Chapitre XIII
La certification des établissements de
santé par la Haute autorité de santé
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PRESENTATION
_______________________
Une obligation de certification,
d’abord confiée à l’agence
nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) puis par la loi
du 13 août 2004 relative
à l’assurance maladie à la Haute a
utorité de
santé (HAS), autorité publique indépendante à caractère scientifique
335
,
s’impose à tous les établissements de santé, publics et privés, depuis 1996,
en application de
l’article L.
6113-3 du code de la santé publique (CSP).
La procédure de certification
336
a pour objectif de s’assurer
selon
les termes de la loi de «
l’
amélioration continue de la qualité et de la
sécurité des soins délivrés aux patients ». Elle vise à porter une
appréciation globale et indépendante
sur la qualité d’un établissement ou,
le cas échéant, d’un ou plusieurs services ou activités d’un établissement, à
l’aide d’indicateurs, de critères et de référentiels portant sur les
procédures, les bonnes pratiques cliniques et les résultats des différents
services et activités de celui-ci.
Dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 2002
337
, la
Cour regrettait que cette démarche soit centrée exclusivement sur la
qualité du fonctionnement logistique de l’hôpital et de la prise en charge
du malad
e, à l’exclusion des pratiques cliniques, c’est
-à-dire de la qualité
de l’a
cte médical lui-même. Elle déplorait aussi la lenteur avec laquelle
elle avait été mise en œuvre et plus encore les faibles conséquences qui en
étaient tirées pour l’exercice de la
tutelle.
Dix ans plus tard, la Cour a souhaité faire le point sur la mise en
œuvre de la certification (I) et mettre en évidence les nécessaires progrès
qui restent à réaliser (II).
335.
La HAS est également chargée d’évaluer scientifiquement l’intérêt médical des
médicaments, des dispositifs médicaux et des produits de santé remboursables ainsi
que de promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprès des
professionnels
et plus largement de contribuer à l’amélioration de la qualité
de
l’information médicale.
336. Bien que le terme utilisé soit identique, cette démarche est sans aucun rapport
avec une certification comptable. Antérieurement à la loi de 2004, le terme retenu
était celui d’accréditation, désormais utilisé pour l’appréciation des pr
atiques
médicales des médecins (article L. 4135-1 du CSP).
337. RALFSS 2002 chapitre VI sur le pilotage de la politique hospitalière.
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I -
La mise en œuvre de la certification
La procédure de certification s’inspi
re des modèles étrangers et
évolue parallèlement à eux.
Elle s’est efforcée progressivement de mettre
l’accent sur la médicalisation et la simplification de la démarche.
Son
bilan quantitatif satisfaisant montre les efforts produits pour généraliser la
dém
arche à l’ensemble des établissements.
A
–
L’influence des modèles étrangers
1
–
Les précédents dans d’autres pays
Le premier programme de certification a été lancé aux Etats-Unis
en 1918 par une association de chirurgiens ; il a été repris par quatre
associations de professionnels de santé, qui ont créé un organisme, appelé
aujourd’hui
Joint
commission
,
qui
certifie
95 %
des
lits
des
établissements américains.
Cet organisme a développé ses interventions à
un rythme rapide à la suite de la création du système
Medicare
de soins
aux personnes âgées et aux handicapés en 1965, le remboursement des
actes étant réservé aux établissements certifiés.
Les professionnels de santé canadiens qui s’étaient associés à la
Joint Commission
en 1950, ont pris leur autonomie et créé en 1958
Accreditation Canada
. Le programme de certification australien a été
lancé en 1974, en s’inspirant du modèle canadien.
La plupart des autres
pays développés ont adopté la certification plus récemment.
L’influence des exemples étrangers a été déterm
inante dans le cas
français : les présidents des organismes américain et canadien de
certification ont fait partie
du conseil scientifique de l’ANAES de 1998 à
2004 ; la HAS a fait accréditer les versions successives de son manuel de
certification par le seul organisme international compétent en la matière,
l’International Society for Quality in Health Care Ltd
(ISQua), installé en
Irlande.
La procédure de certification française partage les pratiques
suivantes avec les Etats-
Unis, le Canada et l’Australie
:
-
a
u début de la procédure, l’organisme certificateur collecte le
maximum d’informations sur l’établissement et ce dernier procède à
une auto-
évaluation de ses performances à partir d’une grille de recueil
fourni par l’organisme
;
-
les résultats de cette auto-évaluation sont contrôlés sur place par une
équipe d’experts
-visiteurs (cette visite est programmée en France
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comme au Canada et en Australie, elle est inopinée aux Etats-
Unis) ; les experts-visiteurs sont des pairs, appartenant au monde
hospitalier qui utilisent des manuels de certification indiquant la liste
des critères à contrôler et la manière d’opérer
; leurs rapports comme
les
rapports
d’auto
-évaluation
qui
les
précèdent
cotent
les
performances des établissements selon les critères précités ; ils utilisent
si possible des indicateurs de performance quantifiés pour cette
cotation ;
-
une fois établis, les rapports des experts-visiteurs
font l’objet d’une
procédure contradictoire
, à l’issue de celle
-ci, ils sont révisés par les
organismes certificateurs
dont les décisions peuvent faire l’objet
d’appels
;
-
quatre
types
de
décisions
sont
prises :
certification
pleine,
certification avec recommandations ou réserves impliquant un suivi
rapproché, certification conditionnelle
338
, non certification ; les
décisions prises et les conclusions des rapports de visite sont rendues
publiques.
Le cycle de certification dure trois ans aux Etats-Unis et au
Canada. Pour s’en rapprocher, la HAS, qui avait adopté initialement un
rythme de cinq ans, a réduit d’une année le cy
cle en septembre 2004, un
rythme de trois ans paraissant trop contraignant.
2
–
Les singularités françaises
Au-delà de ces points communs, la procédure de certification
française comporte plusieurs spécificités:
-
elle est obligatoire, alors qu’elle est le plus
souvent facultative à
l’étranger, sauf en Australie depuis 2004 ou au Québec depuis 2010
;
-
elle est confiée à un organisme national unique (comme aux Etats-
Unis et au Canada) tandis qu’en Australie l’organisme dominant n’en a
pas le monopole et qu’en Allem
agne, en Espagne, en Suisse et en
Italie, elle dépend de multiples opérateurs privés, eux-mêmes
accrédités par un organisme public unique (en Allemagne, par
exemple, la
Trägergemeinschaft für Akkreditierung GmbH
a reconnu
29 certificateurs privés) ;
-
les ré
sultats de la procédure de certification n’ont pas de
conséquences juridiques ou financières pour les établissements, (alors
338. La « certification conditionnelle
» a été remplacée en France, sous l’égide du
manuel V2010, par le sursis à certification.
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que l’agence fédérale américaine
339
qui gère le système
Medicare
n’accorde de financement qu’aux seuls établissements certifiés).
Cette influence des modèles internationaux a eu des effets heureux.
Elle a permis la mise au point rapide du processus de certification des
établissements et fait profiter la HAS des progrès de la réflexion des
organismes certificateurs étrangers. Plus encore, elle permet de situer et
d’évaluer les performances du système français par rapport à ses
homologues étrangers.
Cependant, cette influence a joué un rôle dans le décalage observé
entre les méthodes initialement suivies en France et la définition de la
certification donnée par la loi («
l’amélioration continue de la qualité et
de la sécurité des soins »). En effet, les manuels de certification étrangers
accordent une très grande importance à l’étude de l’organisation et de la
gestion de chaque établissement, même lorsque ces données ne traitent
pas directement de la qualité et de la sécurité des soins.
B
–
L’évolution vers la médicalisation et la
simplification de la démarche
Trois cycles ont été lancés depuis 1996. Pour chacun d’entre eux,
un manuel spécifique explique la démarche, en cherchant à chaque étape
à la médicaliser et à la simplifier.
1
–
Un premier cycle de certification orienté vers le contrôle de la
gestion globale des établissements
L’ordonnance de 1996 créant l’ANAES prévoyait un premier cycle
«
d’
accréditation
» de tous les établissements en cinq ans, jusqu’en avril
2001. Mise en place en 1998, l’agence a mené à bien après avoir formé
des experts-visiteurs, lancé une procédure expérimentale dans une
cinquantaine
d’établissements
volontaires
et
prép
aré
un
manuel
expérimental, puis un premier manuel officiel (la version V1), publié en
février 1999.
Ce manuel V1 se caractérisait par l’importance attachée au
contrôle de l’ensemble des aspects de la gestion des établissements, (y
compris les aspects logistiques les moins directement liés aux soins
dispensés), par la place accordée aux modalités de prise en charge
administrative des patients (accueil et constitution de leur dossier) et par
l’absence quasi
-complète de contrôle des actes médicaux eux-mêmes.
339. La
Health care financing administration
.
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Comme l’avait relevé la Cour en 2002,
on aboutissait à une
situation quelque peu paradoxale, où un organisme entièrement confié à
des professionnels issus du corps médical se prononçait sur des processus
purement administratifs et non sur la qualité des soins prodigués aux
malades, au risque qu’un «
hôpital accrédité sans réserves » ne soit pas
nécessairement un établissement dans lequel les équipes médicales sont
de bonne qualité.
Cette conception résultait de l’exemple de la plupart des
programmes étran
gers, qui mettaient l’accent sur l’étude des structures et
de la prise en charge des patients. Elle traduisait aussi un choix délibéré
du conseil d’administration de l’ANAES qui considérait que la grande
majorité des dysfonctionnements du système de soins provenait de
l’absence de coordination entre services, plus que de défaillances dans les
pratiques médicales. Les indicateurs disponibles en matière de qualité des
soins étaient jugés par ailleurs insuffisants.
2
–
Un second cycle de certification incitant les établissements à
évaluer les pratiques professionnelles
Un second manuel (la version V2) a été expérimenté au premier
semestre de 2004 auprès de 34 établissements et publié en septembre
2004. Il est entré en vigueur officiellement en 2005 sous la responsabilité
de la HAS que la loi du 13 août 2004 a créée entre-temps, en lui donnant
notamment les attributions de l’ANAES
340
. Il a servi de premier support
au second cycle de certification.
Ce manuel cherchait à médicaliser la procédure, à la simplifier et à
la rendre plus lisible.
Il inscrivait parmi les objectifs poursuivis «
l’amélioration du
service médical rendu au patient » et introduisait à cette fin quatre
changements par rapport au premier manuel V1 :
-
l’évaluation de la prise en compte de la qualité des
soins par les
dirigeants
des
établissements
(par
référence
à
la
« clinical
governance »
des manuels anglo-saxons) ;
-
l’introduction de références à la prise en charge médicale (et non plus
seulement administrative) du patient ;
340. La HAS a reçu
les attributions de l’ANAES, dont elle a repris la direction de
l’accréditation et celles de deux commissions de l’
agence française de sécurité
sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), chargées de rendre un avis sur le
remboursement des médicaments et de
s dispositifs médicaux par l’assurance maladie.
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-
la prise en compte des diverses activités médicales de prise en charge
du patient : soins courte durée de médecine, chirurgie et obstétrique
(MCO) ; psychiatrie et santé mentale ; soins de longue durée ; soins de
suite et de réadaptation (SSR) et hospitalisation à domicile (HAD) ;
-
l
a mise en place d’«
évaluations de pratiques professionnelles »
(EPP).
Cette dernière innovation consiste pour les établissements à lancer
plusieurs projets-
pilote d’amélioration de leurs pratiques professionnelles
choisies librement en fonction de leur spécialisation. Même si elle repose
sur le libre choix des établissements, cette méthode présente l’intérêt
d’introduire une première auto
-évaluation des pratiques médicales dont
les résultats sont consignés, en début de procédure de certification, dans
les
dossiers d’auto
-
évaluation adressés à l’HAS.
Par ailleurs, pour simplifier la procédure, les établissements ont été
notamment autorisés à faire réaliser leur auto-évaluation par des
structures préexistantes comme les comités de lutte contre les infections
nosocomiales (CLIN) au lieu de créer des groupes pluri-professionnels
d’auto
-évaluation, comme le stipulait le manuel V1.
En 2007, la HAS a actualisé le manuel V2, après avoir consulté
l’ensemble des experts
-
visiteurs et une vingtaine d’établissements et
poursuivi le second cycle de certification avec un nouveau manuel -le
manuel V2007- dont les modifications avaient trois objets :
-
alléger la démarche en diminuant le nombre de références de 53 à 44
et celui des critères
341
de 215 à 138 ;
-
améliorer sa lisibilité en introduisant un système de cotation de
chaque critère selon quatre niveaux (A, B, C et D) ;
-
prendre en compte les orientations générales de la HAS en matière
d’évaluation des pratiques professionnelles
, en préconisant une
démarche intégrée à l’ex
ercice clinique («
l’analyse des données de
leurs pratiques doit devenir de plus en plus habituelle, voire routinière,
pour les équipes médicosoignantes »).
341.
Les références sont des thèmes d’auto
-
évaluation et d’évaluation par les experts
-
visiteurs (par exemple « La prise en charge de la douleur ») : elles sont déclinées en
critères (par exemple « Le patient est impliqué et participe à la prise en charge de sa
douleur, sa satisfaction est évaluée périodiquement »).
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3
–
Un troisième cycle de certification qui identifie des pratiques
prioritaires et réduit le périmètre de la démarche
Le manuel V2010 adopté en juin 2009 dans le cadre du troisième
cycle de certification est le fruit de la consultation de groupes de travail
thématiques, rassemblant experts et représentants des établissements et
des usagers et de la réalis
ation d’une enquête auprès de 821
professionnels de santé par un institut de sondages.
La refonte opérée a trois objectifs principaux : poursuivre la
simplification de la démarche ; accentuer sa médicalisation ; mieux
insérer la certification dans l’ensemb
le des politiques menées par les
ARS.
a)
La simplification de la démarche
Afin d’éviter toute redondance, le manuel est désormais divisé en
deux
chapitres
consacrés
respectivement
au
« management »
de
l’établissement et à la prise en charge du patient.
La division des chapitres en « références » et « critères » est
complétée par la présentation «
d’éléments d’appréciation
» de chaque
critère
342
, pour lesquels des points doivent être attribués lors de l’auto
-
évaluation (ce qui facilite la cotation des critères en quatre niveaux, en
fonction du nombre de points accumulés pour chaque élément
d’appréciation). En conséquence les visites de certification peuvent être
allégées : elles ne portent plus sur la totalité des critères mais sur ceux
cotés C ou D aux termes de
l’auto
-évaluation, sur certains thèmes
prioritaires (les pratiques exigibles prioritaires citées ci-dessous) et sur
quelques critères cotés A ou B choisis au hasard.
b)
La médicalisation accentuée de la démarche
Le manuel V2010 a donné à 13 « critères pour lesquels des attentes
particulièrement signalées sont exprimées » le statut de « pratiques
exigibles
prioritaires
(PEP) »
correspondant
aux
« sujets
jugés
fondamentaux pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des
soins
». C’est pourquoi les PEP font l’objet d’une étude systématique par
les experts-
visiteurs. L’éventuelle insuffisance de l’établissement soumis
342. Le chapitre 1, «
management de l’établissement
», comprend par exemple une
référence 8 « le programme global et coordonné de management de la qualité et des
risques », qui inclut une référence 8f « gestion des évènements indésirables », dont un
des éléments d’appréciation s’intitule «
l’analyse des causes profondes des
événements indésirables grave est réalisée en associant les acteurs concernés ».
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à certification sur ces exigences est susceptible de motiver des réserves
majeures voire une décision de « non certification ».
Dans
un
so
uci
de
continuité
l’évaluation
des
pratiques
professionnelles (EPP), innovation introduite dans le manuel précédent,
constitue désormais la première pratique exigible prioritaire.
Les 13 pratiques exigibles prioritaires (PEP)
Critère concerné
Définition de la PEP
1
Critère 1.f
Politique et évaluation des pratiques professionnelles (EPP)
2
Critère 8.b
Fonction de gestion des risques
3
Critère 8.f
Gestion des événements indésirables
4
Critère 8.g
Maîtrise du risque infectieux
5
Critère 9.a
Système de gestion des plaintes et réclamations
6
Critère 12.a
Prise en charge de la douleur
7
Critère 13.a
Prise en charge des droits des patients en fin de vie
8
Critère 14.a
Gestion du dossier du patient
9
Critère 14.b
Accès du patient à son dossier
10
Critère 15.a
Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
11
Critère 20.a
Démarche de qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient
12
Critère 25.a
Prise en charge des urgences et des soins non programmés
13
Critère 26.a
Organisation du bloc opératoire
Source :
Cour des comptes, d’après le manuel V2010.
En outre, des « indicateurs de mesure de la qualité des soins »
choisis parmi les indicateurs nationaux définis par le ministère de la santé
ou créés par la HAS ont été introduits, en particulier pour la maîtrise du
risque infectieux, le bon usage des antibiotiques, la prise en charge de la
douleur, la gestion du dossier patient, la prise en charge médicamenteuse
du patient, la sortie du patient ou encore l’organisation du bloc opératoir
e.
Cette refonte en vue d’une médicalisation plus accentuée de la
certification constitue un progrès important. Le processus de certification
se conforme ainsi à la définition législative de la certification, l’article
L. 6113-3 du CSP prévoyant explicitement que la HAS conduit sa
mission « à l'aide d'indicateurs ». Surtout, elle rend la cotation de chaque
critère plus objective et facilite la comparaison entre établissements.
c)
L’articulation de la certification et des autres formes de contrôle
de la qualité des établissements
Le « recentrage
» du manuel sur la capacité de l’établissement à
mettre en œuvre une démarche globale d’amélioration de la qualité et de
la sécurité des soins a conduit à écarter les critères retenus par les
manuels précédents correspo
ndant à d’autres formes de maîtrise des
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risques : sécurité incendie (vérifiée par les préfectures et les services
départementaux d’incendie et de secours), normes de prise en charge du
cancer (dépendant de l’institut national du cancer) ou celles de
stérilisation (contrôlées par les pharmaciens inspecteurs des ARS).
En revanche, le nouveau manuel recherche une meilleure
articulation de la certification avec les missions des agences régionales de
santé (ARS). En amont de la procédure, ces dernières sont destinataires
du calendrier des visites de certification qui seront réalisées dans leur
ressort et doivent valider la « fiche interface » remplie par chaque
établissement précisant si ce dernier satisfait ou non à l’ensemble des
contrôles administratifs traditionnels. En aval de la procédure, elles
reçoivent copie de l’ensemble des rapports de certification pour qu’elles
puissent en tenir compte dans les contrats d’objectifs et de moyens
(CPOM) qu’elles passent avec les établissements et notamment dans leurs
annexes relatives à la qualité et à la sécurité des soins.
C
–
Un bilan quantitatif satisfaisant
Au terme de trois cycles de certification, le bilan de la procédure
engagée par l’ANAES puis par la HAS peut
-être jugé globalement
satisfaisant sur un plan quantitatif.
1
–
Une quasi-totalité des établissements en cours de certification
pour la troisième fois
La quasi-
totalité des établissements français ont fait l’objet de deux
procédures de certification et sont engagés dans une troisième.
Dans
le
cadre
du
premier
cycle
de
certification,
2 887
établissements ont suivi la procédure de certification sur un total de
2 942 ; 2
749 établissements l’ont été dans le cadre du second cycle sur
un total de 2
808 (le nombre d’établissements ayant diminué dans
l’intervalle du fait
des restructurations hospitalières). Seuls quelques
établissements n’ont pas été engagés dans la procédure (56 pour le
premier cycle et 59 pour le second) car ils ont été créés depuis moins de
deux ans ou n’ont pas d’activité de soins autonome
343
. En outre, la
certification des réseaux de santé, prévue par la loi, n’a pas été lancée,
selon la HAS en raison de l’hétérogénéité et de l’instabilité des réseaux
de santé français, en constante évolution.
343. Certains groupements de coopération sanitaire (GCS) exploitent des autorisations
de soins détenues par les établissements membres : ils sont couverts par la procédure
de certification de ces établissements et non par une procédure spécifique.
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Au 1
er
novembre 2011, 914 visites de certification avaient été
réalisées sous le régime du manuel V2010, soit 34,1 % des 2 678
établissements engagés dans la procédure ; pour 539 établissements, soit
8,9 % du total, cette procédure était terminée.
L’objectif quantitatif assigné par l’ordonnance du 24 avril 1996
-la
certification obligatoire de tous les établissements français- a donc été
atteint rapidement pour les établissements stricto sensu, ce qui justifie
l’appréciation de l’ISQua, qui se félicite de «
la remarquable réussite, en
un temps limité » de la HAS « da
ns la mise en œuvre d’un programme
efficace, crédible et durable de certification des établissements ».
2
–
La mobilisation de compétences diversifiées
Cette réussite est fondée sur un dispositif souple reposant sur la
mobilisation d’environ 800 professionnel
s de santé, intervenant pour la
plupart à temps partiel. Les 89 agents
de la direction de l’amélioration de
la qualité et de la sécurité des soins (DAQSS), dont 11 chefs de projets
permanents préparent les visites de certification, assurent les liens avec
les ARS et les établissements et révisent les rapports de certification. Ces
derniers sont établis par 681 experts-visiteurs, qui sont des professionnels
de santé en activité exerçant cette fonction à temps partiel (à l’exception
d’une cinquantaine de retr
aités de moins de 68 ans ayant quitté le monde
hospitalier depuis moins de trois ans). Ces experts sont recrutés parmi les
gestionnaires d’établissements (33,4
%), les médecins (27 %), les autres
soignants
(infirmières
pour
la
plupart :
31,7 %)
et
les
experts
(responsables de la qualité et pharmaciens : 7,7 %).
191 experts exercent la fonction de « coordonnateur », responsable
d’une équipe de certification d’un établissement.
Tous les experts-visiteurs doivent remplir des déclarations
d’intérêts en signant le contrat de trois ans par lequel ils s’engagent à
effectuer au minimum 12 visites. Ces déclarations doivent mentionner
tout lien direct ou indirect avec tout établissement et toute activité
personnelle ou professionnelle en rapport direct ou indirect avec les
missions de la HAS et incluent un engagement de signaler une
modification de leur situation. Les experts-visiteurs doivent se récuser
lorsqu’ils sont pressentis pour la visite d’un établissement s’ils ont déjà
travaillé avec le personnel de ce dernier. Le représentant légal de
l’établissement peut en outre récuser un ou plusieurs experts avant la
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383
visite, au titre d’un conflit d’intérêt avéré
344
. La HAS modifie dans ce cas
la composition de l’équipe.
Les experts reçoivent une formation initiale de sept jours au sein
de la HAS et effectuent une visite « tutorée
» en surnombre d’une
équipe ; ils bénéficient par ailleurs de programmes de formation continue.
3
–
Un coût de la certification partiellement identifié
Le coût global de la certification pour la HAS est estimé par cette
dernière à 22,4
M€ en 2010, soit 28
900
€
en moyenne par visite de
certification (à raison de 774 visites par an en moyenne
345
) et donc par
établissement, aucun hôpital n’étant visité deux fois par an, en pratique.
Ce coût représente environ 1/10 000
ème
du chiffre d’affair
es des
établissements visités chaque année. Il est financé pour un peu moins de
la moitié (10,8
M€ sur 22,4
M€, soit 48
% en 2011) par une contribution
spécifique de l’assurance maladie, après l’avoir été par une contribution
de chaque établissement concerné. Le reste de la dépense est pris en
charge par les recettes ordinaires de la HAS, c'est-à-dire par des
subventions de l’Etat, par quelques taxes affectées et par une dotation non
affectée de l’assurance maladie, les subventions de l’Etat représentant
environ le tiers du total depuis 2006.
En revanche et c’est une lacune, le coût de la certification pour les
établissements eux-
mêmes n’est pas connu de la HAS. Si le coût est
difficile à mesurer pour les établissements, il ne faut pas négliger la
charge de
l’auto
-évaluation, du renseignement parfois manuel des
indicateurs et de l’accueil des équipes d’experts
-visiteurs qui mobilisent
un effectif important.
*
*
*
Les choix méthodologiques et organisationnels opérés ont permis à
la HAS de mettre en œuvre la
certification de manière satisfaisante.
Toutefois malgré les efforts déployés, le bilan qualitatif reste contrasté et
des
progrès
sont
attendus
en
matière
de
simplification
et
de
médicalisation.
344 . Une qui
nzaine de récusations d’experts visiteurs
est demandée par les
établissements et acceptées par la HAS chaque année.
345.
Le nombre total de visites de certification (initiales et de suivi) s’est élevé à 795
en 2009, 826 en 2010 et 703 en 2011.
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384
II - Les progrès qualitatifs à réaliser
L’enquête par sondage réa
lisée en 2009 et les quelques études
relatives à la certification française
346
font apparaître quatre apports de la
certification dans les établissements :
-
l’émergence d’une
culture de la qualité des soins ;
-
la création d’instances chargées de veiller à la q
ualité des soins, telles
que la création de cellule « qualité » et la nomination de responsables
de la qualité au sein des établissements ;
-
le début du décloisonnement des services ;
-
la prise en compte de l’avis du personnel infirmier et administratif
.
La certification a amorcé le processus de décloisonnement des
établissements que la loi « Hôpital, patient, santé et territoire (HPST) » du
1
er
juillet 2009 cherche à amplifier par la création des pôles de santé à fin
de briser les traditionnelles barrières entre services hospitaliers travaillant
isolément, qui font obstacle à la fois à la prise en charge médicale
optimale du patient, à l’accélération de la durée de son séjour ainsi qu’
aux
progrès de la productivité de l’établissement.
La procédure a entraîné
d’emblée l’adhésion d’une très forte
majorité des cadres de santé et des cadres administratifs des établisse-
ments, car ils y ont été associés et ont pu faire part de leurs observations
sur les dysfonctionnements dont ils étaient témoins ainsi que sur les
remèdes susceptibles d’y être apportés
.
L’étude par sondage de 2009 note
en particulier que «
l’auto
-évaluation, attitude de questionnement
structuré des pratiques, est appréciée par les personnels impliqués par la
certification ».
L’adhésion des médecins
a été plus tardive mais la HAS observe
que la création des pôles de santé a entraîné une mobilisation grandissante
des responsables de ces pôles.
Malgré les résultats obtenus, de nouveaux progrès doivent être
réalisés pour éviter que la démarche ne s’enli
se dans la routine : ils
doivent s’appliquer aux modalités de la procédure et à son contenu.
346 . Ces études sont citées dans «
L’analyse de la littérature sur l’impact des
démarches de certification des établissements de santé » conduite par le cabinet
Matrix Insight
et publiée par la HAS en novembre 2010.
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385
A
–
Les modalités de la certification
1
–
Un périmètre de certification à réduire et une simplification à
accentuer
En premier lieu, la question du périmètre de la certification est
posée dès lors que la démarche est en règle générale organisée par entité
juridique
: chaque établissement est donc l’objet d’une seule procédure de
certification (impliquant une seule visite initiale et un seul rapport), même
si son activité s’
exerce sur plusieurs sites.
Cette conception est logique dans la mesure où la certification
porte notamment sur la stratégie de développement de la qualité des
soins, qui est définie par les instances dirigeantes de l’entité juridique.
Mais elle présente deux risques :
-
un risque d’amalgame, dans la
même procédure, de sites de qualité
différente, ce qui conduit à un résultat moyen qui ne reflète les
résultats réels ni des meilleurs, ni des moins bons sites de chaque
ensemble ;
-
un risque d’inégalité entre le
s conditions de certification selon la
taille des établissements, le travail des experts-
visiteurs risquant d’être
moins approfondi dans les entités multi-sites, même si les équipes de
visite y sont plus nombreuses et y restent plus de temps sur place que
dans les petits établissements.
Il paraît donc souhaitable de réviser en ce sens les modalités de
certification de certaines des plus grandes entités juridiques (Paris et
Marseille).
Dans le cas de l’AP
-HM, qui compte quatre hôpitaux, une visite
par site a été conduite lors du premier cycle et une visite globale lors du
second cycle, la méthode à adopter pour la procédure V2010 faisant
actuellement l’objet de réflexions. L’AP
-HP, quant à elle, a été certifiée
jusqu’ici en 38 établissements
; elle doit l’êtr
e à partir de 2012 en 16
procédures, pour tenir compte de la division en quatre établissements et
12 « groupes hospitaliers » opérée en 2010, en application de la loi HPST.
Dans ces deux grands ensembles, les visites par entités juridiques
pourraient être complétées par des visites de sites, pour tenir compte des
différences de qualité entre les sites relevées lors des cycles de
certification précédents, conformément à la pratique déjà adopté pour les
hôpitaux civils de Lyon.
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386
En second lieu, la simplificat
ion engagée avec l’introduction
de 13
pratiques exigibles prioritaires dans le manuel V2010 doit encore
progresser. Deux types de mesures peuvent y contribuer.
La première serait l
a réalisation d’une
« cartographie des risques »
par établissement. Fondée notamment sur les résultats des cycles de
certification précédents et sur les signalements des événements porteurs
de risques par les médecins accrédités, elle permettrait de rendre les
visites encore plus sélectives : la visite serait, comme cela se pratique aux
Etats-Unis et en Ecosse,
consacrée pour l’essentiel aux zones à risques
liées à des activités non encore parfaitement maîtrisées ainsi qu’à
quelques thèmes choisis de manière aléatoire par l’équipe de certification.
Une seconde mesure serait l’adaptation des systèmes d’information
hospitaliers pour leur permettre de produire de façon automatisée les
indicateurs de qualité prévus par la version V2010, alors que de
nombreux établissements
doivent réaliser aujourd’hui un travail manuel
particulièrement fastidieux
347
.
La commande par la DGOS à une équipe de chercheurs en
informatique d’applications renseignant des indicateurs directement à
partir du p
rogramme de médicalisation des systèmes d’information
(PMSI) constitue une perspective bienvenue.
2
–
Un impact
de la certification qui n’est pas suffisamment
mesuré
Les études concernant l’impact de la certification sur les
établissements français sont peu nombreuses et imparfaites. Elles traitent
le plus souvent de l’ensemble des pays concernés et montrent les ef
fets
positifs de la certification sur l’organisation et la gestion des
établissements et sur la mise en œuvre de bonnes pratiques, déterminantes
pour la qualité des soins, mais elles explorent peu le lien direct entre
certification et résultats des soins.
Or, c’est l’appréciation de ce lien qui
est la raison d’être de la procédure.
Pour combler cette lacune, la HAS participe au projet de recherche
européen
DUQuE
(« Deepening
our
understanding
of
quality
improvement in Europe »
), mené par l’université de Ba
rcelone auprès de
347. Cette solution a été proposée par un récent rapport d
e l’IGAS sur la contribution
de la HAS à la sécurité des soins.
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387
240 établissements de huit pays
348
, qui cherche à mieux mettre en
lumière le lien précité.
Il est souhaitable que la HAS complète les études confiées à des
tiers par une exploitation des données qu’elle a elle
-même recueillies à
l’occasion
des trois cycles de certification, en analysant les progrès
constatés dans les établissements au fil des procédures successives et en
cherchant l’efficacité respective des différentes décisions de certification.
Un tel travail de relecture serait particulièrement précieux pour évaluer
l’impact de la certification
et produirait, à n’en pas douter, des
informations utiles pour les établissements eux-mêmes.
Cet exercice permettrait par ailleurs de dresser une typologie des
établissements, en comparant l’effica
cité et la sécurité des soins par
catégorie juridique et taille d’établissements, par activité et par régions
.
Les statistiques produites par la HAS sur le second cycle de
certification montrent de grandes différences dans les scores obtenus par
les différen
tes catégories d’établissements comme le révèle le tableau ci
-
dessus.
348. Allemagne, Espagne, France, Pologne, Portugal, République Tchèque, Royaume
Uni et Turquie.
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388
Comparaison des niveaux de certification par types d’établissement pour
les 2 749 établissements concernés par le second cycle de certification
(manuels V2 et V2007)
349
Niveaux de
certification
CH
CHS &
EPSM
CHU
CLCC
ESPIC
Privé
lucratif
Divers
Total
%
Certification
pleine
263
(30,9 %)
22
(27,5 %)
15
(22,7 %)
11
(73,3 %)
336
(57,4 %)
694
(70,6 %)
3
(60,0 %)
1 344
48,9
Certification
avec suivi
512
(60,1 %)
49
(61,2 %)
39
(59,0 %)
4
(26,6 %)
222
(37,9 %)
391
(39,7 %)
2
(40,0 %)
1 219
44,3
Certification
conditionnelle
76
(8,9 %)
9
(11,2 %)
12
(18,1 %)
0
27
(4,6 %)
58
(5,9 %)
182
6,6
Non
certification
2
0
0
0
1
1
4
ε
Total
851
80
66
15
585
983
5
2 749
100
Sigles : CH (centres hospitaliers), CHS (centres hospitaliers spécialisés), EPSM
(établissements publics de santé mentale
350
), CHU (centres hospitaliers universi-
taires), CLCC (centres de lutte contre le cancer), ESPIC (établissements de santé
privé d’intérêt collectif). Les étab
lissements classés en « divers » sont un GCS, un
établissement privé non lucratif et les établissements de Monaco et de Nouvelle
Calédonie.
Source :
Cour des comptes, d’après les données communiquées par la HAS.
La Cour estime tout à fait regrettable que ces écarts
n’aient donné
lieu à ce jour à aucune analyse approfondie, qu’il s’agisse des disparités
repérées entre catégories d’établissements mais aussi selon les régions.
Une telle lacune, outre qu’elle peut conduire à des interprétations
hasardeuses, interdit que la procédure lourde de certification puisse
permettre de mieux identifier les leviers d’amélioration de la qualité et de
la sécurité des soins
351
.
349. Les niveaux de certification ont évolué entre les différents cycles de certification
mais on retrouve à chaque fois, sous des appellations différentes, les quatre strates
présentées dans le tableau suivant.
350. Les établissements psychiatriques qualifiés de « CHS » et « EPSM » évoqués par
ce tableau sont tous des établissements publics.
351. La décisi
on du collège de la HAS n’a pas de conséquence directe
, juridique ou
financière, pour chacun des établissements concernés ; elle va seulement décider du
type de suivi et de la fréquence des visites des experts-visiteurs. En cas de non
certification, les ARS peuvent agir sur les financements accordés au titre des actions
d’amélioration des soins et du service rendu prévus dans les CPOM
..
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389
3
–
L’information du public sur les résultats de la certification à
améliorer
Le site internet de la HAS, dans sa partie accessible au grand
public, communique l’intégralité des rapports de certification des versions
V2 et V2010
352
, un compte-rendu de certification de la version V1 ainsi
que les rapports synthétiques créés pour les versions V2 et V2010.
Le caractère exh
austif de cette information et sa facilité d’accès
doivent être salués mais l’interprétation de la masse de données ainsi
diffusée est difficile pour un non spécialiste
: une fois que l’observateur a
accédé à l’établissement qui l’intéresse, aucun commenta
ire ne lui
indique quel rapport choisir parmi les quatre ou cinq documents mis en
ligne pour chaque établissement.
Il conviendrait à tous le moins de compléter les brèves
informations données par le site sur la procédure de certification par « un
mode d’em
ploi » expliquant pourquoi plusieurs rapports sont présentés et
précisant la date de chacun.
Un renvoi pourrait également être proposé vers le site « Platines
353
(p
lateforme d’information sur les établissements de santé)
» conçu par
l’
a
gence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) pour le
ministère chargé de la santé, qui donne des « étoiles » aux établissements,
notamment pour les différents aspects de la qualité de leur prise en charge
en MCO et leurs résultats dans la lutte contre les infections nosocomiales.
Enfin et surtout, il paraît essentiel que la HAS présente sur son site
un bilan global annuel de la certification par catégorie d’établissements,
en montrant les zones de risques qu’elle a détectées, en mettant à la
disposition des ARS des informations relatives à leurs régions respectives
susceptibles d’orienter le public.
352.
Une partie de ces éléments sont repris par d’autres opérateurs dont la CNAMTS
sur son site
ameli-direct
.
353. Adresse électronique :
platines@sante.gouv.fr
.
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390
B
–
Le contenu de la certification
Trois
orientations importantes devraient permettre d’enrichir le
contenu de la certification et son efficacité. Elles touchent à la détection
des risques, la médicalisation et l’évaluation des équipes médicales ainsi
qu’à la prise en compte des résultats dans les contrats d’objectifs et de
moyens signés avec les établissements de santé.
1
–
La détection de toutes les zones de risques
La
HAS
indique
qu’elle
compare
systématiquement
les
événements indésirables graves (EIG) souvent médiatisés qui se
produisent dans les établissements aux décisions de certification qui les
ont précédés. Elle a ainsi organisé en décembre 2007 un séminaire pour
étudier les discordances constatées entre rapports de certification et
événements médiatisés et a modifié pour l’avenir ses méthodes de
certification en fonction des leçons tirées des cas étudiés.
Mais elle n’est pas à l’heure actuelle en mesure de produire
des
comptes rendus synthétiques de ses observations récentes en la matière,
ce qui est regrettable.
La Cour a en effet constaté, dans les cas étudiés par le séminaire de
2007 comme dans un cas récent similaire qu’elle a examiné, que les
dysfonctionnements
graves qui s’étaient produits dans des services bien
identifiés des établissements n’avaient pas été détectés par les rapports de
certification précédents. Pourtant, les établissements concernés avaient
tous fait l’objet de décisions de certification avec
réserve majeure (même
si celles-
ci portaient sur d’autres zones de faiblesse des établissements) et
de critiques concernant leurs pratiques médicales témoignant d’une
médiocre gestion de la qualité.
Il paraît donc important que la HAS reçoive une notification de
l’ensemble des EIG recensés par les ARS, compare systématiquement les
dysfonctionnements constatés et les évaluations de ses rapports de
certification et en tire des enseignements pour l’avenir.
Il est notamment essentiel que la HAS incite à l’ave
nir les
établissements à choisir leurs thèmes d’évaluation des pratiques
prioritaires dans les zones de risques identifiées par les procédures de
certification précédentes ou par d’autres canaux (rapports d’inspection
générale, notification des EIG...). Le caractère volontaire de la sélection
actuelle
des
évaluations
des
pratiques
professionnelles
par
les
établissements présente en effet l’inconvénient de permettre à des
établissements qui ne sont pas pleinement entrés dans la démarche de
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391
certification d’es
quiver leurs vraies zones de risques pour privilégier des
études d’importances secondaires.
2
–
La médicalisation et l’évaluation périodique des médecins
La médicalisation de la certification constitue une des priorités de
la procédure régie par le manuel V2010. La HAS cherche à renforcer
cette orientation par une série d’initiatives
:
-
la mise en œuvre des recommandations de l’audit
354
réalisé sur
l’utilisation de la check
-list « sécurité du patient au bloc opératoire »,
dont l’utilisation, préconisée par le man
uel V2010, est encore
imparfaite ;
-
le développement de la vérification, amorcée par ce manuel, de
l’association des patients au contrôle de la qualité et de la sécurité des
soins, les patients étant très sensibles aux incohérences qu’ils
constatent dans les propos tenus par les soignants et dans les modalités
de leur prise en charge ;
-
la multiplication des indicateurs de pratiques cliniques, dont la mise
au point fait l’objet de travaux communs de la DGOS et de la HAS
;
-
l’application des dernières recommandations de l’ISQua datant
d’octobre 2010, qui tendent notamment à l’inclusion dans le manuel de
nouvelles directives sur les pratiques cliniques et au développement de
l’évaluation périodique de la compétence des praticiens
;
-
le repérage et la diffusion des pratiques remarquables de certaines
équipes médicales ;
-
la
création
de
labels
d’équipes
médicales
« entraînées »
et
« avancée s»
répondant à certaines normes de qualité, l’expérience
montrant par exemple que la gestion des événements indésirables
graves est mieux maîtrisée par les équipes qui se sont entraîné à gérer
des situations à risques, en simulant des cas cliniques complexes.
Elle réfléchit par ailleurs à la réalisation de visites inopinées dans
les établissements, comme cela se pratique aux Etats-Unis. Une telle
démarche suscite des réserves de la part du ministère de la santé, qui veut
maintenir une distinction claire entre la procédure de certification et les
différentes formes d’inspection des établissements en vigueur et de celle
des établisseme
nts, qui craignent la pression susceptible d’être exercée
sur leur personnel par cette démarche.
354.
Etude sur l’implantation et l’utilisation de la check list «
sécurité du patient au
bloc opératoire », réalisée par le GCS « EPSLIM » du Limousin et publiée par la HAS
en décembre 2010.
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La Cour estime que l’accentuation de la médicalisation de la
certification en lien avec une évaluation périodique des médecins est une
nécessité pour donner toute sa signification à la démarche de qualité
introduite par la certification.
L’absence d’évaluation périodique des médecins constitue en effet
un angle mort de la procédure, d’ailleurs relevée par l’ISQua.
L
’accréditation des médecins créée par la loi d
u 13 août 2004, qui pouvait
constituer une alternative à la certification de parties ou d’activités
d’établissements, ne s’est développée que chez les médecins libéraux des
cliniques privés mais non dans les hôpitaux publics. Quant à
l’accréditation des éq
uipes médicales, également prévue par la loi, elle
n’a eu aucun succès
355
. Il y a là une lacune très regrettable. Il est
essentiel pour les malades et pour les médecins que les équipes médicales
soient
régulièrement
évaluées.
Les
perspectives
offertes
par
le
développement professionnel continu (DPC) et par la reconnaissance
d’équipes médicales
« entraînées » et « avancées »
356
ne constituent pas
des substituts à l’évaluation périodique des médecins dont la Cour ne
méconnaît pas les résistances qu’elle provoque.
Pour augmenter la qualité et la sécurité des soins, il serait
également utile de compléter la certification par établissement par une
certification par
ensembles cohérents d’
activités, ciblée sur les activités à
risques particuliers repérées lors des premiers cycles de certification.
Cette certification par activité pourrait intervenir dans l’intervalle entre
deux procédures de certification, ce qui contribuerait à répondre au
souhait de la HAS de prolonger les effets de la certification entre deux
missions des experts-visiteurs. Elle pourrait également se substituer à
l’avenir aux visites globales d’établissements
: au lieu de contrôler
l’ensemble de ces derniers, les experts
-visiteurs ne contrôleraient que les
activités à risques et, comme aujourd’hui
, quelques critères choisis de
manière aléatoire, ce qui contribuerait à la simplification de la procédure
souhaitée par les établissements.
Enfin, la promotion de la qualité et de la sécurité des soins ne peut
pas reposer exclusivement sur un système d’auto
-évaluation, de contrôles
extérieurs et de sanctions. Elle ne peut réussir que si chaque catégorie de
personnel de l’établissement est intimement persuadée de son importance
et connaît les pratiques à respecter. C’est pourquoi les procédures de
355 .
L’accréditation s’est développée chez les médecins libéraux des s
pécialités
prévues par la loi car elle leur permet de bénéficier d’une prise en charge partielle par
l’assurance
-
maladie de leurs primes d’assurance des risques civils professionnels,
alors que cette assurance est payée par les hôpitaux publics.
356. Cette
initiative ne peut pas s’appliquer dans les établissements du secteur privé
où l’exercice libéral prévaut dans la majorité des cas.
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393
certification étrangères attachent une très grande importance au
« portage » de la certification, c'est-à-
dire à l’ensemble des initiatives
prises pour convaincre, former et informer le personnel.
Le lancement d’actions de formation par la HAS elle
-même
n’entre pas da
ns ses compétences juridiques mais elle peut inciter les
organismes de formation à intervenir dans les secteurs qu’elle estime les
plus importants pour la promotion de la qualité et de la sécurité des soins
et mettre à leur disposition des éléments utiles pour ces formations.
Elle pourrait par exemple élaborer des cahiers des charges de
formation aux bonnes pratiques, à l’attention de l’
association nationale
pour la formation permanente du personnel hospitalier (ANFH) et des
établissements.
3
–
La prise en compte des résultats de la certification dans les
contrats d’objectifs des établissements
Alors que des systèmes d’incitation ont été créés à l’étranger,
aucune incitation externe n’encourage les établissements à progresser
dans
la
voie
de
la
certification
« pleine »,
sans
réserves
ni
recommandations. Plusieurs réformes sont concevables dans cette
perspective.
Une première voie consisterait à renforcer l’articulation entre la
procédure de contractualisation des établissements par les ARS et la
procédure de certification par la HAS. Les ARS peuvent en effet jouer un
grand rôle pour développer l’importance de la certification. Le manuel
V2010 vise d’ailleurs à augmenter leur implication dans la procédure et à
mieux articuler cette dernière avec les autres formes de régulation des
établissements. C’est ainsi que la DGOS a inscrit dans les contrats
d’objectifs et de moyens (CPOM) signés par les ARS avec l’Etat,
l’objectif de «
réduire la part des établissements certifiés avec réserve » et
l’indicateur de résultats c
orrespondant.
Les ARS peuvent également inscrire dans les CPOM des objectifs
correspondant
aux
mesures
nécessaires
pour
appliquer
les
recommandations et lever les réserves émises dans le cadre de la
certification. Un pas plus ambitieux consisterait à donner leur plein effet
aux dispositions de la loi HPST qui précisent que les CPOM déterminent
les orientations stratégiques des établissements et en particulier leurs
objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins
et qu’ils fix
ent les
pénalités financières applicables en cas de non-respect des engagements
de l’établissement (article L.
6114-1 du CSP). Ces pénalités qui ne
peuvent excéder 5 % des produits reçus par l'établissement au cours de
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394
l’exercice précédent sont susceptibles de concerner n’import
e quel
engagement pris par l’établissement dans le cadre du contrat.
Or, l
’importance attachée
aux résultats de la certification par le
« guide méthodologique
pour l’élaboration des CPOM
» de 2012 est
étonnamment faible. L
’établissement peut choisir ses ob
jectifs en matière
de qualité et de sécurité des soins en fonction des priorités régionales
éventuelles et de son propre diagnostic, qui ne correspond pas
nécessairement
à l’auto
-évaluation réalisée dans le cadre de la
certification. De même,
l’ARS et l’ét
ablissement ne sont pas tenus de
reprendre dans le CPOM le plan d’action de l’établissement établi pour se
conformer aux recommandations de la HAS.
Le CPOM pourrait devenir un instrument autrement plus efficace
d’application de
ces recommandations, si les mesures à prendre dans cette
perspective étaient systématiquement incluses dans ces contrats, ce qui
permettrait aux ARS de moduler leurs aides aux établissements en
fonction du respect de leurs engagements en la matière.
Enfin, une dernière incitation pourrait résulter de la procédure de
délivrance des autorisations de soins à risques. Ces autorisations sont
données par les ARS en fonction de critères d’agrément technique, de
seuils d’activité minimale annuelle et de conditions d’évaluation à fixer
par les CPOM, sans référence à la certification. Les décrets relatifs aux
conditions de création de ces activités devraient donc être complétés pour
prendre en compte les résultats de la certification des établissements
concernés. Il serait logique que la non ce
rtification d’un établissement ou
le sursis à décision de certification motivée par des réserves majeures
concernant ces pratiques cliniques constituent un motif de refus
d’autorisation d’exercice d’une activité de soins.
Il convient de noter à cet égard que le lancement de la certification
par activité évoquée précédemment aiderait les ARS à fonder leurs
décisions d’autorisation sur les résultats d’un audit complet des activités
en cause.
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395
______________________
CONCLUSION
________________________
La Cour a constaté les progrès réalisés par la HAS dans le sens de
la simplification de la démarche de certification, de sa médicalisation et de
s
a meilleure insertion dans l’ensemble des régulations hospitalières.
Consciente du risque d’atténuation de l’efficacité de la certification
qui s’observe au fil de
s procédures dans tous les pays concernés, la HAS
cherche à perfectionner son approche.
A l’appui de cette détermination heureuse, la Cour estime que la
HAS doit compléter sa réflexion en étudiant de façon approfondie
l’impact
de la certification sur les établissements et les conditions de prise en
charge des patients
, à partir d’une analyse des données recueillies par ses
rapports successifs et en comparant les écarts constatés entre les résultats
de la certification et les événements indésirables graves portés à sa
connaissance.
Le troisième cycle de certification en cours est caractérisé
notamment par un effort de sélectivité: cette orientation doit être renforcée
en lançant la certification par activité, autorisée par la loi mais non mise
en œuvre jusqu’
ici.
Enfin, l’impact des décisions de certification doit être accru par
l’
inclusion systématique des mesures nécessaires pour tenir compte des
recommandations de la HAS dans les CPOM passés entre les
établissements et les ARS.
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
49.
Réaliser
des études d’impact
par cycles, par catégories
d’établissements, par régions et en tirer des enseignements pour
l’amélioration
de
la
procédure
de
certification
et
enrichir
la
connaissance des établissements.
50.
Accentuer la médicalisation de la démarche en étudiant
systématiquement les situations de décalage constatées entre les
décisions de certification et les événements indésirables graves portés à
la connaissance de la HAS, en développant l’accréditation des médecins
et des équipes médicales, en favorisant les actions de formation aux
bonnes pratiques du personnel et en expérimentant la certification
d’ensembles coordonnés d’activités.
51.
Intégrer les résultats de la certification dans les contrats négociés
par les ARS avec les établissements pour suivre l’a
pplication des
recommandations de la HAS, lever les réserves et en tirer si nécessaire
des conséquences financières.
Cour des comptes
Sécurité sociale 2012 – septembre 2012
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