4
L’évolution du rôle
de la direction générale de la santé
_____________________
PRESENTATION
_____________________
Selon la loi du 9 août 2004 relative
la politique de santØ
publique, celle-ci concerne notamment la surveillance et l’observation de
l’Øtat de santØ de la population et de ses dØterminants ; la lutte contre les
ØpidØmies et la prØvention des maladies, des traumatismes et des
incapacitØs ; l’amØlioration de l’Øtat de santØ de la population ;
l’information et l’Øducation
la santØ ; la rØduction des inØgalitØs de
santØ ; la qualitØ et la sØcuritØ des soins et des produits de santØ.
Dans de prØcØdents rapports publics, la Cour a analysØ plusieurs
aspects de cette politique : le dispositif de lutte contre la toxicomanie
28
,
la politique sanitaire de lutte contre l alcoolisme
29
et la lutte contre le
cancer
30
.
Dans
l organisation
de
l Etat
au
niveau
national,
une
administration centrale est chargØe de cette politique : la direction
gØnØrale de la santØ (DGS). Pour complØter les Øtudes prØcØdentes, la
Cour a souhaitØ examiner l exercice de ses missions par cette direction.
La DGS est nØe en 1956 de la fusion de la direction gØnØrale de
l hygiLne publique et des h pitaux et de la direction de l hygiLne sociale.
En 1970, l administration des Øtablissements et des personnels
hospitaliers est confiØe
une direction distincte, celle des h pitaux. En
1980, les deux directions sont fusionnØes, puis, dLs l annØe suivante,
nouveau sØparØes.
28
) Cf. rapport public 2001, pages 219 et s.
29
) Cf. rapport public 2003, pages 415 et s.
30
) Cf. rapport public sur la sØcuritØ sociale de 2000, pages 283 et s. et rapport public
2003, pages 453 et s. sur les suites donnØes aux recommandations de la Cour.
142
C
OUR DES COMPTES
Au cours de la dØcennie suivante, huit Øtablissements publics ont
ØtØ crØØs qui ont Øtendu le champ de la politique de santØ publique et
accru la capacitØ de l Etat
intervenir dans le domaine de la veille et de
la sØcuritØ sanitaires. La DGS a dû s adapter
cette organisation
multicentrique
31
.
Les missions attribuØes
la direction sont dØfinies par un dØcret
du 21 juillet 2000 portant organisation de l administration centrale du
ministLre de l emploi et de la solidaritØ. Elles traduisent l ambition d un
p le de santØ publique fort, porteur de sØcuritØ sanitaire, qui propose aux
pouvoirs publics les objectifs de la politique de prØvention et de
protection de la santØ et en coordonne la mise en
uvre.
Cette rØforme fait Øcho
la perception commune selon laquelle la
DGS est la structure en charge de la prØvention et de la gestion de toute
crise sanitaire, qu elle soit nationale ou locale, celle vers laquelle les
attentes se focalisent alors mOEme que la complexitØ du systLme ne permet
pas une dØtermination aisØe des responsabilitØs respectives des diffØrents
acteurs.
Elle s inscrit Øgalement dans le contexte d une affirmation,
partir de 1996, de la politique de santØ publique dont le cadre conceptuel
comme l objet ont ØtØ prØcisØs par la loi du 4 mars 2002 relative aux
droits des malades et
la qualitØ du systLme de santØ, puis par celle du
9 août 2004 relative
la politique de santØ publique.
Sans viser
Øtablir un bilan global de l action de la DGS, ni
Øvaluer son intervention dans les crises sanitaires des annØes rØcentes, la
Cour a examinØ si cette direction est en mesure de jouer le r le majeur
qui lui est assignØ par les textes.
En raison d une rØalitØ institutionnelle complexe dans laquelle il ne
lui est pas reconnu de r le d acteur principal, de l inØgale portØe des
leviers d action dont elle est dotØe et d une activitØ absorbØe par des
enjeux de court terme, la DGS peine
donner
ses missions l ampleur
prØvue par le dØcret du 21 juillet 2000. La mise en
uvre de la loi du
9 août 2004 devrait OEtre l occasion de doter la direction de nouveaux
outils afin qu elle puisse assurer pleinement ses missions.
31
) Cf. rapport public sur la sØcuritØ sociale de 2000, pages 246 et s. et rapport public
sur la sØcuritØ sociale de 2002, pages 391 et s.
L
EVOLUTION DU ROLE DE LA DIRECTION GENERALE DE LA SANTE
143
I
–
La position institutionnelle de la DGS
La DGS n est pas le seul acteur de la mission de prØvention et de
protection de la santØ.
Le ministLre de la santØ ne dispose que d une
compØtence partielle dans plusieurs domaines de la politique sanitaire.
En
son sein, l offre de soins relLve de la direction de l hospitalisation et de
l organisation des soins (DHOS) qui a succØdØ en juillet 2000
la
direction des h pitaux, avec un champ de compØtence Ølargi. Enfin, tout
en pouvant intervenir largement en matiLre de santØ publique et en
disposant
cet effet de crØdits importants, l assurance maladie est placØe
dans un champ autonome par rapport aux prØoccupations de santØ
publique.
A
–
L’articulation avec les autres ministères
Au sein de l Etat, le ministLre de la santØ n est pas l acteur unique,
ni mOEme toujours l acteur prØpondØrant de la politique de santØ. Si devant
les citoyens et leurs reprØsentants il assume une responsabilitØ globale sur
ces questions, une grande partie des moyens administratifs que lui
consacre l Etat relLve d autres ministLres. Il ne dispose pas de tous les
moyens nØcessaires pour assurer la coordination interministØrielle qui est
une condition majeure de la conduite des politiques de santØ publique.
Les risques sanitaires liØs aux milieux illustrent tout particuliLrement
cette situation.
1
–
Une faiblesse structurelle sur les risques liés aux milieux
Les milieux (espaces clos
usage d habitation ou d activitØ, air
libre, sols, eaux, aliments, produits industriels, dØchets, conditions de
travail) constituent un facteur de plus en plus reconnu d exposition
des
pathologies. Nombre de textes lØgislatifs et rØglementaires qui les
rØgissent mettent en jeu des considØrations de santØ publique.
Depuis une dizaine d annØes, la DGS dØploie des efforts
importants pour que le ministLre de la santØ Ølabore et affirme des points
de vue autonomes sur ce type de risques. Depuis la rØorganisation de
juillet 2000, une sous-direction entiLre s y consacre, dont une partie des
cadres est issue de corps relevant des ministLres compØtents dont ils
connaissent l organisation, le systLme juridique de rØfØrence et les modes
de raisonnement.
144
C
OUR DES COMPTES
La DGS constitue dans tous les cas le support administratif de la
prØsence du ministLre de la santØ, notamment en prØparant le contreseing
du ministre sur les textes. Mais elle n est pas l unique, ni mOEme, en
dehors des eaux (baignade et consommation humaine) et des maladies
dØclaration obligatoire, la principale administration centrale en charge de
proposer des objectifs et des mesures de gestion des risques sanitaires liØs
aux milieux. Souvent, les nouvelles prØoccupations de santØ publique ont
trouvØ un rØpondant institutionnel en dehors du ministLre de la santØ et
des organismes qui en dØpendent (ainsi de la prise en charge du bruit par
le ministLre de l environnement).
Les attributions du ministLre de la santØ visent la prØvention et le
traitement de pathologies. Sauf exception, leur extension aux normes qui
rØglementent les milieux se borne
la co-signature de textes ØlaborØs par
d autres ministLres. Dans certains cas, ces normes ne sont pas arrOEtØes en
fonction
des
seules
considØrations
liØes
la
santØ
humaine ;
l acceptabilitØ d un durcissement de la rØglementation par les acteurs
Øconomiques peut peser d un poids prØpondØrant.
Ce sont d autres ministLres que celui de la santØ qui ont la
responsabilitØ en particulier des codes (code rural, codes de la
consommation, de l environnement et du travail notamment) dans
lesquels prennent place la plupart des normes qui rØgissent cette catØgorie
de risques sanitaires. PØrenne, ce cadre de l action normative de l Etat
structure lui-mOEme dans la durØe les responsabilitØs ministØrielles et
administratives. Il en va de mOEme de l intervention de l Union
europØenne : selon la direction gØnØrale de la Commission europØenne
qui en prend l initiative, les Øvolutions de la lØgislation communautaire
dØterminent, dans une large mesure, au niveau national, le ministLre qui
en pilotera la nØgociation et le code qui,
titre exclusif ou principal, en
accueillera la transposition en droit interne.
Enfin, n Øtant pas chargØe de dØfinir les rLgles concourant
la
gestion d ensemble des milieux, la DGS est souvent moins bien placØe
que ses homologues pour conna tre les situations de fait
l origine de
l apparition ou de la diffusion de pathologies.
2
–
Des efforts encore partiels de coordination administrative
Des dispositifs d information et de concertation ont ØtØ instaurØs
avec les directions des autres ministLres, sans permettre de surmonter les
cØsures multiples des attributions ministØrielles.
L
EVOLUTION DU ROLE DE LA DIRECTION GENERALE DE LA SANTE
145
Pour l air, les sols, les dØchets, les produits chimiques, les
ressources en eau, le bruit ainsi que pour le volet sanitaire des Øtudes
d impact, qui relLvent du ministLre de l environnement, les objectifs et
modalitØs des collaborations de la DGS avec les autres directions ne sont
pas formalisØs. Il en va de mOEme pour l habitat, qui relLve du ministLre
du logement
32
.
En matiLre de santØ au travail, la DGS est sollicitØe par la direction
des relations du travail (DRT) prØalablement
l examen par le conseil
supØrieur de prØvention des risques professionnels, dont elle est membre
de droit, des projets de textes (lØgislatifs et rØglementaires) destinØs
prØvenir ou reconna tre les maladies professionnelles. Toutefois, son
intervention se situe en aval de la prØparation des textes concernØs, dont
elle n a jamais l initiative. Pour le reste, la collaboration n est formalisØe
que de maniLre exceptionnelle : par exemple, un contrat a ØtØ Øtabli entre
les ministLres de la santØ et du travail pour le volet du plan cancer relatif
aux cancers d origine professionnelle.
C est seulement en matiLre de prØvention des risques liØs aux
aliments que des dispositifs formalisØs de collaboration de portØe
gØnØrale ont ØtØ prØvus. Ils connaissent cependant des limites de fait :
retards dans la mise en commun de l information et portØe surtout
formelle de la consultation de la DGS sur les plans de surveillance et de
contr le dØcidØs et mis en
uvre par les ministLres chargØs de
l agriculture et de la consommation. En matiLre de nutrition, la DGS a un
r le prØpondØrant depuis le lancement du programme national nutrition-
santØ en 2000, mais il n en est pas de mOEme pour tout ce qui a trait
l hygiLne des produits alimentaires.
Le plan national de prØvention des risques pour la santØ liØs
l environnement pour les annØes 2004
2008 annoncØ en juin 2004 met
en place un cadre d ensemble de l action de l Etat. Toutefois, le comitØ
de pilotage national destinØ
en assurer le suivi n est pas dotØ d un chef
de file : il sera prØsidØ collØgialement par les ministLres chargØs de la
santØ, de l environnement, de la recherche et du travail. La crØation du
comitØ national de santØ publique par la loi du 9 août 2004 devrait
permettre une meilleure articulation entre les dØpartements ministØriels.
Par ailleurs, le cadre budgØtaire rØnovØ destinØ
faire application
de la loi organique du 1
er
août 2001 relative aux lois de finances ne
favorisera qu une mise en synergie limitØe des moyens d action de l Etat
rØpartis entre les diffØrents ministLres. S il comporte une mission
32
) En dehors du saturnisme, qui a donnØ lieu
crØation d un comitØ technique
interministØriel dont la DGS assure le secrØtariat et oø le ministLre du logement est
reprØsentØ (2003).
146
C
OUR DES COMPTES
interministØrielle de sØcuritØ sanitaire, les programmes budgØtaires
qu elle contient relLvent des seuls ministLres de l agriculture et de la
santØ ; le programme « prØvention des risques et lutte contre les
pollutions » est rattachØ au seul ministLre de l environnement. Quant
la
santØ au travail, elle n appara t pas dans l intitulØ des programmes du
ministLre du travail, non plus que la santØ des consommateurs dans ceux
du ministLre chargØ de la consommation.
3
–
Les limites dans l’organisation des agences sanitaires
en santé environnementale
L apprØciation des risques liØs aux milieux fait souvent appel
des
donnØes factuelles dont la DGS ne dispose pas dans l exercice habituel de
ses missions et
des connaissances et modes d analyse encore peu
reprØsentØs dans la formation des agents du ministLre de la santØ. Elle a
donc recours
une expertise externe.
L Institut de veille sanitaire (InVS) constitue une source essentielle
d expertise en ce domaine compte tenu de l orientation de son activitØ
vers les risques sanitaires liØs aux milieux (deux de ses quatre
dØpartements thØmatiques : santØ
travail ; santØ
environnement) et du
relais local que constituent les cellules interrØgionales d ØpidØmiologie
33
.
En outre, il est placØ sous la seule tutelle du ministLre de la santØ.
PlacØe sous la tutelle des ministLres de l agriculture, de la
consommation et de la santØ, l Agence fran aise de sØcuritØ des aliments
(AFSSA) permet, pour l eau et les aliments, de faire communiquer entre
elles des compØtences qui,
dØfaut, demeureraient cloisonnØes. Elle
procure
la DGS un accLs
l information sur les contextes, paramLtres et
manifestations des alertes et crises sanitaires d origine alimentaire et une
capacitØ d analyse trLs supØrieure
celle qui existait avant la crØation de
l agence. Toutefois, l existence d une triple tutelle oø la DGS ne dispose
d aucune prØØminence, l absence de rattachement des laboratoires de la
direction gØnØrale de la concurrence, de la consommation et de la
rØpression des fraudes (DGCCRF),
la diffØrence des laboratoires
nationaux du ministLre de l agriculture, et le fait que le financement est
assurØ par les trois ministLres - et principalement celui de l agriculture -
limitent de fait la mutualisation de l expertise et le r le de la DGS.
PlacØe sous la tutelle des ministLres de l environnement et de la
santØ et cofinancØe par eux, l Agence fran aise de sØcuritØ sanitaire
environnementale (AFSSE) apporte
la DGS
la fois une nouvelle
source d expertise et la possibilitØ de solliciter des ressources situØes
33
) Cf. rapport public sur la sØcuritØ sociale de 2004, page 271.
L
EVOLUTION DU ROLE DE LA DIRECTION GENERALE DE LA SANTE
147
l extØrieur de sa sphLre de compØtence : l AFSSE doit Øtablir des
partenariats avec des Øtablissements publics placØs sous la tutelle soit du
seul ministLre de l environnement (Institut national de l environnement
industriel et des risques (INERIS) notamment), soit
la fois de celui-ci et
d autres ministLres (industrie, recherche, Øquipement, agriculture).
Toutefois, l agence n a ni pouvoir hiØrarchique, ni, en l Øtat actuel de ses
ressources financiLres, de moyens d incitation suffisants pour dØvelopper,
au-del
de collaborations ponctuelles, de vØritables partenariats et
s assurer le concours des experts dont les profils correspondent
ses axes
prioritaires d action. Contrairement
l AFSSA, l AFSSE n Ømet d avis
prØalable ni sur les projets de textes lØgislatifs ou rØglementaires entrant
dans son champ de compØtence, ni sur les programmes ministØriels de
contr le et de surveillance ; elle n est consultØe que sur leurs seules
orientations gØnØrales.
B
–
Le partage des missions avec la DHOS
A l intØrieur mOEme du ministLre de la santØ, les missions de la
DGS et de la DHOS se recouvrent partiellement, tant pour la conception
que pour la mise en
uvre des politiques de santØ. Quel qu en soit le
tracØ, la ligne de partage des missions entre la DGS et la DHOS a
nØcessairement un caractLre conventionnel : en derniLre instance,
l existence de deux directions se justifie par la charge excessive qui
pLserait sur le haut encadrement d une direction unique de la santØ. Mais
la rØforme de 2000 est loin d avoir diminuØ les domaines de
recouvrement et n a pas dØsignØ clairement de chef de file sur des sujets
importants.
1
–
Les domaines de recouvrement
La DHOS apporte une contribution majeure non seulement
la
mise en
uvre, mais aussi
la dØtermination des orientations que la DGS
propose
l autoritØ politique. Par nature, celles-ci ont vocation
prendre
en compte les atteintes
la santØ qui sont le plus souvent d abord
dØcelØes par les acteurs du systLme de soins. Par ailleurs, lorsqu elle
comporte, comme il est frØquent, un volet relatif
la prise en charge
sanitaire, la conception des programmes de santØ ne peut s abstraire des
conditions de leur rØalisation. Celles qui ont trait
la participation des
Øtablissements de soins, qu elle soit matØrielle, humaine ou financiLre,
sont subordonnØes aux analyses et propositions de la DHOS.
148
C
OUR DES COMPTES
Compte
tenu
de
la
compØtence
de
portØe
gØnØrale
sur
l organisation de l offre de soins qui lui a ØtØ reconnue, les missions de
l ancienne direction des h pitaux ont ØtØ Øtendues lors de la
rØorganisation de juillet 2000 : la DHOS a vu sa compØtence Ølargie
la
rØglementation des pharmacies d officine et aux conditions d exercice des
professions de santØ, qui relevaient jusque l
de la DGS.
Cette nouvelle rØpartition des r les n a pas rØsolu la difficultØ liØe
l intervention conjointe de la DGS et de la DHOS dans le domaine de la
dØmographie et de la formation des professions de santØ. Elle a instaurØ
une cØsure peu fonctionnelle entre la prise en charge des conditions
d exercice et celle des questions de dØontologie, demeurØe
la DGS.
2
–
La direction chef de file
Compte tenu de l imbrication de leurs missions, la DGS et la
DHOS entretiennent des rapports Øtroits dans le cadre notamment de
multiples groupes de travail qui vont de la rØunion informelle
une
instance prØvue par un texte (tel le comitØ technique national sur les
infections nosocomiales).
Si des textes dØsignent parfois un chef de file, une telle mention
n est pas systØmatique. En outre, certains textes reconnaissent aux deux
directions un mOEme niveau de responsabilitØ (par exemple en matiLre de
tutelle de l Agence nationale pour l accrØditation et l Øvaluation en santØ
ANAES
et de secrØtariat du comitØ prØcitØ). Des donnØes de fait
peuvent aussi amoindrir la primautØ affichØe de l une des deux
directions : s il appartient
la DGS de proposer les numerus clausus ou
quotas annuels de formation des professionnels de santØ, les besoins liØs
aux Øtablissements de soins reprØsentent une part dØterminante des
besoins pris dans leur ensemble et l appareil de formation est
majoritairement situØ
l h pital qui pourvoit
une partie de ses moyens
pØdagogiques et matØriels
34
.
34
) Centres hospitaliers universitaires pour les mØdecins et pharmaciens et instituts de
formation en soins infirmiers.
L
EVOLUTION DU ROLE DE LA DIRECTION GENERALE DE LA SANTE
149
En l absence de textes, l autoritØ ministØrielle attribue parfois
l une ou l autre des directions la coordination d actions. Ainsi, c est
la
DGS que le pilotage administratif des programmes de santØ publique a
gØnØralement ØtØ confiØ. Toutefois, la dØsignation d une direction chef de
file n a pas un caractLre systØmatique ; la coordination administrative
Øchoit alors au cabinet du ministre
35
.
C
–
Un lien insuffisant avec l’assurance maladie
Les considØrations de santØ publique que porte la DGS ont une
influence encore limitØe sur la prise en charge des dØpenses de soins par
l assurance maladie. La concentration d une part dØterminante des crØdits
destinØs
la prØvention dans un fonds gØrØ par l assurance maladie ne
s est pas accompagnØe d une affirmation suffisante du r le de l Etat,
notamment de la DGS, dans l orientation de leur emploi.
1
–
La prise en charge des dépenses de soins
Les politiques de sØcuritØ sociale et de santØ publique sont, pour
l essentiel, cloisonnØes entre elles. L absence de la DGS, pilote de la loi
du 9 août 2004 relative
la politique de santØ publique, parmi les
administrations membres du Haut Conseil pour l avenir de l assurance
maladie
36
souligne cet Øtat de fait.
Dans l organisation du ministLre de la santØ, les propositions
caractLre financier sont portØes par la direction de la sØcuritØ sociale
(DSS). La DGS dØfend un point de vue oø prØdominent les considØrations
de santØ publique, notamment pour proposer le remboursement - ou le
maintien du remboursement - d actes, de produits et de dispositifs de
santØ.
Or, les arbitrages
rendre sur les coûts collectifs de la santØ
devraient pouvoir s appuyer sur des propositions ayant un objet
la fois
mØdical et financier.
En dehors de ceux, embryonnaires, propres au mØdicament, les
cadres d analyse qui pourraient assurer un Øclairage des enjeux financiers
de l assurance maladie par ceux de santØ publique sont
dØfinir.
De mOEme, les relations avec la Haute autoritØ de santØ, crØØe par la loi du
13 août 2004 relative
l assurance maladie, sont
construire.
35
) Ou aux cabinets des ministres lorsque le ministre chargØ des affaires sociales ou
de la santØ est assistØ d un ministre dØlØguØ ou d un secrØtaire d Etat.
150
C
OUR DES COMPTES
2
–
Le financement de la prévention
La prØvention, l Øducation et l information en matiLre de santØ
figurent au nombre des missions de la caisse nationale d assurance
maladie des travailleurs salariØs (CNAMTS) qui les finance
partir du
fonds national de prØvention, d Øducation et d information sanitaires
(FNPEIS). Les finalitØs du FNPEIS recoupent partiellement (
hauteur de
130 M
environ au regard d un budget primitif de 317,3 M
en 2004)
celles des crØdits du budget de l Etat dont la DGS assure la gestion.
Au cours des annØes rØcentes, le ministLre de la santØ s est efforcØ
d accro tre son influence sur la gestion des moyens du FNPEIS par la
CNAMTS :
- la convention d objectifs et de gestion 2000-2003 entre l Etat et
la CNAMTS a posØ pour principe que les actions de la CNAMTS
financØes par le FNPEIS prennent place dans le cadre des prioritØs de
santØ publique dØfinies par l Etat ;
- puis, la loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades et la qualitØ
du systLme de santØ a subordonnØ l emploi des moyens du FNPEIS aux
objectifs de la politique de santØ publique traduits en des programmes
prioritaires nationaux
caractLre pluriannuel fixØs par la voie d arrOEtØs
interministØriels.
Toutefois, cette orientation n est pas allØe jusqu
prØvoir la
dØtermination par l Etat de la contribution du FNPEIS au financement de
chacun des programmes de santØ annoncØs. Par ailleurs, aucun des
dispositifs de coordination des actions de prØvention et de leur
financement au niveau national n a ØtØ mis en place : le comitØ national
de prØvention rØunissant l Etat et la CNAMTS, prØvu par la convention
d objectifs et de gestion, a ØtØ suspendu dans l attente de la mise en place
du comitØ technique national de prØvention, aux missions et
la
composition Ølargies, prØvu par la loi du 4 mars 2002 ; la crØation de cette
nouvelle instance a ØtØ elle-mOEme diffØrØe en raison de l Ølaboration du
projet de loi relative
la politique de santØ publique.
Sur proposition de la DGS, le ministLre de la santØ demande
pØriodiquement
la CNAMTS de prendre en charge, de maniLre
ponctuelle ou permanente, des dØpenses sur les crØdits du FNPEIS. Ces
transferts interviennent au coup par coup, sans logique d ensemble. Ils ne
procLdent pas d un diagnostic prØcis de la DGS sur les interventions du
FNPEIS au regard des prioritØs de santØ publique
,
qui la conduirait
36
) La DHOS fait en revanche partie de cette instance.
L
EVOLUTION DU ROLE DE LA DIRECTION GENERALE DE LA SANTE
151
hiØrarchiser ces interventions et, le cas ØchØant,
proposer des
redØploiements. Il para t pourtant nØcessaire
une animation efficace par
la DGS du nouveau comitØ national de santØ publique.
II
–
Les leviers d’action
Pour la mise en
uvre de la politique de santØ publique, la DGS
dispose de plusieurs leviers d action. Certains, comme l Ølaboration de la
rLgle de droit, les instructions donnØes aux services dØconcentrØs du
ministLre de la santØ (directions rØgionales et dØpartementales des affaires
sanitaires et sociales) ou l attribution de subventions, sont traditionnels.
D autres, comme le recours
l expertise ou la fixation d objectifs aux
agences sanitaires, sont plus rØcents et encore en phase de montØe en
charge. Les limites intrinsLques de ces instruments, mais aussi les
conditions de leur emploi, font que la DGS n a pas une capacitØ d action
conforme
l ampleur de ses missions.
A
–
Le pouvoir normatif
Dans le champ qui lui est reconnu, la rØdaction de rLgles de droit
constitue le premier levier d action de la DGS. La rØalisation des objectifs
de la politique de santØ publique est tributaire des prØalables juridiques
leur mise en
uvre.
1
–
La profusion de textes
Une part importante de l activitØ de la DGS consiste en
l Ølaboration de rLgles de droit qu elle prØpare seule ou avec d autres
directions.
La profusion de textes engorge la DGS et limite sa capacitØ
se
mobiliser sur d autres t ches. DØbut septembre 2004, pour les seuls textes
dont la direction est chef de file et qui ne sont pas destinØs
transposer
des directives europØennes, l encours de dØcrets
produire reprØsentait au
moins quatre annØes de travail :
- 60 dØcrets d application Øtaient nØcessaires pour la mise en
uvre
de la loi du 9 août 2004 relative
la politique de santØ publique ; la loi du
6 août 2004 relative
la bioØthique appelait quant
elle 24 dØcrets ;
quatre dØcrets devaient aussi OEtre pris pour l application de la loi du
13 août 2004 relative aux libertØs et responsabilitØs locales ;
152
C
OUR DES COMPTES
- la rØdaction de huit dØcrets Øtait encore en cours au titre de la loi
du 4 mars 2002 sur les droits des malades et la qualitØ du systLme de
santØ ; pour sept autres, elle n avait pas encore dØbutØ ;
- au titre de lois (ou ordonnances) plus anciennes ou de dØcisions
ponctuelles, la rØdaction de 19 autres dØcrets Øtait par ailleurs prØvue ;
sauf exception, elle n avait pas commencØ.
Par ailleurs, la DGS participait
la rØdaction de dix dØcrets
d application de la loi du 13 août 2004 sur l assurance maladie.
Les dØlais de production des textes juridiques, s ils devaient
concerner la loi du 9 août 2004, risquent d empOEcher son application.
Ils fragilisent le cadre juridique de la politique de santØ publique et
de l action des acteurs du systLme de santØ. Des instances et dispositifs en
principe supprimØs sont, de fait, toujours en vigueur, ceux qui devaient
les remplacer n ayant pas encore ØtØ mis en place. Ainsi, la loi du
4 mars 2002 avait substituØ au Haut comitØ de santØ publique un Haut
conseil de la santØ, mais celui-ci n a pas ØtØ mis en place, le projet de loi
relative
la politique de santØ publique ayant prØvu de le remplacer par
un Haut conseil de la santØ publique dont les missions, l organisation et
les modalitØs de dØsignation des membres sont diffØrentes. La loi n ayant
ØtØ adoptØe que le 9 août 2004, compte tenu des dØlais d Ølaboration des
textes d application, cinq annØes se seront ØcoulØes entre la dØcision de
remplacer le premier conseil et la mise en place de celui qui devrait lui
succØder.
2
–
La transposition des textes européens
La DGS prØpare la nØgociation et la transposition en droit interne
de la totalitØ ou presque des directives europØennes relevant du ministLre
de la santØ. DØbut octobre 2004, tout ou partie des dispositions de 10 des
24 directives pour laquelle la DGS Øtait chef de file connaissaient un
retard de transposition. La Commission europØenne avait commencØ
en
tirer les consØquences en engageant une procØdure prØcontentieuse pour
cinq directives et une action en manquement pour trois autres.
L
EVOLUTION DU ROLE DE LA DIRECTION GENERALE DE LA SANTE
153
Cette situation traduit toutefois une amØlioration. Avant 2002, la
transposition de plusieurs directives n Øtait pas prise en charge dans les
faits
37
. Les transpositions font aujourd hui l objet d un suivi prØcis et les
retards les plus importants ont ØtØ rØsorbØs.
Cependant, comme beaucoup d administrations centrales, la DGS
conserve une difficultØ manifeste
respecter les dØlais de transposition.
Des facteurs propres aux textes (obscuritØ, absence d identitØ des
catØgories juridiques et de la terminologie entre droit europØen et droit
national, nØcessitØ parfois de concevoir un cadre juridique plus vaste que
les normes directement nØcessaires
la transposition, incertitude sur le
vecteur juridique
utiliser pour transposer) et la lourdeur des
consultations externes favorisent les retards.
Une prØsence accrue au stade de la nØgociation, un regroupement
des fonctions de nØgociation et de transposition dans l organisation
interne de la direction et un renforcement des moyens consacrØs
la
fonction juridique communautaire apparaissent souhaitables.
B
–
La fixation d’objectifs aux relais institutionnels
La DGS dispose de deux catØgories de relais sur lesquels elle
exerce un pouvoir d orientation : les agences de veille et de sØcuritØ
sanitaire et les services dØconcentrØs du ministLre de la santØ (directions
rØgionales et dØpartementales des affaires sanitaires et sociales).
1
–
Les agences sanitaires
Le ministLre de la santØ est dØsormais entourØ de sept agences de
veille et de sØcuritØ sanitaires aprLs la disparition de l ANAES, intØgrØe
dans la Haute autoritØ de santØ, qui dØmultiplient les moyens qu il peut
consacrer
la promotion de la qualitØ des soins en Øtablissement de santØ
et en mØdecine de ville,
celle de la santØ auprLs des populations,
la
gestion de produits de santØ et
l identification, la mesure et l Øvaluation
des risques. Dans les domaines ou pour les fonctions confiØs aux agences,
il revient
la DGS non plus d assurer elle-mOEme certaines procØdures ou
expertises, mais de proposer les rLgles, les orientations et les moyens de
leur action et d Øvaluer celle-ci. Elle exerce cette responsabilitØ seule ou
37
) Ce qui a notamment conduit,
mi-2003,
des retards de 8 ans et demi pour la
directive 93/39/CEE portant reconnaissance mutuelle des autorisations de mise sur le
marchØ pour la santØ humaine et de 12 ans pour la directive 90/167/CEE sur les
aliments mØdicamenteux pour animaux.
154
C
OUR DES COMPTES
en partage avec d autres ministLres.
La DGS exerce en outre une tutelle
sur l Institut national de Transfusion sanguine, l Institut national du
cancer nouvellement crØe et l Institut de recherche sur la sØcuritØ
nuclØaire.
a)
Le manque d objectifs formalisØs donnØs aux agences
Comme l avait dØj
constatØ la Cour
38
, les attentes des pouvoirs
publics
l Øgard des agences sont mal dØfinies et insuffisamment
formalisØes, tout particuliLrement pour l Agence fran aise de sØcuritØ
sanitaire des produits de santØ (AFSSAPS) et l Institut national de
prØvention et d Øducation en santØ (INPES), placØs sous la tutelle du seul
ministLre de la santØ, ainsi que pour l AFSSA qui relLve Øgalement des
ministLres de l agriculture et de la consommation.
Seuls l InVS et l Etablissement fran ais des greffes (EFG)
39
ont
ØtØ dotØs, pour le passØ, d un contrat d objectifs et de moyens
caractLre
pluriannuel ; celui conclu avec l InVS fixait moins des orientations
stratØgiques qu il ne dØcrivait un programme de travail. Le contexte
budgØtaire gØnØral, la pluralitØ de tutelles comme la lourdeur inhØrente
cette dØmarche freinent l Ølaboration de nouveaux contrats.
Dans cette situation, une lettre de mission du ministre aux
responsables des agences peut constituer une modalitØ adaptØe
la
fixation d objectifs opØrationnels dans des dØlais conformes aux
nØcessitØs de l action publique. Toutefois, seuls cinq directeurs d agence
ont bØnØficiØ d une lettre de mission, soit
leur nomination (ANAES,
EFS), soit avec retard (AFSSE, EFG et InVS, pour lequel la
communication d une lettre de mission a fait suite
la canicule de l ØtØ
2003).
Si des ØlØments d apprØciation commencent
OEtre rassemblØs sur
l exercice de leurs missions par les agences, un
diagnostic partagØ n a ØtØ
Øtabli qu avec l une d entre elles, aujourd hui disparue, l ANAES. Point
de dØpart de l Øtablissement d un contrat, mais « dØtachable » de cette
finalitØ, cette mØthode de travail favorise pourtant des amØliorations
rapides dans les conditions d exercice et les rØsultats de la tutelle.
38
)
Cf. rapport public sur la sØcuritØ sociale de 2002, pages 391 et s.
39
) Auquel la loi du 9 août 2004 relative
la politique de santØ publique substitue une
agence de biomØdecine (ABM), aux missions Ølargies.
L
EVOLUTION DU ROLE DE LA DIRECTION GENERALE DE LA SANTE
155
b)
Une animation seulement partielle du rØseau des agences
En dehors des questions de sØcuritØ sanitaire pour lesquelles le
directeur gØnØral de la santØ tient
date fixe des rØunions avec les
responsables des agences les plus concernØes selon un calendrier
rapprochØ
40
, la DGS anime et coordonne avec une intensitØ et une qualitØ
inØgales le rØseau des agences. Cependant, selon un « protocole
d accord » sur l organisation de la tutelle au sein du ministLre de la santØ,
signØ en 2002 avec la direction de l administration gØnØrale, du personnel
et du budget (DAGPB), il revient
la DGS de piloter les moyens
financiers accordØs aux agences au regard des objectifs qui leur sont
assignØs. Compte tenu des mesures de rØgulation budgØtaire dØcidØes en
cours d annØe et de sa connaissance partielle des activitØs des agences, la
DGS n est pas en mesure d exercer efficacement ce r le.
Sauf exception,
elle n assure pas, entre ses services et avec les agences, de mutualisation
de l information sur les programmes de travail, les groupes d expertise et
les partenariats qu elles mettent en place.
De
maniLre
gØnØrale,
les
sous-directions
sectorielles
ont
insuffisamment investi l exercice de la tutelle. Pendant longtemps, les
t ches relatives
la tutelle sur l AFSSAPS, premiLre agence par
l autonomie
41
et les moyens qui lui sont reconnus, n ont pas ØtØ
attribuØes
un agent dØterminØ au sein de la sous-direction compØtente.
Celle de la principale agence d Øvaluation des risques, l InVS, est confiØe
une sous-direction qui n a pas d attributions en matiLre de veille et de
sØcuritØ sanitaire.
2
–
Les relais territoriaux
Contrairement
d autres administrations, la DGS ne dispose pas
en propre de services dØconcentrØs et les DRASS et DDASS, communes
au ministLre pris dans son ensemble, ne peuvent affecter que des moyens
limitØs aux politiques de santØ. Elles ne constituent pas un relais
pleinement efficace pour la DGS. Ainsi, les programmes rØgionaux
prØvus dans le cadre de la stratØgie de prØvention de l infection VIH / sida
(2001-2004) dans neuf rØgions prioritaires n ont pas re u,
l exception
40
) A l origine bimensuelles (hors circonstances exceptionnelles, pour lesquelles la
pØriodicitØ Øtait rapprochØe), ces rØunions sont devenues hebdomadaires
la suite de
la canicule de l ØtØ 2003.
41
) Contrairement aux autres agences sanitaires, l AFSSAPS dispose de pouvoirs de
rØglementation. Il en va de mOEme de l agence nationale du mØdicament vØtØrinaire
(ANMV), qui constitue l une des composantes de l AFSSA.
156
C
OUR DES COMPTES
de la Guyane, de commencement de mise en
uvre, bien que cette
pathologie ait constituØ un domaine pilote au sein de la programmation en
santØ au niveau national et ait ØtØ dotØe d importants moyens financiers et
humains.
Le groupement rØgional de santØ publique a ØtØ con u pour
remØdier
cette faiblesse.
a)
Les services dØconcentrØs
A la diffØrence des agences sanitaires, les services dØconcentrØs ne
souffrent pas d un manque de formalisation mais d un excLs d objectifs
assignØs au regard des moyens humains dont ils sont dotØs. La DGS leur
adresse une soixantaine de circulaires chaque annØe alors que plusieurs
DDASS n ont pas de mØdecin inspecteur de santØ publique et que
certaines attributions, comme la santØ mentale et les risques alimentaires,
n ont pas toujours de correspondants. En outre, l attribution des t ches
aux agents est souvent instable.
Dans ce contexte, des choix doivent OEtre effectuØs par les
responsables des services dØconcentrØs, y compris lorsqu il s agit de faire
appliquer des textes contraignants. A quelques rares exceptions prLs, la
DGS ne s est pas engagØe dans une dØmarche tendant
les guider et
vØrifier si ses instructions sont effectivement mises en
uvre :
- une circulaire a rØcemment proposØ aux services une graduation
de l intensitØ
donner
l exercice de chacune de leurs missions en santØ
environnementale ; cette tentative n a pas ØtØ Øtendue aux autres
domaines ;
-
ce jour, la contractualisation des objectifs, moyens et
indicateurs avec les services dØconcentrØs n a concernØ qu une seule
rØgion (Centre),
titre expØrimental et pour quelques objectifs seulement.
En outre, dans certains domaines, la DGS apporte un soutien
insuffisant aux services dØconcentrØs : absence de mise
disposition des
outils annoncØs en vue de l Ølaboration des programmes relatifs au sida
prØcitØs, absence de directives pour l application de la loi Evin sur le
tabac
ou
encore
d orientations
pour
l emploi
des
personnels
supplØmentaires (85 emplois budgØtaires) dont ont ØtØ dotØs les services
dØconcentrØs au titre de l encØphalopathie spongiforme bovine (ESB) en
application de la loi de finances pour 2001.
L
EVOLUTION DU ROLE DE LA DIRECTION GENERALE DE LA SANTE
157
b)
La mise en place d un nouvel opØrateur au niveau
territorial
La DGS a plaidØ et obtenu, dans le cadre de la loi du 9 août 2004
relative
la politique de santØ publique, la crØation d une nouvelle
structure mutualisant sous la prØsidence du prØfet, les moyens humains et
financiers disponibles en rØgion : le groupement rØgional de santØ
publique (GRSP).
Ce groupement d intØrOEt public rØunit les « dØcideurs financeurs »
de la santØ publique : Etat, assurance maladie, agence rØgionale de
l hospitalisation, certaines agences sanitaires et les collectivitØs locales,
pour autant que celles-ci le souhaitent. Sa composition omet un relais
important de la santØ publique : les unions rØgionales de mØdecins
exer ant
titre libØral (URML).
Au moment oø le projet de loi a ØtØ dØposØ au Parlement en 2003,
la portØe exacte du nouveau groupement - enceinte systØmatisant les
collaborations prØexistantes au niveau local ou bien entitØ
part entiLre -
n avait pas ØtØ arrOEtØe. La DGS n avait pas alors
ØtudiØ quelle partie des
interventions de l assurance maladie dans le cadre du FNPEIS serait
transfØrØe aux GRSP.
C
–
Le recours à l’expertise externe
La pertinence de l expertise sur laquelle elles reposent est une
condition majeure de l efficacitØ des actions de l Etat dans le domaine de
la santØ.
Pour concevoir les objectifs de politique de santØ publique et
dØterminer des mesures de gestion des risques sanitaires, la DGS sollicite
des instances externes d expertise indØpendantes au plan scientifique,
parmi lesquelles les agences sanitaires occupent aujourd hui une place
prØpondØrante.
1
–
La mobilisation des agences sanitaires
La sollicitation de l expertise des agences sanitaires peut prendre
plusieurs formes : demandes d avis, rØpondant
une obligation lØgale ou
une facultØ, attente de recommandations, d enquOEtes, d organisation de
confØrences scientifiques.
158
C
OUR DES COMPTES
La DGS souligne le manque de disponibilitØ de plusieurs agences
au regard de ses besoins. Ainsi, l AFSSAPS fournit des expertises
ponctuelles, mais la DGS considLre qu elle s engage avec rØticence sur
des chantiers de longue haleine et privilØgie l exercice de ses propres
missions sur la contribution intellectuelle qu elle doit apporter
la DGS.
RØciproquement, les agences critiquent les conditions dans
lesquelles elles sont parfois sollicitØes. Les saisines pour avis de l InVS et
de l AFSSA par leurs directions de tutelle, dont la DGS, sur des risques
sanitaires identifiØs sont souvent rØdigØes en des termes succincts. Elles
ne mentionnent pas systØmatiquement les ØlØments de contexte en
fonction desquels les agences sont sollicitØes.
2
–
Les autres instances d’expertise
Le conseil supØrieur d hygiLne publique de France, avec ses sous-
groupes permanents (notamment en matiLre de maladies infectieuses, de
maladies liØes aux voyages et de vaccination), prØexistait
la crØation des
agences de veille et sØcuritØ sanitaires. Son domaine de compØtence s est
rØduit avec la crØation de l AFSSA, qui a repris sa compØtence sur la
sØcuritØ sanitaire des aliments et de l eau destinØe
la consommation
humaine. Sa composition et ses mØthodes de travail n ont pas ØtØ
suffisamment alignØes sur celles, plus rigoureuses, mises en place par les
agences. Les moyens dont il dispose sont faibles.
Des comitØs d experts ont ØtØ plus rØcemment crØØs pour
contribuer
l Ølaboration et au suivi de certains programmes de santØ
publique. La DGS les sollicite pØriodiquement du fait notamment de
l apparition de nouvelles techniques ou de nouveaux traitements.
D
–
Le soutien financier aux acteurs associatifs
En baisse apparente du fait des changements de pØrimLtre
budgØtaire (- 17,6 % depuis la LFI 1998
42
), les crØdits ouverts par les lois
de finances pour les subventions qu attribuent la DGS et les services
dØconcentrØs (208,7 M
en LFI 2004) ont fortement augmentØ,
pØrimLtre constant, afin de traduire les prioritØs des pouvoirs publics,
notamment les programmes thØmatiques de santØ comme ceux qui
concernent le sida ou le cancer (+ 136,7 M , soit + 54 %).
42
) En francs courants. Cette baisse traduit notamment le transfert
l assurance
maladie de certains financements.
L
EVOLUTION DU ROLE DE LA DIRECTION GENERALE DE LA SANTE
159
1
–
Les limites de l’instrument budgétaire
Le soutien financier aux associations qui mettent en
uvre les
objectifs de la politique de santØ publique ou concourent
leur rØalisation
relLve, pour l essentiel, des services dØconcentrØs qui interviennent dans
le cadre des orientations fixØes par la DGS.
Leur gestion conna t des limites similaires
celles que rencontrent
souvent les administrations qui dØploient des interventions Øconomiques,
sociales ou culturelles : absence frØquente de critLre objectif pour
l attribution de subventions, manque d information sur l activitØ et les
rØsultats, difficultØ
remettre en cause les concours existants compte tenu
des emplois permanents qu ils financent et de la notoriØtØ des structures
soutenues. Peu frØquents, les redØploiements portent sur des montants
rØduits.
La qualitØ technique d un nombre consØquent de dossiers de
subvention engagØs par la DGS au niveau central est par ailleurs
insuffisante. Des Øtudes qui auraient dû donner lieu
des commandes
imputØes sur les crØdits de fonctionnement (titre III) sont financØes par la
voie de subventions sur les crØdits d intervention (titre IV) pour des
motifs d opportunitØ budgØtaire ou afin d Øviter de consulter plusieurs
prestataires potentiels. Le plus souvent, les conventions ne prØvoient pas
de dispositif d Øvaluation en dØpit des prescriptions en ce sens
43
.
2
–
Les efforts d’amélioration
L affectation et le suivi de l emploi des crØdits, y compris
dØconcentrØs, au regard des prioritØs de la politique de santØ publique
devraient s amØliorer
partir de cette annØe, sous l effet conjuguØ de
deux Øvolutions :
- la loi organique du 1
er
août 2001 relative aux lois de finances, qui
conduit
mettre en place des projets annuels de performance associØs
deux programmes budgØtaires : « santØ
prØvention », dont les rubriques
fonctionnelles recoupent les objectifs de la loi du 9 août 2004 relative
la
politique de santØ publique, et « veille et sØcuritØ sanitaire » ;
43
) Circulaires du Premier ministre du 1
er
dØcembre 2000 relative aux conventions
pluriannuelles d objectifs entre l Etat et les associations et du 24 dØcembre 2002
relative aux subventions de l Etat aux associations.
160
C
OUR DES COMPTES
- la mise en place d un outil restituant
la DGS, selon les mOEmes
rubriques, la programmation et l emploi par les services dØconcentrØs des
crØdits qui leur sont dØlØguØs, ainsi que les cofinancements en provenance
de l assurance maladie ou des collectivitØs locales.
Cette derniLre initiative comporte toutefois des limites. Par nature,
la classification des crØdits et des dØpenses a parfois un caractLre
conventionnel au regard des finalitØs multiples des subventions destinØes
la prØvention. Par ailleurs, il n est pas prØvu de restitution systØmatique
et prØcise sur les financements accordØs aux associations
rØseau
national.
III
–
Les moyens de la direction
L organisation interne de la DGS traduit bien ses missions, mais
celles-ci sont prises en charge de maniLre inØgale. L activitØ de la
direction est surtout orientØe par les moyens humains dont elle dispose,
par la nØcessitØ de faire face en urgence aux crises sanitaires et par ses
connaissances et moyens d action traditionnels.
A
–
Les difficultés de fonctionnement liées aux
ressources humaines
La situation des ressources humaines de la DGS continue
comporter des faiblesses structurelles, notamment pour l exercice des
missions les plus sensibles.
1
–
Une priorité fragile dans l’attribution des emplois
budgétaires
Entre 1999 et 2002,
missions constantes, les emplois budgØtaires
attribuØs
la DGS ont ØtØ portØs de 296
367. Leur qualification
moyenne s est ØlevØe : la part de la catØgorie A a progressØ sous l effet de
l augmentation
des
emplois
profil
spØcialisØ
(contractuels
de
l administration centrale et fonctionnaires dØtachØs sur contrat ; praticiens
hospitaliers mis
disposition ; agents de corps des services dØconcentrØs,
tels les mØdecins et pharmaciens inspecteurs de santØ publique et les
ingØnieurs du gØnie sanitaire).
L
EVOLUTION DU ROLE DE LA DIRECTION GENERALE DE LA SANTE
161
Toutefois, ces amØliorations ont eu un caractLre partiellement
artificiel. En effet, une partie des emplois budgØtaires correspondant
des
corps de services dØconcentrØs (une cinquantaine environ) a ØtØ notifiØe
simultanØment aux administrations centrales, dont la DGS, et aux services
dØconcentrØs. En pratique, les supports budgØtaires ainsi affichØs n ont pu
OEtre pourvus en administration centrale, faute de candidats pour ces postes
parisiens.
Par ailleurs, la DGS n a pas organisØ l exercice de ses missions en
fonction de ses moyens rØels. Elle a rØparti les t ches en son sein et dØfini
les postes proposØs dans le cadre du mouvement interne au ministLre en
fonction non pas des emplois budgØtaires qui lui Øtaient attribuØs, mais
d « effectifs cible », plus ØlevØs, correspondant aux emplois qu elle
estimait nØcessaires
l exercice de ses missions. Cette pratique ne
pouvait que concourir
des vacances de postes dans des domaines
sensibles de l activitØ de la direction.
Avec 354,6 emplois budgØtaires attribuØs, l annØe 2003 a vu une
remise en cause de la prioritØ affichØe en faveur de la DGS. Il a ØtØ mis
fin au double affichage d emplois de corps des services dØconcentrØs. Des
mesures de rØgulation ont ØtØ imputØes par l autoritØ ministØrielle sur les
crØdits finan ant le remboursement
leur administration d origine des
rØmunØrations versØes aux agents mis
disposition.
En 2004, l absence de mesure de rØgulation a permis de porter les
emplois attribuØs
un niveau voisin de celui de l annØe 2002
(362,7 unitØs). Cependant, pour un tiers des agents mis
disposition de la
DGS, les administrations d origine ne sont pas remboursØes compte tenu
de l insuffisance des crØdits disponibles au regard des dettes
apurer.
2
–
Un manque d’attractivité
L augmentation globale du nombre d emplois budgØtaires au cours
de la pØriode examinØe par la Cour n a pas eu l ensemble des effets
favorables qui pouvaient en OEtre attendus :
- une partie des emplois a connu ou continue
conna tre une
vacance prolongØe : dØbut septembre 2004,
la date de sa transformation
en dØpartement des situations d urgence sanitaire, un quart des emplois
attribuØs au bureau en charge des alertes et des crises sanitaires demeurait
vacant ;
162
C
OUR DES COMPTES
- les possibilitØs de recrutement de profils spØcialisØs sont
limitØes : les corps d agents de services dØconcentrØs sont un vivier Øtroit
et disputØ ; la mobilitØ interministØrielle demeure insuffisante ; Øtablies
par rØfØrence
une grille ministØrielle de classification remontant
1978,
les rØmunØrations proposØes aux agents contractuels ne permettent pas de
recruter dans le secteur privØ les ingØnieurs nØcessaires
l Ølaboration
des mesures de gestion des risques liØs aux milieux ;
- la rotation des agents s est ralentie, mais son rythme excessif
continue
entra ner des pertes considØrables d efficacitØ : prLs d un agent
en fonction sur quatre a quittØ la DGS en 2002 ; en 2003, tel a ØtØ le cas
de prLs d un agent sur six ; pour l annØe 2004, les nouveaux dØparts
devraient s Ølever
un agent sur onze. En septembre 2004, l anciennetØ
mØdiane des titulaires de postes de responsabilitØ Øtait seulement d un an
et neuf mois dans le poste et de trois ans dans la direction (deux ans et un
mois et quatre ans respectivement pour l anciennetØ moyenne).
Au-del
des amØliorations
apporter au management interne des
ressources humaines, le manque d attractivitØ de la DGS appelle une
rØflexion urgente sur les raisons de cette situation et sur les incitations qui
pourraient OEtre mises en
uvre afin d allonger les durØes d affectation et
pourvoir en agents titulaires ou contractuels de l Etat les postes sensibles.
B
–
La gestion des crises sanitaires
La prise en charge des crises sanitaires, tant en termes de
coordination des acteurs que de communication, constitue une prioritØ
pour la DGS. Toutefois, les structures et les moyens mis en
uvre ne sont
pas
la hauteur des responsabilitØs qui lui sont dØvolues.
1
–
La faiblesse des moyens matériels et financiers propres
Les missions de sØcuritØ sanitaire confiØes
la DGS requiLrent un
investissement lourd et une attention d autant plus grande que leur mise
en
uvre est toujours susceptible d engager la responsabilitØ personnelle
des agents qui s y consacrent.
Dans son organisation interne, la sØcuritØ sanitaire n est pas
confiØe
une ou plusieurs sous-directions dont ce serait la seule mission.
De ce fait, la gestion des alertes et des crises, qui sollicite des agents de
haut niveau, vient rØguliLrement perturber l exercice des autres missions.
L inadaptation de cette solution a ØtØ accentuØe par la vacance prolongØe
d un nombre ØlevØ de postes et l instabilitØ de la ligne de partage entre les
L
EVOLUTION DU ROLE DE LA DIRECTION GENERALE DE LA SANTE
163
attributions des sous-directions en charge des pathologies et des risques
liØs aux milieux.
Par ailleurs, ce sont les crØdits de fonctionnement courant de la
DGS qui sont utilisØs pour engager ou financer les actions
mener pour
faire face aux crises sanitaires.
La nØcessitØ d assumer des dØpenses
urgentes et imprØvues, telles l achat de vaccins ou la mise en place d une
ligne tØlØphonique destinØe
rØpondre aux interrogations de la
population, a rØcemment et
plusieurs reprises crØØ des difficultØs de
trØsorerie sur les moyens de fonctionnement de la DGS. Des dØpenses ont
dû OEtre reportØes sur le FNPEIS qui n est normalement pas destinØ
cet
usage.
Afin d attØnuer une partie de ces difficultØs, le projet de loi de
financement de la sØcuritØ sociale pour 2005 Øtend
l ensemble des crises
sanitaires, quelle qu en soit l origine, le champ du fonds de concours dotØ
par le Fonds national d assurance maladie (FNAM) de la CNAMTS qui
finance l achat, le stockage et la livraison des produits destinØs
la
prophylaxie ou au traitement des consØquences d un acte bioterroriste sur
la santØ humaine. Cette modalitØ conduit
ouvrir en cours d annØe des
crØdits au budget de l Etat, au lieu de les y inscrire d emblØe.
2
–
Une action principalement tournée vers le court terme
Le renforcement de la capacitØ d alerte et de mobilisation de
l expertise depuis la crØation des agences sanitaires, notamment l InVS,
et l Øtablissement de listes de « personnes ressources » devant ou pouvant
OEtre contactØes en cas d alerte sanitaire sont autant de progrLs de nature
faciliter la rØaction de la DGS aux crises sanitaires.
Toutefois, le nombre de plans prØØtablis en rØponse
des menaces
sanitaires demeure limitØ. En outre, ils visent principalement des
situations dØj
rencontrØes ou qui pourraient OEtre traitØes de maniLre
similaire. Si le risque bioterroriste a ØtØ l occasion d un important travail
de conception sur des pathologies et des scenarii non pris en compte
prØcØdemment, l absence d une structure et de moyens humains dØdiØs,
en dØpit des emplois attribuØs
cette fin, en ont limitØ les rØalisations. Le
dØpart de la personnalitØ extØrieure
la DGS qui en assurait la
coordination a entra nØ de facto la disparition de la cellule informelle qui
avait ØtØ mise en place afin d attØnuer cet inconvØnient.
Compte tenu de la vacance persistante d une partie des postes
offerts et de la difficultØ
motiver les agents sur des approches
thØoriques, la veille sur les sujets Ømergents a ØtØ dØlaissØe au profit des
enjeux immØdiats de sØcuritØ sanitaire. A ce jour, la DGS n a pas anticipØ
164
C
OUR DES COMPTES
les champs pour lesquels il serait prØcieux d identifier des « personnes
ressources » sur des sujets qu elle n a pas l habitude de traiter.
C
–
Le déséquilibre des tâches
Si l organisation interne de la DGS reflLte fidLlement l intØgralitØ
des missions qui lui sont confiØes, leur prise en charge est inØgalement
assurØe dans les faits.
1
–
Le poids de la gestion
L affirmation d un r le de conception de la DGS dans le cadre de
la rØorganisation de l administration centrale du ministLre de la santØ de
juillet 2000 n a pas eu pour corollaire un allLgement des t ches de
gestion.
Les dØmarches engagØes en 2000-2001 par la direction pour
structurer son action autour d objectifs successivement dØclinØs en
orientations prioritaires et actions auraient pu valoriser les fonctions de
conception. Les outils de pilotage qui les accompagnaient auraient pu
permettre d Øvaluer le poids respectif des t ches de conception et de
gestion. Cette initiative n a pas ØtØ menØe
son terme en dØpit d un
important travail mØthodologique.
La DGS a de fait conservØ des attributions de gestion qu elle a
perdues en droit. Il en est ainsi de la gestion dØtaillØe des financements
destinØs aux structures spØcialisØes de soins et de prise en charge sociale
(alcoologie, toxicomanie et appartements de coordination thØrapeutique)
dont la charge a ØtØ transfØrØe
l enveloppe mØdico-sociale de l objectif
national de dØpenses de l assurance maladie (ONDAM). L intervention
de la DGS devrait se concentrer sur le contenu sanitaire de ces politiques
de prØvention et de soins et sur l adØquation de l offre aux besoins, la
direction gØnØrale de l action sociale (DGAS) Øtant appelØe
prendre en
charge dans les faits les dØcisions budgØtaires courantes et le volet social.
La gestion de procØdures, qu il s agisse de dØcisions individuelles,
d attributions de subventions, de secrØtariat d instances consultatives ou
de l exploitation primaire de donnØes diminue le temps que la DGS peut
consacrer
ses missions de conception de la politique de santØ, dont la
sØcuritØ sanitaire. Des allØgements ponctuels sont en cours par
dØconcentration, dØcentralisation, transfert
l assurance maladie ou aux
agences sanitaires. Ils demeurent toutefois insuffisants.
L
EVOLUTION DU ROLE DE LA DIRECTION GENERALE DE LA SANTE
165
Les agences sanitaires disposent d un droit d initiative pour
proposer des prioritØs de santØ publique ; certaines se sont vu reconna tre
une fonction d aide
la dØcision, voire de dØcision, ou ont vocation
recevoir dØlØgation pour la conduite de politiques sectorielles. Toutefois,
si leur crØation a sensiblement fait Øvoluer sa maniLre de travailler, la
DGS demeure rØticente
l Øgard de l intervention d autres acteurs dans le
champ de ses attributions.
Ces constats appellent une orientation claire en faveur d un r le de
la DGS centrØ sur la conception et l Øvaluation des politiques, la mise en
uvre Øtant dØlØguØe
d autres acteurs. La crØation d instances et
d outils de compte rendu donnerait toutefois
la DGS la possibilitØ
d Øvoquer les questions qui mettent en jeu des considØrations de santØ
publique.
2
–
La programmation en santé publique
La notion qui dØfinit le mieux le champ d intervention de la DGS
est celle de santØ publique, domaine Øvolutif comprenant les analyses,
recherches, actions (normatives, financiLres ou autres) et Øvaluations
destinØes
favoriser l amØlioration ou la prØservation de la santØ
humaine. MalgrØ la fixation de cinq chantiers prioritaires
44
et de 100
objectifs de santØ publique, le cadre d action de la DGS, tel qu il rØsulte
de la loi du 9 août 2004, comme la contribution de la direction
sa mise
en
uvre, comportent encore des ambigu tØs dans leurs objectifs et leurs
moyens.
a)
La dØfinition des objectifs
Pour la plupart, les unitØs de la DGS en charge de la stratØgie
peinent
investir le contenu de leurs attributions et, sauf exception,
n interviennent qu
la marge dans la conception d ensemble des objectifs
de la politique de santØ publique. Ainsi, le bureau « analyse des besoins et
objectifs de santØ » s est longtemps consacrØ
des t ches d assistance et
de suivi d instances nationales de dØbat avant de trouver, pour quelques
uns de ses collaborateurs, un second souffle dans la prØparation du projet
devenu la loi du 9 août 2004 relative
la politique de santØ publique. Plus
44
) Plan national de lutte contre le cancer, plan national de lutte pour limiter l impact
sur la santØ de la violence, des comportements
risque et des conduites addictives,
plan national de prØvention des risques pour la santØ liØs
l environnement, plan
national de lutte pour amØliorer la qualitØ de vie des personnes atteintes de maladies
chroniques et plan national pour amØliorer la prise en charge des maladies rares.
166
C
OUR DES COMPTES
gØnØralement, les synergies sous-jacentes aux attributions des diffØrents
bureaux de la sous-direction « politique de santØ et stratØgies » comme de
la sous-direction « qualitØ du systLme de santØ » sont insuffisamment
exploitØes
et
ne
permettent
pas
d impulser
des
problØmatiques
communes.
Par ailleurs, sous la lØgislature prØcØdente, des prioritØs de santØ
publique ont ØtØ dØfinies lors de dØcisions ponctuelles, pilotØes
directement par le cabinet du ministre. Les domaines pris en compte n ont
pas ØtØ retenus au terme d une rØflexion d ensemble visant
hiØrarchiser
des choix
,
mais en fonction de la perception des nØcessitØs propres
chacun d eux. La DGS a apportØ un soutien technique
la rØdaction des
29 « plans », « programmes » ou « stratØgies » annoncØs, sans toutefois
jouer, de maniLre gØnØrale, le r le de proposition qui aurait dû OEtre le
sien.
Les objectifs poursuivis dans les 29 plans prØcitØs comme les
moyens
mettre en
uvre ont un degrØ de prØcision variable. En outre, la
multiplication de plans de mOEme niveau d importance a engendrØ des
redondances et des confusions. Les outils de prØvention sont souvent les
mOEmes et la prise en charge
partir des mOEmes facteurs de risques fait
appel aux mOEmes techniques de base. Les informations fragmentaires
rassemblØes par la DGS sur leur mise en
uvre font appara tre que la
plupart des plans n ont pas de dispositif d Øvaluation ni, pour certains, de
comitØ de pilotage national (sida et personnes
gØes fragiles notamment).
Pour prØparer le projet de loi relative
la politique de santØ
publique, la DGS a sollicitØ les compØtences d un « groupe technique
national de dØfinition des objectifs » (GTNDO)
45
qui a apprØhendØ
l ensemble des problLmes de santØ qui lui paraissaient pouvoir l OEtre. Ses
travaux lui ont permis de proposer au ministre 100 objectifs de santØ
publique correspondant aux amØliorations attendues de l Øtat de santØ de
la population
horizon de cinq ans. Une vingtaine d objectifs ont
vocation
donner des ØlØments de mesure des rØsultats des cinq « plans
stratØgiques » retenus.
Si elle indique que des programmes de santØ viendront prØciser son
application, la loi du 9 août 2004 relative
la politique de santØ publique
ne fait pas toutefois
appara tre ceux des 100 objectifs pour lesquels les
pouvoirs publics utiliseront ce cadre d action. A dØfaut d une dØfinition
rapide de buts
atteindre dans le cadre de nouveaux programmes de santØ
venant, s il y a lieu, parachever ceux dØj
engagØs ou en renouveler les
45
) RØunissant la plupart des administrations centrales concernØes, la plupart des
agences sanitaires, les caisses nationales d assurance maladie, le Haut ComitØ de santØ
publique et un « panel » de 68 experts.
L
EVOLUTION DU ROLE DE LA DIRECTION GENERALE DE LA SANTE
167
approches, on peut craindre un enlisement dans la reconduction des
actions dØj
mises en
uvre, pour lesquelles d importants moyens
budgØtaires ont ØtØ attribuØs au ministLre de la santØ (voir II
D
supra
).
Par ailleurs, les indicateurs de suivi des objectifs n ont pas encore tous ØtØ
dØfinis ou chiffrØs.
ConjuguØe avec la loi organique, la loi du 9 août
2004 devrait OEtre
pourtant l occasion d une importante amØlioration en matiLre de
programmation de santØ publique en obligeant
prØciser les objectifs, les
moyens mis en
uvre et
dØfinir des indicateurs de rØsultat.
__________
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
__________
En 2000, la DGS s est vu reconna tre par les textes des
responsabilitØs accrues dans la conception et la
mise en
uvre de la
politique de prØvention et de protection de la santØ. La refonte de
l organisation
interne,
les
efforts
dØployØs
pour
amØliorer
quantitativement et qualitativement les moyens humains, les travaux
mØthodologiques engagØs pour structurer son activitØ comme la rØflexion
sur les objectifs de santØ publique tØmoignent de la capacitØ d Øvolution
de la direction.
Cependant, sa capacitØ
proposer et conduire la politique de
santØ publique demeure trop limitØe. La Cour formule
cet Øgard les
recommandations suivantes.
Les bases d une organisation interministØrielle plus efficace
doivent OEtre mises en place. En particulier, pour les risques du milieu, les
relations entre la DGS et les autres administrations concourant
la
politique de santØ publique devraient OEtre formalisØes.
En ce qui concerne le rØseau des agences sanitaires, la DGS
devrait, au minimum, disposer, dans la tutelle de chaque agence, d une
primautØ claire, appuyØe sur les prØrogatives et les moyens budgØtaires
nØcessaires. Un contrat d objectifs et de moyens, ou au moins une lettre
de mission, devrait OEtre Øtablie pour chaque agence. La capacitØ
d expertise sur laquelle peut s appuyer la DGS demeure
conforter
notamment via l AFSSE en matiLre d environnement et gr ce au CSHPF.
Les dispositifs prØvus pour assurer la synergie entre la politique
de santØ et les moyens de l assurance maladie, notamment ceux du
FNPEIS, doivent OEtre mis en place.
A l intØrieur du ministLre de la santØ, les attributions respectives
de la DGS et de la DHOS doivent OEtre clarifiØes.
Si la DGS a bØnØficiØ d une augmentation de ses effectifs, ses
moyens demeurent
ajuster sur deux points : d une part pour permettre
168
C
OUR DES COMPTES
des recrutements adaptØs d agents contractuels, d autre part, pour
assurer la rØgularisation de la situation des agents mis
disposition par
d autres organismes et dont la rØmunØration ne leur est aujourd hui pas
remboursØe. La gestion des ressources humaines doit OEtre amØliorØe.
L organisation et le fonctionnement de la DGS ainsi que ses
relations avec les services dØconcentrØs doivent OEtre amØliorØs. Les
t ches de gestion doivent OEtre externalisØes afin de concentrer les moyens
de la direction sur la conception et l Øvaluation des politiques. Une
transposition plus rapide des directives communautaires suppose que
leur nØgociation puis leur transposition soient confiØes
des mOEmes
responsables. Les instructions donnØes aux services dØconcentrØs doivent
mieux sØrier les prioritØs, OEtre plus adaptØes aux moyens rØels des
services et OEtre accompagnØes des outils mØthodologiques nØcessaires.
La Cour estime que la mise en uvre de ces recommandations est
indispensable pour donner
la politique de santØ toute l ampleur qui
devrait lui revenir parmi les politiques de l Etat.
L
EVOLUTION DU ROLE DE LA DIRECTION GENERALE DE LA SANTE
169
R PONSE DU MINISTRE DES SOLIDARIT S, DE LA SANT
ET DE LA
FAMILLE
J’ai l’honneur de vous faire conna tre les principaux commentaires
qu’appelle ma part l insertion au rapport public annuel 2004 de la Haute
juridiction concernant la direction gØnØrale de la santØ.
Les observations suivent le plan adoptØ par le texte de l’insertion.
Point I-A – L’articulation avec les autres ministères
La loi relative à la politique de santé publique réaffirme le rôle du
ministre de la santé en matière de coordination interministérielle de la
politique de santé publique :
un nouvel outil est mis
sa disposition avec le
ComitØ national de santØ publique dont le dØcret d application est en cours
de rØdaction. Ce comitØ devrait OEtre le lieu privilØgiØ de concertation sur
toutes questions touchant aux problLmes de santØ. De mOEme au niveau
rØgional, la crØation de p les autour du prØfet, dont l un est dirigØ par le
DRASS, est de nature
amØliorer l articulation des politiques ministØrielles.
Enfin, le groupement rØgional de santØ publique (GRSP), instaurØ Øgalement
par la loi du 9 août 2004, est Øgalement une instance nouvelle dont un des
objectifs est la coordination des actions de santØ publique menØes sur les
territoires et notamment par les diffØrents dØpartements ministØriels.
Point II.B – La fixation d’objectifs aux relais institutionnels
Une démarche d’élaboration d’un contrat
d’objectifs et de moyens :
Cette dØmarche est en cours avec l ensemble des agences et
organismes sous tutelle et avec la volontØ d aboutir
des contrats signØs
avant la fin 2005. Cette dØmarche est bien avancØe avec l InVS, l ABM,
l AFSSAPS, l EFS, l INPES. Elle rencontre des difficultØs pour ce qui
concerne l AFSSA compte tenu du nombre de ministLres exer ant la tutelle et
l AFSSE sur laquelle se concentrent de nombreuses rØflexions en ce moment,
pour intØgrer un volet beaucoup plus important qu aujourd hui en matiLre de
santØ au travail. Enfin la dØmarche n est rØellement pas entamØe avec
l Institut du Cancer qui se met tout juste en place.
Le rôle et les moyens en personnel :
Selon la Cour : « De maniLre gØnØrale, les sous-directions sectorielles ont
insuffisamment investi l exercice de la tutelle. Pendant longtemps, les t ches
relatives
la tutelle sur l AFSSAPS, premiLre agence par l autonomie et les
moyens qui lui sont reconnus, n ont pas ØtØ attribuØes
un agent dØterminØ
au sein de la sous-direction compØtente. Celle de la principale agence
d Øvaluation des risques, l InVS, est confiØe
une sous-direction qui n a pas,
autant qu elles d attributions en matiLre de veille et de sØcuritØ sanitaire. ».
170
C
OUR DES COMPTES
Il y aujourd hui au sein de la DGS trois administrateurs civils dont la
mission est entiLrement consacrØe
l exercice de la tutelle sur une ou
plusieurs agences. Cela concerne notamment l AFSSAPS, l InVS et l INPES.
Par ailleurs, un directeur de projet placØ auprLs du directeur gØnØral,
devrait OEtre prochainement nommØ pour le dØveloppement et l animation du
programme veille et sØcuritØ sanitaire qui intLgre la plupart des agences
sanitaires sur lesquelles la DGS exerce une tutelle. Ce directeur de projet
aura aussi notamment pour mission d animer un rØseau interne
la
direction, des agents participant
ces exercices de tutelle. Enfin, il n est pas
exact que la premiLre sous-direction qui assure le pilotage de la tutelle de
l InVS n a pas d attributions en lien avec l InVS. Cette sous-direction est
notamment responsable de maniLre transversale de l observation en matiLre
de santØ qui est une mission importante de l agence.
Point III. A. 2 – Un manque d’attractivité
Selon la Cour : « - une partie des emplois a connu ou continue
conna tre
une vacance prolongØe : dØbut septembre 2004,
la date de sa
transformation en dØpit des situations d urgence sanitaire, un quart des
emplois attribuØs au bureau en charge des alertes et des crises sanitaires
demeurait vacant ; ».
La date choisie est semble-t-il trop rØcente pour OEtre pleine de sens.
En septembre 2004, l arrOEtØ instituant un nouveau dØpartement des situations
d urgences sanitaire Øtait en cours de publication et la nouvelle organisation
Øtait en train de se mettre en place avec un effectif pour ce dØpartement de
22 personnes.
En septembre 2004, 15 postes Øtaient pourvus (soit l effectif attribuØ
au bureau des alertes et des problLmes Ømergeants avant
la constitution du
dØpartement). Durant le 4Lme trimestre 2004, 3 recrutements rØcents ont
mOEme portØ les effectifs du dØpartement des situations d’urgence sanitaire
18. DØbut 2005, 4 postes (dont 1 poste pour le secrØtariat) sont vacants, les
recrutements sont en cours.