3-5, rue de la Citadelle
◼
57000 METZ
◼
T
+33 3 54 22 30 49
◼
grandest@crtc.ccomptes.fr
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
CENTRE HOSPITALIER DE CHAUMONT
(Département de la Haute-Marne)
Exercices 2018 et suivants
Le présent document a été délibéré par la chambre le 5 avril 2024
Observations définitives
Centre hospitalier de Chaumont
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
1/75
SOMMAIRE
SYNTHÈSE
............................................................................................................................
3
RAPPELS DU DROIT
.............................................................................................................
5
RECOMMANDATIONS
..........................................................................................................
5
PROCÉDURE ET THÈMES DE CONTRÔLE
.........................................................................
6
1.
PRÉSENTATION DU CENTRE HOSPITALIER DE CHAUMONT
...................................
6
2.
REPENSER LA GOUVERNANCE DANS UN NOUVEAU PROJET DE TERRITOIRE
....
9
2.1
Un cadre stratégique à consolider
.................................................................................
9
2.1.1
Un contrat de performance très volontariste, en partie abandonné depuis 2020
.......
9
2.1.2
Un CPOM sanitaire lacunaire et non évalué
...........................................................
13
2.1.3
Un CPOM médico-social restant à finaliser
.............................................................
14
2.1.4
Un projet d’établissement à mettre en place
...........................................................
15
2.2
Un fonctionnement à revoir
.........................................................................................
15
2.2.1
Une organisation à régulariser
................................................................................
15
2.2.2
Une direction commune à clarifier
...........................................................................
17
2.2.3
Le nécessaire renforcement du rôle des instances
.................................................
19
2.3
Une gouvernance et une organisation à repenser dans le cadre du nouveau projet
médical de territoire
.....................................................................................................
20
2.3.1
Le bilan inachevé de l’administration provisoire
......................................................
20
2.3.2
Les conditions de réussite du plan d’investissement sur les deux sites hospitaliers
21
3.
DES COOPÉRATIONS Á RENFORCER DANS LE CADRE DU GROUPEMENT
HOSPITALIER DE TERRITOIRE
..................................................................................
23
3.1
Un soutien actif du CHU de Dijon, établissement support du groupement hospitalier de
territoire 21-52
.............................................................................................................
23
3.2
Les risques pour le CH de Chaumont liés à la situation des groupements de
coopération sanitaire
...................................................................................................
23
3.2.1
Des interrogations sur la situation du groupement de coopération sanitaire pôle
santé sud haut-marnais
..........................................................................................
24
3.2.2
Le groupement de coopération sanitaire pôle logistique sud haut-marnais, une
mutualisation limitée et un résultat global déficitaire
...............................................
27
4.
UN ÉTABLISSEMENT CONNAISSANT UNE BAISSE TENDANCIELLE DE SON
ACTIVITÉ
......................................................................................................................
29
4.1
Une baisse tendancielle de l’activité pour l’ensemble des secteurs de soins
...............
29
4.1.1
L’activité en médecine, chirurgie, obstétrique
.........................................................
30
4.1.2
L’activité de so
ins de suite et de réadaptation (SSR)
..............................................
31
4.1.3
L’activité de l’unité de soins longue durée
...............................................................
31
4.1.4
L’activité périnatale
.................................................................................................
31
4.1.5
L’activité des urgences
...........................................................................................
32
4.2
Une démarche de fiabilisation de l’information médicale à poursuivre dans le cadre de
la mutualisation existante
............................................................................................
33
4.2.1
Une mutualisation engagée en 2021
......................................................................
33
4.2.2
Des procédures à harmoniser et à expliciter
...........................................................
33
4.3
Une analyse et un pilotage de l’activité à approfondir et à
consolider
..........................
34
4.3.1
Une démarche entreprise depuis 2021
...................................................................
34
4.3.2
Des premiers résultats
............................................................................................
35
5.
UNE GESTION DES RESSOURCES HUMAINES Á FIABILISER POUR MIEUX
MAÎTRISER LA MASSE SALARIALE
............................................................................
35
5.1
Vers l’instauration d’une
politique des ressources humaines
.......................................
36
Observations définitives
Centre hospitalier de Chaumont
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
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ST
2/75
5.1.1
La mise en place de référentiels
.............................................................................
36
5.1.2
Des compléments nécessaires
...............................................................................
36
5.2
Une diminuti
on des effectifs ne générant pas d’économies
.........................................
37
5.3
Un personnel médical à renouveler avec des modalités de rémunération à sécuriser . 38
5.3.1
Une rémunération du personnel médical à sécuriser
..............................................
39
5.3.2
Des dépe
nses d’intérim en apparence maitrisées mais restant à réguler
................
42
5.4
Un suivi du temps de travail du personnel non médical à améliorer
............................
43
6.
UNE SITUATION FINANCIÈRE DURABLEMENT DÉGRADÉE
....................................
45
6.1
Un rétablissement du pilotage financier de l’établissement à poursuivre
.....................
45
6.1.1
Un cadre de préparation et de suivi budgétaires non partagé
.................................
45
6.1.2
Des pratiques contestables liées aux insuffisances de pilotage budgétaire
............
46
6.2
Une fiabilité des comptes à renforcer
..........................................................................
47
6.2.1
Des comptes arrêtés tardivement
...........................................................................
47
6.2.2
Des états de suivi du patrimoine à corriger et à actualiser
......................................
47
6.2.3
Des opérations de fin d’exercice à améliorer
..........................................................
48
6.2.4
Des provisions à réexaminer ou à régulariser
.........................................................
50
6.3
Une situation financière durablement dégradée
..........................................................
52
6.3.1
Des produits insuffisants pour couvrir les charges depuis 2018 pour le budget
principal comme pour le budget EHPAD
.................................................................
52
6.3.2
Un déficit cumulé qui s’aggrave
..............................................................................
53
6.3.3
Une absence d’autofinancement
.............................................................................
54
6.3.4
Un recours à l’emprunt restant impossible
..............................................................
55
6.3.5
Des investissements limités et essentiellement subventionnés
...............................
56
6.3.6
Une situation bilancie
lle tributaire des aides de l’autorité de tutelle
.........................
57
6.3.7
Conclusion sur la situation financière
......................................................................
59
ANNEXE 1 : Les caractéristiques du CH de Chaumont
........................................................
60
ANNEXE 2 : Le cadre stratégique
........................................................................................
62
ANNEXE 3 : Les coopérations
..............................................................................................
64
ANNEXE 4 :
L’activité de l’établissement
.............................................................................
65
ANNEXE 5 : Les ressources humaines
................................................................................
67
ANNEXE 6 : Les aspects financiers et comptables
...............................................................
70
Observations définitives
Centre hospitalier de Chaumont
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ST
3/75
SYNTHÈSE
La chambre régionale des comptes Grand Est a procédé pour les années 2018 et
suivantes au contrôle des comptes et de la gestion du centre hospitalier de Chaumont.
Un établissement permettant le
maintien d’un service public de la santé sur son
territoire
Orienté vers la médecine polyvalente, la gynécologie-obstétrique, les soins de suites
et de réadaptation, de longue durée et la gériatrie, le centre hospitalier de Chaumont dispose
é
galement d’un service d’urgence, d’une structure mobile d’urgence
et gère le SAMU pour le
département de la Haute-
Marne. Son bassin d’attractivité se situe à cheval sur les
départements de la Haute-
Marne, de l’Aube et de la Côte
-
d’Or. Territoire majoritair
ement rural,
il se caractérise par une faible densité médicale. Sa capacité d’accueil est de 2
08 lits et 84
places au 31 décembre 2022 pour l’activité hospitalière, auxquels s’ajoutent 80 lits pour
l’hébergement des personnes âgées dépendantes.
Une gouvernance et une organisation à repenser dans le cadre du nouveau
projet médical de territoire
Ses
résultats
étant
déficitaires
depuis
2010,
l’établissement
a
signé
le
16 novembre
2018 avec l’agence régionale de santé (ARS) du Grand Est un contrat de
performance. Partagé avec les centres hospitaliers de Langres et Bourbonne-les-Bains, ce
contrat prévoyait pour la période 2018 - 2022 une trajectoire de réduction du déficit de 54 %
avec une aide de l’ARS de 42
M€. Cet objectif volontariste n’a pas été atteint, le
s mesures
prévues dans le plan de redressement n’ayant été que très partiellement mises en œuvre.
En effet, faute de projet médical de territoire, l’établissement n’a pas adopté de projet
d’établissement. Son organisation, non conforme aux dispositions d
u code de la santé
publique, est à régulariser. La composition, les missions de la direction commune, ainsi que
les modalités de refacturation sont à clarifier dans la prochaine convention.
Toutefois, depuis 2021, des améliorations sont apparues dans le fonctionnement des
instances. En outre, un projet médical de territoire est en cours d’élaboration. Il repose en
partie sur la construction de deux nouveaux hôpitaux pour un montant total estimé de 140
M€.
Si le pilotage de ce projet est renforcé par rappor
t à celui mis en œuvre pour le contrat de
performance, une consolidation des coûts est néanmoins nécessaire. Il doit également reposer
sur un plan pluriannuel de retour à l’équilibre qui doit être réaliste et tenir compte de l’ensemble
des risques pesant s
ur l’établissement, notamment ceux liés aux groupements de coopération
sanitaire.
Il en va de même pour la mise en place des outils de pilotage pour lesquels le travail
de fiabilisation et de diffusion au sein de l’établissement, entrepris depuis 2021, do
it être
poursuivi, l’objectif étant de mettre en place une analyse, à minima mensuelle, de l’activité par
l’ensemble des parties prenantes, notamment par le personnel soignant.
Par ailleurs, l’adoption d’un projet d’établissement reste une priorité afin d’
adapter les
capacités d’accueil aux besoins de soins de la population et de fixer des objectifs en termes
d’activité. Il permettra également au centre hospitalier de Chaumont de se doter d’un cadre
stratégique pour développer sa politique de ressources humaines et mieux maîtriser sa masse
salariale, alors même que des irrégularités persistent, notamment au niveau de la
rémunération du personnel médical et du suivi des heures supplémentaires pour le personnel
non médical.
Une situation financière profondément et durablement dégradée
Depuis 2018, quel que soit le secteur de soins, l’activité est en baisse constante. Dès
lors, les produits perçus par l’établissement sont insuffisants pour couvrir les charges. Le
Observations définitives
Centre hospitalier de Chaumont
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centre hospitalier de Chaumont ne dispose donc d
’aucune capacité de financement pour
couvrir le remboursement en capital de sa dette et ses investissements. Au 31 décembre 2022,
le déficit cumulé s’établissait à 102
M€. Le besoin en fonds de roulement et les
investissements n’ont été couverts que grâce aux aides versées par l’ARS Grand Est, dont le
montant cumulé au cours de la période examinée s’élève à 74,4
M€.
Une fusion souhaitable des établissements du centre et du sud de la
Haute-Marne
Enfin, le retour progressif à l’équilibre du centre hospitalier
de Chaumont dans le cadre
du nouveau projet médical de territoire suppose, au-delà des accords politiques, une adhésion
de l’ensemble des communautés médicales des trois établissements concernés. Sa mise en
œuvre pourrait donc être facilitée par leur fusion au sein d’un même établissement disposant
de plusieurs sites.
Observations définitives
Centre hospitalier de Chaumont
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5/75
RAPPELS DU DROIT
Rappel du droit n° 1 : Établir un projet d’établissement en application des dispositions de
l’article
L. 6143-2 du code de la santé publique.
...............................................................
15
Rappel du droit n° 2 : Mettre en conformité l’organisation interne de l’hôpital, pour
le
fonctionnement médical et la dispensation des soins, par rapport aux articles L. 6146-1,
L. 6146-1-1 et L. 6146-1-2 du code de la santé publique.
.................................................
17
Rappel du droit n° 3 : Établir et présenter au conseil de surveillance le rapport d’activité
prévu à l’article L.
6143-1 du code de la santé publique.
..................................................
35
Rappel du droit n° 4 : Se conformer pour l’organisation et l’indemnisation de la permanence
de soins aux dispositions de l’arrêté du 30 avril 2003.
......................................................
41
Rappel du droit n° 5 : Se conformer pour le calcul de la rémunération des praticiens
hospitaliers titulaires aux dispositions de l’article R.
6152-23 du code de la santé publique
et des arrêtés du 30 avril 2003 et du 8 juillet 2022.
...........................................................
42
Rappel du droit n° 6 : Respecter les dispositions de l’article 1
er
du décret n° 2002-8 du
4 janvier 2002 pour le nombre de jours de congés accordés au personnel non médical. .. 45
Rappel du droit n°
7 : Tenir une comptabilité d’engagement exhaustive en application des
dispositions de l’article R.
6145-6 du code de la santé publique.
......................................
49
Rappel du droit n° 8 : Appliquer les dispositions de l’instruction budgétaire et comptable M21
pour la constitution et le suivi des provisions.
...................................................................
52
RECOMMANDATIONS
Recommandation n° 1 : Engager, à la faveur de la construction des nouveaux hôpitaux, en
lien avec l’agence régionale de santé, la fusion des centres hospitaliers de Chaumont
, de
Langres et de Bourbonne-les-
Bains en application des dispositions de l’article L.
6141-7-1
du code de la santé publique.
...........................................................................................
22
Recommandation n° 2 : Mettre en place, en lien avec les présidents de la CME et de la
CSIRMT, un comité de pilotage médico-économique pour assurer une analyse mensuelle
et partagée de l’activité, au regard d’objectifs à définir dans le cadre du futur projet
d’établissement.
................................................................................................................
35
Recommandation n° 3 : Finaliser la mise en place du dispositif automatisé de contrôle du
temps de travail pour le personnel non médical.
...............................................................
45
Recommandation n° 4 : Établir sans délai, en lien avec l’agence régionale de santé, un plan
pluriannuel de retour progressif à l’équilibre réaliste et tenant compte de l’ensemble des
risques pesant sur l’établissement.
...................................................................................
59
Observations définitives
Centre hospitalier de Chaumont
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ST
6/75
PROCÉDURE ET THÈMES DE CONTRÔLE
Inscrit au programme de la chambre, le contrôle des comptes et de la gestion du centre
hospitalier (CH) de Chaumont qui porte sur les exercices 2018 et suivants a été ouvert par
lettres du président de la chambre adressées au directeur par intérim, ordonnateur en
fonctions, le 3 octobre 2022 et à ses prédécesseurs le 27 octobre 2022.
À l’issue de l’instruction, les entretiens pr
écédents les observations provisoires, prévus par
l’article L.
243-1 du code des juridictions financières ont eu lieu le 31 mai 2023 avec
l’ordonnateur en fonctions et le
7 juin 2023 avec ses prédécesseurs.
Les observations provisoires retenues par la chambre lors de son délibéré du
6 septembre 2023, ont été notifiées le 25 octobre
2023 à l’ancien ordonnateur et à son
successeur, ainsi que les extraits afférents.
Après examen des réponses reçues, lors de sa séance du 5 avril 2024, la chambre a arrêté
ses observations définitives. Elles portent
sur le pilotage de l’établissement, l’activité et son
évolution, les ressources humaines, la fiabilité des comptes et la situation financière.
Les observations formulées par la chambre dans son rapport du 21 juin 2017 ont également
fait l’objet d’un suivi
1
. Ce contrôle, réalisé en 2016, faisait suite à
l’avis rendu par la chambre
le 3 octobre 2014
sur la situation financière de l’établissement en application des dispositions
de l’article
L. 6143-3-1 du code de la santé publique
2
.
1.
PRÉSENTATION DU CENTRE HOSPITALIER DE CHAUMONT
Le centre hospitalier est implanté sur deux sites, au centre-ville de Chaumont, chef-lieu du
département de la Haute-Marne,
et sur la commune de Riaucourt pour l’ét
ablissement
d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (E
HPAD)
et l’unité de soins longue durée
.
S
on bassin d’attractivité
, à cheval sur les départements de la Haute-
Marne, de l’Aube et de la
Côte-
d’Or, regroupe 32
communes
3
, pour une population totale de 71 823 habitants
4
.
1
Dans son précédent rapport, la chambre formulait trois rappels du droit et cinq recommandations en matière de
gouvernance et d’organisation interne, de fiabilité des comptes, de politique achats, de pilotage de l’activité et de
gestion des ressources humaines. Elle constatait, en outre, une dégradation de la situation financière déjà fortement
fragilisée depuis 2010, les principales causes relevées étant la baisse de l’activité, le recours important au
personnel intérimaire et un déficit de gouvernance.
2
Dans cet avis, la chambre relevait que le centre hospitalier était confronté à une situation financière grave,
caractérisée par un déficit structurel important et plusieurs situations de cessation de paiement évitées grâce aux
aides exceptionnelles de trésorerie versées par l’ARS. Elle signalait
également des irrégularités importantes en
matière de rémunération du personnel médical.
3
Le détail des communes (population, densité et classement par zone de densité médicale) est présenté dans
l’annexe 3 du rapport.
4
Données 2019 publiées le 22 septembre
2022 par l’Institut national de la statistique et des études économiques
(INSEE).
Observations définitives
Centre hospitalier de Chaumont
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Figure 1 : L
e bassin d’attractivité du CH de Chaumont
Source : CRC à partir des données HospiDiag
Comme pour le reste du département, ce territoire majoritairement rural, avec une densité
moyenne de population de 71,67 habitants au km², se caractérise par une population
vieillissante et une faible densité des professionnels de santé.
33 % des habitants du département de la Haute-Marne ont plus de 60 ans. Le taux de mortalité
(12,7
‰)
est supérieur à celui de la région Grand Est (9,6
‰)
et de la France métropolitaine
(9,1
‰
).
L’espérance de vie (76,8 ans pour les hommes et 83,5 ans pour les femmes) est
inférieure à celle de la population régionale (77,8 ans pour les hommes et 83,7 ans pour les
femmes) et de la métropole (79,2 ans pour les hommes et 85,2 ans pour les femmes). Les
principales causes de mortalité sont les cancers, les maladies cardio-vasculaires et celles liées
à l’alcoolisme.
À
l’instar des autres départements français, la Haute
-Marne connaît également
un développement des affections de longue durée, notamment du diabète de type 2
5
.
5
Les données relatives à la démographie de la population du département de la Haute-Marne sont issues de deux
sources, les données démographiques 2019 publiées par l’In
see et le bilan des actions menées par la région
Grand Est en matière de santé sur la période 2016-2020, intitulé « la région, une volonté et un engagement au
service de la santé en Grand Est, tour d’horizon des actions conduites par la région Grand Est
».
Observations définitives
Centre hospitalier de Chaumont
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Au 1
er
janvier 2022, la densité médicale
6
du département s’établit à 240
médecins libéraux,
toutes spécialités confondues, niveau largement inférieur à la moyenne régionale
(322 médecins) et métropolitaine (340
médecins), en raison d’un déficit marqué de médecins
spécialistes et d’une diminution depuis 2018 du nombre de médecins généralistes
(152 médecins au 1
er
janvier 2018 contre 135 en 2022). En outre, la part des médecins de plus
de 55 ans représente en moyenne 64 % des médecins libéraux depuis 2018.
À la même date, 164 médecins exercent à titre principal dans les établissements de santé du
département, ils étaient 199 au 1
er
janvier 2018. Avec 404 médecins en activité, le département
de la Haute-Marne ne représente donc que 2,3 % des effectifs médicaux implantés en région
Grand Est (17 856 médecins).
Il ressort de cette situation que toutes les
communes composant le bassin d’attractivité du
CH de Chaumont
ont
été
identifiées,
en
2022,
par
les
ARS
Grand
Est
et
Bourgogne - Franche Comté, comme soit ayant une offre de soins insuffisante, soit présentant
des difficultés d’accès à cette offre. Deux tiers d’entre elles ont été classées en zone
d’intervention prioritaire, le restant en zone d’a
ction complémentaire. La présence de cet
établissement public de santé est
donc indispensable au maintien d’un service public de la
santé sur ce territoire.
La densité des professionnels de santé intervenant en matière de soins de premiers recours
7
,
à la différence de celle des médecins, connaît une augmentation de 47 % entre 2018 et 2022,
passant de 311 professionnels au 1
er
janvier 2018 à 458 au 1
er
janvier
2022, en raison d’une
forte augmentation du nombre d’infirmiers libéraux et de kinésithérapeutes
8
.
Le CH de Chaumont est un hôpital orienté vers la médecine polyvalente, la
gynécologie-obstétrique, y compris sur le volet chirurgical, les soins de suites, de réadaptation,
de longue durée et la gériatrie. Il dispose d’un service d’urgence
et d’une structure mobile
d’urgence et de réanimation.
Il gère le centre de régulation des appels adressés au service
d’aide médicale urgente (SAMU).
Il offre un accès à un plateau technique d’imagerie médicale (radiologie conventionnelle,
échographie, mammographie, scanner, imagerie par résonnance magnétique (IRM) et
Pet scan)
, géré par un groupement d’intérêt économique
(GIE) dont il est un des membres. Il
permet également l’accès à un plateau de biologie médicale géré par le groupement de
coopération sanitaire (GCS) pôle logistique sud Haute-Marne dont il fait partie. En outre, il est
en capacité d’orienter les patients pour l’activité de chirurgie, y compris pour le traitement
chirurgical du cancer vers le groupement de coopération sanitaire pôle de santé sud
haut-marnais, dont il est membre.
Il fait partie du groupement hospitalier de territoire (GHT) 21- 52 depuis le 1
er
juillet 2016, dont
l’établissement support
est le centre hospitalier universitaire (CHU) de Dijon. Sur le territoire
national, il s’a
git du seul GHT dont le périmètre géographique se situe à cheval sur le ressort
de deux agences régionales de santé (ARS), Bourgogne-Franche-Comté et Grand Est.
Le CH de Chaumont est également signataire du contrat local de santé du pays de Chaumont
2020 - 2024.
Au 31 décembre 2022
, sa capacité d’accueil pour l’activité hospitalière est de
208 lits et
84 places, auxquels
s’ajoute
nt 80 lits pour l
’hébergement des personnes âgées dépendantes
.
6
Selon l’INSEE, la densité médicale est le ratio qui rapporte les effectifs de médecins (omnipraticiens et
spécialistes) à la population d’un territoire donné. Elle s’exprime en nombre de médecins pour 100
000 habitants.
7
Conformément aux dispositions d
e l’article L.
1411-
11 du code de la santé, il s’agit en complément des médecins,
des chirurgiens-dentistes, des pharmaciens, des infirmiers libéraux et des kinésithérapeutes.
8
Les données concernant la densité médicale et celle des professionnels de santé sont issues des travaux
statistiques de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), de l’INSEE et
de la caisse nationale d’assurance maladie.
Observations définitives
Centre hospitalier de Chaumont
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Tableau 1 : Évolution du capacitaire du CH de Chaumont entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
2022/2018
Lits
Places Lits Places Lits Places Lits Places Lits Places
Lits
Places
Médecine
90
6 100
8 110
8 105
8 100
8
Chirurgie
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Gynéco-
obstétrique
19
1
17
4
17
4
17
4
17
4
Soins de suite et
réadaptation
22
15
25
15
25
15
49
15
47
15
Unité de soins de
longue durée
40
0
40
0
40
0
40
0
40
0
Service d'accueil
d'urgence - Unité
d'hospitalisation de
courte durée
4
0
4
0
4
0
4
0
4
0
Service de soins
infirmiers à
domicile
0
50
0
50
0
50
0
50
0
57
EHPAD
80
0
80
0
80
0
80
0
80
0
Total
255
72 266
77 276
77 295
77 288
84
13 %
17 %
Source : CRC à partir de S.A.E diffusion et les décisions d'autorisation d'activité de l'ARS Grand Est
Il dispose également
d’une maternité de niveau IIA,
de deux salles de bloc dédiées aux actes
d’obstétriques et de six postes de réveil associés,
de deux ambulances et deux véhicules
légers pour le service mobile d’urgence et de réanimation
(SMUR).
Au 31 décembre 2022, les effectifs du CH de Chaumont sont de 64,67 équivalents temps plein
(ETP) moyens annuels pour le personnel médical et 693,17 ETP moyens annuels pour le
personnel non médical, soit un total de 757,84 ETP
moyens annuels pour l’ensemble des
activités de l’établissement
.
2.
REPENSER LA GOUVERNANCE DANS UN NOUVEAU PROJET DE TERRITOIRE
2.1
Un cadre stratégique à consolider
2.1.1
Un contrat de performance très volontariste, en partie abandonné depuis 2020
En application des dispositions des articles L. 6143-3 et D. 6143-39 du code de la santé
publique, le directeur général de l’ARS peut demander à un établissement public de santé de
présenter un plan de redress
ement s’il présente une situation de déséquilibre financier. Cette
dernière s’apprécie au regard de trois critères non cumulatifs
:
-
un compte de résultat principal présentant un résultat déficitaire d’un montant supérieur
à 3 % du total des produits de ce compte ;
-
un compte de résultat principal déficitaire et une capacité d’autofinancement
insuffisante ou représentant moins de 2 % du total des produits, toutes activités
confondues ;
-
une capacité d’autofinancement ne permettant pas de couvrir le rembourseme
nt en
capital de la dette.
Observations définitives
Centre hospitalier de Chaumont
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L’établissement dispose d’un délai compris entre un et trois mois pour proposer le plan de
redressement. Les modalités de retour à l’équilibre prévu
es dans le plan sont intégrées dans
le contrat pluriannuel d’objectifs et de moye
ns (CPOM).
Au 1
er
janvier 2018, le CH de Chaumont présentait
un déficit d’exploitation
cumulé
d’un
montant de 12,69
M€, le report à nouveau s’établissant à
- 34,54
M€. Le déficit du compte de
résultat principal (12,61
M€)
correspondait à 25,42 % du total des produits de ce compte
(49,61
M€)
, soit un niveau supérieur au seuil de 3
% fixé par l’article D.
6143-39 du code de la
santé publique. En outre, l’établissement ne dispos
ait
d’aucune capacité d’autofinancement
pour couvrir l’annuité en capita
l de sa dette (en moyenne 2
M€ par an)
9
.
Comme l’a relevé la chambre dans
son avis budgétaire et son précèdent rapport, cette
situation financière dégradée perdure depuis 2010. S
ur décision du directeur général de l’ARS
Grand Est, en application des dispositions du code de la santé publique précitées, un contrat
de performance a été signé le 16 novembre 2018. Au préalable, il avait été présenté et
approuvé par l’ensemble des instances du CH de
Chaumont
10
.
Conclu pour une durée de cinq ans, ce contrat concerne les trois hôpitaux du centre et sud
haut-marnais (Chaumont, Langres et Bourbonne-les-Bains)
. Il a été élaboré avec l’appui du
CHU de Dijon, établissement support du GHT 21-52 auquel appartiennent les trois hôpitaux.
Il a été précédé par deux audits, un sur le volet médical réalisé par un professeur des
universités -
praticien hospitalier du CHU de Dijon et un sur l’environnement et le
fonctionnement des trois hôpitaux, effectué par un prestataire.
Les principaux constats ressortant de ces audits et repris dans le contrat de performance
portaient sur :
-
un besoin en soins stable sur le bassin d’attractivité des centres hospitaliers mais une
nécessaire adaptation de l’offre de soins pour prendre en compte le vieillissement de
la population ;
-
une activité en baisse constante, les réorganisations entreprises entre 2015 et 2017
étaient justifiées, toutefois en l’absence de collectif soudé, elles n’ont pas permis de
rétablir la situation. Pour le CH de Chaumont
, il s’agit
de la mise en place de services
de médeci
ne polyvalente et non plus par spécialité, du développement d’une filière
gériatrique, de la création d’une unité
de médecine ambulatoire et
du transfert de l’unité
de soins continus au GCS pôle de santé sud haut-marnais ;
-
un indicateur de performance de la durée moyenne de séjour (IP-DMS)
11
supérieur à
un. Il est de 1,10 pour le CH de Chaumont en 2017 ;
-
un niveau de soutien financier exceptionnel de la part de l’ARS Grand Est
;
-
une absence de pilotage et de gouvernance
(pas de projet d’établissement et de
projet
médical), constat déjà établi par la chambre dans son avis de 2014 et dans son rapport
d’observations de 2017
;
-
une problématique d’attractivité médicale et de pérennisation des équipes soignantes
;
9
Les données financières sont issues des comptes financiers 2018 et 2019.
10
Procès-verbal (PV) du conseil de surveillance du 24 octobre 2018, PV du directoire du 19 octobre 2018, PV de
la
commission médicale d’établissement
du 19 octobre 2018, PV de la commission des soins infirmiers, de
rééducation et médico-techniques du 19 octobre 2018 et PV du
comité technique d’établissement
du
24 octobre 2018.
11
L’IP
-
DMS permet de mesurer l’efficience des établissements de santé. Il est déterminé par comparaison entre le
nombre de journées en médecine, chirurgie et obstétrique, réalisées en hospitalisation complète et le nombre de
journées théoriques. Lorsqu’il est supérieur à un, les durées de séjour sont en moyenne plus longues que pour
l’ensemble des établissements.
Observations définitives
Centre hospitalier de Chaumont
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-
une perte de confiance de la part des professionnels de santé (médecine de ville
notamment) et de la population ; le taux de fuite
12
sur le périmètre d’attractivité des
trois établissements
s’établissant à
41 % en 2017.
Au niveau des axes d’amélioration retenu
s
dans le contrat, le premier fixe le principe d’une
gradation de l’offre de soins entre les trois établissements, reposant sur un projet médical de
territoire en accord avec celui du GHT 21-52, basé sur la création de filières de soins.
Concernant la chiru
rgie et les soins continus, l’activité doit être mutualisée avec les deux
cliniques implantées respectivement sur Langres et Chaumont, via un groupement de
coopération sanitaire. Il en est de même pour les fonctions logistiques, techniques et
médico-techni
ques. La mise en œuvre de ces mesures
a été initiée de façon concomitante à
l’élaboration du plan de performance.
Par ailleurs, l’articulation entre les services d’urgence et les autres services d’hospitalisation
doit être revue, une gestion des lits doit être mise en place, les activités de consultation
externe, comme la médecine ambulatoire doivent être développées.
En termes de gouvernance et de pilotage, les actions prévues par le plan de performance
sont :
-
une extension de la direction commune, en vigueur depuis le 1
er
juillet 2018 entre les
trois établissements, au CHU de Dijon ;
-
la mise en place d’une gestion prévisionnelle des emplois et des carrières et d’une
politique d’attractivité pour le recrutement médical en lien avec le CHU de Dijon en
ciblant prioritairement les spécialités suivantes : pneumologie, gastrologie, oncologie,
néphrologie, dermatologie, rhumatologie et filière rééducative ;
-
le rattachement conjoint des trois hôpitaux aux facultés de médecine de Reims et de
Dijon pour le recrutement des internes ;
-
un renforcement des outils de pilotage et de la communication interne comme externe.
Ces axes d’amélioration ont été déclinés, en annexe
s du contrat de performance, au sein de
33 fiches actions réparties en quatre thèmes :
-
stratégie et organisation médicale en réseau ;
-
amélioration du parcours patients sur le territoire et au sein des établissements ;
-
optimisation des fonctions supports à une échelle territoriale ;
-
adéquation des ressources à l’activité.
C’est sur
la base de ces fiches q
u’
une trajectoire de redressement pluriannuelle de la situation
financière des trois établissements a été fixée dans le contrat.
12
Le taux de fuite se définit comme la part des
séjours des patients d’une zone géographique réalisés hors de cette
zone alors même que l’activité y est proposée, selon l’ARS Grand Est, dans le contrat de performance signé en
2018.
Observations définitives
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Tableau 2 : La trajectoire de redressement pluriannuelle de la situation financière du CH de Chaumont
2018
2019
2020
2021
2022
2023
Produits
d'exploitation
51 974 000
€
50 272 000
€
50 621 000
€
51 149 000
€
51 773 000
€
52 408 000
€
Charges
d'exploitation
62 527 000
€
58 987 000
€
57 095 000
€
56 778 000
€
56 589 000
€
56 809 000
€
Résultat
- 10 553 000
€
- 8 714 000
€
- 6 474 000
€
- 5 629 000
€
- 4 815 000
€
- 4 401 000
€
Marge brute
générée
- 7 306 000
€
- 5 813 000
€
- 3 351 000
€
- 2 255 000
€
- 1 272 000
€
-
847 000
€
Évolution de la
trésorerie
- 14 650 000
€
- 9 851 000
€
- 7 275 000
€
- 5 882 000
€
- 4 268 000
€
- 3 199 000
€
Source : CRC à partir du contrat de performance centres hospitaliers du sud haut-marnais 2018-2023
Au titre de ce plan de redressement, il était prévu que le CH de Chaumont bénéficie sur la
période 2018-2023
, d’une aide exceptionnelle
globale de 4
2 M€ de la part de l’ARS Grand Est.
Tableau 3 :
Répartition par année de l’aide apportée par l’ARS Grand Est entre 2018 et 2023
2018
2019
2020
2021
2022
2023
Aide ARS
15 000 000
€
11 000 000
€
7 650 000
€
5 250 000
€
3 100 000
€
0
€
Source : CRC
à partir du contrat de performance centres hospitaliers du sud haut-marnais 2018-2023
Si la trajectoire financière et le montant des aides exceptionnelles versées par l’ARS Grand
Est
ont bien été individualisés pour chaque établissement, la chambre constate néanmoins que
les me
sures d’économies ont été évaluées globalement
, à 12,7
M€, sans être réparties entre
les établissements. Il en va de même pour la réduction des effectifs (- 61,84 ETP). Pour les
recettes supplémentaires attendues de 19,04
M€, seul 7,28
M€ de recettes ont é
té attribuées,
dont 4,51
M€ pour le CH de
Chaumont.
Par ailleurs, elle relève
l’existence de nombreuses incohérences pour une même donnée entre
le contenu du contrat, le tableau de synthèse intitulé «
plan d’action consolidé
» et les annexes,
la plus importante concernant le montant des gains attendus avec un écart de 1,2
M€ entre l
e
contrat (montant de 13,9
M€ évoqué au point 5.2.2) et le tableau de synthèse et les annexes
(montant affiché de 12,7
M€).
En outre, à la lecture des annexes, les prévisions de recettes et de gains attendus
apparaissent, pour une majorité d’entre elles, insuffisamment étayées. À titre d’exemple, les
gains complémentaires pour les budgets principaux de 3,2
M€ et de 1,96
M€ pour les budgets
EHPAD et unité de soins longue durée, mentionnés dans le tableau de synthèse, ne sont pas
justifiés en annexe dans une fiche action.
Il en va de même pour les recettes de 1,2
M€ pour le virage ambulatoire et le développement
des consultations externes (fiche 2.4) et de 0,75
M€ issues de l’amélioration du codage, de la
chaîne
de facturation et de l’optimisation des fonctions médicales et logistiques n’entrant pas
dans le périmètre des GCS (fiches 3.6 et 3.8), les tableaux mentionnés dans les annexes ne
permettant pas d’identifier la méthodologie de calcul.
Enfin, l
’analyse de la trajectoire financière fait apparaître un éca
rt positif moyen de 3,28
M€
entre le résultat et la marge brute générée entre 2018 et 2023.
Observations définitives
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Tableau 4 : Écart moyen entre le résultat et la marge brute généré entre 2018 et 2023
2018
2019
2020
2021
2022
2023
Résultat
- 10 553 000
€
- 8 714 000
€
- 6 474 000
€
- 5 629 000
€
- 4 815 000
€
- 4 401 000
€
Marge brute
générée
- 7 306 000
€
- 5 813 000
€
- 3 351 000
€
- 2 255 000
€
- 1 272 000
€
- 847 000
€
Écart entre
la marge
brute et le
résultat
3 243 000
€
2 901 000
€
3 123 000
€
3 374 000
€
3 543 000
€
3 554 000
€
Source : CRC
à partir du contrat de performance centres hospitaliers du sud haut-marnais 2018-2023
Si cet écart semble correspondre au solde positif des autres produits et charges de gestion
(comptes 75 et 65), il repose cependant sur
une prévision de recette qui ne fait l’objet d’aucune
précision dans le contrat de performance.
Pour conclure
, si le diagnostic et les axes d’amélioration ont
été clairement exposés dans le
contrat de performance, sa déclinaison opérationnelle méritait d
’être
développée et
consolidée, au-
delà des ajustements envisagés à l’article
11 du contrat, lors de sa mise en
œuvre et dans le cadre de son suivi.
Par ailleurs,
les suivis mensuels et trimestriels avec le délégué territorial de l’ARS, les
présidents des
conseils de surveillance et des commissions médicales d’établissement,
prévus à l’article
11 du contrat, n’ont été effectifs que jusqu’à la mise en place de
l’administration provisoire en novembre 2019, soit moins d’un an après la signature du contrat
de
performance. Si des points réguliers ont été maintenus par la suite, ils n’ont pas porté
directement sur la mise en œuvre de ce contrat. Selon l’ordonnateur, elle a été de
facto
suspendue en 2020 dans l’attente des conclusions de l’administration provisoir
e et de la
validation d’un nouveau projet médical de territoire.
Toutefois, le travail initié sur certains axes
d’amélioration (gestion des lits notamment) a été poursuivi au cours de la période examinée
.
2.1.2
Un CPOM sanitaire lacunaire et non évalué
En application des dispositions des articles L. 6114-1 et L. 6114-2 du code de la santé
publique, chaque établissement de santé est tenu de conclure, avec l’ARS, un contrat
pluriannuel d’objectifs et de moyens d’une durée de cinq ans, fixant ses objectifs str
atégiques,
sur la base du projet régional de santé.
Le CPOM 2018-2023, conclu
le 19 décembre 2018 entre le centre hospitalier et l’ARS
, a été
prolongé, le 18 décembre 2023, pour une durée de 24 mois. Il succède au CPOM de
2012-2017 signé le 1
er
juillet 2012. Ce dernier avait été prorogé de six mois après la publication
du projet régional de santé (PRS) 2018-
2022. Il n’a pas fait l’objet d’un rapport final d’exécution
comme le prévoit l’article D.
6114-8 du code de la santé publique.
Les objectifs fixés dans le CPOM 2018-2023 sont succincts et très généraux et ne sont pas
assortis d’indicateurs. S’il apporte certaines précisions en matière de capacitaire, de
recrutement médical et d’autorisation d’activité, il s’agit essentiellement d’un outil de
notification financière. À ce titre, le contrat initial qui prévoyait une dotation de base annuelle
reconductible de 8 766 075
€ pour le CH de
Chaumont,
a fait l’objet de
67 avenants qui ont
permis
d’augmenter cette dotation à 8
914 764
€ et l’octroi d’aides complémentaires pour un
montant cumulé de 3 823 284
€
au 31 décembre 2022
13
.
13
Détail en annexe 2.
Observations définitives
Centre hospitalier de Chaumont
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Toutefois, c
ontrairement aux dispositions de l’article D.
6114-1 du code de la santé publique,
ne figure pas en annexe la liste des accords et des autres contrats en cours de validité signés
par
l’établissement
avec
l’ARS,
notamment
le
contrat
de
performance
signé
le
16 novembre
2018. De même, les modalités de retour à l’équilibre prévu dans le contrat de
performance n’ont pas été intégrées dans le CPOM ou ses aven
ants au niveau des
financements accordés. Le CPOM ne permet donc
d’avoir qu’une vision partielle des
financements accordés par l’ARS.
L’article
2
du contrat prévoit un suivi par le biais d’une revue annuelle tel que prévu à l’article
D. 6114-8 du code de la santé publique. P
our le CH de Chaumont, aucune revue annuelle n’a
été effectuée.
Par ailleurs, à l’échéance du CPOM actuel, une évaluation finale du contrat doit être établie
comme le prévoit l’article D.
6114-8 du code de la santé publique. Initialement prévue le
17 décembre
2023,
l’établissement
aurait
dû
réaliser
l’évaluation
au plus tard le
31 décembre 2022, conformément à
l’article
2 du CPOM 2018-2023. Il
ne s’y est pas
conformé.
Toutefois, la chambre note qu’à la faveur de la prolongation du CPOM,
l’ordonnateur dispose d’un délai supplémentaire allant jusqu’au 31
décembre 2024 pour
effectuer cette évaluation.
2.1.3
Un CPOM médico-social restant à finaliser
En application de l’article L.
313-
12 du code de l’action sociale et de la famille
14
, deux
conventions tripartites pluriannuelles relatives
au fonctionnement de l’établissement
d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD)
ont été signées respectivement
les 11 et
18 juin 2008 entre le directeur général de l’ARS, le président du conseil départemen
tal
de la Haute-
Marne et le directeur du CH de Chaumont et de l’EHPAD.
Pour la prise en charge des personnes accueillies, ces conventions ont fixé des objectifs de
qualité, en termes de soins prodigués, de conditions de vie et d’accompagnement proposé
es.
Les conditions de fonctionnement de l’établissement, les modalités de financement et
d’évaluation y ont été également prévues.
Elles ont été conclues pour une durée de cinq ans, avec une entrée en vigueur à compter du
1
er
janvier
et
du
1
er
mars 2008.
Elles
ont
été
prorogées
par
avenant
jusqu’au
31 décembre 2016. Depuis cette date, elles
n’
ont pas été renouvelées ou remplacées.
L’article 58 de la loi n°
2015-1776 du 28 décembre
2015 relative à l’adaptation de la société
au vieillissement de la population est
venu modifier l’article L.
313-
12 du code de l’action
sociale et des familles. Désormais, les personnes morales ou physiques gérant un EHPAD
doivent conclure un CPOM avec le président du conseil départemental et le directeur général
de l’ARS.
Cette nouvelle obligation est entrée en vigueur à compter du 1
er
janvier 2017, avec une mise
en œuvre progressive jusqu’au 31
décembre 2021
15
.
Pour l’EHPAD et le service de soins infirmiers à domicile du CH de
Chaumont, les négociations
pour la conclusion du CPOM ont
débuté en septembre 2021, sur la base d’un document de
travail élaboré par un cabinet, financé par le conseil départemental de la Haute-Marne. Il
comprend 26 fiches actions constituant le projet d’établissement et une proposition de budget
« base zéro » ét
ablie à partir des données financières de l’année 2019.
14
Version en vigueur jusqu’au 30 décembre 2015.
15
Loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016 et arrêté du 3 mars 2017
fixant le contenu du cahier des charges du CPOM prévu au IV
ter de l’article
L. 313-
12 du code de l’action sociale
et des familles.
Observations définitives
Centre hospitalier de Chaumont
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Les discussions sont toujours en cours.
Selon l’ordonnateur,
le principal point de divergence
porte sur la prise en compte ou non dans le budget « base zéro » des mesures de
revalorisation salariale m
ises en place dans le cadre du Ségur de la santé et du plan d’action
pour les métiers du grand âge et de l’autonomie, ainsi que de l’augmentation des coûts de
l’énergie et des matières premières.
La chambre
invite l’établissement à finaliser sans délai, en
lien avec l’ARS et le département,
les démarches entreprises pour la conclusion du CPOM médico-social.
2.1.4
Un projet d’établissement à mettre en place
L’élaboration d’un projet d’établissement est une obligation légale pour tous les établissements
publics de
santé, selon l’article
L. 6143-2 du code de la santé publique.
Il comprend un projet médical, de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, de
prise en charge des patients, psychologique et social. Depuis la loi du 26 avril 2021
16
, il doit
également comporter un volet éco-responsable définissant les objectifs et la trajectoire de
réduction du bilan carbone de l’établissement, ainsi qu’un projet de gouvernance et de
management. Il doit également prévoir les moyens d’hospitalisation, de personnel
et
d’équipement de toute nature dont le centre hospitalier doit disposer pour réaliser ses objectifs.
Au cours de la période examinée, le projet médical de territoire prévu par le contrat de
performance n’ayant
pas été établi,
aucun projet d’établissement,
dans toutes ses
composantes, n’a été élaboré
.
Dans son avis budgétaire du 3 octobre 2014, la chambre relevait que le CH de Chaumont se
caractérisait par certains dysfonctionnements institutionnels qui ne favorisaient pas son
développement. Elle soulignait
que la mise en place d’un projet médical, couplé au
fonctionnement régulier des instances de l’hôpital et au respect du calendrier budgétaire était
une condition indispensable au rétablissement de son équilibre organisationnel et financier.
Dans son
rapport d’observations définitives
du 22 février 2017, elle avait rappelé à
l’établissement
son obligation d’établir un projet médical conformément à l’article L.
6143-2 du
code de la santé publique. Sur ce point, les constats et le rappel du droit formulés
précédemment par la chambre restent d’actualité.
Rappel du droit n° 1 :
Établir un projet d’établissement en application des dispositions de
l’article L.
6143-2 du code de la santé publique.
2.2
Un fonctionnement à revoir
2.2.1
Une organisation à régulariser
Les établissements publics de santé définissent librement leur organisation interne. Toutefois,
en application des articles L. 6146-1 et L. 6146-1-1 du code de la santé publique, elle doit
reposer sur des pôles d’activités «
composés de services, de départements, d’unités
fonctionnelles et de toutes autres structures de prise en charge du malade qui leur sont
associées
». Par ailleurs, les services «
constituent l’échelon de référence en matière
d’organisation, de pertinence, de qualité et de sécurité des soins, d’encadrement d
e proximité
16
Article 34 de la loi n° 2021-502 du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la
simplification.
Observations définitives
Centre hospitalier de Chaumont
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des équipes médicales et paramédicales, des internes et des étudiants de santé, ainsi qu’en
matière de qualité de vie au travail
».
Cette organisation est définie par le directeur et le président de la commission médicale
d’établissement (CME)
depuis 2021
17
. De même, en application de l’article L.
6146-1-2 du
code de la santé publique nouvellement créé en 2021, ils peuvent déroger, pour le
fonctionnement médical et la dispensation des soins, à la structuration en pôles et services.
Cette décision
est prise sur avis conforme de la commission médicale d’établissement et de
la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, le comité technique
d’établissement doit également être consulté au préalable.
L’organisation retenue doit
être déclinée au sein d’un règlement intérieur.
Depuis 2018,
l’organisation du CH de Chaumont
n’est pas structurée en pôles d’activité. Il n’y
a donc pas eu de désignation de chef de pôle et d’instauration de contrats de pôle
conformément aux dispositions
de l’article L.
6146-1 du code de la santé publique.
Elle repose sur les services, au nombre de 12 entre 2018 et 2022 : deux services de médecine
polyvalente, un service de gynécologie-obstétrique, un service de pédiatrie, un service
d’urgence, un service d’aide médicale urgente
, un service de court séjour gériatrique, un
service de médecine physique et réadaptation, un service de soins infirmiers à domicile, une
unité de soins de longue durée, un institut de formations en soins infirmiers et
d’aides
-soignants
et l’EHPAD.
Le service d’imagerie médicale, le laboratoire et la pharmacie
à usage interne sont mutualisés au sein du GCS pôle logistique sud Haute-Marne et du GCS
médecine nucléaire.
Les services sont intégrés au sein de filières inter-établissements constituées avec les CH de
Langres et de Bourbonne-les-Bains, au nombre de cinq : les filières gériatrique, soins de
suite - médecine physique et réadaptation, femme - mère - enfant, médecine et spécialités,
structure des urgences et GCS logistique.
L’organisation de ces filières doit se faire dans le cadre de fédérations médicales hospitalières
prévues à l’article L.
6135-1 du code de la santé publique.
Ces fédérations reposent sur une convention définissant la nature, l’étendue des activités
mutualisées, les modalités de participation du personnel des établissements à la réalisation
de ces activités, ainsi que les conditions de désignation et le rôle du praticien hospitalier
coordonnateur responsable de la fédération. Il est également prévu qu’il so
it assisté par un
cadre de santé et par la directrice des soins.
Depuis 2018, seule la filière soins de suite - médecine physique et réadaptation a été
organisée en fédération, la convention constitutive a été signée en décembre 2018 par les
trois présidents de CME. Cependant, avec le départ en retraite du médecin coordonnateur,
non remplacé, son fonctionnement a été suspendu.
Pour autant, cette organisation en services est cohérente avec le projet médical du GHT
articulé également autour de 10 filières de
soins. En outre, elle s’inscrit dans la logique de
gradation des soins prévue dans le contrat de performance. En revanche, elle n’a fait l’objet
d’aucune décision formelle. Étant postérieure
au règlement intérieur qui date
de 2006, elle n’y
est pas retranscrite.
Par ailleurs, seules quatre décisions du directeur portant désignations de chefs de services
18
sont conformes aux dispositions de l’article R.
6146-4 du code de la santé publique, les autres
ayant plus de quatre ans. Pour certaines des autres décisions, au regard de leur ancienneté
et des réorganisations intervenues depuis leur signature, il est difficile d’identifier le service
concerné.
17
Loi n° 2021-502 du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification.
18
Services de gynécologie-
obstétrique, de pédiatrie, d’urgence et d’imagerie médicale.
Observations définitives
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La chambre n’est donc pas en mesure de savoir si tous les services sont dirigés par un chef
de service conformément aux dispositions des articles L. 6146-1-1 et R. 6146-4 du code de la
santé publique. Cette situation résulte en partie, selon l’ordonnateur,
de la pénurie de
médecins et de la difficulté de trouver, parmi les praticiens hospitaliers présents, des
volontaires pour exercer ces fonctions.
Au 1
er
janvier 2023, des maquettes organisationnelles
pour l’ensemble des services ont été
mises en place.
Elles reposent sur un capacitaire en diminution pour l’hospitalisation complète
(166 lits contre 208
en 2022) et l’hospitalisation de jour (12 places contre 27 en 2022). En
revanche, le nombre de services reste inchangé. Ces évolutions n’ont
toutefois
fait l’objet
d’aucune décision formelle.
Pour conclure, la chambre rappelle
qu’une organisation dérogatoi
re aux pôles et services, pour
le fonctionnement médical et la dispensation des soins, est possible conformément à l’article
L. 6146-1-
2 du code de la santé publique. Elle doit toutefois faire l’objet d’une décision
conjointe du directeur et du président de la CME prise sur avis conforme de la commission
médicale d’établissement et de la commission des soins infirmiers, de rééducation et
médico-
techniques, le comité technique d’établissement doit également être consulté au
préalable. En l’absence de cette d
écision, le fonctionnement du centre hospitalier doit être
structuré en pôles et services selon les dispositions des articles L. 6146-1 et L. 6146-1-1 du
code de la santé publique.
Dans son précédent rapport, la chambre avait relevé que le CH de Chaumont ne disposait pas
de contrats de pôle permettant de formaliser l’organisation interne et d’assigner au personnel
médical et non médical des objectifs quantitatifs et qualitatifs.
La situation étant inchangée, i
l est impératif pour l’établissement de régula
riser son
organisation au regard des dispositions légales précitées. Les décisions de désignation des
chefs de services doivent également être complétées et renouvelées. De même, le règlement
intérieur doit être actualisé. Sur ce point, la chambre note les travaux en cours de refonte de
ce document
et invite l’ordonnateur à les finaliser sans délai
.
Rappel du droit n° 2 :
Mettre en conformité l’organisation interne de l’hôpital, pour le
fonctionnement médical et la dispensation des soins, par rapport aux articles L. 6146-1,
L. 6146-1-1 et L. 6146-1-2 du code de la santé publique.
2.2.2
Une direction commune à clarifier
Au cours de la période examinée, cinq directeurs, se sont succédés. Leurs modalités de
désignation n’appellent pas
cependant
d’observation.
Depuis le 1
er
juillet 2018, cette direction est commune
19
avec celle des établissements de
Langres et de Bourbonne-les-Bains. Les trois conseils de surveillance ont donné un avis
favorable à sa mise en place les 25 février, 21 mars et 21 avril 2016.
La convention constitutive fixe de façon succincte la composition de la direction commune, ses
missions et les modalités de financement.
Le seul membre prévu est le directeur qui définit à son niveau, par décision, la composition de
l’équipe commune de direction. Au cours de la période examinée, sur la base
des quatre
décisions prises, la direction commune est composée du directeur des soins et des directeurs
adjoints des CH de Langres et de Chaumont.
19
Le cadre légal de la direction commune est fixé par l’article
4 du décret n° 2005-920 du 2 août 2005 portant
dispositions relatives à la direction des établissements mentionnés à l’article 2 d
e la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986
portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.
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Toutefois, il ressort des différents organigrammes transmis sur la direction commune et de
l’analyse des règles de refacturation
que sa composition ne se limite pas à cet effectif théorique
de quatre membres et varie annuellement, sans pour autant qu’il y
ait eu de décision formelle
à ce sujet de la part des ordonnateurs successifs et de présentation aux trois conseils de
surveillance comme cela est prévu à l’article
5 de la convention.
Les coûts liés à la direction commune sont partagés entre les trois établissements en
application de la convention. En revanche, les modalités de répartition de ces coûts n
’y
sont
pas précisées. Elles ont fait l’objet d’une
note interne du directeur signée le 6 octobre 2020.
Cette note reprend la pratique mise en place à compter de 2019.
Seule la masse salariale des membres composant l’équipe de direction est prise en compte.
La clé de répartition repose sur la quotité de travail effectuée au profit de chaque
établissement. En fonction des agents, cette quotité peut être établie sur la base du temps de
travail, du nombre de lits gérés, de véhicules et extincteurs entretenus ou du volume financier
des travaux suivis.
Tableau 5 : Évolution des effectifs et du coût de la direction commune entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
2022/2018
Effectif direction
commune
NC
39
38
50
48
23 %
Coût pour le CH de
Chaumont
1 725 086 €
1 040 445 €
737 732 €
1 163 141 €
1 313 993 €
- 24 %
Coût pour le CH de
Langres
975 118 €
578 586 €
568 122 €
816 853 €
1 013 776 €
4 %
Coût pour le CH de
Bourbonne-les-Bains
429 135 €
221 690 €
239 381 €
407 589 €
495 252 €
15 %
Coût total direction
commune
3 129 339 €
1 840 721 €
1 545 235 €
2 387 583 €
2 823 020 €
- 10 %
Source : CRC à partir des données retraitées des fichiers annuels relatifs à la direction commune transmis par
l’ordonnateur
Si en apparence, le coût global diminue de 10 % au cours de la période examinée, ce constat
doit être nuancé. En 2020, les membres de l’administration provisoire apparaissent bien dans
les effectif
s de la direction commune. En revanche, leur masse salariale n’a pas été prise en
compte dans le calcul du coût de cette direction. Par ailleurs,
l’ancien ordonnateur en fonction
depuis 2021
n’apparaît
pas dans les effectifs de la direction commune et sa r
émunération n’est
pas intégrée dans le coût global en 2021 et 2022, cette dernière étant encore assumée par le
CHU de Dijon. Cette situation a été corrigée rétroactivement
avec la mise en place d’une
convention de mise à disposition.
Son coût reste toutefois inférieur à celui d’une direction
autonome (un écart de 0,9
M€ par rapport au coût estimé par l’administration provisoire pour
une direction autonome).
Si une partie des missions fixées à la direction commune par la convention sont en cours de
mise en œuvre, la principale, le projet médical commun
, reste à élaborer. Il en va de même
pour le développement d’une stratégie commune en matière de recrutements médicaux,
paramédicaux et managériaux sur les emplois « sensibles » et pour la mutualisation des
compétences médicales et paramédicales au sein des fédérations médicales hospitalières.
Pour conclure, la convention d’une durée de cinq ans
ayant expiré le 30 juin 2023, la chambre
invite l’ordonnateur à préciser la co
mposition de cette direction commune dans la prochaine
convention. Il serait également pertinent d’y
inclure la méthodologie de calcul de son coût,
ainsi que sa répartition entre les trois établissements, et de revoir le périmètre de ses
attributions.
En o
utre, dans un souci d’amélioration de l’information des conseils de surveillance des trois
établissements, elle lui recommande de présenter un bilan annuel sur le coût de cette direction
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et les actions réalisées. Ce bilan pourrait être intégré dans le rapp
ort annuel d’activité
, prévu
à l’article L.
6143-1 du code de la santé publique, mais qui reste à mettre en place.
2.2.3
Le nécessaire renforcement du rôle des instances
Depuis 2018, conformément aux dispositions du code de la santé publique, le directeur dirige
le centre hospitalier en s’appuyant sur un directoire qu’il préside
20
. Le fonctionnement du
directoire, dont la
composition n’appelle
par ailleurs pas
d’observation
,
s’améliore
depuis 2021,
avec un rythme régulier de réunion (huit en 2021 et six en 2022) et une participation accrue
des représentants du personnel médical. En revanche, contrairement aux dispositions de
l’article L.
6143-7-5 du code de la santé publique, les procès-verbaux du directoire ne sont pas
diffusés à l’ensemble du personnel de l’éta
blissement.
En application de l’article L.
6143-
1 du code de la santé publique, la gestion de l’établissement
est contrôlée par un conseil de surveillance, dont la composition et le fonctionnement
n’appellent pas
non plus de remarques. N
éanmoins en l’absence de projet d’établissement,
de comptabilité analytique jusqu’en 2021, de rapport d’activité de la part du directeur et avec
une présentation tardive des comptes financiers entre 2018 et 2021, le conseil de surveillance
n’a pas été en mesure d’exercer un contrôle adapté sur la gestion de l’établissement. En
revanche, il a eu un rôle déterminant dans la mise en place de l’administration provisoire,
en
alertant l’ARS sur les difficultés rencontrées, notamment sur les fragilités de l’équipe
de
direction.
Le corps médical est associé à la gestion de l’établissement par le biais de la commission
médicale d’établissement
21
et du directoire qu’il compose pour moitié
22
. Le président de la
CME est également vice-président du directoire
23
. En revanche, la charte de gouvernance
prévue par l’article L.
6143-7-
3 du code de la santé publique n’a pas encore été conclue entre
le président de la CME et le directeur.
Si la CME s’est régulièrement réunie au cours de la période examinée, en l’absence de projet
d’établissement et d’outils de pilotage consolidés, elle n’a pas été en mesure de se prononcer
sur l’ensemble des sujets relevant de son périmètre de compétence, en premier lieu sur le
projet médical. En outre, certaines instances émanant de la CME, amenées à se prononcer
annuellement sur des questions de ressources médicales, telles que la commission de
l’organisation de la permanence des soins (COPS) et la commission d’activité libérale, ne se
sont réunies qu’une fois depuis 2018.
Le personnel non médical est également associé à cette gestion, par le biais du comité
technique d’établissement (CTE) et du comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de
travail (CHSCT), jusqu’en 2022
24
, pour le dialogue social et par le biais de la commission des
soins infirmiers, de rééducation et médico-
techniques (CSIRMT) pour l’organisation des soins.
Le fonctionnement des deux premières instances, au cours de la période examinée, n’appelle
pas d’observation. En revanche,
si
la CSIRMT s’est bien réunie annuellement, com
me pour la
CME,
elle n’a pas été en mesure de se prononcer sur l’ensemble des sujets relevant de son
périmètre de compétence
en l’absence de projet d’établissement et d’outils de pilotage
consolidés. En outre,
contrairement aux dispositions de l’article R.
6146-16 du code de la
santé publique,
aucun rapport annuel d’activité
n’est établi par son président et adressé au
directoire.
20
Article L. 6143-7 du code de la santé publique.
21
Articles L. 6144-1 et L. 6144-2 du code de la santé publique.
22
Article L. 6143-7-5 du code de la santé publique.
23
Article L. 6143-7-3 du code de la santé publique.
24
Le comité social d’établissement prévu par la loi n°
2019-828 du 6 août 2019 de transformation de la fonction
publique a été mis en place suite aux élections professionnelles en 2022.
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20/75
Pour conclure, l’analyse des procès
-
verbaux de l’ensemble des instances permet de constater
une amélioration au niveau de leur f
onctionnement et de l’information dont elles disposent
depuis 2021. Cependant, en l’absence de projet d’établissement et d’outils de pilotage
consolidés, aucune instance n’est en mesure de jouer pleinement son rôle dans la
gouvernance de l’établissement. L
eurs réunions consistent plus à
des séances d’information
sur la gestion, les difficultés rencontrées, les perspectives,
que l’occasion de véritables
échanges sur les questions stratégiques. Ce constat avait déjà été souligné par la chambre
dans son précédent rapport concernant le directoire et la CME.
2.3
Une gouvernance et une organisation à repenser dans le cadre du nouveau projet
médical de territoire
2.3.1
Le bilan inachevé de l’administration provisoire
En application des dispositions de l’article L.
6143-3-1 du code de la santé publique, le
directeur général de l’ARS peut, sur décision motivée, placer un établissement public de santé
sous administration provisoire, pour une durée n’excédant pas 12
mois, notamment lorsque
ce dernier, soumis à la procédure prévu
e à l’article L.
6143-3 du code de la santé publique,
n’exécute pas le plan de redressement ou que celui
-ci ne permet pas de rétablir la situation
de l’établissement.
Par décision en date du 4 novembre 2019, le CH de Chaumont a été placé sous administration
provisoire pour les motifs suivants : un non-respect de la trajectoire de redressement fixée
dans le contrat de performance dans les documents budgétaires pour l’année 2019
(état prévisionnel des recettes et des dépenses, plan global de financement pluriannuel), des
mesures de redressement complémentaires proposées par l’établissement non étayées, des
indicateurs financiers restant très dégradés (prévision de déficit et de rupture de trésorerie,
absence d’autofinancement et délai de paiement important) et
une fragilité au niveau de
l’équipe de direction.
Seules les attributions du directeur lui ont été confiées. Composée de quatre membres
25
, elle
avait pour mission :
-
d’
évaluer la pertinence des orientations retenues dans le contrat de performance en
matièr
e d’offre et d’organisation de la dispensation des soins, y compris sur le volet
coopération (GCS établissement de santé) ;
-
d’
optimiser les fonctions supports en questionnant le maintien du GCS pôle logistique ;
-
d’
objectiver les mesures complémentaires à mettre en place pour permettre le
redressement financier des trois établissements ;
-
de
remobiliser la communauté médicale autour d’un projet médical partagé
;
-
de
présenter un plan de redressement permettant un retour à l’équilibre.
Les CH de Langres et de Bourbonne-les-
Bains n’ont pas été placés sous administration
provisoire. Toutefois, en raison de la direction commune, cette dernière a exercé, par intérim,
la direction de ces deux établissements.
Conformément à l’article L.
6143-3-1 précité, les
administrateurs ont régulièrement informé le conseil de surveillance et le directoire des
mesures prises. Ils ont
également remis un rapport de gestion au directeur de l’ARS, composé
de cinq documents établis tout au long de leur mission.
À la lecture de ces documents, la chambre constate qu
e l’administration provisoire
n’a pas
proposé de plan de redressement, sa mission ayant été impactée en partie par la gestion de
25
Elle était composée d’un inspecteur de l’inspection générale des affaires sociales, de deux directeurs d’hôpitaux
et d’un praticien hospitalier (pneumologue).
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la crise sanitaire. En revanche, ses travaux ont permis de mettre en évidence les sujets
suivants :
-
une nécessaire redéfinition de l’offre de soins. Elle ne préconise pas de fermeture de
lits mais un développement de l’activité des soins de suite et
de
réadaptation, de l’offre
de spécialités en lien avec le CHU de Dijon pour les consultations internes et une
transformation du GCS pôle santé sud en un GCS de moyen avec une répartition des
autorisations d’activité, la chirurgie aux deux cliniques et l’unité des soins continues
aux hôpitaux publics ;
-
le maintien du GCS pôle logistique mais en réduisant le nombre de fonctions supports
mutualisées et en les regroupant sur un seul site ;
-
une refonte de la gouvernance avec la mise en place d’un projet d’établissement
,
d’outils de pilotage et de suivi performants, cette action pourrait être facilitée par la
fusion administrative des trois établissements ;
-
un appui indispensable de la part du CHU de Dijon.
En complément du travail de l’administration provisoire, un
audit de la situation financière des
trois établissements de santé et des deux GCS a été réalisé par un consultant, à la demande
conjointe de l’ARS Grand Est et du CHU de Dijon. Il en ressort que le gain d’efficience que
doit atteindre le CH de Chaumont est de 11,8
M€ par an, pour dégage
r une marge brute
annuelle de 3,9
M€ permettant ainsi la couverture de l’annuité en capital de sa dette et un
investissement à hauteur de 3
% des produits d’exploitation.
Même si cette possibilité est offerte par l’article L.
6143-3-1 du code de la santé publique,
l’administration provisoire n’a pas été prorogée à l’issue de son mandat. L’ARS a fait le choix
en concertation, avec le préfet et le président du conseil départemental de la Haute-Marne, de
poursuivre les travaux qu’elle a initié dans le cadre d’
une conférence territoriale de santé.
Cette conférence avait pour objectif de remédier aux difficultés rencontrées par les
communautés médicales pour arrêter un projet médical de territoire, préalable indispensable
à tout projet d’établissement, en associant à ce travail, par le biais d’ateliers, des représentants
des professionnels de santé du territoire, des usagers et des élus locaux, avec l’appui du CHU
de Dijon.
2.3.2
Les conditions de réussite du plan d’investissement sur les deux sites hospitaliers
Les travaux de la conférence territoriale de santé
, d’une durée de neuf mois
(avril à décembre 2021), ont permis de dégager trois scénarios :
-
l
e maintien de la répartition de l’offre de soins en l’état
;
-
un seul établissement (fusion des CH de Langres et de Chaumont) implanté entre les
deux sites actuels ;
-
le maintien de trois établissements mais avec une gradation des soins et un
redimensionnement de l’activité de chaque site, le pôle central positionné à Chaumont,
les CH de Langres et Bourbonne-les-Bains étant
recentrés sur leur rôle d’hôpital de
proximité.
Le dernier scénario a été validé en décembre 2021 par le ministre des solidarités et de la
santé. Bien que contesté par une partie de la communauté médicale langroise, il a été confirmé
le 16 décembre 2022 par la
directrice générale de l’ARS Grand Est
. Il repose sur la
construction de deux hôpitaux neufs à Chaumont et à Langres, pour un montant prévisionnel
total de 140
M€, financé intégralement par des subventions versées par l’État (70
M€),
la
région Grand Est (10 à 14
M€),
le conseil départemental de la Haute-Marne (36 à 40
M€) et le
groupement d’intérêt public (GIP) Haute
-Marne (20
M€), les établissements ne disposant
d’aucune capacité d’autofinancement.
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22/75
Le scénario de gradation des soins retenu
s’inscrit
dans la continuité des orientations du
contrat de performance. Lors de la conférence des élus du 15 mai 2023, la directrice générale
de l’ARS Grand Est a présenté
les grandes orientations en termes de capacitaire. Elle a
également indiqué que les travaux devaient être achevés, respectivement, en 2027 pour le
CH de Langres et en 2029 pour le CH de Chaumont. Des précisions ont également été
apportée
s sur les lieux d’implantation des deux nouveaux hôpitaux et sur la répartition du coût
prévisionnel (110
M€ po
ur le CH de Chaumont et 30
M€ pour le CH de Langres).
À la différence du contrat de performance, la mise en œuvre du nouveau projet de territoire
fait l’objet d’un pilotage et d’un accompagnement renforcé de la part de l’autorité de tutelle.
La
direction des établissements a également été redimensionnée depuis 2021 avec le
recrutement d’une directrice des affaires financières, d’une directrice des affaires médicale
s
et d’un directeur en charge du suivi du nouveau projet.
Le personnel des établissements
participe aux travaux en cours.
Enfin, l’ensemble des financeurs (État, région et département),
ainsi que le CHU de Dijon sont pleinement associés aux instances de décision et de pilotage
mises en place pour ce projet. Ces différentes mesures doivent ainsi contribuer à corriger les
écueils auxquels a été confrontée
l’équipe de direction des établissements dans la mise en
œuvre du contrat de performance.
Le projet médical n’étant pas définitivement arrêté, le chiffrage des investissements repose
sur un capacitaire provisoire global en diminution. Au regard de la situation financière des
établissements, les marges de manœuvre pour faire évoluer ce capacitaire sont limitées. La
chambre invite donc l’ordonnateur à consolider le coût prévisionnel des travaux, en y i
ncluant
tous les frais annexes nécessaires à leur réalisation.
Par ailleurs, ces investissements
doivent impérativement s’accompagner
, pour le CH de
Chaumont,
de l’adoption
sans délai,
d’un projet d’établisse
ment, définissant des objectifs à
moyen terme pour développer son activité, structurer les parcours de soins proposés,
consolider sa politique et sa gestion des ressources humaines, condition indispensable au
rétablissement de son équilibre financier.
Le contrat de performance étant dans les faits devenu obsolète, un nouveau plan
d’accompagnement doit également être mis en place, dès à présent, entre l’ARS Grand Est et
les établissements haut-marnais. Il doit reposer sur une trajectoire financière de retour à
l’équilibre réaliste, étayée et tenant compte de l’ensemble des risques pesant sur ces
établissements.
En outre, la gradation des soins entre les trois établissements étant confirmée, au regard des
difficultés à mettre en place une coopération inter-établissements efficace au cours de la
période examinée, des irrégularités constatées en terme d’organisation et d’un renforcement
nécessaire du rôle des instances, la chambre invite
l’ordonnateur, en lien avec la directrice
générale de l’ARS
Grand Est, à engager, à la faveur de la construction des nouveaux hôpitaux,
la fusion des trois établissements en application des dispositions de l’article L.
6141-7-1 du
code de la santé publique.
Recommandation n° 1 : Engager, à la faveur de la construction des nouveaux hôpitaux, en
lien ave
c l’agence régionale de santé, la fusion des centres hospitaliers de Chaumont, de
Langres et de Bourbonne-les-
Bains en application des dispositions de l’article L.
6141-7-1
du code de la santé publique.
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3.
DES COOPÉRATIONS Á RENFORCER DANS LE CADRE DU GROUPEMENT
HOSPITALIER DE TERRITOIRE
3.1
Un soutien actif du CHU de Dijon, établissement support du groupement hospitalier de
territoire 21-52
En application des dispositions de l’article L.
6132-1 du code de la santé publique, le CH de
Chaumont fait partie du groupement hospitalier de territoire 21- 52.
Depuis sa création par
arrêté du directeur général de l’ARS Bourgogne
-France-Comté en date
du 1
er
juillet 2016, il se compose de neuf établissements, tous implantés sur le département de
la Côte-
d’Or, à l’exception
des trois hôpitaux du centre et du sud haut-marnais.
Son organisation repose sur deux conventions constitutives. Conformément aux dispositions
de l’article R.
6132-1 du code de la santé publique, la première, signée le 1
er
juillet 2016, pose
les règles en matière de fonctionnement. Ces dernières sont reprises et complétées par
l’adoption du projet médical partagé dans
la deuxième convention constitutive signée le
31 janvier
2018. Leur contenu complet n’appelle pas d’observa
tion. Par avenant en date du
3 janvier 2022
, la commission médicale de groupement, prévue par l’article L.
6132-2-1 du
code de la santé publique est instaurée en remplacement du collège médical. Il ne s’agit pas
d’une commission médicale unifiée, chaque ét
ablissement conservant sa CME. Sa
composition et ses missions sont conformes aux dispositions des articles D. 6132-9 à
D. 6132-9-11 du code de la santé publique.
La prise en charge commune et graduée des patients entre les établissements membres du
GHT est organisée, dans le projet médical partagé, de façon détaillée, au sein de huit filières
de soins
: cinq portant sur la prise en charge du patient, victime d’accident vasculaire cérébral,
souffrant d’insuffisance cardiaque, au sein des services d’urgence e
t sur celle de la personne
âgée, fragilisée et gériatrique, deux concernant respectivement la femme, la mère et l’enfant
et l’offre en soins de suite et réadaptation, s’y ajoute une filière sur la psychiatrie et la santé
mentale.
S
i ce projet médical s’accompagne bien d’un projet de soins partagé, les établissement
s
membres du GHT n’ont pas décidé d’adopter un schéma territorial de la permanence et de la
continuité des soins organisés et coordonnés au niveau du GHT.
Outre les fonctions qu’il exerce en sa qualité d’établissement support en application de l’article
L. 6132-3 du code de la santé publique au profit des membres du GHT, le CHU de Dijon
apporte un appui significatif au CH de Chaumont, par la mise à disposition de praticiens
hospitaliers spécialistes pour assurer les consultations externes et renforcer les services.
Cet appui
sera complété par la mise en place de postes d’assistants à temps partagé entre
les deux établissements, au profit des internes du CHU de Dijon, afin de renforcer les services
du CH de Chaumont.
Comme il l’a déjà fait lors de l’élaboration du contrat de performance, le CHU de Dijon est par
ailleurs impliqué dans l’élaboration en cours du futur projet médical de territoire concernant les
trois établissements haut-marnais.
3.2
Les risques pour le CH de Chaumont liés à la situation des groupements de
coopération sanitaire
Depuis 2018, le CH de Chaumont est membre de deux groupements de coopération sanitaire,
le GCS pôle de santé sud haut-marnais et le GCS pôle logistique sud haut-marnais.
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Leur mise en place, prévue dans le contrat de performance
, a fait l’objet d’un
accord-cadre
préalable signé le 20 décembre
2016 entre l’ARS Grand Est, les CH de Langres, Chaumont,
Bourbonne-les-Bains, la clinique de la Compassion et le centre médico-chirurgical de
Chaumont-le-Bois. Cet accord fixe les grands principes de fonctionnement, repris et déclinés
dans les conventions constitutives et règlements intérieurs.
Il est également membre du groupement de coopération sanitaire médecine nucléaire du sud
haut-marnais, créé le 16 septembre 2016. Son fonctionnement et sa situation financière saine
n’appellent pas d’observation.
3.2.1
Des interrogations sur la situation du groupement de coopération sanitaire pôle santé
sud haut-marnais
Étant titulaire en propre d’autorisations d’activités de soins, il a été décidé dans la
convention
constitutive signée le 20 juin 2017,
avec l’accord de l’ARS Grand Est, que le GCS avait la
qualité d’établissement de santé en application des dispositions de l’article L.
6133-7 du code
de la santé publique.
Il s’agit d’un établissement de santé de droit privé appliquant une échelle tarifaire publique en
application de l’article L.
6133-
8 du code de la santé publique, en charge, pour l’ensemble du
territoire centre et sud Haute-
Marne, de l’activité de chirurgie en hospitalisation complète et
ambulatoire, y compris pour le traitement chirurgical du cancer, ainsi que de la gestion et de
l’organisation de la permanence des soins s’y rattachant. Seule l’activité
de chirurgie
gynécologique-obstétrique a été conservée en propre par les hôpitaux publics. La gestion des
unités de surveillance continue lui a également été confiée.
Implanté sur deux sites, Chaumont et Langres, il comprend 11 salles d’intervention et 2 s
alles
de surveillance post interventionnelle.
U
ne absence d’information et de participation à la gouvernance préjudiciable au
CH de Chaumont
Les membres du GCS sont les deux cliniques ainsi que les CH de Langres et de Chaumont.
Selon la convention constitutive, complétée par le règlement intérieur,
l’administrateur en titre
et représentant légal du groupement est choisi parmi l’équipe de direction des deux cliniques.
Il est assisté par un coadministrateur, le directeur des deux CH et un comité de gestion
restreint. Un rythme régulier de réunion est prévu pour ces instances, il en va de même pour
l’assemblée générale du groupement. Son périmètre de compétence, comme celui de
l’administrateur est clairement défini dans les documents constitutifs. Il est égalem
ent prévu la
possibilité de désigner un contrôleur de gestion pour contrôler la conformité des actes de
gestion pris par l’administrateur, aux missions qui lui sont confiées.
Depuis la mise en place du groupement, l’ensemble des instances de gouvernance
(réunion
mensuelle des administrateurs, comité restreint, comité de liaison et d’information et
comité de bloc) n’
a pu être mis en place
en raison de l’instabilité des équipes de direction à
laquelle a été confronté l’ensemble de ses membres.
En revanche, depuis 2021, des points sont effectués entre les deux administrateurs tous les
15 jours.
L’ordonnateur
reconnaît toutefois éprouver des difficultés à être pleinement associé
à la gestion du GCS comme le prévoient les documents constitutifs.
L’assemblée générale ne s’est réunie qu’à compter de 2020. Les comptes financiers 2017 et
2018 n’ont donc été approuvés que le
30 janvier 2020, soit plus de deux ans après la fin des
exercices. Par la suite, si la validation des comptes est bien faite par l’assemblée gé
nérale au
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cours de l’exercice suivant, elle est systématiquement hors délais, validation en juin ou juillet
alors que l’article 4 du règlement intérieur a fixé comme date butoir le 30 mars.
En outre, au vu des procès-verbaux, les deux seuls sujets évoqués au cours des différentes
assemblées générales sont l’approbation des comptes financiers et la désignation des
administrateurs.
Il ne semble pas y avoir
de discussion sur l’activité du GCS, aucune donnée à ce sujet n’étant
présentée dans les rapports annuels
d’activités
établis par l’administrateur. Il en va de même
des difficultés rencontrées par le GCS, alors qu’il
connaît une situation financière dégradée,
seul le déficit est constaté. Aucun plan pluriannuel de financement assorti de mesures
correctives
n’
a pu être présenté et discuté.
Par ailleurs, le projet médical et de soins
commun prévu dans l’accord
-cadre
n’a pas été
élaboré par les communautés médicales et les équipes paramédicales des établissements
membres. Or il ressort de la lecture des procès-verbaux des instances des deux centres
hospitaliers, des rapports établis par l’administration provisoire comme par
les consultants
externes, des difficultés de coordination dans le parcours de soins entre les hôpitaux et le
GCS.
Cette absence est donc préjudiciable au bon fonctionnement des hôpitaux, notamment au
niveau des services d’urgence. Il en va de même pour le GCS, l’absence de cadre stratégique
ne permet pas de piloter efficacement l’activité
. Or depuis la mise en place du groupement, le
nombre total d’actes chirurgicaux réalisés sur les deux sites est en baisse constante (
- 20 %),
même si pour la période 2020-2021 la crise sanitaire y a également contribuée.
Tableau 6 :
Évolution du nombre d’actes chirurgicaux effectu
és par le GCS entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
2022/2018
Actes de chirurgie en
hospitalisation complète
2 373
2 541
2 194
2 127
1 993
- 16 %
Actes de chirurgie en
ambulatoire
5 484
4 819
4 143
4 685
4 331
- 21 %
Total
7 857
7 360
6 337
6 812
6 324
- 20 %
Source : CRC à partir des données S.A.E diffusion, statistique annuelle des établissements de santé
Pour conclure, l’absence d’information et de participation effective du CH de Chaumont dans
la gestion du GCS constitue un risque notable pour sa situation financière déjà dégradée. En
effet, en cas de dissolution du groupement, le CH de Chaumont sera solidaire des dettes non
apurées à hauteur de 40 % et supportera 30 % du déficit.
La chambre
rappelle à l’ordonnateur qu’il dispose de leviers prévus dans la convention
constitutive, notamment à l’article
13 relatif à la tenue et au déroulement des assemblées
générales, pour participer activement à la gouvernance du groupement. Au vu des
manquements constatés dans le fonctionnement des instances et des difficultés rencontrés
par le GCS, elle l’invite donc à s’en saisir au regard des risques qui en découlent po
ur la
situation financière du centre hospitalier.
Un GCS sous-capitalisé
Le GCS a été constitué avec un capital, uniquement en numéraire, de 10 000
€. La répartition
des parts entre les établissements publics et privés est équilibrée. En revanche, même si la
constitution d’un capital n’est pas une obligation pour un GCS selon l’article L.
6133-3 du code
de la santé publique, le capital affecté au groupement était sous-dimensionné au regard du
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périmètre d’intervention du GCS et des travaux nécessaires à réaliser au niveau des blocs
opératoires lors de sa mise en place.
À ce constat
s’ajoute le
fait que les membres avaient décidé de céder les équipements
nécessaires à la réalisation de l’activité pour un montant total de 3
,57 M
€, dont 1
,31 M
€ au
profit du CH de Chaumont. En outre, la prévision de produits figurant dans le compte
prévisionnel cible était très volontariste au regard des recettes générées antérieurement par
l’ensemble des acteurs (une augmentation de 26
%, soit 23,95 M
€ contre 18
,94 M
€)
et la
capacité du GCS à dégager un excédent de 0,42
M€ dès la première année de fon
ctionnement
était trop optimiste. Il ressort de ces différents constats que, dès sa création, le GCS ne
disposait pas d’une trésorerie suffisante.
Une cession contestable des équipements affectés au GCS en cours de
régularisation
Les locaux accueillant les blocs opératoires et les salles de surveillance post-interventionnelle
sont restés des immeubles relevant du domaine public des CH de Langres et de Chaumont.
Ils ont été mis à disposition du GCS dans le cadre d’une convention d’occupation temporaire
du domaine public.
Les biens cédés par le CH de Chaumont sont composés
soit d’équipements concourant à
l’utilisation des blocs et des salles de surveillance, soit des aménagements effectués dans les
locaux. Ils constituent donc des immeubles par destination, relevant également du domaine
public des hôpitaux en application des dispositions de l’article L.
2111-2 du code général de la
propriété des personnes publiques (CGPPP).
N’ayant pas fait l’objet d’une décision de
déclassement, ces biens restaient inaliénables selon les articles L. 3111-1 du CGPPP et
L. 6148-1 du code de la santé publique, et auraient dû, dès lors,
faire l’objet d’une mise à
disposition conformément à l’article R.
6133-2 du code de la santé publique.
Les cessions prévues
n’ont pas été acquittées par le GCS. Dès l’origine, elles ont été inscrites
comptablement au bilan comme un compte courant d’associés dès la création du GCS. Elles
sont donc considérées, par le GCS, comme un prêt de la part de ses membres, remboursable
ultérieurement, en cas d
’amélioration de sa situation. En l’absence d’assemblé générale et
d’approbation des comptes jusqu’en 2020, cette information n’a pas été portée à la
connaissance des CH de Langres et de Chaumont.
Or, le non recouvrement depuis 2018 de ces produits de cession, déjà comptabilisés par
l’établissement, contribue en partie à l’accroissement du besoin de fond de roulement du
CH de Chaumont et alimente ses problèmes de trésorerie au cours de la période examinée.
À la faveur du contrôle, la chambre prend acte des
actions entreprises par l’ordonnateur pour
régulariser ces cessions en procédant au déclassement des biens concernés. Elle relève
également que le compromis trouvé le 1
er
décembre
2023 entre le GCS et l’établissement lui
est favorable car il permet d’apur
er ces créances à hauteur de 1,26
M€, soit une perte de
42 170
€ par rapport au prix initial (1,3
M€). Dès lors, elle invite l’ordonnateur à procéder, dans
les meilleurs délais, à la reprise de la provision de 1,3
M€ constituée à ce titre (compte
1518
« autres provisions pour risques »).
Un apurement du déficit du GCS réduisant les risques financiers pour
l’établissement
Depuis sa création en 2017, le GCS est en déficit, le report à nouveau s’él
evant à
- 10 525 783
€ au 1
er
janvier 2023.
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Tableau 7 : Évolution du résu
ltat d’exploitation du GCS pôle santé entre 2017 et
2022
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
2022/2018
Produits
5 399 450 €
20 159 197 €
21 606 477 €
23 047 861 €
23 229 460 €
22 399 542
€
11 %
Charges
7 577 979 €
22 395 278 €
23 566 069 €
23 978
297 €
25 086 538 €
23 763 608
€
6 %
Résultat
-
2 178 529 €
-
2 236 081 €
-
1 959 592 €
-
930 436 €
-
1 857 078 €
- 1 364 066
€
Report à nouveau
au 1
er
janvier
2023
- 10
525 783 €
Source : CRC à partir des rapports du commissaire aux comptes sur les comptes annuels du GCS
En application des dispositions des articles 14-3° de la convention constitutive et 13 du
règlement intérieur, seule l’assemblée délibérante peut décider de la contribution des
membres à la couverture des pertes en cours de gestion. Dès lors, en
l’absence de décision
en ce sens de
l’assemblée générale
du groupement, les appels de fonds émis par
l’administrateur
, pour la contribution des membres à la couverture des déficits annuels, ne sont
pas réguliers, même si le calcul est conforme à la clé de répartition fixée dans les documents
constitutifs.
Toutefois, les membres supportant
in fine
les résultats du groupement en cas de dissolution,
la démarche prudentielle retenue par le CH de Chaumont de constituer des provisions,
comptabilisées au compte 158 « autres provisions pour charges », pour un montant total de
2 593 994
€ au 31
décembre 2022
, n’est pas critiquable
au regard des dispositions de
l’instruction budgétaire et comptable M21 des établissements publics de santé
26
.
En revanche, elles n’ont pas vocation à perdurer indéfiniment. Elles doivent faire l’objet d’un
réexamen annuel. Leur accroissement chaque année, sans remise en question de la
pertinence des appels de fonds, est une démarche contestable, qui ne doit pas être poursuivie.
Tableau 8 :
Les provisions constituées par le CH de Chaumont pour l’apurement des déficits du GCS
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Total
CH de Chaumont 88 049
€
670 824 €
587 878 €
279 131 €
557 123 €
409
220 €
2 593 994 €
Source
: CRC à partir des appels de fonds et des décisions de l’ordonnateur
Dans le cadre du futur projet médical de territoire, il restera un plateau technique consacré à
l’activité de chirurgie, a priori géré par le GCS.
Ce dernier ayant bénéficié d’une aide de
10,5
M€ de la part de l’ARS Grand Est destinée à apurer son déficit global, la chambre prend
acte des actions conjointes entreprises par le groupement et ses membres pour procéder à
l’annulation des appels de fonds émis entre 2017 et 2022. Elle invite l’ordonnateur à procéder
à l’issue de ces opérations de régularisation à la reprise des provisions constituées à ce titre
.
3.2.2
Le groupement de coopération sanitaire pôle logistique sud haut-marnais, une
mutualisation limitée et un résultat global déficitaire
Le GCS pôle logistique sud haut-marnais est un GCS de moyen regroupant six membres, les
CH de Langres, de Chaumont, de Bourbonne-les-Bains, la clinique de la compassion, le centre
médico chirurgical de Chaumont le Bois et le GCS pôle santé sud haut-marnais.
26
Tome 1 « cadre comptable », chapitre 2 « le fonctionnement des comptes ».
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Institué par convention signée le 20 juin 2017
, il s’agit d’une personne morale de droit public
en application des dispositions de l’article L.
6133-3 du code de la
santé publique. L’objectif
de ce GCS est la mutualisation des fonctions supports au sein de différents programmes, avec
une adhésion à la carte pour ses membres.
Si le périmètre initial du GCS prévu à l’article
6 de la convention constitutive est largement
défini, seuls sept programmes ont été réellement mis en place au cours de la période
examinée : la pharmacie à usage intérieur (PUI), la stérilisation, le laboratoire de biologie
médicale, la restauration, la blanchisserie, le dépôt de sang pour le centre hospitalier de
Chaumont et le magasin central.
Les programmes « qualité et gestion des risques » et « maintenance technique et
biomédicale », actifs uniquement en 2019 ont été sortis du GCS, par avenant du
5 novembre 2020, en raison des difficultés de trésorerie auxquelles il est confronté. Les
membres ont repris à leur compte ces activités.
En complément du règlement intérieur, chaque programme est doté
d’un
règlement de
fonctionnement. L
’organisation et le fonctionnement
des instances est similaire à celui du GCS
pôle santé sud haut-
marnais. L’administrateur en titre et représentant légal du groupement est
le directeur des trois hôpitaux. Il est assisté par un coadministrateur, le directeur des deux
cliniques et un comité de gestion restrient. Un rythme régulier de réunion est prévu pour ces
instances.
Depuis la mise en place du groupement, aucune des instances de gouvernance
(réunion mensuelle des administrateurs, comité restreint, comités techniques consultatifs de
progr
amme d’activité) n’
a été mise en place.
En revanche, chaque programme bénéficie bien d’un responsable désigné conformément à
l’article
11 de la convention constitutive qui en assure le suivi. Depuis sa création, l’assemblée
générale se réunit régulièrement, au minimum une fois par an. La lecture des procès-verbaux
permet de constater que le panel des sujets abordés couvre bien l’ensemble de son périmètre
de compétences et ne se limite pas à l’approbation des comptes financiers et la validation de
l’état pr
évisionnel des recettes et des dépenses (EPRD).
Le GCS a été constitué avec un capital, uniquement en numéraire, de 2 300
€. La répartition
des parts entre les établissements publics et privés est équilibrée. En revanche, comme pour
le GCS pôle santé sud haut-marnais, il est sous-dimensionné au regard du périmètre
d’intervention du GCS
et de la décision de ses membres de céder au groupement les
équipements nécessaires à la réalisation des activités mutualisées pour un montant total de
648 026
€. Dès sa création, le GCS ne disposait donc pas d’une trésorerie suffisante.
Ces difficultés de trésorerie se sont accrues au cours de la période examinée, en raison d’un
niveau élevé de créances non recouvrées, notamment vis-à-vis de ces membres (12,9
M€). Il
n’est donc pas en mesure de régler la totalité de ses dettes à l’encontre des trois hôpitaux
(6,81
M€ au titre des mises à disposition de personnel et des cessions d’immobilisation).
Par ailleurs, notamment pour les programmes PUI et laboratoire d’analyse médica
le, la
mutualisation n’est pas toujours effective, les différents sites préexistants ayant été maintenus
sans évolution notable sur leur mode de fonctionnement.
Les membres du groupement ne sont pas incités à mener une réflexion active sur le sujet car
le
montant de la redevance annuelle d’occupation du domaine public
(487 508
€)
pour les
locaux mis à disposition du GCS, n’
a pas été intégré dans le prix des prestations facturées par
le GCS à ces membres et ne fait
l’objet d’aucune compensation
, représentant ainsi une charge
nette pour le GCS.
En outre, jusqu’en 2021, si les comptes financiers sont bien approuvés par l’assemblée
générale l’année suivante de la clôture de l’exercice comptable, ils le sont tardivement au mois
d’octobre. Cette approbation tardive ne permet pas d’ajuster, en cours d’exercice, les tarifs
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votés en janvier lors de la validation de l’EPRD, à la réalité des charges supportées par le
GCS.
Jusqu’en 2021, ils ont été établis sur la base du résultat global excédentaire de 2018, or ce
dern
ier n’était pas consolidé, un certain nombre de charges n’ayant pas été rattachées. Dès
2019, une baisse des tarifs a été votée par l’assemblée générale, ils n’ont pas été ajusté
s les
années suivantes, faute de production dans le délai requis des comptes financiers (date butoir
fixée
au 30 avril par l’article 4 du règlement intérieur).
Depuis 2021, une amélioration dans la fixation de la politique tarifaire est à noter. Celle-ci
repose désormais sur une projection d’atterrissage de fin de gestion de l’année N
-
1 et d’un
niveau d’activité pour l’année N et sur une exhaustivité plus poussée des coûts supportés par
le GCS. Cette approche a permis notamment, de revoir les tarifs facturés dans le cadre du
programme PUI, en proposant trois tarifs au lieu de deux (dispensation globale, dispensation
par pilulier et dispositifs médicaux implantables), rétablissant ainsi une juste répartition des
coûts pour les membres, en fonction des produits commandés.
Néanmoins, ces choix tarifaires ne sont pas neutres pour la situation financière du GCS. À
l’exception de l’exercice 2018, le résultat global est déficitaire, le report à nouveau s’élève à
- 1 406 438
€ au 1
er
janvier 2022
27
.
Tableau 9 :
Évolution du résultat global d’exploitation du GCS pôle logistique entre 2018 et
2022
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
2022/2018
Produits
19 169 921 €
21 134 204 €
20 772 019 €
22 655 965 €
22 358
352 €
17 %
Charges
17 939 990 €
22 031 019 €
21 164 982 €
22 912 751 €
23 448
157 €
31 %
Résultat
1 229 931 €
-
896 815 €
-
392 962 €
-
256 786 €
-
1 089 805 €
Report à
nouveau au
1
er
janvier 2023
-
1 406 438 €
Source : CRC à partir des comptes financiers du GCS pôle logistique sud haut-marnais
Si la situation financière du GCS ne s’améliore pas, elle présente à terme un risque
pour le
CH de Chaumont, qui devra en cas de dissolution, supportait 17,4 % du déficit global.
4.
UN ÉTABLISSEMENT CONNAISSANT UNE BAISSE TENDANCIELLE DE SON
ACTIVITÉ
4.1
Une baisse tendancielle
de l’activité
28
pour l’ensemble des secteurs de soins
Au cours de la période examinée,
l’activité du CH de Chaumont
est en baisse quel que soit le
secteur de soins, dans un contexte de capacitaire relativement stable.
Cette baisse résulte pour partie d’un déficit de personnel médical, notamment de spécialist
es.
Par ailleurs, sur sa zone d’attractivité, le CH de Chaumont subit la concurrence d’autres
établissements de santé, principalement implantés sur Dijon. Pour l’activité en médecine,
chirurgie, obstétrique (MCO), sa part de marché recule en moyenne de 15 % au cours de la
période examinée. Néanmoins, en raison des insuffisances de son dispositif de pilotage de
27
Le détai
l des résultats d’exploitation par programmes est présenté en
annexe 3.
28
Le détail de l’évolution de l’activité et des parts de marchés du CH de Chaumont au cours de la période contrôlée
est présenté en annexe 4.
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l’activité, l’établissement n’est pas en mesure d’indiquer précisément les causes
expliquant
ces évolutions.
4.1.1
L’activité
en médecine, chirurgie, obstétrique
L’activité en médecine, chirurgie, obstétrique
a baissé de 9 % pour les séjours en
hospitalisation complète et de 51
% pour l’hospitalisation de jour.
Tableau 10 :
Évolution de l’activité MCO entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
2022/2018
Nombre de séjours en hospitalisation
complète
6 615
6 596
5 527
5 841
5 991
- 9 %
Nombre de séjours en hospitalisation de
jour
1 306
977
733
745
640
- 51 %
Source : CRC à partir des données S.A.E diffusion, statistique annuelle des établissements de santé
Il en découle une baisse de 15
% de la valorisation de l’activité
MCO qui passe de 16,4
M€ en
2018 à 14
M€ en 202
2. Toutefois, cette baisse est m
oins importante que celle de l’activité
du
fait des revalorisations tarifaires.
Tableau 11 :
Évolution de la valorisation de l’activité MCO (T2A) entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
2022/2018
Valorisation des séjours
(hospitalisation
complète, ambulatoire et
séance)
16 435 253 €
15 683 196
€
13 744 156
€
15 033 563
€
14 043 511
€
- 15 %
Source : CRC à partir des données issues du logiciel e-PMSI du CH de Chaumont
En revanche, l
e taux d’occupation des lits
pour les séjours en hospitalisation complète
augmente de 10 % entre 2018 et 2022.
Tableau 12 :
Évolution du taux d’occupation des lits MCO entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
2022/2018
Taux d'occupation des lits MCO (hors
ambulatoire)
67,4 %
64,7 %
53,9 %
57,3 % 73,9 %
10 %
Source : CRC à partir des données HospiDiag et de S.A.E diffusion, statistique annuelle des établissements de
santé
À l’exception de l’activité d’obstétrique, l’indicateur de performance relatif à la durée moyenne
de séjour (IP-DMS) est,
pour l’ensemble de la période examinée
, largement supérieur à un,
indiquant ainsi une durée de séjour en moyenne plus longue que pour l’ensemble des
établissements de santé.
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Tableau 13 :
Évolution de la durée moyenne des séjours (DMS) et de l’IP
-DMS MCO
entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
DMS
5,39
5,59
5,67
5,64
5,45
IPDMS activité de médecine
1,161
1,283
1,223
1,276
1,297
IPDMS activité de chirurgie
1,203
1,342
1,33
1,465
1,252
IPDMS activité d’obstétrique
1,023
1,013
0,997
1
0,994
Source : CRC à partir des données de S.A.E diffusion, statistique annuelle des établissements de santé et
d
’
HospiDiag
4.1.2
L’activité de soins de suite et de réadaptation (SSR)
L’activité de soins de suite et de réadaptation diminue de
11 % pour les séjours en
hospitalisation complète et de 36 % pour la partie ambulatoire. La part de séjours supérieurs
à trois mois diminue de 6 % au cours de la période examinée. Plus de la moitié des séjours
SSR concernent des patients âgés polypathologiques ou en situation de dépendance ou
présentant un risque de dépendance.
Tableau 14 :
Évolution de l’activité S
SR entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
2022/2018
Nombre de séjours en hospitalisation complète
429
411
386
361
382
- 11 %
Nombre de jours de présence en hospitalisation
partielle/ambulatoire
4 674 4 463 2 082 3 038 3 003
- 36 %
Source : CRC à partir des données
de S.A.E diffusion, statistique annuelle des établissements de santé
4.1.3
L’activité de l’unité de soins longue durée
Comme pour les activités MCO et SSR, cette unité voit son activité décroître tant en nombre
de journées réalisées (- 7
%) qu’en nombre d’entrées (
- 50 %) au cours de la période
examinée.
Tableau 15 :
Évolution de l’activité de l’unité de soins longue durée
entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
2022/2018
Nombre de journées réalisées
14 536
14 514
14 183 14 277
13 447
- 7 %
Nombre d'entrées
32
28
15
17
16
- 50 %
Source : CRC à partir des données
de S.A.E diffusion, statistique annuelle des établissements de santé
4.1.4
L’activité périnatale
Si le
nombre d’interruptions volontaires de grossesse (IVG)
augmente légèrement au cours de
la période examinée, le nombre
d’accouchement
s baisse de 24 % entre 2018 et 2022.
Observations définitives
Centre hospitalier de Chaumont
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HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
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E
ST
32/75
Tableau 16 :
Évolution de l’activité périnatale entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
2022/2018
Nombre d'accouchements
637
549
540
550
485
- 24 %
Nombre d'IVG
199
201
222
222
206
4 %
Source :
CRC à partir des données
de S.A.E diffusion, statistique annuelle des établissements de santé
4.1.5
L’activité des urgences
Au cours de la période examinée, le nombre de passage par le service des urgences est en
diminution de 14
%. En revanche, le nombre de séjours au sein de l’unité d’hospitalisation en
courte durée positionnée aux urgences est en augmentation de 34 %. Cet accroissement
s’explique en partie par des difficultés de coordination dans le parcours
de soins entre les
urgences et les autres services de l’établissement.
Tableau 17 :
Évolution de l’activité des urgences entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
2022/2018
Nombre de passage
21 925
21 091
17 448
18 077
18 778
- 14%
Nombre de séjour en unité
d'hospitalisation de courte durée
2 180
2 578
2 141
2 441
2 917
34 %
Source : CRC à partir des données de S.A.E diffusion, statistique annuelle des établissements de santé
Concernant
le service mobile d’urgence et de réanimation
(SMUR), son activité est également
en baisse de 20 % entre 2018 et 2022. Toutefois, la part des sorties secondaires reste
relativement stable, en moyenne 35,1
% des sorties. Cette stabilité s’explique en partie par la
pénurie de médecins spécialistes, entraînant des transferts temporaires de patients, vers
d’autres établissements, pour bénéficier de soins ou de consultations complémentaires.
Tableau 18 :
Évolution de l’activité du SMUR entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
2022/2018
Nombre de sorties primaires
908
831
842
724
788
- 13 %
Nombre de sorties secondaires
604
611
543
427
383
- 37 %
Nombre de transports infirmiers inter-hospitaliers
146
141
86
70
160
10 %
Total
1 658 1 583 1 471 1 221 1 331
- 20 %
Source : CRC à partir des données du logiciel e-PMSI du CH de Chaumont
En conclusion, au vu de l’évolution de l’activité,
quel que soit le secteur de soins, au cours de
la période examinée, le choix provisoire d’un capacitaire en diminution dans le cadre du futur
projet médical de territoire semble adapté. La chambre attire
néanmoins l’attention de
l’ordonnateur sur la nécessité qu’il soit cohérent avec le projet médical retenu et correctement
dimensionné aux besoins de soins de la population de la zone d’attractivité de l’établissement.
Observations définitives
Centre hospitalier de Chaumont
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ST
33/75
4.2
Une démarche
de fiabilisation de l’information médicale à poursuivre dans le cadre de
la mutualisation existante
4.2.1
Une mutualisation engagée en 2021
Le département de l’information médicale
(DIM) est mutualisé avec celui du CH de Langres
depuis le 1
er
juin 2021, à la suite du départ à la retraite du médecin DIM du CH de Chaumont.
Rattaché à la direction des affaires financières, du contrôle de gestion et de la gestion de la
patientèle,
en l’absence de pôle médico
-technique,
le département de l’information médicale
fait partie intégrante de la direction commune. Cette organisation singulière
n’a en revanche
fait l’objet d’aucune décision formelle du directeur.
Au 31 décembre 2022, ses effectifs sont de 6,2 ETPT
29
réparti de la façon suivante :
-
1 ETPT pour le médecin DIM ;
-
1 ETPT pour un data manager ;
-
1,4 ETPT pour les deux techniciens de l’information médicale (TIM) travaillant au profit
du CH de Langres (un infirmier en soins généraux et un agent administratif) ;
-
2,8 ETPT pour les trois TIM travaillant au profit du CH de Chaumont (deux infirmiers
en soins généraux et un agent administratif).
Si une procédure commune, pour le codage et les contrôles mis en œuvre dans le cadre de la
valorisation de l’activité a été mise en place, il subsiste néanmoins quelques différences e
ntre
les deux établissements.
Les logiciels PMSI
30
ne sont pas totalement harmonisés. Toutefois depuis 2022, un dossier
patient informatisé, via un logiciel commun aux deux établissements, a été mis en place. Son
déploiement a été piloté par le médecin DIM.
4.2.2
Des procédures à harmoniser et à expliciter
La procédure pour la valorisation des consultations externes diffère également. Si pour le
CH de Chaumont, elle est du ressort des médecins et de leur secrétariat, en lien avec le
bureau des admissions qui assure le contrôle des dossiers et la mise en facturation, au CH de
Langres, le contrôle des dossiers est effectué par les TIM, le bureau des admissions ne traitant
que le volet facturation aux caisses primaires d’assurance maladie et aux mutuelles.
En revanche
, aucune procédure n’a été formalisée entre le DIM et le bureau des admissions
pour garantir une transmission de la facturation concernant l’
hospitalisation
, à l’
assurance
m
aladie avant l’expiration du délai de prescription, fixé à un an pour les établisse
ments publics
de santé, par l’article L.
162-25 du code de la sécurité sociale.
Seul
un logigramme présentant pour chaque étape, de l’accueil au recouvrement, les services
concernés, les logiciels utilisés et les taches à effectuer, a été mis en place en 2021. Cette
absence de procédure pouvant être préjudiciable pour les ressources de l’établissement, la
chambre invite l’ordonnateur à y remédier sans
délai.
Jusqu’à la mutualisation en 2021, aucun rapport annuel d’activité
n’était établi par le médecin
DIM.
De même aucune action de formation et de sensibilisation n’a été menée par ce dernier.
La valorisation de l’activité étant en baisse de
15 % entre 2018 et 2022, une étude comparative
a été réalisée
, à la demande de l’ordonnateur,
entre les CH de Chaumont et de Langres sur
la qualité du codage. Il en ressort que pour une même catégorie majeure de diagnostic, la
29
Équivalent temps plein travaillé.
30
Prog
ramme de médicalisation des systèmes d’information.
Observations définitives
Centre hospitalier de Chaumont
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ST
34/75
valorisation du CH de Chaumont est systématiquement inférieure à celle obtenue par le CH de
Langres, en raison d’un codage
non exhaustif et de dossiers médicaux mal renseignés ou
incomplets.
Si depuis 2021, un rapport d’activité commun a été mis en place par le médecin DIM, la
chambre invite
l’ordonnateur, en liaison avec
ce dernier, à généraliser, aux deux
établissements, les actions de formation et de sensibilisation que le médecin DIM effectue
depuis 2018 au sein du CH de Langres.
Elle prend également note des actions récentes de
formation réalisées par l’établissement auprès des médecins sur le codage des séjours en
UHCD av
ec l’appui de l’ARS Grand Est.
Par ailleurs, si le DIM peut être sollicité occasionnellement pour une analyse
de l’activité
médicale
, ce travail n’est pas fait en continu au sein d’une cellule médico
-économique comme
le préconisait la chambre dans son précédent rapport. Elle relève
néanmoins qu’il s’agit d’un
des axes du plan d’action pour 2022, établi par le médecin DIM dans le rapport d’activité 2021
,
en complément de l’élaboration d’un tableau de bord commun pour l’analyse de l’activité
médicale. Elle invite
l’ordonnateur à mettre en œuvre sans délai ces deux actions
indispensables pour la fixation d’objectifs et le pilotage de l’activité.
4.3
Une analyse et un pilotage de l’activité
à approfondir et à consolider
4.3.1
Une démarche entreprise depuis 2021
Afin de di
spenser des soins de qualité, en application des dispositions de l’article L.
6113-1 du
code de la santé publique, les établissements publics de santé sont tenus de disposer des
moyens adéquats et de procéder à l’évaluation de leur activité.
Une obligation
d’analyse de l’activité, prévue à l’article L.
6113-7 du code de la santé publique,
complète le dispositif. Elle implique notamment pour le directeur, la tenue d’une comptabilité
analytique, l’élaboration et la présentation d’un rapport d’activité aux ins
tances en application
des articles L. 6143-1, R. 6145-7 et R. 6146-10 du code de la santé publique.
Jusqu’en 2021, il existe bien un
fichier structure
regroupant l’ensemble des unités
fonctionnelles, ces dernières constituant la plus petite entité à partir de laquelle la collecte des
informations sur l’activité, les coûts et les recettes associés peut être réalisée et exploitée au
sein des systèmes informatiques de l’établissement. En revanche,
aucun retraitement
comptable annuel n’a été effectué et transmis à l’ARS en application de l’article R.
6145-7
précité
. Il en va de même pour les comptes de résultats d’exploitation analytiques (CREA) et
le rapport d’activité.
À partir de 2021, l’établissement a procédé à
une refonte de son fichier structure afin de le
simplifier et de l’harmoniser avec ceux des CH de Langres et de Bourbonne
-les-Bains. Une
procédure pour son actualisation a également été mise en place.
Sur la base de ce travail et avec l’accord de l’ARS, l’établissement a effectué un retraitement
comp
table pour l’exercice 2019, bien que la période pour le réaliser
soit terminée. Ce
retraitement a mis en lumière une facturation partielle des rétrocessions médicamenteuses et
des mises à disposition de moyens et de personnel par le CH de Chaumont, entraînant une
perte de recettes évaluée à 1
M€ pour les deux CH de Langres et Chaumont.
L’établissement a également effectué et transmis pour validation le retraitement comptable
pour les exercices 2021 et 2022. I
l a été validé par l’ARS Grand Est le 2
septembre 2022 et
12 septembre 2023.
Observations définitives
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35/75
4.3.2
Des premiers résultats
La refonte du fichier structure et le retraitement comptable ont permis d’élaborer
les premiers
comptes de résultats d’exploitation analytiques à partir de l’
année 2021. En complément, un
tableau de bord
pour le suivi global de l’activité a été mis en place. Seul le rapport d’activité
reste à établir.
L
a démarche entreprise depuis 2021 permet à l’établissement de se conformer
progressivement aux obligations légales citées précédemment. Le tableau de bord permet
d’avoir un panorama complet et détaillé de l’activité de l’établissement, y compris celles des
budgets annexes.
En revanche, pour le CREA, les dépenses de personnel, les charges
médicales et à caractère général ne sont pas encore, dans leur globalité, correctement
rattachés au niveau des sections d’analyse et des unités fonctionnelles.
Pour conclure, la mise en place de ces outils est un préalable indispensable pour le
rétablissement de l’équilibre financier de l’établissement. Toutefois, cette démarche seule n’est
pas suffisante. Elle doit être assortie d’objectifs fixés à l’ensemble des services ou aux pôles,
en fonction de l’organisation retenue, ces derniers devant être cohérents avec le projet
d’établissement qui reste à construire.
Pour
que ces objectifs ne soient pas de simples intentions et afin d’impliquer plus activement
le personnel soignant dans leur réalisation, la chambre
invite l’ordonnateur, en collaboration
avec les présidents de la CME et de la CSIRMT, à mettre en place, au se
in d’une seule
instance, un suivi interne mensuel de l’activité avec l’ensemble des acteurs concernés
(personnel soignant, direction, fonctions supports). L’objectif est de permettre une analyse
régulière et partagée de l’activité avec des outils communs c
onsolidés et validés par
l’ensemble des intervenants.
En outre, elle lui rappelle
son obligation d’établir un rapport d’activité à destination du conseil
de surveillance en application de l’article L.
6143-
1 du code de la santé publique et l’invite à
en assurer une large diffusion.
Recommandation n° 2 : Mettre en place, en lien avec les présidents de la CME et de la
CSIRMT, un comité de pilotage médico-économique pour assurer une analyse mensuelle
et partagée de l’activité, au regard d’objectifs à définir dans le cadre du futu
r projet
d’établissement.
Rappel du droit n° 3 :
Établir et présenter au conseil de surveillance le rapport d’activité
prévu à l’article L.
6143-1 du code de la santé publique.
5.
UNE GESTION DES RESSOURCES HUMAINES À FIABILISER POUR MIEUX
MAÎTRISER LA MASSE SALARIALE
Jusqu’en 2021, l’
organisation de la gestion des ressources humaines a été mouvante, tantôt
elle a été confiée à une direction unique, tantôt à deux voire trois directions distinctes. En
outre, la chambre relève une rotation importante au niveau des directeurs (quatre directeurs
en deux ans). Cette instabilité associée à une absence de projet d’établissement n’a pas
facilité la construction d’une politique des ressources humaines adaptée aux enjeux de
l’établissement
.
Depuis 2021
, l’organisation de la gestion des ressources humaines s’est stabilisée. Elle est
confiée à deux directions distinctes, la direction des affaires médicales pour le personnel
médical
31
et la direction des ressources humaines pour le personnel non médical. Comme
31
Le personnel médical est constitué des médecins, des odontologistes et des pharmaciens.
Observations définitives
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E
ST
36/75
pour le DIM, ces directions font partie intégrante de la direction commune sans que cela
n’
ait
fait l’objet d’une décision formelle de la part du directeur.
Au 31 décembre 2022, les effectifs de ces deux directions sont de 26 ETP répartis de la façon
suivante : 4 ETP pour la direction des affaires médicales et 22 ETP pour la direction des
ressources humaines.
5.1
Vers l’instauration d’une politique des ressources humaines
5.1.1
La mise en place de référentiels
En l’absence de projet médical, de soi
ns infirmiers, de rééducation et médico-techniques et de
prise en charge des patients, le CH de Chaumont n’a pas mis en place, à l’appui de ces projets,
le projet de gouvernance et de management en application des dispositions de l’article
L. 6143-2 du code de la santé publique.
Néanmoins, depuis le 5 octobre
2021, il s’est doté de
lignes directrices de gestion pour la
période 2021-2025 conformément au cadre légal en vigueur
32
. Leur contenu est régulier. En
revanche, elles restent très générales en l’absence
de projet d’établissement. Elles viennent
enrichir les dispositions relatives au personnel fixées dans le règlement intérieur de 2006.
Ce cadre technique est complété, pour le personnel non médical, par
l’accord sur le temps de
travail entré en vigueur le 2 juillet 2012, par
l’accord local du Ségur de la santé de 2022
et par
des notes de cadrage thématiques élaborées par la direction des ressources humaines
(procédure de recrutement, gestion de l’absentéisme…).
L’organisation de
la continuité des soins et de la permanence pharmaceutique pour le
personnel médical est succinctement abordée par le règlement intérieur. Au cours de la
période examinée, elle n’a pas fait l’objet d’un arrêté annuel par le directeur après avis de la
commission médicale d’établissement en application des dispositions de l’article
5 de l’arrêté
du 30 avril
2003 relatif à l’organisation et à l’indemnisation de la continuité des soins et de la
permanence pharmaceutique
33
. Seul le temps de travail dans les structures d’urgence a
fait
l’objet d’une décision du directeur
après avis de la commission de l’organisation de la
permanence des soins et de la commission médicale d’établissement. Elle date de 2018 et n’a
pas été revue au cours de la période.
Néanmoins, des notes de cadrage thématiques sur ce sujet ont été mises en place par la
direction des affaires médicales, principalement à partir de 2022. Présentées au directoire et
à la commission médicale d’établissement, elles n’ont, e
n revanche, pas été signées par le
directeur.
5.1.2
Des compléments nécessaires
En outre, pour faire face aux difficultés d’attractivité auxquelles l’établissement est confronté,
des mesures incitatives ont été mises en place au profit des deux catégories de personnel
depuis 2022. Toutefois,
elles n’ont pas
été formalisées dans un document de politique
générale ou intégrées dans les lignes directrices de gestion. Il est
par ailleurs difficile d’en
32
La loi n° 2019-828 de transformation de la fonction publique du 6 août 2019 et le décret n° 2019-1265 relatif aux
lignes directrices de gestion et à l’évaluation des attributions des commissions administratives paritaires du
29 novembre 2019.
33
Arrêté du 30 avril
2003 relatif à l’organisation et à l’indemnisation de la continuité des soins et de la permanence
pharmaceutique dans les établissements publics de santé et dans les établissements publics d’hébergement pour
les personnes âgées dépendantes.
Observations définitives
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E
ST
37/75
apprécier la performance en l’absence de projet d’établissement et de recul suffisant pour en
mesurer les effets.
Sou
s l’administration provisoire, la gestion du personnel non médical a fait l’objet d’un
audit
rapide
en mars 2020 de la part de l’équipe régionale d’appui de l’ARS Grand Est
dont il ressort
que la politique mise en œuvre est très a
xée sur la qualité de vie au travail, ce qui est un point
fort de l’établissement.
Cependant,
elle n’est pas suffisamment en adéquation avec ses
besoins et sa capacité financière. Des mesures correctives et une méthodologie de travail ont
été proposées. Pour l’essentiel, elles n’ont pas encore été mises en œuvre.
I
l n’existe pas d’outil de suivi et de pilotage généré à partir du système d’information des
ressources humaines, qui est essentiellement un logiciel comptable. Pour pallier ce manque,
chaque direction a mis en place des tableaux de bord, via des fichiers Excel. Ce pilotage
nécessite donc un retraitement manuel et une mise en cohérence entre les différents tableaux
de suivi, ce qui n’est pas sans conséquence sur la fiabilité des données. La mise en place à
terme d’un table
au de bord commun devrait en partie limiter les risques.
Il ressort de ces différents constats qu
’
e
n l’absence de cadre stratégique, l’établissement n’est
pas en mesure de conduire une politique de ressources humaines adaptée à ses enjeux et à
ses capacités budgétaires, même si quelques éléments de cadrage et de pilotage, au
demeurant perfectibles, ont pu être mis en place depuis deux ans.
5.2
Une diminution
des effectifs ne générant pas d’économies
Si le capacitaire est en augmentation constante au cours de la période examinée, les effectifs
diminuent de 3 %. Cette baisse concerne les deux catégories de personnel. Cette tendance
s’inscrit dans la trajectoire globale de réduction des effectifs (
- 61,4 ETP) prévue dans le
contrat de performance pour les trois établissements.
Tableau 19 : Évolution des effectifs entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution au
cours de la
période
En ETP
Effectif
réalisé
Effectif
cible
Effectif
réalisé
Effectif
cible
Effectif
réalisé
Effectif
cible
Effectif
réalisé
Effectif
cible
Effectif
réalisé
Effectif
cible
Effectif
réalisé
Effectif
cible
Personnel
médical
66,4
70,26
57,1
62,05
56,53
55,2
64,51
55,98
67,21
71,35
1 %
2 %
Personnel
non médical
726,79 754,97
726,4 734,84
716,5 730,42
715,22 723,48 702,43 730,08
- 3 %
- 3 %
Total
793,23 825,23
783,5 796,89 773,03 785,62
779,73 779,46 769,64 801,43
- 3 %
- 3 %
Source
: CRC à partir des comptes financiers du CH de Chaumont et données transmises par l’ordonnateur
Toutefois, au regard des effectifs cibles transmis par
l’ordonnateur
, cette baisse ne résulte pas
d’un choix volontaire de l’ordonnateur mais plutôt de difficultés de recrutement et de fidélisation
du personnel.
Par ailleurs, comme pour le capacitaire, le niveau des cibles, défini de façon empirique, et leur
variation au cours de la pé
riode montrent les difficultés de l’établissement à quantifier au mieux
ses besoins en l’absence de projet d’établissement, d’organisation formalisée des services et
des parcours de soins.
Dès lors et m
ême si l’organisation de l’établissement doit être régularisée, l
a mise en place de
maquettes organisationnelles, associées à la gestion des lits à compter de 2023 est une bonne
démarche car e
lle constitue un préalable indispensable au pilotage de l’activité et des
ressources humaines nécessaires à sa réalisation.
Observations définitives
Centre hospitalier de Chaumont
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ST
38/75
Pour autant, cette baisse des effectifs
n’a généré aucune économie au cours de la période
examinée, la masse salariale
34
augmentant de 12 % entre 2018 et 2022.
Tableau 20 : Évolution de la masse salariale consolidée entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
2022/2018
Montant de la masse
salariale consolidée
47 803 168
€
46 204 108
€
48 338 291
€
51 992
157 €
53 574 364
€
12 %
Charges courantes
consolidées
68 207 027
€
66 408 661
€
64 425 570
€
69 346 317
€
70 430 750
€
3,3 %
Part de la masse
salariale/charges
courantes
70,1 %
69,6 %
75 %
75 %
76,1 %
Charges totales
consolidées
75 812 194
€
72 356 731
€
70 163 152
€
75 508 264
€
74 346 318
€
- 1,9 %
Part de la masse
salariale/charges
totales
63,1 %
63,9 %
68,9 %
68,9
%
72,1 %
Source : CRC à partir des comptes financiers du CH de Chaumont
L
’augmentation se concentre principalement sur la rémunération du personnel dans son
ensemble (28,6
M€ en 2018 contre 32,8
M€
en 2022, soit une hausse de 14,8 %) et les
charges sociales (10,2
M€ en 2018 contre 11,7
M€
en 2022, soit une hausse de 14 %). La
baisse des autres charges, notamment les dépenses d’intérim
(4
M€ en 2018, contre
3 M
€ en
2022, soit une baisse de 25,8 %)
, n’a pas été suffisante pour compenser cette hausse
constante de la rémunération et des charges sociales.
En coût complet, les charges de personnel sont en moyenne de 54,27
M€ par an, soit 7
3,7 %
en moyenne des charges annuelles de l’établissement.
Tableau 21 : Évolution du coût complet du personnel entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
2022/2018
Coût complet du
personnel
49 944 778
€
49 696 977
€
52 470 383
€
59 078 247
€
59 788 885
€
19,7 %
Charges courantes
consolidées
68 207 027
€
66 408 661
€
64 425 570
€
69 346 317
€
70 430 750
€
3,3 %
Coût complet
personnel/charges
courantes
73,2 %
74,8 %
81,4 %
85,2 %
84,9 %
Charges totales
consolidées
75 812 194
€
72 356 731
€
70 163 152
€
75 508 264
€
74 346 318
€
- 1,9 %
Coût complet
personnel/charges
totales
65,9 %
68,7 %
74,8 %
78,2 %
80,4 %
Source : CRC à partir des comptes financiers du CH de Chaumont.
5.3
Un personnel médical à renouveler avec des modalités de rémunération à sécuriser
Au CH de Chaumont, le personnel médical titulaire représente en moyenne, au cours de la
période examinée, 52 % des effectifs médicaux, le restant étant composé de personnel
contractuel et les internes
35
.
34
Il s’agit de la masse salariale consolidée (tous budgets confondus).
Le détail du calcul de la masse salariale
consolidée et du coût complet du personnel est présenté en annexe 5.
35
La répartition par catégorie des effectifs médicaux et son évolution depuis 2018 sont présentées en annexe 5.
Observations définitives
Centre hospitalier de Chaumont
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
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ST
39/75
Selon les données de l’établissement,
l
’âge
des praticiens se situe majoritairement entre 55 et
65 ans. Au 1
er
janvier
2023, hors internes, l’établissement ne compt
e que cinq praticiens de
moins de 40 ans
, ce qui signifie que l’établissement devra s’attacher à recruter, dans les cinq
à dix prochaines années, de nouveaux praticiens dans le cadre du projet d’établissement à
construire.
5.3.1
Une rémunération du personnel médical à sécuriser
Au cours de la période examinée, les dépenses de rémunération du personnel médical ont
augmenté de 16,3 %, passant de 6,4
M€
en 2018 à 7,4
M€ en 202
2.
Si à compter de 2021, cette hausse est en partie liée à l’augmentation des effectifs,
elle résulte
également de la mise en œuvre des mesures générales de revalorisation salariale accordées
dans le cadre de la gestion de la crise sanitaire
36
et du Ségur de la santé
37
.
La mise en œuvre de la réglementation en matière de rémunération par l’établ
issement au
cours de la période examinée appelle les observations suivantes.
La rémunération des praticiens contractuels
Le régime juridique applicable aux praticiens contractuels a été modifié par le décret
n° 2022-135 du 5 février 2022 relatif aux nouvelles règles applicables aux praticiens
contractuels. À compter du 7 février 2022, il ne subsiste plus qu’un seul statut de praticien
avec quatre motifs de recrutement en application des dispositions de l’article R.
6152-338 du
code de la santé publique. Les trois précédents statuts, praticien contractuel, clinicien et
attaché sont supprimés.
Jusqu’en 2022, les seuils plafonds pour les émoluments des praticiens cliniciens et
contractuels n’étaient pas systématiquement respectés
au regard des dispositions des articles
R. 6152-416, R. 6152-612 et R. 6152-709 du code de la santé publique et de
l’arrêté du
15 juin 2016
38
.
En effet, un contrôle par sondage
effectué sur l’année 2021 a
révélé que pour quatre praticiens
cliniciens et un praticien contractuel, le montant annuel brut était supérieur de plus de 80 %
au seuil maximum fixé par l’arrêté de 2016 pour leur échelon ou niveau, générant un surcoût
total de 257 087
€ (soit
4 % de la rémunération du personnel médical en 2021).
En revanche, depuis 2022 et l’entrée en vigueur du nouveau régime, l
a note de cadrage
élaborée par la direction des affaires médicales, bien que non signée du directeur, est
conforme aux dispositions de
l’article
R. 6152-338 du code de la santé publique et aux
orientations préconisées par
l’instruction n°
DGOS/RH5/2022/57 du 28 février 2022 relative à
la rémunération des praticiens contractuels recrutés dans les établissements publics de santé.
La chambre prend acte de la décision du directeur du 7 juillet 2023 arrêtant les modalités de
36
Arrêtés du 12 avril 2021 relatif à la majoration exceptionnelle de l’indemnisation du temps de travail additionnel
et des gardes pour les personnels médicaux exerçant en établissements publics de santé et à la majoration
exceptionnelle de l’indemnité de garde hospitalière des praticiens des armées, du 7 avril et du 29 juin 2022.
37
Décret n° 2020-1182 du 28 septembre relatif à la modification de la grille des émoluments des praticiens
hospitaliers à temps plein e
t des praticiens des hôpitaux à temps partiel et l’arrêté du 27 octobre 2020 modifiant
certaines dispositions relatives à l’indemnité d’engagement du service public exclusif. En 2021,
la hausse du
montant de l’indemnité d’engagement du service public
représente une augmentation de 0,14
M€ pour le CH de
Chaumont.
38
Arrêté du 15 juin 2016 relatif aux émoluments, rémunérations ou indemnités des personnels médicaux,
pharmaceutiques et odontologiques exerçant leurs fonctions à temps plein ou à temps partiel dans les
établissements publics de santé.
Observations définitives
Centre hospitalier de Chaumont
C
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ST
40/75
rémunération des praticiens contractuels recrutés sur la base d’un motif deux
39
. Elle invite
l’ordonnateur à poursuivre cette démarche pour les autres motifs de recrutement.
L’indemnité d’
engagement de service public exclusif (IESPE)
Au cours de la période examinée,
l’indemnité d’engagement de service public exclusif
, prévue
aux articles R. 6152-23 et D. 6152-23-1 du code de la santé publique, a été versée à
30 praticiens.
En application de
s dispositions de l’article 3 de l’arrêté du 8 juin 2000 relatif à l’indemnité
d’engagement de service public exclusif
,
cette indemnité est versée sur la base d’un contrat
de trois ans passés
entre le praticien et l’établissement.
D’un
contrôle par sondage
effectué sur l’année 2021
, il ressort que pour 29 praticiens, le
contrat
est inexistant ou n’est plus, en partie ou en totalité, valable au titre de l’année 2021. Le
montant des indemnités versées sans justificatif s’élève ainsi 241
740
€
, soit 3,4 % de la
rémunération du personnel médical en 2021.
À la faveur du contrôle, la chambre prend acte des actions entreprises par l’ordonnateur pour
régulariser la situation (élaboration et signature des contrats avec l’ensemble des praticiens
concernés par les irrégularités constatées).
La continuité des soins et la permanence pharmaceutique
Des irrégularités ont été relevées au sujet de l
’indemnisation de
la permanence de soins.
En premier lieu, contrairement aux dispositions de l’article 4 de l’arrêté du 30
avril 2003, depuis
2019, le recours au temps de travail additionnel ne fait pas l’objet d’un contrat annuel signé
entre le praticien, le chef de service, le chef de pôle et le directeur d’établissement.
Ce contrat a pour objet de fixer le volume de temps de travail additionnel effectué par le
praticien. Il permet ainsi au directeur de l’établissement de s’assurer que le temps de travail
effectué par les praticiens n’affecte pas leur santé et leur sécurité, ainsi que celles des patients.
Il prévoit égalemen
t les modalités d’indemnisation des périodes de temps de travail
additionnel, soit récupération des heures, versement sur le compte épargne temps ou
rémunération par une indemnité forfaitaire, le choix étant laissé au praticien.
Il ressort du contrôle par sondage
effectué sur l’année 2021 que le montant total des
indemnités forfaitaires versées au titre des périodes de temps de travail additionnel, sans
justification, s’élève à 170
206
€, soit 2,4
% du montant de la rémunération versée au
personnel médical en 2021.
Par ailleurs, le versement des indemnités forfaitaires au titre des périodes de temps de travail
additionnel ne respecte pas systématiquement le rythme quadrimestriel prévu par l’article
R. 6152-27 du code de la santé publique.
En second lieu, depuis 2022, les modalités de rémunération de la permanence des soins sont
précisées dans une note de cadrage de la direction des affaires médicales
qui n’est pas
signée
d
e l’ordonnateur
. Son contenu appelle, en outre, deux remarques.
La première concerne les indemnités forfaitaires pour les périodes de temps de travail
additionnel. La note prévoit un tarif différent pour les praticiens attachés, or cette différenciation
39
En cas de difficultés particulières de recrutement ou d'exercice pour une activité nécessaire à l'offre de soin sur
le territoire.
Observations définitives
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41/75
n’est pas prévue dans l’arrêté du 30 avril 2003
40
. De même, elle mentionne un tarif unique
pour le temps de travail additionnel, alors que l’arrêté de 2003 prévoit une distinction entre le
temps de travail additionnel effectué de jour du lundi au samedi et celui effectué de nuit, le
dimanche et les jours fériés.
La seconde porte sur les indemnités forfaitisées pour les astreintes opérationnelles. À
l’exception de celles fixées pour les services de gériatrie, de médecine 3
, 4 et celui de
médecine physique et de réadaptation (MPR), la note ne respecte pas le seuil plafond fixé par
l’article 14
IV
de l’arrêté du 30 avril 2003, à savoir 182,72
€.
Enfin
, ces indemnités doivent faire l’objet d’une décision annuelle du directeur, après avis de
la commission médicale d’établissement en application de l’article 14 IV de l’arrêté du
30 avril 2003, ce que ne peut valoir la note de cadrage.
En conclusion,
la chambre demande à l’ordonnateur de se conformer, pour l’organisation et
l’indemnisation de la permanence de soins aux dispositions de l’arrêté du 30 avril 2003
(temps
de travail additionnel et astreintes opérationnelles). Elle note, à cet égard, les démarches
entreprises par l’ordonnateur, à la faveur du contrôle, concernant la mise en place des contrats
annuels portant sur le temps de travail additionnel
et le respect du rythme quadrimestriel pour
le versement des indemnités forfaitaires.
Rappel du droit n° 4 :
Se conformer pour l’organisation et l’indemnisation de la permanence
de soins aux dispositions de l’arrêté du 30 avril 2003.
La rémunération d
’
un praticien hospitalier titulaire depuis juin 2020
La rémunération des praticiens hospitaliers du CH de Chaumont a fait l’objet d’une analyse
détaillée. Seule la rémunération d
’un praticien
titulaire appelle des observations.
Initialement recruté en mai 2020 en tant que praticien contractuel, en application des
dispositions de l’article R.
6152-402 du code de la santé publique, en raison de la vacance
prolongée du poste, il est devenu praticien hospitalier titulaire en juin 2020 en application des
dispositions de l’article R.
6152-404-1 du code de la santé publique.
Toutefois, contrairement aux dispositions de l’article R.
6152-404-1 cité précédemment, cette
intégration n’a pas fait l’objet d’une convention d’engagement de carrière hospitalière.
Il a été classé dans l’emploi de praticien hospitalier à l’échelon cinq. En
février 2021, il a
bénéficié d’un avancement à l’échelon six, soit neuf mois après sa nomination, le délai
de deux
ans, prévu
à l’article R.
6152-
21 du code de la santé publique n’
a donc pas été respecté.
Par ailleurs, il ressort de
l’analyse détaillée
de sa rémunération que son traitement de base ne
respecte pas les plafonds des émoluments fixés pour ces deux échelons, par
l’arrêté du
15 juin 2016, en application des dispositions
de l’article R.
6152-23 du code de la santé
publique.
Ses émoluments mensuels sont calculés comme suit : un prix journée fixé à 660
€ multiplié
par le nombre de journées travaillées, auquel il faut déduire les émoluments mensuels
plafonds de son échelon, à savoir 4
607,41 €
pour l’échelon cinq et 4
929,92
€ pour l’échelon
six
et une somme forfaitaire de 495 €
.
En outre, il bénéficie d’une indemnité de 240
€
au titre des permanences de nuit. Le versement
de cette indemnité qui ne fait pas partie de celles pr
évues par l’arrêté du 30 avril 2003
précité,
40
Arrêté du 30 avril 2003 modifié par l’arrêté du 8 juillet 2022 relatif à l’indemnis
ation de la permanence et de la
continuité des soins des personnels médicaux, odontologiques et pharmaceutiques dans les établissements publics
de santé et dans les établissements publics d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, des internes et
des étudiants en médecine.
Observations définitives
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ST
42/75
est irrégulier, même si cette indemnité
peut s’apparenter à une indemnité de sujétion
correspondant au temps de travail effectué dans le cadre des obligations de service
hebdomadaires de nuit, dont le montant est fixé à 277,19
€ depuis le 1
er
juillet 2022.
Concernant le montant de base de ses émoluments mensuels, en appliquant la méthodologie
de calcul retenu
41
, il est de 9 362,65
€ jusqu’en février 2021
, puis de 9 040,28
€
, soit un
dépassement de plus de 4 000
€
des plafonds fixés par l’arrêté du 15 juin 2016
pour les
échelons cinq et six.
Depuis son recrutement en tant que titulaire, la base annuelle de ses émoluments (112 352
€
jusqu’en février 2021, puis 108
438
€) dépass
ait aussi
le plafond fixé par l’arrêté
du
15 juin 2016 pour le 13
ème
et dernier échelon des praticiens hospitaliers (90 010
€).
La chambre constate que depuis le 1
er
juillet 2022, date
d’entrée en vigueur de l’arrêté du
8 juillet 2022 actualisant les montants plafonds de rémunération des praticiens hospitaliers
42
,
ces dépassements ont été réduits. En base mensuelle, le dépassement n’est plus que de
3 197
€ (le plafond mensuel pour l’échelon six ayant été relevé à 5
842,59
€)
. De même, sa
base annuelle est désormais équivalente à celle d’un
praticien hospitalier classé au
12
ème
échelon (103 510
€). En outre
, il semble que la somme forfaitaire de 495
€
ait été réduite
à 172,55
€ à compter du mois de novembre 2022.
Malgré cette réduction des écarts, la rémunération de ce praticien reste toujours irrégulière.
Dès lors, la chambre demande à l’ordonnateur de se conformer aux dispositions de l’article
R. 6152-23 du code de la santé publique et des arrêtés du 30 avril 2003 et du 8 juillet 2022
pour le calcul de la rémunération de ce praticien hospitalier titulaire.
Rappel du droit n° 5 : Se conformer pour le calcul de la rémunération des praticiens
hospitaliers
titulaires aux dispositions de l’article R.
6152-23 du code de la santé publique
et des arrêtés du 30 avril 2003 et du 8 juillet 2022.
5.3.2
D
es dépenses d’
intérim en apparence maitrisées mais restant à réguler
Au cours de la période examinée, le CH de Chaumont a eu recours à des praticiens pour des
missions de travail temporaire (intérim), en application des dispositions de l’article L.
6146-3
du code de la santé publique
, pour pallier l’absentéisme
43
et la vacance temporaire de postes,
principalement au sein des services d’urgence et de médecine.
Tableau 22 :
Évolution des dépenses d’intérim de personnel médical entre 2018 et 202
2
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
2022/2018
2 962
826 €
2 616 461 €
2 453 026 €
2 637 139 €
2 145 742
€
- 27,6 %
Source : CRC à partir des comptes financiers du CH de Chaumont
Depuis
2018, les dépenses d’intérim ont diminué de
27,6 %, toutefois elles représentent en
moyenne 5 % des charges de personnel au cours de la période examinée.
41
Détail du calcul en annexe 5.
42
Arrêté du 8 juillet 2022 relatif aux émoluments, rémunérations ou indemnités des personnels médicaux,
pharmaceutiques et odontologiques exerçant leurs fonctions dans les établissements publics de santé.
43
Le taux d’absentéisme est en moyenne de 4,9 % des effectifs médicaux au cours de la période contrôlée
(source : les bilans sociaux du CH de Chaumont). Il est supérieur au taux moyen national de 3,57 % constaté pour
les établissements publics de santé relevant de la même catégorie que le CH de Chaumont, à savoir établissement
ayant des recettes comprises entre 20 et 70
M€ et ayant un nombre d’ETP inférieur à 1
200 (source : compilation
annuelle des bilans sociaux des établissements publics de santé éta
blie par l’agence technique de l’information sur
l’hospitalisation).
Observations définitives
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43/75
Cette baisse apparente doit néanmoins être relativisée. En effet, il ressort
de l’analyse de la
rémunération et des contrats des praticiens contractuels, que certains sont en fait des
praticiens recrutés pour une mission de travail temporaire, la durée de leur contrat ne
dépassant pas une semaine.
En revanche, l’établissement n’a pas eu recours au marché public d’intérim passé par le GHT.
Il a souscrit directement avec les praticiens concernés des contrats de gré à gré. Les dépenses
concernant leur rémunération ont donc été imputées au compte 6423 « praticiens à
recrutement contractuel sans renouvellement de droit et praticiens associés » en lieu et place
du compte 62113 « intérim personnel médical ».
Par ailleurs, certaines dépenses relatives à des mises à disposition de personnel entre
établissements ont été imputées par erreur en 2021 sur le compte 62113 « intérim de
personnel médical » pour un montant total de 233 552
€ (
cinq praticiens). Cette erreur explique
l’accroissement
constaté des dép
enses d’intérim entre 2020 et 2021
.
Depuis 2021, une note de cadrage de la direction des affaires médicales, non signée du
directeur, est venue fixer les montants plafonds journaliers applicables au CH de Chaumont.
Il ressort de
l’analyse détaillée
de cette note que pour l’ensemble des services,
les montants
sont supérieurs à ceux fixés par les arrêtés du 24 novembre 2017
44
et 30 mars 2023
45
, pris en
application des dispositions de l’article R.
6146-26 du code de la santé publique, les
majorations pratiquées s’établissant
entre 230
€
et 940
€.
Le non-respect des plafonds fixés
par l’arrêté du 24
novembre 2017 a entraîné un surcoût de 1 209 853
€, soit 46
% du montant
des dépenses d’intérim.
Afin que le comptable public puisse procéder au contrôle du respect des montants plafonds
journaliers en application des dispositions de l’article L.
6146-4 de code de la santé publique,
la chambre
invite l’ordonnateur à veiller à la correcte imputation de l’ensemble des dépenses
d’intérim.
Rappelant à l’ordon
nateur son obligation de se conformer aux dispositions en vigueur en
matière de montant plafond journalier pour la rémunération des praticiens dans le cadre des
missions de travail temporaire, elle
l’invite
également à mettre à jour sans délai la note de
c
adrage de l’établissement sur ce point.
5.4
Un suivi du temps de travail du personnel non médical à améliorer
Au CH de Chaumont, le personnel paramédical représente en moyenne, au cours de la
période examinée, 71 % des effectifs non médicaux, le restant étant composé du personnel
administratif, des techniciens et des ouvriers. La répartition par catégorie du personnel non
médical et son évolution depuis 2018 sont présentées en annexe 5.
44
Arrêté du 24 novembre 2017 fixant le montant plafond des dépenses engagées par un établissement public de
santé au titre d’une mission de travail temporaire.
45
Arrêté du 30 mars 2023 mo
difiant l’arrêté du 24 novembre 2017 fixant le montant du plafond des dépenses
engagées par un établissement public de santé au titre d’une mission de travail temporaire.
Observations définitives
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44/75
Les dépenses de rémunération du personnel non médical sont passées de 22,2
M€ en 2018
à 25,4
M€ en 202
2, soit une augmentation de 14,4 %. Cette hausse résulte principalement de
la mise en œuvre des mesures générales de revalorisation salariale accordées dans le cadre
de la gestion de la crise sanitaire
46
et du Ségur de la santé
47
.
La durée légale du temps de travail et son organisation fixées dans
l’accord
-cadre du
2 juillet
2012 n’appellent pas d’observations. En revanche, en l’absence de dispositif
automatisé de contrôle du temps de travail, l’établissement n’est pas en mesure de
vérifier la
réalité du temps de travail effectué, notamment au niveau des heures supplémentaires, en
application des dispositions du l’article 2 du décret n°
2002-598 du 25 avril 2002
48
.
Le décompte de ces dernières est effectué manuellement par la direction des ressources
humaines sur la base des états déclaratifs et des plannings signés par les chefs de services
transmis mensuellement.
Au 31 décembre 2022, selon les données du
bilan social pour l’année 202
2, le nombre
d’heures supplémentaires n’ayant fait l’objet d’aucune récupération ou indemnisation s’élève
à 16 394 heures.
En l’absence de suivi informatisé, il est toutefois difficile de confirmer la réalité
de ce volume d’heures.
Au cours de la période sous contrôle, le nombre d’heures supplémentaires indemnisées s’
est
accru de 64 %, passant de 35 362 heures (493 190
€)
en 2018 à 58 064 heures au
31 décembre 2022, soit un coût total de 1 158 390
€
49
. En 2022, elles représentaient 2 % des
charges de personnel.
Cette augmentation fait suite à la mise en place du système de remplacement en interne, via
les heures supplémentaires, pour pallier les arrêts de travail inopinés de courte durée (moins
d’un mois)
.
Cette procédure a néanmoins permis de limiter le recours à l’intérim, qui
représentait 14,33 ETP en 2018 et plus que 2,3 ETP en 2022
50
. Malgré cette évolution, la
baisse des dépenses d’intérim au cours de la période s’est limitée à 20,5
%.
Tableau 23 :
Évolution des dépenses d’intérim de personnel non médical entre 2018 et 202
2
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution au cours de
la période
1 011 019
€
992 649
€
322 579
€
601 580
€
803 200
€
- 20,5 %
Source : CRC à partir des comptes financiers du CH de Chaumont
L’
indemnisation des heures supplémentaires
n’est pas irrégulière au regard de la
réglementation en vigueur
51
, toutefois,
elle n’est pas expressément prévue dans l’accord
-cadre
du 2 juillet 2012. La chambre invite donc
l’ordonnateur à actualiser l’accord
-cadre sur ce point.
46
Décret n° 2020-568 du 14 mai
2020 relatif au versement d’une prime exceptionnelle a
ux agents des
établissements publics de santé et à certains agents civils et militaires du ministère des armées et de l’Institution
nationale des invalides dans le cadre de l’épidémie de covid
-19 et majoration des heures supplémentaires
effectuées (0,41
M€
pour 16 755 heures).
47
Il s’agit de la mise en place du coefficient de majoration de 1,63 pour les heures supplémentaires effectuées au
niveau des métiers en tension (décret n° 2021-1544 du 30 novembre 2021 relatif au temps de travail et à
l’organisation
du travail dans la fonction publique hospitalière), du complément de traitement indiciaire, 1,9
M€ en
2021 pour le CH de Chaumont (décret n° 2022-161 du 10 février 2022 étendant le bénéfice du complément de
traitement indiciaire à certains agents publics e
n application de l’article 42 de la loi n°
2021-1754 du
23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022) et de la prime « grand âge » au profit des
aides-
soignants travaillant au sein d’un EHPAD, 0,12 M€ en 2021 pour l’établissement (décre
t n° 2020-66 du
30
janvier 2020 portant création d’une prime «
grand âge » pour certains personnels affectés dans les
établissements mentionnés à l’article 2 de la loi n°
86-33 du 9 janvier 1986).
48
Décret n° 2002-598 du 25 avril 2002 relatif aux indemnités horaires pour travaux supplémentaires.
49
Les données de ce paragraphe sont issues des bilans sociaux et des comptes financiers du CH de Chaumont.
50
Les données de ce paragraphe sont issues des comptes financiers du CH de Chaumont.
51
Décret n° 2002-598 du 25 avril 2002 relatif aux indemnités horaires pour travaux supplémentaires.
Observations définitives
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L
e taux d’absentéisme est en augmentation constante. Il passe de 6,24 % des eff
ectifs en
2018 à 9,2 % en 2022. Au cours de la période examinée, le coût moyen de cet absentéisme
est évalué à 1,97
M€ par an. Il représente en moyenne 82,8 ETP
52
.
Concernant le nombre de congés annuels accordés au personnel non médical (28 jours), il ne
re
specte pas les dispositions de l’article 1 du décret n°
2002-8 du 4 janvier 2002
53
, car il inclut
automatiquement les deux jours de congés supplémentaires prévus à l’alinéa 5 de l’article 1,
or ces jours ne sont attribués que si les agents prennent leurs congés en continu ou en
discontinu dans la période du 1
er
novembre au 30 avril.
Pour conclure, l’établissement s’étant doté d’un système de badgeuses qui n’a encore été
activé en raison de difficultés d’interface avec le système d’information des ressources
humaines, la chambre invite
l’ordonnateur
à finaliser, sans délai, sa mise en place pour se
conformer aux dispositions de l’article 2 du décret n°
2002-598 du 25 avril 2002.
Elle lui rappelle également son obligation
de se conformer aux dispositions de l’article 1
er
du
décret n° 2002-8 du 4 janvier 2002 pour le nombre de jours de congés accordés.
Recommandation n° 3 : Finaliser la mise en place du dispositif automatisé de contrôle du
temps de travail pour le personnel non médical.
Rappel du droit n° 6 : Respec
ter les dispositions de l’article 1
er
du décret n° 2002-8 du
4 janvier 2002 pour le nombre de jours de congés accordés au personnel non médical.
6.
UNE SITUATION FINANCIÈRE DURABLEMENT DÉGRADÉE
6.1
Un rétablissement du
pilotage financier de l’établissement à
poursuivre
6.1.1
Un cadre de préparation et de suivi budgétaires non partagé
Le contenu de l’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) du CH de
Chaumont
est conforme aux dispositions du code de la santé publique. Depuis 2022, il est présenté au
directoire
et transmis à l’ARS avant le 1
er
janvier
de l’année à laquelle il se rapporte,
en
application des dispositions de l’article R. 6145
-29 du code de la santé publique. Il en va de
même pour le plan global de financement pluriannuel (PGFP) depuis 2021. Précédemment,
ces documents étaient présentés et transmis tardivement en cours de gestion.
Ne respectant pas la trajectoire de rétablissement de l’équilibre prévue dans le contrat de
performance, même si ce dernier a été suspendu de
facto
depuis 2020, les EPRD ont tous été
approuvés avec réserve ou demande de modification de la part du directeur général de l’ARS.
Les PGFP ont pour leur part été rejetés, à l’exception de
celui de 2018.
Ces constats qui corroborent les observations faites précédemment par la chambre sur le
caractère volontariste et insuffisamment étayé du contrat de performance, rappellent la
nécessité d’adopter, dès à présent, un nouveau plan d’accompagnement réaliste afin de
cadrer au mieux le travail de construction budgétaire, préalable indispensable au pilotage
financier de l’établissement.
Si un
suivi mensuel de l’évolution de la situation financière est réalisé conjointement avec
l’ARS et la direction départementale des finances publiques pour anticiper les risques de
52
Les données de ce paragraphe sont issues des bilans sociaux et des comptes financiers du CH de Chaumont.
53
Décret n° 2002-8 du 4 janvier 2002 relatif aux congés annuels des agents des établissements mentionnés à
l’article
2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique
hospitalière.
Observations définitives
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rupture de trésorerie
, à partir d’un
tableau de bord établi par la direction des affaires
financières, ce suivi
n’est pas partagé avec l’ensemble des services. Par ailleurs, faute de
projet d’établissement, d’objectifs associés, ces derniers ne participent pas à l’élaboration de
l’EPRD et du PGFP.
6.1.2
Des pratiques contestables liées aux insuffisances de pilotage budgétaire
L
’absence de pilotage commun et régulier de l’activité ne permet pas de mettre en œuvre tous
les leviers nécessaires pour assurer un respect des prévisions et des trajectoires retenues
dans ces documents. À cet égard, la chambre relève une utilisation constante du compte 672
« charges sur exercices antérieurs » au cours de la période examinée, notamment pour les
charges de personnel. Ces charges sur exercices antérieurs représentent en moyenne 2 %
des charges de l’exercice en cours.
Tableau 24 : Évolution des charges sur exercices antérieurs
Compte 672 « charges sur exercices
antérieurs »
2018
2019
2020
2021
2022
Compte 67218 « charges de
personnel »
282 786
€
1 448 788
€
781 321
€
1 587 414
€
811 589
€
Compte 67228 « charges à caractère
médical »
109 849
€
341 787
€
130 993
€
46 396
€
277 010
€
Compte 67238 « charges à caractère
hôtelier »
98 561
€
197 713
€
94 724
€
623 905
€
112 823
€
Compte 6728 « autres charges »
88
€
2
€
51
€
369
€
489
€
Total
491 284
€
1 988 290
€
1 007 089
€
2 258 084
€
1 201
912 €
Montant total des charges
(comptes 60 à 67)
70 335 820
€
69 220 650
€
66 307 944
€
72 464 213
€
72 028 883
€
Part des charges sur exercices
antérieurs
0,70 %
2,87 %
1,52 %
3,12 %
1,67 %
Source : CRC à partir des comptes financiers du CH de Chaumont
Or, comme le précise l’instruction budgétaire et comptable M21
54
, l’utilisation de ce compte
doit rester exceptionnelle. En effet, elle est liée à une insuffisance des crédits limitatifs
(notamment ceux afférents aux dépenses de personnel) disponibles. Cette insuffisance ne
permet donc pas de rattacher la charge à l’exercice concerné. Lors de l’approbation des
EPRD, l’ARS
vérifie que les crédits limitatifs sont suffisants pour permettre le rattachement
des charges et éviter tout report.
Ce pilotage budgétaire lacunaire qui se traduit par des reports de charges récurrents, impacte
donc la situation financière de l’établissement.
Par ailleurs, si le CH de Chaumont
s’est doté d’une comptabilité analytique depuis 2021, il ne
s’est pas encore engagé dans une démarche de cartographie des risques pour la mise en
place d’un contrôle interne comptable et financier. Dès lors, à l’exception de quelques
secteurs
(durée des amortissements, refacturation des coûts de la direction commune, provisions pour
charges de personnel liées à la mise en œuvre du compte épargne temps notamment),
les
procédures financières et comptables ne sont pas formalisées.
En outre, seules les dépenses récurrentes et certaines dépenses ponctuelles
font l’objet d’un
engagement préalable. L’établissement
se conforme donc partiellement à son obligation de
tenir u
ne comptabilité d’engagement en application des dispositions de l’article R. 6145
-6 du
code de la santé publique.
54
Tome 1 « le cadre comptable », chapitre 2 « le fonctionnement des comptes ».
Observations définitives
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Pour conclure, le pilotage financier est très perfectible même si des améliorations sont à noter
depuis 2021. Sa consolidation au regard de la
situation financière de l’établissement reste
donc une priorité.
6.2
Une fiabilité des comptes à renforcer
Au cours de la période examinée, le total des produits du compte de résultat principal pendant
trois exercices consécutifs ne dépassant jamais 100 M€ qu
elle que soit la période considérée,
en application des dispositions de l’article D.
6145-61-7 du code de la santé publique, le CH de
Chaumont n’est pas soumis à la certification de ses comptes.
Si les anomalies relevées par la chambre appellent des mesures correctives, leur présence
ne remet pas en cause la perception de la situation financière globale du CH de Chaumont.
6.2.1
Des comptes arrêtés tardivement
L’article R. 6145
-46 du code de la santé publique dispose que «
le conseil de surveillance
délibère sur l
e compte financier en vue de son approbation et décide de l’affectation des
résultats de chaque compte de résultat. […] Les délibérations relatives au compte financier et
à l’affectation des résultats interviennent au plus tard le 30 juin de l’année suivant l’exercice
auquel elles se rapportent
[…]
».
Même si
les délais de production du compte financier tendent à s’améliorer depuis 2021, s
eul
le compte financier 2020 a fait l’objet d’une délibération du conseil de surveillance
d’approbation et d’affectation
des résultats avant le 30 juin. Pour les exercices antérieurs, elle
a été prise avec plus de cinq mois de retard.
Il résulte de ce constat, au demeurant déjà exprimé par la chambre, que le conseil de
surveillance n’était pas en mesure de jouer pleinement
son rôle, faute de disposer des
informations suffisantes sur les résultats de ces exercices.
6.2.2
Des états de suivi du patrimoine à corriger et à actualiser
Au 31 décembre 2022, un écart de 0,6
M€ de la valeur nette de l’actif
subsistait entre
l’inventaire de l’ordonnateur
(23,5
M€
) et
l’état de l’actif du comptable
(24,1
M€)
. Il est
également observé mais pour un montant supérieur (11,8
M€) au niveau de la valeur brute
entre l’inventaire de l’ordonnateur (
79,5
M€) et l’état de l’actif du comptable (9
1,3
M€)
55
. La
chambre invite donc
l’ordonnateur à se rapprocher du comptable pour éliminer les
discordances entre l’inventaire et l’état de l’actif établi par ce dernier.
En outre, un contrôle par sondage a
permis de relever qu’un certain nombre de matériels
médicaux
et informatiques, de l’électroménager et de l’outillage acquis entre 1985 et 2012
figurent encore à l’inventaire.
Il est fort probable que ces biens ne soient plus utilisés et doivent
être sortis de l’actif. La chambre prend note de l’engagement de l’ordo
nnateur de procéder
aux réformes de ces biens.
L’ordonnateur n’ayant pas connaissance de la date du dernier inventaire physique,
la chambre
lui rappelle son obligation de procéder à un inventaire physique annuel conformément aux
dispositions de l’instructi
on budgétaire et comptable M21
56
. Il peut être effectué par sondage
dans le cadre d’un plan pluriannuel précisant pour chaque exercice les catégories de biens
devant faire l’objet d’une reconnaissance physique en fonction des risques identifiés.
55
Le détail des écarts est présenté en annexe 6.
56
Tome 3 « la tenue des comptabilités », chapitre 2 « la comptabilité du responsable des services économiques ».
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6.2.3
Des
opérations de fin d’
exercice à améliorer
Le rattachement des charges et des produits à l’exercice
La procédure de rattachement des charges et des produits a pour objet d’intégrer dans le
résultat de fonctionnement l’ensemble des charges et des produits aya
nt donné lieu à un
service fait ou constituant un droit acquis au cours de l’exercice concerné, même si les pièces
comptables correspondantes n’ont pas encore été reçues ou émises.
Le niveau de rattachement des charges est très faible au cours de la période examinée, en
moyenne 0,78 % des charges de gestion, et ne concerne que les factures de fournisseurs non
parvenues.
Tableau 25 :
Évolution du niveau de rattachement des charges à l’exercice entre 2018 et 202
2
Charges à payer
2018
2019
2020
2021
2022
Compte 408 "fournisseurs
factures non parvenues"
1 085 925 €
64 182 €
221 397 €
783 108 €
535
790€
Total
1 085 925 €
64 182 €
221 397 €
783 108 €
535 790
€
Montant total des charges
de gestion
(compte 60 à 65)
68 207 027 €
66 408 661 €
64 425 570 €
69 346 317 €
70 430 750
€
Part des charges à payer
1,59 %
0,1 %
0,34 %
1,13 %
0,76 %
Source : CRC à partir des comptes financiers du CH de Langres
Ce faible niveau de rattachement des charges provient de la tenue partielle de la comptabilité
d’engagement. L’établissement
n’est donc pas en mesure de procéder en fin de gestion à un
examen exhaustif des engagements afin de supprimer ceux devenus sans objet, d’ajuster les
montants ou d’initier ceux manquants.
Par ailleurs, ce travail intervient lors de la période dite de la « journée complémentaire », dont
la durée peut parfois aller au-delà d
u mois de janvier de l’année suivante
. Cette pratique est
critiquable au regard des dispositions de l’instruction budgétaire et comptable M21 qui précise
que la date limit
e d’émission des mandats, y compris au titre du rattachement des charges est
fixée au 31
décembre de l’année N. Seule une liste limitative d’opérations
de fin de gestion
peut être au cours
du mois de janvier de l’année N+1.
Le niveau de rattachement des pr
oduits à recevoir est également faible, l’émission des
derniers titres intervenant en janvier de l’année N1, durant la journée complémentaire. Comme
pour les charges, cette pratique ne respecte pas les dispositions de l’instruction budgétaire et
comptable M21
57
, la date limite pour l’émission des derniers titres, y compris pour les produits
à recevoir étant fixée au 31 décembre de l’année N, seule une liste limitative d’opérations peut
être effectuée au mois de janvier de l’année N+1.
57
Tome 2 « le cadre budgétaire et les opérations comptables particulières », titre 2 « les opérations spécifiques »,
chapitre 1 « la journée complémentaire ».
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Tableau 26 : Évolution du niveau de rattachement des produits à recevoir entre 2018 et 2022
Produits à recevoir
2018
2019
2020
2021
2022
Compte 418 "redevables
produits à recevoir"
1 731 248 €
0 €
0 €
353 860 €
1 098 749
€
Total
1 731 248 €
0 €
0 €
353 860 €
1 098 749
€
Montant total des produits
de gestion
(comptes 70 à 75)
56 146 398
€
54 477 723
€
56 305 769
€
62 850 276
€
63 764 581
€
Part des produits à recevoir
3,08 %
0 %
0 %
0,56 %
1,72 %
Source : CRC à partir des comptes financiers du CH de Chaumont
Pour conclure, l
e rattachement des charges et des produits reste très limité en raison d’une
part d’une comptabilité d’engagement partiellement tenue, d’autre part de pratiques
parfois
contraires aux dispositions de l’instruction budgétaire et comptable M21 des établissem
ents
publics de santé concernant la journée complémentaire.
Au regard de l’impact de ces irrégularités sur le résultat et sur les délais de production du
compte financier,
la chambre rappelle à l’ordonnateur son obligation de tenir une comptabilité
d’engagement exhaustive en application des dispositions de l’article R.
6145-6 du code de la
santé publique.
Rappel du droit n° 7 :
Tenir une comptabilité d’engagement exhaustive en application des
dispositions de l’article R.
6145-6 du code de la santé publique.
Les dépenses et les recettes à classer ou à régulariser
En application des dispositions de l’instruction budgétaire et comptable M21
58
, « les opérations
qui ne peuvent pas être imputées de façon certaine ou définitive à un compte déterminé au
moment où elles doivent être enregistrées ou qui exigent une information complémentaire ou
des formalités particulières » doivent être inscrites aux subdivisions du compte 47. Ce dernier
doit être apuré au plus tard en fin d’exercice (31 décembre).
Tableau 27 : Le solde au 31 décembre des comptes 47 et 48 entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Solde compte 471 « recettes à classer ou à
régulariser »
403 467
€
267 919
€
2 056 772
€
1 085 484
€
2 066 865
€
Solde compte 472 « dépenses à classer ou à
régulariser »
581 448
€
581 448
€
581 448
€
581 448
€
581 448
€
Source : CRC à partir des comptes du CH de Chaumont
Les dépenses inscrites sur le compte 472 étant très anciennes (litige vieux de 15 ans avec
l’ARS sur des avances remboursables 2005 et 2006 au sujet de créances détenues par
l’établissement à l’encontre de l’assurance maladie), la chambre invite l’ordonnat
eur, en lien
avec le comptable public et l’ARS Grand Est, à régulariser sans délai, la situation de ces
comptes.
58
Tome 1 « le cadre comptable », chapitre 2 « le fonctionnement des comptes ».
Observations définitives
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50/75
6.2.4
Des provisions à réexaminer ou à régulariser
Dans son précédent rapport, la chambre avait demandé à
l’ordonnateur
de constituer des
provisions conformément aux dispositions de
l’instruction budgétaire et comptable M21
, des
irrégularités ayant été constatées au niveau des provisions réglementées pour renouvellement
d’immobilisation (compte 142), des provisions pour litiges (compte 1511), des provi
sions pour
gros entretien ou grandes révisions (compte 1572) et des autres provisions pour charges
(compte 158).
L
’examen
des provisions constituées par le CH de Chaumont dont le montant total
s’élevait à
11,41
M€ au 31
décembre 2022
59
, appelle à nouveau différentes observations.
Les provisions pour litige (compte 1511)
Au 31 décembre 2022, le solde du compte 1511 est de 540 048
€.
Il regroupe plusieurs
provisions, la principale (524 575
€) étant celle
constituée dans le cadre du litige évoqué
précédemment au niveau des dépenses à régulariser.
C
e litige concerne les avances remboursables consenties en 2005 et 2006 par l’ARS Grand
Est sur les recettes T2A
, l’établissement ayant con
testé le montant de la compensation
effectuée par l’ARS dans sa décision du 15
décembre 2008. Une résolution rapide de ce litige
vieux de 15 ans permettrait de reprendre cette provision dont le maintien est désormais
difficilement justifiable.
Les provisions pour gros entretien ou grandes révisions (compte 1572)
En application des
dispositions de l’instruction budgétaire et comptable M21, ces provisions
doivent être justifiées par un plan d’entretien pluriannuel. Ce dernier doit être actualisé à
chaque clôture d’exercice et la provision ajustée en conséquence.
Au cours de la période
examinée, aucun plan d’entretien pluriannuel n’a été établi, or le compte
1572 « provisions pour gros entretien ou grandes révisions » présente un solde de 701 058
€
au 31 décembre 2022.
L
a chambre invite l’ordonnateur à
poursuivre la régularisation engagée en 2022, soit par la
reprise intégrale de la provision, soit par l’adoption d’un plan d’entretien pluriannuel et
l’ajustement en conséquence de la provision.
Les provisions pour dépréciation des créances sur comptes de tiers (compte 49)
En application
des dispositions de l’instruction budgétaire et comptable M21, les créances dont
le recouvrement est compromis, doivent donner lieu à la constitution d’une provision pour
dépréciation inscrite au compte 49. Lorsqu’une créance est devenue irrécouvrable, la
dépréciation constituée est reprise parallèlement à la constatation de la charge au compte 654
résultant de l’admission en non
-valeur (compte 415).
Cette provision peut être calculée sur la base d’une méthode statistique ne devant pas
conduire à minorer cette dépréciation. La méthode retenue par le CH de Chaumont depuis
2021
n’appelle pas d’observation.
59
Détail des provisions en annexe 6.
Observations définitives
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Tableau 28 : Méthode de dépréciation des créances à compter de 2021
Ancienneté des créances
Taux
Créances de moins de 1 an
5 %
Créances datant de 1 an à 2 ans
10 %
Créances datant de 2 ans à 3 ans
50 %
Créances datant de 3 ans à 4 ans
80 %
Créances supérieures à 4 ans
100 %
Source : CRC à partir du rapport financier 2021 du CH de Chaumont
Au 31 décembre 2021, le solde des comptes 41 « redevables » et 46 « débiteurs divers » est
de 30,7
M€
.
Tableau 29 : Solde détaillé des comptes 41 « redevables » et 46 « débiteurs divers »
au 31 décembre 2021
2021
Solde compte 411 "redevables amiables"
3 375 635
€
Solde compte 416 "redevables contentieux"
445 357
€
Solde compte 46721 "débiteurs divers amiables"
26 864 798
€
Solde compte 46726 "débiteurs divers contentieux"
31 286
€
Total
30 717 076
€
Source : CRC à partir du compte financier 2021 du CH de Chaumont
Il ressort de
l’analyse détaillée
que 84 % des créances (25 671 120
€) datent de moins d’un
an. En application de la méthode retenue par le CH de Chaumont, elles auraient dû faire l’objet
d’une provision à hauteur de 1,28
M€.
Sur les 5,04
M€
de créances de
plus d’un an, les cessions d’équipement non réglées par le
GCS pôle santé sud haut-marnais (1 342 984
€) représentent 27
% du montant total. Le risque
de non recouvrement de ces cessions a fait l’objet d’une provision comptabilisée au compte
1518 en lieu
et place d’une provision pour dépréciation
60
.
Pour le reliquat (3 702 972
€), le montant total
(427 340
€)
des provisions pour dépréciation
inscrites aux comptes 491 et 496 au 31 décembre 2021 ne semble pas adapté aux risques
encourus (12 % du montant des créances). En application de la méthode retenue par
l’ordonnateur, elle aurait dû être
de 2,03
M€. Ce montant s’ajoutant à celui calculé pour les
créances de l’année, la provision totale doit en principe s’établir à hauteur de 3,
31
M€.
Si le solde des comptes 41 « redevables » et 46 « débiteurs divers » diminue en 2022, passant
à 22,9
M€, le constat
de
l’inadaptation du montant total (455
609
€) des provisions pour
dépréciation inscrites aux comptes 491 et 496 reste d’actualité.
60
Cf. développements supra du 4.3 sur les GCS
Observations définitives
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52/75
Tableau 30 : Solde détaillé des comptes 41 « redevables » et 46 « débiteurs divers »
au 31 décembre 2022
2022
Solde compte 411 "redevables amiables"
3 564
101 €
Solde compte 416 "redevables contentieux"
333
733 €
Solde compte 46721 "débiteurs divers amiables"
18 916 313
€
Solde compte 46726 "débiteurs divers contentieux"
89
981 €
Total
22 904 128
€
Source : CRC à partir du compte financier provisoire 2022 du CH de Chaumont
La chambre invite donc l’ordonnateur à revoir le montant de la provision pour dépréciation de
créances afin de
l’adapter au risque réellement encouru, en application de la méthode
statistique qu’il a lui
-même retenue.
Conclusion sur les provisions
Si quelques améliorations ont pu être constatées au cours de la période examinée, la
constitution des provisions et le
ur suivi par l’établissement restent encore, dans une large
majorité, non conforme
aux dispositions de l’instruction budgétaire et comptable M21.
Rappel du droit n° 8 :
Appliquer les dispositions de l’instruction budgétaire et comptable
M21 pour la constitution et le suivi des provisions.
6.3
Une situation financière durablement dégradée
Le centre hospitalier de Chaumont dispose d’un budget principal (H) et de cinq budgets
annexes
: établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (budget E), unité
de soins longue durée (USLD), service de soins infirmiers à domicile (budget SSIAD), institut
de formation en soins infirmiers (budget IFSI) et dotation non affectée (budget DNA).
Le budget principal et celui de l’EHPAD représentant en moyenne 92
% des produits
consolidées, l’analyse de l’évolution des charges et des produits se concentre donc sur ces
deux budgets, en revanche le reste de l’analyse financière porte sur les données du budget
consolidé (les six budgets cités ci-dessus)
61
.
6.3.1
Des produits insuffisants pour couvrir les charges depuis 2018 pour le budget
principal comme pour le budget EHPAD
L’évolution des produits et des charges du budget EHPAD (E)
Au cours de la période examinée, les produits augmentent de 15,8 %. Toutefois, cette
augmentation n’est pas liée à un accro
issement du nombre de résidents mais à une
revalorisation des dotations versées (financement des augmentations salariales accordées
aux professionnels travaillant dans les EHPAD dans le cadre du Ségur de la santé et
augmentation du forfait soins versé par
l’assurance maladie).
61
Détail des produits et des charges en annexe 6.
Observations définitives
Centre hospitalier de Chaumont
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G
RAND
E
ST
53/75
Tableau 31 : Évolution des produits et des charges du budget EHPAD entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
sur la
période
Total des produits
3 393 225
€
3 723 178
€
3 757 942
€
3 926 418
€
3 930 083
€
15,8 %
Total des charges
4 148 498
€
4 073 164
€
4 094 855
€
4 402 753
€
4 509 790
€
8,7 %
Source : CRC à partir des comptes financiers du CH de Chaumont
Nonobstant cette augmentation, le niveau des produits est resté insuffisant au cours de la
période pour couvrir les charges.
Stables jusqu’en 2020, ces dernières s’accroissent à partir
de 2021, principalement en raison des revalorisations salariales précitées.
L’évolution des produits et des charges du budget principal (
H)
De 2018 à 2022, les produits ont augmenté de 4 %, cette évolu
tion n’
étant pas due à un
accroissement significatif des recettes liées à l’activité mais à une revalorisation des dotations
versées (réforme du financement des urgences, prise en charge des patients en situation de
précarité…) et à la mise en place d
e la garantie de financement accordée aux établissements
entre 2020 et 2021 au titre de la gestion de la crise COVID.
Hormis cette augmentation, le niveau des produits est resté au cours de la période examinée
insuffisant pour couvrir les charges, même si ces dernières ont diminué de 3,8 % depuis 2018.
Tableau 32 : Évolution des produits et des charges du budget principal entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
(données
provisoires)
Évolution
sur la
période
Total des produits
55 466 672
€
54 668 554
€
50 450 710
€
55 807 831
€
57 671 574
€
4 %
Total des charges
67 484 211
€
64 141 723
€
61 760 130
€
66 161 300
€
64 906 636
€
- 3,8 %
Source : CRC à partir des comptes financiers du CH de Chaumont
Les charges de personnel, en augmentation de 12 %, représentent le premier poste de
dépense (en moyenne 68 % des charges constatées entre 2018 et 2022). Si les revalorisations
salariales accordées aux professionnels travaillant dans les hôpitaux dans le cadre du Ségur
de la santé contribuent à cette augmen
tation, l’absence de projet d’établissement et de
politique de gestion des ressources humaines adaptée à ce projet, y participent également.
En revanche, le niveau des autres charges est en baisse.
6.3.2
Un
déficit cumulé qui s’aggrave
Au cours de la période examinée, à l’exception des budgets
« dotation non affectée » et
« institut de formation en soins infirmiers »
, le niveau des produits pour l’ensemble des budgets
est insuffisant pour couvrir les charges. Il en résulte un résultat déficitaire depuis 2018 et un
déficit cumulé de 101,6
M€ au 31 décembre 2022
62
.
62
Le détail des résultats par budget est présenté en annexe 6
Observations définitives
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54/75
Tableau 33 : Évolution du résultat global du CH de Chaumont de 2018 à 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Total des produits
63 148
810 €
62 649
160 €
58 625 581
€
64 571 454
€
66 315 497
€
Total des charges
75 812 194
€
72 356 731
€
70 163 152
€
75 508 264
€
74 346 318
€
Résultat
- 12 663
385 €
- 9 707
571 €
- 11 537
570 €
- 10 936
810 €
- 8 030
822 €
Report à nouveau
- 46 672
317 €
- 59 349
103 €
- 69 099
394 €
- 82 956
583 €
- 93 614
260 €
Déficit cumulé
- 59 335
702 €
- 69 056
674 €
- 80
636 964 €
- 93 893
393 €
- 101 645 081
€
Source : CRC à partir des comptes financiers et délibérations du conseil de surveillance du CH de Chaumont
Le déficit s’
étant significativement aggravé au cours de la période examinée (+ 72 %), la mise
en place d’un nouveau plan d’accompagnement est donc nécessaire dès à présent, sans
attendre la mise en fonction des nouveaux établissements, pour permettre un retour progressif
à l’équilibre du CH
de Chaumont.
6.3.3
Une absence d’autofinancement
Au cours de la période sous contrôle, le CH de Chaumont n
’a
dégagé aucune marge brute
d’exploitation.
Tableau 34 : Évolution du déficit
brut d’exploitation
63
consolidé entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Déficit brut
d'exploitation
- 11 986 554
€
- 11 794 276
€
- 8 098 846
€
- 6 415 431
€
- 6 430 705
€
Produits courants hors
produits financiers et
exceptionnels
56 146 398
€
54 477 723
€
56 305 769
€
62 850 276
€
63 764 581
€
Taux déficit brut
d’exploitation/produits
courants
21,3 %
21,6 %
14,4 %
10,2 %
10,1 %
Source : CRC à partir des comptes financiers du CH de Chaumont.
En outre, pendant la même période, la capacité d’autofinancement brute (CAF brute) dégagée
par l’établissement est demeurée
insuffisante pour couvrir le remboursement en capital de la
dette.
Dès lors, avec un solde cumulé négatif de 60,7
M€ au niveau de sa CAF nette pour l’ensemble
de la période, le CH de Chaumont était dans l’incapacité de financer seul ses investissements.
63
Le calcul détaillé de ce déficit brut sur la période de contrôle est présenté en annexe 6
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55/75
Tableau 35 :
Évolution de la capacité d’autofinancement consolidée entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Résultat consolidé
- 12 663 385
€
- 9 707 571
€
- 11 537 571
€
- 10 936 810
€
- 8 030 821
€
(+) dotations aux amortissements,
dépréciations et provisions
5 476 374
€
3 136 081
€
3 855 208
€
3 044 051
€
2 317 435
€
(+) valeur nette comptable des
éléments d'actifs cédés
850 303
€
12 198
€
24 045
€
7 604
€
0
€
(-) reprise sur amortissements,
dépréciations et provisions
4 028 495
€
5 908 700
€
843 072
€
425 081
€
1 098 273
€
(-) produits des cessions d'éléments
d'actifs
828 742
€
15 448
€
26 045
€
145 037
€
0
€
(-) quote-part des subventions
d'investissement virée au résultat
1 084 333
€
686 386
€
634 313
€
589 679
€
645 981
€
Capacité d'autofinancement (CAF)
brute consolidée
- 12 278 278
€
- 13 169 826
€
- 9 161 748
€
- 9 044 952
€
- 7 457 640
€
Annuité en capital de la dette
consolidée
2 319 780
€
2 161 744
€
2 082 195
€
1 800
862 €
1 201 356
€
CAF nette consolidée
- 14 598 058
€
- 15 331 570
€
- 11 243 943
€
- 10 845
814 €
- 8 658 996
€
Source : CRC à partir des comptes financiers du CH de Chaumont
6.3.4
Un
recours à l’emprunt
restant impossible
Au cours de la période examinée,
le CH de Chaumont n’a pas été autorisé à souscrire
d’emprunt
en application des dispositions de l’article D.
6145-70 du code de la santé publique.
Jusqu’en 2020, son
ratio moyen d’indépendance financière
64
était supérieure à 50 % et la
durée apparente de sa dette excédait 10 ans.
L’encours de dette au 31 décembre 2
022
s’établi
t à 2,54
M€.
À périmètre constant, cette dette
composée de 11 emprunts s’éteindra en 2027.
Figure 2 : L
e profil d’extinction de la dette du CH de Chaumont
Source : CRC à partir des comptes financiers du CH de Chaumont, des contrats
d’emprunt
et des tableaux d’amortissement
64
Ce ratio résulte du rapport entre l’encours de la dette à long terme e
t les capitaux permanents, hors aides versées
par l’ARS Grand Est.
0 €
500 000 €
1000 000 €
1500 000 €
2000 000 €
2500 000 €
3000 000 €
3500 000 €
4000 000 €
0 €
200 000 €
400 000 €
600 000 €
800 000 €
1000 000 €
1200 000 €
1400 000 €
1600 000 €
1800 000 €
2000 000 €
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
annuité en capital
encours de la dette au 31/12
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L’amélioration des ratios d’endettement depuis 2020 n’est que la conséquence mécanique de
l’interdiction d’emprunter pesant sur l’établissement depuis plusieurs années. Sa situation
financière restant très dégradée, le reco
urs à l’emprunt
demeure donc exclu pour
l’établissement.
L’absence de financement propre ne
laissant
aucune marge de manœuvre à l’établissement
pour supporter les surcoûts éventuels liés à la construction du nouvel hôpital, il est donc
important que les coûts prévisionnels des travaux soient consolidés et fiabilisés pour limiter
les risques pour l’ensemble des financeurs.
6.3.5
Des investissements limités et essentiellement subventionnés
Le montant total des investissements
s’est limité
à 6,3
M€
de 2018 à 2022.
Figure 3 : Les investissements par année entre 2018 et 2022
Source : CRC à partir des comptes financiers du CH de Chaumont
En l’absence de CAF nette mobilisable et avec une interdiction de recours à l’emprunt, ils ont
été financés à hauteur de 16 % par
des produits de cession d’immobilisation (1
015 272
€), le
restant (85
%) étant couvert par des aides et des subventions d’investissement versées par
l’ARS Grand Est (5
297 510
€).
Ce soutien significatif
de l’autorité de tutelle
a permis
à l’établissement
d’avoir, tout au long de
la période examinée, un taux moyen de renouvellement
65
des immobilisations de 1,5 %.
Tableau 36 : Évolution du taux de renouvellement des immobilisations entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Taux de renouvellement des immobilisations
1,1 %
1,3 %
1,1 %
1,2 %
2,8 %
Source : CRC à partir des comptes financiers du CH de Chaumont
65
Ce taux de renouvellement est déterminé en rapportant le montant cumulé des dépenses d’investissement de
l’année à la valeur de l’actif immobilisé détenu par l’établissement.
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Néanmoins, malgré ce soutien, le rythme moyen pour le renouvellement de ses actifs étant de
50 ans, l’établissement présente
désormais un taux de vétusté
66
élevé pour ses équipements
(94,46 % en 2022), ainsi que pour les bâtiments (77,23 %).
Tableau 37 : Évolution des taux de vétusté des équipements et des bâtiments
2018
2019
2020
2021
2022
Taux de vétusté des équipements
96,07 %
95,85 %
95,61 %
95,31 %
94,46 %
Taux de vétusté des bâtiments
69,12 %
71,91 %
75,28 %
77,36 %
77,23 %
Source : CRC à partir des comptes financiers du CH de Chaumont
Pour faire face à ce besoin de renouvellement, depuis 2022, l’établissement s’est doté d’un
plan
pluriannuel d’investissement (PPI) pour la période 2022
–
2026
d’un montant total de
10,2
M€.
Le financement de ce PPI est couvert par la dotation pluriannuelle accordée par
l’ARS Grand Est, d’un montant de 15
840 573
€ pour la période 2021
–
2030, au titre du
soutien à l’investissement et à la transformation du service public.
6.3.6
Une situation bilancielle tributaire des aides de
l’autorité de tutelle
Au cours de la période examinée, le besoin en fonds de roulement
67
est resté important, le
rythme de recouvrement des créances étant souvent long, notamment vis-à-vis des
groupements de coopération sanitaire et des autres établissements de santé dans le cadre
des mises à disposition de personnel.
Néanmoins, au regard des données provisoires 2022, il tend à diminuer (- 34 % par rapport à
2021). Toutefois, cette tendance doit se confirmer dans le temps pour permettre une
amélioration significative de la situation financière de l’établissement
, en particulier sa
trésorerie.
Tableau 38 : Évolution du besoin en fonds de roulement entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Besoin en fonds de roulement 7 917 452
€
9 019 953
€
4 454 491
€
10 253 991
€
6 813 038
€
Source : CRC à partir des comptes financiers du CH de Chaumont
Grâce aux aides versées par l’ARS Grand Est, le niveau du fonds de roulement net global est
demeuré suffisant pour couvrir le besoin en fonds de roulement.
66
Ce taux de vétusté est déterminé en rapportant le montant cumulé des amortissements à la valeur brute des
immobilisations.
67
Le détail du calcul du besoin en fonds de roulement est présenté en annexe 6.
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Tableau 39 :
Évolution du fonds de roulement net global avec les aides de l’ARS entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Fonds de roulement
d’investissement
(FRI)
Ressources
133 498
810 €
143 715
899 €
151 953
351 €
182 326
194 €
187 023 855
€
Dont aides ARS
19 000
000 €
12 600
000 €
8 300
000 €
30 390
573 €
4 100 000
€
Fonds de roulement
d’exploitation
(FRE)
Ressources
- 42 632
348 €
- 57 317
603 €
- 68 080
116 €
- 78 154 981
€
- 86 717 411
€
Total des ressources
90 866
462 €
86 398
296 €
83 873
234 €
104 171 213
€
100 306 444
€
FRI
Emplois
76 688 472
€
75 873
602 €
76 711
011 €
90 430
700 €
91 314
094 €
FRE
Emplois
349
382 €
349
382 €
349
382 €
349
382 €
349
382 €
Total des emplois
77 037 854
€
76 222 984
€
77 060 393
€
90 780 082
€
91 663 476
€
Fonds de roulement net global
13 828 608
€
10 175 312
€
6 812 841
€
13 391 132
€
8 642 967
€
Source : CRC à partir des comptes financiers du CH de Chaumont
Le niveau de ses ressources à long terme étant très dégradé en raison des déficits accumulés
au cours des dernières années, le CH de Chaumont aurait été, sans ces aides, dans
l’incapacité
de couvrir son besoin en fonds de roulement tout au long de la période contrôlée.
Tableau 40 : Évolution du fonds de roulement net global hors aides ARS entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
FRI
Ressources
114 498 810
€
131 115 899 €
143 653 351 €
151 935 621
€
182 923 855 €
FRE
Ressources
-
42 632 348 €
-
57 317 603 €
-
68 080 116 €
-
78 154 981 €
-
86 717 411 €
Total des ressources
71 866 462
€
73 798 296 €
75 573 234 €
73 780 640
€
96 206 444 €
FRI
Emplois
76 688 472 €
75 873 602 €
76 711 011
€
90 430 700 €
91 314 094 €
FRE
Emplois
349 382 €
349 382 €
349 382 €
349 382 €
349 382 €
Total des emplois
77 037 854 €
76 222 984 €
77 060 393 €
90 780 082 €
91 663 476 €
Fonds de roulement net
global
- 5 171 392
€
-
2 424 688 €
-
1 487 159 €
- 16 999 442
€
4 542 967 €
Source : CRC à partir des comptes financiers du CH de Chaumont
Elles contribuent ainsi au maintien de la trésorerie, mais à un niveau très faible. En 2022, cette
dernière n
’a
représenté que neuf jours de charges courantes.
Tableau 41 : Évolution de la trésorerie entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Fonds de roulement net global
13 828 608
€
10 175 312
€
6 812 841
€
13 391 132
€
8 642 967
€
(-) Besoin en fonds de roulement
7 917 452
€
9 019 953
€
4 454 491
€
10 253 991
€
6 813 038
€
Trésorerie
5 911 156
€
1 155 359
€
2 358 350
€
3 137
140 €
1 829 929
€
Charges courantes consolidées
68 207 027
€
66 408 661
€
64 425 570
€
69 346 317
€
70 430
750 €
Trésorerie en nombre de jours de
charges courantes
32
6
13
17
9
Source : CRC à partir des comptes financiers du CH de Chaumont
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59/75
6.3.7
Conclusion sur la situation financière
Même si une légère amélioration peut être notée en 2022, la situation financière du CH de
Chaumont demeurait au terme de cet exercice profondément et durablement dégradée.
Dans le contrat de performance, le montant total des aides
de l’ARS
avait été prévue à hauteur
de 42 M€ pour la période 2018 –
2022, avec une trajectoire de diminution du déficit de 54 %.
A
u 31 décembre 2022, ce déficit ne s’
est réduit que de 37 %, tandis que le montant total des
aides attribuées
par l’ARS
atteignait
74,4 M€.
Tableau 42 : Comparatif entre les aides ARS prévues au contrat de performance et celles attribuées
entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Cumulé
Aides ARS prévues
au contrat de
performance
15 000 000 €
11 000 000 €
7 650 000 €
5 250 000 €
3 100 000 €
42 000 000 €
Aides ARS
attribuées
19 000
000 €
12 600 000 €
8 300 000 €
30 390 573 €
4 100 000 €
74 390 573
€
Écart
4 020 000 €
1 600 000 €
650 000 €
25 140 573 €
1 000 000 €
32 390 573
€
Source : CRC à partir des comptes financiers du CH de Chaumont et du contrat de performance centres hospitaliers
du sud haut-marnais 2018-2023
Tableau 43 : Comparatif entre la trajectoire de redressement prévisionnelle du contrat de performance
et
l’évolution constatée du résultat entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution sur
la période
Résultat prévisionnel
inscrit dans le contrat de
performance
-
10 553 000 €
-
8 714 000 €
-
6 474 000 €
-
5 629 000 €
-
4 815 000 €
- 54 %
Résultat constaté
-
12 663 385 €
-
9 707 571 €
-
11 537 571 €
-
10 936 810 €
-
8 030 821 €
- 37 %
Écart
2 110 385 €
993 571 €
5 063 571 €
5 307 810 €
3 215 821 €
Source : CRC à partir des comptes financiers du CH de Chaumont et du contrat de performance centres hospitaliers
du sud haut-marnais 2018-2023
Ces constats rejoignent les observations formulées précédemment par la chambre sur le
caractère insuffisamment étayé de la trajectoire financière retenue dans le contrat de
performance.
Ils ne peuvent également que conforte
r, s’il en était besoin,
la nécessité de mettre en place
dès à présent un nouveau plan d’accompagnement pluriannuel entre l’ARS et l’établissement
pour permettre un retour progressif à l’équilibre.
Recommandation n° 4 : Établir sans délai, en
lien avec l’agence régionale de santé, un plan
pluriannuel de retour progressif à l’équilibre réaliste et tenant compte de l’ensemble des
risques pesant sur l’établissement.
***
Observations définitives
Centre hospitalier de Chaumont
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
60/75
ANNEXE 1 :
Les caractéristiques du CH de Chaumont
Tableau 1 :
Le bassin d’attractivité au 1
er
janvier 2022
Communes
Département Population
Densité de
population
(hab/km²)
Classement en zones de densité
médicale
Chaumont
52
21 847
395,3
ZIP pour deux quartiers
prioritaires de la ville et le reste
en ZAC
Langres
52
7 668
343,4
ZIP
Chatillon-sur-Seine
21
5 347
161,3
ZIP
Bar-sur-Aube
10
4 787
294,2
ZIP
Nogent
52
3 591
65,7
ZIP
Joinville
52
3 015
159,2
ZIP
Chalindrey
52
2 429
121,1
ZAC
Bourbonne-les-Bains
52
1 977
30,4
ZAC
Bologne
52
1 851
59,2
ZAC
Val-de-Meuse
52
1 832
23,9
ZAC
Chateauvillain
52
1 579
14,8
ZAC
Froncles
52
1 449
72,3
ZIP
Rolampont
52
1 413
28,8
ZIP
Biesles
52
1 340
56,2
ZIP
Fayl-Billot
52
1 298
30,3
ZIP
Le montsaugeonnais
52
1 188
35,6
ZIP
Ville-sous-la-Ferté
10
960
48,6
ZIP
Andelot-Blancheville
52
867
26,1
ZAC
Doulaincourt-Saucourt
52
790
18
ZIP
Bourmont-entre-Meuse-et-
Mouzon
52
781
18,4
ZAC
Arc-en-Barrois
52
729
14,5
ZAC
Longeau-Percey
52
722
96,5
ZIP
Colombey-les-Deux-
Églises
52
706
8,4
ZIP
Poissons
52
632
40,8
ZIP
Laignes
21
673
16,8
ZAC
Neuilly-
L’Évêque
52
580
24,4
ZIP
Maranville
52
403
32,4
ZIP
Doulevant-le-Château
52
362
16,4
ZAC
Recey-sur-Ource
21
351
13,2
ZIP
Montigny-sur-Aube
21
253
13
ZAC
Belan-sur-Ource
21
248
12,1
ZAC
Auberive
52
155
2,2
ZIP
Total
71 823
71,67
Source : CRC à partir des données Insee, HospiDiag et ARS
Observations définitives
Centre hospitalier de Chaumont
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
61/75
Tableau 2 :
Les autorisations d’activités détenues par le CH de Chaumont entre 2018 et 2022
▪
Médecine complète
▪
Médecine complète en hospitalisation de jour
▪
Médecine en hospitalisation à temps partielle
▪
Activité de soins gynécologique-obstétrique et de néonatologie
▪
Éducation thérapeutique du patient diabétique
▪
Soins de suite et de réadaptation polyvalents en hospitalisation complète et partielle, spécialisés en
hospitalisation complète et partielle pour les affectations de l’appareil locomoteur, du système
nerveux, pour les personnes âgées polypathologiques, dépendantes ou à risque de dépendance et
en hospitalisation de jour pour la prise en charge des enfants et adolescents
▪
Activité de soins longue durée
▪
Service de soins infirmiers à domicile pour personnes âgées et personnes ayant la maladie
d’Alzheimer ou une maladie apparentée
▪
Gestion d’un établissement pour personnes âgées dépendantes et
pour les personnes atteintes de
maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée
▪
Activité de courts séjours gériatrique
▪
Centre gratuit d’information, de diagnostic et de dépistage du VIH, des hépatites et des infections
sexuellement transmissibles
▪
Centre de lutte contre la tuberculose
▪
Médecine d’urgence (régulation des appels adressés au service d’aide médicale d’urgence, prise
en charge des patients en structure mobile d’urgence et de réanimation et service d’accueil des
urgences)
▪
Dépôt de sang jusqu’en 2021
Source :
CRC à partir des décisions d’autorisation d’activité de l’ARS Grand Est
Observations définitives
Centre hospitalier de Chaumont
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
62/75
ANNEXE 2 :
Le cadre stratégique
Tableau 1 : Détail des financements attribués au CH de Chaumont au titre du CPOM 2018 - 2023
2019
2020
2021
2022
2023
Cumulé
Dotation de base
et ses
actualisations par
avenants
Activités médicales
(source de financement :
FIR)
712 934 €
726 963 €
727 036 €
731 040 €
731 040 €
3 629 013 €
Missions d'intérêt
(source de financement :
MIG)
694 647 €
694 647 €
694 647 €
814
427 €
814 427 €
3 712 795 €
Activités soins de suites et
de réadaptation
(source de financement
DAF SSR)
4 558 890 €
4 558 890 €
4 558 890 €
4 558 890 €
4 558 890 €
22 794 450 €
SAMU
(source de financement :
MIG)
1 202 927 €
1 202 927 €
1 202 927 €
1
202 927 €
1 202 927 €
1 202 927 €
Service mobile d'urgence et
de réanimation
(source de financement :
MIG)
1 430 575 €
1 430 575 €
1 430 575 €
1 430 575 €
1 430 575 €
7 152 875 €
Permanence des soins
(source de financement :
MIG)
61 835 €
61 937 €
61
629 €
63 200 €
63 200 €
311 801 €
Mesures salariales
(source de financement :
aide à la contractualisation)
104 267 €
104 267 €
104 267 €
113 705 €
113 705 €
540 211 €
Total
8 766 075 €
8 780 206 €
8 779 971 €
8 914 764 €
8 914 764 €
44 155 780 €
Aides
complémentaires
Soutien exceptionnel au
fonctionnement des
urgences en période
estivale
22 556 €
0 €
0 €
0 €
0 €
22 556 €
Contrat local d'amélioration
des conditions de travail
(CLACT)
86 577 €
88 920 €
0 €
25 585
€
4 637
€
205 719
€
Migration système
d'information
184 336 €
0 €
0 €
0 €
0 €
184 336 €
Coordination
SAMU/transports sanitaire
55 000 €
0 €
0 €
0 €
0 €
55 000 €
Contrat d'amélioration de la
qualité et de l'efficience des
soins (CAQUES)
1 351 €
13 291 €
9 078 €
16 986 €
25 069
€
65 775
€
Observations définitives
Centre hospitalier de Chaumont
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
63/75
Projet de diminution des
risques dans le quartier
pour mineurs de la maison
d'arrêt de Chaumont
0 €
10 705 €
0 €
0 €
0 €
10 705 €
Réunion d'information sur
l'offre de gérontologie dans
le cadre du contrat local de
santé
0 €
1 200 €
0 €
0 €
0 €
1 200 €
Mise en place du parcours
d'admission directe des
personnes âgées
0 €
0 €
306 265
€
244 354
€
244 354
€
749 973
€
Investissements au titre du
Ségur de la santé
0 €
0 €
1 243 767 €
213 794 €
356 471
€
1 814 032
€
Mise en place d'un centre
de lutte anti tuberculeuse
0 €
0 €
45 232 €
0 €
0 €
45 232 €
Équipe de coordination en
maternité
0 €
0 €
8 295 €
0 €
0 €
8 295 €
Maintenance de 5
respirateurs OSIRIS 3 du
SAMU
0 €
0 €
2 000 €
0 €
0 €
2 000 €
Acquisition de matériel
médical pour la maison
d'arrêt de Chaumont
0 €
0 €
0 €
2 419 €
0 €
2 419 €
Permanence des soins
ambulatoire (financement
FIR)
0 €
0 €
0 €
29 568 €
38 048
€
67 616
€
Prise en charge des
personnes en situation de
précarité (financement FIR)
0
€
0
€
0
€
0
€
121 338
€
121 338
€
MIG PASS
0
€
0
€
0
€
0
€
34 033
€
34 033
€
Prog ETP hospitalier
(financement FIR)
0
€
0
€
0
€
0
€
26 513
€
26 513
€
Maison d’arrêt (financement
FIR)
0
€
0
€
0
€
0
€
59 449
€
59 449
€
Études projet immobilier CH
de Chaumont (financement
FIR)
0
€
0
€
0
€
0
€
302 093
€
302 093
€
Total
349 819 €
114 116 €
1 614 637
€
532 706
€
1 212 005
€
3 823 284
€
Total dotations et aides au titre du CPOM
9 115 894 €
8 894 322 €
10 394 608
€
9 447 470
€
10 126 769
€
47 979 064
€
Source : CRC à partir du CPOM 2018-2023 du CH de Chaumont et de ses avenants
Observations définitives
Centre hospitalier de Chaumont
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
64/75
ANNEXE 3 :
Les coopérations
Tableau 1 : Le détail par année et par programme du résultat du GCS pôle logistique
sud haut-marnais
2018
2019
2020
2021
2022
Programme laboratoire
394 700 €
-
742 374 €
-
185 278 €
- 222
757 €
- 801 686
€
Programme restauration
832 989 €
310 866 €
-
238 941 €
-
280 921 €
- 128 874
€
Programme blanchisserie
109 824 €
-
222 016 €
192 718 €
139 718 €
- 79 558
€
Programme stérilisation
130 069 €
33 855 €
-
140 857 €
-
35 934 €
29 149
€
Programme pharmacie à usage interne
75 598 €
-
217 338 €
-
756 €
119 764 €
46 640
€
Programme dépôt de sang
-
31 161 €
-
54 866 €
31 197 €
4 083
€
Programme magasin central
-
20 968 €
35 016 €
-
7 854 €
- 159 560
€
Programme qualité et gestion des
risques
435 €
0
€
Programme maintenance technique et
biomédicale
-
7 647 €
0
€
Frais de transport
-
313 250 €
-
467 €
0
€
Total
1 229 931 €
-
896 815 €
-
392 962 €
-
256 786 €
- 1 089 805
€
Source : CRC à partir des comptes financiers du GCS
À compter de 2020, les frais de transports ont été répartis entre les différents programmes.
Observations définitives
Centre hospitalier de Chaumont
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
65/75
ANNEXE 4 :
L’activité de l’établissement
Tableau 1 :
Évolution des parts de marché MCO sur la zone d’attractivité
entre 2018 et 2022
Type de part de marché
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
2022/2018
Médecine
39 % 35,6 %
33,3 %
32,6 % 32,6 %
- 16 %
Chirurgie
Hospitalisation complète
9,3 %
8,9 %
9,3 %
10,4 % 11,2 %
20 %
Ambulatoire
4,8 %
4,3 %
4,5 %
3,9 %
3,8 %
- 21 %
Gynécologie-obstétrique
78 % 69,6 %
72 %
71,4 % 71,1 %
- 9 %
Cancérologie (hors chimiothérapie) 16,7 %
16
13,7 %
16,4 %
14 %
- 16 %
Chimiothérapie
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
Source : CRC à partir des données HospiDiag
Tableau 2 :
L’évolution détaillée de l’activité MCO entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
2022/2018
Nombre de séjours en hospitalisation complète en
médecine
5 651
5 748
4 705
4 968
5 171
- 8 %
Nombre de séjours en hospitalisation complète en
chirurgie
2
0
1
1
0
-
Nombre de séjours en hospitalisation complète en
gynécologie-obstétrique
962
848
821
872
820
- 15 %
Nombre total de séjours en hospitalisation
complète
6 615
6 596
5 527
5 841
5 991
- 9 %
Nombre de séjours en hospitalisation partielle
/ambulatoire en médecine
720
377
233
179
110
- 85 %
Nombre de séjours en hospitalisation
partielle/ambulatoire en chirurgie
183
190
144
154
112
- 39 %
Nombre de séjours en hospitalisation
partielle/ambulatoire en gynécologie-obstétrique
403
410
356
412
418
4 %
Nombre total de séjours en hospitalisation de jour
1 306
977
733
745
640
- 51 %
Consultations, soins et actes externes, séances
(CMD 28)
40 800 42 534 36 037 38 235 33 987
- 17 %
Source : CRC à partir des données de S.A.E diffusion, statistique annuelle des établissements de santé
Observations définitives
Centre hospitalier de Chaumont
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
66/75
Tableau 3 : Évolution du nombre de résumés standardisés de sortie (RSA) entre 2018 et 2022
Type de RSA
2018
2019
2020
2021
2022
Médecine
RSA hospitalisation complète 5 423 5 427 4 499 4 594 4 581
RSA ambulatoire
1 158
838
574
690
752
Chirurgie
RSA hospitalisation complète
383
388
322
360
373
RSA ambulatoire
328
314
253
275
263
Obstétrique
RSA hospitalisation complète
827
735
743
755
685
RSA ambulatoire
316
312
327
361
342
Source : CRC à partir des données HospiDiag
Tableau 4 :
Évolution du taux d’occupation des lits par activité MCO entre
2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
2022/2018
Taux d'occupation des lits de médecine (hors
ambulatoire)
85,3 % 81,1 % 61,7 % 68,2 % 78,3 %
- 8 %
Taux d'occupation des lits en
gynécologie-obstétrique (hors ambulatoire)
49,4 % 48,2 %
46 % 46,3 % 47,3 %
- 4 %
Taux d'occupation des lits MCO (hors ambulatoire)
67,4 % 64,7 % 53,9 % 57,3 % 73,9 %
10 %
Source : CRC à partir des données HospiDiag et de S.A.E diffusion, statistique annuelle des établissements de
santé
Tableau 5 : Évolution de la part des séjours SSR de plus de trois mois entre 2018 et 2022
2018 2019 2020 2021 2022
Évolution
2022/2018
Part des séjours SSR supérieurs à trois mois 10 % 11 % 15 % 13 %
9 %
- 6 %
Source : CRC à partir des données de
S.A.E diffusion, statistique annuelle des établissements de santé
Observations définitives
Centre hospitalier de Chaumont
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
67/75
ANNEXE 5 :
Les ressources humaines
Tableau 1 : Le calcul détaillé de la masse salariale consolidée entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
2022/2018
Compte 62111 - intérim
personnel administratif
82 040
€
136 805
€
92 990
€
0
€
0
€
Compte 62114 - intérim
personnel paramédical
928 979
€
855 844
€
229 589
€
601 580
€
803 200
€
- 13,5 %
Compte 62151 - mises à
disposition personnel non
médical (PNM)
0
€
0
€
145 699
€
142
893 €
203 093
€
Compte 62113 - intérim
personnel médical (PM)
2 962 826
€
2 616 461
€
2 453 026
€
2 637 139
€
2 145 742
€
- 27,6 %
Compte 62152 - mises à
disposition PM
0
€
0
€
99 269
€
219
513 €
390 097
€
Compte 631 - impôts et
taxes
2 905 325
€
2 797 360
€
2 937 718
€
3 320 529
€
3 298 273
€
13,5 %
Compte 633 - autres impôts
1 223 541
€
1 197 716
€
1 222 639
€
1 330 803
€
1 357 884
€
11 %
Compte 641 - rémunération
PNM
22 224 481
€
22 151 526
€
23 443 459
€
24 745 732
€
25 427 799
€
14,4 %
Compte 642 - rémunération
PM
6 382 097
€
5 638 644
€
6 541 666
€
7 108 258
€
7 424 768
€
16,3 %
Compte 645 - charges
sociales
10 260 019
€
9 989 140
€
10 263 342
€
10 997 519
€
11 704 914
€
14,1 %
Compte 647 - autres
charges sociales
643 794
€
675 621
€
771 200
€
692 338
€
640 598
€
- 0,5 %
Compte 648 - autres
charges de personnel
190 066
€
144 989
€
137 695
€
195 852
€
177 996
€
- 6,4 %
Total
47 803 168
€
46 204 108
€
48 338 291
€
51 992
157 €
53 574 364
€
12,1 %
Source : CRC à partir des comptes financiers du CH de Chaumont
Tableau 2 : Le calcul détaillé du coût complet du personnel entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Masse salariale consolidée
47 803 168
€
46 204 108
€
48 338 291
€
51 992
157 €
53 574 364
€
Compte 6223
–
rémunération médecins
(consultants exceptionnels)
130
€
145
€
0
€
401
€
1 159
€
Compte 6251 - voyages
288 637
€
364 212
€
285 921
€
296 094
€
308 798
€
Compte 6256 - missions
4 795
€
1 419
€
5 065
€
1 056
€
262
€
Compte 67218
–
charges sur ex.
antérieurs/personnel
282 786
€
1 448 788
€
781 321
€
1 587 414
€
811 589
€
Compte 1531
–
provisions CET PM
788 100
€
755 550
€
1 445 162
€
2 352 735
€
2 422 383
€
Compte 1532
–
provisions CET PNM
777 163
€
922 755
€
1 614 624
€
2 848 390
€
2 670 330
€
Total autres charges de personnel
2 141 610
€
3 492 869
€
4 132 093
€
7 086 090
€
6 214 521
€
Total
49 944 778
€
49 696 977
€
52 470 383
€
59 078
247 €
59 788 885
€
Source : CRC à partir des comptes financiers du CH de Chaumont
Observations définitives
Centre hospitalier de Chaumont
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
68/75
Tableau 3 : La répartition du personnel médical par catégorie et son évolution entre 2018 et 2022
En ETP
2018
2019
2020
2021
2022
Effectif
moyen
Effectif moyen par
catégorie/effectif
moyen total
Praticiens hospitaliers temps
plein et à temps partiel
35,39
32,6
31,92
31,17
30,21
32,26
52 %
Praticiens contractuels
18,74
12
12,79
18,95
15,38
15,57
25 %
Assistants
0
1,3
0,58
0,95
0,35
0,64
1 %
Attachés
3,99
5,2
3,13
3,02
5,97
4,26
7 %
Total personnel contractuel
22,73
18,5
16,5
22,92
21,70
20,47
33 %
Internes et faisant fonction
d’internes
8,32
6
8,11
10,42
15,30
9,63
15 %
Total personnel
66,44
57,1
56,53
64,51
67,21
62,36
Source : CRC à partir des comptes financiers du CH de Chaumont
Détermination de la base mensuelle de référence pour les émoluments du praticien
hospitalier titulaire depuis juin 2020
Elle correspond à la différence entre le prix journée de 660
€ négocié par le praticien dans son
contrat en mai 2020 et le prix journée calculé pour un praticien hospitalier en appliquant les
plafonds fixés par l’arrêté du 15 juin 2016 pour les échelons cinq et six rapportés à la journée,
soit :
1/ échelon 5 : 55 288,94
€/254 jours ouvrés = 217,67 €/jour. Il en résulte une différence de
442,33
€.
2/ échelon 6 : 59 159,06
€/254 jours ouvrés = 232,9
€/jour. Il en résulte une différence de
427,1
€.
Cet écart a été multiplié par 254 jours ouvrés pour obtenir la base annuelle de référence pour
les émoluments de ce praticien, soit :
1/échelon 5 : 442,33
€ * 254 = 112
351,82
€.
2/ échelon 6 : 427,1
€ * 254 = 108
438,4
€.
La base mensuelle a été obtenue en divisant cette base annuelle par 12 mois.
Observations définitives
Centre hospitalier de Chaumont
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
69/75
Tableau 4 : La répartition de personnel non médical par catégorie et son évolution entre 2018 et 2022
En ETP
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
2022/2018
Personnel administratif titulaire
77,55
66,50
65,71
64,59
60,32
- 18 %
Personnel administratif CDI
17,13
18,81
14,02
15,76
20,46
19 %
Personnel administratif CDD
3,90
8,44
11,61
12,06
10,88
179 %
Total personnel administratif
98,58
93,75
91,34
92,41
91,66
- 3 %
Personnel services de soins titulaire
353,48
340,97
339,17
368,37
357,54
1 %
dont infirmiers
137,15
131,93
130,29
150,77
142,62
4 %
dont aides-soignants (A.S)
163,87
155,69
156,08
164,52
159,17
- 3 %
Personnel services de soins CDI
30,31
67,72
62,58
39,37
55,02
82 %
dont infirmiers
10,01
22,87
18,92
10,82
16,54
65 %
dont A.S.
5,46
26,59
23,56
16,53
27,14
397 %
Personnel services de soins CDD
73,97
46,67
50,67
43,59
31,12
- 58 %
dont infirmiers
16,34
5,39
7,01
4,61
1,28
- 92 %
dont A.S.
24,43
8,89
10,10
11,09
6,63
- 73 %
Total personnel services de soins
457,76
455,36
452,42
451,33
443,68
- 3 %
Éducatifs, sociaux titulaire
6,81
6,50
7,50
6,12
6,05
- 11 %
Éducatifs, sociaux CDI
3,94
4,56
3,46
4,29
2,95
- 25 %
Éducatifs, sociaux CDD
1,87
1,08
0,83
0
0,81
- 57 %
Total éducatifs, sociaux
12,62
12,14
11,79
10,41
9,81
- 22 %
Médico techniques titulaire
38,40
38,18
37,60
37,19
35,32
- 8 %
Médico techniques CDI
2
4,04
5,62
3,86
4,61
131 %
Médico techniques CDD
1,97
2,55
1,09
2,59
2,16
10 %
Total médico techniques
42,37
44,77
44,31
43,64
42,09
- 1 %
Techniciens et ouvriers titulaire
69,73
66,07
63,55
66,06
65,04
- 7 %
Techniciens et ouvriers CDI
9,78
13,19
16,44
18,89
21,94
124 %
Techniciens et ouvriers CDD
28,32
37,43
33,53
30,98
27,28
- 4 %
Total techniciens et ouvriers
107,83
116,69
113,52
115,93
114,26
6 %
Autres personnels, contrats soumis à
disposition particulière
9,63
2,88
1,45
1
0,33
97 %
Apprentis
2
0,81
1,67
0,50
0,61
- 70 %
Total autre personnel non médical
11,63
3,69
3,12
1,50
0,94
- 92 %
Total
726,79
726,38
716,50
715,23
702,44
- 3 %
Intérim non médical
14,33
5,51
1,29
2,93
2,30
- 84 %
Source : CRC à partir des comptes des comptes financiers du CH de Chaumont
Observations définitives
Centre hospitalier de Chaumont
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
70/75
ANNEXE 6 :
Les aspects financiers et comptables
Tableau 1 : Date de présentation au directoire
et de transmission à l’ARS des documents budgétaires
entre 2018 et 2023
EPRD/PGFP
2018
EPRD/PGFP
2019
EPRD/PGFP
2020
EPRD/PGFP
2021
EPRD/PGFP
2022
EPRD/PGFP
2023
08/02/2019
07/06/2019
27/01/2020
04/10/2021
17/12/2021
09/12/2022
Source : CRC à partir des
données de l’application ANCRE et des PV
du directoire du CH de Chaumont
Tableau 2 :
Date des délibérations d’approbation des comptes financiers par le conseil
de surveillance
Compte financier
2018
Compte financier
2019
Compte financier
2020
Compte financier
2021
Compte financier
2022
Délibération du
10 décembre 2019
Délibération du
3 décembre 2020
Délibération du
29 juin 2021
Délibération du
4 juillet 2022
Délibération du
22 juin 2023
Source : CRC à partir des délibérations du conseil de surveillance du CH de Chaumont
Observations définitives
Centre hospitalier de Chaumont
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
71/75
Tableau 3 : Évolution du résultat par budget entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Résultat global budget
principal (H)
-
57 608 530 €
-
67 068 810 €
-
78 378 230 €
-
90 820 819 €
- 97 745
932 €
dont résultat
d'exploitation
-
12 017 540 €
- 9
473 169 €
-
11 309 420 €
-
10 353 469 €
-
7 235 063 €
dont report à nouveau
-
45 590 990 €
-
57 595 641 €
-
67 068 810 €
-
80 467 350 €
-
90 820 819 €
Résultat global USLD
(B)
-
957 902 €
-
1 002 510 €
-
1 099 667 €
-
1 324 658 €
-
1 578 368 €
dont résultat
d'exploitation
-
95 283 €
-
44 608 €
-
97 157 €
-
180 705 €
-
253 710 €
dont report à nouveau
-
862 619 €
-
957 902 €
- 1
002 510 €
-
1 143 953 €
-
1 324 658 €
Résultat global EHPAD
(E)
-
744 595 €
-
1 094 581 €
-
1 431 494 €
-
1 971 367 €
-
2 551 074 €
dont résultat
d'exploitation
-
755 273 €
-
349 986 €
-
336 913 €
-
476 335 €
-
579 707 €
dont report à nouveau
10 678 €
-
744 595 €
-
1 094 581 €
-
1 495 032 €
-
1 971 367 €
Résultat global SSIAD
(N)
-
53 973 €
-
29 291 €
9 423 €
- 37 483
€
- 123
087 €
dont résultat
d'exploitation
15 041 €
24 682 €
38 714 €
-
26 775 €
-
88 691 €
dont report à nouveau
-
69 014 €
-
53 973 €
-
29 291 €
-
10 708 €
-
37 483 €
Résultat global IFSI (C)
3 008 €
95 798 €
230 195 €
227 031 €
334 139 €
dont résultat
d'exploitation
163 380 €
92 790 €
134 397 €
66 571 €
107 108 €
dont report à nouveau
-
160 372 €
3 008 €
95 798 €
160 460 €
227 031 €
Résultat global DNA
(A)
26 290 €
42 720 €
32 809 €
33 903 €
19 241 €
dont résultat
d'exploitation
26 290
€
42 720 €
32 809 €
33 903 €
19 241 €
dont report à nouveau
0 €
0 €
0 €
0 €
0 €
Total résultat à affecter
-
59 335 702 €
-
69 056 674 €
-
80 636 964 €
-
93 893 393 €
- 101 645
081 €
dont résultat
d'exploitation
-
12 663 385 €
-
9 707 571 €
- 11 537
570 €
-
10 936 810 €
-
8 030 822 €
dont report à nouveau
-
46 672 317 €
-
59 349 103 €
-
69 099 394 €
-
82 956 583 €
- 93 614
260 €
Source : CRC à partir des comptes financiers et des délibérations du conseil de surveillance du CH de Chaumont
Observations définitives
Centre hospitalier de Chaumont
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
72/75
Tableau 4 : Détail
des écarts entre l’inventaire de l’ordonnateur et l’état de l’actif du comptable
au 31 décembre 2021
Comptes
Libellé du
compte
État de l’actif
Inventaire de l’ordonnateur
Écart valeur
brute
Écart
valeur
nette
Valeur brute
Valeur nette
Valeur brute
Valeur nette
20
Immobilisations
incorporelles
318
994 €
225
485 €
322
762 €
225
485 €
3 768
€
0
€
211
Terrains
146 242
€
146 242
€
0
€
0
€
-
146 242
€
- 146 242
€
212
Aménagements
de terrains
675
836 €
147
641 €
674
656 €
146
461 €
- 1 180
€
- 1 180
€
213
Constructions
46 758
833 €
10 642
791 €
45 158
294 €
10 273
136 €
- 1 600
539 €
- 369
655 €
214
Constructions
sur sol d’autrui
54 281
€
14
674 €
54 281
€
14
674 €
0
€
0
€
215
Installations,
matériel,
outillage
technique
19 008 619,92
€
829 420
€
11 901 135
€
825 788
€
- 7 107 485
€
- 3 632
€
218
Autres
immobilisations
incorporelles
13 176 438
€
952 946
€
10 341 736
€
957 156
€
- 2 834 701
€
4 210
€
21
Total
immobilisations
corporelles
79 820 249
€
12 733 714
€
68 130 102
€
12 217 215
€
11 690 147
€
- 516 499
€
23
Immobilisations
en cours
25 160
€
25 160
€
0
€
0
€
- 25 160
€
- 25 160
€
24
Immobilisations
affectées,
mises à
disposition
54 882
€
54 882
€
0
€
0
€
- 54 882
€
- 54 882
€
26
Participations
5 643
€
5 643
€
5 643
€
5 643
€
0
€
0
€
275
Dépôts et
cautionnements
versés
765
€
765
€
765
€
765
€
0
€
0
€
2763
Autres
créances
immobilisées
11 088
401 €
11 088
401 €
11 088
401 €
11 088
401 €
0
€
0
€
27
Total autres
immobilisations
financières
11 089
166 €
11 089
166 €
11 089
166 €
11 089
166 €
0
€
0
€
TOTAL GENERAL
91 314
094 €
24 134
050 €
79 547
673 €
23 537
509 €
- 11 766
421€
- 596
541 €
Source : CRC à partir de
l’inventaire de l’ordonnateur et l’état de l’actif du comptable
Observations définitives
Centre hospitalier de Chaumont
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
73/75
Tableau 5 : Les provisions constituées par le CH de Chaumont entre 2018 et 2022
Comptes
Type de provision
2018
2019
2020
2021
2022
142
Provisions réglementées pour
renouvellement des
immobilisations
141 491
€
138 431
€
138 431
€
138 431
€
110 745
€
1511
Provisions pour litiges
565 416
€
526 952
€
526 952
€
526 952
€
540 048
€
1518
Autres provisions pour risques
3 821 320
€
2 819 034
€
1 980 392
€
1 982 288
€
1 414 872
€
1531
Provisions pour charges de
personnel liées à la mise en
œuvre du CET –
personnel
médical
788 100
€
755 550
€
1 445 162
€
2 352 735
€
2 422 383
€
1532
Provisions pour charges de
personnel liées à la mise en
œuvre du CET –
personnel non
médical
777 163
€
922 755
€
1 614 624
€
2 848 390
€
2 670 329
€
1572
Provisions pour gros entretien
ou grandes révisions
764 880
€
764 880
€
764 880
€
764 880
€
701 057
€
158
Autres provisions pour charges
6 194 427
€
2 159 786
€
2 437 149
€
3 206 451
€
3 093 993
€
491
Provisions pour dépréciation
des comptes de tiers c/491
72 673
€
70 739
€
68 314
€
337 340
€
365 609
€
496
Provisions pour dépréciation
des comptes de débiteurs
divers c/496
90 000
€
90 000
€
90 000
€
90 000
€
90 000
€
Total
13 125 470
€
8 158 128
€
8 975 905
€
12 157 468
€
11 409 036
€
Source : CRC à partir des comptes financiers du CH de Chaumont.
Tableau 6 : Le poids moyen des budgets entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Poids moyen
sur la
période
Produits budget
principal (H)
55 466 672
€
54 668 554
€
50 450 710
€
55 807 831
€
57 671 574
€
86,22 %
Produits budget EHPAD
(E)
3 393 225
€
3 723 178
€
3 757 941
€
3 926 418
€
3 930 083
€
5,9 %
Produits budget USLD
(B)
2 310 174
€
2 316 440
€
2 396 970
€
2 579 934
€
2 558 611
€
3,83 %
Produits budget IFSI (C)
1 720 554
€
1 555 719
€
1 585 275
€
1 721 853
€
1 789 886
€
2,62 %
Produits budget SSIAD
(N)
844 232
€
779 859
€
840 326
€
959 962
€
975 271
€
1,36 %
Produits budget DNA
(A)
36 710
€
50 494
€
36 834
€
37 740
€
48 264
€
0,06 %
Total
63 771 566
€
63 094 244
€
59 068 057
€
65 033 738
€
66 973 689
€
100 %
Source : CRC à partir des comptes financiers du CH de Chaumont
Tableau 7 : Évolution détaillée par titre des produits du budget EHPAD entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution sur
la période
Titre 1 : produits afférents aux soins
1 168 841
€
1 481 883
€
1 514 881
€
1 774 689
€
1 770 899
€
51,5 %
Titre 2 : afférents à la dépendance
533 635
€
520 619
€
521 523
€
488 074
€
484 449
€
- 9,2 %
Titre 3 : produits de l'hébergement
1 477 193
€
1 484 238
€
1 466 743
€
1 373 290
€
1 389 585
€
- 5,9 %
Titre 4 : autres produits
213 556
€
236 438
€
254 795
€
290 365
€
285 150
€
33,5 %
Total
3 393 225
€
3 723 178
€
3 757 942
€
3 926 418
€
3 930 083
€
15,8 %
Source : CRC à partir des comptes financiers du CH de Chaumont
Observations définitives
Centre hospitalier de Chaumont
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
74/75
Tableau 8 : Évolution détaillée par titre des charges du budget EHPAD entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution sur
la période
Titre 1 : charges de
personnel
2 504 396
€
2 437 680
€
2 443 340
€
2 619 365
€
2 776 276
€
10,9 %
Titre 2 : charges à
caractère médical
308 171
€
319 928
€
317 900
€
371 274
€
357 102
€
15,9 %
Titre 3 : charges à
caractère hôtelier et
général
1 054 250
€
1 008 220
€
916 751
€
1 001 530
€
1 026 504
€
- 2,6 %
Titre 4 :
autres
charges
281 681
€
307 336
€
416 864
€
410 584
€
349 908
€
24,2 %
Total
4 148 498
€
4 073 164
€
4 094 855
€
4 402 753
€
4 509 790
€
8,7 %
Source : CRC à partir des comptes financiers du CH de Chaumont
Tableau 9 : Évolution détaillée par titre des produits du budget principal entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution
sur la
période
Titre 1 : produits versés par
l’assurance maladie
29 683 617
€
30 150 572
€
32 898 816
€
38 386 144
€
37 967 027
€
27,9 %
Titre 2 : autres produits de
l’activité hospitalière
4 086 111
€
3 771 487
€
3 103 577
€
3 240 118
€
3 300 340
€
- 19,2 %
Titre 3 : autres produits de
gestion
21 696 944
€
20 746 495
€
14 448 317
€
14 181 569
€
16 404 207
€
- 24,4 %
Total
55 466 672
€
54 668 554
€
50 450 710
€
55 807 831
€
57 671 574
€
4 %
Source : CRC à partir des comptes financiers du CH de Chaumont
Tableau 10 : Évolution détaillée par titre des charges du budget principal entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Évolution sur la
période
Titre 1 : charges de
personnel
42 642 295
€
41 043 087
€
43 060 872
€
46 168 025
€
47 652 413
€
11,7 %
Titre 2 :
charges à
caractère médical
7 852 998
€
7 519 497
€
7 541 803
€
7 766 090
€
7 090 992
€
- 9,7 %
Titre 3 : charges à
caractère hôtelier et
général
9 885 276
€
10 195 947
€
6 187 179
€
6 849 345
€
6 860 174
€
- 30,6 %
Titre 4 : autres
charges
7 103 642
€
5 383 192
€
4 970 276
€
5 377 840
€
3 303 057
€
- 53,5 %
Total
67 484 211
€
64 141 723
€
61 760 130
€
66 161 300
€
64 906 636
€
- 3,8 %
Source : CRC à partir des comptes financiers du CH de Chaumont
Observations définitives
Centre hospitalier de Chaumont
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
75/75
Tableau 11 :
Le calcul du déficit brut d’exploitation consolidé entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Produits de l'activité y compris LAMDA
25 744 764
€
24 832 197
€
24 648 262
€
25 455 556
€
25 745 905
€
(+) Produits annexes à l'activité
29 905 778
€
29 287 479
€
31 175 776
€
36 968 539
€
37 274 242
€
(+) Autres subventions
78 002
€
86 376
€
71 753
€
83 275
€
101 899
€
Chiffre d'affaires
55 728 544
€
54 206 053
€
55 895 791
€
62 507 370
€
63 122 046
€
(+) Production stockée
0
€
0
€
0
€
0
€
0
€
(+) Production immobilisée
32 691
€
27 713
€
66 112
€
38 064
€
27 450
€
Produits d'exploitation
55 761 235
€
54 233 766
€
55 961 902
€
62 545 435
€
63 149 495
€
(-) Sous-traitance médicale et
médico-sociale
4 638 211
€
4 898 340
€
4 383 750
€
4 697 763
€
4 344 758
€
Production propre
51 123 024
€
49 335 426
€
51 578 152
€
57 847 672
€
58 804 737
€
(-) Charges à caractère médical
3 681 616
€
3 110 659
€
3 631 003
€
3 635 589
€
3 420 585
€
(-) Charges à caractère non médical
8 391 569
€
7 987 830
€
7 566 671
€
8 281 981
€
8 612 896
€
Valeur ajoutée
39 049 840
€
38 236 936
€
40 380 479
€
45 930 102
€
46 771 256
€
(-) Impôts et taxes
25 308
€
27 313
€
24 063
€
25 762
€
24 394
€
(-) Charges de personnel brutes
48 319 079
€
46 594 813
€
48 725 743
€
52 406 476
€
54 192 610
€
(+) Atténuation de charges
515 911
€
390 706
€
387 452
€
419 314
€
621 593
€
Résultat économique brut
- 8 778 636
€
- 7 994 484
€
- 7 981 875
€
- 6 082 822
€
- 6 824 156
€
+ Autres produits de gestion
459 238
€
380 619
€
364 822
€
385 451
€
850 549
€
- Autres charges de gestion
3 667 156
€
4 180 411
€
481 793
€
718 060
€
457 099
€
Déficit brut d’exploitation
- 11 986 554
€
- 11 794 276
€
- 8 098 846
€
- 6 415 431
€
- 6 430 705
€
Source : CRC à partir des comptes financiers du CH de Chaumont
Tableau 12 : Le calcul du besoin en fonds de roulement entre 2018 et 2022
2018
2019
2020
2021
2022
Stocks et en-cours
106 846
€
54 378
€
55 024
€
42 970
€
36 598
€
Créances d’exploitation
13 580 396
€
6 586 133
€
3 787 294
€
3 836 359
€
4 655 073
€
Créances diverses
13 510 686
€
17 884 732
€
20 780 479
€
26 896 084
€
19 006 294
€
Charges constatées d’avance
0
€
0
€
0
€
22 099
€
10 569
€
Dépenses à classer
581 449
€
581 448
€
652 195
€
620 229
€
608 697
€
Total actif
27 779 376
€
25 106 691
€
25 274 992
€
31 417 740
€
24 317 230
€
Dettes d’exploitation
18 877 779
€
15 373 320
€
17 550 177
€
19 414 043
€
15 061 991
€
- dont dettes fournisseurs
15 378 914
€
12 592 669
€
14 347 195
€
16 203 267
€
12 067 619
€
Dettes diverses
529 836
€
436 522
€
339 678
€
510 568
€
241 620
€
Produits constatés d’avance
50 843
€
8 976
€
873 872
€
153 654
€
133 717
€
Recettes à classer
403 467
€
267 919
€
2 056 774
€
1 085 484
€
2 066 865
€
Total passif
19 861 924
€
16 086 738
€
20 820 501
€
21 163 749
€
17 504 192
€
Besoin en fonds de
roulement
7 917 452
€
9 019 953
€
4 454 491
€
10 253 991
€
6 813 038
€
Source : CRC à partir des comptes financiers du CH de Chaumont
Chambre régionale des comptes Grand Est
3-5, rue de la Citadelle
57000 METZ
Tél. : 03 54 22 30 49
grandest@crtc.ccomptes.fr
«
La société a le droit de demander compte
à tout agent public de son administration
»
Article 15 de la Déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen