L’INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE
231
L’Institut de Veille sanitaire
L’Institut de veille sanitaire (InVS), établissement public créé en
1998, est chargé de la surveillance de l’état de santé de la population, de
la veille et de l’alerte sanitaires et contribue à la gestion des crises.
Le référé de la Cour au ministre de la santé et de la protection
sociale constatait que les réseaux de veille et d’alerte sur lesquels
s’appuie l’Institut étaient insuffisants et recommandait une amélioration
du contrat d’objectifs et de moyens.
Trois ans plus tard, alors que plusieurs crises sanitaires se sont
succédées (canicule, grippe aviaire, chikungunya…), des progrès
restent à faire sur ces deux points.
La Cour recommandait que le deuxième contrat d’objectifs et
de moyens soit amélioré par rapport au précédent, dans son
calendrier et sa procédure d’élaboration ainsi que dans son ambition
stratégique.
Le projet actuel qui devait couvrir la période 2006-2009 a
bien pris en compte les recommandations de la Cour mais il n’est
toujours pas signé alors qu’il aurait dû l’être fin 2005.
Le contrat prévoit ainsi les dispositions relatives à une
meilleure association du conseil d’administration à sa préparation,
la priorité à accorder à la structuration des réseaux de l’Institut et à
la mise en place d’une évaluation.
Toutefois, les ministères de tutelle n’ayant fixé au départ ni
leur vision de la politique de veille sanitaire ni leurs contraintes
budgétaires, ce document a été principalement élaboré sous
l’autorité de l’Institut et n’est toujours pas signé du fait de
divergences persistantes entre administrations sur le niveau de son
financement.
En l’absence de contrat d’objectifs et de moyens, l’InVS
effectue lui-même annuellement les arbitrages rendus nécessaires
232
COUR DES COMPTES
par la limitation des ressources disponibles, situation peu propice à
l’engagement de partenariats à long terme.
La Cour constatait que les réseaux de veille et d’alerte étaient
insuffisamment formalisés et ne mettaient pas l’Institut en situation
d’accéder à l’ensemble des informations collectées.
De réels efforts ont été effectués, mais ils n’ont pas encore
abouti complètement aux objectifs concernés.
Dans le sens des observations de la Cour, l’Institut s’est
employé à mieux formaliser ses partenariats en matière de
surveillance de la grippe et des infections respiratoires aiguës, à
l’égard des registres des cancers ou des données des services
d’urgence. Il a en outre engagé une
réflexion plus globale sur la
rémunération de ses partenaires ainsi que la simplification et la
dématérialisation des déclarations et informations sanitaires.
Pour autant, et malgré l’existence d’une obligation légale,
les pourcentages de cas non déclarés de VIH/SIDA et de
tuberculose seraient restés stables, autour de 30 % et 40 %
respectivement, les professionnels de santé étant réticents devant
une tâche ni rémunérée ni valorisée.
Conformément à la mission qui lui a été confiée en ce sens
par la loi du 9 août 2004
relative à la politique de santé publique,
l’InVS s’est également attelé à l’élaboration d’un schéma directeur
des divers systèmes d’information et de surveillance. Son coût
final est estimé à 4,7M€, les applications devraient être
opérationnelles en 2009. Au-delà du respect des règles légales
relatives à l’informatique et aux libertés, la mise en oeuvre de cet
objectif se heurte encore aux réserves des divers acteurs privés ou
publics de la politique de santé publique tenant à préserver la
confidentialité de leurs données et le monopole de leur traitement.
De manière plus générale, la loi du 9 août 2004 a renforcé le
rôle de l’InVS en lui attribuant, au-delà de la simple surveillance,
une mission de veille prospective. L’InVS participe à cet effet au
développement
d’un
réseau
de
cellules
interrégionales
d’épidémiologie (CIRE) ou aux travaux du centre européen de
surveillance des maladies. Il recherche également une meilleure
coordination avec les autres agences sanitaires, coordination
recommandée d’ailleurs par la mission d’évaluation et d’expertise
de la veille sanitaire dans son rapport publié en 2006.
L’INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE
233
La Cour observe que les efforts ainsi entrepris méritent d’être
poursuivis et approfondis, ce qui suppose que la réforme de la DGS
opérée en mai 2007 contribue à permettre au ministère de la santé de
surmonter les difficultés rencontrées pour assurer ses fonctions de tutelle.
Elle relève en effet que subsistent des interrogations majeures sur les
missions et les objectifs de la politique française de veille sanitaire, le
système actuel étant plus le résultat de programmes mis en place pour
répondre à des crises (amiante, sang contaminé, canicule, grippe
aviaire…) que d’une stratégie de long terme clairement définie. Cette
situation est d’autant plus préoccupante qu’elle touche un domaine vital,
celui de la santé publique.
234
COUR DES COMPTES
RÉPONSE DE LA MINISTRE DE LA SANTÉ, DE LA JEUNESSE
ET DES SPORTS
Le ministère n’a pas d’observation sur l’insertion de la Cour, mais
souhaite porter à la connaissance de
la juridiction
les éléments suivants.
S’agissant
de
la
première
recommandation,
concernant
les
améliorations à apporter au contrat d’objectifs et de moyens, il peut être
porté à la connaissance de la Cour que, lors du dernier conseil
d’administration le 1
er
octobre 2007, un débat d’orientation a été organisé à
la demande du ministère de la santé, de la jeunesse et des sports. Il a permis
d’approuver un document d’orientation stratégiques qui servira de base au
prochain contrat de performance entre l’Etat et l’institut et fera l’objet d’un
programme pluriannuel de travail.
Ces orientations sont les suivantes :
-
renforcer les capacités d’alerte et de prospective de l’Institut,
-
promouvoir la modernisation des outils de recueil, d’analyse et
de partage des données,
-
préciser
les
choix
stratégiques
et
méthodologiques
de
surveillance
-
renforcer le niveau régional d’alerte et de gestion de crise,
-
évaluer la qualité ; promouvoir la performance.
La nécessité de mieux structurer et formaliser les réseaux de veille et
d’alerte sera, dans ce cadre et conformément aux recommandations de la
Cour, considérée comme priorité.
Par ailleurs, la réorganisation de la Direction générale de la santé, se
traduisant notamment par la création d’un secrétariat général et, au sein de
celui-ci, d’une mission « système d’agences », confiée à un directeur de
projet, va permettre der renforcer le pilotage stratégique des opérateurs.
L’INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE
235
RÉPONSE DU PRÉSIDENT DE L’INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE
(I
n
VS)
1. Le développement de réseaux de veille et d'alerte
La Cour des comptes met en avant la nécessité de continuer le
développement des réseaux de veille et d'alerte. L’Institut de Veille Sanitaire
considère que le développement de ces réseaux n'est pas achevé. Cependant
l'InVS veut souligner les progrès majeurs qui ont été accomplis depuis trois
ans, en particulier dans la construction et le développement des réseaux
d'alerte vis-à-vis des urgences. Aucun réseau dédié aux urgentistes
hospitaliers ou libéraux
n'existait avant 2003. Un système d'information en
temps réel a été créé à l'initiative de l'InVS permettant une remontée
quotidienne de l'activité des services d'urgence et des SAMU sur toute la
France. Une convention a permis également avec les urgentistes libéraux,
notamment SOS Médecins, une analyse au quotidien de cette activité. L'InVS
s'est engagé également de façon très active à la régionalisation des réseaux
de veille ou d'alerte. Les limites importantes rencontrées en terme de moyens
et singulièrement de ressources humaines dédiées à cette veille n'ont pas
permis d'atteindre encore le développement optimal d'un tel réseau.
2. Concernant le contrat d'objectifs et de moyens
L'InVS ne peut que déplorer que ce contrat validé par son conseil
d'administration n'ait pas été signé par sa tutelle tout particulièrement en
raison des difficultés rencontrées pour que soient octroyés les moyens
indispensables à la réalisation des objectifs. Malgré tout depuis 2006 ce
deuxième contrat d'objectifs et de moyens est progressivement mis en oeuvre
et les axes stratégiques pris en compte permettent une visibilité claire de la
stratégie développée.
3. Concernant l'accès aux informations collectées
, l'InVS tient à souligner
qu'il met en place depuis deux ans un schéma directeur des systèmes
d'information ambitieux qui permettra prochainement une amélioration du
recueil, de l'analyse, et du partage de l'information avec les très nombreux
partenaires qui constituent les multiples réseaux de surveillance et d'alerte.
L'InVS souligne à ce sujet que la construction de ces multiples réseaux a
nécessité l'élaboration de près de 250 conventions de partenariat.
4. Concernant la surveillance de la grippe et des infections respiratoires
aiguës,
l'InVS souligne qu'il s'est fixé pour objectif en 2008 l'harmonisation
des différents réseaux existants en particulier les réseaux sentinelles et le
réseau GROG afin d'optimiser l'efficience de cette surveillance.
5. Concernant la rémunération des partenaires contribuant à la collecte des
données,
l'InVS souligne que l'adoption d'un principe d'indemnisation des
déclarants dans le cadre des réseaux de veille est susceptible d'avoir un
impact considérable sur le coût de ces réseaux. Cette stratégie ne pourrait
236
COUR DES COMPTES
être envisagée qu'avec un renforcement important des moyens consentis alors
même que les budgets sont en stagnation et que la masse salariale de l'InVS
n'est même pas conforme à son plafond d'emploi.
6. concernant l'exhaustivité de la déclaration obligatoire des maladies
Pour de nombreuses déclarations obligatoires le niveau d'exhaustivité
a progressé depuis la fin des années 90 et se situe souvent au-delà de 80 %
voire 90 % de même que la réactivité du système par l'introduction du
signalement. L'exhaustivité reste, néanmoins parfois limitée notamment pour
le VIH ou la tuberculose (30 à 40 % de sous déclaration). Celle-ci relève
particulièrement de la très grande pluralité des déclarants et de la grande
lourdeur du processus liée notamment pour le VIH à la complexité de
l'anonymisation de la déclaration voulue par le législateur. Pour le VIH, la
déclaration obligatoire a été associée à une surveillance virologique
volontaire qui permet d'enrichir de manière substantielle l'évaluation des
tendances les plus récentes que la simple déclaration obligatoire, même
exhaustive ne pourrait couvrir. Des efforts de sensibilisation ont été faits vis-
à-vis des déclarants et continuent d'être développés.
7. Concernant la stratégie de veille sur le long terme
, l'InVS a, en
particulier pour les quatre ans à venir de son contrat d'objectifs et de moyens
mis clairement en avant les axes prioritaires vis-à-vis notamment des
systèmes d'alerte avec les urgentistes, de la veille prospective par le
développement des partenariats avec la recherche, de la régionalisation de
la veille sanitaire avec le développement et le renforcement des CIRE, d'un
engagement européen notamment auprès de l'ECDC. De plus la stratégie de
modernisation
des
systèmes
d’information,
en
particulier
la
dématérialisation des systèmes est clairement précisée.
L'InVS souhaite souligner avec force combien cette stratégie a été
clairement définie, mais qu'elle ne saurait trouver son développement
nécessaire sans un réel renforcement de ses moyens.