3-5, rue de la Citadelle
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57000 METZ
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grandest@crtc.ccomptes.fr
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
ET SES RÉPONSES
GROUPE HOSPITALIER DE LA RÉGION
DE MULHOUSE SUD ALSACE
(Département du Haut-Rhin)
Exercices 2016 et suivants
Le présent document a été délibéré par la chambre les 21 et 22 septembre 2021
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
1/107
SOMMAIRE
SYNTHÈSE
..........................................................................................................................
4
RAPPELS DU DROIT
...........................................................................................................
6
RECOMMANDATIONS
........................................................................................................
7
1.
LA PROCÉDURE ET LE CHAMP DU CONTRÔLE
.......................................................
8
2.
PRÉSENTATION DU GHRMSA
....................................................................................
8
2.1
L’historique du GHRMSA
...........................................................................................
9
2.2
Les contraintes et difficultés du GHRMSA
.................................................................
9
2.2.1
La problématique de l’attractivité médicale
...........................................................
10
2.2.2
Le contexte concurrentiel local
..............................................................................
10
2.2.3
La crise sanitaire liée au Covid-19
........................................................................
11
3.
LE GROUPEMENT HOSPITALIER DE TERRITOIRE (GHT)
......................................
11
3.1
Les instances, le projet médical et le projet de soins partagé du GHT
.....................
12
3.2
Les fonctions mutualisées
.......................................................................................
13
3.3
La contribution financière du GHRMSA au GHT
......................................................
14
4.
LES CONVENTIONS DE PARTENARIAT
...................................................................
15
4.1
Les hospices universitaires de Strasbourg (HUS)
....................................................
15
4.2
Les conventions avec le centre hospitalier de Colmar
.............................................
15
4.3
La clinique des trois frontières et le groupement de coopération sanitaire (GCS) des
trois frontières
..........................................................................................................
16
4.3.1
Le cadre juridique applicable au groupement de coopération sanitaire (GCS) érigé
en établissement de santé
....................................................................................
16
4.3.2
Le contexte et l’évolution de cette coopération
......................................................
16
4.3.3
Les contributions financières du GHRMSA
...........................................................
18
4.3.4
Les risques financiers pour le GHRMSA
...............................................................
19
4.3.5
Conclusion
............................................................................................................
19
5.
L’
ÉVOLUTION
CAPACITAIRE ET L’ACT
IVITÉ
...........................................................
20
5.1
La zone d’attractivité
................................................................................................
20
5.2
L’évolution capacitaire
.............................................................................................
20
5.3
L’analyse de l’activité en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO)
........................
21
5.3.1
Les taux d’occupation
...........................................................................................
21
5.3.2
L’analyse des parts de marché MCO
....................................................................
22
5.3.3
Les séjours
...........................................................................................................
22
5.3.4
La performance de l’activité et la durée moyenne de séjour
..................................
24
6.
LE DÉPARTEMENT DE L’
INFORMATION MÉDICALE (DIM)
.....................................
24
7.
L’ANALYSE DE LA CONC
URRENCE ET DE LA COMPLÉMENTARITÉ PUBLIC-
PRIVÉ
..........................................................................................................................
25
7.1
Le contexte national
................................................................................................
25
7.2
Les objectifs et la méthodologie
...............................................................................
26
7.3
La pertinence des actes
...........................................................................................
26
7.4
L’analyse des agrégats d’activité
.............................................................................
26
7.5
L’analyse des coûts engagés
...................................................................................
29
7.6
Les moyens mis en œuvre pour l’activité
.................................................................
29
7.7
La politique médicale
...............................................................................................
30
7.8
La complémentarité public-privé dans la crise Covid-19
..........................................
30
7.9
Conclusion
...............................................................................................................
31
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
2/107
8.
LA CERTIFICATION ET LA POLITIQUE QUALITÉ
.....................................................
32
8.1
La certification de la Haute Autorité de Santé (HAS)
...............................................
32
8.2
La politique qualité et gestion des risques
...............................................................
32
9.
LA STRATÉGIE
...........................................................................................................
33
9.1
Les outils de contractualisation
................................................................................
33
9.1.1
Le CPOM 2015-2017
............................................................................................
33
9.1.2
Le CPOM 2018-2023
............................................................................................
33
9.2
La str
atégie de l’établissement et son projet d’établissement
...................................
34
9.3
L’organisation, la contractualisation et le pilotage des pôles d’activ
ité
.....................
34
9.3.1
L’organisation en pôles
.........................................................................................
35
9.3.2
Les contrats de pôles
............................................................................................
35
9.3.3
Le pilotage des pôles
............................................................................................
36
10.
LA FIABILITÉ DES COMPTES
....................................................................................
37
10.1
La certification des comptes
....................................................................................
37
10.2
La dématérialisation et les conventions partenariales
..............................................
37
10.3
Le suivi du patrimoine de l’établissement
.................................................................
38
10.3.1
L’inventaire physique et comptable, l’état de l’actif
................................................
38
10.3.2
Le rattachement des charges et des produits
.......................................................
39
10.4
Les reports de charges
............................................................................................
39
10.5
Les charges et produits constatés d’avance
............................................................
39
10.6
Les provisions
.........................................................................................................
39
11.
L’ANALYSE FINANCIÈRE
...........................................................................................
42
11.1
Les opérations de fusion
..........................................................................................
42
11.2
Présentation financière générale
.............................................................................
43
11.3
Le pilotage budgétaire et financier
...........................................................................
44
11.4
L’évolution des charges et produits Budget principal (H)
.........................................
44
11.5
Les produits du budget H
.........................................................................................
44
11.5.1
Les produits versés par l’assurance maladie (AM)
................................................
45
11.5.2
Les autres produits de l’activité hospitalière
..........................................................
45
11.5.3
Les autres produits
...............................................................................................
46
11.6
Les charges budget H
..............................................................................................
46
11.6.1
L’évolution des charges par titres
.........................................................................
46
11.6.2
Les charges en personnel
.....................................................................................
47
11.6.3
Les charges à caractère médical
..........................................................................
47
11.6.4
Les charges à caractère hôtelier et général
..........................................................
47
11.6.5
Les charges d’amortissement, de provisions, dépréciations financi
ères, et
exceptionnelles
.....................................................................................................
48
11.7
L’analyse financière des EHPAD (Budget E2)
.........................................................
48
11.7.1
Les produits
..........................................................................................................
48
11.7.2
Les charges
..........................................................................................................
49
11.7.3
Les résultats
.........................................................................................................
49
11.8
L’analyse des soldes intermédiaires de gestion (SIG)
..............................................
49
11.8.1
L’analyse de la marge brute
..................................................................................
51
11.8.2
L’analyse de la capacité d’auto financement
.........................................................
51
11.8.3
Le renouvellement des immobilisations
.................................................................
52
11.9
L’endettement et la capacité de remboursement de l’établissement
........................
52
11.9.1
Les caractéristiques de la dette
............................................................................
52
11.9.2
Les ratios de la dette
.............................................................................................
53
11.10
L’analyse bilancielle
.................................................................................................
54
11.10.1
Le fonds de roulement
..........................................................................................
55
11.10.2
Le besoin en fonds de roulement
..........................................................................
55
11.10.3
La dégradation de la trésorerie
.............................................................................
56
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
3/107
11.11
Le contrat de performance
.......................................................................................
56
11.12
Conclusion
...............................................................................................................
57
12.
LES ÉTABLISSEMENTS POUR PERSONNES AGÉES DÉPENDANTES (EHPAD)... 58
12.1
Le cadre de l’enquête
..............................................................................................
58
12.2
Les données départementales du Haut-Rhin
...........................................................
58
12.3
Du projet d’établissement au projet personnalisé
.....................................................
59
12.3.1
Le positionnement des EHPAD Emile Muller et Hasenrain
...................................
59
12.3.2
Le positionnement de l’EHPAD de Cernay
............................................................
61
12.3.3
Le projet régional de santé (PRS) et le schéma départemental de l’autonomie
(SDA)
....................................................................................................................
62
12.3.4
La contractualisation
.............................................................................................
62
12.3.5
La politique gériatrique
..........................................................................................
63
12.3.6
Les coopérations
..................................................................................................
63
12.4
Le cadre du projet personnalisé
...............................................................................
63
12.4.1
L’admission et l’accueil
.........................................................................................
64
12.4.2
La fin de la prise en charge
...................................................................................
65
12.4.3
Le dossier patient informatisé
...............................................................................
66
12.5
Les caractéristiques des ressources des EHPAD
....................................................
66
12.5.1
La convergence tarifaire
.......................................................................................
67
12.5.2
Les tarifs hébergement
.........................................................................................
67
12.5.3
L’analyse ciblée des dépenses d’exploitation
........................................................
68
12.6
Les ressources humaines en EHPAD
......................................................................
68
12.6.1
L’évolution des effectifs
.........................................................................................
69
12.6.2
La répartition des effectifs par fonction
.................................................................
70
12.6.3
Les fonctions dites cardinales
...............................................................................
71
12.6.4
L’organisation et coordination
...............................................................................
72
12.6.5
La formation et la qualification des personnels
......................................................
75
12.7
Le résident et la qualité de prise en charge
.............................................................
75
12.7.1
Les évaluations internes et externes
.....................................................................
75
12.7.2
Le traitement des plaintes et réclamations
............................................................
76
12.7.3
Les évènements indésirables graves
....................................................................
76
12.7.4
Le contrôle de la satisfaction des usagers
............................................................
77
12.7.5
Les bonnes pratiques de prise en charge et la prévention
....................................
77
12.7.6
La participation à la vie de l’établissement
............................................................
78
12.8
La gestion de la pandémie Covid-19
........................................................................
78
12.8.1
La mesure de l’impact de la crise sur les résidents et les personnels
...................
79
12.8.2
La préparation et la réaction face à la crise sanitaire
............................................
79
12.8.3
Les conséquences financières de la crise
.............................................................
80
12.9
Conclusion
...............................................................................................................
81
ANNEXE 1 : Le groupement hospitalier du territoire (GHT)
................................................
82
ANNEXE 2 : Coopérations et partenariats
..........................................................................
83
ANNEXE 3 : Évolution capacitaire et activité
......................................................................
84
ANNEXE 4 : Enquête nationale : Concurrence et complémentarité public privé
.................
85
ANNEXE 5 : Fiabilité des comptes
.....................................................................................
86
ANNEXE 6 : Analyse financière
..........................................................................................
87
ANNEXE 7 : Enquête nationale EHPAD
.............................................................................
94
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
4/107
SYNTHÈSE
Le groupe hospitalier de la région de Mulhouse Sud Alsace (GHRMSA) est un
établissement public de santé d’une capacité de 2 578 lits et places
, disposant de 6 222 agents
dont 901 personnels médicaux. Il est situé au sud du département du Haut-Rhin et dessert un
bassin de population de 475 000 habitants.
Il est engagé dans plusieurs partenariats. Le groupement hospitalier de territoire (GHT)
de Haute-Alsace
dont il est l’établissement support
, en est le plus important.
Il déploie aussi une partie de son activité au sein du groupement de coopération
sanitaire des trois frontières (GCS3F) à Saint-Louis. Ses engagements au sein de cette
structure présentent des risques financiers et la chambre relève en outre une complexité
juridique, un manque de
transparence ainsi qu’une irrégularité
des flux financiers entre les
deux structures.
Deux fusions en 2015 et 2017 avec plusieurs établissements hospitaliers et
médico-sociaux ont permis au GHRMSA
d’
augmenter sa capacité de 29 %. Toutefois, ces
opérations ont été insuffisamment accompagnées financièrement, contribuant à aggraver ses
difficultés. En outre, elles ne lui ont pas permis de répondre au manque
d’attractivité médicale
et à la forte concurrence du secteur hospitalier privé.
Son activité
s’effrite progressivement.
Il perd des parts de marché en médecine et en
chirurgie malgré le virage ambulatoire pris et ne bénéficie pas
des effets de l’élargissement de
son périmètre. Seule son activité d’obstétrique est dynamique et atteste d’un position
nement
favorable
dans l’offre de soins
. La baisse du nombre de séjours est plus marquée en chirurgie.
Son positionnement concurrentiel, étudié au travers des activités d’endoscopies
digestives, révèle qu’il n’est pas en capacité de concurrencer, même faib
lement, le secteur
privé. Il perd ainsi de précieuses parts de marché dont les déterminants sont à rechercher
dans son positionnement sur des activités économiquement moins avantageuses,
l’insuffisance de l’attractivité et
les contraintes de la permanence des soins.
Le GHRMSA présente un déficit cumulé de 62,7
M€. Les processus de fusion de 2015
et 2017 y ont lourdement contribué
. Cette situation résulte d’une
insuffisance de ses
ressources face à des charges incompressibles au regard de la multiplicité des activités et des
structures. La capacité d’autofinancement est très altérée et limite le financeme
nt des
investissements courants.
L’endettement
tend à se réduire en l’absence de nouve
aux
emprunts mais reste néanmoins élevé.
La dégradation de la situation
financière de l’établissement a conduit à l’élaboration en
2017 d’un contrat de performance qui n’a pas abouti, faute de consensus sur le périmètre et
les objectifs.
La chambre relève l’inquiétante dégradation financière du GHRMSA dans un contexte
de cr
ise sanitaire qui amplifie ses difficultés. Elle demande à l’établissement
de
s’inscrire dans
une stratégie visant à restructurer son offre de soins, favoriser l’attractivité médicale et
améliorer sa performance de gestion.
La chambre a examiné la prise en charge des résidents des EHPAD de Mulhouse (site
Emile Muller et Hasenrain) et de Cernay, sous l’angle de la médicalisation, de
l’individualisation de l’accompagnement et de la prévention.
Les conditions d’hébergement des
sites mulhousiens sont particulièrement vétustes et inadaptées à un accueil conforme aux
recommandations actuelles. Les conditions de travail y sont par ailleurs difficiles. La chambre
engage l’établissement à mettre en œuvre des mesures correctrices immédi
ates et à finaliser
le projet de reconstruction.
L’accompagnement individualisé repose sur les outils issus de la loi du 2 janvier 2002
rénovant l’action sociale et médico
-
sociale. Leur complète mise en œuvre n'est pas établie en
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
5/107
raison de leur hétérogénéité. La continuité de la prise en charge des résidents est affectée par
l’absentéisme pour les sites de Mulhouse et par un fort taux de rotation des personnels pour
l’EHPAD de Cernay. Ces difficultés sont accentuées par un recrutement complexe en
personnel
qualifié. Au regard d’une démographie professionnelle peu favorable dans certains
métiers soignants, l’établissement a mis en place des modalités de recrutement et de
fidélisation attractives et débute la mise en œuvre d’un plan de qualité de vie au trava
il afin de
compléter ce dispositif.
L’ampleur de la crise sanitaire liée au Covid
-19 a été très importante au GHRMSA. Les
EHPAD y ont été confrontés tôt et ont su anticiper les mesures nécessaires à la protection des
résidents et des salariés. La faible mortalité atteste de la cohérence des dispositions prises
grâce à un environnement à dominante sanitaire. Les outils de préparation à la crise ont facilité
l’adaptation des structures aux conditions de crise. Les impacts financiers estimatifs entre
mars et mai 2020 sont importants (725 103
€). Les ressources financières des EHPAD sont
également affectées par le mécanisme de convergence tarifaire qui conduit à diminuer les
dotations. Ce contexte financier défavorable est d’autant plus préoccupant au regard de
la
dégradation des conditions d’accueil.
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
6/107
RAPPELS DU DROIT
N° 1 : Réunir les instances de gouvernance du groupement hospitalier de territoire Haute-
Alsace dont il est l’établissement
support, conformément aux dispositions de la convention
constitutive et du règlement intérieur du GHT.
..................................................................
12
N
° 2 : Cesser l’enregistre
ment dans les comptes du GHRMSA des produits et charges
fictives qui sont destinés au GCS des trois frontières conformément aux dispositions de
l’article L.
6133-
8 du CSP et de l’instruction comptable M21.
............................................
18
N° 3 : Constituer les provisions pour renouvellement des immobilisations conformément aux
prescriptions de l’instruction M21 et reprendre les provisions injustifiées.
.........................
41
N
° 4 : Procéder à la reprise des provisions non conformes aux dispositions de l’instruction
comptable M21 au titre de l’intéressem
ent des pôles.
......................................................
42
N
° 5 : Mettre en œuvre des mesures correctives en matière de qualité de l’hébergement et
de sécurité des personnes
conformément aux dispositions de l’article
L. 311-3 du code de
l’action sociale et des familles (CASF).
.............................................................................
61
N° 6 : Procéder aux évaluations internes et externes conformément aux dispositions de la
loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 et des articles L. 312-1 et L. 312-8 du CASF.
..................
76
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
7/107
RECOMMANDATIONS
N° 1 : Fiabiliser le processus de codage et revoir le positionnement du département de
l’information médicale pour améliorer la qualité du codage.
..............................................
25
N° 2 : Produire des coûts par groupe homogène de malades et mettre en place un suivi des
taux d’utilisation de ses équipements.
..............................................................................
30
N° 3 : Formaliser une politique qualité et gestion des risques.
..........................................
33
N
° 4 : Optimiser l’utilisation des outils et interfaces existants et se doter d’un outil prospectif
afin d’améliorer le pilotage budgétaire et financier.
...........................................................
44
N
° 5 : Mettre en œuvre une stratégie de redressement financier reposant sur des mesures
structurelles de réorganisation de l’activité de soins,
d’amélioration de l’attractivité médicale
et d’économies de gestion.
...............................................................................................
58
N° 6 : Après avoir sécurisé son financement, finaliser le projet de reconstruction des EHPAD
Emile Muller et Hasenrain
.................................................................................................
61
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
8/107
1.
LA PROCÉDURE ET LE CHAMP DU CONTRÔLE
Le contrôle des comptes et de la gestion du groupe hospitalier de la région de Mulhouse
Sud Alsace (GHRMSA) porte sur les exercices 2016 et suivants.
La lettre portant engagement de la procédure a été adressée le 9 janvier 2020 à
l’o
rdonnateur en fonction et aux anciens ordonnateurs.
L’instruction a été interrompue du 16 mars 2020 au 1
er
juillet 2020 en raison de l’état
d’urgence sanitaire et de l’ampleur de la crise ayant affectée le GHRMSA.
L’entretien de fin de contrôle, prévu à l’article L.
243-1 du code des juridictions
financières, a eu lieu le 11 décembre 2020 avec l’ordo
nnateur en fonction et
les 11 et 14 décembre 2020 avec les ordonnateurs précédents.
Le 3 mai 2021, le rapport d’observations provisoires de la chambre a été communiqué
à l’ordonnateu
r en fonction et pour partie à ses prédécesseurs. En outre, des extraits ont été
transmis à plusieurs personnes mises en cause.
Après examen des réponses reçues la chambre a adopté, lors de ses séances
des 21 et 22 septembre 2021, le présent rapp
ort d’obse
rvations définitives.
2.
PRÉSENTATION DU GHRMSA
Le GHRMSA est un centre hospitalier public situé dans le sud du département du
Haut-Rhin, à 45 km des Hospices Civils de Colmar et à 115 km des Hôpitaux Universitaires
de Strasbourg. Il couvre les besoins de san
té d’un
territoire de 475 664 habitants, représentant
près de 62 % de la population du département du Haut-Rhin.
D
’
un point de vue sociodémographique, ce territoire est très contrasté, comprenant :
-
une zone urbaine avec la ville de Mulhouse, dont la population est défavorisée,
particulièrement marquée
par une fragilité sociale et demandeuse d’un accès facilité à
des soins de qualité ;
-
des zones rurales (Altkirch, Thann) ;
-
une zone péri urbaine en forte expansion démographique (Saint-Louis) à proximité de
la Suisse et de l’Allemagne.
Reconnu comme étant le plus important centre hospitalier non universitaire en France,
le GHRMSA dispose de 6 222 personnels dont 5 321 non médicaux et 901 personnels
médicaux (y compris internes et médecins à diplôme étranger). Son budget 2019 est de
484,1
M€.
Au 31 décembre 2019, i
l dispose d’une capacité d’accueil de 2
578 lits et places répartis
de la manière suivante :
-
médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) : 1 027 lits et places ;
-
psychiatrie : 143 lits et places ;
-
médico-social
1
et soins de suite et de réadaptation : 1 408 lits et places.
Il est implanté sur neuf sites au sein du territoire du groupement hospitalier de territoire
(GHT) numéro 12 (Sud Alsace) dont il est
l’établissement
support.
1
Unité de soins de longue durée (USLD), établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
(EHPAD) et maison d’accueil spécialisée (MAS).
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
9/107
Figure 1 : Couverture géographique du GHRMSA (en bleu)
Source : données GHRMSA
2.1
L’h
istorique du GHRMSA
Le GHRMSA a vu le jour le 1
er
janvier 2015. Il est né de la fusion de plusieurs
établissements répartis sur différents sites :
-
le centre hospitalier de Mulhouse ;
-
le centre hospitalier de Cernay ;
-
le centre hospitalier de Thann ;
-
l’EHPAD de B
itschwiller-lès-Thann.
Le 1
er
janvier 2017, il a étendu son influence sur son territoire avec la fusion des
établissements suivants :
-
le centre hospitalier
d’A
ltkirch ;
-
le centre hospitalier de Sierentz ;
-
l
’EHPAD
de Rixheim.
Ces regroupements constituent un enjeu majeur en matière de
réorganisation de l’offre
de soins territoriale. Les objectifs retenus lors de ces fusions intègrent l
’
arrêt de la dispersion
des moyens humains et financiers, le recentrage des moyens techniques et des compétences
spécialisées, ainsi que le développement de la proximité et de la coordination des parcours
patients dans des filières de soins identifiées.
En 2017, le GHRMSA a débuté la restructuration de son offre de soins avec le
développement de l’activité ambulatoire et
la fermeture des urgences de Thann et leur
transformation en centre de soins non programmés. En novembre 2019, il a transformé les
maternités de Thann et d’Altkirch
en centres périnataux de proximité (CPP).
2.2
Les contraintes et difficultés du GHRMSA
Depuis 2016,
l’établissement
a connu trois changements successifs
d’o
rdonnateurs. Il
est confronté
à des difficultés d’attractivité
et à une forte concurrence locale. La crise liée
au Covid-
19 n’a fait qu’amplifier
ses difficultés.
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
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10/107
2.2.1
La problématique de
l’
attractivité médicale
Le GHRMSA est confronté depuis plusieurs années à une démographie médicale
défavorable principalement liée à un manque
d’attractivité.
Le vaste périmètre de
l’établissement post
-fusion encore non stabilisé est un facteur discriminant pour le recrutement
médical. De fait, la constitution d’équipe
s territoriales
n’est pas totalement aboutie.
Le contexte national déficitaire dans certaines spécialités (urgences, réanimation et
anesthésie, radiologie, gynécologie et obstétrique) accentue les difficultés de recrutement
dans des zones déjà sous tension.
La forte densité hospitalière dans les départements du Haut-Rhin et du Bas-Rhin
contribue également à un émiettement de la démographie médicale. Le GHRMSA est éloigné
de la faculté de médecine de Strasbourg, principal vecteur de formation des médecins, ce qui
constitue une difficulté supplémentaire.
De plus, la concurrence, du fait de meilleures rémunérations médicales et des
conditions d’exercice plus favorables,
avec le secteur privé et la proximité de la Suisse,
constituent un
handicap pour l’établissement
qui se retrouve confronté à une fuite du personnel
médical.
L’ordonnateur fait part de difficultés de recrutement sur l’ensemble des spécialités
. Il
souligne
qu’au 26 mai
2021, 91,45 postes de médecins seniors vacants sont vacants, sur un
effectif de 463,93, soit 19,71%. Il indique avoir pris des mesures pour accompagner les
médecins et dynamiser le processus de recrutement, notamment grâce aux filières
professionnelles. Des recrutements, notamment de médecins juniors, ont déjà été réalisés et
d’autres
sont prévus pour le mois de novembre 2021. Il souligne enfin que le projet
d’établissement
2021-2025 comprend un chapitre complet sur
l’attractivité.
2.2.2
Le contexte concurrentiel local
Le Pôle Sanitaire Privé Mulhousien (PSPM) du Diaconat est un établissement privé à
but non lucratif géré par la Fondation de la maison du Diaconat de Mulhouse. Le PSPM est
issu du regroupement opéré en 2011, de deux cliniques mulhousiennes. Avec 465 lits et places
(dont 89 en ambulatoire) et plus de 1 000 salariés, il est un acteur économique important au
sein de la ville de Mulhouse.
Un projet médical commun a été
mis en œuvre pour organiser la répartition des activités
médicales et chirurgicales entre les deux sites (Diaconat Fonderie et Diaconat Roosevelt). Cet
établissement de santé, en forte croissance, est en concurrence directe avec le GHRMSA.
Ses parts de marché
2
de chirurgie ambulatoire dans sa zone d’attractivité (plus de 50
%)
progressent depuis 2015 comparativement à celles du GHRMSA qui n’évoluent pas.
Son attractivité médicale est importante car malgré son statut privé non lucratif, il a fait
le choix
d’une échelle tarifaire identique
à celle du secteur privé lucratif dite « Ex objectif
quantifié national ». Celle-ci lui permet de proposer aux praticiens un exercice libéral flexible
et diversifié.
2
Cet indicateur permet d'appréhender la capacité de l'établissement à s'imposer sur sa zone d'attractivité en
chirurgie ambulatoire. La zone d'attractivité d'un établissement est le territoire défini par la liste des codes postaux
dans lesquels l'établissement réalise les taux d'hospitalisation (Nb séjours de chirurgie ambulatoire/ Nb habitants)
les plus élevés. Ces codes postaux sont classés de manière décroissante. Sont retenues dans la zone d'attractivité
de chirurgie les localités dont le cumul des séjours représente 80 % de l'activité de l'établissement.
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
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2.2.3
La crise sanitaire liée au Covid-19
3
La pandémie liée au Covid-19 a durement touché la France début 2020 et plus
particulièrement la région Grand Est. Principal foyer épidémique, le Haut-Rhin et surtout
Mulhouse et ses environs ont été frappés dès février
4
.
Devant l’afflux majeur de cas,
il a dû
procéder le 7 mars à des adaptations importantes de son offre de soins, en redimensionnant
ses structures internes et en déclenchant son plan blanc.
Ces mesures ont
permis d’
atteindre mi-mars plus de 150 lits dédiés. Afin de renforcer
le dispositif, le service de santé des armées (SSA) a positionné un élément mobile de
réanimation
complétant l’offre
de réanimation et
permettant d’atteindre d
ébut avril, 500 lits
dédiés au Covid-19 (dont 80 lits de réanimation). En outre, le GHRMSA a procédé à des
transferts de patients ve
rs d’autres établissements
nationaux et internationaux.
Entre début mars et mi-juin, le GHRMSA
5
a accueilli près de 2 000 patients atteints du
Covid-19 dont plus de 350 en réanimation. Au plus fort de la crise le SAMU a reçu plus de
2 000 appels par jour soit quatre fois plus que la normale. Plus de 300 transferts par voie
aérienne, ferroviaire et terrestre en France et à l’étranger ont été réalisé
s.
Le bilan humain de cette crise
au sein de l’établissement à l’issue de la première vague
épidémique est de 600 décès et plus de 1 000 professionnels de santé positifs au Covid-19.
L’apport et le soutien d’autres structures de soins (militaire
s, publiques, privées et
internationales) ont cependant permis
d’adapter
la réponse à l’afflux massif de patients.
À part
ir de l’été
2020, la reprise des activités programmées a été difficile, la fatigue très
présente et le recrutement en personnel
complexe. Cette crise d’une ampleur et d’une
soudaineté jamais connue, a contraint le GHRMSA à des réorganisations massives dans un
environnement instable.
Le
contexte d’incertitude lié à la reprise épidémique
rend difficile le retour à un
fonctionnement normal.
3.
LE GROUPEMENT HOSPITALIER DE TERRITOIRE (GHT)
Conformément aux d
ispositions de l’article L.
6132-1 du code de la santé publique
(CSP), le GHT a pour objectif de mettre en œuvre
une stratégie de prise en charge commune
et graduée du patient dans le but d'assurer une égalité d'accès à des soins sécurisés et de
qualité. Les établissements membres élaborent un projet médical partagé garantissant une
offre de proximité ainsi que l’accès à une offre de référence et de recours.
Conformément aux dispositions des articles R. 6132-15 à 19 du CSP, le GHT dispose
de fonctions mutualisées.
Il n’a pas de personnalité morale et c’est l’établissement support
qui
en assure le secrétariat, et pour le compte des établissements parties, la gestion du système
d’i
nformation hospitalier (SIH), du département
de l’information médicale (DIM),
des achats et
de la coordination des instituts de formation et plans de formation continue.
Le GHT Haute-Alsace
Le GHT n° 12 de Haute-Alsace couvre un bassin de population de près de
485 000 personnes. Il a pour particularité de ne regrouper que trois établissements : le
GHRMSA (
qui en est l’
établissement support), le centre hospitalier (CH) de Rouffach
spécialisé en psychiatrie et le CH de Pfastatt (en direction commune avec le CH de Rouffach).
3
Covid-19 : acronyme anglo-saxon signifiant coronavirus disease 2019 (maladie du coronavirus).
4
Le 2 mars, les services de réanimation du GHRMSA accueillaient leur premier patient Covid-19.
5
Source : données 2020 GHRMSA synthèse post Covid-19 chiffres IGAS.
Observations définitives
GHRMSA
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Il a été créé le 28 juin 2016 par convention constitutive pour une durée de dix ans
renouvelable par tacite reconduction,
approuvée par le directeur général de l’
agence régionale
de santé (ARS).
La densité
6
de l’offre de soins est très importante sur
ce territoire et se caractérise par
une concurrence forte entre les secteurs public et privé. Les taux de fuite sur ce GHT sont
faibles (11
%) et n’ont pas évolué depuis 2013 à l’exception de la chirurgie
(en hospitalisation
complète et en ambulatoire) (+ 1,5 %).
Le secteur privé qui a rationalisé son offre de soins, dispose de parts de marché en
chirurgie (en hospitalisation complète et en ambulatoire) élevées (43 %), alors que celles du
GHT 12 ne sont que de 36,6 %. À
l’inverse, les parts de marché
du GHT en médecine sont
plus élevés (63,7 %) que celles du secteur privé.
3.1
Les instances, le projet médical et le projet de soins partagé du GHT
Le GHT dispose
d’instances communes de gouvernance, d’un
projet médical partagé
(PMP) et d’un projet de soins partagé (PSP). Les
orientations stratégiques du PMP sont
rappelées dans la convention constitutive du GHT.
Les instances
Le GHT Haute-Alsace a adopté son règlement intérieur en janvier 2017
sans qu’il
mentionne le comité territorial des élus. L’
avis des différentes instances des établissements
membres a bien été recueilli mais le règlement intérieur
n’a pas été
signé par les différents
ordonnateurs. Ce document est en cours de révision pour corriger ces points.
Le
comité territorial des élus est l’instance chargée d’
évaluer les actions mises en
œuvre par le GH
T
. Il ne s’est réuni qu’
une seule fois (en 2018)
et n’exerce pas ses
prérogatives.
L’ordonnateur
souligne
que cette instance ne s’est pas réuni
e formellement en
raison
d’une mobilisation régulière
des élus sur des questions prioritaires et connexes
concernant l’offre de soins sur le territoire
. Il indique cependant
que le comité des élus s’est
réuni à nouveau le 25 juin 2021.
Le rythme de réunion de plusieurs instances est insuffisant. La chambre prend note de
l
’engagement de l’ordonnateur du GHRMSA, en sa qualité d'établissement support, de
les
réunir conformément à la règlementation et au règlement intérieur.
Rappel du droit n° 1 : Réunir les instances de gouvernance du groupement hospitalier de
territoire Haute-Alsace dont il est l
’établissement
support, conformément aux dispositions
de la convention constitutive et du règlement intérieur du GHT.
Le projet médical et de soins du GHT
Le PMP est structuré par filière et parcours de soins avec une gradation permettant
l’accès à une offre de soins de référence et de recours.
Il repose sur la complémentarité,
l’amélioration de l’accès, de la qualité et de la sécurité des soins
.
Les services du GHT sont dispersés sur neuf sites, générant des doublons. A titre
illustratif, certaines activités chirurgicales sont programmées sur trois sites peu éloignés sans
qu’il soit possible d’établir que la proximité répond
e aux objectifs fixés au PMP. Les filières de
6
Source
: Mission d’analyse stratégique
et prospective sur l’évolution de l’offre et des coopérations entre offreurs
de soins ARS Grand Est Décembre 2016.
Observations définitives
GHRMSA
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soins apparaissent insuffisamment structurées alors même que la démographie médicale est
défavorable.
Le volet chirurgie du PMP ne comporte pas de lignes directrices
7
claires sur les
orientations de cette filière. Ce seul volet apparaît trop vague et insuffisamment structuré pour
dégager des ax
es d’évolution dans un contexte fortement concurrentiel
. À titre illustratif,
l’objectif de mutualisation d’équipes médicales territoriales n’est pas mentionné.
Il convient
toutefois de noter que la chirurgie ne s'exerce que dans les services du GHRMSA. À ce titre,
le projet d’établissement 2021
-2025 du GHRMSA fixe des orientations en matière
d’organisation de la chirurgie sur le territoire.
3.2
Les fonctions mutualisées
Les fonctions achats,
département de l’information médicale (
DIM) et système
d’information
hospitalier (SIH)
sont structurées et disposent d’
un organigramme.
Le DIM de territoire se structure progressivement avec pour objectif la construction
d’une cellule d’identitovigilance
8
et d’un référentiel commun
s en septembre 2021 et le
recrutement d’un médecin coordonnateur d’identitovigiliance en décembre 2021.
Le schéma directeur du système d’information
Le GHT dispose d’un schéma directeur des systèmes d’information
(SDSI) qui a été
validé en comité stratégique le 28 juin 2019. Ce projet,
d’un monta
nt de 15,6 M
€
9
,
a fait l’objet
d’un dossier de demande de financement HOP’EN
10
. Le GHRMSA
en qualité d’établissement
support a perçu, à ce titre, un financement de 112 500
€
en 2019.
Ce SDSI constat
e l’
hétérogénéité des dispositifs entre établissements.
L’
ordonnateur
explique
qu’il n’a pas d’ambition de convergence et qu’il travaille à la mise en place d’un
serveur de rapprochement d’identité patient territorial (plateforme d’échange).
La fonction achats
La fonction mutualisée achats est structurée au sein
de l’établissement
support. Elle
est pilotée par une direction fonctionnelle dédiée, avec un contrôle de gestion, un
coordonnateur des marchés et un conseiller performance. Un comité de pilotage associant les
différents acteurs se réunit trimestriellement.
L’établissement support assure
la définition des besoins et
l’expertise juridique des
marchés pour le compte des établissements membres. L
’
exécution des marchés est réalisée
par ces derniers.
Le GHT ne dispose pas de marché d’intérim médical et non médica
l mais
d’une convention cadre
conclue avec plusieurs prestataires. À la faveur du contrôle,
l’ordonnateur indique avoir réalisé une mise en concurrence formalisée par un accord
-cadre
conclu le 20 avril 2021.
7
PMP page 111 : «
Les établissements membres du groupement hospitalier de Territoire s’orientent donc
ensemble vers l’amélioration des filières, en particulier pour celles dans lesquelles l’offre qu’ils proposent n’est pas
suffisante, dans le respect des choix des patients
».
8
L’identitovigilance est l’ensemble des mesures mises en œuvre pour fiabiliser l’identification de l’usager afin de
sécuriser ses données de santé, à toutes les étapes de sa prise en charge.
9
Cf. annexe 1.
10
Le programme HOP’EN (Hôpital Numérique Ouvert sur son Environnement) est une feuille de route stratégique
pour les SI hospitaliers. Il porte une vision centrée sur les usages. Il se décline dans un ensemble de leviers
opérationnels complémentaires et des financements dédiés
permettant aux établissements de santé d’atteindre un
socle de maturité.
Observations définitives
GHRMSA
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La s
tratégie d’achats s’appuie sur
des objectifs
d’amélioration de la performance
économique des achats, de maîtrise des risques, de satisfaction aux préoccupations sociales
et environnementales tout en garantissant le respect des principes fondamentaux de l’achat
public et des règles éthiques.
Le GHT
dispose d’une cartographie des achats et de plans d’actions achats territoriaux
(PAAT) annuels favorisant la recherche de la performance et des gains d’efficience.
En
octobre 2020, le taux de couverture des achats par des marchés est
d’environ
90 %.
Les établissements membres adhèrent à
des groupements d’achats (alimentation,
hygiène et incontinence, pharmacie groupement UNIHA
11
) et à
des marchés d’allotissement
géographiques concernant les petits travaux. Les relations préexistantes et les différentes
fusions ont facilité l’émergence de processus d’achats
mutualisés. La convergence des
marchés et la standardisation des articles (commission d’harmonisation associant
l’encadrement administratif et médical)
ont été réalisées dans ce cadre.
La formation continue
L’achat de formation est
piloté par la direction des ressources humaines de
l’établissement support. Les achats sont réalisés
pour le compte des établissements membres
auprès
de l’OPCA
12
de la fonction publique hospitalière ainsi
qu’auprès
du
groupement d’achat
RHESA
13
. Ce point n’appelle pas d’observations.
3.3
La contribution financière du GHRMSA au GHT
Conformément aux dispositions de l’arrêté du 6 novembre 2017 modifiant l’arrêté du
10 novembre 2016 fixant la clé de répartition de la contribution des établissements parties à
un groupement hospitalier de territoire, le GHRMSA participe financièrement aux activités
codifiées aux I, II, III de l’article L.
6132-3 du CSP.
Le comité stratégique du GHT
12 a décidé le 15 décembre 2016 d’appliquer les ta
ux
de contribution prévisionnels suivants :
-
GHRMSA 81,5 % ;
-
CH Rouffach 15,4 % ;
-
CH Pfastatt 3,1 %.
Contribution du GHRMSA au GHT
En €
2016
2017
2018
2019
Montant total budget GHT
0
15 350
1 566 243
1 413 836
Contribution GHT GHRMSA
0
12 510
1 158 271
1 158 836
Participation GHRMSA en %
0
81,50
73,95
81,96
Source : données GHRMSA
En 2017, les charges financières du GHT ont concerné essentiellement le système
d’information (SI) et le département de l’information médicale (DIM). Pour l’exercice 2018, la
structuration de la fonction achats (mise à disposition des personnels) et la poursuite des
travaux du SI ont
contribué à l’augmentation d
es charges.
11
Union des hôpitaux pour les achats (UNIHA) est une coopérative d’acheteurs hospitaliers publics français.
12
Organisme paritaire collecteur agréé par le ministère de la santé.
13
Le réseau d’acheteurs hospitaliers est un groupement d’intérêt public ayant pour objectif d’appuyer la
mutualisation et la professionnalisation des achats du secteur de la santé public et privé. Un accord cadre national
est porté par ce groupement pour la formation.
Observations définitives
GHRMSA
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En 2018, le taux de participation du GHRMSA (73,95 %) est inférieur au prévisionnel
car le GHT a bénéficié d’une subvention du fond
s
d’intervention régional (FIR) de 150
000
€.
En 2019, les charges se stabilisent, sauf pour les mises à disposition des personnels
qui augmentent de 32 791
€. Cette augmentation de
charges correspond à
l’imputation
aux
établissements parties du temps du médecin DIM dédié au GHT.
4.
LES CONVENTIONS DE PARTENARIAT
Le GHRMSA dispose d’un environnement conventionnel
important qui appelle un
meilleur suivi dans ses modalités opérationnelles en particulier sur le respect des échéances
et évaluations des conventions.
Certains dispositifs ne sont pas réellement opérationnels et il conviendrait de remettre
à plat certains partenariats (par exemple, les hospices universitaires de Strasbourg, le CH de
Colmar), notamment au regard de
l’expérience
de la crise liée au Covid-19.
L’ordonnateur indique que ce point est un des ax
es du projet médico-soignant du projet
d'établissement 2021-2025 pour renforcer la coopération territoriale et que des actions ont été
entreprises depuis avril 2021 concernant une mise à jour du tableau de suivi des conventions
et la mise en place d'un nouveau circuit d'instruction des conventions (centralisation,
classement, diffusion, suivi...).
4.1
Les hospices universitaires de Strasbourg (HUS)
Le GHRMSA dispose depuis novembre 2018
d’une convention d’association avec les
HUS, et les GHT de la région Alsace. Celle-ci vise à compléter les dispositifs existants en
matière d’égalité d’accès aux
soins de recours et
de favoriser l’accès aux protocoles de
recherche et d’innovation.
Son périmètre est large et intègre les logiques de filières de soins, de concertation
médicale inter établissements et de partage de temps médical. Les missions d’enseignement
et de formation, tout comme la gestion de la démographie médicale
14
, y prennent une large
place.
Selon
l’ordonnateur,
cette convention est peu opérationnelle dans les faits
alors qu’elle
constitue un levier important de recrutement et de coopération médicale, principale difficulté
du GHRMSA. La chambre invite le GHRMSA à redéfinir avec ses partenaires des actions
concrètes et évaluables dans des délais courts. Elle prend acte des travaux en cours pour
renforcer les collaborations entre établissements.
4.2
Les conventions avec le centre hospitalier de Colmar
L’établissement dis
pose de plusieurs conventions relatives aux activités de soins avec
le CH de Colmar (grossesses à risque, livraison lait maternel, post réanimation et réanimation
SMUR)
afin d’assurer la continuité
et la complémentarité des
différentes activités à l’échelle
départementale.
La convention « urgentistes » de septembre 2019 a permis de compenser la
problématique de la crise aux urgences du GHRMSA par l’apport ponctuel de ressources
médicales. Son examen montre sa caducité et des dispositions non règlementaires en matière
14
Règles partagées de publication des postes vacants, harmonisation du temps de travail, limitation des coûts
d’intérim.
Observations définitives
GHRMSA
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HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
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statutaire et de rémunération. Une nouvelle convention conforme à la règlementation est en
voie de signature.
4.3
La clinique des trois frontières et le groupement de coopération sanitaire (GCS) des
trois frontières
La nouvelle clinique des trois frontières est l’établissement de premier recours en
médecine et chirurgie de la région de Saint-Louis. Située
à la frontière avec l’Allemagne et la
Suisse, elle assure la couverture d’un bassin de population de près de 96
000 habitants
15
.
Cet établissement regroupe deux structures juridiques différentes :
-
le
pôle public géré en propre par le GHRMSA pour les activités d’urgence et de
soins
de suite et de réadaptation (SSR) ;
-
le GCS établissement de santé de droit privé « les trois frontières » (GCS3F) pour les
activités de médecine et chirurgie.
4.3.1
Le cadre juridique applicable au groupement de coopération sanitaire (GCS) érigé
en établissement de santé
Le GCS est un outil de coopération qui permet d’associer des établissements de santé
publics et privés, des centres de santé, des maisons de santé et des professionnels médicaux
libéraux à titre individuel ou collectif, ou encore les acteurs du secteur médico-social. Il est
doté, selon le cas, de la personnalité morale de droit public ou de droit privé.
La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009
portant réforme de l’hôp
ital et relative aux patients,
à la santé et aux territoires a refondu le dispositif juridique des GCS. Cette loi en distingue
désormais deux grandes catégories en fonction de leur objet : le GCS de moyens et le GCS
érigé en établissement de santé.
Le GCS de moyens est la forme de droit commun. Il permet à ses membres de
mutualiser leurs moyens (humains, équipements, immobiliers, SI) afin de faciliter, développer
ou améliorer leurs activités. Lorsque l’objet du GCS est d’être titulaire d’autorisations de
soins
et de les exploiter, il est érigé en établissement de santé.
L’article
L. 6133-7 du CSP dispose en effet que «
Lorsqu'il est titulaire d'une ou plusieurs
autorisations d'activités de soins, le groupement de coopération sanitaire est un établissement
de santé avec les droits et obligations afférents. Le groupement de coopération sanitaire de droit
privé est érigé en établissement de santé privé et le groupement de coopération sanitaire de
droit public est érigé en établissement public de santé, par décision du directeur général de
l'agence régionale de santé.
».
L’article R.
6133-17-II et III du CSP (ex article R. 6133-12-I
applicable en 2014) précise que cette décision doit notamment approuver la convention
constitutive du groupement, énoncer les diffé
rentes autorisations d’activités délivrées et
déterminer l’échelle tar
ifaire applicable au groupement.
4.3.2
Le contexte et
l’
évolution de cette coopération
En 2011, la société par actions simplifiées (SAS) « Polyclinique des trois frontières »
(GCS3F), seul établissement de santé du secteur, a été confrontée à
d’importantes
difficultés
économiques.
En l’absence de partenariat satisfaisant et afin de maintenir une offre de soins
sur le
territoire, l’unique solution a été, sous l’impulsion de l’ARS,
de conclure un accord avec
15
Uniquement l’aire urbaine partie française.
Observations définitives
GHRMSA
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le CH de Mulhouse reposant sur la transformation de la Polyclinique en GCS « établissement
de santé ».
Le GCS établissement de santé « Polyclinique des trois frontières » a été créé par
convention constitutive le 21 novembre 2013 associant pour 80 % des parts sociales le CH de
Mulhouse et pour 20 % la SAS. Le directeur du CH de Mulhouse en est
l’administrateur.
Constitué en GCS de droit privé appliquant l’échelle tarifaire
du secteur privé, il a pour objectif
la reprise de l’ensemble
des autorisations de soins exploitées préalablement par la SAS. Les
autorisations de soins ont été confirmées par le directeur général de l’ARS.
Dans son article 7.2, la convention prévoit que : «
les membres conviennent de ce que
leurs éventuelles contributions aux charges du groupement (non couvertes par les
financements extérieurs dont bénéficie le groupement pour ses activités sanitaires) seront
calculées de la manière suivante : à la charge du CH de Mulhouse : 95 %, à la charge de la
SAS : 5 %
». L'article 11 précise
qu’«
à l'égard des tiers, les membres sont tenus des dettes
du groupement sur leur patrimoine propre à hauteur de 95
% pour le centre hospitalier de
Mulhouse et de 5
% pour la SAS
».
Ces deux dispositions démontrent le poids excessif et manifestement déséquilibré des
droits sociaux détenus par le CH de Mulhouse (80 %) tout comme sa participation aux charges
et aux dettes du groupement (95 %). Ce déséquilibre lui a fait endosser un risque financier
majeur au regard de la fragilité de la structure. Ce
d’autant plus
que le GCS a été fortement
déficitaire dès la première année en raison de la fermeture de la maternité (février à octobre
2014) du fait
d’une insuffisance de couverture médicale.
L
e déficit s’est
accentué
en 2015 et 2016 en raison d’une baisse d’activité conséquente.
Les
difficultés d’attractivité de la clinique et les dysfonctionnements organisationnels internes
se sont aggravés malgré l’appui opérationnel
16
du GHRMSA.
En septembre 2016, la situation financière très dégradée de la polyclinique a conduit
l’administrateur du GCS
à lancer
une procédure d’alerte conformément aux dispositions de
l’article L.
612-3 du code du commerce. Face à la mise en liquidation judiciaire de la SAS
Polyclinique des trois frontières, second membre du GCS,
et l’impossibilité du GHRMSA
d’assumer les risques financiers ou une reprise d’exploitation
, un nouveau modèle
économique
a été élaboré sous l’égide de l’ARS en concertation avec les élus.
La solution retenue a été de créer une nouvelle structure SAS financièrement solide
dans laquelle les parts de la polyclinique sont cédées en totalité au profit de la CSLA (clinique
de Saint-Louis agglomération). Elle est constituée de trois actionnaires, une société
d’économie mixte d’investissement et deux sociétés d’exercice libéral.
Le protocole a été homologué par ordonnance du tribunal de grande instance de
Mulhouse le 5 juillet 2018. Un avenant à la convention constitutive du GCS3F portant
admission de la CSLA en lieu et place de la SAS Polyclinique des 3 frontières et rééquilibrage
des participations a été ensuite signé lors de l’assemblée générale du GCS le 18 octobre 2018.
Le GHRMSA détient à présent 50 % des parts du GCS des trois frontières et la CLSA 50 %.
En sus et pour complexifier un montage déjà peu lisible
17
et toujours
sous l’impulsion
de l’ARS, il
a été créé le 26 octobre 2018
à l’intérieur même du GCS de droit privé
, un GCS
de moyens dédié
à l’activité de médecine
afin de pouvoir soumettre celle-ci à la tarification
publique. Le GHRMSA y détient 51 % des parts, le GCS3F 49 %.
16
Reprise temporaire de l'activité d'oncologie par le GHRMSA au départ du spécialiste de la clinique en juin 2016,
soutien à la permanence des soins et à certaines consultations.
17
Cf. annexe 2.
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
18/107
4.3.3
Les contributions financières du GHRMSA
En vue de permettre la continuité de l’offre
de soins sur le territoire de Saint-Louis et
accompagner
la refondation de l’activité et de la gouvernance du GCS, l’ARS
assure
régulièrement la notification et le
versement d’aides fin
ancières au GHRMSA qui sert
d’intermédiaire pour le
GCS3F.
De 2017 à 2018 le GHRMSA a reversé au GCS les fonds notifiés dès leur perception,
sur demande de l’ARS
soucieuse des risques de rupture de trésorerie imminente du GCS. En
2019, les déséquilibres financiers se sont amplifiés et ont été signalés
à l’ARS par
l’ordonnateur du GHRMSA
. Depuis, les reversements ne sont plus systématiques mais
s’effectuent
sur demande du GCS en fonction des besoins.
Les flux financiers perçus par le GHRMSA sont enregistrés en produits au compte 731
18
«
produits à la charge de l’assurance maladie
» puis en charges sur le compte 652
« contribution au groupement de coopération sanitaire ». Ces écritures comptables ne sont
pas conformes à l’instruction comptable M21.
Le volume
global des aides s’élève à
15,3
M€
entre 2017 et fin octobre 2020.
L’ARS explique que les f
lux financiers transitent par le GHRMSA pour permettre un
versement plus rapide des fonds. Une fois ceux-ci versés, le GCS3F dispose
alors d’un «
droit
de tirage » sur le GHRMSA, en fonction de ses besoins. Elle précise que ce montage permet
au GHRMSA de conserver une visibilité sur la trésorerie du GCS.
Ce mode de financement
n’est pas conforme
aux dispositions des articles L. 6133-7 et
L. 6133- 8 du CSP. Le GCS3F bénéficie
des autorisations d’activité de soin
s en sa qualité
d’
établissement de santé. Il
dispose d’un numéro d’identification au fichier national des
établissements de santé (FINESS). À ce titre il est donc financé selon les règles applicables
aux établissements de santé prévues aux articles L. 162-22 et L. 162-22-6 du code de la
sécurité sociale. De fait, le GHRMSA, en assurant la perception et le reversement de fonds
destinés au GCS3F, lui sert de trésorier. La chambre
souligne l’irrégularité de ces flux
financiers.
Détail des financements versés par
l’
ARS par typologie de fonds
Montant en €
2017
2018
2019
2020 (situation à fin octobre)
Total général
AC
19
2 500 000
2 500 000
AC-SSR
2 000 000
2 000 000
DAF-PSY
20
1 200 000
1 200 000
FIR-DOS
21
3 100 000
3 500 000
3 000 000
9 600 000
Total général
4 300 000
3 500 000
5 000 000
2 500 000
15 300 000
Source : comptes financiers GHRMSA et retraitement CRC - données à fin octobre 2020
Rappel du droit n° 2 : Cesser
l’enregistrement
dans les comptes du GHRMSA des produits
et charges fictives qui sont destinés au GCS des trois frontières conformément aux
dispositions de l’article L
. 6133-8 du CSP
et de l’instruction comptable M21
.
18
Le compte 731 enregistre, dans le cadre de la mise en place de la tarification à l’activité, plusieurs types de
produits dus par l’assurance maladie. Lorsque les financements attribués au titre des dotations MIGAC o
nt pour
objet de financer des dépenses d’exploitation, ils sont imputés aux subdivisions appropriées du compte 73118
«
Dotations missions d’intérêt général et aides à la contractualisation (MIGAC) » (comptes 731181 « Dotation
missions d’intérêt général (MIG) » et 731182 « Dotation d’aide à la contractualisation (AC) ».
19
Aide à la contractualisation.
20
Dotation annuelle de fonctionnement en psychiatrie.
21
Fonds d’intervention régional
-
direction de l’offre de soins.
Observations définitives
GHRMSA
C
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G
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19/107
4.3.4
Les risques financiers pour le GHRMSA
Au 18 novembre 2020, le GHRMSA détient plusieurs créances du GCS pour un
montant total de 4 656 218
€ se décomposant comme suit
:
-
créances loyers : 1 302 099
€
;
-
mise à disposition des personnels et charges diverses : 268 891
€
;
-
amortissements des immobilisations : 210 350
€
;
-
remboursement de prestations inter établissements
22
: 1 417 048
€
;
-
créance de 2015 et avance remboursable 2016 : 1 457 830
€
.
Ces créances sont remboursables selon un calendrier conventionnel non respecté. Un
moratoire signé le 30 juillet 2019 prévoit un rem
boursement en novembre 2020. L’ordonnateur
a indiqué qu’au regard de l
a dégradation financière du GCS, cette dette ne pourrait pas être
soldée comme prévue.
Le
bail locatif commercial conclu jusqu’en 2022 entre le GHRMSA et la SEMDIC au
titre de l’occupation des locaux est refacturé en partie au GCS pour les activités qui le
concernent.
Dans l’hypothèse d’une cessation d’activité de ce dernier,
sa disparition ferait
alors porter au seul GHRMSA une charge exorbitante de plus
d’un million d’euros
.
S
elon l’ordonnateur
, les estimations de pertes financières cumulées en novembre 2020
pourraient atteindre un montant de 6 346 212
€ se décomposant comme suit
:
-
créances : 4 656 218
€
;
-
bail loyer : 1 003 958
€
;
-
immobilisations : 361 036
€
;
-
recettes en déduction prestations inter établissements : 325 000
€
.
Compte tenu d
es dispositions de l’article 11 de la convention con
stitutive du
18 octobre
2018 et dans l’hypothèse d’une liquidation du GCS
3F, ces créances seraient
considérées comme irrécouvrables à passer comptablement en admission en non-valeur.
Cette charge viendrait alors alourdir le passif du GHRMSA.
L’ARS, dans son courrier du
7 octobre 2020, indique avoir débuté un audit de la
situation du GCS avec l’appui du GHRMSA afin
«
d’apprécier les co
nditions dans lesquelles
le GCS3F serait en mesure de répondre à ses besoins tout en garantissant sa viabilité
financière
» et «
d’envisager les autres scénarii de portage de l’offre
».
L’ordonnateur souligne l’embarras de cette situation pour le moins atypique et générant
des risques majeurs. Il précise attendre
les conclusions de l’audit pour engager les actions
nécessaires en concertation avec l’ARS et les élus du territoire.
4.3.5
Conclusion
La chambre
constate le manque de transparence, la complexité juridique et l’opacité
du dispositif mis en place. Elle relève les déséquilibres des charges respectives et les risques
afférents et appelle le GHRMSA à se saisir de ces problématiques dans les meilleurs délais.
22
Frais médicaux, hospitalisations, consultations externes, médicaments.
Observations définitives
GHRMSA
C
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20/107
5.
L’
ÉVOLUTION CAPACITAIRE ET
L’
ACTIVITÉ
L’analyse
de
l’activité a été réalisé
e à périmètre constant post fusion de 2017 à 2019.
5.1
La z
one d’attractivité
La zone d’attractivité
du GHRMSA est centrée en grande partie sur Mulhouse et sa
périphérie proche. E
lle s’étend
également
à l’ouest sur
les secteurs de Thann et Cernay, au
sud dans le Sundgau autour d’A
ltkirch et sur la zone frontalière de Saint-Louis.
Figure 2 :
Zone d’attractivité
Source : Hospidiag ATIH santé, nombre des séjours PMSI en médecine,
chirurgie et obstétrique au lieu de résidence
5.2
L’é
volution capacitaire
En 2019, la capacité d’accueil du GHRMSA est de 2
578 lits et places
23
répartis de la
manière suivante :
-
40 % en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) ;
-
41 % en établissement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et unité de
soins de longue durée (USLD) ;
-
13 % en soins de suite et de réadaptation (SSR) ;
-
5,5 % en psychiatrie ;
-
0,5 % en maison
d’accueil spécialisée (MAS)
.
Lors de la fusion 2016 - 2017
les capacités d’accueil ont augmenté de 29
%. Les
EHPAD en sont les principaux bénéficiaires avec un doublement des places, suivi par le SSR
(+ 21
%) et l’USLD (15
%). Le secteur MCO augmente de 7 % (médecine + 8 %, et chirurgie
+ 6 %).
23
Cf. tableau 1 de l’annexe 3 et figure
3.
Observations définitives
GHRMSA
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21/107
Sur la période 2017 à 2019, l’établissement a réduit de 3
% ses capacités d’accueil en
MCO. L’obstétrique diminue de 21
% en raison de la fermeture des maternités de Thann et
Altkirch et leur transformation en CPP. Les urgences gagnent quatre places en zone de
surveillance de très courte durée (ZSTCD) et le SSR a augmenté ses lits et places de 4 %.
En 2018, Le GHRMSA a augmenté ses capacités d’accueil
en chirurgie ambulatoire de
cinq places, en obstétrique de quatre places et en SSR de six places, confirmant le virage
ambulatoire pris par l’établissement.
Figure 3 : Évolution capacitaire
Source : données GHRMSA retraitement CRC Grand Est
5.3
L’analyse de l’
activité en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO)
5.3.1
Les taux
d’occupation
Entre 2017 et 2019, l
e taux global d’occupation s’améliore
de 3 %
grâce à l’activité de
médecine (+ 3%)
et d’obstétrique
(+ 18 %)
. Le taux d’occupation en chirurgie est
en baisse
de 1 %.
En 2019, ces taux d’occupation sont
supérieurs aux taux régionaux (TR) en chirurgie
(TR 91,2 %) mais en deçà en médecine (TR 88 %) et en obstétrique (TR 61,8 %). Ces
tendances se confirment en comparaison aux taux nationaux pour la médecine et la chirurgie
(source DREES
24
2017).
Taux d’occupation
en hospitalisation complète
Taux d'occupation en %
25
2016
2017
2018
2019 Évol 17/19
Taux d'occupation/utilisation des lits en médecine (hors ambulatoire)
75,2
75,2
76,9
77,6
3 %
Taux d'occupation/utilisation des lits en chirurgie (hors ambulatoire)
81,3
93
99,2
92,3
- 1 %
Taux d'occupation/utilisation des lits en obstétrique (hors ambulatoire)
48
50,3
57,9
59,2
18 %
Taux global annuel
73,4
76,2
79,4
78,6
3 %
Source : o
util d’analyse Hospidiag ATIH santé
et données établissement
24
DREES
: direction de la recherche, des études, de l’évaluation, et des statistiques
; Ministère des solidarités et
de la santé
25
Calcul du taux d’occupation
: numérateur source Diamant/dénominateur journées exploitables statistiques
annuelles établissement
2017
2600
2603
2578
2016
2017
2018
2019
lits et places
Années
Evolution capacitaire 2016 - 2019
Observations définitives
GHRMSA
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22/107
5.3.2
L’a
nalyse des parts de marché MCO
L’analyse des parts de marché
2017-2019 du GHRMSA sur
sa zone d’attractivité
26
montre un effritement progressif en médecine (- 3 %), en cancérologie (- 2
%), ainsi qu’en
hospitalisation complète de chirurgie (- 3 %). Le processus de fusion a logiquement élargi la
zone d’attractivité sans que le GHRMSA bénéficie d’une amélioration de ses parts de marché.
La chirurgie ambulatoire perd 1
% de parts de marché malgré l’augmentation
capacitaire dans ce domaine. Le contexte concurrentiel local et les problématiques de
recrutement médical expliquent cet infléchissement.
L’obstétrique poursuit son développement avec une progression de
10 % sur la période
grâce au nouveau pôle mère-enfant et à la faible concurrence locale.
L’au
gmentation des parts
de marché de cette activité atteste d’un positionnement favorable de l’établissement dans sa
zone d’attractivité.
Analyse des parts de marché de l’établissement
Parts marché établissement (en %)
2016 2017 2018 2019 Évol 17/19
Part de marché globale en médecine sur la zone d'attractivité
55
53,6
53,3
52,1
- 3 %
Part de marché en chirurgie (HC) sur la zone d'attractivité
43,3
42,2
41,6
40,9
- 3 %
Part de marché en obstétrique sur la zone d'attractivité
68,3
67,4
73,7
73,9
10 %
Part de marché en chirurgie ambulatoire sur la zone d'attractivité
34,1
33
32,7
32,8
- 1 %
Part de marché en Hosp cancérologie sur la zone d'attractivité
60,5
58,5
57,2
57,6
- 2 %
Part de marché en séances de chimiothérapie sur la zone d'attractivité
87,4
87,4
88,3
86,8
- 1 %
Source : o
util d’analyse Hospidiag ATIH santé
5.3.3
Les séjours
L’établissement réalise en 2019 une activité globale de 61
950 séjours (résumés de
sortie anonymisés
27
) en recul de 2 % par rapport à 2016 et qui se décomposent en :
-
41 300 séjours en hospitalisation complète MCO soit 67
% de l’activité totale
;
-
20 650 séjours en ambulatoire soit 33
% de l’activité totale
.
Évolution des résumés de sortie anonymisés (en nombre de RSA)
RSA
2016
2017
2018
2019 Évol 17/19
Nombre de RSA de médecine (HC)
28635
28339
28476
27899
- 1,55 %
Nombre de RSA de chirurgie (HC)
10425
9913
9471
8645
- 12,79 %
Dont provenance urgences
NC
40 %
43,4 %
43,5 %
8,75 %
Nombre de RSA d'obstétrique (HC)
4578
4456
4917
4756
6,73 %
Nombre de RSA de médecine (ambulatoire)
10702
10455
10207
11028
5,48 %
Nombre de RSA de chirurgie (ambulatoire)
7253
7666
7797
7936
3,52 %
Nombre de RSA d'obstétrique (ambulatoire)
1633
1564
1710
1686
7,80 %
Source : o
util d’analyse Hospidiag ATIH santé
26
Zone d’attractivité
: nombre de séjours PMSI au lieu de résidence des patients
27
Toute hospitalisation, avec ou sans hébergement, dans le secteur MCO d'un établissement de santé, fait l'objet
d'un résumé de sortie standardisé (RSS), constitué d'un ou de plusieurs résumés d'unité médicale (RUM). Un RSS
doit être produit chaque fois qu'un malade a quitté le secteur d'hospitalisation MCO d'une entité juridique
hospitalière. L’anon
ymisation du RSS a pour résultat la production d'un résumé de sortie anonymisé (RSA) qui est
transmis, en même temps que le fichier de chaînage anonyme et les fichiers de facturation, à l'ARS dont dépend
l'établissement.
Observations définitives
GHRMSA
C
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ST
23/107
Entre 2017 et 2019, l
’analyse de l’activité
(en nombre de RSA) en hospitalisation
complète montre une faible diminution en médecine (- 1,6 %). La baisse est beaucoup plus
marquée pour la chirurgie en hospitalisation complète (- 12,8 %), en raison de la
transformation des lits et places en chirurgie ambulatoire et du départ du chirurgien ORL de
l’établissement.
L’obstétrique
(hospitalisation complète) progresse de près de 6,7 % entre
2017 et 2019. Cette
activité s’érode légèrement entre 2018 et 2019 (
- 3
%) malgré l’ouvertu
re
du nouveau pôle mère enfant.
La part de chirurgie en provenance des urgences est élevée et ne cesse de progresser
entre 2017 et 2018 (+ 3,4 %) et entre 2018 et 2019 (+ 3,5 %). Cette progression dénote une
faiblesse de l’activité chirurgicale programmée
. Elle est illustrative
des difficultés d’attractivité
de l’établissement et de la faiblesse de la filière chirurgie du PMP. L’ordonnateur souligne la
forte sollicitation du GHRMSA qui assure la couverture des urgences chirurgicales sur son
territoire en l'absence d'autres dispositifs de permanence des soins. Cette activité en
provenance des urgences impacte l'activité de chirurgie en hospitalisation complète
programmée.
Celle exercée en ambulatoire progresse (cf. figure 4), pour rejoindre la médiane des
hôpitaux de même typologie
28
en 2019.
L’ordonnateur
souligne la difficulté de développer les activités ambulatoires en raison
du manque de ressources médicales et de la concurrence locale majoritairement portée par
le PSPM. Il précise que le taux de chirurgie ambulatoire, calculé sur les 18 gestes marqueurs
29
,
est de 87,7 % en 2019, ce qui le place parmi les établissements les plus performants de sa
catégorie et dans la médiane des établissements de même typologie.
Figure 4 : Évolution
du taux d’évolution de l’activité de chirurgie ambulatoire
Source : Scan santé données hospitalières 2019 Visuchir
28
La typologie est exprimée en fonction de l’activité réalisée par l’établissement. Il s’agit donc d’établissement ayant
une activité comparable.
29
Un geste marqueur correspond à une ou plusieurs interventions chirurgicales d’une même spécialité,
susceptibl
es d’être réalisées en ambulatoire et choisies à dire d’expert. Ce sont des procédures chirurgicales d’un
niveau de technicité ou de complexité proche.
Observations définitives
GHRMSA
C
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G
RAND
E
ST
24/107
5.3.4
La p
erformance de l’activité et
la durée moyenne de séjour
L’indice de p
erformance de la durée moyenne de séjour (IP-DMS) permet de comparer
la durée moyenne de séjour (DMS) de l’établissement à celle standardisée de son case mix
30
,
à laquelle sont appliquées les DMS de référence de chaque groupe homogène de malades
(GHM). Cet indice
31
est un des indicateurs qui
permet de mesurer l’efficience
médicale et de
montrer
d’éventuels dysfonctionnements liés à l’activité.
En 2017, l'établissement s'est engagé dans un programme de parcours patients avec
comme éléments clés la réduction capacitaire en hospitalisation complète
, la création d’une
cellule de gestion des flux patients et une coordination des parcours complexes.
L’objectif était
d’améliorer
certains indicateurs dont l
’IP
-DMS. Malgré ces mesures, il est constaté en 2018
une dégradation en médecine et chirurgie, seul l
’IP
-
DMS d’obstétrique
restant stable.
L'IP-DMS doit être le plus proche possible de 1. Le tableau ci-dessous montre une
amélioration en 2019, laissant supposer que les mesures prises ont été efficaces. Cette
tendance reste à confirmer malgré un exercice 2020 fortement marqué par la crise sanitaire.
Indice de performance de la durée moyenne de séjour
IP DMS
2016
2017
2018
2019
Médecine
1,09
1
1,02
1
Chirurgie
1,08
1,01
1,05
1
Obstétrique
1,02
0,96
0,96
0,94
Source : o
util d’analyse Hospidiag ATIH santé
et données établissement
6.
LE DÉPARTEMENT DE L’
INFORMATION MÉDICALE (DIM)
Conformément aux dispositions de l’article L.
6113-7 du CSP, les établissements de
santé doivent procéder à l’analyse de leur activité au moyen des systèmes d’information.
Au
GHRMSA,
le codage de l’activité est professionnalisé et décentralisé dans le
s
pôles d’activités
cliniques. Les techniciens d’information médicale (TIM), qui relèvent de l’autorité du
médecin
directeur de l’information médicale,
codent l’activité médicale (diagnost
ic et comorbidités) qui
est ensuite vérifiée par un TIM dédié aux contrôles de cohérence et par le médecin du DIM.
Toutefois, une certaine partie du codage est encore réalisée par des médecins cliniciens.
La décentralisation du codage est décrite par le médecin du DIM comme une source
de difficulté
du fait de l’isolement des TIM dans les pôles
, ce qui engendre une dispersion des
informations et une hétérogénéité des modalités de
codage, même s’il observe des progrès
ces dernières années. Cette dispersion du codage est illustrée par les audits réalisés dans le
cadre des procédures LAMDA
32
. Ils révèlent des marges de progression
dans l’exhaustivité
du recueil d’information lors
du codage. Ainsi,
l’établissement procède
chaque année à un
recodage externe. En 2017, le montant des rattrapages de facturation est particulièrement
30
Anglicisme désignant l’éventail des cas traités, décrit par le classement en groupes homogènes de mala
des
(GHM) des séjours réalisés dans les unités de soins de courte durée. Plus le degré de gravité des cas est élevé,
plus l’indice de
case mix
est élevé.
31
L’IP
-DMS doit être le plus proche possible de 1 ou en deçà. Un IP-DMS supérieur à 1 traduit des DMS trop
longues, ce qui est financièrement pénalisant pour l’établissement car son activité est rémunérée selon une durée
type d’hospitalisation correspondant au cas traité et non selon la durée effective du séjour.
32
Procédure réglementaire stricte soumise à
approbation de l’ARS permettant d’envoyer à l’assurance maladie,
durant une période de deux années des informations médicales relatives à l’activité de l’année N. L’établissement
de santé peut ainsi envoyer des séjours non codés de l’année N mais aussi re
nvoyer des séjours recodés après
un contrôle qualité codage ou facture interne.
Observations définitives
GHRMSA
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G
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25/107
élevé, s’élevant à 2,5 M€.
La diminution depuis 2018 de ces produits exceptionnels issus de
cette procédure illustre une amélioration.
Montant des produits exceptionnels procédure LAMDA
En €
2016
2017
2018
2019
c/ 7722 (procédure lamda)
83 602 2 528 504
920 767
508 396
Source : comptes financiers GHRMSA retraitement CRC
Une autre source
de difficulté réside dans la diversité des supports de l’information
médicale (dossier patient informatisé, dossier patient papier) qui rend le recueil plus complexe
et chronophage et peut géné
rer de la perte d’information. À
titre illustratif, le codage reste
fondé sur un dossier patient
papier dans plusieurs services de l’établissement (réanimation
médicale et chirurgie, maternité et pédiatrie). Une informatisation des dossiers patients est
prévue
à l’échéance de
2022 mais elle ne concernera que les services de réanimation et les
blocs opératoires (et non l'ensemble des activités).
L’ordonnateur
indique que le codage
s’améliore
mais relève que les liens fonctionnels
sont encore insuffisants par manque de transversalité avec le contrôle de gestion et les chefs
de pôle. La création récente d’un collège de l’information médicale est décrite comme un point
positif.
L’absence d
e SDSI et une utilisation hétérogène du dossier patient constituent des
obstacles à la qualité du codage.
L’issue de la première vag
ue épidémique semble être également un accélérateur de
réforme avec une forte volonté institutionnelle de centralisation des TIM. Des voies
d’amélioration existent et sont identifiées
par les acteurs
au sein de l’hôpital
(démocratisation
du dossier patient informatisée, promotion des bons usages du codage, partage de
l’information médicale…)
sans qu’elles ne soient
à ce jour réellement abouties.
La chambre souligne l’importance du codage dans un contexte de financement à
l’activité. La dispersion de l’infor
mation médicale est une source de risque en termes
d’exhaustivité et de fiabilité
du codage. Cela se traduit
par des pertes de recettes pour l’hôpital
et le pénalisent donc financièrement. Elle recommande au GHRMSA de revoir son processus
de codage et la place du DIM au sein de celui-ci pour en améliorer la qualité.
Recommandation n° 1 : Fiabiliser le processus de codage et revoir le positionnement du
département de l’information médicale pour améliorer la qualité
du codage.
7.
L’
ANALYSE DE LA CONCURRENCE ET DE LA COMPLÉMENTARITÉ PUBLIC-PRIVÉ
Ce point s’inscrit dans le cadre d’une enquête nationale
visant à analyser les
déterminants de la concurrence entre secteur hospitalier public et privé et à en identifier les
complémentarités. Cette analyse concerne deux groupes homogènes de malades
(endoscopies digestives et explorations nocturnes) et porte
sur l’exercice 2018.
7.1
Le contexte national
Entre 2014 et 2019, le nombre total de séjours toutes activités confondues a augmenté
dans le public et dans le privé (2,8 millions de séjours). Les cliniques privées affichent la plus
forte progression (+ 11,9 %) soit 1,49 million de séjours, alors que pour le secteur public, la
hausse est plus modérée (+ 9,1 %) avec 1,32 million de séjours.
Observations définitives
GHRMSA
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RAND
E
ST
26/107
L’analyse préparatoire nationale
portant sur les 10 principaux groupes homogènes de
malades
33
(GHM) issue
de l’agence technique de l’information hospitalière
34
(ATIH) pour
l’exercice 2018 montre quelques particularités. Le secteur public est positionné sur des
spécialités où le secteur privé (lucratif et non lucratif) dispose de volumes de séjours très
importants. In fine, ces premiers éléments font ressortir des niveaux de concurrence très
hétérogènes
selon les typologies d’activités entre secteur privé et public.
7.2
Les objectifs et la méthodologie
Dans le cadr
e du contrôle du GHRMSA, l’objectif est d’analyser les facteurs
d’attractivité et de vulnérabilité pouvant expliquer la concurrence entre l’établissement e
t le
secteur privé
pour l’année 2018 en analysant deux GHM potentiellement concurrentiels
:
endoscopies digestives et explorations nocturnes
35
.
7.3
La pertinence des actes
Le GHRMSA ne dispose pas d’étude de pertinence des actes pour ces
GHM.
L’ordonnateur
indique que le GHRMSA
participe à l’étude nationale des coûts
36
(ENC) depuis
2021 et sera en mesure de produire ces données en 2022.
7.4
L’analyse des agrégats d’activité
Le GHM retenu « endoscopies digestives » intègre plusieurs codifications (sous
racines) :
-
GHM 06K04J endoscopie digestive diagnostique et anesthésie en ambulatoire ;
-
GHM 06K05J séjour comprenant une endoscopie digestive diagnostique sans
anesthésie, en ambulatoire ;
-
GHM 06K02Z endoscopie digestive thérapeutique et anesthésie, séjour de moins de
deux jours.
Le GHM explorations nocturnes ne retient qu’une seule codification
:
-
GHM 23K02Z explorations nocturnes et apparentées, séjours de moins de deux jours.
Selon le
s données transmises par l’ordonnateur, il n’existe pas de niveau de sévérité
37
pour ces GHM.
33
Un groupe homogène de malades (GHM) regroupe les prises en charge de même nature médicale et
économique. Il constitue la catégorie élémentaire de classification en MCO. Chaque séjour est intégré dans un
GHM selon un algorithme fondé sur les informations médico-administratives contenues dans le résumé de sortie
standardisé (RSS) de chaque patient.
34
L’
a
gence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) est un établissement public de l’État à caractère
administratif placé sous la tutelle des ministres chargés de la santé, des affaires sociales et de la sécurité sociale.
L'agence est ch
argée de la collecte et l’analyse des données des établissements de santé
; la gestion technique
des dispositifs de financement des établissements et la réalisation d’études sur les coûts des établissements dont
notamment l’étude national des coûts (ENC).
35
Cf. annexe 4 tableau 1.
36
L’ENC permet de collecter les coûts d’un échantillon d’établissements de santé privés et publics ayant une activité
de médecine, chirurgie, obstétrique. À partir de ces données, un référentiel national de coûts est construit par GHM
et par secteur de financement. Ce référentiel permet aux établissements de situer leurs propres coûts. Il est
également utilisé pour déterminer les tarifs hospitaliers au niveau national.
37
Pour chaque racine de GHM, on distingue quatre niveaux de sévérité en fonction de la lourdeur des cas, qui est
déterminée par les diagnostics associés appelés CMA (comorbidités associés).
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
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Les taux de recours
Les taux de recours mesurent la consommation de soins hospitaliers des habitants
d’une zone géographique donnée rapportée à la population domiciliée dans cette zone.
La
zone géographique est ici celle du territoire de santé de Mulhouse.
L’
indice national donne le rapport entre le taux de recours standardisé (TRs) du
territoire de santé et le taux de recours national. Si l’indice est supérieur à 1, le taux
d’hospitalisation standardisé du territoire de santé est considéré comme plus important que le
taux national.
L’indice régi
onal donne le rapport entre le taux de recours standardisé (TRs) du
territoire de santé et le TRs régional. Si l’indice est supérieur à 1, le taux d’hospitalisation
standardisé du territoire de santé est considéré comme plus important que le taux régional.
Les taux de recours standardisés
38
pour les GHM endoscopies digestives et pour le
GHM endoscopies digestives thérapeutique (06K02Z) indiquent une consommation de soins
peu élevée. Les indices nationaux et régionaux toutes racines de ces GHM sont inférieurs à 1
signifiant que le taux d’hospitalisation pour ces GHM sont moins importants
dans le territoire
de santé du GHRMSA.
Le taux de recours standardisé du GHM exploration nocturnes est de 2,42 séjours pour
1 000 habitants. Sa comparaison aux indices montre
qu’il est quasi équivalent au niveau
national et très proche du niveau régional en matière de taux d’hospitalisation.
Taux de recours standardisés
TRs/1 000 hab.
GHRMSA
indice national
indice régional
Endoscopies digestives GHM 06K04J et
06K05J
11,24
0,71
0,72
Endoscopies digestives GHM 06K02Z
6,94
0,82
0,91
Explorations nocturnes et apparentées GHM
23K02Z
2,42
0,99
0,95
Source : données Scansanté ATIH retraitement CRC
Les taux d’
attractivité et de fuite
Le GHRMSA a un taux de fuite
39
très important (79,1 %) pour les GHM endoscopies
digestives (toutes racines de GHM confondues)
et un taux d’attractivité
40
faible (7,2 %). Le
GHM explorations nocturnes affiche un taux de fuite bas (près de 27 %) avec un taux
d’attractivité qui reste faibl
e.
Ces indicateurs sont révélateurs de
la faiblesse de l’attractivité du GHRMSA sur
les
GHM « endoscopies digestives ». Le positionnement de
l’établissement est meilleur sur l
es
explorations nocturnes. L
’ordonnateur
explique que
l’activité d’endoscopie di
gestive est
extrêmement concurrentielle à la différence des explorations du sommeil moins rentables
financièrement.
38
Les taux de recours sont standardisés par sexe et par tranche d’âge. Il s’agit d’appliquer le taux brut de chaque
classe d'âge
et sexe du territoire à la population de la même classe d'âge du niveau national afin d’obtenir un
nombre de séjours attendu pour la classe d'âge et sexe. La somme des séjours attendus pour l'ensemble des
classes d'âge et des deux sexes est ensuite divisée par la population totale nationale pour obtenir le taux
standardisé du territoire.
39
Nombre de séjours réalisés hors du GHRMSA pour les patients du territoire divisé par le nombre de séjours pour
les patients du territoire.
40
Nombre de séjours réalisés au GHRMSA pour les patients hors du territoire divisé par le nombre de séjours
réalisés dans l’établissement.
Observations définitives
GHRMSA
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HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
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Taux d’attractivité et de fuite
Taux d'attractivité
Taux de fuite
Endoscopies digestives
7,2 %
79,2 %
Explorations nocturnes et apparentées
8,1 %
26,9 %
Source : d
onnées GHRMSA département de l’information médicale
Les séjours
Le secteur privé non lucratif très présent à Mulhouse ainsi qu’à Colmar a un
positionnement dominant pour les GHM d’endoscopies digestives avec des parts
de séjours
majoritaires dans les trois GHM en raison du caractère très concurrentiel de cette activité. Le
pôle de santé privé mulhousien est un acteur concurrentiel pour le GHRMSA. Il produit 74,6 %
des séjours en endoscopies sur Mulhouse alors que le GHRMSA (toutes racines de GHM
confondues) n’en produit que 25,4
%.
De manière plus large, le territoire de Colmar présente un profil similaire au GHRMSA
avec une forte activité du pôle de santé centre Alsace. Ce dernier produit la majorité des
séjours en endoscopies laissant de très faibles parts de séjours au CH de Colmar.
Les parts de séjours en explorations nocturnes sont majoritaires dans le secteur public.
Le GHRMSA en produit 53,6 % complété par un établissement membre du même GHT. Ces
deux établissements publics produisent 76,9 % des séjours pour ce GHM.
Cette situation, certes peu concurrentielle entre établissements publics, apparaît
dénuée de fondements alors qu’ils sont partenaires au sein du même GHT. L’exploitation d’un
plateau technique unique serait plus cohérente et permettrait une optimisation des moyens.
L’analyse par les parts de séjours est illustrative d’une forme de distorsion
concurrentielle entre le privé non lucratif et le public. Sans préjugé des facteurs d’attractivité,
un des poin
ts d’attention se porte sur les tarifs des GHM (échelle tarifaire publique et échelle
tarifaire privé / cf. tableaux 2 et 3 annexe 4
). L’effet prix est éclairant avec des montants en
endoscopies digestives qui sont très nettement plus favorables que ceux des explorations
nocturnes. Cela peut expliquer pour partie les orientations vers des activités plus favorables
économiquement.
Nombres de séjours par établissements publics et privés de santé
Endoscopies digestives
Explorations nocturnes
en nombre de séjours
GHM 06K04J
GHM 06K05J GHM 06K02Z
GHM 23K02Z
GHRMSA
1 127
26
847
943
Etablissement public A
549
19
584
192
Etablissement public B
410
Etablissement privé C
2 060
30
1 243
213
Etablissement privé D
3 579
281
2 016
0
Etablissement privé E
661
NS
637
0
Total
7 976
356
5 327
1 758
Source : données Scansanté ATIH
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
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Parts de séjours par établissements publics et privés
Endoscopies digestives
Explorations nocturnes
en % parts de séjours
GHM 06K04J
GHM 06K05J GHM 06K02Z
GHM 23K02Z
GHRMSA
14,1 %
7,3 %
15,9 %
53,6 %
Etablissement public A
6,9 %
5,3 %
11,0 %
10,9 %
Etablissement public B
23,3 %
Etablissement privé C
25,8 %
8,4 %
23,3 %
12,1 %
Etablissement privé D
44,9 %
78,9 %
37,8 %
Etablissement privé E
8,3 %
NS
12,0 %
Source : données Scansanté ATIH retraitement CRC
7.5
L’a
nalyse des coûts engagés
Le GHRMSA n’a pas été
en mesure de produire les coûts par GHM. Il n’a
donc pas été
possible d’analyser par co
ût complet le poids moyen de chaque GHM au regard de
l’activité
produite.
L’ordonnateur
indique
qu’il sera en mesure de produire ces coûts dès lors qu’il aura
intégré l’ENC en 2021
.
7.6
Les m
oyens mis en œuvre pour l’activité
En 2018, l’activité d’endoscopie digestive du GHRMSA est réalisé
e sur trois sites
différents (Mulhouse, Altkirch et Thann). Les temps dédiés à cette activité au bloc opératoire
représentent 279 créneaux de 7 H et 59,5 créneaux de 6
H. L’activité au plateau technique
d’endoscopies fonctionne sur des créneaux du lundi au
vendredi (Mulhouse), deux demi-journées
à Altkirch et trois demi-journées à Thann. Les actes en endoscopie digestive sont réalisés
majoritairement en secteur public (75
%). L’ac
tivité libérale des praticiens hospitaliers ne
représente qu’1
% des consultations et 25 % des actes de ces GHM.
En 2018, selon l’ordonnateur, le taux moyen d’utilisation des salles et blocs dédiés à
cette activité à Altkirch n’est pas disponible. Les taux d’occupation des sites de Mulhouse sont
insuffisamment fiabilisés et n’ont pu
être exploités dans cette enquête.
Chaque créneau au bloc opératoire correspond à l’utilisation d’une salle d’opération
.
Malgré l’absence de coût moyen par GHM produit par le GHRMSA et en l’absence de
marqueurs de sévérité des patients, l’encadrement en re
ssources humaines
41
par actes est
très important au regard de l’activité déployée.
La chambre relève que cette méconnaissance
des coûts par activité est un élément péjoratif et dommageable pour l’établissement.
Parts des actes réalisés en endoscopies digestives au GHRMSA
activité secteur libéral
activité en secteur public
Actes plateau technique
0 %
100 %
Actes BLOC
25 %
75 %
Consultations
1 %
99 %
Source : données GHRMSA retraitement CRC
41
0,50 ETP de médecin anesthésiste, 1 ETP de gastro entérologue, 1 ETP d’infirmier anesthésiste (IADE), 2 ETP
d’aides
-soignants sauf pour Thann et A
ltkirch, 2 ETP d’infirmiers
Observations définitives
GHRMSA
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L’activité d’explorations nocturnes se déroule sur le site de Mulhouse, dans quatre
salles dédiées et une salle de surveillance. Trois
infirmières diplômées d’
État (IDE) sont
affectées à cette activité. Les plages horaires dédiées sont de 20 H à 7 H du lundi au vendredi.
En 2018, 943 séjours d’explorations nocturnes ont été réalisés. Rapporté aux
créneaux
disponibles en année pleine, le taux moyen d’utilisation est de 90
%. Le positionnement du
GHRMSA sur ce GHM s’inscrit dans un paysage dénué de concurrence sur le territoire
mulhousien. Économiquement peu attractive, cette activité répond pourtant pleinement aux
missions de service public.
Recommandation n° 2 : Produire des coûts par groupe homogène de malades et mettre en
place un suivi des taux d’utilisation
de ses équipements.
7.7
La politique médicale
L’encadrement médical pour les spécialités dédiées aux GHM étudiés est adapté aux
besoins de l’établissement. Selon l’ordonnateur en fonction jusqu’en juin 2018, l’absence
prolongée du chef de service de gastro-entérologie a contribué à la faible activité en
endoscopies digestives.
Les médecins exerçant au GHRMSA sont majoritairement des praticiens hospitaliers
statutaires salariés. Les médecins exerçant dans le secteur privé non lucratif mulhousien sont
pour la plupart des praticiens libéraux. Les modes d’exercice et de rémunération sont très
différents entre secteur public et privé. La
rémunération à l’acte
apparaît plus avantageuse
pour les médecins libéraux exerçant en secteur privé non lucratif.
Néanmoins il n’est pas établi que le choix du mode d’exercice et les différences
d’émoluments soient un déterminant majeur dans le champ faiblement concurren
tiel des GHM
étudiés.
Le déficit d’attractiv
ité médicale ne peut, non plus, être considéré comme un
déterminant de la faiblesse de l’activité en endoscopies digestives au GHRMSA.
Pour autant,
la contrainte de la permanence des soins dans le secteur public est un facteur discriminant qui
ne favorise pas les recrutements. En novembre 2020, le GHRMSA a défini des axes
stratégiques en matière d’attractivité, d’anticipation et d’accompagnement.
L’ordonnateur
pré
cise que la problématique de l’
attractivité et du recrutement figure dans les orientations du
projet d’établissement 2021
- 2025.
7.8
La complémentarité public-privé dans la crise Covid-19
À
l’échelon national,
en mai 2020, les premières données relatives à la complémentarité
public-privé font ressortir un nombre de séjours beaucoup plus élevé en secteur public avec
un ratio établissement plus important que pour le secteur privé non lucratif
42
(cf. tableau 13).
Comparatif des séjours Covid-19 public - privé
Établissement
Nb Étab Nb séjours
Nb séjours passage en réa
Ratio séjours Covid-19/Étab
Public
388
55 753
5 678
144
Privé Non lucratif
264
17 119
1 385
65
GHRMSA
9
1 874
301
208
Source : données nationales Cour des comptes et données GHRMSA retraitement CRC
42
Le secteur privé non lucratif regroupe ici les données issues des établissements à but non lucratif (EBNL) et les
établissements ex objectif quantifié national (ex OQN).
Observations définitives
GHRMSA
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Durant la première vague épidémique (février à juin 2020), le GHRMSA a ouvert 500
lits dédiés au Covid-19 dont 80 lits de réanimation. En matière de complémentarité,
l’établissement a transféré 45 patients
Covid-19 vers les structures privées lucratives et non
lucratives régionales. Il a accueilli 16 patients en provenance des structures privées. Ces
données ne tiennent pas compte des transferts inter régions et internationaux.
Sur le plan des ressources humaines le GHRMSA a bénéficié des renforts en
personnels
en provenance de l’ensemble des établissements de la fondation du Diaconat
dont
un apport médical à hauteur de 0,40 ETP. Cette complémentarité a porté principalement sur
des ressources spécialisées. Le PSPM a fourni 51
% de l’ensemble des personnels mis à
disposition tout en accueillant 34 patients dans ses structures (Roosevelt et Fonderie).
La complémentarité public-privé a joué son rôle tant sur le plan des transferts et de
l’accueil que dans les apports en ressources humaines
.
Complémentarité accueil et transfert patients Covid-19
Établissement
ville
accueil
transfert
Diaconat Roosevelt
Mulhouse
6
24
Diaconat Fonderie
Mulhouse
3
10
Clinique St Damien
Mulhouse
1
4
Polyclinique Gentilly
Nancy
2
3
Clinique Rhena
Strasbourg
1
2
Clinique des trois frontières
Saint Louis
2
1
Clinique Solisana
Guebwiller
1
Clinique St Anne
Strasbourg
1
Total
16
45
Source : d
onnées département de l’information médicale GHRMSA
Complémentarité RH
Provenance
renfort dans le
cadre des mises à
disposition
nb d'agents
montant
facturé fin
novembre
2020
nb d'établissements
% IDE et
infirmiers
spécialisés
% autres
(AS, aide à
la personne,
AMP)
Établissements
privés dont
Diaconat
74
24 922 €
13
78
22
Source : données RH GHRMSA
7.9
Conclusion
Sur les activités examinées, le GHRMSA, plus important établissement du territoire de
santé de Mulhouse, n’est pas en capacité de concurrencer même faiblement
le secteur privé
non lucratif. Il n'est actuellement pas en mesure de surmonter les difficultés de recrutement
médical, d’où
son positionnement sur des parts de marchés économiquement moins
avantageuses lui faisant perdre de précieuses marges.
Observations définitives
GHRMSA
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32/107
8.
LA CERTIFICATION ET LA POLITIQUE QUALITÉ
8.1
La certification de la Haute Autorité de Santé (HAS)
La procédure de certification prévue aux articles L. 6113-3 du CSP et R. 161-74 du
code de la sécurité sociale est mise en
œuvre par la HAS. Elle a pour objet d’évaluer la qualité
et la sécurité des soins dispensés. Elle revêt un caractère obligatoire. La décision de
certification est délivrée par la commission de certification
43
de la HAS au regard des éléments
recueillis lors de la visite des experts visiteurs et après une phase contradictoire.
La visite de certification des experts HAS réalisée en 2015 au GHRMSA
s’est soldé
e
par une non certification en raison de nombreuse défaillances relatives au management de la
qualité et des risques, et de problématiques graves touchant à la sécurité des soins.
Une nouvelle visite de certification a été réalisée en décembre 2018 sans que
l’établissement n’obtienne une certification. La HAS a décidé le 7 mai 2019 de surseoir à
statuer à la certification de l’établissement avec visite de suivi dans un délai de 6 mois du fait
du maintien de deux réserves
44
majeures, déjà formulées en 2015, et ce malgré plusieurs
mesures correctives.
Un nouveau compte qualité suivi d’une visite des experts en décembre 2019 a permis
de lever la dernière réserve existante. Le GHRMSA a été certifié niveau C le 1er juillet 2020.
Cette certification était assortie de deux obligations d’amélioration portant sur le management
de la prise en charge médicamenteuse du patient et le management de la prise en charge du
patient en endoscopie.
Dans l
e cadre du suivi de cette décision, l’établissement a produit un compte qualité
supplémentaire au regard duquel la HAS a levé les obligations existantes. Depuis le 27 avril
2021, l’établissement est certifié niveau B. L’ordonnateur souligne la difficulté d
e
l’établissement à déployer, en sa qualité d’établissement support du GHT, une démarche
qualité commune au sein du GHT en vue d’une certification commune en 2022.
8.2
La politique qualité et gestion des risques
Le GHRMSA est le produit de fusions successives avec sept établissements qui ne
possédaient pas une démarche et des outils qualité communs. Dans ce contexte, le GHRMSA
a rencontré des difficultés pour structurer une politique de management de la qualité et de la
sécurité des soins
Il ne dispose pas à
ce jour d’une politique de qualité et
gestion des risques formalisée
mais
dispose d’un programme pour l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des
soins (PACQSS). Le pilotage opérationnel en est assuré par la direction qualité et par un
comité de pilotage associant les membres de la direction et de la commission médicale
d’établissement (
CME). Les objectifs qualité sont déclinés dans les contrats de pôle et sont
43
Les niveaux de certification sont les suivants :
-
certification A délivrée pour 6 ans ;
-
certification B avec recommandations d’amélioration délivrée pour 4 ans
;
-
certification C avec obligations d’améliorations délivrée pour 2 ans à 4 ans
;
-
niveau D Sursis à statuer pas de certification sans éléments de preuve
s d’améliorations des écarts constatés
;
-
niveau E Non certification.
44
Ces deux réserves concernaient le management de la prise en charge du patient au bloc opératoire et le
management de la prise en charge du patient en salles de naissance. Les maternités de Thann et Altkirch ayant
été transformées le 4 novembre 2019 en deux centres de périnatalité de proximité, la réserve sur la non-conformité
de la prise en charge des patients en salles de naissance a été de facto supprimée.
Observations définitives
GHRMSA
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suivis par la direction qualité, qui accompagne les services dans la gestion documentaire via
un logiciel dédié à la qualité.
Le PACQSS est actualisé
régulièrement, mais il souffre d’une absence d’indicateurs
précis pour certaines actions.
L’absence de politique qualité et gestion des risques et
d’indicateurs précis de pilotage
nuisent
à la performance de l’action en
matière de sécurité des
soins.
L’ordonnateur
informe avoir défini de nouveaux indicateurs de pilotage qui seront
intégrés dans les futurs contrats de pôle. Il précise également que le nouveau projet
d’établissement
comprend un volet spécifique « qualité
» dont l’une des orientations
est de
consolider la démarche qualité et la gestion des risques par l'élaboration d'une politique
formalisée
et portée par le projet d’établissement
.
Recommandation n° 3 : Formaliser une politique qualité et gestion des risques.
9.
LA STRATÉGIE
9.1
Les outils de contractualisation
Conformément aux dispositions de l’article L.
6114-1 du CSP, le contrat pluri annuel
d’objectif et de moyens (
CPOM)
définit les orientations stratégiques de l’établissement, sur la
base du projet
régional de santé. C’est un outil stratégique contraignant qui repose sur un
dialogue de gestion au moins annuel avec l’autorité de tutelle.
Les objectifs du CPOM sont assortis d’indicateurs de performance. L’établissement en
assure un pilotage annuel. Lorsque ceux-
ci ne sont pas publiés ou non atteints, l’ARS peut
décider de pénalités financières. Inversement, lorsque les engagements sont respectés, voire
dépassés, une contrepartie financière peut être attribuée à l’établissement.
9.1.1
Le CPOM 2015-2017
Le GHRMSA a signé le 11 décembre 2014 un CPOM
avec l’ARS. Ce
lui-ci,
d’une durée
de deux ans, est assorti
d’annexes d’autorisations et de pilotage de l’activité. Les
engagements contractuel
s ont fait l’objet de nombreux
avenants portant sur les orientations
stratégiques au regard du projet régional de santé et les financements afférents.
En 2016, Ce CPOM a fait l’objet, conformément à son article 3, d’
une évaluation. Seuls
27 des 99 indicateurs fixés ont été atteints. La densité du contrat (4 items et 17 objectifs)
apparaît très ambitieuse et peu réaliste
au regard des possibilités de l’établissement
dans un
contexte de fusion.
9.1.2
Le CPOM 2018-2023
La formalisation du CPOM 2018-
2023 ne s’est pas appuyée sur une
évaluation du
précédent CPOM. Le nouveau contrat, signé le 19 décembre 2018, prévoit les dispositions
applicables
en matière d’offre de soins, de permanence des soins
et détaille les ressources
dans l’attente d’une harmonisation
des objectifs
sur l’ensemb
le de la région Grand Est.
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
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34/107
Ce contrat a fait l’objet en 2019 de plusieurs avenants portant sur l’affectation
de
ressources au titre du fonds
d’intervention régional
45
et du dispositif des
missions d’intérêt
général (MIG)
46
.
Le GHRMSA a bénéficié également d’un financement au titre du contrat local
d’amélioration des conditions de travail
.
Ce contrat ne dispose
d’aucune
lisibilité au-
delà de 2019. L’article 3 précise qu’une
négociation relative aux orientations stratégiques sera conduite suite à la révision du projet
régional de santé (PRS) prévue au dernier semestre 2019.
Cette absence d’objectifs et
d’évaluation n’est pas de nature à clarifier l’utilisation des aides financières perçues, ni la mise
en cohérence du futur proj
et d’établissement et la contractualisation d’un plan de performance.
La chambre relève
qu’au
-
delà de l’année 20
19, le CPOM ne dispose pas de
dispositions contractuelles, ce qui le rend de fait ineffectif.
9.2
La stratégie de l’établissement
et son projet d’établissement
La stratégie
d’un établissement
repose sur des orientations à long terme et un périmètre
déterminé. Elle vise à
définir correctement le positionnement de l’organisation dans son
environnement. Elle tient compte des besoins identifiés et du contexte concurrentiel.
Le GHRMSA développe ses activités sur un large territoire qui comprend toute la partie
sud du département du Haut-Rhin. Les processus de fusion de 2015 et plus encore ceux de
2017 auraient dû le conduire, en lien avec les élus et les tutelles, à une réflexion stratégique
sur
l’offre
territoriale de soins. À ce jour,
cela n’est pas
réellement établi.
L’ordonnateur indique
que
la stratégie relative à l’offre territoriale de soins est
en cours de formalisation dans le cadre
du nouveau projet d’établissement
.
Le projet d’établissement
est un document portant une réflexion stratégique
prospective. Il doit être compatible avec les objectifs du schéma régional ou interrégional de
santé. Il prévoit les moyens d'hospitalisation, de personnel et d'équipement de toute nature
dont l'établissement doit disposer pour réaliser ses objectifs.
L’article L.
6143-
2 du CSP modifié par l’ordonnance n°
2018-21 du 17 janvier 2018 -
art. 1 prévoit que le projet d'établissement définit, sur la base du projet médical, la politique
générale de l'établissement. Il est établi pour une durée maximale de cinq ans et peut être
révisé avant ce terme.
Depuis 2014, le GHRMSA ne disposait plu
s de projet d’établissement. Le projet médical
avait
été actualisé au rythme des fusions (2015 et 2017) mais l’architecture générale du projet
d’établissement était
devenue
obsolète.
Il a fait appel en septembre 2019 à un accompagnement pour élaborer un nouveau
projet d’établissement.
Celui-ci a été adopté par ses instances entre fin juin et début juillet
2021 et couvre la période 2021-2025.
9.3
L’o
rganisation, la contractualisation et le pilotage des
pôles d’activité
Selon l
es dispositions de l’article L.
6146-1 du CSP, chaque établissement définit
librement son organisation interne sur la base du projet médical et après avis du président de
la CME. Le principe de l
’organisation en pôles s’impose à tous les établissements de santé
sauf dérogation du directeur général de l’ARS. Chaque pôle dispose d’un chef de pô
le nommé
par le directeur sur proposition du président de la CME
et d’un cadre de pôle.
45
Éducation thérape
utique du patient, cellule d’urgence médico psychologique
pour attentats de Strasbourg.
46
Réduction des risques en quartier « mineurs » à la maison d’arrêt de Mulhouse
.
Observations définitives
GHRMSA
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Le directeur signe avec chaque chef de pôle un contrat précisant les objectifs et les
moyens du pôle. Celui-ci précise le rôle du chef de pôle dans la gestion prévisionnelle des
effectifs médicaux et non médicaux, les profils de poste médicaux, les recrutements et
affectations des personnels, le plan de formation, la gestion des tableaux de service et
l’organisation de la continuité des soins.
Au GHRMSA, les chefs de pôle ont été prolongés dans leur fonction pour une durée
d’un an à compter du 21 janvier 2020 dans l’attente du renouvellement des membres de la
CME. Les décisions de prolongation n’appellent pas d’observations.
9.3.1
L’organisation en pôles
Le GHRMSA dispose de
23 pôles d’activité
s cliniques et médico techniques. Le nombre
de pôle apparaît manifestement excessif comparativement à ce qui est généralement constaté
pour cette catégorie
d’établissement.
Comparativement, un CHU de la région Grand Est de
taille et d’ac
tivités comparables (2
389 lits et places MCO) dispose de 14 pôles d’activité.
Cette multiplicité des pôles
est illustrative d’une dispersion des activités sans réelle
cohérence d’ensemble au regard du périmètre du GHRMSA
et en l
’a
bsence de projet médical.
Cela induit de fait un fonctionnement en « silo
47
» et génère nécessairement de la complexité
dans le suivi
de l’
activité et le dialogue de gestion. Ce point est corroboré par un rapport
externe
48
de 2019 qui préconise de revoir le nombre de pôles afin de mieux organiser les
filières de prise en charge.
Ce constat est également p
artagé par l’ancien ordonnateur en poste entre 2017 et 2018
qui décrit une difficulté institutionnelle à dépasser les clivages internes pour organiser le
fonctionnement dans des meilleures conditions.
La chambre prend acte de la diminution du nombre de pôles portant celui-ci à 12 dans
le cadre de la nouvelle organisation définie dans le projet d’établissement 2021
-2025.
9.3.2
Les contrats de pôles
Les contrats des pôles d’activité
cliniques et médico-techniques initiaux (2013) ont
perduré durant les cycles de fusion. Renouvelés en 2018
à l’appui d’un bilan d’activité 2017,
ils portent sur les projets du pôle,
les objectifs d’activité et de recettes ainsi que les objectifs
qualité et ressources humaines. Ils ont été
conclus pour une durée d’un an.
En 2019, ils ont été prorogés
d’un an jusqu’en 2020. Cette disposition n’est pas
conforme au
IV de l’article R.
6146-8 du CSP qui prévoit une durée de quatre ans. Ces derniers
contrats
disposent d’items et d’indicateurs de gestion produits trimestriellement par les
directions fonctionnelles (ressources humaines, qualité, affaires financières et contrôle de
gestion).
En 2020, la récurrence des épisodes de crise sanitaire n’a pas permis d’
élaborer de
nouveaux contrats. Le nouveau
projet d’établissement devrait, selon l’ordonnateur, permettre
de formaliser de nouveaux contrats de pôle en 2021.
Les chefs de pôles ne disposent pas de délégation contrairement aux dispositions du
III de l’article R
. 6146-8 précité ni aucune mention relative au rôle du chef de pôle.
L’ordonnateur souligne cependant que les chefs de pôle gèrent «
en propre » leurs enveloppes
47
Le fonctionnement en silos consiste à ce que chaque service travaille dans leurs spécialités sans se soucier des
autres.
48
Rapport d’audit prise de fonction de l’actuel ordonnateur.
Observations définitives
GHRMSA
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de formation et les heures supplémentaires dédiées à leur pôle. Ils disposent également de
tableau de bord de gestion partagés avec les directeurs référents.
En 2020, la récurrence des épisodes de crise sanitaire n’a pas permis la conception de
nouveaux contrats. Selon l’ordonnateur, le nouveau
projet d’établissement permettra
de
formaliser de nouveaux contrats de pôle en 2021.
9.3.3
Le pilotage des pôles
En 2016, Le GHRMSA a fait le choix
d’abandonner la méthode
des coûts complets tels
que construits dans les
comptes de résultat d’exploitation analytique (
CREA) qui restituent
l’ens
emble des charges, directes et indirectes, y-compris celles qui ne sont pas directement
pilotables par les pôles.
Il a retenu la méthode des taux de marge sur coûts discrétionnaires (TMCD) qui intègre
les recettes des pôles et les charges dites discrétionnaires (directes et semi-directes
49
) sur
lesquelles le décideur (chef de pôle) peut agir. Cette méthode permet d'identifier les effets
leviers ou les actions à la main des chefs de pôle afin de faciliter le dialogue de gestion interne.
Ce dialogue de gestion entre directions et chefs de pôle sur la base des TMCD est
effectif et s’échelonne de juillet à septembre. Cependant, la complexité de ces tableaux et leur
caractère annuel (édition des TCMD en N+1) contraignent les chefs de pôles à un exercice
d’acculturation de gestion et d’identification chronophage des coûts sur lesquels ils peuvent
éventuellement exercer un arbitrage avec une année de décalage.
L’ordonnateur
informe que le déploiement de tableaux de bord standardisés reprenant
les indicateurs de chaque contrat de pôle est effectif depuis septembre 2021. Ce nouvel outil
vise à faciliter le pilotage et le dialogue annuel entre la direction et les chefs de pôles.
L
’analyse des TMCD montre des déséquilibres financiers
50
importants et récurrents
pour les pôles :
-
maternité-gynécologie (MAGYC) : 2018 (-
1,9 M€
) ; 2019 (- 2
M€
) ;
-
médecine intensive : 2018 (- 0,5 M
€)
; 2019 (-
0,8 M€)
;
-
anesthésie ambulatoire, bloc opératoire et réanimation chirurgicale (AMBRE) :
2018 (- 2,8
M€
) ; 2019 (- 3,3
M€
) ;
-
pédiatrie : 2018 (- 3,1
M€
) ; 2019 (-
2,2 M€
) ;
-
psychiatrie et santé mentale : 2018 (- 0,2
M€)
; 2019 (- 0,4
M€)
;
-
c
œur, poumons et vaisseaux (CPV)
: 2018 (- 1,3
M€
) ; 2019 (- 1,4
M€
) ;
-
biologie : 2018 et 2019 (- 3,5
M€)
;
-
imagerie : 2018 (- 3,5
M€)
; 2019 (- 2,5
M€).
En 2018 et 2019, il apparaît de nouveaux déséquilibres au niveau des pôles imagerie
et biologie. En imagerie, la situation difficile de 2018 (- 3,5
M€) tend à s’améliorer en 2019
mais reste très déficitaire (- 2,5
M€)
. En 2019 le déficit du pôle de biologie est important
(- 3,5
M€), il est porté par les secteurs génétique, biologie mo
léculaire et les services
inter-laboratoires.
Les déséquilibres portent principalement sur la fluctuation des
niveaux d’activité et
sur
les dépenses en personnels médical et non médical. Les pôles de médecine intensive et
AMBRE sont affectés par les coûts importants
de réanimation et d’anesthésie. Les activités
de chirurgie ambulatoire restent, pour leur part, déficitaires. Le pôle MAGYC est fortement
49
Charges directes et semi-directes : personnels, charges à caractère médical, charges à caractère hôtelier,
charges dites semi-directes calculée en prix de cession interne (laboratoires, imagerie, explorations fonctionnelles).
50
Le déséquilibre financier d'un TMCD se définit comme l'écart négatif entre la marge du pôle et la marge attendue
à l'échelle institutionnelle de telle sorte que les recettes du pôle couvrent à minima les charges directes.
Observations définitives
GHRMSA
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affecté
par l’activité hors Mulhouse (Altk
irch et Thann). La fermeture de leurs maternités et leur
transformation en centre de périnatalité de proximité fin 2019 devraient permettre une
meilleure maîtrise financière de ce pôle.
L
’ordonnateur
indique que l'établissement mène plusieurs actions pour remédier à ces
déséquilibres :
-
un travail sur l'exhaustivité du codage des séjours et des actes permettant de récupérer
700 000
€ de recettes
;
-
une analyse des consommations d'acte de biologie et d'imagerie s'avèrant supérieurs
à la moyenne nationale (référence ENC). Ce travail sur la juste prescription a été lancé
au niveau du pôle de biologie actuellement avec la pédiatrie
, mais l’imagerie n’a pas
encore été investiguée.
La chambre invite
l’établissement à poursuivre les travaux d’amélioration du pilotage
médico-économique des pôles cliniques et médico-techniques.
10. LA FIABILITÉ DES COMPTES
Les comptes sont
examinés au regard des principes d’indépendance des exercices, de
régularité, de fidél
ité, et de sincérité de l’image donnée par l’information financière produite
51
.
Ces contrôles permettent
de s’assurer que les pratiques comptables sont conformes à la
réglementation et que le résultat et la situation du bilan ne sont pas faussés.
10.1
La certification des comptes
Conformément aux dispositions du décret n° 2013-1239 définissant les établissements
publics de santé soumis à la certification des comptes et au décret n° 2013-1238 relatif aux
modalités de certification des comptes des établissements publics de santé
52
, le GHRMSA est
soumis à certification de ses comptes depuis 2014. Ses comptes sont certifiés
53
sans réserves
sur l’ensemble de la période contrôlée. En 2017, le certificateur a porté une attention
particulière aux opérations de reprise et à
l’ajustement des valeurs d’actifs des établissements
absorbés par le GHRMSA.
La certification annuelle
de l’établissement porte sur l’audit du contrôle interne et des
comptes de l’établissement. Les contrôles portent sur la fiabilité des actifs, le suivi d
es
provisions et l’exhaustivité des recettes
54
qui fait l’objet d’une analyse approfondie en raison
des enjeux financiers conséquents.
L’examen
des rapports et
lettres d’affirmation
du commissaire aux comptes
n’appelle
pas d’observation
à l’exception des provisio
ns pour intéressement des pôles qualifiées
d’
anomalies non significatives.
10.2
La dématérialisation et les conventions partenariales
La loi n° 2015-991 du 7 août 2015 portant nouvelle organisation territoriale de la
République (loi NOTRé), dans son article 108, a fixé au 1
er
janvier 2019 la date à laquelle
51
Principes de la comptabilité hospitalière énoncés au tome 1 de l’instruction codificatrice n° 07
-004-M21 du
16 janvier 2007.
52
Décrets du 23 décembre 2013.
53
Rapports de certification 2016, 2017, 2018, 2019.
54
La justesse de la valorisation des données PMSI, la qualité du SIH et l’étude de la cha
îne de facturation sont
ainsi examinées pour apprécier l’exhaustivité de la recette.
Observations définitives
GHRMSA
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devait être achevée la dématérialisation complète des pièces à transmettre au comptable
public.
L’établissement a signé
le 1
er
mars 2018 une convention partenariale avec la trésorerie
afin de moderniser et optimiser la chaîne
comptable et financière entre l’ordonnateur et le
comptable.
Le processus de dématérialisation des pièces comptables devait s’achever
mi 2018, mais ce chantier
n’a pas été jugé prioritaire par l’établissement au regard des
opérations de fusions. Les travaux
55
de dématérialisation ont repris en 2019 avec pour objectifs
de moderniser l’organisation de la
chaîne
de facturation, d’optimiser la liquidation et de mettr
e
en place de nouveaux outils informatiques.
En septembre 2020
56
, les outils informatiques nécessaires ont été mis en place et un
centre facturier a été créé pour assurer la liquidation de l’ensemble des recettes et des
dépenses hors pharmacie. La dématérialisation des bordereaux, mandats, titres et pièces
justificatives est effective depuis octobre 2020
57
avec néanmoins quelques ajustements
58
à
réaliser. La chambre invite l’établissement à terminer le processus de dématérialisation totale
de la chaîne comptable.
10.3
Le suivi du patrimoine de l’établissement
10.3.1
L’i
nventaire physique et comptable
, l’état de l’actif
Les obligations de l’ordonnateur en matière de suivi de l’inventaire sont précisées dans
le tome 3, chapitre
2, article 5 de l’instruction
comptable M21. L’inventaire comptable tenu par
l’ordonnateur doit être rapproché régulièrement de l’état de l’actif du comptable.
Le comptable a fourni un état de l’actif au 31 décembre 2019 en cohérence avec le
compte financier. La valeur brute totale des immobilisations corporelles et incorporelles
59
de
l’inventaire comptable de l’ordonnateur d’un montant de
668,5 M
€ concorde avec celle de l’état
de l’actif du comptable.
Les travaux d’optimisation et de fiabilisation de l’inventaire mené par
le GHRMSA on
t permis, en 2019, la mise au rebut d’actifs pour un montant de près de 6
M€
ainsi que la formalisation d’un référentiel
de
l’ensemble des procédures d’entrée, suivi et
sorties des actifs de son patrimoine.
Le suivi des immobilisations financières (comptes 26 et 27)
n’était pas
intégré au logiciel
de gestion de l’établissement
.
L’ordonnateur a pris en compte la nécessité de
régulariser, les
intégrations des comptes 26 et 27 ont été effectuées sur l’exercice 2020.
Seules les
immobilisations en cours (compte 23) conservent un suivi distinct par la direction des travaux.
La chambre
relève l’important travail de fiabilisation réalisé par l’établissement depuis
2017 et l’
invite à poursuivre ces travaux.
55
Le pilotage des travaux a été réalisé par un comité projet piloté par la direc
tion des finances avec l’appui d’un
audit externe (état des lieux de la chaîne de facturation).
56
Double écran, chorus pro, signature électronique.
57
Sauf les pièces justificatives relatives à la paie qui ont été dématérialisées au mois de novembre 2020.
58
Paramétrage des outils, volumétrie et rejet de certaines pièces justificatives.
59
Comptes 20 et 21.
Observations définitives
GHRMSA
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10.3.2
Le rattachement des charges et des produits
Le GHRMSA affiche un taux de rattachement des charges satisfaisant tout en utilisant
le mécanisme de la journée complémentaire
60
.
Le rattachement des produits liés « aux séjours à cheval
61
» ainsi que celui des autres
produits est conforme aux dispositions de
l’instruction comptable M21.
Ce point n’appelle pas d’observations.
10.4
Les reports de charges
Les taux de report
62
de charges
sont faibles, l’utilisation
de ce compte par
l’établissement est conforme aux prescriptions de l’instruction
comptable précitée.
10.5
Les
charges et produits constatés d’avance
Les montants de charges et produits
constatées d’avance inscrit
s
n’appellent pas
d’observations. L’utilisation par l’établissement du compte 48 est conforme aux prescriptions
de la M21.
10.6
Les provisions
Les établissements publics de santé sont tenus de constituer les provisions suivantes :
-
les provisions réglementées, comptabilisées en application d’une obligation législative
ou réglementaire (provisions pour renouvellement des immobilisations, provisions pour
risques pour propre assureur) ;
-
les provisions pour risques et charges qui doivent être constatées lorsque trois
conditions sont réunies
: s’il existe à la clôture de l’exercice une obligation légale,
réglementaire, conventionnelle ou reconnue par l’établissement envers un tiers ; s’il est
probable ou certain à la date d’établissement des comptes qu’elle provoquera une
sortie de ressources au bénéfice de tiers sans contrepartie équivalente de celui-ci ; si
cette sortie de ressources peut être estimée de manière fiable.
Une provision doit être reprise intégralement quand l’établissement n’a plus
d’obligations, ou quand il n’est plus probabl
e que cette obligation entraînera une sortie de
ressources sans contrepartie au moins équivalente de la part du tiers ; ou bien partiellement,
en cas d’évaluation à la baisse du risque existant à la clôture de l’exercice.
60
Période d’un mois maximum (jusqu'au 31 janvier n+1) qui prolonge la date de clôture de l’exercice budgétaire
des établissements publics fixée au 31 décembre (n) mise à profit par l'ordonnateur pour émettre les mandats
correspondant aux dépenses de fonctionnement ayant donné lieu à service fait avant le 31 décembre de l'année
(n) mais dont les factures ne sont pas encore parvenues dans le service à cette date et qui ne seront reçues qu'à
partir du 1
er
janvier (n+1). Cette période est également mise à profit par l'ordonnateur pour passer les écritures
d'ordre de fin d'exercice comme les dotations aux amortissements et aux provisions, les opérations de variation
des stocks et les opérations de rattachement des produits et des charges à l'exercice. On appelle cette période
" journée complémentaire " car tous les mandats correspondant à des opérations répondant aux caractéristiques
décrites ci-dessus et émis au cours de cette période du mois de janvier (n+1) dans le cadre de la journée
complémentaire portent la date du 31 décembre (n).
61
Le rattachement des produits liés aux « séjour à cheval » correspond à la comptabilisation sur l’exercice N de la
fraction des séjours commencés avant le 31 décembre N et achevés après le 1
er
janvier N+1.
62
Enregistre les charges
sur exercices antérieurs qui n’ont pas pu faire l’objet d’un rattachement à l’exercice auquel
elles se rapportent.
Observations définitives
GHRMSA
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Le tableau ci-dessous retrace les provisions constituées par le GHRMSA durant la
période sous contrôle.
Solde des provisions 2016-2019 - budget consolidé en euros
Soldes des comptes au 31/12
2016
2017
2018
2019
Provisions réglementées pour
renouvellement des immobilisations c/142
40 517 794
43 750 712
42 606 756
41 431 887
Provisions pour litiges c/151
22 101 835
24 235 543
1 281 812
1 538 708
Provisions pour gros entretien / grandes
révisions c/157
1 200 000
1 497 398
1 497 398
1 391 851
Autres provisions pour charges c/158
1 036 156
1 603 152
1 587 168
1 660 020
Provisions pour CET
15 567 505
17 556 872
16 624 760
20 758 617
Provisions pour dépréciation des comptes
de tiers c/491
1 750 450
1 937 678
1 652 354
1 873 204
Total
82 173 740
90 581 356
65 250 247
68 654 286
Source : comptes financiers du GHRMSA
10.6.1.1 Les provisions règlementées
L’instruction M21 indique que la provision pour renouvellement des immobilisations est
fondée sur le principe d’une allocation anticipée d’aides destinées à la couverture des surcoûts
d’exploitation
générés par les nouveaux investissements, sous forme de dotations budgétaires
supplémentaires versées par l’assurance maladie.
Les surcoûts correspondent aux coûts
nouveaux
liés
au
projet
d’investissement
en
termes
de
charges
financières
et
d’amortissement
.
En 2016 et 2017, les dotations sont composées essentiellement de fonds provenant de
l’ARS destiné
s au projet de construction en cours du pôle Femme Mère Enfant (FME) (2,5
M€
annuel).
Le GHRMSA inscrit depuis 2017, à la demande du conseil départemental du Haut-Rhin
63
,
une provision annuelle de 149 000
€ destinée à limiter l’impact financier à venir sur les projets
de restructuration des EHPAD de Mulhouse. À la faveur du contrôle, une modification des
règles de comptabilisation a été proposée visant à inscrire cette somme au compte 10687
«
Réserve de compensation des charges d’amortissement des équipements, agencements et
installations de mise aux normes de sécurité ». Le provisionnement ou la mise en réserve ne
sont pas conformes
aux dispositions de l’inst
ruction budgétaire et comptable M21. En outre,
la provision annuelle de 149
000 €
est financée par
le prix de journée de l’ensemble des
résidents des EHPAD du GHRMSA. Elle conduit donc à faire supporter par les résidents
actuels, les charges futures
d’
un service dont ils ne bénéficient pas.
63
Le conseil départemental précise dans un courrier du 4 avril 2017 que « c’est lors des calculs préalables à la
fixation des prix de journées des sites concernés par un projet architectural que sera étudiée
l’utilisation de cette
provision ».
Observations définitives
GHRMSA
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Provisions pour renouvellement des immobilisations - budget consolidé
Compte 142 en €
2016
2017
2018
2019
Balance d'entrée du compte au 01/01
38 991 187
40 517 794
43 750 712
42 606 756
Dotation de l'année
2 814 249
4 648 738
149 000
149 000
Reprise sur provision de l'année
1 287 642
1 415 821
1 292 956
1 323 869
Solde du compte au 31/12
40 517 794
43 750 712
42 606 756
41 431 887
Source : comptes financiers du GHRMSA
Rappel du droit n° 3 : Constituer les provisions pour renouvellement des immobilisations
conformément aux pre
scriptions de l’instruction M21
et reprendre les provisions injustifiées.
10.6.1.2 Les provisions pour risques et charges
Les provisions pour litiges (compte 151)
Les provisions pour contentieux lié au régime local Alsace-Moselle
L’Alsace et la Moselle bénéficient d’un régime d’assurance m
aladie différent de celui
du reste de la France : le régime local d’Alsace
-Moselle
64
. En 2008, lors du passage à la
tarification à l’activité, le ticket modérateur des assuré
s du régime local était calculé sur le
groupe homogène de séjour (GHS) alors que pour les autres régimes
65
, il était fondé sur le
tarif journalier de prestation (TJP), plus favorable. De ce fait, la valorisation des séjours des
assurés locaux était inférieure à celle des assurés du régime général.
Le GHRMSA facturait
cet écart à la caisse primaire d’assurance maladie
(CPAM) du
Haut-Rhin qui refusait de payer. A compter du 1
er
juillet 2016
66
,
l’assurance maladie a
aligné
la valorisation des séjours des assurés locaux sur celle des assurés du régime général. Cette
reconnaissance
n’est pas
rétroactive
et ne s’applique pas aux séjours facturés
avant le
1
er
juillet 2016.
Le GHRMSA
s’est
alors rapproché de la CPAM afin de mettre un terme à ce différend.
Un protocole transactionnel
67
a été signé entre les deux parties le 5 juin 2018 en vertu duquel
le régime local s’engage à verser à l’étab
lissement la somme de 2 610 000
€ à titre global,
forfaitaire et définitif. Le manque à gagner résultant de ce contentieux, estimé à 23 944 771
€
,
a conduit le GHRMSA
à provisionner chaque année et cela jusqu’en 2016
68
. La conclusion du
protocole en 2018 a permis à l’établissement de reprendre la provision antérieurement
constituée de 23,9
M€ afin de compenser les pertes.
64
L’Alsace et la Moselle ont conservé le régime mis en place
lors
qu’elles étaient annexées par l’Allemagne.
65
Il résulte des dispositions de l’article 33.II de la loi n° 2003
-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la
sécurité sociale pour 2004, qu’à titre dérogatoire et pour une durée limitée dans le temps, l’assiette de liquidation
du ticket modérateur n’est
pas constituée par les tarifs du GHS mais par les tarifs journaliers de prestation (TJP).
66
La fiche d’information CNAMTS du 13 juillet 2016 applicable à partir du 1
er
juillet 2016 a donné consigne de
retenir les TJP comme assiette de liquidation de la prestation prise en charge par le régime local.
67
Ce règlement met un terme à toute contestation relative aux frais d’hospitalisation pour la période antérieure au
1
er
juillet 2016.
68
Exercice au cours duquel 4,6
M€ ont été provisionnés au titre du contentie
ux lié au régime local Alsace-Moselle.
Observations définitives
GHRMSA
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42/107
Les autres provisions pour litiges
Les autres provisions pour litiges constituées afin de couvrir un risque probable ou
certain sont, sur la période de contrôle,
conformes aux dispositions de l’instruction comptable
M21 et n’appellent pas d’observations.
Les
provisions pour charges de personnel liées à la mise en œuvre du
compte
épargne temps (CET)
Conformément aux dispositions de l’article 11
-1 du décret n° 2002-788 du 3 mai 2002
relatif au compte épargne temps dans la fonction publique hospitalière
et de l’a
rrêté du
20 décembre
2018 modifiant les dispositions de l’arrêté du 17 avril 2014,
le GHRMSA a
constitué des provisions pour CET. L’examen des régularisations liées aux fusions et la
constitution de ces provisions n’appelle pas d’observations.
Les autres provisions pour charges (compte 158)
L’article R.
6146-8 du CSP prévoit la possibilité de mentionner dans les contrats de
pôles un intéressement aux résultats de gestion. Le GHRMSA a intégré cette mesure dans les
contrats signés en 2013 afin d’inciter les
pôles à améliorer leurs résultats. Des provisions ont
été ainsi constituées de 2012 à 2014 pour un montant global de 1,2
M€
.
Depuis fin 2018, le solde de ces provisions est de 643 890,64
€
69
et ce dispositif
d’intéressement est suspendu, car les règles d’at
tribution ne sont effectivement plus adaptées
aux évolutions de l’établissement
. Les nouveaux contrats de pôles signés en 2019, ne
prévoient plus de mesures
d’intéressement.
La constitution de provisions destinées au financement
de l’intéressement
des pôles
n’est pas conforme aux règles de l’instruction comptable
M21
en raison de l’absence de
dispositions
applicables au cas d’espèce.
Rappel du droit n° 4 : Procéder à la reprise des provisions non conformes aux dispositions
de l’instruction comptable M21 au titre de l’inté
ressement des pôles.
Les provisions pour dépréciation des créances sur les redevables (compte 491) et
admissions en non-valeur (compte 654)
Les créances dont le recouvrement est compromis doivent donner lieu à la constitution
d’une dépréciation. Cette dernière peut être liquidée sur la base d’une méthode statistique qui
ne doit toutefois pas conduire à la minorer. La méthode statistique utilisée par le GHRMSA,
décrite dans l’état PF1 du compte financier
,
est conforme aux prescriptions de l’instruction
M21.
L’examen du compte 654 n’appelle pas d’observations.
11.
L’ANALYSE FINANCIÈ
RE
11.1
Les opérations de fusion
Dans un contexte de fusion particulièrement soutenu, l’établissement a réduit son
volume d’investissements afin de diminuer sa dette et pouvoir absorber les situations
financières souvent déficitaires des établissements fusionnés. Cela s’est traduit par l’
arrêt du
plan d’investissement de 300
M€ mené depuis 2007 à l’issue des opérations de
69
Cf. annexe 5 tableau 2.
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
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restructuration, entre 2015 et 2018, de la psychiatrie (20
M€)
et des blocs opératoires (10
M€)
,
et la construction d’un bâtiment pôle mère
-enfant (72
M€).
Au 1
er
janvie
r 2017, les opérations de fusion ont conduit à la création d’un budget unique
E2 pour la majorité des établissements pour personnes âgées dépendantes
70
(EHPAD) et
unités de soins de longue durée (USLD). Les EHPAD de Rixheim (budget E6) et Sierentz (E7)
ont été intégrés sous forme de budgets annexes indépendants car ils bénéficient de modalités
de tarification différentes en l’absence de pharmacie à usage
intérieur.
Le GHRMSA a intégré les passifs des établissements fusionnés et a procédé à des
corrections comptables afin de satisfaire aux règles de la comptabilité hospitalière.
L’ARS a
notifié et versé courant 2017 une aide exceptionnelle de 2 393
513 € afin d’accompagner
l’établissement dans ces opérations de fusion.
11.2
Présentation financière générale
Le GHRMSA dispose d’un budget principal et dix budgets annexes
71
pour un total de
produits 2019 de 484 177 211
€. L’activité MCO représente la majeure partie
du volume
budgétaire avec près de 88
% du total des produits pour l’année 2019.
L’analyse des charges et des produits porte uniquement sur le budget principal (H) et
le budget EHPAD (E2), soit au total 93,8
% du budget consolidé. L’examen des résultats, d
es
soldes intermédiaires de gestion et du bilan porte sur la totalité du budget consolidé. Par souci
de cohérence, les taux d’évolution retenus dans l’analyse sont calculés à périmètre constant
post fusion soit de 2017 à 2019.
Entre 2016 et 2019, les résultats consolidés
72
, aides incluses, du GHRMSA se sont
dégradés. Les déficits sont principalement portés par le budget principal. En 2019, la
dégradation importante constatée est liée à une augmentation des charges de prestations
externes
liée à l’externalisa
tion de plusieurs fonctions logistiques.
La dotation non affectée (DNA), constituée de biens mobiliers et immobiliers, est
déficitaire à compter de 2018 en raison d’une sous exploitation de logements
vétustes
réservés aux personnels. La chambre rappelle que le budget annexe de la DNA ne doit pas
être déficitaire,
et invite l’établissement à rétablir l’équilibre financier sans tarder.
Ainsi, les déficits cumulés du GHRMSA s’aggrave
nt de 13,8
M€ entre 2017 et 2019 en
raison notamment de la reprise des déficits des établissements intégrés au 1
er
janvier 2017
(8 391 042
€). La chambre relève le caractère préoccupant de cette dégradation financière
entre 2016 (- 32,1
M€) et 2019 (
- 62,7 M
€) à périmètre non constant et fortement marqué par
le processus de fusion. Ainsi, le déficit cumulé atteint près de 63 M
€ fin 2019.
Évolution du déficit cumulé du GHRMSA avec fusion
en €
2016
2017
2018
2019
Report à nouveau déficitaire
- 32 580 040
- 49 895 559
- 54 219 488
- 63 482 967
Report à nouveau excédentaire
382 577
1 005 399
527 254
749 757
déficit cumulé
- 32 197 463
- 48 890 160
- 53 692 234
- 62 733 210
Source : retraitement comptes financiers GHRMSA CRC Grand Est
70
Altkirch, Mulhouse, Thann, Cernay, Bischwiller les Thann (Budget EHPAD commun E2), Mulhouse, Cernay et
Altkirch (Budget commun unité de soins de longue durée B1).
70
Cf. annexe 6 tableau 1.
72
Cf. annexe 6 tableau 2.
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
44/107
11.3
Le pilotage budgétaire et financier
La construction de
l’
état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) annuel fait
l’objet d’une note de cadrage
. Il intègre les propositions issues du dialogue de gestion avec
les pôles soumis à la direction. La procédure de concertation et avis des instances et
transmission sont conformes à la règlementation en vigueur.
Le pilotage budgétaire et financier est assuré par la direction des affaires financières
(DAF). Pour ce faire, elle
dispose d’un calendrier de cadrage
semestriel et de tableaux de bord
mensuels de suivi. Ils sont
constitués sur la base d’un traitement provisoire de la balance au
mois précédent avec une estimation des écarts en regard des prévisions. La situation
financière fait l'objet d'une présentation régulière aux instances de l'établissement (directoire,
CTE, CME, conseil de surveillance).
Les outils déployés par la DAF sont insuffisamment performants, il n’existe pas
d’interface informatique permettant un pilotage simultané des produits et des charges et elle
ne dispose pas d’outil permettant un pilotage stratégique et prospectif mensuel fa
cilitant la
décision. Cela
nuit à la fluidité de l’information et
entache vraisemblablement le champ
décisionnel.
La chambre prend acte des travaux engagés depuis mars 2021, par la direction des
services financiers, afin de rationaliser les outils existants.
Recommandation n° 4 :
Optimiser l’utilisation des outils et interfaces existants et se doter
d’un outil prospectif afin d’a
méliorer le pilotage budgétaire et financier.
11.4
L’é
volution des charges et produits Budget principal (H)
Entre 2017 et 2019, les produits du budget principal augmentent de 2,1 %. Cette
hausse est particulièrement importante entre 2017 et 2018 (+ 26
M€) en raison de l’apurement
du contentieux avec le régime local d’assurance maladie d'Alsace Moselle (24
M€). L’évolution
des charges apparaît difficilement contenue.
Entre 2017 et 2019
, le versement de 12,8 M€ d’aides à destination de GCS des trois
frontières constitue à la fois des produits et des charges ayant transité sur les comptes du
GHRMSA sans fondement règlementaire.
Évolution des charges et produits du Budget H
En €
2016
2017
2018
2019
Évol 17/19
Total des produits du budget H
380 662 911 426 100 352 452 520 122 434 972 358
2,1 %
Total des charges du budget H
385 576 705 431 811 248 457 673 112 441 461 848
2,2 %
Résultat budget principal
- 4 913 795
- 5 710 895
- 5 152 990
- 6 489 489
- 13,6 %
Source : comptes financiers du GHRMSA
11.5
Les produits du budget H
Les produits versés par l’assurance maladie représente
nt 78,2 % du total. Ils
comprennent 12,8
M€
qui ne sont pas des produits réels mais reversés au GCS.
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
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E
ST
45/107
Évolution par titre Budget principal
En €
2016
2017
2018
2019
Évol
17/19
Titre 1 : produits versés
par l'assurance maladie
297 318 766
328 529 852
331 417 695
340 153 165
3,5 %
Titre 2 : autres produits de
l'activité hospitalière
22 661 362
24 035 562
23 561 157
22 929 457
- 4,6 %
Titre 3 : autres produits
60 682 782
73 534 939
97 541 270
71 889 736
- 2,2 %
Total des produits
380 662 911
426 100 352
452 520 122
434 972 358
2,1 %
Source : comptes financiers du GHRMSA
11.5.1 Les p
roduits versés par l’assurance maladie
(AM)
En 2016,
les produits versés par l’AM augmentent
73
malgré une activité qui diminue et
un effet prix négatif. La dynamique des produits est essentiellement portée par la dotation
annuelle de financement SSR (augmentation capacitaire) et les consultations et actes
externes.
De 2017 à 2019
74
, les
produits liés à l’activité hospitalière (tarification des séjours)
augmentent (1,3 %) au regard de la montée en charge de l
’activité
ambulatoire (+ 11,8 %).
Malgré une activité atone en 2018, les produits progressent de 0,76%. En 2019, on retrouve
une faible progression du financement de l’activité (0,8
%) malgré le recul de la valorisation
des séjours (0,7 %). Les médicaments facturés en sus et dispositifs médicaux sont
dynamiques du fait de l’activité ambulatoire.
Les missions d’intérêt général et aides à la contractualisation (MIGAC) diminuent de
1,7 %, alors que les ressources au titre du fonds
d’intervention régional progr
essent de 3,4 %.
Un re
codage de l’activité
(procédure Lamda)
permet d’ab
onder le titre 1 sur les différents
exercices (particulièrement en 2017).
11.5.2 Les a
utres produits de l’activité hospitalière
En 2016, le volume des produits est principalement porté
75
par
l’application
des
nouvelles règles du régime local Alsace-Moselle dont
la mise en œuvre s’élève à
plus de 2
M€
en année pleine.
Entre 2017 et 2019, les produits
d’activité d’hospitalisation non complète sont
dynamiques reflétant l’augmentation
de l’activité ambulatoire
. A contrario, les séjours en
hospitalisation complète diminuent.
L’évolution des forfaits repose sur l’
augmentation de 18
€
à 20
€ du forfait journalier. Les prestations au profit d’un autre établissement diminuent
corrélativement à la baisse
des sollicitations du service mobile d’urgence et de réanimation
(SMUR) et des prélèvements d’organes.
73
Cf. annexe 6 tableau 3.
74
Le changement de comptabilisation (titre 3 vers titre 1) du fonds
d’intervention régional (FIR)
depuis 2015 vient
abonder d’autant les produits de ce titre
(12,9 M
€ pour 2016, 12,8 en 2017 13,2 M€ pour
2018 et 12,9 en 2019).
Le changement de calcul de remboursement et d’imputation des recettes provenant du régime Alsace
-Moselle
(passage de 100 % de remboursement au titre 1 à un passage du montant du ticket modérateur au titre 2 en 2017)
est également un élément de variabilité à prendre en compte.
75
Cf. annexe 6 tableau 4.
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
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46/107
Malgré une augmentation des prestations liées aux conventions internationales (36 %),
les prestations délivrées aux patients étrangers diminuent,
du fait d’une modification
d’imputation des recettes de l’aide médicale d’
État (AME) au titre 1. La forte diminution des
produits à la charge de l’
État
(détenus) s’explique également par une modification d’imputation
de recettes au titre 1.
Sur les prestations internationales,
l’hôpital est confronté à
des difficultés de
recouvrement. Les conventions internationales sont
difficiles à mettre en œuvre
voire
inexistantes. Afin de sécuriser le processus de recouvrement,
l’établissement
a mis en place
différentes actions : développement du paiement sur place, paiement par avance des séjours
programmés des
patients non assurés sociaux, procédure d’alerte pour signaler les patients
mauvais payeur et
prise de l’empreinte de la carte bancaire prévue en 2022
dans le cadre du
projet DIAPASON.
11.5.3 Les autres produits
Ce titre diminue de 2,2 %
76
entre 2017 et 2019 du fait de la diminution des rétrocessions
de médicaments (35,3 %) en raison de la mise en disponibilité de certaines molécules en
officine de ville et à la gratuité de certains traitements pour des thérapeutiques particulières.
Cette baisse est cependant limitée par
l’augmentation
des remboursements de charges de
personnel en 2019 (1,77
M€) et
des remboursements des budgets annexes (+ 68,2 %) qui
augmentent après fusion en 2017 de plus de 5
M€.
L’augmentation de la variation des stocks s’explique par un stockage de produits très
onéreux destinés au traitement de pathologies complexes. Les reprises sur amortissements
et provisions augmentent significativement en 2018 (24
M€
)
suite à l’apurement du contentieux
avec le régime local Alsace Moselle.
11.6
Les charges budget H
11.6.1
L’é
volution des charges par titres
Sous la période 2017-2019, les charges augmentent de 2,2 %. Cette progression est
principalement portée par les charges à caractère hôtelier et général qui apparaissent
difficilement maîtrisées. Celles-
ci comprennent le reversement à hauteur de 12,8 M€ au GCS.
Évolution par titre des charges du budget H
En €
2016
2017
2018
2019
Évol
17/19
Titre 1 : charges de personnel
238 775 196
266 427 029
268 139 841
270 066 173
1,4 %
Titre 2 : charges à caractère
médical
86 902 163
95 785 266
93 164 934
95 259 978
- 0,5 %
Titre 3 : charges à caractère
hôtelier et général
28 224 437
39 826 169
41 618 644
46 006 746
15,5 %
Titre 4 : charges d'amortissement,
de provisions et dépréciations,
financières et exceptionnelles
31 674 910
29 772 784
54 749 693
30 128 950
1,2 %
Total des charges
385 576 705
431 811 248
457 673 112
441 461 848
2,2 %
Source : comptes financiers du GHRMSA
76
Cf. annexe 6 tableau 5.
Observations définitives
GHRMSA
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HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
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47/107
11.6.2 Les charges en personnel
Les opérations de fusion contribuent à la hausse importante des charges de personnel
entre 2016 et 2017 (+ 27,6
M€)
. Elles augmentent de 1,4 % entre 2017 et 2019
77
.
L’établissement
a mené en 2017 un vaste plan de refondation des ressources
humaines avec 17 mesures de gestion ayant conduit à la suppression de 105 équivalents
temps plein de personnels non médicaux, le passage de 2 000 agents à 7 H 30 de travail
quotidien et la limitation à 15 jours de récupération du temps de travail (RTT). Les évolutions
de la masse salariale, hors contexte de fusion, sont contenues.
Les diff
icultés d’attractivité médicale
et paramédicale
78
se traduisent par
l’
augmentation
de près de 5 % du poste rémunération extérieure (intérim médical et remplacements). La grave
crise des urgences traversée par
l’établissement en 2018 et 2019 n’a fait qu’amplifier la
hausse
de ces dépenses.
11.6.3
Les charges à caractère médical
Les charges à caractère médical représentent 21,6 % du total des dépenses de
l’établissement en 2019
. Entre 2017 et 2019 ces charges diminuent de 0,5 %
79
.
Les variations de stocks sont en progression de plus de 5 %. L
’
ordonnateur explique
cette évolution par
la nécessité de disposer d’un volume
suffisant de médicaments disponibles
en permanence pour certaines pathologies.
Le poste sous-traitance générale progresse fortement (12,4 %) du fait notamment
d’une augmentation des dépenses liées aux prestations médicales extéri
eures
80
(examens de
laboratoire + 25,6 %) et aux redevances des urgentistes
81
(accroissement de 16,7 %). Les
locations à caractère médical progressent fortement entre 2018 et 2019 du fait de la mise en
location de certains équipements médicaux.
Les fournitures de petit matériel médical et médico-technique progressent de près de
5
%. L’
ordonnateur explique cette évolution par les coûts importants liés aux dispositifs
médicaux stériles, aux fournitures de laboratoire et aux petits matériels médicaux.
11.6.4
Les charges à caractère hôtelier et général
Les charges à caractère hôtelier et général représentent 10,4 % des dépenses de
l’établissement en 2019.
Elles augmentent de 15,5 % entre 2017 et 2019
82
.
Les services extérieurs augmentent de 13,7 % du fait des évolutions de périmètre des
locations et entretien des locaux ainsi que de la contractualisation de la maintenance du
chauffage. Les autres services extérieurs progressent de 28,1 % en raison
d’une
externalisation importante de certaines fonctions (entretien des espaces extérieurs, linge, parc
automobile, mise en service pôle Femme-mère-
enfant). L’augmentation du périmètre du
GHRMSA à partir de 2017 a également des conséquences sur les charges de transport
interne.
77
Cf. annexe 6 tableau 6.
78
Les difficultés d’attractivité sont principalement liées à la proximité frontalière, aux écarts salariaux public
-privé
et aux meilleures conditions de travail en Suisse et Allemagne.
79
Cf. annexe 6 tableau 7.
80
Les charges liées aux examens de laboratoires et pharmacie du GCS des trois frontières ont augmenté de 40,6 %
entre 2017 et 2019.
81
L’emploi de gré à gré d’urgentistes afin de
compléter la permanence des soins au GCS des trois frontières a
augmenté de 23,3 % au GCS des trois frontières entre 2017 et 2019.
82
Cf. annexe 6 tableau 8.
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
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E
ST
48/107
L’évolution des autres charges est corrélée à l’augmentation de la contribution
au GHT,
à une hausse
de l’activité des radiologues et à l’apurement de créances anciennes p
ost-fusion.
11.6.5
Les charges d’amortissement, de provisions
, dépréciations financières, et
exceptionnelles
En 2017, les charges exceptionnelles augmentent
83
du fait d’annulations de titres et de
charges sur exercices antérieurs (ajustement post fusion). En 2018, les annulations de titres
consécutives au dénouement du contentieux avec le régime Alsace-Moselle expliquent
l’augmentation des charges exceptionnell
es sur cet exercice.
Les charges financières diminuent entre 2017 et 2019 corrélativement à la diminution
de la charge de la dette. En 2019, les charges
d’amortissement
, de provisions, dépréciations
financières, et exceptionnelles représentent 6,8 % des c
harges d’exploitation.
Elles
augmentent entre 2017 à 2019 de 1,2
% du fait de l’évolution des dotations aux
amortissements et provisions.
11.7
L’a
nalyse financière des EHPAD (Budget E2)
Les EHPAD d’Altkirch, Mulhouse, Thann, Cernay, Bischwiller
-lès-Thann ont fusionné
dans un seul budget annexe dénommé E2 au 1
er
janvier 2017. Le périmètre de ce budget a
évolué en 2019 avec l’intégration de l’EHPAD de Sierentz
. Pour ces raisons,
l’analyse
ne
comporte pas de
taux d’évolution en raison d’un périmètre non constant.
11.7.1 Les produits
Les produits afférents aux soins (titre 1) évoluent
84
au rythme des fusions et
intégrations, augmentant de plus de 6 M
€ entre 2016 et 2017 puis de près de 2,4
M
€ entre
2018 et 2019.
En 2019, l’établissement a bénéficié de crédits non reconductibles (création d’un pôle
d’activité et de soins adaptés à Cernay 15
950
€ et projet prévention
85
14 400
€). Il a bénéficié
également de crédits compensatoires à hauteur de 45 971
€
au titre des effets négatifs du
mécanisme de convergence. La fermeture de 40 places à
l’EHPAD Emile Muller à Mulhouse
n’a pas affecté la dotation soins qui a été maintenu
e
à l’identique des places autorisées.
Les produits du titre 2 (dépendance) et 3 (hébergement) sont également affectés par
les opérations de fusion. La tendance 2018-2019
est à la baisse en raison d’un affaiblissement
de l’activité réalisée
(- 4 785 journées).
Les autres produits augmentent
entre 2018 et 2019 sous l’effet du versement
de
différentes subventions (restructuration de
l’EHPAD
de Cernay, amélioration des conditions
de travail) ainsi que par la ven
te d’une maison (
142 000
€
).
83
Cf. annexe 6 tableau 9.
84
Cf. annexe 6 tableau 10.
85
Crédits dédiés à l’activité physique des per
sonnes âgées.
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
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ST
49/107
11.7.2 Les charges
Les charges de personnel
86
sont affectées par l’
absentéisme et les difficultés de
recrutement.
En 2019, l’établissement a pris des mesures en modifiant l
es modalités de
recrutement et de fidélisation (contrat à durée indéterminé et stagiairisations
87
directes). Cette
même année, les charges du personnel médical évoluent du fait
d’une révision
des imputations
comptables des ressources médicales selon les budgets. Les autres charges sont affectées
par le passage de l’EHPAD
de Sierentz en dotation globale
88
(paiement de professionnels de
santé libéraux 93 166
€).
Les charges à caractère médical augmentent en raison des prestations de laboratoires
imputables à l’éta
blissement en raison du passage en dotation globale en 2019
de l’EHPAD
de Sierentz.
Les charges à caractère hôtelier et général augmentent entre 2018 et 2019 du fait de
l’intégration de Sierentz, des évolutions des denrées alimentaires et des
produits
d’in
continence (56 225
€). Les prestations nettoyage, linge et déchets externalisés évoluent
également fortement.
Les charges du titre 4 évoluent sur la période de contrôle du fait de
l’annulation des
dossiers en attente de validation d’aide sociale par le département
et de réémissions de titres
(erreur de facturation) sur exercices antérieurs à hauteur de 192 906
€
.
11.7.3 Les résultats
Les résultats du Budget E se dégradent
à partir de l’e
xercice 2018 en raison de baisses
d’activité lié
es à la fermeture de 40 lits sur le site Emile Muller, aux travaux de restructuration
de Cernay et à des charges exceptionnelles qui augmentent en 2019.
Résultat Budget E
En €
2016
2017
2018
2019
Total des produits
7 083 217
22 562 227
22 405 442
28 767 063
Total des charges
6 872 242
22 373 024
22 585 867
29 255 297
Résultat
210 975
189 203
- 180 425
- 488 234
Source : comptes financiers du GHRMSA
11.8
L’a
nalyse des soldes intermédiaires de gestion (SIG)
Marge brute et capacité d’autofinancement sont deux soldes intermédiaires de gestion
complémentaires qui permettent d’analyser les capacités de l’hôpital à financer ses
investissements et à couvrir le remboursement de sa dette. Leur analyse sur le seul budget
principal n’est donc pas significative et doit être effectuée à partir des comptes consolidés.
L’analyse des SIG du GHRMSA montre que les deux principaux agrégats (marge brute
et capacité d’autofinancement)
, non retraités des aides reçues, évoluent respectivement de
8,1 % et 12,4 % entre 2017 et 2019. Les caractéristiques de ces agrégats varient de manière
86
Cf. annexe 6 tableau 11.
87
La stagiairisation est la période probatoire destinée à vérifier l’aptitude du fonctionnaire à exercer ses fonctions.
À la fin d’une période déterminée (généralement un an) l’agent a vocation à être titularisé.
88
Le passage en dotation globale inclut la rémunération des praticiens libéraux intervenants au sein de l’EHPAD.
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
50/107
très importante en 2017 et 2018 en raison du processus de fusion et de charges
exceptionnelles affectant la
capacité d’autofinancement (
CAF) en 2018.
Soldes intermédiaires de gestion consolidés
En €
2016
2017
2018
2019
Évol 17/19
Produits de l'activité hospitalière
307 012 642
337 271 588
340 863 582
349 181 478
3,5 %
+ Dotations et produits de tarification
des budgets annexes
31 378 313
50 432 483
50 544 332
50 461 866
0,1 %
= Produits de l'activité (a)
338 390 956
387 704 070
391 407 914
399 643 344
3,1 %
+ Produits annexes (b)
9 968 607
11 120 022
11 534 852
13 329 422
19,9 %
+ Prestations services, tvx, études,
divers (c)
563 726
519 832
544 668
380 674
- 26,8 %
+ Ventes de marchandises (d)
19 844 662
22 454 711
16 694 904
14 577 393
- 35,1 %
Dont rétrocession de médicaments
19 770 267
22 363 842
16 627 692
14 465 958
- 35,3 %
Dont autres ventes de marchandises
74 395
90 869
67 212
111 435
22,6 %
+ Subventions d'exploitation versées en
contrepartie d'une activité (e)
17 480 063
17 424 133
18 115 596
17 951 305
3,0 %
= Chiffre d'affaires (a+b+c+d+e)
386 248 015
439 222 768
438 297 934
445 882 138
1,5 %
+ Production immobilisée
218 734
242 812
195 786
199 277
- 17,9 %
= Produits d'exploitation
386 466 748
439 465 580
438 493 720
446 081 415
1,5 %
- Sous-traitance médicale et médico-
sociale
3 449 350
4 518 013
5 219 038
5 014 600
11,0 %
= Production propre
383 017 398
434 947 566
433 274 681
441 066 815
1,4 %
- Achats
87 339 110
99 259 482
95 488 114
98 005 671
- 1,3 %
- Services extérieurs
12 711 828
13 423 745
13 873 224
15 251 264
13,6 %
- Autres services extérieurs
14 352 924
19 705 396
20 639 107
22 365 986
13,5 %
- Impôts et taxes (hors taxes sur
personnel)
428 930
655 152
554 411
600 739
- 8,3 %
+ Transferts de charges d'exploitation
0
0
0
180 000
= Valeur ajoutée
268 184 606
301 903 792
302 719 825
305 023 156
1,0 %
+ Autres subventions
1 626 852
1 541 669
1 451 688
1 365 471
- 11,4 %
- Charges totales de personnel*
261 152 565
302 423 572
305 076 651
305 449 569
1,0 %
+ Remboursement de frais entre
budgets
8 458 556
13 599 629
14 218 840
14 271 419
4,9 %
= Résultat économique brut
17 117 449
14 621 517
13 313 703
15 210 477
4,0 %
+ Autres produits de gestion
10 579 169
10 885 114
12 178 187
13 391 753
23,0 %
- Autres charges de gestion
1 654 324
6 705 988
7 038 372
8 271 298
23,3 %
= Marge brute d'exploitation
26 042 294
18 800 643
18 453 518
20 330 932
8,1 %
en % des produits courants de
fonctionnement
6,53 %
4,16 %
4,08 %
4,41 %
6,0 %
- Frais financiers nets réels
2 733 138
3 785 599
3 739 298
3 579 805
- 5,4 %
+ Produits exceptionnels réels (hors
cessions)
2 367 262
6 125 011
9 629 257
5 224 586
- 14,7 %
- Charges exceptionnelles réelles
3 534 005
5 282 139
30 218 464
4 152 615
- 21,4 %
= Capacité d'autofinancement brute
22 142 413
15 857 917
- 5 874 987
17 823 098
12,4 %
en % du total des produits
5,37 %
3,33 %
- 1,17 %
3,69 %
10,8 %
Source : logiciel ANAFI
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
51/107
11.8.1
L’a
nalyse de la marge brute
La marge brute est égale aux produits courants de fonctionnement moins les charges
courantes de fonctionnement. Elle se distingue de l’excédent brut d’exploitation (EBE), lequel
ne prend pas en compte les autres charges et autres produits de gestion courante. Le calcul
de la marge brute permet ainsi à l’établissement de savoir s’il est en capacité de rembourser
ses emprunts, de renouveler ses actifs et de couvrir les risques liés à l’exploitation.
L’instru
ction interministérielle du 4 mars 2016 relative à la procédure budgétaire des
établissements de santé
définit la marge brute d’exploitation tous budgets confondus comme
«
l’indicateur principal de la performance économique des établissements
» et recommande
de viser l’atteinte d’un taux de marge brute de 8
% des produits courants hors aides financières
[…
]. »
Sur l’ensemble de la période, cet objectif de taux de marge brute n’est pas atteint.
Après une dégradation en 2017, il se stabilise en 2018 corrélativement aux opérations de
fusion pour repartir légèrement à la hausse.
Fin 2019, ce taux n’est que de 4,4
%, loin de
l’objectif recommandé
.
L’addition
des aides exceptionnelles ne permet pas non plus d’atteindre
ce seuil.
La marge brute doit permettre de couvrir le service de la dette et couvrir le
renouvellement des investissements courant. Après déduction des aides exceptionnelles
versées à l’établissement, la marge brute non aidée est insuffisante pour assurer la couverture
du service de la dette et la couverture des investissements courants.
La faiblesse de la marge brute est un facteur particulièrement préoccupant au regard
de l’endettement de l’établissement
et du taux de vétusté de ses équipements (77 % en 2019).
Marge brute non aidée
en
€
2016
2017
2018
2019
Marge brute
26 042 294
18 800 643
18 453 518
20 330 932
en % des produits courants
6,5 %
4,2 %
4,1 %
4,4 %
Aides exceptionnelles
7 873 136
6 643 685
3 962 856
7 537 845
Marge Brute non aidée (MBNA)
18 169 158
12 156 958
14 490 662
12 793 087
en % des produits courants
4,6 %
2,7 %
3,2 %
2,8 %
Total service de la dette
21 130 803
14 573 857
14 859 967
14 373 152
Taux de couverture du service de la
dette par la marge brute
123 %
129 %
124 %
141 %
Taux de couverture
de la dette par
MBNA
86 %
83 %
98 %
89 %
Source : logiciel ANAFI, données établissement et retraitement CRC
11.8.2
L’analyse de la capacité d’auto financement
La capacité d’autofinancement (CAF) résulte de la différence entre les produits de
fonctionnement encaissables et les charges de fonctionnement décaissables. Elle intègre,
contrairement à la marge brute, le résultat financier ainsi que les résultats exceptionnels. Elle
doit être suffisante pour couvrir le remboursement en capital des emprunts à échoir au cours
de l’exercice et
financer une partie des investissements.
Sur la période de contrôle, la
CAF de l’établissement permet
le remboursement de la
dette en capital excepté en 2018. Le règlement du contentieux avec la caisse Alsace-Moselle
a conduit à une reprise de provision importante, qui impacte fortement la CAF cette année-là.
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
52/107
La
CAF nette retrouve un meilleur niveau à compter de 2019 sous l’effet
d
e l’
amélioration de
la CAF brute.
La faiblesse de la CAF est préoccupante au regard des possibilités d
’autofinancement
des inv
estissements de l’établissement
et fait peser des risques élevés en matière de
renouvellement des immobilisations.
L'ordonnateur
souligne qu’il
partage l'analyse de la chambre sur la fragilité induite par
les fusions et les conséquences de celles-
ci sur la structure patrimoniale de l’établissement.
CAF nette
En €
2016
2017
2018
2019
Évol 17/19
CAF brute consolidée
22 142 413
15 857 917
- 5 874 987
17 823 098
12,4 %
Remboursement de la dette
en capital
18 269 247
10 647 564
10 980 377
10 639 978
- 0,1 %
CAF nette du
remboursement du capital
3 873 166
5 210 353
-16 855 364
7 183 120
Source : logiciel ANAFI et comptes financiers du GHRMSA
11.8.3 Le renouvellement des immobilisations
Le taux de renouvellement des immobilisations est le rapport entre le montant des
investissements réalisés sur l'exercice et le total de l'actif immobilisé. Ce ratio traduit le rythme
des investissements de l’hôpital.
Après une hausse en 2017 portée par les opérations de fusion, le taux de
renouvellement se dégrade entre 2017 et 2019 et passe de 5,4 % à 2,3
% sous les effets d’une
situation financière difficile.
11.9
L’endettement et la capacité de remboursement de l’établissement
11.9.1
Les caractéristiques de la dette
À
la clôture de l’exercice 2019, le capital restant dû par l’établissement
s’élève à
142,5
M€ contre 158,
2
M€ en 2017, soit un désendettement de 9,9
% à périmètre constant
post fusion. La reprise de dette des établissements fusionnés en 2017 (22,5
M€)
a augmenté
l’encours de dette du GHRMSA de 20,3
% à l’ouverture de l’exercice comptable
.
Au 31 décembre 2019, l’établissement rembourse 73 emprunts souscrits auprès de
25 établissements bancaires :
-
55 emprunts en euros (compte 1641) pour un capital restant dû de 139,72
M€
;
-
2 emprunts à long terme renouvelables (compte 1644) pour un capital restant dû de
1,9
M€
;
-
16 autres emprunts divers (comptes 1677, 1678 et 1681) pour un capital restant dû
total de 0,91
M€.
L’encours de dette du GHRMSA
apparaît sans risque au regard des critères de la
charte de bonne conduite car les emprunts souscrits au 31 décembre 2019 sont classés en
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
53/107
1A
89
(72 contrats) ou 1B
90
(1 contrat). De plus, 77,3
% de l’encours de dette est constitué
d’emprunts à taux fixe.
En 2016, l’établissement a procédé au remboursement d’un contrat
à long terme
renouvelable (CLTR) de 10 M€. Corrigé de cette somme, le capital remboursé hors fusion en
2016 s’élève
à 8,3
M€ et 9,6
M€ après intégration d’Altkirch, Sierentz et Rixheim
.
L’établissement a eng
agé en 2013
la construction d’un pôle
Femme-mère-enfant
estimé à 72
M€. Il a souscrit
, en 2016 et 2017,
deux emprunts d’un montant global de 23
M€
91
pour compléter l’insuffisance de capacité d’autofinancement de cette opération.
Sur la période de contrôle, l’établissement a engagé des négociations
en 2018 et 2020
avec plusieurs établissements bancaires afin de renégocier sa dette sans qu’aucune de ces
démarches ne se concrétise
en raison des difficultés financières de l’établissem
ent.
Encours de la dette de l’établissement (montants en euros)
Année
2016
92
2017
2018
2019
Encours de la dette
(€)
110 209 528
158 155 577
153 189 595
142 544 675
Source : comptes financiers du GHRMSA
Poids de la dette
En €
2016
93
2017
2018
2019
Capital remboursé
18 269 247
10 647 564
10 980 377
10 639 978
Intérêts
2 861 556
3 926 293
3 879 590
3 733 174
Charge annuelle de la dette
21 130 803
14 573 857
14 859 967
14 373 152
Source : comptes financiers du GHRMSA
11.9.2
Les ratios de la dette
Les dispositions de l’article D
. 6145-
70 du CSP prévoient que le recours à l’emprunt
des établissements de santé dont la situation financière présente au moins deux des trois
caractéristiques suivantes est subordonné à l’auto
risation préalable du directeur général de
l’ARS
:
-
l
e ratio d’indépendance financière qui résulte du rapport entre l’encours de la dette à
long terme et les capitaux permanents excède 50 % ;
-
la durée apparente de la dette excède 10 ans ;
-
l
’encours
de la dette, rapporté au total des produits toutes activités confondues est
supérieur à 30 %.
Ces critères sont calculés à partir du compte financier du dernier exercice clos de
l'établissement. À la clôture comptable
de l’exercice
2017 la situation financière du GHRMSA
présentait deux des trois caractéristiques précitées (durée apparente de dette de 10 ans,
encours de dette supérieur à 30 % du total des produits).
En conséquence, l’établissement a
89
Indices de la zone euro et taux simples ou variables.
90
Indices de la zone euro -
barrière simple pas d’effet de levier. Un emprunt à barrière est un emprunt classique
assorti d’une option dans lequel le taux est conditionné par la fluctuation de l’indice sous
-jacent par rapport à un
seuil fixé à l’avance (la
barrière).
91
Emprunts souscrits auprès de la Banque postale
en 2016 (15 M€) et C
rédit agricole en 2017
(8 M€)
.
92
Encours de la dette au 31/12/2016 de l’établissement avant fusion (l’encours de la dette au 31/12/2016 intégrant
les établissements fusionnés s
’élève à 132
753
341 €)
.
93
Dette du GHRMSA avant fusion.
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
54/107
reçu le 13
décembre 2018 un courrier de l’ARS l’informant
que tout nouveau recours à
l’emprunt
était subordonné à autorisation préalable.
L’établissement a néanmoins procédé à la souscription sans autorisation préalable le
14
décembre d’un prêt de 6
M€. L’ordonnateur souligne
avoir reçu un courriel autorisant ce
prêt sans accord préalable.
En 2019, l’établissement n’a pas sollicité d’autorisation
.
Toujours soumis
au régime d’autorisation
en 2020, le GHRMSA a obtenu l’accord du
directeur de l’ARS pour un recours à l’emprunt de 12
M€. L’établissement n’a cependant pas
mobilisé de nouvel emprunt sur
l’
exercice 2020.
Indicateurs d’endettement
2016
94
2017
2018
2019
Indépendance financière (en %)
(encours de dette / capitaux permanents)
41,3
46,3
49,7
48,2
Durée apparente de la dette (en année)
(encours de dette / CAF brute consolidée)
5,0
10,0
10,09
95
8,5
Encours de dette / produits de toutes les activités - c/7087 (en %)
27,5
34,3
31,4
30,5
Source : tableaux de bord des indicateurs financiers - DGFIP
En 2019, la durée résiduelle de
l’encours de dette de l’établissement est de 26 ans.
Cette durée est supérieure à la moyenne nationale des établissements publics de santé (EPS)
(16,2 années)
96
.
Au regard de l’ensemble de ces ratios, le GHRMSA doit poursuivre son désendettement
et reconst
ituer son autofinancement. Ces efforts sont d’autant plus nécessaires s’il souhaite
réaliser de nouveaux investissements.
L’ordonnateur indique que l’établissement pourrait bénéficier du mécanisme de
reprise
de la dette des hôpitaux (rapport IGF-IGAS avril 2020)
qui devrait être mis en œuvre fin
2021.
Il ajoute que l’hôpital poursuit sa politique de réorganisation des filières médicales mais que,
néanmoins, ces mesures à elles seules, ne suffiront pas à absorber la dette constituée.
La chambre souligne que le GHRMSA a absorbé la dette des établissements fusionnés
sans en avoir les moyens.
Le développement futur de l’hôpital
impose que soient poursuivis
les travaux de réorganisation des filières médicales et que des mesures de redressement
soient prises.
11.10
L’analyse
bilancielle
Une structure financière équilibrée se caractérise par un fonds de roulement net global
(FRNG) positif, les ressources stables devant couvrir les emplois durables mais aussi les
besoins de financement dégagés par le fonctionnement courant, appelés « besoin en fonds
de roulement » (BFR). Le BFR résulte du décalage entre le paiement des dépenses et
l’encaissement des recettes.
94
Hors fusion.
95
Durée apparente de la dette après retraitement de la CAF en raison de l’incidence comptable de la résolution du
contentieux relatif au régime local d’Alsace
-Moselle qui a fortement impacté la CAF (ratio non retraité : - 21,4).
96
Rapport
conjoint de l’inspection générale des finances et de l’inspection générale des affaires sociales sur
l’évaluation de la dette des établissements publics de santé et des modalités de sa reprise, avril 2020, p17.
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
55/107
11.10.1 Le fonds de roulement
Le fonds de roulement (FR) résulte de la différence entre les ressources à long terme
(fonds propres, amortissements et dépréciations, provisions et dettes à moyen et long terme)
et les emplois à long terme
issus du cycle d’investissement (immobilisations…).
Après avoir fortement augmenté en 2017 en raison des opérations de fusion, le FR ne
cesse de se dégrader.
Cette diminution s’explique par une baisse significative des ressources
stables (- 14,8 %) alors que l'actif immobilisé diminue peu (- 1,2 %). Les résultats négatifs
successifs ainsi que les reports déficitaires qui en résultent grèvent de manière conséquente
les ressources stables de l’
établissement.
En 2019, le FR couvre à peine le besoin en fonds de roulement et permet seulement
de financer 17 jours de charges courantes de fonctionnement. Ce rapport illustre la fragilité
des m
arges financières dont dispose l’établissement pour
couvrir ses besoins courants et
financer ses investissements.
Fonds de roulement
En €
2016
2017
2018
2019
Évol 17/19
+ Apports, réserves et reports
68 500 402
82 418 812
78 654 207
72 030 456
- 12,6 %
+ Résultat de l'exercice
- 3 763 467
- 4 749 090
- 3 183 336
- 5 817 462
= Fonds propres
64 736 935
77 669 722
75 470 871
66 212 994
- 14,8 %
+ Subventions d'inv. et droits de l'affectant
8 587 299
13 538 260
13 538 630
15 009 611
10,9 %
+ Provisions réglementées
56 085 299
61 307 584
59 231 515
62 190 503
1,4 %
= Fonds propres élargis
129 409 533
152 515 566
148 241 016
143 413 108
- 6,0 %
+ Dettes financières
110 816 469
158 908 565
153 930 550
143 273 764
- 9,8 %
= Ressources stables (a)
240 226 002
311 424 131
302 171 566
286 686 872
- 7,9 %
+ Immobilisations d'exploitation
212 148 744
266 862 398
274 817 575
263 957 420
- 1,1 %
+ Immobilisations financières
1 913 985
1 645 105
1 372 748
1 367 430
- 16,9 %
=
Actif immobilisé (b)
214 062 730
268 507 503
276 190 323
265 324 850
- 1,2 %
Fonds de roulement (a-b=c)
26 163 273
42 916 627
25 981 243
21 362 022
- 50,2 %
en Nbre de jours de charges courantes
25
35
21
17
- 51,2 %
Source : logiciel ANAFI
11.10.2 Le besoin en fonds de roulement
Le besoin en
fonds de roulement (BFR) correspond à la différence entre l’actif circulant
(besoins immédiats de financement pour alimenter le cycle d’exploitation) et le passif circulant
(dettes fournisseurs, dettes sociales et fiscales et avances reçues). La différence permet
d’obtenir le besoin en financement engendré par l’activité.
Sur la période de contrôle le BFR est élevé
97
à l’exception de l’année 2018 où il baisse
sensiblement sous l’effet conjugué d’une baisse des créances d’exploitation de l’établissement
(caisse pivot et hospitalis
é) et d’
une hausse des dettes fournisseurs.
En 2019, le BFR s’établit à 17 jours de charge
s courantes à un niveau équivalent à
2017. La situation reste cependant préoccupante et résulte de créances redevables et
97
Cf. annexe 6 tableau 12.
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
56/107
comptes rattachés particulièrement élevés (près de 70
M€)
malgré une amélioration du taux
de recouvrement.
Les délais globaux
de paiement de l’établissement dépasse
nt le seuil réglementaire
des 50
jours fixé à l’article R
. 2192-11 du code de la commande publique
sur l’ensemble de la
période malgré une amélioration en 2019.
L’ordonnateur n’a pas été en mesure de l’expliquer.
Cett
e situation non conforme expose l’établissement à un risque
de paiement
d’intérêts
moratoires.
L’ordonnateur indique que la création du centre facturier en septembre 2020
devrait permettre de réduire les délais globaux de paiement en limitant le nombre de rejets de
mandats. Il ajoute que la direction des affaires financières a mis en place des indicateurs de
suivi des taux de rejet des mandats.
11.10.3 La dégradation de la trésorerie
À compter de 2018, la trésorerie du GHRMSA se dégrade fortement sous les effets
c
onjugués d’une contraction du fonds de roulement
et d’une augmentation du BFR.
Fin 2019,
le niveau de trésorerie est au plus bas.
Afin de couvrir ses besoins de trésorerie, le GHRMSA a recours à des lignes de
trésorerie dont l’enveloppe annuelle globale
est de 5 à 25
M€. L’examen des contrats permet
de constater que l’établissement n’a
pas de frais en cas de non utilisation de ces lignes et que
les coûts de tirage sont faibles.
Alors que la situation financière est très dégradée, le programme d'investissement se
poursuit sans financement de long terme, et sur les seuls fonds propres, conduisant à dégrader
d’avantage
la trésorerie.
Coût annuel des lignes de trésorerie
En €
2016
2017
2018
2019
Montant du tirage
25 000 000
5 000 000
5 000 000
14 000 000
Coût annuel
33 575,17
979,45
458,33
2 610,83
Source : données GHRMSA
Trésorerie budget consolidé
En €
2016
2017
2018
2019
Évol 17/19
Fonds de roulement (a)
26 163 273
42 916 627
25 981 243
21 362 022
- 50,20 %
Besoin en fonds de roulement net global* (b)
17 376 779
20 603 830
10 365 127
21 280 476
3,30 %
Trésorerie nette
8 786 494
22 312 797
15 616 116
81 546
- 99,60 %
en Nbre de jours de charges courantes
8
18
13
0
Source : logiciel ANAFI
11.11 Le contrat de performance
En cas de situation financière dégradée, ce qui est le cas pour le GHRMSA, le directeur
propose à l’ARS un plan de redressement de l’équilibre financier qui se décline dans un contrat
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
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E
ST
57/107
de performance
98
par avenant au CPOM
99
.
En 2016, l’ARS a
engagé une démarche de
contractualisation d’un contrat de performance. Fin 2017, celui
-
ci n’était
toujours pas abouti.
Néanmoins, courant 2017, le GHRMSA a formalisé un plan stratégique interne visant à
augmenter l’attractivité et l’activité, a
méliorer la qualité et adapter l
a gouvernance. Cela s’est
traduit par un vaste plan de restructuration (refondation de la politique RH, externalisations...).
En 2018, l’établissement a eu recours, sous l’égide de l’ARS, à une mission d’analyse
relative à l’efficience médico éco
nomique en vue de la formalisation du contrat de
performance. Il ressort du rapport
d’analyse
quatre axes stratégiques
et 15 pistes d’actions
portant sur la
structuration de l’offre de soins territoriale, l’attractivité médicale, la performance
de gestion
et l’équilibre financier. En
octobre 2018, le conseil de surveillance a eu la primauté
des conclusions de ce rapport qui a suscité de nombreux échanges attestant de la complexité
et la sensibilité des élus sur les thématiques abordées.
Depuis, Le GHRMSA di
spose d’orientations
sans que des choix stratégiques clairs ne
soient arrêtés. Malgré tout
, certaines actions ont été mises en œuvre, telle que la
transformation des maternités de Thann et Altkirch en centre de périnatalité de proximité en
novembre 2019.
L’ordonnateur
décrit
une
évolution
complexe
avec
plusieurs
changements
d’ordonnateurs. La concertation avec les élus et les tutelles se poursuit sans pour autant qu’il
y ait l’émergence d’une stratégie partagée. Les enjeux de l’offre territoriale de soins
,
d’attractivité et de performance sont au cœur des réflexions de l’établissement. Dans l’attente,
et dans un contexte actuel de crise sanitaire, la politique générale de l’établissement et les
adaptations organisationnelles s’en trouvent affectées et de no
mbreuses interrogations
subsistent quant aux évolutions règlementaires à venir.
11.12 Conclusion
La situation financière du GHRMSA est particulièrement préoccupante. Elle se
caractérise par un déficit cumulé qui
ne cesse de s’aggraver, près de trois ans après la
dernière opération de fusion.
Cette situation résulte d’une faiblesse de
ses ressources
structurelles conjuguées à des charges incompressibles au regard de la multiplicité des
activités et des structures. Les SIG montrent
une capacité d’autofinancement tr
ès dégradée.
Son niveau d’endettement est dans les seuils d’alerte et ne laisse que très peu de
latitude pour financer les investissements. Le fonds de roulement est insuffisant pour financer
un besoin en fonds de roulement alourdi de nombreux impayés.
L’ordonnateur indique qu’il a
débuté un état des lieux afin de définir une stratégie d’optimisation budgétaire et financière à
moyen terme.
Même si l’
ordonnateur considère que les différents volets du projet d'établissement
2021-
2025 devraient permettre d’accompagner sa stratégie de redressement financier
, la
chambre relève l’inquiétante dégradation financière du GHRMSA dans un contexte de
crise
sanitaire qui amplifie ses difficultés. L
’établissement
doit mettre en
œuvre
une stratégie visant
à restructurer son offre de soins, favoriser l’attractivité médicale et améliorer la performance
de gestion.
98
Le contrat de performance (CP) prévoit un audit complet de la situation et des leviers pour garantir le service
public hospitalier de proximité en prenant en compte l’offre de soins et son évolution, les problématiques du
territoire, les capacités de recrutement (attract
ivité) et les modalités de retour à l’équilibre financier.
99
Cet avenant permet de bénéficier de financements complémentaires transitoires destinés à accompagner
l’établissement dans son redressement financier.
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
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ST
58/107
Recommandation n° 5 :
Mettre en œuvre
une stratégie de redressement financier reposant
sur des mesures structurelles
de réorganisation de l’activité de
soins,
d’amélioration
de
l’attractivité médicale et d’économies de gestion.
12. LES ÉTABLISSEMENTS POUR PERSONNES AGÉES DÉPENDANTES (EHPAD)
12.1
Le cadre de l’enquêt
e
L
’
enquête
« prise
en
charge
de
résidents
en
EHPAD :
médicalisation,
accompagnement et prévention individuelle et collective » porte sur les progrès en matière
d’org
anisation
, d’amélioration de la qualité des soins
et de prévention au regard des
complications liées à la dépendance dans les EHPAD.
Son périmètre concerne les EHPAD des sites de Mulhouse (EHPAD Emile Muller et
Hasenrain) et de Cernay soit 225 lits installés au 1
er
janvier 2020. Ces entités sont toutes
rattachées juridiquement au GHRMSA. Le
pôle d’act
ivité et de soins adaptés (PASA de
14 places)
de l’EHPAD de Cernay n’est pas
intégré dans ce contrôle en raison de son
ouverture récente (octobre 2019) et de son activité parcellaire du fait de la crise sanitaire.
Par souci de clarté, il est précisé la différence entre la gériatrie qui est la médecine des
personnes âgées, et la gérontologie qui désigne l'étude du vieillissement dans toutes ses
dimensions,
notamment
sociale,
économique,
démographique,
psychologique,
anthropologique, culturelle, médicale et autres. La gériatrie est donc une des composantes de
la gérontologie.
12.2
Les données départementales du Haut-Rhin
Selon les données démographiques du Haut-Rhin de 2018, la population de ce
département est vieillissante (8 % ont plus de 75 ans) mais en-deçà de
l’ensemble de
l’
Hexagone (10 %)
pour la même tranche d’âge. L’augmentation attendue à l’horizon 2030 fait
état d’une hausse de 37
% des personnes âgées de plus de 75 ans dans le département.
Les personnes âgées et dépendantes sont principalement concentrées sur les
territoires de Mulhouse et Colmar ainsi que dans la vallée de Thann. En 2017, le taux de
bénéficiaires de l’aide sociale à l’hébergement était de 8,2
% dans le Haut-Rhin. Ce taux est
inférieur à celui de la région Grand Est (14 %). En 2018, la part des plus de 85 ans représente
67 % des résidents en EHPAD alors que la part des 75-
85 ans n’est que de 23
%.
En 2018, le coût moyen annuel départemental à la place des EHPAD publics adossés
à un établissement sanit
aire s’élève à 1
9 936
€ (19
109
€ pour un EHPAD public autonom
e et
21 431
€ pour un EHPAD privé non lucratif).
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
59/107
12.3
Du projet d’établissement au projet personnalisé
12.3.1
Le positionnement des EHPAD Emile Muller et Hasenrain
Les EHPAD Emile Muller
100
(77 lits et places) et Hasenrain (80 lits et places) sont situés
au sein du GHRMSA sur deux sites distincts.
Ces deux structures sont habilitées à l’aide
sociale
101
. Le secteur public et privé concurrentiel est
dense dans l’agglomération
mulhousienne (pas moins de 12 EHPAD).
Par arrêté conjoint CD 68/ARS n° 2017-
1050 du 6 avril 2017, les autorisations d’activité
des sites Emile Muller (dénommé Moenschberg) et Hasenrain ont été renouvelées
conformément aux dispositions de
l’article L.
313-1 du CASF. Le coût moyen à la place est
estimé par l
’établissement à 14
632
€ en 2019 soit 26,6
% de moins que le coût moyen
départemental.
Les capacités d’a
ccueil des EHPAD de Mulhouse sont de 157 lits et places autorisées.
Elles ont diminué de 27 % suite à la fermeture en juillet 2019
d’un secteur
particulièrement
vétuste sur le site Emile Muller. Dans ces avis du 13 et 14 août 2018, la commission de sécurité
a rendu un avis favorable sous réserve d’exécution
, dans un délai de deux mois,
d’un certain
nombre de prescriptions obligatoires.
Les résidents accueillis au sein de ces structures sont majoritairement des personnes
âgées à très faibles revenus, pour la plupart en situation de précarité sociale et souvent non
acceptée
s dans d’autres structures et n’ayant bien souvent pas d’autres choix. Ce poin
t est
illustré par la forte proportion de bénéficiaires de l’aide sociale (40
% en 2019).
Les taux d’occupation en forte baisse sont vraisemblablement corrélés aux mauvaises
conditions d’hébergement avec une
diminution majeure en 2018 et une faible reprise en 2019.
Ces taux sont bien inférieurs au taux médian national
102
de 2018 (96,4 %). Ces EHPAD ne
disposent
pas de liste d’attente d’admission.
Les groupes iso-ressources moyen pondérés (GMP) des EHPAD de Mulhouse sont
réalisés par structure puis fusionnés en un seul GMP et du pathos moyen pondéré
103
(PMP)
globalisé au sein du budget E2. Il en est de même pour le calcul du PMP. Ils ont été
respectivement validés par les autorités de tutelle à 717 points (Emile Muller) et 228 points
(Hasenrain). Comparativement aux
valeurs médianes nationales relevées par l’agence
nationale d’appui à la performance (ANAP) en j
uin 2018 (GMP à 709 et PMP à 203), le GMP
de ces EHPAD est proche alors que le PMP apparaî
t significativement plus élevé sans qu’il
soit possible d’en différencier l’origine compte tenu de la fusion des structures.
L’âge moyen des résidents, à l’entrée en EHPAD, est de 82,8 ans
104
. La durée moyenne
de séjour tend à augmenter et se situe au-delà de la médiane nationale (794,2 jours). Les
mouvements (entrées et
sorties) n’appellent pas d’observations, il n’
y a pas
d’augmentation
100
Cf. annexe 7 tableau 1.
101
L’habilitation à l’aide sociale permet aux établissements d’accueillir des personnes dont les ressources propres
ou familiales sont insuffisantes pour la couverture des frais d’hébergement. La prise en charge est alors assurée
totalement ou partiellement par le département
. En contrepartie, c’est le département qui valide annuellement le
tarif hébergement.
102
Source ANAP Tableau de bord de la performance dans le secteur médico-social premiers enseignements
Juin 2018.
103
L’évaluation des besoins en soins requis est opérée à l’
aide du référentiel PATHOS ; cet outil évalue, à partir de
situations cliniques observées, les soins médicotechniques requis pour assurer la prise en charge de toutes les
pathologies d’une population de personnes âgées. Cette analyse transversale donne lie
u à une cotation de ces
besoins sous forme de points PATHOS, qui permet de calculer un indicateur synthétique des besoins en soins, dit
« pathos moyen pondéré » (PMP).
104
Cf. annexe 7 tableau 2.
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
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60/107
significative du nombre de décès au 1
er
octobre 2020 malgré la sévérité de la crise liée au
Covid-19
qui a affecté l’établissement.
Les visites effectuées sur le site Emile Muller montrent une dégradation très importante
des conditions d’accueil et d’hébergement ainsi qu’une altération manifeste
des règles de
sécurité des soins. Les trois pavillons de ce site sont distants de plusieurs mètres et
demandent au personnel soignant un passage systématique avec les chariots de soins à
l’extérieur quel
les que soient les conditions climatiques. La vétusté des locaux (surface des
chambres
d’environ 10
m
2
, absence de douche dans les chambres, portes ne permettant pas
le passage d’un lit
, impossibilité de
manœuvre
d’un brancard dans les dégagements
...)
apparaît incompatible avec les recommandations actuelles en matière
d’hébergement
. La
sécurité des résidents
n’appara
ît pas garantie en
l’absence de dispositif de prévention
des
risques liés à
la proximité immédiate d’une route à fort passage.
Ce constat est relevé par les
comptes rendus de visite pré CPOM
de l’ARS des sites Emile Muller et Hasenrain
(visite
novembre 2018) adressés début 2019
à l’établissement
.
Il en ressort que les condit
ions structurelles d’accueil du site E
mile Muller sont qualifiées
par l’ARS de «
vétustes […] totalement inadaptée
s
et […] les plus difficiles du département
».
Il est précisé que : «
le profil des résidents accueillis [...] ne justifie pas les conditions
indignes
105
d’hébergement
». Il est relevé des conditions de prise en charge dégradées, des
glissements de tâches, des insuffisances
dans l’individualisation de l’accompagnement
.
La situation de l’EHPAD Emile Muller est particulièrement inquiétante au regard
de la
dégradation majeure de la qualité d’hébergement, des conditions de prise en charge des
personnes âgées et des conditions de travail des personnels. L’ARS n’a pas manqué de
souligner que : «
Les équipes jonglent sans cesse avec des locaux inadaptés b
ien loin d’une
quelconque qualité de vie au travail
», relevant,
au passage, l’absence de moyen de téléphonie
entre pavillons, une organisation des soins indifférenciée, des difficultés d’accès des
brancards douche et lève malade dans les chambres, sans pour autant
inviter l’établissement
à accélérer l’élaboration d’un projet de reconstruction.
Le projet de reconstruction (2010-2016) contenu dans la convention tripartite 2009-2013
n’a pas vu
le
jour en raison d’un arbitrage défavorable au profit du pôle
Femme-mère-enfant. Ce
projet initial a été validé par le conseil départemental du Haut-Rhin qui
demande à l’établissement
de provisionner
en vue d’une reconstruction
. Il y était également
fait le constat d’un nombre
significatif de personnes âgées sans aut
re solution d’hébergement et relevant de l‘aide sociale.
Par ailleurs, aucun procès-verbal de visite de diagnostic du conseil départemental
n’a été
retrouvé.
À
la faveur du contrôle, le GHRMSA a relancé le travail de formalisation d’un projet
unique de reconstruction pour les EHPAD de Mulhouse. Ce projet a été transmis à l’ARS et à
la CeA le 21 juin 2021.
L’institut national de recherche et de sécurité (INRS) et
l’assurance maladie ont publié
un guide conjoint « conception et rénovation des EHPAD » qui édicte les bonnes pratiques
sans pour autant s’appuyer sur des normes établies. L’arrêté du 26 avril 1999
fixant le contenu
du cahier des charges de la convention pluriannuelle édicte également des recommandations
applicables aux constructions neuves des EHPAD notamment en ce qui relève des espaces
privatifs (surface de 16 à 20 m
2
pour une chambre à un lit). Ces recommandations illustrent
l’écart entre un hébergemen
t calibré pour un confort et une qualité des prestations
recommandées et une situation de délabrement de l’hébergement au GHRMSA.
105
Dignité
: droit codifié à l’article 16 du code civil «
La loi assure la primauté de la personne, interdit toute atteinte
à la dignité de celle-ci et garantit le respect de l'être humain dès le commencement de sa vie ».
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
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ST
61/107
Situé sur un autre site,
l’EHPAD
Hasenrain se caractérise par une unité de lieu et est
peu comparable en terme de vétusté. Cependant, l
’ARS
, tout comme la chambre, relève un
délaissement dans l’entretien des locaux
(tringles de rideau cassées, rideaux décrépis).
L’ordonnateur
souligne
qu’il a procédé en 2019 à la fermeture de 40 lits. Il
est conscient
de cette dégradation et met en avant
l’absence de projet et de
s difficultés financières
importantes. Deux ans après le dernier constat, ni les tutelles ni l’ordonnateur n’ont pris de
dispositions majeures en terme de réhabilitation et de projet.
Le département du Haut-Rhin indique
qu’il a,
par courrier en date du 18 juin 2019
adressé à la direction de l’établissement
, réaffirmé sa volonté de le soutenir financièrement
dans son projet de réhabilitation des EHPAD de Mulhouse.
La chambre souligne les risques en matière de sécurité et d
’héberg
ement pour les
personnes âgées qui seraient de nature à mettre en jeu la responsabilité civile et pénale des
autorités de tutelle.
Elle invite l’établissement
et les parties prenantes à se réunir à brève
échéance dans le cadre du CPOM pour finaliser le projet de reconstruction et sécuriser son
financement.
Rappel du droit n° 5 : Mettre en
œuvre
des mesures correctives en matière de qualité de
l’hébergement
et de sécurité des personnes conformément aux dispositions de
l’article
L. 311-3 du
code de l’action sociale et des familles
(CASF).
Recommandation n° 6 : Après avoir sécurisé son financement, finaliser le projet de
reconstruction des EHPAD Emile Muller et Hasenrain.
12.3.2 Le positionnement de l
’EHPAD de C
ernay
Le territoire de Cernay se situe dans la vallée de Thann dans une zone rurale située à
18 km de Mulhouse. Dans les EHPAD de ce territoire, 63 % des résidents ont plus de 85 ans.
Les GIR 1 et 2 représentent 68 % des résidents.
Ex hôpital local, l’EHPAD se situe
au sein de
la commune de Cernay
et dispose d’une capacité d’accueil
autorisée de 108 lits et places. Cet
EHPAD se compose de deux bâtiments, les Hérons (28 lits) et les Cigognes (80 lits)
106
.
Cet établissement a fusionné avec le GHRMSA en 2015. Il fait l’objet d’une importante
opération de restructuration et reconstruction de 6,1
M€ en voie d’achèvement. L’EHPAD
apparaît morcelé en raison des multiples contraintes organisationnelles durant les travaux.
Les locaux d’accueil et d’hébergement sont conformes aux attentes actuelles.
Par arrêté conjoint CD 68/ARS n° 2017-
1050 du 6 avril 2017, l’autorisation d’activité de
l’EHPAD de Cernay a été renouvelée conformément aux dispositions de l’article L
. 313-1 du
CASF.
En 2019, les résidents accueillis dans la structure sont majoritairement des personnes
âgées d
e l’aire urbaine Thann
- Cernay (96 %) souvent à faibles revenus. Les bénéficiaires de
l’aide sociale représentent 20,4
% des résidents.
L’âge moyen des résidents à l’entrée en
EHPAD, est de 85,7 ans, il est
significativement plus élevé qu’à Mulhouse.
En 2019, la durée
moyenne de séjour retrouve un niveau quasi équivalent à 2016 (différence de 64 jours). Le
nombre de décès au 1
er
octobre 2020 n’a pas augmenté de manière significative malgré la
sévérité de la crise liée au Covid-19.
106
Cf. annexe 7 tableaux 3 et 4.
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
62/107
L’activité
régresse de 10 % entre 2016 et 2019 consécutivement aux opérations de
travaux (déménagements successifs, désagréments, fermeture de 10 lits en mai 2019).
Corrélativement le taux d’occupation chute en 2019 à 90,8
% sous l’effet conjugué des
conséquences évoquées supra e
t d’une concurrence locale avec un EHPAD privé sur le même
territoire.
Le GMP de l’EHPAD de Cernay est globalisé et a été validé par les autorités de tutelle
à 717 points. Il en est de même pour le PMP validé à 228 points. Ces valeurs sont supérieures
aux
médianes nationales relevées par l’
ANAP en juin 2018 qui sont un GMP à 709 et un PMP
à 203.
12.3.3
Le projet régional de santé (PRS) et le
schéma départemental de l’autonomie
(SDA)
Les objectifs
107
médico-sociaux (volet personnes âgées) du PRS
108
2018-2028 de
l’ARS
Grand Est fondent le socle de la politique régionale de santé en faveur des personnes âgées
pour répondre aux enjeux du vieillissement de la population de la région (projection 2030, + 25 %
des plus de 65 ans). Conformément à
l’article L.
312-4 du CASF, le schéma départemental
d’organisation sociale et médico
-sociale (SDOMS SDA 68) 2018-2023 du Haut-Rhin
s’articule
en
cohérence avec le PRS. Il est établi pour une période de cinq ans. Il
est l’instrument de
planification gérontologique du département.
Le SDA du département du Haut-
Rhin s’appuie sur une analyse territorial
e constatant
l’accentuation du
vieillissement de la population et
nécessitant une adaptation de l’offre
de
soins. La politique définie aux axes 5 et 6 du SDA
109
répond à cet enjeu. L’analyse montre une
forte concentration de population vieillissante dans l’agglomération de Mulhouse et certaines
communes de la vallée de Thann.
Les EHPAD de Mulhouse et de Cernay sont positionnés dans ces zones à forte densité
et leurs capacités
d’accueil semblent suffisantes.
Les orientations du GHRMSA en matière de
politique gériatrique, d’évolution de l’
offre de soins
et d’accompagnement demeurent peu
lisibles par manque de formalisation des parcours au regard des objectifs du PRS et du SDA.
Seule la filière gériatrique du GHT fixe aujourd’hui un cadre qu’il conviendrait d’investir
durablement pour red
onner de la cohérence à l’offre de l’établissement.
Le projet
d’établissement 2021
-2025 comporte de nouvelles orientations en matière d'offre de soins
gériatriques et d'accompagnement.
12.3.4 La contractualisation
Les EHPAD de Mulhouse disposent d’une convention tripartite qui est caduque depuis
fin décembre 2013. Celle de l’EHPAD de Cernay est caduque depuis fin décembre 2014.
Conformément
aux dispositions (V ter A) de l’article
L 313-12 du CASF, les autorités
de tutelle doivent recourir obligatoirement à un CPOM afin de mettre en cohérence les objectifs
107
Les objectifs du PRS
: prévention de la perte d’autonomie, dimi
nution du recours inadapté aux urgences,
diminution du nombre de ré-hospitalisations non programmées, coordination des acteurs et des interventions en
faveur du maintien à domicile, mise en œuvre de l’organisation territoriale des plans d’accompagnement à
domicile,
améliorer l’accès des aidants à une offre de service adaptée et structurer l’offre en réponse aux parcours de la
personne âgée.
108
PRS : Le projet régional de santé est
l’outil stratégique unifié de la politique régionale de santé
. Il intègre un
ensemble de démarches stratégiques en faveur de la santé et englobe tous les champs de compétences : la
prévention, les soins hospitaliers et ambulatoires (médecine de ville) et le secteur médico-social.
109
Ces axes portent sur
l’évolution des établissements
et sur les logiques de parcours.
Observations définitives
GHRMSA
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de l’établissement avec les orientations des politiques
publiques. Il doit être conclu à compter
du 1
er
janvier 2017 pour une durée de cinq ans.
Les EHPAD de Mulhouse et Cernay ne disposent pas à ce jour
d’un CPOM. Les
négociations autour de cette contractualisation datent
de 2017 et ont fait l’objet d’une
évaluation préparatoire
110
par le GHRMSA.
L’absence d’objectifs contractualisés
en matière
de prise en charge des personnes âgées demeure regrettable plus de six ans après le terme
des conventions tripartites.
Les autorités de tutelle font état d’un retard majeur, amplifié par la
crise sanitaire.
L’ARS
a
fait état, en novembre 2020 à l’établissement, d’un report des négo
ciations au second
semestre 2021, les autorités ayant jusqu’au 31 décembre 2021 pour conclure un CPOM.
12.3.5 La politique gériatrique
L’établissement
a initié une démarche de projet autour de cinq thématiques portant sur
l’information et les données, la communication, l’orientation gériatrique, les parcours ville
hôpital, et la télémédecine. Pilotée par un bureau de coordination gériatrique réunissant les
quatre pôles de gériatrie de l’établissement
, cette démarche a pour objectif
d’organiser une
filière gériatrique et d’harmoniser les organisations et
les pratiques.
L
’ordonnateur
indique que
la politique gériatrique fait l’objet d’un volet spécifique
du
projet
d’établissement 2021
-2025.
12.3.6 Les coopérations
L’EHPAD de Cernay dispose d’un
cadre conventionnel large avec plusieurs
partenaires. Ses coopérations visent tant les activités récréatives et d’animation (Aneries
d’Uffholtz, atelier de Glory), les activités à caractère œcuménique (CARITAS) que les supports
à l’activité de soin et d’accompagnement (JALMAV fin de vie, Hospitalisation à domicile,
psychiatrie, soins palliatifs et douleur).
Les EHPAD de Mulhouse disposent
d’un cadre coopératif
sensiblement identique. Ils
disposent d’une convention partenariale à visée d’animation (APAM et CFAS) ainsi que d’une
convention interne visant à répondre aux problématiques gériatriques en psychiatrie.
Ces coopérations viennent compléter l’offre de service et de so
ins nécessaire à
l’accompagnement des r
ésidents, en particulier pour
l’EHPAD de Cernay distant de
18 kms.
12.4
Le cadre du projet personnalisé
Les dispositions de l’article
L. 311-
3 du CASF garantissent l’exercice des droits et
libertés à toute personne prise en charge par des établissements et services sociaux et médico
sociaux. En ce sens, il doit être assuré un accompagnement individualisé de qualité, favorisant
l’aut
onomie de la personne et adapté à ses besoins tout en respectant son consentement
éclairé.
110
Ce
document illustre les enjeux de l’établissement tant sur la démarche de restructuration de l’offre médico
-sociale
que sur un hypothétique projet de reconstruction des sites mulhousiens.
Observations définitives
GHRMSA
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12.4.1
L’admission et l’accueil
Les demandes d’admission en EHPAD sont réalisées majoritairement grâce au logiciel
national Via Trajectoire
111
. Les demandes sont traitées «
au fil de l’eau
» au se
in d’une
commission d’admission
112
par EHPAD qui se réunit hebdomadairement.
Il n’existe pas de
critères formalisés d’admission
.
L’ordonnateur explique que la commission d’admission est
souveraine pour apprécier l’orientation et l’admission au regard des éléments du dossier, des
places disponibles et du profil du demandeur. Il précise que la collégialité est un gage de
transparence. Les réponses
aux demandes d’admission sont réalisées directement dans le
logiciel Via Trajectoire, le cadre du service prend également attache téléphoniquement avec
le demandeur. Une visite de pré-admission peut être réalisée à la demande. Elle est assurée
sur rendez-vous par le cadre de santé ou la cadre de pôle.
Les livrets d’accueil des EHPAD Emile Muller, Hasenrain et Cernay sont identiques à
celui du GHRMSA et ne comportent aucune mention en ma
tière d’admission et d’accueil en
EHPAD. Les EHPAD de Mulhouse disposent
d’un document de 2013 relatif aux modalités
d’accueil en EHPAD et d’une liste de contrôle
à
l’admission de la personne âgée
(procédure
interne 2018)
. L’EHPAD de Cernay ne dispose pas de procédure d’accueil mais d’un
logigramme commun pré-admission/admission EHPAD/unité de soins de longue durée de
novembre 2015.
Chacun des EHPAD de Mulhouse et de Cernay dispose de son propre contrat de séjour
et de son règlement de fonctionnement qui
n’ont
pas été actualisés depuis 2012 pour le
premier et 2013 pour le second.
À la faveur du contrôle de la chambre, un livret d'accueil spécifique aux EHPAD est en
projet.
La première étape de sa mise en place consiste en l’harmonisation des contrats de
séjours et du règlement de fonctionnement. Ces documents ont été validés par le directoire
du 28 juin 2021.
La chambre invite l’établissement à poursuivre
l
’harmonisation des procédures
d’admission.
12.4.1.1 Le contrat de séjour
Les dispositions de
l’article
L. 311-4 du CASF définissent le cadre du contrat de séjour.
Il est
conclu entre l’usager et l’établissement
et est producteur de droits, les engageant
réciproquement. La loi du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au
vieillissement en a amélioré les conditions
113
de conclusion.
Avant leur harmonisation récente, à la suite du contrôle (validation le 28 juin 2021, voir
supra), les contrats de séjour
n’étaient
pas mis à jour (EHPAD de Cernay, version du
27 mai 2011 et version non datée pour ceux de Mulhouse) et leurs contenus étaient parfois
incomplets (grille tarifaire datant de 2018, mentions rectifiées manuellement). L
’absence
d’annexe sur la liberté d’aller et venir prévue à l’article R 331
-0-5 du CASF avait été relevée.
111
Le logiciel trajectoire est l
e résultat d’un projet collaboratif qui associe les ARS, les conseils départementaux et
les professionnels de santé. Il permet l’orientation des personnes âgées vers les EHPAD.
112
Composition : médecin coordonnateur, secrétaire administrative, cadre de santé et de pôle, attaché de pôle,
assistante sociale.
113
Possibilité pour l’usager de se faire accompagner par une personne de confiance
, recherche de consentement,
recherche de compréhension, règles renforcées de présence de la personne de confiance.
Observations définitives
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12.4.1.2 Le projet de vie personnalisé
S’inscrivant dans le droit fil de la loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et
médico-sociale, le projet personnalisé vient prioritairement renforcer le droit de la personne
accueillie à l’élaboration de son projet d’accompagnement
et témoigner de la prise en
compte des attentes et besoins de la personne. Il doit
induire l’individualisation
et la
singularité de chaque accompagnement.
Son élaboration fait l’objet d’une fiche repère de
la
HAS
114
.
L
’élaboration d’un projet de vie personnalisé
est inscrit au contrat de séjour des
résidents des EHPAD de Mulhouse et Cernay. Le ratio de projet personnalisé en cours ou
finalisé est de 84 % et près de la moitié des contrats (51 %) sont actualisés
dans l’année
. Le
recueil des habitudes de vie est globalement bien respecté dans ces projets. Les dates
d’élaboration sont parfois éloignées de la date d’entrée mais difficilement interprétables en
raison
d’une actualisation automatique des données du dossier patient
. La validation du projet
par le résident ou la personne de confiance
n’appara
ît pas systématiquement réalisée.
En matière d’in
dividualisation de prise en charge, les objectifs formalisés sont souvent
communs à l’ensemble des résidents
115
. L’ordonnateur relève que les
objectifs sont centrés
sur les habitudes de vie car les résidents n’expriment que très peu leurs souhaits. Il précise
que l’individualisation confère bien souvent à de la stimulation et au maintien du lien social. Il
concède ponctuellement des difficultés dans la formalisation des objectifs du projet de vie et
dans leur appropriation par les équipes.
Selon l’ordonnateur, une procédure spécifique à la
formalisation du projet de vie est en cours de validation.
L’EHPAD de Cernay dispose d’un document accessib
le aisément dénommé
« individualisation de la vie quotidienne » qui reprend les habitudes de vie par résident et
s’inscrit comme un repère pour les équipes soignantes
. I
l n’est pas partagé avec les EHPAD
de Mulhouse. Ce document pourrait avoir vocation à être généralisé.
L’ordonnateur indique
que ce projet entre dans le champ de la politique gériatrique commune qui a été intégré dans
le
volet gériatrique du projet d’établissement.
Si la notion de référent apparaît bien respectée, le turn-over et
l’
absentéisme des
personnels peuvent être considérés comme des facteurs défavorables en matière de qualité
et de suivi des projets personnalisés.
12.4.2
La fin de la prise en charge
En 2019, les décès représentent 60 % des sorties dans les EHPAD de Mulhouse et
71
% dans l’EHPAD de Cernay.
Les établissements disposent de procédures relatives à la fin
de vie (charte et protocole religion) et au décès.
Les autres sorties concernent pour la plupart des hospitalisations, ainsi que quelques
retours à domicile ou changement d’EHPAD.
Les documents en vue d’une sortie sont
répertoriés dans une procédure intégrée au dossier de soin informatisé.
L’ordonnateur
souligne un effet de « sas » pour les EHPAD de Mulhouse avec des
rési
dents qui s’orientent vers d’autres structures dès qu’ils le peuvent.
114
Fiche repère de l’agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements sociaux et médico sociaux
repris par l’HAS.
115
Maintien du lien social, maintien de l’estime de soi, s’occuper, se divertir
.
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12.4.3 Le dossier patient informatisé
Le GHRMSA dispose d’un dossier patient
informatisé (DPI) unique pour tout
l’établissement. Ce DPI non spécifique
aux EHPAD apparaît peu adapté aux particularités de
la gérontologie. Son accessibilité est peu efficiente avec des temps de connexions longs et
une ergonomie peu didactique.
Le DPI est composé
de plusieurs onglets et d’accès sécurisé
s selon la catégorie
socioprofessionnelle. Il est principalement renseigné par les médecins, les infirmiers diplômés
d’
État (IDE) et les aides soignant(e)s.
Les agents disposent d’un document de référence
dossier patient qui répertorie les références documentaires accessibles sur le logiciel interne
qualité. Les agents disposent également
d’un
guide de bonnes pratiques du DPI en date
d’
octobre 2018 intégrant les différents items y compris ceux relatifs à la sortie du résident.
Les prescriptions médicales sont insuffisamment réalisées sur le DPI par les médecins
libéraux (EHPAD de Cernay). Ces derniers prescrivent souvent sous format papier et le
médecin coordonnateur procède à la saisie de la prescription sur le DPI.
Ce procédé n’est pas
en cohérence avec les recommandations des bonnes pratiques de prescription édictées par
la HAS (support de prescription non homogénéisé)
. L’ordonnateur
souligne la difficulté
d’adhésion
des prescripteurs libéraux aux modalités fonctionnelles du DPI malgré la formation
reçue.
Il n’existe pas d’interconnexion sécurisée entre les
cabinets libéraux et le DPI de
l’établissement.
L’ordonnateur indique qu’une solution informatique est en cours de mise en
œuvre par la direction des systèmes d'information.
Le déploiement du dossier médical partagé
116
(DMP) interrompu par la crise sanitaire a
été réactivé. Il est prévu, à terme, une alimentation automatisée du DMP par certaines
informations du DPI.
12.5
Les caractéristiques des ressources des EHPAD
La caractéristique du budget des EHPAD s’appuie sur une tarification ternaire avec
trois sections (soins, dépendance et hébergement). Les modalités de calcul des dotations
r
ésultent d’équations tarifaires
117
fondées sur le GMP et le PMP. Les EHPAD de Mulhouse et
de Cernay sont soumis à l’option tarifaire globale avec pharmacie à usage intérieur
(PUI).
L’application des nouvelles modalités de tarification soins et dépendance issues de la
loi du 28 décembre 2015 a entraîné d’importantes évolutions des montants de financement
antérieurement accordés à chaque établissement. Afin de limiter l’impact de ces é
volutions,
susceptibles de menacer l’équilibre financier des structures
concernées, un dispositif
progressif de convergence tarifaire
118
a été mis en œuvre, sur une période transitoire de sept
ans s’étalant de 2017 à 2023. L’article 64 de la loi de financeme
nt de la sécurité sociale pour
2019 a réduit de deux ans cette période de convergence pour la partie « soins », la
convergence tarifaire devant s’achever en 2021.
116
Le Dossier Médical Partagé (DMP) est un carnet de santé numérique qui conserve et sécurise les informations
de santé.
117
Calcul dotation globale dépendance
: GMP X valeur du point départemental X capacité de l’EHPAD
; Calcul
GMP soins = GMP + (2,59 X PMP) ; Calcul dotation soins
: GMP soins X valeur du point X capacité de l’EHPAD.
118
Cf. article 58 de la loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 pour le soin et article 5 du décret
n° 2016-1814 du
21 décembre 2016 pour la dépendance.
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12.5.1 La convergence tarifaire
Les dotations soins
Les dotations soins sont fixées par l’ARS
. Elles couvrent les besoins en soins des
résidents sur la base d’une évaluation médicale réalisée sur la base d’
un référentiel national
119
permettant de valoriser financièrement la charge en soins.
Le mécanisme de convergence tarifaire est mis en
œuvre
depuis 2017. Il étale sur cinq
ans,
l’application d’un tarif de référence
120
à partir de la situation départementale des dotations
en 2016. Les EHPAD de Mulhouse et Cernay sont affectés par une convergence négative qui
diminue progressivement le montant annuel de la dotation soins.
Sur la période 2017 à 2019, la perte financière pour le GHRMSA est de 246 145
€
121
pour une cible de convergence négative de 455 948
€ sur cinq ans
soit 4,87 % du montant de
la dotation initiale. Ces montants sont cependant à relativiser du fait du maintien en intégralité
de la dotation soins 2019 malgré la fermeture de 40 lits du site Emile Muller. Les effets de ce
mécanisme se font déjà sentir et vont s’amplifier dans un contexte dégradé alors m
ême que
les conditions de prise en charge sont altérées.
La dotation dépendance
Les dotations dépendance sont fixées par le département sur la base d’une évaluation
réalisée sur la base d’un référentiel GIR national permettant de valoriser la charge en
dépendance.
Le mécanisme de convergence tarifaire relatif à la dépendance piloté par le
département
s’étale jusqu’en 2023. Il procède d’une convergence
du point GIR de
l’établissement
avec le tarif du point GIR départemental. Ce mécanisme est mis en œuvre
depuis 2018 pour le GHRMSA et entraîne une perte financière de 78
374 €
122
entre 2018 et
2019.
À
l’identique de la dotation soin
s, l
a fermeture de 40 lits d’EHPAD
sur le site
d’Emil
e Muller
n’a pas affecté
la dotation dépendance, le département
l’a
yant maintenu
intégralement. Néanmoins, ce mécanisme se poursuit dans un contexte difficile, altérant un
peu plus les capacités financières des EHPAD.
12.5.2 Les tarifs hébergement
Les tarifications hébergement sont arrêtées annuellement par le département
à l’issue
d’un dialogue avec le GHRMSA. Cette tarification comporte le tarif hébergement et une part
dépendance. La tarification 2019-
2020 montre, selon les modalités d’hébergement, des
augmentations comprises entre 0,4 % (Cernay les Hérons) et 1 % (Mulhouse Emile Muller)
123
.
Le niveau de tarification du site Emile Muller est très inférieur (49,77
€)
à celui des
autres EHPAD (écart de près de 20
€)
entraînant de fortes contraintes en matière de
couverture financière
des prestations d’accueil
,
d’entretien, d’animation e
t de restauration.
Cette faiblesse est un handicap qui pourrait peser sur la viabilité d’un projet de reconstruction
des EHPAD. Les conséquences d’un rattrapage sur le tarif hébergement générerai
en
t à l’issue
d’une reconstruction un écart très important.
119
Outil référentiel PATHOS.
120
La convergence tarifaire situe l’établissement par rapport à une dotation plafond soins ou une cible
départementale dépendance.
121
Cf. annexe 7 tableau 5.
122
Cf. annexe 7 tableau 6.
123
Cf. annexe 7 tableaux 7 et 8.
Observations définitives
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12.5.3 L
’a
nalyse ciblée
des dépenses d’exploitation
L’analyse des dépenses d’exploitation 2017
-2019
124
des EHPAD de Mulhouse et
Cernay
n’a pu être intégralement réalisé
e en raison
des difficultés de l’établissement à les
individualiser par EHPAD
125
. L’analyse porte
uniquement sur les charges de médicaments et
de produits d’incontinence car ces EHPAD disposent d’une PUI.
12.5.3.1
Les charges d’exploitation de médicaments
(soins)
Les charges de médicaments portent sur la section tarifaire soins. Elles diminuent de
près de 39 % pour les EHPAD de Mulhouse sous les effets de la fermeture de 40 lits en 2019,
d’un
effet volume (-11 000
€) et d’un effet prix (
- 17 000
€) liées à des coûts moindres sur
certaines molécules
et l’arrêt
de certaines prescriptions en 2018.
Pour l’EHPAD de C
ernay, on observe une tendance inverse avec une augmentation de
près de 7 % consécutive à un effet prix (+ 2 000
€ pour des traitements spécifiques) et une
augmentation des consommations en fluides médicaux (oxygène).
L’augmentation de plus de
23 % des cha
rges liées à l’intervention du pharmacien est consécutive
à une amplification du
temps de préparateur en pharmacie (+ 0,13 ETP) pour la sécurisation du circuit du
médicament.
Les charges liées aux médicaments sont correctement maîtrisées. Néanmoins, dans
les EHPAD de Mulhouse, une attention particulière doit être portée sur la sécurisation du circuit
du médicament (absence de préparation par la pharmacie)
. L’ordonnateur indique qu’un projet
de robotisation de la préparation des médicaments pour les secteurs d'hébergement (EHPAD
USLD) est prévu par le projet d'établissement 2021-2025.
12.5.3.2
Les charges d’exploitation des produits d’incontinence
(dépendance)
Les consommations de produits d’incontinence sont corrélées au niveau de
dépendance et aux mesures internes
en matière d’accompagnement et de soins des
résidents.
Pour les EHPAD de Mulhouse, on observe une augmentation de 11,9 % consécutive à
un effet volume en raison de la variabilité régulière du niveau de dépendance (+ 5 000
€) et
un effet prix (- 2 000
€).
Pour l’EHPAD de Cernay, l’augmentation est plus important
e (17 %) sous les effets
variables du niveau de dépendance qui induit un effet volume (+ 3 000
€) et d’un effet prix
pour
des raisons identiques à Mulhouse.
Les charges liées aux produits d’incontinence font l’objet d’un suivi par un groupe de
travail avec l’appui d’un logiciel dédié produit par le fournisseur. L
es équipes bénéficient de
formations ponctuelles et une révision des planifications de changes des résidents est
effectuée régulièrement.
12.6
Les ressources humaines en EHPAD
Les EHPAD de Mulhouse et Cernay représentent près de 30,8 % des lits et places
autorisés
d’EHPAD au GHRMSA et mobilisent d’importants moyens humains
, particulièrement
124
Cf. annexe 7 tableaux 9 et 10.
125
Comptabilité analytique EHPAD par unité fonctionnelle.
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en personnels soignants. Ils bénéficient des fonctions supports du GHRMSA (hôtellerie,
informatique, services techniques et administratifs).
La politique des ressources humaines pour les EHPAD est confrontée à de multiples
enjeux au rang desquels le recrutement, la fidélisation du personnel, la lutte contre
l’absentéisme et la qualité de vie au travail sont essentiels.
L’analyse
concerne les fonctions
de soins, principales ressources en matière de prise en charge des résidents.
12.6.1
L’é
volution des effectifs
L’é
volution des effectif
s de l’EHPAD
Emile Muller et Hasenrain
Le GHRMSA utilise l
es effectifs cibles de l’EHPAD déterminés par la convention
tripartite 2009 - 2013 fixés à 106,38 équivalent temps plein
126
(ETP). Cette base reste
aujourd’hui une référence pour l’établissement sans qu’elle soit réel
lement respectée. Sur
l’ensemble de la période, l’EHPAD n’a ja
mais atteint la cible de 106,38 ETP. Au
31 décembre 2019,
l’effectif globa
l de la structure était de 92,4 ETP, soit 14 ETP en-dessous
de la cible de la convention tripartite.
L’analyse détaillée
des effectifs entre 2016 et 2019 montre une réduction de 11 ETP
127
.
La diminution a été importante en 2017 (- 4,5 ETP). Cette
dynamique s’est poursuivi
e en 2018
(- 2,96 ETP) et en 2019 (- 3,52 ETP). Les réductions ont concerné essentiellement le
personnel soignant (aide-soignant, IDE, agent de service hospitalier (ASH)). Le recours aux
contrats à durée déterminée concerne essentiellement les ASH. Ils sont stables sur la période
(12 % en 2016, 12,79 % en 2019).
Cette diminution de plus de 10 % des effectifs cible à volume capacitaire constant entre
2016 et mi 2019 apparait difficilement compatible avec une amélioration continue de la qualité
de prise en charge dans un contexte architecturalement très dégradé et des conditions de
travail manifestement difficiles.
L’ordonnateur l’explique par un redimensionnement des effectifs au regard d’un projet
de restructuration et de la fermeture de 40 lits en mai 2019. Il précise que ce travail a été
réalisé en tenant compte des contraintes architecturales, des ratios soins au lit et des GMP et
PMP validés.
La fonction
ASH fait l’objet d’un distinguo entre l’entretien et le s
oin. La catégorie ASH
dédiée aux soins est sans fondement règlementaire et constitue une réponse insatisfaisante
à certaines difficultés de taux de rotation des personnels. Cette irrégularité peut être
préjudiciable aux objectifs de qualité de prise en charge. Elle constitue néanmoins un élément
d’économ
ies financières
128
.
L’ordonnateur
explique mettre en place des formations pour ces
personnels.
Le taux de rotation
129
des personnels s’avère très hétérogène sur la période, illustrant
les difficultés de stabilité du personnel au regard des contraintes qui pèsent sur les conditions
de travail. Le fort taux de 2017 est compatible avec la suppression des postes et le plan
d’économies interne RH. En 2019, l’établissement affiche un taux de rotation de 7,57
%
inférieur au taux national médian de 9,3 %
130
.
126
La notion d'équivalent temps plein, correspond à une activité exercée sur la base d'un temps plein soit à hauteur
de la durée légale.
127
Cf. annexe 7 tableaux 11 et 12.
128
Différence moyenne ASH/AS au 1
er
échelon 100 € brut mensuel.
129
Mode de calcul
: nombre d’entrée + nombre de sortie/effectifs au 31/12 N
-1.
130
ANAP juin 2018 -Tableau de bord de la performance dans le secteur médicosocial - données 2016.
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L’évolution des effectifs de l’EHPAD de Cernay
De la même manière que pour les EHPAD mulhousiens
, l’EHPAD de Cernay utilise l
es
effectifs cibles de l’EHPAD déterminés par la convention tripartite 2
011-2015 fixé à 60,7 ETP.
Il
dispose d’effectifs supérieurs aux
effectifs cibles
sur l’ensemble de la période.
En 2016,
l’effectif global est de 64,88
ETP
131
, en 2019 de 65,8 ETP. Les effectifs globaux toutes
fonctions confondus varient sur les fonctions administratives (+ 0,50 ETP) et sur la fonction
AS (+ 3,33 ETP).
L’objectif de sécu
risation du circuit du médicament se retrouve dans
l’augmentation du temps (+
0,13 ETP) du préparateur en pharmacie (préparation des piluliers).
L’analyse du
recours aux contrats à durée déterminée
132
(CDD) montre une forte
progression en 2018 (9,34 %) suivi
d’une légère diminution en 2019 (5,99
%). Selon
l’ordonnateur, la compensation de l’absentéisme
explique ces évolutions.
Comme pour les EHPAD de Mulhouse, l
’
établissement a recours à des fonction ASH
dites soins sans
qu’il existe un fondement
règlementaire. Cette irrégularité peut être
préjudiciable aux objectifs de qualité de prise en charge.
L’ordonnateur
explique que le
positionnement de cet EHPAD dans son environnement ne favorise pas les recrutements de
personnels qualifiés.
Le taux de rotation du personnel soignant est en constante progression depuis 2017.
En 2019, Il est largement supérieur à la médiane nationale de 9,3 %
133
.
12.6.2
La répartition des effectifs par fonction
L’encadrement en soins à l’EHPAD Emile Muller et Hasenrain
Selon les données de la
direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des
statistiques (DREES) recueillies sur les personnels dans les EHPAD du secteur public, les
effectifs paramédicaux représentent en moyenne un peu plus d’un
tiers des effectifs, soit
32,6 ETP pour 100 personnes âgées en 2015.
Les taux d’encadrement
134
des EHPAD de Mulhouse
135
sont supérieurs aux taux
moyens relevés en 2015 par la DREES
à l’exception de la catégorie ASH.
Cette analyse est
à nuancer au
regard des contraintes organisationnelles liées à l’environnement
dégradé.
Les taux d’encadrement des AS sont stables malgré la baisse significative des effectifs
en raison de la fermeture des 40 lits du site Emile
Muller. L’analyse de la catég
orie ASH ne
peut être considérée comme réellement significative
en l’
absence de distinction entre les ASH
affectées aux tâ
ches d’entretien et
celles affectées auprès des résidents.
L’encadrement en soins à l’EHPAD de Cernay
Les taux d’encadrement
136
pour l’EHPAD de Cern
ay sont supérieurs aux taux moyens
relevés en 2015 par la DREES notamment pour la catégorie AS (+ 6 ETP).
Le
taux d’encadrement des
IDE et AS est stable sur la période
à l’exception des ASH
qui augmente entre 2016 et 2019 (+ 3 ETP). Cependant l
’analyse de
la catégorie ASH ne peut
131
Cf. annexe 7 tableaux 13 et 14.
132
Taux de recours aux CDD : Part de CDD/total des effectifs.
133
ANAP juin 2018 -Tableau de bord de la performance dans le secteur médicosocial - données 2016.
134
Taux d’encadrement
: ratio par catégorie socio professionnelle/100 résidents.
135
Cf. annexe 7 tableaux 15 et 16.
136
Cf. annexe 7 tableaux 17 et 18.
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
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71/107
être considérée comme réellement significative
en l’absence de distinction entre les ASH
affectées aux tâches
d’entretien et celles affectées auprès des résidents.
Le temps soignant disponible auprès des résidents n’a pas évolué su
r la période, les
capacités d’accueil et les taux d’occupation de l’établissement étant restés stables.
12.6.3 Les fonctions dites cardinales
12.6.3.1 Le médecin coordonnateur
Conformément aux dispositions de
l’article D.
312-156 du CASF, les EHPAD
Emile Muller, Hasenrain et Cernay disposent
d’un médecin coordonnateur.
La norme
règlementaire pour ces structures est de 0,6 ETP. Dans les EHPAD mulhousiens,
l’ordonnateur relève la difficulté d’identifier clairement le temps de présence du médecin
coordonnateur dans un EHPAD
adossé à un hôpital. Il souligne qu’un médecin salarié du
GHRMSA a été désigné médecin coordonnateur et que son temps dédié à ces fonctions serait
de 0,6 ETP.
Le temps de présence du médecin coordonnateur à l’EHPAD de Cernay
est de
0,5
ETP et s’avère en deçà des obligations règlementaires.
Ses missions principales
137
sont de veiller à la qualité des soins, participer à
l’encadrement technique des professionnels de santé, assurer une fonction de coordination
gériatrique à l’intérieur et à l’extérieur de l’établissement et de contrôler l’état de santé et le
niveau de dépendance des personnes accueillies.
Les médecins coordonnateurs des EHPAD mulhousiens et Cernay sont impliqués dans
ces missions et de manière plus large dans la prise en charge des soins des résidents au
quotidien, ils participent également aux commissions d’admission. Cependant,
il est relevé une
difficulté dans le libre choix du médecin traitant et dans la coordination avec les médecins
libéraux intervenant auprès des résidents de Cernay.
En
s’appuyant
sur
des
médecins
salariés
du
GHRMSA
comme
médecin
coordonnateur, les EHPAD d’Emile Muller et Cernay bénéficient sur site d’un temps médical
dédié. Cette particularité leur permet également de garantir le suivi des projets au sein des
structures.
12.6.3.2
L’
encadrement infirmier
Les EHPAD disposent
de cadres de santé ou d’infirmier(ère) diplômé d’
État (IDE)
« faisant fonction » exerçant des
missions d’organisation managériale, de conduite de projets,
et de coordination. Ils sont sous la responsabilité des cadres supérieurs de santé de pôle. La
fonction d’infirmier coordonnateur n’existe pas en tant que tel.
La politique institutionnelle du GHRMSA en matière d’encadrement
infirmier fait
également appel à des IDE ayant un projet de formation de cadre de santé (infirmier référent
puis faisant fonction) mis en situation d’encadrement.
À
l’issue d’une période d’acculturation,
ils sont incités à préparer le concours d’entrée en institut d
e formation des cadres de santé.
L’implication de l’encadrement
infirmier dans les EHPAD contrôlés est effective dans la
participation aux projets institutionnels, l’animation des équipes, la gestion des plannings,
l’évaluation des personnels et de leurs besoins en formation. Il est à l’interface avec les
familles, les résidents et les éq
uipes de soins. L’ordonnateur
ne relève pas de difficultés à ce
niveau de responsabilité.
137
Les missions du médecin coordonnateur sont définies à l’article D.
312-158 du CASF.
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
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72/107
12.6.3.3 Les équipes de soins du quotidien et intervenants complémentaires
La répartition et le détail des activités des différents acteurs des équipes de soins sont
répertoriés dans des fiches de tâches dédiées. Les EHPAD mulhousiens et Cernay recourent
à
l’emploi d’ASH dit «
soins » évoqués supra. Cette fonction inexistante juridiquement
bénéficie néanmoins
d’un parcours de formation à l’institut de formation d’aides
-soignants
(IFAS) afin de leur garantir un socle minimum de connaissances et savoir-faire. Bien que
bénéficiant de cette formation de base, cette catégorie professionnelle ne dispose pas des
qualifications requises pour effectuer des soins aux résidents.
L’ordonnateur précise que certaines fonctions sont difficilement couvertes en raison
d’un déficit en recrutement (ergothérapeute, psychomotricien, kinésithérapeute). Les tensions
sur
ces métiers sont fortes et contraignent l’établissement à des solutions ponctuelles et
alternatives par du recours à des praticiens libéraux.
12.6.4
L’o
rganisation et coordination
12.6.4.1 La politique RH
L
’
établissement a produit un document de travail dénommé projet social 2021 - 2025,
lignes de gestion. Celles-
ci ont vocation à s’intégrer dans le futur projet d’établissement. Elles
identifient quatre axes (attractivité et fidélisation, politique sociale, qualité de vie au travail et
développement durable) visant à structurer une politique RH institutionnelle mais non
spécifique au secteur EHPAD.
12.6.4.2 Les cycles de travail
Depuis 2017, le temps de travail des agents des EHPAD de Mulhouse et de Cernay est
fixé à 7 H 30. Les sites Emile Muller et Hasenrain disposent de trois cycles de travail
différenciés
138
. L’EHPAD
de Cernay dispose de deux cycles de travail
139
. Ces cycles sont fixés
pour une durée de 12 ou 14 semaines. Ils sont élaborés
par l’encadrement au regard des
exigences règlementaires, des nécessités de service et des souhaits des agents. Ils sont
construits avec les équipes soignantes. L’avis du médecin du travail et de l’ergonome
sont
requis.
Les cycles de travail sont examinés en commission des horaires en concertation avec
les partenaires sociaux. Leur mise en
place fait systématiquement l’objet d’une phase
d’expérimentation longue. L’appui ponctue
l
d’u
n consultant externe peut être requis pour la
construction des cycles de travail complexes.
L’ordonnateur souligne qu’il pratique une
évaluation et un contrôle à priori et à posteriori sur les horaires, la gestion des plannings et le
pilotage global des données.
L’évaluation des cycles de travail
prend en compte leurs conséquences sur la qualité
de prise en charge.
Les choix opérés par l’établissement en matière d’élaboration et
d’évaluation des cycles de travail sont fondés sur un
e adéquation des nécessités de
l’accompagnement et de la prise en charge du résident
, avec une dimension interactive de
co-construction avec les professionnels de santé.
L’ordonnateur
relève que si ce dispositif
est chronophage, il représente cependant un atout majeur dans les équilibres recherchés en
gestion des ressources humaines.
138
Deux cycles IDE, AS/ASH Hasenrain et un cycle IDE/AS/ASH Emile Muller.
139
Un cycle AS/ASH les cigognes et un cycle AS/ASH postes aménagés.
Observations définitives
GHRMSA
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12.6.4.3 La permanence des soins (PDS) et les transmissions
La PDS médicale est assurée grâce à
une ligne d’astreinte médicale 24/24 pour les
EHPAD mulhousiens et de Cernay. En matière de PDS soignante, les effectifs de nuit ne
disposent pas d’une présence IDE au sein des EHPAD.
Cependant, durant la première vague
épidémique, les équipes ont été renf
orcées avec la présence d’une IDE voire d’une AS afin de
compléter le dispositif. La PDS médicale a été un facteur sécurisant pour les équipes de soins
dans ce contexte sous tension.
Les EHPAD de Mulhouse peuvent, en dehors du contexte de crise et au besoin, avoir
recours ponctuellement à une IDE issue
de l’unité de soins de longue durée (site du
Hasenrain). Pour Cernay, il en va de même grâce à la proximité du service de soins de suite
et de réadaptation. Une astreinte IDE de nuit a été mise en place
à l’é
chelle du territoire de
l’agglomération
mulhousienne.
L’ordonnateur indique que celle
-ci est effective depuis le
2 novembre 2020 au sein du GHRMSA et ne concerne pour le moment que les EHPAD non
annexés à un secteur sanitaire.
Les temps de transmissions sont limités (15 à 30 mn) entre chaque changement
d’équipe
soignante quel que
soit l’EHPAD
. Des transmissions ciblées sont consignées dans
le DPI et partagées avec l’équipe prenant son service.
12.6.4.4
L’a
bsentéisme et la politique de remplacement
En 2016, la méd
iane du taux d’absentéisme en France pour l’ensemble des
établissements médico-sociaux était de 8,8 %, il était de 10 % pour la catégorie EHPAD. En
2019, pour les EHPAD de Mulhouse elle est de 11,41 % et de 10,64
% pour l’EHPAD de
Cernay, toutes deux légèrement supérieurs à cette donnée statistique nationale.
L’analyse de l’absentéisme par jours d’absence par ETP
des EHPAD de Mulhouse
montre une tendance à la baisse jusqu’en 2018 suivi d’une forte hausse en 2019
140
. Les
absences supérieures à six jours en sont les responsables. Elles représentent 66,5 % de
l’absentéisme en 2016
et 77,6 % en 2019. La maladie ordinaire en est la principale cause
identifiée et touche majoritairement la catégorie des 41-55 ans.
L’analyse de l’absentéisme par jours d’absence par ETP de l’EHPAD de Cernay montre
une tendance à la baisse sur la période malgré une hausse significative en 2018
141
. A
l’identique des EHPAD de Mulhouse, ce sont les absences supérieures à
six jours qui portent
majoritairement l’absentéisme. En 2016, le poids
de cette catégorie d’abse
nce sur le nombre
total de jours d’absences est de 71
%, il est de 59,6 % en 2019. De manière similaire, la
maladie ordinaire en est le principal facteur explicatif et touche la même catégorie d’âge que
pour Mulhouse.
Le profil de la pyramide des âges pour Mulhouse et Cernay
montre que c’est dans
la
tranche d’âge
des 41-55 ans
que les effectifs sont les plus nombreux. C’est une catégorie
d’agent
s pour la plupart expérimentés, travaillant dans des environnements à forte pénibilité
auprès des résidents.
En 2019, le GHRMSA a fait réaliser un audit sur les secteurs gériatriques afin de
dresser un état des lieux. La conclusion pour les EHPAD de Mulhouse indique la présence de
«
troubles psycho-sociaux probables pouvant être endigués afi
n d’améliorer la qualité de vie
au travail et diminuer l’absentéisme
». L’établissement s’est saisi de cette problématique et a
mis en place un plan qualité de vie au travail (cf. infra).
140
Cf. annexe 7 tableau 19.
141
Cf. annexe 7 tableau 20.
Observations définitives
GHRMSA
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L’ordonnateur souligne la difficulté de
maîtrise
de cette typologie d’absentéisme malgré
les mesures en cours. Les conséquences de cet absentéisme sont difficiles à appréhender en
matière de qualité de prise en charge des résidents mais l’absence momentanée d’agents
confirmés est un facteur péjoratif.
L
’absentéisme, durant la première vague épidémique en mars 2020, a fort logiquement
augmenté à Mulhouse (+ 50 %) tout comme à Cernay (+ 58 %). Il est lié aux conséquences
directes (contaminations) et indirectes de cette crise.
La politique de remplacement
s’articule autour d’une gestion interne (logiciel dédié de
volontariat) permettant à des agents d’autres services d’effectuer des remplacements en
EHPAD. Les absences dites « longues
» font l’objet d’un remplacement par un
groupe interne
au GHRMSA pour un
e durée d’un mois. Ces dispositifs sont complétés par du recrutement en
contrat à durée déterminée si besoin. Le recours à l’intérim est peu usité
. Il représente 19 jours
de remplacement entre 2018 et 2019 soit 6 812
€.
12.6.4.5 La qualité de vie au travail
La politique de qualité de vie au travail (QVT)
fait l’objet d’une
démarche globale au sein
du GHRMSA. Elle repose sur trois axes (santé et sécurité au travail, organisations et bien-être
au travail) visant à la rendre plus lisible. Cette politique est pilotée par un comité interne (DRH,
comité hygiène et sécurité du travail, comité de pilotage …) et s’appuie sur plusieurs outils dont
un plan d’action spécifiquement dédié à la gériatrie.
Le pôle de gériatrie est partie prenante dans
l’élaboration et
le pilotage.
Les
actions proposées sont en faveur du développement d’une politique RH
142
propre
aux EHPAD,
d’une culture gériatrique et d’
une amélioration des conditions de travail
143
.
L
’analyse de l’absentéisme et les conditions de travail particulièrement d
égradées au sein des
EHPAD de Mulhouse illustrent
la nécessité d’une mise en œuvre effective de ce plan QVT.
Le plan QVT propre au secteur de la gériatrie a été présenté en CTE le 17 février 2020.
L’ordonnateur souligne que ce plan d’action est récent et que la crise liée au
Covid-19 a rendu
difficile sa mise en œuvre
effective. Toutefois, des actions ont pu déjà être mises en place dès
2020 et en 2021, telles que des ateliers de co-développement po
ur l’encadrement des
secteurs d’hébergement ainsi qu’une formation «
Être acteur de sa propre QVT » à destination
des soignants. La réunion du COPIL du 22 juin 2021 a permis d'actualiser le plan QVT, d'affiner
le calendrier de mise en œuvre et de désigner
partiellement les pilotes.
12.6.4.6 Le recrutement et la fidélisation
L
es EHPAD d’Emile Muller,
Hasenrain et Cernay
souffrent d’un manque d’attractivité
de certaines professions paramédicales (IDE, AS, ASH et kinésithérapeutes) du fait de la
proximité de l’Allemagn
e et de la Suisse où les rémunérations et conditions de travail y sont
plus avantageuses. Le recrutement se heurte également au manque de qualification initiale
sur certaines postes (ASH), à un périmètre de mobilité restreint de certains personnels
144
(Cernay) et plus rarement à des problématiques vaccinales n’autorisant pas le recrutement.
142
Mesures de politique RH proposées : politique de remplacement sur le secteur médico-social, politique de
prévention des accidents de travail, fidélisation, attractivité, développement des compétences.
143
Mesures proposées : définition et harmonisation du contenu du travail, identification des temps de pause,
réunions d’équipes
.
144
Personnel sans permis, se déplaçant à pied.
Observations définitives
GHRMSA
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Face à ces contraintes, le GHRMSA développe des dispositifs incitatifs
à l’emploi
et
la fidélisation comme la stagiairisation des AS dès le recrutement, la signature de contrats
d’allocation d’études
145
avec les étudiants infirmiers ou bien le tutorat des IDE récemment
diplômés. Le GHRMSA privilégie autant que possible
le recrutement d’ASH diplômées
(BAC ST2S
146
) qui possèdent ainsi un socle de connaissances et un projet de carrière.
Il a également mis en place des actions de formation et de promotion professionnelle
qui contribuent à la fidélisation des équipes et au développement de leurs compétences. À
titre illustratif, il a mis en place une formation intitulée « AS passerelle » permettant aux ASH
d’intégrer, sur dossier, un parcours de formation
qualifiant de six mois en institut de formation
en contrepartie d’un engagement à servir au sein de l’établissement.
L’établissement met en œuvre des dispositifs coh
érents à même de compenser les
difficultés de recrutement sans qu’il lui soit possible d’être rée
llement « concurrentiel » face
aux pays voisins et dans un contexte national dégradé sur certaines qualifications.
12.6.5
La formation et la qualification des personnels
Les plans de formation des personnels des EHPAD Emile Muller, Hasenrain et Cernay
sont intégrés à celui du GHRMSA. Ce plan est élaboré tous les deux ans. Le plan 2018-2019
prévoit des enveloppes budgétaires de 65
000 € pour l’EHPAD
d’E
mile Muller-Hasenrain et
23 000
€ pour Cernay
(pôle de Cernay Thann et Bischwiller)
. L’
enveloppe du plan 2020-2021
augmente légèrement pour Cernay (+ 7000
€)
en raison de sa consommation complète en
2019.
L’offre
de formation des EHPAD de Mulhouse est
dense. L’amélioration de la prise en
charge de la dépendance (soins en fin de vie, plaies chroniques et escarres, gestion de
l’incontinence
) constitue un axe important, plus prégnante que pour Cernay.
L’établissement
développe également une politique active de qualification professionnelle à travers le parcours
de formation dit « master class ». Ce cycle est ouvert sur sélection aux IDE « faisant
fonctions » de cadre et leur permet de préparer, grâce à un dispositif de formation interne,
l’accès
à l’entrée
en formation de cadre de santé.
L’établissement met en place des leviers destinés à améliorer les compétences
de ses
agents.
L’offre
de formation est
large sans qu’il soit possible d’en évaluer la portée sur la
qualité de la prise en charge des résidents.
12.7
Le résident et la qualité de prise en charge
12.7.1
Les évaluations internes et externes
Depuis la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002, les établissements et services sociaux et
médico-sociaux (ESSMS) sont tenus de procéder à des évaluations régulières de leurs
activités et de la qualité des prestations qu’ils délivrent notamment au regard des
recommandations de bonnes pratiques professionnelles du secteur social et médico-social.
Les dispositions des articles L. 312-1 et L. 312-8 du CASF précisent les établissements et
services soumis à l’évaluation et les conditions de mise en œuvre de ces processus.
145
Dispositif d’allocation d’étude en contrepartie d’un engagement de servir et
ainsi fidéliser auprès des EHPAD
des jeunes diplômés.
146
Baccalauréat sciences et techniques sanitaires et sociales.
Observations définitives
GHRMSA
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L’évaluation interne est conduite par l’établissement lui
-même en associant les
professionnels, les personnes accompagnées et les partenaires. Elle a pour objet l'analyse
des processus mis en œuvre, l’organisation et les effets des actions po
ur les personnes
accompagnées. Les champs des évaluations externes et internes sont les mêmes afin
d’assurer la complémentarité des analyses portées sur un même établissement et de pouvoir
apprécier les évolutions et les effets des mesures prises pour l’amélioration de la qualité.
Les établissements soumis aux évaluations internes doivent réaliser trois évaluations
sur la totalité de l’autorisation délivrée
. La
durée de droit commun d’une autorisation d’activité
étant de 15 ans, l’établissement doit adresser une évaluation tous les
cinq ans aux autorités
de tutelle ou lors du renouvellement de son CPOM. Les évaluations externes viennent
compléter le dispositif avec deux évaluations obligatoires
selon les modalités d’une évaluation
sept ans après la date de l’autorisation d’activité
et
d’une évaluation deux ans avant la date de
son renouvellement.
Les EHPAD de Mulhouse (Emile Muller et Hasenrain) ont procédé à leur évaluation
interne en décembre 2013 tout comme l’EHPAD de Cernay. Leurs évaluations externes ont
été réalisées par un prestataire en décembre 2014. Elle mettent en exergue, pour les sites de
Mulhouse,
la nécessité d’amélioration de la qualité de prise
147
en charge, et
l’évaluation de
l’efficacité des actions
. Le projet archit
ectural est inscrit comme l’axe majeur des actions à
mener. Celles de
l’EHPAD de Cernay appellent à promouvoir la qualité de vie, à structurer les
projets personnalisés et les outils d’accueil du résident.
Ces évaluations auraient dû être renouvelées en 2018 (interne) et 2019 (externe).
L’ordonnateur explique que
dans le cadre du projet de CPOM, les autorités de tutelle ont
demandé de surseoir au renouvellement. Il précise avoir comme objectif de réaliser ces
évaluations en 2023 dans le cadre de la mise en
œuvre du projet gériatrique d’établissement
2021-2025.
Rappel du droit n° 6 : Procéder aux évaluations internes et externes conformément aux
dispositions de la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 et des articles L. 312-1 et L. 312-8 du
CASF.
12.7.2
Le traitement des plaintes et réclamations
Les plaintes et réclamations sont traitées par la commission des usagers du GHRMSA.
Pour les EHPAD, les plaintes et réclamations sont peu fréquentes et concernent
principalement les conditions d
’accueil, de vie et d’hébergement. En 2019, l’établissement ne
recense qu’une plainte faisant l’objet d’un traitement contentieux et deux réclamations pour
les EHPAD de Mulhouse et une seule réclamation pour l’EHPAD de Cernay.
Toutes les plaintes et réclamations sont prises en compte et consignées dans un
registre. Elles
font l’objet d’une réponse écrite individualisée. Une permanence physique et
téléphonique est assurée par la direction des usagers de 8 H à 12 H et de 14 H à 17 H les
jours ouvrables.
12.7.3 Les évènements indésirables graves
Il n’a pas été relevé de signalements d’évènements indésirables graves dans les
EHPAD de Mulhouse et Cernay sur la période de contrôle.
147
Concerne l’amélioration de la qualité des soins et la sécurité du circuit des médicaments, l’optimisation de la
prise en charge de la dépe
ndance et des soins d’hygiène.
Observations définitives
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77/107
12.7.4
Le contrôle de la satisfaction des usagers
En 2018, une enquête comportant plusieurs items a été menée par le département du
Haut-Rhin pour les EHPAD de Mulhouse et celui de Cernay.
L’ordonnateur
conteste les
résultats de cette enquête en raison de la méthodologie utilisée reposant sur un panel de
référence trop faible (cinq à six résidents par site).
Les résultats pour Mulhouse (Hasenrain et Emile Muller) présentent des insatisfactions
et points d’amélioration
concernant
l’accueil du résident, la vétusté des locaux, les
déplacements, la vie sociale et la qualité des repas. Les constats déjà évoqués pour les
EHPAD
de Mulhouse en matière de vétusté de l’hébergement et de manque de sécurité et
d’accès aux sanitaire (une seule douche par étage, une douche tous les 15 jours) sont
exprimés en tant que facteur altérant la qualité de vie des résidents.
Pour l
’EHPAD de Cer
nay, les avis sont plus satisfaisants avec quelques points
d’amélioration
sur la qualité de la restauration, la perte de linge personnel ou le manque de
sorties. Ces résultats sont corroborés par une enquête interne de 2017 qui pointe une faiblesse
dans la
proposition d’un projet de vie (taux de satisfaction 38
%).
12.7.5
Les bonnes pratiques de prise en charge et la prévention
Le GHRMSA, en sa qualité d’établissement de santé, dispose d’une structure qualité
centralisée et de référents qualité par pôle. Les EHPAD disposent
d’un plan d’actions formalisé
(Cernay et Mulhouse) piloté par les référents.
La prise en charge du résident fait l’objet de nombreux protocoles de
prévention
individuelle et de prise en charge dans une acception large touchant principalement le circuit
du médicament (assurance qualité médicament, juste prescription chez le sujet âgé...), la
nutrition de la personne âgée (complémentation nutritionnelle...), et la bientraitance.
L’ensemble des protocoles ainsi que les fiches de déclaration d’évènem
ent indésirable sont
disponibles sur le logiciel qualité du GHRMSA.
Les EHPAD disposent également de groupes
de travail sur la nutrition, l’incontinence
et les chutes chez la personne âgée. Ils ont pour objectif l’amélioration continue des pratiques
professionnelles. L’
ordonnateur
souligne l’investissement des professionnels de santé et de
l’encadrement mais rel
ève que la multiplicité des missions et les difficultés en matière RH
altèrent parfois l’objectif initial.
Les données statistiques pour les EHPAD de Mulhouse
148
montrent une prévalence
149
du nombre de chutes en diminution (- 141 chutes entre 2016 et 2019), une absence de suicide
ou tentative de suicide et un taux de recours aux urgences qui apparaît assez faible (1,9 %)
comparativement à la moyenne nationale
150
2018 (13,5 %). Le taux de recours à
l’hospitalisation est de 16,36
% significativement inférieur au taux national 2018 (27,6 %). La
proximité immédiate d’un environnement sanitaire et la présence d’équipements facilement
disponibles (accès aux fluides médicaux) expliquent ces faibles taux.
Les données statistiques pour l’EHPAD de Cernay
151
montrent une prévalence
relativement stable des chutes (- 4 chutes entre 2016 et 2019) et une absence de suicide ou
tentative de suicide. A contrario, le taux de recours aux urgences augmente significativement
(10,3
%) en 2019 sans que l’on puisse en identifier l’origine.
Le recours à l’hospitalisation est
élevé (36,97 %) supérieur au taux national 2018 (27,6
%). L’éloignement d’une structure
148
Cf. annexe 7 tableau 22.
149
Prévalence : nombre de cas atteints d'une maladie ou d'un événement, recensé dans une population déterminée
150
Source Resid EHPAD données 2016-2018.
151
Cf. annexe 7 tableau 23.
Observations définitives
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sanitaire et l’absence de dispositifs
médicaux suffisants sur place sont un facteur pouvant
expliquer ce phénomène.
Les outils qualité constituent un socle commun, accessible qui doit permettre aux
professionnels de santé d’assurer la continuité et la sécurité des prises en charge. L’évaluation
de ces dispositifs
n’est
que partiellement réalisée, faute de ressources internes disponibles
pour la réalisation d’audits.
Il est envisagé, sur le modèle du patient traceur
152
,
d’élaborer une
démarche interne de résident traceur afin d’améliorer la prise en charge individuelle
en
identifiant les points de rupture du parcours de la personne âgée dans son environnement.
S’il reste d’indéniables voies d’amélioration, ces EHPAD disposent d’un environnent
propice à une amélioration continue de la qualité
et au développement d’axes de prévention
.
Il ressort des échanges avec l’
ordonnateur une volonté et un engagement important dans la
prise en compte d’une meilleure prise en charge des résidents au quotidien.
12.7.6 La p
articipation à la vie de l’établissement
Les EHPAD de Mulhouse disposent d’un conseil de la vie sociale (CVS)
par site.
L’EHPAD de Cernay dispose également d’un CVS.
Ces conseils dédiés à l’expression et à la
participation des usagers et de leurs familles ne fonctionnent pas correctement. Le CVS ne
s’est réuni qu’à une seule reprise sur la période de contrôle pour les EHPAD de Mulho
use et
Cernay. Ce dernier a réélu son conseil de la vie sociale en janvier 2020 et adopté son
règlement interne.
L’ordonnateur
souligne la difficulté à réunir les CVS voire à en compléter la composition.
La participation des résidents et de leurs familles à la vie de l’établissement n’est pas établie
ni conforme aux dispositions de
l’article D.
311-16 du CASF.
La chambre relève q
u’il est
dommageable que cette instance ne soit que très
partiellement mise
en œuvre alors qu’il s’agit d’un
volet indispensable
à l’expression des
usagers.
Elle prend cependant acte de la volonté de l’ordonnateur de mettre en place des
mesures correctives (élections du CVS de Mulhouse prévues au second semestre 2021, deux
réunions du CVS de Cernay programmées en 2021).
12.8
La gestion de la pandémie Covid-19
Les EHPAD de Mulhouse et l’EHPAD de Cernay ont
anticipé dès le 24 février 2020,
après concertation médicale, les prémices de la crise sanitaire liée au Covid-19. Le 28 février,
les EHPAD ont strictement limité les visites, précisé la conduite à tenir pour les personnels et
leur protection. Toutes les manifestations internes ont été annulées.
Le 6 mars, une formation interne « coronavirus, se protéger et protéger les autres » a
été mise en place, complétée
par d’autres mesures (limitation
des visites à une seule
personne, interdiction des mineurs). L’anticipation et la mobilisation ont été fortes près de
10 jours avant le déclenchement du plan blanc le 7 mars 2020.
L’établissement a complété le dispositif initial par des mesures complémentaires
(procédures, équipements de protection individuelle, patient suspect Covid-19, précautions
complémentaires…) au fil
des évolutions de la crise tout en appliquant les dispositions
nationales édictées par le ministère de la santé.
152
La méthode du patie
nt traceur est une méthode d’amélioration de la qualité des soins en équipe
pluri-
professionnelle et pluridisciplinaire. Elle permet d’analyser de manière rétrospective la qualité et la sécurité de
la prise en charge d’un patient
tout au long de son parcours dans l’établissement
(Source HAS).
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
79/107
Durant toute cette période et jusqu’à la levée du plan blanc et la reprise d’activité, une
cellule de crise interne a piloté les différents dispositifs afférents aux EHPAD avec un support
important des équipes
opérationnelles d’hygiène (EOH), de l’équipe mobile de gériatrie et de
celle de soins palliatifs.
12.8.1 La
mesure de l’impact de la crise sur les résidents
et les personnels
153
Dans les EHPAD de Mulhouse, le taux de cas Covid-19 confirmés des résidents est
faible (3,4 % des lits ouverts) tout comme le taux de décès (5,1 %).
L’analyse mensuelle
montre que durant la période la plus critique (fin février début avril) le nombre de décès est
faible pour
l’EHPAD E
mile
Muller et plus élevé pour l’EHPAD
de
Hasenrain sans qu’il soit
possible de les attribuer avec certitude au Covid-19.
L’ordonnateur
explique cette faible contagion et mortalité des résidents par une
anticipation de la vague épidémique dès fin février avec des mesures fortes et la mise en place
d’organisation
s dédiées.
Il précise que l’environnement sanitaire et l’expertise associée
(hygiène, équipes mobiles, accès facilité aux flux médicaux, expertise médicale en
infectiologie …) ont été des facteurs déterminants dans la gestion de cette crise
en EHPAD.
sans qu’il soit possible de les attribuer
avec certitude au Covid-19
Pour les personnels des EHPAD de Mulhouse, le taux de contamination avec ou sans
dépistage (base effectif 2019) s’élève à 22,7
%. Pour l’EHPAD de Cernay, ce taux (base
effectif 2019) est de 6,1
%. L’ordonnateur souligne que l’épidémie a touché massivement
Mulhouse et son agglomération proche.
L’absentéisme a log
iquement fortement augmenté dans les EHPAD de Mulhouse en
particulier entre mars et avril. Comparativement à 2019, il augmente de près de 50 % en mars
et de 36
% début avril corrélativement au pic épidémique. Pour l’EHPAD de Cernay, il en est
de même avec un absentéisme qui augmente de 58 % début mars pour atteindre un pic à
155 % début avril. Cet absentéisme ne peut cependant pas être attribué avec certitude à une
contamination au Covid-19.
L’établissement a
pourvu au remplacement des personnels absents et renforcé les
équipes en raison du confinement des résidents en chambre et de la sectorisation mise en
place. Le déploiement des renforts au sein des EHPAD a été complété par des remplacements
volontaires internes grâce à un logiciel dédié en fonction des besoins.
12.8.2
La préparation et la réaction face à la crise sanitaire
Le
GHRMSA dispose d’outils de gestion de crise (plan blanc,
plan bleu, plan local de
maîtrise
d’une épidémie
) qui lui ont permis
d’
organiser rapidement la réponse à la vague
épidémique. Le plan bleu spécifique au secteur médico-social apparaît néanmoins peu adapté
au contexte épidémique. Les EHPAD de Mulhouse et de Cernay ont bénéficié des mêmes
dispositions que l’ensemble des services du GHRMSA
.
153
Cf. annexe 7 tableaux 24 à 31.
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
80/107
Les organisations internes se sont adaptées aux contraintes, les équipements de
protection individuelle (EPI) ont été attribués aux équipes (masques FFP2 et chirurgicaux) sur
les stocks internes
permettant d’emblée une bonne protection des personnels. Les tensions
sur les EPI ont été fortes en particulier sur les masques et les surblouses. La gestion des
masques a fait l’objet d’une coopération
renforcée avec le CH de Rouffach. Dans ce contexte,
la solidarité des acteurs institutionnels, publics, privés a joué son rôle
permettant d’éviter une
rupture en EPI.
La capacité des EHPAD à maintenir les résidents atteints du Covid-19 dans leurs
hébergements a été possible grâce à une présence médicale importante, à la disponibilité des
moyens sanitaires et aux réorganisations internes. Plusieurs protocoles de soins
complémentaires dédiés à la gestion des cas Covid-19
ont été mis en œuvre (gêne
respiratoire, prélèvements biologiques, décès Covid-19
…
).
La démarche des tests pour les résidents des EHPAD a été identique pour les sites de
Mulhouse et de Cernay et de manière générale sur tout le GHRMSA. Elle a reposé sur des
critères
154
communs. Il n’a pas été possible de recueillir des données exhaustives sur ce point.
Tout au plus, l’
ordonnateur relève que la disponibilité du laboratoire interne est un point fort
qui a permis de faciliter la mise en place des tests au sein de l’établissement.
La disponibilité des acteurs et la cohésion des équipes ont été des facteurs
déterminants dans les processus de prise en charge. Cela a probablement contribué à limiter
les conséquences de cette vague épidémique sur la santé des résidents. De manière globale,
les conséquences sur la santé des résidents ont été importantes et pas seulement du fait du
Covid-19
. L’ordonnateur relève des pertes d’
autonomie fonctionnelle majeure chez de
nombreux résidents du fait de l’isolement
, de la rupture des liens sociaux et du confinement
dont on ne peut présager l’issue.
12.8.3
Les conséquences financières de la crise
Les conséquences financières de la crise sanitaire apparaissent limitées dans leur
appréhension (mars à mai 2020) en raison du contexte épidémique et de la persistance des
mesures de crise.
L’analyse des conséquences financières des EHP
AD de Mulhouse montre des
surcoûts
155
importants principalement sur les dépenses en personnel (64
343 €)
et sur les
pertes de
recettes d’exploitation
(250 294
€)
. Les autres postes de dépenses apparaissent peu
impactés. Il apparaît probable que la faiblesse des surcoûts en matériel médical est liée à une
médicalisation des services plus importante en amont de la crise.
Pour l’EHPAD de Cernay,
les constats sont identiques pour les dépenses en personnel
(333 303
€)
. Les surcoûts
156
sur les fournitures médicales et produits d’entretien
(36 830
€)
sont plus importants qu’à Mulhouse
. Cet EHPAD étant géographiquement plus éloigné, il a
bénéficié
d’
apports hospitaliers moins significatifs.
Les pertes d’exploitation
(48 774
€)
sont
moindres probablement en raison des meill
eures conditions d’hébergement.
Les premières estimations des conséquences
financières de la crise s’élèvent pour les
EHPAD concernés par cette enquête à 725 103
€. C
es pertes financières sont importantes,
malgré le mécanisme de compensation financière institué, elles vont majorer les difficultés
pour les EHPAD de Mulhouse déjà confrontés à u
ne offre d’hébergement dégradée
. La
154
Critères des tests : pour toute admission pendant la crise pour les patients admis en MCO et en SSR ; avant
tout transfert lors des modifications
d’affectation des secteurs d’activités MCO et SSR d
édiés Covid-19 ; pour toute
admission en EHPAD ou USLD.
155
Cf. annexe 7 tableau 32.
156
Cf. annexe 7 tableau 33.
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
81/107
chambre relève que les évolutions de la crise en cours auront des conséquences
préoccupantes pour l’établissement.
12.9
Conclusion
L’enquête sur les progrès en matière d’organisation, de démarche d’amélioration
, de la
qualité des soins et de prévention au regard des complications liées à la dépendance dans les
EHPAD du GHRMSA (Hasenrain, Emile
Muller) montre des conditions d’hébergement
particulièrement vétustes. La qualité des prestations s’en
trouve inévitablement entachée. En
l’absence de mesures d’urgence, la situation se dégrade et
a
contraint l’établissement à la
fermeture de 40 lits.
A l’inverse, la reconstruction de Cernay doit permettre à terme une
meilleure qualité d’hébergement et de prise en charge.
L’
absence
jusqu’en 2021
de politique gériatrique formalisée, la caducité des
évaluations et la non contractualisation avec les tutelles ont nui à la mise en
œuvre
d’une
stratégie gérontologique. La situation financière des EHPAD se dégrade sous les effets
co
njugués de la convergence tarifaire et des pertes d’exploitation.
Ces EHPAD disposent pourtant
d’atouts majeurs grâce à une présence médicale
permanente et un accès facilité à des moyens spécialisés. Néanmoins, l
’hétérogénéité des
outils issus de la loi du 2 janvier 2002 ne permet pas
d’établir la complétude de
l’individualisation de la prise en charge. Celle
-ci est également altérée
par l’absentéisme et les
taux de rotation des personnels.
Les outils de prévention sont opérants mais demandent à être mieux structurés. La
crise liée au Covid-19 a montré que le niveau de préparation et de réaction des structures est
bon. La mortalité en EHPAD lors de la crise
est faible et les moyens mis en œuv
re peuvent
être qualifiés d’optimaux. Les conséquences financières restent indicatives en raison de la
poursuite de la vague épidémique.
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
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ST
82/107
ANNEXE 1 : Le groupement hospitalier du territoire (GHT)
Coût estimatif du SDSI du GHT 12
Budget SDSI (en €)
Investissement
Fonctionnement
Production de soins cliniques
1 527 000
296 000
Production de soins médico-techniques
780 000
158 000
Support aux activités de soins
675 000
154 000
Fonctions administratives et support
540 000
105 000
Projets transverses
1 170 000
740 000
Enseignements et formation
20 000
30 000
Sécurité et protection des données
636 000
150 000
Infrastructure technique
5 865 000
2 765 000
Total
11 213 000
4 398 000
Source : données GHRMSA
Observations définitives
GHRMSA
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HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
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83/107
ANNEXE 2 : Coopérations et partenariats
Source : CRC Grand Est
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
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ST
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ANNEXE 3 : Évolution capacitaire et activité
Évolution du programme capacitaire du GHRMSA
CAPACITE
2016
2017
Evol
16-17
2018
2019
Evol
17-19
Lits
Places
Total
Lits
Places
Total
Total
en %
Lits
Places
Total
Lits
Places
Total
Total
%
Médecine
533
64
597
574
72
646
8
563
72
635
564
72
636
- 2
Chirurgie
209
36
245
205
54
259
6
196
59
255
196
59
255
- 2
Gynéco-
obstétrique
96
9
105
96
11
107
2
96
15
111
70
15
85
- 21
Z.S.T.C.D
19
19
19
19
0
23
23
23
23
21
Postes de
dialyse
24
24
28
28
17
28
28
28
28
0
Total MCO
881
109
990
922
137
1 059
7
906
146
1 052
881
146
1 027
- 3
Psychiatrie
adulte
91
30
121
77
30
107
- 12
75
30
105
75
30
105
- 2
Psychiatrie
juvénile
5
33
38
5
33
38
0
5
33
38
5
33
38
0
Total
Psychiatrie
96
63
159
82
63
145
- 9
80
63
143
80
63
143
- 1
SSR
224
39
263
275
44
319
21
281
50
331
281
50
331
4
USLD
168
168
193
193
15
193
193
193
193
0
EHPAD
414
414
861
861
108
861
861
861
861
0
MAS
23
23
23
23
0
23
23
23
23
0
Total
général
1 806
211
2 017
2 356
244
2 600
29
2 344
259
2 603
2 319
259
2 578
- 1
Source : données GHRMSA
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
85/107
ANNEXE 4 : Enquête nationale : Concurrence et complémentarité public privé
Parts de séjours sur cinq GHM dans le Haut-Rhin
Source : données ATIH retraitées cour des comptes
Échelle tarifaire publique 2018
GHS
GHM
LIBÉLLÉ
TARIF
(en euros)
2119
06K02Z
Endoscopies digestives thérapeutiques et anesthésie : séjours de moins
de 2 jours
854,36
2121
06K04J
Endoscopie digestive diagnostique et anesthésie, en ambulatoire
706,05
2122
06K05J
Séjours comprenant une endoscopie digestive diagnostique sans
anesthésie, en ambulatoire
602,35
7959
23K02Z
Explorations nocturnes et apparentées : séjours de moins de 2 jours
501,43
Source : données ATIH 2018
Échelle tarifaire privé 2018
GHS
GHM
LIBÉLLÉ
TARIF
(en euros)
2119
06K02Z
Endoscopies digestives thérapeutiques et anesthésie : séjours de
moins de 2 jours
473,78
2121
06K04J
Endoscopie digestive diagnostique et anesthésie, en ambulatoire
366,49
2122
06K05J
Séjours comprenant une endoscopie digestive diagnostique sans
anesthésie, en ambulatoire
252,40
7959
23K02Z
Explorations nocturnes et apparentées : séjours de moins de 2 jours
273,79
Source : données ATIH 2018
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
86/107
ANNEXE 5 : Fiabilité des comptes
Provisions pour gros entretien ou grandes révisions
Compte 157 en €
2016
2017
2018
2019
Balance d'entrée du compte au 01/01
30 000
1 200 000
1 497 398
1 497 398
Dotation de l'année
1 200 000
297 398
Reprise sur provision de l'année
30 000
105 547
Solde du compte au 31/12
1 200 000
1 497 398
1 497 398
1 391 851
Source : comptes financiers du GHRMSA
Les autres provisions pour charges - budget consolidé
Compte 158 en €
2016
2017
2018
2019
Balance d'entrée du compte au 01/01
1 122 071
1 036 156
1 603 152
1 587 168
Dotation de l'année
54 223
795 491
72 852
Reprise sur provision de l'année
140 138
228 495
15 984
Solde du compte au 31/12
1 036 156
1 603 152
1 587 168
1 660 020
Source : comptes financiers du GHRMSA
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
87/107
ANNEXE 6 : Analyse financière
Poids des budgets
Poids des différents budgets 2019
Montant €
Part en %
Total des produits 2019 budget consolidé en €
484 177 211
100 %
Produits Budget principal (H)
425 500 427
87,9 %
Produits Budget USLD (B1)
11 656 585
2,4 %
Produits Budget EHPAD (E2)
28 747 453
5,9 %
Produits Budget EHPAD site de Rixheim (E6)
7 490 855
1,5 %
Produits Budget EHPAD Site de Sierentz (E7)
0
0,0 %
Produits Budget EMOI TC-AVC (P1)
893 591
0,2 %
Produits Budget MAS (P4)
2 281 731
0,5 %
Produits Budget CSAPA (P5)
546 932
0,1 %
Produits Budget Ecoles (C0)
4 941 459
1,0 %
Produits Budget DNA (A)
620 427
0,1 %
Produits Budget GHT (G0)
1 497 751
0,3 %
Source : comptes financiers du GHRMSA
Résultats tous budgets confondus
En €
2016
2017
2018
2019
Résultat Budget principal (H)
- 4 913 795
- 5 710 895
- 5 152 990
- 6 489 489
Résultat Budget USLD (B1)
217 857
147 047
175 947
29 112
Résultat Budget USLD (B2)
102 815
0
0
0
Résultat Budget (E2)
210 975
189 203
- 180 425
- 488 234
Résultat Budget (E3)
- 45 744
0
0
0
Résultat Budget (E4)
271 914
0
0
0
Résultat Budget (E5)
76 596
0
0
0
Résultat Budget EHPAD site de Rixheim (E6)
0
126 583
39 677
30 028
Résultat Budget EHPAD site de Sierentz (E7)
0
142 367
66 076
0
Résultat Budget EMOI TC-AVC (P1)
96 091
67 702
17 318
- 488
Résultat Budget MAS (P4)
- 55 873
118 273
277 426
180 477
Résultat Budget CSAPA (P5)
17 285
- 17 524
6 911
95 596
Résultat Budget Ecoles (C0)
178 520
169 658
313 400
135 549
Résultat Budget DNA (A)
79 893
3 146
- 53 496
- 251 578
Résultat Budget GHT (G0)
0
0
0
0
Résultat Général
- 3 763 467
- 4 764 440
- 4 490 156
- 6 759 028
Source : comptes financiers du GHRMSA
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
88/107
Produits versés par
l’assurance maladie (Titre 1)
En €
2016
2017
2018
2019
Évol 17/19
Tarification des séjours
174 614 129
189 164 159
192 328 531
191 710 351
1,3 %
Médicaments facturés
en sus des séjours
17 463 583
21 045 426
23 061 701
24 961 336
18,7 %
Dispositifs médicaux
facturés en sus des
séjours MCO
4 318 679
4 820 666
5 084 163
5 784 179
20 %
Forfaits annuels MCO
6 870 017
8 096 239
7 722 251
7 948 579
- 1,8 %
Produits financement
SSR
2 656 948
3 640 055
4 897 590
84,3 %
Dotation annuelle de
financement
38 284 487
42 198 832
41 111 139
42 954 551
1,8 %
Missions d'intérêt
général et aides à la
contractualisation
19 905 746
19 412 381
16 620 208
19 072 273
- 1,7 %
Prestations faisant
l'objet d'une tarification
spécifique
22 894 640
25 841 375
27 734 377
28 879 153
11,8 %
Fonds d'intervention
régional (FIR)
12 883 884
12 765 322
13 194 503
13 203 363
3,4 %
Produits sur exercices
antérieurs
83 602
2 528 504
920 767
508 396
- 80 %
Détenus
233 395
Total titre 1
297 318 766
328 529 852
331 417 695
340 153 165
3,5 %
Source : comptes financiers du GHRMSA
Autres produits de l’activité hospitalière (Titre 2)
En €
2016
2017
2018
2019
Évol 17/19
Produits activité hosp complète
6 786 385
7 570 643
6 207 371
6 266 674
- 17,2 %
Produits activité hosp incomplète
1 019 285
645 694
619 353
792 028
22,7 %
Produits prestations à tarification
spécifique
2 739 881
2 531 335
2 622 516
2 620 299
3,5 %
Forfaits journaliers MCO
4 179 923
4 455 144
5 008 878
4 897 630
9,9 %
Forfaits journaliers SSR
1 233 378
1 551 636
1 718 740
1 671 960
7,7 %
Forfaits journaliers PSY
344 507
311 742
357 360
357 450
14,6 %
Prestations soins délivrées aux
patients étrangers
4 136 110
5 139 020
5 131 819
4 758 679
- 7,4 %
Prestations effectuées au profit
des malades d'un autre
établissement
2 172 353
1 691 614
1 824 677
1 564 475
- 7,5 %
Produits à la charge de l'État,
collect territ et autres org publics
49 541
138 733
70 443
262
- 99,8 %
Total titre 2
22 661 362
24 035 562
23 561 157
22 929 457
- 4,6 %
Source : comptes financiers du GHRMSA
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
89/107
Autres produits (Titre 3)
En €
2016
2017
2018
2019
Évol 17/19
Remboursement de charges de
personnel
1 295 087
1 140 324
1 016 529
2 790 027
144,7 %
Rabais remises et ristournes
54 571
81 147
150 568
80 014
- 1,4 %
Variation des stocks
5 035 774
5 930 289
6 411 504
6 601 890
11,3 %
Ventes de produits fabriqués
10 109 208
11 284 627
11 662 145
13 475 443
19,4 %
Rétrocession de médicaments
19 770 267
22 363 842
16 627 692
14 465 958
- 35,3 %
Remboursement frais des
budgets annexes
8 458 556
13 599 629
14 178 069
14 228 906
4,6 %
Production immobilisée
218 734
242 812
195 786
199 277
- 17,9 %
Subventions exploitations
2 254 756
2 173 433
2 085 990
1 998 955
- 8 %
Autres produits de gestion
courante
9 491 336
9 717 706
9 703 636
10 963 143
12,8 %
Produits financiers
128 417
140 694
140 292
153 369
9 %
Produits exceptionnels
2 232 931
3 275 903
9 901 428
4 612 979
40,8 %
Reprise sur amortissement et
provisions
1 633 145
3 584 534
25 467 631
2 139 774
- 40,3 %
Transferts de charges
180 000
Total titre 3
60 682 782
73 534 939
97 541 270
71 889 736
- 2,2 %
Source : comptes financiers du GHRMSA
Dépenses en personnel (Titre 1)
En €
2016
2017
2018
2019
Évol 17/19
Charges de personnel
238 775 196
266 427 029
268 139 841 270 066 173
1,4 %
dont rémunération du
personnel non médical c/641
117 372 653
131 141 414
133 037 971 134 034 641
2,2 %
dont rémunération du
personnel médical c/ 642
35 946 050
40 455 616
41 053 407
42 421 272
4,9 %
dont personnel extérieur à
l'établissement c/621
1 120 226
1 213 497
1 376 859
1 530 612
26,1 %
Source : comptes financiers du GHRMSA
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
90/107
Charges à caractère médical (Titre 2)
En €
2016
2017
2018
2019
Évol 17/19
Produits pharmaceutiques et
produits à usage médical
51 852 989
56 107 594
52 617 890 52 761 604
- 6 %
Fournitures, produits finis et petit
matériel médical et médico-
technique
21 134 484
24 101 929
23 878 913 25 210 004
4,6 %
Variations des stocks à caractère
médical
3 877 619
4 841 434
4 889 914
5 106 332
5,5 %
Fournitures médicales
1 284 764
1 449 336
1 632 758
1 553 463
7,2 %
Sous traitance générale
2 986 152
3 951 308
4 691 737
4 442 203
12,4 %
Locations à caractère médical
2 462 092
1 438 209
1 640 771
2 514 666
74,9 %
Entretiens et réparations de biens
à caractère médical
3 304 063
3 895 454
3 812 951
3 671 706
- 5,7 %
Total titre 2
86 902 163
95 785 266
93 164 934
95 259 978
- 0,5 %
Source : comptes financiers du GHRMSA
Charges à caractère hôtelier et général (Titre 3)
En €
2016
2017
2018
2019
Évol 17/19
Achats stockés autres
approvisionnement
4 753 890
6 159 243
5 348 119
5 422 026
- 12 %
Variations des stocks
595 561
765 096
1 040 374
1 305 172
70,6 %
Achats non stockés matière et
fournitures
7 306 265
9 016 487
9 731 094
10 191 674
13 %
Services extérieurs
6 314 314
7 182 808
7 527 041
8 170 661
13,7 %
Autres services extérieurs
7 438 554
9 650 989
10 697 269
12 369 279
28,2 %
Impôts et taxes
271 905
492 332
386 731
410 593
- 16,6 %
Autres charges
1 543 947
6 559 215
6 888 015
8 137 342
24 %
Total titre 3
28 224 437
39 826 169
41 618 644
46 006 746
15,5 %
Source : comptes financiers du GHRMSA
Charges du Titre 4
En €
2016
2017
2018
2019
Évol 17/19
Charges financières
2 480 198
3 318 766
3 290 711
3 163 080
- 4,7 %
Charges exceptionnelles
3 191 474
4 682 529
30 086 824
3 582 346
- 23,5 %
Dotation aux amortissements,
aux provisions
26 003 238
21 771 489
21 372 159
23 383 523
7,4 %
Total titre 4
31 674 910
29 772 784
54 749 693
30 128 950
1,2 %
Source : comptes financiers du GHRMSA
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
91/107
Produits du budget E2
Chapitres
PRODUITS
2016
2017
2018
2019
Titre 1
Produits afférents aux soins
3 099 982
9 333 086
9 443 784
11 826 281
736 Tarifs soins
3 099 982
9 333 086
9 443 784
11 826 281
Titre 2
Produits afférents à la dépendance
1 058 291
3 148 767
3 108 915
4 125 442
734 Tarifs dépendance
1 058 291
3 148 767
3 108 915
4 125 442
Titre 3
Produits de l'hébergement
2 840 269
9 431 273
9 264 163
12 178 895
7317 Tarif hébergement
2 824 570
9 326 805
9 118 773
11 988 435
7318
Autres produits des établissements relevant de
l'art. L. 312-1 du CASF
15 699
104 468
145 390
190 460
Titre 4
Autres produits
84 676
649 101
588 581
636 445
70
Vente produits fabriqués., prestations services,
marchés et produits. activités annexes (sauf 709)
593
40 772
42 539
75
Autres produits de gestion courante
13 498
28 505
24 079
38 797
77 Produits exceptionnels
53 427
339 886
499 373
358 366
Dont
775
Produits des cessions d'éléments d'actif
0
142 000
0
777
Quote part de subvention d'investissement virée au
résultat de l'exercice
230
82 780
82 339
127 627
78
Reprises sur amortissements, dépréciations et
provisions
16 135
206 065
7 211
177 134
Dont
7815 Reprises sur
provisions pour risques et charges
14 248
204 232
5 379
151 208
78742
Reprises sur provisions règlementées pour
renouvellement des immobilisations
1 833
1 833
25 926
RRCS2
Remboursements sur rémunération ou charges
sociales ou taxes
1 616
74 052
17 146
19 609
TOTAL DES PRODUITS
7 083 217
22 562 227
22 405 442
28 767 063
Source : comptes financiers du GHRMSA
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
92/107
Charges du budget E2
Chapitres
CHARGES
2016
2017
2018
2019
Titre 1
Charges de personnel
4 449 560
14 189 261
14 471 736
18 370 896
621 Personnel extérieur à l'établissement
6 148
20 584
631
Impôts, taxes et versements assimilés sur
rémunérations (administration des impôts) (sauf 6319)
252 508
794 104
815 976
1 012 558
633
Impôts, taxes et versements assimilés sur
rémunérations (autres organismes) (sauf 6339)
159 164
405 337
403 169
502 134
641
Rémunérations du personnel non médical (
sauf 6411,
6413, 6415 et 6419)
132 999
29 778
0
6411 Personnel titulaire et stagiaire
2 341 058
6 791 451
6 709 951
8 473 052
6413
Personnel sous contrats à durée indéterminée (CDI)
163 550
791 770
951 970
1 541 861
6415
Personnel sous contrats à durée déterminée (CDD)
278 647
1 056 907
1 389 666
1 393 435
642
Rémunérations du personnel médical (
sauf 6421,
6422, 6423, 6425 et 6429)
21 508
21 153
20 294
48 992
6421
Praticiens hospitaliers temps plein et temps partiel
94 817
260 470
261 395
317 889
6422
Praticiens contractuels renouvelables de droit
20 733
15 610
37 424
6423
Praticiens contractuels sans renouvellement de droit
38 493
41 518
34 790
6425 Permanences des soins
1 602
30 695
41 100
36 483
6451
Charges de sécurité sociale et de prévoyance -
personnel non médical (sauf 64519)
1 041 262
3 332 635
3 282 532
4 153 346
6452
Charges de sécurité sociale et de prévoyance -
personnel médical (sauf 64529)
35 948
117 846
130 519
162 366
6471
Autres charges sociales - personnel non médical (sauf
64719)
54 511
275 984
244 546
376 456
648
Autres charges de personnel (sauf 6489)
4 985
118 686
127 565
259 526
Titre 2
Charges à caractère médical
229 480
694 214
626 292
869 385
6021
Produits pharmaceutiques et produits à usage médical
66 080
216 281
189 744
254 969
6022
Fournitures, produits finis et petit matériel médical et
médico-technique
20 037
132 009
119 891
146 950
6066 Fournitures médicales
553
1 879
6 693
3 542
6071
Achats de marchandises à caractère médical et
pharmaceutique
0
0
0
0
Variations des stocks à caractère médical (60311,
60321, 60322, 60371)
0
0
0
611 Sous-traitance générale
142 060
256 566
241 538
370 210
6131 Locations à caractère médical
60 244
47 418
62 888
6151
Entretiens et réparations de biens à caractère médical
750
27 234
21 010
30 826
Titre 3
Charges à caractère hôtelier et général
1 811 443
5 659 651
5 821 196
7 823 244
602
Achats stockés ; autres approvisionnements (sauf 6021
et 6022)
243 540
214 656
327 418
606
Achats non stockés de matières et fournitures (sauf
6066)
61 506
542 854
581 180
839 733
6072
Achats de marchandises à caractère hôtelier et général
116 382
0
0
0
61
Services extérieurs (sauf 611, 6131, 6151 et 619)
85 696
234 758
262 155
331 748
62
Autres services extérieurs (sauf 621 et 629)
1 525 704
4 578 509
4 701 521
6 252 693
63
Impôts, taxes et versements assimilés (sauf 631, 6319,
633 et 6339)
275
3
1 179
880
65
Autres charges de gestion courante
21 881
59 988
60 505
70 772
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
93/107
Titre 4
Charges d’amortissements, de provisions et
dépréciations, financières et exceptionnelles
381 758
1 829 898
1 666 643
2 191 772
66 Charges financières
74 170
231 069
221 000
211 209
67 Charges exceptionnelles
53 594
260 496
197 270
349 208
Dont
675
Valeurs comptables des éléments d'actifs cédés
0
0
11 348
0
68
Dotations aux amortissements, dépréciations et
provisions
253 995
1 338 334
1 248 373
1 631 355
6811
Dotations aux amortissements des immobilisations
incorporelles et corporelles
244 558
1 041 153
1 014 055
1 309 482
6815
Dotations aux provisions pour risques et charges
636
34 115
26 686
130 238
68174
Dotations aux dépréciations des créances
8 800
114 066
58 632
42 635
68742
Dotations aux provisions réglementées pour
renouvellement des immobilisations
149 000
149 000
149 000
TOTAL DES CHARGES
6 872 242
22 373 024
22 585 867
29 255 297
Source : comptes financiers du GHRMSA
Besoin en fonds de roulement
En €
2016
2017
2018
2019
Évol 17/19
Stocks et en-cours (a)
5 035 774
5 930 289
6 411 504
6 601 890
11,3 %
Redevables et comptes rattachés (b)
63 341 926
72 434 162
63 968 334
68 968 902
- 4,8 %
Dettes fournisseurs (c)
23 064 614
30 017 733
35 470 292
29 167 001
- 2,8 %
Besoin en fonds de roulement de
gestion (a+b-c=d)
45 313 086
48 346 718
34 909 546
46 403 791
- 4,0 %
Autres dettes et créances (e)
- 3 138 689
246 203
- 19 568 347
- 19 965 103
Intérêts courus non échus (f)
459 627
652 997
609 695
567 633
- 13,1 %
Provisions pour risques et charges (g)
24 337 991
27 336 093
4 366 378
4 590 579
- 83,2 %
Besoin en fonds de roulement net
global (d+e-f-g)
17 376 779
20 603 830
10 365 127
21 280 476
3,3 %
en nbre de jours de charges courantes
17
17
8
17
1,3 %
Source : logiciel ANAFI
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
94/107
ANNEXE 7 : Enquête nationale EHPAD
Capacité d’accueil et taux d’occupation
(EHPAD E. Muller et Hasenrain)
EHPAD Emile Muller et Hasenrain
2016
2017
2018
2019
Au
01/10/20
Évol
16/20
Nombre de places installées
157
157
157
157
115
- 27 %
Nombre de places autorisées
157
157
157
157
157
0 %
Activité théorique
57 305
57 305
57 305
57 305
41 975
NS
Nombre de journées réalisées
56 323
52 303
45 856
42 800
27 725
NS
Taux d’occupation de l’hébergement permanent
97,96 %
91,26 %
83,80 %
86,40 %
NS
Source : données GHRMSA
Description de l’activité
(EHPAD E. Muller et Hasenrain)
Résidents Emile Muller et Hasenrain
2016
2017
2018
2019
Au
01/10/20
GMP mesuré par l’établissement (GMP validé par l’ARS
en juillet 2017)
717
717
717
717
717
PMP mesuré par
l’établissement (PMP validé par l’ARS
en juillet 2017)
228
228
228
228
228
Admissions
57
28
27
24
46
Sorties
63
46
27
43
51
Dont départs
18
20
10
16
20
Dont décès (ayant eu lieu dans l'esms ne sont pas
comptabilisés les décès en hosp)
45
26
17
27
31
Hommes au 31/12 de l'année
38
31
36
31
Femmes au 31/12 de l'année
111
99
92
76
Âge moyen des résidents au 31/12 de l'année
86,5
86,5
86,4
86,3
Â
ge moyen d’entrée sur la base du nb d'admissions de
l'année étudiée
83,6
82,9
82,7
82,2
Durée moyenne de séjour des résidents sortis dans
l'année
1211
927
1646
1515
Nombre de résidents originaires de la commune au
31/12 de l'année
138
121
118
98
Nombre de résidents originaires du département au
31/12 de l'année
11
9
10
9
Nombre de résidents originaires de départements
extérieurs au 31/12 de l'année
0
0
0
0
Nombre de bénéficiaires de l’aide sociale au 31/12 de
l'année
39
40
45
42
Source : données GHRMSA
Capacité d’accueil et taux d’occupation
(EHPAD de Cernay)
EHPAD CERNAY
2016
2017
2018
2019
Au
01/10/20
Évol
16/19
Nombre de places installées
108
108
108
108
108
0 %
Nombre de places autorisées
108
108
108
108
108
0 %
Activité théorique
38 687
38 687
38 687
38 687
38 687
0 %
Nombre de journées réalisées
37 674
37 396
36 715
34 040
25 816
- 10 %
Taux d’occupation de l’hébergement
permanent
95,6 %
94,8 %
93,1 %
90,8 %
NS
Nombre de places en PASA
14
14
Source : données GHRMSA
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
95/107
Description de l’activité
(EHPAD de Cernay)
Résidents - CERNAY
2016
2017
2018
2019
2020
GMP mesuré par l’établissement (GMP validé par l’ARS en
juillet 2017)
717
717
717
717
717
PMP mesuré par l’établissement (PMP validé par l’établissement
en juillet 2017)
228
228
228
228
228
Admissions
49
61
48
42
35
Sorties
51
62
49
45
31
Dont départs
9
13
17
13
11
Dont décès (ayant eu lieu dans l'ESMS - ne sont pas
comptabilisés les décès en hosp)
42
49
32
32
20
Hommes au 31/12 de l'année
22
23
23
28
Femmes au 31/12 de l'année
79
78
77
70
Âge moyen des résidents au 31/12 de l'année
85,9
85,9
85,7
85
Â
ge moyen d’entrée sur la base du nb d'admissions de l'année
étudiée
86,4
86
85,8
84,8
Durée moyenne de séjour des résidents sortis dans l'année
930
1104
827
994
Nombre de résidents originaires de la commune au 31/12 de
l'année
100
99
97
94
Nombre de résidents originaires du département au 31/12 de
l'année
1
2
3
4
Nombre de résidents originaires de départements extérieurs au
31/12 de l'année
0
0
0
0
Nombre de bénéficiaires de l’aide sociale au 31/12 de l'année
27
28
33
20
Source : données GHRMSA
Convergence tarifaire soins
Convergence tarifaire (en €)
2017
2018
2019
Dernière notification (N-1)
9 353 459
9 332 944
9 257 105
actualisation
152
130
Mesures nouvelles reconductibles
22 987
Mesures nouvelles non reconductibles
155 001
Résorption écart plafond
- 43 502
- 75 991
- 126 652
Total dotation soins
9 332 944
9 412 106
9 130 583
Source : retraitement CRC à partir des notifications ARS
Convergence tarifaire dépendance
Convergence tarifaire (en €)
2017
2018
2019
Dernière notification (N-1)
5 292 126
5 292 126
5 252 934
Valeur point GIR GHRMSA
7,21
7,30
7,28
Valeur point GIR département
7,00
6,98
6,98
montant convergence
0,00
- 39 192
- 39 182
Total dotation dépendance
5 292 126
5 252 934
5 213 752
Source : retraitement CRC à partir des notifications conseil départemental du Haut-Rhin
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
96/107
Grille de tarification applicable au 1
er
janvier 2020
Sites
Tarif Hébergement
Tarif Dépendance
Tarif Global
EHPAD MULHOUSE - Hasenrain - 1 lit
61,
25 €
6,
34 €
67,
59 €
EHPAD MULHOUSE - Hasenrain - 2 lits
57,
60 €
6,
34 €
63,
94 €
EHPAD MULHOUSE - Muller - 1 lit
42,
92 €
6,
34 €
49,
26 €
Sites
Tarif Hébergement
Tarif Dépendance
Tarif Global
EHPAD CERNAY - Les Hérons - 1 lit
59,
61 €
5,
83 €
65,
44 €
EHPAD CERNAY - Les Hérons - 2 lits
56,
23 €
5,
83 €
62,
06 €
EHPAD CERNAY - Les Cigognes - 1 lit
50,
05 €
5,
83 €
55,
88 €
EHPAD CERNAY - Les Cigognes - 2 lits
46,
67 €
5,
83 €
52,
50 €
EHPAD CERNAY - Les Cigognes - Rénové
55,
19 €
5,
83 €
61,
02 €
Source : données GHRMSA
Grille de tarification applicable au 1
er
mars 2020
Sites
Tarif Hébergement
Tarif Dépendance
Tarif Global
EHPAD MULHOUSE - Hasenrain - 1 lit
61,
95 €
6,
24 €
68,
19 €
EHPAD MULHOUSE - Hasenrain - 2 lits
58,
30 €
6,
24 €
64,
54 €
EHPAD MULHOUSE - Muller - 1 lit
43,
63 €
6,
24 €
49,
77 €
Sites
Tarif Hébergement
Tarif Dépendance
Tarif Global
EHPAD CERNAY - Les Hérons - 1 lit
59,
95 €
5,
76 €
65,
71 €
EHPAD CERNAY - Les Hérons - 2 lits
56,
57 €
5,
76 €
62,
33 €
EHPAD CERNAY - Les Cigognes - 1 lit
50,
40 €
5,
76 €
56,
16 €
EHPAD CERNAY - Les Cigognes - 2 lits
47,
02 €
5,
76 €
52,
78 €
EHPAD CERNAY - Les Cigognes - Rénové
55,
58 €
5,
.76 €
61,
34 €
Source : données GHRMSA
Charges d’exploitation EHPAD Mulhouse
CHARGES
2016
2017
2018
2019
Évol 17-19
Médicaments [si l’EHPAD a
une PUI]
66 080,16
74 415,58
56 946,52
46 188,60
- 37,9 %
Fournitures pour
l'incontinence
29 357,12
28 156,01
26 417,58
31 498,53
11,9 %
Source : données financières GHRMSA
Charges d’exploitation EHPAD Cernay
CHARGES
2016
2017
2018
2019
Évol 17-19
Médicaments [si l’EHPAD a
une PUI]
36 829,50
33 509,02
31 572,26
35 805,34
6,9 %
Fournitures pour
l'incontinence
19 446,39
18 249,10
23 481,79
21 353,29
17,0 %
Charges relatives aux
interventions de pharmacien
[si l’EHPAD a une PUI]
75 773,17
82 081,58
96 346,71
101 069,67
23,13 %
Source : données financières GHRMSA
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
97/107
Taux de rotation du personnel soignant de l’EPHAD Hasenrain
-Emile Muller
2016
2017
2018
2019
Taux de rotation (en %)
9,32
13,59
4,14
7,57
Source : données GHRMSA
Évolution
des effectifs en ETP de l’EHPAD Hasenrain
- Emile Muller
Nombre d’agents exprimé en ETP
2016
2017
2018
2019
PERSONNEL DE DIRECTION
Directeur
0,01
0,10
Médecin-Directeur
Directeur adjoint, attaché de direction, économe
Agent administratif et personnel de bureau
4,19
4,02
3,60
3,77
Autre personnel de direction
PERSONNEL DES SERVICES GÉNÉRAUX
Ouvrier Professionnel
Agent de service général (lingerie, cuisine…)
Autre personnel des services généraux
PERSONNEL D'ENCADREMENT
Cadre infirmier
1,75
1,93
2,00
1,79
Cadre infirmier psychiatrique
Cadre paramédical non infirmier
0,00
0,00
0,00
0,00
Cadre supérieur de santé
0,25
0,25
0,25
0,19
Cadre infirmier faisant fonction de cadre supérieur de
santé
0,10
Cadre socio-éducatif ou autre cadre social
PERSONNEL ÉDUCATIF, PÉDAGOGIQUE, SOCIAL
ET D'ANIMATION
Aide médico-psychologique non assistant de soins en
gérontolo.
Aide médico-psychologique assistant de soins en
gérontologie
Assistant de service social
0,34
0,34
0,34
0,34
Animateur social
2,00
2,00
1,94
2,00
Auxiliaire de vie sociale non assistant de soins en
gérontologie
Auxiliaire de vie sociale assistant de soins en
gérontologie
Autre personnel éducatif, pédagogique et social
PERSONNEL MÉDICAL
Médecin coordonnateur
0,30
0,30
0,30
0,29
Médecin spécialiste en gériatrie
0,80
0,80
0,80
0,80
Médecin spécialiste en rééducation et réadaptation
fonctionnelle
Médecin spécialiste en psychiatrie
Autre spécialiste (interne)
0,57
0,57
0,57
0,57
Médecin titulaire d'un autre diplôme (capacité, DIU…)
Médecin généraliste
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
98/107
PSYCHOLOGUE, PERSONNEL PARAMÉDICAL OU
SOIGNANT
Psychologue
1,50
1,50
1,50
1,21
Infirmier diplômé d'État
16,76
16,27
14,64
14,45
Infirmier psychiatrique
Masseur-kinésithérapeute
1,00
1,00
1,00
1,00
Orthophoniste
Orthoptiste
Ergothérapeute
0,20
0,17
0,20
0,13
Pédicure-podologue
0,58
0,58
0,58
0,58
Psychomotricien, rééducateur en psychomotricité
0,44
0,60
0,29
Diététicien
Aide-soignant non assistant de soins en gérontologie
46,09
43,56
41,60
40,55
Aide-soignant
assistant de soins en gérontologie
Autre personnel paramédical ou soignant
AGENT DE SERVICE HOSPITALIER (PUBLIC) OU
AGENT DE SERVICE (PRIVÉ)
26,65
25,03
26,34
24,57
ASH soins
distinction
non réalisée
côté RH
19,54
21,41
19,73
ASH
5,49
4,93
4,84
ENSEMBLE
103,42
98,92
95,96
92,44
Source : données GHRMSA
Taux de rotation
du personnel soignant de l’EPHAD de Cernay
2016
2017
2018
2019
Taux de rotation (en%)
6,37
4,05
12,45
20,47
Source : données GHRMSA
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
99/107
Évolution
des effectifs en ETP de l’EHPAD de Cernay
Nombre d’agents exprimé en ETP
2016
2017
2018
2019
PERSONNEL DE DIRECTION
Directeur
0,01
0,10
Médecin-Directeur
Directeur adjoint, attaché de direction, économe
0,16
Agent administratif et personnel de bureau
0,40
0,40
0,40
0,40
Autre personnel de direction
PERSONNEL DES SERVICES GÉNÉRAUX
Ouvrier Professionnel
Agent de service général (lingerie, cuisine…)
2,21
1,52
0,08
Autre personnel des services généraux
PERSONNEL D'ENCADREMENT
Cadre infirmier
1,50
1,50
1,50
1,50
Cadre infirmier psychiatrique
Cadre paramédical non infirmier
Cadre socio-éducatif ou autre cadre social
PERSONNEL ÉDUCATIF, PÉDAGOGIQUE, SOCIAL
ET D'ANIMATION
Aide médico-psychologique non assistant de soins en
gérontologie.
Aide médico-psychologique assistant de soins en
gérontologie
Assistant de service social
Animateur social
1,50
1,50
1,50
1,75
Auxiliaire de vie sociale non assistant de soins en
gérontologie
Auxiliaire de vie sociale assistant de soins en
gérontologie
Autre personnel éducatif, pédagogique et social
PERSONNEL MÉDICAL
Médecin coordonnateur
Médecin spécialiste en gériatrie
1,00
0,38
0,38
0,50
Médecin spécialiste en rééducation et réadaptation
fonctionnelle
Médecin spécialiste en psychiatrie
Autre spécialiste = pharmacien
0,40
0,40
0,40
0,40
Médecin
titulaire d'un autre diplôme (capacité, DIU…)
Médecin généraliste
PSYCHOLOGUE, PERSONNEL PARAMÉDICAL OU
SOIGNANT
Psychologue
0,40
0,40
0,40
0,40
Infirmier diplômé d'État
8,24
9,10
9,02
8,20
Infirmier psychiatrique
Masseur-kinésithérapeute
0,20
Orthophoniste
Orthoptiste
Ergothérapeute
0,30
0,30
0,30
0,27
Pédicure-podologue
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
100/107
Psychomotricien, rééducateur en psychomotricité
Diététicien
Aide-soignant non assistant de soins en gérontologie
29,74
29,70
30,50
29,38
Aide-soignant
assistant de soins en gérontologie
Autre personnel paramédical ou soignant = préparateur
en pharmacie
1,06
0,94
1,17
1,19
AGENT DE SERVICE HOSPITALIER (PUBLIC) OU
AGENT DE SERVICE (PRIVÉ)
18,13
18,45
21,58
21,46
ASH soins
distinction non réalisée côté RH
15,28
ASH
6,18
ENSEMBLE
64,88
64,59
67,24
65,81
Source : données GHRMSA
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
101/107
Taux d’encadrement
- EHPAD Emile Muller et Hasenrain
Taux d’encadrement
(en ETP pour 100 résidents)
2016
2019
Réel
DREES 2015
réel
DREES 2015
IDE
10,68
6,50
10,55
6,50
AS
29,36
21,23
29,6
21,23
ASH
16,97
18,19
17,93
18,19
Source : retraitement CRC
Nombre et temps de présence
d’AS
quotidiennement - EHPAD E. Muller et Hasenrain
Fonctions
Nombre
d’ETP
Nombre d’heures
2016
2019
2016
2019
Semaine
28
24
196
168
Week-end
28
24
196
168
Nuit
5
5
50
50
Source : DRH établissement
Taux d’encadrement
- EHPAD de Cernay
Taux d’encadrement
(en ETP pour 100 résidents)
2016
2019
Réel
DREES 2015
Réel
DREES 2015
IDE
7,63
6,50
7,59
6,50
AS
27,54
21,23
27,20
21,23
ASH
16,79
18.19
19,87
18,19
Source : retraitement CRC
Ratio
d’AS
présents quotidiennement - EHPAD de Cernay
Fonctions
Nombre d’ETP
Nombre d’heures
2016
2019
2016
2019
Semaine
19
19
133
133
Week-end
19
19
133
133
Nuit
3
3
30
30
Source : données GHRMSA
Absentéisme - EHPAD E. Muller et Hasenrain
2016
2017
2018
2019
ETP moyen
100,63
97,23
93,22
91,15
CLD/CLM (en jours)
1 253
761
998
669
Absence inf. à 6 j
268
225
157
226
Absence sup à 6 j
3 031
2 885
1 894
3 107
Total jours d'absences
4 552
3 871
3 049
4 002
Taux d'absentéisme (en %)
12,26
10,79
8,86
12,03
Source : bilan annuel DRH GHRMSA
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
102/107
Figure 1 : Pyramide des âges EHPAD Mulhouse
Source : données sociales 2019 DRH GHRMSA
Absentéisme EHPAD de Cernay
2016
2017
2018
2019
ETP moyen
60,23
61,88
65,11
64,29
CLD/CLM (en jours)
504
579
803
944
absence inf. à 6 j
146
144
159
145
absence sup à 6 j
1 592
1 651
1 885
1 499
total jours d'absences
2 242
2 374
2 847
2 514
Taux d'absentéisme
10,01
10,39
11,85
10,89
Source : bilan annuel DRH GHRMSA
Figure 2 : Pyramide des âges EHPAD de Cernay
Source : données sociales 2019 DRH GHRMSA
0
5
10
15
20
25
30
20 - 29 ans
30 - 39 ans
40 - 49 ans
50 - 54 ans
55 - 59 ans
60 - 64 ans
EHPAD Mulhouse - Nb d'agent par tranche d'âge - au
31/12/2019
0
5
10
15
20
25
moins de
20 ans
20 - 29
ans
30 - 39
ans
40 - 49
ans
50 - 54
ans
55 - 59
ans
60 - 64
ans
EHPAD Cernay - Nb d'agent par tranche d'âge - au
31/12/2019
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
103/107
Nombre de jours d’absences annuel par ETP
2016
2017
2018
2019
EHPAD Mulhouse
45,24
39,81
32,71
43,91
EHPAD Cernay
37,22
38,36
43,73
39,1
Source : données sociales DRH retraitement CRC
Bonnes pratiques de prise en charge EHPAD Mulhouse
2016
2017
2018
2019
2020
(au 14/10)
Prévalence des chutes
355
216
236
214
159
Prévalence du suicide et
tentatives de suicide
0
0
0
0
0
Taux de recours aux
urgences sans
hospitalisation
0,70 %
0,41 %
1,33 %
1,87 %
0,92 %
Taux de recours à
l'hospitalisation en court et
moyen séjour
10,21 %
10,25 %
12,44 %
16,36 %
4,15 %
Taux de prévalence
prescription de
psycholeptiques, et
benzodiazépines
Benzodiazépines :
30 %
Psycholeptiques :
76 %
Benzodiazépines :
39 %
Psycholeptiques :
57 %
Taux de prévalence
résidents concernés par
plus de 10 lignes
prescription quotidienne
de médicament
28 %
43 %
Taux de vaccination
annuel des résidents
contre la grippe
Taux annuel de
vaccination contre la
grippe des personnels
4,6 %
Nombre et nature des
épidémies déclarées à
l'ARS
1 épidémie
ERG
157
Source : données GHRMSA
157
ERG
: Enterococus faecium résistant aux glycopeptites, Il s’agit une bactérie multi résistant
e aux antibiotiques
nécessitant des mesures spécifiques fortes et un signalement pour infection associée aux soins à l’ARS.
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
104/107
Bonnes pratiques de prises en charge Cernay
2016
2017
2018
2019
2020 (au 14/10)
Taux de prévalence des chutes
154
170
145
150
149
Prévalence du suicide et des
tentatives de suicide
depuis 2016
0
0
0
0
0
Taux de recours aux urgences
sans hospitalisation des
résidents depuis 2016
0,59 %
2,14 %
3,43 %
10,30 %
2,65 %
Taux de recours à
l'hospitalisation en court et
moyen séjour depuis 2016
24,26 %
40,11 %
34,86 %
36,97 %
17,88 %
Taux de prévalence résidents
concernés par la prescription
de psycholeptiques, de
benzodiazépines
Benzodiazépines :
22 %
Psycholeptiques :
65 %
Benzodiazépines :
40 %
Psycholeptiques :
67 %
Taux de prévalence résidents
concernés par plus de 10 lignes
prescription quotidienne de
médicament
Date 23/10/2019
48 %
Date 16/10/2020
61 %
Taux de vaccination annuel des
résidents contre la grippe
Taux annuel de vaccination
contre la grippe des personnels
Nombre et nature des
épidémies déclarées à l'ARS
1 épidémie
ERG
Source : données GHRMSA
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
105/107
Recensement des cas et décès imputés au Covid-19 EHPAD Emile Muller et Hasenrain
Covid-19
Nb de cas
probables ou
suspectés
Nb de cas
confirmés
dont
hospitalisés
Nb de décès
parmi les cas
probables ou
suspectés
Nb de décès
parmi les
cas
confirmés
dont à
l'hôpital
Résidents
4
4
0
6
1
Source : données de crise Covid-19 GRHMSA
Mortalité mensuelle des résidents de l’EHPAD Emile Muller de 2018 à 2020
Nb de décès total
Nb de décès à l'EHPAD
2018
2019
2020
2018
2019
2020
Janvier
1
0
0
1
0
0
Février
0
0
2
0
0
2
Mars
3
1
0
3
0
0
Avril
1
1
0
1
0
0
Mai
0
1
1
0
1
0
Juin
1
0
1
1
0
1
Juillet
0
2
0
0
2
0
Août
0
2
1
0
2
1
Septembre
0
1
0
0
Octobre
1
3
1
2
Novembre
1
0
1
0
Décembre
0
0
0
0
Source : données de crise Covid-19 GRHMSA
Mortalité mensuelle des résidents de l’EHPAD du Hasenrain de 2018 à 2020
Nb de décès total
Nb de décès à l'EHPAD
2018
2019
2020
2018
2019
2020
Janvier
0
2
4
0
2
4
Février
0
1
1
0
1
1
Mars
3
2
9
3
2
9
Avril
0
0
1
0
0
1
Mai
1
4
0
1
4
0
Juin
1
0
2
0
0
2
Juillet
1
1
5
1
1
5
Août
0
0
3
0
0
3
Septembre
0
0
0
0
Octobre
1
2
1
2
Novembre
1
4
1
4
Décembre
2
4
2
4
Source : données de crise Covid-19 GRHMSA
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
106/107
Recensement des cas et décès imputés au Covid-19 EHPAD de Cernay
Covid-19
Nb de cas
probables ou
suspectés
Nb de cas
confirmés
dont
hospitalisés
Nb de décès
parmi les cas
probables ou
suspectés
Nb de
décès
parmi les
cas
confirmés
dont à
l'hôpital
Résidents
6
12
0
4
1
Source : données de crise Covid-19 GRHMSA
Mortalité mensuelle des résidents de l’EHPAD de Cernay de 2018 à 2020
Nb décès total
décès à l'EHPAD
2018
2019
2020
2018
2019
2020
Janvier
0
4
2
0
3
1
Février
9
2
2
9
2
2
Mars
6
1
4
5
1
4
Avril
2
1
5
1
0
3
Mai
2
3
4
2
3
4
Juin
1
1
2
1
1
2
Juillet
3
5
2
3
5
2
Août
2
1
2
1
1
1
Septembre
3
1
3
1
Octobre
2
6
2
6
Novembre
3
5
3
5
Décembre
2
5
2
4
Source : données de crise Covid-19 GRHMSA
Impact Covid-19 personnels au 30/06/2020
Mulhouse
PM
PNM
Agents recensés
Dépistage Covid-19 positif
2
2
Symptômes sans dépistage
19
19
Total
0
21
21
Source : données de crise Covid-19 GRHMSA
Cernay
PM
PNM
Agents recensés
Dépistage Covid-19 positif
0
Symptômes sans dépistage
4
4
Total
0
4
4
Source : données de crise Covid-19 GRHMSA
Observations définitives
GHRMSA
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
107/107
Absentéisme des EHPAD Emile Muller et Hasenrain durant la crise Covid-19
2019
2020
Évolution
Mois
ETP
moyens
ETP
Absence
Taux
d'absentéisme
ETP
moyens
ETP
Absence
Taux
d'absentéisme
Écart ETP
2019/2020
Écart
absences
2019/2020
03-mars
89,33
8,81
9,86 %
83,69
13,18
15,75 %
- 6,31 %
49,58 %
04-avr
91,45
10,87
11,88 %
83,59
14,75
17,65 %
- 8,59 %
35,79 %
05-mai
93,51
11,61
12,42 %
83,74
10,77
12,86 %
- 10,45 %
- 7,28 %
06-juin
93,94
11,07
11,78 %
84,32
10,4
12,33 %
- 10,24 %
- 6,04 %
Moyenne
92,06
10,59
11,50 %
83,84
12,28
14,64 %
- 8,93 %
15,92 %
Source : GRHMSA DRH\INFOCTRE\Tableaux de bords absentéisme/Absentéisme 2019 2020
Absentéisme EHPAD de Cernay durant la crise Covid-19
2019
2020
Évolution
Mois
ETP
moyens
ETP
Absence
Taux
d'absentéisme
ETP
moyens
ETP
Absence
Taux
d'absentéisme
Écart ETP
2019/2020
Écart
absences
2019/2020
03-mars
62,63
4,01
6,41 %
63,17
6,33
10,02 %
0,86 %
57,73 %
04-avr
62,35
3,88
6,23 %
67,87
9,92
14,61 %
8,85 %
155,33 %
05-mai
63,56
5,55
8,73 %
68,87
6,65
9,65 %
8,34 %
19,85 %
06-juin
63,56
7,62
11,98 %
65,44
7,54
11,52 %
2,95 %
- 1,02 %
Moyenne
63,03
5,27
8,35 %
66,34
7,61
11,47 %
5,25 %
44,51 %
Source : GRHMSA DRH\INFOCTRE\Tableaux de bords absentéisme/Absentéisme 2019 2020
Conséquences financières de la crise EHPAD E Muller et Hasenrain (e
n €)
Niveau
constaté en
2019
Niveau de
réalisation
anticipé 2020
Surcoût / perte
Achats de fournitures médicales et petits équipements
70 409
72 363
1 954
Achats de produits d'entretien
36 988
26 593
- 10 395
Dépenses de personnels supplémentaires
(rémunérations et
charges)
4 171 105
4 235 448
64 343
Produits d'hébergement
2 278 881
2 028 587
250 294
Total
6 557 384
6 362 992
306 196
Source : données direction des affaires financières GHRMSA
Conséquences financières de la crise EHPAD de Cernay (e
n €)
Niveau
constaté en
2019
Niveau de
réalisation
anticipé 2020
Surcoût / perte
Achats de fournitures médicales et petits équipements
71 382
91 983
20 601
Achats de produits d'entretien
36 143
52 372
16 229
Dépenses de personnels supplémentaires (rémunérations et
charges)
2 768 230
3 101 533
333 303
Produits d'hébergement
1 829 443
1 878 217
48 774
Total
4 705 198
5 124 105
418 907
Source : données direction des affaires financières GHRMSA
Chambre régionale des comptes Grand Est
3-5, rue de la Citadelle
57000 METZ
Tél. : 03 54 22 30 49
www.ccomptes.fr/fr/crc-grand-est
« La société a le droit de demander compte
à tout agent public de son administration »
Article 15 de la Déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen
L’intégralité de ce rapport d’observations définitives
est disponible sur le site internet
de la chambre régionale des comptes Grand Est :
www.ccomptes.fr/fr/crc-grand-est