FINANCES ET COMPTES PUBLICS
LA SÉCURITÉ
SOCIALE
Rapport sur l’application des lois
de financement de la sécurité sociale
Synthèse
Octobre 2022
2
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
g
AVERTISSEMENT
Le présent document a pour objet de faciliter la lecture du rapport
de la Cour des comptes qui, seul, engage cette dernière. Les
réponses des administrations et des organismes intéressés sont
intégrées au rapport de la Cour
.
L’ordre des chapitres résumés correspond à celui du rapport.
3
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
Sommaire
Présentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
1
Une situation financière dégradée,
un redressement à engager
7
2
Des réformes nécessaires,
des enjeux à mieux prendre en compte
19
3
Des mesures récentes au bilan contrasté
37
4
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
5
Présentation
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
Comme la Cour l’a rappelé à l’occasion de l’analyse de la situation et des
perspectives des finances publiques
1
, l’innovation, l’industrie, les transitions
écologiques et énergétiques appelleront dans les années qui viennent des
investissements importants dans le cadre d’une stratégie de croissance de
long terme, alors même que la France est l’un des pays de la zone euro dont le
taux d’endettement public est le plus élevé . La stabilisation, puis la réduction
progressive de cette dette constitue un objectif majeur, auquel peut contribuer la
recherche d’une plus grande efficience des dépenses publiques en général et de
la protection sociale en particulier, en raison du poids financier de cette dernière
(813 Md€ en 2020, soit 35 % du PIB) .
À travers la publication régulière de ses travaux dans le champ de la protection
sociale, la Cour souligne l’existence de multiples marges d’efficience, notamment
dans le domaine de l’assurance maladie ou de la retraite
2
Comme les années
précédentes, le rapport qu’elle consacre à l’application des lois de financement
de la sécurité sociale contribue à documenter les évolutions nécessaires, en
présentant successivement :
- la situation des finances sociales, qui reste dégradée et dont le redressement
nécessitera notamment le respect vigilant des trajectoires de dépenses
pluriannuelles que le Parlement aura à déterminer prochainement (partie I) ;
- des exemples de situations dans lesquelles des réformes s’imposent pour
améliorer la qualité de l’action publique et des services rendus aux assurés
sociaux, tout en contribuant à l’effort de maîtrise des dépenses (partie II) ;
- des bilans, contrastés, tirés de l’application de mesures décidées dans le cadre de
lois de financement récentes, qui témoignent de l’importance que revêtent les
conditions de mise en œuvre des réformes et leur évaluation (partie III) .
1 . Cour des comptes,
La situation et les perspectives des finances publiques,
juin 2022 .
2 . Cour des comptes,
Continuer à adapter le système de retraite pour résorber les déficits et
renforcer l’équité,
octobre 2021 ; Cour des comptes,
Santé : garantir l’accès à des soins de qualité
et résorber le déficit de l’assurance maladie,
décembre 2021 .
6
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
7
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
1
Une situation financière dégradée,
un redressement à engager
Après l’analyse de la situation
des comptes de la sécurité sociale
et de leur trajectoire (chapitre I), le
rapport propose une simplification
et une clarification de la structure
des recettes affectées aux régimes de
sécurité sociale (chapitre II) . Il souligne
également le rôle que devraient jouer
les conventions entre l’assurance
maladie et les professions libérales
de santé pour concilier la qualité et
l’efficience des soins et tenir mieux
compte de la nécessaire maîtrise
des finances de la branche maladie
(chapitre III) .
1 - La situation financière de la
sécurité sociale : un redressement
sous contraintes, mais nécessaire
En 2019, les régimes obligatoires de
base de sécurité sociale et le fonds
de solidarité vieillesse (FSV) avaient
enregistré un déficit limité à 1,7 Md€ .
La crise sanitaire a entraîné en 2020
une aggravation considérable du
déficit, qui a atteint 39,7 Md€ (dont
38,7 Md€ pour le régime général et
le FSV), sous l’effet d’un mouvement
en ciseaux : la récession économique
induite par les mesures de restriction
d’activité a réduit les recettes, tandis
qu’ont été engagées des dépenses
exceptionnelles afin d’assurer la
continuité du système de santé et de
l’économie nationale .
En 2021, un déficit toujours important,
du fait de dépenses exceptionnelles très
élevées, malgré le rebond des recettes
La loi de financement de la sécurité
sociale (LFSS) pour 2021 avait été
établie sous la double hypothèse
d’un impor tant rattrapage des
pertes de recettes sociales et d’une
for te réduc tion des dépenses
exceptionnelles induites dans les
deux cas par la crise sanitaire . Grâce
à une croissance économique plus
dynamique qu’escompté, le déficit
s’est réduit plus fortement que prévu,
à 24,3 Md€ (dont 24,4 Md€ pour le
régime général et le FSV) .
La présentation de l’évolution du
déficit entre les deux exercices 2020
et 2021 est cependant affectée par
la comptabilisation en 2021, au lieu
de 2020, de 5 Md€ de recettes de
prélèvements sociaux des travailleurs
indépendants (voir le rapport de la
Cour sur la certification des comptes
2021 du régime général de sécurité
sociale) .
8
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
Une situation financière dégradée,
un redressement à engager
Le rebond des recettes en 2021
À périmètre constant, les produits
du régime général et du FSV, nets
de charges de recouvrement, ont
crû de 41,2 Md€ (+ 10,5 %) en 2021
par rapport à 2020 et de 29,8 Md€
(+ 7,4 %) par rapport à 2019, avant la
crise sanitaire .
Cette évolution très favorable a trois
origines principales : les effets du
rebond de l’activité économique sur
les principales assiettes des recettes
de la sécurité sociale (la masse
salariale au premier chef, ainsi que
la consommation et les revenus du
capital), la stabilité du montant des
recettes à caractère non récurrent
et la chute des charges liées au
recouvrement des prélèvements
sociaux (dépréciations de créances
sur les cotisants) .
Évolution du déficit agrégé des régimes obligatoires de base de sécurité sociale
et du FSV (2008-2021, en Md€)
- 8,9
- 24,9
- 29,6
- 22,6
- 19,2
- 16
- 12,8
- 10,2
- 7
- 4,8
- 1,4
- 1,7
- 39,7
- 24,3
- 40
- 30
- 20
- 10
0
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
Source : Cour des comptes d’après les comptes définitifs des régimes de sécurité sociale
Une partie du surcroît de recettes
a cependant été absorbée par des
dépenses de crise plus élevées que
la prévision de la loi de financement
pour 2021 . Les charges nettes du
régime général (RG) et du FSV ont
atteint 459,6 Md€, soit une hausse
de 26,3 Md€ par rapport à 2020 à
périmètre constant (+ 6,1 %) et un
dépassement de 15,9 Md€ de l’objectif
de dépenses fixé par la LFSS (+ 3,6 %) .
Ce dépassement se concentre sur la
branche maladie, qui a porté, comme
en 2020, l’essentiel des dépenses liées
à la crise sanitaire .
9
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
Une situation financière dégradée,
un redressement à engager
Dans les dépenses relevant de
l’objectif national de dépenses
d’assurance maladie (Ondam), les
dépenses exceptionnelles de crise
sanitaire (nettes de la contribution
exceptionnelle des organismes
complémentaires) sont en définitive
restées stables (17,7 Md€, après
17,3 Md€ en 2020), alors que la loi de
financement pour 2021 prévoyait un
montant réduit de dépenses à ce titre
(4,3 Md€) . Les dépenses du Ségur de la
santé, principalement pérennes car liées
à des revalorisations salariales dans les
établissements de santé et médico-
sociaux, sont quant à elles estimées à
9,3 Md€ (+ 7,8 Md€ par rapport à 2020) .
Hors crise et hors Ségur, les dépenses
de l’Ondam ont progressé de 10,8 Md€
par rapport à 2020, dont 5,1 Md€
de rattrapage conjoncturel après la
baisse d’activité de 2020, et 5,6 Md€
de hausse structurelle hors Ségur
(+ 2,7 % après + 2,6 % en 2020) . Cette
dernière évolution dépasse l’objectif
de + 2,3 % par an fixé par la loi de
programmation des finances publiques
(LPFP) 2018-2022 .
En 2022, une réduction du déficit
permise par la dynamique des recettes
Le projet de loi de financement de la
sécurité sociale pour 2023 prévoit que
le déficit des régimes obligatoires de
base de sécurité sociale et du FSV se
réduise à 17,8 Md€ en 2022 (- 6,5 Md€
par rapport à 2021) .
Selon les hypothèses du PLFSS 2023, la
croissance de l’activité économique se
ralentirait en 2022 (+ 2,7 %, après 6,8 %
en 2021) . Cependant, la masse salariale
du secteur privé soumise à cotisation
connaîtrait en 2022 une croissance d’un
niveau voisin de celui de 2021 (+ 8,4 %,
après + 8,9 % en 2021), soutenue par le
dynamisme des effectifs salariés et du
salaire moyen . La hausse des salaires
serait tirée par les revalorisations
du Smic et les accords salariaux de
branche .
Grâce à cette masse salariale
dynamique, les recettes de la sécurité
sociale continueraient à bénéficier
d’une vive augmentation (+ 5,3 % par
rapport à 2021) .
Hors dépenses liées à la crise sanitaire
(11,5 Md€ prévues en 2022, contre
18,2 Md€ constatées en brut en 2021),
le déficit ne se réduirait pas en 2022
par rapport à 2021, mais connaîtrait
une simple stabilisation aux alentours
de 6 Md€ . La dynamique des recettes
serait entièrement absorbée par
les dépenses nouvelles hors crise
sanitaire .
Plus de 13 Md€ de dépenses non prévues par la LFSS 2022,
dont près de 8 Md€ pérennes
La loi de financement pour 2022
intégrait 4,9 Md€ de dépenses
prévisionnelles au titre de la crise
sanitaire . Cette provision s’avère à
nouveau très insuffisante : le projet
de loi de financement pour 2023
anticipe 11,5 Md€ de dépenses liées
à la crise sanitaire, principalement au
titre de la campagne de vaccination
et des tests de dépistage .
Par ailleurs, dans le cadre d’une
extension du Ségur de la santé, les
agents publics de la filière socio-
10
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
éducative bénéficieront du com-
plément de traitement indiciaire au
1
er
avril 2022 (+ 0,35 Md€ de dépenses
de l’Ondam en 2022, soit + 0,5 Md€ en
année pleine) .
En outre, le point d’indice des trois
fonctions publiques a été revalorisé
de 3,5 % au 1
er
juillet . Pour 2022,
l’impact global sur les dépenses
d’assurance maladie de la hausse
du point d’indice de la fonction
publique hospitalière est estimé à
1,5 Md€ (3 Md€ en année pleine) . S’y
ajoutent 0,8 Md€ au titre de mesures
de compensation de l’inflation sur les
autres dépenses des établissements
de santé et médico-sociaux .
Enfin, la loi du 16 août 2022 portant
mesures d’urgence pour la protection
du pouvoir d’achat a indexé au
1
er
juillet les prestations monétaires
à hauteur de 4 % . Le coût de cette
revalorisation anticipée à mi-année
est estimé, pour 2022, à 4,9 Md€ pour
les retraites versées par les régimes
de base de sécurité sociale et à
0,9 Md€ pour les autres prestations
de sécurité sociale (prestations
familiales, pensions d’invalidité,
rentes AT-MP) .
Une situation financière dégradée,
un redressement à engager
La nécessité de réformes
pour faire revenir la sécurité sociale
à l’équilibre financier
Selon le projet de loi de financement
de la sécurité sociale pour 2023, le
déficit des régimes de base et du FSV
se réduirait de 17,8 Md€ en 2022 à
6,8 Md€ en 2023 .
Cette forte contraction résulterait de
la bonne tenue des recettes malgré
le ralentissement de la croissance
économique (1 % prévus après 2,7 %
en 2022) et d’un montant très faible de
dépenses au titre de la crise sanitaire (1
Md€, en baisse de 10,5 Md€) . L’Ondam
hors crise sanitaire est fixé en forte
augmentation (+ 3,7 %) mais moindre
que celle des prix . La progression
de certaines dépenses d’assurance
maladie hors crise pourrait elle aussi
être sous-estimée . En raison du
risque de dépassement des objectifs
de dépenses, le déficit pourrait
s’inscrire à un niveau plus élevé que
celui projeté, indépendamment des
incertitudes affectant l’environnement
macroéconomique .
En 2024 et en 2025, le déficit des
régimes de base et du FSV se
dégraderait à nouveau et s’établirait à
près de 12 Md€ en 2026 .
La branche maladie serait alors en
déficit de près de 3 Md€, malgré
l’hypothèse d’une hausse des
dépenses moins rapide que celle des
recettes sociales et à peine supérieure
à celle des prix . L’effort nécessaire
d’économies dans cette hypothèse
reste cependant à documenter .
Le déficit de la branche vieillesse et du
FSV atteindrait près de 14 Md€, contre
moins de 2 Md€ en 2021 . L’inflation
plus élevée qu’avant la crise pèse sur
les dépenses de retraite des salariés
11
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
du secteur privé et des fonctionnaires
territoriaux et hospitaliers, tandis que
la masse salariale sur laquelle sont
assises leurs cotisations augmenterait
moins que le PIB nominal .
La remontée annoncée du déficit
prévisionnel de la sécurité sociale est
d’autant plus préoccupante qu’elle
tient compte de prévisions optimistes
de croissance économique pour 2024,
2025 et 2026 (1,6 % à 1,7 %) .
La pérennisation du déficit de la sécurité
sociale crée le risque d’une croissance
continue de l’endettement social
(environ 160 Md€ prévus fin 2022), au
détriment des générations futures .
La Cour appelle à la mise en œuvre
d’un programme pluriannuel de
réformes dans les domaines de
l’assurance-maladie et des retraites
qui permette à la sécurité sociale
de revenir à un équilibre financier
pérenne . Les pouvoirs nouveaux
conférés au Parlement par la loi
organique du 14 mars 2022 relative
aux lois de financement de la sécurité
sociale sont de nature à l’associer plus
étroitement à la définition du contenu
et du calendrier de ces réformes, dont
une grande partie a été documentée
par la Cour dans ses rapports, et à lui
permettre d’en contrôler la mise en
œuvre effective .
Une situation financière dégradée,
un redressement à engager
Annexe : avis sur la cohérence des tableaux d’équilibre et du tableau
patrimonial de la sécurité sociale relatifs à l’exercice 2021
Chaque année, le projet de loi de
financement de la sécurité sociale
(PLFSS) soumet à l’approbation du
Parlement des tableaux relatifs au
dernier exercice comptable clos :
des tableaux d’équilibre, qui sont des
comptes de résultats synthétiques
des régimes de sécurité sociale et
du fonds de solidarité vieillesse
(FSV) ; un tableau patrimonial, bilan
d’ensemble des régimes, du FSV, de
la caisse d’amortissement de la dette
sociale et du fonds de réserve pour
les retraites .
La Cour s’assure de la conformité
des informations figurant dans ces
tableaux avec les comptes des entités
précitées, de la correcte élimination
des opérations réciproques entre
ces entités et de la qualité de
l’information communiquée au
Parlement .
Sous certaines observations, relatives
notamment aux conséquences des
opinions qu’elle a émises sur les
comptes du réseau des Urssaf et des
branches de prestations du régime
général de sécurité sociale, la Cour
estime que les tableaux de l’exercice
2021 figurant dans le PLFSS pour
2023 fournissent une représentation
cohérente des recettes, des dépenses
et du solde (tableaux d’équilibre)
et des actifs et passifs (tableau
patrimonial) des entités comprises
dans leurs champs respectifs .
12
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
2 - Le financement de la sécurité
sociale : des règles à clarifier
et à stabiliser
Depuis une trentaine d’années, l’impôt
a pris une place croissante dans le
financement de la sécurité sociale afin
de faire face à des besoins financiers
croissants et de réduire le poids
des cotisations sociales en fonction
d’objectifs d’allègement du coût du
travail peu qualifié, d’amélioration
de la compétitivité des entreprises et
d’augmentation du salaire net pour
donner du pouvoir d’achat .
De ce fait, la part des cotisations
(266,1 Md€ en 2021) dans les recettes
de la sécurité sociale a chuté de 90 % à
la fin des années 1980 à 60 % au début
des années 2000, puis à 50 % depuis
2019 . L’impôt (207,6 Md€ en 2021)
procure désormais 38 % des recettes :
contribution sociale généralisée (CSG),
dont la part est stable depuis le début
des années 2000 (20 %) ; TVA (8 %) et
autres impôts et taxes affectés (Itaf,
10 %) dont les parts ont beaucoup
augmenté . Les autres recettes (12 %)
comprennent la contribution d’équilibre
de l’État au régime des pensions des
fonctionnaires, des transferts financiers
et divers autres produits .
Une moindre cohérence entre
financements et prestations
Seules les recettes de la branche
des accidents du travail et maladies
p r ofe s s i o n n e l l e s ( AT- M P ) , d e
nature assurantielle et financée
exclusivement par des cotisations
patronales, et celles de la nouvelle
branche autonomie, universelle et
financée exclusivement par des impôts,
sont pleinement cohérentes avec les
prestations financées par ces branches .
Pour la branche famille, qui verse
des prestations exclusivement non-
contributives, la part des cotisations
(uniquement patronales) dans les
recettes apparaît élevée au regard de
celle des prestations qui bénéficient
indirectement aux entreprises, visant
à concilier vies professionnelle et
familiale (certaines composantes de
la prestation d’accueil du jeune enfant
notamment) . À l’inverse, la part des
cotisations apparaît faible pour la
branche vieillesse, dont les prestations
sont essentiellement contributives
car liées aux revenus perçus au titre
de la carrière professionnelle . Un
rééquilibrage devrait ainsi être opéré
entre cotisations famille et vieillesse .
Une situation financière dégradée,
un redressement à engager
13
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
Des circuits de financement
peu lisibles et instables
La multiplicité et les fréquentes
m o d i f i c at i o n s d e s s o u rce s d e
financement et des flux financiers
affectent la compréhension des soldes
des branches et du FSV .
Certains impôts et taxes – taxe sur
les salaires et contribution sociale de
solidarité des sociétés notamment –
n’ont pas de lien avec les missions de
la sécurité sociale et devraient être
réattribués à l’État, en contrepartie
d’un relèvement de la part de la TVA
affectée à la sécurité sociale .
Les financements apportés par le FSV
et la branche famille aux régimes de
retraite au titre de droits à prestations
(périodes de chômage et d’interruption
d’activité pour élever un enfant en bas
âge) dépassent de loin le coût des
droits en question ; ils réduisent ainsi
en apparence le déficit de la branche
vieillesse du régime général . Le FSV
et les transferts de la branche famille
aux régimes de retraite devraient être
supprimés et les dépenses qu’ils ont
pour objet de couvrir être financées
par les régimes de retraite eux-mêmes
à partir d’impôts affectés .
Chaque année, des recettes ou des
dépenses sont transférées d’une
branche à l’autre ou avec le FSV afin
d’améliorer ou de dégrader leur solde
par rapport à son évolution spontanée .
Des transferts répétés de recettes
Une situation financière dégradée,
un redressement à engager
Composition des produits nets des branches des régimes obligatoires
de base de sécurité sociale en 2021 (en %)
0
20
40
60
80
100
Cotisations sociales
Prises en charge de cotisations
par l'État
CSG
Autres contributions sociales
TVA
Impôts et taxes affectés
(hors CSG, contributions et TVA)
Transferts reçus
Autres produits techniques
Contribution de l'État employeur
Divers
Maladie
AT-MP
Famille
Vieillesse
Autonomie
* Montants nets des charges liées au non-recouvrement.
Source : Cour des comptes
14
Une situation financière dégradée,
un redressement à engager
ont ainsi été opérés en faveur de la
branche maladie au détriment de la
branche vieillesse et du FSV, pourtant
structurellement déficitaires . Depuis
2019, le Parlement est informé de
l’incidence prévisionnelle de ces
transferts sur les soldes des branches
et du FSV, mais pas de leur incidence
constatée .
Des cotisations qui incitent
insuffisamment à prévenir
les risques liés à la santé
Les modalités de calcul des taux
de cotisation AT-MP n’incitent pas
suffisamment les employeurs à
prévenir les risques professionnels .
Pour leur part, les taux de cotisation
maladie ne tiennent pas compte des
disparités de conditions de travail
entre secteurs d’activité, pour ce qui
concerne les indemnités journalières
et les pensions d’invalidité . Ni les
taux de cotisation maladie, ni ceux
des cotisations AT-MP n’incitent
à la prévention de la désinsertion
professionnelle .
L’ e n s e m b l e d e s p r e s t a t i o n s
monétaires versées pour raison de
santé pourraient être regroupées
dans une même branche financée par
cotisations, afin de favoriser la mise en
œuvre d’une politique cohérente de
prévention des interruptions de travail
et d’accompagnement du retour au
travail .
Redéfinir le pilotage financier
des branches de prestations
en fonction de leur nature
Afin d’assurer l’équité entre les
générations, les branches contributive
(retraites) et assurantielle (branche
des prestations en espèces pour
raison de santé dont la création est
proposée) devraient être pilotées
en fonction d’un objectif d’équilibre
financier à moyen terme . Pour cela,
elles devraient être rendues étanches
en recettes et en dépenses par rapport
aux branches universelles (maladie
pour le remboursement de frais de
santé, famille et autonomie) .
P o u r l e u r p a r t , l e s b r a n c h e s
universelles (maladie au premier
chef) devraient être plus fortement
responsabilisées dans la maîtrise de
leurs dépenses . Dans cet objectif, les
LFSS devraient fixer les montants
totaux de leurs recettes prévisionnelles
respectives (cotisations et impôts
affectés en lien avec leurs missions,
complétés par des fractions de CSG et
de TVA) de manière proportionnelle à
leurs objectifs de dépenses .
Ainsi, les sources de financement des
différentes branches de la sécurité
sociale devraient être clarifiées et
simplifiées selon le schéma ci-après et
les recommandations suivantes être
mises en œuvre .
15
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
Une situation financière dégradée,
un redressement à engager
Situation actuelle simplifiée (gauche) et situation proposée (droite)
des recettes des branches de la sécurité sociale
Source : Cour des comptes
1.
Clarifier les finalités du finance-
ment de la sécurité sociale par la
voie d’impôts, en réaffectant
à l’État ceux qui n’ont pas de
liens avec ses missions, hormis la
TVA, et compenser la perte de
recettes correspondante par une
augmentation de la part de la
TVA affectée à la sécurité sociale
(ministères chargés de la sécurité
sociale, de l’économie et du budget) ;
2.
Simplifier le financement des
droits non contributifs de retraite, en
supprimant le FSV et les transferts
de la branche famille et en mettant
les dépenses correspondantes à
la charge de sections comptables
spécifiques des régimes de retraite,
financées par des impôts affectés ;
alternativement, centraliser leur
financement à la Cnav, également par
la voie d’impôts affectés (ministères
chargés de la sécurité sociale, de
l’économie et du budget) ;
Recommandations
16
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
Une situation financière dégradée,
un redressement à engager
3.
Délimiter l’objet du financement
de la branche famille par cotisations
patronales, en ajustant le niveau
de celui-ci à hauteur des dépenses
visant à concilier vies familiale et
professionnelle, transférer l’excédent
de cotisations résultant de cet
ajustement à la branche vieillesse ou
bien au financement des prestations
en espèces maladie et réaffecter à
due concurrence à la branche famille
des impôts finançant ces branches ;
regrouper le financement des congés
maternité et paternité dans une seule
et même branche, famille ou bien
maladie
(ministères chargés de la
sécurité sociale, de l’économie et du
budget)
;
4.
Piloter dans les lois de financement
de la sécurité sociale la trajectoire
financière des branches universelles
(maladie hors prestations en espèces,
famille et autonomie), en répartissant
entre elles le montant total des
recettes prévisionnelles (impôts et
taxes et cotisations spécifiquement
affectés aux branches, complétés
par des fractions de CSG et de TVA
modulées par branche) de manière
propor tionnelle aux objectifs
de dépenses qui leur sont fixés
(ministères chargés de la sécurité
sociale, de l’économie et du budget)
3 - Les conventions entre les professionnels de santé de ville
et l’assurance maladie : des évolutions nécessaires
Les conventions avec les professions libérales
Les conventions entre l’assurance
maladie et les syndicats représentatifs
des professions libérales sont conclues
au niveau national depuis 1971 pour
des durées de cinq ans renouvelables .
Il existe 17 textes conventionnels qui
concernent les médecins, les autres
professions médicales, les auxiliaires
médicaux, les centres de santé,
les transporteurs sanitaires et les
distributeurs de biens médicaux ou
professions de l’appareillage . Des accords
interprofessionnels pour l’ensemble
des professions de santé s’ajoutent aux
textes propres à chacune .
Les conventions : une contribution
significative aux dépassements
de l’objectif « soins de ville »,
un rôle marginal sur la régulation
De 2010 à 2021, hors médicament et
dépenses de biologie, les dépenses
de soins de ville ont progressé en
moyenne annuelle trois fois plus vite
que l’inflation . Entre 2015 et 2019,
plus de la moitié de l’augmentation de
15 Md€ des dépenses de prestation de
soins de ville est due aux honoraires
médicaux et dentaires pour 5 Md€,
17
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
Une situation financière dégradée,
un redressement à engager
a u x h o n o ra i re s p a ra m é d i c a u x
pour 3 Md€ et aux dépenses de
laboratoires pour 0,4 Md€ . Alors que
la croissance des dépenses de soins
de ville a systématiquement excédé
les objectifs depuis 2015, l’instrument
conventionnel a été peu mis au
service de la maîtrise des dépenses
d’assurance maladie .
Des clauses de revoyure ou de
sauvegarde peuvent pourtant être
négociées . À ce jour, elles n’ont jamais
été mises en œuvre pour freiner
l’évolution des dépenses d’assurance
maladie .
De leur côté, les ministres chargés de la
santé et des affaires sociales peuvent
procéder à un cadrage pluriannuel
financier, en amont des négociations .
Ce cadrage a été élaboré pour la
période 2019-2022, mais le choix a
cependant été fait de ne pas en tenir
compte et de poursuivre la négociation
d’avenants engageant d’importants
montants financiers, comme l’avenant
n° 9 à la convention des médecins
et l’avenant n° 8 à la convention des
infirmiers . En aval, l’entrée en vigueur
des textes conventionnels est soumise
à l’approbation des mêmes ministres
mais le non-respect de la trajectoire
financière prévue dans les lois de
financement de la sécurité sociale ne
figure pas au nombre des motifs de
refus d’approbation .
Un poids toujours prépondérant
de la tarification à l’acte
La part de la rémunération à l’acte reste
en France prépondérante : entre 69 %
et 98 % en 2020, selon les professions .
Or, le paiement à l’acte présente des
limites connues : il n’est pas propice
au déploiement de la prévention et les
professionnels peuvent piloter leurs
revenus en redéfinissant le contenu
de la prestation, à travers la durée de
leur consultation, leurs horaires, ou le
nombre d’actes réalisés, et alimentent
ainsi le risque d’une dérive inflationniste
des dépenses .
Une rémunération par forfait
à développer
Des rémunérations forfaitaires
figurent depuis peu dans les textes
co nve nt i o n n e l s . Ce r t a i n e s n e
concernent que les médecins, comme
le forfait structure ou le forfait
patientèle-médecin traitant (FPMT) ;
d’autres sont communes à plusieurs
professions, comme la rémunération
sur objectifs de santé publique (Rosp)
qui existe depuis 2012 et concerne
les médecins et les pharmaciens . Le
forfait d’aide à la modernisation et
à l’informatisation du cabinet (Fami)
bénéficie aux sages-femmes, aux
chirurgiens-dentistes et aux auxiliaires
m é d i c a u x . S u r l a p é r i o d e, ce s
rémunérations sont passées de 1 Md€
à 1,6 Md€ soit un peu moins de 2 % du
sous-objectif « ville » de l’Ondam .
18
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
Une situation financière dégradée,
un redressement à engager
La rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp),
des objectifs devenus moins ambitieux
La convention médicale de 2016
avait prévu une clause de sauvegarde
garantissant aux médecins le même
niveau de rémunération sur objectifs
de santé publique pour les deux
premières années d’application (2017
et 2018), quels que soient les résultats
obtenus dans le nouveau modèle . Elle
a été exercée en 2018 et en 2019 . Au-
delà de ces deux premières années,
l’avenant n° 6 a prévu des dispositifs
au bénéfice des praticiens aux effets
analogues à la clause de sauvegarde,
consistant en l’abaissement durable
des seuils d’éligibilité et des résultats
attendus en termes de santé publique,
afin de garantir la rémunération des
professionnels .
Ainsi, l’objectif de par t de la
population concernée par un
dépistage du cancer colorectal,
initialement fixé en 2016 entre
40 et 70 %, a été ramené à une
fourchette comprise entre 24 % et
55 %, soit à une valeur inférieure à
celles recommandées par l’Union
européenne pour espérer faire baisser
la mortalité de 10 % . La France, qui
enregistrait déjà des résultats très
inférieurs à ses voisins européens,
a vu son taux de participation à ce
dépistage baisser depuis, sans que la
rémunération des médecins en soit
affectée .
Une activité de plus en plus
foisonnante, un ordonnancement
à repenser
Les questions relatives aux no-
menclatures des actes des différentes
professions et à leur rémunération
constituent le thème historique
des négociations . Ces dernières ont
progressivement évolué vers des
thèmes plus larges : depuis 2015,
les discussions conventionnelles
ont essentiellement concerné
l’amélioration de l’offre de soins, afin
de garantir un égal accès à des soins
de qualité, les modalités d’exercice des
différentes professions, en particulier
la télémédecine et la coordination,
et la prévention . Les conventions
regroupent ainsi des stipulations
très disparates, allant des principes
d’organisation du système de santé
jusqu’à la transmission des feuilles de
soins électroniques .
De 2015 à f in 2021, 60 textes
conventionnels de toute nature ont
été conclus entre l’assurance maladie
et les professionnels de santé libéraux :
trois conventions, un accord-cadre
interprofessionnel et deux accords
conventionnels interprofessionnels,
auxquels s’ajoutent 54 avenants
conventionnels . Les partenaires
conventionnels sont ainsi installés
d a n s u n e n é g o c i a t i o n q u a s i -
permanente, en particulier pour les
médecins et les pharmaciens . Ce
processus de négociations segmenté
et quasi-ininterrompu fait courir un
19
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
Une situation financière dégradée,
un redressement à engager
risque d’inflation des compensations
ou des revalorisations accordées, tout
en nuisant à une vision consolidée des
enjeux conventionnels et de leur coût .
Le calendrier des négociations, le
contenu de chacun des textes conven-
tionnels et les montants financiers
associés mettent en évidence la
primauté accordée aux discussions avec
chaque profession prise séparément,
en particulier avec les médecins . Sur la
soixantaine de textes conventionnels
négociés au cours de la période sous
revue, seulement cinq relèvent des
négociations pluriprofessionnelles ou
interprofessionnelles .
Une révision en profondeur de la
négociation conventionnelle apparaît
souhaitable pour mieux prendre en
compte les priorités nationales de
santé . Cela passe par la définition
des thèmes des négociations, de
l’organisation de leur calendrier sur
les cinq ans à venir et d’une stratégie
cherchant à renforcer la visibilité et la
cohérence d’ensemble du processus
de négociation, à travers la priorité à
donner aux enjeux pluriprofessionnels
et interprofessionnels qui devraient,
désormais, devenir la clé de voûte de la
politique conventionnelle .
5.
Définir une stratégie pluriannuelle
de
négociations conventionnelles,
conformément aux objectifs de
coordination et de gradation des soins
fixés par la stratégie nationale de
santé, et ajuster à cet effet le cadre
législatif et réglementaire
(ministère
chargé de la santé et des affaires
sociales, Cnam)
;
6.
Rénover l’architecture convention-
nelle en supprimant l’accord-cadre
interprofessionnel, en concluant
d e s a c c o r d s c o n v e n t i o n n e l s
interprofessionnels entre deux ou
trois professions et en recentrant les
conventions professionnelles sur les
seules spécificités des professions
(ministère chargé de la santé et des
affaires sociales, Cnam)
;
7.
Systématiser l’élaboration des
lettres ministérielles d’orientation
adressées au directeur général de
l’Uncam, et renforcer les pouvoirs
de régulation des ministres chargés
de la santé et de la sécurité sociale
(ministère chargé de la santé et des
affaires sociales)
;
8.
Rendre public, à l’issue des négo-
ciations, les objectifs pluriannuels de
dépenses par convention ; mettre en
place un suivi régulier du coût détaillé
et complet de chaque convention
(ministère chargé de la santé et des
affaires sociales, Cnam)
;
9.
Accroître la part forfaitaire
de la rémunération des médecins
généralistes ; introduire une part
forfaitaire dans la rémunération des
autres professions, ou accroître son
niveau
(ministère chargé de la santé
et des affaires sociales, Cnam)
Recommandations
21
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
Des réformes nécessaires,
des enjeux à mieux prendre
en compte
2
La Cour s’est intéressée à quatre
domaines qui n’ont pas fait l’objet
d’enquêtes dans un passé récent .
Ces travaux mettent en évidence la
nécessité, pour les pouvoirs publics,
d’engager des réformes, parfois
envisagées ou prévues de longue date .
Les enjeux sont nombreux, qu’il
s’agisse d’assurer un meilleur accès
de la population aux soins d’imagerie
médicale ou de radiothérapie et une
maîtrise plus stricte des rémunérations
versées aux professionnels de santé
en charge de ces activités (chapitre
IV et chapitre V), de mieux prendre
en compte les insuffisances graves
de la sécurité et de la qualité de vie
au travail, qui pénalisent l’emploi
et la qualité du service rendu aux
usagers dans le secteur médico-
social (chapitre VI), ou de rendre plus
performants les dispositifs anciens et
complexes destinés à améliorer les
droits à la retraite des personnes ayant
eu la charge d’enfants (chapitre VII) .
4 - L’imagerie médicale :
des évolutions en cours,
des réformes indispensables
L’imagerie médicale est constituée par
l’ensemble des techniques permettant
d’obtenir une représentation d’une
région anatomique ou d’un organe,
dans un but de diagnostic médical ou
de surveillance thérapeutique . Elle
s’appuie sur une gamme étendue
d’équipements faisant appel à plusieurs
technologies : salles de radiologie
conventionnelle, scanners, appareils
d’imagerie ou de spectrométrie par
résonance magnétique nucléaire à
utilisation clinique (IRM), tomographes
à émission de positons ( TEP),
échographes .
Des dépenses de radiologie de ville
en augmentation, des difficultés de
fidélisation des radiologues à l’hôpital,
des revenus libéraux très élevés
Les dépenses d’assurance maladie
liées à l’exercice de cette discipline
ont représenté 4,5 Md€ en 2020, au
titre des soins de ville . La part des
dépenses hospitalières demeure
inconnue, en raison du système de
financement à l’activité qui, pour les
séjours d’hospitalisation, repose sur
des tarifs de groupes homogènes de
séjour, devant couvrir l’ensemble des
coûts générés par la prise en charge,
sans que le détail relatif à l’imagerie
puisse en être isolé .
Les dépenses relatives aux actes
d’imagerie médicale réalisés en ville
augmentent quant à elles à un rythme
soutenu .
22
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
Des réformes nécessaires,
des enjeux à mieux prendre en compte
Évolution des dépenses d’imagerie médicale en ville
5,90 %
5,60 %
7 %
6 %
5 %
4 %
3 %
2 %
1 %
0 %
2017/2019
2019/2021
Source : Cnam
À l’hôpital, le développement de cette
activité est contraint par la difficulté
de plus en plus grande à retenir les
radiologues : en 2021, 46 % des postes
budgétaires de radiologues à plein
temps étaient vacants (contre 41 %
en 2015) . L’absence d’obligation de
gardes et d’astreintes, ainsi que des
revenus atteignant presque le double
de ceux perçus à l’hôpital sont les
principales raisons de l’attrait des
radiologues pour un mode d’exercice
libéral, qui s’avère par ailleurs être une
spécialité médicale particulièrement
rémunératrice au regard des revenus
moyens des différentes catégories de
médecins libéraux .
23
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
Des réformes nécessaires,
des enjeux à mieux prendre en compte
Des inégalités d’accès aux diagnostics
médicaux en raison des disparités
territoriales d’installation
des équipements
Moins dense, le parc d’équipements
français est moderne . Il est utilisé
avec plus d’intensité qu’à l’étranger .
Toutefois, l’accès aux soins peut
localement être rendu difficile en
raison des disparités de la répartition
des équipements d’un département à
l’autre, la densité des scanners variant
du simple au triple et celle des IRM du
simple au quadruple .
Médiane des revenus non-salariés déclarés par plusieurs spécialités médicales (en €)
0
20 000
40 000
60 000
80 000
100 000
120 000
140 000
160 000
180 000
200 000
Généralistes
Spécialistes
Radiologie
Médecine nucléaire
2017
2018
2019
Source : Caisse autonome de retraite des médecins de France (Carmf)
24
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
Des réformes nécessaires,
des enjeux à mieux prendre en compte
Une réforme du régime d’autorisation
des activités d’imagerie est intervenue
en septembre 2022 .
Parmi les
évolutions prévues, l’obtention
d’une nouvelle autorisation n’est
plus nécessaire pour l’installation de
scanners ou d’IRM supplémentaires .
Alors qu’un des objectifs poursuivis
est d’accorder aux ARS plus de latitude
pour organiser l’offre d’imagerie
pour une meilleure réponse aux
besoins, il est problématique que les
agences régionales ne disposent pas
d’informations précises relatives aux
taux d’utilisation des machines, aux
volumes d’actes par site ou aux délais
d’attente .
La Cour estime que les
radiologues libéraux devraient fournir
ces informations et être associés à la
permanence des soins .
Une pertinence des actes à assurer, des
tarifs à ajuster
S u r l a p é r i o d e 2 0 1 7 à 2 0 1 9 ,
l’augmentation du volume du nombre
d’actes d’imagerie (+ 3,4 %) a contribué
de manière déterminante à la
croissance des dépenses de radiologie,
mais depuis la crise sanitaire, aucune
action de gestion du risque n’a été
engagée par l’assurance maladie
avec la profession pour favoriser la
pertinence des actes .
La production de
référentiels de pratique par la Haute
autorité de santé (HAS) ou les sociétés
savantes apparaît prioritaire à cet eff
et .
La rémunération des radiologues
libéraux se décompose en une
tarification à l’acte et des forfaits dits
techniques, destinés à couvrir les coûts
Densité en IRM et en scanner en nombre pour 100 000 habitants (2021)
Source : Cour des Comptes à partir des données Dgos (Arghos) et Insee (population)
1,284 1,425 1,608 1,819
N/A
1,57
1,75
2,05
2,27
N/A
IRM
Scanner
25
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
Des réformes nécessaires,
des enjeux à mieux prendre en compte
d’exploitation et de maintenance des
équipements . Or, l’assurance maladie
ne dispose pas des informations
nécessaires au contrôle de la facturation
des actes et à une détermination précise
des forfaits en fonction des coûts de
revient des équipements .
Il conviendrait que soit signé, entre
l’assurance maladie et les syndicats
représentatifs des radiologues, un
protocole d’accord pluriannuel fixant
le volume et le montant des actes . En
cas de dépassement de ces montants,
l’ U n i o n n at i o n ale d e s c a i s s e s
d’assurance maladie devrait avoir la
possibilité d’ajuster les tarifs unitaires
des actes pour garantir une évolution
maîtrisée des dépenses .
Recommandations
10.
Doter les ARS d’outils de suivi du
taux d’utilisation des équipements,
des volumes produits et des délais
d’attente pour accéder aux plateaux
d’imagerie lourde, en imposant à
leurs exploitants la production de
ces informations, dont le contenu
aura été défini au préalable au niveau
national
(ministère chargé de la
santé)
;
1 1 .
P u b l i e r l e s d i s p o s i t i o n s
réglementaires relatives à la
réforme des autorisations d’imagerie
médicale ; prévoir dans un futur
vecteur législatif la participation des
radiologues libéraux à la permanence
des soins ; dans le cadre des
prochains projets régionaux de santé,
garantir leur participation effective à
cette permanence
(ministère chargé
de la santé)
;
12.
Objectiver les charges que les
forfaits techniques ont pour objet de
couvrir et mettre en place dans les
applications de l’assurance maladie
un système assurant le comptage du
nombre de ces forfaits facturés au
cours de l’exercice
(ministère chargé
de la santé, Cnam)
;
13.
Amplifier les travaux de définition
de référentiels de pertinence des
soins en imagerie et mettre en place,
sur leur fondement, des actions de
gestion du risque
(Cnam, HAS)
;
14.
Engager des négociations avec
les représentants des radiologues en
vue de la conclusion d’un protocole
prix/volumes fixant, sur plusieurs
années, une enveloppe de dépenses
en imagerie diagnostique compatible
avec une trajectoire de retour à
l’équilibre des comptes de la branche
maladie ; étendre ce mode de
régulation aux autres professionnels
de santé pratiquant des échographies
(Cnam)
26
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
Des réformes nécessaires,
des enjeux à mieux prendre en compte
5 - La radiothérapie : une offre
dynamique à mieux réguler
La radiothérapie est une spécialité
médicale de traitement du cancer .
Seule ou combinée à d’autres
traitements (médicamenteux ou
chirurgicaux), elle est utilisée dans
plus de 50 % des nouveaux cas de
cancer (207 000 patients en 2020)
et s’effectue essentiellement en
ambulatoire (98 %) . Le montant des
dépenses financées par l’assurance
maladie s’élevait à 1,5 Mds € en 2020,
ce qui représente 8 % des dépenses
de traitement du cancer et 0,7 % de la
dépense courante de santé . L’offre de
soins de radiothérapie est partagée,
pour l’essentiel, entre 82 services
hospitaliers, publics ou non lucratifs, et
81 cabinets libéraux .
L’activité de radiothérapie nécessite
des plateaux techniques équipés
d’accélérateurs linéaires, produisant
un faisceau de photons ou d’électrons
pour traiter les tumeurs, et de
matériels d’imagerie pour cibler la
tumeur . L’évolution des pratiques en
radiothérapie a pour but de contrôler
localement la tumeur en limitant
l’irradiation des tissus sains .
Une activité de haute intensité technologique, des soins spécialisés
Les progrès continuels réalisés sur les
accélérateurs et sur les équipements
techniques associés (imagerie,
informatique de pilotage et d’analyse,
dosimétrie, sécurité, etc .) conduisent
de nombreux centres de radiothérapie
à renouveler leur matériel dès son
amortissement théorique (de 7 à
12 ans) . Selon la marque, le type et les
options retenues, un appareil coûte de
2,5 à 6 M€ à l’achat en pleine propriété,
le coût d’exploitation sur la durée
d’amortissement étant généralement
évalué au même montant .
L’ a c t i v i t é d e r a d i o t h é r a p i e
fait appel à des compétences
spécialisées : en 2020, on dénombre
979 oncologues-radiothérapeutes,
7 6 6 p h y s i c i e n s m é d i c a u x e t
environ 3 300 manipulateurs en
électroradiologie médicale .
Depuis les accidents de sur-irradiation
survenus en 2006 à Épinal et en
2007 à Toulouse, qui ont affecté près
d’un demi-millier de personnes, les
soins en radiothérapie sont soumis
à des procédures renforcées de
qualité et de sécurité . Un audit
clinique des pratiques par les pairs
devrait être prochainement rendu
obligatoire à l’ensemble des centres
de radiothérapie . En revanche, la HAS
n’évalue pas l’activité des cabinets
libéraux .
Des règles de tarification distinctes
et inadaptées
Les services hospitaliers facturent à
l’assurance maladie leur activité à la
séance, selon des tarifs associés à des
groupements homogènes de séjours
(GHS) . Ils ne sont pas incités à retenir
les technologies les plus récentes qui
permettent la réduction du nombre
des séances d’irradiation . S’agissant
du secteur libéral, la nomenclature est
obsolète et ne permet pas de connaître
les actes effectivement pratiqués .
27
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
Des réformes nécessaires,
des enjeux à mieux prendre en compte
Les tarifs hospitaliers sont supérieurs
de 75 % à ceux qui permettraient de
couvrir les coûts de l’activité . Ils sont
aussi supérieurs aux tarifs appliqués
aux actes de radiothérapeutes libéraux,
qui sont fixés par la classification
commune des actes médicaux (CCAM)
et n’ont pas été revalorisés . Pourtant,
les soins facturés par patient par les
cabinets libéraux, inférieurs à ceux
du secteur hospitalier en 2015, leur
étaient supérieurs de 17 % en 2020 . Les
imprécisions de la CCAM apparaissent,
en pratique, utilisées par le secteur
libéral à travers des méthodes de
facturation discutables, qui conduisent
à une valorisation des actes au moins
équivalente à celle des actes réalisés en
établissements de santé .
Une offre mal répartie dans les
territoires, des pratiques mal connues
et les procédures d’évaluation
de l’innovation inadaptées
On constate d’importantes disparités
territoriales, la densité de spécialistes ou
d’équipements variant de un à six, selon
les départements . Les ARS ne sont
cependant pas en mesure d’évaluer
finement les besoins du territoire et
la qualité du parcours patient . Elles
ne disposent ni de données d’activité
consolidées, comparables entre les
deux secteurs hospitalier ou libéral,
ni de celles relatives aux transports
sanitaires induits par l’activité de
radiothérapie, ni d’indicateurs de
qualité, ni de référentiels médicaux leur
permettant d’évaluer l’offre de soins au
regard de la pertinence des actes et des
techniques .
Les professionnels ont des difficultés
à recourir aux procédures tradition-
nelles d’évaluation des techniques
innovantes : ils tendent à faire
bénéficier tous les patients concernés
des sauts technologiques plutôt que
de continuer à utiliser, dans le cadre
d’essais cliniques, les techniques,
antérieures, pour des patients qui
composeraient un groupe témoin .
Les soins pratiqués ne font pas non
plus l’objet d’une traçabilité dans des
registres épidémiologiques .
15.
Appliquer les mêmes exigences
en matière d’évaluation de la qualité
et de la sécurité des soins, de recueil
de l’activité et de connaissance de
la structure des coûts, à tous les
services de radiothérapie titulaires
ou bénéficiaires d’une autorisation
de soins, quel que soit leur statut ;
à défaut, appliquer le régime
juridique des établissements de
santé aux cabinets libéraux exerçant
la radiothérapie, dans un délai
compatible avec la mise en œuvre de
la réforme de financement à compter
de 2024
(ministère chargé de la santé
et de la sécurité sociale, Cnam)
;
1 6 .
P u b l i e r l’a r rêté re l at i f à
l’obligation d’audit clinique par
les pairs et étendre les visites
de certification à tout détenteur
de l’autorisation de soins de
radiothérapie, quel que soit son
statut
(ministère chargé de la santé et
de la sécurité sociale)
;
Recommandations
28
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
Des réformes nécessaires,
des enjeux à mieux prendre en compte
17.
Mettre en œuvre la réforme de la
tarification au plus tard le 1
er
janvier
2024, sur une base d’un recueil
unique de l’activité et en corrigeant
les règles de facturation en cas de
réalisation d’une activité libérale en
établissement de santé
(ministère
chargé de la santé et de la sécurité
sociale, Cnam)
;
18.
Définir des indicateurs nationaux
de qualité et construire un outil
d’évaluation de l’adéquation de l’offre
aux besoins des territoires, à partir
des recommandations de bonnes
pratiques des sociétés savantes (Inca,
HAS), afin, notamment de permettre
aux ARS d’établir des diagnostics de
territoire et de mieux piloter l’offre
(ministère chargé de la santé et de la
sécurité sociale, Inca, HAS)
;
19.
Expérimenter une procédure
d’autorisation temporaire, limitée
dans le temps, des techniques et
pratiques innovantes en radiothérapie
conditionnée par un suivi des
situations cliniques
(ministère chargé
de la santé et de la sécurité sociale,
Inca, HAS, ASN, ANSM)
6 - Les enjeux de la maîtrise
des risques professionnels
dans les établissements et services
pour personnes âgées et personnes
en situation de handicap
En France, le secteur médico-social
public et privé accompagne et soigne
près de 1,1 million personnes, âgées
ou handicapées, en établissement ou
à domicile . Ce secteur employait en
2020 plus de 730 000 salariés dans
des structures publiques ou privées .
Dans cet ensemble, les établissements
d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes (Ehpad) sont majoritaires,
avec une capacité d’accueil de plus
de 600 000 lits, soit 55 % des
capacités et 61 % des effectifs de
l’ensemble du secteur . Ses salariés
sont, pour l’essentiel, composés de
personnels paramédicaux (infirmiers,
aides-soignants, psychomotriciens,
e r g o t h é r a p e u t e s ) o u s o c i o -
éducatifs (éducateurs, aides médico-
psychologiques, moniteurs) .
29
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
Des réformes nécessaires,
des enjeux à mieux prendre en compte
Une connaissance fragmentaire des risques des ESMS publics
Les établissements et services
médico-sociaux (ESMS) publics,
qui sont leur propre assureur en
matière de couverture du risque
professionnel, ne sont pas tenus
aujourd’hui de déclarer les accidents
à la caisse nationale de retraite
des agents des collectivités locales
(CNRACL), qui verse les pensions
d’invalidité aux agents concernés :
seuls 24 % des employeurs de la
fonction publique hospitalière
(FPH) et 48 % des employeurs de la
fonction publique territoriale (FPT)
déclarent aujourd’hui les accidents et
les maladies d’origine professionnelle .
La Cnam recueille quant à elle les
données de sinistralité concernant
les agents qu’elle couvre pour le
risque professionnel : l’ensemble des
salariés des ESMS privés, les agents
contractuels de droit public, ainsi
que les fonctionnaires à temps non
complet, dont la durée de travail
hebdomadaire est inférieure à
28 heures, employés dans les ESMS
publics .
En dépit des insuffisances qui
affectent les données, la Cour s’est
efforcée d’assembler et de retraiter
les différentes sources mobilisables
(Cnam, CNRACL et les données
relatives à l’absentéisme recueillies
par l’Agence nationale d’appui à la
performance, Anap) pour analyser
l’ampleur des risques professionnels
dans les ESMS .
Une sinistralité hors norme,
en augmentation, concentrée
dans certaines catégories d’ESMS,
notamment dans le secteur
privé lucratif
Le secteur médico-social se caractérise
par un nombre de journées de travail
perdues du fait d’accidents de travail
ou de maladies professionnelles
(AT-MP) trois fois supérieur à la
moyenne constatée pour l’ensemble
des secteurs d’activité en France . Ce
nombre a ainsi atteint 3,5 millions
en 2019, en augmentation de 41 %
par rapport à 2016 et correspond
à 17 000 postes équivalents temps
plein par an . C’est dans les structures
du secteur privé commercial pour
personnes âgées que le nombre de
jours d’absence et la progression de
2016 à 2019 sont les plus élevés :
9,9 jours d’absence par ETP avec une
évolution de + 46 % .
30
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
Des réformes nécessaires,
des enjeux à mieux prendre en compte
La sinistralité moyenne des Ehpad, des
maisons d’accueil spécialisé (MAS), des
services de soins infirmiers à domicile
(Ssiad) et des services polyvalents
d ’a i d e et d e s o i n s à d o m i c i le
(Spasad) est trois fois supérieure à
celle des autres ESMS . Elle frappe
particulièrement les aides-soignants .
Faire de la prévention des risques
professionnelles une priorité de la
gestion des ressources humaines dans
le secteur médico-social
La Cour a établi, pour les Ehpad, un
lien statistique clair entre d’une part
la fréquence des accidents de travail
et des maladies professionnelles et
d’autre part le taux d’encadrement,
qui rapporte le nombre de soignants
à celui des personnes prises en charge .
Ce constat rejoint celui qu’elle a
formulé récemment sur le manque
persistant de personnels qualifiés,
situation qui met donc en cause la
qualité de la prise en charge des
résidents et la santé des agents .
Nombre de jours d’absence AT-MP rapporté aux équivalents temps plein employés
au sein des ESMS
Public
accueilli
Statut juridique
2016
2017
2018
2019
Évolution
2016-2017
Gérontologie
Organisme Privé à But non Lucratif
7,5
7,9
8,2
8,6
14 %
Organisme Privé à Caractère
Commercial
6,8
8,8
7,9
9,9
46 %
Public
5,2
5,4
5,8
6,5
25 %
Handi cap
Organisme Privé à But non Lucratif
3,2
3,4
3,6
3,8
19 %
Organisme Privé à Caractère
Commercial
4,4
3,7
3,1
6,9
58 %
Public
3,7
3,7
4,2
5,0
34 %
Source : Cour des comptes, données Anap
Une relation statistique marquée entre le taux d’encadrement
et le taux d’absentéisme pour AT-MP dans les Ehpad
Pour l’ensemble des Ehpad, le
taux moyen d’encadrement est de
0,6564 salarié pour 1 résident . Le
modèle conçu par la Cour montre
que, si ce taux était porté, à titre
conventionnel, à 1 ETP pour 1
résident, le taux d’absentéisme pour
AT-MP serait réduit de 33,2 % .
La Cour a également constaté qu’un
établissement intégré avec d’autres
dans un regroupement public ou
privé d’ESMS connait une moindre
fréquence d’accidents du travail et
maladies professionnelles et rencontre
moins de difficultés pour recruter .
31
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
Des réformes nécessaires,
des enjeux à mieux prendre en compte
Cette situation appelle l’engagement
d’un ensemble d’actions mobilisant
les différentes parties prenantes . La
prévention des risques professionnels
doit ainsi être suivie par les contrats
pluriannuels d’objec tifs et de
moyens (CPOM) conclus par les
ESMS em ployeurs, lesquels doivent
être encouragés à se regrouper . La
branche AT-MP doit mettre en place
une tarification tenant compte de
la sinistralité de chaque ESMS, dont
elle couvre tout ou partie du risque
professionnel, à travers les taux de
cotisation qu’elle lui notifie .
20.
Publier l’arrêté rendant obligatoire
pour les employeurs publics la
déclaration des accidents de service
et maladies professionnelles à la
CNRACL, ainsi qu’à la Cnam afin
de faciliter la coordination de la
prévention des risques professionnels
dans l’ensemble du secteur médico-
social
(ministère chargé de la santé
et des affaires sociales, DGAFP, DGCL,
CNRACL)
;
21.
Élaborer des indicateurs de
ratios de personnels soignants
requis dans les ESMS et rendre
obligatoire la publication pour chaque
établissement du niveau atteint par
ces indicateurs
(ministère chargé de la
santé et des affaires sociales, CNSA)
;
22.
Structurer dans le cadre des
CPOM une politique régionale de
maîtrise du risque professionnel dans
les ESMS publics et privés
(ministère
chargé de la santé et des affaires
sociales, ministère chargé du travail,
ARS, CNSA, Cnam, CNRACL)
;
23.
Mettre en place progressivement
une tarification AT-MP tenant compte
du niveau de risque par catégorie
d’ESMS et, le cas échéant, par
établissement
(ministère chargé de la
santé et des affaires sociales, Cnam)
;
24.
Élaborer des recommandations
sur la prévention et la santé au travail
des aides-soignants, accompagnants
éducatifs et sociaux, et leurs faisant
fonction, exerçant dans les ESMS
(ministère chargé de la santé et des
affaires sociales, Cnam, Anact, société
française de médecine du travail)
Recommandations
7 - Les droits familiaux de retraite :
des dispositifs à simplifier
et à harmoniser
Au titre de leurs enfants, les parents
bénéficient, pour le calcul des pensions
de retraite qui leur sont servies, de
droits attribués sans contrepartie de
cotisations personnelles . Ces droits
bénéficient à environ neuf millions
de retraités, pour un montant de
20 Md€ . Ils consistent à attribuer
des trimestres de retraite, ou bien à
prendre en charge des cotisations
pour les périodes d’inactivité liées à
l’éducation des enfants, ou encore à
majorer directement la pension de
retraite servie .
La Cour s’est interrogée sur la
pertinence des trois principaux
dispositifs : les majorations de durée
32
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
d’assurance pour enfant (MDA), les
majorations de pensions pour parents
d’au moins trois enfants (MPE) et
l’assurance vieillesse des parents au
foyer (AVPF) . La masse des pensions
de droit direct liées à ces trois droits
devrait augmenter en euros constants
au moins jusqu’en 2040, pour atteindre
36 Md€, passant de 6,7 % de la masse
des pensions de droit direct en 2016 à
près de 10 % en 2040 .
Des règles complexes et variables
Les MDA sont des attributions de
trimestres, dont les règles varient
selon les régimes .
Des réformes nécessaires,
des enjeux à mieux prendre en compte
Trimestres de retraite au titre des majorations de durée d’assurance
et de congés liés aux enfants
Régimes
Majoration de durée d’assurance
Congés liés aux enfants
donnant droit à des
trimestres de retraite
Pour maternité
Pour éducation
Régime général
Quatre trimestres
par enfant né
à partir de 2010,
huit trimestres
sinon
Quatre trimestres
partageables
entre les parents
par enfant né
à partir de 2010
Un trimestre pour 90 jours
indemnisés pour congé de
maternité ou d’adoption
Durée du congé parental,
limitée à trois ans
(2)
Fonctions
publiques
Deux trimestres par
enfant né à partir
de 2004
(1)
, quatre
trimestres sinon
Durée du congé de maternité
ou d’adoption
Durée des congés de droit pour
élever un enfant né à partir de
2004, limitée à trois ans
(2)
Notes : (1) accordés aux mères et aux pères moyennant une interruption de deux mois ; (2) non
cumulable avec les MDA pour maternité et éducation.
Source : Cour des comptes.
Les trimestres de MDA sont calculés
à la liquidation de la pension par l’un
des régimes de base auquel l’assuré a
été affilié, selon ses propres règles . Ce
régime est déterminé selon des règles
de priorité, le régime des fonctionnaires
primant sur le régime général . De ce
fait, une mère, dont les enfants sont
nés lorsqu’elle était salariée du secteur
privé et qui finit sa carrière comme
fonctionnaire, relèvera du dispositif de
MDA du régime de la fonction publique,
moins favorables que celui du régime
général . En outre, la MDA au titre de
l’éducation ne peut être attribuée que
si les deux parents justifient d’une
durée d’assurance minimale de deux
ans auprès d’un régime de retraite . Un
parent remplissant cette condition et
ayant assumé l’éducation de son enfant
peut ainsi être privé du bénéfice de
la MDA, si l’autre parent ne remplit
pas la condition de durée d’assurance
minimale .
Pour les parents de familles nom-
breuses, la MPE s’élève à 10 % dans
la majorité des régimes quel que soit
le nombre d’enfants, mais les régimes
de fonctionnaires et la plupart des
autres régimes spéciaux accordent
une majoration supplémentaire de
5 points par enfant au-delà de trois . En
revanche, les conditions d’ouverture
33
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
Des réformes nécessaires,
des enjeux à mieux prendre en compte
pour les régimes de fonctionnaires
sont plus strictes (le plus jeune enfant
doit avoir atteint 16 ans) .
Par ailleurs, en l’absence de liste des
pièces justificatives à fournir, l’assuré,
quel que soit son régime, doit apporter
tout élément attestant qu’il a participé
à l’éducation de l’enfant pendant
neuf ans, ce qui complique la gestion
de la prestation .
L’assurance vieillesse des parents au foyer (AVPF)
L’AVPF permet à un parent, déjà
affilié ou non à un régime de retraite,
d’acquérir des trimestres au régime
général, au titre de périodes pendant
lesquelles il a élevé des enfants ou
s’est occupé d’un proche handicapé
ou malade, des cotisations prises
en charge par la branche famille et
calculées sur la base du Smic étant
versées à son compte retraite .
L’affiliation à l’AVPF est cependant
soumise à trois séries de conditions
cumulatives complexes : percevoir
certaines prestations familiales,
interrompre au moins en partie
son activité professionnelle et
avoir des ressources inférieures à
un seuil spécifique . L’AVPF bénéficie
en particulier à des femmes ayant
de faibles ressources et ayant peu
travaillé .
En principe, l’AVPF et les trimestres
attribués au titre des congés parentaux
ne peuvent être cumulés . Mais cette
limitation n’est pas appliquée .
Enfin, la gestion de ces droits est
complexe : les régimes de retraite
sont mal informés des données
relatives aux enfants durant la carrière
professionnelle des parents et doivent
donc solliciter leurs assurés au
moment de la liquidation des droits .
Des effets variables et évolutifs
Pour les femmes nouvellement
retraitées du régime général, les
attributions de trimestres représentent
en 2020 16 % des trimestres effecti-
vement retenus pour le calcul de la
durée d’assurance tous régimes . Mais
ces attributions peuvent s’avérer
inutiles à ce calcul, par exemple pour
des mères qui partent à la retraite à
l’âge de 62 ans en ayant déjà validé
dans le régime général une durée
d’assurance au moins égale à celle
requise pour le taux plein au titre de
leur activité .
Du fait de l’augmentation de l’activité
professionnelle des femmes, l’écart de
durée d’assurance entre les hommes
et les femmes tend à se réduire . Les
nouvelles retraitées en 2019 du régime
général bénéficiaires de la MDA ont
validé en moyenne 17,8 trimestres à
ce titre, soit près de quatre années et
demi, alors que, en moyenne, avant
attribution de trimestres de MDA, les
femmes nées en 1970 n’avaient validé
à l’âge de 40 ans que deux trimestres
de moins que les hommes de la même
génération .
34
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
Les effets complexes de la MDA sur le montant de la pension
Le gain de pension au régime général
lié à la MDA pour un seul enfant est
nul dans l’hypothèse d’une carrière
complète (au moins 166 trimestres
cotisés, soit la durée requise pour
le taux plein) . Il équivaut à 5 %
environ du montant de la pension
pour une carrière courte (au plus
138 trimestres) et à plus de 15 %
pour une carrière intermédiaire . En
outre, le gain par enfant croît pour
des carrières courtes et diminue pour
des carrières plus longues .
Gain de pension au régime général lié à la MDA par enfant,
en fonction du nombre d’enfants et de la durée cotisée (*)
0 %
5 %
10 %
15 %
20 %
25 %
120
124
128
132
136
140
144
148
152
156
160
164
168
172
176
Nombre de trimestres cotisés
1 enfant
2 enfants
3 enfants
Source : Cour des comptes. (*) : pour une mère née en 1957 et partant à la retraite à 62 ans.
Des réformes nécessaires,
des enjeux à mieux prendre en compte
En 2019, les nouvelles retraitées du
régime général bénéficiaires de l’AVPF
se sont vu attribuer en moyennes
31,9 trimestres, dont 21,8 « utiles »
après prise en compte des autres
trimestres, soit près de cinq ans et
demi . Pour un quart de ces nouvelles
pensionnées, l’AVPF permet de doubler
le montant de la pension . Une mère de
trois enfants, dont les naissances sont
espacées de trois ans et sans aucune
activité professionnelle, peut ainsi
valider 84 trimestres de retraite, soit
l’équivalent d’une moitié de carrière
complète .
Globalement, sous l’effet de l’al-
longement des périodes d’activité
35
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
Des réformes nécessaires,
des enjeux à mieux prendre en compte
professionnelle des femmes et des
attributions de trimestres, la durée
d’assurance tous régimes des femmes
nouvellement retraitées du régime
général en 2020 excédait celle des
hommes de deux trimestres . Selon les
projections de la Cnav, ce dépassement
conduirait les femmes à partir à la
retraite plus tôt que les hommes, pour
les générations nées à partir de 1978 .
Des effets variables selon les
générations, une inadaptation
croissante des dispositifs
Pour les générations nées en 1946 et
1950, la pension des mères de trois
enfants ou plus (987 €) est inférieure
de près de 25 % à celle des autres
femmes (1 287 €) . Cela souligne
que, pour ces générations, les droits
familiaux de retraite ne parviennent
pas à compenser les per tes de
salaires, liées pour les femmes
aux interruptions de leur activité
professionnelle suite aux naissances :
selon une étude de l’Insee, les femmes
salariées du secteur privé subiraient
une perte de salaire horaire de l’ordre
de 5 % par enfant, pendant au moins
les cinq années suivant la naissance,
alors qu’aucun écart ne serait constaté
pour les pères .
Mais, pour une génération plus jeune,
celle née en 1966, à l’âge de 39 ans,
les durées d’assurance tous régimes, y
compris les trimestres acquis au titre
de l’AVPF, seraient les mêmes pour
les mères quel que soit le nombre
d’enfants, hors prise en compte
des MDA, et supérieures à celle des
femmes sans enfant .
L’AVPF seule
permet donc de réduire fortement
l’écart de montants de pension (hors
MPE) selon le nombre d’enfants .
Au total, les droits familiaux de
retraite répondent mal à l’objectif
central de compensation, à la
retraite, de l’incidence des enfants
sur la carrière . Ils surcompensent
les trimestres de retraite perdus en
raison des interruptions ou réduction
d’activité pour s’occuper des enfants
et compensent peu, à la retraite, les
pertes de salaire associées .
Il apparaît nécessaire de recentrer
c e s d r o i t s f a m i l i a u x s u r d e s
objectifs explicites, de les simplifier
et de rechercher une meilleure
harmonisation entre les différents
régimes de retraite . Si,
a minima,
des
ajustements techniques apparaissent
nécessaires, auxquels répondent les
recommandations formulées par
la Cour, une réforme d’ensemble
mériterait aussi d’être envisagée .
Sans dépenses supplémentaires, elle
viserait principalement à compenser,
de manière plus ajustée (i .e . moins
d’attribution de trimestres, plus de
majoration de pension), l’impact sur
les droits à retraite des interruptions
d’activité liées à l’éducation des jeunes
enfants, notamment pour les pensions
les plus faibles, tout en préservant
des droits spécifiques à partir de
trois enfants .
36
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
Des réformes nécessaires,
des enjeux à mieux prendre en compte
25.
Étudier, en évaluant son impact
financier, la possibilité que la condition
d’affiliation de deux ans minimum
à un régime d’assurance vieillesse
pour l’octroi de la MDA au titre de
l’éducation ne porte que sur le
seul parent bénéficiaire de ce droit
individuel
(ministère chargé de la
sécurité sociale)
;
26.
Afin de simplifier l’accès aux droits,
établir par voie réglementaire une
liste exhaustive des justificatifs de la
condition d’éducation et de charge
des enfants, lorsque cette condition
est exigée pour bénéficier de la
majoration de pension pour parents
d’au moins trois enfants
(ministère
chargé de la sécurité sociale)
;
2 7 .
Co n d u i re à s o n te r m e le
projet de constitution d’une base
de données relatives aux enfants
dans le répertoire de gestion des
carrières unique (RGCU), dès 2022
s’agissant des informations relatives
aux enfants nés antérieurement et à
compter de 2024 s’agissant de celles
relatives aux naissances intervenues
à compter de la première de ces deux
dates
(ministère chargé de la sécurité
sociale)
;
28.
Prévoir un droit conditionnel
d’affiliation à l’AVPF afin de respecter
le principe de non-cumul entre les
trimestres d’AVPF et les trimestres de
retraite compensant les interruptions
d’activité dans la limite de trois ans
par enfant prévus aux articles L . 351-5
du code de la sécurité sociale et
L . 9 du code des pensions civiles et
militaires de retraite
(ministère chargé
de la sécurité sociale)
Recommandations
37
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
Des mesures récentes
au bilan contrasté
3
Les trois chapitres de cette troisième
partie du rapport évaluent la mise
en œuvre de mesures décidées
récemment dans le cadre des lois de
financement de la sécurité sociale .
Le bilan est contrasté . Il illustre, dans
chaque cas, la nécessité de poursuivre
les efforts de réforme, qu’il s’agisse de
la prestation d’accueil du jeune enfant
(chapitre VIII), des modalités de calcul et
de versement des prestations sociales
sous condition de ressources (chapitre
IX) ou de l’intégration au régime
général de la gestion des prestations de
sécurité sociale versées aux travailleurs
indépendants (chapitre X) .
8 - La prestation d’accueil du
jeune enfant (Paje) : des objectifs
inégalement atteints, une cohérence
à restaurer
Créée en 2004 et regroupant plusieurs
prestations existantes sous un même
intitulé, la prestation d’accueil du
jeune enfant (Paje) se compose d’aides
monétaires destinées aux familles
accueillant de jeunes enfants, depuis la
naissance ou l’adoption et jusqu’à l’âge
de six ans . En 2021, deux millions de
familles ont bénéficié d’au moins une
de ces aides financières, pour un coût
total de 10,8 Md€ .
Les composantes de la Paje : des objectifs
et des conditions d’éligibilité différents
La Paje est composée des prestations
suivantes, dont certaines peuvent
être cumulées par un même bénéfi-
ciaire . Seules les trois premières sont
soumises à condition de ressources .
La prime à la naissance (1 008,99 €)
est versée au cours du septième
mois de grossesse . La prime à
l’adoption, d’un montant double, est
destinée aux familles qui adoptent
un enfant âgé de moins de vingt ans .
Le coût de ces deux primes, versées
à environ 523 000 familles, était de
0,7 Md€ en 2021 .
L’allocation de base est versée
pendant les trente-six premiers
mois de l’enfant pour contribuer aux
dépenses liées à son entretien, au taux
plein (182,91 €) ou au taux partiel
(91,46 €) selon les ressources du foyer .
Elle bénéficiait, en 2020, à 1,5 million
de familles, pour un coût de 3,0 Md€ .
Le complément de libre choix du
mode de garde (CMG) compense en
38
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
Des mesures récentes au bilan contrasté
partie, pour environ 874 000 familles
et un coût de 6,4 Md€ en 2021, les
dépenses liées à la garde d’un enfant
par une assistante maternelle, par
une garde d’enfant à domicile ou en
micro crèche .
La situation du foyer,
notamment, est prise en compte
au travers d’une modulation des
montants selon trois tranches de
revenus .
La prestation partagée d’éducation
de l’enfant (Prépare) est versée
aux parents (228 000 en 2021) qui
interrompent ou réduisent leur
activité professionnelle pour s’occuper
d’un enfant de moins de trois ans,
pour un coût de 0,8 Md€ .
La Prépare
s’est substituée au complément de
libre choix d’activité (CLCA) en 2015,
en modifiant les durées de perception
de la prestation .
Forfaitaire, son
montant mensuel est diff
érencié selon
la quotité d’activité : 424,33 € en cas
de cessation totale d’activité, 274,31 €
pour une activité inférieure à un mi-
temps et 158,23 € pour un temps
partiel allant de 50 % à 80 % .
Une baisse continue des montants versés
Les montants versés au titre de la Paje
se sont sensiblement réduits, passant
de 13,1 Mds€ en 2014 à 10,8 Md€ en
2021 .
La baisse du nombre des naissances
(passé de 819 000 en 2014 à 742 500 en
2021, soit - 9,3 %) ne compte que pour
un tiers environ dans cette évolution .
Cette dernière résulte surtout, pour
près des deux tiers, d’une succession de
réformes qui ont limité les conditions
d’octroi de plusieurs des composantes
de la Paje et modifié les comportements
d’utilisation de la prestation .
Évolution de la dépense Paje (2014-2021, Md€)
2,0
1,8
1,6
6,2
6,2
6,3
6,3
6,4
5,9
6,1
4,3
4,1
3,9
3,8
3,6
3,4
3,1
1,2
1,0
0,9
0,9
0,8
0,6
0,6
0,6
0,6
0,6
0,5
6,4
3
0,7
0,4
2021
Sources : Cnaf et CCSS ; champ : France entière, tous régimes, en droits constatés.
La Cour a procédé à une analyse
approfondie de deux des dispositifs
composant la Paje : la Prépare et le
CMG .
39
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
Des mesures récentes au bilan contrasté
La Prépare, un dispositif à réformer
Elle gagnerait à être versée moins
longtemps – uniquement durant la
première année de l’enfant – et
revalorisée . La question du maintien
d’une option longue et moins bien
indemnisée, que pourraient souhaiter
certains parents, se poserait dans un
tel schéma .
La Prépare : une réforme en échec
Le nombre des allocataires de la Pré-
pare et la dépense correspondante ont
été divisés par deux entre 2014 et 2020 .
À sa création, l’objectif était d’inciter
25 % des pères éligibles à recourir à
la Prépare pour contribuer à réduire
le temps durant lequel les mères
s’éloignaient du marché du travail
pour garder leur enfant . Mais moins
de 1 % des pères y recourent, leur
nombre ayant de surcroît baissé de
19 000, en 2014, à 15 000 en 2020 .
Par ailleurs, quoique déjà réduite de
36 mois à 24 mois pour un parent, la
durée de versement de la prestation
s’avère trop longue par rapport au
souhait des familles : mesuré en
2019, le souhait d’une garde par l’un
des parents reste fort pendant les
six mois premiers mois de l’enfant
(87 %), mais il baisse lorsque l’enfant
a entre six et douze mois (46 %), puis
entre un et trois ans (25 % en 2019) .
Le CMG, des ajustements nécessaires
Les familles les plus modestes
recourent moins que les autres à
l’ensemble des modes de garde
externe . Les biais créés par les barèmes
du CMG contribuent à cette situation .
Des réajustements apparaissent
indispensables .
Des biais au détriment des familles modestes
Le complément de libre choix
de mode garde a pour objectif de
réduire le coût pour les familles de
la garde des enfants . Cependant, ses
paramètres (plafonds et répartition
des familles selon trois tranches de
revenus) créent des effets de seuil .
Pour les modes de garde ouvrant
droit au CMG, les taux d’effort des
familles décroissent à mesure que
les revenus augmentent, à l’inverse
de ce qui s’observe pour les crèches
financées par la prestation de service
unique (PSU) de l’action sociale de la
branche famille . De plus, les familles
des déciles supérieurs recourent
davantage au CMG et atteignent
plus fréquemment les montants
maximaux auxquels elles ont droit
que les familles des premiers déciles,
qui peuvent ne pas profiter de la
totalité de leurs droits au CMG .
Les restes à charge variant selon
les modes de garde, avec des biais
40
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
Des mesures récentes au bilan contrasté
selon les ressources des familles, les
ménages modestes peuvent être
conduits à compléter ou à remplacer
une garde externe de courte durée
par une solution familiale, ou à
recourir exclusivement aux crèches
financées par la PSU .
Enfin, les règles du CMG s’avèrent
inadaptées aux besoins de parents
séparés ou souhaitant des gardes
ponctuelles et il faudrait éviter aux
parents de faire l’avance intégrale
du paiement des gardes, en leur
permettant de ne verser que le reste
à charge après CMG . Enfin, la Cour a
relevé que la prestation ne faisait pas
l’objet de contrôles permettant de
prévenir suffisamment les erreurs et
les fraudes .
Il est souhaitable que l’ensemble de
ces évolutions portant sur la Prépare
et le CMG soient conçues de manière
cohérente et concomitante, pour une
meilleure efficacité et avec l’impératif
que la branche famille supporte des
coûts supplémentaires .
29.
Pour assurer le paiement à bon
droit du CMG et dans le cadre du
renforcement des dispositifs de
maîtrise des risques, mettre en place
des actions de contrôle spécifiques à
la Paje, permettant, notamment, de
s’assurer de l’effectivité du service
facturé par les assistants maternels
(ministère chargé de la sécurité
sociale, Cnaf, CCMSA) ;
30.
Faciliter l’accès des familles
modestes à la garde par les assistants
maternels en modifiant le barème
du CMG « assistant maternel » afin
de rapprocher les restes à charge de
ceux observés pour les structures de
garde financées par la prestation de
service unique de la branche famille
(ministères chargés de la sécurité
sociale et des comptes publics, Cnaf,
Acoss/Pajemploi) ;
31.
Adapter le CMG aux nouvelles
co nf i g u rat i o n s fa m i l i ale s o u
professionnelles et permettre
le paiement direct du CMG aux
structures de garde, ainsi que la
perception directe du crédit d’impôt
pour garde d’enfant (ministères
chargés de la sécurité sociale et
des comptes publics, Cnaf, Acoss/
Pajemploi)
32.
Prendre acte de l’inadaptation
des caractéristiques de la Prépare
et préparer une refonte, à coût
constant pour la branche famille,
de l’indemnisation de la suspension
d’activité visant à augmenter le
niveau d’indemnisation pendant une
durée raccourcie (ministères chargés
de la sécurité sociale et des comptes
publics) .
Recommandations
41
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
Des mesures récentes au bilan contrasté
9 - Les prestations sociales versées
en fonction des ressources
de leurs bénéficiaires : simplifier
pour mieux gérer
Plus de 100 Md€ de prestations sociales
versées chaque année sont calculées en
fonction du niveau des ressources des
foyers de leurs bénéficiaires .
Des règles complexes
La composition des assiettes de
ressources prises en compte pour
calculer les prestations, les périodes
de référence pour les apprécier et la
fréquence à laquelle les prestations
sont révisées en fonction de l’évolution
des ressources diffèrent selon les
prestations .
Il existe trois grands types d’assiettes
de ressources : les revenus déclarés
à l’administration fiscale, l’ensemble
des ressources et du patrimoine
dans une logique d’aide sociale ou
bien les revenus tirés de l’activité
professionnelle . Les règles de calcul
des prestations rattachables à l’une ou
l’autre de ces bases-ressources sont
elles-mêmes hétérogènes .
Trois types de base-ressources des prestations sociales calculées
en fonction des ressources
Source : Cour des comptes
La période de référence des ressources
varie également (année civile N-2,
douze mois glissants ou un nombre
variable de mois) . La fréquence à la-
quelle les prestations sont révisées afin
de prendre en compte l’évolution des
ressources (annuelle ou trimestrielle)
coïncide avec ou diffère de la période
de référence .
42
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
Des mesures récentes au bilan contrasté
Des prestations lourdes à gérer
et souvent erronées
La complexité des règles de calcul
des prestations induit une charge de
travail importante pour les organismes
sociaux et favorise des erreurs dans
les déclarations des bénéficiaires de
prestations, fortuites ou volontaires
(fraudes) . Face à ces erreurs, les
contrôles mis en œuvre par les CAF
pour fiabiliser les données déclarées
ont des résultats insuffisants .
Les erreurs de versement à caractère définitif des CAF
Selon l’estimation de la Cnaf, la
somme des indus et accessoirement
des rappels définitivement non
détectés par les contrôles mis en
œuvre par les CAF sur les données
déclarées par les allocataires a
atteint 7,1 % du montant total des
prestations légales versées par
les CAF en 2020, soit 5,3 Md€ . Ce
montant a presque doublé depuis
2017 (il atteignait alors 2,9 Md€) .
Près d’un euro sur six de RSA et près
d’un euro sur cinq de prime d’activité
sont versés à tort à titre définitif .
D’autres erreurs ont une origine
interne aux CAF .
Des potentialités importantes du
dispositif de ressources mensuelles
Le dispositif ressources mensuelles
(DRM) mis en place en 2019 permet
aux organismes sociaux d’acquérir
en temps réel une grande partie des
données de ressources auprès de
tiers de confiance aux bénéficiaires de
prestations sociales : les employeurs qui
versent les salaires et les organismes
sociaux qui versent les prestations .
Le dispositif ressources mensuelles
Le DRM agrège deux bases de données .
La base des déclarations sociales
nominatives (DSN) est alimentée par
les déclarations mensuelles de salaires
effectuées par les employeurs de
salariés . La base des autres revenus
(Pasrau) est alimentée chaque mois
par les données de prestations sociales
monétaires (retraites, allocations
chômage, indemnités journalières,
pensions d’invalidité…) et de certains
dispositifs salariaux (chèque emploi
service universel, prestation d’accueil
du jeune enfant) .
Le DRM pourrait ainsi apporter une
contribution majeure à la gestion des
prestations sociales, en améliorant le
paiement à bon droit des prestations
par la fiabilisation a priori d’une grande
partie des données de ressources, en
allégeant les obligations déclaratives
de leurs bénéficiaires et en réduisant
les tâches de gestion des organismes
sociaux .
43
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
Des mesures récentes au bilan contrasté
Des enseignements à tirer
de l’utilisation du DRM
pour le calcul des APL
Depuis janvier 2021, les données du
DRM sont utilisées à grande échelle
dans le cadre de la réforme des
aides personnelles au logement : les
prestations du mois M sont calculées
à partir des ressources des douze mois
précédents le mois M-1, et non plus à
partir des revenus fiscaux de l’année
N-2 ; elles sont révisées tous les trois
mois, et non plus une fois par an .
En utilisant les données du DRM, les
CAF révisent chaque trimestre les
prestations, sans avoir à demander et à
traiter, pour la plupart des allocataires,
une déclaration trimestrielle de
ressources (contrairement au RSA et à
la prime d’activité) .
Toutefois, les données de revenus
les plus récents fournies par le DRM
ne sont pas toujours exactes ou
définitives, entraînant des corrections
fréquentes des montants versés, qui
s’ajoutent aux révisions trimestrielles .
En outre, les CAF ont commis des
erreurs de calcul des APL en raison
d’interprétations erronées des
données du DRM .
Payer à bon droit les prestations
et simplifier la réglementation
Dans les autres chantiers d’utilisation
des données du DRM, à structurer plus
efficacement, priorité doit être donnée
au paiement à bon droit des prestations .
Dans cet objectif, les déclarations de
ressources des allocataires du RSA et
de la prime d’activité devraient être
maintenues, tout en étant préremplies
des montants de salaires et de
prestations fournis par le DRM, à charge
pour les allocataires de les confirmer
ou d’en demander la correction . De
plus, les données du DRM devraient
être utilisées pour contrôler
a posteriori
les prestations, même celles liquidées
avec d’autres données (indemnités
journalières) .
En complément, l’information relative
à la modification de la composition du
foyer reçue par un organisme devrait
être portée à la connaissance de
l’ensemble d’entre eux .
En tout état de cause, le DRM ne peut
remédier à lui seul aux difficultés
d e g e s t i o n s u s c i té e s p a r u n e
réglementation trop complexe . Une
réforme visant à faire converger les
natures de ressources prises en compte,
les périodes de référence retenues
pour les apprécier et les périodicités
de leur révision apparaît indispensable .
Il convient en tout premier lieu
d’homogénéiser la définition des
salaires pris en compte au titre des
ressources, avec plusieurs options
envisageables (le salaire net avant
impôt, un salaire spécifiquement destiné
au calcul des prestations à faire figurer
sur le bulletin de paie ou le salaire brut
minoré des prélèvements sociaux) .
44
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
Des mesures récentes au bilan contrasté
33.
Engager un chantier de simpli-
f i c at i o n ay a n t p o u r o b j e c t i f
d ’ h a r m o n i s e r l e s p é r i o d e s
de référence, les périodicités
d’actualisation et les bases-ressources
des prestations sociales versées sous
conditions de ressources ; en priorité,
adopter une définition unique des
éléments de salaires pris en compte
par l’ensemble des bases-ressources
des différentes prestations
(ministère
chargé de la sécurité sociale)
;
34.
Parmi les possibilités d’utilisation
des données du DRM, privilégier
celle permettant de sécuriser le
paiement à bon droit des prestations
sociales pour leurs bénéficiaires et
les organismes sociaux ; à ce titre,
autoriser dans le droit positif l’usage
du DRM pour le contrôle
a posteriori
des prestations versées, que celles-
ci aient ou non été liquidées avec
son concours
(ministère chargé de la
sécurité sociale, organismes sociaux)
;
3 5 .
A s s u r e r l a t r a n s m i s s i o n
simultanée aux organismes sociaux
des déclarations modifiant la
composition des foyers bénéficiaires
de prestations
(ministère chargé de la
sécurité sociale, organismes sociaux)
Recommandations
10 - La protection sociale
des travailleurs indépendants
à la suite de la suppression du RSI :
des objectifs globalement atteints,
de nouvelles évolutions à considérer
La loi de financement de la sécurité
sociale pour 2018 a supprimé le régime
social des indépendants (RSI) et confié
au régime général la gestion de la
protection sociale de ses ressortissants .
Une réorganisation de grande ampleur
La réforme n’a pas modifié les
droits, ni les prélèvements sociaux
des indépendants qui relevaient du
RSI : artisans et commerçants et
libéraux non réglementés pour les
remboursements de frais de santé .
Grâce à la réunion de prérequis
politiques, sociaux et techniques, elle
s’est déroulée sans heurt notable .
Une gouvernance particulière, le
conseil de la protection sociale des
travailleurs indépendants (CPSTI),
a été instituée, en lieu et place des
anciens conseils d’administrations
des caisses du RSI . Le CPSTI a pris en
charge la gestion des deux régimes
de retraite complémentaire et
d’invalidité-décès, dont les réserves
financières sont étanches par rapport
à la trésorerie du régime général,
et l’action sociale de soutien aux
travailleurs indépendants en difficulté .
Les contrats de travail des salariés du RSI
et des organismes qu’il conventionnait
pour le remboursement des frais de
santé ont été transférés de plein droit
aux organismes du régime général, en
conservant les anciennetés acquises et
d’autres avantages . Il n’a été procédé à
aucun licenciement ou mobilité forcée .
Les souhaits d’affectation des agents ont
généralement été suivis .
La réforme a été préparée et mise en
œuvre de façon méthodique et a pris
définitivement effet au 1
er
janvier 2020,
à l’issue de deux années de transition
(2018 et 2019) .
45
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
Des mesures récentes au bilan contrasté
Missions et moyens transférés du-RSI au régime général
Missions
• 3,8 millions de cotisants, 4,4 millions
d’assurés maladie et 2,1 millions
de retraités (2020) ; 26,5 Md€ de
cotisations et contributions sociales
au total (tous risques, 2019)
• 7,9 Md€ de prestations maladie
(2017) et 7,9 Md€ de retraites de
base du régime général ; 2,1 Md€ de
retraites complémentaires et 334 M€
de prestations invalidité-décès pour
le compte du CPSTI (2020)
• 18,4 Md€ de réserves financières
gérées pour le compte du CPSTI
(2020)
Moyens
• 6 536 salariés en CDI
• 54 immeubles de bureaux (35 en
propriété et 19 en location), soit
137 000 m
2
• 292 applications informatiques
Des progrès réalisés
Depuis la réforme, les personnes qui
alternent ou cumulent des activités
salariée et indépendante ne changent
plus de régime et n’ont plus à effectuer
de démarches administratives à
cette fin (le RSI affiliait chaque année
environ 320 000 assurés provenant
du régime général et radiait 400 000
autres assurés qui devenaient assurés
du régime général) .
La réforme a amélioré l’accessibilité
physique de la sécurité sociale . En
2017, les assurés du RSI pouvaient être
accueillis dans 965 sites . Les accès des
branches du régime général sont au
nombre de 1 668 . En septembre 2021,
des accueils communs étaient déployés
sur 37 sites contre 28 en 2017 .
Un nombre croissant de travailleurs
indépendants bénéficie de services
numériques : en septembre 2021,
3,3 millions d’indépendants avaient un
compte « Ameli » à l’assurance maladie,
contre 1,3 million au RSI fin 2017 .
La réforme pourrait engendrer une
économie nette de frais de gestion de
l’ordre de 75 à 80 M€ sur la période
2018-2022 et une économie annuelle
nette de 50 à 100 M€ à partir de 2023
(au regard d’un budget de gestion
administrative du RSI de 802 M€
pour 2017) . Le montant définitif de
l’économie dépend des dépenses liées
au maintien ou au remplacement des
applications informatiques du RSI
après 2022 .
Des points de vigilance
Les branches du régime général
devraient déployer des relations de
service plus personnalisés pour les
travailleurs indépendants . Toutefois,
elles ne peuvent mettre en œuvre
des actions communes, en l’absence
de passerelles entre leurs outils
informatiques de gestion de la relation
client ou,
a minima,
de circuits de
signalement outillés .
Le service rendu à la famille d’un
travailleur indépendant décédé,
46
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
Des mesures récentes au bilan contrasté
par le paiement de capitaux-décès
a régressé : alors que le RSI versait
environ 10 000 prestations par an, ce
nombre s’est réduit à 3 177 en 2020 et
à 4 353 en 2021, du fait d’une moindre
information apportée aux bénéficiaires
potentiels de cette prestation .
Les aides d’action sociale relèvent
désormais de trois branches distinctes
(recouvrement, vieillesse et maladie),
au lieu d’un seul interlocuteur . Elles
devraient être mieux adaptées aux
besoins effectifs de leurs publics et
être mieux portées à la connaissance
de ces derniers .
Le CPSTI, qui délègue aux branches
d u ré g i m e g é n é ral l a g e st i o n
des opérations dont il assume la
responsabilité juridique et financière,
ne dispose pas dans tous les cas les
informations nécessaires à cet effet .
L’enjeu majeur du recouvrement
et du niveau des prélèvements sociaux
De manière conjoncturelle, la crise
sanitaire a interrompu la trajectoire
entamée en 2011 d’amélioration
du recouvrement des prélèvements
sociaux des indépendants . Les
différentes formes de différés de
paiement, mises en œuvre pendant
la crise sanitaire, ont généré des
dettes considérables de prélèvements
à régler par les indépendants : leur
montant total a bondi de 11,6 Md€
fin 2019 à 16,3 Md€ fin 2020, puis à
20,5 Md€ fin 2021 . Leur résorption
progressive est engagée .
Des enjeux structurels portent sur la
réduction des écarts de couverture
sociale et d’effort contributif par
rapport aux salariés . La couverture
des risques professionnels des
indépendants reste facultative
(rentes) ou en partie confondue
avec celle du risque maladie (frais de
santé, indemnités journalières) . Pour
le financement de droits sociaux
identiques à ceux des salariés
(frais de santé, retraites de base,
prestations familiales, dépendance),
les indépendants acquittent des
cotisations et contributions sociales
globalement plus élevées quand ils ont
de faibles revenus d’activité, mais plus
faibles quand leurs revenus d’activité
sont élevés .
Enfin, les actions visant à lutter
contre la fraude aux prélèvements
sociaux des indépendants devraient
être renforcées et les mécanismes
permettant aux dirigeants de certaines
sociétés et à certains gérants de SARL
d’optimiser leurs prélèvements sociaux
être encadrés .
D’autres chantiers d’organisation
à envisager
La réussite globale du transfert des
missions du RSI au régime général
conduit à envisager, dans un objectif
d’efficience de la gestion de leur
protection sociale, le transfert du
recouvrement des cotisations de
retraite des professionnels libéraux
réglementés et de la gestion de
l’ensemble des risques de sécurité
sociale des exploitants et salariés du
régime agricole, moyennant la conduite
de réorganisations des caisses en
charge du versement des prestations .
47
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
Des mesures récentes au bilan contrasté
L’évolution nécessaire de la sécurité sociale pour les professions agricoles
L’organisation de la Mutualité sociale
agricole ou MSA
(26,3 Md€ de
prestations et 15 200 ETP en 2020)
est surdimensionnée et coûteuse au
regard d’une charge d’activité qui
diminue sous l’effet de la baisse de
la démographie des exploitants
agricoles actifs comme retraités .
Or, l’ensemble des prestations et
prélèvements du régime agricole
des salariés et les remboursements
de frais de santé aux exploitants
sont identiques à ceux du régime
général . En outre, le régime agricole
des salariés participe avec le régime
général au dispositif de liquidation
unique des retraites de base (Lura) et
le régime général prend en charge ses
déficits ou ses éventuels excédents .
L’intégration réussie du RSI au régime
général est une source d’inspiration
possible pour l’évolution de la MSA .
La nouvelle organisation qui pourrait
être déployée existe d’ailleurs sur une
partie du territoire : dans les DOM, il
n’existe pas de régime agricole des
salariés ; il existe un régime des non-
salariés, mais les caisses du régime
général recouvrent les prélèvements
et versent les prestations de ce
régime pour le compte de la MSA .
36.
Développer, par branche et en
interbranche, des parcours et des
relations de service plus personnalisés
à l’attention des travailleurs
indépendants
(Cnam, Cnav, Acoss)
;
37.
Achever les opérations permettant
de mettre fin à l’utilisation des
applications informatiques du RSI,
en particulier l’outil de gestion
des retraites Asur et les actions de
fiabilisation des flux de données entre
les branches du régime général afin
de sécuriser le calcul des prestations
contributives
(Acoss, Cnav, Cnam)
;
38.
Clarifier les relations des
branches du régime général avec
le CPSTI, en objectivant les frais
de gestion des prestations et des
réserves financières facturés par ces
dernières au CPSTI, en étendant le
budget de fonctionnement du CPSTI
fixé par arrêté interministériel aux
moyens qu’elles lui accordent et en
améliorant le reporting qu’elles font
au CPSTI sur le service rendu aux
indépendants
(ministère chargé de la
sécurité sociale, CPSTI, Acoss, Cnav,
Cnam) ;
Recommandations
48
Synthèse du rapport sécurité sociale 2022
39.
Renforcer la lutte contre la
fraude aux prélèvements sociaux des
indépendants, en mettant en place
les dispositions juridiques nécessaires
à la détection et au redressement
des contribuables non cotisants, en
définissant des périmètres de contrôle
concertés entre la DGFiP et les Urssaf
et en augmentant le nombre de
contrôles des Urssaf sur l’assiette
déclarée par les indépendants par
rapport à l’avant-crise
(ministères
chargés de l’économie et de la sécurité
sociale, Acoss)
;
40.
Élargir l’assiette des cotisations
à la part des dividendes versés aux
dirigeants des SAS et SASU et aux
gérants non associés, minoritaires ou
égalitaires de SARL qui dépasse un
certain seuil, en adaptant à cette fin le
dispositif en vigueur pour les gérants
majoritaires de SARL
(ministère
chargé de la sécurité sociale
) .
Des mesures récentes au bilan contrasté