Rapport d’observations définitives – Centre hospitalier de Sedan – Chambre régionale des comptes Grand Est
Les observations définitives présentées dans ce rapport
ont été arrêtées par la Chambre régionale des comptes Grand Est,
lors de sa séance du 20 mai 2019.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
Centre hospitalier de Sedan
CHAMBRE REGIONALE DES COMPTES
GRAND EST
CENTRE HOSPITALIER DE SEDAN
CONTROLE DES COMPTES ET DE LA GESTION
(à compter de l’exercice 2012)
RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
1/69
SOMMAIRE
SYNTHESE
............................................................................................................................
4
1.
LA PROCEDURE
............................................................................................................
6
2.
LA PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT
................................................................
6
2.1
L’hôpital et son environnement
......................................................................................
6
2.1.1
Les chiffres clés
........................................................................................................
6
2.1.2
Environnement et contexte concurrentiel
..................................................................
7
2.2
Le pilotage stratégique
..................................................................................................
8
2.2.1
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
........................................................
8
2.2.2
Le projet d’établissement
........................................................................................
10
2.3
Les coopérations
.........................................................................................................
11
2.3.1
Le groupement hospitalier de territoire
....................................................................
11
2.3.2
Le groupement de coopération sanitaire territorial Ardenne Nord
...........................
12
2.3.3
Les autres coopérations
..........................................................................................
15
3.
GOUVERNANCE
..........................................................................................................
15
3.1
Le conseil de surveillance
...........................................................................................
15
3.2
Le directoire
................................................................................................................
16
3.3
Les pôles
.....................................................................................................................
16
4.
L’ACTIVITE ET SA VALORISATION
.............................................................................
17
4.1
Les comptes de résultats d’exploitation analytique (CREA)
.........................................
17
4.2
L’activité en médecine chirurgie et obstétrique
............................................................
18
4.2.1
Le pôle médecine
...................................................................................................
18
4.2.2
Le pôle chirurgie
.....................................................................................................
19
4.2.3
Le pôle mère-enfant
................................................................................................
19
4.3
La capacité en lits et l’utilisation des blocs
..................................................................
20
4.4
Les consultations externes
..........................................................................................
20
4.5
Les durées moyennes de séjour
..................................................................................
21
5.
LA FIABILITE DES COMPTES
......................................................................................
21
5.1
Le suivi des immobilisations
........................................................................................
21
5.2
Le compte 2661 « participations aux GCS »
................................................................
22
5.3
Les provisions
.............................................................................................................
22
5.3.1
Les provisions règlementées pour renouvellement des immobilisations (compte
142)
........................................................................................................................
22
5.3.2
Les provisions pour charges de personnel liées à la mise en
œ
uvre du compte
épargne temps (compte 153)
..................................................................................
23
5.3.3
Les autres provisions
..............................................................................................
24
5.4
Le rattachement des charges et des produits
..............................................................
24
5.4.1
Le rattachement des charges
.................................................................................
25
5.4.2
Les reports de charges
...........................................................................................
25
Observations définitives
Centre hospitalier de Sedan
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
2/69
5.4.3
Les produits sur exercices antérieurs
......................................................................
26
6.
ANALYSE FINANCIERE
...............................................................................................
26
6.1
Le résultat global
.........................................................................................................
27
6.2
Evolution des recettes et des dépenses d’exploitation du budget principal
..................
28
6.2.1
Les recettes
............................................................................................................
28
6.2.2
Les dépenses
.........................................................................................................
30
6.2.3
Les charges de personnel (titre 1)
..........................................................................
30
6.2.4
Les charges à caractère médical et pharmaceutiques (titre 2)
................................
31
6.2.5
Les charges à caractère hôtelier (titre 3)
.................................................................
31
6.2.6
Les charges d’amortissement, de provisions et dépréciations, financières et
exceptionnelles (titre 4)
...........................................................................................
32
6.3
Les soldes intermédiaires de gestion
..........................................................................
32
6.3.1
L’analyse du budget principal
.................................................................................
32
6.3.2
L’analyse des comptes consolidés : marge brute et capacité d’autofinancement
....
33
6.4
La dette consolidée
.....................................................................................................
35
6.5
Le financement des investissements
...........................................................................
36
6.5.1
Le pôle mère-enfant
................................................................................................
36
6.5.2
L’EHPAD
................................................................................................................
36
6.6
L’analyse bilancielle
....................................................................................................
37
6.7
Conclusion sur l’analyse financière
.............................................................................
38
7.
LES RESSOURCES HUMAINES
..................................................................................
39
7.1
Le personnel médical
..................................................................................................
39
7.1.1
Les effectifs et les charges de personnel médical
...................................................
39
7.1.2
Les tableaux de service
..........................................................................................
40
7.1.3
La permanence des soins
.......................................................................................
41
7.1.4
Le temps de travail additionnel (TTA)
.....................................................................
42
7.2
L’activité libérale
..........................................................................................................
43
7.2.1
Présentation générale du cadre règlementaire
.......................................................
43
7.2.2
La portée et la contractualisation de l’activité libérale au sein de l’hôpital de
Sedan
.....................................................................................................................
44
7.2.3
Les redevances dues au titre de l’activité libérale
...................................................
44
7.2.4
L’information du patient
..........................................................................................
45
7.2.5
Le contrôle de la commission d’activité libérale (CAL)
............................................
45
7.2.6
Le contrôle de la direction
.......................................................................................
46
7.3
Le personnel non médical
...........................................................................................
47
7.3.1
Les effectifs et les charges de personnel non médical
............................................
47
7.3.2
Primes et indemnités versées aux contractuels
......................................................
48
7.3.3
L’absentéisme
........................................................................................................
48
7.3.4
Qualité des soins
....................................................................................................
49
8.
LA PLACE DES PERSONNELS INFIRMIERS A L'HOPITAL
........................................
50
8.1
La situation et l’évolution des effectifs infirmiers et de leur masse salariale
.................
50
8.1.1
Evolution générale des effectifs et de la masse salariale
........................................
50
8.1.2
Evolutions par pôle d’activité
..................................................................................
51
8.1.3
Evolutions par catégorie
.........................................................................................
51
8.1.4
Absentéisme
...........................................................................................................
52
8.1.5
Taux de rotation des personnels infirmiers de 2011 à 2016
....................................
53
8.2
La gestion des personnels infirmiers
...........................................................................
53
8.2.1
Organisation de la gestion des personnels infirmiers
..............................................
53
Observations définitives
Centre hospitalier de Sedan
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
3/69
8.2.2
Recensement des instruments de mesure utilisés en matière de gestion des
personnels soignants, de régulation des effectifs et de maîtrise de la masse
salariale
..................................................................................................................
54
8.3
La gestion du parcours professionnel des personnels infirmiers
..................................
54
8.3.1
Mise en
œ
uvre d’une gestion prévisionnelle des emplois et des compétences
.......
55
8.3.2
Perspectives de carrière des personnels infirmiers au sein de l’établissement
.......
55
8.3.3
Palliatifs aux difficultés de recrutement (intérim, recours à des infirmiers d’autres
pays européens …)
................................................................................................
55
8.3.4
Stratégies d’attractivité et de fidélisation
.................................................................
55
8.4
L’organisation et le temps de travail des infirmiers
......................................................
55
8.4.1
Comptes d’heures supplémentaires des personnels infirmiers
...............................
56
8.4.2
Comptes épargne-temps des personnels infirmiers
................................................
56
8.4.3
Dépenses de remplacement des personnels infirmiers
...........................................
57
8.4.4
Evolutions intervenues dans l’établissement en termes d’organisation du travail des
personnels infirmiers induites par les réformes ou restructurations
.........................
57
8.5
Les personnels infirmiers au sein des équipes soignantes
..........................................
57
8.5.1
Place donnée aux personnels infirmiers dans l’organisation interne
.......................
57
8.5.2
Actions menées afin d’améliorer les conditions de travail et les pratiques des
personnels infirmiers
...............................................................................................
59
8.6
Les conditions de travail des infirmiers
........................................................................
60
8.6.1
Prévention des risques psycho-sociaux (RPS)
.......................................................
60
8.6.2
Relations sociales
...................................................................................................
60
8.7
La formation des personnels infirmiers
........................................................................
60
8.7.1
Formation professionnelle assurée par l’établissement
...........................................
60
8.7.2
Formation assurée pour la promotion des infirmiers
...............................................
61
8.7.3
Relations existantes entre l’ établissement et l’ANFH
.............................................
61
RAPPELS DU DROIT
...........................................................................................................
62
RECOMMANDATIONS
........................................................................................................
62
ANNEXE 1 : Capacités
.........................................................................................................
64
ANNEXE 2 : Absentéisme, toutes catégories de personnels
................................................
65
ANNEXE 3 : Evolution des effectifs infirmiers
.......................................................................
66
ANNEXE 4 : Effectifs infirmiers par pôle
...............................................................................
67
ANNEXE 5 : Ratios de lits
....................................................................................................
69
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
4/69
SYNTHESE
Le centre hospitalier (CH) de Sedan, situé dans le nord du département des Ardennes,
est un hôpital généraliste de taille moyenne, dont l’activité est principalement tournée vers la
médecine qui représente 75 % de ses lits (116 sur un total de 154).
Sa situation financière s’est fortement dégradée depuis 2012, avec une aggravation
brutale en 2017, en dépit des aides nombreuses allouées par l’autorité de tutelle. Celles-ci se
sont élevées à un total de 7,6 M
€
sur la période contrôlée. L’essentiel de ces aides a été
accordé sous conditions dans le cadre d’un contrat de retour à l’équilibre financier. La chambre
constate que la quasi-totalité des objectifs fixés en contrepartie de ces aides n’ont jamais été
atteints.
Il en résulte une situation financière alarmante fin 2017. La marge brute de l’hôpital
devient négative, alors qu’il s’était engagé, dans le cadre du contrat de retour à l’équilibre
financier, signé fin 2014, à atteindre en 2017, un taux de marge brute rapporté aux produits
d’exploitation supérieur ou égal à 6,5 %. L’établissement n’est plus en mesure de dégager à
partir de son fonctionnement courant les ressources nécessaires au remboursement de sa
dette et au renouvellement a minima des immobilisations indispensables à son exploitation.
Or, ses équipements sont particulièrement vétustes.
De surcroît, l’accumulation des déficits d’exploitation a entraîné des tensions de
trésorerie, lesquelles ont été aggravées par des délais anormalement longs de recouvrement
de ses créances. Fin 2017, la trésorerie de l’hôpital est négative, malgré les crédits
fournisseurs (délais de paiement de près de 80 jours) et bancaires (fin 2017, l’établissement
a une ligne de trésorerie de 1,2 M
€
qu’il n’est pas parvenu à rembourser).
Les déficits d’exploitation s’expliquent par une activité très insuffisante en
décroissance sur toute la période. Cette évolution défavorable s’est considérablement
accentuée en 2017 (moins 1 000 séjours hospitaliers sur cette seule année).
Trois causes principales expliquent cette insuffisance d’activité :
- un contexte démographique défavorable : l’hôpital est situé sur un territoire à
dominante rurale dont la population, en baisse continue, est vieillissante ;
- un défaut d’attractivité : l’hôpital peine à attirer des patients hors de sa zone
géographique de proximité (80 % des séjours sont réalisés pour des patients originaires du
seul arrondissement de Sedan). Même sur celle-ci, il perd des parts de marché sur toutes ses
activités à l’exception de l’obstétrique et de la cancérologie
1
. Ses hospitalisations proviennent
principalement des urgences (plus des deux tiers), ce qui illustre encore ce déficit
d’attractivité ;
- un problème de démographie médicale : l’hôpital a plusieurs postes vacants dus à
des difficultés de recrutement. Cette situation engendre des pertes de recettes ( en raison de
la baisse d’activité) mais aussi des dépenses supplémentaires, le recours à des médecins
remplaçants contractuels étant onéreux.
Cependant, cette évolution défavorable était prévisible et n’a pas été correctement
anticipée.
L’hôpital est engagé depuis début 2012 dans une coopération avec d’autres
établissements de santé publics et privés, au travers du groupement de coopération territorial
Ardenne Nord, dont l’objectif était d’améliorer son attractivité médicale et ses activités de
médecine et de chirurgie. Ces objectifs n’ont pas été atteints, bien au contraire, l’hôpital
subissant la concurrence du groupement de coopération sanitaire (GCS). De plus, cette
coopération a été réalisée au moyen d’un montage juridico financier complexe, manquant de
1
En hospitalisation (hors séances de chimiothérapie)
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
5/69
transparence et pénalisant financièrement pour l’établissement de Sedan. Elle devra être
revue dans le cadre du groupement hospitalier de territoire Nord Ardennes.
Par ailleurs, face à cette baisse d’activité, l’hôpital n’a pas réduit en proportion ses
moyens.
Des suppressions de lits ont été effectuées mais celles-ci sont restées insuffisantes.
Les taux d’occupation sont faibles (un lit sur deux seulement est occupé en chirurgie) et les
blocs sont sous utilisés.
La baisse globale des effectifs du personnel non médical est également très
insuffisante. Pour les services cliniques, leur coût rapporté aux recettes est en augmentation,
passant de 31 % en 2013 à 34,7 % en 2016. Sur les quatre années, de 2013 à 2016, le CH
de Sedan se situe toujours au-dessus des hôpitaux les moins performants, pour le même type
d’activité
2
.
Alors que la situation de l’hôpital se détériore gravement, les instances de gouvernance
ne fonctionnent que partiellement et l’hôpital ne dispose pas, depuis plus de six ans, d’outils
de pilotage stratégique comme le projet médical et le projet d’établissement, qui sont pourtant
des obligations légales. En outre, ces outils auraient été utiles à la préparation de la fusion
prévue le 1
er
janvier 2020 avec les hopitaux de Nouzonville, Fumay et Charleville-Mézières.
2
Données Hospidiag indisponibles pour 2017
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
6/69
1.
LA PROCEDURE
Le contrôle des comptes et de la gestion du centre hospitalier (CH) de Sedan porte sur les
exercices 2012 jusqu’à la période la plus récente. Il intègre également une enquête nationale
commune à la Cour des Comptes et aux chambres régionales des comptes sur le personnel
infirmier.
La lettre portant engagement de la procédure a été adressée par le greffe le 8 décembre
2017 à l’ordonnateur en fonction et à la même date, aux anciens ordonnateurs sur la période.
Le rapport d’observations provisoires de la chambre a été communiqué le 25 janvier 2019 à
l’ordonnateur. Des extraits ont été transmis aux anciens ordonnateurs pour ce qui concernait
leur gestion ainsi qu’à plusieurs personnes mises en cause.
Après examen des réponses reçues, la chambre a adopté dans sa séance du 20 mai 2019
le présent rapport d’observations définitives.
2.
LA PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT
2.1
L’hôpital et son environnement
Le centre hospitalier de Sedan est un établissement public de santé situé dans le nord du
département des Ardennes. Il est en direction commune depuis 2014, avec les centres
hospitaliers de Charleville-Mézières et de Fumay.
Depuis 2016, il fait partie du groupement hospitalier de territoire n° 1 (GHT1)
Nord-Ardennes avec les centres hospitaliers de Nouzonville, Fumay, Bélair (EPSM)
3
et
Charleville-Mézières, qui en est l’établissement support.
2.1.1
Les chiffres clés
Le centre hospitalier emploie 668,22 ETPR
4
(équivalents temps plein rémunérés) pour le
personnel non médical et 55,94 ETPR pour le personnel médical.
Il bénéficie d’une capacité d’accueil de 166 lits et places en médecine, chirurgie et
obstétrique (MCO), se décomposant en 154 lits et 11 places d’accueil de jour.
Son activité est principalement concentrée sur la médecine qui représente 75 % des lits.
Nombre de lits et places au 31 décembre 2017
Nombre de
lits installés
au 31/12
Nombre
de places
Médecine
116
5
Chirurgie
23
4
Gynécologie-Obstétrique
15
2
Total MCO
154
11
Source : CH de Sedan
Outre ses activités de MCO, l’hôpital compte 30 lits en soins de suite et réadaptation (SSR),
43 lits pour l’unité de soins longue durée (USLD) et 238 lits et six places d’accueil de jour
pour l’hébergement de personnes âgées dépendantes (EHPAD). Les hébergements en
3
Etablissement public de santé mentale
4
ETPR : l’Équivalent Temps Plein Rémunéré (ETPR) est l’unité qui intègre la sur-rémunération des agents en
temps partiel.
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
7/69
EHPAD sont répartis sur trois sites. Depuis 2012, l’établissement a connu d’importantes
modifications de ses capacités en lits (annexe n° 1). En médecine, 13 lits supplémentaires
ont été installés, 29 en chirurgie et 10 en maternité.
2.1.2
Environnement et contexte concurrentiel
L’hôpital est situé sur un territoire à dominante rurale et peu dynamique démographiquement,
donc peu favorable à une croissance de son activité. En 2016, la quasi-totalité (95,8 %) des
patients hospitalisés au centre hospitalier de Sedan étaient originaires du département des
Ardennes.
En outre, sa zone d’attractivité
5
est étroite et se concentre sur le seul arrondissement de
Sedan (72,8 % des patients en 2016), dont la population, en baisse depuis 2012, s’élève
aujourd’hui à 60 311 habitants.
Sur sa zone d’attractivité, l’hôpital perd des parts de marché pour toutes ses activités à
l’exception de l’obstétrique et de l’hospitalisation en cancérologie. Ses principaux
concurrents sont le CH de Charleville-Mézières, le centre hospitalier régional (CHR) de
Reims et le groupement de coopération sanitaire territorial Ardenne Nord (GCS TAN).
Analyse des parts de marché
6
Libellé
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Globale en médecine sur la zone
d'attractivité
58,9
59,4
58,7
57,8
58,3
56
Globale en médecine sur la région
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
en chirurgie (HC) sur la zone d'attractivité
39,3
39,3
38,8
39,6
37,1
35,9
en chirurgie (HC) sur la région
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
en obstétrique sur la zone d'attractivité
68
72,9
73,1
75,1
77,8
76,1
en obstétrique sur la région
1,1
1,1
1,1
1,1
1,2
1,1
en chirurgie ambulatoire sur la zone
d'attractivité
40
37,2
32,2
33,9
33,2
28
en chirurgie ambulatoire sur la région
0,5
0,5
0,4
0,4
0,4
0,4
en hospitalisation en cancérologie sur la
zone d'attractivité (hors séances)
25,5
22,7
27,2
28,8
30,5
29,1
en cancérologie sur la région (hors
séances)
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
en séances de chimiothérapie sur la zone
d'attractivité
3,9
5,5
4,8
4
3,2
1,9
Source : Hospidiag (3 juillet 2018)
En médecine, la part de marché de l’hôpital sur sa zone d’attractivité est demeurée à peu
près stable jusqu’à une période récente, à un niveau toutefois peu élevé au regard de
l’étroitesse de la zone d’attractivité. En 2017, la part de marché s’amoindrit et n’est plus que
de 56 %.
En chirurgie, pour l’hospitalisation complète, la part de marché est faible et en diminution
depuis 2012 avec une baisse plus marquée en 2017, où elle atteint 35,9 % (contre 39,3 %
en 2012).
En obstétrique, la part de marché est en augmentation sauf sur 2017 (76,1 %).
5
Localités dans lesquelles l’hôpital réalise 80 % de son activité.
6
Part de marché :
- au numérateur : nombre de séjours de médecine réalisés dans l'établissement pour des patients résidant dans
la zone d'attractivité. L’ensemble des séjours sont pris en compte, y compris les séjours ambulatoires ;
- au dénominateur : nombre total de séjours de médecine pour des patients résidant dans la zone d'attractivité.
L’ensemble des séjours sont pris en compte, y compris les séjours ambulatoires.
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
8/69
En médecine, chirurgie (hospitalisation complète) et obstétrique, les fuites de patientèle
profitent aux deux principaux concurrents de l’hôpital que sont le CH de Charleville-Mézières
et le CHR de Reims.
En chirurgie ambulatoire, la part de marché est particulièrement faible et la baisse davantage
prononcée. Elle s’élève à 28 % en 2017 contre 40 % en 2012. Il y a une fuite de patientèle
hors de Sedan. Même la partie du groupement de coopération sanitaire territorial
Ardenne Nord installée sur le site de Sedan connait une baisse de sa part de marché. Les
principaux concurrents de l’hôpital qui en profitent sont le groupement de coopération
sanitaire territorial Ardenne Nord (GCS TAN) site de Charleville-Mézières et le CH de
Charleville-Mézières. Bien que plus éloigné et dans une moindre mesure, le CHR de Reims
récupère une partie de la patientèle de l’hôpital de Sedan avec une part de marché qui passe
de 3,2 % à 5,3 % sur la zone d’attractivité de l’hôpital de Sedan.
En cancérologie (hospitalisation et séances de chimiothérapie), c’est le CH de
Charleville-Mézières qui récupère l’essentiel de la patientèle perdue.
Enfin, autre indice du manque d’attractivité de l’hôpital de Sedan, 64 % soit près des deux
tiers des entrées en hospitalisation complète proviennent des urgences.
2.2
Le pilotage stratégique
2.2.1
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
2.2.1.1 Le cadre règlementaire
Un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM)
7
doit être conclu entre l'agence
régionale de santé (ARS) et chaque établissement hospitalier. D’une durée maximale de cinq
ans, il peut faire l'objet d'une révision par avenant, d’un renouvellement ou d’une résiliation
par l'agence régionale de santé en cas de manquement grave de l'établissement à ses
engagements.
Il définit les orientations stratégiques de l’établissement
8
, sur la base du projet régional de
santé
9
. Les objectifs sont assortis d’indicateurs de performance. L’établissement doit publier
chaque année ses résultats par rapport aux indicateurs fixés. Lorsque ceux-ci ne sont pas
publiés ou ne sont pas atteints, l’ARS peut décider de pénalités financières. Inversement,
lorsque les engagements sont respectés, voire dépassés, une contrepartie financière peut
être versée à l’établissement
10
.
L'évaluation de la réalisation des objectifs est conduite par le directeur général de l'agence
régionale de santé conformément au calendrier prévu et au moins une fois par an. Les
résultats sont présentés dans un rapport annuel d'étape, lequel fait l'objet d'une réunion
d'échanges entre l'agence régionale de santé et l'établissement, afin de mettre en place les
actions correctrices et les projets d'amélioration. Les résultats de ces évaluations annuelles
sont inclus dans un rapport final qui doit être joint à la demande de renouvellement du contrat
adressée à l'agence régionale de santé
11
.
Le CPOM est donc un outil stratégique particulièrement contraignant qui repose sur un
dialogue de gestion au moins annuel, avec l’autorité de tutelle.
7
article L. 6114-1 du code de la santé publique
8
article L. 6114-2 du code de la santé publique
9
défini à l’article L. 1434-3 du code de la santé publique
10
article L. 6114-3 du code de la santé publique
11
article D. 6114-8 du code de la santé publique
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
9/69
2.2.1.2
Le CPOM de l’hôpital de Sedan
Le CH de Sedan, a signé un CPOM le 13 octobre 2012 couvrant la période 2012-2017.
Cinq orientations stratégiques ont été retenues :
-
orientation n° 1 : développer les prises en charge ambulatoires et soutenir le
développement des hospitalisations à domicile ;
-
orientation n° 2 : consolider les filières de prise en charge de la mère et de l’enfant ;
-
orientation n° 3 : consolider la filière gériatrie ;
-
orientation n° 4 : poursuivre et développer les coopérations territoriales, organiques,
non organiques et transfrontalières ;
-
orientation n° 5 : accroître la performance globale de l’établissement.
Des annexes au CPOM fixent les modalités de réalisations des objectifs et des indicateurs
d’évaluation.
Contrairement aux exigences règlementaires, le contrat n’a fait l’objet d’un suivi annuel que
la première année, soit pour 2013. La situation financière de l’hôpital s’étant aggravée, avec
un déficit structurel du compte principal de 2 M
€
, soit plus de 4,6 % des recettes, au compte
financier 2013, un contrat de retour à l’équilibre financier (CREF) a été signé avec l’autorité
de tutelle.
Ce contrat a été formalisé par un neuvième avenant au CPOM, par lequel l’établissement
s’est engagé à mettre en
œ
uvre des mesures de réduction de dépenses et d’amélioration
des recettes pour atteindre l’équilibre financier structurel au plus tard le 31 décembre 2017
et à améliorer l’efficience de la chaîne de facturation afin d’optimiser les flux de trésorerie.
Les objectifs sont précis, quantifiés et déclinés pour chacune des années de 2014 à 2017.
Les indicateurs concernent les taux de marge brute et de capacité d’autofinancement (CAF)
nette, le délai de recouvrement des créances, les gains achats annuels, le taux de chirurgie
ambulatoire ainsi que des ratios d’endettement
12
.
Exemples de valeurs cibles à atteindre
2014
2015
2016
2017
Taux de CAF nette
>= 0,8 %
>= 0,8 %
>= 1,5 %
>= 1,5 %
Taux de marge Brute
4 %
5 %
>= 6,5 %
>= 6,5 %
Résultat comptable (en
€
)
- 800 000
- 370 000
- 150 000
o
Taux de dépendance financière
<= 57 %
<= 55 %
<= 54 %
<= 53 %
Taux de chirurgie ambulatoire
40,7 %
Source : Avenant n° 9 du CPOM, signé le 10 octobre 2014.
En outre, ces indicateurs sont accompagnés d’un calendrier prévoyant année par année, les
économies à réaliser sur le personnel (grâce à une réorganisation des services administratifs
et médicaux), et les gains provenant de l’amélioration du codage et de la trésorerie.
Le CREF prévoyait une aide financière de 0,8 M
€
pour accompagner l’hôpital pour les trois
années 2014 à 2016.
Malgré la gravité de la situation et l’existence d’objectifs quantifiés avec un calendrier précis
d’exécution, aucun suivi n’a été effectué.
En outre, contrairement aux exigences règlementaires, aucun rapport annuel n’a été établi
sur toute la période de 2012 à 2017 et aucun rapport final n’a été réalisé. Pourtant, ce contrat
12
taux de dépendance financière, durée apparente et poids de la dette.
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
10/69
a donné lieu à une prorogation « pour une durée maximale de six mois après la publication
du projet régional de santé 2018-2022 », par l’avenant n° 14.
Le CPOM a donc fait l’objet de quatorze avenants dont trois ne sont pas datés (n° 8, 13 et
14) et deux ne sont pas signés (n° 5 et 8).
Sur la période 2012-2017, l’établissement a perçu dans le cadre de ces avenants, plus de
2,9 M
€
d’aides. Si certaines étaient justifiées par des actions spécifiques (comme la prise en
charge de la maladie d’Alzheimer par exemple), la plupart ont constitué des aides
d’accompagnement.
De nombreuses subventions ont donc été versées à l’hôpital, sans qu’il y ait eu ni évaluation
ni suivi, c’est-à-dire sans contrepartie.
Or, la situation n’a cessé de se dégrader pour atteindre un déficit d’exploitation de 3,7 M
€
en
2017. Aucun des principaux objectifs quantifiés dans les avenants du CPOM n’a été atteint
à l’exception du taux de chirurgie ambulatoire, lequel, il est vrai, avait été fixé à un niveau
bas.
Alors que les textes prévoient en cas de non-respect des engagements, des pénalités
financières, et que l’avenant au CPOM indiquait que les aides ne seraient pas versées,
l’hôpital de Sedan n’a pas été sanctionné mais au contraire, a reçu d’autres financements.
L’absence de suivi et de rigueur ont conduit à l’ineffectivité du CPOM montrant, de par
l’importance des aides versées, une fuite en avant évitant de régler de façon effective et
pérenne une situation financière qui n’a cessé de se dégrader.
2.2.2
Le projet d’établissement
L’élaboration d’un projet d’établissement est une obligation légale pour tous les
établissements publics de santé. Selon l’article L. 6143-2 du code de la santé publique :
« le
projet d'établissement définit, notamment sur la base du projet médical, la politique générale
de l'établissement…. Il comporte un projet de prise en charge des patients en cohérence
avec le projet médical et le projet de soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques,
ainsi qu'un projet psychologique et un projet social…. Il prévoit les moyens d'hospitalisation,
de personnel et d'équipement de toute nature dont l'établissement doit disposer pour réaliser
ses objectifs… Le projet d'établissement est établi pour une durée maximale de cinq ans. Il
peut être révisé avant ce terme »
.
Le centre hospitalier de Sedan n’a plus de projet d’établissement depuis 2013, le dernier
couvrant la période 2008-2012.
L’absence de projet (médical et d’établissement) est non seulement contraire aux textes en
vigueur, il est en outre particulièrement pénalisant au regard de la gravité des difficultés
financières de l’hôpital et des nécessaires restructurations et réorganisations médicales.
L’ordonnateur indique qu’en 2013, l’hôpital avait missionné un cabinet de conseil pour établir
un projet, lequel n’avait pu être validé, faute de consensus au sein de la communauté
médicale.
Ensuite, les différentes étapes conduisant à la décision actée dans le plan de
performances de juillet 2018, de fusionner le CH de Sedan avec les hôpitaux de Nouzonville,
Fumay et Charleville-Mézières
13
, n’aurait pas laissé le temps d’établir un tel projet. Toutefois,
selon l’ordonnateur, cela n’aurait pas été préjudiciable à sa santé financière, les
restructurations nécessaires ayant été réalisées.
La chambre souligne que l’hôpital n’a plus de projet d’établissement depuis plus de six ans
et que le processus de fusion ne saurait expliquer cette carence sur une aussi longue
période. A l’inverse, l’absence d’adhésion à une vision stratégique ne pouvait que rendre
difficile et long le processus de fusion.
13
Date d’effet prévu de la fusion au 1
er
janvier 2020
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
11/69
En conséquence, les restructurations réalisées sont restées très en deçà de ce qui était
nécessaire, comme le montrent la faiblesse des taux d’occupation des lits et des taux
d’utilisation des blocs opératoires
et la stabilité des charges de personnel sur la période
malgré une réduction des effectifs, elle-même très insuffisante au regard de la baisse
d’activité.
Rappel du droit n° 1 : Elaborer un projet d’établissement conformément aux dispositions du
code la santé publique en son article L. 6143-2.
2.3
Les coopérations
2.3.1
Le groupement hospitalier de territoire
Le « groupement hospitalier de territoires » (GHT) est un nouveau mode de coopération entre
établissements publics de santé institué par la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de
modernisation de notre système de santé.
Il répond à une volonté du législateur de renforcer la coopération entre hôpitaux publics
autour d’un projet médical partagé de prise en charge des patients sur un même territoire.
L’approche est orientée patient et filière de soins et non plus structure. L’objectif est de
garantir un meilleur accès aux soins grâce à une coordination et une complémentarité des
établissements. Les hôpitaux sont incités à mutualiser leurs équipes et à répartir leurs
activités de façon à ce que chacun d’eux trouve son positionnement sur le territoire.
L’hôpital de Sedan est membre du groupement hospitalier de territoire Nord-Ardennes
14
,
constitué le 17 juin 2016 qui comprend également les centres hospitaliers de
Charleville-Mézières, Fumay Bélair
15
et Nouzonville. Le GHT ne compte pas parmi ses
membres de Centre Hospitalier Universitaire, le plus proche étant celui de Reims (à 1 h de
Charleville-Mézières environ).
L’établissement support du groupement est le centre hospitalier de Charleville-Mézières
16
.
Un projet médical partagé a été élaboré en juillet 2017. Son objet est de garantir une offre
de soins de proximité et d’organiser l’ensemble des spécialités afin de répondre aux besoins
de la population et de limiter les fuites.
Il y est précisé qu’en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), le GHT est le premier acteur
du territoire avec 61 % de part de marché. Les acteurs privés en représentent 16 %. Il existe
donc un taux de fuites hors du territoire significatif de 23 %. En bénéficient la Belgique et
Reims (notamment le Centre Hospitalier Universitaire). Cela concerne surtout la chirurgie,
où la part de marché du GHT n’est que de 38 % avec des fuites importantes, 62 %. En
médecine, la part de marché s’élève à 66 %
17
. En revanche, en obstétrique, la part de marché
est élevée, plus de 90 % et les fuites peu nombreuses, moins de 10 %.
Le projet médical prévoit de renforcer la collaboration des différentes filières en cancérologie,
chirurgie, médecine, femme-mère-enfant, gériatrie, urgences et soins critiques, psychiatrie
et SSR (soins de suite et de réadaptation).
Dans ces filières, les principaux objectifs sont de :
-
maîtriser une offre de soins « complète » en cancérologie ;
-
fluidifier et améliorer l’organisation et la qualité de la prise en charge ;
-
développer un projet de territoire autour de certaines spécialités ;
14
articles L. 6132-2 et L. 6132-3 du code de la santé publique
15
établissement de santé mentale
16
L’article L. 6132-3 du code de la santé publique (CSP) stipule que l’établissement support désigné par la
convention constitutive assure plusieurs fonctions pour le compte des établissements parties.
17
Projet Médical partagé du GHT Nord-Ardennes
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
12/69
-
renforcer un maillage territorial public de proximité pour pérenniser et développer
l’accès aux soins ;
-
améliorer l’articulation avec les services d’aval ;
-
faire face aux problèmes de démographie médicale.
Des fonctions sont organisées en commun : l’imagerie médicale, le laboratoire, la politique
qualité et sécurité des soins et la fonction achats. Un poste de médecin DIM (département
d’information médicale) de territoire a été créé.
Des axes de travail sont proposés afin de lutter contre le déficit de la démographie médicale.
La pénurie de médecins dans certaines disciplines (à Sedan en pneumologie, en gériatrie,
en anesthésie-réanimation, en radiologie et aux urgences) a contraint à un recours à l’intérim
médical (via des contrats à durée déterminée) particulièrement coûteux.
En complément au projet médical partagé, l’ARS a demandé l’élaboration d’un plan de
performance. Celui-ci n’était pas encore finalisé, lors du contrôle de la chambre, mais un
« projet de retour à l’équilibre et à la performance du GHT Nord-Ardennes » élaboré par un
cabinet de consultants, avait été présenté au conseil de surveillance du 13 décembre 2017.
Celui-ci rappelle le contexte démographique du territoire défavorable à l’activité des
établissements, avec une population en baisse et vieillissante. Il y est également souligné la
baisse à venir des effectifs médicaux, associée à un manque d’attractivité pour leur
recrutement. Les projections de situation financière pour l’hôpital de Sedan y sont
alarmantes : une activité et des recettes en forte baisse sur les six premiers mois de l’année
2017 et un déficit en fin d’année estimé à 12,5 M
€
pour le GHT.
Plusieurs pistes de gains sont identifiées :
-
mettre en adéquation la capacité de certains services avec leur activité réelle ;
-
réduire les durées de séjour trop élevées ;
-
augmenter le recours à l’ambulatoire, encore insuffisamment développé ;
-
mettre en adéquation capacité et équipes soignantes ;
-
augmenter les taux de facturation des chambres particulières ;
-
davantage mutualiser les fonctions transverses.
Les prochaines étapes proposées sont la mise en place de pôles inter-établissements et la
définition de plans d’actions pour chacun d’eux. Onze pôles ont été créés par décision du
20 décembre 2017. Il s’agit de pôles multi-sites.
Si la chambre partage le diagnostic, elle relève que la création de pôles multi-sites apparait
contraire à la souplesse nécessaire pour mettre en adéquation activité, capacité des services
et équipes soignantes.
2.3.2
Le groupement de coopération sanitaire territorial Ardenne Nord
2.3.2.1
La constitution du GCS
Antérieurement à sa participation au GHT Nord-Ardennes, le CH de Sedan était engagé dans
diverses actions de coopération. La plus importante en taille est la mise en place d’un
partenariat public privé dans le cadre d’un groupement de coopération sanitaire (GCS), le
groupement de coopération sanitaire territorial Ardenne Nord (GCS TAN).
Fin 2011, la cessation d’activités de la clinique du Parc de Charleville-Mézières a été
l’occasion d’une réorganisation de l’offre sanitaire et médico-sociale sur le territoire des
Ardennes Nord.
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
13/69
L’hôpital de Sedan a signé, le 15 mai 2012, un protocole d’accord avec le CH de
Charleville-Mézières et trois acteurs privés du secteur sanitaire et médico-social, un
organisme mutualiste et deux sociétés, intitulé « Réorganisation de l’offre sanitaire et
médico-sociale sur le territoire des Ardennes Nord ». En préambule, les objectifs de ce
rapprochement public/privé, sont expliqués. Il s’agit de pallier une « importante pénurie
médicale » et d’éviter une délocalisation des activités de la clinique du Parc, située à
Charleville-Mézières, suite à l’annonce de sa cession.
Ce protocole détermine une réorganisation de l’offre consistant à recentrer les activités de
médecine et chirurgie sur les deux hôpitaux publics, l’hospitalisation à domicile sur
l’organisme mutualiste, les soins de suite et de réadaptation (SSR) sur une société et l’activité
d’hébergement pour personnes âgées dépendantes sur l’autre.
Les modalités juridiques et financières fixées par le protocole reposent sur trois principes :
-
constitution d’un groupement de coopération sanitaire (GCS) ;
-
acquisition par la société chargée des soins de suite et de réadaptation des actions
et de l’immeuble de la société « Clinique du Parc » ;
-
cession par cette dernière de son fonds de commerce (qui comprend les autorisations
d’activité de médecine, chirurgie et d’hospitalisation à domicile) au GCS, au prix de
quatre millions d’euros.
Le GCS dénommé GCS territorial Ardenne Nord a été constitué le jour même de la signature
du protocole.
Les partenaires privés n’ont pas participé, au sein du GCS, au financement du fonds de
commerce, qui a été laissé intégralement à la charge des deux hôpitaux publics, lesquels ont
payé à hauteur de deux millions d’euros chacun. Selon le protocole, il s’agit d’une contribution
exceptionnelle. Elle a été versée, le 11 juillet 2012, pour le compte du GCS, sous forme
d’avance à valoir sur le prix de cession du fonds de commerce, afin de permettre à la société
acquérante de disposer, avant la date de réalisation, de l’intégralité du prix nécessaire à
l’acquisition des actions de la société et de l’immeuble.
L’hôpital de Sedan a bénéficié, d’un accompagnement financier de l’ARS pour ce projet
d’investissement dénommé « restructuration du Nord Ardennes »
18
. Cette aide d’un montant
total de 2 M
€
a été versée en deux fois : 0,8 M
€
fin 2011 et 1,2 M
€
le 24 décembre 2012.
Dans un premier temps, la totalité des transferts d’autorisations d’activités a été effectuée au
profit du GCS. Les autorisations de médecine, chirurgie et d’hospitalisation à domicile de la
clinique du Parc ont été transférées à titre onéreux au GCS (4 M
€
). Les autorisations de SSR
ont fait l’objet d’un transfert à titre gracieux par le CH de Charleville-Mézières (102 lits). Les
autorisations d’EHPAD ont également été transférées gracieusement au GCS, par les deux
hôpitaux (48 lits provenant du CH de Charleville et 20 lits de celui de Sedan). Les
autorisations d’hospitalisations à domicile (HAD) détenues par l’organisme mutualiste ont été
transférées aussi à titre gratuit.
Puis, à l’issue des opérations de réorganisation, les autorisations de SSR et d’EPHAD ont
été transférées gracieusement par le GCS aux sociétés concernées qui sont toutefois restées
membres du GCS dont ils profitent des moyens généraux (pharmacie) et des personnels et
locaux mis à disposition.
Il ne reste donc au niveau du GCS, que les activités de médecine, chirurgie et d’HAD. Les
deux premières sont exploitées par les deux hôpitaux, chacun sur leurs sites respectifs et la
dernière par l’organisme mutualiste.
18
Courrier de notification de crédits complémentaires adressé par l’ARS au directeur du CH de Sedan, en date du
24 décembre 2012.
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
14/69
2.3.2.2
L’analyse du GCS
La chambre souligne le caractère coûteux, déséquilibré et opaque de cette opération de
restructuration, laquelle en outre n’a pas atteint les objectifs fixés.
Le prix à payer pour la reprise de la clinique paraît particulièrement élevé (quatre millions
d’euros). Malgré l’affichage d’un excédent en 2011, cet établissement était en déficit sur les
deux années précédant la cession (- 87 242
€
en 2009 et - 559 128
€
en 2010). De plus, le
CH de Sedan a payé en sus des deux millions d’euros, 67 270
€
de frais de publicité et
formalités pour le rachat et versé au GCS une avance de 107 798
€
pour la prise en charge
des honoraires du cabinet juridique. Enfin, l’hôpital a dû faire aussi l’avance d’une partie des
deux millions d’euros. Au jour de la fusion, l’ARS n’avait versé à l’hôpital, que 800 000
€
. Le
solde de 1 200 000
€
n’a été notifié à l’établissement que le 24 décembre 2012. L’hôpital a
donc dû en faire l’avance sur sept mois, alors que sa situation de trésorerie était déjà tendue.
En outre, le caractère équilibré de cette opération n’est pas démontré. Si les transferts
concernant les hôpitaux sont payants, ceux profitant aux deux cliniques sont à titre gracieux.
De surcroît, selon l’accord passé, les deux sociétés sont exonérées « de toute perte
enregistrée par le GCS à compter de ladite cession
19
à l’exception des charges liées aux
prestations communes ». Cette question est d’actualité compte tenu de l’évolution récente
des résultats du groupement. Depuis 2013, les dividendes reversés au CH sont en baisse
constante : ils ont été de 308 708
€
en 2013, 201 459
€
en 2014, 150 235
€
en 2015, 8 876
€
en 2016 et rien en 2017, laissant craindre une situation déficitaire faisant supporter à l’hôpital
les pertes du GCS.
Par ailleurs, les écritures passées dans la comptabilité du CH de Sedan manquent de
transparence. La somme de 0,8 M
€
reçue de l’ARS en 2011 a été inscrite au compte
142-provisions réglementées pour renouvellement des immobilisations, ce qui est
inapproprié car il ne s’agit pas d’un renouvellement d’immobilisation. En 2012, elle a été
comptabilisée pour 1,2 M
€
au compte 1028 compléments de dotations. En fait, l’hôpital a
servi d’intermédiaire, via le GCS, pour financer un établissement privé.
Enfin, la question se pose de la pertinence de cette restructuration et du montage
particulièrement complexe mis en
œ
uvre. L’objectif était de renforcer l’attractivité auprès des
médecins et de développer l’activité de médecine et de chirurgie sur le territoire. L’analyse
de la chambre sur l’activité et le constat fait en 2017 par le cabinet d’audit dans le cadre de
la mise en place du groupement hospitalier de territoire, confirment tous deux que la situation
s’est gravement dégradée depuis 2012.
L’hôpital pâtit particulièrement de la pénurie médicale au niveau de la permanence des soins
qui l’oblige à des paiements coûteux d’anesthésistes (voir infra), alors que ni le protocole ni
la convention constitutive n’ont prévu la participation du GCS à la permanence des soins.
Depuis 2013, l’hôpital connaît une baisse de son activité chirurgicale pour laquelle les pertes
de marché sur sa zone d’attractivité profitent au GCS et principalement au site de
Charleville-Mézières. En effet, la part de marché du GCS site de Sedan est pour la chirurgie
ambulatoire, en baisse sur la période et pour l’hospitalisation complète en faible progression
avec une part de marché très faible, 4 % contre près de 12 % pour le site de
Charleville-Mézières. Cette restructuration n’a donc pas profité au site de Sedan, que ce soit
au niveau de l’hôpital ou du GCS.
L’ordonnateur justifie l’opération par la volonté d’éviter une fuite d’activité à la suite de la
fermeture de la clinique du Parc de Charleville Mézières et confirme la non atteinte des
objectifs en matière d’attractivité médicale et d’activité. L’arrivée du GCS au CH de Sedan
avait été considérée comme une opportunité d’y développer l’activité de chirurgie, mais cela
ne s’est pas concrétisé.
19
Des activités de SSR et d’EPHAD à leur profit.
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
15/69
2.3.3 Les autres coopérations
Depuis 2008, la blanchisserie et la cuisine centrale de l’établissement sont gérées par un
syndicat inter hospitalier, le syndicat inter hospitalier des Ardennes (SIHA, devenu en 2013,
le groupement de coopération sanitaire inter hospitalier GCSIHA).
Dans le domaine médical, des conventions ont été signées avec le centre hospitalier de
Charleville-Mézières pour permettre l’intervention de praticiens sur les deux sites
(orthopédie-traumatologie « du 15 septembre 2015 » ; hépato-gastro « 12 mars 2001 » ;
onc-pneumo
« 10
janvier
2012 » ;
soins
palliatifs
« 12
mai
2004 » ;
imagerie
« 11 mars 2002 »…). En outre, les actes de biologie médicale sont effectués par le
laboratoire du centre hospitalier de Charleville-Mézières et il existe des navettes régulières
entre les deux hôpitaux pour acheminer les prélèvements.
L’accueil des urgences psychiatriques a fait l’objet d’une convention de partenariat signée le
16 octobre 1998 avec le centre hospitalier Bélair (établissement de santé mentale et
addictologie situé à Charleville-Mézières).
L’hôpital de Sedan fait également partie des réseaux de cancérologie (oncologie,
cancérologie Champagne-Ardenne « ONCOCHA ») et des urgences (RESURCA).
Depuis le 28 janvier 2008, le centre hospitalier de Sedan fait partie des hôpitaux inclus dans
la convention ZOAST Ardennes (zone organisée d’accès aux soins transfrontaliers). Cet
accord franco-belge permet à une population donnée de se rendre dans un établissement
hospitalier situé de l’autre côté de la frontière et d’y recevoir des soins hospitaliers.
De nombreuses coopérations ont donc été mises en place. Les conventions qui sont pour
certaines anciennes, ont été tacitement reconduites sans qu’aucune évaluation n’ait été faite.
Il convient de les revoir à la lumière de l’organisation mise en
œ
uvre dans le cadre nouveau
du GHT.
Revoir les accords et conventions pour l’ensemble des
partenariats dans le cadre nouveau du GHT.
3.
GOUVERNANCE
3.1
Le conseil de surveillance
Conformément à l’article L. 6143-1 du code de la santé publique (CSP), le conseil de
surveillance « se prononce sur la stratégie et exerce le contrôle permanent de la gestion de
l’établissement ». Il doit ainsi délibérer sur le projet d'établissement, le compte financier,
l'affectation des résultats et le rapport annuel d’activité et doit avoir communication des
résultats de la comptabilité analytique. Il donne son avis sur la politique d’amélioration
continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des risques.
Cette instance, présidée par le maire de Sedan, est composé de trois collèges : des
représentants des collectivités territoriales, du personnel et des personnes qualifiées dont
deux représentants des usagers.
A l’hôpital de Sedan, le conseil de surveillance fonctionne avec difficulté, ce qui ne lui permet
pas d’assumer pleinement ses missions. Alors que l’article R. 6143-11 du CSP précise que
le conseil de surveillance doit se réunir au moins quatre fois par an, il ne s’est réuni que deux
fois en 2015, trois fois en 2016 et 2017.
Enfin, il ne peut assumer ses missions fondamentales de pilotage de la stratégie dans la
mesure où il ne dispose pas de projet d’établissement.
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
16/69
3.2
Le directoire
Conformément à la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative
aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), le directoire prépare le projet
d’établissement, approuve le projet médical préparé par le président de la commission
médicale et conseille le directeur dans la gestion et la conduite de l’établissement.
Le directoire est présidé par le directeur d’établissement. Le président de la commission
médicale d’établissement (CME) en est le vice-président. Il comprend également le président
de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques et des membres
nommés par le directeur. Il se compose au total de sept membres.
Ceux-ci sont nommés
pour quatre ans.
Cette autre instance de gouvernance ne fonctionne elle aussi que partiellement, ce qui est
d’autant plus dommageable que l’établissement connait des difficultés. Le directoire doit être
réuni au moins huit fois par an (article D. 6143-35-5 du code de la santé publique) mais il ne
l’a été que cinq fois en 2015 et quatre fois en 2016 et 2017.
Rappel du droit n° 2 : Réunir le conseil de surveillance au moins quatre fois par an
conformément au code de la santé publique (article R. 6143-11).
Rappel du droit n° 3 : Réunir le directoire au moins huit fois par an, conformément au code
de la santé publique (article D. 6143-35-5).
3.3
Les pôles
L’organisation des hôpitaux en pôles cliniques et médicotechniques est un élément important
de la réforme de la gouvernance hospitalière de 2005. Dans un contexte de financement à
l’activité,
il
s’agissait
d’améliorer
ainsi
la
gestion
en
permettant
un
pilotage
médico-économique de l’hôpital associant étroitement les médecins, sur une base plus large
que celle des traditionnels services.
L’article R. 6146-8 du code de la santé publique indique que « le contrat de pôle définit les
objectifs, notamment en matière de politique et de qualité des soins, assignés au pôle, ainsi
que les moyens qui lui sont attribués. Il fixe les indicateurs permettant d’évaluer la réalisation
de ces objectifs ».
Le centre hospitalier est organisé en huit pôles (Administratif et logistique, Médico technique,
Anesthésie-Urgences, Mère-Enfant, Médecine, Chirurgie, Gériatrie et activités hôpital de
jour) mais ne dispose pas de contrats de pôles. La chambre rappelle qu’il s’agit d’une
obligation légale à laquelle l’établissement ne peut se soustraire.
La chambre souligne les insuffisances de la gouvernance alors que l’établissement est en
difficulté croissante, au niveau de son activité et de sa situation financière.
Rappel du droit n° 4 : Etablir des contrats de pôles conformément à l’article 13 de la loi
n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé
et aux territoires (HPST).
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
17/69
4.
L’ACTIVITE ET SA VALORISATION
4.1
Les comptes de résultats d’exploitation analytique (CREA)
20
La tenue d’une comptabilité analytique est une obligation règlementaire
21
. Elle permet de
déterminer le coût des activités et ainsi d’évaluer la performance de la gestion. Elle constitue
donc un outil indispensable au pilotage des hôpitaux. La tarification à l’activité oblige en effet
à mieux connaître leurs coûts de production. Au regard des règles de gouvernance, elle leur
permet aussi de calculer des comptes de résultat par pôles (CRPP) et donc d’en mesurer la
performance économique ainsi que la contribution à l’équilibre global de l’hôpital.
L’établissement de Sedan élabore des comptes de résultats d’exploitation analytiques qui
rapprochent les dépenses et les recettes par pôles.
CREA 2017 (en euros)
Services/Pôles
Recettes
Dépenses
Résultat 2017
Résultat 2016
Cardiologie
1 650 981
1 857 316
- 206 335
- 20 328
USIC
1 823 826
704 924
1 118 902
1 029 041
Médecine interne
1 665 959
819 318
846 641
666 720
Pneumologie
2 364 748
2 167 472
197 276
599 335
Diabétologie
1 418 310
1 189 552
228 758
210 724
Gastro-entérologie
2 151 288
2 702 302
- 551 013
- 298 453
Pôle Médecine
11 075 112
9 440 884
1 634 228
2 187 040
Chirurgie viscérale
1 557 068
2 346 521
- 789 453
- 723 391
Chirurgie urologique
794 456
1 099 521
- 305 065
- 297 226
Chirurgie ortho-
traumato
2 156 991
3 237 276
- 1 080 285
- 888 021
Spécialités
chirurgicales
153 374
451 040
- 297 666
- 239 617
Pôle Chirurgie
4 661 890
7 134 357
- 2 472 468
- 2 148 255
Pédiatrie
3 016 446
2 713 732
302 715
335 451
Néonatologie
516 115
1 244 865
- 728 750
- 706 022
Gynéco-obstétrique
3 159 698
5 139 585
- 1 979 887
- 1 666 995
Pôle Mère-Enfant
6 692 259
9 098 182
- 2 405 922
- 2 037 565
Surveillance continue
917 785
1 812 132
- 894 347
- 604 034
UAU – UHCD
5 027 350
4 678 379
348 971
136 409
SMUR
1 036 128
1 304 925
- 268 797
- 172 422
Pôle Anesthésie-UAU
6 981 264
7 795 436
- 814 173
- 640 047
Médecine gériatrique
3 210 230
2 657 651
552 579
837 654
Soins de suite et
réadaptation
2 928 154
2 825 584
102 570
430 495
Pôle Gériatrie
6 138 384
5 483 235
655 149
1 268 148
Total établissement
35 548 909
38 952 094
- 3 403 185
- 1 370 680
Source : CH de Sedan
En 2017, le résultat déficitaire (- 3,4 M
€
) a été multiplié par 2,5 par rapport à 2016 (- 1,3 M
€
)
et plus de la moitié des services de soins répertoriés sont déficitaires (18 sur 10),
représentant trois pôles sur cinq (hors administratif et médico technique).
Deux pôles concentrent l’essentiel du déficit : le pôle chirurgie et le pôle mère enfant. Tous
les services de chirurgie font apparaître un déficit qui est globalement de 15 %. En revanche,
pour le pôle mère-enfant, seuls les services de gynécologie et de néonatologie sont
déficitaires alors que la pédiatrie demeure en excédent.
20
Le compte de résultat analytique (CREA) par pôle comptabilise des charges directes et indirectes pour obtenir
un cout complet qu’il confronte aux recettes du pôle afin d’obtenir un résultat analytique.
21
Article R. 6145-7 du code de la santé publique.
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
18/69
Deux pôles sont excédentaires : la médecine et la gériatrie. Toutefois, leurs excédents sont
en forte diminution entre 2016 et 2017. A l’intérieur du pôle médecine, la cardiologie et la
pneumologie connaissent une aggravation importante de leurs résultats : le déficit de la
cardiologie est multiplié par dix tandis que l’excédent de la pneumologie se réduit des deux
tiers.
Selon l’ordonnateur, les résultats des CREA et les différents tableaux de bord sont diffusés
aux pôles mais ils ne sont pas exploités. Il n’existe plus d’échange permettant d’instaurer un
véritable dialogue de gestion et de définir des mesures correctives et des pistes
d’amélioration.
L’hôpital de Sedan dispose donc d’une comptabilité analytique qui lui permet de connaître
ses zones de déficit mais celle-ci est insuffisamment exploitée comme outil de pilotage de la
gestion.
4.2
L’activité en médecine chirurgie et obstétrique
Le département de l’information médicale (DIM) n’a pu fournir des données d’activité
exhaustives par pôle et par service, sur les années 2012 et 2013. Suite à un changement de
logiciel informatique en 2014, le logiciel actuel n’ayant pas repris les données précédentes
en totalité. L’analyse de l’activité n’a donc pu être réalisée qu’à partir de 2014.
En 2016, le CH de Sedan comptabilisait 12 727 séjours. En 2017, il en comptait 11 727 soit
une baisse toutes activités confondues de 1 000 séjours dont les raisons n’ont pu être
identifiées avec précision par l’hôpital.
Les principales baisses concernent le pôle médecine avec - 301 séjours en pneumologie, le
pôle mère-enfant avec - 234 séjours en gynéco-obstétrique et le pôle chirurgie avec - 269
séjours, ce qui participe aux déficits constatés.
De 2016 à 2017 l’activité du CH de Sedan est passée de 15 479 RUM
22
à 14 548 RUM soit
- 6 %.
L’ordonnateur précise que l’analyse de cette situation a servi de base à l’élaboration du plan
de performance contractualisé en juillet 2018 et explique une partie de la baisse récente par
le départ de deux praticiens non remplacés..
Identifier les causes de la baisse d’activité notamment de 2017
sur 2016 et mettre en place un plan d’actions pour y remédier.
4.2.1
Le pôle médecine
De 2014 à 2017, l’activité est en diminution (- 11,2 %). Celle-ci s’est accentuée avec - 7,1%
pour la seule année 2017.
En 2017, 305 RUM en moins sont constatés, soit une baisse de 71 % par rapport à 2016.
Le service de cardiologie est le plus concerné avec une perte de plus de 34 % de son activité
sur la période. Dès 2016, l’activité connait une baisse de 27,4 %. La patientèle s’oriente
notamment vers le CH de Charleville-Mézières.
22
Lors de chaque séjour dans une unité de soins MCO, un Résumé d'Unité Médicale (RUM) sera établi pour
chaque patient. Il sera délivré autant de RUM que de services différents fréquentés par un patient au cours d'un
même séjour hospitalier.
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
19/69
Evolution du nombre de résumés d’unité médicale en médecine
NOMBRE DE RUM
2014
2015
2016
2017
2017/2014
POLE MEDECINE
4 491
4 391
4 292
3 987
- 11,2 %
MEDECINE INTERNE
413
441
432
445
+ 7,8 %
PNEUMOLOGIE
1 249
1 425
1 400
1 088
- 12,9 %
GASTRO-ENTEROLOGIE
981
838
1 009
988
+ 0,7 %
CARDIOLOGIE
968
917
666
632
- 34, 7%
DIABETO-NUTRITION
426
299
371
403
- 5,4 %
USIC
(unité
de
soins
intensifs de cardiologie)
454
471
414
431
- 5,1 %
GERIATRIE
670
857
856
798
19,1 %
Source : CH de Sedan
Certains services connaissent une hausse d’activité. Ainsi, celles de médecine interne et de
gériatrie progressent par rapport à 2014 de respectivement 7,8 % et 19,1 %. Toutefois, cette
dernière connaît une baisse en 2017.
4.2.2
Le pôle chirurgie
L’activité de chirurgie
23
est très faible et ne cesse de diminuer, passant de 2 495 RUM en
2014 à 2 005 à 2017. Le nombre d’actes chirurgicaux (en hospitalisation complète et
ambulatoire) pour 2017 s’est élevé à 1 782, ce qui est très peu
24
.
Evolution du nombre de RUM en chirurgie
NOMBRE DE RUM
2014
2015
2016
2017
2017/2014
POLE CHIRURGIE
2 495
2 503
2 300
2 005
- 19,6 %
CHIRURGIE VISCERALE
994
991
870
789
- 20,6 %
CHIRURGIE UROLOGIQUE
430
375
426
377
- 12,3 %
CHIRURGIE ORTHO-
TRAUMATOLOGIQUE
841
948
812
704
- 16,3 %
SPECIALITES
CHIRURGICALES
230
189
192
135
- 41,3 %
Source : CH de Sedan
Le taux de chirurgie ambulatoire progresse de 39,7 % à 46,3 % sur la période 2014-2016,
mais il ne s’établit plus qu’à 43,9 % fin 2017. Il reste inférieur à celui des hôpitaux les plus
performants de la région, qui est de 62 % en 2017 (source Hospidiag).
4.2.3
Le pôle mère-enfant
Le pôle mère-enfant connait une augmentation d’activité jusqu’en 2016, suivie d’une forte
baisse en 2017 (- 330 RUM par rapport à 2016, soit - 7,8 %). Cette évolution défavorable
récente concerne l’ensemble des activités du pôle.
23
L’établissement n’a pas les autorisations pour exercer une activité de cancérologie en chirurgie.
24
Source : Hospidiag.
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
20/69
Evolution du nombre de RUM : pôle mère-enfant
NOMBRE DE RUM
2014
2015
2016
2017
2017/2014
POLE Mère Enfant
4 061
4 073
4 242
3 912
- 3,7 %
PEDIATRIE
1 805
1 804
1 936
1 874
3,8 %
NEONATOLOGIE
172
180
180
148
- 14,0 %
GYNECO-OBSTETRIQUE
2 084
2 089
2 126
1 890
- 9,3 %
Source : CH de Sedan
De 2014 à 2017, le nombre de naissances est passé de 705 à 591, soit - 16,1 %.
Avec un taux de césarienne de 25,5 % en 2016, en baisse à 22 % en 2017, le CH de Sedan
se situe parmi les hôpitaux qui ont les taux de césarienne les plus élevés, que ce soit au
niveau régional voire national
25
. Cela pourrait s’expliquer par la pénurie médicale qui oblige
à programmer les interventions.
4.3
La capacité en lits et l’utilisation des blocs
L’hôpital connaît des taux très faibles d’occupation de ses lits.
En médecine, le taux (hors ambulatoire) est seulement de 72,2 % en 2016 (Hospidiag)
26
,
situant l’établissement parmi les hôpitaux les moins performants, que ceux-ci relèvent de la
même région ou de la même catégorie juridique ou du même profil d’activité.
En chirurgie (hospitalisation complète), il n’est que de 50 % en 2017, malgré la suppression
de 14 lits entre 2014 de 2017. Ce taux est nettement inférieur à la recommandation de
l’agence nationale d’appui à la performance (ANAP) qui le considère comme satisfaisant à
85 %.
Dans les services du pôle mère enfant, les taux d’occupation des lits sont faibles, 40 % en
pédiatrie, 61 % en obstétrique et 69 % en néonatalogie, soit très en dessous des taux
recommandés qui sont de 80 à 85 % en obstétrique.
Les taux d’occupation des blocs sont en 2017 de 68,4 %, alors que la mission nationale
d’expertise et d’audit hospitaliers (MEAH) recommande un taux de 85 %.
Les suppressions de lits effectuées ont donc été insuffisantes compte tenu de la baisse
d’activité. La chambre constate une surcapacité en lits et une sous-utilisation des blocs.
4.4
Les consultations externes
Les consultations externes sont pour l’hôpital une « porte d’entrée » car elles peuvent
amener à une hospitalisation. Elles s’inscrivent dans le parcours de soins et ont pour origine
le médecin de ville qui adresse son patient. Le partenariat hôpital et médecine de ville est
donc essentiel.
Evolution des consultations externes
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2017/2012
total des consultations
externes
37 434
39 162
37 851
36 264
36 075
34 858
- 6,9 %
dont consultations de
spécialistes
16 022
17 891
15 533
13 406
13 255
12 215
- 23,8 %
Source : CH de Sedan
25
Données Hospidiag, au 3 juillet 2018, au niveau national, comparaison avec les hôpitaux de même catégorie.
26
Données 2017 non disponibles.
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
21/69
Depuis 2013, le nombre de consultations externes n’a cessé de baisser.
Selon l’ordonnateur, les médecins de ville n’hésitent pas à envoyer leurs patients en dehors
de l’hôpital de Sedan.
Pour améliorer les relations avec la médecine de ville, une chargée de communication aurait
été recrutée dans le cadre de la mise en place du plan-performance et plusieurs actions de
communication avec les praticiens libéraux auraient été lancées
La chambre prend note de l’engagement de l’ordonnateur de développer les relations avec
la médecine de ville.
Développer les relations avec la médecine de ville afin d’améliorer
l’attractivité de l’hôpital.
4.5
Les durées moyennes de séjour
27
Evolution de l’indice de performance de la DMS
2013
2014
2015
2016
2017
P1 : IP - DMS Médecine (hors ambulatoire)
0,917
0,871
0,882
0,914
0,956
P2 : IP - DMS Chirurgie (hors ambulatoire)
0,989
0,969
0,854
0,950
0,967
P3 : IP - DMS Obstétrique (hors ambulatoire)
0,951
0,975
0,993
0,934
0,889
Source : Hospidiag
L’indice de performance de la durée moyenne de séjour (IP-DMS) doit être le plus proche
possible de 1 ou en deçà de 1. Pour Sedan cet indice est satisfaisant.
5.
LA FIABILITE DES COMPTES
5.1
Le suivi des immobilisations
Le comptable a fourni un état de l’actif au 31 décembre 2017. Celui-ci ne détaille pas les
immobilisations, les opérations dans les comptes étant globales. Il est en cohérence avec le
compte financier.
L’ordonnateur a produit un état intitulé « tableau de l’actif » arrêté au 31 décembre 2017 qui
présente des écarts avec celui du comptable : 413 926
€
sur les valeurs brutes des
immobilisations et - 292 273
€
sur les valeurs nettes (différence sur les comptes 2031, 2032,
23823 et 2614).
Le fichier de l’inventaire physique n’est pas actualisé et comporte plus de 9 900 fiches. Il y
apparait encore du mobilier de cuisine, alors que la restauration a été transférée au syndicat
inter-hospitalier (par exemple du mobilier acquis en 1955 : balance, tables…).
Le centre hospitalier ne met pas à jour l’inventaire des biens meubles et immeubles, en
sortant de son patrimoine les immobilisations ne présentant plus de réalité physique.
27
Cet indicateur compare la durée moyenne de séjours (DMS) de l'établissement à celle standardisée (nombre de
journées théoriques) auquel on applique les DMS de référence de chaque groupe homogène de malades (GHM).
Il synthétise ainsi là sur ou sous performance de l'organisation médicale de l'établissement.
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
22/69
L’instruction M21 (tome 3 chap. 2 § 5) précise que « chaque année, il y a lieu de procéder à
l’apurement du fichier des immobilisations par élimination des biens réformés. Un exemplaire
de l’état des biens réformés est produit au comptable de l’établissement qui élimine de sa
comptabilité les biens en cause ».
Le fichier d’inventaire est constitué de toutes les fiches d’immobilisation. Celles-ci retracent
la description de l’immobilisation, le numéro et le compte d’immobilisation, un numéro
d’immatriculation donné par l’établissement, la date d’acquisition, le fournisseur, le prix
d’achat, le taux et la durée d’amortissement et le service détenteur.
Au centre hospitalier, il n’est fait aucune mention sur les fiches d’inventaire, de la valeur
d’achat, du taux et de la durée d’amortissement ni du compte d’imputation comptable de
l’immobilisation.
L’ordonnateur indique que dans le cadre de la fusion prévue au 1
er
janvier 2020, un travail
de fiabilisation aurait été entrepris.
La chambre souligne la nécessité de cette fiabilisation, en lien avec le comptable, avant la
fusion des établissements.
Rappel du droit n° 5 : Tenir à jour l’inventaire physique en comptabilisant les sorties d’actif, y
compris les mises au rebus, conformément aux dispositions de l’instruction M21 (tome 3
chap. 2 § 5).
5.2
Le compte 2661 « participations aux GCS »
Le solde du compte 2661 « participations aux GCS » est de 2 114 181
€
. Il comprend 2 M
€
au titre de la contribution initiale exceptionnelle et 114 181
€
pour la participation aux charges
communes (46 710
€
) et pour divers frais (enregistrement et paiement d’avocat (67 270
€
).
Si la contribution initiale de 2,1 M
€
a été correctement imputée, la somme de 114 181
€
n’aurait pas dû être comptabilisée au compte 2661 mais en charges de fonctionnement.
5.3
Les provisions
5.3.1
Les provisions règlementées pour renouvellement des immobilisations (compte 142)
L’instruction M21 indique que : « cette provision réglementée est fondée sur le principe d’une
allocation anticipée d’aides destinées à la couverture des surcoûts d’exploitation générés par
les nouveaux investissements, sous forme de dotations budgétaires supplémentaires
versées par l’assurance maladie. Au sens du présent référentiel comptable et budgétaire, les
surcoûts correspondent aux coûts nouveaux liés au projet d’investissement en termes de
charges financières et d’amortissement ».
L’établissement doit reprendre ces provisions dès que les biens financés ont été mis en
service et que la comptabilisation des charges d’amortissement et/ou financières débute. La
reprise de la provision au compte de résultat a ainsi pour effet de neutraliser le montant des
dotations aux amortissements et/ou des charges financières liées aux biens financés au
niveau des résultats de l’exercice. La reprise s’opère au compte 78742.
Evolution des provisions pour renouvellement d’immobilisations
en
€
2012
2013
2014
2015
2016
2017
solde du c/ 142 au 31/12
3 756 722
2 773 679
2 773 679
2 641 638
2 455 337
1 925 928
Source : comptes financiers
Au 31 décembre 2017, le solde du compte se compose de 85 020
€
et de 1 040 908
€
correspondant respectivement à l’aide aux surcoûts d’investissements du nouveau bâtiment
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
23/69
femme-mère-enfant et du nouvel EHPAD
et
de 800 000
€
attribués en 2011 par l’ARS. Cette
dernière somme
relève d’une dotation exceptionnelle pour la constitution du GCS TAN
complétée en 2012 par le versement de 1,2 M
€
. Ne concernant pas des renouvellements
d’immobilisations, elle aurait dû être imputée au compte 1028 « compléments de dotations-
autres », comme l’a été le second versement.
Contrairement à ce qu’indique l’ordonnateur, si le libellé du financement de l’ARS « aide à
l’investissement » est inexact et peut prêter à confusion, l’objet de cette dotation, au
demeurant non amortissable,
ne correspond pas à la définition du compte 142, mais à celle
du compte 1028 sur lequel la deuxième partie de l’aide a été correctement imputée.
Imputer l’aide exceptionnelle de 800 000
€
versée en 2011 pour le
projet de restructuration du Nord Ardennes au compte 1028 «
compléments de dotation
autres » et non au compte 142 « provisions réglementées pour renouvellement des
immobilisations ».
5.3.2
Les provisions pour charges de personnel liées à la mise en
œ
uvre du compte épargne
temps (compte 153)
Conformément aux dispositions de l’article 11-1 du décret n° 2002-788 du 3 mai 2002 relatif
au compte épargne temps dans la fonction publique hospitalière, et de l’arrêté du 17 avril
2014 fixant les modalités de comptabilisation et de transfert des droits au titre du compte
épargne-temps, les établissements ont l’obligation de constituer une provision pour chaque
jour épargné. Les indemnisations brutes des jours épargnés ont été fixées à 300
€
pour le
personnel médical, 125
€
pour les agents de catégorie A, 80
€
pour les agents de catégorie
B et 65
€
pour les agents de catégorie C.
Evolutions des jours stockés sur CET et valorisation en
€
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Nombre de jours stockés PNM
469,5
511
487,5
552,5
609,5
578,5
Cat A
288
329,5
266
295
296
281
Cat B
43,5
58,5
89,5
100,5
110,5
85,5
Cat C
138
123
132
157
203
212
Valorisation financière hors charges
48 450
53 863
48 990
55 120
59 035
55 745
Nombre de jours stockés PM
2 354
2 825,2
2 988
2 688,25
2 285,25
2 154,25
Valorisation financière hors charges
du PM
706 200
847 560
896 400
806 475
685 575
646 275
Valorisation totale hors charges
754 650
901 423
945 390
861 595
744 610
702 020
Valorisation avec charges
1 131 975
1 352 134
1 418 085
1 292 393
1 116 915
1 053 030
Source : CH de Sedan
L’arrêté du 17 avril 2014 fixant les modalités de comptabilisation et de transfert des droits au
titre du compte épargne-temps des agents titulaires et non titulaires de la fonction publique
hospitalière, indique que : « l'établissement constate une provision pour chaque jour épargné
lorsque :
-
le nombre de jours inscrits sur le compte épargne-temps est inférieur à vingt jours ;
-
l'agent opte pour le maintien des jours épargnés sur le compte épargne-temps ».
La provision correspond au nombre de jours constatés dans le compte épargne-temps et
valorisés en fonction du montant forfaitaire correspondant à la catégorie statutaire dans
laquelle est classé l'agent concerné, majoré des cotisations patronales.
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
24/69
Evolution des provisions pour CET
En
€
2012
2013
2014
2015
2016
2017
solde du c/ 153 au 31/12
46 970
146 970
346 970
270 120
240 070
586 587
dotation au c/ 153 de l'année
43 200
100 000
200 000
100 000
100 000
367 278
reprise sur provision
176 850
130 050
20 760
Source : comptes financiers
Le niveau des provisions constituées par le centre hospitalier est insuffisant pour couvrir la
valorisation des jours stockés dans les comptes épargne temps. Il manque 466 043
€
(valorisation : 1 053 030
€
- solde : 586 587
€
).
L’ordonnateur justifie cette insuffisance par des difficultés budgétaires.
La chambre souligne que les dotations aux provisions doivent s’apprécier indépendamment
des contraintes budgétaires. L’inscription de toutes les provisions obligatoires doit être
effectuée avant la fusion pour que les comptes consolidés du nouvel établissement soient
fiables.
Rappel du droit n° 6 : Provisionner la totalité des jours mis sur les CET, conformément aux
dispositions règlementaires.
5.3.3
Les autres provisions
Sur la période en examen, une dotation aux provisions de 63 000
€
a été comptabilisée au
compte 158 « autres provisions », en 2017. Elle correspond à l’allocation d’aide au retour à
l’emploi (ARE) qui peut être versée aux agents privés d’emploi.
Précédemment aucune provision n’avait été comptabilisée, alors qu’il existait, depuis 2015,
des contentieux avec la caisse de mutualité sociale agricole dont l’un pour 243 433
€
. Par
décision du 12 décembre 2017, le tribunal des affaires de sécurité sociale des Ardennes a
débouté le centre hospitalier. Celui-ci a donc imputé le montant en charges exceptionnelles
(compte 678) en 2017.
Selon l’ordonnateur, le centre hospitalier avait fait le choix de ne pas inscrire de provision
pour ce dossier considérant à tort qu’il ne présentait pas de réel risque.
Rappel du droit n° 7 :
Constituer des provisions pour litige dès la naissance d’un risque
avant tout jugement, conformément aux dispositions de la nomenclature M21, tome1,
chapitre 2, paragraphe 1.6.
5.4
Le rattachement des charges et des produits
Le respect du principe d’indépendance des exercices implique de rattacher les charges et
les produits à l’exercice auxquels ils se rapportent.
Comme précisé par l'instruction comptable M21, le rattachement
« vise à faire apparaître
dans le résultat d’un exercice donné les charges et les produits qui s’y rapportent. La
procédure de rattachement consiste à intégrer dans le résultat annuel toutes les charges
correspondant à des services faits et tous les produits correspondant à des droits acquis au
cours de l’exercice considéré qui n’ont pu être comptabilisés en raison, notamment pour les
dépenses, de la non réception par l’ordonnateur de la pièce justificative. […] Le rattachement
ne vise que les charges et les produits d’exploitation (comptes de résultat prévisionnel) et
permet ainsi de dégager un résultat sincère de l’exercice ».
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
25/69
5.4.1
Le rattachement des charges
Rattachement des charges (en
€
)
2012
2013
2014
2015
2016
2017
fournisseurs factures
non parvenues c/ 408
859 050
1 115 801
573 693
1 717 145
1 580 416
2 397 627
Source : comptes financiers
Le montant des charges correspondant aux factures non parvenues est en forte
augmentation à compter de 2015. Pour l’exercice 2017, les charges rattachées ont
représenté 17,6 % du total des charges des comptes 60, 61 et 62 (achats, services extérieurs
et autres services extérieurs), alors que ce taux se situe généralement dans une fourchette
comprise entre 5 % et 10 %.
L’ordonnateur l’explique par des difficultés de trésorerie. Il indique ne pas relancer ses
fournisseurs en fin d’année pour obtenir les factures non parvenues afin de retarder les
paiements.
La chambre souligne que cette pratique irrégulière nuit à la fiabilité des comptes.
5.4.2
Les reports de charges
L’instruction comptable M 21 dispose que le compte 672 « charges sur exercices antérieurs »
enregistre à son débit : «
les charges sur exercices antérieurs qui n’auraient pas pu faire
l’objet d’un rattachement à l’exercice qu’elles concernent… Répondant à un double objectif
de sincérité budgétaire et de qualité comptable, son utilisation doit être exclusivement liée à
une insuffisance de crédits limitatifs disponibles et ne permettant pas de rattacher la charge
à l’exercice concerné. Ce compte doit être utilisé à titre exceptionnel
».
Les reports de charges (en
€
)
2012
2013
2014
2015
2016
2017
charges de personnel c/6721
57 698
95 801
94 620
38 487
52 831
130 456
charges à caractère médical c/6722
553
42 522
543
charges à caractère hôtelier et général c/6723
161
autres charges c/6728
total des charges reportées c/672
58 251
138 323
94 781
38 487
52 831
130 999
charges courantes (titres 1 à 3)
42 211 220
43 520 155
43 310 269
42 563 688
42 799 816
42 431 820
% par rapport aux charges courantes
0,1 %
0,3 %
0,2 %
0,1 %
0,1 %
0,3 %
Source : comptes financiers
L’indicateur R45 du tableau de bord financier des établissements publics de santé mesure
les « charges reportées », au sens comptable, d’un exercice sur l’autre sans crédits
budgétaires correspondants.
Cet indicateur doit de façon communément admise se situer en-deçà de 0,2 %
28
. Ce taux
est considéré comme traduisant des difficultés s’il est supérieur à 0,2 % et qualifié de
« technique » en-dessous.
Au centre hospitalier de Sedan, ce taux a été supérieur en 2013, 2014 et 2017.
28
Guide de présentation des indicateurs financiers des établissements publics de santé (EPS) établit par la direction
de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DGOS) et la direction générale des finances publiques (DGFIP).
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
26/69
L’ordonnateur l’explique, pour 2013, par une requalification de la situation d’un agent, pour
2014, par la régularisation de la garantie individuelle du pouvoir d’achat (GIPA) et pour 2017,
par un redressement effectué par l’URSSAF sur le versement de la taxe transport (54 468
€
pour le personnel non médical et 60 849
€
pour le personnel médical).
5.4.3
Les produits sur exercices antérieurs
Les reports de produits comprennent les réémissions de titres suite à des annulations sur
exercices clos (42 000
€
en 2017) et des produits de l’assurance maladie liés à des
régularisations de produits d’activité sur les années antérieures.
Les reports de produits du budget principal
En
€
2012
2013
2014
2015
2016
2017
produits ex
c/772
756 446
269 977
928 981
771 446
450 394
113 051
Source : comptes financiers
Au titre du CREF, l’établissement s’était engagé dans un processus d’amélioration de ses
recettes et pour se faire, d’optimisation du codage. Le médecin responsable du département
d’information médicale (DIM) a travaillé sur deux points d’amélioration :
-
Le codage au fil de l’eau ;
-
Le rattrapage du codage N-1 par le bais du logiciel LAMDA (logiciel d’aide à la mise
à jour des données d’activité).
Ce travail explique l’évolution constatée sur les reports de produits, ayant permis de rattraper
en :
-
2014 sur 2013 :
869 000
€
;
-
2015 sur 2014 :
726 740
€
;
-
2016 sur 2015 :
376 622
€
;
-
2017 sur 2016 :
64 253
€
.
6.
ANALYSE FINANCIERE
Le CH de Sedan dispose de trois budgets annexes :
-
Dotation non affectée-DNA (lettre A) ;
-
Unité de soins de longue durée-USLD (43 lits au sein de la Petite Venise) (lettre B) ;
-
EHPAD, trois structures (à Sedan : Les Peupliers, La Petite Venise et à Glaire)
(lettre J).
Les différents budgets
Libellé budget
Total Produits 2017 (en
€
)
Part
Budget principal (H)
42 042 419
77,7 %
Budget annexe USLD (J)
9 624 498
17,8 %
Budget annexe EHPAD (B)
2 465 849
4,5 %
Budget annexe DNA (A)
74
0,0 %
Total consolidé
54 132 840
100 %
Source : comptes financiers
Le budget principal représente 77,7 % de l’ensemble des budgets consolidés.
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
27/69
La chambre constate une erreur dans le libellé d’un budget annexe : le CH de Sedan devra
procéder à la correction de lettre pour identifier le budget EHPAD avec la lettre « E ».
6.1
Le résultat global
Résultats
en euros
2012
2013
2014
2015
2016
2017
résultat budget principal
- 383 704
- 1 233 941
- 67 503
18 953
- 658 110
- 3 696 549
résultat budget EHPAD
95 234
738 507
999 593
199 010
316
- 332 335
résultat budget : USLD
222 650
297 776
327 061
315 606
316 216
311 098
résultat budget : DNA
491
504
408
492
486
70
résultat consolidé
- 65 329
- 197 154
1 259 559
534 061
- 341 092
- 3 717 716
Source : comptes financiers
Les résultats consolidés tous budgets sont déficitaires sur toute la période à l’exception des
années 2014 et 2015. Le déficit devient préoccupant en 2017 où il s’élève à 3,7 M
€
et
représente 7 % des recettes de fonctionnement de l’établissement.
En 2014 et 2015, les budgets annexes (EHPAD et USLD) ont permis d’avoir un résultat
consolidé positif, mais la dégradation du résultat du budget annexe EHPAD contribue à partir
de 2016 à l’accroissement du déficit global. Le déficit de ce budget annexe, en 2017, provient
d’une augmentation conséquente de ses charges de personnel (+ 0,5 M
€
par rapport à
2015).
L’établissement connait des difficultés pour renouveler ses immobilisations et assurer ses
charges de personnel. Pour que le centre hospitalier puisse continuer à fonctionner, l’ARS
lui a octroyé des aides à la trésorerie, à l’investissement et au fonctionnement, soit 7,6 M
€
sur la période.
Aides exceptionnelles
Source : CH de Sedan
*
aide accordée fin 2011 (mais non imputée), régularisée en 2013
Les aides accordées en fonctionnement en 2014, 2015 et 2016 dans le cadre du CREF ont
concerné exclusivement le budget principal et ont permis d’atténuer la dégradation de ses
résultats d’exploitation, retardant ainsi l’affichage du déficit.
Résultats d’exploitation budget principal
en
€
2012
2013
2014
2015
2016
2017
résultat
comptable
- 383 704
- 1 233 941
- 67 503
18 953
- 658 110
- 3 696 549
résultat (corrigé des aides
en fonctionnement)
- 383 704
- 1 233 941
- 467 503
- 181 047
- 858 110
- 3 696 549
Source : comptes financiers
En
€
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Total
aide à la trésorerie
1 100 000*
3 000 000
4 100 000
aide à l’investissement
(renforcement des fonds
propres)
2 200 000
500 000
2 700 000
aide au fonctionnement
400 000
200 000
200 000
800 000
Total
2 200 000
1 100 000
400 000
200 000
200 000
3 500 000
7 600 000
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
28/69
6.2
Evolution des recettes et des dépenses d’exploitation du budget principal
6.2.1
Les recettes
Evolution des recettes
en euros
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2017/2012
Titre 1 : produits versés
par l'assurance maladie
32 757 427
32 637 733
33 848 253
34 467 841
33 123 389
31 210 495
- 4,7 %
Titre 2 : autres produits
de l'activité hospitalière
4 855 072
5 011 505
4 725 850
4 624 482
4 639 090
4 510 523
- 7,1 %
Titre 3 : autres produits
6 306 074
7 030 613
6 929 796
6 175 146
6 958 548
6 321 401
+ 0,2 %
Total des produits
43 918 573
44 679 851
45 503 899
45 267 469
44 721 027
42 042 419
- 4,3 %
Source : comptes financiers
Le total des produits d’exploitation diminue de 4,3 % sur la période. Après une en hausse
jusqu’en 2014, ces produits baissent et particulièrement entre 2016 et 2017 (- 6 %).
Les produits versés par l’Assurance Maladie procurent l’essentiel des ressources de
l’établissement. En 2017, ils représentent 74 % du montant total des recettes.
6.2.1.1
Les produits versés par l’assurance maladie (titre 1)
Produits versés par l’assurance maladie (titre 1)
en euros
2012
2013
2014
2015
2016
2017
tarification des séjours
23 823 226
24 327 819
24 362 797
24 114 904
23 350 555
22 210 857
médicaments facturés en sus des séjours
370 868
456 974
763 494
847 806
806 791
781 905
dispositifs médicaux facturés en sus des
séjours
225 851
164 081
163 231
169 669
142 465
117 553
forfaits annuels
1 131 134
1 131 134
1 131 134
1 131 134
1 145 008
1 320 009
produits financement SSR
192 493
dotation annuelle de financement (DAF)
2 289 167
2 409 550
2 540 558
2 444 442
2 137 884
1 957 540
missions d'intérêt général et aides à la
contractualisation (MIGAC)
1 920 774
1 597 298
1 672 469
1 730 506
1 724 500
1 622 952
prestations
faisant
l'objet
d'une
tarification spécifique
2 284 200
2 380 024
2 345 568
2 325 732
2 487 244
2 259 813
fonds d'intervention régional (FIR)
977 008
952 320
683 119
produits sur exercices antérieurs
712 207
170 852
869 002
726 640
376 622
64 253
total titre 1
32 757 427
32 637 732
33 848 253
34 467 841
33 123 389
31 210 494
Source : comptes financiers
Jusqu’en 2015, ces produits sont en hausse à l’exception de l’année 2013 où la baisse
s’explique par des modifications du champ de la dotation relative aux missions d’intérêt
général et d’aide à la contractualisation (MIGAC), et la création en mars 2012, du fond
d’intervention régional (FIR). Les recettes correspondantes au FIR ont été comptabilisées en
autres produits (titre 3) jusqu’à l’exercice 2014. A partir de 2015, elles sont imputées au titre 1
venant abonder d’autant les produits de ce titre (1 M
€
pour 2015 et 2016 et 0,7 M
€
pour
2017).
En 2014 et 2015, le travail mené sur le codage a permis d’améliorer la facturation (869 000
€
en 2014 et 769 000
€
en 2015).
Les produits issus de la tarification des séjours sont la principale composante des recettes
de l’établissement : ils représentent en 2017, 70 % du titre 1, et plus de 52 % du total des
recettes.
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
29/69
Le travail réalisé sur le codage représente donc un enjeu majeur. Toutefois, la baisse
d’activité, conjuguée à une diminution des tarifs, explique la forte réduction des produits de
l’assurance maladie à compter de 2016 (- 1,3 M
€
par rapport à l’année précédente), évolution
qui s’accentue en 2017 (- 1,9 M
€
). La perte totale de recettes en 2017 par rapport à 2015 est
conséquente : - 3,2 M
€
.
6.2.1.2
Les autres produits de l'activité hospitalière (titre 2)
Autres produits de l'activité hospitalière (titre 2)
en euros
2012
2013
2014
2015
2016
2017
produits activité hop complète non pris en charge
par l'assurance maladie
2 084 097
2 329 132
2 198 818
2 170 315
2 146 568
2 111 921
produits activité hop incomplète non pris en
charge par l'assurance maladie
129 136
138 697
118 335
108 658
118 870
123 646
produits prestations à tarification spécifique
848 820
772 564
747 490
626 591
608 240
543 764
forfaits journaliers MCO
813 975
846 859
791 166
775 798
761 220
756 864
forfaits journaliers SSR
184 284
187 344
187 686
184 140
184 518
180 558
prestations soins délivrées aux patients
étrangers
794 566
724 281
662 908
736 883
800 223
777 506
prestations effectuées au profit des malades d'un
autre établissement
194
12 627
19 447
22 096
18 232
7 666
produits à la charge de l'Etat, collect territ et
autres org publics
1 218
8 597
total titre 2
4 855 072
5 011 504
4 725 850
4 624 481
4 639 089
4 510 522
Source : comptes financiers
Il s’agit principalement des produits issus de la tarification en hospitalisation non pris en
charge par l’assurance maladie (produits facturés aux patients, organismes complémentaires
et assurances) et des produits de prestations faisant l’objet d’une tarification spécifique
(consultations et actes externes, forfaits journaliers…).
Ils connaissent une évolution défavorable, de - 7,1 % sur la période, qui est due à la
diminution des produits provenant des consultations externes qui diminuent de 36 % par
rapport à 2012. Or, les consultations externes sont la vitrine de l’hôpital. Leur baisse
importante illustre le manque d’attractivité de l’établissement.
6.2.1.3
Les autres produits (titre 3)
Autres produits (titre 3)
en euros
2012
2013
2014
2015
2016
2017
remboursement de charges de personnel
584 268
702 939
564 193
551 941
396 524
271 218
variation des stocks
343 312
358 401
357 320
351 069
368 836
338 028
ventes de produits fabriqués
621 822
1 877 113
2 239 734
2 437 234
2 768 904
2 474 650
rétrocession de médicaments
651 426
733 029
778 793
574 889
885 126
1 133 914
remboursement frais des budgets annexes
2 315 463
1 045 450
992 862
1 000 937
1 045 754
1 009 253
subventions exploitations (dont FIR avant 2015)
937 700
1 225 902
1 365 988
233 268
230 887
213 955
autres produits de gestion courantes
271 745
258 566
247 488
227 287
228 331
254 094
produits financiers
308 708
201 459
150 235
8 876
produits exceptionnels
163 770
167 326
132 058
185 407
347 849
89 927
reprise sur amortissement et provisions
416 568
353 179
49 901
462 879
677 461
536 362
total titre 3
6 306 074
7 030 613
6 929 796
6 175 146
6 958 548
6 321 401
Source : comptes financiers
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
30/69
De 2012 à 2013, le titre 3 progresse de 11,5 %. Cette augmentation résulte de la hausse des
remboursements de charges du personnel mis à disposition du GCS TAN et du GCS IHA
(+ 843 306
€
) et des remboursements de charges diverses (loyers …) du GCS TAN.
La diminution des subventions d’exploitations à partir de 2015, s’explique par la
comptabilisation au titre 1 du fonds d’intervention régional (FIR)
29
.
Les produits financiers proviennent des participations au résultat du GCS TAN. En 2017, le
groupement de coopération sanitaire n’est plus en situation financière excédentaire et ne
peut plus reverser d’excédent à ses membres.
6.2.2
Les dépenses
De 2012 à 2017, alors que les recettes diminuaient de 4,3 %, les dépenses d’exploitation ont
augmenté de 3,2 %.
Evolution des dépenses par titre
en
€
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2017/2012
Titre 1 : charges de personnel
31 170 038
32 033 563
31 956 773
31 403 016
31 423 497
31 367 253
+ 0,6 %
Titre 2 : charges à caractère
médical
5 872 978
6 313 142
6 696 298
6 737 678
6 981 662
6 842 276
+ 16,5 %
Titre 3 : charges à caractère
hôtelier et général
5 168 204
5 173 450
4 657 198
4 422 994
4 394 657
4 222 291
- 18,3 %
Titre 4 : charges d'amortissement,
de provisions et dépréciations,
financières et exceptionnelles
2 091 057
2 393 637
2 261 133
2 684 827
2 579 321
3 307 149
+ 58,1 %
Total des charges
44 302 277
45 913 792
45 571 402
45 248 515
45 379 137
45 738 969
+ 3,2 %
Source : comptes financiers
6.2.3
Les charges de personnel (titre 1)
En 2017, les charges de personnel représentent 69 % du total des charges d’exploitation du
budget principal. Sur la période, elles sont restées stables, alors que les recettes issues de
la tarification des séjours liées à l’activité de l’établissement sont en diminution. En 2017, les
produits versés par l’assurance maladie sont entièrement absorbés par les charges de
personnel.
La rémunération du personnel non médical est en baisse de 0,4 M
€
sur la période (15,3 M
€
en 2012 ; 14,9 M
€
en 2017). Cette évolution suit celle des effectifs qui sont passés de
714,94 ETPR en 2012 à 668,22 ETPR en 2017.
En revanche, la rémunération du personnel médical (hors charges sociales) a progressé
passant de 4,8 M
€
en 2012 à 5,1 M
€
en 2017, soit une hausse de 0,3 M
€
, qui neutralise en
grande partie la baisse constatée sur le personnel non médical. Cette évolution est constatée
malgré une diminution significative des effectifs : ceux-ci sont de 55,94 ETPR fin 2017, soit
une réduction de 5,30 ETPR par rapport à 2012.
29
Décret n° 2012-271 du 27 février 2012 relatif au fonds d’intervention régional des agences régionales de santé.
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
31/69
6.2.4
Les charges à caractère médical et pharmaceutiques (titre 2)
Evolution des charges à caractère médical et pharmaceutiques
en
€
2012
2013
2014
2015
2016
2017
produits pharmaceutiques et produits à usage médical
2 041 602
2 196 292
2 476 799
2 400 719
2 755 714
2 806 627
fournitures, produits finis et petit matériel médical et
médicotechnique
1 256 998
1 307 533
1 440 998
1 389 505
1 443 078
1 330 597
variations des stocks à caractère médical
169 210
173 984
183 405
184 560
174 338
224 173
fournitures médicales
186 623
202 423
138 757
157 647
126 888
115 303
sous-traitante générale
1 847 032
1 966 651
1 978 136
1 995 665
2 031 588
1 881 639
locations à caractère médical
25 150
60 194
88 012
132 692
107 021
101 093
entretiens et réparations de biens à caractère médical
346 363
406 064
390 191
476 890
343 034
382 844
total titre 2
5 872 978
6 313 141
6 696 298
6 737 678
6 981 661
6 842 276
Source : comptes financiers
Ces charges sont passées de 5,9 M
€
en 2012 à 6,8 M
€
en 2017 soit une augmentation de
16,5 %.
Cette évolution est due à la progression des coûts des médicaments notamment ceux inscrits
sur la liste de rétrocession. S’agissant de médicaments que l’hôpital revend à des patients
ambulatoires (article L. 5126-4 du code de la santé publique), la hausse de ces dépenses
est compensée en recettes.
6.2.5
Les charges à caractère hôtelier (titre 3)
Evolution du titre 3
en
€
2012
2013
2014
2015
2016
2017
achats stockés autres approvisionnement
1 611 098
770 073
746 572
713 722
686 852
691 615
variations des stocks
170 243
169 328
174 996
172 760
176 731
144 663
achats non stockés matière et fournitures
808 118
823 377
847 780
846 389
837 155
742 661
services extérieurs
717 592
686 974
619 047
564 825
597 022
650 081
autres services extérieurs
1 669 686
2 466 220
2 032 718
1 878 900
1 852 503
1 756 167
impôts et taxes
59 581
82 869
90 485
85 066
87 040
90 780
autres charges
131 886
174 610
145 600
161 331
157 354
146 323
total titre 3
5 168 204
5 173 451
4 657 198
4 422 993
4 394 657
4 222 290
Source : comptes financiers
Elles ont diminué de 945 914
€
depuis 2012 (correspondant à une baisse moyenne de 3 %
annuel).
En 2013, le centre hospitalier a rejoint le groupement de coopération sanitaire
inter-hospitalier pour la restauration. Le poste alimentation en achats stockés a donc diminué
(787
500
€
) mais les services extérieurs ont été augmentés du montant de la prestation
(702 355
€
). En 2017, celle-ci s’élève à 613 574
€
.
L’hôpital fait également appel au groupement de coopération sanitaire inter-hospitalier pour
la blanchisserie. Le montant de la prestation correspondante est passé de 613 574
€
en 2012
à 482 864
€
en 2017.
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
32/69
6.2.6
Les charges d’amortissement, de provisions et dépréciations, financières et
exceptionnelles (titre 4)
Evolution du titre 4
en
€
2012
2013
2014
2015
2016
2017
charges financières
306 787
414 076
483 474
424 437
395 742
338 477
charges exceptionnelles
156 675
286 847
241 167
219 786
184 476
489 577
dotation aux amortissements,
aux provisions
1 627 595
1 692 715
1 536 492
2 040 604
1 999 103
2 479 095
total titre 4
2 091 057
2 393 638
2 261 133
2 684 827
2 579 321
3 307 149
Source : comptes financiers
Ces charges connaissent une forte progression : + 58,2 % sur la période, qui s’explique
principalement par les dotations aux amortissements et aux provisions.
Celles-ci sont en hausse de 851 500
€
. Plus de la moitié de cette augmentation (58 %)
provient des dotations aux amortissements des immobilisations.
Evolution des dotations aux amortissements
en
€
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Dotations amortissements
des immobilisations
1 452 926
1 294 758
1 286 492
1 761 604
1 849 103
1 948 817
Source : comptes financiers
Le pôle mère-enfant ayant été mis en service en 2014, les amortissements correspondant
ont été comptabilisés à partir de 2015. Cependant, la charge d’amortissement ne pèse pas
sur le résultat d’exploitation dans la mesure où le CH a reçu de l’ARS une subvention de
2,7
M
€
au titre du financement des surcoûts d’exploitation. Cette somme a été inscrite en
provision et l’hôpital procède à des reprises chaque année au fur et à mesure de la
constatation des charges.
6.3
Les soldes intermédiaires de gestion
Les soldes intermédiaires de gestion permettent de mesurer la performance annuelle d’un
établissement. Leur analyse montre une dégradation préoccupante de la situation financière
de l’hôpital de Sedan, au niveau du budget principal et tous budgets consolidés.
6.3.1
L’analyse du budget principal
Les soldes intermédiaires de gestion du budget principal
en
€
2012
2013
2014
2015
2016
2017
valeur ajoutée
28 245 386
30 030 648
31 070 428
30 791 545
30 253 525
28 737 772
excèdent brut d'exploitation
274 949
75 673
839 322
1 112 664
439 426
- 1 187 715
Source : comptes financiers
La valeur ajoutée est la différence entre les produits bruts d’exploitation et les
consommations intermédiaires. Sur toute la période, elle n’a jamais couvert les charges de
personnel. En 2017, elle est inférieure de 2,6 M
€
aux charges de personnel (31,3 M
€
).
L’excédent brut d’exploitation correspond à la valeur ajoutée diminuée des charges de
personnel et augmentée des subventions d'exploitation. En 2017, il devient négatif : - 1,2 M
€
.
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
33/69
6.3.2
L’analyse des comptes consolidés : marge brute et capacité d’autofinancement
Marge brute et capacité d’autofinancement sont deux soldes intermédiaires de gestion très
proches qui permettent d’analyser les capacités de l’hôpital à financer ses investissements
et à couvrir le remboursement de sa dette. Leur analyse sur le seul budget principal n’est
donc pas significative et doit être effectuée à partir des comptes consolidés.
La marge brute est égale aux produits courants de fonctionnement moins les charges
courantes de fonctionnement. Elle se distingue de l’excédent brut d’exploitation (EBE), lequel
ne prend pas en compte les autres charges et autres produits de gestion courante.
Elle correspond aux ressources dégagées par l’établissement sur son exploitation courante
pour financer ses charges financières, d’amortissements, de dépréciation et de provisions.
Le calcul de la marge brute permet ainsi à l’établissement de savoir s’il est en capacité de
rembourser ses emprunts, de renouveler ses actifs et de couvrir les risques liés à
l’exploitation. L’instruction interministérielle du 4 mars 2016 relative à la procédure budgétaire
des établissements de santé positionne « la marge brute d’exploitation tous budgets
confondus comme l’indicateur central de la performance économique des établissements »
et « la pierre angulaire de l’analyse de l’équilibre financier »
30
.
La marge brute doit être retraitée des aides financières reçues, lorsque celles-ci, bien
qu’étant de nature exceptionnelle, ont été comptabilisées en produits d’activité (dotation
annuelle complémentaire-DAC, dotation annuelle de financement-DAF ou FIR)
31.
On parle
alors de marge brute non aidée (MBNA).
Evolution de la marge brute tous budgets
en
€
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Produits courants
51 208 117
52 950 564
54 637 806
53 833 763
53 616 517
51 571 242
Charges courantes
48 718 329
50 837 745
51 856 217
50 926 947
51 602 242
51 590 620
Marge brute (produits courants -
charges courantes)
2 489 788
2 112 819
2 775 589
2 906 816
2 014 275
- 19 378
Taux de marge brute (marge brute/
produits courants)
4,9 %
3,9 %
5,1 %
5,4 %
3,8 %
- 0,0 %
Aides exceptionnelles
400 000
200 000
200 000
0
Marge brute non aidée (MBNA)
2 489 788
2 112 819
2 375 589
2 706 816
1 814 275
- 19 378
Produits courants hors aides
51 208 117
52 950 564
54 237 806
53 633 764
53 416 518
51 571 242
Taux de marge brute non aidée
(MBNA)
4,9 %
3,9 %
4,4 %
5,0 %
3,4 %
- 0,0 %
Source : CRC, comptes financiers
Le taux de marge brute non aidée (MBNA) rapporte la MBNA aux produits d’exploitation
courante.
La marge brute se dégrade fortement à partir de 2016 pour devenir négative en 2017.
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, avait, en son avenant n° 9 du
10 octobre 2014, pris en application du contrat de retour à l’équilibre financier (CREF) daté
du 15 septembre 2014, fixé des objectifs de taux de marge brute hors aides exceptionnelles
égaux ou supérieurs à 6,5 % pour 2016 et 2017.
30
Instruction Direction du budget, Direction générale des finances publiques et Direction générale de l’offre de
soins, pages 4 et 7.
31
L’instruction interministérielle du 4 mars 2016 recommande de retraiter la marge brute des aides financières
reçues, dont elle donne le détail.
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
34/69
Par ailleurs, l’instruction interministérielle du 4 mars 2016 indique que le niveau de la marge
brute d’exploitation doit être suffisant pour permettre le financement d’une part de la charge
annuelle de la dette résultant des contrats d’emprunts passés (y compris engagements hors
bilan type marchés de partenariat) ou à venir et d’autre part d’un socle minimum
d’investissements courants d’environ 3 % des produits d’exploitation courants. Elle
recommande de viser l’atteinte d’un taux de marge brute d’exploitation de l’ordre de 8 % des
produits courants hors aides financières.
Le niveau de marge brute dégagé par l’hôpital de Sedan est très insuffisant. Le taux de marge
brute non aidée est très inférieur à la cible nationale et à celle fixée au titre du CREF.
Contrairement à l’engagement de l’hôpital, en 2014, d’une amélioration de sa marge brute,
celle-ci s’est fortement dégradée à partir de 2016 pour devenir négative en 2017.
Même compte tenu des aides exceptionnelles que l’ARS a apporté de 2014 à 2016, le taux
de marge brute reste faible.
Poids du service de la dette dans la marge brute tous budgets
en
€
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Remboursement
de
la
dette en capital
930 628
1 111 829
1 337 487
1 344 510
1 317 771
1 323 703
Frais financiers
306 787
414 076
483 474
424 437
395 742
338 477
Total service de la dette
1 237 415
1 525 905
1 820 961
1 768 947
1 713 513
1 662 180
Marge brute
2 489 788
2 112 819
2 775 589
2 906 816
2 014 275
- 19 378
Marge Brute non aidée
2 489 788
2 112 819
2 375 589
2 706 816
1 814 275
- 19 378
Taux de couverture du
service de la dette par la
marge brute non aidée
201,2 %
138,5 %
130,5 %
153 %
105,9 %
Source : comptes financiers
Jusqu’en 2016 inclus, la marge brute permet de couvrir le service de la dette mais est
insuffisante à assurer le renouvellement courant des investissements. Le centre hospitalier
ne peut plus faire face à de nouveaux investissements et ne peut donc pas renouveler les
immobilisations nécessaires à son bon fonctionnement. Or, en 2017, le taux de vétusté des
équipements
32
est très élevé (86 %).
En 2017, la marge brute ne permet plus d’assurer le remboursement de la dette en capital et
en intérêts.
La capacité d’autofinancement (CAF) résulte de la différence entre les produits de
fonctionnement encaissables et les charges de fonctionnement décaissables. Elle intègre,
contrairement à la marge brute, le résultat financier ainsi que les résultats exceptionnels.
Elle doit permettre de rembourser le capital des emprunts. Il s’agit d’une obligation
règlementaire. Le code de la santé publique indique, en son article R. 6145-11 3°, que la
capacité d'autofinancement mentionnée dans le tableau de financement prévisionnel lors de
l’élaboration du budget
33
, doit être suffisante pour couvrir le remboursement en capital
contractuel des emprunts à échoir au cours de l'exercice.
Le budget 2017 de l’hôpital de Sedan a été approuvé par l’ARS, par lettre en date du
6 avril 2017, malgré une CAF brute insuffisante qui ne couvrait pas le remboursement en
capital.
Les comptes 2017 de l’établissement confirment l’insuffisance de la CAF pour couvrir la dette
en capital.
32
Amortissements cumulés des équipements/Valeur brute des équipements
33
Article R. 6145-13 du code de la santé publique
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
35/69
Capacité d’autofinancement
en
€
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Caf brute consolidée
1 971 524
1 675 491
3 095 410
2 510 644
1 514 612
- 1 088 121
dont CAF du budget principal
819 024
100 438
1 408 153
1 587 314
451 859
- 1 765 947
remboursement de la dette en capital
930 628
1 111 829
1 337 487
1 344 510
1 317 771
1 323 703
CAF nette du remboursement du capital
1 040 896
563 662
1 757 923
1 166 134
196 841
- 2 411 824
Source : comptes financiers
6.4
La dette consolidée
Evolution du capital restant dû
en
€
2012
2013
2014
2015
2016
2017
capital restant dû
12 168 969
13 957 140
22 269 653
22 217 143
20 899 372
19 683 670
Source : comptes financiers
Le capital restant dû au 31 décembre de chaque exercice passe de 12,1 M
€
en 2012 à
22,2 M
€
en 2014, puis diminue pour s’établir en 2017 à 19,7 M
€
.
Indicateurs d’endettement
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Durée apparente de la dette
6,2
8,3
7,2
8,8
13,8
NS*
Taux de dépendance financière
42,0 %
43,3 %
54,6 %
52,6 %
50,6 %
45,2 %
Encours/recettes totales toutes activités
22,5 %
25,4 %
39,2 %
39,6 %
37,2 %
36,8 %
Source : chambre régionale des comptes *NS non significatif car CAF négative.
La durée apparente de la dette
34
ne cesse d’augmenter depuis 2015. A partir de 2017,
l’hôpital ne peut plus rembourser sa dette compte tenu d’une capacité d’autofinancement
négative.
Conformément au décret n° 2011-1872 du 14 décembre 2011 relatif aux limites et réserves
du recours à l’emprunt par les établissements publics de santé, « le recours à l’emprunt est
subordonné à l’autorisation du directeur général de l’agence régionale de santé pour les
établissements publics de santé dont la situation financière présente au moins deux des trois
caractéristiques suivantes :
-
le ratio de dépendance financière, qui résulte du rapport entre l’encours de la dette à
long terme et les capitaux permanents, excède 50 % ;
-
la durée apparente de la dette excède dix ans ;
-
l’encours de la dette, rapporté au total de ses produits toutes activités confondues,
est supérieur à 30 % ».
Sur les quatre dernières années, de 2014 à 2017, au moins deux de ces limites sont
dépassées :
-
en 2014 et 2015 : le taux de dépendance financière et l’encours de la dette rapporté
aux produits ;
-
en 2016 : les trois caractéristiques prévues au décret suscité ;
-
en 2017 : la durée apparente de la dette et l’encours de dette rapporté aux produits.
34
Durée apparente de la dette (en années) = solde du compte 16 (sauf 1688, 169) / CAF
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
36/69
Le centre hospitalier n’a obtenu l’autorisation d’emprunter auprès de son autorité de tutelle,
ni en 2016, ni en 2017. L’emprunt levé en 2017 correspond au solde de 108 000
€
d’un prêt
Caisse nationale des retraites des agents de collectivités locales (CNRACL) pour l’EHPAD.
6.5
Le financement des investissements
L’analyse du financement des investissements a été établie en prenant en compte l’ensemble
des budgets.
Financement des investissements
en euros
2012
2013
2014
2015
2016
2017
insuffisance d'autofinancement
1 088 121
titre 1 : remboursement des dettes financières
930 628
1 111 829
1 337 487
1 344 510
1 317 771
1 323 703
titre 2 : immobilisations
3 941 813
9 174 321
6 834 829
4 727 450
1 488 158
1 447 751
titre 3 : autres emplois
2 765 262
200
31
total des emplois
7 637 703
10 286 350
8 172 316
6 071 960
2 805 960
3 859 575
capacité d'autofinancement brute
1 971 524
1 675 491
3 095 410
2 510 644
1 514 612
titre 1 :
emprunts
7 359 171
2 900 000
9 650 000
1 292 000
108 000
titre 2 : dotations et subventions
2 208 787
1 388 000
224 214
544 000
110
4 011 584
titre 3 : autres ressources
105 814
725 448
98 219
71 033
332 256
91 052
total des ressources
11 645 296
6 688 939
13 067 843
4 417 677
1 846 978
4 210 636
apport (+) ou prélèvement (-) au fonds de
roulement
4 007 593
- 3 597 411
4 895 527
- 1 654 283
- 958 982
351 061
Source : comptes financiers
Pour financer ses investissements et assurer les remboursements de sa dette (38,8 M
€
), le
centre hospitalier a, sur la période en examen, eu recours à 10,7 M
€
d’autofinancement,
21 M
€
d’emprunt et bénéficié de 8,3 M
€
de dotations et subventions dont 6,8 M
€
d’aides
exceptionnelles de l’ARS.
Deux importantes opérations ont été réalisées : les constructions d’un pôle mère-enfant et
d’un nouvel EHPAD.
6.5.1
Le pôle mère-enfant
Dès 2005, l’hôpital de Sedan s’est engagé dans un projet de construction d’un pôle
mère-enfant. Le coût de cette nouvelle construction avait été estimé à 11,1 M
€
. Le coût de
la réalisation, à la date du contrôle, s’élève à 15 M
€
soit un dépassement de plus de 35 %
par rapport au projet initial. Cette dérive résulte d’une absence de définition des besoins
fondée sur des éléments objectifs qui a entrainé la passation d’un nombre important
d’avenants (au nombre de dix-neuf pour le seul lot électricité).
Pour financer ce projet, l’établissement a mobilisé 12,6 M
€
d’emprunt, le reste du
financement provenant de l’ARS.
En 2018, le pôle mère-enfant n’est toujours pas terminé, une option 4 (restructuration de
blocs opératoires) n’est toujours pas réalisée en dépit de son engagement en 2011.
La chambre souligne la dérive financière de ce projet, le retard important pris dans sa
réalisation et s’interroge sur le choix et le dimensionnement de cet investissement compte
tenu de l’évolution de l’activité. En 2015, ce sont 10 lits qui ont été supprimés en obstétrique.
Le nombre de naissances est en baisse de 15,8 % par rapport à 2012 (591 en 2017 contre
702 en 2012).
6.5.2
L’EHPAD
Ce projet a démarré en 2013, la construction du nouvel EHPAD a été terminée en 2015.
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
37/69
Le cout initial était de 10,9 M
€
, le cout réel a été de 8,9 M
€
soit - 18,3 % par rapport au cout
prévisionnel.
6.6
L’analyse bilancielle
Le fonds de roulement net global (FRNG) correspond à l’écart entre les ressources à long
terme (fonds propres, amortissements et dépréciations, provisions et dettes à moyen et long
terme) et les emplois durables (immobilisations…).
En principe, une structure financière équilibrée se caractérise par un FRNG positif, les
ressources stables devant couvrir les emplois durables mais aussi les besoins de
financement dégagés par le fonctionnement courant, appelés « besoin en fonds de
roulement » (BFR) qui résulte du décalage entre le paiement des dépenses et l’encaissement
des recettes.
Le BFR est égal aux dettes à court terme (dettes fournisseurs, fiscales et sociales, divers)
moins les créances à court terme (restes à recouvrer sur les hospitalisés et consultants, la
sécurité sociale, les départements, l’Etat, les collectivités locales et les mutuelles…).
La trésorerie résulte de la différence entre le FRNG et le BFR.
Evolution des valeurs bilancielles
en
€
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Fonds de roulement net global
7 402 374
3 804 964
8 700 491
7 046 207
6 087 224
6 438 283
BFR
6 407 359
4 658 905
7 118 456
6 148 554
3 888 980
6 855 178
Trésorerie
995 015
- 853 941
1 582 035
897 653
2 198 244
- 416 895
Source : comptes financiers
A l’hôpital de Sedan, l’équilibre bilanciel n’est obtenu que grâce aux aides de la tutelle et des
banques et à une dette élevée envers les fournisseurs.
Le fonds de roulement ne baisse que de 1 M
€
sur la période, grâce aux nombreuses aides
octroyées par l’ARS pour renforcer les fonds propres (2,2 M
€
en 2012, 1,1 M
€
en 2013 et
3,5 M
€
en 2017).
Le besoin en fonds de roulement reste stable entre 2012 et 2017, mais les évolutions
annuelles sont contrastées. L’hôpital ne maîtrise pas le besoin de financement lié à son cycle
d’exploitation, en raison de difficultés de recouvrement. Les délais de recouvrement sur les
créances à l’encontre des patients et mutuelles sont très élevés. Ils sont supérieurs à quatre
mois. Ainsi, l’activité réalisée à partir de septembre ne donne lieu à encaissement sur les
patients et mutuelles que l’année suivante (les données 2017 ne sont pas disponibles à la
date du contrôle).
Créances patients et mutuelles non recouvrées en nombre de jours d'exploitation
2012
2013
2014
2015
2016
134,3
136,7
137,5
150,8
123,6
Source : Hospidiag (3 juillet 2018)
L’année 2016 montre une nette amélioration du besoin en fonds de roulement grâce à une
diminution significative des créances restant à recouvrer. Celles-ci s’élèvent à 8,2 M
€
en
2016 contre 11,1 M
€
en 2015, soit une réduction de - 2,8 M
€
. Cette amélioration permet à
l’hôpital de réduire sa dette à l’égard des fournisseurs (voir infra). En revanche, l’année 2017
connaît une dégradation importante : les restes à recouvrer augmentent de 3,7 M
€
. Ceci est
dû presqu’essentiellement aux créances détenues sur la caisse pivot, lesquelles augmentent
de 3,4 M
€
.
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
38/69
Pour faire face à ce besoin de financement dû à des délais anormalement longs de
recouvrement, le centre hospitalier va vivre au crédit de ses fournisseurs et de ses banquiers.
La dette envers les fournisseurs est relativement élevée sur toute la période. Au 31 décembre
2016 (les données 2017 ne sont pas disponibles à la date du contrôle), elle représente
76 jours des dépenses de fonctionnement.
Dettes fournisseurs en nombre de jours d'exploitation
2012
2013
2014
2015
2016
75
101,2
69,2
89
76
Source : Hospidiag (3 juillet 2018)
Le crédit fournisseurs ne suffisant pas, l’hôpital doit aussi recourir à des lignes de trésorerie.
Lignes de trésorerie contractées
dates
Montants contractés (en
€
)
juillet 2011-juillet 2012
3 500 000
sept. 2012 à sept. 2013
800 000
juillet 2012-juillet 2013
1 800 000
sept. 2013-2014
1 500 000
déc. 2013-2014
1 500 000
déc. 2014-2015
2 000 000
janv. 2015-2016
1 000 000
déc. 2015-2016
1 500 000
janv. 2016-2017
1 000 000
janv. 2017
3 500 000
Source : CH de Sedan
En dépit des aides de l’autorité de tutelle, des crédits fournisseurs et bancaires,
l’établissement affiche une trésorerie négative par deux fois : en 2013 et 2017.
Fin 2017, le CH n’a pas été en mesure de procéder au remboursement de sa ligne de
trésorerie d’un montant de 1,2 M
€
.
Dans
ce
contexte
et
conformément
à
la
circulaire
interministérielle
DGOS/PF1/DSS/DGFIP/2012/350 du 14 septembre 2012 relative à la mise en place des
comités régionaux de veille active sur la situation de trésorerie des établissements publics
de santé, le centre hospitalier de Sedan a été inscrit en réseau d’alerte et doit, depuis janvier
2018, faire parvenir, la première semaine de chaque mois, à l’autorité de tutelle, un plan
prévisionnel de trésorerie.
6.7
Conclusion sur l’analyse financière
De 2012 à 2017 les dépenses d’exploitation ont augmenté de 3,2 %, alors que les recettes
ont diminué de 4,3 %. L’hôpital est confronté à un effet ciseau entre ses recettes et charges.
En raison d’une activité insuffisante, sa situation financière est dégradée. Celle-ci s’est
détériorée gravement en 2017, sous l’effet d’une forte chute d’activité. Malgré leur diminution,
les charges de personnel non médical restent encore trop élevées compte tenu de ce faible
niveau d’activité. En conséquence, l’hôpital n’est plus en mesure de faire face au service de
sa dette et d’assurer le renouvellement de ses équipements, même courants. Or, ceux-ci
sont particulièrement vétustes (taux de vétusté de 86 %).
En conséquence, il doit mettre en adéquation ses capacités avec son activité et revoir son
offre de soins et son positionnement sur le territoire, afin de retrouver un niveau d’activité
suffisant.
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
39/69
Par ailleurs, l’hôpital ne maîtrise pas le recouvrement de ses créances. Les délais de
recouvrement sont élevés, ce qui l’oblige à retarder ses paiements aux fournisseurs très
au-delà des délais règlementaires et à recourir à des crédits de trésorerie. L’accumulation
des déficits d’exploitation et l’aggravation des difficultés de recouvrement conduisent fin 2017
à une situation de trésorerie négative.
7.
LES RESSOURCES HUMAINES
7.1
Le personnel médical
7.1.1
Les effectifs et les charges de personnel médical
Effectif du personnel médical en ETPR
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2017/2012
praticien hospitalier tp
30,41
30,57
31,42
31,23
29,9
27,17
- 10,7 %
praticien hospitalier temps partiel
6,6
6,57
6,57
3,66
3,79
4,04
- 38,8 %
praticien hospitalier contractuel tp
3,6
6,29
6,79
5,62
7,17
6,73
86,9 %
praticien hospitalier contractuel temps partiel
0,91
1,42
1,16
1,24
1,02
0,69
- 24,2 %
attachés
1,7
1,85
1,23
0,2
0,2
0,2
- 88,2 %
attachés associés
3,6
2,83
1,89
1,91
2,41
2,7
- 25,0 %
assistants
3,1
1,25
3,23
3,08
1,83
1,94
- 37,4 %
pharmacien
1
1
1
0,6
0,6
0,6
- 40,0 %
internes
9,31
8,11
11,32
11,11
11,54
11,87
27,5 %
étudiants en médecine
1,01
0,33
total
61,24
60,22
64,61
58,65
58,46
55,94
- 8,7 %
Source : CH de Sedan
Sur la période en examen, le personnel médical (hors internes) a baissé de 6,85 ETPR.
L’établissement a perdu 5,8 ETPR de praticiens statutaires, 1,5 ETPR de praticiens attachés
et 1,16 ETPR d’assistants.
L’hôpital connait d’importantes difficultés de recrutement. En mai 2018, il manquait un
pneumologue, un gériatre, au moins deux anesthésistes, un praticien en médecine interne
et un urgentiste. Selon l’ordonnateur, d’ici cinq ans, l’hôpital pourrait perdre 3/4 de l’effectif
de gériatrie, 1/3 de l’effectif de médecine interne,1/2 de l’effectif de gynécologie, 1/4 de
l’effectif de cardiologie, plus de service de pneumologie, 1/3 de l’effectif de pédiatrie.
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
40/69
Evolution des dépenses de personnel médical : budgets consolidés
En
€
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2017/2012
Praticiens hospitaliers
2 731 979
2 830 578
2 999 225
3 100 009
2 987 180
2 761 569
+ 1,1 %
+ Praticiens hospitaliers contractuels
628 599
708 109
671 460
630 003
793 443
1 112 688
+ 77 %
+ Internes et étudiants
268 755
238 711
318 735
313 195
321 925
334 983
+ 24,4 %
+ Autres rémunérations (y c. permanence
des soins et tps de travail additionnel)
1 420 849
1 356 070
1 272 348
1 260 919
1 257 989
1 075 789
- 24,3 %
- Atténuations de charges
115 017
51 052
49 855
68 608
28 910
39 106
- 66 %
= Rémunérations du personnel
médical
4 935 165
5 082 416
5 211 915
5 235 518
5 331 626
5 245 924
+ 6,3 %
Source : comptes financiers
Les dépenses de personnel médical ont progressé de 6,3 %.
Le centre hospitalier, pour assurer la continuité des soins, en l’absence de nouveaux
recrutements, fait appel à des remplaçants. En 2016, il y a eu 80 périodes
35
de suppléance
en anesthésie et 60 dans les services d’urgence pour un coût total de 98 845
€
. En 2017, le
centre hospitalier a eu besoin de 651,5 périodes en anesthésie et 92 périodes aux urgences.
Bien que le CH de Sedan n’ait pas recours à l’intérim, ces remplacements coûtent cher.
En 2017, l’enveloppe pour le recrutement de contractuels a représenté un montant de
rémunérations brutes de 568 666
€
, soit 11 % de la masse salariale du personnel médical.
Ce coût est, en outre, renchéri par le remboursement des déplacements pour 21 820
€
.
Pénalisant en termes de charges financières, la pénurie de médecins génère aussi une perte
de recettes. Le centre hospitalier doit déprogrammer des interventions faute d’avoir trouvé
des remplaçants.
7.1.2
Les tableaux de service
Les établissements doivent disposer d’un tableau général annuel de service, établi par le
directeur après avis de la commission médicale d’établissement (CME), conformément à la
circulaire DHOS/ME/2003 n° 219 du 6 mai 2003 relative aux modalités d’organisation de la
permanence des soins et d’application des dispositions d’intégration des gardes dans les
obligations de service statutaires.
Ce tableau doit définir, pour chaque service, les périodes de jour et de nuit. Il doit également
définir l’organisation annuelle prévisionnelle des activités et le besoin de temps de présence
médicale par demi-période pour chaque service, en tenant compte des variations de l’activité
au cours de l’année.
Lors de sa séance du 24 mars 2016, la commission médicale d’établissement (CME) a validé
une organisation médicale type.
L’article 11 de l’arrêté du 30 avril 2003 relatif à l’organisation et à l’indemnisation de la
continuité des soins et de la permanence pharmaceutique, précise que le tableau de service
nominatif mensuel doit comporter l’indication détaillée des périodes de temps de travail de
jour et de nuit et d’astreinte à domicile, en précisant à chaque fois le nom et la qualité du
praticien qui en est chargé. A partir du besoin de temps médical, un tableau de service
nominatif prévisionnel est arrêté par le directeur.
Au centre hospitalier de Sedan, les tableaux de service sont gérés informatiquement par le
logiciel « gestion du temps de travail » (GTT). Le chef de service établit un tableau de service
prévisionnel pour le mois, puis individuellement chaque praticien rentre ses vacations en
indiquant ses demi-journées de présence, son temps d’astreinte, son activité libérale. Le chef
35
Une période = un jour ou une nuit
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
41/69
de service valide informatiquement le tableau avant de le transmettre au service des affaires
médicales.
7.1.3
La permanence des soins
L’article 5 de l’arrêté du 30 avril 2003 précise que l’organisation des activités et du temps de
présence médicale, pharmaceutique et odontologique est préparée par le directeur avec la
commission de l’organisation de la permanence des soins (COPS). Cette commission est
mise en place par la commission médicale d’établissement (CME) et doit se réunir au moins
deux fois par an.
composée
-
annuellement avec le directeur l’organisation et le fonctionnement de la
permanence des soins ;
-
de proposer un règlement intérieur de fonctionnement des astreintes ;
-
de donner un avis sur l’élaboration des tableaux mensuels nominatifs de participation
à la permanence des soins ;
-
de donner un avis sur les conventions de coopération ;
-
d’établir un bilan annuel.
Au centre hospitalier de Sedan, il n’y a pas de COPS, c’est la commission médicale qui joue
ce rôle.
La permanence des soins se répartit en astreintes opérationnelles et gardes, comme suit :
Répartition de la permanence des soins
astreintes opérationnelles
gardes
médecine (médecine interne, diabéto et pneumo)
anesthésie
cardiologie
urgences/SMUR
gastro
gériatrie
maternité
pédiatrie
chirurgie viscérale
chirurgie traumato
pharmacie
radiologie
Source : CH de Sedan
En 2015, l’ARS a décidé de supprimer les deux astreintes en chirurgie. Le centre hospitalier
en a demandé la poursuite, qui a été accordée par l’ARS mais sans participation à leur
financement (300 000
€
).
L’ordonnateur explique avoir maintenu ces lignes d’astreinte malgré leur absence de
financement pour éviter la fuite des patients.
Pour minimiser l’impact de cette perte de financement, la commission médicale
d’établissement s’est prononcée le 14 juin 2016 pour une forfaitisation des astreintes
généralisée à l’ensemble des services qui devait permettre une économie de 200 000
€
.
Parallèlement, il a été décidé de créer une nouvelle astreinte en gériatrie.
En 2017, cette nouvelle organisation, en dépit d’une nouvelle ligne d’astreinte, a permis de
maintenir la dépense au même niveau qu’en 2015.
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
42/69
Evolution du coût de la permanence des soins
2012
2013
2014
2015
2016
2017
permanence sur place integ oblig ser c/64251
617 186
565 974
474 107
339 769
330 217
276 815
permanence sur place temps de travail additionnel
c/64252
379 721
356 833
371 085
371 141
282 535
245 985
permanence de soins par astreinte c/64253
406 451
422 937
409 399
469 544
469 008
471 690
temps de travail additionnel de jour c/6426
8 531
1 334
15 415
80 464
84 500
81 300
total
1 411 889
1 347 078
1 270 006
1 260 918
1 166 260
1 075 790
financement FIR
645 018
628 311
930 676
641 156
348 044
310 436
montant restant au centre hospitalier
766 871
718767
339 330
619 762
818 216
765 354
Source : comptes financiers
Sur l’ensemble de la permanence des soins, le coût de la permanence sur place a diminué
du fait du départ de plusieurs praticiens dans des services de temps continu (l’anesthésie).
7.1.4
Le temps de travail additionnel (TTA)
Le temps de travail additionnel est le temps de travail réalisé au-delà des obligations de
service.
Selon l’instruction n° DGOS/RH4/2014/101 du 31 mars 2014 relative à la mise en
œ
uvre de
l’arrêté du 8 novembre 2013 modifiant l’arrêté du 30 avril 2003 relatif à l’organisation et à
l’indemnisation de la continuité des soins et de la permanence pharmaceutique dans les
établissements publics de santé et les établissements publics d’hébergement pour
personnes âgées dépendantes, le praticien volontaire pour effectuer du temps de travail
additionnel doit conclure un contrat.
Le contrat de temps de travail additionnel doit mentionner la quantité et le mode de
valorisation du TTA.
Deux services sont concernés par le temps de travail additionnel : les urgences et
l’anesthésie.
Le service des affaires médicales vérifie la réalisation des obligations de service au vu des
tableaux de service réalisés. Les praticiens des établissements sont tenus de travailler dix
demi-journées par semaine en moyenne lissée sur quatre mois, du lundi au samedi midi.
Un état quadrimestriel est établi et le paiement du TTA est réalisé en juin pour le
1
er
quadrimestre, en septembre pour le deuxième quadrimestre et en février de l’année n+1
pour le dernier quadrimestre.
Au centre hospitalier de Sedan, aucun contrat n’a été signé avec les praticiens effectuant du
TTA.
L’ordonnateur explique l’absence de signature des contrats par la réticence de la
communauté médicale. La chambre rappele que la rémunération du temps de travail
addditionel en l’absence de contrat est irrégulière.
Rappel du droit n° 8 :
Conclure avec chaque médecin un contrat de temps de travail
additionnel conformément à l’arrêté du 8 novembre 2013 modifiant l’arrêté du 30 avril 2003
relatif à l’organisation et à l’indemnisation de la continuité des soins.
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
43/69
7.2
L’activité libérale
7.2.1
Présentation générale du cadre règlementaire
Les praticiens hospitaliers exerçant à temps plein peuvent avoir une activité libérale au sein
de l’hôpital
36
.
Un contrat d’activité libérale doit être signé entre le praticien et l’établissement (articles
L. 6154-4 et R. 6154-4 du CSP). Il doit être soumis pour avis à la commission médicale
d’établissement avant transmission à l’agence régionale de santé.
L’article L. 6154-2 du code de la santé publique fixe quatre conditions :
-
les praticiens hospitaliers à temps plein ne peuvent exercer une activité libérale qu’au
sein de l’établissement dans lequel ils ont été nommés ;
-
ils doivent exercer personnellement et à titre principal une activité de même nature
dans le secteur hospitalier public ;
-
la durée ne doit pas excéder 20 % de la durée de service hospitalier hebdomadaire à
laquelle sont astreints les praticiens, soit deux demi-journées ;
-
le nombre de consultations et d'actes effectués au titre de l'activité libérale doit être
inférieur au nombre de consultations et d'actes effectués au titre de l'activité publique.
Le praticien hospitalier qui exerce une activité libérale peut choisir de percevoir ses
honoraires soit directement, soit par l’intermédiaire de l’administration de l’hôpital.
En contrepartie de la possibilité d’exercer une activité libérale au sein du service public
hospitalier, il doit s’acquitter du versement d’une redevance. Celle-ci dédommage
l'établissement qui met ses installations et son personnel à la disposition du praticien. Elle
est fixée en pourcentage des honoraires perçus, dépassements éventuels compris
(consultation : 15 % ; actes de chirurgie, d’obstétrique : 16 %...). Lorsque le praticien perçoit
directement ses honoraires, il doit envoyer au directeur de l’établissement un état récapitulatif
de l’exercice de son activité libérale, nécessaire au calcul de la redevance.
L’exercice de l’activité libérale doit faire l’objet d’un contrôle. Celui-ci repose en premier lieu
sur la commission d’activité libérale, laquelle est chargée, au sein de l’hôpital, de veiller au
bon déroulement de cette activité et au respect des dispositions législatives et réglementaires
la régissant ainsi que des stipulations des contrats des praticiens (article R. 6154-11 du code
de la santé publique).
Le décret n° 2017-523 du 11 avril 2017 modifiant les dispositions relatives à l’exercice d’une
activité libérale dans les établissements publics de santé a introduit des mesures contribuant
au renforcement du contrôle de l'activité libérale.
Il prévoit le recueil et le suivi informatisé du nombre et de la nature des actes et des
consultations réalisées au titre de l’activité publique.
Il met en place un projet d'organisation prévisionnelle de l'activité publique personnelle et
libérale des praticiens.
Il impose l’établissement d’une charte d’activité libérale intra-hospitalière. Etablie par
l’établissement, après avis de la commission locale de l’activité libérale, elle doit être annexée
au contrat et au projet d’organisation prévisionnelle de l’activité publique personnelle et de
l’activité libérale. Cette charte comprend au minimum les clauses figurant dans une
charte-type fixée par arrêté du ministre chargé de la santé. Ces clauses visent à garantir
l'information des patients quant au caractère libéral de l'activité et les tarifs pratiqués dans
36
Depuis l’ordonnance du 12 janvier 2017, ceux-ci doivent avoir adhéré à la convention nationale organisant les
rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie.
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
44/69
ce cadre, leur droit à être pris en charge dans le cadre de l'activité publique des praticiens,
et la transparence de l'exercice d'une activité libérale par les praticiens.
Il introduit aussi de nouvelles clauses dans le contrat type d'activité libérale
37
et renforce le
rôle de la commission de l'activité libérale.
7.2.2
La portée et la contractualisation de l’activité libérale au sein de l’hôpital de Sedan
A la date du présent contrôle, cinq praticiens exercent une activité libérale au sein de
l’établissement sur un total de vingt-sept praticiens hospitaliers à temps plein. Cela
représente environ 18,5 %.
La pratique de l’activité libérale est concentrée sur trois spécialités :
-
la chirurgie viscérale et urologique (deux praticiens) ;
-
la gastro-entérologie (un praticien) ;
-
la gynécologie-obstétrique (deux praticiens).
Ces trois spécialités réunies comptent neuf praticiens hospitaliers à temps plein et un
praticien contractuel. L’activité libérale y est donc largement pratiquée puisqu’elle concerne
plus de la moitié des praticiens pouvant y prétendre.
L’activité libérale couvre les consultations externes ainsi que les actes de chirurgie viscérale
et urologique (en hospitalisation de jour uniquement) et les endoscopies digestives.
Des contrats ont été établis pour chacun des cinq praticiens. Ils sont rédigés pour une durée
de cinq ans. L’un d’eux arrivant à échéance début 2018, a donné lieu à la mise en place d’un
nouveau contrat. Toutefois, l’hôpital devra procéder à l’actualisation de la totalité des contrats
pour respecter les nouvelles dispositions du décret n° 2017-523 du 11 avril 2017 (ci-dessus).
7.2.3
Les redevances dues au titre de l’activité libérale
Pour les consultations, les praticiens ont choisi d’encaisser leurs honoraires directement
auprès du patient. Ils reversent la redevance à l’hôpital.
Pour les actes en hospitalisation de jour, les médecins ont opté pour un encaissement par le
biais de l’administration de l’hôpital, qui déduit alors la redevance du montant à régler au
praticien.
Le produit de la redevance a diminué de 30 % entre 2012 et 2017.
Montant de la redevance facturée
En
€
2012
2013
2014
2015
2016
2017
redevance activité libérale compte 753.1
66 186
56 900
38 827
32 325
34 578
46 210
Source : comptes financiers
La moyenne annuelle est de 45 838
€
sur la période. C’est en 2012 que le montant a été le
plus élevé, une baisse est constatée après 2014, avec une légère reprise sur 2016 et 2017.
Le compte de gestion de l’hôpital, arrêté au 31 décembre 2017, enregistre des restes à
recouvrer sur les redevances dues par les praticiens hospitaliers (solde débiteur du compte
46741) particulièrement élevés (13 281
€
). Ils sont quatre fois supérieurs aux impayés
constatés au 31 décembre 2016 (3 856
€
). Des montants conséquents de restes à recouvrer
37
Ce contrat doit prévoir dorénavant une clause engageant le praticien, en cas de départ temporaire ou définitif,
excepté lorsqu'il cesse ses fonctions pour faire valoir ses droits à la retraite, à ne pas s'installer, pendant une
période au minimum égale à six mois et au maximum égale à vingt-quatre mois, et dans un rayon au minimum égal
à trois kilomètres et au maximum égal à dix kilomètres, à proximité de l'établissement public de santé qu'il quitte.
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
45/69
sur les redevances sont également constatés sur les états comptables au 31 décembre 2014
et 31 décembre 2015 (environ 9 000
€
sur chacun de ces exercices).
La chambre souligne ces retards de paiement et incite l’hôpital qui connait des difficultés de
trésorerie à veiller à un recouvrement régulier de ces sommes.
7.2.4
L’information du patient
Tout patient a le choix entre le secteur public et le secteur privé. Pour cela il doit disposer de
toutes les informations nécessaires.
Il doit être informé des jours et des heures d’ouverture de chaque consultation privée.
Le praticien a l’obligation d’afficher dans sa salle d’attente de façon visible et lisible, sa
situation conventionnelle, les tarifs pratiqués et les conditions de remboursement par
l’assurance maladie.
Si l’affichage des plages horaires dans les salles d’attente est bien effectué, les obligations
concernant les tarifs ne sont pas respectées.
Selon l’ordonnateur, à la suite du contrôle de la chambre, une mise en conformité a été
effectuée.
Rappel du droit n° 9 : Afficher dans les salles d’attente de façon visible et lisible la situation
conventionnelle du praticien, les tarifs pratiqués et les conditions de remboursement par
l’assurance maladie, conformément aux dispositions des articles R. 1111-21 à R. 1111-25 du
code de la santé publique.
7.2.5
Le contrôle de la commission d’activité libérale (CAL)
La commission comprend huit membres nommés, pour trois ans, par le directeur de l’agence
régionale de santé
38
.
L’article R. 6154-11 du code de la santé publique prévoit qu’elle se réunit au moins une fois
par an et établit un rapport annuel sur l’ensemble des conditions dans lesquelles s’exerce
cette activité et sur les informations financières qui lui sont communiquées (tous les six mois)
par les organismes de sécurité sociale. Ce rapport doit être transmis, pour information, à la
commission médicale d'établissement, au conseil de surveillance, au directeur de
l'établissement et au directeur général de l'agence régionale de santé.
Elle doit s’assurer que l’activité libérale est exercée conformément aux exigences
règlementaires, en termes de durée et de quantité d’actes réalisés :
-
la durée de l’activité libérale ne doit pas dépasser 20 % de la durée du service
hospitalier hebdomadaire ;
-
le nombre de consultations et d’actes effectués au titre de l’activité libérale doit être
inférieur au nombre de ceux effectués au titre de l’activité publique.
L’article L. 6154-2 du CSP dispose que : « le nombre et le volume de consultations et actes
effectués au titre de l’activité libérale doivent être inférieurs au nombre de ceux effectués
personnellement au titre de l’activité publique. Il convient ici de rapporter le volume des actes
38
- un membre du conseil départemental de l'ordre des médecins n’exerçant pas dans l’établissement et n'ayant
pas d'intérêt dans la gestion d’un établissement de santé privé, désigné sur proposition du président du conseil
départemental de l'ordre des médecins ;
- deux représentants désignés par le conseil de surveillance parmi ses membres non médecins ;
- le directeur de l’établissement ou son représentant ;
- un représentant de la caisse primaire d’assurance maladie désigné par son directeur ;
- deux praticiens exerçant une activité libérale désignés par la commission médicale d’établissement ;
- un praticien statutaire à temps plein, n’exerçant pas d’activité libérale, désigné par la commission médicale
d’établissement.
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
46/69
réalisés, à la valeur moyenne des actes effectués dans le cadre de l’activité publique, et de
le comparer à celui des actes effectués dans le cadre de l’activité libérale ».
Le président de la commission d’activité libérale reçoit ainsi du directeur de l’établissement
le relevé SNIR (système national d’informations inter-régimes). Ce document provient des
caisses d’assurance maladie et retrace l’activité de chaque praticien à partir des demandes
de remboursement des patients.
Au CH de Sedan, la CAL se réunit annuellement. Toutefois, son rapport annuel est très
succinct
39
, il se limite à un rappel des règles en vigueur et ne comporte aucun état statistique
permettant de vérifier le respect des limites en temps et en quantité d’actes.
L’ordonnateur indique que la CAL vérifie la concordance de l’activité déclarée par les
praticiens avec celle retranscrite sur les relevés SNIR, sans cependant fournir de justificatif.
7.2.6
Le contrôle de la direction
La direction a communiqué un suivi des auto déclarations des médecins qui permet de
comparer les nombres d’actes réalisés en secteurs public et privé.
Aucun état de rapprochement avec les états SNIR n’a été fourni. Selon l’ordonnateur,
il n'y
aurait pas d'écart significatif avec les relevés SNIR, mais aucun élément n’a été produit à
l’appui de cette affirmation.
La circulaire DHOS/M2 n° 2005-469 du 14 octobre 2005 relative au contrôle de l’activité
libérale précise que « le Conseil d’Etat, consulté sur l’interprétation qu’il convient de donner
à la comparaison de l’activité publique/privée, a considéré qu’il convient de tenir compte de
l’ensemble des éléments de décompte et de comparaison utilisable pour chacune des
activités
exercées
à
savoir
consultations,
soins
en
hospitalisation
et
actes
médicotechniques ».
Pour les consultations externes, il convient de comparer le nombre d’actes réalisés en public
et en privé. Par contre, l’activité médicotechnique et l’hospitalisation, l’article L. 6154-3 du
CSP mentionne le volume des actes. La circulaire ci-dessus en donne une définition précise :
«
il correspond selon le cas, soit aux coefficients affectés aux lettres clés de la nomenclature
générale des actes professionnels (NGAP), soit à la valorisation tarifaire des actes codés par
la classification commune des actes médicaux (CCAM). Afin d’apprécier la similitude entre
la nature de l’activité publique et celle de l’activité libérale, il convient de rapprocher les
coefficients des lettres clés et la valorisation tarifaire rapportée à la valeur moyenne des actes
effectués dans le cadre de l’activité publique à celle des actes effectués dans le cadre de
l’activité libérale
».
La comparaison de l’activité publique et de l’activité libérale doit donc être faite dans un
premier temps sur la base du rapprochement du nombre de consultations et d’actes puis
dans un deuxième temps, pour les actes médicotechniques et l’hospitalisation, sur la base
d’une analyse détaillée par nature.
La direction de l’hôpital ne procède qu’au premier contrôle. En nombre, les actes effectués
en privé sont globalement inférieurs à ceux réalisés en public.
Par contre, le contrôle en volume n’est pas effectué. Or, la chambre a relevé des différences
importantes selon la nature et en conséquence les tarifs des actes.
39
Le dernier PV communiqué à la chambre, daté du 29 juin 2017, tient sur une feuille recto-verso.
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
47/69
L’étude des relevés d’actes montre que plusieurs praticiens privilégient les actes les plus
rémunérateurs pour leur activité libérale. Ainsi, les actes dont les tarifs sont les plus élevés
sont exercés essentiellement, si ce n’est exclusivement, en libéral alors que ceux dont les
tarifs sont les plus faibles sont réalisés exclusivement en public. Pour la chirurgie, par
exemple, l’un des praticiens réalise les actes « EJSF032 » dont le tarif est de 191,43
€
exclusivement en libéral et les actes « QZFA036 » tarifés 28,80
€
, quasi exclusivement en
public. En gastro-entérologie, le praticien réalise deux fois plus d’actes « HHFE002 » tarifés
192
€
en libéral qu’en public et quasiment exclusivement en public les actes « HHQE004 »
tarifés 73,54
€
40
.
La règle selon laquelle les actes réalisés en privé, doivent être en volume inférieurs à ceux
pratiqués en public n’est donc pas respectée.
La chambre souligne que cette situation est préjudiciable à l'hôpital, l'activité la plus lucrative
étant réalisée en libéral.
Rappel du droit n° 10 : Vérifier la concordance des auto déclarations des médecins avec les
états SNIR et s’assurer que les actes réalisés en libéral sont inférieurs en volume à ceux
réalisé en public, à partir d’une
analyse détaillée par nature d’actes conformément à l’article
L. 6154-3 du CSP.
7.3
Le personnel non médical
7.3.1
Les effectifs et les charges de personnel non médical
De 2012 à 2017, le personnel non médical a diminué de 46,72 ETPR. Les titulaires sont
passés de 631,53 ETPR à 579,28 ETPR soit 52,25 ETPR en moins.
Effectif : personnel non médical en ETPR
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2017/2012
Titulaires
631,53
628,55
612,75
607,46
595,44
579,28
- 8,3 %
CDI
16,34
20,56
17,63
8,80
12,05
13,61
- 16,7 %
CDD
49,49
49,80
53,56
57,86
61,95
70,70
42,9 %
CAE
16,92
12,27
14,55
11,37
7,14
4,04
- 76,1 %
Emplois d’avenir
1,94
4,48
3,99
3,63
0,59
Apprentis
0,67
Total
714,94
713,12
702,97
689,49
680,21
668,22
- 6,5 %
Source : CH de Sedan
Avec les restructurations capacitaires en lien avec l’activité de l’établissement, le pôle
chirurgie a connu une baisse de 40 % de ses effectifs passant de 65,8 ETPR en 2012 à 39,3
ETPR en 2017, le pôle anesthésie urgences - 23,2 ETPR et le pôle médecine - 31,8 ETPR.
Une diminution de 29,3 ETPR est aussi constatée dans le pôle administratif et logistique due
notamment à une réorganisation du service hygiène et maintenance des locaux et du
transfert de la cuisine centrale vers le GCS « cuisine inter-hospitalière ».
Le centre hospitalier a choisi de ne pas remplacer les départs en retraite.
Des transferts de personnel ont eu lieu vers le pôle gériatrie qui compte 40,4 ETPR en plus
sur la période.
40
Données 2016, source direction financière du CH de Sedan
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
48/69
Evolution des rémunérations du personnel non médical : budgets consolidés
En
€
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2017/2012
Personnel titulaire
et stagiaire
18 209 972
18 307 070
18 147 479
18 215 701
18 071 991
17 969 456
- 1,3 %
+ Personnel en
CDI et en CDD
1 409 065
1 570 011
1 714 337
1 561 416
1 729 801
1 990 007
+ 41,2 %
+ Contrats aidés et
apprentis
237 166
228 541
318 192
274 490
194 249
84 806
- 64,2 %
- Atténuations de
charges
493 358
721 855
561 849
617 285
443 655
289 797
- 41,3%
= Rémunérations
du personnel non
médical
19 362 843
19 383 768
19 618 158
19 434 322
19 552 386
19 754 473
2,0 %
Source : comptes financiers, les rémunérations des CDD et CDI ont été regroupées car le CH de Sedan impute
sur un même article les dépenses. Normalement c’est l’article 6413 pour les CDI et 6415 pour les CDD.
Malgré la diminution des effectifs, globalement les charges de personnel ont progressé de
2 %. Pour le personnel titulaire et stagiaire la baisse est de 1,3 % de 2012 à 2017. C’est le
recrutement de contractuels qui croit fortement.
7.3.2
Primes et indemnités versées aux contractuels
L'instruction DGOS/RH4 n° 2015-108 du 2 avril 2015 relative au régime indemnitaire
applicable aux agents contractuels des établissements relevant de la fonction publique
hospitalière mentionne en annexe la liste des primes instituées par des textes réglementaires
qui peuvent être versées aux agents contractuels.
Les contrôles effectués n’ont pas relevé d’anomalie sur l’application et le respect des
dispositions légales et réglementaires.
7.3.3
L’absentéisme
Nombre de jours d’absence
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2017
/2012
nombre de jours
d'absence pour motif
médical
14 224
15 087
13 767
13 282
16 098
17 129
20,4
dont personnel
soignant
10 816
10 824
10 169
10 362
12 323
13 276
22,7
dont IDE
2 873
2 448
2 751
3 011
3 600
3 884
35,2
dont AS
4 742
6 148
5 668
5 032
5 924
6 825
43,9
dont Sage-Femme
106
68
224
129
280
123
16,0
nombre de jours
d'absence pour motif
non médical
4 201,29
4 156
5 546,43
4 277
4 817
3 369
- 19,8
dont personnel
soignant
4 035
3 479
4 363
3 461
4 112
2 690
- 33,3
dont IDE
1 624
2 217
2 793
1 956
2 084
1 506
- 7,3
dont AS
2 019
991
1 143
972
1 393
947
- 53,1
dont Sage-Femme
14
184
280
70
154
205
1 364,3
nombre de jours CAE
433
364
225
718
218
75
- 82,7
total des jours
d'absence
18 858,29
19 607,43
19 538,43
18 277
21 132,57
20 573,43
9,1
Source : CH Sedan,
IDE
: infirmier diplôme d’Etat,
AS
: aide-soignant.
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
49/69
Sur la période 2012-2017, le nombre de jours d’absences a augmenté de 9,1 %, soit 1 715
jours d’absences supplémentaires.
Le taux d’absentéisme (hors absence formation) (cf. annexe 2) pour le CH de Sedan est de
7,3 % en 2017. Cela représente 17 782 jours d’absences, soit 77,45 ETP.
Pour l’ensemble des personnels, ce sont les absences pour maladie qui ont le plus
augmenté. Les absences pour maladie professionnelle ont été multipliées par 2,25 sur la
période et les absences pour longue maladie ou grave maladie ont augmentées de 15,1 %.
Les absences pour accident de travail ont presque doublé sur la période. Pour la direction
du centre hospitalier, cela résulterait notamment d’une évolution des mentalités des agents
qui procèdent à la déclaration systématique de tout événement.
Parmi les personnels soignants, les métiers les plus concernés sont :
-
les aides-soignants avec 43,9 % d’augmentation soit plus 2 083 jours pour le seul
motif d’absence pour raison médicale, sont les plus impactés ;
-
les infirmiers avec + 22,7 % soit plus 1011 jours pour le motif d’absence pour raisons
médicales ,
-
en 2012, l’absence pour maladie représentait 14,28 jours par agent. En 2017 cela
représente 20,19 jours soit plus 41,4 % par agent.
Pour la direction du centre hospitalier, ce serait notamment la conséquence d’un rythme de
travail plus soutenu pour les personnels présents, compte tenu des absences, des problèmes
de manipulation de patients et d’une pyramide des âges des personnels soignants qui
augmente avec une fragilité qui croit.
Pour l’ensemble des personnels, les dispositifs permettant la prévention et le suivi des
risques et de l’absentéisme sont :
-
la médecine préventive : les agents sont convoqués tous les deux ans (sauf pour les
agents ayant des conditions de travail particulières, notamment les nuits). Ils peuvent
prendre rendez-vous à leur initiative, ou à celle du cadre ou de la direction si certains
problèmes sont détectés ;
-
pour les risques psycho sociaux (RPS), depuis 2016, une cellule a été créée, les
ordres du jour ont concernés notamment la qualité de vie au travail (QVT) ou encore
l’absentéisme. Il y a également la mise en place en 2018. Une alerte RPS, qui peut
être déclenchée par n’importe quel agent, a été mise en place en 2018.
7.3.4
Qualité des soins
Le contentieux relatif aux prises en charge en service de soins est dans le rapport annuel de
la commission des usagers (CDU « article 183 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 »,
ex-CRUQPC).
Ce rapport ne distingue pas spécifiquement ce qui relève exclusivement du personnel
infirmier. Toutes les réclamations sont indiquées et beaucoup concernent des événements
qui ne sont pas directement en relation avec les soins.
7.3.4.1
Recensement des évènements indésirables graves « EIG »
Les plaintes sont recensées dès leur arrivée. Elles sont analysées et suivies par la Direction
des Relations aux Usagers. Elles sont présentées à la CDU et des décisions sont prises si
besoin.
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
50/69
Un comité de retour d’expérience (CREX) se réunit tous les deux mois pour faire le point des
événements déclarés, une analyse des causes a lieu pour chaque évènement grave ou
fréquent.
Le CREX dispose lors de ses réunions d’un tableau récapitulatif de l’ensemble des
événements.
Il n’y a pas de contentieux en lien avec les prises en charge relatives aux soins au CH de
Sedan.
7.3.4.2
Mise en place de questionnaires d’évaluation
Chaque service a mis en place un questionnaire de satisfaction qui lui est propre.
Retour questionnaires de sortie
Services
2017
Médecine 1
2,4 %
Diabétologie
2,6 %
Court Séjour Gériatrique
5,4 %
Médecine 3 (cardio)
4,6 %
SSR
1,3 %
Pédiatrie
6,8 %
Maternité
16,9 %
Chirurgie
2 %
HDJ
41,3 %
Moyenne
9,3 %
Source : CH Sedan
Le taux moyen de retour est très faible.
Un nouvel agent vient d’être recruté sur Charleville pour relancer la politique qualité.
Une des pistes envisagées est la réalisation d’enquêtes ponctuelles sur site portant sur les
problématiques prioritaires de l’établissement telles que : le respect de l’intimité et la
confidentialité, et l’information du patient.
8.
LA PLACE DES PERSONNELS INFIRMIERS A L'HOPITAL
8.1
La situation et l’évolution des effectifs infirmiers et de leur masse salariale
A fin 2017, le CH de Sedan emploie 192,28 ETPT infirmiers pour une masse salariale de
9,5 M
€
.
8.1.1
Evolution générale des effectifs et de la masse salariale
De 2011 à 2017, l’effectif infirmier du CH de Sedan a diminué de 4,3 %, soit - 8,7 ETPR. Au
sein du personnel non médical, c’est la catégorie qui a connu la plus faible réduction
d’effectifs.
La masse salariale a progressé sur cette période de 6 %, dont 3 % pour la seule année 2012.
Le coût moyen par personnel infirmier a progressé de 10,8 % sur la période.
Evolution des dépenses totales de personnel et des effectifs du personnel non médical
toutes catégories et tous budgets
TOUS
BUDGETS
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2017
/2011
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
51/69
Effectif Infirmier
200,98
204,78
202,32
200,57
195,84
197,15
192,28
- 4,3 %
Dép Pers
Infirmier
8 997 595
9 271 007
9 523 927
9 580 323
9 386 271
9 527 711
9 538 335
6,0 %
Coût moyen par
Infirmier
44 769
45 273
47 074
47 765
47 928
48 327
49 606
10,8 %
Source : CH Sedan à partir des comptes 641,645 et 647
La baisse des effectifs concerne toutes les catégories d’infirmiers à l’exception des infirmiers
exerçant en EHPAD : de 2011 à 2017 l’augmentation de leur effectif atteint 31,8 %
(+ 7,72 ETP). La mise en service d’un nouvel EPHAD, ouvert en 2015, a entrainé le
recrutement de huit ETP d’infirmiers. Ce nouvel EHPAD rassemble les 59 lits qui étaient
auparavant implantés à Floing, auxquels s’ajoutent 21 lits supplémentaires préalablement
localisés à Glaire. Il comprend un pôle d’activités et de soins adaptés (PASA), ainsi qu’un
accueil de jour, tous deux dédiés aux personnes atteintes par la maladie d’Alzheimer.
En 2017, les personnels infirmiers sont composés de 88 % de femmes.
8.1.2
Evolutions par pôle d’activité
Seul le pôle gériatrie, qui intègre les personnels des EHPAD, connait une augmentation de
+ 53,8 %, de son effectif infirmier avec la création de 20,51 ETPR.
Les autres pôles connaissent tous une baisse d’effectif sur la période. Les plus concernés
sont le pôle chirurgie avec une baisse de 48,2 % (- 14,30 ETPR), le pôle médecine de 16,8
%
(- 14,11 ETPR) et le pôle mère enfant de 16,8 % (- 3,17 EPTR). En 2017, le pôle « activité
HJ-HDS » (hospitalisation de jour-hospitalisation de semaine) connait une diminution de ses
infirmiers diplômés d’Etat (IDE) de 33,8 % (- 4,07 ETPR), principalement en raison de la
fermeture de l’hospitalisation de semaine (HDS).
8.1.3
Evolutions par catégorie
De 2011 à 2017, le solde des départs et arrivées par métier varie, en ETPR, de :
-
- 0,50 pour les cadres de santé,
-
+ 0,01 pour les infirmiers anesthésistes (IADE),
-
+ 3,56 pour les infirmiers de bloc opératoire (IBODE),
-
+ 0,07 pour les puéricultrices,
-
et de - 11,84 pour les infirmiers diplômés d’Etat (IDE).
Les principaux facteurs explicatifs de ces évolutions avancés par la direction du centre
hospitalier de Sedan sont les réformes statutaires intervenues depuis 2011 et le plan de
retour à l’équilibre engagé par l’établissement.
Selon la direction des ressources humaines (DRH), en 2009, l’établissement comptait 170,78
ETP d’IDE pour une masse salariale de 7 024 507
€
, soit en moyenne 41 132
€
par IDE.
En 2011, il comptait 165,76 ETP d’IDE pour une masse salariale de 7 075 023
€
, soit en
moyenne 42 682
€
par IDE, soit un accroissement moyen annuel de 1 550
€
par IDE.
La DRH avait évalué à 133 500
€
pour 2018, le coût lié à la mise en
œ
uvre de la réforme
Licence-Master-Doctorat (LMD) et du parcours professionnel, carrières et rémunérations
(PPCR).
Le CH de Sedan a fait l’objet d’un plan de retour à l’équilibre portant sur les années 2014 à
2017. Il s’est notamment traduit par la suppression de 12,77 ETP pour les IDE, hors cadre
de santé et IDE en EHPAD, procurant une économie de 332 220
€
. La diminution du nombre
des ETP de personnel non médical demeure toutefois insuffisante. Le CH de Sedan est
caractérisé par un sureffectif infirmier qui concerne les cadres et l’ensemble des effectifs.
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
52/69
L’indicateur du nombre d’infirmiers non spécialisés et d’aides-soignants ( en ETP) par cadre
infirmier
41
, montre la structure des équipes de cadre. L’hôpital de Sedan connait un
sur-encadrement, lequel est en outre croissant sur la période récente. Ainsi, en 2013, on
compte 24,6 infirmiers et aides-soignants pour un cadre. En 2016, ce chiffre n’est que de
23,4. Une comparaison avec les ratios nationaux des hôpitaux de même catégorie
(CH publics) montre que l’hôpital de Sedan a un taux d’encadrement proche de celui des
moins performants qui se situe à 19,3 et très supérieur à celui des plus performants qui
comptent un cadre pour 32,8 personnels infirmiers et aides-soignants.
Par ailleurs, la baisse globale des effectifs de personnel non médical est très insuffisante au
regard de la baisse d’activité de l’hôpital.
L’indicateur du coût du personnel non médical des services cliniques rapporté aux recettes
(source Hospidiag) permet de mesurer le poids des coûts de personnel soignant dans les
recettes et ainsi la performance de l'organisation soignante. Il augmente, passant de 31 en
2013 à 34,7 en 2016. Sur les quatre années, de 2013 à 2016, le CH de Sedan se situe
toujours au-dessus des hôpitaux de même type d’activité les moins performants (29,8 en
2013 et 32,7 en 2016).
8.1.4
Absentéisme
8.1.4.1
L’évolution de l’absentéisme sur la période
Nombre de jours d’absences
Nombre de
jours
d'absences
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2017/2012
Pour motif
médical
14 224
15 087
13 767
13 282
16 098
17 129
20,4
dont
personnel
soignant
10 816
10 824
10 169
10 362
12 323
13 276
22,7
dont IDE
2 873
2 448
2 751
3 011
3 600
3 884
35,2
Pour motif
non médical
4 201,29
4 156,00
5 546,43
4 277
4 817
3 369
- 19,8
dont
personnel
soignant
4 035
3 479
4 363
3 461
4 112
2 690
- 33,3
dont IDE
1 624
2 217
2 793
1 956
2 084
1 506
- 7,3
Nombre de
jours CAE
433
364
225
718
218
75
- 82,7
Total des
jours
d'absence
18 858,29
19 607,43
19 538,43
18 277
21 132,57
20 573,43
9,1
Source : CH de Sedan,
IDE
: infirmier diplôme d’Etat,
AS
: aide-soignant.
Parmi les personnels soignants, l’absentéisme touche plus particulièrement les IDE avec un
accroissement sur la période de 35,2 %, soit plus 1 011 jours pour les absences pour raisons
médicales.
Selon la direction du CH, cette aggravation est notamment la conséquence d’un rythme de
travail plus soutenu pour les personnels présents, compte tenu des absences, des problèmes
de manipulation de patients et d’une pyramide des âges des personnels soignants qui
augmente avec une fragilité qui évolue.
41
Indicateur issu de la base de données Hospidiag
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
53/69
Face à cette situation, l’établissement a mis en place des dispositifs de prévention et de suivi
des risques et de l’absentéisme pour l’ensemble des personnels :
-
face aux risques courants : les agents sont convoqués tous les deux ans par la
médecine préventive (sauf pour les agents ayant des conditions de travail particulières,
notamment les nuits qui sont vus plus fréquemment). Les personnels peuvent prendre
rendez-vous à leur initiative, ou à celle du cadre ou de la direction si des difficultés sont
détectées ;
-
face aux risques psycho sociaux (RPS) : une cellule créée en 2016 se réunit
régulièrement et traite notamment de la qualité de vie au travail (QVT) ou de
l’absentéisme. En outre, un dispositif d’alerte RPS, qui peut être déclenché par tout
agent a été mis en place en 2018.
8.1.4.2
Gestion des remplacements des personnels infirmiers selon les motifs
d’absentéisme et leur spécialisation
Un service de remplacement a été mis en place par l’établissement pour pallier les absences.
Géré par la direction des services de soins infirmiers (DSSI), il comprend douze IDE dont
trois de nuit. En complément des IDE peuvent être redéployés dans d’autres pôles.
L’hôpital recourt rarement à des contrats de remplacement et jamais à l’intérim pour les
personnels infirmiers. En cas de besoin, les remplaçants sont choisis dans le fichier de
candidatures spontanées d’IDE.
Pour les secteurs où les effectifs sont réglementés (ratios spécifiques), l’établissement utilise
le pool remplacement ou redéploye les effectifs d’autres pôles.
8.1.5
Taux de rotation des personnels infirmiers de 2011 à 2016
Taux
42
de rotation des personnels infirmiers de 2011 à 2016
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
9 %
5,1 %
6,4 %
6,2 %
4,9 %
5,9 %
10,4 %
Source : CH de Sedan
L’année 2017 marque une forte augmentation du taux de rotation des personnels infirmiers
qui atteint 10,4 %.
Selon l’ordonnateur, le contexte d’incertitude sur le devenir de l’établissement expliquerait la
difficulté de recrutement, le départ de personnels pour la Belgique et le passage de certains
IDE en activité libérale.
8.2
La gestion des personnels infirmiers
8.2.1
Organisation de la gestion des personnels infirmiers
8.2.1.1
Rôles respectifs de la direction des ressources humaines (DRH) et de la
coordination générale des soins (CGS)
La direction des services de soins infirmiers (DSSI) gère le recrutement et l’encadrement du
personnel infirmier. La DRH assure la gestion du dossier administratif.
42
Taux de rotation= (Nombre d’arrivées nombre de départs au cours de l’année n) /2
(Effectif physique moyen de l’année n)
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
54/69
8.2.1.2
Rôle des instances de concertation avec le personnel dans la gestion des
personnels infirmiers
La commission des soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques (CSIRMT) se réunit
au moins trois fois par an, comme en attestent les différents comptes rendus. L’ensemble
des points prévus à l’article R. 6146-10 du code de la santé sont examinés.
La CSIRMT est notamment tenue informée des relations et des admissions de professionnels
de santé libéraux paramédicaux à participer à l’exercice des missions de service public. C’est
le cas pour les orthophonistes et les masseurs-kinésithérapeutes et ergothérapeutes.
8.2.1.3
Représentation syndicale des personnels infirmiers au sein de l’établissement
Il n’existe pas de représentation syndicale spécifique pour les personnels infirmiers. De plus,
ceux-ci n’ayant pas l’obligation d’adhérer à l’ordre, l’établissement ne peut indiquer leur
nombre.
8.2.2
Recensement des instruments de mesure utilisés en matière de gestion des
personnels soignants, de régulation des effectifs et de maîtrise de la masse salariale
En dehors des ratios spécifiques prévus par la législation, l’hôpital de Sedan applique les
ratios suivants dans ses services :
-
en médecine : pour 30 lits, 3 IDE le matin, 2 IDE l’après-midi, 1 IDE la nuit exceptée en
médecine 1 où il y en a 2 IDE la nuit (il n’y a pas d’aide-soignant - AS) ;
-
en chirurgie : pour 24 lits, 2 IDE le matin, 2 l’après-midi, 1 la nuit ;
-
en EHPAD :
les Peupliers (80 lits sur 2 étages) : 1 IDE le matin, 1 IDE de coupure
43
, 1 IDE de
soir, 1 IDE de nuit. Travail en 7 h 30 la journée. Lors de l’arrivée des plateaux de
pharmacie (jeudi), 2 IDE le matin et 2 IDE l’après-midi ;
Glaire (101 lits sur 2 étages) : 1 IDE le matin, 1 IDE de coupure, 1 IDE de soir,
1 IDE de nuit. Travail en 8 h la journée. Lors de l’arrivée des plateaux de
pharmacie (lundi) ou autre besoin, 2 IDE le matin et 2 IDE l’après-midi ;
la Petite Venise (100 lits sur 3 étages) recevant des patients nécessitant un
accompagnement plus important, et une unité de soins longue durée (USLD) :
2 IDE le matin, 2 IDE l’après-midi, 2 IDE en horaire de journée, 1 IDE de nuit.
Travail en 7 h 30.
Le CH de Sedan n’utilise pas les SIIPS (Soins Infirmiers Individualisés à la Personne
Soignée).
8.3
La gestion du parcours professionnel des personnels infirmiers
La gestion des carrières est réalisée à l’aide du logiciel « AGIRH » et les formations sont
gérées avec « GESTFORM ».
43
infirmier qui travaille en cycle discontinu (coupures), l’amplitude de la journée de travail ne pouvant être supérieure à
10 heures 30 et ne pouvant être fractionnée en plus de deux vacations d’une durée minimum de trois heures.
Pour les EHPAD de Sedan un IDE de coupure travaille de 7 h 30-12 h 30 et 17 h-18 h 55.
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
55/69
8.3.1
Mise en
œ
uvre d’une gestion prévisionnelle des emplois et des compétences
Une gestion prévisionnelle des emplois et des compétences (GPEC) est en cours de mise
en place en partenariat avec l’association nationale pour la formation permanente (ANFH)
dans le cadre du projet « métiers-compétences Grand Est ».
Le projet de soins partagé élaboré pour le GHT prévoit de construire et mettre en
œ
uvre une
politique de repérage des potentiels.
8.3.2
Perspectives de carrière des personnels infirmiers au sein de l’établissement
Les perspectives de carrière des infirmiers dans l’hôpital sont la spécialisation (IADE, IBODE,
Puériculture) ou l’encadrement.
Les agents intéressés informent leur hiérarchie lors de l’entretien annuel de notation qui
transmet à la direction des services de soins infirmiers qui procède à la sélection des
candidats.
Aucun poste hors service de soin n’est occupé par du personnel infirmier.
8.3.3
Palliatifs aux difficultés de recrutement (intérim, recours à des infirmiers d’autres pays
européens …)
Le centre hospitalier n’a pas recours à l’intérim, mais fait parfois appel à des infirmiers
d’autres pays européens. Pour la période sous revue 37 infirmiers belges ont exercé dans
les services du CH de Sedan.
8.3.4
Stratégies d’attractivité et de fidélisation
Il n’existe pas de dispositif d’attractivité et de fidélisation des infirmiers au CH de Sedan.
Sur la période 2011-2017, 70,3 % des recrutements sont issus de l’institut de formation en
soins infirmiers (IFSI) de Charleville-Mézières.
IFSI d’origine des personnels en poste dans l’établissement
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Recrutements infirmiers effectués
18
10
13
10
9
11
10
dont recrutements infirmiers en provenance
de l’IFSI de Charleville-Mézières
12
9
7
6
5
10
8
dont recrutements infirmiers en provenance
d’un autre IFSI régional
4
1
6
4
4
1
2
Source : CH de Sedan
8.3.4.1
Le cursus de formation des infirmiers mis en place en 2010
Dans le cadre du nouveau cursus LMD, les stages réalisés en établissement sont plus longs
mais moins nombreux, les élèves infirmiers ont donc un aperçu plus restreint du mode de
fonctionnement des différents services.
Les parcours de formation sont très orientés vers les EHPAD. Cela peut constituer une
faiblesse du dispositif car il est indispensable de disposer d’une certaine expérience en
service de médecine avent de travailler en EHPAD.
8.4
L’organisation et le temps de travail des infirmiers
Le logiciel « Agiltime » est utilisé pour assurer la gestion du temps de travail dans
l’établissement.
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
56/69
L’accord local relatif à la réduction du temps de travail est entré en application le
1
er
janvier 2002.
Il n’existe pas de comité de suivi de l’accord local sur le temps de travail. Cependant, un
protocole de la gestion des ressources humaines est présenté chaque année aux différentes
instances sociales. Il intègre le calcul de la durée du travail en fonction des jours fériés
spécifiques à chaque année.
L’établissement ne conduit pas non plus de réflexion spécifique sur la synchronisation des
temps de travail médicaux et infirmiers.
Deux services travaillent en temps continu au CH de Sedan :
les urgences ainsi que le
SMUR (service mobile d’urgence et de réanimation) et le service d’anesthésie.
Actuellement seules les sages-femmes travaillent en 12 h. Il existe toutefois un projet de
travail en 12 h pour les IDE des urgences.
8.4.1
Comptes d’heures supplémentaires des personnels infirmiers
Nombre d’heures supplémentaires non récupérées et non rémunérées au 31 décembre
2015
2016
2017
2017/2015
IDE
3787,87
4753,53
6157,33
62,6 %
Nombre moyen par IDE
30,53
38,05
50,49
65,4 %
IBODE
396,62
281,18
122,77
- 69,0 %
Nombre moyen par IBODE + IDE affectés au bloc
39,04
27,49
11,43
- 70,7 %
IADE
38,1
51,9
Nombre moyen par IADE
4,79
8,84
IDE puéricultrice
322,08
433,35
226,15
- 29,8 %
Nombre moyen par IDE puéricultrice ou affectée
en PE
37,49
48,97
25,38
- 32,3 %
Infirmier exerçant en EHPAD
1705,14
1598,23
1940,43
13,8 %
Nombre moyen par IDE exerçant en EHPAD
56,42
50,21
60,73
7,6 %
Source : CH Sedan
Chaque année des heures non récupérées et non payées sont reportées sur le compte
horaire des agents, sans limitation dans la durée.
Un agent des équipes de remplacement peut parfois être affecté pour permettre à des agents
de prendre des congés sur leur compte d’heures supplémentaires.
Lorsqu’un agent quitte l’établissement, celui-ci lui impose de récupérer les heures
accumulées avant de partir. Toutefois, si le compte d’heures supplémentaires n’a pu être
totalement apuré, le solde peut, à titre exceptionnel être rémunéré.
8.4.2
Comptes épargne-temps des personnels infirmiers
Nombre de jours placés dans le CET au 31 décembre de l’année
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
IDE
3
5
17,5
14
6
IBODE, IADE, Puéricultrice
0
0
0
0
0
0
0
Infirmier exerçant en EHPAD
13
Source : CH Sedan
Les agents du CH de Sedan sont incités à prendre leurs congés sur l’année, sauf cas de
nécessité de service ou maladie. Très peu de jours sont en conséquence placés sur les CET,
et si tel est le cas, ils sont utilisés au fil du temps.
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
57/69
8.4.3
Dépenses de remplacement des personnels infirmiers
Coût du remplacement des personnels infirmiers
2014
2015
2016
2017
IDE (hors EHPAD)
8 699
2 183
12 149
IBODE, IADE, Puéricultrice
0
0
0
0
IDE (exerçant en EHPAD)
44 820
74 019
23 171
19 076
TOTAL
44 820
82 718
25 353
30 224
Source : CH Sedan
Avant 2014, le pool interne de remplacement des IDE (hors EHPAD), suffisait pour pallier les
absences.
Depuis 2014, l’augmentation de l’absentéisme contraint le CH à recruter des remplaçants en
contrat à durée déterminée (CDD).
8.4.4
Evolutions intervenues dans l’établissement en termes d’organisation du travail des
personnels infirmiers induites par les réformes ou restructurations
La construction du « Pôle mère enfant » et d’un nouvel EHPAD a permis d’améliorer les
conditions de travail du personnel infirmier exerçant désormais dans des locaux plus
fonctionnels.
Parmi les autres réformes qu’a connu le CH de Sedan, le temps de travail des personnels
infirmiers ont été impactés par :
-
le passage aux 35 heures : l’établissement a adapté le temps de travail des infirmiers
en réduisant les temps de transmission entre équipes ;
-
l’évolution de l’offre de soins avec le développement de l’ambulatoire et la suppression
de l’hospitalisation de semaine : le raccourcissement notable des séjours et
l’augmentation des exigences des familles et des patients ont accru la pression sur les
personnels et la densité de leurs tâches.
La mise en place d’une direction commune avec d’autres établissements des Ardennes n’a
pas eu d’incidence sur les personnels.
Le projet de soins partagé élaboré dans le cadre du GHT Nord-Ardennes est trop récent pour
avoir impacté l’organisation et le fonctionnement des services.
8.5
Les personnels infirmiers au sein des équipes soignantes
8.5.1
Place donnée aux personnels infirmiers dans l’organisation interne
8.5.1.1
Répartition des missions entre le praticien et le cadre responsables dans la
gestion du bloc opératoire
Le cadre de santé est responsable de l’organisation générale du bloc. Il gère, en collaboration
avec le régulateur et le coordinateur médical du bloc, toutes les difficultés liées à la
planification opératoire : urgences, modifications …
Il est le supérieur hiérarchique au niveau organisationnel et administratif de toutes les
catégories professionnelles paramédicales dont il gère les plannings. Il a une autorité
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
58/69
fonctionnelle sur les agents du GCS (TAN)
44
et entretient un dialogue permanent avec les
soignants et les praticiens pour améliorer sans cesse le fonctionnement du bloc.
La charte de bloc et le tableau des vacations opératoires ont été validés lors de la réunion
du conseil de bloc du 9 mai 2017.
8.5.1.2
Délégations de fonctions accordées aux cadres de santé, cadres supérieurs de
santé, au sein de l’établissement et mise en
œ
uvre de l’intéressement au sein de
l’établissement
45
Il n’y a pas de délégation et de mise en
œ
uvre d’intéressement au CH de Sedan.
8.5.1.3
Affectation des IDE spécialisés
Le CH de Sedan respecte les normes en matière d’effectif réel d’IDE spécialisés (annexe 4)
et aucun IDE spécialisé n’est affecté sur des postes ou missions hors services dits
« normés
46
».
Pour assurer le suivi des patients, les services ont recours aux outils et pratiques suivants :
-
transmissions ciblées ;
-
planification des soins ;
-
dossier de soins infirmiers informatisé (Crystal Net) ;
-
prescription médicale informatisée sur certains secteurs (sauf en chirurgie) et
interfacée au dossier médical ;
-
traçabilité de la dispensation médicamenteuse par les infirmiers.
-
Pour les activités de gériatrie, les outils propres à l’organisation des prises en charge et leur
impact sur le travail infirmier sont :
-
le dossier médical et de soins : les structures d’hébergement (Glaire – Les Peupliers)
ne sont pas encore dotées d’un système de dossier de soins informatisé. Ce projet
entre dans le cadre du Schéma Directeur Convergent du GHT Nord-Ardennes
2017-2022 ;
-
la feuille de traçabilité de la dispensation médicamenteuse ;
-
le planning mural de soins ;
-
le dossier de Liaison d’Urgence, mis en place en 2017, sert à améliorer les transferts
d’informations utiles et nécessaires au médecin intervenant en urgence pour une prise
en soins optimale du résident dans l’EHPAD ou dans un service des urgences (SU) ;
-
les feuilles de transmissions inter-services ;
-
le document recueil de données ;
-
l’histoire de vie en EHPAD
est recueillie à l’aide d’un dossier remis lors de la visite de
préadmission et complété par le soignant référent ;
-
le document projet de vie et de soins personnalisé : il est initié pour toute personne dès
la visite de préadmission et élaboré après son admission à l’EHPAD dans un délai
d’environ un mois. Il est enrichi au fur et à mesure des informations recueillies et lors
des réunions de synthèse hebdomadaires. Le document prend en compte les attentes
de la personne (et/ou son représentant légal), les renseignements médicaux, la
44
Groupement de coopération sanitaire « Territoire Ardennes Nord » GCS de droit privé avec le secteur privé et le
CH de Charleville-Mézières.
45
L’article R. 6146-8 du code de la santé publique relatif aux contrats de pôle dispose que ce contrat « […] précise
que le cas échéant, les modalités d'intéressement du pôle aux résultats de sa gestion ». Les modalités
d’intéressement permettent, au vu des résultats atteints, d’allouer une somme au pôle. Celle-ci peut être modulée
selon le niveau d’atteinte des résultats, son utilisation est la plupart du temps encadrée.
46
Services pour lesquels un décret précise un ratio d’effectifs de personnels soignants par lits.
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
59/69
situation socio administrative, l’histoire de vie, les activités préférées et décrit la
démarche de soins élaborée en équipe pluridisciplinaire (données, objectifs, actions
mises en place individuelles ou collectives et évaluation).
8.5.2
Actions menées afin d’améliorer les conditions de travail et les pratiques des
personnels infirmiers
A l’échelle du GHT, un projet de soins partagé est en cours d’élaboration. Ses axes sont les
suivants :
-
développer, améliorer les transmissions entre tous les partenaires du soin, internes au
GHT, mais aussi, extérieurs et libéraux :
améliorer et créer les outils communs nécessaires à une transmission fiable des
informations utiles ;
favoriser les rencontres et la communication entre les établissements, l’ensemble
des partenaires (journal des soignants du GHT, conférences …) ;
-
mettre en place des référents de parcours ;
-
développer, partager, mutualiser et harmoniser les compétences et les expériences :
optimiser l’ensemble des compétences paramédicales ;
-
recenser les compétences et expertises mobilisables en vue de créer un répertoire
ressources : partager les ressources en formateurs internes ;
-
recenser les besoins et mettre en place des formations communes (douleurs, soins et
plaies chroniques, prévention de la dénutrition, approche de la psychiatrie …) :
développer l’éducation thérapeutique au sein du GHT ;
-
diffuser les programmes existants et développer de nouveaux programmes utilisables
par l’ensemble des équipes du GHT, tels que la prévention des chutes …) ;
-
renforcer les pratiques d’évaluation continue de la qualité et de la sécurité des soins :
mettre en place des analyses communes de parcours patient inter-établissement
suivant la méthode du patient traceur ;
poursuivre la réalisation de CREX inter-établissement (2018-2022) ;
promouvoir, développer, guider la réalisation d’évaluation des pratiques
professionnelles communes (EPP); sorties-transfert (fin 1
er
semestre 2018),
nutrition, douleur … ;
-
favoriser, accompagner l’innovation, l’utilisation de nouvelles technologies :
développer les pratiques avancées pour accompagner les projets médicaux ;
mettre en place une consultation infirmière en diabétologie, en cancérologie, suivi
des chimiothérapies orales, réalisation d’échographie … ;
former des infirmiers et autres paramédicaux à la téléconsultation ;
accompagner l’encadrement paramédical dans le développement de nouvelles
modalités de gestion des ressources humaines, intégrant par exemple la notion de
qualité de vie au travail (2018-2022).
Le CH de Sedan n’applique pas les protocoles de transfert de tâches validés par la haute
autorité de santé (HAS).
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
60/69
8.6
Les conditions de travail des infirmiers
8.6.1
Prévention des risques psycho-sociaux (RPS)
Une cellule RPS existe depuis 2016, elle ne concerne pas spécifiquement les infirmiers mais
l’ensemble du personnel de l’établissement. Le comité de pilotage est composé du médecin
du travail, de personnels et des partenaires sociaux.
8.6.2
Relations sociales
Relations sociales
Personnel infirmier ayant suivi
un mouvement social national
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
IDE hors psy et EHPAD
7
2
8
21
24
38
54
IDE EHPAD
2
2
3
2
2
IBODE
10
2
5
6
7
7
IADE
3
6
5
4
3
2
Puéricultrice DE
1
Droit de retrait exercés
0
0
0
0
0
0
0
TOTAL
22
4
14
33
37
51
65
Source : CH Sedan
L’année 2014 marque une augmentation significative et durable de la participation des
agents à un mouvement social national. Le contexte de réorganisation du CH de Sedan avec
notamment un plan de retour à l’équilibre a entraîné l’implication plus importante des
personnels.
8.7
La formation des personnels infirmiers
Il n’y a pas au CH de Sedan de plan de formation continue spécifique pour le personnel
infirmier.
Une journée de formation est comptabilisée pour 7 h de travail par l’établissement, le temps
de trajet n’étant pas pris en compte.
8.7.1
Formation professionnelle assurée par l’établissement
Dépenses de formation continue (Plan et DIF) des personnels infirmiers
En
€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Masse salariale
infirmière
8 997 595
9 271 007
9 523 927
9 580 323
9 386 271
9 527 711
9 538 335
Dépenses Plan
de formation
168 780
133 597
149 593
123 088
148 952
145 975
141 390
Dépenses DIF
10 211
3 718
7 110
13 481
Total dépenses
formation
178 991
137 315
156 703
136 569
148 952
145 975
141 390
Dépenses de
formation/masse
salariale
2 %
1,5 %
1,6 %
1,4 %
1,6 %
1,5 %
1,5 %
Source : CH Sedan
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
61/69
8.7.2
Formation assurée pour la promotion des infirmiers
La promotion professionnelle
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Effectif infirmier concerné
pour l’établissement
2
3
3
5
4
4
6
Dont « scolarisés » au sein
de l’IFSI de Charleville
2
3
3
5
4
4
6
Source : CH Sedan
L’établissement organise des tests de sélection en interne, qui permettent la sélection des
agents partant en promotion professionnelle.
En 2017, deux IDE de l’établissement ont suivi la préparation au concours d’entrée à l’école
des cadres.
8.7.3
Relations existantes entre l’ établissement et l’ANFH
47
Le CH de SEDAN est adhérent à l’ANFH depuis 1975. Il verse chaque année 2,1 % de sa
masse salariale au titre de la formation continue, 0,6 % au titre du fonds mutualisé de
financement des études relatives à la formation promotionnelle et 0,2 % au titre du congé
formation, soit au total 2,9 % de sa masse salariale. Pour 2017, le montant s’est élevé à
581 002
€
.
Relations avec l’ANFH relatives aux personnels infirmiers.
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Rembours ANFH
69 805
184 651
118 815
67 781
37 868
11 321
21 201
Rembours Plan de Formation
168 779
133 597
149 592
123 088
148 952
145 974
141 389
Source : CH Sedan
Les montants des remboursements de l’ANFH proviennent de l’enveloppe régionale et du
fonds de mutualisation pour les études promotionnelles (FMEP).
47
Organisme paritaire collecteur agréé (OPCA) de la fonction publique hospitalière, l’Association nationale pour la
formation permanente du personnel hospitalier (ANFH) est agréée par le ministère de la santé pour collecter et
gérer les fonds consacrés au financement. Elle peut ainsi collecter les sommes dédiées au Plan de formation (2,1 %
de la masse salariale), aux différents congés de formation professionnelle (0,2 % de la masse salariale) aux études
promotionnelles (0,6 % de la masse salariale) ou au développement professionnel continu médical.
En complément de la gestion des fonds, l’ANFH propose à ses adhérents un ensemble de services pour les
accompagner dans la gestion de la formation, des compétences et des métiers : veille réglementaire, informations,
offre de formation, outils méthodologiques, supports de communication… Source : http://www.anfh.fr/anfh
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
62/69
RAPPELS DU DROIT
Elaborer un projet d’établissement conformément aux dispositions du code la santé
publique (CSP) en son article L. 6143- 2.
Réunir le conseil de surveillance au moins quatre fois par an conformément au code
de la santé publique (article R. 6143-11).
Réunir le directoire au moins huit fois par an, conformément au code de la santé
publique (article D. 6143-35-5).
Etablir des contrats de pôles conformément à l’article 13 de la loi n° 2009-879 du
21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux
territoires (HPST).
Tenir à jour l’inventaire physique en comptabilisant les sorties d’actif et les mises au
rebus, conformément aux dispositions de l’instruction M21 (tome 3 chap. 2 § 5).
Provisionner la totalité des jours mis sur les CET, conformément aux dispositions
réglementaires.
Constituer des provisions pour litige dès la naissance d’un risque avant tout
jugement, conformément aux dispositions de la nomenclature M21, tome 1, chapitre 2,
paragraphe 1.6.
Conclure avec chaque médecin un contrat de temps de travail additionnel
conformément à l’arrêté du 8 novembre 2013 modifiant l’arrêté du 30 avril 2003 relatif
à l’organisation et à l’indemnisation de la continuité des soins.
Afficher dans les salles d’attentes de façon visible et lisible la situation conventionnelle
du praticien les tarifs pratiqués et les conditions de remboursement par l’assurance
maladie, conformément aux dispositions des articles R. 1111-21 à R. 1111-25 du code
de la santé publique.
Vérifier la concordance des auto déclarations des médecins avec les états SNIR et
s’assurer que les actes réalisés en libéral sont inférieurs en volume à ceux réalisé en
public, à partir d’une analyse détaillée par nature d’actes conformément à l’article
L. 6154-3 du CSP.
RECOMMANDATIONS
Revoir les accords et conventions pour l’ensemble des partenariats dans le cadre du
GHT.
Identifier les causes de la baisse d’activité notamment de 2017 sur 2016 et mettre en
place un plan d’actions pour y remédier.
Développer les relations avec la médecine de ville afin d’améliorer l’attractivité de
l’hôpital.
Imputer l’aide exceptionnelle de 800 000
€
versée en 2011 pour le projet de
restructuration du Nord Ardennes au compte 1028 « compléments de dotation autres »
et non au compte 142 « provisions réglementées pour renouvellement des
immobilisations ».
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
63/69
GLOSSAIRE
ANAP
agence nationale d'appui à la performance
ANFH
association nationale pour la formation permanente du personnel
hospitalier
ARS
agence régionale de santé
AS
aide-soignant
CAF
caisse d'allocations familiales
CDD
contrat à durée déterminée
CDI
CDU
Contrat à durée indéterminée
commission des usagers
CET
compte épargne temps
CGS
coordination générale des soins
CPOM
contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens
CRC
CREF
Chambre régionale des comptes
contrat de retour à l’équilibre financier
CREX
comité de retour d’expérience
CRUQPC
commission des relations avec les usagers et de la qualité de la
prise en charge
DRH
direction des ressources humaines
EHPAD
établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes
EIG
événements indésirables graves
EPS
établissement public de santé
ETPR
équivalent temps plein rémunéré (ETPR), notion définie par la loi
organique relative aux lois de finances (LOLF) est proportionnel à
l'activité d'un agent, mesurée par sa quotité de temps de travail et
par sa période d'activité sur l'année.
GCS
groupement de coopération sanitaire
GHT
groupement hospitalier de territoire
GPEC
HAD
Gestion prévisionnelle de l'emploi et des compétences
hospitalisation à domicile
HAS
haute autorité de santé
IADE
infirmier anesthésiste
IBODE
infirmier de bloc opératoire
IDE
infirmier diplômé d'état
IFSI
institut de formation en soins infirmiers
LMD
protocole Licence-Master-Doctorat
PPCR
protocole parcours professionnels, carrières et rémunérations
SIIPS
soins infirmiers individualisés à la personne soignée
SMUR
service mobile d’urgence et de réanimation
ZOAST
zone organisée d’accès aux soins transfrontaliers
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
64/69
ANNEXE 1 : Capacités
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2017/2012
LITS
PLACES
LITS
PLACES
LITS
PLACES
LITS
PLACES
LITS
PLACES
LITS
PLACES
LITS
PLACES
Médecine
111
5
111
5
119
5
119
5
119
5
116
5
13
Chirurgie
52
4
52
4
37
4
37
4
37
4
23
4
- 29
Obstétrique
25
2
25
2
15
2
15
2
15
2
15
2
- 10
Total MCO
188
11
188
11
171
11
171
11
171
11
154
11
- 34
SSR
30
-
30
-
30
-
30
-
30
-
30
-
USLD
43
-
43
-
43
-
43
-
43
-
43
-
EHPAD
221
3
221
3
221
3
221
3
238
6
238
6
17
3
TOTAL
482
14
482
14
465
14
465
14
482
17
473
17
- 9
3
Source : CH de Sedan
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
65/69
ANNEXE 2 : Absentéisme, toutes catégories de personnels
Années
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2017/2012
Maladie :
13 636
13 182
12 202
12 151
14 104
15 160
11,2 %
dont Maladie ordinaire
10 079
10 046
9 715
9 392
10 417
10 289
2,1 %
dont LM, LD, grave maladie
2 847
1 545
2 015
2 160
2 081
3 276
15,1 %
dont Maladie professionnelle
710
1 591
472
599
1 606
1 595
124,6 %
Accident de trajet et de travail
970
2 269
1 790
1 849
2 212
2 044
110,7 %
dont Accident de trajet
52
366
337
81
0
234
350,0 %
dont Accident de travail
918
1 903
1 453
1 768
2 212
1 810
97,2 %
Naissance ou Adoption:
4 128
3 393
4 773
3 496
4 015
2 628
- 36,3%
Maternité -Adoption
4 073
3 360
4 694
3 470
3 960
2 595
- 36,3 %
Paternité -Adoption
55
33
79
26
55
33
- 40,0 %
Exercice syndical:
596
662
659
644
643
Conflits sociaux dont droit de retrait
5
11
14
19
32
22
324,3 %
Formation
3 778
3 384
4 204
4 147
3 211
2 792
- 26,1 %
Autres absences: Enfant malade
119
156
97
103
126
76
- 36,1 %
TOTAL Jours d'absences
18 858
19 607
19 539
18 277
21 132
20 574
9,1 %
TOTAL ETP moyen
705,62
705,40
697,95
684,47
677,86
663,61
- 6,0 %
Nb jours ouvrés
366
365
365
365
366
365
Taux absentéisme avec
formation
7,3 %
7,6 %
7,7 %
7,3 %
8,5 %
8,5 %
Taux absentéisme sans
formation
5,8 %
6,3 %
6 %
5,7 %
7,2 %
7,3 %
Source : CH de Sedan
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
66/69
ANNEXE 3 : Evolution des effectifs infirmiers
Catégorie d’infirmiers :
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2017/2011
IDE hors activité
psychiatrique ou EHPAD
Catégorie A
77,04
84,19
87,29
84,69
79,21
81,36
81,04
5,2
-Masse salariale
c/641+c/645+c/647 :
3 143 136
3 396 308
3 647 052
3 569 911
3 374 762
3 504 275
3 540 311
12,6
Catégorie B :
64,48
56,17
52,13
48,1
44,85
43,58
40,92
- 36,5
-Masse salariale
c/641+c/645+c/647 :
2 951 376
2 693 885
2 533 350
2 397 663
2 266 930
2 214 945
2 107 572
- 28,6
Effectif total
142
140
139
133
124
125
122
- 13,8
Cout Moyen annuel/IDE
43 065
43 390
44 329
44 940
45 476
45 776
46 309
7,5
IDE exerçant une activité en
EHPAD
Catégorie A
14,71
18
15,17
18,04
20,37
21,57
22,87
55,5
-Masse salariale
c/641+c/645+c/647
585 616
687 124
628 085
736 781
838 984
911 108
1 055 466
80,2
Catégorie B :
9,53
8,54
8,49
9,11
9,86
10,26
9,09
- 4,6
-Masse salariale
c/641+c/645+c/647
394 894
386 007
401 811
462 407
489 839
529 492
475 602
20,4
Effectif total
24
27
24
27
30
32
32
31,8
Cout Moyen annuel/IDE
40 450
40 434
43 529
44 169
43 957
45 259
47 906
18,4
IDE puéricultrice :
8,84
9,73
10,08
8,94
8,59
8,86
8,91
0,8
-Masse salariale
c/641+c/645+c/647
385 098
443 224
470 206
414 739
410 047
431 862
451 021
17,1
Cout Moyen annuel/Puer
43 563
45 552
46 647
46 391
47 735
48 743
50 620
16,2
IBODE :
7,18
8,43
9,16
10,71
10,16
10,23
10,74
49,6
-Masse salariale
c/641+c/645+c/647
423 563
502 849
558 737
630 711
613 374
616 193
699 790
65,2
Cout Moyen annuel/IBODE
58 992
59 650
60 997
58 890
60 371
60 234
65 157
10,5
IADE :
5,85
5,86
6,11
7,13
7,99
7,97
5,86
0,2
Masse salariale
c/641+c/645+c/647
357 578
373 433
398 436
470 643
501 969
508 286
408 707
14,3
Cout Moyen annuel/IADE
61 124
63 726
65 211
66 009
62 825
63 775
69 745
14,1
Cadre de Santé (personnel
infirmier) :
13,35
13,86
13,89
13,85
14,81
13,32
12,85
- 3,7
-Masse salariale
c/641+c/645+c/647
756 335
788 178
886 249
897 469
890 367
811 549
799 868
5,8
Cout Moyen annuel/Cadre
56 654
56 867
63 805
64 799
60 119
60 927
62 247
9,9
TOTAL
Effectif
200,98
204,78
202,32
200,57
195,84
197,15
192,28
- 4,3
Masse salariale
8 997 595
9 271 007
9 523 927
9 580 323
9 386 271
9 527 711
9 538 335
6,0
cout moyen /Inf
44 769
45 273
47 074
47 765
47 928
48 327
49 606
10,8
Source : CH de Sedan
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
67/69
ANNEXE 4 : Effectifs infirmiers par pôle
Administratif et logistique
Cadre
Supérieur de
santé
4,48
4,00
4,00
3,99
4,15
3,71
3,70
- 17,4
IDE
5,56
5,20
5,97
6,35
5,41
5,56
5,95
7,0
Total Pôle
10,04
9,20
9,97
10,34
9,56
9,27
9,65
- 3,9
Médicotechnique
IDE
2,02
2,00
2,00
1,50
1,00
1,00
1,00
- 50,5
Total Pôle
2,02
2,00
2,00
1,50
1,00
1,00
1,00
- 50,5
ANESTHESIE - URGENCES
Cadre de santé
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
0,0
Cadre de santé
IADE
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
0,0
IADE
5,86
5,86
6,12
7,14
8,00
7,96
5,87
0,2
IBODE
7,18
8,30
9,14
10,72
10,16
10,23
10,75
49,7
IDE
39,95
38,60
41,01
37,00
33,84
33,74
32,16
- 19,5
Total Pôle
54,99
54,76
58,27
56,86
54,00
53,93
50,78
- 7,7
MERE ENFANT
Cadre de santé
Puéricultrice
0,87
0,86
0,86
0,86
0,90
0,97
0,86
- 1,1
Puéricultrices
8,84
9,74
10,08
8,93
8,59
8,88
8,92
0,9
IDE
9,11
13,04
5,93
6,98
6,54
6,24
5,89
- 35,3
Total Pôle
18,82
23,64
16,87
16,77
16,03
16,09
15,67
- 16,7
MEDECINE
Cadre de santé
1,00
2,00
2,00
2,00
2,00
2,00
2,00
100,0
IDE
46,45
44,04
45,32
40,04
31,37
29,49
31,34
- 32,5
Total Pôle
47,45
46,04
47,32
42,04
33,37
31,49
33,34
- 29,7
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
68/69
Pôles
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2017/
2011
CHIRURGIE
Cadre de santé
1,00
1,00
1,00
0,50
1,00
1,00
1,00
0,0
IDE
28,67
29,04
27,81
21,46
12,99
13,04
14,42
- 49,7
Total Pôle
29,67
30,04
28,81
21,96
13,99
14,04
15,42
- 48,0
GERIATRIE
Cadre de santé
4,00
4,00
4,03
4,00
5,58
2,63
3,30
- 17,5
IDE
34,09
35,31
35,03
41,19
50,66
56,75
55,26
62,1
Total Pôle
38,09
39,31
39,06
45,19
56,24
59,38
58,56
53,7
ACTIVITE HJ-HDS
Cadre de santé
0,50
0,19
0,00
IDE
5,40
11,48
12,03
7,96
Total Pôle
0,00
0,00
0,00
5,90
11,67
12,03
7,96
Total Général
Pôles
201,08
204,99
202,30
200,56
195,86
197,23
192,38
- 4,3
Source : CH de Sedan
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
69/69
ANNEXE 5 : Ratios de lits
Activités
autorisées
Références
réglementaires
1
Capacité
autorisée
(lits et
places,
salle de
bloc)
Capacité installée
(lits et places en
fonctionnement
salles de bloc
utilisées, sorties
SMUR)
IDE
2
(ETP)
IADE
3
(ETP)
IBODE
4
(ETP)
Infirmières
puéricul-
trices
(ETP)
Effectif réel
d’IDE
spécialisées
(ETP)
Néonatalogie
1 IDE ou sage-
femme ou puer
présent H24
Minimum 1 puer
pour 6 patients
(art D. 6124-56 CSP)
4
4
5,46
7,34
Il s’agit du
personnel
affecté en
pédiatrie,
intervient par
roulement en
néonat
Salle de
surveillance
post-opératoire
à partir de 6 postes,
2 agents dont 1 IDE,
si possible, une
IADE
(art D. 6124-101
CSP)
9
2 à 4 en fonction
des effectifs des
MAR
2 en
horaires
décalés
Soins intensifs
de cardiologie
1 IDE pour 4 patients
de jour ; 1/8 la nuit
(capacité minimale :
6 lits)
(art D. 6124-112
CSP)
8
7,4
Unité de soins
continus
4
7
7
SMUR (sorties)
au moins une IDE
par sortie SMUR
(art D. 6124-13
CSP)
1 ligne de SMUR
18
(personnel
affecté aux
Urgences/
SMUR/
UHCD)
18 (1 IDE par
poste et par
sortie)
Equipe
SMUR :
1 ambulancie
r, 1 IDE,
1 urgentiste
Source : CH de Sedan
1
Les références réglementaires sont rappelées en colonne 2 du tableau.
2
Actes et compétences de l’infirmier diplômé d’Etat déclinés aux articles R. 4311-1 et suivants du CSP
.
3
Actes et compétences de l’infirmier anesthésiste diplômé d’Etat : article R. 4311-12 du CSP
.
4
Actes et compétences de l’infirmier de bloc opératoire : article R. 4311-11 du CSP