3, place des Grands Hommes CS 30059 - 33064 BORDEAUX CEDEX - www.ccomptes.fr
LT 35 bis
Le président
Bordeaux, le 17 septembre 2018
à
Monsieur le directeur
du Centre hospitalier de la Haute-Gironde
97 rue de l’hôpital
BP 90
33394 BLAYE Cedex
Dossier suivi par :
Evelyne Legrand, Greffière de la 4
ème
section
T. 05-56-56-47-00
Mel. : nouvelleaquitaine@crtc.ccomptes.fr
Contrôle n° 2017-0155
Objet :
rapport d’
observations définitives relatif au contrôle des
comptes et de la gestion du centre hospitalier de la
Haute-Gironde à Blaye
P.J. : 1 rapport
Lettre recommandée avec accusé de réception
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le rapport comportant les observations définitives de la
chambre sur la gestion du centre hospitalier de la Haute-Gironde de Blaye concernant les exercices 2010
jusqu’à la période la plus
récente
pour lequel, à l’expiration du délai d’un mois prévu par l’article L. 243
-5
du code des juridictions financières, la chambre n’a reçu aucune réponse écrite destinée à être jointe.
Je vous rappelle que ce document revêt un caractère confidentiel qu’il vous appartient de protéger jusqu’à
sa communication au conseil de surveillance dès sa plus proche réunion, par son président qui en a
également été destinataire.
Ce rapport pourra alors être publié et communiqué aux tiers en faisant la demande, dans les conditions
fixées par le code des relations entre le public et l’administration.
Enfin, je vous précise qu’en application des dispositions de l’article R.
243-17 du code des juridictions
financières, le rapport d’observations est transmis au préfet, au directeur départemental ou, le cas
échéant, régional des finances publiq
ues ainsi qu’au directeur général de l’agence régionale de santé.
Jean-François Monteils
3, place des Grands-
Hommes ▪ CS 30059 ▪ 33064 BORD
EAUX CEDEX
T : 05 56 56 47 00 ▪
Le présent document, qui a fait l’objet d’une
contradiction avec les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 27 juillet 2018.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
Centre Hospitalier de la Haute-Gironde
Blaye
(Département de la Gironde)
Exercices 2010 et suivants
Centre hospitalier de la Haute-Gironde
1/51
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHESE GENERALE DU RAPPORT
.................................................................................................
3
RECOMMANDATIONS
..........................................................................................................................
6
Introduction
......................................................................................................................................................
7
1.
Présentation de l’établissement et de son territoire
...........................................................................
8
1.1.
Le territoire et la zone d’attractivité
.........................................................................................
8
1.2.
La patientèle
.................................................................................................................................
9
1.3.
La capacité en lits et places du CH de la Haute Gironde
......................................................
10
1.4.
l’organisation de l’établissement
.............................................................................................
12
1.4.1.
L’organisation interne et le contrôle de gestion
.................................................................
12
1.4.2.
Le CPOM
................................................................................................................................
12
1.4.3.
Le codage des actes
...............................................................................................................
13
1.4.4.
La coopération inter hospitalière
.........................................................................................
14
1.4.5.
Les conventions passées avec les autres structures
...........................................................
15
1.4.6.
La coopération avec la médecine de ville
...........................................................................
15
1.5.
Le groupement de coopération sanitaire
.................................................................................
15
1.5.1.
Le fonctionnement du groupement
......................................................................................
15
1.5.2.
Une offre de soins élargie pour les patients et un gain d’activité pour l’hôpital
...........
16
1.5.3.
Les conditions financières appliquées aux médecins du GCS
.........................................
17
2.
L’activité et son évolution
....................................................................................................................
19
2.1.
Les parts de marché
...................................................................................................................
19
2.2.
Evolution de l’activité de MCO
...............................................................................................
22
2.2.1.
Le nombre de RSA
................................................................................................................
22
2.2.2.
Le nombre d’accouchements
................................................................................................
23
2.2.3.
L’activité des urgences
..........................................................................................................
23
2.2.4.
L’utilisation du bloc opératoire
............................................................................................
24
2.2.5.
Les consultations externes
....................................................................................................
25
2.3.
L’indice de performance
- durée moyenne de séjour (IP-DMS)
.........................................
25
3.
L’information financière et la fiabilité des comptes
.........................................................................
26
3.1.
Les régies
....................................................................................................................................
26
3.2.
L’évolution du montant des restes à recouvrer
......................................................................
27
3.3.
Les provisions
.............................................................................................................................
28
3.3.1.
Les provisions réglementées pour CET
..............................................................................
28
3.3.2.
Les autres provisions pour charges
......................................................................................
29
4.
La situation financière
..........................................................................................................................
29
4.1.
L’évolution des produits et des charges du budget principal
...............................................
30
4.1.1.
L’évolution des produits
.......................................................................................................
30
Rapport d’observations définitives
2/51
4.1.2.
L’évolution des charges
........................................................................................................
32
4.2.
L’évolution des produits et des charges des budgets annexes
.............................................
33
4.2.1.
La prise en charge des personnes âgées
..............................................................................
33
4.2.2.
L’institut de formation d’aides
-soignants (IFAS)
..............................................................
35
4.3.
Le budget consolidé
...................................................................................................................
35
4.3.1.
Le résultat
................................................................................................................................
35
4.3.2.
La formation de l’épargne
.....................................................................................................
36
4.3.3.
Le financement des investissements
....................................................................................
37
4.4.
L’endettement
.............................................................................................................................
38
4.5.
Actualisation de la situation financière à l’exercice 2017
....................................................................
40
5.
Les ressources humaines
......................................................................................................................
40
5.1.
Les effectifs du personnel médical
..........................................................................................
41
5.2.
Les effectifs du personnel non médical
...................................................................................
43
5.3.
Le personnel handicapé et la contribution au FIPHFP
.........................................................
44
5.4.
Le temps de travail
.....................................................................................................................
44
5.4.1.
Le temps de travail du personnel non médical
...................................................................
44
5.4.2.
Le temps de travail des médecins
........................................................................................
45
5.5.
L’absentéisme
.............................................................................................................................
46
5.6.
Le taux de rotation du personnel
..............................................................................................
47
6.
La permanence des soins
......................................................................................................................
48
6.1.
Une mise en place très tardive des tableaux de service
........................................................
48
6.2.
Le recours à l’intérim
................................................................................................................
48
6.3.
L’indemnisation de la permanence des soins du personnel médical
...................................
50
7.
L’activité libérale
..................................................................................................................................
51
Centre hospitalier de la Haute-Gironde
3/51
SYNTHESE GENERALE DU RAPPORT
L’activité de l’établissement
Le centre hospitalier de la Haute-Gironde compte 267 lits et 24 places. La direction, les activités de
MCO
1
et SSR
2
ainsi qu’un EPHAD
3
sont implantés à Blaye. L’établissement
gère également un
deuxième EHPAD situé à Bourg-sur-
Gironde (15 kms) ainsi qu’un institut de formation d’aides
-
soignants à Cars (4 kms de Blaye).
En 2016, le taux d’occupation des lits était de 90 % en soins de suite, 80 % en médecine et 70
% en
chirurgie. En revanche, l
e taux d’occupation de la maternité de niveau 1 n’atteignait que
41 % en
2016 et 36 % en 2015. Pour adapter l’offre aux besoins loc
aux, cinq lits sur les 15 que compte le
service sont plus particulièrement dédiés à la chirurgie gynécologique.
La patientèle est constituée de résidents des communes proches du centre hospitalier, dont 7 % issus
de Charente-Maritime. Les parts de marché
de l’établissement sur sa zone d’attractivité
sont de 52 %
en médecine, 49 % en obstétrique, 26 % en chirurgie pour l’hospitalisation compl
ète et 40 % pour
l’ambulatoire. Le service des urgences constitue la principale porte d’entrée dans l’établissement
(67 % des hospitalisations
). L’ampleur de ces séjours non programmés peut
-être une source de
difficulté pour la gestion des lits.
L’organisation de l’établissement et sa
politique de coopération
Depuis 2010, l’hôpital est organisé autour d’un pôle adminis
tratif et de quatre pôles médicaux. Les
contrats de pôles, qui ont connu peu d’application concrète, n’ont pas été renouvelés.
Néanmoins,
compte tenu de la taille de l’établissement, les chefs de pôles participent collégialement à la définition
des orientations stratégiques lors des réunions du directoire.
Le CH de la Haute-Gironde appartient au groupement hospitalier de territoire « Alliance de
Gironde »
qui rassemble neuf établissements autour du CHU de Bordeaux. L’hôpital s’est engagé,
depuis plusieurs années, dans le développement de coopérations avec le CHU et le CH de Libourne.
Il s’agit d’un axe d’action
s
essentiel, qui figure en bonne place dans le projet d’établissement
couvrant la période 2016-
2020. Les actions mises en œuvre portent notamment sur le développement
de la télémédecine (radiologie et neurologie) et le partage de compétences médicales (mise à
disposition de moyens et conventions de formation). Une trentaine de conventions ont également été
signées avec diverses structures publiques ou privées (centres hospitaliers, associations EHPAD etc.)
mais aucun bilan périodique formalisé n’a été établi
.
Le groupement de coopération sanitaire de la Haute-Gironde
En octobre 2013, le dispositif de clinique ouverte qui existait au CH de la Haute Gironde a été
remplacé par un groupement de coopération sanitaire (GCS) de moyen de droit public, créé entre
l’
hôpital, une SELARL
4
d’
ophtalmologistes, un gastroentérologue et un otorhinolaryngologiste
5
. En
2017, ils ont été rejoints par un rhumatologue et un chirurgien vasculaire. Ces professionnels de
santé libéraux assurent des prestations médicales au bénéfice des patients pris en charge par le CH
de la Haute-Gironde. De ce fait, ils ont accès au plateau technique et sont assistés par le personnel
du bloc opératoire. En 2016, les quatre médecins membres du GCS ont occupé les salles
1
Médecine, chirurgie, obstétrique.
2
Soins de suite et réadaptation.
3
Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.
4
Société d’exercice libérale à responsabilité limitée.
5
Deux nouveaux praticiens (un chirurgien vasculaire et un rhumatologue) ont rejoint le GCS début 2017.
Rapport d’observations définitives
4/51
d’intervention
179 demi-
journées dans l’année
, ce qui a généré de nombreux séjours et consultations
externes (780 séjours en ophtalmologie et 580 en gastroentérologie). Cette activité est importante
pour l’hôpital qui
encaisse une recette nette (recette totale moins rémunération des praticiens) de
l’ordre d’un million d’euros par an. Toutefois, l’absence de comptabilité analytique empêche de
déterminer avec précision quelle est la « marge nette
» de l’établissement qui prend à sa charge les
coûts de fonctionnement de l’équipe
ment.
Les conditions financières appliquées dans le cadre de ce GCS varient selon les spécialités mais
permettent aux médecins de percevoir une rémunération supérieure à celle qu’ils percevraient s’ils
étaient rémunérés à l’acte selon le tarif conventionn
é du secteur 1. Ainsi, pour la chirurgie de la
cataracte, les ophtalmologistes bénéficient d’une rémunération égale à celle du secteur 1 majorée de
40
%
.
In fine, c’est
donc
l’hôpital qui finance ce surcoût. Les actes d’ORL et de gastroentérologie
sont, quant à eux, rémunérés sur la base de 30 % du groupe homogène de séjour (GHS)
6
servi à
l’
établissement. Or, le GHS
est un tarif global censé intégrer l’ensemble des coûts lié au séjour.
Ce
mode de calcul aboutit, lui aussi,
à des reversements d’honoraires supérieurs au tarif de l’acte réalisé
par le médecin.
L’information financière
et la fiabilité des comptes
Le provisionnement des comptes épargne temps était surévalué car leur valorisation était calculée
au coût réel et non au tarif réglementaire. Cette situation a été régularisée en 2017 par une reprise
d’un montant de 299 k€. Par ailleurs, l’ordonnateur ne procède pas au contrôle administratif et
comptable des régies, contrairement aux dispositions en vigueur.
La situation financière
Depuis 2012, l’
hôpital
fait l’objet d’un plan de retour à l’équilibre
(PRE). En contrepartie de
financements supplémentaires
(1,6 M€ d’aide en trésorerie), il s’est engagé à maitriser ses charges
et à accroitre ses recettes afin d’obtenir un excédent en 2016. Cet objecti
f a été atteint, les résultats
ayant toujours été nettement supérieurs à ceux prévus par le PRE. Malgré un résultat consolidé
positif de 92 k€, l’année 2016
marque un tournant. Le résultat net
a diminué de 386 k€
par rapport
à l’année précédente
et le taux de marge brute est passé de 9 % à 7 %.
La CAF (2,1 M€) demeure
néanmoins suffisante pour couvrir le remboursement en capital des emprunts
(992 k€ en 2016).
Parmi le stock de dette, constitué à 54 % par des contrats à taux fixe ou indexés sur le Livret A, deux
produits structurés sont à surveiller. Le premier, classifi
é 2 E, s’éteindra en 2038. Le calcul de ses
intérêts dépend du niveau de l’inflation française. Le second, class
ifié 3 E, prendra fin en 2039.
Jusqu’en 2027,
date à partir de laquelle
s’appliquera un taux fixe de 3,57 %, ses intérêts sont calculés
en fonction du différentiel entre les taux longs (CMS
7
30 ans) et les taux courts (CMS 1 an).
L’exercice 2017 se tradui
t par une dégradation de la situation financière avec un déficit consolidé
de 683,97 k€ dont 819,87 k€
pour le seul budget principal. Cela résulte
d’une diminution de l’activité,
qu’il s’agisse des hospitalisations complètes ou de l’ambulatoire
. Cette
tendance s’est
toutefois
inversée au dernier trimestre, ce qui, selon l
’anal
yse du directeur, pourrait
s’apparenter à
un
phénomène conjoncturel dans la mesure o
ù la valorisation des trois derniers mois de l’année 2017
est supérieure à celle réalisée au cours de la même période l’année
précédente.
6
Groupe homogène de séjour
: donnée servant à la tarification à l’activité. A chaque GHS correspond un tarif
réglementaire payé par l’assurance maladie.
7
Constant maturity swap ou swap courbe de taux, un swap étant un
contrat dans lequel deux contreparties s'engagent à
s'échanger une série de flux financiers dont au moins une est calculée en fonction de l'évolution d'un indicateur financier,
comme par exemple un indice de taux d'intérêt, un taux de change ou le prix d'une action.
Centre hospitalier de la Haute-Gironde
5/51
Les ressources humaines
Fin
2016, l’établissement employait 654 personnes dont 62 médecins. Depuis 2012, le nombre
d’agent
s
a progressé de 8,8 % alors que le nombre d’équivalent
s temps-plein (ETP) présents au 31
décembre a augmenté de 5,5 %, ce qui traduit un recours plus important au temps partiel. S
i l’on
raisonne en termes d’ETP moyens rémunérés,
comme le souhaite le directeur, cela a pour
conséquence de lisser les pics saisonniers. On constate alors
que les effectifs n’ont augmenté que de
1 % entre 2012 et 2016 (+2,3 % pour le personnel non médical et
–
13 % pour le personnel médical),
l’essentiel de la hausse portant sur le budget
des EHPAD.
Le nombre d’ETP de médecins permanents (25 fin 2016) a diminué
alors que la tendance est inverse
pour les praticiens contractuels (17,5 ETP), qui représentent désormais plus de 22 % des ETP
médicaux (17 % en 2012).
Le manque d’effectifs dans certaines spécialités
entraîne une augmentation
sensible du coût de la permanence des soins. Cela se traduit par un recours important à
l’intérim et
par l’embauche, sous divers statuts, de médecins diplômés à l’étranger. Début 2017, c’était le cas
pour 14 praticiens, recrutés principalement dans les spécialités d’anesthésie, de gynécologie
obstétrique et de médecine d’urgence.
Pour le personnel non médical (525 ETP fin 2016), les difficultés de recrutement concernent
principalement les infirmiers spécialisés. Pour les
infirmiers diplômés d’
E
tat (IDE), le maintien d’un
effectif complet est, selon l’hôpital, obtenu en échange d’une organisation
quotidienne du travail en
12 heures limitant le nombre de journées d’activit
é des professionnels concernés. Le taux
d’absentéisme pour maladie ordinaire
du personnel non médical (5 % en 2016) est plus élevé que
dans la moyenne des établissements hospitaliers. En revanche, le taux de rotation du personnel est,
quant à lui, plutôt faible au regard de statistiques nationales.
La permanence des soins
Les tableaux de service, qui constituent une obligation réglementaire prévue par un arrêté du 30 avril
2003, n’ont été mis en place que très tardivement au sein de l’établissement. A l’exception des
urgences et de l’anesthésie, ils n’ont été généralisés qu’à com
pter du 1
er
janvier 2016. Des tableaux
mensuels de suivi des gardes et astreintes existaient au préalable mais ces documents ne pouvaient
pas faire office
de véritables tableaux de service au sens de l’arrêté du 30 avril 2003
relatif à
l’organisation et à l’indemnisation de la continuité de soins
.
Depuis 2012, le CH de la Haute-Gironde rémunère les astreintes médicales de manière forfaitaire.
Les tarifs pratiqués au cours de la période examinée respectent les dispositions réglementaires, sauf
pour
l’anesthésie dont le forfait excède de 38,5 % le tarif maximum applicable
8
(
260 € au lieu de
187,7 €
). Certes, c
ette spécialité souffre d’un déficit démographique à l’échelle nationale mais la
chambre ne peut que recommander à l’établissement de se confor
mer à la réglementation en vigueur
en matière d’indemnisa
tion de la permanence des soins.
L’activité libérale
L
a commission d’activité libérale (CAL) n’a été
constituée
qu’en 2015. Même si seulement deux
praticiens hospitaliers du CH de la Haute-Gironde exerçaient une activité libérale,
l’établissement
a
fonctionné pendant des années selon un modèle atypique et irrégulier. L’absence de CAL, associée à
la non production des tableaux de service, empêchait tout contrôle sérieux de l’activité libérale
pratiqu
ée au sein de l’hôpital.
8
25 % sur la période du 1
er
juillet 2014 au 1
er
janvier 2016
(235 € au lieu de 187,7 €).
Rapport d’observations définitives
6/51
RECOMMANDATIONS
RECOMMANDATION N°1 :
améliorer le suivi des conventions en réalisant des bilans périodiques
[Non mise en œuvre]
RECOMMANDATION N°2 :
procéder à un contrôle régulier des régies conformément aux
dispositions réglementaires en vigueur
[En cours de mise en œuvre]
RECOMMANDATION N° 3 :
instaurer un guide du temps de travail médical récapitulant
l’ensemble des rè
gles applicables en la matière
[
Non mise en œuvre]
RECOMMANDATION N° 4 :
se conformer aux tarifs en
vigueur pour l’indemnisation de la
permanence des soins en anesthésie
[
Non mise en œuvre]
RECOMMANDATION N° 5 :
tenir un décompte du temps d’intervention en astreinte même si ces
dernières sont indemnisées selon un régime forfaitaire (arrêté du 30 avril 2003)
[
Non mise en œuvre]
Centre hospitalier de la Haute-Gironde
7/51
INTRODUCTION
Le contrôle a été effectué dans le cadre du programme annuel 2017 de la chambre régionale des
comptes.
L’ouverture du contrôle a été notifiée à M. Stéphane BLATTER, ordonnateur en fonctions, par lettre
du
14 février 2017 ainsi qu’à Mme Céline ETCHETTO et M. Jean
-Luc JUILLET, ses prédécesseurs,
par lettres du 17 mars 2017.
Une lettre d’ouverture de contrôle a également été adressée le 14 février 2017 à M. Denis BALDES,
président du conseil de surveillance.
L’entretien de début de contrôle s’est déroulé le 16 février 2017 avec l’ordonnateur. Les entretiens
de fin de contrôle se sont déroulés le 16 janvier 2018 avec l’ordonnateur, le 17 janvier 2018 avec
M. Jean-Luc JUILLET (par téléphone) et le 19 janvier 2018 avec Mme Céline ETCHETTO (par
téléphone).
Le rapport d’observations provisoires a été délibéré le 22 février 2018. Il a été adressé à l’ordonnateur
en fonctions le 10 avril 2018 et des extraits ont été communiqués à M. JUILLET (ancien ordonnateur).
A
la même date, en vertus des dispositions de l’article R.243
-5 du code de juridictions financières,
des extraits ont également été envoyés à seize praticiens ou anciens praticiens du centre hospitalier.
L’ordonnateur a répondu par courrier du 31 mai 2018,
enregistré au greffe de la chambre régionale
des comptes le 1
er
juin 2018. Les autres destinataires d’extraits n’ont, quant à eux, pas transmis de
réponse.
Le rapport d’observations définitives a été délibéré par la chambre régionale des comptes le
27 juillet 2018.
Rapport d’observations définitives
8/51
1.
PRESENTATION DE L’ET
ABLISSEMENT ET DE SON TERRITOIRE
1.1.
L
E TERRITOIRE ET LA ZONE D
’
ATTRACTIVITE
Le centre hospitalier de la Haute-Gironde est situé à Blaye (4 800 habitants), sur la rive droite de
l’estuaire de la Gironde. L’arrondissement compte
63 communes et 87 400 habitants mais la zone
d’attractivité de l’hôpital est plus réduite du fait de la proximité de centre
s hospitaliers beaucoup plus
importants
dans un rayon d’
une cinquantaine de kilomètres (CHU de Bordeaux et CH de Libourne,
auxquels s’ajoutent de nombreux établissements privés
). Pour le directeur, cette proximité serait toute
relative dans la mesure où les établissements publics et privés, cités par la chambre, ne seraient pas
accessibles en moins d’une heure de route. Pour lui, le CH de la Haute
-Gironde est «
un établissement
de proximité indispensable pour les habitants du territoire blayais
».
D’un point de vue sociod
émographique
9
, le Pays de la Haute-Gironde (cinq cantons, 84 600 habitants)
présente une structure de population relativement jeune (31 % de jeunes de moins de 26 ans) et un
indice de fécondité élevé (deux enfants par femmes pour 1,74
dans l’ancienne région
Aquitaine). Ce
constat est, toutefois, à relativiser si l’on se réfère aux données de l’INSEE concernant la seule
communauté de communes du canton de Blaye (21 communes et 14 900 habitants). Cette zone de
proximité pour l’hôpital
se caractérise par une relative stagnation de sa population (+ 0,2 % entre
2008 et 2013) et une proportion importante de personnes âgées : 11,5 % des habitants ont plus de 74
ans contre 9 %, en moyenne, en Gironde. Le taux de pauvreté
10
y est également plus élevé que la
moyenne départementale (15,3 % contre 12,3 %).
Or, une dizaine de communes autour de Blaye, dont une petite partie située dans le Sud de la Charente
Maritime
, est à l’origine de l’essentiel des séjours réalisés au CH de la Haute
-Gironde.
9
Source
: diagnostic du projet d’établissement 2016
-2020.
10
Le taux de pauvreté correspond à la proportion d'individus dont le niveau de vie est inférieur pour une année donnée à
un seuil, dénommé seuil de pauvreté (exprimé en euros). Le seuil de pauvreté est déterminé par rapport à la distribution
des niveaux de vie de l'ensemble de la population. On privilégie en Europe le seuil de 60 % du niveau de vie médian.
Centre hospitalier de la Haute-Gironde
9/51
Carte des séjours MCO (médecine, chirurgie, obstétrique) par rapport au lieu de résidence
1.2.
L
A PATIENTELE
Plus du quart de la patientèle est originaire du canton de Blaye et 60 % des cantons limitrophes. 7 %
des patients résident dans le département de la Charente-Maritime.
Rapport d’observations définitives
10/51
Tableau 1.
Origine géographique de la patientèle
Nombre de patients
CANTONS
2013
2014
2015
2016
Blaye
6 385
6 706
6 962
7 040
Saint-Ciers-sur-Gironde
4 860
5 264
5 480
5 619
Saint-Savin
4 597
4 824
5 101
5 189
Bourg sur Gironde
3 883
4 112
4 339
4 415
Saint-André-de-Cubzac
567
665
660
680
Saint-Palais
169
187
192
195
Sous-total cantons limitrophes
20 461
21 758
22 734
23 138
Sous-total en %
87%
87%
87%
87%
Charente-Maritime
1 522
1 609
1 655
1 879
Charente-Maritime en %
6%
6%
6%
7%
Région
866
955
914
940
Hors région
740
766
722
696
Total
23 589
25 088
26 025
26 653
Source : CH de la Haute-Gironde
Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) représentent 9 % des patients de
l’établissement
tandis que la part des patients relevant de l’aide médicale de l’Etat (AME) est
négligeable.
Tableau 2.
Patients bénéficiaires de la CMU et de l’AME
Proportion de patients CMU et AME
2013
2014
2015
2016
Part de patients CMU (couverture maladie universelle)
8%
8%
9%
9%
Nombre de patients AME (aide médicale de l’Etat)
0
2
4
2
Source : CH de la Haute-Gironde
1.3.
L
A CAPACITE EN LITS ET PLACES DU
CH
DE LA
H
AUTE
G
IRONDE
Le CH de la Haute-Gironde est principalement implanté à Blaye, où sont regroupées les activités
MCO (médecine, chirurgie, obstétrique) et SSR (soins de suite et réadaptation) ainsi que la direction.
Deux établissements
d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
(EHPAD) sont rattachés au
centre hospitalier
. L’un est situé sur la commune de Blaye et l’autre à Bourg
-sur-Gironde (15 km de
Blaye). Un institut de formation d’aides
-soignants (IFAS) est également implanté à Cars (4 km de
Blaye).
L’établissement dispose de 267 lits et de 24 places.
Au cours de la période étudiée, le nombre de lits
installés a diminué en chirurgie (- 8) et en unité de soins de longue durée (-14) alors
qu’il a augmenté
en EHPAD (+ 22) et en SSR (+ 5). Le nombre de places (+ 14) a prog
ressé suite à l’ouverture d’un
p
ôle d’activités et de soins adaptés
11
(PASA
) au sein de l’EHPAD de Bourg
-sur-Gironde.
11
Les PASA permettent d’accueillir en journée des personnes désorientées dans le but de leur proposer des activités
sociales et thérapeutiques.
Centre hospitalier de la Haute-Gironde
11/51
Tableau 3.
Capacités en lits et places
Nombre de lits et places
Capacité CH de Blaye
2013
2014
2015
2016
2017
Services
Lits Places Lits Places Lits Places Lits Places Lits Places
Médecine
50
50
50
50
50
LISP (soins palliatifs)
3
3
3
3
5
Hôpital jour médecine
3
3
3
3
3
Chirurgie
28
26
20
20
18
Hôpital jour chirurgie
7
7
7
7
7
Maternité/Gynécologie
15
15
15
15
15
Surveillance continue
6
6
6
6
6
UHCD (hospitalisation de courte durée)
3
3
3
3
3
SSR (soins de suite et réadaptation)
15
14
20
20
20
USLD (unité de soins de longue durée)
34
20
20
20
20
EHPAD
108
130
130
130
130
PASA
0
14
14
14
14
Total
262
10
267
24
267
24
267
24
267
24
Source : CH de la Haute-Gironde
La capacité globale semble suffisante, comme en témoignent
les taux d’occupation.
Toutefois, des
tensions périodiques peuvent exister en médecine (50 lits), notamment lors des pics
d’épidémie
grippale. En chirurgie, le besoin en lits est de moins en moins important du fait du développement de
l’activité ambulatoire. Six lits ont donc été redéployés vers les soins de suite en 2015
, ce qui explique
l
’amélioration du taux d’occupation constaté en 2016 (71 %).
Tableau 4.
Taux d’occupation (MCO)
Taux d’occupation (MCO)
2015
2016
Chirurgie (20 lits)
66%
71%
Maternité (15 lits)
36%
41%
Médecine B
–
Polyvalente (38
lits)
94%
91%
Médecine C
–
cardiologie (12
lits)
85%
81%
Soins palliatifs (3 lits)
82%
78%
Surveillance continue (6 lits)
85%
86%
SSR (20 lits)
90%
94%
Source : CH de la Haute Gironde
Le
taux d’occupation
de la maternité (niveau 1) est faible, comparable au deuxième décile des
établissements de la région Nouvelle-
Aquitaine et même légèrement en deçà si l’on raisonne par
rapport aux établissements de même typologie (établissements nationaux ayant le même profil
d’activité). Le nombre de lits d’une maternité est réglementairement fixé à 15
12
. Pou
r adapter l’offre
aux besoins locaux, cinq lits sur 15 sont plus particulièrement dédiés à la chirurgie gynécologique.
Ces derniers constituent occasionnellement une soupape de sécurité en période de tension.
12
Décret no 98-900 du 9 octobre 1998 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire
les établissements de santé pour être autorisés à pratiquer les activités d'obstétrique.
Rapport d’observations définitives
12/51
1.4.
L
’
ORGANISATION DE L
’
ETABLISSEMENT
1.4.1.
L’organisat
ion interne et le contrôle de gestion
L
’hôpital est organisé, depuis 2010, autour d’un pôle administratif et de quatre pôle
s cliniques qui
regroupent les activités de :
-
Médecine, spécialités médicales ;
-
Chirurgie, anesthésie, gynécologie et obstétrique ;
-
Urgences et médico-technique ;
-
Gériatrie.
Les contrats internes d’objectifs et de moyens ont été signés
fin 2010 et fin 2011 (gériatrie) pour une
durée de trois ans. Dans les faits, c
es contrats de pôles ont connu peu d’applications concrètes
. Ils se
sont rapidement heurtés aux difficultés du contexte local, marqué, notamment, par la mise en place
d’un
plan de retour à
l’é
quilibre (PRE), en 2012, et les démissions successives de deux chefs de pôles.
Ils n’ont pas été renouvelés par la suite.
Selon la direction, «
à partir de 2014 les contrats de pôle
n’apparaissent plus comme des contributions à la stratégie du CH
». Lors de leur constitution en
2010, les pôles répondaient à une logique liée aux compétences des praticiens. Le maintien du
découpage originel
permet d’entretenir la cohérence des données et d’observer des évolutions
historiques mais le directeur indique que
la pertinence des logiques fonctionnelles n’est pas toujours
démontrée. Compte tenu de la taille de l’établissement, les chefs de pôles part
icipent collégialement
à la définition des orientations stratégiques lors des réunions du directoire et reçoivent le rapport
d’activité mensuel élaboré par le département d’information médicale (DIM).
Le contrôle de gestion (un ETP, poste créé en octobre 2011) est rattaché au directeur adjoint chargé
des finances, de la facturation et des services économiques. Ce service a, notamment, en charge la
production de tableaux de bords et d’indicateurs de suivi.
1.4.2.
Le CPOM
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de m
oyens (CPOM) couvrant la période 2012-2017 a été signé
avec l’agence régionale de santé
(ARS) le 11 octobre 2012. Parmi les orientations stratégiques issues
du projet régional de santé figurent le développement des politiques et actions de prévention, la
f
acilitation de l’accès aux soins, la qualité des soins et prises en charge et l’amélioration de la
transversalité. Le niveau de réalisation des vingt objectifs opérationnels qui en découlent est
globalement satisfaisant : 18 sont co
tés comme étant réalisés ou en grande partie réalisés. L’objectif
visant à améliorer l’accès des personnes fragiles aux soins (accueil des personnes âgées et des
urgences)
n’
est, quant à lui, que partiellement atteint dans la mesure où la structuration de la filière
gériatrique est en cours de réalisation. Il en est de même pour la création d’un programme d’éducation
thérapeutique pour les diabétiques de type II qui a dû être arrêté en raison de la faiblesse du public
concerné et des difficultés qui en découlent.
En matière de pilotage interne, les résultats sont plus contrastés. Beaucoup d’indicateurs de suivi
mentionnent des niveaux de réalisation partiellement atteints ou non atteints. C’est, par exemple, le
cas pour le taux d’indépendance financière (58
% en 2015 pour une cible inférieure à 40 %) ou le
taux de marge brute (7,35 % pour une cible à 8 %). De même, les taux de vétusté des bâtiments et
équipements (respectivement de 49 % et 87 %) demeurent supérieurs à l’objectif (32 % et inférieur à
70 %). L
e dossier médical partagé n’est pas déployé au sein de l’établissement et le fonctionnement
des pôles ne répond pas aux objectifs évalués (contrats et délégations de gestion, comptes de résultats
analytiques)
. La question de la pertinence des pôles fait d’ailleurs l’objet d’un débat en interne au
regard de la taille de l’hôpital.
Centre hospitalier de la Haute-Gironde
13/51
A contrario, les indicateurs de suivi de la politique des ressources humaines sont satisfaisants, à
l’exception de la mise en place de la gestion prévisionnelle des métiers et d
es compétences qui est en
cours de réalisation.
1.4.3.
Le codage des actes
Le mode de tarification à l’activité doit conduire les établissements hospitaliers à suivre au plus près
la facturation de leur activité. C’est pourquoi, le codage est considéré comme la
mission la plus
importante des départements de l’information médicale (DIM), qui gèrent toute l’information
médicale de l’hôpital, quel que soit son support.
Le service
est composé d’un médecin mis à disposition par le CH de Libourne
une journée par
semaine,
d’une responsable (technicienne supérieure hospitalière), de deux techniciennes
d’information médicale
(TIM
) et d’une adjointe administrative.
Selon l’établissement, le temps dédié
au médecin DIM est suffisant dans la mesure où le service a été organisé en conséquence (mise en
place d’une responsable du DIM sur site,
« reporting » régulier, points téléphoniques, échanges par
mail, formations communes). Le codage des séjours MCO et SSR est centralisé. Il est assuré par les
TIM et un point hebdomadaire est réalisé avec la responsable DIM, les difficultés de codage ou
problèmes techniques y sont étudiés. Cette rencontre fait l’objet d’un compte rendu visé
par le
médecin DIM. Ce dernier répond également aux demandes d’expertises qui lui sont adressées.
En novembre et décembre 2014, le centre hospitalier de la Haute-
Gironde a fait l’objet d’un
contrôle
T2A
par l’Assurance maladie portant sur les données de l’année 2013. Il a été constaté des erreurs de
codage ayant entraîné des prises en charge indues par les organismes de sécurité sociale (159 345
€
)
et des sous-
facturations par l’établissement
(26
091 €).
En septembre 2016, l’hôpital a été informé
qu’il était susceptible d’encourir une sanction maximale de 159
345 €, montant qui sera finalement
ramené à 78 265
€.
L’optimisation du codage des données PMSI permet aux hôpitaux de collecter des recettes. Les
établissements ont la possibilité de corriger les données de périodes antérieures afin de « récupérer »
le différentiel de valorisation généré par le recodage, après accord de l’ARS. Cette procédure utilise
le logiciel d’aide à la mise à jour des données d’activité
(LAMDA
) fourni par l’ATIH
13
. Le délai dont
disposent les établissements pour effectuer des corrections a été ramené à un an à compter du
1
er
janvier 2012.
Au cours de la période examinée, le centre hospitalier a fait appel à plusieurs prestataires externes
pour assurer des missions
d’optimisation du codage.
Tableau 5.
Missions de recodage et d’optimisation des recettes
Année
Prestations
Coûts (
€ TTC
)
Recettes recouvrées
(
€
)
2011
Optimisation du codage années 2009-2010
(procédure Lamda)
28
584 €
348 3
41 €
2015
Optimisation
des
données
médicales
de
facturation des actes et consultations externes
1
356 €
(4 % HT des
recettes)
28
247 €
2016
Analyse et correction des données médicales de
facturation des actes et consultations externes
641 €
(10 % HT des
recettes)
5
343 €
Source : données CH de la Haute-Gironde
13
ATIH
: Agence technique de l’information sur l’hospitali
sation.
Rapport d’observations définitives
14/51
1.4.4.
La coopération inter hospitalière
La loi de modernisation du système de santé a rendu caduque les communautés hospitalières de
territoire (CHT) en créant les groupements hospitaliers de territoire (GHT), dispositifs de coopération
conventionnelle sans personnalité juridique.
Le CH de la Haute-Gironde appartient au GHT « Alliance de Gironde », créé par transformation de
la CHT du même nom le 30 juin 2016. Le groupement rassemble neuf établissements
14
autour du
CHU de
Bordeaux qui en constitue l’établissement support.
De par sa taille, ce GHT est le plus
important des 12 GHT de la région Nouvelle-Aquitaine. Il rassemble 7 526 lits et places et plus de
23 000 salariés.
Le 30 juin 2016, la convention constitutive du GHT a été signée par les différents partenaires. Elle
s’appuie sur un projet médical et un projet de soins partagés. Le président du GHT est le directeur de
l’établissement support. Ce dernier est entouré par un comité stratégique qui se réunit une fois pa
r
trimestre et qui rassemble les chefs d’établissements, les présidents des commissions médicales
(CME) et des commissions des soins infirmiers, le président du collège médical du groupement, le
médecin DIM de territoire et le directeur de l’UFR de médecine de l’université de Bordeaux. Un
bureau de 14 membres, qui se réunit en principe mensuellement, organise le fonctionnement
opérationnel du groupement et plusieurs instances spécialisées complètent le dispositif
15
.
Le centre hospitalier de la Haute-Gironde
s’est engagé, depuis plusieurs années, dans le
développement de coopérations avec le CHU de Bordeaux et le CH de Libourne.
Il s’agit d’un axe
d’action essentiel, qui figure en bonne place dans le projet d’établissement couvrant la période 2016
-
2020.
Les
actions mises en œuvre portent notamment sur le développement de la télémédecine
(radiologie et neurologie) et le partage de compétences médicales (mise à disposition de moyens et
conventions de formation).
En 2016, deux praticiens hospitaliers à temps plein affectés au CH de la Haute-Gironde faisaient
l’objet d’une mise à disposition partielle auprès d’autres
hôpitaux
. Il s’agissait d’un odontologue
(trois demi-journées par semaine) auprès du CH de Libourne et
d’une gynécologue (une journée par
semaine) auprès du CHU de Bordeaux
16
. En sens inverse, plusieurs
praticiens provenant d’autres
établissements travaillent à temps partiel au sein du centre hospitalier de Blaye. Leur nombre a
augmenté au cours de la période examinée, passant de 4,2 ETP en 2012 à 7,1 ETP en 2016. Huit sont
des médecins du CHU et deux sont issus du CH de Libourne (dont le médecin DIM). Ces conventions
prennent
, pour la plupart d’entre elles, la forme de conventions d’activité partagée ou de conventions
d’activité d’intérêt général.
L’hôpital a également conclu une convention de coopération de télé
-radiologie avec le CHU de
Bordeaux. Ce document, signé en novembre 2012, prévoit que les actes (télédiagnostic et télé-
expertise
17
) sont pris en charge par les équipes bordelaises qui participent également à la couverture
des astreintes de nuit, de week-end et les jours fériés. Le coût facturé au CH de la Haute-Gironde
correspond à un ETP de médecin radiologue. Cette coopération, initialement menée avec le CHU, a
été reconduite avec le CH de Libourne, courant 2017.
14
CH d’Arcachon, CH de Bazas, CHU de Bordeaux, CH de Cadillac, CH Charles Perrens, CH de la Haute
-Gironde, CH
de Libourne, CH Sud-Gironde, CH de Sainte-Foy-la-Grande.
15
Collège médical, commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, conférence territoriale de
dialogue social, commission des usagers et commission territoriale des élus locaux.
16
Par ailleurs, une gériatre était partiellement mise à disposition de la MAIA
16
de la Haute-Gironde (0,1 ETP)
ainsi
qu’une ps
ychologue travaillant à temps partiel pour une association de maintien et de soins à domicile (0,5 ETP).
17
Coopération entre un radiologue du CH ayant réalisé l’acte et un radiologue expert du CHU.
Centre hospitalier de la Haute-Gironde
15/51
1.4.5.
Les conventions passées avec les autres structures
Une trentaine de conventions ont été signées avec des structures publiques ou privées, parmi lesquels
figurent des centres hospitaliers (en particulier Bordeaux et Libourne), des associations, quelques
EHPAD, une SELARL de médecins spécialistes (utilisation du plateau technique et du bloc
opératoire) et un cabinet de radiologie (utilisation du scanner). Ces conventions, qui sont
généralement conclues pour des périodes d’un à trois ans renouvelables, ne font pas l’objet
d’évaluation
s
périodiques. Selon l’hôpital, plusieurs accords font l’objet de rencontres entre les
différents signataires sans que des évaluations aient été formalisées par écrit. La chambre régionale
des comptes recommande donc un meilleur suivi des conventions
et encourage l’établissement à
établir des bilans formalisés qui pourraient s’avérer utiles, notamment lors de leur renouvellement.
1.4.6.
La coopération avec la médecine de ville
La médecine de ville est un acteur essentiel en matière de prise en charge et de parcours de santé des
patients. Par ailleurs, les médecins libéraux sont des prescripteurs susceptibles d’orienter leurs
patients vers les services du centre hospitalier.
Sur le secteur couvert par le CH de la Haute-Gironde, la densité de médecins libéraux est inférieure
d’environ 10
% à la densité régionale. Ce phénomène s’accentue pour les spécialistes
18
. Afin
d’améliorer la communication avec les médecins généralistes, l’hôpital a pris des initiatives comme
la mise en place d’une lettre d’information, d’un annuaire des services avec une ligne directe pour les
praticiens et le développement de la transmission des compte-
rendu d’hospitalisation ou de
consultation via une messagerie sécurisée. Par ailleurs, des rencontres (deux par an) sont également
organisées avec les généralistes afin de favoriser le dialogue et d’améliorer leur information.
1.5.
L
E GROUPEMENT DE COOPERATION SANITAIRE
1.5.1.
Le fonctionnement du groupement
En octobre 2013, le dispositif de clinique ouverte
19
qui existait au CH de la Haute Gironde a été
remplacé par un groupement de coopération sanitaire (GCS) de moyens de droit public, créé entre
l’hôpital,
une SELARL de praticiens ophtalmologistes libéraux, un gastroentérologue et un
otorhinolaryngologiste.
Selon l’article 3 de la convention constitutive, cette
structure «
a pour objet
d’améliorer et de développer l’activité de ses membres par le développement d’une offre de santé
dans l’ensemble des disciplines autorisées au sein du centre hospitalier de
la Haute-Gironde,
notamment en ophtalmologie et d’assurer la continuité des soins en ces disciplines en l’absence
d’offre libérale en secteur 1
».
Les professionnels de santé libéraux assurent des prestations médicales au bénéfice des patients pris
en charge par le CH de la Haute-Gironde. Ils utilisent le
plateau technique de l’hôpital
trois matinées
par semaine avec le concours
du personnel de l’équipe du bloc opératoire.
Les dépenses relatives aux
soins de ces patients sont prises en charge par l’étab
lissement public et les modalités de rémunération
des médecins intervenant dans le cadre du GCS sont définies dans des conventions spécifiques.
Fin 2016, l’
arrivée
de nouveaux praticiens a été validée par l’assemblée générale afin d’ouvrir le
groupement à
d’autres
spécialités comme la chirurgie vasculaire et la rhumatologie. Un avenant à la
convention constitutive a été signé le 2 janvier 2017 permettant à deux nouveaux médecins
d’
intégrer
le groupement.
18
Source
: projet d’établissement 2016
-2020.
19
Les cliniques ouvertes ont été supprimées par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 - HPST et le décret n° 2010-344 du
31 mars 2010.
Rapport d’observations définitives
16/51
1.5.2.
Une offre de soins élargie pour les patients et un
gain d’activité pour l’hôpital
L’offre de soins
développée par le GCS est bénéfique pour les patients car elle leur évite des
déplacements vers des établissements de santé situés à Bordeaux ou Libourne.
L’activité
découlant de cette coopération public-privé est
soutenue même si l’on constate une
certaine
diminution des séjours en ophtalmologie et ORL. En 2016, le bloc, composé de trois salles
d’intervention,
a été occupé 179 demi-journées dans le cadre du GCS, ce qui représente une part
substanti
elle de l’activité du plateau technique de l’hôpital.
L’activité génér
ée par le groupement
s’avère donc primordiale pour l’hôpital qui se doit de maintenir une offre de soins diversifiée au
risque de perdre de nouvelles parts de marché.
Tableau 6.
Activité des praticiens adhérents au GCS
Activité des praticiens adhérents
2012 (*)
2013 (*)
2014
2015
2016
Séjours ophtalmologie
893
845
841
782
778
Séjours ORL
116
109
94
81
91
Actes externes ORL
9
7
22
Séjours gastro-entérologie
373
512
484
509
580
Actes externes gastro-entérologie
32
27
11
12
13
Consultations externes gastro-entérologie
287
322
279
278
265
(*) Période 2012-2013
: activité réalisée dans le cadre d’une clinique ouverte
Source : CH de la Haute-Gironde
Selon la direction de
l’établissement, «
le GCS est une opportunité pour conforter ses recettes et
améliorer la productivité du plateau technique, à moyens constants
». Ainsi, par exemple, en 2016,
les recettes hospitalières liées au fonctionnement du GCS se sont élevées à 1,5
M€ et les honoraires
versés aux praticiens à 455 k€. Ces derniers représentent environ 30 % des recettes dans le cadre
d’une hospitalisation et 70 % dans le cadre d’une consultation.
Tableau 7.
Récapitulatif des recettes encaissées par le CH et des honoraires versés par
nature de prestations
Tous
praticiens
Consultations
externes
Activité externe
Activité
hospitalisation
Total année
Recettes
CH
Honoraire
s
Recettes
CH
Honoraires
Recettes
CH
Honoraire
s
Recettes
CH
Honoraire
s
2012
12 437 €
3 731 €
3 037 €
911 €
1 611 544
€
483 107 €
1 627 018 €
487 749 €
2013
8 375 €
2 513 €
3 136 €
1 137 €
1 638 250
€
532 286 €
1 649 761 €
535 936 €
2014
11 854 €
3 556 €
2 246 €
2 246 €
1 524 479
€
452 396 €
1 538 579 €
458 198 €
2015
11 768 €
8 238 €
2 343 €
2 343 €
1 435 763
€
427 085 €
1 449 874 €
437 666 €
2016
12 130 €
8 491 €
4 034 €
4 034 €
1 480 158
€
442 164 €
1 496 322 €
454 689 €
Source : CH de la Haute-Gironde
Sur
les recettes nettes encaissées (1,04 M€ en 2016 une fois déduit
s les honoraires reversés aux
praticiens), le CH doit financer le fonctionnement du bloc et le personnel employé lors des demi-
journées consacrées aux interventions réalisées dans le cadre du GCS
. Or, en l’absence de
Centre hospitalier de la Haute-Gironde
17/51
comptabilité analytique détaillée,
il n’
est pas possible de déterminer quelle est la marge nette dégagée
par l’établissement. Il conviendrait donc que l’hôpital puisse mieux appréhender les coûts générés
par l’activité du groupement au regard des produits constatés.
1.5.3.
Les conditions financières appliquées aux médecins du GCS
L’article L.6133
-6 du code de la santé publique, dans sa version antérieure à la loi n°2016-1827 du
23 décembre 2016, disposait que «
la permanence des soins, les consultations et les actes médicaux
assurés par les professionnels libéraux médicaux, dans le cadre du groupement, peuvent être
rémunérés forfaitairement ou à l'acte dans des conditions définies par voie réglementaire
».
L’a
rticle R.6133-10 du CSP apportait les précisions suivantes : «
Indépendamment de la participation
de chacun des membres aux charges de fonctionnement du groupement, les actes médicaux et
consultations, mentionnés aux deuxième et troisième alinéas de l'article L. 6133-6, assurés par les
professionnels médicaux libéraux sont rémunérés par les établissements publics de santé ou les
établissements de santé mentionnés aux b ou c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité
sociale conformément aux dispositions des articles L. 162-1-7 et R. 162-51 de ce code. Dans le cas
où ces professionnels médicaux participent à la permanence de soins dans les établissements
mentionnés au premier alinéa du présent article, ces derniers leur versent également une
rémunération forfaitaire déterminée dans les conditions des articles L. 6146-2 et L. 6161-9 »
20
.
Les conditions financières appliquées dans le cadre du GCS de la Haute-Gironde varient selon les
spécialités
, mais permettent aux médecins de percevoir une rémunération supérieure à celle qu’ils
percevraient s’ils étaient rémunérés à l’acte selon le tarif
conventionné du secteur 1.
L’objectif
recherché semble être de ne pas pénaliser les praticiens par rapport au mode de fonctionnement
antérieur, en clinique ouverte, qui permettait de percevoir des honoraires selon une tarification en
secteur 2.
Cas de l’
ORL et de la gastroentérologie
Dans le cas d’actes externes, les honoraires des praticiens correspondent à 100 % de l’acte réalisé
(et
70 % de la consultation pour le gastroentérologue).
En cas d’hospitalisation,
les deux médecins concernés perçoivent 30 % du tarif du GHS (groupe
homogène de séjours)
versé à l’hôpital
pour les patients pris en charge en ambulatoire et 30 % du
GHS du premier jour d’hospitalisation pour les patients hospitalisés
plusieurs jours. Cette part ne
correspond pas au tarif de l’acte réalisé par le médecin mais constitue une partie du forfait global dont
bénéficie l’hôpital pour la prise en charge de ses patients.
Le tableau suivant permet de comparer le tarif des actes avec la rémunération perçue par le praticien
sur la base de 30 % du GHS. Les données concernent les principaux GHS et les deux actes les plus
couramment réalisés pour chaque GHS pour les spécialités de gastroentérologie et
d’ORL.
Le
montant des honoraires reversés aux médecins est supérieur aux tarifs des actes, la différence étant
plus ou moins importante selon les cas.
20
Article R.6133-10 du CSP version actuelle : « Indépendamment de la participation de chacun des membres aux charges
de fonctionnement du groupement, les actes médicaux et consultations, mentionnés aux deuxième et troisième alinéas
de l'article L. 6133-6, assurés par les professionnels médicaux libéraux sont rémunérés par les établissements publics de
santé ou les établissements de santé mentionnés aux b ou c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité
sociale conformément aux dispositions des articles L. 162-1-7 et R. 162-51 du même code et sur la base des honoraires
correspondant aux tarifs prévus au 1° du I de l'article L. 162-14-1 du même code ».
Rapport d’observations définitives
18/51
Tableau 8.
Comparaison entre les tarifs des actes et la rémunération en fonction du GHS
Gastroentérologie
Code GHS
Code GHM
Libellé GHS
Tarif GHS
Montant Honoraire
=
30% GHS
2121
06K04J
Endoscopie digestive diagnostique et anesthésie, en
ambulatoire
714,45 €
214,00 €
GHS
CODE CCAM
Libellé acte
Tarif acte (*)
2121
HHQE005
Coloscopie totale avec visualisation du bas-fond
cæcal, sans franchissement de l'orifice iléocolique
153,60 €
2121
HEQE002
Endoscopie oeso-gastro-duodénale
96,00 €
Code GHS
Code GHM
Libellé GHS
Tarif GHS
Montant Honoraire
=
30% GHS
2119
06K02Z
Endoscopies digestives thérapeutiques et anesthésie :
séjours de moins de 2 jours
864,86 €
259,00 €
GHS
CODE CCAM
Libellé acte
Tarif acte (*)
2119
HHFE006
Séance de mucosectomie rectocolique, par endoscopie
202,03 €
2119
HHFE002
Exérèse de 1 à 3 polypes de moins de 1cm de diamètre
du côlon et/ou du rectum, par coloscopie totale
192,00 €
Code GHS
Code GHM
Libellé GHS
Tarif GHS
Montant Honoraire
=
30% GHS
7960
23K03J
Motifs de recours de la CMD 23 sans acte opératoire,
avec anesthésie, en ambulatoire
685,88 €
206,00 €
GHS
CODE CCAM
Libellé acte
Tarif acte (*)
7960
HEQE002
Endoscopie oeso-gastro-duodénale
96,00 €
7960
HZHE002
Biopsie et/ou brossage cytologique de la paroi du tube
digestif ou de conduit biliopancréatique, au cours
d'une endoscopie diagnostique
17,60 €
ORL
Code GHS
Code GHM
Libellé GHS
Tarif GHS
Montant Honoraire
=
30% GHS
714
03C28J
Interventions sur les végétations adénoïdes, en
ambulatoire
497,60 €
149,00 €
GHS
CODE CCAM
Libellé acte
Tarif acte (*)
0714
FAFA002
Adénoïdectomie avec pose bilatérale d'aérateur
transtympanique
86,40 €
0714
FAFA008
Adénoïdectomie
44,66 €
Code GHS
Code GHM
Libellé GHS
Tarif GHS
Montant Honoraire
=
30% GHS
663
03C14J
Drains transtympaniques, âge inférieur à 18 ans, en
ambulatoire
617,51 €
185,00 €
GHS
CODE CCAM
Libellé acte
Tarif acte (*)
0663
CBLD001
Pose bilatérale d'aérateur transtympanique
86,40 €
0663
CBGD001
Ablation unilatérale ou bilatérale d'aérateur
transtympanique en place sur le tympan, sous
anesthésie générale
62,70 €
Code GHS
Code GHM
Libellé GHS
Tarif GHS
Montant Honoraire
=
30% GHS
643
03C101
Amygdalectomies et/ou adénoïdectomies isolées, âge
inférieur à 18 ans, niveau 1
731,02 €
219,00 €
GHS
CODE CCAM
Libellé acte
Tarif acte (*)
0643
FAFA015
Amygdalectomie par dissection, avec adénoïdectomie
91,63 €
0643
FAFA006
Amygdalectomie par dissection, avec
adénoïdectomie et myringotomie unilatérale ou
bilatérale
112,40 €
Centre hospitalier de la Haute-Gironde
19/51
Source : CH de la Haute-Gironde
(*)
Selon les cas, cumul d'actes possible / A ces actes peuvent s'ajouter en fonction du
GHS, une anesthésie avec un code spécifique
A l’instar de l’ORL et de la gastroentérologie, l
es deux praticiens qui ont rejoint récemment le
groupement (un chirurgien vasculaire et un rhumatologue) sont également rémunérés sur la base de
30 % du tarif du GHS perçu par l’hôpital
.
Cas de l’ophtalmologie
Les ophtalmologues libéraux exerçant dans l’établissement (1/2 journée par semaine chacun) utilisent
le matériel et les consommables mis à disposition par l’établissement
.
Pour les actes réalisés dans le cadre de la chirurgie de la cataracte, les praticiens perçoivent une
rémunération égale à celle du secteur 1 majorée de 40 %. Ainsi, pour une extraction extracapsulaire
du cristallin par phacoémulsification
21
, avec implantation de cristallin artificiel dans la chambre
postérieure de l'œil, les honoraires versés au praticiens s’établissent à 380 €
(alors que le tarif de l’acte
est normalement de 271,70
€)
pour un GHS
valorisé à 1 265,76 €
en 2016
22
. Bien que calculé
différemment, le montant versé au praticien correspond, dans ce cas, à environ 30 % du GHS perçu
par l’hôpital.
2.
L’ACTIVITE ET SON EV
OLUTION
L’activité de l’établissement est principalement analysée à partir des données de la base Hospidiag
.
Les comparaisons sont effectuées par rapport à trois groupes distincts : les établissements publics et
privés de la région, les établissements de même catégorie juridique (CH) et les établissements publics
et privés ayant un volume d’activité analogue (é
valué selon une typologie nationale, en fonction des
RSA de médecine, chirurgie et obstétrique).
2.1.
L
ES PARTS DE MARCHE
Excepté en médecine et en cancérologie, les parts de marchés
de l’hôpital
ont tendance à stagner ou
diminuer au fil du temps.
Tableau 9.
Parts de marché du CH de la Haute-Gironde
sur la zone d’attractivité
En %
Parts de marché du CH sur la zone d'attractivité
2013
2014
2015
2016
Part de marché globale en médecine
48,9
49,3
52,7
51,6
Part de marché en chirurgie (HC)
25,5
27,1
26,9
26,3
Part de marché en obstétrique
48,6
46,5
48,4
48,8
Part de marché en chirurgie ambulatoire
40
43,3
38,7
40,4
Part de marché en hospitalisation en cancérologie
28,6
27,9
30,4
35,6
Source : Hospidiag
21
La phacoémulsification repose sur la fragmentation in situ avant aspiration extra-capsulaire du cristallin opacifié au
travers d’une petite incision.
22
Code 02C051 : Interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie,
niveau 1.
Rapport d’observations définitives
20/51
Les parts de marché du CHU de Bordeaux atteignent 21,7 % en médecine et 23 % en chirurgie. En
ce qui concerne l’obstétrique,
les
maternités les plus proches sont classifiées en niveau 2 (CH
Libourne et polyclinique Bordeaux Nord) ou 3 (CHU), sauf la polyclinique de Bordeaux Rive droite
(niveau 1
23
) qui détient une part de marché de 9 %.
23
Les maternités de niveau 1 sont adaptées pour la prise en charge des grossesses « normales », celles de niveau 2
disposent d’une unité de néonatologie et celles de niveau 3 d’une unité de néonatologie et de réanimation néonatale.
Centre hospitalier de la Haute-Gironde
21/51
Tableau 10.
Parts des principaux établissements situés à proximité
En %
Part de marché sur la zone
d'attractivité
2013
2014
2015
2016
Part de marché en médecine (hospitalisation complète)
CH DE LA HAUTE GIRONDE
48,9
49,3
52,7
51,6
CHU DE BORDEAUX
23,3
23,2
20,4
21,7
CH DE LIBOURNE
6,4
7,6
8,5
8,4
POLYCLINIQUE BDX-NORD
AQUITAINE
4,9
5,1
4,1
4,3
POLYCLINIQUE BDX RIVE
DROITE
5,2
4,1
4,2
3,5
INSTITUT BERGONIE
(cancérologie)
1,9
1,8
1,6
1,6
Part de marché en chirurgie (hospitalisation complète)
CH DE LA HAUTE GIRONDE
25,5
27,1
26,9
26,3
CHU DE BORDEAUX
20,9
20,8
22,1
22,9
POLYCLINIQUE BDX RIVE
DROITE
8,5
8,4
8,6
8,3
CH DE LIBOURNE
6,3
7,1
7,2
7,6
CLINIQUE TIVOLI-DUCOS
6,7
7,3
5,8
5,7
POLYCLINIQUE BDX-NORD
AQUITAINE
5,1
5,9
5,6
5,2
Part de marché en obstétrique
CH DE LA HAUTE GIRONDE
48,6
46,5
48,4
48,8
CHU DE BORDEAUX
10,7
10,7
9,5
11,9
CH DE LIBOURNE
10,2
8,4
10,1
10,2
POLYCLINIQUE BDX RIVE
DROITE
9,4
9,9
9,5
9,1
POLYCLINIQUE BDX-NORD
AQUITAINE
9,7
11,6
10,6
7,5
POLYCLINIQUE JEAN VILLAR
2,8
3,3
2,6
3,9
Part de marché en cancérologie (hospitalisation complète)
CH DE LA HAUTE GIRONDE
28,6
27,9
30,4
35,6
CHU DE BORDEAUX
28,9
30,2
25,6
23,9
CH DE LIBOURNE
5,0
5,8
9,2
8,2
POLYCLINIQUE BDX-NORD
AQUITAINE
9,0
11,1
8,4
7,5
INSTITUT BERGONIE
10,0
7,4
8,2
7,5
POLYCLINIQUE BDX RIVE
DROITE
6,9
5,7
6,0
5,2
Source : Hospidiag
La progression constatée en cancérologie
est liée à l’augmentation des diagnostics de cancers sur
l’unité des endoscopies et coloscopies digestives. Ainsi le nombre de RUM (résumés d’unités
médicales) produits à la fin de chaque séjour marque une nette augmentation de ces diagnostics : en
2013, on recensait 446 RUM avec un diagnostic de cancer (157 en médecine ambulatoire) pour 567
RUM du même type en 2016 (275 en ambulatoire).
Rapport d’observations définitives
22/51
2.2.
E
VOLUTION DE L
’
ACTIVITE DE
MCO
2.2.1.
Le nombre de RSA
Le nombre de RSA (résumé de sortie anonyme) est un indicateur qui permet d’évaluer le volume
d’activité pris en charge par l’établissement, que ce soit en
hospitalisation complète ou en
ambulatoire. Au cours de la période 2013-2016
, l’activité totale de médecine –
chirurgie
–
obstétrique
(MCO) du CH de Blaye progresse de 7,6 %, en grande partie grâce à la médecine qui représente plus
de 60
% de l’activité
. La hausse est particulièrement sensible en activité ambulatoire (+ 20,5 % en
médecine, + 11 % en chirurgie et + 10,6 % en gynécologie).
Sur la période 2013-
2016, l’activité
globale
d’obstétrique connaît
, quant à elle, une relative
stagnation.
Tableau 11.
Evolution du nombre de RSA de MCO en hospitalisation complète et en
ambulatoire
Nombre de Résumés de sortie anonyme
2013
2014
2015
2016
Evol. 12/15
Médecine
Nombre de RSA hosp. complète
3 811
3 916
3 921
3 975
4,3%
Nombre de RSA ambulatoire
2 484
2 536
2 886
2 992
20,5%
Total médecine
6 295
6 452
6 807
6 967
9,7%
Chirurgie
Nombre de RSA hosp. complète
1 172
1 190
1 114
1 062
-9,4
%
Nombre de RSA ambulatoire
2 027
2 360
2 122
2 250
11,0%
Total chirurgie
3 199
3 550
3 236
3 312
3,5%
Obstétrique
Nombre de RSA hosp. complète
562
530
501
539
-4,1%
Nombre de RSA ambulatoire
199
242
198
220
10,6%
Total obstétrique
761
772
699
759
-0,3%
Total général
10 255
10 774
10 742
11 038
7,6%
Source : Hospidiag
En chirurgie, on peut noter une réorientation de l’activité vers l’ambulatoire (+ 11 %) alors que
l’hospitalisation complète
est en régression (-9,4 %). Le taux de chirurgie ambulatoire a augmenté de
plus de quatre points entre 2013 et 2016
et se situe aujourd’hui au
-delà du 8
ème
décile, quelle que soit
la référence retenue (région, catégorie
24
ou typologie
25
d’établissements)
.
Tableau 12.
Taux de chirurgie ambulatoire
En %
Taux de
chirurgie
ambulatoire
Etablissement
Région 2016
Catégorie 2016
Typologie
2016
2013
2014
2015
2016
2ème
décile
8ème
décile
2ème
décile
8ème
décile
2ème
décile
8ème
décile
63,36
66,48
65,57
67,93
22,45
63,68
0
44,4
37,23
62,87
Source : Hospidiag
Les interventions les plus courantes réalisées en chirurgie ambulatoire concernent les affections du
cristallin (37 % des RSA ambulatoires), du canal carpien (11 %) et les avulsions des molaires (7,6 %).
24
Catégorie : Centres Hospitaliers.
25
Etablissements de même profil d’activité (quelle que soit leur catégorie).
Centre hospitalier de la Haute-Gironde
23/51
2.2.2.
Le
nombre d’accouchements
Entre 2013 et 2016
, le nombre d’accouchements a diminué de
1,9 %
au sein de l’établissement alors
qu’il est resté stable au niveau
départemental (-0,3 %)
26
.
Plusieurs raisons peuvent expliquer cette tendance : un dynamisme démographique moindre dans la
zone d’attractivité par rapport à l’agglomération bordelaise, le ch
oix fait par certaines parturientes
d’accoucher dans des
maternités mieux équipées (niveau 2 ou 3),
auquel s’ajoute un accident survenu
au sein de l’établissement en 2011 ayant entrainé le décès d’un nouveau
-né.
Tableau 13.
Indicateurs de la maternité
Indicateurs maternité
Etablissement
Région 2016
Catégorie
2016
Typologie
2016
2013
2014
2015
2016
2ème
décile
8ème
décile
2ème
décile
8ème
décile
2ème
décile
8ème
décile
Nombre d'accouchements
463
451
403
454
Nombre d'accouchements par
obstétricien et sage-femme
52
30
28
30
0
40
20
40
28
34
Taux de césarienne
18,14
21,29
22,83 15,42 15,24
20,95
15,48
21,41
16,55
24,22
Taux de péridurale
(accouchements par voie
basse)
86,28
82,25
83,28 83,07
65,1
87,5
62,82
82,32
64,39
83,47
Source : Hospidiag
Jusqu’en 2015, le
taux de césarienne était relativement élevé pour une maternité de niveau 1.
L’accident survenu en 2011
peut, en partie, expliquer ce phénomène dans la mesure où les expertises
médicales diligentées
ont pointé une série de fautes et de négligences, parmi lesquelles l’absence de
césarienne. En 2016, le recours aux césariennes a fortement diminué et le CH se situe, désormais,
parmi la moyenne basse des établissements (2
ème
décile).
2.2.3.
L
’activité d
es urgences
Après avoir augmenté entre 2013 et 2015,
le nombre de passages aux urgences n’ayant pas donné
lieu à hospitalisation a diminué en 2016. Ce flux demeure important, même si cette situation
n’est
pas propre au CH de Blaye. Elle est probablement liée aux difficultés rencontrées en matière de
permanence des soins en médecine de ville.
Tableau 14.
Activité des urgences
Activité des urgences
2013
2014
2015
2016
Nombre de passages aux urgences sans hospitalisation
11 788
11 960
12 018
11 407
Nombre de séjours HC avec entrée par les urgences
3 589
3 691
3 762
3 745
Source : Hospidiag
L
’établissement se caractérise par une très forte proportion d’hospitalisation
s en provenance des
urgences, qui a même tendance à augmenter au cours de la période examinée.
26
17 697 accouchement en 2013 dans les maternités de Gironde et 17 643 en 20156 (source ATIH-ScanSanté).
Rapport d’observations définitives
24/51
Tableau 15.
Hospitalisations en provenance des urgences
En %
% d'entrées en hospitalisation complète en
provenance des urgences
Région
Catégorie
Typologie
Années
Etablissement
2ème
décile
8ème
décile
2ème
décile
8ème
décile
2ème
décile
8ème
décile
2013
64,7
37,1
63,2
45,5
65,4
24,5
60,5
2014
65,5
35,9
62,9
46,3
65,7
29,4
62
2015
67,9
37,3
66,3
47,6
67,5
23,7
63,6
2016
67,2
40,9
67
49
68,5
27
64
Source : Hospidiag
Le taux d
’hospitalisation en provenance des urgences
(67
%) situe l’hôpital au niveau du 8
ème
décile
régional et même au-delà en ce qui concerne les établissements de même typologie. Cette activité non
programmée peut-être source de difficultés dans la mesure où elle complique la gestion des lits. Par
ailleurs, une activité fortement dépendante des urgences peut être interprétée comme un signe de
moindre
attractivité dans la mesure où cette patientèle n’a
généralement pas fait le choix de
l’établissement dans laquelle
elle est hospitalisée.
L’activité du SMUR est également en progression
: on enregistrait 469 sorties en 2010 et 536 en
2016.
Il s’agit exclusivement de sorties primaires
car les transports sanitaires sont assurés par des
véhicules du service départemental
d’incendie et de secours.
2.2.4.
L’utilisation
du bloc opératoire
La mesure de l’utilisation et de la productivité des salles de blocs opératoires n’est pas
un exercice
facile. Couramment, on utilise à cet effet l’indicateur ICR (indice du coût relatif)
27
par salle
d’intervention. Plus il est élevé, plus l’utilisation du
bloc peut être jugée efficiente
28
.
Tableau 16.
ICR
par salle d’intervention chirurgicale
ICR par salle d'intervention
chirurgicale
Région
Catégorie
Typologie
Années
Etabl.
2ème
décile
8ème
décile
2ème
décile
8ème
décile
2ème
décile
8ème
décile
2013
162 610
181 527
382 593
151161.5
298 134
155 453
304 505
2014
190 831
198 242
405 907
159324.5
312 082
171 649
318 087
2015
176 876
193 815
405 366
163 089
310 690
170 006
308 847
Source : Hospidiag (données 2016 non disponibles)
Le
nombre d’ICR par salle d’intervention est faible au regard des statist
iques régionales et nationales.
Le
nombre d’ICR par chirurgien
pourrait, en revanche, paraître satisfaisant dans la mesure où
l’hôpital se situe au
-delà du 8
ème
décile. Cet indicateur ne reflète toutefois pas la réalité car les données
de la statistique annuelle des établissements (SAE) transmises par l’hôpital ne prennent pas en compte
27
L’ICR est l'unité d'œuvre des actes médico
-techniques, indiquant leur degré de mobilisation de ressources humaines et
matérielles.
28
La définition des actes ne représente pas l'exhaustivité de l'activité du bloc opératoire (actes non classants + externes)
ce qui peut fausser l'analyse de la productivité de ce dernier. Cet indicateur est à mettre en regard du taux d'ouverture
des blocs.
Centre hospitalier de la Haute-Gironde
25/51
les praticiens mis à disposition par le CHU et les praticiens libéraux rémunérés dans le cadre du GCS.
Le nombre d'ICR produit par les chirurgiens est donc plus faible que ce qui apparait sur Hospidiag.
2.2.5.
Les consultations externes
L’activité liée aux consultations externes constitue un indicateur intéressant dans la mesure où les
consultations peuvent générer, à terme, une hospitalisation. Sur la période 2012-2016, leur nombre a
augmenté de plus de 26 %. La hausse est particulièrement sensible en gynécologie obstétrique,
cardiologie et pédiatrie.
Tableau 17.
Consultations externes
Spécialités
2012
2013
2014
2015
2016
Evolution 2012-2016
Anesthésie-réanimation
3 538
3 729
4 100
3 929
4 144
17,1%
Angiologie
12
5
2
2
-
Cardiologie
2 078
2 105
2 432
2 783
3 326
60,1%
Chirurgie vasculaire
262
313
370
334
351
34,0%
Chirurgie viscérale
1238
1719
1440
1335
1191
-3,8%
Dermatologie-vénérologie
543
703
419
419
-
Endocrinologie -diabétologie
1 138
789
715
819
551
-51,6%
Gastro-entérologie
1 118
1 102
1 184
1 406
1 552
38,8%
Gériatrie
292
410
364
330
408
39,7%
Gynécologie-obstétrique
3 642
4 278
5 798
6 596
7 848
115,5%
Odontologie
57
580
611
717
908
1493,0%
Orthopédie
3 848
2 881
4 542
4 221
3 870
0,6%
Oto-rhino-laryngologie
322
-
Pédiatrie
642
783
1 311
1 412
1 281
99,5%
Psychiatrie
689
837
776
796
886
28,6%
Rhumatologie
1
-
Stomatologie
144
166
192
158
158
9,7%
Urgences
10 661
11 104
12 358
11 945
11 960
12,2%
Urologie
945
1 148
1 172
992
1 052
11,3%
Total
31 169
32 653
37 786
38 194
39 486
26,7%
Source :
CH de la Haute-Gironde (extraction des données Crossway-DIM)
2.3.
L’
INDICE DE PERFORMANCE
-
DUREE MOYENNE DE SEJOUR
(IP-DMS)
L’IP
-DMS, basé sur la durée moyenne des séjours (DMS),
permet d’approcher l’efficience des
établissements de santé en comparant leurs durées moyennes de séjours. Il synthétise la sur ou la sous
per
formance de l’organisation médicale de l’établissement en MCO hors ambulatoire, mesurée par la
DMS.
L’IP
-
DMS MCO rapporte le nombre de journées de court séjour réalisées dans l’établissement au
nombre de journées MCO théoriques. Lorsque l’IP
-DMS est supér
ieur à 1, l’établissement a des DMS
plus longues que l’ensemble des autres hôpitaux, ce qui peut traduire des dysfonctionnements
organisationnels (poids des entrées par les urgences, manque de lits d’aval, mauvaise organisation
des admissions et des sorties, etc.).
En ce qui concerne la médecine et la chirurgie, le CH de Blaye ne se situe pas dans les déciles les
plus extrêmes. Toutefois, on peut noter que
l’IP
-DMS de médecine progresse de façon significative
sur la période même si cet indicateur demeure inférieur à 1 (0,943 en 2016).
Rapport d’observations définitives
26/51
En revanche, l
’IP
-
DMS d’obstétrique
situe
l’établissement
en deçà du 2
ème
décile, quelle que soit la
référence (région, typologie ou catégorie)
. Cette durée d’hospitalisation réduite est à rapprocher d
e
l’activité développée
par le service et du niveau de la maternité qui est plutôt destinée à accueillir des
grossesses non pathologiques (niveau 1).
Tableau 18.
IP-DMS MCO hors ambulatoire
Etablissement
Région 2016
Catégorie
2016
Typologie 2016
IP-DMS
2013
2014
2015
2016
2ème
décile
8ème
décile
2ème
décile
8ème
décile
2ème
décile
8ème
décile
IP - DMS Médecine
(hors ambulatoire)
0,882
0,892
0,936
0,943
0,872
1,108
0,964
1,347
0,859
1,071
IP - DMS Chirurgie
(hors ambulatoire)
0,968
0,971
1,033
0,992
0,865
1,141
0,972
1,368
0,903
1,103
IP - DMS Obstétrique
(hors ambulatoire)
0,885
0,861
0,882
0,893
0,916
1,056
0,928
1,036
0,931
1,038
Source : Hospidiag
3.
L’INFORMATION FINANC
IERE ET LA FIABILITE DES COMPTES
3.1.
L
ES REGIES
Les régies créées par les établissements publics de santé sont assujetties aux articles R.1617-1 à 18
du code général des collectivités territoriales (CGCT) par le biais d’un renvoi prévu à l’article R.6145
-
54-
1 du code de la santé publique (CSP). L’article R.1617
-17 du CGCT précise que les régisseurs de
recettes et/ou d'avances ainsi que les régisseurs intérimaires et les mandataires sont soumis aux
contrôles de l'ordonnateur ou de leurs délégués auprès desquels ils sont placés.
L’instruction codificatrice n°06
-031-A-B-M du 21 avril 2006, relative aux régies, apporte des
précisions. D’une part, l’ordonnateur doit effectuer un contrôle administratif en constituant un dossier
pour chaque régie, dans lequel il regroupe tout document relatif au fonctionnement de la régie et à la
gestion du régisseur et notamment l’acte constitutif de la régie, l’acte de nomination du régisseur, les
décisions relatives au cautionnement et à l’indemnité de responsabilité du régisseur ainsi que les
procès-verbaux des vérifications effectuées par ses soins et celles effectuées par le comp
table. D’autre
part, l’ordonnateur doit effectuer un contrôle comptable en veillant à ce que le régisseur intervienne
seulement pour les opérations prévues par l’acte constitutif de la régie et respecte ses modalités de
fonctionnement. Il s’assure de l’enc
aissement normal des produits au vu des bordereaux de recettes
des régies de recettes et il exerce les mêmes contrôles que ceux qui lui incombent pour les dépenses
payées après mandatement pour les régies d’avances.
L’instruction de la direction des finan
ces publiques n°2012-12-7596 du 28 janvier 2013 relative à la
sécurisation des régies et des dépenses du secteur public local et la circulaire n°2013-05-1118 du
5 juin 2013 portant sur les consignes actualisées de contrôle des régies, qui s’appliquent éga
lement
aux établissements publics de santé, rappellent l’obligation de contrôle du régisseur par l’ordonnateur.
Celui-ci doit notamment opérer un contrôle de fond des pièces qui lui sont soumises par le régisseur
et réaliser des contrôles sur place.
Centre hospitalier de la Haute-Gironde
27/51
L’éta
blissement détient
une régie d’avances pour le paiement des pécules des résidents des maisons
de retraite et de l’USLD, une régie de dépôt et cinq régies de recettes dont celle consacrée à la
perception des honoraires des praticiens hospitaliers exerçant une activité libérale.
L’ordonnateur ne procède pas au contrôle administratif et comptable régulier des régies.
Or, comme
le rappellent les textes mentionnés supra
, cette responsabilité n’incombe pas qu’au seul comptable.
La chambre régionale des comptes
prend acte de l’engagement de l’ordonnateur
, en réponses à ses
observations provisoires,
d’élaborer une procédure spécifique pour le contrôle des régies et la
traçabilité de ces contrôles.
3.2.
L’
EVOLUTION DU MONTANT DES RESTES A RECOUVRER
Dans le cadre de la tarification à l’activité, le montant des restes à recouvrer est un élément majeur
qui doit être pris en compte pour l’analyse de l’efficience de la chaîne de facturation.
Le montant total
des titres restant à recouvrer au 31 décembre a diminué de 19,3 % au cours de la période 2012-2016,
passant de 4
115 k€ à 3
322
k€.
En part relative, cette diminution porte en premier lieu sur les titres
adressés au département (- 46,4
%). Ensuite viennent les créances à l’encontre des caisses de sé
curité
sociale (- 29,5 %) et celles des hospitalisés et consultants (- 16 %). Concernant cette dernière
catégorie, le montant des titres faisant l’objet d’un cont
entieux a diminué de 42,6 % entre 2014 et
2016. Cependant, le recouvrement des titres dus par les autres tiers payants, représentés en grand
partie par les mutuelles, ne suit pas la même tendance puisque le montant total des titres dus au
31 décembre a augmenté de 33,8 %.
Les réémissions de titres sont relativement stables en ce qui concerne les hospitalisations. En
revanche, pour les passages externes, elles ont eu tendance à augmenter assez sensiblement au cours
des deux derniers exercices examinés (2015 et 2016)
. Selon l’
hôpital, cette évolution est liée à la mise
en place du dispositif de facturation individuelle des établissements de santé (FIDES)
29
.
Tableau 19.
Réémissions de titres
Réémissions de titres
2012
2013
2014
2015
2016
Nombre de dossiers réémis sur des passages de type
hospitalisation
198
260
247
267
246
Nombre de dossiers réémis sur des passages de type externe
998
955
924
1854
1 738
Source : t
ableau CRC d’après
CH de la Haute-Gironde
Les délais de facturation des dossiers des urgences ont subi une nette dégradation au cours de
l’année
2016 suite à un changement de logiciel. Installé à
la fin du mois de mars, ce dernier n’a été
opérationnel qu’à compter de la fin du mois de mai, ce qui a généré un retard de facturation.
29
Dispositif de
facturation individuelle et directe des consultations et des séjours aux caisses d’assurance maladie par
les établissements de santé publics et privés d’intérêt collectif. Ce projet a fait l’objet d’une phase d’expérimentation
avant d’être progressivement généralisé à compter de 2013.
Rapport d’observations définitives
28/51
Tableau 20.
Délais de facturation
En jours
Délais de facturation
2012
2013
2014
2015
2016
Délai de facturation pour les hospitalisations par les urgences
58,73
83,5
72,38
77,73
96,47
Délai de facturation pour les hospitalisations hors urgences
36,46
24,76
40,5
54
57,55
Source : t
ableau CRC d’après
CH de la Haute-Gironde
3.3.
L
ES PROVISIONS
3.3.1.
Les provisions réglementées pour CET
En application
de l’article 11
-1 du décret n°2002-788 modifié du 3 mai 2002 relatif au compte
épargne-temps dans la fonction publique hospitalière,
les établissements ont l’obligation de
comptabiliser un passif pour chaque jour épargné par les agents, la provision étant valorisée en
fonction des montants forfaitaires fixés par catégorie d’agents, majorée des cotisations patronales en
vigueur
30
.
Au cours de la période examinée, la provision pour CET a connu une progression importante en 2013
(+ 192
k€) ains
i que, dans une moindre mesure, en 2015 (+ 58
k€).
A la fin de l’exercice 2016, elle
s’élève à 844 k€.
Tableau 21.
Comptes 143
–
153 - Provisions réglementées pour CET
En €
Comptes
2012
2013
2014
2015
2016
687 43 - 681 53
Dotations
551 812,00
192 686,00
13 387,00
89 283,00
7 956,80
787 43 - 781 53
Reprises
397 622,00
1 169,00
14 550,00
31 134,00
-
143 - 153
Soldes
587 292,00
778 809,00
777 646,00
835 795,00
843 751,80
Variation / à l'année
précédente
+ 191 517,00
- 1 163,00
+ 58 149,00
+ 7 956,80
Variation / à l'année
précédente
32,6%
-0,1%
7,5%
1,0%
Source : t
ableau CRC d’après les balances des comptes
Le taux de provisionnement des jours de CET est très élevé : 204 % en 2012, 164 % en 2013 et 187 %
en 2014 et 2015. En effet, jusqu’en 2015, l’établissement
évaluait le montant à inscrire en provision
à partir du coût réel chargé
d’une journée de travail
et provisionnait 7/5
ème
des jours de manière à
inclure deux repos hebdomadaires pour cinq jours, ce qui induisait un sur-provisionnement.
Dorénavant, l’évalua
tion de la provision est réalisée en application des textes. La correction de
l’erreur d’un montant de 29
8 692
€ a été effectuée en 2017
.
30
125 € pour les personnels de catégorie A, 80 € pour les personnels de catégorie B, 65 € pour les personnels de catégorie
C (article 4 de
l’arrêté du 6 décembre 2012 pris en application des articles 4 à 8 du décret n°2002
-788 du 3 mai 2002
relatif au compte épargne-temps dans la FPH) ; 300
€ pour les personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques
(article 2 de l’arrêté du 27 décembr
e 2012 pris en application du décret n°2012-1481 du 27 décembre 2012 modifiant
certaines dispositions relatives au compte épargne-temps et aux congés annuels des personnels médicaux,
pharmaceutiques et odontologiques des EPS).
Centre hospitalier de la Haute-Gironde
29/51
Tableau 22.
Taux de provisionnement des jours de CET
Provisionnement CET
2012
2013
2014
2015
2016
Nombre de jours inscrits sur les CET
–
ensemble du
personnel
2 724
3 221
3 293
3 414
3 232
Taux de provisionnement
204%
164%
187%
187%
100%
Source : t
ableau CRC d’après les bilans sociaux
3.3.2.
Les autres provisions pour charges
Ce compte enregistre une dotation de 12
000 € en 2016 correspondant à la suspension du paiement
par le CH des factures de transport SMUR secondaires émises par le CHU.
Tableau 23.
Compte 158
–
Autres provisions pour charges
En €
Autres provisions
2012
2013
Corrections
2014
2014
2015
2016
Corrections
2017
2017
Budget H
696 073
696 073
-696 073
0
12 000
12 000
Budget USLD
543 499
543 499
-244 138
299 361
299 361
299 361
-299 361
Budget EHPAD
107 617
107 617
-107 617
0
42 376
6 540
6 540
Budget IFAS
6 000
6 000
-6 000
0
Total
1 353 188
1 353 188
-1 053 827
299 361
341 737
317 901
-299 361
18 540
Source : tablea
u CRC d’après le CH de la Haute
-Gironde
Une partie de ces « autres provisions pour charges
» n’était pas motivée ou était erronée. Des
corrections ont été réalisées par le débit du compte 158 et le crédit du compte 110/119. Tout d’abord
en 2014, pour un montant de 696
073 € sur le budget H, de 2
44
138 € sur le budget USLD et de
107 617 € sur le budget EHPAD car le fait générateur de la provision ou la provision elle
-même était
devenue sans objet ; en 2017 enfin pour un montant de 299
361 € sur le budget USLD. Ces provisions
n’étaient pas justifiées et l’imputation comptable était incorrecte. Le compte 1
58 est ainsi ramené à
18
540 €.
4.
LA SITUATION FINANCIERE
L’analyse
couvre la période 2012-2016, exercices pour lesquels les comptes financiers définitifs sont
disponibles. A la fin de cette partie, le rapport présente une actualisation
portant sur l’année
2017.
Cette dernière, qui a été réalisée à partir des éléments communiqués par la direction de l’hôpital,
traduit une nette dégradation de la situation financière.
Le centre hospitalier de la Haute-Gironde dispose, en plus de son budget principal, de trois budgets
annexes
retraçant l’activité
:
-
de l’unité de soins de longue durée, (
USLD) : budget B0 ;
-
de l’EHPAD
« Paul Ardouin » à Blaye
et de l’
EHPAD « Les Terrasses de Belleroque » situé
à Bourg-sur-Gironde : budget E2 ;
-
et de
l’institut de formation d’aides
-soignants situé à Cars : budget C0.
Le budget principal représente 81 % des produits de fonctionnement en 2016.
Rapport d’observations définitives
30/51
En 2011, le résultat net de l’établissement était déficitaire de 1,9 M€.
Dans le cadre d
’
un plan de
retour à l’équilibre conclu pour la période 2012
-
2016, l’
hôpital
s’est engagé
sur 15 « orientations »
afin de maîtriser ses charges et augmenter ses recettes. A ce titre, il a perçu
1,6 M€ d’aide en trésorerie
avec pour objectif de dégager un excédent en 2016.
4.1.
L’
EVOLUTION DES PRODUITS ET DES CHARGES DU BUDGET PRINCIPAL
Le budget principal du centre hospitalier est excédentaire sur la période 2012 à 2016. Le faible
excédent de l’exercice 2016 m
et en lumière la dégradation de la situation financière de
l’établissement,
les produits ayant diminué (-1,6 %) plus fortement que les charges (- 0,5 %).
Tableau 24.
Résultats du budget principal
En k€
Résultats budget principal
(k€)
2012
2013
2014
2015
2016
Evol.2012-
2016
Charges
Titre 1 (personnel)
23 468,00 23 138,43 23 174,17 22 752,32 23 603,89
0,6%
Titre 2 (caractère médical)
4 490,52 4 733,44 4 693,37 4 847,57 5 446,69
21,3%
Titre 3 (caractère hôtelier et général)
3 913,19 3 425,48 3 224,42 3 105,72 3 183,46
-18,6%
Titre 4 (caractère financier)
2 963,97 2 768,22 2 534,50 3 032,21 2 424,37
-18,2%
Total des charges
34 835,67 34 065,57 33 626,46 33 737,82 34 658,40
-0,5%
Produits
Titre 1
(versés par l’assurance maladie)
28 571,77 26 319,68 26 798,57 27 613,71 28 136,83
-1,5%
Titre 2 (autres
produits de l’activité hospitalière)
3 093,12 3 195,80 3 201,06 3 527,45 3 227,04
4,3%
Titre 3 (autres produits)
3 562,71 4 614,71 3 830,81 2 943,54 3 295,81
-7,5%
Total des produits
35 227,60 34 130,19 33 830,44 34 084,70 34 659,69
-1,6%
Résultats
391,93
64,61
203,98
346,88
1,28
Source : t
ableau CRC d’après les comptes financiers
L’ordonnateur précise que les résultats dégagés sont
fortement impactés par les aides financières
reçues par l’établissement
, ce qui, selon lui «
met en exergue les efforts de gestion sur la période
concernée
», comme le montre le tableau suivant :
Tableau 25.
Résultats du budget principal retraités
En k€
Résultats budget principal retraités
(k€)
2012
2013
2014
2015
2016
Résultats (comptes financiers)
391,93
64,61
203,98
346,88
1,28
Aides financières reçues par l’établissement
1 669,90
770,00
360,00
-
-
Résultat hors soutien financier
- 1 277,99
- 705,39
- 156,02
346,88
1,28
Source :
réponse de l’ordonnateur
4.1.1.
L’évo
lution des produits
Les produits versés par l’assurance maladie (titre 1)
Les produits versés par l’assurance maladie sont en baisse de 1,5 %, avec une diminuti
on plus
marquée en 2013 et 2014
. Ce résultat s’explique en premier lieu par
la stagnation (-0,6 %) des produits
Centre hospitalier de la Haute-Gironde
31/51
de la tarification à l’activité (T2A)
,
due en partie à une perte de valorisation de l’activité
d’hospitalisation en obstétrique et en chirurgie
.
Il s’explique également par la
baisse continue du FIR
(
fonds d’inter
vention régional), qui passe de 2,3
M€
en 2013 à
1,4 M€ en 2016
, et par celle des
dotations MIGAC (
missions d’intérêt général et
aide à la contractualisation) :
4 M€ en 2012
et
1,4 M€ en 2016.
31
L’aide financière de 1,6 M€ octroyée en 2012 au titre de l’aide à la
contractualisation et de 770 k€ en 2013 au titre du FIR, n’est plus versée à compter de 2014.
Tableau 26.
Produits de la tarification à l’activité
En €
Tarification à l’activité
2012
2013
2014
2015
2016
Evolution
2012-2016
Produits de la T2A
20 216 634
20 280 907
20 146 794
19 702 316
20 097 505
-0,6%
Source : t
ableau CRC d’après Anafi
(comptes financiers)
Tableau 27.
Fonds d’intervention régional
En €
Crédits fonds d’intervention régional
2012
2013
2014
2015
2016
Fonds d'intervention régional (FIR)
686 382
2 277 701
1 480 502
1 403 244
1 393 640
dont Permanence des soins
612 500
588 800
588 800
466 139
346 311
dont Restructuration plateau technique, hélistation
498 871
498 871
498 871
498 871
dont Soutien aux maternités isolées
300 000
300 000
300 000
300 000
dont Restructuration soutien financier
770 000
Source : t
ableau CRC d’après Anafi
et CH de la Haute-Gironde
Tableau 28.
Missions d’intérêt général et aide à la contractualisation
En €
MIGAC
2012
2013
2014
2015
2016
MIGAC
4 062 628 1 450 130 1 465 894 1 469 381 1 395 001
dont MIG reconductibles
1 427 134
1 386 130
1 385 920
1 385 431
1 309 439
dont SMUR
941 462
955 867
955 867
1 005 920
987 302
dont aides à la contractualisation
2 571 494
3 974
dont Restructuration plateau technique, hélistation
498 872
dont Soutien aux maternités isolées
300 000
dont Aide en trésorerie
1 600 000
Source : t
ableau CRC d’après Anafi
et CH de la Haute-Gironde
Dans le même temps, les produits des consultations externes ont augmenté de 12 % passant de
1,86 M€ en 2012 à 2,08 M€ en 2016.
Les autres produits
Les produits du titre 2 sont composés essentiellement des produits relevant de la part payée par les
patients ou par les mutuelles et enregistrent une hausse de 4,3 %.
L’augmentation
, constatée plus
31
A compter du 1
er
janvier 2013, le périmètre des financements FIR a évolué : Cf. décret n°2012-271 du 27 février 2012
relatif au fonds d’intervention régional des agences régionales de santé.
Rapport d’observations définitives
32/51
particulièrement en 2015, provient en partie de la hausse du nombre de journées qui a un impact sur
le ticket modérateur et le forfait journalier.
Une diminution des «
autres produits »
(titre 3) de 7,5 % est constatée au cours de la période 2012-
2016, due en partie au transfert du compte 7471 relatif au FIR du titre 3 vers le titre 1 en 2015
32
.
Même si les montants annuels restent modestes, l
’augmentation significative des
produits annexes
mérite d’être soulignée. Alors qu
e ceux-ci
s’élevaient à
293
k€ en 201
2, ils représentent désormais
404 k
€, ce qui correspond à une
recette supplémentaire de 111 k
€ (+
38 %), dont une partie résulte
de la progression réalisée en matière de facturation des chambres particulières : + 85 %.
4.1.2.
L’évolution des charges
Les dépenses de personnel
Les dépenses de personnel du budget principal sont contenues. Elles
s’élèvent à 14,5 M€ en 2016, en
baisse de 1,18 % par rapport à 2012, soit une variation annuelle moyenne de
–
0,3 %. Elles
représentent sur la période environ 44 % des produits courants, ce rapport enregistrant parallèlement
une légère diminution annuelle moyenne de 0,1 %.
Tableau 29.
Dépenses de personnel du centre hospitalier : budget H
En €
Rémunérations du personne
2012
2013
2014
2015
2016
Var
annuelle
moy
Rémunérations du personnel non médical
10 776 161
10 535 071
10 458 713
10 453 996
10 677 656
-0,2%
Rémunérations du personnel médical
3 920 451
3 674 542
3 836 228
3 594 365
3 845 230
-0,5%
Total Rémunérations du personnel
14 696 612
14 209 613
14 294 941
14 048 361
14 522 886
-0,3%
en % des produits courants du budget H
44,48%
43,44%
44,18%
43,50%
44,29%
-0,1%
Source : t
ableau CRC d’après Anafi
(comptes financiers)
Les autres charges
Les charges à caractère médical du titre 2
s’accroissent
de
4,5 M€ à 5,4
M€
(+ 21,3 %) au cours de la
période avec une hausse plus nette entre 2015 et 2016 : + 599
k€
. Deux facteurs principaux expliquent
cette progression
. Le premier est l’intensification de l’activité
notamment en orthopédie et
gynécologie, qui génère la pose de DMI (dispositifs médicaux implantables) et
l’utilisation de
matériel médical. Le second est
l’amplification du volume des rétrocessions
de traitements, qui est
passé de 265 délivrances en 2012 à 732 en 2016, pour des médicaments de plus en plus onéreux, ce
que révèle le coût moyen par patient qui a plus que doublé (3 187
€ en 2012
, 6
739 € e
n 2016).
32
Arrêté du 17 avril 2015 fixant le modèle des documents de l’EPRD.
Centre hospitalier de la Haute-Gironde
33/51
Tableau 30.
Charges du titre 2 du budget H
Charges du titre 2
2012
2013
2014
2015
2016
Evol.
2012-2016
Charges du titre 2 en €
4 490 516 4 733 436 4 693 366 4 847 569 5 446 688
21,3%
dont DMI liste art.L162-22 et matériel médical
en €
385 294
497 140
564 896
510 102
569 959
47,9%
Nombre d'interventions avec pose de DMI
115
184
217
222
222
93,0%
dont chirurgie orthopédique
109
100
157
150
141
dont gynécologie ambulatoire
5
75
51
70
75
dont rétrocession de médicaments
en €
232 642
363 148
314 160
569 847
909 805
291,1%
Nombre de délivrances
265
394
360
575
732
File active patients
73
79
83
100
135
Coût moyen par patient
en €
3 186,88 4 596,81 3 785,06 5 698,47 6 739,30
Source : t
ableau CRC d’après compt
es financiers et CH de la Haute-Gironde
Les charges à caractère hôtelier et général (titre 3) diminuent de 18,6 %. Elles passent de
3,9 M€ e
n
2012 à 3,2
€
en 2016.
Selon l’ordonnateur, ce résultat provient des efforts réalisés en matière de
recherche d’économies ainsi qu
e des dépenses non réalisées de maintenance et de chauffage. Les
charges du titre 4
(charges d’amortissement, de provision, financières et exceptionnelles)
diminuent
sur la période de 18,2 %, même si les dotations aux provisions progressent nettement en 2015 du fait
de la constitution de provisions pour charges à répartir sur plusieurs exercices
à hauteur de 701 k€.
4.2.
L’
EVOLUTION DES PRODUITS ET DES CHARGES DES BUDGETS ANNEXES
4.2.1.
La prise en charge des personnes âgées
La prise en charge des personnes âgées est réalisée par
l’unité de soins
de longue durée (USLD)
installée au sein du centre hospitalier qui accueille des patients dépendants nécessitant une aide
complète pour tous les actes de la vie quotidienne ; ainsi que dans les deux établissements
d’hébergement pour person
nes âgées dépendantes (EHPAD) où résident des personnes valides, semi-
valides ou dépendantes.
L’exercice 2015 est marqué par le passage de 34 à 20 lits en USLD et de 116
à 130 lits en EHPAD.
L
’
unité de soins de longue durée (USLD)
Le budget
de l’USLD
dégage un excédent sur la période contrôlée sauf en 2014 (déficit de
59 k€
). Le
passage de 34 à 20 lits apparaît nettement dans les comptes.
Alors qu’e
ntre 2012 et 2014 les produits
et les charges
s’
élevaient à environ
2 M€
, ils ne représentaient plus que
1,2 M€ à compter de 2015.
Rapport d’observations définitives
34/51
Tableau 31.
Budget USLD
En k€
Budget USLD
2012
2013
2014
2015
2016
Evolution
2012-2016
Charges
Titre 1 (personnel)
1 466,08 1 577,65 1 659,57
861,31
918,93
-37,3%
Titre 2 (caractère médical)
59,66
53,53
39,19
39,79
36,05
-39,6%
Titre 3 (caractère hôtelier et général)
265,49
254,03
194,11
224,58
168,73
-36,4%
Titre 4 (caractère financier)
186,35
157,76
140,76
107,20
122,62
-34,2%
Total des charges
1 977,58 2 042,97 2 033,62 1 232,88 1 246,34
-37,0%
Produits
Titre 1 (afférents aux soins)
1 125,02 1 123,28 1 117,26
688,39
688,59
-38,8%
Titre 2 (afférents à la dépendance)
221,67
224,91
214,81
165,92
169,12
-23,7%
Titre 3 (afférents
à l’hébergement)
605,56
570,76
561,89
438,73
403,46
-33,4%
Titre 4 (autres produits)
96,64
129,07
81,11
65,77
25,28
-73,8%
Total des produits
2 048,89 2 048,03 1 975,06 1 358,80 1 286,44
-37,2%
Résultats
71,31
5,06
-58,56
125,92
40,10
Source : t
ableau CRC d’après les comptes financiers
Les établissements
d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (
EHPAD)
Le budget des EHPAD est excédentaire sauf en 2015. Cet exercice marque une rupture due à
l’évolution des capacités d’hébergement.
En effet, par rapport à 2014, les produits ont augmenté de
1 M€ et
les charges de 1,4
M€.
Tableau 32.
Budget EHPAD
En k€
Budget EHPAD
2012
2013
2014
2015
2016
Evolution
2012-2016
Charges
Titre 1 (personnel)
2 699,24 2 828,79 3 088,39 4 222,13 4 163,14
54,2%
Titre 2 (caractère médical)
181,06
158,12
183,42
206,13
229,80
26,9%
Titre 3 (caractère hôtelier et
général)
965,08
941,00
937,56 1 042,77 1 188,89
23,2%
Titre 4 (caractère financier)
1 317,21
575,11
782,85
875,91 1 072,89
-18,5%
Total des charges
5 162,59 4 503,02 4 992,22 6 346,95 6 654,71
28,9%
Produits
Titre 1 (afférents aux soins)
2 268,95 1 666,12 1 805,78 2 272,33 2 420,55
6,7%
Titre 2 (afférents à la dépendance)
628,35
650,13
762,90
938,45
973,99
55,0%
Titre 3
(afférents à l’hébergement)
2 025,99 2 118,12 2 275,12 2 678,67 2 711,67
33,8%
Titre 4 (autres produits)
240,75
275,98
420,73
443,62
583,44
142,3%
Total des produits
5 164,05 4 710,35 5 264,53 6 333,07 6 689,65
29,5%
Résultats
1,46
207,32
272,32
-13,88
34,93
Source : t
ableau CRC d’après les comptes financiers
Centre hospitalier de la Haute-Gironde
35/51
4.2.2.
L
’institut de
formation
d’aides
-soignants (IFAS)
L’IFAS dispose d’un budget modeste
(
moins de 300 k€ annuels
) et son résultat varie
d’une année à
l’autre
, dégageant
un excédent de 16 k€
en 2016.
Tableau 33.
Budget IFAS
En k€
Budget IFAS
2012
2013
2014
2015
2016
Evolution
2012-2016
Charges
Titre 1 (personnel)
200,56
202,35
223,80
217,99
200,09
-0,2%
Titre 2 (autres charges)
77,17
76,67
71,00
70,20
65,15
-15,6%
Total des charges
277,73
279,02
294,80
288,19
265,24
-4,5 %
Produits
Titre 1
(activité d’enseignement)
221,57
217,62
220,38
227,60
193,71
-12,6%
Titre 2 (autres produits)
52,96
66,90
70,96
80,08
87,61
65,4%
Total des produits
274,53
284,52
291,34
307,68
281,32
2,5%
Résultats
-3,20
5,50
-3,46
19,50
16,09
Source : t
ableau CRC d’après les comptes financiers
4.3.
L
E BUDGET CONSOLIDE
4.3.1.
Le résultat
Le budget consolidé du centre hospitalier est excédentaire sur la période 2012 à 2016. Néanmoins,
avec un résultat de 92 k€, l’exercice
2016 marque une dégradation de la situation financière, atténuée
grâce aux excédents des budgets annexes.
Source
: CRC d’après comptes financiers
Les résultats annuels du budget consolidé ont toujours été nettement supérieurs aux résultats prévus
en 2012 dans le cadre du PRE.
461 491,86
282 503,87
414 283,76
478 419,17
92 405,97
0,00
100 000,00
200 000,00
300 000,00
400 000,00
500 000,00
600 000,00
2012
2013
2014
2015
2016
Résultat du budget consolidé
Rapport d’observations définitives
36/51
Tableau 34.
Comparaison entre l’objectif du PRE et
le résultat réalisé
En €
Résultat prévisionnel / réalisé
2012
2013
2014
2015
2016
Résultat prévisionnel
calculé en 2012 après mise en œuvre du
PRE
-203 187 -648 167 -484 926 -126 888 22 658
Résultat réalisé
461 492 282 504 414 284 478 419 92 406
Source : t
ableau CRC d’après les comptes financiers et le PRE
4.3.2.
La formation de l’épargne
La valeur ajoutée progresse légèrement, mais moins que les charges de personnel en 2016, ce qui se
traduit par une diminution de la marge brute.
Tableau 35.
Principaux soldes intermédiaires de gestion
En k€
SIG
2012
2013
2014
2015
2016
Valeur ajoutée
31 450
30 720
30 803
31 176
31 303
Marge brute
4 128
3 408
3 262
3 652
2 882
Résultat net
461
283
414
478
92
CAF brute
3 556
2 660
2 399
3 001
2 126
Source : tableau CRC
d’après les comptes financiers et le rapport financier 2016 du di
recteur, CH de la Haute-
Gironde
Le taux de marge brute
permet d’apprécier la santé financière réelle d’un établissement. Il
mesure la
marge dégagée par l’exploitation courante
pour financer les investissements. Au cours de la période
2012-2015, le taux de marge brute du CH demeure toujours supérieur ou équivalent à celui du 8
ème
décile des établissements de même typologie mais il se dégrade assez nettement en 2016.
Tableau 36.
Taux de marge brute
En %
Taux de marge brute
2012
2013
2014
2015
2016
Source CH
Taux de marge brute
10,27
8,53
8,15
9
6,97
Source Hospidiag
Taux de marge brute
10,3
8,6
8,3
9,2
Taux de marge brute étb même typologie 2ème décile
3,6
2,4
2,1
2,2
NC
Taux de marge brute étb même typologie 8ème décile
9,3
7,8
8,2
8,7
Source : t
ableau CRC d’après rapport financier 2
016 du directeur CH de la Haute-Gironde et Hospidiag
L’ordonnateur a procédé au retraitement de la marge brute en fonction des soutiens financiers
accordés par l’ARS. Le taux de marge brute se trouve fortement
modifiée par les aides financières
dont a bénéficié l’hôpital comme le montre le tableau suivant
:
Tableau 37.
Taux de marge brute retraité
En %
Taux de marge brute retraité
2012
2013
2014
2015
2016
Taux de marge brute
10,27
8,53
8,15
9,00
6,97
Taux de marge brute retraité
2,03
4,52
5,62
7,66
5,73
Source
: réponse de l’ordonnateur
Centre hospitalier de la Haute-Gironde
37/51
Le taux de CAF, qui
mesure la capacité de l’établissement à dégager de la trésorerie pour le
remboursement des dettes et pour financer de nouveaux investissements, évolue de manière similaire
à la marge brute.
Tableau 38.
Taux de CAF
En %
Taux de CAF
2012
2013
2014
2015
2016
Source CH
Taux de CAF
7,45
5,2
Source Hospidiag
Taux de CAF
8,5
6,6
5,9
7,3
Taux de CAF étb même typologie 2ème décile
2,3
1,3
1,2
1,1
NC
Taux de CAF étb même typologie 8ème décile
7,4
6,6
5,9
6,4
Source : t
ableau CRC d’après rapport financier 2
016 du directeur CH de la Haute-Gironde et Hospidiag
Le taux de CAF nette mesure la part de l’autofinancement absorbée par le remboursement en capital
de la dette. Plus le ratio est élevé, plus l’établissement dispose d’un autofinancement réel.
A compter
de 2014, le taux de CAF nette du CH est inférieur au taux de CAF nette du 8
ème
décile des
établissements de même typologie, sans que la situation soit pour autant préoccupante.
Tableau 39.
Taux de CAF nette
CAF nette
2012
2013
2014
2015
2016
CAF brute en €
3 556 392
2 659 946,43
2 399 419
3 001 021
2 125 845
Annuité en capital de la dette en €
608 352
700 737
960 268
1 003 615
992 059
CAF nette en €
2 948 040
1 959 209
1 439 151 1 997 406 1 133 786
Taux de CAF nette
82,9%
73,7%
60,0%
66,6%
53,3%
Taux de CAF nette étab. même typologie 2ème décile
11,2%
-16,1%
-22,2%
-15,8%
NC
Taux de CAF nette étab. même typologie 8ème décile
74,5%
70,7%
63,4%
74,1%
Source : t
ableau CRC d’après comptes financiers et Hospidiag
4.3.3.
Le financement des investissements
L’établissement n’a contracté aucun nou
vel emprunt en 2015 et 2016. Le montant des dotations et
subventions reçues progresse. En 2016, il s’élève à 514 k€ et avait pour objet notamment les travaux
d’extension de l’EHPAD de Bourg (325 k€), l’informatisation des urgences (50 k€), le financement
du camion de promotion de la santé (25 k€) et
une subvention dans le cadre de «
l’hôpital numérique
»
de 110 k€
33
.
Le remboursement du capital des emprunts qui était passé de
608 k€ en 2012 à 1
004 k€ en 2015
diminue légèrement en 2016 (
992 k€
). La valeur des immobilisations se réduit sensiblement au cours
de la période. A
lors qu’elle dépassait 2,5 M€ en 2012 et 2014, elle
ne s’élève
plus
qu’à 1
079 k€ en
2016 (
850 k€ au titre des investissements hospitaliers et 228 k€
pour les EHPAD et l’USLD
).
33
Source : rapport financier 2016 du directeur.
Rapport d’observations définitives
38/51
Tableau 40.
Tableau de financement
En k€
Tableau de financement
2012
2013
2014
2015
2016
CAF
3 556
2 660
2 399
3 001
2 126
Titre 1 Emprunts
2 534
3 601
786
Titre 2 Dotations et subventions
18
72
433
385
514
Titre 3 Autres ressources
-5
5
1
50
9
Total des ressources
6 103
6 338
3 620
3 436
2 649
IAF
Titre 1 Remboursement dettes financières
608
701
960
1004
992
Titre 2 Immobilisations
2 840
1 573
2 545
1 538
1 079
Titre 3 Autres emplois
Total des emplois
3 448
2 273
3 505
2 542
2 071
Apport au fonds de roulement
2 655
4 065
115
894
578
Source : t
ableau CRC d’après les comptes financiers
La diminution de l’actif immobilisé va de pair avec un
taux de vétusté des équipements important.
Ce dernier se situe au niveau du 8
ème
décile des établissements de même typologie.
Tableau 41.
Taux de vétusté des équipements
En %
Taux de vétusté des équipements
2012
2013
2014
2015
2016
Source CH
Taux de vétusté des équipements
86,7
Source Hospidiag
Taux de vétusté des équipements
82,2 85,3 87,6
87
NC
Taux de vétusté des équip étb même typologie 2ème décile 70,6
73
75,2 76,7
Taux de vétusté des équip étb même typologie 8ème décile
84
85,6 86,6 87,6
Source : t
ableau CRC d’après Hospidiag et rapport financier 2016 du directeur
4.4.
L’
ENDETTEMENT
L’encours de la dette
L’encours de la dette
, qui a fortement augmenté entre 2012 et 2013, diminue progressivement depuis.
En 2016, il
s’élève à 16,9 M€
et représente 40,3 % du total des produits, contre plus de 47 % en 2013.
Le ratio d
’indépendance financière
, qui mesure le niveau de dépendance financière de
l’établissement
34
, se situe au-delà de 50 % sur toute la période examinée. Pour autant, la baisse est
marquée depuis 2014.
34
Rapport entre la dette et les ressources stables de l’établissement.
Centre hospitalier de la Haute-Gironde
39/51
Tableau 42.
Dette financière
Dette
2012
2013
2014
2015
2016
Emprunts
et dettes financières en €
15 830 646
18 787 146
18 666 280
17 716 328
16 748 998
Autres dettes en €
355 902
299 894
246 251
192 588
167 859
Dette financière en €
16 186 547
19 087 040
18 912 531
17 908 916
16 916 857
Dette financière rapporté au total
des produits
38,61%
47,21%
46,63%
43,40%
40,29%
Ratio d'indépendance financière
(dette financière / ressources
stables)
65,41%
67,67%
63,30%
60,09%
57,19%
Source : t
ableau CRC d’après Anafi
(comptes financiers)
L’annuité de la dette
, qui
a progressé jusqu’en 2015
,
diminue depuis cette date, qu’il s’agisse des frais
financiers ou du remboursement en capital.
Tableau 43.
Annuité de la dette
En €
Annuité de la dette
2012
2013
2014
2015
2016
Evol 2012-
2016
Frais financiers réels nets
547 479
761 926
852 099
841 863
736 890
34,6%
Annuité en capital de la dette
608 352
700 737
960 268
1 003 615
992 059
63,1%
Annuité de la dette
1 155 831
1 462 663
1 812 367
1 845 478
1 728 949
49,6%
Source : t
ableau CRC d’après Anafi
(comptes financiers)
La structure de la dette
La dette financière de l’établissement est composée à 54 % (9,13 M€) d’emprunts classé
s 1A (taux
fixe ou indexation sur la Livret A) e
t à 46 % (7,79 M€)
d’emprunts à taux structurés. Parmi ceux
-ci,
deux produits sont plus particulièrement sensibles.
Le premier est un emprunt Société Générale datant de 2007 avec un taux à barrière inflation classé
2E qui a atteint 8,58 % en 2016. Sur la période 2010-2038 la formule applicable à ce contrat dépend
du
niveau de l’inflation française. Si le taux d’inflation est
supérieur ou égal à 1,10 % la formule est :
4,68 % - 5 x (inflation euro
–
inflation française). Dans le cas contraire, le taux applicable est
déterminé de la façon suivante : 4,68 % - 5 x (inflation euro
–
1,10 %).
Le second est un emprunt SFIL classé 3E pour lequel le
calcul des intérêts se fait sur la base d’un
différentiel entre les taux longs (CMS 30 ans) et les taux courts (CMS 1 an) avec un coefficient
multiplicateur de 5.
La formule applicable jusqu’en 2027 prévoit un taux
fixe de 3,17 % si les taux
longs sont supérieurs aux taux courts, ce qui est actuellement le cas. Sinon, le taux est déterminé par
la formule suivante : 5,48 % - 5 x (CMS 30
–
CMS 1).
Ce contrat, qui
court jusqu’en 2039
, basculera
sur un taux fixe de 3,57 % à compter de 2027.
A ce jour, le CH n’a
pas donné suite aux offres de refinancement émises par les banques compte tenu
des conditions proposées. Toutefois, ces contrats étant souscrits sur des durées très longues (28 et 30
ans), il
pourrait s’avérer
opportun de solliciter de nouveau des propositions de sécurisation, à
l’occasion
, par exemple, de la souscription de nouveaux emprunts.
Afin de lui apporter l’expertise
nécessaire à la gestion de sa dette l
’établissement s’est adjoint
, depuis mai 2015, les
services d’un
prestataire externe qui lui fournit
une mission d’assistance et
de conseil.
Rapport d’observations définitives
40/51
4.5.
A
CTUALISATION DE LA SITUATION FINANCIERE A L
’
EXERCICE
2017
Fin 2017, le résultat net consolidé est
déficitaire de 683,97 k€. La capacité d’autofinancement diminue
mais demeure encore suffisante pour couvrir le remboursement en capital des emprunts.
Tableau 44.
Données financières 2017
En k€
Résultat et CAF actualisés (€)
2017
Résultat net consolidé
-683 973
dont budget principal - H
-819 866
dont budget USLD - B
104 169
dont budget IFAS - C
-6 735
dont budget EPHAD - E
38 459
Capacité d'autofinancement brute
1 897 739
Remboursement de la dette
1 010 484
Capacité d'autofinancement nette
887 255
Source : compte de gestion 2017
Les charges ayant progressé à un rythme supérieur à celui des produits, le déficit du budget principal
s’élève à 819,87 k€ alors qu’il était très légèrement excédentaire l’année précédente (1,28 k€)
.
L’activité a connu un net fléchissement entre février et
septembre 2017 mais la reprise enregistrée en
fin d’exercice a permis de clôturer les comptes avec un déficit moins important que prévu (une perte
de 1,5
M€ était anticipée à l’issue du relevé infra
-annuel -RIA1- arrêté en septembre 2017). Dans sa
réponse
aux observations provisoires, le directeur de l’hôpital indique que
les recettes ont été
supérieures aux projections pour trois raisons :
-
le recodage effectué par une société extérieur (130 k€)
;
-
le dégel du coefficient prudentiel (110 k€)
;
- une
reprise de l’activité à compter du mois d’octobre 2017.
Selon lui, c
ette reprise semble confirmer l’hypothèse d’un phénomène conjoncturel dans la mesure
où la valorisation des trois derniers mois de l’année est supérieure à celle réalisée au cours de la m
ême
période l’année précédente.
5.
LES RESSOURCES HUMAINES
Fin 2016, le CH employait 654 personnes, dont 62 médecins et 592 agents non médicaux, soit 8,8 %
de plus qu’en 2012 (601 personnes)
. Cette progression concerne surtout le personnel non médical dès
lors que le nombre de médecins est resté stable.
Si l’on raisonne en équivalent temps plein (ETP), l’évolution
est quelque peu différente. Le nombre
d’ETP a augmenté de 5,5 % (3,3 points de moins que les effectifs physiques), ce qui traduit une
augmentation du temps partiel. Toutefois, les tendances diffèrent selon qu’il s’agi
t du personnel
médical ou non médical.
Centre hospitalier de la Haute-Gironde
41/51
Tableau 45.
Effectifs et ETP du personnel médical et non médical (au 31/12)
Effectifs et
ETP au 31/12
2012
2013
2014
2015
2016
Evol.12-16
Eff.
ETP
Eff.
ETP
Eff.
ETP
Eff.
ETP
Eff.
ETP
Eff.
ETP
Personnel
médical
62
45,73
62
42,14
60
43,21
60
40,43
62
42,51
0%
-7,0%
Personnel non
médical
539
492,3
553
509,3
555
503
574
509,1
592
525,2
9,8%
6,7%
Total
601
538
615
551,4
615
546,2
634
549,5
654
567,7
8,8%
5,5%
Source : CH de la Haute-Gironde
La répartition des effectifs entre le personnel médical (7 %) et non médical (93 %) est comparable à
celle constatée au niveau national dans les établissements de la même strate (dont les produits sont
compris entre 20 M€ et 70
M€).
En réponse aux observations provisoires de la chambre, le CH de la Haute Gironde indique raisonner,
quant à lui, en termes d’effectif
s moyens rémunérés comme le montre le tableau ci-après :
Tableau 46.
Effectifs moyens rémunérés (personnel médical et non médical)
ETPR moyens
2012
2013
2014
2015
2016
Evol.
2012-
2016
2017
Evol.
2012-
2017
Personnel médical
50,05
45,42
45,45
43,75
43,56
-13,0%
44,98
- 10,1%
dont budget H
48,09
43,5
43,56
40,93
41,24 - 14,2%
42,97
10,6 %
Personnel non médical 500,94
495,53
502,65
508,57
512,64
2,3%
509,37
1,7%
dont budget H
395,8
387,5
383,95
382,8
387,77
-2,0%
382,74
-3,3%
Total
550,99
540,95
548,1
552,32
556,2
0,9%
554,35
0,6%
Source :
réponse de l’ordonnateur
- CH de la Haute-Gironde
Ce mode de comptabilisation «
[…]
a pour conséquence de gommer les pics saisonniers
, l’évolution
globale des effectifs est contenue, comme en témoigne la stabilité des […] charges de personnel
sur
la période 2012-2016
». Sur la même période, l
e nombre d’ETPR
moyen augmente toutefois de 2,3 %
pour le personnel non médical même si cette hausse est contrebalancée par la diminution des effectifs
médicaux (
–
13 %).
L’augmentation du personnel non médical concerne
principalement le budget EHPAD (+19,8 % entre
2012 et 2016) et s’explique, notamment, par la création d’une unité Alzheimer. A l’inverse, les
effectifs non médicaux rattachés au budget principal (budget H) ont diminué.
5.1.
L
ES EFFECTIFS DU PERSONNEL MEDICAL
En 2016, en équivalent temps plein (ETP), le CH comptait 42,5 médecins tous statuts confondus.
L’âge moyen de ces praticiens (47 ans) était équivalent à la moyenne constatée dans les
établissements de taille comparable.
Depuis 2012, le nombre d’ETP de
médecins permanents a diminué (-5,68), alors que la tendance est
inverse pour les médecins temporaires (+ 2,46). Parmi ces derniers, ce sont les praticiens contractuels
qui ont le plus augmenté. Ils représentent désormais 22,3 % du corps médical contre 16,9% en 2012.
Rapport d’observations définitives
42/51
Sur les 17,48 ETP de médecins non-permanents présents en 2016, 5,18 ETP travaillaient aux
urgences.
Tableau 47.
ETP personnel médical
En ETP et ETPR
ETP médical
2012
2013
2014
2015
2016
Evol.12-16
PH temps plein
19
17,75
18
18
19,62
PH temps partiel
2,4
2,4
1,8
2,4
2,4
Praticiens attachés renouvelables
9,31
7,69
6,81
3,91
3,01
Autres statuts de médecins permanents
0
0
0
0
0
Sous-total médecins permanents (31/12)
30,71
27,84
26,61
24,31
25,03
-18,5%
Praticiens contractuels
7,72
6,59
7,09
6,46
9,48
Assistants
0
0
0
0
0
Internes
4
4
6
6
5
Autres statuts temporaires
3,3
3,71
3,51
3,66
3
Sous-total médecins temporaires (31/12)
15,02
14,3
16,6
16,12
17,48
16,4%
Total personnel médical (ETP au 31/12)
45,73
42,14
43,21
40,43
42,51
-7,0%
Total personnel médical en ETP moyens rémunérés
(ETPR)
50,05
45,42
45,45
43,75
43,56
-12,9%
Source : CH de la Haute-Gironde
Avec le mode de calcul retenu par l’ordonnateur, de l’EPT moyen
rémunéré, la baisse des effectifs
du personnel médical apparaît comme plus accentuée.
En comparaison avec les données consolidées des bilans sociaux 2014 (source ministère de la santé),
la proportion de praticiens contractuels est un peu plus élevé au CH de Blaye.
Tableau 48.
Répartition des praticiens par statut
En ETPR
35
ETPR personnel médical
CH Blaye 2014
CH Blaye 2015
Synthèse des BS 2014
20 M€<CH<70M€
PH temps plein
49,8%
59,8%
59,3%
PH temps partiel
5,9%
6,8%
6,0%
Attachés
18,1%
15,1%
12,6%
Praticiens contractuels
26,1%
18,3%
17,1%
Assistants
0,0%
0,0%
4,0%
Total personnels médicaux
100,0%
100,0%
100,0%
Source : bilan social et DGOS synthèse des bilans sociaux
Le manque d’effectifs dans certaines spécialités est structurel. Cela se
traduit par une augmentation
sensible du coût de la permanence des soins
, notamment de l’intérim, et par l
e recrutement sous divers
statuts (PH, attachés, contractuels)
de nombreux médecins diplômés à l’étranger. Début 2017, c’était
le cas pour 14 praticie
ns, recrutés principalement dans les spécialités d’anesthésie, de gynécologie
obstétrique et de médecine d’urgence.
L’application des 39 heures postées aux urgences a généré
mécaniquement un besoin de 20
% de professionnels supplémentaires, s’ajoutant à un
déficit
chronique de l’effectif médical. Ce dernier s’élève aujourd’hui à 2,7 ETP, soit presque 30
% de
35
Equivalent temps plein rémunéré
: un agent à 80 % est comptabilisé comme 0,8 ETP et 0,86 ETPR (coût qu’il
représente pour la structure).
Centre hospitalier de la Haute-Gironde
43/51
l’effectif requis (12,60 ETP). Il est compensé
par la réalisation d’une quantité importante de travail
additionnel et par le recrutement de personnels intérimaires.
5.2.
L
ES EFFECTIFS DU PERSONNEL NON MEDICAL
Fin 2016,
l’établissement employait
525,19 ETP non médicaux. Parmi eux, 82 % sont des agents
permanents (71,2 % de titulaires et 10,8 % d’agents sous CDI) et 18 % sont
sous contrats à durée
déterminée.
Tableau 49.
ETP non médicaux par statut en 2016
ETP non médical au 31/12
2016
En ETP
En %
Titulaires
374,16
71,2%
Personnels sous CDI
56,61
10,8%
Sous-total personnels permanents
430,77
82,0%
Personnels sous CDD et emplois aidés
94,42
18,0%
Total
525,19
100,0%
Source : CH de la Haute-Gironde
Entre 2012 et 2016, les ETP présents au 31 décembre ont progressé de 6,7 % (+ 32,9 ETP). Le nombre
de tit
ulaires, après avoir diminué en 2013 et 2014, n’a que peu varié par rapport
à 2012. La
progression constatée concerne donc les CDI (+ 48,9 %) ainsi que les CDD et emplois aidés
(+ 22,2 %).
Tableau 50.
Evolution de l’effectif
(ETP) non médical
En ETP et ETPR
ETP non médicaux
2012
2013
2014
2015
2016
Evol.12-16
Titulaires
ETP au 31/2
376,96
362,39
362,94 374,14 374,16
-0,74%
ETPR moyen
376,71
368,95
357,81 364,96 370,45
-1,66%
CDI
ETP au 31/2
38,02
44,74
55,4
69,06
56,61
48,90%
ETPR moyen
41,35
40,97
59,31
67,22
63,08
52,55%
Total personnels
permanents
ETP au 31/2
414,98
407,13
418,34
443,2
430,77
3,81%
ETPR moyen
418,06
409,92
417,12 432,18 433,53
3,70%
CDD et emplois aidés
ETP au 31/2
77,27
102,14
84,68
65,89
94,42
22,19%
ETPR moyen
82,88
85,61
85,53
76,39
79,11
-4,55%
Total général
ETP au 31/2
492,25
509,27
503,02 509,09 525,19
6,69%
ETPR moyen
500,94
495,53
502,65 508,57 512,64
2,34%
Source : CH de la Haute-Gironde
Si l’on raisonne en nombre d’ETP moyen
s rémunérés,
comme le fait l’ordonnateur,
la progression
globale est de 2,3
% entre 2012 et 2016. L’effectif titulaire a diminué de 1,7
% alors que
l’accroissement est sensible
pour les CDI (en particulier le personnel de soins).
Les difficultés de recrutement concernent principalement les infirmiers spécialisés de blocs
opératoires (IBODE) et en anesthésie (IADE)
. En ce qui concerne les infirmiers diplômés d’état, le
maintien d’un effectif complet est, selon l’hôpital, obtenu en échange d’une organisation
quotidienne
du travail en 12 heures limitant ainsi le nombre de
journées d’activité des professionnels
concernés.
Rapport d’observations définitives
44/51
5.3.
L
E PERSONNEL HANDICAPE ET LA CONTRIBUTION AU
FIPHFP
Tout employeur occupant au moins 20 ETP au 31 décembre est tenu d'employer à plein temps ou à
temps partiel des travailleurs handicapés dans une proportion de 6 % de l'effectif total de l'entreprise.
Les établissements, ne remplissant pas ou que partiellement cette obligation, doivent s'acquitter d'une
contribution au fonds pour l'insertion professionnelle des personnes handicapées. Le montant de la
contribution est calculé en fonction de la taille de l’entreprise.
En moyenne au cours de la période 2012 à 2016, l’établissement a versé annuellement 41
k
€ au f
onds
pour l’insertion des personnes handicapées dans la fonction publique (FIPHFP). Il convient de noter
toutefois que cette contribution a diminué de 26 %, passant de 44
599 € en 2012 à 32
859 € en 2016.
Dans le même temps, l’écart entre les effectifs
théoriques et les effectifs employés est passé de dix à
sept unités
et le taux d’emploi de personnes handicapées de 3,63 % (2012) à 4,35 % (2016).
5.4.
L
E TEMPS DE TRAVAIL
5.4.1.
Le temps de travail du personnel non médical
Au CH de Blaye, le temps de travail du personnel non médical est régi par l’accord local signé le
8 mars 2013. En application du décret n°2002-9 du 4 janvier 2002 modifié, le décompte du temps de
travail est réalisé sur la base d’une durée annuelle de tra
vail effectif de 1 607 heures maximum pour
les agents en repos fixes, 1 582 heures pour ceux en repos variables qui effectuent 10 à 19 dimanches
et jours fériés par an et 1 568 pour ceux qui en effectuent au moins 20. Les personnels de direction et
d’encadrement bénéficient, quant à eux, d’un forfait de 19 jours de congés accordés au titre de la
RTT.
En plus des 25 jours légaux de congés annuels, les agents non soumis au forfait de jours RTT
bénéficiaient,
jusqu’en 2014
, de deux jours de congés hors pério
de et d’un jour de congé
s de
fractionnement sous conditions (
dispositions prévues à l’article 1 du décret n°2002
-8 du 4 janvier
2002)
36
. Par ailleurs, l
’
établissement récompensait le « présentéisme »
par l’octroi d’un congé
exceptionnel d’un jour par an aux
agents
n’ayant
pas été absents
dans l’année
pour les motifs de
maladie, longue maladie et enfant malade.
Depuis le 1
er
janvier 2015, la journée de congés accordée au titre du présentéisme a été supprimée de
même que les trois jours de congés hors période et fractionnement. Ces derniers ont été remplacés
par
des jours de congés supplémentaires attribués en fonction de la présence effective de l’agent au
travail. Ainsi, les droits aux 25 jours de congés annuels sont augmentés de :
-
trois jours, pour une absence annuelle inférieure à trois mois (soit 28 jours de congés) ;
-
deux jours, pour une absence annuelle supérieure ou égale à trois mois et inférieure à six mois
(soit 27 jours de congés) ;
-
une journée pour une absence annuelle supérieure ou égale à six mois et inférieure à neuf mois
(soit 26 jours de congés).
Cette disposition prise par avenant est censée
« favoriser une meilleure gestion des plannings (et) une
organisation personnelle des temps de présence mieux harmonisée
». Pour le calcul de ce « bonus »,
36
Conditions mentionnées à l’article 1 du décret n°2002
-8 du 4 janvier 2002 : « L'agent qui prend trois, quatre ou cinq
jours ouvrés de congés, en continu ou discontinu, entre la période du 1er novembre au 30 avril bénéficie d'un jour de
congé supplémentaire. Un deuxième jour de congé supplémentaire est attribué à l'agent lorsque ce nombre est au moins
égal à six jours ouvrés.
L'agent qui fractionne ses congés annuels en au moins trois périodes d'au moins cinq jours ouvrés chacune bénéficie d'un
jour de congé supplémentaire ».
Centre hospitalier de la Haute-Gironde
45/51
toutes les absences sont prises en compte, quel que soit leur motif. Cette nouvelle disposition a eu
peu d’effet par rapport au régime précédent dans la mesure où la plupart des agents bénéficiaient
auparavant des jours de congés hors période et du jour de fractionnement. En revanche, elle apporte
davantage de souplesse en matière d’organisation car elle permet un meilleur étalement des congés
sur l’année.
Comme le prévoit la réglementation, une pause d’une durée de 20 minutes est accordée au personnel
non médical pour toute journée de six heures minimum consécutives. En outre, les agents bénéficient
d’une pause
quotidienne de 30 minutes pour prendre leur repas, décomptée comme du temps de
travail effectif (temps au cours duquel le salarié reste à la disposition de son employeur).
L’accord local renvoie à une annexe 1
devant déterminer les durées maximales journalières de travail
générant de la récupération.
Or, cette dernière n’a jamais été rédigée. En pratique, il existe deux mode
s
de comptabilisation : un décompte en heures et un décompte en jours pour le personnel
d’encadrement. Pour les agents gérés en heures, le travail est organisé selon des périodes d
e référence
dont la durée peut varier de 1 à 12 semaines et dont la moyenne hebdomadaire est de 35 heures pour
un agent temps plein de jour. Jusqu’au 31 décembre 2014, l’établissemen
t utilisait le logiciel
GESTOR mais, depuis le 1
er
janvier 2015, le système est géré par le logiciel OCTIME, interfacé avec
le logiciel de paye. L’enregistrement du temps de travail est automatisé par le biais de badgeuses.
La proportion d’agents effectuant des horaires dérogatoires est élevée
(environ 168 ETP). Cela
concerne principalement le personnel infirmier et aide-
soignant (140 ETP) en raison d’un
régime de
travail en 12 heures dans les services de soins.
Tableau 51.
Proportion d’agents effectuant des horaires dérogatoires
En %
% d'agents effectuant des horaires dérogatoires
2013
2014
2015
2016
CH de la Haute-Gironde
31,16%
29,72%
35,08%
37,32 %
Synthèse des BS
14,07%
13,98% (*)
Source :
bilan social CH de la Haute-Gironde et synthèse des bilans sociaux (ATIH)
(*) Données 2015 : source ScanSanté
CH dont les produits sont compris entre 20 M€ et 70M€.
Le volume des heures supplémentaires a diminué entre 2013 et 2016. Il demeure, toutefois, supérieur
à la moyenne des établissements de surface financière équivalente selon les données issues de la base
Scan-Santé (22,7 heures par agent, en moyenne, dans les CH dont les produits sont compris entre 20
et 70 M€ en 2015).
Tableau 52.
Evolution du volume d’heures supplémentaires
Années
ETP
Physique
HS non payées
HS Rémunérées
Total
moyenne / ETP
2013
519,5
16 584
11 281
27 865
53,64
2014
527,91
17 603
9 693
27 296
51,71
2015
545
21 719
4 170
25 889
47,50
2016
544,72
19 528
4 323
23 850
43,78
Source : CH de la Haute-Gironde
5.4.2.
Le temps de travail des médecins
L’article R.6152
-27 du code de la santé publique précise notamment que «
le service hebdomadaire
est fixé à dix demi-journées, sans que la durée de travail puisse excéder quarante-huit heures par
semaine, cette durée étant calculée en moyenne sur une période de quatre mois. Lorsqu'il est effectué
Rapport d’observations définitives
46/51
la nuit, celle-ci est comptée pour deux demi-journées. Lorsque l'activité médicale est organisée en
temps continu, l'obligation de service hebdomadaire du praticien est, par dérogation au premier
alinéa, calculée en heures, en moyenne sur une période de quatre mois, et ne peut dépasser quarante-
huit heures.
»
L’établissement n’a pas élaboré de guide du temps de travail médical. D’après le «
décompte du temps
de travail des praticiens
» daté du 30 novembre 2015, l’obligation de service hebdomadaire des
médecins à temps complet du CH de Blaye est de 10 demi-journées. Ils bénéficient de 25 jours de
congés annuels et de 19 jours de RTT (sauf les cliniciens et les internes qui n’ont aucun jour de RTT).
Ces obligations et droits sont proratisés en fonction de la quotité de temps de travail.
Le temps de travail médical est suivi grâce aux tableaux de service de format Excel qui doivent être
renseignés avant le 20 du mois précédent sur l’espace informatique partagé. Les tableaux de service
du temps réalisé sont imprimés et signés par le chef du service avant le 5 du mois suivant.
Le CH gagnerait à présenter dans un seul document l’ensemble des règles relatives au temps de
travail médical. Des informations telles que les obligations de service, les droits à congés par statut,
la définition du temps médical continu et discontinu, les bornes horaires des demi-journées,
l’organisation de la permanence des soins par service, le temps de repos, etc., pourraient être
compilées dans un seul guide récapitulant les règles applicables.
Le cas des médecins urgentistes
L’instruction n° DGOS/RH4/2015/234 du 10 juillet 2015 relative au référentiel national de gestion
du temps de travail médical dans les structures de médecine d’urgence décompose l’obligation de
service en travail clinique posté, fixé à 39 heures par semaine en moyenne sur quatre mois et 9 heures
en activités non postées. Celles-ci relèvent de missions à vocation collective et institutionnelle et de
démarches de formation des médecins, et sont forfaitisées et contractualisées entre le praticien et le
chef de service, visées par le chef de pôle et le directeur d’établissement.
Au CH de la Haute-Gironde, dix contrats relatifs aux missions accomplies dans le cadre des activités
non postées des médecins urgentistes ont été signés, neuf entre le chef de pôle des urgences et chacun
des praticiens concernés et un entre le chef de pôle et le directeur du CH, au début de l’année 2016
(absence de date de signature). Ces missions sont réparties en deux groupes (une base commune à
l’ensemble de
s praticiens et un projet individuel) auxquels est associée une quotité de temps de
travail.
L’établissement, en instituant des contrats pour les activités non postées, a rempli ses obligations
légales mais la forme des documents devrait être améliorée : sur huit contrats ne figure pas la date de
signature et ces derniers sont établis pour une durée d’un an à compter du 1
er
juillet 2016, alors que
les médecins s’engagent à effectuer les missions listées à compter du 1
er
avril 2016.
5.5.
L’
ABSENTEISME
Le taux
d’absentéisme
global
n’
est pas atypique par rapport à celui constaté dans les établissements
comparables. Pour le personnel non médical, il est plutôt inférieur aux données nationales mais a,
toutefois, tendance à augmenter en 2015 et 2016 et cette évolution se confirme en 2017 selon
l’ordonnateur.
Centre hospitalier de la Haute-Gironde
47/51
La hausse constatée en 2015 pour le personnel médical
s’explique, en grande partie, par des congés
maternité. En 2016, au contraire, ce taux a nettement diminué pour retrouver une valeur proche de
celle de 2013.
Tableau 53.
Taux d’absentéisme global
En %
Taux d'absentéisme global (tous motifs)
2013
2014
2015
2016
Personnel non médical
CH de la Haute-Gironde
7,1%
7,0%
7,9%
8,2%
Synthèse des bilans sociaux (20M€<CH<70M€)
7,6%
7,8%
NC
NC
Personnel médical
CH de la Haute-Gironde
2,4%
3,2%
4,2%
2,4%
Synthèse des bilans sociaux (20M€<CH<70M€)
2,7%
2,9%
NC
NC
Source :
bilan social CH de la Haute-Gironde et synthèse des bilans sociaux (ATIH)
Le taux d’absentéisme pour maladie ordinaire du personnel non médical, après
avoir connu une baisse
significative en 2014, est reparti à la hausse en 2015. Il est plus élevé que la moyenne des CH
comparables.
Le nombre moyen de jours d’absence par agent liés à la maladie ordinaire était de 13,4
jours en 2014, de 15,3 jours en 2015 et de 16,4 jours en 2016, pour une moyenne de 12 jours dans les
CH dont les produits sont compris entre 20 M
€ et 70 M€ (source ScanSanté).
Tableau 54.
Taux d’absentéisme pour maladie ordinaire
En %
Taux d'absentéisme pour maladie ordinaire
2013
2014
2015
2016
Personnel non médical
CH de la Haute-Gironde
5,2%
3,9%
4,7%
5,0%
Synthèse des BS (
toute catégorie d’établissements)
3,6%
3,8 %
3,7% (*)
NC
Personnel médical
CH de la Haute-Gironde
0,7%
1,9%
1,3%
2,1%
Synthèse des
BS (toute catégorie d’établissements)
1,3%
1,3%
1,6% (*)
NC
Source :
bilan social CH de la Haute-Gironde et synthèse des bilans sociaux (ATIH)
(*) Données 2015
: source ScanSanté CH dont les produits sont compris entre 20 M€ et 70M€.
Compte tenu de la faiblesse des effectifs concernés, le
taux d’absentéisme des médecins est, quant à
lui, assez variable selon les années.
Pour ce qui est de l’absentéisme pour accident du travail, les taux constatés au sein de l’établissement
(entre 0,2 % et 0,5 %) sont inférieurs à la moyenne des établissements comparables (0,6 % en 2013
et 2014). Comme c’est le cas dans de nombreux hôpitaux, les accidents du travail touchent plus
particulièrement le personnel soignant et les agents de services hospitaliers qualifiés (ASHQ) qui
représentent 55 % des arrêts.
5.6.
L
E TAUX DE ROTATION DU PERSONNEL
Le taux de rotation du personnel (turn-over) est un indicateur qui permet de mesurer la stabilité du
personnel au sein d’un établissement
(tous les motifs de départ sont pris en compte, y compris la
retraite). Après avoir connu une nette diminution entre 2013 et 2015, ce taux est reparti à la hausse
en 2016. Il demeure, toutefois, plutôt faible par rapport aux établissements de taille comparable.
Rapport d’observations définitives
48/51
Tableau 55.
Taux de rotation du personnel
En %
Taux de turn-over du personnel
2013
2014
2015
2016
Personnel non médical
CH de la Haute-Gironde
8,1%
6,6%
5,4%
6,4%
Synthèse des BS (20 M€<CH<70 M€)
10,2%
11,5%
12,2%(*)
Personnel médical
CH de la Haute Gironde
20,7%
10,3%
11,4%
17,5%
Synthèse des BS (20 M€<CH<70 M€)
19,6%
51,4%
52,1%(*)
Source :
bilan social CH de la Haute-Gironde et synthèse des bilans sociaux (ATIH)
(*) Données 2015
: source ScanSanté CH dont les produits sont compris entre 20 M€ et 70
M€.
Pour le personnel non médical, qui représente 92,5 % des ETP, le taux constaté en 2016 est presque
deux fois inférieur à la moyenne nationale 2015 des établissements de même catégorie financière. La
direction explique ce phénomène par la fidélisation qu’engendre une organisation du temps de travail
en 12 heures dans les services de soins. La présence, depuis 1976,
d’un
institut de formation au métier
d’aide
-soignant (IFAS) contribue aussi probablement à fidéliser cette catégorie de personnel.
6.
LA PERMANENCE DES SOINS
6.1.
U
NE MISE EN PLACE TRES TARDIVE DES TABLEAUX DE SERVICE
La permanence des soins peut être organisée sous forme de gardes
sur place ou d’astreinte
s à
domicile. Pour le personnel médical, à
l’exception des urgences, l’établissement
a recours à un
système d’astreinte
s
37
.
Les tableaux de service constituent une obligation réglementaire mentionnée à
l’
article R.6152-26 du
code de la santé publique, prévue par un arrêté du 30 avril 2003.
Or, à l’exception des urgences et de
l’anesthésie, ils n’ont été mis en place qu’en 2015 et généralisés à compter du 1
er
janvier 2016 après
une période de test. Ce changement
fait suite à l’arrivée d’un nouveau directeur
, ayant pris ses
fonctions en avril 2014, et à une modification
de la réglementation concernant l’indemnisation de la
permanence des soins (arrêté du 8 novembre
2013, modifiant l’arrêté du 30 avril 2003).
La mise en place des tableaux de service a donc été très tardive, l’établissement s’étant affranchi de
cette obligation réglementaire durant de nombreuses années. Des tableaux mensuels de suivi des
gardes et astreintes existaient mais ces documents ne pouvaient pas faire office de tableaux de service
au sens de
l’arrêté du 30 avril 2003 relatif à l’organisation et à l’indemnisation de la continuité de
soins, complété par une circulaire du 6 mai 2003 (DHOS n°2003-219).
6.2.
L
E RECOURS A L
’
INTERIM
Pour faire face au besoin des services et
assurer la permanence des soins, l’établissement a recours à
du personnel extérieur, en particulier des médecins et des infirmiers intérimaires.
37
Pour le service d’anesthésie et le bloc opératoire, la permanence des soins infirmiers (un infirmier anesthésiste et deux inf
irmiers
de bloc opératoire) est également assurée par astreinte la nuit (de 17 heures à 7 heures du matin) et le week-end.
Centre hospitalier de la Haute-Gironde
49/51
Les contrats d’intérim des médecin
s représentaient 188 jours de travail en 2016 pour un coût de
243,4 k€. Le nombre de jours a été multiplié par trois par rapport à l’année précédente mais demeure
inférieur au pic enregistré en 2014 marqué par un recours massif à l’intérim en médecine géné
rale.
Le coût moyen
d’une journée de travail d’un médecin intérimaire est d’environ 1
300 € mais varie
beaucoup selon les spécialités.
En 2016, il était compris entre 931 € (généraliste) et 2
135 €
(urgentiste), honoraires d’agence compris.
Tableau 56.
Coût de l’int
érim médical
Coût de l’intérim
médical
2012
2013
2014
2015
2016
Spécialité
Nombre
de jours
Coût
(
en €
)
Nombre
de jours
Coût
(
en €
)
Nombre
de jours
Coût
(
en €
)
Nombre
de jours
Coût
(
en €
)
Nombr
e de
jours
Coût
(
en €
)
Médecine générale
0
0
0
0
215
201 372
0
0
15
13 963
Urgences
6
8 050
8
10 481
6
12 608
10
21 195
21
44 855
Viscéral
11
12 703
6
7 094
0
0
0
0
0
0
Anesthésie
21
23 960
0
0
31
43 665
0
0
25
30 221
Radiologie
36
40 318
0
0
50
68 306
43
55 631
117
144
837
Gynéco médicale
0
0
3
3 113
0
0
0
0
0
0
Gynéco obstét.
0
0
0
0
0
0
7
6 618
0
0
Gériatrie
0
0
47
49 939
5
5 639
1
954
10
9 522
Total
74
85 031
64
70 626
307
331 590
61
84 397
188
243
397
Coût moyen/jour
1 157 €
1 104 €
1 080 €
1 384 €
1 295 €
Source :
CH de la Haute-Gironde
Pour ce qui est du personnel non médical, le centre hospitalier a recruté principalement par le biais
d’agences d’intérim jusqu’en 2015.
Les professions les plus concernées étaient les infirmiers (IDE)
et les infirmiers anesthésistes (IADE). Les volumes horaires sont très variables selon les années (633
jours de travail en 2012, 49 en 2014 et 299 jours en moyenne sur l’ensemble de la pério
de) pour un
coût à la journée de l’ordre de 300
€ pour un IDE.
Tableau 57.
Coût de l’intérim du personnel non médical
Coût de l’intérim
non médical
2012
2013
2014
2015
2016
Fonction
Nbre
de
jours
Coût en €
Nbre
de
jours
Coût en €
Nbre
de
jours
Coût en €
Nbre
de
jours
Coût en €
Nbre
de
jours
Coût en €
IBODE
28
12 342 €
0
0 €
1
556 €
0
-
€
0
-
€
IADE
0
0 €
0
0 €
1
641 €
80
16 043 €
30
1 591 €
IDE
553
177 449 €
190
65 575 €
46
11 955 €
189
52 277 €
264
81 997 €
Kiné
25
18 523 €
0
0 €
0
-
€
0
-
€
0
-
€
Manip
27
8 622 €
0
0 €
0
-
€
0
-
€
0
-
€
AS
0
0 €
60
16 265 €
1
348 €
0
-
€
2
94 €
Total
633
216 936 €
250
81 840 €
49
13 500 €
269
68 320 €
296
83 682 €
Coût moyen/jour
343 €
327 €
276 €
254 €
283 €
Source :
CH de la Haute-Gironde
Rapport d’observations définitives
50/51
6.3.
L’
INDEMNISATION DE LA PERMANENCE DES SOINS DU PERSONNEL MEDICAL
Depuis 2012, le CH de la Haute-Gironde rémunère les astreintes de manière forfaitaire
, comme l’
y
autorise l’arrêté du 30 avril 2003 relatif à l’organisation et à l’indemnisation de la continuité des
soins dans les établissements publics de santé.
L’article 14 de cet arrêté dispose que le montant du forfait est, «
au plus, égale au montant d’une
demi-
indemnité de sujétion augmenté de l’indemnité de base et recouvrant les temps de déplacement,
temps de trajet compris, quel que soit le temps passé en déplacement. Sur proposition de la
commission de l’organisation de la permanence des soins, le montant de cette indemnisation
forfaitaire est fixé à 187,70 € pour les activités liées au fonctionnement des blocs opératoires dans
les établissements bénéficia
nt de l’autorisation mentionnée à l’article R. 6123
-1 du code de la santé
publique ainsi que dans les structures dont l’activité le justifie ou dans le cadre du redéploiement des
crédits liés à la suppression des lignes de permanence sur place »
38
.
Les tarifs pratiqués au cours de la période examinée respectent les dispositions réglementaires, à
l’exception de l’anesthésie
dont le forfait excède de 38,5 % le tarif maximum applicable (25 % sur la
période du 1
er
juillet 2014 au 1
er
janvier 2016).
Ainsi, l’astreinte d’un anesthésiste s’élève à 260 €
au
lieu de 187,7 €.
Cette spécialité souffre, certes,
d’un déficit démographique à l’échelle nationale mais
la chambre régionale des comptes
ne peut que recommander à l’établissement de se conformer à la
réglementation en vigueur en matière d’indemnisation de la permanence des soins
.
Tableau 58.
Indemnisation des astreintes médicales
En €
Services
Du 1er mai 2012
au 1er juillet 2014
Du 1er juillet
2014 au 1er
janvier 2016
A compter du 1er
janvier 2016
Chirurgie
182,0 €
157,0 €
182,0 €
Gynécologie-obstétrique
182,0 €
157,0 €
1
82,0 €
Anesthésie
260,0 €
235,0 €
260,0 €
Radiologie
187,7 €
162,7 €
187,7 €
Médecine
175,0 €
150,0 €
175,0 €
Gériatrie
175,0 €
150,0 €
175,0 €
Source : décisions du directeur CH de la Haute-Gironde
En 2014, dans le cadre du plan de retour à l’équilibre (PRE), la direction a présenté un projet de
diminution du montant des forfaits d’astreinte médicale, avec une perte financière identique par
astreinte pour chaque spécialité (
25 €)
. Lors de sa réunion du 3 juin 2014, la commission
d’organisation de la permanence des soins (COPS) a pris acte de ce projet en souhaitant que cette
diminution du tarif soit limitée à la durée du PRE.
C
ette décision s’est traduite par des économies annuelles de plus de 30 k€ sur la seule ligne de
rémunération de la permanence des soins par astreinte (compte 64253).
38
Par arrêté du 23 juin 2016, le montant forfaitaire maximum a été porté à 188,83 € à compter du 1
er
juillet 2016.
Centre hospitalier de la Haute-Gironde
51/51
Tableau 59.
Coût annuel de la permanence des soins (PDS) du personnel médical
En €
Coût de la permanence des
soins
2012
2013
2014
2015
2016
Moyenne
2012 - 16
C/64242 Gardes et astreintes des
internes
38 267,35
24 369,07
145
978,48
46 497,77
48 926,05
60 807,74
C/64251 Perm. sur place dans
obligations de service
271
359,44
282
809,30
271
165,38
256
954,79
251
638,63
266
785,51
C/64252 Perm. sur place sur tps
de travail additionnel
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
C/64253 Perm. de soins par
astreinte
413
151,92
464
035,26
432
811,26
430
445,42
462
906,64
440
670,10
Total permanence des soins
722
778,71
771
213,63
849
955,12
733
897,98
763
471,32
768
263,35
Source : balances des comptes
En janvier 2015, les membres de la COPS ont demandé à revenir à la situation antérieure. Le directeur
a fait part de son souhait «
d’affiner le bilan 2015 avant de prendre position sur le sujet
». Finalement,
cette décision de retour à la situation antérieure a été prise à compter du 1
er
janvier 2016.
Au cours de l’instruction, l’établissement a été interrogé sur l’existence d’un moyen de contrôle des
déplacements réalisés durant les périodes d
’astreintes. Il a indiqué que les déplacements des praticiens
n’étaient pas contrôlés dans la mesure où les astreintes étaient forfaitisées. Toutefois, l’article 14 de
l’arrêté du 30 avril 2003 relatif à l’organisation et à l’indemnisation de la continuité
des soins impose
la tenue d’un décompte du temps d’intervention, y compris lorsque les astreintes sont forfaitisées, de
façon à vérifier le non dépassement de la durée maximale de temps de travail hebdomadaire
(48 heures).
7.
L’ACTIVITE LIBERALE
Au cours de la période examinée, seuls deux praticiens hospitaliers exerçaient une activité libérale au
CH de la Haute-Gironde. Le premier (cardiologue)
, dont le contrat d’activité libérale a été signé en
2011, pratiquait les tarifs du secteur 1 et percevait directement ses honoraires. Passé à temps partiel
à compter du 1
er
janvier 2017, il n’exerce plus d’activité libérale au sein de l’établissement depuis
cette date. Le second (chirurgien orthopédiste), dont le contrat a été signé en 2012, exerce en secteur
2 et perçoit ses honoraires par le biais de la régie hospitalière.
L
a commission d’activité libérale
(CAL)
, dont les missions sont précisées par l’article R.6154
-11 du
code de la santé publique,
n’a été créée qu’en 201
4
au sein de l’établissement
et sa première réunion
s’est tenue le 24 novembre 2015
. Pendant des années, le CH de la Haute-Gironde a donc fonctionné
selon un modèle atypique et irrégulier dans la mesure où certains de ses praticiens pratiquaient une
activité libérale sans que la commission censée contrôler cette activité
n’ait été mise en place.
Selon
l’
hôpital
, avant la constitution de la CAL, c’était le régisseur encaissant les redevances qui effectuait
un contrôle de l’activité libérale.
Or, cette mission dévolue à la CAL, qui consiste, notamment à
vérifier le non dépassement du
quota d’activité libérale, n’est pas du ressort du régisseur.
Les états annuels présentés à la CAL à partir de 2015 ne mentionnent pas d’irrégularité en ce qui
concerne le nombre d’actes effectués au titre de l’activité libérale (toujours inférieur à l’activité
publique) ou la cohérence avec les relevés SNIR. Toutefo
is, jusqu’en 2016, l’absence de tableaux de
service constituait un obstacle supplémentaire au contrôle de l’activité libérale des praticiens
hospitaliers.
Chambre régionale des comptes Nouvelle-Aquitaine
3 place des Grands-Hommes
CS 30059
33064
–
BORDEAUX CEDEX
nouvelleaquitaine@crtc.ccomptes.fr
Les publications de la chambre régionale des comptes
Nouvelle-Aquitaine
sont disponibles sur le site :
www.ccomptes.fr