Les observations définitives présentées dans ce rapport ont été arrêtées par la
Chambre régionale des
comptes d’Alsace, Champagne
-Ardenne, Lorraine,
devenue au 1
er
janvier 2017 Chambre régionale des comptes Grand Est,
lors de sa séance du 30 novembre 2016.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
CENTRE HOSPITALIER DE LANGRES
Observations définitives
Centre hospitalier de Langres
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
1/40
Sommaire
SYNTHESE
..................................................................................................................................
3
1.
LA PROCEDURE
...................................................................................................................
5
1.1
Les conditions du contrôle
...................................................................................................
5
1.2
La direction du centre hospitalier de Langres
.......................................................................
5
2.
PRESENTATION GENERALE
...............................................................................................
5
2.1
Le centre hospitalier de Langres et son environnement
.......................................................
5
2.2
Les caractéristiques du territoire
..........................................................................................
6
2.3
Les orientations stratégiques du CH de Langres
..................................................................
7
3.
L’ACTIVITE
............................................................................................................................
8
3.1
Analyse des sources du département
d’information médicale (DIM)
....................................
8
3.2
La valorisation de l’activité
.................................................................................................
12
4.
LA FIABILITE DES COMPTES
............................................................................................
13
4.1
Les provisions
....................................................................................................................
13
4.1.1
Les provisions réglementées pour renouvellement d’immobilisations
............................
13
4.1.2
Les provisions relatives au compte épargne- temps
......................................................
14
4.1.3
Les provisions pour gros entretien ou grandes révisions (compte 1572)
.......................
16
4.1.4
Les autres provisions pour charges (compte 158)
.........................................................
16
4.1.5
Les provisions liées aux créances irrécouvrables
..........................................................
17
4.2
L’inventaire des immobilisations et les amortissements
.....................................................
17
4.3
Le rattachement des charges et des produits à l’exercice
..................................................
18
4.3.1
Le rattachement des charges
........................................................................................
18
4.3.2
Le rattachement des produits
........................................................................................
18
4.4
Les reports de charges
......................................................................................................
19
4.5
Les comptes de recettes et de dépenses à classer ou à régulariser
..................................
19
5.
L’ANALYSE FINANCIERE
...................................................................................................
20
5.1
Evolution des recettes et des dépenses d’exploitation du budget principal
........................
21
5.1.1
Les produits
...................................................................................................................
21
5.1.1.1
Les produits versés par l’assurance maladie (titre 1)
................................................
21
5.1.1.2
Les autres produits de l'activité hospitalière (titre 2)
..................................................
22
5.1.1.3
Les autres produits
...................................................................................................
22
5.1.2
Les dépenses
................................................................................................................
23
5.1.2.1
Les dépenses de personnel (titre 1)
..........................................................................
23
5.1.2.2
Les dépenses à caractère médical et pharmaceutiques (titre 2)
...............................
24
5.1.2.3
Les dépenses à caractère hôtelier
............................................................................
25
5.1.2.4
Les
dépenses d’amortissement, de provisions et dépréciations, financières et
exceptionnelles (titre 4)
.............................................................................................
25
5.2
Les soldes intermédiaires de gestion
.................................................................................
25
5.3
La capacité d’autofinancement
..........................................................................................
26
5.4
Le financement des investissements
.................................................................................
27
5.5
L’analyse bilancielle
...........................................................................................................
28
6.
LE PERSONNEL
.................................................................................................................
28
6.1
Le personnel médical
.........................................................................................................
28
6.2
L’organisation du temps de travail médical
........................................................................
29
6.2.1
La commission de l’organisation et de la permanence des soins (COPS)
.....................
29
6.2.2
Le tableau général annuel de service
............................................................................
30
6.2.3
Les tableaux de service nominatifs mensuels
................................................................
30
6.2.4
La permanence des soins
.............................................................................................
31
6.2.5
Le coût des médecins remplaçants
...............................................................................
32
Observations définitives
Centre hospitalier de Langres
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
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E
ST
2/40
6.3
Le personnel non médical
..................................................................................................
33
6.4
L’absentéisme
....................................................................................................................
33
7.
LE PARTENARIAT ENTRE LE CH LANGRES ET LA CLINIQUE DE LA COMPASSION
....
34
7.1
Les objectifs du partenariat et l’historique du groupement d’intérêt économique (GIE)
......
34
7.2
La gouvernance du GIE
.....................................................................................................
35
7.3
Les modalités de la répartition des charges entre les partenaires
......................................
35
8.
L’EHPAD
..............................................................................................................................
37
8.1
L’état des lieux avant la nouvelle construction
...................................................................
37
8.2
Le nouveau projet
..............................................................................................................
37
8.3
Le financement du projet
...................................................................................................
37
RAPPELS DU DROIT
.................................................................................................................
39
RECOMMANDATIONS
...............................................................................................................
39
ANNEXE 1 : Effectifs en ETPR
...................................................................................................
40
CENTRE HOSPITALIER DE LANGRES
EXAMEN DE LA GESTION
(à compter de l’exercice 20
09)
RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
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3/40
SYNTHESE
Le centre hospitalier (CH)
de Langres a une zone d’attractivité de 12 000 habitants environ
et dispose de 252 lits et 73 places. Ses activités, pour la partie sanitaire, sont la médecine, les
urgences, les soins continus, la pédiatrie, la gynécologie-obstétrique et les soins de suite et de
réadaptation. Le centre hospitalier de Langres gère, sous forme de budgets annexes, un
établissement
d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
(EHPAD) entièrement neuf et un
service de soins infirmiers à domicile (SSIAD).
Le budget principal est d’environ 25 M€ et l’établissement connaît depuis 2009 une situation
déficitaire qui s’est aggravée en 2013 et 2014 de l’ordre d’un million d’euros, les charges croissant
plus vite
que les recettes. Si l’effectif médical et non médical n’a que très peu progressé sur la
période 2009-2014, la croissance des charges de personnel est importante, en particulier pour les
médecins. En effet, les rémunérations des médecins augmentent de 34 % et les dépenses liées à
la permanence des soins de 44 %, même si l’
agence régionale de santé (ARS) de Champagne-
Ardenne, dans le cadre du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens signé en 2012 avec
l’établissement
, a prévu dans une annexe n° 2 de financer la permanence des soins liée à la bonne
exécution du service public.
Le centre hospitalier, situé dans le sud de la Haute-Marne, se situe dans un environnement
marqué par un vieillissement progressif de la population. Le directeur du CH de Langres dirige
également les centres hospitaliers de Chaumont et de Bourbonne-les-Bains. Une coopération entre
ces trois établissements est indispensable. Le directeur a pour mission de mettre
en œuvre un projet
médical de territoire favorisant la complémentarité entre les établissements et également de
mutualiser les fonctions support pour rechercher des économies d’échelle et développer leur
efficience. La chambre estime que cette recherche de complémentarité devrait concerner la fonction
« DIM
» (Département d’Information Médicale) et également la fonction gestion des ressources
humaines afin de fiabiliser les données et sécuriser les procédures.
Le centre hospitalier connaît une stagnation de son activité et une baisse de la valorisation
de son activité. Il devra dans les mois qui viennent redéfinir sa stratégie et se restructurer. Des
réflexions devront être conduites sur la baisse des capacités de lits de médecine et la mutualisation
des compétences, la création de lits identifiés en court séjour gériatrique,
l’
avenir de la maternité et
de la pédiatrie,
compte tenu de la faible activité et du déficit constatés. Le nombre d’accouchements
est tout juste de 300 par an, seuil à partir duquel la
question du maintien de l’activité se pose. Ces
deux disciplines connaissent par ailleurs une fragilité de leur démographie médicale conduisant
l’établissement à faire appel à des médecins contractuels temporaires dont le coût est élevé avec
des modalités de rémunération non conformes aux dispositions réglementaires.
Le centre hospitalier devra améliorer la fiabilité de ses comptes, notamment la gestion des
provisions, l’inventaire de son patrimoine, le rattachement des charges et des produits aux exercices
concernés.
Depuis 1997, le centre hospitalier a développé un partenariat avec la clinique la Compassion
et a créé un groupement d’intérêt économique
(GIE) pour mettre en commun la gestion des blocs
opératoires, la stérilisation centrale, la pharmacie, le but étant de sécuriser les activités chirurgicales
et l’obstétrique. La convention constitutive et les avenants successifs ont défini les modalités de la
gouvernance du GIE. Il en est de même des clés de répartition des charges entre les établissements
et avec
le GIE. La gestion s’est écartée des
stipulations prévues dans les clauses contractuelles et
ce, tant en matière de gouvernance que de répartition des charges. Sont ainsi facturés
à l’hôpital
Observations définitives
Centre hospitalier de Langres
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4/40
les frais de gestion du GIE et la participation à hauteur de 50 % aux charges de personnel de la
clinique. Ceci conduit à une surfacturation au détriment du CH de Langres de
l’ordre de 400
000
€
par an. Le directeur du CH de Langres affirme que la clinique de la Compassion
et l’hôpital
souhaitent rénover le cadre juridique de leur coopération.
Enfin, un nouvel EHPAD de 133 lits a été construit. Malgré des aléas de chantier, le coût de
la construction a été maîtrisé e
t le prix de journée est passé progressivement de 43,03 € en 2007 à
60
€ en 2015.
L’EHPAD
constitue sans doute pour le CH de Langres un atout qui devrait lui permettre de
développer une filière complète en gériatrie en intégrant également la création de lits identifiés de
court séjour gériatrique au sein des unités d’hospitalisation de l’hôpit
al.
Observations définitives
Centre hospitalier de Langres
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HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
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1.
LA PROCEDURE
1.1
Les conditions du contrôle
La chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine a examiné la
gestion du centre hospitalier de Langres depuis 2009 jusqu’à la période la plus récente.
La lettre d’ouverture de contrôle a été adressée le 6 mai 2015 aux cinq ordonnateurs
successifs.
Lors de sa séance du 3 février 2016, la chambre a arrêté ses observations provisoires.
Le rapport d’observations provisoires a été adressé le 1
er
août 2016 au directeur en
fonctions et à
l’
agence régionale
de santé d’Alsace
(ARS), Champagne-Ardenne, Lorraine.
Des extraits de ce rapport ont été adressés aux ordonnateurs précédents pour les périodes
qui les concernent et des extraits ont également été transmis aux tiers mis en cause.
L’ordonnateur en fonctions est le seul à avoir fait part de ses observations par
courrier
en date du 28 septembre 2016, enregistré au greffe le 29 septembre 2016.
1.2
La direction du centre hospitalier de Langres
Le centre hospitalier de Langres a connu sur la période considérée du présent examen
de gestion cinq directeurs successifs, dont quatre en qualité de directeur par intérim.
A chaque fois, le directeur par intérim a été le directeur du centre hospitalier de
Chaumont ou un membre de l’équipe de direction du centre hospitalier de Chaumont.
La désignation des directeurs chargés de l’i
ntérim de direction du CH de Langres, issus
du CH de Chaumont s’inscrit dans l’hypothèse du rapprochement
de ces deux hôpitaux.
Le directeur actuel du centre hospitalier de Chaumont, directeur par intérim du CH de
Langres et de celui de Bourbonne-les-Bain
s a notamment pour objectif la mise en œuvre d
u
projet médical du territoire de santé « sud
» selon le découpage effectué par l’ARS de
Champagne-Ardenne
1
.
Ce territoire englobe les départements de l’Aube et de la Haute Marne.
2.
PRESENTATION GENERALE
2.1
Le centre hospitalier de Langres et son environnement
Le centre hospitalier de Langres appartient au Territoire de Santé « SUD ».
Le centre hospitalier de Langres, installé dans la commune de Langres qui
comptabilise un peu plus de 9 000 habitants, comporte deux sites
: l’un pour le centre
hospitalier, l’autre pour l’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
(EHPAD).
1
La loi n° 2009-
879 du 21 Juillet 2009 (HPST) dispose que l’
Agence régionale de santé définit des territoires de
santé pertinents pour les activités de santé publique, de soins et d’équipements des établissements de santé…
Observations définitives
Centre hospitalier de Langres
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6/40
Tableau 1 :
Capacité d’accueil du centre hospitalier
UNITES DE SOINS
CAPACITE/LITS
CAPACITE/PLACES
MEDECINE HOSPITALISATION COMPLETE :
-
Médecine A ; pneumo, médecine polyvalente
-
Médecine B ; gastro-entéro, neuro
-
Médecine C ; cardiologie
-
Médecine D ; ambulatoire (prélevés gynéco)
-
Pédiatrie
24
20
20
(3)
8
Surveillance continue
6
Médecine hospitalisation de jour
4
Sous Total Médecine
78
4
Unité d’hospitalisation temporaire
4
Gynécologie-obstétrique :
-
Obstétrique
-
gynécologie
16
13
3
TOTAL MCO
98
4
Soins de suite et réadaptation
21
SSR hospitalisation à temps partiel spécialité « affections
cardio-vasculaires »
4
SSR hospitalisation à temps partiel spécialité « affections
respiratoires »
2
TOTAL SSR
21
6
TOTAL SANITAIRE
119
10
EHPAD
-
Hébergement permanent
-
Hébergement temporaire
-
Accueil de jour
-
PASA (inclus dans les 130 lits)
133
130
3
24
10
14
SSIAD
ESAD
(arrêté 21/11/2011, équipe spécialisée Alzheimer à
domicile)
34
5
TOTAL SSIAD/ESAD
39
TOTAL MEDICO SOCIAL
133
63
TOTAL ETABLISSEMENT
252
73
Source : centre hospitalier.
Selon les chiffres communiqués par le centre hospitalier de Langres, les effectifs
étaient en 2014, en ETPR (effectif temps plein rémunéré) de 33,29 pour le personnel médical
et de 344,20 pour le personnel non médical. En 2009, le nombre d’ETPR était de 29,67 pour
le personnel médical et de 340,62 pour le personnel non médical.
2.2
Les caractéristiques du territoire
Le rapport mission d’appui rédigé à l’issue d’un audit mené en juin 2014 par l’ARS de
Champagne-Ardenne avec les acteurs des centres hospitaliers de Chaumont, Langres et
Bourbonne-les-Bains, mentionne que le CH de Langres dessert
une population d’environ
45 000 habitants, en baisse depuis 1982 (environ 50 000 habitants à cette époque).
En 1990, la population de 0 à 59 ans représentait 75 % contre 71 % en 2011. A
l’inverse, en 1990, la population de 60 ans et plus était de 25 % en 1
990 contre 29 % en 2011.
Cette évolution, dans le long terme, conduit à une réflexion sur l’offre de soins du centre
hospitalier.
Observations définitives
Centre hospitalier de Langres
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
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ST
7/40
2.3
Les orientations stratégiques du CH de Langres
Un contrat pluriannuel
d’objectifs et de moyens (CPOM, partie 1) a été signé par le
directeur général de l’agence régionale de santé le 11 décembre 2012 avec le directeur du CH
de Langres de l’époque.
Les orientations stratégiques retenues sont :
orientation n° 1 sur la situation financière
: assurer la pérennité de l’établissement par
le retour à l’équilibre
;
orientation n ° 2 sur les filières de soins et le parcours du patient : piloter ou participer
à la coordination des filières de soins, des coopérations et de la communauté
hospitalière de territoire ;
orientation n°
3 sur la place de l’établissement dans la gradation des soins
: participer
aux coopérations avec les centres hospitaliers de Chaumont et de Bourbonne-les-
Bains, en lien avec leurs orientations stratégiques.
Ces orientations stratégiques ont été complétées et précisées dans une deuxième
partie du CPOM avec toute une série d’actions concrètes à mener pour atteindre les objectifs
assignés à l’établissement.
A
titre d’illustration, l’objectif n° 1 se décline en deux
sous-objectifs
: l’un concernant la
poursuite de l’amélioration de la situation financière, l’autre le renforcement de l’offre de la
médecine spécialisée selon le positionnement reconnu du CH de Langres dans le sud de la
Haute Marne.
Pour le premier de ce
s deux sous objectifs, l’établissement avait pour obligation
:
d
e présenter un plan de retour à l’équilibre
;
de produire un plan global pluriannuel de financement (PGFP) et un plan de trésorerie ;
de développer son activité, dans la recherche de
l’excellence, avec des activités
rémunératrices ;
d
e maîtriser ses coûts en réalisant des économies d’échelle par le développement de
la coopération dans le territoire « sud » de la Haute Marne, et en optimisant la gestion
des emplois et de la politique d’
achat.
L’ordonnateur en fonctions a précisé que le centre hospitalier de Langres doit produire
un plan de trésorerie soumis à une discussion mensuelle avec l'ARS et le trésorier de
l'établissement
dans le cadre d’un contrat de retour à l’équilibre financie
r (CREF).
En ce qui concerne l’EPRD, les propositions de l’établissement ont fait, en 2013, l’objet
de réserves de la part de l’
ARS
puis d’un refus en
2014 compte tenu de sa situation financière
amenant l’ARS à
arrêter
l’état prévisionnel de recettes et de dépenses (EPRD) pour l’année
2014. L’ARS a également rappelé l’impérieuse nécessité de produire un plan de retour à
l’équilibre.
Le 23 février 2015, l’ARS a rejeté le plan de retour à l’équilibre proposé par le centre
hospitalier,
à la fois en raison d’u
n déficit affiché persistant, mais également du déficit
d’informations rendant peu crédibles les mesures envisagées par le centre hospitalier. L’ARS
enjoignait au centre hospitalier de présenter, avec l’EPRD 2015, un nouveau plan de retour à
l’équilibre en
intégrant en particulier les préconisations suivantes :
mutualisation des fonctions supports avec les établissements de santé avoisinants,
notamment pour l’imagerie médicale, la biologie, les achats, les fonctions de direction,
la stérilisation ;
Observations définitives
Centre hospitalier de Langres
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HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
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8/40
évaluation des modalités de conversion vers des prises en charge ambulatoires après
une analyse des pans d’activité sur lesquels l’établissement est le plus en difficulté en
matière de médicalisation et de continuité des soins ;
a
daptation des capacités d’hospitalisation par conversion des lits d’hospitalisation
complète en places ambulatoires afin d’optimiser les charges de fonctionnement de
l’établissement.
Le CH de Langres a noué de nombreux partenariats formalisés par des conventions
tant avec d’autres établiss
ements de santé publics, que des établissements relevant du champ
médico-social. La direction a surtout développé un partenariat avec la clinique la Compassion.
Cette coopération a donné lieu en 1997 à la création d’un groupement d’intérêt économique.
3.
L’A
CTIVITE
3.1
Analyse des sources du d
épartement d’
information médicale (DIM)
Les statistiques
d’activité
ont été fournies par le médecin DIM du CH de Langres et
servent de référence aux analyses développées dans le présent rapport.
Toutefois, on relève dans ces
données des montants différents d’une année à l’autre
pour la même période. Les données de la valorisation de l’activité soumise à la T2A
pour le
mois de décembre (M12)
2013 diffèrent selon qu’elles sont comparées à celles de M12 de
2012 ou à celles de M1
2 de 2014. Le tableau comporte d’autres erreurs.
C
es écarts de report d’une année à l’autre ne changent
certes pas des tendances très
marquées, mais posent la question de la fiabilité des données et donc des enseignements
susceptibles d’être tirés de ces données médico
-économiques pour conduire une stratégie
d’établissement. De plus, le rapport annuel du médecin DIM, même s’il est très documenté
statistiquement, ne présente aucune analyse médico-économique. Dans le contexte financier
délicat dans lequel se trouve le CH de Langres, il pourrait être pertinent, dans le cadre de la
direction actuelle commune aux CH de Chaumont et de Bourbonne-les-
Bains, d’envi
sager une
mutualisation de la fonction DIM entre les trois établissements. Cette mutualisation permettrait
de fiabiliser les données et de créer une structure de pilotage médico-économique commune
à ces trois établissements hospitaliers.
La chambre invite la direction du CH de Langres à fiabiliser les données statistiques
de l’activité médicale et à envisager une mutualisation de la fonction DIM dans le cadre de la
direction commune aux trois établissements.
A partir des données de décembre de chaque année
(M12), il est possible d’établir des
comparaisons de 2010 à 2104 sur un certain nombre d’indicateurs appliqués à l’ensemble des
activités (hors EHPAD) du CH de Langres.
Observations définitives
Centre hospitalier de Langres
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HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
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Tableau 2 :
Indicateurs d’activité
SERVICES
ENTREES
TAUX OCCUPATION
VALORISATION ACTIVITE EN EUROS
DMS (EN JOURS)
2010
2011
2012
2013
2014
2010
2011
2012
2013
2014
2010
2011
2012
2013
2014
2010
2011
2012
2013
2014
HOSP DE JOUR
719
962
1061
944
942
49%
66%
72%
65%
65%
306197
407972
446242
402588
406988
U.H.T.
692
673
642
636
783
47%
45%
46%
48%
55%
457591
410617
409762
401169
466636
0,70
0,70
0,79
0,86
0,82
MEDECINE A
1159
1272
1314
1044
956
93%
92%
94%
96%
94%
3130680
3570333
3415943
3194034
3137298
6,80
6,22
6,07
7,88
8,54
MEDECINE B
806
890
801
757
846
87%
87%
92%
93%
94%
2334805
2545190
2244312
2209591
2403564
7,90
7,12
7,88
8,56
8,01
MEDECINE C
1014
1020
1051
1035
935
89%
85%
88%
89%
91%
2547850
2592994
2552108
2566825
2385328
6,32
5,93
6,11
6,15
6,76
MEDECINE D
10
148
257
74%
90%
7081
104336
192641
0,03
0,17
U.S.C.
483
661
710
718
663
88%
83%
88%
92%
99%
896072
1254384
1635068
1465740
1592489
2,57
2,40
2,60
2,67
3,19
PEDIATRIE
324
354
370
346
349
30%
31%
36%
31%
32%
484832
476732
531009
492870
486560
2,66
2,52
2,75
2,58
2,60
GYNECO CHIR
91
126
160
138
100
42%
61%
85%
64%
56%
94085
147456
205743
159346
125504
1,18
1,31
1,45
1,04
1,47
GYNECO MED
60
77
100
92
114
16%
17%
27%
21%
31%
59465
70509
95938
82064
110147
1,83
1,42
1,64
1,78
1,88
OBSTETRIQUE
525
444
421
411
441
46%
40%
41%
36%
41%
1363082
1225451
1157931
1131033
1227587
4,33
4,40
4,40
4,20
4,13
Source : DIM
La valorisation de l’activité marque le pas, avec même des baisses successives à partir
de 2012 pour bon nombre de disciplines telles que les secteurs de médecine. Le service de
médecine B à orientation gastro-entérologie et neurologie connaît pour 2014 une amélioration
de la valorisation de son activité. L’obstétrique maintient sa valorisation d’activité autour de
1,2 M
€, sur l’ensemble des années considérées après avoir connu une forte b
aisse en 2011
par rapport à 2010.
Les taux d’occupation sont particulièrement faibles en pédiatrie, autour de 30
% sur
l’ensemble des années observées, mais également en obstétrique avec un taux d’occupation
autour de 40 %. Cette faiblesse pose la question
de l’avenir de ces activités dans un
environnement où la population vieillit et où le taux de fuite est important. Selon les sources
Hospidiag,
2
(ANAP
3
)
sur une zone d’attractivité de 12
000 habitants environ, l’obstétrique a
une attractivité faible de l’ordre de 60 %. Selon les sources DIM, le nombre d’accouchements
se situe juste au seuil des 300 naissances, ce qui amène à s’interroger sur la pérennité de
cette activité d’autant plus qu’à une distance de 35
kilomètres le CH de Chaumont dispose
d’une maternité et d’un service de pédiatrie et de néonatologie
.
Enfin
, les services de médecine connaissent des taux d’occupation élevés, autour de
90 %, voire plus, mais avec des durées moyennes de séjour
4
comprises entre 6 et 8 jours.
L’indice de performance –
durée moyenne de séjour (IP-DMS), selon la définition
donnée par Hospidiag, permet d’appréhender l’efficience des établissements de santé en
comparant leurs durées moyennes de séjours. Il traduit les dysfonctionnements
organisationnels : poids des entrées pa
r les urgences, manque de lits d’aval, mauvaise
organisation des admissions et des sorties, délai de remise en état d’un lit après une sortie,
organisation bloc-service, etc.
L’IP
-DMS
relatif à la médecine, la chirurgie et l’obstétrique (IP
-DMS MCO) rapporte le
nombre de journées de court séjour (M, C et O) réalisées dans l’établissement au nombre de
journées MCO théoriques pour des prises en charge de pathologies identiques. Le nombre de
2
Outil d’aide à la décision, porté par l’ANAP, permettant de comparer les performances des établissements MCO
.
3
Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médico
-sociaux, créée en 2009.
4
La durée moyenne de séjour est calculée en divisant le nombre de
journées réalisées par le nombre d’entrées.
Observations définitives
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journées théoriques correspond au case-mix
5
(nombre de groupes homogènes de malades
(GHM)
produits) de l’établissement
, multiplié par la DMS nationale de chacun des groupes
homogènes de malades (GHM)
6
.
Lorsque l’IP
-
DMS est supérieur à 1, l’établissement a des durées de séjour en
moyenne plus longues que l’ensemble de
s autres hôpitaux (source le projet de loi de
financement de la sécurité sociale pour 2014).
Ainsi, selon les sources Hospidiag, les données du CH de Langres pour les années
2010 à 2014 sont les suivantes :
Tableau 3 : pour les secteurs de médecine
IP - DMS Médecine (hors ambulatoire)
Région
Catégorie
Typologie
Etabl.
2ème décile
8ème décile
2ème décile
8ème décile
2ème décile
8ème décile
2010
1.076
0.783
1.066
0.94
1.151
0.835
1.069
2011
0.963
0.795
1.05
0.945
1.146
0.837
1.064
2012
1.023
0.825
1.052
0.947
1.135
0.841
1.072
2013
1.12
0.832
1.084
0.936
1.131
0.84
1.075
2014
1.115
0.876
1.115
0.944
1.126
0.852
1.075
Source : Hospidiag
Tableau 4 :
pour l’obstétrique
IP - DMS Obstétrique (hors ambulatoire)
Région
Catégorie
Typologie
Etabl.
2ème décile
8ème décile
2ème décile
8ème décile
2ème décile 8ème décile
2010
1.055
0.908
1.055
0.919
1.062
0.938
1.059
2011
1.037
0.894
1.044
0.923
1.056
0.945
1.054
2012
1.043
0.9
1.043
0.925
1.054
0.938
1.05
2013
1.039
0.945
1.039
0.931
1.05
0.936
1.045
2014
1.039
0.897
1.029
0.927
1.047
0.936
1.041
Source : Hospidiag
Le centre hospitalier se situe dans les 20 % les moins performants par rapport à la
région, mais surtout par rapport aux autres établissements de même typologie sur le territoire
national, secteurs public et privé confondus.
Dans le cadre du plan
d’objectif national des dépenses d’assurance maladie
(ONDAM)
(2015-2017), les objectifs régionaux de la Champagne-Ardenne sont les suivants :
IP-DMS 0.934 pour la médecine (indice des 20 % des établissements les plus
performants) ;
IP-DMS 0.932 en obstétrique (pour le même objectif).
5
Le case-
mix désigne l’éventail des cas pris en charge et les niveaux de gravité associés.
6
Le Groupe Homogène de Malades (GHM) indique les différentes prestations de soins offertes à un même profil
de patients.
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Les tableaux ci-
dessous, élaborés par l’ARS de Champagne
-Ardenne, permettent de
voir les conséquences sur le programme capacitaire du CH de Langres selon deux
hypothèses :
1
ère
hypothèse : si l'établissement parvenait à avoir une IP-DMS = 1 ;
2
ème
hypothèse : si l'établissement parvenait à obtenir une IP-DMS égale à la cible
régionale déjà évoquée dans le cadre du plan ONDAM, inférieure à 1.
Tableau 5 : IP-DMS 1 (standard = moyen) : 1
ère
hypothèse
nombre de journées en moins
2 532 (médecine)
67 (obstétrique)
nombre de lits en moins
TO 100 %
6,94
0,18
TO 90 %
7,71
0,2
Source : ARS de Champagne-Ardenne
Tableau 6 : IP-DMS plan ONDAM et objectifs régionaux :
2
ème
hypothèse (IP-DMS<1)
nb de journées en moins
3 925 (médecine) 184 (obstétrique)
nb de lits en moins
TO 100 %
10,75
0,50
TO 90 %
11,95
0,56
Source : ARS de Champagne-Ardenne
Pour réduire son IP-
DMS, l’établissement doit diminuer ses capacités.
Ainsi la marge de manœuvre la plus importante pour l'établissement
est relative à
l'activité de médecine. Pour atteindre une IP-DMS égale à 1, une réduction de 7 à 8 lits est
nécessaire, et de 3 à 4 lits supplémentaires pour atteindre les objectifs du plan ONDAM (IP-
DMS = 0.934 en médecine) et figurer parmi les 20 % des établissements les plus efficients.
Jusqu’en 2014, cet indicateur IP
-
DMS n’était pas calculé par le CH de Langres. Il
apparaît pour la première fois en 2015, et s’établit en mai 2015 comme
indiqué ci-dessous :
Tableau 7 : IP-DMS CH Langres
SERVICES
INDICE
PERFORMANCE
DMS MAI 2015
U.H.T.
1,01
MEDECINE A
1,14
MEDECINE B
1,22
MEDECINE C
1,00
MEDECINE D
1,06
U.S.C.
1,16
PEDIATRIE
0,94
GYNECO CHIR
1,23
GYNECO MED
0,83
OBSTETRIQUE
1,06
Source : DIM
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Le CH de Langres est toujours au-dessus des valeurs cibles (= 1) sur les activités de
médecine et d’obstétrique. La réflexion sur l’organisation médicale et le programme capacitaire
reste à mener afin que l’établissement puisse améliorer son efficience sur les durées
moyennes de séjour. La réduction des lits de médecin
e doit être accompagnée d’une réflexion
sur l’amélioration de l’organisation médicale et paramédicale afin d’éviter des séjours trop
longs, générateurs de coûts et consommateurs de moyens.
Dans cette perspective l
’ordonnateur, dans sa réponse, évoque l’acc
ompagnement par
l’ANAP dans le cadre du CREF pour améliorer «
la synchronisation des temps médicaux et
paramédicaux ».
3.2
La valorisation de l’activité
Tableau 8 : Variation des recettes T2A en euros
SERVICES
2010
2011
2012
2013
2014
VAR
2011/2010
VAR
2012/2011
VAR
2013/2012
VAR
2014/2013
HOSP DE JOUR
306 197
407 972
446 242
402 588
406 988
101 775
38 270
-43 654
4 400
U.H.T.
457 591
410 617
409 762
401 169
466 636
-46 974
-855
-8 593
65 467
MEDECINE A
3 130 680
3 570 333
3 415 943
3 194 034
3 137 298
1 422 648
-154 390
-221 909
-56 736
MEDECINE B
2 334 805
2 545 190
2 244 312
2 209 591
2 403 564
210 385
-300 878
-34 721
193 973
MEDECINE C
2 547 850
2 592 994
2 552 108
2 566 825
2 385 328
531 009
-40 886
14 717
-181 497
MEDECINE D
7 081
104 336
192 641
0
7 081
97 255
88 305
U.S.C.
896 072
1 254 384
1 635 068
1 465 740
1 592 489
358 312
380 684
-169 328
126 749
PEDIATRIE
484 832
476 732
531 009
492 870
486 560
-8 100
54 277
-38 139
-6 310
GYNECO CHIR
94 085
147 456
205 743
159 346
125 504
53 371
58 287
-46 397
-33 842
GYNECO MED
59465
70509
95 938
82 064,00
110 147,00
0
25 429
-13 874,00
28 083
OBSTETRIQUE
1 363 082
1 225 451
1 157 931
1 131 033
1 227 587
-137 631
-67 520
-26 898
96 554
Source : DIM et chambre régionale des comptes
L’évolution de la valorisation de l’activité montre une situation contrastée selon les
disciplines.
L
es recettes d’activité tirées de la T2A sont en baisse pour de nombreuses activités et,
pour
bon nombre d’entre elles, le niveau 2014 est inférieur à celui de 2010. L’évolution la plus
favorable est celle du service « B » (service à orientation gastro-entérologie, neurologie) et
l’évolution la plus défavorable est celle du service «
C » (à orientation cardiologie). Cette
situation confirme la nécessité pour le CH de Langres de revoir le nombre de lits de médecine.
C’est d’ailleurs la préconisation de l’ARS de Champagne
-Ardenne, dans le cadre de la
1
ère
partie du CPOM
signé le 11 décembre 2012, et de l’étude spécifique menée par
la mission
d’appui pour les hôpitaux de
Chaumont, Langres et Bourbonne-les-Bains, mentionnée ci-
dessus, avec la création de lits identifiés de court séjour gériatrique.
Pour les activités de pédiatrie et d’obstétrique, les taux d’occupation sont faibles, les
niveaux d’activité atteints en 2014 sont inférieurs à 2010 et la valorisation de l’activité est à la
baisse. La chambre a tenté de rapprocher les coûts de personnel, des recettes de la T2A pour
ces deux activités. Le centre hospitalier ne dispose ni d
’une comptabilité analytique, n’étant
pas organisé en pôles cliniques, ni de
comptes de résultats et d’exploitation analytique
(CREA). Le calcul des charges de personnel a été réalisé à partir des fiches de paie des
personnels, hors charges patronales.
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13/40
En pédiatrie, les recettes T2A ne suffisent pas à couvrir les charges de personnel et
en maternité-gynécologie (chirurgicale et médicale), les charges de personnel représentent
76 % des recettes T2A.
A ces charges de personnel devraient être ajoutées d’autres dépenses directes comme
les médicaments
, les charges hôtelières ainsi que des charges indirectes comme l’énergie,
les amortissements.
En l’absence de comptabilité analytique, il n’est pas possible d’évaluer
toutes ces charges.
Tableau 9 :
Comparaison charges de personnel aux recettes d’activité
en euros
2010
2011
2012
2013
2014
charges de
personnel
CA T2A
charges de
personnel
CA T2A
charges de
personnel
CA T2A
charges de
personnel
CA T2A
charges de
personnel
CA T2A
maternité -
gynéco
923 572
1 516 632
938 282
1 446 416
987 618
1 468 950
1 045 066
1 372 443
1 043 477
1 372 443
pédiatrie
646 879
484 832
539 321
476 732
558 092
531 009
589 385
492 870
571 556
486 560
Source : Xémélios- rémunérations brutes
Cette analyse confirme qu’une évolution de l’offre de soins doit être envisagée dans
le
cadre d’un partenariat préconisé depuis de nombreuses années avec le centre hospitalier de
Chaumont.
A ce propos, l
’ordonnateur
,
dans sa réponse, précise qu’un projet médical de territoire
est en cours d’élaboration avec les centres hospitaliers de Chau
mont et de Bourbonne-les-
Bains.
P
our l’obstétrique, des taux de fuite de plus de 20
% sont constatés en raison de
l’attractivité de
s hôpitaux de
Neufchâteau et de Dijon. Le nombre d’accouchements pour le CH
de Langres baisse de 14 % entre 2009 et 2013, très proche du seuil des 300 accouchements
par an en deçà duquel l’activité n’est plus considérée comme sécurisée. A l’inverse, sur la
même période, le CH de Chaumont connaît une progression de cette activité de + 14 %. Dans
le cadre d’une coopération terr
itoriale, sous une direction commune, à 35 kilomètres de
distance, se pose clairement la question du maintien de la maternité du CH de Langres, voire
du service de pédiatrie. Une reconversion de l’activité actuelle en centre périnatal de proximité
peut être une alternative pertinente en laissant au CH de Chaumont la responsabilité de la
gynécologie-obstétrique en lien avec le CH de Langres.
4.
LA FIABILITE DES COMPTES
Le centre hospitalier de Langres comprend un compte principal et trois comptes
annexes : la d
otation non affectée (DNA), l’EHPAD et le SSIAD.
4.1
Les provisions
4.1.1
Les provisions réglementées pour renouvellement d’immobilisations
Le solde du compte 142 « provisions réglementées pour renouvellement des
immobilisations
» est de 2 M€ fin 2014.
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Ces provisio
ns sont destinées à couvrir une partie des surcoûts d’exploitation
induits
par les nouveaux investissements. Elles permettent, lorsque les dotations budgétaires sont
attribuées suffisamment en amont du programme d’investissement, d’optimiser le tableau de
financement et de limiter le recours à l’emprunt.
Ces subventions doivent être provisionnées au compte 142, puis en cours d'exécution
de l'opération d’investissement
. Dès que les crédits budgétaires ne suffisent plus à faire face
aux surcoûts de charges fi
nancières et d’amortissement, l’établissement doit procéder à une
reprise de ces provisions afin de couvrir ces surcoûts.
Tableau 10 :
Les provisions pour renouvellement d’immobilisations
En €
2009
2010
2011
2012
2013
2014
solde du c/ 142 au 31/12
200 000
225 000 1 486 155 2 006 155 2 006 155
2 006 155
dotation au c/ 142 de
l'année
reprise sur provision
25 000 1 261 155
520 000
Source : comptes financiers
Les crédits affectés à cette fin sont clairement identifiés par l’ARS.
La provision n’est justifiée que par
une convention
avec l’ARS datant de décembre
2011, relative à l’attribution de 857
155 € pour couvrir les frais financiers générés par la
construction du nouvel EHPAD.
Le centre hospitalier n’a pu, ni expliquer, ni just
ifier le solde
de 1 149
000 €.
Dès lors, ces montants ne peuvent figurer au crédit du compte 142 « provisions pour
renouvellement d’immobilisations
». Leur comptabilisation minore le résultat global et ils
constituent une réserve qui n’a pas lieu d’être.
Par ailleurs, la convention prévoit un montant annuel de 140
000 € attribué pendant
cinq ans, de 2012 à 2016, pour la construction du nouvel EHPAD, en compensation des frais
financiers. Ces montants n’ont jamais été imputés au compte 142.
L’ordonnateur prend acte des observations et dans sa réponse s’engage, en lien avec
le comptable public, à se mettre en conformité avec les dispositions prévues par le paragraphe
1.5 du chapitre 2 du tome 1 de
l’instruction comptable M21
et à régulariser les sommes
inscrites au compte 142 sans justification.
4.1.2
Les provisions relatives au compte épargne- temps
Conformément aux dispositions de l’article 11
-1 du décret n° 2002-788 du 3 mai 2002
relatif au compte épargne temps dans la fonction hospitalière, les établissements ont
l’obligation de constituer une provision pour les jours épargnés par le personnel (300 € brut
par jour pour le personnel médical, 80 € pour les agents de catégorie B et 65 € pour les agents
de catégorie C).
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15/40
Tableau 11 : Nombre de jours inscrits en CET
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Personnel non médical : nombre de jours
épargnés =
(a)
151
230
443
345
194
196
dont catégorie A
39
147
159
162
109
71
dont catégorie B
69
28
160
65
31
66
dont catégorie C
43
55
124
118
54
59
Personnel
médical : nombre de jours
épargnés =
(b)
296
320
287
231
272
272
Nombre total de jours épargnés = (a) + (b)
447
550
730
576
466
468
valorisation financière y compris charges
sociales
152 985 180 285 190 252 153 630 151 822 149 380
Source : centre hospitalier
Au 31 décembre 2014, le nombre de jours stockés sur les CET est de 1 767 jours pour
le personnel non médical et de 2 134 jours pour le personnel médical, ce qui correspond à une
valorisation de 811
645 € hors charges sociales.
Tableau 12 : Provisions pour CET
En €
2009
2010
2011
2012
2013
2014
solde du c/ 143 au 31/12
248 665
237 665
496 916
1 273 528
1 150 065
1 394 670
dotation au c/ 143 de l'année
309 051
776 612
113 000
313 500
reprise sur provision
20 000
11 000
49 800
236 463
68 895
Source : comptes financiers
Depuis 2013, le service des finances reprend les provisions pour CET en fonction des
jours indemnisés, qu’elle extrait du fichier paie, sans se préoccuper des jours récupérés. Les
dotations ont été effectuées sans corrélation avec le nombre de jours stockés.
L’ordonnateur affirme avoir initié une démarche en lien avec le comptable public pour
qu’à l’avenir les provisions soient en co
hérence avec le nombre de jours stockés sur les CET
de l’ensemble des personnels.
Par ailleurs, le volume des heures supplémentaires est important, environ 10 ETP par
an, mais n’est pas valorisé. Aucune provision n’a donc été faite à ce titre.
Tableau 13 : Stocks
d’heures supplémentaires dues
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Nombre d'heures
21 885
21 235
23 500
23 940
16 982
16 502
Source : centre hospitalier
En l’
absence de provision, le centre hospitalier ne peut couvrir le risque que
présenterait
une
demande
des
agents
aux
fins
d’indemnisation
de ces heures
supplémentaires.
L’ordonnateur, s’engage
toutefois, dans le dé
lai d’un an
, à constituer les provisions
nécessaires pour couvrir ce risque.
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RAND
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16/40
4.1.3
Les provisions pour gros entretien ou grandes révisions (compte 1572)
Le solde du compte 1572 « provisions pour gros entretien ou grandes révisions »,
50
000 €, est resté inchan
gé depuis 2009.
La provision sur le compte 1572 est destinée à couvrir des charges d’exploitation
importantes destinées à vérifier le bon état de fonctionnement des installations et à les
entretenir sans prolonger leur durée de vie au-delà de celle prévue initialement.
Ces provisions doivent être justifiées par un plan d’entretien.
Aucun justificatif n’a pu être produit.
L’ordonnateur dans sa réponse indique reprendre cette provision afin de l’affe
cter au
litige du SMUR avec le CH de Chaumont.
4.1.4
Les autres provisions pour charges (compte 158)
Le compte 158 « autres provisions pour charges
» enregistre un solde de 445 231 €
en 2014.
Sur la période, il a ainsi évolué :
Tableau 14 : Évolution du compte 158 « autres provisions pour charges »
En €
2009
2010
2011
2012
2013
2014
solde du c/ 158 au 31/12
473 175
508 704
715 201
294 633
488 454
445 231
dotation au c/ 158 de
l'année
225 135
82 885
656 497
211 000
193 821
57 722
reprise sur provision
127 652
47 357
450 000
631 568
100 945
Source : comptes financiers
Une partie du solde de ce compte s’explique par
:
90
673 € de provisions pour litige avec le CHU de Dijon pour des prestations de
transports SMUR ;
81
333 € de provisions pour litige avec le CHU de Chaumont
pour des prestations de
transports SMUR, alors que d’après un tableau produit par le centre hospitalier,
le litige
s’élève à 1,6 M€
7
;
20
870 € de provision en cas de pannes de l’inverseur de sour
ce ;
54 224 € de provision suite
contrôle T2A ;
3 498 € relatif
s à une facture contestée.
Il reste sur ce compte un montant de 194
633 € qui n’a pu être expliqué.
Dans sa réponse, l’ordonnateur indique que les
sommes de 54
224 € et
de 3 498
€,
ont été reprises
au cours de l’exercice 2016 et
que,
d’une manière générale, les provisions qui
ne sont plus identifiables seront affectées au litige avec le SMUR du CH de Chaumont.
7
Ce litige avec le centre hospitalier de Chaumont concerne des transports par le SMUR de Chaumont de patients
du centre hospitalier de Langres vers un autre établissement.
Le CH de Chaumont facture ces transports au centre
hospitalier de Langres. Or celui-ci considère ces transports comme des transports secondaires définitifs (le patient
n’est pas revenu à Langres ou a séjourné plus de 48 h dans l’autre établissement) et de ce fait les facturent comme
des transports primaires. Les transports primaires sont financés dans le cadre des MIGAC.
Observations définitives
Centre hospitalier de Langres
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17/40
4.1.5
Les provisions liées aux créances irrécouvrables
Les créances dont le recouvrement est compromis doivent donner lieu à constitution
d’une provision pour dépréciation
,
au compte 49. Lorsqu’une créance est devenue
irrécouvrable, la dépréciation constituée est reprise parallèlement à la constatation de la
charge au compte 654 résultant de l
’admission en non
-valeur (compte 415).
Au centre hospitalier de Langres, les pertes sur créances irrécouvrables (compte 654)
n’avaient jamais été provisionnées jusqu’en 2014.
Tableau 15 : Créances irrécouvrables et admission en non-valeur
En €
2009
2010
2011
2012
2013
2014
créances irrécouvrables admises
en non-valeur
c/ 4152
48 007
25 977
32 511
65 587
71 699
redevables contentieux c/ 416
200 807
219 307
149 327
120 529
113 386
117 038
pertes sur créances
irrécouvrables c/ 654
21 066
48 147
27 846
32 511
65 587
61 677
dépréciation des comptes de
redevables c/ 491
0
0
0
0
0
45 377
Source : comptes financiers
La chambre
invite l’ordonnateur à fiabiliser la constitution des provisions par
l’inscription des sommes nécessaires pour couvrir des risques identifiés et à régulariser
les
sommes non justifiées en lien avec le comptable public.
4.2
L’inventaire des immobilisations et l
es amortissements
L’établissement a produit un
tableau
des amortissements, seul document d’inventaire
dont dispose le centre hospitalier.
Ce
tableau
liste
par
compte
d’immobilisation
les
biens
amortissables
de
l’établissement.
Toutefois, les montants figurant sur ce tableau ne correspondaient pas à ceux portés
au compte de gestion 2014.
Tableau 16 : Écarts constatés
(en €)
Comptes
Compte de
gestion
Tableau de
l'établissement
Écart
2031 frais d'études
134 021
135 561
-1 540
2032 frais de recherche
0
12 964
-12 964
21122 terrains aménagés
38 153
0
38 153
21151 terrains affect activité hospitalière
53 188
0
53 188
21154 terrains affectés USLD
10 005
0
10 005
213518 autres IGAAC
5 962 719
5 962 899
-180
21354 IGAAC des bâtiments des USLD
410 262
409 378
884
21541 mat et outil établissement principal
5 279 599
5 279 910
-311
218314 matériel de bureau EHPAD et SSIAD
6 228
5 683
545
2186
collections et œuvre d'art
762
708
54
total
102 284
Source : chambre régionale des comptes
Le centre hospitalier ne tient aucun suivi physique.
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18/40
Aussi
, le centre hospitalier n’a pas une connaissance exacte de son patrimoine.
La
méthode utilisée pour le calcul des amortissements est annexée au compte financier.
Toutefois, pour des biens de même
catégorie, des durées d’amortissement différentes sont
appliquées. A titre d’exemple, des chauffe
-
eaux ont des durées d’amortissement de 5 ou 10
ans, des chaises de 5 ou 7 ans, des antennes de 5 ans, 7 ans ou 10 ans.
L’ordonnateur précise dans sa réponse que les biens de l’EHPAD sont identifiés et
répertoriés et que pour le patrimoine du centre hospitalier,
l’établissement s’est engagé dans
le programme « OPHELIE » qui accompagne les établissements dans la connaissance exacte
de leur patrimoine.
La chambre
note l’engagement de l’ordonnateur mais invite ce dernier, en lien avec le
comptable public, à établir, conformément au chapitre 2 du tome 2 de
l’instruction comptable
M21, l’inventaire exhaustif de son patrimoine et à garantir une cohérence de la durée
d
’amortissement pour les biens de même nature.
4.3
Le rattachement des charges et des produits à l’exercice
4.3.1
Le rattachement des charges
Tableau 17 :
Rattachement des charges à payer (en €)
COMPTES
2009
2010
2011
2012
2013
2014
fournisseurs factures non parvenues
c/ 408
88 389
73 995
100 032
24 599
65 241
209 864
prime de service à payer c/ 4281
309 511
305 245
322 910
324 957
370 057
427 791
personnel autres charges à payer
c/ 4286
4 432
organismes sociaux autres charges
à payer c/ 4386
54 235
52 501
4 844
14 074
95 503
94 175
état autres charges à payer c/ 4486
50 697
40 769
Source : comptes financiers
Le taux de rattachement des charges rapporte le solde créditeur du compte 408
« fournisseurs-factures non-parvenues » au total des soldes débiteurs des comptes de
charges 60, 61 et 62 (achats, services extérieurs, autres services extérieurs).
Bien qu’en amélioration en 2014, par rapport aux années précédentes, ce taux
qui se
situe aux alentours de 2,4 %, reste faible.
L’
amélioration constatée doit être poursuivie.
4.3.2
Le rattachement des produits
Tableau 18 : Evolution des produits à recevoir
En €
2009
2010
2011
2012
2013
2014
produits à recevoir caisse
pivot c/4182
1 146 225 1 198 507 1 167 639 1 204 655 1 142 277 1 126 411
produits à recevoir autres
c/4188
67 808
Source : comptes financiers
Jusqu’en 2014, le compte 418 n’a été utilisé que pour le montant des produits de la
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T2A de décembre qui n’ont pu faire l’objet d’un titre sur l’année
N-1.
Le compte 487 «
produits constatés d’avance », a été mouvementé pour la première
fois en 2014 (567
005 €), alors qu’il doit normalement être crédité en fin d’exercice par le débit
des comptes budgétaires de produits.
La chambre invite l’ordonnateur
à rattacher les charges
et les produits à l’exercice
auxquels ils se rapportent.
4.4
Les reports de charges
L’instruction comptable M21 dispose que le compte 672 « charges sur exercices
antérieurs » enregistre à son débit :
les charges sur exercices antérieurs qui n’auraient pas pu
faire l’objet d’un
rattachement à l’exercice qu’elles concernent
;
les réémissions de mandats annulés sur exercice clos.
Répondant à un double objectif de sincérité budgétaire et de qualité comptable, son
utilisation doit être exclusivement liée à une insuffisance de crédits limitatifs disponibles ne
permettant pas de rattacher la charge à l’exercice concerné. Ce compte doit être utilisé à titre
exceptionnel.
Tableau 19 : Les charges reportées
En €
2009
2010
2011
2012
2013
2014
charges de personnel c/67218
41 223
64 258
46 922
52 595
66 081
171 967
charges à caractère médical c/67228
49
2 732
1 583
9 162
6 942
24 167
charges à caractère hôtelier et
général c/67238
8 688
12 908
38 122
5 259
10 684
10 154
autres charges c/6728
19 774
Total des charges reportées c/672
49 960
79 898
106 401
67 016
83 707
215 632
charges courantes (titre 1 à 3)
21 954 533
21 776 023
22 375 481
22 370 332
23 542 770
24 131 942
% par rapport aux charges courantes
0,2 %
0,4 %
0,5 %
0,3 %
0,4 %
0,9 %
Source : comptes financiers
La chambre relève que le rapport entre les charges reportées et les charges courantes
est élevé.
4.5
Les comptes de recettes et de dépenses à classer ou à régulariser
L’instruction comptable M21
précise en son tome 1 que sont inscrites au compte 471
« Les opérations qui ne peuvent pas être imputées de façon certaine ou définitive à un compte
déterminé au moment où elles doivent être enregistrées ou qui exigent une information
complémentaire ou des formalités particulières, sont inscrites provisoirement au compte 47.
Ce compte doit être apuré dès que possible, par imputation au compte définitif.
Les comptes 471 « recettes à classer ou à régulariser » et 472 « dépenses à classer
ou à régulariser » enregistrent des opéra
tions en attente qui n’ont pas été imputées
directement aux comptes de charges ou de produits concernés. Ils doivent être apurés le plus
rapidement possible.
L’utilisation, quasi systématique, de ces comptes, fausse en fin d’année la sincérité du
résultat. En conséquence, ils doivent être soldés régulièrement et rapidement en émettant les
titres et les mandats correspondants.
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20/40
Tableau 20 : Evolution des recettes et des dépenses à classer
En €
2009
2010
2011
2012
2013
2014
recettes à classer ou à régulariser c/ 471
105 840
990 269
105 110
539 963
2 556 361
6 112 778
dépenses à classer ou à régulariser c/ 472
3 477
2 457
1 209
531
32
2 626
Source : comptes financiers
Le compte 471 « recettes à classer ou à régulariser » enregistre en 2014 un montant
important.
Selon le comptable, en 2014 lors de la journée complémentaire : « le CH a souhaité
rectifier, en fonction d'arrêtés modificatifs produits par l'ARS, le montant de certains titres
relatifs aux dotations 2014 et plutôt que d'émettre des titres complémentaires, ils ont annulé
les titres originaux et réémis des titres pour le nouveau montant, certains titres originaux ayant
été soldés par les dotations versées, ils se sont retrouvés basculer au compte 4714111
(excédents de versement) ».
Cette situation a contribué à augmenter le solde du compte au Trésor de
l’établissement
,
d’où une trésorerie importante, fin 2014. Une telle situation ne saurait
perdurer.
5.
L’ANALYSE FINANCIERE
Compte tenu des remarques formulées ci-dessus, la présente analyse financière a été
réalisée en neutralisant l’anomalie constatée au compte 471 en 2014.
Si les résultats globaux (toutes activités confondues) s’améliorent jusqu’en 2013,
ils se
dégradent cependant en 2014. Le budget principal a toujours été déficitaire et le déficit
s’accentue depuis 2013.
Face à cette situation, l’EPRD 2014 a été arrêté par l’ARS avec des obligations
imposées au CH de Langres, dont la transmission pour fin 2014 d’un plan de retour à
l’équilibre.
Tableau 21 : Résultat comptable du budget principal et des budgets annexes
En €
2009
2010
2011
2012
2013
2014
résultat
budget principal
-794 088
-832 559
-289 679
-20 263
-1 058 193
-1 102 464
résultat budget : dotation non affectée
5 769
5 967
5 821
6 016
6 207
6 402
résultat budget EHPAD
124 217
219 169
239 703
7 138
1 047 673
848 031
résultat budget
SSIAD
17 611
24 815
112
124
84 443
62 451
résultat général
-646 491
-582 608
-44 043
-6 985
80 130
- 185 580
Source : comptes financiers
En 2013, l’excédent de l’EHPAD s’explique essentiellement par une reprise sur
amortissements de 350
695 €.
Cette reprise a été demandée par le comptable de façon à annuler les amortissements
qui avaient été pratiqués depuis 2010 sur les études et le début
des travaux de l’EHPAD. Une
première phase de travaux avait eu lieu jusqu’en 2009.
En 2010, l’ordonnateur
,
pressentant l’arrêt des travaux
, a demandé que ceux déjà
réalisés (2,4 M€) soient amortis sur 20 ans. A la reprise des travaux en 2013, tous les tr
avaux
effectués ont été remis en travaux en cours et, en conséquence, l’amortissement a été repris,
l’opération globale étant amortie à l’achèvement des travaux.
Observations définitives
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21/40
La construction du nouvel EHPAD s’est terminée en 2014. Les charges
d’amortissement ainsi que
les frais financiers des emprunts souscrits n’ont pas encore été
imputés sur les exercices 2013 et 2014.
Le budget principal représentant plus de 80 % des dépenses et des recettes de
l’établissement, l’analyse financière porte uniquement sur celui
-ci.
5.1
Ev
olution des recettes et des dépenses d’exploitation du budget principal
5.1.1
Les produits
Les recettes totales d’exploitation du budget principal ont augmenté 9 % de 2009 à
2014 passant de 22,8 M€ à 24,8 M€.
Tableau 22 : Evolution des produits
en
€
2009
2010
2011
2012
2013
2014
titre 1 : produits versés par
l'assurance maladie
16 700 156
16 527 171
18 056 592
17 473 816
16 595 399
17 162 341
titre 2 : autres produits de
l'activité hospitalière
2 700 714
2 721 126
2 949 359
3 025 822
2 893 604
3 016 138
titre 3 : autres produits
3 406 284
3 094 492
3 226 832
3 902 278
4 621 818
4 687 952
total des produits
22 807 154
22 342 789
24 232 783
24 401 916
24 110 821
24 866 431
Source : comptes financiers
5.1.1.1
Les produits versés par l’assurance maladie (titre 1)
Les produits du titre 1 représentent 66 % du total des recettes du centre hospitalier en
2014 et constituent donc sa principale ressource.
Après avoir diminué en 2013, le titre 1 progresse de 566
943 € en 2014.
Tableau 23 : Produits détaillés du titre 1
en
€
2009
2010
2011
2012
2013
2014
tarification des séjours
10 426 662
10 666 808
11 543 017
11 633 946
11 180 321
11 431 609
médicaments facturés en sus
des séjours
643 919
492 735
486 977
448 842
463 916
437 974
dispositifs médicaux facturés
en sus des séjours
170 384
140 459
167 153
135 339
218 709
141 905
forfaits annuels
799 940
799 940
799 940
801 220
801 220
801 220
DAF
1 408 581
1 440 918
1 870 374
1 438 443
1 521 966
1 761 945
MIGAC
2 119 831
1 786 213
1 908 760
1 629 867
1 019 051
1 062 387
prestations faisant l'objet d'une
tarification spécifique
1 130 839
1 200 098
1 280 371
1 386 159
1 390 216
1 497 217
produits sur exercices
antérieurs
28 085
total titre1
16 700 156
16 527 171
18 056 592
17 473 816
16 595 399
17 162 342
Source : comptes financiers
Les recettes liées à la tarification des séjours et aux prestations faisant l’objet d’une
tarification spécifique sont en augmentation, respectivement, de 251
288 € et de 107
000 €.
La hausse de la dotation annuelle de financement s’explique pa
r une attribution
Observations définitives
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22/40
supplémentaire de l’ARS pour financer les nouvelles places en
soins de suite et de
réadaptation cardio-respiratoire.
La baisse importante des dotations relatives aux missions d’intérêt général et d’aide à
la contractualisation (MIGAC) est compensée par le fonds
d’intervention régional (FIR).
5.1.1.2
Les autres produits de l'activité hospitalière (titre 2)
Les autres produits de l’activité hospitalière (titre 2) ont progressé de 11,6 % sur la
période.
Tableau 24 : Produits détaillés du titre 2
en
€
2009
2010
2011
2012
2013
2014
produits activité hospitalière complète
1 295 741
1 265 715
1 345 591
1 436 780
1 304 667
1 391 767
produits activité hospitalière incomplète
3 927
6 611
10 753
7 845
4 833
10 242
produits prestations à tarification spécifique
541 353
561 770
605 472
673 686
692 794
677 935
forfaits journaliers MCO
402 032
463 655
472 083
502 632
495 409
494 287
forfaits journaliers SSR
100 688
120 996
117 018
116 874
122 562
117 108
prestations soins délivrées aux patients
étrangers
155 566
112 578
193 389
121 342
126 238
188 775
prestations effectuées au profit des malades
d'un autre établissement
201 407
189 672
205 052
166 663
147 101
136 024
produits à la charge de l'Etat, collectivités
territoriales et autres organismes publics
129
total titre 2
2 700 714
2 721 126
2 949 358
3 025 822
2 893 604
3 016 138
Source : comptes financiers
5.1.1.3
Les autres produits
Les autres produits augmentent de 37,6 % sur la période, grâce à la progression des
produits de rétrocession de médicaments, des ventes de produits fabriqués et des subventions
d’exploitation reçues.
Tableau 25 : Produits détaillés du titre 3
en
€
2009
2010
2011
2012
2013
2014
remboursement de charges de personnel
1 145 310 1 095 484 1 018 919
892 216
901 574
1 101 859
variation des stocks
347 279
327 046
328 019
360 281
305 711
265 932
ventes de produits fabriqués
531 562
529 894
506 792
574 595
657 914
774 851
rétrocession de médicaments
460 716
428 757
508 754
422 502
651 011
736 998
remboursement frais des budgets annexes
223 827
217 190
237 273
227 950
256 592
196 027
production immobilisée
34 541
6 595
25 449
subventions exploitations
894
325 114
1 172 098
1 025 898
autres produits de gestion courante
304 062
314 781
499 442
361 964
344 239
282270
produits financiers
15
produits exceptionnels
210 426
122 984
117 673
60 101
103 342
205168
reprise sur amortissement et provisions
147 652
58 356
9 960
670 960
229 338
68 195
RRRO
5305
total titre 3
3 406 284 3 094 492 3 226 832
3 902 278
4 621 819
4 687 952
Source : comptes financiers
Observations définitives
Centre hospitalier de Langres
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
23/40
L’augmentation des subventions d’exploitation s’explique par l’attribution
, à partir de
2012,
de recettes du fonds d’intervention régional
8
. Le centre hospitalier a perçu 1 M€
à ce
titre en 2014.
Les remboursements de frais des budgets annexes sont en diminution en 2014, du fait
de la prise en charge des consommations pharmaceutiques et des fournitures médicales
directement par
le budget annexe de l’EHPAD.
5.1.2
Les dépenses
De 2009 à 2014, les dépenses
d’exploitation connaissent une progression de 10 %.
Sur le même période elles croissent plus vite que les produits d’exploitation.
Tableau 26 :
Evolution des dépenses d’exploitation
E
n €
2009
2010
2011
2012
2013
2014
titre 1 : charges de personnel
14 539 531
14 627 166
15 073 471
15 022 089
15 972 013
16 675 247
titre 2 : charges à caractère médical
4 304 364
4 016 009
4 215 108
4 079 487
4 375 275
4 483 894
titre 3 : charges à caractère hôtelier et général
3 110 638
3 132 849
3 086 901
3 268 757
3 195 483
2 972 801
titre 4 : charges d'amortissement, de provisions
et dépréciations, financières et exceptionnelles
1 646 709
1 399 324
2 146 982
2 051 847
1 626 243
1 836 954
total des charges
23 601 242
23 175 348
24 522 462
24 422 180
25 169 014
25 968 896
Source : comptes financiers
5.1.2.1
Les dépenses de personnel (titre 1)
En 2014, l
es charges de personnel représentent 64 % des charges d’exploitation.
Tableau 27 : Evolution des charges de personnel
en €
2009
2010
2011
2012
2013
2014
charges de personnel
14 539 531
14 627 166
15 073 471
15 022 089
15 972 013
16 675 247
dont rémunération du personnel médical c/ 642
2 472 018
2 594 915
2 821 446
2 766 484
3 071 526
3 312 732
dont rémunération du personnel non médical c/641
7 152 220
7 122 060
7 228 270
7 252 190
7 474 768
7 621 977
dont personnel extérieur à l'établissement
162 855
144 377
67 509
47 259
129 141
192 531
Source : comptes financiers
Les produits versés par l’assurance maladie
au titre de
l’activité n’augmentent que de
2,7 %. Sur la même période, les charges de personnel ont progressé de 14,7 %. Pour une
activité qui est sensiblement la même qu’en 2009, le centre hospitalier a vu ses charges de
personnel croitre de plus de 2 M€.
8
Décret n° 2012-
271 du 27 février 2012 relatif au fonds d’intervention régional des agences régionales de santé.
Observations définitives
Centre hospitalier de Langres
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
24/40
Tableau 28 : Evolution détaillée des rémunérations du personnel médical
en €
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Evolution
2009 à
2014
personnel médical
praticiens temps plein et temps partiel c/6421
1 015 661
1 136 708
1 375 508
1 502 425
1 555 445
1 666 008
64 %
praticiens attachés c/6422
24 267
25 689
58 543
52 444
52 220
97 925
praticiens contractuels c/6423
616 423
597 530
547 619
409 938
425 982
393 918
indemnités access internes-étudiants c/6424
15 379
30 786
25385
40293
43212
22 952
Total PDES et TTA dont :
800 287
804 201
814 390
761 384
994 667
1 131 929
41,4 %
permanence des soins c/6425
764 318
735 415
768 794
715 828
945 276
1 067 248
39,6 %
tta c/6426
35 969
68 786
45 596
45 556
49 391
64 681
79,8 %
Total Général
2 472 017
2 594 914
2 821 445
2 766 484
3 071 526
3 312 732
34 %
Source : comptes financiers
Alors que les dépenses de personnel non médical augmentent de 6,6 %, la masse
salariale du personnel médical a progressé de 34 %.
Cette situation est due à une forte progression de la masse salariale des praticiens à
temps plein ou à temps partiel (+ 64 %), du fait du recrutement de 3,62 ETPR (équivalent
temps plein rémunéré) et de l’intégration dans le statut de praticien hospitalier de médecins
contractuels.
Cette évolution est due aussi à la croissance des dépenses liées à la permanence des
soins (+ 41,4 %).
Toutefois, l’ARS de Champagne
-
Ardenne, dans l’annexe n° 2 du CPOM, contribue à
financer des gardes au titre de missions du service public, par un financement FIR. Concernant
le CH de Langres, les activités prises en compte sont la pédiatrie, la gynécologie-obstétrique,
l’anesthésie –
maternité adulte et la pharmacie. Ce soutien financier représente environ
280
000 € par an. L’ARS prend également en charge, par l’intermédiaire du CH de L
angres,
le coût de la permanence des soins assurée par les médecins libéraux pour la chirurgie
orthopédique, la chirurgie viscérale et l’imagerie pour environ 170
000 € par an. Le CH de
Langres, sur ses moyens propres, assure des astreintes en médecine et en cardiologie.
5.1.2.2
Les dépenses à caractère médical et pharmaceutiques (titre 2)
Les dépenses à caractère médical et pharmaceutiques représentent en 2014, 17,2 %
du total de charges d’exploitation. La sous
-traitance générale, après avoir diminué en 2012 et
2013, progresse de nouveau en 2014.
Tableau 29 : Evolution des charges du titre 2
en €
2009
2010
2011
2012
2013
2014
produits pharmaceutiques et produits à usage
médical
1 533 684
1 449 405
1 618 624
1 445 490
1 594 164
1 587 970
fournitures, produits finis et petit matériel
médical et médico-technique
892 978
880 959
966 802
948 239
1 018 703
946 169
variations des stocks à caractère médical
240 535
246 720
237 530
244 155
261 880
241 307
fournitures médicales
24 078
20 417
32 003
122 992
110 060
89 503
Sous-traitance générale
1 362 751
1 161 713
1 099 059
1 030 771
1 095 031
1 305 605
locations à caractère médical
45 042
49 999
58 137
67 651
89 854
96 006
entretiens et réparations de biens à caractère
médical
205 296
206 795
202 953
220 189
205 583
217 334
total titre 2
4 304 364
4 016 008
4 215 108
4 079 487
4 375 275
4 483 894
Source : comptes financiers
Observations définitives
Centre hospitalier de Langres
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
25/40
5.1.2.3
Les dépenses à caractère hôtelier
Les dépenses à caractère hôtelier baissent en 2014, du fait de la diminution des achats
non stockés résultant de
la renégociation du marché de l’exploitation de chauffage. Depuis
2014, le centre hospitalier effectue un travail sur une meilleure imputation des factures sur les
budgets annexes.
Tableau 30 : Evolution des charges du titre 3
en €
2009
2010
2011
2012
2013
2014
achats stockés autres approvisionnement
351 719
301 251
353 916
359 524
322 254
297 449
variations des stocks
88 673
100 558
89 516
83 864
98 401
64 404
achats non stockés matière et fournitures
768 711
819 571
850 952
890 139
921 732
806 758
services extérieurs
532 986
540 462
533 203
507 374
499 261
511 896
autres services extérieurs
1 229 263
1 165 716
1 101 779
1 255 677
1 160 764
1 087 839
impôts et taxes
106 964
110 642
113 903
123 874
119 173
120 201
autres charges
32 322
94 648
43 632
48 304
73 898
84 253
total titre 3
3 110 638
3 132 848
3 086 901
3 268 756
3 195 483
2 972 800
Source : comptes financiers
5.1.2.4
Les dépenses d’amortissement, de provisions et dépréciations, financières et
exceptionnelles (titre 4)
Tableau 31 : Evolution du titre 4
en €
2009
2010
2011
2012
2013
2014
charges financières
103 221
67 445
65 021
52 595
42 806
58 004
charges exceptionnelles
101 939
188 636
182 972
162 418
182 159
320 705
dotation aux amortissements, aux provisions
1 441 549
1 143 243
1 898 989
1 836 833
1 401 278
1 458 245
total titre 4
1 646 709
1 399 324
2 146 982
2 051 846
1 626 243
1 836 954
Source : comptes financiers
Les charges financières sont en diminution jusqu’en 2013, puis elles augmentent en
2014, à la suite de
la souscription, en 2013, d’un prêt relais de 2,5 M€.
Le montant du titre 4 fluctue en fonction des dotations aux provisions.
5.2
Les soldes intermédiaires de gestion
La valeur ajoutée, différence entre les produits bruts d’exploitation et les
consommations intermédiaires, s’établit à 14,9 M€ en
2014. Elle progresse de 1 M€ par rapport
à 2013,
sous l’effet d’une augmentation des produits bruts et d’une baisse des consommations
intermédiaires.
L’excédent brut d’exploitation (EBE)
correspond à la valeur ajoutée diminuée des
charges de personnel et des impôts et augmentée des subventions d'exploitation. En 2014, il
s’établit à 235
026 €.
Après avoir connu une forte augmentation en 2011 due à une progression
des produits bruts d’exploitation, l’EBE
devient négatif en 2013 (- 34
971 €) sous l’effet de
l’augmentation des charges de personnel.
Observations définitives
Centre hospitalier de Langres
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
26/40
La marge brute représente les ressources dégagées pour financer les dotations aux
amortissements des immobilisations et les intérêts de la dette. Au CH de Langres, la marge
brute suit l’évolution de l’EBE. Excepté
en 2011 et 2012, elle ne couvre pas la dotation aux
amortissements. Cela signifie que l’exploitation courante de l’établissement ne permet pas de
faire face aux conséquences des investissements passés et qu’aucune ressource n’est
dégagée pour de nouveaux investissements. Pour pouvoir couvrir les obligations actuelles
(dotations aux amortissements et frais financiers), l’établissement devrait améliorer sa marge
brute d’au
-moins 700
000 €.
Tableau 32 : La marge brute
En €
2009
2010
2011
2012
2013
2014
dotations aux amortissements
1 016 414
1 035 358
1 026 569
1 060 222
1 097 080
1 079 021
frais financiers
103 221
67 445
65 021
52 595
39 057
58 004
total
1 119 635
1 102 803
1 091 590
1 112 817
1 136 137
1 137 025
marge brute
494 529
385 426
1 729 670
1 300 523
235 370
433 043
Source : comptes financiers
Le résultat d’exploitation correspond à la marge brute majorée des reprises sur
amortissements et provisions et diminuée des dotations aux amortissements et provisions. Ce
résultat, négatif en 2009 et 2010, devient positif en 2011 et 2012, pour de nouveau se dégrader
en 2013 et 2014 (- 957
007 € en 2014).
Le résultat net, différence entre le total des recettes et le total des dépenses
d’exploitation
, est déficitaire sur toute la période avec une nette dégradation depuis 2013.
Tableau 33 : Le résultat net
En €
2009
2010
2011
2012
2013
2014
résultat d'exploitation
- 619 368
- 685 461
513 604
911 261 - 1 075 908
- 957 007
produits financiers
15
0
0
0
0
0
charges financières
103 221
67 445
65 021
52 595
42 806
58 004
résultat courant
- 722 574
- 752 906
448 583
858 666 - 1 118 714 - 1 015 011
produits exceptionnels
230 426
133 984
127 633
60 101
332 680
233 253
charges exceptionnelles
301 939
213 636
865 894
939 030
272 159
320 705
résultat net
- 794 087
- 832 558
-289 678
- 20 264
-1 058 193
- 1 102 463
Source : comptes financiers
5.3
La capacité d’autofinancement
La capacité d’autofinancement (CAF) résulte de la différence entre les produits de
fonctionnement encaissables et les charges de fonctionnement décaissables. Elle permet de
financer les investissements et de couvrir le remboursement du capital des emprunts.
Tableau 34 :
Capacité d’autofinancement des budgets consolidés
En €
2009
2010
2011
2012
2013
2014
capacité d'autofinancement
801 027 798 908 2 886 541 2 085 984 990 664 1 226 692
remboursement en capital de la dette c/d 16
2 960 067 481 485
498 364
483 232 487 021
490 988
9
capacité d'autofinancement nette
- 2 159 040 317 423 2 388 177 1 602 752 503 643
735 704
Source : comptes financiers
9
Il n’a pas été tenu compte du remboursement du prêt relais de 2,5 millions d’euros.
Observations définitives
Centre hospitalier de Langres
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
27/40
Tableau 35 : Capacité
d’autofinancement du budget principal
En €
2009
2010
2011
2012
2013
2014
capacité d'autofinancement
452 698
298 136
1 576 181
1 141 593
106 026
275 827
Source : comptes financiers
La CAF du budget principal ne représente que 10,7 % de la CAF consolidée pour 2013
et 22, 4 % pour 2014.
La capacité d’autofinancement des budgets annexes (notamment de l’EHPAD) a
contribué à couvrir les annuités de la dette.
5.4
Le financement des investissements
Le financement des investissements a été analysé pour l’ensemble
des budgets.
Sur la période en examen, les immobilisations se sont élevées à 25,6 M€, dont le
nouvel EHPAD pour 20,5 M€.
Tableau 36 : Tableau de financement
En €
2009
2010
2011
2012
2013
2014
titre 1 : remboursement des dettes
financières
2 960 067
10
481 485
495 364
483 232
487 021
2 990 988
titre 2 : immobilisations
869 021
3 084 359
1 983 147
2 162 957
10 742 267
6 799 758
titre 3 : autres emplois
420
1 246
235
1 540
total des emplois
3 829 088
3 566 264
2 479 757
2 646 424
11 230 828
9 790 746
capacité d'autofinancement brute
801 027
798 908
2 886 541
2 085 984
990 664
1 226 692
titre 1 : emprunts
2 500 000
7 500 000
11 976 231
titre 2 : dotations et subventions
36 205
1 054
11 605
420 000
300 000
titre 3 : autres ressources
58 562
2 573 605
127 095
4 544
3 032 877
4 229
total des ressources
3 359 589
3 408 718
3 014 690
2 102 133
11 943 541
13 507 152
apport (+) ou prélèvement (-) au fonds
de roulement
-469 499
-157 546
534 933
-544 291
712 713
3 716 406
Source : comptes financiers
En 2009, 2010 et 2012, les ressources d’investissement n’ont pas couvert les emplois,
obligeant
l’établissement à un prélèvement sur le fonds de roulement en fin d’exercice.
L’établissement a eu recours à l’emprunt en
2013 et 2014 pour financer la construction du
nouvel EHPAD.
En 2013, un prêt relais de 2,5 M€ a été contracté en attendant la consolidation des
emprunts souscrits pour les travaux de l’EHPAD, la trésorerie de l’établissement ne permettant
pas d’assurer le paiement des fournisseurs.
10
Le CH avait souscrit en 2007 un emprunt de 10 500 000
€ sur 30 ans dans le but de financer la restructuration
de l'EHPAD, à un taux d'intérêt fixe de (4,07 %). La phase de mobilisation s'étalait du 18/06/2007 au 30/01/2009.
Une 1
ère
mobilisation avait été faite en 2007 pour 2 500 000
€.
Compte tenu des difficultés du dossier EHPAD, le
CH a procédé au remboursement total de cet emprunt en 2009, soit 2 500 000
€ et a souscrit un nouvel emprunt
d'un montant de 2 500 000
€ sur 20 ans, avec un taux d'intérêt indexé (i
ndex EURIBOR 1 mois + marge 0,57, soit
au 30/12/2009 : 1,04 %).
Observations définitives
Centre hospitalier de Langres
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28/40
5.5
L’analyse b
ilancielle
Le fonds de roulement net global (FRNG) est la somme du fonds de roulement
d’investissement (FRI) et du fonds de roulement d’exploitation (FRE).
Il correspond à la
différence entre les ressources stables et les emplois stables.
Tableau 37 : Analyse du fonds de roulement
En €
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Fonds de roulement d'investissement 2 157 649
2 851 662
2 106 118
737 331
2 152 884
5 834 694
Fonds de roulement d'exploitation
1 752 400
900 839
2 181 316
3 005 811
2 302 971
2 337 567
Fonds de roulement net global
3 910 049
3 752 501
4 287 434
3 743 142
4 455 855
8 172 261
BFR
3 456 049
3 095 403
4 268 079
3 578 830
3 469 581
2 020 729
Trésorerie
453 999
657 098
19 355
164 312
986 273
6 151 533
Source : comptes financiers
Le fonds de roulement
d’investissement est positif sur toute la période, les ressources
stables étant supérieures aux emplois. Avec la construction du nouvel EHPAD, ceux-ci
augmentent, mais sont couverts par de nouveaux emprunts.
Le FRE augmente, notamment en 2012, du fait de la constitution de provisions
ré
glementées pour renouvellement d’immobilisations et pour CET.
En 2014, le FRNG atteint 8,1 M€ soit un apport de plus de 3,7 M€ par rapport à 2013,
provenant quasi exclusivement du FRI.
6.
LE PERSONNEL
6.1
Le personnel médical
L’évolution des effectifs médicaux
De 2009 à 2014, les effectifs du personnel médical ont augmenté de 3,62 ETPR
(équivalents temps plein rémunérés).
Tableau 38 : Personnel médical en ETPR
2009
2010
2011
2012
2013
2014
praticiens hospitaliers temps plein
12,47
13,35
15,89
17,30
17,05
18,21
praticiens hospitaliers temps partiel
3,50
4,00
4,00
4,00
4,00
3,88
praticiens contractuels temps plein
7,03
6,84
6,03
4,19
4,59
5,56
praticiens contractuels temps partiel
1,13
1,50
0,32
0,01
faisant fonction d'interne
0,62
1,40
1,26
1,59
2,05
1,3
attachés temps plein
1
1
attachés temps partiel
2,43
2,78
4,23
3,54
1,92
1,66
assistants
2,49
1,62
2,00
2,67
2,66
1
pharmacien
0,50
1,00
1,00
1
médecin coordonnateur
0,13
0,67
total
29,67
31,99
34,73
34,29
34,40
33,29
Source : centre hospitalier
Observations définitives
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Sur la période, le nombre des praticiens contractuels, des attachés et des assistants
diminue au profit des praticiens hospitaliers (+ 5,74 ETPR).
Cette situation se répercute sur les charges de personnel médical. La rémunération
des praticiens contractuels baisse alors que la rémunération principale des praticiens
hospitaliers augmente (+ 619 741 €). La direction de l’établissement a la volonté de conforter
une démographie médicale fragile et pour cela mène une politique de fidélisation de ses
médecins contractuels en facilitant leur intégration dans le statut de praticien hospitalier.
Tableau 39 : Évolution de la rémunération du personnel médical (budgets consolidés)
En €
2009
2010
2011
2012
2013
2014
praticiens temps plein et temps partiel
1 055 673 1 178 040 1 426 646 1 502 425 1 564 583 1 675 414
praticiens contractuels renouv de droit
24 267
25 689
58 543
52 444
52 220
97 925
praticiens contractuels sans renouv de droit
616 423
597 530
567 756
438 938
473 313
411 913
rémunérations statut et indem access internes
12 022
27 672
25 385
32 368
40 566
27 365
gardes des internes
3 357
3 114
7 926
2 646
permanence sur place intégrée aux oblig de serv
297 345
278 647
275 715
275 018
271 977
293 562
permanence sur place temps de travail additionnel
205 040
185 269
196 591
134 618
211 773
216 659
permanences de soins par astreinte
261 933
271 499
296 488
306 192
461 526
557 027
TTA de jour
35 969
68 786
45 596
45 556
49 391
64 681
total
2 512 029 2 636 246 2 892 720 2 795 485 3 127 995 3 344 546
Source : comptes financiers
L’indemnisation de la permanence sur place liée aux obligations de service est restée
stable. En revanche, l’indemnisation de la permanence des soins par astreinte qui inclut la
rémunération forfaitaire des médecins remplaçants, a plus que doublé.
6.2
L’organisation du temps de travail médical
L’article 5 de l’arrêté du 30 avril 2003 précise que l’organisation des activités et du
temps de présence médicale, pharmaceutique et odontologique est préparée par le directeur
avec la commission de l’organisation de la permanence des soins (COPS). Afin d’assurer la
continuité des soins, l’organisation du temps de présence médicale est arrêtée annuellement
par le directeur puis déclinée nominativement tous les mois (article R. 6152-26 du code de la
santé publique).
6.2.1
La commission de
l’
organisation et de la permanence des soins (COPS)
La mise en place d’une COPS est obligatoire et, selon les dispositions des articles 6 à
8 de l’arrêté
ci-dessus mentionné, elle est chargée :
d
e définir annuellement avec le directeur l’organisation et le fonctionnement de la
permanence des soins ;
de proposer un règlement intérieur de fonctionnement des astreintes ;
de donner un avis sur l’élaboration des tableaux mensuels nominatifs de
participation
à la permanence des soins ;
de donner un avis sur les conventions de coopération ;
d’établir un bilan annuel.
Elle est composée de personnels médicaux, dont la commission médicale
d’établissement arrête le nombre et les modalités de
désignation.
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Au centre hospitalier de Langres, la COPS ne s’était plus réunie depuis 2010.
Elle a
cependant été réactivée avec une première réunion le 2 février 2016.
6.2.2
Le tableau général annuel de service
La circulaire DHOS/M2/2003 n° 219 du 6 mai 2003 relative aux modalités
d’organisation de la permanence des soins et d’application des dispositions d’intégration des
gardes dans les obligations de service statutaires précise que les établissements doivent
disposer d’un tableau général annuel de service.
Ce tableau, établi par le directeur après avis de la commission médicale
d’établissement (CME), doit définir, pour chaque service, la période de jour et la période de
nuit. Il doit également définir l’organisation annuelle prévisionnelle des activités et le
besoin de
temps de présence médicale par demi-période pour chaque service, en tenant compte des
variations de l’activité au cours de l’année.
Sur l’ensemble de la période contrôlée, le centre hospitalier ne dispose pas de tableau
général annuel de service.
L’ordonnateur, dans sa réponse, précise que la question de
l’élaboration de ce tableau annuel général de service sera soulevée lors d’une prochaine
réunion de la COPS.
La chambre demande que ce tableau annuel général de service soit établi.
6.2.3
Les tableaux de service nominatifs mensuels
A partir du besoin de temps médical, un tableau de service nominatif prévisionnel est
arrêté par le directeur.
L’article 11 de l’arrêté du 30 avril 2003 relatif à l’organisation et à l’indemnisation de la
continuité des soins et de la permanence pharmaceutique, précise que le tableau de service
nominatif mensuel doit comporter l’indication détaillée des périodes de temps de travail de jour
et de nuit et d’astreinte à domicile, en précisant
, à chaque fois, le nom et la qualité du praticien
qui en est chargé.
A la fin de chaque période mensuelle, le tableau de service prévisionnel est réajusté
en fonction de la présence effective des praticiens. Le versement de la rémunération statutaire
et des différentes indemnités est conditionné par la constatation du service fait sur la base de
ce tableau.
Une analyse des tableaux de service mensuels
réalisés pour l’année 2014 a été
effectuée. Aucun tableau de service n’est signé par le directeur.
Des tableaux de service (anesthésie, médecine, les urgences, SSR) ne sont jamais
signés. Aucune décision administrative du directeur ne désigne de chef de service ou de
responsable d’unité fonctionnelle
, ce qui
rend l’organisation médicale peu lisible.
L’ordonnateur a initié la procédure de
désignation des chefs de service.
En cardiologie, un praticien fait son propre tableau de service et le signe. En médecine,
un praticien figure sur les tableaux de service, mais certains mois, rien n’est rempli. Il est donc
difficile de déterminer les heures de présence de ce praticien.
En pédiatrie, d’après les tableaux de service, des praticiens contractuels ne viennent
que pour effectuer des astreintes de nuit, si du temps de travail est effectué en journée, il
n’apparaît pas.
En médecine, des praticiens remplaçants ne sont pas mentionnés sur les tableaux de
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service.
Les praticiens contractuels aux urgences ne sont pas inscrits sur les tableaux de
service.
En médecine, les tableaux de service réalisés de janvier à août 2014 sont tous datés
du 9 septembre 2014. De septembre à décembre 2014, ils sont datés du 30 juillet 2015. Les
tableaux de service 2014 des anesthésistes portent tous la date du 29 juillet 2015, ceux du
service ORL, la date du 4 décembre 2014, ce qui démontre que ces tableaux ne sont pas
produits mensuellement.
Au vu de ce qui précède, la chambre constate que les tableaux de services ne sont
pas rigoureux, ce qui rend impossible la vérification du service fait.
Elle souligne en outre que les tableaux de service annuel et mensuels sont
indis
pensables pour permettre le paiement des indemnités d’astreinte et de temps de travail
additionnel.
L’ordonnateur, dans sa réponse, précise que désormais
, chaque service établit un
tableau prévisionnel de service transmis à la direction dans les délais réglementaires : tableau
du mois n+1 transmis pour le 20 du mois.
Ces tableaux intègrent l'ensemble des praticiens, y compris les médecins mis à
disposition et les médecins remplaçants. Les positions d'activité de chacun des médecins sont
précisées : présence de jour, astreintes, congés annuels, RTT, formation.
Ces tableaux sont signés par la directrice déléguée de l'établissement et une copie est
renvoyée aux praticiens des services concernés.
Le tableau prévisionnel est réajusté en fin de période avec les modifications
intervenues.
6.2.4
La permanence des soins
L’organisation de la permanence des soins est définie par note de service. Elle s’établit
ainsi :
services
type d'astreinte
indemnisation
médecine -
cardiologie - anesthésie
astreinte opérationnelle
indemnité d'astreinte +
déplacements au réel avec
forfait d'une demi-période
additionnelle pour une
présence supérieure à 3 heures
pédiatrie
astreinte opérationnelle
indemnité forfaitaire
gynécologie
astreinte opérationnelle
indemnité d'astreinte + forfait
déplacement avec coefficient
de 1,2 déplacements par
astreintes
laboratoire
astreinte opérationnelle
indemnité d'astreinte +
déplacement au réel
pharmacie
astreinte de sécurité
indemnité d'astreinte +
déplacement au réel
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un praticien récupère ses
astreintes
Les activités médicales et pharmaceutiques sont organisées en un service quotidien
de jour du lundi au samedi matin et un service relatif à la permanence des soins pour la nuit,
le samedi après-midi, le dimanche et les jours fériés.
A l’hôpital de Langres, au service de la pharmacie, le samedi matin n’est pas inclus
dans le cadre des obligations statutaires des praticiens. Si nécessaire, un pharmacien est
appelé. Il est alors rémunéré en temps de travail additionnel (une demi-journée de TTA pour
deux déplacements). Or, le temps de travail additionnel est la période assurée au-delà des
obligations de service et ne peut donc pas concerner les activités du samedi matin.
La chambre rappelle que le samedi matin est inclus dans le cadre des obligations
statutaires des praticiens hospitaliers et qu’en conséquence l’organisation du temps de travail
des pharmaciens doit être revue.
Dans le service de pharmacie en 2014, un praticien attaché a été recruté pour huit
demi-
journées par semaine et mis, pour la totalité de son service, à disposition de l’hôpital de
Bourbonne-les-Bains. Toutefois, ce praticien intervenait de manière quasi systématique le
mercr
edi à l’hôpital de Langres et il était alors rémunéré en temps de travail additionnel. La
chambre relève que ce praticien intervenait pour la totalité de son temps contractuel dans un
autre établissement,
alors qu’il avait été recruté par l’hôpital de Lang
res qui, dès lors, le
rémunérait
, pendant ses activités, le couvrait en matière de responsabilité civile, d’accident du
travail, d’accident de trajet et de maladie professionnelle. De plus, l’intervention récurrente de
ce praticien compte tenu des besoins du CH de Langres, employeur principal, aurait dû être
couverte par son contrat et non par du temps de travail additionnel.
Cette pratique a cessé après le
départ du praticien de l’établissement.
6.2.5
Le coût des médecins remplaçants
La réglementation permet le
recrutement de praticiens contractuels en vue d’effectuer
des remplacements pour assurer, en cas de nécessité de service, le remplacement de
praticiens hospitaliers à temps plein ou à temps partiel, lors de leurs absences ou congés
statutaires, lorsque le remplacement ne peut être assuré dans les conditions prévues par leurs
statuts. Le contrat peut être conclu pour une période maximale de six mois, renouvelable dans
la limite d'une durée totale d'engagement d'un an.
En outre, le décret n° 84-131 du 24 février 1984 prévoit que les praticiens contractuels
sont rémunérés sur la base des émoluments applicables aux praticiens hospitaliers en début
de carrière, dans la limite du traitement des praticiens parvenus au 4
ème
échelon de la carrière
majorée de 10 %. Cela correspond à une rémunération ramenée à la journée de 239,72
€
bruts, auxquels s’ajoutent, le cas échéant, des indemnités afférentes à la permanence des
soins sur place ou en astreinte.
Pour le recrutement de ses médecins remplaçants, le centre hospitalier fait parfois
appel à des sociétés de placement. Le prix de la journée de remplacement médical est en
moyenne de
650 € en cardiologie, pneumologie, neurologie et gastro
-
entérologie, 450 € en
médecine polyvalente, 600 € en pédiatrie et 1
000
€ aux urge
nces. En 2014, le centre
hospitalier a versé 102
376 € à ces sociétés.
Les frais de transport et d’hébergement sont à la charge du centre hospitalier.
Les sociétés intervenantes reçoivent une commission de 8 % à 10 % du montant de la
rémunération nette du
médecin. En 2014, ces frais ont représenté 27 131 €.
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Un médecin remplaçant peut aussi être recruté directement. Dans ce cas, le centre
hospitalier lui verse, en plus de sa rémunération de base, des indemnités de sujétion, du temps
de travail additionnel et
des indemnités d’astreintes
, même si celui-
ci n’a pas effectué de
service de nuit, de samedi après-midi ou de dimanche.
Par exemple un praticien recruté aux urgences a perçu 1
479 € bruts pour une journée.
En pédiatrie, un praticien remplaçant a été rémun
éré 2 375 € bruts pour une période
de trois jours.
La rémunération accordée aux médecins assurant des remplacements est calculée sur
la base du tarif de la
journée de remplacement aux conditions du marché de l’intérim médical.
Cette rémunération peut être plus de quatre fois supérieure à ce que permettent les
dispositions réglementaires.
L’analyse des contrats montre que les rémunérations sont définies selon les coûts
moyens constatés des sociétés d’intérim et forfaitisé
es selon la prestation réalisée par le
praticien. Cette pratique n’est prévue par aucune disposition réglementaire et présente un
caractère irrégulier. Le CH de Langres doit rechercher d’autres solutions, en particulier avec
le CH de Chaumont, afin de mutualiser les compétences.
Le service de pédiatrie compte un praticien hospitalier à temps plein. Pour remplacer
celui-
ci, l’hôpital fait appel à des praticiens contractuels. Ceux
-ci perçoivent, pour une même
période de travail, outre leur rémunération principale, des indemnités d’astreintes,
des
indemnités de sujétion et de temps de travail additionnel. Pour l’année 2014, d’après les
bulletins de salaires, la rémunération brute des praticiens contractuels s’élève au total à
136
839 €. Ces pratiques ne sont pas réglementaires.
La chambre rappelle que les modalités de rémunération des médecins contractuels
doivent être conformes aux dispositions réglementaires.
6.3
Le personnel non médical
De 2009 à 2014, le nombre d’équivalents temps plein rémunérés (ETPR) est passé de
340,62 à 344,22 soit une progression de 3,6 (cf. annexe 1).
Tableau 40 : Rémunération du personnel non médical (budgets consolidés)
En €
2009
2010
2011
2012
2013
2014
titulaires et stagiaires
7 817 748
7 709 301
7 878 553
8 095 374
8 105 263
8 001 302
contractuels CDI
677 498
803 078
703 378
517 453
456 818
426 441
contractuels CDD
653 079
559 404
746 697
765 130
960 836
1 144 344
contrats soumis à disposition particulières
55 882
71 439
18 544
20 502
79 172
198 525
Source : comptes financiers
Tous budgets confondus, les dépenses de personnel non médical sont passées de
9,2
M€ en 2009 à 9,7 M€ en 2014
, avec une évolution importante des dépenses afférentes
aux contractuels en contrat à durée déterminée.
6.4
L’absentéisme
Le CH de Langres est confronté à un absentéisme important puisqu
’
en 2011, la
meilleure année, on comptabilise 2
958 jours d’absence soit près de 13,5 ETP sur la base de
220 jours d’obligation statutaire pour un agent. En 2014, la plus mauvaise année, on constate
3
901 jours d’absence
, soit près de 18 ETP par an, soit un peu plus de 5
% de l’effectif non
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médical (344 ETPR).
Tableau 41 : Absentéisme (en jours)
2009
2010
2011
2012
2013
2014
accident du travail
620
657
774
1 119
535
632
accident de trajet
2
28
2
11
2
congés longue durée
365
365
365
700
664
365
congé longue maladie
832
800
837
366
256
961
maladie
3 247
3 162
2 958
3 063
3 198
3 901
maladie professionnelle
484
414
215
3
512
maternité
2 039
2 217
2 227
2 552
2 465
2 491
congé paternité
44
11
11
22
11
congé de présence parental
91
76
autorisation d'absence
122
166
90
89
85
101
CFP
91
384
244
939
92
70
autres
5
7
35
70
22
total
7 851
8 176
7 756
8 959
7 474
9 068
Source : centre hospitalier
La nouvelle direction a pris conscience de ces difficultés et, dans le cadre de la
direction commune, mutualise un certain nombre de fonctions support notamment la gestion
des ressources humaines, tant pour le personnel médical que non médical.
D’une manière générale, dans le cadre de la direction commune, un rapprochement
avec le centre hospitalier de Chaumont est nécessaire dans une approche globale : projet
médical, fonctions support, plateau médico-technique.
7.
LE PARTENARIAT ENTRE LE CH LANGRES ET LA CLINIQUE DE LA
COMPASSION
7.1
Les objectifs du partenariat et l’historique du groupement d’intérêt économique
(GIE)
Le 24 Mars 1997, a été créé un GIE dénommé « PÔLE DE SANTE LANGROIS »
scellant une volonté de coopération entre le centre hospitalier de Langres et la clinique la
Compassion.
Le contrat constitutif du GIE indique que « Le groupement a pour objet la mise en
commun et la gestion pour le compte de ses membres d’un plateau technique (salles
d’intervention, de réveil, de stérilisation, lieux de stockage et de circulation), permettant aux
parties d’y effectuer toutes explorations fonctionnelles et tous ac
tes techniques nécessitant
une anesthésie ou neuranalgésie. ». Il précise que « Le centre hospitalier et la clinique de la
Compassion conservent leur mission de soins : ils ne la transfèrent pas. »
Le siège du groupement est fixé dans des locaux appartenan
t à l’hôpital. L’occupation
des locaux par la clinique donne lieu au versement d’un loyer qui, dès l’origine, a fait l’objet de
contestations par celle-ci. Pourtant ce loyer est historiquement sous-
évalué, ainsi qu’en
témoigne l’étude de partage des coûts
réalisée en octobre 1997, la clinique connaissant alors
des difficultés financières.
La durée du groupement est de 20 ans à compter de la date de son immatriculation au
registre du commerce et des sociétés, sauf cas de dissolution anticipée ou de prorogation
décidée par l’assemblée générale extraordinaire.
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Le contrat constitutif prévoit que : «
le financement des charges d’équipement et de
fonctionnement du groupement est supporté par ses membres, pour moitié par chacun de
ceux-ci pour les coûts fixes (immeubles dont loyer, installations fixes et matériel) et au prorata
de l’activité pour les coûts variables (personnel, consommables, charges).
»
7.2
La gouvernance du GIE
Le titre 4 du contrat constitutif est consacré à l’administration du groupement.
Il prévoit que le groupement est administré de manière paritaire par six administrateurs,
trois
désignés par le conseil d’administration du CH de Langres et
trois
désignés par l’organe
qualifié de la clinique.
Le président du groupement est désigné par l’a
ssemblée générale du groupement pour
un mandat de trois ans, exercé en alternance par le centre hospitalier et par la clinique. Il
apparaît pourtant que le centre hospitalier n’a jamais exercé ce mandat.
Un coordonnateur, chargé de l’organisation du platea
u technique, est choisi en dehors
des administrateurs, sur proposition du membre du groupement ayant réalisé la plus forte
activité au cours de l’exercice précédent l’assemblée. Le mandat est de
trois ans et peut être
reconduit.
Le contrôle des comptes du groupement est exercé par un commissaire aux comptes,
désigné pour six exercices par l’assemblée générale ordinaire.
Une comptabilité régulière des
opérations du groupement est tenue, selon les lois et usages du commerce. Les décisions
relatives à l’appro
bation des comptes doivent être prises en assemblée générale. L
’
exercice
comptable se déroulant du 1
er
janvier au 31 décembre,
l’assemblée
générale doit être réunie
dans les six
premiers mois de l’exercice suivant
pour approuver les comptes. Ce délai, selon
les stipulations de la convention, peut,
en cas d’empêchement, être porté à
huit mois.
La gouvernance du GIE n’a pas fonctionné selon les termes de la convention
constitutive du GIE.
Aucune assemblée générale
ne s’est tenue entre avril 2012
et octobre 2015.
L’absence de tenue, pendant de longues années, de l’assemblée générale n’a pas
permis à la direction du centre hospitalier de Langres d’exercer
a minima
un droit de regard
sur l’activité du GIE et sur les comptes.
La directrice de la clinique exerce la fonction de coordonnateur sans avoir de précision
sur les modalités de cette désignation, car aucun document concernant la gouvernance du
GIE n’a été fourni.
La chambre recommande au directeur du centre hospitalier de Langres de veiller à
l’
application des modalités de la gouvernance prévues actuellement par les stipulations
contractuelles.
7.3
Les modalités de la répartition des charges entre les partenaires
Une convention prenant effet au 1
er
avril 1997 a prévu une définition des prestations
fournies par le centre hospitalier de Langres au GIE « Pôle de Santé Langrois ». Elle a été
modifiée à deux reprises, en 1998 et en 2003.
Le principe général est que les charges variables, liées à l’activité de chacune des
deux entités membres sont supportée
s par chacune d’entre elles de manière proportionnelle
.
L
es charges fixes sont supportées, pour certaines d’entre elles, à part égale entre les deux
partenaires, pour d’autres, au prorata des surfaces utilisées.
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Les règles de facturation en vigueur, depuis 2003, sont les suivantes :
Clés de répartition des charges
PRESTATIONS
GIE
CLINIQUE
CH
LANGRES
MODALITES DE
FACTURATION
Restauration
En fonction des besoins
Prix repas fixé au conseil
d’administration et de
surveillance
Chauffage
P1 (consommations) et P2
(petit entretien + groupe
électrogène)
P3 (gros entretien)
5,80 %
(P1 et
P2)
16,51 % (P1
et P2)
77,69 % P3
en totalité
Mensuel
Eau
22,57 %
64,21 %
13,22 %
Mensuel
Electricité
5,80 %
16,51 %
77,69 %
Mensuel
Standard, téléph
Coût réel selon relevés
Mensuel
Magasins
Coût réel + 5 % frais
gestion
Selon les besoins
Ascenseurs
50 %
50 %
Mensuel
Sécurité incendie
1,98 %
4,69 %
93,33 %
Mensuel (selon
équipements installés)
Déchets hospitaliers
21,64 %
11,86 %
66,50 %
Mensuel (selon les
volumes)
Fluides médicaux
5,08 %
44,28 %
50,64 %
Mensuel (selon les
consommations)
Pharmacie
534 euros
Mensuel selon forfait par
malade du secteur public
Source : chambre régionale des comptes
Cette mécanique complexe, élaborée pratiquement depuis
l’origine, ne soulève pas
de
problèmes particuliers pour les deux parties.
En revanche, l’analyse des factures fait apparaître un certain nombre de charges non
prévues par la convention constitutive et les conventions successives de prestations.
Il en est ainsi de la participation du CH de Langres à la prise en charge de 50 % des
frais de personnel de la clinique, des frais variables du GIE et des frais bancaires. Les factures
sont transmises chaque mois par le coordonnateur du GIE au CH de Langres, sans que celui-
ci puisse en contrôler tous les éléments de la liquidation (par exemple sur les frais de gestion
du GIE).
C’est
le conseil d’administration du centre hospitalier
qui, par délibération du 30 juin
2000, a modifié la répartition à parts égales des charges de personnel. Or,
l’activité chirurgicale
du CH de Langres, essentiellement l’obstétrique, représente environ 10
% de l’activité totale,
pourcentage retenu pour facturer les charges variables. Si les charges de personnel étaient
facturées sur la base de 10 % au lieu des 50 % actuels, les économies pour le CH de Langres
pourraient être de 400
000 € par an
au
minimum
.
La chambre invite l’ordonnateur à revoir les modalités de répartition des charges et à
actualiser les termes du partenariat avec la clinique de la Compassion.
L’ordonnateur, dans sa réponse, fait part de la volonté des deux entités de poursuivre
leur collaboration dans un cadre juridique rénové et notamment de revoir les clés de répartition.
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8.
L’EHPAD
8.1
L’é
tat des lieux avant la nouvelle construction
L’EHPAD se situe sur deux sites. Le premier d’une capacité de 65 lits
se situe dans
les anciens locaux de la clinique de la Compassion. Les chambres (en grande majorité à deux
lits) sont réparties sur deux étages.
Le deuxième site, « les Annonciades », a une capacité de 44 lits répartis sur trois
étages.
Ces sites sont inadaptés à l’accueil des résidents dépendants et malades et ne
répondent pas aux exigences de confort et de sécurité. C’est pourquoi le
centre hospitalier de
Langres
, avec l’accord de l’
agence régionale et le conseil général de la Haute Marne, a décidé
la construction d’un nouvel établissement.
Les objectifs poursuivis, au-
delà de l’accueil en hébergement, sont de pouvoir
répondre aux besoins spécifiques de prise en charge de certaines pathologies (maladie
d’Alzheimer, personnes handicapées vieillissantes).
En 2005, un premier projet de construction d’une maison de retraite de 190 lits sur le
site de Trincassaye, avait été lancé sous forme d’un marché de conception
-réalisation.
Les entreprises intervenant sur les fondations ont rencontré des problèmes de sous-
sol et les travaux ont dû s’arrêter en 2007 en raison des désaccords liés aux surcoûts induits.
Le 31 août 2009, le directeur du centre hospitalier a adressé à la société titulaire du
marché une décision de résiliation de ce marché.
En 2010, après une nouvelle mission d’expertise, le projet a été relancé sur les bases
du marché initial.
8.2
Le nouveau projet
Un protocole d’accord a été
signé
le 6 octobre 2011 avec l’a
ncien titulaire du marché
pour annuler la décision de résiliation de 2009 et reprendre les relations dans le cadre du
marché initial. Les deux parties s’engagent à
faire redémarrer
l’opération de construction de
l’EHPAD.
Toutefois pour respecter le budget initialement prévu, le projet est passé de 190 lits à
143.
Par arrêté du 2 avril 2012, l’ARS de Champagne –
Ardenne et le président du conseil
général de la Haute Marne ont autorisé une capacité pour le nouvel établissement de 143 lits
et places : 130 lit
s seront réservés à l’hébergement permanent
, dont 30 lits en unité Alzheimer,
dix lits d’accueil de jour et trois lits d’hébergement temporaire.
8.3
Le financement du projet
Le montant total des travaux est estimé à 20
556 230 €
:
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Tableau 42 : Répartition des postes de charges
En €
Coût (TTC)
Bâtiments
16 322 305
Assistance à maîtrise d'ouvrage
1 231 745
Bureau de contrôle technique
45 448
Coordonnateur SPS
45 448
SSI
71 760
Equipements
2 480 724
Révision de prix
358 800
total
20 556 230
Source : CH Langres
Pour financer ces travaux, le centre hospitalier a obtenu :
une subvention CNSA de 1,54 M€
;
une subvention CPER de 1 M€
;
une avance remboursable sans intérêt du département de la Haute Marne de 5 M€.
Les remboursements de l’avance du département n’ont commencé qu’en septembre
2015.
Pour la construction du nouvel EHPAD, le centre hospitalier a souscrit en 2009 un
emprunt de 2,5 M€ et en 2014, deux emprunts respectivement de 8,3 M€ et de 3,6 M€. Ces
deux emprunts sont assortis d’un différé d’amortissement d
e deux ans.
Les charges financières évoluent de la manière suivante :
En €
2014
2015
2016
2017
frais financiers
20 279
20 345
785 525
266 720
Source : CH Langres
Le tarif hébergement comprend les amortissements des biens, les dotations aux
provisions et les charges financières et exceptionnelles. Ces postes ont un impact important
sur le prix de journée.
L’évolution des prix de journée de l’EHPAD depuis 2007 ont été les suivants
:
en 2007 : 43,03
€
;
en 2012
: 50,34 €
;
en 2013
: 50,34 €
;
en 2014
: 60,00 €
;
en 2015
: 60,00 €
;
en 2016
: 60,67 €
.
L’évolution progressive des prix de journée depuis l’origine du projet a permis d’éviter
une augmentation brutale à la livraison du bâtiment.
Cette opération, historiquement nécessaire en raison de la vétusté des locaux et de
l’existence de deux sites géographiques
,
a atteint les objectifs d’origine.
Les capacités d’accueil ont été augmentées et de nouvelles activités ont été créées.
L’occupation de l’EHPAD en moyenne de 95 % montre une certaine attractivité et finalement
la réussite de l’opération.
L’EHPAD du CH de Langres peut devenir un atout pour l’évolution de l’offre de soins
du centre hospitalier, si celui-
ci s’engage à créer au sein de ses unités d’hospitalisation une
unité de lits dédiés à une activité de court séjour gériatrique.
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RAPPELS DU DROIT
1.
Se mettre en conformité avec les
dispositions prévues par l’instruction comptable M21,
tome 1, chapitre 2, paragraphe
1.5 et prendre l’attache du
comptable public afin de
régulariser les sommes inscrites au compte 142 sans justification.
2.
Etablir en lien avec le comptable public, conformément à l’instruction comptable M21,
tome 2, chapitre 2, pour établir
l’inventaire exhaustif du patrimoine du cen
tre hospitalier
et garantir une cohérence de la durée d’amortissement pour les biens de même nature
.
3.
Rattacher les charges et les produits à l’exercice auxquels ils se rapportent
conformément à l’instruction comptable M21,
tome 2, Chapitre 4, paragraphe 1.
4.
Mettre en œuvre le tableau annuel général de service
conformément à la circulaire
DHOS/M2/2003 n°
219 du 6 mai 2003 relative aux modalités d’organisation de la
permanence des soins et d’application des dispositions d’intégration des gardes dans
les obligations de service statutaires.
5.
Assurer le service du samedi matin en pharmacie par les pharmaciens dans le cadre
de leurs obligations statutaires et revoir l’organisation de leur de temps de travail
conformément à l’arrêté du 30 avril 2003 relatif à l’organisation et à l’indemnisation de
la continuité des soins et de la permanence pharmaceutique dans les établissements
publics de santé et dans les établissements publics d’hébergement pour personnes
âgées dépendantes.
6. Mettre en conformité les modalités de rémunération des médecins remplaçants
contractu
els telles que prévues par l’article R
. 6145-416 du code de la santé publique.
RECOMMANDATIONS
7.
Fiabiliser les données statistiques de l’activité médicale et envisager une mutualisation
de la fonction DIM dans le cadre de la direction commune aux trois établissements.
8. Revoir les modalités de gouvernance et de répartition des charges et actualiser les
termes du partenariat avec la clinique de la Compassion.
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ANNEXE 1 : Effectifs en ETPR
2009
2010
2011
2012
2013
2014
adjoints administratifs
19,62
20,87
21,06
23,53
23,80
23,63
adjoints des cadres
3,88
3,9
4,03
3,1
3,1
3,94
agents d'entretien
14,76
15,15
17,41
17,09
14,67
12,84
aides-soignants
126,03
123,88
126,53
128,91
130,82
124,63
animateurs
0,9
0,9
0,9
0,16
ASH
29,51
29,23
28,82
26,41
21,7
17,60
assistants médico-administratifs
1
1,08
12,46
10,90
8,65
assistantes sociales
0,6
0,6
0,6
0,53
0,44
0,4
assistant socio éducatifs
0,06
0,09
attachés administratifs
1,95
1,96
0,39
1,42
1,06
1
contractuels autres (emplois
aidés)
3,72
6,09
1,52
1,95
4,43
14,95
diététiciens
0,08
1
0,87
directeurs
1,51
1
1,27
0,19
0,19
1
infirmiers cadres sup
8,40
7
6,50
5,75
5,12
6,34
infirmiers
76,02
75,90
76,03
80,23
81,73
83,23
ingénieurs hospitaliers
0,92
1
1
0,87
1,06
1
kinésithérapeutes
0,49
0,49
0,49
0,49
0,49
1
maîtres ouvrier
2,16
3
3
3
3,09
3,16
manipulateurs radio
2,86
2,86
2,86
2,86
2,86
2,86
ouvriers professionnels
8,98
7,75
7,61
7,09
7,99
7,49
préparateurs en pharmacie
2,78
3,49
2,99
2,91
2,91
2,91
psychologues
1,08
0,85
1,06
0,6
1,43
1,42
puéricultrices
3,44
3,53
2,51
1,92
2,62
2,61
sages-femmes
10,22
10,18
10,5
9,63
11,02
11,76
secrétaires médicales
10,21
11,02
11,67
techniciens de laboratoire
7,58
7,48
7,89
7,89
9,02
8,84
techniciens supérieurs
2
2,27
1,98
2
2
2
total
340,62
341,48
338,62
341,07
343,51
344,22
Source : centre hospitalier