CENTRE HOSPITALIER
DE MONTEREAU-FAULT-YONNE
Exercices 2009 et suivants
Observations définitives
délibérées le
14 septembre 2016
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
ET SES RÉPONSES
Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
SOMMAIRE
SYNTHÈSE
...........................................................................................................................................................
4
RECOMMANDATIONS
......................................................................................................................................
6
OBSERVATIONS
.................................................................................................................................................
7
1. PRÉSENTATION DU CONTRÔLE
...............................................................................................................
7
2. L’ACTIVITÉ DE L’ÉTABLISSEMENT DANS SON TERRITOIRE
........................................................
8
3. L’OFFRE DE SOINS
........................................................................................................................................
8
3.1. Les capacités de l’établissement sont en retrait par rapport aux autres établissements du territoire
................
8
3.2. Une coopération territoriale importante
...........................................................................................................
9
4. PILOTAGE
......................................................................................................................................................
12
4.1. Une succession de directeurs
..........................................................................................................................
12
4.2. La direction commune comme réponse à la situation d’un établissement en perte de vitesse
.......................
14
4.3. La préparation de la fusion et la construction du futur groupement hospitalier de territoire
.........................
15
4.4. Organisation des pôles
...................................................................................................................................
16
4.5. Système d’information
...................................................................................................................................
16
4.5.1. Les forces des systèmes d’information reflètent la collaboration qui s’est installée dans le cadre de la
direction commune
................................................................................................................................................
16
4.5.2. Des faiblesses liées à la diversité des logiciels utilisés et à leur défaut d’intégration
.................................
17
4.5.3. Des faiblesses porteuses de risques
.............................................................................................................
17
5. DES PROJETS ARCHITECTURAUX ABANDONNÉS PAR L’ARS EN 2011
......................................
18
5.1. Une reconstruction nécessaire mais rendue impossible en raison de la situation financière dégradée de
l’établissement
......................................................................................................................................................
18
5.2. Les réponses données par l’établissement suite à l’abandon du projet « Chéreau »
......................................
20
6. L’ANALYSE FINANCIÈRE
.........................................................................................................................
21
6.1. Des écritures comptables qui entachent la sincérité des comptes de l’établissement
.....................................
22
6.1.1. Des provisions conséquentes insuffisamment justifiées
..............................................................................
22
6.1.2. Les annexes aux comptes financiers doivent être complétées
.....................................................................
24
6.1.3. Les immobilisations financières ne sont pas justifiées
................................................................................
24
6.1.4. Les durées d’amortissement des biens sont quelques fois trop longues
......................................................
24
6.1.5. La séparation des exercices doit être améliorée
..........................................................................................
24
6.2. Un établissement dont le modèle économique n’était pas soutenable à terme
...............................................
25
6.3. Des seuils d’alerte régulièrement dépassés
....................................................................................................
25
6.4. Les résultats consolidés sont négatifs durant toute la période, conséquence d’une baisse de l’activité MCO et
d’un niveau de charges trop élevé.
........................................................................................................................
27
6.4.1. Une activité insuffisante
..............................................................................................................................
27
6.4.2. L’importance des consommations intermédiaires dans la valeur ajoutée
....................................................
29
6.4.3. Un excédent brut d’exploitation fortement contraint par les charges de personnel
.....................................
30
6.5. L’absence de marge brute non aidée
..............................................................................................................
30
6.6. La capacité d’autofinancement ne couvre pas le remboursement de la dette en fin de période
.....................
32
6.7. Un bilan fonctionnel qui se dégrade.
..............................................................................................................
33
2/53
Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
7. LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
.......................................................................................
34
7.1. Le poids des charges de personnel est stabilisé à 75 % des charges totales consolidées
................................
34
7.2. La gestion du personnel non médical
.............................................................................................................
36
7.2.1. La durée du temps de travail effectif est favorable au personnel non médical
............................................
36
7.2.2. Le travail en 12 heures : une expérience qui ne sera pas poursuivie
...........................................................
37
7.2.3. L’absentéisme : une question majeure pour l’établissement
.......................................................................
37
7.2.4. Les heures supplémentaires en très forte hausse
.........................................................................................
38
7.2.5. Une impossibilité de contrôle des bases de calcul de la prime de service en 2013
.....................................
39
7.3. La gestion du personnel médical
....................................................................................................................
40
7.3.1. La mise en oeuvre de la permanence des soins n’est pas toujours conforme aux décisions de la commission
de la permanence des soins (COPS)
......................................................................................................................
40
7.3.2. Une explosion des plages additionnelles
.....................................................................................................
41
8. DES RECOURS AUX CONSULTANTS QUI INTERROGENT COMPTE TENU DE LA SITUATION
FINANCIÈRE DE L’ÉTABLISSEMENT
........................................................................................................
42
8.1. L’expertise demandée par le comité d’hygiène et de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) en
concurrence avec l’audit social commandé par la direction.
.................................................................................
42
8.1.1. Un contexte social dégradé
.........................................................................................................................
42
8.1.2. Une demande d’expertise contestée par la direction
...................................................................................
43
8.1.3. L’examen de la convention et des livrables
................................................................................................
43
8.1.4. Le respect des délais
....................................................................................................................................
44
8.2. Un audit social commandé par l’établissement concomitant à l’expertise demandée par le CHSCT
............
44
8.2.1. Le contexte de la commande du directeur
...................................................................................................
45
8.2.2. Le contenu des livrables
..............................................................................................................................
45
8.3. Le recours à un consultant pour la mise en place de l’AGENDA 21
.............................................................
46
ANNEXES
...........................................................................................................................................................
47
Annexe n° 1 : Affectation des aides accordées par l’ARS dans le cadre de la reconstruction de l’établissement. 47
Annexe n° 2 : Courrier du 13 octobre 2010 du MEIE en réponse à la demande de l’établissement sur la
procédure relative au recours à l’expertise demandée par le CHSCT
...................................................................
48
GLOSSAIRE DES SIGLES UTILISÉS
............................................................................................................
52
3/53
Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
SYNTHÈSE
Une direction commune qui préfigure la fusion des centres
hospitaliers de Fontainebleau, Montereau et Nemours
Le centre hospitalier de Montereau-Fault-Yonne (CHMFY) dispense des soins de
proximité dans le territoire du sud de la Seine-et-Marne. Il dispose d’une capacité
dans la moyenne des établissements de son territoire. Au 31 décembre 2014, il
disposait de 496 lits et places, dont 165 lits et places en médecine, chirurgie,
obstétrique (MCO).
La préfiguration de la fusion prévue pour le 1
er
janvier 2017 a été initiée en
septembre 2014 avec la mise en place d’une direction commune entre les centres
hospitaliers concernés, à savoir ceux de Montereau, de Fontainebleau et de
Nemours, en y associant l’Etablissement d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes (EHPAD) de Beaumont-en-Gâtinais. La nouvelle structure fusionnée
répond d’abord à la nécessité de trouver une solution pérenne aux difficultés
financières structurelles de ce centre hospitalier.
Un projet de reconstruction abandonné
L’établissement étant devenu en grande partie vétuste, il a été décidé dès avant
2005 de le reconstruire en partie. L’agence régionale d’hospitalisation d’Île-de-
France s’était alors engagée à verser une subvention de 2,9 M€ par an pendant 20
ans. Mais en 2011, constatant que l’opération était surdimensionnée pour
l’établissement, elle a demandé l’arrêt du projet et a cessé de verser cette aide.
Le projet immobilier a finalement été revu à la baisse et accepté par la tutelle, en
privilégiant la rénovation des bâtiments médecine-urgence, et en développant la
filière gériatrique avec le regroupement de lits d’EHPAD sur le CHMFY.
Des nombreuses anomalies comptables : la sincérité du bilan et du
compte de résultat altérée jusqu’à fin 2014
Jusqu’en 2014, les dotations et les reprises sur provisions n’étaient pas toujours
explicitées dans les comptes financiers alors que les annexes doivent pourtant
comporter ces informations, en application de l’instruction M21 et de l’arrêté du
27 novembre 2012 relatif aux comptes financiers des établissements publics de
santé. Ainsi, l’annexe F0 (note relative aux postes de bilan) doit permettre de
suivre les mouvements liés aux provisions, chacune d’entre elles devant être
détaillées. Au total, le CHMFY a constitué, au 31 décembre 2014, près de 13 M€
de provisions, dont l’essentiel est lié à la provision règlementaire pour
renouvellement des immobilisations. La présentation des comptes et le respect de
la réglementation cités
supra
a été améliorée à partir de la production des comptes
2015.
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Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
Un établissement dont le modèle économique n’était pas soutenable
à terme
Les indicateurs financiers traduisent une situation particulièrement dégradée dans
la mesure où les seuils d’alerte sont régulièrement dépassés depuis 2012. Ainsi,
l’indépendance financière atteint presque le plafond de 50 % des financements
stables, le nombre d’années nécessaires au remboursement de l’encours de dette
dépasse largement les 10 ans prescrits et le taux d’endettement de l’établissement
dépasse 30 % des produits bruts fin 2014. Pour les ordonnateurs en fonction et en
place au moment de l’abandon du projet immobilier originel, cette situation est liée
en partie
aux conséquences résultant de la réalisation d’investissements
structurants et substantiels conduits jusqu’en 2013, alors que les aides sur
lesquelles s’était engagée la tutelle ont cessé d’être versées à partir de 2012.
Malgré plusieurs plans de redressement qui se sont succédé (2005, 2009, 2012,
2014), les résultats du centre hospitalier demeurent négatifs. En effet, l’activité
déclinant au cours de la période, en moyenne annuelle, de 1,2 % pour la
médecine, de 4,2 % pour la chirurgie et de 3,2 % pour l’obstétrique, les produits
d’exploitation ne permettent pas de dégager des marges de manoeuvre pour le
développement, compte tenu des charges qui pèsent sur l’établissement,
particulièrement de personnel. En outre, les budgets annexes des EHPAD
aggravent une situation déjà très fragile.
Le niveau de la capacité d’autofinancement ne permet pas à l’établissement de
couvrir l’annuité de la dette sans prélèvement sur le fonds de roulement net global
(FRNG), et ce, malgré des aides significatives de la tutelle. On assiste donc à une
baisse du FRNG, qui s’accélère avec le non recours à l’emprunt en 2013.
La fusion comme réponse aux difficultés financières du centre
hospitalier de Montereau-Fault-Yonne
Représentant entre 70 à 75 % des charges totales de l’établissement, mais
consommant plus de 100 % de la valeur ajoutée en 2013, les charges de
personnel constituent un enjeu majeur de maîtrise des charges.
Au-delà des mesures de mutualisation des frais généraux, la fusion des
établissements, offrira l’opportunité de revoir l’accord sur le temps de travail qui n’a
jamais été modifié depuis 2002 et de travailler sur la question centrale de
l’absentéisme, particulièrement élevé pour le personnel soignant et dont le coût a
pu être estimé, en 2014, à 2,4M€ pour le personnel médical et non médical. Le
projet social 2015-2020 comporte des mesures visant à prévenir toute forme
d’absentéisme.
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Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
RECOMMANDATIONS
Recommandation n° 1 : Associer
les
personnels
utilisateurs
aux
projets
de
modification du système d’information hospitalier afin de prendre en compte la
définition de leurs besoins.
Recommandation n° 2 : Améliorer l’activité de codage en s’appuyant sur la
réorganisation liée à la fusion prévue au 1
er
janvier 2017 et en impliquant le corps
médical.
Recommandation n° 3 :
(partiellement mise en oeuvre) : Mettre en oeuvre les
préconisations faites par les cabinets de consultants et réaliser des bilans des
actions menées.
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Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
OBSERVATIONS
1.
PRÉSENTATION DU CONTRÔLE
L’examen de la gestion et des comptes du CHMFY a été inscrit au programme 2015 de la
chambre régionale des comptes d’Île-de-France.
L’examen de gestion, pour les exercices 2011 et suivants, de ce centre hospitalier a été
engagé par lettres adressées le 31 aout 2015 à MM. Benoît Fraslin, ordonnateur en fonction,
Stéphane Blot, directeur par intérim du 1
er
avril au 31 août 2014, à Jérémie Sécher, directeur
par intérim du 1
er
décembre 2013 au 31 mars 2014, à Alain Slama, directeur du
1
er
novembre 2009 au 30 novembre 2013, à Maxime Morin, directeur par intérim du
1
er
mai au 31 octobre 2009 et à Philippe Thomas, directeur du 1
er
janvier 2002 au
30 avril 2009.
Les entretiens préalables, prévus à l’article L. 243-1 du code des juridictions financières ont
eu lieu le 31 mars 2016 avec M. Benoit Fraslin, le 5 avril 2016 avec MM. Slama et Thomas,
le 6 avril 2016 avec M. Blot, et le 7 avril 2016 avec MM. Sécher et Morin.
Dans sa séance du 4 mai 2016, la chambre (2
ème
section) a arrêté ses observations
provisoires qui ont été adressées à M. Benoit Fraslin le 13 juin 2016. Des extraits ont été
adressés aux anciens ordonnateurs : MM. Blot, Sécher, Slama, Morin, Thomas, à l’Agence
régionale de Santé d’Île-de-France (ARS) en sa qualité d’autorité de tutelle, à six praticiens
hospitaliers, aux sociétés Erectra et Générale d’Innovation, ainsi qu’à M. le secrétaire
général du Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail, avec une date limite de
réponse fixée à deux mois à compter de la réception de la lettre de la chambre.
Seuls, MM. Fraslin, Slama et Morin, ordonnateur et anciens ordonnateurs, le directeur
général de l’ARS d’Île-de-France, un médecin et les sociétés Erectra et Générale
d’Innovation ont répondu dans les délais. En outre, M. Slama est venu consulter le dossier
liasse rapport électronique à la chambre régionale des comptes, le 21 juillet 2016.
La chambre régionale des comptes d’Île-de-France, délibérant en sa deuxième section a
adopté le présent rapport d’observations définitives le 14 septembre 2016.
Ont participé au délibéré, présidé par M. Pierre Grimaud président de section, Mmes Anne-
Christine Priozet, Brigitte Ollier et Sarah Birden, premières conseillères, et M Gilles Duthil,
conseiller.
Ont été entendus :
- en son rapport, Mme Ollier, assistée de Mme Nathalie Winther, vérificatrice ;
- en ses conclusions, sans avoir pris part au délibéré, M. Alexandre Couturier, procureur
financier.
Mme Mélanie Menant, auxiliaire de greffe, assurait la préparation de la séance de délibéré et
tenait les registres et dossiers.
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Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
2.
L’ACTIVITÉ DE L’ÉTABLISSEMENT DANS SON TERRITOIRE
Le département de Seine-et-Marne représente un territoire de santé en application de
l’arrêté du 15 novembre 2010 de l’ARS. Le CHMFY se situe dans le sud dudit territoire. Plus
rurale, cette partie du département est composée de la préfecture, Melun, de la ville nouvelle
de Sénart et de nombreuses petites communes. Ce territoire comporte également les
établissements de santé de Fontainebleau (716 lits et places) dont la reconstruction a été
stoppée en 2014, et de Nemours qui ne compte que 353 lits et places. Plus au nord, se
trouve le CH de Melun (795 lits et places).
Près de 40 km séparent Montereau de Melun par l’autoroute A5. La distance est de 26,4 km
entre Montereau et Nemours et de 22,4 km entre Montereau et Fontainebleau, par les routes
départementales. 20 % de l’activité du CHMFY provient de l’Yonne, le Loiret fournissant
également une autre partie de la patientèle.
Le sud du département ne comptait au dernier recensement de 1999 que le cinquième de la
population régionale. Selon les données de l'Institut national de la statistique et des études
économiques (INSEE), la situation économique du territoire semble avoir évolué
défavorablement : la population, vieillissante, a diminué à Montereau (16 266 habitants en
2009 contre 19 143 en 1982), le taux de chômage s’est élevé à 20 % de la population active
en 2009 alors qu’il était de 10,9 % en Île-de-France et de 9,3 % pour l’ensemble du
département.
Pour une partie de la population de Montereau-Fault-Yonne, en situation de précarité,
l’hôpital est la seule possibilité d’accès aux soins. Le centre hospitalier a donc une vocation
de proximité, avec une offre qui doit a minima couvrir les pathologies courantes et assurer
une permanence des soins.
1
3.
L’OFFRE DE SOINS
3.1.
Les capacités de l’établissement sont en retrait par rapport aux autres
établissements du territoire
D’après le site de la SAE (Statistiques annuelles des Etablissements de santé)
l’établissement comptait au 31 décembre 2014, 496 lits et places
2
répartis entre :
•
118 lits de médecine ;
•
32 lits de chirurgie ;
•
15 lits en périnatalité, la
maternité est de niveau I depuis fin 2011 ;
Soit un total de 165 lits et places en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO)
3
.
A cela, s’ajoutent :
•
30 lits de soins de suite et réadaptation ;
1
Mission d’appui et de conseil 2009.
2
Lors du précédent contrôle, au 31 décembre 2007, l’établissement disposait de 227 lits en MCO, 120 en long
séjour, et 80 lits d’EHPAD.
3
A titre indicatif, le CH de Melun propose 314 lits en MCO, le CH de Fontainebleau dispose de 226 lits et places
en MCO, celui de Nemours n’a que 98 lits de médecine.
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Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
•
85 lits de soins de longue durée, dont 15 lits en unité hébergement renforcé (UHR) ;
•
30 places d’hospitalisation à domicile (HAD) ;
•
5 places d’hospitalisation de jour ;
•
181 lits d’EHPAD.
Soit au total 496 lits et places.
L’hôpital dispose de deux salles d’accouchement, de trois salles de bloc opératoire,
d'un
service mobile d'urgence et de réanimation (S.M.U.R.)
,d’un laboratoire d’analyses
médicales,
d'un service d'imagerie médicale doté d'un scanner, d'un appareil d'imagerie
par
résonance magnétique (I.R.M.) et d'une pharmacie à usage intérieur dotée d'une
unité de stérilisation des
dispositifs médicaux.
3.2.
Une coopération territoriale importante
Plusieurs conventions de coopération ont été conclues par le CHMFY, relatives à :
•
Des prestations médicales ou non médicales assurées par le CHMFY et notamment
des conventions « plan bleu » avec 13 EHPAD du territoire ;
•
Des recours et prestations médicales assurés par d’autres établissements :
convention avec le C.H. Robert Debré à Paris en pédiatrie, convention de transports
médicalisés avec le S.D.I.S. 77, convention pour le dépôt de sang avec
l’établissement français du sang (E.F.S.), convention de coopération avec le centre
de réadaptation cardiaque de la Brie-les Grands Prés.
Des complémentarités se sont développées avec les établissements hospitaliers du Sud
Seine-et-Marne :
•
Convention d’intervention de l’inter-secteur de psychiatrie infanto-juvénile du C.H. de
Nemours ;
•
Sous-traitance par le CHMFY de la stérilisation du C.H. de Nemours ;
•
Convention des relations entre le S.A.M.U. 77 et le S.M.U.R. de Montereau-Fault-
Yonne ;
•
Convention de prise en charge de la douleur entre les C.H. de Fontainebleau,
Nemours et Montereau-Fault-Yonne ;
•
Convention de partenariat entre les C.H. de Melun et de Montereau-Fault-Yonne pour
la réalisation des examens de pneumologie des patients hospitalisés au CHMFY ;
•
Convention de coopération entre les C.H. de Fontainebleau, de Montereau-Fault-
Yonne, de Melun, et de Provins pour la mise en place d’une astreinte d’endoscopie
digestive.
3.2.1.
Offrir des soins à la population sédentaire
3.2.1.1.
Un axe fort : développer l’hospitalisation à domicile (HAD)
La nouvelle autorisation obtenue par l’établissement porte le nombre de places à 80 de HAD,
soit une progression de 50 places par rapport à l’existant. En outre, une antenne est
déployée à Fontainebleau afin de couvrir tout le sud Seine-et-Marne. L’HAD pourrait
fonctionner notamment avec l’intervention de professionnels de santé libéraux. Selon le
directeur actuel, le déploiement des équipes médicales communes aux trois établissements
permettra d’offrir des consultations dans toutes les spécialités. Ceci va entraîner une nette
baisse des capacités pour les spécialités médicales propres au CHMFY, l’unité
d’hospitalisation de spécialités médicales devant passer de 76 à 48 places d’ici à 2020.
9/53
Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
Cependant, le directeur précise dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre
que
cette diminution capacitaire sera compensée par l'extension
des capacités de
l'unité de court séjour gériatrique et de l'unité d'hospitalisation de courte durée
adossée au
service d'accueil des urgences.
3.2.1.2.
Le développement des soins de suite
Le centre hospitalier dispose actuellement de 30 lits et places et son objectif serait de passer
à 85 lits et places. Il a été décidé de transférer les lits de S.S.R. addictologie à Nemours
(associé à la psychiatrie) et de maintenir une activité d’hospitalisation dite de court séjour
addictologie, dont le positionnement au sein des locaux n’est pas arrêté.
La réinstallation du scanner va permettre d’augmenter la capacité de l’unité de soins de
longue durée à 10 lits.
Il est également prévu de créer une permanence d’accès aux soins de santé (P.A.S.S.)
4
à
destination prioritairement de la population défavorisée.
3.2.1.3.
L’amélioration de l’accueil des parturientes
La réfection et la création de chambres individuelles doivent permettre de satisfaire les
besoins de la population. Ces investissements seraient, selon le projet d’établissement 2015-
2020, rentabilisés grâce à la réalisation attendue de 1 000 accouchements sur le CHMFY à
l’horizon 2020.
3.2.1.4.
L’offre des soins et de moyens de proximité
La construction d’un service d’imagerie en coupe (IRM et scanner) accompagnera
l’acquisition d’une IRM exploitée dans le cadre d’un groupement d’intérêt économique public
privé avec le centre hospitalier de Fontainebleau. La composante publique associe les trois
établissements de la direction commune.
Le projet d’établissement 2015-2020 concrétise la réalisation d’équipements territorialisés,
initiée en 2012-2013. Le directeur précise qu’elle se traduit par la constitution d’un
laboratoire multi-sites destiné à couvrir le territoire du Sud Seine et Marne, dans le cadre,
notamment de la construction de la « plate-forme publique-privée de Melun » et de la
construction du « Nouvel hôpital » à Fontainebleau. Les laboratoires des centres hospitaliers
de Montereau-Fault-Yonne et de Nemours constitueraient alors dans cet ensemble des
«laboratoires de proximité ».
3.2.2.
Tenir compte de la démographie territoriale
Compte tenu des besoins de la population et de son vieillissement, les projets visent à
favoriser l’hospitalisation à domicile, à développer les structures pour les personnes âgées
tout en maintenant une équité entre les trois établissements fusionnés de Fontainebleau,
Montereau et Nemours en ce qui concerne la chirurgie.
4
Cellule de prise en charge médico-sociale qui doit faciliter l’accès des personnes démunies au système
hospitalier et aux réseaux institutionnels ou associatifs de soins, d’accueil et d’accompagnement social.
10/53
Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
Le CHMFY compte développer la médecine gériatrique aigüe afin de compenser la
diminution du nombre de lits de spécialités médicales et d’augmenter les capacités de l’unité
d’hospitalisation de courte durée, de quatre à 10 lits à horizon 2020.
La capacité de l’unité de court séjour gériatrique passera de 10 à 30 lits à horizon 2020.
La construction d’un nouvel EHPAD, prévue pour 2018-2019, permettra de compenser la
diminution envisagée de la capacité de 85 à 50 lits pour les soins de suite de longue durée.
Le directeur actuel, dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre,
précise que la direction commune, constituée entre les centres hospitaliers de
Montereau, Fontainebleau et Nemours a
tout d’abord
permis d'accélérer la
mutualisation de personnels médicaux, dans le cadre notamment :
•
La mise en place d'une équipe commune d'imagerie ;
•
La nomination d'une cheffe de service unique pour les deux services de
gynécologie-obstétrique des
CH de Fontainebleau et Montereau-Fault-Yonne ;
•
La participation de quatre praticiens à temps partagé entre les deux mêmes
services et même de
sept praticiens pour la permanence des soins au CHMFY ;
•
La constitution de plusieurs équipes communes pour chacune des spécialités
chirurgicales entre Fontainebleau et Montereau-Fault-Yonne.
La fusion des trois établissements, et la mise en place du groupement hospitalier de territoire
(GHT) prévue par la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de
santé devraient permettre d’assurer plus facilement la permanence des soins pour les
spécialités telles que la chirurgie viscérale et orthopédique, de répartir équitablement les lits
des unités d’hospitalisation de semaine et ceux des unités de chirurgie ambulatoire, de
développer les équipes territoriales d’anesthésistes et de s’assurer de la prise en charge des
nouveaux nés relevant d’une maternité de niveau II dont seul le CH de Fontainebleau
dispose désormais.
3.2.3.
La question de l’unité de réanimation
La demande de renouvellement de l’autorisation formulée par le CHMFY en septembre 2013
a fait l’objet d’une étude de la part de l’ARS dans la mesure où les conditions techniques de
fonctionnement n’étaient pas conformes
5
en termes de locaux, de personnel médical lors du
dépôt du dossier d’évaluation le 31 juillet 2012. Entre temps, les engagements pris dans le
cadre du projet d’établissement 2010-2014 permettaient de donner cette autorisation,
l’équipe de réanimation comprenant désormais le personnel suffisant. En outre, le centre
hospitalier s’est engagé à mettre en place une fédération médicale inter hospitalière le
1
er
juillet 2013 avec le CH de Melun, afin, à terme, de transformer la réanimation du centre
hospitalier de Montereau.
Historiquement, le SROS III (arrêté en 2007) avait prévu la transformation de l’unité de
réanimation du CH de Montereau en unité de surveillance continue. L’existence de l’unité de
réanimation ne constituait en fait qu’une dérogation transitoire. Malgré les difficultés de
l’établissement à répondre aux injonctions de mises en conformité de l’ARS (sous-
qualification et sous-effectifs des personnels médicaux intervenant en réanimation), le centre
hospitalier a déposé un dossier de renouvellement de l’activité de réanimation en 2013.
5
Les conditions de fonctionnement des services de réanimation, soins intensifs et surveillance continue sont précisées dans la
circulaire du 27 aout 2003 prise en application des décrets 2002-465 et 466 relativement aux conditions de fonctionnement de
ces unités. En 2009, l’établissement ne disposait que de 6 lits pour un seuil fixé par les textes à 8 lits (décret 2002-465 et 466
du 5 avril 2002) et était en sous-effectifs (4,5 ETP qui ne permettent pas d’assurer une permanence minimale qui en exige 5).
11/53
Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
La capacité de l’unité de soins continue (USC) de 8 lits a été autorisée en janvier 2016 alors
que l’établissement en demandait 12, ce qu’a finalement accepté l’ARS dans l’attente de la
définition d’une gradation des soins critiques au sein du GHT du sud Seine et Marne. La
capacité de l’USC de Montereau est donc aujourd’hui de 12 lits. Cependant, dans sa
réponse à la chambre, l’ARS rappelle qu’elle exige de l’établissement :
-
la réalisation d’une évaluation à l’issue de l’élaboration du projet médical partagé et
de la fusion des CH de Fontainebleau, Nemours et Montereau-Fault-Yonne afin de
proposer à l’ARS un nouveau maillage des soins critiques, qui tiendra compte de
l’évolution du contexte territorial ;
-
la description de la nouvelle organisation graduée entre les sites dans le dossier
d’évaluation portant sur l’autorisation d’exercer l’activité de réanimation sur le site du
CH de Fontainebleau, attendu en mai 2017.
4.
PILOTAGE
4.1.
Une succession de directeurs
Au cours de la période examinée, pas moins de six directeurs – soit une moyenne
exceptionnelle de un par an entre 2009 et 2014 -, dont trois intérimaires, se sont succédé
pour assurer la direction du centre hospitalier de Montereau.
L'ARS a fixé à chacun d'entre eux des objectifs, à court ou plus long terme, à travers leur
lettre de mission.
La chambre a examiné ces objectifs lors de son contrôle afin d’en vérifier la réalisation.
4.1.1.
Des objectifs irréalistes fixés par la tutelle aux directeurs par intérim
A côté d’objectifs de court terme, tout à fait compatibles avec des périodes d’intérim, d’autres
ne pouvant manifestement être remplis sur ce temps bref, ont pourtant été assignés plus
particulièrement aux directeurs intérimaires pour quatre à cinq mois en 2009, 2013 et 2014.
S’agissant du premier directeur par intérim, concernant les objectifs de court terme, les
orientations données à M. Maxime Morin du 1
er
mai au 31 octobre 2009 portaient sur la
résolution du conflit sur la prime de service allouée aux contractuels, déclarée irrégulière.
Par un arrêt du Conseil d'État du 23 mars 2009
6
, il a donc été décidé de mettre en place un
plan de dé-précarisation d'environ 100 contrats à durée indéterminée, ce qui nécessitait la
formalisation et la signature d'un protocole pour les trois années à venir. Ce protocole
d'accord, signé en 2009 avec l'ensemble des organisations syndicales, a permis, au cours
de cette même année, une mise en stage de 86 agents contractuels. Cette politique
d'intégration progressive, poursuivie jusqu'en 2015 avec la mise en stage de 214 agents
contractuels a été amplifiée dans le projet social 2015-2019.
Il était également demandé à M. Morin de formaliser l’intégration de l'établissement
d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) du Châtelet-en-Brie au sein de
l’établissement, avec deux enjeux majeurs : le règlement d'un contentieux relatif à un marché
d'architecture, toujours en cours, et l'intégration du budget de l'EHPAD dans le budget du
centre hospitalier, ce qui a été réalisé en 2010. Cependant, la vétusté de l’établissement ne
6
(Hôpital Montereau contre CGT)
12/53
Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
permettait pas d’assurer un remplissage optimal possible. Cette orientation a contribué, dans
une certaine mesure, à la détérioration des comptes consolidés du centre hospitalier. Aussi,
la chambre s’interroge sur les raisons qui ont conduit à l’intégration de l’EHPAD dans le
budget de l’établissement dont les difficultés financières étaient pourtant déjà connues.
Ce directeur devait également assurer la diffusion du rapport de la direction de
l'hospitalisation et de l'offre de soins (DHOS) du ministère de la santé, qui proposait le retour
à l'équilibre au 31 décembre 2009 avec un programme de réduction des charges, la création
d'une unité d'hospitalisation de jour et de chirurgie ambulatoire structurée, une meilleure
exploitation des gisements de médecine. M. Morin indique dans sa réponse aux
observations provisoires de la chambre qu’il a diffusé le rapport de la DHOS aux instances.
La chambre note qu’il n’échoit pas vraiment à un directeur intérimaire d’envisager des
mesures de redressement qui vont engager le centre hospitalier pour des années alors qu’il
ne pourra en assurer la mise en oeuvre et le suivi.
Il avait également pour mission de relancer la coopération avec le centre hospitalier de
Melun, ce qui n’a pu être qu’initié compte tenu de la courte période d’intérim (six mois), avec
la tenue d’une réunion entre les deux centres hospitaliers.
Et, enfin, il devait également résoudre les difficultés liées à l’importance de la masse
salariale.
Si les missions très ponctuelles comme la dé-précarisation d’une centaine d’agents et de
l’intégration de l’EHPAD du Châtelet dans le budget de l’établissement ont été réalisées, en
revanche, les autres objectifs comme la réduction des charges et la création de nouvelles
unités de soins, comme il fallait s’y attendre, n’ont pu être honorés au cours d’une si courte
période.
Dans la continuité des orientations fixées pour les années précédentes, les objectifs
assignés à M. Jérémie Sécher, directeur du 1
er
décembre 2013 au 31 mars 2014 ont
principalement porté sur :
- la mise en place de la direction commune entre les CH de Fontainebleau, Montereau et
Nemours qui a finalement été actée au 1
er
trimestre 2014, mais installée en septembre
suivant, et a contribué à la préfiguration de la fusion prévue au 1
er
janvier 2017.
- le déroulement d'un plan de « sauvetage » soutenu à hauteur de 1 M€ par l’ARS et suivi de
la mission donnée à un directoire élargi de prendre des mesures d’urgence et d’en assurer la
mise en oeuvre : gel des recrutements, remise en question des contrats, redimensionnement
du nombre de lits à la baisse notamment pour la chirurgie et la maternité. L'application de
ces mesures d’économie a perduré avec Monsieur Blot, directeur intérimaire du 1
er
avril au
31 août 2014. La mission assignée à MM. Sécher et Blot, particulièrement importante pour
une période d’intérim très courte, n’a pas pu déboucher sur le rétablissement de l’équilibre
financier en fin 2014. Cependant, une nette amélioration du résultat a pu être constatée,
arrêté à -1,3 M€ à la fin de cet exercice contre -2,6 M€ à fin 2013.
4.1.2.
Des objectifs à plus long terme pour les directeurs titulaires
Les objectifs fixés aux trois directeurs en titre (MM Thomas, Slama et Fraslin) s'inscrivent
dans le plus long terme et représentent des enjeux pluriannuels encore d'actualité en 2016.
Il s’agissait principalement de pérenniser l'équilibre financier retrouvé en 2009; objectif qui
n’a pas été atteint.
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Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
L’orientation donnée par l’ARS au directeur commun en poste depuis le 1
er
septembre 2014,
M. Fraslin, a été de concrétiser le retour à l’équilibre à fin 2016, en axant l’essentiel des efforts
sur la maîtrise des dépenses. Sa lettre de mission précisait qu’il devait, en outre, mener une
réflexion globale sur l’organisation des activités des trois établissements (Montereau-
Fontainebleau et Nemours) afin de mettre en place des filières lisibles, graduées et
sécurisées entre ces trois structures. Cet objectif faisait suite au constat de manque
d’attractivité de celles-ci pour les professionnels.
Il avait également pour mission de développer l’hospitalisation de jour, de poursuivre le
développement de la chirurgie ambulatoire (passée de 34 % en 2012 à 42 % en 2014), de
développer une filière gériatrique diversifiée recentrée sur les trois EPS de la direction
commune.
Dans cette perspective, il devait mettre en oeuvre un programme d'investissement de
l'hôpital, à travers un Plan Global de Financement Pluriannuel (PGFP) qui soit soutenable
financièrement. Le projet d'établissement 2015-2020 présente effectivement un PGFP,
véritable feuille de route budgétaire de l'établissement pour les opérations majeures
d'investissement des 10 années à venir.
Il devait étudier le renforcement des liens avec le CH du Sud Francilien (CHSF) et certains
Groupement hospitaliers universitaires de l’AP-HP. Les relations restent encore très peu
développées et portent, à la marge, sur du temps partagé en cardiologie.
Malgré leur engagement, les décisions prises par les directeurs titulaires n’ont pas permis un
retour de l’équilibre financier de l’établissement, même si un léger redressement de l’activité
semble avoir été constaté en 2015, dans un contexte d’une maitrise encore insuffisante des
dépenses.
4.2.
La direction commune comme réponse à la situation d’un établissement en perte de
vitesse
Les autorités de tutelle avaient envisagé dès le début des années 2000
le regroupement
des
quatre établissements de santé du territoire le long des deux axes autoroutiers : d’une part
les centre hospitalier de Fontainebleau et de Nemours et d’autre part les centres hospitalier
de Montereau-Fault-Yonne et de Melun, afin, notamment, de lutter contre la concurrence des
hôpitaux de l’Île-de-France très proches (le centre hospitalier du Sud Francilien notamment),
et ainsi résoudre en partie la difficulté de recruter des médecins. C’est pourquoi il était
logique de mettre en place des équipes médicales complémentaires ayant pour vocation à
intervenir sur un ou deux sites.
La coopération s’est finalement concrétisée avec la réalisation du projet médical commun
(P.M.C.) aux CH de Melun, Fontainebleau, Montereau-Fault-Yonne et Nemours, dit « G4 »,
dans les années 2012-2013, projet soutenu par l’ARS. La notion d’équipe médicale
territoriale par spécialité et de nature plus ou moins intégrée présidait à la logique de ce
PMC.
A la mutation du directeur du CH de Nemours, son non-remplacement a permis qu’une
direction commune soit alors créée avec le CH de Fontainebleau. Alors que les postes de
chef d’établissement des CH de Melun et de Montereau-Fault-Yonne sont devenus
également vacants, l’ARS n’a pas proposé une direction commune aux deux présidents des
conseils de surveillance de ces deux centres hospitaliers, le dossier de la réanimation
constituant notamment un handicap au rapprochement. L’intérim de la direction du CHMFY
fut alors confié au directeur commun des centres hospitaliers de Fontainebleau et de
Nemours.
14/53
Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
La convention de direction commune a été délibérée et signée par les présidents des
instances délibérantes des trois établissements hospitaliers ainsi que de l’EHPAD de
Beaumont le 21 février 2014, la transmission à l’ARS étant effectuée le même jour. Le centre
national de gestion a pris les arrêtés de nomination des directeurs et directeurs adjoints le
4 avril 2014.
4.3.
La préparation de la fusion et la construction du futur groupement hospitalier de
territoire
Le principe de la fusion a été abordé pour la première fois par le nouveau directeur,
M. Fraslin, au début de l’année 2015, et présenté aux instances en juin pour être soumis à
leur validation en septembre-octobre 2015. L'entité représentant les trois établissements
publics de santé (EPS) disposerait ainsi d'un compte de résultat d'environ 200 M€ pour
quelques 2500 emplois et 550 lits et places de MCO.
Par décision du 12 octobre 2015, le conseil de surveillance du centre hospitalier a précisé
que la commune de Fontainebleau était désignée comme étant commune siège du nouvel
établissement fusionné.
D’ici à la fin de l’année 2016, l’équipe de direction commune et les cadres administratifs,
soignants, médico-techniques et logistiques vont donc être mobilisés pour traiter des
questions d’organisation, de management, de droit, de comptabilité. Une demande de
soutien financier a été formulée auprès de l’ARS. Cette dernière précise qu’une convention
« Fonds d’Intervention Régional » va être signée avec un montant plafond de 0,75 M€ et
qu’elle procèdera aux remboursements sur la base des factures reçues par l’établissement.
Afin d’assurer la sincérité des comptes au 31 décembre 2016, il est souhaitable que cette
somme soit versée au CH de Montereau avant cette date.
Par ailleurs, l’organigramme de la direction commune préfigure ce que sera l’organigramme
du futur établissement fusionné avec des directions fonctionnelles mutualisées
7
.
Un calendrier des opérations de fusion a été arrêté afin d’organiser la mise en place des
instances, le choix d’un accompagnement dédié aux aspects budgétaires, comptables,
juridiques, et informatiques. Un appel d’offre a été lancé afin de désigner un cabinet de
conseil ayant une expérience dans les fusions d’établissement. La deuxième partie de
l’exercice 2016 devrait être consacrée à s’assurer du fonctionnement de la nouvelle structure
au 1
er
janvier 2017, décisions portant sur des mesures techniques, préparation des
processus électoraux visant à constituer les instances, préparation des dossiers
d’autorisations, et présentation à l’ARS.
La direction départementale des finances publiques tient un comité de pilotage avec les
comptables et les représentants de la direction des trois hôpitaux, afin de préparer
comptablement la fusion.
Par ailleurs, la création d’un GHT, tel que prévu par la nouvelle loi Santé, permettra
d’étendre les mutualisations à d’autres établissements : les CH de Melun, Brie-Comte-Robert
notamment, la question restant ouverte pour Provins.
7
Direction des RH, des affaires financières, Coordination générale des soins, Coordination qualité et gestion des
risques, direction des affaires techniques, économiques et logistique, Direction des instituts de formation. Le
nombre de directeurs des trois établissements devrait passer de 19 en 2013 à 13 voire 12 à fin 2017 ; les
perspectives de réorganisation devraient conduire à la suppression de 5 %
au minimum
des emplois
administratifs entre les trois EPS. Une évaluation des éventuelles économies d’échelle pourrait être opérée à
l’issue d’un ou deux exercices.
15/53
Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
4.4.
Organisation des pôles
La réorganisation des pôles en 2010 s’est traduite par une réduction de leur nombre,
diminuant de huit à quatre. La logique des contrats de pôles et des modalités
d’intéressement a été saluée à la suite de la participation de l’établissement au projet « 100
pôles d’excellence » conçu en partenariat avec l’ANAP.
Au 31 décembre 2014, l’organisation de l’établissement était la suivante :
Le pôle chirurgical et mère-enfant (pédiatrie, obstétrique, chirurgie) qui regroupe un service
de chirurgie polyvalente et un secteur Mère Enfant.
Le pôle médecine-urgences (P.O.G., médecine interne et diabétologie, hôpital de jour –HDJ-
médecine, cardiologie, USC, Réanimation-, Unité d’Hospitalisation de Courte Durée –UHCD)
qui accueille les urgences adultes et pédiatriques, l’activité programmée et non programmée
des spécialités médicales, les soins critiques, l’hospitalisation à domicile et les soins de
suite.
Le pôle prestataire qui rassemble les services non médicaux de l’établissement en tant que
pôle support (Laboratoire, Kinésithérapie, Stérilisation, Restauration, Blanchisserie). A fin
2014, son périmètre a été modifié, pour exclure l’administration.
Le département d’information médical a été ajouté, et le pôle est désormais dénommé « pôle
médico-technique ».
Le pôle gériatrie (EHPAD et USLD) qui accueille les personnes de plus de 60 ans tout au
long de leur prise en charge hospitalière et médico-sociale. Il regroupe le court séjour
gériatrique, l’hôpital de jour gériatrique, la consultation mémoire, les unités de soins de
longue durée et d’hébergement renforcée (U.S.L.D. de la Faïencerie et U.H.R.) et les
EHPAD (Faïencerie, Chatelet-en-Brie ; les mésanges et les hirondelles).
4.5.
Système d’information
La préparation de la fusion suppose une analyse approfondie de la qualité des systèmes
d’information
8
qu’il conviendra d’adapter pour répondre aux besoins de coordination des trois
établissements.
L’état des lieux a permis de mettre en avant les forces et les faiblesses du système, mais
également les risques associés.
4.5.1.
Les forces des systèmes d’information reflètent la collaboration qui s’est installée
dans le cadre de la direction commune
L’unanimité autour de la dimension stratégique du système d’information de la part des
directions fonctionnelles et des pôles pour réussir le principal objectif du déploiement du
dossier patient informatisé est soulignée.
Cette adhésion se traduit par une bonne coopération entre les équipes informatiques, une
vision partagée du futur des trois systèmes d’informations, une volonté de progresser et de
partager les différentes compétences au profit des trois établissements.
8
Voir le projet d’établissement 2015-2020, p 167 et s.
16/53
Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
Du point de vue opérationnel, la direction dispose de groupes de travail ou comités
informatiques pluridisciplinaires, impliqués et motivés, une couverture fonctionnelle assez
complète avec cependant des niveaux d’avancement différents sur les trois sites, des
logiciels identiques dans les trois établissements tels qu’en Imagerie (XPLORE),
cancérologie (CHIMIO), P.M.S.I. (ORBIS) ou encore, composante essentielle, la suite de
logiciels administratifs CPAGE, un réseau haut débit en fibre optique reliant les trois sites et
une bonne intégration entre les applications de la filière CROSSWAY sur le site du CHMFY.
4.5.2.
Des faiblesses liées à la diversité des logiciels utilisés et à leur défaut d’intégration
Malgré la mise en commun d’outils et de moyens, de nombreuses lacunes doivent encore
être comblées : constat d’un logiciel dossier patient différent sur chaque site ; d’une
intégration imparfaite entre applications sur les sites du CHMFY et du CH de Nemours ; des
contraintes importantes (coûts élevés, besoins en ressources humaines liés à l’application
dossier patient) liées à la meilleure intégration que sur les autres sites.
L’organisation mise en place ne permet pas de faire face à la forte croissance du nombre de
projets classés prioritaires et à la sollicitation importante des équipes informatiques ainsi
qu’aux mises à niveau à réaliser sur le dossier patient.
Le département d’information médicale a mis en avant des difficultés pour conserver les
historiques des dossiers patients.
Enfin, la responsabilisation des acteurs est inégale quant aux règles de confidentialité et de
recueil des informations.
Dans ces conditions, la chambre constate l’absence de conduite d’un projet de système
d’information intégré.
4.5.3.
Des faiblesses porteuses de risques
L’analyse du besoin n’apparait pas à la chambre, d’où un risque que le système
d’information hospitalier commun ne réponde pas aux attentes de l’établissement fusionné,
de surcroît dans une perspective de convergence des systèmes d’information demandée par
la loi du 26 janvier 2016 précitée et ses décrets d’application.
Le directeur du centre hospitalier s’attache à résoudre ces difficultés dans le cadre du projet
de fusion. Le projet d’établissement 2015-2020 y consacre de longs développements, alors
que la fusion sera déjà réalisée avec les deux autres établissements.
Recommandation n° 1 : Associer les personnels utilisateurs aux projets de
modification du système d’information hospitalier afin de prendre en compte la
définition de leurs besoins.
17/53
Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
5.
DES PROJETS ARCHITECTURAUX ABANDONNÉS PAR L’ARS EN
2011
5.1.
Une reconstruction nécessaire mais rendue impossible en raison de la situation
financière dégradée de l’établissement
Compte tenu de la vétusté du patrimoine du CHMFY
9
, le précédent projet d’établissement,
qui couvrait la période 2011-2015 prévoyait, dans son volet architectural, la réalisation d'un
pavillon chirurgie mère enfant (PCME) qui incluait la reconstruction sur le même lieu des
blocs chirurgicaux, obstétricaux et explorations endoscopiques, des unités d'hospitalisation
de chirurgie, de gynéco-obstétrique et de pédiatrie.
Dans cette perspective, l'ARS avait accordé au CHMFY, à partir de 2005 une aide à
l'investissement d'un montant de 2,9 M€ par an sur 20 ans
10
dans le cadre du contrat de
retour à l’équilibre signé entre la tutelle et l’établissement. Ce financement reposait sur le
double constat de la vétusté des bâtiments et de l’incapacité de l’établissement à financer
seul sa modernisation.
Dès 2005, le concours de maîtrise d'oeuvre était lancé et le choix des concepteurs était
effectué.
En 2009, le permis de construire est accordé. En juin 2011, l'ARS approuve le plan
pluriannuel d’investissement (PPI), incluant l'opération du PCME, ainsi que le PGFP, les
marchés de travaux sont notifiés et le chantier débute.
En octobre 2011, l'ARS revient sur sa décision. En effet, par courrier en date du 3 octobre
11
,
elle demandait d'interrompre la réalisation du schéma directeur alors que celui-ci était
partiellement engagé avec la reconstruction du bâtiment administratif, comme elle le
mentionne dans sa réponse à la chambre. Elle ajoute qu’elle s’est alors attachée à vérifier la
cohérence et la compatibilité des trois investissements majeurs alors prévus simultanément
dans le sud 77 (Melun, Fontainebleau, Montereau). Aussi, pour elle, «
face à l’incohérence
stratégique de ces […] sujets, l’ARS a suspendu les opérations et ré instruit avec les
établissements des projets compatibles et répondant aux besoins du territoire identifiés dans
le programme régional de santé
».
9
A l’exception du bâtiment des urgences et de l’USLD plus récent, le CHMFY date globalement des années
cinquante, le bâtiment de médecine, quant à lui, a été construit dans les années 60.
10
Lors du dernier contrôle de l’établissement par la chambre régionale des comptes, il était fait mention d’un
contrat signé avec l’ARH le 10 octobre 2005 statuant sur un plan pluriannuel d’investissement sur 20 ans. Ce
contrat définissait les conditions de développement de l’hôpital et la reconstruction des bâtiments. Le projet
majeur portait sur la construction d’un pôle mère enfant et l’agrandissement des blocs opératoires qui devaient
être achevés en 2011.
11
Elle invoquait notamment, une diminution de la fréquentation de l’établissement. Cependant, le courrier
développe d’autres arguments comme le fait que le projet n’ait jamais été réactualisé depuis la signature du plan
de retour à l’équilibre, l’hôpital risquant par ailleurs de ne pouvoir obtenir les financements prévus et plus
particulièrement les emprunts nécessaires. Les équipes de l’ARS avaient constaté une sous-utilisation des
capacités d’hospitalisation dans les bâtiments existants, alors que le projet prévoyait une augmentation
« considérable » des surfaces, sans que l’activité envisagée ne soit acquise. L’organisation au moment du
lancement du projet avec une polyvalence en médecine, le développement des prises en charge à travers
l’hôpital de jour, de semaine, mais aussi l’hospitalisation à domicile devant permettre d’économiser des surfaces,
cela rendait le projet surdimensionné. Les taux de fuite du territoire bénéficient actuellement plutôt aux CH de
Fontainebleau
et de Melun. Enfin, il n’était pas constaté d’augmentation de l’activité de la chirurgie et de
l’obstétrique depuis la fermeture de la Polyclinique Seine et Yonne en 2005 (située sur Montereau), alors que la
démographie de l’équipe médicale du CHMFY ne permettait pas de s’assurer qu’elle répondrait la demande de
soins. L’ARS terminait son courrier en indiquant qu’elle avait missionné une équipe afin d’expertiser la situation
de l’établissement.
18/53
Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
La tutelle décide alors de missionner deux professionnels de santé pour analyser la
pertinence de ce projet dit « Chéreau ». Le Ministère demande également à l'IGAS une
étude du projet. Le 2 janvier 2012, «
Constatant que le volume des investissements à
réaliser est surdimensionné et difficilement supportable dans la situation financière actuelle
de l’établissement, les experts suggèrent une modernisation des bâtiments existants
»
12
. Ce
projet est donc redimensionné avec l'aide de l'ANAP afin de rationaliser les organisations et
de réduire les surfaces de 20 %.
Toutefois, le projet est abandonné à la mi-2102, alors que pour le directeur alors en fonction,
dans sa réponse à la chambre, «
ce projet architectural a[vait] donc été considéré comme
soutenable suite à sa modification et sa validation par l’ANAP
».
En conséquence, l'aide que l’ARS avait accordée au CHMFY passe alors de 2,9 M€ par an à
1 M€ sur 5 ans, à partir de 2013, ce qui a contribué à la dégradation mécanique des ratios
financiers.
A la suite d’une intervention du directeur de l’ARS au conseil de surveillance d’avril 2013
13
,
qui s’interrogeait sur l’utilisation des fonds versés au centre hospitalier, le directeur a
souhaité justifier l’affectation des sommes perçues. En réponse à ses interrogations, le
président du conseil de surveillance a apporté des précisions
14
dans un courrier du
24 avril 2013 adressé au directeur de l’ARS de l’époque, qui précise notamment la nature et
le montant des travaux financés depuis 2005, rappelait l’engagement pris initialement par
l’ARH de financer l’opération du pavillon Chéreau à hauteur de 20 M€ au total, ainsi que le
montant total des provisions constituées pour ce faire. Il mentionne également que
l’investissement total s’établit à 50 M€, dont 38 M€ proviennent du budget de l’hôpital.
Les montants avancés de part et d’autre n’étant pas comparables et la reprise du calendrier
décisionnel complexe, la chambre a reconstitué la répartition des sommes attribuées dans le
tableau de l’annexe n° 1. Ainsi, les dépenses engagées pour le pavillon Chéreau se seraient
élevées à 5,3 M€ auxquelles il convient d’ajouter 8,3 M€ affectés à la reconstruction de
l’unité de soins longue durée (USLD), soit un total de 13,6 M€ pour les investissements
touchant les unités médicales. Par ailleurs, le coût de réfection des bâtiments administratifs
12
Note demandée par le ministre du travail, de l’emploi et de la santé à M. BONNET, inspecteur général des
affaires sociales.
13
Extrait de l’intervention du directeur de l’ARS, lors du CS du 6 avril 2013 :
« [..] Nous avons donné 20 millions à
l’établissement pour financer sa modernisation, 18.5 millions ont été mis en réserve pour financer les
investissements futurs. De cette somme il ne reste plus rien aujourd’hui. Elle a été utilisée pour combler les trous
de trésorerie. Or la France traverse une crise sans précédent. L’économie est à l’arrêt. L’Etat n’a pas de marge
de manoeuvre, nous devons donc collectivement consentir des efforts si nous voulons conserver notre système
de solidarité et ne pas priver nos enfants de l’héritage de cette solidarité sociale. C’est en tout cas ma démarche.
Il m’est arrivé de prendre des décisions concernant des investissements parfois beaucoup plus importants dans
cette région. Je dois assumer aujourd’hui des décisions prises avant le 1er avril 2010. Le CHM a reçu de l’argent
même peut être plus qu’il n’en fallait, car 20 millions ont été versé depuis 2005 alors que pour la seule
modernisation de l’établissement en fallait 16.5. Aujourd’hui, il n’y a plus de marge de manoeuvre et l’hôpital doit
donc assurer son propre avenir en redressant ses comptes mais aussi son endettement et sa capacité
d’autofinancement. Depuis 2010, je demande un engagement de l’établissement dans son plan de retour à
l’équilibre en revoyant ses organisations et s’adaptant aux nouvelles pratiques médicales avec la chirurgie
ambulatoire […] ».
14
"Le président du conseil de surveillance expose notamment la liste des opérations financées depuis 2005
conformément au PPI validé par l’agence régionale d’hospitalisation (ARH) d’un montant de 50 M€ dont 38 M€
sur le budget H ; les principales opérations financées depuis 2005 sont le bâtiment polyvalent (6 M€), le bâtiment
SSR (4 M€), l’opération réanimation (4 M€), le pavillon Chéreau (5 M€ pour les études préalables), la sécurité
incendie (1,2 M€), le dossier patient et les équipements informatiques (3 M€), la mise en conformité de la
préparation cytostatiques (700 K€) […] Les 20 M€ d’aide de l’ARS ont été provisionnés. 8,4 M€ ont fait l’objet de
reprises sur provision pour financer les amortissements. […]. Il est d’ailleurs à noter que la présentation des
travaux sous forme d’une liste non exhaustive ne contribue pas à clarifier les engagements
réciproques de l’ARH
et de l’établissement.
19/53
Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
s’est élevé à 5,9 M€ auxquels il convient d’ajouter le SSR, soit 8,5 M€. Le montant total de
l’opération s’élève à plus de 22,1 M€. Le montant des aides perçues entre 2005 et 2011
serait, quant à lui, de 20,4 M€, d’après les éléments repris des comptes financiers et les
précisions apportées par l’un des anciens directeurs, le directeur actuel, et l’ARS.
Les entreprises informées de la résiliation du marché des travaux en décembre 2012, ont
présenté leurs demandes d'indemnisations : les 23 demandes formulées totalisaient un
préjudice évalué à 6 M€. Après analyse par le conseil juridique du CHMFY, l’établissement
et les entreprises se sont entendues sur un montant total d’indemnisation de 1,7 M€.
Toutefois, trois entreprises non satisfaites des négociations ont engagé un contentieux
devant les juridictions administratives. Les sommes en jeu, se montaient initialement à
2,6 M€. Seul le contentieux entamé avec l’entreprise de gros oeuvre est en suspens à
hauteur de 2,2 M€.
Cependant, aucune provision n’a été constituée à ce titre. En réponse à cette lacune, le
directeur de l’époque indique que l’ARS s’était engagée à compenser l’indemnisation des
entreprises à hauteur d’un montant plafond de 1,5 M€. La chambre rappelle que l’instruction
budgétaire et comptable M21 exige qu’une provision soit constituée dès lors qu’une décision
est pendante devant un tribunal administratif,
15
ce qui se vérifie dans le cas présent.
Pour l’ordonnateur alors en fonction, «
il [aurait été] peu probable que la tutelle ait approuvé
un EPRD comprenant l’inscription de cette provision alors que sa position était d’utiliser les
crédits provisionnés depuis 2005 pour indemniser les entreprises
». Pour la chambre, le fait
que l’ARS ait décidé de limiter son aide à hauteur de 1,5 M€ pour cette indemnisation ne
permet pas de conclure qu’une provision ne devait pas être constituée, comme le prévoit la
M21.
5.2.
Les réponses données par l’établissement suite à l’abandon du projet « Chéreau »
La réflexion s’est engagée pour savoir comment redonner une image positive de
l’établissement dont l’aspect architectural laisse à penser qu’il est fermé.
Le plan global de financement pluriannuel (PGFP) produit à l’appui du projet d’établissement
2015-2020, validé par la tutelle, présente un montant d’investissement de 25,3 M€.
Les principales orientations du programme pluriannuel d’investissement sont :
1. Le développement de la filière gériatrique avec notamment le regroupement des lits
d’EHPAD sur Montereau ;
2. La réorganisation du pôle Médecine-Urgences.
15
Extrait de l’instruction comptable et budgétaire M21 :
Compte 1511 – Provisions pour litiges. Elles sont
constituées pour faire face au paiement de dommages-intérêts, d’indemnités ou de frais de procès.
Lorsque la charge est probable, une provision doit être constituée dès la naissance d’un risque avant tout
jugement et être maintenue (en l’ajustant si nécessaire) tant que le jugement n’est pas définitif.
Par jugement définitif, il faut entendre :
- dans une juridiction civile : décision du tribunal de grande instance sans appel ou arrêt de la cour d’appel sans
recours en cassation ou arrêt de la Cour de cassation ;
- dans une juridiction administrative : décision du tribunal administratif sans appel ou arrêt de la cour
administrative d’appel sans recours en cassation ou arrêt en Conseil d’État. »
20/53
Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
6.
L’ANALYSE FINANCIÈRE
Les comptes du CHMFY se composent du budget principal et de cinq budgets annexes à
savoir : pour la dotation non affectée (DNA), pour l’Unité de soins de longue durée (USLD),
pour les Ecoles (IFSI), pour l’EHPAD de Montereau et pour l’EHPAD du Châtelet-en-Brie.
Les enjeux financiers sont de l’ordre de 72,4 M€ au compte financier consolidé 2014.
Budget consolidé
Tableau n° 1 :
Budget consolidé 2014, en M€
Charges
Produits
Résultat
Budget principal
56,7
55,4
-1,3
Budget A (DNA)
0,0
0,0
0,0
Budget B (USLD)
6,0
6,0
0,0
Budget C (Ecoles)
1,4
1,4
0,0
Budget E1 (EHPAD de Montereau)
3,4
3,3
-0,1
Budget E3 (EHPAD du Chatelet)
4,7
4,7
0,0
TOTAL
72,3
70,9
-1,4
Source : compte financier 2014
Dans la perspective de la fusion, un comité de pilotage, placé sous la responsabilité de la
Direction départementale des finances publiques, rassemble les comptables publics et les
directeurs des trois établissements afin de préparer activement le futur centre hospitalier
fusionné pour sa création au 1
er
janvier 2017. Cette équipe est aidée par le cabinet Ernst et
Young.
21/53
Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
6.1.
Des écritures comptables qui entachent la sincérité des comptes de l’établissement
6.1.1.
Des provisions conséquentes insuffisamment justifiées
Le CHMFY a constitué des provisions réglementées et pour risques et charges pour un
montant qui ressort à 13 M€ au compte financier 2014.
PROVISIONS CONSTITUEES
Tableau n° 2 :
MONTANT TOTAL DES PROVISIONS CONSTITUEES
EN €
2 009
2 010
2 011
2 012
2 013
2 014
BS* C/142 –PROVISION
POUR RENVELLEMENT DES
IMMOBILISATIONS
13 339 847
14 643 837
15 767 318
13 252 039
11 316 039
9 372 527
BS C/143 PROVISION POUR
CET
142 631
418 516
658 409
860 775
823 815
1 057 735
BS C/1511-PROVISION
POUR LITIGES
-
307 670
437 102
437 102
437 102
161 226
BS C/1518-PROVISION
POUR RISQUES
82 290
571 977
935 898
792 568
792 568
709 795
BS C/1572 – PROVISION
POUR GROS ENTRETIEN
-
152 243
152 243
152 243
152 243
152 243
BS
C/158 –AUTRES
PROVISIONS POUR
RISQUES ET CHARGES
22 500
691 834
647 754
523 674
444 594
609 997
BS
C/491- PROVISION
POUR DEPRECIATION DE
CREANCES
300 000
400 503
300 503
300 503
300 503
773 036
TOTAL
13 887 268
17 186 581
18 899 228
16 318 905
14 266 865
12 836 561
TOTAL BILAN
52 395 911
57 491 797
60 464 514
64 315 895
63 814 649
61 322 220
% provision/ passif
27 %
30 %
31 %
25 %
22 %
21 %
Source : comptes financiers
* : balance de sortie
Jusqu’à fin 2014, ces sommes importantes ne sont pas systématiquement documentées
dans les comptes financiers. Les reprises sur provisions pour renouvellement des
immobilisations (compte 142) ne sont pas justifiées. Les annexes du compte financier 2015
attestent que l’établissement s’est mis en conformité en 2015.
Les provisions pour compte épargne temps sont insuffisamment dotées. Si l’ordonnateur a
fourni des éléments indiquant que la valeur des compte-épargne-temps était de 1,4 M€ au
31 décembre 2014, le bilan social fait ressortir un total différent de 1,5 M€. Ainsi, le compte
de provision serait sous-doté à hauteur d’une somme comprise entre 0,4 et 0,5 M€ à cette
date.
Les provisions pour litiges comptabilisées au compte 1511 sont sous-évaluées à hauteur de
2,6 M€
a minima
: le résultat défavorable au centre hospitalier d’un contentieux en cours
avec une société dans le cadre des indemnités dues au titre de l’arrêt des travaux du
Pavillon Chéreau, pourrait survenir à hauteur de ce montant (cf.
supra
: « Une reconstruction
nécessaire mais rendue impossible en raison de la situation financière dégradée de
l’établissement »).
22/53
Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
De nombreux mouvements sont intervenus sur le compte des autres provisions pour charges
(compte 1518). Les écritures, qui concernent les budgets H, B, et E ont été justifiées.
Aucun plan général d’entretien n’a été établi, alors qu’une provision pour gros entretien et
grandes réparations
16
(compte 1572) a été reprise par l’établissement au moment de
l’intégration de l’EHPAD du Châtelet. Le montant de la provision n’a pas évolué depuis 2010,
ce qui semble étonnant dans la mesure où des travaux ont été réalisés pour maintenir la
résidence en état. En réponse à la chambre, le directeur actuel explique qu’aucune décision
n’a été prise avant 2015 en raison de l’incertitude pesant sur l’avenir de l’EHPAD, date à
laquelle la fermeture définitive de l’établissement a été actée pour 2017. Toutefois, pour la
chambre, il conviendra d’assurer le suivi de cette provision de 0,1 M€ et veiller à sa reprise
lors de la fusion des trois établissements.
La chambre a constaté une dotation de la provision pour dépréciation de créances d’un
montant identique chaque année. Cette systématisation du provisionnement résulte d’une
absence d’analyse des créances, quel que soit le tiers concerné. La provision constituée
peut ainsi être considérée comme une variable d’ajustement du résultat sur la période 2009
à 2014, ce qui est contraire à l’instruction M21. Il en résulte que le compte 415-2 "créances
irrécouvrables", n’a jamais été totalement apuré, ce qui était contraire à la M21.
Le comptable ayant alerté l’ordonnateur sur cette situation irrégulière, caractérisée par
l’absence de plan d’apurement des créances irrécouvrables, ce dernier s’est engagé dans un
premier temps à résorber très progressivement le montant des créances irrécouvrables.
Le compte 415-2, dont le solde était encore de 0,9 M€ début 2015 a été finalement soldé en
2015, malgré la situation financière dégradée de l’établissement. Cette somme a été
financée notamment par le biais de reprises sur provisions sur les budgets H, E, et B.
En outre, on remarquera que le compte 416 « créances contentieuses » n’évolue guère
durant la période, le stock étant de l’ordre de 0,6 M€ à fin 2014. Cette somme constitue
vraisemblablement des créances dont le recouvrement est très sérieusement compromis et
qui devraient, à ce titre être passées en admission en non-valeur. Selon l’ordonnateur actuel,
le suivi du compte 416 « créances contentieuses » revient au comptable à qui il appartient
de proposer leur admission en non-valeur : lui seul serait en capacité de constater
l’épuisement des voies de poursuite. La chambre rappelle que la gestion des créances de
l’établissement doit faire l’objet d’un partenariat rapproché entre l’ordonnateur et le
comptable afin d’assurer un meilleur recouvrement de ces dernières.
Au total, le CHMFY a constitué, au 31 décembre 2014, près de 13 M€ de provisions, dont
l’essentiel est lié à la provision règlementaire pour renouvellement des immobilisations.
16
Instruction budgétaire et comptable M21 relative au compte de provision 1572 « Provision pour gros entretien
ou grandes révisions » Pour être traitée comme provision pour gros entretien ou grandes révisions (PGE), la
provision correspondante doit être destinée à couvrir des charges d’exploitation importantes ayant pour seul objet
de vérifier le bon état de fonctionnement des installations et d’y apporter un entretien sans prolonger leur durée
de vie au-delà de celle prévue initialement. Les PGE doivent être justifiées par un plan pluriannuel d’entretien. Le
montant des PGE correspond au montant des travaux identifiés dans ce plan, établi par immeuble ou groupes
d’immeubles et par catégorie de travaux. En fonction de la politique d’entretien décidée par l’ordonnateur, le
montant des PGE correspondra aux dépenses de gros entretien des 2 à 5 prochaines années inscrites au plan
établi dans les conditions précitées.
23/53
Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
6.1.2.
Les annexes aux comptes financiers doivent être complétées
Les comptes financiers ne respectent pas l’arrêté du 27 novembre 2012 relatif au compte
financier des établissements de santé qui fixe un cadre d’élaboration des annexes, les notes
explicatives exigées par l’arrêté n’étant pas fournies dans leur intégralité.
Le compte financier 2014, qui est établi sur la base de la maquette de l’instruction
comptable, ne comporte que très peu d’informations : il est juste fait état de la situation
financière de l’établissement et de son évolution par rapport à l’exercice 2013 (onglet PF2),
indications fournies par ailleurs, dans le rapport de gestion de l’exercice.
A titre d’exemple, les justifications de provisions ne sont pas indiquées (Onglet prov1BI4).
A partir du compte financier 2015, l’ordonnateur en fonction s’est engagé dans une
démarche de mise en conformité progressive des pratiques comptables, ceci afin de
permettre au lecteur de se forger une opinion sur la fiabilité de l’information fournie dans le
compte.
6.1.3.
Les immobilisations financières ne sont pas justifiées
Le bilan du centre hospitalier comporte des écritures passées au compte 2761 (créances
diverses) qui laisse apparaitre un solde débiteur de 147 768 € qu’il convient de justifier ou de
solder.
6.1.4.
Les durées d’amortissement des biens sont quelques fois trop longues
L’établissement procède à l’amortissement de ses immobilisations chaque année, sur des
durées allant de trois à 40 ans pour les bâtiments, soit des taux variant de 2,5 % à 33,3 %,
alors que l’instruction comptable M21 préconise des taux d’amortissement plus élevés,
variant de 3,33 % pour les bâtiments à 50 % pour les logiciels. Ainsi, le centre hospitalier
amortit son patrimoine lentement, en diminuant les taux indiqués.
Cette remarque a pour conséquence de sous-évaluer artificiellement les charges de
dotations aux amortissements, et en conséquence d’altérer la sincérité du bilan ainsi que
celle du compte de résultat.
6.1.5.
La séparation des exercices doit être améliorée
A l’image de ce qui a été constaté lors du précédent contrôle
17
, il est observé un faible taux
de rattachement des charges par rapport aux normes existantes pour les établissements
publics de santé. Le centre hospitalier affiche des taux compris entre 1,53 % et 2,15 %, alors
que l’on peut constater, pour d’autres établissements publics de santé, des taux plus souvent
compris entre 5 et 10 %
18
.
17
Rapport d’observations définitives N°08-0119R notifié le 1
er
aout 2008.
18
On estime que les charges qui n’ont pu être payées par le comptable en fin d’exercice représentent plus ou
moins un mois de factures non parvenues dans l’établissement alors que la prestation a été réalisée. Cela
représente donc 1/12
ème
de l’année ou 8% environ, soit une moyenne entre 5 et 10%. En deçà de 5%, cela
pourrait signifier que la comptabilité d’engagement n’est pas rigoureusement tenue.
24/53
Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
Il est rappelé à l’établissement qu’il doit adopter une comptabilité d’engagement permettant
de rattacher les dépenses à l’exercice au cours duquel elles ont donné lieu à service fait afin
de renforcer le principe de séparation des exercices.
Le précédent rapport d’observations définitives avait mis en exergue l’existence d’un taux de
charges reportées élevées, concernant notamment les dépenses de personnel. Ces
dernières dépassaient largement les seuils admis (+2,3 % en 2005). Il a pu être constaté que
les reports de charges existent toujours mais dans de moindres proportions, avec la mise en
place des EPRD. Les reports de charges concernant le personnel représentent moins de
0,1 % des charges réelles à fin 2014.
D’une manière générale sur la fiabilité des comptes, la chambre constate que de
nombreuses écritures comptables sont à améliorer afin d’assurer la sincérité des comptes de
résultat et de bilan.
Ainsi, les provisions et les reprises sur provisions doivent être systématiquement justifiées et
documentées dans les comptes financiers et les comptes de tiers doivent être soldés
régulièrement, le rythme des amortissements doit être aligné sur les valeurs proposées par
l’instruction budgétaire M21, la comptabilité d’engagement doit être améliorée et les reports
de charges doivent disparaitre.
Sous réserve de la sincérité de certaines données fournies par les comptes de gestion et
l’établissement, la chambre a effectué une analyse financière ci-après développée.
6.2.
Un établissement dont le modèle économique n’était pas soutenable à terme
Malgré la succession de plans de retour à l’équilibre depuis 2005, la situation financière de
l’établissement, reflet du déclin de son activité, mais également de l’absence de maitrise de
ses dépenses, s’est aggravée.
Bien que l’ordonnateur dans sa réponse à la chambre évoque le fait que «
les pouvoirs
publics ont incité les établissements publics via deux plans nationaux à s’endetter pour
conduire la modernisation de leur patrimoine (
Plans « Hôpital 2007 » et « Hôpital
2012 »
)
, la chambre relève que s’y inscrire relevait d’une adhésion volontaire et qu’il
appartenait à chacun des directeurs successifs d’élaborer des projets d’investissement
soutenables financièrement.
6.3.
Des seuils d’alerte régulièrement dépassés
Les ratios établis dans le décret n° 2012-700 du 7 mai 2012 et de son arrêté du 7 mai 2012
sont des indicateurs de la bonne santé financière de l’établissement.
Concernant le CHMFY, le taux d’indépendance financière (rapport entre le capital restant dû
et les capitaux permanents) se dégrade en fin de période, du fait d’un recours accru à
l’emprunt. Il avoisine le taux plafond des 50 % à fin 2014.
La durée apparente de la dette, qui devrait ne pas excéder 10 ans, affiche des valeurs
infinies en 2012 et 2013, la capacité d’autofinancement étant devenue négative. Cette durée
apparente de la dette est proche de 40 ans à partir de 2014.
En parallèle, le taux d’endettement se dégrade depuis 2012 pour atteindre 40 % en 2013 (il
est retombé à 37 % en 2014 du fait de l’absence de recours à l’emprunt) alors que la
circulaire interministérielle DGO/PF1/DB/DGFIP n°2012-195 du 9 mai 2012 relative aux
limites et réserves du recours à l’emprunt par les établissements publics de santé préconise
un ratio d’encours de dette rapporté au total des produits de 30 % maximum.
25/53
Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
Ratios du décret du 14 décembre 2011
Tableau n° 3 :
Source : comptes financiers et états trimestriels pour 2015
La lecture de ces ratios démontre que la situation financière de l’établissement s’est
fortement dégradée fin 2014. Cependant, comme le rappelle l’ordonnateur durant cette
période, le CHMFY n’était pas dans une situation financière aussi délicate jusqu’à fin 2011.
En effet, selon lui, la décision de l’ARS de mettre fin au versement de l’aide de 2,9 M€ par an
à partir de mars 2012 aurait mécaniquement dégradé les ratios du décret du 14 décembre
2011.
En outre, la chambre s’interroge sur la motivation de la tutelle qui a autorisé l’établissement à
emprunter en 2013. En effet, deux ratios sur trois dépassaient les seuils tolérés par la
réglementation
19
, alors que dans ce cas, la circulaire précitée subordonne le recours à
l’emprunt à une autorisation de l’ARS.
L’ordonnateur en fonction à cette époque rappelle, dans sa réponse à la chambre, que cette
autorisation implicite peut trouver son origine dans le fait qu’en décembre 2012, l’ARS avait
approuvé
un PGFP prévoyant 7,3 M€ d’investissement pour 2013 (dépenses liées au
pavillon Chéreau, à l’installation d’une IRM ou à la sécurité des installations).
19
Circulaire DGOS/PF1/DGFIP n°2012-195 du 9 mai 2012 relative aux limites et réserves du recours à l’emprunt par les
établissements publics de santé prise en application du décret et de l’arrêté du 7 mai 2012.
2 009
2010
2011
2012
2013
2014
2015 prév.
Capital
restant du
A
SC/16 -
SC169+SC1688
10 593 621
12 319 146
17 017 441
24 161 985
27 323 216
25 324 623
24 128 702
Capitaux
permaents
B
S/10+S11+S13+S
14+S15+S16-
S1688-169
42 692 762
50 209 269
55 790 850
59 577 742
59 961 178
53 605 808
50 703 876
25%
25%
31%
41%
46%
47%
48%
Capital
restant du
A
SC/16 -
SC169+SC1688
10 593 621
12 319 146
17 017 441
24 161 985
27 323 216
25 324 623
24 128 702
Capacité
d'autofinan
cement
B CAF
3 882 138
4 045 040
3 972 117
129 732
-
1 244 207
-
636 309
645 673
2,73
3,05
4,28
-
186,25
-
21,96
39,80
37,37
Capital
restant du
A
SC/16 -
SC169+SC1688
10 593 621
12 319 146
17 017 441
24 161 985
27 323 216
25 324 623
24 128 702
Produits
B
SC/7* - C/7087
61 504 778
67 753 798
69 232 673
67 026 855
68 793 323
68 205 860
71 109 046
17%
18%
25%
36%
40%
37%
34%
Ratios de l'arrêté du 7 mai 2012 relatif aux limites et réserves du recours à l'emprunt par les EPS
En M€
INDEPENDANCE FINANCIERE
(<50%)
DUREE APPARENTE DE LA DETTE
(<10 ans)
TAUX ENDETTEMENT
(<30%)
26/53
Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
6.4.
Les résultats consolidés sont négatifs durant toute la période, conséquence d’une
baisse de l’activité MCO et d’un niveau de charges trop élevé.
Les résultats comptables au cours de la période sous revue
Tableau n° 4 :
En €
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
(RIA 3)
Budget H
36 454
-
1 284 872
-
737 727
-
849 780
-
2 626 294
-
1 305 623
-
342 680,44
Budget USLD -B
-
363 194
-
-
781
-
208 315
21 304
13 150,41
Budget E1 - EHPAD Montereau
24 994
73 398
-
82 111
-
134 673
-
194 434
-
123 733
-
58 384,37
Budget E3-D-EHPAD Chalet
67 949
6 617
16 772
57 452
-
37 335
-
179 087,39
Budget C-IFSI
157 498
163 914
52 984
69 479
76 353
6 509
-
29 252,25
Budget A-DNA
4 772
7 946
1 136
-
3 780
-
6 458
16 202
22 959,83
Résultat consolidé CHMFY
-
139 476
-
971 665
-
759 101
-
901 201
-
2 901 696
-
1 422 677
-573 294,21
Source : Comptes financiers et rapports infra annuel 2015
Bien que l’essentiel des masses financières concerne le budget H, l’évolution du résultat est
également liée aux déficits des budgets annexes, et plus particulièrement de l’EHPAD du
Châtelet-en-Brie.
Le résultat consolidé est passé de -0,1 M€ en 2009 à -2,9 M€ en 2013. Il amorce une
amélioration depuis fin 2014 où il s’élevait à -1,4 M€ pour afficher –0,6 M€ en 2015. Ce
déficit reste contenu dans les normes autorisées par le code de la santé publique, puisqu’il
représente en moyenne 1,5 % des produits du compte de résultat principal, conformément à
l’évolution défavorable de l’activité conjuguée à une démographie médicale déclinante, la
réduction des aides versées par la tutelle, le maintien d’un niveau de charges de personnel
élevé, lié notamment à l’absentéisme relativement important, sont autant de facteurs qui ont
contrarié le redressement des résultats de l’établissement.
6.4.1.
Une activité insuffisante
La quasi-stabilisation des produits de l’activité principale (MCO) durant la période, +0,3 % en
moyenne, s’ajoute à la baisse des produits liés à l’activité des budgets annexes conduisant à
une limitation de l’évolution annuelle des produits bruts d’exploitation. Les dotations (forfaits,
dotation annuelle forfaitaire) et les aides versées sous forme de mission d’intérêt général et
d’aides contractuelles (MIGAC) compensent en partie cette stagnation.
Globalement, l’activité MCO diminue dans toutes les disciplines, sauf en ce qui concerne la
chirurgie ambulatoire (+5,4 % en moyenne annuelle) ainsi que l’accueil et le traitement des
urgences (ATU) : +5,3 % en moyenne annuelle.
Les travaux du département d’information médicale (DIM) atténuent les conséquences des
lacunes de codage des services hospitaliers. Les informations issues de ses rapports
d’activité révèlent que 2 M€ par an seraient définitivement perdus sans son action. En effet,
le programme de médicalisation des systèmes d’information médecine-chirurgie-obstétrique
(PMSI-MCO) n’est pas saisi de manière décentralisée par les médecins, les résumés de
sorties remontant au DIM sous forme « papier » dans la plupart des cas. Les comptes
rendus d’hospitalisation ou opératoires ne sont pas systématiquement réalisés : seuls 45 %
d’entre eux l’ont été en 2014. Ainsi, les services du DIM saisissent quasi intégralement les
12000 résumés d’unités médicales (RUM annuels (MCO). Les contrôles effectués par le
service permettent d’assurer un niveau de codage plus conforme à la réalité en tenant
compte des diagnostics associés, relevant ainsi le niveau de sévérité des actes pratiqués.
27/53
Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
Les études menées montrent que le délai moyen de réalisation des résumés d’unités
médicales est de 18 jours après la sortie du patient mais que 20 % des RUM ne sont
toujours pas réalisés à J+30. Le délai maximal de transmission est de 62 jours. Le
département d’information médicale a transmis une analyse des résumés d’unités médicales
pour l’exercice 2014 : sur 20 unités fonctionnelles, huit seulement transmettent leur RUM
avant 10 jours. Seule une unité transmet tous ses RUM avant 10 jours.
En outre, la procédure des Lambdas
20
, qui permet de modifier un séjour T2A pendant un an
afin de récupérer des facturations sous-évaluées, a donné l’occasion d’enregistrer des
sommes supplémentaires dans les comptes de produits exceptionnels à hauteur de près de
0,6 M€ en 2013 et plus de 0,5 M€ en 2014 ; cette possibilité devrait cesser à partir de 2017
ou 2018.
Le DIM a fait des propositions d’amélioration du codage :
•
Accélérer la dématérialisation ;
•
Renforcer l’implication des chefs de service ;
•
Relocaliser les services du DIM actuellement excentrés et regroupés avec les
services administratifs.
L’action de sensibilisation déjà entreprise par les services du DIM afin de faire prendre
conscience aux praticiens des enjeux reste insuffisante, compte tenu de la prochaine mise
en oeuvre de la facturation au fil de l’eau et de la suppression probable de la procédure
Lambdas en 2017 ou 2018. En outre, les réunions régulières qui avaient lieu avec les
directeurs de pôles sur le sujet ont peu à peu disparu. Le regroupement des DIM dans le
cadre de la fusion nécessite une réflexion globale afin d’harmoniser les pratiques et faciliter
la transition informatique.
La création du futur GHT constitue une opportunité pour les établissements concernés
puisqu’il est prévu que le département d’information médicale, qui deviendra unique, soit
placé sous l’autorité du directeur de l’établissement support du GHT. Il s’agit
ainsi de mettre
en commun les compétences et les moyens disponibles de tous les hôpitaux du groupement,
par le biais de à la coordination de leurs travaux.
Recommandation n° 2 : Améliorer l’activité de codage en s’appuyant sur la
réorganisation liée à la fusion prévue au 1
er
janvier 2017 et en impliquant le corps
médical.
Les produits de l’activité n’ont évolué que de 0,4 % en moyenne annuelle durant la période,
du fait du sous codage, mais également du manque d’attractivité de l’établissement.
20
Du nom du logiciel développé par l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation afin de récupérer des
facturations sous-évaluées.
28/53
Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
La production
Tableau n° 5 :
Budgets consolidés
en M€
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Evolution
moyenne 2009-
2014
Produits des tarifications à l'activité
(A)
32,66
32,35
33,56
34,81
33,71
33,20
0,3%
Produits de l'activité hospitalière non
pris en charge par l'assurance-
maladie ( B )
4,53
4,60
4,62
4,71
4,65
4,75
1,0%
Sous-total variable selon l'activité (
A + B )
37,20
36,95
38,18
39,51
38,37
37,96
0,4%
Pour mémoire: MIGAC + FIR (à partir
de 2012)
6,02
5,85
5,59
2,63
5,11
4,23
-6,8%
PRODUITS BRUTS d'EXPLOITATION
56,91
61,19
61,93
59,98
62,99
62,08
1,8%
Source : comptes financiers
6.4.2.
L’importance des consommations intermédiaires dans la valeur ajoutée
La valeur ajoutée, différence entre des produits bruts d’exploitation examinés
infra
, et les
consommations intermédiaires de l’établissement, doit normalement permettre de rémunérer
les charges de personnel, mais également de couvrir les frais financiers et les
amortissements, et permettre à l’établissement d’investir sur le long terme, grâce à son
activité.
La valeur ajoutée de l’établissement est largement impactée par les consommations
intermédiaires. En leur sein, le montant des primes d’assurance s’élèvent à plus de 0,7 M€
au 31 décembre 2014. Aucune explication n’a été apportée par l’établissement sur la
différence entre cette somme, tel qu’elle apparaît dans les comptes de gestion et le montant
de la prime versée, qui, d’après les services était de 0,5 M€.
Constitution de la valeur ajoutée
Tableau n° 6 :
Budgets consolidés en M€
2009
2010
2011
2012
2 013
2014
Evolution
moyenne 2009-
2014
PRODUITS BRUTS d'EXPLOITATION
56,91
61,19
61,93
59,98
62,99
62,08
1,8%
-
Consommations intermédiaires
11,10
12,84
12,02
12,43
12,68
12,48
2,4%
= VALEUR AJOUTEE
45,81
48,35
49,90
47,56
50,31
49,60
1,6%
Source : IDAHO et comptes de gestion
Au sein des consommations intermédiaires, le montant des rémunérations d’intermédiaires
et honoraires (comptabilisé au compte 622) a été particulièrement important sur toute la
période, et notamment en 2014, année au cours de laquelle il atteint plus de 0,5 M€ tous
budgets confondus, soit plus de 1 % de la valeur ajoutée de l’établissement.
29/53
Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
6.4.3.
Un excédent brut d’exploitation fortement contraint par les charges de personnel
L’excédent brut d’exploitation (EBE) complète la valeur ajoutée en intégrant notamment les
charges de personnel en évolution moyenne de 3 % par an entre 2009 et 2014.
Les dépenses de personnel atteignent voire dépassent 100 % de la valeur ajoutée (en
2012), elles diminuent en 2014. Pour le directeur, elles progressent de nouveau en 2015
(passant de 48 M€ à 49,5 M€ entre 2014 et 2015) essentiellement du fait de l’ouverture
d’une
nouvelle unité
d'hospitalisation de soins de suite et de réadaptation pour
personnes âgées en avril 2015.
L’excédent brut d’exploitation
Tableau n° 7 :
Budgets consolidés
en M€
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Evolution
moyenne
2009-2014
VALEUR AJOUTEE
45,81
48,35
49,90
47,56
50,31
49,60
1,6%
+Subventions d'exploitation
1,11
1,15
1,17
1,70
1,20
1,24
2%
-Impôts et taxes
0,03
0,04
0,02
0,02
0,01
0,01
-17%
-Charges de personnel
42,43
45,36
47,21
48,43
49,17
48,01
3%
Evolution annuelle des
charges de personnel
7%
4%
3%
2%
-2%
3%
Taux de consommation de la
VA par les charges de personnel
93%
94%
95%
102%
98%
97%
1%
EXCEDENT BRUT
D'EXPLOITAITON
4,46
4,10
3,85
0,81
1,24
1,71
-17%
MARGE BRUTE
4,28
4,61
4,16
0,96
1,57
1,94
-15%
Source : comptes financiers et Idaho
En raison de leur activité, les centres hospitaliers ne disposent souvent pas d’un excédent
brut suffisant pour couvrir les charges calculées (provisions et amortissements) et les
charges d’intérêts. C’est donc la marge brute qui est retenue pour apprécier les capacités
financières d’un établissement comme c’est le cas pour le centre hospitalier de Montereau.
6.5.
L’absence de marge brute non aidée
Le taux de marge brute
21
qui mesure la « marge » dégagée par l’établissement sur son
exploitation courante pour financer ses charges financières, d’amortissement et de
provisions, passe de 7,3 % en 2010 à 1,6 % en 2012.
Ce taux se redresse cependant légèrement depuis 2013 pour atteindre 3,1 % 2014.
Toutefois, il reste faible. En effet, l’IGAS
estime qu’un taux de 8 % est nécessaire pour
couvrir d’une part les charges résultant des investissements passés (amortissements) et
d’autre part, anticiper les engagements à venir (provisions).
21
Le taux de marge brute rapporte la marge brute aux produits de gestion courante.
30/53
Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
Taux de marge brute
Tableau n° 8 :
MARGE BRUTE en M€
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Marge brute (A)
4,28
4,61
4,16
0,96
1,57
1,94
Produits d'exploitation (B)
56,91
61,19
61,93
59,98
62,99
62,08
Taux de MB (A/B)*100
7,52%
7,53%
6,72%
1,60%
2,49%
3,13%
Source : comptes financiers et IDAHO
Le calcul de la marge brute doit être complété par la notion de « marge brute non aidée »
22
.
Pour le calcul de cette dernière, sont retranchés des produits d’exploitation les aides
contractuelles « investissement » ainsi que celles de « restructuration et soutien aux
établissements déficitaires ».
Taux de marge brute non aidée
Tableau n° 9 :
MBNA en M€
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Marge brute (A)
4,29
4,61
4,16
0,96
1,57
1,94
Crédits non reconductibles
(B)
0,42
0,82
0,83
0,36
2,11
0,78
aides à l'investissement ( C)
2,91
2,86
0,45
0,08
1,00
1,33
Marge brute non aidée=A-B-C
0,96
0,93
2,89
0,52
-
1,54
-
0,17
Produits d'exploitation
56,91
61,19
61,93
59,98
62,99
62,08
Taux de MBNA
1,69%
1,52%
4,66%
0,87%
-2,45%
-0,28%
Source : SIG et données ordonnateur
Le calcul de la marge brute non aidée montre que les capacités de l'établissement à dégager
des moyens financiers de son activité de manière pérenne sont inexistantes à fin 2014. Le
taux de marge brute, faible, devient négatif si l’on retranche les aides contractuelles non
reconductibles.
Les efforts portés tant sur le développement de l’activité que sur la maitrise des charges ont
donc été insuffisants.
A partir de l’exercice 2012, le résultat d’exploitation devient négatif. Cet exercice cumule les
handicaps : une activité qui se traduit par une baisse des produits correspondants (tous
budgets confondus), une réduction des aides contractuelles avec une progression des
charges, notamment de personnel.
22
IGAS, RAPPORT N°RM2013-032P / IGF N°2012-M072-02
La marge brute non aidée exprime la ressource issue de la seule exploitation disponible pour financer
l’investissement, passé et future, avec des contraintes de deux ordres, à savoir :
−
Etre en capacité d’assurer l’autofinancement des investissements courants, dont on sait qu’il existe un
seuil incompressible à 3 %, mais qu’il devrait
plutôt se situer à 4 % ;
−
le remboursement de la dette pour les investissements immobiliers lourds, le service de la dette
représentant environ 4 % des produits d’exploitation
22
.
Il est donc nécessaire pour la soutenabilité de l’investissement hospitalier de disposer d’une marge brute
non aidée de l’ordre de 8 %.
Le recensement des aides contractuelles « investissement » ainsi que les AC « restructuration et soutien aux
établissements déficitaires »
permettent d’évaluer le taux de marge brute non aidée.
31/53
Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
La constitution du résultat net consolidé
Tableau n° 10 :
Budgets consolidés
en M€
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Evolution
moyenne
2009-2014
EXCEDENT BRUT
D'EXPLOITAITON
4,46
4,10
3,85
0,81
1,24
1,71
-17%
MARGE BRUTE
4,28
4,61
4,16
0,96
1,57
1,94
-15%
RESULTAT D'EXPLOITATION
2,12
2,13
0,86
-2,07
-1,98
-2,12
-200%
RESULTAT COURANT
1,86
1,70
0,38
-2,64
-2,77
-2,93
-210%
RESULTAT EXCEPTIONNEL
-2,00
-2,67
-1,14
1,73
-0,14
1,49
-194%
RESULTAT NET
-0,14
-0,97
-0,76
-0,90
-2,90
-1,44
Source : Comptes financiers et IDAHO
Grâce à un résultat exceptionnel excédentaire en 2014, mais aussi à une légère reprise de
l’activité, cet exercice affiche un résultat net moitié moins déficitaire que celui de l’exercice
2013.
Le troisième résultat infra annuel (RIA
23
) 2015 confirme cette tendance de maitrise du déficit,
le résultat du budget principal, passant, de -1,3 M€ en 2014 à –0,343 M€ en 2015, le résultat
consolidé passant, quant à lui à -0,5 M€.
Même s’il s’améliore, le résultat de l’exercice 2015 tel qu’annoncé par l’établissement reste
toujours déficitaire et ce, malgré les plans de retour à l’équilibre et les aides accordées
24
par
l’ARS ainsi que la succession des plans de redressement ; dans ces conditions, la chambre
considère que la situation financière de cet établissement public de santé demeure plus que
préoccupante, et que le modèle économique de l’hôpital n’est pas viable.
6.6.
La capacité d’autofinancement ne couvre pas le remboursement de la dette en fin de
période
Alors que la capacité d’autofinancement (CAF) constitue une ressource interne à
l’établissement qui doit lui permettre d’une part de rembourser ses emprunts et d’autre part
de financer de nouveaux investissements, l’agrégat qui ressort des comptes du CHMFY
devient négatif à partir de 2012 pour n’atteindre que 0,64 M€ à fin 2014.
Pour mettre en oeuvre son plan pluriannuel d’investissement, le centre hospitalier a du
s’endetter de 2009 à 2013, la dette étant presque multipliée par trois entre ces deux dates,
passant de 10,6 M€ à 27,3 M€. Un désendettement s’amorce en 2014, l’encours étant
ramené à 25,3 M€.
23
Résultat d’exécution budgétaire infra annuel transmis périodiquement par l’établissement à l’ARS.
24
Voir annexe n° 3.
32/53
Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
La CAF nette
Tableau n° 11 :
En M€
2009
2010
2011
2012
2013
2014
CAF brute
3,88
4,05
3,97
-
0,13
-
1,24
0,64
Remboursements d'emprunts
3,19
4,33
2,71
1,26
1,49
1,70
+ Intérêts des emprunts
0,26
0,45
0,45
0,53
0,75
0,78
=Annuité de la dette
3,44
4,78
3,15
1,79
2,24
2,48
CAF nette
0,44
-
0,74
0,82
-
1,92
-
3,48
-
1,84
Source : comptes financiers
Dans le cas du CHMFY, la CAF est très largement impactée par les aides contractuelles
perçues pour des travaux prévus pour le projet de reconstruction de l’établissement jusqu’en
2011. Les aides perçues en fonctionnement ont accru le montant des recettes réelles et ont
permis la constitution de provisions inscrites au passif.
Aussi, à partir de 2012, la CAF brute –et
a fortiori
la CAF nette- devient négative, les aides
contractuelles cessant d’être versées suite à la décision de l’ARS
(voir supra).
L’établissement est ainsi contraint de puiser dans son fonds de roulement pour assurer en
partie la couverture du remboursement de la dette.
6.7.
Un bilan fonctionnel qui se dégrade.
Bien que les investissements soient en très nette diminution entre 2009 (9,6 M€) et 2014
(0,8 M€), le fonds de roulement net global se dégrade durant la période, passant de 8,4 M€ à
7,43 M€. Les années 2011, 2012 et, dans une moindre mesure 2013, affichent des valeurs
supérieures à 9 M€ grâce aux aides versées, mais également au recours à l’endettement.
Or, ces ressources ne constituent pas des disponibilités pérennes dont aurait besoin
l’établissement.
Par ailleurs, le report déficitaire, annoncé par l’établissement à près de 7 M€ à fin 2015 pèse
lourdement sur ce fond de roulement.
Le besoin en fonds de roulement, différence entre les créances et les dettes de
l’établissement est piloté grâce à ces dernières. En effet, les délais de paiement des
fournisseurs étaient de 120 jours à fin 2014, puis 112 jours à fin 2015 d’après
l’établissement, générant ainsi de la trésorerie dont a grandement besoin l’établissement.
Malgré tout, cette dernière reste excessivement tendue puisqu’elle représente moins de six
jours de charges courantes à fin 2014, le recours à une ligne de trésorerie depuis 2010 ayant
permis de faire face aux charges sans cessation de paiement.
33/53
Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
Bilan fonctionnel synthétique
Tableau n° 12 :
En M€
2009
2010
2011
2012
2013
2014
%
moyenne /
AN
Biens
stables
61,99
73,44
80,11
87,25
89,67
90,45
7,85%
Financements stables
70,39
81,15
89,83
96,82
98,67
97,88
6,82%
Fonds de roulement net global
8,40
7,71
9,72
9,57
9,00
7,43
-2,41%
Créances
16,04
14,63
14,96
14,77
14,34
15,56
-0,60%
Dettes
9,79
8,23
5,41
5,63
6,75
9,15
-1,35%
Besoin en fond de roulement
6,25
6,40
9,55
9,14
7,59
6,42
0,53%
Trésorerie
2,15
1,30
0,18
0,43
1,41
1,02
-13,89%
BFR en jours de charges courantes
42,04
39,59
57,60
53,92
44,04
37,89
-2,06%
Trésorerie en jours de charges
courantes
13,53
7,47
1,01
2,48
7,73
5,84
-15,46%
Fonds de roulement net global en
jours de charges
53
44
55
55
49
43
Source : comptes financiers et classement des comptes IDAHO
Conséquence de cette évolution, le taux de vétusté augmente, passant de 69 à 87 % entre
2009 et 2014 ; de même, le taux de renouvellement des immobilisations se détériore suite à
la diminution du montant annuel des investissements (9,6 M€ en 2009 contre 0,8 M€ en
2014). Les premiers éléments disponibles pour 2015 laissent à penser que le montant des
investissements sera de l’ordre de 1 M€, correspondant à des opérations de maintien en
l’état du patrimoine.
7.
LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
7.1.
Le poids des charges de personnel est stabilisé à 75 % des charges totales
consolidées
La masse salariale représente entre 70 et 76 % des charges totales de l’établissement, ce
qui constitue un taux dans les moyennes, si on compare le centre hospitalier aux
établissements de cette catégorie (budget consolidé de plus de 70 M€), d’après les sources
de l’agence technique de l’information et de l’hospitalisation (l’ATIH)
25
.
Le cout du personnel se situe dans la moyenne haute des établissements de même
catégorie
26
.
25
Les comparaisons avec les moyennes nationales sont issues de l’analyse des bilans sociaux 2013 publiés en
2015.
26
D’après les données de l’ATIH, faisant la synthèse des bilans sociaux 2013, pour les établissements de plus de
70 M€ de recettes, le cout moyen du personnel non médical est de 43 511 € en moyenne, alors qu’il est de
44 673 € par agent pour le CHMFY ; ce cout est de 114 940 € par agent de personnel médical en moyenne
contre 123 468 € pour le CHMFY.
34/53
Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
En revanche, le coût des services médico-technique rapporté aux recettes reste inférieur aux
moyennes des EPS de même catégorie en 2013. Il en va de même pour les dépenses
administratives, logistiques et techniques
27
.
Effectifs
Tableau n° 13 :
ETP R AU 31/12/N
ETPR Moyen
2009
2010
2011
2012
2013
2014
PERSONNEL MEDICAL
87,19
96,73
89,25
84,4
84,79
76,32
PERSONNEL NON MEDICAL
716,9
762,31
756,75
834,06
835,62
811,3
PERSONNEL NON MEDICAL
HORS EMPLOIS AIDES
716.9
762.31
763.32
758.95
NC
NC
Source : bilans sociaux- tous budgets confondus. Les modalités de recensement des équivalents
temps pleins ont évolué entre 2013 et 2014 : désormais les effectifs sont comptabilisés en ETP R
moyens de l’année, et non plus en ETP R
au 31 décembre de l’exercice.
Les évolutions marquées entre 2009 et 2010, tant en montant (+6,56 %) qu’en effectifs
(+6,33 % pour le PNM et 10,9 % pour le personnel médical, PM) sont liées à l’intégration
dans le budget consolidé de l’EHPAD du Châtelet en Brie.
Malgré une baisse d’activité en MCO à partir de 2012, les charges de personnel ont
poursuivi leur augmentation, du fait, notamment du personnel non médical (PNM), le nombre
d’ETP passant de 756.6 à 834.06 entre 2011 et 2012.
Entre 2011 et 2012, l’évolution est notamment due à la modification de comptabilisation
prévue par l’instruction de la Direction Générale de l’Offre de soins du 2 janvier 2013 :
l’ETPR de 2012 comprend les emplois aidés, contrairement à celui de 2011. Hors emplois
aidés, les effectifs diminuent (-0.57 %).
Par ailleurs, l’objectif de la résorption de l’emploi précaire fixé par l’ARS, comme il a été vu, a
été réalisé avec pour conséquence une évolution des charges
.
En effet, la mise en stage
puis la titularisation progressive d’une centaine d’agents a occasionné une charge d’au
moins 0,5 M€ au titre de la seule prime d’installation, étalée dans le temps, en fonction du
processus de dé-précarisation. La prime de service et la reprise d’ancienneté prévue dans
l’accord s’élèvent par ailleurs à plus d’un M€, selon les informations fournies par les
ordonnateurs successifs.
Les constats effectués sur la pyramide des âges (personnel globalement entre 41 et 55 ans
et plus spécifiquement un personnel médical vieillissant) conduisent la chambre à souligner
l’intérêt de mutualiser les équipes médicales territoriales avec les structures voisines, afin de
répartir le coût d’un personnel médical relativement élevé pour le seul centre hospitalier de
Montereau.
La diminution des charges totales de personnel en 2014 (-2.5 %) est liée au non
remplacement de 24 postes (personnel médical et non médical) notamment, mais aussi à
l’extension aux soignants du travail en 12 heures, à la diminution capacitaire du service
gynécologie obstétrique, ainsi qu’à celle de l’hôpital de jour (10 lits au lieu de 20).
27
Comparatif HOSPIDIAG, valeurs 2013 : le cout du PNM des services médico techniques rapporté aux recettes
s’élève à 21,7 % contre 22,1 % pour les hôpitaux de même catégorie ; le poids des dépenses administratives,
logistiques et techniques s’élevait à 17,8 % en 2013, contre 19,7 % pour les établissements de même catégorie.
35/53
Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
D’après les premiers éléments livrés sur les comptes de l’exercice 2015, le coût du
personnel augmenterait de 3 % environ. Cependant, le poids relatif des charges
correspondantes au sein des dépenses totales de l’établissement resterait stable (environ
75,5 % des charges totales).
La création de la direction commune en février 2014 a permis de mutualiser les équipes de
direction générale (14 personnes), ainsi que celles des directions transverses (26
personnes).
La chambre s’interrogeant sur les modalités de répartition des charges entre les trois
établissements, l’ordonnateur actuel explique dans sa réponse que la répartition des quotités
de travail des directeurs a été fixée dans le cadre d’un organigramme de direction commune
permettant de répartir le temps de travail de chaque directrice adjointe et directeur
adjoint (même si cet organigramme ne précise pas les quotités pour chaque
établissement). Pour les personnels de direction, ne réalisant pas la totalité de leur
temps de travail au bénéfice d'un seul
établissement, il a été choisi de retenir le poids
relatif des produits d'exploitation, tous budgets confondus,
de chaque établissement
pour répartir la masse salariale correspondante. Ainsi, en 2015, sur la base des
comptes
financiers 2013, le CH de Fontainebleau a supporté 40,8 % du coût de ces
personnels,
le CHMFY 33,9 %, le CH de Nemours 23,6 %
et I'EHPAD
de Beaumont en Gâtinais
1,7 %.
Pour tous les autres membres de l’équipe de direction ayant vocation à travailler sur chaque
site, des conventions
de mise à disposition formalisent le cadre de la répartition des coûts et
de la quotité, sans que le chiffrage ou le pourcentage ne soient connus de la chambre.
7.2.
La gestion du personnel non médical
7.2.1.
La durée du temps de travail effectif est favorable au personnel non médical
Le protocole relatif à la mise en oeuvre de l’aménagement et de la réduction du temps de
travail a été signé en février 2002 entre l’établissement et les organisations syndicales et n’a
jamais été revu depuis
28
.
Par ailleurs, la dernière version du guide de la gestion du personnel remonte à 2009.
Le temps de travail des différentes catégories de personnel
29
est conforme au décret
n° 2002-9 du 4 janvier 2002
30
relatif à l’organisation du temps de travail dans la fonction
publique hospitalière.
28
Il doit faire l’objet d’une révision et d’une actualisation intégrant les nouveaux paramètres d’horaires pour des
organisations passées et à venir compte tenu de l’évolution des activités et des attentes des professionnels :
Cf. PE 2015-2020 page 159.
29
Régime général : 35 heures par semaines, pour une durée annuelle de 1607 heures maximum ; Ceci concerne
pour l’essentiel les services administratifs qui peuvent bénéficier d’un horaire variable constitué d’une plage fixe
(9H30-15H30) et deux plages variables (8h-9h30) et 15h30-18h30).
Les agents en repos variable qui effectuent moins de 10 dimanches et JF par effectuent 1582 heures par an.
Les agents en repos variable qui effectuent plus de 10 dimanches et JF par an effectuent 1560 heures
Les agents de nuit (période comprise entre 21 et 6 heures ou toute autre période de neuf heures consécutives
entre 21 heures et 7 heures du matin) effectuent 1476 heures par an.
30
Article 3 décret 2002.
36/53
Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
L’annexe à l’accord local présente les différentes modalités de décompte du temps de travail
selon les services et/ou les grades.
In fine
, le décompte du temps de travail effectué par la chambre permet de constater qu’il est
favorable pour le PNM à hauteur totale de 1631 heures pour le personnel en repos fixe, et
3 662,33 heures pour le personnel en repos variable (valeurs 2014), soit un total estimé à
167 737 €.
7.2.2.
Le travail en 12 heures : une expérience qui ne sera pas poursuivie
L’organisation en 12 heures constitue un horaire dérogatoire dont l’adoption est soumise à
un formalisme strict décrit par l’article 7 du décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002.
Au CHMFY, le pourcentage d’agents effectuant des horaires en 12 heures atteint 22,2 % en
2014, soit 180 agents, dont 166 femmes, quand les moyennes sont plutôt de 12,5 % de
personnel travaillant en 12 heures selon les données statistiques de l’ATIH. La
généralisation du travail en 12 heures devait permettre une économie chiffrée à 264 K€ en
2014, selon l’établissement.
Des bilans réguliers ont été effectués avec les représentants du personnel sans que des
comptes rendus des réunions ou des échanges soient formalisés, hormis une enquête
réalisée en 2013 dans le service de radiologie. Il est prévu d’effectuer une nouvelle enquête
dans le cadre du projet social 2015-2020.
De potentielles économies sont envisagées dans le cadre du Projet d’établissement 2015-
2020 ; elles seraient liées, selon l’ordonnateur en place, non pas à la généralisation du
travail en 12 heures que la direction ne souhaite pas généraliser, dans la mesure où cette
organisation est porteuse de risques d’absentéisme, du fait de prise de repos insuffisant,
mais à la mise en oeuvre de réorganisation de certains services
(pédiatrie, chirurgie,
spécialités médicales)
permettant ainsi une réduction des effectifs.
7.2.3.
L’absentéisme : une question majeure pour l’établissement
L’audit réalisé en 2011 à la demande du directeur a pointé, notamment, qu’en 2011, le
nombre de jours d’absence par agent et par an était de 20,5 jours (contre 19,12 jours en
2010 et 21,97 jours en 2009
31
) pour le personnel non médical. L’audit a également montré
que la durée d’absence moyenne par agent et par an pour maladie ordinaire était de
13,29 jours pour l’USLD (contre 6,79 pour le service logistique et technique) soulignant la
pression dont le personnel concerné faisait l’objet. Les causes soulignées par le consultant
sont liées pour l’essentiel à :
-
un manque de communication sur les objectifs assignés par l’encadrement,
l’information du personnel n’étant a priori pas suffisante, d’où une démotivation
croissante ;
-
des plannings de service pas toujours respectés par certains ;
-
trop peu d’occasion de mobilité et de promotions ;
-
une formation au management insuffisante pour les cadres ;
-
un manque de dialogue avec les représentants du personnel.
31
Selon un calcul de la chambre à partir du BS 2009 : le nombre de jours d’absences du personnel non médical s’élève à
16 934 jours (le nombre de jours d’absence du personnel médical n’est pas connu) ; le nombre d’ETP rémunéré en décembre
s’élève à 746 ETP annuel moyen (hors PM) : 16 934 jours/746
ETP égal : 21.97 Jours d’absence par agent ; par ailleurs, le
calcul du taux d’absentéisme ressort 746X365j = 272 290 jours de travail ; 16 934/272 290*100 = 6.22% pour le personnel non
médical.
37/53
Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
Par ailleurs, l’expertise, demandée par le CHSCT a mis l’accent sur les risques psycho
sociaux (RPS) existant au sein de l’établissement, corroborant les constats de ce 1
er
audit.
Bien que la problématique de l’absentéisme ait fait l’objet de deux missions et d’analyses
depuis de nombreuses années, ce dernier ne se résorbe pas.
Ainsi, le plan de retour à l’équilibre 2012 avait chiffré le coût de l’absentéisme en rappelant
que «
Le sur-absentéisme existant au CHM par rapport à la moyenne nationale représente
15 ETP [...]
».
Le CHMFY a inscrit dans son projet d’établissement 2015-2020 une démarche de prévention
de cet absentéisme, et notamment celui de courte durée, ainsi que l’accompagnement à la
reprise d’activité des salariés après de longues absences pour raisons de santé.
Le coût de l’absentéisme a été estimé par la chambre à près de 1,8 M€ pour le personnel
non médical
32
en 2013
33
et 2,3 M€ en 2014
34
Cet absentéisme significatif oblige l’établissement à recourir à des leviers d’ajustement tels
que les heures supplémentaires et l’intérim qui entrainent des surcoûts qui grèvent d’autant
plus sa situation financière.
7.2.4.
Les heures supplémentaires
35
en très forte hausse
Les bilans sociaux traduisent un recours accru aux heures supplémentaires pour le PNM,
conséquence d’une réduction des moyens de remplacement en 2014 et de suppressions de
postes qui ne se sont pas accompagnées de la restructuration des organisations de travail.
Les heures supplémentaires
Tableau n° 14 :
En heures
2012
2013
2014
HS non rémunérées- PNM
3 679
4 942
7 611
HS rémunérées, PNM
9 266
6 355
9 135
TOTAL HS
14 680
13 389
16 746
effectif PNM
834
836
811
Nombre en moyenne par
PNM
18
16
21
Source : bilan sociaux
Le coût de l’indemnisation des heures supplémentaires a très fortement progressé en 2014
(+140 %) par rapport à 2013, dépassant même le niveau très élevé de 2009.
32
En ce qui concerne le PM, le cout de l’absentéisme peut être évalué à 72 500 € par agent en 2013 (2,4 j d’absence X
84,79 agents X 123 468 € / 365 = 75 716 €) et 110 000 € en 2014 par agent (3,8 JOURS d’absence X 76,32 agents x 136 767 €
/365 : 119 017 €).
33
Les calculs sont basés sur les données du tableau N° 25 «Cout du personnel chargé »
2013 : PNM : 17,6 J d’absence par agent (0,4+12,1+5) X 44 673 € en moyenne x 835,6 agents / 365 : 1 799 962 €.
34
2014 : PNM : 22,7 j d’absence par agent (1.1+14.3+7.3) x 45 244
en moyenne X811,3 agents /365 : 2 282 840 €.
35
Le contrôle de l’exécution des HS est effectué par l’encadrement par le biais d’un relevé co-signé entre le cadre
et l’agent.
38/53
Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
Le cout élevé des heures supplémentaires
Tableau n° 15 :
En heure et €
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Non indemnisées, non
récupérées validées
3 679
4 943
7 611
HS Indemnisées
9 266
6 355
9 135
Montant
422 474
236 034
283 426
197 118
109 244
253 551
Evaluation des HS non
indemnisées
78 267
84 963
211 251
TOTAL COUT HS
422 474
236 034
283 426
275 385
194 207
464 802
Source : bilans sociaux
Alors que le paiement des heures supplémentaires devait demeurer exceptionnel, il s’avère
qu’il devient une modalité de compensation normale du travail effectué.
7.2.5.
Une impossibilité de contrôle des bases de calcul de la prime de service en 2013
La distribution de la prime de service participe des mesures de résorption de l’absentéisme.
Elle est versée aux agents titulaires et stagiaires de manière individuelle en considération de
la valeur professionnelle (à travers la notation), et de l’activité (reposant sur l’assiduité). La
réglementation prévoit un abattement lié à l’assiduité.
Elle ne peut être perçue par les agents contractuels, les agents employés à titre temporaire,
les vacataires, les médecins et les praticiens hospitaliers.
Les bases de calcul de la prime de service doivent exclure les salaires des directeurs, des
directeurs des soins, des agents bénéficiaires de l’indemnité forfaitaire technique (IFT) ou de
la prime de technicité.
L’établissement a produit la fiche de calcul de cette prime dont les modalités pratiques de
calcul ont évolué en 2013. Avant cette date, ils étaient effectués en interne sur un tableur.
Depuis 2013, un premier essai d’automatisation du calcul dans le logiciel Cpage a été
réalisé. La chambre n’a pas été en mesure d’en vérifier les données de base. Le service des
ressources humaines de l’établissement a seulement indiqué qu’il effectuait une succession
de pointages pour s’assurer du montant de la prime versée. Le logiciel ne permet pas de
connaitre le traitement indiciaire brut
36
servant de base de calcul à cette prime, seules les
« ordres de grandeur » ont pu être contrôlés par l’établissement.
37
.
36
Le tableau ne précise pas la base de calcul, qui doit reposer sur le traitement du personnel stagiaire et titulaire,
duquel doivent être retranchées les rémunérations des directeurs, les directeurs des soins, les techniciens et les
techniciens supérieurs hospitaliers, ainsi que les analystes.
37
Cf. réponse de la direction des ressources humaines du 8 mars 2016 par courriel
«
Le calcul de la prime sur
2013 a été effectuée en sous-traitance par le GIP Dijon C-page.
Contrairement à la prime 2014 pour laquelle le service RH a édité les informations et effectué une simulation via
Excel permettant de corroborer / vérifier les résultats obtenus par le GIP Dijon dans C-page, je ne suis pas en
mesure de retrouver les éléments précis de calcul effectué pour la prime 2013 (année demandée dans le
questionnaire).
Ainsi:
- Avant 2013, le calcul se faisait via Excel sur une répartition précise des traitements des agents concernés (en
excluant les grades non concernés).
- en 2013: premier essai d'automatisation par transmission de la formule de répartition appliquée au CHMFY. Les
résultats du calcul de la répartition individuelle de la prime ont été pointés et comparés par les agents du service
paie, dont on découlés deux rectifications "de la traduction informatique de notre formule" au niveau de
'informatique du GIP Dijon. Le dernier essai donnant des résultats équivalents sur une succession de pointage en
39/53
Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
7.3.
La gestion du personnel médical
Les dépenses de personnel médical sont passées de 9,3 M€ à 10,5 M€ entre 2009 et 2014,
et une estimation à 10,4 M€ en 2015, soit une progression de 12 % et une moyenne
d’évolution annuelle de 2,3 %.
Entre 2009 et 2010, la légère diminution des effectifs n’a pas été concomitante avec la
baisse d’activité en hospitalisation complète. Les rapports d’activité du directeur de 2009 à
2013 soulignent que le taux d’évolution des dépenses de personnel (notamment médical) ne
répond pas aux exigences de retour à l’équilibre financier pesant sur l’établissement
38
.
Toutefois, la tendance à fin 2014 serait celle d’une diminution des effectifs médicaux qui
accompagnerait celle de l’activité qui faiblit toujours. Ceci permet une stabilisation des coûts
correspondants.
Cet effort a été permis par une optimisation des organisations, selon le directeur actuel.
7.3.1.
La mise en oeuvre de la permanence des soins n’est pas toujours conforme aux
décisions de la commission de la permanence des soins (COPS)
En application de la réglementation relative à la permanence des soins
39
, l’organisation des
activités médicales du CHMFY est régie par une décision de la COPS du 18 novembre 2014.
Quelques anomalies ont été relevées.
En effet, alors que le directeur a indiqué à la chambre que l’ARS finançait spécifiquement les
lignes de garde pour l’activité de gynécologie : il arrive que les gardes ne soient pas
assurées les jours fériés et la nuit (comme les 24 et 25 octobre 2015) contrairement à ce que
prévoit la COPS. A cet égard, la chambre rappelle que lors d’une réunion de la COPS, le
directeur avait rappelé que les gardes en gynécologie n’étaient nécessaires qu’à partir de
2000 accouchements, niveau que n’atteint pas le CHMFY qui n’en réalise que 700 à 1000
par an.
comparaison à la prime versée l'année précédente selon les différents cas de présentéisme ont conduit à valider
le versement de la prime tel que calculer par le GIP Dijon C-page.
Le tableau proposé en Q3.5.23 permet de comparer l'enveloppe globale de 2013 à celle de 2014; C-page ne
fournissant pas le TIB pris en compte pour le calcul de l'enveloppe, l'exercice consistait à vérifier les ordres de
grandeur entre le TIB x7.5% et le montant réellement versé.
- après 2013: le calcul est toujours automatisé via C-page. L'information recueillie via la transaction PSCCU nous
indique: l'enveloppe de la prime brute, les abattements liés à l'absentéisme, le montant de la redistribution (les
abattements pour le CHMFY) accompagné d'une liste nominative précisant en plus le détail des absences pris en
compte
».
38
Ceci prolonge
un constat de la mission d’appui et de conseil qui démontrait ainsi que c’était l’augmentation de
l’activité qui avait permis le quasi retour à l’équilibre financier en 2008, et non les mesures portant sur le contrôle
ou la maitrise des charges. La mission a mis en garde les dirigeants du CH sur l’évolution de l’activité médicale
au cours des prochaines années. L’établissement devait être confronté à des problèmes d’attractivité et à des
difficultés en matière de recrutement de personnel médical compétent. Le scénario de hausse de l’activité 2007-
2008 qui a permis de retrouver des marges de manoeuvres risquait alors de ne pas se reproduire. Dans ce cas, le
maintien de la situation d’équilibre financier passerait obligatoirement par une véritable et conséquente diminution
des dépenses, y compris au niveau des effectifs de personnel médical et non médical.
39
L’arrêté du 30 avril 2003, modifiée par arrêté du 8 novembre 2013 porte sur l’organisation et l’indemnisation de
la permanence des soins des praticiens hospitaliers. Une circulaire du 31 mars 2014 commente les modifications
ainsi apportées par ce nouvel arrêté aux articles 4 (Temps de travail additionnel), 14 (Indemnité des astreintes) et
2 (mise en cohérence de l’article) et la création d’un article 14 bis relatif aux personnels enseignants et
hospitaliers.
40/53
Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
Concernant l’activité de pédiatrie, les gardes ne sont pas assurées conformément aux
plannings comme les 21 mars, 27 juin, 26 juillet
ou 30 août 2015 ; pour l’activité
d’anesthésie, lorsqu’un jour férié est accolé au samedi, le samedi matin est considéré
comme étant de la permanence des soins et non comme de la continuité de service,
générant ainsi la rémunération de gardes. Enfin, pour l’activité de cardiologie: la méthode de
comptabilisation des nuits n’est pas explicite.
Selon les termes de l’article 19 de l’arrêté modifié du 30 avril 2003, «
chaque praticien
effectuant une astreinte à domicile, note à chaque déplacement sur un carnet à double
feuillet, unique pour l’établissement et déposé au service des urgences ou tout autre lieu fixé
par le directeur
». Si le carnet à souche a effectivement été présenté et qu’une procédure a
été mise en place en janvier 2015 afin d’assurer le contrôle des déplacements, pour autant,
les modalités du contrôle de son application n’ont pas été produites par l’établissement.
Il est possible de rémunérer les astreintes de manière forfaitaire, à titre dérogatoire en
application de l’article 14-IV de l’arrêté modifié du 30 avril 2003. Cependant, même dans ce
cas, le directeur est tenu d’effectuer le décompte du temps d’intervention, une évaluation
annuelle du dispositif devant être réalisée en collaboration avec la COPS. C’est sur la base
de cette évaluation que la possibilité d’une indemnisation forfaitaire est décidée puis
reconduite. Or la COPS ne s’est pas réunie en 2011. Par conséquent aucun bilan n’a pu être
tiré de cette modalité de rémunération alors qu’au moins six praticiens l’ont choisie.
Le coût de la permanence des soins, toutes modalités de participation confondues,
représente plus de 10 % du total des charges de personnel médical depuis 2011 après avoir
monté à 18 % en 2009. Le CHMFY estime que ce montant devrait atteindre 12 % en 2015.
7.3.2.
Une explosion des plages additionnelles
L’exécution de plages additionnelles n’est autorisée qu’après la signature de contrats entre
l’établissement et le praticien. Ces derniers sont valablement conclus.
Depuis 2012, on constate une très nette progression des plages additionnelles au sein de
l’établissement. Leur justification repose sur une suppression de postes qui n’est pas
accompagnée d’une restructuration des organisations de travail suffisante, induisant du
repos non pris et des temps additionnels rémunérés. A titre d’exemple, un anesthésiste a
perçu 20 303,07 € pour le paiement de plages additionnelles de nuit, dimanches et jours
fériés au titre de l’année 2011 dans le cadre de la permanence des soins, ce qui paraît
important dans ce contexte.
Périodes de plages additionnelles rémunérées
Tableau n° 16 :
En périodes
2012
2013
2014
Périodes additionnelles rémunérées PM
(1/2 jour)
65
252
6 334
Effectif
PM
84
85
73
Plages additionnelles par personne
1
3
86
Source : bilans sociaux
Au vu des comparatifs effectués avec les moyennes issues des bilans sociaux de l’ATIH, le
centre hospitalier affiche un nombre de plages additionnelles très élevé en 2014 : la chambre
relève 86 plages additionnelles par agent pour ce dernier, alors que l’ATIH relève une
moyenne, pour 2013, de 7,3 demi-journée (ou période) par agent. La question se pose donc
de sa signification en termes de temps de travail et de sécurité des soins.
41/53
Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
On peut parler d’explosion de ces plages additionnelles alors que les plans de redressement
incitaient l’établissement à les contenir.
La COPS, qui ne s’était pas réunie régulièrement entre juin 2010 et janvier 2012, n’a pu
effectuer ses missions de contrôle et de mise en oeuvre de la réglementation relative aux
gardes et astreintes effectuées par le personnel médical, ni produire un bilan annuel de
l’organisation et du fonctionnement de cette permanence sur durant cette période
.
L’ordonnateur actuel souhaite rappeler que
depuis l'année 2013, cette instance s’est
réunie au
moins une fois par an comme le prouve les procès-verbaux transmis (6 mars
et 11 novembre 2014 et le 9 juin 2015).
8.
DES
RECOURS
AUX
CONSULTANTS
QUI
INTERROGENT
COMPTE
TENU
DE
LA
SITUATION
FINANCIÈRE
DE
L’ÉTABLISSEMENT
La chambre s’est particulièrement intéressée à trois prestations de recours aux consultants.
8.1.
L’expertise demandée par le comité d’hygiène et de sécurité et des conditions de
travail (CHSCT) en concurrence avec l’audit social commandé par la direction.
8.1.1.
Un contexte social dégradé
Le contexte social de l’établissement se caractérisant par un taux d’absentéisme pour
maladie ou longue maladie élevé (en moyenne 10 jours par agent par an entre 2009 et
2011), un nombre d’accidents du travail et des cas d’inaptitudes (relevés par le médecin du
travail) importants, le CHSCT a eu recours à une expertise afin d’analyser les situations de
travail, évaluer l’implication de l’organisation du travail sur les risques professionnels, et
identifier les facteurs qui favorisent la souffrance au travail, afin de l’aider à avancer des
propositions de prévention des risques professionnels et d’amélioration des conditions de
travail.
Lors d’une réunion du 26 septembre 2011, le CHSCT a décidé de réaliser une expertise sur
la souffrance au travail au sein de l’établissement en application de l’article L. 4614-12 du
code du travail
40
; cette expertise a fait l’objet d’une convention avec la société ERECTRA.
Le contrat a été notifié le 13 janvier 2012 pour une prestation qui s’est achevée le
8 novembre 2013, soit presque un an et 10 mois plus tard. Dans sa réponse aux
observations provisoires de la chambre, la société justifie ce délai par la contestation de la
direction de l’hôpital devant le tribunal de grande instance de Fontainebleau puis de la Cour
d’appel de Paris quant à la régularité de la signature de la convention, retardant d’autant le
début de la mission. En effet, signée le 30 novembre 2011 par la société, et par la secrétaire
du CHSCT le 13 janvier 2012, le président du CHSCT (le directeur des ressources humaines
de l’hôpital) ne l’a finalement visée que le 6 novembre 2013 après que l’arrêt de la cour
d’appel eut été rendu en défaveur du centre hospitalier.
40
L’article L.46414-12 du code du travail dispose que :
« Le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail peut faire appel à un expert agréé :
1° Lorsqu'un risque grave, révélé ou non par un accident du travail, une maladie professionnelle ou à caractère
professionnel est constaté dans l'établissement ;
2° En cas de projet important modifiant les conditions de santé et de sécurité ou les conditions de travail, prévu à
l'article L. 4612-8-1.
42/53
Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
Le recours à l’expertise sur le fondement de l’article L. 4614-12 du code du travail différait du
recours classique aux consultants en ce qu’il échappe aux règles de la commande publique.
En effet, afin de garantir l’indépendance de l’expertise ainsi réalisée, le droit de choisir
l’expert qu’il souhaite est en effet reconnu au CHSCT par le code du travail.
8.1.2.
Une demande d’expertise contestée par la direction
Contestant la procédure utilisée par le CHSCT, le CHMFY s’est notamment appuyé sur une
analyse juridique du Ministère de l’Economie, de l’Industrie et de l’Emploi
41
pour ne pas
signer la convention initiée par le CHSCT, en invoquant à la fois le coût élevé de la
prestation de la société mais également l’absence de mise en concurrence.
Le CH a alors saisi le tribunal de grande instance de Fontainebleau pour dénoncer l’absence
de mise en concurrence dans le choix de la société, ou l’absence de risque grave identifié et
démontrer qu’un audit social lancé par l’établissement préalablement à cette demande
d’expertise rendait l’intervention d’ELECTRA inutile dans la mesure où les deux missions
faisaient apparaitre de nombreuses redondances. En outre, le coût de la prestation était
considéré par le CHMFY comme déraisonnable, celui-ci demandant à en faire passer le prix
de 62 950 € HT, soit 1 450 € HT par jour de travail pour 41 jours par la société retenue à
25 200 € HT (soit 28 jours à 900 € HT).
Le TGI a conclu à l’absence d’abus de droit de la part du CHSCT et a débouté
l’établissement. Le centre hospitalier a interjeté appel de cette décision mais la Cour d’appel
de Paris, a confirmé le 1
er
jugement, confirmant le fait que la décision de recourir à un expert
prise par le CHSCT d’un établissement public sur le fondement de l’article L. 4614-2 du code
du travail n’était pas soumise aux dispositions sur la passation des marchés du décret du
30 décembre 2005 portant application de l’ordonnance N° 2005-649 du 6 juin 2005 relative
aux marchés passés par certaines personnes publiques ou privées non soumises au code
des marchés publics.
8.1.3.
L’examen de la convention et des livrables
La convention prévoit un pré diagnostic basé sur des entretiens avec tous les acteurs de
l’établissement, la liste n’étant pas exhaustive. Le diagnostic est décomposé en «
une
analyse sociotechnique réalisée à partir des entretiens, en les élargissant en fonction des
besoins selon les caractéristiques identifiées et les différents postes de travail
» dont
l’objectif semble relativement vague ; ce diagnostic est accompagné d’une analyse des
documents de l’entreprise et une analyse ergonomique des situations de travail. Enfin est
prévu un pronostic en termes d’hygiène, sécurité et conditions de travail, en identifiant les
facteurs de risques et en formalisant des propositions de prévention.
Le livrable de 94 pages dont l’objet principal porte sur les risques psycho-sociaux (RPS) est
daté de mai 2014. Le document comporte un développement sur «
l’ambiguïté de la
demande de l’établissement et les décisions de justice rendues suite à la saisine des deux
parties
». Les bilans sociaux notamment ont été une base et un outil largement utilisé par
l’expertise pour détailler les caractéristiques de la gestion du personnel. Les problématiques
de sous-effectif et de redéploiement du personnel à travers des témoignages d’agents en
situation de souffrance sont largement développées. L’expertise a également identifié des
marges de manoeuvre pour le seul cas des équipes de brancardiers. Malheureusement, le
groupe de travail constitué pour les concrétiser n’a pu finaliser son travail.
41
Voir annexe n° 2
43/53
Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
Selon ce rapport, des durées de travail semblent sous-estimées pour certains personnels
(ex : les sages-femmes) ; l’organisation du travail en 12 heures et son impact sur la vie de
l’agent concerné a été largement détaillée et critiquée.
Une analyse de la qualification de l’établissement «
proximité, spécialisé ???
» tend à
expliquer les raisons du manque d’attractivité pour les médecins, sans négliger pour autant
la proximité des hôpitaux parisiens source d’une forte concurrence. Le document reprend les
problématiques de territoire et les difficultés que l’établissement a pu rencontrer dans son
positionnement par rapport aux autres établissements du département, au regard
notamment des orientations de l’ARS.
L’expertise se termine par des propositions de prévention sur l’organisation des équipes, du
travail des soignants, du nombre de cadres, le renforcement des collectifs, sur l’évolution des
roulements de travail et notamment les possibilités réduites à certains types de services du
travail en 12 heures. Elle insiste sur la nécessité de renforcer la prévention des accidents en
analysant chacun d’entre eux, en lien avec le CHSCT. La mise à jour des documents liés à
la sécurité du personnel doit être effective.
La chambre estime que le travail remis au CHSCT, malgré les préconisations que
l’ordonnateur pouvait reprendre et analyser, présente de nombreux développements
généraux, transposables d’une expertise à l’autre, ainsi qu’un grand nombre de verbatim non
suivi d’un effort d’analyse pour le lecteur.
La société ERECTRA conteste ce caractère général du travail effectué. En effet, selon elle,
la procédure d'agrément ministériel qui l’autorise à exercer en l’espèce exigerait qu’elle fasse
part d’éléments de connaissance scientifique. Pour la chambre, si ces développements sont
requis pour obtenir l’agrément ministériel évoqué, ils ne le sont plus pour les livrables
commandés par les CHSCT, étant des prérequis de leur intervention. Il en va ainsi des
parties relatives aux « repères sur l’approche des RPS », « déni des conditions d’intégration
des réorganisations » qui constituent des chapitres entiers des documents remis, qui en
occupent une place non négligeable.
8.1.4.
Le respect des délais
La société retenue a respecté le cahier des charges quant au contenu de la mission qui
devait s’organiser en deux phases, de diagnostic et de recommandations et proposition de
plan d’action.
La mission s’est étalée entre le 1
er
février et mai 2014, date de remise du rapport, le cabinet
ERECTRA ayant été invité par la Direction à présenter son rapport oralement lors d’une
réunion du CHSCT du 30 juin 2014.
8.2.
Un audit social commandé par l’établissement concomitant à l’expertise demandée
par le CHSCT
La chambre s’est interrogée sur la concomitance de deux prestations portant sur des risques
similaires, l’ordonnateur ayant lui aussi souhaité commander une mission sur les risques
psycho-sociaux.
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Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
8.2.1.
Le contexte de la commande du directeur
Pour l’ordonnateur en fonction durant cette période, l’enjeu financier lié à l’absentéisme
justifiait d’engager un audit social malgré la situation financière de l’établissement. Il
répondait également à l’un des syndicats, en confirmant sa volonté de mieux prendre en
compte la souffrance au travail. En accord avec le directeur, le président du conseil de
surveillance a adressé un courrier à l’ensemble du personnel le 7 septembre 2011 en
annonçant le lancement de cet audit social. Une réunion exceptionnelle du CHSCT a été
programmée le 4 octobre 2011 pour déterminer le cahier des charges. Lors de cette réunion,
il précise, dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre que «
les
organisations syndicales ont refusé de travaillé à un cahier des charges et de mettre en
concurrence les cabinets d’expertise
», dans la mesure où elles avaient lancé une mission
d’expertise lors d’une réunion du CHSCT du 26 septembre précédent.
Selon le directeur, ce cahier des charges de l’audit social aurait permis de concilier les deux
démarches en demandant au cabinet qui serait retenu de procéder à «
une analyse des
risques psycho-sociaux en s’appuyant, dans la mesure du possible, sur l’expertise
déclenchée par le CHSCT de l’établissement »
. Lors du comité technique du 12 décembre
2011 et du conseil de surveillance du 16 décembre 2011, l’ancien ordonnateur a expliqué sa
position en précisant qu’il estimait le coût de l’expertise sociale votée par le CHSCT
disproportionné, conséquence de l’absence de mise en concurrence.
Cet audit social, objet du contrat notifié le 16 janvier 2012 à la société Générale d’Innovation
pour un montant de 40 042 € HT, soit 1 103 € par jour, s’est déroulé entre le 16 janvier et le
31 décembre 2012, au moment où celui souhaité par le CHSCT était contesté devant les
juridictions civiles.
8.2.2.
Le contenu des livrables
La société a remis un rapport d’enquête décrivant les résultats et la manière dont
l’information a été collectée : taux de réponse, qualité des répondants
questions et réponses
apportées, ainsi qu’un rapport visant à fournir des préconisations.
La méthode retenue par la société apparait différente de celle ayant prévalue dans
l’expertise demandée par le CHSCT. Alors que cette dernière renvoie à des entretiens, des
paroles d’acteurs, outre les exposés théoriques sur les RPS, la société Générale
d’innovation se base sur une enquête auprès de l’ensemble des agents de l’établissement et
sur des entretiens individuels ciblés qui viennent confirmer et étayer les résultats de
l’enquête ainsi conduite.
Le
rapport
avance
des
préconisations
qui
semblent
assez
banales,
auxquelles
l’établissement aurait pu aisément songé sans avoir recours à une expertise extérieure :
•
faire un bilan des actions menées en 2010, année au cours de laquelle l’absentéisme pour
maladie a été contenu par rapport aux années précédentes (le nombre de jours de présence
au travail était de 140 554 contre 131 438 en 2009 et 139 439 en 2011),
•
communiquer sur les objectifs et vérifier que le message était retenu par les agents,
•
faire en sorte que les plannings soient respectés,
•
développer les possibilités de mobilité,
•
développer les formations au management des cadres
•
impliquer les représentants du personnel dans les décisions prises
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Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
Suite à cet audit, un projet managérial a été réalisé à l’initiative de la direction, en impliquant
les différentes catégories de personnel. L’ordonnateur en fonction à cette période précise
qu’un accompagnement des pôles a été mis en place afin que les pratiques managériales
évoluent au quotidien.
La chambre constate que l’expertise, commandée par le CHSCT, n’a pas été utilisée par le
cabinet d’audit mandaté par la direction, alors que la signature des deux marchés était
concomitante.
8.3.
Le recours à un consultant pour la mise en place de l’AGENDA 21
L’établissement a également eu recours à la procédure adaptée pour la mise en oeuvre
d’une prestation dans le cadre de l’Agenda 21, notifiée le 21 décembre 2010 et exécutée
entre le 1
er
janvier 2011 et le 31 décembre 2011 pour un montant de 43 774 € TTC,
conformément au marché signé entre l’établissement et la société SOLVING.
La société a remis trois livrables : un diagnostic complet de 48 diapositives portant sur tous
les aspects développement durable contextualisé (eau, air, énergie, transports, déchet), un
bilan carbone de 68 diapositives et un plan de déplacement en 31 diapositives. Hormis pour
le bilan carbone qui relève d’un domaine plus technique nécessitant l’acquisition d’un
logiciel, les deux autres livrables n’apportent pas d’outils que l’hôpital ne possédait déjà. Bien
que l’ancien directeur souligne la nécessité de réaliser ces diagnostics pour répondre aux
exigences de la Haute Autorité de Santé, il n’est pas démontré que l’étude n’aurait pas pu
être produite par le centre hospitalier.
Dans un contexte de contrainte financière et de déficits importants, le recours à des
consultants peut poser question. En effet, la plus-value apportée par ces audits n’est pas
avérée : l’absentéisme reste élevé, le plan de déplacement n’a pas été élaboré, et l’on ne
connait pas les suites données au bilan carbone ou à la mise en place de l’AGENDA 21.
Ces interventions externes s’expliquent en partie, selon l’ordonnateur en fonction durant
cette période, par de nombreux mouvements dans l’équipe de direction, le recours aux
services d’élèves directeurs permettant par ailleurs d’alléger le coût des prestations
commandées. Il précise, par ailleurs, que la mise en place de l’AGENDA 21 a été en partie
réalisée puisqu’un plan de déplacements inter-entreprises avec la ville et une société
(SILEC) a été initié. Concernant l’audit social, un projet managérial a été réalisé en
impliquant les différentes catégories de personnel ; un accompagnement des pôles a été mis
en place afin que les pratiques managériales évoluent au quotidien.
L’ordonnateur actuel rappelle que
depuis 2013 l'établissement ne recourt plus à des
consultants
externes
.
La
mutualisation
des
compétences
avec
les
équipes
administratives, techniques et informatiques des deux autres centres hospitaliers de
Fontainebleau et de Nemours permet d'apporter, selon lui, des réponses aux besoins
spécifiques de
l'établissement.
Recommandation
n° 3 (partiellement
mise
en
oeuvre):
Mettre
en
oeuvre
les
préconisations faites par les cabinets de consultants et réaliser des bilans des actions
menées.
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Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
ANNEXES
Annexe n° 1 :
Affectation des aides accordées par l’ARS dans le cadre de la
reconstruction de l’établissement.
en €
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
TOTAUX
Aides à la
restructuration
(source :
ordonnateur)
2 906 560
2 906 560
2 906 560
2 906 560
2 906 560
2 861 517
449 740
17 394 317
Corrections
ARS
(réponse reçu le
27/07/16)
2 906 560
2 906 560
2 927 714
2 919 970
2 919 970
2 919 970
2 871 517
20 372 261
Cout Pavillon
Chéreau
18 045
943 403
114 930
37 916
976 973
936 642
2 017 410
5 045 318
Cout USLD
1 887 423
2 253 085
2 149 150
1 475 587
209 855
223 229
51 082
8 249 411
Cout des unités
médicales
1 905 468
3 196 488
2 264 080
1 513 503
1 186 828
1 159 871
2 068 492
13 294 729
Cout Bâtiment
administration-SSR
(en tenant compte
des réponses de M.
SLAMA)
130 143
3 163 349
4 844 596
443 085
363 416
8 944 589
TOTAL DU COUT
DES
INVESTISSEMENTS
1 905 468
3 196 488
2 394 223
4 676 852
6 031 424
1 602 956
2 431 908
22 239 318
Sources : Reconstitution par la chambre à partir des comptes financiers et informations des
ordonnateurs successifs
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Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
Annexe n° 2 :
Courrier du 13 octobre 2010 du MEIE en réponse à la demande de l’établissement sur la
procédure relative au recours à l’expertise demandée par le CHSCT
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Centre Hospitalier de Montereau-Fault-Yonne – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives
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GLOSSAIRE DES SIGLES UTILISÉS
[
Sigle
:]
[Explication]
ARS
Agence régionale de santé
ATIH
Agence technique de l’information et de
l’hospitalisation
ATU
Traitement des urgences
CAF
Capacité d’autofinancement
CHMFY
Centre
hospitalier
de
Montereau-Fault-
Yonne
CHSCT
Comité d’hygiène et de sécurité et des
conditions de travail
CHSF
CH du Sud Francilien
COPS
Commission de la permanence des soins
DHOS
Direction de l'hospitalisation et de l'offre de
soins
DIM
Département d’information médicale
EBE
Excédent brut d’exploitation
EFS
Etablissement français du sang
EHPAD
Etablissement
d’hébergement
pour
personnes âgées dépendantes
FRNG
Fonds de roulement net global
GHT
Groupement hospitalier de territoire
HAD
Hospitalisation à domicile
HDJ
Hôpital de jour
INSEE
Institut national de la statistique et des
études économiques
IRM
Imagerie par résonance magnétique
MCO
Médecine, chirurgie, obstétrique
MIGAC
Mission
d’intérêt
général
et
d’aides
contractuelles
P.A.S.S
Permanence d’accès aux soins de santé
PNM
Personnel non médical
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PGFP
Plan Global de Financement Pluriannuel
PCME
Pavillon chirurgie mère enfant
PMC
Projet médical commun
PPI
Plan pluriannuel d’investissement
RPS
Risques psycho sociaux
RUM
Résumés d’unités médicales
SMUR
Service mobile d'urgence et de réanimation
UHCD
Unité d’Hospitalisation de Courte Durée
UHR
Unité hébergement renforcé
USLD
Unité de soins longue durée
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REPONSES
de M. Benoît Fraslin,
directeur du centre
hospitalier de Montereau-Fault-Yonne,
et des anciens directeurs :
M. Stéphane Blot,
M. Jérémie Sécher,
M. Alain Slama,
M. Maxime Morin,
M. Philippe Thomas
(*)
(*)
Ces réponses jointes au rapport engagent la seule responsabilité
de leurs auteurs, conformément aux dispositions de l'article L. 243-5
du code des juridictions financières.
Chambre régionale des comptes d’Île-de-France
6, Cours des Roches
BP 187 NOISIEL
77315 MARNE-LA-VALLÉE CEDEX 2
Tél. : 01 64 80 88 88
www.ccomptes.fr/ile-de-france
« La société a le droit de demander compte
à tout agent public de son administration »
Article 15 de la Déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen
L’intégralité de ce rapport d’observations définitives
est disponible sur le site internet
de la chambre régionale des comptes d’Île-de-France :
www.ccomptes.fr/ile-de-france