14, rue du Faubourg de Pierre
-
67085 Strasbourg Cedex
Téléphone : + 33.3.88.14.36.00
-
Télécopie : + 33.3.88.23.02.57
-
Courriel : crc@alsace.ccomptes.fr
Le Président
Strasbourg, le 19 août 2010
Recommandée
avec AR
mhr/er/n° 10-1075 /gr
Madame la Directrice,
Par lettre du 9 juillet 2010, j'ai porté à votre connaissance les observations définitives arrêtées par la
chambre régionale des comptes sur la gestion du Centre hospitalier de Mulhouse, afin de vous permettre, si vous
l’estimiez utile, d’apporter une réponse écrite à ces observations, en application du code des juridictions
financières.
Par lettre du 11 août 2010, vous m’avez fait parvenir une réponse qui est jointe au rapport
d’observations définitives qui vous est à nouveau adressé pour être communiqué à l'assemblée délibérante dès sa
plus proche réunion.
En application des dispositions de l’article L. 243-5 du code des juridictions financières, ce rapport
doit faire l’objet d’une inscription à l’ordre du jour, être joint à la convocation adressée à chacun des membres du
conseil et donner lieu à débat.
Ce rapport d’observations définitives est également adressé au préfet, au trésorier-payeur général du
Département du Haut-Rhin, au directeur de l'agence régionale de santé d'Alsace et au président du conseil de
surveillance.
Après sa communication à l'assemblée délibérante, il est communicable de plein droit à toute personne
qui en ferait la demande en application de l’article 2 de la loi du 17 juillet 1978. Aussi, je vous remercie de bien
vouloir informer le greffe de la date à laquelle cette communication interviendra.
Je vous prie d’agréer, Madame la Directrice, l'expression de ma considération distinguée.
Christophe Rosenau
Madame Danielle Portal
Directrice du Centre hospitalier de Mulhouse
87, Avenue d'Altkirch
68051 Mulhouse cedex
CHAMBRE REGIONALE DES COMPTES
D'ALSACE
CENTRE HOSITALIER DE MULHOUSE
EXAMEN DE LA GESTION
(à compter de l'exercice 2003)
RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
Sommaire
Pages
Présentation
1
1 - Suites données au contrôle de la gestion précédent
1-3
2 - L’activité de l’établissement
3-5
3 – La situation financière
5
3.1.- L'exécution budgétaire
5-7
3.2.- Examen du bilan
7-9
4 – L'activité libérale
9-10
5 – L'information médicale
10-11
5.1.- L'exhaustivité du codage et les délais de transmission
11
5.2.- Le contrôle qualité
11-12
5.3.- La formation au codage
12
5.4.- Le projet de "délocalisation de la centralisation"
13
6 – La nouvelle gouvernance
13-14
Annexe n° 1 : Article R.6113-4 du code de la santé publique
15
CHAMBRE REGIONALE DES COMPTES
D'ALSACE
CENTRE HOSITALIER DE MULHOUSE
EXAMEN DE LA GESTION
(à compter de l'exercice 2003)
RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
Le centre hospitalier de Mulhouse est un établissement public de santé implanté sur deux
sites principaux. Le site historique, le Hasenrain, se trouve au centre ville. Le second site est
implanté en périphérie de la ville où sont regroupés les bâtiments de l’hôpital Emile Muller
construits en deux phases distinctes, en 1978 et 1994.
Le centre hospitalier de Mulhouse est l’établissement de référence du territoire de santé n° 4
qui couvre la moitié sud du département du Haut-Rhin. Il a une capacité d’accueil de 1614 lits et
places. En complément d’un service de court séjour de 991 lits et places, l’établissement dispose de
services de psychiatrie, de moyen séjour, de soins de longue durée, d’une maison de retraite et
d’une maison d’accueil spécialisé. Au 31 décembre 2008, 3 875 agents (en équivalents temps plein)
assurent le fonctionnement de l’établissement.
1
-
S
UITES DONNEES AU CONTROLE DE LA GESTION PRECEDENT
La chambre régionale des comptes d’Alsace avait procédé à un examen de la gestion pour la
période antérieure à 2002 qui avait fait l’objet d’un rapport d’observations définitives.
L’établissement s’est attaché pour l’essentiel à mettre en oeuvre les recommandations. A l’occasion
du présent contrôle, la chambre a toutefois souhaité revenir sur certains des aspects du contrôle
précédent.
La chambre s’était penchée sur le fonctionnement des réseaux de soins, désormais
dénommés réseaux de santé, et plus particulièrement sur le réseau REVIH-MULHOUSE et le
réseau TOXICOMANIE. L’absence de reconnaissance officielle de ces réseaux avait été soulignée.
C’est désormais chose faite pour ce qui concerne le réseau REVIH-MULHOUSE qui a fait l’objet
d’une charte le 25 juin 2004 et d’une convention constitutive. Cette démarche complétée par
l’obtention d’un agrément de la part de l’ARH et de l’assurance maladie a ouvert la voie au
financement. Le réseau a ainsi pu bénéficier d’une subvention de 820 K€ sur trois ans.
Il n’en est pas de même pour le réseau TOXICOMANIE. L’expérience du réseau REVIH-
MULHOUSE devrait conduire au même cheminement au moins quant aux financements. Le contrat
pluriannuel d’objectifs et de moyens, signé avec l’agence régionale de l’hospitalisation le 31 mars
2007, prévoit la création d’un hôpital de jour de 12 places spécialisé en addictologie. La
participation d’un réseau officialisé au projet d’hôpital de jour permettrait de vitaliser celui-ci dès
son ouverture : la lutte contre les addictions requérant en effet une mobilisation coordonnée et pluri-
disciplinaire des structures sanitaires et médico-sociales les plus diverses, le réseau pourrait être
l’artisan de cette coordination.
Centre Hospitalier de Mulhouse
Observations définitives
2/15
La chambre avait en outre relevé que l’établissement n’était pas en mesure de vérifier si
l’activité libérale des praticiens hospitaliers concernés était inférieure à leur activité publique.
L’activité publique des praticiens n’était pas connue malgré les possibilités offertes par un logiciel
en place, mais recensée globalement par service clinique. Le logiciel est entré dans sa phase
opérationnelle le 1
er
janvier 2003 après l’intervention de la chambre. La commission d’activité
libérale a ainsi pu bénéficier d’informations plus détaillées sur l’activité publique des praticiens
hospitaliers.
La chambre avait étudié avec intérêt le mode de décompte du temps de travail des
personnels mais regretté que les relevés soient effectués sur tableur informatique, voire
manuellement, ce qui à l’échelle de l’établissement mobilisait de nombreuses heures de travail pour
le suivi des emplois du temps. A la fin de l’année 2003, l’établissement a progressivement mis en
place un logiciel de gestion du temps de travail qui gère actuellement l’emploi du temps de 3 000
agents. L’objectif est de prendre en compte à terme l’ensemble du personnel.
Des durées de chevauchement variables entre les temps de services des équipes avaient été
constatées. Une analyse plus précise dans les services de chirurgie avait permis de constater que les
chevauchements entre les équipes du matin et de l’après-midi pouvaient varier entre 40 minutes et
3 heures 30. A l’occasion de la négociation du protocole d’accord sur la semaine de travail de
35 heures, qui a été signé le 21 décembre 2001, les temps de transmissions ont été uniformisés et
fixés à 15 minutes le matin, 40 minutes à midi et 25 minutes le soir. Cette uniformisation des
horaires de travail est de nature à faciliter la mutualisation des personnels soignants entre les
services.
L’établissement avait, depuis 1994, adopté la démarche BBZ (Budget Base Zéro) pour
l’affectation des personnels dans les services cliniques. La méthode consiste à affecter les
personnels en fonction du nombre de lits, et non de l’activité, même si la politique de remplacement
permet de soulager les services les plus chargés. La direction de l’établissement avait opposé la
variabilité du taux d’occupation des lits et de la charge de soins pour maintenir une affectation des
effectifs par lits. L’établissement a cependant mis en place récemment, dans les services de
réanimation, un effectif calculé en fonction du nombre moyen de patients accueillis dans les
services concernés au cours des trois dernières années. Ce mode d’affectation des personnels
pourrait être envisagé pour d’autres services de l’établissement, la tarification à l’activité ne
couvrant en effet les charges de rémunération du personnel d’un service de soins qu’à la condition
qu’il y ait une activité suffisante.
L’établissement a suivi les recommandations de la chambre en mettant en place des contrats
de délégation de service public pour la gestion du réseau de télédistribution et des téléviseurs mis à
la disposition des patients. Ces contrats ont été conclus après mise en concurrence. La première
délégation de service public a été conclue, pour la période du 1
er
novembre 2002 au 31 octobre
2009, avec la société La Communication hospitalière. Cependant, malgré tous ses efforts,
l’établissement n’a jamais pu obtenir le visa du commissaire aux comptes sur l’état des sommes
encaissées justifiant le montant de la redevance due par le prestataire qui a été plusieurs fois rappelé
à ses obligations contractuelles. Invitée par la chambre à se justifier, la Communication hospitalière
n’a pas répondu.
Par une décision du 21 mai 2007 (n° C 3609), le Tribunal des conflits a soumis au droit
privé les contrats de gestion d’un réseau d’appareil de télévision dans le domaine hospitalier. Cette
décision écarte la formule de la délégation de service public et du marché public, mais n’exclut pas
la mise en concurrence conformément à la jurisprudence de la Cour de justice européenne (arrêt
Centre Hospitalier de Mulhouse
Observations définitives
3/15
Telaustria du 7 décembre 2000). Face à l’incertitude causée par la décision du Tribunal des conflits,
l’établissement à maintenu la procédure d’appel à la concurrence de la délégation de service public
pour le renouvellement du contrat venant à échéance au 31 octobre 2009 afin de garantir le respect
des règles de mise en concurrence.
Les contrats d’entretien des matériels et des équipements examinés par la chambre
prévoyaient des interventions préventives régulières et des interventions correctives en cas de
panne, ainsi que des bilans d’évaluation périodiques qui n’étaient pas systématiquement demandés
aux cocontractants. Le rapport de certification de la Haute autorité de santé a complété
l’observation de la chambre dans le même sens. Mais depuis 2006, une évaluation annuelle a été
mise en place pour chaque contractant et le suivi des contrats de maintenance a été renforcé par des
procédures ad hoc. Les services techniques bénéficient également depuis 2004, d’un appui
informatique par la mise en oeuvre d’une gestion de la maintenance assistée par ordinateur
(GMAO).
2
-
L’
ACTIVITE DE L
’
ETABLISSEMENT
L’établissement comprend en 2008 1 614 lits et places répartis comme suit :
-
914 lits MCO (537 en médecine, 261 en chirurgie et 99 en gynéco-obstétrique) ;
-
80 places en hôpital de jour (43 en médecine, 16 en dialyse, 16 en chirurgie
ambulatoire, cinq en gynéco-obstétrique) ;
-
88 lits et 66 places en psychiatrie ;
-
129 lits et 20 places en moyen séjour ;
-
218 lits en soins de longue durée ;
-
77 lits de maison de retraite ;
-
22 lits en maison d’accueil spécialisée.
* *
En 2008, l’établissement a pris en charge 39 360 séjours en hospitalisation complète et
54 908 séjours en hospitalisation partielle. L’activité d’hospitalisation complète de l’établissement
est globalement stable entre 2004 et 2008. Cette stabilité dissimule une augmentation en médecine
et une diminution en chirurgie. Au cours de la même période, l’activité en médecine a augmenté de
3,7 % (25 118 séjours en 2004 et 26 057 en 2008). A l’inverse, l’activité de chirurgie subit une
lente érosion avec 10 986 séjours en 2004 et 9 500 en 2008 (- 13,5 %). Les différentes disciplines
chirurgicales suivent une évolution contrastée, principalement en raison de la démographie
médicale. L’évolution de l’activité des consultations externes duplique celle des trois grandes
catégories du court séjour.
En hospitalisation partielle, le nombre de séjours en médecine croît de 7 % avec une
accélération à partir de 2007. Le nombre de séjours en chirurgie ambulatoire reste stable de 2004 à
2007 et augmente de 600 unités en 2008 pour atteindre un total de 2 164 séjours (+ 41 %).
Cependant, le développement de l’hospitalisation partielle reste insuffisant, notamment pour ce qui
concerne la chirurgie ambulatoire. L’examen de la proportion d’ambulatoire dans les différents
actes traceurs montre que l’établissement a encore une marge de progression. Dans le cadre du
contrat pluri-annuel d’objectifs et de moyens, le centre hospitalier de Mulhouse a signé, le 30 mars
2007, avec l’agence régionale de l’hospitalisation, un volet sur les objectifs quantifiés de l’offre de
soins. Le contrat engage l’établissement à développer la chirurgie ambulatoire pour les cinq gestes
traceurs (cataracte, extractions dentaires, arthroscopie du genou, varices, amygdalectomie et
adénoïdectomie). La convergence progressive des tarifs d’hospitalisation complète et d’ambulatoire
Centre Hospitalier de Mulhouse
Observations définitives
4/15
pour un même acte médical, devrait encourager l’établissement à développer le secteur ambulatoire.
Le tarif alloué par l’assurance maladie en hospitalisation complète pour les actes pouvant faire
l’objet d’une prise en charge en ambulatoire risque à terme de ne plus couvrir les coûts.
* *
Un service des urgences particulièrement actif apporte un flux de patients soutenu et continu
dans les services d’hospitalisation complète, même si le taux d’hospitalisation des arrivées aux
urgences reste dans les normes. Le nombre de passages aux urgences en 2006 est de 170 par jour,
alors qu’il est de 122 pour la moyenne des établissements de même taille (+ 40 %). Les praticiens
des urgences sont fortement sollicités. Le service compte 2,5 médecins/1000 passages, alors qu’il
est de 3,4/1000 dans la moyenne des établissements de la même taille. Cette activité supérieure à la
moyenne entraîne des hospitalisations dont le taux reste cependant dans les normes. En 2008, sur
48 700 passages aux urgences, 10 217 patients ont été hospitalisés, soit 21 %. Ce flux de patients,
qui vient compléter l’activité médicale programmée, entraîne un fort taux d’occupation des lits
médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) qui atteint 80 % en orthopédie, et dépasse ce chiffre dans
plusieurs services de médecine (hépato-gastro-entérologie, dermatologie-vénérologie, gérontologie
clinique, neurologie, traitement de la douleur et soins palliatifs, oncologie, rhumatologie).
Le nombre de lits de dégagement des lits MCO, en moyen séjour est insuffisant. Le service
de moyen séjour de médecine, doté de 60 lits, accueille les sorties de MCO avant leur retour à
domicile, leur orientation vers une maison spécialisée ou de retraite. Son taux d’occupation est de
100 %. Le service de moyen séjour en
rééducation fonctionnelle a un taux d’occupation de 85 %.
Ces taux élevés s’analysent comme un défaut de lits d’aval pour l’accueil des patients sortant de
l’établissement.
La présence de patients, dont les affections ne correspondent pas à la spécialité du service,
mobilise ces mêmes services au détriment des patients dont la pathologie nécessite une prise en
charge par les services compétents. L’inadéquation des patients avec les services cliniques peut
d’ailleurs être financièrement pénalisante, puisqu’un service de soins valorise mieux ses séjours par
des actes médicaux lorsqu’il intervient dans son domaine de compétence.
L’administration de l’établissement a conduit une étude sur la pertinence de l’occupation
des lits de court séjour, dont les résultats n’ont été remis à la chambre qu’à l’issue de la procédure
contradictoire. Il apparaît que près de 20 % des occupations de lits ne sont pas pertinentes parce que
le patient est en attente d’un avis, d’un diagnostic médical, ou d’une réorientation faute de place
disponible ou bien, dans une moindre mesure, que sa famille ou lui-même souhaite la poursuite de
l’hospitalisation. La chambre encourage la direction à analyser les résultats de cette étude pour
engager ensuite un débat au niveau des instances compétentes.
* *
En 2006, la durée moyenne de séjour (7,3 jours) est supérieure à celle des établissements de
la même catégorie (6,3 jours). La même année, la durée moyenne de séjour en maternité pour les
accouchements est de 5 jours alors qu’elle est de 4,5 jours pour les maternités de même taille.
Compte tenu du mode financement de l’établissement qui perçoit désormais des tarifs par séjour,
une durée moyenne de séjour élevée est pénalisante pour le budget de l’établissement.
3
-
L
A SITUATION FINANCIERE
Centre Hospitalier de Mulhouse
Observations définitives
5/15
L’examen de la situation financière porte sur la période 2003 à 2008. Le compte
administratif et le compte de gestion ont été fusionnés dans un compte financier unique à compter
du 1
er
janvier 2006. Les exercices 2006 à 2008 ont été retraités pour les rendre comparables avec les
exercices antérieurs.
3.1 - L’exécution budgétaire
Entre 2003 à 2008, les dépenses (+ 19,5 %) ont progressé plus vite que les recettes
(+18,5 %). Il résulte de cet effet de ciseaux défavorable, un résultat comptable déficitaire depuis
2006. Ce déficit va en s’aggravant : 419 K€ en 2006, 1530 K€ en 2007 et 1 910 K€ en 2008. En
2008, le résultat de l’exploitation de l’établissement est à peine positif (+ 353,6 K€).
L’augmentation des charges est à mettre sur le compte des dépenses de personnel (+ 12,5 %
entre 2003 et 2008) mais également sur les dépenses à caractère médical qui croissent fortement
(+ 48,2 %). Les charges à caractère hôtelier augmentent pour leur part de 16,4 % et les dotations
aux amortissements et aux provisions de près de 30 %.
Pour l’exercice 2009, le budget a été voté avec un déficit prévisionnel de 1,5 M€. Compte
tenu de la surface financière de l’établissement qui dispose d’un budget exécuté de 277,5 M€ en
2008, la situation ne peut pas encore être considérée comme dégradée, mais son évolution mérite
d’être suivie avec attention pour éviter une poursuite de l’effet de ciseaux défavorable entre les
dépenses et les recettes qui installerait l’établissement dans un déficit structurel et le ferait entrer
dans de réelles difficultés financières.
Dans sa réponse aux observations provisoires, la directrice de l’établissement a précisé avoir
réussi à redresser le résultat comptable en 2009 (+ 102,8 K€), le résultat d’exploitation ayant
remonté à + 578,6 K€.
Parmi les produits, les recettes de l’assurance maladie progressent au cours de la période
sous-revue en moyenne de 2 à 3 % par an, déduction faite des aides non reconductibles attribuées à
l’établissement pour soutenir l’investissement. Les recettes provenant de l’assurance maladie qui
représentent 217,2 M€ sur le total de 277,5 M€ (soit 78 %) n’ont globalement pas été affectées par
le changement de mode de financement de la dotation globale vers la tarification à l’activité.
L’établissement a bénéficié d’aides non reconductibles pour le soutien de l’investissement à
savoir : 2,2 M€ en 2006, 9,9 M€ en 2007 (principalement pour la restructuration des blocs
opératoires) et 1,2 M€ en 2008.
Il a investi en moyenne 14 M€ par an au cours des six dernières années. Les ratios financiers
révèlent une gestion prudente, en matière d’investissement, au cours de la période observée, avec
toujours le souci de préserver les deniers de l’assurance maladie et de limiter le montant de
l’endettement.
Le taux de renouvellement des immobilisations, qui est le rapport entre le montant des
investissements réalisés au cours de l'exercice et le total de l'actif immobilisé inscrit à l'actif du
bilan, est sensiblement inférieur à la moyenne des établissements de sa catégorie comme il ressort
du tableau ci-dessous :
Taux de renouvellement des immobilisations
Centre Hospitalier de Mulhouse
Observations définitives
6/15
Année
Établissement
Moyenne nationale de la
catégorie
2007
6.10
12.79
2006
4.36
12.78
2005
8.90
11.79
2004
6.49
11.43
Source : CRC/C.H.
Les indications données par ce premier ratio sont confirmées par deux autres ratios. Tout
d’abord, le coefficient de vétusté qui représente le rapport entre les amortissements et les
immobilisations et relève soit un vieillissement des immobilisations, soit un amortissement accéléré
est en augmentation. Celui-ci monte de 44 % en 2003 à 57 % en 2008 (+ 23 %) pour les bâtiments
et de 75 % en 2003 à 77 % en 2008 pour les équipements (+ 5%). Ces ratios sont supérieurs à la
moyenne nationale.
Ensuite, la valeur nette comptable des immobilisations de l’établissement est restée
quasiment inchangée depuis 1994, date à laquelle s’est achevée la deuxième tranche de la
construction de l’hôpital Emile Muller. Les investissements sont justes suffisants pour maintenir la
valeur du patrimoine.
La direction actuelle a présenté dans sa réponse aux observations provisoires des chiffres
faisant état d’une accélération des dépenses d’investissement à partir de 2008 avec un retournement
de l’évolution des ratios précités.
L’établissement a joint à son projet d’établissement 2004-2007 un plan pluriannuel
d’investissement (PPI) dont les axes principaux sont : l’aménagement des services de psychiatrie
(4,48 M€), la restructuration des services de microbiologie et des blocs opératoires de Emile Muller
I (4,43 M€), la réhabilitation de la réanimation médicale - 2
ème
phase - (1,27 M€), la rénovation des
unités de soins Emile Muller I (1,82 M€), les installations et équipements techniques (3,04 M€), la
maison d’accueil spécialisée (3,16 M€) et enfin l’acquisition d’un deuxième appareil d’IRM. Le
PPI totalise 35,22 M€, y compris 4,24 M€ pour le système d’information ayant pour objet de
développer les instruments de pilotage de l’activité et des finances de l’établissement. L’objectif est
de dépenser 8,80 M€ par an sur quatre ans, ce qui paraît à la portée de l’établissement compte tenu
des investissements passés. Cependant, une opération majeure, le pôle mère-enfant, bien que
projetée, n’avait pas été chiffrée au moment de l’élaboration du PPI 2004-2007, qui a été actualisé
fin 2008, pour ajouter notamment 62,1 M€.
Cet investissement permettra de transférer la maternité et la pédiatrie du site du Hasenrain
vers le site Emile Muller pour y rassembler les urgences, les blocs opératoires, l’anesthésie-
réanimation et le pôle femme-mère-enfant en créant un environnement permettant d’optimiser
l’activité du personnel médical et soignant.
L’actualisation du PPI fait passer son total de 35,22 M€ à 213,40 M€ pour la période 2009 à
2019. La direction compte faire appel au plan HOPITAL 2012 pour compléter un autofinancement
qui ne suffira pas, notamment pour le financement de l’informatisation des soins (9,6 M€) et la
restructuration du pôle femme-mère-enfant (62,1 M€).
La capacité d’autofinancement brut oscille, selon les exercices, de 14 à 18 M€ avec un pic
en 2007 (23,5 M€) résultant de la mise en provision des aides non reconductibles. En 2008, la
capacité d’autofinancement de 14,5 M€ ne représente que 5,2 % des recettes de fonctionnement. Au
Centre Hospitalier de Mulhouse
Observations définitives
7/15
cours de la période examinée, la capacité d’autofinancement est globalement consacrée pour une
moitié au remboursement de la dette et pour l’autre moitié au financement direct des
investissements (autofinancement net).
L’établissement s’est désendetté : l’encours de la dette est passé de 57 M€ en 2005 à 47 M€
en 2008 ; le coefficient de désendettement s'élève à 3,3 ans en 2008. La capacité d’autofinancement
brut, qui est suffisante dans le contexte financier actuel, devra cependant être sensiblement
augmentée pour financer le plan pluriannuel d’investissement actualisé.
3.2 - Examen du bilan
La direction a pu donner des justifications à l’essentiel des provisions inscrites au bilan qui
s’élèvent à près de 19,5 M€ au 31 décembre 2007. Cependant, l’établissement détient une provision
pour un montant de 2,63 M€ au titre des gros travaux. Cette provision a atteint au cours des
exercices antérieurs 3,13 M€ avec la seule indication qu’elle avait été constituée avant le 1
er
janvier
2002. Il est rappelé que les provisions ne peuvent pas servir de réserve de trésorerie, pas plus que de
complément de financement pour des opérations d’investissement. Elles sont destinées à couvrir un
risque identifié et chiffré, faute de quoi elles doivent être reprises en section de fonctionnement
pour profiter à l’exploitation de l’établissement.
Si l’établissement apure régulièrement ses créances irrécouvrables, il n'a plus constitué de
dotation aux provisions depuis 2007. La direction a répondu qu’une provision de 200 K€ avait été
constituée en 2009 pour répondre à la demande de la chambre et se conformer aux instructions
comptables.
En 2006, l’établissement a provisionné 100 K€ pour couvrir le risque de détérioration du
marché financier. Un complément de 234,8 K€ a été provisionné en 2007 pour porter la provision à
334,8 K€. Le montant de la provision n’a pas été fixé sur la base du risque, mais correspond à des
crédits disponibles en fin d’exercice : elle n’est en fait justifiée qu’à hauteur de 97,2 K€ pour
l’exercice 2007, selon un document communiqué par la direction de l’établissement dans le cadre
de la procédure contradictoire. Il convient donc d’actualiser le montant du risque et d’y ajuster la
provision qui en aucun cas ne peut amortir les poussées du compte des frais financiers, comme l’a
suggéré la direction de l’établissement dans sa réponse aux observations provisoires.
* *
Si, comme vu précédemment, le poids de la dette est supportable pour le budget de
l’établissement, sa répartition présente un risque. En effet, à la fin de l’exercice 2007, la dette, dont
l’encours s’élève à 54,5 M€, se répartit en taux variables et structurés pour 80 % et en taux fixes
pour 20 % seulement.
En 2003, l’établissement a contracté des emprunts à taux structurés aux taux initiaux de
3,98 % pour 3 M€, 0,99 % pour 3 M€ et 3,20 % pour 2,4 M€. Les taux structurés retenus par
l’établissement reposent sur la différence entre un taux long et un taux court affecté d’un coefficient
multiplicateur de 2,7 ou 9 selon le tirage. Ce coefficient amplifie le résultat de la formule et par voie
de conséquence le risque. Toutefois, pour le coefficient 9, un plafond neutralise le résultat de la
formule lorsque le taux atteint 11 %.
A la fin de l’année 2007, ces différents taux avaient évolué respectivement à 7,10 %, 6,58 %
et 7,16%. La prise de risque n’a pas entraîné un gain pour l’établissement mais une perte financière.
Certes, les taux sont actuellement dans une phase de détente, mais l’établissement est engagé
jusqu’en 2018, date de remboursement des contrats concernés et l’avenir est incertain en matière de
Centre Hospitalier de Mulhouse
Observations définitives
8/15
taux d’intérêt.
Dans sa réponse aux observations provisoires, la direction de l’établissement a tenté de
présenter un bilan comparatif des intérêts versés pour l’usage des contrats à long terme
renouvelables contractés en 2002 et 2003 et des intérêts qu’aurait versé l’établissement s’il avait
retenu le taux fixe de 4,45 %, proposé en même temps que les taux structurés. Mais cette
argumentation n'est pas recevable, car le service rendu par un contrat d’emprunt, avec déblocage de
la totalité des fonds à la signature, n’est pas comparable à celui d'un contrat à long terme
renouvelable avec des droits de tirage successifs. En effet, dans le premier cas, les fonds sont perçus
une fois pour toutes et remboursés progressivement par la mise en oeuvre d’un tableau
d’amortissement, dans le second cas, l’établissement a un droit de tirage qu’il peut exercer à tout
moment dans la limite d’un plafond dégressif ; il rembourse librement les tirages, selon ses
possibilités, parfois quelques jours après l’appel de fonds. Les montants empruntés et la durée des
prêts sont donc très différents.
La direction a également ajouté que les contrats à long terme renouvelables étaient assortis
de possibilités d’arbitrage de taux et d’index qui permettent après étude, des réaménagements en
liaison avec les salles de marchés. Mais les simulations produites font apparaître que les conditions
proposées par l’établissement bancaire pour bénéficier d’un taux fixe se sont révélées rédhibitoires.
L’établissement n’a dès lors pas retenu la proposition de réaménagement pour conserver les taux
structurés et demeurer en position de risque.
* *
La mise en place de la dotation globale de financement des hôpitaux en 1985, en
remplacement du prix de journée, a généré un reste à recouvrer sur l’Etat de 111 K€, les journées
non facturées au 1
er
janvier 1986 n'ayant pas été honorées. Cette créance est restée inscrite au bilan
et n’a jamais été prescrite grâce aux rappels réguliers adressés aux services de l’État par les
comptables successifs de l’établissement.
L’hôpital a pu ainsi former un recours devant le tribunal administratif en 2007 pour obtenir
le règlement de la créance avec les intérêts de retard. En réponse à ce recours, le ministre de la santé
a proposé une transaction par laquelle l’Etat s’engage à verser le montant de la créance contre
l’abandon des poursuites et des intérêts de retard.
Le centre hospitalier de Mulhouse a accepté la transaction et obtenu le versement des
111 K€ en 2008 et, ce faisant a renoncé au bénéfice des intérêts de retard de l’ordre de 260 K€.
* *
Lors de sa séance du 3 février 1993, le conseil d’administration du centre hospitalier de
Mulhouse a accepté le legs d’une pensionnaire de la maison de retraite, décédée le 4 novembre
1992. Le legs était alors évalué à un montant provisoire de 664 388,50 F (101 285,37 €) qui
comprenait notamment sept bijoux. Ensuite, 80 couverts de valeur ont été intégrés au legs en 1996,
sans que le conseil d’administration se soit prononcé. Ces 87 objets sont restés depuis lors en dépôt
dans le coffre fort du trésorier de l’établissement et comptabilisés en valeurs inactives jusqu’en
2006. La chambre a recommandé que des démarches soient entreprises pour trouver une issue à
cette affaire. En réponse aux observations provisoires, la direction de l’établissement a présenté des
pièces révélant que la cession des objets composant le legs ferait l’objet d’une vente par le service
des domaines au cours du premier semestre 2010.
4
-
L’
ACTIVITE LIBERALE
Centre Hospitalier de Mulhouse
Observations définitives
9/15
L’article L.6154-2 du code de la santé publique (CSP) fixe trois conditions à l’exercice
d’une activité libérale : les praticiens doivent exercer personnellement et à titre principal une
activité de même nature dans le secteur hospitalier public, la durée de l’activité libérale ne doit pas
excéder 20 % de la durée de service hospitalier hebdomadaire à laquelle sont astreints les
praticiens, le nombre de consultations et d’actes effectués au titre de l’activité libérale doit être
inférieur au nombre de consultations et d’actes effectués au titre de l’activité publique. Le
législateur a voulu un régime simple qui ne tient pas compte de l’exercice éventuel de fonctions
administratives par les intéressés.
Pour le respect de la troisième condition, l’établissement a fait la distinction entre les
consultations externes d’une part, et les actes médicaux d’autre part, qui ne peuvent être cumulés
pour être comparés à l’activité publique. Cette position avait bien été retenue lors de la réunion de
la commission d’activité libérale du 20 novembre 2003. En revanche, l’établissement n’a pas tiré
les conséquences de l’ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 qui, en modifiant l’article
L.6154-3 du CSP, a introduit la notion de volume pour comparer les actes privés et les actes publics
(circulaire DHOS/M2 n° 2005-469 du 14 octobre 2005). La direction de l’établissement a répondu
que la commission locale de l’activité libérale examinera désormais l’activité libérale en volume et
non plus en nombre.
L’examen des données d’activité des praticiens exerçant une activité libérale par la chambre
s’est dès lors cantonné aux consultations externes de la période 2003 à 2008.
* *
Les différents comptes rendus de la commission d’activité libérale font fréquemment
référence à deux praticiens dont l’activité privée est manifestement supérieure à leur activité
publique pendant toute la période examinée. Malgré les avertissements de la commission d’activité
libérale et les engagements donnés en réponse, notamment à l’occasion du renouvellement des
contrats, les deux praticiens ont persisté à dépasser le seuil de leur activité de consultations
publiques.
Les praticiens hospitaliers appelés à se justifier durant la procédure contradictoire de la
chambre ont regretté que la loi ne se concentre que sur les consultations et les actes médicaux, sans
prendre en compte les fonctions administratives qu'ils ont l’occasion d’exercer lorsqu’ils occupent
des postes de chef de service ou de président la commission médicale d’établissement.
Pour libérer le temps nécessaire à l’exercice de fonctions administratives, les deux praticiens
indiquent avoir fait le choix de sacrifier leur activité de consultations publiques et de préserver leur
activité libérale. C’est ainsi qu'ils se sont retrouvés en situation de dépassement irrégulier. En
l'occurrence, les textes exigent que le nombre de consultations effectuées au titre de l'activité
publique, c'est-à-dire au profit de l'employeur des praticiens, soit supérieur à celui effectué au titre
de leur activité libérale. Par ailleurs, la chambre rappelle que les praticiens hospitaliers ne sont
autorisés à exercer une activité libérale qu’à la condition que l’intérêt du service public hospitalier
n’y fasse pas obstacle. Cette autorisation peut être suspendue ou retirée par le directeur de l'agence
régionale de santé, lorsque le praticien méconnaît les obligations qui lui incombent en vertu des lois
et règlements et des dispositions du contrat qu’il a signé. Cette décision est prise après avis ou sur
proposition de la commission d’activité libérale (article L.6154-6 du CSP).
* *
La chambre a par ailleurs relevé qu’un praticien du centre hospitalier de Mulhouse exerçait
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Observations définitives
10/15
une activité libérale dans une clinique privée de la même ville alors même qu'en application de
l’article L.6154-2 du CSP, «
l’activité libérale s’exerce exclusivement au sein des établissements
dans lesquels les praticiens ont été nommés
». Le praticien exerce une activité libérale dans son
service depuis 1999. Depuis la même date, il intervient une demi-journée par semaine dans une
clinique de Mulhouse. Cette intervention, prévue par une convention du 16 décembre 1999, était
réalisée dans un premier temps sans contrepartie financière, ni pour le praticien, ni pour le centre
hospitalier de Mulhouse qui aurait dû facturer cette mise à disposition à la clinique.
Ne disposant pas d’un agrément ministériel dans le domaine de la procréation médicalement
assistée à cette époque, le praticien hospitalier agissait «
sous couvert
» du médecin de la clinique
titulaire de cet agrément. Ayant obtenu un agrément, le praticien intervient désormais à la clinique
dans le cadre de son activité libérale et verse la redevance correspondante à la clinique. Il exerce,
dès lors, une demi-journée d’activité libérale à la clinique et une autre demi-journée au sein du
centre hospitalier de Mulhouse. Les contrats d’activité libérale du praticien signés le 27 mars 2002
et le 25 janvier 2007, ne mentionnent cependant pas l’exercice d’une activité libérale dans un
établissement tiers. Il y a donc lieu de mettre un terme à ce dispositif qui n’est pas prévu par le
contrat d’activité libérale du praticien et n’est pas autorisé par la loi. L’activité libérale du praticien
hospitalier doit s’exercer exclusivement au sein de l’établissement d’affectation. Par ailleurs, le
nombre de consultations externes privées du praticien dépasse significativement le nombre de
consultations publiques. L’intéressé s’est engagé par écrit à respecter les limites fixées par son
contrat et la réglementation.
La circonstance que la clinique est seule titulaire de l’autorisation sanitaire en matière de
procréation médicale assistée, d’une part, et que le praticien hospitalier possède la capacité
médicale et l’agrément ministériel d’autre part, a imposé un montage particulier pour permettre
l’exercice de la procréation médicale assistée par le praticien hospitalier. La direction de
l’établissement s’est engagée à mettre en place une formule de coopération interhospitalière tout en
mettant un terme à l’activité libérale du praticien hospitalier à la clinique.
* *
Les praticiens hospitaliers doivent verser à l’hôpital une redevance sur les honoraires qu’ils
perçoivent des patients au titre de leur activité libérale. Un changement dans les modalités de calcul
de cette redevance a provoqué un mouvement de grève en mai 2008, consistant à cesser tout codage
des actes médicaux. Cette action qui a été partiellement suivie par les praticiens de l’hôpital a porté
préjudice au budget de l’établissement.
Le centre hospitalier de Mulhouse a déclaré ne pas être en mesure d’évaluer le manque à
gagner dû à cette grève. Une somme de 117 K€ a toutefois été inscrite en produits à percevoir, à la
fin de l’exercice. La direction des finances et le comptable ont affirmé avoir eu recours plus
fréquemment à la ligne de trésorerie à l’automne 2008 en raison de retards dans la perception des
recettes.
5
-
L’
INFORMATION MEDICALE
Le Service des études et applications de l’information médicale (SEAIM) est chargé du
recueil et du traitement de l’activité médicale, de la gestion du dossier médical du patient et de la
recherche clinique. L’effectif du service, qui comprend deux médecins, est passé de huit à douze
agents en 2008 avec l’arrivée d’un attaché de recherche clinique, d’un statisticien et de deux
techniciens d’information médicale.
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Observations définitives
11/15
Le collège de l’information médicale contrôle l'activité du SEAIM. Principalement composé
de médecins désignés par la commission médicale d’établissement, il s’est réuni une fois en 2005,
deux fois en 2006. Il ne s’est pas réuni en 2007 et 2008. Il serait de bonne gestion qu’il se réunisse
régulièrement, au moins une fois par an.
5.1 - L’exhaustivité du codage et les délais de transmission
Le SEAIM atteint 100 % d’exhaustivité en court séjour, cependant quelques résumés d’unité
médicale ne sont pas codés. Il y aurait lieu de traiter avant la fin de chaque exercice ces dossiers
dont le nombre est en voie d’augmentation. Le SEAIM n’atteint pas une exhaustivité complète en
psychiatrie dont la mise en place est certes plus récente, mais également en soins de suite et de
réadaptation dont le taux d’exhaustivité est en voie de diminution.
Le SEAIM transmet les données médicales anonymisées à sa tutelle dans un délai de plus en
plus resserré, d’abord trimestriel, puis mensuel aboutissant dans l’avenir à un transfert des données
médicales au fil de l'eau. En 2008, en hospitalisation complète, sur 27 services et deux unités de
chirurgie ambulatoire, aucun n’atteint un taux de résumés d’unités médicales (RUM) codés à m+1
de 100 %, deux services seulement dépassent le taux de 80 %. En hospitalisation partielle, sur 11
services, aucun n’atteint un taux de RUM codés à m+1 de 100 %, quatre services seulement
dépassent le taux de 80 %. Les délais de codage pourraient être améliorés.
5.2 - Le contrôle qualité
L’administration de l’établissement a évalué que l’hôpital subissait un manque à gagner de
3 M€ en raison d’une sous-codification de l’activité médicale. La somme indiquée pourrait
d’ailleurs être en-dessous de la réalité selon d’autres études dont la chambre n’a pas eu
communication, malgré sa demande. Elle souhaite donc que la direction produise ces documents
aux instances de l’hôpital, justifie les manques à gagner qui portent préjudice aux recettes de
l’établissement et propose les solutions pour y remédier.
Pour le contrôle qualité du codage, le SEAIM peut recourir à trois modalités : le contrôle en
aveugle sur des dossiers tirés au sort, le contrôle ciblé sur les séjours réputés à fort risque d’erreurs
ou le contrôle par logiciel informatique de recherche des incohérences. Le codage de contrôle
semestriel en aveugle pratiqué sur 100 dossiers jusqu’en 2001 a cédé la place à un codage ciblé sur
les séjours sensibles, ou sur les séjours détectés par les logiciels de détection des atypies DATIM et
DALIA. Ces contrôles restent très limités en nombre, même si les séjours contrôlés sont ceux qui
présentent le plus grand risque d’erreurs et ne portent que sur la vérification de la cohérence entre
les différents éléments saisis. En 2007, 916 séjours ont été contrôlés et en 2008, 844. Les
revalorisations obtenues ne peuvent pas être extrapolées à l’ensemble des séjours puisqu’elles ne
portent pas sur un échantillon représentatif des séjours de l’établissement mais seulement sur les
séjours à fort risque d’erreurs. Seul un codage en aveugle, sur un échantillon tiré au sort, sera en
mesure d’indiquer à l’établissement le taux d’erreur et le manque à gagner moyen par séjour.
Le codage en aveugle est d’ailleurs reconnu par le chef du SEAIM comme la méthode de
contrôle permettant la meilleure revalorisation mais il nécessite de fréquents retours au dossier du
patient, lequel n’est pas encore informatisé au centre hospitalier de Mulhouse et n'est archivé que
dans un délai de six mois après le séjour. Avant cela, les différents éléments du dossier sont répartis
dans les services et la mise en commun au niveau de l’établissement se limite aux résultats des
laboratoires et aux comptes rendus d’hospitalisation. Cependant, pour la mise en place du dossier
du patient informatisé, un prestataire a été désigné en 2006, le déploiement des applications
informatiques est en cours, la radiologie a été informatisée, la pharmacie a dû l’être à l’automne
Centre Hospitalier de Mulhouse
Observations définitives
12/15
2009. L’informatisation du dossier du patient facilitera grandement le contrôle de la qualité du
codage en ouvrant la possibilité de s’y reporter chaque fois que nécessaire aussi bien pour le codage
initial, que pour le contrôle qualité.
5.3 - La formation au codage
Le recueil de l’activité médicale passe par un codage standardisé des séjours avant une
saisie dans une application informatique. Les séjours sont aujourd’hui classés dans près de 2 300
groupes homogènes de séjours différents (version 11 du programme de médicalisation du système
d’information – PMSI -). La complexité du codage résulte du caractère médical des données à saisir
et de l’éventail des possibilités. Cette complexité impose une information continue des personnes
concernées par les évolutions du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI),
mais surtout une formation initiale et continue régulière et un contrôle permanent de la qualité du
codage dont les erreurs relevées permettent d’alimenter l’information et la formation du personnel
concerné.
La chambre regrette le faible intérêt des médecins de l’hôpital pour la formation au codage.
Depuis 2006, le SEAIM ne fait plus de formations à leur intention, faute de participants. Pourtant,
le recueil de l’activité médicale est aujourd’hui la source même d’une grande part du financement
de l’établissement. Les praticiens ne peuvent qu’être partie prenante dans le recueil de l’activité
médicale, tout d’abord parce que les textes l’imposent (article R.6113-4 du CSP, joint en annexe 1),
ensuite parce qu’ils sont les mieux placés pour coder les diagnostics et les actes dans leur discipline
médicale.
Il n’a pas été possible d’identifier précisément, dans les emplois du temps du personnel du
SEAIM, la part consacrée à la formation au codage. Le temps de formation est confondu avec le
contrôle qualité sur une ligne intitulée « PMSI et T2A ». Les deux praticiens du service inscrivent
respectivement 50 et 84 % sur cette ligne sans qu’on sache, s’il s’agit du temps de contrôle qualité
ou de la formation. Pour ce qui concerne les techniciens de l’information, le temps de formation est
confondu avec l’assistance téléphonique sur une ligne « aide aux services » qui consomme 20 % du
temps de travail des techniciens. Par ailleurs, le SEAIM n’a pas été en mesure de communiquer les
calendriers des formations et leur contenu. La formation, compte tenu de son importance, mériterait
d’être structurée.
L’importance de la formation, dans un contexte de saisie décentralisée, qui mobilise de
nombreuses personnes dans les services de soins concernés, doit conduire à l’individualisation de
cette activité dans les emplois du temps du personnel du SEAIM, avec un compte rendu précis en
fin d’exercice. La formation, qui prévient l’erreur de codage dès l’origine, doit être distinguée du
contrôle qualité
a posteriori
qui ne fait que corriger des erreurs résultant notamment d’une
formation insuffisante. De ce fait, il paraît plus efficace de privilégier la formation.
La chambre avait déjà souligné lors de son contrôle précédent l’importance de la formation
dans l’amélioration du codage. Sur la base de renseignements plus précis fournis par
l’établissement, la formation ne mobilisait en 2000 que 10 % du temps de travail des techniciens de
l’information et le SEAIM n’avait offert la même année que 36 heures de formation. La direction de
l’établissement et le SEAIM sont une nouvelle fois invités à développer les actions de
sensibilisation, d’information et de formation au codage.
5.4 - Le projet de « délocalisation de la centralisation »
Centre Hospitalier de Mulhouse
Observations définitives
13/15
Le codage et la saisie de l’activité médicale sont partiellement décentralisés. En 2008, 32 %
des séjours ont été saisis par le SEAIM. Le maintien de la centralisation est justifié, soit par le
caractère répétitif du codage et de la saisie qui peut dès lors se faire par lots (radiothérapie-
chimiothérapie et gérontologie-clinique), ou par la complexité du codage due à la multiplicité
d’intervenants (soins de suite et de réadaptation). En revanche, l’ensemble des prises en charge en
hospitalisation complète est codé et saisi dans les services cliniques. L’activité de codage et de
saisie centralisée prend cependant sur le temps disponible des agents du SEAIM pour l’assistance
aux services, la formation et le contrôle qualité. Au cours des dernières années, la tendance a
cependant été à la décentralisation du codage, puis de la saisie. En 2009, la décentralisation a été
mise en oeuvre pour la gérontologie clinique et les soins de suite et de réadaptation, mais reste
maintenue pour les services de chimiothérapie et de radiothérapie en séances.
Dans le but d’améliorer la qualité du codage, la direction a lancé, à compter de 2007, une
expérimentation de «
délocalisation de la centralisation
». Le projet concerne uniquement le
codage des diagnostics. Il consiste à rapprocher l’expertise détenue par le SEAIM en concentrant le
codage et le contrôle en un même lieu : le codage et la saisie sont réalisés conjointement, à partir du
dossier du patient par les secrétaires médicales, avec l’aide d’un technicien de l’information
médicale, délocalisé dans le service clinique. L’objectif est de renforcer au niveau des services de
soins, les connaissances des modalités de codage et de le contrôler sur place en disposant de tous
les supports de saisie.
Le pôle médecine interne-néphrologie-endocrinologie bénéficie de l’accompagnement d’un
technicien de l’information médicale depuis juillet 2008 à raison de trois demi-journées par semaine
pour le service d’endocrinologie et à compter d’octobre 2008 à raison de deux demi-journées par
semaine
pour
le
service
de
néphrologie.
Le
pôle
femme-mère-enfant
bénéficie
de
l’accompagnement d’un technicien de l’information médicale depuis octobre 2008. Avec seulement
deux pôles impliqués sur les 20 que compte l’établissement, le projet se situe encore au stade de
l’expérimentation. Il est donc encore trop tôt pour faire un bilan que la direction de l’établissement
ne devra pas manquer de dresser, compte tenu des effectifs de techniciens de l’information requis
pour la généralisation de l’opération.
6
-
L
A NOUVELLE GOUVERNANCE
En application de l’ordonnance n° 2005-106 du 2 mai 2005 désormais codifiée dans le code
de la santé publique, l’établissement a mis en place un conseil exécutif et s’est organisé en pôles
médicaux. Le regroupement des services en pôles s’est achevé en 2007. Dans de nombreux cas
relatifs à l’organisation des pôles et leur mode de fonctionnement, le code de la santé publique
renvoie à un règlement intérieur dont l’établissement ne dispose pas, alors même que l’approbation
de ce document figure au nombre des compétences du conseil d’administration.
La contractualisation avec les pôles n’a pas été mise en place. Seuls quelques contrats ont
été conclus entre le directeur de l’établissement et certains chefs de service pour la réalisation
d’objectifs définis. La contractualisation avec les pôles figurera cependant dans le projet
d’établissement à venir. La direction de l’établissement n’a dès lors pas mis en place de délégations
de gestion aux responsables de pôle, qui ont donc peu de marge de manoeuvre.
L’établissement ne dispose pas d’un contrôle de gestion développé. Ainsi, la direction des
finances n’élaborait pas de tableau coût case-mix général, encore moins au niveau de chaque pôle.
Le tableau coût case-mix qui compare les coûts de l’établissement avec ceux d’un établissement
ayant le même éventail d’activités mais les coûts moyens d’un établissement de l’échelle nationale
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Observations définitives
14/15
de coûts (échantillon représentatif de 60 établissements) est pourtant un outil qui permettrait
d’analyser la structure des coûts de l’établissement et des pôles et de déduire de cette analyse
d'éventuelles mesures correctrices.
L’établissement a tout récemment adhéré au Groupement pour l’amélioration de la
comptabilité analytique hospitalière (GACAH) : partiellement pour 2007 et complètement à
compter de 2008. Par cette adhésion volontaire, l’établissement s’oblige à mettre en place les
standards de la comptabilité analytique hospitalière. Il s’est également inscrit à un chantier de la
MEAH (Mission d’études et d’audit des hôpitaux) sur ce thème. Dans ce cadre, un balayage du
fichier de structures de la comptabilité analytique, ainsi que la définition de la méthodologie de
répartition des coûts et des recettes, étaient en cours de réalisation lors du contrôle de la chambre.
Du fait de la faiblesse de la comptabilité analytique, les pôles ne disposaient pas d’outils de
pilotage tels que des tableaux de bord complets, les recettes par pôle n'étant pas encore connues.
L’établissement qui n’est donc pas en mesure d’établir de compte de résultat d’exploitation par
pôle, procédait au moment du contrôle à la définition des indicateurs à faire figurer sur les tableaux
de bord. Les coûts des séjours ne sont pas non plus connus afin de pouvoir les comparer avec les
tarifs alloués par l’assurance maladie pour identifier les activités déficitaires.
Par le contrat de gestion conclu avec l’agence régionale d’hospitalisation, avec effet au
1
er
avril 2007, le centre hospitalier s’est engagé à être en mesure en 2011, d’établir une structure
interne des coûts par séjour, par activité et par pôle, et ceci à l’échelle de l’établissement.
La direction de l’établissement a fait savoir que les comptes de résultats et les tableaux coûts
case-mix 2008 ont pu être diffusés en 2009 et que la mise en place des tableaux de bord par pôle
était en cours. La chambre encourage l’administration de l’établissement à poursuivre les efforts,
déjà entrepris, pour le développement du contrôle de gestion dans l’établissement.
Délibéré à la chambre le 10 juin 2010
Le président,
Christophe Rosenau
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Annexe n° 1 : Article R.6113-4 du code de la santé publique
Le praticien responsable d'une structure médicale ou médico-technique ou le praticien ayant
dispensé les soins est garant, pour ce qui le concerne, de l'exhaustivité et de la qualité des informations
qu'il transmet pour traitement au médecin responsable de l'information médicale dans l'établissement. Ce
médecin conseille les praticiens pour la production des informations. Il veille à la qualité des données
qu'il confronte, en tant que de besoin, avec les dossiers médicaux et les fichiers administratifs. Les
praticiens de l'établissement ont un droit d'accès et de rectification quant aux informations relatives aux
soins qu'ils ont dispensés ou qui ont été dispensés dans une structure médicale ou médico-technique dont
ils ont la responsabilité. Ils sont régulièrement destinataires des résultats des traitements de ces
informations.