Lyon, le 1
ER
août 2016
La présidente
N° D162842
Recommandée avec A.R.
Réf. :
ma lettre n° D162616 du 22 juin 2016
P.J. :
1
Monsieur le Directeur,
Par lettre citée en référence, je vous ai communiqué le rapport d’observations définitives de
la chambre régionale des comptes concernant la gestion du Centre hospitalier universitaire
de Saint-Étienne au cours des exercices 2010 à 2014. Celui-ci a également été
communiqué, pour ce qui les concerne, à vos prédécesseurs.
A l’issue du délai d’un mois fixé par l’article L.
243-5 du code des juridictions financières, je
vous notifie à nouveau ce rapport, accompagné de votre réponse écrite et de la réponse
écrite qu’a fait parvenir à la
chambre, dans ce délai, M. Robert Reichert.
En application du même article, vous avez l’obligation de communiquer le rapport
d’observa
tions de la chambre, auquel doivent être jointes les réponses écrites, à votre
assemblée délibérante, dès sa plus proche réunion. Il doit faire l’objet d’une inscription à
l’ordre du jour de celle
-ci, être joint à la convocation adressée à chacun de ses membres et
donner lieu à un débat.
Cette communication relève du président de votre établissement, auquel je transmets
également une copie du rapport.
Ce rapport devenant publiable et communicable dès cette réunion à toute personne qui en
ferait la demande, conformément aux dispositions de
l’article R.
241-18 du code des
juridictions financières, je vous serais obligé de me faire connaître à quelle date ladite
réunion aura lieu et de me communiquer, en temps utile, copie de son ordre du jour.
Monsieur Frédéric BOIRON
Directeur général
Centre hospitalier universitaire de Saint-Étienne
42055 SAINT-ÉTIENNE CEDEX 2
2/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
En application de l’article R.
241-23 du code des juridictions financières, une copie du
rapport d’observations est, en outre, communiquée
au préfet et au directeur départemental
des finances publiques de la Loire. Par ailleurs, le document est communiqué à la directrice
de l’agence régionale de santé.
Je vous prie d’agréer, Monsieur
le Directeur
, l’expression de ma considération la plus
distinguée.
Pour la présidente empêchée,
Le vice-président
Michel Provost
3/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
RAPPORT
D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
ET
SES
RÉPONSES
Centre
Hospitalier Universitaire de
Saint-Étienne (42)
Exercices 2010 à 2014
Observations
définitives
délibérées le 3 mai 2016
4/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
SOMMAIRE
1-
LES PRECEDENTES OBSERVATIONS DE LA CHAMBRE
.............................................
10
2-
LA PLACE DE L’ETABLI
SSEMENT DANS SON ENVIRONNEMENT ET SON
PILOTAGE EXTERNE
.............................................................................................................
10
2.1-
Le territoire de santé Ouest
........................................................................................
10
2.2-
L’environnement sanitaire, social et économique
.....................................................
11
2.3-
Présentation de l’établissement
..................................................................................
12
2.4-
Un environnement fortement concurrentiel
..............................................................
12
2.5-
Une surcapacité en lits et plateaux techniques, une redondance des autorisations 15
2.6-
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, outil de pilotage externe
............
16
2.6.1-
Objectifs et bilan du précédent CPOM (2007-2011)
.............................................
17
2.6.2-
Le CPOM en cours
.................................................................................................
17
2.7-
Les coopérations
...........................................................................................................
18
2.7.1-
La sécurisation de la permanence des soins en chirurgie et la restructuration du
réseau des urgences
................................................................................................
18
2.7.2-
La note de cadrage du 2 avril 2015
........................................................................
19
2.7.3-
La réflexion sur une démarche « RH » de territoire
...............................................
19
3-
LE PILOTAGE INTERNE
DE L’ETABLISSEMENT
..........................................................
20
3.1-
Les projets d’établissement successifs
........................................................................
20
3.2-
L’organisation de la gouvernance
..............................................................................
21
3.2.1-
Des projets de pôle non formalisés
........................................................................
21
3.2.2-
Des contrats de pôles à jour
...................................................................................
21
3.2.3-
Des tableaux de bord complets et pertinents
..........................................................
23
3.2.4-
Une situation financière contrastée des pôles
........................................................
24
3.2.5-
Un chiffre d’affaires moyen par séjour en baisse
...................................................
24
3.3-
Le contrat de performance ANAP
.............................................................................
25
3.3.1-
Objectifs prévus par le contrat
...............................................................................
25
3.3.2-
Le suivi et les résultats du contrat
..........................................................................
25
3.4-
La gestion des blocs
.....................................................................................................
26
3.4.1-
Organisation générale des blocs
.............................................................................
26
3.4.2-
La performance des blocs
......................................................................................
26
3.4.3-
La comparaison régionale de l’utilisation des blocs
..............................................
28
4-
EVOLUTION DE L’ACTIV
ITE
...............................................................................................
29
4.1-
Un dynamisme retrouvé depuis 2013
.........................................................................
29
4.1.1-
Des progressions plus fortes que dans les autres CHU
..........................................
29
4.1.2-
Le développement de la chirurgie ambulatoire et des séances
...............................
30
4.1.3-
Les urgences, porte d’entrée privilégiée
................................................................
30
4.1.4-
Les taux d’occupation
............................................................................................
31
4.2-
Les indicateurs liés à l’organisation des soins
: le fort développement de la
chirurgie ambulatoire
..................................................................................................
32
4.3-
Les indicateurs liés aux ressources humaines
...........................................................
33
5-
LA FIABILITE DES COMPTES
..............................................................................................
33
5.1-
La préparation à la certification
.................................................................................
34
5.2-
Les points à améliorer
.................................................................................................
34
6-
ANALYSE FINANCIERE
.........................................................................................................
35
6.1-
L’évolution des produits et des charges
.....................................................................
35
6.1.1-
L’évolution des produits
........................................................................................
35
6.1.2-
L’évolution du titre 2
: éclairage sur le tarif journalier de prestation
....................
36
6.1.3-
L’évolution des charges
.........................................................................................
41
6.2-
Le résultat
.....................................................................................................................
43
6.3-
La capacité d’autofinancement
..................................................................................
44
6.4-
La situation patrimoniale ou bilancielle
....................................................................
46
6.4.1-
La formation du fonds de roulement net global
.....................................................
46
6.4.2-
Le besoin en fonds de roulement
...........................................................................
46
5/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
6.4.3-
Les problèmes passés de trésorerie
........................................................................
47
6.5-
Les contrats de retour à l’équilibre successifs
...........................................................
48
6.5.1-
Les actions prévues au CREF et leur suivi
............................................................
48
6.5.2-
Le volet
financier et l’accompagnement de l’ARS
................................................
49
6.5.3-
Le codage de l’activité
...........................................................................................
50
6.6-
La dette
.........................................................................................................................
53
6.6.1-
Repères historiques
................................................................................................
53
6.6.2-
Une mauvaise appréhension des risques
................................................................
53
6.6.3-
Le poids de la dette
................................................................................................
54
6.6.4-
La répartition et la ventilation de la dette
...............................................................
55
6.6.5-
Des coûts de sortie non soutenables
.......................................................................
56
6.6.6-
Impact de la décision de la Banque nationale suisse sur les frais financiers du
CHUSE
..................................................................................................................
56
6.6.7-
Les tentatives de renégociation entre le CHUSE et Dexia
.....................................
57
7-
LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
...................................................................
58
7.1-
La gestion du personnel non médical
.........................................................................
59
7.1.1-
Les systèmes d’information en matière de ressources humaines
...........................
59
7.1.2-
Une maitrise accrue des effectifs et de la masse salariale depuis 2012
.................
59
7.1.3-
Le recours accru aux contrats à durée déterminée
.................................................
61
7.1.4-
La mise en œuvre du dispositif de lutte contre la précarisation de l’emploi public
62
7.1.5-
Une gestion du temps de travail et des heures supplémentaires non réglementaires63
7.1.6-
L’avancement
.........................................................................................................
64
7.1.7-
Le plafond annuel d’heures
supplémentaires
.........................................................
64
7.2-
La gestion du personnel médical
................................................................................
65
7.2.1-
Le recrutement et la gestion des praticiens : le respect des plafonds imposés par la
réglementation
........................................................................................................
66
7.2.2-
La concurrence des établissements privés et la déontologie médicale
...................
67
7.2.3-
La mesure du temps de travail médical
..................................................................
69
7.2.4-
Un contrôle de la paye difficile à réaliser
..............................................................
69
7.2.5-
Les conséquences de la réforme du temps de travail des internes et des urgentistes69
7.2.6-
Les contraintes financières et l’attractivité
............................................................
70
7.2.7-
L’activité libérale des praticiens hospitaliers
.........................................................
71
7.2.8-
Le contrôle de la commission de l’activité libérale
...............................................
72
7.2.1-
Une activité rentable pour le CHUSE
....................................................................
72
8-
LA COMMANDE PUBLIQUE
.................................................................................................
73
8.1-
L’organisation et la formalisation de la fonction achats
..........................................
73
8.1.1-
Volumétrie et gains sur achats
...............................................................................
73
8.1.2-
Des procédures en vigueur minimalistes
...............................................................
73
8.2-
L’automatisation croissante de la quantification des besoins
..................................
74
8.3-
Le contrôle des marchés relevant de la direction des achats et de la direction des
travaux et de l’équipement
.........................................................................................
75
8.3.1-
Les achats de véhicules et de produits de garage
...................................................
75
8.3.2-
Le cas particulier du marché de design et communication
....................................
76
8.4-
Le contrôle des marchés relevant de la direction des services informatiques
........
78
8.4.1-
Les difficultés à évaluer le coût des logiciels
.........................................................
78
8.4.2-
Une concentration de l’offre
..................................................................................
79
6/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
SYNTHESE
Le centre hospitalier universitaire de Saint-
Etienne (CHUSE) est l’un des
quatre CHU de la
région Auvergne-Rhône-Alpes avec ceux de Lyon, Grenoble et Clermont-Ferrand. Situé
dans un bassin dont les indicateurs socio-économiques et sanitaires sont dégradés, il
constitue le seul établissement public de recours de la ville.
En 2009, le refus du conseil d’administration de voter le budget ainsi que les fortes tensions
sociales traduisaient une situation complexe dans de nombreux domaines. Depuis, sa
situation financière, bien que toujours déficitaire,
est en voie d’amélioration
, et le dialogue
social
s’est
apaisé.
L
a signature d’un contrat de performance avec l’Agence nationale d’appui à la performance
(2011) et un contrat de retour
à l’équilibre financier (
2013
) ont contribué à l’amélioration de
la
situation. Les indicateurs financiers et de productivité (marge brute, durée des séjours,
indices de productivité, blocs opératoires) progressent, dans le respect de la cible imposée
par les contrats précités. Le niveau de trésorerie, qui avait atteint un niveau critique en 2011
et en 2012, et qui avait justifié une inscription sur la liste des établissements à placer sous
surveillance,
semble désormais sous contrôle et ne revêt plus d’inquiétude particulière.
Le
CHUSE est désormais sorti de ce dispositif.
La correcte appréhension de la situation financière est favorisée par un important travail de
fiabilisation des comptes démarré
en 2009, et qui s’est accentué
en 2013, dans le cadre de
la future certification des comptes. Ceux-ci donnent, sous réserve de corrections mineures,
une image fidèle et sincère de la situation financière et patrimoniale.
L’
amélioration générale de la situation financière tient principalement à un accroissement
des recettes, consécutif à une
hausse du volume d’activité
, ce qui a permis de compenser en
partie la baisse des tarifs, et à une maitrise des dépenses, notamment de personnel. Celle-ci
a été rendue possible par un important travail de définition des effectifs cible dans les
services, mais également, par un recours plus important à des contrats à durée déterminée,
dont le niveau n’a cessé de croître depuis 2011, y compris sur des emplois perm
anents.
L’établissement doit cependant
et impérativement veiller au respect des règles de la
commande publique, en recensant et en définissant avec plus de précision ses besoins, tout
en évitant de faire appel régulièrement aux mêmes fournisseurs. L’adoption d’un guide de la
commande publique et la passation d’accords
-cadres au cours du premier semestre 2016,
témoignent de la volonté de l’établissement de s’y conformer.
Le cadre général entourant cette situation en voie d’amélioration comporte toutefois
deux
risques majeurs. L’endettement, inhérent au finan
cement des investissements des plans
Hôpital 2007 et 2012, amène à un dépassement de nombreux
critères d’alerte. Un tiers de
l’encours de
la dette (90
M€) est composé d’
emprunts dits « toxiques », sur lesquels les
moyens
d’action
sont faibles, voire inexistants
. L’un
de ces prêts, signé antérieurement à
l’arrivée des ordonnateurs en fonctions sur la période
, est indexé sur la parité
entre l’Euro et
le Franc suisse. Ses frais financiers devaient passer de 3,7
M€ en 2014 à 8,3
M€ fin 2015
.
Le second risque est constitué par une offre de soins surabondante
qui n’apparait plus
justifiée sur un territoire au faible dynamisme démographique. Dans un contexte où
l’augmentation du
volume d’activité
compense la baisse des tarifs, la multiplicité des
autorisations de soins (urgences, maternité, chirurgies spécialisées) et des plateaux
techniques, pénalise
l’ensemble des acteurs,
et en particulier le CHUSE. Pour la seule ville
de Saint-Etienne, et à t
itre d’il
lustration, quatre établissements, dont trois privés, disposent
d’une activité d’urgences.
Deux sites sont ainsi distants de moins de 300 mètres.
7/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
L’
offre de soins
, que l’Agence régional
e de santé tente de répartir de manière plus efficiente,
conduit à une forte concurrence des établissements, y compris en matière de recrutement
médical. Les situations de débauchage de praticiens sont nombreuses, déstabilisant les
services
du CHUSE, dont l’équilibre est
parfois fragile (urgences, radiologie, anesthésie-
réanimation, chirurgie), tant au niveau économique que de la permanence des soins. Ces
départs dans des cliniques concurrentes voisines pose
nt en outre des questions d’ordre
déontologique.
Les actions menées par le CHUSE pour améliorer sa productivité atteindront leurs limites
techniques et humaines
à défaut d’
une répartition plus équitable de
l’offre terr
itoriale des
soins
, principal relai de croissance de l’activité
.
8/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
RECOMMANDATIONS
1.
Elaborer et formaliser des projets de pôle, au sens du code de la santé publique.
2. Assurer un suivi des heures supplémentaires, indépendamment des contrôles relevant
de la responsabilité propre du comptable public.
3. Veiller au respect du temps maximal à consacrer à
l’activité libérale par les praticiens
concernés.
9/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
La chambre régionale des comptes d’Auvergne, Rhône
-Alpes a procédé, dans le cadre de
son programme de travail, à l’examen de la gestion
du centre hospitalier universitaire de
Saint-Etienne, dénommé ci-après « CHUSE », pour les exercices 2010 à 2014, en veillant à
intégrer, autant que possible, les données les plus récentes.
Le contrôle a été engagé par lettre en date du 2 février 2015, adressée à M. Frédéric
BOIRON, directeur général de l’établissement.
Ses prédécesseurs sur la période contrôlée
ont également été informés : M. Bernard CROZAT et M. Robert REICHERT le
10 février 2015.
Les investigations ont porté plus particulièrement sur les points suivants :
le bilan des précédentes observations de la chambre ;
le diagnostic médico-économique et de la performance ;
la fiabilité des comptes ;
l
’analyse de la situation financière et de la dette
;
la gestion des ressources humaines ;
la commande publique.
L’entretien préalable prévu par l’article L.
243-1 du code des juridictions financières a eu lieu
le 3 novembre 2015 avec M. BOIRON. Il a également eu lieu avec M. REICHERT le
28 octobre 2015 et avec M. CROZAT le 29 octobre 2015.
Lors de sa séance du 11 décembre 2015, la chambre a formulé des observations provisoires
qui ont été adressées le 22 décembre 2015 à M. BOIRON, ordonnateur en fonctions, ainsi
qu
’à
M. CROZAT et à M. REICHERT, ses prédécesseurs, à M. PERDRIAU, maire de Saint-
Etienne et président du conseil de surveillance et aux personnes nominativement ou
explicitement mises en cause.
Après avoir examiné les réponses écrites, la chambre, lors de sa séance du 3 mai 2016, a
arrêté les observations définitives reproduites ci-après.
10/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
1-
LES PRECEDENTES OBSERVATIONS DE LA CHAMBRE
Les précédents contrôles de la chambre ont été rendus publics en 2006 et en 2010. Le plus
récent de ces rapports avait relevé une situation financière dégradée, en redressement
depuis fin 2008
ainsi qu’un recours massif à l’emprunt. La
médiocre performance
médico-économique avait notamment conduit à la conclusion en février 2011,
avec l’Agence
nationale d’appui à la performance
(ANAP)
, d’un c
ontrat relatif à la performance.
Pour rationaliser ses moyens, l’établissement envisageait en
outre une réorganisation
importante des infrastructures, partagées sur quatre sites principaux.
La chambre recommandait enfin le développement des coopérations, conformément aux
préconisations formulées par l’
Agence régionale de santé (ARS), notamment par la
constitution d’une communauté hospitalière de territoire.
2-
LA PLACE DE L
’ETABLISSEMENT
DANS SON ENVIRONNEMENT ET SON
PILOTAGE EXTERNE
Le centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne dessert un bassin dont la population a
fortement baissé depuis la fin des années 1960.
La faiblesse du tissu médical libéral, au regard des moyennes régionales, fait des
établissements publics de santé le principal moyen de recours pour des patients
d’un
territoire
dont
les
indicateurs
socioéconomiques
et
sociodémographiques
sont
particulièrement dégradés.
Au contraire du secteur libéral, l’offre en établissements publics et privés de santé n’a cessé
d’évoluer, générant une importante concurrence
qui ne permet pas à de nombreux hôpitaux
publics d’équilibrer leurs comptes.
Le bassin stéphanois se caractérise en effet par une offre de soins surabondante et la
multiplication des autorisations de soins (urgences, chirurgie, maternités,…).
C’est dans ce contexte que
l
es différents contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens
(CPOM) du CHUSE lui ont imposé la mise
en œuvre d’
un certain nombre de coopérations,
notamment avec des structures privées avec lesquelles il est en concurrence directe. Les
résultats enregistrés sont peu satisfaisants.
L’ARS a confié au CHUSE le pilotage d’une réflexion entre établissements publics du
territoire pour répartir de manière plus efficiente l’offre de soins.
Cette démarche, légitime,
n’intègre cependant aucun établissement privé et
, en ce sens, parait incomplète.
2.1-
Le territoire de santé Ouest
La région Rhône-Alpes
telle qu’
organisée
jusqu’en 2015
comportait cinq territoires de santé.
Le CHUSE appartient au territoire de santé Ouest.
11/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
2.2-
L’environnement sanitaire, social et
économique
La ville et la métropole de Saint-Etienne comptaient respectivement 171 483 et
386 940 habitants en 2012. La ville connait une diminution constante de sa population
depuis la fin des années 1960.
Tableau n°1 - Evolution de la population à Saint-Etienne
1968
1975
1982
1990
1999
2008
2012
Saint-Etienne
223 223
220 181
204 955
199 396
180 438
172 696
171 483
Source : INSEE.
La ville a signé un contrat local de santé (CLS) pour la période 2013-
2017 avec l’ARS et la
préfecture de la Loire. L’Assurance maladie,
la Caisse d’allocations familiales (CAF) et la
direction des services départementaux de l’éducation nationale de la Loire en sont
partenaires.
Ce contrat, qui a pour vocation de réduire les inégalités sociales et territoriales de santé, fait
le constat d
’indicateurs sociodémographiques dégradés. Le CLS relevait ainsi qu’en 2007, le
taux d’inactifs y était de 33
%
, et qu’en 2009, près de 50
% des ménages étaient allocataires
de la CAF et 34 % du RSA, en hausse de 18 % depuis 2006.
Les indicateurs socio-sanitaires étaient également dégradés. Le nombre de bénéficiaires de
la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) était de 10 % en 2010, contre
6 %
pour le département de la Loire. Enfin, près d’un stéphanois sur cinq était atteint d’une
affection de longue durée (ALD).
Selon le CLS,
« Saint-Etienne présente, par rapport aux autres territoires de la région, le plus
grand nombre de taux de mortalité les plus élevés »
.
12/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
La comparaison entre la zone de soins de proximité (ZSP) de Saint-Étienne, le département
et la région, montre que sur treize causes de mortalité (cancer, cancer du sein, cancer de la
prostate,
cancer
du
côlon-rectum,
maladies
cardio-vasculaires,
maladies
appareil
circulatoire, maladies respiratoires, diabète, suicide, accidents de la route, chutes personnes
âgées, tabagisme, alcoolisme), la ZSP de Saint-Étienne détient quatre taux de décès les
plus élevés, pour le cancer de la prostate, les maladies du système circulatoire, les maladies
du système respiratoire et les suicides. En revanche, elle détient trois taux de décès sur
treize les plus bas pour le cancer du sein, le cancer du côlon-rectum et les chutes des
personnes âgées.
Le taux annuel de mortalité par cancer de la ZSP en 2010 (209,86 pour 10 000) était
nettement supérieur au taux rhônalpin (199,72).
Enfin, l’offre de santé ambulatoire libérale y est présentée comme la moins bien dotée des
grandes villes de la région comme Lyon ou Grenoble.
2.3-
Présentation de l’établissement
Au 31 décembre 2013, le CHUSE était le troisième plus important établissement public de
santé de la région Rhône-Alpes par le montant de ses produits courants de fonctionnement
(473
M€),
derrière les Hospices civils de Lyon (1 540
M€) et le
CHU de Grenoble (617
M€).
Son activité est organisée sur quatre sites : Bellevue, Trousseau et La Charité (commune de
Saint-
Etienne) et l’Hôpital Nord (commune de Saint
-Priest-en-Jarez), pour un total de
1 886
lits et places en 2014. A terme, l’établissement ambitionne de ne conserver que les
sites Nord et Bellevue.
Tableau n°2 - Capacités en lits et places en 2014
Spécialités / Sites
Bellevue
H. Nord
Charité
Trousseau
Total
Médecine
18
613
43
30
704
Chirurgie
292
292
Gynécologie-obstétrique
97
97
Soins de suite et de réadaptation
52
88
21
161
Psychiatrie
204
225
43
472
Long séjour
124
24
12
160
Total
398
1 227
198
63
1 886
Source : CHUSE.
2.4-
Un environnement fortement concurrentiel
A l’exception des infirmiers, toutes les professions de santé ont une densité inférieure à celle
constatée en Rhône-Alpes et en France métropolitaine. Les établissements de santé,
essentiellement publics, constituent dès lors un moyen de substitution.
13/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Tableau n°3 - Densité de professionnels libéraux de la santé au 1
er
janvier 2013
Pour 100 000 habitants
Ain Ardèche Drôme Isère Loire Rhône Savoie
Haute-
Savoie
Rhône-
Alpes
France
métropolitaine
Médecins généralistes
77
95
101
109
103
109
123
106
105
106
Médecins spécialistes
45
65
77
93
77
132
89
87
94
94
Infirmiers diplômés d'État
130
195
230
160
176
160
138
116
160
146
Chirurgiens-dentistes
50
48
61
57
46
63
60
66
58
57
Masseurs kinésithérapeutes
65
87
106
129
88
113
132
121
109
94
Pharmaciens
89
110
113
118
101
149
116
108
119
114
Sources : ARS et Drees, Adeli, Finess ; Insee, estimations de population au 1
er
janvier 2012.
L’offre
de santé, publique et privée, est particulièrement développée dans le département et
particulièrement sur le bassin stéphanois.
Carte n°1 Offre de santé publique et privée dans la Loire
Source : ATIH.
Distance kilométrique et temps de trajet depuis Saint-Etienne :
-
Firminy : 20km / 19min
-
Montbrison (CH du Forez) : 38km / 32min
-
Saint-Chamond (CH du Gier) : 19km / 21mn
-
Feurs : 40km / 29min
L’agglomération stéphanoise est également le siège de nombreux opérateurs privés, distants
de quelques centaines de mètres avec les deux principaux sites du CHUSE (Nord et
Bellevue).
14/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Carte n°2 Offre de santé de
l’agglomération stéphanoise
Source : ATIH.
L’importance de l’offre a pour conséquence des taux d’équipements supérieurs aux
moyennes régionales.
Tableau n°4 -
Taux d’équipement en établissements de santé au
1
er
janvier 2013
Ain
Ardèche
Drôme
Isère
Loire
Rhône
Savoie
Haute-
Savoie
Rhône-
Alpes
Court séjour
Médecine
1,2
1,8
2,1
1,7
2,5
2,8
2,0
2,1
2,2
Chirurgie
0,6
1,4
1,2
1,2
1,7
2,0
1,7
1,4
1,5
Gynécologie-obstétrique (1)
0,5
0,7
0,6
0,7
0,9
1,0
0,9
0,9
0,8
Soins de suite et de réadaptation
Équipement global
2,2
2,1
1,3
1,2
1,8
2,0
1,3
1,5
1,7
Psychiatrie
Infanto-juvénile (2)
0,2
0,4
0,7
0,6
0,6
0,8
0,4
0,7
0,6
Adulte
1,2
1,3
1,5
1,0
1,3
2,0
1,4
1,2
1,4
(1) : en lits et places pour 1 000 femmes de 15 ans et plus.
(2) : en lits et places pour 1 000 enfants de 0 à 16 ans.
Sources : ARS et Drees, SAE; Insee, estimations de population au 1er janvier 2012.
Entre 2009 et 2013,
l’
activité de médecine et de chirurgie a augmenté dans les
établissements stéphanois et de la périphérie stéphanoise, à l’exception de l’activité
d’obstétrique. Cette croissance bén
éficie principalement aux opérateurs privés.
15/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Tableau n°5 -
Evolution de l’hospitalisation complète en MCO entre 2009 et 2013 sur le bassin de Saint
-Etienne
Médecine
Chirurgie
Obstétrique
Public
CHUSE
6,93 %
0,66 %
-2,61 %
CH DU FOREZ (FEURS ET MONTBRISON)
-2,31 %
-1,24 %
-11,67 %
CH FIRMINY
-0,06 %
-2,69 %
-12,12 %
HOPITAL DU GIER (ST CHAMOND)
2,11 %
-16,73 %
-7,49 %
Privé
CENTRE HOSPITALIER PRIVE DE LA LOIRE (ST ETIENNE)
11,80 %
43,37 %
10,20 %
CLINIQUE DU PARC (St PRIEST EN JAREZ)
12,83 %
-27,88 %
-33,33 %
CLINIQUE LA BUISSONIERE (LA TALAUDIERE)
38,49 %
184,21 %
0,00 %
CLINIQUE MUTUALISTE DE LA LOIRE (SAINT ETIENNE)
-1,36 %
-0,66 %
0,00 %
CLINIQUE NOUVELLE DU FOREZ (MONTBRISON)
NS
NS
NS
TOTAL HC BASSIN 2009
62 707
41 602
10 190
TOTAL HC BASSIN 2013
65 395
41 744
9 839
Evolution sur le bassin
+4,29 %
+0,34 %
-3,44 %
Source
: CRC à partir d’Hospidiag.
NS : non significatif, activité essentiellement ambulatoire.
Les taux d’occupation / utilisation se dégradent globalement, excepté en
chirurgie, et
demeurent médiocres en obstétrique.
Tableau n°6 -
Taux d’occupation des établissements de l’agglomération
Médecine
Chirurgie
Obstétrique
En %
2009
2013
2009
2013
2009
2013
Public
CHUSE
74,9
72,8
91,8
95,8
58,7
53
CH DU FOREZ (FEURS ET MONTBRISON)
83,6
78,8
68,7
87,3
38,8
34,6
CH FIRMINY
89,6
91,9
95,8
89,3
72,6
60
HOPITAL DU GIER (ST CHAMOND)
95,1
84,6
72,8
73,3
54,1
51
Privé
CENTRE HOSPITALIER PRIVE DE LA LOIRE (ST ETIENNE)
62,6
57,1
71,5
77,5
51,5
64,1
CLINIQUE DU PARC (St PRIEST EN JAREZ)
154,1
144,6
63,6
46,9
CLINIQUE LA BUISSONIERE (LA TALAUDIERE)
88,7
90,5
CLINIQUE MUTUALISTE DE LA LOIRE (SAINT ETIENNE)
156,7
66,8
62,4
CLINIQUE NOUVELLE DU FOREZ (MONTBRISON)
Source
: CRC à partir d’Hospidiag.
2.5-
Une surcapacité en lits et plateaux techniques, une redondance des autorisations
Le nombre de lits des établissements de l’agglomération stéphanoise a ainsi légèrement
augmenté entre 2010 et 2013, essentiellement en médecine.
Tableau n°7 - Evolution du nombre de lits dans
l’agglomération
2010
2011
2012
2013
Evol. %
Total général
2 308
2 310
2 335
2 324
0,69 %
Total médecine
1 165
1 189
1 216
1 211
3,95 %
Total chirurgie
913
891
900
896
-1,86 %
Total obstétrique
230
230
219
217
-5,65 %
Source
: CRC à partir d’Hospidiag
.
16/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
La multiplicité des autorisations sur le territoire, qui paraît peu justifiée, concerne
principalement l’obstétrique, les urgences et les plateaux techniques.
En obstétrique, l’activité est partagée entre le CHUSE (type 3), le CHPL (maternité de type
3 en 2010 et 2011, passé en type 2 depuis), et les autres établissements publics (type 1).
Le CHUSE et le CHPL, distants de 13 km (15 mn de voies rapides) se partagent et se
concurrencent directement cette activité.
Le 22 mars 2011,
l’ARS Rhône
-Alpes a adressé une lettre de mission aux directeurs
généraux du CHUSE et de la Mutualité de la Loire, leur demandant de développer des
coopérations.
En réponse aux observations provisoires, M. Reichert, ancien ordonnateur, a fait état de
contacts avec les directions générales des établissements privés voisins (CHPL et Mutualité
de la Loire),
ainsi qu’avec les Hospices civils de Lyon, ce
qui aurait permis selon lui « une
esquisse des axes de coopérations ».
Tableau n°8 -
Situation de l’obstétrique
Etablissement
Données
2010
2011
2012
2013
Evol, %
CHUSE
Nb de lits installés
89
89
89
89
0,00 %
CHUSE
Taux d'utilisation /
occupation des lits
56,4 %
55,1 %
58,3 %
53 %
CH DU FOREZ (38km / 32min)
Nb de lits installés
33
33
33
31
-6,06 %
CH DU FOREZ
Taux d'utilisation /
occupation des lits
37,7 %
35,4 %
34,3 %
34,6 %
CH FIRMINY (20km / 19min)
Nb de lits installés
28
28
28
28
0,00 %
CH FIRMINY
Taux d'utilisation /
occupation des lits
68,1 %
63 %
64,7 %
60 %
HOPITAL DU GIER (19km / 21mn)
Nb de lits installés
25
25
25
25
0,00 %
HOPITAL DU GIER
Taux d'utilisation /
occupation des lits
52,8 %
53,9 %
49,9 %
5 %
CHPL (13km/15mn)
Nb de lits installés
55
55
44
44
-20,00 %
CHPL
Taux d'utilisation /
occupation des lits
56,3 %
56,6 %
65,7 %
64,1 %
Source
: CRC à partir d’Hospidiag.
Pour ce qui est des urgences, quatre services coexistent sur la seule agglomération de
Saint-Etienne (CHUSE, Hôpital privé de la Loire, Clinique mutualiste et clinique du Parc). En
y ajoutant celles du CH de Firminy (20 km / 19 mn), ce sont cinq services qui coexistent et se
concurrencent dans un rayon de 20 km.
Enfin, en termes de plateaux techniques, la ville accueille 82 salles d’intervention réparties
entre les quatre principaux acteurs : HPL (31), clinique du Parc (11), Clinique mutualiste (14)
et CHUSE (26). A titre de comparaison, les Hospices civils de Lyon disposent d’environ 100
salles d’intervention, sur un bassin 10 fois plus peuplé.
2.6-
Le contrat
pluriannuel d’objectifs et de moyens, outil de pilotage externe
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) permet une déclinaison, par objectifs
et par actions, des orientations du projet régional de santé (PRS).
17/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
2.6.1-
Objectifs et bilan du précédent CPOM (2007-2011)
Le CPOM 2007-2011 a pris effet le 1
er
avril 2007 pour une durée de cinq années et a fait
l’objet d’une prorogation de
six mois le 15 mai 2012. Aucun de ces deux documents datés et
signés des
directeurs généraux de l’ARS et du CHUSE
n
’a pu être communiqué,
l’ordonnateur expliquant que l’ARS ne lui a retourné aucun document signé
.
Le CPOM est assorti de plusieurs annexes prenant la forme de « fiches objectifs », faisant
l’objet d’indicateurs.
Conformément aux dispositions de l’article
D. 6114-8 du code de la santé publique (CSP), le
CPOM
a fait l’objet d’un suivi et
de bilans annuels, durant toute la période 2007/2011.
Parmi les trente objectifs assignés au CHUSE (annexe n° 3 du CPOM) et qui correspondent
aux missions découlant du sch
éma régional d’organisation sanitaire (
SROS), quatre
traduisent les difficultés de coopération sur le territoire, le CHUSE
ne disposant d’
aucune
autorité sur les autres établissements :
Objectif n°9 : mutualisation des moyens du pôle Couple-mère-enfant et formalisation
des coopérations avec les établissements extérieurs et les intervenants libéraux de
pédiatrie, à travers une charte de bassin (échéance fixée à fin 2007). L
’organisation
de la pédiatrie est toujours en cours de réflexion
et n’a encore fait l’objet d’aucune
formalisation.
Objectif n°17 : l
’activité de radiothérapie est assurée par l’Institut de c
ancérologie de
la Loire
(ICL). L’objectif
vise à mesurer le nombre de rendez-vous pour un début de
radiothérapie et les délais pour qu’une radiothérapie débute.
Aucun de ces
indicateurs
n’a pu être produit
, traduisant la nécessaire amélioration du dialogue
entre
l’ICL
et le CHUSE.
Objectif n°18 : Le CHUSE
et l’ICL constituent le pôle régional de c
ancérologie pour
le bassin stéphanois. Le développement de la position du CHUSE en matière de
recherche et d’innovation au sein du pôle régional, en lien avec l’
unité de recherche
clinique
de l’ICL
(URC), ainsi que la coordination des soins de support constituent
les deux objectifs de cette fiche.
Ils sont mesurés à partir d’indicateurs
tenus à jour
par la direction des affaires médicales et de la recherche (DAMR). Les indicateurs
de l’ICL
ne sont pas partagés avec le CHUSE.
Objectif n°21 : le
Groupement d’intérêt économique «
Imagerie par résonance
magnétique de l’agglomération stéphanoise
» (GIE IRMAS) associe à parts égales
le CHUSE d’un côté, la Mutualité française et les radiologues libéraux de la Loire de
l’autre, pour la gestion de 4 IRM
. Les délais de rendez-vous, hors urgence,
s’établissent à
3,5 semaines pour un patient hospitalisé et à 7 semaines pour un
patient externe, et peuvent ainsi apparaître moyens.
2.6.2-
Le CPOM en cours
Le CPOM signé, couvrant la période 2013-2018,
n’a pu être
communiqué à la chambre pour
les mêmes motifs que le précédent. Ce contrat est encore trop récent
pour qu’
un premier
bilan en soit établi, du fait de la prééminence du
contrat de retour à l’équilibre financier
(CREF) signé en 2013.
En 2012 et 2013, le CHUSE a déposé une demande de projet de coopérations entre
professionnels de santé au titre de l’article 51 de la loi portant réforme de l’hôpital et relative
aux patients, à la santé et aux territoires dite (loi HPST), autorisant une délégat
ion d’actes
18/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
techniques aux infirmières
, pour laquelle il n’a reçu aucun réponse de l’ARS
. En réponse aux
observations provisoires, l’ordonnateur a précisé que l’équipe soignante était formée dans la
perspective de cette reconnaissance, et qu’une lettre de relance sera adre
ssée
prochainement à l’ARS.
Dans un contexte de pénurie de la ressource médicale, une telle autorisation pourrait pallier
un certain nombre de difficultés.
2.7-
Les coopérations
Les objectifs de coopérations prévus dans le cadre du CPOM 2007-2011 étaient assez
ambitieux mais
ne faisaient l’objet d’aucune réelle
incitation, ni sanction ou contrôle.
L’
offre de soins, disproportionnée au regard de la population du bassin, est ainsi marquée
par la présence d’opérateurs publics et privés se partageant les mêm
es autorisations, sur un
même territoire (urgences, chirurgie, maternité
,…
).
Consciente de ces difficultés, l’ARS, dans
une
note de cadrage d’avril 2015
, promeut une
réorganisation territoriale de l’offre de soins
, faisant suite à de multiples projets de
coopération, dont le bilan est assez mitigé. Ces coopérations concernent principalement la
sécurisation des astreintes et des gardes en chirurgie, ainsi que la structuration du réseau
des urgences.
2.7.1-
La sécurisation de la permanence des soins en chirurgie et la restructuration du
réseau des urgences
Le CPOM 2007-2011 (annexes spécifiques n° 7 et n° 9) imposait au CHUSE de réfléchir aux
modalités de conventionnement, notamment avec la Clinique mutualiste, afin de sécuriser
dans le temps les astreintes ou les gardes dans les huit spécialités de chirurgie
(orthopédique, viscérale, urologie, gynécologie, maxillo-faciale, ORL, ophtalmologie,
vasculaire) et d’assurer l’astreinte de sécurité en ophtalmologie
avec les autres
établissements du bassin.
Aucun
conventionnement n’est interven
u avec la clinique Mutualiste, traduisant les difficultés
pour le CHUSE de faire coopérer les établissements privés du bassin, avec lesquels il est en
concurrence directe.
Pour ce qui concerne la sécurisation des urgences, le bilan est plus positif, des conventions
de partenariat et de mise à disposition de praticiens ayant été mises en place avec les
établissements publics du territoire (CH de Firminy, du Forez, du Gier, de Roanne).
Des projets de temps partagés sont en cours de discussion en chirurgie viscérale (CH du
Gier), en chirurgie urologie (CH du Forez) et en vasculaire (CH de Roanne).
La fiche-objectif n°
2 de l’annexe 9 soulignait
, quant à elle,
l’absence de structuration du
réseau des urgences et fixait un objec
tif en ce sens. C’est pour ce motif qu’a été créé, le
1
er
décembre 2008, le réseau
d’urgence ligérien –
Ardèche Nord (réseau REULIAN),
regroupant l’ensemble des établissements titulaires d’une autorisation de médecine
d’urgence du
territoire de santé Ouest Rhône-Alpes.
Ses activités ont notamment porté sur la mise en place d’un registre SCA (syndrome
coronarien aigu), la graduation de la prise en charge des patients polytraumatisés, la
formalisation d’une filière SOS mains, ou encore l’organisation de jour
nées de médecine
d’urgence.
19/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
La modification du décompte du temps de travail des urgentistes (cf. partie Ressources
humaines), va conduire à une raréfaction de la ressource en personnel médical de cette
spécialité, et imposera de développer davantage la territorialisation des urgences. Les
missions du réseau REULIAN devront être revues à l’aune de ces réorganisations.
2.7.2-
La note de cadrage du 2 avril 2015
L’ARS Rhône
-Alpes a constitué un comité de pilotage « Loire-Sud » (COPIL) pour établir un
diagnostic de
l’offre de soins sur ce territoire.
Le COPIL a principalement relevé le faible dynamisme démographique ainsi que des
indicateurs de santé moins satisfaisants que la moyenne régionale, voire préoccupants pour
certains d’entre eux. Il notait enfin la forte concurrence des établissements privés
et publics,
dans un contexte de pénurie de la démographie médicale.
Il concluait
que l’organisation de l’offre de soins actuelle ne répond
ait pas complètement aux
e
njeux de santé de la population, ni au maintien d’une situation économique équilibrée des
établissements.
En conséquence, l’ARS Rhône
-Alpes a défini des objectifs tendant à une territorialisation
des soins (projet médical et contrat global de territoire,
télémédecine,…).
L
’ARS souhaite que soient menées
des réflexions dan
s les spécialités d’obstétrique, de
pédiatrie, de chirurgie,
d’anesthésie, d’urgences et de biologie.
Les établissements privés ne sont toutefois pas intégrés à la démarche, ce qui explique que
les premières séances
de concertation n’ont réuni que les chefs d’établissement publics, les
présidents de commission médicale d’établissement (CME), et leurs équipes (DAF, DAM,
DRH).
La non inclusion des établissements privés, nombreux sur le territoire, est peu satisfaisante.
A titre d’illustration, la clinique du Parc, distante de 350 mètres seulement des urgences de
l’hôpital Nord, dispose elle aussi d’une ligne d’urgence 24
h
/24. L’autorisation accordée à
cette clinique a notamment eu pour conséquence le débauchage de plusieurs urgentistes du
CH du Forez, désorganisant son fonctionnement. Le CHPL, qui se situe à 15 mn, bénéficie
également d’une autorisation d’urgences.
2.7.3-
La réflexion sur une démarche « RH » de territoire
Le bilan social 2013 du CHUSE, le dernier disponible lors
de l’
instruction, identifie trois
métiers paramédicaux en tension : masseur-kinésithérapeute, infirmière en anesthésie-
réanimation et technicien circulation extracorporelle/perfusionniste.
Les DRH et les coordinatrices générales des soins des établissements du bassin Loire-Sud
se sont réunies à plusieurs reprises dans le cadre de réflexions sur le projet médical de
territoire et de la création des GHT. A la demande de leurs chefs d’établissement, ils étudient
les oppo
rtunités
d’harmonisation
ou
de
mutualisation
des
fonctions
supports
et
administratives.
A terme, l’objectif est la convergence des règles de gestion des
ressources humaines
(avancement, primes, droits syndicaux,…), et des systèmes d’information, décrits c
omme un
élément essentiel.
20/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Les axes de rapprochement et de mutualisation identifiés sont :
la formation initiale ;
la formation continue ;
la santé au travail ;
la mobilité professionnelle ;
la gestion des retraites ;
la politique du handicap ;
le traitement de la paie ;
l
e rapprochement de l’encadrement
:;
l
’harmonisation des protocoles de soins.
En matière de personnel médical, les directions des affaires médicales des établissements
du territoire se rencontrent tous les deux mois.
Elles travaillent à une charte de territoire qui vise notamment à coordonner les recrutements
sur le bassin, afin d’éviter toute surenchère en matière de rémunération. Elle pourrait être
proposée à la signature de l’ensemble des établissements fin 2015.
3-
LE PILOTAGE
INTERNE DE L’ETABLIS
SEMENT
Le CHUSE s’est doté de projets d’établissement dont le contenu est conforme aux règles
imposées par le code de la santé publique.
Son organisation est structurée en pôles d’activités, avec lesquels des contrats ont été
signés
, conformément aux dispositions de l’article R.
6146-8 du code de la santé publique
(CSP)
. Cependant, aucun projet de pôle, au sens de l’article R.
6146-9 du CSP
n’a été
formalisé, alors même que le délai prévu est de trois mois à compter de la signature du
contrat.
Ces contrats, qui comportent des
délégations au profit des pôles (personnel, formation,…)
prévoient également un intéressement financier en fonction du montant des chambres
individuelles facturées. Celui-ci a permis une forte hausse des recettes. Pour autant,
l’intéressement financier pourrait être plus ambitieux et intégrer des objectifs d’
amélioration
du codage, générateur de produits supplémentaires. La
mise en œuvre d’une seconde
forme
d’intéressement
, à titre collectif, constitue quant à elle un projet novateur.
La gestion des blocs a fait l’objet d’actions spécifiques,
comme en témoignent les indicateurs
de performance qui
s’améliorent
, mais des marges de progrès existent encore, représentant
entre 2 et 4 salles d’intervention
. Cette
situation pourrait être liée à l’absence de projet de
pôle « blocs ».
Dans le cadre de la
restructuration de l’offre de soins en cours,
le CHUSE serait en capacité
d’élargir les plages d’ouverture des blocs, et donc, d’absorber un surcroit d’activité en
p
rovenance d’autres établissements.
3.1-
Les projets
d’établissement
successifs
Deux projets d’établissement
(2008-2012 et 2013-2017) ont eu cours sur la période
contrôlée.
21/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Les deux projet
s d’établissement ont respecté l
es obligations du code de la santé publique
(articles L. 6143-2, L. 6143-2-1 et L. 6143-2) quant à leur contenu.
Le
projet d’établissement
en cours (2013-2017) comprend cinq axes : améliorer la prise en
charge et le parcours du patient, s
outenir une dynamique d’excellence
(enseignement,
recherche), renforcer la coopération territoriale, promouvoir une gouvernance partagée et
préparer l’avenir de l’établissement (passage à
deux sites, modernisation du système
d’information hospitalier
). Il respecte également les obligations posées par le CSP.
3.2-
L’organisation de la gouvernance
3.2.1-
Des projets de pôle non formalisés
Une décision du conseil d’administration du
26 octobre 2007 organise le CHUSE autour de
14 pôles d’activité et
quatre centres de gestion.
Un règlement intérieur des pôles a été adopté en octobre 2007 (article 2.3). Il prévoit la mise
en œuvre de projets de pôles abordant
«
l’organisation générale, les orientations d’activité
dans le domaine des soins, de l’enseignement et de la recherche,…
»
.
Les articles L. 6143-7 et R. 6146-9 du CSP prévoient la conclusion de contrats de pôle et la
rédaction de projets de pôles.
Toutefois, aucun
projet de pôle n’a
pu être communiqué. Seuls ont pu être communiqués les
supports servant aux conférences budgétaires de pôles, qui retracent « les projets du pôle ».
Dans le cadre de la procédure contradictoire, M. Reichert, ancien ordonnateur, a
communiqué une liste de projets répartis entre les différents pôles, avec la constitution de
69 groupes de travail en 2009.
3.2.2-
Des contrats de pôles à jour
Les contrats de pôle, signés en 2010, ont été renouvelés en 2014 pour six
d’entre eux
(sur 13). Un décalage existe
entre les dates d’entrée en vigueur
des deux projets
d’établissement
successifs (2008 et 2013), et la signature des contrats de pôle
(2010, 2014 et 2015).
Consciente du temps nécessaire à la négociation de tels contrats, la chambre juge
cependant utile
que leur mise en œuvre soit plus
rapprochée dans le temps.
Les contrats signés en 2010, validés par les instances en décembre 2008, suivent une trame
commune (périmètre du pôle, moyens, comptes de résultat analytique, tableau
coûts-casemix
, objectifs projet d’établissement),
et
comportent peu d’objectifs en rapport
avec les soins et le projet médical. Ils sont essentiellement tournés vers les économies à
réaliser
, ce qui s’explique par le contexte et l’objet
même du projet d’établissement
alors en
vigueur, intitulé «
Retour à l’équilibre
».
22/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Tableau n°9 - Contrats de pôle signés en 2010, économies à réaliser
Pôle concerné
Date de
signature
Contribution financière au plan de
retour à l’équilibre
Date de signature
(renouvellement)
Budgets délégués
Biologie pathologie
14/01/2010
0,5
M€
En cours
57 100
€
Couple mère enfant (CMEE)
14/01/2010
2,09
M€
16/09/2014
107 000
€
Cardiovasculaire (CV)
14/01/2010
1,792
M€
16/09/2014
26 820
€
Dermatologie, oncologie,
chirurgie générale (DOC P2)
14/01/2010
0,43
M€
En cours
35 600
€
Digestif et uro-andrologie
(DUA)
14/01/2010
4,316
M€
16/09/2014
26 000
€
Gériatrie et médecine
interne (GMI)
14/01/2010
0,27
M€
16/09/2014
58 700
€
Anesth., réanimation,
néphrologie, dialyse
(HINDTRA)
14/01/2010
1,036
M€
16/09/2014
70 200
€
Imagerie morphologique et
fonctionnelle (IMOFON)
14/01/2010
1,6
M€
En cours
31 600
€
Réanimation, urgences,
SAMU (MULTI)
14/01/2010
1,643
M€
16/09/2014
78 100
€
Neurologie ostéo
locomoteur (NOL)
14/01/2010
2,97
M€
En cours
80 700
€
Pharmacie
14/01/2010
2,12
€
16/09/2014
19 800
€
Psychiatrie
14/01/2010
0,383
M€
En cours
103 100
€
Tête, endocrinologie, cou
(TEC)
14/01/2010
0,312
M€
En cours
31 700
€
Pôles-Directions
5 500
€
Bloc (+unité de chirurgie
ambulatoire)
27 140
TOTAL
19,46
M€
TOTAL
759 560
€
Source : contrats de pôles.
Les contrats renouvelés en 2014 intègrent quant à eux des clauses et des objectifs relatifs à
l’amélioration de la qualité de la prise en charge des patients (démarche qualité, gestion des
risques,
luttes
contre
les
infections
nosocomiales,…),
cohérents
avec
le
projet
d’établissement
adopté.
Outre l’amélioration de la prise en charge, les nouveaux
contrats fixent, entre autres, des
objectifs d’optimisation du codage, d’amélioration de l’organisation (
indice de performance
de la durée moyenne des séjours)
, développement de l’activité ambulatoire, taux
d’occupation,…).
Les pôles se voient notamment
accorder une délégation de gestion en matière d’intérim
paramédical, d’heures supplémentaires et de formation du personnel non médical.
Les objectifs inscrits aux contrats font presque intégralement
l’objet d’
indicateurs de suivi
dans les tableaux de bord des pôles. Ceux n
’y
figurant pas (indicateurs ICSHA, IATB,
SURVISO,
nombre d’
examen des pratiques professionnelles, score IPAQSS
1
,…)
sont
produits et discutés dans le cadre des conférences de pôles intervenant trois fois par an.
3.2.2.1-
L
a mise en œuvre d
e l
’
intéressement collectif
Les contrats signés en 2010 prévoyaient tous un intéressement financier des pôles, de
l’ordre de 50
% des économies générées, pour financer des projets de soins ou de
recherche, et de l’ordre de 2
% de la facturation des chambres individuelles.
1
Indicateur de consommation des solutions hydro-alcooliques, indice composite de bon usage des antibiotiques,
surveillance des sites opératoires, indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
23/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Depuis 2014 et les nouveaux contrats, l
’intéressement est désormais limité à 2
% des
recettes de facturation des chambres individuelles du pôle et de 2 % des recettes liées aux
escomptes obtenus pour la pharmacie.
Du fait d’un nombre inégal de chambres par pôle, l’intéressement
peut les placer dans une
situation d’iniquité
.
Il peut ainsi être relevé les faibles résultats du pôle blocs, pénalisé par la quasi absence de
lit, et la situation particulière du pôle psychiatrie dont les patients ne sont pas en capacité de
donner leur accord pour ce type de prestation.
Tableau n°10 -
Répartition de l’intéressement chambres individuelles de 2013
Budget
2015
02
GMI
03 PSY 04 NOL
05
MULTI
07
CMEE
08
HINDTRA
09 PCV
10
DOCP2
11
DUA
12 TEC
51
BLOCS
2 % des recettes de chambres
particulières
45 693
3 021
121
9 633
5 341
7 157
2 457
7 584
4 264
3 577
1 865
673
Réservé Bureau des entrées
pour titres annulés
3 000
198
8
632
351
470
161
498
280
235
122
44
Réservé DAL pour surcroît de
travail
500
33
1
105
58
78
27
83
47
39
20
7
Total net dû au pôle-->achats en 2015
2 789
112
8 895
4 932
6 609
2 269
7 003
3 937
3 303
1 722
621
Source : CHUSE.
La politique d’intéressement, eu égard à la situation financière du CHUSE,
pourrait être plus
ambitieuse. En effet, quelles que soient les performances
d’un
pôle, celui-ci bénéficie
d’un
intéressement équivalent à 2 % de ses recettes de chambres individuelles.
Pour autant, il convient de relever que cette politique
d’intéressement
a permis un bond des
produits de facturation des chambres particulières, passés de 300 k
€ en 2006 à plus de
2,4
M€ en 2015
, sans que cette prestation ne soit facturée aux publics les plus défavorisés.
L’intéressement fait l’objet d’un
suivi rigoureux
et d’une procédure d’utilisation formalisée
.
3.2.2.2-
L’intéressement collectif par appel à projet
s
Suite à l’arrêt d’un certain nombre de
financements du centre national de gestion des essais
et produits de santé (CeNGEPS), le CHUSE a mis en place une seconde forme
d’in
téressement, consacré à la recherche et à la performance, conforme au statut
universitaire
de l’établissement
.
Il vise à favoriser les projets structurants interpoles ou interservices.
L’enveloppe
consacrée
(100 k
€
en 2015)
est fonction de l’atteinte de l’objectif de marge inscrit au CREF, e
t pourrait
atteindre entre 140 k
€ et 175
k
€ en 2016.
L’appel à projet
s
fait l’objet d’un cahier des charges
,
d’un plan type
pour la réponse des
pôles, ainsi que
d’une grille d’évaluation
.
3.2.3-
Des tableaux de bord complets et pertinents
Le système d’information financière et de suivi de l’activité
permettent la confection de
tableaux de bord personnalisés particulièrement complets. Ils servent de base au dialogue
de gestion entre les pôles et la direction (activité, ressources humaines, finances,
organisation, recherche,...).
24/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
3.2.4-
Une situation financière contrastée des pôles
Les
missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation
(MERRI)
constituent un sous-ensemble des missions
d’intérêt général et d’aide à la contractualisation
(MIGAC)
servant à financer les missions de recherche et d’enseignement. Leur montant
varie notamment en fonction du nombre de publications scientifiques et des scores liés aux
essais cliniques.
Les
comptes de résultat analytique (CREA) et d’objectifs (CREO)
produits par le CHUSE
déterminent le résultat dégagé par chaque pôle, en tenant compte ou non des MERRI.
En 2012, hors MERRI, seuls deux pôles étaient soit à l’équilibre, soit bénéficiaires. Dep
uis
2013, un retour à l’équilibre s’est opéré, avec désormais
cinq pôles bénéficiaires.
Pour autant, six pôles demeurent fortement déficitaires, même si l’on tient compte des
MERRI : biologie (-2,5
M€), blocs (
-2,362
M€), imagerie activité en externe (
-2,5
M€), couple
mère-enfant (-5,302
M€), digestif et uro
-andrologie (-1,815
M€) et réanimation
-néphrologie-
dialyse (-3,265
M€).
Tableau n°11 - Synthèse des CREA et CREO
En M€
2012 avec MERRI
2012 sans MERRI
2013 avec MERRI
2013 sans MERRI
Comptes de résultats analytiques
Couple mère enfant (CMEE)
-4,102
-7,862
-5,302
-9,328
Digestif et uro-andrologique (DUA)
-1,49
-2,98
-1,815
-3,207
Gériatrie et médecine interne (GMI)
-0,306
-1,406
1,266
0,116
Anesth. Réani. Néphrologie, dialyse
(HINDTRA)
-3,465
-6,442
-3,265
-6,226
Tête cou endocrinologie (TEC)
-0,909
-2,469
-0,748
-2,147
Dermatologie oncologie chirurgie
générale (DOC P2)
1,309
-0,132
2,055
0,744
Imagerie morphologique et fonctionnelle
(IMOFON)
0,012
0,012
0,0519
0,519
Réanimation, urgencies, SAMU (MULTI)
0,965
-2,071
1,739
-1,362
Neurologie ostéo locomoteur (NOL)
0,103
-4,952
1,223
-3,751
Cardiovasculaire (CV)
2,368
1,027
2,058
0,742
Psychiatrie
0,412
-0,497
1,825
0,925
Comptes de résultats et d’objectifs
Anesthésie (patients hospitalisés)
0,844
-0,539
0,925
-0,373
Blocs
0,178
-0,623
-2,362
-3,049
Biologie (activité externe)
-2,7
-2,5
Imagerie (patients hospitalisés)
0,4
0,8
Imagerie, activité externe
-1,7
-2,1
Biologie (patients hospitalisés)
0,07
0,7
Source : CREA et CREO.
3.2.5-
Un chiffre d’affaires moyen par
séjour en baisse
L’amélioration de la situation financière des pôles s’explique, malgré d’importantes
charges
de structure financière et immobilière (cf. partie sur la dette) et un effet tarif défavorable
commun à tous les EPS, par un volume de séjours plus important et des charges dont la
hausse est contenue.
Toutes activités confondues, le chiffre d’affaires moyen par résumé d’unité médicale (RUM)
baisse de 12 %, alors que le nombre de RUM augmente quant à lui de 27 %.
25/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Tableau n°12 -
Evolution du chiffre d’affaires par résumé d’unité médicale (
RUM)
En €
2010
2011
2012
2013
2014
Evol.
P02
GERIATRIE
2 683,64
2 705,44
2 524,13
2 595,25
2 642,74
-1,52 %
P04
NOL
2 525,96
2 536,57
2 505,12
2 344,19
2 350,05
-6,96 %
P05
MULTI
1 411,82
1 485,52
1 370,54
1 332,30
1 382,12
-2,10 %
P07
CMEE
1 669,37
1 640,16
1 600,65
1 610,27
1 626,58
-2,56 %
P08
HINDTRA
3 803,83
3 948,13
2 632,81
1 611,84
1 702,91
-55,23 %
P09
PCV
2 757,93
3 173,54
3 350,33
3 438,25
3 550,36
28,73 %
P10
DOCP2
1 842,43
1 764,06
1 793,40
1 744,87
1 737,03
-5,72 %
P11
DUA
1 874,56
1 824,26
1 677,94
1 656,90
1 630,62
-13,01 %
P12
TEC
1 753,07
1 639,91
1 653,13
1 664,34
1 623,79
-7,37 %
C.A. moyen par RSS
2 648,18
2 666,40
2 541,45
2 303,74
2 333,15
-11,90 %
RSS
75 779
77 806
84 727
93 889
96 069
26,78 %
Source : PMSI Pilot du CHUSE.
3.3-
Le contrat de performance ANAP
3.3.1-
Objectifs prévus par le contrat
Le CHUSE a bénéficié d’un contrat de performance de l’Agence nationale d’appui à la
performance des établissements sociaux et médicosociaux (ANAP), dit « contrat ANAP »,
signé le 10 février 2011.
Ce contrat a été bâti autour de cinq pistes de travail
partagées entre l’ANAP et le CHUSE
; il
envisageait une incidence financière de l’ordre de 10,5
M€ en an
née pleine :
a
méliorer la performance des blocs opératoires et de l’anesthésie
(ANAP) ;
optimiser la gestion des lits et les organisations de travail (ANAP) : 1,8
M€
;
améliorer la performance de la biologie (ANAP) : 3,2
M€
;
améliorer la performance de
l’imagerie
(CHUSE) : 1,4
M€
;
réduire les coûts logistiques et de gestion générale (CHUSE) : 2,3
M€
.
L
’ANAP et le CHUSE ont eu recours à des prestataires extérieurs
et des chargés de mission,
en se répartissant les appels d’offres
et les recrutements.
3.3.2-
Le suivi et les résultats du contrat
Le contrat ANAP a pris fin le 15 février 2013, tout en prévoyant un certain nombre
d’indicateurs de suivi (article 4.3).
Un bilan du contrat de performance a été réalisé le 22 mai 2013. Sur les 10,5
M€ d’«
impacts
financiers du projet
», 4,84
M€ ont été validés par le comité de pilotage stratégique de
clôture du contrat, chargé de son suivi. Cela correspondait, en avril 2013, à 46 % de la cible
prévue initialement.
Depuis, les objectifs du contrat de performance ont été intégrés dans les actions du contrat
de retour à l’équilibre financier adopté en décembre 2013. Le bilan communiqué par
l’ordonnateur, en réponse aux observations provisoires, fait état de la réalisation de
l’intégralité des objectifs financiers prévus au
contrat de performance.
26/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Tableau n°13 - Suivi des objectifs financiers du contrat de performance
En k
€
Engagements
pris lors du
comité
interministériel
d’avril 2012
Valorisation
des actions
terminées à fin
2012
Actions
identifiées fin
2012 pour
impact à partir
de 2013
Nouvelles
mesures
identifiées
depuis janvier
2013
Ensemble des
actions
retenues
Cible initiale
du contrat de
performance
Bloc /
Anesthésie
945
787
1 977
3 206
3 586
Gestion des lits
485
442
Biologie
1 051
45
1 114
442
1 601
3 200
Imagerie
486
306
240
151
697
1 400
Logistique
2 366
2 525
2 515
5 040
2 350
TOTAL
5 333
4 104
1 354
5 084
10 542
10 536
5 458
Source : CHUSE.
3.4-
La gestion des blocs
3.4.1-
Organisation générale des blocs
Les indicateurs de gestion des blocs avaient été soulignés comme particulièrement dégradés
lors du précédent contrôle de la chambre.
Comme de nombreux autres CHU, celui de Saint-Etienne a organisé la gestion de ses blocs
autour d’un pôle spécifique, qui gère 28 salles d’opérations et
23 lits de chirurgie
ambulatoire. En moyenne, 181 postes équivalents temps plein (ETP) de personnel non
médical et 63 ETP de personnel médical y interviennent ; pour autant, aucun personnel
médical n’est affecté
à ce pôle.
L’utilisation des blocs est répartie entre de nombreuses spécialité
s (chirurgie infantile,
digestive, générale et thoracique, ophtalmologie, traumatologie,…). Le nombre d’heures de
vacations qui leur sont attribuées est fonction de leur activité
et fait l’objet d’un réexamen
tous les 6 mois.
Des tableaux de bord à périodicité mensuelle, et personnalisés, sont communiqués aux
services utilisateurs. Ceux-
ci disposent également d’un accès aux données de production et
de performance en ligne (outil Infoview).
3.4.2-
La performance des blocs
L
a performance d’un bloc opératoire
est évaluée à partir de plusieurs indicateurs.
Le temps de mise à disposition (TMD) est une décision de l'établissement, calculé en
fonction des plages d'ouverture des salles.
Le temps de vacation offert aux praticiens
(TVO) est le temps compris entre l’
entrée en salle
théorique du premier patient et la sortie de salle théorique du dernier patient de la journée.
27/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Le temps réel d'occupation des salles (TROS) correspond à la part du temps de mise à
disposition des salles par l’établissement, qui est réel
lement occupée par des interventions
chirurgicales. Il est constitué de cinq temps (préparation du patient, induction, acte
chirurgical, durée du pansement, remise en état de la salle).
Le taux d’occupation
des salles est mesuré par la formule « TROS/TVO » et permet de
mesurer la capacité des équipes chirurgicales à utiliser au mieux les capacités de travail
offertes. La valeur seuil est de 75 %.
Le « temps de débordement » est le temps d'intervention au-delà de la fin du temps de mise
à disposition (TMD). Le taux de débordement mesure la capacité des équipes chirurgicales à
réguler le
temps d’utilisation des salles.
Les indicateurs du CHUSE font ressortir un
taux d’occupation des blocs en progression
constante. Il est toutefois important de souligner qu
e par convention (ANAP), le TMD d’une
salle est évaluée à 10 heures par jour, du lundi au vendredi. Le CHUSE a quant à lui défini
ce temps à 8 heures par jour, diminuant d’autant le TVO
et améliorant en conséquence
le
taux d’occupation.
Le pôle blocs justifie cette ouverture de 8 heures par jour par le fait
qu’en l’absence des
professeurs des universités
–
praticiens hospitaliers (PU-PH), les assistants rencontraient
des difficultés à remplir les plages horaires.
Le TMD actuel pourrait être revu à la hausse sans difficultés particulières, dans
l’hypothèse
d’une
restructuration de l’offre au profit du CHUSE
. Celui-ci
serait en mesure d’élargir ses
plages disponibles et
d’absorber le surcroît d’activité, sans qu’il ne soit nécessaire de
construire de
nouvelles salles d’intervention
.
Les fins précoces, qui correspondent à une fin d’intervention entrainant une inoccupation des
blocs, sont en baisse, mais constituent encore, avec les taux de débordement, des
gisements de performance qui pourraient être exploités.
Tableau n°14 - Performance des blocs
En %
2011
2012
2013
2014
2015 (fin
juillet)
TROS/TVO
74,1
76,5
78
79
80,6
Taux
de
débordement
14,8
14,1
12,3
14
14,1
Démarrage tardif
2,7
4
3,5
3,4
3,4
Fin précoce
12,7
12,6
11,9
10
Source : Infoview.
Interrogé sur l’absence de projet et de contrat de pôle concernant les blocs, le chef de pôle a
estimé que son pôle constituait
plus un centre fédératif qu’un
véritable pôle, ce qui explique
l’absence de ces deux documents.
La chambre partage en partie ce point de vue mais estime cependant que les objectifs
d’amélioration de la performance pourraient être contractualisés
, et être insérés dans un
projet pôle spécifique, ou dans ceux existants.
28/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
3.4.3-
La comparaison régionale
de l’utilisation
des blocs
Le CHUSE a participé à un
e étude régionale comparative de l’utilisation
des blocs, organisée
par l’ARS. L’étude,
disponible depuis le 10 septembre 2015, fait suite à un recueil des actes
réalisé entre le 2 et le 29 mars 2015.
Il ressort de cette étude une amélioration de la performance des blocs au sein du CHUSE,
ainsi que des marges de progrès. Comme souligné précédemment, le temps de vacation
offert (3 571 heures) ne représente que 64 % du temp
s de référence de l’ANAP
(5 616 heures).
Au sein des 3 571 heures de TVO, 19 % sont constitués de temps non utilisé, et
majoritairement de fins précoces. Celles-ci peuvent laisser penser que la programmation des
interventions, par certains services, est surévaluée.
Le temps hors vacation,
c’est
-à-dire qui dépasse les bornes horaires définies, est
majoritairement constitué des débordements (55 %) et des interventions orphelines. Ces
dernières sont des interventions réalisées dans des salles sans vacation définie.
Graphique n°1
Répartition du temps d’utilisation des blocs
Source : CHUSE
d’après l’enquête régionale sur les blocs
.
Au niveau régional
, les temps d’intervention au CHUSE ressortent plus importants.
La durée
entre l'entrée et la sortie en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) y est de
3h12 contre 2h04 pour la médiane régionale.
Toutes spécialités confondues, les gains dont pourrait bénéficier l'établissement si la durée
des actes réalisée était égale à :
celle du 2
ème
décile régional, représenteraient 440 heures, soit un équivalent de
4 salles
d’interventions
;
celle de la médiane régionale, seraient de 212 heures, soit un équivalent de 2 salles
d’interventions.
L’étude
identifie un certain nombre de points à améliorer, principalement en termes de
planification, dont les indicateurs sont inférieurs à la moyenne régionale.
29/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Tableau n°15 - Indicateurs de performance des blocs (par thème)
Source : enquête régionale sur les blocs.
En réponse
aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a expliqué les temps
d’intervention
supérieurs
à
la
moyenne
régionale,
par
l’importance
des
missions
d’enseignement et de formation particulières dévolues aux centres hospitaliers universitaires,
rendant toutes comparaisons difficiles entre établissements non strictement similaires.
4-
EVOLUTION DE L’ACTIV
ITE
Le CHUSE connait une évolution dynamique de son activité, plus forte que dans la majorité
des autres CHU de France, et qui a permis de compenser en partie la baisse des tarifs des
séjours.
Eu égard à la faiblesse du tissu libéral local et à la typologie des patients, les urgences
constituent la porte d’entrée privilégiée. Cette activité non programmée génère des difficultés
pour trouver des lits d’aval. Les séjours sont quant à eux classés à des niveaux de sévérité
qui ne cessent de croître, traduisant une lourdeur plus importante pour les équipes
soignantes.
En matière d’activité programmée, un important virage ambulatoire a été entrepris.
L’
ensemble des indicateurs, en progression, font figurer le CHUSE parmi les CHU les plus
performants dans ce domaine.
4.1-
Un dynamisme retrouvé depuis 2013
4.1.1-
Des progressions plus fortes que dans les autres CHU
La progression
de l’activité
est plus importante que dans les autres CHU
, à l’exception
du
poids moyen des cas traités
2
(PMCT) pour les séjours de « 0 » nuit
et d’une nuit et plus, pour
lesquels il occupe respectivement les 11
ème
et 6
ème
rangs. Le PMCT traduit le volume
économique de l’activité rapporté au nombre de séjours,
2
Le poids moyen des cas traité (PMCT) est la valeur moyenne en euros des séjours de l'établissement. Il permet
de décrire la lourdeur des cas traités par un établissement (complexité technique du séjour, durée du séjour).
30/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Tableau n°16 - Base inter-CHU à fin décembre 2014
CHUSE
Moyenne des CHU
Rang
Nombre de séjours valorisés
+2,5 %
+2,3 %
13/32
Evol. recettes des séjours valorisés
+3,8 %
+2,6 %
9/32
Evol. nbre de séjours 0 nuit
+7,1 %
+2,6 %
5/32
PMCT 0 nuit
785
€ (+4,9
%)
828
€ (+4,7
%)
Mini 712€, Maxi 927€
11/32
Evol. nbre de séjours 1 nuit et +
-0,2 %
+1,3 %
23/32
PMCT 1 nuit et +
3 930
€ (+3,3
%)
4 169
€ (+1,2
%)
Mini 3350€, maxi 4500€
6/32
Evol. Activité externe
+ 6,1 %
+ 5,1 %
11/32
LAMDA dus au titre de 2013
1,26
M€
2,91
M€
15/31
Source : base inter-CHU.
4.1.2-
Le développement de la chirurgie ambulatoire et des séances
L’activité progresse globalement sur l’ensemble de la période sous revue
. Le développement
de la chirurgie ambulatoire, dont la pratique s’est nettement accélérée
, a entrainé, en
parallèle, une baisse du nombre des séjours en hospitalisation complète (HC).
L’activité de
séances se développe également de manière constante.
Tableau n°17 -
Evolution de l’activité
2010
2011
2012
2013
2014
Evol. %
Evol.
2012/2014
Nombre de séjours de médecine (HC)
31 618
31 821
32 217
31 987
32 878
3,99 %
2,05 %
Nombre de séjours de chirurgie (HC)
14 157
14 408
14 134
13 931
13 440
-5,06 %
-4,91 %
Nombre de séjours
d’obstétrique (HC)
4 051
4 163
4 164
3 884
3 996
-1,36 %
-4,03 %
Nombre de séjours de médecine (ambulatoire)
14 174
14 720
16 743
17 801
18 300
29,11 %
2,05 %
Nombre de séjours de chirurgie
(ambulatoire)
4 003
4 217
4 714
5 162
6 404
59,98 %
35,85 %
Nombre de séjours
d’obstétrique (ambulatoire)
806
845
788
848
958
18,86 %
2,05 %
Nombre de séances de chimiothérapie
3 111
3 813
3 529
3 962
4 258
36,87 %
20,66 %
Nombre de séances de radiothérapie
0
0
0
0
0
0,00 %
2,05 %
Nombre de séances d'hémodialyse
12 089
12 271
12 520
11 616
11 555
-4,42 %
-7,71 %
Nombre de séances autres
3 678
3 803
4 344
4 828
5 282
43,61 %
21,59 %
Nombre d’accouchements
3 216
3 321
3 303
3 100
3 186
-0,93 %
2,05 %
Nb d'actes chirurgicaux
17 056
17 541
17 604
17 736
17 779
4,24 %
0,99 %
Nb d'accueil et de traitement des urgences
56 073
58 658
56 119
57 335
59 985
6,98 %
6,89 %
Nombre d’actes d’endoscopies
5 443
5 162
5 664
5 913
6 299
15,73 %
11,21 %
Source : CHUSE et Hospidiag.
4.1.3-
Les urgen
ces, porte d’entrée privilégiée
En 2014, 42,40 % des entrées en hospitalisation complète ont eu lieu par les urgences. La
conséquence directe est une difficulté à trouver des lits dans les services conventionnels de
médecine et de chirurgie, mais également dans les filières d’aval (
soins de suite et de
réadaptation, long séjour). Le 8
ème
décile de la catégorie, qui correspond aux établissements
les plus confrontés à cette problématique, se situait à 45,20 % et le 2
ème
décile à 25,60 %.
Cette problématique a été identifiée dans le CPOM
et fait l’objet
de pistes
d’amélioration.
L’accessibilité du CHUSE, l’absence d’avance de frais pour les soins, ainsi q
ue la faiblesse
du tissu libéral local expliquent ce constat.
31/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Dans le même temps, la lourdeur des séjours de niveau de sévérité 3 et 4, les plus élevés
sur une échelle allant de 0 à 4, continue sa progression, traduisant une charge de travail
croissante pour les équipes soignantes.
La hausse de l’activité, et de
la sévérité des cas traités, ne semble pas due à la qualité
«
d’établissement de
recours
3
/référence
4
» du CHUSE. En effet, le pourcentage des séjours
de recours
rapporté à l’activité générale
, qui
mesure le poids de l’activité de recours dans
l’activité générale,
stagne. Le nombre des séjours de recours est ainsi passé de 3 649 en
2010 à 3 532 en 2013, alors que sur la même période, le nombre total de séjours passe de
69 306 à 74 209.
L’activité
du CHUSE est donc majoritairement portée par une activité qui peut être qualifiée
de « classique », en concurrence directe avec
l’ensemble des
établissements de sa zone
d’attractivité
, à la différence
d’un grand nombre de CHU (
Assistance publique-Hôpitaux de
Marseille, Assistance publique-Hôpitaux de Paris, CHU de Bordeaux, CHU de Montpellier,
CHU de Lille,…)
don
t le taux d’
activité de recours / référence dépasse celui du CHUSE.
Tableau n°18 -
Données particulières d’activité
2010
2011
2012
2013
2014
Pourcentage des séjours de recours/référence dans
l'activité
5,3 %
5,3 %
5,2 %
4,8 %
5,1 %
Pourcentage des séjours de niveau de sévérité 3 et 4
8,2 %
9,0 %
9,0 %
9,8 %
10,3 %
Pourcentage des entrées HC en provenance des urgences
39,6 %
34,1 %
36,9 %
41,9 %
42,4 %
Source : CHUSE et Hospidiag.
4.1.4-
L
es taux d’occupation
Le
taux d’utilisation / occupation des lits mesure l’occupation, par des patients de
chaque
spécialité, des lits exploitables, en hospitalisation complète ou de semaine.
Les taux d’occupation sont
comparables (médecine), voire inférieurs (obstétrique), à ceux
des établissements les moins performants (2
ème
décile). En médecine, le passage de 608 en
2010 à 630 lits en 2013, explique en partie la dégradation de ce taux.
Dans le domaine de la chirurgie en hospitalisation complète (HC), le CHUSE approche des
20 %
d’établissements de même type les plus performants, malgré une baisse en 2013
,
année marquée par la diminution du nombre de journées de chirurgie, passé de 108 868 en
2010 à 102
977 en 2013, sous l’
effet du développement de la chirurgie ambulatoire, et de la
hausse concomitante du nombre de lits (+11) sur la même période.
La mise en œuvre d’une piste de gestion des lits, identifiée dans le CREF, a contribué à
l’amélioration de la performance, par la
baisse de 47 lits de MCO en 2014 et 2015,
correspondants à -3 lits en urologie, -4 lits « digestif / thoracique » -22 lits sur le pôle « tête,
cou, endocrinologie », -11 lits en gynécologie et -7 lits « grossesses à haut risque ».
3
La notion de « recours » se conçoit comme une admission du malade en seconde intention, du fait de la
difficulté technique du diagnostic ou du traitement, du besoin d’innovation, en raison d’une spécialité ou d’un
équipement absent ailleurs, ou de la lourdeur des cas traités.
4
La notion de « référence
» s’applique aux éléments qui concourent à faire d’une institution un centre
d’adressage incontournable ou privilégié pour certaines prises en charge. Elle se distingue de la
notion de
« recours »
par l’existence d’une reconnaissance «
officielle » (labellisation, missions réglementées comme les
greffes, la réanimation, les activités soumises à autorisation restreinte).
32/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Tableau n°19 -
Taux d’occupation
Typologie 2013
TCAM
2010
2011
2012
2013
2014
2
ème
décile
8
ème
décile
Taux d'utilisation / occupation des lits en médecine
- 2 %
76,4
73,4
73,2
72,8
72,6
71,8
81,9
Taux d'utilisation / occupation des lits en chirurgie
- 2 %
102,7
101,8
101,6
95,8
98,7
66,3
107,5
Taux d'utilisation / occupation des lits en obstétrique
- 2 %
56,4
55,1
58,3
53,0
55,7
56,9
76,1
Source : Hospidiag (données 2014 non disponibles).
4.2-
Les indicateurs liés à l’organisation des soins
: le fort développement de la
chirurgie ambulatoire
Les indices de performance de la durée moyenne des séjours (IP-DMS) mesurent les DMS
de l’établissement au regard de
celles des autres établissements. Ils sont globalement bons
et demeurent inférieurs à « 1 ». La DMS moyenne est ainsi passée de 4,68 jours en janvier
2010, à 3,86 jours en janvier 2015 (données PMSI-Pilot).
L’indice des coûts relatifs
(ICR) est calculé par le rapport
entre le nombre d’ICR
5
réalisés et
le nombre de salles d’interventions chirurgicales
et
reflète l’utilisation
des blocs opératoires.
Il
s’améliore très sensiblement en 2013, après plusieurs années d’une
moindre performance.
La dégradation enregistrée en 2012 est principalement due au passage de 29 à 32 salles
d’intervention, et l’amélioration de 2013 à l
a baisse du nombre des salles (26 désormais), le
nombre d’ICR
produits restant quasiment identique.
Conformément aux objectifs assignés par
le contrat de retour à l’équilibre financier (CREF),
le taux de chirurgie ambulatoire a fortement progressé depuis 2010. Le nombre de séjours
chirurgicaux ambulatoires a ainsi augmenté de 30 %. Le CHUSE est désormais très proche
des établissements de sa catégorie les plus performants (8
ème
décile, source Hospidiag).
La chirurgie ambulatoire progresse également sur les 18 gestes marqueurs, qui sont des
actes pouvant presque exclusivement être réalisés en ambulatoire, et dont le potentiel est
estimé à 90 %. Avec plus de 63 % en 2014, le CHUSE figure aussi parmi les établissements
les plus performants.
Ces progrès se constatent également à travers un
taux d’utilisation des
places en chirurgie
ambulatoire de 146 %, supérieur à celui de tous les autres établissements (110 % pour le
8
ème
décile de la catégorie) et ce, malgré le passage de 13 à 14 lits entre 2009 et 2013.
Le dévelop
pement de ce mode de prise en charge a entrainé la fermeture d’une
cinquantaine de lits d’hospitalisation complète en chirurgie sur la période 2014
-2015. En
2015, l’unité de chirurgie ambulatoire comptait 23 places.
5
L’ICR (Indice du Cout Relatif) est la clé de répartition permettant d’affecter à chaque séjour hospitalier son quota
des coûts totaux annuels des unités médicotechniques (bloc opératoire, réanimation, exploration fonctionnelle,
imagerie) en fonction des actes pratiqués. Cet outil est essentiel pour le PMSI puisqu’il permet l’affectation
d’environ 25
% des coûts des séjours chirurgicaux.
33/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Tableau n°20 -
Indicateurs d’organisation des soins
2010
2011
2012
2013
2014
IP-DMS médecine
1,03
1,02
1,03
0,99
0,98
IP-DMS chirurgie
1,01
0,97
1,00
0,98
0,96
IP-DMS obstétrique
0,94
0,91
0,97
0,95
0,98
ICR par salle d'intervention chirurgicale
267 040
266 879
244 614
300 969
ND
Taux de chirurgie ambulatoire
22,0 %
22,6 %
25,0 %
27,0 %
32,3 %
Taux des 18 gestes marqueurs en chirurgie ambulatoire
42,0 %
44,5 %
48,6 %
52,1 %
63,40 %
Taux d'utilisation des places en chirurgie ambulatoire
130,0 %
136,9 %
153,1 %
146,7 %
ND
Source : Hospidiag et CHUSE.
4.3-
Les indicateurs liés aux ressources humaines
Trois indicateurs RH ressortent dégradés. Le
nombre d’accouchements par obstétricien et
sages-femmes
s’est
contracté à partir de 2013, du fait de la baisse du nombre
d’accouchements et reflète la surcapacité en lits d’obstétrique
sur le territoire.
S’agissant
d’une activité normée en termes d’effectifs,
cet
indicateur ne pourra s’améliorer sans
une
hausse de l’
activité.
Le nombre d'ICR d'anesthésie par anesthésiste et infirmière anesthésiste (IADE)
, bien qu’en
progression, demeure inférieur au 8
ème
décile.
Enfin le taux d’absentéisme, qui sera abordé plus particulièrement dans la partie relative aux
ressources humaines, pourrait être réduit au regard de celui des établissements les plus
performants (2
ème
décile).
Tableau n°21 - Productivité du personnel
2010
2011
2012
2013
2014
Catégorie
2
ème
décile
8
ème
décile
Nombre d'accouchements par obstétricien et sage-
femme
38
40
40
38
38
0
49
Nombre d'ICR d'anesthésie par anesthésiste et IADE
15 654
16 020
16 353
16 477
17 196
12 953
20 093
Nombre d'ICR par chirurgien
109 152
117 474
112 147
119 252
124 585
73013,8
124170,7
Nombre d'IDE+AS par cadre infirmier
15,4
20,3
20,7
21
21
19,6
27,9
Nombre d'IADE par anesthésiste
1,4
1,4
1,3
1
1
1
1,7
Nombre de sages-femmes par obstétricien
6,2
6,9
6,2
6,9
7,0
2,7
6,3
Taux d'absentéisme du PNM
ND
ND
ND
6,1
ND
5,3
7,2
Source : Hospidiag et CHUSE.
5-
LA FIABILITE DES COMPTES
Le CHUSE a procédé à un important travail de fiabilisation, qui a permis de régulariser la
majorité des écritures comptables, en prévision de la certification de ses comptes. Ce travail
devrait pouvoir permettre
l’édition un bilan d’ouverture 2016 reflétan
t de manière sincère la
situation comptable et patrimoniale du CHUSE, sous réserve de quelques modifications
mineures.
Parmi les régularisations
opérées, figurent
d’importantes
corrections
des
durées
d’amortissement des immobilisations. Réalisées jusqu’
alors selon des durées anormalement
34/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
longues, elles ont eu pour conséquence de majorer le résultat comptable
. L’adoption
nécessaire de durées conformes aux instructions comptables a entrainé
l’
aggravation du
solde des reports à nouveau déficitaires, et conduira à une aggravation du résultat
comptable pour les exercices à venir.
La majorité des processus comptables ont fait l’objet d’une formalisation
, qui se poursuivait
encore début 2016.
5.1-
La préparation à la certification
La chambre a analysé la
préparation à la certification des comptes ainsi qu’un certain
nombre de processus.
Le travail de fiabilisation, qui avait débuté en 2009, s’est accentué dans le cadre de la
certification, par la mise en conformité du dispositif de contrôle interne (rédaction des
procédures, identification des risques et formalisation des contrôles)
et l’identification des
risques significatifs par cycle.
Ce travail a permis
la correction d’un grand nombre d’écritures comptables
(13
M€)
.
Parmi les principaux processus analysés
et qui n’appellent pas de remarques
, figurent :
l
’intégration des immobilisations en cours
et leur amortissement ;
l’adoption
d’une
approche
par
composants
et
la
correction
des
durées
d’amortissement ont été chiffrées à 20,4
M€, dont 13,9
M€ pris s
ur les excédents
affecté à l’investissement et 6,4
M€ affectés en report à nouveau déficitaire. Les
charges annuelles d’amortissement vont ainsi croître de 2,7
M€ par an
;
le rattachement des charges et des produits ;
l
a procédure d’intérêts courus
non-échus ;
les créances irrécouvrables ;
les provisions réglementées pour renouvellement des immobilisations et pour
compte épargne-temps) ;
les provisions pour risques et charges ;
les remboursements par les budgets annexes ;
l
a procédure d’affectation d
u résultat.
L’ensemble de ces processus respecte les prescriptions des instructions comptables et
budgétaires et sont accompagnés d
’un
e note de procédure formalisée.
5.2-
Les points à améliorer
Seuls deux éléments méritent soit une attention particulière, soit des corrections, sans pour
autant nuire à la fiabilité des comptes de l’établissement
:
Les recettes et dépenses à classer ou à régulariser, dont les montants doivent être
les plus faibles possible.
Tableau n°22 - Recettes et dépenses à classer ou à régulariser
En €
2010
2011
2012
2013
2014
Compte 471 Recettes à classer ou à régulariser (dont
compte 4788 Autres comptes transitoires)
2 348 205
1 585 001
1 939 960
1 340 440
1 906 223
Compte 472 Dépenses à classer ou à régulariser
12 098
1 012 735
1 021 426
2 160 553
1 830 887
Source : CRC à partir de la balance des comptes.
35/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Les autres provisions pour charges (compte 158), qui comportent deux sommes
importantes (8,54
M€ et 2,38
M€) au titre du désamiantage d’un
bâtiment et de la
recherche clinique et qui devront être régularisées.
Tableau n°23 - Les autres provisions pour charges
En €
2010
2011
2012
2013
2014
Solde du compte 158 au 31/12
5 462 044
6 197 566
6 768 557
3 841 623
11 507 169
Source : CRC à partir de la balance des comptes.
En réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a précisé que la
provision relative au désamiantage
a été régularisée en bilan d’ouverture 2015,
et que celles
ayant trait à la recherche, conformément au guide relatif à la fiabilisation des comptes des
hôpitaux, feront
l’objet d’une reprise à chaque clôture d’exercice.
6-
ANALYSE FINANCIERE
La situation financière a été longtemps très préoccupante. Les charges de structures et de
personnel, très importantes et surtout
liées aux nombreux investissements, n’ont pu être
couvertes par les produits de l’activité.
Le CHUSE a ainsi connu des problèmes inquiétants et récurrents de trésorerie qui l’ont
conduit à être inscrit dans un dispositif d’alerte et de suivi
fin 2012. Sans les aides
financières de l’ARS, il aurait pu se trouver en situation de cessation de paiement.
Depuis, les indicateurs et ratios financiers s’améliorent. Les objectifs financiers du CREF
sont respectés et laissent entrevoir l’atteinte d’un taux de marg
e brute de 8 % en 2016.
6.1-
L’évolution des produits et des charges
6.1.1-
L’é
volution des produits
Les produits de l’activité hospitalière ont crû de 20
M€ entre 2010 et 2014, avec une nette
accélération entre 2013 et 2014 (+ 11
M€).
Ce dynamisme des recettes e
st à porter au crédit de la hausse de la tarification à l’activité
(+ 16,4
M€), des consultations externes (+
1,6
M€) et des produits perçus au titre des
patients étrangers et des autres établissements.
L’évolution des produits versés par l’assurance maladie (titre 1) est
liée à celle
de l’activité et
n’appelle pas plus de commentaires.
36/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Tableau n°24 - Détail des produits de l'activité hospitalière
en
€
2010
2011
2012
2013
2014
Var ann
moy.
Produits de la tarification à
l'activité (a)
212 263 052
215 892 028
223 876 497
229 041 246
238 610 842
3,0 %
Dont pdts de la tarification des
séjours
189 708 338
196 066 903
202 970 274
204 356 198
212 862 178
2,9 %
Dont pdts des médicaments et
dispositifs médicaux facturés
en sus
22 554 713
19 825 125
20 906 223
24 685 048
25 748 664
3,4 %
Produits forfaitaires (b)
123 593 869
120 386 196
113 781 605
110 371 031
112 974 048
-2,2 %
Dont forfait urgences,
prélèvements et
transplantations
4 738 162
4 994 643
5 100 827
4 825 519
5 042 486
1,6 %
Dont missions d'intérêt général
et aide à la contractualisation
(MIGAC)
61 514 810
57 830 763
50 354 950
44 662 989
47 975 692
-6,0 %
Dont dotations annuelles de
financement (DAF)
57 340 897
57 560 790
58 325 828
60 882 523
59 955 870
1,1 %
Produits de l'hospitalisation
(a+b=c)
335 856 921
336 278 224
337 658 102
339 412 277
351 584 890
1,2 %
Pdts faisant l'objet d'une
tarification spécifique (d)
24 207 104
24 876 652
24 134 117
25 072 283
26 240 171
2,0 %
Dont consultations externes
22 787 223
23 402 114
22 741 002
23 565 715
24 351 072
1,7 %
Dont forfait accueil et
traitement des urgences
1 205 230
1 235 611
1 153 342
1 184 662
1 306 217
2,0 %
Dont autres forfaits
214 651
238 927
239 772
321 906
582 882
28,4 %
Produits à la charge de
l'assurance maladie (c+d=e)
360 064 025
361 154 876
361 792 218
364 484 560
377 825 061
1,2 %
Produits de l'activité non
pris en charge par
l'assurance maladie (f)
38 576 935
38 871 017
41 967 646
43 247 607
40 854 148
1,4 %
Dt pdts à la charge des
patients et des
complémentaires de santé
31 524 802
32 005 116
32 538 029
32 122 129
31 376 315
-0,1 %
Dt pdts sur patients étrangers
et autres établissements
7 052 132
6 865 902
9 429 617
11 125 478
9 477 833
7,7 %
Produits de l'activité
hospitalière (e+f)
398 640 960
400 025 893
403 759 864
407 732 167
418 679 209
1,2 %
en % du produit total
90,5 %
89,8 %
89,0 %
88,2 %
87,3 %
Source : comptes financiers.
6.1.2-
L’évolution du titre 2
: éclairage sur le tarif journalier de prestation
Les recettes calculées à partir du tarif journalier de prestation (TJP) sont inscrites au
titre 2 « autres produi
ts de l’activité hospitalière
». Ce titre englobe toutes les prestations
directement liées à la mission
de soins, mais non prises en charge par l’
assurance maladie.
L’article L.
174-3 du code de la sécurité sociale (CSS) pose le principe
d’une tarification des
prestations, arrêtée au sein de chaque établissement, afin de servir de base :
à la facturation
des soins et de l’hébergement
des malades non couverts par un
régime d’assurance maladie
;
au calcul de la participation laissée à la charge des assurés dans le cas où le
régime d’assurance maladie dont ils relèvent comporte une disposition de cet ordre
;
à
l’exercice des recours contre tiers.
37/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Le TJP correspond donc au reste à charge pour le patient, pour les frais non pris en charge
par l’assurance maladie ou un régime complémentaire
. Ils sont calculés en fonction du coût
de revient prévisionnel rapporté au
nombre de journées d’hospitalisation
(article R. 6145.22
du CSP).
Le même article détaille le calcul du coût de revient prévisionnel, à savoir :
1° les charges directes ;
2° les charges des consommations d'actes, de biens et de services médicaux sur la
base de leur prix d'achat ou, à défaut, de leur coût de revient ;
3° les autres charges du compte de résultat prévisionnel principal qui ne sont pas
couvertes par des ressources propres, réparties entre les catégories tarifaires
proportionnellement au nombre de journées prévues dans chaque catégorie.
Malgré la
mise en œuvre de la tarification à l’activité, deux systèmes
continuent donc à
coexister : les groupes homogènes de séjours (GHS), dont les tarifs sont fixés
nationalement, et opposables
à l’assurance maladie
, et les TJP, calculés par les
établissements, et opposables aux particuliers
ainsi qu’
à leurs mutuelles.
Les TJP doivent impérativement faire
l’objet d’une décision
au sein de chaque établissement
avant d’être
arrêtés par chaque ARS. La dernière décision du CHUSE date de 2014, et celle
de
l’ARS de 2013
.
Aucune décision du CHUSE n’a été prise en 2015,
ni aucune décision de
l’ARS en 2014 et 2015.
L’
enquête
d’une association
de consommateurs publiée en mai 2014, tirée
d’une étude d’un
collectif associatif, a mis en exergue les fortes disparités en matière de calcul du TJP, et par
conséquent, de reste à charge.
A titre d’illustration
,
l’étude
avait relevé
qu’un
TJP de
médecine
« pouvait aller de 500
€ à 2
230
€, pour des types d’établissements ayant des
profils assez proches en termes d’activités
»
.
La D
irection générale de l’offre de soins (
DGOS), dans une circulaire du 31 mars 2014, a
elle-même souligné le niveau
« très hétérogène des TJP »
,
«
l’inégalité dans le reste à
charge des patients »
, et concluait sur la nécessité de les modérer.
Elle a fixé pour objectif aux ARS de vérifier que les règles de calcul précédemment
énumérées sont bien respectées, et d’enclencher
« une baisse progressive des TJP
supérieurs de plus de 15 % au niveau auquel ils devraient être, en application des règles
susmentionnées. Pour les établissements concernés, cette baisse est fixée à 5 % du TJP au
maximum pour 2014 »
.
Dans un courrier du 20 mai 2014
, adressé à l’ensemble des chefs d’établissement, l’ARS
Rhône-Alpes a rappelé les règles énoncées par la circulaire précitée ainsi que la nécessité
de réduire les TJP pour les établissements dont les tarifs dépassent de plus de 15 %
«
ce qu’ils
devraient être »
. Lorsqu’un établissement n’est pas en mesure de procéder à la
baisse de ses tarifs, en raison de sa situation financière, les baisses doivent être organisées
selon une programmation pluriannuelle, et un avenant au CREF signé.
Aucun avenant au CREF, ni aucune pro
grammation de baisse des TJP n’
a été constaté pour
ce qui concerne le CHUSE.
6.1.2.1-
L’incidence
des tarifs journaliers de prestation sur les recettes
Dans leur ensemble, les produits à la charge des patients et organismes complémentaires
sont en baisse de près de 4 %.
38/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Cette tendance s’explique principalement par le
virage ambulatoire
qu’a pris l’établissement
.
Un certain nombre de séjours de chirurgie en hospitalisation complète (HC) est désormais
réalisé en hospitalisation incomplète, dont le montant du TJP est de 28 % inférieur.
Exceptions faites de la lutte contre les maladies mentales et de la chirurgie, tous les produits
sont en progression.
Tableau n°25 - Produits à charge des patients, organismes et complémentaires
(en €)
Compte
Libellé
2010
2011
2012
2013
2014
Evol.
7321
Pdts de la tarification en HC non pris en
charge par l'AM
17 109 579
17 366 946
17 680 939
16 800 697
15 756 426
-7,91 %
dont 73211
Médecine et spécialités médicales
8 900 247
9 557 864
9 874 201
8 959 130
8 956 174
0,63 %
dont 73212
Chirurgie et spécialités chirurgicales
3 955 357
3 530 609
3 494 196
2 643 542
2 279 738
-42,36 %
dont 73213
Spécialités coûteuses et très coûteuses
769 411
874 378
1 068 068
1 429 370
795 416
3,38 %
dont 73214
SSR
316 233
375 289
483 962
516 049
762 499
141,12 %
dont 73215
Ticket modérateur - HC
144 270
135 234
126 306
146 988
144 306
0,02 %
dont 73218
Lutte contre les maladies mentales
3 024 062
2 893 572
2 634 208
3 105 618
2 818 292
-6,80 %
7322
Pdts de la tarification en hosp.
incomplète non pris en charge par l'AM
1 720 744
1 920 388
1 933 366
2 073 411
2 352 128
36,69 %
dont 73221
Hospitalisation. à temps partiel
1 572 744
1 690 798
1 592 790
1 636 407
1 897 234
20,63 %
dont 73222
Chirurgie ambulatoire
114 862
203 940
312 136
396 198
402 406
250,34 %
dont 73225
Ticket modérateur - hosp. Incomplète
33 138
25 650
28 440
40 806
52 488
58,39 %
7323
Pdts de la tarification en HAD non pris
en charge par l'AM
1 744
-
-
-100,00 %
dont 73232
Accueils familiaux
1 744
-
-
-100,00 %
Total général
18 832 067
19 287 334
19 614 306
18 874 108
18 108 554
-3,84 %
Source : CRC à partir des comptes financiers.
En neutralisant
l’effet «
chirurgie ambulatoire », les produits ont progressé de 4,50 %. La
hausse du volume d’activité et l’augmentation de la valeur des TJP en sont les deux causes.
Tableau n°26 - Produits à charge des patients, organismes et complémentaires, hors chirurgie
Compte
Libellé
2010
2011
2012
2013
2014
Evol.
7321
Pdts de la tarification en HC non pris en
charge par l'AM
13 154 222
13 836 336
14 186 744
14 157 155
13 476 688
2,45 %
7322
Pdts de la tarification en hosp. incomplète
non pris en charge par l'AM
1 605 882
1 716 448
1 621 230
1 677 213
1 949 722
21,41 %
7323
Pdts de la tarification en HAD non pris en
charge par l'AM
1 744
-
-
-100,00 %
Total général
14 761 849
15 552 785
15 807 974
15 834 368
15 426 410
4,50 %
Source : CRC à partir des comptes financiers.
6.1.2.2-
L’évolution
et les modalités de calcul du tarif journalier de prestation
La progression des TJP n’a été freinée qu’à partir de 2014, à la suite d’une décision
maintenant les tarifs de 2013.
39/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Tableau n°27 - Progression du TJP
En €
TJP 2010
TJP 2011
TJP 2012
TJP 2013
TJP 2014
%
2010/2014
Médecine et spécialités médicales
1 280
1 317
1 355
1 392
1 392
8,75 %
Chirurgie et spécialités chirurgicales
1 701
1 740
1 790
1 790
1 790
5,23 %
Spécialités coûteuses
3 401
3 490
3 590
3 590
3 590
5,56 %
Spécialités très coûteuses
5 261
5 261
Moyen séjour
600
617
635
652
652
8,67 %
Rééducation fonctionnelle, réadaptation
1 158
1 192
1 226
1 259
1 259
8,72 %
Placements familiaux psychiatriques
200
200
206
212
212
6,00 %
Hospitalisation de jour
1 221
1 265
1 301
1 336
1 336
9,42 %
Dialyse
1 360
1 390
1 430
1 469
1 469
8,01 %
Hospitalisation de jour de psychiatrie adulte
710
740
761
782
782
10,14 %
Hospitalisation de jour de pédopsychiatrie
710
740
761
782
782
10,14 %
Convalescence et réadaptation
personnes âgées
434
434
0 %
1/2 journée rééducation fonctionnelle
596
613
631
631
631
5,87 %
Hospitalisation de nuit psychiatrie adulte
709
740
761
782
782
10,30 %
Chirurgie ambulatoire
1 170
1 215
1 250
1 284
1 284
9,74 %
Tarification SMUR
Transports terrestres (période de 30 minutes)
943
970
998
998
998
5,83 %
Transports héliportés (par minute)
108
110
113
113
113
4,63 %
Transplantation rénale (forfait fixé par arrêté du 18/08/1994)
42 686
42 686
42 686
42 686
42 686
0 %
Source : CRC à partir des données du CHUSE.
L’évolution constatée
pour chaque exercice et chaque spécialité a été fortement marquée
entre 2010 et 2011. Elle est légèrement moins importante par la suite.
S’il est difficile de porter une appréciation sur l’év
olution des TJP sur la période,
à l’exception
du
fait qu’
elle
dépasse nettement celle de l’inflation,
un rapprochement avec ceux
d’
établissements comparables peut être faite.
Le CHUSE est classé 6
ème
établissement (sur 27 CHR/CHU
de l’étude
) ayant le plus fort TJP
en médecine, de loin le plus rémunérateur, du fait des volumes.
40/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Tableau n°28 - TJP 2013 de médecine, ensemble des CHU/CHR
Rang
Etablissement
TJP Médecine (
en €
)
1
CHU Rouen
1 476
2
Hospices civils de Lyon
1 470
3
APHM
1 445
4
CHU Reims
1 442
5
CHU Grenoble
1 411
6
CHU Saint-Etienne
1 392
7
CHU Lille
1 361
8
CHU Toulouse
1 343
9
CHU Limoges
1 337
10
CHU Bordeaux
1 290
11
CHU Clermont-Ferrand
1 253
12
CHU Montpellier
1 229
13
CHU Tours
1 218
14
CHU Strasbourg
1 206
15
CHU Nice
1 200
16
CHU Besançon
1 180
17
CHU Dijon
1 168
18
CHU Amiens
1 165
19
CHU Caen
1 154
20
CHU Nancy
1 149
21
CHU Rennes
1 125
22
CHU Brest
1 100
23
CHU Nîmes
1 099
24
CHU Poitiers
1 045
25
CHU Angers
935
26
CHU Nantes
872
27
APHP
862
TJP Médecine Moyen
1 220
Source : Observatoire citoyen des restes à charge en santé.
En 2015, bien qu’entrant dans le champ de la circulaire de la direction générale de l’offre de
soins (DGOS)
, aucune baisse des TJP n’est intervenue. Le directeur général, dans un
courrier du 6 juin 2014 accompagnant l’EPRD et adressé à l’ARS, a expliqué av
oir procédé
au maintien des TJP en raison de la situation financière et du CREF en cours. De ce fait,
l’établissement n’a pas transmis de nouvelle décision tarifaire accompagnant l’EPRD.
Aucune décision n’a été prise par
l’AR
S en 2014 sur les TJP et en 20
15, ni l’établissement ni
l’ARS n’ont
arrêté de tarifs. Le CHUSE a expliqué que l
’ARS
lui avait conseillé de ne prendre
aucun arrêté, de crainte
qu’il ne soit
contesté en justice par des mutuelles ou des
associations de patients, pour non-respect des règles de calcul.
L’absence de baisse des TJP
et d’arrêtés fixant
les tarifs appellent deux remarques. Tout
d’abord, le mai
ntien de tarifs identiques a pour conséquence une absence de corrélation
entre les tarifs pratiqués et les coûts prévisionnels
de l’exercice.
Il a pu être constaté que les
tableaux des retraitements comptables (budget exécuté) servaient de base de calcul aux
TJP, et non le budget prévisionnel, comme le prévoit la réglementation.
41/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Il a également été constaté que
« les charges couvertes par des ressources propres »
(MIGAC,
fonds d’intervention régional
), qui doivent être exclues du périmètre de calcul des
TJP, n
e l’étaient pas
. L
’Etat
, par le biais de ses dotations, ainsi que le patient, peuvent ainsi
être conduits à payer deux fois pour la même prestation.
Enfin
, le maintien des TJP fait peser une partie du retour à l’équilibre
financier de
l’établissement sur les mutuelles, mais aussi et surtout sur des catégories de patients
qui ne
disposent pas de complémentaire santé.
En 2013, le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie a réalisé
une étude sur les
restes à charge des patients et organismes complémentaires. Il en ressort 16 millions de
séjours concernés, portés par plus de 10,6 millions de patients différents. Le montant du
reste à charge (RAC) a été chiffré à plus de 3
milliards d’euros au niveau national,
soit en
moyenne 304
€ par patient
.
De manière plus fine, 106
000 personnes ont dû s’acquitter d’un RAC supérieur à 3
000
€ et
15 %
d’
un RAC supérieur à 500
€.
Ces RAC sont le plus souvent facturés aux patients gagnant « trop
» pour bénéficier d’une
couverture maladie universelle (CMU)
ou d’une aide à la complémentaire santé (ACS), mais
pas suffisamment
pour s’offrir une couverture complémentaire.
Ces créances se retrouvent fréquemment dans le stock des créances contentieuses, avant
de faire le plus souvent
l’objet d’admissions en non
-valeur. Selon le CHUSE, 4 % des
patients ne bénéficient pas d’une mutuelle.
6.1.3-
L’évolution des charges
Les charges de personnel représentent 64,9 % du total des produits, les consommations
intermédiaires 27,5 %, et les charges financières 2,4 %.
L’
évolution des dépenses de
personnel et des charges financières sont abordées dans des parties spécifiques.
6.1.3.1-
Les consommations intermédiaires
Les achats observent une hausse en pourcentage presque identique à celle des produits de
l’activité (+
3,3 %, + 12,5
M€), sauf pour ce qui concerne les achats de produits à caractère
médical et pharmaceutique, dont la hausse est plus importante (+ 5,4 %).
Les dépenses de services extérieurs croissent de 4,1
M€ sous l’effet des prestations à
caractère non médical en hausse de 1,7
M€
et des dépenses de la blanchisserie (+ 3,4
M€),
auparavant internalisée, et externalisée depuis 2011 auprès de la blanchisserie inter-
hospitalière Loire Sud (GCS BIHL Sud).
42/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Tableau n°29 - Détail des consommations intermédiaires
en
€
2010
2011
2012
2013
2014
Var ann moy
Achats (a)
90 615 575
91 280 622
94 338 717
97 678 043
103 135 009
3,3 %
Dont achats matières, pdts et marchandises à
caractère méd. et pharm
37 502 676
37 979 848
39 640 963
41 626 176
46 288 572
5,4 %
Dont fournitures et matériel à caractère médical ou
médicotechnique
36 674 887
38 218 052
38 926 321
39 703 865
41 891 730
3,4 %
Dont achats matières, fournitures et marchandises à
caractère hôtelier et général
1 454 477
1 387 854
1 358 008
1 355 695
1 292 245
-2,9 %
Dont alimentation
3 689 322
3 552 361
3 767 863
3 735 493
3 622 484
-0,5 %
Dont fluides et autres consommables
11 294 213
10 142 506
10 645 562
11 256 814
10 039 978
-2,9 %
Dont rabais, remise et ristourne
0
0
0
0
0
Services extérieurs* (b)
12 639 815
12 795 044
12 384 155
12 088 138
11 481 256
-2,4 %
Dont autres crédits-baux
937 434
956 037
332 029
506 294
490 150
-15,0 %
Dont locations immobilières
112 906
149 843
184 175
217 758
167 782
10,4 %
Dont autres locations
957 001
916 473
1 392 181
977 391
1 140 647
4,5 %
Dont charges locatives et de copropriété
18 420
6 730
6 205
8 272
6 513
-22,9 %
Dont entretien et réparations à caractère médical
4 118 513
4 389 490
4 309 185
4 301 289
4 182 602
0,4 %
Dont entretien et réparations à caractère non médical
3 551 020
3 605 029
3 204 078
3 253 271
3 130 615
-3,1 %
Dont primes d'assurance
2 554 823
2 449 692
2 624 428
2 515 125
1 992 467
-6,0 %
Dont études et recherches
148 898
115 143
78 529
54 927
89 845
-11,9 %
Dont divers services extérieurs (documentation,
séminaires, colloques, concours, etc.)
240 800
206 608
253 345
253 811
280 636
3,9 %
Autres services extérieurs (c)
10 317 903
13 803 656
14 357 401
14 600 718
14 432 693
8,8 %
Dont honoraires, frais d'actes et de contentieux
322 142
215 467
140 131
135 866
158 721
-16,2 %
Dont informations, publications, relations publiques
91 620
98 155
106 663
78 238
62 076
-9,3 %
Dont transports d'usagers
2 161 136
1 974 192
2 010 901
1 911 699
1 809 269
-4,3 %
Dont transports de biens et du personnel
137 443
144 291
135 888
112 566
149 902
2,2 %
Dont déplacements, missions, réceptions
268 099
327 210
357 401
250 620
213 185
-5,6 %
Dont frais postaux et de télécommunications
1 155 261
1 096 222
1 044 034
994 903
795 304
-8,9 %
Dont services bancaires et assimilés
79 488
955
4 408
3 985
9 207
-41,7 %
Dont blanchisserie à l'extérieur
18 140
3 312 970
3 499 765
3 467 616
3 433 044
270,9 %
Dont alimentation à l'extérieur
41 545
24 880
28 459
36 017
21 961
-14,7 %
Dont informatique
14 552
7 567
7 655
7 670
57 396
40,9 %
Dont autres prestations à caractère non médical
(nettoyage réalisé à l'extérieur par exemple)
6 028 477
6 601 748
7 022 097
7 601 537
7 722 629
6,4 %
Impôts & taxes, hors taxes sur le personnel (d)
51 479
16 025
55 671
135 034
178 645
36,5 %
Consommations intermédiaires (a+b+c+d)
113 624 771
117 895 347
121 135 944
124 501 932
129 227 604
3,3 %
en % du produit total
25,8 %
26,5 %
26,7 %
26,9 %
26,9 %
Source : CRC à partir des comptes financiers.
6.1.3.2-
Les charges financières
Les charges financières, dues au
financement des investissements par l’emprunt et
à la
hausse des taux de certains prêts structurés, expliquent la progression importante de ce
poste. Elles sont abordées
plus en détail dans le cadre de l’analyse de la dette.
43/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Tableau n°30 - Evolution des charges financières
en €
2010
2011
2012
2013
2014
Var
annuelle
moyenne
Charges d'intérêt
9 639 045
11 561 137
12 817 020
11 500 869
11 917 397
5,4 %
- Pdts (+) ou charges nets sur cessions
de VMP
18 118
23 885
384
276
0
-100,0 %
- Produits sur participations, immo fi. et
VMP
486
862
1 156
542
486
0,0 %
- Autres pdts (+) ou charges (-) financiers
réels
-279 419
205 910
162 314
206 369
313 992
= Frais financiers réels nets
9 899 876
11 330 480
12 653 165
11 293 683
11 602 919
4,0 %
en % du produit total
2,2 %
2,5 %
2,8 %
2,4 %
2,4 %
Dont frais fi. nets budget H
9 899 876
11 330 480
12 653 165
11 293 683
11 602 919
4,0 %
Source : CRC à partir des comptes financiers.
6.2-
Le résultat
Le résultat consolidé
s’
améliore depuis 2012, grâce au regain d
’
activité, associé à une
évolution maitrisée des consommations intermédiaires et des charges de personnels.
Tableau n°31 - La formation du résultat
en €
2010
2011
2012
2013
2014
Résultat net comptable
1 011 893
-3 832 953
-3 632 930
-2 750 750
-1 684 209
en % du produit total
0,2 %
-0,9 %
-0,8 %
-0,6 %
-0,4 %
Résultat net du budget principal
1 040 504
-3 735 538
-3 488 688
-2 964 734
-1 939 548
en % du produit total du budget H
0,2 %
-0,9 %
-0,8 %
-0,7 %
-0,4 %
Résultat net des budgets B, E, J
98 285
151 903
71 875
56 352
66 697
en % du produit total des budgets B, E, J
1,1 %
1,7 %
0,8 %
0,6 %
0,8 %
Résultat net du budget C
202 221
60 383
18 494
16 026
-20 319
en % du produit total du budget C
5,7 %
1,6 %
0,5 %
0,4 %
-0,6 %
Résultat net des budgets L, M, N, P
-331 913
-369 243
-267 060
183 873
23 770
en % du produit total des budgets L, M,
N, P
-132,0 %
-128,3 %
-91,1 %
30,7 %
4,7 %
Résultat net du budget A
2 795
59 543
32 449
-42 267
185 190
en % du produit total du budget A
0,6 %
31,1 %
23,5 %
-17,4 %
109,7 %
Source : CRC à partir des comptes financiers.
La marge brute, dont la tendance était à la baisse
jusqu’en 2012, malgré une hausse du
chiffre d’affaires, progresse de nouveau. Le rapport entre la marge
brute
et l’actif immobilisé
atteint désormais 12,4 % en 2014, son plus haut niveau.
44/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Tableau n°32 - Indicateurs clés de performance
en €
2010
2011
2012
2013
2014
Chiffre d'affaires
440 632 227 445 270 792 453 432 385 462 530 241 479 570 164
Actif immobilisé
329 948 881 326 964 793 319 839 794 308 642 091 295 212 697
Marge brute d'exploitation
35 970 720
31 085 258
28 339 848
30 607 529
36 666 226
Rentabilité éco (Marge/Actif immo)
10,9 %
9,5 %
8,9 %
9,9 %
12,4 %
=
Profitabilité d'exploitation (Marge / CA)
8,2 %
7,0 %
6,3 %
6,6 %
7,6 %
x
Rotation du capital (CA/Actif immo)
1,3
1,4
1,4
1,5
1,6
en €
Valeur ajoutée
318 782 955 318 739 622 323 729 123 329 237 561 341 621 980
Charges totales de personnel
290 067 622 295 486 357 303 222 380 306 061 171 311 053 677
Source : CRC à partir des comptes financiers (hors retraitements comptables par neutralisation des éléments
exceptionnels).
6.3-
La capacité d’autofinancement
La valeur ajoutée progresse sous l’effet de la hausse
générale des produits.
La hausse des rétrocessions de médicaments en 2014 est principalement le fait des
rétrocessions du médicament Solvadi (+ 2,25
M€),
destiné à traiter l’hépatite C
.
La marge brute d’exploitation,
fixée à 8 % par le CREF,
s’est dégradée jusqu’en
2012, et a
augmenté depuis, pour atteindre 7,7 % en 2014. Elle permet
de couvrir l’ensemble des
frais
financiers.
Enfin, la capacité d’autofinancement s’améliore également et atteint son niveau le plus élevé
de la période. Après retraitement par neutralisation des éléments exceptionnels (aides
financières, rattachements des charges et des produits
,…
), elle a atteint 6,5 % en 2014 puis
7,49 % en 2015.
45/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Tableau n°33 - Evolution de la CAF
en €
2010
2011
2012
2013
2014
Var
annuelle
moyenne
Produits de l'activité hospitalière
398 640 960 400 025 893 403 759 864 407 732 167 418 679 209
1,2 %
+ Produits annexes
11 936 694
14 787 141
15 258 362
13 892 475
14 086 576
4,2 %
+ Prestations services, travaux, études et
divers
2 817 668
2 526 452
1 925 875
1 991 526
1 988 934
-8,3 %
+ Rétrocession de médicaments
11 872 075
12 092 528
12 852 234
13 199 549
17 274 899
9,8 %
+ Autres ventes de marchandises
2 332 137
2 867 660
3 082 341
3 246 210
2 851 751
5,2 %
+ Subventions d'exploitation versées en
contrepartie d'activités
0
0
3 712 970
9 263 719
11 682 414
#DIV/0!
= Produit total
427 599 534
432 299 674
440 591 646
449 325 647
466 563 782
2,2 %
en % du produit total consolidé
97,0 %
97,1 %
97,2 %
97,1 %
97,3 %
0,1 %
- Sous-traitance médicale et médico-
sociale
5 415 762
5 644 465
5 567 802
5 574 479
6 038 945
2,8 %
= Production propre
422 183 772
426 655 209
435 023 843
443 751 168
460 524 837
2,2 %
- Achats
90 615 575
91 280 622
94 338 717
97 678 043
103 135 009
3,3 %
- Services extérieurs
12 639 815
12 795 044
12 384 155
12 088 138
11 481 256
-2,4 %
- Autres services extérieurs
10 317 903
13 803 656
14 357 401
14 600 718
14 432 693
8,8 %
- Impôts et taxes (hors taxes sur
personnel)
51 479
16 025
55 671
135 034
178 645
36,5 %
= Valeur ajoutée
308 559 001
308 759 862
313 887 899
319 249 235
331 297 234
1,8 %
en % du produit total du budget H
72,2 %
71,4 %
71,2 %
71,1 %
71,0 %
-0,4 %
en % de la VA consolidée
96,8 %
96,9 %
97,0 %
97,0 %
97,0 %
0,0 %
+ Autres subventions
1 810 996
1 159 080
1 172 363
1 167 117
1 128 623
-11,1 %
- Charges totales de personnel
280 114 400 285 520 047 293 208 937 296 159 439 300 937 434
1,8 %
+ Remboursement de frais budgets
annexes
1 957 301
1 772 758
1 699 643
1 732 656
1 285 881
-10,0 %
= Résultat économique brut
32 212 898
26 171 654
23 550 968
25 989 570
32 774 304
0,4 %
en % du produit total du budget H
7,5 %
6,1 %
5,3 %
5,8 %
7,0 %
-1,7 %
en % du REB consolidé
99,1 %
99,9 %
100,7 %
99,6 %
99,3 %
0,0 %
+ Autres produits de gestion
4 548 983
6 717 038
5 832 000
5 310 320
5 013 966
2,5 %
- Autres charges de gestion
1 095 913
2 325 979
1 391 199
1 299 974
1 863 928
14,2 %
= Marge brute d'exploitation
35 665 968
30 562 712
27 991 769
29 999 916
35 924 342
0,2 %
en % du produit total du budget H
8,3 %
7,1 %
6,4 %
6,7 %
7,7 %
-2,0 %
en % de la marge brute d'ex. consolidée
99,2 %
98,3 %
98,8 %
98,0 %
98,0 %
-0,3 %
- Frais financiers nets réels
9 899 876
11 330 480
12 653 165
11 293 683
11 602 919
4,0 %
+ Produits exceptionnels réels (hors
cessions)
5 974 585
3 316 697
5 268 040
6 967 316
3 431 083
-12,9 %
- Charges exceptionnelles réelles
8 924 818
6 978 787
4 330 426
4 825 865
4 749 462
-14,6 %
= Capacité d'autofinancement brute
22 815 859
15 570 142
16 276 218
20 847 684
23 003 045
0,2 %
en % du produit total du budget H
5,3 %
3,6 %
3,7 %
4,6 %
4,9 %
-2,0 %
en % de la CAF consolidée
98,8 %
97,2 %
98,0 %
97,1 %
96,9 %
-0,5 %
* y compris charges de personnel externe et taxes liées au personnel
Source : CRC à partir des comptes financiers (hors retraitements comptables par neutralisation des éléments
exceptionnels).
46/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
6.4-
La situation patrimoniale ou bilancielle
6.4.1-
La formation du fonds de roulement net global
Le fonds de roulement net global (FRNG) apparent, qui ne tient pas compte de
l’amortissement du capital de
s emprunts obligataires
in fine
, a été fixé par le contrat de
retour à l’équilibre financier (CREF) à 24
M€, et à 43
M€ pour le FRNG réel, qui lui tient
compte de l’amortissement de ces emprunts.
En 2014, avec plus de 46
M€ de FRNG réel et 35
M€ de FRNG
apparent, ces résultats
respectent les objectifs du CREF.
Tableau n°34 - Le bilan fonctionnel
PASSIF
2010
2011
2012
2013
2014
Ecart
%
Apports
61 296
61 705
61 743
61 800
63 168
1 872
3,05%
Excédents affectés à l'investissement
10 118
10 118
10 118
10 118
13 950
3 832
37,87%
Subventions d'investissement
796
850
854
1 174
3 159
2 363
296,86%
Emprunts et dettes assimilées
297 716
286 220
292 168
285 986
274 222
-23 494
-7,89%
Amortissements
305 149
310 746
327 984
351 909
376 368
71 219
23,34%
Réserve de trésorerie
3 711
3 711
3 711
3 711
3 712
1
0,03%
Réserve de compensation
60
395
743
979
1 286
1 226
2043,33%
Report à nouveau excédentaire
2 931
2 844
2 763
2 764
2 739
-192
-6,55%
Report à nouveau déficitaire
-39 369
-38 606
-42 706
-46 575
-62 269
-22 900
58,17%
Résultat comptable
1 011
-3 832
-3 632
-2 750
- 1 684
- 2 695
-266,57%
Provisions règlementées
28 577
24 292
22 655
23 750
14 850
-13 727
-48,04%
Provisions pour risques et charges
7 627
8 085
8 073
5 022
26 770
19 143
250,99%
Autres dépréciations
1 300
1 600
700
2 334
2 371
1 071
82,38%
I - Financements stables
680 927
668 132
685 177
700 225
718 642
37 715
5,54%
Immobilisations incorporelles
15 291
11 476
10 054
12 007
13 248
- 2 043
-13,36%
Immobilisations corporelles
619 030
625 654
637 133
647 853
657 630
38 600
6,24%
IMMOBILISATIONS FINANCIERES
776
580
635
691
702
- 74
-9,54%
Autres immobilisations financières
445
219
219
2 230
-445
-100,00%
Créances de l'article 58
697
697
697
697
697
-
0,00%
I - Biens stables
635 795
638 407
648 520
661 249
672 278
36 483
5,74%
Fonds de roulement net global
(réel)
45 131
29 724
36 656
38 976
46 364
1 233
2,73%
Emprunts obligataires remboursables
in fine
3 643
7 286
11 179
Fonds de roulement net global
(apparent)
45 132
29 724
29 724
33 014
31 691
35 185
-22%
Source : tableaux de bord financiers des établissements publics de santé.
6.4.2-
Le besoin en fonds de roulement
Le besoin en fonds de roulement se dégrade fortement, passant de 13,7
M€ en 2010 à
32
M€ en 2014, du fait de l’enregistrement de 8,5
M€ de provisions pour risques et charges
supplémentaires en 2014 (désamiantage) et de 25,3
M€ de créances
supplémentaires se
décomposant comme suit.
47/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Tableau n°35 - Comptes de redevables
en
€
2010
2011
2012
2013
2014
Var
annuelle
moyenne
Hospitalisés et consultants
4 602 736
4 087 565
4 242 977
4 373 955
5 035 811
2,3 %
+ Caisses de sécurité sociale
37 760 748
48 639 851
51 179 496
54 340 443
57 421 062
11,0 %
+ Départements
56 639
57 648
58 511
52 476
53 840
-1,3 %
+ Autres tiers payants
7 312 736
8 673 160
9 619 437
9 981 885
8 401 200
3,5 %
+ Autres redevables*
3 075 962
4 370 381
4 508 902
6 882 018
8 307 878
28,2 %
- Dépréciations des comptes de
redevables
1 300 000
1 600 000
700 000
2 334 000
2 371 059
16,2 %
= Redevables et comptes
rattachés (b)
51 508 821 64 228 606 68 909 324 73 296 777 76 848 733
10,5 %
Source : CRC à partir des comptes financiers.
Les indicateurs Hospidiag 2013 placent le CHUSE au-delà du 8
ème
décile, composés des
établissements les moins performants.
6.4.3-
Les problèmes passés de trésorerie
Il ressort du FRNG et du FDR une trésorerie nette négative, qui avait atteint un niveau
préoccupant avant 2014.
En 2012, le CHUSE a rencontré d’importantes difficultés de
trésorerie car devant renouveler
trois lignes de trésorerie arrivant à échéance en septembre et novembre 2012, pour un
montant de 16
M€. Son besoin
réel était alors estimé à 20
M€.
La même année, l’agence de notation Moody a dégradé les notes de 26 CHU d
e « Aaa » à
« Baa1 » et les a placés sous « surveillance négative », entrainant la réticence des
organismes prêteurs.
Toutes les consultations pour renouveler les lignes de trésorerie étaient alors restées
infructueuses. Afin d’y pallier, un report du paiement aux fournisseurs
et une mobilisation
d’emprunt
de long terme auprès de la Caisse des dépôts, à hauteur de 12,5
M€
, ont été
décidés.
Deux lignes de trésorerie ont finalement pu être souscrites le 30 octobre 2012 pour 4
M€
(Crédit agricole) et le 13 décembre 2012 pour 6
M€ (Caisse d’épargne).
Les montants souscrits étant inférieurs au besoin réel, le
CHUSE a en outre bénéficié d’
une
avance de 14
M€
de l’ARS
, sur les dotations assurance-maladie 2013
, et qui a fait l’objet
d’un avenant au CPOM
.
Le 26 novembre 2012,
l’ARS et la
direction régionale des finances publiques (DRFiP) ont
instauré un comité de suivi régional de veille active sur la trésorerie des EPS.
L’inscription du
CHUSE dans ce dispositif
l’
a obligé à transmettre un plan prévisionnel mensuel de
trésorerie.
L’amélioration de la trésorerie a conduit le comité régional à
le sortir du dispositif
le 23 juin 2014.
C’est dans ce cadre général que
le CHUSE a porté ses efforts sur la réduction des délais de
facturation et d’encaissement,
ainsi que le respect du délai de paiement de 50 jours.
Sans
l’ensemble de ces aides, l’établissement n’aurait pu faire face à ses obligations
.
48/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Tableau n°36 - La trésorerie
en
€
2010
2011
2012
2013
2014
Var
annuelle
moyenne
Trésorerie active (disponibilités) (A)
23 349 273
3 366 365 10 598 099
1 040 005 3 247 920
-38,9 %
Dont valeurs mobilières de placement
8 496 848
0
0
0
0
-100,0 %
Dont banque, compte au Trésor et
comptes de placement court terme
14 594 539
3 237 185
10 442 042
929 862
2 809 442
-33,8 %
Dont chèques et valeurs à
l'encaissement
220 348
91 169
118 234
73 405
411 537
16,9 %
Dont caisse, régies et accréditifs
37 537
38 010
37 824
36 738
26 942
-8,0 %
Dont dépréciation des comptes de
trésorerie
0
0
0
0
0
Trésorerie passive tirée des fonds
en dépôt (B)
168 826
150 310
176 603
349 043
205 179
5,0 %
Autre trésorerie passive tirée de
financements à très court terme (C)
0 12 700 000
0
4 000 000 4 000 000
Dont avances et tirages sur lignes de
trésorerie
0
12 700 000
0
4 000 000
4 000 000
Dont intérêts courus à payer ou à
recevoir
0
0
0
0
0
Dont virements internes et
encaissements divers
0
0
0
0
0
= Trésorerie nette (A-B-C)
23 180 447
-9 483 945
10 421 496
-3 309 038
-957 259
en nombre de jours de charges
courantes
20,3
-8,0
8,6
-2,7
-0,8
Source : CRC à partir des comptes financiers.
6.5-
Les contrats de retour à l’équilibre
successifs
6.5.1-
Les actions prévues au CREF et leur suivi
Sur la période 2013-2016, le CREF a prévu la réalisation de 10,274
M€ de gains
d’efficience
et de réduction de coûts
. L’établissement s’était par ailleurs engagé à contenir l’ensemble de
ses charges à hauteur de + 1,5 % par an en moyenne, ce qui comprend les hausses
réglementaires, l’inflation, l’eff
et glissement vieillesse technicité (GVT) et les mesures
catégorielles.
En termes de produits, le CHUSE s’est engagé sur une augmentation du nombre de séjours
MCO de l’ordre de 1,8
% minimum en hypothèse basse, et de 2,1 % en moyenne, hors
lamda
6
, dispositifs médicaux implantables (DMI) et molécules onéreuses. La hausse des
produits ainsi attendue était de + 1,7 % par an.
En mars 2016, un bilan du CREF
au titre de l’exercice 2015 était
en cours de rédaction.
6
L’article L.332
-1 du code de la sécurité sociale accorde aux établissements un délai de 2 ans à compter du 1
er
jour du trimestre suivant pour demander le paiement de leurs prestations à l’assurance maladie. Le lamda
correspond aux corrections faites dans ce délai de 2 ans.
49/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Tableau n°37 - Synthèse du plan d'actions 2013
‐
2016
Plan
d'actions
CHU
2013
‐
2016
10 274
k€
Plan
d'actions
présenté au
COPERMO
8 364
k€
Les actions initiées
dans le cadre du
Contrat
Performance
6 464
k€
Piste Gestion des
Lits
2 186
k€
Redimensionnement capacitaire
‐
Lits de Chirurgie
Optimisation des organisations et
mutualisation de structures (HdJ
Psy,
Unité commune de
chimiothérapies,
Endoscopie,
Consultations…)
Piste Biologie
1 514
k€
Juste Prescription
Réorganisation de la Biologie en
interne et
sur le territoire
Piste Imagerie
495
k€
Amélioration de la performance
de l'imagerie
Piste LGG
2 270
k€
Perspective CHUSE à deux sites
(Nord et Bellevue)
Rationalisation des prestations
hôtelières
et techniques
Mesures de gestion des
personnels
Compléments
sollicités
par le
COPERMO du 25
juin 2013
1 860
k€
Maitrise des
dépenses
de Titre
1
1 790
k€
Personnel Médical
Révision des vacations des
praticiens
attachés et mesure de
la contribution
individuelle
PNM : Organisation des services
administratifs, techniques et
logistiques,
Maquette
d'organisation des unités
cliniques, Gestion de
l'absentéisme
Réorganisation des Blocs
Opératoires
Réorganisation du pôle support
Piste Territoire
70
k€
Prestation de stérilisation
Complément pour atteinte du taux
de
marge de 8% en 2016
1 970
k€
Réduction des
dépenses
1 170
k€
Plan achats en lien avec le projet
PHARE, Travail sur les
remplacements
pour absences
Pistes Territoire
350 k€
Biologie de territoire (dont
l'activité pour le CMA sur le site de BV)
Développement
d'activités 450 k€
Prestation de cogénération,
valorisation de la recherche,
développement de l'activité de médecine
du sport (IRMIS)
Source : CHUSE.
6.5.2-
Le volet financier et l’accompagnement de l’ARS
Le CHUSE
a l’obligation de
dégager une marge brute hors aides
de l’ordre de 8
%, soit
37,9
M€
en 2016. Sur ces 8 %, 3 %, soit 15
M€ par an,
sont destinés à couvrir le besoin
d’investissement courant,
et les 5 % restants, soit 22,9
M€
, doivent servir à couvrir les
engagements contractés au titre de la dette long terme.
Dans la mesure où la charge de la dette (capital et intérêts) supportée dépasse 5 % des
produits d’exploitation, l’ARS
a déjà consenti à participer au financement de 2,138
M€ par an
au titre des financements du Plan Hôpital 2007.
Cette aide étant néanmoins insuffisante pour couvrir la charge de la dette, l’ARS s’est
en
outre engagée à porter celle-ci à 3,917
M€ en 2013, 4,804
M€ en 2014, 3,898
M€ en 2015,
et 3,572
M€ en 2016. Sur la période 201
3-
2016, l’aide globale versée par l’ARS
atteindra
ainsi, a minima, 16,188
M€.
En contrepartie, le CHUSE
a l’obligation de
ne
plus recourir à l’emprunt
sur l
’ensemble de la
période du CREF.
50/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Pour faire face au risque d’évolution des taux de change (Euro / F
ranc suisse), le CREF a
ouvert
la possibilité d’un financement complémentaire plafonné à 11,5
M€. Si cette somme
s’avérait insuffisante, le CREF
a prévu
la signature d’un avenant. A ce titre, l’ARS a p
rocédé
au versement de 4,5
M€
en 2015. Cependant, aucun
avenant n’a été
signé.
Enfin, en plus de ces aides
, l’ARS s’est engagée à maintenir
, dès 2013, une majoration du
financement des activités de SSR à hauteur de 1,4
M€ par an.
Tableau n°38 -
Accompagnement financier de l’ARS
En k
€
Compte
financier 2012
2013
2014
2015
2016
TOTAL 2013 à 2016
Marge brute d'exploitation hors aides et lamda
25 629
26 353
30 404
34 687
38 619
130 063
dont CRP
25 281
25 714
29 756
33 985
37 861
127 316
dont CRA
348
639
648
702
758
2 747
Aides ARS
4 101
6 092
8 015
7 115
7 469
28 691
Aides stables (AC 2007 : surendet. inv. passés)
2 138
2 138
2 138
2 138
2 138
8 552
Aides stables (AC complém. surendet inv. passés)
-
1 779
2 663
1 760
1 434
7 636
Aides fin. except. (risque de taux d'inv. passés)*
1 500
1 975
2 479
3 182
3 879
11 515
Aides fin. except. (apports pour nouveaux inv.)
200
200
735
35
18
988
Aides fin. except. (tensions budgétaires)
263
-
-
-
-
-
TOTAL COUVERTURE
29 730
32 445
38 419
41 802
46 088
158 754
CHARGE DE LA DETTE (int. et capital)
27 746
28 409
30 170
30 357
31 114
120 050
dont encours de dette
27 746
28 409
30 170
30 357
31 114
120 050
dont charge nouvelle
-
-
-
-
-
-
dont charges d'intérêts (c661/665/668)
12 835
13 478
14 502
14 551
15 162
57 693
dont remboursements capitaux
14 911
14 931
15 668
15 806
15 952
62 357
dont charge de la dette CRA
-
-
-
-
-
-
dont charge de la dette CRP
27 746
28 409
30 170
30 357
31 114
120 050
dont part au-delà des 5 % des produits du CRP
5 417
5 892
7 280
7 080
7 451
27 703
risque de taux d'investissement passés*
1 500
1 975
2 479
3 182
3 879
11 515
surendette investissements passés
3 917
3 917
4 801
3 898
3 572
16 188
dont part égale à 5 % des produits du CRP
22 329
22 517
22 889
23 278
23 663
92 347
SOLDE POUR INVESTISSEMENTS COURANTS
1 984
4 037
8 250
11 445
14 974
38 706
Source
: contrat de retour à l’équilibre financier.
*le montant de cette aide est plafonné sur la période et ajusté annuellement en fonction du surcoût constaté.
6.5.3-
Le codage de l’activité
L’amélioration du codage
a été inscrite dans le CREF (article 2.4.2) et identifiée comme outil
d’accroissement d’amélioration des recettes.
6.5.3.1-
Une exhaustivité du codage perfectible
L’organisation du codage de l’activité est décentralisée au sein des services. L’objectif
d’exhaustivité du c
odage à 15 jours est de 100 %. Il
n’
est pas
respecté dans l’ensemble
et
pourrait nettement progresser dans certains pôles.
51/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Tableau n°39 -
Taux d’exhaustivité par pôle
(mai 2015)
Libellé Pôles
Nb RSS
Diagnostic principal absent
Taux exhaustivité
GERIATRIE & MI
365
41
88,8 %
PSYCHIATRIE
40
100,0 %
NOL
1139
443
61,1 %
MULTI
1509
158
89,5 %
CMEE
2125
44
97,9 %
HINDTRA
1497
77
94,9 %
PCV
650
197
69,7 %
DOCP2
771
208
73,0 %
DUA
819
181
77,9 %
TEC
648
76
88,3 %
UUC
70
38
45,7 %
Source : CHUSE.
Au sein des pôles, un certain nombre de services se distinguent par des taux
particulièrement bas.
Seuls les services ayant un taux d’exhaustivité inférieur à 70
% figurent
dans le tableau ci-dessous.
Tableau n°40 -
Taux d’exhaustivité des services, par ordre croissant (
mai 2015)
Pôles
Libelle unité fonctionnelle
Nb RSS
Diagnostic principal absent
Taux exhaustivité
CMEE
Cs Med. Physique Péd HJ
15
15
0 %
NOL
Cs Rachis Med Physique HJ
32
32
0 %
NOL
Chir. Ambul. Ortho-Trauma
42
40
5 %
TEC
Ophtalmologie Hj
15
14
7 %
NOL
Neurochirurgie U1
HC
109
95
13 %
NOL
Neurochir. U2 HC
52
44
15 %
NOL
Chir. Ambul. Neurochir.
12
10
17 %
DOCP2
Chir. Ambul. Thoracique
20
16
20 %
DOCP2
Chir. Gle &Thoracique HC
100
72
28 %
HINDTRA
Mal. Infect. HJ
7
5
29 %
NOL
Orthopédie U1
121
86
29 %
DUA
Chir. Ambul. Digestive
14
8
43 %
GMI
Cs Neuro. Psych. Geria
21
12
43 %
DUA
Chir. Digestive Hc
100
56
44 %
NOL
Cs Med. Physique Hop. Jour
72
40
44 %
UUC
Chir. Urgence Hc
70
38
46 %
MULTI
Rea. Poly. G
42
22
48 %
MULTI
S.C. Med. Urgences
46
23
50 %
MULTI
Sp Hospit. Med. Urg
2
1
50 %
GMI
Court Sej.
Bat. L2
Ch
27
13
52 %
PCV
Chir Cardiovasculaire
100
48
52 %
TEC
Chir. Ambul. Cmf
51
24
53 %
PCV
Chir Cardiaque
61
28
54 %
NOL
U.N.V. Si
40
17
58 %
Source : CHUSE.
52/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Ces retards peuvent avoir pour conséquence des erreurs de codage mais font également
courir le risque
d’oubli
d’un
certain
nombre d’a
ctes et suppléments. Les corrections
nécessaires représentent aussi une charge de travail supplémentaire pour le département
d’information médicale
(DIM).
La chambre souligne l’importance du respect d’un codage exhaustif à 15 jours, constitutif de
recettes supplémentaires
. L’inscription de cet objectif dans les contrats de pôles
couplé à un
intéressement financier, pourrait être utile.
6.5.3.2-
L’adoption d’un logiciel d’aide au codage
Fin 2012, le CHUSE a fait l’acquisition du logiciel d’aide au codage «
Web100T ». Il permet
un codage des actes à la source et une analyse automatisée des atypies.
Chaque fin de mois, le DIM sélectionne un échantillon de 300
dossiers ciblés à l’aide de
Web100T, qui donnent lieu à un recodage des actes. Sur la période courant de janvier à mai
2015, les services du DIM ont passé en revue 693 dossiers conduisant à la modification de
250
d’entre eux
, soit 36 %. Ces corrections ont permis de revaloriser les séjours de
405 845
€, soit en moyenne 1
623
€
récupérés par dossier contrôlé.
Les services ayant les
taux d’exhaustivité à 15 jours
les plus faibles ont enregistré des taux
de recodage des séjours compris entre 9 % et 52 %.
Tableau n°41 - Résultat du recodage des actes sur la période janvier/mai 2015
(en €)
Libelle Services
Nb RUM revus
Nb RUM revus
Revalorisation
En €
% RUM modifiés
CA moyen
En €
MEDECINE INTERNE HN
29
15
68 606
52 %
4 574
MEDECINE & THERAPEUTIQUE
29
14
22 016
48 %
1 573
CHIR.GENERALE & THORACIQUE
30
11
49 033
37 %
4 458
CHIR.DIGESTIVE
33
12
29 194
36 %
2 433
NEURO VASCULAIRE
25
9
20 772
36 %
2 308
UROLOGIE ANDROLOGIE
28
10
18 974
36 %
1 897
PNEUMO ONCO THORA HN
29
10
18 487
34 %
1 849
RHUMATOLOGIE
60
20
39 609
33 %
1 980
GYNECOLOGIE
45
14
19 531
31 %
1 395
OPHTALMOLOGIE
10
3
2 906
30 %
969
NEPHROLOGIE
18
5
6 888
28 %
1 378
CHIR.CARDIO.VASC. HN
26
7
21 312
27 %
3 045
ENDOCRINOLOGIE
26
7
7 603
27 %
1 086
CHIR.MAXILLO.FACIALE
8
2
5 403
25 %
2 701
GASTRO-ENT.HEPATO.HN
30
7
11 181
23 %
1 597
REA.PEDIAT.NEONAT.HN
23
5
3 252
22 %
650
O.R.L.
15
3
5 540
20 %
1 847
ORTHO-TRAUMATO.
27
5
18 471
19 %
3 694
NEUROCHIRURGIE
56
10
24 386
18 %
2 439
CARDIOLOGIE HN
35
3
9 282
9 %
3 094
NEUROLOGIE
35
3
3 400
9 %
1 133
Source : CHUSE.
Ces chiffres laissent entrevoir un important potentiel de ressources, une fois le logiciel
déployé sur l’ensemble de l’établissement
(60 % des services cliniques en novembre 2015).
Avant que cela ne soit effectif, le CHUSE a décidé de consacrer davantage de ressources
humaines aux opérations de recodage.
53/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Ainsi, deux ETP de
technicien de l’information médicale (
TIM) et 0,5 ETP de médecin DIM
supplémentaires
y seront consacrés fin 2015, en plus d’un agent déjà affecté à temps
partiel
à cette mission.
Il peut enfin être relevé que depuis début 2015, le logiciel de la pharmacie est connecté au
logiciel Web100T, ce qui a permis d’automatiser la facturation des
dispositifs médicaux
implantables (DMI), j
usqu’alors
réalisée à partir de tableurs et de documents papiers,
générant un traitement manuel.
La chambre souligne le renforcement du DIM pour les opérations de recodage, sources de
revenus supplémentaires.
6.6-
La dette
6.6.1-
Repères historiques
L’endettement
du
CHUSE
trouve
son
origine
dans
le
financement
d’
importants
investissements (environ 387
M€ en 10 ans
). Pour les réaliser, il a dû emprunter 363
M€ et
perçu (seulement) 23,8
M€
d’aides
.
Le recours à l’emprunt a été
un préalable indispensable à la réalisation des investissements
des plans Hôpital 2007 et 2012. Entre 2003 et 2010, de nombreux emprunts, dont le taux est
indexé sur la parité entre différentes monnaies (USD/YEN, EUR/CHF), ont été signés ou
renégociés.
6.6.2-
Une mauvaise appréhension des risques
Bien que signés en dehors de la période sous revue, et bien que ces emprunts aient fait
l’objet d’observations dans le précédent rapport de la chambre, ils font l’objet d’une analyse,
car ils continuent de produire des effets, notamment en matière de contentieux.
Le précédent rapport de la chambre avait souligné le caractère spéculatif de ces contrats et
une forte exposition au risque, aujourd’hui avéré
s.
Jusqu’en 2002, le CHUSE souscrivait ses emprunts à des taux fixes. Ce n’est qu’à partir de
cette date qu’il a commencé
à
contracter d’autres types d’
emprunts, à des taux pouvant
fortement varier, et qui l’exposent à un risque financier.
Cette insuffisante maitrise technique, qui aurait dû conduire, par prudence, à ne pas conclure
de tels contrats, se retrouve dans les multiples renégociations qui ont eu lieu depuis leur
signature.
De 2007 à 2011, selon les dires de M. Reichert,
l’établissement
s’est rapproché du
comptable public, a sollicité l’assistance de cabinets spécialisés, et a tenté de se rapprocher
des services financiers de la ville de Saint-Etienne, elle aussi confrontée à cette
problématique, pour tenter de définir une stratégie commune. Le Ministère de la santé a en
outre régulièrement été tenu informé. Ces actions ont permis de sécuriser plusieurs
échéances successives.
Cependant, aucune sortie n’a pu être envisagée, du fait de coûts prohibitifs.
Pour des raisons de clarté, seuls les emprunts classés les plus risqués sont retracés dans le
tableau figurant ci-dessous.
54/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Tableau n°42 - Emprunts hors charte
N° de
suivi
N° de contrat
Date
signature
Durée
Montant
Taux ou modalités de calcul du taux
001F
5013052801
30/06/99
20 ans
4 016 595
4,61 %
005F
MPH200769EUR
28/07/02
20 ans
9 000 000
1
ère
phase : jusqu'au 01/08/2008 :
- Si EURIBOR 3 mois < ou = 5,50 %, taux de 4,41 %
- Si EURIBOR 3 mois > 5,50 %, taux = EURIBOR 3 mois
2
nde
phase : du 01/08/2008 au 01/08/2022 :
- Si EURIBOR 3 mois < ou = 6 %, taux de 4,41 %
- Si EURIBOR 3 mois > 6 %, taux = EURIBOR 3 mois
006F
MON204413EUR
08/11/02
20 ans
10 000 000
4,03 % si EURIBOR 3 mois < 5,50 %
Si EURIBOR > 5,50 %, le taux est celui de l'EURIBOR 3 mois
007F
MPH204394EUR
08/11/02
20 ans
10 000 000
4,06 %, puis EURIBOR 3 mois à compter du 01/12/2002
008F
MON204422EUR
07/11/02
20 ans
6 379 620
Si LIBOR USD < ou = à 7 %, taux de 3,41 %
Si LIBOR USD > 7 %, taux = LIBOR Dollar 12 mois
010F
MPH217204EUR
22/12/03
20 ans
20 000 000
1
ère
phase : jusqu'au 31/12/2007 :
- Si cours Euro/CHF > ou = 1,48 Francs Suisses, taux de 2,39 %
- Si cours EUR:CHF < 1,48 Francs suisses, taux de 6,50 %
2
nde
phase : du 01/01/2008 au 01/01/2024 :
- EURIBOR 12 mois minoré de 0,02 %
013F
MPH982591EUR
24/02/05
30 ans
19 662 031
Refinancement
prêts 005F et
006F
1
ère
phase : jusqu'au 01/03/2020 :
- EURIBOR 12 mois x cours pivot 101 YEN pour 1 USD / cours de
change de l'USD en YEN
2
nde
phase : du 01/03/2020 au 01/03/2035 :
- EURIBOR 12 mois majoré de 0,05 %
014F
MON982905EUR
01/07/05
20 ans
13 922 677
Refinancement
prêts 007 F et
008F
Si la différence CMS EUR 30 ans et 5 ans > ou = à 0,30 %, taux
de 3,09 %
Dans le cas contraire, taux de 5,95 % mois 5 fois la différence
entre les deux CMS
017F
MPH983491EUR
08/03/06
30 ans
50 929 307
Refinancement
prêts 010F, 013F
et 014F
1
ère
phase : jusqu'au 01/06/2009 : taux de 1,99 %
2
nde
phase : du 01/06/2009 au 01/06/2036 :
- si cours EURO/CHF > ou = à 1,39 Francs Suisses pour 1 euro,
taux de 2,65 %
- si cours EURO/CHF< à 1,39 Francs Suisses pour 1 euro, taux
est égal à 2,65 % + 50 % du taux de variation du cours de
change de l'Euro en Francs Suisses*
031F
MPH271802EUR
06/08/10
26 ans
44 441 089
Refinancement
d'un prêt à taux
fixe 4,65 %
1
ère
phase : jusqu'au 31/05/2036 :
- si cours EURO/CHF > ou = à 1,39 Francs Suisses pour 1 euro,
taux de 2,65 %
- si cours EURO/CHF< à 1,39 Francs Suisses pour 1 euro, taux
est égal à 2,65 % + 48,50 % du taux de variation du cours de
change de l'Euro en Francs Suisses*
2
nde
phase : du 01/06/2036 au 01/06/2037 : EURIBOR 12 mois
Source :
CRC à partir des contrats d’emprunt
.
*le taux de variation du cours de change de l'Euro en Francs Suisses, exprimé en %, est défini comme le résultat
du rapport entre le cours pivot de 1,39 Francs Suisses pour 1 Euro et le cours de l'Euro en Francs Suisses.
6.6.3-
Le poids de la dette
Conformément aux engagements du CREF, aucun nouvel emprunt n’a été souscrit depuis
sa signature, et le processus de désendettement, toujours en cours, est respecté.
55/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Tableau n°43 -
Evolution de l’encours de la dette
Montant en €
2010
2011
2012
2013
2014
Evol
.
Encours de la dette au 31/12/N
297 663 267
286 158 323
292 168 254
285 986 917
274 143 484
-7,90 %
Anticipation du
remboursement des emprunts
obligataires (cumulé)
3 392 857
7 285 714
11 178 571
Encours de la dette au 31/12,
anticipation du
remboursement des emprunts
obligataires
297 663 267
286 158 323
288 775 397
278 701 203
262 964 913
-11,66 %
Source : CHUSE.
Bien que l’encours de dette baisse de 8
%,
l’annuité progresse
de 29 %, du fait de la
progression des intérêts d’emprunt (+
23 %).
Tableau n°44 - Evolution de la charge de la dette
Montant en €
2010
2011
2012
2013
2014
Evol
.
Intérêts des emprunts
9 639 045
11 567 637
12 694 989
11 482 004
11 878 717
23,24 %
Annuité de la dette
21 345 989
23 079 954
27 605 931
26 571 723
27 546 321
29 %
Source : CHUSE.
6.6.4-
La répartition et la ventilation de la dette
La société de financement local (SFIL) concentre à elle-seule 65 %
de l’encours de dette
. En
neutralisant l’émission obligataire, l’encours qu’elle détient
représente 73 % du total.
Tableau n°45 - Dette par établissement bancaire au 31/12/2014
Prêteur
Encours au 31/12
% dans total
DEXIA CREDIT LOCAL DE FRANCE / SFIL
179 345 964 €
65 %
EMISSIONS OBLIGATAIRES
30 000 000 €
11 %
SOCIÉTÉ GÉNÉRALE
21 416 666 €
8 %
CAISSE DEPOTS ET CONSIGNATIONS
16 335 313 €
6 %
CRÉDIT FONCIER DE FRANCE
15 866 559 €
6 %
CAISSE D’EPARGNE
11 178 983 €
4 %
TOTAL
274 143 485 €
100 %
Source : CHUSE.
Près de 60 % des prêts, en valeur, souscrits sont classés 3E et au-delà
par la charte Gissler.
Le seul emprunt indexé sur la parité Euro / Franc suisse, qui représente 14 %
de l’encours
de dette, génère 31 % des frais financiers.
56/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Tableau n°46 - Dette et frais financiers, par type de risque au 31/12/2014
Type
Encours
% de la dette
Frais Financiers 2014
%
Fixe (1A)
121 386
390€
40,84 %
5 219
269€
44,04 %
Variable (1A)
11 178
983€
7,39 %
76939€
0,65 %
Barrière avec multiplicateur hors zone EUR (4E)
16 000
000€
5,86 %
640
440€
5,40 %
Pente (3E)
35 087
297€
12,75 %
1 089
601€
9,19 %
Change (6F)
90 490
815€
33,15 %
4 826
157€
40,72 %
Dont EUR CHF
37 544
041€
13,70 %
3 717
211€
31,36 %
Ensemble des risques
274 143
485€
100,00 %
11 852
405€
100,00 %
Source : CHUSE.
En dehors de
toute nouvelle souscription, l’extinction de la dette devrait intervenir en 2039.
6.6.5-
Des coûts de sortie non soutenables
Le CHUSE a fait procéder à une estimation des coûts de sortie pour chacun des emprunts
sensibles. Au 31 janvier 2015, au capital restant dû de 141,5
M€, il
lui aurait été nécessaire
d’ajouter 133,4
M€ d’indemnité
s de sortie. La sortie du prêt « EUR/CHF » coûterait à lui-seul
100
M€
d’indemnités
.
A titre d’illustration, le fonds de soutien national, destiné à venir en aide aux établissements
ayant souscrits de tels prêts, est doté
d’une enveloppe
de 400
M€
, pour une durée de dix
années.
Tableau n°47 - Coûts de sortie par
type d’emprunt
au 31/01/2015
(en €)
Référence
Type d'emprunt
Classification Gissler
Capital restant dû
Valeur de marché
031F
EUR/CHF
Hors charte
37 544 041
100 598 173
019F
PENTE
3E
24 722 222
8 418 172
022F
USD/JPY
Hors charte
17 783 595
6 085 570
024F
PENTE
3E
10 365 075
2 421 742
025F
USD/JPY
Hors charte
17 581 590
4 536 012
026F
USD/JPY
Hors charte
17 581 590
4 536 012
027F
BARRIERE
4E
16 000 000
6 843 212
Source : CHUSE.
TOTAL
141 578 113
133 438 893
6.6.6-
Impact de la décision de la Banque nationale suisse sur les frais financiers du
CHUSE
La décision de la Banque nationale suisse, en date du 15 janvier 2015,
d’abandonner le
cours plancher du franc suisse (1,20 franc suisse pour 1
€), a eu pour conséquence
l’appréciation du franc suisse vis
-à-
vis de l’euro.
Certains contrats commercialisés par Dexia, indexés sur la parité entre ces deux monnaies,
ont connu une hausse importante de leur taux. Sans inversement de cette tendance, les frais
financiers de ce contrat pourraient plus que doubler lors de son échéance annuelle de fin
d’année
, et passé de 3,7
M€ à près de 8
M€.
Seules les aides de
l’ARS pourront perme
ttre de couvrir ces nouvelles charges. Celle-ci a
ainsi attribué 4,5
M€ au titre de l’exercice 2015.
57/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Tableau n°48 - Projection des frais financiers (au 31/01/2015)
Type
Encours
% de la dette
Frais Financiers
2014
%
Frais Financiers
2015
%
Fixe (1A)
121 386 390 €
40,84 %
5 219 269 €
44,04 %
5 094 411 €
32,17 %
Variable (1A)
11 178 983 €
7,39 %
76 939 €
0,65 %
39 501 €
0,25 %
Barrière avec
multiplicateur hors
zone EUR (4E)
16 000 000 €
5,86 %
640 440 €
5,40 %
615 248 €
3,88 %
Pente (3E)
35 087 297 €
12,75 %
1 089
601 €
9,19 %
950 003 €
6,00 %
Change (6F)
90 490 815 €
33,15 %
4 826 157 €
40,72 %
9 139 004 €
57,70 %
Dont EUR CHF
37 544 041 €
13,70 %
3 717 211 €
31,36 %
7 921 793 €
50,02 %
Ensemble des
risques
274 143 485 €
100,00 %
11 852 406 €
100,00 %
15 838
167 €
100,00 %
Source : CHUSE.
La décision de la Banque nationale suisse a également entrainé le doublement du montant
de l’indemnité de sortie
à payer.
Tableau n°49 -
Situation de l’emprunt EUR/CHF au 16/01/2015
Avant le 16/01/2015
Après le 16/01/2015
Impact
Capital restant dû au 31/12/2014
37 544 041 €
Soulte
55 594 012 €
109 839 225 €
54 245 213 €
Frais financiers 2015
3 891 393 €
8 278 692 €
4 387 299 €
Source : CHUSE.
Le CHUSE est l’établissement public de santé ayant le plus important encours d’emprunts
structurés de France.
En l’état actuel des conditions de marché, et de sa situation financière,
il
est dans l’incapacité de faire face, sans aide,
à ses frais financiers. Il
n’
est pas non plus en
capacité d’assumer seul
le paiement des différentes indemnités, dont le montant
n’est pas
soutenable.
6.6.7-
Les tentatives de renégociation entre le CHUSE et Dexia
Le CHUSE a mis en place un comité de sécurisation de la dette (CSD) en septembre 2012,
réunissant la direction (DG, DAF), les représentants de la CME, un représentant de l’ARS
ainsi qu’un
consultant. Son rôle est d’étudier, proposer et suivre la stratégie de sécurisation
de la dette, ainsi que les contentieux. Le DAF en est le responsable.
Fin 2011, le CHUSE a sollicité la banque Dexia afin de renégocier les prêts les plus
sensibles et de partager le surcoût des emprunts les plus structurés. Aucune offre jugée
acceptable n’ayan
t été proposé
e à l’établissement, ainsi que
les incertitudes entourant ces
prêts (négociation difficile, recours incertain au fonds d’aide d’urgence, délai de prescription
proche),
l’ont amené à
assigner la banque Dexia devant le tribunal de commerce de
Nanterre, le 13 juillet 2012, sur un triple motif :
Erreur sur les taux effectifs globaux (TEG) des emprunts USD/JPY, et par
conséquent nullité de la clause d’intérêts et réfaction des taux d’intérêts au taux
légal ;
Erreur sur la nature des emprunts (en réalité spéculatifs) et
manœuvres trompeuses
(dolosives) pour masquer ce caractère spéculatif, et par conséquent nullité des
emprunts.
58/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Défaut de conseil, d’information et de mise en garde sur l’ensemble des emprunts,
et par conséquent indemnisation du préjudice par l
’allocation d’un maximum de
144 millions de dommages et intérêts.
Une audience, initialement prévue le 21 octobre 2015, a été reportée.
7-
LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
La gestion des ressources humaines est marquée par une hausse très contenue de la
masse salariale de personnel non médical, respectant les objectifs imposés par le CREF.
Elle est principalement le fruit de la définition d’effectifs cibles par service, mais également à
un recours accru des contrats à durée déterminée.
L’établissement s’inscrit néanmoins dans le dis
positif de lutte contre la précarisation des
emplois dans la fonction publique et procède à des titularisations et des signatures de
contrats à durée indéterminée.
La gestion et la mesure du temps de travail ne sont toutefois pas organisées en cycles, ce
qui ne répond pas aux critères imposés par la réglementation. Les heures supplémentaires
ne font l’objet d’aucun système d’alerte permettant de contrôler le respect des plafonds.
En réponse aux observations provisoires, l’ordonnateur a précisé que les plafonds d’heures
supplémentaires sont suivis par le trésorier, et qu’en cas de dépassement, ce dernier
effectue une alerte, déclenchant une décision établie par la direction des ressources
humaines. Il évalue à 20 le nombre des dérogations accordées en 2015.
La chambre rappelle les termes de l’article 4 du décret
n°2002-598 du 25 avril 2002 relatif
aux indemnités horaires pour travaux supplémentaires, qui pose le principe selon lequel
« sont considérées comme heures supplémentaires les heures effectuées à la demande du
chef d'établissement, dès qu'il y a dépassement des bornes horaires définies par le cycle de
travail »
. La surveillance du respect des plafonds ressort ainsi de la responsabilité de
l’établissement, avant celle exercée par le comptable, au titre de sa responsabilité
personnelle et pécuniaire.
Pour ce qui concerne le personnel médical, le CHUSE respecte la rémunération maximale
prévue par les textes pour les praticiens contractuels. Il rencontre cependant deux difficultés.
La première, mineure, concerne le retard dans la transmission de leurs astreintes par
certains praticiens
, en cours de règlement depuis le déploiement d’un logiciel de gestion du
temps médical à compter du 1
er
janvier 2015 (ITEM). La seconde, majeure, a trait à la forte
concurrence au débauchage exercé par les établissements privés concurrents. Ils ont pour
effet de nombreux départs de praticiens et entraîne la déstabilisation des services du
CHUSE.
Toutes catégories confondues, les dépenses de personnel ont peu évolué
, de l’ordre de
1,6 % entre 2010 et 2014, et respectent ainsi les engagements pris dans le cadre du CREF.
59/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Tableau n°50 - Evolution des charges de personnel
en
k€
2010
2011
2012
2013
2014
Var annuelle
moyenne
Rémunérations du personnel
184 143 931
187 781 276
192 931 463
193 719 156
196 138 843
1,6 %
en % du produit total
41,8 %
42,2 %
42,5 %
41,9 %
40,9 %
Source : comptes financiers.
L’évolution est plus marquée pour ce qui concerne les charges
sociales (+ 2,3 %), que le
CHUSE ne peut maitriser.
Tableau n°51 - Evolution des charges sociales
en
k€
2010
2011
2012
2013
2014
Var annuelle
moyenne
Charges sociales nettes sur personnel non médical (a)
55 253 854
55 421 066
55 931 849
58 247 232
59 477 638
1,9 %
Part des charges dans la rémunération chargée
28,5 %
28,3 %
28,0 %
28,7 %
29,0 %
Charges sociales nettes sur personnel médical (b)
12 993 167
13 585 246
14 169 714
14 449 061
15 134 572
3,9 %
Part des charges dans la rémunération chargée
22,2 %
22,2 %
22,4 %
22,6 %
23,1 %
Charges sociales nettes totales sur personnel (a+b)
68 247 021
69 006 312
70 101 563
72 696 293
74 612 210
2,3 %
Part des charges dans la rémunération chargée
27,0 %
26,9 %
26,7 %
27,3 %
27,6 %
Source : comptes financiers.
7.1-
La gestion du personnel non médical
7.1.1-
Les systèmes d’information en matière de ressources humaines
Sept applications sont utilisées pour la gestion des ressources humaines.
Tableau n°52 -
Les systèmes d’information de la DRH
Logiciel
Editeur
Fonction
Date de
déploiement
Interface avec M-RH
M-RH
MC Kesson, repris par
Main Car depuis le
01/01/2015
Logiciel de gestion
des RH
01/01/2010
M-PH
MC Kesson, repris par
Main Car depuis le
01/01/2015
Moteur de paie
01/01/2010
Import en continu des données enregistrées
dans M-RH nécessaires à M-PH
GESTOR
GFI
Logiciel de gestion du
temps de travail
01/09/2004
GESTOR
M-RH (éléments variables de paie
liés à l’activité)
M-RH
GESTOR (données agent)
GESFORM
ANFH
Logiciel permettant
l’évaluation des
compétences et le
suivi des formations
01/09/2014
M-RH
GESFORM (données agent)
GESFORM
M-RH (mise à jour du DIF)
GALPE
GALPE
Calcul des allocations
de retour à l’emploi
01/01/2000
Non
KIOSQUE RH
MC Kesson, repris par
Main Car depuis le
01/01/2015
Dématérialisation de
workflows
01/10/2012
Données communes à tous les postes
Source : CHUSE.
7.1.2-
Une maitrise accrue des effectifs et de la masse salariale depuis 2012
Deux périodes se distinguent concernant l
’évolution des effectifs.
De 2010 à 2012, ils
augmentent de 81,50 ETP (+ 1,51 %), puis, de 2012 à 2014, ils baissent de 94 ETP
(- 1,71 %).
On observe un glissement entre les différentes catégories de contrats. Les ETP de titulaires
et de CDD augmentent significativement sur la première période (+ 106 et + 38 ETP), tandis
que les CDI sont en baisse (- 35 ETP).
60/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Sur la seconde période, le nombre de titulaires et celui de CDI baissent tous deux
(- 134 et - 2,38 ETP), alors que le nombre
d’agents en
CDD augmente de nouveau
(+ 65 ETP).
Tableau n°53 - Répartition du personnel non médical par statut et fonction (tous budgets)
En ETP moyens sur
l’année
2010
2011
2012
2013
2014
% 2010-
2014
%
2010/2012
%
2012/2014
Evol.
2010-
2012
Evol.
2012-
2014
Personnel administratif
521
548
551
528
522
0,34 %
5,82 %
-5,18 %
30
-29
Personnel soignant
2843
2879
2953
2931
2899
1,96 %
3,86 %
-1,83 %
110
-54
Personnel
médicotechnique
293
291
273
615
259
-11,41 %
-6,84 %
-4,91 %
-20
-13
Personnel socio-éducatif
76
75
51
45
45
-41,34 %
-32,21 %
-13,46 %
-24
-7
Personnel technique
622
635
633
265
602
-3,25 %
1,73 %
-4,89 %
11
-31
Total titulaires et
stagiaires
4355
4429
4461
4385
4327
-0,63 %
2,44 %
-3,00 %
106
-134
Personnel administratif
50
38
26
25
22
-55,09 %
-48,49 %
-12,80 %
-24
-3
Personnel soignant
25
38
55
57
55
121,56 %
121,44 %
0,05 %
30
0
Personnel
médicotechnique
20
12
15
20
16
-23,34 %
-24,33 %
1,30 %
-5
0
Personnel socio-éducatif
38
22
1
1
1
-98,01 %
-98,01 %
0,00 %
-37
0
Personnel technique
32
23
32
33
33
3,10 %
1,00 %
2,08 %
0
1
Total CDI
165
133
129
136
127
-22,90 %
-21,45 %
-1,84 %
-35
-2
Personnel administratif
120
103
117
144
151
26,07 %
-2,34 %
29,09 %
-3
34
Personnel soignant
512
533
525
524
537
4,92 %
2,65 %
2,20 %
14
12
Personnel
médicotechnique
32
44
51
49
46
43,19 %
58,94 %
-9,91 %
19
-5
Personnel socio-éducatif
8
8
7
6
9
22,32 %
-12,26 %
39,41 %
-1
3
Personnel technique
111
113
121
141
143
28,97 %
8,89 %
18,44 %
10
22
Total CDD
783
801
821
864
887
13,31 %
4,93 %
7,99 %
39
66
Contrats soumis à
dispositions particulières
91
79
63
41
40
-56,39 %
-30,99 %
-36,80 %
-28
-23
TOTAL PNM
5393
5441
5475
5426
5381
-0,23 %
1,51 %
-1,71 %
81
-94
Total personnel
administratif
690
690
694
697
696
0,82 %
0,49 %
0,33 %
3
2
Total soignant
3380
3450
3534
3512
3491
3,29 %
4,54 %
-1,20 %
154
-43
Total médicotechnique
345
347
339
684
321
-7,05 %
-1,77 %
-5,38 %
-6
-18
Personnel socio-éducatif
121
104
59
52
55
-54,84 %
-51,34 %
-7,20 %
-62
-4
Total technique
766
772
787
439
779
1,70 %
2,74 %
-1,02 %
21
-8
Source : CHUSE.
Malgré le développement de l’activité s
ur la période sous revue, les effectifs de PNM ont
baissé de - 0,23 %, soit - 13 ETP.
L
’évolution de l
a masse salariale a quant à elle été contenue à + 1,3 %, malgré le glissement
vieillesse-technicité (GVT) et les différentes mesures de revalorisation imposées à
l’ensemble des
EPS (mesures catégorielles).
En 2015, d’après
les projections financières du CHUSE
, l’évolution des dépenses
devrait
être contenue à + 0,35 %, respectant ainsi le plafond de + 0,5 % imposé par le CREF.
La chambre souligne l’effort de maitrise de ses dépenses
de personnel.
61/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Tableau n°54 - Evolution des charges de personnel non médical
en €
2010
2011
2012
2013
2014
Var annuelle
moyenne
Personnel titulaire et stagiaire
120 252 377
121 848 011
124 440 360
125 251 868
125 060 825
1,0 %
+ Personnel en CDI
4 025 976
3 482 908
3 728 691
3 650 388
3 749 228
-1,8 %
+ Personnel en CDD
16 022 841
16 886 706
17 500 777
17 687 204
19 374 748
4,9 %
+ Contrats aidés et apprentis
1 439 446
982 652
971 324
689 861
652 599
-17,9 %
- Atténuations de charges
3 235 173
2 922 298
2 802 845
2 918 356
2 944 455
-2,3 %
= Rémunérations du personnel non médical
138 505 467
140 277 979
143 838 308
144 360 965
145 892 944
1,3 %
en % des rémunérations totales
75,2 %
74,7 %
74,6 %
74,5 %
74,4 %
(CDD + contrats aidés) / Rémunérations du PNM
12,6 %
12,7 %
12,8 %
12,7 %
13,7 %
Autres rémunérations / Rémunérations PM
10,7 %
11,3 %
10,9 %
10,6 %
11,3 %
Source : comptes financiers.
7.1.3-
Le recours accru aux contrats à durée déterminée
L
’évolution
contenue de la masse salariale est le fruit de deux facteurs. Le premier est le
travail de définition des effectifs cibles pour chaque service par la DRH et la direction des
soins, dont les écarts sont suivis quotidiennement.
Le second est le glissement des effectifs de titulaires vers celui des agents contractuels,
principalement en CDD. Ces derniers sont ainsi sept fois plus nombreux que les agents en
CDI. A titre de comparaison avec un autre établissement du ressort de la chambre, les CDD
y représentent 43 %
de l’ensemble des contra
ctuels (87 % au CHUSE), et 8 %
de l’ensemble
des effectifs de PNM (17 % au CHUSE).
Leur proportion n’a
par ailleurs jamais
cessé d’augmenter,
au contraire des agents en CDI,
dont la proportion et le nombre baissent continuellement.
Tableau n°55 - Part représentée par chaque statut
2010
2011
2012
2013
2014
Part titulaire et stagiaires
82,13 %
82,59 %
82,43 %
81,43 %
81,02 %
Part CDI
3,11 %
2,48 %
2,39 %
2,53 %
2,38 %
Part CDD
14,76 %
14,93 %
15,18 %
16,04 %
16,61 %
Source : CHUSE.
En moyenne, 14,5 % des emplois permanents sont occupés par des agents en CDD, soit un
taux supérieur à celui de l’absentéisme (8
%). Sur 887 ETP de CDD rémunérés en 2014,
240 étaient des contractuels de remplacement.
62/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Tableau n°56 - Liste des emplois permanents occupés par des agents en CDD (extrait).
Emploi
CDD sur postes
permanents
Titulaires, stagiaires et
CDI
TOTAL
Poids des CDD sur
emplois
permanents
Adjoint administratif
121,6
295,6
417,1
29,1 %
Adjoint des services hospitaliers
138,8
232,5
371,3
37,4 %
Agent entretien qualifié
69,6
59
128,6
54,1 %
Aide-soignant
77,3
578
655,2
11,8 %
Attaché d’administration
hospitalière
5
10,8
15,8
31,6 %
Attaché de recherche clinique
20,6
13,7
34,2
60,1 %
Auxiliaire de puériculture
17
138,3
155,2
10,9 %
Diététicien
5,2
17
22,2
23,6 %
Educateur jeunes enfants
1,4
2,4
3,8
36,8 %
Educateur sportif
2,8
0
2,8
100 %
Ergothérapeute
1,3
12,4
13,7
9,5 %
Infirmiers soins généraux
136,1
1 392,9
1 529
8,9 %
Ingénieur
11,6
26
37,6
30,8 %
Ingénieur hospitalier en chef
3
9,7
12,7
23,6 %
Manipulateur électroradiologie
11
75,9
86,9
12,7 %
Orthoptiste
2,5
3
5,5
45,5 %
Préparateur en pharmacie
15,9
27,2
43,1
36,9 %
Psychologue
24,2
39,4
63,5
38 %
Psychomotricien
2,2
4,4
6,6
33,3 %
Sage-femme
Technicien de laboratoire
16,6
145,2
161,7
10,2 %
Source
: système d’information du CHUSE.
7.1.4-
La mise en œuvre du dispositif de lutte contre la précarisation
de l’emploi public
La loi n° 2012-347 du 12 mars 2012 relative à l'accès à l'emploi titulaire et à l'amélioration
des
conditions
d'emploi
des
agents
contractuels,
et
plus
particulièrement
son
article 25,
ouvre le bénéfice de l’accès à la fonction publique pendant une période de
quatre
ans à compter de la date de publication d
e la loi, soit jusqu’au 31
mars 2016
« par la voie de
modes de recrutement réservés valorisant les acquis professionnels »
.
Les agents en CDD concernés doivent avoir une durée de services publics effectifs au moins
égale à quatre années
en équivalent temps plein (article 26). Aucune ancienneté n’est en
revanche requise pour les agents en CDI.
Une instruction de la DGOS du 28 novembre 2013 pose le principe d’un suivi régulier de la
mise en œuvre de la loi du 12 mars 2012 et
oblige les établissements à effectuer un bilan
annuel, présenté devant le comité techniqu
e d’établissement
. Dans une circulaire du
12 mars 2015, la DGOS a dressé un bilan
« préoccupant »
du dispositif, indiquan
t qu’en
2014, seuls 17 CHU/CHR avaient fourni les données demand
ées par l’instruction de 2013 et
que l
e nombre d’agents mis en stage et
titularisés était faible.
Les éléments communiqués permettent
d’établir que le CHUSE a
transmis périodiquement
ses données auprès de l’observatoire national des ressources humaines du système de
santé. Ce sont 58 CDI qui ont été souscrits depuis le vote de la loi de mars 2012, et
81 agents ont été admis aux concours réservés. Début 2016, 64 soignants devraient être mis
en stage.
63/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
7.1.5-
Une gestion du temps de travail et des heures supplémentaires non réglementaires
7.1.5.1-
L’organisation du temps de travail
La réduction du temps de travail (RTT)
est régie par l’accord local du
15 décembre 2003. Il
fixe la durée de travail en fonction du mode de travail (repos fixes, repos variables, travail de
nuit,…). Il est complété par
un certain nombre de notes spécifiques.
7.1.5.2-
La gestion des heures supplémentaires
Le décret du 4 janvier 2002
7
pose le principe de l’organisation du temps de travail par
« cycles de travail, définis par service ou par fonctions et arrêtés par le chef d'établissement
après avis du comité technique d'établissement ou du comité technique »
. Le cycle de travail
est défini comme
« une période de référence dont la durée se répète à l'identique d'un cycle
à l'autre et ne peut être inférieure à la semaine ni supérieure à douze semaines »
(article 9 du décret).
Les heures supplémentaires effectuées et les repos compensateurs doivent ainsi être
décomptés sur la durée totale du cycle et les repos compensateurs doivent être pris dans le
cadre du cycle de travail.
La définition des cycles de travail est importante notamment pour les raisons suivantes :
Les heures et jours de repos supplémentaires au titre de la RTT doivent être pris en
dehors du cycle de travail, dans la limite de 20 jours ouvrés par an ;
Le nombre de jours supplémentaires de repos est calculé en fonction du travail
effectif accompli dans le cycle de travail ;
Le cycle de travail permet de calculer le nombre d’heures supplémentaires.
La chambre relève qu’aucun
cycl
e de travail n’a été défini au sein de l’établissement
.
7.1.5.3-
L’absentéisme
7.1.5.3.1-
Le
coût de l’absentéisme
Les modalités de calcul du taux d’absentéisme ont évolué en 2012
et ne permettent pas de
comparaison avec les exercices précédents. Depuis cette date,
le taux d’absentéisme, qui
englobe tous les motifs d’absence, demeure stable.
L’incidence de l’instauration de la journée de carence en 2012 est ainsi difficilement
mesurable, mais a toutefois permis des retenues sur salaire pour un montant de 250
k€
.
Le taux d’absentéisme de 8
%, rapporté aux 5 381 ETP, représente 94 700 journées
d’absence, soit
430
ETP sur l’année (base 220 j
ours travaillés).
7
Décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à l'organisation du travail dans les
établissements mentionnés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires
relatives à la fonction publique hospitalière.
64/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Tableau n°57 - Heures supplémentaires et absentéisme
Au 31/12, sous-total personnel non médical
2010
2011
2012
2013
2014
Dépenses d'intérim (en €)
348 939
337 021
173 524
48 459
61 021
Heures supp. non encore récupérées ou indemnisées
67 354
52 482
63 377
Nombre d'heures supp. Indemnisées
42 408
54 230
49 927
53 518
51 483
Montant des heures supp. indemnisées dans le cadre des
astreintes (en €)
584 171
621 187
638 059
688 584
708 982
Montant des heures supp. Indemnisées (en €)
430 146
768 659
594 409
637 692
635 874
Taux d'absentéisme (toutes absences confondues)
6,66 %
6,53 %
7,99 %
7,90 %
8 %
Taux de rotation
6,05 %
6,74 %
6,36 %
6,19 %
6,71 %
Source : bilans sociaux et CHUSE.
7.1.5.3.2-
Les difficultés rencontrées pour
contrôler l’absentéisme
La chambre a pu relever un cas de cumul d’activité
s. Aucun élément communiqué ne permet
d’attester que l’agent en question ait demandé l’autorisation du directeur général
. La
chambre rappelle que la
loi du 2 février 2007 et son décret d’application du 2 mai 2007
,
relatifs au cumul d’activité
,
fixe la liste des activités accessoires susceptibles d’être
autorisées.
L’article 4 du décret précité pose également le principe d’une autorisation par l’auto
rité dont
relève l’agent intéressé, qui saisit la commission de déontologie de la fonction publique
(article 12).
La chambre souligne qu’en vertu de l’article 18 du même décret, la violation des règles
d’autorisation par l’agent l’expose à une sanction d
isciplinaire.
7.1.6-
L’avancement
Aucun recours à
l’avancement à la durée intermédiaire n’a été relevé. Le CHUSE
respecte
également la règle de
l’avancement
à la durée minimum.
7.1.7-
Le plafond annuel d’heures supplémentaires
L’analyse
des bulletins de paye a permis de constater des niveaux
d’heures supplémentaires
(HS) dépassant les plafonds annuels autorisés (180 h et 220 h), principalement en 2011,
dernière année de leur défiscalisation.
Tableau n°58 - Les heures supplémentaires annuelles (extrait)
Heures Sup.
Année
Mois
Emploi
Service
464
2011
4
MAITRE OUVRIER
MAINT. BIOMEDICALE
257,04
2011
4
INFIRMIER
CORONAROLOGIE
255
2011
3
INFIRMIER
RYTHMOLOGIE
254
2011
3
INFIRMIER
CORONAROLOGIE
244
2011
4
INFIRMIER
RYTHMOLOGIE
243
2011
4
INFIRMIER
RYTHMOLOGIE
242,5
2011
4
INFIRMIER
CORONAROLOGIE
239,5
2011
3
INFIRMIER
CORONAROLOGIE
234
2011
3
INFIRMIER
RYTHMOLOGIE
234
2011
4
INFIRMIER
RYTHMOLOGIE
Source : Xémélios paye.
65/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Il ressort également que
le nombre d’
HS correspond fréquemment à des valeurs arrondies et
s’avère
parfois récurrents (36 h, 37,5 h, 40 h, 80 h).
L’établissement a expliqué qu’il
s’agissait très probablement d’
HS
réalisées dans le cadre d’astreintes ayant donné lieu à
déplacement. Dans ce cas précis, les HS ne sont pas générées suite à un pointage, mais
font l’objet d’une
saisie manuelle
, ainsi qu’il
a pu être constaté dans une majorité de services
(réanimation, neurochirurgie, maintenance réseau électrique, cardiologie, ORL, effectifs de
suppléance
, hygiène, hémodialyse, psychiatrie, médecine interne…)
.
Ce mode de fonctionnement appelle plusieurs remarques :
les données arrondies saisies semblent prendre la form
e d’une gratification, plus
que la
rémunération d’un service fait
;
l
’absence d’utilisation de la badgeuse
nuit à la fiabilité des données et ne permet
aucun
suivi, à partir d’un
système d’information
unique, du plafond d’HS à respecter
par semaine, cycle, ou exercice ;
l
a présence de multiples badgeuses sur l’ensemble des sites
devrait permettre leur
utilisation
, même lors du déclenchement d’un
e astreinte ;
l
es HS, payées en mars et avril de l’année N+1
,
n’étaient pas systématiquement
rattachées à l’exercice auquel elles se rapportaient avant 2014
.
Le contrôle de la paye s’est heurté à une difficulté majeure.
Dans de nombreux cas, les
bulletins extraits à partir de
l’application
Xémélios ne font pas apparaître le nombre et/ou les
taux. Il est ainsi impossible de contrôler, sur la majorité des bulletins de paye édités à partir
de l’application Xémélios
développée auprès des services comptables
, le nombre d’heures
supplémentaires pris en compte et/ou le taux correspondant.
Les sommes à payer apparaissent ainsi globalement
, sans qu’il ne soit possible d’en v
érifier
la correcte liquidation, et donc la régularité.
Les bulletins édités à partir de
l’application de paye et remis aux agents
, font quant à eux
apparaître correctement
l’ensemble de ces éléments. La génération du flux Xémélios, par
l’applicatif de paye, semble
par conséquent entraîner
une perte d’
informations.
Enfin, toujours en matière de paye, il convient de souligner que le CHUSE intervient comme
prestataire de 25 autres établissements et édite les bulletins de paye de leurs agents, soit
environ 3 000 payes par mois.
7.2-
La gestion du personnel médical
Les effectifs de personnel médical (PM) ont baissé de 2,42 % entre 2010 et 2014. Celui des
internes, en augmentation de 20 % du fait de la hausse du Numérus clausus, ne va pas sans
poser des difficultés pour organiser leur encadrement par un médecin sénior et l’organisa
tion
de leur parcours d’études.
Les internes en médecine sont affectés par subdivision, qui correspond à un découpage
territorial, permettant de rattacher des lieux de stage à un établissement universitaire. En
réponses aux observations provisoires de la
chambre, l’ordonnateur a souligné son souhait,
avec la faculté de médecine Jacques Lisfranc, d’élargir le périmètre de la subdivision à
Roanne et Annonay, actuellement rattachés à celle de Lyon, et dont les postes sont
majoritairement mis au choix des internes stéphanois.
66/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Tableau n°59 - Evolution des effectifs de personnel médical
2011
2012
2013
2014
Evol
ETP médicaux
457,2
488,5
455,9
446,1
-2,42 %
- dont médecins (hors anesthésistes)
241,1
262,9
246,6
238,2
-1,20 %
- dont chirurgiens (hors gynécologues-obstétriciens)
48,7
51,9
48,9
47,1
-3,18 %
- dont anesthésistes
52,9
53,8
51,3
53,0
0,17 %
- dont gynécologues-obstétriciens
10,6
11,6
10,4
10,6
-0,28 %
Internes
257
273
290,5
306,81
19,38 %
Source : Hospidiag et SAE.
Les charges
progressent quant à elles d’environ 6
% sur la même période, portée par
l’évolution des dépenses liées aux internes et à la permanence des soins. La réforme des
astreintes, prévue par l’arrêt
é du 8 novembre 2013, a été chiffrée par le CHUSE à 0,5
M€ en
année pleine, sans compensation financière.
Tableau n°60 - Evolution des charges de personnel médical
en
€
2010
2011
2012
2013
2014
Var annuelle
moyenne
Praticiens hospitaliers
24 487 529
25 023 003
26 060 511
25 937 267
26 194 411
1,7 %
+ Praticiens hospitaliers contractuels
7 271 347
7 462 031
7 504 486
7 484 903
7 053 708
-0,8 %
+ Internes et étudiants
9 383 472
9 949 005
10 498 003
10 950 981
11 671 379
5,6 %
+ Autres rémunérations (y c. permanence des
soins et tps de travail additionnel)
4 885 097
5 375 926
5 360 813
5 234 726
5 665 430
3,8 %
- Atténuations de charges
388 979
306 668
330 657
249 687
339 029
-3,4 %
= Rémunérations du personnel médical
45 638 465
47 503 296
49 093 156
49 358 191
50 245 899
2,4 %
en % des rémunérations totales
24,8 %
25,3 %
25,4 %
25,5 %
25,6 %
(PH contractuels + internes) / Rémunérations PM
36,5 %
36,7 %
36,7 %
37,4 %
37,3 %
Autres rémunérations / Rémunérations PM
10,7 %
11,3 %
10,9 %
10,6 %
11,3 %
Source : CRC à partir des comptes financiers.
7.2.1-
Le recrutement et la gestion des praticiens : le respect des plafonds imposés par la
réglementation
La direction des affaires médicales (DAM) est organisée de manière classique pour un CHU,
autour de deux pôles de gestion des praticiens séniors (PH et hospitalo-universitaires,
titulaires et contractuels) et juniors.
Les sages-femmes sont gérées fonctionnellement par la DRH, mais toutes les décisions sont
signées de la DAM.
Le processus de recrutement est
formalisé et relève d’une commission des emplois, créée
en 2011, et qui se prononce sur les candidatures et l’intérêt médico
-économique de certains
postes. Cette commission examine en outre toutes demandes de création et de
transformation de poste, de recrutement sur poste vacant, de changement de quotité de
temps de travail, et de publication de poste.
Lorsque le support de praticien hospitalier (PH) existe, le recrutement a lieu sur ce statut.
Dans le cas contraire, le praticien est embauché sous contrat, en attendant une éventuelle
titularisation (concours, stage, titularisation).
L’analyse d
es bulletins de paye a
permis de s’assurer que
, conformément à la
réglementation
, aucun praticien contractuel n’est rémunéré au
-delà du 4
ème
échelon + 10 %.
67/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
7.2.2-
La concurrence des établissements privés et la déontologie médicale
7.2.2.1-
Les mouvements de praticiens vers les établissements privés
Trois spécialités sont en forte tension. Elles concernent la radiologie, la psychiatrie et
l’anesthésie
-réanimation, pour un total de 20 postes vacants, dont 10 pour la psychiatrie.
A la pénurie médicale à laquelle tous les établissements publics de santé sont confrontés,
s’ajoute une forte concurrence du secteur privé. Un chirurgien a ainsi été débauché par
une
clinique privée proche du CHUSE,
après s’être
vu proposer
une prime d’installation de 60
k€
et un salaire net mensuel de 15
k€
.
Le tableau ci-dessous retrace les principaux départs de praticiens, vers les concurrents
privés voisins observés depuis 2012.
Tableau n°61 - Départs de praticiens vers les établissements privés concurrents depuis 2012
Spécialité
Statut au CHUSE
Date mouvement
Radiologie
Chef de clinique assistant
01/11/2013
Urgences
PH
01/05/2015
Gyn. Obst.
PH
04/11/2012
Chir. digestive
PH
16/02/2013
Orthopédie
Chef de clinique assistant
01/01/2014
Ophtalmo.
CCA
01/09/2014
Anest. Réa.
Chef de clinique assistant
01/11/2014
Radiologie
PH
05/01/2015
Anest. Réa.
PH
02/02/2015
Orthopédie
Chef de clinique assistant
01/05/2015
Radiologie
Chef de clinique assistant
01/11/2015
Anest. Réa.
PH
01/01/2016
Neurochir
PH
06/02/2012
Anest. Réa.
PH
01/01/2013
Neurochir
PU-PH
01/01/2016
Source : CHUSE.
D’autres mouvements pourraient
encore intervenir en 2016 et fragiliser davantage le
fonctionnement de certains services :
en pneumologie oncologie thoracique ;
en anesthésie-réanimation ;
en urologie ;
aux urgences.
Le cas
d’un praticien
Le chef du service de neurochirurgie, ayant le statut de professeur des universités,
s’est
récemment spéci
alisé dans l’activité du rachis
.
Depuis 2012, il réalisait entre 240 et 250 gestes par an, soit entre 18 % et 20 %
de l’activi
té
du service en nombre d’interventions. Depuis 2014, et tout particulièrement en 2015, il s’est
68/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
concentré sur les activités programmées du rachis en diminuant son activité non
programmée (urgences). En 2015, l
’activité
de ce praticien représentait près de 52 % de
l’activité programmée du rachis
, contre 30 % en 2012.
La hausse de son activité du rachis, qui a provoqué la baisse de celle des autres praticiens
du service qu’il dirige, ainsi que son départ, auront de graves conséquences. Le service de
neurochirurgie va s’e
n trouver fortement désorganisé, perdant à la fois son chef de service et
le praticien qui exerçait la majorité des actes.
Le départ de ce praticien vers un établissement privé concurrent pourrait avoir pour
conséquence immédiate la perte de près de 1,5
M€ de recettes, qu’il sera difficile de
compenser pour l’établissement, déjà sous CREF.
A moyen terme, s’agissant d’une spécialité à haute technicité nécessitant un diplôme
interuniversitaire particulier de chirurgie rachidienne, dont
l’obtention exige
de 12 à 24 mois,
la mise en formation d’un praticien aura également un coût humain et financier important.
Tous ces éléments sont symptomatiques de la forte concurrence livrée par les
établissements privés, et la multiplication des autorisations sur le bassin, déjà soulignées.
7.2.2.1-
Les règles imposées par les textes
La commission de déontologie de la fonction publique a été instaurée
par l’article 87 de la loi
n° 93-
122 du 29 janvier 1993. Depuis l’entrée en vigueur de
la loi n° 2007-148 du
2 février
2007, la commission de déontologie, compétente pour l’ensemble des agents
publics, donne un avis, notamment, sur les déclarations des agents qui quittent le secteur
public, de manière temporaire ou définitive, pour exercer une activité privée lucrative.
Par ailleurs, le III de l’article 19 de la loi n° 2009
-879 du 21 juillet 2009 a étendu aux
praticiens hospitaliers sous statut ou recrutés par contrat l’ensemble des dispositions
relatives à la déontologie des fonctionnaires, ainsi que les dispositions des articles L. 531-1 à
L. 531-16 du code de la recherche.
En application de l’article L. 6152
-4 du code de la santé publique (CSP), les
articles 25 septies et 25 octies de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et
obligations des fonctionnaires sont applicables au personnel médical des établissements
publics de santé. Le praticien
« cessant définitivement ou temporairement ses fonctions ou,
le cas échéant, l'autorité dont il relève dans son corps ou dans son cadre d'emplois d'origine
saisit à titre préalable la commission afin d'apprécier la compatibilité de toute activité
lucrative […] avec les fonctions exercées au cours des trois années précédant le début de
cette activité »
.
L’article L. 6152
-5-1 du code de la santé publique prévoit en outre
la possibilité d’interdire
« aux praticiens hospitaliers ayant exercé plus de cinq ans à titre permanent dans le même
établissement, d'ouvrir un cabinet privé ou d'exercer une activité rémunérée dans un
établissement de santé privé à but lucratif, un laboratoire privé d'analyses de biologie
médicale ou une officine de pharmacie où ils puissent rentrer en concurrence directe avec
l'établissement public dont ils sont démissionnaires »
.
Il importe en conséquence que l’établissement hospitalier veille
à solliciter, lorsque les
conditions légales précitées se trouvent remplies au cas d’espèce, la commission de
déontologie seule à même d’apprécier la compatibilité de toute activité lucrative ou de toute
activité libérale avec les fonctions exercées précédemment par les praticiens en partance.
69/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
7.2.3-
La mesure du temps de travail médical
La gestion et la matérialisation du temps de travail médical prenaient la forme, entre 2013 et
le 31 décembre 2014, de tableurs informatiques.
Depuis, un logiciel dédié (ITEM) permet aux praticiens de renseigner les tableaux
prévisionnels de présence
et d’éditer les tableaux de service
, permettant
d’attester
le temps
de travail. Début avril 2016, le taux de déploiement du logiciel était estimé à 95 %.
Depuis la paye du mois
d’avril 2015, le
s logiciels de paye et du temps de travail sont
interfacés. Une seconde interface entre le logiciel
ITEM et l’Intranet du CHUSE a été
déployée, pour permettre aux cadres, notamment, de connaître en temps réel les praticiens
présents en cas de besoin.
Une alerte relative au respect du repos de sécurité
fait l’objet d’un paramétrage
. Ainsi,
aucune activité
ne peut être saisie le lendemain d’une garde, à l’exception des praticiens
hospitalo-universitaires qui ont la possibilité de saisir une « activité non clinique ».
Le déclenchement des astreintes et du temps passé sur site sont purement déclaratifs et
sont saisis soit par le praticien, soit par le secrétariat du service concerné, en indiquant les
« 8 »
premiers chiffres de l’identifiant pe
rmanent du patient (IPP)
au profit duquel l’astreinte a
été déclenchée.
Des contrôles peuvent être réalisés
par l’intermédiaire d’un praticien du pôle ou du service
concerné.
La commission de l’organisation de la permanence des soins (COPS) réalise
également des bilans réguliers des déplacements déclarés en astreinte, et à ce titre, peut
être amenée à effectuer des contrôles ciblés.
7.2.4-
Un contrôle de la paye difficile à réaliser
Le contrôle de la paye intervient sur les primes et indemnités, les informations
administratives et les changements de situation (quotité, statut, échelon,…). L’effectivité du
contrôle semble toutefois se limiter à des cas bien particuliers, lorsqu’il existe une suspicion
sur l’effectivité du service fait.
Les contrôles sont toutefois difficiles, voire impossibles tant le retard pris par certains
praticiens pour renseigner leur temps de travail est important. Il a ainsi été constaté que des
praticiens transmettaient la réalisation de leurs astreintes avec plusieurs mois de retard. En
réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a souligné que cette
difficulté était en cours de règlement avec le déploiement, depuis le 1
er
janvier 2015, du
logiciel de gestion du temps médical (ITEM), qui impose désormais aux praticiens une saisie
mensuelle des astreintes. Les récapitulatifs des gardes et astreintes, issus des tableaux de
service informatisés, font en outre l’objet de contrôles aléatoires systématiques avant leur
passage en paie.
Le rapprochement entre les tableaux de service, produits plusieurs mois auparavant, et le
récapitulatif des gardes et astreintes, produits pour leur mise en paiement plusieurs mois
après, est difficile.
Le contrôle des bulletins de salaire
édités à partir de l’application
Xémélios est également
compliqué
dans la mesure où ces derniers ne font apparaître qu’un montant global à payer
pour les astreintes, sans en détailler la liquidation (quotité, taux unitaire).
7.2.5-
Les conséquences de la réforme du temps de travail des internes et des urgentistes
70/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Le décret du 26 février 2015
8
a redéfini le temps de travail des internes. Depuis le
1
er
mai
2015, l’activité des internes est passée de 11
,5 journées par semaine à 10,5
journées. Le temps de travail ne peut ainsi plus excéder 48 heures par période de sept jours,
calculée sur une période de trois mois.
Selon le CHUSE, cette réforme a peu de conséquences sur son organisation actuelle. La
réforme a
d’ailleurs
pu être appliquée dès le 1
er
mai 2015, son logiciel de gestion du temps
de travail (ITEM) étant déjà adapté.
Un grand nombre d’établissements, qui doivent encore
modifier leur logiciel,
n’
appliqueront la réforme
qu’
à compter du 1
er
novembre 2015.
La circulaire du 22 décembre 2014
9
a quant à elle redéfini le temps de travail des
urgentistes. Elle a été complétée et précisée par une instruction du 10 juillet 2015
10
.
Les conséquences de la réforme du temps de travail des urgentistes seront en revanche
plus importantes. Ceux-ci ne peuvent plus travailler au-delà de 48 heures par semaine, avec
un temps consacré aux activités cliniques plafonné à 39 heures maximum.
La mise en œuvre de cette réforme nécessitera le recrutement de 8 ETP d’urgentistes en
temps continu, et devrait représenter une charge supplémentaire d’envi
ron 1
M€ par an,
dans un contexte de pénurie généralisée pour cette spécialité et du CREF en cours.
L’attractivité du CHUSE pourrait avoir pour conséquence un «
assèchement » des
établissements publics périphériques, voire une surenchère des rémunérations exigées par
les praticiens contractuels et intérimaires.
L’un des
objectifs de la circulaire précitée renvoie à la réo
rganisation de l’offre de soins,
toujours en cours. Cette restructuration est
d’autant plus nécessaire que l’ensemble des
établissements publics de la Loire éprouvent des difficultés à recruter dans cette spécialité.
C’est
ce qui explique que
le CHUSE n’appliquera pas cette réforme dans l’immédiat,
étant
dans l’in
capacité
d’y faire face
.
7.2.6-
Les contraintes financières et l’attractivité
L’ARS
impose de limiter la hausse de la masse salariale du PM à 0,5 % en 2015, quand le
seul GVT devrait avoir pour conséquence une hausse supérieure à 1 % des charges de
personnel médical. En octobre 2015, la cible était tenue, grâce notamment à la suppression
de vacations d’attachés «
historiques », prévue dans le CREF.
Cependant, la hausse importante du nombre d’internes
sur la période (+ 50 ETP, soit
+ 20 %) pénalise le CHUSE financièrement et dans son organisation. Il a chiffré le surcoût
par interne à 28
k€
par an, soit 1,4
M€
pour une année, sur les 50 ETP supplémentaires.
Les contraintes financières actuelles pourraient avoir favorisé le départ de praticiens, en
raison notamment d
’investissements contraints en matière d’équipements de haute
8
Décret n° 2015-225 du 26 février 2015 relatif au temps de travail des internes.
9
Circulaire N° DGOS/2014/359 du 22 décembre 2014 relative aux modalités d’organisation du travail
applicables
dans les structures d’urgences
-SAMU-SMUR.
10
Instruction N° DGOS/RH4/2015/234 du 10 juillet 2015 relative au référentiel national de gestion du temps de
travail médical applicable dans les structures de médecine d’urgence prévu par la circulaire n°
DGOS/2014/359
du 22 décembre 2014 relative aux modalités
d’organisation du travail applicables dans les structures d’urgences
-
SAMU-SMUR.
71/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
technologie. Les co-financements apportés
par l’ARS
pour des projets innovants et
structurants, obtenus grâce aux respect des engagements financiers du CREF, ont permis
de porter le montant des investissements de 12,8
M€
en 2014 à 17,2
M€
en 2015.
Le CREF emporte également des conséquences négatives sur la pratique des activités
d’intérêt
général.
Il prévoit ainsi que le CHUSE demande systématiquement le
remboursement du salaire des praticiens mis à disposition,
en vue d’
économiser 360
k€
.
L’établissement b
énéficiaire doit ainsi verser des émoluments aux praticiens intervenant à
son profit, et rembourser le CHUSE. Cette situation, génératrice de conflits avec les
praticiens et certains établissements partenaires, a conduit
à l’arrêt de
plusieurs activités.
La faible économie escomptée, qui paraît contradictoire avec la volonté de développer les
coopérations et les échanges entre établissements du territoire, a conduit le CHUSE à
revenir sur sa position, au cas par cas.
La chambre relève
que l’augmentation
importante des effectifs d'internes, conséquence de la
hausse du numérus clausus, va devenir difficilement conciliable avec les contraintes
imposées par le CREF. La chambre
souligne l’opposition de certains
objectifs financiers du
CREF et les impératifs de coopération
par ailleurs assignés à l’établissement.
7.2.7-
L’activité libérale des praticiens hospitaliers
7.2.7.1-
Les critères définis par la réglementation
Seuls les praticiens statutaires exerçant à temps plein peuvent avoir une activité libérale
dans les établissements publics de santé, à la triple condition :
que les praticiens exercent personnellement et à titre principal une activité de même
nature dans le secteur hospitalier public ;
que la durée de l’activité libérale n’excède pas 20
% de la durée de service
hospitalier hebdomadaire à laquelle sont astreints les praticiens ;
que le nombre de consultations et d’actes effectués au titre de l’activité libérale soit
inférieur au nombre de consultations et d’actes effectués au titre de l’activité
publique ».
Pa
r ailleurs, le praticien pratiquant une activité libérale doit conclure un contrat d’activité
libérale, d
’une durée de cinq ans renouvelable,
devant être approuvé par le directeur de
l’ARS, après avis du directeur de l’établissement, du chef de pôle et
du président
de la
commission médicale d’établissement.
Les praticiens peuvent percevoir directement leurs honoraires auprès des patients ou
demander à leur établissement de percevoir les honoraires pour leur compte. Dans ce
dernier
cas, l’établissement
reverse les honoraires mensuellement au praticien et prélève
trimestriellement la redevance qui lui est due.
Les contrats reprennent le modèle de contrats-types
figurant à l’
annexe 61-2 du CSP et
respectent par conséquent les mentions obligatoires (plafond de 20 %, nombre de
consultations et d’actes,…
).
Nonobstant l’absence de caractère obligatoire de telles
mentions,
aucun des contrats ne précise le jour ni la plage horaire dédiée à l’activité libérale,
de sorte que tout contrôle paraît difficile à mettre en oeuvre.
Sur 30 praticiens (cf. rapport CAL 2014), 22 ont fait le choix de percevoir directement leurs
honoraires.
Huit praticiens disposent d’un contrat d’accès au secteur 2.
72/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
7.2.8-
Le contrôle de la
commission de l’activité libérale
Au sein de chaque établissement hospitalier où une activité libérale est pratiquée, une
commission de l’activité libérale (CAL) est chargée de veiller au bon déroulement de cette
activité ainsi qu’au respect des dispositions législatives et règlementaires la régissant et de
s
stipulations des contrats des praticiens
11
.
La CAL du CHUSE
s’est réunie chaque année, sauf
e
n 2010, l’ARS n’
ayant pas pris d
’arrêté
fixant la composition de la CAL.
Certains praticiens déclarent
moins d’actes que ceux figurant
dans les états récapitulatifs de
l’assurance maladie
. Ils
n’
indiqueraient au CHUSE que les sommes encaissées, et non
l’ensemble des actes réalisés
, faisant supporter sur celui-ci le risque de non recouvrement
des créances de leur activité libérale. Lors des contrôles réalisés par la CAL, les praticiens
sont informés de ces anomalies et des
régularisations des montants de la redevance sont
effectuées.
Les documents de la CAL permettent une comparaison entre le nom
bre d’actes privés et
publics. Aucun des élément
s qu’ils
contiennent ne permet de
s’assurer
du respect de
l’obligation de ne pas consacrer plus de 20
% du temps de
travail à l’activité libérale.
L’absence de mention des créneaux consacrés à cette activité,
sur les contrats, complexifie
par ailleurs cette tâche. En réponse aux observations provisoires de la chambre,
l’ordonnateur a précisé que des rappels étaient régulièrement effectués auprès des
praticiens concernés et que les contrats d’activité libérale mentionnaient désormais les demi
-
journées dédiées à l’act
ivité libérale.
De nombreux PU-PH exercent une activité libérale. Ceux-ci consacrent un temps à
l’enseignement,
variable
selon
la
discipline,
comme
le
souligne
la
circulaire
du
21 décembre 1960 fixant les obligations de service des membres du personnel enseignant et
hospitalier des centres hospitaliers et universitaires.
Le temps maximal qu’ils peuvent
toutefois consacrer à une activité libérale ne peut ainsi dépasser 20 % des services
hospitaliers, ce que précisent par ailleurs tous les contrats. Au vu des honoraires perçus par
certains praticiens, il apparait peu probable que cette obligation soit respectée.
Enfin, les montants des redevances à payer
font l’objet de
contrôles fréquents, tout comme
les courriers de rappel aux praticiens.
La chambre
recommande au CHUSE de renforcer le contrôle de l’obligation de
ne pas
consacrer plus de 20 % du temps de travail clinique
à de l’activité libérale
.
7.2.1-
Une activité rentable pour le CHUSE
Dans le cadre de l’activité libérale en hospitalisation complète, l
es séjours, comptabilisés en
groupe homogène de séjour (GHS), font
l’objet de deux facturations à l’assurance maladie,
une par l’établissement et l’autre par le praticien, le CHUSE percevant en outre le
reversement d’une quote
-part par ce dernier.
11
Art. R. 6154-11 du code de la santé publique.
73/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
8-
LA COMMANDE PUBLIQUE
L’analyse de la commande publique a permis de relever un certain nombre d’améliorations
possibles et d’irrégularités. Au titre des premières, l’adoption d’un guide opérationnel de la
commande publique semble être une priorité permettant
d’uniformiser
et de sécuriser les
procédures entre les différents services acheteurs.
Pour ce qui concerne les secondes, trois points mériteraient des modifications rapides. En
premier lieu,
la mise en place d’une procédure de recensement des besoins
doit mettre fin
aux achats «locaux », récurrents et fractionnés. En deuxième lieu, une plus grande précision
doit intervenir dans la rédaction des dossiers de la consultation. Enfin, la conservation des
archives, qui inclut celle des offres des candidats non retenus, doit être garantie avec plus de
rigueur.
8.1-
L’organisation
et la formalisation de la fonction achats
8.1.1-
Volumétrie et gains sur achats
En 2014, les achats (147,59
M€) représentaient 30
% des charges (343,66
M€). Plus d’un
tiers des a
chats d’exploita
tion (35 %) ont été réalisés dans le cadre du groupement de
coopération sanitaire UNIHA (GCS UNIHA). Les
achats d’investissement
(hôtellerie,
informatique, biologie, services techniques) sont quant à eux effectués à 60 % directement
par le CHUSE.
Astreinte à des objectifs financiers,
la politique d’économies s’est traduite par des gains sur
achats cumulés de 7,23
M€ pour les marchés passés par le CHUSE et de l’ordre de 3,4
M€
pour les achats passés dans le cadre du GCS UNIHA entre 2009 et 2014.
Graphique n°2
Gains sur achats (CHUSE et UNIHA)
8.1.2-
Des procédures en vigueur minimalistes
La procédure
d’achats
fait l’objet d’une
décision rappelant les grands principes de la
commande publique, les seuils applicables, et notamment la dispense de procédure de mise
en
concurrence
en-dessous
du
seuil
de
15 k
€,
conformémen
t
au
décret
du
9 décembre 2011. La possibilité
d’
une mise en concurrence simplifiée est toutefois prévue,
pour des achats supérieurs à 5 k
€
, et inférieurs au seuil précité.
74/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Dès que le seuil des 15
k€
est dépassé,
et jusqu’au seuil
de passation de marchés
formalisés, une publication au bulletin officiel des annonces de marchés publics (BOAMP),
ainsi que sur le site « www.achats-hopitaux.com » doit être faite. Au-delà des seuils de
procédure formalisée, une publication au
journal officiel de l’Union européenne
(JOUE)
s’y
ajoute.
Suite aux observations provisoires de la chambre, le CHUSE s’est doté d’un guide
opérationnel de la commande publique regroupant
l’ensemble des procédures existantes
ainsi qu’une cartographie
des achats, et qui intègre des fiches pratiques.
L’absence
de guide a conduit à des pratiques différentes selon le service acheteur, et à une
utilisation des systèmes d’information non uniforme
.
C’est ainsi qu’
un même type de marché
est répertorié dans des catégories différentes, selon le service utilisateur.
A titre d’illustration,
certains marchés portent le libellé « marchés fictifs ». Ils concernent les achats à partir de
trois devis, réalisés par
la direction de
s systèmes d’information.
En réponse aux
observations provisoires, l’ordonnateur a indiqué qu’un
groupe de travail serait constitué
pour proposer, en lien avec le service informatique, une meilleure utilisation de la base et de
manière harmonisée.
Enfin, le décret du 19 décembre 2008
12
a supprimé la commission d’appel d’offres (CAO)
pour l’Etat et les établissements publics nationaux. Les établissements demeurent toutefois
libres d’instituer une instance consultative chargée d’examiner les offres. C’est l’option qu’a
retenu le CHUSE, en instaurant une commission des marchés, chargée de veiller au respect
des principes de la commande publique.
8.2-
L’automatisation croissante
de la quantification des besoins
La procédure de passation des commandes est en cours de formalisation et
fait l’obj
et de
documents provisoires (fournitures et consommables, prestations de service)
, qu’il
conviendra de mener à bonne fin, en vue notamment de la certification des comptes. Des
tests de cheminement sont en cours, en partenariat avec le cabinet KPMG.
Les ac
hats de fournitures et de consommables font l’objet d’une automatisation croissante.
Deux
types d’achats
méritent d’être soulignés
: la restauration et les magasins.
Pour la restauration, le secteur production de la cuisine centrale déclenche les quantités de
produits alimentaires à commander,
à l’aide du logiciel « GPAO »
. Ce logiciel est en lien
avec le logiciel WINREST, dédié à la restauration hospitalière, lui-même en lien avec le
logiciel GAM (gestion des entrées des malades). Le logiciel WINREST est alimenté par les
services de soins en fonction des entrées et sorties des malades, des régimes particuliers,...
A partir de l’ensemble de ces éléments, les achats prévisionnels sont évalués, puis
transmis
au magasin de la cuisine centrale, qui passe les commandes.
12
Décret n°2008-
1355 du 19 décembre 2008 de mise en œuvre du plan de relance économique dans les
marchés publics.
75/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Pour ce qui concerne les magasins, les commandes de fournitures en stock sont planifiées,
suivant l’historique et les préconisations du logiciel de suivi des stocks (GILDAS). Un
système de blocage automatique est activé si le budget disponible est insuffisant.
8.3-
Le contrôle des marchés relevant de la direction des achats et de la direction des
travaux et de l’équipement
8.3.1-
Les achats de véhicules et de produits de garage
Entre 2010 et 2014, le CHUSE a acheté pour 1,08
M€
de véhicules automobiles et
470 000
€
de produits accessoires et de pièces détachées, soit 1,5
M€ au
total.
Il ressort de
l’analyse de
ces marchés de multiples irrégularités qui peuvent être résumées
en trois points.
L’absence de recensement des besoins
Dans sa version
en vigueur jusqu’au 23 juillet 2015, le code des marchés publics (
CMP,
article 5) impose
au pouvoir adjudicateur de déterminer avec précision la nature et l’étendue
des besoins à satisfaire, avant tout appel à la concurrence. Le « II » précise en outre que
« Le pouvoir adjudicateur détermine le niveau auquel les besoins sont évalués. Ce choix ne
doit pas avoir pour effet de soustraire des marchés aux règles qui leur sont normalement
applicables en vertu du présent code »
.
Le CHUSE a procédé à d
e multiples achats de véhicules, d’accessoires et de pièces
détachées entre 2010 et 2014. Ces achats auraient
dû faire l’objet d’une anticipation et d’une
procédure commune pour la majorité
d’entre eux
. Le CMP offre toutes les possibilités pour
effectuer ces achats (accord cadre, allotissement, tranches).
Les acquisitions ont le plus souvent fait
l’ob
jet de simples devis, auprès de fournisseurs
locaux, et ce, depuis bien avant 2010.
L
e découpage des achats a eu pour conséquence de rester sous le seuil des marchés
formalisés
Les achats successifs ont eu pour conséquence de maintenir le montant des commandes à
un niveau inférieur au seuil de passation des marchés formalisés, soit 200 000
€
HT pour les
76/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
fournitures (article 26 du CMP), et au seuil de publicité de 90 000
€
HT (articles 39 à 40-1 du
CMP).
Cela a eu pour effet de réduire le champ de la concurrence, les mêmes fournisseurs locaux
ou l’UGAP étant systématiquement sollicités,
le plus souvent par courrier, voire par mail.
Par ailleurs, les procédures en vigueur
au sein de l’établissement,
en 2011 et en 2012,
imposaient une publicité au BOAMP pour tout achat supérieur à 15 k
€, ce qui n’a
pas
systématiquement été constaté.
L’impossible contrôle du choix
du prestataire
Il a été impossible
, dans la majorité des cas, d’établir si l’offre retenue était
« économiquement la plus avantageuse ». Les offres des candidats non-retenus ne sont pas
systématiquement archivées et les comptes rendus de la commission des marchés
n’explicitent que très peu
ses choix.
Il a en outre
été relevé l’absence de publication d’avis d’attri
bution, lorsque les marchés ont
été passés de manière formalisée. Le CHUSE a reconnu ces faits et les a imputés à un
manque de moyens humains et de temps.
La chambre
relève l’existence de nombreuses irrégularités au regard du code des marchés
publics. Elles ont conduit à rester en-deçà des seuils de publicités et de mise en
concurrence, et ont conduit à solliciter de manière récurrente et sans justification réelle
plusieurs fournisseurs locaux. La chambre invite le CHUSE à procéder au recensement de
ses besoins de manière sincère et à veiller à archiver les pièces des marchés.
En réponse aux observations provisoires, l’établissement s’est engagé à procéder à
l’acquisition de ses véhicules par le biais d’un accord cadre
, pour lequel deux avis publics
d’a
ppel à la concurrence ont
d’ores et déjà
été publiés les 25 et 26 février 2016. Il précise en
outre que depuis le 1
er
janvier 2014, tous les documents des marchés sont archivés
informatiquement et centralisés à la cellule marchés.
8.3.2-
Le cas particulier du marché de design et communication
Ce marché, signé le 3 décembre 2012, concerne la fourniture de supports de
communication.
Le candidat retenu est chargé de la création de la maquette, du lancement de la production
et de la reprographie d’un certain nombr
e de documents
13
(journal interne, livret d’accueil
patient, plaquette chiffres clés, questionnaire de sortie, livret d’accueil du personnel, carte de
vœux, documents ponctuels).
Il s’agit d’un m
arché à bons de commande, composé d'un lot unique indivisible, courant du
3 décembre 2012 au 30 septembre 2013, reconductible trois fois par période de 12 mois.
13
Cf. article 3 du CCTP.
77/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
L’article 2b du
cahier des clauses techniques particulières (CCTP) prévoit, pour le journal
interne et le livret d’accueil patient, que ces deux support
s sont
« financés en totalité, ou
pour moitié, ou à minima à hauteur de 10 %
, par la publicité. Le type d’annonceur est défini
au préalable par la «
Direction des usagers, de la communication et de l’accueil
(
DUCA).
La régie sera assurée par le candidat retenu. Les annonces seront validées par le CHU
avant la mise en œuvre du support
»
.
L’offre
de la société, qui détenait déjà le marché de 2009 à 2012, a été retenue. Le marché
actuellement en cours prévoit notamment la perception, par le titulaire, des recettes
publicitaires, comprises théoriquement entre 16 065
€ et 20
709
€ par an
en fonction de la
quantité de magazines imprimés.
8.3.2.1-
L’incertitude quant au choix de l’offre économiquement la plus
avantageuse
Le règlement de la consultation (article 9, page 4) fixe les critères de jugement des offres :
Valeur technique de l’offre (pondération 60/100)
Conception de la maquette
: créativité, engagement au respect de la chartre
graphique et des valeurs du CHU (30/100) ;
Impression
: qualité conviviale au niveau visuel et respect des couleurs et sur
papier conforme à la protection de
l’environnement (
10/100) ;
Stratégie
: accompagnement, conseils dans la démarche de communication du
CHU, interlocuteur unique et réactivité (10/100).
Délais
(10/100) : 1
er
délai : entre la demande du CHU et la présentation de la
maquette / 2
ème
:
délai : entre l’acceptation de la maquette et la présentation du
bon à tirer / 3
ème
délai : entre la validation du bon à tirer et la livraison de la
quantité demandée.
Prix de l’offre (
pondération 40/100).
Ce marché a fait l’objet d’un
rapport de présentation du 16 novembre 2012. Il renvoie à une
analyse technique (60 % de la note finale)
« effectuée par le service communication »,
qui ne
lui
est pas annexée, et n’a
pu être communiquée. Seule une analyse financière (40 % de la
note finale) y est annexée.
L’analyse des offres est
assez sommaire. Elle reprend majoritairement les éléments figurant
déjà dans le dossier de consultation des entreprises (DCE) (calendrier, durée du marché,
objet du marché, mode de passation,…).
Surtout, le tableau de classement des offres ne fait
apparaître aucune note, et donc aucun classement concernant la valeur technique de l’offre.
Le rapport d’analyse des offres fait seulement état du fait
que
«
l’offre du candidat retenu
est
tout à fait conforme à la charte graphique et aux valeurs du CHU »
. Cette notion est citée
dans le règlement de la consultation, sans être étayée.
Il est
dès lors impossible de s’assurer que l’offre retenue était bien
l’offre économiquement la
plus avantageuse.
Concernant le prix, seul critère ayant fait l’objet d’une note,
les trois candidats ont obtenu les
notes de 40/40, 38/40 et 27/40. Ces notes ont été établies par le CHUSE en comparant les
prix relatifs aux quantités minimales et maximales à produire.
78/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Cette analyse est critiquable dans la mesure où
l’un des candidats
a proposé un prix
légèrement supérieur à celui
de l’offre retenue
pour ce qui est des quantités minimales
(101 156
€ contre
96 540
€)
, mais nettement inférieur pour ce qui est des quantités
maximales (108 556
€
contre 121 820
€). Le règlement de la consultation est muet sur les
modalités de notation du prix.
Enfin, il
n’a pas non plus été possible de déterminer si le marché avait été signé par une
personne habilitée à le faire, aucune mention de l’identité du signataire, ni même de sa
fonction
n’apparaiss
ant sur
l’acte d’engagement
.
8.3.2.2-
La méconnaissance des recettes encaissées par le titulaire du marché
Le CCTP (page 4) prévoit que le journal interne et le livret d’accueil du patient seront
financés
« en totalité, ou pour moitié, ou a minima à hauteur de 10 % par la publicité »
, et
que
« la régie sera assurée par le candidat retenu »
.
Le CHUSE a admis que
« les montants des recettes publicitaires encaissées par la société X
ne sont pas connus »
. Cette méconnaissance le prive donc de la perception de recettes
publicitaires plus importantes, si celles-ci étaient supérieures à celles prévues dans
l’offre de
ladite société.
Contrairement à ce que de nombreux contrats prévoient en la matière, ni le règlement de la
consultation, ni le contrat signé n’ont prévu que le titulaire du marché rende compte de l’état
d’encaissement des recettes de publicité.
Le CHUSE ne dispose donc pas, lors du
renouvellement du marché, de données financières indispensables.
A la suite des
observations provisoires de la chambre, l’établissement a interrogé son
prestataire pour connaitre le montant des recettes publicitaires perçues. Il s’est également
engagé, lors du renouvellement du marché au second semestre 2016, à ce que cette
obligation
d’information
figure dans le futur contrat.
8.4-
Le contrôle des marchés relevant de la direction des services informatiques
8.4.1-
Les difficultés à évaluer le coût des logiciels
L’article 26 du code des marchés publics, dans
sa rédaction en vigueur du 1
er
janvier 2012
au 1
er
janvier 2014, autorise les pouvoirs adjudicateurs à recourir à une procédure adaptée,
lorsque le montant du marché de fournitures et de services est inférieur à 200 000
€
HT.
Si ce seuil est dépassé, les pouvoirs adjudicateurs doivent conclure leurs marchés et
accords-cadres selon les procédures formalisées existantes
(appel d’offres, procédure
négociée, dialogue compétitif, concours, acquisition dynamique).
Le règlement de la consultation
qui a amené à l’acquisition de Web200T
(article 1.2) précise
que
«
la présente consultation est soumise à l’article 28 du CMP
»
, ce qui sous-entend que
l’ordonnateur a évalué le coût du marché à un
montant inférieur à 200 000
€
HT.
La DSI a estimé le coût du projet à 100
k€
. Elle
s’est basée sur le retour d’expérience des
Hospices civils de Lyon (HCL), qui ont consacré 400
k€
à un projet équivalent. La
comparaison du coût avec la solution précédemment utilisée n’était pas
apparue pertinente,
dans la mesure où le périmètre et les fonctionnalités étaient totalement différentes (pas
d’aide au codage, ergonomie mal acceptée par les médecins, pas d’utilisation par le DIM,…).
L’évaluation
ainsi faite du montant du marché, qui apparait sincère,
s’est révélée ainsi
près
de deux foi
s inférieure à l’offre la mie
ux disante (200
k€
).
79/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
8.4.2-
Une concentration de l’offre
Deux candidats seulement ont répondu à l’appel d’offres
, les dernières années ayant été
marquées par un phénomène de concentration du marché qui a pour conséquence un
rapprochement des prix proposés, malgré des solutions et options techniques différentes. Il
peut être constaté que les deux offres se situent à un niveau extrêmement proche.
Tableau n°62 - Offres remises par les 2 candidats
Candidat A
Candidat B
Désignation
Nbre de
jours
Total HT
Total TTC
Nbre de
jours
Total HT
Total TTC
Logiciel
113 249
135 445
100 800
120 557
Prestations
Prestation d'intégration et
connecteurs
19
29 281
35 019
Forfait
25 750
30 797
Prestations
Reprise de données, assistance
démarrage,…
45
47 223
56 479
27
33 980
40 640
Formation
10
9 648
9 648
11
11 990
14 340
Maintenance
NC
NC
26 925
32 202
TOTAL AVEC MAINTENANCE
74
199 401
236 591
38
199 445
238 536
Source : rapport de présentation.
80/80
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne
Annexe : Plus importants
revenus tirés de l’activité libérale 2013
.
Statut
Perception
directe
honoraires
-
A
-
Nombre activité publique
Source Actes GAM
-
B
-
Nombre activité privée
Source CPAM
Différentiel actes
(A-B)
Activité
privée :
Source CPAM
Montant €
actes privés
déclarés
annuel
Source DAF
montant
€
SNIR
(source assurance
maladie) de la
redevance reversée à
l'etb Source DAF
Net pour le
PH
contrat
secteur 2
O/N
CS
actes
techn.
imagerie
exploitation
CS
actes
techn.
imagerie
exploitation
CS
actes
techn.
imagerie
exploitation
PUPH
O
30
692
5062
0
158
806
30
534
4256
374 055
372 658
149 063
223 595
N
PUPH
N
44
333
0
0
147
0
44
186
0
167 779
167 274
41 819
125 456
O
PUPH
O
3388
2054
88
0
142
9
3388
1912
79
160 176
160 176
42 289
117 887
N
PH
O
6
11
0
0
360
122
0
176
340
169 475
161 753
58 379
103 374
N
PH
N
94
239
1
0
138
0
94
101
1
127 301
129 617
32 404
97 213
O
PUPH
O
1286
322
16
470
85
0
816
237
16
89 536
105 182
23 319
81 863
N
PUPH
O
1088
1465
46
269
255
0
819
1210
46
112 168
104 800
24 304
80 496
N
MCUPH
O
176
422
24
469
157
0
575
265
24
86 713
95 424
20 839
74 585
N
PUPH
N
1665
786
0
1262
0
0
403
786
0
81 921
84 320
13 761
70 559
O
PH
N
1
120
535
0
75
190
1
45
345
109 356
110 683
59 143
51 540
N
PUPH
N
185
268
1992
0
81
1
185
187
1991
70 785
66 246
16 999
49 247
O
PUPH
N
2089
324
98
0
84
55
2089
240
43
41 072
47 224
16 205
31 020
O
Source : tableau
commission de l’activité libérale
2013.