Le 31 mai 2016
Le président
à
Monsieur le Directeur
du centre hospitalier de Vitré
30 route de Rennes
35506 VITRE
Dossier suivi par : Sylvie DURAND
T
02 99 59 85 53
bretagnegreffe@bretagne.ccomptes.fr
Réf. :
2015-0106
Objet :
notification des observations définitives relatives à
l’examen de la gestion du centre hospitalier de Vitré
P.J.
: 1 rapport d’observations
définitives
Lettre recommandée avec accusé de réception
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le rapport comportant les observations définitives de la
chambre sur la gestion du centre hospitalier de Vitré concernant les exercices 2008 et suivants ainsi que les
réponses qui ont été apportées.
Je vous rappelle que ce document revêt un caractère confidentiel qu’il vous appartient de protéger
jusqu’à sa communication au conseil de surveillance, dès sa plus proch
e réunion, par son président qui en a
également été destinataire.
Ce rapport pourra alors être publié et communiqué aux tiers en faisant la demande, dans les
conditions fixées par la loi n° 78-753 du 17 juillet 1978 portant diverses mesures d'amélioration des relations
entre l'administration et le public et diverses dispositions d'ordre administratif, social et fiscal.
Enfin je vous précise qu’en application des dispositions de l’article R. 241
-23 du code précité, le
rapport d’observations et la réponse
jointe sont transmis au préfet, au directeur départemental des finances
publiques
d’Ille et Vilaine
ainsi qu’au directeur de l’agence régionale de santé.
Jean-Louis HEUGA
3 rue Robert d’Arbrissel –
C.S. 64231
–
35042 RENNES CEDEX
–
www.ccomptes.fr
NOTIFICATION FINALE
DU RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
sur la gestion du centre hospitalier de Vitré
au cours des exercices 2008 et suivants
INTEGRANT LA REPONSE REÇUE DANS LE DELAI LEGAL
SOMMAIRE
Rapport d’observations définitives
p. 1 à 94
Réponse de M. A GROHEUX, Directeur
p. 95 à 102
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
1/94
SOMMAIRE
RESUME
.............................................................................................................................................
4
Recommandations
...............................................................................................................................
5
1
Présentation
.................................................................................................................................
6
1.1
Le CHV et son territoire
................................................................................................................
6
1.2
Capacité et activité du CHV dans son environnement
...............................................................
6
1.3
L’activité au regard de l’organisation territoriale des soins
....................................................
18
2
Le pilotage de l’établissement
...................................................................................................
19
2.1
Le conseil de surveillance
............................................................................................................
19
2.2
Le directoire
..................................................................................................................................
20
2.3
Le projet d’établissement
............................................................................................................
21
2.4
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM)
.......................................................
21
2.5
L’information médicale
...............................................................................................................
21
3
La fiabilité des comptes 2011 à 2014
........................................................................................
22
3.1
Le principe de sincérité et de régularité
.....................................................................................
22
3.2
Le principe d’annualité
................................................................................................................
23
3.3
Le principe de prudence et la constitution des provisions
........................................................
25
4
La situation financière de l’établissement
...............................................................................
30
4.1
Les budgets annexes
.....................................................................................................................
30
4.2
L’exécution budgétaire
................................................................................................................
30
4.3
L’analyse financière
.....................................................................................................................
33
4.4
L’analyse de l’endettement
..........................................................................................................
42
4.5
La structure du bilan
...................................................................................................................
43
5
Le système d’informa
tion hospitalier
.......................................................................................
45
5.1
La gouvernance
: le schéma directeur du système d’information (SDSI) et les comités de
pilotage
.......................................................................................................................................................
45
5.2
L
’organisation de la fonction informatique au sein de l’établissement
...................................
47
5.3
Le déploiement des systèmes d’information
..............................................................................
57
5.4
La
contribution des systèmes d’information à l’efficience de l’établissement
........................
61
5.5
Le coût des SI
................................................................................................................................
63
5.6
L’étude d’une opération s
ignificative : le projet H2012-35
......................................................
65
5.7
La mise en œuvre du programme hôpital numérique (PHN)
..................................................
69
6
La gestion administrative
..........................................................................................................
70
6.1
La gestion des ressources humaines
...........................................................................................
70
6.2
Rémunérations, primes et indemnités
........................................................................................
79
6.3
Les véhicules
.................................................................................................................................
80
6.4
Le patrimoine
...............................................................................................................................
81
7
Les conventions et la coopération
.............................................................................................
81
7.1
Modalités de renouvellement
......................................................................................................
81
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
2/94
7.2
Maison médicale de garde
...........................................................................................................
82
7.3
Coopération avec les établissements publics de soins
...............................................................
82
Annexes
.............................................................................................................................................
84
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
3/94
Centre hospitalier de Vitré
OBSERVATIONS DEFINITIVES
DE LA CHAMBRE REGIONALE DES COMPTES DE BRETAGNE
Exercices 2008 et suivants
La chambre régionale des comptes de Bretagne a procédé, dans le cadre de son programme
de travail, au contrôle des comptes et à l’examen de la gestion
du centre hospitalier de Vitré (CHV)
à compter de l’exercice
2008. Ce contrôle a été ouvert par lettre du 13 mars 2015.
L’entretien préalable prévu par l’article L.
243-1 du code des juridictions financières a eu
lieu le 10 novembre 2015 avec Monsieur Alain GROHEUX, directeur du CHV.
La chambre, lors de sa séance du 8 décembre 2015, a arrêté ses observations provisoires, qui
ont été adressées le 18 décembre 2015 au directeur du CHV.
Après avoir examiné les réponses écrites, la chambre, lors de sa séance du 22 mars 2016, a
arrêté ses observations définitives.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
4/94
RESUME
Le centre
hospitalier de Vitré est un établissement public de santé, disposant d’un budget
consolidé d’environ 50 millions d’euros. Il est doté de 137 lits et places en médecine, chirurgie et
obstétrique, dispose de 3 salles d’intervention chirurgicale et comprend
une maternité pratiquant
environ 840 accouchements par an. Il emploie plus de 700 personnes équivalents temps plein.
La chambre a procédé à un examen des comptes et de la gestion de l’établissement, en
s’intéressant à l’activité, la fiabilité des comptes,
l’analyse budgétaire et financière, la gestion des
ressources humaines, la gestion administrative, aux relations conventionnelles, ainsi que, dans le
cadre d’une enquête nationale des juridictions financières, aux systèmes d’information.
Depuis 2010, le CHV présente une activité en développement mesuré. Il est constaté un
plafonnement des accouchements et une très récente augmentation en chirurgie liée au rattrapage
partiel d’un retard dans le développement de l’ambulatoire,
ce qui montre la fragilité des activités,
en partie liées
, de chirurgie et d’obstétrique.
L
’hôpital réalise
une part globalement inférieure à 50 %
sur sa zone d’attractivité, avec une
forte concurrence du pôle rennais, public et privé, en particulier en chirurgie. Ses adaptations
capacitaires ont été réelles mais restent insuffisantes. L
es difficultés globales de l’hôpital
sont
davantage dues à son
niveau d’activité et d’attractivité
, induit en partie par sa situation
géographique,
qu’à
son niveau de coûts, sauf en chirurgie et en obstétrique qui imposent des
contraintes importantes et d
ont l’avenir doit être réfléchi.
La fiabilité des comptes reste à parfaire, notamment en ce qui concerne
l’inventaire
, qui
n’est pas établi, la politique d’amortissement
, qui doit être formalisée, et le
s provisions, qu’il
s’agisse de leur
objet, de leur niveau, des reprises
dont elles font l’objet ou de l’utilisation des
comptes. Les prévisions budgétaires apparaissent globalement sous-évaluées.
La situation financière du CHV est difficile et en dégradation, avec un effet ciseau entre
recettes et dépenses, des déficits d’exploitation récurrents et en hausse, une diminution de la
capacité d’autofinancement
(CAF) et une CAF nette négative empêchant le financement des
investissements, un fonds de roulement en baisse et ne couvrant pas le besoin en fonds de
roulement, une trésorerie très dégradée. En conséquence, les investissements sont au point mort.
D
es efforts d’économies réels
ont été réalisés, mais ils restent insuffisants et sans effet majeur en
termes
d’activité.
La gestion administrative est globalement satisfaisante. D
es mesures d’économies
ont été mises
en œuvre
en
matière de politique d’av
ancement, de temps de travail, de remplacements. Toutefois,
la
masse salariale continue d’augmenter plus vite que l’activité et l’
intérim médical est coûteux. De
plus, l’
absentéisme est significatif et légèrement en hausse. Le CHV
manque d’outils d’analyse du
glissement vieillesse-technicité et de gestion prévisionnelle.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
5/94
Recommandations
Sur le fondement des observations du rapport, la chambre formule les recommandations suivantes :
1.
Etablir et maintenir à jour un inventaire physique des immobilisations (cf. § 3.1.1.)
2.
Formaliser la politique d’amortissement, en particulier en termes de méthodes et de durées
(cf. § 3.1.2.)
3.
Compléter le contrat de maintenance concernant la liaison hertzienne avec la maison de
retraite, afin de garantir une continuité totale du service (cf. § 5.2.3.3.)
4.
Définir une procédure globale de sauvegarde des données des systèmes d’infor
mation (cf. §
5.2.3.3.)
5.
Achever la sécurisation physique des salles de serveurs (cf. § 5.2.3.3.)
6.
Mettre en place une procédure systématique de suppression des droits d’accès lors du départ
d’un agent
(cf. § 5.2.3.4.)
Les recommandations et rappels au respect des lois et règlements formulés ci-dessus ne sont
fondés que sur une partie des observations émises par la chambre. Les destinataires du présent
rapport sont donc invités à tenir compte des recommandations, mais aussi de l’ensemble des
observations détaillées par ailleurs dans le corps du rapport et dans son résumé.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
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1
P
RESENTATION
1.1
Le CHV et son territoire
Le CHV fait partie du territoire de santé n°5, qui comprend les centres hospitaliers de Rennes,
Redon, Vitré et Fougères. Le programme territorial de santé (PTS) du territoire de santé n°5, arrêté
en mars 2013, identifie 3 CH de proximité, Fougères, Redon et Vitré. En médecine et en chirurgie,
le PTS affirme «
une volonté commune de promouvoir et renforcer des coopérations territoriales
durables entre établissements de santé
».
Depuis le 1
er
janvier 2012, le ce
ntre hospitalier de Vitré est en direction commune avec l’hôpital
Saint-Jean de la Guerche-de-Bretagne (ex-hôpital local).
Le CHV est implanté au sein d’un bassin de 90
000 habitants et sa zo
ne d’attraction porte sur
environ 70 000 habitants. Il est situé à 45 kilomètres du CHU de Rennes.
Il est installé sur trois sites distincts au sein de la commune de Vitré :
Le site principal avec son plateau technique ;
Le site de la Gautrays qui compre
nd l’EHPAD, le SSR et l’USLD
;
Le centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA).
1.2
Capacité et activité du CHV dans son environnement
1.2.1
Adaptation de la capacité
Le CHV a une capacité en lits et places en médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) de 137 en
2014, en baisse de 12 unités par rapport à 2010.
Les 83 lits de médecine en hospitalisation complète se décomposent en :
64 lits de médecine interne et polyvalente,
9 lits de pédiatrie,
6 lits de surveillance continue,
4 lits en u
nité d’hospitalisation très courte durée (UHTCD).
Sur la période 2009-2014, le nombre de lits en médecine est passé de 85 à 83 (2 lits
supprimés en surveillance continue)
auxquels s’ajoutent 11 places en hôpital de jour médico
-
chirurgical.
Sur la période 2009-2014, le nombre de lits en chirurgie est passé de 33 à 24 (2 lits
supprimés en hospitalisation complète en 2010 puis 7 en septembre 2014).
Enfin, l’hôpital compte 19 lits en obstétrique en 2014, un de moins qu’en 2009.
Hors MCO (médecine-chirurgie-
obstétrique), l’accueil de jour propose 3 places, le SSR
(service de soins et de rééducation) 53, l’unité de soins de longue durée (USLD) 53 également et la
partie EHPAD (établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes) offre 195 places.
Ces chiffres sont stables sur la période.
En termes de plateaux techniques, le CHV est passé de 4 à 3 salles d’intervention chirurgicale
en 2014. Il dispose en outre d’un scanner. Sa maternité est de niveau 1, c’est
-à-dire sans service de
soins intensifs néonatals (niveau 2), ni de suivi de grossesses pathologiques ou multiples ou
d’accueil de grands prématurés (niveau 3).
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
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1.2.2
Activité et parts de marché
1.2.2.1
Evolution et niveau de l’activité
En termes de séjours, l’activité du CHV est globalement haussière sur
les dernières années,
passant de 8 457 séjours PMSI en 2010 à 9 251 en 2014. De même, le nombre de résumés de sortie
anonymes (RSA) a progressé :
Nombre de RSA (résumés de sortie anonymes)
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Hospitalisation
complète
Médecine
4 368
4 296
4 555
4 472
4 500
4 569
Chirurgie
1 435
1 333
1 429
1 523
1 450
1 399
Obstétrique
1 112
1 054
1 090
1 001
1 021
1 002
Hospitalisation
partielle
Médecine
962
968
964
994
1 136
1 092
Chirurgie
495
495
550
573
480
676
Obstétrique
181
163
96
90
117
157
Total
8 553
8 309
8 684
8 653
8 704
8 895
Source : Hospidiag
. Ces chiffres n’incluent pas les séances.
Dans le détail, l’activité globale en médecine (depuis 2011) et en obstétrique plafonne,
tandis qu’une augmentation
est constatée en chirurgie
grâce au développement de l’hospitalisation
partielle.
L’activité de médecine en hospitalisation complète s’est stabilisée sur la période malgré 2
lits en moins. Un léger développement de la médecine en hospitalisation partielle est relevé.
En chirurgie
, la stabilisation globale en hospitalisation complète s’accompagne d’un
développement de l’ambulatoire en fin de période. Les 2 lits en moins sont donc compensés par ce
développement de la chirurgie ambulatoire.
En termes de journées, la statistique diminue
, conséquence de l’érosion de l’hospitalisation
complète au profit de l’hospitalisation partielle.
Evolution des journées par nature d’activité
2010
2011
2012
2013
2014
Médecine
25 197
25 823
25 829
23 812
23 598
Chirurgie
8 486
8 347
8 701
8 588
8 685
Obstétrique
5 217
5 393
4 841
4 922
4 751
Total MCO
38 900
39 563
39 371
37 322
37 034
SSR
15 941
17 236
16 946
17 196
17 648
Total hospitalisation
54 841
56 799
56 317
54 518
54 682
Source
: rapport d’activité 2014
Le nombre d’actes chirurgicaux
est globalement à la hausse, même si de manière modérée
(+14,3 % depuis 2010), le décrochage constaté en 2013 ayant été compensé par la réorganisation
des blocs et une remontée en 2014.
Le taux de chirurgie ambulatoire a tout juste atteint le niveau des 20
% d’établissements les
moins performants parmi ceux comparables au CHV (de même typologie sanitaire). Il est ainsi
passé de 25,6 % en 2009 à 32,6 % en 2014. Les 20
% d’établissements les plus performants sont
situés au-dessus de 60 %.
L’amélioration, no
table, en la matière a donc surtout consisté en un
rattrapage par rapport à une situation antérieure de retard et de stagnation du CHV dans le
développement de la chirurgie ambulatoire.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
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Le développement de l’ambulatoire reste en effet
encore limité et insuffisant, malgré le bon
résultat de 2014, après une relative stagnation entre 2009 et 2013. La progression de la chirurgie
ambulatoire en France est de 6 points entre 2009 et 2013 (respectivement 36,2 % et 42,7 %). En
Bretagne, ce taux, qui était de 40,3 % en 2013, a progressé dans les mêmes proportions sur cette
période.
L’activité d’obstétrique connaît la plus forte dégradation du nombre de RSA sur la période
2009-2014 (supérieure à 1/10), en corollaire de la ba
isse du nombre d’accouchements
: de 908 en
2009, il est passé à 841 en 2014.
Cependant, le nombre d’accouchements est stabilisé depuis 2012,
mais à un niveau limité et sans reprise apparente, malgré la poursuite de l’installation de jeunes
couples dans le pays de Vitré, relativement attractif.
L’activité externe se développe essentiellement en lien avec l’imagerie et l’endoscopie et,
dans une moindre mesure, la gynécologie-obstétrique.
Evolution du nombre de venues (passages dans une unité fonctionnelle un jour donné)
2010
2011
2012
2013
2014
Gynécologie-obstétrique
9 167
10 108
9 877
10 054
11 119
Chirurgie
6 110
5 949
5 462
5 259
5 220
Anesthésie
2 516
2 658
2 719
2 731
2 812
Médecine
3 020
2 844
3 320
3 601
3 559
Hôpital de jour
344
366
390
368
412
Imagerie
14 480
15 737
15 401
15 931
17 396
Endoscopie (explorations fonctionnelles)
1 645
1 688
2 138
1 942
2 074
Consultation mémoire
212
223
240
306
272
TOTAL
37 494
39 573
39 547
40 192
42 864
Source
: rapport d’activité 2014
1.2.2.2
Géographie et démographie de l’activité
L
’
augmentation d
’activité en MCO sur la période
(soit + 0,78 % en variation annuelle
moyenne, entre 2010 et 2014) est légèrement inférieure, bien que proche, de la démographie de la
zone d’attractivité, qui
a atteint 0,98 % en variation annuelle moyenne entre 2007 et 2012, entre
deux recensements de l’INSEE.
Dans cette zone, il est observé une augmentation de la tranche d’âge supérieure à 55 ans de
12,4 %, avec un fort développement du grand âge, mais aussi une bonne dynamique des 6-17 ans
(+ 7,75 %) et des 40-54 ans, qui
ne se retrouve pas dans l’évolution de l’activité de l’hôpital. Celui
-
ci ne propose en effet pas de service développé en ophtalmologie et en ORL, ce qui le désavantage
en termes de fréquentation des adolescents, jeunes adultes et adultes d’âge intermédiai
re.
L’activité apparaît de plus en plus concentrée sur une population locale (y compris venant
des zones de Mayenne proches du CHV) et sur une population plus âgée, alors même que la région
de Vitré reste dynamique du point de vue démographique.
En servi
ce de médecine, l’âge moyen dépasse les 72 ans (et atteint près de 85 ans en court
séjour gériatrique). Il dépasse les 60 ans en chirurgie et les 70 ans en surveillance continue. Il est
proche de 54 ans en hôpital de jour.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
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1.2.2.3
Composition de l’activité
Le vieillissement de la population accueillie au CHV se répercute sur la composition de son
activité. Ainsi, i
l est observé une augmentation des actes d’endoscopie
digestive, de tissu de peau,
d’orthopédie
et de chirurgie de la main et du poignet et une diminution tendancielle des actes de
cardiologie et d’affections des nouveau
-nés, alors même que la maternité est présentée comme un
atout à préserver pour l’hôpital.
En aval, en SSR, les catégories majeures cliniques sont :
-
les affections et traumatismes du système ostéoarticulaire pour près de 40 % des résumés
hebdomadaires anonymisés (RHA),
-
les affections du système nerveux pour 20 %.
Les données détaillées confirment l’importance de l’activité gériatrique et permettent de
souligner la part significative
de l’activité des blocs liée aux grossesses
, soit un sixième du total.
L
e taux de césarienne n’a cessé d’augmenter sur la période examinée
: de 17,95 % en 2010 à
23,78 % en 2014, alors même que le taux pour les 20
% d’établissements se situant dans le ha
ut de
la fourchette s’établit à 20,84
% pour l’ensemble des établissements de la région et à 22,72
% pour
l’ensemble des établissements français de même typologie sanitaire. Sur l’activité obstétrique,
importante pour le positionnement du CHV, ce résultat
n’est pas satisfaisant, qu’il s’agisse d’un
motif de facilité médicale ou d’un motif organisationnel, en termes de programmation ou d’usage
du bloc.
Activité chirurgicale
Domaine d’activité
2011
2012
2013
2014
D01
Digestif
420
379
365
365
D02
Orthopédie traumatologie
728
767
755
775
D03
Traumatismes multiples ou complexes graves
3
1
1
1
D07
Cardio-vasculaire (hors cathétérismes vasculaires)
3
6
5
4
D12
Gynécologie - sein
294
326
269
378
D15
Uro-néphrologie et génital
10
6
4
6
D16
Hématologie
5
1
1
2
D19
Endocrinologie
3
0
0
0
D20
Tissu cutané et tissu sous-cutané
1
2
11
11
D21
Brûlures
0
1
1
0
D26
Activités inter spécialités, suivi thérapeutique d’affections connues
66
92
64
81
Total
1 623
1 533
1 581
1 476
Activité d’obstétrique
Obstétrique avec acte opératoire classant
264
249
242
250
Source : PMSI.
Avec l’aide de GE Healthcare, le CHV a réorganisé son bloc, avec mise en œuvre en 2014.
Les horaires ont été rationalisés, ainsi que les présences des chirurgiens, de l’anesthésiste et des
infirmières, avant, pendant et après les interventions. L’organisation est mieux anticipée, davantage
transversale et finalement fluidifiée, tant pour les personnels que pour les patients. La gouvernance
constituait le principal problème selon GE Healthcare
; ainsi, l’activité présentant, en heures
d’occupation, la plus grande variabilité, était le programmé et non l’urgence ou le rajout. De même,
en 2013, l’activité de nuit représentait en moyenne 2h30 par semaine et celle de week
-ends deux
patients le jour et un la nuit.
Entre 2013 et 2014, le nombre de passages au bloc a davantage augmenté que le TROS
(temps réel d’occupation des salles). Cela est toutefois dû en
majeure partie à la progression de
l’activité d’endoscopie. En activité opératoire, la légèr
e progression entre 2013 et 2014 est
prolongée par une stabilisation sur le 1
er
semestre 2015.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
10/94
En chirurgie digestive, orthopédique et gynécologique, le TROS hebdomadaire moyen a été
de 63 heures en 2013 comme en 2014. Le taux d’occupation moyen s’est éle
vé à 71 % en 2014,
pour une cible définie par la MEAH de 80 %. Si le 1
er
trimestre 2015 a vu ce chiffre progresser et se
rapprocher de l’objectif, il est retombé en
-dessous des 70 % au 2
e
trimestre.
En revanche, l’activité programmée s’améliore quelque peu et l’activité ambulatoire s’est
nettement développée.
Type d’activité chirurgicale
2013
2014
2015 (1
er
semestre)
Digestive
nd
455
238
Gynécologique
nd
820
362
Orthopédique
nd
840
494
Total
, dont :
2 047
2 215
1 094
activité programmée
1 223
1 293
688
Source : CHV et GE Healthcare.
Si les mesures d’organisation prises par le CHV sont positives, elles étaient en réalité
indispensables et n’ont permis que de
contenir
le coût analytique de l’activité chirurgicale, sans le
rapprocher substantiellement des valeurs moyennes.
L
a part des urgences en hospitalisation complète ne cesse de progresser. Le nombre d’ATU
(accueil et traitement des urgences) a augmenté de 20 % entre 2009 et 2014 et le nombre total de
passages aux urgences a dépassé les 20 000 en 2014 : cela se traduit par davantage
d’hospitalisations complètes puisque la part d’hospitalisation complète en provenance des urgences
est passée de 53,3 à 57,6 % en 2014. Même si cette part est stabilisée depuis 2012, elle se situe 10 à
11 points au-dessus du chiffre du 2
ème
décile de la région et des établissements de même catégorie.
Toutefois, seuls 22 à 23 % des passages aux urgences débouchent sur une hospitalisation,
proportion stable entre 2010 et 2014. En médecine, la part des entrées représentée par les urgences
atteint 70
% en 2014, ce qui montre l’importance de l’activité de proximité et l’impact d’une
population âgée. En médecine, la part des entrées programmées est ainsi inférieure à 10 %.
1.2.2.4
Evolution des parts de marché
L’évolution limitée de l’activité a une conséquence sur celle des parts de marché du CHV
sur sa zone d’attractivité. Ce constat peut être fait alors même que la zone d’attractivité est
géographiquement peu étendue.
Le CH de Vitré a vu sa part de marché rester minoritaire sur sa
zone d’attractivité, à
l’exception des deux cantons les plus proches, alors même que sa zone est en croissance
démographique. Le taux de fuite est donc important, ainsi que le montrent les données en annexe 6.
Globalement, en 2014, 18 281 hospitalisations ont été effectuées pour des habitants de la
zone d’attractivité, dont seulement 7
602 au CHV (soit 41,6 %). La zone comprenait 79 894
habitants en 2014.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
11/94
Canton
Nombre d’hospitalisations
au CHV
Population
Taux d’hospitalisation
pour 1 000 habitants
Part de
marché 2014
Part de
marché 2013
Vitré
3 397
28 493
119
52,0%
51,9%
Argentré-du-Plessis
1 426
13 200
108
51,3%
49,5%
Bais
690
7 512
92
39,4%
42,0%
La Guerche de Bretagne
805
9 137
88
32,8%
35,0%
Val-
d’Izé
505
6 455
78
35,4%
37,9%
Châtillon-en-Vendelais
277
4 878
57
24,3%
23,3%
Châteaubourg
502
10 219
49
22,8%
23,8%
Source : BDHF
Entre 2009 et 2014, l’établissement est globalement majoritaire sur sa zone d’attractivité en
médecine et obstétrique
: sur cette dernière, l’érosion connue jusqu’en 2012 a été interrompue, sans
toutefois retrouver en 2014 son niveau de 2009. La part de marché en médecine a légèrement
augmenté malgré 2 lits en moins, mais diminue en 2014, quelle que soit la source retenue. En
chirurgie, la part de marché en hospita
lisation complète s’améliore
; en ambulatoire, la diminution
connue jusqu’en 2013 a été rattrapée en 2014.
Part de marché globale du CHV sur la zone d’attractivité
(en %)
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Médecine
51,1
51,6
50,7
52,6
53,3
52,1
Chirurgie (hospitalisation complète)
34,5
33,3
35,1
36,1
36,7
37,2
Chirurgie ambulatoire
18,6
18,4
17,6
16,6
14,0
18,4
Obstétrique
65,2
61,8
60,2
57
59,8
62,1
Source : Hospidiag
En médecine, la concurrence est assez diverse, mais essentiellement liée au pôle rennais,
d’abord au titre du CHU
de Rennes, ensuite en provenance des établissements privés (CHP de
Saint-Grégoire, polycliniques de Cesson-Sévigné et Saint-Laurent).
L’obstétrique apparaît comme l’élément le moins défavorable pour l’activité du CHV en
termes d
e parts de marché, alors même qu’elle plafonne et que son niveau absolu ne se situe pas à
un volume
d’activité dynamique et attractif. Le CHV bénéficie en réalité du désintérêt d’une partie
des établissements privés p
our le secteur de l’obstétrique, mais aussi d’un taux de satisfaction
favorable au regard des questionnaires de sortie analysés en 2014.
En chirurgie, la concurrence principale provient des établissements privés (polyclinique de
Cesson-Sévigné et CHP Saint-Grégoire essentiellement, mais aussi polyclinique Saint-Laurent et
clinique de La Sagesse), avant même le CHU de Rennes.
Le CHV ne rassemble qu’environ un quart
des parts de marché de sa zone d’attractivité en chirurgie.
Sur l’activité de chirurgie ambulatoire, le rétablissement de 2014 ne p
ermet pas toutefois au
CHV d’atteindre 1/5 de parts de marché sur sa zone d’attractivité. Il subit la concurrence des
établissements rennais, notamment privés (polyclinique de Cesson-Sévigné, CHP Saint-Grégoire,
polyclinique Saint-Laurent), dont le PMCT (poids moyen du cas traité) apparaît faible. En
revanche, sur les cas plus lourds en chirurgie, c’est le CHU de Rennes qui attire une
part des
patients de la zone. En termes de PMCT, le CHV se situe assez nettement au-dessus des
établissements privés, en con
séquence d’une chirurgie ambulatoire insuffisamment développée et
de la prédominance d’une patientèle âgée.
Au sein du département, la part de marché du CHV reste marginale, quelle que soit
l’activité. Dans sa zone d’attractivité, il est presque absent en
ORL et ophtalmologie, ce qui ne
favorise pas le développement de l’ambulatoire
; il est distancé en traumatologie lourde ou en uro-
néphrologie
; même lorsqu’il reste en tête sur sa zone, c’est avec une part souvent minoritaire
(orthopédie, rhumatologie, s
ystème nerveux, cardiologie,…).
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
12/94
La chambre constate
que l’établissement de proximité qu’est le CH de Vitré est globalement
minoritaire sur sa zone d’attractivité en termes de parts de marché.
La concurrence du pôle rennais est forte, qu’il s’agisse du CH
U (en obstétrique ou dans
certaines spécialités de médecine ou de chirurgie), mais surtout des établissements privés en
chirurgie, dans un contexte où l’ambulatoire est encore insuffisamment développé au CHV et où la
prégnance du grand âge au sein de la pa
tientèle fait sentir ses effets sur la composition de l’activité.
1.2.3
Données analytiques d’activité et de productivité
1.2.3.1
Evolution comparée des recettes et des séjours de l’établissement
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Recettes T2A (en €)
21 821 564
21 593 760
23 091 842
23 322 032
22 617 921
nd
Nombre de RSA
8 553
8 309
8 684
8 653
8 704
8895
Recettes T2A/Nombre de RSA
2 551,33
2 598,84
2 659,13
2 695,25
2 598,57
nd
Part des séjours avec sévérité 3 et 4 (en %)
6,47
6,77
9,32
9,35
9,83
10,36
Source : Hospidiag
Le rapport entre les recettes T2A (tarification à l’activité) et le nombre de séjours est resté
stable sur la période alors que, dans le même temps, le pourcentage de séjours de sévérité 3 et 4 a
gagné 4 points. Cela s’explique par la stagnation de l’activité dans la zone d’attractivité et le
resserrement des GHM, groupes homogènes de malades (90 GHM en 2014 représentaient 80 % des
séjours contre 95 en 2009).
Le taux de séjours de sévérité 3 et 4 du CH Vitré est déjà au-dessus du 2
ème
décile de celui
des établissements de même catégorie (9,93 %)
: il apparaît donc difficile pour l’établissement
d’actionner encore davantage ce levier pour augmenter ses recettes T2A.
Valorisation T2A moyenne du séjour (en euros)
2010
2011
2012
2013
2014
Médecine A
2 878
3 209
3 145
3 224
3 248
Médecine B
2 524
2 564
2 655
2 483
2 422
Pédiatrie
1 211
1 296
1 254
1 277
1 341
Surveillance continue
2 556
2 482
2 539
2 410
2 345
Chirurgie
2 601
2 682
2 680
2 789
2 641
Gynécologie-obstétrique
1 595
1 614
1 628
1 615
1 633
Hôpital de jour
–
chirurgie ambulatoire
844
836
804
791
871
UHCD
616
608
617
609
613
Source : e-PMSI
L’évolution des recettes T2A sur la période est surtout la conséquence de celle du volume de
l’activité et non de la valorisation moyenne des séjou
rs, qui a tendance à plafonner. Le
développement de l’ambulatoire et la diminution des tarifs T2A contribuent à expliquer cette
dernière.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
13/94
Valorisation de l’activité de l’hôpital,
recalculée sur la base d’une tarification à l’activité (T2A) à 100
%
(en euros)
2012
2013
2014
Valorisation des GHS
18 941 632
19 022 645
19 680 778
Valorisation des GHS, y compris suppléments et déductions
19 393 756
19 480 325
20 047 496
Nombre de séjours
8 947
9 015
9 251
Valeur moyenne
2 168
2 161
2 167
Valorisation des dépenses de molécules onéreuses
108 732
164 601
226 131
Valorisation des dépenses de dispositifs médicaux implantables
403 087
399 670
420 921
Valorisation de l’activité externe
2 572 622
2 776 172
2 752 337
Valorisation des passages aux urgences
367 131
372 495
389 144
Valorisation totale de l’activité
22 845 328
23 193 264
23 836 029
Source
: rapport d’activité 2014
La valorisation de l’activité de l’hôpital, sans le taux moyen constaté de prise en charge par
l’assurance maladie, progresse
,
avec l’activité
et grâce à des éléments annexes (urgences, molécules
onéreuses, dispositifs implantables,…).
1.2.3.2
Evolution de la durée moyenne de séjour (DMS) et du taux d’occupation
Durée moyenne de séjour (DMS), en jours, et indice de performance (IP-DMS) en MCO
2010
2011
2012
2013
2014
Moyenne MCO, dont :
4,53
4,39
4,26
4,00
3,88
Médecine A, dont :
8,14
8,46
8,07
7,29
7,00
médecine interne et polyvalente
7,33
6,10
court séjour gériatrique
7,01
8,14
Médecine B
7,93
7,32
7,55
6,20
6,16
Chirurgie
4,39
4,31
4,29
4,48
3,96
Maternité
4,77
4,91
4,71
4,75
4,66
Pédiatrie
2,08
2,64
2,43
2,58
2,78
Surveillance continue
3,97
3,54
3,60
3,48
3,03
UHCD
0,86
1,12
1,09
1,08
1,08
IP-DMS
0,90
0,96
0,96
1,01
1,02
Source
: rapport d’activité 2014
C’est en m
édecine que la DMS a principalement diminué sur la période, malgré la pression à
la hausse liée à la patientèle âgée. En chirurgie, la baisse de la DMS commence seulement à se faire
sentir en 2014. Le séjour à la maternité reste en revanche toujours aussi
important qu’en 2010.
Indicateur de performance (IP-DMS)
CH Vitré
Etablissements de même
catégorie (2014)
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2
ème
décile
8
ème
décile
Médecine
1,067
1,149
1,072
1,089
0,969
0,958
0,944
1,126
Chirurgie
0,980
1,076
1,012
1,036
1,023
1,007
0,954
1,142
Obstétrique
1,085
1,126
1,094
1,079
1,098
1,086
0,927
1,047
Source : Hospidiag
L’IP
-DMS en MCO rapporte le nombre de journées de court séjour réalisées dans
l’établissement au nombre de journées MCO théoriques. Le nombre de jour
nées théoriques
correspond au
case-mix
(nombre de GHM produits) de l’établissement multiplié par la DMS
nationale de chacun des GHM. Sont pris en compte les séjours de plus d’une nuit. Lorsque l’IP
-
DMS est supérieur à 1, l’établissement a des durées de séj
our en moyenne plus longues que
l’ensemble des autres hôpitaux. Il traduit les dysfonctionnements organisationnels (poids des
entrées par les urgences, manque de lits d’aval, mauvaise organisation des admissions et des sorties,
délai de remise en état d’un
lit après une sortie, organisation bloc-service, etc.).
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
14/94
Au CHV, il a fluctué au-dessus de 1 en chirurgie et reste à un niveau élevé en obstétrique,
au-delà du 8
ème
décile des établissements de même catégorie.
Taux d’utilisation ou d’occupation (en %)
CH Vitré
Etablissements de même
catégorie (2014)
2010
2011
2012
2013
2014
2
ème
décile
8
ème
décile
Lits en médecine
75,4
76,2
75,9
70,5
71,2
74,6
88,7
Lits en chirurgie
67,3
72,5
74,3
74,1
89,1
70,1
98,8
Lits en obstétrique
74,5
75,5
66,2
70,5
69,7
44,9
69,5
Source : Hospidiag
Le taux d’occupation a chuté en médecine en 2013 pour tomber en
-dessous du 2
ème
décile
des établissements de même catégorie. La réduction de 2 lits n’apparaît donc pas encore suffisante
au regard du développement de l’hospitalisa
tion partielle.
Le taux d’occupation en chirurgie a en revanche progressé du fait de la réduction du nombre
de lits dès 2010. Il est alors revenu dans la moyenne des établissements de même catégorie. Avec la
réduction de capacités en 2014, il est reparti nettement à la hausse.
Le taux d’occupation en obstétrique a diminué fortement avec une certaine érosion de
l’activité, même s’il s’améliore entre 2012 et 2013 après la suppression d’un lit
.
Les évolutions de capacité, réelles, n’ont donc pas entièrement
suffi.
En SSR (soins de suite et de réadaptation)
, l’occupation est quasi
-maximale, avec un taux
d’occupation proche de 95
%,
et la DMS ne connaît pas d’évolution particulière
(38 jours en 2014).
La moyenne d’âge est de 85 ans en USLD
(unité de soins de longue durée), très élevée et en
augmentation
; le taux d’occupation est un peu supérieur à 84
% en 2014. En termes de GIR
(groupe iso-
ressources, rassemblant dix variables mesurant la perte d’autonomie physique et
psychique), les GIR 1 et 2 (personnes les plus dépendantes) constituent respectivement 38 % et
39
% des journées réalisées en USLD en 2014, le GIR 6 n’étant pas représenté et le GIR 5
rassemblant moins de 1 % des journées effectuées.
L’occupation
des 195 lits
de l’EHPAD est quasi
-totale, proche de 100 %. La moyenne
d’âge, très élevée, est de 87 ans en EHPAD. La ventilation en GIR
montre une tendance à
l’alourdissement de la dépendance
(GIR 1 et 2 à 17,4 et 34,8 % respectivement en 2014, GIR 3 et 4
à 17,5 et 17,7 %).
En réponse à la chambre, le CHV indique avoir procédé à la mise à jour des calculs du
besoin capacitaire pour la partie hôpital et avoir
réduit l’écart entre lits nécessaires et lits installés
depuis 2013. Il reconnaît que le plus gros écart concerne l’hôpital de jour, sur lequel il
a engagé un
travail de réorganisation.
1.2.3.3
Données de coûts
En 2013, le CHV se compare défavorablement aux établissements de même catégorie de la
région en matière d’obstétrique, notamment en raison de la dimension insuffisante de l’activité de
sa maternité.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
15/94
Indicateurs de coût, 2013 (en euros)
Médecine
Chirurgie
Gynéco-obstétrique
CHV
Catégorie
régionale
CHV
Catégorie
régionale
CHV
Catégorie
régionale
Coût direct à la journée
262,30
277,63
338,10
315,62
425,18
296,01
Coût indirect à la journée
196,52
208,41
494,62
555,18
421,65
327,42
Coût total à la journée
458,82
486,04
832,72
870,80
846,83
623,42
Source : RTC 2013. Catégorie régionale : CH de 10 à 90
M€, avec activité MCO prédominante.
En 2014, le coût total à la journée en médecine a continué
d’évoluer favorablement
(446,86
€), notamment par rapport à la moyenne régionale comparable. En chirurgie, il a poursuivi
son augmentation (850,24
€), de même qu’en obstétrique (934,50
€), pour laquelle l’écart avec la
moyenne régionale comparable est en revanche nettement défavorable.
Le coût d’un passage aux urgences a diminué entre 2012 (107
€) et 2013 (98
€), pour se
stabiliser en 2014 (99
€) selon les retraitements comptables (RTC). En 2013, la moyenne de la
catégorie était de près de 110
€.
En 2014, le coût total à la journée en SSR est resté stable (212,43
€
, contre 215,52
€ en
2013) et ne pose pas de difficulté particulière (le coût moyen de la même catégorie au niveau
régional s’élevait à 255,99
€ en 2013).
En ce qui concerne la chirurgie, une réduction du nombre de salles a été décidée en 2013 (de
4 à 3) afin de limiter le coût des blocs, qui est élevé au regard des coûts des établissements de même
catégorie.
Coût des salles de blocs
CH Vitré
Etablissements de même
catégorie (2013)
2009 2010 2011 2012 2013
2
ème
décile
8
ème
décile
Coût du PNM des services cliniques rapportés aux recettes
31,3
28,5
27,3
27,1
28,9
24,8
31,3
Coût du PM des services cliniques rapportés aux recettes
7,5
12,1
12,2
10,7
11,1
8,2
11,6
Coût du personnel des services médico-techniques rapporté
aux recettes
21,8
23,3
21,8
23,5
23,9
14,4
22,1
Poids des dépenses administratives, logistiques, techniques
16,7
17,2
18,9
19,4
19,4
17,4
23,6
Source : Hospidiag. PM : personnel médical. PNM : personnel non médical.
Pour le p
ersonnel médical, le nombre d’ICR
(indice de coût relatif)
d’anesthésie par
anesthésiste est en diminution sur la période, alors qu’il est déjà bien inférieur à la moyenne des
établissements comparables. Le nombre d’ICR par chirurgien a diminué jusqu’en 20
12 puis a connu
une hausse brutale ; il a repris une tendance baissière en 2014, tout en restant dans le haut de la
fourchette des établissements comparables.
Indices de coût relatif (ICR)
CH Vitré
Etablissements de même
typologie (2014)
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2
ème
décile
8
ème
décile
ICR d’anesthésie par
anesthésiste
9 555,1
9 519,7
10 040,2
9 161,5
8 867,0
9 712,9
13 887,7
23 548,5
ICR par chirurgien
103 817,0
93 749,4
88 683,1
88 156,3 161 067,8
130 600,3
59 440,9
81 639,4
ICR par salle
nd
152 387
164 434
169 232
215 619
234 062
178 238
325 584
Source : Hospidiag. Nd : non disponible.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
16/94
Avec la réduction du nombre de salles, l’ICR par salle s’est également amélioré nettement
en 2014, mais pour simplement se rapprocher de la moyenne des établissements de même typologie
sanitaire. Des gains semblent donc encore possibles. C’est encore davantage vérifié sur le gynéco
-
obstétrical et l’anesthésiologie.
(en euros)
2012
2013
2014 (provisoire)
Moyenne régionale de
la catégorie (2013)
Coût d’un I
CR de bloc opératoire
2,76
2,61
2,75
3,34
Coût d’un ICR de bloc gynéco
-obstétrical
4,74
4,77
5,94
4,79
Coût d’un ICR d’anesthésie
5,65
5,72
5,68
4,53
Source : RTC 2013 et 2014
En anesthésiologie, comme pour le bloc obstétrical, le coût de l’ICR et sa v
aleur relative par
rapport à la catégorie sont essentiellement corrélés au niveau des charges de PNM.
Enfin, à
l’exception de la stérilisation, qui est sous
-traitée et délocalisée, les coûts
logistiques du CHV ne présentent pas de difficulté majeure. Le coût des services hôteliers, comme
celui de l’entretien
-maintenance, sont liés à la vétusté des locaux.
1.2.3.4
Données analytiques relatives aux ressources humaines
En ETP, le CHV a réussi à limiter globalement la progression des effectifs. Toutefois, en
parallè
le, l’activité s’est érodée en obstétrique et les coûts moyens restent importants.
Equivalents temps plein (ETP)
2011
2012
2013
2014
ETP médicaux, dont :
42,19
42,57
43,77
43,67
médecins (hors anesthésistes)
25,59
25,37
27,32
27,51
chirurgiens (hors gynécologues-obstétriciens)
5,5
5,7
2,98
4
anesthésistes
4
5
5,1
5,1
gynécologues-obstétriciens
4
3,5
5,37
4
ETP non médicaux, dont :
494,16
507,76
502,65
506,23
personnels de direction et administratifs
50,6
53,68
49,07
54,42
personnels des services de soins
351,65
359,74
361,34
360,1
personnels éducatifs et sociaux
5
4,26
1,82
2,82
personnels médico-techniques
15,45
14,47
14,53
14,48
personnels techniques et ouvriers
71,46
75,61
75,89
74,41
Source : SAE
Le poids du personnel soignant (par rapport
à l’ensemble du PNM)
au CH Vitré est au-
dessus de la moyenne régionale ou nationale des établissements de même catégorie (données
BDHF)
. Il s’agit notamment du personnel paramédical (catégorie dont relevaient les sages
-femmes
jusqu’en 2014).
Selon l’EHESP, le ratio entre nombre d’ETPR soignants et nombre de lits doit être à 1 pour
les CH. Or, en 2013, au CHV, il était de 1,06. Avec une évolution à 24 lits en chirurgie à partir de
septembre 2014, à effectif constant, ce ratio se dégrade même à 1,07.
CH Vitré
Etablissements de même
typologie (2014)
2010
2011
2012
2013
2014
2
ème
décile
8
ème
décile
Nombre d’IADE par anesthésiste
3,2
3,2
2,8
2,7
2,6
0,7
1,5
Nombre de sages-femmes par obstétricien
3,8
3,7
4,6
3,0
4,0
2,4
3,6
ICR par salle
152 387
164 434
169 232
215 619
234 062
178 238
325 584
Source : Hospidiag
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
17/94
La proportion d’infirmières anesthésistes et de sages
-femmes contribue à expliquer le niveau
des coûts en obstétrique et, de manière moindre, en chirurgie.
En outre, la productivité du PNM ne se compare pas favorablement aux établissements de
même catégorie, notamment en obstétrique.
Nombre d’ICR par ETP de PNM
2012
2013
Moyenne régionale de la catégorie (2013)
Blocs opératoires
33 059
35 775
41 216
Bloc gynéco-obstétrical
16 543
15 086
19 892
Anesthésie
24 596
25 608
39 141
Source : RTC 2013 et 2014
En ce qui concerne le personnel médical, la productivité est diverse selon les secteurs, avec
des coûts moyens maîtrisés, sauf en obstétrique. La proportion de PM
par rapport à l’ensemble du
p
ersonnel de l’établissement
se situe dans la moyenne (données BDHF).
Indicateurs de productivité, 2013
Médecine
Chirurgie
Gynéco-obstétrique
CHV
Catégorie
régionale
CHV
Catégorie
régionale
CHV
Catégorie
régionale
Journées par ETP du PM
1 641
2 287
3 316
1 183
1 183
1 187
Coût moyen du PM
113
941 €
135
698 €
190
142 €
222
587 €
182
532 €
114
689 €
Journées par ETP du PNM
226
247
223
220
134
221
Coût moyen du PNM
41
312 €
43
541 €
42
390 €
42
640 €
41
466 €
44
570 €
Source : RTC 2013. Catégorie régionale : CH de 10 à 90
M€, avec activité
MCO prédominante.
Même si la situation du personnel médical est plus contrastée, les recettes dégagées par
personnel sont inférieures à la moyenne régionale comparable.
CHV
Catégorie régionale
Recettes d’hospitalisation par ETP du PM
1 425
541 €
1 637
249 €
Recettes d’hospitalisation par ETP du PNM
110
036 €
131
315 €
Source : RTC 2013. Catégorie régionale : CH de 10 à 90
M€, avec activité MCO principale
La situation des SSR n’appelle en revanche pas de remarque particulière.
Quant aux personnels administratifs, techniques et médico-techniques, il est relevé une
maîtrise des effectifs et des éléments de coûts qui restent normaux.
A part en matière de chirurgie jusqu’en 2014 et en matière d’obstétrique, les difficultés du
CHV ne proviennent donc pas
d’abord de coûts trop élevés, mais d’une activité insuffisante, due à
un taux de fuite non négligeable. D’une manière générale, les coûts sont plutôt dans la moyenne,
sans être non plus très favorables.
En revanche, ils sont défavorables en obstétrique et restent mitigés en chirurgie, malgré leur
amélioration. Si le CHV a réussi à maîtriser globalement le volume et les coûts de sa ressource
humaine, la productivité reste insuffisante.
Le CHV doit continuer de surveiller et d’améliorer le coût des personne
ls soignants, des blocs et
de l’obstétrique.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
18/94
1.3
L’activité au regard de l’organisation territoriale des soins
Au moment de la constitution du PTS, le CHV souhaitait renforcer son offre de soins en
périnatalité et avait sollicité auprès de l’ARS une évolution de l’autorisation de son établissement
vers une maternité de niveau 2A (dossier déposé fin 2015), mais le territoire compte déjà 3
maternités de niveau 2A et le CHU a augmenté ses propres capacités de prise en charge des
situations avec complication.
Néanmoins, dans le cadre de la permanence des soins, selon le schéma-cible inscrit dans le
projet régional de santé, l’existence d’une maternité de niveau 1 oblige à une astreinte
gynécologique dédiée, une astreinte d’anesthésiste et une astreinte pédiat
rique. En outre, le CH
Vitré doit assurer une astreinte en chirurgie viscérale et digestive et, en chirurgie orthopédique et
traumatologique, une astreinte de début de nuit, samedi après-midi et dimanches et jours fériés de
8h à 20h. Le CHV assure enfin une astreinte en médecine polyvalente.
En chirurgie, si 2 astreintes subsistent en semaine pour les CH de Vitré et Fougères, une
astreinte mutualisée a été décidée pour les week-ends et jours fériés. Il est fait recours à la
téléimagerie pour les examens de scanner.
Conformément au schéma régional d’organisation des soins (SROS), les établissements de
proximité assurent une prise en charge globale et pluridisciplinaire du patient, dans le cadre de la
coordination et de la continuité des soins. L’organisation s’appuie sur une ou plusieurs unités de
médecine polyvalente et, selon les établissements, une ou plusieurs unités de médecine spécialisée.
Les centres de proximité doivent également assurer un rôle de coordination de la filière gériatrique
et à ce titre
, pouvoir proposer une hospitalisation de court séjour gériatrique. Enfin, l’organisation
de consultations avancées doit permettre de disposer d’une offre de médecine de spécialité pour
orienter les patients vers les centres de références si nécessaire.
L
e SROS prévoit de distinguer trois niveaux de soins et d’encourager la constitution
d’équipes médicales de territoire
: chirurgie de proximité, chirurgie de recours (organisée au niveau
territorial) et chirurgie hyperspécialisée (niveau régional ou interré
gional). A l’échelle du territoire
de santé, le regroupement de professionnels doit permettre de «
garantir la compétence de l’équipe
chirurgicale, la permanence des soins, un environnement sécurisé, un volume d’activité suffisant,
tout en tenant compte des perspectives de démographie médicale
». Le SROS envisage surtout la
constitution d’équipes médicales de territoire par l’intermédiaire de postes partagés, dans le cadre
d’une organisation de soins graduée, pour renforcer l’attractivité des établissements
de proximité.
Le SROS prévoit ensuite d’orienter les plateaux techniques de proximité vers une activité
programmée : «
les sites chirurgicaux de faible activité et les centres de référence doivent coopérer.
Le maintien d’un site chirurgical sera conditio
nné entre autres par
: une masse critique d’activité
;
la stabilité de l’équipe anesthésique et chirurgicale et l’intégration dans une équipe territoriale
;
une organisation interne structurée et efficiente, notamment de l’unité de chirurgie ambulatoire
;
des indicateurs de qualité et de performance satisfaisants. Pour les sites fragiles, l’avenir des
maternités sera à lier à celui des plateaux techniques chirurgicaux
».
Pour le SROS, les sites de chirurgie fragiles sont notamment ceux qui présentent une activité
inférieure à 1 500 séjours chirurgicaux. Leur réorganisation est prévue dans le cadre des projets
médicaux de territoire. Par exception, le maintien d’une chirurgie gynécologique sur les sites des
maternités peut être étudié.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
19/94
Enfin, le SROS considère «
le maillage territorial des sites de maternité
(…)
dans le cadre
des réorganisations des autres activités de soins au niveau régional
». Ainsi, le maintien d’une
maternité de niveau 1 doit s’articuler, sur site, avec la présence d’une offre de soi
ns chirurgicale,
afin d’assurer la couverture chirurgicale de la maternité par un chirurgien viscéral, en particulier
dans les cas où la compétence chirurgicale n’est pas détenue par le gynécologue
-obstétricien. De
même, la couverture anesthésique de la ma
ternité suppose la présence d’une équipe d’anesthésie.
Concernant la couverture pédiatrique des maternités et surtout le recours aux activités de
surveillance continue et de réanimation, la réflexion doit s’appuyer sur le développement des
coopérations entre professionnels de santé.
La chambre souligne qu’il est nécessaire de mettre en perspective les difficultés du CHV à
développer significativement son activité, notamment en obstétrique et en chirurgie ambulatoire,
ainsi que la prédominance des patients les plus âgés, avec les impératifs du SROS pour le maintien
d’une activité chirurgicale et obstétricale
.
Les contraintes techniques et organisationnelles qui en résultent sont telles qu’elles
pourraient devenir délicates à prendre en compte et à soutenir par le CHV, hôpital qui est dans une
situation financière très difficile, dont l’activité et la productivité ne s’améliorent pas ou faiblement
et qui a déjà mené un certain nombre d’efforts sur ses coûts.
Cela est d’autant plus vrai que des éléments négatifs, dont le CHV n’est pas responsable,
l’empêchent d’améliorer sensiblement son niveau d’activité et son offre de soins, puisque la
démographie médicale n’est pas favorable (en nombre et/ou en répartition territoriale) et que les
décisions territoriales sur le réseau des établissements, leur implantation, leur pérennité et leur
spécialisation, sont souvent tardives et effectuées sous la contrainte.
En réponse à la chambre, le CHV indique à ce propos que «
le problème structurel d’activité
du CH réside dan
s le fait que la population desservie n’atteint pas la masse critique suffisante
qu’impose le modèle T2A pour équilibrer financièrement ses activités. La difficulté du CHV ne
relève donc pas tant de la dynamique d’activité de l’établissement, qui est réelle, que d’un sujet de
planification de l’offre sanitaire
».
La chambre estime que l
es autorités sanitaires devraient réfléchir à l’avenir des activités
chirurgicales et obstétricales du CHV, en tenant compte du contexte médical et territorial qui, s’il ne
devait pas être modifié, devrait aboutir soit à mettre en place les moyens suffisants à leur maintien,
en termes de démographie médicale et d’orientation de la patientèle, ce qui renvoie à un traitement
national et législatif de la question, soit à remettre en cause le maintien de ces activités sur le plan
local.
2
L
E PILOTAGE DE L
’
ETABLISSEMENT
2.1
Le conseil de surveillance
L’article R.
6143-11 du code de la santé publique (CSP) prévoit que le conseil de
surveillance (CS) doit se réunir au moins quatre foi
s par an. En 2014, il ne s’est réuni qu’à deux
reprises au CHV. A mi-
octobre 2015, il s’est réuni deux fois et le procès
-verbal de la dernière
séance, en date de juin 2015, n’est toujours pas validé plus de trois mois après.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
20/94
Les articles R. 6143-8 («
[…]
Les autres modalités de la convocation du conseil de
surveillance sont fixées par son règlement intérieur.
») et R. 6143-11 du CSP («
Le conseil de
surveillance se réunit au moins quatre fois par an sauf si son règlement intérieur prévoit un nombre
supérieur.
[…]
») prévoient indirectement que le conseil de surveillance dispose d’un règlement
intérieur. Un tel document n’existe pas au CHV
1
.
Les procès-verbaux (PV) du conseil de surveillance sont succincts : de trois à six pages
maximum pour les 7 PV portant sur les exercices 2013 et 2014.
Par ailleurs, l’article L.
6143-1 du CSP dispose que «
le conseil de surveillance
[…]
délibère
sur :
[…]
5° le rapport annuel sur l’activité de l’établissement présenté par le directeur
».
Il est bien présenté en conseil de surveillance un «
suivi d’activité et exécution budgétaire
»,
ainsi que le rapport de gestion du comptable public, mais pas le rapport annuel d’activité en tant que
tel. En effet, en 2013, il est seulement fait une présentation de dix lignes sur «
rapport d’activité
2012 : les parts de marché » (CS du 18 octobre 2013) et, en 2014, les parts de marché sont
présentées en quatre lignes (CS du 13 juin 2014).
En revanche, le rapport annuel de la commission d’activité libérale est bien présenté chaque
année en 2013 et 2014.
2.2
Le directoire
Selon l’article D.
6143-35-5 du CSP, la concertation avec le directoire «
se déroule
[…]
selon des modalités définies par le président du directoire
».
Le CHV n’établit pas de procès
-verbaux des réunions du directoire. Il serait cependant de
bonne gestion de mettre en œuvre cette pratique, d’autant plus que le document interne qui établit
les modalités de concertation du directeur avec le directoire (relevé de conclusions du 2 juillet
2010) établit qu’«
un compte-rendu formalisé sera effectué et diffusé après chaque réunion
».
L’article D.
6143-35-5 du CSP dispose par ailleurs que le directoire se réunit au moins huit
fois par an, sur un ordre du jour déterminé. Le directoire s’est réuni le nombre de fois minimal
requis depuis 2011, sauf en 2013 (sept fois).
D’après l’article L.
6143-7-4 du CSP, «
le directoire approuve le projet médical
». Si les
ordres du jour du directoire ne mentionnent pas explicitement cette approbation, plusieurs réunions
ont néanmoins porté sur la préparation de ce projet 2012-2016
2
: « pilotage projet médical » le 15
juin 2011, « orientations stratégiques projet médical » le 31 août 2011, « projet médical : modalités
de concertation et de validation » le 28 septembre 2011 et « projet médical : fiches action » le 12
janvier 2012.
1
Source : réponse à Q126.
2
Le projet médical a par ailleurs été présenté en
commission médicale d’établissement (
CME) et en conseil de
surveillance en février 2012.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
21/94
2.3
Le projet d’établissement
L’article L.
6143-2 du CSP dispose que les établissements de santé doivent définir un projet
d’établissement qui «
prévoit les moyens d’hospitalisation, de personnel et d’équipement de
toute
nature dont l’établissement doit disposer pour réaliser ses objectifs
». Ce projet d’établissement
inclut le système d’information (SI), qui concourt à la réalisation des objectifs, même s’il n’est pas
cité explicitement.
Le précédent rapport de la
chambre avait souligné que les projets d’établissement étaient
obligatoires depuis la loi n°91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière. Il indiquait que
le CHV avait approuvé son premier projet d’établissement en décembre 2003 pour la période 2
003-
2007, document qui prenait fin au 1
er
janvier 2008, et qu’un deuxième projet d’établissement était
toujours en cours de réflexion en mars 2009.
Ce projet n’a pas vu le jour, puisque le CH ne dispose pas de projet d’établissement pour la
période comprise entre 2007 et 2012
3
.
La validation du projet d’établissement 2014
-
2018 a été reportée à la fin de l’année 2015.
Plusieurs composantes du document ont été réalisées à la date du contrôle mi-2015 : projet de soins,
politique qualité-gestion des risques, projet social et projet de développement durable, schéma
directeur du système d’information (SDSI).
2.4
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM)
Le précédent rapport de la chambre indiquait que les CPOM étaient obligatoires depuis
l’ordonnance
du 4 septembre 2003 et que le CHV avait signé son premier CPOM en décembre 2007
pour la période 2007-2011.
Le CPOM 2012-
2017, bien qu’il porte une date de signature prévisionnelle au 27 septembre 2013,
n’a en fait été conclu entre l’ARS et le CHV qu’à l’é
té 2015
4
, trois ans et demi après sa date de
début théorique.
2.5
L
’information médicale
Si le CSP ne fait pas de l’élaboration du rapport sur l’information médicale
une obligation
réglementaire (articles R. 6113-1 à R. 6113-11), il apparaît toutefois à la lecture combinée des
articles de cette section que des informations sur l’activité médicale doivent être collationnées.
L’article R.
6113-8 du CSP dispose que «
le médecin responsable de l’information médicale
transmet à la commission ou à la conférence mé
dicale et au représentant de l’établissement les
informations nécessaires à l’analyse de l’activité
[…].
Ces informations sont transmises
systématiquement ou à la demande
».
L’article R.
6113-9 du CSP dispose que «
les instances compétentes de l’établisse
ment
définissent, après avis de la commission ou de la conférence médicale, les modalités de mise en
œuvre du recueil, du traitement, de la validation et de la transmission interne des données
médicales définies au 1° de l’article R.
6113-2 ou recueillies
à l’initiative de l’établissement, et
notamment les obligations des praticiens concernés quant à la transmission et au contrôle de la
qualité des données ainsi que leur droit au retour d’informations
».
3
Source : courriel de la DAF-DSI du 10 juillet 2015.
4
Source : courriel de la DAF-DSI du 9 octobre 2015.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
22/94
Il n’y a pas de rapport depuis 2011, conséquence dommageable de l’absence de médecin
directeur de l’information médicale
, dont le poste ne parvient pas à être pourvu depuis cette même
date.
En l’absence de
médecin à la tête du département
de l’information médicale
(DIM), des
informations relatives à l’activité médicale sont néanmoins transmises à la CME à l’occasion de
présentation d’éléments budgétaires, lors de la présentation du rapport d’activité et dans les
tableaux de bord mensuels.
L’établissement dispose par ailleurs du logiciel PMSIPilot
; pour les
personnels pouvant y accéder (direction, finances, contrôle de gestion, médecins et cadres), la
réception régulière d’un rapport mis en forme par le médecin responsable de l’information médicale
est toutefois nettement préférable à l’obligation de cherche
r soi-même des informations lorsque
l’emploi du temps le permet.
Même si les techniciens de l’information médicale réalisent des tâches de contrôle et de
codage et font appel aux médecins en tant que de besoin
et si le CHV a signé avec l’ARS en 2015
une c
harte d’amélioration de la qualité de l’information médicale
, l
’absence de médecin
responsable
de cette dernière peut poser des difficultés en termes de contrôle et de fiabilité du codage des actes.
3
L
A FIABILITE DES COMPTES
(2011
A
2014)
3.1
Le principe de sincérité et de régularité
3.1.1
L’inventaire
L’établissement ne procède actuellement pas à un inventaire physique de ses biens, excepté
pour le matériel biomédical
5
. Il a indiqué qu’«
une procédure de gestion globale de l’actif est en
cours d’écriture pour te
nir compte de cet inventaire
».
Un courrier de l’ordonnateur au comptable concernant l’envoi de l’état de l’actif au 31
décembre 2012 précise que «
les comptes 211 « terrains », 26 « participations et créances
rattachées à des participations » (GCS, GIE,
GIP,…) et 275 «
dépôts et cautionnements versés » ne
sont pas suivis dans le système d’information, ils n’ont donc pas pu être vérifiés
».
D’après le CHV
6
, cette situation est liée au fait que l’état de l’actif était initialement suivi
sous fichier Excel
et les comptes concernés n’étaient pas suivis dans ce
fichier d’origine. Lors de la
bascule vers un logiciel dédié au suivi des immobilisations, ce manque existait toujours.
Le CHV a indiqué que, «
dans le cadre du travail sur la fiabilisation des comptes, ce biais a
été détecté et est intégré dans le plan d’action («
intégrer les fiches d’inventaire non présentes dans
MADRID : 211, 26 et 27 »)
»
et a fourni à l’appui de sa réponse une copie de ce plan d’action. Cette
correction est prévue pour 2016.
5
Source : réponse Q92.
6
Source : réponse Q94.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
23/94
3.1.2
Les amortissements
La M21 dispose qu’«
un plan d’amortissement doit être adopté par l’ordonnateur au
moment de la mise en service de l’immobilisation. Il fixe la durée (ou taux) ainsi que la méthode de
calcul retenues pour chaque immobilisation à amortir
[…].
Il importe que le plan d’amortissement
soit adapté à la structure et aux besoins de l’établissement.
[…]
Les taux sont fixés par
l’ordonnateur en fonction du rythme de consommation du potentiel de service de l’actif (durée
d’utilisation de l’immo
bilisation)
»
7
.
Le CHV ne dispose pas de décision interne formalisée qui précise la méthode
d’amortissement applicable et les durées d’amortissement à appliquer sur chaque catégorie
d’immobilisation
8
.
La
méthode
utilisée
actuellement
consiste
à
appliquer
une
durée
d’amortissement correspondant à la durée de vie prévisionnelle du bien. Dans le cadre du travail sur
la fiabilisation des comptes, un tableau Excel qui récapitule les différentes durées d’amortissement
en fonction des catégories de biens a toutefois été produit.
Le CHV a indiqué que «
la procédure globale de gestion de l’actif est en cours de
rédaction
».
3.2
Le principe d’annualité
3.2.1
Les charges sur exercices antérieurs
3.2.1.1
Vue d’ensemble des reports de charges
Selon la M21, «
le compte 6728 « autres charges sur exercices antérieurs » enregistre à son
débit les charges sur exercices antérieurs qui n’auraient pas pu faire l’objet d’un rattachement à
l’exercice qu’elles concernent
[…].
Répondant à un double objectif de sincérité budgétaire et de
qualité c
omptable, l’utilisation de ce compte doit être exclusivement liée à une insuffisance de
crédits limitatifs disponibles ne permettant pas de rattacher la charge à l’exercice concerné : elle a
donc un caractère tout à fait exceptionnel
».
Le précédent rappo
rt de la chambre faisait état d’importants reports de charges sur les
exercices 2002 à 2005, de 380
k€ à 1,4
M€ selon les années, ce qui représentait 1,1 à 4,5
% du total
des dépenses.
La même analyse a été réalisée pour les exercices 2011 à 2014 et est récapitulée dans le
tableau ci-dessous :
Total débit, budget consolidé (en euros)
2011
2012
2013
2014
c/67218 charges de personnels sur
exercices antérieurs
206 993
176 693
199 232
174 084
c/67228 charges à caractère médical sur
exercices antérieurs
112 062
4 199
4 082
23 020
c/67238 charges à caractère hôtelier et
général sur exercices antérieurs
5 794
11 958
10 768
25 203
total report de charges
324 850
192 850
214 083
222 307
total dépenses*
44 737 755
46 822 573
47 715 581
49 296 114
ratio c/6728 / total charges
0,73%
0,41%
0,45%
0,45%
*masses débitrices des comptes de charges 60, 61, 63, 64, 65, 661 et 6728.
Source : TCD Anafi
7
M21, tome 2, titre 2, chapitre2, point 3 « amortissement des immobilisations ».
8
Source : réponse Q93.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
24/94
Les reports de charges ont beaucoup diminué, en volume comme en pourcentage du poids
des dépenses totales. Ils représentent 0,45 % du total des charges en 2014, ce qui situe
l’établissement
un peu moins favorablement que la médiane régionale (0,22 %)
9
.
Les montants restent en revanche élevés en volume pour les reports de charges de personnel.
3.2.1.2
Les reports de charges sur exercice antérieur liées au personnel
Pour le compte 672, la M21 prévoit que «
[…] les subdivisions «
autres » enregistrent à leur
débit
les charges sur exercices antérieurs qui n’auraient pas fait l’objet d’un rattachement à
l’exercice qu’elles concernent. Ces charges non rattachées font l’objet d’un
suivi spécifique en
regard avec le principe de sincérité comptable, d’où la nécessité de créer des subdivisions afin
d’isoler ces charges non rattachées des réémissions de mandats annulés sur exercices antérie
urs.
Répondant à un double objectif de sincérité budgétaire et de qualité comptable,
l’utilisation de ce
compte doit être exclusivement liée à une insuffisance de crédits limitatifs disponibles ne permettant
pas de rattacher la charge à l’exercice concerné
: elle a donc un caractère tout à fait exceptionnel.
C’est pourquoi les ARS doivent constamment veiller, dans le cadre de l’approbation de l’EPRD, à
ce que les crédits à caractère limitatif (notamment ceux afférents aux dépenses de personnel
permanent) so
ient suffisamment dotés pour permettre le rattachement de ces charges à l’exercice et
éviter tout report sur l’exercice suivant […]
».
Le montant inscrit au compte 67218 « charges de personnels
–
autres » oscille entre 175 et
207
k€ chaque année entre 201
1 et 2014.
Interrogé à ce sujet, le CHV a répondu que ces montants correspondent :
« -
aux validations de retraites (paiement de la part CNRACL), exponentielles depuis quelques
années, qui ont été étalées dans la mesure du possible au vu de la situation budgétaire de chaque
budget sur les exercices considérés,
- au paiement des jours de CET (compte épargne-temps) en application des dispositions du décret
n°2012-
1366 du 6 décembre 2012 et de l’arrêté du 6 décembre 2012, ouvrant à l’agent la
possibilité d’exercer son droit d’option chaque année au plus tard le 31 mars de l’année suivante
».
Bien qu’ayant constitué des provisions pour
compte épargne-temps (CET)
, l’établissement
n’a pas procédé à une reprise sur provisions en 2012 pour ouvrir des crédits sup
plémentaires. En
effet, la provision n’a pas été reprise en 2012 parce que la réglementation relative aux CET a
changé cette année-
là. Il s’agissait donc d’un véritable report de charges imprévu.
Néanmoins, le problème du financement des CET est récurrent et la question des validations
de retraites est liée à un manque de crédits budgétaires, comme le CHV l’a reconnu dans ses
réponses écrites. Ces éléments pourraient théoriquement être pris en compte au moment de
l’établissement de
l’EPRD, en diminuant les
dépenses sur un autre poste, afin de pouvoir consacrer
davantage de crédits aux dépenses de personnels.
S’agissant d’un problème budgétaire à caractère structurel, l’usage du compte 672 est
normalement strictement réservé à des événements imprévus, ce que
reconnaît l’hôpital
. La
chambre souligne que l’usage actuel du compte 67218 porte donc atteinte à la fiabilité des comptes,
car, en réalité, le déficit de l’hôpital
aurait dû être majoré,
lors d’une des
années sous revue, de 175
à 200
k€
, lors des dotations nouvelles ou lors de la première année de rattrapage, selon le cas.
9
Source : TBFEPS 2014.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
25/94
En période de croisière,
l’établissement pourrait très bien procéder à une évaluation de leur
montant et opérer ensuite un rattachement.
3.2.2
Les dépenses et recettes à classer ou à régulariser
L’évolution du solde des comptes
471 et 472 sur la période est la suivante :
(en €)
2011
2012
2013
2014
Solde c/471
29 828,37
42 963,52
33 315,73
1 129,18
Solde c/472
0,00
0,00
0,00
0,00
Source : CRC (tris à partir de la balance Anafi)
Le compte 471 « recettes à classer ou à régulariser » présente un solde créditeur
régulièrement décroissant et quasi nul en 2014. La réduction des montants inscrits au c/471 a
contribué, compte tenu des difficultés financières de l’
établissement, à augmenter ses recettes en
classe 7 et à améliorer son résultat.
Le compte 472 « dépenses à classer ou à régulariser
» n’appelle pas d’observation.
3.3
Le principe de prudence et la constitution des provisions
3.3.1
Les provisions pour renouvellement des immobilisations
La M21 (tome 1) dispose que les provisions réglementées (compte 14) «
peuvent, par
dérogation aux règles du PCG, avoir le caractère de réserves
».
Concernant le compte 142, selon la M21, «
cette provision réglementée est fondée sur le
principe d’une allocation anticipée d’aides destinées à la couverture des surcoûts d’exploitation
générés par les nouveaux investissements, sous forme de dotations budgétaires supplémentaires
versées par l’assurance maladie
».
Le compte 142 évolue comme suit :
(en euros)
Balance
d’entrée
Opérations non
budgétaires
Opérations non
budgétaires
Total
Total
Solde
débit
crédit
débit
crédit
2011
338 112
338 112
338 112
2012
338 112
300 000
638 112
638 112
2013
638 112
638 112
638 112
2014
638 112
100 000
738 112
738 112
Source : balances des comptes financiers
Aucune reprise n’a été faite sur la période et deux provisions ont été constituées (300 puis
100
k€).
Le CH a justifié le solde du compte 142 au 31 décembre 2014 de la manière suivante :
« objet
: réserves de trésorerie. Provisions réalisées par demandes de l’ARS lors de notifications de
crédits (en 2009, 2012 et 2014) ».
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
26/94
Le tableau qui
liste les mesures nouvelles attribuées par l’ARS et les crédits ARS liés aux
investissements depuis 2008 permet d’identifier les crédits concernés
:
date
thème
compte
enveloppe
CR/CNR*
montant (en €)
2009
COMEX
1/12/09
AC Accompagnement CRE et soutien
trésorerie
73118
AC
CNR
338 112,00
2012
Arrêté ARS
décembre 2012
Soutien trésorerie
73118
AC
CNR
300 000,00
2014
Arrêté ARS du
31/12/14
ACCOMPAGNEMENT CRE / PRE
Investissement. Accompagnement de
l’investissement au titre de l’opération
de restructuration du bloc opératoire
731182
AC
CNR
100 000,00
*CR : crédits reconductibles, CNR : crédits non reconductibles
Source : réponse à Q17 et 18.
Au regard de la nature des sommes attribuées par l’ARS, la seule provision qui aurait dû être
inscrite au compte 142 est celle de 100
000 € en 2014.
En effet, le compte 142 ne peut recevoir que
des crédits fléchés de l’ARS
; or, il a été inscrit deux sommes liées à des soutiens de trésorerie en
2009 (338
112 €) et en 2012 (300
000 €).
Ces sommes n’ont pas vocation à êtr
e enregistrée
s en provision, mais en classe 7. L’absence
d’inscription des soutiens de trésorerie en classe 7 a donc majoré le déficit de l’établissement en
2009 et 2012.
3.3.2
Les provisions pour CET
Le compte 143 évolue comme suit :
(en euros)
Balance
d’entr
ée
Opérations non
budgétaires
Opérations non
budgétaires
Total
Total
Solde
débit (reprise
provision)
crédit (constitution
provision)
débit
crédit
2011
337 000,00
133 600,00
470 600,00
470 600,00
2012
470 600,00
470 600,00
498 600,00
470 600,00
969 200,00
498 600,00
2013
498 600,00
66 570,00
13 847,50
66 570,00
512 447,50
445 877,50
2014
445 877,50
21 535,00
21 535,00
445 877,50
424 342,50
Source : balances des comptes financiers
D’après l’établissement, au 31 décembre 2014,
le compte 153 s’éta
nt substitué au compte
143 cette année-là, le solde du compte 1531 « CET personnel médical » est de 20 150
€, et le solde
du compte 1532 « CET personnel non médical » est de 404 192,50
€
10
. Ces provisions ont été
constituées à cette date.
La chambre constate donc que le compte de provisions pour CET connaît davantage de
reprises q
ue de constitutions depuis 2012, alors même que les jours placés sur CET sont loin d’être
tous provisionnés.
10
Source : réponse à Q17 et Q18
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
27/94
3.3.3
Les provisions pour risques et charges
Le compte 1572 évolue comme suit :
(en euros)
Balance
d’entrée
Opérations
non
budgétaires
Opérations
non
budgétaires
Total
Total
Solde
débit
crédit
débit
crédit
2011
322 066,42
322 066,42
322 066,42
2012
322 066,42
25 500,00
347 566,42
347 566,42
2013
347 566,42
347 566,42
347 566,42
2014
347 566,42
115 002,06
115 002,06
347 566,42
232 564,36
Source : balances des comptes financiers
L’établis
sement a justifié le solde du compte 1572 au 31 décembre 2014 (232 564,36
€) de
la manière suivante : «
Provision constituée à l’origine lors de l’installation dans le bâtiment a
ctuel
de l’hôpital route de Rennes
: le solde sera utilisé en 2015 et 2016, pour l’opération eau chaude
sanitaire, la rénovation de chambres et les travaux d’amélioration du hall d’accueil
»
11
.
Cette provision est ancienne, elle a été constituée le 31 décembre 1986. Son montant en
1986 n’est pas connu, le solde de 232
564,36
€ comprenant des provisions plus récentes (par
exemple, 25 500
€ provisionnés en 2012) et inclut des reprises sur provisions (par exemple,
115 002,06
€ en 2014).
La M21 prévoit que «
les provisions pour gros entretien (PGE) doivent être justifiées par un
plan pluriannuel d’entretien. Le montant des PGE correspond au montant des travaux identifiés
dans ce plan, établi par immeuble ou groupe d’immeubles et par catégorie de travaux.
[…]
Le
montant des PGE correspondra aux dépenses de gros entretien des 5 prochaines années au
minimum
[…].
Ce plan est actualisé à chaque clôture d’exercice
[…]
».
Le CHV a fourni un plan pluriannuel d’entretien
12
, dans lequel apparaissent les provisions
constituées et les reprises prévues :
Constitution
2014
2015
2016
2017
2018
Travaux de rénovation de chambres en pédiatrie
52 845
- 52 845
Travaux de rénovation de chambres
40 000
- 40 000
Travaux de rénovation de locaux d’accueil
59 064
- 59 064
Travaux
d’optimisation des réseaux d’eau
chaude sanitaire
170 158
- 62 158
- 108 000
Réfection de 17 chambres en USLD
25 500
- 13 000
- 12 500
Total
347 566
- 115 003
- 108 000
- 40 000
- 72 064
- 12 500
Source : CHV
Une provision de 25
500 € a été passée en 2012. Le CHV a indiqué qu’elle correspond à une
prévision de réfection de chambres en USLD
13
.
Une reprise sur provision a eu lieu en 2014 à hauteur de 115 002,06
€. Elle correspond au
démarrage des travaux d’optimisation des réseaux d’eau chaude sanitaire (ECS) et aux travaux de
rénovation de chambres en pédiatrie.
11
Source : réponse à Q20.
12
Source : réponse à Q95.
13
Source : réponse à Q113.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
28/94
Le CHV a indiqué que «
la mise aux normes du réseau ECS correspond à des travaux
d’optimisation du réseau
[…]
. Les travaux de rénovation de chambres correspondent à de
l’embellissement et / ou du rafraîchissement (peinture et sol) et de la mise aux normes
»
14
, ce qui
correspond aux cas prévus par la M21 (tome 1, c/1572) : «
peuvent notamment faire l’objet d’une
provision pour gros entretien
: […] les tra
vaux de remplacement des équipements intérieurs chez
les locataires
».
La chambre relève que le solde du compte 1572 « provisions pour gros entretien » comporte
un reliquat qui date de 1986 et dont la destination a été changée, puisque l’établissement a
l
’intention de l’utiliser pour des travaux en 2015 et 2016. La chambre rappelle qu’une provision
doit être constituée pour un objet précis et doit être reprise si elle est devenue sans objet.
En réponse, le CHV indique avoir procédé à la reprise de cette provision à la clôture de
l’exercice 2015, puis à sa reconstitution sur la base d’un calcul précis du coût de la rénovation des
chambres.
3.3.4
Les provisions pour créances irrécouvrables
Evolution des comptes et vérification de l’enregistrement correct des écr
itures
Comptes
2011
2012
2013
2014
654
Opérations budgétaires - Débit
38 276,11
357 833,61
25 914,67
29 044,16
Solde balance de sortie - Débit
34 126,48
330 815,92
25 914,67
28 804,16
491
Opérations d’ordre non budgétaires –
Crédit (dotation)
72 226,00
37 840,58
0,00
0,00
Opération d’ordre non budgétaires
- Débit (reprise)
0,00
297 969,78
0,00
0,00
Solde balance de sortie - Crédit
272 355,20
12 226,00
12 226,00
12 226,00
Solde balance de sortie - Débit
0,00
0,00
0,00
0,00
496
Opérations d’ordre
non budgétaires
–
Crédit (dotation)
0,00
0,00
0,00
0,00
Opération d’ordre non budgétaires
- Débit (reprise)
0,00
0,00
0,00
0,00
Solde balance de sortie - Crédit
7 000,00
7 000,00
7 000,00
7 000,00
Solde balance de sortie - Débit
0,00
0,00
0,00
0,00
68174
Opérations budgétaires
–
Débit (dotation)
72 226,00
37 840,58
0,00
0,00
Solde balance de sortie - Débit
72 226,00
37 840,58
0,00
0,00
78174
Opérations budgétaires
–
Crédit (reprise)
0,00
297 969,78
0,00
0,00
Solde balance de sortie - Crédit
0,00
297 969,78
0,00
0,00
Source : balances des comptes financiers, tous budgets confondus.
Les soldes ont été obtenus à partir de filtres appliqués aux balances Anafi.
Des pertes sur créances irrécouvrables sont enregistrées pour 25 à 38
k€ selon les exercices,
sauf en 2012 où elles se sont élevées à 357
k€. Sur cette somme, 297
969,78 € correspondent à des
créances irrécouvrables éteintes (compte
6542) du budget annexe EHPAD. Il s’agit d’un seul
mandat, correspondant à une créance du CHV sur la société TECNE. Une reprise sur provision de
même montant (à 15
€ près) a été faite en 2012
: la dotation aux provisions avait donc bien été
effectuée pour couvrir ce risque.
Les ANV (admissions en non-valeur) des autres années (38
k€ en 2011, 25
k€ en 2013 et
29
k€ en 2014) n’avaient pas donné lieu à des dotations ni à des reprises sur provisions pour
créances irrécouvrables.
14
Source : réponse à Q113.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
29/94
Les provisions sont effectivement insuffisantes au regard des risques d’impayés
: depuis le
31 décembre 2012, le solde du c/491 « dépréciation des comptes de redevables »
s’élève à 12
k€
alors que le solde du c/4161 « redevables contentieux
–
hospitalisés et consultants » oscille entre 88
et 109
k€ selon les années. Le risque d’impayés n’est donc couvert (provisionné) qu’à hauteur de 8
à 10 % des sommes en jeu depuis 2012.
Dans le cadre du travail sur la fiabilisation des comptes, le CHV a néanmoins prévu de
déterminer un mode de calcul des provisions pour dépréciation des créances.
Excès / insuffisance de provisions ANV
en €
2011
2012
2013
2014
Solde c/ 416 redevables contentieux
114 110
155 793
116 672
128 050
dont c/4161 hospitalisés et consultants
109 700
109 488
88 001
91 980
Solde c/ 491 dépréciation des comptes de redevables
272 355
12 226
12 226
12 226
taux couverture
238,68 %
7,85 %
10,48 %
9,55 %
Solde c/491
–
solde c/416
158 245
-143 567
-104 446
-115 824
Source : CRC
La chambre souligne
qu’une provision pour créances irrécouvrables a bien été effectuée en
2012 sur
le budget annexe EHPAD, mais, qu’
à partir de 2012, les provisions sont insuffisantes au
regard du risque d’impayés. Or, l’établissement est déjà en déficit important, alors même que ces
provisions ne sont pas constituées.
D’autre part, les faibles montants provisionnés n’ont pas donné lieu à de
s reprises sur
provisions lorsque c’était nécessaire
.
3.3.5
Procédure de recensement des litiges
Interrogé pour savoir s’il existait une procédure permettant le recensement et l’évaluation
des litiges en cours à la clôture, pour s’assurer que tous les risques
ont bien été provisionnés
(contentieux en cours, etc.), le CHV a indiqué qu’«
il n’y a pas de recensement à ce jour, en
revanche lorsqu’un litige est recensé et que le résultat budgétaire le permet, une provision est
effectuée
[…].
Cette action a été recen
sée dans le plan d’action sur la fiabilisation des comptes
».
Il s’agit d’un plan d’action réalisé dans le cadre d’un groupe de travail départemental des
établissements fiabilisables, à la suite d’un autodiagnostic (outils fourni par l’ARS) réalisé
conjointement avec la trésorerie. Ce groupe de travail comprend un binôme DGFiP/ARS, ainsi
qu’un binôme CH/trésorier des établissements concernés.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
30/94
4
L
A SITUATION FINANCIERE DE L
’
ETABLISSEMENT
4.1
Les budgets annexes
Le CHV dispose de trois budgets annexes : USLD, EHPAD et CSAPA (alcoologie).
Le poids des budgets annexes se répartit comme suit :
code
budget
recettes 2014 (en k€)
poids dans le budget consolidé
H
budget principal
38 250
76,8 %
B
USLD
2 556
5,1 %
E
EHPAD
8 681
17,4 %
P
alcoologie
298
0,6 %
Source : compte financier 2014, état A1
L’ensemble des budgets annexes représente moins du quart des recettes de l’établissement.
L’évolution des charges et des produits des budgets annexes est détaillée
en annexe 5.
4.2
L’exécution budgétaire
4.2.1
L’exé
cution budgétaire en fonctionnement
4.2.1.1
Le budget principal : écarts entre prévisions et réalisations
Les prévisions de dépenses, hors décision modificative, sont légèrement sous-estimées. Sur
2011-2012, le taux de réalisation des dépenses prévues se situe autour de 102 %, ce qui correspond
à une différence en valeur absolue de 1 M€. Ce taux s’améliore sur 2013
-2014 en étant légèrement
supérieur à 100 % (incidence en valeur absolue de 260
k€)
, avec notamment une amélioration des
prévisions sur le titre 1 (charges de personnel).
Les
charges
relatives
aux
amortissements,
provisions
et
charges
financières
et
exceptionnelles (titre 4) sont moins bien évaluées (102 à 122 % de réalisé par rapport au
prévisionnel, selon les années). En 2012 notamment, elles ont été sous-évaluées de près de 400
k€.
Cela est essentiellement dû à la constitution de dotations aux amortissements, provisions et
dépréciations (c/68, 300
k€) non prévues au comptes de résultat prévisionnel initial.
Les prévisions de recettes ont également tendance à être sous-
évaluées. Elles s’améliorent
jusqu’en 2013, mais, en 2014, le taux d’exécution dépasse les 103 %, soit une différence en valeur
absolue
de 1,25 M€.
Le CHV souligne l’impact de l’attribution des crédits de fin de campagne de
l’ARS, qui ne peuvent être réglementairement inscrits à l’EPRD initial.
4.2.1.2
Le budget annexe USLD : écarts entre prévision et réalisations
Le taux de réalisation des dépenses de l’USLD est proche de 100
%. Les prévisions de
dépenses sont inférieures aux réalisations (sauf en 2013). La présentation du budget en dépenses est
donc plus positive que le réalisé.
Les charges à caractère médical ne sont pas évaluées correctement et leur taux de réalisation
varie de 75 à 130 % selon les exercices. Mais leur montant brut nuance ce constat.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
31/94
Les
charges
relatives
aux
amortissements,
provisions
et
charges
financières
et
exceptionnelles (titre 4) sont moins bien évaluées (113 à 195 % de réalisé par rapport au
prévisionnel, selon les années). En 2012 notamment, elles ont été sous-
évaluées de 60 k€. C
ela est
essentiellement dû à la constitution de dotations aux amortissements, provisions et dépréciations
(c/68, 45
k€) non prévues au compte de résultat prévisionnel initial.
Les prévisions de recettes du budget annexe USLD sont sous-évaluées en début de période
(de 100
k€ en 2012, avec une amélioration jusqu’en 2014).
Cela tient largement au mécanisme de
négociation budgétaire avec le conseil départemental, qui calcule les tarifs et donc les recettes sur
un taux directeur d’évolution des dépenses uniform
e.
Les taux de réalisation de 100 % de 2012 à 2014 pour le titre 1 « produits afférents aux
soins
» s’expliquent par le fait que l’arrêté de notification de la dotation de soins est parvenu à
l’établissement avant l’envoi de l’EPRD et qu’aucune mesure complémentaire n’a été attribuée en
cours d’exercice.
Comme pour les autres budgets, les charges du titre 4 sont les moins bien évaluées,
notamment en 2012, où le réalisé est trois fois supérieur au prévu (différence en valeur absolue : 48
k€).
4.2.1.3
Le budget annexe EHPAD : écarts entre prévision et réalisations
Les prévisions de dépenses sont systématiquement sous-évaluées. La différence en valeur
absolue s’établit à 400
k€ en 2014. C’est particulièrement vrai en m
atière de charges de personnel
(avec un taux de réalisation supérieur à 104 % en 2014), alors que celles-ci, dans un EHPAD, sont
davantage prévisibles.
Les prévisions de recettes sont plutôt prudentes, car inférieures à la réalité. La différence en
valeur
absolue s’établit à 80 k€ en 2014.
Cela tient également au mécanisme de négociation
budgétaire avec le conseil départemental, qui calcule les tarifs et donc les recettes sur un taux
directeur d’évolution des dépenses uniforme.
Le taux de réalisation de 100
% en 2013 pour le titre 1 s’explique par le fait que l’arrêté de
notification de la dotation de soins est parvenu à l’établissement avant l’envoi de l’EPRD et
qu’aucune mesure complémentaire n’a été attribuée en cours d’exercice.
Le titre 4 en recettes (« autres produits
») présente un écart important en 2012 (+ 338 k€).
Cela est essentiellement dû à la reprise sur amortissements, dépréciations et provisions (c/78,
297
k€) non prévues au compte de résultat prévisionnel initial.
L’examen des EPRD montre
ainsi que les dépenses comme les recettes ont tendance à être
sous-évaluées, notamment à cause de la constitution de dotations aux amortissements et aux
provisions en ce qui concerne le budget principal et le budget USLD. La sous-évaluation est plus
import
ante en recettes qu’en dépenses pour le budget de l’hôpital
.
Au titre de l’article R.
6145-11 du code de la santé publique, chacun des comptes de résultat
prévisionnels de l’EPRD d
oit être présenté en équilibre (sauf si le déficit est compatible avec le plan
global de financement pluriannuel). Or, depuis 2011, le compte de résultat prévisionnel du budget
principal a été systématiquement présenté en déficit.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
32/94
4.2.2
L’exécution budgétaire en investissement
: le tableau de financement
Les écarts entre prévision
s et réalisations pour le budget consolidé s’établissent de la
manière suivante :
Tableau de financement
en k€
2011
2012
2013
2014
TF
initial
réalisé
Taux
(%)
TF
initial
réalisé
Taux
(%)
TF
initial
réalisé
Taux
(%)
TF
initial
réalisé
Taux
(%)
capacité
d’autofinancement
1 117
2 326
208,24
1 381
1 588
114,99
1 261
1 325
105,08
642
1 438
223,99
titre 1 - emprunts
900
0
0,00
2 300
2 300
100,00
0
0
ns
1 000
0
0,00
titre 2 - dotations,
subventions
154
102
66,23
0
2
ns
45
35
77,78
0
7
ns
titre 3 - autres ressources
0
14
ns
290
249
85,86
201
190
94,53
63
63
100,00
TOTAL DES
RESSOURCES (A)
2 171
2 442
112,48
3 971
4 139
104,23
1 507
1 550
102,85
1 705
1 508
88,45
insuffisance
d’autofinancement
titre 1 - remboursement
dettes financières
1 344
1 388
103,27
1 310
1 307
99,77
1 559
1 559
100,00
1 577
1 542
97,78
titre 2 - immobilisations
1 825
1 156
63,34
2 890
2 004
69,34
2 261
2 057
90,98
1 000
627
62,70
titre 3 - autres emplois
0
0
ns
0
0
ns
0
3
ns
0
0
ns
TOTAL DES
EMPLOIS (B)
3 169
2 544
80,28
4 200
3 311
78,83
3 820
3 619
94,74
2 577
2 169
84,17
apport au fonds de
roulement (A-B) ou
prélèvement si (A-B)
négatif
-998
-102
10,22
-229
828
-361,57 -2 313 -2 069
89,45
-872
-661
75,80
Source : comptes financiers, état A4. TF : tableau de financement. Ns : non significatif.
La comparaison entre le prévu et le réalisé fait apparaître des divergences importantes.
Ainsi, la CAF
(capacité d’autofinancement)
est systématiquement sous-évaluée pendant la période
sous revue,
l’impossibilité d’inscrire certains crédits de l’ARS influant sur les prévisions initiales
.
De même, les emprunts prévus ne sont pas réalisés en 2011 et 2014.
Le taux d’exécution des dépenses d’investissement concernant les immobilisations se situe
autour de 65 % (sauf en 2013, où il est à 91 %). La chambre avait déjà formulé une observation sur
ce dernier point dans son précédent rapport.
Le CHV considère que ce faible taux d’exécution est
lié aux difficultés majeures de trésorerie, «
qui viennent à freiner des projets prévus faute de
disponibilités des fonds pour réaliser les dépenses
».
La chambre souligne cependant que les prévisions devraient être adaptées aux possibilités réelles
de financement (de long terme et
non de court terme) et non l’inverse.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
33/94
4.3
L’analyse financière
15
4.3.1
La répartition et l’évolution des produits
De manière classique,
les recettes de l’assurance maladie représentent les trois quarts du total
des produits du budget principal.
L’évolution des produits sur 2011
-2014 est récapitulée dans le tableau ci-dessous :
(en k€)
2011
2012
2013
2014
Evolution 2011/2014
titre 1 - p
roduits versés par l’assurance maladie
27 278
27 634
27 197
28 537
4,6%
titre 2 - autres produits activité hospitalière
3 308
3 267
3 050
3 219
-2,7%
titre 3 - autres produits
4 858
5 387
6 584
6 493
33,7%
total
35 444
36 288
36 831
38 249
7,9%
Source : comptes financiers, états A1
Les recettes versées par l’assurance maladie (titre 1) sont en légère progression sur la
période, grâce à une bonne année 2014.
Le titre 2, qui correspond aux règlements effectués par les malades et leurs mutuelles pour
les tickets modérateurs, les forfaits journaliers et actes et consultations externes, est en diminution
de près de 3 % sur la période.
Les recettes du titre 3 ont fortement progressé d’un tiers entre 2011 et 2014, soit + 1,63
M€
en valeur absolue entre 2011 et 2014. Cela provient essentiellement :
-
de l’augmentation
des prestations de services, notamment de remboursements de personnel mis à
disposition (compte 70)
: + 972 k€ entre 2011 et 2014,
-
de l’augmentation des subventions d’exploitation (compte
74)
: + 968 k€ entre 2011 et 2014. Au
titre du Fonds d’intervention régional (FIR)
16
, l’établissement a en effet reçu 1,1 M€ en 2
013 et 885
k€ en 2014 d’aides de l’ARS
.
Pour le budget de l’EHPAD, les produits afférents
aux soins ont progressé de 7,6 % sur la
période et les autres produits ont augmenté de 36 %.
L’ensemble des produits de l’EHPAD a
progressé de 5,6 % sur la période.
4.3.2
La répartition et l’évolution des charges
L’évolution des charges du budget principal sur 2011
-2014 est récapitulée dans le tableau ci-
dessous :
(
en k€)
2011
2012
2013
2014
Evolution 2011/2014
titre 1 - charges de personnel
24 721
25 743
26 659
27 461
11,1%
titre 2 - charges à caractère médical
4 413
4 560
4 497
4 686
6,2%
titre 3 - charges à caractère hôtelier et général
3 818
4 007
3 997
3 978
4,2%
titre 4 -
charges d’amortissement, de provisions
et dépréciations, financières et exceptionnelles
2 350
2 194
2 068
2 230
-5,1%
total
35 302
36 504
37 221
38 355
8,6%
Source : comptes financiers, états A1
15
L
’analyse financière a été réalisée sur les exercices 2011 à 2014,
sur la base des comptes financiers et des balances
des comptes disponibles sous le logiciel des juridictions financières ANAFI, alimenté par les données des services de la
comptabilité publique.
16
Le Fonds d
’
Intervention Régional (FIR) finance des actions et des expérimentations validées par les agences
régionales de santé en faveur de la performance, la qualité, la coordination, la permanence, la prévention, la promotion
ainsi que la sécurité sanitaire.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
34/94
Les charges du budget principal progressent globalement sur toute la période : + 8,6 %. Les
charges de personnel ont progressé de 11 % sur la période, soit une augmentation annuelle moyenne
de 3,57 %.
L’examen du détail des titres 1 et 2 permet de
relever les hausses les plus importantes en
volume :
*titre 1 : les charges de personnel ont progressé de 11 % entre 2011 et 2014, soit + 2,7
M€ en valeur
absolue entre 2011 et 2014, dont 1,7
M€ pour l’augmentation de la rémunération des personn
els
titulaires et stagiaires (compte 6411 : + 1,014
M€)
, a
vec notamment la mise en place d’une équipe
mobile de gériatrie en 2013, et des charges de Sécurité sociale associées (compte 6451 : + 725
k€)
;
la progression est légèrement moindre s’il est tenu compte des remboursements de personnels mis à
disposition ou en formation notamment ;
*titre 2 : les charges à caractère médical ont progressé de 6,2 % entre 2011 et 2014, soit + 273
k€ en
valeur absolue entre 2011 et 2014. Cette évolution provient essentiellement de l’augmentation du
montant des achats de produits pharmaceutiques et produits à usage médical (compte 6021 :
+ 115
k€) et de l’augmentation du montant des achats de fournitures, produits finis et petit matériel
médical et médico-technique (compte 6022 : + 126
k€).
Une partie de ces dépenses (rétrocessions,
molécules onéreuses, dispositifs médicaux implantables) fait l’objet de remboursements.
Le poids des différents titres dans les charges du budget principal évolue comme ci-
dessous :
(en k€)
2011
2012
2013
2014
titre 1 - charges de personnel
70,03 %
70,52 %
71,62 %
71,79 %
titre 2 - charges à caractère médical
12,50 %
12,49 %
12,08 %
12,25 %
titre 3 - charges à caractère hôtelier et général
10,82 %
10,98 %
10,74 %
10,40 %
titre 4 -
charges d’amortissement, de provisions
et dépréciations, financières et exceptionnelles
6,66 %
6,01 %
5,56 %
5,83 %
total
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
Source : comptes financiers, état A1
Comme dans beaucoup d’établissements de santé, les charges de personnel représentent près
de 72 % des charges de fonctionnement en 2014 (contre 70 % en 2011).
Au cours de la même période, les charges du titre 4 sont passées de 6,7 % à 5,8 %, ce qui est
plutôt inférieur aux moyennes régionale et nationale, autour de 8 à 9 %. Le faible niveau
d’investissement du CHV comme ses do
tations aux provisions parfois insuffisantes expliquent cet
écart.
Les charges du budget de l’EHPAD progressent globa
lement sur toute la période 2011-
2014 : + 3,1 %. En valeur absolue, cela représente + 408
k€ entre 2013 et 2014.
Les charges de
personnel d
e l’EHPAD ont progressé de 11,5
% en quatre ans (soit une augmentation annuelle
moyenne de 3,7 %) et celles à caractère hôtelier et général de 17,5 % (soit une augmentation
annuelle moyenne de 5,5 %). La mis
e en place d’une unité d’hébergement renforcée en 2013
explique une partie de cette progression.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
35/94
4.3.3
Les soldes intermédiaires de gestion
Les soldes intermédiaires de gestion (SIG) sont récapitulés dans le tableau ci-dessous :
en euros, tous budgets confondus
2011
2012
2013
2014
EXCEDENT BRUT D’EXPLOITATION (EBE)
2 360 890
1 635 933
942 652
1 173 040
MARGE BRUTE
3 046 894
2 083 017
1 724 768
1 949 967
RESULTAT D’EXPLOITATION
1 053 784
446 548
-342 827
-65 281
RESULTAT FINANCIER
-366 791
-328 273
-310 016
-296 644
RESULTAT COURANT
686 993
118 275
-652 843
-361 925
RESULTAT EXCEPTIONNEL
-381 874
-135 697
281 862
-122 750
RESULTAT DE L’EXERCICE (excédent ou déficit)
305 118
-17 421
-370 980
-484 677
Sources : comptes financiers, états C3 et balances ANAFi.
L’EBE permet d’apprécier la capacité de l’établissement à couvrir ses dotations aux
amortissements et provisions ainsi que les charges financières liées à son endettement. Il est en
baisse depuis 2011, hormis une légère remontée en 2014. A compter de 2012, il ne couvre plus les
dotations aux amortissements et provisions, comme le montre le tableau ci-après :
en euros, tous budgets confondus
2011
2012
2013
2014
excédent brut d’exploitation
2 360 890
1 635 933
942 652
1 173 040
c/ 75 (en+) autres produits de gestion courante
773 030
832 958
864 808
858 496
c/ 65 (en -) autres charges de gestion courante
87 026
385 874
82 692
81 569
marge brute
3 046 894
2 083 017
1 724 768
1 949 967
c/781, 791 (en +) reprises amortissements et transfert
charge
s d’exploitation
0
297 969
0
142 337
c/6811, 6812,6815, 6816, 6817 (en -) dotations aux
amortissements et provisions
1 993 110
1 934 438
2 067 595
2 157 585
résultat d’exploitation
1 053 784
446 548
-342 827
-65 281
Sources : comptes financiers, états C3 et balances ANAFi.
La marge brute, indicateur de la productivité globale de l’établissement, est en diminution
depuis 2011 et remonte en 2014. A compter de 2013, la marge brute est insuffisante pour couvrir les
dotations aux amortissements et aux provisions.
Lorsque les financements en provenance de l’ARS sont isolés, la marge brute retraitée
s’établit de la manière suivante
:
en euros, tous budgets confondus
2011
2012
2013
2014
MARGE BRUTE
3 046 894
2 083 017
1 724 768
1 949 967
MIGAC compte 73118 (en moins)
2 513 335
2 647 098
1 515 414
2 192 518
MARGE BRUTE CORRIGEE
533 559
-564 081
209 354
-242 551
Sources : comptes financiers, états C3 et balances ANAFi. MIGAC
: missions d’intérêt général
-aide à la contractualisation.
En l’absence de financements de l’ARS, l’établissement connaît ainsi une marge brute de
faible montant et même négative en 2012 et 2014.
La situation financière de l’établissement apparaît ainsi de plus en plus tendue, avec la
dégradation de l’EBE et de la marge brute.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
36/94
4.3.4
Les résultats
4.3.4.1
Vue d’ensemble des résultats
en k€
2011
2012
2013
2014
Budget principal
produits nets
35 445
36 289
36 832
38 250
charges nettes
35 302
36 504
37 221
38 355
résultats
143
-215
-389
-105
Budget B USLD
produits nets
2 591
2 663
2 557
2 556
charges nettes
2 504
2 610
2 543
2 564
résultats
87
53
14
-8
Budget E EHPAD
produits nets
8 218
8 822
8 631
8 681
charges nettes
8 217
8 695
8 597
9 006
résultats
1
127
34
-325
Budget P CSAPA
produits nets
226
262
299
298
charges nettes
151
245
329
345
résultats
75
17
-30
-47
Tous budgets confondus
produits nets
46 480
48 036
48 319
49 785
charges nettes
46 174
48 054
48 690
50 270
résultats
306
-18
-371
-485
Source : Prévisions et réalisations - comptes financiers, état A1.
La chambre constate qu’en 2014, le résultat de fonct
ionnement est négatif sur la totalité des
budgets et continue de se creuser au niveau global, à près de 500
k€. La dégradation est continue,
sauf en 2014 sur le budget principal, mais le résultat du
budget annexe de l’EHPAD
a effacé cette
légère amélioration.
4.3.4.2
Les résultats issus du compte financier
En ce qui concerne le budget consolidé, les charges de fonctionnement (+ 8,87 %) ont
évolué plus vite que les produits de fonctionnement (+ 7,11 %), ce qui crée un effet de ciseau à
compter de 2012.
(en k€) bu
dget consolidé
2011
2012
2013
2014
évolution 2011-2014
I - FONCTIONNEMENT
Total produits de fonctionnement
46 481
48 038
48 321
49 787
7,11%
total charges de fonctionnement
46 176
48 055
48 692
50 271
8,87%
Résultat net comptable
305
-17
-371
-484
ns
Source : comptes financiers, tous budgets confondus
Le budget principal suit la même tendance : les charges croissent plus rapidement que les
produits (+ 8,65 % contre + 7,92
%), ce qui entraîne un effet de ciseau à compter de 2012, qui s’est
toutefois réduit en 2014.
budget principal (en k€)
2011
2012
2013
2014
Evolution 2011/2014
produits
35 444
36 289
36 832
38 250
7,92%
charges
35 302
36 504
37 221
38 355
8,65%
résultat
142
-215
-389
-105
Source : comptes financiers, état A1.
En ce qui concerne le budget annexe EHPAD, les charges de fonctionnement (+ 9,6 %) ont
également évolué plus vite que les produits de fonctionnement (+ 5,6
%), l’effet de ciseau apparaît
plus tardivement mais est assez net.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
37/94
budget annexe EHPAD (en k€)
2011
2012
2013
2014
Evolution 2011/2014
produits
8 218
8 822
8 631
8 681
5,63%
charges
8 217
8 695
8 597
9 006
9,60%
résultats
1
127
34
-325
Source : comptes financiers, état A1.
4.3.4.3
Les résultats retraités
Les aides
perçues de l’ARS
et non liées à des projets spécifiques
s’établissent de la manière
suivante :
exercice
objet
montant
enveloppe
nature
remarques
2011
permanence des soins
221 447
MIG
JPE
majoration PDSES
226 538
MIG
CNR
PDSES
17 030
MIG
CNR
accompagnement CRE
309 000
AC
CNR
sous-total 2011
774 015
2012
permanence des soins
75 914
MIG
CNR
accompagnement CRE
291 553
AC
CNR
soutien trésorerie
300 000
AC
CNR
provisionné c/142
PDSES
376 685
FIR
CNR
sous-total 2012
1 044 152
2013
dégel du COEFF PRUD
55 431
COEFF PRUD
CNR
PDSES
480 777
FIR
CNR
accompagnement CRE
300 000
FIR
CNR
sous-total 2013
836 208
2014
accompagnement CRE
600 000
AC
CNR
dégel du COEFF PRUD
66 761
COEFF PRUD
CNR
accompagnement
CRE/PRE
investissement
100 000
AC
CNR
Accompagnement en investissement au
titre de l’opération de restructuration du
bloc opératoire
PDSES
503 647
FIR
CNR
sous-total 2014
1 270 408
TOTAL 2011-2014
3 924 783
Source : CHV, Q17+Q18_mesures nouvelles ARS.
PDSES : permanence des soins en établissement de santé. CRE :
contrat de retour à l’équilibre. PRE
: plan de retour à l’équilibre.
MIG
: missions d’intérêt général. AC
: aide à la contractualisation. FIR
: fonds d’intervention régional. COEFF PRUD
: coefficient
prudentiel
17
. CR : crédit renouvelable. CNR : crédit non renouvelable. JPE : justification au premier euro.
Le CHV a ainsi
perçu près de 4 M€ d’aides de l’ARS sur la période 2011
-2014.
Depuis 20
11, l’établissement perçoit 800
k€ à 1,2
M€ par an qui ne sont pas liés à des
projets spécifiques, mais au maintien
de l’équilibre et de l’activité générale. Parmi celles
-ci, les
aides à la trésorerie et pour le retour à l’équilibre, ainsi que le financement de l’investissement que
l’établissement a des difficultés à porter seul, permettent à l’établissement d’améliorer
une situation
qui est en réalité en déficit structurel.
17
L’article 60 de la loi de financement pour la Sécu
rité sociale de 2013 instaure un nouveau mécanisme de régulation,
sous la forme d’un coefficient prudentiel qui s’applique à l’ensemble des tarifs du secteur MCO, et permet ainsi de
gager une partie de l’objectif des dépenses hospitalières, et ce afin de concourir au respect de l’ONDAM. Selon l’état
d’exécution de l’ONDAM, cette mise en réserve peut être reversée en tout ou partie aux établissements de santé en fin
d’année.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
38/94
Le résultat retraité se présente en effet de la manière suivante :
En milliers d’euros
2011
2012
2013
2014
produits nets budget consolidé
46 480
48 036
48 319
49 785
charges nettes budget consolidé
46 174
48 054
48 690
50 270
résultat
306
-18
-371
-485
+ c/ 675
16
26
0
12
- c/ 775
14
249
183
63
sous-total
308
-241
-554
-536
- report de charges de N sur N+1 (c/ 672)
192
205
222
+ report de charges de N-1 sur N (c/ 672)
324
192
205
+ report de produits de N sur N+1 (c/ 7728)
25
11
13
- report de produits de N-1 sur N (c/ 7728)
45
25
11
+/- excès/insuffisance de provisions ANV
158
-143
-104
-115
+/- charges/produits à régulariser (solde c/471 et c/472)
(en -) aides ARS
à l’investissement
97
0
32
100
(en -) aides ARS pour le CRE et la trésorerie
309
591
300
600
résultat retraité
172
-1 002
-1 005
-1 351
différence résultat retraité - résultat comptable
-134
-984
-634
-866
Source : CRC à partir des comptes financiers et des balances ANAFi.
Encore ce tableau ne comprend-il pas les excès ou insuffisances de provisions pour CET. En
l’occurrence, il s’agit d’insuffisances, mais le niveau de provisionnement des CET peut être
discuté ; dans la mesure où un provisionnement de 100
% serait effectué, l’enveloppe actuelle de
424
k€ ne couvre que 37
% du besoin : il manquerait donc 721
k€.
Le résultat retraité 2014 n’inclut pas non plus l’impact lié aux reports de charges (soit le
solde de la différence entre les reports de charges de N-1 sur N et les reports de charges de N sur
N+1) et aux reports de produits, car le compte financier 2015 n’est pas encore disponible à la date
du contrôle.
Le résultat retraité permet de confirmer que l’établissement est
devenu structurellement
déficitaire. En 2014, le résultat est négatif à hauteur de plus de 1,3
M€. Le résultat comptable 2014
retraité est 2,8 fois moins important que le résultat affiché.
4.3.5
Les contrats de retour à l’équilibre financier
L’établissement est en plan de retour à l’équilibre depuis 2004. Le retour à l’équilibre a été
considéré comme atteint en 2009, puis une dégradation a de nouveau eu lieu à partir de 2010.
L’équilibre a été considéré comme rétabli fin 2011, pour se détériorer de nouveau à partir de 2012
18
.
En ce qui concerne la période sous contrôle, par avenant n°5 au CPOM 2007-2012, en date
du 29 octobre 2009, un contrat de retour à l’équilibre financier (CREF) a été mis en œuvre.
Un avenant n°10 au même CPOM, en date du 7 octobre 2011, prévoit un second CREF, sur
la période 2011-2013.
Enfin, un troisième plan de retour à l’équilib
re a été présenté par délibération du 18 octobre
2013, pour la période 2014-2016.
18
Source : note nouvel EPRD août 2013, conseil de surveillance du 18 octobre 2013.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
39/94
L’EPRD 2014 a été approuvé par l’ARS le 10 juillet 2014, mais pas le plan global de
financement prévisionnel (PGFP) 2014. L’ARS a notamment demandé de revoir le CRE
(supp
ression d’une mesure et chiffrage d’une autre) et d’«
engager une réflexion sur les mesures de
réorganisation capacitaire
» de l’établissement. Le PGFP modifié a été approuvé en septembre
2014.
Sur la période 2011-2014, 2,3
M€ de gains
cumulés étaient attendus et 1,9
M€ ont été
effectivement réalisés. La plupart du temps, les mesures qui aboutissent sont liées à des
revalorisations de forfait ou des financements de l’ARS ou résultent de réductions de coûts et de
réorganisatio
ns internes. Le manque à économiser résulte davantage de mesures liées à l’activité
(chimiothérapie, endoscopie digestive,…) qui n’ont pas abouti, faute de reprise ou
de
développement de l’activité, et à la démographie médicale (réduction du recours à l’in
térim
médical).
Le manque à économiser chaque année peut être comparé aux résultats du budget principal :
en euros
2011
2012
2013
2014
manque à économiser mesures CRE
75 000
37 527
144 000
63 825
résultat budget principal
142 894
-215 462
-388 751
-105 188
% économies manquées / déficit
-
17 %
37 %
61 %
Source
: CRC d’après réponses Q13 et comptes financiers
Même si toutes les mesures du
contrat de retour à l’équilibre (
CRE) avaient été mises en
œuvre,
celles-ci ne seraient parvenues à couvrir que 17 % du déficit en 2012, 37 % en 2013 et 61 %
en 2014.
La chambre constate que l’établissement est en CRE sur toute la période examinée. C’est
encore le cas jusqu’
en 2016 et peut-être au-delà, sans amélioration notable ou aide exceptionnelle.
L’EPRD 2015 e
t le PGFP 2015-
2019 ont été rejetés par l’ARS le 24 juillet 2015, au motif
notamment de «
prévisions d’activité manifestement erronées
». Présentés de nouveau en septembre
à l’ARS, ils n’ont fait l’objet d’aucune réponse de l’ARS et ont donc été approuvés
tacitement un
mois après leur dépôt.
Dans l’EPRD 2015, le déficit prévisionnel du
budget hôpital
est évalué à près d’un million
d’euros
(- 945
k€)
19
.
Le déficit réalisé s’élève à 879
k€, certes un peu moins élevé que le déficit
prévu, mais en net creusement par rapport à 2014.
4.3.6
La marge brute et la capacité d’autofinancement
Le taux de marge brute, le taux de capacité d’autofinancement (CAF) et l
e taux de CAF nette
évoluent de la manière suivante :
(en %)
2011
2012
2013
2014
taux de marge brute
7,1
4,7
4,1
4,2
taux de CAF
5,4
3,6
3,0
3,1
taux de CAF nette
40,3
17,7
-17,6
nd
Source : TBFEPS 2014, sauf taux de CAF nette : Hospidiag
Le taux de marge brute mesure la « marge
» que l’établissement dégage sur son exploitation
courante, ressource servant à couvrir les frais financiers et l’amortissement
20
. Il est calculé de la
manière suivante
: marge brute / produits bruts d’exploitation.
19
Source : Q14_(12)_PGFP 2015 validé le 3 septembre 2015, onglet « PGFP CRP H ».
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
40/94
En 2011, l
a marge brute représentait 7,1 % des produits d’exploitation et n’en représente
plus que 4,2 % en 2014, ce qui classe l’établissement en
-dessous de la médiane des établissements
bretons.
La CAF constitue une ressource interne qui pourra être utilisée pour rembourser les
emprunts et financer de nouveaux investissements. Le taux de CAF est calculé de la manière
suivante
: capacité d’autofinancement / produits réels d’exploitation. Il permet d’apprécier la
capacité de l’activité de l’établissement à produire
des excédents et, de ce fait, sa capacité à investir.
Il mesure la capacité à dégager ce surplus monétaire potentiel.
Le taux de CAF se dégrade et représente 3,1 % des produits d’exploitations en 2014, ce qui
classe l’établissement en
-dessous de la médiane des établissements bretons. Il en va de même pour
le taux de CAF nette.
4.3.7
L’investissement et son financement
Le tableau ci-
dessous récapitule l’évolution des dépenses d’investissement
:
(
en k€) tous budgets confondus
2011
2012
2013
2014
Evolution 2011-2014
CAF brute
2 326
1 588
1 326
1 439
-38,13%
II - INVESTISSEMENT
total ressources d’investissement hors CAF
117
2 552
225
69
-41,03%
dont emprunts (c/164 + 1677) sauf c/16449
0
2 300
0
0
dont opérations afférentes option tirage ligne de
trésorerie (c/16449)
0
0
0
0
total dépenses d’investissement
2 545
3 311
3 619
2 169
-14,77%
dont remboursement emprunts (débit c/16
-
annulations + c/ 481)
1 388
1 307
1 559
1 542
11,10%
dont opérations afférentes option tirage ligne de
trésorerie (c/16449)
0
0
0
0
Apport (ou prélèvement) au fonds de roulement
-102
829
-2 068
-661
548,04%
CAF nette (= CAF brute - débit net c/16)
934
2 612
-234
-114
-112,21%
Source : comptes financiers, tous budgets confondus.
Les ressources d’investis
sement connaissent un pic à 2,5
M€ en 2012 en raison de la
réalisation d’un emprunt de 2,3
M€.
Le volume des dépenses d’investis
sement oscille entre 2,1 et 3,6
M€ selon les années. Plus
de 70
% des dépenses d’
investissement sont consacrées au remboursement des emprunts en 2014.
Les investissements sont quasiment au point mort en 2014 : 627
k€, dont 36
% sont dévolus au
budget informatique (essentiellement pour du matériel et des logiciels) ; 400
k€ sont prévus
en
2015
21
.
De fait, la CAF brute est déjà insuffisante pour rembourser les échéances d’emprunt depuis
2013.
Une fois le remboursement des emprunts déduit, la CAF nette devient négative à compter de
2013. Le précédent rapport de la chambre mentionnait déjà la détérioration de la CAF, qui était
négative en 2006.
20
Source : synthèse TBFEPS, exercice 2014.
21
Source : Q14_(11) note de présentation EPRD 2015 n° 2.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
41/94
La note de présentation du PGFP 2014 modifié en septembre 2014 indique, concernant les
prévisions d’investissement sur la période 2014
-2018
22
:
«
Le plan d’investissement a été diminué et contrain
t à
un niveau d’1
M€ par an totalement financé
par emprunt. Cette seconde hypothèse
[…]
ne permettra pas à l’établissement de faire face
durablement aux nécessaires remises à niveau de ses équipements techniques ni de conserver un
parc de matériels médicau
x, informatiques, hôteliers, compatible avec le niveau d’exigences et de
sécurité requis aujourd’hui
».
L’effort d’investissement
peut
être
mesuré
par le taux
de
renouvellement
des
immobilisations :
2011
2012
2013
2014
taux de renouvellement des immobilisations
2,1%
3,6%
3,6%
1,1%
Source : TBFEPS 2014
Le taux de renouvellement des immobilisations est le rapport entre le montant des
investissements de l’exercice et le total de l’actif immobilisé. Il traduit le rythme des
investissements de l’établissement, mesurant ainsi la dynamique d’investissement.
Le taux de renouvellement des immobilisations au CH de Vitré est de 3,6 % en 2012 et
2013, ce qui signifie que l’établissement renouvelle ses immobilisations et autres biens
en 27 ans.
Ce taux chute à 1,1 % en 2014, ce qui signifie que le renouvellement est quasi nul (renouvellement
en 91 ans).
Le CHV fait partie des quatre établissements bretons les moins bien positionnés en la
matière (inférieur au premier décile le plus défavorable).
En ce qui concerne les bâtiments, le contrôle a permis de constater la grande vétusté du site
principal. Les bâtiments plus récents de l’EHPAD rendent en
revanche moins défavorable le taux de
vétusté, autre indicateur de mesure de l’effort d’investissement
. Face à cette vé
tusté, l’hôpital
dispose d’un projet architectural.
Néanmoins, l
e courrier du 24 juillet 2015 de l’ARS
,
qui rejette l’EPRD 2015 initialement
présenté, souligne à juste raison que le «
projet architectural n’est pas soutenable financièrement
».
L’hôpital n’a pas communiqué le détail du projet architectural, malgré les demandes de la chambre.
Ainsi, la chambre observe que le niveau des dépenses d’investissement hors remboursement
d’emprunts est très réduit et que la CAF nette est négative depuis 2013, ce qu
i engendre un faible
taux de renouvellement des immobilisations.
Quel que soit le contenu du projet architectural et quelle que soit sa légitimité, réelle au
regard du vieillissement des bâtiments du site principal, l’exploitation actuelle du CHV et sa
si
tuation financière dégradée ne lui permettent pas d’envisager de reprendre des investissements
significatifs sur ses propres ressources. Le financement n
e pourrait en être qu’extérieur
, le CH étant
désormais dépendant de l’ARS et des établissements bancair
es.
En outre, le CH doit aussi se concentrer sur ses installations techniques et ses matériels
médicaux et informatiques. Les exigences liées aux blocs chirurgicaux et à la maternité constituent
de ce point de vue une contrainte importante.
22
Source : Q14(5)_NP_PGFP modifié.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
42/94
4.4
L’analyse de
l’endettement
4.4.1
Taux moyen
Le taux moyen de la dette, en 2014, était de 2,08 % (contre 3,51 % pour les CH de la même
catégorie et 3,36
% pour l’ensemble des établissements au niveau national, selon l’observatoire de
Finance Active). Ce taux est raisonnable et a même légèrement diminué depuis 2011 (2,20 %).
4.4.2
Types de prêts et prêteurs
Au 31 décembre 2014, 20 emprunts et un contrat
revolving
étaient en cours, répartis auprès
de 10 établissements prêteurs (dont 49
% auprès de la Caisse d’Epargne), pour un mon
tant total de
12,2
M€
23
.
63
% de l’encours de la dette est en taux fixe, le reste est en taux variable.
Tous les emprunts sont classés 1A, sauf un qui est classé 1B
24
sur la charte Gissler. I
l s’agit
d’un emprunt en indice zone euro, à barri
ère simple sans effet de levier, qui ne présente pas de
risque majeur, d’autant que,
signé en décembre 2001 pour 700
k€, il
arrive à échéance en juillet
2017 et son encours
au 31 décembre 2014 s’él
evait seulement à 174 571,34
€
25
, ce qui est faible.
Le capital restant dû
de l’emprunt
revolving
s’élève à 963
285
€ au 31 décembre 2014. Il a
été souscrit auprès de la CACIB (Crédit Agricole Corporate and Investment Bank) en 1998.
Le crédit
revolving
, ou emprunt assorti d’une option de tirage sur une ligne de trésorerie, ou
e
ncore crédit long terme renouvelable (CLTR), est un crédit à long terme qui comprend l’ouverture
de droits de tirages comparables à une ligne de trésorerie. Il court jusqu’en octobre 2019.
D’après la M21, «
ces emprunts font jouer les comptes 16441 « opérations afférentes à
l’emprunt
» et 16449 «
opérations afférentes à l’option de tirage sur une ligne de trésorerie
». Or,
les comptes précités n’ont pas été mouvementés sur les exercices 2011 à 2014. Le compte 51932
« ligne de crédit de trésorerie liée à un emprunt
» n’est pas mouvementé non plus.
4.4.3
Le niveau d’endettement
Le niveau d’endettement se mesure à travers deux ratios
: le taux d’indépendance financière
et la durée apparente de la dette.
Le taux d’indépendance financière et la durée apparente de l
a dette évoluent comme suit :
2011
2012
2013
2014
Taux d’indépendance financière (en %)
43,1
44,5
43,3
41,3
Durée apparente de la dette (en années)
6,1
9,6
10,4
8,5
Source : TBFEPS
23
Source : Q21 + Q22_Etats BI8et BI9 CF 2014 ; onglet BI8
–
dette financière
24
Source : état F3 bis du compte financier 2013
25
Source : compte financier 2014, état B18.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
43/94
Le taux d’indépendance financière du CHV s’établit à 41,3
%
26
en 2014. Cela signifie que
l’encours de sa dette représente 41,3
% de ses capitaux permanents. Ce taux est en voie
d’amélioration et l’établissement est situé
un peu plus favorablement que la médiane des
établissements bretons (45,65 %).
La durée apparente de la dette est en baisse en 2014, à
8,5 ans. L’établissement est
cependant situé moins favorablement que la médiane régionale des établissements de même
catégorie
(7,4 ans). Dans le précédent rapport, la chambre signalait que ce taux s’élevait à 13 années
en 2006.
La durée de vie résiduelle de la dette était de 11,7 années fin 2014 (contre 19,1 pour les CH
de la même strate et 16,9 pour l’ensemble des établissements au niveau national, selon
l’observatoire de Finance Active). La durée de vie moyenne de la
dette était de 6,2 ans fin 2014.
Dans la mesure où l’établissement n’investit désormais que très peu, il peut réussir à
stabilis
er puis réduire son endettement, mais ses marges de manœuvre ne reviendront pas très
rapidement, alors qu’en parallèle, ses résultats d’exploitation sont négatifs de manière récurrente.
Depuis
fin 2013, l’établissement doit demander une autorisation à l’ARS pour recourir à
l’emprunt (décret n°2011
-
1872 du 14 décembre 2011). L’établissement n’a, de fait, pas emprunté
en 2014 et seulement 400
k€ d’emprunts sont inscrits à l’EPRD 2015.
4.5
La structure du bilan
Les grandeurs bilancielles évoluent de la manière suivante :
En k€
2011
2012
2013
2014
FRNG
2 631
3 460
1 391
730
BFR
4 128
3 604
2 533
1 255
Trésorerie
-1 497
-144
-1 142
-525
Source : TBFEPS
4.5.1
Le fonds de roulement net global (FNRG)
Le FRNG se contracte depuis 2012 et est même en très forte diminution en 2014 (de moitié
par rapport à 2013).
Le FRNG représente moins de 6 jours de charges courantes
27
de fonctionnement du budget
consoli
dé en 2014 (contre 12 jours en 2013). Ceci situe l’établissement dans le premier décile, le
plus défavorable, la médiane du FRNG des établissements bretons s’établissant à 50 jours de
charges courantes.
26
Source
: tableau de bord des indicateurs financiers de l’hôpital CHG Vitré, exercice 2013.
27
Source : TBFEPS 2014.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
44/94
FRNG en jours de charges courantes
CHV
Etablissements de la
région
Etablissements de
même catégorie
Etablissements de
même typologie
2ème
décile
8ème
décile
2ème
décile
8ème
décile
2ème
décile
8ème
décile
2010
24,1
12,4
68,7
23,6
83,0
12,4
68,9
2011
21,4
17,8
73,2
25,8
92,2
11,8
65,4
2012
29,7
14,7
74,0
29,2
92,2
18,0
68,0
2013
11,7
18,7
72,1
27,1
92,3
17,6
70,6
Source : Hospidiag, indicateurs Finances mis à jour le 24/09/2015
« région » = établissements publics et privés de la même région
« catégorie » = établissements dont les produits de fonctionnement sont compris entre 20 et 70
M€
« typologie
» = selon la taille de l’établissement
: graduation de 0 à 5 en MCO
; typologies nationales (5 classes d’établissements
publics et privés) basées sur l’activité (nombre de GHS en M, C, accouchement
s).
4.5.2
Le besoin en fonds de roulement (BFR)
Le BFR diminue (il est divisé par trois sur la période 2011-2014), mais il reste supérieur au
FRNG.
Le BFR représente 10 jours de charges courantes de fonctionnement du budget consolidé en
2014
28
. L’amélioration du BFR est liée à l’allongement des délais de paiement des dettes
fournisseurs et des dettes fiscales et sociales. Des délais de paiement ont été ainsi demandés à
l’administration fiscale fin 2014.
Si cela situe l’établissement dans le premier décile le p
lus favorable (la médiane du BFR des
établissements bretons s’établit en effet à 31 jours de charges courantes), ce sont en réalité les
difficultés de trésorerie du CHV qui en sont à l’origine et non une amélioration de la situation
financière de l’établis
sement.
BFR en jours de charges courantes
CHV
Etablissements de la
région
Etablissements de
même catégorie
Etablissements de
même typologie
2ème
décile
8ème
décile
2ème
décile
8ème
décile
2ème
décile
8ème
décile
2010
36,6
-5,8
39,5
20,3
51,2
9,4
48,0
2011
35,1
-18,5
40,7
22,0
51,0
3,0
46,2
2012
31,0
-9,9
44,0
19,9
46,2
3,8
44,0
2013
21,5
-2,9
38,0
20,1
45,9
1,2
43,0
Source : Hospidiag, indicateurs Finances mis à jour le 24/09/2015
L’indicateur Hospidiag «
créances patients et mutuelles non recouvrées en nombre de jours
d’exploitation
» mesure le délai moyen de recouvrement des créances émises envers les patients
hospitalisés ou consultants. Il permet ainsi d’apprécier, d’une part, le risque d’impayés et donc de
pertes futures et, d’autre part, de mesurer la performance actuelle de l’organisation liée à la
facturation et au recouvrement.
Le précédent rapport de la chambre indiquait que «
l’hôpital a
[vait]
du mal à récupérer ses
créances
». La situation s’est améliorée puisque l’indicateur Hospidiag
pour le CHV mentionne 78
jours en 2013 (contre 100 jours en 2010).
28
Source : TBFEPS 2014.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
45/94
4.5.3
La trésorerie
Le précédent rapport de la chambre mettait déjà l’accent sur le déséquilibre chronique des
postes du bilan, qui engendrait une trésorerie négative.
La situation est similaire sur 2011-2014 : le FRNG ne permet pas de faire face au BFR, ce
qui engendre une trésorerie négative. L’établissement est donc dépendant des lignes de trésorerie
accordées par les établissements bancaires (et des aides de l’ARS).
L’établissement di
sposait
, auprès de la Caisse d’Epargne, de la Société Générale et du Crédit
Agricole, de trois lignes de crédits de trésorerie au 31 décembre 2013, pour un total de 2
M€.
L’établissement n’a pu reconduire ces trois lignes de trésorerie d’un montant global de 2
M€
en fin d’année 2014. Depuis fin février 2015, trois autres contrats de ligne de trésorerie ont été
signés pour une période limitée, suspend
ue à l’EPRD, auprès de la Caisse d’Epargne, de la Société
Générale et de la Banque postale, de nouveau pour un total de 2 M
€.
Après l’approbation tacite par l’ARS de l’EPRD en septembre 2015, les lignes de trésorerie
ont été reconduites, mais à hauteur de 1,8
M€.
La trésorerie est négative et représente
–
4,24 jours de charges courantes de fonctionnement
du budget consolidé en 2014
29
, alors que la médiane des établissements bretons s’établit à
+ 17 jours.
Au bilan, le montant des dettes fiscales et sociales évolue à la hausse, alors que les
disponibilités qui doivent servir à apurer ces dettes sont en diminution.
5
L
E SYSTEME D
’
INFORMATION HOSPITALIER
Le thème du système d’information hospitalier (SIH) s’inscrit dans le cadre d’
une enquête
commune Cour des comptes/chambres régionales des comptes.
5.1
La gouvernance
: le schéma directeur du système d’information (SDSI) et les comités
de pilotage
Le SDSI doit décliner les projets prioritaires définis dans le projet d’établissement. Il définit
les besoins d’info
rmatisation et en présente les aspects organisationnels, techniques, économiques et
financiers.
Un premier SDSI a été élaboré pour la période 2006-2010. Il identifiait les besoins
d’informatisation, hiérarchisait les projets et chiffrait les coûts en inve
stissement et en
fonctionnement. Sa mise en œuvre n’a pas fait l’objet d’un suivi à intervalles réguliers.
29
Source : TBFEPS 2014.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
46/94
Il a été évalué en 2014 lors d’une analyse de type SWOT
30
réalisée avec l’assistance d’un
cabinet conseil. A cette occasion, il a été relevé que 80
% des projets ont été réalisés et qu’il serait
nécessaire à l’avenir de «
disposer d’une structure de gouvernance qui pilote le SDSI de manière
pluriannuelle
».
Le SDSI 2006-2010 a été élaboré par un groupe de travail interne au CHV, animé par un
c
onsultant, le SIB (Syndicat Interhospitalier de Bretagne). A l’époque, le logiciel pour le DPI
(dossier patient informatisé) n’était pas encore choisi, mais le CHV utilisait déjà plusieurs logiciels
du SIB, tels que Sillage Archives, Sillage RA (recueil d’
activité) et Sillage PMSI.
Même s’il paraît sensé de choisir le même éditeur lorsque sont progressivement déployées
des applications complémentaires ou reliées, le fait que le SIB soit à la fois conseil pour la
conception du SDSI et fournisseur de logicie
ls peut remettre en cause l’objectivité et la pertinence
du SDSI, dans sa définition, ses objectifs, ses moyens comme dans les usages et outils envisagés.
S’il est normal que le CHV consulte le SIB et se documente sur les architectures, les produits et les
interfaçages proposés par celui-
ci, afin d’assurer des décisions pleinement informées, un tiers aurait
dû être choisi pour l’assistance à la conception et à la rédaction du SDSI.
En réponse, le CHV indique que le SDSI n’a pas pour objet de choisir des lo
giciels et que
les missions de conseil et de diffusion des solutions sont séparées au sein du SIB. En réalité, si
contribuer à élaborer un SDSI ne revient certes pas à choisir directement un logiciel, le schéma est
prescripteur d’orientations, en matière de projets, de services et d’outils, auxquelles le SIB peut par
ailleurs répondre. En outre, la séparation purement fonctionnelle et interne entre les missions de
conseil et les services commerciaux n’est pas du tout suffisante, la personne morale et la hié
rarchie
interne restant bien les mêmes.
Pour l’élaboration du SDSI 2015
-2019, il existe un comité de pilotage (CoPil) et un comité
opérationnel (CoOp). En 2014, le CoPil s’est réuni une fois et le CoOp à trois reprises.
L’établissement ne dispose pas actuellement d’un comité de pilotage général des systèmes
d’information. Cependant, un schéma de gouvernance sera présenté aux instances fin 2015 et une
première réunion d’un comité de pilotage général dédié au SIH est prévue début 2016.
Le SDSI 2015-2019 a été validé le 14 septembre 2015. Les divers documents qui concourent
à son élaboration ont été communiqués : une note générale sur la gouvernance des SI, les
cartographies des applications et des serveurs et une hiérarchisation des différents projets
informatiques (chiffrés financièrement et en moyens humains).
Il existe par ailleurs une commission de suivi du dossier patient (CSDP), qui correspond à la
pérennisation du comité de pilotage créé en 2009 lors de la mise en place du DPI. Elle associe des
représentants de la direction des affaires financières (DAF), du service informatique et du corps
médical et paramédical et est chargée de faire évoluer le DPI. Le fonctionnement de cette
commission est formalisé dans un règlement intérieur
31
, qui n’est cependant pas daté et n’a pas été
présenté aux instances
32
.
30
Strengths (forces), Weaknesses (faiblesses), Opportunities (opportunités), Threats (menaces). L’analyse ou la matrice
SWOT est «
un outil d’analyse stratégique qui combine l’étude des forces et des faiblesses d’une organisation, d’un
territoire, d’un secteur, etc., avec celle des opportunités et des menaces de son environnement, afin d’aider à la
définition d’une stratégie de développement
» (définition des services de la Commission européenne).
31
Source : règlement intérieur fourni en réponse à Q43 (2).
32
Confirmation de la DSI par courriel du 2 juillet 2015.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
47/94
5.2
L’organisation de la fonction informatique au sein de l’établissement
5.2.1
L’organisation humaine
5.2.1.1
L’organisation du service
En 2015, le service informatique est rattaché à la direction des finances et des systèmes
d’information et compte 4 ETP. L’évolution des effectifs du service depuis 2008 est recensée dans
le tableau en annexe 2.
Un agent est responsable des réseaux
33
et de la virtualisation des serveurs
34
, un autre est en
charge du système
35
et deux agents sont référents techniques pour les applications métiers et
administratives.
Du fait de la taille réduite de l’équipe, un seul technicien est en mesure d’intervenir sur la
maintenance des serveurs ; néanmoins, le CH a indiqué disposer également de contrats de
maintenance pour des interventions de deuxième niveau
36
.
De même, un seul agent dispose de compétences dans la gestion des systèmes d’exploitation
Unix AIX
37
. L’audit SWOT réalisé pour préparer le nouveau SDSI 2015
-2019 a souligné la
nécessité d’être
vigilant sur la «
disponibilité des compétences sur les environnements AIX
».
Il n’existe pas de dispositif d’astreinte, notamment parce que cela requerrait un nombre de
personnels trop important par rapport à la taille de l’équipe actuelle. En cas de be
soin,
l’établissement active des procédures dégradées.
5.2.1.2
La convention avec le CH de La Guerche
Les 4 ETP informatiques du CHV sont affectés pour 0,3 ETP au centre hospitalier de La
Guerche dans le cadre de la direction commune.
L’intervention à La Guerche s’effectue dans le cadre d’une convention de coopération
« informatique et téléphonie » en date du 21 mars 2014. Celle-ci «
précise les modalités de mise à
disposition
[...]
de temps d’informaticien, correspondant à 0,3 ETP
».
Cette convention n’est pas
nominative, ce qui est conforme au décret du 13 octobre 1988
38
qui prévoit dans son article 2 que «
la convention de mise à disposition conclue entre
l’établissement d’origine et l’organisme d’accueil
[…]
peut porter sur la mise à disposition d’un ou
de plusieurs agents
».
33
La partie « réseaux » concerne la conception, le maillage et le dédoublement du réseau, les câblages, les
commutateurs et les routeurs.
34
La virtualisation des serveurs consiste à regrouper plusieurs serveurs virtuels sur un même serveur physique.
35
La partie « système
» concerne l’installation, la configuration et la maintenance des serveurs.
36
Source : entretien sur place avec la DSI et le RSI le 28 mai 2015.
37
Il existe globalement deux grandes familles de systèmes d
’
exploitation : Unix (dont OS X, GNU/Linux, iOS et
Android) et Windows. Le CH de Vitré utilise les deux.
38
Décret n°88-976 du 13 octobre 1988 relatif au régime particulier de certaines positions des fonctionnaires
hospitaliers, à l
’
intégration et à certaines modalités de mise à disposition.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
48/94
La chambre relève que cette convention nécessite d’être revue, tant pour les personnels
concernés que pour sa durée. En effet :
-
seuls les agents non titulaires bénéficiant d’un contrat à durée
indéterminée peuvent être mis
à disposition (article 31-1 du décret n°91-155 du 6 février 1991
39
: «
L’agent contractuel
employé pour une durée indéterminée peut, avec son accord, être mis à disposition.
»). La
convention du CHV prévoit (article 2) que tous les membres du service informatique
p
euvent intervenir. Or, l’un des quatre agents du service informatique (technicien supérieur
support informatique) est en CDD ;
-
le décret n°88-976 du 13 octobre 1988 prévoit (article 4) que la mise à disposition est
«
prononcée pour une durée maximale de trois ans et peut être renouvelée par périodes ne
pouvant excéder cette durée
» ; or, la convention du CHV est conclue pour un an et est
renouvelable par tacite reconduction pour une durée maximale de six ans. Cette rédaction
conduit à ce que le renouvellement de la mise à disposition au bout de trois ans ne soit pas
explicite.
Les agents interviennent au CH de La Guerche en fonction de leurs compétences
respectives. L’article 2 de la convention prévoit qu’un «
suivi des interventions assurées par le
service informatique du CH de Vitré (ainsi que le temps consacré à ces interventions) pour le CH
de La Guerche de Bretagne, est mis en place
[…]
». Le tableau de suivi a été fourni, il est renseigné
de manière déclarative
40
(en l’absence de pointeuse) et inclut l
e temps de trajet.
Par ailleurs, conformément à la réglementation (article 2-II du décret n°88-976 et article 31-
1-IV du décret n°91-155), le CHV facture le temps passé par son personnel informatique au CH de
La Guerche sur la base de 30 % de la moyenne des salaires des informaticiens tous confondus. Le
0,3 ETP dédié à La Guerche est net de RTT, congés et arrêts maladie.
L’examen du fichier des titres 2014 montre bien quatre remboursements sur rémunération
du personnel non médical (compte 6419) avec l’int
itulé « rémunération informaticien ». Le CH de
La Guerche rembourse environ 3 900
€ par trimestre, soit un total de 15
600 € en 2014 pour 0,3
ETP. Ceci correspond à 52
k€ pour 1 ETP et est cohérent avec le coût moyen de l’ETP du service
informatique (50,6
k€ en 2014).
5.2.1.3
Le profil et la formation des agents
Les statuts, grades et niveaux de diplôme des agents s’établissent de la manière suivante
:
Statut
Grade
Emploi
Quotité de temps
de travail
Ancienneté
au 31 décembre 2014
Diplômes ou formation
Titulaire
Ingénieur
RSI
100%
14 ans
Ingénieur CNAM informatique
Titulaire
TSH
100%
10 ans 5 mois
Technicien supérieur
support informatique
Titulaire
TSH
100%
6 ans 8 mois
Diplôme universitaire
Génie électronique
CDD
TSH
100%
1 an 2 mois
Technicien supérieur
support informatique
Source : CHV
39
Décret n°91-155 du 6 février 1991 relatif aux dispositions générales applicables aux agents contractuels des
établissements mentionnés à l
’article 2 de la loi
n°86-33 du 9 janvier 1986 modifiée portant dispositions statutaires
relatives à la fonction publique hospitalière.
40
Source : entretien téléphonique du 17 septembre 2015 avec le responsable informatique et la DSI.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
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L’ancienneté moyenne au 31 décembre 2014 est de 8 années pour le personnel informatique
et de 14 années pour le RSI (responsable du service informatique). Au regard de la taille de
l’équipe, l’équilibre semble correct
entre expérience et renouvellement.
Les agents du service informatique ont suivi en moyenne 2,5 jours de formation continue sur
les SIH par agent et par an depuis 2011.
La formation peut se dérouler sous des formes diverses
: achat, lecture et partage d’
ouvrages
spécialisés, venue du formateur dans l’établissement pour plusieurs informaticiens, afin d’éviter des
frais de déplacement trop onéreux.
2011
2012
2013
2014
Nombre de jours de formation sur les SIH
3
14
2
15
Nombre d’agents à la DSI
3
3
3
4
Nombre moyen de jours de formation par agent
1
4,6
0,6
3,75
Source : CRC sur la base des réponses du CH (Q65)
Pour la construction du programme de formation, le CH n’a pas procédé à l’évaluation des
compétences détenues par les agents en tenant compte du
guide de l’ANAP, publié spécifiquement
dans le cadre du Plan Hôpital Numérique (PHN).
Le plan de formation 2015 comporte plusieurs actions de formation dédiées au SIH, telles
que des formations sur le logiciel Sillage, le logiciel de gestion des ressources humaines et la
sécurité des systèmes d’information de santé et concerne un total de 180 agents.
La chambre note que, si la formation initiale des agents est en accord avec les fonctions
exercées, le nombre de jours de formation continue est insuffisant,
d’autant plus qu’il s’agit d’un
secteur technique et en évolution constante et rapide.
5.2.2
L’absence de correspondant CNIL
Le correspondant Informatique et Libertés (CIL) est un nouveau métier né en 2004, à
l’occasion de la refonte de la loi «
Informatique et Libertés ».
Sa principale mission consiste à veiller en temps réel à la bonne application de la loi
« Informatique et Libertés » au sein de son entreprise ou de sa collectivité. Il doit tenir un registre
public dans lequel il inscrit l’ensemble des traitements (il s’agit des opérations concernant les
informations nominatives). Par exemple, le CIL veille à ce que les données personnelles des salariés
ne soient pas utilisées à des fins commerciales.
Le CIL est donc un interlocuteur privilégié de la CNIL. Ses demandes sont traitées en
priorité. Se doter d’un tel correspondant est important pour une structure dans laquelle les
traitements informatiques de masse sont très développés.
Dans un hôpital, la sécurité des données personnelles sensibles représente un véritable enjeu.
Au CHV, le dossier patient informatisé (DPI) est effectif via le logiciel SILLAGE, tout comme une
partie du dossier administratif des agents (logiciel AGIRH).
Si le RSI a indiqué
41
que les déclarations CNIL étaient effectuées la plupart du temps par les
agents qui gèrent les projets informatiques, l’établissement ne dispose pas de correspondant CNIL
en tant que tel.
41
Source : entretien sur place du 28 mai 2015.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
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La chambre attire l’attention sur le fait que la présence d’un CIL dans un tel cadre, bien que
non obligatoire, est forte
ment recommandée. Son absence revient pour le CHV à se priver d’un
outil favorisant une certaine sécurité juridique, notamment par rapport à la loi « Informatique et
Libertés ».
La chambre estime en outre qu’il serait opportun de
confier les déclarations CNIL à une
seule personne.
5.2.3
L’organisation matérielle
5.2.3.1
Le patrimoine informatique
Les moyens informatiques du CH sont répartis sur trois sites sur la commune de Vitré : le
site principal de l’hôpital, l’EHPAD et le centre de soins d’accompagnement et de p
révention de
l’addictologie (CSAPA).
Le CH a procédé à un recensement de ses actifs majeurs en 2014, à l’occasion de
l’élaboration de son nouveau SDSI 2015
-2019. Ce recensement a été mis à jour en 2015 à
l’occasion du contrôle de la chambre
:
Evolution des actifs
Actifs
2010
2014
2015
Comptes utilisateurs
300
750
1 714
Postes de travail, dont :
250
330
330
Pc de bureau
260
Portable
30
Client léger*
40
Imprimantes
40
50
54
Fax - multifonctions
24
Serveurs physiques
20
20
22
Serveurs virtuels
0
32
33
Technologie nouvelle et majeure
4
Sites
2
2
3
Téléphones (fixes)
1 000
1 130
1 130
GSM**
18
22
24
DECT***
120
180
192
Photocopieurs intégrés
6
6
6
Applications locales
35
40
42
Applications hébergées
1
2
2
Source : CHV, réponse à Q54
*client léger : au sens matériel, un client léger est un ordinateur qui, dans une architecture client-
serveur, n’a presque pas de logique
d’application. Il dépend donc surtout du serveur central pour le traitement.
**GSM : téléphones mobiles qui utilisent le réseau GSM pour communiquer.
***DECT
: téléphone sans fil. Certains hôpitaux sont équipés d’un réseau téléphonique DECT à l’usage du personnel car l’usage de
téléphones de type GSM présente des risques de perturbation des équipements médicaux.
Entre 2010 et 2014, le nombre de comptes utilisateurs a été multiplié par 2,5 et est ainsi
passé de 300 à 750, ce qui correspond au déploiement du dossier patient informatisé. Le nombre de
comptes utilisateurs est ensuite passé à 1 714 en 2015, mais cette évolution est liée à un facteur
technique, et non à un déploiement des usages en tant que tel
42
.
42
Confirmation de la DSI par courriel du 2 juillet 2015 : «
lorsque nous avons acquis la solution du PACS (Telemis), il
a fallu doubler le nombre de comptes utilisateurs, le PACS s
’
appuyant sur Telemis, et Sillage s
’
appuyant sur le
référentiel dit "Noyau". Ainsi, un médecin par exemple a nécessairement deux comptes utilisateurs, même si cela est
tout à fait transparent pour lui
».
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
51/94
Le nombre de postes de travail a augmenté de 32 % entre 2010 et 2014. Le CHV compte
330 postes de travail en 2015, ce qui est proche de la moyenne des hôpitaux de la strate, selon
l’atlas des SIH
43
.
En ce qui concerne les imprimantes, le ratio habituellement constaté est d’une
imprimante
pour deux à trois ordinateurs individuels
. Le CHV dispose d’une imprimante pour six postes de
travail
44
. Le parc d’imprimantes est do
nc raisonnable.
En 2015 le CH compte 22 serveurs physiques et 33 serveurs virtuels. L’usage de serveurs
virtuels est dorénavant une pratique courante dans les établissements de santé : en moyenne, 88 %
des établissements de la strate
45
.
L’établissement dispose d’un inventaire physique de son patrimoine informatique. Ce
document requiert un travail de fiabilisation, d’après le CHV lui
-même.
Il n’existe pas de procédure
de réforme et de sortie de l’actif des matériels informatiques.
La PSSI (politique de sé
curité des systèmes d’information) prévoit (page 17) que «
les
données non chiffrées doivent être effacées avant l’envoi en maintenance externe ou la mise au
rebut de toute ressource informatique. L’effacement des données sensibles doit s’appuyer sur des
p
roduits qualifiés et respecter des procédures strictes édictées par l’Agence nationale de sécurité
des systèmes d’information (ANSSI)
».
Interrogé sur la procédure pour l’élimination des données sensibles dans les matériels
informatiques en fin de vie, le CH a indiqué avoir recours à un prestataire spécialisé dans
l’élimination des D3E (déchets d’équipements électriques et électroniques) et «
conserver tous les
disques durs des PC et des serveurs contenant les données sensibles
», sans indiquer selon quelles
modalités la sécurité était garantie. Le cahier des charges du marché avec le prestataire n’a pas pu
être fourni, car le marché est passé au travers d’une plateforme de mutualisation (Ugap).
L
’analyse des risques EBIOS réalisée en mars 2015 par le cabi
net Sodifrance identifie
comme faible le risque résiduel de récupération de données sur un équipement mis au rebut.
La chambre invite toutefois l’établissement à formaliser les procédures de mise au rebut des
matériels informatiques en prévoyant le retrait et la destruction/sécurisation des données sensibles.
Le CH a par ailleurs
indiqué qu’il ne pouvait pas mutualiser ses serveurs avec d’autres
établissements tels que le CHU de Rennes, car celui-
ci ne dispose pas de l’agrément hébergeur de
données de san
té. En revanche, le SIB est agréé par le ministère de la Santé en tant qu’hébergeur de
données de santé à caractère personnel.
Si une mutualisation des serveurs est techniquement faisable avec le SIB, il s’agit d’un
projet à part entière avec de nombreux impacts organisationnels, financiers, sécurité et
RH. Afin de
faciliter un éventuel changement ultérieur de société d’hébergement, des précautions sont à prendre
en matière de réversibilité lors de la rédaction du contrat.
43
Atlas 2015 des SIH, état des lieux des systèmes d’information hospitaliers
, DGOS, mai 2015, p.11, tableau sur le
nombre moyen de PC dans les établissements. Le CH de Vitré est classé dans le groupe des CH2, qui ont un budget
compr
is entre 20 M€ et 70 M€.
44
Ici la notion de « poste de travail » comprend uniquement les PC avec un (des) utilisateur(s) derrière et est donc
entendue hors biomédical.
45
Source :
Atlas SIH
2015, p. 13, tableau «
nombre et pourcentage d’établissements ayant
déployé une virtualisation des
serveurs ».
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
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Une étude a été faite à l’occ
asion du SDSI
46
et évalue le coût net supplémentaire à 670
k€,
avec un gain de 180 jours ETP.
Malgré un passage en direction commune depuis le 1
er
janvier 2012, seule une application
est commune entre les CH de Vitré et de La Guerche (logiciel Agirh pour la paie). Si la
mutualisation n’est possible qu’en respectant
la réglementation sur les agréments relatifs aux
hébergeurs de données de santé,
il reste envisageable d’harmoniser certains logiciels administratifs
ou logistiques ou certaines fonctions techniques (logiciel
PMSI, téléphonie, accès à internet,…).
De
surcroît, cette harmonisation facilite la maintenance.
La DSI a indiqué qu’il existait auparavant une mutualisation informatique entre les ex
-
hôpitaux locaux et que ceux-
ci disposent d’outils qui leur sont spécifiques, liés à l’activité médico
-
sociale. En outre, la démarche de DPI a été engagée avant la mise en œuvre de la direction
commune.
Lors de l’entretien de fin de contrôle, l’ordonnateur a indiqué que la mise en place d’un outil
de prise en main à distance était envisagée pour le CH de La Guerche. Il a également précisé que la
réflexion porterait plus sur l’interopérabilité des SI que sur l’élaboration d’un SI commun, cette
dernière solution étant plus onéreuse.
Le projet de loi de santé 2015 prévoit des groupements hospitaliers de territoire (GHT) à
compter du 1
er
juillet 2016. Ceux-ci devront permettre une mise en commun de fonctions au sein
d’un établissement support, notamment pour la stratégie, gestion et optimisation du SIH
47
.
5.2.3.2
La sécurité informatique
La fonction « sécurité informatique » est remplie par deux agents :
un référent sécurité du système d’information (rSSI) désigné pour satisfaire au critère P3.1
du plan « Hôpital Numérique
» (PHN). L’ingénieur du DIM (département de l’information
médicale) exerce cette fonction pour 0,2 ETP ;
un correspondant sécurité du service informatique, également appelé « référent technique
sécurité du SI
». Il s’agit du technicien supérieur infrastructure et système virtualisé. Il
«
veille à la sécurisation des don
nées médicales informatisées. Il est l’intervenant privilégié
pour aider le rSSI pour la mise en œuvre de la PSSI et du plan d’action SSI
»
48
.
L’établissement a procédé en 2015 à la rédaction de sa politique de sécurité des systèmes
d’information (PSSI), à
l’occasion de la démarche pour atteindre les prérequis PHN
49
.
Le document précise (page 9) que «
l’établissement n’est pas obligé de disposer de
l’ensemble des documents et procédures référencées au jour de publication de sa PSSI, mais un
programme de sécurité doit planifier la mise en conformité complète avant le 31/12/2017
».
La chambre relève que, conformément aux prescriptions du PHN, le CH dispose d’un
référent sécurité informatique et que
la politique de sécurité des SI est en cours de mise en œuvre
.
46
Source
: Q107(1) devis estimatif prestation d’hébergement réalisé par le SIB en octobre 2014 et Q107(2) «
synthèse
économique hébergement ».
47
Article 27 du projet de loi : «
L
’
établissement support désigné par la convention constitutive assure pour le compte
des établissements membres : 1° La gestion d
’
un système d
’
information hospitalier et d
’
un département de
l
’information médicale uniques. […]
».
48
Source : fiche de poste du technicien supérieur informatique en architecture et infrastructure.
49
Indicateur P3.1 : «
Existence d
’une politique de sécurité formalisée pour les applications au cœur du processus de
soins et fondée sur une analyse des risques au sein de l
’
établissement
».
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
53/94
5.2.3.3
La sécurité physique
Le contrôle a permis de visiter deux des trois salles qui hébergent les serveurs. Elles sont
équipées d’un système de détection d’incendie mais ne disposent pas d’extincteurs adaptés (ceux
présents sont à mousse). De même, dans l’une des salles, des canalisations d’eau passent
exactement au-
dessus des serveurs. L’analyse des risques réalisée avec la méthode EBIOS
50
en
mars 2015 l’a identifié comme risque inacceptable et propose une mesure de protection (installation
d’un bac de rétention). Déjà des vannes ont été supprimées à l’aplomb des serveurs.
Lors de l’entretien de fin de contrôle, l’ordonnateur a apporté les précisions suivantes
: «
au
mois d’octobre 2015, le matériel qui était sous la canalisation d’eau a été déplacé afin de
le mettre
à l’abri d’une fuite éventuelle de cette canalisation. En décembre 2015, un bac de rétention d’eau
va être installé sous cette canalisation afin de dériver l’eau qui coulerait par accident vers la porte,
en dehors du local
».
La première salle e
st récente (janvier 2011) et a été réalisée à l’occasion du plan «
Hôpital
2012
». L’accès en est sécurisé et s’effectue par un badge magnétique nominatif. Le RSI a indiqué
que la totalité des accès étaient tracés et horodatés.
La totalité des applications médicales sont hébergées dans cette salle. Cinq serveurs
physiques anciens y sont encore en service
51
. L’établissement n’a pas été en mesure de produire la
date de mise en service de chacun de ces serveurs. L’information a en revanche été fournie pour les
serveurs les plus sensibles ou les plus importants en volume.
La seconde salle est redondante, par mesure de sécurité. Elle est située dans le même
bâtiment, à 60 mètres dans une zone coupe-feu distincte
52
, fermée par une simple clef, et héberge
les serveurs qui supportent les applications administratives.
Les différents câbles et prises sont clairement étiquetés et identifiés.
En cas d’incident, la continuité du courant électrique est assurée par une cogénération, avec
groupes électrogènes au mazout (avec un contrat garantissant la fourniture, au-delà des réserves
présentes dans les deux cuves de 1 000 litres sur place) et des onduleurs qui assurent une autonomie
de 4 heures. L
e site principal de l’hôpital bénéficie de deux connexions ErDF distinctes.
50
La méthode EBIOS (Expression des Besoins et Identification des Objectifs de Sécurité) est une méthode d
’
évaluation
des risques en informatique, développée par l
’
Agence nationale de la sécurité des
systèmes d’information (ANSSI).
51
Notamment le serveur de gestion des demandes des services techniques.
52
Source : PRA, p.10.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
54/94
L’analyse des risques EBIOS
53
a permis la mise à jour de plusieurs risques pour lesquels la
criticité résiduelle
54
demeure maximale :
absence de climatisation dans la troisième salle de serveurs à la Gautrays (EHPAD).
Cette salle comprend l’Act
ive Directory et un serveur qui supervise deux baies de
stockage
55
;
perte d’alimentation électrique des répartiteurs réseau («
l’onduleur qui secourt les
répartiteurs est âgé de 12 ans et présentant plusieurs signes de faiblesses (2 coupures en
2 mois) ; gravité maximale car répartiteur des urgences et du plateau technique impacté
par les coupures
») ;
vol de matériel (serveur, boîtier, répartiteur) («
l’une des salles informatiques est très
régulièrement laissée ouverte
»).
L’
analyse de ces risques est accompagnée de propositions de mesures.
Le plan de reprise d’activité (PRA) décrit l’ensemble des moyens et procédures pour assurer
un redémarrage ordonné et aussi rapide que possible de l’infrastructure informatique de
l’établissement en cas d’incident. Il
inclut également les procédures dégradées métier.
Le CHV dispose d’un PRA, qui a été écrit en avril 2015 à l’occasion de la démarche
d’atteinte des prérequis du PHN
56
. Concernant les procédures de sauvegarde, le PRA mentionne
(pages 7-8) que le plan de sa
uvegarde des données n’est plus adapté et qu’une nouvelle solution est
à l’étude. Le diagnostic SWOT soulignait en effet la «
fragilité du système de sauvegarde
»,
«
l’absence de tests de restauration de données
» et «
le risque de perte définitive de données
». Il
n’existe actuellement pas de procédure de sauvegarde approuvée par la Direction Générale. Seules
des sauvegardes partielles, à des moments particuliers comme lors des mises à jour, sont effectuées.
Par ailleurs, l’établissement n’a pas testé un
redémarrage complet de tous ses serveurs
57
. Il a
cependant testé l’arrêt et le redémarrage des applications liées au processus de soins (source
: PRA,
page 9, point 6).
En cas d’indisponibilité prolongée, des procédures dégradées sont formalisées pour les
applications relatives aux processus de soins (source
: PRA, page 9). Par exemple, l’application
Sillage en mode dégradé permet de fournir une photographie du système d’information toutes les
deux heures
58
.
Il n’a pas été défini de délai pour la reprise de
l’exploitation informatique. La DSI et le
responsable du service informatique ont expliqué que les petits CH ne définissent en général pas de
catalogue de services avec des engagements sur des délais de réponse.
Enfin, le CH dispose d’une liaison radio aérienne (lien hertzien) avec l’EHPAD
qui est situé
à environ deux kilomètres à vol d’oiseau, de l’autre côté de la
ville.
53
Source : Q91, P3.1. cartographie des risques EBIOS.
54
La criticité résiduelle est celle qui demeure après identification du risque et mise en place de mesures de sécurité.
55
Source : courriel de la DSI-DAF du 10 juillet 2015 : «
l’Active Directory permet aux utilisateurs tr
availlant sur le site
de La Gautrays de s’authentifier au système d’information sans avoir à passer par le site principal […] Le serveur […]
supervise les deux baies de stockage situées sur le site de l’hôpital. Il a été implanté sur le site de La Gautrays
pour
qu’en cas de panne électrique ou autre sur le site principal, nous ayons toujours à disposition les informations relatives
aux baies de stockage
»
56
Dans la liste des indicateurs de prérequis, il s’agit de l’indicateur P2.1 «
existence d’un PRA du SI
formalisé ».
57
Source : entretien sur place avec la DSI et le RSI le 28 mai 2015.
58
Source : entretien sur place avec la DSI et le RSI le 28 mai 2015.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
55/94
Le CHV a indiqué que les données qui circulent sur le canal de transmission sont codées,
mais ne fournit pas de document de l’opérat
eur garantissant ce cryptage.
Par ailleurs, l’établissement a indiqué que «
le taux de disponibilité de ce type de matériel
est de 99,999 % selon le fournisseur du matériel
» (ce qui équivaut à moins de 8 heures de pannes
cumulées sur l’année), sans pour
autant fournir copie de la clause contractuelle correspondante.
Le contrat de maintenance ne prévoit pas d’obligation de continuité de service, ce qui est
problématique pour un établissement de soins. Il indique que les demandes d’intervention seront
traitées «
durant les plages horaires ouvrées
» soit du lundi au vendredi, de 8h à 18h. Il n’y a donc
pas de permanence la nuit et les weekends. En outre, le délai d’intervention sur lequel l’entreprise
s’engage est de 48h (article 2.2
-2). Ainsi, même si le taux de disponibilité théorique du matériel est
proche de 100 %, la liaison hertzienne peut être interrompue pendant quatre jours (cas extrême
d’une panne le vendredi soir à 19h).
Dans l’analyse des risques EBIOS, la perte des accès hertziens a été identifi
ée comme un
risque de criticité résiduelle faible.
5.2.3.4
La sécurité logique
L’éditeur du logiciel du DPI n’avait pas prévu un accès différencié des agents en fonction de
leur profil. Le CHV a considéré qu’il s’agissait d’un «
point bloquant en terme de respect des
confidentialités des informations du patient
» (source : Q80 a).
Une réflexion spécifique a donc été menée pour définir et limiter les accès aux informations
du DPI en fonction des différents profils des agents : médecin / soignant / aide-soignant, avec un
niveau de détail assez fin. Elle a abouti à un tableau des droits d’accès qui a été validé par la
communauté médicale.
Sur la base de cette matrice des droits d’accès par métier, la DRH attribue à chaque agent un
profil et une UF (unité fonctionne
lle) d’exercice. Les autorisations d’accès sont donc nominatives.
Elles portent, selon le profil, sur des types d’actions, et, selon l’UF, sur un certain nombre de
dossiers individuels. La mise à jour des privilèges sur le SI s’effectue sous un délai de de
ux heures,
lorsqu’il y a un remplacement, par exemple. Le week
-end, la procédure est dégradée avec
l’utilisation d’un compte générique (mais traçable) par les remplaçants.
Ceci est en conformité avec le principe évoqué dans la PSSI qui dispose (page 19),
s’agissant de la
sécurisation des postes de travail des utilisateurs, que «
la gestion des privilèges des
utilisateurs suit le principe du moindre privilège : chaque utilisateur ne doit disposer que des
privilèges nécessaires à la conduite des actions relevant de sa mission
».
En revanche, il n’y a pas de procédure pour la suppression des accès, ni de revue périodique
des comptes des utilisateurs. Il n’existe pas de liaison automatisée entre l’annuaire RH et l’annuaire
Active Directory pour la gestion automatisée des départs.
Le PRA prévoit ainsi (page 15) : «
Quand le service informatique a connaissance du départ
d’un agent
, les comptes et identifiants sont désactivés
». Cette information peut être parfois très
tardive et le délai peut atteindre plusieurs
mois. En réalité, les droits restent ouverts jusqu’à ce que
la DSI en ait besoin pour les attribuer à d’autres personnes, selon les déclarations de la DSI et du
RSI en entretien sur place le 28 mai 2015. Si, pour les contractuels, l’extinction des droits
est
automatique à la fin du contrat, il n’existe pas d’autre limite temporelle à la validité des dro
its
d’accès pour les titulaires,
avec tous les risques afférents
(piratage, divulgation d’informations,…).
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
56/94
Afin de s’assurer que des personnes non habilitées n’accèdent pas à des données patient, des
contrôles par sondage sont effectués trois à quatre fois par an, par un agent de la DRH et un référent
dossier patient. Les accès (accès avec codes génériques, accès de personnes extérieures aux services
d’hospi
talisation) et leurs justifications sont examinés pour 9 à 12 dossiers chaque année. Les
résultats de ces contrôles sont présentés devant le comité de suivi du DPI.
Enfin, une charte des utilisateurs pour l’accès et l’usage du système d’information du CHV
a
été définie. Si la PSSI prévoit (page 11) que «
cette charte (utilisateurs des SI) est validée par les
instances (CODIR, CME, CTE), puis annexée au règlement intérieur de l’établissement
», elle n’a
cependant pas encore fait l’objet d’une validation par
les instances
59
.
La chambre note
les efforts faits par l’établissement pour limiter les accès aux données
patient au strict nécessaire, en instaurant des autorisations d’accès nominatives.
5.2.3.5
La sécurité relative à l’identité du patient
Pour garantir la mi
se en œuvre de l’identito
-vigilance, des procédures ont été formalisées.
Elles portent sur les règles de saisie de l’identité des patients dans le SIH et sur la gestion des
doublons.
Conformément au prérequis P1.2 du PHN, le CH dispose également d’une cel
lule
opérationnelle d’identito
-vigilance qui se réunit régulièrement.
5.2.3.6
La gestion des incidents
L’établissement utilise depuis début janvier 2014 l’outil libre GLPI («
Gestionnaire Libre de
Parc Informatique »), qui permet une traçabilité des interventions du service informatique.
Entre janvier et juin 2015, 1
044 demandes d’intervention ont été enregistrées. Les
demandes les plus fréquentes concernent les problèmes de matériel, notamment avec un PC (16 %),
et les problèmes de logiciel : logiciel non-médical (12 %) et logiciel médical (10 %).
Les incidents déclarés concernent à 51
% le système d’exploitation Windows XP et à 41
%
Windows
7. Windows XP n’est plus maintenu par Microsoft depuis avril 2014. Le responsable du
service informatique a indiqué cont
inuer de l’utiliser en raison d’applications qui n’avaient pas
encore basculé sous Windows 7.
Le niveau d’urgence de l’incident est attribué par l’usager. 0,3
% des demandes ont une
priorité très haute, 47 % une priorité haute et 50 % une priorité moyenne. Lors du contrôle, le
service informatique a indiqué traiter les demandes
selon le degré d’urgence déclaré, la criticité de
l’application concernée, le nombre d’utilisateurs touchés et l’ordre d’arrivée
.
Une enquête de satisfaction sur le SI menée par le service informatique en septembre 2014 a
montré que les agents ne connaissent pas les temps de réponse du service
60
et identifie comme «
axe
de progrès majeur
[…]
la formalisation des engagements de temps de traitement des demandes des
utilisateurs auprès du service informatique
».
59
Source : entretien téléphonique du 18 juin 2015 avec la DSI.
60
45 % agents ayant répondu ne connaissent pas le d
élai d’intervention du service
et 36 % sont sans opinion.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
57/94
Un tableau de bord de suivi des performances du service informatique a pour objectif
d’indiquer comment les ressources en temps (jours
-hommes) sont dépensées. Au CHV, le service
informatique ne dispose pas de tableaux de bord de suivi des performances. Les statistiques de
GLPI ne font pour l’instant pas l’objet d’une analyse. Plus globalement, il n’existe pas de procédure
d’évaluation du service informatique.
Le taux d’utilisation de l’informat
iq
ue n’est pas mesuré.
Lors de l
’entretien de fin de contrôle, l’ordonnateur a indiqué que la mise en place d’une
structure générale de gouvernance du SIH à compter de début 2016 allait offrir un espace pour
communiquer les statistiques de GLPI.
5.3
Le déploiement des systèmes d’information
5.3.1
La cartographie applicative
Le CH a établi une cartographie de ses applications, en lien avec les obligations du PHN
(indicateurs P1.1, P1.3 et P1.4
61
).
Deux applications sont externalisées
: le logiciel d’oncologie est mutualisé avec le centre
régional de lutte contre le cancer Eugène Marquis à Rennes
62
et le logiciel de gestion des sorties
SMUR au CHU de Rennes.
En matière de bureautique, l’établissement a fait le choix de logiciels propriétaires
(Microsoft), car les outils libres ne sont ouverts aux applications métier que récemment
63
.
5.3.2
La couverture fonctionnelle
Lors de l’entretien sur place du 28 mai 2015 et en réponse aux questions du guide d’enquête,
la DSI a mentionné les éléments suivants relativement au déploiement de l’informatique.
5.3.2.1
Le déploie
ment de l’informatique de gestion
En ce qui concerne la facturation, le logiciel de recueil de l’activité est interfacé avec le
logiciel de facturation. La saisie des actes est effectuée par le médecin et le département de
l’information médicale
contrôle cette saisie en lien avec la codification des diagnostics dont
il a la charge
. L’établissement est passé à la facturation directe des actes et consultations
externes à l’assurance maladie le 1
er
mars 2015. D’après la DSI, cela n’a nécessité que des
adaptations mineures du SIH (intégration de la version logicielle qui prend en compte Fides,
« facturation individuelle des établissements de santé »).
En 2014, le délai moyen de facturation est de 29,51 jours pour les hospitalisations et de
32,16 jours pour les
actes et consultations externes (ACE). L’établissement a précisé que «
le délai
de facturation est faussé par le fait que l’établissement a un taux d’encaissement en régie très élevé
(56 %), la régie étant facturée à M+1
»
64
. En 2014, le délai moyen de recouvrement auprès des
patients est de 31,19 jours et le taux de recouvrement
65
s’élève à 88,5
%.
61
Taux d’applications […] connectées à un référentiel unique d’identités des patients
; taux d’applications […]
connectées à un référentiel unique de séjours et de mouvements des patients
; existence d’un référentiel unique de
structure de l’établissement.
62
Le patient se rend physiquement au CH de Vitré, mais le dossier patient informatisé est au centre Eugène Marquis à
Rennes.
63
Source : entretien du 28 mai 2015 avec le responsable du service informatique.
64
Source : Q60(1).
65
Taux de recouvrement global sur exercice courant du budget principal.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
58/94
La gestion des achats n’est pas informatisée, mais il existe une plateforme de
dématérialisation des marchés publics (hopital.fr).
En matière de comptabilité a
nalytique, l’établissement dispose d’un fichier de structure
commun, il s’agit d’un prérequis PHN. Le système informatique produit des comptes de
résultat analytique (CRéA) par service, adressés une fois par mois aux responsables de
service. L’établissement ne produit pas de coûts par séjour et ne participe pas à l’étude
nationale de coûts à méthodologie commune (ENCC). Il n’existe pas de guide relatif à la
comptabilité analytique à l’usage des gestionnaires.
Le précédent rapport de la chambre indiquait dé
jà que l’établissement ne produisait pas de
coûts par séjour, mais qu’un «
tableau coût case-mix
» (TCCM) était en cours d’élaboration en
2009, projet
qui n’a pas été mené à bien.
Le CHV indique que la production de coûts par séjour
supposerait la «
mise e
n œuvre d’outils très complexes et l’élaboration d’hypothèses très fines
d’affectation de temps passé par agent et par séjour
», alors que les CRéA permettent de disposer
de données pertinentes.
Dans le domaine de la gestion des ressources humaines, plusieurs fonctions ne sont pas
encore informatisées : collecte des données de certaines indemnités à payer (gardes
médicales, personnel en astreinte), distribution des bulletins de paie, gestion du temps de
travail pour le personnel non médical (dans certains services) et le personnel médical
66
.
5.3.2.2
Le déploiement de l’informatique médicale
En ce qui concerne le déploiement de l’informatique médicale, l’état des lieux est le
suivant :
La maternité, la gestion des blocs opératoires et l’anesthésie ne sont pas enco
re
informatisées. L’informatisation des blocs constitue une priorité du SDSI 2015
-2019 et le
CH espère obtenir des financements dans le cadre du PHN.
L’information médicale entre services cliniques et médico
-techniques est transmise sous
forme numérique p
our l’imagerie, l’endoscopie et les résultats de laboratoire.
Le dossier médical patient et le dossier de soins figurent tous deux au sein du même logiciel
de DPI (un onglet pour chaque).
Le lien d’archivage entre le dossier informatisé et le dossier papier est l’IPP
: identifiant
permanent du patient. Avant la mise en place du DPI, l’IPP était déjà utilisé pour la
facturation.
Pour les consultations, la gestion des rendez-vous est informatisée et le compte-rendu des
consultations est versé au dossier informatique du patient.
En matière de prescriptions, le circuit du médicament est informatisé dans le logiciel Genois,
qui est intégré dans le DPI. Chaque utilisateur peut choisir un paramétrage qui lui est propre.
Genois est interfacé avec le logiciel de gestion économique et financière en ce qui concerne
la gestion des stocks.
66
Source : Q63.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
59/94
En ce qui concerne l’imagerie et la biologie, les résultats d’imagerie sont informatisés (Pacs)
et accessibles par un lien à partir du DPI. L’entreprise titulaire du marché incor
pore les
résultats de laboratoire dans le DPI. Ces données sont transmises aux médecins traitants qui
ont fait la dem
ande d’une messagerie sécurisée (par voie postale à ceux ne disposant pas
d’une telle messagerie).
La gestion des lits est informatisée. U
n fichier Excel qui retrace l’occupation des lits est
adressé quotidiennement à l’encadrement.
La gestion des transferts avec les établissements extérieurs n’est pas informatisée. Un
exemplaire papier de son dossier est remis au patient.
Les services cliniques, le service des urgences et les plateaux techniques ont accès au DPI.
Le service des urgences dispose d’un dossier patient spécifique, intégré au DPI.
5.3.2.3
L’informatique de parcours
Dans son rapport de 2007 sur le partage des données entre les systèm
es d’information de
santé (page 309), la Cour des comptes rappelle que «
ce partage permet d’accéder à l’historique
médical des patients, sans qu’il y ait perte ou altération des informations médicales
» et que «
la
connaissance immédiate des informations
médicales relatives à un patient est source d’économies,
dans la mesure où elle évite les examens redondants
».
L’établissement ne participe pas à des expérimentations en matière de dossier médical
personnel (DMP)
67
. Le DPI du CHV est toutefois compatible avec le DMP.
La communication avec la médecine de ville des informations relatives aux patients
s’effectue de la manière suivante
:
-
communication au médecin traitant du compte-
rendu d’hospitalisation par la messagerie
sécurisée Apicrypt,
-
consultation par les médecins libéraux des images du PACS relatives à leurs patients.
Le DPI n’est pas ouvert à la médecine de ville en direct et en intégralité, car son accès est
organisé par unité fonctionnelle et non par patient, ce qui impliquerait la possibilité pour un
médecin de ville de consulter des dossiers d’autres patients que les siens.
Le CHV dispose du même logiciel de DPI que trois autres établissements du territoire :
Redon, Fougères et Saint-
Malo. Néanmoins, l’IPP est propre à chaque établissement et ne
permet
donc pas un partage de données au sein du territoire. De plus, le CHU de Rennes dispose d’un
dossier patient informatique différent. Les documents en provenance du CHU doivent donc être
scannés avant de pouvoir être intégrés au DPI.
L’interopérabilité entre les différents systèmes de gestion au sein de l’établissement est
facilitée par le fait que la plupart des logiciels du CHV sont conçus par le même éditeur (SIB). Le
secteur biomédical est peu interfacé avec le reste du SI.
67
La loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l
’
assurance maladie a prévu la mise en place d
’
un dossier médical
personnel (DMP) informatisé et mettant à disposition de l
’
ensemble des professionnel de santé, après l
’
accord du
patient, l
’
ensemble de ses informations médicales.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
60/94
Le dossier patient est interfacé avec le logiciel de gestion administrative et avec le système
de facturation informatisée.
Pour accéder aux informations de santé, les professionnels s’identifient à l’aide d’un mot de
passe. Ils ne disposent pas de carte du professionnel de santé (CPS).
5.3.3
Le recours à des prestations externes
Le CHV a indiqué que les principales difficultés en matière de maintenance étaient relatives
au «
temps de réponse des fournisseurs sur certains
logiciels […]
: Dossier Patient Sillage, Sillage
Archives, logiciel de comptabilité analytique Magellan
».
De plus, «
la traçabilité des actions réalisées en termes de maintenance pose également
problème : pas de compte-rendu ou de bilan produit systématiquement
»
68
. Pendant le contrôle, il a
d’ailleurs
été demandé de transmettre tout compte-rendu ou tout bilan réalisé par les prestataires en
termes de maintenance et aucun document n’a été fourni. La DSI a confirmé
69
que la fourniture de
comptes rendus à la suite des opérations de maintenance était rare et que le
contact s’établissait
plutôt au travers d’échanges informels.
Les applications les plus significatives sont hébergées au sein du CHV.
Le CH a recours à de l’infogérance technique sur les serveurs virtualisés
: les alarmes sur
ces serveurs sont remontées à un prestataire extérieur pour intervention en cas de problème.
L’établissement ne sous
-traite pas la gestion du SI à un groupement informatique. Il fait
appel ponctuellement à des cabinets de conseil :
Objet
Prestataire
Conseil sur le SDSI 2006-2010
SIB
AMOA SDSI 2015-2019
Tibco
Analyse des risques au sens PHN
Sodifrance
Conseil atteinte prérequis PHN
Proxima conseil
AMOA Plan Hôpital 2012-35 / DPI
Cap Gemini
AMOE Plan Hôpital 2012-35 / DPI
SIB
Source : CRC sur la base des informations communiquées par le CHV.
L’établissement a opté pour la location de serveurs AIX en 2011. Ce choix a été retenu par
défaut, lorsque l’établissement construisait sa nouvelle salle serveurs et ne disposait plus de crédits
d’investissement suffisants
70
, mais aussi par
prudence compte tenu de l’évolution rapide des
technologies
. L’ingénieur informaticien en estime le surcoût à 20
%. Le dossier patient Sillage peut
désormais être déployé sur une infrastructure Linux qui sera mise en place en 2016.
La chambre constate le
recours aux prestataires externes et souligne l’absence de traçabilité
et de réactivité de ces derniers en matière de maintenance.
68
Source : réponse Q73.
69
Source : entretien téléphonique du 10 juillet 2015.
70
Source : entretien du 28 mai 2015 avec le responsable du service informatique.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
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5.4
La contribution des systèmes d’information à l’efficience de l’établissement
5.4.1
Le pilotage des projets d’informatisatio
n
Dans le SDSI 2015-
2019, les projets font l’objet d’une fiche d’opportunité qui détaille les
objectifs, le coût estimé et la charge estimée en jours-hommes. Une note globale est attribuée en
fonction de différents critères (contribution à la stratégie, performance, aspects réglementaires et
coût), ce qui permet de hiérarchiser les projets.
Sur la période 2011-
2014, l’établissement a procédé à deux changements majeurs
:
informatisation du dossier patient (DPI) et mise en œuvre d’un PACS (système d’archiva
ge et de
transmission d’images médicales) de territoire, ce dernier projet étant porté par le CHU de Rennes.
La chambre constate que le PACS, impulsé par l’ARS, a intégré une dimension territoriale,
avec un comité de pilotage et un prestataire communs entre les établissements de Rennes, Redon,
Vitré et Fougères.
Il n’y a pas eu de projet réalisé dans le cadre d’une démarche de coopération telle que la
direction commune avec La Guerche et il n’y a pas de communauté hospitalière de territoire (CHT)
sur le territoire de santé n°5.
La DSI a néanmoins confirmé que la permanence d’imagerie était mutualisée avec le CH de
Fougères pendant les week-ends.
5.4.2
Le département de l’information médicale
Le poste de médecin
responsable de l’information médicale
(0,4 ETP) est vacant depuis
2011. L’équipe compte 2,5 ETP qui représentent trois agents
: un ingénieur et deux techniciens de
l’information médicale (TIM). L’un des TIM exerce cette fonction depuis 20 ans. En revanche,
l’autre est un kinésithérapeute en reclassement
professionnel depuis 2 ans, qui n’effectue que du
codage partiel en MCO et qui suit actuellement un diplôme d’expert PMSI à l’EHESP.
La répartition des missions de l’ingénieur
du DIM
(département d’information médicale)
a
sensiblement évolué depuis 2011, comme le montre le tableau ci-dessous :
Evaluation de la répartition des missions de l’ingénieur
du DIM
Fiche de poste octobre 2011
Estimation répartition des tâches juillet 2015
Missions :
1.
Codage de l’activité
: 0,70 (cible : 0,40)
2.
Exploitation données PMSI : 0,15
(cible : 0,40)
3.
Formation au codage de l’IM
: 0,04 (cible :
0,08)
4.
SIH : 0,01 (cible : 0,02)
Missions :
1.
Codage de l’activité
: 0,40
+ 0,10 pour le CH de la Guerche
2.
Exploitation données PMSI : 0,20
3.
rSSI : 0,20
Source : CHV (Q83(3)_fiche de poste ingénieur du DIM et courriel du 17/07/2015.
Le temps consacré à l’exploitation des données PMSI a peu progressé, la formation au
codage a disparu
de la fiche de poste de l’ingénieur
du DIM et a été remplacée par les nouvelles
tâchés liées à PHN et au cod
age pour le site de la Guerche. En raison de l’absence de médecin
responsable de l’information médicale
depuis 2011, les missions d’ordre logistique ont
naturellement pris le pas sur les missions plus analytiques et stratégiques.
En l’absence de saisie fo
rmalisée du temps de travail, la quotité de temps de travail
réellement affectée à la fonction de rSSI n’est pas démontrable.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
62/94
Cette fonction de rSSI pourra être assurée à l’avenir au sein du futur GHT (groupement
hospitalier de territoire) prévu par le projet de loi de santé.
La saisie des actes est décentralisée et effectuée par les médecins. Le codage des diagnostics est
réalisé au DIM qui
-
vérifie la cohérence des actes saisis,
-
saisit les diagnostics
-
et les complète à partir des éléments du dossier médical.
Une fiche de procédure relative au recueil de l’information médicale
71
rappelle qui doit
saisir quelles données et dans quels délais. En entretien de fin de contrôle, l’ordonnateur a indiqué
que cette fiche a été diffusée en comité de suivi du dossier patient et le sera devant les instances
avant la fin de 2015.
Le délai moyen d’obtention de l’exhaustivité à 100
% du codage n’est pas suivi. L’ingénieur
du DIM a indiqué
72
procéder à des relances auprès des services concernés. Il adresse à chaque
service un tableau de bord qui lui indique combien de séjours ne sont pas codés et combien cela
représente financièrement pour l’établissement sur la base d’un coût moyen constaté précédemment
et appliqué aux séjours non encore codés.
En 2014, le délai moyen d’
envoi est de 34 jours. En moyenne chaque mois, 771 séjours sont
traités et 37 ne sont pas envoyés. Le taux d’exhaustivité oscille entre 97 et 99
% selon les mois.
La principale justification avancée par les services cliniques qui ne procèdent pas à la saisie
en temps réel des informations qu’ils collectent est le manque de temps.
Avant envoi, le CHV réalise des requêtes Business Object pour vérifier les erreurs de base.
L’hôpital n’utilise pas le logiciel DATIM (Détection des atypies de l’information médi
cale) afin de
vérifier la qualité de ses données PMSI avant leur transmission à l’ARS, mais il utilise les requêtes
de qualité de l’outil Qualifac
t présent dans PMSI Pilot, qui fait référence aux atypies recensées dans
DATIM. Enfin, dans OVALIDE (sur e-PMSI), une vérification est possible à partir de scores.
Des tableaux de bord généraux sont diffusés mensuellement par messagerie aux directeurs,
médecins, cadres de santé et cadres administratifs et sont mis en ligne simultanément et à
l’identique sur l’intranet à la disposition de l’ensemble du personnel.
Les tableaux de bord par service sont adressés tous les trimestres aux directeurs, médecins et
cadres de santé du service concerné.
Il n’existe pas de rencontre systématique autour des tableaux de bord e
ntre médecins, cadres
et direction
73
.
71
Source : fiche procédure fournie en réponse à Q84.
72
Source
: entretien du 28 mai 2015 avec l’ingénieur responsable du DIM.
73
Source : entretien du 28 mai 2015 avec la DAF-DSI.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
63/94
5.5
Le coût des SI
Le budget informatique est retracé dans un tableau en annexe 1.
Le CHV participe au renseignement de l’atlas des SIH, par l’intermédiaire de l’observatoire
des systèmes d’information en santé (
OSIS)
74
.
En 2013, les dépenses informatiques (fonctionnement + investissement) du CHV
représentaient au total 3,39
% des dépenses du budget global de l’hôpital, ce qui est supérieur à la
moyenne de la strate (1,72 %)
75
.
En 2013, les dépenses informatiques en fonctionnement du CHV représentaient 2,24 % du
total du budget de fonctionnement, contre 1,43 % en moyenne pour les hôpitaux de la même
strate
76
.
La chambre relève que le budget informatique du CHV en fonctionnement est supérieur à la
moyenne des établissements de taille comparable, mais cette situation est à relativiser du fait du
montant élevé des amortissements.
En effet, le budget de fonctionnement 2013 du CHV est artificiellement gonflé par les
amortissements liés aux investissements importants réalisés les années précédentes. Entre 2008 et
2013, les investissements sont passés de 185 à 632
k€, ce qui influe sur les amortissements (passage
de 70 à 350
k€ sur la même période).
Une seconde nuance est à apporter : dans les dépenses du budget informatique, le CHV
inclut les professionnels référents du DPI
77
. Il s’agit de dépenses liées à la maîtrise d’ouvrage
(MOA), qui n’ont donc normalement pas lieu d’être comptabilisées parmi les dépenses
informatiques. En conséquence, 0,6 ETP de cadre supérieur de san
té et d’infirmière, soit environ
33
k€
78
peuvent être soustraits du budget informatique.
Le calcul devrait être modifié comme suit, en ce qui concerne le budget fonctionnement
réalisé 2013 : 1 089
293 € –
350
848 € d’amortissement –
33
000 € de salaire MOA
= 705 k€.
Le pourcentage serait donc plus proche de 1,44
% (705 k€ de dépenses de fonctionnement
en informatique / 48
692 k€ de budget de fonctionnement de l’hôpital), équivalent à la moyenne de
la strate.
En conservant le chiffre brut, le CHV se classe parmi les 8,5 % des CH2 qui ont consacré 2
à 3
% de leurs charges d’exploitation aux SIH, ainsi qu’illustré dans le tableau ci
-dessous :
74
OSIS est un outil mis à la disposition par la DGOS, qui collecte les informations sur le SIH de chaque établissement.
Il doit être mis à jour a minima annuellement et « au
fil de l’eau », dès lors que le
déploiement du SIH de
l’établissement connaî
t une évolution significative. (Source
: réponse de l’ARS Bretagne à l’enquête
SIH de la Cour
–
juin 2015).
75
Source : atlas 2015 des SIH p. 84, tableau « montant et part des dépenses consacrées aux SIH dans le total des
dépenses des établissements », strate des CH2 avec un budget entre
20 et 70 M€, données 2013.
76
Source : atlas 2015 des SIH p. 88, tableau «
montant et part des charges d’exploitation consacrées aux SIH dans le
total des charges d’exploitation des établissements
», strate des CH2 avec un budget entre 20 et 70 M€, données
2013.
77
Source : Q58(1).
78
Cadre supérieur de santé 4
ème
échelon : environ 2 300 € nets mensuels. Soit 55 k€ bruts annuelles y
compris charges
patronales x 0,6 = 33 k€.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
64/94
Répartition des établissements selon la part des charges d’exploitation consacrée aux SIH
(en %)
< 1 %
1 à 2 %
2 à 3 %
> 3 %
CHU
7,14
64,29
28,57
0,00
CH (hors ex-HL, ex-CHS), dont
25,06
66,67
7,54
0,73
CH3 : CH au budget supérieur à 70
M€
13,86
80,20
5,94
0,00
CH2 : CH au budget compris entre 20 et 70
M€
17,02
74,47
8,51
0,00
CH1 : CH au budget inférieur à 20
M€
38,46
52,07
7,69
1,78
CH ex-HL (hôpitaux locaux)
57,49
37,72
2,99
1,80
CH ex-CHS (centres hospitaliers spécialisés)
7,89
80,26
9,21
2,63
Total EPS (établissements publics de santé)
30,35
61,00
7,48
1,17
ESPIC (hors CLCC)
21,78
49,39
20,55
8,28
CLCC (centres de lutte contre le cancer)
0,00
13,33
60,00
26,67
Total ESPIC (établissements de santé privés d’intérêt coll
ectif)
20,82
47,80
22,29
9,09
TOTAL
27,17
56,60
12,41
3,81
Source : atlas 2015 des SIH, p. 90
HL : hôpital local. CHS : centre hospitalier spécialisé. EPS : établissement public de santé. ESPIC : établissement de santé privé
d’intérêt collectif. CLCC
: centre de lutte contre le cancer.
La moyenne des charges d’exploitation consacrées aux SIH en 2013 s’élève à 0,92
M€ pour
les CH2
79
et à 1,09 M€ pour le CHV, soit 18
% de plus.
La part des dépenses d’investissement consacrées au SIH par le CHV est très éle
vée par
rapport au budget d’investissement total de l’hôpital depuis 2008 et atteint 36,59
% en 2014. Ce
chiffre est lié au fait que le CHV est en CREF. Il a donc globalement freiné les investissements pour
les réduire au strict minimum (obligations réglementaires et de sécurité, dont les dépenses SIH, par
exemple les achats de licences, font partie). La DSI a ainsi évoqué un effet cliquet lié à
l’informatisation.
Le montant des dépenses d’investissement consacrées au SIH par le CHV s’élève à 0,63
M€
en 2013, soit plus de deux fois la moyenne de la strate (0,28
M€)
80
. Ce montant retombe à 0,23
M€
en 2014, ce qui le rapproche de la moyenne de la strate.
L’évolution de la masse salariale du service informatique depuis 2008 est retracé
e dans un
tableau en annexe 3. En 2014, le personnel informatique (hors DSI qui occupe également d’autres
fonctions) représente 0,58 % du total de la masse salariale.
Le coût annuel moyen d’un ETP du service informatique est passé de 44
394
€ en 2009 à
50 625
€ en 2014, soit + 14
%. En comparaison, le coût annuel moyen d’un ETP de personnel non
médical (PNM) a augmenté de 6,8 % sur la même période.
I
l n’existe pas de plan de renouvellement formalisé
pour
l’ensemble des équipements
informatiques. L’étude S
WOT jointe au SDSI 2015-2019 indique néanmoins que le renouvellement
d’1/5
ème
du parc de PC est prévu chaque année.
79
Source : Atlas 2015 des SIH p. 88.
80
Source : Atlas 2015 des SIH p. 95, tableau « montant et part des emplois dans le total des emplois des
établissements », strate des CH2. Le terme « emplois » désigne ici les emplois du tableau de financement, i.e. les
investissements et autres emplois.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
65/94
5.6
L’étude d’une opération significative
: le projet H2012-35
L’opération la plus significative menée par le CHV depuis 2008,
est le projet H2012-35,
d’un montant total de 768
k€ et
qui a bénéficié de financements au titre du volet SI.
Ce projet a été baptisé « Hôpital 2012-35 » car il a été développé en partenariat avec trois
autres établissements d’Ille
-et-Vilaine : Saint-Malo, Redon et Fougères. Les quatre établissements
on
t mutualisé la gestion du projet et les retours d’expérience, sur l’incitation de l’ARS, pour qui
cela constituait un seul dossier.
5.6.1
Les coûts de l’opération
L’opération H2012
-35 se décompose en six sous-projets :
le dossier patient informatisé (DPI) (c’
est-à-dire le dossier médical) pour 107
k€
81
,
la gestion des rendez-vous (12
k€),
la production de soins (273
k€),
le circuit du médicament (50
k€),
l’architecture haute disponibilité (83
k€),
le cadrage et la conception générale du projet (240
k€).
Les coûts sont détaillés en annexe 4.
Le terme de « DPI
» est utilisé par extension pour désigner l’ensemble des six sous
-projets.
D’après les documents fournis par le CH, le coût total prévisionnel du projet H2012
-35
s’élevait à 753
k€
82
(366
k€ d’investissement et
387
k€ de charge de travail en jours
-hommes).
Le coût réalisé s’est élevé à 768
k€, soit un dépassement du budget de 2
%. Le montant
prévu en jours-hommes (387
k€) a été dépassé de 20
% (463
k€), mais l’investissement a été moins
élevé que prévu (366
k€
prévus pour 304
k€ réalisés) soit
-17 %.
La chambre relève que les coûts ont été mutualisés pour ce projet
: l’AMOA (assistance à la
maîtrise d’ouvrage) et le chef de projet inter
-
établissement MOE (maîtrise d’œuvre) étaient
mutualisés à 100 % entre les q
uatre établissements. L’économie engendrée par cette mutualisation a
été évaluée à 171
k€, soit près de 23
% du coût total du projet
83
.
L’établissement a obtenu pour ce projet une aide de l’ARS de 446
k€, soit 58
% du coût total
réalisé. Selon l’avenant n°
3 au CPOM en date du 6 janvier 2010, cette aide se répartissait de la
manière suivante : 207
k€ au titre du FMESPP (fonds de modernisation des établissements de santé
publics et privés) et 239
k€ en aide à la contractualisation.
81
Tous les montants ici listés comprennent le coût d
’
investissement et le coût de fonctionnement, y compris la
valorisation des jours-hommes. Source : Q88_bilan projet H2012.
82
Source : Q88(2).
83
Source
: dossier réalisé à l’attention de l’ARH
dans le cadre de l’appel à projet H2012,
sur la base du dossier-type de
la MAINH, p.15.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
66/94
Les contreparties a
ttendues des financements accordés par l’ARS étaient les suivantes
84
:
«
adhésion de l’établissement au GCS Réseau Télésanté Bretagne,
les résultats du projet, et notamment l’informatisation des dossiers de spécialité, doivent
contribuer au projet de systè
me d’information du réseau périnatal d’Ille
-et-Vilaine, à la
conception duquel l’établissement a participé,
la maîtrise d’ouvrage du projet mutualisé est commune aux quatre établissements,
l’AMOA du projet est indépendante du maître d’œuvre de la solution
déployée,
l’établissement s’engage à informatiser la production de ses résumés de passages aux
urgences, et à assurer leur transmission automatique vers le serveur régional de veille et
d’alerte ARDAH,
mener cette opération d’investissement dans un objectif d’évolution des organisations et des
modes de fonctionnement et dans un objectif d’efficience économique,
rechercher l’optimisation de l’opération en matière de respect des spécifications
fonctionnelles, respect du planning prévu, respect des ressources humaines et financières
pour mener à bien ce projet,
adresser à la cellule régionale d’investissement tous les six mois un état d’avancement de
l’opération,
participation à la construction d’un observatoire des Systèmes d’Information Hospitalier,
adresser
à la cellule régionale d’investissement un bilan [qui] comporte obligatoirement
une évaluation qualitative et quantitative du retour sur investissement
».
5.6.2
Le pilotage de l’opération
Le projet H2012-
35 a commencé fin 2008 et son déploiement complet s’est
achevé fin 2012.
Une cadre de santé a été désignée chef de projet à 50 % puis 60
% d’ETP
85
. L’AMOA (Cap
Gemini) et l’AMOE (SIB) étaient mutualisées entre les quatre établissements participants.
Des comités stratégiques et des comités de projet communs aux quatre CH se réunissaient
régulièrement. L’équipe de contrôle a pu consulter des comptes rendus, qui attestent d’une méthode
bien structurée. De fait, il y a eu très peu d’écarts entre les prévisions et les réalisations et les dates
de mise en service (VSR
86
) ont été respectées.
Le CHV disposait également d’un comité de suivi interne. Un compte rendu était fait à
l’ARS tous les six mois (en même temps que d’autres CH).
Les moyens humains mobilisés ont concerné au total 1 469 jours-hommes pour 463 660
€.
Les tâchés laissées à la charge de l’établissement ont concerné le paramétrage, la formation
des utilisateurs et les reprises d’historiques (migration depuis un autre logiciel pour les
médicaments), ainsi qu’un travail sur la définition des droits d’accès.
84
Source : avenant n°3 au CPOM en date du 6 janvier 2010, p. 3, 5 et 6.
85
Source pour ce paragraphe sur le pilotage de H2012-35 : entretien téléphonique du 2 juin 2015 avec le cadre de santé
à l’époque chef de projet.
86
VSR : vérification de service régulier
. Il s’agit des délais de vérification prévus dans les marchés d’achat de logiciel.
La VSR correspond à la dernière étape qui est la mise en production. Ce sont les tests dans les conditions réelles
d’utilisation, pour s’assurer
que le logiciel tient la charge. Le solde du marché est payé une fois la VSR admise.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
67/94
5.6.3
L’évaluation de l’atteinte des objectifs
Des indicateurs ont été définis afin d’évaluer la conduite des opérations à travers un tableau
mutualisé de suivi des risques
87
.
Il ne s’agit pas d’un recensement exhaustif et systématique des risques comme p
our ce qui a
été réalisé dans le cadre de la démarche EBIOS (analyse des risques pesant sur le SIH), mais plutôt
d’une liste recensant les problèmes rencontrés au fil de l’eau. Chaque risque est né
anmoins classé
selon sa gravité.
Aucun indicateur n’a été
fixé pour mesurer les gains utilisateurs après la réalisation du
projet ; néanmoins, une enquête a été réalisée au printemps 2013 afin de mesurer la satisfaction des
utilisateurs. Les points évalués portaient sur :
l’exhaustivité, la lisibilité, la sécurité, l’ergonomie et la facilité de gestion du logiciel,
l’équipement informatique,
les procédures dégradées,
l’accompagnement à la mise en place.
Les résultats de l’enquête ont montré que les professionnels étaient satisfaits à 79
%. Les
principales remarques portaient sur la lenteur du logiciel, sa méconnaissance et son ergonomie
(arborescence et absence de moteur de recherche).
En ce qui concerne la persistance de la circulation du papier dans les services malgré le DPI,
le cas a été évoqué s’agissant des urgences pour le déchocage. D’après les médecins, le DPI est
inutilisable sur ce sujet.
De plus, dans les services de soins, les soignants établissent encore des papiers « pense-
bête » récapitulatifs (par exemple, pour une infirmière, synthèse sur une feuille de tous ses patients
pour la journée), car cette fonction n’existe pas dans le logiciel. Une demande a été faite à l’éditeur
dans ce sens.
Le CHV a formalisé la question de la persistance de l’usage du papier et les incertitudes
juridiques concernant la valeur probante du dossier médical numérique :
«
L’informatisation du dossier patient a considérablement réduit l’usage du papier au sein des
services de soins, apportant des gains :
en termes organisationnels : amélioration des organisations de travail générant une plus
grande efficience,
en termes techniques : amélioration des outils mis à disposition des personnels,
en termes financiers
: économies et gains organisationnels consécutifs à la mise en œuvre
du DPI,
en termes d’amélioration des co
nditions de travail : réduction du classement, des lieux de
stockage…
Cependant, au CHV, le dossier patient informatisé continue d’être imprimé en partie à la fin de
chaque séjour, aux fins d’un archivage papier.
Ce mode opératoire a été mis en place afin
d’organiser une transition vers la suppression du
papier.
87
Tableau fourni en réponse à Q89(4).
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
68/94
En outre, des incertitudes subsistaient quant à la valeur probante du numérique.
L’article 1316
-1 du code civil dispose que «
l’écrit sous forme électronique est admis en preuve au
même titre que le support papier, sous réserve que puisse être dûment identifiée la personne dont il
émane, et qu’il soit établi et conservé dans des conditions de nature à en garantir l’intégrité
».
La qualité de la conservation de l’écrit constituant une validité de la
preuve, l’accroissement de la
maturité du système d’information en termes de sécurité constitue donc un préalable indispensable.
Le plan Hôpital Numérique a permis de faire progresser cette maturité, l’intégrité étant pré
-
requise. En outre, le déploiement du dossier patient informatisé et son appropriation au quotidien
par les services de soins a permis une acculturation progressive et une plus grande confiance des
utilisateurs dans l’outil
Une réflexion va donc s’ouvrir au CHV pour réduire ces impression
s, afin de les limiter aux
circonstances suivantes :
-
impression en cas de demande d’accès au dossier médical par un patient ou des ayant
-
droits (délai réglementaire de 8 jours à respecter),
-
impression de certains éléments sensibles dans le cadre de mis
e en œuvre de procédures
dégradées en cas de panne de l’informatique et/ou électrique.
Le souhait de l’établissement est d’organiser cette réflexion au sein du comité de suivi du dossier
patient, pour validation ensuite en Commission Médicale d’Etablissem
ent.
»
Selon le chef de projet, l’informatisation du dossier patient a été plutôt un succès et a été
présentée à plusieurs reprises à l’extérieur.
Le chef de projet identifie les principales raisons de la réussite du projet DPI suivantes :
fort investissement de la direction générale,
rigueur dans le suivi du projet,
existence d’un groupe de référents internes moteurs,
forte communication avec les autres établissements,
cohésion des établissements face à l’éditeur.
En conclusion, la chambre observe que
l’établissement a adopté une gestion en mode projet
(planification, suivi des coûts, identification des risques, désignation d’un chef de projet, mise en
place de comités de pilotage) et que les délais et le budget ont été globalement respectés.
5.6.4
La formation des équipes
La chef de projet et le responsable du service informatique ont été formés respectivement
deux et
trois jours à la gestion de projet par Cap Gemini. Des référents internes (médecins,
pharmacien, infirmières) ont été formés sur le DPI pendant une semaine. Ces référents ont formé
tous les utilisateurs pendant deux heures en fonction de leur profil (médecin / infirmier / aide-
soignant). Les nouveaux arrivants sont formés dans les quinze jours qui suivent leur arrivée, soit par
la chef de projet, soit par un infirmier référent.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
69/94
Le nombre d’agents formés en interne s’établit de la manière suivante
:
Date
Intitulé de la formation
Durée
(heures)
Nombre d’agents formés
2011
Sillage production de soins - médicaments
3
95 infirmiers, 13 sages-femmes, 9 aides-soignants,
2 administratifs
2012
Sillage production de soins
–
dossier obstétrique
88
3
44 infirmiers, 1 sage-femme, 60 aides-soignants,
1 administratif
2013
Sillage production de soins
3
21 infirmiers, 6 médecins, 33 aides-soignants,
5 administratifs
2014
Sillage production de soins
3
4 infirmiers, 16 aides-soignants
Source
: CRC d’après tableaux fournis par le CHV (Q65).
La chambre relève l’absence de suivi des formations du personnel médical en matière de
SIH : le nombre de médecins formés au DPI ne figure pas dans ces tableaux de recensement, car le
personnel médical ne bénéficie pas d’u
n plan de formation sur le SIH.
Lorsqu’un nouveau médecin
arrive, il est formé par ses confrères
89
. Les internes bénéficient quant à eux d’un temp
s de formation
au DPI lors de la journée d’accueil qui leur est réservée.
5.7
La mise en œuvre du programme hôpital numérique (PHN)
Ce programme lancé en 2011 par le ministère de la Santé constitue la politique nationale à
cinq ans (2012-2017) relative aux SIH. Cette stratégie définit un plan de développement et de
modernisation des SIH.
Un budget de 400 M€ est prévu, dont 20 M€ pour la Bretagne
90
.
La chambre constate que le CHV a atteint les prérequis du PHN en juin 2015. Il fait ainsi
partie des 45 %
91
d’établissements au niveau national dans ce cas. Ces indicateurs concernent
notamment
l’existence d’un référentiel unique d’identités et de mouvements et divers thèmes
relatifs à la fiabilité, la disponibilité et la confidentialité du SIH.
L’ARS a indiqué
92
que les pièces attestant de l’atteinte des prérequis sont analysées au sein
du GCS e-
Santé par un chef de projet sécurité informatique. Par ailleurs, à la suite d’un tirage au
sort, l’ARS inspecte 10
% des projets chaque année au travers de la réalisation d’un audit du SI des
établissements. Ce contrôle est réalisé par un pharmacien inspe
cteur et le DSI de l’ARS.
De même, la HAS (Haute Autorité de la Santé) est susceptible de contrôler ces items depuis
que les indicateurs PHN ont été introduits dans la certification en 2014
93
. La prochaine visite de
certification HAS du CHV est programmée pour février 2016.
A la suite de l’atteinte de prérequis PHN, l’ARS a versé 330
k€ à l’établissement fin 2015,
mais au travers du FIR (Fonds d’Intervention Régionale), sous forme de soutien à l’investissement
dans le cadre de l’informatisation, du fait de l’insuffisance de crédits disponibles dans le cadre du
plan PHN. La chambre relè
ve que le financement de l’ARS se fait hors du cadre prévu par le plan
national.
88
Le CHV a renoncé à mettre en place le dossier de soins en service maternité car le logiciel n’était pas abouti.
89
Source : courriel de la DSI du 17 juillet 2015.
90
Source
: présentation du PHN par l’ARS à la CRCB le 23 janvier 2015.
91
Source : Atlas SIH 2015, p.46.
92
Source
: présentation du PHN par l’ARS à la CRCB le 23 janvier 2015.
93
Source :
certification
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
70/94
Le CHV n’a pas bénéficié d’accompagnement par l’ARS ou l’ANAP dans l’étape de la
définition du projet. Il a en revanche eu recours à deux cabinets conseils associés, pour
l’analyse des
risques (Sodifrance) et l’atteinte des prérequis (Proxim
a Conseil), pour un montant total de
11 000
€
HT.
Il n’a pas reçu de financement au titre de l’amorçage des projets PHN pour l’atteinte des
cibles d’usage sur les domaines fonctionnels.
L’ingénieur du DIM est chef de projet PHN en ce qui concerne l’attei
nte des prérequis.
6
L
A GESTION ADMINISTRATIVE
6.1
La gestion des ressources humaines
6.1.1
Effectifs et masse salariale
Depuis 2012, le CHV a freiné la progression de ses effectifs. Cependant, l’augmentation des
personnels administratifs et des personnels soignants se poursuit.
Par rapport aux données d’activité (en séjours) de l’établissement, notamment en MCO,
l’évolution des effectifs depuis 2012 est comparable (environ +
3 % sur les 3 années), à quelques
dixièmes de points de pourcentage.
Effectifs au 31 décembre en ETPR (équivalents temps plein rémunérés)
de l’ensemble de l’établissement
2011
2012
2013
2014
Personnel médical
42,90
44,29
46,12
45,85
Personnel non médical (titulaires, stagiaires, CDI)
495,77
496,76
503,04
513,39
Personnel non médical (CDD et autres)
133,40
154,34
151,82
154,66
Total
672,07
695,39
700,98
713,90
Source : bilans sociaux
Effectifs en ETPR des différentes catégories du personnel non médical
2012
2013
2014
Personnels administratifs
53,97
54,67
59,20
Personnels éducatifs et sociaux
5,36
4,91
5,48
Personnels médico-techniques
15,47
15,03
15,14
Personnels techniques et ouvriers
77,75
80,14
79,67
Personnels soignants
498,54
500,10
508,57
Dont aides-soignants
228,46
236,64
245,10
Dont infirmiers
151,63
148,71
145,72
Total
651,10
654,86
668,06
Source : bilans sociaux
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
71/94
Effectifs moyens de l’année en ETPR (équivalents temps plein rémunérés)
du centre hospitalier (MCO-SSR)
Personnel :
2012
2013
2014
Administratif
49,81
51,62
53,42
Médical
53,46
52,66
52,11
Médico-technique
15,13
13,52
14,68
Rééducation
6,03
6,26
7,38
Socio-éducatif
1,51
1,50
1,74
Soignant
306,01
312,72
312,93
Technique
72,10
72,94
76,70
TOTAL
504,05
511,22
518,97
Source : tableau de bord MCO-SSR du CHV
L’hôpital proprement dit voit ses effect
ifs croître légèrement.
L’USLD comptait 45,87
ETPR au 31 décembre 2014, dont environ 55
% d’aides
-soignants et
d’aides médico
-
psychologiques.
L’EHPAD comptait 155,61 ETPR au 31 décembre 2014, dont une moitié d’aides
-
soignants et d’aides médico
-psychologiques et environ 30
% d’agents de service.
Depuis 2011, l’absentéisme, la mise en place du court séjour gériatrique et d’une unité
d’hébergement renforcée, l’apport de moyens en endoscopie et aux urgences ont été les principales
sources d’augmentation des ef
fectifs.
L’absentéisme de long terme et les reclassements
professionnels représentent plus du tiers de l’augmentation des effectifs entre 2010 et 2013, selon le
CHV.
Le CHV établit des tableaux de suivi mensuels de la masse salariale, sur toutes les lignes de
personnel, par budget et en comparaison des dépenses prévisionnelles. Les principales données
relatives aux budgets H, E et B figurent en annexe 5.
Si le CHV suit correctement sa masse salariale, il ne dispose pas d’outils d’analyse et de
suivi du glissement vieillesse-technicité (GVT), ce qui ne facilite pas la gestion prévisionnelle des
ressources humaines.
Cela ne permet pas non plus d’expliciter la progression de la masse salariale depuis 2012,
qui est nettement plus forte (+ 7,3 % et près de 6,5
% pour le seul budget H) que l’évolution des
effectifs et de l’activité.
L
a poursuite de l’augmentation des effectifs soignants et, de manière
secondaire, administratifs, de même que l’accroissement des charges et le vieillissement du
personnel en place contribuent à expliquer cette progression.
Masse salariale (montant brut des rémunérations + charges) en €
2011
2012
2013
2014
TCAM
Personnel médical
4 423 718
4 660 466
4 956 895
5 068 740
3,5 %
Personnel non médical (titulaires, stagiaires, CDI)
20 784 876
21 496 534
22 139 240
23 011 334
2,6 %
Personnel non médical (CDD et autres)
4 544 867
4 892 014
5 031 482
5 222 246
3,5 %
Total
29 753 461
31 049 014
32 127 616
33 302 320
2,9 %
Source : bilans sociaux. TCAM : taux de croissance annuel moyen
Le glissement vieillesse technicité (GVT) se compose de :
-
l’effet glissement, qui est double
: un effet de « noria » pour le GVT négatif (impact des
entrées et sorties sur l’évolution des traitements indiciaires, avec des entrants en moyenne
plus jeunes et moins avancés en grade et qui ont donc un effet négatif), un effet « carrière »
(impact des promotions au choix),
-
l’effet vieillesse (impact des changements d’échelons ou de grades, dus au déroulement
normal de carrière),
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
72/94
-
l’effet technicité (impact des modifications de la répartition du personnel en
tre les différents
corps et grades à la suite de changements de fonctions ou de l’acquisition de compétences
nouvelles, notamment par réussite à des concours et examens).
La distinction entre V et T est cependant assez délicate et les deux effets, ainsi que la
composante « carrière » du G, peuvent être agglomérés dans le GVT positif. Le GVT solde est le
cumul du GVT négatif et du GVT positif. Le GVT exclut les autres facteurs affectant la masse
salariale
: évolution du point d’indice, distribution de point
s, mesures catégorielles, mesures
indemnitaires.
Même en tenant compte des divers remboursements liés au personnel, l’évolution des
dépenses sur le budget H reste supérieur à 3 % en moyenne annuelle sur la période étudiée.
Dépenses du titre 1 du budget H, totales et diminuées des remboursements
de frais de personnel, de mise à disposition et de formation (en €)
2011
2012
2013
2014
TCAM
Dépenses du titre 1
24 721 163
25 743 511
26 658 945
27 461 053
3,6 %
Dépenses du titre 1 « nettes »
23 151 992
24 256 287
24 820 365
25 400 454
3,1 %
Source : CHV
La chambre relève ainsi un ralentissement de la progression des effectifs, mais aussi sa
poursuite à
un rythme équivalent à celui de l’activité et une progression deux fois plus rapide de la
masse salariale, malgré d
es mesures réelles d’économies.
Elle incite le CHV à mieux analyser
l’évolution
de sa masse salariale en se dot
ant d’outils d’analyse du GVT et de ses différentes
composantes, afin d’ajuster une politique de réduction des coûts et d’économies qu’il
convient de
poursuivre.
6.1.2
Personnels contractuels
6.1.2.1
Contrats des personnels contractuels
La masse financière des personnels non médicaux contractuels représente près de 20 % de la
rémunération totale des personnels non médicaux en 2014.
Les motifs de recru
tement des contractuels du personnel non médical n’ont pu être fournis
pour l’ensemble des situations pouvant poser des difficultés juridiques.
En effet, en application de l’article 9
-1 de la loi n°86-33 du 9 janvier 1986 et du décret n°91-
155 du 6 février 1991, trois cas de figure sont possibles :
-
remplacement momentané d’un fonctionnaire à temps partiel ou en congé,
-
remplacement ponctuel sur un emploi vacant dans l’attente du recrutement, pour une durée
maximale d’un an, renouvelable une fois,
-
accroisse
ment temporaire d’activité, pour une durée maximale de 12 mois au cours d’une
période glissante de 18 mois.
Par ailleurs, l’article 9 de la loi de 1986 permet le recrutement de contractuels sur des
emplois permanents «
lorsque la nature des fonctions ou les besoins du service le justifient,
notamment lorsqu’il n’existe pas de corps de fonctionnaires hospitaliers susceptibles d’assurer ces
fonctions ou lorsqu’il s’agit de fonctions nouvellement prises en charge par l’administration ou
nécessitant des connaissances techniques hautement spécialisées
». Le contrat est à durée
déterminée, de 3 ans maximum, renouvelable une fois, la prolongation se faisant sur un contrat à
durée indéterminée.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
73/94
Or, dans la liste des 230 personnels employées au cours de la période 2011-2015, les règles
rappelées ci-dessus ne sont pas respectées, soit que les durées maximales prévues ne le soient pas en
raison de cumuls de contrats parfois très longs, soit que le caractère momentané ne soit pas vérifié,
soit que la nature des fonctions exercées ne présente aucune spécificité ou empêche le recrutement
d’un agent issu de corps de la
fonction publique hospitalière.
La chambre demande donc au CHV de veiller à l’inscription systématique du fondement
juridique des recrutements de contractuels et à son suivi.
6.1.2.2
Personnel intérimaire
L’emploi de personnels intérimaires pour le PNM concerne essentiellement les infirmières et
aides-
soignantes, lorsque toutes les autres solutions de remplacement n’ont pu être mises en œuvre
et qu’il faut assurer le remplacement de personnels en arrêt de travail. En 2012, l’équipe de
masseurs-kinésithérapeutes a été particulièrement affectée.
Pour le PM, les vacances de postes et la nécessité d’assurer la continuité des soins
expliquent des dépenses dans les secteurs radiologie-imagerie, anesthésie, gastro-entérologie,
cardiologie et (pour des raisons ponctuelles et conjoncturelles) pédiatrie.
Les spécialités concernées par une démographie médicale défaillante sont classiques et ne
sont pas spécifiques au CHV,
pourtant situé dans une zone attractive sur le plan de l’emploi, sur le
plan des services et des infrastructures et même sur le plan de la démographie générale.
Ainsi, en 2012, les métiers sensibles repérés étaient, pour le PM : radiologue, anesthésiste et
gériatrie ; en 2013, les spécialités de radiologue et de cardiologue étaient ainsi classées, de même
qu’en 2014.
En PNM, il s’agissait, en 2014 comme en 2012 et 2013, de
: masseur-kinésithérapeute (en
raison des difficultés de recrutement), cadre de santé de proximité, aide-soignant (en raison du
turnover
important pour ces deux dernières catégories), agents des services hospitaliers qualifiés en
EHPAD.
Dépenses de personnel intérimaire (en €)
2011
2012
2013
2014
Personnel médical
531 139
514 163
527 607
535 858
Personnel non médical
83 376
103 745
44 048
33 114
Source : bilans sociaux
Le coût des dépenses d’intérim, notamment médical, est inférieur
à celui subi par des CH
plus isolés, mais son montant ne fai
blit pas. Il s’agit de dépenses
d’autant plus importantes que
l’établissement doit maintenir une activité de bloc chirurgical.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
74/94
6.1.3
Avancements
Le comité technique d’établissement a validé
le règlement intérieur des commissions
administratives paritaires le 16 avril 2013, reprenant les modalités d’avancement de grade et
d’échelon appliquées au CHV.
Règles d’avancement d’échelon au CHV
Durée moyenne
dans l’échelon
12 mois
18 mois
24 mois
30 mois
36 mois
42 mois
48 mois
Catégories
A et B
Non
réductible
Non
réductible
Durée moyenne
minorée
2 mois
2,5 mois
3 mois
3,5 mois
4 mois
Non
réductible
Non
réductible
Durée minimum
majorée
4 mois
5 mois
6 mois
7 mois
8 mois
Non
réductible
Non
réductible
Durée minimum
6 mois
7,5 mois
9 mois
10,5 mois
12 mois
Catégorie C
Non
réductible
-
Durée moyenne
minorée
2 mois
-
3 mois
-
4 mois
Non
réductible
-
Durée minimum
majorée
4 mois
-
6 mois
-
8 mois
Non
réductible
-
Durée minimum
6 mois
-
9 mois
-
12 mois
Source : CHV.
La durée moyenne minorée est appliquée si la note de l’agent est inférieure à la note
moyenne du grade.
La durée minimum est accordée si la note de l’agent est supérieure ou égale à la moyenne du grade
dans la limite d’un tiers des a
gents promouvables.
La durée minimum majorée est appliquée si la note de l’agent est supérieure ou égale à la moyenne
du grade et si l’avancement à la durée minimum n’est pas possible.
Le coût brut
des avancements d’échelon, sans les charges patronales,
évolue de 80
k€ à
136
k€ sur la période 2008
-2014 (dont 116
k€ cette dernière année).
L’avancement de grade a lieu selon les modalités et proportions prévue
s par les statuts
particuliers. Les ratios réels restent maîtrisés, en diminution de 29 % en 2010 à 16 % en 2014. Leur
coût brut est stable autour de 10
k€ depuis 2011.
En ce qui concerne spécifiquement les aides-
soignants, les ratios réels sont raisonnables et en diminution, de 25 % en 2010 à 10 % en 2014.
Toutefois, à titre de comparaison les ratios réels promus-
promouvables s’élevaient à près de
13 % sur la période 2009-
2012 pour la fonction publique d’Etat, selon le rapport de la Cour des
comptes sur la masse salariale de l’Etat publié en septembre 2015.
La chambre note que, même si la situation d’ensemble n’est pas défavorable aux personnels,
le CHV a su maîtriser sa politique d’avancement de grade et d’échelon, afin d’en limiter le coût.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
75/94
6.1.4
Le temps de travail
6.1.4.1
Aménagement et réduction du temps de travail
En application du décret n°2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à
l’organisation du travail dans les établissements mentionnés à l’article 2 de la loi n°86
-33 du 9
janvier 1986, la durée du travail est fixée à 35 heures par semaine dans les établissements publics de
santé
; le décompte du temps de travail est réalisé sur la base d’une durée annuelle de travail effectif
de 1
607 heures maximum, sans préjudice des heures supplémentaires susceptibles d’être
effectuées. Cette durée est réduite à 1 582 heures pour les agents en repos variable (agents soumis à
des sujétions spécifiques) et à 1 476 heures pour les agents travaillant exclusivement de nuit.
Le CHV a procédé à l’aménagement/réduction du temps de travail (ARTT) en 2002 sans
signature d’un accord
ad hoc
. Les négociati
ons avec les organisations syndicales n’avaient pas
abouti au 31 décembre 2001. Un projet de protocole avait été soumis aux instances (conseil
d’administration, commission médicale d’établissement, comité technique d’établissement) le 30
janvier 2002 et
n’
a donc pu être approuvé avant le 31 décembre 2001, ce qui aurait permis de
valider tout élément dérogatoire aux dispositions nationales.
L’organisation de base retenue était une semaine de 38 heures et 18 jours de RTT.
L’obligation annuelle s’établissait
donc à 1 568 heures pour les agents à repos fixe, 1 554 heures
pour les agents à repos variable, 1 540 heures pour les agents ayant travaillé au moins 20 dimanches
et jours fériés dans l’année.
En décembre 2008, dans le cadre d’un plan de retour à l’équil
ibre, le nombre de jours de
RTT du personnel non médical a été ramené de 18 jours (soit 17 jours, déduction faite de la journée
de solidarité) à 15 jours (soit 14 jours déduction faite de la journée de solidarité), la durée
hebdomadaire de travail étant portée de 38 heures à 37 heures 30 (soit 7 heures 30 par jour), pour
une économie globale attendue de 115 k
€ sur le budget H.
En 2015, selon le CH, les obligations annuelles horaires des personnels se déclinent comme
suit :
-
les agents à repos fixes exercent 1 590 heures,
-
les agents en repos variables de jour exercent 1 575 heures,
-
les agents en repos variables de nuit exercent 1 462,50 heures,
ces chiffres ne prenant pas en compte les jours de fractionnement.
Le CH, ne pouvant réaliser de requête adaptée sur le logiciel de gestion des plannings, ne
dispose pas de la liste précise et exhaustive des temps de travail appliqués à chaque personnel. En
outre, celui-ci ne suit pas le temps de travail de tous les agents.
Par rapport aux obligations légales, sur la base des effectifs de chaque catégorie fournis par
le CH de Vitré, le décalage est le suivant, en reprenant une année moyenne (soit avec 9 jours fériés
tombant des jours ouvrables) :
161 agents en repos fixe, travaillant 1 607
–
1 597,5 = 9,5
heures de moins que l’obligation
annuelle, soit un total de 1 529,5 heures non effectuées,
45 agents en repos variable de nuit, exerçant 1 476
–
1 470 heures = 6 heures de moins que
l’obligation annuelle, soit un total de
270 heures non effectuées.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
76/94
Selon ce décompte, le total d’heures non effectuées par rapport à l’obligation légale s’élève
à environ 1,2 ETP. Ce chiffre correspond à un nombre de jours de RTT en excès de 1,3 en
moyenne.
La chambre souligne que l’obligation annuelle de travail est variable selon les années mais
se situe en-deçà des niveaux fixés par la loi pour les diverses catégories de personnels. Tout en
reconnaissant l’effort déjà effectué par le CH en 2009 de réduction de 3 jours de RTT, la chambre
constate
qu’il doit être poursuivi.
6.1.4.2
Temps partiel
Le temps partiel est assez fortement développé au sein du CH de Vitré. Parmi les agents
titulaires et stagiaires, il représente environ 30 % des ETP. Au niveau national, en effectifs, la
proportion est seulement de 21,6
% au 31 décembre 2012 (rapport général sur l’état de la fonction
publique).
Quotité de
temps de
travail
50 %
60 %
70 %
75 %
80 %
90 %
Total
Agents ETP Agents ETP
Agents ETP Agents ETP Agents
ETP
Agents ETP
Agents
ETP
2011
8
4
9
5,4
1
0,7
1
0,75
160
128
19
17,1
198
155,95
2012
8
4
7
4,2
1
0,7
1
0,75
167
133,6
20
18
204
161,25
2013
8
4
4
2,4
1
0,7
1
0,75
160
128
17
15,3
191
151,15
2014
6
3
5
3
1
0,7
1
0,75
179
143,2
18
16,2
210
166,85
Source : réponses du CHV
La loi n°86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction
publique hospitalière prévoit que les fonctionnaires autorisés à travailler à temps partiel perçoivent
une fraction de la rémunération d’un agent à temps plein. Toutefois, dans le cas de services
représentant 80 ou 90 % du temps plein, cette fraction est égale respectivement à 6/7 (85,71 %) et à
32/35 (91,43 %), ce qui conduit à une sur-rémunération pour ces deux catégories de temps partiel.
L’établissement perçoit des remboursements de la part du FEH (fonds pour l’emploi
hospitalier de la Caisse des dépôts et consignations), qui viennent partiellement compenser ce
surcoût.
Surcoût brut et surcoût net* des temps partiel
et du congé de formation professionnelle des agents de catégorie C (CFP)
(en €)
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Surcoût lié à la rémunération
des agents à 80 %
303 102
307 564
308 904
337 111
Surcoût lié à la rémunération
des agents à 90 %
8 950
9 991
10 429
9 676
CFP
0
27 059
995
2 540
Surcoût brut
312 052
344 614
320 329
349 327
Surcoût net
184 598
196 674
204 921
238 479
219 370
231 572
Source : réponses du CHV et bilans sociaux
*après prise en compte des cotisations et remboursements du FEH
L’établissement compte
limiter à 25 % la part du temps partiel, avec priorité aux temps
partiel de droit. Il applique cette mesure à compter du 1
er
octobre 2015.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
77/94
6.1.4.3
Compte épargne temps
Le CHV a appliqué les dispositions du décret du 6 décembre 2002 relatif aux CET dans la
FPH. Désormais, il existe un CET « stock », reprenant, dans la limite de 20, les jours accumulés
avant le 31 décembre 2011 (les autres étant indemnisés ou versés au compte de la RAFP), et un
CET « nouvelle formule », avec un choix à partir de 20 jours épargnés et un plafond maximal de 60.
En conséquence,
l’indemnisation de jours sur CET «
stock » est en cours pour le personnel
médical, avec un lissage sur 4 ans : 75 jours en 2013, 73 jours en 2014, 93 jours en 2015 et 47 jours
en 2016.
En 2014, pour le personnel médical, les jours monétisés ont représenté 25 350
€.
Pour le personnel non médical, la mise en œuvre du CET «
nouvelle formule
» n’a pris effet
qu’au 1
er
janvier 2013. La monétisation de jours de CET en 2014 a atteint 14 335
€.
Jours de CET au 31 décembre 2014
CET
« historique »
CET
« pérenne »
Total
Par agent
ayant ouvert
un CET
Provision
constituée
(en €)
Taux de
provisionnement
Personnel médical
1 126,5
576
1 702,5
47,29
20 150,00
3,95 %
Personnel non médical
3 660
3 377
7 037
14,22
404 192,50
65,32 %
Dont personnel soignant
3 193
2 714
5 907
13,93
Total
5 494,5
2 556,5
8 739,5
16,46
424 342,50
37,57 %
Source : bilan social
Si le nombre de jours de CET par agent ayant ouvert un compte se stabilise, le volume
global est en hausse de près de 700 entre 2013 et 2014.
Pour le PNM, les dis
positions du décret de 2012 n’ont pas ralenti le rythme d’épargne mais
ont ouvert la voie à des indemnisations, de manière assez limitée :
Nombre de jours épargnés et indemnisés au sein du CET par le personnel non médical
Catégorie :
A
B
C
Jours
épargnés
Jours
indemnisés
(125 € bruts)
Jours
épargnés
Jours
indemnisés
(80 € bruts)
Jours
épargnés
Jours
indemnisés
(65 € bruts)
2011
550
0
94
0
500
0
2012
150
0
248
0
310
0
2013
455
106
206
26
572
36
2014
321,5
92
114
20
793
8
Source : CHV.
La provision pour CET est constituée au 31 décembre 2014 à hauteur de 424 342,50
€, dont
20 150
€ pour le PM et 404
192,50
€ pour le PNM, et de 445
878
€ au 31 décembre 2013, dont
27 350
€ pour le PM et 418
528
€ pour le PNM. Elle ne couvre que moins de 38
% du stock de
jours épargnés sur CET
94
.
94
Selon les arrêtés des 6 et 27
décembre 2012 pris respectivement pour l’application des décrets n°2012
-1366 du 6
décembre 2012 et 2012-
1481 du 27 décembre 2012, l’indemnisation est réglementairement prévue à
hauteur de 300
€
par jour pour les médecins et respectivement 125, 80 et 65
€ par jour pour les personnels de catégorie A, B et C. Le
versement de l’indemnisation s’effectue toutefois à hauteur de 4 jours par an jusqu’à épuisement du solde. Si la durée
de
versement est supérieure à 4 ans, le versement est effectué en 4 fractions annuelles d’égal montant. Mais le solde
peut être versé en totalité en cas de cessation définitive des fonctions ou d’échéance du contrat.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
78/94
En raison de la situation financière difficile, seules les recettes perçues à l’occasion de
l’arrivée d’agents en mutation sont provisionnées. Les reprises sur provisions existantes sont
réalisées lors des paiements de CET antérieurs lorsque cela est possible, toujours au vu de la
situation financière.
6.1.5
Absentéisme
6.1.5.1
Les données du bilan social
L’absentéisme connaît une évolution légèrement haussière jusqu’en 2014. Il n’appelle pas
de remarque particulière dans sa ventilation par motif et par âge, notamment pas au niveau des
accidents de travail et maladies professionnelles ou au niveau des tranches d’âge les plus élevées.
Nombre de jours d’absence par agent (effectif physique)
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Tous motifs
21,7
26,1
26,6
27,3
26,1
28,3
Motifs médicaux
15,5
19,0
19,0
19,6
19,1
19,7
Source : bilans sociaux
Nombre de jours d’absence par agent (effectif physique) en 2012
Maladie
ordinaire
Congés de longue
maladie ou de
longue durée
Accidents de
travail ou de
trajet
Maladies
professionnelles et
imputables au service
Maternité,
paternité,
adoption
Total
Dont
motifs
médicaux
PNM
15,1
3,6
1,4
0,8
8,0
28,9
20,9
Dont soignants
15,9
3,6
1,7
0,6
9,0
30,8
21,8
PM
1,2
0,0
0,0
0,0
3,2
4,4
1,2
Total
14,1
3,4
1,3
0,8
7,7
27,3
19,6
Nombre de jours d’absence par agent (effectif physique) en 2013
Maladie
ordinaire
Congés de longue
maladie ou de
longue durée
Accidents de
travail ou de
trajet
Maladies
professionnelles et
imputables au service
Maternité,
paternité,
adoption
Total
Dont
motifs
médicaux
PNM
14,2
4,3
0,9
0,9
7,2
27,5
20,3
Dont soignants
15,0
4,3
0,6
0,6
8,3
28,8
20,5
PM
4,7
0,0
0,0
0,0
4,1
8,8
4,7
Total
13,5
4,0
0,8
0,8
7,0
26,1
19,1
Nombre de jours d’absence par agent (effectif physique) en 2014
Maladie
ordinaire
Congés de longue
maladie ou de
longue durée
Accidents de
travail ou de
trajet
Maladies
professionnelles et
imputables au service
Maternité,
paternité,
adoption
Total
Dont
motifs
médicaux
PNM
15,9
3,0
1,4
0,8
8,9
30,0
21,1
Dont soignants
18,0
3,0
1,0
0,7
9,9
32,6
22,7
PM
2,5
0,0
0,0
0,0
4,7
7,2
2,5
Total
14,9
2,8
1,2
0,8
8,6
28,3
19,7
Source : bilans sociaux
Le niveau brut de l’absentéisme est élevé, entre 5 et 6 semaines par an et par agent, dont 4
semaines pour motifs médicaux.
6.1.5.2
Eléments de comparaison
Selon l’ATIH, à partir d’une synthèse des bilans sociaux 2013, le nombre de jours d’absence
du PNM s’élevait à 26,4 et celui du PM à 8,8, pour l’ensemble des établissements, et,
respectivement, à 25,7 et 7,7 pour les CH de même strate que celui de Vitré.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
79/94
L
’absentéisme global au CHV apparaît plus élevé qu’au niveau national, essentiellement en
ce qui concerne le PNM et essentiellement pour les congés de maladie ordinaire.
Le CHV met en avant le nombre élevé de congés maternité, qui s’accompagnent
souvent de
congés de maladie ordinaire, ce qui peut expliquer une partie des taux d’absentéisme
comparativement élevés, mais une partie seulement.
6.1.5.3
Politique de remplacement
Les absences non programmées des personnels administratifs, techniques ou médico-
administratifs ne sont pas remplacées, sauf congés de longue maladie ou de longue durée.
Pour les personnels logistiques, de rééducation et les psychologues, un remplacement
extérieur est effectué en cas d’absence supérieure à 15 jours.
Pour les personnels
de soins, depuis le plan de retour à l’équilibre de 2014, le premier jour
d’absence n’est plus remplacé sur le budget H, sauf poste isolé (nuit) ou à compétence spécifique
(infirmières anesthésistes, infirmières de bloc opératoire, puéricultrices). Les absences au-delà de 24
heures sur le budget H et les absences sur les autres budgets sont gérées en interne en fonction des
disponibilités ou, à défaut, par appel au pool de remplacement commun ou, à défaut, par recours à
l’intérim ou à un recrutement spécif
ique.
La chambre souligne que l’absentéisme au CHV est à un niveau significatif et connaît une
tendance légèrement haussière, se plaçant au-dessus des moyennes nationales. En outre, il apparaît
plus important pour le PNM, en particulier le personnel soignant.
La chambre note l’effort mis en œuvre par l’hôpital afin de contenir les dépenses
supplémentaires liées au remplacement des absences, avec des cas et des périodes de non-
remplacement et un recours à un pool interne, avant appel à des ressources externes.
6.2
Rémunérations, primes et indemnités
6.2.1
Primes des personnels contractuels
Plusieurs primes ne peuvent réglementairement être versées qu’aux personnels stagiaire et
titulaire, notamment la prime spécifique, la prime spéciale de début de carrière et la prime
d’encadrement.
Le montant de la prime spécifique versée aux infirmiers non-titulaires représentait 32
k€ en
2013
95
, le montant de la prime spéciale de début de carrière représentait 13
k€ et aucun infirmier
contractuel n’était concerné par la prime d’
encadrement en 2013.
A la suite de l’instruction n°
DGOS/RH4/2015/108 du 2 avril 2015, rappelant le caractère
illégal du versement de la prime spécifique dans de nombreux hôpitaux, et de la note « info paie
SIB » n° 2014-12 du 14 décembre 2014, le CHV a distingué :
-
le cas des aides-soignants : depuis le 1
er
avril 2015, la rédaction du contrat de travail a été
revue
; n’y figurent plus que la prime spéciale de sujétion de 10
% du traitement budgétaire
et la prime forfaitaire mensuelle «
à l’identique des a
ides-soignants titulaires
» ;
-
le cas des infirmiers :
95
Source : requête Xémélios paie avec les critères suivants : année = 2013, rubrique détaillée = 100-prime spécifique,
emploi = « contient : infirmier(ère) », statut agent = non titulaire.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
80/94
o
pour ceux recrutés avant le 1
er
janvier 2015, un avenant au contrat en cours a été
signé, mentionnant le paiement de la prime spécifique de début de carrière
d’infirmier (128,85
€ bruts par mois), et le
s renouvellements de contrats se font avec
cette nouvelle rédaction ;
o
pour ceux recrutés après le 1
er
janvier 2015, la prime n’est plus versée et le contrat a
été adapté en conséquence.
La modification généralisée appliquée aux aides-soignants en place ne
l’a donc pas été pour
les personnels infirmiers en place.
De plus, une requête sous Xémélios sur les bulletins de paie de l’exercice 2015 a confirmé
que la prime spécifique et la prime spéciale de début de carrière ne sont plus versées sous cet
intitulé à compter du mois de juin 2015.
Néanmoins, le contrôle de bulletins de paie sur octobre 2015 montre que ces primes sont
désormais versées sous l’intitulé «
prime diverse
» (d’un montant de 128,85
€, soit les 90
€ de la
prime spécifique + 38,85
€ de la prime spéciale), qu’il s’agisse d’infirmiers recrutés avant ou après
le 1
er
janvier 2015. Cette « prime diverse » est dépourvue de fondement légal. La somme aurait dû
être intégrée à une rémunération forfaitaire, dans le cadre d’un contrat refondu, selon la
solution
décrite par l’instruction du ministère de la Santé.
6.3
Les véhicules
Le CHV possède 12 véhicules de service, légers ou utilitaires. Leur ancienneté moyenne
approche les 9 ans. Seul l’agent des services techniques qui est d’astreinte est autorisé à
remiser le
véhicule de service à son domicile.
La consommation en carburant est correctement suivie, par un système d’achat auprès d’un
fournisseur principal par carte spécifique à chaque véhicule et avec édition d’un double ticket de
facturation. L’un de
s tickets est utilisé par la direction des services économiques du CHV pour son
contrôle de la facture mensuelle de carburant, par immatriculation et date de passage. La
consommation moyenne n’appelle pas de remarque particulière au regard des types de tra
jets
effectués, souvent courts, et de l’ancienneté des véhicules (entre 8,3 et 8,6 litres par cent kilomètres
sur la période 2011-2014).
En revanche, le kilométrage n’est pas rigoureusement établi pour tous les véhicules. Seuls
des kilométrages globaux et arrondis sont fournis par le CHV pour les véhicules affectés au
magasin (11 000 et 760 km annuels entre 2011 et 2014 pour les véhicules de liaison et 36 000 km
pour le véhicule affecté au service de stérilisation). De même, un véhicule général acquis en 2003
fait l’objet de totaux annuels arrondis et, de plus, identiques en 2011 et 2012. Enfin, le véhicule
affecté au CSAPA depuis 2012 présente des totaux annuels arrondis et, de plus, identiques en 2013
et 2014.
Les véhicules sont munis de carnets de bord
qui doivent être remplis à l’issue de chaque
déplacement, mais ne le sont pas systématiquement. Si ce manque pourrait se justifier pour les
véhicules d’urgence, ce n’est pas le cas pour les véhicules cités ci
-avant.
La chambre invite à une gestion et à un suivi plus rigoureux.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
81/94
6.4
Le patrimoine
Au cours de la période examinée, l
e CHV s’est délesté de diverses propriétés
:
-
en juin 2008, une maison anciennement logement de fonction, située en ville et inoccupée
depuis 2006, au prix estimé par le service des domaines,
-
en juin 2008, un terrain au profit du conseil général, à proximité du CHV, au prix estimé par
le service des domaines,
-
en février 2010, les anciens bâtiments de la maison de retraite, en ville, à un prix inférieur à
l’estimation du service de
s domaines, mais justifié par les contraintes architecturales (co-
visibilité du château et interdiction de construction de places de parking) et par la nécessité
de se délester des bâtiments avant leur dégradation,
-
en mai 2010, des parcelles proches de la Vilaine, en contrebas de la maison médicale, au
profit de la commune, au prix estimé par le service des domaines,
-
en octobre 2013, une maison anciennement logement de fonction, située en ville et
inoccupée, à un prix inférieur à l’estimation du service des
domaines (183
k€, contre 223
k€
avec une marge de 10 %, soit 200
k€), mais justifié par la nécessité de se délester des
bâtiments avant leur dégradation,
-
en octobre 2013, une parcelle de terrain cédée à l’ADMR.
Un bail à ferme porte sur un terrain de 43a
85ca sis sur la commune d’Erbrée. Le bail initial
de 9 ans courait à compter du 1
er
janvier 2006 et est renouvelé de manière automatique, sauf
dénonciation préalable, conformément aux statuts du fermage des baux ruraux.
Le
CHV n’hésite pas à céder des co
nstructions et terrains devenus inutiles, aussi le maintien
dans son
patrimoine de terrains qui ne sont pas utiles à l’exercice de ses missions mériterait d’être
remis en question.
7
L
ES CONVENTIONS ET LA COOPERATION
7.1
Modalités de renouvellement
Les conventions conclues par le CHV appellent une remarque sur le caractère tacite de la
reconduction d’un grand nombre d’entre elles
: centre social et socio-culturel du pays de Vitré,
centre de lutte contre le cancer (CLCC) « Eugène Marquis » de Rennes, CHU de Rennes, CH de
Fougères, CH de La Guerche, EHPAD de Retiers et Châteaugiron, réseau Roland, SDIS.
La chambre souligne qu’il est de bonne gestion que les conventions soient renouvelées de
manière expresse, afin de garantir un meilleur suivi, d’éviter les situations acquises et d’offrir la
possibilité d’une remise en question périodique.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
82/94
7.2
Maison médicale de garde
Dans des locaux situés dans le centre-est de Vitré, le CHV accueille la maison médicale de
garde du pays de Vitré, gérée par l’association
des médecins libéraux du pays de Vitré.
Le bail initial, signé le 10 septembre 2003, avec effet au 1
er
juillet précédent, courait
jusqu’au 30 juin 2006. Il est ensuite renouvelé de manière tacite chaque année.
Un loyer annuel de
5 400
€ était prévu, afin de tenir compte de l’amortissement des travaux réalisés par le CHV
(37 641
€, financés par l’association à hauteur de 13
366
€ et par le CHV à hauteur de 24
276
€, une
subvention de la communauté d’agglomération ayant totalement couvert la dépense de l’association
et ayant bénéficié à l’hôpital à hauteur de 5
686
€)
; il comprenait également l’électricité et le
chauffage.
Un avenant en date des 22 et 25 novembre 2013 modifie le loyer, qui ne comprend plus
désormais que les «
frais courants de fonctionnement
» et le «
solde d’amortissement des travaux
d’aménagement
». L’objectif de ce loyer réduit est de «
poursuivre le soutien de l’action et les buts
poursuivis par l’association des médecins libéraux du pays de
Vitré
».
En réalité, ainsi que le montrent les annotations en marge d’un échange de courrier entre
l’hôpital et l’association le 8 février 2013, l’association comptait sur une subvention de la
communauté d’agglomération qu’elle n’a pas reçue. A compter du
1
er
janvier 2013, le loyer
mensuel s’élève donc à 147
€. Avec la révision annuelle selon l’indice du coût de la construction de
l’INSEE, le loyer de 2012 s’était établi à 7
298
€ annuels. A partir de 2013, le loyer annuel est
réduit à 1 764
€, sans indexa
tion. Cela correspond à un loyer mensuel de 1,6
€/m².
A titre de comparaison, pour des locaux professionnels ou de profession libérale, le loyer
demandé à Vitré est plus proche de 8 à 10
€/m². Il s’élève même à 7
€ pour des locaux d’habitation.
La maison médicale de garde propose des consultations de médecine générale, du lundi au
vendredi de 19h à minuit, le samedi de 12h à minuit et le dimanche et les jours fériés de 8h à
minuit.
Si le loyer accordé apparaît très favorable, la maison remplit un rôle de permanence des
soins non négligeable et permet d’alléger la pression sur le service des urgences de l’hôpital.
7.3
Coopération avec les établissements publics de soins
Des coopérations existent avec le CHU de Rennes à travers la mise à disposition partielle de
personnels médicaux, au profit du CHV : urologie, neurologie et neuro-psychologie, endocrino-
diabétologie, gastro-entérologie, gynécologie, chirurgie digestive. Inversement, des praticiens du
CHV sont présents au CHU de Rennes en pédiatrie. Le CHU de R
ennes partage également l’activité
d’un praticien contractuel effectuant des gardes au SAMU
-SMUR et participe à la permanence des
soins.
Le CHS Guillaume Régnier met à disposition une équipe de liaison.
Avec le CH de Fougères, la garde d’orthopédie et d’
imagerie afférente est commune (sur le
site de Fougères, depuis 2005) et une coopération existe sur la médecine du travail,
l’hygiène et
l’équipe mobile de soins palliatifs. Dans le cadre d’un GCS, la stérilisation est sous
-traitée au CH
de Fougères, à raison de deux navettes par jour, sauf le lundi et le week-end.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
83/94
Avec le CH de La Guerche, des mises à disposition réciproques existent, pour des temps de
travail allant d’une demi
-journée à deux journées hebdomadaires :
-
qualiticien et diététicienne au profit du CHV,
-
informaticien, ingénieur des travaux, personnel du DIM, praticien gériatre, praticien et
infirmière hygiénistes au profit du CH de La Guerche.
Installée sur le site du CHV, la blanchisserie inter-hospitalière du Pays de Vitré (BIPV) est
gérée par le syndicat inter-hospitalier du Pays de Vitré, devenu groupement de coopération sanitaire
BIPV en 2012. Le GCS s’acquitte d’un loyer annuel de plus de 15
000
€ auprès du CHV. La BIPV
regroupe également les CH de La Guerche et de Janzé et le centre régional de gériatrie de
Chantepie.
Les conventions correspondantes et leur mise en œuvre n’appellen
t pas de remarque
particulière.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
84/102
Annexes
Annexe 1 : Evolution du budget informatique de 2008 à 2014
(en €)
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
prévu
réalisé
prévu
réalisé
prévu
réalisé
prévu
réalisé
prévu
réalisé
prévu
réalisé
prévu
réalisé
Investissement
Matériels
125 000
116 610
155 000
158 890
271 000
189 841
222 000
71 843
150 000
149 900
421 344
395 236
210 000
119 401
Logiciels
110 000
69 270
180 000
109 347
145 000
142 837
170 000
187 491
150 000
84 832
145 000
112 778
170 000
76 790
Locaux informatiques
8 000
9 237
Etudes
40 000
27 963
Autres : infrastructure
et équipements réseaux
150 000
154 807
133 000
124 531
12 000
5 278
Total investissement
235 000
185 880
335 000
268 237
416 000
332 678
392 000
259 334
458 000
398 776
699 344
632 545
432 000
229 432
Fonctionnement
Personnel
162 157
134 284
141 663
195 110
213 418
270 302
303 939
Formation
Maintenance
6 672
18 714
18 309
43 586
60 804
82 879
98 028
Entretien et réparation
87
2 265
893
4 518
18 935
5 933
482
Fournitures
39 008
40 810
47 442
42 676
45 486
34 466
31 180
Entretien des bâtiments
Prestations de service
179 013
212 653
200 104
224 138
223 748
246 122
294 511
Amortissements
70 168
148 938
169 423
256 767
278 522
350 848
334 748
Autres : frais
financiers, charges sur
exercice antérieur,
crédit-bail,
locations,…
32 584
44 913
130 282
153 538
156 384
98 743
59 759
Total exploitation
0
489 689
0
602 577
0
708 115
0
920 333
0
997 297
0
1 089 293
0
1 122 647
Total général
235 000
675 570
335 000
870 814
416 000
1 040 794
392 000
1 179 667
458 000
1 396 073
699 344
1 721 839
432 000
1 352 080
Ratio des budgets informatiques sur les budgets d’ensemble
Total fonctionnement
41 395 497
42 489 480
44 005 671
46 176 863
48 055 663
48 692 417
50 271 864
Fonctionnement
1,18%
1,42%
1,61%
1,99%
2,08%
2,24%
2,23%
total investissement
1 542 519
1 636 790
1 284 581
1 309 400
1 700 000
1 193 337
1 825 000
1 156 957
2 890 000
2 004 256
2 261 694
2 057 107
1 000 000
627 072
Investissement
15,23%
11,36%
26,08%
20,49%
24,47%
27,88%
21,48%
22,42%
15,85%
19,90%
30,92%
30,75%
43,20%
36,59%
Global
15,23%
1,57%
26,08%
1,99%
24,47%
2,30%
21,48%
2,49%
15,85%
2,79%
30,92%
3,39%
43,20%
2,66%
Source : CHV sur la base du
tableau du guide d’enquête SIH.
Les lignes « formation » et « entretien des bâtiments » ne sont pas renseignées dans ce tableau, car elles ne sont pas affectées par unité fonctionnelle mais sont communes.
Les charges de personnel correspondent aux agents
du service informatique, ainsi qu’aux référents sur le DPI (0,3 ETP de cadre supérieur de santé + 0,3 ETP d’infirmière).
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
85/102
Le détail des dépenses d’investissement en réalisé pour 2013 et 2014 a été demandé, pour les lignes «
matériels », « logiciels » et « autres
». Le détail des différents postes s’établit comme suit (courriel
de la DSI du 15 juillet 2015) :
En 2013 :
- La ligne « matériels » est composée chaque année des achats de matériels type PC, écrans, imprimantes, fax, baies... En 2013, deux grosses dépenses sont liées à une extension du stockage de données
(213 970
€) et à l’achat d’un serveur (98 634,52
€).
- La ligne « logiciels
» est presqu’exclusivement constituée de coûts de licences et de droits d’usages payés pour les progiciels utilisés (Microsoft Office, Agirh, Genois,...) à l’occasion de mises à jour
ou de mise en place d’interfaces. Sont facturées également sur ce compte des licences serveur. En projets nouveaux 2013 figurent la mise en œuvre d’un outil de Gestion Electronique de Documents
ENNOV (11 929 €), et la création du site Internet (10 330 €).
- La ligne « autres
» est liée à la mise à jour de l’infrastructure virtuelle (101 640 €) et des équipements réseaux, notamment l’installation d’un lien intersites (22 375 €).
En 2014 :
- La ligne « matériels
» a consisté presqu’exclusivement en l’achat de matériels courants.
- Ligne « logiciels »
: même commentaire qu’en 2013, avec des dépenses en baisse car moins de mises à jour et pas de projets nouveaux supplémentair
es. 2014 a vu la fin des projets nouveaux engagés
en 2013, ENNOV (21
006 €) et site Internet (3 221 €).
- La ligne « autres
» correspond à une mise à niveau de l’infrastructure virtuelle, de moindre ampleur (5 278 €).
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
86/102
Annexe 2 : Evolution des effectifs du service informatique depuis 2008
Effectifs du service informatique en ETP rémunérés
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Filière technique
Titulaires
-
Ingénieurs
0.09
1
1
dont ingénieur général
0.09
1
1
dont ingénieur en chef
-
Techniciens supérieurs hospitaliers
2.7
3
3
3
2.91
2
2
-
Techniciens
Contractuels
CDI
CDD :
Technicien supérieur hospitalier
0.17
1
OPQ (ouvrier professionnel qualifié)
0.25
0.08
0.10
0.16
Filière administrative
Autres
TOTAL GENERAL
2.95
3
3.08
3
3.10
3.33
4
dont total contractuels
0.25
0.08
0.10
0.16
dont total ingénieurs (titulaires + contractuels)
0.09
1
1
% ingénieurs/ effectifs filière technique
0%
0%
0%
0%
3%
30%
25%
Source : CH de Vitré
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
87/102
Annexe 3 : Evolution de la masse salariale du service informatique depuis 2008
(en €)
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Masse salariale du service informatique (1)
122 386
133 183
141 655
148 738
155 931
172 148
202 502
Masse salariale totale de l’établissement (2)
28 261 961
28 511 203
30 024 510
31 461 227
32 726 537
33 849 287
35 051 696
Part dans la masse salariale totale de l’établissement
0,43 %
0,47 %
0,47 %
0,47 %
0,48 %
0,51 %
0,58 %
Coût moyen de l’ETP du service (3)
41 487
44 394
45 992
49 580
50 300
51 696
50 625
Coût moyen de l’ETP du personnel non médical de
l’étab
lissement (4)
39 858
40 147
40 656
40 884
41 808
42 576
Source : CH de Vitré et CRC pour les pourcentages.
(1)
Etats PH7 E210
(2)
PM+PNM
(3)
Coût moyen annuel
(4)
Etat C11 PH7 CUBE (nombre ETP x coût moyen mensuel/nombre ETP x 12)
Annexe 4 :
Mise en œ
uvre et financement du DPI au titre du Plan Hôpital 2012
Source : CHV
Opération financée
Prévu (dossier présenté)
Réalisé
Raisons des écarts
Contenu (fonctionnalités)
Détail par projet ci-dessous
Coût opération
Investissement : 366
400 €
Fonctionnement : 387
515 €
TOTAL : 753
915 €
Investissement : 304 600
€
Fonctionnement : 463
660 €
TOTAL : 768
260 €
Date d’achèvement, mise en service (VSR)
Détail par projet ci-dessous
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
88/102
Dossier patient informatisé (DPI)
Prévu (dossier présenté)
Réalisé
Raisons des écarts
Contenu (fonctionnalités)
a. Déploiement bureautique
oui
Pas d’écart
b. Dossier commun patient
oui
Pas d’écart
c. Dossier Médical des Urgences
(DMU)
oui
Pas d’écart
d. Dossier de service gynéco-obstétrique
non
Report mise en service de la mise en place du dossier de soins
en service maternité car logiciel non abouti.
CHV en attente de développement de l’éditeur / évolution
incontournable du logiciel avant sa mise en œuvre (dossier de
suivi de grossesse notamment)
Coût opération
Investissement : 64 940
€
Fonctionnement : 80
630 €
Investissement : 38 640
€
Fonctionnement : 69 190
€
Date d’achèvement, mise en
service (VSR)
a.
2009
b.
2
ème
trimestre 2010 (services
pilotes UHCD, Pédiatrie et
Médecine A) puis déploiement
à compter de septembre 2010
c.
2
ème
trimestre 2010
d.
2011
a.
2009
b.
07/06, 08/06 et
10/06/2010 puis
voir fichier détail
par service
c.
27/05/2010
d.
Non réalisé
a.
VSR respectée
b.
VSR respectée
c.
VSR respectée
d.
renoncement total dans le cadre du projet H2012-35
Gestion des rendez-vous (RDV)
Prévu (dossier présenté)
Réalisé
Raisons des écarts
Contenu (fonctionnalités)
Gestion des RDV
oui
Pas d’écart
Coût opération
Investissement
: 4 950 €
Fonctionnement
: 7 610 €
Investissement
: 4 550 €
Fonctionnement
: 8 050 €
Date d’achèvement, mise en service (VSR)
Fin du 1
er
trimestre 2010
Fin du 1
er
trimestre 2010
VSR respectée
Production de soins (PS)
Prévu (dossier présenté)
Réalisé
Raisons des écarts
Contenu (fonctionnalités)
Gestion des RDV
oui
Pas d’écart
Coût opération
Investissement
: 95 410€
Fonctionnement
: 160 050 €
Investissement
: 70 320 €
Fonctionnement
: 203 410 €
Date d’achèvement, mise
en service (VSR)
2011 pour les services
pilotes puis déploiement
2011-2012
Services pilotes octobre
2011 puis voir fichier détail
par service
Retard dans le planning initial de la mise en place en service pilote
et déploiement dans les services de sillage PS / attente forte et
développement par l’éditeur d’une procédure dégradée
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
89/102
Circuit du médicament (MED)
Prévu (dossier présenté)
Réalisé
Raisons des écarts
Contenu (fonctionnalités)
Circuit du médicament
oui
Pas d’écart
Coût opération
Investissement
: 9 900 €
Fonctionnement
: 42 165 €
Investissement
: 3 900 €
Fonctionnement
: 46 310 €
Date d’achèvement, mise en
service (VSR)
Mise en place avant le projet (2008) et
déploiement dans certains services. Déploiement
en attente d’une infras
tructure sécurisée, reprise
du déploiement à partir d’avril 2010 jusqu’à la fin
de l’année 2010
2011 (voir fichier détail par
service)
Retard dans le planning initial de la mise en place du circuit
du médicament dans les services non déployés en amont /
in
stallation d’une infrastructure sécurisée.
Obligation de migrer de Génois vers Sillage pour
l’informatisation du dossier de soins dans tous les services
Architecture Haute Disponibilité (ARCH)
Prévu (dossier présenté)
Réalisé
Raisons des écarts
Contenu (fonctionnalités)
Projet mutualisé, Audit sécurité informatique dans les 4
CH. Ensuite, une étude d’externalisation des services
d’exploitation et de continuité de services sera réalisée
oui
Pas d’écart
Coût opération
Investissement
: 67 810 €
Fonctionnement
: 15 260 €
Investissement
: 67 930 €
Fonctionnement
: 15 080 €
Date d’achèvement, mise en service (VSR)
2009-2010
2010
Pas d’écart
- VSR globalement respectée
même si des livrables ont été attendus par les
établissements selon l’éditeur
Projets communs (COM)
Prévu (dossier présenté)
Réalisé
Raisons des écarts
Contenu (fonctionnalités)
Cadrage et conception générale du projet
oui
Pas d’écart
Coût opération
Investissement
: 123 400 €
Fonctionnement
: 81 800€
Investissement
: 119 000 €
Fonctionnement
: 121 620 €
Date d’achèvement, mise en service (VSR)
2011
2011
VSR respectée
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
90/102
Annexe 5 : Evolution des charges et des produits des budgets annexes (B : USLD, E : EHPAD, P : CSAPA)
2011
2012
2013
2014
(€)
total charges
total produits
total charges
total produits
total charges
total produits
total charges
total produits
B
2 504 663,85
2 591 120,80
2 610 289,82
2 663 547,62
2 543 296,36
2 557 586,22
2 564 294,88
2 556 758,45
E
8 217 719,74
8 218 748,42
8 695 156,82
8 822 868,38
8 597 692,23
8 631 829,65
9 006 636,67
8 681 568,70
P
151 718,27
226 457,33
245 718,25
262 789,95
329 890,97
299 234,22
345 480,84
298 596,32
Source : états A2.a des comptes financiers.
Annexe 6 : Données relatives aux parts de marché
Source : BDHF
Répartition des par
ts de marché sur la zone d’attractivité du CHV
Etablissement
Nombre de séjours
(issus de la zone)
Part de
marché 2014
Part de
marché 2013
Poids moyen du cas
traité (PMCT) relatif
Part de marché des
séances 2014
Activité totale de
l’établissement
CH Vitré
7 602
41,6%
42,1%
100
3%
8 897
CHRU Rennes
–
sites Ouest et Nord
2 303
12,6%
10,8%
134
22%
61 827
Polyclinique Cesson-Sévigné
2 061
11,3%
11,9%
82
4%
21 236
CHP Saint-Grégoire
1 677
9,2%
8,8%
95
4%
43 149
CHRU Rennes
–
site Hôpital Sud
1 397
7,6%
8,3%
89
2%
31 584
Polyclinique Saint-Laurent
696
3,8%
4,2%
71
1%
14 834
Clinique mutualiste de la Sagesse
629
3,4%
3,5%
84
0%
19 675
CH Fougères
537
2,9%
2,7%
87
0%
12 358
HL La Guerche
309
1,7%
1,5%
173
0%
392
CLCC Eugène Marquis
168
0,9%
1,2%
99
35%
4 260
Autres établissements publics et parapublics
579
3,2%
3,3%
-
0%
-
Autres établissements privés lucratifs
323
1,8%
2,0%
-
28%
-
TOTAL
18 281
100,0%
100,0%
100
100%
-
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
91/102
Répartition des parts de marché sur la zone d’attractivité du CHV en médecine
Etablissement
Nombre de séjours
(issus de la zone)
Part de
marché 2014
Part de
marché 2013
Poids moyen du cas
traité (PMCT) relatif
Part de marché des
séances 2014
Activité totale de
l’établissement
CH Vitré
4 899
49,3%
51,1%
102
3%
5 661
CHRU Rennes
–
sites Ouest et Nord
1 665
16,8%
14,0%
106
22%
43 592
CHRU Rennes
–
site Hôpital Sud
778
7,8%
8,4%
91
2%
17 447
CHP Saint-Grégoire
524
5,3%
5,0%
70
4%
14 407
Polyclinique Cesson-Sévigné
371
3,7%
4,0%
68
4%
6 034
Polyclinique Saint-Laurent
322
3,2%
3,8%
84
1%
9 961
CH Fougères
322
3,2%
2,8%
97
0%
8 387
HL La Guerche
299
3,0%
2,7%
193
0%
378
Clinique mutualiste de la Sagesse
193
1,9%
1,8%
59
0%
6 777
CLCC Eugène Marquis
86
0,9%
1,4%
122
35%
2 429
Autres établissements publics et parapublics
392
3,9%
4,1%
-
0%
-
Autres établissements privés lucratifs
82
0,8%
1,0%
-
28%
-
TOTAL
9 933
100,0%
100,0%
100
100%
-
Répartition des parts de marché sur la zone d’attractivité du CHV en obstétrique
Etablissement
Nombre de séjours
(issus de la zone)
Part de
marché 2014
Part de
marché 2013
Poids moyen du cas
traité (PMCT) relatif
Activité totale de
l’établissement
CH Vitré
927
59,8%
59,4%
101
1 161
CHRU Rennes
–
site Hôpital Sud
291
18,8%
21,0%
87
7 083
CHP Saint-Grégoire
121
7,8%
5,5%
106
3 057
Clinique mutualiste de la Sagesse
113
7,3%
7,2%
121
3 935
CH Fougères
71
4,6%
4,2%
109
1 265
CH Laval
8
0,5%
0,9%
36
2 143
CH Saint-Malo
3
0,2%
0,1%
83
2 239
CH Châteaubriant
3
0,2%
0,9%
96
1 114
CHU Nantes
2
0,1%
0,0%
60
7 072
Pôle de santé Sarthe et Loir
2
0,1%
0,0%
82
1 093
Autres établissements publics et parapublics
10
0,6%
0,9%
-
Autres établissements privés lucratifs
0
0,0%
0,1%
-
TOTAL
1 551
100,0%
100,0%
100
-
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
92/102
Répartition des parts de marché sur la zone d’attractivité du CHV en chirurgie
Etablissement
Nombre de séjours
(issus de la zone)
Part de
marché 2014
Part de
marché 2013
Poids moyen du cas
traité (PMCT) relatif
Activité totale de
l’établissement
CH Vitré
1 776
26,1%
24,9%
110
2 075
Polyclinique Cesson-Sévigné
1 690
24,9%
26,0%
73
15 202
CHP Saint-Grégoire
1 031
15,2%
15,0%
94
25 667
CHRU Rennes
–
sites Ouest et Nord
637
9,4%
8,8%
199
18 223
Polyclinique Saint-Laurent
374
5,5%
5,8%
57
4 873
CHRU Rennes
–
site Hôpital Sud
328
4,8%
5,2%
98
7 054
Clinique mutualiste de la Sagesse
323
4,8%
5,1%
81
8 962
CH Fougères
144
2,1%
2,1%
72
2 706
CLCC Eugène Marquis
82
1,2%
1,1%
74
1 831
CH Châteaubriant
71
1,0%
1,0%
73
4 388
Autres établissements publics et parapublics
170
2,5%
2,3%
Autres établissements privés lucratifs
170
2,5%
2,9%
TOTAL
6 796
100
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
93/102
Parts de marché par domaine d’activité en 2014
Domaine d’activité
Part de marché et classement
dans le département
Part de marché et classement
dans la zone d’attractivité
D01-Digestif
4,3 %
8ème
51,7 %
1
er
D02-Orthopédie traumatologie
3,9 %
8ème
41,5 %
1
er
D03-Traumatismes multiples ou complexes graves
2,2 %
4ème
16,7 %
2
ème
(1
er
: CHU Rennes)
D04-Rhumatologie
3,8 %
4ème
40,2 %
1
er
D05-Système nerveux (hors cathéterismes vasculaires)
3,7 %
6ème
41,8 %
1
er
D07-Cardiologie (hors cathéterismes vasculaires)
4,6 %
7ème
47,5 %
1
er
D09-Pneumologie
4,5 %
5ème
53,8 %
1
er
D10-ORL, stomatologie
Non déterminé (<1,5 %)
Non déterminé (au-
delà du 10
ème
rang)
9,6 %
3
ème
(1
er
-2
ème
: Polyclinique Cesson, CHP Saint-Grégoire)
D11-Ophtalmologie
Non déterminé (<1,5 %)
Non déterminé (au-
delà du 10
ème
rang)
3,4 %
5
ème
(1
er
-4
ème
: Polyclinique Cesson, polyclinique Saint-
Laurent, CHU Rennes, CHP Saint-Grégoire)
D12-Gynécologie - sein
4,0 %
6ème
48,8 %
1
er
D13-Obstétrique
5,5 %
6ème
59,8 %
1
er
D14-Nouveau-nés
6,0 %
5ème
60,6 %
1
er
D15-Uro-néphrologie et génital masculin
3,0 %
8ème
30,6 %
2
ème
(1
er
: CHU Rennes)
D16-Hématologie
2,9 %
6ème
31,9 %
2
ème
(1
er
: CHU Rennes)
D18-Maladies infectieuses (dont VIH)
4,4 %
4ème
45,0 %
1
er
D19-Endocrinologie
2,3 %
7ème
34,1 %
2
ème
(1
er
: CHU Rennes)
D20-Tissu cutané et tissu sous-cutané
4,9 %
5ème
46,3 %
1
er
D22-Psychiatrie
4,5 %
5ème
58,3 %
1
er
D23-Toxicologie, Intoxications, Alcool
4,6 %
5ème
70,7 %
1
er
D26-Activités inter spécialités, suivi thérapeutique
1,5 %
9ème
23,0 %
2
ème
(1
er
: CHU Rennes)
Les données relatives aux différents sites du CHU de Rennes ont été regroupées.
Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Vitré - Exercices 2008 et suivants
94/102
Parts de marché sur le territoire de santé Rennes-Fougères-Vitré-Redon
–
activité totale
Etablissement
Nombre de séjours
(issus de la zone)
Part de
marché 2014
Part de
marché 2013
Poids moyen du cas
traité (PMCT) relatif
Part de marché des
séances 2014
CHU Rennes
–
sites Ouest et Nord
42 008
21,5%
20,8%
120
16%
CHP Saint-Grégoire
34 872
17,9%
17,7%
92
8%
CHU Rennes
–
site Hôpital Sud
25 476
13,1%
13,7%
80
3%
Polyclinique Cesson-Sévigné
18 293
9,4%
9,7%
86
5%
Clinique mutualiste la Sagesse
17 510
9,0%
8,8%
75
0%
Polyclinique Saint-Laurent
11 782
6,0%
6,0%
73
1%
CH Fougères
10 282
5,3%
5,4%
94
0%
CH Vitré
8 150
4,2%
4,2%
95
0%
CH Redon
5 507
2,8%
2,9%
96
0%
CLCC Eugène Marquis
2 359
1,2%
1,2%
276
33%
Autres établissements publics et parapublics
13 722
7,0%
7,0%
-
2%
Autres établissements privés lucratifs
5 023
2,6%
2,5%
-
32%
TOTAL
194 984
100,0%
100,0%
100
100%
Parts de marché sur le territoire de santé Rennes-Fougères-Vitré-Redon en MCO
Etablissement
Médecine
Obstétrique
Chirurgie
2014
2013
2014
2013
2014
2013
CHU Rennes
–
sites Ouest et Nord
29,1%
28,4%
-
-
15,2%
14,4%
CHP Saint-Grégoire
13,2%
13,5%
17,3%
16,7%
27,0%
26,4%
CHU Rennes
–
site Hôpital Sud
11,8%
11,9%
40,4%
40,6%
6,6%
7,7%
Polyclinique Cesson-Sévigné
7,6%
7,1%
-
-
17,9%
17,9%
Clinique mutualiste la Sagesse
6,6%
6,8%
22,8%
22,6%
10,3%
10,3%
Polyclinique Saint-Laurent
5,9%
5,7%
-
-
5,1%
5,9%
CH Fougères
5,1%
5,7%
6,1%
6,2%
3,1%
3,1%
CH Vitré
4,9%
5,1%
6,1%
6,2%
2,7%
2,5%
CH Redon
3,4%
3,5%
3,4%
3,6%
1,8%
1,9%
CLCC Eugène Marquis
2,1%
1,9%
-
-
1,5%
1,4%
Autres établissements publics et parapublics
9,2%
9,4%
3,6%
3,8%
3,4%
3,3%
Autres établissements privés lucratifs
1,1%
1,1%
0,3%
0,3%
5,3%
5,2%