CENTRE HOSPITALIER
DE HOUDAN
Exercices 2008 et suivants
Observations définitives
délibérées le 15 octobre 2015
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
ET SA RÉPONSE
Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
SOMMAIRE
SYNTHÈSE
...........................................................................................................................................................
4
RECOMMANDATION
........................................................................................................................................
6
OBSERVATIONS
.................................................................................................................................................
7
1. PRESENTATION
.............................................................................................................................................
7
2. LE CENTRE HOSPITALIER DE HOUDAN DANS SON TERRITOIRE
.................................................
8
Un centre hospitalier situé au confluent de trois régions
..................................................................................
8
2.1.
Une direction commune fondée sur une convention
........................................................................................
8
2.2.
L’établissement n’a pas adopté tous les documents nécessaires à sa bonne gouvernance
...............................
9
2.3.
2.3.1. Le pole médico-social
...................................................................................................................................
9
2.3.2. Le pôle sanitaire
..........................................................................................................................................
10
3. LA GESTION FINANCIÈRE
........................................................................................................................
11
La sincérité des comptes
................................................................................................................................
11
3.1.
3.1.1. Certaines provisions devraient être mieux justifiées
...................................................................................
11
3.1.2. Les opérations de cessions de biens
............................................................................................................
14
3.1.3. Les intérêts courus non échus (ICNE) à payer
............................................................................................
15
3.1.4. Les reports de charges
.................................................................................................................................
15
3.1.5. Les produits à rattacher
...............................................................................................................................
15
3.1.6. Les subventions d’équipement transférables
...............................................................................................
16
Une
santé
financière
globale
à
conforter
qui
masque
la
situation
contrastée
des
différentes
activités
de
3.2.
l’établissement
......................................................................................................................................................
17
3.2.1. Les soldes intermédiaires de gestion du budget consolidé
..........................................................................
17
3.2.2. Une capacité d’autofinancement qui parait confortable
..............................................................................
19
3.2.3. Un équilibre global qui doit être relativisé
..................................................................................................
20
3.2.4. Un endettement mesuré
...............................................................................................................................
21
3.2.5. Les taux de renouvellement des biens et de vétusté
....................................................................................
21
3.2.6. Le suivi des projets d’investissement
..........................................................................................................
21
3.2.7. Les comptes du budget principal traduisent une baisse de l’activité
...........................................................
23
3.2.8. Les résultats des activités de long séjour compensent la situation tendue d’autres budgets
.......................
24
3.2.9. Les budgets L-M-N-P
supportent le lourd déficit du centre de santé
.........................................................
25
4. LA SITUATION FINANCIÈRE DU CENTRE DE SANTÉ EST DÉGRADÉE
.......................................
26
4.1. Des modalités de fonctionnement du centre de santé à réviser
......................................................................
26
4.1.1. Contexte juridique
.......................................................................................................................................
26
4.1.2. L’établissement doit mettre en cohérence son statut juridique avec ses modalités de fonctionnement
......
27
4.1.3. Les contrats de certains médecins ne correspondent pas aux modalités d’exercice de leur profession au
centre de santé
.......................................................................................................................................................
27
4.2. L’analyse financière du centre de santé
.........................................................................................................
28
4.2.1. Une activité qui ne permet pas aux recettes variables de couvrir des charges fixes
....................................
29
4.2.2. Le plan de retour à l’équilibre élaboré par l'établissement en mai 2009 n’a pas résolu les difficultés du
centre 31
5. PRÉPARATION DE L’ÉTABLISSEMENT A LA DÉMARCHE DE CERTIFICATION DES
COMPTES
...........................................................................................................................................................
35
ANNEXES
...........................................................................................................................................................
36
Annexe n° 1 : Evolution de la masse salariale-budget consolidé
..........................................................................
36
Annexe n° 2 : Les principaux ratios d’analyse financière
.....................................................................................
37
S3/2150729/MC
2/46
Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
Annexe n° 3 : La capacité d’autofinancement
.......................................................................................................
38
Annexe n° 4 : Le tableau de financement
.............................................................................................................
39
Annexe n° 5 : Les financements stables d’exploitation
.........................................................................................
40
Annexe n° 6 : Encours de dette du centre hospitalier
............................................................................................
41
Annexe n° 7 : Nombre d’années de CAF nécessaire au remboursement de la dette
.............................................
42
Annexe n° 8 : L’indépendance financière de l’établissement
...............................................................................
42
Annexe n° 9 : Taux de renouvellement des immobilisations
................................................................................
43
Annexe n° 10 : Taux de vétusté des immobilisations
...........................................................................................
43
Annexe n° 11 : Les soldes intermédiaires du centre de santé
................................................................................
44
Annexe n° 12 : Les charges de personnel du centre de santé
................................................................................
46
3/46
Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
SYNTHÈSE
Un établissement de faible taille en lien avec le centre hospitalier voisin
Dans les Yvelines, à la limite de l’Eure-et-Loir, au sud de Mantes-la-Jolie, le centre
hospitalier de Houdan gère 311 lits et places. Il est organisé en deux pôles, l’un
regroupant les activités sanitaires (médecine, soins de suite et de réadaptation et centre
de santé polyvalent), l’autre rassemblant les spécialités médico-sociales (activités de
long et moyen séjour, soutien et accompagnement des personnes âgées et fragiles).
Une gouvernance reposant sur des bases mal formalisées
La gouvernance de l’établissement repose sur une direction commune des centres
hospitaliers de Dreux (Eure et Loir) et de Houdan. Une convention a été signée le
18 janvier 2012 entre les deux établissements, avec une prise d’effet au 1
er
février 2012.
Elle constitue le support juridique de la direction commune. L’hôpital dispose d’un projet
médical et d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens signé avec l’ARS (Agence
Régionale de Santé) d’Île-de-France. En revanche, le centre hospitalier n’a adopté ni
projet d’établissement, ni règlement intérieur. Cette lacune contribue à l’absence de
stratégie formellement définie de l’hôpital. Ainsi, les deux pôles autour desquels
s’articulent les activités ne reposent pas sur des contrats dûment approuvés.
Des comptes globalement fiables mais encore perfectibles
L’examen de la fiabilité des comptes a révélé quelques irrégularités. L’utilisation de
certains comptes de provisions, tels que les comptes de provisions réglementées ou
ceux constitués pour risques ou autres charges, n’est pas conforme à l’instruction
comptable M 21. Le compte de dépréciation de créances ne semble pas valorisé à son
juste niveau compte tenu des admissions en non-valeur et des créances contentieuses
potentiellement irrécouvrables.
Les difficultés financières du centre hospitalier sont essentiellement liées
au fonctionnement du centre de santé
Le budget consolidé du centre hospitalier est constitué d’un budget principal et de neuf
budgets annexes. Les principaux ratios d’analyse financière du budget consolidé sont
satisfaisants. A fin 2013, l’excédent brut d’exploitation
1
s’élevait à 1,2 M€, en
progression annuelle de 1,74 %. Le taux de marge brute
2
étant quant à lui à plus de 6 %
et le résultat net consolidé de +0,3 M€. En outre, l’endettement de l’établissement restait
largement inférieur aux seuils critiques que ce soit en termes d’indépendance que de
capacité à rembourser la dette. Une analyse détaillée révèle cependant de fortes
disparités concernant le résultat des différents budgets.
1
L’excédent brut d’exploitation (EBE) est calculé à partir des produits bruts d’exploitation, complétés des
subventions d’exploitation perçues. Il intègre les charges générées par cette activité brute d’exploitation et
constitue le véritable résultat de l’exploitation secrété par l’activité de l’établissement, tous budgets confondus, et
mesure l’efficacité des moyens mis en oeuvre.
2
A partir de l’EBE, la marge brute intègre le différentiel entre les autres produits de gestion courante et les autres
charges de gestion courante. Le taux de marge brute rapporte cette dernière aux produits d’exploitation.
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Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
Les activités de moyen et long séjour, retracées dans le budget E en ce qui concerne
l’unité de soins de longue durée, les EHPAD (hébergements temporaire et permanent)
et l’accueil de jour, subventionnées suite à la signature de la convention tripartite en
2012 entre l’établissement, l’ARS et le conseil départemental des Yvelines, présentent
des résultats satisfaisants. Par ailleurs, l’activité de moyen séjour (SSR) du budget H a
bénéficié de crédits non reconductibles de l’ARS, comme d’autres établissements. Il en
résulte un taux de marge brute de 10,6 % et un résultat net de 0,44 M€ en 2013. Ces
activités permettent de compenser la dégradation des comptes du budget principal dont
le résultat n’était que de 0,05 M€ à fin 2013. Il compense surtout le déficit récurrent du
budget P au sein duquel s’inscrit celui du centre de santé.
Les conditions d’emploi et de rémunération de certains médecins
exerçant au centre de santé déficitaire doivent être régularisées
En méconnaissance de plusieurs dispositions des articles L. 6323-1, D. 6323-1 du code
de la santé publique et L. 162-32-1 et suivants du code de la sécurité sociale, certains
médecins exerçant au sein du centre de santé intégré dans l’hôpital n’en sont pas
salariés. Ce statut est pourtant obligatoire pour pouvoir exercer dans ces structures. En
outre, la redevance reversée par ces médecins à l’établissement est forfaitaire et elle est
négociée au cas par cas, contrairement au principe de rémunération au coût réel prévu
par les conventions passées entre l’hôpital et les médecins concernés. Enfin, plusieurs
praticiens qui ont passé un contrat d’exercice libéral n’effectuent pas les durées prévues
dans la convention.
A l’instar de nombreux centres de santé, les activités de celui de Houdan ne lui
permettent pas de générer des recettes suffisantes pour couvrir ses charges fixes.
Malgré trois audits menés en 2008, qui ont permis de mettre en exergue les spécialités
déficitaires, la situation financière du centre de santé se dégrade. Il en résulte un déficit
cumulé apparent de près de un million d’euros à fin 2013. En effet, le plan de retour à
l’équilibre élaboré par l’établissement en 2009 et dont les principales mesures
envisagées devaient générer des recettes supplémentaires et réduire la masse salariale,
n’a pas modifié les tendances déficitaires observées depuis 2008.
Sur ces bases, il conviendrait que l’établissement examine quel doit être le devenir à
moyen terme de ce centre.
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Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
RECOMMANDATION
Suivi comptable du centre de santé :
Elaborer des tableaux de bord de suivi comptable du seul centre de santé, assortis des
indicateurs permettant de donner une vision précise et constamment actualisée de sa
situation financière, tel que le taux de consommation des crédits relatifs, notamment aux
comptes de charges de personnel.
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Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
OBSERVATIONS
1.
PRESENTATION
Le contrôle du centre hospitalier de Houdan, inscrit au programme 2014 de la chambre
régionale des comptes d’Île-de-France, a porté sur les exercices 2008 et suivants et a été
engagé par lettre le 15 septembre 2014 adressée à M. Patrice Lorson, ordonnateur en
fonction, ainsi qu’à son prédécesseur, Madame Virginie Aubin.
Monsieur Jean-Marie Tetart, président du Conseil de surveillance en a également été
informé par lettre du 15 septembre 2014.
Les entretiens préalables prévus par les textes avec l’ordonnateur actuel et les précédents
ont eu lieu le 4 mars 2015 avec Mme Festa, ordonnateur en fonction depuis le 20 novembre
2014, ainsi qu’avec son prédécesseur, Monsieur Lorson, le 6 mars 2015, et Madame Aubin,
ordonnateur précédent jusqu’au 29 août 2011, le 5 mars 2015.
Dans sa séance du 30 avril 2015, la chambre, délibérant en sa 2
ème
section, a arrêté ses
observations provisoires qui ont été adressées à Mme Carole Festa, et à M. Patrice Lorson
le 19 juin 2015.
Des extraits ont été envoyés à l’Agence Régionale de Santé du Centre, ainsi qu’à celle
d’Île-de-France, aux docteurs Salama et This, ainsi qu’à Mme Aubin.
Seules Madame Carole Festa, ordonnateur, ainsi que le docteur Kamil Salama ont répondu.
Le docteur Bruno This a adressé un courrier au président de la chambre, enregistré le
29 juillet 2015, demandant des explications sur la procédure mais sans répondre à l’extrait
qui lui a été adressé. Une note d’information lui a été adressée le 13 août 2015 Aucune
réponse de sa part n’a ensuite été reçue la chambre.
Les anciens ordonnateurs comme les agences régionales de santé n’ont pas répondu.
Dans sa séance du 15 octobre 2015, la chambre régionale des comptes d’Île-de-France
délibérant en sa deuxième section a arrêté les observations définitives ci-après développées.
Ont participé au délibéré qui a été présidé par : M. Pierre Grimaud, président de section,
Mmes Anne Christine Priozet, première conseillère, Brigitte Ollier, magistrat rapporteur. A
été entendu en son rapport Mme Brigitte Ollier assistée de Mme Nathalie Winther,
vérificatrice, et en ses conclusions, sans avoir pris part au délibéré, M. le procureur financier.
Le greffe a été assuré par Mme Viviane Barbe, auxiliaire de greffe.
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Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
2.
LE CENTRE HOSPITALIER DE HOUDAN DANS SON TERRITOIRE
Un centre hospitalier situé au confluent de trois régions
2.1.
L’hôpital de Houdan dans les Yvelines est devenu, avec la loi « Hôpital, Patient, Santé
Territoire »
3
, un centre hospitalier. Il compte 311 lits et places, et joue un rôle structurant
d'accès aux soins de premier recours, au sein d'un territoire semi-rural. Au carrefour de trois
régions (Centre, Île-de-France et Normandie), il regroupe une activité de médecine, sans
urgences, des activités de soins de suite et de réadaptation et gère un centre de santé
polyvalent.
Il est financé par une enveloppe de fonctionnement annuelle et limitative, appelée dotation
globale versée par l’agence régionale de santé, d’un montant de plus de 3,7 M€ en 2014.
Il propose une offre de soins graduée et diversifiée à destination d'une population pour
l’essentiel âgée et fragile.
Il développe plusieurs filières de soins pour une mise en réseau des activités de gériatrie et
de formation et adhère à des groupements de coopération
4
dans la perspective de favoriser
une économie de moyens au service de la patientèle.
Il a souhaité initier une double démarche de partenariat avec la Fondation Mallet
5
, située à
Richebourg : une mutualisation des compétences pour les soins de suite que soutient l'ARS
et une mutualisation des moyens du centre de santé, que n’accepte pas la tutelle.
Une direction commune fondée sur une convention
2.2.
La constitution d'une première direction commune en 2002 avec le centre hospitalier de
Montfort L’Amaury (Yvelines) a pris fin en 2011.
Une nouvelle direction commune avec le centre hospitalier de Dreux (Eure-et-Loir) a été
instaurée en 2012 dans la perspective d'une mutualisation des fonctions support. Cette
organisation repose sur une convention conclue entre les centres hospitaliers de Dreux et
Houdan. Elle vise notamment à mettre en oeuvre une politique commune touchant à
l’organisation de la permanence administrative, la pérennisation des coopérations médicales,
médico-techniques, administratives et logistiques.
Le directeur de site de Houdan dispose d'une délégation de gestion des affaires courantes et
de signature.
3
Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé, et aux
territoires
4
Le Groupement de coopération sanitaire de la RN 12, regroupant les hôpitaux de Dreux et Houdan ; le
groupement de coopération sanitaire Yvelines-Sud regroupant les établissements du sud du département, le
groupement de coopération sanitaire D-SISIF dans le cadre des projets informatiques, le GIP RESAH (réseau
des acheteurs hospitaliers) d’Ile de France, groupement d’intérêt public
permettant aux EPS de bénéficier
d’économies d’échelles en termes d’achats hospitaliers.
5
Cette fondation située dans les Yvelines a pour mission d’aider les personnes en situation de handicap à
s’insérer dans la vie sociale.
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Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
L’établissement
n’a
pas
adopté
tous
les
documents
nécessaires
à
sa
bonne
2.3.
gouvernance
L'établissement a établi un projet médical pour les exercices 2008 à 2013 qui s'articule
autour de son offre médicale, de ses missions et des perspectives pour chacune des
activités portées par le centre hospitalier. Non seulement ce projet médical ne semble pas
avoir été actualisé pour les exercices 2014 et suivants, mais il ne s'inscrit pas dans un projet
d'établissement. Il s’agit pourtant d’une obligation légale en application de l'article L. 6143-2
et suivants du code de la santé publique (CSP). La chambre n'a pas eu connaissance d'une
dérogation le déchargeant de cette obligation qui aurait été donnée par l’ARS conformément
à ce que prévoient les articles L. 6141-1 et R. 6146 pour les établissements de petite taille.
Acte stratégique majeur, le projet d'établissement définit les orientations d'un établissement
tant dans ses structures et son fonctionnement interne que dans ses relations avec son
environnement et il constitue un préalable indispensable à la négociation et à la conclusion
des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM).
Certes, le centre hospitalier a signé avec l'ARS d’Île-de-France le socle de son contrat
pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) 2013-2018, mais la chambre n’a pas eu
connaissance d’éléments de suivi et d’évaluation de son exécution.
De même, le centre hospitalier n'a pas élaboré de règlement intérieur organisant son
fonctionnement, comme en dispose l'article L. 6143-1 du même code.
Enfin, bien qu'il soit structuré autour de deux pôles, médico-social et sanitaire, il n'a pas mis
en place la contractualisation interne. Les contrats de pôles n'ont donc pas été formalisés,
alors que l’article L. 6146-1 paragraphe 7 du code de la santé publique, complété par l’article
4 du décret n° 2010-656 du 11 juin 2010 relatif aux pôles d’activité clinique et
médico-techniques dans les établissements publics de santé l’exige.
2.3.1.
Le pole médico-social
Il est organisé autour de deux axes principaux : la gériatrie et le handicap.
L'axe gériatrique regroupe le service de soins infirmiers à domicile (SSIAD). Celui-ci offre
une capacité d'accueil de 72 places et son projet de service insiste sur le caractère rural du
périmètre d'intervention.
Il regroupe 6 places d’accueil de jour et 6 places d’hébergement temporaire qui ont
enregistré une baisse d'activité entre 2012 et 2013.
Il comprend un établissement d'hébergement pour personnes adultes dépendantes (EHPAD)
de 148 lits avec une unité d'hébergement renforcé (UHR) de 14 lits pour des résidents
présentant des troubles sévères de la maladie d'Alzheimer, notamment.
Les dernières conventions tripartites de l’EHPAD et de l’accueil de jour ont été signées en
janvier 2012 entre l’établissement, l’ARS et le Conseil départemental.
L’axe handicap regroupe deux dispositifs de prise en charge des personnes fragiles et
déficientes : la Maison d’Accueil Spécialisée (MAS) d’une part et le service États Végétatifs
Chroniques/Etats Pauci Relationnels (EVC/EPR) d’autre part.
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Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
Les orientations de l’établissement s’inscrivent dans un projet de coordination de l’ensemble
des services du pôle médico-social afin de mieux s’adapter à la diversité de la demande du
territoire d’intervention.
2.3.2.
Le pôle sanitaire
Le pôle sanitaire regroupe le service de court séjour (Médecine) qui compte 15 lits de
Médecine polyvalente et 5 lits d’Unité de Soins Palliatifs (USP). L’établissement souhaite
augmenter de 5 lits la capacité du service Médecine Polyvalente et de 5 lits également la
capacité de l’USP. Des discussions ont lieu à ce sujet dans le cadre du contrat pluriannuel et
alors que l’activité du service médecine diminue depuis 2008.
Le service de soins de suites et de réadaptation compte 11 lits. Bien que l’établissement
dispose d’une autorisation de 30 lits, il n’est pas en mesure d’assurer le fonctionnement de
ce service, faute de financements. Selon l’ordonnateur, il avait été envisagé en 2014 que
cette activité puisse être transférée à la Fondation Mallet dans le cadre d’un partenariat dont
le support juridique restait à définir. La chambre n’a pas eu connaissance d’une suite
favorable donnée à ce projet.
L’unité de soins palliatifs compte 5 lits. L’établissement souhaiterait la porter à 10 lits,
conformément à la circulaire de 2002 relative aux soins palliatifs. Elle a vocation à devenir,
dans le cadre du Groupement de Coopération Sanitaire (GCS) Dreux/Houdan, la structure
de recours qualifiée de niveau 3, compte tenu de la qualité de ses équipements. Elle est
complétée par l'équipe mobile de soins palliatifs (EMSP), en application de la loi n° 99-477
du 9 juin 1999 visant à garantir le droit d’accès aux soins palliatifs et de la circulaire
n° 2002/98 du 19 février 2002 relative à l’organisation des soins palliatifs et de
l’accompagnement.
L'unité de soins de longue durée (USLD) de 30 lits accueille des patients en perte totale
d'autonomie.
Le pôle sanitaire dispose enfin d’un centre de santé polyvalent régi par les articles L. 6323-1
et D 6323-1 du code de la santé publique et L. 162-32-1 et suivants du code de la sécurité
sociale (CSS)
6
.
La chambre souligne la dégradation de la situation financière du centre de santé depuis
2007. Elle a donc porté une attention particulière au mode de fonctionnement et à la viabilité
de ce centre.
La situation du centre de santé constitue, incontestablement, l’une des difficultés majeures
de l’établissement et elle fait l’objet de développements spécifiques (chapitre 4 du présent
rapport) en vue d’analyser les pratiques actuelles et de proposer les évolutions nécessaires.
6
La situation de ce centre de santé tant financière que de gouvernance est étudiée au point 5.
10/46
Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
3.
LA GESTION FINANCIÈRE
La sincérité des comptes
3.1.
3.1.1.
Certaines provisions devraient être mieux justifiées
L’établissement a constitué des provisions réglementées et des provisions pour risques et
charges.
3.1.1.1.
Provisions réglementées pour renouvellement des immobilisations
Pour constituer des provisions pour renouvellement d’immobilisations (enregistrée au
compte 142), un certain nombre de conditions doivent être remplies, à savoir :
•
la détermination des surcoûts liés aux amortissements résultant des investissements
nouveaux ;
•
la définition du mode de comptabilisation des dotations budgétaires attribuées à
l’établissement ;
•
la définition de l’autorisation budgétaire retenue ;
•
l’étanchéité du titre 4 selon des règles établies entre le directeur de l’établissement et
l’ARS.
L’établissement utilise ce compte de provision « pour renouvellement des immobilisations »
sans respecter ces exigences.
Il a ainsi constitué une telle provision en 2011 à hauteur de 155 994 € pour l’EHPAD de la
Roseraie sans la motiver à l’appui du compte financier.
En 2012, une reprise de 304 € a été effectuée pour couvrir des charges alors que la
provision doit concerner des immobilisations.
En 2013, la provision semble plus adéquate puisqu’elle concerne des aménagements de
l’USLD et des travaux pour le pôle d’activités et de soins adaptés. En revanche, la reprise de
132 000 € permettant de couvrir des renouvellements de lits et de matelas ne correspond
pas à l’objet d’une reprise de provision pour renouvellement des immobilisations.
Il importe que l’ordonnateur utilise le compte de provision 142 conformément à l’instruction
comptable M21. Il a indiqué que ses services vont se rapprocher du comptable public pour
régulariser la situation. La chambre prend acte de cet engagement.
3.1.1.2.
Autres provisions pour risques
L’établissement a constitué d’autres provisions :
Pour la première fois en 2013, le compte financier a enregistré une provision au compte
1518 pour un total de 71 000 €. Elle est relative à : 35 000 € pour le contentieux lié à la vente
de la propriété de l’EPS effectuée en 2012 ; 4 000 € pour les éventuelles créances
irrécouvrables de l’USLD ; 26 000 € pour les éventuelles créances irrécouvrables de
l’EHPAD et 6 000 € pour les éventuelles créances irrécouvrables de la maison d’accueil
spécialisée.
11/46
Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
Il s’avère que les annexes justificatives décrivent des inscriptions budgétaires au compte
1511 « provisions pour litiges » ; il convient donc de mentionner le compte 1518 en annexe
et non le compte 1511.
En outre, la provision constituée ne correspond pas à l’objet prévu par les textes.
Les créances ne peuvent être « éventuellement irrécouvrables ». Soit elles sont
effectivement reconnues comme telles, et doivent alors être inscrites au compte 415
« créances irrécouvrables admises en non-valeur » ; soit elles n’en sont qu’au stade
« contentieux » et sont alors comptabilisées au compte 416. Dans ce cas, il n’y a pas lieu de
constituer une provision.
L’ordonnateur a finalement précisé que les provisions de 4 000 €, 26 000 €, 6 000 € soit un
total de 36 000 € ont été constituées afin de faire face au risque d’irrécouvrabilité de
créances du budget H, de l’Ehpad et de la MAS.
La chambre prend acte de son engagement de les transférer du compte 158 au compte 491
« provisions pour dépréciations de créances », compte ad hoc.
3.1.1.3.
Autres provisions pour charges (compte 158)
7
L’établissement a constitué les provisions suivantes :
Provisions pour autres charges (compte 158)
Tableau n° 1 :
Autres provisions pour charges
EN €
2008
2009
2010
2011
2012
2013
BE 158
80 376
178 013
190 921
157 696
162 010
304 569
C/158
127 637
77 405
76 039
34 588
174 766
55 000
D/68158
60 000
D/158
30 000
64 497
109 264
30 274
32 207
108 550
C/78158
BS COMPTE 158
178 013
190 921
157 696
162 010
304 569
251 019
Ecart (dotation-
reprise)
Source : comptes financiers
7
Jusqu’au 1
er
janvier 2014, l’instruction budgétaire et comptable ne précisait pas l’objet de la provision à
comptabiliser au compte 158. Ainsi, il pouvait s’agir de provisions diverses.
A compter du 1
er
janvier 2014, l’instruction a précisé l’utilisation que les EPS devaient faire du compte 158. Des
provisions peuvent être comptabilisées à ce compte dans les cas suivants :
-
Provision pour remise en état d’un site ;
-
Désamiantage ;
-
Droit individuel à la formation (DIF) ;
-
Provision pour restructuration.
12/46
Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
Les mouvements correspondent à des provisionnements constitués lors de la perception
d’aides financières (à titre d’exemple, en 2009 et 2010 en provenance du groupement
régional de santé publique – GRSP-, et du Fonds de Mutualisation pour les Etudes – FME),
ou en prévision du remplacement d’un cadre de santé (en 2013).
Les reprises sur provision ont été effectuées à l’occasion des travaux réalisés (par exemple :
le dossier médical, les travaux de la chambre mortuaire en 2008, le transfert de la provision
du budget Coordination Gérontologique Locale de Montfort L’Amaury en 2012).
En 2010, la provision correspondait à des subventions reçues pour couvrir des charges à
étaler sur plusieurs exercices (entretien de véhicules) ou des actions qui n’ont pas débuté
(formations). Dans ce cas, il convient d’utiliser le compte de produits constatés d’avance
(487).
3.1.1.4.
Dépréciation des comptes de tiers
Les créances dont le recouvrement est compromis doivent donner lieu à dépréciation. Si
cette dernière peut être liquidée sur la base d’une méthode statistique, celle-ci ne doit
toutefois pas conduire à la minorer. Lorsqu’une créance est devenue irrécouvrable, la
dépréciation constituée est reprise parallèlement à la constatation de la charge résultant de
l’admission en non-valeur. Le compte 491 (ou compte 496) est alors débité par le crédit du
compte 7817 « Reprises sur dépréciations des actifs circulants ».
L’établissement a effectué peu de mouvements sur le compte de créances irrécouvrables
(415-2). En revanche, le montant de la provision pour dépréciation de comptes de tiers
(compte 491) a fortement évolué entre 2008 et 2013.
Apurement des créances irrécouvrables
Tableau n° 2 :
Dépréciations de créances
EN €
2008
2009
2010
2011
2012
2013
BE SD C/415-2
D 415-2
429
38
4 902
C/415-2
429
38
4 902
BS c/4152
D/654-pour information
80
4 902
BE C/491
915
915
485
485
485
D/68174
485
C/78174
BS C/491
915
485
485
485
BE C/416-pour
information
283 810
792 193
1 222 435
508 843
BS C/416- pour
information
283 810
792 193
1 222 435
508 843
398 703
Ecart (D/654-C/415-2)
349
Source : comptes financiers
13/46
Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
Le fait que les comptes n’évoluent pas de manière parallèle a conduit la chambre à examiner
le compte 416 « créances contentieuses ». Celui-ci retrace toutes les créances de
l’établissement qui n’ont pu être recouvrées « à l’amiable » et il s’élevait à près de 0,4 M€ à
fin 2013.
Il appartient à l’établissement de vérifier la qualité des créances inscrites à ce compte afin, le
cas échéant, de les requalifier en créances irrécouvrables à classer au compte 415-2
« créances irrécouvrables ».
3.1.2.
Les opérations de cessions de biens
La non-inscription, en tout ou partie, des écritures d’ordre sur l’exercice budgétaire au cours
duquel les cessions ont été réalisées fausse le compte de résultat de l’année considérée et
altère l’image du patrimoine de l’établissement public de santé.
Concernant le centre hospitalier, les comptes financiers font ressortir les mouvements
suivants :
Cessions d’actif
Tableau n° 3 :
Comptes
Libellés des comptes
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Débit c/462
Créances sur cessions
d'immobilisations
6 450
5 400
25 385
944
Crédit c/462
Créances sur cessions
d'immobilisations
5 550
6 300
25 385
944
Débit c/675
Valeurs comptables des
éléments d'actif cédés
1
62 569
1 308
Crédit c/775
Produits de cessions
d'actifs
6 450
5 400
25 385
850 000
1 444
Débit c/281
OONB
Amortissement des
immobilisations
6 450
50 282
93 980
798 100
305 373
Crédit c/21
OONB
Immobilisations
corporelles
6 450
50 282
93 981
853 750
306 127
Egalité entre crédit compte 775 et
débit compte 462
900
-
-
-
850 000
500
Egalité entre C/281 (crédit) +675 et le
crédit du c/21
-
-
-
-
- 6 920
- 554
Source : comptes financiers
Le compte de créance sur cessions d’immobilisations (compte 462) n’a pas été mouvementé
en 2012 et il l’a été de manière partielle en 2008 et 2013, faisant apparaitre des soldes entre
les deux comptes (différence de 500 € entre le débit du compte 462 et le crédit du compte
775).
Le compte de créance sur cessions d’immobilisations (compte 462) n’a pas été mouvementé
en 2012 et de manière partielle en 2008 et 2013, faisant apparaitre des soldes entre les deux
comptes (différence de 500 € entre le débit du compte 462 et le crédit du compte 775).
Par ailleurs, le débit du compte 281 (réintégration des amortissements) ajouté à celui du
compte 675 (valeur comptable) doit être égal au crédit du compte 21 (immobilisations
corporelles). Cette dernière égalité n’est constatée que sur les exercices 2008 à 2011. On
relève une différence de 6 920 € en 2012 et de 554 € en 2013.
Pour l’ordonnateur, il s’agirait d’erreurs de conversions entre les francs et les euros, lors de
la vente de la propriété du 30 rue de Paris, intervenue en 1995. Elles expliqueraient le
14/46
Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
déséquilibre constaté en 2012. La différence de 554 € résulte de l’absence d’écritures
comptables effectuées lors de la mise au rebut d’un équipement de cuisine.
La chambre prend bonne note de l’engagement de l’ordonnateur de prendre l’attache du
comptable pour régulariser ces écritures comptables.
3.1.3.
Les intérêts courus non échus (ICNE) à payer
Les intérêts courus non échus sont des charges à payer sur l’exercice et ils doivent faire
l’objet d’un rattachement à ce dernier.
Ces derniers ont été convenablement enregistrés au compte 1688 du bilan alors même que
le compte 66112 « intérêts courus non échus » n’est pas ouvert dans la comptabilité, comme
le prévoit la M 21.
Il convient de suivre ces charges à rattacher sur le compte 66112, et non au compte 6611.
3.1.4.
Les reports de charges
Il a été constaté que les reports de charges, comptabilisés au compte 672 « charges sur
exercices antérieurs », qui ne concernent quasiment que les dépenses de personnel, sont
supérieurs à 0,2 % des charges totales de fonctionnement, ce qui constitue un taux
supérieur à ce qu’il est préconisé par la Direction générale des finances publiques (DGFip).
Les reports de charge du budget consolidé
Tableau n° 4 :
Budget consolidé- en €
2008
2009
2010
2011
2012
2013
67218- Charges de personnel
69 502
63 407
86 076
70 037,04
73 992
63 348
67228- Charges à caractère
médical
1 200
67238- Charges à caractère
hôtelier et général
109
6728- Autres charges
100
21 603
1 257
TOTAL des
charges sur
exercices antérieurs
69 602
63 407
86 076
70 037
95 595
65 915
Charges de fonctionnement
15 476 677
17 317 547
15 986 888
18 404 883
17 733 761
19 460 162
Reports / total charges de
fonctionnement
0,45%
0,37%
0,54%
0,38%
0,54%
0,34%
Source : comptes financiers
La chambre recommande à l’ordonnateur de porter une attention accrue sur le rattachement
des charges à l’exercice, notamment en ce qui concerne les charges de personnel afin que
les reports comptabilisés au compte 672 soient inférieurs à 0,2 % des charges de l’exercice.
3.1.5.
Les produits à rattacher
Toute recette relevant des comptes de résultat prévisionnel non mise en recouvrement à la
clôture de l’exercice constitue un produit de cet exercice dès lors que son montant est
évaluable et qu’elle correspond à une prestation effectuée avant le 31 décembre dudit
15/46
Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
exercice. Dans ce cas, le produit doit faire l’objet d’un rattachement à l’exercice, imputé au
compte 418.
Le centre hospitalier rattache les produits à recevoir au titre de chaque exercice :
Produits à rattacher
Tableau n° 5 :
Source : comptes financiers
On constate une évolution irrégulière des rattachements de recettes. En effet, les deux
premiers exercices de la période examinée sont atypiques avec un taux de rattachement très
élevé de plus de 12 %, soit plus d’un mois de recettes.
Le retard pris par le traitement des relevés des encaissements directement sur le compte du
trésor (P 503) l’expliquerait en partie. En outre, le changement de logiciel du centre de santé
en juin 2009 a occasionné du retard dans l’émission des titres de recettes.
La situation semble s’être régularisée à partir de 2010, le taux de rattachement étant
inférieur à 2 %. Il devient inexistant en 2013. Il convient de veiller à ce que ce taux reste le
plus faible possible.
3.1.6.
Les subventions d’équipement transférables
Les subventions d’investissement sont
« les subventions reçues par l’établissement en vue
d’acquérir ou de créer des valeurs immobilisées (subvention d’équipement) ou de financer
des activités à long terme, qu’elles revêtent la forme d’une subvention globale ou d’une
subvention spécifique, en espèces ou en nature »
8
Ces subventions, dites transférables, ne doivent pas s’accumuler au passif du bilan mais
être reprises (opération semi-budgétaire) en recette de fonctionnement par le crédit du
compte 777 « Quote-part des subventions d’investissement virée au résultat de l’exercice »
en contrepartie d’un mouvement débiteur au compte 139 (qui n’est pas budgétaire) :
8
Instruction n°07-004 M21 du 16 janvier 2007 applicable jusqu’au 1
er
janvier 2014.
Budget consolidé
2 008
2 009
2 010
2 011
2 012
2 013
4181 Hospitalisés et consultants
4 400
4182 Caisse pivot
1 979 036
2 261 884
4188 Divers
34 886
103 996
245
4687 autres produits à recevoir
325 907
259 414
345 037
TOTAL RECETTES A RATTACHER
2 018 321
2 365 879
325 907
259 659
345 037
-
Produits de fonctionnement
16 476 161
16 512 938
18 040 506
19 071 835
19 114 926
19 212 463
Taux de rattachement
12,25%
14,33%
1,81%
1,36%
1,81%
0,00%
Produits rattachés en jours
45
52
7
5
7
16/46
Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
La chambre a retracé l’état des écritures concernant l’établissement :
Apurement du compte de subventions transférables (c/131)
Tableau n° 6 :
Source : comptes financiers
Contrairement à ce que prévoit l’instruction comptable M21, le compte 131 n’a jamais été
soldé alors que le compte 139 est régulièrement débité.
L’ordonnateur a indiqué en réponse que la reconstitution du solde entre les comptes 131 et
139 a finalement été réalisée au 31 décembre 2014. Cependant, la chambre note qu’une
différence de 9 878,69 € entre ces deux comptes subsiste au 31 décembre 2014, sans que
les services n’aient pu en trouver l’origine.
Une
santé
financière
globale
à
conforter
qui
masque
la
situation
contrastée
des
3.2.
différentes activités de l’établissement
3.2.1.
Les soldes intermédiaires de gestion du budget consolidé
La chambre a porté une attention particulière aux soldes intermédiaires de gestion du budget
consolidé avant de s’intéresser plus particulièrement à ceux du budget principal (H) en
raison des montants en jeu, du budget E, largement subventionné par les partenaires de
l’établissement, mais surtout du budget P, intégrant les comptes déficitaires du centre de
santé.
En €
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Solde créditeur du
compte 131
1 574 520
1 728 153
1 888 060
2 024 121
2 174 762
2 185 388
Solde débiteur
c/139
1 428 581
1 564 642
1 700 702
1 836 763
1 981 823
2 122 384
c/777- Budget H
9 000
4 500
c/777- Ehpad Long
sejour
60 044
60 044
34 015
34 015
34 015
34 015
c/777 EHPAD La
Roseraie
76 017
76 017
102 045
102 045
102 045
102 045
Total C/777
136 061
136 061
136 061
136 061
136 061
136 061
17/46
Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
Les principaux soldes intermédiaires de gestion du budget consolidé
Tableau n° 7 :
Source : Données IDAHO
Les produits d’exploitation ont connu une évolution moyenne satisfaisante en ce qui
concerne le budget consolidé (+2,15 % en moyenne annuelle).
Le calcul de la valeur ajoutée permet d’analyser la manière dont sont rémunérés les facteurs
du cycle d’exploitation, et notamment les charges de personnel. Ces dernières représentent
de 100 à 107 % des charges totales du budget consolidé. Cela souligne la faiblesse des
marges de manoeuvre de l’établissement en raison des difficultés à réduire ce type de
dépenses, du moins sur le court terme.
Bien que l’établissement ait pris des mesures pour contenir les effectifs,
9
les charges totales
de personnel ont augmenté de 3 % par an en moyenne sur la période 2008 à 2013
10
et elles
représentaient près de 93 % des produits bruts d’exploitation à fin 2013.
Par ailleurs, au sein des charges de personnel, le recours à l’intérim a augmenté en
moyenne de 7,3 % par an, passant de 220 000 € en 2008 à 340 500 € en 2013. Le recours a
visé à compenser, notamment, les dépenses de personnel médical jeune et féminisé
présentant un taux d’absentéisme pour congés maternité important. L’établissement a
indiqué avoir pris des mesures collectives pour lutter contre l’absentéisme dans le cadre de
la prévention des risques psycho-sociaux.
L’excédent brut d’exploitation a évolué favorablement à +1,74 % en moyenne annuelle sur la
période 2008-2013.
9
Les effectifs non médicaux sont passés de 298,25 ETP en 2008 à 295,96 ETP en 2013 quand les effectifs
médicaux varient de 13.57 ETP à 15.05 ETP, sur la même période.
10
Voir annexe N°1
SOLDES INTERMEDIAIRES DE
GESTION EN €
2 008
2 009
2010
2011
2012
2013
Evolution
moyenne annuelle
PRODUITS
BRUTS D'EXPLOITATION
15 142 000
16 023 029
16 467 940
16 767 495
16 768 695
16 843 551
2,15%
VALEUR AJOUTEE
12 525 000
13 235 911
13 523 400
13 577 253
13 807 096
13 648 981
1,73%
CHARGES DE PERSONNEL
12 487 000
13 702 453
14 297 463
14 845 180
14 552 255
14 640 757
3,23%
TAUX DE CONSOMMATION
LA
VALEUR AJOUTEE PAR LES CHARGES
DE PERS0NNEL
100%
104%
106%
109%
105%
107%
1,47%
EXCEDENT BRUT D'EXPLOITATION
1 065 000
642 901
534 042
788 676
1 290 414
1 160 998
1,74%
MARGE BRUTE
1 092 000
657 633
564 342
764 078
1 284 302
1 146 201
0,97%
TAUX DE MARGE BRUTE
6,73%
3,83%
3,16%
4,05%
6,82%
6,03%
-2,18%
RESULTAT D EXPLOITATION
323 000
76 345
-12 469
95 972
482 665
528 127
10,33%
RESULTAT COURANT
147 000
-
16 386
-
70 093
21 334
417 369
398 672
22,08%
RESULTAT EXCEPTIONNEL
89 000
124 550
65 088
-178 420
962 843
-65 408
-194,03%
RESULTAT NET
236 000
108 164
-5 005
-157 086
1 380 212
333 264
7,15%
18/46
Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
Le taux de marge brute a atteint 6 % à fin 2013. S’il était relativement satisfaisant, il restait
cependant inférieur aux moyennes constatées pour les ex-hôpitaux locaux qui se situaient à
7,76 % à fin 2013
11
.
Au surplus, ce taux, qui rapporte la marge brute aux produits d’exploitation, ne devrait pas
être inférieur à 8 %
12
pour couvrir les investissements courants (dont on sait qu’il existe un
seuil incompressible de l’ordre de 3 à 4 %) et le remboursement de la dette (soit environ 4 %
des produits d’exploitation). Or, sur la période, il n’a jamais atteint ce niveau, le maximum
atteint étant de 6,82 % en 2012, grâce notamment à l’encaissement de produits
exceptionnels résultant de la vente d’un bien à hauteur de 0,85 M€.
3.2.2.
Une capacité d’autofinancement qui parait confortable
Excédent de ressources dégagé par l’activité normale de l’établissement, la capacité
d’autofinancement (CAF)
13
constitue une ressource interne qui permet à la fois de
rembourser les emprunts déjà contractés et de financer les nouveaux investissements.
Elle est passée de 0,6 M€ en 2009 à 1,2 M€ en 2012 pour atteindre 1 M€ en 2013. Une
nouvelle progression a semblé se dessiner pour 2014 (+1,5M€). Le taux de CAF, qui
rapporte la capacité d’autofinancement aux produits réels d’exploitation, se situait à 5,42 % à
fin 2013 quand la moyenne était de 6,59 % pour les hôpitaux de la même catégorie.
A travers le tableau de financement
14
, la chambre a pu constater que l’établissement a
réalisé des investissements à hauteur de près de 1 M€ en 2012. Au cours de cet exercice, la
vente d’un bien immobilier a permis de réaliser un apport au fonds de roulement de 1,5 M€,
alors qu’il n’était plus que de 0,4 M€ en 2013.
Négatif en 2010 et 2011, le résultat net s’est redressé très nettement en 2012 (+1,4 M€) et
est resté bénéficiaire en 2013 (+0,3 M€) grâce à un produit exceptionnel en 2012 et à un
résultat d'exploitation important (+528 K€) en 2013.
Le résultat net a évolué de manière erratique, puisqu’il est passé de + 108 K€ en 2009 à
-0,5 K€ en 2010, -157 K€ en 2011, puis à 1,38 M€ en 2012, pour diminuer de nouveau à
333,3 K€ en 2013. Celui de l’exercice 2014 devrait de nouveau être en progression pour
atteindre 0,85 M€.
11
Voir annexe N°2
12
Cf. La recommandation N°10 du rapport de l’Inspection Générale des
Affaires Sociales et de l’Inspection
Générale des Finances relative à l’évaluation du financement et du pilotage de l’investissement hospitalier rendu
en mars 2013: « Calculer le niveau d’endettement soutenable à partir de la marge brute non aidée et en
déduisant le niveau d’investissement courant incompressible ». Ce montant incompressible doit assurer :
−
l’autofinancement des investissements courants, dont on sait qu’il existe un seuil incompressible à 3 %
mais qu’il est plutôt de l’ordre de 4 % ;
−
le remboursement de la dette pour les investissements immobiliers lourds, le service de la dette
représentant environ 4 % des produits d’exploitation.
Il est donc nécessaire pour la soutenabilité de l’investissement hospitalier de disposer d’une marge brute non
aidée de l’ordre de 8 %.
13
Voir annexe N°3
14
Voir annexe N°4
19/46
Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
3.2.3.
Un équilibre global qui doit être relativisé
Synthèse du bilan fonctionnel
Tableau n° 8 :
Source : IDAHO
Le fonds de roulement est en constante augmentation puisqu’il est passé de 1 M€ en 2008 à
plus de 3,1 M€ en 2013 : les financements stables augmentant plus vite (+2 % en moyenne
annuelle) que les biens stables (+1 % en moyenne annuelle). La tendance à l’augmentation
du fonds de roulement d’investissement (FRI) a semblé se confirmer en 2014 grâce
notamment à l’inscription d’un crédit au compte de subvention d’équipement reçues
(176,6 K€) et à une augmentation des amortissements (+0,4 M€).
Ainsi l'établissement a couvert très largement son besoin en fonds de roulement de 0,8 M€
en 2013.
La situation équilibrée du bilan pourrait être relativisée. En effet, le fonds de roulement net
global (FRNG), largement positif résulte d’excédents affectés à l’investissement, dont
l’origine provient des excédents successifs de l’exploitation. Or, certains de ces résultats
sont liés aux aides extérieures (subventions notamment) perçues par l’établissement, et
dont, par définition, il n’a pas la maîtrise.
Si l’on s’attache aux « reports à nouveau »
15,
ces derniers ont été systématiquement négatifs
(-1 M€ à fin 2013), pouvant laisser présager une tendance à la baisse du FRNG sur le long
terme, et une augmentation des besoins de financements externes. Cette situation serait de
nature à remettre en cause l’équilibre du bilan.
La trésorerie en résultant a été positive sur la période sous contrôle, (+2,3 M€ à fin 2013),
sauf en 2009 s’établissant à -71 574 €.
15
Voir annexe N°5
En €
2 008
2009
2 010
2 011
2 012
2 013
Evolution
annuelle
moyenne
Biens stables
17 467 000
17 946 314
18 334 009
18 191 512
18 089 231
18 343 625
1%
Financements stables
18 550 000
18 957 623
20 146 092
19 781 332
19 709 418
20 932 589
2%
Fonds de roulement
d'investissement
1 083 000
1 011 309
1 812 083
1 589 820
1 620 187
2 588 964
23%
Biens d'exploitation
176 212
176 212
176 212
176 212
176 212
-
-17%
Financements
d'exploitation
157 121
89 754
329 020
-
145 594
-
1 277 692
529 338
39%
Fonds de roulement
d'exploitation
19 091
-
86 458
-
505 232
-
321 806
-
1 101 480
529 338
-479%
FONDS DE
ROULEMENT NET
GLOBAL en K €
1 063 909
924 851
1 306 851
1 268 014
2 721 667
3 118 302
32%
Créances
5 015 000
5 547 665
3 664 628
4 014 870
3 373 194
3 558 666
-5%
Dettes
4 490 000
4 551 240
2 839 532
3 086 200
2 256 133
2 722 687
-7%
BESOIN EN FONDS DE
ROULEMENT
525 000
996 425
825 096
928 670
1 117 061
835 979
10%
TRESORERIE
538 909
71 574
-
481 755
339 344
1 604 606
2 282 323
54%
20/46
Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
3.2.4.
Un endettement mesuré
L’encours de la dette a diminué en moyenne de 2,6 % par an
16.
En 2009, une opération de
renégociation de la dette a conduit à des flux financiers importants : le montant de
l’économie totale réalisée s’est élevée à près de 73 000 € selon les calculs de
l’établissement.
L’indépendance financière de l’établissement qui mesure l’endettement au total des capitaux
propres, se situait à 16,72 % au 31 décembre 2013, quand la moyenne des établissements
de même catégorie affichait un taux de plus de 30 %. L’établissement présentait donc une
situation d’endettement très saine à cet égard.
Le nombre d’années de CAF
17
brute nécessaire à rembourser le capital restant dû se situait
largement en deçà des seuils critiques
18
, puisqu’il était à 2 ans à fin 2013.
3.2.5.
Les taux de renouvellement des biens et de vétusté
Le taux de renouvellement des biens traduit le rythme des investissements du centre
hospitalier. S’il a été exceptionnel en 2012 avec 5,304 % suite à l’intégration à l’inventaire
d’un bien pour 410 000 € au compte 213 (bâtiments hospitaliers), il n’a été en moyenne que
de 2,5 à 3 % soit un renouvellement des biens sur une trentaine d’année.
Complémentaire du taux de renouvellement, le taux de vétusté
19
permet d’estimer l’âge
moyen des équipements. Ainsi, plus les biens sont anciens et potentiellement obsolètes,
plus il est élevé. On constate que ce taux a diminué régulièrement pour l’établissement,
signe d’un renouvellement constant depuis 2008. Ce taux était de 72,7 % en 2013, pour une
moyenne de 75,35.
3.2.6.
Le suivi des projets d’investissement
Les projets immobiliers pour les exercices 2014 et suivants doivent s’articuler notamment
autour de la libération de terrains situés près de l’établissement. Leur acquisition permettrait
notamment la reconstruction de la cuisine centrale qui n’est plus aux normes, l’installation du
centre de santé dans des bâtiments définitifs ainsi que l’humanisation de l’hospitalisation.
Les investissements prévus sont retracés dans le programme global de financement
pluriannuel (PGFP) 2014-2018 qui distingue deux catégories d’investissements : les
opérations majeures (travaux, gros équipements) et les opérations courantes (pour le
renouvellement des équipements vieillissants (matériels médicaux et non médicaux…)
16
Voir annexe n°6
17
Voir annexe n°7
18
Selon le décret 2011-1872 du 14 décembre 2011 relatif aux limites et réserves du recours à l’emprunt, les
établissements de santé ne doivent pas présenter un ratio d’indépendance financière, résultant du rapport entre
l’encours de dette et les capitaux permanents supérieur à 50%.
19
Voir annexes N°9 et 10
21/46
Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
Financement des investissements
Tableau n° 9 :
En €
2014
2015
2016
2017
2018
Prélèvement sur Fonds de roulement
-1 137 395
-633 655
-126 495
- 107 667
-339 486
Opérations majeures
1 175 767
1 123 640
200 000
550 000
550 000
Opérations courantes
264 000
264 000
264 000
264 000
264 000
TOTAL
1 440 300,56
1 387 640
464 000
814 000
814 000
Source : centre hospitalier de Houdan
Un suivi et une mise à jour réguliers sont soumis mensuellement au directeur de site lors de
réunions direction/finances/économat/travaux pour un arbitrage dans le cadre du PGFP
entre :
- les nouvelles demandes d’investissement à caractère urgent et non prévisibles ;
- l’avancée des opérations déjà engagées ;
- des éventuels retards ou reports dans les opérations prévues ;
- les échelonnements des opérations courantes ;
- et la situation de trésorerie.
Concernant la capacité d’autofinancement, si elle reste légèrement supérieure au montant
du remboursement du capital de la dette (qui a représenté en moyenne environ 0,4 M€ par
an sur la période de contrôle), il n’en demeure pas moins qu’elle ne permet pas de financer
une partie des investissements, gage de bonne santé financière.
Par ailleurs, dans sa réponse, l’ordonnateur s’est appuyé sur le produit de la vente de la
Maison BEATRIX effectuée en 2012, ainsi que sur les réserves constituées pour assurer la
pérennité des équilibres des années 2014 à 2018.
Si les recettes générées par la vente du bien immobilier ont effectivement permis de ne pas
recourir à l’emprunt et d’effectuer un prélèvement sur fonds de roulement, il n’est pas
concevable d’anticiper l’équilibre du PGFP sur la seule base d’éventuels prélèvements sur
les réserves. En effet, en application de l’instruction budgétaire et comptable, ces dernières
doivent être utilisées pour des opérations strictement définies et ne sauraient servir sur le
long terme à financer des investissements
20
, d’autant plus que les éléments de prospective
transmis par l’ordonnateur ne sont pas favorables, concernant notamment le taux de marge
brute qui serait limité : entre 2,94 % et 3,17 % (alors que le taux de marge brute non aidée
devrait correspondre à environ 8 % des produits bruts d’exploitation pour couvrir à la fois les
20
Cf. pages 11 et 12 de l’instruction budgétaire et comptable M21 –Tome 1 (arrêté du 16 juin 2014).
22/46
Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
charges liées aux investissements déjà réalisés, mais aussi les dépenses liées aux
opérations d’entretien courant
21
).
3.2.7.
Les comptes du budget principal traduisent une baisse de l’activité
Le budget consolidé présente une situation apparemment satisfaisante tant au niveau de son
compte de résultat que du bilan. Cependant, la chambre relève des situations contrastées
entre les différents budgets.
Le budget H (centre hospitalier) enregistre les flux financiers des services de médecine, de
l’USP, des soins de suite et de réadaptation, ainsi que des services des EVC et EPR.
Les soldes intermédiaires du budget H
Tableau n° 10 :
Source : comptes financiers
L’évolution limitée de l’activité de médecine s’est traduite par une faible évolution des
produits d’exploitation (+0,26 %).
Alors que l’excédent brut d’exploitation est devenu négatif en 2010 à – 9 323 €, le taux de
marge brute a chuté à 0,55 % sur ce même exercice, du fait d’une activité déclinante et de
charges de personnel élevées. Ces dernières représentaient près de 100 % de la valeur
ajoutée sur la période 2008-2013, ne cessant de croitre (+0,29 % entre 2012 et 2013 et
+1,64 % sur la période).
Le taux de marge brute du seul budget H est resté faible, à 4,24 % à fin 2013, largement
inférieur au taux minimal évalué à 8 % pour assurer la pérennité des établissements.
En 2012, le résultat exceptionnel lié à la vente d’un bien de l’établissement a expliqué le
résultat net élevé finalement obtenu (783,5 K€), lequel a chuté en 2013 à 4,7 K€.
21
Cf. La recommandation N°10 du rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales et de l’Inspection
Générale des Finances relative à l’évaluation du financement et du pilotage de l’investissement hospitalier rendu
en mars 2013 : le taux de marge brute non aidée doit permettre d’assurer :
-
l’autofinancement des investissements courants, dont on sait qu’il existe un seuil incompressible à 3 %
mais qu’il est plutôt de l’ordre de 4% ;
-
Le remboursement de la dette pour les investissements immobiliers lourds, le service de la dette
représentant environ 4% des produits d’exploitation.
Il est donc nécessaire pour la soutenabilité de l’investissement hospitalier de disposer d’une marge brute non
aidée de l’ordre de 8 %.
SOLDES DU BUDGET H
en €
2 008
2 009
2010
2011
2012
2013
Evolution
annuelle
moyenne
Produits d'exploitation
4 232 401
4 203 704
4 308 707
4 348 546
4 316 560
4 288 270
0,26%
Valeur ajoutée
3 224 699
3 308 780
3 404 318
3 519 312
3 551 155
3 501 116
1,66%
Charges de personnel
3 016 677
3 189 769
3 480 195
3 416 810
3 450 959
3 460 863
2,79%
Taux de consommation des
charges de personnel dans la
valeur ajoutée
94%
96%
102%
97%
97%
99%
Marge brute
302 549
238 296
24 200
246 793
206 560
188 791
-9,00%
Taux de marge brute
6,96%
5,48%
0,55%
5,45%
4,66%
4,24%
Résultat exceptionnel
-
57 000
-
57 688
-
53 842
-
140 203
695 513
-
43 299
Résultat net
111 257
74 778
-
119 403
-
55 796
783 520
4 767
-46,74%
23/46
Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
3.2.8.
Les résultats des activités de long séjour compensent la situation tendue d’autres
budgets
Les soldes intermédiaires de gestion du budget E
Tableau n° 11 :
Source : Comptes financiers
Les montants du budget E représentent 50 % des enjeux financiers de l’établissement
22
.
Chacun d’entre eux sont conventionnés et divisés en trois sections (dépendance,
hébergement et soins).
Jusqu’en 2012, les aides perçues des financeurs ne progressaient guère. A partir de cette
date, la signature de la convention tripartite entre l’établissement, le conseil départemental et
l’ARS a permis de valoriser les résultats de ce budget. Les services de l’ordonnateur ont
précisé qu’en 2012, l’ARS a versé des financements supplémentaires à l’établissement pour
444,8 K€.
La diminution des dépenses de personnel à partir de 2012 (-6,79 %), a constitué l’une des
caractéristiques principales de ce budget. Les autres charges d’exploitation sont restées
contenues, les consommations intermédiaires diminuant entre 2011 et 2012 de 2 %. Ainsi, le
taux de marge brute s’est très nettement amélioré sur la période passant de 3,5 % en 2009 à
près de 10,6 % en 2013.
Le résultat net en a découlé : il est passé de moins 0,1 M€ en 2008 à plus 0,4 M€ à fin 2013.
22
Il retrace le financement des activités :
- d’USLD/long séjour (budget « E1 » aussi appelé « B » dans la nomenclature M21 ;
- d’EPHAD en hébergement permanent (budget « E4 » aussi appelé « E » dans la nomenclature M21 ;
- d’EPHAD en hébergement temporaire (budget » E4 » aussi appelé « E » dans la nomenclature M21 ;
- d’Accueil de jour (budget « E5 » aussi appelé « E » dans la nomenclature M21.
SOLDES DU BUDGET E
en €
2 008
2 009
2010
2011
2012
2013
Evolution
moyenne sur
la période
Produits d'exploitation
7 873 476
7 882 252
8 004 954
8 283 176
8 191 382
8 291 162
1,22%
Valeur ajoutée
6 603 793
6 593 989
6 641 685
6 801 544
6 746 528
6 808 382
0,61%
Charges de personnel
6 138 693
6 318 169
6 393 421
6 387 208
5 953 644
5 932 443
-0,68%
Taux de consommation des
charges de personnel dans la
valeur ajoutée
93%
96%
96%
94%
88%
87%
Excédent brut d'exploitation
502 588
295 965
268 953
440 961
819 576
906 739
12,53%
Marge brute
499 209
279 181
260 129
424 116
796 289
881 086
12,03%
Taux de marge brute
6,30%
3,53%
3,24%
5,10%
9,69%
10,59%
Résultat exceptionnel
162 693
132 862
130 900
-
14 475
174 875
-
11 198
-58,55%
Résultat net
71 290
-
10 960
-
19 564
-
19 871
425 815
431 681
24/46
Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
3.2.9.
Les budgets L-M-N-P supportent le lourd déficit du centre de santé
Alors que les produits d’exploitation n’augmentent en moyenne annuelle que de 1,49 % de
2008 à 2013, les subventions d’exploitation ont progressé de +14,61 % sur la même période.
Les charges de personnel consommaient plus de 150 % de la valeur ajoutée en 2013.
Soldes intermédiaires de gestion du budget P
Tableau n° 12 :
Source : Comptes financiers
En conséquence, les charges d'amortissement et les frais financiers relatifs à ces
structures n’ont pas été couverts par la marge brute, sauf en 2012, l'EBE dégagé ayant
progressé de 223 % entre 2012 et 2013.
Les résultats successifs illustrent les difficultés des activités correspondantes à ces
budgets : ils sont déficitaires depuis 2011.
En déclinant toutes les activités gérées dans le budget P, il est apparu que la source
principale de ces difficultés se trouve dans la situation financière très dégradée du centre
de santé.
SOLDES en
€- BUDGETS P -
SSIAD CHL du MANTOIS,
MAS, EMS, Centre de Santé
2 008
2 009
2010
2011
2012
2013
Evolution
moyenne
sur la
période
Produits d'exploitation
1 832 644
2 004 634
1 957 487
2 002 756
1 976 186
2 052 936
2,30%
Valeur ajoutée
2 699 343
3 333 467
3 478 355
3 257 377
3 510 704
3 343 547
4,37%
Subventions d'exploitation
927 076
999 370
1 225 490
1 872 997
1 909 362
1 976 267
16,34%
Charges de personnel
15 597
-
224 822
28 419
-
107 409
-
11 499
-
144 251
-256,03%
Taux de consommation des charges
de personnel dans la valeur
ajoutée
124%
126%
127%
155%
147%
157%
Excédent brut d'exploitation
271 102
134 327
275 373
84 239
272 068
72 292
-23,23%
Marge brute
273 203
140 157
280 017
93 173
281 457
76 324
-22,51%
Taux de marge brute
6,55%
2,74%
5,02%
1,50%
4,44%
1,19%
Résultat exceptionnel
-
1 618
49 377
-
11 970
-
23 743
92 454
-
10 911
Résultat net
70 451
44 351
133 968
-
81 415
170 882
-
103 182
25/46
Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
4.
LA SITUATION FINANCIÈRE DU CENTRE DE SANTÉ EST
DÉGRADÉE
La chambre a mis en exergue un déficit cumulé pour le seul centre de santé de un million
d’euros depuis 2007. Ce constat l'a conduite à accorder une attention particulière à son
fonctionnement.
4.1.
Des modalités de fonctionnement du centre de santé à réviser
4.1.1.
Contexte juridique
Le centre de santé a été, dès 1968, le résultat d'un compromis historique entre la commune
de Houdan et le centre hospitalier. Depuis 2010, suite à la loi HPST, un transfert de la
gestion pleine et entière du Centre de Santé de la communauté de commune au centre
hospitalier de Houdan a été réalisé.
Il dispose d'un centre de soins de première intention (CSPI) dispensant des consultations
non programmées et des prises en charge de petites urgences et il propose des
consultations de médecine générale et plusieurs spécialités à destination d'une population
plutôt socialement défavorisée.
Les praticiens du centre de santé effectuent un nombre de consultations de 50 000 par an en
moyenne, d’après les rapports d’activité de ce dernier. Ils ont réalisé plus de 100 000 actes
en 2013. Si selon l’ordonnateur, chaque médecin effectuait 20 consultations par jour
d’ouverture, tout en précisant que ce chiffre est très variable en fonction des spécialités, il
n’en demeure pas moins qu’il ne fournit aucun document à l’appui. Sans plus de justification,
la chambre s’interroge sur le niveau de cette activité qui semble difficilement réalisable.
Le centre fonctionne en application de l'Accord National de 2003 organisant les rapports
entre les centres de santé et les caisses nationales d'assurance maladie, destiné à instaurer
de nouvelles relations conventionnelles avec l'Assurance Maladie, non renégocié dans le
cadre de la loi HPST et reconduit en l'état. Conformément à la législation en vigueur, il
pratique les tarifs conventionnels sécurité sociale, le tiers payant et a mis en place la feuille
de soins électronique en 2007.
Ce centre de santé dispense principalement des soins de premier recours. Il assure des
activités ambulatoires de soins sans hébergement, participe à des actions de santé publique,
de prévention et d’éducation pour la santé et développe des prises en charge innovantes
comme l’éducation thérapeutique du patient. Ce type de structure est la plupart du temps
déficitaire en raison de fortes contraintes réglementaires qui pèsent sur leur fonctionnement,
et de leur mode de financement reposant essentiellement sur des subventions.
Ainsi, une étude de l'IGAS
23
a souligné que les centres de santé polyvalents sont souvent
sous "assistance financière" : les subventions publiques (collectivités locales) représentent
un tiers de leurs recettes, en moyenne. Ceux qui s'approchent de l'équilibre ont une taille
très importante, sont propriétaires de leurs locaux, ont la possibilité de s'appuyer sur une
activité dégageant des marges, et font appel au mécénat. Les imperfections du système sont
clairement identifiées :
23
"Les centres de santé : situation économique et place dans l'offre de soins de demain" : rapport de l'IGAS,
juillet 2013.
26/46
Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
o
l'absence de cohérence entre les dépenses (fixes en grande partie) et les recettes
médicales (variables pour la plupart) ; celles-ci ne permettent pas de couvrir les
salaires versés, avant même d’intégrer les frais indirects de structure dans les
charges ;
o
la pratique de la dispense d'avance de frais (tiers payant) selon des modalités
imposées par l'assurance maladie ;
o
des recettes non définies pour les missions d'accompagnement social et de santé
publique qui incombent pourtant aux centres de santé ;
o
une mise en place complexe de la rémunération de la fonction de coordination
dévolue aux centres de santé ;
o
une gestion des droits des patients chronophage (entre 20 et 50 % du temps de
travail des agents d’accueil) et de la facturation (et ses suites) qui suppose une
équipe formée.
Le centre de santé de Houdan n'échappe pas à ces caractéristiques. De taille moyenne,
installé au sein du centre hospitalier, non propriétaire de ses murs, il dispose d’une activité
porteuse, la radiologie mais celle-ci n’équilibre pas les nombreuses autres spécialités
déficitaires.
4.1.2.
L’établissement doit mettre en cohérence son statut juridique avec ses modalités
de fonctionnement
Ce centre de santé dispose d’un projet de santé élaboré tardivement puisqu’il date de mars
2014. Ce projet décrit l’organisation et le fonctionnement du centre. En réponse,
l’ordonnateur a précisé que le projet de santé avait été réalisé en 2011 et actualisé
régulièrement depuis. Cependant, le document transmis à la chambre à l’appui de cette
réponse est identique. Les interrogations de la chambre demeurent.
En conclusion, l'établissement a clairement annoncé qu’il souhaitait le maintien du statut
juridique actuel de centre de santé. Ce dernier serait porté par le GCS « Dreux-Houdan ».
Malgré la régularisation de la situation de plusieurs praticiens, 6 médecins ne sont toujours
pas salariés du centre de santé en 2015, contrairement à la législation en vigueur.
L’établissement a proposé, par courrier adressé à l’ARS le 27 octobre 2014 de recruter
certains praticiens du centre de santé sous contrat de clinicien hospitalier. Il précise, par
ailleurs, qu’un accompagnement proposé par l’ARS Île-de-France devrait permettre d’étudier
la situation des praticiens.
4.1.3.
Les contrats de certains médecins ne correspondent pas aux modalités d’exercice
de leur profession au centre de santé
L’analyse des contrats passés entre l’établissement et les praticiens (au nombre de 16), a
conduit aux constats suivants.
Ainsi, l’article des contrats relatif aux honoraires et à la redevance indique que
[…/…]
« le
centre de
santé
procède [à ce titre] à la facturation, au recouvrement, à la ventilation et au
reversement des honoraires conventionnés générés par l’activité hospitalière du Docteur X
dans l’établissement.
Le Docteur X s’engage à rembourser le centre de santé de toutes les prestations, services et
fournitures engagés par le centre de santé afin de faciliter l’exercice de son activité
professionnelle. Cette re-facturation est calculée sur la base des frais réellement exposés
par le centre de santé au bénéfice du Praticien. [...].
27/46
Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
Le centre de santé s’engage au cours du premier trimestre de l’année suivante à fournir au
Docteur X le montant annuel des honoraires versés déduction faite de la redevance,
nécessaire à sa déclaration de revenu d’activité professionnelle."
A la lecture des contrats, il appartient donc à l’établissement de recouvrer les produits
résultant des consultations des médecins libéraux. Les contrats précisent que les praticiens
s’engagent à rembourser le centre des frais qu’il engage sur la base des frais réels.
L’établissement devrait donc facturer à ces derniers le montant des prestations ainsi
évaluées, sur la base d’une comptabilité analytique.
Or en fait, l’établissement encaisse le montant des produits de l’activité, déduction faite du
montant d’une redevance versée par le praticien dont le taux a été négocié avec
l’établissement. Il n’est pas ressorti de l’instruction que les frais engagés étaient refacturés
aux praticiens sur une base réelle.
En outre, les taux de redevance sont très variables selon les praticiens ; ils ont été négociés
avec l’établissement. Pourtant, les contrats précisent que ce taux « correspond aux frais de
fonctionnement pris en charge par le centre de
santé ; cette redevance comprend
notamment les amortissements corporels pour équipements et locaux, ainsi que le personnel
qui intervient
».
Une comptabilité analytique même sommaire, devrait permettre à l’établissement de calculer
la redevance sur la base de frais réels et non de manière forfaitaire.
En termes de management, c'est actuellement l'équipe de direction du centre hospitalier
24
qui est chargée de sa gestion. Elle ne peut donc y consacrer qu'un temps très contraint. Une
équipe de direction, même restreinte, dédiée à la structure semble nécessaire, au moins sur
une durée limitée pour aider à sa réorganisation.
L’ordonnateur a indiqué que deux procédures de facturation des recettes d’activité (part
sécurité sociale et part patient) ont été récemment élaborées. Elles doivent être mises en
application et faire l’objet d’un travail d’appropriation au sein des services de l’ordonnateur,
ainsi qu’avec le Trésor Public. La démarche de préparation à la certification engagée par
l'établissement pourrait constituer une réponse à cette insuffisance pour faciliter la gestion
quotidienne (salles, effectifs, activité) du centre de santé.
4.2.
L’analyse financière du centre de santé
Le compte financier unique ne présente pas une analyse détaillée des soldes intermédiaires
de gestion du centre de santé. La chambre a donc procédé au retraitement de son résultat
pour faire apparaitre les principaux agrégats.
L’analyse des comptes financiers
25
du centre de santé pour les exercices 2008 à 2013, a mis
en exergue la situation très tendue, et dépendante des aides extérieures. Le taux de
consommation de la valeur ajoutée par les charges de personnel a représenté une moyenne
de l’ordre de 110 % sur toute la période. La marge brute a été quasiment toujours négative,
sauf en 2008 et 2010 ou elle ne dépassait pas 30 000 €. Quant au résultat, toujours négatif
sur toute la période, il a atteint un total cumulé de près de 0,9 M€ à fin 2013.
24
Le directeur de site, temporairement directeur des ressources humaines par intérim du centre hospitalier de
Dreux aidé en cela par la directrice des ressources humaines et par la responsable des finances.
25
Voir annexe N°11.
28/46
Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
4.2.1.
Une activité qui ne permet pas aux recettes variables de couvrir des charges fixes
Les recettes du centre de santé sont constituées essentiellement :
- des reversements de l'Assurance Maladie pour environ 77 à 80 % des recettes totales, soit
2 M€, en moyenne annuelle ;
- de subventions versées par les collectivités locales : dans un premier temps, la
communauté de communes a versé une aide de 173 323 € afin de combler le solde des
déficits antérieurs au 31 décembre 2008. Puis, au coup par coup, d’autres collectivités
bénéficiaires des prestations du centre sont intervenues selon des montants variables : près
de 218,5 K€ en 2010, 42,7 K€ en 2012.
En 2011 et 2012, l’ARS a versé une subvention de 50 000 € au titre de diverses mesures
régionales (non reconductibles).
En 2011, le centre de santé a été retenu pour l'Expérimentation de Nouveaux Modes de
Rémunération (ENMR) avec mise en place d'un médecin coordonnateur et de l'éducation
thérapeutique du patient avec à la clé des crédits, accordés à ces titres, de 44 182 € pour cet
exercice et de 58 890 € pour 2012.
En 2009 la diminution des produits d’exploitation (-2,56 %) a résulté d’une baisse de l’activité
du centre. En outre, une circulaire a fixé de nouvelles règles de cotation pour les actes de
radiologie : le second acte effectué un même jour sur le même patient est facturé à la moitié
du prix du premier. Le manque à gagner de cette disposition a été de 51 600 € en année
pleine.
En 2011, la baisse d’activité en radiologie (-21,4 % d’actes) liée à de nombreuses pannes a
motivé le remplacement des équipements en 2012 pour un coût de 130 813 €, supporté par
le budget principal du centre hospitalier et non sur celui incluant le centre de santé. Une
hausse de l’activité devait en résulter mais dans les faits, elle a baissé de 2 % en 2012 par
rapport à 2011.
Enfin, la lourdeur administrative liée à l’émission des titres de recettes a conduit à un retard
de 15 mois dans l’émission de ceux des exercices 2008 et 2009, privant ainsi le centre de
santé de trésorerie pendant tout ce temps.
En ce qui concerne les charges, les dépenses de personnel ont représenté, sur la période
2008 à 2013, plus de 85 % des dépenses d’exploitation et plus de 100 %, voire 120 % de la
valeur ajoutée pour certains exercices. Elles ont augmenté en moyenne de 1,9 % par an
26
.
En 2011, le nombre total d'ETP
27
s'est élevé à 29,8 selon les données transmises par l'EPS.
En 2013, l'établissement indiquait que le nombre d'ETP s'élevait à 27,7.
Concernant les dépenses de personnel, alors que l’on constatait que le nombre d’ETP non
médicaux du centre avait diminué en passant de 20,6 ETP en 2011 à 17,7 ETP en 2013, le
montant global des charges de personnel du centre a cru sur la période passant
de 1 832 644 € en 2008 à 2 052 936 € à fin 2013, soit une évolution moyenne annuelle de
2,30 %.
26
Voir annexe N°11
27
Voir annexe N°12
29/46
Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
Ratios liés aux effectifs du centre de santé
Tableau n° 13 :
ETP réalisé 2011
ETP réalisé 2012
ETP réalisé 2013
ETP administratif (A)/ ETP non médicaux (A+B+C)
0,50
0,49
0,45
ETP administratif/ ETP personnel soignant+
paramédical (B+C)
0,99
0,95
0,81
ETP administratif / ETP personnel médical (D)
1,08
0,97
0,79
Source : réponses au questionnaire N° 2 fournies par l'établissement
Selon l'étude du cabinet sur laquelle s'est appuyée l'Inspection Générale des Affaires
Sociales
28
, le ratio des charges de personnel administratif (hors auxiliaires-cette information
n'étant pas précisée par le centre hospitalier rapporté au personnel soignant doit être
inférieur à 1. Ce résultat est obtenu par l'établissement pour les exercices 2012 et 2013, et
s’améliorerait, alors que 2011 affichait un ratio de 1,08.
A la lecture du rapport de présentation 2014 du centre hospitalier, la stratégie pour contenir
le déficit à – 0,127 M€
29
semble reposer principalement sur la poursuite de la maîtrise des
charges de personnel, dont il est prévu qu’elles augmentent moins vite que les recettes
d’activité.
Afin de présenter le budget en équilibre, l’établissement a réduit artificiellement les dépenses
de personnel du budget du centre de santé en les imputant sur le budget du centre
hospitalier ; c’est ainsi qu’en 2014 une somme de 119 000 € imputable au budget du CS a
été affectée au budget H.
La chambre a constaté que les agents en repos fixe bénéficiaient d’une situation plus
favorable que ce que prévoit l’article 1 du décret du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail
dans la fonction publique hospitalière. Selon l’accord sur l’aménagement et la réduction du
temps de travail signé le 14 décembre 2001, qui a fait l’objet d’un avenant en 2004 et d’un
second en 2006, cette catégorie d’agents ne réalise que 1 589 heures annuellement, quand
la durée légale est de 1 607 heures. Le décompte annuel du temps de travail des agents en
repos fixe est variable chaque année, étant fonction du nombre de jours fériés. En 2014, la
durée du travail a été de 1 589 heures. Elle devrait être de 1 596 heures en 2015 et de
1 607 heures maximum en 2016, selon l’ordonnateur.
Enfin, une permanence médicale a été mise en place en juillet 2008. Elle était assurée les
après-midi de semaine et les samedis matins dans les services de médecine et de SSR. Le
cout total de cette mesure, a été de 16 300 € sur 3 ans. Ne s’appuyant sur aucun texte, cette
permanence a été supprimée en aout 2010.
Recommandation : Elaborer des tableaux de bord de suivi comptable du seul centre
de santé, assortis des indicateurs permettant de donner une vision précise et
constamment actualisée de sa situation financière, tel que le taux de consommation
des crédits relatifs, notamment aux comptes de charges de personnel.
28
Etude citée dans le rapport de l’IGAS "Les centres de santé : situation économique et place dans l'offre de
soins de demain" : rapport de l'IGAS, juillet 2013.
29
Déficit qui, selon les premières informations issues du compte financier serait de -0,037 M€
30/46
Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
4.2.2.
Le plan de retour à l’équilibre
30
élaboré par l'établissement en mai 2009 n’a pas
résolu les difficultés du centre
L’établissement et ses partenaires se sont intéressés à la situation du centre. Ainsi, un
premier audit mené par le cabinet Ernst et Young, en mars 2008, a permis de mettre en
exergue les activités à l’origine des déficits, à savoir le centre de soins de première
intention (CSPI), l’angiologie, la phlébologie, la préparation à la naissance, le traitement de
l’alcoologie, ou encore l’ophtalmologie. A l’inverse, l’activité de radiologie rapportait 32 % des
recettes.
La même année, l’audit ENSP PARTENARIAT a complété ce premier travail en précisant
notamment que toutes les charges de fonctionnement du centre de santé n’étaient pas
supportées par son budget
31
, une partie restant à la charge du budget principal à savoir :
- un loyer à verser au centre hospitalier pour la mise à disposition des locaux estimé à
100 000€ par an ;
- un montant de 326 500 € de charges de structure ;
- des charges de personnel valorisées à 57 600 € pour son fonctionnement strictement
administratif.
Par conséquent, le déficit du CS était plus élevé que celui qui se calcule à partir des comptes
le concernant. Les dépenses prises en charge par le budget H ont ainsi été évaluées, en
2008, à près de 0,5 M€, qu’il conviendrait de reporter sur le budget du centre.
A la même date, l'établissement a réalisé un audit en interne. Celui-ci a mis en exergue les
activités déficitaires comme les spécialités nécessitant l'achat d'équipements médicaux ou la
présence d'infirmières et d'assistantes sociales, les missions d'intérêt général (pas ou peu
subventionnées, soit par l'assurance maladie, soit par les collectivités) et les activités en
développement.
Les activités excédentaires ont également pu être reconnues : celles dont la répartition des
recettes sont adaptées aux coûts de fonctionnement, ainsi que celles pour lesquelles il y a
une occupation de l'ensemble des plages horaires disponibles ou une forte demande alors
que l'offre est faible.
Ce même audit préconisait plusieurs pistes pour atteindre l’équilibre. Ainsi, il préconisait :
•
d'augmenter l'utilisation des matériels médicaux afin de les rentabiliser (endoscope,
équipements ophtalmologiques, échographe cardiaque),
•
de développer les activités dont la demande était importante : ophtalmologie,
rhumatologie, dermatologie, cardiologie ;
•
de rationaliser l’occupation des salles de consultation (+10 demi-journées
hebdomadaires),
•
d’augmenter l’activité de 70 %, soit 33 000 consultants supplémentaires, à coûts
constants (pour mémoire fin 2007, le nombre de consultants était de 47 910),
•
de réorganiser le personnel médical et non médical en radiologie.
30
Il ne s'agit pas d'un PRE au sens de la circulaire
DHOS/F2/2008/233
du 16 juillet 2008 relative à l'équilibre
financier des établissements de Santé, mais d'une démarche de sincérité des comptes du centre de santé
effectuée par l'établissement lui-même.
31
M. Lorson a précisé qu’il fallait également tenir compte du fait qu’une partie du personnel du centre de santé
peut également venir en support de l’activité de l’centre hospitalier, notamment le personnel d’accueil.
31/46
Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
L’établissement a su mettre en exergue les points forts et faibles de son centre de santé et
arrêter une stratégie de rétablissement de son équilibre financier. Par conséquent, il semble
qu’il aurait pu faire l’économie des deux précédents audits, d’autant plus qu’il aurait pu avoir
recours à des accompagnements publics (type MEAH).
Ayant acté les résultats des divers audits, l'établissement a indiqué avoir mis en oeuvre des
mesures afin de retrouver l'équilibre dès 2010.
Il s’agissait, d’une part d’agir sur les charges à savoir :
•
la réorganisation du personnel affecté à l'activité de radiologie. Cela n’a pas permis
de redresser les résultats
32
de cette activité : ces derniers sont passés de 42 851 €
en 2011, à 50 655 € en 2012 et à 29 250 € en 2013. En outre, le nombre d’ETP de
manipulateurs de radios est passé de 2,9 en 2011 à 4 en 2013 ;
•
une réduction des charges patronales (médecins désormais soumis au statut de
travailleur indépendant et pour lesquels le centre de santé ne paie plus de charges) :
l'économie a été estimée à 55 979 € ;
•
la juste application du taux réduit URSSAF pour les médecins salariés cotisant au
régime général qui ont un autre employeur ;
•
la réduction des dépenses avec l'adhésion au groupement de marché d'Île-de-France
(RESAH) pour les dépenses de spécialités pharmaceutiques. L’établissement
disposant d’un suivi mensuel des dépenses de spécialités pharmaceutiques, le
montant de ces dernières est passé de 26 945 € en 2011 à 19 591 € en 2013.
Cependant, il est impossible en l’état de savoir s’il s’agit réellement d’une baisse des
prix ou d’une baisse des quantités consommées et donc achetées.
D’autre part, il convenait de favoriser l’encaissement des produits grâce à diverses mesures
comme l'augmentation du temps d'utilisation de l'échographie cardiaque qui a permis
d’augmenter les recettes de 6 611 € au total pour les années 2010 à 2013.
La mise en place du médecin optant devrait être mieux encouragée. Il est nécessaire que les
médecins et les secrétariats médicaux proposent de manière plus volontariste ce système
aux consultants, notamment ceux de la file active. En effet, si le montant des recettes
attendues était de 5 750 € en 2009 pour 250 patients potentiels, et 46 000 € en 2010 pour
1000 patients potentiels, au final, le gain sur 3 ans n’aura été que de 2 093 €.
Face aux annulations tardives de rendez-vous trop nombreuses (près de 10 % de taux
d'annulation d’après le plan de retour à l’équilibre), il a été décidé de changer le logiciel de
rendez-vous, et de rappeler les patients par « SMS ».
32
Les résultats ainsi comparés proviennent de la comptabilité analytique mise en place par l’établissement
lui-même.
32/46
Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
De même, la gestion des factures, des rejets et des impayés par l’équipe dédiée à la
facturation est une procédure complexe
33
, contribuant à retarder l’envoi de la facture à
l’assurance maladie notamment lorsqu’elle ne peut être établie de manière électronique. La
rédaction d’un guide des procédures ne peut être qu’encouragée afin de faciliter la gestion
de l’accueil puis de la facturation. L’établissement a indiqué ne pas en avoir élaboré dans le
cadre de la chaine comptable mais envisage sa réalisation dans le cadre de la démarche de
préparation à la certification des comptes).
Des mesures d’organisation ont également été développées :
•
Le centre de santé a fait l’acquisition d’un logiciel permettant de rationaliser les
travaux de l’ordonnateur et du comptable et de les alléger ;
•
Afin de réduire le taux d'impayés de tiers payant (22,82 € par patient en 2009), pour
des montants minimes (- de 15 €)
34
, des dispositions ont été prises :
1.
la conservation de la carte vitale à l'accueil ;
2.
la
mise
en
place
d'une
procédure
permettant
d'obtenir
les
renseignements nécessaires au recouvrement par le trésorier;
3.
la mise en place d'un rappel automatique des patients dont les rendez-
vous sont trop éloignés de la date de prise de ce rendez-vous ;
4.
la non application du principe du tiers payant si le patient ne présente
pas les documents nécessaires ;
5.
le développement d’une gestion automatisée des remboursements
effectués par les mutuelles afin de permettre un meilleur taux de
recouvrement des recettes relatives au tiers payant.
•
La mise en oeuvre d’une démarche de fiabilisation des comptes a permis d’améliorer
le montant des restes à recouvrer du centre qui sont passés de 60 269 € à 41 622 €
à fin 2013
35
.
33
Il s’avère que la facturation sous forme « papier » demeure importante dans les CS puisque l’étude « Référis »
(sur laquelle s’est basée l’IGAS pour son rapport), établit que sur 30 CS étudiés, 18 seulement avaient un taux
d’activité télétransmise supérieur à 70 %, soit en raison de l’absence de CARTE VITALE notamment. Cette
facturation papier ne donne pas de garantie de paiement, les caisses quant à elle priorisant les flux électroniques.
Les relances sont donc nécessaires, et l’un des centres visités a même indiqué que 99% des feuilles papier ne
sont tout simplement pas payées.
Une fois la facturation effectuée, le centre doit également gérer les retours : paiements, rejets ou impayés. Les
rejets représentent une moyenne de 2.2 %, (dans une fourchette allant de 0 à 9 %), et prennent beaucoup de
temps. Ils nécessitent de comprendre les principales causes du rejet et de refaire la facture en version « papier ».
Dans ce type de procédure, la complexité s’explique également par la multiplicité des interlocuteurs, qui sont
aussi nombreux qu’il y a de régimes et de caisses.
34
Le circuit du patient n'était pas optimum: ce dernier n'était pas obligé de repasser à l'accueil après la
consultation pour la régler.
35
La remise de service du comptable a fait l’objet de réserves de la part du nouveau comptable, notamment sur
les états de restes à recouvrer sur pièces prises en charge depuis 2005. Le centre de santé comporte, à ce titre
un montant de 8 525.83 € de titres prescrits à la date du 15 décembre 2014.
33/46
Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
Au final, on peut estimer que les recettes générées par les différentes mesures mises en
oeuvre (hors le coût des ressources humaines mobilisées pour suivre les mesures prises)
s’élevaient à fin 2013 à près de 0,5 M€ cumulées.
Valorisation des mesures prises
Tableau n° 14 :
Recettes ou économies réalisées (en €)
2011
2012
2013
Mesures salariales concernant les libéraux
135 000
Echographe
1 652
1 652
1 652
Subventions Collectivité
40 000
40 000
40 000
Recettes AMI
4 189
4 395
3 236
médecin optant
184
759
1 150
ENMR
44 183
58 890
69 403
Plaies et cicatrisation
1 035
Consultation chirurgie vasculaire
1 325
TOTAL ECONOMIES ou recettes supplémentaires
90 208
105 696
252 801
Source : calculs de la chambre d’après les données de l’ordonnateur
D'autres pistes de réflexion pourraient être étudiées comme la gestion d’une file active de
patients qui pourrait permettre de garantir un niveau d’activité constante ou comme
l’optimisation des plannings. En effet, à partir des rapports d’activité, la chambre a pu
observer que le taux d’occupation des salles du centre de santé a diminué sur la période,
passant de 70 à 63 %, ce qui laisse une marge d’optimisation supérieure à 35 % à fin 2013.
La renégociation
36
du CPOM devait permettre de générer de nouvelles ressources avec
l’octroi du fonds d’investissement pour la qualité et la coordination des soins. Cependant,
l’établissement a
37
indiqué qu’aucune révision n’était finalement intervenue.
En conclusion, compte tenu des moyens dont dispose le centre hospitalier (informatique,
humains et surtout financiers), les activités promues en son sein nécessitent un soutien
financier permanent de différents partenaires : ARS, collectivités locales, Etat.
Par ailleurs, il est relevé que la population houdanaise disposait d’un revenu net déclaré de
25 247 € par foyer fiscal en 2009 selon les dernières données INSEE, alors que ce même
revenu est de 18 355 € en France et de 25 088 € dans les Yvelines en moyenne. Il semble
donc que cette population puisse faire face à des dépenses de santé, sans avoir recours
pour sa grande majorité à ce type d’offre de soins, qui s’adresse en priorité à des
populations moins favorisées.
En conséquence, il appartient à la direction du centre hospitalier de s’interroger sur la
viabilité à long terme de ce centre.
36
Page 27 du rapport d’activité du CS 2012
37
Page 4 de la note de la direction
34/46
Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
En réponse, l’ordonnateur a souhaité rappeler que le centre de santé répondait aux trois
critères du pacte santé territoire du ministère de la Santé
38
. Il a précisé, au surplus, que
l’offre de soins proposée concerne un bassin de population allant de Dreux à Plaisir selon les
spécialités. Aussi, selon lui, si la population yvelinoise présente des indicateurs économiques
permettant de s’interroger sur la nécessité de cette structure, celle-ci ne représente que la
moitié de la patientèle. 40 % des patients sont issus du canton de Dreux (28) et 28 % de
l’Eure. La population de l’agglomération de Dreux dispose en effet d’un revenu net déclaré
de 17 662 € bien inférieur à la moyenne française. Ce centre de santé répond donc bien,
selon lui, à sa mission sociale.
La chambre n’a pas contesté que le centre de santé remplit bien sa mission telle que
l’ordonnateur la présente. Elle s’interroge toutefois sur l’ampleur de ses difficultés
financières, que reconnaît la direction, et sur leur soutenabilité pour le budget plus global du
centre hospitalier. Elle estime que ces difficultés ne sauraient durer sans remettre en cause
le bon fonctionnement du centre hospitalier dans son ensemble.
5.
PRÉPARATION DE L’ÉTABLISSEMENT A LA DÉMARCHE DE
CERTIFICATION DES COMPTES
Bien que l’établissement ne soit pas soumis à la certification de ses comptes au regard du
montant des produits de son budget principal, inférieur à 100 millions d’euros, il a,
néanmoins, entrepris une démarche de sincérité des comptes en s’inscrivant dans la logique
de la certification de ses comptes prévue par l’article 17 de la loi HPST, inscrit dans le code
de la santé publique (article L. 6145-16) et ses décrets d’application.
Il n'existe pas de convention passée avec le comptable mais des échanges très fréquents
entre l’établissement et ce dernier.
Dès 2012, en collaboration avec le Trésor public, l’ordonnateur a élaboré un premier plan
d’action détaillé pour plusieurs cycles :
•
concordance entre inventaire et actif ;
•
justification des provisions ;
•
politique de recouvrement.
L’établissement compte s’appuyer sur l’outil de diagnostic de l’ANAP (Agence nationale de la
Performance) afin de permettre à tous les services d’identifier les bonnes pratiques pour les
développer, sur la base de guides de procédure.
Une première réunion a eu lieu en mars 2014 avec tous les services pour les sensibiliser au
contrôle interne comptable.
La direction a indiqué que le centre hospitalier a établi, notamment, des procédures
concernant le recouvrement de ses recettes et travaille en collaboration avec le comptable
afin de diminuer le nombre de titres non recouvrés. Il a également mis en place un plan
d’apurement des créances.
38
Offrir une offre de soins diversifiée dans des locaux uniques afin de faciliter le parcours de soins du patient ;
apporter une réponse en termes d’accessibilité aux soins sur un territoire fragile et permettre une accessibilité
financière.
35/46
Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
ANNEXES
Annexe n° 1 :
Evolution de la masse salariale-budget consolidé
MONTANTS EN €
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Evolution
moyenne
annuelle
Rémunérations du personnel non médical
(en brut) 641
7 486 000
8 177 891
8 453 009
8 816 907
8 361 071
8 350 020
1,84 %
Rémunérations du personnel médical (en
brut) 642
1 034 000
1 600 430
1 776 695
1 868 469
1 817 605
1 890 564
10,58 %
Autres charges de personnel (en brut)
647
103 000
110 051
95 485
60 309
42 571
32 754
-17,38 %
TOTAL REMUNERATIONS
8 623 000
9 888 373
10 325 190
10 745 686
10 221 247
10 273 339
2,96 %
Charges sociales du personnel non
médical 6451
2 701 000
2 938 681
3 011 592
3 129 824
3 016 939
3 111 039
2,38 %
Charges sociales du personnel médical
6452
320 000
277 795
293 972
352 535
348 379
384 687
3,12 %
Autres charges sociales 648
129 000
125 509
133 638
176 124
173 114
171 720
4,88 %
TOTAL CHARGES SOCIALES
3 150 000
3 341 985
3 439 202
3 658 484
3 538 433
3 667 446
2,57 %
Impôts et taxes 631-633
1 017 000
1 157 127
1 304 667
1 369 610
1 312 318
1 321 460
4,46 %
TOTAL CHARGES SOCIALES ET
FISCALES
4 167 000
4 499 113
4 743 870
5 028 094
4 850 751
4 988 907
3,05 %
Personnel extérieur à l'établissement 621
223 000
285 977
370 180
183 831
308 914
340 479
7,31 %
TOTAL CHARGES DE PERSONNEL
13 013 000
14 673 464
15 439 240
15 957 611
15 380 914
15 602 726
3,07 %
Charges de personnel / Produits bruts
d'exploitation (en %)
85,90
91.57
93.75
95.16
91.72
92.63
Rémun. et charges sociales / Produits
bruts d'exploitation (en %)
77,70
82.57
83.58
85.90
82.05
82.76
Source : IDAHO
36/46
Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
Annexe n° 2 :
Les principaux ratios d’analyse financière
Ratios (IDAHO)
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Définition
EXCEDENT BRUT D’EXPLOITATION (en €)
1 065
000
642 901 534 042
788 678
1 290 414 1 160 998
Taux de marge brute
1,5
3
2,6
4,05
6,82
6,03
Produits
(comptes 70 à 75)-charges
(60 à 65 + 661)
/Produits (comptes 70 à 75)
Moyennes pour les HL
NC
NC
NC
NC
8,41
7,76
Taux de CAF
5,3
3,2
2,2
2,92
6,56
5,42
Moyennes pour les HL
NC
NC
NC
7,17
6,59
CAF brute toutes activités (en €)
878 000 558 492 399 861
552 542
1 250 755 1 033 865
(*)
CAF nette toutes activités (en €)
79 571
777 039
660 180
Durée apparente de la dette en mois
43
60
92
58
23
24
Dette à long et moyen terme/ CAF
Moyennes pour les HL
NC
NC
NC
NC
55,97
60,02
Ratio d'indépendance financière
28,7
25,7
27,6
24,67
19,10
16,72
Dette à long et moyen terme/ Capitaux permanents
Moyennes pour les HL
NC
NC
NC
NC
30,80
30,36
Emprunts et dettes assimilées en €
3 165
000
2 795
173
3 060
694
2 677 246 2 397 306 2 109 043
Taux d'intérêt de la dette
5,2
2,7
2,4
2,53
2,42
2,44
Taux de vétusté des équipements
NC
NC
NC
79,33
74,07
72,70
Amortissement des équipements / actifs bruts concernés
Moyennes pour les HL
NC
NC
NC
73,97
75,35
Taux de renouvellement des équipements
1,5
3
2,6
2,47
5,34
2,90
Investissement de l'exercice /actif immobilisé brut
Moyennes pour les HL
NC
NC
NC
NC
2,78
2,63
Trésorerie (en nombre de jours de charges)
12,74
-1,51
125
6,75
33,27
46,47
Trésorerie / charges de l'exercice (comptes 60 à 65 +661)
Moyennes pour les HL
NC
72,63
67,38
Fonds de roulement net global (en nombre de
jours de charges)
25,09
19,49
29,84
25,15
56,43
63,50
Fonds de roulement net global / charges des comptes 60 à
65+661
Moyennes pour les HL
NC
99,46
95,42
Besoin en fonds de roulement (en nombre de
jours de charges
12,36
21
18,84
18,42
23,15
17,02
Besoin en fonds de roulement / charges des comptes 60 à
65 + 661
Moyennes pour les HL
NC
23,35
23,41
Sources : Comptes financiers et IDAHO- pour les données comparatives
(*) Produits courants+ produits financiers + produits exceptionnels encaissables (- cessions d'actif)- Charges courantes, financières et exceptionnelles décaissables
37/46
Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
Annexe n° 3 :
La capacité d’autofinancement
CAPACITE D'AUTOFINANCEMENT
2009
2010
2011
2012
2013
Excédent brut d'exploitation
642 901
534 042
788 676
1 290 414
1 160 998
+ Transferts de charges d'exploitation
-
-
-
-
-
+ Autres produits d'exploitation
45 550
60 962
36 391
24 923
23 472
- Autres charges d'exploitation
30 818
30 662
60 989
31 035
38 269
+ Produits financiers (sauf reprises)
-
12 982
-
-
-
- Charges financières (sauf dotations )
82 231
70 606
74 638
65 296
58 455
+ Produits exceptionnels (sauf reprises et
opérations en capital)
54 179
14 876
39 648
228 740
45 809
- Charges exceptionnelles (sauf dotations et
opérations en capital)
71 089
111 233
176 547
204 057
99 689
CAPACITE D'AUTOFINANCEMENT
558 492
410 361
552 541
1 243 689
1 033 866
Source : IDAHO
38/46
Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
Annexe n° 4 :
Le tableau de financement
Source : IDAHO
EMPLOIS
2 008
2 009
2 010
2 011
2 012
2 013
Insuffisance
d'autofinancement
-
-
-
-
-
-
Titre I - Remboursement
des dettes financières
438 000
384 761
907 349
472 971
473 715
373 685
- Remboursement
d'emprunts hors CLTR
438 000
384 761
907 349
472 971
473 715
373 685
- CLTR
-
-
-
-
-
-
Titre II - Immobilisations
267 000
529 701
481 675
448 770
966 511
531 509
- Immobilisations
incorporelles
21 000
42 868
14 770
23 984
22 406
94 938
- Terrains
-
1
-
-
-
- Agencements et
aménagements de
terrains
-
-
16 185
-
-
- Constructions sur sol
propre
100 000
110 120
229 275
94 788
506 526
97 301
- Constructions sur sol
d'autrui
0
-
-
-
-
- Installations techniques,
matériel et outillage
industriel
81 000
130 724
144 802
187 421
295 407
74 329
- Autres immobilisations
corporelles
34 000
76 969
92 826
126 390
136 190
138 179
- Immobilisations en
cours
31 000
169 020
-
-
5 980
126 760
Titre III : Autres emplois
7 000
150
17 572
-
-
15 447
- Participations et
créances rattachées à
des participations
-
-
-
-
-
- Autres immobilisations
financières
7 000
150
-
-
-
15 447
- Charges à répartir sur
plusieurs exercices
-
-
-
-
-
- Autres
-
17 572
-
-
-
TOTAL DES EMPLOIS
712 000
914 613
1 406 597
921 741
1 440 227
920 642
APPORT AU FONDS
DE ROULEMENT
391 000
-
381 998
-
1 452 149
396 637
RESSOURCES
2 008
2 009
2 010
2 011
2 012
2 013
Capacité
d'autofinancement
878 000
558 492
399 861
552 542
1 250 755
1 033 865
Produits
16 448 000
17 381 072
18 020 851
19 046 094
20 059 140
19 242 422
Taux de CAF
5,34%
3,21%
2,22%
2,90%
6,24%
5,37%
Titre I - Emprunts
4 516
1 182 870
89 523
193 775
85 421
- Emprunts hors CLTR
4 516
1 182 870
89 523
193 775
85 421
- CLTR
-
-
-
-
-
Titre II - Dotations et
suventions
219 000
206 632
180 480
139 060
582 640
10 726
- Apports
83 000
53 000
3 001
3 000
414 000
100
- Subventions
d'équipement reçues
136 000
153 632
177 479
136 060
168 640
10 626
Titre III - Autres
ressources
6 000
-
170 812
25 385
1 002
865 205
187 266
- Créances rattachées à
des participations
-
-
-
-
-
- Autres immobilisations
financières
-
-
1 002
6 289
-
- Cessions
d'immobilisations
6 000
5 400
25 385
-
850 000
1 443
- Autres(dont diminution
de la créance de l'article
58 )
-
176 212
-
-
8 915
185 822
TOTAL DES
RESSOURCES
598 829
1 788 596
782 129
2 892 377
1 317 279
PRELEVEMENT SUR
LE FONDS DE
ROULEMENT
1 103 000
315 783
-
139 611
-
-
39/46
Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
Annexe n° 5 :
Les financements stables d’exploitation
Source :IDAHO
40/46
Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
Annexe n° 6 :
Encours
de dette du centre hospitalier
En €
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Evolution
2008/2013 en
moyenne
annuelle
Remboursements d'emprunts
437 691
384 761
907 349
472 971
473 715
373 685
-2,6 %
+ Intérêts des emprunts
174 686
81 145
69 558
72 720
61 610
55 121
-17,5 %
Annuité de la dette
174 686
465 907
976 908
545 691
535 326
428 806
16,1 %
"
Emprunts nouveaux
4 516
1 182 870
89 523
193 775
85 421
- Refinancement de dette
-
-
-
-
-
- CLTR
-
-
-
-
-
Emprunts nouveaux (nets)
4 516
1 182 870
89 523
193 775
85 421
Encours de la dette au 31/12/N
3 165 391
2 785 173
3 060 694
2 677 246
2 397 306
2 109 043
-6,5 %
Source : comptes financiers
41/46
Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
Annexe n° 7 :
Nombre d’années de CAF nécessaire au remboursement de la dette
En €
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Evolution
2008/2013 en
moyenne
annuelle
Encours de la dette au
31/12/N (1)
3 165 391
2 785 173
3 060 694
2 677 246
2 397 306
2 109 043
-6,5 %
CAF Brute en € (2)
878 000
558 492
410 361
552 541
1 243 689
1 033 866
2,8 %
nombre d'année de
CAF (1/2)
4
5
7
5
2
2
Source : comptes financiers
Annexe n° 8 :
L’indépendance financière de l’établissement
En €
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Evolution
2008/2013 en
moyenne
annuelle
Encours de la dette au
31/12/N (1)
3 165 391
2 785 173
3 060 694
2 677 246
2 397 306
2 109 043
-6,5 %
Ressources stables (2)
10 835 475
10 852 457
11 106 096
10 851 234
12 525 494
12 610 334
2,6 %
Taux d'indépendance
financière (1/2)
29 %
26 %
28 %
25 %
19 %
17 %
Sources : comptes financiers et IDAHO
42/46
Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
Annexe n° 9 :
Taux de renouvellement des immobilisations
Taux de renouvellement
des immobilisations En €
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Investissements de l'exercice
-a
267 130
529 701
481 675
448 770
966 511
531 509
Actif immobilisé brut
(comptes 20-21-23)-b
17 459 387
17 938 804
18 326 499
18 185 004
18 089 013
18 327 959
Taux de renouvellement des
immobilisations (a/b)
1,53 %
2,95 %
2,63 %
2,47 %
5,34 %
2,90 %
Source : comptes financiers
Annexe n° 10 :
Taux de vétusté des immobilisations
Taux de vétusté en €
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Amortissements : SC
2815+2818+2825+2828 (a)
3 122 574
3 266 313
3 366 325
2 988 092
2 809 847
2 825 397
Actif immobilisé
215+218+2315+2318 (b)
3 635 862
3 894 496
4 038 145
3 766 473
3 793 430
3 886 437
Taux de vétusté (a/b)
85,88 %
83,87 %
83,36 %
79,33 %
74,07 %
72,70 %
Source : comptes financiers
43/46
Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
Annexe n° 11 :
Les soldes intermédiaires du centre de santé
SOLDES en
€-
CENTRE DE SANTE
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Evolution
moyenne
2008-
2013
Dotations et produits
de tarification
Ventes de
marchandises
-
-
-
-
-
Autres produits (70-
72)
1 958 531
1 908 478
2 021 938
2 023 900
2 072 746
2 061 434
Produits bruts
d'exploitation
1 958 531
1 908 478
2 021 938
2 023 900
2 072 746
2 061 434
1,03 %
Evolution annuelle
-2,56%
5,95%
0,10%
2,41%
1,85%
Evolution
moyenne
2008-
2013
Consommations en
provenance de tiers
(60)
120 434
119 389
139 421
124 926
118 596
135 183
2,34 %
Charges externes
(61-62 sauf 621 sauf
6286
149 466
160 849
187 019
227 914
215 638
212 134
7,25 %
- Consommations
intermédiaires
269 900
280 238
326 440
352 840
334 234
347 318
5,17 %
Evolution annuelle
des
consommations
intermédiaires
4%
16%
8%
-5%
4%
VALEUR AJOUTEE
1 688 631
1 628 240
1 695 497
1 671 061
1 738 512
1 714 116
0,30 %
+ Subventions
d'exploitation-74-
159 942
152 141
290 833
224 325
226 212
194 608
4,00 %
- Impôts et taxes
635-637
331
569
426
39
37
39
-34,68 %
- Charges de
personnel (en
net)621-631-633-64
1 832 644
2 004 634
1 957 487
2 002 756
1 976 186
2 052 936
2,30 %
Evolution annuelle
des charges de
personnel
9,38%
-2,35%
2,31%
-1,33%
2,51%
Taux de
consommation de la
VA par les charges
de personnel
109%
123%
115%
120%
114%
120%
Charges de
personnel / charges
réelles totales
86 %
87 %
85 %
84 %
85 %
85 %
44/46
Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
Charges de
personnel/ recettes
d'activité
94%
105%
97%
99%
95%
100%
EXCEDENT BRUT
D'EXPLOITATION
15 597
-224 822
28 419
-107 409
-11 499
-144 251
-256,03%
+ Autres produits de
gestion courante -75
191
444
1 794
3 541
4 552
253
5,76%
- Autres charges de
gestion courante (65)
1 786
2 132
1 805
48
133
2 189
4,15%
MARGE BRUTE
14 002
-226 510
28 408
-103 916
-7 080
-146 187
-259,86%
Taux de marge
brute
0,66%
-10,99%
1,23%
-4,61%
-0,31%
-6,48%
Taux de marge
brute retraitée
0,62%
-10,99%
1,23%
-4,61%
-0,31%
-6,48%
SOLDES en K €
2008
2009
2010
2011
2012
2 013
Evolution
moyenne
2008-
2013
MARGE BRUTE-
centre de santé en
€
14 002
-226 510
28 408
-103 916
-7 080
-146 187
-260%
+ Reprises sur
amortissements et
provisions et
transferts de charges
d'exploitation
349
659
1 091
- Dotations aux
amortissements
62 972
47 177
57 766
60 082
62 108
75 549
4%
- Dotations aux
provisions et
dépréciations
-
2 430
RESULTAT
D'EXPLOITATION
-48 970
-273 338
-28 699
-163 998
-68 097
-224 166
36%
+ Produits financiers
-
-
-
-
- Charges
financières
8 892
4 433
6 045
6 275
5 398
5 107
-11%
RESULTAT
COURANT
-57 863
-277 771
-34 744
-170 273
-73 495
-229 273
32%
+ Produits
exceptionnels
131
3 744
28 984
3 896
- Charges
exceptionnelles
6 668
1 970
11 221
20 558
17 364
2 200
-20%
RESULTAT
EXCEPTIONNEL
-6 668
-1 839
-11 221
-16 814
11 619
1 697
-176%
RESULTAT NET
-64 531
-279 610
-45 965
-187 086
-61 876
-227 576
29%
Source : comptes financiers
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Centre hospitalier de Houdan – Exercices 2008 et suivants – Observations définitives
Annexe n° 12 :
Les charges de personnel du centre de santé
Montant en €-
centre de santé
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Evolution
moyenne
annuelle
Rémunérations du
personnel non
médical (en brut)
641
481 113
510 071
505 754
503 054
482 054
485 394
0,15%
Rémunérations du
personnel médical
(en brut) 642
735 539
871 579
839 912
861 336
823 099
871 607
2,87%
Autres charges de
personnel (en brut)
647
9 020
8 251
8 654
11 853
11 218
11 066
3,46%
TOTAL
REMUNERATIONS
1 225 672
1 389 902
1 354 320
1 376 244
1 316 371
1 368 066
1,85%
Charges sociales
du personnel non
médical 6451
182 287
195 167
190 427
195 717
182 331
181 248
-0,10%
Charges sociales
du personnel
médical 6452
219 186
168 858
154 268
164 348
156 646
173 680
-3,80%
Autres charges
sociales 648
- 1 127
11 972
4 725
5 741
9 305
8 045
NS
TOTAL CHARGES
SOCIALES
400 345
375 996
349 420
365 806
348 282
362 973
-1,62%
Impôts et taxes
631-633
143 745
122 090
129 669
130 976
122 508
132 393
-1,36%
TOTAL CHARGES
SOCIALES ET
FISCALES
544 090
498 087
479 089
496 782
470 790
495 367
-1,55%
Personnel extérieur
à l'établissement
621
65 412
116 646
124 078
129 729
189 025
189 533
19,40%
TOTAL CHARGES
DE PERSONNEL-
A-
1 835 174
2 004 634
1 957 487
2 002 756
1 976 186
2 052 966
1,89%
Charges de
personnel /
Produits bruts
d'exploitation (en
%)
94%
105%
97%
99%
95%
100%
Rémun. et charges
sociales / Produits
bruts d'exploitation
(en %)
83%
93%
84%
86%
80%
84%
Charges totales
Centre santé -B-
2 120 223
2 293 977
2 303 423
2 382 515
2 333 353
2 409 788
-
Taux de charges
de personnel
(A/B)
87%
87%
85%
84%
85%
85%
Source : Bilan social et comptes financier
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Chambre régionale des comptes d’Île-de-France
6, Cours des Roches
BP 187 NOISIEL
77315 MARNE-LA-VALLÉE CEDEX 2
Tél. : 01 64 80 88 88
www.ccomptes.fr/ile-de-france
« La société a le droit de demander compte
à tout agent public de son administration »
Article 15 de la Déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen
L’intégralité de ce rapport d’observations définitives
est disponible sur le site internet
de la chambre régionale des comptes d’Île-de-France :
www.ccomptes.fr/ile-de-france