Chambre régionale des comptes d'Aquitaine, Poitou - Charentes
3, Place des Grands-Hommes - CS 30059 - 33064 Bordeaux Cedex
Le vice-président
Le 16 juillet 2015
à
Monsieur le Président
du conseil départemental de la Dordogne
2, rue Paul-Louis Courier
CS11200
24019 PERIGUEUX
Dossier suivi par :
Myriam LAGARDE
Greffière de la 2
ème
section
Tél. 0556564729
Mel. mlagarde@aquitaine-pc.ccomptes.fr
Objet :
notification du rapport d’observations définitives –
département de la Dordogne
–
Maintien à domicile des
personnes âgées en perte d’autonomie
P.J. : 1 rapport
Lettre recommandée avec accusé de réception
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le rapport comportant les observations définitives de la chambre sur la
gestion du département de la Dordogne, portant sur le maintien à domicile des personnes âgées en perte
d’autonomie,
pour les exercices 2009 et suivants, ainsi que les réponses qui y ont été apportées.
Je vous rappelle que ce document revêt un caractère confidentiel qu’il vous appartient de protéger jusqu’à sa
communication à votre assemblée délibérante. Il
conviendra de l’inscrire à l’ordre du jour de sa plus proche réunion, au
cours de laquelle il donnera lieu à débat. Dans cette perspective, le rapport et les réponses seront joints à la
convocation adressée à chacun de ses membres.
Dès la tenue de cette réunion, ce document deviendra communicable à toute personne en faisant la demande, dans les
conditions fixées par la loi n° 78-753 du 17 juillet 1978 portant diverses mesures d'amélioration des relations entre
l'administration et le public et diverses dispositions d'ordre administratif, social et fiscal.
Conformément à l’article R. 241
-18 du code des juridictions financières, je vous prie de bien vouloir informer la chambre
de la date de la plus proche réunion de votre assemblée délibérante, et de lui communiquer une copie de son ordre du
jour.
Enfin, je vous précise qu’en application des dispositions de l’article R. 241
-
23 du code précité, le rapport d’observations
et les réponses jointes sont transmis au préfet ainsi qu’au directeur départemental ou, le
cas échéant, régional des
finances publiques.
Jean-Noël GOUT
Rapport d’observations
définitives
▪
Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
▪
Délibération du 31 mars 2015
2/88
DEPARTEMENT DE LA DORDOGNE
MAINTIEN A DOMICILE DES PERSONNES AGEES
RAPPORT D’OBSERVATIONS
DEFINITIVES
Années 2009 et suivantes
-
Séance du 31 mars 2015
LA SYNTHESE GENERALE DU RAPPORT
.....................................................................................................
3
LA RECAPITULATION DES RECOMMANDATIONS
.......................................................................................
5
LA PROCEDURE
..............................................................................................................................................
6
TABLE DES TABLEAUX ET DES FIGURES
....................................................................................................
7
GLOSSAIRE
......................................................................................................................................................
7
1.
LES SPECIFICITES DU TERRITOIRE DEPARTEME
NTAL ET L’EXERCICE D’UNE DE SES
MISSIONS ESSENTIELLES
..............................................................................................................................
9
L
ES SPECIFICITES DU TERRITOIRE
.........................................................................................................
9
1.1.
L
ES SPECIFICITES ECONOMIQUES
,
SOCIALES ET LIEES A L
’
HABITAT
...........................................................
9
1.2.
L
ES SPECIFICITES LIEES AU TAUX D
’
EQUIPEMENT EN GERONTOLOGIE
......................................................
10
1.3.
L
ES SPECIFICITES DEMOGRAPHIQUES
...................................................................................................
10
1.4.
2.
LES MISSIONS ET DOCUMENTS DE REFERENCE DU DEPARTEMENT
...........................................
12
L
ES MISSIONS DU
D
EPARTEMENT
,
SES PARTENAIRES ET SES PRESTATIONS
.............................................
12
2.1.
L
ES ELEMENTS BUDGETAIRES RELATIFS A L
’APA
AU SEIN DES DEPENSES SOCIALES
.
................................
14
2.2.
L
E SCHEMA DEPARTEMENTAL GERONTOLOGIQUE DE LA
D
ORDOGNE
........................................................
16
2.3.
L
E REGLEMENT DEPARTEMENTAL D
’
AIDE SOCIALE
..................................................................................
20
2.4.
3.
LA COORDINATION GERONTOLOGIQUE
............................................................................................
21
L
A COORDINATION GERONTOLOGIQUE RELEVANT EXPLICITEMENT DU DEPARTEMENT
................................
21
3.1.
LA COORDINATION GERONTOLOGIQUE NE RELEVANT PAS DIRECTEMENT DU DEPARTEMENT
........................
38
3.2.
4.
LES PRESTATIONS FINANCIERES
.......................................................................................................
49
L’
ALLOCATION PERSONNALISEE D
’
AUTONOMIE
(APA)
............................................................................
50
4.1.
L
ES PRESTATIONS LEGALES D
'
AIDE A DOMICILE
.....................................................................................
71
4.2.
L
ES AIDES FACULTATIVES
....................................................................................................................
73
4.3.
5.
LES AUTRES MODALITES DU MAINTIEN A DOMICILE OU DE SON SOUTIEN
.................................
74
L
’
ACCUEIL FAMILIAL
.............................................................................................................................
74
5.1.
L
E CARACTERE STRATEGIQUE DE L
’
AIDE AUX AIDANTS
...........................................................................
77
5.2.
U
NE THEMATIQUE TRAITEE DE FAÇON ISOLEE
:
LE LOGEMENT
.................................................................
87
5.3.
Rapport d’observations
définitives
▪
Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
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Délibération du 31 mars 2015
3/88
LA SYNTHESE GENERALE DU RAPPORT
Selon
l’INSEE
, une personne sur trois aura plus de 60 ans en 2060 et le nombre des personnes âgées de plus
de 80 ans devrait tripler en passant d’environ 4% à 12 % de la population. Cette évolution suscite des
pouvoirs publics un effort important en faveur du maintien à domicile
pour répondre à la fois à l’augmentation
des coûts induits et au désir des personnes âgées de rester le plus longtemps possible à leur domicile.
1. LES SPECIFICITES DE LA DORDOGNE ET LE ROLE CENTRAL DU DEPARTEMENT
Les Conseils généraux se sont vus confier deux missions essentielles : la coordination
de l’action sociale en
faveur des personnes âgées, qui
représente un réel défi au vu de la multiplicité d’interlocuteurs clefs du
maintien à domicile des personnes agées
; l’attribution de
l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) qui
constitue aujourd
’hui le vecteur principal du maintien à domicile des personnes âgées dépendantes, après
l’élaboration, par les équipes de travailleurs médico
-sociaux du département
, d’un plan d’aide personnalisé
visant à répondre à la perte d’autonomie. Les dépenses du
Département, pour financer les coûts
de l’APA
, se
sont élevées
en 2013 à plus de 48 millions d’euro
s.
Les spécificités du département de la Dordogne rendent son action pour le maintien à domicile à la fois
importante et difficile. Son territoire étendu, sa situation économique, le « sur-vieillissement » de sa population
et paradoxalement son bon taux d’équipement en établissement
s de séjour sont autant de facteurs
contraignants pour le maintien à domicile. Un progrès dans la consolidation de l’ensemble de ce
s données est
souhaitable en liaison avec d’autres partenaires comme la Caisse d’assurance retraite et de la santé au travail
(CARSAT).
2. LES MISSIONS ET DOCUMENTS DE REFERENCES DU DEPARTEMENT
Le département
de la Dordogne a mis en œuvre l’ensemble de ses missions légales pour le main
tien à
domicile. Tous les acteurs sont mobilisés pour définir avec ses services un schéma gérontologique
pluriannuel. Celui-ci pourrait être rendu encore plus opérationnel par une synchronisation avec les documents
sanitaires
, un meilleur chainage des schémas successifs et la définition d’objectifs chiffrés.
3. LA COORDINATION GERONTOLOGIQUE
Pour autant, le Département
a eu une politique particulièrement active à l’égard des personnes âgées,
notamment pour le maintien à domicile. En partenariat avec le Comité départemental des retraités et
personnes âgées (CODERPA) et avec les
centres locaux d’information et de coordina
tion gérontologiques
(CLIC), il a contribué à mieux informer et coordonner les professionnels et à conduire une politique de
prévention. Une action particulière de redéfinition des missions des CLIC, mieux encadrés et mieux animés,
semble toutefois nécessaire.
De plus, le Département
a une responsabilité pour soutenir les services d’accompagnement et d’aide à
domicile (SAAD). Le programme important de regroupement des services, la labellisation de services
autorisés, et la cogestion des fonds de restructuration et de professionnalisation sont à porter à son actif.
Deux évolutions sont souhaitables : le respect du décret de 2003 sur la tarification individuelle des SAAD ; le
possible développement de structures, fusionnant les services de soins infirmiers (SSIAD) et les SAAD,
nécessitant
des formules d’intéressement
à cette fin. Un autre défi à résoudre est celui de l’attractivité des
métiers de l’aide à domicile avec la moindre place de la filière de formation de l’aide à domicile en Dordogne
au sein du cont
rat d’objectif territorial de l’Aquitaine. D
es actions en ce sens pourraient être programmées
avec la Région, le s
ervice public de l’emploi et les fédérations des sociétés de service à domicile.
Rapport d’observations
définitives
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Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
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4/88
Le département subit aussi un certain nombre de facteurs exogènes compliquant la bonne exécution de sa
mission. La difficulté à opérer une harmonisation des structures ou procédures entre la sphère médico-sociale
et la sphère sanitaire génère divers obstacles tenant aux incertitudes sur
l’impact de l’activité des
SSIAD, au
manque d’unité territoriale pour la prévention
ou le suivi des publics et à
l’insuffisante
coordination de
structures dont les missions interférent -CLIC et Méthode pour l'autonomie et l'intégration des malades
d'Alzheimer (MAIA)-. Ces difficultés freinent certains projets innovants et entrainent des surcoûts et transferts
de charges entre le sanitaire et le médico-
social, en alourdissant parfois les plans d’aide financés par le
Département. La premi
ère priorité aujourd’hui est
de réduire, en parte
nariat avec l’Agence Régionale de Santé
(ARS), la fracture entre le sanitaire et le médico-social.
4. LES PRESTATIONS FINANCIERES
Les décisions d’attribution et de gestion de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA)
représentent une
charge importante pour les services, mobilisant près de 50 agents.
Le département gère près de 8000 dossiers avec un nombre important de nouvelles demandes chaque
année.
Le contrôle d’un échantillon de dossier atteste d’un suivi rigoureux des procédu
res permettant de
mettre en œuvre cette allocation d’aide sociale sur l’ensemble du territoire de la Dordogne, en respectant une
équité entre l’ensemble des bénéficiaires. La gestion administrative des demandes d’APA s’appuie désormais
sur un référentiel-qualité,
essentiel pour l’autoformation et le respect des procédures ou des délais. De
nombreux chantiers restent à finaliser comme l’informatisation du contrôle de l’effectivité, la dématérialisation
des échanges avec le payeur départemental ou la dématérialisation des dossiers APA. Leur bonne mise en
œuvre permettra de gagner en efficience notamment en diminuant les délais de contrôle des dossiers qui
contribuent au niveau encore trop élevé de versements indus, soit plus d’un million d’euro par an.
Il peut être aussi constaté que le taux de maintien à domicile sur les GIR 1 et 2 (Groupe Iso - ressources -
grille AGGIR
est en retrait de 30 % par rapport à la moyenne nationale, situation pouvant s’expliquer tout
autant par un retard de la politique d’acc
ompagnement que par une offre importante et accessible
économiquement de places en établissement. Le niveau des allocations versées par la Dordogne est, tout
niveau de dépendance confondu, moindre de plus de 20 % par rapport aux chiffres nationaux. Enfin, la part de
la collectivité dans le financement du maintien à domicile tend à diminuer laissant
à l’usager
un surcroît de
reste à charge important, notamment pour les GIR 1.
5.
LES AUTRES FACTEURS DU MAINTIEN A DOMICILE ET NOTAMMENT L’OFFRE DE REPIT
L’identification de tous les facteurs susceptibles de contribuer à l’aide
à domicile reste à poursuivre, par
exemple s’agissant de la pleine utilisation de l’offre de répit dans le cadre de l’aide aux aidants.
De
nombreuses zones d’ombre
pourraient appeler des études ciblées :
- le recours plus systématique à des enquêtes auprès des personnes âgées elles-mêmes permettrait de mieux
connaître leur attente, que ce soit de façon générale par rapport au maintien à domicile, ou de façon plus
ciblée sur la prise en compte de leur gout alimentaire dans le portage de repas, par exemple ;
-
l’hétérogénéité des taux d’occupation de l’accueil temporaire prive le
département
d’un outil essentiel au
maintien à domicile au travers d’une vérit
able aide aux aidants ;
-
l’impact des modalités de financement sur les taux d’occupations de l’héberge
ment temporaire ;
- la contribution de la téléassistance ;
- la prise en compte des goûts des personnes âgées pour le portage des repas.
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▪
Département de la Dordogne
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LA RECAPITULATION DES RECOMMANDATIONS
Les juridictions financières examinent les suites réservées à leurs recommandations
et les évaluent en fonction du niveau de mise en oeuvre
Les cotations utilisées pour les recommandations juridiques ou de gestion sont les suivantes :
[Recommandation
totalement mises en œuvre]
[Recommandation
partiellement mise en œuvre]
(
qui ont fait l'objet d'un commencement d'exécution ou d'un engagement à les mettre en œuvre
)
[Recommandation à suivre]
(
qui, pour diverses raisons, n’ont pas fait l’objet d'une mise
en œuvre totale ou partielle
)
[Recommandation devenue sans objet]
Ce suivi intervient soit immédiatement au vu des réponses apportées entre la notification du rapport
d’observations provisoires et celles du rapport d’observations définitives, soit lors du
contrôle suivant.
LES MISSIONS ET DOCUMENTS DE REFERENCES DU DEPARTEMENT
1.
définir pour chaque fiche-action du schéma gérontologique des indicateurs mesurables
[Recommandation à suivre]
LA COORDINATION GERONTOLOGIQUE
2.
donner plus de cohérence aux actions de prévention par un pilotage adéquat au niveau du
département associant tous les acteurs concernés : département, CLIC, centres hospitaliers, ASEPT
[Recommandation partiellement mise en oeuvre]
3.
respecter l’article R.
314-14 du CASF, issu du décret du 22 octobre 2003, en calculant une tarification
individuelle adaptée à chaque service d’aide à domicile
[Recommandation juridique à suivre]
4.
se rapprocher de la Région pour l’adaptation des filières de formation et formaliser un plan d’action
avec le Service Public de l’Emploi et les Fédérations pour conduire des actions opérationnelles en matière
d’emploi, d’attractivité des métiers et de santé au travail
[Recommandation partiellement mise en oeuvre]
5.
mutualiser par convention les évaluations de la dépendance réalisée par chaque organisme (APA,
CLIC, MAIA, équipe gériatrique)
[Recommandation à suivre]
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LES PRESTATIONS FINANCIERES
6.
augmenter la fréquence
des contrôles relatifs à l’APA
en les adaptant
après élaboration d’un
plan de
contrôle basé sur les risques
[Recommandation à suivre]
7.
engager la dématérialisation des pièces justificatives des dossiers APA pour faciliter leur gestion
[Recommandation à suivre]
LES AUTRES FACTEURS DU MAINTIEN A DOMICILE ET NOTAMMENT L’OFFRE D
E REPIT
8.
réaliser
une étude pour traiter l’hétérogénéité d’occupation des accueils de jour et de l’hébergement
temporaire
[Recommandation à suivre]
_______________
LA PROCEDURE
Le contrôle a été effectué dans le cadre du programme 2014 de la chambre.
L’ouverture du contrôle a été notifiée par lettre du
14 février 2014 à M. Bernard CAZEAUX, président du
conseil général du département de la Dordogne.
L’entretien préalable prévu aux articles L. 243
-1 et R. 241-8 du code des juridictions
financières s’est déroulé
le 3 octobre 2014.
Lors de sa séance du 21 octobre 2014, la chambre a formulé des observations provisoires qui ont été
adressées le 25 novembre 2014 à
l’ordonnateur en fonction
. Une communication administrative sur la
politique de maintien à domicile en Dordogne a été adressée
à l’
Agence régionale de santé, le même jour.
L’ordonnateur et l’
Agence régionale de santé ont répondu à la chambre.
Lors de sa séance du 31 mars 2015, la chambre a arrêté les observations définitives qui figurent dans le
présent rapport.
Rapport d’observations
définitives
▪
Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
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7/88
TABLE DES TABLEAUX ET DES FIGURES
Tableau n° 1
: taux d’équipement de la Dordogne en gérontologie en 2009
....................................................................
10
Tableau n° 2 : situation de la Dordogne : indicateurs démographiques, économiques et sociaux
...................................
12
Tableau n° 3 : Les Missions des conseils généraux en faveur du maintien à domicile des Personnes Agées mises en
œuvre en Dordogne
..........................................................................................................................................................
13
Tableau n° 4 : part des dépenses sociales sur les charges totales pour le département de la Dordogne
........................
14
Tableau n° 5 : Département de la Dordogne : DEPENSES SOCIALES PAR GRANDE POLITIQUE
..............................
15
Tableau n° 6 : Compensation APA versée par la CNSA de 2009 à 2013 Département de la Dordogne
.........................
16
Tableau n° 7 : Montants des compensations définitives notifiés par la CNSA
..................................................................
16
Tableau n° 8 : Les 5 CLIC de Dordogne
...........................................................................................................................
24
Tableau n° 9 : Analyse des forces et faiblesses des CLIC
...............................................................................................
25
Tableau n° 10 : Financements au titre du fonds de restructuration
..................................................................................
35
Tableau n° 11
: Proportion des filières d’emploi de l’aide à domicile de la Dordogne en Aquitaine
..................................
37
Tableau n° 12 : TAUX EQUIPEMENT SSIAD AU 31/12/2013 sur places financées
........................................................
42
Tableau n° 13
: Evaluation de la liste d’attente des SSIAD
..............................................................................................
43
Tableau n° 14 : Nb de bénéficiaires de l'APA à domicile (droits ouverts)
.........................................................................
51
Tableau n° 15 : Evolution annuelle des bénéficiaires en Dordogne et en France
.............................................................
51
Tableau n° 16 : Evolution du nombre des demandes APA
...............................................................................................
51
Tableau n° 17 : Evolution des bénéficiaires des PAP de la CARSAT (GIR 5 et 6)
...........................................................
52
Tableau n° 18 : Taux de bénéficiaires de l'APA à domicile (droits ouverts)
......................................................................
52
Tableau n° 19 : Comparaison des montants moyens des plans d’aide en Dordogne
.......................................................
53
Tableau n° 20 : Restes à charge par GIR en Dordogne
...................................................................................................
55
Tableau n° 21 : Restes à charge par GIR en Dordogne
...................................................................................................
56
Tableau n° 22 : Comparaison du nombre d’évaluateurs entre la Gironde et la Dordogne
................................................
61
Tableau n° 23 : Taux de dossiers APA à domicile contrôlés par le Département
.............................................................
69
Tableau n° 24 : Titre émis pour reversements indus APA
................................................................................................
69
Tableau n° 25 : Nombre de dossiers contrôlés et recettes correspondantes : Année 2013
.............................................
70
Tableau n° 26 : E
volution du nombre de personnes âgées bénéficiant de l’aide sociale à domicile depuis 2009 jusqu’à
2013, par forme d’aide (prestations, aides financières,...)
.................................................................................................
72
Tableau n° 27 : Répartition
des familles d’accueil et des places ouvertes par territoire de CLIC
.....................................
75
Tableau n° 28 : Evolution des bénéficiaires et des
dépenses des familles d’accueil
........................................................
76
Tableau n° 29
: L’évolution de places, le taux d’occupation et l’activité de l’accueil de jour
.............................................
79
Tableau n° 30 : La cartographie des accueils de jour autorisés en 2013
.........................................................................
80
Tableau n° 31
: L’évolution des capacités entre 2009 et 2013 et
l’activité de ces services en 2013
...............................
81
Tableau n° 32
: Nombre de logement adaptés à la perte d’autonomie (financés par l’ANAH)
.........................................
87
GLOSSAIRE
ADMR :
Association d’aide à domicile en milieu rural
AGGIR : Autonomie gérontologie, groupes iso-
ressources (grille d’évaluation, voir glossaire)
AGIRC : Association générale des institutions de retraites des cadres
AIS : Acte infirmier de soins
ALMA : Association Allô Matraitance personnes âgées
AMD : Aide-ménagère à domicile
AMI : Acte médical infirmier
ANAH :
Agence nationale pour l’amélioration de l’habitat
APA :
Allocation personnalisée d’autonomie
ARH : A
gence régionale de l’hospitalisation
AS : Aide-soignant(e)
ASH : Aide sociale (département
ale) à l’hébergement
CASF :
Code de l’action sociale et des familles
CIAS :
Centre intercommunal d’action sociale
CLIC :
Centre local d’information et de coordination
gérontologique
Rapport d’observations
définitives
▪
Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
▪
Délibération du 31 mars 2015
8/88
CNAVTS :
Caisse nationale d’assurance vieillesse des travailleurs salariés
CNRACL : Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales
CNSA :
Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie
CODERPA : Comité départemental des retraités et personnes âgées
CORERPA : Comité régional des retraités et personnes âgées
CPER : Contrat de plan Etat-Région
CRAM :
Caisse régionale d’assurance maladie
CROSMS :
Comité régional de l’organisation sociale et médicosociale
CROSS : Comité région
al de l’organisation sanitaire et sociale
CSG : Contribution sociale généralisée
CSP : Code de la santé publique
CSS : Code de la sécurité sociale
DEAVS :
Diplôme d’Etat d’auxiliaire de vie sociale
DGEFP :
Délégation générale à l’emploi et à la formation p
rofessionnelle
DIRECCTE : Directions régionales des entreprises, de la concurrence, de la consom.
, du travail et de l’emploi
DHOS :
Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins
DREES :
Direction de la recherche, des études, de l’évaluation
et des statistiques
DSI : Démarche de soins infirmiers
DSS : Direction de la sécurité sociale
EHPA :
Etablissement d’hébergement pour personnes âgées
EHPAD :
Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
EMS : Equipe médico-sociale
ESMS : Etablissements sociaux et médico-sociaux
ETP : Equivalent temps plein
FMAD :
Fonds de modernisation de l’aide à domicile
FSC : Forfait de soins courants
GIR : Groupe Iso - ressources (grille AGGIR)
GMP : GIR moyen pondéré
HAD : Hospitalisation à domicile
IDE :
Infirmier (ère) diplômé(e) d’Etat
INSEE : Institut national de la statistique et des études économiques
LFSS : Loi de financement de la sécurité sociale
MAIA : Méthode (Maisons auparavant) pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer
MAPAD :
Maison d’accueil pour personnes âgées dépendantes
MARPA :
Maison d’accueil rurale pour personnes âgées
MR : Maison de retraite
MSA : Mutualité sociale agricole
MTP :
Majoration pour aide constante d’une tierce personne
OMPHALE : Outil méthodologiqu
e de projections d’habitants, d’actifs, de logements et d’élèves (INSEE)
ONDAM :
Objectif national de dépenses d’assurance maladie
PCH : Prestation de compensation du handicap
PRS : Programme régional de santé
PSD : Prestation spécifique dépendance
SROSMS : Schéma régional d'organisation médico-sociale
SROS :
Schéma régional d’organisation sanitaire
SAAD :
Service d’aide et d’accompagnement de soins à domicile
SSAD : Service de soins à domicile
SSIAD : Service de soins infirmiers à domicile
UNADMR : Union
nationale des associations d’aide à domicile en milieu rural
UNASSAD : Union nationale des associations de soins et de services à domicile
UNCCAS :
Union nationale des centres communaux d’action sociale
USLD : Unité de soins de longue durée
VAE : Validatio
n des acquis de l’expérience (professionnelle)
Rapport d’observations
définitives
▪
Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
▪
Délibération du 31 mars 2015
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1.
LES SPECIFICITES DU
TERRITOIRE
DEPARTEMENTAL
ET
L’EXERCICE D’UNE DE
SES MISSIONS ESSENTIELLES
L
ES SPECIFICITES DU TERRITOIRE
1.1.
Les spécificités géographiques de la Dordogne influent
sur la mise en œuvre de la politique de
maintien à
domicile, par exemple par les kilomètres parcourus par les assistantes de vie sociale.
L’étendue du territoire
départemental, 9 100 km², en fait le 3ème département de France par sa superficie après la Gironde et les
Landes.
L’information des usagers, l’accès aux droits
ont été conçus ou aménagés en fonction des distances
et de la multiplicité des bassins de vie. Les services sociaux territorialisés sont fortement sollicités pour
l’information de 1er nivea
u : 50 % des demandes sont réorientées et accompagnées.
L’étendue géographique
entraine un certain nombre de contraintes. Les missions de proximité du Département dont la gestion de
l’allocation pour l’autonomie (APA)
impliquent une organisation étoilée des services territorialisés (un Centre
médico-social accessible à tout habitant dans un rayon de 30 kms maximum), des permanences sociales
nombreuses et des visites à domicile multiples. A la mission vis-à-vis de la dépendance des ainés se rajoute
la polyvalence de secteur, la protection maternelle et infantile (PMI)
, l’aide sociale à l’enfance (
ASE), le revenu
de solidarité active (RSA), la prestation de compensation du handicap (PCH).
L’étendue géographique induit
également un réseau routier départemental plus conséquent que dans les départements de même strate.
Avec 5.000 kilomètres de routes à entretenir, la Dordogne supporte un kilométrage plus élevé que l’ensemble
des département
s d’Aquitaine (hors Gironde) et des
départements limitrophes.
Une seconde contrainte spécifique pour la politique de maintien à domicile vient du caractère rural du
département. La Dordogne est un territoire à dominante rurale. La densité est faible avec 46 habitants au km²
(en Aquitaine 80, en France hors Ile de France 97). La population vit très majoritairement (à près de 60 %)
dans les zones rurales ou semi-rurales. Les zones urbaines (Bergerac et Périgueux) ne concentrent donc que
40 % des habitants (contre 70% en Aquitaine). Les zones les plus rurales concentrent la population la plus
âgée et celle disposant des plus faibles revenus. Elles connaissent un accès aux équipements et services de
base, hors Mairies et Département de plus en plus restreint ou exigent des déplacements importants en raison
de la fermeture de nombreux bureaux de postes, trésoreries et permanences CAF, CPAM, CARSAT etc.
Les 3/5ème de la Dordogne sont classés en zones sous dotées en professions médicales et paramédicales.
Deux territoires (Nontron et Ribérac) sont dépourvus de SMUR.
L’ensemble
de ces caractéristiques implique
en conséquence que les services départementaux développent une offre de service en santé publique plus
importante que dans les département
s à dominante urbaine. L’information spécialisée des publics vulnérables
ou leur fam
ille fait l’objet d’une organisation spatiale structurée autour de bassins gérontologiques et confiée
aux CLIC. Des transports sociaux doivent être assurés par les agents du Département sur prescription
notamment vers les structures de santé. Les opérateur
s de l’aide à domicile auprès des personnes âgées et
handicapées interviennent également au-
delà de leurs missions pour pallier l’insuffisance des infirmiers
libéraux, des SSIAD et de l’hospitalisation à domicile (HAD)
. Le faible niveau de consommation de soins
standardisés de la Dordogne (données ARS) souligne les effets directs du nombre insuffisant de médecins
génér
alistes et d’infirmiers sur l’accès aux soins.
L
ES SPECIFICITES ECONOMIQUES
,
SOCIALES ET LIEES A L
’
HABITAT
1.2.
L’emploi total est en baisse
. La majorité des emplois est orientée vers les services. 72 % des effectifs salariés
œuvrent dans les services aux activités essentiellement tournées vers les habitants et les touristes (69
% en
Aquitaine). Les salaires y sont en moyenne moins élevés que da
ns la région en raison d’une sous
-
représentation des cadres (8,5 % des emplois contre 12,8 % au niveau régional). Le niveau de vie annuel
médian des ménages par unité de consommation
s’élève à
17 860
€ contre 19
064
€ en
Aquitaine (Insee
2010). Le revenu moyen net déclaré par foyer fiscal est en 2010 de 19 757
€ contre 22
316
€ au niveau
régional. Le nombre de foyers fiscaux imposables est de 45,9% contre 51,9% en Aquitaine (données Insee
2010). Un habitant sur six vit en dessous du seuil de pauvreté. La moyenne des retraites est inférieure aux
taux aquitain et national. Le taux de chômage est supérieur à la moyenne régionale (11,6 % de la population
active au 3ème trimestre 2013, 10,4 % en Aquitaine source Insee 2013). Le RSA socle ou socle-activité est
Rapport d’observations
définitives
▪
Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
▪
Délibération du 31 mars 2015
10/88
attribué à plus de 8 000 foyers fin 2013. Entre septembre 2009 et décembre 2013, les publics RSA suivis par
le Département augmentent de 27 % alors que le nombre de bénéficiaires du RMI avait diminué sur la période
précédente (2006-2009). Les emplois à domicile et dans les établissements sociaux ou médico-sociaux
participent ainsi fortement à l’activité économique et l’offre locale d’emplois.
L’APA, comme l’ensemble des
prestations et allocations sociales, s’inscrit comme contribuant tout à la fois à la pré
vention individuelle de
l’exclusion ou de la dépendance mais aussi à la politique de l’emploi et à l’aménagement du territoire.
Les habitants périgourdins sont très majoritairement propriétaires de leur logement (67,9 % contre 60,4 % en
zone Aquitaine - do
nnées de l’I
nsee 2009). 37,8 % des résidences principales ont été construites avant 1949
(données Insee 2008).
L’habitat de type traditionnel est très dispersé. A l’isolement social et familial vient se
rajouter un isolement géographique qui fragilise les personnes atteintes par le grand âge, la pathologie et le
handicap. Cet élément, essentiel pour le maintien à domicile comme pour la vie des familles, est également
corroboré par le niveau de confort : 23,4 % des logements ne disposent pas de chauffage central ou de
chauffage individuel électrique.
Les plans APA comportent donc souvent des heures d’intervention pour
l’alimentation en bois des cheminées et poêles.
L
ES SPECIFICITES LIEES AU TAUX D
’
EQUIPEMENT EN GERONTOLOGIE
1.3.
La Dordogne est historiquement un département
d’accueil.
En matière de gérontologie, le taux d’équipement
est aussi le plus haut d’Aquitaine pour en assurer le plein remplissage.
La répartition des EHPAD est
homogène et correspond au schéma gérontologique départemental qui prévoyait un EHPAD par canton. Au
31 décembre 2013, le nombre de places est passé à 6 135,
soit un taux d’équipement de 112,6
%.
Tableau n° 1
: taux d’équipement de la Dordogne en gérontologie
en 2009
En Nb. & %
Nombre de places en hébergement permanent : EHPAD
+
unités de soins de longue durée
(ULSD)
Taux d’équipement
en EHPAD
Dordogne
5 986
111,75
Gironde
12 713
93,58
Landes
4 486
96,71
Lot et Garonne
3 872
92,63
Pyrénées Atlantiques
7 484
99,46
Aquitaine
34 544
97,89
Source : DRASS/DASS au 31.12.2009
L
ES SPECIFICITES DEMOGRAPHIQUES
1.4.
Selon les dernières estimations de
l’INSEE, la Dordogne compte 421
000 habitants au 1er janvier 2012 dont
33
% ont 60 ans et plus. D’après les projections, la population périgourdine tous
âges confondus, devrait
progresser de 4,6
% d’ici 2020.
La Dordogne est le cinquième département français (après notamment la
Creuse et le Cantal) le plus marqué par le phénomène accéléré du vieillissement. Les données
démographiques relatives au vieillissement de la population et reprises dans le dernier schéma gérontologique
2009-2013
sont assez anciennes mais présentent un intérêt quant à l’évolution de la population de la
Dordogne entre 1996 et 2010, soit une quinzaine d’années. Sur cette période
le nombre des personnes âgées
de 60 ans et plus augmente de 17 % ; celles âgées de 75 ans et plus évoluent de + 47 % ; celles âgées de
plus de 85 ans augmentent de 39 %. La Dordogne connait depuis plus de 20 ans un relatif « sur-
vieillissement ».
Plus récemment,
selon l’Insee, au 1er
janvier 2012, la Dordogne compte 421 100 habitants et représente 13 %
de la population régionale. Sa densité de population est faible (46 habitants/km²), comparée à celle de
l’Aquitaine (80 hab
itants/km²) et de la métropole hors Île-de-France (97 habitants
/km²). L’âge moyen des
habitants, estimé à 45,4 ans (43,4 ans en 1999, 40,1 ans en 1982) est le plus élevé de l’Aquitaine.
Quasiment
un tiers de la population est âgée de 60 ans ou plus, pour un cinquième âgée de moins de 20 ans. Ce
vieillissement va encore s’accentuer : selon la projection de l’INSEE (projections Omphale) sur la période
2010-2020, la population globale de la Dordogne augmentera de 5%, les 60-74 ans augmenteront de 30 %,
les 74-84 ans resteront stables, les 85 ans et plus bondiront de 37 %.
En 2040, l’âge moyen atteindrait
Rapport d’observations
définitives
▪
Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
▪
Délibération du 31 mars 2015
11/88
49,9 ans et les personnes de 75 ans ou plus deviendraient même plus nombreuses que celles de moins de
20 ans.
Le vieillissement de la population n’est pas homogène sur l’ensemble du territoire
départemental. Si le
vieillissement est plus important en milieu rural qu’en milieu urbain et périurbain, un plus grand nombre de
personnes âgées résident dans les zones urbaines.
Figure n° 1 : Part de la population âgée de 85 ans ou plus / Niveau cantonal / 2010
Source : INSEE
Le tableau suivant issu d’une étude monographique réalisée par le cabinet ENEIS
missionné par la CNSA
pour l’é
valuation des conventions départementales de modernisation et de professionnalisation de
l’aide à
domicile, complète les données ci-dessus.
Ces données démographiques influent sur les financements mobilisés par le Département pour les personnes
âgées.
Rapport d’observations
définitives
▪
Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
▪
Délibération du 31 mars 2015
12/88
Tableau n° 2 : situation de la Dordogne : indicateurs démographiques, économiques et sociaux
Source : cabinet ENEI
2.
LES
MISSIONS
ET
DOCUMENTS
DE
REFERENCE
DU
DEPARTEMENT
L
ES MISSIONS DU
D
EPARTEMENT
,
SES PARTENAIRES ET SES PRESTATIONS
2.1.
Dans le domaine plus particulier du maintien à domicile des personnes âgées dépendantes, le Département a
principalement en charge plusieurs missions :
l’attribution de l’aide sociale
départementale ;
la gestion de l’allocation personnalisée d’autonom
ie (APA) ;
l’autorisation, la tarification, le contrôle et le suivi des se
rvices sociaux et médicosociaux ;
le pilotage de la coordination gérontologique ;
l’information auprès du public
;
la mise en place d’actions de prévention de la perte d’autonomie
;
le soutien aux aidants familiaux des personnes âgées.
Il convient de constater l
a mise en œuvre exhaustive des missions et obligations conférées au
Département.
France métropolitaine
Nombre de personnes âgées de 60 ans et plus
126 288
13 974 449
Part des 60 ans et plus dans la population totale
30,8%
21,8%
Nombre de personnes âgées de 75 ans et plus
53 274
5 468 110
Part des 75 ans et plus dans la population totale
13,0%
8,5%
Evolution de la population totale entre 1999 et 2008
5%
6%
Evolution des 75 ans et plus entre 1999 et 2008
26%
30%
Part des personnes de 80 ans et plus vivant seules à domicile
44%
50%
France métropolitaine
Revenu médian toute population
16 663 €
17 918 €
Revenu médian des 75 ans et plus
15 168 €
16 789 €
France métropolitaine
Nombre de bénéficiaires du minimum vieillesse
5 224
479 459
Taux de pénétration du minimum vieillesse chez les 75 ans et plus (pour 1000)
98,06
87,68
Nombre de bénéficiaires de l'APA
11 803
1 147 760
Taux de pénétration de l'APA chez les 75 ans et plus (pour 1000)
221,55
209,90
Part de l'APA à domicile
61%
60%
Taux de pénétration de l'APA à domicile
136,20
125,72
Part de l'APA en établissement
39%
40%
France métropolitaine
Nombre de bénéficiaires de l'AAH
7 008
925 306
Taux de pénétration de l'AAH
17,12
14,47
Nombre de bénéficiaires de la PCH + ACTP
1 937
237 759
Taux de pénétration de la PCH + ACTP
4,73
3,72
France métropolitaine
Taux d'équipement en lits médicalisés pour personnes âgées pour 1000 personnes de
75 ans et plus)
108,33
98,80
Equipement
(STATISS eu 1er janvier 2011)
Département de la Dordogne
Démographie
(INSEE-RGP 2008)
Revenus
(DGI, au 1er janvier 2010)
Prestations et allocations personnes âgées
(STATISS au 1er janvier 2011)
Prestations et allocations personnes en situation de handicap
(STATISS au 1er janvier 2011)
Rapport d’observations
définitives
▪
Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
▪
Délibération du 31 mars 2015
13/88
Tableau n° 3 : Les Missions des conseils généraux en faveur du maintien à domicile des Personnes
Agées mises en œuvre en Dordogne
Missions Obligatoires
Mise en œuvre en Dordogne
Aide-ménagère
L.113-1
L 231-1
Accueil chez les particuliers agrées
L.113-1
Oui
cf. règlement département
al d’aide sociale
Schéma départemental des Personnes Agées
L.113-2
Schéma 2009-2013
CLIC
L.113-2
5 CLIC
Conventions relatives à la coordination des prestations de services avec les
organismes de sécurité sociale
L.113-2
CODERPA
Oui pour les CLIC et la MDPH
Aide au fonctionnement
APA
L. 232 et suivants
Oui cf. règlement département
al d’aide sociale
Autorisation des services à domicile
Missions facultatives
Oui
Téléassistance
Délégation de service public (DSP) pour les
bénéficiaires de l’APA et de la PCH
Portage de repas
- Pour les structures
: aide à l’investissement
jusqu’à couverture totale du
département.
- Pour les personnes, coût pris en compte dans le
plan d’aide APA
Soutien technique aux services d’aide à domicile
Pour les services autorisés et/ou demandeurs
Evaluation médico-
sociale de l’ensemble des personnes âgées
Le rejet APA est généralement exigé par les
Caisses
Subventionnement en investissement des locaux pour accueils de jour et
hébergement temporaire
Pour le secteur public et le privé non lucratif
Soutien à la qualité auprès des prestataires
1€ de plus par heure APA
Promotion des métiers de l’aide à domicil
e
Information des habitants
Site internet du Département
Information des bénéficiaires de l’APA sur leur plan d’aide
Portail internet du Département
Source : Département
Le président du Conseil général arrête,
après adoption par l’assemblée, le schéma
départemental
d’organisation
sociale et médico-sociale. Le précédent schéma pris pour la période 2009-2013, est échu
depuis décembre dernier et est en cours de renouvellement. Dans ce document directeur, sont déclinés les
axes forts de la politique visant le soutien des aînés chez eux et les différentes actions nécessaires à l’atteinte
de cet objectif.
Le Département organise sur son territoire les interventions nécessaires :
celles des CLIC : 5 CLIC existent en Do
rdogne et couvrent l’ensemble du territoire. Ils sont
conventionnés par le Département
afin d’ori
enter leurs missions et travaux ;
celles d
es services d’aide à domicile
: le département est doté de 70 structures dont 54% sont
autorisées par le Département en vertu de la loi 2002. Ces dernières sont conventionnées afin de
définir les priorités d’action
;
le service public de la téléassistance,
confié, par voie de délégation (DSP) à l’issue d’un appel d’offre
à une association départementale (CASSIOPEA) pour les béné
ficiaires de l’APA et de la prestation
pour compensation du handicap (PCH) ;
celle des services de portage de repas à domicile
soutenus par l’
octroi
des aides à l’équipement
(plafonnées à 7.600€ par opération)
du Département.
Par ailleurs, le Département
, au terme d’une réflexion collective, a édité en 2006 un guide de soutien à
domicile qui reste un document de référence à ce jour (plus de 8 000 exemplaires distribués). Ce guide
précise les missions des différents intervenants du domaine social et médico-social et permet de mieux
articuler les rôles de chacun. Dans le prolongement de cette réflexion, le département agi auprès de la
DDASS puis de l’ARS afin de soutenir le développement des capacités des SSIAD, notamment sur les
territoires sous dotés et/ou ceux concernés par la désertification médicale et paramédicale (notamment
s’agissant des infirmiers libéraux).
Rapport d’observations
définitives
▪
Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
▪
Délibération du 31 mars 2015
14/88
Le département
gère les allocations ou prestations individuelles d’aide sociale en faveur des personnes
vulnérables nécessiteuses :
l
’aid
e-ménagère légale, 88 bénéficiaires au 31/12/2013 (augmentation de 13 % en un an) ;
l
’APA
, 7.994 bénéficiaires au 31/12/2013 en progression de 0,64 % en un an.
La définition des plans d’aide peut intégrer outre les aides humaines, des aides spécifiques ou
techniques voire l’aide aux petits aménagements du logement.
Le levier constitué par l’APA, au titre de la solvabilisation
des bénéficiaires, a permis d’imaginer sur
certaines zones géographiques l’adaptation des services aux besoins et aux attentes, notamment au
bénéfice de la continuité de service : gardes itinérantes de nuit, interventions les week-ends et jours
fériés, interventions fractionnées.
L
ES ELEMENTS BUDGETAIRES RELATIFS A L
’APA
AU SEIN DES DEPENSES SOCIALES
.
2.2.
Le
PIB en Dordogne s'élevait à 21 200 € en 2011 contre 30 700 € en moyenne en France. En 2013, le taux
d'épargne brute du Département s'élevait à 12,6 %. Représentant 52 % des dépenses de fonctionnement
(BP
2014), l’action sociale impacte la fiscalité et la capacité d’investissement du
Département. Au total,
l’ensemble des spécificités
de la Dordogne
, qui sont à considérer comme des déterminants pour l’acti
on
publique, influent sur la typologie et le poids des financements mobilisés par le Département pour sa politique
obligatoire d’action sociale.
Pour préserver autant que possible son taux d’investissement et ses effets sur
l’emploi local sans pour autant
accentuer la fiscalité, le Département indique avoir mis en place un pilotage
financier et un contrôle strict de chaque dépense, notamm
ent en matière d’action sociale mais n’a
voir pris
aucune mesure d’économie sur l’action sociale en général et sur la géro
ntologie en particulier.
L
a Dordogne se situe d’après les données de la DGFIP dans les 25
% de départements ayant le ratio
dépenses sociales / charges de fonctionnement la plus faible. La situation financière du département de la
Dordogne se révèle correcte malgré une dégradation légère mais constante depuis 2011.
Tableau n° 4 : part des dépenses sociales sur les charges totales pour le département de la Dordogne
2011
2012
2013 (prov)
Ratio
dépenses sociales / charges de fonctionnement
0,4391
0,4483
0,4493
Source : DGFIP
Les dépenses afférentes aux personnes âgées représentent le second poste de dépenses sociales après le
RSA
1
.
Figure n° 2 : REPARTITION DES DEPENSES SOCIALES PAR GRANDE POLITIQUE EN DORDOGNE
Source : Département
Démographiquement, la pyramide des âges du département reflète bien les montants globaux versés en
terme d’aide personnalisée à l’autonomie (APA)
: 118 €/hab
.
en 2013 contre 105 €/hab pour la strate de
1
Stable mais important (10,7 % au 4
e
trimestre 2013), le taux de chômage en Dordogne peut être corrélé au niveau important
(41,8
M€) du RSA distribué (+ 11 % entre 2011 et 2013) bien que ce dernier soit inférieur en montant par habitant à la strate de
comp
araison des départements du même groupe (101 €/hab
.
contre 125 €/hab
. en 2013).
Personnes Agées
31,18%
RMI/RSA
24,74%
Personnes
Handicapées
22,35%
Enfance Jeunesse
19,50%
Personnes Agées
RMI/RSA
Rapport d’observations
définitives
▪
Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
▪
Délibération du 31 mars 2015
15/88
comparaison, soit un total de
48,8 M€ en augmentation de 4,3
% sur la période 2011-2013. Parmi les aides à
la personne, seule la prestation pour compensation du handicap
(PCH) s’affiche en retrait (
- 5 %) sur cette
période à 7,9 M€.
Sans surprise pour un département rural dont la population est vieillissante, la politique
« personnes âgées » est le premier poste du budget social en en mobilisant plus de 31
%. L’APA en
établissement représente 9,95 % des dépenses sociales
et l’APA à do
micile 15,4
%. L’aide
-ménagère
représente 135
040 € soit une part peu significative.
Les autres politiques sont par ordre d’i
mportance
budgétaire : le RSA (35 %), la politique handicap (22,4
%) et l’Enfance Famille (19,5
%).
Le tableau suivant décrit par politique les grandes masses budgétaires et leur évolution 2011-2012.
Tableau n° 5 : Département de la Dordogne : DEPENSES SOCIALES PAR GRANDE POLITIQUE
Source : Département
Les aides à la personne ne se situent qu’à 217 € par habitant pour une moyenne de la
strate à 242
€
,
essentiellement du fait du niveau relatif significativement plus bas du RMI et du RSA par habitant (241
€
et
276
€
en 2011
–
Source ministère des finances publiques
).
L'allocation personnalisée d'autonomie repose sur un système de cofinancement assuré par les départements
pour la plus grande part et par des crédits alloués par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie
(CNSA). La compensation CNSA tend à s
’amenuiser comme le montre
le tableau ci-après :
Rapport d’observations
définitives
▪
Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
▪
Délibération du 31 mars 2015
16/88
Tableau n° 6 : Compensation APA versée par la CNSA de 2009 à 2013 Département de la Dordogne
En E & %
Année
Compensation CNSA
Dépenses APA (CA)
2009
17 996 113,77
45 979 966,00
39,14%
2010
17 451 408,31
47 514 961,00
36,73%
2011
18 428 403,48
46 779 974,00
39,39%
2012
17 497 051,32
48 312 716,00
36,22%
2013
18 966 956,72
48 824 562,00
38,85%
Source : compte administratif (nature 74811)
Il peut être relevé que le montant des compensations définitives peut différer légèrement à la hausse comme à
la baisse.
Tableau n° 7 : Montants des compensations définitives notifiés par la CNSA
En E & %
Année
Compensation CNSA
Dépenses APA (CA)
2009
17 512 408,31
45 979 966
38,09%
2010
17 527 403,48
47 514 961
36,89%
2011
18 161 051,32
46 779 974
38,82%
2012
18 674 956,72
48 312 716
38,65%
2013
non reçu
48 824 562
Source : compte administratif (nature 74811)
L
E SCHEMA DEPARTEMENTAL GERONTOLOGIQUE DE LA
D
ORDOGNE
2.3.
Le Département indique avoir « continuellement privilégié depuis 1997 la politique de maintien et de soutien à
domicile en lui accordant une place centrale.
En effet tous les sondages le confirment, c’est le vœu le plus
cher de l’ensemble de nos concitoyens de vivre le plus longtemps possible chez eux, auprès des leurs,
dans
leurs murs et leurs meubles
. Outre, la mise en œuvre des plans d’aide de l’allocation personnalisée
d’autonomie le schéma gérontologique vise à bâtir une stratégie notamment pour le maintien à domicile.
Les actions menées par le Département dans le cadre de ses missions sont retracées dans un schéma
départemental
d’organisation sociale et médico
-sociale gérontologique en application de
l’article L.
312-4 du
Code de l’action sociale et des familles (CASF).
Ce schéma départemental gérontologique aborde
l’ensemble
des problématiques relatives aux personnes âgées en associant l’ensemble des acteurs concernés. Il revêt un
caractère obligatoire. Il a pour objectifs :
d’apprécier la nature, le niveau et l’évolution des besoins sociaux et médic
o-sociaux de la population
âgée ;
de dresser un bilan quantitatif et qualitatif de l’offre soci
ale et médico-sociale existante ;
de déterminer les perspectives et les objectifs de développement de l’o
ffre sociale et médico-sociale ;
notamment en matière de création, de tr
ansformation, d’extension et
de suppression d’établissement
;
de préciser le cadre de la coopération et de la coordination entre les différents acteurs ;
de définir les critères d’évaluation des actions mises en œuvre
dans le cadre des schémas.
Il est établi pour une période maximale de cinq ans, en cohérence avec les schémas nationaux et régionaux,
notamment le schéma régional d'organisation médico-sociale (SROSM) et le programme interdépartemental
d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (PRIAC), tous deux élaborés par
l’agence
régionale de santé (ARS). Les compétences sont en effet partagées entre le Département
et l’Etat, ce dernier
organisant notamment
l’activité des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD)
. Un schéma départemental
gérontologique ne doit pas être un document théorique. Il doit aller au-delà de simples déclarations
d’intentions et revêt
ir une véritab
le portée opérationnelle. C’est
un outil de mise en cohérence des actions du
Département en faveur du maintien à domicile qui doit comporter des objectifs précis, des actions concrètes,
sur une période pluriannuelle. A la question de savoir si le schéma est exhaustif, le département a répondu
que « l
a réponse apportée est vraisemblablement non si l’on considère l’ensemble des aspects du maintien à
Rapport d’observations
définitives
▪
Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
▪
Délibération du 31 mars 2015
17/88
domicile ». Dans une logique de parcours, comment séparer le sanitaire du médico-social, les GIR 5 et 6
d’entrée en dépendance
, des GIR 1 à 4
ouvrant le bénéfice de l’APA.
La priorité affichée et les moyens investis pour donner corps à une politique concertée du maintien à domicile
notamment au travers des schémas gérontologiques est notable, même si ces derniers restreignent
l’approche globale de cette politique
publique.
Mais un véritable schéma du maintien à domicile dans une logique de parcours, nécessiterait une élaboration
conjointe par les trois acteurs que sont le Département
, l’ARS et la CARSAT.
2.3.1.
L’
analyse précise des besoins départementaux en matière de maintien à domicile des
personnes âgées
La mise en place du nouveau schéma suppose un état des lieux territorialisé précis des actions réalisées et
des besoins existants.
Les informations nécessaires ont été recueillies grâce au travail d’investigation et aux
études actualisées par les équipes de l’Observatoire Régional de Santé d’Aquitaine (ORSA).
La partie « état
des lieux » du schéma 2007/2013
décrit les dispositifs d’accompagnement à domicile à partir du diagnostic
réalisé par l’équipe de l’ORSA
: démographie, conditions de vie et état de santé, d
ispositif d’accompagnement
à domicile et d’hébergement, bénéficia
ires des aides.
Durant la mise en œuvre du schéma, le
Département a
pris en compte un certain nombre d’indicateurs clés sur les évolutions sociodémographiques et sanitaires de
l’ensemble des territoires notamment les études ORSA de mars 2011 et octobre 2012.
Si le recours à des professionnels de la veille sanitaire et s
ociale est indispensable, on peut relever qu’a
ucune
enquête n’a été réalisée auprès des personnes âgées pour recueillir leurs attentes à l’occasion de
l’élaboration du schéma à l’occasion de l’élaboration du schéma 2009/2013.
La consultation de leur
représ
entant au travers du CODERPA pourrait être complétée d’une collecte directe
de leurs besoins et
attentes auprès des intéressés. Les seules enquêtes diligentées par le Département sont celles effectuées par
l’association qui a la délégation de service publi
que pour la téléassistance. Mais ces enquêtes ne sont que
très partielles et ne recouvrent pas tous les facteurs du maintien à domicile. La CNAVTS fait réaliser par
exemple chaque année par le CREDOC une enquête de satisfaction nationale auprès des bénéficiaires de
prestations d’aides à domicile financées par le régime général
(et donc GIR 5-6 essentiellement) afin de
perfectionner le dispositif d’accompagnement.
De même, les contrats locaux de santé permettent le recours à
de telles enquêtes.
I
l n’a pas é
té procédé lors
de l’établissement
des schémas gérontologiques à
la réalisation d’une enquête
auprès des personnes âgées pour recueillir leurs attentes
, alors que cela s’est fait dans
d’autres
départements.
2.3.2.
Les conditions d’élaboration
du schéma
2.3.2.1.
La concertation
Le schéma en cours, comme les précédents, a
été l’objet d’une forte concertation et coopération entre
l’ensemble des partenaires institutionnels ayant un rôle de décision, d’o
rganisation, de planification et/ou de
financement des différents dispositifs (services de l’Etat, ARS, organismes d’assurances ma
ladie, Caisses de
Retraite, etc.). De plus, il est à noter que lors du schéma précédent, les relations partenariales ont été
poursuivies notamment à l’occasion d’un bilan réalisé à mi
-
parcours et associant l’ensemble des acteurs du
champ professionnel de la gérontologie. Le schéma 2009/2013 a été rédigé à partir des réflexions et des
propositions des acteurs de terrain (86 professionnels impliqués) rassemblés dans 4 ateliers thématiques
(accompagnement à domicile, accompagnement en institution, accompagnement de la démence, coordination
des accompagnements). Toutefois des acteurs importants du secteur manquent comme par exemple les
OPCA intervenant dans la formation des métiers du maintien à domicile, ce qui
plaide pour l’ouverture des
chantiers thématiques à l’issue du schéma pour approfondir avec certains acteurs tel ou tel aspect.
Rapport d’observations
définitives
▪
Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
▪
Délibération du 31 mars 2015
18/88
2.3.2.2.
L’articulation du schéma avec les documents de planification de l’A
gence Régionale
de Santé
Les schémas d'organisation sociale et médico-sociale sont établis conformément au code de la santé publique
pour une période maximum de cinq ans en cohérence avec les autres schémas. Les schémas
départementaux répondent aux besoins sociaux de la population visée (article L. 312-
4 du Code de l’Action
Sociale et des Familles - CASF). Les schémas régionaux répondent aux besoins de prévention,
d’accompagnement et de prise en charge du médicosocial (article R
. 1434-6 du Code de la Santé Publique-
CSP). Les uns et les autres possèdent donc leurs périmètres propres mais ils comportent de nombreux points
de complémentarité voire de partage.
L’objectif du schéma gérontologique 200
7/2013 a bien consisté à
assurer l’organisation territoriale de l’offre de
services de proximité et leur accessibilité, conformément à
l’article L
. 312-5 du CASF. Cependant le schéma régional d'organisation médico-sociale (SROSM) et le
Programme Interdépartemental d'Accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (plus
simplement appelé PRIAC)
d’Aquitaine, parties intégrantes du Projet Régional de Santé
instauré par la loi
HPST de 2009,
n’ont été publiés qu’en mai
2012
, bien après l’adoption du schéma
départemental.
Il convient de rappeler que le législateur a prévu que l
e SROMS dans sa conception nouvelle n’est plus
l’addition des schémas
départementaux mais il est défini au regard de ces schémas. Le SROMS doit être
réalisé au regard des schémas départementaux
relatifs aux personnes handicapées ou en perte d’autonomie
(loi HPST, art. L. 1434-12 du code de la santé publique). Il prend en compte les schémas départementaux
d’organisation sociale et
médico-sociale, mais aussi les besoins spécifiquement régionaux mentionnés par le
PRS (décret du 18 mai 2010, art. R. 1434-6 du code de la santé publique). La question est de savoir comment
concevoir, dans le nouveau cadre juridique, les cohérences et les complémentarités entre les deux
instruments de planification. Aussi, la CNSA a élaboré en 2011 ainsi un guide méthodologique
d’é
laboration
des SROMS pour tenter de faciliter cette articulation.
L’articulation entre les différents documents directeurs
pourrait être examinée avec l’ARS
lors du renouvellement du prochain schéma gérontologique. La première
étape semble devoir être de r
esynchroniser les cycles d’élaboration du SROMS et du schéma comme opéré
dans d’autres Régions.
2.3.2.3.
Le bilan du schéma précédent
La mise en place du nouveau schéma suppose
l’établissement d’un
bilan du schéma précédent et
l’identification d
es points à améliorer. Le Département avait confié aux membres du comité départemental des
personnes âgées (CODERPA)
la réalisation d’un bilan critique du précédent schéma 2001/2006 avec l’aide
méthodologique de l’O
RSA. Ce bilan a été conduit en deux phase
s. Un questionnaire a été proposé d’abord
afin de mettre en évidence les actions menées et les obstacles rencontrés. Puis l’ensemble des éléments a
été transmis aux membres du CODERPA qui a formulé son point de vue et ses appréciations sur la mise en
œuvre
concrète du schéma. Celui-ci occupe 20 pages intégrées dans le schéma. Mais les commentaires
analytiques sur les mesures mises ou non en œuvre ne sont pas suivi
s
d’une partie synthétique regroupant
les objectifs non atteints, les hiérarchisant et les associant éventuellement à de nouveaux moyens pour une
réalisation dans le plan suivant. Par exemple
, s’agissant de la mesure 5 pour l’accès à la culture, il est
simplement indiqué que les efforts réalisés n’ont
« pas obtenu de résultats tangibles »
sans indiquer ni les
raisons, ni la poursuite éventuelle de l’objectif, ni les nouveaux moyens qui
permettraient
de l’atteindre. De
même, par exemple, la mesure 35 identifie le caractère disparate et éparpillé des actions de prévention mais
ne va pas plus loin dans le diagnostic ou les solutions à apporter. Il semble que les constats critiques du bilan
du schéma précédent doivent être systématiquement traités
avant l’élaboration du
schéma suivant.
Le bilan critique du schéma précédent 2009
/2013 a été opéré par l’ORS
mais remis à la fin des séquences de
travail d’élaboration du prochain schéma. On peut regretter que la présentation de ce bilan n’ait pas eu lieu
plus en amont de la mise en place des groupes de travail et du lancement de la concertation pour le nouveau
schéma, même si c
e bilan réalisé par l’ORSA en lien avec les membres du CODERPA sera intégré au
document final qui fera l’objet d’une diffusion générale après son adoption en novembre par l’Assemblée
départementale. La simple présentation très laconique par diaporama du bilan du schéma précédent parait
insuffisante pour la parfaite information en amont des participants à
l’élaboration du nouveau schéma.
Rapport d’observations
définitives
▪
Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
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Délibération du 31 mars 2015
19/88
Les travaux du bilan du schéma gérontologique 2014/2019 et les travaux de préparation de celui qui suivra
pourraient être mieux chainés.
2.3.2.4.
Le choix des thèmes : la thématique de la coordination
On trouve bien sûr au sein de chaque schéma des mesures liées à la coordination. Par exemple, les actions
en faveur du maintien à domicile doivent s’ajuster localement a
vec les dispositifs prévus
pour l’accueil en
établissement, c
’est l’une des missions dévolues aux réseaux gérontologiques et aux centres locaux
d’information et de coordination (
CLIC). La mesure n°18 du schéma 2009/2013 encourageait dans cet état
d’esprit
la mise en place locale de ressources regroupées pour la formation en commun des personnels des
EHPAD et des SAAD. Cependant, l
’axe thématique
structurant
de la coordination n’a pas été retenu dans le
cadre du schéma élaboré en 2014 à côté du soutien aux m
étiers, de la prévention et de l’aide aux aidants,
bien qu’il corresponde
pourtant à une priorité pour tous les acteurs. Le Département ne souhaitait pas
organiser à ce moment une « coordination des coordonnateurs ». Pour autant des pistes
mériteraient d’
être
explorées dans ce domaine. Quelques questionnements non exhaustifs illustrent
les sujets d’intérêt collectif.
Y a-t-
il aujourd’hui besoin de 5 structures
CLIC de coordination pour le volet de la prévention ? Un CLIC
départemental avec éventuellement des antennes ne permettrait-il pas une plus grande homogénéité des
pratiques et une plus grande équité pour les usagers ? Y a-t-
il besoin aujourd’hui
de doter chacune des
3
Maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades Alzheimer (Maia)
d’un pilote
de niveau 1 avec la
multiplication des réunions dites « tables stratégiques » et « tactiques » qui ont un coût lourd en termes de
coordination ? Un rassemblement des responsabilités, pour diminuer le nombre de pilote de niveau 1 et limiter
les tables, ne permettrait-il pas à la fois une économie de moyens et une plus grande efficacité ?
Le schéma gérontologique de 2014
mériterait d’être suivi d’un travail spécifique
sur la coordination des MAIA,
des CLIC et de
l’ARS.
2.3.3.
Les mesures préconisées par le schéma
Le schéma précédent définit des axes précis pour améliorer la qualité de vie, accompagner le vieillissement et
la perte d’autonomie des personnes
âgées résidant à leur domicile. Six orientations du schéma gérontologique
2009-
2013 sont autant d’axes structurants
(déclinés en 30 actions) :
Orientation 1 : promouvoir la citoyenneté des retraités et des personnes âgées et la solidarité envers
les plus vulnérables
Orientation 2 : accompagner la personne âgée dans son choix de vivre à domicile en renforçant la
qualité des interventions et en soutenant les aidants
Orientation 3 :
faire évoluer l’accueil des personnes âgées en institution en fonction de la
démographie
Orientation 4 :
consolider le travail en réseaux de proximité en favorisant l’action préventive et
l’éducation à la santé
Orientation 5 :
agir pour la professionnalisation des intervenants et l’attractivité des métiers de la
gérontologie
Orientation 6 : suivre la mise en
œuvre de la politique gérontologique
L’orientation n°2, par exemple,
comporte 11 mesures pour améliorer la qualité de vie des personnes vivant à
leur domicile. Les domaines abordés sont très variés : aide aux aidants familiaux, aménagement du logement,
repas à domicile, retour à domicile après hospitalisation, meilleure coordination entre les
services d’aides à
domicile (SAAD) et les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD).
Le document comprend des fiches-actions qui fixent les modalités de réalisat
ion et d’évaluation des initiatives
à conduire pour consolider la qualité du maintien à domicile. Cette approche semble devoir être complétée
d’une approche quantitative par la définition d’objectifs chiffrés.
Ainsi, certaines mesures ou actions peuvent
tr
ès simplement être évaluées car résultant d’une
simple alternative
: mise en œuvre/non mise en œuvre.
Par
exemple, comme envisagé par la mesure 6 du schéma, les services ont bien conduit une expérimentation sur
Rapport d’observations
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Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
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Délibération du 31 mars 2015
20/88
le territoire du Bergeracois pour tester la m
éthode québécoise du Système de Mesure de l’Autonomie
Fonctionnelle (SMAF). L’expérimentation
a eu lieu et
a fait l’objet en novembre 2010 d’une évaluation globale
par l’ORSA.
Pour d’autres mesures, il apparait indispensable de définir en amont des indica
teurs chiffrés pour
pouvoir porter une appréciation précise de leur réalisation satisfaisante, voire de définir des objectifs quantifiés
ex ante pour servir de support à celle-ci. Il
n’y a pas véritablement
d
’
objectifs stratégiques précis et
mesurables pour l’ensemble des problématiques touchant au maintien à
domicile.
L
’ordonnateur
, en raison du caractère opposable des schémas départementaux depuis la loi 2002-2,
considère «
le caractère dangereux pour la Coll
ectivité d’y planifier quantitativement des nouveaux
équipements alors que dans le contexte budgétaire actuel très contraint, les collectivités locales sont
appelées au resserrement de leurs dépenses
. ».
Mais ces objectifs, qui ne sont pas réduit à des t
aux d’équipement
, peuvent permettre de suivre la qualité ou
l’activité des différents services.
Les objectifs quantitatifs sont par nature des ordres de grandeur pour donner
un élan à l’action et fonder un bilan en fin de période
, sans que la non-atteinte de ceux-ci rende moins crédible
le document prospectif.
La chambre recommande au Département de définir pour chaque fiche-action du schéma
gérontologique des indicateurs mesurables.
L
E REGLEMENT DEPARTEMENTAL D
’
AIDE SOCIALE
2.4.
Le Département doit adopter un règlement département
al d’aide sociale (RDAS) qui retrace les règles selon
lesquelles sont accordées les prestations d’aide sociale légale relevant de sa compétence dont celles relatives
aux personnes âgées dépendantes.
L’article L.
121-3 du CASF décrit de manière générale cette obligation :
«
Dans les conditions définies par la législation et la réglementation sociales, le département adopte un
règlement départemental d'aide sociale définissant les règles selon lesquelles sont accordées les prestations
d'aide sociale relevant du département
» (CFAS, art. L. 121-3). Le département a la possibilité de retenir des
conditions de ressources ou des montants plus favorables
que ceux prévus par la législation (code de l’action
sociale et des familles art. L. 121-4). Le règlement département
al d’aide sociale est susceptible, par ailleurs,
de comprendre d’autres prestations créées à l’initiative du
département. Dans les deux cas, le département
assure la charge financière induite par ces décisions. Il importe également que le RDAS traduise la législation
en vigueur et qu’il soit donc actualisé. Enfin, le RDAS doit revêtir un caractère exhaustif, c’est
-à-dire que
l’ensemble des p
rocédures mises en place par la collectivité, notamment le cas échéant les dispositifs plus
favorables aux personnes âgées figurent dans le document. A ces différentes conditions, le RDAS peut
constituer un réel outil d’information sur les droits ouverts aux personnes âgées en perte d’autonomie.
En Dordogne, il existe bien un Règlement Département
al d’Aide Sociale. Celui
-ci est régulièrement mis à jour
en fonction des évolutions textuelles et des actualisations tarifaires. La dernière mise à jour de ce document
remonte ainsi au 31 janvier 2014 et concerne le RSA : délibération du Département n° 14-195 du 31 janvier
2014. Le RDAS
décrit réellement l’ensemble des procédures concrètes mises en œuvre par le
Département
pour l’ouverture d
es droits des personnes âgées. Il ne comporte pas de dispositifs plus favorables ou
facultatifs pour les personnes âgées dépendantes à domicile. Seules les dispositions légales y sont déclinées.
Le RDAS de la Dordogne pourrait apparaitre comme de simples compilations des textes de loi concernés.
En effet, des dispositifs plus favorables sont mis en place sans cependant figurer dans le règlement
département
al d’aide sociale. C’est le cas
de l’accès pour les bénéficiaires de l’A
PA aux prestations du service
de téléassistance, pouvant être intégrées dans leurs plans d’aide selon les prescriptions de l’équipe médico
-
sociale. Même si le coût, fixé annuellement par le Département, de ce service, érigé en service public, avec
une gestion déléguée à une association (CASSIOPEA), est modeste, il pourrait être intégré au RDAS.
L
e règlement départemental d’aide sociale
pourrait être complété, notamment par la prise en compte des
prestations du service de téléassistance.
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21/88
3.
LA COORDINATION GERONTOLOGIQUE
L
A COORDINATION GERONTOLOGIQUE RELEVANT EXPLICITEMENT DU DEPARTEMENT
3.1.
La coordination gérontologique, hors même de ses relations avec la sphère sanitaire (Cf. 3.2.) implique une
relation de partenariat étroite entre :
le département ;
le CODERPA, instance représentative des personnes âgées ;
les centres locaux d'information et de coordination (CLIC) ;
les SAAD, mais aussi les fédérations, organismes et collectivité publique en charge de la structuration
des métiers de l’aide à domicile
.
3.1.1.
Le Département
coordonnateur de l’action sociale en faveur des personnes âgées
La loi du 24 janvier 1997 instituant la prestation spécifique dépendance (PSD) a donné une place
prépondérante aux départements dans la coordination de la prise en charge de la dépendance. Ce rôle a été
conforté par la loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales qui fait du département, de
manière générale, le chef de file de l’action sociale
:
« Le département
définit et met en œuvre la politique
d'action sociale, en tenant compte des compétences confiées par la loi à l'Etat, aux autres collectivités
territoriales ainsi qu'aux organismes de sécurité sociale. Il coordonne les actions menées sur son territoire qui
y concourent. »
(article L. 121-1 code de
l’action sociale et des familles)
.
Le rôle de coordonnateur de l’action
sociale en faveur des personnes âgées dévolu au département
est retracé dans l’article art. L.
113-2 du code
de l’action sociale et des familles (
CASF). Le Département
« coordonne, dans le cadre du schéma
départemental d'organisation sociale et médico-
sociale … les actions menées par les différents intervenants,
définit des secteurs géographiques d'intervention et détermine les modalités d'information du public »
. Les
interlocuteurs clefs du maintien à domicile des Personnes Agées sont multiples. La Mairie (ou le CCAS)
co
nstitue l’échelon de proximité
:
la personne âgée est avant tout habitante d’une commune. Le
département,
la Sécurité Sociale et la Caisse de Retraite sont des acteurs plus « spécialisés » dans la prévention de la
dépendance ou l’accompagnement.
D’autres instances avec des missions identifiées et ciblées, concourent également à l’information et à l’aide au
maintien à domicile
: les Centres Locaux d’Informa
tion et de Coordination Gérontologiques, la Maison
Département
ale des Personnes Handicapées, l’Agence Nationale pour l’Amélioration de l’Habitat, les réseaux
de Santé Gérontologiques, les Maisons d’Informations et d’Aide à l’Autonomie des Malades d’Alzheim
er
(MAIA).
Le médecin généraliste, l’infirmier libéral, le SSIAD participent également au maintien à domicile.
La bonne efficacité globale du maintien à domicile passe par la complémentarité des actions du département
avec celles réalisées par les communes
et les centres communaux d’action sociale (CCAS),
l’intercommunalité, les agences régionales de santé (ARS), les caisses d'assurance retraite et de la santé au
travail (CARSAT) et les autres acteurs du maintien à domicile des personnes âgées en perte d’au
tonomie.
Pour autant, il est apparu que cette complémentarité, reconnue nécessaire et souhaitée par tous les acteurs,
n’est pas toujours orchestré
e.
L’indispensable coopération institutionnelle reste de l’avis de nombreux acteurs
un axe majeur de progression, une partie dépend du Département, une autre lui est exogène, mais les textes
lui confèrent bien une mission de coordination.
Au vu de la multiplication des structures qui lui sont extérieures
, souvent assorties d’un rôle de coordination
(CLIC, MAIA, PAERPA), la tentation pourrait être forte pour les départements de se désengager
d’une
régulation globale pour ne pas se transformer en coordonnateur des coordinations. Pourtant, il parait essentiel
que le Département, conformément à son rôle de coordonnateu
r défini par le code de l’action sociale et des
familles, ne soit pas en retrait sur ce terrain et conserve un rôle moteur pour assurer cette coordination
nécessaire. Les thèmes ne manquent pas
: l’identification des synergies entre les différents acteurs,
le
meilleur suivi de la logique de parcours, la mise en place de
système d’information partagé.
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Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
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22/88
Un chantier pourrait être initié permettant de construire de façon plus formalisée une meilleure coordination en
y intégrant non seulement l’ARS mais les deux acteurs majeurs que sont les CLIC et les MAIA
.
Le Président du Conseil général insiste sur la nécessité de réordonner au niveau national un système de
coordination bien trop complexe en ces termes : «
A ce
t égard, l’apparition plus récente des dispositifs MAIA
(Méthode pour
l’Autonomie et l’Intégration des malades Alzheimer) et PAERPA (Personnes Agées en Risque
de Perte d’Autonomie) se traduit par une nouvelle complexification du paysage
gérontologique sur fond de
dualisme entre le sanitaire et le social. Des coordinations qui se multiplient conduisent inévitablement à devoir
le moment venu «coordonner la coordination».
A l’évidence, ce vaste chantier de l’action gérontologique
requiert préalablement un plan
d’ensemble initié au plan national et permettant de reconsidérer la place et le
rôle de chacun des acteurs et de clarifier les modalités de la gouvernance de la coordination entre les ARS et
les conseils généraux. Sans nul doute, sommes- nous encore en pr
ésence d’un système très désordonné
dont on peut espérer que le législateur prenne toute la mesure lors de l’adoption définitive
des lois sur la
réforme territoriale et sur l’adaptation de notre société au vieillissement de la
Population. »
3.1.2.
Le Comité Départemental des Retraités et Personnes Agées (CODERPA)
Le Comité Départemental des Retraités et Personnes Agées (CODERPA) est un organisme consultatif placé
auprès du Département (article L. 149-1 CASF).
C’est un lieu de dialogue, d’information et de réflexion au sein
duquel des représentants des retraités et des personnes âgées participent à l’élaboration et à l’application des
mesures de toute nature les concernant, en concertation avec les professionnels et les principaux organismes
chargés de mettre en œuvre les actions en leur faveur au sein du
département. Il peut débattre de sa propre
initiative de toute question concernant les personnes âgées. Il peut, par ailleurs, se voir confier par le
président du département, toute mission au bénéfice des personnes âgées. Il établit, chaque année, un
rapport sur la mise en œuvre des programmes intéressant les personnes âgées.
Depuis sa création, le CODERPA de la Dordogne s’est réuni régulièrement
en assemblée plénière (à cinq
reprises de 2009 à 2013). Le bureau du CODERPA a été convoqué à plus de quarante reprises. Le
Département a mis de nombreuses données à la disposition du CODERPA : Bilan APA, Etat des lieux par
zones des contrats de santé, rapports et enquêtes. Toutes ces données, transmises aux membres du
CODERPA, ont permis à cette instance une activité réelle. Les nombreuses prises de position et propositions
du CODERPA
ont fait l’objet de publications dans les lettres du CODERPA
. Ainsi en 2010, il a pris position sur
le projet de réforme relative à la perte d’autonomie.
Le CODERPA a également produit un important travail
d’évaluation du schéma précédent 200
2-2006 et a participé aux travaux qui ont abouti au schéma 2009-2013.
Le CODERPA a participé activem
ent aux soirées d’information et de promotion de l’accueil familial des
personnes âgées et adultes handicapés. Il a également été présent aux manifestations et réunions,
organisées par les acteurs du territoire (CLIC, Services à domicile, collectivités locales, services
départementaux, etc.)
. Ses membres représentent l’instance consultative dans les conseils d’administrations
des CCAS et les CIAS. Il a enfin organisé des manifestations en partenariat avec le Département : en
2009 sur la réforme des tutelles ; en 2010 sur « le vieillissement, un coût ou une richesse » ; en 2013 avec
le premier Forum « séniors ».
Le bilan de la mise en œuvre du précé
dent schéma 2009-2013 a été réalisé à partir d'une enquête adressée
aux services engagés dans la politique gérontologique, soit au sein du Département, soit parmi les partenaires
institutionnels. L'analyse de ce questionnaire, réalisée par l'Observatoire régional de la santé d'Aquitaine, a
été ensuite partagée avec le Comité départemental des retraités et des personnes âgées. Malheureusement,
le renouvellement des membres du CODERPA en cours de schéma a conduit le comité à modifier son
programme de travail et à ne donner un avis que
sur les actions de l’orientation 1, pour lesquelles il était pilote
ou partenaire associé.
Le CODERPA a été particulièrement actif et a entretenu un partenariat fructueux avec les services du
département
au moins jusqu’en 2013. Pour l’avenir,
il serait imp
ortant qu’il
puisse se prononcer sur chacun
des volets du schéma gérontologique
lors de l’examen du bilan
du schéma en cours.
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23/88
3.1.3.
Les centres locaux d'information et de coordination gérontologique (CLIC)
Pour mettre en œuvre ses compétences de coordination, le
département
peut s’appuyer notamment sur les
centres locaux d'information et de coordination (CLIC). Les centres locaux d'information et de coordination
gérontologique (CLIC) sont des instances de coordination de proximité destinées à répondre aux besoins des
personnes âgées et de leur entourage, sans considération de revenus, de critères de santé ou de
dépendance. Cette coordination doit être articulée avec l'évaluation des besoins de la personne et le
recensement de l'offre en termes de services, de places et de formation. La coordination des interventions sur
le territoire national relève en effet, pour l’essentiel, de ces structures
généralistes nombreuses et souvent
créées par l’Etat avant qu’il ne transfère aux
départements cette compétence. Les CLIC sont désormais
placés sous la responsabilité des départements (CASF, art. L. 113-2). Ils sont considérés comme des
institutions sociales et médico-sociales et relèvent à ce titre des procédures d'autorisation de création et de
financement prévues par la loi n° 2002-02 rénovant l'action sociale. Les autorisations de création de nouveaux
CLIC sont décidées par le seul président du Département. Les CLIC qui, au 1er janvier 2005, ont fait l'objet
d'une décision conjointe de labellisation du préfet de département et du président du Département sont
réputés être autorisés dans la limite de 15 ans.
Jusqu'à la fin 2004, la délivrance d'un label CLIC valait reconnaissance du rôle fonctionnel de la structure
considérée, de la réalité et de la qualité des services rendus. La labellisation des nouveaux CLIC se déclinait
par rapport à trois niveaux, en fonction de l'étendue des missions et des services offerts. Bien que supprimés
par la loi du 13 août 2004, ces niveaux de labellisation subsistent en pratique
2
. Toutefois, il convient de
souligner que le recours aux CLIC
3
n’est pas une obligation pour les
département
s. Certains d’entre eux
peuvent utiliser un autre réseau de coordination. Celui-ci peut par exemple être basé sur les unités territoriales
d’action sociale du
Département
ou sur un dispositif territorial spécifique dédié. La coordination et l’information
peuvent reposer également sur une organisation centralisée (permanence téléphonique, site internet, maison
départementale). Certains départements engagent une réintégration des compétences des CLIC au sein de
leur service.
Les CLIC
4
sont
classés en trois catégories selon leur niveau d’intervention
auprès des personnes âgées :
les CLIC de niveau 1 informent la personne âgée et son entourage et les orientent vers les services et
solutions localement disponibles ; les professionnels du CLIC facilitent les démarches à entreprendre
(demande d'allocation personnalisée d'autonomie, etc.) ;
les CLIC de niveau 2 complètent les missions du CLIC
de niveau 1 par l’évaluat
ion de la situation et
des besoins de la personne et par l’élaboration d’un plan d’aide individuel ;
les CLIC de niveau 3, en plus des missions exercées par les CLIC de niveau 1 et 2, assurent le suivi
et la coordination du plan d’aide personnalisé en coll
aboration avec les intervenants extérieurs.
Le CLIC est donc toujours un lieu d'accueil et d'information de proximité
5
ouvert à l'intention des personnes
âgées et de leurs familles. Il constitue la porte d'entrée dans le réseau local d'intervenants et d'institutions à
vocation gérontologique. Il diffuse une information détaillée sur l'ensemble de l'offre de services existant
localement.
2
L. n°2004-809, 13 août 2004 : JO, 17 août (Circ. DAS-RV 2 n° 2000-310, 6 juin 2000 : BO Aff. soc., n° 2000/25, 8 juill.
Circ. DGAS/AVIE/2C no 2001/224, 18 mai 2001 : BO Aff. soc., n° 2001-23, 23 juin.
3
Un CLIC peut être organisé à partir : d'un ou plusieurs services à domicile existants, d'un établissement hospitalier ou d'une
institution sociale ou médico-sociale, d'un centre communal d'action sociale (CCAS), d'une collectivité territoriale (ville, département)
ou d'une association. Un CLIC s'organise normalement à partir de la définition d'un bassin de vie. En zone urbaine, le CLIC doit
intéresser un territoire regroupant 15 000 personnes âgées de plus de 60 ans. En zone rurale, il regroupe un territoire de 7 000 à
10 000 personnes âgées de plus de 60 ans (
Circ. DAS-RV 2 no 2000-310, 6 juin 2000 : BO Aff. soc., no 2000-25, 8 juill
.).
4
Le nom des CLIC peut être différent d'une région à l'autre : CLIC, centre Apa, centre autonomie, point Émeraude, etc. Il en existe
aujourd'hui près de 600.
5
Les CLIC ont pour vocation d’apporter une information généraliste aux personnes âgées, à leur famille, ainsi qu’aux personnes
handicapées. L’information généraliste c’est
:
« je cherche une maison de retraite, pouvez-
vous m’en transmettre la liste
? ».
«
Qu’est
-
ce que l’APA ?
». « Où je fais mes démarches ? ». « Comment puis-je trouver une auxiliaire de vie sociale vers qui je
pourrais m’orienter
? ».
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Il peut, de plus, être selon leur niveau :
un lieu d'évaluation des besoins des personnes et d'orientation vers les ressources locales les mieux
à même de répondre aux besoins ; l'évaluation est alors réalisée par une équipe médico-sociale qui
se rend au domicile de la personne et est complétée par un plan d'aide ;
un lieu où est assurée
la mise en œuvre des aides,
la coordination des intervenants, la réalisation du
suivi du plan d'aide et l'ajustement de la prise en charge à l'évolution des besoins.
Les intervenants au maintien à domicile, toutes institutions confondues, sont appelés à être partenaires de
la promotion et du fonctionnement d'un CLIC, le département, les professionnels, quel que soit leur statut
(libéraux, travailleurs sociaux, etc.), les services d'aide et de soins à domicile, les établissements de santé et
d'hébergement, les associations tutélaires, les services d'aide à l'amélioration de l'habitat, etc.
3.1.3.1.
Le niveau de chaque CLIC en Dordogne
Le niveau de labellisation des CLIC en Dordogne se présente comme suit :
Tableau n° 8 : Les 5 CLIC de Dordogne
CLIC
Bergeracois
Gd Périgueux
Périgord Noir
Ribéracois
Nord 24
Gestionnaire
Association
gérontologique du
Bergeracois
Association
CASSIOPEA
Association
RELIAGE
Association
SOLIDAGE
Association Point-
Virgule
Date création
du CLIC
9 déc. 2002
9 oct. 2002
7 mars 2007
15 nov. 2002
28 nov. 2005
Labellisation
3
1 puis 2
2
2
2
Source
: rapport d’activité des CLIC
Le Département a veillé au non-
chevauchement entre le dispositif d’évaluation et de suivi des bénéficiaires de
l’APA
effectué par ses services
et l’évaluation des GIR 5 et 6 réalisée par les
CLIC. Il convient de clarifier
entre le Département et les CLIC ce que recouvre la notion de niveau pour ceux-
ci. Il n’y a en Dordogne
pour
le Département, en dépit de la labellisation initiale, stricto sensu que des CLIC de niveau 1 (le plus faible).
Pour le Département, le t
erritoire d’intervention et le nombre de publics concernés suffisent amplement à
alimenter l’activité des
CLIC
sans envisager d’intervention de leur part auprès des personnes les plus
dépendantes
ou de mise en œuvre
des niveaux 2 et 3. A ce titre, certains CLIC
considèrent qu’ils
sont
insuffisamment reconnus par les acteurs de terrain. Le CLIC de Bergerac, CLIC labellisé de niveau 3, est
quant à lui, plutôt visible, et notamment en tant que co-pilote de la MAIA du Bergeracois. Le département a
souligné l’hétérogénéité de moyens et d’influence des CLIC.
La labellisation des 5 CLIC au niveau 1 par le Département, qui ne prend pas en compte la réalisation des
évaluations et leur suivi pour la CARSAT, pose un
problème à certains d’entre eux en termes de
reconnaissance.
3.1.3.2.
Le financement et la convention
Les CLIC sont financés par la
Caisse nationale d’assurance vieillesse (
CNAV), les conseils généraux et
d’autres collectivités.
Les financements de la CNAV interviennent en fonction de deux critères : le premier vise
la capacité du CLIC à s'intégrer dans le dispositif d'évaluation individualisée des besoins des retraités du
régime général mis en place au niveau départemental, le second critère concerne l'aptitude du CLIC à
favoriser la coopération et la coordination entre les différents acteurs locaux. Avec le soutien de la CARSAT
Aquitaine, les CLIC sont invités à développer leurs missions sur les GIR 5 et 6. Les CLIC sont, à ce jour,
financés par la CARSAT pour réaliser les plans d’aide personnalisée des resso
rtissants du Régime Général. A
ce titre, les CLIC
ont donc à rencontrer les personnes âgées à leur domicile pour faire l’évaluation et proposer
un plan d’aide.
Les modalités de financement des CLIC
font l’objet d'une convention conclue
avec la CARSAT.
Cette convention doit présenter les orientations majeures du projet et prévoir les processus de suivi et
d'évaluation.
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Aujourd’hui, la CARSAT a annoncé
qu’elle souhaitait un seul inte
rlocuteur en lieu et place des 5 CLIC, de
façon à avoir une plate-forme départementale pour ses évaluations. Deux propositions concurrentes des CLIC
de Périgueux et de Sarlat ont été présentées. Mais c’est finalement en faveur d’une plate
-forme portée par le
Département que les arbitrages ont été faits, évitant de placer un CLIC en
position de donneur d’ordre aux
autres CLIC. Néanmoins les évaluations continueraient à être sous-traitées par le Département aux CLIC.
Celui-ci prélevant désormais une som
me à définir entre 10 à 20 € sur les 110 €
payés par la CARSAT pour
chaque évaluation. Le nouveau système a des avantages. Il offre une simplification pour la CARSAT. Il permet
au Département
d’assurer un rôle en termes d’harmonisation
des pratiques d’évaluation.
Mais il rajoute un
acteur dans la réalisation des évaluations pour les GIR 5 et 6, sans pour autant ouvrir une voie de
simplification et de rationalisation de l’ensemble des évaluations réalisées.
Le Département dispose en effet
déjà d’une équipe de 15 évaluat
eurs compétents sur chaque canton du territoire. Aussi,
l’intérêt de sous
-traiter
les évaluations à 5 structures associatives, hors de leur intérêt propre
et de la préservation de l’emploi
n’est
pas
évident. La construction d’une logique de parcours
plaiderait pour que les mêmes équipes aient en charge
les évaluations des GIR 5 et 6 et les évaluations des GIR 1 à 4.
La CARSAT
a changé d’orientation. Elle a décid
é la mise
en place d’une plate
-
forme d’évalu
ation unique
appelée à sous-traiter les évaluations aux CLIC et a choisi de maintenir pour cette mission cinq structures
associatives plutôt que de réaliser une mutualisation plus intégrée des évaluateurs au niveau départemental.
3.1.3.3.
Les forces et les faiblesses des CLIC en Dordogne
Une analyse des forces et des faibles actuelles des CLIC est synthétisée dans le tableau suivant :
Tableau n° 9 : Analyse des forces et faiblesses des CLIC
Forces
Faiblesses
Statut du
gestionnaire
-
Souplesse apportée par la gestion associative
-
Le statut associatif favorise la participation des
acteurs
et
des
partenaires
locaux
et
le
rapprochement entre le sanitaire et le social
-
Neutralité des structures à l’égard des prestataires
-
Un bénévolat qui s’épuise
Financements
-
Stabilité des financements du Département
-
Contrats d’objectifs annuels entre le CG et les
CLIC, entre la CARSAT et les CLIC
-
Convention CARSAT et CLIC pour les évaluations
des ressortissants de la caisse (GIR 5 et 6)
-
Réserves nécessaires pour couvrir les besoins
des associations
-
Recettes
insuffisamment
diversifiées :
peu
d’implication financière des autres collectivités
locales (communes, intercommunalités)
-
Faiblesse des financements des caisses et
mutuelles (CPAM, MSA, etc.)
-
Variation des modalités d’attribution des plans
d’aide pour
les personnes relevant
des GIR5 et 6
Couverture du
territoire du
CLIC
-
Définition
des
territoires
gérontologiques
en
accord avec l’ARS (reconnus depuis le PRS
comme territoires de santé)
-
Des territoires ruraux vastes et peu denses
-
Eloignement des populations du siège du CLIC
-
Manque de relais locaux des CLIC
Les personnels
-
Des animatrices de CLIC motivées
-
Un taux de qualification professionnelle en
augmentation
-
Equipes peu étoffées qui obligent à définir un
projet de service « calibré »
-
Plan de formation insuffisant
Communication
-
Amélioration des outils de communication (site
Internet, créations de supports et reprographie par
les services du Département)
-
Les CLIC sont encore méconnus du public, voire
de certains professionnels
-
Absence d’enquête de satisfaction
Animation du
territoire
Coordination
avec réseaux,
MAIA…
-
Complémentarité entre CLIC et MAIA définie par
le Département
-
Multiplication des structures de coordination
-
Risque de chevauchement
-
Difficultés à mobiliser les partenaires
-
Difficultés rencontrées pour mobiliser certains
-
professionnels notamment les médecins libéraux
Prévention
du
vieillissement
-
Co-animation des actions de prévention avec
l’ASEPT (structure inter
-régime)
-
Peu de financement des caisses de retraite pour
développer la prévention auprès des personnes
âgées encore autonomes et des aidants familiaux
Observatoire
-
Embryonnaire
-
Sous-utilisation du logiciel « LogiCLIC»
Source
: rapport d’activité, PV de réunion du
Département
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Il en ressort des besoins en matière de coordination des CLIC eux mais aussi entre les CLICS et le
Département. Les missions et pratiques des CLIC ou des autres structures territoriales ne sont pas
harmonisées. De plus, i
l n’y a pas
de prise en compte, par le Département, des évaluations de la dépendance
réalisées par les CLIC qui en ont la compétence. La même personne âgée
passant d’un GIR 5 à un GIR 4 va
être évaluée deux fois sans que les évaluateurs ne puissent communiquer leur évaluation. De même, une
personne âgée
ou ayant subi un refus d’un classement en GIR 4 va être de nouveau évalué
e
pour l’aide
-
ménagère sans transmission du premier travail d’évaluation.
L’hétérogénéité des outils informatiques ou leur utilisation partielle sont deux points importants
de la réflexion
à opérer sur le système d’information
des CLIC. Un logiciel assez complet « MEDICIS » est utilisé par 1 des
5 CLIC de Dordogne
. Ce logiciel dédié à la gestion des CLIC offre un éventail d’outils permettant le suivi des
personnes âgées et la réalisat
ion de statistiques sur l’activité du service. Bénéficiant de l’expérience de
centaines d’utilisateurs, cette solution, dotée d’une interface très paramétrable, s’adapte à tous types
d’organisation, dont les MAIA. Se
s principales fonctions sont une gestion des appels téléphoniques et des
visites, un dossier complet des personnes âgées et un fichier des professionnels. Les autres CLIC utilisent
pour certains « LOGICLIC ». Les MAIA de la Dordogne ont également une utilisation disparate de plusieurs
logiciels
différents, notamment GLOBULE de l’ARS. D’autres
départements ont homogénéisé leur outil.
Les CLIC ayant en charge l’identification et le suivi d’un public déterminé, un des points majeurs de leur
efficacité et de leur coordination réside dans le système
d’information et la base de données qu’ils utilisent,
maillon important dans l’établissement d’une logique de parcours. Les CLIC devant travailler sur les mêmes
publics que le Département ou les MAIA, se pose
la question des transferts d’informations possi
bles
6
avec la
nécessité pour le transfert de données et la progression des logiques de parcours
d’un identifiant informatique
unique pour chaque personne âgée quelle que soit l’institution et le logiciel utilisé.
Enfin, l
’instauration d’un
CLIC départemental avec des antennes locales ou leur éventuelle intégration aux
maisons territoriales sont des scénarios qui comportent des atouts à considérer : identité des procédures,
économie d’échelle, amélioration du pilotage, mutualisation du système d’inf
ormation, unité de la formation.
Cette véritable politique d’accompagnement des CLIC a fait l’objet d’une synthèse écrite en janvier 2014
.
Cependant, durant cette période et aujourd’hui encore, les CLIC peinent à assumer de façon satisfaisante
leurs
missions notamment du fait de l’apparition, au fil du temps au gré des réformes et des plans nationaux,
de nouveaux et nombreux dispositifs : filière de soins gériatriques, réseaux de santé, MAIA, contrats locaux de
santé, plateforme de répit.
Le programme
d’accompagnement
de la gestion des CLIC est un levier
d’action
central de la coordination par
le Département.
3.1.3.4.
La prévention
L’animateur territorial des actions de prévention, c’est le
CLIC. Les CLIC
ont pour mission d’accompagner et
de prévenir l’augmenta
tion de la dépendance. Ils sont donc en amont des équipes médico-
sociales de l’APA.
Les CLIC ont vocation à animer leur territoire, coordonner les acteurs et organiser les actions collectives pour,
à titre d’exemples
:
prévenir les chutes dans les habitats anciens peu adaptés ;
6
Il convient de souligner les adaptations législatives récentes
qui permettent une interopérabilité entre les systèmes d’information
sur des politiques publiques similaires :
à l’article L. 146
-
3 du code de l’action sociale et des familles, il est précisé que les MDPH utilisent le numéro d’inscription au
répertoire (NIR) qui permet une meilleure exploitation statistique des informations transmises à la CNSA et participe du pilotage
de la politique publique correspondante ;
à l’ar
ticle L. 232-21-3, il est prévu
une liste d’informations relatives à l’APA, à l’aide sociale
et à leurs bénéficiaires, que les
départements collectent et conservent. A des fins statistiques, ils utilisent à cette occasion le numéro d’inscription au rép
ertoire
national d’identification des personnes physiques de chaque bénéficiaire comme identifia
nt ;
à l’article L. 247
-2, il est prévu que les maisons départementales des personnes handicapées doivent utiliser un système
d’information commun, interopérable avec ceux des départements et de la CNSA, selon des conditions prévues par décret.
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f
avoriser l’éducation à la santé
;
donner des conseils en matière d’hygiène et de nutrition
;
aider les personnes à préparer l’aménagement de leur logement.
Les CLIC mettent en place des actions de prévention. Ils organisent des conférences, proposent des groupes
de parole, des forums, etc. Or,
si la coordination des acteurs pour l’information, l’orientation des usagers peut
ou doit s’inscrire dans un territoire, rien ne
semble justifier
qu’il y ait
quatre politiques de prévention disjointes,
une par CLIC. Cet état de fait engendre une inégalité au sein du Département dans la conduite des actions de
prévention et est probablement sous optimale en terme d’efficacité et d’économie.
Pour autant, cette priorité à
la prévention peut être mieux coordonnée. Ainsi, par exemple
, la CARSAT a noté que dans les plans d’aide
élaborés par les CLIC, la quasi-totalité des mesures proposées consiste en des heures de ménage. Peu de
proposition concerne
l’intervention d’agents
de prévention,
l’aménagement des logements ou la participation à
des ateliers mémoire alors que ce sont des composantes essentielle
s d’une bonne prévention.
L
a grande hétérogénéité des moyens et des actions entreprises par les CLIC, certains en avance, d’
autres en
retard peut être aussi notée
. Les initiatives par exemple de l’association CASSIOPEA
, support du CLIC de
Périgueux (enquête auprès des CCAS, catalogue des actions de prévention diffusé auprès des SAAD ou des
clubs
senior …)
, ont vocation
à s’insc
rire ou à être dupliquées dans un cadre départemental. A côté des CLIC,
des associations ont un rôle très important. Par exemple, l'Association de Santé, d'Éducation et de Prévention
sur les Territoires (ASEPT)
7
du Périgord, créée en 2007, qui regroupe plusieurs organismes développant des
initiatives pour améliorer la prévention santé des seniors et qui informe, sensibilise et accompagne
les populations rurales et urbaines dans l'idée d'un vieillissement actif et réussi.
Les centres hospitaliers et les EPHAD ont également un rôle à jouer et leur implication est souhaitée par
l’ARS.
Il semble nécessaire de
réfléchir à l’intérêt
d’une instance au niveau
départemental pour centraliser
l’analyse des besoins et les réponses apportées
en matière de prévention.
La chambre a recommandé une organisation permettant de donner plus de cohérence aux actions de
prévention par un pilotage adéquat associant tous les acteurs concernés : département, CLIC, centres
hospitaliers, ASEPT.
L’ordonnateur a indiqué qu’il
reprenait à son compte la suggestion d’une instance départementale.
3.1.4.
Le partenariat du Département
avec les services d’aide
à domicile
I
l convient de souligner la particularité de la Dordogne au regard du nombre important de services d’aide à
domicile qui
s’élève à 70, t
outes formes juridiques confondues dont près de la moitié (31) sont gérés par des
structures publiques (CCAS, CIAS, syndicats intercommunaux d’action sociale et groupement de communes).
3.1.4.1.
La délimitation incertaine entre l’activité des SSIAD et des SAAD et le
développement des SPASAD
Les services d'aide et d'accompagnement à domicile assurent au domicile des personnes ou à partir de leur
domicile des prestations de services ménagers et des
prestations d’aide à
la personne pour les activités
ordinaires de la vie et les actes essentiels lorsque ceux-ci sont assimilés à des actes de la vie quotidienne, en
dehors des actes de soins réalisés sur prescription médicale, qui relèvent des services de soins infirmiers à
domicile (SSIAD). Ces prestations s’inscrivent dans un projet individualisé d’aide et d’accompagnement
élaboré à partir d’une évaluation globale des besoins de la personne. Elles concourent au soutien à domicile,
à la préservation ou la
restauration de l’autonomie dans l’exercice des activités de la vie quotidienne, au
maintien et au développement des activités sociales et des liens avec l’entourage.
Les articles D. 312-1 et suivants (SSIAD) et D. 312-
6 (SAAD) du code de l’action social
e et des familles
précisent les prestations délivrées par chacun de ces deux services.
L’article D
. 312-6 CASF indique que les
SAAD «
assurent au domicile des personnes des prestations de services ménagers et des prestations d’aide à
7
L’ASEPT,
financé par la MSA, comporte 33 animateurs.
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la personne pour les activités ordinaires de la vie et les actes essentiels lorsque ceux-ci sont assimilés à des
actes de la vie quotidienne, hors ceux réalisés, sur prescription médicale, par les services mentionnés à
l’article D
. 312-1 » (les SSIAD). Dans la réalité, il est difficile de distinguer totalement les prestations de soins
relevant des SSIAD et des prestations d’accompagnement, relevant des S
AAD, notamment à partir des GIR 2
et 3.
Les modalités d’articulation des deux services doivent donc être recherchées dans le ca
dre de cet article, qui
positionne les interventions des SAAD « par défaut ». Or, bien souvent, les SAAD interviennent auprès des
personnes âgées bien avant les SSIAD, lorsque la personne âgée connaît une perte d’autonomie rendant
nécessaire une aide pour les actes de vie
quotidienne (lever, habillage, transfert, repas…). Le glissement de
la personne âgée vers la grande dépendance et l’apparition des troubles cognitifs associés mettent en
difficultés les SAAD, qui peuvent se manifester dès le GIR 4 (si troubles cognitifs). Les situations de
dépendance, requérant à la fois des prestations de soins et d’accompagnement, restent intriquées, de sorte
que les champs d’intervention respectifs des SSIAD et de
s SAAD semblent incertains. Le maintien à domicile
des personnes âgées impose donc selon plusieurs acteurs locaux rencontrés une réflexion sur les métiers de
l’accompagnement et leur évolution (en ce sens
: projet de refonte des diplômes de niveau V : DEAVS et
DEAMP) et sur la mutualisation des services du domicile, de sorte que le projet personnalisé de la personne
âgée identifie clairement les prestations nécessaires en termes de soins (et de compétences) et
d’accompagnement.
La formule du Service Polyvalent d’Aide et de Soins à D
omicile (SPASAD), créée par le décret n° 2004-613
du 25 juin 2004, reste peu développée en Aquitaine, mais existe néanmoins dans plusieurs départements
(Gironde, Landes notamment). Le SPASAD assure à la fois les missions du Service de Soins Infirmiers à
Do
micile (SSIAD) et du Service d’Aide et d’A
ccompagnement à domicile (SAAD). La formule SPASAD, offre
l’intérêt de permettre aux familles et usagers de bénéficier d’une prise en charge plus globale sans
modification de prestataire, la coordination s’opérant en interne.
Dans le contexte décrit ci-
dessus, l’ARS
d’Aquitaine (SROMS 2012
-2016) encourage la création de SPASAD (article D. 312-7 du CASF), qui relèvent
toutefois d’une autorisation et d’une tarification conjointe avec les Conseils Généraux, contrairement aux
SSIAD et aux SAAD. La fusion entre SSIAD et SAAD est une orientation claire du SROMS 2012
–
2016
(action 1.3/2.2), dont la réalisation implique :
l
’accord des conseils g
énéraux, qui autorisent et tarifient la plupart des SAAD ;
l
a volonté des gestionnaires d’évoluer vers la fusio
n associative, lorsque les autorisations de SSIAD et
de SAAD sont délivrées à des entités juridiques distinctes.
Hors formule SPASAD, existent aussi des situations dans lesquelles un même gestionnaire dispose des deux
autorisations (SSIAD et SAAD).Il en existe une en Dordogne à Cubjac.
C’est aujourd’hui la seule structure
susceptible de passer à court ou moyen terme en SPASAD. Mais la fusion reste quelque peu artificielle avec
un gestionnaire unique en amont.
La formule offre beaucoup d’intérêt, non
seulement pour les familles qui ont
désormais un interlocuteur unique, mais aussi pour les services avec une meilleure coordination possible de
l’aide et du soin.
Il existe également un seul groupement de coopération de structure médico-sociale, mais là
e
ncore il s’agit plus d’une mutualisation de compétences que de moyens.
Les activités des SSIAD et des SAAD sont mal délimitées, ce qui impacte la gestion des SAAD et interpelle le
Département quant à la solution de la fusion des SSIAD et des SAAD.
3.1.4.2.
Les différents types de
services d’aide à domicile
(SAAD)
Les SAAD se répartissent en trois secteurs, public, associatif et commercial.
Le secteur public représenté par les CCAS et CIAS, adossés à des communes ou des
intercommunalités, ont la possibilité de mutualiser des moyens, notamment administratifs afin de
réduire leurs coûts de fonctionnement. Leur faiblesse se porte plus particulièrement sur le manque de
reconnaissance du métier d’aide à domicile ou d’auxiliaire de vie au regard du statut de la fonction
publique territoriale. Un problème subsiste pour rendre la carrière plus attractive pour les employés
des SAAD exerçant au sein d’un CIAS. La question concerne les SAAD gérés par les CCAS, CIAS ou
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Communauté de Communes. Il s’agit d’un problème récurrent lié
au statut des agents sociaux et
principaux salariés de ces structures communales ou intercommunales.
Le secteur associatif, quant à lui, reconnait les métiers de l’aide à domicile au travers de la convention
de branche, toutefois, les avantages sociaux dont bénéficient les personnels ont un impact non
négligeable sur les coûts de fonctionnement qui se révèlent nettement supérieurs à ceux du secteur
public. Le secteur associatif souffre aussi de l’affaiblissement du bénévolat, notamment pour les
fédérations qui privilégient ce mode de fonctionnement de manière importante (ADMR).
Quant au secteur commercial en Dordogne intervenant principalement au titre des services à la
personne et très peu auprès de personnes en perte d’autonomie
, il ne concerne que peu de
bénéficiaires de l’APA
.
De plus, les trois modalités contractuelles
s’offre
nt aux SAAD
pour l’emploi d’un intervenant à domicile
(le
service prestataire, le service mandataire et l
’
emploi direct) sont toutes mises
en œuvre en Dordogne
.
Dans ce cadre
d’intervention, l’usager achète une prestation de service
après avoir déposé sa
demande auprès d’une association ou d’un service public
prestataire agréé appelé à construire une
réponse personnalisée.
L’organisme agréé est l’employeur de l’intervenant qui
effectue la prestation
au domicile de l’usager et assure la totalité des droits et devoirs d’un employeur. La structure
est donc
complètement responsable des services rendus à la personne. Le service prestataire permet un
meilleur suivi de la qualité du service. Il est réalisé par des professionnels qualifiés qui sont formés par
la structure. En Dordogne une majorité de services prestataires contribuent à
la mise en œuvre d’
une
politique volontariste du Département qui vise
à favoriser cette modalité d’interve
ntion : en 2009,
75,7
% des heures d’intervention à domicile
; en 2013, 76,9%.
C’est l’usager et non la structure mandataire qui est l’employeur de l’intervenant effectuant la
prestation. Dans ce cadre d’intervention, le
consommateur a recours à une association ou un service
public agréé auquel il va confier un certain nombre de tâches par contrat de mandat. Ce contrat peut
prévoir : la recherche de candidatures, le recrutement et
l’
embauche, la définition des missions, les
activités et tâches, le calcul et
l’
établissement des bulletins de paie, etc.
L’organisme mandataire
perçoit une rémunération pour les tâches qui lui sont confiées par mandat. La convention collective de
référence est celle du particulier employeur.
Le travail à domicile peut être fait par un salarié en emploi direct. Recrutés, employés et payés
directement par un particulier qui assure la totalité des fonctions d’un employeur, les salariés en
emploi direct travaillent à temps plein ou partiel au domicile du particulier.
Dans le cas de l’emploi
direct, la Convention collective nationale des salariés du particulier employeur est applicable. Cette
convention collective règle les rapports entre les particuliers employeurs et leurs salariés à domicile ;
elle définit leurs droits et devoirs, en particulier en matière de conclusion et rupture du contrat de
travail, de durée du travail, de congés, de jours fériés et de rémunération.
3.1.4.3.
La r
épartition de l’offre de service
s à destination des personnes âgées dépendantes
en Dordogne
L’
aide à domicile regroupant des services prestataires et mandataires est partagée par le secteur public,
associatif et privé lucratif. Le Département
s’efforce
de maintenir un équilibre entre les services gérés par les
structures associatives privées et ceux gérés par les structures publiques communales ou intercommunales.
Le nombre de structures est resté quasi constant entre 2009 et 2013, avec une augmentation très pondérée
en 2010, 2011, 2012 liée à l’installation d’entreprises de servi
ces à la personne agréées par la DIRECCTE.
L’apparition dans le secteur de l’aide à domicile de services agréés à statut privé n’a pas bouleversé en
Dordogne l’activité
ni dégradé la situation financière des opérateurs traditionnels associatifs. Le secteur privé
ne représente que 4 à 5 % de l’activité
et la plupart des nouvelles entreprises agréées ont arrêté leur activité
en 2014. Au-
delà de ces services, l’offre s’élargit avec du gré à gré, du portage de repas, de l’aide aux aidant
s
(hébergement temporaire)
et de l’accueil de jour.
La téléassistance constitue également un service proposé
dans les
plans d’aide APA.
Le Département
a fait le choix d’u
ne délégation de service public et un seul
prestataire intervient sur l’ensemble du Territoire.
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L’offre de se
rvices à destination des personnes âgées dans le Département
, sur le volet de l’aide à domicile,
se présente comme sur la carte ci-dessous.
Figure n° 3
: Répartition territoriale des services d’aide à domicile
Source : Département
L’offre de services favorisant le maintien et le soutien à domicile des personnes âgées couvre de manière
homogène l’ensemble des territoires (services d’aide à domicile, portage de repas, téléassistance, etc…).
Il
n’
existe pas ainsi un risque
à terme que l’offre en matière d’aide à domicile sur certaines zones géographiques
jugées peu attractives soit négligée et qu’apparaissent des inégalités de prise en charge entr
e les différents
secteurs géographiques du territoire départemental.
La question se pose du regroupement des SAAD, existant en nombre important en Dordogne, pour viser à
une plus grande efficacité et efficience. Ce souci entre en concurrence avec le principe de la proximité, qui
s’impose d’autant plus sur un vaste territoire
comme celui de la Dordogne présentant un habitat dispersé.
Toutefois,
la mise en œuvre du
schéma de coopération intercommunale en 2013 et 2014 a de fait permis de
regrouper certains services publics : 7 intercommunalités ont été fusionnées, 2 associations ont été intégrées
dans 2 CIAS. Au 1
er
janvier 2014, le nombre global de services d’aide à domicile a été ramené à 62,
conséquence de la fusion obligatoire des structures publiques (CIAS). Le Département
s’est investi auprès
des services de l’Etat afin d’accompagne
r au plus près les regroupements induits par ce schéma. Ce travail de
partenariat
a duré 18 mois et a permis aux collectivités locales et surtout à leurs élus de bénéficier d’un
accompagnement technique, in situ. Ce chantier était important pour la Dordogne qui compte 50 % de ses
services d’aide à domicile portés par des CIAS.
Il est fort probable que les intercommunalités évolueront
encore et leurs territoires regroupés vont continuer
à s’élargir.
Une telle perspective souhaitable ne dépend
pas du Département.
Sur le secteur associatif,
la Dordogne n’a
pas connu de fusion ces dernières années. Un projet est en cours
de réflexion sur le Bergeracois et un groupement de coopération social et médico-social est mis en place sur
le secteur de la Vallée de l’Isle
prévoyant notamment la mutualisation de ressources humaines.
Rapport d’observations
définitives
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Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
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Délibération du 31 mars 2015
31/88
La mutualisation des moyens et le rapprochement des activités ont été fortement encouragés, donnant lieu à
certain regroupements de services, essentiellement en raison de la mise en place du schéma de coopération
intercommunale. Malgré le regroupement, voire la fusion de certaines structures préexistantes, la coordination
des différents acteurs pour encourager le partage d’expériences, la mise en place de projets communs et
d’actions innovantes,
ainsi que la mutualisation de moyens reste perfectible devant le nombre encore très
important de SAAD.
Le nombre des SAAD est encore important malgré les 9 regroupements opérés sur les 70 services existants.
3.1.4.4.
La tarification de l'aide à domicile financée pa
r l’APA
en Dordogne
La politique des Département
s à l’égard de la tarification des services constitue un enjeu majeur du maintien à
domicile. Le Département doit concilier des objectifs variés et complexes qui à bien des égards peuvent
apparaitre contradictoires en termes
d’
enjeux :
un enjeu fi
nancier, le versement de l’APA
à domicile représente une charge financière importante pour
le Département ;
u
n enjeu économique, au regard du nombre élevé d’emplois générés relevant de l’économie locale
;
un enjeu de
gouvernance de l’économie sociale et solidaire, le
Département devant concilier à la fois
une professionnalisation du secteur un service de proximité au plus près des usagers ;
u
n enjeu d’amélioration de la qualité du service rendu aux personnes âgées
.
La coexistence légale en droit de deux modes de tarification
La tarification des services d'aide à domicile ressort essentiellement de deux modes :
les services autorisés par le président du Conseil général, dans le cadre de la loi du 2 janvier 2002 de
rénovation sociale ;
les services agréés par le Préfet (DDTEFP), sous le régime de la loi du 26 juillet 2005 relative au
développement des services à la personne.
Dans le cas des services autorisés par le président du Conseil général, celui-ci est également appelé à tarifer
les prestations délivrées par ces services et à exercer sur eux un contrôle budgétaire et comptable. Chaque
service autorisé, qu’il soit associatif ou public, a signé avec le
Département une convention qui pose les droits
et obligations de chaque signataire. Cette convention définit
les règles de travail, l’organisation des relations
entre les agents du Département
et le service d’aide à domicile (article 5), mais aussi les modalités de
contrôle financier et administratif (article 10). Chaque année, les budgets, les comptes de résultats et les
bilans font l’objet d’une analyse comptable.
Dès lors, que le service présente des coûts de fonctionnement qui
risquent de le mettre en difficulté, un travail de partenariat se met en place pour alerter la structure des
difficultés qu’elle risque de rencontrer.
Cette approche permet également au Département
d’avoir une
connaissance approfondie des dossiers présentés au fond de restructuration 2012 / 2013 géré par l’Agence
Régionale de Santé (ARS) Aquitai
ne et le fond de professionnalisation d’aide à domicile cogéré par la
délégation territoriale de l’ARS.
S'agissant des services prestataires ou mandataires agréés par le Préfet, les départements ne disposent pas
d'un pouvoir de tarification direct mais ont généralement pour pratique de fixer des tarifs dits « de référence »
qui servent de base au chiffrage des plans d'aide.
Ces tarifs de référence
8
ne sont pas opposables de plein droit aux services prestataires qui souvent les
dépassent, en mettant le surplus à la charge directe de la personne âgée. De ce fait, de nombreuses
personnes âgées n’utilisent pas l’intégralité du plan d’aide attribué par le
Département et réduisent le volume
8
Ces tarifs de référence sont en général différenciés entre jours ouvrés, jours de fin de semaine, jours fériés et gardes de nuit, et
distinguent prestation de service, prestation de mandataire et emploi de gré à gré. Le tarif de référence de l'heure d'aide à domicile
de prestataire est souvent aligné sur le tarif national de la Caisse nationale d'assurance vieillesse (CNAV). Le montant de
participation horaire de l’aide
-ménagère à domicile est fixé par la CNAV, pour toutes les heures réalisées à compter du 1er janvier
2013, à 19.40 euros (22.20 euros pour les dimanches et jours fériés) pour la métropole et les DOM. Les tarifs de référence
concernent aussi d’autres activités
: le portage de repas, la téléalarme, etc.
Rapport d’observations
définitives
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Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
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Délibération du 31 mars 2015
32/88
d’heures employées en l’ajustant à leur
capacité budgétaire personnelle. Le Département s'est donc engagé
activement dans une stratégie d'autorisation et de tarification directe des services d'aide à domicile
particulièrement à partir de 2002 et a fait passer les structures autorisées de 27 en 2009 à 38 en 2013.
Les modalités de calcul
En Dordogne, l
’article R.
314-14 du CASF issu du
décret du 22 octobre 2003 n’est pas appliqué. Les services
sont autorisés mais non tarifés, avec simplement la fixation d’un tarif unique « de référence », qui corr
espond
au niveau que le Département accepte de prendre en charge, le différentiel entre ce tarif et le coût de revient
réel étant facturé à l’usager ; aucun dépassement n’est pris en charge par le
département. Cette tarification
unique est appliquée à tous les services autorisés.
Pour les associations, cette situation empêche la prise en compte entre les SAAD des différences dans la
formation des coûts (investissement immobilier récent ou pyramide des âges entrainant des rémunérations
liées à l’ancienneté).
Ainsi sont favorisées
les nouvelles structures ayant effectué peu d’investissement.
Une
simulation opérée à partir des budgets adressés au Département révèle des différences de tarif allant presque
du simple au double. On peut donc considérer que la tarification unique en ne prenant pas en compte les
spécificités propres à chacun des organismes
entraine une rupture d’équité entre eux.
Pour le Département de la Dordogne,
«
ce choix a été fait dans un esprit d’égalité de traitement de l’usager
face au servic
e public au regard de l’offre disparate des services publics par rapport aux services privés selon
les territoires »
. Le Département fait valoir que le choix de tarification unique a été fait au regard de la
particularité d’offre de service sur le territoire
départemental. En effet, 50
% des services d’aide à domicile
relèvent du secteur public, les autres 50 % sont portés par des structures associatives. Selon le Département,
si, une tarification individuelle avait été choisie, elle aurait eu
pour conséquence une rupture d’égalité de
traitement de l’usager
. En effet, les tableaux de convergence des coûts de fonctionnements des services
autorisés pour 2011 et 2012 attestent que le coût de fonctionnement
moyen des CIAS s’élève à 18,16 € contre
19,67 € pour le
secteur associatif soit + 8,30 %. Cette différence de coût qui modifie substantiellement le
calcul du ticket modérateur sur la prestation APA et donc le reste à charge du bénéficiaire,
s’explique par des
masses salariales,
plus de 90 % des budgets des services d’aide à domicile
, règlementées de manière très
disparate selon que les personnels relèvent de la fonction publique territoriale (CIAS) ou de la convention
9
de
branche de l’aide à domicile (association). De ce fait, la prise en compte d’un tarif plus élevé
, notamment pour
les services associatifs, aurait mécaniquement augmenté le ticket modérateur, calculé de façon
proportionnelle à la charge de l
’usager et
orienté vraisemblablement ces usagers à rejoindre un service de
type intercommunal et non associatif.
De plus, sur certains secteurs, le choix du prestataire est quasi inexistant, car même si la couverture
territoriale des services d’aide à domi
cile est homogène, certains secteurs, comme par exemple le nord du
Département, ont une prédominance CIAS, alors que les secteurs de Mussidan, Neuvic et Villamblard
proposent uniquement des services associatifs
, la compétence action sociale n’étant pas une
compétence
obligatoire pour les CIAS.
Le choix n’est donc présent que sur une partie du territoire.
La particularité de la
tarification en Dordogne a pour conséquence, selon le Département, de pouvoir proposer, dans le cadre de la
tarification, des tarifs homogènes ou pour le moins à peu près équivalents.
L’ordonnateu
r a souligné les nombreux inconvénients qui, selon lui
, s’attachent au respect de ces
dispositions :
l’augmentation des charges de structure du Département dans une période d’extrême tension
budgétaire ;
la détermination de la base sur laquelle doit être définie la valorisation des prestations des services
agrées par l’Etat, par rapport aux SAAD autorisés, pour lesquelles la tarification réglementée constitue
une obligation ;
9
Il est à noter que cette situation est due à une formation importante des personnels, l’objectif de 30 % de personnels formés
a été
dépassé par les SAAD associatif qui dépassent aujourd’hui les 50 % avec un effet direct sur la masse salariale.
Rapport d’observations
définitives
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Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
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Délibération du 31 mars 2015
33/88
la difficulté d’appréhender en amont de la définition du plan d’aide, le SAAD qui sera employé par le
bénéficiaire de l’APA et donc de valoriser le plan d’aide, le montant de l’APA et de la participation de
l’usager, afin de présenter à la commission attributive le projet
de décision d’APA chiffrée
;
le déséquilibre de concurrence entre les services à domicile de gestion associative et ceux de gestion
publique au détriment du secteur associatif, Le secteur public présentant des coûts naturellement
moindres (statut du perso
nnel, mutualisation des moyens…) et pouvant afficher des tarifs administrés
plus bas et plus attractifs ;
la rupture d’égalité des citoyens devant la loi
: en effet à contenu équivalent de plan d’aide et à profil
de ressources identiques, 2 personnes bénéficiaires de l’APA pourraient connaitre des écarts
importants de participation (le ticket modérateur est to
ujours calculé en % du plan d’aide)
selon la
tarification du SAAD à laquelle elles feront appel.
Quel que soit les conclusions de
l’expérimentation en cours
depuis 2011 dans 11 départements de nouveaux
modèles de tarification des services d’aide et d’accompagnement à domicile
, le Conseil général de la
Dordogne doit adopter au plus tôt
un système de tarification accompagné d’une contractualisation budgétaire
conforme à la loi.
La chambre rappelle au Département
l’obligation
de respecter
l’article R.
314-14 du CASF, issu du
décret du 22 octobre 2003, en calculant une tarification individuelle adaptée
à chaque service d’aide
à
domicile.
Il est souligné également que le respect du décret de 2003 supposera la mise en place
d’un service de la
tarification, la formation de tarificateurs et la prise en compte des surcoûts induits.
Le niveau de la tarification
Le Département
fixe chaque année les tarifs afférents à l’APA, un tarif prestataire auxiliaire de vie sociale
(AVS) et un tarif
employé d’aide à domicile (EAD). Ces derniers s’élevaient respectivement à 17,5
3
€ et 16,07
€ en 2010 et 18,20 € et 16,69 € en 2013 pour les services agréés
, soit une augmentation de 3,8 % pour
chacun d’entre eux.
Les services autorisés ont bénéficié du même taux d’augmentation
sachant que ces
derniers relèvent d’une tarification unique avec un boni de 1 € de plus par heure, soit pour 2010
, des tarifs de
18,53 € pour les AVS et 17,07 € pour les EAD et en
2013
: 19,20 € pour les AVS et 17,69 € pour les EAD.
Il
est à
noter qu’avec le boni de 1 €
le tarif des AVS est de 0,2
€
inférieur au tarif de référence de la CNAV. Si
l’on compare avec d’autre
s départements, on constate que leur augmentation entre 2009 et 2013 est
jusqu’à
deux fois moindre avec une différence de tarif horaire des services autorisés
allant jusqu’à 2 €
.
De plus,
la tarification individuelle aux associations autorisées non mise en œuvre en Dordogne
a été pensée
aussi par le législateur comme un outil de pilotage des structures de services à domicile. La tarification des
services d'aide et d'accompagnement à domicile pour les personnes âgées dépendantes constitue donc
aujourd'hui un outil de régulation particulièrement intéressant. Comme toute tarification, elle a des
conséquences directes sur l'efficacité de l'allocation des deniers publics. Elle partage les risques liés à la
tarification des services d'aide et d'accompagnement à domicile pour les personnes âgées et détermine le
niveau de rente abandonné à certains producteurs.
La tarification des services spécifiques
10
est un outil incitatif intéressant permettant d'orienter la qualité et la
nature des prestations délivrées par les producteurs tarifés.
Pour apprécier l’utilisation effective de la
tarification de certains services spécifiques, il conviendrait de modifier le logiciel dans sa fonction statistique
(Cf. ci-après).
Il est noté de plus la contestation par certains SAAD de la répartition entre les heures « auxiliaire de vie
sociale » (AVS) et «
employé d’aide à domicile
» (EAD). Les premières correspondent à des aides à la
personne (toilettes), les secondes au maintien de l’environnement (courses, ménages). De même, un suivi
statistique de l’évolution du recours à ces deux types de tarification permettrait d’objectiver un glissement
10
Par
exemple, 2 gardes itinérantes de nuit, tarifées par ¼ d’heure vont permettre de retourner des malades pour éviter la formatio
n
d’escarres.
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définitives
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Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
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Délibération du 31 mars 2015
34/88
d’une catégorie à une autre à des fins budgétaires. Ceci n’est pas possible en l’état actuel du module
statistique. Cette distinction qui permet de diminuer le coût des plans d’aide n’est pas appliquée dans la
plupart des autres départements.
Il peut être constaté que le niveau de la tarification des services autorisés en Dordogne est
à hauteur de 2 €
de l’heure
en deçà de celle
d’autres
départements. Mais la tarification de certains services spécifiques des
SAAD en Dordogne
permet d’orienter
la qualité du service en prenant en compte les interventions la nuit ou
les fins de semaine.
3.1.4.5.
Les actions du Département de soutien à destination des services autorisés pour
accompagner les SAAD
Le rôle du Département est de veiller à la couverture géographique totale du territoire départemental de
manière à ce que chaque personne âgée, notamment en zone rurale, puisse bénéficier d’intervenants à la
fois
qualifiés et en continu. Le Département a été également amené à inciter les services à domicile, dont
l’équilibre et la pérennité n’étaient pas assurés en raison de leur petite taille, à se regrouper pour maitriser
leurs coûts de structure et de fonctionnement.
Les services d’aide à domicile sont ainsi soutenus par le
Département :
- sur le plan technique et financier, par la mobilisation de fonds nationaux (CNSA) déléguée au plan
régional (ARS) pour conduire notamment des actions de modernisation (informatisation, outils de
télégestion et
de professionnalisation pour l’essentiel).
-
sur le plan technique, l’accompagnement propos
é aux structures à domicile dans la préparation et
l’analyse budgétaire, est de plus en plus sollicité. Cet accompagnement a été élargi
en 2012 et 2013
aux services de la préfecture, de la trésorerie générale et du centre de gestion pour préparer les
chang
ements induits dans les structures publiques par la réforme de l’intercommunalité.
- sur le plan financier,
l’autorisation délivrée par le p
résident du Conseil général repose sur des
critères qualitatifs, notamment sur un projet de service et sur une démarche-qualité (conformes aux
prescriptions de la loi 2002-2) qui donne lieu en Dordogne à une majoration de 1
€
par heure des
services prestataires (tarifs P1, aides à la personne, et P 2
, aides à l’environnement
).
3.1.4.5.1.
Le bilan de la politique de qualité mise
en œuvre ces dernières années au sein des
SAAD
La Dordogne a été un département
précurseur dans la conduite d’une politique publique visant la qualité dans
le maintien et le soutien à domicile. Les services de la Direction Départementale de la Solidarité et de la
Prévention (DDSP) ont anticipé très tôt les bouleversements engendrés par le passage de la Prestation
Spécifique Dépendance (PSD) à l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) en 2002. Ainsi, le
Département
a été le premier en France à signer une convention avec les services ministériels pour moderniser les services
d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD) au moyen de l’obtention d’une aide de 1
000
000 €
répartis
initialement sur 3 ans, entre 2003 et 2006 au moyen du Fonds de Modernisation d
e l’Aide à Domicile (FMAD).
Les enseignements essentiels de cette action sur le long terme
ressortent d’u
n
rapport d’évaluation réalisé en
2013 par le cabinet ENEIS-Conseil de Paris pour le compte de la CNSA qui confirme
que l’ensemble d
es
actions engagées listées ci-après ont eu un effet structurant et durable en termes de qualité du service rendu
aux personnes âgées et à leurs familles :
la mise en place d’une véritable structuration du secteur de l’aide à domicile sur l’ensemble des
territoires en relation avec les besoins et les attentes des citoyens ;
l’instauration de relations partenariales permanentes avec les services de l’Etat, la région Aquitaine,
les Caisses de retraite et d’assurance
-maladie à partir de la gouvernance partagée du programme
« Fonds de Modernisatio
n de l’Aide à Domicile
» (FMAD) ;
l’implication forte des acteurs de terrain et la concertation régulière avec les fédérations d’
aide à
domicile ;
Rapport d’observations
définitives
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Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
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Délibération du 31 mars 2015
35/88
une articulation claire entre les objectifs de la convention de 2003 et les mesures adoptées dans les
schémas gérontologiques ;
la prise en considération de la qualité de vie des salariés de la profession grâce au recours à
l’expertise et à la méthodologie de l’Agence Régionale de l’Amélioration des Conditions
de Travail
d’Aquitaine (ARACT)
;
l’amélioration importante du fonctionnement interne des services avec la réalisation d’un «
saut
qualitatif » pour respecter les exigences de la loi du 2 janvier 2002, en particulier sur la garantie de la
continuité de service ;
l’augmentation conséquente de
l’effort de formation (diplômante et qualifiante) des personnels
intervenants,
administratifs et d’encadrement
;
la participation des services dans le travail de proximité des réseaux de coordination gérontologique
(Centres Locaux d’information et de Coor
dination-CLIC) ;
l’acquisition et la rénovation des outils de gestion et de communication (informatique, télégestion,
nouvelles technologies
…).
Toutefois, il convient d’observer que les résultats obtenus dans la qualification des agents
grâce au succès du
programme de formation ont conduit à un net accroissement des coûts et de la masse salariale des structures
privées associatives mais aussi publiques, dans le contexte
d’une production
insuffisante
d’emploi
s à la
hauteur des enjeux.
3.1.4.5.2.
Les fonds actuellement mobilisés
L’implication générale du
Département
dans cette politique d’accompagnement des opérateurs du secteur des
services à domicile se poursuit par le canal du fonds de restructuration et du fonds de professionnalisation.
Le fonctionnement du Fonds de restructuration et aide complémentaire aux SAAD a été défini par la circulaire
du 19 décembre 2011 relative aux modalités d’attribution du fonds de restructuration des services d’aide à
domicile autorisés et agréés et l’arrêté du 8 mars 2013 portant sur
les modalités de répartition de la dotation
prévue à
l’article 70 de la loi de financement de la sécurité sociale du 17 décembre 2012 destinée à la
restructuration des services d’aide et d’accompagnement à domicile
. Les lois de finances 2012 et 2013 ont
pr
évu la création d’un fonds d’aide exceptionnelle et de restructuration des services d’aide à domicile.
Ce
fonds de 50 M€ au niveau national, pour chaque année, alimenté par des crédits CNSA, a été destiné à
apporter une aide financière ponctuelle aux servi
ces d’aide à d
omicile les plus en difficulté
. L’Agence
Régionale de Santé d’Aquitaine
(ARS)
a eu la responsabilité de la répartition d’une enveloppe régionale de
2 764
075 € en 2012
et 3 281
931 € en 2013.
L’ARS a sollicité les services du
Département pour
l’instruction
des dossiers de demande des services d’aide à domicile autorisés.
Une expertise fine de chaque situation a
été fournie et a permis de soutenir au total sur deux années, sept structures (5 associations et 2 CIAS) sur des
critères de difficultés financières avérées à hauteur de 351
371 € sur les fonds 2012/2013.
Les aides suivantes ont été ainsi attribuées :
Tableau n° 10 : Financements au titre du fonds de restructuration
En €
Financements 2012
Financements 2013
Services soutenus
montant
Services soutenus
montant
ADMR de Verteillac
100 000
Villefranche du Périgord
20 000
ADMR de Meyrals
30 000
Nontron
78 000
Association
ASSAD
du
Buisson de Cadouin
30 371
Association AARD/AV 24
50 000
IMAP
Sainte
Marie
de
Chignac
43 000
Source : Département
Une convention et un contrat d’objectifs
cosig
nés par l’ARS, la
DIRECCTE et le Département
s’en sont suivis
.
L’attribution d’une aide de ce fond de restructuration est liée à des objectifs de retour à l’équilibre. Cette aide
est ainsi versée en deux fois, le deuxième versement est conditionné par l’atteinte de ces objectifs.
A ce jour, il
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Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
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Délibération du 31 mars 2015
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n’
a pas été tiré un bilan sur le dernier fonds de restructuration 2013/2014. Les dossiers ont été étudiés par
l’ARS dans le cadre du versement de la deuxième partie de la subvention au mois de juin.
Pour ce qui
concerne le fo
nds 2012/2013, l’ARS a demandé à chaque service de justifier la mise en œuvre des objectifs
fixés et a accepté le versement de la deuxième
partie de l’aide
,
au regard de l’analyse des documents fournis.
Pour autant, il ne semble pas
qu’un
document de synthèse ait été établi
pour apprécier globalement l’impact
de l’utilisation de ce fonds.
Par ailleurs, le Département a conclu une convention
avec l’ARS, sur les
fonds dédiés de la CNSA, afin de
soutenir la professionnalisation et la modernisation des SAAD. Cette convention court sur la période 2013-
2015 et est dotée de 300.000
€
. Elle permet de fixer chaque année des priorités à partir des 4 énoncées par la
convention CNSA. Une convention est ensuite signée avec le service en bénéficiant. Le fond de
professionnalisation d’aide à domicile qui a démarré en 2013 et doit se poursuivre sur 2014 et 2015, a
concerné
14 services d’aide à domicile (10 CI
AS et 6 associations). Les propositions prévues par
la convention correspondent
davantage à des objectifs qualitatifs généraux qu’à des actions ciblées.
Déjà,
dans le programme d’aide précédent (FMAD 2003)
la monographie produite par le cabinet
d’audit
ENEIS pour
les premières aides, il était noté que «
p
eu d’objectifs quantitatifs et d’indicateurs de réalisation ont é
té
inscrits
: il est donc aujourd’hui difficile d’évaluer avec précision le niveau d’aboutissement des actions
menées
»
. Cette situation n’a
que peu évolué.
Le Département pourrait
se rapprocher de l’ARS pour la réalisation d’un rapport de synthèse sur l’utilisation et
l’impact du fonds de restructuration
et, dans le cadre du fonds de professionnalisation, faire figurer plus
d’objectifs
chiffrés pour les actions poursuivies avec les sociétés de service.
3.1.4.6.
Les partenaires du département pour pourvoir aux besoins de nouveaux
recrutement des SAAD
Il a pu être observé que de nombreux défis restent à relever notamment à destination des métiers. La liste
suivante non exhaustive a été approuvée par les services du département :
la priorité à l’emploi et la valorisation et à l’attrac
tivité des métiers du grand âge ;
la relance d’une dynamique partenariale en associant la région Aquitaine et
en l’élargissant aux
composante
s du service public de l’emploi
;
l’assistance aux employeurs pour les aider à recruter sur la base d’une élucidation de
s besoins réels
de main-
d’œuvre
;
la promotion de la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences ;
la coordination avec les organismes de formation et les organismes privés collecteurs agréés
(OPCA) ;
la prise en compte des risques psychosociaux en s’appuyant sur les expériences en cours en France
et sur les propositions de l’Agence Nationale pour l’amélioration de
s Conditions de travail (ANACT) ;
la poursuite de la restructuration de la profession en s’adaptant à l’évolution de la co
opération
intercommunale ;
l’élaboration de plans de formation pour chaque service tenant compte du changement progre
ssif des
attentes des
personnes en perte d’autonomie
;
l’équilibre à rechercher entre le coût
(notamment le reste à charge pour la personne bénéficiaire et sa
famille) et la qualité du service.
De plus, les prévisions de départ notamment à la retraite dans les SAAD d’ici 2020 créent un défi important
pour assurer un renouvellement de qualité via la gestion prévisionnelle des emplois et compétences dans les
prochaines années.
Ainsi, de nombreux objectifs restent à atteindre pour rendre attractifs les métiers
de l’aide à domicile.
Le Département dispose de trois partenaires pour relever les défis à venir.
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3.1.4.6.1.
Le conseil Régional
Un contrat d’objectifs a été signé le 1
° juillet 2010 pour la période 2009-2013 pour un développement cohérent
des filières et dispositifs de formation relevant des trois systèmes de formation professionnelle : voie scolaire,
voie d’apprentissage
; formation continue. Les pouvoirs publics et les professionnels se sont ainsi engagés
depuis plusieurs années dans l’élaboration et la mise en place de contrats d’objectifs visant à mieux orienter
l’offre de formation régionale en réponse aux besoins économiques identifiés dépassant la seule logique du
court terme, notamment en s’inscri
vant comme un outil pertinent de gestion prévisionnelle des emplois et des
compétences.
Le
Conseil régional d’Aquitaine finalise actuellement un bilan complet du contrat d’objectifs
Territorial des
métiers de l’aide à domicile et des emplois familiaux pou
r les années 2009/2013 (COT). Ce bilan contient les
éléments de réponse à la question posée en rappelant les enjeux et les objectifs et en fournissant des
données quantitatives et qualitatives sur les formations, à savoir :
-
une répartition équilibrée entre les départements, bien que la part des effectifs passe en Dordogne de
22,65% en 2010 à 19,19% en 2013 ;
-
un département particulièrement mal doté dans certaines filières particulièrement importantes pour la
politique de maintien à domicile.
Ainsi, le bilan
de l’offre de formation initiale en voie scolaire
en Dordogne se présente comme suit :
Tableau n° 11
: Proportion des filières d’emploi de l’aide à domicile de la Dordogne en Aquitaine
En %
2012
2013
Dordogne
Aquitaine
Dordogne
Aquitaine
Niveau IV
CAP
mention
complémentaire
« aide à domicile »
11,7
100
11, 76
100
Niveau V
Bac Pro « accueil soins services à
la personne dont domicile »
9,44
100
2,9
100
Source : Département
Dans le cadre des études du renouvellement du schéma gérontologique, un atelier spécifique s
’est consacré
au volet de l’emploi et donc de la question essentielle du
remplacement important des départs à la retraite
importants d’ici 2020
.
Utiliser le bilan du
Contrat d’Objectifs Territorial des métiers de l’aide à domicile
de l’Aquitaine finalisé en 2014
pour discuter avec la Région des insuffisances qui en ressortent pour la Dordogne, apparaît pertinent.
3.1.4.6.2.
Le s
ervice public de l’emploi
La convention de modernisation a déclenché une réflexion sur les besoins en compétences dans le secteur de
l’aide à domicile et a été à l’origine d’une
démarche partenariale sur le
sujet : le contrat d’objectifs signé en
2003 qui avait pour particularité d
’associer pour la première fois les
départements de la région. Les services
d’emploi et de formation (ANPE, DDTEFP, AFPA, Espace Economie Emploi, service public de l’emploi Conseil
Régional) « s’organisent » autour de 2 axes : orientation et sensibilisation des demandeurs d’emploi et
formation des professionnels
d’encadrement
. Les réalisations sont certaines :
492 salariés sont partis en formation en 2004, 388 en 2005 et 417 en 2006 soit 1297 salariés formés
sur 3 ans (rappel des effectifs de la profession au 31.12.2004 : 2942 ETP) ;
le nombre des heures de formation dispensées annuellement a été multiplié par 2,4 entre 2002 et
2005 ;
66 personnes sont parties en VAE en 2003, 113 personnes en 2004 et 98 en 2005 ;
le taux de diplômés a sensiblement augmenté : 9,21 % en 2001, 18,93 % en 2004 ; 37,90 % en 2008 ;
Rapport d’observations
définitives
▪
Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
▪
Délibération du 31 mars 2015
38/88
la mise en place de plan pluriannuel de formation
dans de nombreuses structures (appui de l’ARACT
Aquitaine).
Dans les 3 premières années de mise en place de la convention, le
nombre de demandeurs d’emplois formés
a été multiplié par 5 ou 6 (dispositifs CG et ANPE confondus),
selon l’
estimation du Conseil régional lors de
l’évaluation
.
La participation active du Département au
Contrat d’Objectifs de la Région Aquitaine
en faveur de
la profession a permis le recrutement facilité de nouveaux salariés (y compris de
s demandeurs d’emploi) en
lien avec la montée en charge des plans d’aide de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie.
Le remboursement
du coût du personnel parti en formation a été déterminant : il a permis à des intervenants comme à des
encadrants de suivre tous types de formations (diplômantes, qualifiantes, VAE etc.). Cela a largement
participé à une meilleure reconnaissa
nce du métier d’aide à domicile, sachant toutefois que
cela a pu mener
certains services à qualifier un nombre trop important de leurs intervenants avec les conséquences qui en ont
résulté par la suite en termes de masse salariale.
Au-delà, la convention a permis de dessiner une stratégie globale de formation des
demandeurs d’emploi sur
le secteur et
d’assurer une cohérence avec les besoi
ns des SAAD en termes de qualification. Toutefois, le
travail de complémentarité avec
le service public de l’emploi, même s’il a été
initié avec la convention FMAD,
n’a pas abouti
sur la durée de la convention, et s’est étiolé
ensuite.
L’une des raisons av
ancées pour expliquer
cette
difficulté est le changement d’interlocuteurs qui
s’est opéré lors de la transformation de l’ANPE
en Pôle
Emploi. Par ailleurs, ni les SAAD ni les personnes âgées
n’étaient prêts (obstacle « culturel ») à
diversifier
leurs canaux de recrutement et les
profils d’intervenants à domicile (jeunes,
hommes, …). Le recrutement est
resté longtemps local et traditionnel. La diversification des canaux de recrutement est un objectif important.
De plus, le travail engagé avec les partenaires
institutionnels n’a
selon l’ordonnateur
«
pas abouti pleinement
du fait qu’il n’a pas réussi à impliquer le service public de l’emploi. On peut le déplorer d’autant que la prise en
compte du vieillissement de la population constituait et constitue toujours une véritable opportunité pour
produire des emplois et favoriser l’économie sur les territoires.
»
3.1.4.6.3.
Les Fédérations des SAAD
Des rencontres régulières associant les SAAD et les fédérations UNA, ADMR et UDCCAS ont permis
d’associer l’ensemble des acteurs intervenant dans le maintien à domicile, autour d’objectifs partagés, ainsi
que la conduite d’une politique coordonnée et de mobiliser l’ensemble des acteurs notamment sur la mise en
œuvre des démarches de qualité découla
nt des dispositions de la loi du 2 janvier 2002.
A titre d’
exemple
d’actions opérationnelles dans les servi
ces concernés, les services du Département ont engagé une réflexion
avec lesdites
Fédérations pour conduire des actions opérationnelles en matière d’emploi, d’attractivité des
métiers et de santé au travail en lien avec les partenaires du Service Public de l’E
mploi et la CARSAT
d’Aquitaine
.
La chambre a recommandé
de se rapprocher de la Région pour l’adaptation des
filières de formation et
de
formaliser un plan d’action avec le Service Public de l’Emploi et les Fédérations pour conduire des
actions opérationnelles en matière d’emploi, d’attractivité des métiers et de santé au travail.
Elle prend acte de la programmation d’une première réunion
de concertation en la matière avec les
services de la Région.,
pour répondre pleinement aux besoins de renouvellement des emplois du
secteur.
LA COORDINATION GERONTOLOGIQUE NE RELEVANT PAS DIRECTEMENT DU
3.2.
DEPARTEMENT
Le
« secteur des personnes âgées a développé une structuration alambiquée »
pour reprendre l’expression de
Jean-Jacques Amyot, psychosociologue spécialisé dans les personnes âgées. La décentralisation, la loi du
20 juillet 2001
relative à la perte d’autonomie des personnes âgées,
puis la loi de 2002, portant rénovation de
l’action sociale et médico
-sociale, donnent aux conseils généraux un rôle de chef de file de la gérontologie. La
Rapport d’observations
définitives
▪
Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
▪
Délibération du 31 mars 2015
39/88
loi Hôpital Santé Patients Territoire (HSPT) et la création des Agences Régionales de Santé (ARS) viennent
rappeler la différence entre la gériatrie et la gérontologie tout en organisant des compétences partagées sur
l’ensemble du champ de la prévention.
Ce labyrinthe de compétences croisées et d’intervenants sans véritable cadre d’ensemble stabilisé tend
, selon
la plupart des acteurs rencontrés, à générer pour des personnes âgées fragiles des réponses dispersées des
acteurs de la prévention, du médico-social et du sanitaire.
Les textes n’institue
nt le département
coordonnateur que pour le social et le médico-social. La coordination entre le volet sanitaire et médico-social
est donc devenue un défi majeur pour les acteurs du secteur dont la pratique en termes de modalités
d’exercice de leur mission et de coordination globale tous champs confondus a pu générer des c
omplexités
inutiles et des surcoûts associés.
L
’ordonnateur souligne
que
«
Plus que dans tous les autres domaines de l’action sociale et médicosociale, le
secteur gérontologique a développé au fil du temps une structuration particulièrement complexe. Nous
sommes aujourd’hui, il faut le reconnaître, face à un écheveau dont la
lisibilité échappe même aux experts.
Cette situation résulte, à mon avis, de la création successive par les instances nationales de nouveaux modes
d’intervention qui ne fusionnent pas
et ne font pas disparaître ce qui les a précédé. Depuis la mise en place
des équipes médicosociales départementales dans le cadre de la prestation spécifique dépendance puis de
l’allocation personnalisée d’autonomie, les services se sont superposés et en v
iennent désormais à se
concurrencer. »
3.2.1.
Les facteurs relevant de la sphère sanitaire ou des établissements médico-sociaux
La mise en œuvre du projet régional de santé peut faire l'objet
,
en vertu de l’article
L. 1434-17 du Code de
santé publique, de contrats locaux de santé conclus par l'ARS, notamment avec les collectivités territoriales et
leurs groupements, portant sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soins et
l'accompagnement médico-social. Ils ont vocation à être un outil souple, modulable, qui établit le lien entre le
programme régional de santé et les projets portés par les collectivités.
En Dordogne, deux contrats locaux de santé ont été signés à ce jour :
c
elui de la communauté d’agglomération de Bergerac a inclus dans son
axe de prévention, un objectif
de prévention des pathologies du vieillissement, qui de fait, concerne le maintien à domicile ; l
’axe 2
du contrat dédié à la médecine de ville, concourt au maintien à domicile par le biais d’actions
destinées à attirer les médecins, et plus largement les professionnels de santé sur le territoire ;
celui du Nord Dordogne a intégré dans chacun de ses axes le maintien à domicile, par le biais de la
coordination et de la continuité des soins, de la prise en charge des personnes
en perte d’autonomie
et de la prévention.
Enfin un troisième contrat, sur le territoire du grand périgueux, est en cours de diagnostic. Les résultats de
celui-
ci orienteront les axes d’intervention, qui intégreront le maintien à domicile en tant que de bes
oin.
L
’importance des documents sanitaires, notamment des contrats locaux de santé en tant qu’il conditionne le
développement et l’activité d’acteurs majeurs au maintien à domicile
: l’hôpital, les EPHAD, et surtout les
SSIAD et les MAIA, peut être notée.
3.2.1.1.
Le retard de la filière gériatrique
La filière gériatrique hospitalière de Dordogne est la moins développée de la région Aquitaine. A titre
d’exemple, il n’y a qu’un servi
ce de court séjour gériatrique de 14 lits, implanté à Périgueux, pour tout le
département
. L’application du taux d’équipement cible fixé par la
Direction générale de l'offre de soins
(DGOS), soit 2 lits pour 1000 personnes âgées de plus de 75 ans, nécessiterait 114 lits. De plus, i
l n’y a pas
d’hôpital de jour gériatrique et on y co
mpte une seule équipe mobile. Par contre le département est bien doté
en lits de services de soins et de réadaptation gériatriques. De même, les 3 consultations mémoire
(Périgueux, Bergerac et Sarlat)
permettent d’atteindre
le taux d’équipement cible, soit
1 pour
15 000 personnes âgées de plus de 75 ans.
Rapport d’observations
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▪
Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
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40/88
Le retard important de la Dordogne quant à la filière gériatrique hospitalière peut être souligné.
3.2.1.2.
L’effet des hospitalisations à domicile sur les demandes d’APA
Il existe également un retard de
l’hospitalisation à domicile en Dordogne mais celle
-ci a également une
difficulté terminologique par une prise en compte différente de la notion de domicile entre le sanitaire et le
médico-social. Les services de
l’
hospitalisations A domicile (HAD) travaillent de façon importante avec les
personnes âgées mais
il y a un problème de données car pour l’HAD, les EPHAD sont considérés comme un
domicile. On peut donc
relever une incertitude sur les chiffres, il n’est pas de ce fait possible de suivre le l
ien
entre l’HAD et le maintien à domicile.
Pourtant, une décision d’hospitalisation à domicile a
, sur le plan de
l’
aide, un impact significatif :
moins d’intervention d’AVS,
une diminution des heures prises en charge par
l’APA,
une diminution ou une suppression des aides destinées au financement des protections à usage unique
En corollaire,
à l’arrêt de l’HAD,
on a des demandes de
révisions APA avec plans d’aide majorés.
Au regard de la politique de maintien à domicile, des incohérences dans le dispositif statistique sanitaire qui
considère les personnes âgées en EPHAD comme étant domiciliées dans ces derniers peuvent être
constatées.
L
e peu d’étude
s visant à quantifier le transfert de charge entre le Département
et l’assurance maladie
que
représentent les hospitalisations à domicile peut également être noté.
3.2.1.3.
La participation des EHPAD au maintien à domicile
Les EHPAD, nombreux en Dordogne (28), peuvent participer au maintien à domicile des personnes âgées de
différentes façons. Ils participent au maintien à domicile par leurs activités
d’
accueil de jour et d'hébergement
temporaire qui augmentent. Ces activités concernent quasi exclusivement les maisons de retraite,
établissements non spécialisés qui assurant à titre principal l'hébergement permanent de personnes âgées.
L’hébergement temporaire est un «
outil » au service du maintien à domicile. Il répond à un besoin de répit
pour l’aidant non professionnel et peut être également une réponse provisoire à une sortie d'hospitalisatio
n
avant un retour à domicile.
Les accueils de jour permettent aux personnes âgées en perte d’autonomie,
majoritairement des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer, de rester le plus longtemps possible dans
leur cadre de vie habituel. Ces personnes âgées vivant à domicile sont accueillies pour une ou plusieurs
journées, voire demi-journées par semaine.
L'offre de services des EHPAD connaît aussi une évolution en lien avec les autres acteurs de santé du
territoire
au travers d’
actions à visée préventive et/ou thérapeutique en direction des personnes âgées en
institution ou au domicile. En Dordogne, il a pu être constaté
l’engagement important de certains
EHPAD,
notamment celui de la Madeleine (Bergerac) dans des actions innovantes, telles que :
prévenir le
risque de perte d’autonomie physique, cognitive ou sociale
par
des activités physiques
adapté
es, atelier mémoire…par exemple
;
ouvrir
l'EHPAD à son environnement : s’adossant ou participant à un pôle d'activités de recherche
technologique, domotique en direction des personnes âgées ;
assurer des prestations intra et extra muros, notamment télémédecine et consultation avancée de
spécialistes ;
participer à une offre de soins de premier recours et mettre en place des services paramédicaux pour
répondre
aux besoins du territoire avec l’EHPAD comme interface tournée vers la population
;
renforcer la politique d'aide aux aidants : baluchonnage, groupes de parole, accueil de jour itinérant.
Ces initiatives pourront s’inscrire d
ans le cadre de la mise en
œuvr
e du Projet Régional de Santé de
l’Aquitaine (PRS), afin de mettre en valeur des actions d’EHPAD et/ou de favoriser l’émergence d’initiatives
novatrices à partir d’EHPAD, un appel à candidature médico
-social « Expérimentation EHPAD « centre
ressources » a été lancé en 2013, pour le déploiement de 8 expérimentations financées sur crédits
d’assurance maladie.
Rapport d’observations
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Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
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Délibération du 31 mars 2015
41/88
La co-
construction d’une politique de maintien à domicile reste
un axe de perfectionnement fort entre de la
filière médico-sociale et sanitaire qui doit susciter de nouvelles initiatives, notamment entre le Département et
les EHPAD.
3.2.1.4.
Les facteurs liés aux SSIAD
Les services de soins infirmiers à domicile sont des services sociaux et médico-sociaux au sens du code de
l'action sociale et médico-sociale. Ils assurent, sur prescription médicale, aux personnes âgées de 60 ans et
plus malades ou dépendantes, aux personnes adultes de moins de 60 ans présentant un handicap et aux
personnes de moins de 60 ans atteintes de maladies chroniques, les soins infirmiers et d'hygiène générale
ainsi que le concours à l'accomplissement des actes essentiels de la vie. Les services de soins infirmiers à
domicile ont pour mission de contribuer au soutien à domicile des personnes, notamment en prévenant, ou
différant, l'entrée à l'hôpital ou dans un établissement d'hébergement et en raccourcissant certains séjours
hospitaliers. Ils interviennent au domicile des patients ou dans les établissements non médicalisés prenant en
charge des personnes âgées ou des personnes handicapées.
Les SSIAD peuvent être de trois types
: CCAS/CIAS, CH ou Associatif. L’ARS a indiqué qu’aucun exercice
comparatif des avantages et inconvénients des trois types de
SSIAD n’a été entrepris au niveau régional ou
national. La taille critique des SSIAD est fixée
par l’ARS
à environ 60 places, seuil au-delà duquel la
composition des équipes peut réellement s’avérer pluridisciplinaire, intégrant des compétences au
-delà des
aides-
soignants et infirmiers coordonnateurs (ergothérapeute, psychologue…).
Afin de favoriser les
reg
roupements, l’ARS a opté, dans ses appels à projets, pour une condition d’éligibilité reposant sur une
capacité minimale de 60 places, se fondant sur le plan Alzheimer (cahier des charges des équipes
spécialisées Alzheimer).
Il s’agit d’une poli
tique incitative, afin de susciter des demandes formelles de
plusieurs SSIAD, dans l’optique d’approches territoriales collaboratives.
Il subsiste en Dordogne un nombre significatif de SSIAD, 10 sur 22, se situant en dessous de la taille critique
définie p
ar l’ARS
.
Le nombre de places en SSIAD et sa répartition en Dordogne
L’offre
de places en SSIAD a fortement progressé depuis 2002. Il convient toutefois de noter le caractère plus
restrictif des autorisations dans le cadre de la procédure de l’appel à projet de l’ARS
11
. Mais le volume de
places financées a diminué entre 2010 et 2012 et aucune enveloppe de création de places n’a été notifiée en
2013.
En effet, de 2003 à 2009, le nombre moyen annuel de places s’élevait, selon une étude de l’INSEE,
à 315 (avec des variations importantes de 156 en 2006 à 445 en 2005) alors que 422 places au total ont été
financées sur la période 2010 à 2012 (avec des crédits de paiement jusqu’
en 2014) et ventilées entre
les 5 département
s. Le taux d’équipement
en places financées place le département de la Dordogne comme
le 2ème département le mieux doté de la région (après le Lot-et-Garonne) avec un taux de 19,98 % supérieur
à la moyenne régionale (18,57 %).
11 Pour exercer leurs activités, les établissements et services sociaux et médico-
sociaux listés à l’article L. 312
-
1 du code de l’action
sociale et des familles (CASF) ainsi que les lieux de vie et d’accueil bénéficiant de financements publics sont soumis à
l’obligation
d’obtenir une autorisation administrative. Cette dernière est délivrée, seul ou conjointement selon la catégorie d’établissem
ent ou de
service, soit par le préfet de département, soit par le président du Département, soit par le directeur gén
éral de l’Agence Régionale
de Santé. La loi n°2009-
879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a
rénové le dispositif de l’autorisation en introduisant une procédure d’appel à projets préalabl
e à sa délivrance, précisée par le décret
n° 2010-870 du 26 juillet 2010 publié le 27 juillet 2010. Elle remplace la procédure de sélection des projets après avis des CROSMS
conduisant à la mise en attente d’autorisations de projets ne disposant pas de fin
ancements. Cette nouvelle procédure vient
remplacer la procédure de sélection des projets après avis des CROSMS et la mise en attente d’autorisations de projets ne
disposant pas de financements. Elle introduit un lien plus étroit entre planification, programmation sociale et médico-sociale et
autorisation. L’appel à projet constitue en effet la dernière étape d’un processus sur la base de besoins d’un échelon territ
orial
préalablement définis dans une cadre concerté et subordonné à la disponibilité des financements.
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Département de la Dordogne
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▪
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Tableau n° 12 : TAUX EQUIPEMENT SSIAD AU 31/12/2013 sur places financées
En Nb & %.
département
Population 75
ans et +
projection
2020 (source
IN
SEE
)*
SSIAD
31/12/2009
TAUX (places
pour 1000 PA)
au 31/12/2009
de 2010 à 2012
Total
31/12/2014
TAUX au 31/12/2014
24
57 608
1046
18,16
105
1151
19,98
33
139 633
2376
17,02
102
2478
17,75
40
47 319
870
18,39
16
886
18,72
47
43 459
792
18,22
129
921
21,19
64
80 207
1332
16,61
70
1402
17,48
Total
368 226
6416
17,42
422
6838
18,57
Source : ARS
* données INSEE service Stat 15/03/2011. modèle OMPHALE scénario bas
Le Département
bénéficie d’un bon taux d’équipement, supérieur à la moyenne régionale et nationale.
La
quasi-totalité du territoire de la Dordogne est couverte par 22 SSIAD. La couverture des SSIAD est bonne,
avec une
zone blanche
12
à l’est du
département, sur le canton de Salignac.
L’ARS a indiqué que «
la mesure
de la couverture sur un territoire s’apprécie à partir de la densité des SSIAD et de celle des cabinets
d’infirmiers libéraux
(IDE)
. On peut estimer à partir de cette appréciation qu’il y a un accompagnement à
domicile dès lors qu’un infirmier libéral peut intervenir. En Dordogne, aucun SSIAD ne dispose de temps
d’infirmier pour les prises en charge à domicile.
Dès lors que des soins techniques sont nécessaires, il est fait
appel aux IDE libéraux, à même par ailleurs d’effectuer les toilettes complexes. Dans ce contexte, une
opposition à l’ouverture d’un SSIAD, dans la mesure où des infirmiers libéraux interviennent
,
n’a pas d’impact
s
ur l’accompagnement à domicile, d’autant plus quand l’intervention infirmière est doublée par un service
d’aide à domicile (SAD). Selon l’INSEE, le canton de Salignac compte 532 personnes de plus de 75 ans.
Le zonage infirmier sur le territoire est qualifié «
d’intermédiaire
» par l’assurance maladie. Salignac Eyvigue
fait également partie du territoire d’intervention d’un CIAS. Compte tenu de ces éléments, l’incidence de
l’absence d’un SSIAD sur le territoire reste limitée. Cependant, la couverture de la z
one par un SSIAD reste
un objectif.
»
Cet argumentaire doit être complété. En effet, si les IDE doublé par un SAD peuvent pallier à l’absence de
SSIAD, cela entraîne un transfert de charge de dépenses de l’assurance maladie (SSIAD) à des dépenses du
département
(financement des plans d’aide pour couvrir les dépenses du SAAD). De plus, la technicité mise
en œuvre par un SSIAD et un SAD n’est pas identique et pose un problème d’égalité d’accès aux soins.
Enfin, une zone dans le sud du département est couverte par un SSIAD girondin.
Il peut être constaté que suivre les places financées et non installées et les rapporter à des projections de
population en 2020 ne rend pas compte du niveau effectif des moyens en service.
L
’activité des SSIAD
: saturation des pla
ces en SSIAD et file d’attente
Les contrats locaux de santé interviennent pour la déclinaison locale de choix stratégiques au niveau de la
région, en termes d’orientation dans le SROMS, et en termes d’allocation des moyens dans le PRIAC.
Le
PRIAC (programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie) est un
outil récent de programmation de l’offre médico
-sociale. Il détermine les priorités régionales, en termes de
financement, des créations, extensions ou transformations relatives aux établissements et services médico-
sociaux pour personnes âgées ou personnes handicapées financés sur des crédits d’assurance maladie.
12 Selon La DT-
ARS interrogée à l’occasion, il y a toujours eu sur ce territoire une opposition du secteur libéral. Ce point reste
cependant à travailler car l'objectif d'une couverture totale du département est toujours recherché. Le travail entrepris avec les
professionnels libéraux, notamment à travers les Maisons de Santé Pluridisciplinaire, pourrait permettre d'engager une réflexion plus
sereine. Si le projet devait voir le jour, il se ferait par extension d'une structure existante, a priori celle du SSIAD de Sarlat.
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Département de la Dordogne
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Le Département a souligné le décalage qui existe entre certaines orientations du SROMS et leur déclinaison
da
ns le PRIAC. Dans ce cadre, peut se poser la question du caractère suffisant de l’offre en SSIAD. L’analyse
des files d’attente à l’entrée des SSIAD en Dordogne témoigne de leur saturation
:
Tableau n° 13 : Evaluation de la liste
d’attente des SSIAD
En Nb.
SSIAD
CAPACITE totale
CAPACITE personnes âgées
Liste D'attente
BELVES
60
60
0
BERGERAC
66
60
9
BRANTOME
25
25
10
CUBJAC
45
45
4
DOMME
40
38
12
EXCIDEUIL
54
54
17
EYMET
70
60 + 10 ESA
5
LALINDE
64
60
2
LE BUGUE
50
50
9
LE BUISSON DE CADOUIN
33
32
11
MAREUIL
50
50
7
MENESPLET
51
50
9
MUSSIDAN
40
40
9
NONTRON
81
70 + 10 ESA
0
PERIGUEUX
118
108 + 10 ESA
94
RIBERAC
50
50
26
SAINT ASTIER
50
50
43
SAINT AULAYE
25
25
7
SARLAT
35
34
3
TERRASSON
62
57
12
THIVIERS
61
60
29
VERGT
85
70 + 10 ESA
15
TOTAL
1215
1180
333
Source : Département
La Direction départementale de la solidarité et de la prévention (DDSP) du Département a réalisé une étude
sur les SSIAD auprès de ses 15 travailleurs médico-sociaux. Les constats sont présentés de façon
synthétique par secteur en annexe 5. Ils peuvent être
résumés de la façon suivante…
En premier lieu, les SSIAD de Dordogne sont très souvent saturés. Peut être observé : un manque de
places sur la plupart des SSIAD ; des territoires vastes mal desservis ; des communes éloignées non
couvertes ; des zones rurales éloignées non desservies.
En second lieu, peuvent être constatés des
temps d’attente
parfois très longs pour une inclusion dans
un SSIAD malgré les prescriptions médicales. Beaucoup de personnes sont
en liste d’attente des
SSIAD. Tous les SSIAD ont été contactés par courriel ou téléphone, en novembre 2013, pour
connaître leur liste d’attente
: 333 personnes étaient inscrites en attente sur la totalité des SSIAD,
certains secteurs étant plus représentés que d’autres.
En troisième lieu, la charge des SSIAD a des conséquences nuisibles pour la continuité et la qualité
du service public : p
as d’intervention le weekend
; des SSIAD sont contraints à « saupoudrer » leurs
prises en charge ; les IDE libérales débordées ne font plus de toilette ; des toilettes ne sont pas prises
en compte par certains SSIAD surchargés ; les prises en charge des SSIAD sont très fluctuantes.
De ce fait l
’APA compense dans les plans
d’aide le manque de prise en charge par les SSIAD
. L
’appréciation
du déficit réel des places tel que résultant du taux d’équipement et de la dépense par habitant
n’est pas
facilement identifiable
pour l’ARS
.
L’ARS
a indiqué
n’a
voir pas procédé à un calibrage du déficit réel de places
puisqu’elle ne raisonne pas en termes d’offre cible.
Il n’existe
en effet pas de données objectivables sur les
conséquences (hospitalisation, maintien à domicile) de la rupture de prise en charge de certains SSIAD. Les
non prises en charge pour cause de saturation et les ruptures de prise en charge, qui interviennent dans le
cadre de conflit, ou lorsque la prise en charge est trop lourde pour être assumée par le SSIAD, sont, selon
l’ARS, accompagnées de la mise en place d’alternatives, dans le premier cas, par l’intervention d’un SA
AD
assorti ou non du passage d’un infirmier libéral, dans le second cas, par une institutionnalisation.
Quand
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l’alternative repose sur l’institutionnalisation, elle conduit au cas particulier à la
fin,
sinon à l’échec, de la
poursuite du maintien à domicile.
Quand l’alternative repose en tout ou partie sur l’intervention d’un SAAD, elle
conduit pour les personnes bénéficiaires de l’APA à un transfert de charge entre l’assurance maladie et le
Département
, et pose un problème quant à la qualification de l’intervenant.
L’ARS a confirmé qu’il n’est pas
«
possible de quantifier la part sanitaire dans les plans d’aide médico
-
sociaux
»,
c’est
-à-dire la part qui correspond en fait à du sanitaire (toilettes médicalisées) et qui ne peut être
pris en charge par l’assurance maladie pour différentes raisons, comme l’insuffisante
capacité du SSIAD par
exemple.
Si l’ARS a bien eu connaissance de l’étude menée par le
Département sur la couverture des SSIAD
du département
, basée sur l’avis des travailleurs médico
-
sociaux affectés à l’instruction de l’APA,
elle semble
considérer
qu’elle «
n’est pas objectivée et pas très éclairante sur le glissement de l’activité
». Elle a indiqué
que «
le nombre de personnes en liste d
’attente fait actuellement l’objet d’un recensement. Il permettra
d’apprécier les besoins non couverts sur les territoires de proximité et d’avoir l’image d’un possible glissement
de la prise en charge vers les SAD.
»
. Il est vraisemblable que d’autre fact
eurs
13
doivent être pris en compte et
susciter, en amont même de la collecte des données, un dialogue entre le Département
et l’ARS, notamment
des données plus précises
non seulement sur la taille de la file d’attente mai
s sur la durée moyenne de
l’
attente.
Comme le suggè
re l’ordonnateur
, une étude commune sur la complémentarité des interventions des aides-
soignants et des aides à domicile chez les bénéficiaires de l’APA pourra
it être reconsidérée lors de
l’expérimentation d’un (ou plusieurs) SPASAD (service polyvalent d’aide et de soins à domicile) prévue par la
mesure N° 4 du schéma gérontologique 2014
–
2019 et promue également dans le SROMS.
S
elon l’enquête réalisée par le
Département malgré une couverture totale du département, la qualité du
service rendu et les compétences avérées des personnels, les SSIAD ne peuvent répondre aux besoins
croissants de la population âgée.
3.2.1.5.
Les facteurs liés aux MAIA
Les MAIA, qui ne sont plus des maisons, mais des méthodes, sont des dispositifs de coordination de
l’ensemble des acteurs du champ sanitaire et médico
-social, voire social destinées à simplifier le parcours des
personnes âgées dépendantes. Elles ont également la responsabilité
d’ass
urer la prise en charge des
situations individuelles complexes.
Le dispositif MAIA permet, à partir d’une structure existante (d’accueil,
d’orientation, de coordination) de construire, avec les partenaires institutionnels et les professionnels d’un
territoire défini, de nouveaux modes de travail partenarial.
«
Loin de superposer un dispositif à un autre
», selon les termes du texte, les MAIA décloisonnent le secteur
médico-social et le secteur sanitaire et organisent leur coopération, selon un processus établi afin que tous les
partenaires recensés sur un territoire partagent des référentiels et aient des pratiques communes. Il s'agit de
proposer une réponse harmonisée, complète et adaptée à chaque personne. Un processus «
d’intégration
»
pour développer une réelle coopération par la co-responsabilisation des acteurs et des financeurs sanitaires et
sociaux, avec la perspective d’obtenir un label qualité.
Par ailleurs
, à côté de ce rôle d’intégration des coordinations,
la MAIA doit permettre d’améliorer la pri
se en
charge des personnes malades en situation complexe via le service de gestion de cas. Les bénéficiaires de la
gestion de cas sont les personnes vivant à domicile et présentant une maladie d’Alzheimer ou des troubles
apparentés, diagnostiqués ou suspectés et qui se trouvent en situation complexe.
Il s’agira de situations pour
lesquelles le maintien à domicile est compromis. Le gestionnaire de cas est un professionnel spécialisé dans
les situations complexes. Sa mission, con
tinue dans le temps, s’inscrit
dans les champs sanitaires et médico-
13
On peut par exemple, penser que :
-
une objectivation complète nécessiterait probablement une enquête en continu auprès des SSIAD quantifiant le nombre de
refus de prise en charge par manque de capacité avec réorientation vers les SAD. En effet, certaines réorientations vers
un SAD peuvent avoir pour origine une mauvaise orientation au départ ;
-
l
es différences (ratio) de l’offre des infirmiers en libéral par département
peuvent aussi avoir une incidence sur l’activité des
SSIAD.
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sociaux. La pertinence de son action s’appuie sur un travail interdisciplinaire indispensable dans la prise en
charge de ces situations. Le gestionnaire de cas est l’interlocuteur privilégié du médecin traitant et est
en
contact avec l’ensemble des professionnels qui interviennent auprès de la personne à domicile en situation
complexe. Il est le référent de la personne, le garant pour la mise en œuvre de son projet de vie et reste le
correspondant régulier de ses proches.
Deux MAIA ont été créées en Dordogne : 1 sur le Bergeracois en 2011 et la 2
ème
sur le Grand Périgueux en
2012 :
La MAIA la plus « ancienne » - celle du grand bergeracois- a mis en place ses instances, et travaille à
la finalisation du guichet intégré. Ses travaux progressent très favorablement. La gestion des cas
complexes est opérationnelle. La coordination entre gestionnaires de cas et les équipes APA se
déroulent relativement bien mais sans délégation croisée des évaluations. On enregistre toutefois
quelques dif
férences d’appréciation
: comme, par exemple, des
modifications du plan d’ai
de sans
l’accord du
Département. Elles ont entrainé une intervention systématique du Département et ont été
corrigées. Le CLIC contribue aux activités de la MAIA du Bergeracois dans le strict respect de la
convention d’objectifs
conclue
entre le CG 24 et l’association gestionnaire de
CLIC. Le dernier rapport
d’étape fait état de plusieurs constats
: la MAIA du grand bergeracois est désormais un acteur
reconnu du territoire. La gestion de cas est bien identifiée et sollicitée à bon escient par les acteurs
locaux. Cependant, la dynamique initiée reste fragile car elle repose sur les liens que les acteurs
parviennent à tisser entre eux.
La MAIA du Grand Périgueux, plus récemment créée, en est encore au stade de sa construction. Elle
rencontre des difficultés notamment au niveau de l
’implication des partenaires qu’il
reste à mobiliser.
La gestion de cas est opérationnelle, mais la notion de complexité devra vraisemblablement être
précisée. Toutefois, il y a une bonne coordination entre les gestionnaires de cas et les équipes APA
du Département
. Il faut souligner également l’implication du
CLIC du Grand Périgueux qui
s’inscrit
en
complémentarité des actions de la MAIA.
A ce jour, les territoires des MAIA couvrent 50 % de la population des 60 ans et plus en Dordogne. En 2014,
une troisième convention va être signée avec l’association «
point-virgule », association gestionnaire du CLIC
Nord Dordogne, pour la création d’une MAIA sur le territoire. C’est le seul CLIC du
département qui se soit
porté candidat pour servir de support à ce dispositif. La réussite des MAIA tient beaucoup au réseau
partenarial préexistant. Ainsi les médecins libéraux sont difficiles à toucher. Cependant, la MAIA du
Bergeracois a pu contourner la difficulté en réalisant une intervention à destination de l’association des
médecins libéraux du territoire. Elle a pu en mesurer les effets immédiatement par l’augmentation du nombre
de demandes en gestion de cas complexes. Un CLIC/MAIA sera encore plus en position de le faire.
Les champs de compétences
d’une MAIA
sont ceux des CLIC de niveau 3. En leur absence en Dordogne, la
mise en place de nouvelles MAIA s’avère indispensable
pour permettre le suivi des cas complexes sur tout le
territoire
, d’autant que le
Département est très étendu et très rural. Une MAIA par territoire de proximité (cinq
en Dordogne) est donc souhaitable, la coordination entre acteurs étant difficile sur un vaste territoire.
Le plan Alzheimer a développé ce nouveau dispositif des MAIA, sous pilotage ARS, aux objectifs et missions
proches de ceux des
CLIC. On peut observer dans d’autres
départements que la moindre complexité des
coordinations repose de façon importante sur l’intégration, des MAIA
et des CLIC.
A titre d’exemple, le CCAS
de Bordeaux est le support du CLIC, lequel est le porteur de la MAIA. De plus, le Département a effectué à
celui-
ci une délégation pour les évaluations APA. Dans d’autres
départements, la ré-internalisation au sein des
services département
aux des CLIC a permis de progresser en termes d’intégration globale.
De même, de très
nombreuses MAIA en France sont portées par des CLIC.
3.2.1.5.1.
L’intérêt d’une MAIA supporté
e par un CLIC
Sans même évoquer la départementalisation des CLIC qui résout de fait la question des délégations pour les
évaluations APA, de nombreux arguments
vont dans le sens d’une intégration des MAIA et des CLIC
:
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les MAIA et les CLIC ont la même cible : essentiellement les personnes âgées dépendantes, en
particuli
er celles qui sont atteintes de maladie d’Alzheimer
;
leur rôle est très proche : informer, orienter et coordonner
la
prise en charge sanitaire et médico-
sociale ;
la population, mais aussi les professionnels, perçoivent souvent les MAIA comme une « couche
supplémentaire dans un millefeuille ».
Si un CLIC de niveau 3 préexiste dans un territoire où se développe une MAIA, les activités sont, par
nécessité, partagées.
La participation de l’Etat aux
CLIC permettait une coordination territoriale de la politique en direction des
personnes âgées.
D’autres instances de concertation existent désormais.
La question plus générale reste
celle de la répartition des compétences entre l’ARS et les Conseils Généraux,
et non strictement celle des
CLIC.
L’ouverture d’une troisième MAIA confiée à un CLIC pourra permettre une réflexion sur l’intérêt d’avoir une
pluralité de types de porteur pour une MAIA (EHPAD, SSIAD, CLIC) ou au contraire sur la nécessité
d’homogénéiser
le type de porteur de MAIA, en privilégiant le cas échéant la structure CLIC. Le CLIC choisi
n’est probablement pas celui avec la plus forte activité mais le surcroit de moyens liés à la MAIA et son
confortement en termes de visibilité devrait lui permett
re de perfectionner l’impact des missions du CLIC
concerné.
Même si, le CLIC choisi pour porter la MAIA n’est peut
-être pas celui dont la reconnaissance
institutionnelle et l’activité permettra rapidement de montrer l’intérêt du rapprochement des deux stru
ctures. Le
Département avait souhaité initialement que les CLIC soient candidats aux deux premières MAIA, proposition
déclinée par l’ARS. Même si les CLIC du Bergeracois et de Périgueux restent co
-pilotes des 2 MAIA, ce co-
pilotage avec un EHPAD et un SSIA
D n’est probablement pas un élément de simplification des coordinations
comme aurait pu l’être un pilotage direct.
Pour autant, le pilotage d’une MAIA est assuré par un «
pilote hautement qualifié » (coût annuel plus de
80 K
€,
40 K€ pour un gestionnaire de
cas). Il n’est pas avéré qu’il soit nécessaire de disposer de 5 pilotes sur
le territoire de la Dordogne. Une mutualisation des fonctions d’encadrement et de direction permettrait une
meilleure utilisation des moyens. De plus, la coordination assurée par
le pilote de niveau 1 n’est pas
clairement distinguée des compétences de coordination du CLIC.
Les CLIC du Département ne se sont pas « intégrés » au dispositif MAIA. Lorsque le CLIC est également une
MAIA cela suppose un co-financement ARS-Département et rapproche ces deux institutions pour réduire le
fossé entre le sanitaire et le médico-social. A ce titre, la nouvelle structure MAIA/ CLIC Nord Dordogne sera
une expérimentation intéressante. De plus, la chambre souligne que la multiplication des MAIA entraine la
multiplication du nombre de « pilotes » hautement qualifiés (niveau 1) et représente un coût significatif, surtout
s’il s’ajoute aux coûts des CLIC.
3.2.1.5.2.
Le guichet intégré
La circulaire DGCS/DGOS 2012/06 du 10 janvier 2012 a fixé un objectif de travail autour de la notion de
guichet intégré qui
est un mode d’organisation partagée
, en réseau, entre tous les partenaires chargés de
l’information, de l’orientation de la population et de la coordination sur le territoire. Il réunit autour de pratiques,
d’out
ils partagés et de processus articulés, les partenaires sanitaires, sociaux et médico-sociaux. En
partageant référentiels, pratiques et données, le guichet intégré est une organisation essentielle à
l’accessibilité des services et à la définition des besoins d’un territoire.
La MAIA du grand bergeracois travaille à la finalisation du guichet intégré. Selon le Département
« pour les
deux MAIA, le guichet intégré sera sans doute le dispositif le plus difficile à mettre e
n œuvre car ce concept
apparait trop abstrait et peu compréhensible pour beaucoup de partenaires »
. Ce constat exprime bien
l’exigence de clarifier cet objectif et sa réalisation.
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Le concept de guichet intégré pourrait être formalisé plus précisément pour que les partenaires puissent
s’
accorder sur une procédure de fonctionnement et si nécessaire un calendrier pour les étapes restant à
mettre en œuvre.
3.2.2.
Les cloisonnements entre le médico-social, le social et le sanitaire
3.2.2.1.
Le cloisonnement des décisions des financeurs de la dépendance : Département pour
les GIR 1 à 4 et caisses de retraite pour les GIR 5 à 6
Le partage du financement de la dépendance entre les caisses de retraite pour le GIR 5 et 6, et les Conseils
généraux pour les GIR 1 à 4 produit un cloisonnement pas toujours cohérent pa
r rapport à l’évolution
« normale » de la dépendance.
On observe une restriction forte de l’accompagnement financier par les
caisses, celle-
ci influe sur le meilleur suivi de l’entrée en dépendance des personnes âgées avant que
l’accroissement de celui
-ci
entraine une attribution d’APA et un suivi par le
Département. Celui-ci ne peut que
subir les modifications de l’accompagnement décidées par les caisses.
Les caisses de retraite principales et
complémentaires modifient librement leurs règles d’intervention
auprès des Personnes Agées. La CARSAT
recentre ses plans d’aide aux zones et
aux personnes isolées. La SNCF et l’
EDF ont supprimé leurs aides
humaines ouvertes jusqu’en 2012 aux GIR 5 et 6, la MSA a réduit les volumes d’heures attribuées.
Ces
décisions n
ationales internes aux Caisses s’imposent au
Département mais aussi aux délégations territoriales
des caisses.
Une convention locale de partenariat n’aurait pu
les traiter ni prévenir les effets directs sur les
demandes ou révisions induites d’APA.
Les politiques du Département et des caisses de retraite sont cloisonnées, ce qui peut avoir des
conséquences quant à la décision de maintien à domicile notamment
lors de l’entrée en dépendance
.
3.2.2.2.
La pluralité des évaluations
On doit constater aujourd’hui qu’un grand nombre d’évaluateurs peuvent intervenir parallèlement pour la
même personne âgée sans aucune communication des évaluations opérées. Ainsi, on peut avoir une
personne âgées évalué successivement par la filière gériatrique hospitalière, puis par un CLIC, un SSIAD, les
TMS de l’APA, une MAIA s’il y a une pathologie Alzheimer
et dans certains cas par un SAAD (grille
d’évaluation diffusée par l’UNA par exemple). C’est ainsi 6 évaluations q
ui vont être opérées.
Au
jourd’hui
,
on peut constater qu’une
évaluation de la dépendance sanitaire ou médico-sociale reste au sein
de la structure évaluatrice et
ne peut bénéficier à l’ensemble du réseau.
Selon l’ARS d’Aquitaine
«
Il n’existe
pas d’obstacle juridique au partage d’information liée à la dépendance. S’il y a obst
acle, il se situe dans
l’absence de volonté des acteurs, le manque d’outils partagé
s, le manque de formation et de culture
commune ».
Par exemple, tous les dispositifs de la filière gériatrique hospitalière (CSG, HDJ, consultations,
EMOG) ont vocation, lor
s d’un premier contact avec une PA de 75 ans et + et ayant un profil gériatrique (poly
-
pathologie avec perte d’autonomie), à procéder à une évaluation gériatrique standardisée dans le but de
repérer les situations de fragilité sources de perte d’autonomie.
Pour ce faire, elles vont procéder à une
évaluation somatique, cognitive, psychologique et sociale. Sur cette base, elles doivent proposer des actions
de prévention et de rééducation, mais aussi élaborer un plan d’aide. Or les
CLIC, MAIA et équipes médico-
sociales (APA) des conseils généraux ont aussi pour mission de procéder à l’évaluation de la dépendance et
du besoin en aides à domicile. Chacune de ces 4 structures est susceptible de procéder séquentiellement à
une évaluation sans transmission aux autres partenaires de la dépendance. Or, une meilleure articulation
(validée par le département) entre ces acteurs, permettait une répartition des rôles et une harmonisation des
outils (grilles, formule de calcul du volume des aides..)
afin d’éviter les r
edondances et de réduire le temps
entre l’évaluation et la mise en place des aides.
La pluralité des évaluations peut entrainer des divergences entre les
plans d’aide
réalisés en parallèle par
différentes structures (APA, CLIC, MAIA). La question ne se pose pas en ce qui concerne les CLIC de la
Dordogne, car depuis leur création, ils n
’ont jamais été
missionnés pour intervenir auprès des personnes
dépendantes
d’un GIR inférieur à 4
et des bénéficiaires d
e l’APA à domicile. Ces dernier
s relèvent du ressort
exclusif des services sociaux du Département. Les conventions régissant les relations entre le Département et
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les CLIC sont explicites sur ce point.
D’autre
s départements
d’Aquitaine, comme la Gironde, on fait le choix de
permettre des délégations croisées
d’évaluation
s entre ces structures.
En principe, le plan de services individualisé élaboré par les
MAIA n’a pas pour but de prescrire l’intervention
des uns ou des autres mais d’articuler les différentes interventions et les différents plans existants (ex
trait du
cahier des charges des dispositifs intégrés MAIA). Pour autant,
en pratique, l’intervention de la MAIA peut
générer une demande de modification du plan d’aide APA et un désaccord sur l’évaluation n’est pas exclu
dans ce cas. Si l’on a bien en Dordogne des échanges entre les MAIA et les équipes APA, l’intégration par
des évaluations déléguées est moins développée que dans d’autre
s départements
d’Aquitaine. Cependant
,
des temps de coordination sont organisés, en cas de besoin, entre les gestionnaires de cas des MAIA, les
services locaux de maintien à domicile et les équipes APA. Ils permettent le plus souvent d’adapter les plans
d’aide. A l’issue de ces temps d’échange, l’équipe APA
départementale propose le cas échéant au président
du Conseil général
un nouveau plan d’aide. Au final, ce dernier prend la décision.
Enfin, on peut noter que la
coordination entre les services de l’APA relevant du
Département et les gestionnaires de cas complexes est
moins efficiente ou tout au moins différente de ce qui s
e fait dans d’autres
départements, le Département
n’accept
ant
pas de revoir les plans d’aide en fonction de l
a seule évaluation réalisée par la MAIA. Des outils
communs sont en cours de construction, mais l
’absence d
e partage des informations reste un frein.
L’ordonnateur a souligné que cette question relève en premier lieu du niveau national
en ces termes :
« Pour
pallier cette abondance et cette diversité d’évaluations, le besoin de simplification se révèle nécessaire et
urgent. Ce premier point de clarification, strictement nécessaire à une organisation optimisée de la
coordination gérontologique, relève du niveau national. L’objectif en est l’amélioration de l’orientation des
personnes âgées et la continuité de leurs prises en charge et accompagnement. Il pourrait être ainsi décidé au
niveau départemental la mise en place d’un système de mutualisation des dispositifs d’évaluation et de leurs
résultats. La loi et les règlements doivent en effet acter et préciser l’opposabilité de cette mutualisation, en
réglant au passage la question de la communicabilité des données personnelles en préservant leur
confidentialité. Le législateur pourrait aussi considérer que les primo-évaluations, réalisées le plus souvent par
les équipes affectées à l’instruction des demandes d’APA, s’imposent aux autres intervenants d’aval.
»
La chambre recommande au Département de mutualiser des évaluations de la dépendance réalisée
par chaque organisme : APA, CLIC, MAIA, équipe Gériatrique.
Cela peut se faire par la voie de conventions locales (exemple de la Gironde) et donc sans attendre une
intervention au niveau national.
3.2.2.2.1.
Une pluralité de grille de mesure pour évaluer la dépendance
Il existe de nombreux outils de mesure de la dépendance. Les conséquences du
choix d’un type d’évaluation
de la dépendance est déterminant sur
la nature de l’accom
pagnement et la répartition dans le temps du
volume de l’accompagnement financier
: court ou moyen terme. Les professionnels rencontrés, travailleurs
médico-sociaux notamment, ont souligné les imperfections des deux systèmes retenus au plan ministériel :
tant pour la grille AGGIR que le GEVA. De plus, il faut noter que différentes structures (MAIA, EPHAD)
utilisent la cotation SMAF non homologuée par le ministère, voire les 3 en parallèle :
La grille AGGIR est un outil qui permet de définir le niveau de dépendance de la personne. Elle est
utilisée à ce jour par les Conseils Généraux pour déterminer le niveau d’aide que le demandeur va se
voir attribuer. La grille nationale
AGGIR est utilisée depuis 1997 pour établir l’admissibilité de la
personne à une prestation financière. Après dix-
sept années d’utilisation, il n’en reste pas moins que
cet outil apparaît toujours insuffisants aux travailleurs médico-sociaux
du fait qu’il
résulte d’une
approche résolument sanitaire et qu’il est plus un instrument (efficace) d’éligibilité à une prestation
qu’un moyen pertinent d’évaluation des besoins et des attentes de la personne en perte d’autonomie
tant à domicile qu’en établissement d’
hébergement collectif.
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Le SMAF est un outil plus complet et plus fin que la grille AGGIR. Il permet d’obtenir une photographie
beaucoup plus précise de l’autonomie de la personne et ainsi facilite l’action du professionnel qui doit
proposer une réponse individualisée.
Le SMAF est un outil d’évaluation de l’autonomie fonctionnelle
de la personne. Il permet de définir les domaines où l’individu est victime d’une perte de son
autonomie, de définir pour ces domaines un plan d’aide en fonction des besoins ciblé
s et de voir si les
ressources allouées permettent de compenser la perte d’autonomie.
Il s’agit non plus de faire manger
la personne mais de lui apprendre à faire son
repas. L’investissement opéré à court terme est censé
être complétement rentabilisé dans le moyen terme. Le SMAF va ainsi être utilisé aussi bien en
institution ou à domicile pour permettre au technicien d’adapter la prise en soin à l’autonomie réelle de
la personne et de travailler à la préservation de cette autonomie. Il fait partie des outils retenus par la
CNSA comme outil d’évaluation multidimensionnelle. Dans sa dernière version, il possède l’avantage
de calculer le GIR de la personne.
La grille
d’EVA
luation multidimensionnelle (GEVA) est la référence pour le secteur du handicap. La
grille GEVA A, adaptation pour le secteur personnes âgées n’est pas connue. On peut noter que la
CNSA a longuement hésité entre son outil et d’autres outils validés scientifiquement et reconnus
internationalement, comme le RAI ou le SMAF.
Le Guide GEVA, qui n’est pas un outil
permettant
d’obtenir un score
ou
d’établir un classement
, accompagne une démarche en 8 volets ayant pour
finalité d’élaborer un projet de vie pour la personne bénéficiaire. Beaucoup de
professionnels
s’accordent à dire qu’il apparaît complexe et long à compléter pour les utilisateurs
et inadapté à
différentes situations spécifiques comme les enfants ou certains adultes atteints par des déficiences
d’origine psychique et cérébrale.
En tou
t état de cause, le GEVA n’est pas un outil d’évaluation
multidimensionnelle mais un outil de recueil de données, qui n’est pas informatisé. Sous cette forme, il
ne peut s’imposer
entre la grille AGGIR ou le SMAF.
Le département de la Dordogne avait décidé
d’innover en expérimentant le système de mesure de l’autonomie
fonctionnelle (SMAF) comme méthode commune pour toutes les personnes en perte d’autonomie vivant à
domicile ou en institutions. Ce projet de dimension nationale, conçu avec l’université de She
rbrooke au
Québec et soutenu par les services ministériels, a duré 3 années et s’est achevé en septembre 2010. Les
financeurs et les acteurs ont convenu que le choix de ce type d’évaluation avait permis une meilleure prise en
compte de la potentialité des
personnes, la construction de plans d’aide beaucoup plus efficients et, dans le
prolongement, une distinction plus nette entre les interventions de nature sociale et les soins infirmiers et
médicaux. De plus, les intervenants ont appris à faire évoluer leurs pratiques professionnelles en
encourageant plus encore l’autonomie de la personne accompagnée.
A partir de ces constats, il avait été
envisagé de généraliser la démarche SMAF sur l’ensemble des services et des établissements de la
Dordogne après avoir c
onduit au préalable une étude d’impact pour en apprécier les conséquences
financières et économiques. Le projet chiffré déposé le 26 août 2011 sollicitant une subvention de 200.000
€
pou
r un coût total de 325.000 €
a reçu une réponse négative du Ministère des Solidarités et de la Cohésion
Sociale.
L
’
évaluation officielle AGGIR suscite des interrogations par rapport à une évaluation plébiscitée par de
nombreux évaluateurs, le SMAF.
L
’
évaluation GEVA reste incomplète avec une version informatisée attendue depuis 4 ans.
L
’expérimentation par la Dordogne du SMAF
, même
en l’absence de soutien du ministère,
a entrainé une
grande adhésion des professionnels et explique que de nombreux organismes (MAIA, EHP
AD…
), en
Dordogne comme en Gironde,
continuent de l’utiliser.
4.
LES PRESTATIONS FINANCIERES
Les aides en faveur du maintien à domicile sont l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) et l'aide légale à
domicile.
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L’
ALLOCATION PERSONNALISEE D
’
AUTONOMIE
(APA)
4.1.
4.1.1.
Présentation générale de l’APA
L'
allocation personnalisée d'autonomie (APA) constitue aujourd’hui le vecteur principal du maintien à domicile
des personnes âgées dépendantes. Elle a été mise en place par la loi no 2001-647 du 20 juillet 2001 relative à
la prise en charge des personnes âgées en perte d'autonomie. Elle s'est substituée à la prestation spécifique
dépendance (PSD) au 1er janvier 2002. Le Conseil constitutionnel, dans sa décision du 18 juillet 2001
déclarant la loi instituant l'APA conforme à la Constitution, a souligné le caractère hybride de cette prestation
en la qualifiant
« d'allocation d'aide sociale répondant à une exigence de solidarité nationale ».
Prévue par le
CASF, gérée et en partie financée par les conseils généraux, l'APA est en effet une allocation d'aide sociale.
Elle relève d'ailleurs, en matière de recours contentieux, des juridictions spécialisées de l'aide sociale. Elle est
cependant inscrite dans une logique de protection sociale, dans la mesure où elle a une vocation universelle.
De manière schématique, l'A
PA s'adresse aux personnes âgées de 60 ans et plus disposant d’une résidence
régulière et stable en France. L'attribution de l'APA n'est soumise à aucune condition de ressources.
Toutefois, au-delà d'un certain niveau de revenus, une participation financière proportionnelle à ces derniers
est demandée au bénéficiaire. L'APA est une prestation légale et personnalisée en nature. Elle permet de
financer, totalement ou le plus souvent partiellement, la prise en charge adaptée aux besoins spécifiques
d’u
ne personne âgée vivant à domicile qui se trouve dans l'incapacité d'assumer les conséquences du
manque ou de la perte d'autonomie liées à son état physique ou mental. L'APA est déterminée à partir de
barèmes nationaux, distincts selon que la personne âgée vit à domicile ou en établissement.
Lorsqu’elle
est accordée aux personnes vivant à domicile, elle a vocation à être affectée à la couverture des
dépenses figurant sur un plan d'aide élaboré, en fonction des besoins de la personne, par une équipe médico-
s
ociale. L’éventail de services ainsi pris en charge est vaste et comprend la rémunération de l'intervenant à
domicile, le règlement des frais d'accueil temporaire, avec ou sans hébergement, des dépenses de transport,
d'aides techniques, d'adaptation du logement et toute autre dépense concourant à l'autonomie du bénéficiaire
(CASF, art. L. 232-3 et R. 232-8). Le bénéficiaire de l'APA peut employer un ou plusieurs membres de sa
famille, à l'exception de son conjoint, de son concubin ou de la personne avec laquelle il a signé un pacte civil
de solidarité. (CASF, art. L. 232-7). Au 31 décembre 2012, 1 220 830 personnes bénéficiaient de l'allocation
personnalisée d'autonomie en France. O
n constate qu’environ 6
7 % des bénéficiaires vivent à domicile et le
reste en établissement. A domicile, la proportion des bénéficiaires modérément dépendants, c'est-à-dire
relevant d'un GIR 4, est de manière logique plus forte (59 %) qu'en établissement (23 %).
L'attribution de l'allocation personnalisée d'autonomie n'est pas
subordonnée à la mise en œuvre de
l'obligation alimentaire définie par les arti
cles 205 à 211 du code civil. L’APA est incessible et insaisissable
(CASF, art. L. 232-25, al. 4).
L’APA
est exonérée d'impôt sur le revenu (CGI, art. 81, 2°), de contribution
sociale généralisée (CSG) et de contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS). Les sommes
versées au titre de l'APA ne font l'objet d'aucune récupération sur la succession du bénéficiaire, sur le
légataire ou sur le donataire (CASF, art. L. 232-19).
4.1.2.
Les éléments relatifs à la gestion de
l’A.P.A. allouée par
la Dordogne en matière de
maintien à domicile : nombre de bénéficiaires, évolution et comparaison avec les données
nationales
Sur la période 2009-2013, les dépenses ont augmenté de 0,79
% pour l’APA à domicile. Cette légère hausse
globale sur 5 ans traduit selon le département
une maîtrise tant dans l’élaboration des plans d’aide initiaux
mais aussi lors des révisions (plans d’aide personnalisés), un suivi et un contrôle systématiques des
situations
à domicile pour ajuster au mieux les plans d’aide.
Il peut être noté
que le montant moyen de l’APA en
Dordogne est inférieur au montant moyen au niveau national et que ce montant moyen diminuant,
l’
écart à la
moyenne nationale tend à grandir.
Rapport d’observations
définitives
▪
Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
▪
Délibération du 31 mars 2015
51/88
4.1.2.1.
L
’évolution du nombre de personnes âgées en situation de dépendance et de l’APA
en Dordogne
L’é
volution du nombre de personnes âgées bénéficiant
de l’APA à domicile par GIR depuis 2009 jusqu’à 2013
est présentée dans le tableau ci-dessous.
Tableau n° 14 : Nb de bénéficiaires de l'APA à domicile (droits ouverts)
2009
2010
2011
2012
2013
Dordogne
7675
7858
8018
7943
7994
France
699 019
712 676
722 047
735 000
nc
Source : Département
L’évolution du nombre de bénéficiaires de l’APA à domicile évolue de manière différenciée en Dordogne
comparativement au niveau national. La principale raison tient au vieillissement de la population du
Département comparé à celui mesuré au niveau national. Notamment, le taux des personnes âgées de 75 ans
et plus est supérieur au taux national, 13.7 % contre 12.1 %.
Tableau n° 15 : Evolution annuelle des bénéficiaires en Dordogne et en France
En %
2010/2009
2011/2010
2012/2011
2013/2012
En Dordogne
2,38
2,04
-1
0.6
En France
1,95
1,31
1,80
nc
Source : Département
Après une progression constante du nombre de bénéficiaires de l’APA depuis sa création, il est à noter à partir
de 2010 une progression plus faible, voire une stabilisation du nombre de personnes âgées ayant un droit
ouvert à l’
APA. Cette
évolution peut s’expliquer par la structure démographique du
Département et ses
projections sur les années 2010 à 2020. Un autre indicateur peut justifier cette période de stabilité
: c’est le
nombre de dossiers de demande d’APA à domicile reçus annuellement. Après l’année 2009 où l’on a pu
constater le nombre le plus important de dépôts de demande (3 217), les dépôts n’ont depuis jamais dépassés
ce pic :
Tableau n° 16 : Evolution du nombre des demandes APA
En Nb
Années
Demandes
2010
2 910
2011
2 601
2012
2 893
2013
2 812
Source : Département
Il peut être noté
qu’il n’existe au sein du
Département
ou à l’extérieur
de vision consolidée et intégrée de la
dépendance dès sa première phase. Ainsi, on a des populations suivies de façon cloisonnée : la population
APA
pour les 4 premier GIR d’une part
, et les GIR 5 et 6 de la CARSAT
d’autre part
. Le suivi de données
globales est pourtant
d’autant plus néc
essaire dans une logique de parcours.
La répartition synthétique des bénéficiaires d'une aide au maintien à domicile dans le cadre d'un Plan
d'Actions Personnalisé (PAP) concernant les GIR 5 et 6 pour les années 2010 à 2013 se présente comme
suit :
Rapport d’observations
définitives
▪
Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
▪
Délibération du 31 mars 2015
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Tableau n° 17 : Evolution des bénéficiaires des PAP de la CARSAT (GIR 5 et 6)
En Nb.
Exercice
Nombre de
Bénéficiaires
Hommes
Femmes
55 à 64
ans
65 à 74
ans
75 à 79
ans
80 ans ou
plus
55 à 64
ans
65 à 74
ans
75 à 79
ans
80 ans ou
plus
2010
3449
5
115
113
471
14
308
431
1992
2011
3627
19
137
130
471
30
370
493
1977
2012
3788
26
148
134
500
41
415
541
1983
2013
3462
26
147
125
442
45
397
530
1750
Source : Carsat
4.1.2.2.
L
’évolution par GIR
en nombre de bénéficiaires de 2009 à 2013
Le département
de la Dordogne se distingue de l’ensemble du territoire national pour chacun des GIR et
notamment sur le GIR 4. En 2011, année la plus récente permettant la comparaison entre les données
départementales et nationales, les GIR 1 et 2 ciblant les publics les plus dépendants concernent 14 % des
bénéficiaires de l’APA à domicile en Dordogne et 20
% au niveau national. Il est un fait que les personnes les
plus dépendantes, compte tenu de leurs conditions de vie (maison non aménagée, isolement géographique,
social et familial, problématiques liées aux diverses pathologies
…) peuvent difficilement
rester chez elles et
intègrent
le plus souvent les EHPAD, dont l’offre est importante en Dordogne et
dont
l’accessibilité financière
est préservée au travers de la tarification. Les GIR 3 représentent le même taux de bénéficiaires, que ce soit
en Dordogne (21 %) ou au niveau national (21,8 %).
Tableau n° 18 : Taux de bénéficiaires de l'APA à domicile (droits ouverts)
En %
En Dordogne
2009
2010
2011
2012
2013
GIR 1
1%
1%
1%
1%
1%
GIR2
15%
13%
13%
13%
12%
GIR 3
21%
21%
21%
21%
21%
GIR 4
63%
65%
64%
65%
65%
En France
GIR 1
2.6%
2.6%
2.4%
nc
GIR2
17.8%
17.8%
17.5%
nc
nc
GIR 3
21.5%
21.7%
21.8%
nc
nc
GIR 4
57.9%
57.9%
58.3%
nc
nc
Source DREES-mai 2013
nc : non connu
C’est sur les GIR 4 que la différence est notable
: 64 % en Dordogne contre 58 % en France. Plusieurs
explications à cette situation peuvent être données :
une population plus vieillissante
qu’ailleurs avec un taux de personnes âgées de 60 ans et plus
supérieur à ceux de la Région Aquitaine et de la France ;
une population vieillissante vivant en majorité (60 %) en milieu rural, isolée et souvent seule
(1 personne sur trois est veuve ou célibataire) ;
une solidarité familiale (aidants familiaux) qui ne peut jouer son rôle en
raison de l’éloignement des
enfants ;
u
ne personnalisation des plans d’aide, des évaluations et des accompagnements
;
u
n processus d’évaluation distinct de la stricte
mesure « sanitaire
» de l’autonomie
;
u
ne approche préventive dans l’évaluation de la situation des personnes
;
l
e caractère peu discriminant de l’accès au GIR
4 en raison des cotations des activités évaluées pour
le « girage » au regard du guide
d’utilisation de la grille nationale AGGIR.
Rapport d’observations
définitives
▪
Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
▪
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S’agissant du constat de la moindre proportion des personnes relevant des GIR 1 et 2 maintenues à leur
domicile en Dordogne par rapport au niveau national,
l’ordonnateur «
confirme l’explication déjà exprimée sur
le développement
soutenu par le Conseil général de l’offre d’hébergement collectif (au moins un EHPAD par
canton
–
6.030 lits à ce jour et un taux de couverture 107,4 lits pour 1000 personnes âgées de 75 ans et plus)
et l’accessibilité financière préservée pour le plus grand nombre. Ainsi, même si l’image négative des EHPAD
reste par endroit persistante, la prise en compte de la vie sociale des résidents a évolué favorablement ces
dernières années grâce notamment aux conventions tripartites qui posent des objectifs de démarche qualité.
La rénovation
–
modernisation (voire la reconstruction) des établissements et une meilleure considération des
résidents, de leurs besoins et leurs attentes, ont grandement atténué la mauvaise réputation tirée du passé
(mouroir
s, hospices…) au profit d’établissements reconnus comme lieux de vie, d’animation et de soins. Les
tarifs de ces structures rénovées restent très accessibles (reste à charge moyen publi
c de moins de 55 € par
jour). En conséquence, les personnes les plus fragiles et handicapées sont spontanément orientées vers ces
lieux d’accueil et les listes et les durées d’attente pour une admission sont réduites. Par ailleurs, en raison de
l’éclatement familial, particulièrement marqué en Dordogne, territoire rural affecté par l’exode relatif de se
s
populations
les
plus
jeunes,
les
aidants
naturels
sont
moins
présents
et
pour
des
raisons
sociodémographiques, de moins en moins nombreux. Dans certaines situations de lourde dépendance
notamment psychique, le maintien à domicile ne peut perdurer en toute sécurité et la solution de
l’hébergement
en EHPAD s’impose alors aux familles.
»
Au final, en Dordogne, la prise en charge de la grande dépendance des personnes âgées semble être
assurée par les EHPAD et USLD de manière plus
forte qu’ailleurs.
Les GIR 1 et 2 maintenus à domicile sont proportionnellement moins nombreux (presque -30 %)
qu’au niveau
national).
4.1.2.3.
La répartition et l’évolution par GIR en valeur
Le m
ontant moyen des plans d’aide et
la différence avec le plafond légal attribués pour chaque GIR depuis
2009 est significativement en dessous du niveau national. Même si ces montants peuvent être corrigés du fait
d’un coût moindre des services d’aide à la personne en Dordogne par rapport à un
département de la région
Ile-de-France par exemple, ce différentiel ne suffit pas à expliquer un tel écart.
Tableau n° 19
: Comparaison des montants moyens des plans d’aide en Dordogne
Plafond légal des GIR (niveau
national)
1 224,63 €
1 049,68 €
787,26 €
524,84 €
Montant moyen des plans
d'aide au niveau national
1 013,00 €
790,00 €
585,00 €
356,00 €
500,00 €
Montant moyen des plans
d'aide en Dordogne
808,85 €
662,98 €
506,97 €
316,48 €
413,13 €
Différence avec le plafond
légal (en € et % )
415,78 €
(-33,95%)
386,70 €
(-36,84%)
280,29 €
(-35,60%)
208,36 €
(-39,70%)
comparaison avec les données nationales en 2009 (base de données : droits ouverts APA 2009)
Montant moyen des plans d'aide en Dordogne
GIR 1
GIR 2
GIR 3
GIR 4
Moyenne
Rapport d’observations
définitives
▪
Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
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▪
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Source : Département
Des économies à trois niveaux peuvent être constatées :
dans l’écart entre le montant des plans d’aide et le montant national
;
Plafond légal des GIR (niveau
national)
1 235,65 €
1 059,13 €
794,35 €
529,56 €
Montant moyen des plans
d'aide au niveau national
1 004,00 €
786,00 €
579,00 €
348,00 €
493,00 €
Montant moyen des plans
d'aide en Dordogne
793,52 €
636,34 €
498,93 €
314,60 €
402,66 €
Différence avec le plafond
légal (en € et % )
442,13 €
(-35,78%)
422,79 €
(-39,92%)
295,42 €
(-37,19%)
214,96 €
(-40,59%)
Montant moyen des plans d'aide en Dordogne
comparaison avec les données nationales en 2010 (base de données : droits ouverts APA 2010)
GIR 1
GIR 2
GIR 3
GIR 4
Moyenne
Plafond légal des GIR (niveau
national)
1 261,54 €
1 081,36 €
811,02 €
540,68 €
Montant moyen des plans
d'aide au niveau national
997,00 €
783,00 €
578,00 €
346,00 €
489,00 €
Montant moyen des plans
d'aide en Dordogne
768,06 €
622,24 €
486,42 €
306,09 €
390,88 €
Différence avec le plafond
légal (en € et % )
493,48 €
(-39,12%)
459,12 €
(-42,46%)
324,60 €
(-40,02%)
234,59 €
(-43,39%)
Montant moyen des plans d'aide en Dordogne
comparaison avec les données nationales en 2011 (base de données : droits ouverts APA 2011)
GIR 1
GIR 2
GIR 3
GIR 4
Moyenne
Plafond légal des GIR (niveau
national)
1 288,09 €
1 104,08 €
828,06 €
552,04 €
Montant moyen des plans
d'aide au niveau national
997,00 €
783,00 €
578,00 €
346,00 €
489,00 €
Montant moyen des plans
d'aide en Dordogne
797,93 €
627,02 €
479,12 €
306,32 €
390,37 €
Différence avec le plafond
légal (en € et % )
490,16 €
(-38,05%)
477,06 €
(-43,21%)
348,94 €
(-42,14%)
245,72 €
(-44,51%)
Montant moyen des plans d'aide en Dordogne
comparaison avec les données nationales en 2012 (base de données : droits ouverts APA 2012)
GIR 1
GIR 2
GIR 3
GIR 4
Moyenne
Plafond légal des GIR (niveau
national)
1 304,84 €
1 118,43 €
838,82 €
559,22 €
Montant moyen des plans
d'aide au niveau national
997,00 €
783,00 €
578,00 €
346,00 €
489,00 €
Montant moyen des plans
d'aide en Dordogne
803,62 €
637,79 €
480,60 €
303,78 €
389,48 €
Différence avec le plafond
légal (en € et % )
501,22 €
(-38,41%)
480,64 €
(-42,97%)
358,22 €
(-42,71%)
255,44 €
(-45,68%)
Montant moyen des plans d'aide en Dordogne
comparaison avec les données nationales en 2013 (base de données : droits ouverts APA 2013)
GIR 1
GIR 2
GIR 3
GIR 4
Moyenne
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définitives
▪
Département de la Dordogne
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▪
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dans les règles même d’élaboration des plans d’aide (par exemple la limite à 2 h par semaine
14
des
heures de ménage) ;
dans les 20 % de dossiers au plafond du GIR où des arbitrages sont faits, car
le plan d’aide est
« saturé ».
Le montant moyen
de l’APA
en Dordogne, tout GIR confondu, est supérieur de 20 % à celui de la moyenne
nationale.
4.1.2.4.
L’évolution du reste à charge
Une somme, appelée aussi ticket modérateur, est laissée à la charge du bénéficiaire, sauf si ses ressources
mensuelles sont inférieures à 0,67 fois le montant de la majoration pour tierce personne
15
. L'APA est ainsi
égale au montant de la partie du plan d'aide que le bénéficiaire utilise réellement, diminuée de cette
participation à sa charge. En tout état de cause,
le plan d’aide arrêté par le
département ne peut excéder un
montant maximum fixé en fonction du degré de perte d'autonomie par un tarif national. Depuis le 1er avril
2013, les plans d’aide sont plafonnés à :
p
our le GIR 1 : 1 304,84 €/mois ;
p
our le GIR 2 : 1 118,43 €/mois ;
p
our le GIR 3 : 838,82 € /mois ;
p
our le GIR 4 : 559,22 €/mois.
Tableau n° 20 : Restes à charge par GIR en Dordogne
En €
GIR
Mt Participation
Mt Plan
2009
1
10486,68
63034,99
2010
1
8909,66
52283,55
2011
1
7987,81
43689,86
2012
1
10384,82
51706,34
2013
1
13414,66
59439,1
GIR
Mt
Mt Plan
2009
2
107139,6
532085,07
2010
2
95497,14
446129,49
2011
2
96383,41
407855,1
2012
2
88498,79
419931,12
2013
2
93887,56
454321,01
GIR
Mt Participation
Mt Plan
2009
3
115857,69
599668,42
2010
3
112432,46
536358,32
2011
3
106498,33
505709,67
2012
3
114275,32
562544,62
2013
3
128344,17
612933,61
GIR
Mt Participation
Mt Plan
2009
4
195521,11
1121728,72
2010
4
200955,47
1082782,24
2011
4
187691,35
972018,88
2012
4
203019,04
1066132,37
2013
4
230801,21
1178198,89
Source : Département
Un élément important dans la décision des personnes âgées de rester à domicile est la répartition de l’effort
financier entre la collectivité et eux-mêmes. Or, c
ette répartition évolue dans le sens d’un alourdissement du
reste à charge pour les personnes âgées
bénéficiant de l’APA à domicile
.
14
Les interviews des TMS ont révélé qu’effectivement dans un certain nombre de cas la propreté des lieux de vie est en deçà de
ce
qu’on pourrait attendre, le ménage ne peut être regardé comme une prestation de confort dans une politique de maintien à domi
cile.
15
Montant mensuel de la majoration pour tierce personne : 1
096 € en 2013
; 67 % = 735 €.
Rapport d’observations
définitives
▪
Département de la Dordogne
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▪
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Le Département a indiqué ne pas pouvoir identifier précisément les causes de cette augmentation.
4.1.2.5.
L’absence de données sur la situation économique des bénéficiaires
Il parait important de pouvoir croiser l’évolution des restes à charges
et la situation économique des
bénéficiaires.
Il n’est pas aujourd’hui possible d’établir au niveau territorial (cantons, ressort des unités
territoriales d’action sociale du
Département
) une corrélation entre le nombre de bénéficiaires de l’APA, leur
niveau de dépendance et leur situation sociale.
Depuis 2009, des données cantonales concernant l’APA à
domicile sont élaborées et diffusées à la demande des structures d’aide à domicile, d
es caisses de retraite,
des CLIC. Le Département a indiqué que dans l’avenir ces données seront améliorées
: un projet devrait être
travaillé en ce sens avec la CARSAT en vue de créer un observatoire des fragilités. Il viserait à repérer les
publics qui ont le plus besoin de prévention à partir des «
plans d’aide personnalisés
» ou des fichiers des
retraités.
Tableau n° 21 : Restes à charge par GIR en Dordogne
Exercice
Niveau de
GIR
Situation
Familiale
Tranche de revenu
GIR
5
GIR
6
Seule
En
Couple
Tranche
1 à 3
Tranche
4
Tranche
5
Tranche
6
Tranche
7
Tranche
8
2010
1319
2471
2476
973
1813
900
263
436
382
345
2011
1319
2455
2526
1101
1895
764
206
353
297
331
2012
1570
2667
2607
1181
1901
839
269
468
395
432
2013
1392
2309
2373
1089
1669
570
215
416
348
509
Source : Carsat
En l’absence d’un observatoire commun,
le croisement des données sur le niveau de dépendance et la
situation sociale des bénéficiaires APA, non seulement pour les GIR 5 et 6, mais aussi pour les GIR 1 à 4,
en lien avec l’observatoire des fragilités de la CARSAT
, fournirait des informations fort utiles.
4.1.3.
L
’instruction
des demandes APA
4.1.3.1.
Des moyens humains importants
Les effectifs dédiés à l’évaluation de la dépendance, à la liquidation d
es aides et
au contrôle de l’effectivité
des prestations dispositif de maintien à domicile (APA) concernent 47 agents (42,64 ETP). La répartition par
métier se présente comme suit :
Encadrement :
2.10 ETP (3 cadres)
Secrétariat :
3,00 ETP
Instruction administrative :
11,70 ETP
Instruction médico-sociale :
3,00 ETP
Mandatement :
7,80 ETP
Contrôleur :
2,80 ETP
Travailleurs médico-sociaux :
12,24 ETP (15 agents)
Les missions relatives aux autorisations, conventions tripartites, plan
s pluriannuels d’investiss
ement,
tarifications, contrôles et participation aux instances consomment des moyens non négligeables.
L’organigramme du pôle personnes
âgées se présente comme suit :
Rapport d’observations
définitives
▪
Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
▪
Délibération du 31 mars 2015
57/88
Figure n° 4 : Organigramme des services en charge des personnes âgées
Source : Département
4.1.3.2.
Le dépôt de la demande
et la communication avec les bénéficiaires de l’APA
Les personnes qui souhaitent bénéficier de l'APA ou leur représentant légal doivent adresser une demande au
président du Conseil général de leur département de résidence. Le dossier peut être retiré auprès des
services du département ou, le cas échéant, auprès des organismes de Sécurité sociale, des institutions
sociales et médico-sociales, des CCAS ou communautés de communes et des mutuelles avec lesquelles le
Département a passé une convention de collaboration (CASF, art. L. 232-13). Depuis décembre 2013, le site
internet du Département offre la possibilité pour les demandeurs APA (1ères demandes ou nouvelles
demandes) de suivre l’instruction de leur dossier en accédant au portail ″Usager APA″ avec un identifiant et un
mot de passe. Dans un 2ème temps, il est prévu la généralisation de l
’accès à ce portail aux demandeurs de
révisions ou de renouvellement de l’aide.
Le Département participe aussi au projet en cours porté par la CNSA
et l’ADF, visant la mise en place d’un portail national d’information et d’orientation des usagers en lien a
vec les
sites internet des départements.
Une autre amélioration est prévue avec la mise en ligne du dossier APA et la possibilité de téléchargement
avec envoi papier dans un premier temps et à terme un envoi du dossier par mail avec les pièces
justificatives.
Il apparait par ailleurs nécessaire de palier à une carence actuelle avec la mise en place
d’
un suivi statistique
des consultations.
Rapport d’observations
définitives
▪
Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
▪
Délibération du 31 mars 2015
58/88
4.1.3.3.
L
’attribution
du dossier
à une zone d’instruction
et de suivi
Le dossier est ensuite attribué à l’une des 5 zones d’instruction. Les instructeurs ont en charge toute
s les
étapes depuis le dépôt d’une demande jusqu’à la
notification de la décision du président du Conseil général,
puis ensuite la gestion des demandes de révision et de renouvellement. Ce dossier, une fois complété, vérifié
par les instructeurs, et accompagné des pièces justificatives, est adressé au président du Conseil général. Ce
dernier dispose d'un délai de 10 jours pour en accuser réception et en informer le maire de la commune de
résidence du demandeur. (CASF, art. R. 232-23).
Conformément aux dispositions de l’article R
. 232-7 du
Code de l’action sociale et des f
amilles, le délai de deux mois entre la date
d’enregistrement
du dossier
complet et la date d’effet de l’APA est
à peu près systématiquement respecté, comme en témoignent les
contrôles de dossiers APA dont la synthèse figure ci-après
. La procédure d’instruction des dossiers permettant
le respect de ces délais devrait être conforté par les logigrammes
issus du projet en cours d’amélioration de la
qualité
du
service
rendu
visant
à
bien
enchaîner
de
façon
rapide
chaque
étape.
Rapport d’observations
définitives
▪
Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
▪
Délibération du 31 mars 2015
59/88
BUSSIERE
BADIL
NONTRON
SAINT-PARDOUX
LA-RIVIERE
JUMILHAC-LE-GRAND
LANOUAILLE
THIVIERS
CHAMPAGNAC
DE-BELAIR
MAREUIL
VERTEILLAC
MONTAGRIER
BRANTOME
SAVIGNAC
LES EGLISES
HAUTEFORT
TERRASSON
LA VILLEDIEU
THENON
SAINT-PIERRE
DE-CHIGNAC
SAINT-ASTIER
NEUVIC
RIBERAC
SAINT
AULAYE
MONTPON
MENESTEROL
VILLEFRANCHE
DE-LONCHAT
VELINES
LA FORCE
VILLAMBLARD
VERGT
LE BUGUE
SAINT
CYPRIEN
SARLAT
LA CANEDA
SALIGNAC
EYVIGNES
MONTIGNAC
CARLUX
DOMME
VILLEFRANCHE
DU-PERIGORD
BELVES
BEAUMONT
LE BUISSON
DE CADOUIN
SAINTE
ALVERE
LALINDE
BERGERAC
411
MONPAZIER
ISSIGEAC
EYMET
SIGOULES
MUSSIDAN
EXCIDEUIL
PERIGUEUX
NORD-EST
PERIGUEUX
Zone 2
Octobre 2010
Zone 3
Zone 4
Zone 5
Zone 1
PERIGUEUX
OUEST
Zones
d’instruction
de l’APA
Rapport d’observations
définitives
▪
Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
▪
Délibération du 31 mars 2015
60/88
4.1.3.4.
L’évaluation médico
-sociale
4.1.3.4.1.
L’évaluation de la perte d'autonomie
L’évaluation de la perte d'autonomie des personnes demandant l'APA est réalisée à partir d’une grille
nationale appelée AGGIR (autonomie, gérontologie, groupe Iso-Ressources) (CASF, art. R. 232-3). Cette
grille permet d'apprécier les activités effectuées ou non par la personne seule. Elle sert à définir les groupes
dits iso-ressources (GIR) rassemblant les personnes ayant des niveaux proches en termes de besoins d'aide
pour accomplir les actes de la vie quotidienne. Il existe six groupes dits « iso-ressources » (GIR), censés
regrouper des personnes qui peuvent avoir des profils d'incapacité différents mais ont besoin d'une même
quantité d'heures de prise en charge. Le GIR 1 constitue le niveau de dépendance le plus grave. Les groupes
iso-ressources peuvent se définir de la façon suivante :
le GIR 1 comprend les personnes confinées au lit et au fauteuil, ayant perdu leur autonomie mentale,
corporelle, locomotrice et sociale, qui nécessitent une présence indispensable et continue
d'intervenants ;
le GIR 2 est composé de deux sous-groupes : d'une part, les personnes confinées au lit et au fauteuil
dont les fonctions mentales ne sont pas totalement altérées et qui nécessitent une prise en charge
pour la plupart des activités de la vie courante. D'autre part, celles dont les fonctions mentales sont
altérées mais qui ont conservé leurs capacités motrices. Le déplacement à l'intérieur du domicile est
possible mais la toilette et l'habillage ne sont pas faits ou partiellement ;
le GIR 3 regroupe les personnes ayant conservé leur autonomie mentale, partiellement leur
autonomie locomotrice, mais qui nécessitent quotidiennement et plusieurs fois par jour des aides pour
leur autonomie corporelle. Ainsi, la toilette et l'habillage ne sont pas faits ou partiellement. De plus,
l'hygiène de l'élimination nécessite l'aide d'une tierce personne ;
le GIR 4 comprend les personnes qui n'assument pas seules leur transfert mais qui, une fois levées,
peuvent se déplacer à l'intérieur du logement. Elles doivent être aidées pour la toilette et l'habillage.
La plupart s'alimentent seules ; ce groupe comprend aussi des personnes sans problème de
locomotion mais qu'il faut aider pour les activités corporelles et les repas ;
le GIR 5 est composé des personnes autonomes dans leurs déplacements chez elles, qui s'alimentent
et s'habillent seules. Elles peuvent nécessiter une aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des
repas et le ménage ;
le GIR 6 regroupe les personnes qui n'ont pas perdu leur autonomie pour les actes discriminants de la
vie quotidienne (CASF, art. R. 232-3).
Seules les personnes classées dans les GIR 1, 2, 3 et 4 de la grille nationale peuvent prétendre à l'APA
(CASF, art. L. 232-2, R. 232-3 et R. 232-4). Les personnes classées dans les GIR 5 et 6 sont susceptibles
néanmoins de bénéficier de certaines aides au maintien à domicile de la Caisse nationale d'assurance
vieillesse (CNAV). L'évaluation de la perte d'autonomie des demandeurs à l'APA s'effectue dans le cadre de
l'instruction de la demande.
4.1.3.4.2.
La mission des travailleurs médico-sociaux
Les travailleurs médico-sociaux
de l’APA
doivent avoir une très bonne connaissance des ressources
disponibles sur chaque territoire, ainsi que de leur valorisation. En effet, ils sont spécifiquement affectés à la
mission d’évaluation de la perte d’autonomie des personnes
, cette mission ne pouvait être déléguée aux
services à domicile dont le
rôle d’opérateurs du plan d’aide sembl
e difficilement conciliable avec celui
d’évaluateur des besoins. Les travailleurs médico
-sociaux assurent leur mission sur un secteur
géographiquement défini de manière à privilégier la coordination et le partenariat de proximité autour de la
personne âgée et de son parcours de vie et de soins. La bonne connaissance des spécificités locales en
termes d’offres de service permet de les valoriser dans le plan d’aide. C’est notamment le cas des accueils de
Rapport d’observations
définitives
▪
Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
▪
Délibération du 31 mars 2015
61/88
jour, des interventions au quart d’heure, des gardes d
e nuit et des ateliers mémoire. En plus des vérifications
administratives (âge, résidence), l'instruction de la demande d'APA comporte l'évaluation par une équipe
médico-sociale du degré de perte d'autonomie et des besoins du demandeur. Cette équipe médico-sociale
comprend au moins un médecin et un travailleur social.
L’un
des deux, en général le travailleur social, se rend
au domicile afin d'évaluer le degré d'autonomie à l'aide de la grille AGGIR et délivrer toutes informations et
conseils au demandeur.
Si l'évaluation aboutit à reconnaitre le classement dans un GIR 1 à 4, un projet de plan d'aide personnalisé est
établi. L'équipe médico-sociale y recommande les services et les modalités
d’interventions
qui lui paraissent
appropriées, au regard du besoin d'aide et de l'état de perte d'autonomie. Lorsque le degré de perte
d'autonomie de la personne âgée ne justifie pas la rédaction d'un tel document, un compte rendu de la visite
comportant des conseils est remis au demandeur. Ce sera en pratique le cas pour les personnes classées
dans les GIR 5 et 6, exclues du bénéfice de l'APA. Si le demandeur le souhaite, son médecin traitant peut
assister à la visite effectuée par l'équipe médico-sociale. A défaut de participer à la visite, il est à minima
consulté par l'équipe médico-sociale. La même procédure est suivie en cas de révision de l'APA.
Les missions des travailleurs médico-sociaux en charge des évaluations APA se caractérisent entre autres par
la mobilité. Ils sont sur leur secteur géographique tous les jours de la semaine excepté une ½ journée où ils
tiennent une permanence au siège de la DDSP. Lors de cette permanence, ils finalisent leurs évaluations et
les plans d’aide. Les données élaborées sont saisies manuellement par les instructeurs APA.
Un nombre
important de départements a
mis en place une saisie à distance des plans d’aide. La Dordogne avait mis en
place un tel dispositif, chaque TMS était doté d’un
« PDA » (
Personal Digital Assistant
: assistant numérique
personnel) pour réaliser ceux-ci directement. En 2010, il ne restait plus que 2 ou 3 PDA opérationnels sur les
15 attribués. Depuis, un cahier des charges a été relancé en 2012. Le projet de doter les équipes APA du
logiciel EVAPA devrait faciliter et accélérer ces tâches. Mais ce projet qui a eu du mal à être finalisé est
actuellement en phase de test auprès de 4 TMS.
L
a mise en œuvre effective
de la télégestion des plans d’aides
, qui permet la saisie directe de ceux-ci lors de
la visite au domicile de la personne âgée, apparaît comme une bonne pratique.
4.1.3.4.3.
L’adéquation du nombre des
travailleurs médico-sociaux
Les travailleurs médico-sociaux en nombre important (15) se sont fait écho de la lourde charge qui leur
incombe et exprimé le sentiment de ne pouvoir être suffisamment présents en accompagnement des
personnes une fois réalisés les primo-évaluations et les renouvellements/révisions.
Plusieurs solutions
ont été mises en œuvre dans d’autres
départements :
soit en opérant des délégations, ce qui peut poser une difficulté pour le Département ne souhaitant
pas déléguer une responsabilité centrale parmi ses missions et aux enjeux financiers si importants ;
soit en absorbant ces évaluateurs et en les intégrant au sein des services départementaux. Plusieurs
départements ont départementalisé leur CLIC.
Il convient de nuancer la valeur de comparaisons entre deux départements différents, toutefois le rapport
activité/effectif entre la Gironde et la Dordogne s’établit comme suit
:
Tableau n° 22
: Comparaison du nombre d’évaluateurs entre la Gironde et la Dordogne
Gironde
Dordogne
Nombre de demandes APA (en 2013)
5048
2812
Nombre de médecins intégrés aux
équipes médico-sociales
6 postes pourvus sur les 9 prévus
1 poste
Nombre d’évaluateurs
42
15
Source : Département de la Gironde et de la Dordogne
Rapport d’observations
définitives
▪
Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
▪
Délibération du 31 mars 2015
62/88
Il convient de noter que malgré un ratio activité/moyens beaucoup plus favorable en Gironde, celle-ci a
engagé des délégations pour ses évaluations auprès d’autres structures. Ceci lui permet de m
aintenir un ratio
significatif de visite de suivi pour accompagner les personnes et non simplement statuer sur la délivrance
d’une allocation.
De plus, il faut souligner que la plupart des SSIAD réalise des évaluations APA complètes.
Elles sont faites par
l’infirmière coordinatrice en suivant les étapes du logiciel APOSEM. Ces évaluations ne
sont pas transmises au Département qui de même ne communique pas les siennes
L
es moyens d’évaluation de la dépendance d
u Département pourraient être utilement complétés, soit par
délégation, soit par réintégration de certains évaluateurs externes (CLIC).
D’autres synergies
pourraient
alléger la tâche des TMS du Département notamment avec les SSIAD, un dossier unique ou partagé de ces
évaluations permettant d’assurer un m
eilleur suivi en
termes d’efficience
.
4.1.3.5.
L’élaboration des plans d’aides
: contractuel et personnalisé
En matière d’aide à domicile pour les personnes âgées, le
Département décline
, depuis la création de l’APA,
un plan d’aide
contractuel et personnalisé avec une série de caractéristiques dont le respect a été constaté
lors de l’examen de l’échantillon de dossiers APA contrôlés lors de l’instruction.
Le plan d’aide est proposé
sous la forme d’un " contrat à l’autonomie".
L’évaluation médico
-sociale à domicile donne lieu à une
proposition
de plan d’aide transmise au demandeur pour accord, observations ou rejet. La commission APA
est saisie pour avis sur la proposition acceptée, avant
que la décision d’attribution soit prise par le p
résident
du Conseil général. Dans un délai de 30 jours après le dépôt du dossier considéré comme complet, l'équipe
médico-sociale adresse une proposition de plan d'aide à la personne, assortie du montant de son éventuelle
participation financière. Cette dernière dispose de 10 jours à partir de la date de réception de la proposition
pour réagir et demander des aménagements. Dans ce cas, une proposition définitive du plan d'aide lui est
adressée sous 8 jours. En cas de refus écrit ou d'absence de réponse de l'intéressé à cette proposition dans
le délai de 10 jours, la demande d'APA est considérée comme rejetée. (CASF, art. L. 232-3, L. 232-6, L. 232-
14, al. 1er et 2, R. 232-7 et R. 232-8).
Les cas de refus des plans d’aide sont très rares
: le service n’a pas de statistiques sur ces refus,
ni donc de
données sur ses principales motivations. Il ne peut donc être opéré de suivi d
es cas de refus des plans d’aide
par les personnes âgées.
Chaque demande fait l’objet d’une évaluation sociale et médico
-sociale préalable
portant sur la situation globale de la personne.
Pour les demandes d’aide
-
ménagère au titre de l’aide sociale
et d’APA à domicile, l’évaluation est assurée au domicile de manière à appréhender et considérer
l’environnement familial et social du demandeur ainsi que ses conditions d
e vie. Au niveau de dépendance
équivalente, le plan d’aide d’une personne âgée isolée, dans un appartement situé en étage et sans
ascenseur sera différent de celui d’une personne âgée entourée vivant dans un logement adapté.
Les besoins
sont évalués de man
ière fine et les propositions d’aide strictement corrélées.
Le travailleur médico-social tient
également compte des aides disponibles sur le territoire de vie de la personne.
L’accompagnement de
la
personne est privilégié. Les tâches domestiques et ménagères participent au maintien à domicile sans
constituer une réponse suffisante. Enfin, les interventions relevant du champ sanitaire sont prises en compte
et le plan APA s’articule avec celles
-ci.
Chaque prestation, notamment l’aide à domicile, fait l’objet
d’une répartition selon la nature (auxiliaire de vie
sociale, aide à domicile), la périodicité et le détail des prestations. Ce détail est indiqué systématiquement
pour chaque plan d’aide, que ce soit, une première demande ou une révision. Il est formalis
é sur un « feuillet
bleu
» qui est envoyé à l’intéressé et qui doit être remis par celui
-
ci au service d’aide à domicile choisi.
Les
différents postes d’un plan d’aide APA
se présentent comme suit :
Rapport d’observations
définitives
▪
Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
▪
Délibération du 31 mars 2015
63/88
Figure n°
5 : Tableau de tarification du Département
pour les prestations d’aides à domicile
Source : Département
4.1.3.6.
La décision d'attribution et les révisions
La décision d'attribution
est prise par le président du Département, sur proposition d'une commission présidée
par lui-même ou son représentant. Son montant est notifié à l'intéressé (CASF, art. L. 232-12). Les droits sont
ouverts à compter de la date de notification de la décision d'attribution par le président du Conseil général. Les
services du Département disposent d'un délai de deux mois, à compter de la date de dépôt d'un dossier de
demande complet, pour instruire la demande. A défaut de notification dans ce délai, et dans l'attente d'une
décision expresse, l'APA est réputée accordée pour un montant forfaitaire à compter de la date d'ouverture
des droits tels que précisée ci-dessus (CASF, art. L. 232-14). La décision d'attribution de l'APA notifiée au
demandeur précise :
le montant mensuel de l'allocation ;
le montant de la participation financière éventuelle du bénéficiaire ;
le montant du premier versement correspondant à la somme due au titre de la rétroactivité du droit
acquis à compter de la date d'ouverture des droits ;
la périodicité de sa révision (CASF, art. R. 232-27).
La réglementation ne prévoit pas de durée d'attribution de l'APA. C'est la décision du président du Conseil
général qui doit préciser la périodicité de révision du droit, en fonction de l'évolution de l'état de santé et de la
situation du bénéficiaire. L'APA peut également être révisée à la demande de l'intéressé, de son représentant
légal ou à l'initiative du Département si des éléments nouveaux modifient la situation personnelle du
Rapport d’observations
définitives
▪
Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
▪
Délibération du 31 mars 2015
64/88
bénéficiaire (CASF, art. R. 232-28). Les modalités de révision constituent un enjeu financier important pour la
collectivité dans la mesure où dans la plupart des cas, la révision de la situation débouche sur une nouvelle
décision d’attribution d’APA d’un montant supérieur, en raison de l’aggravation de la perte d’autonomie de la
personne âgée. Les déc
isions d’attribution de l’APA sont prises sur deux ans. Il n’y a pas de nouvelle
évaluation au moment du renouvellement. Les dossiers sont révisés à la demande du bénéficiaire, de son
représentant légal ou de son référent familial et de manière systématiqu
e dès lors qu’intervient un
changement de situation (décès du conjoint, changement d’adresse, etc.)
. La procédure de révision démarre
par un contrôle administratif du dossier, par
la vérification des justificatifs des ressources et de l’utilisation
effecti
ve de plan d’aide.
Dès lors
que les ressources sont à jour et qu’il a pu être vérifié que le plan d’aide
initialement prescrit est respecté, le dossier est transmis au contrôleur conseil pour avis, puis à l’équipe
médico-sociale pour évaluation. Une visite à domicile est réalisée par le travailleur médico-social qui évalue à
nouveau le niveau de dépendance (GIR) et le cas échéant propose un nouveau plan d’aide.
La proposition
médico-sociale est présentée au Directeur Général Adjoint qui émet un avis sur la proposition médico-sociale,
le dossier est au final soumis à la Commission APA pour décision.
4.1.3.7.
Les recours contre les décisions du Département
On peut constater très peu de recours contre les décisions du Département : ils concernent essentiellement
l’évaluation du niveau de perte d’autonomie selon
la grille AGGIR, en particulier pour les GIR 5 et 6. Ainsi
en 2013, 6 commissions de litiges se sont réunies pour 28 recours portant sur le degré de dépendance (GIR 5
et 6) soit un taux de recours de 1,13
% sur l’ensemble des dossiers traités.
14 décisions ont été confirmées
(1 recours sur 2). En commission département
ale d’aide sociale (CDAS), 5 recours ont été examinés en 2013
portant également sur le degré de dépendance (GIR 5 et 6). 3 confirmations (60%) et 2 infirmations ont été
prononcées par la CDAS.
4.1.3.8.
Conclusion sur la gestion administrative et synthèse du résultat des contrôles des
dossiers APA
Globalement, les dossiers attestent d’un suivi très satisfaisant des dossie
rs. Quelques anomalies souvent
formelles ou mineures, et en tout cas ponctuelles ont pu être constatées mais la mise en place du contrôle
qualité devrait contribuer à les réduire :
copies des courriers de notification ne sont pas jointes au dossier, juste visé dans la décision ;
plan d'aide non daté et non signé (dossier médico-social) ;
Cette révision suivant de très près une précédente ;
pas de date de la visite TMS ;
petite discordance entre l'APA évalué par la TMS et la décision :
282 €
accordés au lieu de 279,2
€
;
pas de compte rendu de visite ;
retard important de la décision de rejet ;
feuillet d'objectifs d'accompagnement et de soutien ne mentionnant pas la date de visite du TMS ;
35 jours de délai avant que le dossier soit considérée comme complet.
Toutefois, l
e service n’a pas mis en place de procédure (chrono) d’enregistrement des lettres d’insatisfaction
sur le dispositif APA. Les quelques insatisfactions exprimées concernent généralement le ticket modérateur,
le calcul des indus ou le choix du service intervenant à domicile.
L
a mise en place d’un dispositif d’enregistrement des lettres d’insatisfaction
permettrait un examen plus
systématique des suites apportées et améliorerait encore le bon suivi global de la gestion des dossiers APA.
Rapport d’observations
définitives
▪
Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
▪
Délibération du 31 mars 2015
65/88
4.1.4.
Le versement de l'APA
4.1.4.1.
Les montants versés
L'APA versée étant établie en fonction
d’une part
des besoins propres au bénéficiaire évalués dans le plan
d'aide et
d’autre part
de la fraction utilisée, elle n'atteint pas nécessairement le montant maximal du plan
d'aide attribuable. La participation restant à la charge du bénéficiaire de l'APA est calculée au prorata de la
fraction du plan d'aide qu'il utilise. Fin juin 2011, le montant mensuel moyen du plan d'aide pour les personnes
qui résident à domic
ile était de 492 €, ce montant étant variable selon le d
egré d'autonomie de la personne. Il
représente en moyenne :
999 € pour les personnes en GIR 1 ;
785 € pour les personnes en GIR 2 ;
579 €
pour les personnes en GIR 3 ;
347 € pour les personnes en GIR 4.
Les montants moyens des plans d'aide
sont inférieurs de 32 % aux plafonds nationaux. L'écart entre ces montants moyens et les plafonds nationaux
est cependant nettement plus faible pour les personnes âgées très dépendantes.
On estime par ailleurs que 26 % des bénéficiaires de l'APA à domicile ont un plan d'aide « saturé », c'est-à-
dire égal au plafond et que leur besoin d'aide évalué par le Département pourrait excéder le montant maximal
de prise en charge. Ces dépassements de plafonds sont à la charge exclusive des bénéficiaires quelles que
soient leurs ressources.
A titre d’
exemple, pour un GIR 2 le plafond de
1 118,43 €
représente un volume
d’heures finançables, en mode prestataire sur la base d’une facturation de 20 €/
heure,
d’environ 54
heures
par mois, soit 2 heures/jour, loi
n du nombre d’heures de service
nécessaire pour la prise en charge de
certaines situations relevant de ce niveau de dépendance. Ainsi, en GIR 1et 2 le plafond maximum peut
souvent entrainer l’impo
ssibilité de financer des
plans d’aide appropriés au maintien à domicile et oblige
r les
personnes âgées à entrer en établissement.
Les montants moyens versés inférieurs de 32 % à la moyenne nationale et le plafond légal du GIR font que le
quart des plans d
’aide ne peut couvrir les dépenses lié
es à la dépendance.
4.1.4.2.
Les outils de pilotage (indicateurs, tableaux de bord de suivi) utilisés par le
Département pour
suivre les versements de l’APA
.
Un certain nombre d’indicateurs et de tableaux de bord
est
mis en œuvre pour assurer le suivi de l’APA
:
nombre de dossiers de demandes
d’APA reçus en 2013
;
nombre de demandes de révision reçues en 2013 ;
n
ombre d’accueils tél
éphoniques et physiques en 2013 ;
pilotage mensuel
des équipes d’instructeurs APA
;
tableau de bord des dépenses APA en 2013 ;
tableau de bord des consommations des crédits en 2013 ;
bénéficiaires entrant et sortant du dispositif en 2013 ;
bénéficiaires payés sur droits ouverts en 2013 ;
fiches repères de la Commission APA ;
tableau de bord mensuel du Pôle PA (dénommé« 4 pages »).
Le suivi performant
de la gestion de l’APA au travers d’indicateur
s adaptés peut être noté.
4.1.4.3.
Les modalités du versement
Lorsque le bénéficiaire connaît un degré de perte d'autonomie important et que le plan d'aide prévoit
l'intervention d'une tierce personne à domicile, l'APA est affectée, sauf refus exprès du bénéficiaire, à la
rémunération d'un service prestataire d'aide à domicile agréé. Sont concernées par cette obligation les
personnes âgées classées dans les GIR 1 et 2, ou nécessitant une surveillance régulière, du fait de la
détérioration de leur état physique ou intellectuel ou en raison de leur insuffisance d'entourage familial ou
social. L'APA est versée mensuellement à son bénéficiaire (CASF, art. L. 232-14) et mandatée au plus tard le
Rapport d’observations
définitives
▪
Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
▪
Délibération du 31 mars 2015
66/88
10 du mois pour lequel elle est servie. Le premier versement intervient le mois qui suit la notification de la
décision d'attribution du président du Conseil général (CASF, art. R. 232-30). L'APA peut être également
versée directement par le Département au service prestataire d'aide à domicile auquel le bénéficiaire a
recours (CASF, art. L. 232-15),
mais la mise en œuvre de ce dispositif n’est pas un facteur d’autonomie.
Si
l'allocataire choisit de recourir à un salarié ou un service d'aide à domicile bénéficiaire d'un agrément au titre
des articles L. 7232-1 et suivants du code du travail, ce versement peut prendre la
forme d’un
chèque-emploi
service universel (CESU). Le Département de la Dordogne utilise le règlement direct au service prestataire
mais le Chèque Emploi Service Universel
1
n’a pas été mis en œuvre.
Le paiement direct aux services prestataires est accordé par le Département sous certaines conditions.
Ce mode de paiem
ent doit rester l’exception car
la règle générale applicable en la matière est le versement de
l’allocation au bénéficiaire, dans le but notamment d’essayer de maintenir et
de respecter ce qui peut rester
d’autonomie chez la personne âgée
dépendante et ne pas ôter toute implication des familles et des éventuels
représentants légaux. De plus, le bénéficiaire prend conscience en voyant verser tous les mois cette allocation
sur son compte, de la place du Département en qualité de financeur de ce dispositif. Toutefois, au regard de
difficultés plus particulières qui pourraient être évaluées par le travailleur médico-social (situation de
surendettement, maltraitance financière, isolement social, troubles cognitifs,…) le versement direct peut être
envisagé. Pour ce faire, une fiche d’évaluation comport
ant un avis du contrôleur et un avis médico-social a été
mise en place afin de recueillir au final la validation ou pas de ce mode de paiement. Cette fiche comporte
plusieurs items d’évaluation, c’est la conjonction de plusieurs d’entre eux qui peut justif
ier ce mode de
liquidation en versement direct de l’APA
.
4.1.4.4.
La dématérialisation des échanges avec le Trésor public.
La dématérialisation des pièces justificatives vise à les rendre plus accessibles et surtout de diminuer les
contraintes liées au stockage des dossiers. Le Département
a souligné la lourdeur de l’envoi des pièces
justificatives (5 cartons de photocopies tous les mois) au payeur.
Depuis plusieurs mois, la démarche relative à la dématérialisation de la chaîne comptable a été entreprise par
la Direction des Systèmes d’Information et Télécommunication (DSIT)
laquelle a commencé à inventorier les
pièces jointes strictement obligatoires pour ne plus fournir les pièces facultatives dont la transmission est
coûteuse. Cette étape pourrait permettre de fournir des documents en format PDF. Depuis 2011, un projet
global, nommé OPADE, a été lancé. Il porte sur la mise en place d'une Gestion électronique des Documents
(GED) transversale à la collectivité qui déversera ensuite les documents à archiver dans un Système
d'Archivage Electronique (SAE). Le logiciel s'appelle GECCO. Des connecteurs permettront également de
traiter tous les dossiers gérés dans IODAS pour le domaine de l'action sociale (le 1er secteur concerné sera le
RSA) puis la généralisation à l'APA est planifiée dans un deuxième temps.
Par rapport au stockage des dossiers, l'aspect règlementaire reste encore extrêmement flou selon le
comptable et ralentit la mise en œuvre sur le sujet
,
qu’
il considère « très lourd à mettre en place ».
Le comptable a reçu de la part du Département les propositions de pièces justificatives.
Il reste aujourd’hui à
lancer le développement du logiciel de dématérialisation.
La poursuite de la dématérialisation des échanges avec la paierie
semble s’imposer
.
1
Créé avec pour objectif de favoriser les services à la personne (dans le cadre du plan Borloo de 2005), le Chèque Emploi
Service Universel - CESU
–
est entré en vigueur le 1er janvier 2006.
Il est destiné à faciliter l’accès aux services à la personne en
simplifiant les formalités administratives et déclaratives du particulier employeur. Le CESU bancaire est diffusé par les
établissements bancaires ayant passé
une convention avec l’Etat. Il se présente sous la forme d’un chéquier comprenant des
formules de chèques à remplir, comme un chèque bancaire et des volets sociaux. Il permet à un particulier de rémunérer une aide
à domicile. L’aide à domicile est alors employé par l’employeur en gré à gré ou par l’intermédiaire d’un service mandataire.
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définitives
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4.1.5.
Le contrôle de l’APA
.
4.1.5.1.
Le principe du contrôle d’effectivité
Le respect de la finalité de l’APA nécessite un contrôle de l’effectivité de l’aide et de son adéquation avec les
besoins identifiés de son bénéficiai
re. Ce suivi permet aussi de faire évoluer l’allocation en fonction de la
situation de ce dernier.
L’APA a pour vocation d’aider les personnes âgées à surmonter une perte d’autonomie
en leur permettant de faire appel à des aides adaptées. Aussi, pour veiller à la bonne utilisation de cette
prestation, la loi instaure un contrôle de la mise en œuvre du plan d’aide, chaque
département devant en
organiser les modalités.
Un mois après la notification de l’attribution, le bénéficiaire doit en effet déclarer au p
résident du Département
le ou les salariés qu’il embauche, ainsi que les services qu’il utilise dans le cadre de l’APA.
Tout changement
de salarié ou de service doit être déclaré dans les mêmes conditions.
Pour attester de l’emploi d’un salarié,
l’allocataire doit conserver les bulletins de salaire justifiant de l’effectivité de l’aide. S’il emploie un ou plusieurs
membres de sa famille, le lien de parenté doit être mentionné dans la déclaration. Il doit également conserver
tous les justificatifs de dépense
s entrant dans le cadre du plan d’aide qu’il est tenu de produire si le
Département en fait la demande. De leur côté, les équipes médico-
sociales s’assurent du suivi et de la qualité
de l’aide apportée à la personne. En outre, pour vérifier les déclarations des intéressés et s’assurer de
l’effectivité de l’aide qu’ils reçoivent, les services chargés de l’évaluation des droits à l’APA et du contrôle de
son utilisation peuvent demander toutes les informations nécessaires aux administrations publiques,
notamment aux administrations fiscales, aux collectivités territoriales, aux organismes de sécurité sociale et
de retraire complémentaire qui sont tenus de les leur communiquer.
Le contrôle d’effectivité est à la fois une modalité de suivi financier ma
is aussi un outil du suivi médico-social.
Un plan d’aide non consommé ou faiblement consommé est un indicateur sérieux d’éventuelles difficultés
rencontrées par la personne âgée. Le constat d’une sous consommation déclenche systématiquement a
minima un contact avec le service à domicile concerné et/ou une visite à domicile conjointe du contrôleur et du
travailleur social.
Le taux de consommation des plans d’aide ou l’effectivité de l’exécution des plans sont des
données tout aussi importantes voire plus que le montant moyen des plans. Ainsi en 2013, 27 % des 6 546
dossiers contrôlés sur pièces en Dordogne ont donné lieu une à évaluation plus approfondie.
4.1.5.2.
Les modalités du contrôle
Si le bénéficiaire APA n’utilise pas une fraction du plan d’aide, il ne pourra
pas fournir de justificatifs de
dépenses. Aussi, au titre du contrôle d’effectivité de l’aide, cette fraction devra être reversée au
Département.
Tout versement APA à domicile doit être justifié, en retour, par des factures. La vérification des justificatifs de
dépenses est également systématique pour tous les bénéficiaires qui sortent du dispositif (décès, entrée en
Etablissement Hébergeant des Personnes Agées Dépendantes, changement de département, etc.). A ce
stade d’enregistrement des justificatifs, l’instructeur doit déterminer si l’utilisation de l’APA est conforme
; si
oui, le dossier est reclassé jusqu’au prochain enregistrement, dans la négative, le dossier est transmis au
contrôleur.
Tout dossier pour lequel le contrôle d’effectivité fait ressorti
r un non-
respect du plan d’aide doit être
transmis pour contrôle. Il y a non-respect du plan
lorsque l’on constate
: des dépenses inférieures au montant
du plan d’aide
, des dépenses égales ou supérieures mais le contenu du plan non respecté, une absence de
justificatifs de dépenses malgré plusieurs demandes au bénéficiaire. A ce titre, le contrôleur évalue la situation
soit en effectuant une visite à domicile du bénéficiaire, soit en contactant le service prestataire et le travailleur
médico-social du secteur.
L’APA peut
également être suspendue dans plusieurs cas :
à défaut de déclaration au Département, dans un délai d'un mois, des salariés ou du service d'aide à
domicile à la rémunération desquels est destinée l'APA ;
pour non-paiement par le bénéficiaire de sa participation financière ;
à défaut de production des justificatifs de dépenses ;
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sur rapport de l'équipe médico-sociale, soit en cas de non-respect du plan d'aide et des
préconisations de l'équipe médico-sociale visant à garantir la qualité des interventions, soit lorsque
l'insuffisance des services rendus met en péril la santé, la sécurité ou le bien-être physique ou moral
du bénéficiaire. (CASF, art. L. 232-7, al. 5 et R. 232-16) ;
suite à une hospitalisation d'une durée supérieure à 30 jours.
Les indus, que les services récupèrent, correspondent à des sommes versées après décès qui ne peuvent
être justifiées,
lorsqu’il y a hospitalisation et non utilisation de l’APA,
à des changements sans signalement ou
avec signalement tardif (entrée en EHPAD, changement de département).
Les informations liées au suivi par un SSIAD sont collectées oralement auprès des familles. En cas de
découverte d’un suivi par un SSIAD non pris en compte
lors d’une révision, il n’y a pas de calcul d’un indu en
vue de remboursement si le plan a été utilisé mais il y a une réévaluation à la baisse. Or, si le rattachement
d’un
bénéficiaire APA à un SSIAD était immédiatement notifié, les pl
ans d’aide pourrai
ent être immédiatement
actualisés. Ce gain serait toutefois marginal car même non organisé formellement la présence des TMS sur le
terrain permet, en règle générale,
de collecter l’entrée en SSIAD dans des délais
raisonnables. Pour autant, il
conviendrait de formaliser la collecte des listes des bénéficiaires de l’APA suivis
par les SSIAD directement
auprès des SSIAD plutôt que de se reposer sur les informations transmis par les familles lors des révisions.
N
e pas s’en tenir à l’information informelle des familles,
implique que soient collectées auprès des SSIAD les
listes de patients pour identifier systématiquement les bénéficiaires
de l’
APA.
4.1.5.3.
Les personnels de contrôle du Département
Sous l’autorité du chef de bureau de la gestion administrative de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie, l
es
contrôleurs-conseils, en tant que référents techniques
auprès des instructeurs de l’APA
:
traitent
les dossiers nécessitant un complément d’instruct
ion et/ou un contrôle ;
assurent la relation av
ec les usagers, les Services d’aide à d
omicile et organismes extérieurs ;
élaborent et envoyer des courriers relatifs au traitement des dossiers ;
gèrent des
tableaux de bord de l’activité
;
réalisent le c
ontrôle de l’effectivité de l’APA et de la facturation des services d’aide à domicile
;
contrôlent sur pièces et/ou sur place des situations des bénéficiaires APA au regard de la législation
(contrôle d’eff
ectivité et contrôle financier) ;
contrôlent
sur pièces et sur site la facturation de l’APA (verse
ments directs aux prestataires) ;
enquêtent sur les demandes de secours.
Il convient de noter le passage de 6 à 2 contrôleurs. I
l n’y a
pas de compte rendu établi sur les temps de
coordination destinés à échanger sur les situations complexes qui nécessitent un avis partagé mais chaque
décision prise ou procédure de traitement arrêtée est consignée dans le dossier lui-même. Il pourrait être utile
d’établir à minima des listes des dossiers traités lors des temps de coordination
.
4.1.5.4.
La périodicité
des contrôles de l’APA
.
Conformément aux dispositions de
l’article R
.
232.15 du Code de l’a
ction sociale et des familles,
le département
de la Dordogne a mis en place un contrôle d’effectivité sur les plans d’aide APA.
Ce contrôle
est suivi en premier lieu par les instructeurs APA qui enregistrent les justificatifs de dépenses APA, à ce jour
manuellement, dans une chemise intégrée au dossier intitulé « Suivi des justificatifs ». Aussi, le contrôle est
systématisé sur l’ensemble des dossiers soit au moment d’une révision, soit sur la base d’une
simple liste
informatique éditée par la Direction des
Systèmes d’Information et de Télécommunication (DSIT) qui cible les
dossiers non contrôlés (exemple : il a été défini de vérifier les dossiers des bénéficiaires ayant des
droits
ouverts au 31 décembre 2013
et n’ayant pas
eu de contrôle en 2012 et 2013).
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Un s
ondage à partir d’un échantillon
de dossiers pris au hasard
permet de considérer qu’il y a un contrôle
apparemment important mais pas exhaustif puisque seuls 4 dossiers sur 5 ont été entièrement contrôlés.
Tableau n° 23 : Taux de dossiers APA à domicile contrôlés par le Département
En %
Dossiers examinés
Contrôle toujours en cours -
pièces jointes manquantes
Contrôle 2012 et
2013 achevés
Dossiers clôturés
(départ en EHPAD)
non
contrôlés
28
2
20
3
3
Ratios à partir des
dossiers actifs
8,00
80,00
NS
12,00
Source : Département
L’émission de titres pour
reversement des indus aboutit à des montants significativement élevés :
Tableau n° 24 : Titre émis pour reversements indus APA
En €
Exercices
Montants émis
2010
1.191.108,25
2011
1.192.472,46
2012
1.173.364,14
2013
1.233.355,16
2014
476.804,26
Restes à Recouvrer au 02/06/2014
Recouvrement amiable
537.081,01
Recouvrement contentieux
168.012,10
Source : payeur départemental, au 02/06/2014
Il est vraisemblable que si la périodicité de contrôle était réduite en passant de 1 à 2 par an, les dossiers avec
des indus serait traités plus tôt limitant par-là les volumes concernés et donc le risque de reste à recouvrer.
La chambre recommande au Département
d’augmenter la
fréquence des contrôles
relatifs à l’APA
en
les adaptant après élaboration d’un plan de contrôle basé sur les risques
.
4.1.5.5.
Les résultats du contrôle
Même si les raisons du non-
respect d’un
nombre non négligeables de plans sont en grande partie
connues
(amélioration de l’état des personnes
; diminution de la mise en œuvre du plan d’aide pour réduire le
montant du reste à charge), il peut sembler important de quantifier ces différentes raison
s, d’analyser les
postes où vont s’opérer les économies, voire de distinguer les raisons qui dépendent des usagers et celles qui
dépendent de l’offre des SAAD.
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Tableau n° 25 : Nombre de dossiers contrôlés et recettes correspondantes
: Année 2013
En Nb., % & €
Instructeurs
Contrôleurs
Plan
respecté
Plan non
respecté
% non-
respect de
plan
Montant
récupéré
Janvier
456
534
332
124
27
48 245,98
Février
551
538
400
151
27
56 521,27
Mars
443
399
324
120
27
11 799,67
Avril
355
396
257
98
28
68 757,26
Mai
396
604
298
98
25
42 546,94
Juin
624
582
455
167
27
58 253,17
Juillet
1123
731
851
273
24
82 071,75
Août
488
434
346
142
29
47 842,71
Septembre
579
280
407
172
30
76 894,70
Octobre
632
422
492
140
22
61 695,68
Novembre
539
677
363
176
33
42 820,89
Décembre
360
515
262
98
27
61 892,71
Total
6546
6112
4787
1759
27
659 342,73
Source : Département
Réaliser une étude qualitative pour tirer les enseignements
de l’augmentation du ratio des plan
s
d’aide non
respectés et y apporter éventuellement une solution serait judicieux.
Le versement direct est privilégié pour favoriser l’autonomie des bénéficiaires
. Aussi, la mise en place
d’un
contrôle spécifique pour les interventions de « gré à gré »
, pourrait s’avérer fort
utile avec :
le contrôle sur pièces sur la base du listing transmis trime
striellement par l’URSSAF
;
le contrôle des avis de prélèvement des chèques « emploi-service », de fiches de salaire transmis
obligatoirement par les bénéficiaires ;
le contrôle à d
omicile lorsque le plan d’aide n’est pas respecté (non effectivité du plan et non
déclaration auprès des organismes).
Le contrôle sur les interventions à risques comme celles de « gré à gré »
avec la formalisation d’un cadre de
contrôle spécifique pourrait être amplifié.
4.1.5.6.
L
’informatisation du contrôle de l’effectivité
La gestion informatique des dossiers APA est réalisée
depuis la mise en place de l’APA
en 2002, au moyen
du logiciel IODAS (éditeur GFI). Ce logiciel a bien intégré dès le départ un module pour la saisie des
justificatifs de dépenses en vue du
contrôle d’effectivité.
Mais ce module ne correspond pas aux besoins
fonctionnels du service car il ne permet que de comparer de façon consolidée le programmé et le versé alors
que le département de la Dordogne voudrait comparer le détail de chaque prestation, soit 10 ou 15 lignes.
Il faudrait donc développer une application informatique spécifique sous IODAS. Mais la Dordogne étant le
seul département demandeur, ce développement peine à aboutir. Compte tenu du grand nombre de dossiers
à vérifier, le Département a donc
demandé à GFI un module de contrôle spécifique, sur la base d’un cahier
des charges fonctionnelles, conciliant un contrôle qualitatif (respect de la nature des aides prescrites) et un
contrôle quantitatif. L
’établissement d’un devis
correspondant au cahier des charges est en attente.
L
’informatisation du contrôle de l’effectivité par le développement d’une application adaptée au contrôle
détaillé que souhaite à juste titre le Département est en cours de finalisation.
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4.1.5.7.
La démarche qualité 2013
Durant la période contrôlée
, il n’existait pas de
liste formelle établie pour les instructeurs listant les cas de
transferts de dossiers à vérifier chez les contrôleurs. Même si les instructeurs connaissent les critères de
transmission des dossiers aux contrôleurs, en référence à la procédure arrêtée
, l’établissement d’un
plan de
contrôle formalisé est une garantie pour une meilleure gestion.
Ce volet « contrôle » a été étudié en 2013 et 2014 dans le cadre de la démarche qualité qui
vient d’aboutir
en
juin dernier.
Il a été communiqué lors de l’instruction
le déroulement et le contenu de cette démarche engagée
depuis le 9 janvier 2013 au sein du service « Personnes agées à domicile »
en ce qui concerne l’amélioration
de la qualité de la
gestion administrative de l’APA à domicile
. Les comptes rendus des 7 comités de pilotage
attestent de la rigueur de la démarche. De plus,
la finalisation de la démarche par la rédaction d’un
« référentiel partagé » a été réalisée et il a été procédé à la collecte de
l’assentiment des agents concernés
avant validation de la Direction générale des services.
Un travail important a été opéré pour la formalisation des procédures dans le cadre de la démarche qualité
mais aussi les contraintes liées
à l’archivage de plus de 7
000 dossiers actifs, la plupart assez volumineux et
le temps non négligeable consacré à la recherche des pièces et au classement au détriment de la gestion et le
contrôle.
D’autres
départements, par exemple, ont vu leurs contraintes liées à la manipulation des dossiers
nombreux et volumineux disparaitre totalement avec la mise en œuvre de la dématérialisation totale de ses
dossiers APA.
Après la mise en œuvre effective du projet qual
ité de 2014, la dématérialisation des pièces
justificatives des dossiers APA, avec un suivi de ce chantier par une procédure similaire à celle du contrôle
qualité permettrait sans doute
de retrouver des marges de manœuvre notamment en termes de contrôle.
La chambre recommande au Département
d’engager
la dématérialisation des pièces justificatives des
dossiers APA pour faciliter leur gestion.
L
ES PRESTATIONS LEGALES D
'
AIDE A DOMICILE
4.2.
La grande différence des prestations légales réside dans le fait qu’il n’est nul besoin d’être en GIR 4 pour en
bénéficier, sous réserve de conditions de ressources.
Ces prestations, en regard de l’APA, occupent une
place réduite dans le dispositif de maintien à domicile du fait qu’elles sont soumises à conditions de
ressources
et qu’elles peuvent faire l’objet de récupération sur succession.
L'aide légale à domicile est en
principe accordée en nature sous la forme de services ménagers. Elle peut prendre la forme d'une aide
financière lorsqu'il n'existe aucun service d'aide-ménagère organisé dans la commune du domicile, lorsque
celui-ci est insuffisant ou lorsque les intéressés préfèrent le versement d'une allocation en espèces à
l'allocation des services en nature. (CASF, art. L. 231-1). Peuvent bénéficier de l'aide à domicile les personnes
âgées de 65 ans, ou de plus de 60 ans si elles sont reconnues inaptes au travail (CASF, art. L. 113-1). Les
ressources des personnes sollicitant le bénéfice de l'aide à domicile ne doivent pas dépasser le plafond
d'octroi de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (CASF, art. R. 231-1 et R. 231-2).
Cette prestation tend à devenir marginale dans les aides accordées par le département, du fait du
déploiement de l’APA mais également, de la crainte de la récupération des sommes consenties à
ce titre sur
leur succession.
Le nombre de bénéficiaires reste relativement stable sur les 5 dernières années. Au sein du pôle personnes
âgées,
les agents ayant à traiter des dossiers d’aide à domicile (aide
-ménagère et portage de repas)
s’élèvent
à environ 0,5 ETP au total :
un chef de service : temps passé non significatif ;
un chef de bureau : temps passé non significatif ;
des instructeurs aide sociale (4 agents) : 0,3 ETP ;
des contrôleurs-conseil (2 agents) : 0,1 ETP ;
des agents comptables (3 agents) : 0,1 ETP.
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▪
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Tableau n° 26 : E
volution du nombre de personnes âgées bénéficiant de l’aide sociale à domicile depuis 2009
jusqu’à 2013, par forme d’aide (prestations, aides financières,..
.)
En Nb. & en €
2009
2010
2011
2012
2013
Nombre de personnes âgées
bénéficiaires des aides ci-dessous
au 31 décembre de chacune des années du tableau :
Aide-ménagère
79
69
65
79
89
Frais de repas
1
1
1
1
1
Nombre de personnes âgées ayant bénéficié des aides ci-dessous
dans le courant de chacune des années du tableau :
Aide-ménagère
96
90
83
86
100
Frais de repas PA
2
1
1
1
1
Montants payés au cours de chacune des années du tableau pour les mêmes aides
Aide-ménagère
155 250,11 140 401,39 116 797,26 109 368,82
135 040,21
Frais de repas
2 668,15
1 937,95
1 341,66
576,24
5 063,44
TOTAL 157 918,26 142 339,34 118 138,92 109 945,06
140 103,65
Source : Département
Les prestations d’aide sociale à domicile ne font pas l’objet d’un plan d’aide contractualisé avec les
bénéficiaires. Par contre, à chaque évènement (première demande, nouvelle demande, demande de
renouvellement ou de révision), le demandeur reçoit la visite d’un contrôleur
-conseil qui évalue ses besoins en
fonction de sa situation (nature du besoin
–
ménag
e, courses, isolement…
-, état du logement, aide apportée
par la famille ou le voisinage…). A l’issue de la visite, le contrôleur
-conseil établit un rapport tenant compte
des observations effectuées sur place afin d’éclairer la décision du
Département. Cec
i étant, lorsque l’état de
dépendance de la personne âgée semble le justifier, le contrôleur-
conseil l’oriente vers une demande d’APA.
Toutes les prestations d’aide
-ménagère et de portage de repas sont réglées directement aux prestataires.
Ceux-ci sont essentiellement gérés par des associations ou des centres communaux ou intercommunaux
d’action sociale.
Le contrôle de l’effectivité de l’aide est réalisé par les agents comptables du pôle lors du
paiement des factures adressées par les prestataires. Par ailleurs, les contrôleurs-conseil, lors de leurs visites
dans le cadre des demandes de renouvellement des aides, peuvent prendre contact avec les services
prestataires dans les cas, rares, où l’aide apportée ne semble pas en corrélation avec les besoins de la
personne. Tous les services autorisés par le Département ont passé convention avec lui. Les sommes
perçues correspondent au paiement sur factures des prestations effectuées, après vérification.
Les recours peu nombreux concernent exclusivement des contestations du plafond de ressources :
2009
: un contentieux concernant, pour le même dossier d’aide
-ménagère, un recours contre
donataire d’un montant de 6 122,05 € et un rejet motivé par un dépassement du plafond de
ressources. Ces appels ont été rejetés et les décisions confirmées ;
2010
: un recours contre un accord portant sur 8 heures d’aide
-ménagère par mois.
Le demandeur souhaitait 10 heures par mois ; la décision du Département a été infirmée ; la
commission a prononcé une admission à raison de 9 heures par mois ;
2011 : 0
recours ;
2012 : 0
recours ;
2013
: un recours à l’encontre d’un rejet pour un dépassement du plafond de ressource
s, les
ressources, y compris les revenus de capitaux, étaient de 9 829,44
€ pour un plafond à 9
825,98 €
; la
décision du Département a été confirmée.
La faible utilisation de ces aides dans le dispositif de maintien à domicile, au regard notamment du coût de
leur gestion et du faible nombre de dossiers, peut être soulignée.
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L
ES AIDES FACULTATIVES
4.3.
Le président
d’un
Conseil général peut attribuer l'allocation personnalisée d'autonomie en cas d'urgence
attestée d'ordre médical ou social, et à titre provisoire. Les interventions prévues au plan d'aide sont alors
effectuées exclusivement par un service prestataire autorisé ou agréé qualité. La décision du Département,
prise sur avis médical ou social, retournée à l'assistante sociale dans un délai de 24 à 48 heures, fait mention
de la nature et du montant des prestations accordées. Cette décision prend effet à la dat
e d’enregistrement de
la demande et court jusqu’à l’expiration du délai de deux mois prévu pour l’instruction de la demande. À l’issue
de ce délai de deux mois, deux cas de figure sont envisageables : soit le dossier a été réglé selon la
procédure d’instru
ction ordinaire
; soit il ne l’est pas encore et, dans ce cas, la prestation forfaitaire est
maintenue jusqu’à la prise de décision. Cette avance s’imputera sur les montants de l’APA versée
s
ultérieurement.
Les critères médico-sociaux suivants sont retenus pour bénéficier de la procédure d'urgence :
le besoin d'aide pour les actes essentiels de la vie: lever, coucher, habillage, toilette, prise de repas ;
la nécessité de faire face à des situations extrêmes : absence d'aidant, précarité sociale, retour à
domicile en fin de vie ;
le constat que la mise en place de ces aides conditionne le retour ou le maintien à domicile ;
l'accord préalable de la personne âgée.
Ce dispositif d’APA d’urgence a été massivement
utilisé en 2002 pour faire face au nombre très important de
primo demandes. Il est aujourd’hui très faiblement mobilisé selon la DREES.
Il n’a
pas été prévu en Dordogne s
i la situation du demandeur présente un caractère d’urgence d’ordre
médical ou social, que le Département
attribue l’APA à titre provisoire.
En l’occurrence, l’urgence médicale
correspond, par exemple, à une situation où l’absence d’une aide immédiate est de nature à compromettre le
maintien à domicile du demandeur.
Il n’est pas
proposé de recommander
la mise en œuvre d’une réflexion sur l’APA d’urgence qui a d’une part
des effets pervers dans la gestion subséquente des remboursements de trop versé. De plus, il s’agit souvent
de faire face à une sortie d’hospitalisation
pour laquelle le dispositif de l'aide au retour à domicile après
hospitalisation (ARDH), rendue possible grâce à la coopération entre les services sociaux des établissements
de santé et des caisses de retraite
peut être utilisé laissant le temps d’instruire une demande APA d
e droit
commun.
En application de l’article L. 121
-4 alinéa 1 dudit
code, « les conseils généraux peuvent décider de conditions
et de montants plus favorables que ceux prévus par les lois et règlements applicables aux prestations
mentionnées à l’article L
. 121-
1 » et, dans ce cas, « assurent la charge financière de ces décisions ». C’est
l
’aide sociale « extralégale ».
Par ailleurs, les départements mettent en place des dispositifs, souvent
ponctuels et qui n’ont pa
s le caractère obligatoire des prestations légales et « extralégales » (article L. 121-5
du CFAS
). Ils relèvent de l’aide sociale facultative qui peut être définie comme l’ensemble des actions non
obligatoires menées par les départements.
L’action sociale non obligatoire des
départements recouvre
une grande diversité d’interventions. Ces aides
prennent le plus souvent la forme d’aides financières aux personnes ou de soutiens à des actions ou des
services mis en place par les départements, les communes ou les associations. Ces actions ont parfois un
caractère ponctuel mais s’inscrivent généralement dans la durée après une phase d’expérimentation. Elles
veulent répondre à des besoins non satisfaits ou non couverts par l’aide sociale légale. Elles correspondent
aussi à la volonté des conseils généraux de développer des actions spécifiques à leur département. Ces
orientations impliquent le développement
de partenariats avec diverses institutions, des efforts de formation
et de professionnalisation des intervenants, et une organisation territoriale qui vise une couverture de
l’ensemble du
département. Le Département
n’a pas adopté d’aides facultatives.
L
’absence en Dordogne d’aide facultative ou d’APA attribué
e selon la proc
édure de l’urgence peut être not
ée.
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définitives
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Département de la Dordogne
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74/88
5.
LES AUTRES MODALITES DU MAINTIEN A DOMICILE OU DE
SON SOUTIEN
L
’
ACCUEIL FAMILIAL
5.1.
5.1.1.
Présentation de l
a formule de l’accueil familial
et de son contrôle par le département
L’accueil familial des adultes a été institué par la loi du 10 juillet 1989
2
.
Il s’agit d’une activité spécifique
: un
particulier accueille à son domicile une (ou des) personne(s) dépendante(s) dont il devient l’employé et il doit
garantir la protection de sa santé, sa sécurité et son bien-être physique et moral (article L. 441-1 du Code de
l’action sociale et des familles). Pour les personnes accueillies, l’accueil familial est souvent perçu comme une
alternative à l’hébergement en établissement. L’accueil familial est un dispositif qui, sous réserve d’un
agrément délivré par le Département,
permet à des personnes âgées et ou handicapées d’être accueillies et
d’être hébergées dans un milieu familial apte à fournir une prestation professionnelle de qualité en terme de
confort et d’accessibilité du logement, de chaleur humaine et d’a
ccompagnement personnalisé.
Il s’agit d’une
solution d’hébergement à caractère temporaire ou durable qui apporte une alternative au maintien et au
soutien à domicile.
5.1.2.
Modalités de
l’accueil familial
: l’agrément et la contractualisation
Une procédure préc
ise d’agrément est à suivre
après l’envoi d’une demande écrite
au Département pour
solliciter l’agrément. La participation à une réunion de sensibilisation animée par les services de la Direction
Départementale de la solidarité et de la p
révention permet la constitution d’un dossier d’agrément. Après une
visite à domicile des travailleurs médico-sociaux du département en charge des enquêtes administratives et
sociales, le dossier est soum
is à l’avis de la Commission d’a
grément présidée par un Conseiller général. La
d
écision d’agrément (ou de refus d’agrément)
est prise par le Président du Conseil général et notifiée à
l’intéressé.
L’agrément est valable 5 ans et est renouvelable sous réserve de justifier du suivi de la formation
et d’un bil
an médico-social.
Toute personne accueillie au domicile d’un accueillant familial établit,
obligatoirement avec ledit accueillant,
un contrat écrit conforme au modèle type national. Le contrat d’accueil
est un contrat de gré à gré, ce qui signifie que les
conditions financières sont fixées d’un commun accord dans
la limite des minimums et maximums prévus par la loi. La personne agréée doit
s’engager à assurer l’accueil
de façon continue et proposer une ou plusieurs solutions de remplacement satisfaisantes durant les périodes
où
l’accue
il viendrait à être interrompu. Elle doit également suivre obligatoirement une formation initiale et
poursuivre sa formation de manière continue. Des contrôles effectués par les agents du département sur les
conditions matériel
les, morales et sanitaires de l’accueil
permettent le suivi médico-social des personnes
accueillies par les travailleurs sociaux du Département.
Au terme de l’année 2013,
223 particuliers ont, en Dordogne,
un agrément d’accueillant
-familial leur
permettant
d’héberger à titre onéreux des personnes âgées ou des a
dultes handicapés. Ces familles offrent
une capacité d’accueil de
512 places.
Les chiffres placent le Département
parmi ceux où le nombre d’accueillants familiaux et le taux de familles
d’accueil dan
s la population, sont les plus importants.
2
La Loi du 2 janvier 2002 a supprimé
la distinction entre l’accueil familial des personnes âgées et l’acc
ueil des personnes
handicapées et instauré une seule p
rocédure d’a
grément. Les accueillants familiaux sont agréés pour 5 ans et peuvent recevoir
3 personnes au maximum.
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Tableau n° 27
: Répartition des familles d’accueil et des places ouvertes par territoire de CLIC
Territoires des CLIC
FA 2012
Places 2012
FA 2013
Places 2013
Bergeracois
100
244
100
246
Ribéracois-
Vallée de L’Isle
52
116
57
126
Pays du Périgord Noir
29
53
26
50
Grand Périgueux
21
46
21
52
Nord Dordogne
21
41
19
38
DEP 24
223
500
223
512
Source : Département
Figure n° 6 : Répartition territoriale des
familles d’accueil
Source : Département
5.1.3.
Accompagnement et formation des accueillants par le Département de la Dordogne
Le Département doit assurer outre
l’agrément, le suivi, le contrôle et la form
ation des accueillants. Il définit les
modalités de
solvabilisation du coût de l’accueil via le versement de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie
(APA).
L’accueil familial nécessite ainsi la mise en place d’une politique rigoureuse et exigeante, afin de
garantir aux personnes accueillies un accompagnement de qualité adapté à leur état de dépendance. Cet
accompagnement sans compter l’encadrement et le personnel administratif,
est confié à une équipe de
15 travailleurs médico-
sociaux, également engagés dans le champ de l’allocation personnalisée d’autonomie.
U
n travail sur les procédures a été engagé afin d’harmoniser les pratiques professionnelles inhérentes à
l’agrément
. Les outils sont régulièrement affinés par le Département, et
complétés comme la mise en œuvre
d’une procédure spécifique qui permet à
un candidat ou à un accueillant-
familial d’exprimer ses observations
avant une décision de rejet de sa demande. Un travail méthodologique réalisé par le département a
également porté sur la refonte du dossier de candidature à l’agrément
.
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5.1.4.
Moyens investis par le Département de la Dordogne
Sur les 5 dernières années, l’impact financier de cette forme d’accueil des personnes âgées dépe
ndantes, se
mesure au regard des modalités spécifiques délibérées par le CG24 pour l’APA attribuée à ces personnes.
Ainsi, il est observé une progression régulière des dépenses globales des bénéficiaires, ainsi que du montant
moyen annuel de l’APA versé (à l’exception de la dernière année où le montant moyen annuel de l’allocation
baisse légèrement).
Tableau n° 28 : Evolution des bénéficiaires
et des dépenses des familles d’accueil
En Nb. & €
Année
Dépense APA (accueil familial)
Nb bénéficiaires
moyenne annuelle
2009
1 547 446
289
5 354,48
2010
1 574 955
284
5 545,62
2011
1 647 030
292
5 640,51
2012
1 819 204
317
5 738,81
2013
1 827 436
321
5 692,95
Source : Département
Dans le schéma gérontologique qui vient de s’achever, l’accueil familial détena
it une place importante dans
la politique gérontologique département
ale. La mesure n°15 du schéma met ainsi en avant l’importance de
«
L’accueil familial pour adultes qui doit être encouragé sur l’ensemble des territoires dans le sens des efforts
de professionnalisation accomplis depuis 2007. Le Département souhaite, au minimum, maintenir dans son
volume actuel, cette formule en resserrant les liens entre les accueillants familiaux et les acteurs locaux de la
gérontologie ».
La fiche action n° 15
insiste sur la nécessité d’informer et de communiquer sur le métier
d’accueillant familial et, a fortiori, sur ce mode d’accueil alternatif.
La traduction opérationnelle de cet objectif
s’est manifestée
par :
l
’organisation et l’animation de 15 soirées d’information
;
une campagne promotionnelle via affiches et dépliants ;
trois ren
contres avec les élus dans le cadre d’un partenariat avec le Pays du Périgord Vert
;
l
a réalisation d’un film documentaire (en cours) sur les familles d’accueil
exerçant leur activité dans
le nord du département
Le Département a fait un effort important pour développer
l’accueil familial.
La formation des accueillants familiaux est organisée en interne par la cellule formation de la DDSP. Cette
formation est dispensée dans les premières années de l’agrément. Elle est animée par une psychologue.
Peuvent-être notées les synergies potentielles entre le dispositif de formation interne du Département et celle
mise en œuvre par les
EHPAD. En effet, un problème obère le fonctionnement totalement optimal des
formations
: l’absentéisme dû aux trajets parfois lo
ngs des accueillants et à la non prise en charge par le
département des coûts liés à leur remplacement auprès des personnes âgées pendant la formation. De ce
fait, la formation a déjà été réduite de 60 h uniquement en demi-journée à 48 h regroupée pour une petite
partie. Pour autant, on peut estimer que seuls 50 % des accueillants ont un absentéisme à la formation
inférieur à 10 %. La délocalisation des formations par le Département était viable au vu des « promotions »
importantes d’accueillants.
Le volume
d’accueillant à former s’étant réduit, il pourrait être intéressant
d’envisager des délocalisations au sein d’EHP
AD. Une telle perspective de travailler à des formations mixtes,
pour les professionnels et les accueillants familiaux, pourrait être utilement explorée.
Les perspectives de la mise en œuvre du projet de loi en discussion au parlement rendron
t plus nécessaires
encore ces mutualisations des formations sur le département.
La politique de maintien à domicile pourrait être facilitée, notamment pour
l’accueil familial, par l’organisation
de
formations délocalisées à l’accueil
des personnes âgées.
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L
E CARACTERE STRATEGIQUE DE L
’
AIDE AUX AIDANTS
5.2.
5.2.1.
La chute démographique prévisible des aidants et son incidence sur le maintien à
domicile
Aujourd’hui, la prise en charge des personnes en perte d’autonomie combine à la fois
solidarité
professionnelle, par le biais des prestations finançables via l’allocation personnalisée d’autonomie, et
solidarité
familiale, à travers l’aide apportée par les
proches. Les projections démographiques de la DREES et de
l’INSEE ainsi que l’enquête Handicaps
-Incapacités-Dépendance de 1998/2001 ont mis en évidence une
baisse sensible des aidants familiaux (ou familiers). Plusieurs facteurs peuvent accentuer cette tendance,
notamment l’augmentation de l’âge moyen des personnes en perte d’autonomie, l’allongement de l’espérance
de vie sans incapacité et la baisse de la fécondité qui continuera à réduire la présence effective d’enfants
aidants. Les observateurs et experts prévoient donc un recours accru aux professionnels aidants et soignants.
Toutefois, pour certaines personnes dépendantes, il n’y aura pas forcément
remplacement des aidants
familiaux par d’autres interventions.
5.2.2.
Le soutien aux aidants : une priorité pour la Dordogne
La
santé de l’aidant peut parfois être impactée par la charge que représente l’accompagnement d’une
personne en perte d’autonomie. 20% des aidants sont considérés en
situation de charge importante, fatigue
morale ou physique.
Pour prévenir l’épuisement ou d’éventuelles situations à risques, des
actions de
prévention santé pour les aidants sont nécessaires. Un des défis pour la politique de maintien à domicile sera
donc de palier à cette chute démographique prévisible des aidants familiaux.
A l’
évidence, dans les
département
s ruraux comme la Dordogne, l’enjeu sera d’amplifier les efforts pour limiter l’isolement familial,
social et géographique. Il convient dès à présent de développer et de pérenniser les initiatives prises en
matière de soutien aux aidants. A cette fin a été prévue
la mise en place d’un atelier spécifique dans le cadre
de l’élaboration du nouveau schéma gérontologique 2014/2019. Le Département a indiqué qu’il
suivra avec
intérêt la concrétisation de nouvelles dispositions contenu
es dans le premier volet du projet de loi d’orientation
et de programmation d’adaptation de la société au vieillissement, à savoir
:
la rec
onnaissance d’un droit au répit
;
l’
élargissement de la prise en charge des dispositifs de répit dans le cadre des pl
ans d’aide de l’APA
;
l’augmentation du montant du plan d’aide,
au-delà du plafond réglementaire, pour faire face à une
hospitalisation de l’aidant
;
une consolidation des mesures d’informat
ion et de formation des aidants ;
la multiplication des lieux de p
arole, d’écoute et d’échange
;
l’adoption de mesures favorisant la consolidation d’un équilibre e
ntre la vie professionnelle et la vie
d’aidant.
Le Département
a fait de l’
aide aux aidants une priorité.
5.2.3.
Les deux modalités de l
’offre de répit
ou accueil temporaire
La loi 2002-
2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico
-sociale a donné une base
légale à l’accueil
temporaire
. Ce mode de prise en charge alternatif à l’hébergement permanent s’adresse à la fois aux
personnes âgées et aux personnes handicapées et fait partie des solutions visant à diversifier les options
offertes aux publics en perte d’autonomie.
Le décret du 17 mars 2004, (articles D. 312-8 à D. 312-10 du code
de l’action sociale et des familles) constitue ensuite la première définition des contours de l’accueil temporaire
et de ses modalités de fonctionnement. Pour les personnes handicapées comme pour les personnes âgées,
l’accueil temporaire répond à trois objectifs : prendre en charge ponctuellement les personnes en perte
d’autonomie qui souhaitent rester à domicile ; permettre une période de répit et de suppléance de l’aidant ;
et
répondre à des situations d’urgence en matière d’hébergement.
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78/88
L’offre de répit ou accueil temporaire
3
se décline en accueil de jour ou en hébergement temporaire (Cf. ci-
après).
Dans un contexte d’élaboration de documents directeurs structurants (PRS, SROMS) et de mise en
conformité des accueils de jour (circulaire du 25 février 2010 et décret du 29 septembre 2011), la stratégie
adoptée
par l’ARS est de
laisser la place à une politique visant à développer des accueils de jour et des
hébergements temporaires bénéficiant d’un vrai projet de service autour de la personne accueillie et de
l’aidant.
Pour l’ARS, l'offre de répit dans la Région Aquitaine pour les
personnes âgées figure dans le SROMS
2012
–
2016 comme suit : p
our l’accueil de jour (AJ), un niveau d'é
quipement relativement homogène ; pour
l’hébergement temporaire (HT), une
offre qui continue de progresser dans l'ensemble des territoires, mais les
éc
arts se creusent. Il convient de noter qu’à ces places d’AJ et HT, s'ajoutent celles destinées à créer des
structures autonomes, Maisons d'Accueil Temporaire en principe dans l'ensemble des territoires aquitains à
l'exception de la Dordogne, suite au refus du Département pour ce type de structure.
Pour le Département, la viabilité financière de telles structures reste à démontrer. On peut penser
qu’un
des
freins au recours à l’accueil de jour est la pré
-
institutionnalisation, c’est
-à-dire quand celui-ci est couplé à un
accueil en EHPAD
. Les familles hésiteraient alors à recourir à l’offre de répit perçue non comme ce qui
prolonge l’aide à domicile mais
comme une première étape vers la mise en établissement. Ceci reste à
démontrer, à Sarlat par exemple, l’offre de répit n’est pas couplé
e à un accueil en EPHAD mais à un
accompagnement par
SSIAD sans pour autant avoir un effet d’attractivité avec
un taux de fréquentation qui
stagne depuis 3 ans, et ce malgré le fait que le transport est assuré par le service. Il semble que le simple fait
de devoir payer les repas soit un frein important du recours à l’offre de répit. Ceci pourra être objectivé dans
l’étude
proposée ci-après.
Le Département
a refusé la création de maisons d’accueil temporaire sur son territoire.
5.2.3.1.
L’accueil
de jour en Dordogne
L'accueil de jour consiste à accueillir pour une ou plusieurs journées par semaine, voire une demi-journée, des
personnes âgées vivant à leur domicile, dans des locaux dédiés. Lorsque l'accueil de jour s'adresse à des
personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer ou de troubles apparentés, il a comme objectifs principaux de
préserver, voire restaurer l'autonomie des patients et de permettre la poursuite de leur vie à domicile dans les
meilleures conditions possibles, tant pour eux que pour leurs aidants. Il permet aux malades de renouer une
vie sociale et de participer à des activités diverses, dans un but thérapeutique (entretien des facultés
cognitives et de la motricité) ou simplement pour le plaisir et une bonne qualité de vie. Les aidants naturels y
trouvent une plage de repos ou de recentrement sur eux-mêmes et leurs activités, mais aussi une aide de la
part des intervenants de l'accueil de jour (conseils, soutien psychologique). Au niveau national, 70 % des
accueils de jour ont été créés à la suite de la circulaire de 2005 dans le cadre de la mise en
œuvre
du second
plan Alzheimer. Les accueils de jour sont soit des structures autonomes, soit des structures adossées à un
EHPAD. Ces dernières sont aujourd’hui très largement majoritaires au sein de l’offre globale (86
%). Les
accueils de jour reçoivent très majoritairement des malades atteints de la maladie d’Alzheimer.
17 services d’accueil de jour sont autorisés en Dordo
gne. Ils ne relèvent pas de
l’aide sociale
mais
s’inscri
vent
dans la continuité d’une prise en charge à domicile et relève d’une inscription dans le plan d’aide APA à
domicile. Les principaux accueils de jour sont situés dans les agglomérations les plus importantes du
département (Périgueux, Bergerac et Sarlat). Tous sont rattachés à un EHPAD sauf ceux gérés par « La Croix
3
La CNSA a mis en place, depuis 2009, une enquête
annuelle, tant quantitative que qualitative, sur l’accueil de jour et
l’hébergement
temporaire. Les données issues de cette enquête peuvent être exploitées au niveau régional pour établir un
diagnostic et élaborer des pistes d’évolution de l’offre. Les résultats de cette enquête peuvent être consultés sur le site d
e la
CNSA. Au cours des années 2010 et 201
1, la CNSA a conduit un atelier pratique sur l’hébergement temporaire réunissant des
représentants de l’ensemble des acteurs du secteur. Le rapport final issu de cet atelier a été publié en octobre 2011. Cet at
elier a
permis de dresser un état des lieux de
l’existant et de préconiser des solutions permettant de
soutenir le développement de
ce
mode d’accompagnement.
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Rouge » à Sarlat et « Le Verger des Balans » à Périgueux. Cette thématique a été abordée dans le cadre du
schéma en faveur des personnes âgées.
Tableau n° 29 :
L’évolution de places, le taux d’occupation et l’activité de l’accueil de jour
ACCUEIL DE JOUR
2013
Structures
Capacité
autorisée
Capacité
Installée
Nombre de
personnes
accueillies
Nombre de
journées
d'ouverture
Journées
facturées
Nombre de
journées
théorique
Taux
d'occupation
EHPAD de Le
Bugue
2
2
5
250
296
500
59,20%
EHPAD de Saint
cyprien
4
-
-
-
-
EHPAD de Salignac
4
-
-
-
-
-
EHPAD de Mareuil
sur Belle
10
10
17
229
539
2 290
23,54%
Publics Autonome
20
12
22
835
2 790
29,93%
Centre Hospitalier
de Nontron
15
15
5
250
132
3 750
3,52%
Centre Hospitalier
de Bergerac
15
15
249
251
1 136
3 765
30,17%
Centre Hospitalier
de Domme
6
6
16
240
696
1 440
48,33%
Centre Hospitalier
de Ribérac
6
6
23
216
970
1 296
74,85%
Centre Hospitalier
de Belvès
6
6
8
235
670
1 410
47,52%
Publics
Hospitaliers
48
48
301
3 604
11 661
30,91%
Accueil de Jour
d'Adrienne - Sarlat
12
12
25
178
1 012
2 136
47,38%
EHPAD de Lolme
5
5
1
260
11
1 300
0,85%
EHPAD de La
Madeleine
10
10
42
229
2 109
2 290
92,10%
EHPAD du Verger
des Balans
12
12
80
237
2391
2 844
84,07%
EHPAD de
Champagnac de
Belair
3
-
-
-
-
-
EHPAD de La
Juvenie
2
2
9
250
309
500
61,80%
EHPAD de Jardins
d'iroise
1
1
-
-
-
-
EHPAD de Yvan
Roques
2
-
-
-
-
-
Privés
47
42
157
5 832
9 070
64,30%
TOTAL
115
102
480
10 271
23 521
43,67%
On peut noter une réelle évolution des capacités de l’accueil de jour puisque l’on passe
, pour les places
autorisées par l’ARS
, de 88 places en 2009 à 115 places en 2013, dont seulement 102 sont réellement
installée
s, avec les taux d’occupation relativement réduit
s détaillés ci-dessus.
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Tableau n° 30 : La cartographie des accueils de jour autorisés en 2013
Source : Département
Certains services autorisés ne sont pas installés. La plupart du temps, cela tient au fait que la structure est
ouverte depuis peu de temps.
Enfin, le taux d’occupation varie fortement d’une structure à l’autre. Cela
dépend nota
mment du degré d’insertion de l’établissement dans les réseaux gérontologiques locaux.
L’étendue du
département
et la dispersion de l’habitat sont aussi un frein au bon fonctionnement de l’accueil
de jour.
Le faible niveau et le caractère hétérogène des ta
ux d’occupation de l’accueil de jour
peut être relevé.
5.2.3.2.
L
’hébe
rgement temporaire en Dordogne
L’hébergement temporaire est une formule d’accueil limitée dans le temps. Il s’adresse aux personnes âgées
dépendantes dont le maintien à domicile est momentanément
compromis du fait d’une situation de crise :
isolement, absence des aidants, départ en vacances de la famille, travaux dans le logement. Il peut également
s’utiliser comme premier essai de vie en collectivité avant l’entrée définitive en établissement, ou
servir de
transition avant le retour à domicile après une hospitalisation, mais ne doit pas se substituer à une prise en
charge en soins de suite.
23 hébergements temporaires sont autorisés en Dordogne. Comme pour l’accueil de jour, ils ne sont pas
habil
ités à l’aide sociale et les séjours sont solvabilisés par leur inscription aux plans d’aide de l’APA à
domicile. Les hébergements temporaires sont plus disséminés que les accueils de jour. Leur capacité unitaire
est aussi, en général, plus faible. Le Département est donc relativement bien doté.
Rapport d’observations
définitives
▪
Département de la Dordogne
CRC d’Aquitaine, Poitou
-Charentes
▪
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Tableau n° 31 :
L’évolution des capacités entre 2009 et 2013 et
l’activité de ces services en 2013
HEBERGEMENT TEMPORAIRE
2013
Etablissements
Capacité
Installé
personnes
accueillies sur
l'année
Nombre de
journées
d'ouverture
Journées
facturées
Nombre de
journées
théorique
taux
d'occupation
Lanouaille
2
2
5
159
212
318
66,67%
Le Bugue
3
3
8
365
222
1 095
20,27%
Monpazier
5
0
365
0
0
Saint Cyprien
8
0
0
0
0
0
Terrasson
2
2
37
365
494
730
67,67%
Villefranche
5
0
0
0
0
0
Publics Autonomes
25
7
50
928
2 143
43,30%
Belvès
4
4
76
365
990
1 460
67,81%
Bergerac
5
5
56
365
1 037
1 825
56,82%
Domme
5
5
64
365
1 691
1 825
92,66%
Nontron
15
15
20
300
168
4 500
3,73%
Ribérac
6
5
36
365
1 084
2 190
49,50%
Saint Astier
5
5
46
365
1 347
1 825
73,81%
Publics Hospitaliers
40
39
298
6 317
13 625
46,36%
La Madeleine
6
6
5
365
1 610
2 190
73,52%
Le Verger des Balans
2
0
0
0
0
0
Tibériade
2
2
14
365
531
730
72,74%
Lolme
5
5
63
365
1 400
1 825
76,71%
Champagnac de Bélair
4
4
0
0
0
0
La Juvénie
1
1
4
365
148
365
40,55%
Les jardins de Ste Alvère
8
8
51
365
981
2 920
33,60%
Les Jardins d'Iroise
3
3
20
365
1 052
1 095
96,07%
Les Chênes verts
3
3
12
365
448
1 095
40,91%
Yvan Roque
2
2
27
365
730
730
100,00%
Les Pergolas de Sigoules
6
6
2
365
473
2 190
21,60%
Privés
42
40
198
7 373
13 140
56,11%
Total
107
86
546
14 618
28 908
50,57%
Source : Département
De même que pour l’accueil de jour, tous les services autorisés ne sont pas installés, soit parce que
l’établissement a ouvert récemment, soit parce que les lits ont été transformés, au fil du temps, en
hébergement permanent (Monpazier, St Cyprien, Villefranche du Périgord, Le Verger des Balans). A cet
égard, des arrêtés de régularisation sont en cours. L’hébergement temporaire
a été
aussi à l’ordre du jour des
débats du schéma en faveur des personnes âgées.
Rapport d’observations
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▪
Département de la Dordogne
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▪
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Comme pour l’accueil de jour, l’activité est très diverse d’une structure à l’autre. Elle s’établit, en moyenne, à
50%. L’activité des hébergements temporaires est plus régulière que celle de l’accueil de jour.
Les formules
de répit fonctionnent mieux en zone urbaine qu’en zone rurale.
Figure n°
7 : La cartographie des hébergements temporaires autorisés en 2013
Source : Département
Une enquête régionale sur la qualité de l'hébergement temporaire est prévue, intégrant notamment un état
des lieux sur la prise en charge des sorties d'hospitalisation par les hébergements temporaires inscrite dans le
SROMS (fiche action 1.3/3.2). La première étape est une étude sur la base des items de l'enquête nationale
annuelle CNSA
–
DGCS des données d'activité des établissements, informations saisies par les structures sur
une période donnée, par exploitation des données des établissements de la région les plus récentes. Elle
apportera de multiples informations sur l’HT : le profil des établissements et leur activité, les bénéficiaires,
les
motifs d'entrée et de sortie, le financement et coûts. Cette étude reste à réaliser.
Une enquête de satisfaction auprès des utilisateurs des formules de répits (l’accueil temporaire, accueil de
jour) ou de leur famille pourrait utilement éclairer la communication pour développer cette formule.
La chambre recommande au Département, en lien notamment avec les questions de tarification, de
réaliser une étude pour traiter l’hétérogénéité d’occupation des accueils de jour et de l’hébergement
temporaire.
Rapport d’observations
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▪
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▪
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83/88
5.2.3.3.
Problématiques
de l’incidence de la tarification de l’hébergement temporaire sur les
taux d’occupation
et de la tarification de l’accueil de jour
5.2.3.3.1.
Le lien entre l’évaluation de l’activité prévisionnelle de
l’hébergement temporaire
et
la tarification
L’ARS finance l’hébergement temporaire forfaitairement (10
600 € à la place), quelle que soit l’activité
réalisée. Le Département quant à lui, tarifie
en fonction d’une activité prévisionnelle qu’il prédétermine
. La
fixation de cette activité prévisionnelle va avoir une incidence forte en termes de gestion, elle revient à faire un
arbitrage entre le déficit et l’attractivité
:
si
l’
activité prévisionnelle est surévaluée, fixée à 100 % par exemple, le tarif de la journée sera
sensiblement moins élevé que les coûts
réels, l’établissement connaitra un déficit important
;
si celle-ci est sous-évaluée, les coûts répartis en un nombre faible de journées, rendront le tarif
unitaire de la journée beaucoup plus élevé, l’établissement verra son attractivité se réduire
notablement.
Pour l’ARS, l’activité prévisionnelle choisie par le
département est trop forte car les établissements, pour éviter
un déficit,
transforment l’accueil t
emporaire en accueil permanent, ce qui
conduit, à l’obstruction du dispositif.
Réaliser une activ
ité à 100 % sur ce type d’hébergement est aujourd’hui
quasiment impossible, sauf à élucider
les facteurs d’attractivité et à les mettre en œuvre de façon volontaire
. Le Département a choisi de réaliser un
arbitrage entre les deux écueils ci-dessus : il pre
nd la moyenne de l’activité des trois dernières années, mais
comme celle-ci est basse, il opère
une pondération en choisissant avec l’établissement une activité
prévisionnelle à mi-chemin entre le réalisé et la pleine occupation.
Un désaccord entre le Département
et l’ARS peut être relevé…
Le Département
considère qu’il est préférable de n’avoir que quelques places par établissement, sans
donc de projet institutionnel lourd, pour assurer le meilleur taux d’occupation possible et l’équilibre
financier.
L’ARS
estime que p
our que l’hébergement temporaire fonctionne
, «
il doit être cadré par un projet
institutionnel et inscrit dans un partenariat territorial
». Si ces conditions ne sont pas remplies, il
devient, selon elle,
la variable d’ajustement financier. Un
établissement a ainsi vu ses places
d’hébergement temporaire transformées en places d’hébergement permanent. Il n’est en
conséquence pas financé par l’ARS pour ces places qui ne sont pas conformes à l’autorisation.
Parfois, c’est dès l’ouverture de l’établissement que les places d’hébergement temporaires sont
réorientées sur de l’hébergement permanent. C’est ainsi que l’EHP
AD de Castels, autorisé pour
72
places d’HP et 8 places d’HT, a, sur demande du
Département, ouvert avec 80 places
d’hébergement perman
ent. Cette situation résulte
, toujours selon l’ARS,
de la position du
Département
qui intègre dans les programmes pluriannuels d’investissement des EHPAD (non validés
par elle
) des places d’hébergement temporaire afin de lisser les surcoûts d’exploitation
et contenir les
prix de journées, alors même qu’en l’absence de financement, elles ne sont pas inscrites au PRIAC.
C’est le cas pour l’EHPAD de Port Sainte Foy.
Le Département pourrait
se rapprocher de l’ARS pour clarifier
les modalités de financement de
l’héber
gement
temporaire
afin d’éviter des
transformations de places en hébergement permanent et par suite des déficits non
soutenables par les établissements.
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84/88
5.2.3.3.2.
La non individualisation comptable de l’activité d’
accueil de jour
Les s
ervices d’accueil de jour ne sont pas habilités à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale et par la
même, leur tarification n’est pas administrée mais relève d’une décision du conseil d’administration de
l’établissement. Ainsi, sauf rare
exception ou service autonome, les se
rvices d’accueil de jour ne font pas
l’objet de budget distinct dans la comptabilité des EHPAD auxquels ils sont rattachés. Il est ainsi le plus
souvent facturé aux usagers du service, une proportion (par exemple 75%) du tarif hébergement continu
majoré du tarif dépendance (arrêté par le PCG) correspondant à leur
niveau de perte d’autonomie. Les
recettes tirées de cette activité sont donc des recettes tarifaires non budgétées et peuvent permettre au
gestionnaire de gager une décision modificative sur la section tarifaire hébergement
en cours d’exercice pour
compenser les charges inhérentes à cette activité.
A contrario, la sous activité d’un service, dont la comptabilité est suivi
e distinctement, pourrait générer des
déficits qui, par le jeu de reports, majoreraient les tarifs suivants et accentueraient sa faible attractivité
financière.
L
a non distinction budgétaire de l’activité d’accueil de jour permet une meilleure gestion des tarifs et donc de
l’activité
.
5.2.3.4.
Les autres formules de répit
5.2.3.4.1.
L’accueil de jour it
inérant dans le département
Le répit à domicile consiste à remplacer à domicile, de façon continue et sur plusieurs jours,
l’aidant
« principal » qui partage en général le domicile de la personne malade, et plus rarement un aidant non
cohabitant. L’aidant
peut ainsi s’absenter pour prendre du répit ou s’acquitter d’obligations d’ordre personnel
ou professionnel. L’intervenant professionnel va donc apporter à la personne malade
une présence et une
aide telle que celle assurée au quotidien par son aidant, to
ut en associant éventuellement d’autres modalités
d’accompagnement (animation, activités de stimulation…).
Dans un accueil de jour itinérant,
c’est le
personnel qui se déplace et non
les personnes âgées. L’équipe de
l’AJ itinérant dispose de moyens de déplacement qui lui permettent de transporter le matériel nécessaire aux
activités à destination des personnes âgées dans des locaux mis à la disposition par une mairie, un EHPAD,
une as
sociation…L’intérêt est de pouvoir maintenir un accueil de jour dans des zones isolées dans lesquelles
les accueils de jour permanents ne répondent plus aux normes actuelles et devraient donc être fermés. Dans
ces territoires, la file active est
insuffisante pour développer un accueil de qualité avec des locaux et du
personnel adéquat. Les durées de transport des malades vers les AJ sont incompatibles avec leurs troubles
du comportement. Et c’est pourtant dans ces mêmes territoires que les aidants sont par
ticulièrement isolés et
auraient besoin d’un appui pour pouvoir garder leurs malades à domicile.
Depuis 2009, une prestation de garde itinérante est proposée, elle se réalise par des interventions à domicile
d’un quart d’heure et s’est développée sur les s
ecteurs urbains. Sa mise en place est difficilement
envisageable en milieu rural au regard des temps de trajet des intervenants.
5.2.3.4.2.
L’accompagnement à domicile 24 h/24 ou «
baluchonnage » dans le département
Dans la mesure où la Dordogne bénéficie d’un bon taux d’équipement, et où la politique du
Département est
fortement orientée vers le maintien à domicile, il pourrait y avoir une place pour du baluchonnage en
Dordogne.
En s’inspirant
de ce dispositif
mis en place au Québec, quelques structures tentent d’ex
périmenter
en France un accompagnement à domicile 24 h/24 des personnes atteintes de démence Alzheimer ou de
maladies apparentées. Afin de prendre quelques jours de repos et de « recul
», l’aidant familial est remplacé
par un professionnel formé à cet usage
: le baluchonneur ou la baluchonneuse. L’avantage de cette formule
Rapport d’observations
définitives
▪
Département de la Dordogne
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▪
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85/88
repose sur le fait de ne pas perturber davantage la personne en la maintenant dans son environnement
habituel, ce qui est primordial dans ce type de situation. Toutefois, la principale di
fficulté pour mettre en œuvre
en France cette offre réside dans notre législation du travail qui ne permet pas de faire travailler une personne
24 h/24 pendant plusieurs jours de suite.
Cependant, il existe des obstacles qui peuvent freiner encore le développement du baluchonnage,
notamment :
le sentiment de culpabilité et d’abandon ressenti par l’aidant et l’entourage familial
;
le coût de la prestation et le reste à charge pour les familles ;
les frais de déplacement et de restauration pour le professionnel ;
la qualification et les compétences requises de l’intervenant.
E
n Dordogne, aucune expérience de baluchonnage n’a été développée
même si celui-ci a été envisagé
4
.
5.2.4.
La DSP confié à une association pour le service de téléassistance
Le Schéma Départemental des personnes âgées (2009-2013) fixe comme objectif de renforcer le soutien à
domicile et de donner,
à chaque périgourdin les moyens de demeurer chez lui aussi longtemps qu’il le
souhaite. A ce titre, la téléassistance départementale
constitue un élément des plans d’a
ide APA visant à
permettre aux personnes
en perte d’autonomie
de demeurer chez elles, tout en leur assurant de bonnes
conditions de sécurité et en maintenant le lien social. L
a téléassistance fait l’objet d’une délégatio
n de service
public. Le cahier des charges, support de l’appel d’offres, définit les modalités attendues dans le cadre du
maintien à domicile des personnes vulnérables. Le choix de la téléassistance qui offre un accompagnement
social et une écoute psychologique aux personnes vulnérables est clairement affirmé par le Département
financeur des allocations APA et PCH. Le prix de la prestation est annuellement fixé entre l’opérateur et le
département. Une nouvelle délégation de service public (DSP) a été confi
ée à l’Association CASSIOPEA
Au
terme de la précédente (2008-2012). Si la précédente DSP
a fait l’objet d’un suivi et d’un contrôle assidus
comme le traduit l’étude portant sur l’exercice 2012
, la nouvelle prévoit une amélioration des contrôles du
délégant.
En 2013, le nombre d’abonnés est de
5067
pour un chiffre d’affaire de 1 531 710 €.
Les axes de
perfectionnement de la téléassistance résident dans la dimension sociale du service à assurer
, l’écoute,
et à
développer,
notamment dans l’approche préventive
du vieillissement, Cassiopéa prévention. Ce rôle
d’établissement d’une relation psychosociale, voire affective, n’est plus tout à fait la mission centrale de la
téléalarme mais elle a probablement un rôle important dans le confort des personnes et donc dans la décision
de rester au domicile, par les personnes âgées et leurs proches.
Il est à souligner un prolongement possible de la téléassistance au travers de la garde itinérante de nuit. Elle
consiste en des passages de courte durée (généralement entre 15 et 30 minutes) à domicile pour assurer une
aide, un soin ou une présence sécurisante auprès d’une personne nécessitant, pour rester à son domicile, la
réalisation de ces prestations en dehors des horaires d’interventions des services de jour. Les intervent
ions
peuvent être soit programmées (suivant un planning récurrent sur une durée déterminée ou indéterminée),
soit non-programmée
s, dans le cadre d’un abonnement, sur demande en cas d’urgence notamment,
et qui
sont organisés par un appel direct sur un télép
hone d’astreinte ou par le biais d’un système de téléassistance.
Dans ce 2ème cas, le service de garde itinérante est alors le « référent » de la personne pour le prestataire de
téléassistance, et ce, de façon permanente ou temporaire, 24 heures sur 24 ou uniquement la nuit.
4
Une expérimentation du baluchonnage a été conduite par la MSA dans le lot avec de bons résultats mais serait abandonnée suite
à la non-reconduction des crédits ministériels.
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Département de la Dordogne
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▪
Délibération du 31 mars 2015
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5.2.5.
Le suivi du Département
sur la mise en œuvre du portage des repas
Le portage de repas à domicile participe à la politique de maintien et de soutien à domicile. Le portage des
repas a été largement subventionné par le Département
s’agissant des équipements dans sa phase de
développement pour inciter les opérateurs à offrir ce service dans les zones peu denses et mal desservies.
Les aides départementales concernaient les acquisitions de véhicules frigorifiques et des plateaux repas
isothermes. Cette aide à l’investissement a permis de limiter l’impact financier des investissements sur la
facturation à l’usager.
I
l est désormais une prestation à caractère social qui couvre l’intégrali
té du territoire
départemental.
Figure n°
8
: Couverture de la Dordogne s’agissant du portage des repas
Source : Département
Le service proposé et financé dans les plans d’aide de l’APA pallie
les difficultés grandissantes liées à la
préparation des repas par la personne âgée en perte d’autonomie. Depuis 1997, le
Département a agi auprès
des préparateurs et des livreurs pour encourager
l’équilibre des apports alimentaires de repas
préparés autant
que possible au jour le jour et respectant les recommandations des médecins en matière de régime
alimentaire. Par ailleurs, les équipes médicosociales insistent sur le rôle primordial de prévention de
l’isolement social de cette prestation. Ainsi, pendant la distribution, les agents
doivent prendre le temps de
discuter avec les bénéficiaires pour entretenir la relation humaine et conserver le lien social.
Durant l’été 2012, une enquête téléphonique a été réalisée pour mettre à jour le fichier des services et surtout
pour faire le poin
t sur la nature de l’activité (liaison froide ou chaude), la continuité de service durant les week
-
ends, les tarifs pratiqués et sur l’évolution de la qualité des repas.
En 2013, les services de la DDSP ont
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Département de la Dordogne
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▪
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adressé un courrier aux services de livraison des repas pour recenser leurs enquêtes de satisfaction et
recueillir les avis et suggestions des usagers. Au total 19 structures sur 40 ont répondu après avoir diffusé des
questionnaires pour mesurer le degré de satisfaction des personnes bénéficiaires du service. Une analyse
rapide des réponses obtenues met en évidence, pour le département, des appréciations globales positives de
ces utilisateurs, en ce qui concerne : la qualité et le coût des repas, la variété des menus,
l’écoute et la
disponibilité des livreurs, la continuité du service (les samedis et dimanches + les jours fériés). Si les réponses
ont fait l’objet d’une lecture attentive et de plusieurs échanges téléphoniques avec les structures de fabrication
et de livraison des repas, l’étude n’a pas donn
é lieu à un rapport écrit et diffusé.
De plus, le département
a reconnu qu’il
reste à la vue des réponses des progrès importants à accomplir dans
le domaine du respect strict des régimes alimentaires et de la prise en considération des goûts et des
préférences des personnes âgées.
Le Département pourrait poursuivre les études en les orientant vers la prise en considération des goûts et des
préférences des personnes âgées dépendantes dans les portages de repas.
U
NE THEMATIQUE TRAITEE DE FAÇON ISOLEE
:
LE LOGEMENT
5.3.
5.3.1.
Les aides pour les
logements adaptables ou adaptés à la perte d’autonomie
en Dordogne
Les foyers logements ne sont pas habilités à l’aide sociale. Ils ne sont donc pas tarifés. Aussi, ne fournissent
-
ils pas au Département
d’indications relatives à
leur activité aux services du département
. S’agissant de
l’évolution du parc, celui
-
ci n’a pratiquement pas changé depuis 2009. Le constat est qu’il est désormais
ancien. Les places créées sur les 5 dernières années ne compensent pas la transformation d’un
foyer
logement en logement social classique (RPA de Piégut Pluviers). Les créations récentes sont gérées par des
EHPAD en complémentarité de leur offre à destination des personnes les plus dépendantes. Des logements
ont été financés en « Handicap et Autonomie » par le Département dans le cadre de la Délégation de
compétence des aides à la pierre depuis 2006. Les aides
de l’
ANAH aux propriétaires occupants pour
l’adaptation de leur logement
se présentent comme suit :
Tableau n° 32 : Nombre de logement
adaptés à la perte d’autonomie
(financés par l’ANAH)
En Nb
Année de financement
Logements financés
2006
64
2007
279
2008
78
2009
94
2010
89
2011
58
2012
53
2013
86
TOTAL
801
Source : Département
D’autres a
ides ont été accordées depuis 2006 pour la création de logements adaptables ou adaptés à la perte
d’autonomie
:
354 places d'EHPAD ont été financées dans le cadre de la délégation des aides à la pierre
(reconstruction de structures existantes mais aussi extension de la capacité dans certains cas) ;
970 PLUS (Prêt locatif à usage social) HLM et 587 PLAI (prêt locatif aidé d’inté
gration) HLM, soit
1557 logements ont été créés par les bailleurs sociaux HLM (hors communes et communautés de
communes) ; ils sont tous adaptables.
Dordogne Habitat, est très impliqué dans la démarche. Le bailleur social départemental, dont le Département
est organisme de tutelle, a d'ailleurs affiché dans sa Convention d'Utilité Sociale, le principe d'accessibilité et
Rapport d’observations
définitives
▪
Département de la Dordogne
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▪
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88/88
d'adaptabilité sur toutes les opérations de logements qu'il réalise. En ce qui concerne "l'habitat sénior",
il développe le concept de "Logement Autonome pour Personnes Agées" (LAPA) en collaboration étroite avec
les collectivités et en centre-bourgs.
Le Département
n’a pas d'information sur les réalisations des autres bailleurs sociaux HLM, mais
le Service de
l’Habitat de la Direction des Infrastructures et des Transports (DIT)
a indiqué que Périgueux Habitat réalise
tous les ans des adaptations de salles de bains (création de douches à l'italienne à la place de la baignoire),
tout comme « Périgordia Habitat » et même Dordogne Habitat. Ces réalisations sont faites sur fonds propres
des organismes qui obtiennent toutefois un dégrèvement de taxe foncière dès lors que le logement a plus
de 10 ans.
Il
n’y a pas d’intégration et de suivi de toutes les données
concernant le logement, notamment celles des
bailleurs sociaux, pour le maintien des personnes âgées à domicile.
5.3.2.
Les risques liés au développement des résidences « seniors »
Les résidences services seniors s’adressent à des personnes âgées autonomes, valides et semi
-valides de
plus de 60 ans, qui désirent vivre en appartement ou en maison, tout en profitant de la convivialité et de la
sécurité assurées par les équipes en place. Les résidences services pour seniors en copropriétés bénéficient
d’un statut spécifique depuis la loi n°2006
-872 du 13 juillet 2006, dite loi ENL (Engagement National pour le
Logement), destiné à faciliter la gestion de ces dernières et pérenniser ce type de résidences. Plusieurs
projets de ce type sont à l’étude en Dordogne. Les acteurs locaux sont particulièrement
sensibles aux risques
de ce nouveau type de logement.
Le premier risque est inhérent à l’incertitude
actuelle
de l’assise juridique de leur création
qui est en marge de
deux
régimes d’autorisation. Pour l’heure
,
ces résidences relèvent d’une autorisation des maires au titre de la
délivrance du permis de con
struire, au regard du code de l’habitat et de la construction.
Or, les maires peuvent
être séduits par l’implantation de ces structures sur leur commune en raison des impacts économiques et
peuvent encourager ainsi leur multiplication. Les porteurs de projet sont bien souvent des sociétés
commerciales faisant appel à des investisseurs de fonds privés selon des montages juridico-fiscaux du type
« location en meublé non professionnelle (LMNP) » qui constitue un dispositif fiscal séduisant permettant de
se constituer un patrimoine immobilier dans des conditions avantageuses. Mais ces structures, si
l’
on
n’
y prête
pas garde, peuvent très vite s’apparenter à des établissements socia
ux et médico-sociaux. En effet, tant le
niveau de dépendance des personnes accueillies et leur vulnérabilité, que la nature des prestations offertes,
pourraient déterminer ce dernier statut qui relève pourtant d’un autre régime d’autorisation issu du
Code de
l’Action Sociale
et des Familles.
Le second risque découle du premier et affecte directement le Département. En effet, sans le statut
d’établissement médico
-social, ces résidences sont des domiciles de secours. Les personnes venant de
l’extérieur du
département qui y résident depuis au moins 3 mois, relèvent
d’une prise en charge
de la
Dordogne pour l’APA par exemple et par la suite d’une admission à l’aide sociale en EHPAD, si elles n’ont
plus de ressources suffisantes. Parmi les structures de ce type récemment installées en Dordogne, un nombre
significatif de locataires avait pré
cédemment un logement à l’extérieur du
département.
Le troisième risque concerne les droits des usagers. Ce risque tient au fonctionnement actuel des résidences
senior qui peut mettre en difficulté nombre d'usagers et de leurs héritiers. En effet, ceux-ci se voient contraints
d'acquitter l'ensemble des charges, même lorsqu'ils ne souhaitent pas bénéficier des services ou que le
logement est vide.
________________