Lyon, le 21 août 2015
La présidente
N° D152838
Recommandée avec A.R.
Réf. : ma lettre n° D152036 du 17 juin 2015
P.J. : 1
Monsieur le Directeur,
Par lettre citée en référence, je vous ai communiqué le rapport d’observations définitives de
la chambre régionale des comptes concernant la gestion du centre hospitalier de Belley au
cours des exercices 2008 à 2013. Celui-ci a également été communiqué, pour ce qui le
concerne, à votre prédécesseur.
À
l’issue du délai d’un mois fixé par l’article L.
243-5 du code des juridictions financières, je
vous notifie à nouveau ce rapport, accompagné de votre réponse écrite.
En application du même article, vous avez l’obligation de communiquer le rapport
d’observations de la chambre, auquel doit être jointe votre réponse écrite, à votre organe
collégial de décision, dès sa
plus proche réunion. Il doit faire l’objet d’une inscription à l’ordre
du jour de celle-ci, être joint à la convocation adressée à chacun de ses membres et donner
lieu à un débat.
Cette communication relève du président de votre établissement, auquel je transmets
également une copie du rapport.
Ce rapport devenant publiable et communicable dès cette réunion à toute personne qui en
ferait la demande, conformément aux dispositions de
l’article R.
241-18 du code des
juridictions financières, je vous serais obligée de me faire connaître à quelle date ladite
réunion aura lieu et de me communiquer, en temps utile, copie de son ordre du jour.
En
application de l’article R.
241-23 du code des juridictions financières, une copie du
rapport d’observations est, en outre, communiquée au préfet et au directeur
départemental
des finances publiques
de l’Ain.
Par ailleurs, le document est communiqué à la directrice de
l’agence régionale de santé.
Je vous prie d’agréer, Monsieur le
Directeur
, l’expression de ma considération la plus
distinguée.
Monsieur Guy Pierre MARTIN
Directeur du centre hospitalier de Belley
52 rue Georges Girerd
01300 BELLEY
Catherine de Kersauson
2/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
RAPPORT D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
SA
RÉPONSE
Centre hospitalier de
Belley (Ain)
Exercices 2008 à 2013
Observations
délibérées le 29 avril 2015
3/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
SOMMAIRE
1-
ELEMENTS DE PRESENTATION ET DE CONTEXTE
........................................................
9
1.1-
Présentation de l’établissement
.....................................................................................
9
1.2-
La gouvernance
...............................................................................................................
9
1.3-
Le contexte du territoire de santé
................................................................................
10
1.4-
L’évolution de l’attractivité de l’établissement
..........................................................
10
1.4.1-
La médecine
............................................................................................................
10
1.4.2-
La chirurgie
.............................................................................................................
11
1.4.3-
L
’obstétrique
...........................................................................................................
11
1.5-
La situation stratégique de l’établissement
................................................................
11
2-
L’EVOLUTION DE L’ACTIVITE DE L’ETABLISSEMENT ET L’ANALYSE
MEDICO-ECONOMIQUE
.........................................................................................................
12
2.1-
L’évolution de l’activité
................................................................................................
12
2.1.1-
L’activité MCO
.......................................................................................................
12
2.1.2-
Les urgences
............................................................................................................
14
2.1.3-
L
e SSR et l’EHPAD
................................................................................................
15
2.1.4-
Les consultations externes
......................................................................................
15
2.1.5-
La cancérologie
.......................................................................................................
15
2.2-
Eléments d’analyse médico économique
.....................................................................
16
2.2.1-
La durée moyenne de séjour du MCO
....................................................................
16
2.2.2-
L’ajustement de la capacité MCO sur la période
....................................................
16
2.2.3-
L’approche par les coûts des activités cliniques
.....................................................
18
2.2.4-
L’activité médico
-
technique et le transfert de l’activité du laboratoire au centre
hospitalier de Chambéry
.........................................................................................
19
3-
LA FIABILITE DES COMPTES
...............................................................................................
20
3.1-
Le principe d’indépendance des exercices et de rattachement des charges et
produits à l’exercice
......................................................................................................
20
3.1.1-
Le rattachement des charges à payer
.......................................................................
20
3.1.2-
Le rattachement des produits
..................................................................................
21
3.2-
L’imputation des dépenses de personnel
....................................................................
22
3.3-
Le suivi des immobilisations et des stocks
..................................................................
22
3.3.1-
Les immobilisations
................................................................................................
22
3.3.2-
Les stocks
................................................................................................................
23
3.4-
Les provisions
................................................................................................................
23
3.4.1-
Les provisions réglementées
...................................................................................
23
3.4.2-
Les provisions pour risques et charges
...................................................................
25
3.4.3-
Les provisions pour dépréciation des comptes de tiers
...........................................
26
4-
LA SITUATION FINANCIERE
................................................................................................
26
4.1-
Du résultat comptable au résultat structurel
.............................................................
26
4.1.1-
Le résultat net comptable affiché (approche consolidée)
........................................
26
4.1.2-
Le résultat structurel (budget principal)
..................................................................
26
4.2-
L’analyse de l’évolution des produits
et des charges du budget principal
..............
27
4.2.1-
Les produits
.............................................................................................................
27
4.2.2-
Les charges
..............................................................................................................
28
4/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
4.3-
Les soldes intermédiaires de gestion (budget principal)
...........................................
29
4.4-
La capacité d’autofinancement et le financement des investissements (budget
consolidé)
.......................................................................................................................
31
4.4.1-
La capacité d’autofinancement
...............................................................................
31
4.4.2-
Le tableau de financement
......................................................................................
32
4.5-
La situation bilancielle
.................................................................................................
32
4.5.1-
Le fonds de roulement net global
............................................................................
32
4.5.2-
La dette financière
...................................................................................................
33
4.5.3-
Le besoin en fonds de roulement
............................................................................
33
4.5.4-
La trésorerie
............................................................................................................
34
4.6-
Le
retour à l’équilibre
..................................................................................................
34
4.6.1-
L’appréciation du déséquilibre
................................................................................
34
4.6.2-
Les mesures adoptées jusqu’au lancement d’une démarche de trajectoire de retour
à l’équilibre financier
..............................................................................................
35
5-
LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
....................................................................
36
5.1-
L’évolution de la masse salariale et des effectifs
........................................................
36
5.1.1-
L’évolution de la masse salariale
............................................................................
36
5.1.2-
L’évolution des effectifs
.........................................................................................
37
5.2-
La continuité et la permanence des soins du personnel médical
..............................
39
5.2.1-
La formalisation de l’organisation
..........................................................................
39
5.2.2-
Le dispositif de permanence des soins
....................................................................
40
5.2.3-
Le recours aux remplaçants
.....................................................................................
41
5.2.4-
Les repos de sécurité
...............................................................................................
41
5.2.5-
Les modalités de rémunération de la permanence des soins en astreinte du service
de chirurgie
.............................................................................................................
42
5.2.6-
Le coût de la permanence des soins
........................................................................
43
5.3-
Les modalités de rémunération des médecins remplaçants
......................................
43
5.4-
L’avancement dans l’échelon du personnel non médical
..........................................
44
5.5-
Le temps de travail du personnel non médical
...........................................................
44
5.5.1-
La définition de l’OAT
...........................................................................................
44
5.5.2-
Des pratiques hétérogènes
.......................................................................................
45
5.5.3-
Le suivi et le contrôle du temps de travail
..............................................................
45
5.6-
Le contrôle des activités libérales
................................................................................
45
5.7-
L’absentéisme
................................................................................................................
45
5.7.1-
L’estimation de l’absentéisme
................................................................................
45
5.7.2-
Les mesures de lutte contre l’absentéisme
..............................................................
46
5.8-
Le régime indemnitaire du personnel non médical
...................................................
47
5.8.1-
La prime de début de carrière
.................................................................................
47
5.8.2-
La prime spécifique
.................................................................................................
47
5.8.3-
Les indemnités de travail de nuit
............................................................................
47
5.8.4-
Les indemnités pour travaux insalubres
..................................................................
48
6-
LES PERSPECTIVES DANS LE CADRE DU PROJET DE CONTRAT DE
MODERNISATION
.....................................................................................................................
48
6.1-
Le nouveau projet médical
...........................................................................................
49
6.1.1-
Les activités de médecine et de gériatrie
................................................................
49
6.1.2-
L’ensemble urgences et soins critiques
...................................................................
49
6.1.3-
La chirurgie
.............................................................................................................
49
5/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
6.1.4-
La maternité
............................................................................................................
50
6.2-
Les perspectives financières liées aux investissements
...........................
50
6.2.1-
Les incertitudes relatives aux investissements de modernisation
.............
50
6.2.2-
La soutenabilité des investissements
.......................................................
51
GLOSSAIRE
...........................................................................................................................................
53
6/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
SYNTHESE
La chambre régionale des comptes a examiné la gestion du centre hospitalier de Belley
(CHB) sur la période 2008-2013.
Etablissement de santé répondant à des critères
d’isolement
géographique, le CHB est doté
d’une infrastructure vieillissante qu’il n’est pas en mesure de moderniser seul en raison de sa
situation financière. Son précédent projet médical qui portait sur la période 2007-2011
s’est
avéré inadapté dès lors
qu’est apparu
e
la nécessité de le faire évoluer dans le cadre d’un
rapprochement avec le centre hospitalier de Chambéry (devenu Métropole Savoie depuis sa
fusion au 1
er
janvier 2015 avec le centre hospitalier d’Aix
-Les-Bains). L
’établissement n’a
retrouvé un nouvel
élan et une perspective qu’avec le lancement en 2012 d’un projet de
contrat de modernisation. La mise en route de ce projet a été facilitée par le passage en
direction commune le 1
er
janvier 2014 avec le centre hospitalier de Chambéry, précédé par
l’
intérim du directeur de cet établissement. Un nouveau projet médical et une trajectoire de
retour à l’é
quilibre financier ont été arrêtés. Le projet immobilier, prévu avec des aides à
l’investissement (agence régionale de santé, région, dépa
rtement) dans le cadre du contrat
de modernisation
, n’était
cependant
pas validé à l’achèvement du contrôle de la chambre.
Pendant la période sous revue, alors
que l’o
ffre
d’établissements voisins s’est restructurée,
l’activité du CHB
a décliné et celui-ci
a perdu des parts de marché. Un rebond de l’activité de
médecine est toutefois constaté en fin de période
. L’activité chirurgicale, déjà réduite, a elle
diminué de manière constante. Le nombre d’accouchements n’est que légèrement supérieur
à 500 en 2013 après avoir diminué depuis 2011.
Au plan financier, l’endettement
limité du CHB
, s’il
constitue un point positif, résulte
d’investissements réduits. L’établissement
a enregistré de manière constante des déficits
d’exploitation importants.
En dépit de la stabilisation des charges de fonctionnement, ces
déficits
n’ont pu être résorbés sur la période car les produits d’activité n’ont pas progressé
(malgré une augmentation significative en 2013 surtout due à un meilleur codage de
l’activité). Seules les aides de l’agence régionale de santé ont en définitive permis d’assurer
la continuité de l’exploitation de l’établissement. Dans ce contexte financier difficile, l’examen
de la fiabilité des comptes a permis de mettre en évidence des engagements financiers
insuffisamment ou non provisionnés concernant respectivement le compte épargne temps et
un encours d’heures supplémentaires non rétribuées au personnel
concerné.
L‘établissement
éprouve des difficultés pour recruter et fidéliser ses médecins. Le CHB doit
recourir de manière importante à du personnel médical remplaçant pour assurer le
fonctionnement de services tels que la maternité et les urgences. Le coût des
remplacements a contribué à accroître la masse salariale du personnel médical.
Le fonctionnement de la maternité demeure fondamentalement fragile
malgré l’intervention
de praticiens du CH de Chambéry.
A défaut d’une inversion de la
tendance à la diminution
de l’activité de la maternité et d’une sécurisation suffisante de
son fonctionnement, sa
pérennité pourrait être remise en cause à terme.
Dans le contexte de rareté de la ressource médicale, le dispositif de permanence des soins
s’avère
onéreux. Son surdimensionnement a constitué autant
un élément d’attractivité pour
le personnel médical
qu’une réponse à un besoin
réel
en termes d’activités
.
L’effort d’
investissement relatif à la modernisation du CHB comporte encore des incertitudes
tant que
le projet immobilier n’est pas stabilisé
. La mise en
œuvre
d’une
politique
d’investi
ssement
implique
que
le
CHB
p
uisse
dégager
à
l’avenir
un
niveau
d’autofi
nancement approprié, à partir
d’une situation fragilisée par le caractère déficitaire de
certaines activités (gynécologie-obstétrique, pédiatrie, urgences).
7/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
RECOMMANDATIONS :
1.
Sécuriser le service de maternité par une coopération accrue avec le centre
hospitalier Métropole Savoie dans le cadre du nouveau projet médical ;
2.
Instaurer des projets et contrats de pôle ;
3.
Elaborer un plan global de financement pluriannuel
dans le cadre d’un projet
immobilier stabilisé ;
4.
Provisionner le compte épargne temps à hauteur de l’engagement financier de
l’établissement
;
5.
Régulariser les conditions de versement des rémunérations du personnel médical et
non médical.
8/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
La chambre régionale des comptes d’Auvergne, Rhône
-Alpes a procédé, dans le cadre de
son programme de travail, au contrôle des comptes et à l’examen de la gestion du centre
hospitalier de Belley (CHB) pour les exercices 2008 à 2013.
Le contrôle a été engagé par lettre en date du 26 mars 2014, adressée à M. Guy Pierre
MARTIN, directeu
r de l’établissement depuis
le 1
er
juin 2013 et par ailleurs actuel directeur
du centre hospitalier Métropole Savoie. Son prédécesseur, M. Gilles VARIN, a été informé
de l’engagement de la procédure d’exam
en de la gestion à la même date.
Les investigations ont porté plus particulièrement sur les points suivants :
l’activité et le diagnostic médico
-économique de
l’établissement
;
la fiabilité des comptes ;
l’analyse de la situation financière
;
la gestion des ressources humaines et la permanence des soins
les perspectives de l’établissement dans le cadre du projet de contrat de
modernisation.
L’entretien préalable prévu par l’article L.
243-
1 du code des juridictions financières s’est
tenu le 25 septembre 2014 avec M. MARTIN, puis le 26 septembre suivant avec M. VARIN.
Lors de sa séance du 27 novembre 2014, la chambre a formulé des observations provisoires
qui ont été adressées le 29 décembre 2014 à M. Guy Pierre MARTIN, à Gilles VARIN, ainsi
qu’à
M. Christian JIMENEZ, alors président du conseil de surveillance du CHB.
Après avoir examiné les réponses écrites, la chambre, lors de sa séance du 29 avril 2015, a
arrêté les observations définitives reproduites ci-après.
9/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
1-
ELEMENTS DE PRESENTATION ET DE CONTEXTE
1.1-
Présentation de l’établissement
Le centre hospitalier docteur Récamier est situé à Belley, ville de plus 9 000 habitants
localisée dans la partie du département de l’Ain qui correspond au Bugey (
quart Sud-Est du
département de l’Ain).
C’
est un établissement de proximité qui comporte une offre de médecine, chirurgie et
d’obstétrique
(MCO) pour le court séjour. Il dispose également
d’un service de
soins de suite
et de réadaptation (SSR)
et d’un établissement d'hébergement de personnes âgées
dépendantes (EHPAD).
Le CHB compte, en 2013, 117 lits et places en MCO, 40 en SSR et 185 en EHPAD.
L’établissement
a réalisé de l’ordre
de 6 000 entrées par an sur la période. La maternité du
CHB a enregistré un peu plus de 500 accouchements en 2013
. Le CHB dispose d’un service
mobile d’urgence et de réanimation (SMUR)
et d’une unité de surveillance continue
(USC). Il
enregistre entre 14 000 et 15 000 passages aux urgences par an.
L’établissement
emploie plus de 500 personnes. Ses recettes de fonctionnement - tous
budgets confondus - ont été de 36,3
M€ en 2013, hors aide exceptionnelle cette année de
1,7
M€ de l’ARS
due à la situation fin
ancière de l’établissement
.
Le CHB dispose depuis le 1
er
janvier 2014
d’une
direction commune avec le centre
hospitalier (CH) de Chambéry, devenu Métropole Savoie
depuis sa fusion avec le CH d’Aix
-
Les-Bains au 1
er
janvier 2015. M. Guy-
Pierre MARTIN, l’
actuel directeur du CH Métropole
Savoie a assuré
la direction de l’établissement
depuis le 1
er
juin 2013 (par intérim puis dans
le cadre de la direction commune). Son prédécesseur était M. Gilles VARIN depuis le 18
février 2008.
1.2-
La gouvernance
L’établissement s’
organise depuis 2012 en quatre pôles :
urgences/SMUR/USC ;
chirurgie/anesthésie/bloc/mère-enfant ;
médecine/gériatrie ;
hygiène/ laboratoire/pharmacie.
Le CHB ne dispose cependant ni de contrat, ni de projet de pôle. Une formation a été lancée
à destination des chefs de pôle
avec l’objectif d
e les amener à adhérer à une démarche de
contrats de pôle et de programme de qualité. Un véritable pôle médico-technique
comprenant l’imag
erie, la pharmacie stérilisation
et le laboratoire d’
analyses médicales
n’a
pu être mis en place en 2012 du fait
, selon l’établissement,
de dissensions internes. La
fusion des pôles chirurgie et mère-enfant résulte de la vacance du poste de responsable du
pôle mère-enfant.
Dans le cadre de la direction commune avec le CH de Chambéry, l
’établissement n’a
bénéficié
d’une direction déléguée
sur site
qu’en fin d’année
2014.
10/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
Le manque d’attractivité de l’établissement a également affecté
le pilotage des ressources
humaines. Quatre responsables des ressources humaines se sont succédé depuis 2008. Le
poste de directeur des ressources humaines a été vacant pendant un an entre avril 2008 et
avril 2009. La direction des soins a dû a
ssurer l’intérim de la direction des ressources
humaines
d’août 2012 à mars 2013.
Quatre responsables se sont également succédé à la
direction des soins pendant la période sous revue.
1.3-
Le contexte du territoire de santé
Dans le cadre de l’organisation de l’offre de soins du schéma régional d’organisation des
soins (SROS), le CHB fait partie de la communauté hospitalière de territoire (CHT) Savoie-
Belley (qui regroupe la Savoie et
l’avant
-pays savoyard, dont Belley) au sein du bassin de
santé de Chambéry du territoire de santé Est
1
. Le principe d’une CHT est d’
instaurer des
coopérations et synergies
entre ses établissements publics de santé. L’établissement
référence de la CHT Savoie-Belley est le CH Métropole Savoie. La convention constitutive
de la CHT Savoie-Belley
n’était
cependant pas encore signée à la fin 2014.
Compte tenu de sa position géographique, la zone attractivité
de l’établissement comporte
,
outre l'avant-pays savoyard, une frange du nord-Isère, pour
une population totale d’environ
60 000 habitants
2
.
La croissance démographique à venir sur le territoire du Bugey et de
l’avant
-pays Savoyard
Chartreuse
est importante selon les projections de l’INSEE
(respectivement + 1,1 % et
+ 1,2 % par an entre 2007 et 2040 du fait notamment de la contribution du solde migratoire)
3
.
L’of
fre de soins libérale en médecins spécialistes est limitée sur le territoire du Bugey
4
.
Malgré ses connections routières et ferroviaires, le SROS situe, dans son volet dédié à
l’hospitalisation à domicile
, la zone de proximité de Belley parmi les zones excentrées
difficiles d’accès (à l’instar de la
Tarentaise, des vallées alpines iséroises en Rhône-
Alpes
…)
.
Le CHB est confronté à une
restructuration de l’
offre de soins de ses deux principaux
établissements concurrents et/ou partenaires. L
’hôpital privé M
édipôle de Savoie
5
, localisé à
Challes-Les-Eaux, a ouvert ses portes fin 2009. La reconstruction du site hospitalier de
Chambéry est en cours ; son achèvement est prévu en octobre 2015
L’établissement se situe à 37
kilomètres (40 minutes de route) de Chambéry, ainsi qu’à
43 kilomètres (44 minutes de route) de Challes-Les-Eaux.
1.4-
L’évolution de l’attractivité de l’établissement
1.4.1-
La médecine
Le CHB, qui
dispose d’une
implantation relativement limitée
sur sa zone d’attractivité
(46 % en 2013), a perdu des parts de marché significatives
jusqu’en 2012
. Un gain de parts
de marché est toutefois relevé en 2013.
Le CH de Chambéry est l’établissement qui a
inversement gagné le plus de parts de marché, ce qui témoigne de la complémentarité
potentielle
en matière d’offres de soins de m
édecine avec le CH de Belley.
1
Composé des bassins Alpins des rives du Léman aux confins de la Drôme et du Vercors.
2
Nombre d’habitants estimé sur la base du site
hospidiag
. La zone d’attractivité est la zone géographique
regroupant les communes dont sont issus 80
% des patients hospitalisés au sein de l’établissement. C’est sur
cette zone que sont calculées les parts de marché du CHB.
3
Lettre de l’INSEE Rhône
-Alpes. Mai 2011.
4
Point souligné par le projet d’établissement
2007-2011 du CHB.
5
Cet établissement est le produit du regroupement des cliniques Saint-Joseph et Cléret.
11/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
Tableau 1 :
Parts de marché sur la zone d’attractivité
Médecine
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Evolution
Centre hospitalier de Belley
50
51,4
47,3
44,6
44,3
46
-4,0 %
Centre hospitalier Chambéry
11,8
12,7
14,4
15,3
17,1
17,5
5,7 %
Hospices civils de Lyon
10,6
9,4
9,7
10,2
8,8
7,6
-3,0 %
Hôpital privé Médipôle de Savoie
2,4
2,5
3,4
4,7
5,2
5,2
2,8 %
Source : ATIH
–
hospidiag.
1.4.2-
La chirurgie
L’attractivité du CHB s’est fortement érodée au profit du
CH de Chambéry et de
l’h
ôpital privé
Médipôle de Savoie. Dans ces conditions, la coopération avec le CH Métropole Savoie peut
constituer un moyen pour le CHB de limiter la fuite de patients au profit du secteur privé.
Tableau 2
: Parts de marché sur la zone d’attractivité
Chirurgie (HC)
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Evolution
Centre hospitalier de Belley
37
36,3
38,4
36,3
32,5
30,6
-6,4 %
Centre hospitalier Chambéry
12,3
11,3
12
14,4
14,1
15,6
3,3 %
Hôpital privé Médipôle de Savoie
10
10,4
11,2
12,3
14,5
13,6
3,6 %
Hospices civils de Lyon
8,3
8,1
7,9
7,1
7,3
8,1
-0,2 %
Source : ATIH
–
hospidiag.
1.4.3-
L’obstétrique
L’implantation du CHB est relativement fragile
(52 % en 2013) et en déclin depuis 2011
après avoir augmenté. Le CH de Chambéry a, pour sa part, nettement consolidé sa part de
marché. La maternité du CHB pourrait subir, en terme de fréquentation, le contrecoup de
l’achèvement
des travaux de reconstruction du site de Chambéry prévu en octobre 2015
(effet « hôpital neuf »).
Tableau 3
: Parts de marché sur la zone d’attractivité
Obstétrique
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Evolution
Centre hospitalier de Belley
50
51,7
51,4
56,1
52,3
52
2,0 %
Centre hospitalier Chambéry
12,9
10
15,3
15,3
16,5
17,4
4,5 %
Source : ATIH
–
hospidiag
1.5-
La situation stratégique
de l’établissemen
t
Le CHB est un établissement isolé
au sens de l’arrêté du 4 mars
2015 relatif au financement
des activités de soins répond
ant à des critères d’isolement
géographique
6
, qui est confronté
à un déficit d’attractivité pour recruter et fidéliser le personnel médical. Il est également
doté
d’une infrastructure et d’équipements
vétustes
qu’il n’a pas
les moyens financiers de
moderniser, malgré des projets immobiliers déjà anciens.
6
Pris en application du décret n°2015-186 du 17 février 2015 relatifs aux modalités dérogatoire de financement
des activités de soins des établisse
ments de santé répondant à des critères d’isolement géographique.
12/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
L’absence de stratégie pour l’établissement a prévalu jusqu’en 2012, année de
lancement
d’un projet de contrat de modernisation
. Jusqu
’alors, l’absence de stratégie
pour le CHB a pu
peser sur l’activité et l’attractivité de l’établissement. Son
précédent projet médical relatif à la
période 2007-2011
n’a
plus
été d’actualité dès
lors que la tutelle a souhaité le réorienter
dans le sens d’une coop
ération accrue avec le CH de Chambéry
et d’un examen sélectif des
activités à abandonner ou à conserver.
Malgré les travaux communs et réunions de concertation qui ont pu être conduits entre le CH
de Belley et l’établissement référent de Chambéry, notamm
ent dans le cadre du projet
inabouti
de CHT, la démarche de rapprochement entre les établissements n’a
pas débouché
sur une évolution du projet médical jusqu’à la mise en route du projet de contrat de
modernisation.
Ce projet de contrat de modernisation prévoit outre le rapprochement avec le CH de
Chambéry, la reconstruction de la partie hôtelière,
un plan d’économie
s pour le CHB et un
accompagnement financier de l’
Agence régionale de santé (ARS),
à la condition d’une
participation des collectivités territoriales. Le comité de pilotage du projet, qui a été mis en
place en novembre 2012, associait notamment
l’ARS, les conseils de surveillance et
directeurs des deux établissements
.
L’intérim de la direction
du CHB par le directeur du CH
de Chambéry à partir du 1
er
juin 2013 et le passage en direction commune ont facilité, dans
le cadre du projet de contrat de modernisation, la mise en route
d’
un nouveau projet médical
adossé à une
trajectoire de retour à l’équilibre
.
L’
ARS
a financé l’accompagnement de l
a
démarche par un cabinet conseil. La réflexion sur le projet médical et la trajectoire de retour
à l’équilibre
, lancée
à l’automne 2013 avec l’aide d’un cabinet consultant
, a mobilisé de
manière importante l’établissement (un tiers de l’effectif tota
l a été associé, participant à 24
groupes de travail).
Un nouveau projet médical et une
trajectoire de retour à l’équilibre
financier ont été validés
par le conseil de surveillance du CHB le 2 juillet 2014 puis le 19 février 2015 par le comité de
pilotage du projet de contrat de modernisation. Le projet immob
ilier de l’établissement n’était
toutefois pas validé
à l’achèvement du contrôle de la chambre
.
2-
L’
EVOLUTION
DE
L’ACTIVITE
DE
L’ETAB
LISSEMENT
ET
L’
ANALYSE
MEDICO-ECONOMIQUE
2.1-
L’évolution de l’activité
2.1.1-
L’activité MCO
2.1.1.1-
Vue d’ensemble
Le nombre de séjours relatif
à l’activité MCO
s’inscrit en nette diminution
pendant la période
sous revue (-12 %),
sous l’effet de la
baisse des activités de chirurgie et de médecine. Le
ressaut de l’activité
MCO relevé en 2013 (+1,8 % par rapport à 2012) est principalement
imputable
à l’activité de médecine.
13/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
Tableau 4 : Evolution des séjours
Indicateur
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Variation
RSA en médecine
5116
5048
4425
4184
4236
4359
-15 %
RSA en chirurgie
2113
2091
2056
2049
1916
1886
-11 %
RSA en obstétrique
805
819
853
869
789
820
2 %
RSA MCO
8034
7958
7334
7102
6941
7065
-12 %
Source : ATIH
–
hospidiag.
2.1.1.2-
La médecine
La diminution sur la période a concerné aussi bie
n l’hospitalisation complète que l’activité
ambulatoire.
Tableau 5 : Structure et évolution des RSA de médecine
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Evolution
RSA en médecine
5116
5048
4425
4184
4236
4359
-15 %
Dont hospitalisation complète
4206
4064
3621
3408
3390
3490
-17 %
Dont ambulatoire
910
984
804
776
846
869
-5 %
Source : ATIH
–
hospidiag.
L’activité de médecine au sein du CHB est pénalisée par des locaux vétustes et peu adaptés
à l’accueil des
patients (chambre ne disposant pas de salles de bains, isolement limité,
problèmes de stockage du matériel, du linge
…)
.
Il ressort du rapport du directeur sur l’exercice 2010 que les fermetures prolongées de lits en
période de congés des praticiens et les vacances de postes inhabituelles ont accentué la
tendance à la baisse constatée les précédentes années.
Le départ d’un gastro
-entérologue à
temps partiel aurait également accéléré la baisse d’activité au second semestre 2010.
Du fait
également
d’un dép
art
d’un
pneumologue à temps partiel, le service de pneumologie a
notamment
dû être fermé en cours d’année 2009, puis complètement en 2010 et n’a pu êt
re
rouvert
qu’en 2
011. Cette fermeture aurait engendré
, selon les données de l’établissement,
un
manque à gagner de près de 1
M€ de T2A
7
.
L’activité semble r
epartir à la hausse depuis 2012, le nombre de séjours augmentant de
+2,9 % en 2013 par rapport à 2012. La mise à disposition par le CH de Chambéry de
praticiens a contribué
au redressement de l’activité du CHB. On peut citer à cet égard
les
conventions de mise à disposition de personnel signées entre 2012 et 2013 concernant
l’hématologie, la médecine générale, la chimiothérapie… Ce mouvement s’est
poursuivi
début 2014 avec
de nouveaux accords en matière de médecine générale et d’ORL.
2.1.1.3-
La chirurgie
Le nombre de séjours ainsi que le nombre d’actes réalisés en chirurgie ont diminué de plus
de 10 % pendant la période sous revue.
7
Cf. rapport du directeur 2011.
14/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
Tableau 6 : Evolutio
n de l’activité de chirurgie
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Evolution
RSA en chirurgie
2113
2091
2056
2049
1916
1886
-11 %
Dont hospitalisation complète
1668
1637
1578
1581
1371
1191
-29 %
Dont ambulatoire
445
454
478
468
545
695
56 %
Nombre d'actes chirurgicaux
1883
1872
1819
1840
1708
1651
-12 %
Source : ATIH
–
hospidiag.
L
’ouverture d’une unité de chirurgie ambulatoire en 2012
a conduit à une montée en charge
dynamique
de ce secteur d’activité qui représente 37
% des séjours de chirurgie en 2013,
puis 53
% de l’activité chirurgicale au 1
er
quadrimestre 2014.
Pour l’instant,
l
’augmentation
des séjours ambulatoires n’a pas compensé la chute de 29
% des hospitalisations complètes.
2.1.1.4-
L’obstétrique
Le CHB dispose d’une maternité de niveau 1 destinée au
x grossesses et accouchements
sans risque particulier. Il
ne dispose donc pas d’un service de soins intensif
s néonatals sur
place et ne prend pas non plus en charge les grands prématurés.
La stabilité du nombre de séjours sur la période (hausse d’à peine
2 %) repose
essentiellement sur un surcroît de séjours ambulatoires en 2013 alors que les hospitalisations
complètes ont diminué de 5
% sur la période. Le nombre d’accouchements réalisés diminue
depuis trois années. Il ne dépasse que légèrement le seuil des 500 en 2013. Le CHB
enregistre le départ d’un gynécologue obstétricien en 2014,
ce qui pourrait avoir une
influence à
la baisse sur le nombre d’actes et sur les conditions de sécurité de prise en
charge et de fonctionnement du service.
Tableau 7 : Structure et évolution des séjours en obstétrique et accouchements
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Evolution
RSA en obstétrique
805
819
853
869
789
820
2 %
Dont hospitalisation complète
636
635
669
681
606
605
-5 %
Dont ambulatoire
169
184
184
188
183
215
27 %
Accouchements
552
528
544
539
510
506
-8 %
Source : ATIH
–
hospidiag.
2.1.2-
Les urgences
Le nombre de passages par an aux urgences a fluctué depuis 2009 entre 14 000 et 15 000.
L’augmentation
ponctuelle
du nombre des urgences en 2009 s’explique par la montée en
puissance des urgences pédiatrique (+38 % de depuis 2008)
: la patientèle de l’unité de
pédiatrie a été orientée à partir de cette année vers le service des urgences. A compter de
2009, une partie
de la patientèle de l’unité pédiatrique
a été dirigée vers le service des
urgences pédiatriques. En 2011, un comité interne de pilotage a été mis en place pour
clarifi
er l’articulation entre service
des urgences pédiatriques et service de pédiatrie
(parcours de soins, champs respectifs
d’intervention des urgentistes et des pédiatres
).
15/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
Tableau 8 : passages aux urgences
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Evolution
Urgences générales
12 032
12 624
12 507
12 565
12 193
12 383
1 %
Urgences Pédiatriques
1575
2390
2093
2391
2181
2260
38 %
Total urgences
13 607
15 014
14 600
14 956
14 374
14 643
6 %
Nombre de passages suivi
d’hospitalisation
3777
3604
3360
2989
2977
3176
-12 %
Source : rapports des directeurs
2.1.3-
Le SSR
et l’EHPAD
Le CHB dispose
d’un SSR et d’un EHPAD. L’établissement ne dispose plus d’USLD, ce
dernier ayant été intégré dans l’EHPAD. Le CHB ne dispose pas
, en tant que tel,
d’un SSR
spécialisé en gériatrie mais
d’un SSR
généraliste. Toutefois, l’activité du SSR s’apparente de
fait à celle d’un SSR gériatrique.
La
moyenne d’âge du SSR
est de plus de 82 ans.
Tableau 9 : Accueil et séjour
du SSR et le l’EHPAD
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Lits SSR
40
40
40
40
40
40
Lits EHPAD
185
185
185
185
185
185
Journées SSR
13 849
14 600
19 266
15 661
14 601
15 844
Journées EHPAD
66 055
67 064
67 163
66 252
65 640
66 776
Source : données ATIH + CHB.
A capacité d’accueil inchangée sur la période, l’activité du SSR et de l’EHPAD
est assez
stable.
2.1.4-
Les consultations externes
L’activité externe
en MCO recouvre des évolutions différenciées par domaine
d’activité
:
stabilité en médecine, diminution en chirurgie, hausse en obstétrique.
Tableau 10 : consultations externes
2009
2010
2011
2012
2013
Evolution
Médecine
3 841
3 942
3 578
3 685
3 762
-2 %
Chirurgie
9 472
9 128
9 412
8 795
8 679
-8 %
Obstétrique
4 588
4 568
4 901
5 120
4 939
8 %
Source : rapport du directeur 2013, exercice 2008 non disponible.
2.1.5-
La cancérologie
En raison d’une activité inférieure aux seuils réglementaires, l’établissement a sollicité et
obtenu
en 2009 l’autorisation de conserver
une activité chirurgicale carcinologique limitée à
la chirurgie des cancers digestifs.
L’établissement a toutefois peiné
à atteindre le seuil
d’activité
requis dans cette discipline.
L’activité de cancérologie a malgré tout représenté (en
séjours, hors séances) environ 12
% des hospitalisations de l’établissement. Le CHB détient
par ailleurs 40
% des parts de marché de la zone d’attractivité en matière de cancérologie
8
.
Le maintien de l’autorisation d’exercer la chirurgie digestive, qui a été renouvelée en
2014,
est conditionné aux résultats d’une évaluation à mener avant le 30
avril 2016.
8
cf. indicateur A5
–
hospidiag.
16/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
Tableau 11 : Cancérologie
Cancérologie
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Seuil annuel
Chirurgie cancérologique digestive
29
26
29
22
24
29
30
Chimiothérapie (total)
66
91
103
85
82
74
80
Dont chimiothérapie ambulatoire
41
62
70
69
68
57
50
Source : rapports du directeur et données établissement.
Le CHB ne dépasse
qu’à peine le seuil d’autorisation en 2013 en matière de
chimiothérapie.
Il a
donc opté pour la signature d’
une convention avec le CH de Chambéry (devenu
Métropole Savoie), le 28 octobre 2013
, afin d’obt
enir le statut de site associé. La définition
des protocoles de soins relève désormais de praticiens relevant du CH Métropole Savoie
(établissement autorisé), le CHB fournissant le personnel médical soignant et le matériel.
2.2-
Eléments d’analyse
médico économique
2.2.1-
La durée moyenne de séjour du MCO
L’
indice de performance-durée moyenne de séjour (IP-DMS) rapporte le nombre de journées
de court séjour réalisées dans l’établissement au nombre de journées théoriques
que
l’établissement aurait réalisé si sa
durée moyenne de séjour (DMS) avait été égale à la base
nationale, sur laquelle repose le calcul des tarifs nationaux.
Lorsque l’IP
-DMS est supérieur à
1, l’établissement a des durées de séjour en moyenne plus longues que l’ensemble des
autres hôpitaux.
Les durées de séjour observées pour l’hôpit
al de Belley apparaissent
globalement convenables.
Tableau 12 : Durées de séjour
2008
2009
2010
2011
2012
2013
IP-DMS médecine
1,154
1,096
0,966
0,953
1,023
0,911
IP-DMS chirurgie
1,051
1,001
0,929
0,852
0,91
0,862
IP-DMS obstétrique
0,946
0,949
0,951
0,946
0,932
0,948
Source : ATIH
–
hospidiag.
2.2.2-
L’ajustement
de la capacité MCO sur la période
2.2.2.1-
La médecine
L
a fermeture d’une vingtaine de lits
a permis de redresser le taux d’occupation à compter de
2012. Ce dernier demeure toutefois très proche de celui des 20 %
d’établissements les
moins performants (donnée 2012
9
).
Tableau 13 :
Evolution de la capacité d’accueil en médecine
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Evolution
Lits installés en médecine
95
103
97
97
73
75
-21 %
Places installées en médecine
5
5
5
5
5
5
0 %
Taux d'utilisation / occupation
des lits en médecine
71,8 %
60 %
53 %
53 %
70 %
73,2 %
1,4 %
Source : ATIH
–
hospidiag + données CHB pour 2013.
9
Cf. indicateur A13
–
hospidiag.
17/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
2.2.2.2-
La chirurgie
Le CHB a fermé près de la moitié des lits d’hospitalisation complète en chirurgie et créé
cinq
places pour développer l’activité en ambulatoire. Le taux d’occupation, qui s’est
dégradé
jusqu’en 2011
en
raison de la baisse d’activité, s’est
amélioré en 2012 pour revenir dans la
moyenne nationale des EPS.
Tableau 14 :
Capacité d’accueil en chirurgie
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Evolution
Lits installés en chirurgie
36
37
37
37
30
20
-44 %
Places installées en chirurgie
0
0
0
0
5
5
0 %
Taux d'utilisation / occupation
des lits en chirurgie
74 %
65,2 %
63,7 %
55,4 %
64,2 %
68,3 %
-5,7 %
Source : ATIH
–
hospidiag
+ données CHB pour 2013.
Des audits diligentés
par l’ARS
en 2008, 2010 et 2012 ont montré
que le taux d’ouverture
10
des salles
d’intervention chirurgicale
était très faible (à l’exception de 2010) et que
le taux
d’occupation
11
était très en deçà de l’objectif cible national de 75
%.
Tableau 15 : Utilisation du bloc
Indicateur
2007
2008
2010
2012
Nombre d’interventions
399
404
186
162
Taux d’ouverture
52 %
50 %
74 %
40 %
Taux d’occupation
59 %
66 %
42 %
54 %
Source : Audit des blocs 2012
Le CHB a tiré les conséquences de la sous-utilisation de ces salles en fermant en 2012
l’une
de ses trois salles d’interventio
ns chirurgicales, ce qui est de nature à expliquer la remontée
de la productivité mesurée par
l’ICR
12
par salle. Le rebond
constaté ne résulte pas d’un
regain d’ac
tivité mais de la diminution de la capacité
d’interven
tion du CHB.
Tableau 16 : Productivité en chirurgie
Etablissement
Région 2012
Catégorie 2012
Typologie 2012
2008
2009
2010
2011
2012
2° décile
8° décile
2° décile
8° décile
2° décile
8° décile
ICR par chirurgien
44633
76087
86317
52450
48754
54042
147235
42172
101783
62902
91835
ICR par salle
d’intervention
209990
209485
211536
202409
286418
151836
352544
125378
247668
142375
261540
Source : ATIH
–
hospidiag.
Au-
delà de l’utilisation des équipements
,
l’
indice du coût relatif (ICR) par chirurgien place le
CHB les établissements les moins productifs. Ce positionnement est, quant à lui, constant
sur la période.
10
Taux d’ouverture
: mesure le temps de vacation offert (TVO) au regard du potentiel des salles.
11
Taux d’occupation
:
rapport entre le temps d’occupation des salles en vacations définies par l’utilisateur et le
temps de vacation offert.
12
Selon la définition du catalogue des actes médicaux de 1996,
l’indice de coût relatif ou ICR
« est le standard
en termes de mobilisation des ressources (personnels, matériels…) d’un acte réalisé dans les règles de
l’art
»
. Il est basé sur l’estimation de paramètre
s discriminants du coût : durée de travail, types de personnels
mobilisés, types et durées des matériels utilisés. Plus le nombre d’ICR par salle est important, plus l’efficience
du bloc opératoire est mise en évidence, avec souvent une activité des blocs en augmentation.
18/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
2.2.2.3-
L’obstétrique
Le
taux d’occupati
on des lits est de 59,9 % en 2013 par rapport à une capacité installée de
12 lits, ce qui le situe en première lecture dans la moyenne des établissements comparables.
Tableau 17
: Capacité d’accueil en obstétrique
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Evolution
Places installées en obstétrique
0
0
0
0
0
0
-
Lits installés en obstétrique
12
12
12
12
12
12
0 %
Taux d'utilisation / occupation
des lits en obstétrique
65,1 %
61,6 %
65,7 %
62,9 %
54,8 %
59,9 %
-5,2 %
Source : ATIH
–
hospidiag.
Sur la base toutefois du minimum de 15 lits requis pour toute unité
obstétrique par l’article
D. 6124-36 du code de la santé publique
13
, ce taux d’occupation n’est que de 45
%, ce qui
situe le CHB parmi les 20
% d’établissement
s
qui ont le taux d’occupation le plus faible.
2.2.3-
L’approche par les coûts des activités cliniques
La comptabilité analytique permet de déterminer la contribution des activités cliniques au
résultat comptable qui a été déficitaire sur la période (entre -1 et 2
M€ pour le budget
principal). Il ressort de la comptabilité analytique du CHB un excédent pour
l’activité de
médecine.
A contrario, la pédiatrie,
l’
ensemble constitué de l'USC, de l'UHCD et des
urgences, ainsi que la gynécologie-obstétrique présentent des résultats négatifs. Ces
activités sont déficitaires dans le sens où la marge sur coût directe dégagée, compte tenu
notamment de leur volume d’activité, ne permet pas de couvrir les coûts indirects
qui leur
sont affectés. Les résultats analytiques présentés sur 2013
s’entendent sous réserve de
l’absence de ventilation
par l’établissement
de l
’activité de consultatio
ns externes.
Tableau 18 : résultat des activités cliniques (en euros)
Activité
2013
Médecine
910 992
Pédiatrie
- 623 041
USC + UHCD+ urgences
- 565 274
Chirurgie
375 184
Gynécologie Obstétrique
- 700 940
Consultations externes
- 121 140
SSR+ Hôpital
de jour gériatrie
- 182 140
Source : comptabilité analytique du CHB.
13
Qui reprend les dispositions du décret originel n° 98-900 du 9 octobre 1998.
19/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
2.2.4-
L’activité médico
-technique
et le transfert de l’activité du laboratoire au centre
hospitalier de Chambéry
2.2.4.1-
Le coût de
l’imagerie et du laboratoire
L’activité des services médico
-
techniques, que sont l’imagerie et le labo
ratoire, suit celle des
activités MCO ; elle enregistre une baisse très nette
jusqu’en 2013. Le nombre d’actes
d’imagerie diminue ainsi de près de 30
% alors que le nombre de biologies (B) baisse
d’environ
25 %.
Tableau 19 : Activité de radiologie et biologie
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Actes de radiologie
37 773
23 535
23 698
23 254
21 775
22 155
Actes de biologie (B)
6 166 501 5 242 038 4 728 510 4 609 537 4 430 317 4 643 682
Source : Rapports du directeur.
Cette évolution met en exergue la sous-utilisation des moyens médico-techniques du CHB.
L
e taux d’ouverture de l’imagerie
14
du CHB est d’environ de 60
% alors que le taux
d’occupation des vacations varie selon les années et les équipements (scanne
r et radiologie)
ente 20 et 40 %
15
.
Selon la base d’Angers, le coût de l’ICR
en 2012
est de 1,66 € en 2012
contre 1,30 € pour l’échantillon national
16
.
Le nombre
d’actes
de biologies par technicien situait en 2013 le CHB parmi les 20 %
d’établissements les moins productifs au niveau national.
Le prix de revient du B est très
élevé. Il est proche de 0,35
€
17
selon la base d’Angers
, alors que le tarif de la sécurité
sociale est de 0,27
€
. Celui de Chambéry est de 0,19
€
18
.
2.2.4.2-
Le transfert de l’activité du laboratoire au centre hospitalier de
Chambéry
Le laboratoire
d’analyses médicales
de Belley a été fermé pour devenir un site du laboratoire
de Chambéry
dans le cadre d’
une convention signée le 6 décembre 2013 entre les deux
EPS. Cette convention fait suite au rapprochement en 2010 entre le CH de Belley et les CH
de Chambéry et d’Aix
-Les-Bains en vue
d’une collaboration en matière de biologie médicale,
notamment dans la persp
ective de l’accréditation.
Dans le cadre de la convention, l
’activité
réalisée sur le site de Belley a été transférée au laboratoire de Chambéry, le site de Belley
ne continuant à assurer que les analyses d’hématologie et relevant des situations d’
urgence.
Le CH de Chambéry (devenu Métropole Savoie)
prend d’une façon générale
en charge les
dépenses
liées à l’activité de Belley, dont les dépenses de
personnel mis à sa disposition par
le CHB. Il refacture ensuite les analyses réalisées au CHB «
au tarif du B
,
intégrant une
remise, calculée en fonction de la comptabilité analytique du centre hospitalier de
Chambéry ».
L’
annexe financière de la convention qui précise les modalités de facturation du
B est muette sur ce que seraient les conditions d’octroi d’une t
elle remise.
14
Le taux d'ouverture
rapporte l'ouverture totale à l'activité programmée du service au temps conventionnel
d'ouverture de 65 heures par semaine et par salle.
15
Cf. benchmark imagerie
réalisé par l’ARS et un cabinet conseil en 2012.
16
Source
: base d’Angers.
17
Il est de 0,32 € en 2012 (base d’Angers). Le montant de 0,35 € est évoqué lors du conseil de surveillance du
12 novembre 2013.
18
Cf. conseil de surveillance du 12 novembre 2013.
20/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
Le dispositif mis en œuvre bénéficie mécaniquement au CHB du fait de l’
écart de coût
unitaire d’une analys
e entre le CHB et le CH Métropole Savoie. Les conséquences de cette
réorganisation semblent pouvoir être encore optimisées en termes de charges de personnels
pour les deux établissements. Il ressort ainsi
de l’annexe 2 de la convention précitée et d’une
délibération du conseil de surveillance en date du 12 novembre 2013 que la réorganisation
ne s’accompagne que d’
un départ en retraite et de
l’intégration d’un technicien sur site à
Chambéry,
l’équivalent de
8 agents à temps plein restant sur le site de Belley pour une
activité d’urgence réduite
. Dans ces conditions, le CH Métropole Savoie absorbe le surcoût
en personnels du CHB.
*
L’activité MCO a diminué de manière importante sur la période. Un rebond est toutefois
constaté à partir de 2012 pour l’activité de médecine. La baisse de l’activité de chirurgie est,
quant à elle, constante pour un niveau d’activité déjà limité (un peu pl
us de 1500 actes
chirurgicaux). Le nombre d’accouchements réalisés par la maternité diminue depuis 2011 et
se situe près du seuil des 500 accouchements, seuil de sécurité communément admis.
L’établisse
ment a procédé à un ajustement de sa capacité MCO pour tenir compte de la
diminution de son activité sur la période. L
’externalisation au CH de Chambéry
de l’a
ctivité
du laboratoire médical constitue un autre élément de rationalisation des coûts dont les
conséquences n’ont pas été encore intégralement tirées
. La comptabilité analytique de
l’établissement
met en évidence le caractère significativement déficitaire des services de
pédiatrie, de l’ensemble USC, UHCD,
urgences et de la gynécologie-obstétrique.
3-
LA FIABILITE DES COMPTES
3.1-
Le principe d’indépendance
des exercices et de rattachement des charges et
produits à l’exercice
3.1.1-
Le rattachement des charges à payer
3.1.1.1-
Les reports de charges
L
’indicateur
R45 du TBFEPS
, qui mesure le niveau des charges reportées d’une année sur
l’autre sans crédit budgétaire
, ne traduit pas de tension budgétaire particulière. La norme
admise est de ne pas dépasser 0,2.
Ce seuil n’est dépassé qu’en 2012
. Après avoir été
proche de 0 % entre 2008 et 2010, il est de 0,1 % en 2011, 0,3 % en 2012 et 0,1 % en 2013.
3.1.1.2-
La régularité du mandatement de la taxe sur les salaires
L’indicateur spécifique sur la régularité du mandatement de la taxe sur les salaires (en mois
de retard) s’établit pour le CHB à environ 9,5. Le seuil en
-deçà duquel un hôpital est
considéré comme ne présentant pas de sérieuses difficultés étant de 9 mois (en mois de
retard du mandatement de la taxe sur les salaires), les valeurs relevées pour l’établissem
ent
demeurent acceptables.
3.1.1.3-
Les dépenses à classer ou à régulariser
L’instruction M21 applicable aux EPS indiqu
e que
« les opérations qui ne peuvent être
imputées de manière certaine ou définitive à un compte déterminé au moment où elles
doivent être enregistrées ou qui exigent une information complémentaire ou des formalités
particulières, sont inscrites provisoirement au compte 47. Ce compte doit être apuré dès que
possible au compte définitif ».
Il en résulte que ce compte doit présenter un solde nul ou
quasi-
nul à la clôture de l’exercice afin de ne pas risquer de fausser le résultat.
21/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
Le CHB présente une situation satisfaisante concernant les dépenses à classer ou à
régulariser, imputées au compte 472, ces dernières s’avérant inférieures
à 10 000
€ par an.
3.1.2-
Le rattachement des produits
3.1.2.1-
Les recettes à classer et à régulariser
Côté recettes du compte 47, des montants anormalement élevés sont constatés sur les
exercices 2009, 2010 et 2013.
Tableau 20 : Recettes à reclasser ou à régulariser
En euros
2008
2009
2010
2011
2012
2013
471 - Recettes à classer ou à régulariser
102 754
1 434 460
2 368 344
155 244
114 755 2 763 406
Source : comptes financiers.
Le solde de
l’exercice
2009 correspond essentiellement à des acomptes de 734 698
€ et de
408 166
€ sur les recettes de T2A (GHS et autres) du mois de novembre 2009. Celui de
2010 comprend des acomptes de même nature et de même montant sur les recettes de T2A
des mois d’octobre et de novembre.
Les titres de recettes correspondant à ces acomptes ont
bie
n été rattachés lors de la journée complémentaire à l’exercice comptable généra
teur des
produits. Le solde de 2013 est lui consécutif à une dotation globale de fonctionnement de
l’E
HPAD de 2 723 121
€
qui porte sur
l’exercice 2013.
Les soldes du compte 471 auraient toutefois
dû être apurés sur l’exercice N
par le comptable
de l’établissement
lors
de l’émission de
s titres de recettes pendant la période
complémentaire.
Bien que sans effet sur le résultat d’exercice
au cas d’espèce
, la présence
de soldes anormalement él
evés en fin d’exercice illustre
la nécessité d’un rapprochement
des services de l’ordonnateur
et du comptable afin de prévenir tout risque de mauvais
rattachement des produits
à l’exercice.
3.1.2.2-
L’exactitude des produits à recevoir liés à la valorisation de l’activité
L’instruction M21 prévoit que «
toutes les recettes d’exploitation doivent être rattachées à
l’exercice en cours dès lors qu’elles correspondent à un droit acquis avant le 31 décembre
dudit exercice
». Cette opération se traduit, au moment de la clôture des comptes, par le débit
du compte 418 «
redevables - produits à recevoir
» et le crédit du compte de classe 7
concerné.
Le compte 4182 permet de rattacher les produits liés à l’activité de la fin d’année.
L’estimation des produi
ts li
és à l’activité peut être effectué
e par les établissements de santé
d’après
l’
e-pmsi,
dans l’attente de l’arrêté définitif
de valorisation de l’activité
de l’ARS
.
Le rapprochement effectué entre le solde du compte 4182 sur la période et les arrêtés
définitifs de valorisation de l’activité du mois de décembre de chaque année
montre que
l’établissement n’a pas major
é ses produits et son résultat net. Les écarts constatés sont
minimes.
Tableau 21
: Valorisation de l’activité
En euros
2008
2009
2010
2011
2012
2013
4182 - « redevables
- produits à
recevoir »
1 644 734 1 654 044 2 423 927 2 303 675 1 517 093
1 633 143
Arrêtés ARS de valorisation de
l'activité
1 745 357 1 654 044 2 423 927 2 303 676 1 514 521
1 618 399
Source : comptes financiers.
22/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
Les pics de recettes en 2010 et 2011 résultent de recettes supplémentaires sur exercices
antérieurs consécutives à des opérations de recodage « Lamda
19
» de T2A conduites par
l’établissement
avec l’aide d’un cabinet consultant.
Ces opérations traduisent les problèmes
de
codage de l’activité rencontrés par l’établissement.
3.2-
L’
imputation des dépenses de personnel
Les dépenses relatives au personnel médical mis à dispositi
on par d’autres établissements
(notamment le CH de Chambéry)
n’ont pas été imputées pendant la période sous revue
sur
le chapitre 62, compte 621 («
personnel extérieur à l’établissement
»)
20
mais sur le chapitre
64 relatif aux charges de personnel. Cette imputation erronée ne permet pas
d’identifier
, de
manière
autre qu’
extra comptable, la part du personnel en question dans le total des
dépenses de personnel.
Par ailleurs, au sein du chapitre 64, la rémunération du personnel médical remplaçant,
auquel l’établissement recourt de manière importante sur de courtes périodes
, est
intégralement imputée sur les comptes dédiés à la permanence des soins (comptes 6425
« permanence des soins ») et au temps de travail additionnel de jour (compte 6426 « temps
de travail additionnel de jour »)
, y compris lorsqu’elles ne relèvent que des obligations de
services des intéressés. Le mode de rémunération des praticiens remplaçants,
systématiquement en temps de travail additionnel (§ 5.2.5), est de nature à expliquer le
constat effectué.
L’établissement devrait
en principe imputer ce qui relève des obligations de
service des praticiens concernés sur le compte 6423 relatifs aux praticiens contractuels sans
renouvellement de droit.
3.3-
Le suivi des immobilisations et des stocks
3.3.1-
Les immobilisations
L’instruction
M21 prévoit qu’un plan d’amortissement doit être adopté par l’ordonnateur.
Le
CHB
pratique un plan d’amortissement linéaire dont les durées figurent a
ux comptes
financiers
et n’ont été modifiées durant la période examinée
.
Les durées d’amortissement
pratiquées sont globalement conformes aux durées recommandées. Celle applicable aux
bâtiments est toutefois de 15 ans, soit une durée relativement plus courte que celle
recommandée par la M21.
Tableau 22 : Durées
d’amortissement
IMMOBILISATIONS
DUREE RECOMMANDEE
DUREE PRATIQUEE
Bâtiments
20 à 30 ans
15 ans
Matériel
7 à 10 ans
5 à 10 ans
Matériel biomédical
4 à 5 ans
7 ans
Matériel informatique
2 à 3 ans
5 ans
Outillage
5 à 10 ans
5 à 10 ans
Automobiles et matériel roulant
4 à 5 ans
5 ans
Mobilier
10 ans
10 ans
Matériel de bureau
5 à 10 ans
5 ans
Agencements
10 à 20 ans
12 ans
Logiciels
2 à 3 ans
3 ans
Source : comptes financiers.
19
La procédure dite « Lamda
» permet, après accord de l’ARS, de modifier les données médicales déjà
transmises en N-1 ou N-2 afin de rattraper la sous-valorisation de ces données.
20
Seul le compte 62114 relatif au personnel paramédical a été mouvementé sur la période.
23/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
3.3.2-
Les stocks
L’établissement met
en œuvre des inventaires réguliers de ses stocks (épicerie, denrées
alimentaires tous les mois, magasin général tous les deux mois, pharmacie et droguerie
deux fois par an, papeterie et lingerie une fois par an).
L’organisation et la restitution des
inventaires ne sont toutefois pas formalisées.
Seule la procédure d’intégration en
comptabilité des résultats d’inventaire est formalisée.
3.4-
Les provisions
3.4.1-
Les provisions réglementées
3.4.1.1-
Compte 142 « provisions réglementées pour renouvellement des
d’immobilisations
»
L’instruction M21 précise au sujet de la provision du compte 142
: «
cette provision
réglementée est fondée sur le principe d’une allocation anticipée d’aides
destinées à la
couverture des surcoûts d’exploitation générés par les nouveaux investissements, sous
forme de dotations budgétaires versées par l’assurance maladie
». Depuis l’arrêté du 15 mai
2008 modifiant l’instruction M21, la constitution de dotations
aux provisions réglementées
pour renouvellement des immobilisations ne peut se peut faire que sur la base de dotations
budgétaires allouées au titre de l’aide à l’investissement dont bénéficie
nt les établissements.
La constitution de provisions au compte 142 au moyen de ressources propres de
l’établissement est donc exclue.
Tableau 23 : Provisions pour renouvellement des immobilisations
En euros
2008
2009
2010
2011
2012
2013
142 - Provisions réglementées pour
renouvellement des immobilisations
-
- 1 700 000 1 700 000 1 700 000 3 400 000
Source : comptes financiers.
Le solde du compte est de 3 400
000 € en 2013.
Il intègre une provision consécutive à
une aide à l’investissement
de 1,7 M€
consentie en
2010 par l’ARS sous forme de
dotation annuelle de fonctionnement en vue des travaux de
sécurité incendie
de l’établissement. L’ARS a
également alloué cette année une aide de 800
000 € en AC
(aide à la contractualisation)
qui n’a pas fait l’objet d’u
ne démarche de
provisionnement.
Les travaux envisagés n’ont pas véritablement débuté
21
, compte tenu de la
nécessité qui est finalement apparue de devoir mettre aux norme
s l’ensemble du bâtiment
principal et de l’impossibilité financière de réaliser
une telle opération
22
. Dans ces conditions,
la provision qui a été constituée en 2010
n’est plus d’actualité et
apparaît devoir être reprise
(hors résultat).
Une provision supplémentaire
de 1,7 M€ a
par ailleurs été enregistrée en 2013 sur le compte
142. Celle-ci constitue
la contrepartie d’un soutien financier exceptionnel accordé
par ARS,
sous la forme d’une MIGAC
,
dont l’objet était
d
’éviter une rupture de trésorerie
de
l’établissement.
Elle a
été enregistrée par l’établissement
à la demande
de l’agence
dans le
but de
neutraliser l’impact
de son aide sur le résultat
d’exercice
2013 (courriel ARS du 28
mai 2013). Cette provision est
irrégulière puisqu’elle ne résulte pas d’une aide à
l’investissement
. Elle a donc vocation à être également régularisée (hors résultat).
21
De l’ordre de 10 K€ ont été engagés.
22
Dans ces conditions, l’établissement a été conduit à mettre en place une équipe de permanence sécurité.
24/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
3.4.1.2-
Compte 143 « provisions pour charges de personnel liées à la mise en
œuvre du compte épargne temps
»
Le décret n° 2012-1366 du 6 décembre 2012 relatif au compte épargne temps (CET) prévoit
dans son article 11-1 que «
les établissements ont l’o
bligation de comptabiliser un passif
pour chaque jour épargné par le titulaire du compte dans des conditions fixées par l’arrêté
conjoint des ministres chargés de la santé, du budget et de la fonction publique, pour les
établissements de santé et par arrêt
é conjoint du ministre de l’intérieur et des ministres
chargés de l’action sociale, du budget et de la fonction publique, pour les établissements
sociaux et médicaux sociaux
».
La provision réglementée pour charges de personnel liées au CET était de 333 7
48 € en
2013.
Tableau 24 : Provisions pour charges de personnel
En euros
2008
2009
2010
2011
2012
2013
143 - Provisions réglementées pour
charges de personnel liées au CET
195 939
186 939
195 439
269 084
281 635
333 748
Source : comptes financiers.
Ce provisionnement s
’avère insuffisant
de près de
700 K€
compte tenu
d’un
engagement
financier évalué
à plus de 1 M€
pour les jours épargnés par le PN et PNM sur le CET. Le
sous-provisionnement porte plus particulièrement sur le personnel médical.
Tableau 25 : Montant théorique à provisionner sur le compte 143
Catégorie de personnel et
budget concernés
Nature du CET, droit d'option
Montant à
provisionner
PNM H
CET historique à conserver
105 741,32 €
PNM E
CET historique à conserver
7 071,72 €
PNM H
CET historique à verser
23 516,97 €
PNM E
CET historique à verser
-
€
PNM H
CET pérenne
29 613,50 €
PNM E
CET pérenne
1 985,85 €
PM H
CET historique à conserver
598 677,83 €
PM E
CET
historique à conserver
70 703,09 €
PM H
CET historique à verser
209 450,34 €
PM E
CET historique à verser
19 411,89 €
Total à provisionner
1 066 172,51 €
Source : établissement, service RH en liaison avec le service finances.
Le suivi du CET est apparu peu fiable au regard de la difficulté à reconstituer celui-ci. Ce
n’est que dans le cadre de l’instruction que la provision du CET a pu
être évaluée, non sans
difficulté,
avec les services ressources humaines et finances de l’établissement
.
25/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
En outre, le CHB a identifié
un encours d’heures suppl
émentaires dues mais non rétribuées
au PNM à hauteur de 23 642 heures
. Ce stock d’heures, dont l’origine n’apparaît pas
récente, a légèrement diminué pendant la période sous revue puisqu’il était de 26
611
heures en 2009. Il
n’a pas été
non plus
provisionné par l’établissement. Dans l’hypothèse
où
il viendrait alimenter le CET, la provision devrait encore être encore revue à la hausse de
400
000 € bruts (hors charges sociales)
, sous réserve du caractère évaluatif de cette
estimation
23
. Il
n’
es
t pas exclu que d’autres modalités
d’indemnisation puissent interv
enir à la
demande du personnel concerné (paiement des heures supplémentaires ou récupération).
En tout état de cause, l
’engagement financier du CHB doit être
provisionné.
3.4.2-
Les provisions pour risques et charges
3.4.2.1-
Les provisions pour litiges
Tableau 26: Provisions pour litiges
CRP consolidé
2008
2009
2010
2011
2012
2013
1511 - Provisions pour litiges
128 083
128 083
128 083
128 083
-
-
Source : comptes financiers.
Le compte a été soldé
par l’établissement
, en 2012,
en l’absence de litige identifié
.
3.4.2.2-
Compte 1572 « provisions pour gros entretiens ou grandes révisions »
Selon l’instruction comptable M21, «
pour être traitée comme provision pour gros entretien
ou grande révision, la provision correspondante doit être destinée à couvrir les charges
d’exploitatio
n importantes ayant pour seul objet de vérifier le bon état de fonctionnement des
installations et d’y apporter un entretien sans prolonger leur durée de vie au
-delà de celle
prévue initialement. Les provisions pour gros entretiens doivent être justifiées par un plan
pluriannuel d’entretien
».
Tableau 27 : Provisions pour gros entretien
CRP consolidé
2008
2009
2010
2011
2012
2013
1572 - Provisions pour gros entretien
421 757
491 874
751 874
1 031 874
-
-
Source : comptes financiers.
La provision qui avait été constituée à hauteur de 1 031
874 €
a été soldée en 2012
à l’issue
d’une revue
par l’établissement de ses provisions.
La régularisation de cette provision
s’est
effectuée sans écriture de reprise au compte de résultat, de manière à ne pas impacter celui-
ci. La provision a été transférée au compte 106824 «
excédent affecté à l’investissement
de
l’
EHPAD
». 1 003 002
€
avaient été antérieurement provisionnés
sur le budget de l’EHPAD
en vue de de la reconstruction de celui-ci,
sans rapport avec l’objet du compte 1572.
Hormis
les provisions réglementées
d’aide à l’investissement
sur le compte 142 qui
relèvent d’un
régime particulier, les provisions ne peuvent servir à financer de l’investissement
. Plus
marginalement,
l’établissement a
également repris en 2012, sur le budget principal, une
provision de 28 872
€ dont il n’a pu identifier l’objet
.
23
L’hypothèse de calcul est la suivante
: (23
642 heures/7)*125 € = 422
647,8 €. Le montant de 125 € représente
la valeur forfaitaire brute pour les catégorie A et assimilés servant pour le calcul de l’indemnisation et de la
prise en compte en points de RAFP dans le cadre du CET.
26/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
3.4.3-
Les provisions pour dépréciation des comptes de tiers
Dès lors que le recouvrement d’une créance est compromis, une provision doit être
enregistrée en fin d’exercice. L’établissement n’enregistre pas
de provisions au compte 6817
«
dotations aux dépréciations des actifs circulants
». Le montant des pertes sur créances
irrécouvrables est toutefois limité (autour de 20
000 €
par an).
*
L’examen de la fiabilité des comptes conduit principalement à constate
r des engagements
financiers insuffisamment pro
visionnés relatifs au CET et à un stock d’heures
supplémentaires
non rétribuées, ainsi que des imputations erronées relatives aux dépenses de personnel.
4-
LA SITUATION FINANCIERE
4.1-
Du résultat comptable au résultat structurel
Le CHB dispose d’un budget annexe relatif à son EHPAD.
Le budget principal représente, en
2013, plus de 85
% des recettes consolidées de l’établissement, hors aide exceptionnelle de
l’ARS v
ersée cette année. Pour cette raison
, l’analyse financière porte principalement sur le
budget principal.
4.1.1-
Le résultat net comptable affiché (approche consolidée)
A l’exception de 2008, l’
EHPAD affiche des résultats excédentaires. Le compte principal est
déficitaire sur toute la période, sauf pour
l’exercice 2010
. Ce dernier résultat toutefois présente
un caractère conjoncturel qui ne reflète pas le résultat, dit structurel,
de l’établissement
.
Tableau 28 : Résultat net
En euros
2008
2009
2010
2011
2012
2013
CRP
-1 716 831
€
-
1 434 0878 €
471 162 €
-
982 654 €
-2 078 966
€
-942 158
€
CRE
-82 259
€
139 147 €
93 313
€
73 988
€
255 675 €
381 538
€
Consolidé
-1 799 090
€
-
1 294 940 €
564 475
€
-
908 666 €
-1 823 291
€
-560 620
€
Source : comptes financiers.
4.1.2-
Le résultat structurel (budget principal)
Le résultat structurel, calculé sur le budget principal, permet de mesurer la performance
annuelle réelle d’un établissement sur la base de retraitements du résultat net. Il est calculé
en déduisant du résultat comptable les éléments exceptionnels et particulièrement toute aide
allouée qui ne correspond pas à la mise en œuvre d’une prestation identifiée. Il intègre les
principaux ajustements consécutifs aux anomalies mises en évidence lors de la vérification
des comptes.
Le calcul qui suit du résultat structurel revêt un caractère évaluatif
et s’apprécie surtout en
tendance
. Il n’est pas tenu compte du sous
-
provisionnement du CET et de l’absence de
provisionnement rela
tif à l’encours d’heures supplémentaires non rétribuées
qui ne semblent
pas avoir véritablement impacté, en tendance, le résultat net. Les seules anomalies
significatives sont neutralisées.
27/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
Les exercices 2011 et 2012 enregistrent des produits exceptionnels sur exercices antérieurs
significatifs
(respectivement 825,4 K€ et 837
,2
K€)
majorés par les opérations de recodage
Lamda
de l’activité
. Ces produits, considérés comme des éléments exceptionnels, sont
neutralisés dans le calcul du résultat structurel. Deuxième élément : le calcul de ce résultat
doit tenir de la partie non provisionnée
(soit 800.000 €
), donc qui impacte le résultat net
comptable,
des aides consenties par l’ARS pour des travaux de sécurité
qui n’ont pas été
utilisées
par l’établissement
. Plus marginalement, la reprise en 2012 sur le compte 1511
d’une provision relati
ve à un litige non identifié est neutralisée pour le calcul du résultat
structurel de cet exercice, dans la mesure où elle a indûment majoré le résultat net
comptable. L
’aide exceptionnelle de 1,7 M€ versée en 20
13
par l’ARS
en prévision de
difficultés de trésorerie de l’établissement
est neutre sur le résultat net du fait de son
provisionnement
par l’établissement
.
Le calcul du résultat structurel amène à
revoir à la baisse les résultats d’exercices 2010 et
2011. Ceci étant, comme le résultat net comptable, le résultat structurel a fluctué sur la
période entre -1 et -
2 M€.
Tableau 29 : Résultat structurel
En euros
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Résultat net (1)
-1 716 831 -1 434 087
471 162
-982 654
-2 078 966
-942 158
charges exceptionnelles sur opération
de gestion exercice courant (2)
57 524
0
0
0
0
24 353
charges exceptionnelles sur opération
de gestion exercice antérieur (3)
24 225
64 678
95 490
86 525
88 473
50 072
charges exceptionnelles sur opération
en capital (4)
0
0
0
632
0
0
soutien financier ARS exceptionnel (5)
0
0
2 500 000
0
0
1 700 000
produits exceptionnels sur opération
de gestion courante (6)
2 017
1 827
1 392
8 941
114
4 180
produits exceptionnels sur opération
de gestion exercice antérieur (7)
115 366
218 750
825 420
837 212
209 244
63 908
produit exceptionnels sur opération en
capital (8)
0
0
0
0
0
0
Corrections liées aux provisions (9)
0
0
1 700 000
0
128 083
1 700 000
Résultat structurel (10)=
(1)-(2)-(3)-(4)-(5)+(6)+(7)+(8)-(9)
-1 752 465 -1 589 987 -1 060 160 -1 741 651 -2 071 769
-935 822
Source : comptes financiers retraités.
4.2-
L’analyse de l’évolution des produits et des charges du
budget principal
4.2.1-
Les produits
La tendance des produits liés à l’activité
, titres 1 et 2, est globalement stable sur la période,
voire légèrement baissière.
Hors aide exceptionnelle de 1,7 M€ de l’ARS en 2013,
les titre 1
et 2 diminuent ainsi de 0,6 % sur la période. Les produits versés
par l’assurance maladie du
titre 1
s’inscrivent en diminution de 1,1%.
Le titre 1 progresse en 2013 en fonction d’un
meilleur codage de l’activité (+1 M€)
24
. Avant ce rebond, la diminution
des produits d’activité
a été marquée sur la période 2008-2012 : -
5,3 % pour l’ensemble cumulé titres 1 et 2,
-6 %
sur le titre 1.
L’évolution du titre 1
est atténuée par la hausse des autres produits de l’activité
hospitalière du titre 2 : +3,5 % sur la période.
24
La progression de l’activité s’analyse donc
essentiellement en valeur et non en volume.
28/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
Tableau 30 : Evolution des produits
Source : comptes financiers retraités (hors aide ARS 2013).
En ce qui concerne en particulier les recettes
de l’assurance maladie
, le produit de la
tarification des séjours (compte 73111) a fortement diminué sur la période (-6,9 %), reflétant
la diminution de l’activité de l’établissement
. Avant le rebond de 2013, la diminution était de
12,2 %
jusqu’
en 2012. Cette tendance est tout
efois atténuée par l’évolution
positive d’autres
produits : +18,8 % pour les consultations et actes externes, +23,5
% d’augmentation de la
dotation annuelle de financement notamment.
Tableau 31 : Ventilation des produits
En euros
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Variation
73112 - Médicaments
facturés en sus/séjour
462 978
420 902
420 472
471 203
441 935
444 492
-4,0 %
73113 - Dispositifs médicaux
facturés en sus/séjours
380 211
250 284
241 564
263 790
226 395
258 362
-32,0 %
73114 - Forfaits annuels
799 940
964 633
964 633
964 633
966 177
966 177
20,8 %
73117 - Dotation annuelle de
financement
2 002 380
2 196 520
4 091 277
2 416 427
2 448 420
2 473 558
23,5 %
73118
–
MIGAC
1 625 986
1 970 046
2 739 299
1 757 155
1 539 719
3 436 366
111,3 %
73121 - Consultations et
actes externes
1 254 647
1 414 290
1 435 630
1 486 449
1 483 628
1 490 458
18,8 %
73122 Produits ATU
228 340
245 638
244 097
258 012
247 113
258 423
13,2 %
73124- FSU
43 304
43 616
42 037
44 916
39 823
35 392
-18,3 %
7721 - Produits ex antérieurs
assurance maladie
42 644
36 472
NA
73111 - Tarification des
séjours
16 804 716
16 169 352
15 875 216
15 314 708
14 757 868
15 638 255
-6,9 %
Total du titre 1
23 602 503
23 675 279
26 054 224
22 977 293
22 193 722
25 037 956
6,1 %
Source : comptes financiers.
4.2.2-
Les charges
Hors les flux calculés
relatifs aux charges d’amortissement et de dépréciation du titre 4, les
charges de personnel (titre 1) sont quasi stables sur la période 2008-2013. Les charges à
caractère médical (titre 2) diminuent (-3,5 %), les charges à caractère hôtelier et général
(titre 3)
s’inscrivent
en diminution (-2,5 %), en dépit du caractère vétu
ste de l’infrastructure
du CHB.
En euros
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Variation
Titre 1 Produits versés par
l'assurance maladie
23 602 503 €
23 675 279 €
26 054 224 €
22 977 293 €
22 193 722 €
23 337 956 €
-1,1%
Titre 2 Autres produits de
l'activité hospitalière
2 948 934 €
3 193 725 €
2 863 054 €
2 922 293 €
2 951 750 €
3 051 056 €
3,5%
Titres 1+2
26 551 437 €
26 869 004 €
28 917 278 €
25 899 586 €
25 145 472 €
26 389 012 €
-0,6%
Titre 3 Autres produits
2 659 801 €
3 265 525 €
3 774 429 €
3 593 984 €
3 410 831 €
3 294 736 €
23,9%
Total des produits
29 211 238 €
30 134 529 €
32 691 707 €
29 493 570 €
28 556 303 €
29 683 748 €
1,6%
29/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
Tableau 32 : Charges
d’exploitation
Source : comptes financiers.
L
es charges et les produits d’activité ont
donc été globalement stables
jusqu’
en 2013
(compte tenu cette
année d’un meilleur codage de l’activité
),
ce qui n’a
pas permis de
résorber les déficits
d’exploitation
.
4.3-
Les soldes intermédiaires de gestion (budget principal)
Les soldes intermédiaires de gestion sont présentés en transférant en produits exceptionnels
les aides précédemment évoquées
à l’investissement ou à la trésorerie
consenties par l’ARS
en 2010 et 2013.
En euros
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Variation
Titre 1 Charges de
personnel
22 237 890 €
22 370 949 €
21 759 566 €
21 812 841 €
21 874 785 €
22 183 892 €
-0,2%
Titre 2 Charges à
caractère médical
4 295 011 €
4 609 956 €
4 233 733 €
4 276 663 €
4 284 542 €
4 185 817 €
-2,5%
Titre 3 Charges à
caractère hôtelier
et général
3 137 478 €
3 248 628 €
3 193 985 €
3 191 237 €
3 246 585 €
3 029 228 €
-3,5%
Titre 4 Charges
d'amortissement,
de provisions et
dépréciations
1 257 691 €
1 339 082 €
3 033 260 €
1 195 484 €
1 229 355 €
2 926 970 €
132,7%
Total des charges
30 928 070 €
31 568 615 €
32 220 544 €
30 476 225 €
30 635 267 €
32 325 906 €
4,5%
30/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
Tableau 33 : Soldes intermédiaires de gestion
Exprimés en milliers d’euros
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Produits de la tarification à l'activité (A)
19 174
18 544
18 259
17 839
17 239
18 162
Dotation annuelle complémentaire (DAC) (B)
0
0
0
0
0
0
Sous total champ MCO & HAD {A + B)
19 174
18 544
18 259
17 839
17 239
18 162
Produits de l'activité hospitalière non pris en
charge par l'assurance-maladie {C}
2 949
3 194
2 863
2 922
2 952
3 051
Sous-total variable selon l'activité ( A + C )
22 123
21738
21122
20761
20191
21213
MIGAC
1 626
1970
1939
1757
1540
1736
Forfaits annuels
800
965
965
965
966
966
Dotation annuelle de financement
2 002
2 197
2 291
2 416
2 448
2 474
Ventes de marchandises
311
606
507
465
419
430
Autres produits
1 041
1 089
1 132
1 049
1 129
1 119
Produits bruts d'exploitation
27 904
28 564
28 057
27 413
26 693
27 939
Consommations en provenance de tiers
4 478
4 672
4 432
4399
4395
4385
Charges externes
2 399
2 546
2 359
2321
2485
2197
- Consommations intermédiaires
6 876
7 217
6 791
6720
6880
6582
= VALEUR AJOUTEE
21 027
21 347
21 265
20 693
19 814
21 357
+ Subventions d'exploitation
382
103
88
74
342
565
- Impôts et taxes
8
9
10
10
8
9
- Charges de personnel (en net)
22 112
22 071
21 360
21611
21531
21907
= EXCEDENT BRUT D’EXPLOITATION
-710
-630
-16
-853
-1384
6
+ Autres produits de gestion courante
192
353
264
283
262
216
- Autres charges de gestion courante
70
58
70
64
58
50
= MARGE BRUTE
-589
-334
178
-635
-1180
172
+ Reprises sur amortissements et provisions
et transferts de charges d'exploitation
0
10
0
0
157
0
- Dotations aux amortissements
1 082
1 155
1 132
1021
1065
957
- Dotations aux provisions et dépréciations
0
0
0
0
0
0
- RESULTAT
D’EXPLOITATION
-1 671
-1 479
-954
-1 656
-2 088
-785
+ Produits financiers
0
0
0
2
3
2
- Charges financières
94
120
106
87
76
69
= RESULTAT COURANT
-1 765
-1 599
-1 060
-1 742
-2 161
-852
+ Produits exceptionnels
129
230
3327
846
170
1811
- Charges exceptionnelles
82
65
1795
87
88
1901
= RESULTAT EXCEPTIONNEL
48
165
1531
759
82
-90
RESULTAT NET
-1717
-1 434
471
-983
-2 079
-942
Source : rapports du comptable retraités.
La valeur ajoutée
est assimilée à la richesse créée par l’activité.
La marge brute hospitalière
mesure l’excédent de fonctionnement courant que dégage
l’établissement, après ses dépenses de personnel et charges/produits de gestion courantes,
pour financer ses charges financières et le renouvellement de ses actifs.
31/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
La stabilité des produits brut
s d’exploitation (malgré la diminution du produit de la tarification
à l’activité
) et des consommations intermédiaires a pe
rmis jusqu’en 2010 de préserver
la
valeur ajoutée.
La marge brute s’améliore
même en 2010 en raison de la diminution
significative des charges de personnel cette année. La diminution d
es produits d’exploitation
combinée à la stabilité des charges a ensuite conduit à une détérioration
jusqu’en 2012
de la
valeur ajoutée et de la marge brute. Le
meilleur codage de l’activ
ité en 2013 permet au CHB
de retrouver cette année
un niveau de marge brute de l’ordre de 2010
.
La marge brute a été négative (
jusqu’à
-1,1
M€
, soit -5,5
% des produits bruts d’exploitation
)
ou au mieux faible sur la période. Elle ne permet pas de couvrir des dotations aux
amortissemen
ts et provisions de l’ordre de
1
M€ sur la période. Dans
ces conditions, le CHB
a enregistré un déficit d’exploitation qui a fluctué entre 0,8
M€ et 2,1
M
€ sur la période.
*
L
’établissement a enregistré un déficit d’exploi
tation chronique sur la période que traduit une
marge brute faible ou négative.
La capacité de l’établissement à pérenniser le meilleur
codage de l’activité constaté en 2013 constitue un enjeu majeur.
4.4-
La capacité d’autofinancement et le financement des in
vestissements (budget
consolidé)
4.4.1-
La capacité d’autofinancement
La capacité d’autofinancement (CAF)
, telle que calculée
par le comptable de l’établissement
, a
été retraitée des aides précitées de la tutelle des exercices 2010 et 2013.
Tableau 34 : Autofinancement
Source : rapports du comptable. Retraitement des exercices 2010 et 2013.
En dépit d’un endettement modéré
, l
’établissement n’a pas toujours été en mesure de
dégager un autofinancement net (après remboursement
en capital de l’annuité de la dette)
sur la période. Au surplus, l
es niveaux d’autofinancement qui ressortent des exercices
2010
et 2011 sont majorés des opérations de recodage Lamda. Seul
l’exercice
2010 présenterait
un autofinancement positif
sans ces opérations, sensiblement au même niveau qu’en 2013.
L’établissement dégage en fin de période (2013) un fragile autofinancement net de près de
0,4 M€ grâce au meilleur codage de son activité
et à un moindre remboursement en capital
de l’annuité
de la dette.
Formation de la capacité
d\'autofinancement exprimé en K€
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Excédent brut d'exploitation
-529
-242
501
-267
-879
556
+ Transferts de charges d'exploitation
0
0
0
0
0
0
+ Autres produits d'exploitation
192
353
268
283
262
217
-
Autres charges d'exploitation
72
60
72
66
74
70
+ Produits financiers (sauf reprises)
0
0
0
2
3
2
- charges financières (sauf dotations)
105
128
112
91
77
69
+ Produits exceptionnels (sauf reprises et
opérations en capital)
125
221
827
849
167
47
- Charges exceptionnelles (sauf dotations
et opérations en capital)
89
65
98
90
118
90
Capacité d'autofinancement
-478
80
1 314
620
-716
593
Remboursement d'emprunt
333
340
315
319
321
196
Autofinancement net
-811
-260
999
301
-1037
397
32/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
4.4.2-
Le tableau de financement
4.4.2.1-
Les investissements
Le taux de vétusté
25
qui mesure la part moyenne des équipements déjà amortis et permet
d’en déduire leu
r « âge moyen », a atteint 82 % soit bien au-delà de la médiane des centres
hospitaliers. Le taux de renouvellement
26
, qui traduit le rythme des investissements de
l’hôpital n’
est quant à lui de 1,9 % en 2013. Le CHB figure parmi les 20
% d’établissements
dont le rythme de renouvellement de l’outil de production est le lent.
4.4.2.2-
Le financement des investissements
A l’exception de l’exercice 2008 qui enregistre l’acquisition d’un nouveau scanner, les
investissemen
ts ont été de l’ordre de 500
K
€ les années suivantes, ce qui représente un
faible niveau d’investissement imposé par la situation
financiè
re de l’établissement.
Sur
l’ensemble de la période,
l’établissement ne parvient pas à dégager de l’autofinancement net
pour financer ses dépenses d’équipement
27
. Il
n’a eu recours à l’emprunt qu’à hauteur de
800 K
€ en 2
008, année de renouvellement de son scanner. Dans ces conditions,
l’établissement a dû puiser à plusieurs reprises
(2008, 2009, 2011, 2012) dans son fonds de
roulement
qui n’a pu augmenter que par le biais des aides exceptionnelles de la tutelle
(2,5
M€ en 2010, 1,7 M€ en 2013)
.
Tableau 35 : Tableau de financement
Source : rapports du comptable retraités
28
.
4.5-
La situation bilancielle
4.5.1-
Le fonds de roulement net global
Le fonds de roulement de l’établissement
s’établit à hauteur
de près de 4,8
M€
en 2013. Il se
situe au même niveau en fin de période que la médiane des établissements comparables en
nombre de jours de charges courantes.
25
Ce ratio rapporte le total des amortissements des comptes d’actifs d’équipements aux comptes d’actifs bruts
concernés.
26
Rapport entre le montant des investissements réalisés au cours de l’exercice et le total de l’actif immobilisé.
27
Le tableau de financement démontre que la CAF brute cumulée sur la période ne couvre pas le
remboursement en capital de l’annuité de la dette
financière.
28
CAF brute reprise du tableau 35, aides exceptionnelles de 2010 et 2013 de l’ARS basculées en autres
ressources.
En euros
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Sur la période
TOTAL DES RESSOURCES (A)
809 831
€
94 356
€
3 815 680
€
620 293
€
1 259
€
2 292 915
€
7 634 334
€
CAF
79 528
€
1 314 437
€
619 843
€
592 574
€
1 412 709
€
Titre 1 : Emprunts
800 000
€
0
€
0
€
0
€
0
€
0
€
800 000
€
Titre 2 : Dotations et subventions
9 831
€
14 828
€
1 243
€
450
€
1 259
€
340
€
27 951
€
Titre 3 : Autres ressources
0
€
0
€
2 500 000
€
837 212
€
0
€
1 700 000
€
5 037 212
€
TOTAL DES EMPLOIS (B)
2 195 977
€
919 883
€
795 709
€
899 967
€
1 512 996
€
665 364
€
6 989 896
€
IAF
-478 105
€
-715 568
€
Titre 1 Remboursement des dettes financières
332 653
€
340 233
€
315 494
€
319 025
€
320 697
€
195 955
€
1 824 057
€
Titre 2 : Immobilisations
1 385 218
€
579 650
€
480 215
€
580 942
€
476 731
€
469 409
€
3 972 165
€
Titre 3 : Autres emplois
0
€
0
€
0
€
0
€
0
€
0
€
APPORT AU FONDS DE ROULEMENT, si (A-B) EST
POSITIF
OU PRELEVEMENT, SI (A-B) EST NEGATIF
644 437
€
-1 386 145
€
-825 528
€
3 019 971
€
-279 674
€
-1 511 737
€
1 627 550
€
33/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
Tableau 36 : Fonds de roulement
2008
2009
2010
2011
2012
2013
FRNG (en K€)
2 746
1 921
4 941
4 661
3 149
4 777
FNRG en jours de charges courantes
29
20
54
51
34
51
Source : rapports du comptable
4.5.2-
La dette financière
L’encours de dette financière est faible
, ce qui constitue un point positif de la situation
financière de l’établissement
. Il a été divisé par deux sur la période.
Sur la base de l’exercice
2013, la durée appar
ente de la dette est d’environ 2,5
années. Celle-ci revêt toutefois un
caractère théorique, l’établissement n’ayant pas été mesure
de dégager de
l’autofinancement
sur toute la période.
Tableau 37 : Encours de la dette
En euros
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Encours de la dette
3 071 793
2 727 299
2 407 715
2 084 391
1 759 225
1 561 475
Source : comptes financiers.
La dette de l’établissement, qui se compose en 2013 de
cinq emprunts, présente un profil
sans risque : 96,1 % de la dette est composée de produits classiques, le reliquat se
composant d’un produit structuré à barrière
peu risqué. La couverture du risque de
taux n’est
pas équilibrée puisque la dette classique est quasi exclusivement libellée à taux fixe. La
dette variable classique ne représente que 60
K€
.
L’extinction de la dette s’étale jusqu’en
2023 (nombre de lignes échues par an : 2018/2 ; 2019/1 ; 2021/1 ; 2023/1)
29
.
4.5.3-
Le besoin en fonds de roulement
Le besoin en fonds de roulement du CHB est du même ordre que la médiane des
établissements comparables pendant la période sous
revue (à l’exception de 2010). E
n
2013, il atteint 26 jours de charges de fonctionnement et est inférieur à la médiane de 31
jours constatée.
Tableau 38 : Besoin en fonds de roulement
2008
2009
2010
2011
2012
2013
BFR (en K€)
745
2 034
4 644
2 906
1 761
2 427
BFR en jours de charges courantes
8
22
51
32
19
26
Source : rapports du comptable
–
TBFEPS.
L’indice de facturation
hospidiag P15 du CHB mesure la performance de la chaîne de
traitement de la fonction facturation
des séjours de l’assurance maladie
. Cet indice (en %)
doit ten
dre dans l’absolu vers z
éro. Après un pic à 10,4 % en 2011, il est de 5,3 % en 2012,
6,4 % en 2013 (pour un deuxième décile à 1,9 % et un huitième décile de la typologie à
12,2 %).
29
Source : rapport du comptable 2013.
34/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
La chaîne de traitement de la fonction facturation demeure perfectible si l’on considère que
le 2
ème
décile des établissements de la typologie se situe à 1,9 %. Au-delà de la question des
délais de facturation des séjours
de l’assurance maladie, l’établissement a rencontré des
difficultés de codage de son activité.
Après
s’être
amélioré sur la période,
l’établissement se situe correctement
pour le
recouvrement des créances clients et mutuelles.
L’indicateur F11
hospidiag du CHB qui
mesure les créances clients et mutuelles non recouvrées en nombre de jours
d’exploitation
du CHB a été autour de 110 jours en 2008 et 2009 puis 95 jours en 2010, 2011 et 2012 ce
qui le situe parmi les 20
% d’établissements les plus performants de sa typologie et de sa
catégorie (91,4 jours).
Après avoir atteint un pic de 104,7 jours en 2010, l
’indicateur
hospidiag F12 sur les dettes
fournisseurs en jours d’exploitation
était de 58,5 jours en 2012 (huitième décile à 88,5 jours
en 2012).
4.5.4-
La trésorerie
En 2009, le CHB a dû recourir à une ligne de trésorerie à hauteur de 300
K€ qu’il n’a pu
rembourser en fin d’exercice. La trésorerie de l’établissement n’a
ensuite été assurée sur la
période que par le biais des
aides à l’investissement de 2,5
M€ (2010)
pour travaux de sécurité
non utilisées par l’établissement et l’aide
de trésorerie de 1,7
M€ (2013) de l’ARS
30
, qui ont
donc
permis d’assurer la continuité de l’exploitation de l’établissement.
Tableau 39 : Trésorerie
2008
2009
2010
2011
2012
2013
FRNG (en K€)
2 746
1 921
4 941
4 661
3 149
4 777
BFR (en K€)
745
2 034
4 644
2 906
1 761
2 427
Trésorerie (en K€)
2 001
-113
297
1 755
1 388
2 350
Source : rapports du comptable.
4.6-
Le
retour à l’équilibre
4.6.1-
L’appréciation du déséquilibre
Le déficit en pourcentage des recettes sur le budget principal a fluctué entre 3 et 7 %. Il
s’est
de manière constante situé au-dessus du seuil réglementaire de 3 % qui traduit pour
l’établissement
une situation de déséquilibre budgétaire en application des critères définis
par l’article D.
6143-39 du code de la santé publique (CSP).
L’établissement n’est pas
toujours parvenu à dégager sur la période une part d
’autofinancement, ce qui constitue
également un critère de déséquilibre.
30
L’aide en trésorerie de la tutelle n’est pas avérée finalement nécessaire sur l’exercice
2013.
35/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
Tableau 40 : évolution du déficit en % des recettes du compte de résultat
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Total des produits du Compte
de résultat principal
29 211 238
30 134 529
32 691 707
29 493 570
28 556 503
31 383 748
Résultat net
-1 716 831
-1 434 087
471 162
-982 654
-2 078 966
-942 158
Déficit en % des produits
-5,9 %
-4,8 %
1,4 %
-3,3 %
-7,3 %
-3,0 %
Résultat structurel
-1 752 453
-1 599 870
-1 060 160
-1 741 651
-2 071 049
-935 822
Déficit en % des produits
-6,0 %
-5,3 %
-3,2 %
-5,9 %
-7,3 %
-3,0 %
Source : retraitement chambre à partir des comptes financiers.
4.6.2-
Les mesures ado
ptées jusqu’au lancement d’une démarche de trajectoire de retour
à l’équilibre financier
L’établissement
a mis en
œuvre
plusieurs plans de redressement sur la période. Un premier
plan de redressement, mis en
œuvre
à partir de 2007, a consisté à fermer la réanimation (8
lits)
au profit d’une unité de surveillance continue et à ouvrir des lits de médecine
(24), dans
le but d’augmenter l’activité
.
La diminution de l’activité et les coûts de restructuration
ont
conduit à des résultats décevants en 2008 et
à la mise en œuvre d’un nouveau plan de
redressement dans le cadre de l’EP
RD 2009 (dont une première mouture a été rejetée par
l’ARS du fait d’un déficit affiché
de 1,9 M€
). Le plan de redressement en question présentait
des mesures concernant la réorganisation des secrétariats médicaux et la transformation
d’une unité d’hospitalière complète de chirurgi
e en hospitalisation de semaine.
De nouvelles mesures de redressement ont été mises en
œuvre
à partir de 2011 (diminution
de la capacité en lits en médecine, achèvement de la réorganisation en chirurgie incluant
notamment
la mise en œuvre d’une unité de chirurgie ambulatoire).
Contrairement au plan
de redressement mis en œuvre en 2007
qui incluait des ouvertures de lits, ceux qui ont suivi
ont porté sur des réductions de capacités et de dépenses. Ces mesures ont été toutefois
complétées, côté recettes, par un
effort d’amélioration du codage défaillant de l’activité
31
avec l’aide d’
un cabinet consultant.
Les résultats structurels sont restés détériorés malgré des améliorations ponctuelles en 2010
(impact de la baisse des charges de personnel) et 2013 (meilleur codage). Les prévisions
d’évolution de
résultats de l’établissement à travers les EPRD
ont présenté le mérite d’
une
certaine prudence après le résultat décevant de 2008 en exécution par rapport aux prévisions.
Il est également notable que l’établissement n’a
pas établi de PFGP
32
sur la période.
Tableau 41: Résultats prévus et exécutés
Source : à partir des EPRD et comptes financiers.
31
Opérations de recodage Lamda sur exercices antérieurs et opérations de recodage sur l’exercice en cours.
32
Aux termes des articles R. 6145-65 et suivants du CSP, le PGFP (plan global de financement pluriannuel) de
l'établissement, fixé par le di
recteur, définit l’ensemble des orientations pluriannuelles des finances de
l'établissement (dépenses et recettes) pour une durée minimale de 5 ans glissants. Il est approuvé par l’ARS.
2 008
2 009
2 010
2 011
2 012
2 013
EPRD initial
208 114
-
1 707 433
-
293 729
-
-
1 176 466
1 912 036
-
2 510 678
-
Réalisé
1 716 831
-
1 434 087
-
471 162
982 655
-
2 078 966
-
942 158
-
36/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
Toutefois, la tutelle a validé, à travers les EPRD, des prévisions de résultats fortement
déficitaires,
en l’absence de PGFP.
Or, par dérogation, le compte de résultat prévisionnel
principal et les comptes de résultat prévisionnels annexes des USLD et des EHPAD ne
peuvent prévoir un déficit que si celui-ci est compatible avec le PGFP
33
.
Les plans de redressement
mis en œuvre par l’établissement
n’apparaissent pas
,
jusqu’au
lancement de projet de contrat de modernisation, avoir fait
l’objet d’une v
éritable démarche
pluriannuelle contractuelle qui aurait été matérialisé par un avenant au CPOM ou un contrat
de retour
à l’équilibre financier (CREF)
sur la base d’un diagnostic conjoint
.
L’absence
de
PGFP à l’EPRD approuvé par l’ARS
illustre également ce constat.
Ce n’est que
dans le
cadre du projet de contrat de modernisation qu'une demande de plan de redressement,
formalisée
dans le cadre d’un CREF
,
a été effectuée au titre de l’EPRD 2013
.
Le
déficit d’exploitation de l’établissement
, constant sur la période
malgré la mise en œuvre
de plans de redressement, aurait pu valoir à celui-ci une mise sous administration provisoire.
*
La
situation financière de l’établissement présente l’avantage d’un
endettement limité du fait
de la faiblesse des investissements. La stabilisation des
charges n’a
toutefois pas permis de
résorber,
en l’absence de progression des recettes
,
des déficits d’exploitation qui ont été
importants et constants sur la période. Le
meilleur codage de l’activité qui a permis
d’améliorer significativement les recettes en fin de période doit ê
tre pérennisé. La situation
de l’établissement demeure difficile, celui
-
ci n’ayant pu dégager, au mieux sur la période,
qu’
un fragile autofinancement net.
5-
LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
5.1-
L’évolution
de la masse salariale et des effectifs
5.1.1-
L’évolution de la masse salariale
En consolidé, les charges de personnel n’enregistrent sur la période qu’une progression de
1,1 % (-0,2 % sur le budget principal)
. L’
évolution de ces charges est toutefois différenciée
selon la catégorie de personnel concernée. Les charges de personnel médical (PM)
s’inscrivent en hausse de 6
,4 %, alors que les charges du personnel non médical diminuent
de 4,2 %.
33
Circulaire du 16 juillet 2008 relative à l’équilibre financer des é
tablissements de santé : «
Cette dérogation doit
garder un caractère exceptionnel et ne peut être acceptée qu’au vu de solides justifications
; un établissement
qui souhaite présenter un EPRD comportant un CRPP en déficit doit donc être en mesure de justifier que sa
situation financière le permet, d’expliquer les raisons pour lesquelles il désire prélever sur son fonds de
roulement et d’anticiper l’impact de ce prélèvement sur les exercices futurs. Il doit pouvoir établir que le niveau
du fonds de roulement, après prélèvement, permettra de couvrir ses besoins de trésorerie, dans le respect de
ses obligations vis-à-vis des tiers. Enfin, la diminution du fonds de roulement ne devra pas avoir pour
conséquence une aggravation de l’endettement financier de l’étab
lissement ni compromettre sa politique
d’investissement, laquelle doit être correctement dimensionnée en fonction des possibilités financières réelles
de l’établissement.
»
37/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
Tableau 42 : Charges de personnel consolidées
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Evolution
Titre 1 - Charges de personnel
26 690 153
26 871 637
26 293 086
26 406 672
26 539 306
26 992 403
1,1 %
621 Personnel extérieur à l'établissement
50 848
4 847
19 848
51 078
11 844
0
NA
631 Impôts, taxes et versements assimilés sur
rémunérations (administration des Impôts)
1 708 142
1 689 972
1 641 079
1 638 244
1 609 296
1 651 108
-3,3 %
633 Impôts, taxes et versements assimilés sur
rémunérations (autres organismes)
272 664
373 763
580 074
577 705
570 460
565 417
107,4 %
641 Rémunérations du personnel non médical
13 574 271
13 300 588
13 046 790
13 005 550
12 942 137
13 000 773
-4,2 %
6411 Personnel titulaire et stagiaire
11 389 825
11 423 817
11 211 895
10 765 437
10 561 417
10 605 768
-6,9 %
6413 Personnel sous contrat à durée indéterminée
578 277
650 507
1 105 530
904 422
1 064 449
1 105 867
91,2 %
6415 Personnel sous contrat à durée déterminée
1 437 344
1 385 955
998 611
1 640 479
1 645 771
1 584 135
10,2 %
642 Rémunérations du personnel médical
4 196 100
4 150 578
3 968 686
4 076 926
4 373 068
4 463 241
6,4 %
6421 Praticiens temps plein et temps partiel
2 623 532
2 255 069
2 084 147
1 926 583
2 053 309
2 041 299
-22,2 %
6422 Praticiens attachés renouvelables de droit
126 677
131 206
166 222
229 909
205 860
270 646
113,7 %
6423 Praticiens contractuels sans renouvellement de droit
313 876
331 621
279 841
446 367
307 296
205 406
-34,6 %
6425 Permanences des soins
918 148
947 078
944 183
1 108 713
1 150 488
1 104 189
20,3 %
6426 TTA de jour
131 687
168 220
181 168
214 958
423 547
717 165
444,6 %
645 Charges de sécurité sociale et de prévoyance PNM
6 377 303
6 425 780
6 218 559
6 321 162
6 350 216
6 617 894
3,8 %
647 Autres charges sociales- personnel non médical
271 691
272 993
278 678
280 640
278 591
277 511
2,1 %
648 Autres charges de personnel
98 475
87 137
105 158
71 150
67 445
46 998
-52,3 %
Source : comptes financiers. NA : non apprécié.
L’évolution de la masse salariale du PM a été relativement stable jusqu’en 2011
puis
augmente ensuite sensiblement. Ce constat est effectué alors que les effectifs médicaux
ont
diminué de 25 % (-13 ETP) sur la période. Cette évolution est largement imputable au coût
croissant des remplacements. Le compte 6426 « temps de travail additionnel de jour » est
plus que multiplié par cinq, de 132 à 717 K€.
Or, comme mentionné plus haut (§ 3.2),
l’établissement impute
l’intégralité de
la rémunération du personnel remplaçant auquel il fait
largement appel sur les comptes 6425 « permanence des soins » et 6426 « temps de travail
additionnel de jour », y compris lorsque celui-
ci n’intervient pas dans le cadre de l
a
permanence des soins ou d’un temps de trava
il additionnel.
5.1.2-
L’évolution des
effectifs
5.1.2.1-
Les effectifs médicaux
Le personnel médical est passé de 49 praticiens en équivalent temps plein (ETP) à 36. La
diminution de plus de 25
% de l’effectif
traduit le déficit d’attractivité de l’établissement
et les
difficultés de recrutement qui en résultent, plus particulièrement pour les anesthésistes,
obstétriciens et urgentistes qui constituent des spécialités sous tension.
38/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
Tableau 43 : Personnel médical
ETP
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2013
34
PH temps plein
28
25,3
21,4
20,5
19,9
19,1
19,1
PH temps partiel
4,4
4,5
5,5
5,2
4,8
4,2
4,2
Praticiens attachés renouvelables de droit
4,3
3,5
4,1
6,2
5,9
7,1
7,1
Total H-U permanents
36,7
33,3
31,0
31,9
30,6
30,4
30,4
Praticiens contractuels sans
renouvellement de droit
6,33
6,4
5,8
8,5
5,6
3,5
15,1
Internes et étudiants en médecine
4
4,4
4,5
1,2
0,4
0,3
0,3
Total H-U temporaires
10
11,0
10,3
9,7
6,0
3,8
15,4
TOTAL BUDGET HOPITAL
47,03
44,1
41,3
41,5
36,6
34,3
45,8
TOTAL BUDGET EHPAD
2
2,0
2,0
2,0
2,0
1,9
1,9
TOTAL GENERAL
49,03
46,1
43,3
43,5
38,6
36,2
47,7
Source : données CHB
Le CHB ne dispose pas d’un historique de l’évolution du nombre de remplaçants
utilisés sur
de courtes périodes. Le nombre de remplacements
a été communiqué par l’établissement
pour
l’exercice 2013. L’effectif global après prise en compte de cette catégorie de personnel
est porté à plus de 47 praticiens en 2013 (soit une proportion de remplaçants de près de
25 %). Un cabinet extérieur a estimé à 33 % la masse salariale médicale le poids des
remplaçants en 2013
35
.
5.1.2.2-
Les effectifs non médicaux
L’effectif du personnel
non médical a diminué depuis 2008 de 8 %, soit près de 42 ETP en
moins.
34
En prenant en compte le personnel médical de remplacement.
35
Document de présent
ation de la trajectoire de retour à l’équilibre financier de juillet 2014.
39/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
Tableau 44 : Personnel non médical
ETP Consolidé
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Variation
Personnel administratif
44,5
42,8
44,2
40,1
42,0
42,9
-3,7 %
dont personnel de direction
5,1
3,8
4,0
3,3
3,0
3,0
-41,5 %
Personnel soignant et éducatif et sociaux
298,0
293,3
280,5
274,2
255,3
258,5
-13,3 %
Personnel technique et ouvrier
35,3
35,8
34,2
28,6
28,3
24,7
-30,0 %
Personnel médicotechnique
20,7
22,1
23,5
23,2
23,5
23,3
12,5 %
Titulaires et stagiaires (A)
398,4
393,9
382,5
366,0
349,1
349,3
-12,3 %
Personnel administratif
5,1
5,0
4,9
4,5
7,1
5,6
8,2 %
Personnel soignant
25,2
21,3
40,9
29,4
26,3
37,2
47,3 %
Personnel technique et ouvrier
1,0
0,3
1,9
5,8
9,7
10,0
902,0 %
Personnel médicotechnique
1,0
0,0
6,9
3,4
6,3
8,0
703,0 %
Contrats à durée indéterminée (B)
32,4
26,6
54,6
43,2
49,3
60,8
87,8 %
Personnel administratif permanent
49,6
47,8
49,1
44,6
49,0
48,4
-2,5 %
Personnel soignant permanent
323,2
314,5
321,4
303,6
281,7
295,6
-8,5 %
Personnel technique permanent
36,3
36,2
36,1
34,4
38,0
34,7
-4,3 %
Personnel médicotechnique permanent
21,7
22,1
30,4
26,6
29,8
31,3
44,4 %
Personnels permanents (A+B)
430,7
420,5
437,1
409,2
398,5
410,0
-4,8 %
Contrats à durée déterminée
71,7
74,1
49,8
74,6
69,8
61,2
-14,7 %
Autres statuts
11,3
8,6
7,6
2,5
1,3
0,8
-93,3 %
TOTAL PNM
513,7
503,2
494,6
486,4
469,6
471,9
-8,1 %
Source : données CHB
Toutes les catégories de personnel permanent ont vu leur effectif diminuer
, à l’exception
notable du personnel médico-technique (+ 44,4 %). En particulier, le personnel soignant
permanent enregistre une diminution de 8,5 %. En ce qui concerne le personnel médico-
technique
, l’ancien directeur de l’établissement a
tenu à
préciser que la hausse de l’effectif
était liée à une requalification des postes permanents de CDD en CDI.
5.2-
La continuité et la permanence des soins du personnel médical
5.2.1-
L
a formalisation de l’organisation
Le CHB ne dispose ni
de document d’
organisation du temps de travail médical, ni de
règlement des gardes et astreintes. Il ne prend
pas d’arrêté annuel après avi
s annuel de la
CME
afin d’assurer la continuité des soins, contrairement à ce que prévoit l’article
R. 6152-224 du code la santé.
Par ailleurs, la
commission de l’organisation de la permanence des soins
(COPS) ne se
réunit plus depuis 2001 au CHB
. L’article 8 de l’arr
êté du 30 avril 2003
36
précise pourtant que
la COPS «
doit définir annuellement, avec le directeur, l’organisation et le fonctionnement de
la permanence des soins par secteurs d’activité dans les limites des budgets alloués pour
cette mission
».
36
Arrêté du 30 avril 2003
modifié par l’arrêté du 18 novembre 2013 relatif à l’organisation et à l’indemnisation de
la continuité des soins et de la permanence pharmaceutique dans les établissements publics de santé et dans
les établissements publics d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.
40/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
Les modalités de suivi de la permanence des soins ne permettent pas de suivre les
modifications effectuées sur les tableaux de service. L’article 11 de l’arr
êté du 30 avril 2003
modifié par l’arrêté du 18 novembre 2013
précise que «
le tableau mensuel de service est
arrêté mensuellement par le directeur le 20 de chaque mois pour le mois suivant. Il indique
les périodes de temps de travail de jour, de nuit et d’astreinte à domicile. Il doit également
préciser le nom et les qualités du praticien qui e
n est chargé. A l’issu
e de chaque mois, un
tableau de service fait doit être élaboré en mentionnant les modifications intervenues au
cours de la période
». Si le CHB établit un tableau de service mensuel qui est régulièrement
mis à jour en précisant la date de mise à jour, les modifications effectuées ne sont pas
conservées.
5.2.2-
Le dispositif de permanence des soins
Le CHB met en œuvre un dispositif de permanence surdimensionné par rapport à son
activité, aux dispositions réglementaires et au financement acco
rdé par l’ARS
.
Tableau 45 : Organisation de la permanence des soins par service
Discipline
Ligne de permanence des
soins effective
Ligne de permanence des
soins financée par l’ARS
Anesthésie
1 garde senior
1 astreinte
Chirurgie orthopédique et viscérale
1 astreinte opérationnelle
1 garde d’attachés associés
0
Gynécologie-obstétrique
1 garde senior
1 astreinte
Médecine
1 garde senior (week-ends et
fériés en journée uniquement)
0
Pédiatrie
1 astreinte opérationnelle
1 astreinte
Urgences / SMUR / USC / UHCD
2 praticiens de permanence
24h / 24
NC
Imagerie
1 astreinte opérationnelle
1 astreinte
Pharmacie
1 astreinte de sécurité
0
Source : établissement. NC : non communiqué.
En particulier, alors que le financement dédié porte sur une astreinte, une garde senior est
mise en place au sein du service de gynécologie-obstétrique pour répondre à une activité de
l’ordre de
500 accouchements par an. La réglementation en vigueur (article D. 6124-44 du
code de la santé
publique) prévoit qu’un gynécologue obstétricien doit intervenir, sur appel,
en cas de situation à risque pour la mère ou l’enfant, dans des délais compatibles avec
l’impératif d
e sécurité. Une
présence permanente sur place au sein de l’établissement d’un
gynécologue-obs
tétricien n’est requise qu’
au-delà de 1500 accouchements par an. Outre
des remplaçants, le CHB fait appel à médecins mis à disposition par le CH Métropole Savoie
don
t l’éloignement de Belley du lieu
résidence aurait motivé,
selon l’ancien di
recteur, la mise
place
d’une garde en lieu et place d’une astreinte
.
En l’absence de financement dédié, une astreinte opérationnelle et une garde d’attaché
associé sont prévues pour la chirurgie viscérale et la chirurgie orthopédique. Un dispositif de
permanence reposant sur une astreinte opérationnelle pour la chirurgie viscérale, voire une
astreinte de sécurité supplémentaire pour la chirurgie orthopédique, serait possible.
Par ailleurs, selon l’ancien directeur,
la mise en place d’une garde senior
en journée en fin
de semaine et jours fériés serait justifiée par les besoins des patients hospitalisés en
médecine et en soins de suite ainsi que par la prise en charge, le cas échéant, des résidents
de l’EH
PAD. La chambre relève toutefois
qu’une astreinte à
domicile pourrait représenter
une solution plus économe.
L
’établissement
a justifié
la mise en place d’un dispositif de PDS surdimensionné
«
plus
dans le but de recruter et de fidéliser le personnel médical que de répondre à un besoin en
terme d’activité au sein des services concernés
».
41/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
5.2.3-
Le recours aux remplaçants
Le déficit d’attractivité du CHB conduit celui à faire appel de manière importante aux
médecins remplaçants pour assurer la continuité et la permanence des soins, en particulier
dans les services de maternité, d’anesthésie et des urgences, ce qui fragilise l’organisation
des soins dans ces services. Selon les données relatives aux ETP des exercices 2013 et
2014 fournies
par le service des ressources humaines de l’établisseme
nt, incluant les
remplaçants
, le service d’anesthésie repose à 80
% sur les médecins remplaçants.
Tableau 46 : Remplaçants en anesthésie
ETP 2013
Poids
ETP 2014
Poids
Praticiens Belley
1
22 %
1
19,6 %
MAD CH Chambéry
Remplaçants
3,57
78 %
4,09
80,4 %
Total
4,57
5,09
Source : Direction des ressources humaines
Celui des urgences repose pour moitié, en 2014, sur les médecins remplaçants.
Tableau 47 : Remplaçants aux urgences
ETP 2013
Poids
ETP 2014
Poids
Praticiens Belley
5,17
58 %
4,60
51,9 %
MAD CH Chambéry
Remplaçants
3,69
42 %
4,26
48,1 %
Total
8,86
8,86
Source : direction des ressources humaines. MAD : mises à disposition
Le service de gynécologie-obstétrique a reposé à près de 75 % en 2013 sur les gynécologues-
obstétriciens remplaçants. La mise à disposition croissante de praticiens par le CH
Métropole Savoie a contribué à sécuriser davantage le fonctionnement du service de la
maternité. En 2014, le service de maternité repose à moins de 50 % sur les médecins
remplaçants, les médecins mis à disposition par le CH de Chambéry représentant plus de
15 % des ETP. La situation demeure fragile, plus particulièrement
si l’on considère qu’un
praticien contractuel du CHB doit quitt
er l’établissement en fin d’année
(2014).
Tableau 48 : Remplaçants en maternité
ETP 2013
Poids
ETP 2014
Poids
Praticiens Belley
0,8
24,2 %
1,28
36,1 %
MAD CH Chambéry
0,075
2,3 %
0,56
15,8 %
Remplaçants
2,43
73,5 %
1,71
48,2 %
Total
3,31
3,55
Source : direction des ressources humaines
5.2.4-
Les repos de sécurité
La chambre a plus particulièrement examiné les feuilles de garde de l’exercice 2013.
Le service des urgences répond, sauf exception, à la réglementation sur les repos de
sécurité.
42/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
En revanche, les règles relatives au repos de sécurité ne sont pas respectées au sein du
service de maternité. Les médecins qui interviennent sont conduits à ne pas respecter les
repos de sécurité en alternant presque chaque semaine journées de service et gardes de
nuit sans repos de sécurité. La réglementation en vigueur prévoit un repos de sécurité de 11
heures après chaque garde de nuit (article 2 de l’arrêté
du 30 avril 2003
modifié par l’arrêté
du 8 novembre 2013)
Plus épisodiquement, les services de chirurgie viscérale et orthopédique ne respectent pas
également la réglementation sur les repos de sécurité. Les attachés associés, qui effectuent
en moyenne une dizaine de gardes par mois, contreviennent la plupart des mois, ne serait-
ce qu’une fois par mois, à la règle des repos de sécurité. Cette
dernière
n’est parfois pas
appliquée plusieurs fois dans la semaine
37
.
Un constat du même ordre peut être effectué par les praticiens seniors qui réalisent une
dizaine d’astreintes mensuelles. La norme en vigueur en matière d’astreintes consiste
notamment à ne pas prendre plus de trois astreintes par nuit par semaine, même si
l’article
10 de l’arrêté du 30 avril 2003
dispose qu’elle
peut être dépassée à titre volontaire par les
intéressés dans les limites compatibles avec la bonne exécution du service quotidien
38
. Cette
norme n’est pas respectée, ne serait
-
ce qu’
une fois par semaine, par les praticiens
concernés.
5.2.5-
Les modalités de rémunération de la permanence des soins en astreinte du service
de chirurgie
Le service de chirurgie fait peu appel aux remplaçants.
L’établissement a signé un contrat sur les modalités d’indemnisation des astreintes avec les
chefs de service de chirurgie le 20 octobre 2009. En application de ce contrat, les
déplacements de moins de trois heures sont indemnisés forfaitairement suivant la dérogation
ouverte par le paragraphe VI de l’article 14 de l’arrêté du 30 avril 2003 qui s’appliquait alors
;
les déplacements de plus de trois heures le sont en temps de travail effectif (TTA) sur la
base d’une
demi-TTA de nuit ou jour férié en application du paragraphe III
de l’arrêté précité
.
Ce dispositif, qui permettait d’optimiser la rémunération des médecins concernés, n’apparaît
plus conforme à la réglementation en vigueur depuis la parut
ion de l’arrêté modificatif du
8
novembre 2013. Celui-ci conduit en effet à retenir de manière exclusive (sans cohabitation
possible entre eux) l’un ou l’autre des deux modes d’indemnisation retenus dans le contrat
du 20 octobre 2009, quelle que soit la durée des déplacements.
37
A titre d’exemple,
l’examen des tableaux de permanence
a démontré que pour la période allant du 3 juin 2013 au
30 juin 2013, le Docteur X a travaillé du lundi 10 juin 2013 au jeudi 20 juin 2013 sans interruption alternant des
journées de service et des gardes de nuit sans aucune coupure.
38
Celui- ci dispose que
«
Les praticiens hospitaliers, les praticiens à temps partiel, les assistants, les praticiens
attachés, les praticiens contractuels et les praticiens adjoints contractuels ne peuvent assurer une participation
sous forme d’astreinte supérieur à
:
-Trois nuits par semaine ou deux demi-astreintes suivant deux demi-périodes de permanence sur place par
semaine ;
- Deux dimanches ou jours fériés par mois.
Mais ils peuvent, à titre volontaire, dépasser ces normes dans les limites compatibles avec la bonne exécution
de leur service quotidien
».
43/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
Enfin, c
ontrairement à ce que prévoit l’article 14 de l’arrêté du 30 avril 2003
39
modifié par
l’arr
êté du 8 novembre 2013
, le CHB n’effectu
e aucun suivi des interventions de moins de
trois heures forfaitisées. La forfaitisation ne donne pas non plus lieu à l’évaluation prévue par
cet article
40
.
5.2.6-
Le coût de la permanence des soins
Le taux de couverture de la permanence des soins (PDS) par les financements dédiés est
faible du fait du caractère surdimensionné du dispositif de permanence des soins. A
dispositif de PDS constant, la dégradation du taux de couverture sur la période, de 35,9 % à
20,1 %, apparaît toutefois artificiellement imputable au coût croissant des remplacements. Le
coût de la PDS est en effet indûment majoré par l’imputation de la totalité de la rémunération
du PM remplaçant dans le compte 6425 « permanence des soins » et le compte 6426
« temps de travail additionnel de jour » (voir § 3.2 et 5.2.5).
Tableau 49 : Dépenses et recettes relatives à la permanence des soins (budget principal)
En euros
2009
2010
2011
2012
2013
CHARGES
6425 - Permanence des soins
937 663
936 050
1 099 999
1 141 195
1 095 906
6426 - Temps de travail additionnel de jour
168 220
181 168
214 958
423 547
717 165
Total coût permanence des soins
1 105 883
1 117 219
1 314 958
1 564 742
1 813 071
642 - Rémunération du personnel médical
4 001 648
3 816 344
3 917 842
4 096 210
4 275 067
Part de la permanence des soins dans les
dépenses médicales
27,64 %
29,27 %
33,56 %
38,20 %
42,41 %
PRODUITS
MIG puis FIR
397 020
534 816
494 651
346 256
364 964
Couverture des coûts de permanence
des soins par les produits dédiés
35,90 %
47,87 %
37,62 %
22,13 %
20,13 %
Source : comptes financiers et données établissements
5.3-
Les modalités de rémunération des médecins remplaçants
L’établissement s’appuie en pratique sur deux entreprises de travail temporaire qui mettent
en relation l
es médecins et l’établissement,
les deux parties signant ensuite des contrats, le
plus souvent de courte durée. Les deux sociétés concernées proposent des candidats et se
rémunèrent par l’application d’un pourcentage d’environ 10
% sur le montant de la
rémunération du praticien pour la durée du contrat. Elles constituent des opérateurs
historiques
en l’absence de démarche
de remise en concurrence.
D’une manière générale, les mêmes praticiens interviennent de manière récurrente.
Selon la réglementation en vigueur, les praticiens contractuels doivent être rémunérés sur la
base des émoluments applicables aux praticiens hospitaliers en début de carrière, dans la
limite des praticiens parvenus au 4
ème
échelon de la carrière majorés de 10 %. Cela
correspond à une rémunération ramenée à la journée de 276,60 euros bruts, auxquels
s’ajoutent, le cas échéant, des indemnités afférentes à la permanence des soins sur place
ou en astreinte.
39
«
…
Cette possibilité de forfaitisa
tion n’exonère pas par le directeur de l’établissement de la tenue du décompte
du temps d’intervention réellement passé, indépendamment du forfait fixé. Ce décompte reste nécessaire de
façon à vérifier le non dépassement de la durée maximale de temps de travail hebdomadaire de quarante-huit
heures et d’intervenir si la santé et la sécurité des praticiens est réellement dépassée
…
».
40
« …Une évaluation annuelle du dispositif est réalisée par le directeur avec la commission de l’organisation de
la permanence
des soins dans le cadre de la préparation du compte administratif…
».
44/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
Dans le contexte de pénurie médicale qui le caractérise, les niveaux de rémunération
constatés au CHB dépassent largement ce niveau de rémunération. Le CH de Belley
rémunère ses médecins remplaçants suivant différents forfaits de temps de travail
additionnel,
qui permettent en pratique d’atteindre le prix du marché.
A titre
d’exemple
s, le service des urgences a pu rétribuer 24 heures de travail sur la base de
4,5 indemnités de temps de travail additionnel (TTA) de jour, soit 1 428,98 euros. Le service
anesthésie a rémunéré, une période allant du lundi 8 heures au vendredi 8 heures, 12
indemnités forfaitaires pour TTA jour plus 0,5 indemnité forfaitaire pour TTA nuit-dimanche-
férié, soit 4 057,57 euros. De même, le service radiologie a rétribué une période allant du
lundi 8 heures au vendredi 18 heures de la semaine suivante 4,5 indemnités TTA jour plus
17,5 indemnités TTA nuit-dimanche-férié, soit 9 722,93 euros.
5.4-
L’avancement dans l’échelon du
personnel non médical
L’avancement dans l’échelon du PNM s’effectue très majoritairement à la durée moyenne
(75 % en 2013) et non à la durée maximum.
L’établissement ne pratique pas l’avancement à
la durée intermédiaire (entre la durée minimum et moyenne).
Tableau 50
: Modalités d’avancement
Durée d'avancement
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Moyenne
84
69
102
63
80
87
Minimum
36
26
41
28
21
19
Source : établissement.
5.5-
Le temps de travail du personnel non médical
5.5.1-
La définition de l’OAT
En redéfinissant en fin de période
l’obligation annuelle
de travail (OAT), l
’établissement
est
revenu sur un régime horaire favorable au personnel à repos fixe et au personnel de nuit.
La pratique en vigueur au CHB consistait
jusqu’alors
à aligner le temps du travail du PNM à
repos fixe sur celui du personnel à repos variable. Or la réglementation en vigueur prévoit une
OAT de 1586 heures pour le personnel à repos fixes après jours de fractionnement et hors
saison contre 1561 heures pour le personnel en repos variable (entre 10 et 20 dimanches et
jours fériés pour une année) dans les mêmes conditions.
L’OAT arrêtée en 2012 par
l’établissement a remis en cause sur cette pratique
. Par ailleurs, le personnel de nuit
bénéficiait de deux jours de congés supplémentaires au-delà des trois jours pour congés
supplémentaires hors saisons et congés fractionnés auxquels le personnel
peut ouvrir droit si
les conditions sont réunies, soit un total de cinq jours de repos compensateurs supplémentaires
(RCS).
L’établissement est revenu en 2013 s
ur cette disposition en supprimant deux journées
de RCS pour le personnel de nuit.
L
’accord local historique sur la réduction du temps
de travail de 2
002, dont l’établissement a
indiqué qu’il a été «
perdu de vue
», n’a pas été actualisé
. Cet accord définit également un
régime horaire plutôt favorable au personnel à repos fixe et personnel de nuit. L
’
OAT du
personnel à repos fixe était de 1568 heures après congés de fractionnement et congés hors
saison. Dans les mêmes conditions, l
’
OAT était de 1440 heures pour le personnel de nuit alors
que la réglementation en vigueur est de 1457 heures.
L’accord sur la réduction du t
emps de
travail semble donc devoir être actualisé, ne serait-ce que pour tenir compte des derniers
ajustements
sur l’OAT
effectués par l’établissement
.
45/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
5.5.2-
Des pratiques hétérogènes
L’établissement ne dispose pas de référentiel d’organisation du temps de travail en dehors
de l’accord local hist
orique non actualisé. Selon le CHB, l
es modifications de l’organisation
du temps de travail n’ont pas été toujours soumi
ses au comité technique
d’établissement
(CTE).
En pratique, l
’organisation du temps de travail
(définition des cycles hebdomadaires, règles
de repos et
de roulement, temps de chevauchement des soignants…)
est mise en
œuvre
de
manière décentralisée au sein des services, ce que l
’absence de con
tinuité à la direction du
service
des ressources humaines peut contribuer à l’expliquer
.
L’
établissement a indiqué
recenser les pratiques en vigueur dans les services afin de les harmoniser.
5.5.3-
Le suivi et le contrôle du temps de travail
Au plan informatique, la maintenance du logiciel de gestion du temps de travail (C
RONOS) n’a
pas été effectuée depuis 2010, ce qui nécessite des retraitements manuels. La modification de
l’OAT des agents de nuit évo
quée plus haut a ainsi rendu nécessaire des modifications
manuelles du décompte individuel du temps de travail de ces agents. La DRH a indiqué ne
disposer des comptes d’heures par grades et service qu’
après un décalage de cinq mois. Un
paramétrage du logiciel était prévu fin 2014.
L’établissement ne dispose d’aucune badgeuse. Ce constat est effectué alors que l’installation
de badgeuses était prévue dans le cadre de l’accord local sur la réduction
du temps de
travail. Il est rappelé que l
e paiement d’heures supplémentaires est
réglementairement
subordonné à la mise en œuvre de moyens de contrôle automatisés.
5.6-
Le contrôle des activités libérales
Seuls trois praticiens ont exercé des activités libérales durant la période sous revue. Il
apparaît que le contrôle de ces dernières au regard des pres
criptions de l’article L
. 6154-2
du code de la santé publique, n’
a pas été exercé par une commissi
on d’activité libérale
(CAL), en l’absence de toute réunion d’une CAL au sein du CHB depuis 2007
.
Pour la période qui le concerne, l’ancien directeur a préc
isé
qu’une CAL
n’a pu être
constituée pour le CHB dans les conditions prévues par la réglementation. L
e CHB n’a pas
été en mesure de produire les tableaux de suivi (produit au titre de la CAL) ou informations
qui auraie
nt permis à la chambre de s’assurer d
u respect des limitations relatives au nombre
de consultations et à la durée de l’activité libérale
.
5.7-
L
’absentéisme
5.7.1-
L’estimation
de l’absentéisme
Les données produites par le CHB s’entenden
t sous rése
rve d’une fiabilité
perfectible
(requêtes du logiciel C-PAGE
non mises à jour, données parfois incohérentes d’une
année
sur l’autre
41
). Le changement du cadre réglementaire applicable à la présentation du bilan
social en 2012
n’a pas contribué à la cohérence des données d’un exercice sur
l’autre
(données 2012 non présentées dans ces conditions).
41
Exemple : les données sur absentéisme de 2009 diffèrent dans le bilan social 2009 et dans le récapitulatif
présenté dans le bilan social 2011.
46/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
Le taux d’absentéisme n’a
pas été calculé de manière consolidée
par l’établissement
concernant le personnel non médical. Une étude
d’une
société d’assurance
s (intervenant
notamment en milieu hospitalier), parue en mai 2012, estimait que le taux d’absentéisme
moyen des EPS de plus de 100 agents s’élevait à environ 10,7
% en 2011. L
’absenté
isme
du PNM du CHB semble se situer à un niveau assez proche de cette moyenne. Sur la base
des données communiquées par le CHB, le
taux d’absentéisme du PNM
42
ressort à près de
11 % en 2011 (contre près de 10 % en 2008). Parmi les
différentes causes d’absentéisme, la
hausse des maladies ordinaires (en 2011) et celle des maladies professionnelles apparaissent
importantes. Ces dernières ont en effet été multipliées par 4 au cours de la période. Si cette
augmentation semble reposer sur u
n nombre réduit d’agents, l’établissement n’a
toutefois
pas été en mesure
d’apporter un éclairage
sur son origine.
Tableau 51 : Absentéisme du personnel non médical
Jours d’absence
2008
2009
2010
2011
2012
2013
TOTAL PERSONNEL
10 462
11 085
11 064
10 978
ND
ND
Dont accident du travail
534
304
321
210
ND
ND
Dont CLD-CLM
2145
2 024
1 768
1 362
ND
ND
Dont maladie ordinaire
3 743
3889
3647
4594
ND
ND
Dont maladie professionnelle
285
261
432
742
1206
ND
Dont maternité - adoption
1 517
1 521
1 821
503
ND
ND
Sources : bilans sociaux et documents CHB. ND : non déterminé.
Sur la base des données obtenues, l
’
absentéisme médical pour maladie ordinaire diminue
après un pic en 2010.
Tableau 52 : Absentéisme du personnel médical permanent
Jours d’absence
2008
2009
2010
2011
2012
2013
TOTAL PERSONNEL
58
143
288
117
83
82
Dont accident du travail
22
70
Dont CLD-CLM
Dont maladie ordinaire
33
73
190
106
83
71
Dont maternité - adoption
90
11
0
11
Dont paternité
3
8
Sources : bilans sociaux et documents CHB
5.7.2-
Les
mesures de lutte contre l’absentéisme
La politique de l’hôpital en la matière s’est concentrée sur la prévention d
es accidents du
travail
, au moins jusqu’en 2011
. Sur ce point, le CHB présente des résultats satisfaisants,
tant pour le personnel médical q
ue non médical (logistique…).
L’établissement ne met
toute
fois pas en œuvre un plan global
de lutte contre l’absentéisme.
42
Estimation du taux d’absentéisme
= (journées d’absence * 7h30) / (ETP * 1561 heures). Le calcul repose donc
sur l’hypothèse d’une durée annuelle du travail de 1561 heures (après jours de fractionnement et de congés
hors saison) compte tenu de l’alignement
en pratique, sur la période considérée, du temps de travail des
agents à repos fixe sur celui des agents à repos variables.
47/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
5.8-
Le régime indemnitaire du personnel non médical
5.8.1-
La prime de début de carrière
Cette prime est régie par le décret n° 89-922 du décembre 1989 relatif à l'attribution d'une
prime spéciale de début de carrière à certains personnels infirmiers de la fonction publique
hospitalière
et l’arrêté du 20 avril 2001
fixant le montant de la prime. Il résulte de ce cadre
réglementaire que ne peuvent bénéficier de cette indemnité que les infirmiers stagiaires ou
titulaires de 1
er
et 2
ème
échelon de la classe normale.
Or, pendant la période sous revue, une
trentaine d’agents contractuels
, pourtant exclus du
dispositif, ont perçu de manière indue la prime de début de carrière au sein du CHB.
L’établissement
a régularisé cette situation en 2014 pour les contractuels embauchés à partir
de cette année. La prime a toutefois continué à être versée irrégulièrement pour les
contractuels embauchés avant 2014.
5.8.2-
La prime spécifique
La prime spécifique dite « Veil » a été instituée en 1975. Son cadre réglementaire repose sur
les décrets n°88-1083 du 30 novembre 1988 et n°2011-377 du 6 avril 2011.
Elle s’élève à
90
€ p
ar mois. Seuls les fonctionnaires titulaires et stagiaires en activité appartenant à
certains grades des personnels infirmiers peuvent en bénéficier
, à l’exclusion des personnels
contractuels.
Les vérifications opérées concernant le CHB font apparaître que 80 agents non titulaires ont
irrégulièrement perçus la prime concernée.
Comme précédemment, l
’établissement
a régularisé cette situation en 2014 pour les seuls
contractuels embauchés à compter de cette année.
5.8.3-
Les indemnités de travail de nuit
Le décret n° 88-1084 du 30 novembre 1988 et n° 92-197 du 28 février 1992 définissent les
conditions d’attribution des indemnités horaires pour travail de nuit et la majoration spéciale
de cette dernière pour travail intensif.
L’article 1
er
du décret n° 88-1084 précité dispose que :
« Les fonctionnaires titulaires et stagiaires des établissements mentionnés à l'article 2 de la
loi du 9 janvier 1986 susvisée qui assurent totalement ou partiellement leur service normal
dans le cadre de la durée hebdomadaire du travail entre vingt et une heures et six heures
perçoivent des indemnités horaires dont le taux est fixé par arrêté conjoint du ministre
chargé de la santé et du ministre chargé du budget. »
Les agents non titulaires sont donc exclus du bénéfice de cette disposition. Or 80 agents
non-titulaires ont irrégulièrement perçus la prime concernée pendant la période 2009-2012.
Une lettre circulaire n° 94-789 du 1
er
juillet 1994 publié au bulletin officiel du ministère des
affaires sociales de la santé et de la ville précise certes que :
«
[…] d'une part, les agents contractuels ne sont pas exclus du bénéfice de la prime pour
travail des dimanches et jours fériés qui présente une sujétion analogue et que, d'autre part,
les agents non titulaires entraient dans le champ d'application de l'ancien texte.
48/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
Dans ces conditions, je ne verrais pas d'objection à ce que les administrations hospitalières
et sociales prévoient, après examen par leur assemblée délibérante, l'extension aux agents
contractuels de l'indemnité horaire pour travail normal de nuit et, le cas échéant, de la
majoration pour travail intensif, qui ne devront, bien entendu, leur être versées que selon les
mêmes modalités que celles prévues pour les fonctionnaires et stagiaires de la fonction
publique hospitalière. »
Une lettre circulaire ne saurait toutefois contrevenir aux dispositions du décret susvisé, ni
servir de base réglementaire
à l’attribution d’un
e indemnité.
5.8.4-
Les indemnités pour travaux insalubres
Les arrêtés du 18 mars 1981 et du 30 août 2001 autorisent
le versement de l’in
demnité pour
travaux dangereux, incommodes, insalubres ou salissants aux agents hospitaliers (titulaires,
stagiaires ou contractuels).
Les droits à indemnité sont liés à la nature des travaux, qui déterminent un taux de référence
par demi-journée de trav
ail. L’indemnité est
allouée de façon permanente aux personnels
exerçant leurs missions dans les services de radiologie, psychiatriques, non psychiatriques
recevant uniquement des malades mentaux ou difficiles, accueillant des malades
contagieux, cancéreux, gâteux, de conduite de machines de reproduction de documents, de
laboratoires de bactériologie et anatomopathologie.
Cette prime concerne au CHB près de 440 agents (contractuels compris) en 2013.
L’octroi de l’indemnité revêt dans cert
aines situations un caractère irrégulier, car ne
s’inscrivant pas dans la liste des travaux et situations autorisant son versement. C’est le cas
des agents (un peu pl
us d’une trentaine)
exerçant intégralement leurs fonctions dans les
services d’
obstétrique, de pharmacie et de restauration.
La chambre demande à
l’établissement
de verser ces diverses primes et indemnités en
respectant les dispositions règlementaires et de mettre fin aux paiements irréguliers.
*
La chambre constate que la permanence des soins, surdimensionnée, génère un coût élevé.
Ce surdimensionnement
constitue un élément d’attractivité
pour le personnel médical. Dans
un contexte de rareté de la ressource médicale, le fonctionnement des urgences et de la
maternité
n’en demeure pas moins
fragilisé par le recours aux praticiens remplaçants,
malgré la mise à disposition croissante de praticiens du CH Métropole Savoie. La règle sur
les repos de sécurité est régulièrement enfreinte en ce qui concerne la maternité. Les
irrégularités relatives à la rémunération du personnel médical et non médical doivent être
régularisées.
6-
LES
PERSPECTIVES
DANS
LE
CADRE
DU
PROJET
DE
CONTRAT
DE
MODERNISATION
Les orientations du nouveau projet médical et de la trajectoire de retour à
l’équilibre de
l’établissement
ont été validées le 2 juillet 2014 par le conseil de surveillance de
l’établissement puis le 2 février 2015 par le comité de pilotage stratégique du projet de
contrat de modernisation.
49/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
6.1-
Le nouveau projet médical
6.1.1-
Les activités de médecine et de gériatrie
Le nouveau projet médical fait le constat que la ressource de médecins spécialistes du CHB
ne lui permet pas
d’
assurer une continuité de la prise en charge. Dans ces conditions, il
prévoit de recentrer les médecins spécialistes sur leur spécialité et de confier à des
médecins généralistes un rôle de coordination du séjour global du patient.
L
e développement d’une
filière gériatrique qui fait actuellement défaut ressort également
comme un axe prioritaire de restructuration. Outre la création
d’un court séjour gériatriqu
e,
l’établissement envisage de créer un SSR gériatrique (avec obtention d’une mention
spécialisée dès 2015) en conservant un SSR polyvalent, de reconstruire son EHPAD sur la
base du même nombre de lits. L’objectif est également d’organiser la filière gérontologique
de la zone de proximité du CH de Belley par la mise en place de réunions régulières avec les
autres acteurs de la filière gériatrique
en lien avec le centre local d’information et de
coordination (CLIC). La restructuration du SSR doit permettre de réduire la durée moyenne de
séjour élevée (près de 37 jours) de l’actuel SSR polyvalent
qui est saturé et de diminuer la
DMS en court séjour. La caractéristique âgée de la patientèle du CHB, ainsi que
l’
isolement
géographique relatif du bassin de population apparaissent de nature à assurer à
l’établissement un socle solide de patientèle
.
Une coopération accrue avec le CH Métropole Savoie est envisagée par du temps partagé
en cardiologie, oncologie et neurologie.
6.1.2-
L’ensemble urgences et soins critiques
Le nouveau projet médical
envisage d’organiser l’activité de pédiatrie essentiellement au
sein de l’UHCD (relevant des
urgences). Cette démarche, qui semble parachever la pratique
constatée sur la période de réorientation croissante de la pédiatrie vers les urgences,
pourrait impliquer
la réorganisation d’un plateau d’activité programmée en regroupant
géographiquement
urgences-USC-
pédiatrie
et
maison
médicale,
ainsi
qu’un
projet
architectural d’agrandissement
des urgences. Dans ce cadre, le projet vise une mutualisation
du personnel médical et paramédical des services de pédiatrie et des urgences.
Cette démarche tire les conséquences du caractère déficitaire de ces deux services et de la
diminution de
l’activité pédiatrique pendant la période sous
revue, avec un
taux d’occupation
du service pédiatrique inférieur à 40 % en 2013.
6.1.3-
La chirurgie
Le nouveau projet médical ambitionne de développer une « chirurgie de qualité » qui
implique un élargissement de sa gamme. Il envisage de développer l’activité orthopédique,
ainsi que des activités d’ORL, d’urologie et de chirurgie vasculaire. L’objectif est
concomitamment de développer la chirurgie ambulatoire avec une cible à 60-70 %. Le taux
de chirurgie ambulatoire représentait
d’ores et déjà 53
% de l’activité chirurgicale au
1
er
quadrimestre 2014. Le projet médical identifie par ailleurs comme un enjeu majeur le
renouvellement de praticiens, après avoir constaté que plus de 50 % des trois activités
principales (digestif, urologie et orthopédie), repose sur un praticien.
L’activité du CHB est limitée
(1651 actes chirurgicaux en 2013) et orientée à la baisse avec
une fragilisation des parts de marchés sur sa zone d’attr
activité. Le développement de la
chirurgie ambulatoire sur Belley et l’orientation des cas les plus
complexes vers Chambéry
semblent constituer une réponse à ce contexte difficile. Au-delà de cette orientation,
l’hypothèse d’un transfert au CH de référence d’activités chirurgicales non indispensables n
e
semble pas devoir être exclue
. Seule l’activité de chirurgie viscérale (30
% de l’acti
vité
chirurgicale du CHB) apparaît véritablement constituer une activité de proximité.
50/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
6.1.4-
La maternité
Le nouveau projet médical
s’oriente
vers un maintien de la maternité en consolidant celle-ci
autour de 500 naissances. Il prévoit aussi une redynamisation de la chirurgie obstétrique.
Afin de développer l’activité de la maternité, il
prévoit l’achat d’un échographe pour les
consultations sages-
femmes ainsi que le développement d’une activité d’échographie
morphologique. Une collaboration est envisagée avec le CH Métropole Savoie pour la
chirurgie ambulatoire et des consultations avancées en carcinologie. Le programme de
modernisation immobilière du CH de Belley ne comporte pas de volet relatif à la maternité
dont les locaux figurent parmi les plus récents du CHB.
Le CHB est encore
bien implanté sur sa zone d’attractivité
; il représente plus de 52 % des
parts de marché en gynécologie-obstétrique. L
’isolement géog
raphique de Belley constitue
un élément qui peut plaider pour le maintien de la maternité du CHB. La maternité de Belley
permet de maintenir un temps de trajet domicile-maternité de 45 minutes, norme
communément admise. La situation de la maternité est pour autant fragile. La sécurité des
soins est affectée par les difficultés de recrutement du PM rencontrées par le CHB. Le
fonctionnement de la maternité repose encore essentiellement sur des médecins contractuels
et des médecins mis à disposition par le CH Métropole Savoie, même si la coopération
croissante avec le CH Métropole Savoie par le biais de mises à disposition, au lieu du
recours aux remplaçants, contribue à en sécuriser davantage le fonctionnement. Le CHB a
en outre réalisé 506 accouchements en 2013. Compte tenu du seuil de 500 accouchements
dont il est admis qu’il doit être atteint
chaque année pour garantir la sécurité d’une maternité
,
l’avenir de la maternité pourrait être
fragilisé par une évolution persistante à la baisse du
nombre d’accouchements annuellement r
éalisés
(avec le risque d’un effet «
hôpital neuf » lié
à la reconst
ruction de l’ex
CH de Chambéry).
A défaut d’inversion de cette tendance et d’une sécurisation suffisante
, la fermeture de la
maternité et son remplacement par une structure plus légère (centre périnatal de proximité),
complétée par une réorientation de la patientèle vers le CH Métropole Savoie, constitue une
hypothèse qui ne semble pas devoir être exclue à terme.
6.2-
Les perspectives financières liées aux investissements
6.2.1-
Les incertitudes relatives aux investissements de modernisation
Des incertitudes importantes pèsent sur le montant des investissements de modernisation de
l’infrastructure de l’établissement
à prévoir. Hors EHPAD, le projet de modernisation qui était
privilégié lors du contrôle de la chambre portait sur le MCO hors plateau technique pour un
montant estimé à 25
M€
. Dans cette hypothèse, l
e site pour l’
hébergement de la médecine et
de la chirurgie avait vocation à être reconstruit à côté du bâtiment principal. Le schéma
envisagé constitue une hypothèse d’investissement minimale.
Le bloc opératoire est
obsolète et devra être renouvelé à co
urt ou moyen terme. D’autre part
, la problématique de
non-conformité aux normes de sécurité incendie du bâtiment principal subsiste. Les
modalités de construction et de financement de l’EHPAD
n’étaient
par ailleurs pas arrêtées à
l’achèvement du contrôle de la chambre
.
Une piste à l’étude
43
consiste à recourir à une
formule d’autorisation définie à l’a
rticle L. 2122-6 du code général de la propriété des
personnes
publique assortie d’une convention de locatio
n (AOT-L). Dans le cadre de cette
formule, un loyer financé par une hausse du tarif hébergement serait versé par
l’établissement
au titulaire de l’AOT
-L.
43
Source : étude comparative économique, temporelle et financière des montages contractuels MOP, conception
réalisation et convent
ion d’AOT assortie d’une convention de location. Mai 2014. Cabinet Clément.
51/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
Le montant des aides à
l’investissement à prévoir n’est pas non plus dénué d’incertitudes
.
Dans le cadre du projet de contrat de modernisation, l’ARS a
annoncé une participation de
8
M€ en vue de la reconstruction de la partie hôtelière de l’établissement, sous réserve d’une
participation des collectivités locales. Fin 2013, le conseil général
de l’Ain et
le conseil régional
décidaient d’attribuer chacun une subvention exceptionnelle à hauteur de 3 M€ en vue de la
reconstruction du CH de Belley. La décision du conseil régional (séances des 24 et 25 octobre
2013) d’accepter le principe d’une aide de 3 M€
était toutefois conditionnée à un engagement
préalable de l’Etat de 10 M€, alors que l’ARS ne s’est engagé
e
que sur un montant de 8 M€
44
.
Dans ces conditions, il n’est pas complètement exclu que la part
icipation du conseil régional
puisse être remise en cause en l’absence de rallonge financière
suffisante
de l’Etat.
En ce qui concerne encore
la participation financière de l’Etat, l’éventualité d’une aide du
comité interministériel de performance et de m
odernisation de l’offre de soins
(COPERMO) de
l’ordre de 8 M€ a été évoquée par l’établissement même si celui
-ci envisage aussi un plan de
financement hors cette aide. L’éventualité de ce
tte aide a été également citée par la tutelle
dans un courrier du 3 o
ctobre 2013 du directeur de l’ARS au président du conseil général de
l’Ain. Une aide
supplémentaire de 8 M€ représenterait
un total d’aides à
l’investissement en
vue de la reconstruction de l’hébergement de 22
M€ sur les 25 envisagés
45
. Toutefois, le CHB
n’
apparaît
pas
spontanément
éligible
à
une
aide
du
COPERMO.
La
circulaire
n°DGOS/PF1/DSS/DGFip/2013/271 du 5 juin 2013 relative à la mise en place du COPERMO
privilégie des seuils financiers supérieurs à celui du CHB
: travaux supérieurs à 50 M€ hors
taxes
, sauf exception à la demande de l’ARS pour les projets n’atteignant pas ce seuil mais
dont le plan de financement ne peut être finalisé sans un soutien sous forme de subventions
nationales ou de conditions d’emprunt préférentielles
ou traitement prioritaire en cas de
situation financière dégradée pour les établissements antérieurement sous dotation globale
avec un total des produits d’au moins 80 M€ au compte principal du dernier exercice clos.
6.2.2-
La soutenabilité des investissements
Le bouclage financier des investissements relatifs à la reconstruction
pourrait s’avérer
difficile
, même dans le cadre de l’hypothèse minimale d’investissement
qui a été privilégiée,
compte tenu de la fragilité de l’autofinancement de l’établissement
. A tout le moins,
l’établissement pourrait être conduit à s’engager financièrement sur une longue période.
Pour ce qui concerne la seule modernisation du MCO hors plateau technique, un scénario
moyen de financement peut être
envisagé sur la base de l’aide évoquée
par l’ARS
(8
M€)
et
les collectivités territoriales dans le cadre du projet de modernisation
(3 M€ pour la région,
3
M€ pour le conseil général
sous réserve de ce qui précède
), en l’absence d’
aide financière
du COPERMO. Dans le cadre de ce scénario, le montant total des a
ides à l’investissement
s’élèverait à 14 M€. Des ressources complémentaires devraient
donc être dégagées pour
11
M€ aux fins de reconstruction de l’hébergement (25 M€).
Même
dans le cadre d’
une
solution d’
endettement de longue durée, la reconstruction de l
’hébergement pourrait
absorber la CAF nette qui a été dégagée en fin de période sous revue
. A titre d’exemple,
la
réalisation d’un emprunt fin 2014 de 10
M€ effectuée sur une durée de 30 années
(hypothèse haute d’amortissement des constructions de la comptabilité M21)
conduirait à
une annuité de 444 K€
(hypothèses : amortissement progressif, taux
d’intérêt
de 1,93 %,
taux de marge bancaire de 0,20 %). Lors
de l’entretien de fin de contrôle, le directeur du
CHB a évoqué la po
ssibilité d’un emprunt à 35 ans.
44
Selon l’ARS,
la correspondance adressée au
3 octobre 2013 au président du conseil général de l’Ain
rend
compte de l’engagement financier qu’elle est prête à consentir à hauteur
de 8 M€.
45
8 M€ d’aides de l’ARS, 3 M€ d’aide du conseil général, 3 M€ du conseil régional et 8 M€ d’aides du COPERMO.
52/54
Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
Compte tenu de sa capacité d’investissement réduite, l’établissement est
amené à envisager
la reconstruction de l’EHPAD
dans le cadre de la formule de location de longue durée (40
ans) évoquée plus haut. Les loyers seraient financés par une hausse significative du tarif
hébergement (+12,9
€) qui conduirait
celui du CHB, sans subvention, à un niveau plus élevé
que la médiane des tarifs de l’Ain (58,3 € sa
ns subvention contre 52,6
€).
La contrainte financière se renforce si l’on considère que l’établissement envisage aussi de
reprendre ses investissements
à hauteur de 1,1 M€, ce dont
l’ARS s’est inquiétée dans le
cadre de l’EPRD 2014
dans la mesure où ces investissements conduisent à une mobilisation
du fonds de roulement de l’établissement.
La réalisation
d’investissement
s
requiert une amélioration de l’aut
ofinancement de
l’établissement alors
que sa situation est obérée par le caractère déficitaire de certaines
activités.
La trajectoire de retour
à l’équilibre financier qui
s’entend hors investissement de
modernisation, se présente comme un projet ambitieux dans la mesure où elle prévoit un
résultat net à l’équilibre dès 2016 alors
que le résultat net pourrait être
négatif de 1 M€ en
2014, sous réserve des réalisations, à un niveau proche de celui de 2013. Quelle que soit sa
pertinence, le scénario de TREF soulignait, en tout état de cause, que le taux de marge
brute (4,17 %) qui pourrait être atteint en fin de période (2018) devrait rester «
fragile
» en
raison du caractère déficitaire de certaines activités (maternité, urgences, pédiatrie). Le taux
de marge brute recommandé est en effet de 8 %. Ce constat est effectué même si
l
’établissement est
devenu éligible par arrêté du 4 mars 2015 au financement des activités
de soins répond
ant à des critères d’isolement
géographique.
*
En définitive, le projet médical apparaît ambitieux pour la chirurgie et la maternité. Sa
réussite suppose le développement de coopération et de mutualisation avec le CH
Métropole
Savoie.
De lourdes hypothèques pèsent par ailleurs
sur l’avenir financier de l’établissement
.
L’effort
d’investissement à consentir est incert
ain. Le poids financier de la reconstruction, même
dans le cadre de l’hypothèse minimale
d’investissement
envisagée, risque de s’av
érer
difficilement soutenable
compte tenu de la fragilité de l’autofinancement de l’établissement.
La reprise d’une politique d’investisse
ment devra reposer sur une consolidation de
l’autofinancement malgré le caractère déficitaire de certaines activités.
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Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
GLOSSAIRE
A
ANAP :
Agence Nationale d'Appui à la Performance des établissements de santé
ARH :
Agence Régionale de
l’Hospitalisation
ARS :
Agence Régionale de Santé
AS :
Aide-soignante
AT :
Accident du travail
ATIH :
Agence Technique d’Information sur l’Hospitalisation
B
B :
Biologie
BFR :
Besoin en Fonds de Roulement
C
CA :
Conseil d’Administration
CAF :
Capacité d’Autofinancement
CAL :
Commission d’activité libérale
CASF :
Code de l’action sociale et des familles
CET :
Compte Epargne Temps
CHB :
Centre Hospitalier intercommunal de Belley
CHT :
Communauté Hospitalière de Territoire
CLM :
Congés longue maladie
CLD :
Congés longue durée
COPERMO :
Comité interm
inistériel de performance et de modernisation de l’offre de soins
COPS :
Commission d’organisation de la permanence des soins
CPOM :
Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens
CRAM :
Caisse Rég
ionale d’Assurance Maladie
CRP :
Compte de Résultat Principal
CRA :
Compte de Résultat Annexe
CRA E :
Compte de Résultat Annexe EHPAD
CSG :
Cour séjour gériatrique
CSP :
Code de la santé publique
D
DAC :
Dotation Annuelle Complémentaire
DAF :
Dotation Annuelle de Financement
DGF :
Dotation Globale de Financement
DHOS :
Direction de l’Hospitalisation et de l’Offre de Soins
DMS :
Durée Moyenne de Séjour
DRH :
Direction des ressources humaines
DS :
Direction des soins
E
EHPAD :
Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes
EPRD :
Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses
EPS :
Etablissement Public de Santé
ETP :
Equivalent Temps Plein
F
FIR :
Fonds d’intervention régional
FRNG :
Fonds de Roulement Net Global
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Rapport d’observations
définitives
–
Centre hospitalier de Belley (01)
G
GHS :
Groupe Homogène de Séjour
H
HAD :
Hospitalisation A Domicile
HAS :
Haute Autorité de Santé
HC :
Hospitalisation complète
HPST (loi) :
Hôpital, Patient, Santé, Territoire
I
ICR :
Indices de Coût Relatif
IPDMS :
Indice de Performance Durée Moyenne de Séjour
IDE :
Infirmier(e) Diplômé(e) d'Etat
IRM :
Imagerie par Résonance Magnétique
M
MCO :
Médecine, Chirurgie, Obstétrique
MIGAC :
Missions d’Intérêt Général et d’Aide à la Contractualisation
MP :
Maladie Professionnelle
O
OAT :
Obligation annuelle de travail
P
PDS :
Permanence des soins
PGFP :
Plan global de financement pluriannuel
PMSI :
Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information
PM :
Personnel médical
PNM :
Personnel non médical
R
RA (région) :
Rhône Alpes
RSA :
Résumé de séjour anonymisé
RUM :
Résumé d’unité médicale
S
SROS :
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire
SSR :
Soins de Suite et de Réadaptation
T
T2A :
Tarification à l’activité
TBFEPS :
Tableau de Bord Financier des Etablissements Publics de Santé
TTA :
Temps de travail additionnel
U
UHCD :
Unité d’hospitalisation courte durée
USC :
Unité de Soins Continus
USLD :
Unité de Soins Longue Durée