Chambre plénière
Centre hospitalier de Guingamp
(Côtes d’Armor)
Séance du 29 avril 2015
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Article L. 6143-3-1
Avis n° 2015-02
du code de la santé publique
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LA CHAMBRE,
Vu le code des juridictions financières, notamment son article 232-5;
Vu le code de la santé publique, les lois et règlements s’appliquant au centre hospitalier de
Guingamp;
Vu la lettre du 9 janvier 2015, enregistrée au greffe le 12 janvier 2015, par laquelle le directeur
de l’agence régionale de santé (ARS) a saisi la chambre régionale des comptes de Bretagne, au titre de
l'article L. 6143-3-1 du code de la santé publique, pour donner un avis sur la situation financière du
centre hospitalier (CH) de Guingamp; ensemble les pièces à l'appui ;
Vu la lettre du 16 janvier 2015 par laquelle le président de la chambre régionale des comptes
de Bretagne a informé le directeur du CH de Guingamp de la saisine susvisée et de la possibilité qu’il
a de présenter
ses observations, soit oralement dans les conditions prévues à l’article L. 244-2 du code
des juridictions financières, soit par écrit, conformément à l’article R. 242-1 du code des juridictions
financières ;
Vu les observations orales de la directrice par intérim
du CH de Guingamp, recueillies à
l’occasion de divers entretiens, et de documents remis ;
Vu le courrier électronique (courriel) du 15 janvier 2015 par lequel la chambre régionale des
comptes a demandé les pièces nécessaires au traitement de la saisine prévues par l’article R. 6143-41
du code de la santé publique ;
Vu les pièces nécessaires au traitement de la saisine, produites par l’ARS par courriel du 19
janvier 2015, enregistré au greffe de la chambre le 20 janvier 2015, et celles produites par le CH de
Guingamp par courriel du 31 mars 2015, enregistré au greffe de la chambre le même jour ;
Vu les pièces produites au cours de l’instruction ;
Ensemble les pièces à l'appui ;
Vu l’arrêté n° 23/2014 déterminant les affaires qui sont délibérées en chambre et celles qui le
sont en section ;
2/30
Vu le rapport n° 2015-63 de M. Patrick GUY, magistrat-rapporteur ;
Après avoir entendu M. GUY en son rapport ;
Rend l'avis suivant :
Sur la recevabilité
Considérant que le directeur général de l’ARS a saisi la chambre régionale des comptes en
application de l'article L. 6143-3-1 du code de la santé publique, qui dispose que :
«
Par décision motivée et pour une durée n'excédant pas douze mois, le directeur général de
l'ARS place l'établissement public de santé sous administration provisoire soit de conseillers généraux
des établissements de santé désignés dans les conditions prévues à l'article L. 6141-7-2, soit
d'inspecteurs du corps de l'inspection générale des affaires sociales ou de l'inspection générale des
finances, soit de personnels de direction des établissements mentionnés aux 1° et 7° de l’article 2 de la
loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique
hospitalière, soit de toutes autres personnalités qualifiées, désignés par le ministre chargé de la santé,
lorsque, après qu'il a mis en oeuvre la procédure prévue à l'article L. 6143-3, l'établissement ne
présente pas de plan de redressement dans le délai requis, refuse de signer l'avenant au contrat
pluriannuel d'objectifs et de moyens ou n'exécute pas le plan de redressement, ou lorsque le plan de
redressement ne permet pas de redresser la situation de l'établissement.
Le directeur général de l'agence peut au préalable saisir la chambre régionale des comptes en
vue de recueillir son avis sur la situation financière de l'établissement et, le cas échéant, ses
propositions de mesures de redressement. La chambre régionale des comptes se prononce dans un
délai de deux mois après la saisine.
» ;
Considérant que les chambres régionales des comptes exercent le contrôle des actes
budgétaires et de l'exécution des budgets des établissements publics de santé conformément à l'article
L. 6143-3-1 du code de la santé publique ;
Considérant que la saisine susvisée émane du directeur général de l’ARS, qui dispose de la
qualité requise pour agir ;
Considérant que le courrier de saisine du 9 janvier 2015 n’était pas accompagné de l’ensemble
des pièces prévues à l’article R. 6143-41 du code de la santé publique ; que les dernières pièces
nécessaires au traitement de la saisine ont été enregistrées au greffe de la chambre le 31 mars 2015 ;
qu’il y a lieu de faire courir le délai de deux mois dont la juridiction dispose pour formuler ses
propositions à compter de cette date ;
1)
Présentation de l’établissement
Le Centre hospitalier de Guingamp est un établissement de proximité public dont les activités de
court, moyen et long séjour couvrent l'ensemble des spécialités de médecine, chirurgie et obstétrique
(MCO), mais aussi de SSR (soins de suite et réadaptation). Il comprend un EHPAD (Etablissement
d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes) avec une Unité de Soins Longue Durée (USLD)
depuis mi-2014, et dispose d’un institut de formation d’aides-soignants.
3/30
Le CH de Guingamp dispose d’une capacité de 627 lits et places autorisés répartis par pôle
d’activité. Au 31 décembre 2013, l’établissement employait 1 068 personnes, dont 60 praticiens et 10
internes. De plus, 30 professionnels libéraux participaient à l'activité médicale.
Le CH de Guingamp appartient au territoire de santé n° 7 aux côtés des établissements de St
Brieuc et Lannion. Ce territoire intéresse une population totale de 410 403
1
habitants, soit près de
13 % de la population bretonne. Il est marqué par le vieillissement de la population (11 % de la
population est âgée de 75 ans et plus). Le CH de Guingamp dessert quant à lui un bassin de population
d’environ 80 000 habitants.
Le territoire de santé dispose d’une bonne couverture des besoins en médecine et chirurgie. Le
taux d’équipement de la première discipline était en 2012 de 2,7 lits/places (y compris les
hospitalisations à domicile) pour 1 000 habitants
2
. Ce taux s’établissait à la même date à 2,3 en
Bretagne, le taux national étant de 2,2. En chirurgie, le taux d’équipement du territoire était le même
qu’en Bretagne (1,4 lits/places pour 1000 habitants) un peu en deçà du taux national (1,5).
Par ailleurs, l’offre de soins des établissements publics du territoire (Lannion, Guingamp et
St Brieuc) est complétée par celle des cliniques privées (trois à St Brieuc et une à Lannion). Le
territoire présente ainsi une densité importante de plateaux techniques rapportés à la population,
au
regard des autres territoires bretons. Il en existe en effet 4 en obstétrique et 5 en chirurgie.
Une Communauté Hospitalière de Territoire d’Armor qui regroupe les hôpitaux de Saint-Brieuc,
Guingamp, Lannion, Paimpol et Tréguier a été constituée. Elle offre 3 718 lits et places, emploie 472
médecins et 5 755 professionnels non médicaux. Le cumul des budgets des établissements adhérents
s’élève à environ 437 millions €
3
.
Par ailleurs, dans le cadre d’un GCS, le Pôle de Santé de Guingamp fonctionne pour partie avec
des praticiens privés, disposant d'un contrat avec le Centre Hospitalier.
Enfin, un Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (2012-2016), qui lie contractuellement
l’établissement et l’Agence Régionale de Santé (ARS), est articulé autour de deux orientations
stratégiques : la mise en oeuvre du projet médical de territoire et le renfort de l’offre de première
intention en Médecine- Chirurgie et Obstétrique.
2)
La situation financière de l’établissement
2.1.
Le niveau du déficit du centre hospitalier de Guingamp
Aux termes de l’article R. 6143-39 du code de la santé publique, le déséquilibre financier des
établissements publics de santé se caractérise par la réalisation d’un ou plusieurs des critères suivants :
1° le compte de résultat principal présente un résultat déficitaire supérieur à 3 % du total des produits
du compte de résultat principal de l'exercice ;
2° le compte de résultat principal présente un résultat déficitaire, et soit la capacité d'autofinancement
de l'établissement représente moins de 2 % du total des produits, toutes activités confondues, soit
l'établissement présente une insuffisance d'autofinancement ;
1
Source : Diagnostic sur le territoire de santé n°7 (publication ARS juillet 2013)
2
Source : idem
3
Source : lettre n° 1 du CHT d’Armor (2013)
4/30
3° La capacité d'autofinancement de l'établissement est insuffisante pour couvrir le remboursement en
capital des emprunts contractés.
En 2014, le Centre hospitalier de Guingamp remplit les trois critères définis à l’article
susmentionné. En effet, le déficit du budget principal, corrigé des charges et produits sur exercices
antérieurs, s’établit à 3 M€ soit à 5,18 % des produits, la capacité d’autofinancement brute représente
1,2 % de l’ensemble des produits toutes activités confondues et la capacité d’autofinancement nette est
négative à hauteur de 1,259 M€.
2.2.
Analyse du déficit du centre hospitalier de Guingamp
Le CH de Guingamp compte deux budgets annexes en sus du budget principal : EHPAD et
école de formation en soins infirmiers.
L’analyse financière porte sur le budget principal. En effet, ce dernier représente plus de 83 %
des dépenses et des recettes du centre hospitalier et la quasi-totalité de son déficit. Par ailleurs, les
modes de financement spécifiques des budgets annexes limiteraient la portée d’une analyse agrégée.
Le résultat affiché dans l’état prévisionnel de recettes et de dépenses 2014 (EPRD) s’établissait,
pour le compte principal, à – 0,7 M€ avec des montants prévisionnels de produits de 58,4 M€ et de
charges de 59,1 M€.
Il s’avère que les réalisations sont très éloignées de ces prévisions pourtant établies après 6 mois
d’exercice. Le dernier montant des produits connu s’élève finalement à 57,6, M € (- 0,9 M€ par
rapport aux prévisions), celui des charges à 60,6M€ (+ 1,4 M€ par rapport aux prévisions) et le résultat
déficitaire à -3 M € (soit +2,3M€ par rapport à celui annoncé).
Ces éléments témoignent du manque de sincérité des prévisions budgétaires pour l’exercice
2014.
La situation financière de l’établissement s’est dégradée depuis 2012 et la tendance s’est
accélérée en 2013 et 2014. En effet, depuis 2011, la progression des dépenses est supérieure à celle des
recettes (+ 8,40 % vs + 0,96 %). Ainsi, en 2011, le résultat était excédentaire de 0,3 M€ (hors reprise
sur provisions pour renouvellement des immobilisations de 0,9 M€) et tout juste à l’équilibre en 2012.
L’exercice 2013 s’est conclu sur un déficit de -1,2 M€ qui s’est encore aggravé en 2014 pour atteindre
- 3 M€ après la prise en compte de certaines écritures de bilan.
Ces déficits ne s’expliquent pas par une baisse des produits d’exploitation. Ceux-ci connaissent
en effet une hausse modérée de +2,04 % (de 55,7 M€ à 56,9 M€). Le total des produits augmente
également faiblement (+0.96 %, passant de 57 M € à 57,6 M€).
En revanche, les charges totales sont en hausse plus marquée de 8,40 % (passant de 55,9M€ à
60,6 M€ entre 2011 et 2014 soit + 4,7 M€ sur la période). Trois postes concourent principalement à
cette évolution : les dépenses de personnel, les achats, les dotations aux amortissements.
S’agissant des dépenses de personnel, qui incluent outre la masse salariale les dépenses
d’intérim médical et les honoraires des praticiens libéraux, leur augmentation (+ 7.8 % soit +3,9 M€
passant de 39,5 M € à 43,4M€) s’explique par trois principaux facteurs : la hausse des rémunérations
de titulaires, les dépenses d’intérim médical et des mensualités de remplacements pour faire face à un
niveau élevé d’absentéisme.
La structure des dépenses, pour le budget principal, se situait, pour le dernier exercice, dans la
moyenne des établissements de même catégorie, à l’exception des dépenses de personnel qui affichent
une part relative supérieure à la moyenne (71 % vs 68 %).
5/30
Les soldes intermédiaires de gestion font apparaître une forte dégradation de la marge brute qui
passe de 3,7 M€ en 2011 à 0,5 M€ en 2014. De ce fait, le taux de marge brute qui s’établissait en 2011
à 7,1 % n’est plus que de 0.92 % en 2014.
La marge brute ne suffit plus à absorber les dotations dont le poids est croissant (+ 22 % sur la
période). Sans les aides à la contractualisation, la marge brute (non aidée) serait négative en 2014 (-
110 073 €). A ce titre, la Cour des comptes relevait
4
que le taux de marge brute non aidée des
établissements publics de santé, qui doit également financer des investissements annuels
incompressibles, s’élevait à 5,1 % au niveau national.
En 2014, la capacité d’autofinancement brute (0,7 M€ toutes activités confondues) ne permettait
plus de rembourser les emprunts, la CAF nette étant devenue négative (- 1,3 M€). Dans l’incapacité de
mobiliser de nouveaux emprunts, l’établissement ne peut donc pas envisager de nouveaux
investissements.
La durée de désendettement (encours de la dette/ capacité d’autofinancement brute) se dégrade
également fortement en 2013 et surtout 2014 en raison de l’effondrement de la CAF. Elle est ainsi
portée à 26 années. La norme prudentielle admise est de 10 ans et les centres de taille comparable
affichent une durée de 5,5 ans en moyenne.
Le taux d’indépendance financière de l’établissement reste proche de 50 %. En effet, l’impact
du déficit 2014 sur les capitaux permanents est compensé par la baisse de l’en-cours (en l’absence de
nouveaux emprunts) ce qui devrait maintenir le taux juste en deçà des 50 %.
Enfin, la structure de la dette qui ne comprend pas d’emprunt structuré ne suscite pas
d’inquiétude.
Le Fonds de roulement (FdR) net global était en hausse entre 2011 et 2013 de 0,8 M€. Le taux
de FdR (ressources/emplois) atteint 110 %. (La règle de bonne gestion veut que ce ratio excède 100
%.). Cependant, en 2014, le prélèvement sur fonds de roulement de -2,7 M€ diminuera le FdR net
global qui devrait s’établir à environ 5 millions d’euros.
Le besoin en fonds de roulement, après une nette baisse en 2012, retrouve un niveau presque
équivalent en 2013. Fin 2013, le FdR permettait le financement du besoin et dégageait une trésorerie
positive de 1,2 M€.
3)
La performance de l’établissement
3.1.
L’attractivité de l’établissement
Le CH de Guingamp intéresse un bassin de population de 80 000 habitants. Les données
HOSPIDIAG et la cartographie d’ATIH (basée sur les données PMSI 2013) qui identifient les lieux de
résidences des personnes hospitalisées à Guingamp, permettent de nuancer cette zone d’attractivité
selon la discipline. Pour la médecine, elle concerne 74 955 habitants, pour la chirurgie 91 474
habitants et pour l’obstétrique 112 878 habitants.
4
Communication à la commission des affaires Sociales et à la mission d’évaluation et de Contrôle des lois de financement
de la sécurité Sociale de l’assemblée nationale - Article lo. 132-3-1 du code des juridictions financières
6/30
Pour la médecine, la part de marché du CH de Guingamp sur sa zone d’attractivité est
relativement constante (entre 54 et 55 %) entre 2011 et 2013. Suivent ensuite celles des hôpitaux de
Saint-Brieuc et Lannion (respectivement 18 % et 6,7 % en 2013).
S’agissant de la chirurgie, la part de marché du CH de Guingamp sur sa zone d’attractivité se
situe entre 37 et 38 % entre 2011 et 2013. Les structures publiques et privées de St Brieuc absorbent
respectivement, en 2013, 15,2 et 20 % de part de marché.
Enfin, la part de marché de l’hôpital de Guingamp en obstétrique sur sa zone d’attractivité
représente 46,3 % en 2013 contre 37,5 % pour les établissements de Saint-Brieuc. La maternité de
Lannion attire 12 % de la population du bassin du CH de Guingamp. Il y a donc un tropisme briochin
important pour l’activité obstétricale.
Au total, ces données confirment le positionnement d’hôpital de proximité du CH de Guingamp.
On relève notamment un taux de fuite important vers les établissements de St Brieuc, particulièrement
prégnant pour l’activité obstétricale. En revanche, les fuites vers Lannion restent assez modestes.
3.2.
La productivité de l’établissement
De manière générale, les durées moyennes de séjour en médecine sont inférieures à ce
qui est attendu en moyenne au niveau national. En revanche, la tendance est inversée pour ce
qui concerne la chirurgie et l’obstétrique.
Par ailleurs, la productivité du personnel non médical est inférieure à celle des
établissements de même type. Cette constatation se vérifie globalement pour la productivité
du personnel médicotechnique. Il convient néanmoins de nuancer ce propos pour ce qui
concerne les techniciens de laboratoire qui enregistrent un nombre moyen d’examens
supérieur à ce qui est constaté dans les établissements comparables.
La productivité des chirurgiens et des salles d’intervention demeure élevée. Enfin, le
nombre de sages-femmes par obstétricien est supérieur à celui des établissements de même
type.
S’agissant du taux d’occupation, les ratios sont satisfaisants pour la médecine et la
chirurgie. En revanche, l’obstétrique affiche un taux faible en comparaison des établissements
de la région.
3.2.1.
La maternité
Le compte de résultat de 2012 établi par le CH de Guingamp révèle un déficit de plus d’1,7 M€
pour la maternité.
Cette situation, qui s’explique principalement par un faible niveau d’activité, en baisse constante
depuis 2009 (avec des recettes diminuant de 3.2 % entre 2013 et 2014), est aggravée par les
contraintes normatives découlant du décret de 1998 qui impose un niveau de ressources minimum
jusqu’à 1 000 accouchements par an. En effet, comme le rapporte l’ARS
«
de récents travaux (repris
par l’ATIH et la DGOS pour le financement des établissements isolés) montrent qu’une activité
d’obstétrique est déficitaire en deçà de 1 200 accouchements par an. ».
7/30
Or, l’évolution constatée depuis 2009, et les données démographiques concluant à un
vieillissement de la population ne plaident pas pour un accroissement d’activité. En outre, l’ouverture
en 2016 sur la commune de Plérin d’une structure privée neuve regroupant le Centre Hospitalier Privé
de St Brieuc (24 lits de maternité) et la Clinique Armoricaine de Radiologie devrait également jouer en
défaveur de la maternité de Guingamp. Comme le précisait le projet médical de la communauté
hospitalière de territoire «
Le CH de Guingamp était considéré comme étant celui ayant le potentiel de
croissance moindre. »
Le document poursuivait «
les CH de Guingamp et Lannion doivent continuer à
diversifier leur offre,
développer les nouvelles pratiques de la maternité pour rester attractifs ».
On observe une baisse continue du nombre d’accouchements sur le site de Guingamp depuis
2009 qui passent de 739 en 2009 à 633 en 2013.
Par ailleurs, la maternité du CH de Guingamp ne draine que 46 % des patientes en 2013 sur son
territoire d’attractivité contre plus de 37 % pour les établissements public et privé de Saint-Brieuc. Le
CH de Lannion enregistre 7 % la même année. Les 3 établissements concernés se trouvent à moins de
30 minutes du CH de Guingamp et affichent des taux d’occupation de lits relativement bas, leur
permettant, le cas échéant, de développer leur activité obstétricale.
Au total, la maternité de Guingamp accuse un déficit structurel annuel important (de l’ordre
d’1,7 M€ - données 2012) lié à son faible recrutement et aux contraintes du décret périnatalité lui
imposant un niveau de ressource minimum. Or, les perspectives d’accroissement de cette activité sont
peu probables en raison principalement, d’une part, du vieillissement de la population conjugué à une
baisse de natalité observés dans la région, et d’autre part, à un contexte concurrentiel marqué par la
réorganisation de l’offre privée dans le territoire de santé.
3.2.2.
La chirurgie
Globalement, le nombre de séjours de chirurgie est resté stable de 2010 à 2013 avec néanmoins
une baisse de RSA assez marquée entre 2010 et 2013 pour la chirurgie en hospitalisation complète
compensée par des RSA de chirurgie ambulatoire, bien développée au CH de Guingamp, qui sont en
augmentation significative sur la période.
S’agissant des recettes, on observe globalement une baisse significative en chirurgie toutes
spécialités confondues entre 2013 et 2014. Cette situation s’explique partiellement par le départ d’un
chirurgien orthopédiste début 2014.
L’arrivée d’un nouveau chirurgien fin 2014 devrait redresser en partie la situation. Selon le CH
de Guingamp, l’activité propre à cette discipline chirurgicale a augmenté de 22 % au cours des 2
premiers mois de 2015, générant 170 k€ de recettes supplémentaires par rapport à la même période de
l’an dernier. Ce constat vaut également pour la chirurgie ophtalmologique qui a progressé de 40 % sur
la même période avec un gain de recettes évalué à 60 K€.
De manière générale, l’activité de chirurgie apparaissait déficitaire en 2012 d’environ 0,8 M€
comme le révélait le compte de résultat d’activité établi par le CH de Guingamp. Or, les recettes alors
engrangées par l’hôpital s’élevaient à 12,2 M€ contre respectivement 12,4 et 11,6 en 2013 et 2014.
Toutes choses égales par ailleurs, on peut donc supposer que le déficit s’est encore creusé en 2014.
La productivité des chirurgiens libéraux est sensiblement supérieure à celle des praticiens
hospitaliers (de 1,7 pour la chirurgie orthopédique à 2,6 pour la chirurgie générale).
Le besoin capacitaire, calculé par l’ARS, s’établit entre 29 à 33 lits et 9 places pour 54 lits et 20
places installés aujourd’hui. Cette réduction de lits, si elle devait se mettre en oeuvre, s’accompagnerait
nécessairement d’une réduction de personnel non médical.
8/30
En définitive, l’activité chirurgicale stable jusqu’en 2013 a accusé une baisse significative en
2014 imputable notamment au départ d’un chirurgien orthopédiste, témoignant de la fragilité de cette
discipline au sein du CH de Guingamp.
Corrélativement, les recettes ont suivi la même tendance, aggravant le déficit constaté en 2012
dans le compte de résultat d’activité établi par l’établissement qui s’élevait déjà à plus de 0,8 M€.
3.2.3.
La médecine
La médecine dispose de 115 lits et 9 places installés.
L’activité de médecine du CH de Guingamp reste une activité assez largement excédentaire,
avec des ratios de productivité favorables. Ainsi, le compte de résultat portant sur l’année 2012,
laissait apparaitre un excédent supérieur 3,2 M€.
Le nombre de RSA est en progression entre 2010 et 2013, plus marquée pour la médecine
ambulatoire.
De la même manière, les recettes de médecine ont augmenté globalement entre 2013 et 2014.
Comme pour la chirurgie, l’ARS a réalisé une étude sur les besoins du CH de Guingamp en
matière d’hospitalisation, qui fait ressortir une capacité requise de 107 à 125 lits avec un pic ponctuel à
111 lits.
Globalement, l’activité de médecine permet donc au CH de Guingamp de dégager des excédents
grâce à une activité soutenue et des ratios assez favorables.
3.2.4.
Les services supports
Les services médicotechniques du CH de Guingamp affichent une productivité favorable en
regard des établissements de même catégorie.
Globalement, les services logistiques et généraux affichent des couts d’unité d’oeuvre plus
contrastés. Ainsi la blanchisserie, le brancardage, la
Direction du Système d'Information et de
l'Organisation (DSIO)
, les services hôteliers et la maintenance affichent des coûts assez sensiblement
supérieurs à ceux du panel de référence. En revanche, la restauration, le département d’information
médicale (DIM) ou les services administratifs affichent des coûts plus favorables.
4)
Le contrat d’efficience proposé par l’établissement et les propositions de
la chambre
A ce jour, l’ARS et le CH n’ont pas formalisé de contrat de retour à l’équilibre. Il demeure que
l’établissement a proposé des mesures de redressement qui ont fait l’objet de nombreux échanges avec
l’ARS.
9/30
La chambre a analysé ces propositions, qui n’offrent pas toutes le même degré de précisions
quant à leur traduction en termes financiers. Par ailleurs, à l’issue de l’instruction ayant concouru au
présent avis, la chambre est en mesure de décliner un certain nombre d’actions portant sur la réduction
des dépenses, et dans une moindre mesure sur des gains d’activité potentiels.
4.1.
Les propositions de l’établissement
Les propositions énoncées par le CH de Guingamp ont fait l’objet d’une analyse
par la chambre
qui a décidé d’en retenir un certain nombre faisant l’objet des développements qui suivent. D’autres
mesures ont été écartées au regard du manque de précisions quant aux modalités de leur mise en oeuvre
effective.
4.1.1.
La poursuite de la maîtrise des dépenses de personnel non médical
Les principales modalités de mise en oeuvre de ces mesures consistent en l'application des
mesures de 2014 en année pleine, à savoir :
-
Gel de 7,38 ETP en chirurgie dont 4,91 ETP en chirurgie de semaine en lien avec le gel de 6 lits
et 2,47 ETP grâce à une optimisation des organisations en chirurgie complète. Gain estimé de 280
000 € ;
-
- Gel de 1,77 ETP d'AP en maternité gain estimé : 60 000 € (Cette réduction fait suite à une
analyse des postes en lien avec les règles fixées par le décret de périnatalité);
-
Gel de 0,80 ETP de manipulateur d'imagerie : 40 000 €
-
Gel de 2 ETP d'IDE suite à la répartition des LISP en médecine interne et pneumologie, et gel de
5 lits en pneumologie.
Soit un total de 11,9 ETP.
En 2014, ces mesures ont permis d’économiser 345 833 €. Son extension en année pleine en
2015 conduirait à une économie supplémentaire de 134 167 €.
Un nouveau gel de 0,5 ETP de sage-femme en maternité a été décidé en 2015 pour un gain en
2015 de 25 000 €. Le total des gains potentiels atteint donc 159 167 €.
4.1.2.
Les économies au titre de l'intérim médical
A la suite de vacances de poste de praticiens, l'établissement a été contraint de faire appel à des
médecins intérimaires de manière importante en 2013 et en 2014.
Des recrutements de nouveaux praticiens ont été effectués en 2014 (chirurgie orthopédique,
anesthésie) et d’autres recrutements sont attendus en 2015.
L’établissement a produit un tableau actualisé et documenté sur l’évolution des dépenses
d’intérim. Le CH table désormais sur une économie de 361 192 € qui apparait soutenable.
10/30
4.1.3.
Les économies aux titres 2 et 3 de dépenses
Les économies envisagées aux titres 2 et 3 des dépenses, procèdent principalement de la mise en
oeuvre et de la consolidation des actions du programme d'actions "achats" en cours d'élaboration et le
résultat d'appels d'offres lancés récemment.
L’établissement a produit un tableau justificatif faisant apparaître des économies réalisables dès
2015 pour un montant de 114 500 €.
Par ailleurs, la mise en concurrence de divers fournisseurs d'assurances a conduit à une
économie de 150 000 €, qui sera effective à compter de janvier 2015, au titre des dommages aux biens,
de la responsabilité civile, des véhicules et des risques statutaires.
4.1.4.
L’optimisation des recettes d'activité (T2A)
Bien que l’accroissement de l’activité, et en corollaire des recettes d’activité, semble aléatoire,
la chambre propose de prendre en compte le recrutement récent d’un chirurgien orthopédiste qui a
généré un surcroit d’activité de 22 % sur les deux premiers mois de l’année 2015. De la même
manière, il apparait que l’activité de la chirurgie ophtalmologique progresse dans le même temps de
23 %.
Compte tenu de ces éléments la progression d’activité présentée par le CH apparait plausible.
Elle est estimée à 345 000 €.
4.1.5.
Réorganisation des soins de suite
Dans le cadre de l'évolution des prises en charge des patients vers les alternatives à
l'hospitalisation conventionnelle, le CH envisage de convertir les lits d’hospitalisation de soins de suite
et de rééducation (SSR), d’une part en 4 places d'hôpital de jour de SSR à orientation neurologique et
locomoteurs et d’autre part, en 10 places d’hôpital de jour pour les personnes âgées polypathologiques
dépendantes.
Par ailleurs, il était prévu de rouvrir les 10 lits de soins de suite médicaux (SSR PAPD)
temporairement gelés, à la faveur de l'arrivée d'un nouveau médecin gériatre au 01/05/2015, ainsi que
4 lits de rééducation fonctionnelle.
Dans l’hypothèse d’un maintien de la Dotation Annuelle de Financement (DAF SSR), le CH
estime l’économie possible à 277 430 € (Economie de 330 120 € au Titre 1 correspondant à la
réduction de 10,4 ETP, de laquelle il faut retrancher des pertes de recettes de Titre 2 de 23 440 €
et au
Titre 3 de 29 250 € pour les chambres particulières).
Les déménagements de services étaient effectivement en cours le 8 avril 2015.
4.1.6.
Réduction des personnels « support »
Le CH travaille à un diagnostic de redéploiement de personnel pour répondre aux objectifs cible
de l’ARS. Ce redéploiement concernerait les services hôteliers, et le bureau des entrées.
11/30
Le CH a quantifié les économies induites par la suppression de plusieurs postes :
Suppression d'un ETP de conseiller sécurité
05/04/2015
23 467
Suppression de trois contrats aidés aux services
hôteliers
(gain net recettes déduites)
déc.2014 et mars
2015
17 850
Suppression d'un contrat aidé à l'informatique
(gain net recettes déduites)
01/09/2015
2 100
La chambre considère que les propositions du CH sont réalistes.
4.2.
Mesures supplémentaires proposées par la chambre
4.2.1.
Restructuration de l’accueil
La chambre a demandé au CH de Guingamp d’analyser les modalités d’une réorganisation de
bureaux d’accueil concourant à des gains d’économie en personnel. Trois scénarii ont été proposés,
avec dans le cas le plus favorable un gain espéré de 2 ETP. Après discussion avec la directrice, l’étude
devrait être reprise permettant in fine un gain plus significatif (4 ETP) en privilégiant le regroupement
des bureaux d’accueil de chirurgie et de médecine. Le gain est estimé à 140 000 € en année pleine.
4.2.2.
Augmentation du forfait chambre individuelle
Des prestations annexes sont facturées aux patients : chambre individuelle et accès au téléphone
(la télévision est gérée par le gestionnaire de la cafeteria dans le cadre d’une délégation de service
public). Le tarif de la chambre individuelle a été fixé en 2012 par convention avec la fédération
mutualiste. Ce tarif pour la MCO est de 35 € et de 33 € pour les soins de suite. Les chambres
individuelles représentent 25 % des chambres disponibles et ces prestations représentent environ
450 000 € de recettes par an.
Le prix moyen facturé pour une chambre particulière par la grande majorité des hôpitaux et
cliniques est de 61 euros (enquête réalisée en 2011 auprès de 200 établissements français par Le
Particulier et Santé-clair).
Mais il existe des écarts assez importants selon les établissements et les régions, les tarifs étant
librement fixés par la direction de chaque structure de santé : de 43 euros par jour dans un hôpital
public, à 67 euros dans une clinique, voire beaucoup plus en région parisienne (parfois jusqu’à plus de
100 euros).
La chambre préconise une hausse de ces tarifs de 20 % soit 42 € et 40 € respectivement pour la
MCO et les soins de suite. Le surcroit de recettes pourrait ainsi atteindre 90 000 € par an.
12/30
4.2.3.
Ressources humaines
Elargissement des amplitudes de congés d’été
4.2.3.1.
Le coût de remplacement lié aux congés d’été pour le personnel non médical s’est élevé en 2014
à 360 141 €.
L’amplitude des vacances d’été s’étend de mi-juin à mi-septembre soit 92 jours. Une mesure
contraignante d’élargissement de l’amplitude de début juin à fin septembre (soit 122 jours) permettrait
un moindre recours pour le remplacement des agents en congés d’été.
On peut estimer un gain potentiel de l’ordre de 120 000 € (360 141/90 jours x 30 jours).
Avancement à la durée moyenne
4.2.3.2.
Les avancements d'échelon peuvent être réalisés selon les 3 modalités :
-
Avancement à durée minimale (variable selon l'échelon) ;
-
Avancement à durée intermédiaire (selon une grille propre à l'établissement) ;
-
Avancement à durée moyenne (durée réglementaire).
Au CH de Guingamp, l’avancement des agents se fait quasi systématiquement sur la durée
intermédiaire. Tout en restant conforme à la réglementation, cette pratique favorable aux agents
contribue à une augmentation du glissement vieillesse technicité (GVT).
Le surcoût financier résultant de l'application de l'avancement
à la durée intermédiaire au
lieu de la durée moyenne est estimé à 94 323 € en 2014. (calcul effectué selon la formule suivante :
Gain indiciaire mensuel par agent x nombre de mois de bonification par agent
x valeur de point x
pourcentage de rémunération x 1,95 (coût chargé).)
Gel de titularisation
4.2.3.3.
Geler les mises en stage de personnel contractuel dans le cadre de la résorption de l’emploi
précaire (39 prévu avec les partenaires sociaux), éviterait une dépense supplémentaire d’environ
150 000 €.
L’établissement s’était engagé auprès des partenaires sociaux à 39 nouvelles mises en stage en
2015. Cet engagement a été reconsidéré. Les 10 agents récemment mis en stage en 2015 l’ont été en
référence aux engagements pris pour l’année 2014.
Il demeure qu’en année pleine (2016), les engagements pris depuis 2012 vont engendrer un
surcoût annuel de 259 051 €. L’incidence financière (en cumulé sur 2013 à 2015) des mises en stage
est estimée à 490 198 €
Ainsi, geler les mises en stage de personnel contractuel éviterait une dépense supplémentaire
d’environ 150 000 €.
13/30
4.3.
Poursuivre la mutualisation des achats
En 2012, le CH a décidé de restructurer la fonction achat et s’est engagé dans une démarche de
mutualisation active. Un service des achats a été créé au sein de la Direction des ressources
matérielles.
Le programme national « P. H. A. R. E » lancé en 2011 par la DGOS est mis en oeuvre au CH
au gré du renouvellement des marchés.
En 2013, une étude réalisée par un Cabinet conseil pour l’optimisation de la fonction achat
(seulement trois autres expériences de ce type en Bretagne) a permis de définir un plan d’action. Sur
les 64 actions préconisées par ce plan, 18 ont été
réalisées fin 2014 et 19 devraient l‘être en 2015. Le
gain financier total attendu lorsque le plan d’action sera finalisé, atteindrait d’environ 250/300 K€ par
an.
Actuellement, le CH appartient à 19 groupements de commande de la région Bretagne ou du
territoire, y compris pour l’intérim médical (avec le CH de Lannion). Le CH de Guingamp est lui-
même coordonnateur de 5 groupements. La part des achats mutualisés représente 44,80 % des
dépenses des titres 2 et 3.
Une action commune avec d’autres établissements du territoire a permis une économie de
150 000 € sur les marchés d’assurance, portant principalement sur celui de la responsabilité civile.
Les perspectives d’économies sur le titre 2 concernent principalement les dispositifs médicaux
stériles, les dispositifs médicaux d’anesthésie (à partir de mai 2015) et à plus long terme, la fourniture
de gaz naturel (avec l’UGAP dès mars 2016) et les produits d’entretien (avec le groupement de
commande régional, coordonné par le CH Saint Brieuc, à compter de 2017).
De fait, cette politique commence à porter ses fruits puisque les achats stockés et non stockés
ont enregistré une baisse pour la première fois en 2014.
La chambre encourage la poursuite de la politique déjà menée de recherche d’économie,
notamment en matière de mutualisation.
4.4.
Procéder à une pré-facturation avant consultation
Le CH a mis en place une procédure formalisée qui comprend plusieurs niveaux de contrôle de
manière à sécuriser la chaine de facturation. Un guide a été rédigé et le personnel du service
d’admission a été sensibilisé aux modes de financement de l’hôpital.
La procédure varie selon la nature des admissions : consultations publiques, privées,
hospitalisations programmées et urgences.
L’accueil des patients se fait dans tous les cas au bureau des entrées avec l’établissement d’une
fiche de
circulation (renouvelée à chaque consultation) qui renseigne l’identité, les
droits de sécurité
sociale et de mutuelle et toutes les données nécessaire au recouvrement.
Dans le cas d’une consultation, la fiche de circulation est donnée au praticien qui précise l’acte
pratiqué et retourne la fiche au bureau des entrées. Aucune facturation ne peut être engagée si l’acte
n’a pas été renseigné dans la fiche de circulation. Un contrôle journalier permet de valider la saisie des
actes et du codage par le médecin ou son secrétariat et de faire l’interface avec le fichier facturation.
14/30
Si une anomalie est constatée, (par exemple, un acte non saisi) la fiche de circulation est
retournée au secrétariat médical. Un deuxième contrôle est opéré par l’édition de liste de dossiers
d’actes sans facture via le logiciel clinicom.
Dans le cas de dossiers sans débiteur (par exemple, les patients qui n’ont pas de mutuelle) une
facture n’est émise qu’après la consultation, ce qui peut générer des difficultés de recouvrement. Cette
difficulté pourrait être résolue par une facturation avant la consultation.
4.5.
Le redressement financier du CH de Guingamp devra s’inscrire dans le cadre du
territoire de santé
Le territoire de santé n°7 est celui en Bretagne présentant la plus grande densité de plateaux
techniques, répartis entre le public et le privé. Pour autant, cette densité peut en partie se justifier par
une population plus âgée
5
qui favorise un recours plus fréquent aux soins.
L’analyse comparative de l’activité des principaux établissements de santé du territoire de santé
n°7, réalisée à partir des indicateurs du référentiel HOSPIDIAG, permet d’aboutir à un certain nombre
de constats.
Il apparaît en premier lieu que l’obstétrique ne constitue pas un domaine performant, pour aucun
des établissements du territoire de santé n°7. La démographie du département, présentant une forte
tendance au vieillissement, semble constituer le motif principal, sans omettre la concurrence exercée
par les établissements briochins (public et privé).
L’activité du CH de Guingamp repose en grande partie sur la médecine, situation qui s’explique
par un recours plus important qu’ailleurs de la population locale aux soins de proximité du fait des
évolutions démographiques décrites précédemment.
Par ailleurs, la chirurgie se maintient à un niveau d’activité convenable, malgré une baisse
sensible en 2014, grâce notamment au partenariat noué avec des praticiens libéraux dans le cadre du
GCS décrit plus haut.
Il demeure que la coopération entre établissements n’est pas suffisamment développée.
De fait, la mutualisation de services et/ou de plateaux techniques entre le CH de Guingamp et
d’autres établissements géographiquement proches (CH de Lannion, Saint-Brieuc,…) se heurte à
plusieurs obstacles : le manque de visibilité concernant l’activité sur le moyen terme (croissance du
secteur privé avec l’ouverture de la clinique de Plérin), la création prochaine d’un groupement
hospitalier de territoire (GHT) en lieu et place de la CHT d’Armor (qui changera le contexte en termes
de coopérations lesquelles seront obligatoirement renforcées), la réticence des acteurs.
Le principe de directions communes avec les établissements voisins peut s’envisager comme
vecteur favorisant la mise en place de projets partagés.
5
Note ARS sur la situation des hôpitaux du T7 : « ce territoire se caractérise par un indice de vieillissement élevé, soit 94,8
(…) contre 78,1 en Bretagne »
15/30
Les mesures proposées dans le présent avis ne suffiront pas à résorber le déficit du CH de
Guingamp, comme le montre le tableau récapitulatif suivant, dès lors que des activités comme
l’obstétrique, demeureront structurellement déficitaires. La situation exige donc que des mesures
structurelles soient mises en oeuvre sur la base d’un projet de long terme pour l’heure inexistant. Dans
cette perspective, il convient que l’ARS et l’établissement définissent ensemble les axes de ce projet
avant toute mesure de mutualisation de grande ampleur, eu égard au contexte décrit par la chambre
dans le présent avis.
16/30
4.6.
Récapitulatif des mesures de redressement
Mesures proposées
Origine de la
proposition
Résultats escomptés
Economies ou
gains escomptés
pour 2015 retenus
Maîtrise
des
dépenses
de personnel
non
médical
Gel d’ETP en chirurgie,
maternité, imagerie et d’IDE –
application en année pleine des
décisions sur 2014
Contrat d’efficience
2015 – action 2
Diminution supplémentaire
de la masse salariale en
2015 (année pleine)
159 167 €
Réduction de l’intérim
médical
Recrutement de praticiens sur
les postes vacants.
Contrat d’efficience
2015 – action 3
Diminution du coût de
l’intérim médical moins la
masse salariale des
nouveaux praticiens.
350 000 €
Economie des dépenses
de titres 2
Mise en œuvre et de la
consolidation des actions du
programme d'actions "achats"
Contrat d’efficience
2015 – action 4
Economies sur les dépenses
150 000
€ (sur
marché
d’assurances) +
114 500 €
Optimisation des
recettes d'activité (T2A)
Attente d’une augmentation du
nombre de séjours et de
séances
Contrat d’efficience
2015 – action 5
Augmentation des recettes
T2A
345 000 €
Restructuration des
services
- extension de 4 places de
l'hôpital de jour des SSR à
orientation neurologique et
locomoteurs
- ouverture de 10 places d'un
hôpital de jour pour
affectations des personnes
âgées polypathologiques
dépendantes
Contrat d’efficience
2015 – action 6
(avec en préalable le
maintien de la DAF SSR)
277 430 €
Examen des
organisations de travail
au regard des effectifs
Suppression d’ETP
- Services hôteliers
(3
contrats aidés)
Contrat d’efficience
2015 – action 9
Economie sur frais de
personnel
165 000 €
17/30
cibles
- Entretien-Maintenance (1
ETP)
- Accueil et gestion des
malades
(4 ETP)
- Service informatique (1
contrat aidé)
Facturation des
prestations annexes
Hausse de 20 % des prestations
facturées aux patients :
chambre individuelle pour les
porter à 42 € pour la MCO et
40 € pour les soins de suite et
de l’accès au téléphone.
CRC
Augmentation des recettes
du titre 3
90 000 €
Ressources humaines
Elargir l’amplitude des congés
d’été de début juin à fin
septembre
CRC
Diminution du coût des
remplacements
120 000 €
Limiter l’avancement à la durée
moyenne au lieu de la durée
intermédiaire actuellement
pratiquée
CRC
94 323 €
Gel des titularisations
(dépenses supplémentaires
neutralisées)
CRC
150 000 €
TOTAL DES GAINS
POTENTIELS
1 900 000 €
18/30
Par ces motifs,
Déclare
que la saisine du directeur général de l’ARS est recevable à compter du 31 mars 2015 ;
Constate
que la situation financière actuelle du centre hospitalier de Guingamp est dégradée et
qu’elle nécessite des mesures de retour à l’équilibre ;
Dit
que les mesures de redressement présentées par le CH de Guingamp ne garantissent pas le
retour à l’équilibre financier ;
Recommande
un certain nombre de mesures telles que développées dans le présent avis ;
Demande
que le présent avis soit communiqué à la prochaine réunion du conseil de surveillance ;
Le présent avis sera notifié :
-
au directeur général de l’ARS ;
-
à la directrice du centre hospitalier de Guingamp ;
-
au président du conseil de surveillance du centre hospitalier de Guingamp ;
-
au préfet du département des Côtes d’Armor ;
-
au directeur départemental des finances publiques des Côtes d’Armor ;
Délibéré le vingt-huit avril deux mille quinze
Présents :
M. Jean-Louis HEUGA, président de séance,
M. Jean-François FORESTIER et Mme Francine DOSSEH,
présidents de section, M. Pierre MICHELIN, président
M. Fabien FILLIATRE, M. Fréderic Chanliau
M. William WICHEGROD, M. Frédéric LEGLASTIN,
conseillers,
M. Patrick GUY, conseiller rapporteur.
Le rapporteur,
Le président de la chambre,
Patrick GUY
Jean-Louis HEUGA
19/30
ANNEXES
Annexe 1 – analyse du compte de résultat
RECETTES
N°
comptes
2011
2012
2013
2014
variat°
PRODUITS D'EXPLOITATION
Ventes de marchandises
707
265 190
263 608
418 407
640 807
141,64%
Product. vendue/ prestations de services
706+708+
703
4 134 153
4 219 299
4 433 598
4 565 424
10,43%
dt Remboursement de frais par les budgets annexes
7 087
3 006 316
2 968 661
2 986 819
3 181 172
5,82%
Produits activité hospitalière
73
48 979 318
49 186 308
48 577 040
48 399 995
-1,18%
dt produits de tarification
73 111
28 485 237
29 023 780
28 685 117
28 370 511
-0,40%
dt DAF
73 117
7 018 388
7 065 342
7 098 306
7 078 709
0,86%
dt dotation MIG
731 181
2 233 807
1 680 351
1 270 536
1 276 462
-42,86%
dt dotation aide à la contractualisation
731 182
525 676
445 182
541 167
602 598
14,63%
Subventions d'exploitation et participations
74
348 265
826 943
1 434 717
1 400 646
302,18%
Autres produits de gestion courante
75
2 001 519
2 031 421
1 731 847
1 779 565
-11,09%
Reprise pour dépréciation des créances
78 174
25 000
107 758
25 398
105 000
PRODUITS EXPLOITATION
55 753 445
56 635 337
56 621 007
56 891 437
2,04%
CHARGES D'EXPLOITATION
2011
2012
2013
2014
Achats stockés
601 / 602
5 703 539
5 903 924
6 008 010
5 957 894
4,46%
Variation de stocks
603
8 759
-10 835
-63 354
38 491
Achats non stockés
606 - 6096
1 868 655
1 912 402
2 100 476
2 018 100
8,00%
Services extérieurs
61-62
5 100 237
5 044 442
5 184 153
7 240 985
41,97%
dont personnel extérieur à l'établissement
621
293 422
243 273
604 026
2 482 666
ns
Consommations intermédiaires
12 681 190
12 849 933
13 229 285
15 255 470
20,30%
Impôts s/rémunérations
631 +633
3 036 280
3 115 448
3 229 164
3 299 550
8,67%
Autres impôts
635 +637
58 391
35 504
35 815
Salaires et traitements
641+642+
648
26 632 553
27 223 306
27 671 809
27 337 526
2,65%
Charges sociales
645+647
9 520 769
9 652 548
10 252 273
10 312 375
8,31%
Dotations aux amortissements
6811+6812
2 425 313
2 589 020
2 718 540
3 247 816
33,91%
Dotations aux provisions pour risques et charges
6815+6816
+6817
235 000
31 500
Autres charges
65
132 909
114 038
107 386
88 991
-33,04%
TOTAL CHARGES EXPLOITATION
54 722 405
55 611 297
57 244 272
59 541 728
8,81%
RESULTAT D'EXPLOITATION
1 031 040
1 024 040
-623 265
-2 650 291
PRODUITS FINANCIERS
(montant total à saisir)
14 969
0
0
0
De valeurs mobilières et créances
761, 762,
764, 767
Reprises sur provisions et dépréciations
786
dont reprise sur dépréciation des immobilisations financièr
78662
#REF!
796
Autres produits financiers
767, 768
14 969
CHARGES FINANCIERES
695 953
657 840
716 861
720 977
Intérêts et charges assimilées
695 953
657 840
716 861
720 977
Dotations aux amortissements, aux dépréciations et aux provisio
686
dont dotations aux amortissements des charges financière
6861 +
6862
dont dotations aux dépréciations des immob° financières
68662
RESULTAT FINANCIER
-680 984
-657 840
-716 861
-720 977
RESULTAT COURANT
350 056
366 200
-1 340 126
-3 371 268
PRODUITS EXCEPTIONNELS
Sur opérations de gestion/ex. courant
771 778
126 895
26 359
150 158
Sur opérations de gestion/ex. antér.
772 773
232 553
266 765
347 746
454 845
Sur opérations en capital
775, 777
12 510
50
640
Reprises sur amortissements et autres provisions
787 (hors
78741)
914 954
76 061
275 326
254 464
-72,19%
dont reprises sur provisions pour renouvellemt des immob°
787-42
881 954
2 019
85 051
85 050
-90,36%
dont reprises sur provisions pour charges au titre du CET
787-43
33 000
74 040
190 276
169 414
413,38%
1 286 912
369 235
773 870
709 309
-44,88%
CHARGES EXCEPTIONNELLES
(montant total à saisir)
Sur opérations de gestion/ex. courant
672 / 673
113 517
153 037
104 600
Sur opérations de gestion/ex. antér.
159 721
402 372
216 301
Sur opérations en capital
675 / 678
571
Dotations aux amortissements et autres provisions
Autres 687
200 000
102 500
367 528
82 200
dont dotations aux provisions pour charges au titre du CET
68743
200 000
102 500
367 528
82 200
473 238
657 909
689 000
323 572
RESULTAT EXCEPTIONNEL
813 674
-288 674
84 870
385 737
RESULTAT (EXCEDEDENT OU DEFICIT)
1 163 730
77 526
-1 255 256
-2 985 531
TOTAL DES PRODUITS
57 055 326
57 004 572
57 394 878
57 600 746
0,96%
TOTAL DES CHARGES
55 891 596
56 927 046
58 650 133
60 586 277
8,40%
RÉSULTAT
COMPTABLE
1 163 730
77 526
-1 255 255
-2 985 531
241 372
COMPTE DE RESULTAT - BUDGET H
20/30
Annexe 2 – répartition des produits et charges par titres
21/30
Annexe 3 -
Soldes intermédiaires de gestion
22/30
Annexe 4 – Capacité d’autofinancement
Annexe 5 – Tableau de financement
Capacité d'autofinancement
2012
2012
2013
2014
résultat de l'exercice
1 163 730
77 526
1 255 256
-
2 985 531
-
+ valeur comptable des éléments d'actifs cédés
(c/675)
-
-
571
-
+ dotations aux amortissements des immobilisat°
incorporelles et corporelles (c/6811)
2 425 313
2 589 020
2 718 540
3 247 816
+ dotations aux provisions pour risques et charges
d'exploitation (C/6815)
235 000
31 500
-
-
+ autres dotations aux amortissements,
dépréciations et provisions impactant le FRE (c/686
partiel et c/687 partiel)
200 000
102 500
367 528
82 200
- produits des cessions d'éléments d'actifs (c/775)
12 510
50
640
1 800
- reprises sur provisions pour risques (78151)
25 000
107 758
25 398
105 000
- reprises sur provisions réglementées pour
renouvellement des immobilisat° (c/78742)
881 954
2 019
85 051
85 050
- autres reprises sur dépréciations et provisions
impactant le FRE (c/786, c/787 partiels)
33 000
74 040
190 276
169 414
CAF BRUTE BUDGET H
3 071 579
2 616 679
1 530 018
16 779
-
CAF BUDGETS ANNEXES
728 680
681 924
801 288
713 986
CAF consolidée
3 800 259
3 298 603
2 331 306
697 207
- remboursement des emprunts (c/16)
1 847 331
1 871 064
1 820 890
1 957 011
CAF NETTE TTE ACTIVITES
1 952 928
1 427 539
510 416
1 259 804
-
23/30
Annexe 6 - Analyse des bilans financiers
BILAN FINANCIER
guingamp
BIENS
2011
2012
2013
FINANCEMENTS
2011
2012
2013
Biens stables
Financements stables
Immobilisations incorporelles
772 584
1 089 903
1 581 793
Apports
13 130 721
13 132 044
13 132 994
Excédents affectés à l'investissement
2 725 121
3 935 494
4 029 442
Immobilisations corporelles brutes :
Amortissements :
- Terrains
620 157
620 157
620 157
- Immobilisations incorporelles
351 447
452 903
575 400
- Constructions
52 914 098
54 404 488
56 265 481
- Terrains (agencements, aménagements)
411 453
442 050
472 647
- Installations techn., matériel, outillage
14 586 760
14 895 815
13 894 949
- Constructions
22 323 552
24 324 536
26 467 967
- Autres
7 862 048
7 833 232
7 842 789
- Installations techn., matériel, outillage
11 659 088
12 151 147
11 083 994
Immobilisations corporelles en cours
448 374
87 274
40 169
- Autres
6 609 090
6 819 625
6 748 785
Immobilisations financières
210
210
210
Subventions d'investissements
11 509
Immobilisations affectées et participations
9 612
9 612
10 231
Autres immobilisations financières
5 907
8 214
9 797
Dettes financières (à long terme)
21 357 758
20 486 695
22 265 805
Charges à répartir
0
Dépréciation des immobilisations
Droits de l'affectant
-1
TOTAL II
77 219 750
78 948 905
80 265 576
TOTAL I
78 568 230
81 744 494
84 788 543
Fonds de roulement d'investissement
négatif (II - I)
0
0
0
Fonds de roulement d'investissement positif
(I - II)
1 348 480
2 795 589
4 522 967
Actifs stables d'exploitation
Financements stables d'exploitation
Réserves de trésorerie
2 998 256
2 998 256
2 998 256
Créances article. 58
303 004
303 004
303 004
Réserves de compensation
246 523
211 404
235 877
Résultat de l'exercice
1 195 183
37 952
-1 248 300
Créances sur l'Etat (secteur psy)
Reports à nouveau excédentaires
35 040
Provisions réglementées
1 141 124
1 167 564
1 327 766
Report à nouveau déficitaire (signe -)
-105 794
-50 826
-131 293
Provisions pour risques et charges
316 129
239 871
214 473
Autres dépréciations
30 897
61 877
TOTAL IV
303 004
303 004
303 004
TOTAL III
5 826 461
4 635 118
3 458 656
Fonds de roulement d'exploitation
négatif (IV - III)
0
0
0
Fonds de roulement d'exploitation positif (III -
IV)
5 523 457
4 332 114
3 155 652
Fonds de roulement net global négatif
0
0
0
Fonds de roulement net global positif
6 871 937
7 127 703
7 678 619
Valeurs d'exploitation
Dettes d'exploitation
Stocks
521 620
532 455
595 809
Avances reçues
270
93 684
Hospitalisés et consultants (valeur brute)
979 546
1 024 901
1 068 955
Dettes fournisseurs et comptes rattachés
1 947 660
2 237 402
2 332 871
Caisse pivot (hors article 58)
5 960 598
5 543 915
6 316 257
Dettes fiscales et sociales
1 309 227
1 485 398
1 555 596
Autres tiers payants
1 811 087
1 734 158
1 608 440
Créances admises en non valeur
Dettes diverses d'exploitation
Autres
141 013
54 582
78 787
Créances diverses
879 747
1 132 096
1 209 778
Dettes sur immobilisations
3 589
274 834
25 342
Créances sur immobilisations
Charges constatées d'avance
26 011
51 429
Produits constatés d'avance
123 621
Autres
206 155
378 901
228 469
Dépenses à classer
Recettes à classer
42 817
95 307
44 854
TOTAL VI
10 293 611
10 048 118
10 929 455
TOTAL V
3 509 718
4 471 842
4 404 437
Besoin en fonds de roulement
(VI -
V)
6 783 893
5 576 276
6 525 018
Excédent de financement
(V - VI)
Liquidités
Financements à court terme
Valeurs mobilières de placement
Disponibilités
466 634
1 885 263
1 445 772
Fonds déposés par hospitalisés et hébergés
87 964
53 533
36 061
Intérêts courus
290 626
280 303
256 110
Ligne de trésorerie
Autres SC classe 5
TOTAL VIII
466 634
1 885 263
1 445 772
TOTAL VII
378 590
333 836
292 171
Trésorerie positive (VIII - VII)
88 044
1 551 427
1 153 601
Trésorerie négative (VII - VIII)
0
0
0
TOTAL DES BIENS
(II+IV+VI+VIII)
88 282 999
91 185 290
92 943 807
TOTAL DES FINANCEMENTS (I+III+V+VII)
88 282 999
91 185 290
92 943 807
24/30
Annexe 7 - Dépenses d’intérim médical
25/30
Annexes 8 - Achats mutualisés
établissement coordonnateur
segment d'achat
C.H. de Saint-Brieuc
alimentation
C.H. du Centre Bretagne
alimentation
C.H. Pierre Le Damany (Lannion)
alimentation
C.H. de Guingamp
assurances
C.H. de Saint-Brieuc
contrôles règlementaires des équipements
médicaux
C.H. de Saint-Brieuc
dispositifs médicaux
RESAH
électricité
C.H. Alphonse Guérin (Ploërmel)
emballages DASRI
C.H. René Pleven (Dinan)
fournitures de bureau/papeterie
C.H. de Saint-Brieuc
fournitures diverses pour services
techniques, service sécurité et espaces verts
C.H. de Douarnenez
fuel
C.H. de Saint-Brieuc
Maintenance des équipements médicaux
C.H. de Guingamp
Maintenance des installations &
équipements techniques
C.H. de Saint-Brieuc
médicaments
C.H. Broussais (Saint-Malo)
produits diététiques
GCS Achats Santé Bretagne
produits d'incontinence
C.H. de Saint-Brieuc
réactifs
C.H. de Guingamp
tenues usage unique
C.H. Pierre Le Damany (Lannion)
traitement des DASRI
C.H. Pierre Le Damany (Lannion)
Vérifications périodiques règlementaires
26/30
Annexe 9 - CREA 2012 Maternité
27/30
Annexe 10
RECETTES DE CHIRURGIE
2013
2014
1- Recettes de Titre 1
Recettes d'Assurance Maladie
1.1
Activité
hors orthopédie
:
- séjours (T2A)
8 304 204
8 223 687
1.2
Activité
d'orthopédie :
- séjours (T2A)
3 236 000
2 660 800
1.3
Autres recettes de Titre 1 :
- consultations
(1)
313 881
351 409
- Forfaits SE
83 260
97 881
- DMI (2)
526 267
338 078
s/Total Titre 1
12 463 612
11 671 855
s/total T1
hors séjours d'orthopédie
9 227 612
9 011 055
2- Recettes de Titre 2
- Ticket modérateur
662 359
577 191
- Forfait journalier
275 308
252 266
- consultations
(1)
82 575
92 123
- consultations 100% patient
1 335
8 058
- Autres recettes de T2
(3)
115 334
187 483
s/Total Titre 2
1 136 912
1 117 122
3- Recettes de Titre 3
- Chambres
seules
145 612
139 839
- Autres recettes de T3 (4)
327 748
312 980
s/Total Titre 3
473 360
452 818
TOTAL
RECETTES
14 073 883
13 241 796
Total
hors séjours d'orthopédie
10 837 883
10 580 996
(1) Consultations : part Assurance Maladie au Titre 1 et part Mutuelles au Titre 2
(2) La baisse des DMI est liée à la baisse d'activité en orthopédie
(3) Dont
Conventions internationales (en hausse en 2014)
(4) Remboursement de frais de formation, mises à disposition de personnel, etc.
28/30
Annexe 11 – Productivité des chirurgiens
1- CHIRURGIE
ORTHOPEDIQUE
Activité
Salaires chargés
Honorai
res nets
(1)
Coût
total
Recettes de
séjours (2)
€ / rum
Productivité
Total €
=
recettes
/
coût
s/Total activité publique
343 849
0
343 849
2 244 278
2 827
6,5
s/Total activité libérale
0
110 949 110 949 1 204 624
3 707
10,9
Total
Chirurgie orthopédique
343 849
110 949
454 798
3 448 901
3 059
Rapport Privé /
public :
(hors remplaçants)
1,7
2- CHIRURGIE GENERALE
Activité
Salaires chargés
Honorai
res nets
(1)
Coût
total
Recettes
de
séjours (2)
€
/
rum
Productivité
Total €
=
recettes
/
coût
s/Total activité publique
296 081
0
296 081
1 061 553
2 338
3,6
s/Total activité libérale
13 879
189 638 203 517 1 879 735
2 230
9,2
Total Chirurgie générale
309 959
189 638
499 597
2 941 288
2 269
Rapport Privé /
public :
(hors remplaçants)
2,6
(1) honoraires après déduction de la redevance et autres charges
(2) Recettes niveau 100% T2A
29/30
Annexe 12
CH de GUINGAMP -
RECETTES DE MEDECINE (hors Urgences)
2013
2014
1- Recettes de Titre 1
Recettes d'Assurance Maladie
1.1
Activité
hors orthopédie
:
- séjours (T2A)
13 851 162
14 017 127
- MIGAC
(dont USP en 2014)
126 029
162 101
1.2
Activité
de l'USP :
- séjours (T2A)
334 941
- MIGAC
(dont USP en 2014)
260 000
1.3
Autres recettes de Titre 1 :
- Molécules onéreuses
211 329
255 067
- consultations
(1)
126 434
124 556
s/Total Titre 1
14 314 954
15 153 792
s/Total Titre 1 hors séjours d'USP
14 778 745
14 558 851
2- Recettes de Titre 2
- Ticket modérateur
2 306 990
2 286 519
- Forfait journalier
700 434
690 385
- consultations
(1)
33 262
32 653
- consultations 100% patient
1 950
2 732
- Autres recettes de T2 (2)
18 112
156 928
s/Total Titre 2
3 060 748
3 169 218
3- Recettes de Titre 3
- Chambres
seules
129 153
163 482
- Autres recettes de T3 (3)
631 633
609 474
s/Total Titre 3
760 786
772 956
TOTAL
RECETTES
18 136 487
19 095 965
Total hors séjours d'USP
18 136 487
18 501 024
(1) Consultations : part Assurance Maladie au Titre 1 et part Mutuelles au Titre 2
(2) Dont
Conventions internationales (en hausse en 2014)
(3) FIR, remboursement de frais de formation, mises à disposition de personnel, etc.
L'ouverture de l'unité de soins palliatifs (USP) a eu lieu le 15/09/2014.
30/30
Annexe 13 – Economies titre 2 et 3
Type d'économie
modalités
ontant estimé sur 20
ETAT
Eléctricité
adhésion au marché Résha idf depuis le 1 janvier 2015
15 000,00 €
FAIT
abt réseau fibre optique
Diminution du débit d'échange informatique + changement de
fournisseur
13 000,00 €
FAIT
alimentation
objectif de 1,5 % de baisse des dépenses alimentaires pour le
resp de la restauration
20 000,00 €
EN COURS
maintenance installations techniques
Nouveau marché en groupement avec CHT au 01 janv 2015
12 000,00 €
FAIT
Fourniture pièces détachées ST
Nouveau marché en groupement avec CHT au 01 janv 2015
10 000,00 €
FAIT
contrôles techniques réglementaires
Nouveau marché en groupement avec CHT au 01 janv 2015
2 000,00 €
FAIT
Gaz médicaux
Adhésion au Marché régional au 01/09/2015
5 000,00 €
EN COURS
Produits incontinences
adhésion au marché régional au 01/05/2015 (cgt de fournisseur)
7 000,00 €
FAIT
Prothèse orthopédie et traumato
marché local en 2015 pour prothèses Dr Touchard
7 500,00 €
EN COURS
Maintenance et pièces détachées bio
Marché avec CHT en 2015
6 000,00 €
EN COURS
Réactifs et contrôle pour automates de labo
nouvel automate d'hemostase en 2015
7 000,00 €
FAIT
Suppression des bteilles eau dans les services
Projet inscrit dans le PAA, coordonné par le resp des achats
mise en place dans les services tests en mai 2015, déploiement
été 2015 dans l'ensemble du CH
10 000,00 €
FAIT
TOTAL =
114 500,00 €