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Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
1/99
En conséquence, ce rapport doit être inscrit à l'ordre du jour du conseil de surveillance, joint à la
convocation adressée à chacun de ses membres et donner lieu à un débat.
Dès qu'aura eu lieu la première réunion du conseil de surveillance suivant sa réception, il deviendra
communicable aux tiers en vertu des dispositions de l'article R. 241-18 du code des juridictions
financières. Je vous saurais donc gré de bien vouloir me faire connaître la date de cette réunion.
Enfin, je vous précise qu'en application des dispositions de l'article R. 241-23 du code des juridictions
financières, une copie du rapport d'observations définitives est transmise au préfet et au directeur des
finances publiques du département, ainsi qu’au directeur de l’agence régionale de la santé de
Bourgogne.
Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'expression de ma considération la plus distinguée.
Roberto SCHMIDT
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
1/99
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
SUR LA GESTION DU CENTRE HOSPITALIER
"WILLIAM MOREY" DE CHALON-SUR-SAÔNE
(Saône-et-Loire)
Exercices 2007 et suivants
La chambre régionale des comptes de Bourgogne, Franche-Comté a examiné la
gestion du centre hospitalier "William Morey" de Chalon-sur-Saône pour la période allant du
début de l’exercice 2007 à la date de clôture de l’instruction.
Par courrier du 19 février 2013, le directeur en exercice a été informé de l’ouverture de
ce contrôle.
Le contrôle a été conduit sur pièces et sur place. À travers son contrôle, la chambre
s’est attachée, compte tenu des objectifs que s’est fixés l’établissement, à évaluer les résultats
obtenus et à apprécier l'économie des moyens mis en oeuvre, tout en s’assurant de la régularité
des actes de gestion.
L’entretien préalable de fin de contrôle prévu par l’article L. 243-1 du code des
juridictions financières a eu lieu le 25 novembre 2013 entre le magistrat rapporteur et
M. Michel Bravais, directeur du centre hospitalier.
Dans sa séance du 16 janvier 2014, la chambre a formulé des observations provisoires
auxquelles l’ordonnateur en fonction et le précédent ordonnateur ont répondu. Dans sa séance
du 3 octobre 2014, la chambre a arrêté les observations définitives ci-après présentées.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
2/99
SOMMAIRE
PARTIE I :
LE POSITIONNEMENT DU CENTRE HOSPITALIER
..........
11
I.
L
E CONTEXTE GENERAL DU TERRIOIRE DE SANTE
..........................................................
11
II.
L
A PLACE DE L
’
ETABLISSEMENT DANS LE SCHEMA REGIONAL D
’
ORGANISATION DES
SOINS
.................................................................................................................................
12
III.
U
N ETABLISSEMENT EN FORTE CONCURRENCE AVEC D
’
AUTRES STRUCTURES
..............
14
PARTIE II :
LA GOUVERNANCE DE L’ETABLISSEMENT
.....................
15
I.
LA
GOUVERNANCE
DE
L’ÉTABLISSEMENT
ET
LE
FONCTIONNEMENT
EN
PÔLES
.......................................................................................................................
15
A.
UNE ORGANISATION EN POLES QUI N
’
A PAS ENCORE DEBOUCHE SUR LA MISE EN OEUVRE DE
CONTRATS DE POLES
......................................................................................................................
15
B.
LE PROJET D
’
ETABLISSEMENT
........................................................................................................
16
II.
L
E PILOTAGE MEDICO
-
ECONOMIQUE DE L
’
ETABLISSEMENT
..........................................
18
A.
LE RENFORCEMENT DES OUTILS DE PILOTAGE MEDICO
-
ECONOMIQUE
..........................................
18
B.
UN CONTRAT DE PERFORMANCE CONCLU AVEC L
’
ANAP QUI A GENERE DES EVOLUTIONS
SENSIBLES
......................................................................................................................................
19
III.
L
E PILOTAGE DE L
’
ETABLISSEMENT PAR L
’ARS
............................................................
20
A.
LES CPOM
........................................................................................................................................
20
B.
UN PLAN DE RETOUR A L
’
EQUILIBRE MIS EN PLACE EN
2006
DU FAIT D
’
UNE SITUATION
FINANCIERE QUI COMMENÇAIT A SE DEGRADER
............................................................................
20
IV.
U
NE POLITIQUE DE COOPERATION HOSPITALIERE PARTICULIEREMENT DEVELOPPEE
. 21
PARTIE III :
L’ACTIVITE HOSPITALIERE
................................................
22
I.
U
NE ACTIVITE EN PROGRESSION SENSIBLE DEPUIS L
’
INSTALLATION DANS LES
NOUVEAUX BATIMENTS DU CENTRE HOSPITATLIER
........................................................
22
II.
U
N TAUX DE PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE QUI MERITE ENCORE DE PROGRESSER
. 26
III.
DES INDICATEURS DE QUALITE DE SOINS QUI SE SITUENT EN DESSOUS DU NIVEAU
ATTENDU POUR CE TYPE D
’
ETABLISSEMENT
...................................................................
28
IV.
U
NE ACTIVITE LIBERALE CONTENUE ET ENCADREE MAIS QUI A SOUFFERT D
’
UN
DEFAUT D
’
INFORMATION DES PATIENTS
..........................................................................
31
PARTIE IV :
LA FIABILITE DES COMPTES ET LA SITUATION
FINANCIERE
.............................................................................................
33
I.
L’
EXAMEN DE LA FIABILITE DES COMPTES
......................................................................
33
A.
LES IMMOBILISATIONS CORPORELLES
............................................................................................
34
B.
L
’
ENREGISTREMENT COMPTABLE DES NOUVEAUX EHPAD CONSTRUITS EN BEH
...........................
34
C.
LES AMORTISSEMENTS
...................................................................................................................
35
D.
LES ACHATS ET LA COMPTABILISATION DES STOCKS
.....................................................................
35
E.
LE RATTACHEMENT DES CHARGES A L
’
EXERCICE
..........................................................................
36
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
3/99
F.
LES PROVISIONS REGLEMENTEES
...................................................................................................
37
G.
LES PROVISIONS POUR RISQUES ET CHARGES
.................................................................................
37
H.
LA COMPTABILISATION DES OPERATIONS DE TRESORERIE APPUYEES SUR DES EMPRUNTS A
OUVERTURE DE CREDIT A LONG TERME
.........................................................................................
38
I.
CONCLUSION
..................................................................................................................................
39
II.
L
A SITUATION FINANCIERE DE L
’
ETABLISSEMENT
..........................................................
39
A.
UN PLAN GLOBAL DE FINANCEMENT PLURIANNUEL QUI DOIT ETRE ANALYSE AVEC GRANDE
PRUDENCE
......................................................................................................................................
39
B.
LES RESULTATS D
’
EXPLOITATION ET LA CAPACITE D
’
AUTOFINANCEMENT
...................................
40
C.
LA POLITIQUE D
’
INVESTISSEMENT ET SON FINANCEMENT
.............................................................
51
D.
UNE EVOLUTION TRES CONSEQUENTE DE L
’
ENDETTEMENT
...........................................................
52
E.
UN BILAN FORTEMENT IMPACTE PAR L
’
INTEGRATION DU NOUVEL HOPITAL
.................................
56
PARTIE V :
LA MAITRISE DES EFFECTIFS ET LE PILOTAGE DES
RESSOURCES HUMAINES
.....................................................................
58
I.
L
ES CHARGES DE PERSONNEL
..........................................................................................
58
A.
UNE PROGRESSION ASSEZ SENSIBLE DES DEPENSES DE REMUNERATION DES PERSONNELS
..........
58
B.
DES OUTILS DE GESTION DES RESSOURCES HUMAINES QUI PERMETTENT A L
’
ETABLISSEMENT
UNE PREVISION ASSEZ FIABLE DE SES CHARGES DE PERSONNEL MAIS A LA PORTEE NEANMOINS
LIMITEE
..........................................................................................................................................
59
C.
DES CHARGES DE PERSONNEL EXTERIEUR PLUTOT CONTENUES
....................................................
60
D.
UN DEVELOPPEMENT DE LA COOPERATION HOSPITALIERE
............................................................
61
II.
D
ES EFFECTIFS CONSEQUENTS ET EN AUGMENTATION SENSIBLE
...................................
61
III.
L
E PERSONNEL MEDICAL
..................................................................................................
62
A.
UN EFFECTIF COMPOSE POUR UN QUART DE MEDECINS NON TITULAIRES
......................................
62
B.
L
’
ORGANISATION DE LA PERMANENCE DES SOINS ET DU TEMPS DE TRAVAIL ADDITIONNEL
........
65
C.
UN RECOURS MODERE A DES MEDECINS ETRANGERS
.....................................................................
67
D.
LA GESTION DES COMPTES EPARGNE TEMPS DES PRATICIENS HOSPITALIERS
................................
68
E.
LES JOURNEES D
’
INTERET GENERAL
..............................................................................................
69
IV.
L
E PERSONNEL NON MEDICAL
..........................................................................................
69
A.
DES EFFECTIFS DE PERSONNEL NON MEDICAL EN PROGRESSION TRES SENSIBLE
...........................
69
B.
UNE DENSITE DES EFFECTIFS NON MEDICAUX QUI N
’
EST PAS CORRELEE A LA PROGRESSION DE
L
’
ACTIVITE
.....................................................................................................................................
70
C.
UN ABSENTEISME DU PERSONNEL NON MEDICAL QUE L
’
ETABLISSEMENT CHERCHE A
MAITRISER
......................................................................................................................................
72
D.
UNE ORGANISATION DU TEMPS DE TRAVAIL QUI A EVOLUE AVEC L
’
OUVERTURE DU NOUVEL
HOPITAL
..........................................................................................................................................
74
E.
DES HEURES SUPPLEMENTAIRES REMUNEREES EN TRES FORTE AUGMENTATION
..........................
75
PARTIE VI :
LA CONSTRUCTION DU NOUVEL HOPITAL DE
CHALON-SUR-SAONE
............................................................................
76
I.
U
N PROJET DE GRANDE ENVERGURE CONDUIT SUR UNE DUREE DE
PLUS DE
10
ANS
.....
76
II.
U
N PROJET DONT LE COUT GLOBAL EST PLUTOT ELEVE
.................................................
77
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
4/99
III.
LE FINANCEMENT DU NOUVEL HOPITAL PESE LOURDEMENT SUR LA CAPACITE
D
’
AUTOFINANCEMENT DE L
’
ETABLISSEMENT
.................................................................
78
IV.
LES MARCHES PUBLICS
:
UN NOMBRE RESTREINT DE SOUMISSIONNAIRES POUR DEUX
DES PRINCIPAUX LOTS
......................................................................................................
79
PARTIE VII :
LA CONSTRUCTION DE DEUX NOUVEAUX EHPAD
FINANCES EN PARTENARIAT PUBLIC-PRIVE
...............................
81
I.
L
A PROCEDURE DU BAIL EMPHYTEOTIQUE HOSPITALIER
...............................................
81
II.
LE CHOIX DU RECOURS AU BEH
........................................................................................
82
A.
SUR LA PROCEDURE DE CHOIX
.......................................................................................................
82
B.
SUR LE FONDEMENT DU RECOURS AU BEH
.....................................................................................
83
C.
LA PROCEDURE DE MISE EN CONCURRENCE
...................................................................................
87
III.
L
ES ASPECTS ECONOMIQUES DU PARTENARIAT PUBLIC
-
PRIVE
......................................
88
A.
UNE OPERATION MARQUEE PAR DES COUTS D
’
INVESTISSEMENT INITIAUX ELEVES
......................
88
B.
UN PLAN DE FINANCEMENT QUI A LIMITE LES FRAIS FINANCIERS
..................................................
89
C.
LES DIFFERENTES COMPOSANTES DES LOYERS DU BEH
.................................................................
90
ANNEXES
..............................................................................................................
94
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
5/99
SYNTHESE
Le centre hospitalier William Morey de Chalon-sur-Saône, avec près de 460 lits en
médecine, chirurgie, gynécologie-obstétrique (MCO) et soins de suite et de réadaptation
(SSR), ainsi que ses deux établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
(EHPAD) offrant 270 places, constitue l’hôpital pivot du nord du territoire de la Saône-et-
Loire.
L’établissement possède huit salles de blocs opératoires et le service d’imagerie
médicale est équipé entre autres d’un scanner de nouvelle génération.
L’hôpital de Chalon-sur-Saône accueille le service d’aide médicale d’urgence
(SAMU) pour l’ensemble de la Saône-et-Loire ; depuis le début de l’année 2014, il dispose
des services d’un hélicoptère. Un institut de formation aux soins infirmiers, qui accueille
chaque année 170 étudiants, fait également partie de l’établissement.
En 2012, le centre hospitalier a réalisé pratiquement 130 000 journées en MCO pour
presque 29 000 entrées. Il a également effectué 6 610 interventions chirurgicales, plus de
1 900 accouchements et environ 8 100 séances d’hémodialyse.
Le centre hospitalier emploie 1 930 agents dont un peu plus de 190 sont des
personnels médicaux et internes et près de 1 740 des personnels non médicaux.
Le budget principal de l’établissement (budget H), qui porte à lui seul 90 % des
charges d’exploitation,
affiche 110 M€ de recettes de produits de l’assurance maladie et
151 M€ de charges totales. Tous budgets confondus, le résultat net comptable a fait
apparaître, pour l’exercice 2012, un déficit de 459 000 €.
Le centre hospitalier William Morey de Chalon-sur-Saône s’est installé dans son
nouvel hôpital le 26 septembre 2011. Cet évènement a constitué une évolution majeure dans
le fonctionnement et la vie du centre hospitalier.
En ce qui concerne le positionnement du centre hospitalier
L’étude des parts de marché du centre hospitalier de Chalon-sur-Saône sur sa zone
d’attractivité confirme l’importance de la concurrence, en particulier pour la chirurgie et le
traitement du cancer. La part de marché globale en médecine sur la zone d’attractivité est
d'environ de 46 % ce qui demeure relativement faible. Elle a progressé, légèrement, entre
2011 et 2012. En revanche, dégagé de toute concurrence directe, le centre hospitalier occupe
une position quasiment exclusive en obstétrique sur sa zone d’attractivité.
En ce qui concerne la chirurgie, le centre hospitalier n’attire que 24 % de parts de
marché sur sa zone d’attractivité, certes en progression légère en 2012 par rapport à 2011, le
centre hospitalier William Morey étant concurrencé localement par deux établissements de
santé privés. En cancérologie, il reste minoritaire sur sa zone d’attractivité ; le caractère
partiel de ses autorisations, que ce soit pour les séjours hors séance ou pour les séances de
chimiothérapie, n’est pas étranger à cette situation.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
6/99
En ce qui concerne la gouvernance du centre hospitalier
L’organisation en neuf pôles médicaux du centre hospitalier a été mise en place en
2006. Cependant, le directeur n’a toujours pas signé des contrats avec tous les responsables de
pôle ; la démarche est en cours et devra se poursuivre.
En ce qui concerne l’activité du centre hospitalier
La capacité globale du secteur hospitalier du centre hospitalier de Chalon-sur-Saône, y
compris les soins de suite et de réadaptation, est passée de 438 lits en 2007 à 459 lits en 2012.
La capacité du centre hospitalier est de 473 lits et places en MCO et, globalement, la capacité
de l’établissement est de 785 lits et places, incluant les soins de suite et de réadaptation et les
deux EHPAD.
L’année 2012 s’est traduite, du fait de l’installation dans ses nouveaux murs, par une
progression sensible de l'activité du centre hospitalier. Exprimée en nombre d’entrées, elle
augmente de 37 %, de 9 % si l’on s’en tient au nombre de journées réalisées.
L’établissement affiche un indicateur de durée moyenne de séjour (cf. p. 24, renvoi
n°
9
) inférieur à un, tant en 2011 qu’en 2012, ce qui s’explique, pour l’essentiel, par les
bonnes performances du secteur médecine. Pour les séjours chirurgicaux, les durées
moyennes de séjours sont toujours supérieures à celles de référence pour une même
pathologie et une même lourdeur et il en est également de même, mais dans une moindre
mesure, pour l’obstétrique.
L’activité ambulatoire du centre hospitalier de Chalon-sur-Saône s’avère relativement
peu développée bien que le nombre de places de chirurgie ambulatoire ait doublé en 2012.
Ainsi, le taux de chirurgie ambulatoire se monte à 21 % en 2012.
Cette situation semblerait
cependant avoir évolué à compter de 2012.
Les indicateurs de qualité des soins du centre hospitalier de Chalon-sur-Saône sont,
dans leur ensemble, inférieurs aux moyennes nationales et, pour leur grande majorité,
inférieurs aux référentiels de la catégorie en 2011. L’établissement a conscience de cette
situation qu’il explique plus par des lacunes dans la formalisation des procédures
d’enregistrement que par des problèmes de fond.
L’activité
libérale
des
praticiens
hospitaliers
de
Chalon-sur-Saône
demeure
relativement modeste ; elle respecte la réglementation relative à l’encadrement du volume de
l’activité libérale. En revanche, jusqu’à une date récente, il a été constaté un défaut avéré
d’information des patients que l’établissement a corrigé.
En ce qui concerne la fiabilité des comptes et la situation financière
L'examen de la gestion budgétaire et de la fiabilité des comptes du centre hospitalier,
n’a pas mis en évidence d’anomalies profondes. La chambre a toutefois relevé plusieurs
irrégularités, notamment sur les provisions, les rattachements de charges, qui sont de nature à
modifier le résultat du budget principal et du budget annexe des deux EHPAD.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
7/99
Les produits d’exploitation du centre hospitalier progressent de manière constante
depuis 2009 ; ils ont augmenté de 34 % entre 2009 et 2012 soit une variation moyenne
annuelle
supérieure
à
10 %.
La
chaine
de
facturation
mérite
cependant
d’être
significativement améliorée.
Les charges d’exploitation de l’hôpital de Chalon-sur-Saône progressent de 32 % sur
la période, soit une augmentation un peu moins rapide que celle des produits. Les dépenses de
personnel augmentent de 27 % entre 2007 et 2012 ; cette progression s’avère particulièrement
prononcée en 2012 (+ 10 %), première véritable année de fonctionnement au sein du nouvel
hôpital.
La structure d’exploitation de l’établissement tend à se dégrader. Ainsi, les charges
financières et les dotations aux amortissements absorbent une part croissante de la marge
brute qui n’arrive plus à les couvrir complètement en 2012. Le poids des frais financiers
rapportés à la marge brute augmente également significativement. Ces évolutions
proviennent, pour l’essentiel, de la nécessité de financer la construction du nouvel hôpital.
La situation financière des deux EHPAD se montre, quant à elle, particulièrement
alarmante. Alors que, jusqu’en 2010, les résultats du centre hospitalier n’ont été que
faiblement impactés par l’intégration des budgets annexes, à compter de 2011, le déficit
conséquent du budget annexe des EHPAD vient creuser le déficit global.
La capacité d’autofinancement brute demeure à un niveau relativement conséquent
jusqu’en 2011, période où elle a toujours couvert le remboursement de la dette ce qui a permis
à l’établissement d’autofinancer une part de ses dépenses d’investissement. Ce n’est plus le
cas en 2012, année où la CAF nette devient négative.
L’établissement a vu une évolution très conséquente de son endettement. L’encours de
dette a été multiplié par plus de quatre depuis 2008. Cependant, la dette du centre hospitalier
de Chalon-sur-Saône présente une exposition aux risques de taux plutôt limitée.
En ce qui la maîtrise des effectifs et le pilotage des ressources humaines
Après une certaine stabilité entre 2009 et 2010, les effectifs, tant médicaux que non
médicaux, exprimés en ETP, ont augmenté de 7 % entre 2010 et 2011 et de 9 % entre 2011 et
2012. Les effectifs ont progressé, en 10 ans, de 56 %.
L’établissement a non seulement vu son personnel augmenter mais le poids et la
densité des effectifs apparaissent également supérieurs à ceux tirés de différents ratios
nationaux pour un panel d’établissements de même catégorie (régionale et nationale).
En outre, l’absentéisme du personnel non médical, bien qu’affichant une tendance à la
baisse, demeure élevé. Les indicateurs nationaux confirment le positionnement relativement
défavorable du centre hospitalier de Chalon-sur-Saône relatif au nombre de jours d’arrêt par
agent.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
8/99
En ce qui concerne la construction du nouvel hôpital de Chalon-sur-Saône
Le coût global de construction du nouvel hôpital demeure élevé. En
2003, le coût de
la construction et des équipements avait été estimé à 192 M€ TTC. Au final, la construction
des bâtiments du nouvel hôpital et de ses équipements ont coûté un peu plus de 266 M€ TTC
soit un dépassement de 74 M€ représentant 39 % du coût initial programmé.
Les ratios de surface du nouvel hôpital de Chalon-sur-Saône se situent globalement
au-dessus des médianes observées pour ce type de constructions. De ce fait, le coût au m²
apparait supérieur à ce qui peut être observé pour ce type de projet, ce qui ne peut être sans
conséquence sur la situation financière de l’établissement.
Le financement du nouvel hôpital va donc peser désormais lourdement sur la capacité
d’autofinancement de l’établissement. En l’état actuel de l’activité de l’hôpital, de ses coûts et
de son financement, le maintien des dotations de financement au niveau prévu par le contrat
d’objectifs et de moyens signé avec l’Agence régionale de santé apparaît justifié, car
indispensable à l’équilibre financier de l’établissement.
La construction du nouvel hôpital a fait l’objet d’appels publics à concurrence sous la
procédure de macro-lots. Lors de la consultation, il s’est avéré que les lots numéros deux et
trois, qui ont représenté 77 % du coût total du nouvel hôpital, ont été attribués au même
groupe du fait d’une absence de pluralité des offres. Ceci, ainsi que les écarts conséquents
entre l’estimation et les montants facturés, explique très certainement les coûts finaux
supportés par le centre hospitalier.
En ce qui concerne la construction des deux nouveaux EHPAD
La construction des deux nouveaux EHPAD du centre hospitalier de Chalon-sur-Saône
a été engagée sous la forme d’un bail emphytéotique hospitalier (BEH) qui a comporté, dans
le cadre d’une procédure unique, une tranche ferme concernant le site le plus important de
Saint-Rémy, (capacité de 180 lits) et une tranche conditionnelle pour le second site de
Chalon-sur-Saône (capacité de 90 lits).
Le choix du recours au BEH est justifié, selon l’établissement, par la complexité du
projet. Aucun élément du rapport d’évaluation préalable ne permet cependant de considérer
comme particulièrement complexe la construction simultanée de deux EHPAD.
L’établissement avance également, pour expliquer le recours au BEH, son souhait
d’éviter une augmentation faciale de l’endettement, au moment où le centre hospitalier
mobilisait des ressources financières élevées pour la construction du nouvel hôpital, ainsi que
par la volonté de réaliser le nouvel équipement dans un délai rapide, simultanément au projet
hospitalier.
Le rapport d’évaluation met en avant, pour justifier le recours à une procédure de
partenariat, des délais de construction maitrisés et plus courts, une valeur actuarielle nette
inférieure dans deux des scenarii étudiés et, compte tenu de la relative faiblesse de la capacité
d’autofinancement de l’établissement, un montage financier plus opportun dans le cas du
recours au BEH. Les arguments qui ressortent
in fine
du rapport d’évaluation reposent sur des
considérations qui tiennent plus de la situation financière globale du centre hospitalier que des
avantages intrinsèques d’un recours au partenariat. Ces arguments ne figurent pas dans la liste
de ceux qui peuvent réglementairement justifier une procédure de partenariat public-privé. Il
n'en demeure pas moins que, sans le recours au BEH, la construction des deux EHPAD aurait
été différée d’un certain nombre d'années.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
9/99
Rapporté au lit, le prix de revient des deux EHPAD affiche des niveaux nettement plus
élevés que ceux habituellement relevés pour ce type de structures. Ce coût est également plus
important que celui avancé dans l’étude préalable.
Au final, le montant prévisionnel total des loyers du BEH qui assurent la couverture de
l’ensemble du coût des investissements initiaux, y compris les frais financiers, pour la durée
du BEH, apparait raisonnable. Ceci s’explique, pour partie, par l'importance des subventions
dans le plan de financement des deux EHPAD, ce qui a sensiblement contribué à diminuer le
recours à l’emprunt.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
10/99
RÉCAPITULATIF DES RECOMMANDATIONS
DE LA CHAMBRE
Recommandation n° 1 :
La chambre recommande au centre hospitalier de se
conformer aux dispositions de l’article L. 6146-1 du code de la santé publique en poursuivant
la mise en place des contrats de pôles.
Recommandation n° 2 :
La chambre recommande au centre hospitalier de se
doter d’un nouveau projet d’établissement dans un délai rapide et de veiller à préserver la
cohérence d’ensemble de ce futur document.
Recommandation n° 3
:
La chambre invite le centre hospitalier à porter une
attention toute particulière au développement de son activité ambulatoire qui demeure encore
très inférieure à ce qui est attendu pour un établissement de cette catégorie.
Recommandation n° 4 :
La chambre, constatant la progression relativement
sensible du personnel médical et non médical durant la période en examen, invite le centre
hospitalier à fixer, dans les meilleurs délais, des effectifs cibles conformes aux prévisions
d’activité de l’établissement afin de limiter une tendance au sureffectif déjà signalée lors d’un
précédent contrôle.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
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Le centre hospitalier de Chalon-sur-Saône a ouvert son nouvel hôpital le 26 septembre
2011. Le déménagement dans ces nouveaux bâtiments a constitué une rupture majeure dans la
vie de l’établissement. Durant toute la période en examen, la structuration de l’activité, les
différentes politiques de management, la gestion des ressources humaines, voire plusieurs
aspects financiers de premier plan, ont été conditionnés par l’objectif de la réinstallation dans
les nouveaux murs. Ce projet de réaménagement a donc été, pour l’établissement, au-delà
d'une opération de rénovation, l’occasion d’une profonde réorganisation.
Le recul d’une année d’activité, 2012 en l’occurrence, parait certes un peu faible pour
évaluer pleinement les conséquences de cet évènement ; il paraît toutefois possible d’en
apprécier certains effets.
Outre l’analyse des conditions de construction du nouvel hôpital, ainsi que des deux
établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) par le biais d’un
contrat de partenariat, et des conséquences financières et organisationnelles du déménagement
du centre hospitalier, le présent contrôle porte sur des thèmes plus classiques : le
positionnement du centre hospitalier dans l’environnement médical et le territoire de santé, la
gouvernance de l’établissement, l’évolution de l’activité hospitalière, la fiabilité des comptes,
la situation financière et la politique de gestion des ressources humaines.
PARTIE I :
LE POSITIONNEMENT DU CENTRE HOSPITALIER
I.
LE CONTEXTE GENERAL DU TERRIOIRE DE SANTE
Démographie et risques sanitaires
L’aire urbaine de Chalon-sur-Saône compte environ 130 000 personnes, soit près du
quart de la population du département de Saône-et-Loire. Il s’agit de la seconde
agglomération de Bourgogne. Dans le département de Saône-et-Loire, le bassin de Chalon-
sur-Saône constitue, avec celui de Mâcon, le pendant de l’autre secteur de peuplement dense
d’Autun et du Creusot.
L’espérance de vie en Saône-et-Loire est, en 2007, légèrement inférieure aux
moyennes nationales et régionales pour les hommes, légèrement supérieure pour les femmes
1
.
Bien qu’elle se soit améliorée depuis 1990, l’espérance de vie des hommes a eu une
progression moins importante que celle constatée au niveau national et régional.
Dans l’ensemble, au regard des indicateurs socio-économiques, le bassin de Chalon-
sur-Saône ressort parmi les territoires en situation moyenne par rapport au niveau national,
tant pour la situation sociale (un peu meilleure) que pour la mortalité (sous-mortalité pour
quelques causes).
1
Cahier n°1 du projet régional de santé (PRS) 2012-2016 de Bourgogne - Voir également les éléments
de diagnostic des besoins de santé en Saône-et-Loire (2010), identifiés par l’ORS Bourgogne en préparation au
PRS.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
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Plus de sept décès sur dix sont causés par quatre groupes de pathologies : les maladies
cardiovasculaires (30 %), les cancers (27 %), les « causes externes de traumatismes et
empoisonnement » (7 %) et les maladies respiratoires (6 %). Le territoire est aussi marqué par
une mortalité par suicide assez lourde, plus élevée que la moyenne régionale, et que la
moyenne
nationale.
La
région
de
Chalon-sur-Saône
présente
en
outre
un
taux
d’hospitalisation et d’affection longue durée par cancers plus élevé que la moyenne régionale.
Une offre de santé locale caractérisée par un nombre conséquent de structures
hospitalières, ce qui n’est pas sans conséquence sur le positionnement du centre hospitalier
Le département de la Saône-et-Loire compte, sur un total de 23 hôpitaux et cliniques,
15 établissements hospitaliers publics
2
. De ce fait, le taux d’équipements pour l’activité de
médecine atteint 2,44 lits et places pour 1 000 habitants, alors qu’il n’est que de 2,11 en
France. Le taux d’équipements pour l’activité de chirurgie dépasse sensiblement, en Saône-et-
Loire, le taux national (1,71 contre 1,62).
Malgré ce nombre assez conséquent d’établissements de santé, la Saône-et-Loire
s’avère, pour certains aspects, un département plutôt moins doté que la moyenne en soins de
proximité et présentant en outre d’importantes disparités territoriales. Bien que la densité de
médecins généralistes se monte à 87,3 pour 100 000 habitants pour une moyenne nationale de
76, le temps d’accès à un généraliste est deux fois plus élevé qu’au plan national ; le temps
d’accès aux urgences est de 15 minutes en Saône-et-Loire contre 11 minutes en moyenne en
France métropolitaine ; le temps d’accès à un service hospitalier atteint 14 minutes dans le
département contre 9,4 minutes en moyenne nationale
3
.
II.
LA PLACE DE L’ETABLISSEMENT DANS LE SCHEMA REGIONAL
D’ORGANISATION DES SOINS
Le schéma régional d’organisation des soins (SROS), qui constitue le cahier 4 du
projet régional de santé (PRS) 2012-2016 de Bourgogne, comporte peu d’orientations visant
spécifiquement le centre hospitalier de Chalon-sur-Saône. Même si les territoires Nord et Sud
Saône-et-Loire ont été regroupés en un seul territoire de santé, le SROS préserve le principe
de deux sites pivots structurant le département : le centre hospitalier de Chalon-sur-Saône et
celui de Mâcon.
En ce qui concerne la chirurgie, au 1
er
août 2010, la Bourgogne comptait 28 sites de
chirurgie avec hospitalisation complète dont 10 pour le seul département de la Saône-et-Loire.
Le recours à la chirurgie ambulatoire demeure plus faible en Saône-et-Loire qu’au niveau
national et le centre hospitalier de Chalon-sur-Saône a, en la matière, une activité
particulièrement faible. Le SROS s'est donc fixé comme objectif, pour la période 2012-2016,
de développer la prise en charge en anesthésie et chirurgie ambulatoire hors urgences et actes
lourds.
2
Mâcon, Chalon-sur-Saône, Paray-le-Monial, Montceau-les-Mines, Autun, Bourbon-Lancy, Louhans,
Marcigny, Tournus, La Guiche, Cluny, Charolles, Chagny, Digoin, Toulon-sur-Arroux.
3
Tous ces chiffres sont tirés d’une étude réalisée par le conseil général en 2010.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
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En matière d’urgences, le centre hospitalier de Chalon-sur-Saône-sur-Saône porte le
service d’aide médicale urgente (SAMU) pour tout le territoire de la Saône-et-Loire. Les deux
hélicoptères implantés en Bourgogne sont situés pour l’un au CHU de Dijon, pour l’autre au
centre hospitalier d’Auxerre. Quoique cela ne soit pas prévu dans le SROS, l’implantation
d’un hélicoptère à Chalon-sur-Saône est effective depuis le début de l’année 2014.
Le SROS ne prévoit, pour la période 2012 à 2016, aucune implantation nouvelle de
réanimation, les neuf implantations actuelles n’étant en revanche pas remises en cause. Il
incite, au travers des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) à faciliter le
transfert interne des patients ne relevant plus de réanimation vers les services adéquats
(surveillance continue ou médecine/chirurgie). La Saône-et-Loire connaît en outre un déficit
de médecins réanimateurs. Des lits de surveillance continue ont été créés dans le nouvel
hôpital de Chalon-sur-Saône pour faciliter les sorties de son service de réanimation.
Le SROS ne s’inscrit pas dans une problématique de réorganisation de l’offre de soins
en médecine et reconduit, pour la Saône-et-Loire, les objectifs de la période antérieure,
notamment par le développement de l’hospitalisation à temps partiel, la coordination entre
sites recours et sites de proximité et la structuration de filières de soins. Le déploiement du
dossier médical personnalisé (DMP) et des applications de télémédecine sont cités comme
modalités de mise en oeuvre de ces objectifs.
À l’issue du SROS précédent, le nombre de maternités sur la région est passé de 17 à
14. Le SROS pour la période 2012-2016 anticipe une diminution assez marquée (de 6,3 %) du
nombre de femmes en âge de procréer sur le territoire de Saône-et-Loire.
En Saône-et-Loire, le centre hospitalier de Chalon-sur-Saône est l’une des deux
maternités de niveau IIB (CH de Mâcon, 1816 accouchements en 2010, et CH de Chalon-sur-
Saône, 1937). Trois maternités de niveau I sont implantées sur la partie Ouest du département
(Hôtel-Dieu Le Creusot, Paray-le-Monial et Autun, pour un total d’environ 2000
accouchements en 2010) ; le CHU de Dijon abrite la seule maternité de type III de la région.
Si le SROS fait état d’une offre insuffisante en unités neuro-vasculaires (UNV), le
centre hospitalier de Chalon-sur-Saône abrite l’une des deux unités de la Bourgogne. Le taux
de patients hospitalisés en UNV dans la région est de 8,7 %, très inférieur au taux national qui
est de de 20 %.
Chalon-sur-Saône dispose également de l’une des trois unités de soins intensifs en
cardiologie (USIC) de Saône-et-Loire, le SROS prévoyant une diminution à deux. Le site
d’angioplastie
4
et l’autorisation de rythmologie interventionnelle sont dévolus au centre
hospitalier de Mâcon. Les angioplasties coronaires du Nord de la Saône-et-Loire sont prises
en charge au CHU.
En ce qui concerne le traitement du cancer, la lecture du SROS fait apparaître Chalon-
sur-Saône comme un établissement de second rang sur son propre territoire de santé. La
clinique Sainte Marie et le centre hospitalier de Chalon-sur-Saône sont, de même que Mâcon
et la polyclinique du Val de Saône, avec les centres de radiothérapie (à Chalon-sur-Saône,
société civile de moyens (SCM) rattachée à la clinique Sainte Marie), classés au niveau des
établissements intermédiaires.
4
Le CH de Chalon se positionnait fortement en demande d’autorisation pour l’angioplastie en 2007, en
concurrence avec Mâcon, qui a été retenu.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
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III.
UN ETABLISSEMENT EN FORTE CONCURRENCE AVEC D’AUTRES
STRUCTURES
L’étude des parts de marché du centre hospitalier de Chalon-sur-Saône sur sa zone
d’attractivité confirme l’importance de la concurrence, en particulier pour la chirurgie et le
traitement du cancer. La part de marché globale en médecine sur la zone d’attractivité, autour
de 46 %, peut paraître, en première analyse, relativement faible. Elle a progressé, légèrement,
entre 2011 et 2012.
Tableau 1 : Part de marché du CH sur la zone d'attractivité
2008
2009
2010
2011
2012
Médecine
43,9
44,1
43,5
44,4
45,8
Chirurgie (HC)
21,5
22,5
23,7
22,9
23,9
Obstétrique
88,5
88,0
87,7
87,8
88,2
Chirurgie ambulatoire
8,1
9,7
10,8
9,8
12
Hospitalisation en cancérologie (hors séances)
20,4
20,8
19,7
30,8
35,8
Séances de chimiothérapie
11,5
13,7
16,3
16,8
23,2
Source : HOSPIDIAG
Dégagé de toute concurrence directe, le centre hospitalier occupe une position
quasiment exclusive en obstétrique sur sa zone d’attractivité, avec 88 % de parts de marché.
En revanche, en ce qui concerne la chirurgie, le centre hospitalier n’attire que 24 %
des parts de marché, certes en progression légère en 2012 par rapport à 2011. Le centre
hospitalier William Morey est concurrencé localement par la clinique Sainte-Marie, 37 % des
parts sur la même zone, ainsi que par la clinique de Dracy (centre orthopédique médico-
chirurgical, situé à moins de 10 km), 12 % des parts – même si les positions de ces deux
cliniques s’affaiblissent légèrement entre 2009 et 2011. Le CHU de Dijon et les Hospices
civils de Lyon occupent une place de recours non négligeable avec respectivement 7 % et 3 %
des parts sur la zone de l’hôpital.
Le déficit d’attractivité du centre hospitalier est accentué dans le secteur de la
chirurgie ambulatoire, où l’établissement réalise 12 % des parts de marché sur sa zone
d’attractivité, la clinique Sainte-Marie 54 % et la clinique de Dracy 14 %.
En cancérologie, le centre hospitalier reste minoritaire sur sa zone d’attractivité, avec
36 % des parts de marché en hospitalisation de cancérologie et 23 % pour les séances de
chimiothérapie, malgré une progression sensible de ces deux chiffres entre 2009 et 2012 ; le
caractère partiel de ses autorisations, que ce soit pour les séjours hors séance ou pour les
séances de chimiothérapie, n’est pas étranger à cette situation. La clinique Sainte-Marie
réalise respectivement, sur ces deux activités, 32 % et 49 % des parts de marché. Néanmoins,
le poids représenté par les hospitalisations en cancérologie place le centre hospitalier de
Chalon-sur-Saône à un niveau relativement élevé en comparaison des autres établissements
(supérieur au 8
ème
décile dans sa catégorie).
En creux du constat sur les parts de marché, le centre hospitalier affiche des taux de
fuite parfois au-dessus de la moyenne, notamment en neurologie, 26 %, et en chirurgie
vasculaire périphérique.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
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La construction du nouvel hôpital, avec l’amélioration de la qualité des prestations
hôtelières et l’augmentation du nombre de blocs opératoires, s’inscrit dans une perspective de
conquête de parts de marché. S’il est possible que le centre hospitalier de Chalon-sur-Saône
accroisse son emprise sur le bassin de Montceau-Le Creusot, notamment du fait des
difficultés des établissements de ce secteur, la concurrence le place plus directement en face
de la clinique Sainte-Marie.
L’ARS prévoit la mise en place d’une communauté hospitalière de territoire (CHT)
dont le périmètre concernera le nord de la Saône-et-Loire. Elle a fait appel à l’agence
nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP)
pour une mission d’appui aux transformations territoriales dont les effets attendus sont de
renforcer et déployer les coopérations territoriales, de structurer l’offre de soins pour
améliorer le parcours de prise en charge sur le territoire.
PARTIE II :
LA GOUVERNANCE DE L’ETABLISSEMENT
I.
LA GOUVERNANCE DE L’ÉTABLISSEMENT ET LE FONCTIONNEMENT
EN PÔLES
A.
UNE ORGANISATION EN POLES QUI N
’
A PAS ENCORE DEBOUCHE SUR LA MISE EN
OEUVRE DE CONTRATS DE POLES
Les pôles ont été créés en 2006. Les organigrammes de direction communiqués par le
centre hospitalier concernent uniquement l’organisation du pôle de gestion. Aucune
organisation hiérarchique globale incluant les pôles médicaux n’est affirmée à travers le
document stratégique que constitue l’organigramme.
Outre le pôle de gestion (administratif, logistique et technique), le centre hospitalier
est organisé en neuf pôles dont un pôle médico-technique qui regroupe la biologie, l’imagerie
médicale, la pharmacie, la stérilisation, la kinésithérapie, la direction des interventions
médicales, les archives et le service d’hygiène hospitalière ; la répartition adoptée pour les
pôles relève d’une réelle cohérence et n’appelle pas de remarque particulière. Un onzième
pôle (formation-enseignement) est venu par la suite se rajouter à ceux préalablement existants.
Malgré les dispositions introduites depuis 2009 au septième alinéa de l’article
L. 6146-1 du code de la santé publique par la loi « hôpital, patients, santé et territoires »
(HPST), alors que la stratégie de management de l’établissement était pleinement mobilisée
pour assurer le succès de l’ouverture du nouvel hôpital et des deux EHPAD, le directeur n’a
pas signé de contrats avec tous les responsables de pôle. Le contrat de performance signé avec
l’ANAP prévoyait cependant de mettre en place un système de pilotage et de gouvernance des
pôles avec pour objectif d’expérimenter le dispositif de contractualisation sur deux pôles
volontaires en 2012 et, à partir de 2013, de généraliser la pratique à l’ensemble de
l’établissement.
Le centre hospitalier a pris du retard dans la mise en place de cet objectif ; seuls les
contrats pour le pôle n° 3 et pour le pôle n° 4 ont été signés à l’automne 2013 et celui du pôle
médicotechnique en décembre 2013. La signature des autres contrats de pôle est liée à
l’élaboration du nouveau projet médical et devrait intervenir dès l’approbation du projet
d’établissement par l’ARS.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
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Recommandation n° 1 :
La chambre recommande au centre hospitalier de se conformer
aux dispositions de l’article L. 6146-1 du code de la santé publique en poursuivant la
mise en place des contrats de pôles.
B.
LE PROJET D
’
ETABLISSEMENT
Le précédent contrôle relevait en 2006 que le projet d’établissement, approuvé en
1999 par l’agence régionale de l’hospitalisation, était relativement ancien. Un nouveau projet
d’établissement devait être adopté à la suite du projet de schéma régional d’organisation
sanitaire de Bourgogne pour les années 2006-2011. Ce nouveau projet d’établissement a été
adopté, pour l’essentiel, au premier semestre 2007 (sauf le projet qualité, en mars 2008) et
approuvé par l’ARS en novembre 2007. L’ARS formulait toutefois plusieurs observations
concernant l’offre de soins en cardiologie interventionnelle, la mise en place, par plusieurs
pôles, de leur propre activité d’hospitalisation de jour alors qu’il conviendrait plutôt
d’envisager une unité centralisée d’hospitalisation de jour en médecine et en chirurgie
ambulatoire, ou encore l’absence de volet sur la gestion prévisionnelle des emplois et des
compétences en invitant l’établissement à se doter d’un tel outil.
Défini pour la période 2007-2012, le projet d’établissement entend à la fois poursuivre
l’accompagnement des évolutions propres du centre hospitalier et préparer l’ouverture de ses
nouveaux locaux. Il est en fait composé de l’adjonction de six projets concernant : le
management, le volet médical, les soins, le volet social, les systèmes d’information et la
démarche qualité.
Le projet de management
Le bilan du projet d’établissement
qualifie ce premier volet du projet d’établissement
de « projet composite combinant la prise en compte de différents aspects du management de
l’établissement qui n’émergeaient pas en volet autonome ».
Il s’agit essentiellement d’éléments de pilotage portés par les directions ressources de
l’établissement (nouvelle gouvernance, pilotage médico-économique, fonction logistique).
La chambre constate que si le développement de la comptabilité analytique, de
l’évaluation médico-économique et de l’analyse des coûts ont été effectifs, en revanche, la
mise en oeuvre de la nouvelle gouvernance n’a été que partielle, notamment du fait de
l’absence de contrats pour certains pôles.
Le projet médical
Si le projet médical pose bien la question centrale du manque de collaboration avec la
clinique Sainte-Marie et reconnait la nécessité d'une collaboration entre acteurs publics ou
privés, les collaborations avec cet établissement privé de santé se limitent à une convention de
coopération signée en 2005 pour la prise en charge des urgences cardio-vasculaires et à un
groupement de coopération sanitaire pour l’activité d’hospitalisation à domicile.
Dans sa déclinaison par pôle, le projet médical comporte des orientations qui ont, pour
la plupart, été mises en oeuvre au cours de la période, notamment grâce aux conditions
d’exercice rendues possibles par l’emménagement dans le nouveau bâtiment. Il s’appuie, au-
delà des recrutements nécessaires sur postes vacants, sur des créations de postes médicaux qui
ont été souvent réalisées, voire dépassées.
Globalement aussi, le projet médical se fixe un objectif en nombre de lits qui passent
de 393 en 2005 à 434 en 2011 (+ 10 %) et en nombre de places qui progressent de 10 en 2005
à 29 en 2011. Ces objectifs ont été pleinement atteints.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
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Le projet de soins
Le projet de soins, en l’absence d’autres documents spécifiques, correspond à la fois
aux projets de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques et au projet de prise en
charge des patients, cités à l’article L. 6143-2 du code de la santé publique.
La chambre observe qu’il n’a pas été articulé au projet médical pour la partie
paramédicale. Ainsi, les projets déclinés par pôle dans le projet médical ne donnent pas lieu à
évaluation des moyens nécessaires en personnels paramédicaux.
Le projet de soins affiche prioritairement des orientations relatives à la gestion du
personnel de soins : encadrement, référentiels métiers et méthodologie d’évaluation, gestion
de l’absentéisme et des équipes de nuit... Les démarches de soins sont ensuite déclinées dans
leurs différentes composantes, sous des aspects qui mettent fortement en avant les
préoccupations de gestion ; sont ainsi traitées, de façon développée, l’uniformisation de
gestion du dossier unique du patient et l’amélioration de sa gestion ainsi que la coordination
et la continuité des soins.
Les questions de communication professionnelle, de respect des droits du patient et de
son information, de préparation de la sortie (avec un projet thérapeutique individualisé) et
d’accompagnement du décès sont également traitées de façon détaillée.
En revanche, les modalités d’amélioration de la qualité de l’accueil du patient restent
peu précises. Cette question renvoie à une fiche succincte
sur la démarche de soins. La prise
en compte des problématiques et besoins spécifiques fait l’objet de développements
sommaires : les sous-fiches "actions" concernant la prise en charge de la douleur, les soins
palliatifs, la prise en charge des addictions et des patients atteints de troubles de l’alimentation
ne comportent, au-delà de la description de la problématique et des personnels concernés,
aucune définition d’objectifs ni d’actions.
Le bilan dressé par le centre hospitalier de la réalisation de son projet de soins est très
nuancé. Il reconnait ainsi que
"de nombreux axes de travail ne peuvent à ce jour être clôturés,
même si dans leur formulation les objectifs semblent atteints. En effet, ils concernent des
aspects de la prise en charge qui sont pérennes dans les préoccupations des soignants. Ils
figureront donc sans doute à nouveau sous une autre forme dans le prochain projet de soins :
soit au travers des valeurs générales qui y seront déclinées, soit au travers d’axes de travail
plus précis nécessitant une seconde phase de projet"
.
Le projet social
Le projet social couvre l’ensemble des questions relatives au dialogue social et à la
gestion des ressources humaines, à l’exception des prévisions d’évolution des effectifs ; si
cette question, en ce qui concerne les personnels médicaux, est traitée par le projet médical,
aucun document ne l’aborde pour les personnels non médicaux.
Le projet social ne comporte pas non plus de dispositions spécifiques au personnel
médical. Cette absence doit être mise en relation avec le rattachement direct au secrétaire
général des affaires médicales, disjointes de la direction des ressources humaines ; elle paraît
particulièrement dommageable sur le plan de la politique de recrutement
alors même qu’il
s’agit d’une préoccupation forte de l’hôpital.
La mise en oeuvre des préconisations du plan de retour à l’équilibre a amené
l’établissement à revoir son organisation du temps de travail en 2011, ce que n’avait pas prévu
le projet social.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
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Le schéma directeur du système d’information (SDSI)
Constatant divers dysfonctionnements dans les outils informatiques déployés, le SDSI
pose
l’ambition
de
construire
"un
système
d’information
hospitalier
cohérent
et
communicant"
. L’établissement a d’ailleurs bénéficié, au cours de la période sous revue, de
financements de l’ARS et de fonds européens à cet effet.
Dans l’ensemble, grâce à un effort notable d’équipement dans les nouveaux locaux, le
bilan fait ressortir une progression très sensible de l’informatisation.
Le projet qualité
Le centre hospitalier s’est doté d’un projet qualité, dans le cadre de la procédure de
certification engagée avec la Haute autorité de santé (HAS). Certaines
fiches-actions du projet
qualité sont en partie redondantes avec celles du projet de soins ; il en est ainsi du
développement du dossier informatisé du patient, du respect des droits du patient ou de
l’évaluation des pratiques professionnelles.
Malgré la mise en oeuvre du projet qualité, l’établissement s’est trouvé confronté à
plusieurs réserves de la HAS, finalement levées en 2010. L’établissement a également connu
une alerte sérieuse de la HAS fin 2012 dans le domaine de la lutte contre les infections
nosocomiales, mettant en exergue notamment la déficience de protocoles écrits. Les
indicateurs de qualité de soins du centre hospitalier demeurent inférieurs à ceux constatés au
plan national pour ce type d’établissement (voir infra).
Conclusion
Au regard de ces différents bilans, la chambre constate que l’articulation des
différentes parties du projet d’établissement souffre d’un manque de cohérence générale,
chacune de ses parties étant définie selon un critère organique (le projet de la direction, le
projet des médecins, le projet des personnels infirmiers, etc...), ce qui ne favorise pas
l’appropriation par les équipes d’un projet d’ensemble pour l’établissement.
La chambre observe également que le projet d’établissement défini pour la période
2007-2012 est actuellement échu.
Recommandation n° 2 :
La chambre recommande au centre hospitalier de se doter
d’un nouveau projet d’établissement dans un délai rapide et de veiller à
préserver la cohérence d’ensemble de ce futur document.
II.
LE PILOTAGE MEDICO-ECONOMIQUE DE L’ETABLISSEMENT
A.
LE RENFORCEMENT DES OUTILS DE PILOTAGE MEDICO
-
ECONOMIQUE
L’établissement a marqué sa volonté de renforcer sa direction des finances en recrutant
une directrice adjointe en charge de ce secteur et en créant, en 2013, une cellule d’analyse de
gestion composée de deux personnes.
Par ailleurs, les données produites par la cellule d’analyse de gestion servent de
support à des réunions de "dialogue de gestion mensuel" regroupant, outre l’équipe de
direction générale, les responsables chargés des ressources humaines et ceux des affaires
médicales.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
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La chambre observe que le centre hospitalier fait ainsi preuve, à travers les outils de
pilotage dont il dispose et la place qui leur est donnée, d’une bonne maîtrise de sa gestion
médico-financière. Cependant, dans la mesure où il ne produit plus depuis plusieurs années
ses tableaux coûts-case mix (TCCM) et où les données de la base de l’Étude Nationale de
Coûts (ENC) n’ont pas été rapprochées de sa comptabilité analytique, l’établissement se prive
de ratios de comparaison.
B.
UN CONTRAT DE PERFORMANCE CONCLU AVEC L
’
ANAP QUI A GENERE DES
EVOLUTIONS SENSIBLES
Le centre hospitalier a commencé à s’engager dans la démarche de projet de
performance avec l’aide de l’ANAP en juin 2010. En 2013, le bénéfice de la mission ANAP
s’est avéré, de l’avis-même du centre hospitalier, particulièrement important pour
l’amélioration de sa gestion.
La signature du contrat de performance est intervenue le 28 février 2011. Après une
phase de diagnostic et de priorisation, le contrat a retenu sept pistes de travail.
1-
La première piste concerne le positionnement du centre hospitalier en proposant de
mettre à jour son projet médical dans le cadre de la politique territoriale. Cette
première piste conforte l’orientation prise par l’établissement de renforcer sa filière
gériatrique.
2-
Le second axe porte sur le développement des structures alternatives à
l’hospitalisation
complète :
hospitalisation
de
jour,
de
semaine,
activité
ambulatoire et hospitalisation à domicile.
3-
La troisième piste consiste à optimiser le programme capacitaire des lits
d’hospitalisation
et à améliorer la gestion des lits. Le centre hospitalier devait
passer de 461 à 538 lits avec le déménagement : la capacité a cependant été revue à
la baisse et le gel de 34 lits a généré une économie estimée de 60 ETP non-
médicaux et 5 praticiens hospitaliers.
4-
La quatrième piste vise à améliorer la prise en charge et le circuit du patient aux
urgences et en hospitalisation non programmée.
5-
Le cinquième axe concerne l’adéquation des ressources humaines aux besoins de
l’activité. Le contrat décrit notamment un contexte d’absentéisme des personnels
non médicaux supérieur à la moyenne, en forte évolution, et invite l’établissement
à mieux prévenir et gérer les absences.
6-
La sixième piste vise à l’amélioration de la performance de la chaine de facturation
et de recouvrement ainsi qu’une meilleure valorisation des prestations hôtelières.
7-
La septième piste constate l’absence de contrats de pôle. Le contrat ANAP ne
comporte cependant pas d’orientation sur le niveau de délégation à accorder aux
pôles.
L’ANAP, dans son rapport de clôture de mars 2013, estime que le contrat de
performance s’est traduit par des évolutions sensibles de la performance du centre hospitalier,
notamment sur le plan financier. Elle évalue à 10,4 M€ les gains réalisés par la mise en oeuvre
des mesures préconisées (7,5 M€ d’augmentation de recettes et 2,9 M€ de coûts évités ou de
baisse de charges), mais ces estimations financières doivent être analysées avec une certaine
prudence, les bases ayant permis de les élaborer n’étant pas toujours précisées de manière
suffisamment détaillées.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
20/99
L’ANAP souligne également les améliorations apportées sur le plan organisationnel.
Ainsi, en ce qui concerne la troisième piste relative à l’amélioration de la gestion des lits, la
mise en place d’un dispositif informatisé de suivi des lits en temps réel a contribué à fluidifier
le fonctionnement de l’établissement.
III.
LE PILOTAGE DE L’ETABLISSEMENT PAR L’ARS
A.
LES CPOM
Un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM), conclu entre l’ARH (puis
l’ARS) de Bourgogne et le centre hospitalier William Morey en déclinaison des orientations
du SROS de Bourgogne 2006-2011, a été signé le 23 mars 2007 pour une durée de quatre ans.
En réalité, son application a été prolongée au-delà de cette échéance, sans qu’aucun avenant
ne modifie pour autant la clause relative à sa durée.
Le CPOM s’appuie sur un objectif de croissance de l’activité par rapport aux données
réelles de 2006 de 15 % en médecine et de 35 % en chirurgie. Pour l’insuffisance rénale
chronique, le nombre minimal de patients doit passer de 44 à 64 patients. La cible d’activité
SSR demeure quant à elle stable.
Ces orientations correspondent aux axes du projet médical, adopté dans la même
période. Certains points apparaissent néanmoins en décalage, notamment en ce qui concerne
les modalités de mise en place de l’hospitalisation à domicile, le développement de la
coopération public-privé en chirurgie et surtout le projet de reconstruction et d’extension de
l’EHPAD, absent du CPOM.
Le CPOM initial a été modifié par de nombreux avenants, six au total en intégrant
celui relatif au financement du nouvel hôpital ; l’empilement de ces avenants ne contribue pas
à améliorer la lisibilité du CPOM même si leur nécessité semblait s’imposer, soit au regard
d’éléments concrets de contractualisation entre l’ARS et l’hôpital (à travers le plan de retour à
l’équilibre en particulier), soit au regard de la retranscription d’orientations nationales.
Le dispositif d’aide de l’ARH pour la construction du nouvel hôpital est décrit
séparément dans l’avenant n° 3 (plan hôpital 2007) du 3 mai 2004.
B.
UN PLAN DE RETOUR A L
’
EQUILIBRE MIS EN PLACE EN
2006
DU FAIT D
’
UNE SITUATION
FINANCIERE QUI COMMENÇAIT A SE DEGRADER
Il est noté à l’article 9 du CPOM que
"dès 2006, l’établissement a mis en oeuvre un
plan de retour à l’équilibre budgétaire qui a été atteint et qu’il envisage de consolider en
2007 avec l’appui de l’ARH"
.
L’avenant n° 1 au CPOM, signé le 16 novembre 2007, précise certains éléments des
orientations stratégiques, intégrant dans le calendrier la perspective du nouvel hôpital, et
indiquant des attributions de crédits spécifiques sur quelques points. L’attribution de
1,385 M€ de crédits non reconductibles est
"conditionné[e] à la mise en oeuvre effective du
plan de retour à l’équilibre budgétaire"
, décrit au moyen d’indicateurs de performance, sans
mention de mesures d’économie permettant d’y parvenir.
L’avenant n° 2, signé le 23 janvier 2009, porte spécifiquement sur le plan de retour à
l’équilibre. Il dresse le constat d’un déficit de 2,9 % des produits, inférieur au seuil de 3 %
caractérisant le déséquilibre financier selon les critères réglementaires, mais prenant en
compte la dotation d’aide au retour à l’équilibre précédemment attribuée.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
21/99
Il décline un plan d’actions, proposé par le centre hospitalier à l’automne 2008
5
, qui
comporte plusieurs mesures : l’amélioration du codage, l’amélioration de la rotation des lits,
l’encadrement du recours aux plages additionnelles et la diminution de l’intérim pour le
personnel médical, l’amélioration de la productivité des pôles pour le personnel non médical
(limitation des remplacements et diminution des personnels de 7 ETP pour le pôle
administratif et technique et de 18,5 ETP pour les pôles médicaux et médico-technique, après
une période de forte augmentation 2005-2008).
Le plan de retour à l’équilibre préconise également la fin du subventionnement de
l’EHPAD par le budget principal de l’hôpital, ce point ayant fait l’objet d’observations lors du
précédent examen de gestion par la chambre pour la période 1999-2006
6
, la maîtrise des
dépenses des titres 2 et 3 et prévoit un financement complémentaire pour le nouvel hôpital de
1,4 M€ en 2011 et de 1,3 M€ en 2012, au titre du plan hôpital 2012 (montants qui seront
in
fine
refusés).
La chambre observe que les axes d’action et les objectifs contenus dans cet avenant
n° 2 concernent l’essentiel des difficultés de gestion rencontrées par l’établissement et
constituent des éléments d’amélioration et de progrès qui n’ont toujours pas été pleinement
mis en oeuvre.
IV.
UNE
POLITIQUE
DE
COOPERATION
HOSPITALIERE
PARTICULIEREMENT DEVELOPPEE
Le centre hospitalier William Morey a conclu des conventions de coopération avec un
nombre très conséquent d’établissements, 25 au total. Avec des établissements publics de
santé avoisinants tout d’abord : l’hôpital local de Chagny, le centre hospitalier d’Autun, de la
Bresse louhannaise, de Montceau-les-Mines, avec le CHS de Sevrey pour des mises à
disposition de médecins ou des échanges d’actes médicaux ; avec des établissements publics
de santé plus éloignés : le CHU de Dijon pour des échanges de patients en coronographie,
pour la constitution de groupements de commandes, pour le prélèvement d’organes, le CHRU
de Montpellier pour le prélèvement de tissus.
Des conventions ont été signées avec des établissements privés de santé : la clinique
Sainte-Marie de Chalon pour les urgences cardio-vasculaires, le centre orthopédique de
Dracy-le-Fort pour des échanges de patients, la clinique de Fontaine-les-Dijon pour la
coronographie.
Les conventions concernent aussi des associations, nombreuses : AIDER Bourgogne,
pour l’insuffisance rénale, AIDES, ASPAE….
L’établissement héberge également le groupement inter-établissements (GIE) de la
vallée de l’image équipé d’un IRM de 1,5 Tesla dernière génération en partenariat avec
l’hôpital de Beaune et des radiologues libéraux.
Un groupement de coopération sanitaire privé/public a également été créé pour la mise
en place de l’hospitalisation à domicile dont l’influence géographique s’étend sur le territoire
nord de la Saône-et-Loire.
5
Cf. compte-rendu de la CME du 14 octobre 2008.
6
Le centre hospitalier n’a visiblement toujours pas complétement rompu avec ce genre de pratiques -
Voir partie V – chapitre II – paragraphe n° 6
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
22/99
Enfin, la mise en oeuvre d’une communauté hospitalière de territoire (CHT) en
partenariat avec le centre hospitalier d’Autun, voire éventuellement celui de Montceau,
devrait encore élargir le champ des coopérations afin de résoudre, au moins partiellement, les
difficultés liées au positionnement de centre hospitalier William Morey.
PARTIE III : L’ACTIVITE HOSPITALIERE
I.
UNE ACTIVITE EN PROGRESSION SENSIBLE DEPUIS L’INSTALLATION
DANS LES NOUVEAUX BATIMENTS DU CENTRE HOSPITATLIER
A
-
UN PLUS GRAND NOMBRE DE LITS POUR PLUS D
'
ACTIVITE
La capacité globale du secteur hospitalier, y compris les soins de suite et de
réadaptation, passe de 438 lits en 2007 à 459 lits en 2012. En tenant compte des EHPAD, la
capacité d’accueil du centre hospitalier a dépassé 600 lits à compter de 2008.
Tableau 2 : Évolution de la capacité en lits et places (hors alternatives à
l’hospitalisation)
Capacité en lits et places
installés au 31/12
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2012/2007
Médecine
257
255
255
255
284
289
16%
Chirurgie
89
89
84
84
84
82
-4%
Gynéco-obstétrique
52
52
52
52
46
46
42%
Sous-total MCO
398
396
391
391
414
417
15%
SSR
40
40
40
40
42
42
5%
Sous-total secteur hôpital
438
436
431
431
456
459
14%
EHPAD et action sociale
181
181
181
181
270
Source : SAE 2009 2011, CH Chalon 2012
À ce nombre de lits se rajoutent les capacités d’accueil alternatives à l’hospitalisation
complète, soit 10 places en chirurgie ambulatoire, 26 places en hospitalisation de jour et 20
places en hospitalisation à domicile. Au total, la capacité du centre hospitalier est de 473 lits
et places en MCO et, globalement, la capacité de l’établissement est de 785 lits et places en
incluant les soins de suite et de réadaptation et les deux EHPAD.
Le nombre des entrées progresse de 58 % pour la médecine, de 17 % pour la chirurgie
et de 25 % pour l’obstétrique. Cette progression s’avère particulièrement sensible entre 2011
et 2012 : elle est ainsi, sur ce seul intervalle d’une année, de 45 % pour la médecine, 19 %
pour la chirurgie et 20 % pour l’obstétrique. Cette évolution résulte, de toute évidence, de
l’installation dans les nouveaux bâtiments du centre hospitalier.
Le nombre de journées évolue également à la hausse, dans des proportions moindres,
avec toujours une tendance plus marquée entre 2011 et 2012. Le taux d’occupation progresse
pour la médecine et l’obstétrique mais diminue en ce qui concerne la chirurgie. Quant à la
durée moyenne de séjour, elle diminue pour les trois secteurs.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
23/99
Tableau 3 : Évolution de l’activité du CH de Chalon-sur-Saône de 2009 à 2012
ACTIVITE MCO hospitalisation complète
2009
2010
2011
2012
Évolution
2012/2009
Évolution
2012/2011
(hospitalisation de semaine incluse)
Médecine
Nombre d'entrées réalisées
12 926
13 546
14 047
20 378
58 %
45 %
Nombre de journées réalisées
79 132
82 191
81 579
93 455
18 %
15 %
Taux d'occupation
86 %
90 %
89 %
90 %
4 %
1 %
Durée moyenne de séjours (en jrs)
6,12
6,07
5,81
4,59
-25 %
-21%
Chirurgie
Nombre d'entrées réalisées
4 098
4 000
4 041
4 810
17 %
19 %
Nombre de journées réalisées
24 315
24 534
24 630
23 585
-3 %
-4 %
Taux d'occupation
79 %
80 %
86 %
79 %
-1 %
-8 %
Durée moyenne de séjours (en jrs)
5,93
6,13
6,1
4,9
-17 %
-20 %
Obstétrique
Nombre d'entrées réalisées
2 741
2 800
2 850
3 421
25 %
20 %
Nombre de journées réalisées
12 370
12 832
12 486
12 684
3 %
2 %
Taux d'occupation
65 %
68 %
60 %
75 %
16 %
25 %
Durée moyenne de séjours (en jrs)
4,51
4,58
4,38
3,71
-18 %
-15 %
Total MCO
Nombre d'entrées réalisées
19 765
20 346
20 938
28 609
45 %
37 %
Nombre de journées réalisées
115 817
119 557
118 695
129 724
12 %
9 %
Source : SAE 2009 2011, CH Chalon 2012
La lourdeur du terrain des patients pris en charge par l’établissement, mise en évidence
par la part des séjours de sévérité 3 et 4, est en augmentation forte entre 2008 et 2012, pour
aboutir à un niveau élevé par rapport à la typologie et proche de la barre supérieure pour
l’ensemble des établissements de même catégorie. Cela constitue un facteur à prendre en
compte dans le développement de l’activité ambulatoire.
Tableau 4 : Lourdeur de terrain comparée
2012
Établis
sement
Région
2012
Catégorie
7
2012
Typologie
8
2012
Déciles de comparaison
2è
8è
2è
8è
2è
8è
Pourcentage des séjours de niveau de
sévérité 3 et 4
17,68
3,14
22,03
9,18
19,16
2,82
11,28
Source : HOSPIDIAG
7
Catégorie : centres hospitaliers
8
La typologie permet des comparaisons sur la base du volume d’activité (caractérisé par le nombre de,
résumés de sortie anonymes (RSA), autrement dit le nombre de séjours et venues. Le CH de Chalon se
classe dans le 3
ème
groupe sur un total de 5 groupes en ce qui concerne l’ensemble de l’activité, dans le 3
ème
groupe également sur un total de 4 pour la médecine, dans le 2
ème
groupe sur un total de 5 pour la chirurgie et
dans le 4
ème
groupe sur un total de 5 pour l’obstétrique.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
24/99
B
-
DES SECTEURS DIFFERENCIES
1 – La médecine
Le centre hospitalier présente une activité de médecine prépondérante (71 % des
séjours en hospitalisation complète et 61 % des venues en ambulatoire), qui ne capte pourtant
que 45 % des parts de marché de sa zone d’attractivité.
Tableau 5 : Taux d’occupation des lits en médecine
Établissement
2012
Région
2012
Catégorie
2012
Typologie
2012
Déciles de comparaison en 2012
2è
8è
2è
8è
2è
8è
Taux d’occupation des lits en médecine
79,7
76,6
92,6
74,2
88,9
74,2
86,8
IP-DMS médecine
9
0,933
0,887
1,125
0,947
1,134
0,912
1,075
Source : HOSPIDIAG
Le centre hospitalier a légèrement dégradé son taux d’occupation des lits en 2012, par
rapport à 2011, avec une valeur qui se situe à un niveau intermédiaire. La durée moyenne de
séjour, quant à elle, se montre d’un niveau conforme, tant en comparaison régionale que
nationale. Elle affiche une légère baisse entre 2009 et 2012.
2 – La chirurgie
Le centre hospitalier n’occupe que 24 % de parts de marché sur sa zone
d’attractivité en ce qui concerne la chirurgie ; ce chiffre est en progression légère en 2012 par
rapport à 2011.
Le taux d’occupation en chirurgie se montre élevé, le plus important de la région, et a
significativement progressé en 2012. La durée moyenne de séjour, bien qu’ayant diminué
depuis 2008, reste néanmoins supérieure aux standards jusqu’en 2011 pour accuser une baisse
très sensible en 2012. L’IP-DMS demeure cependant, là encore, supérieur à un en 2012.
Tableau 6 : Taux d’occupation des lits en chirurgie
Établissement
2012
Région
2012
Catégorie
2012
Typologie
2012
Déciles de comparaison en 2012
2è
8è
2è
8è
2è
8è
Taux d’occupation des lits en chirurgie
95,7
46,7
95,7
64,6
94,7
37,2
83,9
IP-DMS chirurgie
1,085
0,942
1,134
0,949
1,141
0,888
1,103
Source : HOSPIDIAG
9
L’IP-DMS est le rapport entre la durée moyenne de séjour de l’établissement et une durée de séjour de
référence établie au plan national ; un IP-DMS supérieur à 1 signifie donc des durées moyennes de séjour plus
longues pour l’établissement que ce qui est habituellement admis ou constaté.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
25/99
Les ratios de mesure de l’intensité d’activité chirurgicale
10
ont subi une forte baisse en
2011 pour remonter en 2012 à un niveau qui demeure cependant inférieur à ceux constatés les
années précédentes.
Le nombre d’actes chirurgicaux, après une légère régression en 2011, progresse de
7 % en 2012, suite très vraisemblablement à l’installation dans le nouvel hôpital.
Le déficit d’attractivité du centre hospitalier se montre particulièrement sensible en
matière de chirurgie ambulatoire. Le nombre des actes en chirurgie ambulatoire augmente
cependant de 19 % en 2012 par rapport à l’année précédente, marquant en ce sens une
évolution significative de la politique de l’établissement.
3 – L'obstétrique
Dégagé de toute concurrence directe, le centre hospitalier occupe une position
quasiment exclusive en obstétrique sur sa zone d’attractivité, avec 88 % de parts de marché.
Le taux d’occupation des lits d’obstétrique a progressé en 2012 plaçant l’établissement
en position élevée au plan régional. L’indicateur IP-DMS, bien qu’en léger fléchissement en
2012, se montre toujours supérieur à un et se positionne à une valeur moyenne par rapport aux
établissements comparables.
Tableau 7 : Taux d’occupation des lits en obstétrique
Établissement
2012
Région
2012
Catégorie
2012
Typologie
2012
Déciles de comparaison en 2012
2è
8è
2è
8è
2è
8è
Taux d’occupation des lits en obstétrique
64,7
48
64,7
46,5
68
57,3
76,6
IP-DMS obstétrique
1,006
0,93
1,059
0,924
1,052
0,928
1,054
Source : HOSPIDIAG
L’activité d’obstétrique (en moyenne 1 900 accouchements par an) est réalisée par un
nombre accru de sages-femmes (passant de 32 ETP en 2008 à 44 en 2011), encadrées par un
effectif moindre de gynécologues-obstétriciens (8,4 ETP en 2008, 6,9 en 2011). Globalement
le nombre d'accouchements par obstétricien et sage-femme diminue sensiblement entre 2008
et 2012, atteignant un niveau moyen, tandis que le ratio du nombre de sages-femmes par
obstétricien s'élève fortement jusqu’en 2011 pour redescendre en 2012 à un niveau qui
demeure cependant élevé par rapport aux bases de comparaison.
Tableau 8 : Activité obstétrique
Établissement
Région
2012
Catégorie
2012
Typologie
2012
Déciles
2009
2010
2011
2012
2ème
8ème
2ème
8ème 2ème 8ème
Nombre d'accouchements par
obstétricien et sage-femme
41
41
37
36
NC
40
22
44
38
48
Nombre de sages-femmes par
obstétricien
4,3
5,4
6,4
4,8
2,6
5,7
3,1
5
2,6
3,7
Source : HOSPIDIAG
10
Nombre ICR chirurgicaux par chirurgien, ICR d’anesthésie par anesthésiste et IADE. L’indice de
coût relatif (ICR) mesure le degré de mobilisation des ressources de l’établissement, humaines et matérielles,
pour une catégorie d’actes.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
26/99
4 – La cancérologie
En 2012, le centre hospitalier occupe 36 % des parts de marché pour la cancérologie
hors séances et 23 % en ce qui concerne les séances de chimiothérapie ; sur cette dernière
activité, il demeure encore minoritaire sur la zone d’activité.
Malgré cette faiblesse de position, le poids représenté par les hospitalisations en
cancérologie (séjours, hors séances) dans les hospitalisations de l’établissement, se situant
entre 7 % et 8 % au cours de la période 2008-2011, est à un niveau relativement élevé en
comparaison d’autres établissements (supérieur au 8
ème
décile dans sa catégorie).
Le centre hospitalier ne pratique pas de radiothérapie.
C
-
CONCLUSION
L’année 2012 s’est traduite, pour le centre hospitalier, du fait de l’installation dans ses
nouveaux murs, par une progression sensible de son activité. Exprimée en nombre d’entrées
réalisées, elle augmente de 37 %, de 9 % seulement si l’on s’en tient aux nombre de journées
réalisées.
Cette hausse d’activité, qui conforte l’établissement dans son rôle d’établissement
pivot, n'est pourtant pas homogène. Certains secteurs accusent une baisse ; il en est ainsi, en
médecine, de la toxicologie, des intoxications et du traitement de l’alcoolisme. D’autres
progressent fortement comme la neurologie (+ 19 %) ou le traitement des douleurs et les soins
palliatifs (+ 96 %) ou encore, pour la chirurgie, l’orthopédie et la traumatologie (+ 20 %) et
l’ophtalmologie, qui à elle seule, double son nombre de séjours entre 2011 et 2012.
Les neuf premiers mois de l’année 2013 confirment la progression de l’activité
enregistrée en 2012 : le nombre de séjours progresse globalement de 6,4 % par rapport à la
période équivalente de l’année précédente. L’augmentation se montre particulièrement nette
en ce qui concerne la néphrologie, la médecine et la chirurgie ambulatoire, l’unité de soins
intensifs en cardiologie, ainsi que la chirurgie ; ces éléments confirment donc le gain
d’attractivité résultant de l’installation dans le nouvel hôpital.
Globalement toujours, l’établissement affiche un indicateur de durée moyenne de
séjour inférieur à un, tant en 2011 qu’en 2012, ce qui s’explique, pour l’essentiel, par les
bonnes performances du secteur médecine. Pour les séjours chirurgicaux, les durées
moyennes de séjour sont toujours supérieures à celles de référence pour une même pathologie
et une même lourdeur et il en est également de même, mais dans une moindre mesure, pour
l’obstétrique.
La réduction de la durée moyenne de séjour a été retenue comme un des axes de
progression pour l’année 2013. Les chiffres des neuf premiers mois de 2013 confirment une
légère baisse globale de la durée moyenne de séjour qui passe de 4 à 3,9 jours.
II.
UN TAUX DE PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE QUI MERITE ENCORE
DE PROGRESSER
L’activité ambulatoire du centre hospitalier de Chalon-sur-Saône s’avère relativement
peu développée bien que le nombre de places de chirurgie ambulatoire ait doublé en 2012.
Cette situation trouve en partie une explication dans la mise en place assez récente du secteur
ambulatoire au sein de l’établissement. En outre, le développement de l’activité ambulatoire
est probablement freiné par les difficultés liées à la surveillance du patient au retour au
domicile en raison d’une population âgée et de l’éloignement de certaines parties de la zone
d’activité.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
27/99
Tableau 9 : Évolution de nombre de places et de séjours en chirurgie ambulatoire
Places d’anesthésie ou de
chirurgie ambulatoire
Nombre de séjours
2009
5
749
2010
5
849
2011
5
918
2012
10
1 335
Ainsi, le taux de chirurgie ambulatoire se monte à 21 % en 2012
11
. C'est l'un des plus
bas de la région, il se situe dans les fourchettes basses comparé aux établissements de même
catégorie ou de même typologie. Le taux sur les 18 gestes marqueurs
12
se montre
particulièrement faible, tant en comparaison régionale que nationale. Enfin, le taux
d’utilisation des places en chirurgie ambulatoire
13
demeure toujours inférieur à 100 %, passant
de 65 % en 2008 à 43 % en 2012, du fait notamment du doublement des places.
Tableau 10 : Indicateurs d’activité en ambulatoire
Établissement
Région 2012
Catégorie
2012
Typologie
2012
Déciles
2009
2010
2011
2012
2ème
8ème
2ème 8ème 2ème
8ème
Taux de chirurgie ambulatoire
17,85 19,04
18,9
20,59
20,59
47,99
16,11 39,98 28,36
57,33
Taux des 18 gestes marqueurs
en chirurgie ambulatoire
36,06 44,63
45,48
46,2
50,43
79,39
48,07
73,7
54,12
80
Taux d’utilisation des places en
chirurgie ambulatoire
64,9
73,5
36,3
43,1
46,1
91,6
45.35
94,2
44,2
118,3
Source : HOSPIDIAG
Toutefois le pourcentage des résumés de sortie anonyme
14
(RSA) réalisés en
ambulatoire pour le secteur MCO progresse légèrement entre 2009 et 2012 et celui concernant
les actes chirurgicaux marque une hausse sensible sur 2012.
11
Cet indicateur est égal au nombre de séjours chirurgicaux pratiqués en ambulatoire rapporté au
nombre total de séjours chirurgicaux. Les endoscopies sont hors champ.
12
Cet indicateur mesure le dynamisme de l’évolution des pratiques professionnelles chirurgicales vers
l’ambulatoire, au travers de l’analyse des 18 gestes marqueurs qui correspondent aux principaux actes
chirurgicaux potentiellement substitutifs. Il est calculé par le rapport entre le nombre de séjours ambulatoire pour
les 18 gestes marqueurs rapporté au nombre total de séjours pour ces gestes marqueurs.
13
Cet indicateur reflète l’organisation au niveau de la chirurgie l’ambulatoire : il permet de mettre en
évidence une sur ou sous capacité d’accueil des patients en chirurgie ambulatoire (hors endoscopies). Il est
calculé par le rapport entre le nombre de séjours en chirurgie ambulatoire et le nombre de places en chirurgie
ambulatoire sur 220 jours. Un taux supérieur à 100% révèle une forte rotation des places (plus d’un patient par
place par jour) qui est habituelle dans le cas de certaines interventions chirurgicales (cataractes, carpiens, etc.)
nécessitant une durée de séjour de quelques heures.
14
Le résumé de sortie anonyme est directement issu du fichier de résumé de sortie standardisé qui
collecte toutes les informations sur les séjours des patients. Le RSA respecte le secret médical.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
28/99
Tableau 11 : Évolution de l’activité ambulatoire
2009
2010
2011
2012
Nombre de RSA de médecine (HC)
13 347
13 598
13 990
14 970
Nombre de RSA de chirurgie (HC)
3 287
3 440
3 424
3 659
Nombre de RSA d'obstétrique (HC)
2 342
2 395
2 328
2 360
Nombre de RSA de médecine (ambulatoire)
2 009
2 027
2 091
2 509
Nombre de RSA de chirurgie (ambulatoire)
714
809
798
949
Nombre de RSA d'obstétrique (ambulatoire)
588
574
566
566
Nombre total de RSA
24 296
24 853
25 208
27 025
% de RSA ambulatoires en médecine
15%
15%
15%
17%
% de RSA ambulatoires en chirurgie
22%
24%
23%
26%
% de RSA ambulatoires en obstétrique
25%
24%
24%
24%
% de RSA ambulatoires en MCO
17%
18%
18%
19%
Source : HOSPIDIAG retravaillée chambre
La faiblesse constatée de l’activité ambulatoire au sein du centre hospitalier William
Morey a fait l’objet de l’axe 1c
15
du projet de performance signé avec l’ANAP. L’objectif
était de tirer profit du déménagement dans les nouveaux locaux pour moderniser la prise en
charge du patient à travers le développement de l’activité ambulatoire, de l’hospitalisation de
semaine, de jour et à domicile devant se traduire, notamment, par une augmentation du taux
des 18 gestes marqueurs vers la fourchette 60-70 %
16
.
Cet objectif n’est pas atteint puisque cet indicateur se monte à 46 % en fin d’année
2012. En revanche, les chiffres d’activité des neuf premiers mois de 2013, comparés à ceux de
la période équivalente de 2012, indiquent une progression très sensible : + 39 % pour la
médecine et + 40 % pour l’unité de chirurgie ambulatoire.
Recommandation n° 3 :
La chambre invite le centre hospitalier à porter une
attention toute particulière au développement de son activité ambulatoire qui
demeure encore très inférieure à ce qui est attendu pour un établissement de cette
catégorie.
III.
DES INDICATEURS DE QUALITE DE SOINS QUI SE SITUENT EN DESSOUS
DU NIVEAU ATTENDU POUR CE TYPE D’ETABLISSEMENT
Les indicateurs de qualité des soins du centre hospitalier de Chalon-sur-Saône sont,
dans leur ensemble, inférieurs aux moyennes nationales et, pour leur grande majorité,
inférieurs aux référentiels de la catégorie en 2011. Ainsi, le score agrégé de lutte contre les
infections nosocomiales, qui se montrait satisfaisant en 2009 et 2010, a chuté en 2011.
L’indice de traçabilité de l’évaluation de la douleur est très éloigné des objectifs nationaux : il
se situe à 28 % en 2011 et, bien qu’il progresse par rapport à 2009 et 2010, demeure très
inférieur à l’objectif national de 80 %. L’indice de tenue du dossier patient était en 2010 en
classe C ; il est passé en classe B en 2011.
15
Comité de pilotage du projet de performance du 3 février 2011
16
Comité de pilotage de clôture du contrat de performance
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
29/99
En revanche, l’établissement affiche des niveaux de conformité très satisfaisants pour
la prise en charge de l’accident vasculaire cérébral, la prévention et la prise en charge initiale
de l’hémorragie
post partum
17
.
Tableau 12 : Principaux indicateurs de qualité du centre hospitalier
Établissement
Référentiels (2011)
2009
2010
2011
National
Régional
Catégorie
Score agrégé de lutte contre les
infections nosocomiales
18
87
84
65
81
71
79
Score de conformité du dossier patient
19
79 %
± 4 %
73 %
± 4 %
75 %
± 5%
76
75
76
Conformité du délai d'envoi du courrier
de fin d'hospitalisation
28 %
± 10%
44 %
± 11%
55 %
± 11%
48
48
55
Dépistage des troubles nutritionnels
20
68% ±
10%
54% ±
11%
78% ±
9%
84
84
75
Traçabilité de l'évaluation de la douleur
11%
± 7%
10%
± 7%
28%
± 10%
73
65
58
Score de conformité du dossier
anesthésique
74 %
± 3 %
68 %
± 3 %
75%
± 3%
83
83
83
Exhaustivité et modalités d'organisation
de la RCP
21
en cancérologie
52% ±
13%
69
58
72
Source : HOSPIDIAG
En ce qui concerne la lutte contre les maladies nosocomiales, les derniers indicateurs
de référence datent de 2011 et font état d’un positionnement en classe D ou E (A étant le
classement le plus satisfaisant et F le plus défavorable) pour l’indicateur ICALIN.2 qui évalue
les moyens, l’organisation et les actions mis en place par l’établissement pour lutter contre les
infections nosocomiales. Il en est de même pour l’indicateur composite de lutte contre les
infections du site opératoire (ICA-LISO) qui apprécie l’organisation pour la prévention des
infections postopératoires en chirurgie ou en obstétrique et pour l'indicateur ICA-BMR ou
indicateur composite d'activité de lutte contre les bactéries multi résistantes. Il se classe
cependant en B pour ce qui concerne l’indicateur de consommation de produits hydro-
alcooliques (ICSHA.2) et l’indicateur composite du bon usage des antibiotiques (ICATB).
Parallèlement, en 2012, l'ARS a mené une vague d'enquêtes sur le terrain
en Bourgogne dans les établissements de santé visant à valider les informations déclaratives
faites jusque-là par les établissements. Un certain nombre de réajustements a conduit à la
décote du score agrégé du centre hospitalier de Chalon-sur-Saône.
17
Données extraites des indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
(IPAQSS) tels qu’ils ont été reportés sur le site internet de centre hospitalier.
18
Cet indicateur mesure les moyens mis en oeuvre pour lutter contre les infections nosocomiales dans
les établissements, à travers quatre indicateurs. Le score est exprimé sur 100.
19
Cet indicateur évalue la tenue et le contenu du dossier des patients hospitalisés, sur la base de 10
critères au maximum, sur la base de dossiers tirés au sort.
20
Les troubles nutritionnels doivent être dépistés pour tout patient hospitalisé en médecine ou en
chirurgie. Ce dépistage, pour les patients adultes, nécessite un suivi du poids, de la variation du poids, et un
calcul de l’indice de masse corporelle (IMC).
21
RCP : réunion de concertation pluridisciplinaire.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
30/99
Ainsi, l'analyse de l'ensemble des résultats montre que les actions correctives à mener
sont de l'ordre de la formalisation des politiques, des procédures et des actions de
communications internes aux professionnels.
Par ailleurs, l'établissement considère que l’effectif en médecins et infirmiers
hygiénistes reste à conforter au regard du nombre de lits. Cet élément fera partie du projet
médical en cours de rédaction.
Les résultats provisoires du score 2013 ne montrent pas encore de progression car les
données prises en compte sont issues de l’année 2012. Un plan d’actions correctives a été mis
en place en 2012, après que l’établissement ait pris connaissance des résultats du score 2012.
Tableau 13 : Évolution des indicateurs de lutte contre les maladies nosocomiales entre
2012 et 2013
Score 2012
(données 2011)
Score 2013
(données 2012)
ICALIN2
62
67,5
ICSHA2
75,4
64,6
ICATB2
73,75
43
ICA-BMR
52
68
ICA-LISO
53
71
Score agrégé
65
63
Classe
C
C ?
Source : CH Chalon
L’établissement, s’il reconnait que l’indice de traçabilité de l’évaluation de la douleur
demeure très éloigné des objectifs nationaux, a cependant souligné, qu’avec un score de 28 %
en 2011, il est en progression par rapport à 2009 et 2010. Il explique ses scores faibles par une
absence de traçabilité dans le dossier du patient informatisé. Il précise que des actions
correctives sont actuellement en cours consistant en des
formations des professionnels à
l'évaluation et à son enregistrement dans Cristal Net, en des informations des professionnels
sur le mode de cotation de l'IPAQSS et dans l’intégration d'un indicateur de performance dans
les contrats de pôle.
En ce qui concerne l’indice de tenue du dossier patient, l’établissement a précisé que
des actions correctives sont également en cours : traçabilité de l’examen médical d’entrée du
patient, amélioration du contenu du compte rendu d’hospitalisation et présence systématique
du dossier d’anesthésie dans le dossier unique du patient maintenant informatisé.
L’établissement a tenu également à indiquer que les bons résultats enregistrés dans les
analyses de filières de soins (AVC, hémorragie de la délivrance ou infarctus du myocarde)
témoignent de son engagement profond dans une démarche qualité autour des soins. Il précise
que le déploiement, dans tous les pôles, des actions d’évaluation des pratiques
professionnelles et l’exigence d’indicateurs qualité au côté des indicateurs financiers et
d’activité dans les contrats de pôle doivent participer à cette dynamique. La commission
médicale d’établissement a enfin décidé d’inscrire systématiquement les affaires de qualité, de
gestion des risques et de sécurité des soins en priorité de son ordre du jour depuis plus d’un
an. Cette évolution est conforme à la loi hôpital, patients, santé et territoire (loi du 21 juillet
2009 dite HPST).
L’établissement attache en revanche une attention particulière aux enquêtes de mesure
de la satisfaction des patients hospitalisés et affiche des scores globalement plutôt
satisfaisants.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
31/99
Par ailleurs, le centre hospitalier de Chalon-sur-Saône s’est engagé dans une démarche
de certification depuis novembre 2008. Le rapport élaboré à cette occasion concluait à une
certification avec suivi portant sur les points suivants : la qualité et l’hygiène en restauration,
la gestion des risques, la prise en charge des urgences vitales survenant au sein de
l’établissement, les conditions d’administration du médicament au patient. En janvier 2010, la
Haute autorité de santé (HAS) s’est à nouveau prononcée, suite au suivi réalisé par
l’établissement, en levant les quatre réserves. En juin 2013, la conformité de l’établissement
aux exigences du référentiel HAS v2010 (version Avril 2011) dans le cadre de la troisième
procédure de certification de l’établissement a été validée.
Parallèlement à la certification de la HAS, le centre hospitalier "William Morey" a
intégré, depuis plusieurs années, une démarche qualité visant à la certification ISO de secteurs
ciblés cliniques et médico-techniques. Quatre d’entre eux ont récemment obtenu ou renouvelé
leur certification ISO 9001.
L’établissement a également mis en place un dispositif de déclaration des évènements
indésirables et publie de manière régulière les données résultant de ce suivi. 190 évènements
indésirables ont été déclarés en 2010, 220 en 2011. En 2012, 281 ont été recensés, 64 %
d’entre eux ont été traités dans l’année, et 18 % ont été jugés importants, 70 % modérés et
12 % bénins.
IV.
UNE ACTIVITE LIBERALE CONTENUE ET ENCADREE MAIS QUI A
SOUFFERT D’UN DEFAUT D’INFORMATION DES PATIENTS
Le centre hospitalier a produit un tableau récapitulatif de 2009 à 2012 des praticiens
exerçant une activité libérale. Le nombre de praticiens est passé de 16 durant les années 2009
et 2010 à 13 en 2011 et à 10 depuis 2012 ; l’activité libérale concernait neuf disciplines en
2009 et cinq actuellement (maternité et gynécologie, diabétologie-rhumatologie-anesthésie,
orthopédie-traumatologie, maladies digestives-alcoologie-pneumologie et chirurgie).
Parmi les praticiens exerçant une activité libérale au sein de l’établissement, deux
relèvent du secteur à honoraires réglementés (secteur II) mais seul l’un d’entre eux détermine
librement ses honoraires, l’autre appliquant les tarifs de remboursement de l’assurance
maladie (secteur 1).
Le relevé annuel d'honoraires de 2009 à 2012 permet de constater que le montant des
honoraires déclarés diminue sur la période et passe de 613 000 € en 2009 à 433 000 € en 2012
et que celui de la redevance
baisse également de 147 000 € à 90 000 €. Cependant, la
moyenne d’honoraires déclarés par praticien a plutôt tendance à augmenter, passant de 38 306
€ en 2009 à 43 335 € en 2012
.
Tableau 14 : Évolution des honoraires déclarés en activité libérale
En milliers d'euros
2009
2010
2011
2012
2009/2012
Honoraires déclarés par les PH (A)
613
574
472
433
-29%
Redevance due (B)
147
121
101
90
-39%
Forfait technique reversé (C)
27
24
27
20
Honoraires perçus par les PH (C=A-B+C)
493
477
399
363
-26%
Retenues et versements sur honoraires
médicaux (c/753)
114
80
84
75
-34%
Source : relevés annuels d’honoraires et comptes financiers
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
32/99
Les rapports de la commission d’activité libérale reprennent régulièrement un tableau
récapitulatif des contrats en cours, le relevé annuel individuel de chaque praticien, le rappel de
la réglementation en vigueur et un compte rendu annuel.
La commission est présidée par un
représentant de l’ordre des médecins qui ne fait pas partie du personnel médical de
l’établissement. Cette commission se réunit une fois par an et contrôle les relevés annuels
(nombre d’actes et de consultations), les honoraires perçus et le montant de la redevance.
La commission, dans son rapport 2011, s’interroge sur l’absence d’enregistrement des
patients pris en charge dans le cadre de l’activité libérale qui passent directement par le
secrétariat du service, ce qui constitue une perte d’informations. La commission propose la
généralisation de l’enregistrement de ces patients par le logiciel « CPage ».
La chambre observe, qu’à ce jour, cette préconisation n’a toujours pas été mise en
oeuvre. Il est à noter, en outre, que, dans le cadre de son activité libérale, le médecin encaisse
directement ses honoraires auprès du patient hospitalisé. Un seul dossier est ouvert et le
patient règle le montant de l’acte ou des actes réalisés par le praticien au cours de
l’hospitalisation ; il n’y a pas de différenciation entre les actes médicaux et les frais
d’hospitalisation.
L’établissement s’assure du suivi de l’activité et du calcul de la redevance en exigeant
que le praticien transmette sa déclaration des consultations et des actes effectués au titre de
l’activité libérale ainsi que les honoraires perçus à la direction des affaires médicales, 15 jours
après la fin du trimestre échu. En cas de non transmission de cet état,
un acompte trimestriel
lui est réclamé se basant sur l’activité de l’année précédente et régularisé en fin d’année.
La chambre observe que les
dispositions réglementaires relatives à l’encadrement du
volume de l’activité libérale pour les praticiens concernés ont été respectées ; pour sept
praticiens, l’activité libérale a représenté entre 34 % et 45 % de l’activité totale.
Tableau 15 : Récapitulatif de la part d’activité libérale sur le total des consultations et
actes effectués par praticien
Numéro
praticien
2009
2010
2011
consultations
actes
consultations
actes
consultations
actes
1
41%
36%
10%
38%
8%
2
36%
15%
38%
14%
45%
20%
3
38%
36%
0%
34%
0%
4
17%
30%
19%
12%
19%
25%
5
29%
27%
27%
23%
27%
20%
6
0%
15%
0%
7%
0%
21%
7
0%
35%
0%
20%
0%
23%
8
43%
0%
46%
0%
34%
0%
9
31%
0%
10
50%
7%
42%
7%
41%
10%
11
46%
30%
43%
35%
12
40%
14%
35%
15%
34%
21%
13
0%
0%
29%
11%
0%
22%
Source : rapports annuels de la commission d’activité libérale
Si le contrôle du respect des dispositions relatives au poids des actes privés dans
l’activité des praticiens paraît relativement facile à mettre en oeuvre, le suivi de la durée de
l’activité libérale, qui doit être inférieure à 20 % du temps de travail des praticiens, s’avère
beaucoup plus sujette à caution. La chambre relève ainsi qu’un praticien a effectué, en 2011,
sur deux demi-journées hebdomadaires de son planning, qui en compte dix au total, 45 % du
nombre total de ses consultations alors qu’il a en comptabilisé, en secteur public, 55 % sur
huit demi-journées.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
33/99
Le rapport de mars 2013 remis au ministre des affaires sociales et de la santé rappelle
22
que « l’interprétation de la notion de demi-journée a été donnée par un avis de la section
sociale du 6 février 1996 : une demi-journée d’activité libérale ne peut avoir une durée
excédant de manière disproportionnée celle retenue par le praticien dans le secteur public pour
une catégorie d’actes identiques. Ainsi, une durée de plus de 5 heures dépasserait le cadre
d’une demi-journée ». La chambre invite la commission d’activité libérale à pratiquer ce type
de vérifications.
Le livret d’accueil des patients ne mentionne que de manière très succincte les
possibilités, pour les patients, d’être traités en secteur libéral. Seule une petite phrase en bas
du tableau général des consultations externes,
23
stipule
« Nous vous rappelons que suivant le
praticien, vous pouvez obtenir un rendez-vous en consultations externes publiques ou
privées ».
Par ailleurs, la chambre a constaté
24
que, sur les cinq services ayant actuellement une
activité libérale, seuls deux d’entre eux, celui de neurologie et celui d’imagerie médicale, ont
pris le soin d’afficher le montant des honoraires des consultations en secteur libéral au moyen
d’une affichette de format A4 ; l’absence d’affichage a été constatée pour les trois autres
services (anesthésiologie, spécialités chirurgicales, hépato-gastro-entérologie). L’ordonnateur
a indiqué, lors de l’entretien préalable de fin de contrôle, que cette anomalie avait été
dernièrement corrigée.
Lors du précédent examen de la gestion
25
, la chambre avait déjà relevé que certains
médecins n’affichaient pas les plages horaires et les tarifs réservés aux consultations privées.
Le chambre constate donc, à nouveau, un défaut manifeste d’information des patients
jusqu’à une date très récente.
PARTIE IV :
LA FIABILITE DES COMPTES ET LA SITUATION
FINANCIERE
I.
L’EXAMEN DE LA FIABILITE DES COMPTES
L’établissement a diligenté, dans la perspective de certification des comptes, un audit
de la qualité comptable auprès d’un cabinet spécialisé, dont les conclusions ont été rendues le
5 juin 2012. Cet audit a porté sur les dispositifs de contrôle internes comptables, sur la
fiabilisation des comptes, sur le contrôle interne relatif aux systèmes d’informations et sur la
chaine de facturation. Il en ressort que l’établissement, en vue de la certification des comptes,
devra compléter ses procédures écrites internes, adapter un certain nombre de ses pratiques
comptables, mettre en place une procédure écrite relative à la chaine de facturation et
sécuriser certains maillons de ses différents systèmes d’information.
22
L’activité libérale dans les établissements publics de santé - Rapport à Madame Marisol Touraine,
ministre des affaires sociales et de la santé – Dominique Laurent, conseillère d’État – 31 mars 2013 – p. 27
23
Page 20 du livret des patients
24
Visite du 18 juillet 2013
25
Rapport d’observations provisoires du 10 novembre 2006, page 8
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
34/99
A.
LES IMMOBILISATIONS CORPORELLES
L’audit précité relève qu’il n’existe pas de lien direct entre l’ensemble des
immobilisations inscrites dans le fichier des immobilisations et les immobilisations existant
physiquement dans l’établissement.
L’établissement a toutefois précisé que, dans le cadre de la certification en cours des
comptes de l’exercice 2014, il a commencé à identifier et formaliser les différentes étapes de
la prise en charge des immobilisations. Par ailleurs, il considère que l’identification des biens
immobiliers est rendue délicate par des corrections régulières des données cadastrales
demandées et actualisées, parfois avec un certain différé. Les différentes directions ont
néanmoins engagé l’inventaire de tous les équipements des différents services afin
d’actualiser l’actif comptable de l’établissement.
La chambre rappelle que l’établissement doit se rapprocher du comptable afin de
disposer d’un état des immobilisations actualisé et fiable.
B.
L
’
ENREGISTREMENT COMPTABLE DES NOUVEAUX EHPAD CONSTRUITS EN BEH
De nouvelles dispositions comptables sont applicables à la M21 pour les BEH à partir
du 1
er
janvier 2012.
Le plan des comptes des budgets annexes médico-sociaux (dont le budget E EHPAD)
de la nomenclature M21 fait ainsi apparaître un compte 61232 « part fonctionnement – baux
emphytéotiques », tandis que sur le plan des comptes du budget principal, on relève le
C/16752 « dettes – baux emphytéotiques » et le C/2352 « part investissement – baux
emphytéotiques ».
La circulaire du 6 juillet 2012 relative aux évolutions d’ordre budgétaire et comptable
à compter de l’exercice 2012 pour les établissements de santé note :
« Dans la continuité des
dispositions prises en 2011 pour les contrats de partenariat et à l’issue des travaux menés par
le Conseil de normalisation des comptes publics (C.No.C.P), des comptes de bilan ont été
créés pour comptabiliser la part « investissement » des baux emphytéotiques hospitaliers
(BEH), conclus en application des dispositions de l’article L. 6148-2 du code de la santé
publique. Un compte spécifique (16752) retrace l’endettement afférent restant dû au jour de
la mise en service du bien ainsi acquis.
Les établissements concernés disposent de l’exercice 2012 pour prendre connaissance
des nouvelles dispositions comptables et les appliquer aux échéances mandatées à compter de
2012. Pour les contrats en cours, les établissements procèderont aux corrections induites par
ces nouveaux schémas comptables. Ces corrections doivent avoir été comptabilisées au plus
tard à la clôture de l’exercice 2012 ».
Les premières dépenses résultant de l’entrée en vigueur du BEH, en fin d’exercice
2012, ont correctement distingué, parmi les charges financières, la part relative au
remboursement en capital de la dette (C/16751) et la part relative aux charges d’intérêts
(C/6618).
Cependant
l’ensemble
des
autres
« loyers »
R2
(loyer
gros
entretien
renouvellement), R3 (loyer maintenance), R4 (prestation nettoyage) et R5 (indemnité de
gestion et les frais d’assurance) a été porté au compte 61322 « locations immobilières ».
Comptablement, le loyer GER (R2), d’un montant de 4 624 € en 2012 mais dont le
volume augmente très fortement au cours du contrat, correspond à des charges
d’investissement réalisées sous forme d’avances : il doit être imputé au compte 2352 prévu
pour la part investissement des BEH. L’imputation spécifique prévue pour la part
fonctionnement des BEH ne doit pas, quant à elle, figurer au compte 61322 mais au compte
61232.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
35/99
La chambre invite le centre hospitalier à procéder à une imputation correcte des
différentes composantes des loyers liés au BEH des deux nouveaux EHPAD, notamment en
ce qui concerne la partie relative au gros entretien qui doit correspondre à des charges
d’investissement.
C.
LES AMORTISSEMENTS
Le volume des amortissements présente la situation suivante :
Budget consolidé (en k€)
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Débit 6811 et 6871
3 551
3 465
3 182
2 977
3 164
22 266
Crédit 28
3 551
3 465
3 182
2 977
3 164
22 266
Écart
0
0
0
0
0
0
Les durées d’amortissement pratiquées par l’établissement sont globalement
conformes à celle préconisées par l’instruction budgétaire et comptable M21 applicable aux
établissements publics de santé
26
, avec toutefois plusieurs écarts. Le centre hospitalier amortit
le matériel biomédical sur 10 ans alors que l’instruction M21 préconise une durée de quatre à
cinq ans et pour le matériel informatique, la durée retenue est de cinq ans, supérieure à celle
de l’instruction M21 qui recommande un amortissement en deux à trois ans. Le centre
hospitalier a choisi d’amortir les agencements et installations sur 30 ans alors que l’instruction
M21 préconise une durée comprise entre 10 et 20 ans.
L’audit préalable à la certification des comptes relève que les investissements sont
amortis le 1
er
jour de l’année suivant leur acquisition, il préconise de comptabiliser
l’amortissement au 1
er
jour de mise en service comme le prévoient les directives budgétaires
et comptables
27
. Il observe, en outre, que la création des fiches d’amortissement n’est pas
automatique.
D.
LES ACHATS ET LA COMPTABILISATION DES STOCKS
La procédure d’achat fait l’objet d’une réflexion du centre hospitalier dans la
perspective de la certification des comptes. En effet, comme l’a déjà souligné l’audit
préalable, l’absence de séparation des tâches, de la prise de commande jusqu’au mandatement
favorise le risque de fraudes et pose difficulté pour la fiabilisation du cycle d’achat.
Quatre directions différentes disposent actuellement de délégations de signature,
accordées à leur directeur, sur l’ensemble de la procédure achat concernant leur activité. La
cellule des marchés intervient en appui ; elle supervise l’ensemble des marchés publiés et a
pour rôle de diriger et de contrôler la passation des marchés publics et d’en assurer le suivi
administratif.
S’il n’existe pas encore de procédures d’ensemble sur l’exécution des marchés,
l’établissement a précisé qu’il a engagé, avec les principaux services acheteurs, la rédaction
des procédures d’achat. La cellule des marchés est par ailleurs en train d’élaborer des
logigrammes portant sur la sélection des fournisseurs, la commande et la réception des
fournitures et services.
26
Instruction codificatrice n° 07-004-M21 du 16 janvier 2007 – Tome 2 – page 92
27
Selon les termes de la comptabilité M 21, l’amortissement
« est en principe calculé
prorata temporis
à compter de la date de mise en service ou de la date d’acquisition de l’immobilisation. Néanmoins, il est admis
que l’amortissement peut être calculé à partir du premier jour de l’exercice suivant la date de mise en service ou
d’acquisition de l’immobilisation. »
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
36/99
La cellule des marchés effectue, pour les fournitures relevant des affaires économiques
et logistiques, des contrôles des stocks et s’attache à réduire les fraudes, minimes, qui avaient
été antérieurement constatées ; en outre, l’établissement a engagé la rédaction des procédures
de réception et de constatation du service fait pour toutes les fournitures et prestations.
Le centre hospitalier a en outre indiqué que la procédure interne d’engagement
comptable est actuellement revue dans le cadre de la fiabilisation des comptes qui concerne
l’ensemble des directions fonctionnelles dont la pharmacie, les systèmes d’information et le
secteur biomédical.
Enfin, la chambre a relevé que l’établissement n’effectue pas de dépréciation de stock
par comparaison entre la valeur d’entrée des biens et leur valeur d’inventaire. L’audit
préalable à la certification des comptes a d’ailleurs constaté n’avoir pas pu obtenir un détail
des stocks, indiquant quantités et valorisation unitaire, cadrant avec le montant des stocks
inscrits en comptabilité. L’établissement a toutefois précisé qu’il réalisait régulièrement des
inventaires de ses stocks et il en a précisé la périodicité.
E.
LE RATTACHEMENT DES CHARGES A L
’
EXERCICE
L’instruction n° 07-004 M21 du 16 janvier 2007 n’autorise plus qu’à titre dérogatoire
l’exception au principe de l’indépendance des exercices budgétaires : l’utilisation du
compte 672 « charges sur exercices antérieurs » doit être exclusivement liée à une
insuffisance des crédits limitatifs disponibles ne permettant pas de rattacher la charge à
l’exercice concerné. Ces crédits concernent uniquement des charges de personnel.
Tableau 16 : Évolution des charges sur exercices antérieurs (en euros)
Compte
2009
2010
2011
2012
67218 charges de personnel - autres
265 180,02
77 025,11
35 374,38
410 966,59
Budget H
261 680,82
74 691,76
34 663,09
376 651,54
Budget C
270,00
2 333,35
119,25
3 987,76
Budget E
3 229,20
0,00
592,04
30 327,29
67228 Charges à caractère médical - autres (budget H)
19 455,33
4 053,68
10 773,81
57 163,58
67238 Charges à caractère hôtelier et général
122 477,56
46 362,09
107 678,76
231 932,96
Budget H
33 850,36
46 362,09
86 448,60
229 102,10
Budget C
0,00
0,00
0,00
61,50
Budget E
88 627,20
0,00
21 230,16
2 769,36
6728 Autres (budget A)
987,00
2 137,34
2 433,43
628,25
TOTAL DES REPORTS DE CHARGES
408 099,91
129 578,22
156 260,38
700 691,38
Source : comptes financiers
La chambre observe que le montant des rattachements effectués par l’établissement
durant la période en examen dépasse fréquemment le périmètre des charges de personnel. Les
rattachements pratiqués ont un caractère récurrent, y compris sur des budgets annexes de
faible volume.
En 2010 et 2011, les charges de personnel mandatées au compte 67218 sont
notamment constituées de cotisations à la CNRACL dues pour la validation des services
accomplis en qualité de non-titulaire. Ces charges nées au moment de la demande de
validation des services doivent être considérées comme des charges courantes de cet
exercice : en cas de décalage d’exercice entre la demande de validation et la liquidation des
cotisations dues, des écritures de rattachement à l’exercice doivent s’appliquer.
En 2011 figure parmi les charges imputées au compte 67238 un mandat de 35 710 €
d’indus payés à l’assurance maladie, en conséquence d’anomalies constatées sur des
facturations à l’occasion d’un contrôle en 2010. Il s’analyse comme une charge exceptionnelle
sur opération de gestion (C/671).
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
37/99
Y figure également une participation de 10 339,18 € au budget 2011 du GCS e-santé
Bourgogne, qui ne correspond pas à une charge relevant d’un exercice antérieur.
F.
LES PROVISIONS REGLEMENTEES
Les provisions pour charges de personnel au titre du compte épargne temps (CET)
sont imputées au compte 143.
Elles ont atteint le montant cumulé de 5,73 M€ en fin d’année
2012, le centre hospitalier n’ayant constitué une provision conséquente qu’à partir de 2009.
Tableau 17 : Provisions pour CET
Solde des
comptes
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
C/143
317 856
267 856
78 091
1 466 466
4 365 325
5 122 325
5 730 160
7 435 045
Source : comptes financiers
L’établissement s’est livré, à la clôture de l’exercice 2013, à une estimation
relativement précise du nombre de jours stockés sur les CET, pour le personnel médical
comme pour le personnel non médical, et ceci pour le budget principal comme pour les
budgets annexes.
Le montant estimé de la valorisation des journées stockées sur les CET n’avait été que
partiellement provisionné au cours des exercices antérieurs. À la clôture de l’exercice 2013,
l’établissement a crédité de 2 621 144 € la provision pour le budget H pour couvrir
l’antériorité ainsi que
l’exercice 2013. Le rattrapage de provisions a été de 202 800 € pour le
budget annexe de l’EHPAD. A la clôture 2013, l’établissement était à jour de ses provisions
sur la base de décompte des jours stockés à fin 2012 et de l’estimation des jours susceptibles
d’être déposés au titre de 2013.
G.
LES PROVISIONS POUR RISQUES ET CHARGES
- L’établissement a procédé, en 2010, au provisionnement de 1,1 M€ sur le compte
1518 « autres provisions pour risques » en vue de couvrir partiellement les surcoûts inhérents
au nouvel hôpital
28
;
le mandat portant cette dotation indique qu’elle est issue de « plus-
values de recettes ». Selon l’instruction comptable M21,
«
sont inscrites au compte 151, les
provisions pour risques inhérents à l’activité de l’établissement » ; concernant plus
précisément le compte 1518, il est indiqué que
«
constituent, entre autres, des provisions pour
risques, les provisions pour indemnités de licenciement».
Ce provisionnement de surcoûts ne présente pas un caractère de risque avéré et la chambre
considère qu’il est donc infondé.
- Le provisionnement au compte 1572 pour gros entretien ou grandes révisions doit
s’appuyer sur la formalisation d’un plan pluriannuel d’entretien, qui n’a pas été produit par
l’établissement.
- Par ailleurs, une dotation de 600 000 €, portée à l’exercice 2011, destinée à couvrir le
passif né de la réalisation de 30 769 heures supplémentaires, aurait dû être comptabilisée
comme charges de personnel à payer (C/4286) ; cette irrégularité demeure sans conséquence
sur le résultat.
28
Voir la liste des provisionnements en annexe 1
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
38/99
- Une dotation de 815 000 € destinée aux
«
ajustements liés au bon fonctionnement de
l'hôpital qui ne peuvent être pris en charge par la section d'investissement 2012
»
29
, apparaît
comme insuffisamment justifiée et contrevient donc au principe d’indépendance des
exercices.
- Enfin, la provision de 89 500 € constituée en 2010 et reprise en 2011, pour couvrir
des charges d’internes de l’exercice 2011 financées de façon anticipée, aurait dû être inscrite
non en provision mais en produits constatés d’avance.
Au total, la chambre observe que le résultat comptable du centre hospitalier a été
faussé en ne prenant pas en compte la dotation de 1,1 M€ irrégulièrement constituée :
- En 2010, le résultat du budget H, au lieu d’être déficitaire de 975 835,64 €, aurait dû
présenter un excédent de 124 164,36 €.
- En 2011, la reprise de cette provision n’a plus lieu d’être, ce qui diminue d’autant le
résultat ; il n’y a pas lieu, non plus, de prendre en compte la provision injustifiée de 815 000 €
ce qui a pour conséquence d’augmenter le résultat d’une somme équivalente. Le résultat de
l’exercice a donc été surévalué de 285 000 € (1 100 000 € – 815 000 €).
- En 2012, le centre hospitalier a procédé à une reprise partielle de la provision de
815 000 €, pour un montant de 757 841 € ; le résultat de cet exercice se trouve donc surévalué
d’un montant équivalent et l’excédent de 301 596,97 € masque en réalité un déficit de
456 244,03 €.
H.
LA COMPTABILISATION DES OPERATIONS DE TRESORERIE APPUYEES SUR DES
EMPRUNTS A OUVERTURE DE CREDIT A LONG TERME
Le centre hospitalier a eu recours, sur l’ensemble des exercices étudiés, à des emprunts
assortis d’options de tirage de trésorerie (emprunts à ouverture de crédit à long terme –
OCLT) en utilisant les compte 16441 et 16449. Le compte 16449 voit des mouvements
équilibrés aux hauteurs suivantes au cours de la période :
(en k€)
2007
2008
2009
2010
2011
2012
compte 16449
13 406
40 649
27 480
23 450
44 300
39 700
Les mouvements de tirage et de remboursement sont identifiés dans le profil de
gestion de la dette du centre hospitalier sur trois supports différents.
Selon l’instruction budgétaire et comptable M21, ce type de contrat sert à effectuer des
remboursements permettant en contrepartie de réaliser des tirages de trésorerie.
Lors de ce type d’opérations, les écritures suivantes sont prévues :
-
remboursement anticipé préalable du capital : le compte 16449 est débité
par le crédit du compte au Trésor (opération budgétaire) ;
-
tirage sur une ligne de trésorerie : le compte 51932 est crédité par le débit
du compte au Trésor.
29
Mention portée sur le mandat de dotation.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
39/99
Le centre hospitalier a court-circuité cette procédure, par des successions de tirages
par crédit du compte 16441 et de remboursements par débit du compte 16449, sans usage du
compte de trésorerie requis.
L’instruction budgétaire et comptable M21 précise cependant clairement que le
« compte 519 est destiné à recevoir le montant des fonds provenant d’avances de trésorerie
(compte 5192) et de l’ouverture d’une ligne de trésorerie auprès d’un établissement financier
compte 5193) ».
En méconnaissant ces dispositions, le centre hospitalier se prive des possibilités
d’identification complète et précise des mouvements relatifs à l’utilisation des emprunts à
ouverture de crédit à long terme.
I.
CONCLUSION
L'examen de la gestion budgétaire et de la fiabilité des comptes du centre hospitalier a
relevé des anomalies, notamment sur les provisions, les rattachements de charges et
l’imputation d’opérations d’immobilisation des EHPAD construits en BEH, qui sont de nature
à affecter le résultat du budget principal et du budget annexe E.
Ces pratiques compromettent sur certains aspects la fiabilité des comptes du centre
hospitalier "William Morey".
II.
LA SITUATION FINANCIERE DE L’ETABLISSEMENT
A.
UN PLAN GLOBAL DE FINANCEMENT PLURIANNUEL QUI DOIT ETRE ANALYSE AVEC
GRANDE PRUDENCE
Le dernier plan global de financement prévisionnel (PGFP)
,
établi par l’établissement
après que l’ARS ait, par courrier du 27 juin 2013, demandé de retravailler la version
initialement transmise, laisse présager un résultat excédentaire en augmentation constante
jusqu’en 2017.
Tableau 18 : PGFP 2013 - budget principal
Produits (en K€)
Réel
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Var
annuelle
moyenne
TITRE 1
Produits de l'assurance maladie
110 899
104 482
108 999
111 233
113 807
115 811
2,61%
TITRE 2
Produits de l'activité hospitalière
15 701
14 568
14 865
15 359
15 877
16 421
3,04%
TITRE 3
Autres produits
25 160
33 190
33 419
32 992
33 216
32 779
-0,31%
TOTAL DES PRODUITS
151 760
152 240
157 282
159 384
162 900
165 138
2,05%
Charges (en K€)
TITRE 1
Charges relatives au personnel
84 498
89 445
91 489
92 936
94 410
95 649
1,69%
TITRE 2
Charges à caractère
médical
24 771
24 484
25 532
26 047
26 568
27 099
2,57%
TITRE 3 Charges à caractère hôtelier et général
14 934
14 864
15 192
15 604
16 025
16 458
2,58%
TITRE 4
Charges d'amortissement, de
provisions, financières et exceptionnelles
27 257
22 659
23 028
22 590
22 276
21 563
-1,23%
TOTAL
DES CHARGES
151459
151 452
155 242
157 177
159279
160 769
1,50%
RÉSULTAT
302
788
2041
2407
3621
4 369
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
40/99
Les données de ce document s’appuient sur des hypothèses prudentes de progression
des ressources de l’établissement. Ainsi, la variation moyenne annuelle des produits de
l’assurance maladie serait de 2,61 % entre 2013 et 2017 alors qu'elle a été de 6,48 % entre
2009 et 2012. De même, la variation moyenne annuelle des produits de l’activité hospitalière
serait de 3,04 % entre 2013 et 2017 alors qu'elle a été de 10,84 % entre 2009 et 2012.
Le PGFP prévoit en revanche que les charges de personnel augmentent 1,69 % en
variation moyenne annuelle entre 2013 et 2017, alors que leur progression a été de de 5,62 %
par an, en moyenne, sur la période 2009-2012. Le centre hospitalier justifie cette estimation
par une réduction d'une part des dépenses de personnel médical du fait d'économies sur les
plages additionnelles et les comptes épargne temps (CET) et d'autre part des dépenses de
personnel non médical par une réduction de huit ETP de remplacement. Cette hypothèse tient
compte d’un effectif actuel de l’établissement qui semble pouvoir absorber un surcroît
d’activité pour les années à venir mais nécessitera une grande rigueur dans le suivi de ces
charges.
L’hypothèse retenue de progression des charges à caractère hôtelier de 2,58 % en
variation moyenne annuelle alors qu’elles ont progressé en moyenne de 19,03 % par an sur la
période 2009-2012, paraît trop optimiste et il en est de même pour l’augmentation des charges
médicales, estimées à 2,57 % en variation moyenne annuelle dans un contexte probable de
développement d’activité, alors que ce type de dépenses a augmenté de 9,31 % par an sur la
période antérieure. Une partie de ces charges sont certes compensées, au titre du
remboursement des molécules onéreuses, mais si l’on neutralise cette compensation, la
progression des charges à caractère médical a néanmoins été de 29 % entre 2009 et 2012, ce
qui confirme la sous-estimation de ce type de dépenses pour les années à venir.
Enfin, le PGFP prévoit une diminution globale des charges du titre 4 limitée à 1,23 %
entre 2013 et 2016. L’établissement justifie cette évolution du fait, d’une part, de la fin des
remboursements d’emprunts anciens et, d’autre part, d’une absence d’emprunts nouveaux à
partir de 2016. Compte tenu de la tendance à la baisse de la capacité d’autofinancement
observée en 2012, cette hypothèse semble
a priori
irréaliste.
Au regard de ces observations, la chambre considère que les prévisions du dernier plan
global de financement prévisionnel du centre hospitalier doivent être interprétées avec grande
prudence du fait, notamment, d’une sous-estimation de l’évolution de certaines charges.
B.
LES RESULTATS D
’
EXPLOITATION ET LA CAPACITE D
’
AUTOFINANCEMENT
Le centre hospitalier de Chalon-sur-Saône est doté d’un budget principal (H) et de
trois budgets annexes concernant les deux EHPAD (budget E), l’institut de formation aux
soins infirmier (budget C) et la dotation non affectée (DNA) (budget A).
Pour l’exercice 2012, 90 % des charges de l’établissement sont portées au budget
principal et 9 % à celui des
EHPAD.
Des produits d’exploitation qui progressent de manière constante depuis 2009
Les produits ont progressé de 34 % entre 2009 et 2012 soit une variation moyenne
annuelle supérieure à 10 %, pour atteindre près de 152 M€ en 2012.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
41/99
Tableau 19 : Évolution des produits d’exploitation du budget H
Produits (en K€)
2009
2010
2011
2012
2012/2009
Variation
moy
annuelle
TITRE 1 : produits de l'assurance maladie
91 856
100 560
102 893
110 898
20,73%
6,48%
variation
9,5%
2,3%
7,8%
% recettes
81%
81%
72%
73%
TITRE 2 : produits de l'activité hospitalière
11 530
12 622
13 731
15 701
36,18%
10,84%
variation
9,5%
8,8%
14,3%
% recettes
10%
10%
10%
10%
TITRE 3 : autres produits
9 646
10 767
26 468
25 160
160,83%
37,65%
variation
11,6%
145,8%
-4,9%
% recettes
9%
9%
18%
17%
TOTAL DES PRODUITS
113 032
123 949
143 092
151 759
34,26%
10,32%
variation
9,7%
15,4%
6,1%
Évolution
10 917
19 143
8 667
Source : comptes financiers 2009 - 2012
Alors que les produits de l’assurance maladie (titre 1) représentent 81 % du total des
produits en 2009 et 2010, leur part dans les recettes du centre hospitalier diminue en 2011
pour ne plus représenter, en 2012, que 73 % des recettes ; cette évolution est, pour l’essentiel,
due à la très nette augmentation des produits du titre 3 suite, notamment à l’enregistrement de
cessions d’actif et à la reprise de provisions réglementées.
Les produits versés par l’Assurance Maladie - Titre 1
Les produits liés directement à l’activité (tarification des séjours) progressent de 22 %
sur la période pour atteindre 82 M€ en 2012, soit 74% des produits du titre 1.
Tableau 20 : Évolution des produits versés par l’assurance maladie (budget H)
Produits Titre 1 (en K€) (cpte 731)
rappel
2008
2009
2010
2011
2012
2012/
2009
Variation
moyenne
annuelle
Tarification des séjours (73111)
57 873
59 794
63 687
64 949
73 193
22,41%
6,97%
Dotation annuelle complémentaire (DAC 73116)
0
0
0
0
Forfaits annuels (urgence, transplan, prélèvements)
(73114)
1 849
2 021
2 026
2 026
2 416
19,54%
6,13%
Tarification spécifique (7312)
4 820
5 204
5 598
5 768
6 373
22,46%
6,99%
Total Activité
64 543
67 019
71 311
72 743
81 982
22,33%
6,95%
Produits médicaments facturés en sus des séjours (73112)
4 073
3 898
4 648
4 244
5 389
38,25%
11,40%
Dispositifs médicaux en sus (73113)
439
752
1 156
873
884
17,55%
5,54%
Total MO et DMI
4 512
4 650
5 804
5 117
6 273
34,90%
10,49%
Dotation annuelle de financement (DAF)
(73117)
2 012
2 051
4 444
2 685
2 311
12,68%
4,06%
MIGAC (73118)
14 040
18 135
19 001
22 348
20 265
11,75%
3,77%
Produits exercices antérieurs AM (7722)
67
Total
16 052
20 186
23 445
25 033
22 643
12,17%
3,90%
Total titre 1 : produits de l'assurance maladie
85 107
91 855
100 560
102 893
110 898
20,73%
6,48%
Variation
8 705
2 333
8 005
Le système de tarification à l'activité (T2A) des établissements de santé consistant à
rémunérer les établissements, jusque-là financés par une dotation globale, sur la base de leur
activité mesurée par groupes homogènes de malades (GHM), il était prévu à l’origine que
la
transition entre les deux modes de financement s’effectue jusqu'en 2012 de manière
progressive.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
42/99
Jusqu'en 2008, le dispositif transitoire mis en place consistait à faire progresser la part
tarifée à l'activité (dite "fraction T2A") ; l'activité des établissements était valorisée selon les
tarifs nationaux à hauteur d'une fraction qui augmentait tous les ans et devait atteindre 100 %
en 2012 ; le reste était versé sous forme de dotation faisant office "d'amortisseur", la dotation
annuelle complémentaire (DAC). Toutefois, le passage à la tarification à 100 % a été anticipé
en 2008 et le dispositif transitoire a été modifié : les tarifs nationaux, qui déterminent les
recettes issues de la T2A, ont alors été modulés par l'application de coefficients de transition
annuels calculés pour chaque établissement.
Le coefficient de transition est arrêté par établissement sur la base d'une estimation des
données 2007. Il est égal aux recettes estimées pour 2007 (activité valorisée selon la fraction
T2A à 50 % plus la DAC à 50 %) rapportées aux recettes théoriques obtenues par valorisation
de l'activité à 100 %. Le taux de convergence appliqué au coefficient de transition est défini
annuellement et peut être modulé par établissement. En 2008, à titre dérogatoire, l'écart entre
le coefficient de transition et la cible a été réduit de 30 % de manière uniforme pour tous les
établissements au 1
er
mars 2008.
Lorsque le coefficient est supérieur à 1, l’établissement facture son activité à un niveau
supérieur au tarif national et on peut considérer qu’il est "surdoté" ; à l’inverse, des
établissements affectés d’un coefficient inférieur à un peuvent être considérés comme "sous-
dotés". Au terme du processus de convergence, en 2012, tous les coefficients ont été ramenés
à un.
Le centre hospitalier de Chalon-sur-Saône affichait, en 2008, un coefficient de
transition de 0,9602.
Tableau 21 : Évolution du coefficient de transition lors du passage à la T2A
coefficient
définitif
01 et 02/
2008
1
er
mars
2008
1
er
mars
2009
1
er
mars
2010
1
er
mars
2011
%de T2A
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Coefficient de transition
0,9602
0,9600
0,9721
0,9814
0,9907
1,0
Vitesse de convergence
30%
33,33%
50%
Source : centre hospitalier
Cumulé sur les trois exercices 2008 à 2010, l’écart entre les recettes réellement
perçues au titre de la tarification des séjours et les recettes recalculées en appliquant un
coefficient de transition de 1 s’élève à 3,52 M€. Cet écart représente 2 % du produit total de la
tarification perçu au titre des exercices 2008 à 2010 et presque la moitié du déficit net
comptable des trois exercices concernés.
Tableau 22 : Évaluation des conséquences financières de la sous-dotation T2A
en K€
01-02/ 2008
(1)
03-12/2008
(1)
2009
2010
Produit de tarification des séjours (73111) réellement
perçus
(A)
9 646
48 227
59 794
63 687
Produits de la tarification des séjours perçus si le
coefficient de convergence est égal à 1
(B)
10 048
49 611
60 927
64 285
Écart
(A-B)
-402
-1 384
-1 133
-598
Écart cumulé
-402
-1 786
-2 919
-3 517
(1 ) Le calcul est effectué prorata temporis
- Les paiements concernant les remboursements des médicaments onéreux, effectués
en sus de ceux liés aux groupes homogènes de soins (GHS) et des dispositifs médicaux,
progressent de 35 %
entre 2009 et 2012.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
43/99
- Les aides liées aux missions d’intérêt général (MIG) et les aides à la
contractualisation (AC) augmentent, quant à elles, de 12 %, passant de 14 M€ en 2008 à
20 M€ en 2012 en raison des subventions à la construction du nouvel hôpital.
Tableau 23 : Évolution des aides MIG et AC notifiées par l’ARS
2008
2009
2010
2011
2012
2012/2008
MIG
5 100
6 672
7 814
8 432
7 664
50%
AC
8 940
11 463
11 187
13 916
12 602
41%
Total MIG+AC
16 048
20 144
21 011
24 359
22 277
39%
Autres
3 862
4 072
6 470
4 711
2 311
-40%
Total
17 902
22 207
25 470
27 058
22 577
26%
dont crédits
reconductibles
17 067
19 687
20 072
20 954
12 764
-25%
Les produits de l’activité hospitalière - Titre 2
Les produits de titre 2 augmentent de 36 % entre 2009 et 2012 essentiellement du fait
de la progression très sensible des produits de la tarification non pris en charge par
l’assurance maladie facturés aux patients ou aux organismes ; ils représentent 10 % des
recettes et atteignent 15,7 M€ en 2012.
Les autres produits
- Titre 3
Le titre 3 est celui qui a enregistré la plus forte progression depuis 2009 (+ 38 %) ;
entre 2010 et 2011, le montant des produits du titre 3 est pratiquement multiplié par trois.
La progression enregistrée provient, pour ce qui concerne l’exercice 2011, du produit
de la cession d’actifs pour 12 M€.
Pour 2012, elle s’explique par la reprise d’une provision de 8,9 M€ mais aussi par
l’augmentation de recettes liées à la première année de fonctionnement du nouvel hôpital. En
effet, les produits tirés des « prestations aux usagers et accompagnants », correspondant à la
facturation à 50 € des suppléments pour chambres individuelles beaucoup plus nombreux,
progressent de manière très significative, passant de 413 000 € en 2011 à 1,4 M€ en 2012.
Une chaine de facturation qui mérite d’être encore significativement améliorée
La chambre avait évoqué, dans son précédent rapport d’observations, les difficultés
rencontrées par l’établissement dans l’encaissement de ses recettes. Elle indiquait que, eu
égard au nombre des annulations et réémissions de titres de recettes, le fait de ne pas encaisser
immédiatement le prix des consultations ou des soins entraînait des coûts non négligeables
pour l’établissement et le trésor public.
Depuis, le centre hospitalier a mis en place 13 régies dont huit concernent l’hôpital et
deux les EHPAD. En ce qui concerne l’hôpital, l’accueil central dispose de trois régies, le
secteur des spécialités, la médecine, la cardiologie et l’imagerie médicale. En revanche, il
n’existe aucune régie pour la maternité.
Pourtant, la situation ne semble pas encore pleinement satisfaisante. Ainsi, l’audit de
qualité comptable en vue de la certification des comptes relève l’absence de formalisation de
la procédure relative à la chaine de facturation et fait ressortir plusieurs défaillances portant
sur l’activité d’accueil, la phase de facturation, le recouvrement et le pilotage général de la
chaine.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
44/99
En ce qui concerne l’accueil, il n’y a pas de rapprochement systématique entre les
consultations externes programmées et facturées. Par ailleurs, la procédure de préadmission
n’est, de toute évidence, pas adaptée.
Les délais de facturation apparaissent trop importants. L’ANAP avait d’ailleurs pointé
ce problème lors de son étude préalable au contrat de performance : elle indiquait des délais
de facturation de 34 jours en cas d’hospitalisation et de 38 jours pour les consultations
externes et proposait de les ramener à une fourchette comprise entre 10 et 20 jours.
L’établissement dispose d’un tableau de bord de la facturation dont il ressort que le
délai moyen d’émission des titres pour les activités internes s’établit à 31,5 jours pour l’année
2013, ce qui traduit une amélioration très sensible par rapport à l’exercice précédent pour
lequel le même délai était de 49,7 jours. L’écart avec l’objectif cible, de 25 jours, demeure
significatif. Pour les soins externes, ce délai a été de 43,6 jours pour 2012 et se monte à
37,6 jours pour 2013, la valeur cible ayant été fixée à 20 jours.
L’audit préalable à la certification des comptes souligne les fortes difficultés
rencontrées par le comptable public concernant la mise en oeuvre par l’établissement des
régies de recettes. De son côté, l’ANAP avait relevé un taux d’encaissement en régie de 10 %
et proposait d’atteindre un niveau compris entre 30 % et 50 %. Le taux d’encaissement en
régie pour les consultations externes s’est monté à 28 % en 2012 et à 30 % pour les neuf
premiers mois de l’année 2013 : l’objectif du contrat de performance n’a visiblement pas
encore été atteint.
L’audit conclut que l’établissement a été fortement désorganisé par son installation
dans de nouveaux locaux, un certain nombre d’actions anciennement réalisées ayant été, pour
partie, mises en attente ; il considère qu’il existe aujourd’hui des zones de risques sur les
activités de facturation et de gestion des gros contentieux.
Des dépenses d’exploitation qui augmentent un peu moins que les produits
Les charges d’exploitation augmentent de 32 % sur la période, ce qui représente une
progression légèrement moins importante que celle observée pour les produits (+ 34 %).
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
45/99
Tableau 24 : Évolution des charges d’exploitation du budget principal
Charges (en K€)
2009
2010
2011
2012
Évolution
2009/2012
Variation
moy.
annuelle
TITRE 1 : Charges relatives au personnel
71 716
73 231
77 150
84 497
17,82%
5,62%
variation %
2,1%
5,4%
9,5%
% dépenses
62,3%
58,6%
53,5%
55,8%
TITRE 2 : Charges à caractère
médical
18 963
21 369
22 292
24 771
30,63%
9,31%
variation %
12,7%
4,3%
11,1%
% dépenses
16,5%
17,1%
15,5%
16,4%
TITRE 3 : Charges à caractère hôtelier et général
8 855
9 579
11 735
14 934
68,65%
19,03%
variation %
8,2%
22,5%
27,3%
% dépenses
7,7%
7,7%
8,1%
9,9%
TITRE 4 : Charges d'amortissement, de provisions,
financières et exceptionnelles
15 535
20 747
32 919
27 257
75,46%
20,61%
variation %
33,6%
58,7%
-17,2%
% dépenses
13,5%
16,6%
22,8%
18,0%
TOTAL
DES CHARGES
115 069
124 926
144 096
151 459
31,62%
9,59%
variation %
8,6%
15,3%
5,1%
Les charges relatives au personnel - Titre 1
La part des charges de personnel dans le total des charges tend à diminuer, passant de
de 62 % en 2009 à 54 % en 2012, en raison d’une forte augmentation des dépenses du titre 4.
Globalement, les charges du titre 1 progressent de 18 % sur la période ; leur variation
annuelle s’est accélèrée, passant à 5,5 % en 2011 et à 9,5 % en 2012,
première véritable
année de fonctionnement du nouvel hôpital.
Les charges à caractère médical – Titre 2
Les dépenses du titre 2, qui ne représentent que 16 % des charges en 2012, augmentent
néanmoins de 31 % entre 2009 et 2012, passant de 19 M€ à près de 25 M€. Les dépenses
relatives aux produits pharmaceutiques et à usage médical constituent près de 56 % des
dépenses totales du titre 2.
Les dépenses de produits pharmaceutiques et de produits à usage médical (compte
6021) représentent entre 55 % et 56 % de l’ensemble des charges du titre 2. En contrepartie de
ces dépenses de produits pharmaceutiques, l’établissement a bénéficié, de la part de la Caisse
d’assurance maladie, de produits liés aux « molécules onéreuses » (compte 73112) qui passent
de 3,89 M€ en 2009 à 5,39 M€ en 2012
30
.
Le second poste de dépenses concerne les fournitures, produits finis et petit matériel
médical qui représentent entre 27 % et 28 % des charges totales du titre 2 et évoluent de 30 %
sur la période.
Les charges à caractère hôtelier et général - Titre 3
Elles augmentent de près de 69 % sur la période avec une variation moyenne annuelle
de 20 %, et un montant de près de 15 M€ atteint en 2012 contre 9 M€ en 2009. Le poids du
titre 3 oscille entre 8 % de 2009 à 2011 et 10 % des dépenses totales en 2012.
30
Voir tableau n° 27
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
46/99
Les charges d'amortissement, de provisions, financières et exceptionnelles - Titre 4
Les charges enregistrées au titre 4 progressent de plus de 75 % avec une variation
moyenne annuelle proche de 21 %. Cette très forte progression s’explique tout d’abord par
l’envolée des frais financiers qui passent de 1,3 M€ en 2009 à 8 M€ en 2012, du fait des
emprunts nouveaux contractés pour financer la construction du nouvel hôpital.
Les charges exceptionnelles passent de 0,5 M€ en 2009 à 15 M€ en 2011 pour revenir
au niveau de 2 M€ en 2012. Le pic de 2011 trouve son explication dans les mouvements
comptables liées aux opérations de revente de l’ancien hôpital (11,3 M€ de valeur comptable)
et par des charges exceptionnelles, d’un montant de 2,7 M€, qui correspondent à une
inscription, à tort, de charges de gestion courante liées au déménagement et à l’installation
dans le nouvel hôpital (voir fiabilité des comptes – I dépenses exceptionnelles).
Les dotations aux amortissements et provisions (c/681) progressent de manière très
sensible passant de 3 M€ en 2009 à 14,12 M€ en 2012 du fait de la prise en compte, à compter
de 2012, de l’amortissement des équipements et bâtiments du nouvel hôpital.
Les dotations aux provisions (687) baissent de 34 % sur la période, passant de
10,57 M€ en 2009 à 3 M€ en 2012, cette évolution s’expliquant, pour partie, par la fin du
programme d’investissement immobilier et par la baisse du provisionnement pour les comptes
épargne temps dont l’abondement majeur a eu lieu en 2009.
Tableau 25 : Récapitulatif des comptes de dotations
en K€
2009
2010
2011
2012
VMA
2009/2012
Amortissements immo incorporelles (68111)
106
161
211
490
67 %
362 %
Amortissements immo corporelles (68112)
2 824
2 572
2 724
12 342
63 %
337 %
Provisions pour risques et charges (6815)
0
1 189
1 835
1 140
Dotations dépréciation créances (68174)
85
243
500
150
21 %
76 %
sous total
3 015
4 165
5 270
14 122
67 %
368%
Provisions réglementées pour renouv. immo
(68742)
9 195
10 832
9 024
2 000
-40 %
-78%
Provisions réglementées CET (68743)
1 380
2 908
757
1 007
-10 %
-27%
sous total
10 575
13 740
9 781
3 007
-34 %
-72%
TOTAL
13 590
17 905
15 051
17 129
8 %
26%
Source : comptes financiers
Une structure d’exploitation qui tend à se dégrader et des résultats la plupart du
temps déficitaires
La valeur ajoutée, qui traduit la richesse créée par l’hôpital au cours du processus de
production, augmente de 19 % sur la période pour atteindre 97,28 M€ en 2012. La forte
progression des charges de personnel entre 2009 et 2012 (+13,4 M€) est « absorbée » par la
progression des produits bruts d’exploitation et le relatif maintien des charges liées à l’activité
(hors personnel).
L’excédent brut d’exploitation (EBE) exprime la capacité de l’établissement à dégager
les moyens de son activité courante ; il passe de 6 M€ en 2008 à 16,1 M€ en 2012, soit une
augmentation de 39 %.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
47/99
Tableau 26 : Évolution des soldes intermédiaires de gestion (budget H)
Budget général (en K€)
rappel
2008
2009
2010
2011
2012
2012/
2009
Produits bruts d'exploitation
100 049
109 324
119 257
123 460
134 850
23 %
- Consommations intermédiaires
25 753
27 560
30 726
32 861
37 563
36%
= Valeur ajoutée
74 296
81 764
88 531
90 599
97 287
19%
+ subventions d'exploitation
1 191
477
603
1 259
2 853
498%
- impôts et taxes
4
5
4
5
1
-80%
- charges de personnel (hors 621)
69 433
70 584
71 760
76 388
83 987
19%
= Excèdent brut d'exploitation
6 050
11 652
17 370
15 465
16 152
39%
+ autres produits de gestion courante
1 229
1 605
1 529
1 555
2 690
68%
- autres charges de gestion courante
252
117
215
186
952
714%
= Marge brute
7 027
13 140
18 684
16 834
17 890
36%
+ reprises / amorts. et prov.
0
1
85
1 433
1 258
- dotation aux amortissements
3 235
2 930
2 734
2 935
12 832
338%
- dotation prov. risques et charges
0
1 189
1 835
1 140
- dotation aux provisions
et dép.
85
243
500
150
76%
Résultat d'exploitation
3 792
10 126
14 603
12 997
5 026
-50%
+ produits financiers
9
7
5
8
103
1371%
- charges financières
1 615
1 422
2 394
3 320
8 071
468%
Résultat courant
2 186
8 711
12 214
9 685
-2 942
-134%
+ produits exceptionnels
511
349
996
13 641
8 307
2280%
- charges exceptionnelles
7 189
11 097
14 186
24 328
5 063
-54%
Résultat exceptionnel
-6 678
-10 748
-13 190
-10 687
3 244
+ résultat courant
2 186
8 711
12 214
9 685
-2 942
Résultat net comptable
-4 492
-2 037
-976
-1 002
302
La marge brute augmente de manière très sensible en 2010, exercice pour lequel elle
dépasse 18 M€. En 2012, la marge brute se situe à un peu moins de 18 M€, ce qui permet de
couvrir les charges d’amortissements et de provisions.
Le taux de marge brute, qui mesure la marge dégagée par l’exploitation « courante »
de l’établissement pour financer ses charges d’amortissements et ses frais financiers, a doublé
entre 2008 et 2012 passant de 7 % à 13 %. Bien que demeurant très favorable, il affiche
cependant une diminution entre 2011 et 2012.
La chambre observe néanmoins que les principales charges du titre 4 (charges
financières, dotations aux amortissements) absorbent une part croissante de la marge brute ;
ainsi, en 2009, elles représentaient 34 % de la marge brute ; ce chiffre passe à 51 % pour
l’exercice 2011. En 2012, la marge brute ne couvre plus les charges financières et les charges
d’amortissement et de provision.
Tableau 27 : Évolution du taux de marge brute (budget principal)
Budget général
2008
2009
2010
2011
2012
Marge brute en milliers €
7 027
13 140
18 684
16 834
17 890
Taux de marge brute
6,86%
11,79%
15,39%
13,33%
12,74%
Crédit au compte 28 en milliers €
3 465
3 182
2 977
3 164
22 265
Poids des amortissements (c/28) / marge
brute
49,31 %
24,22%
15,94%
18,80%
124,46 %
Poids des frais financiers (66 + 686) /
marge brute
21,90 %
10,82%
12,82%
19,72%
45,11%
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
48/99
Si le poids des amortissements rapportés à la marge brute diminue très sensiblement
entre 2008 et 2011, passant de 49 % à 19 %, il remonte en revanche très fortement en 2012,
pour atteindre 124 %
.
Le poids des frais financiers rapportés à la marge brute augmente
également significativement, passant de 11 % en 2009 à plus de 45 % en 2012. Ces deux
ratios additionnés dévoilent une situation qui, si elle perdurait, traduirait une évolution
financière structurelle du centre hospitalier inquiétante.
De 2008 à 2010, le résultat d’exploitation progresse, passant de 3,79 M€ à 14,6 M€,
conséquence de l’augmentation des produits et du maintien relatif des charges. Dès 2011,
l’impact des investissements se fait ressentir et le résultat d’exploitation chute pour à peine
dépasser 5 M€ en 2012.
Tableau 28 : Évolution du résultat de compte principal (budget H)
budget principal (en K€)
2008
2009
2010
2011
2012
Résultat d’exploitation
3 792
10 126
14 603
12 997
5 026
Résultat courant
2 186
8 711
12 214
9 685
-2 942
Résultat exceptionnel
-6 678
-10 748
-13 190
-10 687
3 244
Résultat net comptable
-4 492
-2 037
-976
-1 002
302
Le résultat courant, en forte progression jusqu’en 2010, subit le contrecoup de la
hausse de la dette et des frais financiers et devient négatif à hauteur de 2,94 M€ en 2012.
Ce
solde intègre au résultat d’exploitation l’incidence financière des charges d’emprunt et
correspond au résultat « structurel » du centre hospitalier avant prise en compte des produits
et charges exceptionnels.
Le résultat exceptionnel est déficitaire jusqu’en 2011 (6,7 M€ en 2008, 10,7 M€ en
2011). Ce solde enregistre principalement les cessions d’actifs et les dotations aux provisions
réglementées pour renouvellement des immobilisations (68742) et celles liées aux comptes
épargne temps (68743). Son impact est important sur le résultat net comptable, le rendant
déficitaire sur toute la période, hormis en 2012, exercice pour lequel l’établissement a
notamment effectué des reprises sur les provisions réglementées (7,2 M€ renouvellement des
immo et 0,4 M€ CET). Le résultat courant présente un déficit de 2,9 M€ mais est « couvert »
par le résultat exceptionnel, affichant de ce fait un excédent de 0,3 M€ en 2012.
De 2008 à 2011, le résultat d’exploitation, tous budgets confondus, apparait comme
étant toujours déficitaire, le déficit constaté ayant atteint, à son plus fort en 2008, 4 % des
produits d’exploitation. Il y a en outre lieu de tenir compte des éléments qui ressortent de
l’examen de la fiabilité des comptes qui conduisent à corriger les résultats du budget H pour
les exercices 2010 à 2012 et à prendre en compte le défaut de provisionnement de l’ordre de
1,5 M€ au titre des comptes épargne temps. La chambre observe que, une fois ces ajustements
opérés, les résultats globaux, tous budgets confondus, sont déficitaires pour tous les exercices
à l’exception de 2010.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
49/99
Tableau 29 : Évolution du résultat net comptable (tous budgets)
En K€
2008
2009
2010
2011
2012
Budget principal H
-4 493
-2 037
-975
-1 003
302
Correction au titre des provisions
réglementées (CET)
-1 460
0
Correction au titre des provisions
pour
risques et charges
1100
-285
-757
Budget H corrigé des défauts de
provisions
-4 493
-2 037
125
-2 748
-455
Budget annexe E - EHPAD
-266
92
63
-340
-706
Budget C - Institut de formation aux
soins infirmiers (IFSI)
-15
19
154
134
-60
Budget A - DNA
231
11
33
6
5
TOUS BUDGETS
-4 543
-1 915
-725
-1 203
-459
TOUS BUDGETS corrigés
-4 543
-1 915
375
-2 948
-1 216
Le centre hospitalier ne peut pas compter sur la couverture du « report à nouveau »
celui-ci étant largement déficitaire sur toute la période 2008 à 2012 ; le déficit cumulé varie
en effet dans une fourchette comprise entre 12,5 M€ à 15,5 M€.
Une capacité d’autofinancement globale qui ne couvre plus les annuités
d’emprunts
La capacité d’autofinancement brute demeure à un niveau relativement conséquent
jusqu’en 2011, malgré les résultats déficitaires, avant de chuter en 2012. Elle représente entre
11 % (2009 et 2011) et 14 % (2010) des produits d’exploitation. Elle passe à 5 % en 2012.
Tableau 30 : Évolution de la capacité d’autofinancement (tous budgets)
Capacité brute d'autofinancement en K€
2009
2010
2011
2012
Résultat comptable de l'exercice
-1 914
-725
-1 203
-459
+ Valeur comptable des éléments d'actif cédés (c/675)
48
24
11 357
880
+ Dotations aux amortissements et aux provisions (c/68)
13 962
18 384
17 497
17 613
- Produits des cessions d'éléments d'actif
(c/775)
16
16
12 014
9
- Quote-part des subventions d'investissement virées au
compte de résultat (c/777)
29
57
53
146
- Reprises sur amortissements et provisions
(c/78)
114
135
1 447
11 110
Capacité brute d'autofinancement
11 937
17 475
14 137
6 769
Remboursement des dettes financières (hors CLTR et
cautionnement)
1 718
1 573
1 471
8 533
CAF nette ou excédent (+) ou
besoin de financement
(-) des frais financiers
10 219
15 902
12 666
-1 764
Le taux de CAF, calculé par le ratio de la capacité d’autofinancement rapportée aux
produits réels d’exploitation, après avoir fortement progressé jusqu’en 2010, diminue très
sensiblement entre 2011 et 2012.
Tableau 31 : Évolution du taux de CAF
Taux de CAF
2008
2009
2010
2011
2012
2013
CAF/produits d'exploitation
4,7 %
9,9 %
13,3 %
10,13 %
4,4 %
10,1 %
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
50/99
Jusqu’en 2011, la capacité brute d’autofinancement de l’établissement a couvert le
remboursement de la dette et lui a permis d’autofinancer une part de ses dépenses
d’investissement. Ce n’est plus le cas en 2012 et cela entraine un besoin de financement à
hauteur de 1,76 M€. La CAF nette devient alors négative en 2012. En 2013, la CAF brute
s’établit à 11,64 M€ et devient à nouveau suffisante pour couvrir le remboursement en capital
des annuités d’emprunt qui se montent à 9,67 M€.
Une situation financière alarmante des deux EHPAD
Jusqu’en 2010, les résultats du centre hospitalier n’ont été que faiblement impactés par
l’intégration des budgets annexes ; en revanche, à compter de 2011, le déficit conséquent du
budget annexe des EHPAD vient creuser le déficit global. Pour l’exercice 2012, le résultat du
budget E est déficitaire de 706 000 €.
Tableau 32 : Évolution du résultat du budget des EHPAD
2009
2010
2011
2012
Résultat budget E
92
63
-340
-706
L’exercice 2012 demeure difficile à analyser du fait du transfert à l’automne du centre
gérontologique vers les deux nouveaux EHPAD. Il n’en demeure pas moins que l’évolution
financière du budget E peut s’avérer préoccupante. Ainsi, entre 2010 et 2012, les charges du
budget E progressent de 58 % alors que l’augmentation des produits se limite à 49 %.
La progression des charges de personnel demeure toutefois contenue : elle est de 11 %
entre 2010 et 2012, alors que pour l’ensemble du centre hospitalier elle s’est montée à 18 %
sur cette même période. Toutefois, il est à craindre que cette évolution plutôt contenue des
charges de personnels ne dure pas : les effectifs globaux des EHPAD, du fait de leur
rénovation, sont passés de 159 ETP en 2011 à 166 ETP en 2012 ; les états prévisionnels
prévoient 198 ETP pour l’année 2013, soit une progression de 19 %. En deux années, les
effectifs présents auront augmenté de pratiquement 25 %.
Plusieurs éléments expliquent cette dégradation sensible du résultat des EHPAD : la
progression des charges financières, d’une part, qui passent de 15 000 € en 2010 à 240 000 €
en 2012 ; d'autre part, le crédit-bail immobilier lié à la construction des deux nouveaux
EHPAD et au partenariat public privé pèse désormais très lourdement sur les finances du
budget annexe E : 1,9 M€ en 2012.
Enfin, les charges exceptionnelles sur exercice antérieur se sont élevées à 342 000 € en
2012 et représentent à elles seules 48 % du déficit constaté.
En revanche, les produits de l’activité ne progressent que de 14 % entre 2010 et 2012.
Le centre hospitalier a tenu à préciser que la dégradation de la situation financière
provient également de la baisse du montant de la dotation de soins qui a diminué de 14 %
entre 2009 et 2012.
Tableau 33 : Évolution de la dotation de soins par place pour les EHPAD
2007
2008
2009
2010
2011
2012
En euros par place
21 368
21 582
21 690
21 257
21 257
18 740
Le conseil de surveillance du 24 mai 2012, faisant état d’un déficit de recettes de
300 000 € à 400 000 € du fait de la baisse du financement de la CNSA, a décidé un transfert
financier du budget H vers le budget E afin de couvrir le manque à gagner correspondant. En
réponse à une question de la chambre sur ces dépenses, le centre hospitalier a produit une liste
de charges de fonctionnement d’un montant total de 325 882 € qu’il a imputées sur le budget
H au lieu de les affecter sur le budget E comme l’imposent les règles comptables.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
51/99
Dans son précédent rapport d’observations, la
chambre avait relevé la prise en charge
par le budget principal de l’hôpital (budget H) de dépenses qui, jusqu’à fin 2004, auraient
normalement dû être imputées en totalité aux budgets annexes de l’unité de soins de longue
durée (budget B) et de la maison de retraite (budget J), puis, à compter du 1er janvier 2005, au
budget de l’établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD), regroupant
ces anciens budgets annexes. Si la chambre a pu observer que de telles pratiques n’avaient pas
complètement disparu durant la période en examen, le centre hospitalier, dans la réponse qu’il
a adressée à la chambre suite à ses observations provisoires, a indiqué que, depuis la clôture
de l’exercice 2012, les prestations d’imagerie et de biologie pour le compte des résidents des
EHPAD sont refacturées au budget de ces établissements. Il précise en outre que, depuis
2013, les effectifs médicotechniques mis à disposition par l’hôpital pour le comptes des
EHPAD sont également imputés au budget annexe correspondant.
Le centre hospitalier souligne par ailleurs que, du fait du report du renouvellement de
la convention tripartite, l’évolution autorisée pour les tarifs hébergement et dépendance n’a
été que de 0,5% depuis 2005. Cette augmentation est éloignée de la seule évolution de la
masse salariale, alors que le GIR moyen pondéré (GMP) a également progressé entre 2005 et
2010 et que les résidents accueillis demandent une prise en charge plus importante.
Si l’établissement arrivait à limiter l’inflation constatée de certaines charges,
notamment les charges exceptionnelles, les tendances observées entre 2010 et 2012 sont de
nature à générer une inquiétude certaine sur la situation financière à venir des deux
établissements pour personnes âgées.
C.
LA POLITIQUE D
’
INVESTISSEMENT ET SON FINANCEMENT
La politique d’investissement de l’établissement a été marquée, pour la période 2008 à
2012, par deux évènements majeurs qui sont venus peser de manière très conséquente sur les
finances de centre hospitalier : la construction du nouvel hôpital et l’ouverture des deux
nouveaux EHPAD. Au total, le coût du nouvel hôpital s'élève à 240 M€ et celui des EHPAD à
32,5 M€.
Bien que, sur la période 2008-2012, l’établissement ait augmenté ses fonds propres de
17,7 M€, le tableau de financement confirme la nécessité d’un prélèvement sur le fonds de
roulement qui apparait en 2012. Pour 2013 cependant, l’établissement clôture l’exercice avec
un apport au fonds de roulement de 823 000 €.
Tableau 34 : Financement des emplois d’investissement entre 2008 et 2012
Tableau de financement (en K€)
2008
2009
2010
2011
2012
CAF brute
5 234
11 937
17 475
14 137
6 769
Titre 1 : emprunts
127 469
110 420
103 279
144 690
108 714
Titre 2 : dotations et subventions
391
150
978
254
9 233
Titre 3 : autres ressources
221
17
16
12 083
100
Total ressources (A)
133 315
122 524
121 748
171 164
124 816
Titre 1 : remboursement dettes financières
83 011
56 679
48 556
90 068
87 703
Titre 2 : immobilisations
53 121
63 383
67 292
61 510
44 529
Titre 3 : autres emplois
5
1
0
2
0
Total emplois (B)
136 137
120 063
115 848
151 580
132 232
Prélèvement fonds de roulement (si A-B négatif)
-2 822
2 461
5 900
19 584
-7 416
Apport fonds de roulement (si A-B positif)
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
52/99
Le taux de vétusté du centre hospitalier, du fait de la construction du nouvel hôpital et
des deux EHPAD, diminue très sensiblement, passant de 77 % en 2010 à 33 % en 2012.
La part des frais liés aux investissements (intérêts et dotations aux amortissements)
rapportés aux recettes versées par l’assurance maladie représente moins de 6 % sur la période
2008 à 2011. En 2012, ce ratio passe à 17%, traduisant ainsi la répercussion de la charge
globale du nouvel hôpital.
Tableau 35 : Intérêts et dotations rapportés aux ressources de l’assurance maladie
2008
2009
2010
2011
2012
Intérêts (6611 +6615) (A)
611
1 347
2 230
3 231
5 948
Dotation aux amortissements (6811) (B)
3 236
2 930
2 733
2 935
12 832
Recettes titre 1 (C)
85 107
91 855
100 560
102 893
110 898
% = (A+B)/C
4,52%
4,66%
4,94%
5,99%
16,93%
Le ratio d’indépendance financière
31
augmente pour atteindre près de 75 % en 2012,
sachant qu’au-delà de 50 % l’établissement devient fortement dépendant des prêteurs. La
valeur moyenne nationale se situait en 2010 à 49 %.
Tableau 36 : Évolution du ratio d’indépendance financière
2009
(1)
2010
(1)
valeur moy
régionale
2010 (1)
valeur moy
nationale
2010 (1)
2011
(2)
2012
(2)
Indépendance financière (dettes SC
(16 -1688) / SC (10 +13 +142
+143+15+16 -1688)
68%
72%
61%
49%
73%
74%
Source :
(1) FHF
(2) comptes financiers
D.
UNE EVOLUTION TRES CONSEQUENTE DE L
’
ENDETTEMENT
Un encours de dette qui a été multiplié par plus de quatre depuis 2008
Avant que l’établissement ne se lance dans le financement de son nouvel hôpital, le
stock de dettes anciennes se situait à un niveau relativement faible avec 12 M€ de capital
restant dû en 2007. Ce stock ancien, ramené à 5 M€ début 2011, doit s’éteindre en 2017.
Les annuités restant à couvrir entre 2012 et 2017 contribuent néanmoins à alourdir la
charge de la dette ; le montant de l’annuité d’emprunt de 2012 due à ce stock de dettes
représente ainsi la moitié de l’insuffisance de financement dégagé par la CAF pour couvrir les
emprunts, cette insuffisance de financement ayant cependant un impact limité dans le temps.
L’encours de la dette globale de l’établissement passe de 10 M€ en 2007 à 241 M€ en
2012.
31
Données FHF oct 2013 – ratio 3.1
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
53/99
Tableau 37 : Évolution de l’endettement (en k€)
Dette contractée par exercice
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Emprunts (1641)
0
20 000
0
30 000
55 000
105 547
Prêt conditions particulières (PPP) (1675)
24 999
Autres prêts à conditions particulières (1678)
70
Solde opérations sur OCLT
32
(1644)
900
26 171
55 460
26 379
1 090
-101 167
TOTAL
900
46 171
55 460
56 379
56 090
29 450
Capital
remboursé par exercice
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Emprunts (1641)
1 606
1 632
1 641
1 578
1 390
8 011
Emprunts en devises (1643)
85
4
72
-12
74
468
Prêt des caisses d'AM (1677)
11
11
7
7
7
0
Prêt conditions particulières (PPP) (1675)
54
TOTAL
1 702
1 647
1 720
1 573
1 471
8 533
Encours de dette au 31/12
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Emprunts (1641)
10 537
28 906
27 265
55 687
109 297
206 834
Emprunts en devises (1643)
605
602
529
541
468
0
Prêt des caisses d'AM (1677)
32
21
14
7
0
Prêt conditions particulières (PPP) (1675)
24 944
Autres prêts à conditions particulières (1678)
70
Emprunts assortis option de tirage (1644)
900
27 071
82 531
108 910
110 000
8 833
Encours total de dette
12 075
56 600
110 340
165 146
219 765
240 682
Source : comptes financiers 2008-2011, compte de gestion provisoire 2012
Les emprunts contractés pour la construction du nouvel hôpital entre 2008 et 2011
(consolidés pour la dernière tranche de 105 M€ en 2012) se sont élevés au total à 210 M€. La
plupart de ces emprunts ont été mobilisés progressivement, avec un différé d'amortissement
jusqu'à 2012 voire 2013.
Le profil prévisionnel d’extinction de la dette fait apparaître une baisse possible des
charges d'intérêt pour 2015-2016 du fait du passage de deux emprunts d'un taux fixe à un taux
Euribor 3 mois
33
compte tenu des hypothèses actuelles basses. Deux emprunts de 10 M€ ont
une durée limitée à 10 ans. La situation de l’hôpital au regard de ses annuités d’emprunt
s’avère donc tendue pendant la décennie à venir.
Par ailleurs, une dette de près de 25 M€ (14,5 M€ pour l’EHPAD de Saint Rémy et
10,5 M€ pour l’EHPAD de Chalon-sur-Saône) a été inscrite en 2012, afin de rendre compte,
conformément aux nouvelles dispositions comptables, de l’endettement indirect contracté
pour la construction des deux nouveaux établissements d’accueil de personnes âgées par le
biais de partenariats public-privé (PPP).
Les charges d’intérêts sont passées de 0,56 M€ en 2007 à 8,24 M€ en 2012. Leur quasi
doublement entre 2011 et 2012 (hors versement d’indemnités conjoncturelles) est dû au
passage, en ce qui concerne certaines ouvertures de crédit à long terme (OCLT) et pour un
volume de dette important, de taux de court terme à des taux de long terme.
32
Emprunts à ouverture de crédit à long terme
33
Le taux Euribor à 3 mois est le taux d’intérêts auquel une sélection de banques européennes
s’accordent mutuellement des prêts en euros, les prêts ayant alors une durée de 3 mois.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
54/99
La chambre observe que l’usage des tirages progressifs des emprunts et des options
sur les OCLT, en permettant de bénéficier de taux de court terme sans marge, a permis de
limiter la charge des intérêts pendant la période de construction de l’hôpital. Le compte 6615
enregistre les intérêts dus au titre de l’ouverture de lignes de crédit et son montant, élevé en
2008 et 2011, traduit le niveau d’utilisation des crédits de trésorerie.
Tableau 38 : Évolution des intérêts payés
En k€
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Budget H
Intérêts emprunts (6611)
463
611
1 036
1 837
1 896
5 754
Intérêts comptes courant créditeurs (6615)
58
914
311
393
1 335
194
Indemnité de perte de change (666)
0
0
1
7
16
98
Indemnité de renégociation de dettes (668)
0
0
0
0
0
1 958
Total intérêts et charges assimilées (66)
521
1 524
1 347
2 237
3 247
8 004
Budget E
Intérêts emprunts (6611)
37
31
23
15
10
5
Intérêts des autres dettes (6618)
235
Total intérêts et charges assimilées (66)
37
31
23
15
10
240
Total consolidé intérêts et charges assimilées (66)
558
1 556
1 370
2 252
3 257
8 243
Source : comptes financiers 2008-2011, compte financier provisoire 2012
Alors que le niveau des intérêts d’emprunt
sensu stricto
de l’exercice 2012 représente
un taux moyen de 2,7 %, modéré au regard de la durée et du volume de l’endettement,
l’impact des contrats de swap (cf.
infra
) rehausse ce taux moyen à 3,6 %.
Le poids des intérêts financiers rapportés aux dépenses d’exploitation évolue
fortement pour atteindre pratiquement 5 %, soit près de quatre fois son niveau de 2009.
La durée apparente de la dette, en années d’autofinancement nécessaires pour éteindre
l’encours, augmente considérablement, passant
de 9,24 années en 2009 à 15 années en 2011
puis 35 années en 2012.
Tableau 39 : Évolution de la durée apparente de la dette
2009 (1)
2010 (1)
valeur moy
régionale
2010 (1)
valeur moy
nationale
2010 (1)
2011 (2)
2012 (2)
Intérêts dans dépenses d’exploitation
1,12 %
1,7 %
1,35 %
1,20 %
2,92 %
4,79 %
Capacité de remboursement de la
dette
10,75 %
10,49 %
17,61 %
16,89 %
6,43 %
2,81 %
Durée apparente de la dette en
années
9,3 (2)
9,5 (2)
-
-
15,5
35,6
Source :
(1) FHF (2) comptes financiers
Une structure de la dette qui comporte peu de produits à risques
Si la dette du centre hospitalier de Chalon-sur-Saône est composée à 78 % de produits
bancaires se classant en catégorie A selon la classification de la charte Gissler, la chambre
observe néanmoins qu'un encours non négligeable, qui représente 19,33 M€, est classé en
catégorie E.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
55/99
Tableau 40 : Classification des emprunts selon la charte Gissler
Structures
(1)
Indices en euros
Indices sous-jacents
(A) Taux fixe simple. Taux variable simple. Échange de taux fixe
contre taux variable ou inversement. Échange de taux structuré
contre taux variable ou taux fixe (sens unique). Taux variable
simple plafonné (cap) ou encadré (tunnel)
Nombre de produits
35
% de l’encours
77,95%
Montant en euros en M€
172,67 M€
(B) Barrière simple. Pas d'effet de levier
Nombre de produits
4
% de l’encours
13,32%
Montant en euros
29, 50 M€
(E) Multiplicateur jusqu'à 5
Nombre de produits
1
% de l’encours
8,73%
Montant en euros
19,33 M€
Source : données Finance active (au 18/04/2013)
Le stock d’emprunts antérieurs au projet de nouvel hôpital comportait un emprunt
libellé en devise helvétique (CHF), qui a entraîné, sur l’exercice 2011, une perte de change de
16 162 € (C/666), et dont le capital restant dû, en début
2012, s’élevait à 467 752 €. Celui-ci
a été transformé en emprunt classique en 2012 (opération non budgétaire entre les C/1643 et
1641). La chambre observe que ce mouvement a donné lieu à une perte de change de 97 569 €
(enregistrée au C/666) en 2012, couverte par reprise de la provision pour pertes de change à
hauteur de 94 704 €.
Un emprunt de 20 M€ contracté pour le nouvel hôpital sur une durée de 30 ans
comporte, après une période de taux fixe de 3,64 % pendant la période d’amortissement
différé (jusqu'à 01/01/12), une formule à barrière avec coefficient multiplicateur cinq si
l’Euribor 12 mois
34
dépasse 6 %. Depuis 1999, l’Euribor 12 mois a dépassé 5 % au cours de
deux périodes (2000 et 2008), sans atteindre 6 % ; le risque présenté par l’application du
coefficient multiplicateur à l’écart entre le taux Euribor 12 mois et la barre des 6 %, dont le
résultat d’ajouterait au taux de 3,64 %, reste sérieux.
En-dehors de ces deux emprunts, l’ensemble de la dette du centre hospitalier, dans son
état actualisé en 2013, ne présente pas de risque particulier, étant répartie entre taux fixes et
taux variables indexés sur des indicateurs de zone euro (Euribor 3 mois et TAG 3 mois
35
).
Le centre hospitalier détient de plus des instruments de couverture des risques de taux
(contrats de swap) sur l’essentiel de ses emprunts à taux variable (hors emprunts variables
après phase fixe), pour un montant résiduel de 80,6 M€. Ces instruments ont représenté, en
2012, une charge supplémentaire de près de 2 M€ (C/668).
34
Le taux Euribor à 12 mois est le taux d’intérêts auquel une sélection de banques européennes
s’accordent mutuellement des prêts en euros, les prêts ayant alors une durée de 12 mois.
35
Le TAG 3 mois est calculé par capitalisation des taux moyen mensuels du marché monétaire, qui
correspondent à la moyenne arithmétique des EONIA publiés au cours d'un mois, des trois derniers mois
écoulés. Il résulte d'un taux de marché régulé par la Banque centrale européenne. Par exemple, le TAG 3 mois de
novembre correspondant au rendement d'un placement à intérêts capitalisés, effectué sur les mois de septembre,
octobre et novembre. Le TAG 3 mois est une référence post-fixée. Il reflète l'évolution du taux au jour le jour
des 3 derniers mois écoulés. Il intègre avec retard les évolutions du marché et son évolution est lissée.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
56/99
La prise en compte des swaps (inclus dans le tableau ci-dessus) renforce la part des
emprunts classés 1B (par des structures de taux fixes mais à barrière) par rapport aux
emprunts couverts (emprunts à taux variables simples classés 1A). En revanche, la diminution
de l’exposition au risque de la dette par les swaps a eu pour conséquence de dégrader le taux
d’intérêt moyen qui passe de 3 % à 3,6 %.
Tableau 41 : Dette par type de risque (avec dérivés)
Type
Encours
%
d'exposition
Taux moyen
(ExEx,Annuel)
Fixe
134,88 M€
62%
3,9%
dont fixe par swap
62,29 M€
29%
3,5%
Fixe à phase
20,00 M€
9%
3,4%
Variable
15,63 M€
7%
2,0%
Barrière
28,37 M€
13%
2,7%
dont fixe à barrière par swap
18,33 M€
8%
2,4%
Barrière avec multiplicateur
19,00 M€
9%
3,7%
Ensemble des risques
217, 87 M €
3,6%
Source : données Finance active au 18/04/2013
E.
UN BILAN FORTEMENT IMPACTE PAR L
’
INTEGRATION DU NOUVEL HOPITAL
1°) - Des biens stables en forte progression, largement financés par l’emprunt mais
aussi par les provisions réglementées
Le nouvel hôpital, qui a été comptablement intégré pour une valeur de 233 M€,
impacte logiquement le montant global du bilan qui passe de à 235 M€ en 2009 et à 369 M€
en 2012.
À l’actif du haut du bilan, les immobilisations incorporelles progressent pour atteindre
2,10 M€ en 2012 suite à l’acquisition de logiciels (c/205 concessions et droits similaires,
brevets, licences, marques et procédés). Les immobilisations corporelles évoluent fortement
de 199 M€ en 2009 à 315 M€ en 2012 soit 116 M€ d’augmentation du fait de la construction
des nouveaux bâtiments.
Les biens stables atteignent 318 M€ en 2012 contre 200 M€ en 2008.
Le passif du haut du bilan (dont emprunts et dettes), passe de 179,4 M€ en 2009 à
296 M€, inférieurs aux emplois sur toute la période et l’établissement affiche, de ce fait, un
fonds de roulement d’investissement négatif qui varie entre 21 M€ (2009) et 29 M€ (2010). Il
est de 21,3 M€ en 2012
36
.
Les biens stables ne sont pas entièrement couverts par des ressources stables, même si
l’on note une nette hausse du stock d’emprunts qui atteint près de 241 M€ en 2012 contre
110 M€ en 2009 (57 M€ en 2008).
Les
provisions
réglementées
représentent
89 %
des
financements
stables
d’exploitation. Elles sont en augmentation très sensible et passent de 28 M€ en 2009 à 52 M€
en 2011 pour baisser au niveau de 47 M€ en 2012. Une part très importante de ces provisions
pour renouvellement des immobilisations est fondée sur le principe d’une allocation anticipée
d’aides, sous forme de dotations budgétaires supplémentaires.
36
Voir tableau annexe n° 3
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
57/99
L’autre part des provisions réglementées provient des provisions pour charges de
personnel liées à la mise en oeuvre du compte épargne temps (CET).
Le fonds de roulement d’exploitation demeure toujours positif entre 2009 et 2012 et en
constante augmentation jusqu’en 2011 où il atteint 43,3 M€. Il baisse en 2012 à 36 M€ en
raison d’un début de reprise sur les provisions réglementées.
Le fonds de roulement net global négatif en 2009 devient positif dès 2010 et se monte
à 14,8 M€ en 2012.
2°) - Le cycle d’exploitation et la trésorerie
L’exécution du cycle d’exploitation, à l’exception de l’exercice 2009, génère un
besoin de financement en forte augmentation qui passe de 3,03 M€ en 2010 à 22,34 M€ en
2011 pour se situer à 15,51 M€ en 2012.
Tableau 42 : Évolution de besoin en fonds de roulement et de la trésorerie
Montants exprimés en
K€
2009
2010
2011
2012
Fonds de roulement net global
761
992
1 726
2 099
Besoin en fonds de roulement
-3 023
3034
22 343
15 510
Trésorerie
-170
-327
-51
-634
Les indicateurs d’équilibre fondamentaux, au 31 décembre 2012, font état d’une
structure financière fragile, le fonds de roulement net global n’étant pas suffisant pour couvrir
le besoin de fonds de roulement ; il en ressort alors une trésorerie négative
37
. Pour 2012, le
fonds de roulement net global, exprimé en nombre de jours de charges courantes, s’établit à
38 jours alors que la médiane pour des établissements comparables se situe à 44 jours.
À l’actif du bilan, les créances de la caisse pivot augmentent fortement de 2009 à 2010
et demeurent à un niveau élevé jusqu’en 2012 (15 M€). Cependant, leur part diminue,
rapportée au total des biens passant de 56 % en 2009, 64 % en 2010 à 45% pour les deux
derniers exercices.
L’ensemble des créances passe de 18,3 M€ en 2009 à 42 M€ en 2011 et à 31 M€ en
2012.
La chambre invite l’établissement à veiller à améliorer son cycle d’exploitation en
ajustant le paiement de ses dettes et le recouvrement de ses créances.
37
Voir également tableau annexe 4
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
58/99
PARTIE V : LA MAITRISE DES EFFECTIFS ET LE PILOTAGE
DES RESSOURCES HUMAINES
I.
LES CHARGES DE PERSONNEL
A.
UNE
PROGRESSION
ASSEZ
SENSIBLE
DES
DEPENSES
DE
REMUNERATION
DES
PERSONNELS
Les dépenses de personnel progressent de 27 % entre 2007 et 2012, soit une variation
moyenne annuelle de 4,6 % ; cette progression s’avère particulièrement prononcée en 2012
(+ 10 %), première véritable année de fonctionnement au sein du nouvel hôpital.
Tableau 43 : Évolution des charges de personnel
Charges de rémunérations en
K€
2007
2008
2009
2010
2011
2012
VMA
2007-
2012
2012/
2007
Personnel non médical (641)
33 996
34 980
35 150
36 131
38 315
42 550
4,59%
25,16%
% charges personnel non
médical/ charges personnel
77,7%
76,9%
76%
76,7%
76%
76,6%
Personnel médical (642)
9 756
10 533
11 123
10 977
12 072
13 036
5,97%
33,62%
Total
43 752
45 513
46 273
47 108
50 387
55 586
4,90%
27,05%
Variation / N-1
4 %
1,7%
1,8%
7%
10,3%
Source : comptes financiers
Tableau 44 : Évolution de la part des dépenses de personnel
par rapport aux recettes du Titre 1
2008
2009
2010
2011
2012
Rémunérations du personnel (hors
charges) / recettes Titre 1
53,67%
50,60%
47,14%
49,24%
50,29%
Charges de personnel / recettes Titre 1
82,93%
77,82%
72,44%
74,63%
75,97%
Source : comptes financiers
Sur la période, la rémunération du personnel non médical représente entre 78 % (2007)
et 76 % (2012) du montant total des rémunérations.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
59/99
Tableau 45 : Détail des rémunérations du personnel non médical et médical
Source : comptes financiers
L’effort de recrutement de médecins durant cette période, marquée par la préparation à
l’installation dans le nouvel hôpital, impacte les charges de rémunération du personnel
médical qui progressent sur la période de pratiquement 35 %, passant de 9,76 M€ en 2007 à
13,13 M€ en 2012. Les rémunérations des praticiens hospitaliers à temps plein ou à temps
partiel qui constituent le plus gros des rémunérations du personnel médical progressent de
34 % sur la période. Les rémunérations de praticiens hospitaliers contractuels passent de
1,29 M€ en 2007 à 1,50 M€ en 2012, soit une augmentation de 17 %. Enfin, les rémunérations
des internes et étudiants, du fait de l’augmentation très sensible de leur nombre, passent de
0,43 M€ en 2007 à 1,03 M€.
L’augmentation des charges de rémunération du personnel non médical de 34,29 M€
en 2007 à 42,64 M€, soit 24 %, s’explique également par l’ouverture du nouvel hôpital mais
aussi par le développement d’activités nouvelles et l’apparition de « nouveaux métiers ». Les
rémunérations des personnels sous contrat progressent de manière sensiblement plus
prononcée (+ 66 %) que celle des agents titulaires (+ 19 %).
B.
DES
OUTILS
DE
GESTION
DES
RESSOURCES
HUMAINES
QUI
PERMETTENT
A
L
’
ETABLISSEMENT UNE PREVISION ASSEZ FIABLE DE SES CHARGES DE PERSONNEL
MAIS A LA PORTEE NEANMOINS LIMITEE
Tableau 46 : Écarts prévisions/réalisations en ce qui concerne les charges de personnel
2009
2010
2011
2012
Prévisions Titre 1 en K€
70 908
72 188
76 573
84 311
Réalisation Titre 1 en K€
73 231
73 231
77 150
84 497
Écart réalisations - prévisions
en K€
2 323
1 043
577
186
en %
3%
1%
1%
0%
Source : EPRD + comptes financiers
Rémunérations en milliers €
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2007 /
2012
PERSONNEL NON MÉDICAL
Personnel titulaire et stagiaire (6411)
30 348
30 952
31 272
32 177
33 266 36 067
19 %
Personnel sous contrat CDI (6413)
2 049
2 306
1 693
1 182
1 292
3 038
48 %
Personnel sous contrat CDD (6415)
1 571
1 726
2 241
2 784
3 775
3 540
125 %
Contrats soumis à dispositions particulières (6416)
327
161
104
199
126
0
-100 %
Sous-total personnel sous contrat
3 947
4 193
4 038
4 165
5 193
6 578
67 %
Sous-total personnel non médical
34 295
35 145
35 310
36 342
38 459 42 645
24 %
PERSONNEL MÉDICAL
PH temps plein et partiel (6421)
6 393
7 273
7 456
7 653
7 853
8 556
34%
PH contractuels renouvelés de droit
(6422)
296
319
224
181
172
180
-39 %
PH contractuels sans renouvel. de droits (6423)
997
711
846
760
1 161
1 328
33 %
Sous-total PH contractuel
1 293
1 030
1 070
941
1 333
1 508
17 %
Internes et étudiants (6424)
438
470
744
851
936
1 032
135 %
Permanence des soins (6425)
1 627
1 759
1 873
1 446
1 764
1 692
4 %
Temps de travail additionnel de jour (6426)
6
0
23
172
315
342
5600 %
Sous-total personnel médical
9 757
10 532
11 166
11 063
12 201 13 130
35 %
Total rémunérations personnel
44 052
45 677
46 476
47 405
50 660 55 775
27 %
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
60/99
Les prévisions de charges de personnel qui ressortent des tableaux prévisionnels des
effectifs rémunérés (TPER) joints à chaque état prévisionnel des recettes et des dépenses
apparaissent fiables
38
. Ainsi, en ce qui concerne le personnel médical, sur les trois derniers
EPRD, la différence des réalisations par rapport aux prévisions ne dépasse pas 3 % en ce qui
concerne les projections d’effectifs ou le montant des rémunérations versées. Les différences
constatées sur les coûts unitaires par agent se montrent un peu plus importantes mais
demeurent raisonnables. Ces prévisions ne tiennent cependant pas compte de l’indemnisation
de la permanence de soins alors que celle-ci participe aux rémunérations des praticiens à
hauteur de 13 % en moyenne. En ce qui concerne le personnel non médical, les écarts restent
également réduits.
Ces éléments montrent que, globalement, l’établissement dispose des outils lui
permettant d’établir des prévisions financières relatives à ses dépenses de personnel fiables.
Cette considération doit cependant d’être modulée par le calendrier d’élaboration des EPRD
qui, fréquemment, sont finalisés à l’été de l’exercice auquel ils se rapportent, ce qui en limite
sensiblement le caractère prospectif et rend le pilotage budgétaire des établissements de santé
souvent artificiel. Ainsi, pour le centre hospitalier William Morey, l’EPRD de l’exercice 2010
a été présenté au conseil de surveillance du 26 juin 2010, celui de l’exercice 2011, au conseil
de surveillance du 12 mai 2011 et celui de l’exercice 2012, au conseil de surveillance du 24
mai 2012.
C.
DES CHARGES DE PERSONNEL EXTERIEUR PLUTOT CONTENUES
Les charges de personnel extérieur concernent le recours à du personnel médical
intérimaire et les conventions passées avec d’autres établissements. Ce poste de dépense
(compte 621) est en nette diminution depuis 2011 après s’être situé entre 0,9 M€ et 1,08 M€
de 2007 à 2010.
Tableau 47 : Évolution des dépenses de personnel extérieur à l’établissement
En milliers €
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2012/2007
VMA
Personnel extérieur à
l'établissement (621)
860
1089
894
1086
426
261
-70%
-21%
% / total charges de personnel
1,28%
1,54%
1,25%
1,49%
0,55%
0,31%
Source : comptes financiers
Le nombre de journées d’interventions de personnels extérieurs à l’établissement
affiche plutôt une tendance à la baisse : 263 jours en 2009, 329 en 2010, 242 en 2011 et 132
en 2012.
Il n’en demeure pas moins que les coûts à la journée demeurent relativement élevés.
Ainsi, en 2009, l’établissement a fait appel aux services d'une société pour l’intervention d’un
chirurgien orthopédique pour un total de huit journées et un coût de 10 981 € soit 1 373 € par
journée.
L’établissement a également recouru aux services d'une autre société d'intérim, dont le
coût est calculé sur la base de forfaits journaliers et de frais de déplacements. En 2012, quatre
disciplines sont concernées : l’anesthésiologie, l’imagerie, la maternité et la réanimation pour
un total de 132 journées de praticiens. Le coût moyen d’intervention par journée s’élève à
1 977 €.
38
Voir tableau annexe n° 6
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
61/99
Par ailleurs, en 2012, neuf médecins extérieurs interviennent au centre hospitalier
"William Morey" dans le cadre de mises à disposition, ce qui représente au total 2,35 ETP.
D.
UN DEVELOPPEMENT DE LA COOPERATION HOSPITALIERE
Dans le cadre de la coopération entre établissements, le centre hospitalier a mis à
disposition entre 3,41 et 4,97 ETP de son personnel médical auprès de treize établissements
ou entités différentes en 2011 et 2012. Le montant des remboursements perçus annuellement
en compensation des mises à disposition totalise 1,26 M€ sur les trois années 2010 à 2012.
Cela représente entre 2,8 % et 3,1 % des effectifs du personnel médical et 2,6 % et 3,1 % des
charges de personnel médical.
II.
DES EFFECTIFS CONSEQUENTS ET EN AUGMENTATION SENSIBLE
Après une certaine stabilité entre 2009 et 2010, les effectifs, tant médicaux que non
médicaux, exprimés en ETP, ont augmenté de 7 % entre 2010 et 2011 et de 9 % entre 2011 et
2012. Globalement, de 2007 à 2012, le personnel médical, y compris les internes, progresse
de 41 %. Le personnel non médical augmente quant à lui de 29 % sur cette même période et
l’établissement a enregistré une progression de 30 % de l’ensemble de son personnel
39
. En
10 ans, les effectifs ont progressé de 56 %, passant de 1 238 ETP à 1 930 ETP ce qui
représente une augmentation globale de 692 ETP.
La progression des effectifs médicaux entre 2007 et 2012 (+ 41 %) est plus élevée que
la progression des rémunérations de ces mêmes personnels (+ 34 %) ; le coût unitaire du
personnel médical montre globalement une tendance à la diminution sur le période
considérée.
Tableau 48 : Évolution des effectifs du centre hospitalier y compris les EHPAD
En ETP
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2012/
2007
Personnel médicaux et internes
138
147
151
159
169
194
+ 41 %
Personnels non médicaux
1 348
1 344
1 482
1 487
1 601
1 736
+ 29 %
Total
1 486
1 491
1 633
1 646
1 770
1 930
+ 30 %
Source : SAE et CH pour 2012
La direction de l’établissement, interrogée sur sa perception de la progression
constatée des effectifs, indique qu’il est nécessaire de distinguer deux périodes :
- la période 2007-2009 correspond à la mise en place du plan de retour à l’équilibre au
cours de laquelle, après l’augmentation importante de 2007 (+ 30,60 postes au 31 décembre
2007), l’effectif croît de manière faible, voire se stabilise (année 2009). Il s’agissait alors de
mettre fin à une augmentation sensible des effectifs sans que la capacité de l’établissement et
son
activité n’aient augmenté de manière significative.
39
Voir données complètes en annexe n° 7
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
62/99
- la période 2010-2012, quant à elle, est marquée par la perspective de l’ouverture du
nouvel hôpital qui s’est traduite par une redéfinition des effectifs en lien avec l’augmentation
prévue de capacité. Sur cette dernière période, l’augmentation des effectifs connait trois
séquences : 2010 avec un renfort des équipes, notamment logistiques, pour préparer le
déménagement, 2011 avec une anticipation des recrutements tout au long de l’année et 2012
qui correspond à un ajustement compte tenu des dysfonctionnements constatés dans les
organisations.
Le centre hospitalier fait en outre remarquer que, sur les deux périodes, des activités
nouvelles ont également contribué à faire évoluer les effectifs ; il en est ainsi de la création de
l’hospitalisation à domicile, du rattachement du réseau de soins palliatifs ou des urgences au
centre hospitalier ainsi que de l’activité de santé publique.
L’établissement
précise,
par
ailleurs,
qu’une
partie
de
ces
recrutements
supplémentaires ont fait l’objet de financements par remboursement de dépenses ou par des
dotations spécifiques. L’augmentation importante des effectifs constatée en 2007 est liée,
principalement, à la mise aux normes des effectifs de la réanimation et à l’effet "année pleine"
de la constitution de l’équipe de sécurité incendie. Elle prend en compte également une
couverture de l’absentéisme plus importante. En 2009, on constate une stabilisation des
effectifs de l’établissement et 2010 se situe également dans une évolution modérée avec une
progression de 15 ETP en moyenne annuelle, en concordance avec le plan de retour à
l’équilibre et malgré la création de la cellule « nouvel hôpital » destinée à la
préparation du
déménagement.
Le centre hospitalier reconnaît la progression sensible des effectifs pour l’année 2011,
en indiquant cependant que, si l’on s’en tient aux seuls ETP rémunérés, la différence n’est que
54 ETP. La direction de l’hôpital admet également que la croissance des effectifs reste
importante pour 2012 et explique cette évolution par les effets des ajustements sur les
organisations initialement prévues et une augmentation significative du nombre de congés
maternité, particulièrement du personnel soignant qui a conduit à dépasser très largement les
prévisions de personnel de remplacement.
Cette inadéquation du niveau des effectifs avait d’ailleurs été déjà soulevée dans le
rapport d’observations précédent de la chambre.
Interrogée sur le travail effectué pour connaître les effectifs « cibles » nécessaires à
son fonctionnement, la direction de l’établissement a précisé qu'aucune démarche
prévisionnelle n’a encore été engagée, celle-ci devant être menée conjointement avec
l’élaboration du futur projet d’établissement.
Recommandation n° 4 :
La chambre, constatant la progression sensible du personnel
médical et non médical durant la période en examen, invite le centre hospitalier à
fixer, dans les meilleurs délais, des effectifs cibles conformes aux prévisions
d’activité de l’établissement afin de limiter une tendance au sureffectif déjà signalée
lors d’un précédent contrôle.
III.
LE PERSONNEL MEDICAL
A.
UN EFFECTIF COMPOSE POUR UN QUART DE MEDECINS NON TITULAIRES
De 2007 à 2012, le personnel médical a progressé de 32 % (+ 42 postes) et, si l’on
ajoute les internes (56 postes), de 41 %. Le nombre d’internes passe en effet de 19 en 2007 à
37 en 2012.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
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Tableau 49 : Évolution des personnels médicaux et internes en ETP
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2012/2007
Temps plein
85
89
94
95
100
107
26%
Assistants
9
10
8
6
7
14
50%
Temps partiels
8
9
9
9
9
11
28%
Attachés
8
10
10
8
8
7
-17%
Contractuels
8
6
6
11
16
19
134%
Internes
19
23
27
28
32
37
95%
TOTAL
138
146
153
158
171
194
41%
Source : rapport d'activité 2012
Au 31 décembre 2012, globalement, les effectif médicaux réels ne dépassent pas ceux
autorisés ; ils sont néanmoins supérieurs aux autorisations en ce qui concerne les assistants
(+ 4 ETP), les attachés (2 ETP) et les contractuels (+ 13,6 ETP).
Tableau 50 : Écart entre effectif réel et effectif autorisé au 31/12/2012
PH temps
pleins
PH temps
partiels
Assistants
Attachés
Contractuels
Internes
Total
ETP autorisés
122,8
14,1
9,8
4,92
5,6
38
195,22
ETP réels
106,5
10,5
13,8
7
19,2
37
194
Écart
ETP réel/ETP
autorisés
- 16,30
- 3,60
+ 4,00
+ 2,08
+13,60
- 1,00
-1,22
Source CH Chalon-sur-Saône
Les praticiens à temps partiel (autorisés à réaliser une activité libérale en dehors du
CH) ne sont pas à l'effectif maximum (10,5 pour 14,5 autorisés).
Les attachés sont actuellement au nombre de 24 (dont deux attachés associés) ce qui
représente sept ETP. Seuls les deux praticiens associés sont à temps plein (10 demi-journées)
alors que les autres attachés sont embauchés sur des périodes allant de une à six demi-
journées.
En 2012, le nombre total de médecins non titulaires, exprimé en ETP,
représente plus
de 25 % de l’effectif total hors internes (entre 20 et 22% de 2007 à 2011) et 35 % de l’effectif
réel. Les internes représentent 24 % des ETP. Cette proportion importante de personnel
médical non titulaire, à défaut de constituer une option de management du centre hospitalier,
contribue de manière évidente à la maîtrise de la masse salariale.
Les praticiens à « temps non complet », qu’ils soient titulaires ou non titulaires,
représentent un tiers de l’effectif total (54 en 2007 et 68 en 2012).
L’importante évolution que connaît le centre hospitalier depuis quelques années a
fortement impacté son
management et l’a obligé à réévaluer le niveau de ses effectifs.
Cependant, le « poids » des effectifs médicaux semblait déjà important avant cette mutation.
L’établissement avait conscience de cette problématique puisqu’il a fait figurer l’adéquation
des ressources humaines aux besoins de l’activité dans les priorités d’action inscrites au projet
de performance signé avec l’ANAP.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
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Plusieurs indicateurs nationaux viennent confirmer le poids plus élevé des effectifs du
personnel médical du centre hospitalier de Chalon-sur-Saône comparé aux établissements
régionaux de même catégorie (au nombre de cinq) ou à l’ensemble des établissements de
même catégorie au plan national (au nombre de 121). Interrogée sur sa perception de la
densité du personnel médical, la direction de l’établissement a tenu à rappeler le contexte
local en indiquant que Chalon-sur-Saône n’est pas une ville de préfecture et doit gérer un
SAMU qui nécessite 13 postes. Elle souligne en outre que des praticiens sont mis à
disposition
d’autres
établissements,
que
l’établissement
possède
plusieurs
services
« hyperspécialisés » (neuro, onco-hémato) et un service départemental de santé publique qui
occupe 1,3 ETP de praticiens sur des projets portés par l’ARS, que certains praticiens
interviennent sur des missions d’intérêt général, que l’activité est en augmentation ainsi que le
nombre de consultations externes et que l’établissement doit faire face à un indice de sévérité
des pathologies élevé.
La direction de l’hôpital reconnait néanmoins que la «
base médicale
» est
actuellement suffisante pour absorber une croissance de l’activité (hausse de 12 % en 2012, de
4,4 % au premier trimestre 2013).
Le centre hospitalier admet également que le manque de « maquettage général » de
l’ensemble des organisations de l’établissement et des effectifs requis ne lui permet pas
d’établir des prévisions, avec une modélisation des périodes de haute activité et de basse
d’activité ; cet outil est actuellement en cours de développement interne et en expérimentation
en pédiatrie. L’établissement tient compte cependant des fluctuations d’activités telles la
période des congés estivaux et, de ce fait, des fermetures d’unités sont programmées en juillet
et août et une saisonnalisation en trois périodes est mise en oeuvre en pédiatrie.
Les rémunérations des praticiens titulaires
Les praticiens hospitaliers à temps plein
En 2012, le traitement de base annuel brut, correspondant au traitement indiciaire, des
109 praticiens hospitaliers s’échelonne entre 17 787 € et 88 981 €. La rémunération totale
annuelle brute qui, outre le traitement indiciaire intègre les primes et indemnités ainsi que la
rémunération du temps additionnel, varie entre 18 958 € et 137 387 €. 77 % de ces praticiens
perçoivent une rémunération annuelle située entre 70 000 € et plus de 100 000 €, 50 %
percevant entre 70 000 € et 99 000 € et
27 % plus de 100 000 €
40
.
La moyenne des rémunérations totales brutes des praticiens hospitaliers à temps plein
est de 86 827 € en 2012 et la part des indemnités représente 18 103 € en moyenne par
praticien. La part moyenne de la rémunération relevant de la permanence de soin est de
13 703 €.
Les primes et indemnités représentent plus de 40 % du traitement de base pour
28 praticiens et plus de 50 % pour 10 d’entre eux. La rémunération totale de 18 praticiens est
composée pour le tiers, ou plus, des primes et indemnités (entre 31 % et 48 %).
L’indemnité « d’engagement de service public exclusif » est versée à 87 praticiens en
2012, soit 80 % de l’effectif total.
13 praticiens exercent une activité libérale au sein de l’établissement.
40
Pour aider à resituer ces chiffres, l’IGAS indiquait que pour 2007, 14 % des PH percevaient plus de
100 000 € de rémunération totale brute
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
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Les praticiens hospitaliers à temps partiel
Les praticiens à temps partiel sont au nombre de 16 en 2012, avec un temps de travail
de 60 % pour 12 d’entre eux. Leurs rémunérations totales annuelles brutes représentent une
moyenne de 49 926 € et leurs indemnités s’élèvent à 9 588 € en moyenne.
Les rémunérations des praticiens non titulaires
On compte 5 assistants en 2011 et 13 en 2012, dont deux assistants associés ; cette
augmentation peut s’expliquer par un surplus d’attractivité lié au nouvel équipement. Les
rémunérations totales brutes versées représentent une moyenne de 34 024 € en 2011 et
26 566 € en 2012.
Les praticiens attachés qui bénéficient de contrats en demi-journées sont au nombre de
29 en 2011 et 31 en 2012 pour un traitement de base moyen respectivement de 8 629 € et
8 821 €. Ces praticiens participent peu à la permanence des soins mais pour les huit attachés
concernés, les indemnités versées à ce titre constituent une part conséquente de leur traitement
de base annuel, entre 40 % et 91 % en 2012.
Quatre attachés associés sont présents pour une rémunération moyenne annuelle totale
brute de 12 968 € en 2012 ; un seul attaché intervient de façon importante dans la permanence
des soins et perçoit à ce titre 12 702 € d’indemnités de gardes.
Le centre hospitalier compte, en 2011 et 2012, entre 44 et 47 contractuels avec des
rémunérations totales brutes qui se situent en moyenne à 26 669 € en 2011 et 34 820 € en
2012 pour les 25 contrats les plus importants. La participation à la permanence des soins
représente, pour une part importante d’entre eux, un montant bien supérieur au traitement de
base annuel. Trois praticiens contractuels ont été recrutés exclusivement pour assurer les
permanences
et perçoivent des indemnités de temps additionnel qui s’élèvent entre 10 900 €
et 28 900 €.
Enfin, le centre hospitalier a recruté par contrat deux cliniciens au sein du service
réanimation sur des emplois présentant une difficulté particulière à être pourvus et dont la
rémunération comprend une part fixe et une part variable en fonction d’objectifs, la part
variable ayant représenté 25 % de la rémunération totale.
B.
L
’
ORGANISATION DE LA PERMANENCE DES SOINS ET DU TEMPS DE TRAVAIL
ADDITIONNEL
L’indemnisation des obligations liées à la permanence des soins
En 2012, 161 praticiens, dont sept assistants et six attachés, ont participé à la
permanence des soins pour un montant d’indemnités d’environ 1,9 M€ soit une moyenne de
près de 12 000 € par praticien.
Le coût d’indemnisation de la permanence des soins demeure relativement stable de
2007 à 2012 et le pourcentage concerné du montant des rémunérations versées au personnel
médical diminue au fil du temps pour atteindre 13 % en 2012. En revanche, les subventions
versées au titre des missions d’intérêt général (MIG) pour couvrir la permanence des soins ont
fortement progressé entre 2010 et 2011.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
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Tableau 51 : Évolution de la part de la PDS dans la rémunération du personnel médical
En milliers €
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Permanence des soins (6425)
1 627
1 759
1 873
1 446
1 764
1 692
Sous-total personnel médical
9 757
10 532
11 166
11 063
12 201
13 130
% permanence de soins/rémunérations
personnel médical
17%
17%
17%
13%
14%
13%
Montant des MIG versées pour la
permanence des soins
NC
NC
NC
1 358
1 696
1 630
Source : comptes financiers
La part indemnitaire de la permanence des soins était en 2008 de 20 % de la masse
salariale des personnels médicaux en moyenne pour les centres hospitaliers
41
; le centre
hospitalier de Chalon-sur-Saône se situe donc plutôt en dessous des moyennes nationales.
Pour 74 praticiens, cette part représente plus de 20 % de leur rémunération totale avec
des quotités dépassant la moitié de la rémunération totale pour 25 d’entre eux.
Le poids de l’indemnisation de la permanence des soins dans la rémunération des
praticiens varie selon qu’ils sont à temps plein, à temps partiel ou contractuels. 94 % des
praticiens à temps plein participent à la permanence des soins. La moyenne des indemnités
perçues au titre de la permanence des soins avoisine 13 000 € et, pour neuf praticiens, elle
dépasse 30 000 €.
Parmi les 13 praticiens exerçant une activité libérale, trois bénéficient d’une part
indemnitaire liée à la permanence des soins supérieure à 20 % de leur
rémunération et pouvant atteindre 31 %.
Le montant total des indemnités versées au titre de la permanence des soins à
l’ensemble des praticiens hospitaliers à temps plein s’élève à 1,4 M€ en 2012.
-
81 % des praticiens à temps partiel participent à la permanence des soins. La
moyenne des indemnités versées est de 9 500 € par praticien avec un maximum de
25 000 €. Neuf praticiens participant à la permanence des soins exercent également
une activité libérale en ville et pour six d’entre eux, la part des indemnités de
permanence des soins rapportée au traitement de base en service public dépasse
25 %.
Le montant total des indemnités de permanence des soins versé à l’ensemble des
praticiens à temps partiel s’élève à 152 000 € en 2012.
41
IGAS - enquête sur la rémunération des médecins et chirurgiens hospitaliers - janvier 2009 – p 43
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
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-
79 % des praticiens contractuels participent à la permanence des soins, cinq
praticiens contractuels et six praticiens extérieurs assurant uniquement les
permanences. La moyenne des indemnités versées à ce titre est de 8 484 € par
praticiens et l’indemnité maximum pour un praticien est de 45 024 €. Neuf
praticiens se voient verser une indemnité représentant plus du double de leur
traitement de base.
Le montant des indemnités versées au titre de la permanence des soins aux
praticiens contractuels s’élève à 297 000 € en 2012.
Le temps de travail additionnel
Le temps additionnel des praticiens de l’établissement n’est utilisé que de façon
modique et les périodes de temps additionnel ne représentent qu’une faible part du nombre de
journées travaillées par l’ensemble du personnel médical (5%)
42
.
Le nombre de périodes de temps additionnel augmente de manière très sensible entre
2010 et 2012. En 2012, sur les 1 696 périodes de temps additionnel cumulées par les neuf
pôles, 646 ont été placées sur les comptes épargne temps des intéressés et 1 050 (62 %) ont
été rémunérées.
Tableau 52 : Évolution du temps additionnel sur 2010-2012
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2012/2010
Temps additionnel en périodes
997
909
941
938,5
1 017
1 696
+ 81 %
Coût d’indemnisation du temps
additionnel en K€ compte 646
6
0
23
172
315
342
+ 99 %
En 2012, 32 % de périodes additionnelles sont effectuées par du personnel extérieur
dont le contrat ne prévoit que la participation à des permanences. Ainsi, le nombre de
périodes de temps additionnel par praticien (hors extérieurs) peut être évalué, globalement, à
cinq.
L’indemnisation du temps additionnel représente moins de 3 % des rémunérations du
personnel médical en 2012 ; elle progresse cependant très sensiblement entre 2010 et 2012, de
manière plus importante que l’augmentation du nombre des périodes, ce qui tendrait à
montrer que les praticiens concernés ou la direction de l’établissement privilégient
l’indemnisation au détriment du versement sur le compte épargne temps.
C.
UN RECOURS MODERE A DES MEDECINS ETRANGERS
Le centre hospitalier estime que les difficultés qu’il a rencontrées dans le recrutement
de médecins se sont estompées avec la perspective de la construction du nouvel hôpital qui,
de fait, a rendu l’établissement plus attractif. Il demeure cependant confronté à un déficit de
radiologues et d’anesthésistes-réanimateurs.
Depuis la fin de l’année 2008, et à la date de fin septembre 2013, le centre hospitalier
a fait appel à 25 médecins étrangers soumis à autorisation de travail, se répartissant en
17 praticiens attachés associés, deux assistants associés et six praticiens contractuels, pour une
durée moyenne de huit mois ; en septembre 2013, six médecins étrangers hors Union
européenne exercent au centre hospitalier de Chalon-sur-Saône.
42
Base 207 journées X 157 ETP = 32 500 journées ; 1696 journées / 32500 = 5%
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
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L’établissement a eu recours à deux cabinets conseil en ressources humaines
pour le
recrutement de médecins étrangers entre 2008 et 2009 :
- L’établissement a confié à une première société, par convention conclue le
20 octobre 2008, la mission de rechercher un praticien clinicien en onco-hématologie. La
chambre observe que le montant des honoraires de cette mission a été très conséquent,
s’élevant à 65 780 € TTC sans que la prestation du consultant débouche sur un résultat
tangible. La chambre constate également que cette convention a été conclue sans publicité ni
mise en concurrence alors que, compte tenu de son montant et de son objet, elle entrait dans le
champ du code des marchés publics,
soumise aux dispositions des articles 28 et 30 de ce code
dans sa version alors en vigueur.
Dès lors, l’établissement public devait recourir à une
procédure adaptée de publicité et de mise en concurrence qui n’a, de toute évidence, pas été
pas été mise en oeuvre.
- Un second contrat a été signé avec une autre société pour la recherche d’un médecin
le 15 juin 2009, qui a couté à l’établissement 5 980 € TTC sans résultat une fois encore.
L’ordonnateur a indiqué que, depuis lors, il avait cessé de recourir à ce type de
prestataires.
D.
LA GESTION DES COMPTES EPARGNE TEMPS DES PRATICIENS HOSPITALIERS
L’ensemble des praticiens de l’établissement ont été informés, en mars 2013, des
nouvelles dispositions régissant le CET par un courrier individuel
43
.
Les soldes de situation des CET des 32 services de centre hospitalier, arrêtés au
31 décembre
2011, au 31 décembre 2012 et au 8 juillet 2013, augmentent globalement de
42 % passant de 8 293 journées à 11 740 journées. La moyenne des CET par service se monte
à 367 journées ce qui équivaut à près d’une année et demie d’absence d’un praticien si ces
journées sont appelées à être récupérées. Au 8 juillet 2013, 162 comptes
ont été ouverts,
concernant l’ensemble des praticiens de l’établissement.
Au plan national, une enquête de la fédération hospitalière de France de 2011 indique
que 56 % des médecins disposent d’un CET et que le volume moyen des CET est de 42 jours.
Avec un stock moyen de 84,4 jours
44
par CET et par ETP médical rémunéré, le centre
hospitalier de Chalon-sur-Saône se situe donc très au-dessus de cette moyenne.
Au 1er juin 2013, 27 praticiens avaient sollicité la rémunération maximale de 80 jours.
Deux praticiens dépassaient encore 300 jours et un praticien disposant de 391 jours n’avait
pas opté pour l’indemnisation. Ainsi, pour les quatre années à venir, l’établissement pourrait
être amené à verser annuellement plus de 386 000 € aux praticiens ayant opté pour la
rémunération de leur CET « historique » et également à tenir compte des demandes de
rémunération des jours du CET « pérenne ».
À la clôture de l’exercice 2013, l’établissement estime à 10 389 le nombre de jours
stockés sur les CET du personnel médical.
43
Alors que jusqu’au 31 décembre 2012, les CET étaient ouverts pour 10 ans, depuis la parution du
décret 2012-1481 du 27 décembre 2012, ce délai unique est remplacé par des dispositions un peu plus
diversifiées. Le texte distingue ainsi le CET « pérenne », c'est-à-dire le compte dont l’alimentation commence
avec les jours épargnés au titre de l’année 2013, du stock ou CET « historique » qui correspond aux jours
épargnés jusqu’au 31 décembre 2012.
44
Total des stocks en journées du PM / total des ETP rémunérés année N-1 du PM
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
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E.
LES JOURNEES D
’
INTERET GENERAL
Les praticiens hospitaliers peuvent, après accord de la direction, consacrer deux demi-
journées par semaine à des activités d'intérêt général, en application de l’article R 6152-30 du
code de la santé publique modifié. Il est précisé que ces journées peuvent donner lieu à
rémunération fixée par convention.
L’établissement a produit un tableau récapitulatif des conventions d’activité d'intérêt
général conclues pour les huit médecins actuellement concernés, entre le centre hospitalier et
les organismes
bénéficiaires. Ceux-ci sont : AIDER Bourgogne, association ayant pour objet
l’organisation de la dialyse (quatre conventions),
le réseau et la maison des adolescents de
Saône-et-Loire, l’association des paralysés de France, le SIH de Montceau-les-Mines pour des
actions en neurologie et le centre de médecine physique et de réadaptation de Mardor à
Couches.
Le temps consacré est en majorité de deux demi-journées hebdomadaires soit le
maximum autorisé.
L’article précité du code de la santé publique prévoit «
qu'une convention entre
l'établissement de santé et les organismes concernés définit les conditions d'exercice et de
rémunération de cette activité et prévoit, le cas échéant, le remboursement, total ou partiel,
des émoluments versés par l'établissement de santé »
. Les praticiens du centre hospitalier de
Chalon-sur-Saône perçoivent une rémunération supplémentaire versée par l’organisme
bénéficiaire, sans pouvoir prétendre aux remboursements de leurs frais de déplacement.
La chambre observe que ces journées d’activité ne produisent aucune recette pour
l’hôpital de Chalon-sur-Saône et qu’il n’est pas prévu de remboursement par les
établissements bénéficiaires. Le temps de travail consacré aux activités d’intérêt général peut
être évalué à 25 jours par mois pour l’ensemble des praticiens concernés, soit un manque à
gagner pour l’établissement employeur estimé à 144 000 € par an.
IV.
LE PERSONNEL NON MEDICAL
A.
DES EFFECTIFS DE PERSONNEL NON MEDICAL EN PROGRESSION TRES SENSIBLE
L’effectif du personnel non médical progresse de près de 27 % en cinq ans et atteint
1 833 salariés en 2012 contre 1 447 en 2007. Entre 2010 et 2012, l’effectif a augmenté de
259 agents. Les ETP progressent quant à eux de 29 % et passent de 1 343 en 2007 à 1 736 en
2012. De 2010 à 2012, l’établissement enregistre une augmentation de 249 ETP, dont
200 ETP de personnels de soins.
La chambre observe que le nombre des personnels sous contrat augmente de 33 %
entre 2010 et 2012, soit presque 82 ETP, alors que le personnel titulaire ne progresse que de
13 %. Cette évolution s’est pourtant accompagnée de la transformation de près d’une centaine
de contrats à durée déterminée (CDD) en contrats à durée indéterminée (CDI) entre 2011 et
2012. Les personnels sous contrat représentent, en 2012, près de 19 % de l’effectif du
personnel non médical et passent de 140 en 2007 à
326 en 2012.
En 2012, le personnel à temps partiel représente 24 % de l’effectif total, soit 434
agents ; l’essentiel des temps partiels concerne 80 % du temps plein.
Le personnel féminin représente 87 % de l’effectif en 2007 et 83 % en 2012.
Au 31 décembre 2012, les agents de catégorie C constituent 50 % de l’effectif du
personnel non médical et c’est dans cette catégorie que les agents sous contrat sont les plus
nombreux.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
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Tableau 53 : Répartition des effectifs selon les catégories
Catégorie A
Catégorie B
Catégorie C
Total
Titulaires, stagiaires
et CDI
ETP
406
363
732
1501
en % de la catégorie
90%
94%
87%
89%
Agents en CDD
ETP
47
24
111
183
en % de la catégorie
10%
6%
13%
11%
Agents en contrats
aidés
ETP
2
2
Total
ETP
453
387
845
1686
en % du nombre
total ETP
27%
23%
50%
100%
En trois années, l’établissement a créé 153 postes, soit 121 postes entre 2010 et 2011
et 32 entre 2011 et 2012.
La direction de l’établissement a indiqué, que le centre hospitalier a profité de
l’aménagement dans de nouveaux locaux pour reconfigurer les services en unités de 21 ou 22
lits. Le niveau d’effectif des services "classiques" tels que ceux de médecine ou de chirurgie a
été déterminé à partir de l’effectif de jour sur la base d’une infirmière et une aide-soignante
pour 10 ou 11 lits, et d’un effectif de nuit sur la base d’une infirmière et une aide-soignante
pour 21 ou 22 lits.
Pour les services autres que ceux de soins, le principe retenu a été le maintien des
effectifs, sans changement. Toutefois, des ajustements ont été opérés, notamment au niveau
du laboratoire et de certains services supports, biomédical et informatique en particulier.
La chambre relève que le pôle qui a créé le plus de postes n’est pas un pôle médical
mais le pôle de gestion (+ 48 ETP) ; il est suivi par celui de médecine-hémodialyse
(+ 36 ETP), d’anesthésie-réanimation (+ 36 ETP) et par le pôle gérontologie (+ 26 ETP).
B.
UNE DENSITE DES EFFECTIFS NON MEDICAUX QUI N
’
EST PAS CORRELEE A LA
PROGRESSION DE L
’
ACTIVITE
Les densités de personnel non médical, telles qu’elles ressortent des ratios extraits du
module ressources humaines de la Fédération hospitalière de France (FHF), apparaissent
toujours supérieures aux moyennes régionales et moyennes nationales. Cette constatation est
vérifiée pour toutes les catégories de personnel, hormis les infirmiers spécialisés. En outre,
l’écart a plutôt tendance à se creuser au fil du temps.
Tableau 54 : Densité du personnel non médical en 2011
pour 1 000 journées réalisées et venues
Année
Établissement
Moyenne
régionale de
la catégorie
Moyenne
nationale de
la catégorie
Écart
CH/moyenne
nationale
Densité des personnels d'encadrement
0,121
0,114
0,115
5%
Densité d'infirmiers non spécialisés
2,164
1,751
1,883
15%
Densité d'infirmiers spécialisés
0,164
0,156
0,184
-11%
Densité d'aides-soignants
2,039
1,613
1,803
13%
Densité d'agents de service qualifiés hospitaliers
et autres personnels
0,6751
0,4594
0,3814
77%
Densité de sages-femmes
0,340
0,243
0,212
60%
Densité de personnels de soins
5,534
4,272
4,598
20%
Source : FHF
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
71/99
La différence de densité s’avère particulièrement sensible pour les agents de service
qualifiés (+ 77 % par rapport à la moyenne nationale), pour les sages-femmes (+ 60 %) et
pour les personnels de soins (+ 20 %).
Si la densité d’agents de service qualifiés a diminué entre 2009 et 2011, passant de
0,683 à 0,675, tous les autres ratios ont augmenté : ainsi, la densité de sages-femmes a
augmenté de 20 %, celle des infirmiers non spécialisés de 9 %, des personnels de soins et des
aides-soignants de 8 %.
Non seulement la densité de personnel non médical est plus élevée au centre
hospitalier de Chalon-sur-Saône, mais le poids des personnels soignants par rapport
l’ensemble du personnel non médical, calculé par le rapport entre les ETP du personnel de
soins et les ETP du personnel non médical, est supérieur aux moyennes régionales et
nationales des établissements de même catégorie.
Tableau 55 : Poids des personnels soignants rapportés à l’ensemble du personnel non
médical
Année
Établissement
Moyenne régionale
de la catégorie
Moyenne
nationale de la
catégorie
2011
0,724
0,702
0,687
2010
0,724
0,718
0,703
2009
0,720
0,716
0,704
Source : FHF
Le poids du personnel administratif par rapport à l’ensemble du personnel non
médical, apprécié par le ratio ETP du personnel administratif / ETP du personnel non médical,
se montre également sensiblement supérieur aux moyennes nationales ; l’écart entre la
situation relevée à Chalon-sur-Saône et la moyenne régionale semblerait en revanche se
réduire avec le temps.
Tableau 56 : Poids du personnel administratif par rapport à l’ensemble du personnel
non médical
Année
Établissement
Moyenne régionale
de la catégorie
Moyenne
nationale de la
catégorie
2011
0,131
0,131
0,127
2010
0,135
0,123
0,120
2009
0,139
0,125
0,120
Source : FHF
Interrogée sur sa perception de l’adéquation des effectifs à l’activité, la direction
n’estime pas que son établissement soit au-dessus des ratios, remarquant que cette question
n’a pas fait l’objet de remarque de la part de l’ANAP dans le cadre du contrat de performance.
La chambre observe cependant que le contrat de performance fixe comme une piste
« d’optimiser l’adéquation des ressources humaines aux besoins de l’activité » avec pour
objectifs de diminuer l’absentéisme et d’accroitre la flexibilité
.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
72/99
C.
UN ABSENTEISME DU PERSONNEL NON MEDICAL QUE L
’
ETABLISSEMENT CHERCHE A
MAITRISER
Un absentéisme qui, bien qu’affichant une tendance à la baisse, demeure élevé
Les journées d’absence du personnel non médical, tous motifs confondus, progressent
de 10 % entre 2009 et 2012 alors que, sur cette même période, les effectifs augmentent de
17 % ; de ce fait, le nombre des journées d’arrêt par agent baisse. Les arrêts pour accidents du
travail progressent très sensiblement pour atteindre 3 994 jours en 2012 contre 1 646 jours en
2009 ; il en est de même pour ceux liés à la maladie professionnelle, qui passent de 732 jours
en 2009 à 1 749 jours en 2011 et 1 282 jours en 2012
45
.
Tableau 57 : Évolution du nombre de journées d’absences par agents
2009
2010
2011
2012
2012/2009
Effectif PNM
1 566
1 574
1 712
1 833
17%
Tous motifs
médicaux
Nb total jours
40 048
37 314
38 311
43 960
10%
Nb jours/agent
25,57
23,71
22,38
23,98
-6%
Pour maladie
Nb total jours
20 283
19 655
19 858
20 294
0%
Nb jours/agent
12,95
12,49
11,60
11,07
-15%
Source : chambre à partir données centre hospitalier
Sur la période 2009 à 2012, le taux d’absentéisme diminue de 6 % passant de 7,65 %
en 2009 à 7,2 % en 2012. L’absentéisme pour raisons médicales diminue également de
manière significative alors que, en revanche, celui lié aux congés maternité progresse. Par
catégorie, le taux d’absentéisme le plus élevé revient à la catégorie C (8,12%), puis la
catégorie A (7,41%) et la catégorie B (5,04%).
Tableau 58 : Évolution du taux d’absentéisme
2009
2010
2011
2012
Tous motifs
7,64%
7,03%
7,03%
7,20%
Pour raison médicale
5,86%
5,44%
5,60%
5,19%
Pour maternité
1,62%
1,44%
1,26%
1,98%
Source : chambre à partir données centre hospitalier
La chambre constate qu’il ressort de l’approche préalable à la mise en oeuvre du projet
de performance
46
conduite par l’ANAP que l’absentéisme du personnel non médical est l'un
des plus élevés d’un panel d’établissements comparables. Selon l’ANAP, l’établissement ne
se situait pas, en 2009, dans la norme nationale.
45
Voir annexe n° 5
46
Voir compte rendu du comité de pilotage du 3 février 2011
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
73/99
Les indicateurs nationaux, notamment ceux de la FHF, corrigés de certaines
inexactitudes liées au mode de calcul pratiqué par l’établissement
47
, confirment le
positionnement relativement défavorable du centre hospitalier de Chalon-sur-Saône en ce qui
concerne le nombre de jours d’arrêt par agent, plutôt au-dessus des chiffres relevés au plan
régional et national pour des établissements de même catégorie.
Tableau 59 : Absences du personnel non médical en nombre de jours d’arrêt par agent
Comparaison avec des établissements de même catégorie
Année
Établissement
Moyenne
régionale de
la catégorie
Moyenne
nationale de
la catégorie
Absence des personnels non médicaux pour toutes
causes médicales
2011
22,38
NS
21,812
2010
24,15
NS
19,680
2009
25,57
NS
18,775
Absence des personnels non médicaux pour cause de
maladie ordinaire
2011
11,60
8,754
9,871
2010
12,49
7,764
9,081
2009
12,95
8,156
8,828
Source : FHF
Ainsi, les journées d’absence par agent, toutes causes confondues, se situent, en 2011,
3 % au-dessus de la moyenne nationale et le nombre de journées d’absence pour maladie
ordinaire, 17 % au-dessus de la moyenne nationale.
Un objectif affiché de diminution de l’absentéisme dont il est encore prématuré
d’apprécier les effets
L’établissement a mis en place des tableaux de bord de suivi de l’absentéisme qui
retracent mensuellement le nombre de jours et les différents types d’absence. Pour chaque
service et grade, ces tableaux font l’objet d’une analyse par la direction des ressources
humaines (DRH) et d’un dialogue avec les cadres supérieurs de pôles. De manière ponctuelle,
le centre hospitalier demande à des médecins agréés de faire des contrôles des absences pour
maladie, sur sollicitation de l’encadrement. En revanche, l’établissement ne dispose pas d’une
approche financière des conséquences de l’absentéisme et ne peut donc en évaluer le coût de
manière fiable. La chambre invite l’établissement à se doter d’un tel outil.
47
Le centre hospitalier, lorsqu’il a transmis ses données relatives à l’absence de ses personnels au plan
national, a divisé systématiquement le nombre de jours d’absences par 1,4 afin de tenir compte des modes de
décompte pratiqués dans le bilan social et de rapporter ces chiffres à une semaine travaillée de cinq jours sur
sept. Si l’application de ce ratio semble pouvoir se justifier dans le cadre du calcul d’un taux d’absentéisme, il ne
peut être retenu pour connaître le nombre de jours d’absences par agent. D’ailleurs, la FHF explicite clairement
le mode de calcul de cet indicateur dans ses statistiques nationales en indiquant par exemple que le ratio des
absences des personnels non médicaux toutes catégories pour toutes causes médicales, exprimés en jours est
calculé par le nombre de jours d'arrêts du personnel non médical (toutes causes) divisé par l’effectif du personnel
non médical.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
74/99
L’abattement de la prime de service (arrêté du 24/03/1967) induit par les journées
d’absence est régi par une note de service du 18 février 2013.
Le projet de performance, mis en oeuvre depuis 2011, a inscrit, dans la déclinaison de
ses pistes de travail, une priorité d’action n° 5 intitulée : « Optimiser l’adéquation des
ressources humaines aux besoins de l’activité » avec l’objectif de « diminuer l’absentéisme et
son coût sur les pôles présentant les taux les plus importants » et atteindre la valeur cible en
2012 comprise entre 4,8 % et 3,8 % pour maladie ordinaire pour un niveau initial de 4,8 %.
L’ANAP indiquait une valeur à fin décembre 2012 de 4,72%
48
, soit un niveau encore assez
éloigné de l’objectif cible.
L’établissement a par ailleurs présenté, le 9 mai 2011, un projet concernant les
modalités de compensation de l’absentéisme dans le nouvel hôpital. Ce projet propose la mise
en place de deux organisations spécifiques : une gestion centralisée pour la compensation de
l’absentéisme lié aux congés maternités et aux congés de longue durée au niveau de la DRH
qui gère des mensualités de remplacement dimensionnées à hauteur de 3 % des personnels
affectés par catégorie professionnelle et une gestion polaire, avec la mise en place d’un pool
de suppléance jour, correspondant à 4 % des personnels affectés à chaque pôle. Les agents de
ce « pool de remplacement » sont volontaires et recrutés par mutation interne ou recrutement
externe avec un engagement d’un an minimum, à l’issue duquel ils seront prioritaires pour
une affectation sur un poste vacant.
La chambre observe que les chiffres communiqués par l’établissement pour les neuf
premiers mois de l’année 2013 ne témoignent pas d'une amélioration de la situation de
l’absentéisme. Pour cette période, le taux global d’absentéisme du personnel non médical de
l’hôpital se situerait, selon l’établissement, à 7,55 % contre 7,37 % pour la totalité de l’année
2012 et le taux d’absentéisme pour maladie ordinaire alors qu'il est de 3,46 % en 2012
remonterait à 3,89 % pour 2013. Une tendance équivalente peut être relevée pour les agents
des EHPAD, avec un taux d’absentéisme global de 7,85 % pour les neuf premiers mois de
2013 contre 6,41 % pour 2012.
D.
UNE ORGANISATION DU TEMPS DE TRAVAIL QUI A EVOLUE AVEC L
’
OUVERTURE DU
NOUVEL HOPITAL
Une note de service
,
datée du 31 janvier 2011, signée du directeur de l’établissement,
a mis en place une organisation horaire journalière passant de huit heures à sept heures et
36 minutes, permettant de préserver le nombre de journées de RTT mais remettant en cause
les récupérations annuelles.
Dans ce document, la direction de l’hôpital précisait que cette organisation permettrait
de créer une centaine de postes d’agents hospitaliers, principalement des infirmières et des
aides-soignantes ; néanmoins, dans un premier temps, seule la création d’une quarantaine de
postes semblait envisagée. Cette réforme du temps de la durée journalière de travail
permettrait également de préserver le ratio des agents par lit, voire de l’améliorer.
La réforme s’est également accompagnée d’une révision du système de rotations des
équipes travaillant 12 heures en continu, se traduisant par la réduction des temps de
transmission pour les services de réanimation, de soins continus, pour l’unité de soins
intensifs cardiologiques et l’unité de soins intensifs neuro-vasculaires.
48
Source : comité de pilotage de clôture du contrat de performance – mars 2013
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
75/99
Ces aménagements ont généré une tension sociale tout au long de l’année 2012 ; la
direction de l’établissement a donc engagé, avec les représentants du personnel, des
discussions, dans le cadre des ajustements post-déménagement, qui ont débouché sur la prise
en compte des temps d’habillage et de déshabillage soit une augmentation de 10 minutes de la
durée journalière de travail ; ce dispositif, est entré en vigueur au 1
er
janvier 2013.
La chambre observe que l’accord signé en 2002, relatif à la réduction et à
l’aménagement du temps de travail, a prévu une durée annuelle du travail de 1568 heures pour
les agents bénéficiant de repos fixes et de 1546 heures pour ceux sous régime de repos
variables, soit des durées inférieures à la durée annuelle légale qui était alors de 1600 heures.
Les aménagements ultérieurs apportés à cet accord n’ont pas contribué à modifier cette durée
annuelle du travail, qui contrevient à la règlementation.
E.
DES HEURES SUPPLEMENTAIRES REMUNEREES EN TRES FORTE AUGMENTATION
Pour 2012, le nombre d’heures supplémentaires s’est élevé à 76 620 heures dont
27 705 rémunérées. Ce chiffre est en augmentation très sensible par rapport à celui de l’année
précédente qui s’élevait à 48 270 heures (+ 59 %), dont 23 020 rémunérées (+ 20 %). Le
volume des heures supplémentaires par agent qui avait diminué entre 2010 et 2011, passant de
41 heures par agent à 27 heures progresse de nouveau pour atteindre 40 heures par agent.
Tableau 60 : Évolution des heures supplémentaires
2009
2010
2011
2012
Au
31/08/2013
Nombre global d’heures
supplémentaires
61 115
65 532
48 270
76 620
67 328
Nombres d’heures supplémentaires
rémunérées
23 020
27 705
20 794
Nombre d’agents concernés
840
744
278
Nombre d’heures supplémentaire
par agent concernés
41
27
40
74
Montant des rémunérations des
heures supplémentaires en €
361 424
364 001
Source : centre hospitalier
La direction de l’établissement a indiqué que cette progression très sensible des heures
supplémentaires entre 2011 et 2012 concerne, pour l’essentiel, des pôles qui ont vu une
augmentation de leurs capacités d’accueil. Elle précise en outre que l’année 2011 a été
particulière dans la mesure où des pré-recrutements ont été réalisés, tout au long de l’année,
dans la perspective du déménagement. Elle souligne enfin le caractère « particulier » de cette
année marquée par l’entrée dans le nouvel hôpital. Il n’en demeure pas moins, à ses yeux, que
la progression de l’année 2012 mérite « attention et vigilance ».
Les chiffres disponibles pour
2013 ne semblent pas présager d’une diminution des
heures supplémentaires ; au 31 août, le volume des heures enregistrées se monte 67 328 ce
qui, en prolongeant la tendance de manière linéaire, conduirait à une progression des heures
supplémentaires de pratiquement 30 % pour 2013.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
76/99
PARTIE VI :
LA CONSTRUCTION DU NOUVEL HOPITAL DE
CHALON-SUR-SAONE
I.
UN PROJET DE GRANDE ENVERGURE CONDUIT SUR UNE DUREE DE
PLUS DE 10 ANS
Les bâtiments du nouvel hôpital de Chalon-sur-Saône ont été inaugurés le 7 octobre
2011.
Lancé au moment de l’arrivée du nouveau directeur en 1999, le projet de nouvel
hôpital a vu son futur site déterminé en 2001. Selon une note du centre hospitalier du 17 mars
2005, le programme technique détaillé (PTD) a été présenté en conseil d’administration en
octobre 2002 et validé par l’ARH sur le principe, mais pas sur son coût, en février 2003. Les
études de conception auront duré trois ans, de janvier 2004 à décembre 2006. Le premier
avant-projet sommaire a été présenté par l’établissement en avril 2005 et l’avant-projet
détaillé a été approuvé en juin 2006.
La procédure d’appel d’offres a été engagée en mars 2007 et le premier ordre de
service de démarrage des travaux est intervenu en décembre 2007. Le bâtiment a été
définitivement réceptionné en septembre 2011, soit une durée totale des travaux de trois ans et
dix mois. La stratégie de transfert et de déménagement a été arrêtée au cours du premier
trimestre 2011 et le transfert a commencé le 10 octobre pour se terminer le 3 novembre 2011,
soit une durée de moins d’un mois.
Le programme technique détaillé adopté en 2002 reposait sur un projet de 538 lits et
places, dont 18 de réanimation et d’hôpital de jour en pédopsychiatrie, dans 47 348 m² de
surface utile (SU). Le choix du lauréat du concours d’architecte a eu lieu en décembre 2003 et
s’est porté sur le cabinet Brunet Saunier.
Par rapport à l’ancien hôpital situé sur l’île Saint-Laurent, le projet représentait plus de
10 000 m² supplémentaires, soit une augmentation de 27 % de la surface utile. Les données
SAE 2004 indiquent un nombre de lits et places total de 441 (391 lits MCO + 10 places en
hospitalisation partielle + 40 places SSR / hors les 181 places ULSD et EHPAD), ce qui
signifie que le projet prévoyait une augmentation capacitaire de près de 100 places (soit
+ 22 % de capacité). Selon la note de l’ARH de mars 2006, le programme capacitaire inclut
des seconds lits supplémentaires optionnels, permettant de passer 54 chambres de un à deux
lits : la capacité revue est de 479 lits + 54 en variable d’ajustement.
L’ancien hôpital comptait alors cinq salles d’intervention chirurgicales ; leur nombre a
augmenté progressivement à six puis sept dans l’ancien hôpital, avant de passer à huit dans le
nouveau.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
77/99
La question du calibrage du nouvel équipement s’est posée alors que le projet était
déjà relativement avancé. Ainsi, le député maire de Chalon-sur-Saône, président du conseil de
surveillance de l’établissement, a interpellé le ministre de la santé et des sports à l’occasion
d’une question orale en juillet 2009, sur les difficultés de financement de l’équipement et son
dimensionnement. Dans la réponse apportée, le gouvernement a confirmé le financement par
des aides à la contractualisation à hauteur de 12,5 M€ annuels mais a également indiqué que
l’examen du dossier technique avait mis en évidence un dimensionnement trop important de
la nouvelle construction au regard des besoins de la population locale et des prévisions
d’activités, notamment en chirurgie, et qu’il attendait de nouvelles propositions de la part de
l’établissement.
Le nouvel hôpital a finalement été livré avec une capacité de 544 lits dont 24 de
réanimation, soit une évolution de six lits supplémentaires afin de répondre aux directives du
SROS. La superficie totale du bâtiment se monte à 48 349 m² en intégrant l’Établissement
français du sang pour une surface utile de 733 m².
La surface utile par lit et place est de 97 m² et la surface dans oeuvre (SDO) de 147 m²
par lit et place. L’observatoire des coûts de la construction hospitalière de l’ANAP fait
ressortir, pour un ensemble de 39 hôpitaux généraux de santé, en ce qui concerne l’activité
MCO, une SU/lit de 74 m² et SDO/lit de 120 m² ; sur un échantillon de 20 hôpitaux généraux,
pour ce qui concerne le pôle mère-enfant, ce même observatoire indique une SU/lit de 94 m²
et une SDO/lit de 158 m². Étant donné que, pour le centre hospitalier de Chalon-sur-Saône, les
lits de médecine représentent 60 % de la capacité de l’établissement (hors EHPAD), la
chambre observe que les surfaces par lit du centre hospitalier sont globalement supérieures à
celle relevées, à une période proche, au plan national.
L’analyse de la situation financière de l’établissement a permis de mettre en évidence
que les marges de manoeuvre financières du centre hospitalier de Chalon-sur-Saône demeurent
assez restreintes. Dans ce contexte, la stratégie qui a sous-tendu la construction du nouvel
hôpital a reposé essentiellement sur une hypothèse de développement de l’activité ; ainsi, le
dimensionnement de l’hôpital, notamment le nombre de blocs opératoires passant de cinq à
huit, a entraîné un besoin de recrutement très sensible dès 2012, tandis que les perspectives
pluriannuelles pariaient sur une croissance soutenue des recettes d’activité. Or aucune
orientation du SROS ne laisse envisager une recomposition notoire de l’offre hospitalière qui
pourrait se traduire par ce développement attendu de l’activité. Il semble dès lors que le projet
d’hôpital se situe dans une stratégie de gain de parts de marché face à la concurrence privée.
L’établissement a mené, parallèlement à la construction du nouvel hôpital, le projet de
reconstruction du centre gérontologique du chalonnais (cf.
infra
), mais a laissé de côté
l’institut de formation de soins infirmiers (IFSI). En effet, la région Bourgogne, n’a pas retenu
l’hypothèse d’une nouvelle construction sur le site du nouvel hôpital et le projet envisagé en
2007 de réaménager une partie du lycée automobile situé à proximité du nouveau site n’a pas
abouti. Pour le moment, l’IFSI reste détaché du reste du centre hospitalier, dans des locaux
désormais propriété de la commune, qui devront être libérés à terme.
II.
UN PROJET DONT LE COUT GLOBAL EST PLUTOT ELEVE
L’avenant n° 3 au contrat d’objectifs et de moyens signé en mai 2004 avec l’ARH
prévoyait un coût final de construction du nouvel hôpital de 158 M€ toutes taxes comprises
(TTC), en valeur 2010, et de 34 M€ TTC pour les équipements, soit 192 M€. La construction
des bâtiments du nouvel hôpital, y compris les frais liés aux réseaux et voiries, les frais
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
78/99
juridiques, les assurances et tous les frais annexes, a coûté un peu plus de 240 M€ TTC soit un
dépassement de 82 M€ représentant 52 % du coût initial programmé de construction des
bâtiments. Si cette évolution s’explique par l’évolution capacitaire, de 538 à 544 lits, et par
l’augmentation de la surface utile de 1 000 m² liée à l’intégration de l’Établissement français
du sang, la chambre observe néanmoins que le dépassement par rapport au projet initial
s’avère conséquent.
En revanche, les dépenses relatives aux équipements se sont limitées à 26 M€, soit une
somme inférieure de 7,58 M€ à celle prévue en 2003. Au total, le coût global du nouvel
équipement, bâtiments et équipements compris, s’élève à 266 M€, soit un dépassement de
74 M€ représentant 39 % du coût prévisionnel global.
Le montant total des marchés signés pour la construction des bâtiments, hors frais
d’annonce, frais juridiques, assurances, enfouissement des lignes et autres frais divers, s’est
élevé à 196 M€. Les réactualisations ont entrainé une augmentation de 7,6 % de ce coût initial
et les avenants, un dépassement du 6,2 %.
L’observatoire des coûts de la construction hospitalière de l’ANAP fournit des
indicateurs de coûts, à la date de juin 2011, pour des établissements publics de santé s’étant
livrés à des opérations de construction neuves de type hôpital général selon une procédure
classique de recours à des marchés publics.
Tableau 61 : Indicateurs de coûts à la construction - ANAP
10 %
20 %
Médiane
80 %
90 %
Ch W.
Morey
€ HT/m² SDO
1 452
1 661
2 030
2 298
2 350
2 551
€ HT /m² SU
2 026
2 475
3 257
3 714
4 039
3 851
€ HT/m²SHON
1 345
1 661
1 877
2 262
2 389
-
Source : ANAP
Avec des ratios de 2 551 € HT par m² de SDO et 3 851 € HT par m² de SU
49
, le centre
hospitalier de Chalon-sur-Saône se situe très nettement au-dessus des médianes ; pour le coût
par m² de SDO, le centre hospitalier se place même dans le dernier décile.
La chambre observe que le coût de construction du nouvel hôpital de Chalon-sur-
Saône s’est montré sensiblement supérieur à ce qui peut être observé pour ce type de projet ;
cela ne peut être sans conséquence sur la situation financière de l’établissement.
III.
LE FINANCEMENT DU NOUVEL HOPITAL PESE LOURDEMENT SUR LA
CAPACITE D’AUTOFINANCEMENT DE L’ETABLISSEMENT
Le coût total d’investissement du nouvel hôpital (études, travaux et nouveaux
équipements) s’est élevé 266,28 M€. Ce montant représente plus de deux années de la
moyenne annuelle des produits d’exploitation de l’établissement sur la période 2009 à 2012.
49
Le coût de construction s’est élevé à 223 623 006 € TTC selon les données du tableau 75, soit
18 6975 757 € HT. La SDO se monte à 73 300 m² et la SU à 48 550 m² .
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
79/99
Pour financer ce nouvel équipement, le centre hospitalier a bénéficié d’aides de l’ARS,
notamment
à la contractualisation, pour un montant total de 116 M€, ce qui correspond à
49 % du coût du nouveau bâtiment, hors équipements, et couvre à peine les frais financiers
engendrés par les prêts contractés. Ces aides versées depuis 2003 devraient se prolonger
jusqu’en 2031. Alors que le CPOM prévoyait des aides annuelles de 12,5 M€, susceptibles de
compenser la partie de l’annuité de la dette générée par la construction du nouveau bâtiment,
en réalité leur montant n’a pas dépassé 11,8 M€.
Pour compléter le financement du projet, le centre hospitalier a souscrit 11 emprunts
pour un montant total de 205 M€. Tous ces prêts ont une durée de 30 années ; huit d’entre eux
sont à taux fixes, trois à taux variables et deux prennent la forme de produits structurés. Le
taux moyen des prêts peut être évalué à 3,9 %. Le montant total des frais financiers générés
par l’ensemble de ces emprunts demeure cependant élevé : il est estimé, par le centre
hospitalier lui-même, à 130 M€ ce qui représente 55 % du coût des travaux du nouvel hôpital.
Le financement du nouvel hôpital a également bénéficié, indirectement, du produit de
cession de l’ancien hôpital à la commune de Chalon-sur-Saône, enregistré fin 2011 à hauteur
de 12 M€. Les paiements sont prévus dans l’acte de vente selon trois échéances : au
31 décembre 2011, au 31 janvier 2012 et 31 janvier 2013. Après déduction des
amortissements, pour un montant de 20 590 746 €, la valeur nette comptable de l’ensemble
cédé s’élève à 11 356 912 €. La plus-value enregistrée est par conséquent de 643 088 €.
En l’état actuel de l’activité de l’hôpital, de ses coûts et de son financement, le
maintien des dotations de financement au niveau prévu par le contrat d’objectifs et de moyens
pour la réalisation de l’opération de construction du nouvel hôpital (avenant n° 3) apparaît
indispensable au maintien de l’équilibre financier de l’établissement. Seule une amélioration
durable de la marge brute de l’hôpital permettrait, à moyen terme, une révision du
financement de l’opération immobilière sans obérer sa capacité à effectuer les indispensables
investissements courants.
IV.
LES
MARCHES
PUBLICS :
UN
NOMBRE
RESTREINT
DE
SOUMISSIONNAIRES POUR DEUX DES PRINCIPAUX LOTS
La construction du nouvel hôpital a fait l’objet d’appels publics à concurrence en mars
2007 sous la procédure de macro-lots. 11 macro-lots ont été définis (voir tableau ci-après). Le
lot numéro un, relatif aux travaux préliminaires a été dévolu à un groupement d’entreprises
pour un montant de 2,33 M€. Les lots numéro deux à cinq ont concerné la construction
proprement dite des nouveaux bâtiments pour un montant qui devait représenter 93 % du coût
total du projet.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
80/99
Tableau 62 : Organisation du marché de construction du nouvel hôpital en macro-lots
N°
lots
Nature
Estimation
MOE en €
Offre finale
Montant payé avec avenants
et réfactions
hors
réactualisation
Montant en €
Écart/esti
mation
Montant en €
Écart/estim
ation
1
Travaux préliminaires
(marché notifié)
2 325 271 €
2 781 024 €
19,60%
2
Structure - Clos couvert
-Charpente Métallique –
second oeuvre - Finitions
105 066 288 €
114 576 800 €
9,11%
120 130 576 €
14,43 %
3
Réseaux humides
39 897 412 €
38 870 000 €
-2,58%
41 045 418 €
2,87 %
4
Réseaux secs
18 944 927 €
16 983 200 €
-10,35%
18 525 941 €
-2,21 %
5
Appareils élévateurs
1 460 000 €
1 393 000 €
-4,59%
1 653 287 €
13,24%
6
Équipements médicaux
suspendus
959 000 €
993 746 €
3,62%
7
Signalétique
237 000 €
230 734 €
-2,64%
8
VDI
1 202 000 €
2 853 864 €
137,43%
10
Extincteurs
90 000 €
45 168 €
-49,81%
(1)
Données juillets 2007
(2)
Marché final
La commission d’appel d’offres (CAO) s'est réunie le 20 juin 2007 pour procéder à la
sélection des candidats et à l'ouverture des offres de prix. Sur les quatre lots concernés, sept
offres avaient été remises : les lots deux et trois ne comportaient qu’une seule offre, le lot
quatre deux offres et le lot cinq trois offres.
Le lot n° 2 :
Le rapport préliminaire des appels d’offres constate, pour le lot n° 2, une seule offre,
supérieure de 20 % à l’estimation en macro-lots (88 M€ HT) et supérieure de 38 % à
l’estimation en corps d’état séparés. Le centre hospitalier de Chalon-sur-Saône a renoncé à
relancer un appel d’offres en raison du coût d’actualisation, n’ayant aucune garantie
d’amélioration de la concurrence. Le directeur des services techniques a ainsi pris contact
avec les deux majors qui n’avaient pas soumissionné. Les deux groupes ont visiblement
envisagé d’étudier le dossier, avant de se raviser et de ne pas se positionner. Le centre
hospitalier a alors privilégié la solution de la négociation pour l’attribution de ce lot n° 2.
Dans une note de synthèse du 28 septembre 2008, le centre hospitalier dresse le bilan
des négociations menées qui ont principalement porté sur la diminution des risques pris par
les entreprises, sur les avances, et sur les choix de matériaux. L’offre du lot n° 2 est diminuée
de près de 10 % et ramenée à 96 M€, réduisant de moitié l’écart avec l’estimation initiale. La
note conclut que « des économies supplémentaires ne peuvent être recherchées sans remise en
cause très forte soit du programme soit du choix architectural ». Estimant que, sur l’ensemble
des lots, l’enveloppe estimée est respectée, la note souligne qu’une relance de l’appel d’offres
conduirait à différer le projet de façon considérable et « ne garantit en aucune façon de
meilleurs résultats compte tenu du contexte économique actuel dans le bâtiment ».
La difficulté rencontrée par le centre hospitalier de Chalon-sur-Saône lors de
l’attribution du gros oeuvre s’inscrit dans un contexte de déficit de concurrence
particulièrement sensible pour les opérations d’envergure des plans hôpital 2007 et 2012.
Seules les trois majors de la profession ou leurs filiales régionales sont présentes sur ces
marchés de travaux supérieurs à 50 M€, obtenant ainsi des prix de marché très favorables
malgré les efforts des maîtres d’ouvrage pour faire diminuer les prix par des relances de
consultation ou des négociations.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
81/99
Le lot n° 3 :
Le lot n° 3 du marché de construction du nouvel hôpital, portant sur les réseaux
humides, a fait l’objet d’un examen par la chambre. Il constitue le second lot en volume du
marché, pour un montant HT notifié de 32 954 013 €.
Comme pour le lot n° 2, et malgré neuf retraits de dossier par des entreprises, l’appel
d’offres n’a été suivi, pour ce lot n° 3, que d’une seule candidature.
Le déroulement de la procédure atteste qu’elle a eu pour objectif de compenser le
surcoût supporté sur le lot n° 2. En effet, alors que la proposition initiale émanant de
l’entreprise soumissionnaire était proche de l’estimation de la maîtrise d’oeuvre, la
commission d’appel d’offres du 2 juillet 2007 a néanmoins déclaré le lot infructueux et ouvert
la négociation avec le groupement candidat. Les négociations engagées ont permis de faire
descendre l’offre à 32,5 M€ HT, soit une baisse de 0,86 M€ HT, ce qui s’avère, en réalité,
bien éloigné du dépassement constaté sur le lot n° 2 qui est de 7,95 M€ HT.
La chambre relève également que l’entreprise retenue pour le lot n° 3 est une filiale du
groupe de rattachement de l’entreprise bénéficiaire du lot n° 2. Ainsi, les lots numéros deux et
trois, qui ont représenté un montant total de 161 M€, soit 67 % du coût total de construction
du nouvel hôpital, sont attribués au même groupe en l'absence de pluralité de propositions.
Le marché a fait l’objet de trois avenants d’un montant total de 2 175 418 € TTC. Tous
les avenants s’appuient sur des fiches techniques attestant de modification du programme. Le
coût final à régler par l’établissement, hors réactualisation, correspond à un dépassement de
6 % du montant du marché initial.
Le lot n° 4 :
Le lot n° 4 réseaux secs, dont le montant avait été estimé de 16 M€ HT et dont le
montant final a été de 20 M€ TTC, a fait l’objet de deux offres ; l’une émanait d’une
entreprise également filiale du groupe de rattachement de l’entreprise bénéficiaire du lot n° 2 ;
son montant, supérieur à l’estimation, a été concurrencé par la seconde offre qui a finalement
été retenue.
Conclusion :
Si l’ordonnateur a reconnu qu’il avait pris conscience, lors du déroulement de la
procédure, des problèmes que posait le nombre très restreint des soumissionnaires, la chambre
observe toutefois que le pouvoir adjudicateur, lors de l’examen de l’offre unique du lot n° 2, a
préféré engager une phase de négociation plutôt que de relancer une consultation après avoir
déclaré infructueux l’appel d’offres comme l’aurait permis l’article 59 – III du code des
marchés publics, même au prix d'un retard dans le déroulement du projet.
PARTIE VII :
LA
CONSTRUCTION
DE
DEUX
NOUVEAUX
EHPAD FINANCES EN PARTENARIAT PUBLIC-PRIVE
I.
LA PROCEDURE DU BAIL EMPHYTEOTIQUE HOSPITALIER
Le projet décrit par le centre hospitalier de Chalon-sur-Saône pour le lancement de la
procédure de partenariat public-privé (PPP), sous la forme d’un bail emphytéotique
hospitalier (BEH), a consisté à substituer au centre de gérontologie qui existait antérieurement
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
82/99
deux bâtiments nouveaux afin d’augmenter la capacité d’accueil, en la portant de 180 à 270
places, et offrir un hébergement et un lieu de vie de qualité aux personnes âgées dépendantes
et de bonnes conditions de travail au personnel. Le BEH a comporté, dans le cadre d’une
procédure unique, une tranche ferme concernant le site le plus important de Saint-Rémy,
(capacité de 180 lits) et une tranche conditionnelle concernant le second site de Chalon-sur-
Saône (capacité de 90 lits).
II.
LE CHOIX DU RECOURS AU BEH
Le choix du recours au BEH est justifié, selon l’établissement, par le souhait d’éviter
une augmentation faciale de l’endettement, au moment où le centre hospitalier mobilisait des
ressources financières élevées pour la construction du nouvel hôpital, ainsi que par la volonté
de réaliser le nouvel équipement dans un délai rapide, simultanément au projet hospitalier.
L’ordonnateur mentionne également la contrainte de la limite de 60 €
50
fixée par le
département pour le tarif hébergement des EHPAD.
A.
SUR LA PROCEDURE DE CHOIX
L’article L6143-1 du code de la santé publique, alors en vigueur en 2005, précisait :
« Le conseil d'administration arrête la politique générale de l'établissement, sa politique
d'évaluation et de contrôle et délibère, après avis de la commission médicale d'établissement
et du comité technique d'établissement, sur :….. 11° Les baux emphytéotiques mentionnés à
l'article L. 6148-2, les contrats de partenariat conclus en application de l'article 19 de
l'ordonnance n° 2004-559 du 17 juin 2004 et les conventions conclues en application de
l'article L. 6148-3 et de l'article L. 1311-4-1 du code général des collectivités territoriales,
lorsqu'elles répondent aux besoins d'un établissement public de santé ou d'une structure de
coopération sanitaire dotée de la personnalité morale publique »
.
Le conseil d’administration a délibéré, lors de sa séance du 25 octobre 2007, sur le
recours au BEH pour les EHPAD. La commission médicale d’établissement (CME) a été
consultée le 24 octobre 2007, après rappel de l’avis favorable qu’elle avait émis au choix de
BEH comme montage juridique pour la construction d’un EHPAD dès le 15 novembre 2005,
sachant que l’évaluation préalable au projet date du 25 octobre 2005.
Lors de sa réunion du 19 octobre 2007, le comité technique d’établissement (CTE)
avait refusé d’émettre un avis sur le recours au BEH en raison de la remise sur table des
documents. Le directeur de centre hospitalier avait alors conclu au report de ce point à la
réunion de décembre, après avoir souligné le
risque de report de l’appel d’offres de deux
mois. Le procès-verbal du CTE du 11 décembre 2007 ne mentionne pas ce point à l’ordre du
jour mais une proposition de réunion du CTE en janvier pour débattre de la restructuration du
centre gériatrique de Chalon-sur-Saône. Or le procès-verbal de la réunion suivante du 24 avril
2008 ne comporte qu’un point d’évolution du dossier, en questions diverses à la demande
d’un syndicat.
50
Le tarif journalier pour l’hébergement était précédemment de 45 €.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
83/99
La chambre observe que l’avis du CTE n’a pas été formellement obtenu sur le recours
à la procédure, en violation des dispositions précitées.
B.
SUR LE FONDEMENT DU RECOURS AU BEH
Selon l’article 2 de l’ordonnance n° 2004-559 du 17 juin 2004 sur les contrats de
partenariat (dans sa version modifiée par la loi n°2008-735 du 28 juillet 2008 – date
antérieure à l’envoi à la publication de l’avis d’appel public à la concurrence),
« les contrats
de partenariat donnent lieu à une évaluation préalable (…) faisant apparaître les motifs de
caractère économique, financier, juridique et administratif qui conduisent la personne
publique à engager la procédure de passation d'un tel contrat. (…) Cette évaluation comporte
une analyse comparative de différentes options, notamment en termes de coût global hors
taxes, de partage des risques et de performance, ainsi qu'au regard des préoccupations de
développement durable (…) ».
Le II du même article précise que
« les contrats de partenariat ne peuvent être conclus
que si, au regard de l'évaluation, il s'avère que, compte tenu de la complexité du projet, la
personne publique n'est pas objectivement en mesure de définir seule et à l'avance les moyens
techniques répondant à ses besoins, que le projet présente un caractère d'urgence, lorsqu'il
s'agit de rattraper un retard préjudiciable à l'intérêt général affectant la réalisation
d'équipements collectifs ou bien encore que, compte tenu soit des caractéristiques du projet,
soit des exigences du service public dont la personne publique est chargée, soit des
insuffisances et difficultés observées dans la réalisation de projets comparables, le recours à
un tel contrat présente un bilan entre les avantages et les inconvénients plus favorable que
ceux d'autres contrats de la commande publique ».
Le compte-rendu de la CME du 24 octobre 2007 note que l’avantage majeur du BEH
est qu’il n’impactera pas la section d’investissement de l’établissement qui est, parallèlement
à cette opération, engagé sur une opération de très grande ampleur que constitue la
construction du nouvel hôpital. De plus, il souligne que la charge annuelle de la redevance
BEH ne sera due qu’à compter de la date de mise à disposition du bien, c’est-à-dire 2012 pour
le centre gérontologique du Chalonnais et 2015 pour l’EHPAD. Par courrier du 7 mars 2008
51
,
le directeur de l’ARH reconnait le bien-fondé de ces arguments.
La chambre observe que la justification du recours au BEH pour éviter l’endettement
facial est contraire au cadre posé par l’ordonnance du 17 juin 2004 (article 2), même dans sa
rédaction antérieure au 30 juillet 2008, pour le recours aux contrats de partenariat. Elle
souligne également que l’ARH ne disposait d’aucun élément juridique ou réglementaire lui
permettant d’inciter le centre hospitalier à avoir recours au BEH pour ce motif.
51
Cité également dans le courrier du 16 août 2010 de la directrice de l’ARS portant avis sur le projet de
BEH.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
84/99
Le rapport d’évaluation du 25 octobre 2007 met en avant la complexité du projet, pour
justifier le recours au BEH. La difficulté résiderait dans le fait de confier la réalisation des
deux EHPAD, avec un décalage dans le temps
52
, à un seul prestataire. Le rapport énonce
que cela impose au centre hospitalier de disposer, en interne, d’une organisation efficace pour
mener à bien une double analyse, d’une programmation unique cohérente pour assurer un
suivi rigoureux des délais.
Si le fait de mener de front le double projet d’EHPAD et la construction du nouvel
hôpital peut effectivement présenter une difficulté due à l’accumulation de la charge de
travail, il paraît cependant beaucoup plus délicat de considérer que cela puisse en soit
constituer une complexité supplémentaire. L’argument de la complexité issue du
dédoublement du projet peut en outre être renversé dans la mesure où, dès lors que le centre
hospitalier souhaite deux constructions relativement identiques, l’ensemble des marchés qui
auraient été nécessaires en solution maîtrise d’ouvrage publique (MOP) aurait pu être
globalisé pour les deux EHPAD sur le principe d’une tranche ferme et d’une tranche
conditionnelle comme le BEH le propose lui-même. La complexité du projet se trouve en
réalité beaucoup plus fréquemment liée à la taille du chantier, et donc à son volume financier ;
or, dans le cas présent, le coût global de construction des deux EHPAD est nettement inférieur
à celui de l’hôpital dont le projet a été mené selon la procédure des marchés publics.
Le motif d’urgence n’est pas directement retenu par le rapport d’évaluation. Celui-ci
constate cependant que les conditions de travail des personnels et d’hébergement des résidents
(chambres à 3 lits,…) ne sont pas satisfaisantes. Il apparaît ainsi une sorte d’urgence « sociale
», qui ne justifie nullement, sur le plan juridique, le recours à un BEH même si elle a
visiblement influencé le choix retenu notamment au regard des délais de réalisation de
l’opération.
En ce qui concerne le troisième motif autorisant, juridiquement et réglementairement,
le recours au BEH, le rapport d’évaluation souligne que seules la solution MOP (contrats
séparés soumis au code des marchés publics et à la loi MOP) et la solution
BEH semblent devoir être envisagées dans le cas d’espèce, dès lors que la délégation de
service public doit être exclue au motif de l’interdiction de déléguer le service public
hospitalier, que le bail emphytéotique administratif comporte des risques de requalification
(marché public ou contrat de partenariat) importants car il est obligatoirement assorti d’une
convention non détachable d’exploitation et que le recours aux marchés de conception-
réalisation et de conception-réalisation-maintenance n’est pas recommandé en raison de la
procédure d’appel d’offres qu’il induit, non adaptée à ce type d’opération
53
. Le rapport s’est
donc livré à une analyse comparative détaillée entre ces deux solutions.
L’analyse comparative des délais entre les deux procédures montre un écart de l’ordre
de 10 mois que le rapport d’évaluation prend soin toutefois de pondérer. Il souligne en effet
que, dans le cadre de la procédure MOP, en règle générale, le délai réel dépasse les prévisions
initiales car différentes incertitudes viennent troubler le bon déroulement du projet dues
52
Initialement, l’extension sur le site de Chalon, incertaine au moment du lancement de la procédure,
devait être réalisée avec un décalage de deux ans et demi par rapport à la reconstruction sur le site de Saint-
Rémy.
53
Page 17 du rapport d’évaluation
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
85/99
notamment à la succession de différentes étapes réglementaires, à la consultation des
entreprises ou aux incertitudes liées à la réalisation des travaux. Il indique que la procédure
BEH paraît, sur certains de ces aspects, plus sûre dès lors que la personne publique se montre
rigoureuse dans la gestion de projet et notamment que le BEH est signé sur la base d’un
niveau d’études suffisant.
En ce qui concerne les coûts de construction, l’écart entre les deux solutions s’avère
minime, voire peu significatif. Le rapport avance en effet que l’écart entre les coûts
d’investissement valeur novembre 2007 des deux solutions est d’environ 3 % en faveur de la
solution MOP, mais l’écart entre les coûts d’investissement en valeur « date d’entrée dans les
lieux » est de 1 % en faveur de la solution BEH.
Le rapport d’évaluation a, faute de données prévisionnelles fiables, retenu l’hypothèse
que les coûts d’exploitation sont les mêmes dans les deux solutions. Seuls les risques associés
diffèrent. Il considère également que les frais de gestion annuels de maintenance doivent être
équivalents dans les deux solutions.
Le rapport d’évaluation s’est livré à une quantification des risques propres aux deux
solutions en distinguant deux catégories de risques : ceux de conception/réalisation et ceux de
gestion de la maintenance et de l’exploitation de l’ouvrage.
Dans le cadre d’une opération « MOP », le centre hospitalier conserve la maîtrise
d’ouvrage et les risques liés à cette mission ne sont en général jamais appréciés. Dans le cadre
d’un BEH, l’opérateur retenu devient le maître d’ouvrage. La personne publique lui
transfèrera donc, de fait, les risques liés à cette mission. L’opérateur valorisera ces risques et
les répercutera sur son offre.
En ce qui concerne la phase conception réalisation, le rapport a identifié des risques de
surdimensionnement, des risques liés au changement de programme, des risques d'appel
d'offres infructueux et de dépassement des coûts d'objectifs, des risques de défaillances
d'entreprises et des risques liés aux avenants et aux transactions et actions contentieuses.
Ainsi, le rapport a considéré que les données statistiques récentes comparant les
surfaces des hôpitaux privés et publics ont révélé que le rapport SDO/SU était supérieur
d'environ 10 % dans les hôpitaux publics. Pour intégrer ce moins bon rendement de plan, il
devient nécessaire de retenir un risque de surdimensionnement pour la solution MOP qui a été
évalué à 6 % du coût de conception construction.
Il a aussi estimé que les risques de changements de programme, suite à de nouvelles
demandes, sont supérieurs lors de la procédure publique en contrats séparés du stade de la
conception jusqu'à la phase avant-projet détaillé (APD) et projet, du fait du délai qui sépare la
première phase de consultation du début du chantier statistiquement plus long dans une
procédure en contrats séparés. L'impact du changement de programme sur le coût du projet a
été estimé à 5 % du coût.
Le risque de défaillance d’entreprise pour une opération lancée en lots séparés a été
estimé à 3 % environ.
Les risques concernant la maintenance et l'exploitation, pour chacune des deux
procédures, sont fonction de la répartition des responsabilités entre le centre hospitalier et les
titulaires du contrat ; ils peuvent être liés à une maintenance insuffisante tournée
essentiellement vers le curatif, entraînant un risque de contentieux et à une l'absence de calcul
et de raisonnement en coût global pour les choix des options d'exploitation-maintenance.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
86/99
Le rapport d’évaluation a notamment estimé qu’il existait un risque lié à la nécessité
d'une réhabilitation lourde résultant d'une gestion publique soumise le plus souvent à des
régulations budgétaires qui conduisent à amputer ou à supprimer certains programmes
d’entretien et de maintenance des bâtiments ; il a estimé ce risque à 18 % du coût de la
construction, ce qui est particulièrement important.
L’estimation des différents coûts des deux solutions (coûts d’investissement, coûts
d’exploitation et de maintenance, coût du financement, coûts estimés des différents risques)
ne sont pas pourtant directement comparables. Dans la solution MOP, les dépenses
d’investissement et les risques liés interviennent en début de période (à l'exception du coût de
remise en état), alors qu’avec le BEH, les dépenses d’investissement et les risques transférés
au preneur sont étalés dans le temps sous forme de loyers. Pour comparer ces deux solutions
dont les coûts et risques chiffrés interviennent sur une longue période à des moments
différents, le rapport d’évaluation a procédé à un calcul de valeur actuarielle nette (VAN).
La valeur actuarielle nette de la solution en BEH apparaît plus faible dans deux des
scénarii étudiés, ceux qui prennent en compte les coûts de risque ; en revanche, elle apparaît
comme plus importante si l’on ne tient pas compte des risques dans le chiffrage. Le rapport
d’évaluation en conclut que les surcoûts du financement qu'engendre la solution en BEH sont
compensés par une meilleure maîtrise des risques de conception, de construction et de
maintenance exploitation de l'EPS. Il estime donc que le transfert de ces différents risques
dans le cas présenté et au stade de l'analyse de la VAN, s'avère favorable à la solution en
BEH.
Pour l’évaluation du coût de financement des deux équipements, permettant une
comparaison globale des deux modes opérationnels, le rapport d’évaluation s’est appuyé sur
l’hypothèse de taux d’intérêt à 5 % en ce qui concerne une procédure en maitrise d’ouvrage
directe, ce qui s’avère élevé compte tenu des taux auxquels l’établissement a pu emprunter au
cours des dernières années pour la construction de son nouvel hôpital, et à 5,5 % dans le cadre
du BEH.
En conclusion, le rapport d’évaluation met en avant, pour justifier le recours à une
procédure de partenariat, des délais de construction maitrisés et plus courts, une valeur
actuarielle nette inférieure dans deux des scenarii étudiés selon la nature des risques pris en
compte et, compte tenu de la relative faiblesse de la capacité d’autofinancement de
l’établissement en raison notamment de la construction du nouvel hôpital et de l’importance
persistante des reports de charges empêchant toute marge de manoeuvre au niveau du cycle
d’exploitation, un montage financier plus opportun.
La chambre observe que l’analyse comparative comporte un biais principal : celui de
lier nécessairement la solution d’une maîtrise d’ouvrage publique à la séparation des
procédures de programmation, de conception et de travaux pour les deux EHPAD, entraînant
un décalage dans le temps. Or le marché de maîtrise d’oeuvre peut être unique, avec une
tranche optionnelle. Il n’est pas impossible que les marchés de travaux, par lot, le soient
également. L’avantage comparatif du BEH est nettement surévalué sur ce point dans le
rapport d’évaluation préalable.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
87/99
La chambre relève également que certaines hypothèses de coût paraissent défavorables
par principe à la solution MOP. Un risque de défaillance d’entreprise de 3 % de coût des
travaux (valorisé dans les hypothèses du rapport à 0,9 M€) est ainsi porté en grief à la solution
MOP, en soulignant que ce risque résulte surtout de marchés conclus en lots séparés, alors-
même que la comparaison s’appuie sur des coûts de travaux similaires, ce qui implique que
sont pris en considération, en MOP, des macro-lots (des lots séparés permettent des prix
inférieurs, qui ne sont pas pris en compte dans l’évaluation).
L’évaluation des coûts de financement a retenu une hypothèse de marge de 0,5 % sur
le taux d’intérêt en solution BEH, ce qui est nettement inférieur aux marges réelles qui ont été
réellement obtenues suite à l’appel d’offre et qui sont nettement supérieures à 1 % : un écart
de marge de taux d’intérêt de 0,7 % de plus que l’hypothèse retenue (correspondant au niveau
obtenu dans le BEH) correspond à un surcoût de 3,2 M pour un emprunt de 30 M€ sur 30 ans.
La chambre observe donc que, bien que l’analyse comparative des scénarii de
construction des deux EHPAD ait été menée de façon a priori plutôt défavorable à la solution
MOP, les arguments qui ressortent du rapport d’évaluation reposent essentiellement sur des
considérations qui tiennent plus à la situation financière globale du centre hospitalier qu'aux
avantages intrinsèques du recours à un partenariat. Ces arguments ne figurent pas dans la liste
de ceux qui peuvent réglementairement justifier une procédure de partenariat public-privé. Il
en demeure cependant, comme l’a évoqué le rapport d’évaluation, et comme l’a souligné
l’ordonnateur, que, sans le recours au BEH, la construction des deux EHPAD aurait très
certainement été différée alors qu’il était nécessaire, pour des raisons matérielles, d’engager
rapidement une rénovation des établissements d’accueil des personnes âgées.
C.
LA PROCEDURE DE MISE EN CONCURRENCE
L’avis d’appel à la concurrence a été publié le 22 octobre 2008 dans le JOUE et le
BOAMP. L’objet du contrat comprend la conception, la construction, l’entretien maintenance
et le financement des deux EHPAD. Le centre hospitalier a retenu la procédure de dialogue
compétitif, pour laquelle son appréciation a posteriori reste très positive.
Les sous-programmes correspondant à chacun des deux EHPAD sont très similaires et
l’organisation des locaux est très proche. Les ratios de taille de salles sont identiques pour les
locaux d’hébergement. La chambre relève néanmoins que l’EHPAD de Chalon-sur-Saône
comporte deux salles de kinésithérapie pour 90 places alors que celui de Saint-Rémy n’en a
qu’une pour 180 places. Le nombre de places réservées aux personnes atteintes de la maladie
d’Alzheimer (ASA) est identique dans les deux EHPAD (deux modules de 15 lits). La
différence de SU/place entre les deux établissements provient des locaux communs
administratifs, techniques et d’accueil, qui ne sont pas proportionnels au nombre de places.
Le centre hospitalier a sélectionné trois candidats avec lesquels il a mené le dialogue
compétitif. Celui-ci s’est déroulé entre trois phases successives (PPO principe partenarial et
organisationnel, PPS proposition prévisionnelle sommaire, PPD proposition prévisionnelle
détaillée), conclues par la phase d’offres finales.
Le centre hospitalier s’est fait accompagner, dans cette démarche de dialogue
compétitif, par plusieurs cabinets qui ont apporté des analyses approfondies sur les différents
aspects, notamment économiques et juridiques, des offres et négociations. Les différentes
phases de procédures ont vu le classement des candidats évoluer. Les offres finales s’avèrent
cependant assez proches.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
88/99
À l’issue de la procédure de dialogue compétitif, le centre hospitalier a retenu la
société GENECOMI : société financière spécialisée dans le crédit-bail, filiale de la Société
Générale. Les deux autres offres proposaient une structuration contractuelle fondée sur la
création d’une société de projet.
Les projets retenus se sont donc concrétisés par la construction de l’EHPAD des
Terres de Diane à Saint-Rémy, d’une capacité de 180 lits pour une surface de 9 186 m², et de
l’EHPAD Bois de Menuse à Chalon-sur-Saône, d’une capacité de 90 lits pour une surface de
5 136 m².
Tableau 63 : caractéristiques générales des deux EHPAD
EHPAD Saint-
Rémy
EHPAD Chalon-
sur-Saône
Taille moyenne
180 lits
90 lits
Surface dans oeuvre
9 186 m²
5 136 m²
Surface dans oeuvre par lit
49,7 m²
57 m²
Surface utile hébergement par lit
37,4 m²
39,1 m²
Surface utile hors hébergement par lit
12,3 m²
16,4 m²
Source : ARS
Le contrat a été signé le 2 février 2011, des actes sous seing privé ayant été établis le
27 septembre 2010. Le BEH a été conclu pour une durée initiale de 31 ans et 8 mois, à
compter du 4 octobre 2010, ce qui lie l'établissement jusqu'en 2042.
III.
LES ASPECTS ECONOMIQUES DU PARTENARIAT PUBLIC-PRIVE
A.
UNE OPERATION MARQUEE PAR DES COUTS D
’
INVESTISSEMENT INITIAUX ELEVES
Selon l’annexe 6 du BEH, les coûts d’investissement initiaux (conception-réalisation)
se montent à 18 770 590 € HT pour Saint-Rémy et 11 688 918 € HT pour Chalon-sur-Saône.
S’y ajoutent des frais de pré-exploitation pour un montant de 305 448 € pour Saint-Rémy et
50 374 € pour Chalon-sur-Saône, ainsi que des frais financiers intercalaires estimés à
728 497 € pour Saint-Rémy et 401 599 € pour Chalon-sur-Saône. Le total des coûts
d’investissement initiaux, tel que porté à l’article 24.1.1 du bail, s’élève à 32 027 291 €
54
.
Dans son observatoire des coûts de la construction dans le secteur médico-social,
publié en 2012, l’ANAP établit un ratio de surface de SDO par lits dont la médiane se situe à
57 m² ; ce ratio s’élève à 51 m² pour le site de Saint-Rémy et à 57 m² pour celui de Chalon-
sur-Saône.
Rapporté au lit, le prix de revient de l’EHPAD de Chalon-sur-Saône (130 000 €/lit)
s’avère sensiblement plus élevé que celui de Saint-Rémy (104 000 €/lit) ; il est en effet plus
gourmand en surface mais aussi plus onéreux au m² comme le
notait l’avis de l’ARS sur le
projet de BEH du 16 août 2010. La chambre observe en effet que, rapporté à la surface de
54
Soit un total supérieur de 81 865 € au total des coûts décomposés en début d’annexe 6.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
89/99
chaque EHPAD, le coût prévisionnel s’élève à 2 031 € HT/m² de SDO pour le premier et
2 261 € HT/m² de SDO pour le second, soit des niveaux nettement plus élevés que ceux
relevés par l’observatoire de l’ANAP qui avance un coût médian total (travaux + honoraires+
VRD) de 1 757 € HT par m² de SDO. La chambre relève également que ce coût se montre
légèrement plus important que celui avancé dans l’étude préalable qui l’estimait entre 1 500 €
et 1 600 €/m² SDO HT.
B.
UN PLAN DE FINANCEMENT QUI A LIMITE LES FRAIS FINANCIERS
Dans son accord préalable à la signature du BEH datant d’août 2010, l’ARS a émis
une réserve sur la faisabilité financière, soulignant que la maîtrise de l’impact du loyer sur
l’équilibre financier est incertaine, conditionnée à la fois par l’obtention d’une aide de la
caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), par la capacité du centre hospitalier à
valoriser la cession de son patrimoine immobilier et par une approche plus précise des
dépenses des titres 1 et 3 qui n’avaient été estimées que par extrapolation. L’ARS soulignait
que la demande d’aide formulée par l’établissement auprès de la CNSA avait été calculée
pour permettre de limiter le prix de journée à 60 €, plafond fixé par le département de
Saône-et-Loire.
L’avenant n°1 au BEH a intégré un financement par la CNSA de 1 531 200 € soit 5 %
de la dépense subventionnable arrêtée à 28 834 000 €, sur un coût global d’opération de
36 307 561 € toutes dépenses confondues en valeur finale estimée. Cette participation s’est
donc avérée inférieure au montant escompté ce qui a eu pour conséquence une modification
du programme, en instaurant un pôle d’activité de soins adaptés (PASA) de 12 places sur le
site de Saint-Rémy.
Le montant de subvention accordé par le département de Saône-et-Loire s’est élevé au
total à 5 922 460 €
Le vente du centre gérontologique, estimée à 5 M€ selon l’avis des Domaines, pour
laquelle un cabinet a été missionné, n’a pas eu lieu. Cette recette n’est pas incluse dans le plan
de financement.
Des concours financiers ont été obtenus en 2012 auprès de caisses de retraite
complémentaire contre droit de placement prioritaire dans les EHPAD (avec convention de
réservation). Ces concours ont soulevé une problématique de signature des conventions
prévoyant une responsabilité solidaire du propriétaire et du gestionnaire en cas d’inexécution
de la convention (remboursement du concours financier et pénalités éventuelles). Les caisses
de retraite complémentaire ayant refusé tout aménagement de leurs conventions-types, qui
aurait permis de prendre en considération le partage des rôles dans le cadre d’un BEH, le
risque lié à l’obtention effective de ces aides a été entièrement supporté par l’établissement et
les conventions conclues avec les caisses de retraite complémentaire ont été accompagnées de
la signature dans l’avenant n° 2 au BEH d’un engagement irrévocable du centre hospitalier à
« prendre en charge toutes les conséquences financières, directes ou indirectes, qui pourraient
résulter de l’exécution ou de l’inexécution des conventions en question, pendant toute la durée
de celles-ci ». 16 lits ont été réservés pour un total de concours de 342 296 €.
Le plan initial prévoyait un financement du projet par un prêt locatif social (PLS). Ce
financement intégré à l’avenant n°1 au BEH, se monte à 10 356 233 € pour l’EHPAD de
Saint-Rémy et à 5 178 116 € pour l’EHPAD de Chalon (soit 57 535 € par place). Il est
prépondérant dans le plan de financement, son volume étant supérieur à l’emprunt contracté
par GENECOMI en propre.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
90/99
L’importance des financements externes mobilisés par l’établissement pour la
construction des deux nouveaux EHPAD a eu deux conséquences majeures : celle de pouvoir,
d’une part, limiter le prix de journée,
qui se monte à 59,93 € en 2013, inférieur à la barre des
60 € fixée par le département, et, d’autre part, contenir le montant des loyers du BEH.
Le loyer principal R1 couvre le loyer immobilier c’est-à-dire l’amortissement financier
de l’investissement et des charges financières. Une part majeure du capital emprunté
(15,5 M€) prend la forme d’un prêt locatif social (PLS), à taux réglementé en référence au
livret A, variant, en intégrant la marge de financement, entre 3,62 et 3,12 % tel que cela
ressort des tableaux prévisionnels joints au BEH.
Le solde du financement, qualifié d’emprunt « libre » dans le BEH, s’élève à 9,5 M€
(4,1 M € pour Saint-Rémy et 5,4 M€ pour Chalon). Le taux d’intérêt utilisé en référence n’est
pas indiqué. Le contrat prévoyait l’application d’une marge de financement de 1,05 % et
d’une marge de swap de 0,13 % lors de la fixation du taux d’intérêt. Les montants d’intérêts
« libres » par trimestre rapportés à l’encours « libre », indiqués dans les tableaux
prévisionnels, reflètent un taux d’intérêt annuel de l’ordre de 4,3 % pour la part relative à
Saint-Rémy et de 4,5 % pour celle relative à Chalon. Le coût des marges de financement et de
swap représente ainsi plus de 25 % des intérêts « libres » (1,9 M€ sur 7,1 M€).
À titre de comparaison, il peut être rappelé que le taux moyen des prêts contractés
directement par l’établissement pour financer la construction du nouvel hôpital s’est élevé à
3,9 %.
Au final, le montant prévisionnel total des loyers R1, qui correspond à la couverture de
l’ensemble du coût des investissements initiaux, y compris les frais financiers, se monte à
42,32 M€ pour la durée du BEH. Cette somme est composée du montant total d’emprunt
contracté de façon indirecte auprès de GENECOMI (25 M€, résultant de 32 M€
d’investissements initiaux moins 7 M€) et de 17,32 M€ d’intérêts.
C.
LES DIFFERENTES COMPOSANTES DES LOYERS DU BEH
Le contrat de BEH, dans son annexe financière, décompose le loyer dont est redevable
le centre hospitalier en cinq parties principales :
-
R1 correspond aux annuités des emprunts : R1.1 pour l’annuité en capital (R1.1.a pour
l’emprunt Société Générale et R1.1.b pour le PLS) et R1.2 charges d’intérêts (avec
une sous-répartition identique) ;
-
R2 est le loyer destiné à couvrir les gros entretiens et le renouvellement ;
-
R3 correspond au loyer de maintenance ;
-
R4 couvre le montant de la prestation nettoyage ;
-
R5 comprend une indemnité de gestion et les frais d’assurance.
Outre la construction et son financement, le bail inclut le gros entretien ainsi que le
renouvellement et la maintenance des équipements. Il prévoit aussi une prestation de
nettoyage
pour une durée limitée à trois années à compter de la date effective de prise de
possession du second EHPAD »
55
, au terme de laquelle le centre hospitalier pourra, après
analyse comparative des coûts par un prestataire externe, mettre fin à cette prestation, la
poursuivre ou demander une remise en concurrence.
55
ce qui implique donc que la tranche conditionnelle soit affermie
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
91/99
Une évolution maîtrisée des parts principales du « loyer » (R1 et R2)
Au loyer principal R1 s’ajoute un loyer « GER » (gros entretien renouvellement) R2
dont les montants prévisionnels sont définis par tranche de cinq années. En totalisant les deux
sites, les montants R2 passent progressivement de 23 000 € par an pendant les 5 premières
années à un maximum de 565 000 € par an sur les années 16 à 20, avant de redescendre à
291 000 € puis 202 000 €. L’ajustement des loyers par période de cinq ans permet un lissage
des dépenses de GER, avec un compte de trésorerie intégrant sa rémunération financière.
Outre les indexations prévues (indice de construction BT01 pour R1, uniquement au-
delà d’une croissance de l’indice supérieure à 3 % l’an ; indice de construction BT50 pour
R2), le contrat prévoit une progression de l’annuité R1+R2 de 1,5 % par an.
Cependant, compte-tenu des fortes variations du loyer R2 (taux de croissance moyen
annuel de 17 % sur les 20 premières années, puis diminution de moitié – hors indexation sur
BT50), le taux de progression de l’annuité R1+R2 permet de lisser l’annuité d’emprunt sur la
durée du BEH.
Une offre maintenance, de gros entretien et de renouvellement s’appuyant sur des
justifications détaillées
Le loyer « maintenance » R3 présente une base fixe pour toute la durée du contrat
(186 000 € par an pour le site de Saint-Rémy, 112 000 € pour le site de Chalon-sur-Saône),
avec une indexation sur l’indice du coût horaire du travail secteur industries mécaniques et
électriques, en augmentation annuelle de 2,5 % en juillet 2012, et sur l’indice FSD2, agrégat
de divers indices INSEE de production
56
.
L’offre de maintenance et gros entretien comporte des tableaux détaillés des
prestations et renouvellements d’équipements prévus. Ces tableaux permettent au centre
hospitalier de contrôler l’adéquation des montants des loyers aux besoins réels ainsi que
l’utilisation conforme des fonds.
Une part maintenance assortie de mécanismes d’incitation aux effets limités
Les mécanismes d’incitation à la performance, visant notamment la consommation
énergétique, font l’objet de développements dans les annexes 9 et 20 du BEH
.
L’examen des clauses d’intéressement et de pénalités révèlent un niveau d’incitation et
de risque réel pour le cocontractant trop limité.
L’incitation à la performance énergétique consiste en un système de bonus/malus qui
permet de porter à la charge du cocontractant un surplus supérieur à 8 %
57
des consommations
par rapport aux valeurs de références, tandis qu’une économie supérieure à 8 % verrait son
bénéficie partagé entre le centre hospitalier et la société GENECOMI. Cependant, la valeur de
référence est déterminée par rapport à une simulation thermique sur laquelle s’engage le
56
indices EBIQ (énergie, biens intermédiaires, biens d’équipements), TCH (transports, communications
et hôtellerie) et ICC (indice du coût de la construction)
57
La fourchette d’application diverge entre l’annexe 9 qui pose un principe autour de +/- 10 % et
l’annexe 20 qui détaille les mécanismes en référence à un seuil de +/- 8 %.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
92/99
cocontractant dans son offre uniquement pour la 1
ère
année. À compter de la deuxième année,
cette valeur de référence est ajustée pour tenir compte des consommations effectivement
constatées. En conséquence, en-dehors de la 1
ère
année, la valeur de référence pour le système
d’intéressement aux performances énergétiques n’est pas déterminée à partir d’une valeur-
cible, qui pourrait constituer une incitation au constructeur à réaliser un bâtiment économe en
énergie. Il s’agit donc tout au plus d’un mécanisme permettant de diminuer l’effet d’une forte
variation inter-annuelle.
Outre la consommation énergétique, l'annexe 20 du BEH détaille plusieurs
mécanismes d’incitation à la performance, relatifs à la construction des EHPAD, à la
maintenance et à l’usage.
Un mécanisme de pénalisation porte sur la livraison des bâtiments, en cas d'indicateurs
de performance non corrigeables (qualité environnementale du bâtiment, acoustique, niveaux
d’éclairement, ascenseurs, puissance électrique, rendement des installations de production de
chaleur, taux de couverture solaire de la production d'eau chaude sanitaire, surfaces). Chacun
des items comporte une formule de pénalisation, sous forme de % forfaitaire du coût des
travaux (montant au m² pour le respect des surfaces) ou d’écart de coût prévisionnel
réactualisé. L’application de ces formules porte le maximum de pénalités à 6,6 % du coût des
travaux HT.
La chambre considère que ces mécanismes d'incitation et de pénalisation sont
insuffisants.
Une prestation d’entretien encadrée tardivement et de façon peu contraignante
Un loyer « service » R4 (prestation de nettoyage) a été rajouté à l’avenant n° 2 du
29 octobre 2012 qui est intervenu après la livraison du premier EHPAD, celui de Chalon-sur-
Saône, le 17 septembre 2012 et qui détermine les modalités de réalisation des prestations de
nettoyage, le niveau de performance attendu (et pénalités afférentes) et le calcul du loyer R4.
Le loyer annuel de nettoyage est arrêté à 385 080 € HT pour Saint-Rémy (64 % du
total – 2 140 € par place) et à 214 920 € HT pour Chalon-sur-Saône (36 % du total – 2 390 €
par place : + 12 % par rapport à Saint-Rémy), soit un total de 600 000 € HT (50 000 € par
mois), en nette diminution par rapport à l’évaluation initiale du BEH. La formule
d’actualisation fait intervenir : ICHTrev-TS
58
(0,8) et FSD3
59
(0,2) – avec une clause
plafonnant la révision à un maximum de 3 % par an. Les annexes explicitent les coûts de
prestations justifiant le montant du loyer (fréquences de passage selon les pièces) et détaillent
les prestations effectuées lors des passages, ainsi que les zones de criticité et horaires de
passage.
Un loyer « autres » R5 est destiné à couvrir les frais de gestion (15 000 € par an,
indexé) et primes d’assurance (refacturation à l’euro, sur la base d’un montant initial de
16 000 € par an).
58
indice du coût horaire du travail révisé – tous salariés
59
indice frais et services divers – module de référence n°3
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
93/99
Au final, un loyer global dont le montant va peser lourdement sur l'équilibre
financier du budget annexe des EHPAD
Le loyer total estimé, porté à l’avenant n° 2 du BEH (signé le 29 octobre 2012), se
monte à un peu plus de 1,9 M€ pour les deux EHPAD en année pleine (hors part R4 de loyer
relative à la prestation d’entretien). Selon l’échéancier actualisé à la livraison des EHPAD,
hors indexation, le montant du loyer total annuel varie de façon limitée pour atteindre 2,1 M€
en 2041.
L’échéancier global du contrat a peu changé entre le BEH initial et l’avenant n° 2. Le
montant total des emprunts a été réévalué pour tenir compte de financements externes
inférieurs aux estimations basses. À l’inverse, le volume de financement sur PLS s’est révélé
presque deux fois plus élevé que l’estimation initiale : cela a eu pour effet de diminuer de la
charge d’intérêt et de lisser le loyer sur la durée du contrat.
L’équilibre de la charge du loyer global (hors entretien) est cependant nettement
défavorable à l’EHPAD de Chalon-sur-Saône qui, avec une capacité deux fois moindre que
l’EHPAD de Saint-Rémy, se voit attribuer un loyer dans un rapport de 2/3. Le loyer annuel
(hors entretien) pour 2014 revient à 6 355 € par place à Saint-Rémy et à 8 692 € par place à
Chalon-sur-Saône.
Compte tenu des nouvelles dispositions comptables applicables à la M21 pour les
BEH à partir du 1
er
janvier 2012
60
, la part de loyer relative à l’annuité d’emprunt (R1.1) doit
être imputée à la section d’investissement. Comptablement, le loyer de gros entretien (R2)
correspond également à des charges d’investissement, réalisées sous forme d’avances. La
charge pesant sur la section de fonctionnement du budget E s’élève ainsi (hors prestation
d’entretien R4) à 1,3 M€ au début du contrat puis diminue régulièrement.
La chambre observe que le recours au BEH a sans conteste un impact négatif sur
l'équilibre financier du budget annexe des EHPAD, alors même que la situation financière du
centre hospitalier est durablement fragilisée par la construction du nouvel hôpital.
60
Le plan des comptes des budgets annexes médico-sociaux (dont budget E EHPAD) de la
nomenclature M21 fait ainsi apparaître un compte « 61232 Part fonctionnement – baux emphytéotiques », tandis
que sur le plan des comptes du budget principal, on relève le C/16752 « Dettes – baux emphytéotiques » et le
C/2352 « Part investissement – baux emphytéotiques ».
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
94/99
ANNEXES
Annexe 1 :
Évolution des provisions pour risques et charges
Solde des comptes (€)
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
1515 Provisions pour pertes de change
15 474
14 098
97 246
94 704
0
6865 Dot prov ch fin (H)
15 474
83 148
7865 Rep prov risques charges finan (H)
1 376
2 541
94 704
1518 Autres provisions pour risques
77 318
77 318
0
0
1 100 000
0
0
68151 Dotations provisions risques (H)
1 100 000
78151 Reprise sur provisions risques (H)
1 100 000
78151 Reprise sur provisions risques (E)
77 318
1572 Prov gros entret grdes révisions
37 838
19 338
838
10 000
43 897
31 550
231 550
68157 Dotations prov ch rep plus ex (H)
200 000
68157 Dot prov ch à répartir pl ex (E)
37 000
78157 Rep prov charg répartir pl ex (E)
18 500
18 500
838
68157 Dot prov ch à répartir pl ex (C)
10 000
33 897
78157 Rep prov charg répartir pl ex (C)
12 347
158 Autres provisions pour charges
51 000
51 000
118 650
32 294
123 155
3 957 347
2 017 100
68151 Dotations provisions risques (H)
89 500
68158 Dotations provisions charges (H)
1 834 941
940 000
78151 Reprise sur provisions risques (H)
89 500
78158 Rep sur prov autrs charg (H)
757 841
68158 Autres provisions charges (E)
70 000
25 100
33 655
2 067 223
78158 Rep sur prov autrs charg (E)
2 350
111 456
32 294
2 100 878
68158 Autres provisions charges (C)
21 528
78158 Rep sur prov autrs charg (C)
21 528
Source : comptes financiers (compte provisoire pour 2012)
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
95/99
Annexe 2 :
Évolution des provisions pour risques et charges
2009
2010
2011
2012
2012/2010
PRODUITS D'EXPLOITATION
Production vendue
3
5
3
2
-63%
Produits de l'activité
8 165
8 384
8 252
9 544
14%
Subv exploitation et participations
346
854
3 435
2 033
138%
Reprises amort, dépréc et provisions
112
32
0
2 101
NS
Autres produits de gestion courante
128
97
145
100
2%
Total produits d’exploitation (I)
8 754
9 372
11 834
13 779
47%
CHARGES D'EXPLOITATION
Achats stockés autres approvisionnements
369
346
335
42
-88%
Achats non stockés de mat et fourn
194
165
166
253
53%
Services extérieurs et autres
1 951
2 467
3 044
6 229
152%
Impôts, taxes sur rémunérations
492
554
556
587
6%
Charges de personnel
5 282
5 526
5 727
6 109
11%
Dotations aux amortissements immob.
231
219
198
373
71%
Dot amort, prov, dépr risques et charges
25
34
2 067
0
NS
Autres charges de gestion courante
1
1
1
1
0%
Total charges d’exploitation (II)
8 544
9 311
12 095
13 978
50%
RÉSULTAT D'EXPLOITATION
(III=I-II)
210
60
-260
-199
CHARGES FINANCIERES
Intérêts et charges assimilées
23
15
10
240
Total charges financières
23
15
10
240
RÉSULTAT FINANCIER (IV)
-23
-15
-10
-240
RÉSULTAT COURANT
(V=III+IV) )
188
45
-271
-438
PRODUITS EXCEPTIONNELS
Produits except op gestion exerc antér
20
7
21
132
Produits except : opérations en cours
0
0
0
53
Reprises sur provisions réglementées
0
18
0
50
180%
Total produits exceptionnels (VI)
20
25
21
234
854%
CHARGES EXCEPTIONNELLES
Charges except.exercice courant
0
0
0
342
Charges except. exercices antérieurs
115
6
40
154
Charges except. sur opérat.en capital
0
1
0
0
Dotations provisions règlementées
0
0
50
6
Total charges exceptionnelles (VII)
115
7
90
502
RÉSULTAT EXCEPTIONNEL
(VIII= VI-VIII)
-95
18
-70
-268
Total des produits (IX=I+VI) )
8 774
9 396
11 855
14 014
49%
Total des charges (X=II+IV+VII) )
8 682
9 333
12 195
14 720
58%
EXCÈDENT OU DÉFICIT (IX-X)
92
63
-340
-706
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
96/99
Annexe 3 :
Évolution du haut de bilan entre 2009 et 2012
BIENS
Montants exprimés en
K€
2009
2010
2011
2012
Biens stables
Immobilisations incorporelles
761
992
1 726
2 099
Immobilisations corporelles
198 794
265 159
293 756
315 159
Immobilisations financières
27
27
29
29
Charges à répartir
511
436
363
296
Total des biens stables (2)
200 093
266 614
295 874
317 583
FDR d'investissement négatif (2 -1)
20 608
29 088
21 082
21 322
Report à nouveau déficitaire
12 534
14 441
15 547
16 744
Ecart conversion actif
14
97
95
0
Résultat comptable (déficit)
1 915
725
1 203
459
Biens stables d'exploitation (4)
14 463
15 263
16 845
17 203
FDR d'exploitation négatif (4- 3)
FDR net global négatif
3 193
FINANCEMENTS
Financements stables
Apports - dotations (c/102; 229)
12 339
13 293
13 293
13 296
Excédents affectés à l'investissement
7 018
7 028
7 061
7 068
Subventions d'investissement
250
217
417
9 501
Emprunts et
dettes assimilées (hors ICNE)
110 340
165 145
219 765
240 681
Amortissements
49 538
51 843
34 256
25 715
Total des financements stables (1)
179 485
237 526
274 792
296 261
Report à nouveau excédentaire
239
124
230
327
Réserve de trésorerie (10685)
3 315
3 315
3 315
3 315
Réserve de compensation
32
130
372
263
Provisions pour risques et charges
56
1 364
4 084
2 249
Provisions règlementées
28 151
41 882
51 718
47 097
Autres dépréciations (hosp consultants)
85
243
500
150
Financements stables d'exploitation (3)
31 878
47 058
60 219
53 401
FDR d'exploitation positif (3-4)
17 415
31 795
43 374
36 198
FDR net global positif
2 707
22 292
14 876
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
97/99
Annexe 4 :
Évolution du besoin de fonds de roulement et de la trésorerie
2009
2010
2011
2012
Stocks
1 030
1 088
1 399
1 450
Hospitalisés et consultants
1 500
1 386
1 843
2 659
Caisse pivot (hors créance article 58)
11 382
16 854
19 611
15 082
Autres créances d'exploitation
1 588
2 532
15 641
7 524
Mutuelles et autres tiers payants
3 849
3 785
4 925
6 355
Créances admises en non-valeur
890
738
738
0
Créances diverses
47
51
162
63
Dépense à classer - prime remboursement
obligations
107
5
228
145
Biens d'exploitation (6)
20 393
26 439
44 547
33 278
Besoin en fonds de roulement (6-5)
3 034
22 343
15 510
Disponibilités
302
378
703
863
Montant des liquidités (8)
302
378
703
863
TOTAL ACTIF
235 251
308 694
357 969
368 927
Dettes fournisseurs et comptes rattachés
4 437
5 318
7 854
6 454
Dettes fiscales et sociales
10 587
11 419
8 645
9 468
Avances reçues
4 808
3 017
885
311
Dettes sur immobilisations
3 252
3 321
3 509
827
Autres dettes diverses
309
300
670
633
Recettes à classer
23
30
641
75
Financements d'exploitation (5)
23 416
23 405
22 204
17 768
Excédent financement d'exploitation (5 - 6)
3 023
fonds déposés
167
178
149
229
ICNE
305
527
605
1 268
Financement à court terme (7)
472
705
754
1 497
Trésorerie négative (7 - 8)
170
327
51
634
TOTAL PASSIF
235 251
308 694
357 969
368 927
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
98/99
Annexe 5 :
Évolution de l’absentéisme
2009
2010
2011
2012
2012/
2009
Nombre total de journées
d'absence
Jours
40 048
37 314
38 311
43 960
10%
Taux d'absentéisme toutes
absences confondues
%
7,64%
7,03%
7,03%
7,20%
-6%
Pour maladie (I)
Jours
20 283
19 655
19 858
20 294
0%
Taux
3,87%
3,70%
3,64%
3,32%
-14%
Pour longue maladie et congés
de longue durée (II)
Jours
8 067
6 317
5 699
6 142
-24%
Taux
1,54%
1,19%
1,05%
1,01%
-34%
Pour accident du travail (III)
Jours
1 646
2 400
3 241
3 994
143%
Taux
0,31%
0,45%
0,59%
0,65%
110%
Pour maladie professionnelle
(IV)
Jours
732
489
1 749
1 282
75%
Taux
0,14%
0,09%
0,32%
0,21%
50%
Total raison médicale
(I+II+III+IV)
Jours
30 728
28 861
30 547
31 712
3%
Taux
5,86%
5,44%
5,60%
5,19%
-11%
Pour maternité, adoption
Jours
8 480
7 629
6 845
12 072
42%
Taux
1,62%
1,44%
1,26%
1,98%
22%
Pour congés paternité
Jours
92
123
216
176
91%
Taux
0,02%
0,02%
0,04%
0,03%
Pour congés autorisés
(exceptionnels)
Jours
748
701
703
0
Taux
0,14%
0,13%
0,13%
0,00%
Source : centre hospitalier
Ce tableau a été réalisé en retenant la méthode de calcul préconisée par l’instruction
DGOS/RH3/DGCS/4B/2013/15 du 2 janvier 2013 relative au bilan social des établissements
publics énumérés à l’article 2 de la loi no 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions
statutaires relatives à la fonction publique hospitalière. Le taux d’absentéisme est calculé par
le rapport du nombre de jours d’absence du personnel (hors congés, RTT, jours fériés, repos
hebdomadaires, et hors absences pour formation et autres autorisations d’absence) au nombre
des ETP moyen sur l’année x 365 ; il est exprimé en pourcentage. Le nombre d’ETP moyen
de l’année est calculé en additionnant le nombre d’équivalents temps plein à la fin de chaque
mois de l’année, le tout divisé par 12. Le nombre d’ETP moyen sur l’année est à multiplier
par 365, y compris les années bissextiles.
Ce mode de calcul, appliqué avec effet rétroactif pour chacune des années
mentionnées au tableau, diffère sensiblement de celui qui était utilisé antérieurement à
l’instruction de 2013, pour lequel le dénominateur du rapport était le nombre d’ETP multiplié
par 209 jours travaillés. De ce fait, avec un dénominateur sensiblement plus important, le taux
d’absentéisme se trouve automatiquement facialement réduit. Ainsi, dans les documents
préparatoires à la mise en oeuvre du projet de performance, il est fait état d’un taux
d’absentéisme de 4,8 % pour l’année 2012 alors que, calculé selon les directives de
l’instruction de 2013, ce taux ne ressort qu’à 3,32 %, comme mentionné dans le tableau
précédent.
Annexe à la lettre n° 15-ROD2-BL-01 en date du 9 janvier 2015
99/99
Annexe 6 :
Comparaison entre prévisions à l’ETPR et réalisations
2010
2011
2012
Personnel médical
Effectif prévu à l'ETPR en ETP
152,05
161,62
169,78
Effectif réel
148,51
156,48
173,04
Différence réalisé - prévision
en ETP
-3,54
-5,14
3,26
en %
-2%
-3%
2%
Rémunérations prévues à l'ETPR (hors charges) en K€
9 305
9 964
10 750
Rémunérations versées en K €
9 445
10 122
11 096
Différence réalisé - prévision
en K€
140
158
346
en %
2%
2%
3%
Coût unitaire / agent prévision ETPR en €
61 197 €
61 651 €
63 317 €
Coût unitaire agent réalisé en €
63 598 €
64 686 €
64 124 €
Différence réalisé - prévision
en €
2 401
3 035
807
en %
4%
5%
1%
Personnel non médical
Effectif prévu à l'ETPR en ETP
1 277,50
1 329,80
1 462,40
Effectif réel
1 285,91
1 342,25
1 479,52
Différence réalisé - prévision
en ETP
8,41
12,45
17,12
en %
1%
1%
1%
Rémunérations prévues à l'ETPR (hors charges) en K€
35 785
38 185
41 389
Rémunérations versées en K €
36 360
38 456
42 645
Différence réalisé - prévision
en K€
575
271
1 256
en %
2%
1%
3%
Coût unitaire / agent prévision ETPR en €
28 012 €
28 715 €
28 302 €
Coût unitaire agent réalisé en €
28 276 €
28 650 €
28 824 €
Différence réalisé - prévision
en €
264
-64
521
en %
1%
0%
2%
Source :ETPER et comptes financiers 2010 à 2012 - doc CH 2012 ETP rémunérés
Annexe 7 :
Évolution des effectifs du centre hospitalier y compris des EHPAD
effectif
total
ETP total
effectif
total
ETP total
effectif
total
ETP total
effectif
total
ETP total
effectif
total
ETP total
effectif total
ETP total
effectif total
ETP total
Personnels médicaux et internes
personnels médicaux
158
118,87
160
123,55
165
125,48
165
130,68
180
137,03
200
157,13
27%
32%
internes
19
19
23
23
26
26
28
28
32
32
37
37
95%
95%
Total personnels médicaux
177
137,87
183
146,55
191
151,48
193
158,68
212
169,03
237
194,13
34%
41%
Personnels non médicaux salariés
services de soins
1051
976,3
1047
972,1
1130
1067,8
1139
1076,48
1243
1159,61
1276,14
-100%
31%
hors services de soins
396
372
397
372,5
436
414,4
435
411,01
469
441,16
459,98
-100%
24%
Total personnels non médicaux
1447
1348,3
1444
1344,6
1566
1482,2
1574
1487,49
1712
1600,77
1833
1736,12
27%
29%
TOTAL GENERAL
1 624
1 486,17
1 627
1 491,15
1 757
1 633,68
1 767
1 646,17
1 924
1 769,80
2 070
1 930,25
27%
30%
Source : SAE 2007 à 2011 et CH Chalon pour 2012
2012
Variation 2012/2007
2009
2010
CH de Chalon sur Saône
(global)
2007
2008
2011