La Présidente
N°
Lyon, le 18 février 2014
Recommandée avec A.R.
REF :
Ma lettre n° D133535 du 27 décembre 2013.
P.J. :
1
Monsieur le Directeur,
Par lettre
citée en référence, je vous ai communiqué le rapport d’observations
définitives de la chambre régionale des comptes concernant la gestion du centre hospitalier
intercommunal « Les hôpitaux du Léman » au cours des exercices 2008 et suivants. Celui-ci
a également été communiqué, pour ce qui les concerne, à vos prédécesseurs.
A l’issue du délai d’un mois fixé par l’article L.
243-5 du code des juridictions
financières, je vous notifie à nouveau ce rapport, accompagné des réponses écrites
qu’ont
fait parvenir à la chambre, dans ce délai, vos prédécesseurs.
En application du même article, vous avez l’obligation de communiquer le rapport
d’observations de la chambre, auquel doivent être jointes les réponses écrites, à votre
assemblée délibérante, dès sa plus pro
che réunion. Il doit faire l’objet d’une inscription à
l’ordre du jour de celle
-ci, être joint à la convocation adressée à chacun de ses membres et
donner lieu à un débat.
Ce rapport devenant communicable dès cette réunion à toute personne qui en ferait la
demande, conformément aux dispositions de
l’article R.
241-18 du code des juridictions
financières, je vous serais obligée
de bien vouloir m’indiquer à quelle date ladite réunion
aura eu lieu.
En application de l’article R.
241-23 du code des juridictions financières, une copie du
rapport d’observations est, en outre, communiquée au préfet et au directeur
départemental
des finances publiques de la Haute-Savoie. Par ailleurs, le document est communiqué au
directeur de l’agence régionale de santé.
Je vous prie d’agréer, Monsieur le
Directeur
, l’expression de ma considération la plus
distinguée.
Catherine de Kersauson
Monsieur Stéphane MASSARD
Directeur du centre hospitalier intercommunal
« Les hôpitaux du Léman »
3 avenue de la Dame
74203 THONON-LES-BAINS CEDEX
papier recyclé
2/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
Centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman
(Département de la Haute-Savoie)
Exercices 2008 à 2012
3/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
SOMMAIRE
1-
PRESENTATION DE L’ET
ABLISSEMENT
....................................................................................
7
1.1-
Positionnement stratégique
..........................................................................................
7
1.2-
Evolution de l’activité
.....................................................................................................
9
1.2.1-
L’activité de court séjour (médecine, chirurgie, obstétrique) en hospitalisation
.......
9
1.2.2-
L’activité des urgences
...........................................................................................
10
1.2.3-
L’activité de consultation
........................................................................................
10
1.2.4-
L’activité de soins de suite et de réadaptation (SSR)
............................................
10
1.2.5-
Activité de long séjour
............................................................................................
10
1.3-
L’analyse médico
-économique
..................................................................................
11
1.4-
La contractualisation externe et interne
...................................................................
12
1.4.1-
La contractualisation externe
.................................................................................
12
1.4.2-
La contractualisation interne et la gouvernance
....................................................
14
2-
FIABILITE DES COMPTES
..........................................................................................................
14
2.1-
La préparation à la certification des comptes
..........................................................
14
2.2-
Les principes de sincérité et de régularité
................................................................
15
2.2.1-
Le suivi des immobilisations et de l’état de l’actif
...................................................
15
2.2.2-
Le calcul des amortissements
................................................................................
15
2.2.3-
La comptabilisation des stocks
..............................................................................
16
2.2.4-
Le remboursement des frais par les budgets annexes
..........................................
16
2.2.5-
L’exactitude des imputations comptables
..............................................................
17
2.3-
Le principe d’indépendance des exercices et de rattachement des charges et
des produits
.................................................................................................................
17
2.3.1-
Le rattachement des charges à payer
...................................................................
17
2.3.2-
Les rattachements de produits à l’exercice
............................................................
19
2.3.3-
Les comptes de recettes et de dépenses à classer ou à régulariser
....................
19
2.3.4-
Les créances irrécouvrables
..................................................................................
19
2.4-
Le principe de prudence et la constitution des provisions
.....................................
21
2.4.1-
Les provisions réglementées
.................................................................................
21
2.5-
Les provisions pour risques et charges
...................................................................
22
2.5.1-
Les provisions pour risques (compte 1518)
...........................................................
22
2.5.2-
Les provisions pour charges
..................................................................................
24
2.5.3-
Les provisions pour gros entretien ou grande révisions
........................................
25
2.6-
La sincérité et la fiabilité des prévisions budgétaires
.............................................
25
3-
ANALYSE FINANCIERE
..............................................................................................................
26
3.1-
La formation du résultat
..............................................................................................
26
3.1.1-
L’évolution des recettes
.........................................................................................
27
3.1.2-
L’évolution des dépenses
.......................................................................................
28
3.2-
Le résultat et l’analyse des soldes intermédiaires de gestion
................................
29
3.3-
La capacité d’autofinan
cement, le tableau de financement et les indicateurs
d’investissement
..........................................................................................................
33
3.3.1-
La capacité d’autofinancement (CAF)
....................................................................
33
3.3.2-
Le tableau de financement
.....................................................................................
34
3.3.3-
Les indicateurs d’investissement
...........................................................................
34
3.4-
L’analyse bilancielle
....................................................................................................
35
3.5-
La situation de la dette
................................................................................................
36
3.5.1-
Encours de dette et nature de la dette
...................................................................
36
3.5.2-
Gestion de la dette
.................................................................................................
36
4-
LA STRATEGIE D’INVES
TISSEMENT
........................................................................................
38
4.1-
Des projets de reconstruction et réhabilitation successifs découlant de la fusion38
4.2-
Le schéma directeur immobilier du projet d’établissement 2011
-2015
.................
40
4.3-
L’incidence sur le plan global de financement pluriannuel
....................................
40
5-
MARCHES PUBLICS
...................................................................................................................
42
5.1-
La procédure d’achat
..................................................................................................
42
5.2-
L’analyse par code nomenclature
..............................................................................
42
5.3-
L’analyse de quelques marchés
.................................................................................
43
5.3.1-
Les marchés de l’optimisation de l’information médicale
.......................................
43
5.3.2-
Le paiement d’une prestation en information médicale sans passation de marché.
44
5.3.3-
Les marchés de la construction du bâtiment de médecine
....................................
45
4/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
6-
GESTION DES RESSOURCES HUMAINES ET DEPENSES DE PERSONNEL
.......................
49
6.1-
Pilotage et efficience
...................................................................................................
49
6.1.1-
Le pilotage de la masse salariale
...........................................................................
49
6.1.2-
La gouvernance de la gestion des ressources humaines
......................................
57
6.1.3-
L’efficience de l’organisation
..................................................................................
59
6.1.4-
Le parcours de soins et les goulots d’étranglements
.............................................
64
6.2-
Gestion prévisionnelle des emplois et des compétences (GPEC)
.........................
67
6.2.1-
Le degré de formalisation de la GPEC
..................................................................
67
6.2.2-
La rationalisation des effectifs par une démarche métier
......................................
67
6.2.3-
La connaissance des marge
s de manœuvre
.........................................................
67
6.3-
Les primes et indemnités
............................................................................................
68
6.3.1-
L’indemnité pour travail normal de nuit et la majoration pour travail intensif de nuit
68
6.3.2-
La nouvelle bonification indiciaire
..........................................................................
69
6.3.3-
L’indemnité représentative de travaux supplémentaires (IFTS)
............................
69
6.3.4-
La prime de début de carrière
................................................................................
69
6.3.5-
La prime d’encadrement
........................................................................................
69
6.3.6-
La prime de technicité
............................................................................................
69
6.3.7-
La prime d’installation
............................................................................................
69
6.3.8-
La prime de service
................................................................................................
70
6.4-
La gestion du temps de travail
...................................................................................
70
6.4.1-
Les règles de gestion et de contrôle du temps de travail
......................................
70
6.4.2-
Les heures supplémentaires
..................................................................................
71
6.4.3-
Les comptes épargne temps (CET)
.......................................................................
71
6.4.4-
Les astreintes non médicales
.................................................................................
72
6.4.5-
L’absentéisme
: une contrainte délicate à gérer
....................................................
74
6.5-
La gestion des personnels médicaux
........................................................................
74
6.5.1-
Les contraintes de recrutement des personnels médicaux et la pénurie médicale 74
6.5.2-
La permanence des soins
......................................................................................
75
6.5.3-
Les remplacements médicaux
...............................................................................
76
6.5.4-
Les médecins vacataires
........................................................................................
79
6.5.5-
Le temps de travail médical
...................................................................................
79
6.5.6-
L’activité libérale
.....................................................................................................
81
5/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
SYNTHESE
La chambre régionale des comptes d’Auvergne, Rhône
-Alpes a examiné la gestion du
centre hospitalier intercommunal « les hôpitaux du Léman » pour les exercices 2008 à 2012.
Le CHI des « hôpitaux du Léman », deuxième établissement de santé de Haute-Savoie
en 2012, est issu de la fusion des centres hospitaliers de Thonon et Evian. Il est, depuis
octobre 2012, le seul établissement de santé dans le Chablais (136 000 habitants), confronté
au double défi de devoir absorber les conséquences de la fusion, tout en faisant face à une
activité particulièrement dynamique depuis 2011, et ce, dans un contexte de pénurie de
personnels médicaux et paramédicaux.
Cette augmentation d’activité permet aux hôpitaux du Léman de maintenir une
situation financière saine avec un résultat comptable excédentaire et une capacité
d’autofinancement nette positive en dépit de la non mise en œuvre de mesures de maîtrise
des dépenses, notamment de personnel, lesquelles augmentent plus rapidement (+15,94%)
sur la période que les recettes d
’activité (+13,2%). Toutefois, le rythme d’augmentation des
recettes d’activité est voué à ralentir, sous l’effet conjugué des campagnes tarifaires
annoncées à la baisse et de la stabilisation des parts de marché sur le bassin de santé.
Pour autant, les h
ôpitaux du Léman sont aujourd’hui confrontés à une problématique
d’investissement majeure. Le site de Thonon, sur lequel a été regroupé l’ensemble des
activités de court séjour, a connu des opérations de restructurations successives (plateaux
techniques de
chirurgie et d’obstétrique, maternité, cuisine centrale, chaufferie, bâtiment de
médecine, etc.) toutes menées au coup par coup sans cohérence les unes avec les autres et
sans vision prospective ni stratégique globale. Il en résulte une série de bâtiments neufs ou
restructurés, non fonctionnels et non efficients
pour une partie d’entre eux (cuisine centrale,
bâtiment de médecine) qui ne répondent que partiellement aux besoins découlant de
l’activité croissante et cohabitant avec des bâtiments non restruct
urés et souffrant de non
conformités sanitaires et de sécurité majeures. Par ailleurs, les coûts liés à ces opérations
successives sont importants. Malgré cela, l’établissement dans le cadre de son nouveau
projet d’établissement (2011
-2015) a prévu un sché
ma directeur immobilier d’un montant
global de 160M€ sur 10 ans dont la première tranche (2012
-
2017) s’élève à plus de 82M€.
Toutefois, le plan global de financement pluriannuel qui intègre ce schéma immobilier repose
sur des hypothèses non réalistes tant en termes de projection de dépenses que de recettes.
La soutenabilité financière d’un tel PGFP semble aujourd’hui compromise.
Il en découle la nécessité pour l’établissement de mettre en œuvre rapidement des
mesures de rationalisation de ses dépenses et notamment celles de personnel en assurant
un véritable pilotage de sa masse salariale reposant sur des indicateurs RH et un contrôle de
gestion social aujourd’hui inexistants et une politique de ressources humaines à la fois
efficiente et conforme à la réglementation ; réglementation avec laquelle certaines distances
avaient été prises comme palliatif à l’insuffisance d’attractivité de l’établissement pour les
personnels médicaux et paramédicaux.
La chambre relève, par ailleurs, l’absence de procédures f
ormalisées et de contrôle
interne comptable. Or, certaines pratiques comptables, notamment en matière de provisions,
remettent en cause la sincérité et la fiabilité des comptes qui devront faire l’objet d’une
certification en 2015.
6/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
RECOMMANDATIONS
1. Améliorer la fiabilité des comptes et se doter de procédures comptables dans la
perspective de la certification des comptes en 2015.
2.
Se doter d’indicateurs RH et de véritables instruments de contrôle de gestion
sociale autorisant un pilotage efficient des ressources humaines.
3.
Mettre en œuvre une politique de ressources humaines médicales et non
médicales conforme à la réglementation.
4. Assurer la sincérité des documents budgétaires et notamment du plan global de
financement pluriannuel.
5. Revoir le projet
d’établissement en déclinaison du contrat pluriannuel d’objectifs et
de moyens.
7/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
La chambre régionale des comptes d
’Auvergne,
Rhône-Alpes a procédé, dans le cadre
de son programme de travail, au contrôle des comptes et à l’examen de la gestion
du centre
hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman pour les exercices 2008 à 2012.
Le contrôle a été engagé par lettre en date du 13 février 2013, adressée à
Mme MARTINELLI, directrice par intérim. Ses prédécesseurs sur la période contrôlée ont
également été informés par courriers en date du 13 février: M. Yvon RICHIR, M. Bernard
MABILEAU, M. Didier LABBE, M. Jacques LESIMPLE.
Les investigations ont porté plus particulièrement sur les points suivants :
La fiabilité des comptes et l’analyse de la situatio
n financière ;
La gestion de la dette et la stratégie d’investissement
;
L’analyse
des dépenses de personnel et la gestion des ressources humaines dans
le cadre de l’enquêt
e nationale;
La procédure
d’
achats avec un examen approfondi de deux marchés.
L’entretien préalable prévu par l’article L.
243-2 du code des juridictions financières a
eu lieu le 22 mai 2013 ave
c M. Stéphane MASSARD, nommé directeur de l’établis
sement en
février 2013
ainsi qu’avec ses prédécesseurs
: M. Didier LABBE (le 22 mai 2013),
Mme Christine MARTINELLI (le 27 mai 2013), M. Jacques LESIMPLE (le 10 juin 2013) et
M. Yvon RICHIR (le 12 juin 2013).
Lors de sa séance du 9 juillet 2013, la chambre a formulé des observations provisoires
qui ont été adressées le 12 août 2013 à M. Stéphane MASSARD, ordonnateur en fonctions,
ainsi qu’à
Mme Christine MARTINELLI, M. Yvon RICHIR, M. Bernard MABILEAU, M. Didier
LABBE, M. Jacques LESIMPLE, anciens ordonnateurs, pour ce qui concerne leur gestion
sur la période 2008-2012 et à M. Jean DENAIS, président du Conseil de Surveillance ainsi
qu
e, pour celles les concernant, au directeur général de l’agence régionale de santé de
Rhône-Alpes, au
directeur de la caisse primaire d’assurance maladie de Haute
-Savoie, au
président du conseil national de l
’Ordre des médecins et
aux personnes nominativement ou
explicitement mises en cause.
Après avoir examiné les réponses écrites, la chambre, lors de sa séance du
22 novembre 2013, a arrêté les observations définitives reproduites ci-après.
1-
PRESENTATION DE
L’ETABLISSEMENT
1.1-
Positionnement stratégique
Le CHI du Léman regroupe depuis 1998 les centres hospitaliers
d’Evian et de Thonon.
Il est
aujourd’hui principalement implanté
sur le site Georges Pianta à Thonon-les-Bains,
siège de l’établissement. Il s’agit
du deuxième établissement le plus important de Haute-
Savoie en termes de produits, lesquels s’élè
vent à 124,8
M€
au 31 décembre 2012, derrière
le cen
tre hospitalier d’Annecy
et juste devant le CHI
d’Annemasse
-Bonneville.
Les hôpitaux du Léman font partie de la communauté hospitalière de territoire (CHT)
Haute-Savoie Nord regroupant
les hôpitaux d’Annemasse
-Bonneville, les hôpitaux du Léman
et les hôpitaux du pays du Mont Blanc depuis janvier 2012. Cette communauté hospitalière
de territoire a, selon la convention constitutive de CHT, pour objectifs de
mettre en œuvre
une stratégie commune
et d’organiser des synergies entre les établissements la composant.
8/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
La particularité de cette CHT est que deux de ses établissements (les hôpitaux du
Léman et les hôpitaux du pays du Mont-Blanc) partagent depuis 2011 une direction
commune assurée à ce jour par M. MASSARD et avant lui par M.RICHIR.
Les hôpitaux du Léman présentent une offre de soins complète et diversifiée que ce
soit dans le champ sanitaire en court séjour (médecine, chirurgie, obstétrique) ou dans le
champ médico-
social ainsi qu’en témoigne le tableau ci
-dessous. Cela lui permet de
répondre de manière exhaustive aux besoins de santé du bassin de population qu’il dessert.
Tableau n° 1 - Répartition des lits
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Nb lits en médecine (hors SP)
147
148
144
157
158
163
151
Nb de lits de soins palliatifs
Nb de places en médecine
20
20
20
20
20
20
16
Total médecine
167
168
164
177
178
183
167
Nb lits en UHCD
10
10
10
10
10
10
10
Nb de lits en chirurgie
82
69
69
69
69
69
84
Nb de places en chirurgie
Total chirurgie
82
69
69
69
69
69
84
Nb lits en obstétrique
47
52
52
54
52
52
52
Nb de places en obstétrique
Total obstétrique
47
52
52
54
52
52
52
Nb de lits soins intensifs
Nb de lits de surveillance
continue
4
4
4
4
6
Nb de lits de réanimation
8
8
8
8
8
8
8
Nb de lits de SSR
44
48
15
15
15
15
15
Nb de lits d'USLD
83
83
30
30
30
30
30
Nb de lits d'EHPAD
212
212
275
275
275
275
275
Nb de places en HAD
10
20
20
20
20
Nb de place de SSIAD
TOTAL hors psychiatrie
653
650
637
662
661
666
667
Total Psychiatrie
87
87
87
87
87
87
87
Total Etablissement
740
737
724
749
748
753
754
Source : établissement
La zone géographique du Léman représente 136 263 habitants (population légale des
arrondissements en vigueur au 1
er
janvier 2011).
En 2011, 44 954 séjours ont été réalisés sur ce territoire : 61 % par les hôpitaux du
Léman, 15 % par la clinique Lamartine, 6 % par les cliniques de Haute-Savoie, 4 % par le
CHI d’Annemasse
-Bonneville, 3 %
par le centre hospitalier de la région d’Annecy.
Les séjours médicaux de la zone de Thonon sont assurés principalement par les
hôpitaux du Léman avec 67 % de parts de marché. La gastro-entérologie se partage
néanmoins entre le privé (35,4 %) et le public (48,9 %). En matière chirurgicale, le
positionnement des hôpitaux du Léman est plutôt favorable avec 40 % des parts de marché
contre 34,5 % pour la clinique Lamartine, son principal concurrent. En 2011, quelques
spécialités sont cependant notoirement prises en charge par la clinique Lamartine :
l’orthopédie 54,5
% (contre 30 %
aux HDL), l’ophtalmologie 42,1
% (HDL 27,2 %), le
système nerveux 35,1 % (HDL 27,4 %). Les HDL concentrent, en obstétrique, 86,7 % des
parts de marché. Les parts de marché des hôpitaux du Léman sont vouées à augmenter
dans le secteur chirurgical avec la fermeture de la clinique Lamartine intervenue en octobre
2012.
9/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
Cette fermeture conforte la position de leader des hôpitaux du Léman désormais seul
offreur de soins sur le territoire du Chablais pour une population de plus de 136 000
habitants qui double en haute saison.
En matière de soins de suite, les 50 lits autorisés de SSR (soins de suite et de
réadaptation) dont disposaient les hôpitaux du Léman jusqu’en 2007 ont été transféré
s pour
partie (35 lits) à la MGEN au 1
er
janvier 2008
; les 15 lits restant devant l’être d’ici la fin de
l’année 2013. Les hôpitaux du Léman ne disposeront donc plus de filière d’aval internalisée
et devront travailler avec leur partenaire de la MGEN qui disposera alors de 180 lits et 20
places
de SSR sur le site d’
Évian.
1.2-
Évolution
de l’activité
1.2.1-
L’activité de court séjour (médecine, chirurgie, obstétrique) en
hospitalisation
La médecine, à elle seule, représente 73,4 % des séjours quand la chirurgie et
l’obstétrique
n’en
représentent respectivement que 18,9 % et 7,7 %.
S’agissant
de la
valorisation des séjours,
l’écart de poids entre la médecine et la chirurgie se réduit (écart de
1 à 4 en volume ; écart de 1 à 2 en valeur). Ce constat ne présage en rien de la rentabilité
respective de la médecine et de la chirurgie, cette dernière devant également supporter les
coûts d’un plateau technique conséquent (dont le bloc opératoire).
Sur la période 2008-
2012, l’activité des
hôpitaux du Léman a progressé de 12 % en
nombre de séjours (nombre de RSS) et de 13,6 % en valeur.
L’effet
tarif a été légèrement
positif sur la période, contrairement à ce qui a été observé au niveau national. Cela est
essentiellement dû à un fort dévelop
pement de l’activ
ité de chirurgie. En effet, entre 2008 et
2012, l’activité chirurgicale
a augmenté de 31 % en volume et de 33,4 % en valeur. Ce
phénomène est particulièrement notoire sur l’activité chirurgicale de 1 jour qui progresse de
37,5 % en volume et de 88,7 % en valeur sur la période observée. Il en va de même pour
l’activité chirurgicale de 2 jours et plus, laquelle progresse de 14,4
% en volume et de 25,2 %
en valeur. Il en va différemment pour
l’activité chirurgicale ambulatoire
en progression de
54,6 % en volume mais de 48,6 %
en valeur. L’effet tarif est également positif pour l’act
ivité
obstétricale en augmentation de 7,8 % en volume et de 9,1 % en valeur. En revanche,
l’activité de médecine a été confrontée à un effet tarif négatif, la progre
ssion en valeur ayant
été de 6 % sur la période alors que le nombre de séjours a augmenté de 8,4 %. Cet effet tarif
négatif concerne exclusivement l’activité de médecine en hospitalisation complète supérieure
à 2 jours (progression en volume : 8,3 %, progression en valeur : 4,8 %).
Tableau n° 2 - Activité de court séjour (médecine, chirurgie, obstétrique),
en nombre de séjours (RSS) et 100 % T2A.
Source : établissement
ASO
RSS
Euros
RSS
Euros
RSS
Euros
RSS
Euros
RSS
Euros
Volume
%
Valeur
%
MEDECINE
Total
22 445
30 759 776
22 488
29 074 405
22 102
29 053 605
23 625
31 433 850
24 326
32 596 973
1 881
8,4%
1 837 197
6,0%
Dont Sejour 2 jours et plus
7 625
23 914 051
7 347
21 785 334
7 633
22 373 446
7 768
24 203 561
8 261
25 067 249
636
8,3%
1 153 198
4,8%
Sejour 1 jour
2 406
1 404 325
2 389
1 751 084
2 262
1 668 089
2 476
1 785 358
2 437
1 753 426
31
1,3%
349 101
24,9%
Séjour 0 jour (hors séances)
2 519
1 676 486
2 628
1 871 798
2 471
1 682 546
2 521
1 731 691
2 949
2 080 343
430
17,1%
403 857
24,1%
Séances
9 895
3 764 914
10 124
3 666 188
9 736
3 329 525
10 860
3 713 240
10 679
3 695 954
784
7,9%
-68 960
-1,8%
CHIRURGIE
Total
4 772
12 725 370
5 005
13 183 123
5 232
14 383 336
5 857
15 877 040
6 250
16 977 202
1 478
31,0%
4 251 832
33,4%
Dont Sejour 2 jours et plus
2 193
9 996 422
2 188
9 933 461
2 320
11 098 791
2 512
12 032 733
2 508
12 516 465
315
14,4%
2 520 043
25,2%
Sejour 1 jour
977
1 009 169
1 117
1 365 921
1 125
1 482 935
1 254
1 739 864
1 343
1 904 350
366
37,5%
895 181
88,7%
Séjour 0 jour (hors séances)
1 552
1 719 778
1 700
1 883 741
1 787
1 801 611
2 091
2 104 443
2 399
2 556 388
847
54,6%
836 610
48,6%
Séances
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
OBSTETRIQUE
Total
2 374
4 055 713
2 426
4 027 428
2 628
4 292 883
2 649
4 446 093
2 560
4 423 710
186
7,8%
367 997
9,1%
Dont Sejour 2 jours et plus
1 594
3 856 679
1 587
3 778 591
1 682
4 000 804
1 737
4 144 223
1 739
4 163 973
145
9,1%
307 294
8,0%
Sejour 1 jour
185
90 749
213
114 325
235
142 733
231
155 120
186
144 123
1
0,5%
53 374
58,8%
Séjour 0 jour (hors séances)
595
108 285
626
134 512
711
149 347
681
146 750
635
115 614
40
6,7%
7 329
6,8%
Séances
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TOTAL
29 591
47 540 859
29 919
46 284 956
29 962
47 729 824
32 131
51 756 983
33 136
53 997 885
3 545
12,0%
6 457 026
13,6%
Evolution 2008 - 2012
2008
2009
2010
2011
2012
10/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
Au total,
la progression de l’activité
de 2008 à
2012, ne s’est pas faite de manière
lissée. Après une faible progression en volume (et une baisse en valeur) entre 2008 et 2009,
puis une stagnation en volume entre 2009 et 2010 (corrigée par un effet tarif positif)
l’activité
a enregistré une croissance très forte entre 2010 et 2011 (+7,24 % en volume, +8,44 % en
valeur) puis plus modérée entre 2011 et 2012 (+3,33 % en volume, +4,33 % en valeur).
1.2.2-
L’activité des urgences
L’activité des urgences des hôpitaux du Léman a progressé de 7,2
% sur la période
2008-
2012. La proportion de passages aux urgences suivis d’hospitalisation aux hôpitaux du
Léman a cru dans une plus grande proportion (+11,7 %), signe de la lourdeur plus
importante des cas pris en charge. Le taux de passages aux urgences suivis
d’hospitali
sation est de 22 % en 2012 ce qui reste modéré.
Tableau n° 3 : activité des urgences
Source : établissement
1.2.3-
L’activité de consultation
L’activité de consultation présente également un dynamisme important avec une
augmentation de 26 % entre 2008 et 2012 en volume (+14,4 % en valorisation).
Tableau n° 4 : activité de consultations
Source : établissement
Les hôpitaux du Léman,
en réponse à une défaillance de l’offre libérale,
déploient une
activité de consultation externe dans la plupart des spécialités médicales et chirurgicales
présentes
au sein de l’établissement
.
1.2.4-
L’activité de soins de suite et de réadaptation (SSR)
Les hôpitaux du Léman disposent à ce jour de 15 lits de SSR, lesquels seront
transférés avant la fin de l’année 2013 à la
MGEN. Cette activité est fluctuante en termes de
nombre de séjours mais relativement stable en termes de taux d’occupation, signe d’une
adaptation des capacités installées.
Tableau n° 5 : activité de SSR
Source : établissement
1.2.5-
Activité de long séjour
Les hôpitaux du Lém
an disposent de 275 lits en établissement d’hébergement pour
personnes âgées dépendantes (EHPAD) et de 30 lits en unité de soins de longue durée
2008
2009
2010
2011
2012
Evolution
2012/2008
36 184
37 200
34 658
37 871
38 800
7,2%
7 664
7 404
7 245
8 118
8 558
11,7%
Activité des urgences
nombre de passages
dont suivi hospit. au CHI Léman
2008
2009
2010
2011
2012
Evolution
99 577
105 430
109 925
119 479
125 445
26,0%
3 228 549
3 260 655
3 389 677
3 566 591
3 693 387
14,4%
Consultations
Nb consultations
Valorisation T2A (AM)
2008
2009
2010
2011
2012
218
144
134
170
153
105,0%
102,7%
103,6%
102,0%
102,8%
Activité de SSR
Nb de séjours ds la période
Tx d'occupation moyen
11/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
(USLD)
suite à une conversion entre 2007 et 2008 de lits d’USLD en EHPAD
. Les taux
d’occupation sont satisfaisants.
Tableau n° 6
: activité d’EHPAD
Source : établissement
Tableau n° 7
: activité d’USLD
Source : établissement
1.3-
L’analyse médico
-économique
L
es hôpitaux du Léman bénéficient depuis 2008 d’une évolution d’activité dynamique
tant en volume (+12 %
entre 2008 et 2012) qu’en valeur (+13,6
%
). L’effet volume positif
s’explique par le volontarisme d’une communauté médicale investie et par
le peu de
concurrence sur le territoire.
L’effet tarif positif s’explique en partie par une augmentation de
la lourdeur des séjours, avec une rémunération plus importante en tarification à l’activité.
Ainsi est-il relevé une augmentation de la proportion des séjours de niveau de sévérité 3 et 4
qui passe de 6,22 % en 2008 à 10,43 % en 2011 (indicateur hospidiag A9), ce qui place
l’établissement au niveau du 8
ème
décile (20 % les plus confrontés aux séjours de ce niveau
de sévérité) des établissements de même typologie.
Le pourcentage des entrées en hospitalisation complète en provenance des urgences
(à distinguer du
taux de passages aux urgences suivis d’hospitalisation
relevé au chapitre
1.2.2.)
1
est globalement stable sur la période et s’établit à 45,8
% en 2011, soit au-dessus de
la médiane des établissements de même typologie. Ce taux est variable selon les périodes
de l’année et augmente fortement pendant les saisons touristiques, ce qui induit, pour
l’établissement, des difficultés à anticiper l’activ
ité de manière précise et donc à gérer les lits
de manière optimale compte tenu de l’importance des hospitalisations non
-programmées en
haute saison.
Le taux d’occupation des lits s’élève à 79,8
%
en médecine, ce qui situe l’établissement
en
dessous de la médiane pour chacune des catégories comparables (établissement de la
région, de même catégorie, de même typologie) selon
l’indicateur hospidiag
A13. En
revanche les taux d’occupation observés en chirurgie (84,8
%) et en obstétrique (72,9 %)
placent l’éta
blissement favorablement dans les différentes comparaisons hospidiag (8ème
décile pour les établissements de même typologie en chirurgie et 7
ème
décile en obstétrique).
L’indice de performance de la durée moyenne de séjour
(IPDMS) - qui mesure la
perform
ance de l’établissement dans la gestion de ses durées de séjours par rapport aux
établissements ayant une activité comparable - était dégradé pour les hôpitaux du Léman
1
L
e taux de passages aux urgences suivis d’hospitalisation
est égal au nombre de passages aux urgences suivis
l
’hospitalisation/ n
ombres de passages aux urgences.
Le pourcentage
des entrées en hospitalisation complète
(HC) en provenance des urgences est
égal au nombre de séjours HC en provenance des urgences/ nombre de
séjours HC.
2008
2009
2010
2011
2012
79 826
99 676
99 606
99 161
97 946
192
154
159
160
165
98,5%
99,3%
99,2%
98,8%
97,6%
EHPAD
Nombre de journées
Nombre d'entrées
taux d'occupation
2008
2009
2010
2011
2012
30 711
11 660
10 396
10 792
11 123
31
30
17
20
18
101,4%
106,5%
94,9%
98,6%
101,6%
USLD
Nombre de journées
Nombre d'entrées
taux d'occupation
12/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
tant en médecine qu’en chirurgie jusque fin 2010 puisque supérieur à 1 (séjours en moye
nne
plus long que les autres établissements). Il est toutefois relevé, une amélioration de cet
indicateur tant en médecine qu’en chirurgie
en 2011. Ainsi
l’IPDMS médecine
(indicateur P1)
est passé de 1,062 en 2008 à 0,969 à 2011 et
l’IPDMS chirurgie
(indicateur P2) de 1,128 en
2008 à 0,935 en 2011. La forte évolution d’activité entre 2010 et 2011 a en effet contraint
l’établissement à optimiser la gestion de ses durées de séjour. Dans le secteur de l’obstétrique,
l’I’PDMS (indicateur P3
) est stable à un niveau démontrant une bonne performance de
l’établissement (0,924 en 2011, soit au niveau du deuxième décile des établissements de
même typologie les plus performants).
L’indice de facturation tel que défini par l’indicateur hospidiag P15
est de 16,7 % en
2011 alors que cet indicateur - qui met en évidence le manque à gagner lié à une facturation
tardive de
s séjours à l’Assurance Maladie –
doit tendre vers 0. Cet indice situe les hôpitaux
du Léman au niveau du décile d’établissements les moins performan
ts. Le niveau de cet
indicateur est révélateur des problèmes rencontrés par les hôpitaux du Léman sur
l’ensemble de la chaîne de codage et de facturation.
1.4-
La contractualisation externe et interne
1.4.1-
La contractualisation externe
1.4.1.1-
Le contrat pluriannuel d’o
bjectifs et de moyens (CPOM)
Le projet d’établissement, de manière accrue depuis la loi HPST,
doit découler du
contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens passé entre l’ARS et l’établissement.
1.4.1.1.1-
Bilan du précédent projet d’établissement et du précédent c
ontrat
pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM)
Dans le cadre du projet
d’établissement 2007
-2011, les hôpitaux du Léman ont achevé
le processus de fusion Thonon
–
Évian, en repositionnant les activités médicales qui
demeuraient sur le site d’
Évian (néphrologie, rhumatologie, endocrinologie, neurologie,
dialyse) dans une aile construite en continuité du bâtiment Pianta sur le site de Thonon pour
un coût de 27
M€
. Par ai
lleurs, l’établissement s’est
impliqué dans la mise en place de
filières et réseaux de soins concernant notamment la cancérologie, la gériat
rie, l’ouverture
sur la ville. La chirurgie a connu durant cette période un essor avec une reconnaissance au
niveau territorial de certaines spécialités.
Les activités de prise en charge de la mère e
t de l’enfant o
nt également été orientées
vers
l’accompagnement personnalisé des parturientes et le renforcement du lien mère
-
enfant. La prise en charge
psychiatrique s’est développée avec l’ouverture de structures en
ville que ce soit à Thonon ou à Évian pour une prise en charge de proximité. Durant cette
période ont également été validées les actions de coopération au sein de la communauté
hospitalière de territoire (activité ORL, groupement de coopération sanitaire de biologie), des
coopérations public/privé (imagerie lourde) ou encore des actions de participation à des
réseaux (réseau Oncoléman par exemple).
La période du précédent projet d’établissement (2007
-2011) coïncide avec celle du
contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM).
Toutefois, le CPOM 2007-
2011 n’a été
signé par les différentes parties que le 9 juillet 2008. Les
objectifs décrits dans l’annexe 2 du
CPOM n’ont été que partiellement mis en œuvre et sans qu’un suivi formalisé n’ait
été
réalisé en lien avec l’ARH puis l’ARS.
Le CPOM
qui est arrivé à son terme à la fin de l’année
2011 n’avait toujours pas fait, en mai 2013, l’objet d’un bilan formalisé de sa mise en œuvre.
Les discussions pour la préparation du nouveau CPOM en déclinaison du projet régional de
santé (PRS), ont débuté
entre l’ARS et les hôpitaux du Léman, sans bilan préalable partagé
du précédent CPOM.
13/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
1.4.1.1.2-
Principaux axes du nouveau projet d’établissement
(2011-2016)
À
l’occasion de l’élaboration du nouveau projet régional de santé Rhône Alpes pour la
période 2012-2017, l
’ARS a
prévu
une démarche qui s’appuie sur u
n plan stratégique
régional de santé, trois schémas régionaux (schéma régional de prévention, schéma
régional d’organisation des soins
, schéma région
al d’organisation médico
-sociale) et neuf
programmes qui déclinent ces trois schémas dont quatre régionaux (gestion des risques,
accès à la prévention et aux soins en faveur des personnes les plus démunies, accompagnement
des handicaps et de la perte d’autonomie, télémédecine
) et cinq territoriaux : Est, Sud,
Ouest, Centre, Nord. Les hôpitaux du Léman font partie du territoire Est, intitulé territoire de
l’Arc Alpin.
Les priorités institutionnelles retenues pour c
e projet d’établissement sont
:
les mises en conformité sanitaires et techniques de certains locaux (réanimation,
unité de reconstitution des cytotoxiques) ainsi que la mise en sécurité électrique et
incendie des bâtiments ;
l
’adaptation immobilière à l’évolution de l’activité
- notamment
pour les bâtiments de
psychiatrie, les secteurs d’hébergement (afin d’augmenter le nombre de chambres à
un lit), les plateaux de consultations
, l’
agrandissement des parkings, la création
d’une crèche, etc.
;
le positionnement des HDL dans le territoire de santé : les coopérations au sein de
la CHT, le développement de l’attractivité pour les professionnels et patients au
niveau local ;
l
’accompagnement des évolutions par le système d’information : en interne
(prescription informatisée, dossier patient, etc.) et en externe (liens interhospitaliers,
lien ville-hôpital) ;
le développement de la culture qualité et gestion des risques ;
l
a mise en place d’une réflexion éthique
.
Les priorités des pôles ont trait
à l’amélioration de la prise en charge
des patients que
ce soit dans le cadre de l’urgence ou de celui des consultations et des hospitalisations
programmées, le travail en filière de soins et l’adaptation des ressources à l’activité existante
et à venir. Ces priorités sont déclinées dans les différents projets qui composent le projet
d’établissement (projet médical, projet de soins, projet social, projet de gestion, projet
logistique et technique schéma directeur immobilier, schéma des systèmes d’information).
Le projet médical, qui constitue
le cœur du projet d’établissement, doit, selon les
dispositions de la loi HPST, être constitué en déclinaison du projet régional de santé (PRS),
le vecteur de cette déclinaison étant le contrat pluriannuel d’objectif et de moyens (CPOM)
qui lie l’établissement à l’ARS autour des objectifs et moyens retenus pour la mise en œuvre
du PRS. Le projet d’établissement, tel qu’il a été approuvé par les instances
2
, a été élaboré
en concertation avec les pôles en amont de la préparation du nouveau CPOM.
1.4.1.2-
Le contrat de performance ANAP
Un contrat de performance a été signé, le 28 juin 2012, entre les hôpitaux du Léman,
les hôpitaux du pays du Mont-
Blanc, l’ARS
Rhône-Alpes
et l’a
gence nationale
d’appui à la
performance (ANAP).
Les thèmes et objectifs retenus pour les hôpitaux du Léman sont :
l
’efficience de l’offre et de l’organisation des soins avec comme objectifs une
meilleure anticipation de l’évolution des besoins de soins sur le territoire et
2
Conseil de surveillance, Directoire, commission médicale d’établissement, comité technique d’établissement.
14/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
l’organisation des soins en adaptant les moyens des services et des
pôles à leur
activité ;
l
’amélioration du pilotage médico
-
économique de l’activité
;
l
’optimisation des achats et des stocks
;
l
’amélioration de la gestion des ressources humaines avec le développement et la
mise en œuvre des dispositifs opérationnels de
gestion prévisionnelle des métiers et
des compétences (GPMC) ;
l
’amélioration de la performance du parcours patient (à la fois l’accueil du patient et
la professionnalisation de la chaîne de facturation) ;
l
’amélioration du système d’information
.
Ces enjeux sont effectivement cruciaux pour les hôpitaux du Léman. Ils restent
toutefois généraux et vont nécessiter une déclinaison opérationnelle précise et un
accompagnement actif.
1.4.2-
La contractualisation interne et la gouvernance
La réglementation - et notamment le code de la santé publique dans ses articles
L. 6143-7 et L. 6146-1 -
pose la contractualisation interne comme base de l’organisation d’un
établissement public de santé, lequel doit être organisé en pôles d’activités dirigés par un
chef de pôle en co
hérence avec le projet d’établissement et sur la base des contrats de
pôles signés avec la direction.
Les hôpitaux du Léman sont organisés en 6 pôles cliniques et médico-techniques : le
pôle médecine, le pôle chirurgie, le pôle mère-enfant, le pôle psychiatrie, le pôle gériatrie, le
pôle médico-technique.
Ces pôles sont tous dirigés par un médecin chef de pôle assisté d’un cadre de pôle.
Les relations entre les chefs de pôles, les cadres de pôles et les directions fonctionnelles ont
été formalisées dans
une note d’avril 2011.
En mai 2013
aucun contrat de pôle n’a
vait été signé ni même élaboré.
La chambre recommande à l’établissement d’élaborer et de signer dans les meilleurs
délais des contrats de pôles en déclinaison du nouveau projet d’établissement
lequel devra
être revu en cohérence avec les objectifs qui seront arrêtés dans le cadre du CPOM en
cours de contractualisation avec l’ARS.
2-
FIABILITE DES COMPTES
2.1-
La préparation à la certification des comptes
Les hôpitaux du Léman comptabilisant plus de 100
M€
de produits au compte de
résultat principal, ses comptes devront être certifiés. L’établissement n’a toutefois entamé
aucune démarche en interne pour se préparer à l’échéance de la certification. Un travail
important de formalisation et de rédaction de procédures comptables et de fiabilisation des
comptes
–
notamment dans le domaine des provisions
–
devra être entrepris rapidement
dans la perspective de cette certification.
Aucune procédure de contrôle interne comptable n’est mise en œuvre ni mêm
e
élaborée.
15/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
À
titre d’exemple
, la procédure de clôture ne parvient pas à être respectée malgré
l’existence d’un calendrier
dédié aux opérations afférentes
. En juin 2013, l’exercice 2
012
n’était toujours pas cl
os.
2.2-
Les principes de sincérité et de régularité
2.2.1-
Le suivi des immobilisations et de l’état de l’actif
La justification des soldes d
es comptes d’immobilisation 20 à 28,
nécessite de
rapprocher le bilan de
l’état de l’actif
. Cet état doit être produit toutes les années se terminant
par 0 ou 5 (soit en 2010). Le comptab
le n’a pas été en mesure de
fournir ce document, en
avançant le passage au logiciel Hélios comme facteur explicatif de cette impossibilité.
En revanche, un tel document existe pour 2012.
S’agissant de
s sorti
es d’actifs, les montants des
opérations relevés sur les fichiers
d’inventaires sont diffé
rents des données des balances des comptes.
Tableau n° 8 : C
ohérence sorties d’actifs
L’écart entre la valeur des cessions sur l’«
état sortie d’actif
» et le compte 775 résulte
d’un non report automatique de la part de l’établissement des factures de cession dans le
module informatique « immobilisations ». L
’écart entre le compte 675 et
le montant de la
valeur nette résulte
de la sortie des éléments d’actifs au
profit du GCS. L’établissement
avance comme explication
l’impossibilité informatique,
dans le module « immobilisations »,
de sortir les biens mis à di
sposition d’une autre
structure.
Enfin,
l’état de l’actif comprend
de nombreuses fiches d’immobilisatio
ns réalisées entre
1970 et 1985 correspondant à des biens qui ne sont plus en usage au sein de
l’établissement.
La chambre recomman
de à l’établissement de disposer d’un état de l’actif conforme
à
la réglementation et de recenser les
sorties d’actifs
auss
i bien à l’inventaire qu’à l’état de
l’actif
.
2.2.2-
Le calcul des amortissements
Si les
durées d’amortissements indiquées dans l’état de l’actif sont, depuis 2008
globalement
conformes au taux d’amortissements préconisés par la M21, bien que
systématiquement dans la fourchette haute, ce constat ne vaut pas pour le nouveau
bâtiment de médecine. L
es HDL ont choisi d’amort
ir cette opération sur 50 ans alors que la
durée d’amortissement indiquée par la M21
pour les bâtiments est comprise entre 20 et
30 ans. Ainsi
l’annuité (avec un amortissement sur une durée de 50 ans) est de 432
k
€
alors
qu’elle aurait dû être de 720
k
€
si l’opération avait été amortie sur 30 ans.
Valeur Cessions
Valeur Nette (sortie)
Comptes 775
Comptes 675
2008
1 270,00
5 981,45
17 773,97
5 981,45
2009
380 000,00
62 579,82
395 041,81
62 579,82
2010
7 454 391,20
2 548 624,41
7 431 432,44
2 548 776,85
2011
0,00
136 907,74
598 216,75
136 907,74
2012
2 922 380,00
1 702 875,11
2 931 960,00
1 632 838,17
Source : CRC à partir des comptes financiers et tableaux
sorties d'actifs
Etat sorties actifs
CRP et CRA
16/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
La chambre recommande à l’établissement de revoir la durée d’amortissement du
nouveau bâtiment de médecine pour la rendre conforme aux préconisations de la M21.
2.2.3-
La comptabilisation des stocks
L’analyse des
différentes données des comptes financiers, permet de relever une
augmentation sensible du niveau de stocks en 2012 sans qu’aucun facteur d’explication n’ait
pu être avancé. Dans les services, de nombreux stocks « tampons
» continuent d’exister.
La chambre ne peut que relever
une faiblesse de l’établissement dans la
gestion et le
suivi de ses stocks : pas
de balances mensuelles, pas d’inventaire régulier des stocks,
absence d’une
personne dédiée à leur gestion.
Tableau n° 9 : Variation des stocks
La chambre appelle donc à une plus grande rigueur dans la gestion des stocks et à
leur rationalisation avec notamment une diminution des points de stockage, la réalisation de
balances mensuelles et la nomination d’une personne responsable pour le suivi et
la gestion
des stocks.
2.2.4-
Le remboursement des frais par les budgets annexes
Le calcul du remboursement des frais des budgets annexes se décompose en deux,
parties. Une première relative au remboursement des produits stockés consommés par le
budget annexe concerné et la seconde représentant le remboursement de prestations
assurées par le budget général pour les budgets annexes.
Jusqu’en 2010, les remboursements des frais par les budgets annexes s’effectuaient
sur une base non détaillée, qui surestimait les charges refacturées. A compter de 2011,
l’établissement a modifié les modalités de calcul de ces remboursements en basant ses
coûts de facturation sur les résultats de la base d’Angers.
Tableau n° 10 : Recettes remboursements des budgets annexes au budget général
La nouvelle méthode de calcul en place depuis 2011 a réduit la base des charges
jusqu’alors plus élevée et en hausse régulière.
Année
Dépenses
Recettes
Variation de stocks
(Valeur Absolue)
Variation de
stocks (%)
2008
1 069 426
1 092 197
22 771
2,13%
2009
1 092 197
1 025 970
-66 227
-6,06%
2010
1 025 970
976 765
-49 205
-4,80%
2011
976 765
1 034 867
58 102
5,95%
2012
1 034 867
1 274 990
240 123
23,20%
Source : CRC à partir des comptes financiers
2008
2009
2010
2011
2012
COMPTE 7087
2 670 296
2 772 945
2 785 077
2 652 034
2 665 087
Evolution
3,84%
0,44%
-4,78%
0,49%
Source : CRC à partir des comptes financiers
17/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
2.2.5-
L’exactitude des imputations comptables
I
l n’a pas été relevé d’er
reur notable mis à part pour les trois items suivants :
Le premier
concerne les remboursements des formations par l’Agence nationale de la
formation hospitalière (ANFH) qui sont imputés au compte 6419 « Remboursement sur
rémunérations du personnel non médical ». Les recettes relatives à ces prestations auraient
dû être imputées au compte 754-1 « Remboursement de frais
–
Formation professionnelle ».
Le deuxième concerne les enregistrements comptables des factures du GIE IRM au
compte 754-3. J
usqu’en 2011, les factures relatives au GIE IRM étaient enregistrées
à tort
pour leur montant net (montant de dépenses moins un montant de recettes), ce qui
contrevenait au principe de non compensation. La régularité de ces écritures est assurée
depuis 2011.
Le troisième item concerne l’absence de correction de l’imputation comptable des
médicaments rétrocédés. Ces derniers sont en effets imputés au compte 602 lors de leur
achat mais doivent, selon les dispositions de la M21, faire l’objet, en fin d’année
et après
rétrocession, d’un changement d’imputation à destination du compte 6071, ce qui n’est pas
fait.
En réponse aux observations provisoires
, l’établissement a
indiqué
avoir rectifié pour
2013 l’affectation comptable des remboursements de frais de formation par l’ANFH et être en
train de se renseigner sur les modalités pratiques de la correction comptable à prévoir en fin
d’année pour ce qui concerne les médicaments rétrocédé
s (impact sur la cohérence balance
des stocks/compte administratif du 602 ; impact sur la balance au niveau du stock final 2012
et stock initial 2013).
2.3-
Le principe d’indépendance des exercices et de rattachement des charges
et des produits
2.3.1-
Le rattachement des charges à payer
Le rattachement des charges à l’exercice découle du principe d’annualité budgétaire et
d’indépendance des exercices. Selon l’instruction comptable M21
: «
Toutes les dépenses
d’exploitation doivent être rattachées à l’exercice au co
urs duquel elles ont été engagées dès
lors qu’elles correspondent à un service fait avant le 31 décembre dudit exercice
».
2.3.1.1-
Les dépenses engagées non mandatées
L’article R
.6145-6 du code de la santé publique
prévoit que l’ordonnateur doit tenir
«
une com
ptabilité des dépenses engagées pour chacun des comptes prévus à l’article
R. 61545-3
». Dans le cadre des opérations de fin d’exercice, un mandat récapitulatif
et un
état des dépenses engagées non mandatées sont établis pour chaque compte de charges
concerné.
Le taux de rattachement, calculé en rapportant le solde créditeur du compte 408
«fournisseurs
–
factures non-parvenues » au total des soldes débiteurs des comptes de
charges 60, 61 et 62 doit se situer dans une fourchette raisonnable (entre 5 % et 10 %).
18/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
Tableau n° 11 : dépenses engagées non mandatées
Or, pour les hôpitaux du Léman, ce taux de rattachement était largement inférieur pour
les années 2008, 2009 au ratio préconisé. Sa valeur indique que la procédure de
rattachement des charges
n’était pas effectuée de manière exhaustive dans la comptabilité
de l’établissement.
2.3.1.2-
Les reports de charges
L
’indicateur R45 du tableau de bord financier des établis
sements publics de santé,
mesure les reports en calculant le taux de charges sur exercices antérieurs. Cet indicateur,
selon les recommandations nationales, doit se situer en-deçà de 0,2 %. Aux hôpitaux du
Léman, si en 2008, le taux de charges sur exercices antérieurs était de 1,8 %
, il s’est depuis
amélioré.
Tableau n° 12 : report de charges
2.3.1.3-
Les charges constatées d’avance
Les
charges constatées d’avance
ne sont pas systématiquement recensées.
Elles l’ont
été de manière ponctu
elle en 2008 avec la constatation entre autres d’un paiement de loyer
concernant l’année 2009 pour environ 142
k
€
et un contrat de maintenance (société
ACCESS) dont l’imputation a eu lieu en 2008 et
en 2010.
L’ordonnateur affirme avoir passé
des écritures de charges constatées d’avance à hauteur de 162
884,04
€ en 2009, sans pour
autant avoir mouvementé le compte
486, ce qui n’est pas conforme
aux dispositions de la
M21.
2008
2009
2010
2011
2012
Comptes
Libellés
SC 408
Fournisseurs - Factures non parvenues
284 317
278 936
1 333 209
1 493 563
878 628
SD60
Achats
14 167 989
15 262 724
15 134 856
15 799 689
17 715 741
SD61
Services extérieurs
3 891 314
4 219 378
4 645 933
4 796 054
5 079 329
SD62
Autres services extérieurs
2 663 405
2 355 837
2 495 218
2 810 731
2 735 614
Total
20 722 708
21 837 939
22 276 007
23 406 474
25 530 684
Taux
1,37%
1,28%
5,98%
6,38%
3,44%
Source : CRC à partir des comptes financiers
2008
2009
2010
2011
2012
Comptes
Libellés
6721
543 922
9 060
1 755
6722
10 820
12 495
1 219
10 894
6723
27 104
45 785
10 279
130
6728
931 665
12 139
18 296
6 668
Total
1 513 511
70 419
29 794
19 954
8 552
1,8%
0,1%
0,0%
0,0%
0,0%
Source : CRC à partir des comptes financiers et du tableau de bord financier des établissements publics de santé
Indicateur R45-TBFEPS
Taux de
charges sur exercices antérieurs
ANNEES
19/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
Tableau n° 13
: charges constatées d’avance
2.3.2-
Les rattachements de produits à l’exercice
Le rattachement des produits à l’exercice
participe à la réalisation du juste résultat. Il
n’a pas été relevé d’anomalies.
Tableau n° 14 : rattachement des produits
Toutefois l
’établissement ne rattache pas l
e versement correspondant aux recettes
générées au mois de décembre en le prenant en compte directement dans les recettes de
l’année d
urant la journée complémentaire sans base certaine de liquidation.
2.3.3-
Les comptes de recettes et de dépenses à classer ou à régulariser
L’instruction M21 applicable aux établissement
s publics de santé (EPS) dispose : «
Les
opérations qui ne peuvent pas être imputées de façon certaine ou définitive à un compte
déterminé au moment où elle doivent être enregistrées ou qui exigent une information
complémentaire ou des formalités particulières, sont inscrites provisoirement au compte 47.
Ce compte doit être apuré dès que possible, par imputation au compte définitif
». Par
conséquent, ces comptes devraient présenter un solde nul à la clôture de l’exercice afin de
ne pas fausser le résultat.
Sur la période contrôlée, des montants non négligeables demeurent dans les comptes
d’attente alors qu’ils
auraient dû être soldés.
Tableau n°15
: comptes d’attente
2.3.4-
Les créances irrécouvrables
L’instruction M21
prévoit que le compte 4152 « créances irrécouvrables admises en
non-
valeur par l’ordonnateur
» enregistre à son débit, par le crédit du compte de reste à
recouvrer concerné, le montant des créances admises en non-valeur.
Année
Montant
2008
164 034,10
2009
0,00
2010
5 038,90
2011
0,00
2012
0,00
Source : CRC à partir des comptes financiers
2008
2009
2010
2011
Comptes
Libellés
4181
Redevable-produits à recevoir
0
14 000
0
0
4188
Redevable-produits à recevoir autres
0
186 565
811 814
881 739
Total 418
0
200 565
811 814
881 739
Source : CRC à partir des comptes financiers
2008
2009
2010
2011
2012
Comptes
Libellés
471
Recettes à classer ou à régulariser
62 263
437 007
187 555
48 229
87 741
472
Dépenses à classer ou à régulariser
35 447
30 972
24 080
15 844
40 625
Source : CRC à partir des comptes financiers
Années
20/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
Il est alors crédité par le débit du compte 654 « pertes sur créances irrécouvrables » du
mandat
de paiement, correspondant émis par l’ordonnateur à l’appui de sa décision
d’admission en non
-valeur.
L’examen des comptes financiers
fait apparaître l’adéquation entre les montants
inscrits au compte 4152 et les montants budgétaires inscrits au compte 654 relatif à
l’apurement comptable des créances irrécouvrables.
Les créances dont le recouvrement est compromis doivent donner lieu à constitution
d’une provision pour dépréciation
: compte 68174 « dotations aux dépréciations des actifs
circulants
–
créances
». Lorsqu’une créance est devenue irrécouvrable, la dépréciation
constituée est reprise parallèlement à la constatation de la charge résultant de l’admission
en non-
valeur permettant ainsi à l’établissement de minorer ou d’annuler l’incidence
de cette
charge en termes de résultat.
Tableau n° 16 : créances irrécouvrables
Jusqu’en 2010, le CHI du Léman n’a pas
constitué de provisions pour dépréciation des
actifs circulants à hauteur des créances devant être admises en non-valeur. Les provisions
constituées depuis 2010 ne sont pas la hauteur des créances concernées, comme le montre
le différentiel entre le compte 68174 « dotations aux dépréciations des actifs circulant
–
créances » et le compte 654 « pertes sur créances irrécouvrables ».
L’
équilibre de
l’écriture
comptable qui voudrait que le montant de la reprise au compte 78174 soit chaque année
équivalent au montant du débit du compte 654
n’est donc pas respecté
.
Le faible montant des pertes sur créances irrécouvrables est imputable à une volonté
de
l’établissement de ne pas prendre en compte un volume de créances irrécouvrables
supérieur au montant budgété à l’EPRD et ne correspond pas à une estimation sincère
. En
revanche l’établissement a e
ntamé
un rattrapage à compter de l’année 2012
justifiant ainsi
l’augmentation du montant imputé au compte 654.
La chambre recommande à l’établissement d’effectuer une estimation sincère et un
suivi régulier des créances devant être admises en non-valeur et de procéder chaque année
aux écritures comptables prévues par la M21 pour les montants estimés.
CRP (en euros)
2008
2009
2010
2011
2012
Comptes
Libéllés
Solde 4152
Créances irrécouvrables admises en non-
valeur par l'ordonnateur
0
0
0
0
0
Crédit 4152
Créances irrécouvrables admises en non-
valeur par l'ordonnateur
295 453
148 530
155 160
146 214
251 473
654
Pertes sur créances irrécouvrables
295 453
148 470
150 510
146 105
247 394
78174
Reprises sur dépréciations des actifs
circulants - Créances
0
0
0
81 000
91 018
68174
Dotations aux dépréciations des actifs
circulants - Créances
0
0
81 000
100 000
60 000
Solde 491
Dépréciation des comptes de redevables
0
0
101 000
126 000
99 482
Source : CRC à partir des comptes financiers
21/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
2.4-
Le principe de prudence et la constitution des provisions
2.4.1-
Les provisions réglementées
2.4.1.1-
Les provisions pour renouvellement d’immobilisation (compte 142)
Depuis l’arrêté du 15 mai 2008 modifiant l’instruction M21
, la constitution de dotations
aux provisions réglementées pour renouvellement des immobilisations (compte 142) provient
exclusivement des dotations budgétaires attribuées au titre de l’aide à l’investissement dont
bénéficient les établissements. La constitution de provisions au moyen des ressources
propres d
e l’établissement est exclue.
En 2008, l'établissement a reçu une aide à la contractualisation (dotation AC) au titre
de l’aide à l’investissement d’u
n montant de 555 471
€
. C
ette aide n’a pas fait l’objet d’une
provision contrairement aux dispositions de la M21 précitées.
En 2011, l’établissement a reçu une aide de l’a
gence régional
e de santé d’un montant
de 2
M€
. Elle correspondait aux aides
à l’investissement du p
lan Hôpital 2012. A ce titre, sa
mise en provision était bien justifiée.
En revanche, l
’établissement a provisionné en 2010 et 2011 les résultats de deux
ventes
d’actifs
effectuées, soit 403 557
€
(vente du CATTP) et 1 294 245
€ (résultat net de la
vente du bâtiment d’
Évian). Ces opérations ne rentrent pas dans le cadre de la
réglementation en vigueur. Elles auraient dû être traitées lors
de l’affectation des résultats et
incorporées par ce biais dans le fonds de roulement.
2.4.1.2-
Les provisions pour compte épargne-temps (compte 143)
Le décret n° 2012-1366 du 6 décembre 2012
relatif aux CET prévoit dans son article
11-1 que : «
Les établissements ont l’obligation de comptabiliser un passif pour chaque jour
épargné par le titulaire du compte dans des conditions fixées par arrêté conjoint des
ministres chargés de la santé, du budget et de la fonction publique, pour les établissements
de santé, et par arrêté conjoint du ministre de l’intérieur et des ministres chargés de l’action
sociale, du budget et de la fonction publique, pour les établissements sociaux et médico-
sociaux
» .
Le solde de provision pour CET, selon les
tableaux fournis par l’établissement
et après
valorisation des jours générés par agent selon le barème décrit dans l’article 4 de l’arrêté du
6 décembre 2012
3
, auquel il convient de rajouter les charges patronales afin de provisionner
le coût réel pour l’établissement de l’indemnisation du CET
, devrait être, pour le personnel
non médical, de 403 470,28
€
à fin 2012 (452 267,14 au titre des exercices antérieurs à
2012 +86 397,14
€
de valorisation de CET générés en 2012
–
135 194
€
de reprise sur
provision CET suite à des jours pris ou payés aux agents) alors que le montant de la
provision réalisée à ce titre est de 566 054,72
€
.
3
Arrêté du 6 décembre 2012 pris en application des articles 4 à 8 du décret n° 2002-788 du 3 mai 2002 relatif au
compte épargne-temps dans la fonction publique hospitalière. Art. 4.
–
«
Les montants forfaitaires bruts par jour
relatifs à l’application des
a et b
du I de l’article 5 et du
a du II du même article ainsi que ceux mentionnés aux
articles 6 et 7 du décret du 3 mai 2002 modifié susvisé sont fixés par catégorie statutaire de la manière
suivante :
–
catégorie A et assimilés : 125 € ;
–
catégorie B et assimilés : 80 € ;
–
catégorie C et assimilés : 65 €.
Le montant forfaitaire brut retenu pour l’application des
a et b
du I de l’article 5 et du
a du II du même article,
mentionné aux articles 6 et 7 du décret du 3 mai 2002 modifié susvisé, est celui de la catégorie statutaire dans
laquelle est classé l’agent
à la date de l’option formulée par cet agent.
»
22/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
À
l’inverse, pour le
personnel médical, le montant enregistré était de 1 605 599,35
€
alors que le montant de la provision aurait dû être de 1 748 069,25
€ en reprenant la
valorisation unitaire brute précisée dans le décret du 27 décembre 2012 à laquelle les
charges patronales se rajoutent.
2.4.1.3-
Les provisions pour propre assureur (compte 144)
Selon l’instruc
tion M21: « c
es provisions visent à couvrir des risques liés à l’activité
hospitalière pour lesquels les établissements souhaitent en assurer directement la charge.
L’article L.
1142-2 du code de la santé publique conditionne, pour les établissements publics
de santé, le recours à ce dispositif en matière d’assurance responsabilité civile à une
autorisation par arrêté du ministre chargé de la santé ». Seule
l’Assistance publique –
hôpitaux d
e Paris bénéficie d’un tel arrêté. Les autres établissements ne sont donc pas
habilités à passer de telles provisions.
Or
l’établissement a
enregistré, à tort, deux types de provisions à ce compte.
La première est une provision intitulée « indemnités journalières
», d’un montant de
122 500 € auquel est venue s’adjoindre une dotation su
pplémentaire de 65
000 € en 2011
(accompa
gné d’une reprise concomitante
de 6 670,81
€). Elle a, selon l’établissement, été
constituée pour faire face à des frais exceptionn
els en cas d’accidents de travail, de
maladies professionnelles consécutivement
à un arrêt du contrat d’assurance
à compter du
1er janvier 2004.
La deuxième provision intitulée « capital décès » présentait encore un solde positif de
100 182,99
€ fin 2012.
Il serait plus juste d’enregistrer cette provision au compte 151
« provisions pour risque »
2.5-
Les provisions pour risques et charges
2.5.1-
Les provisions pour risques (compte 1518)
Ce compte de provisions fait état, fin 2012,
d’
un montant de 1 240 191
€
. Il appelle les
observations ci-après.
En 2009, une provision de 440
000 €
a été constituée dans la perspective de la mise
en place d’une procédure d’intéressement des pôles et
n’a pas été reprise jusqu’en 2012 où
elle a fait l’objet d’une rectification d’imputation comptable (reprise du montant en provision
pour risque et dotation pour le même montant en 2012 en provision pour charge). Outre
l’erreur d’imputation, il convient de s’interroger sur la pertinence de passer une
telle provision
au motif de la
mise en place d’un dispositif d’intéressement des pôles alors que le montant et
l’échéance du versement sont connus à l’avance et qu’il s’agit d’un phénomène à récurrence
annuelle. Cette provision répond à une logique de réserve irrégulièrement constituée.
Une provision de 250 000
€ a été constituée en 2009 pour
le risque TVA. Cette
provision a pour origine le fait que le dernier contrôle fiscal qu’ont subi les hôpitaux du
Léman a validé l’application par l’établissement d’un taux de TVA
de 5,5 % sur les
prestations de dépendance et d’hébergement des bud
gets annexes personnes âgées, ce qui
a permis à l’établissement de bénéficier d’
un coefficient de déduction de 10 à 11 % . Ce
principe a été validé pour les exercices de 2005 à 2008. Or il s’avère
que cette méthode
d’application de la TVA, bien que conforme à une directive européenne de 2006, n’est pas
relayée par le code général des impôts français. L’établissement craint donc de se voir
appliquer un taux de TVA plus important au titre des exercices ultérieurs et a provisionné un
montant de 250 000
€ e
n 2009 et un montant de 200 000
€ en 2011.
Cette provision
(d’ailleurs non constituée en 2010 et 2012)
n’est pas justifiée. U
ne interrogation des services
23/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
fiscaux dès 2009 aurait permis de déterminer le taux applicable sans nécessité de
provisionner dans la perspective d’un
éventuel redressement.
En 2011 une dotation aux provisions pour risque a été constituée à hauteur de
329 152
€
pour faire face au risque de forte
variation du taux de l’emprunt
Dexia dont le
calcul est déterminé
sur les écarts entre le cours de change de l’euro en Franc Suisse et le
cou
rs de change de l’Euro en USD.
Deux observations peuvent être formulées. La première est que la provision aurait dû
être constituée sur la base de
l’estimation du risque d’évolution du taux d’intérêt sur la
période à venir et non, comme cela a été le cas, sur la base du disponible constaté en fin
d’année résultant du différentiel entre le montant inscrit à l’EPRD en charges financières et le
montant réel constaté au compte 66
en fin d’année
. Cette pratique est attestée par un mail
émanant des services de l’ordonnateur
en date du 9 avril 2013 : «
Fin 2011 : le compte 66
avait un disponible de 329 152
€
et ce solde a permis de constituer la provision. La prévision
initiale du montant des intérêts 2011 tenait compte d’une hypothèse de mobilisation de
l’emprunt crédit agricole (7
M€) en début d’année alors qu’il n’a été mobilisé que
partiellement en décembre. Fin 2012 : dotation de 71 690 euros, les intérêts prévus pour
l’emprunt Dexia étai
ent de 401
842 € à l’EPRD initial, la réalisation a été de 330
152 €, le
non dépensé a été provisionné
». La seconde porte sur le fait que cette évolution potentielle
du
taux d’intérêt de l’emprunt structuré devrait être estimée annuellement
lors de la
construction de l’EPRD
(à un compte de charges financières)
plutôt que de faire l’objet d’une
provision.
Une provision de 15
000 € intitulée «
jugement Piroli » a été constituée pour faire face
aux charges probables qui découleraient d’un litige en cours avec un agent. Le fondement
de ce
tte provision n’est pas contestable. Elle aurait toutefois dû
être imputée au compte
1511 « provisions pour litiges » et non au compte 1518.
Une provision de 140
000€ a été constituée lors de la clôture de l’exercice 2009 dans
la perspective de l’éventualité d’un contrôle de l’assurance maladie
sur le codage de
l’établissement
;
l’estimation de ce risque
reposant uniquement sur le constat fait par
l’établissement qu’il n’avait pas encore été contrôlé
-
et non sur la base de l’annonce d’un
contrôle à venir -
et sur la probabilité d’un risque d’indu à rembourser à la suite de ce
contrôle hypothétique. Fin 2011 cette provision a été confortée par une nouvelle dotation de
200 000
€ pour atteindre un solde de 340
000
€
sans qu’aucune annonce d’un contrôle n’ait
été faite par l’assurance maladie. Un
tel contrôle a finalement eu lieu en août 2012.
L’établissement s’est fait assister par le médecin D
IM de la société Plurisanté qui a facturé
55 000
€
sa prestation à l’établissement
; raison pour laquelle une reprise sur provision a été
réalisée à hauteur de ce montant en 2012. Le contrôle assurance maladie réalisé en août
2012 a finalement fait l’objet
de
deux notifications d’indus
respectivement de 26 108,24
€
(RSI ALPES) et de 178 935,95
€ (caisse d’assurance maladie de Haute Savoie), soit
un total
de 205 044,19
€
. Il restera donc, en 2013, plus de 80 000
€ de provision non reprises.
L’établissement justifie
de nouveau le maintien de cette provision par la per
spective d’un
contrôle à venir. Il indique avoir travaillé avec le prestataire externe «
non seulement sur les
pratiques de codage avec les intéressés mais aussi sur la pertinence des hospitalisations
(un des éléments de contrôle de l’Assurance Maladie). La
provision a été maintenue du fait
de la versatilité des règles PMSI et de la lenteur d’appropriation par les acteurs médicaux et
soignants
. »
La chambre relève le fondement discutable de cette provision. Elle note également que
l’établissement parie sur la facturation d’un nouveau montant d’indu
consécutif à un contrôle
de l’assurance maladie à venir plutôt que
de sécuriser définitivement ses pratiques de
codage.
24/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
2.5.2-
Les provisions pour charges
Les pr
ovisions pour charges s’élèvent
, fin 2012, à 1 091
771,95 € dont 533
271
€
au
titre de l’intéressement des pôles.
Elles appellent les observations suivantes :
Un certain nombre de provisions sont passées pour couvrir des charges sans pour
autant avoir pour fondement une
obligation certaine ou probable de l’établissement à l’égard
d’un tiers
et sont donc irrégulières. À
titre d’exemple, u
ne dotation de 24 000
€ intitulée
« conformité biomédical » a été constituée en
2010 pour faire face à un renforcement des
contrôles sur certains appareils médicaux. Cette provision a été intégralement reprise en
2012 faute de raison d’être.
C’est également le cas de la provision «
intéressement des pôles » dont le solde était
de 533 271
€ fin 2012 et qui ne correspond pas à une sortie de ressource
s à venir de
l’établissement. L’ordonnateur souligne que
le fait générateur de la provision repose sur un
engagement envers les pôles sur la base des contrats devant être signés avec ces derniers
et justifie la provision par le
retard pris par l’établissement dans la démarche de
contractualisation du fait des changements successifs de directeurs. Les pôles de
l’établissement ne constituent cependant pas un tiers par rapport à l’établissement. Ce
tte
provision n’est donc pas fondée réglementairement et présente un caractère de réserve.
Par ailleurs, un certain nombre de provisions inscrites au compte 158 correspondent à
des
dotations ou financements reçus par l’établissement
. Les financements reçus par un
établissement public de santé, quelle que soit leur nature ou leur origine, ne peuvent pas
être conservés budgétairement
au moyen d’une provision
- à
l’exception du cas particulier
des provisions réglementées suivies au compte 142 (provisions pour renouvellement des
immobilisations).
Parmi ces provisions, qui correspondent à des crédits destinés à des projets autres
que des projets d’investissement, il faut distinguer plusieurs cas
:
1
er
cas : les programmes, dont les financements (hors investissement), reçus en
une fois, ont été mis en réserves au moyen d’une provision au compte 158 et qui
sont achevés au cours de l’année n
-1. Les provisions constituées au compte 158
sont alors des provisions manifestement « dormantes » et doivent être sorties du
bilan au moyen d’une écriture de correction
D/158 C/110 ou 119 (opération d’ordre
non budgétaire).
2
ème
cas
: les programmes (hors projets d’investissement) dont les financements
reçus en une
fois ont été mis en réserve au moyen d’une provision au compte 158
et qui sont en cours de réalisation : crédit phase 2 /2012 ENCC (48 000
€)
; crédit
phase 2 /2012 DAF Psy loi sans consentement (27 500
€)
; « subvention crédit non
utilisé EMPS » (solde fin 2012 est de 28 060
€
et qui n’a fait l’objet que de reprises
partielles) ; « coordination territoriale DPPR crédits non utilisés » (constituée en
2011 pour un montant de 25 652 euros et redotée en 2012 d
’un montant de
30 217,60
€
soit un solde fin 2012 de 55 869,60
€
et que l’établissement va
reprendre en 2013).
A titre exceptionnel, l’établissement pourra effectuer, lors de
chaque exercice, des reprises au compte 158, à hauteur des crédits alloués sur cet
exercice au programme ou projet concerné. Ces re
prises s’étaleront sur chaque
exercice jusqu’à l’achèvement du programme ou projet. Le directeur et le comptable
devront justifier ces écritures dans l’annexe du compte financier et dans le dossier
de clôture.
25/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
3
ème
cas : les programmes dont les financements (hors investissement), reçus en
une fois, ont été mis en réserves au moyen d’une provision au compte 158 et n’ont
pas débuté et n’ont aucune durée précise, subissent des aléas (suspension
temporaire) et/ou pour lesquels le versement du financement a été anticipé. Cela a
été notamment le cas de la provision des crédits du plan de santé mental phase 2
(constituée en 2010 pour un montant de 39 347
€
et reprise en 2012) et de celle des
crédits phase 2 du dispositif régional de formation psychiatrique (constituée en 2011
pour un montant de 21 638
€
et reprise en 2012). C’est le cas, en 2012, de la
provision des crédits phase 3 DAF RIM psy (constituée en 2011 pour un montant de
32 245
€
). Le directeur est autorisé à maintenir ces provisions à titre exceptionnel
au compte 158. Au démarrage du programme, dans le cas d’un versement anticipé,
ou à la reprise de celui-ci, il devra procéder aux ajustements de provisions décrits
dans le 2° cas.
Enfin, nous constatons la constitution régulière de provisions pour heures
supplémentaires. Le temps de travail effectué dans ce cadre devrait se traduire par des jours
de congés ou RTT non pris et émarger aux provisions pour CET.
2.5.3-
Les provisions pour gros entretien ou grande révisions
Selon
l’instruc
tion comptable M21, «
pour être traitée comme provision pour gros
entretien ou grandes révisions, la provision correspondante doit être destinée à couvrir des
charges d’exploitation importantes ayant pour seul objet de vérifier le bon état de
fonctionnemen
t des installations et d’y apporter un entretien sans prolonger leur durée de vie
au-delà de celle prévue initialement. Les provisions pour gros entretien doivent être justifiées
par un plan pluriannuel d’entretien
».
Afin de couvrir ce risque, l’établiss
ement a constitué une provision (régulièrement
abondée sur la période contrôlée) dont le montant, en 2012, est de 1 177 k
€
. Aucune reprise
n’a été effectuée depuis 2008.
Faute d’un plan pluriannuel d’entretien, les provisions ont été constituées à tort
.
L
’établissement a appliqué le principe de prudence à l’extrême en provisionnant de
manière très large. Ainsi le solde des provisions qui était de 1 079 154,15
€ fin 2007 s’établit
à 9 767 589,04
€ fin 2012 avec notamment une très forte augmentation des pro
visions pour
risque (passant de 0
€ fin 2007 à 1
240 191
€ fin 2012), des provisions pour renouvellement
des immobilisations (de 11 100
€ fin 2007 à 3
706 960
€ fin 2012), des provisions pour CET
(de 255 599
€ fin 2007 à 2
171 654,07
€ fin 2012), des provi
sions pour charges (de
129 476
€ fin 20
07 à 1 091 771,95
€ en 2012)
.
La chambre relève également qu’un certain nom
bre de provisions ont été constituées
de manière indue et répondent davantage à une logique de constitution de réserves que de
provisionnement. Ces provisions non réglementaires représentent un montant de plus de
4,9
M€
.
La chambre demande à l’établissement de
régulariser sa situation.
2.6-
La sincérité et la fiabilité des prévisions budgétaires
Le rapprochement du compte de résultat prévisionnel du budget principal (CRPP) de
l’EPRD et des comptes financiers permet d’apprécier la qualité des prévisions budgétaires
de l’établissement.
26/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
Tableau n° 17 : sincérité budgétaire
Les écarts constatés entre l’EPRD et le compte
fin
ancier s’avèrent importants, se
situant entre 5 % et 7 %
chaque année (à l’exception de 2009 et 2010). L’établissement, à
chaque rapport infra annuel, élabore une décision modificative
d’un monta
nt substantiel afin
d’ajuster la réalité du
budget à sa prévision corrigée. De plus, ces décisions modificatives
remettent en cause
l’équilibre de l’EPRD (et le résultat prévisionnel) en 2010, 2011, 2012
dans la mesure où elles ont été approuvées en déséquilibre.
L’EPRD étant approuvé
régulièrement à la fin du deuxième trimestre voire au début du
troisième trimestre,
l’établissement devrait être en mesure, au mois de juillet, de fournir une
estimation de son résultat prévisionnel qui ne soit pas en décalage important avec le réalisé.
3-
ANALYSE FINANCIERE
3.1-
La formation du résultat
La période 2008 à 2012 montre une évolution des recettes du compte de résultat
principal supérieure à celle des dépenses : 21 % pour les dépenses contre 23 % pour les
recettes.
Tableau n° 18 : évolution des recettes et des dépenses
Les hôpitaux du Léman font reposer leur équilibre financier sur une progression de
recettes plus importante que celle de leurs dépenses, lesquelles continuent néanmoins à
augmenter de manière assez soutenue sur la période.
Si l
’ordonnateur explique ce
tte augmentation des dépenses par celle du nombre de lits
de l’établissement (724 lits et places en
200
8 ; 754 lits et places en 2012), cette
augmentation de la capacité d’accueil n’explique
, en réalité, que partiellement la progression
des dépenses.
EXERCICE
Montant
Montant
% par rapport
à l'EPRD
Montant
% par rapport
à l'EPRD
2008
Dépenses
83 934 028 Dépenses
4 588 379
5,47%
Dépenses
89 041 872,09
6,09%
Recettes
83 214 028 Recettes
4 588 379
5,51%
Recettes
89 313 571
7,33%
2009
Dépenses
91 075 550 Dépenses
834 953
0,92%
Dépenses
91 115 566
0,04%
Recettes
95 612 197 Recettes
834 953
0,87%
Recettes
91 472 989
-4,33%
2010
Dépenses
99 618 470 Dépenses
1 192 307
1,20%
Dépenses
96 164 641
-3,47%
Recettes
98 882 840 Recettes
1 459 707
1,48%
Recettes
100 494 380
1,63%
2011
Dépenses
95 948 278 Dépenses
2 339 510
2,44%
Dépenses
101 395 150
5,68%
Recettes
96 500 248 Recettes
2 510 944
2,60%
Recettes
103 182 088
6,92%
2012
Dépenses
102 971 819 Dépenses
3 872 445
3,76%
Dépenses
108 139 785
5,02%
Recettes
104 821 633 Recettes
3 610 070
3,44%
Recettes
109 927 092
4,87%
Source: CRC à partir des comptes financiers
EPRD Initial
Décision Modificatives
Réalisation
2008
2009
2010
2011
2012
Evolution en
pourcentage
Dépenses
89 041 926
91 115 566
96 164 641
101 395 150
108 139 785
21%
Recettes
89 313 571
91 472 989
100 494 380
103 182 078
109 927 092
23%
Source : CRC à partir des comptes financiers
27/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
3.1.1-
L’évolution des recettes
Les recett
es de l’établissement ont progressé
de 23 % sur la période 2008-2012. Le
titre 1 représente 65 % du montant total des recettes. Il a évolué de 13 % entre 2008 et
2012, soit en moyenne à un rythme de 3,15 % par an avec une hausse marquée en 2011
par l’attribution d’une dotation
AC investissement de 2
M€
. Les produits de la tarification des
séjours ont évolué également de 13 % sur la période avec une hausse particulièrement
soutenue en 2011 et 2012, signe du dynami
sme de l’activité ces deux dernières années.
Les remboursements des molécules onéreuses (MO) et dispositifs médicaux
implantables (DMI) remboursables en sus des séjours ont progressé respectivement de
55 % et 59 %
en contrepartie de l’
augmentation des dépenses de DMI-MO, lesquelles ont
progressé, après retraitement des rétrocessions, respectivement de 81 % et 41 % entre
2008 et 2012. Un décalage notoire existe entre les dépenses engagées au titre des
molécules onéreuses remboursables en sus et les remboursements perçus en contrepartie
en 2011 (-200 k
€
) et 2012 (-390 k
€
).
Dépenses
(hors
rétrocessions)
Recettes
Écart
2008
Molécules onéreuses
1 919 990
2 000 725
80 735
Dispositifs médicaux implantables
580 627
549 798
-30 829
Total
2 500 617
2 550 523
49 906
2009
Molécules onéreuses
2 713 238
2 748 924
35 686
Dispositifs médicaux implantables
599 417
584 172
-15 245
Total
3 312 655
3 333 096
20 441
2010
Molécules onéreuses
2 631 158
2 741 167
110 009
Dispositifs médicaux implantables
728 131
748 240
20 109
Total
3 359 289
3 489 407
130 118
2011
Molécules onéreuses
2 889 031
2 684 350
-204 681
Dispositifs médicaux implantables
671 388
715 864
44 476
Total
3 560 419
3 400 214
-160 205
2012
Molécules onéreuses
3 474 028
3 083 543
-390 485
Dispositifs médicaux implantables
821 233
874 794
53 561
Total
4 295 261
3 958 337
-336 924
Progression MO 2008-2012
81 %
55 %
Progression DMI 2008-2012
41 %
59 %
Source : CRC
L’établissement explique ce décalage par le retraitement à opérer au titre de la
rétrocession (alors que les chiffres présentés dans le tableau ci-dessus intègrent déjà ce
retraitement), ainsi que par l’impossibilité inhérente
au
système d’in
formation de transférer
un produit d’un compte budgétaire à un autre en cours d’année, ce qui entraîne des
problèmes d’imputation comptable. La chambre invite l’établissement à rectifier le
paramétrage de son système d’information afin que les imputations
comptables dans leur
ensemble et plus particulièrement celles relatives à la comptabilisation des DMI et MO soient
exactes.
28/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
Le titre 2 a évolué de 42 % entre 2008 et 2012. Cette hausse porte essentiellement
sur :
les produits de la tarification en hospitalisation complète : +48 %. Cette
augmentation résulte de 2 facteurs : une progression des séjours couplée à une
augmentation des prix de journée.
les produits de la tarification en hospitalisation incomplète : + 62 %.
les produits de la tarification en hospitalisation à domicile : +137 %. Cette variation
est principalement liée
à l’augmentation de cette modalité
de prise en charge des
patients.
les produits des prestations de soins aux patients étrangers : +67 %. Cette
progression est issue principalement de la facturation au titre des conventions
internationales.
Enfin, le titre 3 progresse de 51 % principalement à cause de la hausse importante des
produits de la rétrocession (+123 %) et de la forte augmentation au compte 74 due au
basculement de crédits ARS antérieurement attribués au titre des MIGAC (titre 1 de recettes)
vers le
fonds d’intervention r
égional (FIR) pour 870 k
€
.
Par ailleurs, la hausse de l’année 2010
(compte 75) résulte des remboursements de
frais au titre du GCS Dialyse pour un montan
t d’environ 700
k
€
. Les hôpitaux du Léman ont
quitté ce GCS en 2012 entrainant une perte de recettes de 770 k
€
. Parallèlement la création
du GCS Biologie en 2012 a généré de nouvelles recettes au titre des remboursements de
frais pour un montant de 1,5
M€
.
Le compte 77 « produits exceptionnels » a varié tout au long de la période au gré des
cessions d’actifs avec des pics
en 2010 et 2012.
3.1.2-
L’évolution des dépenses
3.1.2.1-
Les dépenses de personnel
Ces dépenses augmentent de 15,94 % entre 2008 et 2012, soit une progression
soutenue à un rythme moyen annuel de 3,77 %.
3.1.2.2-
Les dépenses médicales et pharmaceutiques
Les dépenses médicales connaissent une hausse de 32 % sur la période 2008-2012.
Hors rétrocessions de médicaments et hors molécules onéreuses (MO) et dispositifs
médicaux implantables (DMI) payés en sus des GHS (i.e. en sus des tarifs de séjours)
4
, les
dépenses médicales et pharmaceutiques sont maîtrisées ne progressant que de 6,9 % entre
2008 et 2012.
En revanche, le ratio «
part des recettes de
l’assurance maladie absorbée par les
charges à caractère médical
»
5
, est de 19,60 % pour les HDL en 2012 alors que la circulaire
DHOS du 23 septembre 2009 indique
qu’il doit se situer
entre 10 % et 15 %.
L
’évolution de la consommation des dispositifs médi
caux implantables (DMI) et des
molécules onéreuses (MO) est importante (71,8 % sur la période soit une évolution de
14,48 %
en moyenne par an), ce qui place l’établissement à des niveaux de progression
annuelle nettement supérieurs aux taux de progression annuels arrêtés par décret chaque
4
La loi du 18 décembre 2003 prévoit le remboursement en sus des tarifs des GHS de certaines molécules
onéreuses et certains dispositifs médicaux implantables sur la base d'un tarif de responsabilité.
5
Ratio exposé dans la circulaire DHOS du 23 septembre 2009
relative à l’équilibre financier des établissements
de santé.
29/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
année et au-delà desquels le remboursement est soumis à une approbation de la part de
l’ARS
6
après justifications spécifiques apportées par l’établissement. L’établissement dit
avoir apporté ces justifications à l’ARS
.
3.1.2.3-
Les dépenses hôtelières et générales
L’analyse du titre 3 relatif aux charges hôtelières et générales fait apparaître une
augmentation de 39 % sur la période examinée. Retraitée de la contribution au GCS et à la
CHT
(d’un montant de 2
547 063
€
en 2012) l’évolution du titre 3 n’
a été que de 10,48 % sur
la période ce qui indique que l’établissement a globalement maîtrisé
ses charges.
Les principales évolutions concernent:
les dépenses de crédit-bail sur
du matériel d’échographie et
sur des équipements
de production pour le service de blanchisserie : +703 %
l
es comptes relatifs aux assurances (et plus particulièrement l’assurance au titre de
la responsabilité civile) qui ont subi une évolution constante tout au long de la
période : +209 k
€
soit +84 %
les impôts indirects et plus particulièrement la TVA collectée sur les recettes
hébergement et dépendance des budgets annexes.
3.1.2.4-
Les dépenses à caractère financier
La charge relative aux intérêts de la dette a progressé de 40 % sur la période,
avec
une hausse essentiellement ciblée sur les 2 dernières années suite à la mobilisation
d’emprunts pour le financement de la construction du bâtiment de médecine. Le chapitre 68
« dotations aux amortissements, dépréciations et provisions » a également fortement
augmenté avec une hausse sur la période de +27 %
et un pic en 2011 relatif à l’attribution
d’une aide à la contractualisation de 2
M€
ayant fait l’objet d’une provision réglementée pour
renouvellement des immobilisations.
3.2-
Le résultat et l’analyse
des soldes intermédiaires de gestion
Sur la période 2008 à 2012, le résultat net consolidé affiche
un excédent qui s’est
considérablement amélioré en données non retraitées.
Tableau n° 19 : résultat consolidé
6
L’article L
. 162-22-7-2 créé par loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008 - art. 47 prévoit que «
l’Etat arrête […] un
taux prévisionnel d’évolution des dépenses d’assurance maladie afférentes » aux spécialités pharmaceutiques
et dispositifs médicaux remboursables en sus des GHS. L’arrêté du 18 février 2009 précise que ce taux pour
l’exercice 2009 est de 10
%. Concrètement, cela implique que si
l’ARH (ARS aujourd’hui) estime «
que le
dépassement de ce taux par un établissement de santé n’est pas justifié, elle conclut, pour une durée d’un an,
avec les autres signataires du contrat de bon usage […], un plan d’actions visant à maîtriser l’évolution
des
dépenses par l’amélioration des pratiques de cet établissement. […] En cas de refus de l’établissement de
signer ce plan ou si l’établissement ne respecte pas le plan auquel il a souscrit, le remboursement de la part
prise en charge par l’assurance ma
ladie est réduit à concurrence de 10
%, pour une durée d’un an, en fonction
des manquements observés, après que l’établissement a été mis en demeure de présenter ses observations
».
Ce taux a été fixé à 8 %
pour l’année 2010.
2008
2009
2010
2011
2012
Compte Résultat Principal - H
271 645
357 423
4 329 739
1 786 928
1 787 307
Compte Résultat Annexe - B
-13 084
-26 316
1 102
50 803
26 359
Compte Résultat Annexe - E
10 161
-359 713
104 234
624 854
280 945
Compte Résultat Annexe - C
-19 095
44 444
75 452
86 361
112 401
Compte Résultat Annexe - A
0
0
0
0
0
Résultat Consolidé
249 626
15 838
4 510 527
2 548 946
2 207 011
Source : CRC à partir des comptes financiers
30/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
Tableau n° 20 : soldes intermédiaires de gestion
Soldes
2008
2009
2010
2011
2012
Produits des tarifications à l'activité pris en charge
par l'assurance-maladie ( A )
48 848
48 921
50 181
53 972
56 415
. Dotation annuelle complémentaire ( DAC ) ( B )
0
0
0
0
0
.
Sous-total MCO & HAD ( A + B )
48 848
48 921
50 181
53 972
56 415
Produits de l'activité hospitalière non pris en charge
par l'assurance-maladie ( C )
12 152
13 994
14 292
16 416
17 279
Sous-total variable selon l'activité ( A + C )
61 000
62 915
64 473
70 388
73 693
MIGAC
3 573
4 324
3 759
6 201
3 154
Forfaits annuels
2 108
2 279
1 946
2 124
2 121
Dotation annuelle de financement
(DAF)
8 775
9 835
9 908
9 979
9 975
Produits afférents aux soins (CRA)
4 356
4 648
4 747
4 835
4 957
Produits afférents à la dépendance
1 672
1 827
1 832
1 925
1 881
Produits de l'hébergement
5 212
5 388
5 663
5 768
5 727
Autres produits de tarification des CRA
0
0
0
0
0
Ventes de marchandises
1 449
1 492
1 545
1 999
3 234
Autres produits
2 498
2 701
2 615
2 930
3 131
Produits bruts d'exploitation
90 644
95 409
96 487
106 148
107 874
Consommations en provenance de tiers
14 345
15 580
15 514
16 199
18 193
Charges externes
9 810
9 965
10 491
11 061
11 245
Remboursements de frais des CRA
2 101
2 190
2 178
2 067
2 104
- Consommations intermédiaires
22 054
23 355
23 827
25 193
27 334
= VALEUR AJOUTEE
68 589
72 053
72 660
80 955
80 539
+ Subventions d'exploitation
2 548
2 109
2 125
2 202
3 070
- Impôts et taxes
112
387
402
413
406
- Charges de personnel (en net)
64 958
67 435
69 008
70 472
74 782
= EXCEDENT BRUT
D’EXPLOITATION
6 068
6 341
5 374
12 272
8 421
+ Autres produits de gestion courante
696
751
1 419
1 849
2 782
- Autres charges de gestion courante
398
297
922
1 044
2 907
= MARGE BRUTE
6 367
6 794
5 871
13 077
8 296
+ Reprises sur amortissements et provisions et
transferts de
charges d'exploitation
16
14
211
290
1 173
- Dotations aux amortissements
5 244
5 002
4 799
5 188
5 149
- Dotations aux provisions et dépréciations
188
1 291
600
1 882
829
= RESULTAT
D’EXPLOITATION
950
516
683
6 298
3 491
+ Produits financiers
15
20
14
12
23
- Charges financières
892
839
921
1 072
1 172
= RESULTAT COURANT
73
-
304
-
223
5 238
2 342
+ Produits exceptionnels
3 122
1 247
8 666
1 792
3 955
- Charges exceptionnelles
2 945
928
3 932
4 481
4 099
= RESULTAT EXCEPTIONNEL
177
319
4 734
-
2 689
-
144
RESULTAT NET
250
16
4 511
2 549
2 198
Source : tableau de bord financier des établissements publics de santé
31/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
La valeur ajoutée
:
la progression de la valeur ajoutée jusqu’en 2011
est le résultat
de la hau
sse de l’activité
. En revanche la baisse enregistrée en fin de période est le
résultat de l’effet conjugué de la diminution d’une dotation AC (aide à la
contractualisation) de 2
M€
reçue en 2011 et de la hausse de la rétrocession en
2012 (vente de marchandises : +1,3
M€
)
L’excédent brut d’exploitation
: ce solde a augmenté tout au long de la période
avec un pic en 2011 pour ensuite décroî
tre en 2012 à cause d’une nette
augmentation des charges de personnel.
La marge brute :
elle se situe à un niveau confortable permettant de financer les
amortissements et les frais financiers.
L’indicateur
hospidiag F1 place ainsi
l’établissement parmi les 20
% les plus performants en termes de taux de marge
brute en 2011 (avec un taux de 11,9 %). Toutefois,
l’agence régionale de s
anté a
notifié à l’établissement une dotation AC investissement d’un montant de 2
M€
. Ce
montant se trouve ainsi incorporé dans la marge brute alors qu’il fait l’objet d’une
provision pour renouvellement des immobilisations. Une fois ce montant retraité, le
taux de marge brute s’élève à 10,46
%.
Le résultat courant
suit la tendance de la marge brute. En revanche pour les
années 2010, 2011 et 2012, il convient de considérer les différen
tes ventes d’actifs
qui ont eu lieu sur ces trois exercices. Ainsi, le résultat courant
de l’établissement
est déficitaire en 2010 (
–
223 k
€
), année
où des opérations de cessions d’actif
ont eu
lieu pour un montant de 7,4
M€
(le montant de la valeur nette comptable des
éléments d’actifs
cédées est de 2,5
M€
soit une plus-value de 4,9
M€
).
Le résultat exceptionnel
varie au gré des cessions d’actifs (2010) et des dotations
aux provisions (2011) pour atteindre un léger déséquilibre en 2012.
Pour appréhender le résultat structurel
7
, il convient de retraiter le résultat net des
opérations sur exercices antérieurs, des aides à la contractualisation (AC) non pérennes
dont l’établissement a bénéficié durant la période
et des dotations aux provisions et reprises
sur provisions qui ont été effectuées sans base réglementaire
.
Ce résultat structurel est
déficitaire en 2008 et 2010, mais il est largement excédentaire en 2011 et 2012, amélioration
qui
repose exclusivement sur la valorisation d’une activité plus soutenue.
7
Le périmètre de retraitement du résultat retenu correspond à celui défini par la DHOS dans la circulaire
DHOS/F2/CNAMTS/2009/295 du 23 septembre 2009 relative à l'équilibre financier des établissements de santé.
32/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
Tableau n° 21 : résultat structurel du compte principal
2008
2009
2010
2011
2012
Résultat net
271 645
357 423
4 329 739
1 786 928
1 787 307
Charges sur ex. antérieur (672)
1 513 511
70 419
29 794
19 890
8 552
Produits sur ex. antérieur (772)
2 204 605
594 634
897 089
584 302
374 125
Titres annulés sur ex. antérieur (673)
260 482
382 362
916 686
650 160
605 662
Mandats annulés sur ex. antérieur (773)
54
972
4 178
21 560
1 156
Sous total 1
-159 021
214 598
4 374 951
1 851 117
2 026 240
AC accordées par l'ARS (Hors AC Investissement faisant
l'objet d'une provision)
644 707
386 934
24 000
0
90 811
AC Exceptionnelles
644 707
Dotations grippe H1N1
5 000
Hausse activité réal grippe H1N1
10 934
Intéressement conditionné à l'évolution
46 000
Intéressement conditionné au résultat
325 000
ENCC
24 000
Recrutement d'apprentis préparateurs en pharmacie
5 157
5 267
6 000
6 000
Formation aux retour d'expérience
3 505
Déploiement des retours d'expérience
16 306
Mise en réseau des activités hospitalières
65 000
VCNEAC (675)
1 989
62 580
2 548 193
136 908
1 632 376
PCEA (775)
17 774
395 042
7 431 082
598 217
2 931 960
Sous total 2
-819 513
-504 798
-531 938
1 389 808
635 845
Provisions pour travaux
30 000
60 000
Autres provisions pour risques
0
830 000
0
729 152
-403 310
Intéressement
440 000
-440 000
Risque TVA
250 000
200 000
20 000
Contrôle codage
140 000
200 000
-55 000
Intérêts des emprunts
329 152
71 690
Provisions indemnité journalière
58 329
Provisions réglementées renouvellement
immobilisations
0
0
0
403 557
1 294 245
Résultat vente CATTP
403 557
Résultat vente Bâtiment B Évian
1 294 245
Provisions pour charges
0
117 702
-27 034
407 270
171 763
Solde compte 6284 informatique
20 000
Intéressement des pôles
93 271
440 000
Subvention crédit non utilisé
48 480
-7 136
-8 284
Coordination territoriale DPPR crédit non utilisé
25 652
30 218
Crédit phase 2 DAF psy loi sans consentement
27 500
Heures supplémentaires budget H
117 702
-95 514
295 483
-317 671
Provision omise à réintégrer
-555 471
Résultat structurel
-1 344 984
442 904
-558 972
3 048 116
1 698 543
Source : CRC à partir des comptes financiers et du tableau des provisions
33/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
L’analyse des soldes intermédiaires de gestion révèle une situation financière
relativement saine. L
’établissement a indument minoré son résultat comptable par une
politique de provisions constituées en dehors de toute disposition réglementaire, le résultat
structurel de l’établissement se révélant alors
largement excédentaire sur les deux derniers
exercices de la période contrôlée.
3.3-
La ca
pacité d’autofinancement,
le tableau de financement et les
indicateurs d’investissement
3.3.1-
La
capacité d’autofinancement
(CAF)
Tableau n° 22
: la capacité d’autofinancement et la variation du fonds de roulement
La CAF augmente sur la période 2008-2012.
L’augmentation
entre 2008 et
2009 s’explique par l’évolution du montant des
reprises
sur provisions (-709 k
€
entre 2008 et 2009). La diminution de la CAF entre 2009 et 2010
s’explique par de moins fortes dotations aux provisions et un résultat de cessions d’actifs en
forte hausse par rapport à 2009. La forte augmentation de la CAF entre 2010 et 2011 est
due à l’effet conjugué d’une forte augmentation des dotations aux provisions et d’une
diminution substantielle des plus-
values sur cessions d’actifs
(c/775- c/675).
La CAF doit être chaque année supérieure aux remboursements du capital des
emprunts afin de dégager une CAF nette permettant de contribuer au financement des
investissements. La
CAF nette est chaque année substantiellement positive (à l’exception de
l’exercice 2012) et contribue ainsi aux financements des investissements de manière
correcte jusqu’en 20
11 (65 % en 2008, 52 % en 2009, 25 % en 2010, 72 % en 2011).
L
’établissement a présenté en 2012 une CAF ne lui permettant pas de financer le
remboursement du capital de sa dette.
Toutefois ce phénomène découle d’une série
d’écritures concernant le
traitement de la ligne de trésorerie. En effet,
l’instruction M21
dans
son paragraphe relatif au compte 164 dispose : «
Si le compte 164 /49 peut ainsi présenter
un solde débiteur en cours d’exercice, il doit être impérativement soldé, en fin d’exercice
».
En fin d’année
2011, l’établissement n’a pas soldé ce compte.
La conséquence a été une
minoration des remboursements des emprunts sur cet exercice. En revanche, ce
remboursement a été effectué en 2012. Ainsi, en 2012, il existe un cumul de deux années de
remboursement
d’emprunts
venant
ainsi
détériorer
artificiellement
la
capacité
2008
2009
2010
2011
2012
RESULTAT DES COMPTES DE RESULTAT
249 626
15 838
4 510 527
2 548 946
2 207 011
+ DAP (68)
6 437 686
6 669 190
5 752 305
10 574 595
7 731 270
- RAP (78)
722 924
13 887
312 735
529 556
1 451 518
+ VCEAC (675)
5 981
62 580
2 548 777
136 908
1 632 838
- PCEA (775)
17 774
395 042
7 431 432
598 217
2 931 960
- Quote part subventions investissement (777
155 180
164 825
182 135
202 224
198 969
CAF/IAF BRUTE
5 797 417
6 173 855
4 885 307
11 930 452
6 988 674
- Remboursement des emprunts
1 949 637
1 583 575
1 714 404
1 848 591
8 552 187
CAF/IAF NETTE
3 847 780
4 590 280
3 170 903
10 081 861
-1 563 513
- Investissements
5 871 271
8 679 432
12 723 832
13 820 646
5 982 174
BESOIN DE FINANCEMENT DES INVESTIS
-2 023 491
-4 089 152
-9 552 929
-3 738 784
-7 545 687
+ Cessions d'immobilisations
17 774
501 535
7 695 554
1 032 933
2 931 960
+ Apports et subventions (inclus le 10682)
122 696
335 956
180 647
34 754
381 946
+ Emprunts nouveaux
985
3 126 371
250
10 300 458
4 800 208
TOTAL FINANCEMENT INVESTISSEMENT
141 455
3 963 863
7 876 451
11 368 144
8 114 114
VARIATION DU FONDS DE ROULEMENT
-1 882 036
-125 289
-1 676 479
7 629 360
568 427
Source : CRC à partir des comptes financiers
34/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
d’autofinancement nette. En retraitant cette opération, l’établissement aurait dégagé une
capacité d’autofinancement nette de 1
819 k
€
.
3.3.2-
Le tableau de financement
Tableau n° 23 : le tableau de financement
Les HDL ont investi plus de 46
M€
dans des immobilisations de 2008 à 2012 avec un
pic en 2010 et 2011 correspondant à la construction du nouveau bâtiment de médecine. Ces
investissements ont été financés en partie par la CAF
nette que l’établissement parvient à
dégager jusqu’en 2011.
L’établissement a cependant dû recourir à l’emprunt pour financer le montant des
immobilisations, essentiellement en 2009 (3,1
M€
d’emprunts), en 2011 (10,3
M€
d’emprunts
) et
en 2012 (4,8
M€
). Le montant des emprunts en 2012 (4,8
M€
) retraité des opérations de
trésorerie s’élève
à 1,5
M€
.
En 2010, le financement des investissements a été assuré par les produits de cessions
d’actifs et au prix d’un prélèvement sur le fonds de roulement.
Après une variation régulièrement négative du fonds de roulement entre 2008 et 2010,
il augmente en 20
11 et 2012. Cette tendance résulte d’une part des cessions d’immobilisations
en 2011 et 2012, mais également de la mobilisation de crédits (environ 15
M€
).
3.3.3-
Les indicateurs d’investissement
3.3.3.1-
Le taux de vétusté des immobilisations
Le taux de vétusté des immobilisations est obtenu en divisant les amortissements
cumulés par les valeurs brutes des actifs.
Le taux de vétusté des bâtiments est de 35,9 %, se situant ainsi à un niveau proche du
2
ème
décile de sa catégorie (indicateur F7 hospidiag). Cela est notamment dû à la politique
assez volontariste de l’établissement en termes de construction de nouveaux bâtiments pour
permettre le regroupement des activités de court séjour sur le site de Thonon (plateaux
techniques et nouveau bâtiment de médecine notamment).
En revanche, le taux de vétusté des équipements est de 83,2 %, positionnant ainsi
l’établissement au niveau du 8
ème
décile de sa catégorie
selon l’indicateur
F8 hospidiag. De
nombreuse
s fiches d’immobilisations se rapportent à des immobili
sations réalisées entre
1974 et 1985. Les équipements et les mobiliers concernés ne sont majoritairement plus
utilisés à ce jour et auraient donc
dû être sortis de l’actif
.
2008
2009
2010
2011
2012
CAF ou IAF
5 797 417
6 173 855
4 885 307
11 930 452
6 988 674
Titre 1 - Remboursement des dettes financières
1 949 637
1 583 575
1 714 404
1 848 591
8 552 187
Titre 2 - Immobilisations
5 863 221
8 523 689
12 711 279
13 820 646
5 968 210
Titre 3 - Autres emplois
8 050
146 832
1 622
181
13 964
TOTAL DES EMPLOIS
7 820 908
10 254 096
14 427 305
15 669 417
14 534 361
Titre 1 : Emprunts
985
3 126 371
250
10 300 458
4 800 208
Titre 2 - Dotations et subventions
31 853
335 956
180 647
34 754
288 406
Titre 3 - Autres ressources
108 617
492 624
7 684 622
1 032 933
3 025 500
TOTAL DES RESSOURCES
5 938 872
10 128 806
12 750 826
23 298 596
15 102 788
Apport ou prélévement sur fonds de roulement
-1 882 035
-125 290
-1 676 478
7 629 179
568 427
Source : CRC à partir des rapports de gestion
35/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
3.3.3.2-
Le taux de renouvellement des immobilisations
Le taux de renouvellement des immobilisations est estimé en rapportant les débits des
comptes d’immobilisations
brutes à leurs soldes débiteurs. En 2011, le ratio « taux de
renouvellement des immobilisations » est de 10,4 %
. L’établissement est ainsi situé à un
niveau moyen.
3.4-
L’analyse bil
ancielle
Tableau n° 24 : les ratios de bilan
(en milliers d’euros)
Structures financières
2008
2009
2010
2011
2012
Fonds de Roulement Investissement
723
-956
-7 347
-2 625
-3 115
Fonds de Roulement Exploitation
6 331
8 690
13 404
16 311
17 370
Fonds de Roulement Net Global
7 054
7 734
6 057
13 686
14 255
Besoin en Fonds de Roulement
6 459
7 442
6 363
13 776
11 747
Trésorerie
595
292
-306
-90
2 508
Source : CRC à partir d'IDAHO
Les
données d’IDAHO intègrent un montant de créances
« article 58 » à 0 en 2009
alors que selon
l’état financier C7 du compte financier 2009 le montant des créances article
58 s’élève à 805
186
€.
Le fonds de roulement net global (FRNG) se compose du fonds de roulement
d’investissement (FRI) et du fonds de roulement d’exploitation (FRE).
Le FRI est négatif à compter de 2009 et jusqu’en 2012 avec notamment
un creux très
important en 2010, conséquence du programme
d’investissement
.
Le FRE connait une très forte croissance, en étant multiplié par 2,7 sur la période ;
croissance notamment due à la forte augmentation des provisions et du résultat comptable
sur la période.
La structure même du bilan ne reflète pas la réalité. En effet, la politique de
provisionnement des risques menée par les HDL ne répond pas à la réglementation sur un
certain nombre de dotations. Le
fonds de roulement d’exploitation devrait être corrigé au
profit du fonds de roulement d’investissement.
Au global, le FRNG
progresse de manière importante (+102 %) entre 2008 et 2012.
En 2011, l’indicateur hospidiag F10 mesurant le FRNG en nombre de jours de charges
courantes, plaçait les HDL, avec un FRNG à 51,4 jours de charges courantes, en dessous
de la médiane des établissements de même catégorie. Malgré son augmentation sur la
période, le FRNG ne parvient pas à couvrir le besoin en fonds de roulement de
l’établissement jusqu’en 2010, générant ainsi un besoin de trésorerie de 2008 à 2010.
À
contrario, la trésorerie devient positive en 2011 et
s’établit à plus de 2,3
M€
en 2012 du fait
d’un recours à l’emprunt lors de
cet exercice.
L’ordonnateur précise qu’un seul emprunt a été
contracté, début 2012, auprès de la Caisses des dépôts et consignations pour un montant de
1,5
M€
afin de couvrir les opérations relatives au court séjour gériatrique et au sous-sol du
bâtiment médecine pour les archives.
Il explique l’excédent de trésorerie fin 2012 (+2,5
M€
)
par l’augmentation de l’activité et par la cession du bâtiment B d’
Évian. Ces éléments
auraient pu être évalués dès le début d’année et le recours à l’emprunt évité sur l’exercice
36/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
2012.
L’excédent de
trésorerie en 2012
résulte donc d’une
mauvaise appréciation de la part
de l’établissement de la contribution respective des diff
érentes ressources (autofinancement
/emprunt)
pour le financement des opérations d’investissement.
Le besoin en fonds de
roulement de l’établissement se situe à un niveau élevé
(51,3 jours de charges courante
s selon l’
indicateur hospidiag F9) ; plaçant les HDL parmi les
20 %
des établissements ayant le BFR le plus important. Les facteurs d’explication de cette
importance du BFR sont l’absence de mise en place des paiements fournisseurs à juste date
et une défaillance dans la chaîne de codage, facturation
et recouvrement ainsi qu’en
témoigne
l’indice de facturation
hospidiag P15 (16,7 %
alors qu’il devrait tendre vers 0)
qui
place
les HDL dans le décile d’établissements les moins performants.
Le BFR est en outre
artificiellement gonflé en 2011 du fait de la dotation MIGAC de 2,4
M€
notifiée en 2011 mais
versée seulement en 2012.
La trésorerie de l’établissement a connu une amélioration constante tout au long de la
période. La ha
usse de l’activité et son incidence
en termes de résultat d’exploitation
expliquent cette tendance. La
trésorerie très importante de l’année 2012 révèle un excédent
d’emprunt en 2012 par rapport aux besoins de l’établis
sement.
3.5-
La situation de la dette
3.5.1-
Encours de dette et nature de la dette
L’encours de dette des hôpitaux du Léman était de 29
551
132 € au 31/12/2012.
Son
taux moyen s’élève à 3,8
%, sa durée résiduelle est de 20,4 ans et sa durée de vie moyenne
de 10,4 ans. Au 31/12/2012, les indexations se répartissaient de la manière suivante :
65,2 %
d’encours en taux fixe, 9
% en taux fixe à phase, 4,9 % en indexation sur le livret A,
20,9 % en emprunt structuré.
La part des emprunts à taux fixe représente 74,2 % (dont 9 % en taux fixe à phase).
Cette proportion importante fait suite aux opérations de sécurisation réalisées sur l’année
2012 avec, en contrepartie, une rigidification de la dette. 4,9 %
de l’encours de dette
sont
indexés à taux variable (non structuré) sur une
indexation LEP (Livret d’Epargne Populaire)
dans le cadre de l’enveloppe
exceptionnelle proposée par la Caisse des dépôts et
consignations en 2011. 20,9 % de la dette est structurée. Cette part est représentée par un
seul contrat. Il s’agit d’un prêt DEXIA indexé sur l’écart entre les cours de change EUR/CHF
et EUR/USD.
Une analyse de la dette des hôpitaux du Léman selon la classification issue de la
Charte de bonne conduite Gissler, permet de mettre en avant les éléments suivants :
80 %
de l’encours de
dette sont indexés sur le risque minimum 1A de la charte
Gissler. Cela concerne les emprunts à taux fixe, à taux fixe à phase ainsi que celui
indexé sur le LEP.
20,9 %
de l’encours
sont indexés sur un risque hors Charte (niveau 6F) et
correspond à l’empr
unt Dexia susmentionné.
3.5.2-
Gestion de la dette
Les hôpitaux du Léman sont accompagnés par la société « Finance Active » dans la
gestion de leur dette, notamment pour la sécuriser.
Ainsi, l’emprunt DEXIA indexé sur la parité EUR
/CHF et EUR/USD a été renégocié en
juin 2010 pour
diminuer le risque lié au mode de calcul du taux d’intérêt et obtenir un taux
de
3,95 % pour les échéances de décembre 2010 et décembre 2011. La sécurisation de
l’échéance 2010 a entraîné un surcoût de 68
358 € et celle de 2011 un surcoût de 65
357
€.
37/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
Entre le 31 décembre 2011 et le 31 décembre 2012, la part des produits structurés a
diminué au bénéfice de la part à taux fixe qui a fortement augmenté entre les exercices 2011
et 2012 passant de 45,8 % en 2011 à 74,2 % en 2012.
En dépit de ces opérations de sécurisation, la proportion de produits hors charte
Gissler reste anormalement élevée (20,9 %). À ce jour, compte tenu des pénalités
contractuelles extrêmement défavorables et du contexte de marché (taux extrêmement bas),
aucune opération de sécurisation de cet encours (avec refinancement en taux fixe sur les
mêmes conditions de durée) ou de remboursement anticipé (avec paiement ou
refinancement de la pénalité) ne semble envisageable.
La prévision d’évolution des frais financiers (hors emprunts nouveaux) pour les trois
années à venir s’
établit à : 1 100 k
€
en 2013, 1 350 k
€
en 2014, 1 280 k
€
en 2015.
L'augmentatio
n de la charge d’intérêt sur 2014 s’explique essentiellement par la sécurisation
en taux fixe du produit de pente DEXIA réalisée en 2012, et par les anticipations de
dégradation du produit structuré indexé sur le change. En 2015, les frais financiers devraient
s’établir,
selon les prévisions de Finance Active, aux environs de 1 280 000
€.
Les frais
financiers devraient passer de 768 k
€
à plus de 1 280 k
€
entre 2009 et 2015 soit une hausse
de 66 %
en 6 ans (en excluant l’épiphénomène de surcoût en 2014 inhérent à la sécurisation
du produit de pente).
Les hôpitaux du Léman subissent une augmentation importante des intérêts
d’emprunts
qui est due à la conjugaison de deux phénomènes
: l’aug
mentation
de l’encours
de dette et les surcoûts liés à la sécurisation de la dette.
L
’établissement est exposé
à un risque de taux élevé sur un emprunt structuré
représentant un encours de 6,4
M€
.
La chambre
recommande à l’établissement
une grande prudence dans ses recours à
l’emprunt pour ses opérations d’investissement à venir.
Le
taux d’indépendance financière
des hôpitaux du Léman se situait déjà à 35,93 % au 31 décembre 2012 et son encours de
dette rapporté au total des produits s’élevait à 25,24
%. Elle appelle la vigilance de
l’établissement sur les
seuils énum
érés à l’article D
. 6145-70
8
du code de la santé publique
et sur les conséquences
qu’aurait le
dépassement de deux des trois seuils en termes de
perte d’autonomie de l’établissement pour la souscript
ion de nouveaux emprunts.
8
« Le recours à l'emprunt des établissements publics de santé dont la situation financière présente au moins
deux des trois caractéristiques suivantes est subordonné à l'autorisation préalable du directeur général de
l'agence régionale de la santé :
-
le ratio d'indépendance financière, qui résulte du rapport entre l'encours de la dette à long terme et les
capitaux permanents, excède 50 % ;
-
la durée apparente de la dette excède dix ans ;
-
l'encours de la dette, rapporté au total de ses produits toutes activités confondues, est supérieur à
30 % ;
Ces critères sont calculés à partir du compte financier du dernier exercice clos de l'établissement selon des
modalités définies par arrêté des ministres chargés du budget, de la santé et de la sécurité sociale. La
procédure d'autorisation n'est pas applicable aux emprunts dont le terme est inférieur à douze mois. Le directeur
de l'établissement adresse sa demande d'autorisation assortie d'un plan global de financement pluriannuel mis
à jour afin d'évaluer l'incidence prévisionnelle du projet d'emprunt sur l'équilibre financier de l'établissement. Si
l'établissement est soumis à l'obligation de produire un plan de redressement conformément à l'article L. 6143-
3, le directeur présente une actualisation de ce plan en précisant la trajectoire de désendettement qui en
résulte.
»
38/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
4-
LA STRATEGIE D’INVES
TISSEMENT
En 2000, le contra
t d’objectif et de moyens signé avec l’a
gence régionale de
l’hospitalisation, prévoyait le regroupement des activités chirurgicales, obstétricales,
d’urgence et de réanimation
sur le site de Thonon ainsi que le maintien et le développement
sur le site d’
Évian
des spécialités médicales qui y étaient pratiquées jusqu’en 1998
, date de
la fusion. Il a conduit à une restructuration du plateau technique chirurgical et obstétrical et
de la maternité sur le site de Thonon afin de pouvoir accueillir les services évianais en 2004.
Cette stratégie de regroupement partiel a été remise en cause quelques années plus
tard au profit du regroupemen
t de l’intégralité des activités
de court séjour sur le site
Georges Pianta de Thonon, nécessitant
la construction d’un nouveau bâtimen
t de médecine,
et ce, trois ans après la restructuration des plateaux chirurgicaux et obstétricaux.
4.1-
Des projets de reconstruction et réhabilitation successifs découlant de la
fusion
La principale opération d’investissement découlant de la fusion a été la construction du
bâtiment de médecine. Cette opération a été initiée dès 2008 selon la procédure de
« conception-réalisation ». Selon son programme fonctionnel, « les activités de médecine
concernées par ce déménagement sont la neurologie, la néphrologie, la dialyse, la
rhumatologie, l’endocrinologie et
[que] les activités de médecine existantes sur le site de
Thonon et impliquées dans la réflexion sont l
a gastrologie et l’h
ospitalisation de semaine.
Les activités de médecine existantes ou à créer non impliquées dans la réflexion sont la
pneumologie, la cardiologie et le court séjour gériatrique. L
’u
nité soins palliatifs est une
prestation optionnelle ».
Lors du lancement du concours pour la conception
–
réalisation de ce bâtiment,
d’autres
opérations immobilières étaient en cours de réalisation ou de lancement sur le site Georges
Pianta de Thonon, à savoir, la construction de la cuisine centrale, le déménagement de la
chaufferie et l’aménagement d’une nouvelle zone de
parking de 65 places. Or, ces
opérations n’
ont pas été traitées en cohérence les unes avec les autres. À
titre d’exemple,
les travaux relatifs à la cuisine centrale et à la chaufferie, entrepris en 2009, et réalisés pour
un montant de 5,45
M€
, ont conduit à localiser ces deux unités dans un bâtiment séparé à
l’est du bâtiment Georges Pianta sans aucune liaison logistique directe (tunnel ou
passerelle). Cela implique le chargement et déchargement des chariots repas dans des
camions pour un trajet de moins d’une centaine de mètres. Le schéma directeur immobilier
réalisé en 2012 dans le cadre du nouveau projet d’établissement prévoit de reconstruire
intégralement l’unité de production al
imentaire centralisée construite il y a quatre ans au sein
du bâtiment principal afin de créer une liaison directe avec les services cliniques et minimiser
ainsi les coûts logistiques. La chambre
déplore qu’une
définition précise, exhaustive et
pertinente
des besoins n’ai
t pas été arrêtée
lors du lancement de l’opération en 2008.
Par ailleurs, selon le programme fonctionnel de conception-réalisation du bâtiment de
médecine: « les h
ôpitaux du Léman insistent sur la notion d’évolutivité de la structure neuve
à prendre en compte car ce bâtiment constituera certainement la dernière extension du site,
d’où le besoin de le penser évolutif et adaptable à une demande ultérieure
». (cf. p.7 du
programme fonctionnel pour la création du bâtiment de médecine). Cela est reprécisé en
page 41 du programme : «
le maître d'ouvrage a la volonté que ce bâtiment soit le plus
modulable possible dans sa structure et dans son organisation. Les activités hospitalières
étant en perpétuelle évolution et questionnements, il est nécessaire que cette structure
permette une évolutivité aisée et intégrée dès la phase conception.
»
39/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
Cependant, l’évolutivité telle qu’entendue par le maître d’ouvrage d’un point de vue
capacitaire est décrite dans le programme fonctionnel de la manière suivante : «
Les
groupements devront faire deux propositions :
en base :
Niveau A : plateau de 37 lits pouvant évoluer vers 43 lits répartis en 2 unités
Niveau B: plateau de 43 lits pouvant évoluer vers 48 lits incluant 2 unités
prestations optionnelles :
Niveau A : idem base
Niveau B : plateau de 35 lits pouvant évoluer vers 40 lits incluant 2 unités, ainsi
qu’une unité de 10 lits de soins palliatifs soit un total de 45 lits pouvant évoluer
vers 50 lits
» (programme fonctionnel, p. 5).
Ainsi, lors de la rédaction du programme,
le maître d’ouvrage, en 2008, a souhaité
construire des unités de 18 à 22 lits pouvant évoluer au maximum vers des unités de 21 à 25
lits alors que la mise en place de la tarification à l’activité dès 2005 et sa montée en charge
progressive avaien
t fait ressortir qu’une unité d’hospitalisation standard devait comprendre
28 à 30 lits pour être économiquement viable. Le choix du dimensionnement des unités par
le maître d’ouvrage venait donc dès 2008
circonscrire fortement toute possi
bilité d’
évolutivité
de la structure.
Les capacités des unités du bâtiment de médecine ont été définies en fonction de
l’activité préexistante sur les sites en 2008 et en fonction des souhaits des praticiens, sans
vision prospective de ce que pourrait être cette activité quelques années plus tard.
C
e bâtiment de médecine s’avère
en définitive peu modulable de par la définition des
espaces intérieurs et non efficient : taille inadaptée des unités et absence de mutualisation
des secrétariats médicaux.
Par ailleurs, les besoins tels que définis initialement ont fluctué tout au long de la
construction du bâtiment. Le programme fonctionnel initial décrit ce bâtiment comme devant
accueillir des unités de médecine avec la réalisation en option
d’une unité de soins palliatifs
mais sans court séjour gériatrique.
Par la suite, un premier avenant
est venu modifier l’orientation du projet en demandant
la création de 4 lits supplémentaires de dialyse (le dimensionnement à 12 lits dans le
programme initial ayant sous-évalué les besoins de la population en termes de dialyse), la
suppression
de l’unité de soins palliatifs
(laquelle s’avérait trop onéreuse) et
l’intégration au
programme des dispositions constructives nécessaires à la réalisation ultérieure d’u
n service
de réanimation. À ce stade, la chambre relève
qu’un service tel que la réanimation,
complètement dissocié de l’activité de médecine,
a été
, par voie d’avenant, intégré au sein
d’un bâtiment de médecine,
situé
à l’opposé de l’hôpital par rapport a
ux urgences et au bloc
opératoire.
Les avenants 2 et 3 ont finalement acté la
création d’une unité de
court séjour
gériatrique,
la création d’une rampe d’accès vide sanitaire et
la réfection du local à archives
en lieu et place d’un projet de parking sou
terrain imaginé antérieurement en sous-sol du
bâtiment de médecine.
L’absence de cohérence dans la définition initiale des besoins a conduit à des
modifications substantielles du projet avec pour conséquence des surcoûts importants :
l’incidence des aven
ants étant de 2 694 672,2
€ HT par rapport à un montant de marché
initial de 15 829 000
€ HT soit une augmentation de 17,1
%. La chambre relève également
que
l’a
gence région
ale de l’hospitalisation n’est
pas intervenue au stade de la définition des
besoins
pour orienter l’établissement vers un projet en cohérence avec le CPOM.
40/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
Les
hôpitaux du Léman ont mené une succession d’opérations
de restructuration
(plateaux de chirurgie, maternité, cuisine, chaufferie, bâtiment de médecine) les unes après
les autres, sans vision prospective qui aurait conduit à envisager une restructuration
cohérente du site dans son ensemble avec un souci de modularité dans le temps. Cela a eu
pour conséquence des surcoûts de fonctionnement notoires et l’augmentation des
investissements liés à la mauvaise définition initiale des besoins.
La chambre relève
l’absence de l’ARH puis de l’ARS en termes d’appui à la décision
pour ces opérations de restructuration qui ont une incidence sur le devenir des hôpitaux du
Léman et plus globaleme
nt sur l’offre de soins dans le Chablais.
4.2-
Le schéma directeur immobilier du projet d’établissement 2011
-2015
Le schéma directeur immobilier a été élaboré dans le cadre de la rédaction du projet
d’établissement 2011
-2015.
Ce schéma prévoit l’ensemble des
opérations de travaux
nécessaires pour faire face aux vétustés et non-conformités en termes sanitaires (trois unités
présentent un nombre important de non-conformités
: la réanimation, le laboratoire et l’unité
de reconstitution centralisée des cytotoxiques) et en termes de sécurité incendie (la majorité
des cloisons et des portes n’offrent pas les degrés coupe
-feu requis, les installations de
ventilation ne sont pas équipées de clapets coupe-feu, etc.).
La direction
de l’établissement
a souhaité, en 2011 prévoir un plan assez volontariste
de restructuration/réhabilitation/reconstruction de l’ensemble des bâtiments non restructurés
avec comme ligne d
irectrice l’organisation de la structure autour de l’accueil et du circuit du
patient en travaillant au rapprochement d’unités en forte inter
-relation et en favorisant la
création de secteurs homogènes (ex : urgence-imagerie-bloc-réanimation ; consultations-
imagerie-explorations fonctionnelles ; etc.). Ce schéma directeur concerne plus spécifiquement
les unités suivantes : réhabilitation de la pneumologie et cardiologie, pôle mère-enfant,
chirurgie
, création d’un laboratoire de proximité dans le cadre du GC
S, reprise et mise en
conformité de la réanimation, extension du bloc opératoire et des parkings. Il en résulte un
programme de réhabilitation global d’un montant de 160
M€
sur les 10 prochaines années et
dont la première tranche (2012-2017) comprend des t
ravaux d’un montant de 82
M€
.
S
i la communauté médicale a été informée de l’élaboration d’un schéma directeur
immobilier et si les objectifs et les grands axes de ce dernier ont été présentés en directoire,
les décisions d’implantation retenues pour les d
ifférentes unités se sont faites sans
association de la communauté médicale et soignante.
Enfin, ce schéma,
bien qu’ayan
t une incidence forte
sur l’avenir de l’
établissement et
sur son équilibre financier,
n’a
vait pas fait, en juillet 2012,
l’objet de discussions avec l’ARS
pour valider sa cohérence avec le projet régional de santé, étudier sa soutenabilité en
termes financiers
et évoquer un éventuel dispositif d’aide pour accompagner la
restructuration de l’établissement.
4.3-
L’incidence
sur le plan global de financement pluriannuel
L’ampleur du schéma directeur immobilier
a une incidence importante sur le plan
global de financement pluriannuel (PGFP).
Le dernier PGFP validé est celui qui a été élaboré dans le cadre de
l’EPRD 2012
. Il
intègre la première tranche du schéma directeur immobilier de 82
M€
et met en évidence un
résultat qui demeure positif et en croissance sur la période pour s’établir à 3,69
M€
en 2016.
41/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
Tableau n° 25
–
plan global de financement pluriannuel 2012
Source : établissement
Toutefois, les hypothèses
d’évolution des différents titres de charges et de produits
retenues par les hôpitaux du Léman pour élaborer ce PGFP semblent discutables en ce
qu’elle prévoit une déconnection entre l’évolution des produits et l’évolution des charges.
Ainsi, au niveau des charges, le taux moyen d’évolution annuel envisagé par
l’établissement sur la période 2012
-2016 est de 2,38 % pour celles de personnel (Titre 1) et
de 2 % à la fois pour les charges à caractère médical (Titre 2) et celles à caractère hôtelier et
général (Titre 3).
Ces prévisions reposent sur des hypothèses de mise en œuvre de mesures
de maîtrise des charges assez radicales. En effet, leur évolution au cours de la période
2008-2012 a été de 3,7 % pour le titre 1, de 7,19 % pour le titre 2 et de 8,59 % pour le titre 3.
L’ordonnateur justifie le fondement de ces prévisions en précisant que l’augmentation des
charges observées sur la période 2008-
2012 était due à l’augmentation des capacités (
724
en 2008 et 754 en 2012
) et de l’activité.
En ce qui concerne les produits, l’établissement avait projeté dans son PGFP 2012
-
2016 une progression d’activité moyenne de 3,47
% pour le titre 1 (
produits de l’assurance
maladie) et de 2 % pour le titre 2 (produits issus des patients et mutuelles). Sur la période
2008-
2012, l’établissement a enregistré une hausse moyenne de 3,15
% de ses produits de
titre 1 et de 9,2 % de ceux de titre 2 (
du fait notamment de l’augmentation de la proportion
de
frontaliers pris
en charge dans l’établissement). L’établissement parie donc sur une poursuite
de son augmentation d’activité continue sur la période, s’appuyant pour cela sur la fermeture
de la clinique Lamartine et sur le dynamisme démographique du bassin de population.
Toutefois, les résultats d’activité moins favorables que prévus sur la première moitié de
l’année 2013 ainsi que l’incertitude relative aux campagnes tarifaires à venir invitent à la
prudence en matière de prévision de recettes.
Le PGFP apparaît peu réaliste de par la divergence entre
l’évolution
prévisionnelle des
recettes et des dépenses. Il prévoit en effet :
une progression de recettes plus élevée que sur la période précédente ;
en parallèle une progression beaucoup plus contenue et plus faible que sur la
période précédente des dépenses de personnel, des dépenses à caractère médical
et des dépenses hôtelières et générales.
Réalisations
2011
Prévisions
2012
2013
2014
2015
2016
2013/
2012
2014/ 2013
2015/
2014
2016/
2015
CHARGES
Titre 1 - Charges de personnel
64 101 060
66 673 242
69 027 893
70 408 451
71 816 620
73 252 952
3,53%
2,00%
2,00%
2,00%
2,38%
3,71%
3%
Titre 2 - Charges à caractère médica
15 355 655
16 665 125
16 998 428
17 338 396
17 685 164
18 038 867
2,00%
2,00%
2,00%
2,00%
2,00%
7,19%
5%
Titre 3 - Charges à caractère hôtelie
10 137 805
9 951 616
10 150 651
10 353 664
10 560 737
10 771 952
2,00%
2,00%
2,00%
2,00%
2,00%
8,59%
4%
Titre 4 - Charges d'amortissements
11 800 631
9 681 836
6 307 653
6 667 903
7 565 381
8 384 494
-34,85%
5,71%
13,46%
10,83%
-3,53%
6,05% Réel(=-5,68%)
TOTAL DES CHARGES
101 395 150
102 971 819
102 484 625
104 768 414
107 627 902
110 448 265
-0,47%
2,23%
2,73%
2,62%
1,77%
4,98%
2,70%
PRODUITS
Titre 1 - Produits versés par l'assura
72 275 395
70 931 740
73 928 943
76 342 477
78 804 284
81 315 326
4,23%
3,26%
3,22%
3,19%
3,47%
3,15%
2,50%
Titre 2 - Autres produits de l'activité
16 416 132
16 784 911
17 120 609
17 463 021
17 812 282
18 168 527
2,00%
2,00%
2,00%
2,00%
2,00%
9,20%
2,50%
Titre 3 - Autres produits
14 490 551
17 104 982
16 225 133
14 094 580
14 375 636
14 662 004
-5,14%
-13,13%
1,99%
1,99%
-3,78%
10,92%
2%*sauf pour
TOTAL DES PRODUITS
103 182 078
104 821 633
107 274 685
107 900 078
110 992 202
114 145 857
2,34%
0,58%
2,87%
2,84%
2,15%
5,33%
1,48%
RESULTAT PREVISIONNEL (EXCEDENT
1 786 927,96
1 849 814,00
4 790 060,00
3 131 664,00
3 364 300,00
3 697 592,00
Plan global de financement pluriannuel élaboré par l'établissement en 2012
Taux
retenu par
les HDL au
PGFP 2012
Taux moyen
annuel
constaté sur
la période
Taux retenu
pour
simuler le
PGFP 2012-
42/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
La chambre invite
l’établissement à la prudence et à l’estimation sincère de ses
charges et produits pour l’élaboration du plan global de financement pluriannuel 2014.
L
e plan d’investissement nécessaire à la mise en œuvre du schéma directeur
immobilier tel qu’il est prévu dans le projet d’établissement 2011
-
2016 n’est pas soutenable
financièrement pour l’établissement en l’absence
de mise en œuvre d’importantes
mesures
d’économies internes et en l’absence
d’octroi d’une aide à l’investissement par l’ARS.
Sa
situation financière, bien que saine à ce jour, ne lui
permet pas d’absorber un plan
d’investissement de 82
M€
sur les cinq prochaines années et encore moins de 165
M€
d’ici
2023.
5-
MARCHES PUBLICS
5.1-
La procédure d’achat
La politique et la fonction achat se sont progressivement structurées depuis 2010.
L
’établissement
dispose, depuis 2011, d’
un guide des bonnes pratiques, répondant, dans les
principes qu’il énonce
, aux règles fixées par le code des marchés publics.
Toutefois tous les achats ne sont pas centralisés au niveau de la cellule achats,
laquelle gère ceux
de l’établissement
(en fonctionnement et en investissement) hors
informatique et hors travaux. Les secteurs qui ne sont pas gérés par cette cellule
n’appliquent pas à ce jour l’intégralité des préconisations
du guide.
Cette cellule ne disposant de surcroit
que d’un seul agent
, sa polyvalence et sa
permanence ne sont pas assurées.
Enfin, j
usqu’en 2012, l’établissement ne disposait pas de tableau de bord achats lui
permettant de suivre et d’évaluer la per
formance de cette fonction.
5.2-
L’analyse par code nomenclature
Selon les termes de l’article 27 du Code des marchés publics
9
, les seuils en euros qui
déterminent le mode de passation des marchés publics s’apprécient par catégorie
homogène (dit aussi code
nomenclature). L’application d’un code nomenclature à l’intégralité
des achats effectués par l’établissement et la pertinence du code nomenclature défini par ce
dernier sont, par conséquent,
des critères fondamentaux d’appréciat
ion de
l’
application du
code des marchés publics.
9
Article 27 du code des marchés publics : «
Le pouvoir adjudicateur ne peut pas se soustraire à l'application du
présent code en scindant ses achats ou en utilisant des modalités de calcul de la valeur estimée des marchés ou
accords-cadres autres que celles prévues par le présent article.
II. - Le montant estimé du besoin est déterminé dans les conditions suivantes, quel que soit le nombre
d'opérateurs économiques auxquels il est fait appel et quel que soit le nombre de marchés à passer.
1° En ce qui concerne les travaux, sont prises en compte la valeur globale des travaux se rapportant à une
opération portant sur un ou plusieurs ouvrages ainsi que la valeur des fournitures nécessaires à leur réalisation
que le pouvoir adjudicateur met à disposition des opérateurs.
Il y a opération de travaux lorsque le pouvoir adjudicateur prend la décision de mettre en œuvre, dans une
période de temps et un périmètre limité, un ensemble de travaux caractérisé par son unité fonctionnelle,
technique ou économique.
2° En ce qui concerne les fournitures et les services, il est procédé à une estimation de la valeur totale des
fournitures ou des services qui peuvent être considérés comme homogènes soit en raison de leurs
caractéristiques propres, soit parce qu'ils constituent une unité fonctionnelle.
La délimitation d'une catégorie homogène de fournitures ou de services ne doit pas avoir pour effet de soustraire
des marchés aux règles qui leur sont normalement applicables en vertu du présent code.
Pour les marchés d'une durée inférieure ou égale à un an, conclus pour répondre à un besoin régulier, la valeur
totale mentionnée ci-dessus est celle qui correspond aux besoins d'une année.
»
43/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
L
’établissement
a fourni la liste de ses achats par code nomenclature. Les constats
sont les suivants :
une quasi stabilité de l’architecture des
codes nomenclatures définie par
l’établissement (237 codes nomenclature en 2010, 234 e
n 2011, 228 en 2012) ;
si l
’augmentation des achats avec code nomenclature est réelle (+15,44
%) elle
sera inférieure à celle des dépenses du titre 2 (+20 %) et du titre 3 (+28,33 %) qui,
additionnées progressent de 23,37 %. La proportion des achats réalisés hors code
nomenclature augmente donc sur les trois dernières années.
Le montant des achats réalisés hors code nomenclature n’est pas négligeable puisqu’il
s’élève à plus de 2,9
M€
se répartissant de la manière suivante :
comptes 60611, 60612, 606130, 606131 et 60618 « énergies » pour un montant de
1 022 023
€
;
compte 61112 «
l’imagerie
» et «GIE IRM/Scanner» pour un montant de 493 258
€
;
compte 61322 « locations de biens immobiliers » pour un montant de 1 078
244 €
(dont
un bail emphytéotique pour l’EHPAD des
Verdannes) ;
comptes 6226 et 6228 «honoraires et rémunérations diverses» pour un montant de
116 994
€
;
comptes 6245 «
transports d’usagers
» pour un montant de 241 901
€
;
compte 6263 « affranchissements » pour un montant de 130 447
€
.
Ces achats hors nomenclature regroupent des situations hétérogènes.
L’ordonnateur justifie certains de ces achats par le recours à des groupements
(groupement départemental pour la prestation ATSU des transports sanitaires dans le cadre
de l’aide médicale d’urgence, groupement départemental pour les dépenses d’intérim,
groupement d’intérêt économique IRM/scanner)
ou certains dispositifs contractuels comme
l’
adhésion à la régie municipale des eaux de Thonon-les-
Bains, l’existence d’un
contrat de
fourniture de l’énergie vapeur avec la centrale d’incinération du
syndicat de traitement des
ordures ménagères du Chablais ou d’anciens contrats passés avant l’ouverture à la
concurrence pour la livraison en gaz de certains sites de
l’établissement
.
La chambre invite l’établissement à régulariser sa situation en organisant une mise
en
concurrence notamment
dans les secteurs de l’électricité, du chauffage (pour la
blanchisserie), du gaz (pour le site de l’EHPAD de la Lumière du Lac e
t les logements pour
l’hébergement de professionnels de santé accueillis dans l’établissement), et des missions
d’assistance juridique.
L’attribution d’un code nomenclature permettant de délimiter
le périmètre de la
catégorie homogène des achats est une nécessité pour apprécier les seuils et mode de
passation qui en découlent.
5.3-
L’analyse de
quelques marchés
5.3.1-
Les marchés
de l’optimisation de l’information médicale
La qualité du processus de codage aux hôpitaux du
Léman n’étant pas optimale, la
d
irection de l’établissement a décidé
, dès 2009, de recourir à un prestataire externe pour
appuyer l’action du DIM interne (département d’information médicale) dans le processus
d’optimisation du codage.
Un
premier marché (2009/137) a été passé en procédure adaptée pour l’«
analyse et
l’optimisation des processus de codage de l’information médicale du centre hospitalier
intercommunal hôpitaux du Léman
», et attribué à ADVIMED puis notifié le 8 avril 2009 pour
44/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
un montant initial de 111 500,00
€
HT et dont l’objet était l’optimisation du codage des
séjours de l’année 2009.
En 2010, un second marché (2010/119) a été passé en procédure adaptée avec
comme objet l’
«intervention d’un médecin DIM consultant
pour la révision du codage des
résumés de sortie standardisés (RSS) avant envoi aux tutelles ». Ce marché a été attribué à
PLURISANTE et notifié le 15 janvier 2010 pour la période du 1
er
février 2010 au 31 janvier
2011, pour un montant de 66 000,00
€
HT. Son objet était la révision du codage des séjours
de l’année 2010 sur une base restreinte de dossiers ciblés à 80 unités par mois.
En 2011 a été passé le marché 2011/237
pour l’
«
intervention d’un médecin DIM
-
consultant pour
l’
accompagnement des pôles
» en matière de codage. Il a été attribué, après
appel d’offres,
à la société PLURISANTE et notifié le 10 mai 2011 pour une période de
12
mois renouvelable 2 fois. Le montant de ce marché s’élève à 380
850 € HT par an.
Il a
été renouvelé pour la période du 1
er
mai 2013 au 31 avril 2014. Son objet est le recodage de
tous les séjours de plus de 5 jours des années 2011 et suivantes avec possibilité de travail
avec le corps médical sur la pertinence des hospitalisations, les courriers et interventions à
visées analytiques et pédagogiques en directoire et au sein des ateliers de pôle.
Plusieurs observations sont à formuler. PLURISANTE, société déjà prestataire pour les
hôpitaux du Léman au moment de la publication du marché 2011/237 a été la seule à
déposer une off
re suite à la procédure d’appel d’offre
s. Alors que la société a formulé une
offre élevée par rapport à la prestation attendue,
la procédure n’a pas été déclarée sans
suite.
En définitive
, l’offre de PLURISANTE
propose l’intervention d’un médecin DIM
consultant à hauteur de 45 jours par an
(soit l’équivalent de 0,2 ETP médical) et une
intervention des équipes de consultants en information médicale pour le recodage à hauteur
de 30 jours par mois (soit l’équivalent d’1,7 ETP de technicien en information médi
cale), le
tarif de sa prestation (380
850 €
HT soit 455 496,50
€ TTC) permettait à lui seul d’envisager
de rémunérer une équipe complète en information médicale avec 2 médecins DIM à temps
complet et 3 à 4 TIM (techniciens en information médicale) dans la mesure où le coût brut
chargé d’un médecin DIM (praticien hospitalier)
est d’environ 110
000
€ et celui d’un TIM de
50 000 à 60 000 k
€
. Le surcoût de cette prestation par rapport à une solution interne est
important, et ce
d’autant plus que jusqu’au début
de l’année 2012, l’établissement a
conservé un médecin DIM en interne et qu’une équipe
interne
d’information médicale
est
encore
maintenue pour un coût brut chargé annuel d’environ 160
k
€
. Cette équipe se
c
ompose d’un attaché
(0,3 ETP),
d’un t
echnicien supérieur hospitalier (1 ETP),
d’une
adjointe administrative (1 ETP) et de deux assistantes médico-administratives, secrétaires
au DIM (2 ETP).
Le coût de la fonction DIM
s’élève
au global à plus de 615 k
€
alors qu’il devrait
être
compris entre 240 et 260 k
€
.
La chambre relève le
prix anormalement élevé de l’offre ac
ceptée par les hôpitaux du
Léman pour l’optimisation des processus de codage de l’information médicale
. Par ailleurs,
si la difficulté de recruter un médecin DIM compétent est à prendre en compte, un dispositif
faisant coexister une prestation externe avec le maintien d’une équipe DIM interne,
ne
semble pas efficient.
5.3.2-
Le paiement d’une prestation en information médicale sans passation de
marché.
Par un courrier de l’ARS en date du 10
juillet 2012, les hôpitaux du Léman ont été
informés de la tenue d’un contrôle de la production des informations médico
-administratives
dans le cadre de la tarification à l’activité. Ce contrôle devant avoir lieu à compter du 22 août
45/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
2012
, l’établissement
a souhaité, pour préparer ce contrôle dans les délais impartis, être
accompagné par un prestataire externe connaissant
l’établissement. Les hôpitaux du Léman
ont donc renoncé à toute mise en concurrence en demandant à la société PLURISANTE
d’établir un dev
is chiffrant cette mission. Le montant
s’élève à 55
315 € TTC.
5.3.3-
Les marchés de la construction du bâtiment de médecine
Le projet de construction du bâtiment de médecine fait suite à la décision de regrouper
les activités hospitalières de Thonon et d’
Évian
sur le site de l’hôpital G. Pianta à Thonon.
Les hôpitaux du Léman ont procédé à la vente de leurs locaux situés à Évian en prévision de
ce transfert. Ces locaux devant être libérés le 1
er
janvier 2011 sous peine d’une astreinte
élevée, l’une des premièr
es considérations qui a orienté le choix de la direction vers une
procédure de conception
–
réalisation a été la rapidité de livraison du bâtiment.
Cette opération s’est traduite par la passation d’un marché
de conception-réalisation et
d’
un marché de mission de contrôle technique.
5.3.3.1-
Le marché de conception réalisation (marché 147/2009)
A l’issue d’un concours qui a conduit à recevoir 7 propositions et à en admettre quatre
à concourir,
l’ordonnateur,
par décision n° 73/2009 du 13 mai 2009, a attribué ce marché à
un groupement dont le mandataire est Eiffage, (avec trois entreprises co-traitantes).
L’acte d’engagement,
signé le 25 mai 2009,
fait état d’un
montant de 15 119 000
€ HT
(18 082 324
€ TTC) auquel vient s’ajouter une option de 710
000€ HT pour
la réalisation d’un
service de 10 lits de soins palliatifs.
Quatre avenants successifs ont été passés pour un montant total de 2 694 672,2
€
HT,
entraînant une augmentation de 17,1 % par rapport au marché initial (15 829 000
€
HT).
Un premier avenant du 7 septembre 2010 expose ses fondements dans le préambule :
«
Dans le cadre de l’exécution du marché, plusieurs événements successifs sont
intervenus :
1/ Validation des études projet : le titulaire a contesté le bien fondé du rejet des
premières études de projet par les hôpitaux du Léman. Cette contestation a fait
l’objet d’un courrier daté du 25 février 2010 au terme duquel le titulaire se réservait
la
faculté
de
solliciter
un
allongement
des
délais
d’exécution
ainsi
que
l’indemnisation du préjud
ice consécutifs aux délais supplémentaires de validation
des études du projet modifiées.
2/ Modification du système de fondation : en suite de la réalisation des études
géotechniques, le titulaire a dû modifier le système de fondation prévu. Par courrier
en date du 25 février 2010, le titulaire s’est réservé la possibilité de solliciter
l’indemnisation du surco
ût consécutif, évalué à 488
609 € HT selon
le devis du
18
décembre 2009, ainsi que l’octroi d’un délai supplémentaire d’exécution de six
semaines.
3/ Modification de certaines prestations :
Création de 4 lits supplémentaires de dialyse ;
Suppression de l’unité de soins palliatifs
;
Création d’un service de réanimation
;
Ajustement de certaines prestations.
46/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
Au regard du chiffrage présenté par le titulaire pour la prise en compte de ces
modifications, le maître de l’ouvrage a décidé de
:
Maintenir la création de 4 lits supplémentaires de dialyse ;
Supprimer l’unité de soins palliatifs
;
Reporter la création de l’unité de réanimation, mais intégrer
immédiatement au
programme les dispositions constructives nécessaires à sa réalisation ultérieure ;
Apporter des modifications sur certaines prestations ».
Le montant du marché est ainsi porté à 16 145 048,59
€ HT, l’incidence économique
de cet avenant étant de 316
048,59 € HT. Elle
se décompose de la manière suivante :
-587 033,37
€ HT pour la suppression de certaines prestations (dont 494
729
€ HT
pour la suppression de l’unité de soins palliatifs)
+658 777,46
€ HT au titre de prestations
supplémentaires demandées par le maître
d’ouvrage (dont 328
669,71
€
HT au titre des dispositions constructives pour l’unité
de
réanimation). Les coûts correspondant aux dispositions constructives de la réanimation ont
été payés par les hôpitaux du Léman alors que la réanimation a été exclue du bâtiment de
médec
ine et n’a jamais été réalisée, ce qui a engendré des surcoûts par rapport à la simple
création de réserves foncières (déjà partiellement intégrées dans le volume initial du
bâtiment et donc dans le périmètre initial du marché) utilisées ensuite pour un usage autre
(unité d’hébergement).
L’inclusion de ces dispositions constructives pour la réanimation a
par ailleurs engendré des surcoûts indirects sur la mission de contrôle technique.
+244
304,50 €
HT au titre de l’incidence des travaux supplémentaires engendrés par
les prestations demandées en sus par le maitre d’ouvrage.
Selon cet avenant, «
le titulaire prendra à sa charge l’intégralité des incidences de la
modification du système de fondation et renonce en conséquence à toute réclamation ou
recours contentieux de ce chef notamment en termes indemnitaire ou de calendrier
. »
Il est possible d’en déduire
que les surcoûts actés par l’avenant n°
1 ne découlent pas
des sujétions techniques imprévues,
mais bien de l’évolution des besoins du maître
d’ouvrage et du changement partiel de l’objet des travaux (suppression de l’unité de soins
palliatifs, intégration des dispositions constructives pour la construction d’une réanimation).
L’avenant n°
2, du 28 février 2011 acte la suppression de prestations et les demandes
de prestations supplémentaires par les hôpitaux du Léman.
Le
montant des prestations supprimées s’élevait à 4
799,04
€
HT. Celui des demandes
de prestations supplémentaires (dont les dispositions constructives pour création d’une unité
de gériatrie et la création d’une rampe d’accès vide sanitaire, la réfection du local à archives
et la mise en place d’une gaine tête de lit double), s’élevait à 195
307,96
€ HT.
Les hôpitaux du Léman avaient fait part de leur désaccord sur les montants des devis
proposés
en s’appuyant sur le terme
du programme contractuel incluant ces prestations
dans l’objet initial du marché. Les parties n’
étant pas parvenues à un accord, elles ont
convenu du traitement global suivant
: inclusion de l’ensemble de trois prestations
(protections PVC dans les chambres, cloison circulation zone D, galerie logistique) dans le
périmètre contractuel, obligeant le titula
ire au titre de l’exécution du marché en contrepartie
d’une augmentation du prix du marché pour un montant global de 19 619,51
€ HT
correspondant au paiement de ces trois prestations.
L’incidence économique est donc de
210
128,43
€ HT, port
ant le montant du marché à
16 355 177,02
€ HT.
47/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
L’avenant n°
3, du 29 juin 2011, acte le fait qu
’
«
au cours de l’évolution du marché, le
maître d’ouvrage a souhaité faire évoluer la destination de certaines surfaces de l’ouvrage
»,
notamment en créant une unité de
court séjour gériatrique (l’opération d’aménagement des
soins palliatifs en unité de court séjour gériatrique est chiffrée à elle seule à
1 290 826,87
€
HT).
L’incidence
économique
de
ce
troisième
avenant
s’élève
à
2 094 506,32
€
HT, ce qui porte le montant du marché à 18 449 683,34
€
HT.
L’incidence économique
des 3 avenants successifs est de 2 620 683,34
€
HT à rapporter
à un montant de marché initial de 15 829 000
€ HT (15
119 000
€
HT et une option de
710 000
€), soit une augmentation de 16,55
%.
Par courrier du 3 août 2011
, le trésorier avait soulevé le risque d’illégalité de ces
avenants qui aboutissent à une augmentation du montant du marché initial au-delà du seuil
de 10 à 15 % communément admis par la jurisprudence et qui pour une part en changent
partiellement l’objet,
contrevenant
ainsi
aux dispositions de l’article 20 du code des marchés
publics
10
.
L’ordonnateur a répondu par un
courrier en date du 25 août 2011
en isolant l’opération
de substitution des soins palliatifs par une unité de court séjour gériatrique (mais en omettant
d’inclure les dispositions constructives de cette dernière unité ainsi que celles relatives à la
création d’une unité de réanimation non prévue au programme) et en arguant de l’intérêt du
service pour insister sur le respect impératif des délais de réalisation du marché. Ces
arguments ne sont toutefois pas de nature à remettre en cause le fait que la destination des
surfaces de l’ouvrage ait été changée de manière substantielle et que ces modifications
auraient dû fair
e l’objet d’un marché complémentaire plutôt que d’un avenant
L’avenant n°
4 du 16 octobre 2011 acte des prestations supplémentaires pour un
montant global de 73 988,86
€ (portant le montant du marché à 18
523 672,2
€ HT).
La
passation de cet avenant, met en évidence la mauvaise évaluation initiale des besoins par le
maître d’ouvrage lors d
e la rédaction du programme. Il porte à 17,1 %
l’incidence
économique des avenants successifs par rapport au marché initial.
Le 14 octobre 2011 a été passé un marché complémentaire au marché de conception-
réalisation pour la construction du bâtiment de médecine. Son objet est «
la mise en
conformité des circulations sur le bâtiment principal consécutivement aux travaux opérés au
titre du marché de conception-réalisation du bâtiment médecine
». Le bureau de contrôle a
constaté la non-conformité des circulations de la zone « administration » et en particulier celle
des salles de réunion. L
’ordonnateur
justifie le recours à ce marché complémentaire ainsi :
«
l’information tardive de cette non
-
conformité d’une part, les contraintes de libération des
locaux préfabriqués utilisés provisoirement d’autre part constituent des contraintes de temps
pour effectuer ces transformations. Seul le recours aux prestataires intervenant sur
l’opération du bâtiment de médecine permettait de
réaliser ces
transformations de mise en
conformité en respectant ces contraintes techniques et temporelles. Il résulte de ce qui
précède que le recours au marché complémentaire est justifié dès lors que la survenance de
cette
non-
conformité n’était pas raisonnablement prévisible à ce stade de l’opération. Par
ailleurs, la réalisation de ces travaux est nécessaire au parfait achèvement du bâtiment
médecine rattaché au bâtiment principal dans la mesure où elle est indispensable à la
conformité aux règles de sécurité de ce dernier
». Ce marché complémentaire a été passé
pour un montant de 118 195
€ HT (141
361,22 € TTC).
À
la suite du rapport d’observations provisoires, l’établissement a fait parvenir à la
chambre un bilan financier de la construction du bâtiment de médecine. En revanche, le
10
Article 20 du code des marchés publics :
« En cas de sujétions techniques imprévues ne résultant pas du fait
des parties, un avenant ou une décision de poursuivre peut intervenir quel que soit le montant de la modification
en résultant. Dans tous les autres cas, un avenant ou une décision de poursuivre ne peut bouleverser
l'économie du marché, ni en changer l'objet.
».
48/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
montant des avances consenties ainsi que l’assiette de calcul des révisions n’ont p
as été
communiqués. Il n’a donc pas pu être vérifié que les montants des avances avaient bien été
exclus du périmètre de révision.
5.3.3.2-
Le marché de mission de contrôle technique (marché 216/2008)
Les prestations supplémentaires actées par avenants successifs dans le cadre du
marché de conception-réalisation ont eu pour conséquence de générer des contrôles
complémentaires et un allongement de la durée d’intervention de la
mission de contrôle
technique. L
’incidence économique sur le marché de mission de contrôle technique s’est
ainsi élevée à 35,76 %
du montant du marché initial, ce qui bouleverse l’économie générale
du contrat.
L’ordonnateur précise
que «cet avenant est consécutif aux modifications apportées au
marché de conception réalisation n° 147/2009,
du fait d’une part des études supplémentaires
au titre du contrôle technique que les modifications du marché initial ont engendré (pour la
réanimation et l’
unité de court séjour gériatrique) et,
d’autre part
, du temps de réalisation des
travaux qui s’est a
llongé du fait des modifications susmentionnées ».
L’ordonnateur justifie
également le recours à l’avenant par la nécessité de conserver le même contrôleur
technique sur toute
la durée de l’opération.
Cela aurait cependant pu être le cas dans le
cadre d’un
marché complémentaire.
5.3.3.3-
Synthèse sur les marchés relatifs à la construction du bâtiment de
médecine
L
’analyse des marchés de conception
-réalisation et du marché de contrôle technique
permet de relever que les avenants ont bouleversé l’objet du marché
(essentiellement pour
le marché de conception réalisation) et que cela a engendré des hausses de coûts
approchant pour l’un, dépassant pour l’autre
,
le seuil d’alerte de
15 à 20 % indiqué par la
circulaire du 3 août 2006 portant manuel d’application du CMP
(art. 14-7)
. L’ordonnateur
indique que ce seuil doit être apprécié comme un seuil de vigilance et que son dépassement
n’est pas constitutif en soi d’un bouleversement de l’économie générale du marché en
question
. Il s’appuie pour ce faire sur l’arrêt du 25 février 2013 de la Cour d’administrative
d’appel de Paris
11
.
La chambre relève que le cas d’espèce n’est pas transposable à la
11
L’ordonnateur s’appuie sur l’arrêt de la Cour administrative d’appel de Paris
du 25 février 2013 (n° 12PA01067,
n° 12PA00864, n° 12PA00638) : augmentation de 28.48 %), le marché de conception réalisation ne doit pas
être assimilé à un m
arché de fourniture où les quantités sont déterminables à l’avance. Par nature, les besoins
des marchés de conception-réalisation, sont précisés au fur et à mesure de son exécution. En outre, la
complexité et l’ampleur du projet justifie l’adaptation du pr
ogramme et plus exactement un changement
d’affectation de certains locaux, nécessitant des modifications des aménagements intérieurs, moyennant un
supplément de prix.
On notera toutefois que dans le cas d’espèce, il s’agissait d’un marché de maitrise d’œuv
re.
Les hôpitaux du Léman mettent
en avant l’arrêt de la Cour administrative d’appel de Paris du 25 février 2013
pour avancer qu’un marché de conception
-
réalisation échapperait aux dispositions de l’article 20 du code des
marchés publics et qu’il ne peut être opposé à la gestion d’un tel marché le bouleversement de son économie
générale ou de son objet.
Or, l’arrêt du 25 février 2013 de la CAA de Paris (n°
12PA01067, n°12PA00864, n° 12PA00638) concerne un
marché de maitrise d’œuvre. En outre, dans cet
arrêt, la CAA de Paris précise : «
Considérant que les
dispositions précitées de la loi du 12 juillet 1985 et du décret du 29 novembre 1993, qui, dans le cadre posé par
l'article 19 du code des marchés publics, autorisent le maître d'œuvre à modifier le pr
ogramme des travaux ou
des prestations pendant les études d'avant-projet, doivent se combiner avec celles de l'article 20 précité de ce
code, qui interdisent au maître de l'ouvrage de conclure un avenant qui aurait pour effet de bouleverser
l'économie du marché ou d'en changer l'objet ; qu'il ne résulte, en effet, d'aucune disposition du code des
marchés publics, ni de la loi du 12 juillet 1985 et de son décret d'application, que les avenants aux marchés de
maîtrise d'œuvre conclus à prix provisoires seraie
nt soustraits à la règle générale fixée par l'article 20 de ce
code dans son chapitre X relatif à l'ensemble des avenants, et ce nonobstant le caractère réglementaire de ces
dispositions
; »
La CAA confirme donc qu’un marché de conception
-
réalisation n’échappe pas à l’application de l’article 20 du
code des marchés publics. En revanche, après avoir confirmé l’application générale de l’article 20 du code des
marchés publics à l’évolution de la rémunération des maîtres d’œuvres, la cour écarte ensuite la pos
sibilité de
reconnaître un bouleversement de l’économie du contrat lorsque l’avenant entérine des évolutions de
49/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
situation rencontrée par les hôpitaux du Léman et que les changements multiples de
destination des locaux sont en eux seuls cons
titutifs d’un bouleversement de l’objet du
marché qui vient conforter la thèse d’un
bouleversement
de l’économie générale
dudit
marché
dont le pourcentage d’augmentation (17
% après les quatre avenants) par rapport au
marché initial n’était qu’
un indicateur. La chambre relève que des surcoûts ont été supportés
par les hôpitaux du Léman
alors qu’ils
auraient pu être évités si les besoin initiaux avaient
été correctement définis
; définition initiale non pertinente des besoins sur laquelle s’appuie
le directeur en fonction à compter de septembre 2010 pour justifier les changements de
destination des locaux qu’il a été amené à demander au prestataire.
La chambre relève que le marché de conception-réalisation du bâtiment de médecine
et le marché relatif à la mission de contrôle technique afférente, ont subi, par voie
d’avenants, des bouleversements substantiels dans leur économie générale et dans leur
objet. Même si le choix de recourir à des avenants a été dicté par des impératifs
compréhensibles (prise de conscience de la non pertinence des choix fait antérieurement
dans le cadre du marché -
à l’instar de l’installation de l’unité de réanimation au sein d’une
unité de médecine éloignée du plateau technique- , nécessité de raccourcir les délais,
complexité des travaux en milieu occupé avec un inconfort pour les patients et perte
d’activité), ces surcoûts auraient pu être évités par une définition initiale des besoins plus
pertinente. La chambre recommande à l’établissement d’être plus rigoureux et précis dans l
a
définition des besoins initiaux afin d’éviter les bouleversements susmentionnés, lesquels
contreviennent aux dispositions du code des marchés publics.
6-
GESTION DES RESSOURCES HUMAINES ET DEPENSES DE PERSONNEL
6.1-
Pilotage et efficience
6.1.1-
Le pilotage de la masse salariale
6.1.1.1-
Sur la connaissance des dépenses de personnel
Le tableau n° 26 présente
l’intégralité des dépenses de personnel en incluant celles qui
relèvent de comptes hors titre 1 de dépenses.
Tableau n° 26 : périmètre des dépenses de personnel
2009
2010
2011
2012
Titre 1
Total
60696883,6
62691665,4
64101060,2
67860798,4
Titre 3
6225
indemnités comptables et
régisseurs
0
0
12743,79
6245 transports collectifs de personnel
0
0
33,21
0
dépenses de formation au c.628
6587
participation frais de stage
EHESP
43415,64
43415,64
43415,64
38068,6
Titre 4
6721
ch. de personnel sur ex.
antérieurs
0
0
8995,8
1754,75
68743 dotation provision CET
349869
331695
998654,15
394355
Dépenses de personnel hors titre 1
393284,64
375110,64
1051098,8
446922,14
TOTAL dépenses de personnel
61090168,2
63066776,1
65152159
68307720,6
dépenses de personnel par correction du titre 1
1,00647949
1,00598342
1,01639753
1,00658587
Source : établissement
programme qui se rapportent à des missions indissociables des prestations du marché initial, nonobstant le fait
qu’il augmente la rémunération du maître d’œuvre de près de 29
%. La cour analyse bien le marché de maitrise
d’œuvre en tant que tel et considère que le taux de dépassement du marché initial ne suffit pas à se prononcer
quant au bouleversement de l‘économie générale du marché, en l’absence de bouleversement de l’objet.
50/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
6.1.1.2-
La fiabilité des comptes de personnel
Le solde des provisions
pour CET, selon les tableaux fournis par l’établissement et
après valorisation des jours générés par agent selon le barème décrit dans l’article 4 de
l’arrêté du 6 décembre 2012
relatif au compte épargne-temps dans la fonction publique
hospitalière
, auquel il convient de rajouter les charges patronales afin de provisionner le coût
réel pour l’établissement de l’indemnisation du CET
, devrait être, pour le personnel non
médical, de 403 470,28
€ à fin 2012 alors que le montant de la pr
ovision réalisée à ce titre
est de 566
054,72 €
; a contrario, pour le personnel médical, le montant enregistré au
compte 142 était de 1
605 599,35 € alors que le montant de la
provision aurait dû être de
1 748 069,25
€
en reprenant la valorisation unitaire brute précisée dans le décret du
27 décembre 2012 à laquelle les charges patronales se rajoutent. Le niveau de provision est
donc globalement conforme au nombre de jours de CET générés avec cependant des
déséquilibres entre les catégories de personnels dus à des inexactitudes dans les modalités
de valorisation des charges.
Toutefois, il est relevé que la gestion des comptes épargne temps ne fait pas l’objet
d’une traçabilité suffisante (pas de demande signée par les agents). L’établissement affirme
que les demandes se font par écrit pour le personnel non médical sans pour autant que les
documents attestant de cette pratique ait pu être fournis.
Concernant les reports de charges, aucune pratique de ce type n’a été
relevée sur la
période contrôlée
. Les primes sont rattachées à l’exercice budgétaire concerné. Le niveau
de charges de personnel sur exercice antérieur est marginal sauf en 2008 où ont été payées
les heures supplémentaires liées aux exercices antérieurs (conformément au décret du
14 mai 2008) et la régularisation de TVA suite au contrôle fiscal.
L’établissement est à jour de ses obligations, notamment fiscales et ne rencontre pas
de difficultés pour payer ses charges sociales.
6.1.1.3-
Les données budgétaires
Tableau n° 27 : ratios relatifs aux dépenses de personnel
2009
2010
2011
2012
2009/2012
dépenses totales
91 115 566,15 €
96 164 641,41 €
101 395 150,20 €
108 139 784,96 €
+18,68%
dont titre 1 (D1)
60 696 883,60 €
62 691 665,40 €
64 101 060,20 €
67 860 798,40 €
+11,80%
recettes totales
91 472 898,46 €
100 494 380,46 €
103 182 078,16 €
109 927 091,54 €
+20,17%
dont titre 1 (R1)
65 359 369,54 €
65 793 711,15 €
72 275 395,32 €
71 674 156,46 €
+9,66%
D1 / dépenses
66,62%
65,19%
63,22%
62,75%
D1 / R1
92,87%
95,29%
88,69%
94,68%
" marge"
7,13%
4,71%
11,31%
5,32%
DONNEES GENERALES en €
Source : établissement
La marge - qui indique le pourcentage des recettes du titre 1 non consommées par les
charges de personnel du titre 1
–
est fluctuante facialement mais globalement en diminution
sur la période (il faut en effet retraiter les recettes de titre 1 des recettes exceptionnelles
perçues en 2011).
Tableau n° 28 : évolution des dépenses de personnel en regard des recettes
assurance maladie
2008
2009
2010
2011
2012
2008/2012
Total dépenses de personnel
(CRPP)
38 274 052
39 351 005
41 181 150
41 950 949
44 655 583
16,67 %
Recettes TITRE 1
63 303 400
65 359 370
65 793 711
72 275 395
71 674 156
13,22 %
Source : CRC
51/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
L’augmentation des dépenses de personnel sur la p
ériode 2008-2012 est importante,
16,67 %, alors que les recettes de titre 1 ne progressent dans le même temps que de
13,22 %.
Tableau n° 28 bis
: détail des dépenses de personnel par chapitre en € (budget consolidé)
chapitre
2008
2009
2010
2011
2012
2008/2012
Personnel non médical
titulaire et stagiaire
6411
30 841 451,67
30 708 252,24
31 102 505,77
30 763 813,07
31 736 960,85
+2,90 %
personnel CDI
6413
2 196 885,08
2 460 390,72
2 995 459,90
3 315 530,23
3 614 822,84
+64,54 %
personnel CDD
6415
2 714 945,17
3 174 223,40
3 271 944,05
3 767 164,52
5 349 601,18
+97,04 %
contrats soumis à
dispositions particulières
6416
375 987,82
395 173,41
451 660,02
301 346,87
198 596,17
-+47,18 %
autre personnel
6417
56 326,54
50 362,61
78 977,10
71 484,48
65 743,93
+16,72 %
Sous total non médical
36 185 596,28
36 788 402,38
37 900 546,84
38 219 339,17
40 965 724,97
+13,21 %
personnel médical
praticiens hospitalier
6421
5 030 131,76
5 186 617,63
5 537 432,81
5 878 036,42
5 921 223,96
+17,72 %
praticiens attachés
6422
395 929,23
730 100,65
684 386,50
763 259,22
912 865,29
+130,56 %
autres praticiens (cont,
internes,
6423/24
332 209,51
568 756,78
806 756,29
859 940,46
876 330,25
+163,79 %
permanences des soins
6425
1 321 684,62
1 231 834,24
1 253 149,46
1 238 965,25
1 298 772,40
-+1,73 %
Sous total
médical
7 079 955,12
7 717 309,30
8 281 725,06
8 740 201,35
9 009 191,90
+27,25 %
Personnel intérimaire
621
277 706,09
539 426,99
561 445,30
432 384,12
510 225,81
+83,73 %
Total dépenses de
personnel
43 543 257,49
45 045 138,67
46 743 717,20
47 391 924,64
50 485 142,68
+15,94 %
Source : établissement
L
’analyse
de cette augmentation des rémunérations, conduit à
dissocier l’effet volume
de l’effet prix. L’établissement ayant fourni la répartition des ETP par budget et par statut
mais n’ayant pu fournir le détail de la masse salariale par budget et par statut, cette analyse
croisée des évolutions en volume et en masse salariale a été réalisée au niveau du budget
consolidé.
Tableau n° 29 : effectifs médicaux par catégorie (budget consolidé)
Source : établissement
L
’augmentation du nombre d’ETP médicaux
(hors personnels extérieurs) est de
12,89 %
entre 2008 et 2012 alors que l’augmentation de la masse salariale médicale (hors
charges) sur la même période est de 27,25 %
ce qui signifie que l’e
ffet prix explique plus de
14 points de cette augmentation, soit plus de la moitié du phénomène.
Personnel médical
(en ETP moyens sur l'année)
Statut
qualification RH
2008
2009
2010
2011
2012
Ecart 2008-
2012
Evolution
en %
PERMANENT
PH temps partiel
5,00
3,92
2,57
2,50
2,73
-2,27
-45,39%
PH temps plein
69,85
67,83
83,11
83,03
81,40
11,55
16,53%
Praticiens attachés renouvelables
10,85
16,35
15,19
17,22
19,76
8,91
82,20%
Praticiens contractuels sans renou
0,51
0,01
0,02
-0,48
-95,16%
Total PERMANENT
86,21
88,10
100,87
102,75
103,92
17,71
20,54%
NON PERMANENT
Internes et étudiants en médecine
10,24
13,79
14,61
15,47
13,27
3,03
29,60%
PH temps plein
7,97
8,93
-7,97
-100,00%
Praticiens contractuels sans renou
1,01
0,76
1,28
2,33
1,83
0,81
80,54%
Total NON PERMANENT
19,22
23,48
15,89
17,80
15,09
-4,12
-21,46%
Total général personnel médical
105,42
111,58
116,76
120,55
119,01
13,59
12,89%
52/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
Tableau n° 30 : effectifs non médicaux par catégorie
Source : établissement
L
’augmentation
des ETP non médicaux (hors personnel extérieur) est de 8,92 % entre
2008 et 2012 alors que l’augmentation de la masse salariale non médicale (hors charges)
sur la même période est de 13,21 %
ce qui signifie que l’effet prix explique cette
augmentation pour plus de quatre points.
L
’
augmentation de 4,8
M€
de la masse salariale non médicale est principalement due à
celle des dépenses de personnels en contrat à durée déterminée (+2,6
M€
), soit une
augmentation de 97 % entre 2008 et 2012 en termes de coûts pour une augmentation en
volume de 78,4 % (+103 ETP).
L’
effet prix est
important, l’augmentation des coûts de
personnels en CDD étant de 19 points supérieure à l’augm
entation en ETP de cette même
catégorie de personnels sur la période. Cette augmentation est également due, pour une
part importante (+1,4
M€
) aux dépenses de personnels en contrats à durée indéterminée qui
augmentent de 64,54 % (contre une augmentation de 60,67 %
en nombre d’ETP).
L’effet prix très positif dans la catégorie des personnels contractuels s’explique par une
politique de recrutement à des niveaux davantage liés à la rareté de certaines qualifications
qu’à
l’expérience ou
aux compétences des personnels recrutés.
Les personnels titulaires expliquent l’augmentation de la masse salariale à hauteur de
895 509
€ soit
une augmentation extrêmement maîtrisée en quatre ans de +2,9 % en masse
salariale mais avec un effet volume en baisse (-1,3 %, soit une diminution de 14 ETP) et un
effet prix qui reste positif. Cet
effet prix s’explique quasiment exclusivement par les mesures
catégorielles et par une p
olitique d’avancement généreuse
.
Une nette diminution de la proportion des personnels titulaires qui représentaient
81,4 % des effectifs en 2008 mais seulement 73,7 % en 2012 est relevée, en faveur des
personnels contractuels dont le poids sur la période passe de 5,9 % à 8,7 % pour les CDI et
de 10 % à 16,3 % pour les CDD.
Personnel non médical
(en ETP moyens sur l'année)
Statut
Qualification RH
2008
2009
2010
2011
2012
Ecart 2008-
2012
Evolution
en %
Titulaires et stagiaires
intervenants
0,25
Personnel administratif
117,92
118,16
118,32
114,27
120,88
2,97
2,51%
Personnel soignant et éducatif
808,96
797,72
798,17
783,83
781,11
-27,85
-3,44%
Personnel médico-technique
38,84
38,84
38,28
37,28
37,73
-1,11
-2,86%
Personnel technique
112,94
111,37
121,62
124,92
124,90
11,96
10,59%
Total titulaires et stagiaires
1078,66
1066,34
1076,39
1060,29
1064,62
-14,04
-1,30%
Apprentis
4,90
4,96
8,50
6,61
5,99
1,08
22,06%
Contrats à durée indéterminée
Personnel administratif
16,53
18,03
21,92
21,85
23,34
6,81
41,23%
Personnel soignant et éducatif
31,26
37,81
53,09
61,43
65,97
34,72
111,07%
Personnel médico-technique
5,31
5,60
6,14
6,62
5,80
0,49
9,27%
Personnel technique
25,54
28,39
31,00
30,73
31,22
5,68
22,26%
Total contrats à durée indéterminée
78,63
89,84
112,15
120,63
126,34
47,71
60,67%
Contrats à durée déterminée
Personnel administratif
16,83
18,62
21,51
22,24
22,05
5,23
31,07%
Personnel soignant et éducatif
83,01
95,94
100,94
113,17
166,98
83,98
101,17%
Personnel médico-technique
5,19
6,62
7,78
6,93
7,05
1,87
35,95%
Personnel technique
27,08
29,41
22,34
27,33
39,58
12,50
46,15%
Total contrats à durée déterminée
132,10
150,59
152,57
169,67
235,66
103,57
78,40%
Contrats soumis à dispositions particulières
31,37
31,84
28,16
17,89
11,35
-20,02
-63,83%
1325,66
1343,57
1377,76
1375,10
1443,96
118,29
8,92%
Total général personnel non médical
53/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
Tableau n° 31 : Effectifs non médicaux par catégorie
Source : établissement
Cette augmentation, entre 2008 et 2012, des personnels contractuels au détriment des
personnels titulaires est particulièrement prégnante chez les personnels soignants et
éducatifs au sein desquels le nombre de titulaires a significativement diminué (-27 ETP)
quand le nombre de personnels soignants et éducatifs contractuels augmentait (+83,98 ETP
en CDD et +34,72 ETP en CDI). Les recrutements des personnels soignants et éducatifs se
sont ainsi effectués prioritairement parmi les personnels contractuels non seulement pour
accompagner et permettre le développement de l’activité, mais également pour pallier la
diminution des personnels titulaires.
L’établissement justifie ce recours aux contractuels par
les difficultés
qu’il rencontre
à fidéliser le personnel titulaire notamment du fait du coût élevé
de la vie dans le Chablais. Ce phénomène se retrouve avec une ampleur moindre au sein
des personnels médico-techniques. Au global les effectifs soignants/éducatifs et médico-
techniques progressent respectivement de 9,92 % et 2,53 % sur la période 2008-2012, ce
qui reste en deçà de la progression de l’activité
(13,6 %).
S’agissant du
personnel soignant, l’augmentation principale a eu lieu entre 2011 et
2012 (+56 postes en 2012 par rapport à 2011). Sur la période, 41 postes ont été créés dans
le secteur chirurgical pour faire face à l’augmentation d’activité anticipée suite à la fermeture
de la clinique Lamartine.
La catégorie des personnels administratifs a enregistré une augmentation des effectifs,
tous statuts confondus (+2,97 ETP titulaires, +6,81 ETP en CDI, +5,23 ETP en CDD soit une
augmentation de 15,01 ETP équivalant à une évolution de +9,92 % entre 2008 et 2012) qui
s’explique en partie par des recrute
ments de secrétaires médicales.
Ce phénomène est égalemen
t observé avec davantage d’ampleur pour la catégorie
des personnels techniques (11,96 ETP titulaires, 5,68 ETP en CDI et 12,5 ETP en CDD).
Les ETP des personnels techniques ont donc augmenté, entre 2008 et 2012, de 30,14 ETP,
soit une augmentation de 18,21 % alors que le personnel non médical dans sa globalité
augmente de 8,92 % sur cette même période. Cette augmentation ne semble pas justifiée
car sa corrélation avec l’activité est moindre et le renforcement de l’équipe de sécurité
avancé comme cause par l
’établissement
n’explique que très partiellement le phénomène.
L’analyse par budget permet de faire ressortir des évolutions contrastées entre
secteurs.
54/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
Tableau n° 31 bis : effectifs non médicaux en ETP par catégorie et par budget
Pour le budget principal, 122 postes (hors les contrats à dispositions particulières) ont
été créés entre 2008 et 2012, dont 66 % concernent le personnel soignant et éducatif et
23 % le personnel technique.
Plus précisément,
en ce qui concerne l’évolution des ETP de personnel technique, le
tableau ci-après retrace les effectifs rémunérés de décembre pour 2008 et 2012 :
Tableau n° 31 ter : effectifs des personnels techniques par secteur
Source : établissement
La principale évolution concerne le service sécurité qui multiplie pratiquement par trois
son effectif sur la période, pour permettre de répondre à la réglementation en matière de
sécurité incendie suite au classement
de l’établissement en catégorie 1
12
. Les services
techniques sont aussi concernés du fait d’une montée en charge de l’équipe d’électriciens
pour les mêmes raisons. Les services logistiques et de transport connaissent une forte
augmentation de personnels sur cette période. L
’établissement justif
ie cette augmentation
par une évolution du périmètre d’intervention
(mise en place de structures de psychiatrie en
ville à Thonon et à Évian, d
éveloppement de l’activité d’hospitalisation à domicile
, mise en
place du groupement de coopération sanitaire de laboratoire
). L’établissement a également
développé ses ressources internes en matière de transports ambulanciers afin de faire des
économies sur les prestations extérieures. Par ailleurs, les tâches logistiques ont
progressivement été retirées aux soignants (transports des prélèvements de biologie, armoires
repas, armoires pharmacie, complémentation des consommables
d’épicerie, produits entretien,
etc.) pour être transférées sur les personnels logistiques. L
’ouverture du
nouveau bâtiment de
12
L’établissement a en effet été classé en ERP1 (établissement recevant du public, catégorie 1) par la
commission de sécurité incendie suite à la construction du bâtiment de médecine.
PERSONNEL NON MEDICAL (ETP moyens par an)
2008
2009
2010
2011
2012
Ecart
2012/2008
%
Personnel administratif
145,30
147,81
154,67
151,14
158,67
13,37
9,20%
Personnel soignant et éducatif
727,25
724,13
747,18
758,77
807,89
80,63
11,09%
Personnel médico-technique
49,33
51,07
52,20
50,83
50,58
1,25
2,53%
Personnel technique
164,65
166,89
172,35
180,64
193,10
28,45
17,28%
Apprentis
3,90
4,20
7,01
5,05
3,22
-0,69
-17,56%
contrats dispo particulières
29,29
31,76
27,73
17,89
11,35
-17,95
-61,26%
sous total
1119,74
1125,86
1161,14
1164,32
1224,81
105,07
9,38%
Personnel administratif
5,96
7,00
7,06
7,22
7,60
1,64
27,50%
Personnel soignant et éducatif
195,97
207,34
205,02
199,67
206,18
10,20
5,21%
Personnel médico-technique
0,00
Personnel technique
0,91
2,27
2,61
2,34
2,60
1,69
186,63%
Apprentis
1,00
0,76
1,48
1,56
2,77
1,77
176,78%
contrats dispo particulières
2,08
0,08
0,43
0,00
0,00
-2,08
-100,00%
autres
0,25
0,35
0,00
205,92
217,71
216,62
211,13
219,15
13,23
6,42%
TOTAL GENERAL
1325,66
1343,57
1377,76
1375,45
1443,96
118,29
8,92%
BUDGET PRINCIPAL
AUTRES BUDGETS
personnel technique rémunéré en décembre
2008
2012
Ecart
biomedical
6
6
0
blanchisserie
18,8
19,3
0,5
entretien nettoyage
14,74
12,35
-2,39
logistique
11
18,71
7,71
services techniques
23,5
26,94
3,44
restauration
46,45
46,04
-0,41
transport
10
16
6
sécurité
7
20
13
137,49
165,34
27,85
55/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
médecine a également nécessité le
renforcement de l’équipe
logistique
du fait d’un plus
grand nombre de points de collecte de déchets et logistiques.
6.1.1.4-
La politique de gestion des ressources humaines comme facteur
d’explication de l’évolution de la masse salariale
6.1.1.4.1-
Les priorités institutionnelles en matière de politiques des
ressources humaines
Les hôpitaux du Léman, de par leur situation frontalière et enclavée, souffrent
d’un
déficit d’attractivité
du personnel médical et paramédical. Cela se traduit par une difficulté à
pourvoir les postes dans certaines disciplines, par un sous-effectif pour
d’autres, par
un
recours important à l’intérim
tant médical que para-médical et par un « turn-over » également
non négligeable.
L’établissement a récemment
redéfini ses priorités en matière de politique de
ressources humaines dans le cadre du contrat de performance signé avec l’ANAP et l’ARS
en juillet 2012. Deux pistes de travail principales ont été retenues
: l’amélioration de
l’attractivité et de la fidélisation du personnel soignant et la mise en place d’une gestion
prévisionnelle des emplois et des compétences.
Toutefois, la mise en œuvre de
ces mesures demeure embryonnaire. Une dotation a
été versée en 2011 et 2012 par l’ARS sous forme d’aide à la con
tractualisation
pour favoriser
la fidélisation des personnels soignants.
6.1.1.4.2-
La politique de recrutement : une forte proportion de contractuels
La politique de recrutement constitue un enjeu stratégique, conditionne l’adéquation
des personnes et des postes et a une incidence forte sur la maîtrise de la masse salariale. Si
une procédure de recrutement est en vigueur
dans l’établissement précisant
son circuit et la
répartition des rôles entre les différents protagonistes, en revanche, elle ne définit pas la
politique
de l’établissement
en matière de niveau salarial de recrutement des contractuels.
La forte augmentation de la proportion des personnels contractuels (25,1 % en 2012
contre 15,1 % en 2008) résulte de la conjonction de plusieurs facteurs que sont la difficulté à
attirer et fidéliser le personnel titulaire au niveau de salaire prévu par le statut (coût de la vie
élevé dans le Chablais)
et la volonté de l’établissement de disposer de compétences
précises pour certaines fonctions, notamment administra
tives ou techniques, qu’elle ne
parvient pas à trouver parmi les personnels titulaires.
La volonté d’attirer et de fidéliser le personnel a conduit l’établissement à accentuer sa
politique de recrutement en direction des personnels contractuels mais également à réduire
sa politique de titularisations. Peu de concours ont été organisés sur les trois dernières
années (2008-2010). Il en découle une baisse du nombre annuel de titularisations, lequel
est passé de 110 en 2008 à 76 en 2011. Il est par ailleurs relevé
l’existence d’un phénomène
de refus de certains personnels contractuels d’être titularisés
(un à deux refus de mise en
stage par mois enregistrés par la DRH) pour des raisons financières pour certains ou par
souci de rester libre de quitter l’établi
ssement si une opportunité de recrutement dans un
autre établissement (privé ou établissement en Suisse) se présentait.
En corollaire, un effet « prix » particulièrement fort est relevé
dans l’évolution de la
masse salariale globale, imputable à l’évolution des personnels contractuels. Or cet effet prix
n’est pas inhérent à la qualité de contractuels de ces personnels mais à la latitude en terme
de niveau de rémunération qu’offre le stat
ut de contractuel.
L’analyse du fichier répertoriant
le grade et l’échelon de recrutement pour l’intégralité des
personnels contractuels recrutés
durant la période 2008-2012 fait ressortir
qu’ils sont
, pour une part importante des
56/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
personnels contractuels,
en déconnexion totale avec une quelconque reprise d’ancienneté et
qu’ils
résultent de la seule négociation lors
du recrutement. L’analyse, par sondage
, du grade
et de l’échelon de recrutement rapporté
s aux fonctions occupées pour 17 de ces personnels
contractuels met en évidence des «largesses» financières dans cette politique de recrutement,
sans lien démontrable avec l’ancienneté, l’expérience, les compétence
s ou les fonctions
occupées (par exemple, recrutements en classe supérieure ou exceptionnelle de personnels
ayant peu d’ancienneté, par ailleurs sur des contrats de remplac
ement qui se pérennisent in
fine).
Le fait que la procédure de recrutement soit en partie déléguée aux cadres de pôles et
que, par ailleurs, la direction des ressources humaines n’intervienne qu’en fin de procédure
pour avaliser le recrutement et le niveau de rémunération complexifie la maîtrise des niveaux
de salaires des contractuels à l’embauche et entretient un effet prix à la hausse.
Le recrutement des contractuels sur un échelon élevé contribue à entretenir le
phénomène de refus de mise en stage par ces même personnels ou à engendrer des
situations de surcoût pour l’établissement lors de l
eur
mise en stage avec le versement d’une
indemnité compensatrice aux anciens contractuels mis en stage pour comb
ler l’écart entre le
salaire précédemment perçu en tant que contractuel
et celui qu’il perçoivent après calcul de
leur reprise d’ancienneté lors de la mise en stage, et ce jusqu’à ce qu’ils acqui
èrent un
échelon leur permettant de prétendre à une rémunération égale à celle perçue
antérieurement.
L’actuelle
direction des ressources humaines a souhaité instaurer une gestion plus
rigoureuse en proposant le recrutement de tous les contractuels au 1
er
échelon avec reprise
de l’ancienne
té lors de la mise en stage. Aussi, après négociation avec les syndicats et
arbitrage du directeur, a été adoptée, lors du CTE du 12 juin 2013, la règle suivante : le
recrutement initial des personnels contractuels se fera dorénavant au 1
er
échelon, que ce soit
sur poste vacant ou poste de remplacement. À
l’issue d’une période de 3 mois de présence
(continuation du remplacement ou renouvellement du contrat sur poste vacant), il sera
procédé à un
calcul de la reprise d’ancienneté.
6.1.1.4.3-
Une politiq
ue d’avancement généreuse
Les hôpitaux du Léman vont parfois au-delà
des règles d’avancement d’échelon
prévues par la réglementation.
Ainsi, un tiers des agents promouvables bénéficient d’un
avancement à la durée minimum et un tiers d’un avancement à la d
urée intermédiaire. Il
s’agit d’une politique d’avancement généreuse qui va au
-
delà de l’avanceme
nt homogène à
la durée moyenne. Par ailleurs,
l’avancement à la durée intermédiaire a été mis en œuvre
dans les hôpitaux en application de la circulaire du 3 décembre 1959, circulaire qui a été, de
fait, abrogée par le statut de la fonction publique hospitalière lequel a remplacé le livre 9 du
code de la santé publique.
Enfin, cette règle du tiers promouvable est appliquée pour chaque échelon et non
seulement par grade, ce qui va au-delà des dispositions réglementaires. La seule durée de
progression réglementairement opposable est la durée maximale.
Concernant l’avancement des personnels contractuels, aucune procédure ou règle
institutionnelle n’a jusqu’à
présent été arrêtée. La direction des ressources humaines est
actuellement en réflexion avec celle des soins pour homogénéiser et retranscrire les
pratiques existantes qui sont variables et découlent en grande partie de la négociation initiale
entre les parties ; le principe de base demeurant, pour les personnels contractuels
l’avancement à la durée moyenne.
57/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
6.1.1.5-
Sur le pilotage pluriannuel de la masse salariale
La direction des ressources humaines suit les ETP et celle des finances la masse
salariale. Une rencontre régulière (qui se veut mensuelle mais se tient actuellement selon
une périodicité plus étendue) a vocation à assurer le rapprochement entre ces deux suivis.
Pour autant, aucune traçabilité de
ces réunions n’est assurée et aucune conclusion
formalisée n’en ressort quant à l’analyse des causes de l’évolution de la masse salariale.
La d
irectrice des ressources humaines et l’attachée d’administration hospitalière au
sein de la D
RH se répartissent la veille règlementaire. L’information est d’ab
ord relayée
auprès de la direction générale et de la direction des soins. Elle est ensuite diffusée pour
application à l’équipe de la DRH par le biais de réunions de service mensuelles.
Aucun chiffrage précis des effets financiers découlant de la modification du contexte
réglementaire (normes d’encadrement, mesures statutaires, etc.) n’est réalisé pour être
intégré ensuite dans les projections financières. Le dernier PGFP validé à ce jour relatif à
l’exercice 2012, se contentait d’anticiper une augmentatio
n uniforme des dépenses de
personnel de 2 %
par an (à l’instar des autres titres de dépenses) sur les cinq années à
venir, sans justification de cette hypothèse.
La chambre relève que les hôpitaux du Léman ont adopté une politique de recrutement
et d’avancement généreuse en réponse à la nécessité d’attirer et de fidéliser le personnel.
Toutefois, les pratiques mises en place ne semblent pas toujours en adéquation avec
l’objectif recherché et se révèlent onéreuses. Tout en préservant la mise en œuvre de
mesures ciblées visant à améliorer l’attractivité de l’établissement, un retour à une
application stricte des dispositions réglementaires permettrait de dégager des économies
budgétaires.
6.1.2-
La gouvernance de la gestion des ressources humaines
6.1.2.1-
Connaissance du cout de l’activité GRH
La connaissance du coût de l’activité RH est partielle et lacunaire aux hôpitaux du
Léman. Il existe une cellule de contrôle de gestion qui exploite un nombre important de
données et élabore des indicateurs de suivi des recettes et de certaines dépenses,
essentiellement à destination des pôles. En revanche, la fonction contrôle de gestion sociale
(i.e. se rapportant aux données relatives aux coûts des ressou
rces humaines) n’est pas
gérée par la cellule de contrôle de gestion. Les ressources humaines gèrent des bases de
données se rapportant à la fonction RH quasiment exclusivement en volume (suivi en
nombre d’ETP), sans qu’aucun indicateur synthétique permett
ant le pilotage stratégique des
ressources humaines ne soit extrait. Jusque début 2013, aucun indicateur au sens strict du
terme (à l’exception du taux d’absentéisme et du nombre de mensualités de remplacement)
n’était
réellement élaboré. Par ailleurs, auc
une donnée de coût n’émanait de la DRH jusque
début 2013.
La direction des finances effectue en parallèle un suivi des dépenses de titre 1. Une
rencontre périodique (tous les un à deux mois) se tient entre les responsables de ces suivis
à la direction des ressources humaines et à la direction des finances. Cependant, aucun
rapprochement formalisé des données n’émerge de cette rencontre et aucun indicateur n’en
est extrait si bien que les facteurs d’explication de l’évolution des dépenses de personnel
sont
échangés oralement et ne débouchent sur l’élaboration d’aucun support écrit ni sur le
calcul d’aucun indicateur permettant par exemple d’identifier l’effet volume, l’effet prix par
grade ou catégorie de personnel. La d
irection de l’établissement n’est, pa
r conséquent,
destinataire d’aucun tableau
de bord stratégique au niveau des ressources humaines de
nature à faciliter le pilotage des dépenses de personnel.
58/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
Toutefois, d
epuis le début de l’année 2013
, une nouvelle politique semble avoir été
insufflée au niveau de la direction des ressources humaines tendant à retenir des indicateurs
de suivi et d’explication de l’évolution de la masse salariale. Ainsi, ont été mis en place
:
u
n suivi détaillé des dépenses d’intérim par service, grade et nombre de jours
d
’intérim
.
le calcul du taux de remplacement sur absentéisme.
un suivi des heures supplémentaires par pôle et par service.
un tableau détaillé du suivi des disponibilités.
Par ailleurs, les
hôpitaux du Léman participent à la base d’Angers depuis 2005
, ce qui
permet de comparer les coûts des fonctions support à ceux des autres établissements de la
base. Les résultats sont présentés aux pôles (principalement le pôle médico-technique). Ces
résultats sont cependant essentiellement utilisés dans le cadre d
’études spécifiques.
Pour la
fonction « service administratif lié au personnel » les hôpitaux du Léman présentent un coût
de l’unité d’œuvre (en l’occurrence le coût du bul
letin de paie) qui est de 831,2
€ contre
1 308,4
€ en moyenne des é
tablissements participant à la b
ase d’Angers. Les hôpitaux du
Léman se situent donc dans le décile le moins onéreux sur la fonction « services
administratifs liés au personnel ».
L
a cellule de contrôle de gestion n’intervient
pas dans le domaine des ressources
humaines. Elle
n’est pas sollicitée par la d
irection générale pour élaborer un tableau de bord
stratégique permettant
le pilotage de l’établissement
.
L
es hôpitaux du Léman n’ont pas une connaissance des coûts des ressources
humaines suffisante pour permettre un pilotage de la masse salariale.
L’
absence
d’articulation de la politique des ressources humaine
s avec la stratégie financière est
également relevée.
6.1.2.2-
Répartition des compétences pour la GRH
La répartition et l’articulation des
compétences en matière de gestion des ressources
humaines
entre les différentes autorités de l’établissement
(c
hef d’établissement/
DRH/
directeur des soins/chefs de pôle) - notamment les décisions relatives aux emplois
(recrutements, remplacements, recours à l’intéri
m, aux heures supplémentaires)
–
ne sont
pas formalisées dans une procédure écrite. La pratique suivie est toutefois la suivante : les
grands principes de GRH sont définis par le chef d’établissement, ensuite
ils sont déclinés
sous une forme opérationnelle par le binôme DRH
–
DSI, puis ils sont appliqués par les
cadres de pôle.
Les recrutements et l’organisation des remplacements sont délégués aux cadres de
pôle, dans le respect des effectifs fixés. La DRH instruit la dimension juridique des
recrutements. Le chef d’établissement a ainsi
retenu des règles en matière de rémunération
pour les contractuels (sur postes vacants et sur remplacement) et sur le paiement des
heures supplémentaires.
Le recours à l’intérim est proposé par le cadre de pôle concerné au binôme DRH –
DSI
pour validation. Une procédure avec un arbre décisionnel e
xiste dans l’établissement qui
encadre le recours à l’intérim.
La directrice des ressources humaines a délégation de signature pour ce qui relève de
son domaine, excepté les affaires médicales qui ne sont pas incluses dans la fiche de poste
de la DRH et d
emeurent du ressort du chef d’établissement et par d
élégation de la directrice
de site. Il n’y a pas
de délégation de signature au directeur des soins ni aux chefs de pôle.
59/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
En matière de dépenses relatives aux ressources humaines, si une délégation aux
pôles pour les mensualités de remplacement avait été mise en place pour les pôles ne
disposant pas de pool de remplacement (ex. services médico-techniques), elle
n’existe plus
actuellement.
La réflexion est en cours sur son éventuel rétablissement. Un suivi des effectifs est
réalisé mensuellement avec les cadres de pôle
mais uniquement en termes d’ETP et non
en
termes de masse salariale.
6.1.3-
L’efficience de l’organisation
6.1.3.1-
La productivité
Il n’existe pas de
capacités installées mais non utilisées en raison
d’une insuffisance
de personnel. Les taux d’occupation sont calculés mensuellement par service. Pour 2011, le
taux d’occupation des lits en médecine s’élève à 79,8
%
, ce qui situe l’établissement en
dessous de la médiane pour chacune des catégories du benchmark hospidiag
(établissement de la région, de même catégorie, de même typologie). En revanche les taux
d’occupation
observé
s en chirurgie (84,8 %) et en obstétrique (72,9 %) placent
l’établissement favorablement dans les différentes comparaisons hospidi
ag (8ème décile
pour les établissements de même typologie en chirurgie et 7ème décile en obstétrique). En
2012, selon les données présentées
par service par l’établissement, les taux d’occupation
sont en moyenne de 99,4 % en médecine, de 86,4 % en chirurgie et de 96,8 % en
obstétrique, soit en progression par rapport à 2011.
L
e taux d’occupation à lui seul ne permet pas de cerner la productivité des services s’il
n’est pas complété d’une analyse de la durée moyenne de séjour.
L’indice de performance de
la durée moyenne de séjour (IPDMS) qui mesure la
performance de l’établissement dans l’optimisation de ses durées de séjours était dégradé
tant en médecine qu’en chirurgie jusque fin 2010 puisque supérieur à 1 (séjours en moyenne
plus longs que la moyenne des autres établissements). Cet indicateur
s’améliore cependant
tant en médecine qu’en chirurgie sur l’année 2011. Ainsi l’IPDMS médecine est passé de
1,062 en 2008 à 0,969 à 2011 et l’IPDMS chirurgie de 1,128 en 2008 à 0,935 en 2011. La
fo
rte évolution d’activité entre 2010 et 2011 a en effet contraint l’établissement à optimiser la
gestion de ses durées de séjour.
Dans le secteur de l’obstétrique, l’I’PDMS est stable
à un
niveau satisfaisant (0,924 en 2011, soit au niveau du deuxième décile des établissements de
même typologie les plus performants).
Cette amélioration s’est prolongée en 2012, la durée moyenne de séjour
globale
(MCO) étant passée de 3,2 à 3,1 jours. E
lle s’est allongée en médecine entre 2011 et 2012
(de 3,2 jours à 3,4 jours) mais
s’est raccou
rcie en chirurgie (de 2,9 à 2,6 jours)
ainsi qu’en
obstétrique (de 3,9 à 3,8 jours).
Les indicateurs de productivité RH sont quasiment inexistants et sont essentiellement
des indicateurs « maison ». Les indicateurs hospidiag ne sont par ailleurs que peu utilisés en
interne à l’exception de l’IP
DMS et des parts de marché.
L’établissement n’utilise pas de
données comparatives pour mesurer ses dépenses de personnel et le niveau de son effectif
ni d’indicateurs pour mesurer sa productivit
é en matière de ressources humaines.
L’établissement ne met pas à ce jour en œuvre de mode d’intéressement lié
au niveau
d’activit
é, individuel ou collectif.
60/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
Le nombre d’accouchements par obstétricien et sage
-femme aux hôpitaux du Léman
est de 41 en 2
011, ce qui situe l’établissement au
-dessus de la médiane des établissements
de même catégorie, mais le place très en deçà de la médiane des établissements de même
typologie.
Le nombre d’ICR (indice de coût relatif) d’anesthésie par chirurgien et IADE (i
nfirmier
anesthésiste), est de 18469 aux hôpitaux du Léman en 2011, ce qui situe l’établissement au
niveau du 8
ème
décile (20 % des établissements les plus performants) des établissements de
cette catégorie mais situe les HDL au niveau du 2
ème
décile des établissements de même
typologie.
Le nombre d’ICR par chirurgien était de 94468 en 2011, ce qui situe l’établissement
au
niveau du 7
ème
décile des établissements de sa catégorie et au niveau de la médiane des
établissements de même typologie.
Le nombre d
’infirmière
s
et d’aides
-soignantes par cadre infirmier était de 23,2 ETP en
2011, ce qui ramène les HDL un peu en dessous de la médiane des établissements de sa
catégorie et au niveau du 8
ème
décile des établissements de même typologie alors que
jusqu’en 2010, le nombre d’IDE et d’AS par cadre était tel que les HDL se situaient parmi les
20 % des établissements les moins performants.
Le nombre de B par technicien était de 674320 en 2011, ce qui place les hôpitaux au
niveau de la médiane des établissements de même catégorie et de même typologie.
Un examen des ratios fournis par la banque de données hospitalière de France
(BDHF), complète
l’analyse
étant entendu que les données de la BDHF les plus récentes se
rapportent à l’exercice 2010.
Selon cette source, la proportion des dépenses de personnel dans le budget général
est importante
par rapport aux établissements de même catégorie jusqu’en 2010,
étant
entendu
que cette proportion, bien qu’en baisse à compter de 2011
(
du fait notamment d’une
forte augmentation des charges de titre 4 résultant
de l’amortissement du bâtiment de
médecine et de fortes dotations aux provisions), demeure élevée.
Tableau n° 32 : poids des dépenses de personnel par rapport au budget général
Source : BDHF
Le coût moyen par agent est en moyenne plus élevé aux hôpitaux du Léman que dans
les établissements de même catégorie. L’évolution très positive de l’effet prix relevé
e sur
l’ensemble des personnels aura renforcé cette tendance en 2011 et 2012.
61/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
Tableau n° 33 : indice moyen rémunéré par rapport au budget total
Source : BDHF
Toutefois, si la proportion des dépenses de personnel est forte et le coût unitaire des
agents en moyenne plus important que dans les établissements de même catégorie, la
productivité des personnels médicaux et soignants reste élevée. La densité de personnel
médical et soignant pour 1000 journées réalisées et venues est ainsi en moyenne plus faible
que dans les établissements de même catégorie.
Tableau n° 34 : densité du personnel médical pour 1000 journées réalisées et venues
Source : BDHF
Tableau n° 35 : densité totale du personnel des services de soins
pour 1000 journées réalisées et venues
Source : BDHF
62/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
6.1.3.2-
L’organisation des soins
: l
’encadrement et le dimensionnement
des services
La
clef principale de l’efficience d’un établissement de santé repose sur l
e
dimensionnement des services et l’optimisation subséquente de
la charge de travail de
chaque équipe soignante, de jour comme de nuit.
De manière générale, mais avec une prégnance particulière depuis le passage en
tarification à l’activité, le dimensionnement «
efficient
» d’un service se situe à 30 lits (+
/- 2
lits en fonction de la lourdeur des patients et des pathologies prises en charge dans le
service).
Aux hôpitaux du Léman,
l’examen de l’ensemble des
services de court séjour - et en
excluant les services spécifiques dont le dimensionnement est arrêté par une autorisation
particulière ou pour lesquels les taux d’encadrement sont normés (surveillance continue,
réanimation, di
alyse, unité d’hospitalisation de courte durée, néonatologie
) ainsi que les
services de jour ne comportant que des places (
comme l’unité de chirurgie ambulatoire,
l’unité de jour de médecine, l’unité de psychiatrie de jour et l’unité psychiatrique de l’enf
ance)
- fait ressortir un total de 294 lits répartis en 14 services (cf. tableau ci-après) soit une
moyenne de 21 lits par service. Parmi ces services, un seul atteint le seuil d’efficience de 28
lits (le service de maternité de 30 lits), les autres se répartissant sur une échelle allant de 16
lits pour la pédiatrie à 25 lits pour l’orthopédie/traumatologie.
63/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
Tableau n° 36 : répartition des lits par unité
Source : établissement
64/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
L’historique de l’établissement
(avec la coexistence de services répartis sur les deux
sites de Thonon et Évian) et les contraintes architecturales qui en découlent expliquent une
partie de ce dimensionnement. En revanche, il est regrettable que les récentes réalisations
immobilières ayan
t permis de concentrer l’ensemble des activités
de court séjour sur le site
Georges Pianta
à Thonon n’aient pas été conçues de manière à penser le dimensionnement
des services en termes d’efficience et de modularité des services afin d’adapter les
capacités en fonction de
l’évolution de l’activité à la fois saisonnière et sur une échelle de
temps plus longue suite à la reconfiguration du paysage concurrentiel sur le bassin de vie.
Ainsi, le bâtiment de médecine qui a été inauguré en 2011 a été conçu avec des
services de 17 à 23 lits non modulables par juxtaposition des capacités existantes sur
chacun des sites, sans analyse médico-économique réelle ni vision prospective.
Concernant le dimensionnement des équipes soignantes, outre le respect de la
réglementation concernant certaines unités spécifiques (réanimation par exemple), le calcul
se fait, aux hôpitaux du Léman,
sur la base d’une infirmière et
d’une aide
-soignante pour
12 lits (1 IDE et 1 AS pour 24 lits la nuit). À ce stade le décalage entre la pratique des
hôpitaux du Léman et le ratio d’efficience en tarification à l’activité qui se situe à une
infirmière et une aide-soignante pour 15 lits est relevé.
De surcroit, de nombreuses unités ne comportent pas un nombre de lits qui soit un
multiple de 12, ce qui engendre un ratio de personnel par lit plus important encore que la
règle définie en interne d’une infirmière pour 12 lits, laquelle est déjà
en deçà du seuil
d’efficience. P
our
l’unité de court séjour gériatrique, l’effectif en aides
-soignants va au-delà
du ratio d’une aide
-soignante pour 12 lits afin de tenir compte du niveau de dépendance des
patients pris en charge dans cette unité et de l’importance des soins de nursing.
Un travail de « remise à plat » des eff
ectifs s’appuyant sur
un calcul combinant les
ratios susmentionnés et le temps de travail doit prochainement être réalisé par la direction
des soins, avec les cadres de pôles et en concertation avec la direction des ressources
humaines.
Les personnels sont m
utualisés en cas d’absentéisme ou
de fermetures de lits. Une
procédure existe visant à répartir les personnels en interne
avant d’avoir recours à l’intérim
.
Pour la saisonnalité, un groupe de travail issu de la commission des hospitalisations
non program
mées est chargé de proposer l’organisation à arrêter durant les
périodes
concernées pour validation en directoire.
6.1.4-
Le parcours de soins et les goulots d’étranglements
Pour apprécier la fluidité globale du parcours des patients, des points clefs ont été
analysés.
Il a été ainsi relevé
les séjours classés en extrême haut ou en extrême bas signe d’une
défaillance dans la gestion du parcours de soins du patient ou d’une inadéquation entre la
pathologie telle qu’elle a été codée (ou telle qu’elle est susceptible d’être codée selon les
normes en vigueur) et les modalités de prise en charge du patient. En 2012, sur les 33 136
séjours MCO, 648 séjours se situaient en extrême bas, soit 2,2 % des séjours. Ces séjours
sont valorisés en moyenne
à la moitié (avec parfois un écart de 1 à 4) de la valeur d’un
séjour codé de manière identique mais dont la durée serait au moins égale à la borne basse.
L’
établissement est ainsi pénalisé par les séjours en borne basse à hauteur de 682 702
€ en
2012. Les séjours classés en borne haute sont au nombre de 288 (soit 0,9 % des séjours).
Ces séjours s’avèrent coûteux pour l’établissement et sont révélateurs d’un parcours de
soins non optimisé (délais d’attente pour un avis médical, notamment en cardiologie, o
u un
examen d’imagerie), d’une prise en charge sociale qui s’avère délicate (problème de retour à
65/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
domicile ou contexte de précarité), ou d’une difficulté à trouver un lit d’aval en temps voulu
(problème de coordination avec les unités d’aval
et notamment de SSR).
L’étude des centres névralgiques de l’activité que so
nt notamment le bloc opératoire et
le plateau d’imagerie
, permet de mettre en lumière
la gestion du parcours de soins au sein
de l’établissement.
6.1.4.1-
Le bloc opératoire
S’agissant du
bloc opératoire, deux benchmarks successifs en 2008 et 2010 ont été
réalisés.
L’
étude de benchmark réalisée en 2010 sur la performance des blocs opératoires de la
région par l’ARS Rhône
-Alpes en lien avec la MEAH indiquait que les hôpitaux du Léman
avaient amélioré cette gestion entre 2007 et 2010 mais disposaient encore de marges de
manœuvre pour optimiser
son fonctionnement, notamment en matière de programmation
opératoire afin d’améliorer à la fois le taux d’ouverture et le taux d’occupation ainsi que
l’indiquent
les deux schémas ci-après. E
n 2007 l’établissement se situait dans la zone dite
critique de sous-performance (quart inférieur gauche). En
2010, l’étab
lissement se situait
dans le quart supérieur gauche ce qui signifie que les vacations sont optimisées mais que
des marges
de manœuvre
restent disponibles en ouvrant davantage le bloc opératoire, ce
qui a été mis en œuvre depuis.
Tableau n° 37 : diagnostic de performance du bloc opératoire
Source : étude de benchmark MEAH sur les blocs opératoires (2010)
Depuis 2010, le fonctionnement du bloc opératoire fait l’objet d’un suivi mensuel précis.
Il apparaît
que l’activité
opératoire a fortement augmenté (7 140 interventions en 2009 ;
8 789 en 2012, soit une progression de 23 %) et que la performance du bl
oc s’est
substantiellement améliorée (le taux de performance mesuré par l’indicateur TROV/TVO
étant passé de 68,4 % en 2009 à 91,3 % en 2012.
Le taux de débordement qui était de 9,5 %
en 2009 a augmenté pour s’établir à 10,8
%
en 2012 (après être monté à 11,5 %
en 2011), contrepartie de l’augmentation de l’activité. Il
en
découle un nombre d’h
eures supplémentaires important (1 840 h en 2011 pour les
personnels du bloc opératoire).
66/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
Une charte de bloc opératoire est en vigueur aux hôpitaux du Léman et le conseil de
bloc est chargé de la faire respecter.
6.1.4.2-
L’imagerie
Pour les patients hospitalisés les délais restent modérés mais pourraient être optimisés
puisqu’ils sont de 24 à 48 heures (en fonction du degré d’urgence) pour le scanner, l’IRM,
l’échographie et la mammographie
; la radiologie conventionnelle étant réalisée dans la
journée.
En revanche, pour les externes, les délais de rendez-vous sont longs : scanner :
1 mois ; IRM : 80 jours ; mammographie hors dépistage : 15 jours ; mammographie
dépistage :
3
semaines ;
échographie :
2
semaines
(sauf
urgence),
radiologie
conventionnelle : dans la semaine sauf urgence.
Les délais observés pour les patients externes se répercutent ponctuellement sur les
patients hospitalisés (en se traduisant par un report d’une journée)
et peuvent avoir
marginalement une incidence sur la durée moyenne de séjour.
Ces délais s’expliquent
notamment par le manque de médecins radiologues,
l’effectif
actuel étant de 3,5 ETP pour un effectif cible de 5 ETP. Pour le scanner, le partage à 50 %
des plages entre les externes et les hospitalisés rigidifie le fonctionnement.
6.1.4.3-
La gestion des lits
Il n’y a pas de procédure spécifique encadrant la gestion des lits. La direction n’a pas
mis en place de système lui permettant de connaître à tout moment la capacité installée,
occupée et vacante, les mouvements n’étant p
as réalisés en temps réels. Elle
n’intervient
pas dans la gestion des lits sauf de manière exceptionnelle et en dernier recours pour
arbitrer un conflit portant sur l’unité d’hébergement et de prise en charge d’un patient.
L’accueil en service d’hospitalisation peut
s’avérer être un goulot d’étranglement en haute
saison, sans pour autant qu’un protocole ait été instauré ou qu’une personne ait été chargée
spécifiqueme
nt d’assurer la fluidité dans la
gestion des lits en période de tension.
6.1.4.4-
L’organisation des secrétar
iats médicaux
La gestion des secrétariats médicaux est également décisive en matière de
productivité et essentielle dans la fluidité du parcours du patient. A ce jour, cette gestion
n’est pas optimisée, en l’absence de toutes centralisation/mutualisation
des tâches au sein
des accueils et secrétariats médicaux. L’organisation des secrétariats médicaux fait d’ailleurs
l’objet d’une mesure
spécifique du contrat de performance ANAP. L’audit réalisé par les
consultants en phase diagnostic du contrat performance met en avant un effectif de
secrétaires médicales relativement élevé rapporté à l’activité de l’hôpital (sureffectif estimé
entre 1 et 1,5 ETP).
Malgré ce sureffectif, il a également été
relevé par les consultants qu’un ap
pel
téléphonique sur trois n’é
tait
pas répondu et qu’un tiers des compte
s
rendus d’hospitalisation
n’étaient
pas envoyés dans les 8 jours (conformément à la norme déterminée par la Haute
Autorité de Santé). Cela est dû à une atomisation des effectifs des secrétariats médicaux,
lesquels sont répartis dans les différents services sans aucune centralisation. Un gain
pourrait être obtenu en augmentant la polyvalence des secrétaires et la mutualisation des
tâches.
67/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
Le sous-dimensionnement des unités de soins entraînant un surdimensionnement des
équipes soignantes rapporté au nombre de lits et l’absence d’organisation centralisée des
secrétariats médicaux sont les deux principaux points faibles de l’organisation de
l’
établissement et nuisent à sa productivité.
6.2-
Gestion prévisionnelle des emplois et des compétences (GPEC)
6.2.1-
Le degré de formalisation de la GPEC
L’établissement
ne dispose pas de démarche formalisée de GPEC. En revanche, en
2011,
dans
le cadre d’un des
volets du contrat de performance ANAP, un diagnostic a été
réalisé par un consultant extérieur qui concluait sur la nécessité de travailler sur la mise en
place d’une GPEC, avec comme
axe premier
, l’amélioration de l’accueil des nouveaux
arrivants et des stagiaires pour fidéliser les personnels et limiter le « turn-over » (un travail
en ce sens est actuellement en cours au niveau de la DRH de l’établissement
). Toutefois cet
axe du chantier ANAP reste relativement éloigné et restrictif par rapport à la définition
classique de la GPEC, laquelle suppose une approche beaucoup plus large de la fonction
RH avec comme pierre angulaire,
la réalisation d’une cartographie des métiers et des
compétences.
La démarche GPEC est donc inscrite dans le volet social du
projet d’établissement par
le biais de la mise en œuvre du chantier ANAP
, dans une acception limitée et est encore
aujourd’hui au stade embryonnaire. A
ce jour, aucune personne, aucun groupe n’a été
clairement identifié pour porter cette problématique au s
ein de l’établissement.
De surcroît, il
n’y a pas de
formation GPEC
réalisée ni même programmée.
6.2.2-
La rationalisation des effectifs par une démarche métier
Aucune d
émarche métier n’est formalisée,
bien que prévue dans le volet « projet de
soins » du proje
t d’établissement 2011
-2015.
Les personnels soignants et médico-techniques ont tous une fiche de poste. Dans les
autres secteurs, l’existence d’une fiche de poste est plus aléatoire. L’établissement ne
dispose pas de la liste exhaustive des fiches de postes existantes, ce qui ne lui permet pas
de recenser celles
manquantes. Il n’y a pas de référentiel des compétences et les
compétences requises pour chacun des postes ne sont pas identifiées en tant que telles.
I
l n’y a pas de système d’alerte formalisé permettant d’anticiper les tensions sur
certains métiers ou certaines compétences. Les métiers sensibles sont identifiés par le biais
de l’analyse rétrospective des postes vacants, de la difficulté à les pourvoir et du nombre de
candidatures reçues sur les différents grades. Actuellement, les postes sensibles concernent
les IADE, les IBODE, les IDE et AS en gériatrie. Aucune mesure spécifique de recrutement
n’est prévue pour les IADE et les IBODE, en revanche pour les IDE et AS en gériatrie, la
mobilité interne est priorisée, et les formations facilitées.
L’établissement a prévu de définir ses effectifs cibles par unité à compter de fin 2013
-
avec une méthodologie à définir.
6.2.3-
La connaissance des marges de manœuvre
L
’é
tablissement a tenté de compenser
son absence d’approche prospective par une
plus grande réactivité dans le recrutement.
Ainsi, le processus de recrutement pour les soignants a été refondé sur les notions de
« réactivité » et de « centralisation
», avec la mise en place d’un c
ontact téléphonique dans
les 48h
qui suivent la réception d’une candidature. Un cadre supérieur de santé positionné
68/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
de manière transversale gère toutes les candidatures, orientées ensuite vers les cadres de
pôle en fonction des profils détectés. Un tableau de suivi des candidatures a été mis en
place en 2012, permettant de connaître le nombre de rendez-vous pris après contact
téléphonique, et combien au final aboutissent à une embauche.
L’
établissement ne dispose pas
en revanche d’une
base de données recensant par
agent, les compétences acquises (y compris celles non requises par son emploi), les
différents postes occupés et les éventuels souhaits de mobilité. La cartographie des métiers
n’est pas non plus réalisée. Toutefois, u
ne gril
le d’entretien/évalua
tion a été construite sur la
base de laquelle les cadres ont été formés afin d’homogénéiser les pratiques d’évaluation
avec comme objectif affiché la mes
ure des compétences de l’agent
. Tous les agents, y
compris les contractuels, ont é
té évalués en 2012. L’entretien d’évaluation est conçu comme
l’occasion d’une discussion sur le parcours professionnel
et sur
les souhaits de l’agent en
termes d’évolution
de carrière et de formation. L
e support d’entretien d’évaluation comporte
4 pages, dont une spécifique consacrée à la formation, pour établir le lien entre évaluation et
évolution professionnelle.
Toutefois
, l’établissement n’est pas en mesure de commenter l’évolution des effectifs ni
de démontrer une évolution favorable dans la répartition des effectifs vers les postes
sensibles.
Le document portant sur le bilan social
de l’établissement
est à ce titre révélateur. Il
est uniquement composé de tableaux, sans suivi de véritables indicateurs RH et sans
aucune approche analytique. La direction des ressources humaines travaille sur sa refonte
(conformément aux nouvelles dispositions réglementaires), pour faire un outil de gestion des
ressources humaines.
La gestion prévisionnelle des emplois et des compétences était jusqu’au début de
l
’année
2013
une
dimension
absente
de
la
gestion des ressources humaines.
L’établissement devra identifier et au besoin former les personnes compétentes en interne
pour initier cette démarche puis mettre en œuvre de manière opé
rationnelle la GPEC au
quotidien.
6.3-
Les primes et indemnités
6.3.1-
L’indemnité pour travail normal de nuit et la majoration pour travail intensif
de nuit
Selon les termes du décret du 30 novembre 1988, cette indemnité est attribuée aux
personnels titulaires et stagiaires, qui assurent totalement ou partiellement leur service
normal dans le cadre de la durée hebdomadaire du travail entre 21h et 6h du matin. Le taux
horaire de cette indemnité est fixé actuellement à 0,17
€. Par ailleurs, l’indemnité horaire
comporte une majoration pour travail intensif de nuit (taux horaire de 0,90
€)
pour les
personnels appartenant aux corps suivants : cadre supérieur de santé, cadre de santé,
personnel infirmier, aide-soignant, ASHQ, personnel de rééducation et sages-femmes,
personnel médico-
technique, l’ensemble des personnels concourant aux soins d’admission
d’urgence et services mobiles de secours d’urgence, les agents assurant la conduite des
chaudières et des moteurs, les personnels affectés dans les standards téléphoniques
desservant au moins 500 lits.
Les critères susmentionnés ne sont pas respectés à plusieurs titres. Ainsi, sur la
période 2008-2011, 357 personnels qui ne sont ni titulaires ni stagiaires ont bénéficié des
indemnités en question.
Par ailleurs et outre les personnels concernés par l’e
xclusion liée au statut de
contractuel,
8 personnels n’appartenant pas aux corps listés ci
-dessus, ont bénéficié de la
69/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
majoration pour travail intensif. A titre d’exemple, sur
la période 2008-2011, ont perçu cette
majoration des personnels appartenant aux corps suivants : adjoint administratif, animateur,
diététicien, technicien supérieur hospitalier en restauration. Ces paiements sont intervenus
sans décision formalisée de la part de l’ordonnateur.
6.3.2-
La nouvelle bonification indiciaire
Selon les termes du décret n° 97-120 du 5 février 1997 modifié par le décret 2011-377
du 6 avril 2011, seuls les fonctionnaires sont éligibles à la NBI. Quatre personnels non
fonctionnaires ont bénéficié ponctuellement d’une NBI entre 2008 et 2011. Ce paiement aux
agents contractuels intervient en dérogation du décret susmentionné et sans décision
formalisée de la part de l’ordonnateur.
6.3.3-
L’indemnité représentative de travaux supplémentaires (IFTS)
L’IFTS est attribuée aux fonctionnaires titulaires ou stagiaires nommés dans
les corps
d’adjoints des cadres administratifs, d’assistants médico
-administratifs ou secrétaires
médicales et attachés
d’administration hospitalière.
Sur la période contrôlée 71 agents ont
perçu
l’IFTS, tous titulaires dans les grades
-susmentionnés.
6.3.4-
La prime de début de carrière
Selon les termes du décret n° 89-
922 du 22 décembre 1989 précisé par l’arrêté du
20 avril 2001, peuvent bénéficier de cette prime les personnels infirmiers stagiaires ou
titulaires de 1
er
et de 2
ème
échelon de la classe normale. En sont exclus les personnels
contractuels. Entre 2008 et 2011, 151 agents contractuels ont indument bénéficié de la prime
de début de carrière.
Par ailleurs parmi les infirmiers titulaires, 20 d’entre eux ont perçu
l’indemnité de début de carrière alors qu’ils étaient au 3
ème
échelon du grade d’infirmier.
6.3.5-
La prime d’encadrement
Selon les termes de l’arrêté du 2 janvier 1992, peuvent bénéficier de la prime
d’encadrement les directeurs d’école préparant au diplôme de sage
-femme, les sages-
femmes cadres-supérieurs, les cadres supérieurs de santé, les cadres de santé et les cadres
socio-éducatifs titulaires et stagiaires.
Entre 2008 et 2011, 9 agents non titulaires et non stagiaires ont bénéficié de cette
prime d’encadrement.
Par ailleurs, tous statuts confondus, 6 agents ont perçu cette prime
entre 2008 et 2011 alors qu’ils ne remplissaient pas les fonctions d’encadrement décrites
dans l’arrêté du 2 janvier 1992
: 3 préparateurs en pharmacie et 2 sages-femmes. Le
paiement de
cette prime intervient sans décision formalisée de l’ordonnateur.
6.3.6-
La prime de technicité
Entre 2008 et 2011, 23 personnes qui ne sont ni titulaires ni stagiaires ont indûment
perçu la prime de technicité dont le bénéfice est réservé aux fonctionnaires.
6.3.7-
La prime d’installation
Par délibération du c
onseil d’administration en date du 24 avril 2009
, a été acté le
versement d’une prime d’installation
aux jeunes professionnels intégrant les hôpitaux du
Léman à l’issue de l’obtention de leur diplôme, sans pr
éciser le statut (que ceux-ci soient
recrutés en contractuels ou mis en stage).
La prime d’installation a été instaurée par le décret n°
89-563 du 8 août 1989 qui fixe
ses modalités de versement à certains personnels de la fonction publique hospitalière.
70/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
L’article 1
er
du décret
prévoit qu’
«
une prime spéciale d’installation peut être allouée aux
fonctionnaires hospitaliers qui, à l’occasion de leur accès à un premier emploi dans un
établissement mentionné à l’article 2 de la loi n°
86-33 du 9 janvier 1986 susvisée, reçoivent,
au plus tard, au jour de leur titularisation, une affectation dans l’une des communes de la
région Ile-de-
France ou dans l’une des communes énumérées à l’article 1
er
du décret du
11
septembre 1967 délimitant le périmètre de l’agglomé
ration de Lille pour la loi relative aux
communautés urbaines
». Cette prime d’installation est donc limitée territorialement et ne
peut être versée qu’à des fonctionnaires.
En outre aucun texte de portée générale ne prévoit le versement de prime destinée à
une certaine catégorie de personnel afin de remédier à une pénurie. En conséquence, la
délibération du c
onseil d’admini
stration des hôpitaux du Léman en date du 24 avril 2009
présente un caractère illégal. Cette illégalité a été relevée, dans un courrier en date du
13 juillet 2012,
par l’ARS Rhône
-Alpes
qui demande à l’établissement le retrait de la décision
instaurant cette prime. Les hôpitaux du Léman ont fait part au personnel de l’établissement
du retrait de cette prime par une
note d’information en date du 24 janvier 2013
(soit six mois
plus tard) en précisant que son versement était supprimé à compter de cette même date.
Les paiements intervenus sur la base de cette
décision retirée à la demande de l’ARS
peuvent être considérés comme indûment versé
s sans pour autant qu’une mesure de
recouvrement de ces sommes (105 k
€
) ne puisse être envisagée.
6.3.8-
La prime de service
La prime de service instaurée par l’arrêté du 24 mars 1967 est réservée aux
fonctionnaires et stagiaires (à
l’exception des personnels de d
irection, ingénieurs et
techniciens supérieurs). Sur la période contrôlée, 18 personnels contractuels ont bénéficié
de cette prime.
La chambre relève qu’un certain nombre de primes sont versées à des agents q
ui ne
peuvent réglementairement en bénéficier et recommande aux hôpitaux du Léman de revenir
à une application stricte de la réglementation pour leur attribution.
6.4-
La gestion du temps de travail
L’établissement
, en matière de gestion du temps de travail, dispose
d’un document
intitulé « protocole de gestion horaire » qui regroupe les fonctions de référentiel de temps de
travail et d’accord ARTT.
6.4.1-
Les règles de gestion et de contrôle du temps de travail
T
ous les personnels de l’établissement badgent à l’exception des médecins et des
directeurs. Le contrôle du temps de travail est effectué par chaque cadre sur la base des
informations recueillies à partir des badgeuses dans le logiciel de gestion du temps de
travail. Cela signifie que les personne
ls qui sont rémunérés sur la base d’un forfait cadre
(régime de décompte en jour) et bénéficient à ce titre de 20 jours de RTT, génèrent de
surcroît des heures supplémentaire au-delà de 38h30 de travail hebdomadaire. Cette
pratique contrevient aux disposit
ions de l’article 12 du décret 2002
-9 du 4 janvier 2002
13
,
13
Décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à l'organisation du travail dans les
établissements mentionnés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires
relatives à la fonction publique hospitalière. Article 12 : «
Les personnels de direction bénéficient d'un décompte
en jours fixé à 208 jours travaillés par an après déduction de 20 jours de réduction du temps de travail et hors
jours de congés supplémentaires prévus à l'article 1er, cinquième et sixième alinéa, du décret du 4 janvier 2002
susvisé. Sans préjudice du respect des garanties mentionnées à l'article 6, les personnels exerçant des
fonctions d'encadrement définies par arrêté peuvent choisir annuellement entre un régime de décompte horaire
71/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
lequel ouvre, pour les personnels exerçant des fonctions
d’encadrement, la possibilité
d’opter pour
le régime de décompte en jour, régime qui est exclusif de la
possibilité d’un
recours aux heures supplémentaires.
6.4.2-
Les heures supplémentaires
Concernant les heures supplémentaires, la pratique des hôpitaux du Léman consistait
jusqu’en 2012
à opérer un paiement mensuel des heures supplémentaires générées dans la
limite de 15h supplémentaires par mois,
sans qu’une politique institutionnelle
claire
n’ait été
arrêtée quant à l’arbitrage entre paiement et récupération des heures supplémentaires. Le
choix du paiement des heures supplémentaires plutôt que leur récupération a été opéré dans
un
souci d’apporter
un supplément de rémunération aux personnels et de favoriser ainsi leur
fidélisation. Cela répond également à la difficulté de trouver des personnels de
remplacement et à la volonté de favoriser les remplacements en interne plutôt que le recours
plus onéreux aux personnels intérimaires.
Toutefois, le fait que tous les agents badgent, y compris les agents en décompte jour,
a contribué à générer un nombre substantiel d’heures supplémentaires, notamment pour les
cadres, avec un dépassement fréquent de la durée légale de travail de 44h par semaine. Un
reliquat d’heures supplémentaires est donc constaté à la fin de chaque exercice, eng
endrant
des paiements important
s. Face au nombre d’heures supplémentaires générées, une règle
avait été instaurée en 2012 de payer les heures supplémentaires au-delà de 50h. Les
personnes ayant moins de 50h supplémentaires pouvaient les placer sur leur CET s’ils
n’étaient pas cadre, mais les perdaient dans le cas contraire. Cette confusion entre choix du
régime de décompte en jour
et comptabilisation concomitante d’heures supplémentaires par
le système de badgeuse, faute de règle écrite précisant que les agents ayant opté pour ce
régime ne pouvaient prétendre au paiement des heures supplémentaires, a engendré un
mécontentement parmi les cadres concernés.
Début 2013, la direction, dans un souci de clarification des règles et de maîtrise de la
masse salariale a voulu prioriser la récupération des heures supplémentaires avec un
paiement organisé en fin d’année, sel
on une note de service du 8 avril 2013. Toutefois ce
principe de priorisation de la récupération des heures supplémentaires a été partiellement
remis en cause lors du CTE du 12 juin 2013, au cours duquel a été décidé le maintien, dans
certaines situations à déterminer ultérieurement, du paiement des heures supplémentaires.
L’établissement
doit mettre fin à la comptabilisation des heures supplémentaires pour
les personnels ayant opté pour un décompte en jour. Il doit également finaliser son travail de
clarification des règles quant à la comptabilisation des heures supplémentaires et quant au
paiement ou à la récupération de ces dernières en précisant les situations ouvrant droit à
paiement et celles où la récupération doit être
privilégiée, en gardant à l’esprit le souci de la
maîtrise de la masse salariale.
6.4.3-
Les comptes épargne temps (CET)
L
a gestion des comptes épargne temps ne fait pas l’objet d’une traçabilité suffisante.
En effet, les demandes d’ouverture de CET se sont faites par oral, sans
par conséquent que
la demande soit signée par l’agent et contresignée par la DRH. De même l’alimen
tation
ann
uelle des CET ouverts s’effectuait
jusqu’en 2012 de manière automatique sans que
l’agent ne demande expressément le dépôt de jours sur le CET et sans traçabilité
particulière.
et un régime de décompte en jours de leur durée de travail. Dans ce dernier cas, ils bénéficient de 20 jours de
réduction du temps de travail
».
72/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
Après interrogation des tous les agents concernés, un système de suivi a été mis en
place récemment en application du décret n° 2012-1366 du 6 décembre 2012.
6.4.4-
Les astreintes non médicales
Selon les termes de l’article 20 du décret 2002
-9 du 4 janvier 2002, «
une période
d'astreinte s'entend comme une période pendant laquelle l'agent, qui n'est pas sur son lieu
de travail et sans être à la disposition permanente et immédiate de son employeur, a
l'obligation d'être en mesure d'intervenir pour effectuer un travail au service de
l'établissement. La durée de chaque intervention, temps de trajet inclus, est considérée
comme temps de travail effectif. Le recours aux astreintes a pour objet, pour des corps, des
grades ou des emplois dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé de
faire
face
au
caractère
exceptionnel
de
certaines
interventions
incombant
aux
établissements dans le cadre de leurs missions de soins, d'accueil et de prise en charge des
personnes. Les astreintes visent également à permettre toute intervention touchant à la
sécurité et au fonctionnement des installations et des équipements y concourant, lorsqu'il
apparaît que ces prises en charge, soins et interventions ne peuvent être effectués par les
seuls personnels en situation de travail effectif dans l'établissement. Le chef d'établissement
établit, après avis du comité technique d'établissement ou comité technique, la liste des
activités, des services et des catégories de personnels concernés par les astreintes, ainsi
que le mode d'organisation retenu, compte tenu de l'évaluation des besoins, notamment du
degré de réponse à l'urgence, des délais de route et de la périodicité des appels
».
Les hôpitaux du Léman ont largement recours au dispositif des astreintes non
médicales. Toutefois,
il n’y a pas
à ce jour de liste des activités, des services et des
catégories de personnels concernés par les astreintes ni de protocole sur l’organisation de
ces astreintes qui aurait été établi par le directeur et validé en CTE contrairement à ce
qu’impose la réglementation
.
Le nombre de service et de perso
nnels concernés par la mise en place d’une
astreinte est important :
Cadres de santé et médico-techniques dimanches et jours fériés ;
Pôle Anesthésie-Réanimation-Chirurgie-Urgences : nuits et samedi-dimanche ;
1 IADE
anesthésie ;
1 IDE
salle de réveil ;
1 IBODE ou IDE
bloc opératoire ;
1IDE
réanimation
nuit et samedi ;
Imagerie : une astreinte « scanner » pour les manipulateurs en imagerie 19h00 à
08h00 du lundi au vendredi et le week-end du vendredi 19h00 au lundi 08h00 ; une
astreinte « IRM » samedi 08h00 à 20h00 (idem dimanche et jours fériés) ;
Brancardage : une astreinte mortuaire du vendredi 17h00 au lundi 08h30 et une
astreinte dépôt de sang (1 semaine sur 2) le week-end du vendredi 16h00 au lundi
08h30 et en semaine de 16h00 à 08h30 ;
Stérilisation : une astreinte payée tous les samedis de 18h00 à 20h00 et jours fériés
isolés de 09h00 à17h00 ;
Hospitalisation à domicile
: une astreinte infirmière une semaine d’affilée (du
vendredi soir au lundi matin) au rythme d’1 toute les 5 à 6 semaines (var
ie en
fonction des contraintes de planning) ;
Sécurité : une « astreinte sécurité
» composée de l’ensemble de l’encadrement
SSIAP3 soit 3 personnes : jours ouvrés : de 17H00 à 08H00 ; jours non ouvrés
(samedi / dimanche / jours fériés) : 24h/24. Cette astreinte vient en complément de
l’équipe de sécu
rité sur place en permanence composée de 2 agents SSIAP 1 et
d’un agent SSIAP 2 et ce dans l’hypothèse d’un déplacement d’un des agents
susmentionné sur un des sites annexes ;
Services techniques : une astreinte plomberie et une astreinte électrique ;
73/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
Logistique : une astreinte « chauffeurs poids lourd » et une astreinte « navette EFS
(établissement français du sang) et laboratoire », fonctionnant de 6h à 8h en
semaine hors jours fériés (à partir de 8h l’équipe l
ogistique prend le relais afin
d’assurer les livraisons)
et de 6h à 13h durant les jours fériés et les weekends. Par
ailleurs, une troisième ligne d’astreinte
a été mise en place
sur les mêmes horaires
toute l’année, pour le cas où l’un des 2 agents ci
-dessus tomberait malade ou serait
absent ;
Service informatique : du lundi au jeudi
(08h00
–
12h00 ; 13 h30
–
17h30) et le
vendredi (08h00
–
12 h00 ;
13h30
–
16h30).
Ces astreintes ont été mises en place au fur et à mesure que les besoins étaient
exprimés
sans qu’il soit procédé à un calcul économique permettant d’établir un bilan
coût/avantage par rapport à d’autres modalités d’organisation (travail posté
notamment). À
titre d’exemple, sur les 3 lignes d’astreintes logistiques, une voire deux pourraient être
supprimées en décalant les horaires des agents de 8h à 6h du matin. Par ailleurs, il n’est pas
procédé régulièrement à une réévaluation globale des besoins en terme
s d’astreinte. Les
lignes d’astreintes sont instaurées et augmentées les unes après les autres après validation
en CTE sans que ne soit revu le tableau des astreintes non médicales dans leur totalité (ce
tableau de synthèse n’existant d’ailleurs pas) et sa
ns que soit envisagé les alternatives en
matière de réaménagement des horaires postés. (cf. PV de CTE sur les astreintes du
27 février 2007, du 25 avril 2007, du 13 avril 2006, 7 avril 2011, 6 novembre 2009,
22 octobre 2007).
Le nombre de lignes
d’astrein
tes est particulièrement élevé par rapport aux
établissements de même catégorie, notamment en termes logistique et technique. Par
ailleurs, certaines lignes d’astreintes comprennent un nombre d’ef
fecteurs très réduit :
5 agents pour l’astreinte de plomberi
e
; 4 agents pour l’astreinte informatique
et 3 agents
pour l’astreinte de sécurité SSIAP3. Avec un nombre d’effecteurs aussi réduit par ligne
d’astreinte, les hôpitaux du Léman se mettent en infraction par rapport à la réglementation,
l’article 23 du décr
et 2002-9 du 4 janvier 2002 précisant que «
un même agent ne peut
participer au fonctionnement du service d'astreinte que dans la limite d'un samedi, d'un
dimanche et d'un jour férié par mois. La durée de l'astreinte ne peut excéder 72 heures pour
15 jours.
» En outre, un seul agent assure à lui seul la moitié du temps mensuel relatif à
l’astreinte sécurité SSIAP 3
.
Par ailleurs, les astreintes sont à plus de 75 % rémunérées et non récupérées, ce qui
engendre un surcoût certain pour l’établissement (81
833,27
€ en 2012
). En outre, la grande
majorité des lignes d’astreintes sont rémunérées au taux horaire de 33
%
de l’heure
travaillée. Or selon les termes de l’article 1 du
décret n° 2003-507 du 11 juin 2003 relatif à la
compensation et à l'indemnisation du service d'astreinte
14
, l’indemnisation au taux de 33
%
ne peut se faire qu’«
à titre exceptionnel, dans un secteur d'activité et pour certaines
catégories de personnels […] lorsque le degré des contraintes de continuité de service
mentionnées à l'article 20 du décret du 4 janvier 2002 susvisé est particulièrement élevé
dans le secteur et pour les personnels concernés
. ». En règle générale est admise à ce titre
l’indemnisation au tiers pour les services de réanimation et du bloc opératoire, voire de
l’imageri
e, mais pas pour les autres services sauf contexte très spécifique et justifié par
l’établissement. Aux hôpitaux du Léman, l’indemnisation au tiers ne se fait pas à titre
exceptionnel, mais constitue la règle commune (à l’exception de la rémunération des cadres
14
«
La compensation horaire est fixée au quart de la durée totale de l'astreinte à domicile.
L'indemnisation horaire correspond au quart d'une somme déterminée en prenant pour base le traitement
indiciaire brut annuel de l'agent concerné au moment de l'astreinte dans la limite de l'indice brut 638 augmenté
le cas échéant de l'indemnité de résidence, le tout divisé par 1 820.
Sous réserve du respect de la procédure prévue à l'article 3 ci-après, cette indemnisation peut, à titre
exceptionnel, dans un secteur d'activité et pour certaines catégories de personnels, être portée au tiers de la
somme évoquée au précédent alinéa, lorsque le degré des contraintes de continuité de service mentionnées à
l'article 20 du décret du 4 janvier 2002 susvisé est particulièrement élevé dans le secteur et pour les personnels
concernés.
»
74/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
d’astreinte), sans qu’aucune justification du degré de contrainte de continuité de service n’a
it
pu être apportée par l’établissement.
6.4.5-
L’absentéisme
: une contrainte délicate à gérer
L’absentéisme est important aux hôpitaux du Léman, se situant à
environ 9 % avec
une augmentation sensible entre 2011 et 2012 essentiellement due à une hausse des arrêts
pour maladie ordinaire et des congés maternité (ces deux catégories représentant plus de
60 %
de l’absentéisme).
Tableau n° 38
: répartition des jours d’absence par motif
Types
d'absences
2008
2009
2010
2011
2012
Total
général
%
ATJ
218
157
218
454
274
1 321
0,65 %
ATV
3 446
3 775
3 185
2 153
2 476
15 035
7,45 %
CLD
6 568
6 221
4 882
4 368
2 882
24 921
12,34 %
CLM
3 501
2 121
2 296
1 908
1 765
11 591
5,74 %
COA
680
584
614
1 878
0,93 %
MAL
16 041
18 798
18 557
21 656
23 017
98 069
48,58 %
MAP
410
308
1 152
1 300
1 514
4 684
2,32 %
MAT
8 776
9 344
8 051
7 751
10 466
44 388
21,99 %
Total général
39 640
40 724
38 341
40 174
43 008
201 887
100 %
Légende :
ATJ = Accident de trajet
ATV = Accident du travail
CLD = Congé longue durée
CLM = Congé longue maladie
COA = Congé parental + congé de présence parental
MAL = Maladie ordinaire
MAP = Maladie professionnelle
MAT = Maternité
Source : établissement
La baisse de l’absentéisme fait partie des objectifs qui ont été intégrés au contrat
de
performance ANAP (avec une cible à 7,25 % en 2014). C
et absentéisme est à l’origine de
surcoûts de fonctionnement importants pour l’établissement
qui remplace les jours
d’absence à hauteur de 44
% (au 1er trimestre 2013), le reste étant comblé par des heures
supplémentaires.
6.5-
La gestion des personnels médicaux
6.5.1-
Les contraintes de recrutement des personnels médicaux et la pénurie
médicale
Le déficit d’attractivité des hôpitaux du Léman du fait du coût de la vie (et en particulier
de l’immobilier) dans
cette zone frontalière et du caractère relativement enclavé du Chablais
en termes de circulation routière a également des répercussions sur le recrutement du
personnel médical.
A ce
jour, l’établissement cherche à pourvoir 5 postes vacants de médecins ur
gentistes
pour venir renforcer les 11 ETP d’urgentistes actuels qui gèrent les 38
800 passages aux
urgences ainsi que les 10 lits de l’unité hospitalisation de courte durée et le SMUR.
La
radiologie est également une spécialité en déficit de médecins avec 3 ETP de radiologues
publics alors que la cible, en extrapolant les ratios de productivité, serait de 4,5 à 5 ETP,
selon l’organisation
de la permanence des soins. Les HDL souffrent également d’
un sous-
75/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
effectif
en anesthésistes puisque l’établissement com
pte 9 ETP médicaux dans cette
spécialité alors que la cible est de
12 ETP (pour l’ensemble de l’établissement en incluant la
prise en charge de la réanimation). La gastro entérologie est également une spécialité en
souffrance avec un seul PH sur les 4 postes de la spécialité
–
deux postes étant occupés par
des médecins non-inscrits
à l’ordre
et 2 vacances de postes dues à 2 décès.
L’oncologie, la
chirurgie gynécologique
et la gériatrie sont chacune en déficit d’un ETP médical.
L’établissement est également à la recherche d’un médecin
DIM et d’un médecin du travail
depuis 2 ans.
Cette pénurie médicale
est à l’origine
de pratiques destinées à attirer les médecins
mais qui contreviennent à la réglementation en vigueur.
6.5.2-
La permanence des soins
En dépit de
ce déficit de médecins, l’établissement est tenu d’assurer la continuité et la
permanence des soins dans un certain nombre de spécialités, étant le seul offreur de soins
du Chablais. La permanence des soins aux hôpitaux du Léman, début 2013, est organisée
de la manière suivante :
Tableau n° 39 : recensement des gardes et astreintes médicales en 2013
Spécialités
Statut
Type d'astreinte ou
garde
Observations
Radiologie
PH et Libéraux
astreinte opérationnelle
Pédiatrie
PH
astreinte opérationnelle
ORL
PH et Libéraux + 1 PH
d'Annemasse
astreinte opérationnelle
Astreinte sur la CHT
Haute Savoie Nord
et réalisée sur les HDL (convention)
Chirurgie Viscérale
PH
astreinte opérationnelle
Chirurgie Orthopédique
PH
astreinte opérationnelle
Chirurgie Urologie
PH
astreinte opérationnelle
Cardiologie
PH et Libéraux
astreinte
sécurité/opérationnelle
Astreinte de séc
urité d’octobre
à mai
–
astreinte opérationnelle de juin à
septembre
Médecine
PH
astreinte
sécurité/opérationnelle
Astreinte de sécurité d’octobre à mai –
astreinte opérationnelle de juin à
septembre
Biologie
PH
astreinte
sécurité/opérationnelle
Astreinte de sécurité d’octobre à mai –
astreinte opérationnelle de juin à
septembre
Nephrologie
PH
astreinte sécurité
mise en place en fin 1er semestre 2012
Psychiatrie
PH
astreinte sécurité
Pharmacie
PH
astreinte sécurité
Gériatrie
PH
astreinte sécurité
Le week-end uniquement
Ophtalmologie
Médecins libéraux
astreinte sécurité
Urgences Thonon
PH - Assistants
garde
Urgences Thonon
PH - Assistants
garde
Urgences Thonon
PH - Assistants
garde
mise en place d'une 3ème ligne de
gardes en janvier 2013
Gynécologie
PH
garde
Anesthésie
PH
garde
Anesthésie
PH
astreinte opérationnelle
en mars 2012
mise en place en mars
2012
Gardes des internes ou
FFI
Psychiatrie
FFI
garde
Urgences
Internes
garde
Source : établissement
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Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
Seules les spécialités de gynécologie, d’anesthésie et les urgence
s ont été organisées
en garde
; l’
organisation en garde étant inhérente à la spécialité. Tous les autres services
fonctionnent en astreintes : soit opérationnelle, soit de sécurité. Réglementairement, la
réanimation devrait fonctionner en garde de 24h, mais le sous-effectif de médecins
anesthésistes ne permet pas aux hôpitaux du Léman de satisfaire cette exigence.
Le nombre d’actes réalisés pendant la permanence des soin
s (PDS)
n’est à ce jour pas
recensé par l’établissement. Aujourd’hui, les praticiens
complètent un imprimé sur lequel ils
déclarent leurs déplacements et le transmettent en fin de mois au bureau des affaires
médicales. La rémunération des astreintes et déplacements réalisés dans ce cadre est donc
établie sur cette base déclarative sans contrôle fiable et systématique de la part de la
direction.
La cellule des affaires médicales effectue toutefois des contrôles ponctuels auprès
du standard afin de vérifier la cohérence des déclarations des déplacements des médecins
avec les appels dont ils sont destinataires dans le cadre de la permanence des soins. Ce
mode de contrôle, aléatoire et incomplet,
ne permet pas d’attester de la réalité du service
fait. Il ne permet pas, en outre,
de réévaluer la pertinence des lignes d’astreintes
en fonction
de l’activité réalisée d
ans le cadre de la PDS,
cette dernière n’étant pas recensée.
Il est relevé
l’absence de
règlement général des gardes et astreintes. La dernière
réunion de la COPS a eu lieu en 2007 sans que les missions de la COPS en matière de
permanence des soins
n’
aient été reprises depuis par la commission médicale
d’établissement.
La chambre recommande aux hôpitaux du Léman
de se doter d’un règlement général
des gardes et astreintes, de recenser l’activité
réalisée dans le cadre de la permanence des
soins afin de pouvoir évaluer la pertinence des di
fférentes lignes d’astreintes et de
gardes
composant le dispositif de PDSES en vigueur et de s’assurer de la réal
ité du service fait sur
ces périodes.
6.5.3-
Les remplacements médicaux
Eu égard à la multiplicité des lignes des gardes et astreintes à couvrir et compte tenu
du faible nombre de praticiens dans certaines spécialités, les hôpitaux du Léman doivent
recourir de manière importante et récurrente à des remplaçants médicaux et intérimaires.
À
titre d’exemple, pour l’année 2012 (sachant que les autres exercices de la période
2008-2012 se situent tous globalement au même niveau voire à un niveau supérieur), le
montant brut chargé des remplacements médicaux (via une agence d’intérim ou par
recrut
ement direct) s’élevait à 666
109
€ hors gardes ou astreinte
s (le coût brut hors charges
patronales
étant de 467 667
€) pour 750 jours de remplacement, soit l’équivalent en coût
brut de 9 praticiens hospitaliers 4
ème
échelon, pour une prestation en nombre de jours
équivalant à 3,6 ETP médicaux (dont le coût brut pour un salaire de PH 4
ème
échelon aurait
été de 188 k
€
).
77/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
Tableau n° 40 : remplacements médicaux 2012
Source
: CRC à partir des fichiers de remplacements médicaux transmis par l’établissement
Le surcoût du recours à des remplaçants et intérimaires médicaux était donc en 2012
de 280 à 300 k
€
.
Le coût brut moyen, hors charges patronales par jour de remplacement,
est de 624 €,
ce qui contrevient, pour les médecins embauchés en direct par
l’établissement,
aux
dispositions réglementaires. L’a
rticle R. 6152-416
15
du code de la santé publique prévoit en
effet
que la rémunération statutaire d’un praticien contractuel est au maximum celle d’un
praticien hospitalier à temps plein au 4ème échelon, majorée de 10 %
. L’arrêté du 12 juillet
2010 relatif aux émoluments, rémunérations ou indemnités des personnels médicaux
exerçant leurs fonctions à temps plein ou à temps partiel dans les établissements publics de
santé fixe la rémunération annuelle brute
d’un praticien hospitalier 4ème échelon à
52 303,8
€
, ce qui, majorée de 10 %, porte la rémunération annuelle brute maximale du
praticien contractuel à 57 534
€. En ramenant
ce traitement annuel à la journée (sur la base
des 208 jours
16
de travail théoriques ann
uels d’un praticien hospitalier),
le coût brut de la
journée d’un praticien contractuel remplaçant
ne doit donc pas dépasser 276,6
€.
Il existe
par ailleurs d’importantes
disparités entre les spécialités.
La chambre a relevé les salaires particulièrement élevés exigés par certains médecins
remplaçants en dépit de la réglementation en vigueur pour les praticiens contractuels :
15
«
Les praticiens contractuels recrutés en application des 1°, 2°, 4° et 5° de l'article R. 6152-402 sont rémunérés
sur la base des émoluments applicables aux praticiens hospitaliers ou aux praticiens des hôpitaux recrutés en
début de carrière, proportionnellement à la durée de travail définie au contrat en ce qui concerne les praticiens
des hôpitaux. Ces émoluments peuvent être majorés dans la limite des émoluments applicables aux praticiens
parvenus au 4e échelon de la carrière, majorés de 10 %
»
16
La mention d’un nombre annuel théo
rique de jours travaillés de 208 jours pour un temps plein ne figure pas
dans la réglementation applicable aux personnels médicaux, pharmaceutiques et aux odontologistes
hospitaliers ; elle n’a aucune valeur juridique. Elle n’a été mentionnée dans le protocole d’ARTT du 22 octobre
2001 puis dans la circulaire du 06/05/2003 précitée que pour matérialiser la réduction de la durée forfaitaire du
temps de travail obtenue par les praticiens avec l’attribution de 20 jours de congés supplémentaires par an au
titre de la RTT.
Spécialités
Nb de
jours
Coût brut non
chargé (hors
astreinte/ garde
et hors trajet
Trajet +
hôtel
Coût brut
hors charges
patronales
(hors garde/
astreinte mais
avec trajet)
Charges
patronales
Coût brut
chargé total
(hors garde
/astreinte)
Coût brut non
chargé par jour
(hors garde
/astreinte)
Gardes
/astreintes
Coût brut non
chargé par
jour avec
garde/
astreinte
Honorair
es agence
d'intérim
Coût brut
chargé total
(avec
gardes,
trajet et
honoraires
Anesthésie
22
8 881 €
735 €
9 616 €
3 996 €
13 613 €
437 €
6 086 €
714 €
0 €
19 699 €
Biologie
14
1 919 €
0 €
1 919 €
864 €
2 783 €
137 €
1 783 €
264 €
3 584 €
8 149 €
Cardiologie
20
19 923 €
1 007 €
20 930 €
8 965 €
29 896 €
1 047 €
0 €
1 047 €
0 €
29 896 €
Chirurgie
34
11 009 €
327 €
11 336 €
4 954 €
16 290 €
333 €
0 €
333 €
0 €
16 290 €
Gériatrie
77
27 823 €
564 €
28 387 €
12 520 €
40 907 €
369 €
0 €
369 €
0 €
40 907 €
Endocrino gastr
24
12 957 €
1 283 €
14 241 €
5 831 €
20 071 €
593 €
0 €
593 €
0 €
20 071 €
Gynécologie
68
60 976 €
9 519 €
70 495 €
27 439 €
97 934 €
1 037 €
21 873 €
1 358 €
2 572 €
122 379 €
Oncologie
32
23 845 €
871 €
24 716 €
10 730 €
35 446 €
772 €
0 €
772 €
900 €
36 346 €
Pédiatrie
40
18 920 €
0 €
18 920 €
8 514 €
27 434 €
473 €
0 €
473 €
0 €
27 434 €
Radiologie
189
129 098 €
5 996 €
135 094 €
58 094 €
193 188 €
715 €
0 €
715 €
0 €
193 188 €
Urgences
204
104 168 €
6 385 €
110 552 €
46 875 €
157 428 €
542 €
19 979 €
640 €
0 €
177 406 €
Nephrologie
26
21 462 €
0 €
21 462 €
9 658 €
31 120 €
825 €
0 €
825 €
0 €
31 120 €
Total
750
440981,46
26685,98
467 667 €
198 442 €
666 109 €
624 €
49720,91
690 €
7 056 €
722 886 €
78/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
Tableau n° 41 : médecins remplaçants ayant perçu un traitement brut
supérieur ou égal à 700
€ par jour
Médecins intérimaires embauchés en direct par les hôpitaux du Léman
Traitement brut par jour
sans trajet sans garde
CORNELIAC Andrei
Gynécologie
de 850 à 1200€
BLANC Christophe
Gynécologie
1100 à 1200€
BOUMENDIL Didier
Gynécologie
840 à 1100€
ABIHANNA Francis
Gynécologie
840 à 1000€
BATILLOT Alain
Gynécologie
840 à 1000€
ALABDULLAH Mohammad Majed
Radiologie
700 €
CUINET Patrick
Chirurgie
700 €
TCHIKOU Aissa
Oncologie
700 €
Source : CRC à partir des fichiers de remplacements médicaux transmis par
l’établissement
Les contrats des médecins remplaçants sont rédigés par
l’établissement
sans tenir
compte du plafond de rémunération qu’impose l’article R.
6152-416 du code de la santé
publique et précisent explicitement les émoluments en euros par jour de travail, alors même
qu’il est indiqué dans ces contrats que le médecin est engagé par l’établissement en tant que
praticien hospitalier contractuel. Il y a donc contradiction, dans le contrat, entre les
dispositions réglementaires qui encadrent le statut de praticien hospitalier contractuel et la
rémunération proposée.
La plupart des contrats des remplaçants médicaux prévoient également des avantages
en nature et le remboursement des frais de transport en précisant que le médecin « pourra
prendre ses repas gratuitement au restaurant du personnel. Un logement lui sera attribué
gracieusement pendant son remplacement. Les frais de déplacement seront remboursés sur
présentation des justificatifs à hauteur réellement des frais engagés ».
Le remboursement des frais de déplacement entre le domicile et le lieu de travail et
l’octroi d’avantages en nature ne sont pas prévus par la réglementation. L
es seules indemnités
compensatrices de frais concernent des rembours
ements de frais d’hébergement,
de
nourriture et de déplacement pour les internes et résidents en médecine. Elles sont prévues
par le décret n° 99-930 du 10 novembre 1999 fixant le statut des internes et des résidents en
médecine.
I
l n’y a pas de texte de portée générale prévoyant la
prise en charge de frais de
transport « domicile-travail
» pour les agents contractuels. De surcroît, l’interdiction de
rembourser les frais de transport aux fonctionnaires et agents relevant de la fonction
publique hospitalière est posée par l’article 27
du décret n° 92-566 du 25 juin 1992 : il y est
clairement précisé qu’aucun
frais de déplacement d’un agent entre son domicile
et son lieu
de travail ne peut donner lieu à un remboursement direct.
En acceptant de telles conditions de rémunération et de prise en charge des frais
annexes pour les praticiens contractuels, les hôpitaux du Léman contreviennent à la
réglementation.
79/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
La pénurie médicale favorise l’émergence d’exigences de plus en plus élevées en
termes de rémunération de la part des praticiens contractuels et la concurrence entre les
établissements pour le recours à ces médecins remplaçants est telle que
l’établissement
accède à ces exigences pour parvenir à attirer des médecins remplaçants. La chambre
rappelle donc la nécessité d’une application
généralisée, systématique et plus rigoureuse de
la réglementation en termes de rémunération des praticiens contractuels avec au besoin
l’appui d’une régulation nationale.
6.5.4-
Les médecins vacataires
Les hôpitaux du Léman doivent recourir, dans un certain nombre de spécialités, à des
médecins vacataires. Pour une majorité
d’entre eux,
ce sont des médecins de ville qui
acceptent d’effectuer des vacations aux HDL dans des disciplines non
ou insuffisamment
représentées au sein de l’établissement,
à l’instar de l’ophtalmologie, de la dermatologie
ou
de la pneumologie.
Le temps de travail des médecins vacataires est précisé en nombre de demi-journées.
Cependant, l’établissement ne contrôle pas le temps de travail effectif de ces médecins et ne
leur impose pas un temps de présence minimum en heures par demi-journée en avançant
qu’il est difficile d’imposer une présence de 4 heures sur une demi
-journée à ces médecins
compte-
tenu de la rémunération liée au statut qui leur est proposé (statut d’attaché) et du
décalage entre celle-
ci et la rémunération qu’il perçoivent dans le cadre de leur activité de
ville.
6.5.5-
Le temps de travail médical
6.5.5.1-
La gestion du temps de travail médical
Il n’y a pas de contrôle du temps de travail ni de la présence médicale en tant que telle.
Les tableaux de services des disciplines fonctionnant en service non continu, ne comportent
que les absences. Les hôpitaux du Léman ayant accepté le postulat selon lequel les
médecins non notés en absence sont présents
, c’
est sur cette seule base déclarative et en
creux que les présences des médecins sont enregistrées.
En revanche pour le suivi des services qui fonctionnent en temps continu (urgences,
anesthésie, gynécologie)
et qui bénéficient d’un paiement de temps de travail additionnel, les
heures ou demi-journées sont comptabilisées sur des tableaux remplis par les médecins.
6.5.5.2-
Le temps de travail additionnel
Les statuts des personnels médicaux, pharmaceutiques et des odontologistes
hospitaliers, fixés par décrets modifiés en date du 6/12/2002, ne pr
évoient qu’une obligation
de service hebdomadaire dont la durée est fixée pour un temps plein soit à dix demi-
journées, soit dans le cadre dérogatoire d’un décompte horaire du temps de travail des
praticiens dans les structures en temps médical continu à une durée plafonnée à 48 heures.
L’article D
. 6152-23-1 du code de la Santé publique instaure « une indemnité forfaitaire
pour temps de travail additionnel accompli, sur la base du volontariat, au-delà des
obligations de service hebdomadaire ». Or, ce terme « temps de travail additionnel » (TTA)
est la transposition en droit français de l' « opt-out » européen, qui offre la possibilité, au-delà
de 48h hebdomadaires de dérogations individuelles sur une base volontaire et contractuelle
annuelle.
La mesu
re de la durée de travail accomplie par un praticien s’effectue sur une période
de référence de quatre mois : c’est au terme d’un quadrimestre qu’il peut être constaté qu’un
80/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
praticien a rempli son obligation de service hebdomadaire et, le cas échéant, qu’
il a réalisé
du temps de travail additionnel.
Aux hôpitaux du Léman, la mesure de temps de travail s’effectue annuellement ou par
quadrimestre selon les spécialités et le paiement du temps de travail additionnel est
déclenché au-delà de la 48
ème
heure de travail hebdomadaire conformément aux dispositions
réglementaires.
Le paiement du temps de travail additionnel est en croissance sur les cinq dernières
année
s et représente un montant particulièrement élevé (l’équivalent de 2 à 3 ETP
médicaux). Les fluc
tuations sont dues à l’évolution des effectifs et au choix de certains
praticiens de déposer leur TTA sur le compte épargne temps. Il est relevé une croissance
importante du TTA en gynécologie
avec, comme facteur d’explication avancé par
l’établissement, l’arrivée d’un praticien qui
assure une activité importante en carcinologie.
Tableau n° 42
–
temps de travail additionnel (en nombre d’heures) par spécialité
TTA
2008
2009
2010
2011
2012
ANESTHESIE
88 381
97 529
101 235
81 041
66 637
GYNECOLOGIE
34 088
21 925
8 057
74 594
53 216
URGENTISTE
18 453
36 076
18 269
37 164
45 137
140 922
155 531
127 561
192 798
164 990
Source : établissement
L
’absence de système de décompte du temps de travail médical fait reposer sur la
seule déclaration des médecins le calcul de leur temps de travail additionnel. Pour les
anesthésistes, il existe une fiche horaire individuelle qui permet de constater le nombre
d’heures supplémentaires et donc le paiement du temps add
itionnel. Pour les urgentistes, le
chef de service tient à jour un tableau recensant la présence horaire de tous les médecins du
service. Pour les gynécologues, il existe un tableau de service qui décompte les demi-
journées et qui déclenche le paiement de temps de travail additionnel. Dans ce dernier cas,
le décompte se faisant en demi-journée et non en heure, le calcul du temps de travail
additionnel peut varier fortement en fonction de la base de conversion de la demi-journée en
heure (4 ou 5 heures).
6.5.5.3-
Les congés annuels et l’incrémentation des CET
La comptabilisation des CET médicaux est effectué par les gestionnaires des affaires
médicales sur la base des informations qui ont pu être recueillies sur les jours de présence
des médecins. En l’absence de tableaux de service en bonne et due forme, le calcul des
CET
s’effectue
(pour les services qui ne sont pas en service continu) sur la base des
déclarations de jours d’absence par les médecins avec
une déduction, en creux, de leur
jours de présence. Le reliquat des RTT et jours de congés non pris vient alimenter le CET.
Le volume des CET médicaux est important (4 018 jours fin 2012) et 16 médecins
avaient plus de 80 jours placés sur leur CET.
6.5.5.4-
Les
journées d’intérêt général
Aux termes de l’article R
. 6152-30 du code de la santé publique modifié par le décret
n° 2010-1141 du 29 septembre 2010, les praticiens hospitaliers à temps plein, nommés à
titre permanent, peuvent, après accord de leur hiérarchie, consacrer deux demi-journées par
semaine à des activ
ités intérieures ou extérieures à leur établissement d’affectation. Ces
activités, effectuées au sein de structures publiques, privées ou associatives, doivent
impérativement présenter un cara
ctère d’intérêt général.
81/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
Aux hôpitaux du Léman, cinq praticiens hospitaliers, effectuent
une journée d’intérêt
général. Il existe un protocole encadrant cette pratique conforme aux dispositions
réglementaires
. En revanche, l’établissement n’a pas été en m
esure de fournir les
conventions passées entre les HDL et les établissements bénéficiaires de cette journée
d’intérêt général
pour les praticiens concernés. Les hôpitaux du Léman n’utilisent
pas, par
ailleurs, la faculté qui leur est offerte par la réglementation de demander le remboursement
de cette journée d’intérêt général aux établissements bénéficiaires
.
6.5.6-
L’activité libérale
Il s’agit d’un mode d’exercice autorisant les praticiens statutaires exerçant à temps
plein dans les établissements publics de santé à y exercer une activité libérale. Les articles
L. 6154-2 et L. 6154-3 du code de la santé publique précisent que «
la durée de l’activité
libérale ne doit pas excéder 20 % de la durée de service hospitalier hebdomadaire à laquelle
sont astreints les praticiens
» et que «
le nombre de consultations et d’actes effectués au
titre de l’activité libérale doit être inférieur au nombre de consultations et d’actes effectués au
titre de l’activité publique
». En application de ce texte, les hôpitaux du Léman
s’attachent à
comparer le nombre et le volume financier
des actes réalisés en public au nombre et au
volume financier des actes réalisés à titre libéral. Sur cet aspect, aucun déséquilibre majeur
n’a été relevé à l’exception de deux praticiens qui ont un v
olume de consultations privées
supérieur à celui des consultations publiques, sans pour autant remettre en cause un
équilibre global de leur activité favorable au public (nombre d’actes publics supérieur et
montant de l’activité publique supérieur). En rev
anche, les hôpitaux du Léman ne contrôlent
pas au sein de la commission de l’activité libérale, q
ue le temps de travail consacré à
l’activité libérale ne représente pas plus de 20
% de la durée du service hospitalier
hebdomadaire.
Par ailleurs,
l’établissement n’organise
pas de
commission d’activité libérale
de
manière régulière alors que la circulaire DHOS/M2 n
o
2005-469 du 14 octobre 2005 relative
à l’activité libérale
précise que «
la commission a pour mission de veiller au respect des
disposi
tions législatives et réglementaires qui régissent l’activité libérale ainsi que des
stipulations des contrats des praticiens. Elle doit se réunir au moins une fois par an et établir
un rapport sur l’ensemble des conditions d’exercice et sur les informatio
ns financières qui lui
sont communiquées (tous les six mois) par les organismes de sécurité sociale
». Or sur les
cinq années de la période contrôlée, la commission d’activité libérale (CAL) ne s’est en effet
réunie que trois fois (27/06/2008, 29/09/2009 et 27/10/2011).
En outre lors de la tenue de ces CAL, il n’est pas procédé à la comparaison entre les
redevances perçues par l’établissement au titre de l’activité libérale et les informations
fournies par les organismes de sécurité sociale.
L’établissement a précisé qu’il n’était pas
destinataire des relevés SNIR établis par
l’assurance maladie. Aucun contrôle du montant de
la redevance perçue n’est donc opéré.
Enfin,
l’information du patient quant à ce mode d’activité
est lacunaire. La
réglementation p
révoit que le patient doit être informé qu’il est traité dans le cadre de
l’activité libérale d’un praticien hospitalier. L’article R
. 6154-7 du code de la santé publique
précise en effet : «
Pour tout acte ou consultation, le patient qui choisit d’être tr
aité au titre de
l’activité libérale d’un praticien doit recevoir, au préalable, toutes indications quant aux règles
qui lui seront applicables du fait de son choix. En cas d’hospitalisation il doit formuler
expressément et par écrit son choix d’être traité au titre de l’activité libérale d’un praticien.
»
L’arrêté du 11 juin 1996, repris par la circulaire DHOS du 14 octobre 2005, indique par
ailleurs que «
les heures et jours de consultations [en libéral], ainsi que les tarifs des
honoraires, doivent impér
ativement être affichés dans la salle d’attente
». Or aucune
information écrite n’est affichée ni mise à disposition du patient aux hôpitaux du Léman.
Seule une information orale est communiquée au patient par le praticien et/ou la secrétaire.
La commissio
n d’activité libérale en date du 27 octobre 2001 a relevé ce manque
82/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
d’information en concluant
: «
Les membres de la commission souhaitent qu’une note soit
envoyée à tous les médecins concernés
pour leur rappeler ces règles
. ». A ce jour,
l’information du
patient en matière d’activité libérale ne répond toujours
pas aux exigences
réglementaires susmentionnées.
La chambre recommande aux hôpitaux du Léman de convoquer la commission
d’activité libérale annuellement, de p
rocéder - préalablement à chaque séance et de
préférence trimestriellement -
au recueil exhaustif de l’activité de tous les praticiens exerçant
une activité libérale, de comparer le volume et la valeur de l’activité libérale et de l’activité
publique pour tous les praticiens sans exception et de présenter en commission la
comparai
son entre les montants déclarés à l’établissement au titre de l’activité libérale par
les praticiens et les relevés SNIR communiqués par les organismes sociaux.
83/83
Rapport
d’observations définitives
–
centre hospitalier intercommunal des hôpitaux du Léman (74)
Glossaire des sigles et acronymes utilisés
ANAP
Agence nationale d'appui à la performance
ARS
Agence régionale de santé
CAL
Commission d'activité libérale
CAMSP
Centre d’action médico
-sociale précoce
CCAM
Classification commune des actes médicaux
CHI
Centre hospitalier intercommunal
CHT
Communauté hospitalière de territoire
CME
Commission médicale d'établissement
CPAM
Caisse primaire d'assurance maladie
CPOM
Contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens
CREA
Compte de résultat analytique
CSP
Code de la santé publique
DAM
Direction des affaires médicales
DGFiP
Direction générale des finances publiques
DGOS
Direction générale de l'offre de soins
DIM
Département de l'information médicale
EHPAD
Etablissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes
ENCC
Echelle nationale des coûts à méthodologie commune
FIDES
Facturation individuelle des établissements de santé
FIPHFP
Fonds pour l'insertion des personnes handicapées dans la fonction publique
FIR
Fonds d’intervention régionale
FMESPP
Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés
GCS
Groupement de coopération sanitaire
GHS
Groupe homogène de séjours
GPEC
Gestion prévisionnelle des emplois et des compétences
HAD
Hospitalisation à domicile
HAS
Haute autorité de santé
HDL
Hôpitaux du Léman
HPST
Hôpital patients santé territoires
IADE
Infirmière anesthésiste
diplômée d’Etat
IBODE
Infirmière de bloc opératoire diplômée d’Etat
ICNE
Intérêts courus non échus
IFSI
Institut de formation en soins infirmiers
INSEE
Institut national de la statistique et des études économiques
IP-DMS
Indice de performance de la durée moyenne des séjours
MIGAC
Mission d'intérêt général et d'aide à la contractualisation
PDSES
Permanence des soins en établissement de santé
PFE
Pôle femme-enfant
PH
Praticien hospitalier
PHARE
Performance hospitalière pour des achats responsables
PMSI
Programme de médicalisation des systèmes d'information
PRS
Projet régional de santé
SAU
Service d'accueil et d'urgence
SMUR
Service mobile d'urgence et de réanimation
SROMS
Schéma régional d'organisation médico-sociale
SROS
Schéma régional d'organisation sanitaire
SSR
Soins de suite et de réadaptation
TTA
Temps de travail additionnel
T2A
Tarification à l'activité
TBFEPS
Tableau de bord des indicateurs financiers des établissements publics de santé
UHCD
Unité d’hospitalisation de courte durée
USLD
Unité de soins de longue durée