La Présidente
N°___________
Lyon, le 15 janvier 2014
Recommandée avec A.R.
REF :
ma lettre n° D 133149 du 22 novembre 2013
P.J. :
1
Monsieur le Directeur,
Par
lettre citée en référence, je vous ai communiqué le rapport d’observations
définitives de la chambre régionale des comptes concernant la gestion du Centre hospitalier
Jacques Lacarin de Vichy au cours des exercices 2006 et suivants. Celui-ci a également été
communiqué, pour ce qui le concerne, à votre prédécesseur.
A l’issue du délai d’un mois fixé par l’article L.
243-5 du code des juridictions
financières, je vous notifie à nouveau ce rapport, accompagné de votre réponse écrite et de
la réponse écrite
qu’a
fait parvenir à la chambre, dans ce délai, votre prédécesseur.
En application du même article, vous avez l’obligation de communiquer le rapport
d’observations de
la chambre, auquel doivent être jointes les réponses écrites, à votre
assemblée délibéra
nte, dès sa plus proche réunion. Il doit faire l’objet d’une inscription à
l’ordre du jour de celle
-ci, être joint à la convocation adressée à chacun de ses membres et
donner lieu à un débat.
Ce rapport devenant communicable dès cette réunion à toute personne qui en ferait la
demande, conformément aux dispositions de
l’article R.
241-18 du code des juridictions
financières, je vous serais obligée
de bien vouloir m’indiquer à quelle date ladite
réunion
aura eu lieu.
En application de l’article R.
241-23 du code des juridictions financières, une copie du
rapport d’observations est, en out
re, communiquée au préfet et au directeur régional des
finances publiques de l’Allier.
Par ailleurs, le document est communiqué au directeur de
l’agence régionale de santé.
Je vous p
rie d’agréer, Monsieur
le Directeur
, l’expression de ma considération la plus
distinguée.
Catherine de Kersauson
Monsieur Thierry GEBEL
Directeur
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy
BP 2457
03207 VICHY CEDEX
papier recyclé
2/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
RAPPORT A FIN D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
CENTRE HOSPITALIER JACQUES LACARIN DE VICHY
(
Département de l’
Allier)
Exercices 2006 à 2012
3/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
SOMMAIRE
1-
LA PROCEDURE
...........................................................................................................
7
2-
PRESENTATION GENERAL
E DE L’ETABLISSEMENT
...............................................
7
3-
LA PLACE DE L’ETABLI
SSEMENT DANS SON ENVIRONNEMENT ET SON
PILOTAGE EXTERNE
...................................................................................................
8
3.1-
L’environnement social, économique et démographique
...........................
8
3.2-
L’organisation des territoires par le projet régional de santé
.....................
8
3.3-
Le contrat pluriannuel
d’objectifs et de moyens, outil de pilotage externe
8
3.3.1-
Les principaux objectifs et le bilan du précédent CPOM
............................
9
3.3.2-
Le nouveau CPOM et ses enjeux
.............................................................
11
3.4-
Le contrat de performance ANAP
................................................................
12
4-
LE PILOTAGE INTERNE
DE L’ETABLISSEMENT
.....................................................
13
4.1-
Le projet d’établissement 2008
-2012
...........................................................
13
4.2-
L’organisation de la gouvernance
...............................................................
13
4.2.1-
L’organisation des pôles
..........................................................................
13
4.2.2-
Des contrats de pôles à créer et à mettre à jour
.......................................
13
5-
LA FIABILITE DES COMPTES
....................................................................................
15
5.1-
La préparation à la certification des comptes
............................................
15
5.2-
Le principe de sincérité et de régularité
.....................................................
15
5.2.1-
Le suivi des immobilisations et la sincérité de l’état de l’actif
....................
15
5.2.2-
L’intégration des immobilisations en cours
...............................................
16
5.2.3-
Le calcul des amortissements
..................................................................
16
5.2.4-
Le recensement et la mise à jour des immobilisations
.............................
17
5.3-
Le principe d’indépendance des exercices et de rattachement des
charges et des produits
...............................................................................
17
5.3.1-
Le rattachement des charges à payer
......................................................
17
5.3.2-
Les rattachements de produits à l’exercice
..............................................
19
5.4-
Le principe de prudence et la constitution de provisions
.........................
20
5.4.1-
Les dotations réglementées
.....................................................................
20
5.4.2-
Les provisions pour risques et charges
....................................................
22
5.5-
La sincérité et la fiabilité des prévisions budgétaires et financières
........
24
6-
DIAGNOSTIC MEDICO ECONOMIQUE ET ANALYSE DE LA SITUATION
FINANCIERE
...............................................................................................................
27
6.1-
Le diagnostic médico-économique
.............................................................
27
6.1.1-
Des capacités en hausse
.........................................................................
27
6.1.2-
Une activité et des parts de marché en augmentation
..............................
28
6.1.3-
Des séjours de sévérité 3 et 4 supérieurs à la moyenne.
.........................
29
6.1.4-
Les marges de manœuvres pos
sibles
.....................................................
30
6.2-
Analyse de la situation financière
...............................................................
30
6.2.1-
La formation du résultat
...........................................................................
31
6.2.2-
Le résultat et l’analyse des soldes intermédiaires de gestion
...................
35
6.2.3-
Tableau de financement
..........................................................................
37
6.2.4-
La politique d’investissement de l’établissement
......................................
38
6.2.5-
L’analyse bilancielle
.................................................................................
40
7-
LA GESTION DE LA DETTE
.......................................................................................
42
7.1-
Suivi et évolution générale de la dette
........................................................
42
7.1.1-
Le pilotage de la dette
..............................................................................
42
7.1.2-
La signature des contrats d’emprunt
........................................................
43
7.1.3-
Une dette en hausse continue
.................................................................
44
7.1.4-
L’information figurant dans les rapports du compte financier
....................
45
7.2-
Nature de
l’encours et risques associés
.....................................................
46
7.2.1-
Une faible diversification
..........................................................................
46
7.2.2-
Les contrats présentant un risque faible
..................................................
46
7.2.3-
Les contrats présentant un risque important
............................................
48
8-
GESTION ET DEPENSES DE PERSONNEL
..............................................................
50
4/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
8.1-
Evolution des effectifs
.................................................................................
50
8.2-
Evolution des dépenses de personnel
........................................................
52
8.3-
Le pilotage et l’efficience
.............................................................................
53
8.3.1-
Le recrutement
.........................................................................................
53
8.3.2-
La veille réglementaire
.............................................................................
54
8.3.3-
Les prévisions budgétaires et financières
................................................
54
8.3.4-
Les outils de pilotage
...............................................................................
55
8.4-
L’organisation des soins
..............................................................................
56
8.4.1-
La détermination des effectifs
..................................................................
56
8.4.2-
Les activités nécessitant le respect d’un certain seuil
..............................
57
8.4.3-
Les goulots d’étranglement
......................................................................
58
8.5-
La gestion prévisionnelle des emplois et des compétences (GPEC)
.......
59
8.5.1-
La responsabilité de la GPEC
..................................................................
59
8.5.2-
La formalisation de la GPEC
....................................................................
59
8.5.3-
Les outils de suivi
....................................................................................
60
8.5.4-
La rationalisation des effectifs par une démarche métier
.........................
60
8.5.5-
La connaissance des marges de manœuvre
...........................................
61
8.6-
Les contraintes de recrutement du personnel médical
.............................
61
8.6.1-
Les difficultés à recruter sur certains postes
............................................
61
8.6.2-
Les aménagements en vue de recruter plus aisément
.............................
62
8.6.3-
Le recours à l’intérim
................................................................................
65
8.7-
Les indicateurs issus de bases de données nationales ou régionales
....
65
8.7.1-
Les indicateurs utilisés
.............................................................................
65
8.7.2-
Deux exemples de réajustements réalisés
...............................................
67
8.8-
Les marges de manœuvre générées par une application des textes plus
rigoureuse
.....................................................................................................
68
8.8.1-
La politique d’avancement
.......................................................................
68
8.8.2-
La gestion du temps de travail
.................................................................
69
8.8.3-
Les heures supplémentaires
....................................................................
69
8.8.4-
Le paiement des astreintes
......................................................................
70
8.9-
Le temps de travail médical
.........................................................................
71
8.9.1-
La gouvernance en matière de temps de travail
.......................................
71
8.9.2-
Les journées d’intérêt général
..................................................................
72
8.9.3-
Les médecins vacataires
.........................................................................
72
8.9.4-
La permanence des soins
........................................................................
73
8.10-
L’absentéisme, une contrainte délicate à gérer
.........................................
74
8.10.1-
Un taux d’absentéisme relativement bas
..................................................
74
8.10.2-
La gestion des remplacements
................................................................
77
8.10.3-
Le suivi des postes aménagés et des reclassements
...............................
77
8.10.4-
L’obligation d’employer des travailleurs handicapés
................................
78
9-
L’ACTIVITE LIBERALE
...............................................................................................
78
9.1-
Les critères imposés par la réglementation
...............................................
78
9.2-
Une activité intéressante pour l’établissement
..........................................
79
9.3-
Des réunions tardives de la commission de l’activité libérale et des
rapports peu complets
.................................................................................
80
9.4-
Des difficultés pour quantifier le temps d’activité libérale
........................
81
9.5-
Du possible non-
respect de l’encaissement des produits par la régie
.....
81
9.6-
Le volume financi
er de l’activité libérale
....................................................
83
9.7-
Un déséquilibre en fonction du type d’acte ou de consultation
................
84
9.8-
Une utilisation privée de l’IRM au détriment de l’activité publique de
l’établissement
..............................................................................................
85
9.9-
Des conventions de co-utilisation déséquilibrées
.....................................
85
9.10-
Les conséquences pour l’Assurance maladie
............................................
86
5/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
SYNTHESE
La chambre régionale des comptes d’Auvergne, Rhône
-Alpes a examiné la gestion du
centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (CHJL), pour les exercices 2006 à 2012.
Le CHJL, troisième établissement de la région Auvergne par ses recettes, a connu un
dynamisme marqué de son activité. En 2013, il est arrivé au terme de son contrat pluriannuel
d’objectifs et de moyens et de son projet d’établissement, qui ont vu la réalisation de
nombreux investissements.
Un nouveau contrat d’objectifs et de moyens, conclu en mars 2013 avec l’ARS
d’Auvergne, prévoit d’importants investissements, dont certains ne sont pas intégrés dans
son programme global de financement pluriannuel. C’est le cas de son schéma directeur
gériatrique dont le coût devrait dépasser 24
M€.
Ces dépenses devront être réalisées
dans un contexte financier qui s’est dégradé. La
capacité d’autofinancement de l’établissement est ainsi passée de 11,5
M€ en 2010 à
6,6
M€ en 2012. Désormais, sa marge brute ne permet plus de couvrir ses charges
financières et ses dotations aux amortissements. Les 60
M€ d’investissement réalisés sur la
période contrôlée, financés en grande partie par l’emprunt, ont contribué à la dégradation de
ses ratios d’endettement, obligeant le centre hospitalier à solliciter l’autorisation de l’ARS
pour toute nouvelle demande.
Sa dette est majoritairement composée de produits non risqués mais elle comporte
également quelques emprunts structurés - dont certains à risque -
que l’établissement
sécurise progressivement. L’absence de stra
tégie particulière et de conseils explique leur
souscription.
Le financement de ses investissements futurs ne pourra ainsi se faire que si ses
produits croissent plus vite que ses charges, ce qui implique un effort tout particulier sur les
consommations intermédiaires, qui augmentent deux fois plus vite que les produits.
La faiblesse du fonds de roulement, nettement inférieur à la médiane des
établissements de même catégorie, et la dégradation du besoin en fonds de roulement,
depuis 2006, doivent notamment conduire le CHJL à une amélioration de sa chaine de
facturation et à l’accélération du recouvrement de ses créances.
Le centre hospitalier a réussi à contenir ses dépenses de personnel, qui augmentent
moins vite que ses produits et ses charges. La gestion rigoureuse de ses effectifs, les
procédures et les outils mis en place lui ont permis de les contenir. Il devra toutefois
poursuivre ses efforts, leur évolution s’étant accélérée lors des deux derniers exercices.
La certification des comptes du centre hospitalier Jacques Lacarin devrait intervenir
dès 2015.
A ce titre, il a entrepris un important travail d’identification et de régularisation de
ses provisions, en partenariat avec son comptable. Il devra toutefois produire un plan
prévisionnel d’entretie
n pour justifier certaines écritures et procéder à des reprises régulières
de provisions devenues sans objet.
Un travail important de formalisation des procédures et de recensement des
immobilisations reste à entreprendre, tout comme la définition de duré
es d’amortissement
plus précises et la suppression de la contraction des provisions et de leurs reprises.
6/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
RECOMMANDATIONS
1. Formaliser les procédures comptables.
2.
Lier la constitution d’une provision pour gros entretien à un plan prévisionnel
d’entretien.
3.
Améliorer le contrôle de l’activité libérale des praticiens hospitaliers.
4.
A l’occasion de la création du groupement de coopération sanitaire pour l’utilisation
des IRM, veiller à ce que la convention constitutive préserve les intérêts de l’hôp
ital
en termes financiers et en temps d’utilisation.
5.
Assurer un suivi et une maitrise du besoin en fonds de roulement.
7/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
1-
LA PROCEDURE
La chambre régionale des comptes d’Auvergne, Rhône
-Alpes a procédé, dans le cadre
de son programme de travail, au contrôl
e des comptes et à l’examen de la gestion
du centre
hospitalier Jacques Lacarin de Vichy, pour les exercices 2006 à 2012.
Le contrôle a été engagé par lettre en date du 18 janvier 2013, adressée à
M.
Claude Roth, unique ordonnateur en fonction sur la période contrôlée.
Les investigations ont porté plus particulièrement sur les points suivants :
La fiabilité des comptes ;
L’analyse de la situation financière et de la dette
;
L’analyse des dépenses et de la gestion des personnels, dans le cadre de l’enquête
nationale des juridictions financières sur ce thème ;
L’activité libérale.
L’entretien préalable prévu par l’article L.
243-1 du code des juridictions financières
(CJF) a eu lieu le 27 mai 2013, avec M. Roth, directeur du centre hospitalier.
Lors de sa séance du 26 juin 2013, la chambre a formulé des observations provisoires,
qui ont été adressées à M. Roth, le 22 juillet 2013.
Des extraits ont été également envoyés, le même jour, au président de la commission
de l’activité libérale d’établisse
ment et à la représentante des usagers à la commission de
l’activité libérale d’établissement, en application des dispositions de l’article R.
241-12 du
code des juridictions financières.
Une communication administrative a été adressée le 22 juillet 2013 par la présidente
de la chambre au directeur général de l’ARS d’Auvergne.
L’intégralité du rapport a en outre été adressée au maire de Vichy et président du
conseil de surveillance.
Après avoir examiné la seule réponse écrite reçue de M. Roth, le 7 août 2013, la
chambre, lors de sa séance du 31 octobre 2013, a arrêté les observations définitives
reproduites ci-après.
2-
PRESENTATION GENERAL
E DE L’ETABLISSEMENT
En 2012, le CHVL a employé en moyenne 1 969,94 équivalents temps plein (ETP) et
offrait 829 lits et places installés.
Il dispose d’un budget principal (H) et de
quatre budgets annexes : unité de soins de
longue durée (B), école paramédicale (C),
établissement d’hébergement pour personnes
âgées dépendantes
1
(E)
et centre d’action médico
-sociale précoce (P).
Avec 133,55
M€ de produits au compte de résultat principal
2012, il est le troisième
plus gros établissement de la région Auvergne, derrière le CHU de Clermont-Ferrand et le
centre hospitalier de Moulins-Yzeure.
Le président du conseil de surveillance est M. Claude MALHURET, maire de Vichy.
1
EHPAD.
8/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
3-
LA PLACE DE L’ETABLI
SSEMENT DANS SON ENVIRONNEMENT ET SON
PILOTAGE EXTERNE
3.1-
L’environnement social, économique et démographique
Le CHJL se situe entre deux zones relativement denses et actives que sont le Grand-
Clermont au sud et l’espace
de Moulins au nord.
Le sud-
ouest du pays vichyssois, zone d’échanges avec Clermont
-Ferrand, a été
marqué par une forte hausse démographique de 1998 à 2008
. Les zones plus à l’est,
essentiellement rurales, subissent en revanche une décroissance et un vieillissement
marqués sur la même période. A horizon 2020 et 2040, la population pourrait croître et
atteindre respectivement 165 000 et 181 500 habitants.
La part des plus de 65 ans, qui représentaient 24% de la population en 2008 (20 % au
niveau national), devrait augmenter de 50% et passer de 36 700 à 55 600. Le nombre des
personnes de plus de 80 ans devrait, quant à lui, croître de 12 100 à 22 400 (soit +86 %).
3.2-
L’organisation des territoires par le projet régional de
santé
Depuis le 1
er
janvier 2012, la région Auvergne est divisée en quatre niveaux de
territoires de santé : la région pour la planification, les départements pour la stratégie et la
coordination des politiques et des territoires de concertation, 15 bassins de santé
intermédiaires et 123 bassins de santé de proximité.
Les bassins de santé de proximité ont pour objectif
d’améliorer
l’accès aux soins de
premier recours, le médecin traitant en étant le principal acteur. Les bassins de santé
intermédiaires doivent, quant à eux,
permettre une meilleure articulation de l’offre de soins
en fonction des besoins (hospitalier, médico-social) et une meilleure coordination de la prise
en charge de la personne âgée. Ces bassins sont calqués sur les zones d’attractivité
des
différents établissements hospitaliers.
Le CHJL appartient au bassin de santé intermédiaire de Vichy, qui représente près de
121 000 habitants, dont 15 600 de plus de 75 ans (données ARS 2007).
3.3-
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, outil
de pilotage externe
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) permet une déclinaison, par
objectifs et par actions, des orientations du
schéma régional d’organisation des soins
(SROS).
Un CPOM a été signé par le CHJL et l’A
gence régionale de santé
d’
Auvergne (ci-après
dénommées l’ARS)
, le 31 mars 2007 pour une durée de cinq ans et a pris fin le 30 mars
2012, conformément aux dispositions de l’article L.
6114-1 du CSP.
9/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Par avenant n° 2012-1
du 31 janvier 2012, le CPOM de l’établissement a
été renouvelé
pour une période de quatre mois à compter de la date de publication du projet régional de
santé d’Auvergne
2
adopté le 25 avril 2012, soit
jusqu’au
24 août 2012.
L’article 2 du décret du 7 février 2013 prévoyait la possibilité de proroger pou
r un an la
validité des CPOM toujours en cours de validité au 10 février 2013, ce qui n’était plus le cas
du CPOM du CHJL, qui avait pris fin le 24 août 2012.
L’ARS et le
CHJL ont signé un avenant le 6 mars 2013 prorogea
nt le CPOM jusqu’au
10 mai 2013, le nouveau contrat ayant été signé le 15 mars 2013.
La chambre relève que du 24 août 2012 au 6 mars 2013, aucun CPOM ne régissait les
relations entre
l’ARS
et le CHJL.
3.3.1-
Les principaux objectifs et le bilan du précédent CPOM
Le CPOM du CHJL a
fait l’objet
de 15 avenants qui ont majoritairement concerné
l
’octroi d’aides financières (10 sur 15) et n’ont pas
nui à sa lisibilité.
L’article D.
6114-8 du CSP prévoit que les engagements réciproques du CPOM font
l’objet d’
un rapport
d’étape
annuel. Ces résultats annuels font ensuite
l’objet d’un
rapport
final, joint à la demande de renouvellement du contrat adressée à
l’ARS
.
Le CHJL a réalisé ce bilan final au 30 juin 2011. Parmi les objectifs ayant un effet direct
sur son
niveau d’activité et
son fonctionnement, il peut être relevé :
L’activité de chimiothérapie
:
l’établissement
a créé un centre de coordination en
cancérologie, prévu par le Plan Cancer, et compétent sur tout le territoire de santé
de Vichy. Il est autorisé à pratiquer la chimiothérapie des cancers, alors que la
clinique la Pergola de Vichy la pratique de la chimiothérapie dans la spécialité
d’urologie. Le CPOM prévoyait la signature d’une convention entre ces deux
organismes, non réalisée à ce jour.
La part de marché du CHJL, en constante hausse depuis 2008, a fortement baissé en
2011, absorbée en grande partie par le pôle Santé République, établissement privé situé à
Clermont-Ferrand (soit + 4,5 points entre 2010 et 2011).
Part de marché en chimiothérapie sur la zone d’attractivité
Tableau n° 1 :
2008
2009
2010
2011
2012
Part de marché en séances de chimiothérapie sur la zone d’attractivité
33,3 %
39,6 %
44,5 %
40,3 %
ND
*
Nombre de séances de chimiothérapie
2 121
2 750
3 029
2 818
3 352
Source : Hospidiag et établissement pour les données 2012.
*Données Hospidiag non disponibles.
Selon le CHJL, le nombre de ses séances aurait de nouveau augmenté en 2012
(3 352). Il explique la baisse enregistrée, en 2011, par
l’ouvertur
e d
’
une unité hôpital de
semaine/hôpital de jour cette même année, regroupant sur un s
ite unique l’ensemble des
chimiothérapies. De ce fait, certains patients qui suivaient des traitements quotidiens en
phase initiale ont été admis en hôpital de semaine.
2
L’a
rticle 35 II de la loi n° 2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du
21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires permet une
prorogation par voie d’avenant d’une durée maximale de six mois.
10/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Cependant, des patients semblent toujours avoir recours à des véhicules de transport
sanitaire pour se rendre à Clermont-Ferrand, alors
même qu’une unité est disponible à
proximité.
La direction de l’établissement a déclaré avoir
fait état de ce problème à la caisse
prim
aire d’assurance maladie (CPAM)
.
Si le CHJL venait à récupérer ces patients qui lui échappent actuellement, la capacité
d’accueil
de son
unité d’hospitalisation de jour pourrait être atteinte assez rapidement,
son
taux d’occupation
ayant été de 153
% en 2012. L’augmentation de
ses parts de marchés
nécessiterait dès lors de revoir sa capacité
d’accueil
et son effectif médical.
Principales origines des patients suivant des séances
Tableau n° 2 :
Clermont-Ferrand
Cantons
CHJL
CHU
Centre de
lutte contre
le cancer
Pôle santé
république
Total
établissements
de Clermont-
Ferrand
Nombre de
séances
Donjon
25 %
15 %
0 %
14 %
29 %
213
Lapalisse
54 %
NC
8 %
27 %
35 %
259
Lemayet
48 %
5 %
19 %
24 %
48 %
204
Saint Yorre
54 %
NC
12 %
33 %
45 %
138
Cusset
58 %
9 %
21 %
10 %
40 %
774
Bellerive
44 %
6 %
14 %
34 %
54 %
559
Vichy
56 %
5 %
8 %
29 %
42 %
1599
Gannat
36 %
17 %
11 %
34 %
62 %
561
Escurolle
41 %
19 %
10 %
29 %
58 %
235
Chantelle
33 %
9 %
9 %
23 %
41 %
318
Varennes sur Allier
21 %
7 %
NC
31 %
38 %
477
Saint Germain
42 %
12 %
6 %
38 %
56 %
239
Source : établissement.
La r
éflexion sur la création d’une maison médicale de garde sur le territoire de Vichy
et son impact sur les urgences :
Le service des urgences du CHJL est composé du service des urgences, de l’unité
d’hospitalisation
de
courte
durée
(UHCD),
du
service
mobile
d’urgence
et
de
réanimation
/salle d’accueil des urgences vitales et de l’enseignement
(SMUR). Cette
dernière mission est exercée par le CHJL en partenariat avec le CHU de Clermont-Ferrand,
pour la gestion des internes urgentistes. Ses urgences sont un des six sites reconnus
comme formateur pour le diplôme d’études spécialisées complémentaires d’urgence.
L’activité du s
ervice des urgences du CHJL connait une progression constante qui,
conjuguée à des difficultés à recruter et à fidéliser les médecins urgentistes, oblige à recourir
à l’intérim médical. La mise en place d’une maison médicale
de garde (MMG) envisagée
dans le CPOM, mais également dans le dernier SROS, se justifierait dès lors pleinement.
Fréquentation des urgences
Tableau n° 3 :
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Evol.
Nombre de passages
31 501
29 917
30 633
30 820
30 660
32 527
33 688
6,94 %
Dont suivis
d’hospitalisation
9 552
8 862
8 715
9 572
9 220
9 239
9 394
-1,65 %
Source : rapport du directeur.
11/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
La faible part des hospitalisations faisant suite à un passage aux urgences (soit 27 %,
en 2012), démontre que de nombreux cas relèveraient de la médecine de ville et
justifieraient la mise en place de cette MMG pour les désengorger.
Lors de la conférence de territoire du département de l’Allier en date du
30 novembre 2011, la création de MMG à Moulins, Vichy, Montluçon et Saint-Pourçain a été
abordée
, sous forme d’appels à projet
s
auprès de structures d’hospitalisation privées et
publiques.
Toutefois, pour le territoire de Vichy, le compte-rendu de cette conférence de territoire
précisait que
« le projet est bien avancé, en lien avec la Polyclinique la Pergola, pour une
ouverture possible dans le premier semestre 2012 »
. Aucun appel à projet
n’a donc eu lieu
sur le territoire de Vichy, et à la fin de la présente instruction, la MMG envisagée
n’était
toujours pas créée.
En réponse aux observations provisoires de la chambre, le CHJL a déclaré se réserver
la possibilité de présenter à l’ARS un projet de création d’une MMG dans les locaux
hospitaliers, du fait de l’absence d’ouverture de cette structure.
-
Le projet de construction d’un nouveau bâtiment
pour la prise en charge
gériatrique : projet non abouti (cf. partie relative au nouveau CPOM).
Enfin, il convient de souligner le transfert complet de l’activité de géronto
-psychiatrie du
CH de Moulins-Yzeure au CHJL durant ce CPOM,
la création d’un hôpi
tal de semaine en
médecine et
le développement d’un
l’hôpital de jour en médecine.
La chambre recommande de signer avec la clinique la Pergola la convention prévue
aux deux derniers CPOM et relève
l’absence de
création
d’une maison médicale de garde
.
3.3.2-
Le nouveau CPOM et ses enjeux
Le nouveau CPOM, signé le 15 mars 2013, reprend des objectifs du précédent contrat,
et prévoit quatre objectifs majeurs.
3.3.2.1-
La contribution à la déclinaison du PRS au niveau régional
La coopération avec les centres hospitaliers d
e Thiers et d’Ambert, actuellement régie
par un accord cadre de partenariat, devrait évoluer vers une fédération inter-hospitalière de
services, puis vers
la création d’une communauté hospitalière de t
erritoire (CHT).
3.3.2.2-
La contribution à la déclinaison du PRS au niveau départemental
Des coopérations existent déjà avec le CH de Moulins-Yzeure notamment dans le
domaine de la cardiologie, par le biais d’un groupement de coopération sanitaire (GCS). Ce
dernier devrait évoluer vers un pôle «
cœur
-poumon-système nerveux » afin de structurer les
activités de cardiologie, neurologie et pneumologie, sur les sites vichyssois et moulinois.
3.3.2.3-
La contribution à la déclinaison du PRS et du projet territorial de
santé au niveau du bassin intermédiaire
Des coopérations avec
les radiologues libéraux de la ville de Vichy pour l’utilisation des
deux IRM autorisées, sont attendues, au moyen
d’un GCS
en cours de constitution.
12/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
D’autres actions concernent le développeme
nt des coopérations avec la clinique la
Pergola (SSR, urolog
ie, cancérologie,…)
dans le but notamment de favoriser la prise en
charge de proximité des patients et de réduire le suivi de traitement en dehors du bassin.
3.3.2.4-
Les objectifs internes à l’établissement
Ils concernent deux projets immobiliers majeurs que sont le bâtiment des maladies du
rein, de l’éducation et de la prévention
(MREP) et le schéma directeur gériatrique. Enfin,
l’établissement s’engage à poursuivre les objectifs fixés dans le cadre du contrat de
performance signé avec l’ARS et l’ANAP.
3.4-
Le contrat de performance ANAP
Le CHJL a signé, le 9 février 2011, avec
l’ARS
et
l’Agence nationale d’appui à la
performance (ANAP), un contrat visant à «
l’amélioration de sa performance tout en tenant
compte des spécificités de terrain
». Celui-ci
s’articule
autour de sept pistes
3
et
a fait l’objet
d’un
bilan final, le 6 février 2013.
Bilan des principaux résultats du contrat de performance ANAP
Tableau n° 4 :
Actions à mener
Valeur de
départ
Valeur à atteindre
au 31/12/12
Résultat atteint
Nombre de séjours non codés à 15 jours
200
25
90
Nombre de contrats de pôle signés
2
Entre 7 et 9
5
Nombre de séjours de chirurgie ambulatoire
1312
De 1800 et 2600
2143
Taux sur les 18 gestes marqueurs
41,1 %
De 60 % et 70 %
70 %
Indice de performance en hospitalisation complète
1,13
De 1 et 1,05
0,97
Indice de performance de la durée moyenne de séjour en médecine
1,01
1
0,942
Indice de performance de la durée moyenne de séjour en chirurgie
1,13
1,05
0,97
Indice de performance de la durée moyenne de séjour en obstétrique
1,04
1
0,89
Taux d’occupation de l’unité d’hospitalisation de courte durée (10 lits)
173 %
De 90 % à 95 %
158 %
Nombre de B externes
2 873 M
De 3,6 M à 3,8 M
5,07
Temps de passage aux urgences avec un examen de laboratoire
3h56
3h30
4h07
Source : bilan du contrat de performance.
Le bilan du contrat de performance apparait positif et
a contribué à l’amélioration des
indices de performance
et de productivité de l’hôpital
. La chambre encourage le CHJL à
poursuivre certaines actions, comme
l’amélioration des délais de codage et
l’automatisation
de son contrôle, actuellement manuel et chronophage, la poursuite de la signature des
contrats de pôle et
le suivi du taux d’occupation de l’unité d’hospitalisation de courte durée
.
3
A
méliorer la qualité du codage de l’établissement et r
accourcir les délais de codage / D
oter l’établissement
d’une comptabilité anal
ytique complète et performante / Accompagner
l’évolution de la filière chirurgie, favoriser
le développement de l’activité ambulatoire
/ Optimiser la gestion des lits MCO afin de tirer profit de ces marges de
manœuvre et structurer la filière gériatrie a
u niveau territorial notamment / Accompagner les mutations
organisationnelles au sein du laboratoire, favoriser le dével
oppement d’activités nouvelles / S
écuriser le
financement des projets de nouveaux bâtiments du centre hospitalier / Optimiser la fonction achats.
13/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
4-
LE PILOTAGE I
NTERNE DE L’ETABLISS
EMENT
4.1-
Le projet d’établissement 2008
-2012
L’article L.
6143-2 du CSP indique que «
le projet d'établissement définit, notamment
sur la base du projet médical, la politique générale de l'établissement ». Il comporte en outre
« un projet de prise en charge des patients en cohérence avec le projet médical et le projet
de soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques, ainsi qu'un projet social
».
La rédaction de cet article fait
du projet d’établissement un documen
t autonome q
u’il
conviendra de créer, mais cohérent avec les autres projets (médical, soins infirmiers,
social,…)
.
4.2-
L’organisation de la gouvernance
4.2.1-
L’organisation des pôles
Depuis 2005 le CHJL comportait
12 pôles d’activités.
A compter de janvier 2013, il en
compte 10
4
.
4.2.2-
Des contrats de pôles à créer et à mettre à jour
L’article L.
6143-7 du CSP prévoit dans son alinéa 7 que le directeur «
arrête
l'organisation interne de l'établissement et signe les contrats de pôle d'activité en application
de l'article L. 6146-1
».
L
a réglementation impose la rédaction d’un projet et d’un contrat de pôle
. Le CHJL a
fait le choix d’y adjoindre une charte de pôle,
faisant office de règlement intérieur et qui
définit les objectifs, les règles de fonctionnement et les missions de chacun (chef de pôle,
chef de service, cadre de santé, cadre administratif,…).
La majorité des pôles dispose de projets et de contrats, mais certains
n’en ont pas
(voir
tableau n° 5).
4
Décision n° 2012-CHJL-50 : Chirurgie-anesthésie-bloc opératoire et gastro-entérologie, femme-enfant,
médecine-urgences, médico-chirurgical, médicotechnique, psychiatrie, réadaptation et gériatrie, département de
l’information médicale
-entrées-finances-informatique (DAFIS), management-ressources humaines et travaux-
achats-logistiques.
14/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Contrats, projets de pôle et intéressement
Tableau n° 5 :
Pôle concerné
Date et durée du
contrat de pôle
Date du projet de
pôle
Délégation de gestion
-
Equipements non médicaux
-
Crédits formation
-
Prime potentielle
-
Prime versée
Chirurgie
Janvier 2011
4 ans
Février 2010
-
13
184 €
-
18
660 €
-
23 210
€
-
10 445
€
Femme-enfant
Février 2011
4 ans
Novembre 2009
-
19
700 €
-
34
570 €
-
25 789
€
-
12 379
€
Médecine-urgences
Aucun contrat
Février 2012
Sans objet
Sans objet
Médico-chirurgical
-
19
117 €
-
29
100 €
-
38 288
€
-
19 144
€
Médicotechnique
Aucun contrat
Novembre 2009
Sans objet
Sans objet
Psychiatrie
Aucun contrat
Mai 2010
Sans objet
Sans objet
Gériatrie
Février 2011
4 ans
Octobre 2009
-
18
650€
-
35
500€
-
28 857
€
-
21 643
€
DAFIS
Aucun contrat
Aucun projet
Sans objet
Sans objet
Médecine
Mai 2010
4 ans
Janvier 2009
-
20
220 €
-
35
100 €
-
36 456
€
-
25 516
€
Ressources humaines
Aucun contrat
Aucun projet
Sans objet
Sans objet
Achats logistique
Aucun contrat
Aucun projet
Sans objet
Sans objet
Total
-
152 600
€
-
89 127
€
Sources : contrats de pôle et bilans annuels des pôles.
Un décalage existe
entre les dates d’entrée en vigueur du projet d’établissement
(2007), des contrats de pôle (2010 et 2011) et des projets de pôle (2009, 2010 et 2012). Il
paraîtrait utile
que leur mise en œuvre soit plus
rapprochée dans le temps.
Au terme des projets de pôle arrivant à échéance en 2012-2013 et
à l’occasion
du
prochain projet d’établissement, les
nouveaux projets devraient être réécrits en 2013 et les
contrats signés début 2014.
Ces projets comportent des objectifs quantifiés en termes de qualité des soins, de
ressources humaines, de données médico-économiques, de charges et de ressources. Les
pôles disposent ainsi
de délégations de gestion pour l’achat d’équipements non
-médicaux et
de crédits de formation.
Enfin, pour les pôles disposant d
’un contrat
,
une politique d’intéressement collectif
a
été mise en place, selon des critères de qualité (60 %) et médico-économiques (40 %).
L’utilisation de cette prime est encadrée et ne peut être utilisée que pour l’amélioration
de la qualité de l’offr
e de soins (financement
d’une activité de soins,
amélioration des
conditions d’accueil, audit, achat d’équipement médical) ou l’amélioration des conditions de
travail des agents (formation, achat de matériel non médical).
Les objectifs dévolus aux pôles font
l’objet d’une
véritable évaluation
qu’il convient de
souligner.
En ce qui concerne
l’indemnité de fonction des chefs de pôle,
l
’établissement a fait le
choix de ne leur verser qu
’une
part fixe de cette prime, soit 200
€ par mois, aucune part
variable
n’ayant été mise en œuvre.
La chambre relève
que l’intéressement des pôles fait l’objet d’une
véritable évaluation
et recommande une mise à jour des contrats de pôles de manière plus rapprochée.
15/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
5-
LA FIABILITE DES COMPTES
5.1-
La préparation à la certification des comptes
Les produits du compte de résultat principal du CHJL étant supérieurs à 100
M€, ses
comptes
feront l’objet d’une certification
. Il fera ainsi partie des premiers établissements
concernés par la certification, en 2015, de ses comp
tes de l’exercice 2014. Il
devrait
bénéficier, à ce titre,
d’une aide de 60
K€ de l’ARS
.
Afin d’
aider les établissements,
la direction générale de l’offre de soins (DGOS)
et la
direction générale des finances publiques (DGFiP) ont édité un guide de la fiabilisation des
comptes des hôpitaux
5
, retraçant les principales étapes préparatoires.
Le CHJL
a tout d’abord rédigé une cartographie des risques sur les principaux cycles
liés à la certification des comptes, notamment en ce qui concerne les ressources humaines,
les recettes, la dette et les immobilisations.
En ce qui concerne le volet stratégique des recettes, les procédures ont été en grande
partie réétudiées, l’établissement
expérimentant
la facturation au fil de l’eau des
consultations externes (FIDES
6
). Il a ainsi entrepris un important travail de fiabilisation des
données recueillies (identité, adresse et
droits des patients) afin d’assurer la qualité de
cette
facturation.
Par ailleurs, il a étroitement travaillé avec son comptable sur la mise à jour de ses
provisions (cf. infra), de ses créances douteuses et irrécouvrables et des subventions
reçues. Il a également
accepté l’offre de services d’appui
de la direction régionale des
finances publiques.
Plusieurs membres de la direction des finances ont suivi et participeront de nouveau à
des actions de formation en 2013, le directeur des finances étant membre du comité de
pilotage régional sur ce sujet.
5.2-
Le principe de sincérité et de régularité
5.2.1-
Le suivi des immobilisations et la sincérité de l’état de l’actif
Le guide de fiabilisation des comptes des hôpitaux précité identifie ce point comme la
« toute première priorité » en vue de la certification des comptes des hôpitaux.
Les montants repris à l’état de l’actif au 31 décembre 2010 et les soldes
figurant aux
comptes d’immobilisations du compte financier concordent.
En revanche, l’état de l’actif tenu
par le comptable et l’inventaire
du CHJL diffèrent dans leurs montants. Le premier fait
apparaître une valeur brute des immobilisations de 147,667
M€
et le second une valeur brute
de 136,865
M€, soit 10,8
M€
d’écart
. Les principaux écarts concernen
t l’intégration des
immobilisations en cours (cf. infra).
5
Circulaire interministérielle N° DGOS/DGFIP/PF/PF1/CL1B/2011/391 du 10 octobre 2011 relative au lancement
du projet de fiabilisation des comptes de l’ensemble des établissements publics de santé
.
6
Facturation individuelle des établissements de santé.
16/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Ecarts entre l’état de l’actif et l’inventaire tenu par l’établissement
Tableau n° 6 :
Comptes concernés (en €)
Valeur brut
inventaire du
comptable
Valeur brut
inventaire de
l’établissement
Ecart
21111 Terrains nus
494 571
0
494 571
21311 Bâtiments hospitaliers et administratifs
87 506 353
87 510 839
- 4 486
2313 Construction en cours sur sol propre
543 047
0
543 047
2372 Acomptes versés sur commandes d’immobilisations incorporelles
1 127 756
0
1 127 756
2381 Avances versés sur commandes d’immobilisations corporelles
72 173
0
72 173
23823 Avances versés sur commandes d’immobilisations corporelles /
construction en cours sur sol propre
8 554 630
0
8 554 630
274 Prêts
5 986
0
5 986
275 Dépôts et cautionnements
8 186
0
8 186
21845 Mobilier des écoles et instituts
0
7 778
-7 778
Total
98 312 704
87 518 617
10 794 087
Source
: état de l’actif et inventaire de l’établissement.
A
ucun logiciel (compte 205) n’apparaît ni dans l’inventaire de l’ordonnateur ni dans
l’état de l’actif du comptable,
seul le compte 21832 correspondant aux logiciels indissociés
du matériel informatique est employé.
5.2.2-
L’intégration des immobilisations en cours
L’inventaire tenu par l’établissement n’intègre pas l
es immobilisations en cours, ce qui
explique les écarts avec l’état de l’actif du comptable. L’établissement
justifie cette lacune
par un problème logiciel qui ne permet pas de conserver lors d’un changement d’exercice le
même numéro d’inventair
e, rendant difficile tout suivi. Son éditeur de logiciel devrait corriger
ce problème en 2013.
La procédure d’intégration des immobilisation
s, par le passage du compte 23
« immobilisations en cours » au compte 21 « immobilisations corporelles »,
fait l’objet d’u
n
tableau des immobilisations en cours à intégr
er et n’appelle pas de remarque particulière
.
5.2.3-
Le calcul des amortissements
Le CHJL a
conservé la même méthode d’amortissement linéaire sur l’en
semble de la
période contrôlée, ainsi que les mêmes
durées sur l’ensemble de la période
.
Toutefois, dans le cadre de son schéma directeur gériatrique,
l’établissement
pourrait
s’orienter vers un am
ortissement progressif de ses immobilisations. La chambre rappelle que
le guide de fiabilisation des comptes des hôpitaux
7
prévoit la suppression de ce type
d’
amortissement, lors de la refonte de
l’instruction M21.
Il doit par conséquent être proscrit.
Par ailleurs, les
durées d’amortissement
8
n’ont
pas été clairement définies, reprenant
la liste des taux indicatifs préconisés par l’instruction M21
9
.
En réponse aux observations provisoires de la chambre, le CHJL s’est engagé à ne
pas pratiquer d’amortis
sement progressif et à préciser la durée de ses immobilisations.
7
Circulaire interministérielle n° DGOS/DGFIP/PF/PF1/CL1B/2011/391 du 10 octobre 2011 relative au lancement
du projet de fiabilisation des comptes de l’ensemble des établissements publics de santé.
8
Décision du CHJL du 8 février 2007.
9
Instruction budgétaire et comptable applicable aux établissements publics de santé, Tome 2, page 93.
17/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
5.2.4-
Le recensement et la mise à jour des immobilisations
Le CHJL
devra procéder à l’inventaire physique de l’ensemble de ses immobilisations
corporelles et incorporelles. Ce travail long et fastidieux doit être amorcé rapidement, afin
que le bilan d’ouverture de l’exercice 2015 donne une image la plus fidèle qui soit de son
patrimoine.
Une procédure d’inventaire des immobilisations devra ainsi être formalisée
.
La chambre recommande à
l’établissement
de définir précisément les durées
d’amortissement de ses biens et de proscrire tout amortissement progressif
. Enfin, et dans le
cadre de la certification de ses comptes, une procédure de suivi des immobilisations devra
être formalisée, notamment avec le comptable, et un recensement complet devra intervenir
avant la clôture de l’exercice 2014
.
L’établissement s’est engagé à mener à son terme cette
formalisation.
5.3-
Le principe d’indépendance des exercices et de rattachement des charges
et des produits
5.3.1-
Le rattachement des charges à payer
5.3.1.1-
Les dépenses engagées non mandatées
Le rattachement des charges engagées non mandatées concerne normalement les
commandes passées en fin d’exercice ne pouvant donner lieu à
la réception
d’une
facture
avant la clôture. Pour mesurer la performance dans ce domaine, un taux de rattachement
des charges est calculé en comparant le solde créditeur du compte 408 « fournisseurs-
factures non-parvenues » au total des soldes débiteurs des comptes de charges 60, 61 et 62
(achats, services extérieurs, autres services extérieurs). Il est traditionnellement considéré
comme acceptable,
lorsqu’il est compris entre 5 à
10 % de leur montant.
Les taux de rattachement du CHJL sont particulièrement bas et ont atteint au
maximum 3,17 %
en 2012. Ils s’expliquent essentiellement par le niveau
relativement faible
constaté au compte 408, conséquence de
la procédure de fin d’année mise en place
.
En effet, dès la mi-octobre de chaque exercice, les services financiers adressent aux
différents services dépensiers un message informant des échéances de clôture.
Le CHJL exploite ainsi la possibilité qui lui est offerte par l’article R.6145
-37 du CSP de
disposer d'un mois à compter du 31 décembre de chaque exercice pour «
achever les
opérations d’exploitation, l'émission des titres de recettes et des mandats correspondant aux
droits acquis et aux services faits au cours de l'année précédente
».
Taux de rattachement des charges à l’exercice
Tableau n° 7 :
En €
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Compte
408
Fournisseurs-
factures non parvenues
126 465
60 320
355 889
534 254
400 534
1 097 775
Solde des comptes 60, 61 et 62
22 335 636
24 847 481
26 367 628
27 234 910
30 744 750
34 579 036
Taux de rattachement
0,56 %
0,24 %
1,35 %
1,96 %
1,30 %
3,17 %
Source : comptes financiers.
18/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Ces éléments sont également
corroborés par l’indicateur F12
Hospidiag « dettes
fournisseurs en nombre de jours d’exploitation
», qui permet de mesurer le montant des
dettes fournisseurs en décembre d’une année consid
érée. Avec 38,4 jours au 31 décembre
2011, le CHJL est l’établ
issement le plus performant de la région
10
.
5.3.1.2-
Les reports de charges
Ils figurent aux subdivisions du compte 672 « charges sur exercice antérieur » qui
enregistre « les charges sur exercices antérieurs qui n'auraient pas pu faire l'objet d'un
rattachement à l'exercice qu'elles concernent ».
les reports de charges du budget
Tableau n° 8 :
En €
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
67218 charges de personnel sur exercice antérieur
24 412
14 399
11 904
20 575
0
29 064
18 123
67228 charges à caractère médical sur exercice
antérieur
33 658
19 047
46 446
34 204
18 649
175 894
449 114
67238 charges à caractère hôtelier et général sur
exercice antérieur
21 913
21 017
77 310
37 479
8 803
29 027
21 730
6728 autres charges sur exercice antérieur
46 338
0
0
0
0
0
0
Total
126 321
54 463
135 660
92 258
27 452
233 985
488 967
Source : compte
financier.
Les montants observés ont augmenté en 2011 et 2012, pour atteindre 488 967
€
.
Le tableau de bord des indicateurs financiers des établissements publics de santé
(TBFEPS) comprend un indicateur R45 sur le taux de charges sur exercices antérieurs,
correspondant au rapport entre le compte 6728 « autres charges sur exercice antérieur » et
les principaux comptes de charges. Il permet ainsi de mesurer le niveau des charges
reportées d’un exercice à l’autre sans crédits budgétaires
.
Ce taux est considéré par principe comme traduisant des difficultés s’il est supérieur à
0,2 % et qualifié de « technique » en-dessous. La péren
nisation ou l’aggravation d’un tel
constat, durant plusieurs exercices,
traduirait alors l’existence de «
sérieuses tensions
budgétaires
», selon le guide de présentation du TBFEPS.
Les taux observés au niveau du CHJL n’ont jamais dépassé ce seuil
avec un maximum
de 0,2 % en 2012 mais paraissent peu probants dans la mesure où le solde du compte 6728
est nul, sauf en 2006. Interrogé, l
’établissement a confirmé que l
e comptable calculait ce
ratio à partir du solde du compte 67238 « charges à caractère hôtelier général », ce qui ne
correspond pas à la définition du guide des TBFEPS.
5.3.1.3-
La régularité du mandatement de la taxe sur les salaires
Cet indicateur des TBFEPS (n° 52) est un ratio exprimé en nombre de mois permettant
de s’assurer de l’absence de retard d
e paiement de la taxe sur les salaires,
lorsqu’il est
inférieur à 9 %.
Ratio de mandatement de la taxe sur les salaires
Tableau n° 9 :
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Taux de charges sur exercices antérieurs en %
8,9 %
9 %
9,2 %
9,3 %
9,2 %
9,1 %
Source : indicateur n° 52 des TBFEPS.
10
Le 2
ème
décile régional, regroupant 20% des établissements les plus performants est en moyenne de 43,6
jours, et le 8
ème
décile, qui regroupe 20% des établissements les moins performants, est de 114 jours.
19/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Les ratios, légèrement supérieurs à 9 % ne semblent pas traduire de difficultés
particulières, aucune relance, pénalité ou contentieux pour retard de mandatement
n’ayant
été constatés.
5.3.2-
Les rattachements de produits à l’exercice
5.3.2.1-
Les produits liés à l’activité
L’instruction M21 prévoit que «
toutes les
recettes d’exploitation doivent être rattachées
à l’exercice en cours dès lors qu’elles correspondent à un droit acquis avant le 31 décembre
dudit exercice
».
Un contrôle des données du programme de médicalisation des systèmes d'information
de
l’établissement
(PMSI)
a permis de s’assurer de la sincérité de ces montants
.
Rattachement des produits à l’exercice
Tableau n° 10 :
En €
2007
2008
2009
2010
2011
2012
418 Redevables
–
produits à percevoir
2 672 465
5 586 404
5 520 000
5 750 000
5 865 310
5 911 555
428 Personnel
–
charges à payer et produits à
percevoir
1 893 441
2 284 446
2 149 736
2 019 916
2 090 471
2 092 427
438 Organismes sociaux
–
charges à payer et
produits à percevoir
0
10 338
0
174
0
0
448 Etat
–
charges à payer et produits à percevoir
0
0
28 082
20 000
3 132
19 875
Total
4 565 906
7 881 188
7 697 818
7 560 090
7 958 913
8 023 857
Source : comptes financiers.
5.3.2.2-
Les comptes de recettes et de dépenses à classer ou à régulariser
Il s’agit des comptes 471 «
recettes à classer ou à régulariser » et 472 « dépenses à
classer ou à régulariser ». Ils doivent être apurés le plus rapidement possible.
Le compte 472 ne laisse apparaître que de faibles montants de dépenses (1 092
€ en
2009, 60
€ en 2010, 1
836
€ en 2011
et 611€ en 2012) qui ne sont pas susceptibles d’altérer
la fiabilité des comptes.
Quant au compte 471, l’instruction M21 précise qu’il
enregistre des opérations de
recettes qui ne peuvent pas être imputées de façon certaine ou définitive à un compte
déterminé au moment où elles doivent être enregistrées ou qui exigent une information
complémentaire ou des formalités particulières. Les montants enregistrés sont passés de
296
K€ en 2009 à
0
€
en 2012, traduisant l
’important
travail
d’
apurement réalisé par
l’établissement.
5.3.2.3-
Les intérêts courus non-échus à payer
Afin de respecter le principe d'indépendance des exercices, il convient de rattacher les
intérêts courus durant l'exercice, même s'ils ne seront versés que sur l'exercice suivant.
Leur comptabilisation se fait au débit du compte 6611 « charges d'intérêt » et au crédit
du compte 1688 « intérêts courus non-échus » (ICNE).
Le montant des ICNE a varié de 324
K€ en 2009 à 513
K€ en 2011. Une comparaison
avec les dates et le montant des échéances des contrats a permis de confirmer ces chiffres.
20/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
5.3.2.4-
Les créances irrécouvrables
L’existence de créances irrécouvrables de montants importants peut constituer un
risque pour les finances de l
’établissement
. Lorsque le recouvrement de la créance est
définitivement compromis, les créances sont admises en non-
valeur par l’ordonnateur
(compte 4152), la perte étant enregistrée au compte 654 « perte sur créances
irrécouvrables ». Les écritures doivent ainsi être équivalentes sur ces deux comptes.
De 2006 à 2008 inclus, l’établissement n’a enregistré aucune opération au compte 416
« redevables contentieux », les premières écritures étant régulièrement constatées, depuis
2009.
Le comptable informe régulièrement le CHJL des créances considérées comme
« contentieuses » et de celles pouvant être admises en non-valeur, en fonction du nombre
de relances, de la situation du débiteur et de leur montant.
Les créances irrécouvrables
Tableau n° 11 :
En €
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
416 Redevables contentieux
0
0
0
360 982
423 196
339 827
351 136
4152 Créances irrécouvrables admises en non-valeur
par l’ordonnateur
44 443
47 305
156 846
45 386
59 666
126 102
106 262
654 Pertes sur créances irrécouvrables
39 449
47 266
155 781
42 925
51 501
119 191
106 603
Montants encaissés en régie (en K€)
ND
1 947
1 789
1 690
1 737
1 977
1 919
Source
: comptes financiers et suivi de l’encaissement des régies.
Quelques différences ont été relevées entre le niveau des créances irrécouvrables
admises en non-valeur (compte 4152) et les pertes enregistrées au compte 654.
Même si le niveau de créances contentieuses et admises en non-
valeur n’est pas
préoccupant, le CHJL
pourrait développer l’activité de ses régies qui permettent un
encaissement immédiat. En effet, malgré une hausse importante de son activité, leur
encaissement est passé de 1,947
M€ en 2007 à 1,919
M€ en 2012, dont une hausse de
0,135
M€ de l’activité lib
érale.
Les montants inférieurs à 50
€ représentent près de 27
% des admissions en non-
valeur et correspondent à la somme en-
deçà de laquelle le comptable ne dispose d’aucun
moyen de recouvrement forcé.
5.4-
Le principe de prudence et la constitution de provisions
L’instruction M21 définit ce principe comme l’établissement de la comptabilité «
sur la
base d’appréciations prudentes pour éviter le risque de transfert, sur des périodes à venir,
d’incertitudes
présentes
susceptibles
de
grever
le
patrimoine
e
t le résultat
de
l’établissement
».
5.4.1-
Les dotations réglementées
Elles concernent les provisions pour renouvellement des immobilisations (compte 142),
les provisions pour charges de personnel liées à la mise en œuvre du compte épargne
temps (CET, compte 143) et les provisions pour propre assureur (compte 144).
21/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
5.4.1.1-
Les provisions pour renouvellement des immobilisations
Elles servent à couvrir une partie des surcoûts générés
par le recours à l’emprunt (frais
financiers, amortissements) nécessaires à la réalisation
d’investissements
, par le biais de
subventions versées en amont de ces opérations.
Ces subventions doivent être provisionnées au compte 142, puis en cours d'exécution
de l'opération d’investissement, et dès que les crédits budgétaires ne suffisent p
lus à faire
face aux surcoûts de charges financières et d’amortissement (titre 4), l’établissement
doit
procéder à une reprise de ces provisions afin de couvrir ces surcoûts.
Les provisions pour renouvellement des immobilisations
Tableau n° 12 :
En €
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Solde du compte 142 au
31/12
3 712 417
3 712 417
3 536 343
3 606 969
4 371 799
4 371 799
858 660
Dont dotations au compte
142 de l’année
761 622
0
65 426
70 626
764 830
0
0
Compte 78742 Reprises
sur provisions
0
0
241 500
0
0
0
1 310 715
Source : comptes financiers.
Le niveau des provisions a faiblement évolué durant la période sous revue et une seule
reprise a été constatée sur l’ensemble de la période (2008), l’année 2012 ayant connu une
régularisation en vue de la certification des comptes.
Selon l’établissement, le solde du compte 142 daterait de la fin des années 1990, ce
qui expliquerait que «
les surcoûts à couvrir par des reprises de provisions n’étaient pas
identifiés en fonction des projets immobiliers
». Les provisions auraient par la suite été faites
de manière régulière
en fonction des notifications, mais les reprises n’ont pas été effectuées
au rythme de l’intégration et de l’amortissement d
es biens immobiliers.
Le CHJL en lien avec le comptable a entrepris en 2012 un trava
il d’identification
et de
régularisation de ses écritures qui a
fait l’objet d’une décision formalisée
11
.
La chambre relève la régularisation du compte 142 et recommande au CHJL de
procéder à des reprises sur provisions, dès que nécessaire.
5.4.1.1-
Les provisions pour compte épargne-temps
Elles ont vocation à couvrir les charges inhérentes au financement des droits à congés
acquis par les agents, à leur remplacement,
ainsi qu’aux charges nécessaires au transfert
des comptes épargne-temps des agents mutés.
Le
décret du 6 décembre 2012 et sa circulaire d’interprétation du 5 février 2013
ont
notamment précisé
l’o
bligation
d’une
provision de la totalité des jours inscrits sur un compte
épargne-temps (CET).
Les exercices 2008, 2009 et 2010 ont été marqués par des paiements au personnel au
titre des CET,
sans qu’aucune reprise sur provision ne soit intervenue.
Dans le cadre du
dispositif exceptionnel initié en 2008,
l’établissement aurait perçu une dotation spécifique de
713
K€. Cette dernière n’ayant pas été provis
ionnée son utilisation est difficilement
identifiable. Des paiements sur CET ont été effectués à hauteur de :
792 848
€ en 2008
: 542 048
€ pour le personnel non médical et 250
800
€ pour le
personnel médical ;
11
Décision n° 2013-CHJL-28 du 18 mars 2013.
22/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
362 555
€ en 2009
:
455 €
pour le personnel non médical et
362 100 €
pour le
personnel médical ;
145 350 €
en 2010 pour le personnel médical.
Dans son travail de mise à jour,
l’établissement
a porté le montant de ses provisions à
6,219
M€
fin 2012, couvrant 114 % de leur valorisation financière (hors prise en compte des
charges sociales (contre 39 % fin 2011. Le niveau des provisions apparaît désormais
suffisant et devra être réajusté en fonction de la valorisation du stock de jours épargnés.
Les provisions pour comptes épargne-temps
Tableau n° 13 :
Catégorie
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Jours épargnés et valorisation (sans charges sociales)
Total jours épargnés personnel
médical (PM)
6690
6619
6362
6559
7669
7800
Catégorie A
2854
3005
2575
3028
4166
6056
6478
Catégorie B
9138
8925
8015
8714
7433
5576
5460
Catégorie C
13119
13705
11970
12376
12163
11627
12023
Total jours épargnés personnel non
médical (PNM)
25111
25635
22560
24118
23762
23259
23961
Valorisation PNM (en €)
1 940 525
1 980 450
1 741 125
1 880 060
1 905 985
1 958 835
2 028 045
Valorisation PNM (en €)
-
2 007 000
1 985 700
1 908 600
1 967 700
2 300 700
2 340 000
Valorisation totale (en €)
1 940 525
3 987 450
3 726 825
3 788 660
3 873 685
4 259 535
4 368 045
Eléments comptables
Solde du compte 143
183 024
103 024
103 024
900 000
1 663 000
2 148 421
6 219 838
Dont provision de l’année (compte
68743)
183 024
0
0
900 000
823 000
485 421
468 497
Dont reprise sur provisions de
l’exercice (compte 78743)
80 000
103 024
0
60 000
0
0
Paiements CET au personnel*
0
0
792 848
662 000
650 000
0
0
Source : comptes financiers et chiffres établissement.
* Eléments apparaissant dans les comptes rendus annuels des comptes financiers.
Pour l’indemnisation des CET
, il sera indispensable de procéder à des reprises sur
provisions.
La chambre relève le sous-dimensionnement des provisions pour CET,
jusqu’en 2012
,
et une absence de corrélation, entre les paiements et les reprises sur provisions réalisés,
due à l’absence de provi
sionnement de la dotation reçue.
5.4.2-
Les provisions pour risques et charges
Elles sont destinées à permettre la couverture d'un risque ou d'une charge. Une
inscription non-
fondée pourrait fausser les montants inscrits au bilan de l’exercice et tout
particulièrement des capitaux propres.
23/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
5.4.2.1-
Les provisions pour risques (compte 151)
Elles concernent les provisions pour litiges (compte 1511), constituées pour faire face
au paiement de dommages-
intérêts, d’i
ndemnités ou de frais de procès et les provisions
pour pertes de change (compte 1515), en cas de créances ou de dettes en monnaie
étrangère et de pertes potentielles. Enfin, sont enregistrées au compte 1518 des provisions
pour risques nécessaires à couvrir les éventuelles indemnités de licenciement.
Provisions pour risques
Tableau n° 14 :
En €
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Solde du compte 151 au 31/12
Non
indiqué
168 233
388 664
421 142
1 062 493
1 039 697
731 194
Dont provisions pour litiges (compte
1511)
0
0
0
0
0
0
137 904
Dont autres provisions pour risques
(compte 1518)
168 233
168 233
188 233
261 433
261 433
261 433
73 200
Dont provisions pour pertes de change
(compte 1515)
0
0
200 431
159 708
801 059
778 263
520 090
Dont reprises sur provisions de l’année
pour perte de change (compte 7865)
52 811
0
0
40 723
0
22 795
258 172
Compte 666 Pertes de change
5 277
321
3 632
26 749
101 977
186 198
188 868
Source : comptes financiers.
Lorsque l’application du taux de conversion
,
à la date de clôture de l’exercice
, modifie
les montants en euros comptabilisés
en début d’exercice
, les différences de conversion sont
inscrites et une provision est constituée. Les provisions pour perte de change ont été
constituées conformément à la réglementation
et n’appelle
nt pas de remarque particulière.
Il existe toutefois une absence de corrélation entre les comptes 7865 « reprises sur
provisions pour risques et charges financières » et 666 « pertes de change », notamment en
2010 et 2011. La charge financière (compte 666)
n’a pas été couverte par la
reprise sur
provisions correspondante. Une erreur entre les reprises sur provisions relatives à
l’exploitation (compte 7815) et cel
les relatives aux charges financières (compte 7865)
pourraient en être la cause.
Le niveau des provisions pour perte de change pourrait, quant à lui, être réévalué pour
mieux correspondre à la perte potentielle.
En ce qui concerne les provisions pour litiges, aucune dotation
n’a été constituée avant
2012. L’instruction budgétaire M21 précise que
« lorsque la charge est probable, une
provision doit être constituée dès la naissance d’un risque avant to
ut jugement et être
maintenue (en l’ajustant si nécessaire) tant que le jugement n’est pas définitif
»
.
Cette absence de dotation s’explique essentiellement par l’absence
de procédure
formalisée permettant aux services financiers
d’avoir une connaissance
exhaustive de tous
les litiges en cours et de leur valorisation.
En réponse aux observations provisoires de la chambre, le CHJL s’est engagé à
formaliser dès 2013 une procédure de recensement des litiges. Il prévoit en outre la mise en
place d’un comité
de suivi, chargé de leur examen et de la validation du montant des
provisions à constituer.
Fin 2012
, l’établissement a provisionné à juste titre
137 904
€
et 73 200
€
, pour faire
face à trois litiges correspondant à 100 % des demandes des parties adverses.
La chambre recommande au CHJL de formaliser une procédure de recensement des
litiges et de veiller au respect des écritures en cas de constatation d’une perte de change.
24/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
5.4.2.2-
Les provisions pour charges à répartir sur plusieurs exercices
L’instruction M21
précise que ces provisions sont destinées à couvrir «
des charges
d’exploitation importantes ayant pour seul objet de vérifier le bon état de fonctionnement des
installations et d’y apporter un entretien sans prolonger leur durée de vie au
-delà de celle
prévue initialement
». Elles doivent être justifiées par un plan pluriannuel d’entretien
(PPE).
Le compte 1572 « provisions pour gros entretien ou grandes révisions
» n’a enregistré
aucun mouvement jusqu’en 2012.
Dans son travail de mise à niveau de ses provisions,
l’hôpital
y a inscrit la somme de 3,6
M€
, qui devra être justifiée par un PPE.
La chambre rappelle au CHJL que ces provisions doivent servir exclusivement à de
l’entretien ou de grandes révisions
et être justifiées par un
plan d’entretien
.
5.4.2.3-
Les autres provisions pour charges
Le compte 158 « autres provisions pour charges » enregistrait un solde de 7,261
M€
au 31 décembre 2011, pour lesquelles la DGOS et la DGFiP recommandent une mise à jour.
L’établissement a procédé à
celle-ci en 2012.
Le
solde du compte 158 a continuellement augmenté et n’a connu que
très peu de
reprises. Des écarts entre le solde du compte 158, les dotations et les reprises inscrites aux
comptes 68158 et 78158 ont été relevés, des contractions entre les reprises sur provisions et
l
es provisions de l’année
en étant la cause.
Autres provisions pour charges
Tableau n° 15 :
En €
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Solde du compte 158 au 31/12
1 197 835
1 508 776
2 427 757
4 121 757
5 735 192
7 261 057
163 000
Dont reprise sur provisions
faite sur l’année
(78158)
0
703 459
27 018
66 000
316 700
200 135
430 000
Provisions constatées au compte (68158)
1 593 881
1 014 400
1 011 421
1 580 000
850 135
546 000
0
Source : comptes financiers.
Le niveau historiquement haut du solde de ce compte résulte notamment de la
surévaluation de certaines provisions, comme
l’inscription d’un million
d’euros
, pour faire
face à de possibles sanctions,
suite à des contrôles de l’assurance maladie. L’absence de
reprise de 2,7
M€ perçus progressivement depuis 20
06, pour des charges de personnel de
son unité géronto-
psychiatrique l’explique également
.
D’autres inscriptions ne sont en revanche pas de son fait et concernent 0,2
M€ versé
,
depuis 2011 au titre de son unité cognitivo-comportementale, non ouverte à ce jour.
5.5-
La sincérité et la fiabilité des prévisions budgétaires et financières
La sincérité et la fiabilité des prévisions budgétaires et financières ont été analysées
par la comparaison entre les prévisions initiales du compte de résultat prévisionnel principal
(CRPP) et les
réalisations de fin d’exercice.
Le CHJL a semblé rencontrer des difficultés en 2008 et 2009, pour évaluer
correctement ses charges d’amortissement, de provisions, financi
ères et exceptionnelles
(titre 4). Les écarts entre prévisions et réalisations atteignent respectivement 25 % et 38 %.
25/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Pour l’année 2009, l’écart s’explique par une sous
-évaluation initiale de près de
3,12
M€ des dotations aux amortissements, dépréciation
s et provisions (au compte 68). Sa
capacité d’autofinancement (CAF), estimée initialement à 5,5
M€
, a été constatée à 9,8
M€.
Le rapport de présentation de l’
état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD)
pour 2009 soulignait d’ailleurs
, «
qu’aucune provision n’est constituée en dépit de charges
futures prévisibles (CET et heures supplémentaires, financement des surcoûts liés aux
opérations financées dans le cadre du Plan Hôpital 2012 par exemple) ».
Le tableau de
financement s’en est
trouvé modifié, le
niveau d’emprunt de l’exercice
constaté ayant atteint 10
M€ contre 18
M€ prévus
. Ces écarts se sont nettement réduits à
compter de 2010 et démontrent depuis une plus grande fiabilité des prévisions.
La prévision des charges et des produits
Tableau n° 16 :
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
En K€
Intitulés
Ecarts
Ecarts
Ecarts
Ecarts
Ecarts
Ecarts
Ecarts
Titre 1
Charges de personnel - chapitres limitatifs
6,36 %
6,27 %
1,55 %
-0,55 %
-0,59 %
1,75 %
0,44 %
Titre 1
Charges de personnel - chapitres
évaluatifs
7,56 %
7,96 %
6,71 %
-1,03 %
0,37 %
1,88 %
Titre 2
Charges à caractère médical
12,99 %
14,51 %
14,32 %
4,23 %
2,64 %
8,20 %
4,79 %
Titre 3
Charges à caractère hôtelier et général
7,62 %
13,40 %
6,59 %
5,75 %
-1,84 %
0,10 %
4,70 %
Titre 4
Charges d’amortissement, de provisions,
financières et exceptionnelles
8,45 %
-5,67 %
25,71 %
38,42 %
11,56 %
2,05 %
-16,68 %
TOTAL DES CHARGES
7,77 %
7,37 %
5,32 %
5,19 %
0,79 %
2,37 %
0,05 %
Titre 1
Produits versés par l’assurance maladie
3,19 %
3,56 %
4,57 %
6,02 %
0,39 %
1,76 %
-0,93 %
Titre 2
Autres produits de l’activité hospitalière
0,81 %
8,24 %
1,74 %
4,59 %
-1,08 %
9,44 %
6,79 %
Titre 3
Autres produits
50,13 %
29,81 %
10,63 %
1,17 %
5,26 %
3,13 %
-0,31 %
TOTAL DES PRODUITS
7,15 %
6,65 %
5,18 %
5,32 %
0,91 %
2,40 %
-0,34 %
Source : comptes financiers.
En 2012, les prévisions apparaissent fiables pour l’ensemble des dépenses
et
particulièrement de personnel
. L’écart le plus important concerne le titre 4 avec près de 17
%
de variation, qui s’explique par les régularisations des différents comptes de provisions en
2012.
Le constat est identique en ce qui concerne les produits, notamment ceux versés par
l’assurance maladie avec un écart inférieur à 1
%.
Des améliorations possibles sur la procédure de rétrocessions de médicaments, le
recensement des stocks et le remboursement des budgets annexes des frais engagés au
budget principal ont été identifiées.
5.5.1.1-
Les rétrocessions de médicaments
Les achats de médicaments faisant
l’objet d’une rétrocession
doivent être inscrits au
compte 607 « achats de marchandises » et le produit de la vente enregistré au compte 7071
« rétrocessions de médicaments ». Lorsque
la destination desdits médicaments n’est pas
connue
en cours d’exercice
,
l’achat est enregistré au compte d’achat classique 6021 puis
basculé au compte 607.
Cette écriture permet ainsi de connaître le montant des achats de médicaments ayant
servi
directement à l’activité hospitalière, en excluant ceux revendus dans l’année.
26/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Le compte 6071 « achats de marchandises à caractère pharmaceutique
» n’a pas été
mouvementé sur la période contrôlée et devra être utilisé dès 2013.
Rétrocessions de médicaments
Tableau n° 17 :
En K€
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Compte 6021 Achats de produits pharmaceutiques et à
caractère médical
5 452
6 041
7 652
8 334
8 919
9 318
10 016
Compte 7071 Rétrocessions de médicaments
1 762
1 902
2 633
2 933
3 249
3 258
3 525
Compte 6071 Achats de marchandises à caractère
pharmaceutique
0
0
0
0
0
0
0
Source : comptes financiers.
5.5.1.2-
Les écritures de variations de stocks
L’instruction M21 précise que les écritures de variations de stocks doivent être
réalisées «
à partir de l’inventaire physique
». Le CHJL procède à un inventaire physique
essentiellement pour sa pharmacie. Cette méthode n’est toutefois pas généralisée à
l’ensemble de ses stocks et
ne peut garantir leur valorisation exacte. Une procédure de
recensement de ses stocks devra être formalisée.
En réponses aux observations provisoires de la chambre, le centre hospitalier a
déclaré prévoir la formalisation de cette procédure.
5.5.1.3-
Le remboursement des frais par les budgets annexes
Le budget principal se fait rembourser un certain nombre de dépenses par les budgets
annexes. Les consommations de stocks sont imputées, en fonction de la consommation
réelle,
au moment de l’édition de la balance des stocks
.
La consommation d’eau est refacturée
,
à partir d’un prix moyen apparaissant sur les
factures et au vu des relevés de compteurs, l’électricité et le chauffage au prorata des
surfaces des bâtiments occupés, et les examens de laboratoire en fonction du nombre de
B
12
produits et valorisés à 0,27€.
La radiologie conventionnelle, les prestations logistiques et le plateau technique sont
refacturés à partir du coût ressortant du compte de résultat analytique (CREA) de l’exercice
N-
1 et au vu du nombre d’actes réellement consommés.
L’alimentation est valorisée à partir d’un tarif journalier de l’année N et en fonction du
nombre de journées réalisées en année N.
Enfin, les postes « remboursements de personnel et autres prestations » sont calculés
en fonction du poids de ces dépenses dans le compte de r
ésultat analytique de l’année
N-1.
La clé de répartition utilisée paraît réellement effective,
depuis l’exercice 2009, les
refacturations aux budgets étant davantage proportionnées aux charges totales.
12
Les actes de biologie susceptibles d’être pris en charge par l’assurance maladie sont identifiés dans la
nomenclature par la lettre « B ».
27/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Remboursement des frais par les budgets annexes
Tableau n° 18 :
En K€
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Compte 7087 Remboursement des frais par
les CRPA
2 039
2 489
1 928
1 610
1 766
1 746
1 628
Total des charges (ensemble des budgets)
105 585
112 383
119 183
125 031
130 346
135 197
144 425
% des remboursements dans charges
totales
1,93
2,21 %
1,61
1,28
1,35
1,29
1,13
Source : comptes financiers.
Afin de limiter les remboursements entre budgets, les budgets annexes pourraient
s’acquitter directement de certaines charges comme les examens de
radiologie et de
biologie pour lesquels les coûts peuvent être connus à l’avance.
S’agissant de
la fiabilité des comptes, la chambre souligne l
’important
travail de
régularisation réalisé en partenariat avec le comptable, pour préparer la certification des
comptes.
Les provisions, insuffisantes ou non justifiées avant 2012, paraissent désormais bien
évaluées. Les points relevés et nécessitant des corrections ne nuisent pas à la fiabilité de
ses comptes et placent l’établissement dans de bonnes dispositions pour l
eur future
certification.
Il devra cependant justifier
l’inscription de 3,6
M€ au compte 1
572 par un plan
pluriannuel d’entretien
et ne plus procéder à la contraction des provisions et de leurs
reprises.
L’ensemble de ces procédures devra faire l’objet d’une formalisation
et pour les stocks
d’un
recensement exhaustif. Aucun récolement complet
des stocks n’existe ce qui ne peut
être représentatif des mouvements opérés durant un exercice.
6-
DIAGNOSTIC MEDICO ECONOMIQUE ET ANALYSE DE LA SITUATION
FINANCIERE
6.1-
Le diagnostic médico-économique
6.1.1-
Des capacités en hausse
La capacité en lits et places du CHJL a augmenté de 8 % sur la période contrôlée. Les
hausses concernent essentiellement les lits de soins intensifs et de surveillance continue
(soit + 8 lits), la chirurgie (soit + 5 lits), la psychiatrie (soit +
35 lits) et l’hospitalisation à
domicile (soit + 18 lits). La seule baisse concerne la gynécologie-obstétrique (- 13 lits).
28/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Capacité en lits
Tableau n° 19 :
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Nombre de lits et places en médecine (*)
217
213
226
226
216
216
234
dont lits soins intensifs, surveillance continue
8
12
16
16
16
16
16
Nb lits en UHCD
10
10
10
10
10
10
10
Nombre de lits et places en chirurgie
98
98
98
98
98
106
103
Dont places en chirurgie
5
5
5
5
5
18
14
Nombre de lits en gynéco-obstétrique
41
41
41
41
41
40
28
Nb de lits en SSR (*)
96
98
97
97
97
97
97
Dont lits soins palliatifs
2
3
3
3
3
3
Nb de lits et places en psychiatrie
132
142
142
142
167
167
167
Nb de lits en USLD
160
160
160
160
115
115
115
Nb de lits en EHPAD
45
45
45
Nb places en HAD ou SSIAD
12
12
12
12
12
30
30
TOTAL général
766
774
786
786
801
826
829
Source : établissement.
6.1.2-
Une activité et des parts de marché en augmentation
L’activité de l’établissement se caractérise par un fort dynamisme, toutes spécialités
confondues, entrainant une hausse des recettes versées par l’assurance maladie (cf. infra).
Les baisses enregistrées en obstétrique sont générales sur
la zone d’attractivité,
comme le démontre le maintien de ses parts de marché.
Evolution de l’activité
Tableau n° 20 :
TCAM
2008
2009
2010
2011
Evolution
CI_A1
Nombre de RSA de médecine (HC)
+ 1 %
11 583
11 478
11 335
11 816
2,01 %
CI_A2
Nombre de RSA de chirurgie (HC)
+ 0 %
3 941
4 055
4 110
3 984
1,09 %
CI_A3
Nombre de RSA d'obstétrique (HC)
- 2 %
1 614
1 609
1 556
1 526
-5,45 %
CI_A4
Nombre de RSA de médecine (ambulatoire)
+ 4 %
3 984
5 969
6 027
4 494
12,80 %
CI_A5
Nombre de RSA de chirurgie (ambulatoire)
+ 9 %
1 079
1 188
1 261
1 409
30,58 %
CI_A6
Nombre de RSA d'obstétrique (ambulatoire)
+ 6 %
354
341
406
424
19,77 %
CI_A7
Nombre de séances de chimiothérapie
+ 10 %
2 121
2 750
3 029
2 818
32,86 %
CI_A8
Nombre de séances de radiothérapie
0
0
0
0
CI_A9
Nombre de séances d'hémodialyse
+ 4 %
5 889
5 837
6 278
6 562
11,43 %
CI_A10
Nombre de séances autres
+ 13 %
999
1 009
762
1 456
45,75 %
CI_A11
Nombre d'accouchements
- 2 %
1 315
1 268
1 319
1 241
-5,63 %
CI_A12
Nb d'actes chirurgicaux
+ 4 %
4 241
4 544
4 723
4 795
13,06 %
CI_A13
Nb d'ATU
+ 4 %
20 579
20 784
21 521
23 341
13,42 %
CI_A14
Nombre d'actes d'endoscopies
+ 4 %
2 943
2 900
3 288
3 345
13,66 %
CI_A15
Nb minimum de racines de GHM pour 80 %
des séjours
+ 1 %
113
110
109
116
2,65 %
Total
60 755
63 842
65 724
67 327
10,82 %
Source : Hospidiag.
Ses parts de marché sur la région se sont globalement développées mais
l’établissement
enregistre des baisses significatives en cancérologie et en chimiothérapie,
confortant la nécessité de signer une convention avec la clinique la Pergola (Cf.
supra)
.
29/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Parts de marché sur la région
Tableau n° 21 :
Part de marché Etablissement
TCAM
2008
2009
2010
2011
A1
Part de marché globale en médecine sur la zone
d'attractivité
+ 0 %
66,1 %
68,3 %
68,2 %
66,3 %
A1bis
Part de marché globale en médecine sur la région
+ 1 %
7,8 %
8,6 %
8,7 %
8,0 %
A2
Part de marché en chirurgie (HC) sur la zone d'attractivité
+ 2 %
38,6 %
41,2 %
42,5 %
41,2 %
A2bis
Part de marché en chirurgie (HC) sur la région
+ 3 %
4,4 %
4,7 %
5,0 %
4,8 %
A3
Part de marché en obstétrique sur la zone d'attractivité
+ 1 %
85,6 %
84,9 %
86,1 %
87,5 %
A3bis
Part de marché en obstétrique sur la région
+ 0 %
8,9 %
8,9 %
8,8 %
8,9 %
A4
Part de marché en chirurgie ambulatoire sur la zone
d'attractivité
+ 4 %
24,2 %
26,5 %
26,0 %
27,3 %
A4bis
Part de marché en chirurgie ambulatoire sur la région
+ 1 %
2,6 %
2,6 %
2,6 %
2,7 %
A5
Part de marché en hospitalisation en cancérologie sur la
zone d'attractivité (hors séances)
+ 3 %
34,2 %
34,4 %
41,3 %
37,5 %
A5bis
Part de marché en hospitalisation en cancérologie sur la
région (hors séances)
+ 7 %
3,6 %
3,5 %
4,4 %
4,4 %
A6
Part de marché en séances de chimiothérapie sur la zone
d'attractivité
+ 7 %
33,3 %
39,6 %
44,5 %
40,3 %
Source : Hospidiag.
Les parts de marché en chirurgie, qui semblent se maintenir, masquent en réalité des
difficultés dans la spécialité oto-rhino-
laryngologique (ORL). Le CHJL n’exerce ainsi aucune
activité dans certaines spécialités (chirurgie ORL majeure, chirurgie de l’ore
ille) et demeure
largement concurrencé pour d’autres
activités (prise en charge médicale des tumeurs
malignes ORL, amygdalectomies). Les difficultés de recrutement de spécialistes ORL ont été
confirmées par l’établissement.
Parts de marché en ORL
Tableau n° 22 :
Etablissement
Nombre de séjours issus de la zone
d’attractivité
Part de marché ORL
CH Vichy (03)
267
31,67 %
Pôle Sante république
–
Clermont-Ferrand (63)
166
19,69 %
Clinique la Pergola
–
Vichy (03)
150
17,79 %
CHU Clermont-Ferrand (63)
145
17,20 %
Clinique Chataigneraie - Beaumont (63)
20
2,37 %
Source : établissement.
6.1.3-
Des séjours de sévérité 3 et 4 supérieurs à la moyenne.
Les séjours des patients accueillis dans un établissement de santé sont classés en
différents niveaux de sévérité en fonction de plusieurs critères (comorbidités), tels que des
maladies chroniques. Le premier niveau constitue le niveau de base, le quatrième
représente le plus sévère. L’indicateur A9 Hospidiag fournit le pourcentage des séjours les
plus sévères, classés « 3 et 4 », et permet de mesurer la lourdeur de terrain à laquelle les
équipes soignantes sont confrontées.
L’indice de sévérité du CHJL (11
% en 2011) est
légèrement supérieur à celui des 20 % d
’
établissements de même type les plus soumis à ce
type de séjours (10,8 %).
30/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
6.1.4-
Les marges de manœuvres possibles
Son activité a évolué de près de 7 % en volume, entre 2011 et 2012, mais la hausse
de ses produits n’a été que de 3,11
%. Le produit par séjour/séance est ainsi passé de
1 796
€ à 1
731
€. A tarification
identique, le produit des séjours aurait atteint 65,28
M€ en
2012, contre 63,55
M€ dans les faits.
Lorsqu’un
séjour n’atteint pas
la durée minimale fixée par la réglementation
(« extrêmement bas », EXB) son tarif est nettement
minoré. Le même principe s’a
pplique en
cas de dépassement de la durée maximale, correspondant à «
l’extrêmement haut
» (EXH),
le plus souvent imputable à des problèmes de filière d’aval (SSR, EHPAD, HAD).
Alors que les EXH ont diminué en 2012, les EXB ont « coûté » 0,765
M€ en 2012,
en
hausse de 12 % en un an.
Des produits évoluant moins que l’activité en volume
Tableau n° 23 :
En €
2012
2011
Evol.
Valorisation
2012
Valorisation
2011
Evol.
Produit
par séjour
2012
Produit par
séjour 2011
Nombre séjours/séances
36 349
33 980
6,97 %
62 933 606
61 037 399
3,11 %
1731
1796
Nombre de séjours extrême bas
665
676
-1,63 %
-765 488
- 684 281
11,87 %
-1151
-1012
Nombre de séjours avec
réhospitalisation dans le même
GHM
2
5
-60,00 %
-3 240
- 12 766
-74,62 %
-1620
-2553
Nombre de séjours extrême haut
251
250
0,40 %
291 380
415 163
-29,82 %
1161
1661
Nombre de journées extrême haut
1 352
1 980
-31,72 %
Source : e-pmsi.
La chambre relève que
l’établissement
est pénalisé par les bornes basses retenues et
recommande de mener une réflexion sur ce sujet.
6.2-
Analyse de la situation financière
Le CHJL affiche un résultat général glo
balement négatif sur la période. Après s’être
amélioré en 2009 et 2010, il se dégrade depuis.
Résultat général et par budget
Tableau n° 24 :
En €
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Total
Résultat budget principal
-696 628
-143 330
151 931
144 587
44 138
-532 245
-1 031 547
Résultat budget USLD
203 105
13 866
75 909
66 534
-25 151
135 546
266 704
Résultat budget EHPAD
110 919
87 114
-66 050
131 983
Résultat budget IFSI
-204 140
-19 155
1 264
17 137
60 376
17 364
-127 154
Résultat budget CAMSP
75 712
15 583
34 408
-13 040
13 899
-15 222
111 340
Résultat général
-621 916
-133 036
260 985
326 137
180 376
-460 607
-448 061
Source : comptes financiers.
31/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
6.2.1-
La formation du résultat
En 2012, le budget principal représentait près de 95 % des produits et des charges
générales de l’établissement. L’analyse du résultat sera donc limitée à ce seul budget.
Sur la
période 2006-2012, les charges et les produits suivent une progression identique avec des
hausses respectives de 29 % et de 29,3 %.
6.2.1.1-
L’évolution des charges
Les charges du CHJL connaissent des évolutions contrastées selon leur nature.
Evolution des charges par titre
Tableau n° 25 :
en K€
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Evol. sur
la période
Titre 1 Charges de personnel
72 069
75 799
77 790
79 608
82 606
86 490
20 %
Titre 2 Charges à caractère médical
13 830
16 187
17 599
19 406
21 662
24 585
77,80 %
Titre 3 Charges à caractère hôtelier et général
10 284
9 935
9 952
9 568
10 125
11 205
9 %
Titre 4
Charges d’amortissement, de provisions et
dépréciations, financières et exceptionnelles
7 796
8 722
10 933
11 825
10 646
11 806
51,40 %
TOTAL DES CHARGES
103 982
110 644
116 276
120 409
125 040
134 087
29 %
Poids charges du T1 dans charges totales (en %)
69,3
68,5
66,9
66,1
66,1
64,5
Poids charges du T2 dans charges totales (en %)
13,3
14,6
15,1
16,1
17,3
18,3
Poids charges du T3 dans charges totales (en %)
9,9
8,97
8,56
7,95
8,1
8,4
Poids charges du T4 dans charges totales (en %)
7,5
7,9
9,4
9,8
8,5
8,8
Source : comptes financiers.
Les dépenses de personnel (titre 1)
ont augmenté de 20 % sur la période, mais
croissent moins vite que les dépenses totales. Elles sont ainsi passées de 69,3 % à 64,5 %
des dépenses totales
de l’établissement.
Cette augmentation est due aux effectifs en hausse
(cf.
infra
) et à la prise en compte de mesures sectorielles (augmentation du SMIC, effet GVT,
garantie individuelle du pouvoir d’achat
ou GIPA).
Evolution des charges de personnel
Tableau n° 26 :
En €
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Evolution
Montant en euros
72 069 652
75 799 030
77 790 611
79 608 488
82 606 851
86 490 428
20 %
Dont rémunération personnel
médical (compte 642)
9 205 079
10 176 128
10 656 922
10 640 430
11 082 135
11 463 472
24,53 %
Dont Rémunération personnel
non médical (compte 641)
38 978 226
40 438 259
40 908 893
42 231 024
43 419 350
44 860 588
15 %
Dont personnel extérieur à
l’établissement, en euros
(Compte 621)
107 063
117 904
249 686
158 227
739 543
741 152
592 %
Sources : comptes financiers, rapports du directeur et établissement.
Les dépenses à caractère médical et pharmaceutiques (titre 2)
sont en
augmentation de 77,80 % entre 2007 et 2012 et leur part dans le total des charges passe de
13,3 % à 18,3 %. Cette hausse est nettement supérieure à celle des produits et des charges
(soit +29 %). La forte croissance des achats de médicaments en vue de leur rétrocession, de
produits pharmaceutiques et de la sous-traitance (laboratoires, prothèses, examens divers,
hospitalisation à domicile, charge à payer au GCS de cardiologie interventionnelle)
l’explique
partiellement.
32/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Les dépenses liées aux spécialités pharmaceutiques et celles concernant les
dispositifs médicaux croissent fortement entre 2007 et 2012 (soit +65,8 % et +66,8 %). Cette
hausse peut
s’expliquer partiellement par le
surcroit général
d’activité
. Cependant, des pistes
d’économie
pourraient être étudiées, la progression de ces charges étant depuis plusieurs
années nettement supérieure à celle des recettes
provenant de l’assurance maladie
.
L’engagement de l’établissement dans un groupement régional d’achat et dans le
programme de « Performance hospitalière pour des achats responsables » (PHARE)
constitue une première réponse qui ne pourra porter ses fruits immédiatement. Il apparaît
donc indispensable que le CHJL identifie avec précision les raisons de ces hausses.
Evolution des charges à caractère médical et pharmaceutique
Tableau n° 27 :
En €
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Titre 2
13 830 739
16 187 792
17 599 776
19 406 999
21 662 093
24 585 032
Rétrocessions de médicaments
1 902 207
2 633 594
2 933 668
3 249 419
3 258 743
3 529 837
Dont produits pharmaceutiques et
produits à usage médical (Compte
6021)
6 041 328
7 652 646
8 334 776
8 919 083
9 318 923
10 016 705
Dont Fournitures de produits finis,
petit matériel médical et technique
(Compte 6022)
4 230 490
4 730 144
4 866 074
5 427 561
6 397 119
7 055 159
Dont sous-traitance générale
(Compte 611)
1 506 488
890 441
*
1 245 040
1 779 439
2 491 822
3 839 269
Source : Rapports du directeur
*suite à changement d’imputation comptable pour les
produits sanguins labiles, enregistrés au compte 6066
« Fournitures médicales » à compter de 2008.
La sous-traitance générale connait
également une hausse croissante. L’augmentation
de 1
353K€ entre 2011 et 2012 (soit +
36,5 %
) s’explique exclusivement par la sous
-traitance
médicale. Elle concerne principalement les refacturations par le groupement de coopération
sanitaire (GCS) de cardiologie interventionnelle au
CHJL (soit + 534
K€)
et
le
remboursement des frais supportés par les antennes
d’hospitalisation à domicile
des sites de
Thiers et Ambert (soit +392
K€).
Les dépenses à caractère hôtelier et général (titre 3)
augmentent de 9 % sur la
période et à
un rythme bien inférieur à l’ensemble des charges.
Evolution des charges à caractère hôtelier et général
Tableau n° 28 :
En €
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Montant en euros
10 284 868
9 935 184
9 952 817
9 568 564
10 125 495
11 205 623
Achats stockés
–
autres
approvisionnements
(Compte 602 - sauf 6021 et 6022)
2 667 919
2 440 869
2 307 660
2 323 408
2 326 501
2 670 476
Achats non stockés de matières et
fournitures
(Compte 606 - sauf 6066)
2 099 246
2 253 177
2 582 327
2 015 712
2 529 763
2 650 677
Autres services extérieurs
(Compte 62 - sauf 621 et 629)
2 145 849
2 198 443
2 252 647
2 379 506
2 502 311
2 837 885
Autres charges de gestion courante
(Compte 65)
929 726
545 347
387 543
238 391
303 984
284 517
Source : comptes financiers et rapports du directeur.
Les « autres charges de gestion courante » (compte 65), qui intègrent notamment les
créances admises en non-valeur et les subventions du CHJL à ses budgets annexes, ont vu
leur niveau baisser avec la réduction de ces dernières. Toutefois, la faible évolution générale
constatée n’a pu être expliquée.
33/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Elle pourrait en partie
s’expliquer par
les frais du GCS de cardiologie interventionnelle,
normalement inscrits au compte 652 « « contributions aux GCS et CHT » (titre 3), et imputés
au compte 611 « sous-traitance générale » (titre 2) abordé
supra
.
Les dépenses d’amortissement, de provisions et dépréciations, financières et
exceptionnelles (titre 4)
augmentent de 36,5 %. Le titre 4 est marqué par une hausse des
dotations aux provisions (cf. fiabilité des comptes), mais avant tout par une hausse de plus
de 78 % des charges financières sur la période (cf. partie relative à la dette).
Evolution des charges du titre 4
Tableau n° 29 :
En €
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Montant en euros
7 796 930
8 722 199
10 933 042
11 825 247
10 646 372
11 806 058
Dont charges financières (compte 661)
1 326 886
1 639 147
1 179 934
1 222 583
1 788 466
2 365 594
Dont charges exceptionnelles
(compte 67)
264 087
392 070
283 753
288 788
554 606
909 662
Dont dotations aux amortissements et
aux provisions (compte 68)
6 205 955
6 690 980
9 469 353
10 313 874
8 303 301
8 530 800
Source : comptes financiers et rapports du directeur.
6.2.1.2-
L’évolution des produits
L’évolution des produits suit
la même courbe que celle des charges, avec une hausse
de 45 %
des produits de l’activité hospitalière, de 57
% des autres produits et de 23 % des
produits versés par l’assurance maladie
.
Evolution des produits
Tableau n° 30 :
en K€
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Evol.
Titre 1 Produits versés par l’assurance
maladie
83 562
88 676
95 300
97 464
100 736
103 385
23,72 %
Titre 2 Autres produits de l’activité hospitalière
6 279
6 715
7 112
7 336
8 166
9 104
45 %
Titre 3 Autres produits
13 445
15 110
14 016
15 754
16 183
21 066
56,7 %
TOTAL DES PRODUITS
103 286
110 501
116 428
120 554
125 085
133 555
29,3 %
Poids produits du T1 sur total produits (en %)
80,9 %
80,2
81,9
80,8
80,5
77,4 %
Poids produits du T2 sur total produits (en %)
6,1 %
6,1 %
6,1 %
6,1 %
6,5 %
6,8 %
Poids produits du T3 sur total produits (en %)
13 %
13,6 %
12 %
13,1 %
12,9 %
15,7 %
Source : comptes financiers.
Les produits de l’assurance maladie (titre 1)
augmentent de 23,72 % de 2007 à
2012,
grâce à une hausse de l’activité de l’établissement
, mais leur part dans le total des
produits tend à baisser.
Du fait de l’application d’un coefficient de transition, l’établissement n’a
perçu que
99,37 % de ses recettes de T2A en 2010 et 100 % depuis 2011.
Les produits du titre 1 continuent à augmenter de 2011 à 2012, portés essentiellement
par le dynamisme de l’activité d’hospitalisation à domicile
(soit + 45 %), grâce à la première
année complète de l’HAD de Thiers et à l’ouverture en avril 2012 de l’antenne d’Ambert.
Le
dynamisme de l’activité de consultations externes (compte 7312) peut aussi être souligné, le
nombre d’actes en MCO étant passé de 75
886 en 2010 à 92 120 en 2012 (soit +21 %).
34/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Evolution détaillée des produits du titre 1
Tableau n° 31 :
Titre 1
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Montant en euros
83 561 863
88 676 214
95 300 408
97 464 195
100 736 280
103 385 067
Dotation annuelle complémentaire
(DAC)- (compte 73116)
25 039 581
Produits de la tarification des
séjours (compte 73111)
27 365 171
53 658 288
57 571 596
58 295 973
60 237 854
63 552 057
Produits des médicaments facturés
en sus des séjours (compte 73112)
1 933 702
2 522 128
2 886 804
3 156 535
3 018 307
3 402 654
Produits de dispositifs médicaux
facturés en sus des séjours
(compte 73113)
971 448
1 207 138
957 415
1 162 181
1 615 187
1 892 804
Forfaits annuels (compte 73114)
1 936 505
1 765 128
1 765 128
1 752 628
1 752 628
1 927 084
Dotation annuelle de financement
(compte 73117)
16 654 017
16 998 798
17 317 168
17 567 705
17 991 724
18 112 670
Dotations MIGAC
(compte 73118)
7 309 588
7 528 784
9 452 410
9 737 098
10 145 901
8 653 533
Produits des prestations faisant
l’objet d’une tarification spécifique
(compte 7312)
2 351 849
4 995 949
5 349 887
5 792 075
5 974 679
5 844 266
Source : comptes financiers.
Les autres produits de l’
activité hospitalière (titre 2),
en hausse de 45 %, intègrent
principalement le prix du ticket modérateur et les prestations restant à la charge des patients.
Evolution des produits du titre 2
Tableau n° 32 :
En €
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Montant en euros
6 278 713
6 715 135
7 112 050
7 335 631
8 165 794
9 103 938
Dont Médecine et spécialités médicales
(compte 73211)
1 273 515
1 353 115
1 477 874
1 401 115
1 453 185
1 556 666
Dont Spécialités coûteuses (compte 73213)
79 063
158 241
244 782
267 558
577 019
529 332
Dont produits des tarifications en
hospitalisation incomplète (compte 7322)
125 922
158 589
202 802
211 490
421 452
512 114
Dont produits de tarification de l’HAD
(compte 73231)
12 877
29 819
41 832
32 134
88 107
70 643
Dont consultations entièrement payées par
les malades (compte 732412)
1 057 594
1 124 980
1 089 326
1 119 173
1 239 706
2 027 600
Dont forfait journalier MCO (compte 73271)
1 620 932
1 628 637
1 645 196
1 841 753
1 785 788
1 785 759
Dont Forfait journalier SSR
(compte 73272)
488 672
476 846
478 848
544 138
536 162
535 050
Source : comptes financiers
Les autres produits (titre 3)
augmentent de 56 % sur la période, grâce aux
rétrocessions de médicaments (soit + 85 %
), aux subventions d’exploitation perçues
(soit
+295 %) et aux produits de gestion courante (soit + 255 %). La hausse constatée en 2012
des reprises sur provisions, en vue de la préparation à la certification des comptes,
n’est
,
quant à elle, pas significative.
Les premières recettes au titre du fonds d’intervention régionale
13
(FIR) apparaissent
en 2012 (permanence des soins, consultations VIH, éducation thérapeutique et prise en
charge des femmes enceintes dans les centres périnataux de proximité).
13
Décret n° 2012-271 du 27 février 2012
relatif au fonds d’intervention régional des agences régionales de santé.
35/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Le CHJL a perçu 1,3
M€ au titre
du FIR 2012, qui couvre presque intégralement la
baisse des produits des missions d’intérêt général du titre 1
, et concerne notamment la
permanence des soins en établissement de santé (PDSES, 1,17
M€) et des actions
d’éducation
thérapeutique (147
K€)
14
.
Evolution des produits du titre 3
Tableau n° 33 :
Titre 3
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Montant en euros
13 444 985
15 109 526
14 015 720
15 754 059
16 182 875
21 065 891
Dont Variation des stocks (crédits)
(compte 603)
1 003 999
1 065 733
1 035 384
1 142 697
1 456 954
1 726 938
Dont Prestations de services
(compte 706)
1 357 253
1 124 999
766 837
752 416
726 650
914 441
Dont Rétrocessions de médicaments
(compte 7071)
1 902 207
2 633 594
2 933 668
3 249 419
3 258 743
3 529 837
Dont Mise à disposition de personnel
facturée (compte 7084)
1 190 199
1 206 581
1 225 067
1 252 302
1 316 523
1 370 381
Dont sub
ventions d’exploitation et
participations (compte 74)
692 701
1 565 562
784 637
649 550
725 103
2 044 444
Dont Fonds d’intervention
régionale
(compte 7471)
1 331 850
Dont Autres produits de gestion courante
(compte 75)
1 323 277
1 795 724
2 088 632
2 566 341
3 081 394
3 380 264
Dont Reprises sur amortissements,
dépréciations et provisions (compte 78)
783 459
486 201
106 723
343 000
222 931
2 305 212
Source : comptes financiers.
6.2.2-
Le résultat et l’analyse des soldes intermédiaires de gestion
6.2.2.1-
Le résultat net global
Déficitaire en 2007 et 2008, le résultat net devient excédentaire les trois exercices
suivants puis de nouveau déficitaire en 2012.
La valeur ajoutée
évolue peu globalement,
du fait d’une hausse plus importante
des
consommations intermédiaires (soit + 48 %)
que des produits d’exploitation
(soit + 25,3 %).
L’excédent brut d’exploitation (EBE)
évolue à la hausse,
jusqu’en 2010
, passant de
5,7 %
des produits bruts d’exploitation en 2007 à 4,2
% en 2012. Il se dégrade de 13,8 %, en
2011, puis de 29,7 % en 2012 malgré des subventions
d’exploitation de 2
M€. La hausse des
charges de personnel (soit +5 % en 2012) et des consommations intermédiaires en sont les
principales raisons. Il ne permet pas de couvrir les dotations aux amortissements et aux
provisions, sauf en 2009 et 2010.
La marge brute
suit la même évolution que l’EBE
, mais sa dégradation est moins
sensible (-10 % entre 2010 et 2011, -21 % entre 2011 et 2012), soutenue par la hausse des
produits de gestion courante (autres remboursements de frais). Le taux de marge brute
(8,98 %) se situait au-dessus de la médiane des établissements de même catégorie, en
2011 (7,58 %), mais se dégrade en 2012 (6,98 %, médiane à 8 %). Elle ne permet plus de
couvrir les frais financiers et la charge d’amortissements.
Le résultat d’exploitation
suit la même tendance que la marge brute et
le résultat
courant
se dégrade fortement,
à -1,082
M€
, en 2012, du fait de charges financières
multipliées par presque deux, depuis 2007.
14
Arrêté de l’ARS n°
2012-378 du 30 novembre 2012.
36/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Le résultat exceptionnel
redevient positif en 2012 (621 962
€), grâce à des reprises
sur provisions pour renouvellement des immobilisations pour 1 310 915
€
, conséquence de
la préparation à la certification des comptes.
Le résultat net global
se dégrade, depuis
2011, et aurait plus être plus faible encore, sans les reprises sur provisions.
Une action sur le niveau des consommations intermédiaires paraît indispensable. Le
CHJL pourrait ainsi étudier la possibilité de diminuer le niveau de ses stocks, en hausse de
0,3
M€ en 2012. Cette dernière option est d’ailleurs évoquée dans son PGFP 2013
-2017, qui
prévoit une baisse du niveau de ses stocks de 0,6
M€
, en 2013, puis de 0,1
M€
, en 2014.
La dégradation de l’EBE et de la marge b
rute ont amené le CHJL à convenir
d’
un
contrat de stabilité budgéta
ire avec les services de l’ARS. Il
nécessitera la mise en place
d’actions concrètes,
au travers de « fiches actions », afin de contenir notamment les
dépenses de personnel et les consommations intermédiaires.
La chambre souligne la dégradation de l’EBE et de la marge brute qui ne permettent
plus de couvrir les frais financiers et les charges d’amortissement
. Elle engage
l’établissement à mener une réflexion sur ses consommations intermédiaires.
6.2.2.2-
L’autofinancement
La capacité d’autofinancement (CAF) résulte de la différence entre
les produits de
fonctionnement
encaissables
et
les
charges
de
fonctionnement
décaissables.
L’autofinancement
a vocation à financer les investissements et à couvrir, en priorité, le
remboursement du capital des emprunts.
Passage des résultats à la CAF
Tableau n° 34 :
En €
2007
2008
2009
2010
2011
2012
TOTAL DES CHARGES
112 383 836
119 183 124
125 031 744
130 346 439
135 197 252
144 424 510
675 - Valeur comptable des éléments
d’actifs cédés
0
21 856
88 547
83 328
27 119
135 411
68 - Dotations aux amortissements,
dépréciations et provisions
6 400 486
6 901 909
9 915 376
11 662 255
9 751 468
9 619 505
Sous-total charges
105 983 350
112 259 359
115 027 821
118 600 856
125 418 665
134 669 594
TOTAL DES PRODUITS
111 761 884
119 050 087
125 292 730
130 672 576
135 378 628
143 963 902
775 -
Produits des cessions d’éléments
d’actifs
5400
50 446
242 002
103 200
184 996
149 130
777 - Quote-part des subventions virée
au résultat
54 882
54 882
54 882
84 233
139 069
174 228
8 - Reprises sur dépréciations et
provisions
783 459
486 201
106 723
376 700
222 931
2 305 212
Sous-total produits
110 918 143
118 458 558
124 889 123
130 108 443
134 831 632
141 335 332
CAF ou IAF
4 934 793
6 199 199
9 861 302
11 507 587
9 412 967
6 665 738
Source : comptes financiers.
L
a CAF a progressé jusqu’en 2010,
de manière importante, puis a fortement diminué.
Le montant important des reprises sur provisions en 2012,
s’explique par
la préparation à la
certification des comptes déjà exposées. Cependant, le CHJL ne parvient pas à faire évoluer
ses produits de manière plus conséquente que ses charges, et donc à dégager la ressource
nécessaire au financement de ses investissements.
37/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
6.2.3-
Tableau de financement
Le CHJL a investi plus de 60
M€ dans des immobilisations
, de 2007 à 2012. La CAF
dégagée a contribué, pour partie, à leur financement.
L’établissement a toutefois dû recourir
à l’emprunt, dont le montant dépasse celui de ses immobilisations, car il intègre pour 15
M€
d’emprunt revolving long terme essentiellement mobilisé en 2011 et 2012.
Tableau de financement
Tableau n° 35 :
En €
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Total
CAF OU IAF
4 934 794
6 199 199
9 861 302
11 507 587
9 412 967
6 665 738
41 915 849
Titre 1 Remboursement des
dettes financières
14 683 805
18 981 268
5 806 799
3 335 549
15 828 292
26 158 758
58 635 713
Titre 2 : Immobilisations
9 282 031
9 768 147
14 893 547
15 783 215
10 420 708
10 551 019
60 147 648
Titre 3 : Autres emplois
9 932
2 343
2 466
2 427
2 405
3 623
19 573
TOTAL DES EMPLOIS (B)
23 975 768
28 751 758
20 702 811
19 121 191
26 251 405
36 713 401
118 802 933
Titre 1 : Emprunts
15 419 879
23 340 582
10 051 250
9 252 750
17 203 750
27 704 750
75 268 211
Titre 2 : Dotations et subventions
71 977
30 123
1 361 926
1 610 713
798 900
96 899
3 873 639
Titre 3 : Autres ressources
20 325
53 328
252 426
118 345
190 781
150 580
635 205
TOTAL DES RESSOURCES (A)
20 446 974
29 623 232
21 526 903
22 489 395
27 606 398
34 617 968
121 692 902
Apport ou prélèvement sur le
fonds de roulement
-3 528 793
871 475
824 091
3 368 204
1 354 993
-2 095 433
2 889 970
Source : comptes financiers
La CAF, nette des remboursements en capital, est négative en 2007, 2008 et 2011 et
positive pour les autres exercices. En 2012, avec 6,665
M€, elle couvre les 6,455
M€ de
remboursement en capital de la dette.
L’effort d’investissement de l’établissement porte essentiellement sur les constructions
.
Le taux de renouvellement des immobilisations
15
, bien qu’en forte baisse en 2012, se situait
à 6,30 %, légèrement au-dessus de la médiane des établissements comparables (6,01 %).
En revanche, le taux de vétusté de ses équipements
16
diminue légèrement sur la période
(79,5 %), mais reste en 2012 au-dessus de la médiane des établissements de même
catégorie (76,01 %).
Bien que le CHJL envisage l’acquisition de deux IRM et le renouvellement de son
matériel informatique, le taux de vétusté de ses équipements ne devrait pas s’améliorer. Ces
achats, par crédit-
bail, constituent une charge d’exploitation (compte 612 «
redevances de
crédit-bail »). Le matériel ne figurera pas
à l’actif de son bilan et
ne pourra être amorti pour
sa durée probable d’utilisation
,
qu’en cas de levée de l’option d’achat
.
Indicateurs d’investissement
Tableau n° 36 :
En %
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Taux de renouvellement des immobilisations
7,8
8,1
11,1
10,7
6,6
6,3
Taux de vétusté des équipements
82,5
76,5
79,3
79,5
80,2
79,5
Taux de CAF
4,6
5,4
8,1
9,2
7,2
4,9
Taux de marge brute
5,9
6,9
9,1
10,1
9
7
Poids des amortissements sur marge brute
86,3
72,2
63,8
59,3
64,3
86,6
Poids des frais financiers sur marge brute
21,8
21,6
11,2
10,1
15,8
25,7
Source : TBFEPS et Rapports de
gestion de la comptable
15
Le taux de renouvellement des immobilisations est le rapport entre le montant des investissements réalisés au
cours de l’exercice et le total de l’actif immobilisé.
16
Le ratio de taux de vétusté des équipements rapporte le total des amortissements des com
ptes d’actifs
d’équipements aux comptes d’actifs bruts concernés
.
38/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
6.2.4-
La politique d’investissement de l’établissement
Le plan global de financement pluriannuel (PGFP) a pour objet de définir les
orientations pluriannuelles des finances
de l’établissement
,
sur une durée d’au moins cinq
ans. Il détermine notamment les dépenses du
programme d’investissement et leurs
modalités de financement.
6.2.4.1-
Le PGFP 2007-2012
Deux PGFP ont été établis sur la période contrôlée, exception faite de leurs mises à
jour annuelles. Les tableaux ci-dessous retracent les prévisions initiales de résultat et
d’autofinancement des comptes consolidés, ainsi que les
mises à jour successives. Les
résultats et la CAF réellement constatés apparaissent en gras.
Comparatif PGFP / Résultats constatés
Tableau n° 37 :
En
€
2008
2009
2010
2011
2012
Résultats prévisionnels consolidés au PGFP initial
-136 710
-28 841
-531 192
-454 579
-89 720
Résultats prévisionnels consolidés à l’EPRD 2009
-2013
0
52 892
36 098
84 978
Résultats prévisionnels consolidés au PGFP actualisé
2010-2015
-8 711
421 235
61340
Résultats prévisionnels consolidés au PGFP actualisé
2011-2016
-43 280
-147 357
Résultat réel consolidé
-133 035
260 985
326 138
181 377
-460 606
CAF prévisionnelle PGFP initial
6 233 470
6 753 223
6 689 604
7 282 596
7 723 157
CAF prévisionnelle EPRD 2009-2013
5 495 595
5 717 924
5 343 879
6 191 815
CAF prévisionnelle PGFP actualisé 2010-2015
8 382 386
8 271 574
8 340 722
CAF prévisionnelle PGFP actualisé 2011-2016
8 153 144
7 951 963
CAF réelle
6 199 199
9 861 302
11 507 587
9 412 967
6 665 738
Source : PGFP 2007-2012 et EPRD.
Les prévisions ont été établies de manière assez prudente, les résultats constatés
étant supérieurs aux prévisions, excepté en 2012.
Les hypothèses d’évolution des produits
et des charges du compte de résultat principal étaient ainsi comprises entre +2 % et +3 %,
en moyenne, et les hausses constatées des charges et produits ont dépassé 4 %.
Certaines hypothèses ne se sont pas confirmée
s. L’établissement envisageait ainsi
d’emprunter
à taux fixes, sur des durées de 20 ans, mais a souvent emprunté à taux variable
et parfois avec des indexations sur des devises. Plusieurs de ces contrats sont classés en
catégorie 6F par la charte dite « Gissler » (cf. analyse de la dette).
Les durées d’
amortissement étaient, quant à elles, comprises entre 10 et 20 ans, alors
que les comptes financiers mentionnent des durées de 20 à 30 ans.
En termes d’investissements, le programme prévisionnel initial env
isageait 59,71
M€
de dépenses pour quatre programmes : le schéma directeur architectural (17,4
M€), le
schéma directeur pôle gériatrie/gérontologie (28
M€)
, le plan directeur pour la sécurité
incendie (4,2
M€)
et la psychiatrie (10,1
M€).
Ces deux dernières opérations, ont été
réalisées respectivement en 2009 et 2010.
6.2.4.2-
Le PGFP 2012-2017
Hormis des travaux de mises aux normes, de relocalisations de certains services et
des travaux divers, la construction d’un bâtiment du rein constitue la principale
opération et
représente près de 14,55
M€ sur 51
M€ d’investissements projetés.
Dépassant plusieurs ratios d’endettement (cf. analyse de la dette) le CHJL a dû mettre
à jour son PGFP en 2012 et mai 2013 afin de solliciter
l’autorisation du directeur génér
al de
l’ARS pour souscrire de nouveaux emprunts.
39/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Pour établir ses prévisions financières, il a tenu compte des évolutions moyennes
constatées entre 2008 et 2012. Le PGFP établi en 2012 avait tablé sur une hausse optimiste
des recettes d’hospitalisation
de 5 % en 2014 et 2015, du fait de la mise en service
programmée du bâtiment du rein. Son actualisation de mai 2013 a revu
l’ensemble des
hypothèses d’évolution des charges et des produits à la baisse
, tout en demeurant optimiste
sur les prévisions de hausse des produits
versés par l’assurance maladie
(titre 1) et des
autres produits
de l’activité hospitalière (titre
2).
Les produits du titre 1 sont désormais attendus en hausse de 4 % sur la période (3 %
pour 2013)
. L’analyse
des réalisations montre toutefois que la hausse observée entre 2007
et 2009 (soit +6 % à +7 %
par an) ne s’est pas
poursuivie les années suivantes (soit +3,3 %
en 2011, +2,6 % en 2012). Cet exercice de prévision demeure aléatoire, le CHJL ne
disposant d’aucune visibilité sur l’év
olution des tarifs.
En ce qui concerne les dépenses, et particulièrement les charges de personnel, il est
prévu une hausse de 2,5 % en 2013 puis 2 % à partir de 2014. Or depuis 2010 celle-ci
s’accélère avec
+3,7 % en 2011 et +4,7 % en 2012.
Pour atteindre ses objectifs, le CHJL
prévoit notamment l’acquisition de ses deux IRM
en 2013 et 2014 et de son matériel informatique (location, maintenance) par crédit-bail. Ce
montage permet à l’établissement de ne pas recourir à l’emprunt et donc de ne pas aggraver
ses ratios d’endettement
.
6.2.4.3-
Un PGFP n’incluant pas
le schéma directeur gériatrique
Le CPOM signé par le CHJL et
l’ARS
, le 15 mars 2013, prévoit la mise en sécurité et la
réhabilitation des bâtiments hébergeant les services de soins de suite et de réadaptation
(SSR) et de l’unité de soins de longue durée (USLD). Le montant de ces travaux, étalés sur
10 années, est estimé à environ 24
M€
.
Ce pro
jet, dont le montant d’investissement dépasse celui du bâtiment du rein précité,
apparaissait dans le PGFP de 2012, mais
n’apparaît plus dans sa version de 2013
.
C’est
donc plus d’un tiers du montant des investissem
ents prévus sur la période
2013-2017 qui ne sont pas intégrés au PGFP alors même que cette opération est inscrite au
CPOM, faisant perdre tout intérêt à un exercice de prévisions,
dont le but est d’intégrer
l’ensemble des charges et des produits.
En réponses aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur a précisé que
le retrait de ces travaux, du périmètre du PGFP, a été effectué à la demande de
l’agence
régionale de santé, lors d’une réunion du directoire le 15 mars 2013.
6.2.4.4-
Des hypothèses peu crédibles sans aides financières
Les hypothèses de construction ont fortement évolué entre les deux versions du
PGFP. La version 2012 prévoyait un retour à
l’excédent de +0,479
M€ en 2016 et la version
2013 un excédent de +1,81
M€ pour le même exercice. Dans les deux versions du PGFP,
aucune aide extérieure n’est envisagée.
Un troisième PGFP, adressé par l’établissement à l’ARS le 18 juillet 2013, a pris en
compte les remarques de cette dernière, et de la direction régionale des finances publiques,
relatives à certaines hypothèses.
40/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Le programme d’investissement a
ainsi été réduit de 51
M€ à 46,2
M€, principalement
avec
l’annulation de travaux au pr
ofit de la psychiatrie adulte (-1,25
M€), de la psychiatrie
infanto-juvénile (-1,5
M€), et de travaux de réfection de la chaufferie centrale (
-2
M€).
Les hypothèses d’évolution des charges et des produits
, ainsi que celles relatives à
l’activité
, ont été revues sensiblement à la baisse.
Résultat prévisionnel du compte de résultat principal
Tableau n° 38 :
En €
2013
2014
2015
2016
2017
PGFP version 2012
-89 776
-377 340
-740 549
-479 607
169 259
PGFP version
mai
2013
-201 669
-638 833
-157 516
1 812 861
4 310 588
PGFP version juillet 2013
0
-1 090 105
-811 333
780 038
2 720 660
Sources : PGFP 2012 et 2013.
Les prévisions retenues paraissent plus réalistes que celles du PFGP de mai 2013,
mais leur réalisation dépendra du contrat de stabilité budgétaire en cours de rédaction avec
l’ARS et des
mesures concrètes mises
en œuvre pour
respecter ces prévisions.
6.2.4.5-
L’impact du schéma directeur gériatrique
Le financement du schéma directeur gériatrique a été envisagé, dans un document
distinct du PGFP.
Ce projet de près de 24
M€
(valeur octobre 2012)
d’investissements
devrait avoir un
impact sur le prix de journée « hébergement
» de l’unité de soins de longue durée (
USLD).
Pour garantir l’équilibre de cette section tarifaire, celui
-ci passerait de 44,45
€
en 2014
(1 330
€/mois) à
74,24
€
en 2030 (2 227
€/mois). Sans projet gériatrique, le tarif journalier
s’établirait à 51,75
€
en 2030 (1 551
€/mois)
.
A long terme, le CHJL envisage une évolution favorable de ses ratios d’endettement à
compter de 2029 seulement, si le projet gériatrique devait être adopté
. Jusqu’à cette date,
l’établissement serait systématiquement contraint de solliciter l’ARS
pour toute nouvelle
demande d’emprunt.
Impact du projet gériatrie sur l’autonomie financière du CHJL
Tableau n° 39 :
Indépendance
financière en %
Encours total de la dette
/ total produits en %
Durée apparente de la
dette en années
2014
Sans projet Gériatrie
73,55 %
58,15 %
10,3
Avec projet Gériatrie
74,09 %
59,62 %
11,13
2022
Sans projet Gériatrie
53,87 %
28,59 %
3,93
Avec projet Gériatrie
69,79 %
44,53 %
7
2029
Sans projet Gériatrie
17,25 %
7,48 %
1,04
Avec projet Gériatrie
57,6 %
29,14 %
4,73
Source : Etablissement
–
Annexe 2 au courrier du 15 octobre 2012 à l’ARS
.
6.2.5-
L’analyse bilancielle
6.2.5.1-
Le fonds de roulement
Le fonds de roulement net global (FRNG) est la somme du fonds de roulement
d’’investissement (FRI) et du fonds de roulement d’exploitation (FRE)
et résulte de la
différence entre le total des ressources stables et des emplois stables.
41/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Parmi ces ressources stables, on distingue celles destinées au financement des
opérations d’investissement et
qui permettront de déterminer le FRI (subventions, emprunts,
amortissements) et celles qui sont durablement affectées au financement du cycle
d’exploitation (réserves
, provisions), constituant le FRE.
Analyse du fonds de roulement
Tableau n° 40 :
En K
€
2007
2008
2009
2010
2011
2012
FRI
-1 249
-711
-2 973
-2 874
-4 279
-4 133
FRE
2 798
7 259
10 267
14 309
16 297
14 828
Fonds de roulement net
global (FRNG)
1 549
6 548
7 294
11 435
12 767
10 695
BFR
1 564
7 100
7 221
11 636
13 096
11 237
Trésorerie
-15
-552
73
-201
-328
-542
Source : TBFEPS
–
rapports du comptable
Le FRI demeure négatif sur la période et baisse fortement, les ressources stables,
notamment
celles issues de l’emprun
t ne couvrant plus les emplois. Le programme
d’investissement explique cette situation.
Le FRE augmente, quant à lui, fortement sur la période, notamment du fait de
l’augmentation des provisions pour risques et charges
. Le recouvrement de la créance de
l’
article 58 pour 4,13
M€ en 2008 et
la comptabilisation de dotations aux provisions pour
2 M
€ en 2009
l’expliquent notamment
.
Le FRNG baisse ainsi de 19 % entre 2011 et 2012. Rapporté en nombre de jours de
charges courantes, il se dégrade et passe de 38,4 jours en 2011 à 29,2 jours en 2012, la
médiane des établissements de même catégorie se situant à 43,5 jours.
6.2.5.2-
Le besoin en fonds de roulement
Le besoin en fonds de roulement (BFR) correspond au besoin de financement lié à
l’
exploitation courante.
Un BFR positif signifie que le CHJL règle plus rapidement ses créanciers (fournisseurs,
personnel)
qu’il ne
se fait régler par ses débiteurs (patients, assurance maladie). La hausse
constatée du BFR sur la période correspond ainsi à une dégradation.
Il a été fortement impacté par le remboursement du solde des avances T2A pour
2,5
M€
en 2010 et 2011.
Le FRNG ne couvre pas le BFR sur la majorité de la période contrôlée et il en résulte
une trésorerie structurellement négative.
L’établissement
a fait le choix de maintenir volontairement sa trésorerie au niveau le
plus bas et dispose
d’emprunts revolving long terme pour l’y aider
. Cependant, le
recouvrement de ses créances semble poser problème. Son indice de facturation est ainsi
perfectible
. L’indicateur B15 de l’outil Hospidiag
qui mesure «
l’efficacité de la chaine de
facturation de l’établissement, en mettant en évidence le manque à gagner lié à une
facturation tardive des séjours à l’Assurance Maladie
», doit tendre vers « 0 ». Avec un
indice de 10,2 en 2011, le CHJL fait partie des 20 %
d’établissements les moins performants
de la région, la catégorie la plus performante ayant un indice de 1,8.
Les créances « patients et mutuelles » non recouvrées représentaient, quant à elles,
38,2 journées d’exploitation (indicateur F11 Hospidiag), faisant du CHJL l’établissement le
moins performant de la région dans ce domaine.
42/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
L’amélioration de la chaine de facturation constitue un enjeu majeur qui permettrait
d’améliorer le BFR, et pa
r conséquent, de diminuer le recours à des emprunts revolving.
Le CHJL a connu une hausse marquée de son activité et de ses produits. Toutefois, la
hausse importante des charges de personnel, sur les deux derniers exercices, et des
consommations intermédiaires est plus importante que celle des produits et pénalise
l’établissement. Sa marge brute et son excédent brut d’exploitation se dégradent et ne lui
permettent plus de couvrir ses charges financières et d’amortissement en
2012.
U
n programme d’investissement ambitieux, financé en grande partie par l’emprunt, du
fait d’une capacité d’autofinancement
(CAF) se dégradant, a conduit à un niveau
d’endettement élevé
et oblig
e l’établissement
à obtenir l’autorisation de l’ARS
pour toute
nouvelle souscription. Sa CAF couvre à peine plus que le remboursement du capital de la
dette.
Ses ratios d’endettement devraient s’aggraver du fait des investissements
programmés dans son dernier PGFP et ne revenir à un niveau confortable
qu’
à
l’
horizon de
2029.
Le PGFP de mai 2013 a été corrigé en juillet 2013. Les hypothèses retenues semblent
désormais
plus réalistes, mais ne pourront être tenues qu’après la rédaction d’un pacte de
stabilité budgétaire, et son respect.
Le rétablissement d’une mar
ge brute suffisante pour couvrir ses charges financières et
ses charges d’
amortissement doit constituer, dès lors, la priorité du CHJL. Les indicateurs de
performance de son activité étant relativement bons, suite au contrat de performance ANAP,
sa marge d
e manœuvre parait
, en ce domaine, réduite et il apparaît dès lors difficilement
envisageable que ses projets d’investissement puissent être réalisés sa
ns aides financières
externes.
7-
LA GESTION DE LA DETTE
7.1-
Suivi et évolution générale de la dette
7.1.1-
Le pilotage de la dette
Le pilotage de la dette est assuré par la direction financière de l’établissement
conseillée par un prestataire extérieur depuis 2011.
En 2012, le CHJL a entrepris plusieurs actions dans le but de sécuriser sa dette et de
diminuer la
part d’emprunt
s structurés. Les nouveaux emprunts sont ainsi uniquement
conclus à taux fixe. Les deux derniers contrats ont été souscrits en 2012 auprès de la Caisse
des dépôts et consignations pour 3,3
M€ à 4,33
% et 3,9
M€ à 3,91
%.
L’établissement a
en outre sécurisé certains de ses emprunts structurés ou à taux
variable et ses emprunts revolving, auprès de la Banque de financement et trésorerie (BFT),
de 6
M€ et 15
M€ à des taux fixes de 2,62
% et 2,80 %
ainsi qu’un emprunt structuré de
2
M€ de la
BFT indexé sur le Libor USD, à un taux fixe de 4,58 %.
43/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Ces actions ont permis d’augmenter la part d’emprunts à taux fixe
, principalement par
la renégociation d’emprunts à taux variables, e
t, dans une moindre mesure, par une
réduction des emprunts structurés.
Répartition par nature d’emprunt
Tableau n° 41 :
En €
31/12/2011
26/03/2013
Emprunts structurés
26 161 000
41 %
22 353 001
35 %
Emprunts taux variables
29 964 000
47 %
7 475 606
12 %
Emprunt taux fixe
6 956 230
11 %
34 292 675
53 %
63 243 000
100 %
64 121 282
100 %
Source : établissement.
Par ailleurs, en ce qui concerne les deux emprunts structurés les plus risqués et
toujours en cours (indexation sur taux de change Euro/Franc et Dollar américain/Yen), le
CHJL a fait plusieurs demandes de sécurisation partielle auprès de la société Dexia. Faute
de proposition financièrement
supportable, l’hôpital a
souhaité, en novembre 2012, la
médiation de M. Gissler, « médiateur pour les emprunts toxiques des collectivités ».
Un délai trop court, pour l
’échéance de l’emprunt Euro/Franc suisse
de décembre,
n’a
pas permis l’ouverture de la
médiation. Une seconde médiation aurait pu intervenir pour
l’échéance d’août 2013
de
l’emprunt indexé sur le taux de change Dollar américain/Yen
,
mais ne devrait pas être engagée. La société de financement local (SFIL) qui a repris les
activités de Dexia, semblerait prête à renégocier selon des conditions plus favorables au
CHJL.
Malgré cela, il a pu être relevé une absence de stratégie pour emprunter avant 2012 et
la formulation de conseils peu profitables au CHJL : celui-ci a signé un certain nombre de
contrats de prêt structurés, bien que conseillé par un cabinet lors de leur souscription.
Depuis 2012, le directeur des finances suit personnellement les différents emprunts,
accompagné par un nouveau cabinet.
La chambre relève toutefois
une méconnaissance de l’historique des
contrats ; aucune
explication précise
n’a ainsi pu être donnée quant aux rais
ons de certaines renégociations.
7.1.2-
La signature
des contrats d’emprunt
Un certain nombre de prêts, conclus durant la période contrôlée, ont été signés par les
directeurs des finances successifs. Les décisions de tirer et de rembourser les lignes de
trésorerie étaient et sont toujours prises par une at
tachée d’administration hospitalière.
Jusqu’au 1
er
septembre 2012, les directeurs des finances successifs disposaient de
délégations très générales
17
pour «
l’exercice de l’ensemble des pouvoirs du directeur en
matière de gestion financière et budgétaire
».
Toute délégation doit cependant mentionner, le nom et la fonction de l'agent, à qui la
délégation a été donnée, la nature des actes délégués et, éventuellement, les conditions ou
réserves, dont le directeur entend assortir sa délégation
18
.
17
Décisions n° 00-1471 du 2 octobre 2000, n° 04-1347 du 1
er
juin 2004, n° 2007-1887 du 9 octobre 2007,
n° 2012-CHJL-15 du 14 mai 2012 et n° 2012-CHJL-25 du 1
er
septembre 2012.
18
Décret n° 2009-1765 du 30 décembre 2009 relatif au directeur et aux membres du directoire des
établissements publics de santé.
44/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
La délégation de signature du 1er septembre 2012 était conforme à la réglementation,
mais ne précisait pas
l’identité de la personne compétente en matière de tirage et de
remboursement des lignes de trésorerie.
Depuis une décision n°2013-CHJL-54 du 19 septembre 2013, la signature des tirages
et des remboursements des lignes de trésorerie a été confiée au directeur adjoint en charge
des affaires financières, du système d’information et
des
entrées. En cas d’absence ou
d’empêchement de ce dernier, une attachée d’admini
stration hospitalière, de la même
direction, dispose d’une délégation.
7.1.3-
Une dette en hausse continue
Au 31 décembre 2012, l’encours de la dette du CHJL était de 62
059 801
€, soit une
progression de 19 737 839
€ en sept ans
(soit + 46 %). Les intérêts payés ont augmenté de
près de 100 % entre 2010 et 2012. Le taux moyen acquitté en 2012 était de 3,86 %.
En l’état actuel des contrats signés, l’extinction du stock de la dette devrait intervenir
en 2031, hypothèse peu probable,
dans la mesure où l’établis
sement devrait de nouveau
emprunter pour la construction de son bâtiment du rein et pour son schéma directeur
gériatrique.
Encours de dette au 31/12 de chaque exercice
Tableau n° 42 :
Au 31 décembre 2012, la dette était détenue à 93 % par la BFT (pour 32,4
M€) et
Dexia (pour 25,36
M€)
.
Le montant de
l’
encours de la dette du CHJL a augmenté de près de 46 % et ses
charges d’intérêts de près de 125
% entre 2006 et 2012.
Evolution des intérêts payés
Tableau n° 43 :
En €
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Evol
Encours de dette au 31/12
42 321 962
43 056 535
47 416 600
51 660 551
58 270 661
59 646 119
62 059 801
46,63 %
Intérêts payés (débit compte
6611)
969 914
1 263 999
1 627 696
1 153 165
1 120 000
1 602 205
2 175 716
124,32 %
Source : comptes financiers.
42321962,0
43056535,0
47416600,0
51660551,0
58270661,0
59646119,0
62059801,0
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
45/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
La règlementation définit trois ratios
19
. pour
mesurer le niveau d’endettement d’un
établissement public de santé,
Le recours à l’emprunt doit désormais faire l’objet d’une
demande au directeur génér
al de l’ARS
, dès lors que deux des ratios suivants dépassent un
certain seuil.
To
ut d’abord, le ratio d’indépendance financière mesure le poids de l’endettement dans
l’ensemble des ressources stables et correspond au rapport entre l’encours de la dette et les
capitaux permanents. Il ne doit pas dépasser 50 %.
Ensuite, la durée apparente de la dette, exprimée en années, rapporte le total
d’encours de la dette à la capacité d’autofinancement (CAF).
Ce ratio mesure le nombre
d’années d’autofinancement nécessaire pour éteindre l’encours de la dette, si l’intégralit
é de
la CAF était consacrée à cet objectif. Le ratio ne doit pas excéder 10 ans.
Enfin, le dernier ratio rapporte
l’encours de la dette
au total de ses produits, toutes
activités confondues. Il ne doit pas excéder 30 %.
Le CHJL dépasse deux de ces trois ratios. Son encours représente en effet 65 % de
ses capitaux permanents et 44 %
de l’ensemble de ses produits. Par conséquent, toute
souscription d’emprunt est subordonnée à l’autorisation du directeur général de l’ARS
.
Critères de recours à l’emprunt
Tableau n° 44 :
2008
2009
2010
2011
2012
Indépendance financière
70,7 %
68,3 %
66,3 %
65 %
66 %
Durée apparente de la dette (en années)
7,7
5,2
5,1
6,3
6,6
Encours de la dette rapporté aux produits
39,83 %
41,17 %
44,59 %
44,04 %
45,79 %
Source : données établissement et CRC.
7.1.4-
L’information figurant dans les rapports du compte financier
Les rapports de gestion du directeur contiennent des informations, qui sont essentielles
au conseil de surveillance, pour l’appréhension des risques potentiels
encourus par le CHJL.
Mai
s ce n’est que depuis 2010, que le rapport sur le compte financier mentionne
certaines
informations, telles que le capital restant dû pour
l’ensemble des
prêts, leur répartition, ainsi
que leur profil de risques. Les appellations utilisées étaient toutefois peu explicites (fixe, fixe
faible, variable, variable faible) et ne permettaie
nt pas d’appréhender
le niveau des risques
encourus.
C
e n’est
que depuis le rapport sur le compte financier 2011 que la nature des différents
prêts est mentionnée (fixes, variables, barrière avec multiplicateur, barrière avec
multiplicateur hors zone euro, écart d'inflation, pente, change).
Enfin, le rapport sur le compte financier 2012
a perdu en qualité d’information
en ne
faisant plus apparaître la ventilation des prêts structurés en fonction de leur risque.
19
Décret n° 2011-
1872 du 14 décembre 2011 relatif aux limites et réserves du recours à l’emprunt par les
établissements publics de santé, pris en application de la loi n° 2010-1645 du 28 décembre 2010 de
programmation des finances publiques pour les années 2011 à 2014 et circulaire interministérielle
DGOS/PF1/DB/DGFiP n° 2012-
195 du 9 mai 2012 relative aux limites et réserves du recours à l’emp
runt par les
établissements publics de santé.
46/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
7.2-
Nature de l’encours et risques associés
7.2.1-
Une faible diversification
Au 1
er
janvier 2013, l’établissement disposait de 21 contrats répartis auprès de trois
établissements prêteurs (CRAM exclue).
Ventilation de la dette par établissement prêteur
Tableau n° 45 :
Prêteur
Montant (en€)
%
Banque de financement et de trésorerie
32 485 294
52 %
DEXIA
25 363 111
41 %
Caisse des dépôts et consignations
3 300 000
5 %
Crédit Agricole
833 333
1 %
Caisse régionale d’assurance
maladie
78 062
0 %
TOTAL
62 059 800
100 %
Source : établissement.
Les emprunts sont classés en fonction de leur nature de risque par la charte
« Gissler
20
», de 1A (produits peu risqués) à 6F (produits dits « hors charte »).
La répartition de l’encours de la dette par nature d’emprunt
laisse apparaître des prêts
majoritairement peu risqués et pour près de 18,5 %
de prêts classés 6F, considérés « hors
charte ». Sur les 62
M€ d’encours au 31 décembre 2012, le CHJL dispose de 24,
478
M€ de
prêts structurés, soit 39,50 % de son stock de dette.
Selon la circulaire du 25 juin 2010 «
ces emprunts peuvent être définis comme des
prêts dont les intérêts ne sont pas déterminés en référence à des index standards tels que
l’EONIA ou l’Euribor (ces index non standards comprennent des index fondés sur l’inflation,
les taux de change, sur la différence entre un taux long et un taux court…) voire sont
appliqués selon des formules non linéaires de sorte que l’évolution des taux supportés est
plus
que proportionnelle à l’évolution de l’index lui
-même (ce sont notamment des produits
affectés de coefficients multiplicateurs). (…) En contrepartie d’une prise de risque financier,
ces produits permettent à l’emprunteur, dans la plupart des cas, de bénéf
icier durant les
premières années d’un taux bonifié par rapport au taux de marché
».
Montage des prêts structurés
Tableau n° 46 :
En €
2012
Nombre de contrats
Risque barrière Libor USD
2 000 000
1
Risque barrière Libor CHF
4 000 000
1
Risque inflation 1
4 000 000
1
Risque inflation 2
3 000 000
1
Risque de change Euro/CHF
3 304 000
1
Risque de change USD/Yen
8 174 001
1
Ensemble des risques
24 478 001
6
Source : établissement.
7.2.2-
Les contrats présentant un risque faible
7.2.2.1-
Les montages à barrière Libor/USD et inflation
Le CHJL a souscrit, en juillet 2005, un prêt revolving pour un montant de 9
M€. Ce
contrat se compose d’une phase de mobilisation, jusqu’au 31 octobre 2007, durant laquelle
le taux d’intérêt appliqué est l’indice des taux européens moyens pondér
és (TEMPE) auquel
20
Charte de bonne conduite entre les établissements bancaires et les collectivités locales entrée en vigueur le 1
er
janvier 2010.
47/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
s’ajoute une marge de 0,05
%.
Durant les trois trimestrialités suivantes, un nouveau taux prévu au contrat a été
appliqué, calculé à partir des taux annuels glissants
21
(TAG).
Par un premier avenant du 12 juin 2007, l’établissement a sou
haité utiliser son emprunt
initial en plusieurs tranches. Il a ainsi opté pour une première tranche de 6
M€, avec un taux
indexé sur la différence entre les inflations européenne et française, sans que le taux ne
puisse être inférieur à 3,34 % et supérieur à 9,575 %.
Ce contrat, dans la mesure où il permet à chaque remboursement de reconstituer le
capital initial, offre une souplesse d’utilisation certaine et présente peu de risque, le taux
d’inflation français étant inférieur au taux d’inflation européen
.
De fait, le taux a presque toujours atteint le seuil minimum prévu au contrat et a été
globalement intéressant
pour le CHJL. A titre d’exemple, l
e taux de
l’Euribor 12 mois, que
l’établissement aurait pu choisir, était de 4,030
%, auquel il aurait fallu ajouter une marge de
0,035 %.
Le CHJL a chiffré la soulte qui devrait être versée en cas de sortie de ce montage à
1,111
M€.
I
l ne paraît pas pour l’heure intéressant d’en sortir
, ce contrat présentant un risque
relativement faible et un taux
a priori
intéressant.
Un second avenant a constitué une tranche de 3
M€ inde
xée sur le LIBOR USD. Le
CHJL bénéficie d’un taux de 3,335
% si le LIBOR USD 12 mois est inférieur ou égal à 6 %.
Ce dernier était de 4,18 % au 1
er
janvier 2008 et de 0,84 % au 1
er
janvier 2013, ce qui a
permis à l’établissement de bénéficier sur toute la période du taux minimum.
Le risque de ce contrat est relativement faible. Dans sa volonté de sécuriser sa dette et
afin de profiter d’un contexte favorable
,
l’établissement
a renégocié, fin 2012, le passage à
un taux fixe de 4,58 %.
7.2.2.2-
Le montage à barrière Libor CHF
L’établissement
a souscrit, le 17 août 2007,
un prêt revolving d’un montant de 9,2
M€ à
taux indexé sur le taux
d’
EONIA,
auquel s’ajoute
une marge de 0,0025 %.
Par un second contrat en date du 26 juin 2008, il a décidé de refinancer partiellement
le contrat initial par un autre prêt autonome de 5
M€. Le taux pratiqué est ainsi passé de
l’EONIA plus
une marge à une indexation sur le LIBOR franc suisse (LIBOR CHF).
Dans la mesure où une partie du prêt a été modifiée, le prêt initial a fait
l’objet d’un
avenant modifiant le niveau d’encours et des remboursements.
Le CHJL a bénéficié du taux minimal de 3,62 %, prévu contractuellement
jusqu’en
juillet 2010. Par la suite,
le LIBOR CHF n’a
yant jamais dépassé 4,25 % (maximum de 2,9 %
en 2008), le CHJL a payé le même taux.
Le risque de hausse immédiate du LIBOR CHF, au-delà de 4,25 % parait relativement
faible
dans l’immédiat
et permet
au CHJL de bénéficier d’
un taux de 3,62 % depuis la
signature de l’avenant. Cependant,
la renégociation menée en 2008, soit une année après la
21
Le taux annuel glissant est le taux moyen capitalisé des EONIA sur une période de 1 à 12 mois.
L’
Eonia (Euro
OverNight Index Average) est le taux de référence quotidien des dépôts interbancaires effectués au jour-le-jour
dans la zone euro.
48/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
signature du contrat initial,
n’a été favorable
au CHJL que durant les six premiers mois de
l’année 2008
.
En effet, ce dernier a modifié le taux EONIA, pour lequel il avait initialement opté, au
profit
d’une indexation sur le
LIBOR CHF. Cet indice a certes constamment baissé sur la
période,
mais l’existence d’un plancher ne lui a pas permis de bénéficier de la baisse des
taux enregistrée par la suite.
Le taux d’EONIA a
également fortement baissé dès 2009 et l
’absence de taux plancher
dans le contrat initial aurait permis
à l’établissement
de bénéficier de taux extrêmement bas.
Cette renégociation a été faite
sans qu’aucune étude particulière n’ait été réalisée, et
donc, sans justification particulière.
L’indemnité à verser pour sortir de ce montage a
été évalué à 962
K€. Etant donné le
faible cours actuel du Libor CHF, cette option ne présente pour l’heure que peu d’intérêt.
Cependant, en cas de forte hausse de cet indice et dans la mesure où les taux susceptibles
d’être
pratiqués ne comportent aucun plafond, cette option pourrait devenir nécessaire.
7.2.3-
Les contrats présentant un risque important
7.2.3.1-
Le montage à barrière Euro/Franc suisse
Le CHJL a souscrit plusieurs contrats de prêt indexés sur le taux de change entre
l’Euro et le Franc suisse dans le but de refinancer de précédents empr
unts retracés dans le
tableau ci-dessous.
Prêt revolving avec montage à barrière Libor/CHF
Tableau n° 47 :
N°
d’emprunt et prêteur
Capital initial et
restant dû au
01/01/2012
Date de
signature
Date de fin du
contrat
Formules de taux d’intérêt prévues
Catégorie
d’emprunt
(Gissler)
Prêt initial DEXIA
MIR 243236
4 000 000
15/11/2006
01/01/2031
Du 31/10/2006 au 01/01/2011 : taux EONIA + marge
de 0,015 %.
Jusqu’au 01/01/2031
: Euribor, TAG ou TAM.
1A
Prêt DEXIA
MPH 250260
Refinance le prêt
précédent
4 000 000
06/08/2007
01/09/2027
-
Jusqu’au 01/09/2009
: 3,35 %.
-
Jusqu’au 01/09/2027
:
Si Euribor 12 mois < ou = à 6,25 %, taux = Euribor
12 mois
–
0,25 % ;
-
Si Euribor 12 mois > à 6,25 %, taux = Euribor 12
mois
–
0,25 % + (5*(Euribor 12 mois
–
6,25 %))
1A
Prêt DEXIA
MIR 222457
7 000 000
09/07/2004
31/12/2026
-
Jusqu’au 01/01/2007
: indice T4M + 0,07 %.
-
Jusqu’au 31/12/2006
: Euribor, TAG ou TAM.
1A
Prêt DEXIA
MIN 984661
Refinance notamment
1,720
M€ du prêt
précédent
4 720 000
3 304 000
15/11/2006
01/12/2026
-
Si change Euro/Franc suisse > ou = à 1,43, taux
de 2,95 %.
-
Si change Euro/Franc suisse < 1,43, taux =
2,95 % + 50*((1,43
–
taux de change constaté)-1))
6F
Prêt DEXIA
MPH 273486
Refinance 510K€ du
prêt MPH 250260 et
3,266M€ du prêt MIN
984661
3 776 000
3 304 000
23/11/2010
01/12/2026
Jusqu’au 01/12/2011
: 3,15 %.
Jusqu’au 01/12/2026
:
-
Si change Euro/Franc suisse > ou = à 1,43, taux
de 2,95 %.
-
Si change Euro/Franc suisse < 1,43, taux = 2,95 %
+ 50*((1,43
–
taux de change constaté)-1))
6F
Source : contrats de prêt.
49/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Le 15 novembre 2006 deux contrats ont été signés pour 4
M€ et 4,72
M€. Le premier a
été refinancé, neuf mois plus tard, passant
d’une indexation sur l’indice EONIA
à une
indexation sur l’Euribor 12 mois
, avec majoration ou minoration du taux.
Ce changement s’explique par la hausse
, entre 2006 et 2007,
de l’indice EONIA ainsi
que par le souhait
de disposer d’un taux fixe sur une période déterminée (3,35
%
) et d’un
taux réduit par la suite, sur le montant non refinancé le 23 novembre 2010.
Le second prêt, signé le 15 novembre 2006, pour 4,72
M€
, désormais considéré
comme structuré au regard de la charte Gissler, a, quant à lui, refinancé 1,72
M€ d’
un prêt
signé deux ans plus tôt (indexation
sur l’indice T4M plus une marge de 0,07
%) et permis le
financement de 3
M€ d’investissements nouveaux.
Ce contrat a été à son tour refinancé, le 23 novembre 2010, sur
la base d’
une
indexation Euro/Franc suisse.
Suite à une forte baisse du taux de change Euro/Franc suisse, les taux pratiqués, entre
2009 et 2011, ont fortement progressé. Fin 2012, le taux de change Euro/Franc suisse était
de 1,2043 correspondan
t à un taux d’intérêt payé
de plus de 12 %. Dans son rapport de
gestion 2012, l’ordonnateur a d’ailleurs
souligné que
«
le taux dégradé payé sur l’année
2012 pour cet emprunt a entraîné un surcoût pour
l’établissement d’environ 300K€ par
rapport à un taux normal
».
Il convient enfin
de souligner que le taux payé, s’il dispose d’un plancher à 2,95
%, ne
dispose d’aucun plafond.
La durée résiduelle de 13 années de ce contrat et son
mode d’indexation ne
permettent aucune anticipation des taux de change. Il apparaît dès lors peu compréhensible
d’avoir souscrit ce type
de prêt. Aucune justification sur les raisons ayant poussé à signer
ces contrats successifs n’a pu être donnée
par l’hôpital
.
Le CHJL devrait verser une soulte de 4,392
M€, à mettre en rapport avec le capital
restant dû de 3,304
M€ au 1
er
janvier 2013,
pour sortir de ce montage, ce qu’il ne pourrait
pas supporter financièrement.
7.2.3.2-
Le montage à barrière Dollar Américain / Yen
Un prêt structuré avec amortissement progressif de 9,65
M€
a été signé en juin 2008. Il
a servi à refinancer un précédent emprunt, dont le contrat
n’a pu être fourni par
l’établissement.
Prêt avec montage à barrière Dollar Américain/Yen
Tableau n° 48 :
N°
d’emprunt et prêteur
Capital initial et
restant dû au
01/01/2012
Date de
signature
Date de fin du
contrat
Formules de taux d’intérêt prévues
Catégorie
d’emprunt
(Gissler)
DEXIA
MPH 257494
NC
NC
NC
NC
DEXIA
MPH 260948
Refinance le prêt
précédent
9 652 910
8 174 001
09/06/2008
01/08/2026
Jusqu’au 01/08/2010
: taux de 3,09 % ;
Jusqu’au 01/08/2026
:
-
Si le change USD/Yen > ou = à 87, taux fixe de
3,09 % ;
-
Si le change USD/Yen < à 87, taux fixe de
3,09 % + 30*[(87/taux de change constaté)-1)] ;
6F
Source : contrats de prêt.
50/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Depuis sa signature et
jusqu’en août 2010, le taux pratiqué
a été de 3,09 %,
correspondant à la phase à taux fixe. Le taux payé a ensuite dépassé 7 % en 2011 (taux de
change de 76,685) et 6 % en 2012 (taux de change de 79,306). Sur les trois premiers mois
de l’année 2013, le taux de parité Dollar/Yen se situe en moyenne à 92,364, ce qui
permettrait au CHJL, si le taux de change se maintenait à ce niveau, de bénéficier d’un taux
de 3,09 %.
C
e prêt dispose d’un plancher en
-deçà duquel le taux ne peut descendre, mais ne
dispose d’aucun plafond, ce qui pourrait constituer à terme un risque pour l’établissement.
L’hôpital a évalué à 6,036
M€ le montant de la soulte à verser pour sortir de ce
montage, ce qui représente environ 73 % du capital restant dû de ce prêt. Cette solution
onéreuse n’est financièrement pas supportable pour le CHJL.
La seconde particularité de ce contrat est de faire également
l’objet d’un
amortissement progressif du capital de 5 % par an. Il permet ainsi de diminuer
théoriquement le niveau des annuités en réduisant la part de remboursement en capital sur
les premières années, la charge augmentant avec le temps.
Si les taux pratiqués devaient fortement augmenter, l’incidence sur le montant des
annuités serait alors double. L’établissement devrait ainsi s’acquitter d’intérêts en hausse et
,
dans le même temps,
d’une hausse contractuelle de 5
% par an du remboursement de la
part en capital.
La dette du CHJL a permis le financement de nombreux investissements et a, par
conséquent, fortement augmenté. Faute de moy
ens adaptés et de stratégie, l’établissement
s’est engagé dans la souscription de contrats de prêts aux formules de révision complexes
qu’il n’a pu suivre. Ces contrats constituent un risque financier par l’absence générale de
taux plafond et ont renchéri les charges financières, même si le taux moyen payé en 2012
demeure satisfaisant (3,86 %).
Depuis 2012, le suivi de la dette s’est nettement amélioré. Des renégociations ont
permis de désensibiliser certains prêts et d’autres
actions sont en cours. La chambre
souligne ces efforts et l’engagement du CHJL.
8-
GESTION ET DEPENSES DE PERSONNEL
8.1-
Evolution des effectifs
Les effectifs non-médicaux ont progressé de 272 équivalents temps plein (soit +20 %)
sur la période, soit au même rythme que les dépenses du titre 1. Les dépenses de personnel
administratif et de personnel soignant, ont crû plus rapidement (soit +24 % et +21 %).
51/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Evolution des effectifs non médicaux
Tableau n° 49 :
En ETP moyens sur l’année
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Evolution
Total personnel administratif
156,99
161,8
168,05
176,27
178,72
184,84
194,08
24 %
Total soignant
937,19
974,39
1010,23
1026,66
1042,9
1082,46
1136
21 %
Total médicotechnique
58,49
60,93
60,84
59,61
57,94
58,5
62,74
7 %
Total technique
189,02
199,04
197,56
198,87
202,26
210,54
212,92
13 %
Personnel administratif
128,82
131,3
134,17
143,97
149,9
154,72
161,4
25 %
Personnel soignant
861,25
885,4
906,33
926,25
945,92
959,04
1004,71
17 %
Personnel médicotechnique
53,68
56,23
54,99
54,49
51,49
51,47
54,59
2 %
Personnel technique
162,06
168,35
170,44
177,66
180,33
183,6
181,91
12 %
Total titulaires et stagiaires
1205,81 1241,28 1265,93 1302,37 1327,64 1348,83 1402,61
16 %
Personnel administratif
15,23
17,14
23,37
20,7
18,96
21,25
18,57
22 %
Personnel soignant
62,32
71,4
81,67
71,57
65,43
95,29
107,44
72 %
Personnel médicotechnique
2,84
1,65
1,69
2,6
4,94
5,77
3,8
34 %
Personnel technique
8,07
13,68
12,7
8,94
10,66
18,17
21,68
169 %
Total CDI
88,46
103,87
119,43
103,81
99,99
140,48
151,49
71 %
Personnel administratif
12,94
13,36
10,51
11,6
9,86
8,87
14,11
9 %
Personnel soignant
13,62
17,59
22,23
28,84
31,55
28,13
23,85
75 %
Personnel médicotechnique
1,97
3,05
4,16
2,52
1,51
1,26
4,35
121 %
Personnel technique
18,89
17,01
14,42
12,27
11,27
8,77
9,33
-51 %
Total CDD
47,42
51,01
51,32
55,23
54,19
47,03
51,64
9 %
Contrats soumis à dispositions particulières
40,07
50,73
31,56
36,55
53,08
44,67
48,14
20 %
TOTAL PNM
1381,76 1446,89 1468,24 1497,96
1534,9
1581,01 1653,88
20 %
Source : établissement (questionnaire n° 1).
L’évolution
de
l’
effectif médical, avec + 36 ETP (soit +24 %), est supérieure à celle du
personnel non-médical
(PNM). Hors internes, elle n’est toutefois que de +20 ETP
, soit
+ 20 %, comme pour le PNM.
Effectifs médicaux
Tableau n° 50 :
ETP moyen sur l’année
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Evolution
PH tps plein et tps partiel
88,66
81,73
82,07
88,7
92,95
92,63
97,42
10 %
Assistants
10,16
12,07
14,35
11,77
8,37
9,48
7,7
-24 %
Attachés renouvelables de droit
3,24
4,75
6,49
6,88
4,86
5,66
5,14
59 %
Total PM permanent
102,06
98,55
102,91
107,35
106,18
107,77
110,26
8 %
Praticiens contractuels
1,8
4,42
7,99
7,58
9,77
12,65
13,94
674 %
Internes et étudiants
30,32
27,4
27,12
28,02
34,01
37,29
42,64
41 %
Total PM non permanent
32,12
31,82
35,11
35,6
43,78
49,94
56,58
76 %
TOTAL PM
134,18
130,37
138,02
142,95
149,96
157,71
166,84
24 %
Hors internes
103,86
102,97
110,9
114,93
115,95
120,42
124,2
20 %
Source : établissement.
Les postes de praticiens contractuels connaissent une hausse marquée et les postes
d’assistants une tendance contraire.
Selon l’établissement, les jeunes médecins «
thésés »
privilégieraient les offres de praticiens contractuels, mieux rémunérées, plutôt que les
contrats d’assistant, sauf si un poste d’assistant partagé
entre le CHJL et le CHU, leur
permettant de conserver un accès au milieu hospitalo-universitaire, leur est proposé.
52/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Des
postes d’assistants
ont ainsi été transformés en poste de praticien hospitalier (PH)
à temps plein,
pour pérenniser des praticiens en poste dans l’établissement, la duré
e
d’assistanat étant limitée à six
années.
8.2-
Evolution des dépenses de personnel
Les dépenses de PNM ont augmenté de 8 % et les dépenses de personnel médical
(PM) de 7 % sur la période 2009-2012, et les effectifs respectivement de 10 % et 17 %. Les
dépenses ont donc évolué à un rythme nettement inférieur à celui des recrutements.
L’organisation de l’établissement, la rigueur de ses procédures et de son suivi (cf. infra)
en sont une première explication. La part des dépenses de personnel dans les dépenses
totales de l’établissement passe ainsi de 67
% à 64,5 % sur la même période.
L’établiss
ement, dans le cadre du développement de son activité a également procédé
au recrutement de personnel plus jeunes, donc moins rémunérés, ce qui explique un
glissement vieillesse technicité (GVT) plus favorable.
Evolution des dépenses de personnel
Tableau n° 51 :
En €
Compte
2009
2010
2011
2012
2010/2012
Personnel non médical
titulaire et stagiaire
6411
36 742 767
37 820 537
38 406 260
40 101 993
6,03 %
personnel CDI
6413
2 520 882
2 490 533
3 363 008
3 710 051
48,97 %
personnel CDD
6415
1 091 098
1 075 132
931 235
48 053
-95,53 %
autre personnel
6417
7 706
0
0
0
Sous total non médical
40 362 453
41 386 202
42 700 503
43 860 097
+5,98 %
personnel médical
praticiens hospitalier
6421
7 797 864
7 217 195
7 339 489
7 574 326
4,95 %
praticiens attachés
6422
292 808
208 158
260 882
256 987
23,46 %
autres praticiens (contrat, interne)
6423/24
832 357
1 468 152
1 794 794
713 840
-51,38 %
permanences des soins
6425
1 733 832
1 595 547
1 534 507
1 503 614
-5,76 %
Sous total médical
10 656 861
10 489 052
10 929 672
10 048 767
-4,20 %
Personnel intérimaire
621
249 686
158 227
739 543
741 151
368,41 %
recettes TITRE 1
97 464 194
100 736 279
103 385 066
6,07 %
Source : comptes financiers.
Les dépenses de personnel prises en charge par les titres 3 et 4 représentaient 884
K€
en 2012.
Périmètre des dépenses de personnel
Tableau n° 52 :
En €
2009
2010
2011
2012
Titre 1
Total
77 790 611
79 608 488
82 606 851
86 490 427
Titre 3
6225 indemnités comptables et régisseurs
0
0
0
13 963
6245 transports collectifs de personnel
293 548
236 076
285 174
341 534
dépenses de formation au c.628
0
0
0
0
6587
participation frais de stage EHESP
42 253
42 253
42 253
42 253
Titre 4
6721
ch. de personnel sur ex. antérieurs
20 575
0
29064
18 128
68743 dotation provision CET
900 000
823 000
485 421
468 497
Dépenses de personnel hors titre 1
1 256 376
1 101 329
841 912
884 376
TOTAL dépenses de personnel
79 046 987
80 709 817
83 448 763
87 374 803
dépenses de personnel par correction du titre 1
1,01615074
1,01383432
1,01019179
1,01022514
Source : comptes financiers.
53/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Le pourcentage des produits
versés par l’assurance maladie
non consommé par les
charges de personnel sont en constante augmentation.
En
€
2009
2010
2011
2012
2009/2012
Dépenses totales
116 276 246
120 409 297
125 040 810
134 087 141
+11,36 %
dont titre 1 (D1)
77 790 611
79 608 487
82 606 850
86 490 427
+8,64 %
Recettes totales
116 428 177
120 553 884
125 084 948
133 554 896
+10,78 %
dont titre 1 (R1)
95 300 408
97 464 194
100 736 279
103 385 066
+6,07 %
D1 / dépenses
66,90 %
66,11 %
66,06 %
64,50 %
D1 / R1
81,63 %
81,68 %
82,00 %
83,66 %
"marge"
18,37 %
18,32 %
18,00 %
16,34 %
Source : comptes financiers.
8.3-
Le pilotage et l’efficience
8.3.1-
Le recrutement
La responsabilité du recrutement est partagée entre la direction des affaires médicales
(DAM) pour le personnel médical (PM) et la direction des ressources humaines (DRH) pour
le personnel non médical (PNM).
Pour le PNM, les demandes de recrutement sur des emplois nouveaux font
l’objet d’un
doss
ier de l’encadrement supérieur et de l’encadrement de proximité.
Il comprend plusieurs
volets et fait ressortir la charge en soins, la répartition journalière des effec
tifs, l’évolution de
l’activité et
les recettes attendues de l’activité. Le dossier est examiné par la DRH
, la
direction des soins et la direction des affaires financières (DAF).
Il n’existe actuellement pas de dossier type et sa constitution n’est pas uniforme selon
le service demandeur. Le CHJL devrait harmoniser la présentation des dossiers en 2013.
Les demandes d
e recours à l’intérim apparaissent
exceptionnelles. Pour en bénéficier,
le cadre supérieur doit effectuer une demande auprès de la DRH dès que le besoin excède
les capacités d
’absorption
des
équipes
de
remplacement
mises en place dans
l’établissement
. La décision prend en compte l
’absentéisme et les capacités
financières de
l’établissement
.
En 2012, le CHJL
n’a eu
recours
qu’à une seule mensualité d’infirmière de bloc
opératoi
re diplômée d’Etat (IBODE).
Pour le PM, la procédure de création ou de transformation de poste est formalisée
avec l’ARS. Le président de la
commission médicale
d’établissement (
CME) sollicite les
responsables d’unités
pour la création ou la transformation de postes médicaux et la DAM
recense ces demandes. Une analyse financière est alors produite afin de déterminer si
l’activité produite permettra de compenser le surcoût financier identifié
.
Ces propositions sont ensuite transmises au directoire qui procède au classement des
demandes pour être
adressées à l’ARS
. Celle-ci accorde ou refuse les demandes formulées.
Ces données sont ensuite intégr
ées à l’EPRD.
Pour l’essentiel, le recours à l’intérim médical
ne concerne que le service des
urgences, dans le cadre du marché conclu avec un prestataire,
sur la base d’un tableau de
service prévisionnel établi par le responsable des urgences.
54/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
La DRH
dispose d’une délégation de signature pour tout recrutement de PNM (CDD,
CDI, contrat unique d’insertion, intérim,…) et peut signer «
tous les actes de gestion des
ressources humaines
», délégation qui peut paraître trop large. Les affectations du personnel
soignant sont, quant à elles, cosignées par la direction des soins et la DRH.
En ce qui concerne le PM,
les contrats sont signés par le directeur de l’établissement
ou le DAM, par délégation.
8.3.2-
La veille réglementaire
Une veille réglementaire
d’ordre général
est réalisée par la direction de la qualité et
une veille spécifique aux ressources humaines par une attachée
d’administration
hospitalière. Cette dernière effectue une synthèse des évolutions règlementaires lors des
réunions hebdomadaires de service.
Lorsque ces évolutions ont un impact financier, une simulation est faite par le service
de la paie. En outre, l
e CHJL dispose d’un outil informatique particulièrement développé qui
lui permet de bénéficier d’une veille réglementaire «
automatisée ». Les évolutions
réglementaires font ainsi l’objet de notifications automatiques
.
8.3.3-
Les prévisions budgétaires et financières
Des prévisions de tableaux des effectifs rémunérés et des prévisions financières sont
élaborées conjointement par la DRH et la DAM.
Pour le PNM, les charges sont évaluées en trois étapes. Les différents comptes de
rémunérations sont chiffrés en tenant compte notamment du glissement vieillesse technicité
(GVT), de l’impact des mesures réglementaires (évolution du point d’indice, reclassement
indiciaire,…), de l’effet report de l’année précédente (recrutements intervenus en cours
d
’année) et de l’enveloppe dédiée aux remplacement
s.
L’établissement évalue en
suite les charges sociales et les impôts sur la base des
charges sociales de l’année précédente, de l’évolution liée à la progression de la masse
salariale et de
l’
évolution des taux de cotisations sociales attendus, comme la hausse des
cotisations retraite en juillet 2012. Enfin, les dépenses de recours au personnel extérieur et
notamment à l’intérim
sont intégrées.
Ce chiffrage permet au CHJL
de définir une cible d’évolution pour l’année
, dès le mois
de janvier, avant la réalisation de l’EPRD. En cours d’année, l’évolution des dépenses
, par
rapport à cette cible, est vérifiée tous les mois, lors des réunions DAF/DAM/DRH.
Ainsi,
en 2013, compte tenu de l’évolution des dépenses d
e PNM de 2012 (soit +5 %),
l’objectif d’évolution a été fixé à 2,5
%. Il faut par ailleurs souligner, comme cela a été
constaté dans l’analyse des prévisions budgétaires,
que depuis 2010, celles-ci sont
particulièrement fiables, l’écart entre
prévisions et réalisations étant particulièrement faible.
Pour le PM, compte tenu d
’
effectifs moins importants que pour le PNM, un chiffrage
plus individualisé est effectué. Les mêmes éléments que pour le PNM sont pris en compte,
auxquels s’ajoutent le coût des int
ernes, en fonction du nombre de postes ouverts, le coût de
la permanence des soins, la prise en compte du GVT individualisé des praticiens et leur
incidence sur le montant des charges sociales.
55/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Quelle que soit la catégorie de personnel, les services financiers réalisent
mensuellement, après l’enregistrement de la paie, un suivi financier et des postes en
concertation avec la DRH et la DAM. Depuis début 2013, la direction des soins infirmiers est
associée à ces réunions.
Une présentation en comité de direction élargi est faite
, à l’attention de l’ensemble des
membres de l’équipe de direction et des cadres supérieurs de l’hôpital.
La chambre note les connaissances réciproques des directeurs adjoints en matière
financière et de gestion de personnel et le p
artage d’informations qui existe entre eux. Le
cloisonnement des fonctions et des connaissances, tel qu’il peut être rencontré dans certains
établissements, n’a pas été relevé au CHJL.
8.3.4-
Les outils de pilotage
8.3.4.1-
Les outils régionaux et nationaux
L’établisse
ment participe
à la base d’Angers pour l’ensemble de
ses fiches de poste et
l’utilise
, plus particulièrement, pour
l’analyse de la productivité d
e ses services prestataires
(médicotechniques, logistiques, administratifs).
Il souhaite utiliser cette base pour la mise en place programmée de comptes de
résultat analytique des services médicotechniques, dans le but de fixer un prix de vente
interne de leurs prestations aux pôles cliniques.
L’outil Hospidiag est
, quant à lui, utilisé pour identifier les écarts les plus importants par
rapport aux établissements de même catégorie. Cependant, le CHJL estime que le délai
d’obtention des données
est trop long et affaiblit
l’intérêt de cet
outil.
8.3.4.2-
Les outils propres à l’établissement
L’établissement est doté d’un outil informatique (Orbis RH) lui permettant d’avoir une
vision globale et en temps réel de ses dépenses, avec un niveau fin de détail. Une
comparaison avec les objectifs et les résultats des exercices précédents peut ainsi être faite.
Dans le cadre de son contrat de performance
signé avec l’ANAP et l’ARS
, il a réalisé
un tableau coût case-mix (TCCM) sur ses données 2010. Ce tableau montre que
l’établissement avait une productivité plus forte que la moyenne
des autres établissements
sur la plupart des postes de dépenses. Ses charges sont ressorties à un niveau de 13 %
inférieur à celui
d’un établissement participant à l’échelle nationale des coûts à méthodologie
commune (ENCC) et produisant le même case-mix.
Enfin, il dispose de la solution logicielle PMSI Pilot, qui comprend notamment une base
régionale permettant des comparaisons avec les autres établissements de la région.
L
’établissement produit
en outre pour ses pôles cliniques un compte de résultat
analytique décliné par unité fonctionnelle. Il est ainsi possible de mettre en évidence la
marge sur coûts directs.
Cette analyse n’est pas réalisée par activ
ité, mais de manière ponctuelle. Toutefois,
une analyse économique de certaines activités peut être réalisée, comme en 2012 pour le
GCS de cardiologie interventionnelle, constitué avec le CH de Moulins et le CH de
Montluçon.
56/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
8.4-
L’organisation des soins
8.4.1-
La détermination des effectifs
Les effectifs des pôles sont définis dans les contrats de pôle. Ils dépendent eux-
mêmes
de l’effectif de
chaque service, défini au regard du nombre de patients, de la charge
en soins, de la nature de l’activité et de la configuration géographique des locaux
, hors
services normés.
Le CHJL dispose de 43 cadres soignants pour 829 lits et places. Sur ces 43 cadres,
cinq infirmières sont en position de faisant fonction de cadre.
Pour chaque unité, les effectifs présents aux différents moments de la journée sont
déterminés par la direction des soins, en fonction de la nature de l’activité (chirurg
ie,
médecine, rééducation, réadaptation…).
En chirurgie, les unités ont une capacité comprise entre 30 et 35 lits,
à l’exception de
l’hôpital de semaine de chirurgie qui compte 13 places et l’unité d’ambulatoire qui en compte
14. Chaque infirmière prend en charge entre 8 et 11 patients selon les unités. De nuit,
l’effectif diminue à une infirmière pour 30 à 35 patients
plus une infirmière dite
« transversale » sur deux unités (chirurgie viscérale et orthopédique), qui renforce les
équipes présentes, en fonction de la charge de travail.
En médecine, les unités varient entre 20 et 25 lits, du fait de la configuration des
locaux
. A l’exception des services normés comme la réanimation, l’effectif présent la nuit est
d’une infirmière par unité
,
quel que soit le nombre de patients. En journée, l’effectif est d’une
infirmière pour 10 à 13 patients. A échéance 2015, toutes les unités de médecine devraient
avoir un effectif de 25 lits, objectif des projets médical et de soins 2008-2012.
En
psychiatrie, pour laquelle les unités d’hospitalisation complète ont une capacité de
25 à 30 lits, une infirmière a la charge de 10 à 12 patients en journée et 15 à 25 patients la
nuit.
Pour les soins de suites et de réadaptation (SSR), les unités accueillent entre 37 et
39 patients. En journée, chaque infirmière prend en charge de 15 à 20 patients. La nuit, une
seule infirmière est présente dans chaque unité.
Enfin, pour l’unité de soins de longue durée (USLD), chaque unité accueille 40 patients
qui sont pris en charge par une (voire 1,5) infirmière en journée, si la charge en soins le
nécessite.
Chaque unité bénéficie de l’affectation d’un cadre ou d’un faisant fonction de cadre
, qui
assure l’encadrement du service et des unités fonctionnelles «
satellites » (neurologie,
consultations et les plateaux techniques).
Le pôle chirurgie fait toutefois exception,
car chaque cadre y assure l’encadrement de
deux unités (ex. : chirurgie viscérale et ambulatoire, urologie/gastroentérologie/endoscopie ;
orthopédie/
consultations polyvalentes). La lourdeur de l’encadrement sur ce pôle explique
cela.
Enfin, le cadre médico-administratif, responsable des secrétaires médicales et des
agents des archives, gère au total 90 agents.
Les situations de sureffectif ou de sous-effectif conjoncturelles sont gérées par le biais
des cadres supérieurs de santé qui disposent une équipe de remplacement dans leurs pôles.
57/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Les remplacements bénéficient d’une traçabilité
, chaque motif étant justifié (remplacement
suite à RTT, absentéisme, liquidation de droit avant départ). Un suivi en temps réel est
possible et une édition de tableaux de bord mensuels est réalisée.
L’établissement envisage
à terme, à partir de son logiciel de suivi,
d’inscrire pour
chaque pôle et service, par catégorie
professionnelle, le différentiel entre l’effectif autorisé,
l’effectif affecté et l’effectif disponible.
Ce suivi est actuellement en test et devrait être
généralisé à l’ensemble des pôles
à
l’été
2013. Il devrait permettre à la DRH de détecter les
dysfonctionnements.
8.4.1.1-
La mutualisation comme solution palliative
Il n’existe pas de mutualisation de moyen
s avec les établissements voisins pour faire
face aux évolutions saisonnières d’activité.
En interne, le CHJL procède à des fermetures de lits, en particulier au regard des
absences de praticiens, pendant les périodes estivales, ou
à certains moments de l’année
(mois de mai)
. Ces périodes étant également des périodes creuses en termes d’activités
programmées, ces fermetures sont possibles.
Ces fermetures sont en réalité des transferts provisoires
d’un service à un autre
. A titre
d’exemple, les 32 lits de l’unité d’orthopédie
-traumatologie seront fermés et les séjours non
programmés relatifs à cette activité seront accueillis dans
d’autres unités à l’
été 2013.
Pour certains services comme la pédiatrie, les effectifs varient en fonction de la saison
avec un renfort sur la période hivernale du fait de la hausse de la charge de travail (pic de
bronchiolites et de pneumopathies) et
la fermeture d’environ
un tiers des lits en été, du fait
d’
une diminution des entrées.
8.4.2-
Les activités nécessitant le respect d’un
certain seuil
L’établissement dépasse les seuils exigibles sur l’ensemble des activités concernées
, à
l’exception de la chirurgie carcinologique gynécologique.
Concernant les activités avec capacités minimales requises :
réanimation : 8 lits autorisés / 8 lits installés ;
surveillance continue adulte : 4 lits requis au regard de la réglementation (1/2 de la
capacité en lits de réanimation) / 4 lits installés.
Concernant les activités avec seuils d’actes annuels
:
autorisation d’activité de chirurgie carcinologique mammaire
: seuil de 30 actes (72
réalisés en 2012) ;
autorisation d’activité de chirur
gie carcinologique digestive : seuil de 30 actes (103
réalisés en 2012) ;
autorisation d’activité de chirurgie carcinologique urologique
: seuil de 30 actes (32
réalisés en 2012) ;
autorisation d’activité de chirurgie carcinologique gynécologique
: seuil de 20 actes
(14 réalisés en 2012) ;
cardiologie
interventionnelle
:
350
actes
d’angioplastie
coronarienne
(800
angioplasties réalisées en 2012) ;
maternité : 300 accouchements (1 270 accouchements en 2012).
58/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Concernant les activités avec seuil de file active :
Chimiothérapie tumorale : seuil de 80 patients minimum dont 50 en chimiothérapie
ambulatoire. En 2012, file active de 409 patients, dont 383 en chimiothérapie
ambulatoire.
Pour ce qui est de
l’activité de chirurgie carcinologique gynécologique,
le seuil non
atteint
s’explique par le transfert des prises en charge chirurgicales
complexes vers les
établissements clermontois (centre régional de lutte contre le cancer Jean-Perrin et le CHU).
L’établissement bénéficie d’une autorisation pour cinq ans
, à
l’issue de laquelle
une
évaluation sera faite par
l’ARS
.
8.4.3-
Les goulots d’étranglement
8.4.3.1-
Le bloc opératoire
Les CHJL a réalisé plusieurs études sur la période 2007-2011. Deux parangonnages
de son bloc ont eu lieu en 2008 et 2011, en lien avec
l’ARS
.
Un autre chantier,
mené avec la mission nationale d’expertise et d’audit hospitalier
(MEAH),
désormais intégrée à l’ANAP, sur le
s blocs opératoires, a été réalisé, sur la période
2007-2009. Il a donné lieu à la mise en place de tableaux de bord mensuels analysés en
conseil de bloc opératoire. Ces tableaux de bord font notamment ressortir le nombre
d’interventions, l’occupation des vacations
et
l’indice des coûts relatifs
.
Le contrat de performance signé avec l’ANAP
a aussi permis «
d’accompagner
l’évolution de la filière chirurgie, favoriser le développement de l’activité ambulatoire, et
développer des activités nouvelles ».
Ces études ont conduit à certaines décisions, comme la fermeture de trois salles,
depuis 2008 (passage de 9 à 6 salles) et l’augmentation de l’amplitude d’ouverture
journalière du bloc (soit +3h30 depuis septembre 2012). D
’autres
mesures sont actuellement
en cours et concernent notamment le temps entre les interventions et les fins de journées
dites « précoces »
22
.
Les effectifs d’IBODE sont ainsi restés constants jusqu’en février 2013 et n’ont
augmenté que d’un seul ETP, justifié par l’augmentation de près de 24
%
de l’activité depuis
2005. Les effectifs d’
infirmière anesthésiste (IADE) ont, quant à eux, été réévalués au regard
des exigences réglementaires des salles de surveillance post-interventionnelle (SSPI) avec
l’affectation d’un ETP supplémentaire en 2011 et d’un ETP en 2012
.
L’établissement dispos
e
actuellement d’un logiciel développé en interne
pour la gestion
de ses blocs et envi
sage l’acquisition d’un nouveau,
couplé à celui
d’anesthésie
.
8.4.3.2-
Le plateau technique d’imagerie
Le délai moyen d’obtention d’un examen pour un patient hospitalisé est de 24 heures
pour un scanner et de trois jours pour une IRM.
Les délais d’obtention des examens d’imagerie n’ont pas été identifiés par
l’établissement comme une difficulté, ce qui explique qu’il n’a pas mené d’étude
en ce sens.
22
Correspond au temps entre la fin de la dernière intervention et le temps normalement alloué pour effectuer
l’activité chirurgicale.
59/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
A la suite d’une étude de la
MEAH réalisée en 2009, les fiches de prescription
d’imagerie ont été modifiées, permettant notamment d’identifier le degré d’urgence de la
réalisation de l’examen.
8.4.3.3-
La gestion des lits
L’établissement dispose de deux outils permettant d’évaluer en temps réel
l
’occupation
de ses lits. Un premier logiciel permet de connaître les flux de patients présents aux
urgences et leur orientation, un second permet de connaître les lits disponibles par service.
La procédure de gestion des lits est formalisée et permet une orientation du patient selon le
cas rencontré.
En cas d’afflux important de patients et d’indisponibilité de places dans un service, les
patients sont généralement pris en charge dans d
’autres services de médecine ou
à défaut,
hospitalisés dans des lits de chirurgie,
sous la responsabilité médicale d’un spécialiste de
leur pathologie.
Cependant, e
n période de tension importante et notamment d’épidémie, les
admissions dans les services de médecine peuvent devenir problématiques, principalement
du fait d’une insuffisance de capac
ités «
d’aval
» (SSR, EHPAD,…).
8.5-
La gestion prévisionnelle des emplois et des compétences (GPEC)
8.5.1-
La responsabilité de la GPEC
La GPEC est portée par la DRH et plus particulièrement par une cellule de formation
continue. La personne référente est titulaire
d’un Master II en ingénierie de la formation
et de
l’insertion professionnelle et dispose d’une formation initiale de psychologue du travail.
Chaque service
de l’établissement a travaillé sur s
es fiches de postes. Dès rédaction et
validation par les équipes d’encadrements,
ces fiches et les répertoires de compétences
correspondant sont transmis à la DRH et au service formation pour enregistrement dans la
base de données.
8.5.2-
La formalisation de la GPEC
La GPEC est formalisée depuis 2008 et fait partie intégrante du projet social 2007-
2012, qui accompa
gne le projet d’établissement
(chapitre 2 « développer une politique
sociale en adéquation avec les besoins de l’établissement
»).
Un cabinet extérieur
a accompagné l’établissement dans cette démarche
.
Ce dernier a
notamment formé et sensibilisé l'encadrement, entre 2009 et 2011, à la rédaction de fiches
métier, de fiches de poste et de répertoires de compétences. Une formation à la pratique des
entretiens annuels d’évaluation et de formation
est également intervenue. La démarche a
également été partagée a
vec l’ensemble du personnel
, lors de réunions d'encadrement et de
diffusions dans le journal interne de l'établissement.
Tous les documents supports de la GPEC sont intégrés au logiciel de gestion du
personnel. A terme, l'objectif de l’établissement est de rattacher chaque agent à une fiche de
poste et à un répertoire de compétences, lesquels servent d’appui
aux entretiens annuels
d’évaluation.
Il convient de souligner que le CHJL a expérimenté dès 2010 les nouvelles modalités
de l'entretien de formation et que celles-ci ont été généralisées en 2011 et 2012.
60/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Enfin, i
l a bénéficié d’une aide de 32 893€
, au titre du fonds pour la modernisation des
établissements de santé publics et privés (FMESPP), dans le cadre de la circulaire 9 octobre
2007
23
.
8.5.3-
Les outils de suivi
Un onglet GPEC a été développé dans le logiciel de suivi du CHJL. En plus du
rattachement à une fiche de poste et à un répertoire de compétences, les entretiens annuels
d’évaluation
et les entretiens de formation y sont également enregistrés. Cet outil a été
présenté
, durant la phase d’instruction,
et il a pu être constaté que les informations étaient
tenues à jour et extrêmement complètes.
Au premier trimestre 2013, 438 fiches de postes pour 549 postes recensés ont été
mises en place, ce qui représente un taux de réalisation de 80 %.
8.5.4-
La rationalisation des effectifs par une démarche métier
Un répertoire de compétences a été créé et est alimenté par les cadres. Ce répertoire
se décline en plusieurs sous répertoires de compétences rattachés aux fiches de postes
créées. Ont ainsi été créés 107 répertoires de compétences comprenant 1847 compétences.
Toutes les fiches de postes ne sont pas encore rattachées à des répertoires de
compétences, mais le travail accompli
peut, d’ores et déjà,
être souligné. Ce travail devrait
se poursuivre dans le cadre du
prochain projet social de l’établissement.
Au niveau du CPOM, trois métiers sensibles pour le personnel paramédical ont été
identifiés, à savoir les orthophonistes, le métier d’attaché d’administration hospitalière (
un
poste au bureau des entrées) et
un poste d’IBODE.
Pour réduire les écarts entre les effectifs actuels et les besoins identifiés et
prévisionnels, le CHJL a décidé de mesures nouvelles et a procédé à des réajustements.
Sur l'exercice 2012, 42 mesures nouvelles ont été décidées, notamment le passage à
12h du service des urgences (soit +
11 ETP), l’ouverture d'un nouvel hôpital de semain
e de
coronarographie (soit +9,2 ETP)
dans le cadre du contrat performance signé avec l’ANAP.
Le coût global de ces mesures nouvelles a été évalué à 976
K€
sur l'exercice 2012.
Le CHJL n’a pas
encore
défini d’effectifs cibles mais souhaite intégrer cet objectif
dans
ses outils de suivi des effectifs. Ceux-ci devraient être déterminés en fonction de la charge
en soins, de
l’évolution de l’activité
, de la faisabilité financière et de comparaisons internes à
l’établissement.
Cette méthode a toutefois déjà été employ
ée pour le redéploiement d’agents
des services hospitaliers.
Pour la restauration,
l’établissement s’est appuyé sur la base d’Angers et sur des
comparaisons avec des établissements disposant d'une cuisine de taille et de
fonctionnement comparables.
En 2013, du fait de la faible marge de manœuvre financière, un seul
poste a été prévu,
au pôle travaux achats logistique
(poste d’
acheteur)
, financé à partir d’économies
envisagées sur les autres titres de dépenses.
23
Circulaire DHOS n° 369 du 9 octobre 2007 relative à la démarche métiers compétences des actions de niveau
1 et niveau 2.
61/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
8.5.5-
La connaissance des marges de manœuvre
Le CHJL suit la pyramide des âges, en forme de « poire inversée », de certains métiers
d’
IBODE
et d’
IADE : 50 % des IBODE ont plus de 50 ans et 20 % ont plus de 55 ans.
Une anticipation de leurs remplacements futurs est prévue via le plan de formation de
l’établissement
, qui a notamment prévu le financement de deux formations
d’
IADE et
d’
IBODE en 2014.
8.5.5.1-
La construction du plan de formation
Le plan de formation est construit en N-
1 pour l’année N. Il est composé
des plans de
formation des pôles, d
’
un plan « transversal » et des promotions professionnelles. Ces
dernières ont représenté 1,1 % de la masse salariale en 2012 et ont profité à 31 agents. Le
plan de formation 2013 a été arrêté à 757
K€
.
La construction du plan de formation est formalisée et débute avec les entretiens
d’évaluation
durant lesquels les besoins des agents sont recensés. Les demandes de
formation sont hiérarchisées en fonction des objectifs inscrits aux contrats de pôle et le plan
de formation est alors établi par pôle, en fonction de ses effectifs.
Dans un second temps, le service formation recherche les programmes disponibles
puis le plan de formation est validé en commission de formation pour être ensuite voté en
comité t
echnique d’établissement
(CTE).
8.5.5.2-
La politique de recrutement de l’établissement
En 2011, le CHJL a connu des difficultés de recrutement essentiellement pour ses
professions infirmières,
l’obligeant à modifier sa
politique de recrutement.
Il s'est d'abord appuyé sur des supports audiovisuels, élaborés par la DRH, la direction
des soins et le service communication, diffusés sur des supports « modernes » (DailyMotion
et Youtube). Le recrutement s’est aussi
fond
é sur un partenariat renforcé avec l’
institut de
formation en soins infirmiers (IFSI). Des rencontres DRH/direction des soins/cadres
supérieurs ont été organisées avec les étudiants de
l’institut
de manière plus régulière.
Des bourses d’allocation d’étude
s (500
€)
ont aussi été proposées pour la première
fois en 2011, en contrepartie de l'engagement à travailler deux ans comme infirmier sur
l'établissement ; 90 % des contrats ont donné lieu à un recrutement.
Depuis 2012, les
difficultés de recrutements d’infirmières et d’aides
-soignantes sont
rares et le CHJL enregistre des candidatures
d’infirmières
supérieures en nombre à celui des
postes disponibles. Des recrutements ont été réalisés sans difficulté, dans certains métiers
spécifiques (infographiste, ingénieur logistique, informaticiens), les seules difficultés
rencontrées concernant le
recrutement d’attachés d’administration hospitalière.
8.6-
Les contraintes de recrutement du personnel médical
8.6.1-
Les difficultés à recruter sur certains postes
Pour les spécialités faisant l’objet d’une concurrence forte a
vec le secteur libéral, les
principales difficultés de recrutement sont liées aux différences de rémunération et aux
contraintes statutaires, telles que la participation à la permanence des soins. Les chirurgies
de spécialité (ORL, ophtalmologie) sont plus particulièrement concernées et expliquent une
partie des fuites de patients.
62/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
D’un point de vue structurel, le
CHJL peine à recruter des médecins urgentistes. Les
raisons sont locales ou relèvent de problématiques nationales. Au niveau régional, un
nombre restreint de médecins urgentistes est formé et les jeunes praticiens ont tendance à
rester en poste au CHU.
Au niveau interne, la mutualisation des fonctions exercées dans les unités du service
des urgences du CHJL (accueil des urgences, SMUR, UHCD) conjuguée à une absence de
SAMU Centre 15, alors même que les urgentistes souhaiteraient se spécialiser, conduisent à
des candidatures moins nombreuses. Cette mutualisation, qui marque le souhait
d’optimiser
les moyens humains disponibles,
semble s’avé
rer dissuasive pour un candidat potentiel.
Afin d’attirer davantage de candidats, l’établissement a toutefois procédé à
l’identification d’une équipe dédiée exclusivement au fonctionnement de la première ligne
du
SMUR.
Globalement, il a aussi constaté que de nombreux urgentistes se réorientaient vers
d’autres fonctions médicales
, après
une quinzaine d’années d’exercice
, pour cause
d’épuisement professionnel
.
De manière plus
conjoncturelle, des difficultés peuvent apparaître dans d’a
utres
spécialités co
mme l’urologie, sans toutefois que des
tendances longues ne soient
observées. Pour y pallier, l
’établissement a
établi de nombreux partenariats avec les
services du CHU de Clermont-Ferrand, notamment par la mise en place de postes
d’assistants p
artagés et
l’accueil d’internes, permettant de faire connaître l’établissement et
ses services. Des recrutements ont ainsi eu lieu par ce biais, dans les domaines de
l’i
magerie, la rhumatologie, la pédiatrie, la médecine interne, la chirurgie, la gynécologie et
l’end
ocrinologie.
Ces partenariats se sont concrétisés à travers un accord-cadre signé en 2008, qui vise
à mettre en œuvre une politique dynamique de recrutements médicaux. Un accord cadre de
même nature a été conclu avec le Centre régional de lutte contre le cancer de Clermont-
Ferrand,
pour les postes d’oncologues.
Pour l’heure, ces démarches sont internes au CHJL mais la signature du nouveau
CPOM, et la constitution
à terme d’une communauté hospitalière de territoire, devrait
conduire à une réflexion inter-établissements.
8.6.2-
Les aménagements en vue de recruter plus aisément
Aucun aménagement
particulier n’a été instauré
,
si ce n’est la possibilité offerte à
plusieurs jeunes praticiens de bénéficier
d’une activité médicale partagée avec le CHU
de
Clermont-Ferrand,
à raison d’une demi
-journée par semaine, afin de conserver des liens
avec l’univers hospitalo
-universitaire et les activités spécifiques qui y sont réalisées. Aucune
modalité d’intéressement individuel n’
a été mise en place.
En termes
d’aménagement dans l’organisation des services, seule peut être relevée la
décision d’isoler une équipe dédiée au fonctionnement de la première ligne de SMUR afin
d’être plus attractif pour des candidats urgentistes.
Le
CHJL n’a pas eu recours au statut de clinicien jusqu’à présent et
a fait valoir que
«
la simple évocation de ce statut semble génératrice de tensions compte tenu des écarts
très importants de rémunération qu’il implique avec les personnels hospitaliers
».
63/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
En janvier 2013, il comptait six praticiens à diplômes étrangers ne bénéficiant pas de la
pleine souveraineté d’exercice
.
Enfin, des médecins libéraux exercent une activité en son sein, à travers trois types de
relations contractuelles :
les conventions de co-
utilisation d’installations
(3 cardiologues, 3 radiologues
libéraux) : représentant chacune une demi-journée pour la cardiologie et « sur
rendez-vous » pour la radiologie ;
les contrats d’exercice libéral (2 cardiologues)
: qui représentent chacun deux demi-
journées et une demi-journée hebdomadaire ;
l’adhésion au GCS de cardiologie interventionnelle (1 cardiologue).
En ce qui concerne le personnel médical, au 31 décembre 2012, 24 praticiens de
l’établissement exerçaient une activité libérale et cinq une activité d’intérêt général
.
Ces activités représentent 47 demi-journées par semaine
(37 pour l’activité libérale, 10
pour l’activité d’intérêt général) rémunérées par le CHJL.
Par ailleurs, trois praticiens ont une
activité médicale partagée d’une demi
-journée par semaine avec le CHU de Clermont-
Ferrand.
La redevance versée au titre de l’activité libérale
a représenté 413
K€ en 2012. Elle
équilibre globalement la masse salariale correspondant à cette activité (407
K€/an) évaluée
à 3,7 ETP de praticiens, rémunérés 110
K€ par an en mo
yenne.
En ce qui concerne les activités
d’intérêt général
, elles
n’
ont
fait l’objet d’
aucun
remboursement
en 2012 bien qu’elles représentent
presque
l’équivalent d’un ETP sur
l’année, soit 110
K€ par an
(Cf. tableau ci-dessous).
64/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
coûts moyens des médecins en 2012 par statut et spécialité
Tableau n° 53 :
Date de
début
Date de fin
Pôle
Libellé pôle
Libellé grade
Traitement
brut
Charges
patronales
Coût total
01/01/2012 01/12/2012
1 Psychiatrie
Attaché
30 049,37
13 147,36
43 196,73
01/01/2012 01/12/2012
1 Psychiatrie
Interne
28 888,50
12 105,36
40 993,86
01/01/2012 01/12/2012
1 Psychiatrie
Contractuel plein temps
52 434,92
24 023,17
76 458,09
01/01/2012 01/12/2012
1 Psychiatrie
Contractuel temps partiel
17 926,22
6 771,17
24 697,39
01/01/2012 01/12/2012
1 Psychiatrie
Assistants
32 285,90
14 125,99
46 411,89
01/01/2012 01/12/2012
1 Psychiatrie
PH Temps plein
83 738,95
38 539,79
122 278,73
01/01/2012 01/12/2012
2 Réadaptation Et Gériatrie
Interne
25 892,22
10 587,58
36 479,79
01/01/2012 01/12/2012
2 Réadaptation Et Gériatrie
Contractuel plein temps
52 303,80
23 857,61
76 161,41
01/01/2012 01/12/2012
2 Réadaptation Et Gériatrie
Contractuel temps partiel
31 554,71
13 657,61
45 212,32
01/01/2012 01/12/2012
2 Réadaptation Et Gériatrie
PH Temps plein
64 688,08
29 264,03
93 952,11
01/01/2012 01/12/2012
2
Réadaptation Et Gériatrie
PH Temps partiel
50 018,76
21 213,01
71 231,77
01/01/2012 01/12/2012
3 Chirurgie
Attaché
48 586,80
18 184,80
66 771,60
01/01/2012 01/12/2012
3 Chirurgie
Interne
33 474,59
13 100,65
46 575,25
01/01/2012 01/12/2012
3 Chirurgie
Contractuel plein temps
53 073,42
23 871,71
76 945,13
01/01/2012 01/12/2012
3 Chirurgie
Assistants
10 602,23
4 695,09
15 297,32
01/01/2012 01/12/2012
3 Chirurgie
PH Temps plein
77 216,05
34 164,71
111 380,76
01/01/2012 01/12/2012
3 Chirurgie
PH Temps partiel
45 784,76
19 639,10
65 423,86
01/01/2012 01/12/2012
4 Femme-Enfant
Attaché
49 919,15
19 764,75
69 683,90
01/01/2012 01/12/2012
4 Femme-Enfant
Interne
29 514,45
11 741,61
41 256,06
01/01/2012 01/12/2012
4 Femme-Enfant
Contractuel plein temps
52 242,65
20 266,45
72 509,09
01/01/2012 01/12/2012
4 Femme-Enfant
Contractuel temps partiel
31 572,34
13 400,95
44 973,29
01/01/2012 01/12/2012
4 Femme-Enfant
Assistants
30 135,49
13 229,82
43 365,31
01/01/2012 01/12/2012
4 Femme-Enfant
PH Temps plein
77 437,00
34 061,37
111 498,38
01/01/2012 01/12/2012
4 Femme-Enfant
PH Temps partiel
41 973,00
16 958,96
58 931,96
01/01/2012 01/12/2012
5 Médico-Chirurgical
Attaché
55 157,76
21 446,48
76 604,24
01/01/2012 01/12/2012
5 Médico-Chirurgical
Interne
25 636,85
10 322,64
35 959,48
01/01/2012 01/12/2012
5 Médico-Chirurgical
Contractuel plein temps
52 396,81
23 392,06
75 788,88
01/01/2012 01/12/2012
5 Médico-Chirurgical
Contractuel temps partiel
31 554,78
13 506,80
45 061,58
01/01/2012 01/12/2012
5 Médico-Chirurgical
Assistants
9 489,10
4 622,12
14 111,22
01/01/2012 01/12/2012
5 Médico-Chirurgical
PH Temps plein
73 625,20
32 592,92
106 218,12
01/01/2012 01/12/2012
5 Médico-Chirurgical
PH Temps partiel
38 361,43
16 692,74
55 054,17
01/01/2012 01/12/2012
6 Médecine
Attaché
40 269,59
16 501,11
56 770,70
01/01/2012 01/12/2012
6 Médecine
Interne
26 427,58
10 613,11
37 040,69
01/01/2012 01/12/2012
6 Médecine
Contractuel plein temps
56 400,20
25 851,73
82 251,93
01/01/2012 01/12/2012
6 Médecine
Assistants
32 791,92
14 626,89
47 418,81
01/01/2012 01/12/2012
6 Médecine
PH Temps plein
73 860,98
33 111,34
106 972,32
01/01/2012 01/12/2012
6 Médecine
PH Temps partiel
49 083,17
21 028,98
70 112,15
01/01/2012 01/12/2012
8 Médicotechnique
Attaché
87 973,51
32 615,91
120 589,42
01/01/2012 01/12/2012
8 Médicotechnique
Interne
26 957,93
10 504,81
37 462,74
01/01/2012 01/12/2012
8 Médicotechnique
Contractuel plein temps
51 432,12
22 663,03
74 095,15
01/01/2012 01/12/2012
8 Médicotechnique
PH Temps plein
81 044,30
36 033,75
117 078,05
01/01/2012 01/12/2012
11 Management Rh
PH Temps plein
100 949,33
46 945,61
147 894,94
01/01/2012 01/12/2012
13 Defi
PH Temps plein
71 571,31
33 098,66
104 669,97
Source : établissement.
La chambre rappelle que l’article R.6152
-30 du CSP prévoit la possibilité de se faire
rembourser intégralement les charges
supportées par l’établissement dans le cadre des
activités d’intérêt général de ses praticiens
,
et lui recommande d’en demander le
remboursement.
65/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
8.6.3-
Le recours à l’intérim
Le CHJL a signé, le 2 avril 2012, un marché public de mise à disposition de personnel
médical urgentiste et anesthésiste-réanimateur avec la société Réseau médical services,
pour ses services des urgences-
SMUR et d’anesthésie
.
Le marché prévoit que le titulaire doit proposer, au plus tard sept jours avant
l’établissement du planning mensuel, le personnel intérimaire disposant des diplômes et des
qualifications requises pour le fonctionnement des services susmentionnés.
En se référant au cahier des clauses techniques particulières et au rapport 2012 du
directeur, ce marché a représenté près de 674
K€
en 2012 et environ 6 476 heures
(urgences et anesthésie), soit un taux horaire moyen de 104
€.
Sans le recours à ce contrat d’intérim, le CHJL ne pourrait pas assurer le
fonctionnement de ces services et donc la continuité des soins.
8.7-
Les indicateurs issus de bases de données nationales ou régionales
8.7.1-
Les indicateurs utilisés
Comme abordé précédemment, la réflexion sur les effectifs du service de restauration
s’est notamment appuyée sur les résultats de la base d’Angers.
Dans le cas de l’
accueil du bureau des entrées, le CHJL a réalisé un parangonnage,
auprès d’une dizaine d’établissements de la région et envisage
ainsi la
création d’un guichet
d’accueil spécialement destiné aux renseignements
.
Il utilise également les données du « G6 », groupe de travail réunissant les six plus
gros établissements d’Auvergne.
Un tableau coût-case mix a été réalisé en 2010. De manière générale, les coûts du
CHJL étaient inférieurs aux coûts des établissements
participant à l’ENCC
, sauf en ce qui
concerne ses charges de structure.
66/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Tableau des coûts case-mix 2010
Tableau n° 54 :
En €
Coût CHV 2010
Coût ENCC
ECART ENCC/2010
Personnel médical
4 846 658
5 477 133
-630 474,83
-11,5 %
Personnel non médical
20 156 437
22 322 860
- 2 166 423
-9,7 %
TOTAL CHARGES DE PERSONNEL
25 003 095
27 799 993
- 2 796 897
-10,1 %
Produits pharmaceutiques facturables en sus
3 001 331
4 011 955
- 1 010 624
-25,2 %
Produits pharmaceutiques non facturables en sus
1 390 664
1 919 679
-529 014
-27,6 %
DMI facturables en sus
981 732
1 605 914
-624 181
-38,9 %
DMI non facturables en sus
220 761
357 451
-136 690
-38,2 %
Sang
665 961
917 817
-251 855
-27,4 %
Imagerie externe
61 354
105 758
- 44 403
-42,0 %
Laboratoire externe
453 482
475 131
- 21 648
-4,6 %
Autres prestations extérieures et sous-traitance SMUR
144 125
397 026
-252 901
-63,7 %
Entretien et maintenance des équipements médicaux
148 243
116 063
32 179
27,7 %
Autres fournitures médicales
2 565 176
4 203 407
- 1 638 231
-39,0 %
Amortissements matériel médical et provisions
526 669
438 843
87 826
20,0 %
TOTAL CHARGES MEDICALES
10 159 504
14 549 049
- 4 389 544
-30,2 %
TOTAL CHARGES DIRECTES
35 162 600
42 349 043
- 7 186 442
-17,0 %
Restauration
1 230 036
1 823 797
-593 760
-32,6 %
Blanchisserie
868 610
847 224
21 386
2,5 %
Gestion générale et autres logistiques
10 000 761
11 835 307
- 1 834 545
-15,5 %
TOTAL LOGISTIQUE GENERALE
12 099 408
14 506 329
- 2 406 920
-16,6 %
Pharmacie
1 040 873
1 168 299
-127 425
-10,9 %
Stérilisation
536 614
528 894
7 719
1,5 %
Biomédical
219 993
279 590
- 59 597
-21,3 %
Autres logistiques médicales
269 633
307 150
- 37 516
-12,2 %
TOTAL LOGISTIQUE MEDICALE
2 067 115
2 283 934
-216 819
-9,5 %
Bloc
3 045 951
3 664 323
-618 371
-16,9 %
Imagerie
1 207 499
1 538 758
-331 259
-21,5 %
Laboratoire
2 139 351
2 213 551
- 74 200
-3,4 %
Anesthésie
2 193 150
2 465 385
-272 234
-11,0 %
Coronarographie
583 768
114 933
468 834
407,9 %
Explorations fonctionnelles
700 215
963 873
-263 658
-27,4 %
Dialyse en sus
102 842
59 376
43 466
73,2 %
Kinésithérapeute
392 668
27 290
365 378
1338,9 %
Urgences
703 015
740 776
- 37 761
-5,1 %
TOTAL MEDICO-TECHNIQUE
11 068 463
11 788 270
-719 806
-6,1 %
TOTAL CHARGES INDIRECTES
25 234 987
28 578 534
- 3 343 546
-11,7 %
TOTAL CHARGES (hors structure)
60 397 588
70 927 577
- 10 529 989
-14,8 %
Structure
3 910 034
2 947 592
962 441
32,7 %
TOTAL CHARGES
64 307 622
73 875 170
- 9 567 548
-13,0 %
Source : établissement.
Le recueil de ces données et leur comparaison avec d’autres établissements
nécessitant un travail important du département de l’information médicale (DIM) et du service
contrôle de gestion, il n’est ni généralisé, ni
réalisé en permanence.
Dans le cadre du contrat de performance ANAP, et particulièrement de la piste n° 3
dédiée à la chirurgie, des indicateurs de productivité ont été mis en place et sont suivis
mensuellement (nombre d’ETP soignants pour
1000 journées
d’hospitalisation complète et
nombre d
’ETP soignants pour
1000 journées ambulatoires).
67/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Un des objectif
s, qui était d’atteindre un indice de performance de durée moyenne des
séjours
24
(IP-DMS) inférieur ou égal à 1 en chirurgie, a été réalisé (cf. contrat de
performance ANAP). Lors des rencontres quadrimestrielles entre les trios de pôle (chef de
pôle, cadre supérieur de pôle, cadre administratif de pôle), la direction et le DIM, les IP-DMS
des principales pathologies prises en charge par le pôle sont examinées.
Les pôles disposent à leur niveau de plusieurs outils permettant l
’
analyse de leur
productivité. Les comptes de résultat analytique réalisés annuellement constituent
l’un des
volets
de l’intéressement collectif et comprennent
un détail par service, présenté au trio de
pôle.
Le CHJL est également doté d’un logiciel décisionnel (
Orbis décision) mis à la
disposition de chaque pôle, et
qui reprend des données d’activité (no
mbre de séjours,
valorisation,…
) et leurs dépenses (personnel, médicales, logisti
ques…)
. Ce dernier est
consultable quotidiennement.
Le logiciel PMSI Pilot, ouvert également
à l’ensemble des pôles, pe
rmet une analyse
plus détaillée par groupe homogène de séjours
ou par acte, incluant l’IP
-DMS.
Enfin, des analyses sont réalisées par le DIM, pour les rencontres quadrimestrielles
entre les trios de pôle, la direction et le DIM. Les principaux GHS sont retracés et comparés
à ceux de
l’année précédente et
la DMS
de l’établissement comparée
à la DMS nationale.
Les pôles disposent ainsi
d’outils leur permettant d’analyser leur niveau d’activité et de
productivité. Ceux-ci paraissent responsabilisés et sont intéressés à leurs résultats de
manière objective.
8.7.2-
Deux exemples de réajustements réalisés
Le contrat de performance ANAP a permis au CHJL
d’opérer des réajustements sur
deux hôpitaux de semaine (chirurgie et gynécologie), les indicateurs ayant démontré un taux
d’
occupation
d’environ 50
%. Leur fusion et leur implantation dans les locaux du pôle femme-
enfant (PFE) a ainsi été décidée, ce qui a conduit à revoir les effectifs de ce pôle à la baisse.
Les besoins en personnel de ce nouvel hôpital de semaine de chirurgie et les effectifs
du PFE ont été redéfinis par la DRH avec la direction des soins. Deux postes de sages-
femmes, 1,6 poste d'infirmière puéricultrice et huit postes d'aides-soignants ont ainsi été
retirés des effectifs autorisés du PFE.
Les huit
postes d’aides
-soignants ont été redéployés sur des postes vacants, dans les
autres services, sur le reste de l'établissement et il a été mis fin au contrat de deux sages-
femmes. Les postes d'infirmières puéricultrices n'étaient, quant à eux, pas pourvus sur ce
secteur.
A contrario
, des ajustements à la hausse ont été conduits. Ce fut le cas des
secrétariats médicaux, notamment. Les derniers renforts décidés font désormais
l’objet de
micro-contrat
s destinés à assortir une hausse d’effectifs de certaines conditions
.
A titre d’
exemple, le micro-
contrat d’objectif
s et de moyens du service de cardiologie
s'appuie à la fois sur des indicateurs quantitatifs d'évolution de l'activité et sur des indicateurs
qualitatifs d'amélioration de l'utilisation des outils mis à la disposition des médecins
(ex : utilisation des outils de dictée vocale). Ce micro-contrat accorde 1,8 ETP de secrétaires
médicales supplémentaires, soit 55
000 € en coût annuel pour l'établissement.
24
L’IP
-DMS permet de comparer les
DMS de l’établissement
aux durées de référence de chaque séjour de
médecine, chirurgie et obstétrique.
68/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
8.8-
Les marges de manœuvre générées par une application des textes plus
rigoureuse
8.8.1-
La politique d’avancement
Le précédent rapport de la chambre en date du 17 janvier 2006, avait souligné
l’application d’un mode d’
avancement à la durée intermédiaire, qui dérogeait à la
réglementation. Un total de 253 personnes en avait bénéficié en 2004, représentant un
surcoût de 126 661
€ hors charges sociales
pour l’établissement.
Dans sa réponse, le
directeur s’était engagé à respecter les dispositions réglementaires.
L’application d’une durée intermédiaire n’a toutefois disparu que
durant
l’exercice
2011, avec un nombre de bénéficiaires en hausse.
L’avancement des agents
Tableau n° 55 :
2012
Nombre de
promouvables
Nombre de
promus
Nombre de
points
d'indice
Coût brut
Coût charges
Coût total
Durée moyenne
420
420
41 464
191 990,76
107 438,03
299 428,79
Durée minimum
190
190
56 205
260 246,01
145 633,67
405 879,68
Durée intermédiaire
0
0
0
0,00
0,00
0,00
TOTAL
610
610
97 669
452 236,77
253 071,70
705 308,47
2011
Nombre de
promouvables
Nombre de
promus
Nombre de
points d'indice
Coût brut
Coût charges
Coût total
Durée moyenne
305
305
27 211
125 995,09
70 481,65
196 476,74
Durée minimum
131
131
33 643
155 777,18
87 141,75
242 918,93
Durée intermédiaire
0
0
0
0,00
0,00
0,00
TOTAL
436
436
60 854
281 772,27
157 623,41
439 395,68
2010
Nombre de
promouvables
Nombre de
promus
Nombre de
points d'indice
Coût brut
Coût charges
Coût total
Durée moyenne
22
22
2 513
11 607,04
6 475,57
18 082,61
Durée minimum
154
154
43 508
200 954,75
112 112,66
313 067,41
Durée intermédiaire
350
350
45 281
209 143,88
116 681,37
325 825,25
TOTAL
526
526
91 302
421 705,67
235 269,59
656 975,26
2009
Nombre de
promouvables
Nombre de
promus
Nombre de
points d'indice
Coût brut
Coût charges
Coût total
Durée moyenne
12
12
649
2 975,99
1 633,82
4 609,81
Durée minimum
102
102
31 107
142 641,15
78 309,99
220 951,14
Durée intermédiaire
389
389
49 854
228 605,52
125 504,43
354 109,95
TOTAL
503
503
81 610
374 222,66
205 448,24
579 670,90
Source : établissement.
Le directeur a justifié
l’application de la durée intermédiaire
,
jusqu’en 2010
, par
l’opposition des représentations syndicales et
par son souhait de maintenir un climat social
apaisé. Il a alors
accompagné la suppression de l’avancement dérogatoire d’un projet
d’amélioration des conditions de travail du personnel dans les services de gériatrie, exigence
forte des organisations syndicales.
Entre 2009 et 2012, la part des promotions à la durée minimum a légèrement
augmenté, passant de 30 % du total des promotions à 31,14 %.
La chambre relève que
l’application d’un mode d’avancement d’échelon à la durée
intermédiaire a perduré
jusqu’en 201
0.
69/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
8.8.2-
La gestion du temps de travail
La réduction du temps de travail a fait l’objet d’un accord local sur les 35 heures et d’un
guide du temps de travail, élaboré en 2010. Ils sont complétés par une note de service
relative à la planification des congés annuels.
La majorité des unités de soins sont organisées avec des durées journalières de 7h30
de travail, permettant des chevauchements de 10 à 20 minutes entre les équipes. Les cycles
de travail varient, quant à eux,
d’une
semaine (hôpitaux de jour, consultations) à quatre
semaines (unités d’hospitalisation complète)
.
Trois exceptions existent toutefois. Le travail des infirmières et des aides-soignantes,
au service des urgences, est organisé en 12h15, afin de permettre un temps de transmission
entre les deux équipes. Le temps supplémentaire généré par ces 15 minutes est récupéré
dans le cycle de travail. Ce roulement est établi sur cinq semaines pour les infirmières et 17
semaines pour les aides-soignantes.
L’amplitude horaire
quotidienne du bloc opératoire varie de 7h30 à 9h30 et les cycles
de travail sont de 17 semaines pour les infirmières anesthésistes et de 21 semaines pour les
infirmières de bloc.
Enfin, les sages-femmes travaillent également en 12h15 sur un cycle de 19 semaines.
A la fin de chaque année civile,
la base calendaire de l’année N+1 est présentée au
CTE et diffusée à l’ensemble de l’établissement.
Le temps de travail est géré et suivi
à partir d’un logiciel dédié permettant la gestion
des plannings par les cadres, une supervision de la DRH et une intégration automatisée des
éléments de paye.
Chaque cadre assure la gestion des plannings de son service et du temps de travail de
chacun de ses agents. Le suivi des absences pour congés annuels, réduction du temps de
travail, compte épargne temps et heures dues leur est délégué. Des alertes automatisées
ont été paramétrées et générées, dès lors que le cadre saisit un nombre de jours de congés
annuels ou de RTT supérieurs à celui prévu par les textes.
Les absences pour maladie, congés de longue maladie, accident du travail, maladie
professionnelle, maternité-
paternité, autorisations d’absences sont cogérée
s par la DRH et
les cadres via une
interface entre l’application de gestion du personnel et l’application
gestion du temps de travail.
Bien que le logiciel du temps de t
ravail permette l’utilisation d’une
badgeuse,
l’établissement n’en est pas équipé, l
e décompte du temps de travail étant déclaratif.
8.8.3-
Les heures supplémentaires
Une note de service rappelle le principe des heures supplémentaires. Les agents
peuvent opter pour leur récupération ou leur paiement, cette dernière option étant le plus
souvent choisie.
Les heures supplémentaires sont intégrées dans le logiciel de suivi du temps de travail
par l'encadrement, qui doit en vérifier l'effectivité et les justifier.
70/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
En 2012, le paiement des heures supplémentaires s'est élevé à 303 486
€
réparti en :
heures supplémentaires dans le cadre des astreintes (256 716
€
) ;
heures supplémentaires dans le cadre des rappels sur repos (31 159
€
) ;
heures supplémentaires payées comme telles (15 611
€
).
Les astreintes dans l'établissement sont effectuées par 117 PM et 156 PNM.
Concernant le PNM, les astreintes sont de plusieurs ordres (informatique, direction des soins
infirmi
ers, technique, stérilisation, biomédicale,…).
8.8.4-
Le paiement des astreintes
8.8.4.1-
Au personnel non médical
Le temps passé en astreinte donne lieu soit à compensation horaire, soit à
indemnisation pour les 17 services concernés.
Deux niveaux
d’indemnisation sont possibles
: le régime de droit commun et le régime
dérogatoire, plus avantageux, qui peut être défini par le chef
d’établissement
, après avis du
CTE.
Le régime de droit commun prévoit que la compensation horaire est fixée à un quart de
la durée totale
de l’astreinte à domicile et l’indemnisation horaire
à un quart du traitement
indiciaire brut annuel de l’agent concerné au moment de l’astreinte (plafond
indice brut 638)
divisé par 1 820.
L’application du régime dérogatoire permet une
compensation et une indemnisation
horaires égales au tiers des mêmes éléments précités.
Ce régime dérogatoire ne s’applique toutefois qu’aux
périodes d’astreintes comprises
dans les horaires de nuit (21h-7h), de dimanche et de jour férié, et, sans critère de plage
horaire, aux astreintes déclenchées pour répondre à une urgence vitale (astreintes des
manipulateurs de radiologie et des infirmières du service de réanimation pour la
coronarographie, des infirmières du bloc opératoire et anesthésie et des infirmières de du
service gastroentérologie pour les endoscopies).
Les temps d’intervention et de déplacement
,
pendant la période d’astreinte
, sont
décomptés et rémunérés comme du temps de travail effectif. Ils sont alors soit rémunérés en
heures supplémentai
res, soit compensés en temps d’égale durée.
Leur rémunération se fait
sur la base d’
heures supplémentaires de jour (de 7h à 21h), de dimanche et jour férié, ou de
nuit (de 21h à 7h).
Tous les agents participant aux astreintes du CHJL
ont choisi d’être rém
unérés.
8.8.4.2-
Au personnel médical
Les périodes d’astreintes du personnel médical sont les suivantes
:
du lundi 18h30 au mardi 8h30 (1 plage d’astreinte)
;
du mardi 18h30 au mercredi 8h30 (1 plage d’astreinte)
;
du mercredi 18h30 au jeudi 8h30 (1 plage
d’astreinte)
;
du jeudi 18h30 au vendredi 8h30 (1 plage d’astreinte)
;
du vendredi 18h30 au samedi 8h30 (1 plage d’astreinte)
;
du samedi 13h30 au lundi 8h30 (3,5 plages d’astreintes)
.
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Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Les astreintes des jours fériés sont identiques à celles des dimanches et les
indemnités attribuées au titre des astreintes sont de deux ordres.
Les astreintes opérationnelles :
Une indemnité forfaitaire de base est fixée à 42,13
€
(21,05
€ pour une demi
-astreinte)
et une indemnité forfaitaire pour chaque déplacement (65,41
€
pour le 1
er
déplacement) et
73,73
€
, à compter du 2
ème
déplacement, sont attribuées.
Lorsque le temps de déplacement atteint une durée effective d’au moins trois heures,
l’indemnisation de l’astreinte et du déplacement est remplacée par une indemnisat
ion
calculée sur la base d’une demi
-période de temps additionnel de nuit, de dimanche ou de
jour férié de 236,98
€
.
Les indemnités versées au titre des astreintes sont également plafonnées. Au titre
d’une même astreinte, l’indemnisation ne peut excéder le
taux fixé pour une période de
temps de travail additionnel, soit 473,94
€
.
Les astreintes de sécurité :
L’indemnité forfaitaire de base est
de 30,54
€ (15,29
€ pour une demi
-astreinte) et une
indemnité forfaitaire est versée pour chaque déplacement
, d’un montant
de 65,41
€
pour le
1
er
déplacement et de 73,73
€
à compter du 2
ème
déplacement.
Lorsque le temps de déplacement atteint une durée effective d’au moins trois heures,
les mêmes règles que pour les astreintes opérationnelles sont appliquées, soit le versement
de 236,98
€ avec un
plafond de 473,94
€.
Le personnel ne peut effectuer plus de 14 astreintes les mois comportant quatre
semaines et plus de 18 astreintes, les mois en comportant cinq.
Les astreintes médicales ne font pas l’objet de
récupération.
8.9-
Le temps de travail médical
8.9.1-
La gouvernance en matière de temps de travail
Il n’existe pas de document
unique
recensant l’ensemble des règles applicables en
matière de gestion et de décompte du temps de travail médical. Cependant, un certain
nombre de notes de service en précisent les règles.
Le responsable du service contrôle le temps de travail des médecins, avant de signer
le tableau de service fait. Par ailleurs, la DAM procède au contrôle des journées de formation
inscrites sur ce tableau, lors de la liquidation des demandes de remboursement
correspondantes.
Le CHJL
n’utilise pas d’outils de pilotage formalisé
s
permettant d’articuler la gestion du
temps médical et la gestion des effectifs paramédicaux. Toutefois, et pour la première fois en
2013, il a arrêté dès le début de l
’année l’ensemble des fermetures de service
, afin de
faciliter la coordination des congés entre PM et PNM.
Jusqu’en 2012, les fermetures intervenaient en fonction des prévi
sions de congés des
praticiens, et plus particulièrement des chirurgiens, qui pouvaient être déclarées tardivement,
entrainant une mauvaise coordination avec les congés des PNM.
72/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
8.9.2-
Les journées d’intérêt général
Jusqu’en 2013, les établissements bénéficiaires de ces journées d’intérêt général
ne
remboursaient pas le CHJL. La mise en œuvre d’un avenant à une convention d’activité
d’intérêt général
avec l’hôpital Cœur du Bourbonnais a été l’occasion de demander
, pour la
première fois, un remboursement du salaire du praticien concerné, pour la demi-journée
complémentaire réalisée.
Praticiens exerçant une activité d’intérêt général
Tableau n° 56 :
Etablissement concerné
Nombre de demi-journées
A.V.E.R.P.A.H.M (Association pour Vichy et sa Région de Parents et d’Amis Handicapés
Mentaux) - VICHY
2 DJ/hebdo
Foyer « Les Sources Vives » à NADES
1 DJ/hebdo
IME Hélène Delalande à LAVAULT ST ANNE
1 DJ/hebdo
Les Mutuelles Bourbonnaises
Instituts d’Education Motrice «
Thésée » à St Pourçain et Montord
/ SESSAD - VICHY
1 DJ 3 jeudi sur 4
+ 1DJ 2 lundi par trimestre
L’Association pour l’Utilisation du Rein Artificiel
2 DJ/hebdo
Hôpital Cœur du Bourbonnais au TRONGET
2 DJ/hebdo
GCSMS SAGESS (IME l’Aquarelle)
1 DJ 2 fois par mois
GCSMS SAGESS (IME Moulin de Presles + SESSAD La Néottie)
2 DJ /hebdo
Source : établissement.
8.9.3-
Les médecins vacataires
Les contrats des praticiens attachés ne prévoient pas de décompte en heures, mais en
demi-journée. D
epuis 2012, l’établissement est entré dans une démarche de diminution
du
nombre de praticiens attachés, au profit de
contrats d’exercice libéral. En effet, ce type de
contrat assure à
l’établissement
le paiement des prestations réalisées et évite toute la
gestion impartie à un employeur (droits à congés, des congés pour maladie, CET
…). Deux
contrats de ce type ont été signés en avril et juillet 2012 (pour la spécialité cardiologie).
Les a
ttachés ne font pas l’objet d’un contrôle spécifique de leur temps de travail.
Comme l’ensemble des praticiens de l’établissement
,
l’effectivité du service fait est validée
par le chef de service, par la signature du tableau de service fait.
Les chiffres d’activité externe et les actes de chaque praticien, quel que soit son statut,
sont examinés lors des réunions directeur/DAF/chefs de pôle/DIM, à partir des tableaux de
bord. Ils sont également présentés aux chefs de pôle, lors des réunions sur les tableaux de
bord qui se tiennent quatre fois par an. A cette
occasion, l’activité des attachés est
présentée, sans toutefois qu’un accent particulier ne soit porté sur leur statut
.
Lors de chaque création de temps médical ou paramédical financé par la T2A, une
étude médico-économique est réalisée et prend en compte la demande évaluée notamment
à partir des délais
d’attente pour
les consultations
et l’offre de soins en ambulatoire
, ainsi
que son évolution à moyen terme. Les dépenses et les recettes liées à cette activité sont
alors identifiées.
Les orientations médicales en termes d’activités à développer, assorties le cas échéant
de recrutements, tiennent compte également des taux
de fuite de l’établissement et du
bassin. Cela a été notamment le cas pour la médecine du sport, avec la rédaction
d’un micro
73/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
contrat et d’une
analyse médico-
économique adressée à l’ARS
, pour la création du poste
d’assistant en médecine vasculaire.
8.9.4-
La permanence des soins
La permanence des soins
au CHJL n’
est pas régie par un document unique mais par
différentes notes de service
. La rédaction d’un r
èglement général des gardes et astreintes,
éventuellement étendu à la continuité des soins, devrait être inscrite au plan de travail de la
commission de la permanence des soins.
Elle se répartit entre la garde sur place, l’astreinte opérationnelle, l’astreinte de sécurité
et l’astreinte exceptionnelle.
Les dépenses relatives à la permanence des soins augmentent moins vite que la
rémunération du personnel. La hausse de dépenses relatives au temps travail additionnel
est, quant à elle, limitée en valeur (soit +40
K€).
Evolution du coût de la permanence des soins
(en €)
Tableau n° 57 :
compte
Intitulé
2010
2011
2012
Evol
2012/2010
6425
permanence des soins (astreintes comprises)
1 595 548
1 534 507
1 503 615
-5,76 %
6426
temps de travail additionnel de jour
151 375
152 461
191 203
26,31 %
TOTAL Permanence des soins
1 746 923
1 686 968
1 694 818
-2,98 %
642 rémunération du personnel médical
8 893 508
9 395 166
9 768 655
9,84 %
Part de la permanence des soins dans les dépenses médicales
19,64 %
17,96 %
17,35 %
Source : comptes financiers.
Au titre de la permanence des soins, le CHJL a perçu 1,476
M€ en
2010, 1,4
M€
€ en
2011 et en 2012 sur l’enveloppe des missions d’intérêt général et du fonds d’intervention
régional.
La garde sur place
Les praticiens seniors (chefs de clinique ou praticien hospitalier) assurent une ligne en
réanimation polyvalente, avec une possibilité de participation des internes de réanimation
s’ils ont
une expérience
d’au moins
deux semestres dans ce domaine. Dans ce cas, ces
derniers sont également couverts par une astreinte opérationnelle de réanimation.
Pour les urgences, plusieurs lignes sont mises en place : deux lignes 24h/24 et
7 j/7 (SMUR 1 et SMUR 2), une ligne 24h/24 et 7 j/7 (SAU et UHCD la nuit), deux lignes en
12h de jour (SAU et UHCD) et une ligne en 12h/ jour (coordination, hors week-end et jours
fériés) incomplèt
e en raison des difficultés d’effectifs.
Les internes participent à une ligne en médecine générale (médecine générale,
urgences, spécialités médicales), à une ligne en chirurgie (chirurgie viscérale, orthopédique
et gynécologique), une ligne à l’
unité de soins intensifs cardiologiques (USIC), une ligne en
pédiatrie et une ligne au laboratoire.
Ils participent également à des lignes dites incomplètes en raison du faible nombre
d’interne
s, en anesthésie (deux internes), en imagerie médicale (deux internes) et en
psychiatrie (un à deux internes).
74/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
L’astreinte opérationnelle
Elle ne concerne que les médecins seniors et permet la permanence et/ou la continuité
des soins les nuits de semaine, les week-
ends et jours fériés, grâce au maintien d’une ligne
dans chacune des spécialités suivantes :
médecine générale (astreinte de sécurité en semaine et opérationnelle le week-
end) ;
dialyse-néphrologie ;
anesthésie ;
cardiologie interventionnelle : ligne complétée par la garde sur place des praticiens
du Centre hospitalier de Moulins-Yzeure ;
unité de soins intensifs cardiologiques (USIC) ;
chirurgie viscérale et générale ;
chirurgie orthopédique et traumatologique ;
gynécologie-obstétrique ;
pédiatrie ;
laboratoire ;
imagerie médicale ;
psychiatrie ;
chirurgie vasculaire inter-territoire (commune avec le CH de Moulins-Yzeure).
L’astreinte de sécurité
Une ligne dans chacune des spécialités de pharmacie et d’endoscopie digestive
permet la permanence des soins les nuits de semaine, les week-ends et jours fériés. Une
autre est en place pour le pôle de réadaptation gériatrique le week-end et les jours fériés
(jour et nuit). Une ligne pour les soins de suite et de réadaptation (SSR) existe les week-
ends et jours fériés.
Les appels exceptionnels
Ils sont mis en place
pour l’ur
ologie et la stomatologie.
8.10-
L’absentéisme, une contrainte délicate à gérer
8.10.1-
Un taux d’absentéisme relativement bas
Le taux d’absentéisme de l’établissement se situe en
moyenne légèrement au-dessus
de 7 %. Les outils informatiques mis en place par le CHJL lui permettent de connaître en
temps réel,
le nombre d’absences et le motif. Une comparaison avec l’année N
-1 est
également disponible.
L’absentéisme
est
essentiellem
ent
dû
aux
congés
maternités,
aux
congés
pathologiques avant maternité et aux congés de longue maladie et de longue durée (CLM-
CLD). L’établissement est peu confronté à l’absentéisme de courte durée, ce qui explique
notamment l’impact financier relativement faible de la journée de carence inst
ituée en 2012.
Pour le PM, l’absentéisme est essentiellement dû aux congés annuels, aux formations,
et dans une moindre mesure, aux congés maternité. Le taux de présence du personnel était
ainsi de 95 % en 2011, contre 97 % en 2009.
Globalement, l’absentéisme du PM, quel qu’en soit la cause, évolue peu, exceptées en
ce qui concerne les absences pour formation, ce qui constitue un élément positif.
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–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Absentéisme du personnel médical
Tableau n° 58 :
Causes
2009
2010
2011
N
bre
de jours théoriques travaillés
27381,9
27697,93
28683,59
N
bre
de jours d’absences totales
1801
2297
2486
Taux
6,58 %
8,29 %
8,67 %
N
bre
de jours d’absences maladie
365
527
549
Taux
1,33 %
1,90 %
1,91 %
N
bre
de jours d’absences CLM 2 CLD
0
0
0
Taux
0 %
0 %
0 %
N
bre
de jours d’absences accident du travail
73
5
46
Taux
0,27 %
0,02 %
0,16 %
N
bre
de jours d’absences maternité
270
318
706
Taux
0,99 %
1,15 %
2,46 %
N
bre
de jours d’absences formation
1093
1447
1185
Taux
3,99 %
5,22 %
4,13 %
N
bre
de jours d’absences non justifiées
0
0
0
Taux
0 %
0 %
0 %
Source : bilans sociaux.
Pour le PNM, la tendance paraît identique et seule la hausse des absences pour
formation est à souligner.
Absentéisme du personnel non médical
Tableau n° 59 :
Causes
2009
2010
2011
N
bre
de jours théoriques travaillés
372625,89
376785,11
391528,02
N
bre
de jours d’absences totales
44598
47050
49452
Taux
11,97 %
12,49 %
12,63 %
N
bre
de jours d’absences maladie
17388
17465
19070
Taux
4,67 %
4,64 %
4,87 %
N
bre
de jours d’absences CLM 2 CLD
11312
11595
10160
Taux
3,04 %
3,08 %
2,59 %
N
bre
de jours d’absences accident du travail
2532
3416
3739
Taux
0,68 %
0,91 %
0,95 %
N
bre
de jours d’absences accident de trajet
126
163
41
Taux
0,03 %
0,04 %
0,01 %
N
bre
de jours d’absences pour maladie professionnelle
461
309
530
Taux
0,12 %
0,08 %
0,14 %
N
bre
de jours d’absences maternité
9368
9595
10875
Taux
2,51 %
2,55 %
2,78 %
N
bre
de jours d’absences pour motif syndical
80
71
61
Taux
0,02 %
0,02 %
0,02 %
N
bre
de jours d’absences formation
2445
3512
4042
Taux
0,66 %
0,93 %
1,03 %
N
bre
de jours d’absences non justifiées
0
0
0
Taux
0 %
0 %
0 %
N
bre
de jours d’absences pour congés autorisés
886
924
934
Taux
0,24 %
0,25 %
0,24 %
Source : bilans sociaux.
De manière générale et en volume, les accidents du travail connaissent la hausse la
plus significative et les CLM/CLD, la baisse la plus notable. Les agents techniques sont les
principaux concernés. En 2009, ils enregistraient 106 jours d’accidents du tr
avail et 599 jours
en 2011.
En 2011, le taux de présence variait de 85 % pour le personnel soignant et éducatif de
catégorie C à 100 % pour le personnel médicotechnique de catégories A et C.
76/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Absentéisme (tous types de personnel, toutes causes)
Tableau n° 60 :
Type d'absence (en jours)
2009
2010
2011
Δ° 2009/2011
Maladie ordinaire
17 753
17 992
19 619
10,51 %
CLM/CLD
11 312
11 595
10 160
-10,18 %
AT et maladies professionnelles
3 192
3 893
4 356
36,47 %
Maternité et grossesses pathologiques
9 638
9 913
11 581
20,16 %
Formation continue
3 538
4 959
5 227
47,74 %
Congés syndicaux
80
71
61
-23,75 %
Congés autorisés
886
924
934
5,42 %
TOTAL
46 399
49 347
51 938
11,94 %
Source : bilans sociaux.
Le coût de l’absentéisme pour maladie, accident du travail, dont
accident de trajet et
maladie professionnelle, s’est élevé à 3,971
M€ en 2011, en progression de près de 8
%. Ce
montant intègre les salaires et les charges et tient compte du versement de ceux-ci pendant
les absences du personnel.
Coût de l’absentéisme
pour maladie, accident du travail
Tableau n° 61 :
2009
2010
2011
Evolution
En €
Montant des salaires et charges pour maladie et longue maladie
PM
60 030
82 502
106 816
77,94 %
PNM
1 554 356
1 582 763
1 588 913
2,22 %
Sous-total maladie
1 614 385
1 665 265
1 695 729
5,04 %
Montant des salaires et charges pour AT, trajet, maladie prof. Imputable au
service
PM
14 666
857
6 382
-56,48 %
PNM
165 795
217 521
233 683
40,95 %
Sous-total AT
180 461
218 378
240 065
33,03 %
Montant des salaires et charges versés pendant les absences
PM
74 695
83 359
113 198
51,55 %
PNM
1 720 151
1 800 284
1 822 597
5,96 %
Sous-total salaires et charges versés
1 794 846
1 883 643
1 935 795
7,85 %
Total
3 589 692
3 767 286
3 871 589
7,85 %
Source : bilans sociaux.
Dans le cadre de
l’instauration de la journée de carence en cas d’absence pour
maladie, l’établissement a réalisé 91
415
€ de retenues, représentant 963 jours. Si ce
montant peut paraître non négligeable, il doit être mis en rapport avec le coût d’environ
1,7
M€ des absenc
es pour maladies en 2011 (soit 5,37 %) et rapportées avec les dépenses
de 86,49
M€ du titre 1,
les retenues de la journée de carence en représentent 0,10 %.
Retenues réalisées suite à l’instauration de la journée de carence
en 2012
Tableau n° 62 :
PNM
PM
Nb de jours
Janvier-avril
32 147 €
1
321 €
346
Mai
6
815 €
331 €
77
Juin
7
058 €
87 €
82
Juillet
7
479 €
214 €
84
Aout
5
806 €
1
232 €
64
Septembre
6
999 €
196 €
81
Octobre
5
769 €
695 €
69
Novembre
7
586 €
790 €
84
Décembre
6 591 €
299 €
76
TOTAL
86
250 €
5
165 €
963
Source : établissement.
Les congés de longue maladie et de longue durée font l'objet d'un suivi spécifique par
la DRH. En 2012, 20 agents étaient en CLM et 16 agents en CLD.
Le service de la gestion s'assure que les agents transmettent leurs demandes d'octroi
de congé, de prolongation, de reprise à temps partiel thérapeutique dans les délais impartis.
Ces demandes sont ensuite envoyées au comité médical départemental qui donne un avis
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Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
sur le dossier, ou, s'il l'estime nécessaire, diligente une expertise médicale auprès d'un
médecin agréé. Dès que le comité a rendu son avis, le service de la gestion en est informé
par courrier. Il met alors à jour le dossier et en informe l'agent.
Tous les agents en CLM/CLD ne sont pas systématiquement remplacés. Le surcoût
net pour l'établissement des personnes en CLM ou en CLD correspondait à 7 ETP en 2012,
pour un coût de 195
K€
.
Le taux d’absentéisme du CHJL ne peut pas être qualifié de préoccupant.
L’établissement
mène toutefois une politique active de prévention des risques et a inscrit
l
’analyse des accidents de trava
il des pôles dans chacun de leurs contrats. Des actions de
formation spécifiques pour prévenir les accidents du travail sont également fréquemment
mises en place. En 2011, le thème retenu était « la prévention des accidents liés au dos et à
la manutention » ; formation assurée par un kiné
sithérapeute de l’établissement. Ces actions
ont été élargies, en 2012 et en 2013, suite
à l’identification d’
accidents dus à des efforts de
levage (33 en 2009 ; 38 en 2010 et 43 en 2011).
8.10.2-
La gestion des remplacements
Des équipes de remplacement, par catégories professionnelles, sont mises en place
dans six pôles.
Répartition des équipes de remplacement
Tableau n° 63 :
En ETP
IDE
AS
ASH
Secrétaires
Urgences Médecine
11
8
4
Pôle réadaptation gériatrie
7 (long séjour)
2 (long séjour)
3
5 (SSR)
9 (SSR)
1
Pôle anesthésie-bloc opératoire chirurgie gastro-entérologie
6,5
6
2
Pôle médico-chirurgical
6,5
7,5
2,5
Psychiatrie
6
0
Pôle femme-enfant
Enveloppe 113
000 €
4
2
Pôle médicotechnique
Enveloppe de 80 000 euros
Effectif total
42
36,5
3
11,5
Source : établissement.
Les cadres supérieurs de chaque pôle gèrent ces équipes de remplacement. Lorsque
l'absentéisme dépasse les capacités de remplacement, des mensualités supplémentaires
d’
effectifs soignants peuvent être accordées par la DRH.
Les pôles femme-enfant et médicotechnique bénéficient, depuis 2013, d'une
enveloppe de remplacement prédéfinie de 113
K€ et 80
K€. La décision d’engager cette
dépense appartient toutefois à la DRH.
Il n’existe pas d’enveloppe de remplac
ement attribuée au pôle pour le personnel
médical. Seul le service des urgences
, par le biais d’un marché de mise à disposition de
personnel, dispose d’une e
nveloppe. Cette dernière est déterminée en tenant compte des
postes vacants aux urgences et fait
l’objet d’une réévaluation à chaque mouvement de
médecin (arrivée, départ, changement de quotité de temps de travail). Le chef de service
peut alors demander à la DAM
des vacations d’intérimaire
s en plus ou en moins, dans le
cadre du marché conclu par l’établissement et dans la limite de l’enveloppe calculée.
8.10.3-
Le suivi des postes aménagés et des reclassements
Les postes aménagés, soit 50 agents recensés, font
l’objet d’un suivi particulier
, mis à
jour trimestriellement, au sein de la DRH.
78/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Entre deux et cinq agents
bénéficiant d’un poste aménagé sont affectés dans chaque
pôle, avec pour exception le pôle travaux achats logistique qui en compte 13.
Depuis 2008, a été mise en place une commission des postes aménagés, dans le
cadre d’un des axes du projet social. Depuis janvier 2013,
cette commission a pris le nom de
« commission de retour dans l'emploi ».
Les agents demandeurs sont reçus par la DRH
afin d’
inscrire
leur demande à l’ordre
du jour de la réunion de la commission, laquelle étudie les possibilités. La commission est
composée de la DRH, de son adjointe, de deux référents de la DRH, de la directrice des
soins, du médecin, du psychologue du travail et de représentants des organisations
syndicales.
Le CHJL a constaté une diminution du nombre de dossiers en attente
et n’en a
recensé aucun pour 2013.
8.10.4-
L’obligation d’employer des travailleurs handicapés
Les établissements sont soumis à
obligation d’employer au moins
6 % de travailleurs
handicapés, le non-respect de cette obligation étant sanctionné par une pénalité financière
versée au fonds pour l'insertion des personnes handicapées dans la fonction publique
(FIPHFP). Depuis 2010, cette pénalité est majorée si aucune action concrète en faveur de
l’emploi des
personnes handicapée
s n’est menée.
La DRH a mis en place un référent, qui a notamment suivi une formation
à l’intégration
du personnel handicapé. La politique de gestion des postes aménagés du CHJL a ainsi
permis une baisse significative de sa cotisation au FIPHFP : 27 570
€
ont été payés en 2012,
contre 100 000
€ versés
, en moyenne annuelle, depuis 2007.
Le taux de travailleurs handicapés du CHJL, proche de 6 % en 2012, avec
95 travailleurs handicapés, pour un objectif de 100, dépasse désormais ce seuil en 2013.
Personnel handicapé et objectif d’emploi
Tableau n° 64 :
2009
2010
2011
2012
Déclarations de travailleurs handicapés
71
74
77
95
Objectif légal
94
97
97
100
Source : établissement.
Seuls les aménagements proposés pour les personnes déclarées « travailleurs
handicapés » sont pris en compte pour les obligations
à l’emploi pour
l'emploi des
travailleurs handicapés. Ainsi, sur les 50 agents bénéficia
nt d’un poste aménagé, neuf sont
en sureffectif, ce qui correspond à un surcoût financier de 393 804
€
par an.
9-
L’ACTIVITE LIBERALE
9.1-
Les critères imposés par la réglementation
L’activité libérale des praticiens ho
spitaliers permet
d’exercer une activité en leur nom
et sous leur responsabilité, pour laquelle ils percevront des honoraires de la part des
patients.
79/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Seuls les praticiens statutaires à temps plein peuvent exercer une activité libérale dans
les établissements publics de santé. Le code de la santé publique
25
dispose que «
dès lors
que l’intérêt du service public hospitalier n’y fait pas obstacle, les praticiens statutaires
exerçant à temps plein (…) sont autorisés à exercer une activité libérale
»
, à la triple
condition :
que les praticiens exercent personnellement et à titre principal une activité de même
nature dans le secteur hospitalier public ;
que la durée de l’activité libérale n’excède pas 20
% de la durée de service
hospitalier hebdomadaire à laquelle sont astreints les praticiens ;
que le nombre de consultations et d’actes
effectués au titre de l’activité libérale soit
inférieur au nombre de consultations et d’actes effectués au titre de l’activité
publique ».
Par ailleurs, le praticien pratiquant une activité libérale doit conclure un contrat
d’activité libérale, qui en définit les modalités d’exercice. D’une durée de cinq ans
renouvelables, il doit être approuvé par le directeur de l’ARS, après avis du directeur de
l’établissement, du chef de pôle et de la commission médicale d’établissement.
Les praticiens peuvent percevoir directement leurs honoraires auprès des patients,
auquel cas ils doivent fournir au directeur de l’établissement un état mensuel récapitulatif
faisant figurer, pour chaque acte, le montant de leurs honoraires et les dépassements
éventuels. Ils peuvent également demander à l
’
établissement de percevoir les honoraires
pour leur compte. Dans ce dernier
cas,
l’établissement
reverse les honoraires
mensuellement au praticien et prélève trimestriellement la redevance qui lui est due. Le
directeur, grâce aux ét
ats fournis par l’assurance maladie
26
, peut comparer les données
déclarées par le praticien à celles des organismes sociaux.
L’ensemble des contrats comportent les mentions obligatoires (plafond de 20
%,
nombre de consultations et d’actes,…
) et tous les praticiens remplissent les conditions
d’exercice
. Tous, sauf deux,
ont fait le choix de percevoir leurs honoraires par l’intermédiaire
de l’établissement
. Conformément à la réglementation, le CHJL leur facture la redevance
d'utilisation des installations techniques et leur en reverse une quote-part.
Dans la majorité des cas, les praticiens exercent leur activité libérale, durant deux
demi-journées de 4h par semaine. Deux contrats ne mentionnent pas de plage horaire pour
la pratique de l’activité libéra
le. Enfin, tous les contrats revêtent la signature du directeur de
l’établissement, du praticien et du directeur général de l’ARS
.
Pour l’activité de
2011, le dernier procès-
verbal de la commission de l’activité libérale
(CAL) fait état de 25 praticiens hospitaliers exerçant une activité libérale, dont deux en
secteur 2.
9.2-
Une activité intéressante
pour l’établissement
Le CHJL prélève 15 % pour les actes et consultations et 60 % pour les actes
médicotechniques pratiqués en libéral. Dans ce dernier cas, il est tenu de reverser 20 % des
sommes perçues au titre du forfait médicotechnique au praticien concerné. Les écritures
relatives au traitement comptable de l’activité libérale, prévue
s
par l’instruction M21
, ont pour
but de permettre la traçabilité de ces sommes.
25
Articles L. 6154 -1 à 7 du code de la santé publique.
26
Les états du système national inter-régimes produits par l
a caisse primaire d’assurance maladie, dits «
états
SNIR
», permettent à la caisse primaire d’assurance maladie de communiquer au directeur d’établissement et à
la commission de l’activité libérale les honoraires perçus par les praticiens exerçant une acti
vité libérale.
80/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Une partie de l’activité libérale (hospitalisation privée) est facturée directement à
l’assurance maladie par l’établissement, puis reversée aux praticiens. Le but est de
dispenser le patient
de l’avance
de frais pouvant être importants.
Dans la m
esure
où
le
praticien
n’encaisse
pas
directement
les
montants
correspondants, ceux-ci doivent être inscrits aux comptes 4583 « activité libérale-
redevable » et 4584 « activité libérale-praticiens »
, ce qui n’est pas le cas actuellement.
L’activité libéral
e a procuré des revenus, nets des reversements aux praticiens, qui ont
atteint plus de 0,4
M€ en 2012 couvrant les 3,7
ETP annuels que mobilise cette activité, soit
près de 0,4 M
€
.
Si l’on y ajoute
le produit des hospitalisations pour lesquelles
l’établissement
perçoit un
GHS (cf. infra), le produit est bien supérieur, sans avoir pu être chiffré.
Traitement comptable des produits de l’activité libérale
Tableau n° 65 :
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
compte 4583
« activité libérale
–
redevable »
0
0
0
0
0
0
0
compte 4584
« activité libérale
–
praticiens »
0
0
0
0
0
0
0
compte 46741
« redevance due
par les praticiens hospitaliers » -
montant TTC
384 382
345 026
350 290
325 357
315 011
404 927
518 653
compte 7531
« retenues et
versements sur l'activité
libérale »
270 658
284 052
290 067
272 037
263 387
323 569
350 163
compte 4245
« comptes
individuels des praticiens » (en
débit-crédit, solde nul en fin
d’exercice)
1 249 552
1 257 164
1 303 242
743 407
(1 277 940)
1 198 707
1 551 204
1 676 369
compte 6585 «
Reversement
quote-part des radiologues »
compte
non
identifié
76 645
105 160
107 490
112 119
109 113
101 999
Résultat net pour
l’établissement
(46741-6585)
-
268 381
245 130
217 867
202 892
295 814
416 654
Source : comptes financiers.
9.3-
Des réunions tardives de la commission de l’activité libérale et des
rapports peu complets
Au sein de chaque établissement hospitalier où une activité libérale est pratiquée, une
commission de l’activité libérale
(CAL) est chargée de veiller au bon déroulement de celle-ci,
ainsi qu’au respect des dispositions législatives et règlementaires la régissant et des
stipulations des contrats des praticiens
27
.
La CAL s’est réunie une fois par an, pour étudier l’activité
de
l’année précédente
:
le 19 avril 2006 ;
le 25 avril 2007 ;
le 3 septembre 2008 ;
le 25 septembre 2009 ;
le 22 mars 2010 ;
le 14 septembre 2011 ;
le 26 juin 2012.
27
Art. R. 6154-11 du code de la santé publique.
81/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Les réunions tardives à plusieurs reprises (2008, 2009 et 2011) sont dues à
l’absence
de certains de ses membres et à leur report.
Parmi les critères imposés par la réglementation et que la CAL se doit de contrôler,
figure l’obligation pour le praticien de ne pas
consacrer plus de 20 % de son temps de travail
hebdomadaire à l’ac
tivité libérale. Or, seul le dernier rapport de la CAL mentionne la
proportion de temps consacrée à l’activité libérale
et permet ce contrôle.
Dans leur ensemble, les rapports ne font pas état des écarts entre les états du
système national inter-régimes dits « états SNIR », produits par la caisse primaire
d’assurance maladie
(CPAM), et le montant des actes produits par le DIM. Les rapports ne
font également aucune mention du montant des redevances versées par les praticiens à
l’hôpital et de la quote
-part reversée par ce dernier à certains praticiens.
En réponse aux observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur s’est
engagé,
d’une part,
à corriger les écritures comptables relatives à l’activité libérale
et, d’autre part,
à
mieux anticiper les réunions de la CAL et à en détailler les rapports annuels (taux d’activité
libérale, écarts relevés avec les états de la CPAM, montant des reversements réalisés par
l’établissement
, encaissements réalisés par la régie).
9.4-
Des difficultés pour quantifier le temps d’activité libérale
Le respect du plafond de 20 % susmentionné se heurte à deux difficultés majeures.
Tout d’abord, il n’
existe pas de définition légale ou réglementaire du temps de travail « en
heures » des praticiens hospitaliers. Ces derniers sont tenus de travailler dix demi-journées
par semaine, dans la limite d’un maximum hebdoma
daire de 48 heures, en moyenne et sur
une période de quatre mois (article R.6152-27 du CSP).
Pour apprécier ce plafond de 20 %, le CHJL prend en compte deux demi-journées
d’activité libérale et
une base de
48 heures de travail hebdomadaire. La durée de l’activité
libérale ne doit donc pas dépasser 9h36 par semaine.
Les chiffres produits ne peuvent par conséquent être totalement fiables, dans la
mesure où il est difficile voire impossible de connaître précisément le temps consacré à
l’activité libérale
,
en cas d’
utilisation du bloc opératoire pour les chirurgiens et les
anesthésistes par exemple. En effet, les programmes de blocs ne sont pas établis sur la
base de plages opératoires uniquement publiques ou libérales mais sont nécessairement
mixtes pour des raisons liées à l’organisation même de l’activité et à la nécessité de prendre
en charge les urgences.
Cette difficulté a d’ailleurs été soulignée dans le rapport de la CAL du 26 juin 2012
concernant l’activité d’hospitalisation et par la délégation territoriale de l’Allier
de l’ARS
d’Auvergne
, selon laquelle certains praticiens dépassaient le plafond de 20 % autorisé.
9.5-
Du possible non-
respect de l’encaissement des produits par la régie
La chambre a procédé à la comparaison des états SNIR et des données figurant dans
les rapports de la CAL, fournies par le médecin DIM.
Il n’existe pas d’écart significatif entre les montants repris dans les rapports de la CAL
et ceux fournis par la CPAM, proche de 1,8
M€ en 2011.
Cependant, et sur la base de
l’activité 2011, il apparaît
que trois praticiens conn
aissent un montant d’activité libérale
significativement supérieur à ce qui est indiqué dans les rapports de la CAL.
Deux d’entre
eux perçoivent leurs honoraires directement.
82/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Ces derniers sont tenus de saisir informatiquement les données de leurs consultations
publiques et privées et l
e CHJL a déjà été confronté au refus d’un médecin de saisir
informatiquement son activité libérale
28
.
D’autres écarts significatifs sont en défaveur de
certains praticiens.
Les trois praticiens, pour lesquels un écart significatif a été relevé, semblent, par
conséquent, pratiquer une activité libérale supérieure à celle mentionnée dans le dernier
rapport de la CAL.
Montants de l’activité
des états SNIR et des rapports de la commission de
Tableau n° 66 :
l’activité libérale
(en €)
Spécialité
Rapport CAL
activité 2010
Etats SNIR
2010
Ecarts 2010
Rapport CAL
activité 2011
Etats SNIR
2011
Ecarts 2011
Néphrologue
14 342
46 714
-32 372
16 757
56 701
-39 944
Médecine interne
53 163
49 399
3 764
48 670
48 140
530
Cardiologue
61 939
57 562
4 377
64 743
60 736
4 007
Cardiologue
170 750
143 718
27 032
220 023
197 224
22 799
Radiologue
85 198
78 766
6 432
83 621
77 963
5 658
Neurologue
57 332
55 760
1 572
66 522
65 396
1 126
Anesthésiste réanimateur
67 768
60 716
7 052
86 365
78 082
8 283
Chirurgien orthopédiste
-
-
-
117 944
91 611
26 333
Gynécologue obstétricien
74 336
87 173
-12 837
77 405
93 976
-16 571
Gynécologue obstétricien
42 797
39 315
3 482
48 050
43 835
4 215
Pédiatre
86 411
92 589
- 6 178
103 392
100 897
2 495
Anesthésiste réanimateur
98 723
84 349
14 374
103 430
97 546
5 884
Rhumatologue
11 620
10 880
740
15 917
15 069
848
Radiologue
89 976
80 260
9 716
96 871
95 388
1 483
Chirurgien urologue
67 666
61 147
6 519
63 515
64 904
- 1 389
Gynécologue obstétricien
-
-
-
80 926
68 917
12 009
Cardiologue
22 748
126 848
-104 100
30 039
146 238
-116 199
Médecin spécialiste en
médecine interne
21 503
20 967
536
18 742
19 072
-330
Chirurgien orthopédique
17 103
20 101
- 2 998
12 625
12 625
Radiologue
45 332
39 663
5 669
46 292
46 053
239
Anesthésiste réanimateur
116 488
105 752
10 736
125 213
117 431
7 782
Gynécologue obstétricien
-
-
-
54 521
47 972
6 549
Anesthésiste réanimateur
28 773
27 285
1 488
29 628
27 856
1 772
Chirurgien (général, viscéral
et digestive)
43 239
38 832
4 407
44 311
43 864
447
Chirurgien orthopédiste
84 005
77 994
6 011
103 593
102 611
982
Total
1 361 212
1 405 790
-44 578
1 759 115
1 807 482
-48 367
Sources : rapports de la CAL et états SNIR.
*Praticiens ayant fait le choix de percevoir directement leurs honoraires.
L’encaissement par la régie
prévu par tous les contrats d’activité libérale, sauf deux, ne
semble pas être systématique.
28
Compte rendu de la commission de l’activité libérale 2008.
83/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
En 2011, le cumul des montants encaissés par les régies, par les deux praticiens
percevant directement leurs honoraires et
de l’hospitalisation privée s’établit à environ
1,47
M€. Ce sont donc près de 350
K€ qui semble
nt
échapper à l’établissement.
9.6-
Le volume financier de
l’activité libérale
Les volumes financiers générés par
l’activité publique
sont globalement plus importants
que ceux générés par
l’activité libérale
,
mais l’écart tend à se réduire. Sur la base des
rapports de la CAL et des états SNIR 2010 et 2011, les revenus générés par l’activité libérale
ont augmenté de 29 % et ceux générés p
ar l’activité publique ont baissé de 17
%.
Produits de l’activité libérale et de l’activité publique par praticien
(en €)
Tableau n° 67 :
Spécialité
Activité
publique
2010
Activité
libérale
2010
Salaire brut
2010
(permanence
des soins
comprise)
Activité
publique
2011
Activité
libérale
2011
Salaire brut
2011
(permanence
des soins
comprise)
Evolution
activité
publique
Evolution
activité
libérale
Néphrologue
17 247
46 714
121 059
22 870
56 701
129 052
33 %
21 %
Médecine interne
66 806
49 399
107 843
70 607
48 140
98 368
6 %
-3 %
Cardiologue
59 770
57 562
113 166
76 710
60 736
111 841
28 %
6 %
Cardiologue
31 234
143 718
112 732
53 769
197 224
114 864
72 %
37 %
Radiologue
734 581
78 766
121 603
496 121
77 963
121 876
-32 %
-1 %
Neurologue
65 178
55 760
82 544
76 132
65 396
83 416
17 %
17 %
Anesthésiste réanimateur
23 656
60 716
118 077
25 944
78 082
121 702
10 %
29 %
Chirurgien orthopédiste
60 587
-
97 201
40 985
91 611
96 254
-32 %
Gynécologue obstétricien
90 713
87 173
107 510
90 418
93 976
114 449
0 %
8 %
Gynécologue obstétricien
61 495
39 315
90 056
72 654
43 835
93 854
18 %
11 %
Pédiatre
91 499
92 589
119 637
95 562
100 897
116 911
4 %
9 %
Anesthésiste réanimateur
18 579
84 349
93 490
20 779
97 546
97 344
12 %
16 %
Rhumatologue
26 661
10 880
68 456
27 984
15 069
67 824
5 %
39 %
Radiologue
373 645
80 260
105 816
322 516
95 388
117 508
-14 %
19 %
Chirurgien urologue
101 004
61 147
104 356
52 062
64 904
97 042
-48 %
6 %
Gynécologue obstétricien
120 016
-
78 502
90 842
68 917
78 441
-24 %
Cardiologue
37 703
126 848
104 257
45 280
146 238
97 601
20 %
15 %
Médecin spécialiste en
médecine interne
28 931
20 967
99 883
18 740
19 072
90 714
-35 %
-9 %
Chirurgien orthopédique
38 032
20 101
111 758
32 527
110 565
-14 %
Radiologue
278 575
39 663
98 262
203 228
46 053
97 710
-27 %
16 %
Anesthésiste
réanimateur
24 812
105 752
109 474
23 999
117 431
105 020
-3 %
11 %
Gynécologue obstétricien
91 235
-
72 310
63 009
47 972
67 299
-31 %
Anesthésiste réanimateur
16 619
27 285
127 556
19 028
27 856
124 650
14 %
2 %
Chirurgien (général,
viscéral et digestive)
38 663
38 832
126 016
25 078
43 864
118 385
-35 %
13 %
Chirurgien orthopédiste
50 422
77 994
105 390
55 955
102 611
111 244
11 %
32 %
Total
2 547 663
1 405 790
2 596 954
2 122 799
1 807 482
2 583 931
-17 %
29 %
Source : compte-
rendu de la commission de l’activité libérale pour l’activité publique, états SNIR pour l’activité
libérale, réponse établissement pour les salaires.
84/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
9.7-
Un déséquilibre en fonction du type d’acte ou de consultation
Le tableau suivant relève les écarts les plus importants constatés,
selon le type d’actes
de la CCAM entre activité libérale et activité publique et, notamment, pour les spécialités
réputées déficitaires. Il apparaît que la répartition du
volume d’actes entre activités publique
et privée est globalement respectée ; mais, certains actes étant réalisés plus couramment en
libéral qu’en public
, cela
pose la question de l’orientation des patients vers l’un ou l’autre
type d’activité.
Ecarts les
plus importants selon le type d’activité
entre actes publics et privés
Tableau n° 68 :
Libéral
Public
Cardiologie
Électrocardiographie sur au moins 12 dérivations
496
308
Échographie-
doppler transthoracique du cœur et des vaisseaux intrathoraciques
543
241
Artériographie coronaire sans ventriculographie gauche, par voie artérielle transcutanée
83
39
Imagerie pour acte de radiologie interventionnelle ou de cardiologie interventionnelle niveau 19
83
39
Imagerie pour acte de radiologie interventionnelle ou de cardiologie interventionnelle niveau 20
19
2
Artériographie coronaire avec ventriculographie gauche, par voie artérielle transcutanée
17
2
Anesthésie réanimation
Méniscectomie latérale ou médiale du genou, par arthroscopie
21
7
Supplément pour récupération peropératoire de sang
27
0
Remplacement de l'articulation du genou par prothèse tricompartimentaire sur une déformation supérieure
23
3
Hystérectomie totale, par cœlioscopie
21
0
Chirurgie orthopédie
Injection thérapeutique d'agent pharmacologique dans une articulation ou une bourse séreuse du membre
107
49
Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale, avec renfort métallique acétabulaire
56
10
Méniscectomie latérale ou médiale du genou, par arthroscopie
43
13
Libération du nerf médian au canal carpien, par vidéochirurgie
23
1
Remplacement de l'articulation du genou par prothèse tricompartimentaire sur une déformation supérieure
22
1
Gynécologie obstétrique
Échographie biométrique et morphologique d'une grossesse uniembryonnaire au 1
er
trimestre
77
193
Échographie biométrique et morphologique d'une grossesse uniembryonnaire au 2
ème
trimestre
181
66
Échographie biométrique et morphologique d'une grossesse uniembryonnaire au 3
ème
trimestre
3
209
Coloscopie
34
10
Gynécologie obstétrique
Coloscopie
106
59
Pédiatre
Majoration nourrisson pédiatre (MNP)
1 980
4
Majoration forfaitaire transitoire applicable à la consultation par le spécialiste pour les patients de moins 16
ans (MPJ)
1370
10
Anesthésie réanimation
Anesthésie générale ou locorégionale complémentaire niveau 4
144
18
Anesthésie rachidienne au cours d'un accouchement par voie basse
103
53
Libération du nerf médian au canal carpien, par abord direct
57
4
Médecine interne
Injection thérapeutique d'agent pharmacologique dans une articulation ou une bourse séreuse du membre
121
60
Anesthésie réanimation
Électrocardiographie sur au moins 12 dérivations
118
70
Majoration MPC pour la consultation au cabinet par le médecin spécialiste qualifié et le médecin spécialiste
qualifié en médecine générale
547
1
Anesthésie réanimation
Majoration MPC pour la consultation au cabinet par le médecin spécialiste qualifié et le médecin spécialiste
qualifié en médecine générale
106
2
Avis ponctuel de consultant (C2)
523
128
Chirurgie orthopédie
Avis ponctuel de consultant (C2)
215
145
Libération du nerf médian au canal carpien, par abord direct
62
6
Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale, avec renfort métallique acétabulaire
46
3
Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale
21
2
Remplacement de l'articulation du genou par prothèse tricompartimentaire sur une déformation supérieure
15
0
Remplacement de l'articulation du genou par prothèse tricompartimentaire sur une déformation inférieure
8
0
Source : compte-rendu de la
commission de l’activité libérale 2011.
Le président de la CAL avait estimé, dans le rapport 2011 de la CAL, que les délais
d’obtention d’un rendez
-vous étaient équivalents pour les actes privés et publics. Cependant,
une étude menée en 2012 par le CHJL pour les actes médicotechniques laisse apparaître
que le délai d’obtention d’un rendez
-vous public est plus long que pour un rendez-vous privé.
85/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
Les délais pour une IRM, un scanner, une échographie, une mammographie ou en urologie
digestive sont ainsi plus brefs
en consultation privée qu’en consultation
publique.
9.8-
Une utilisation privée de l’IRM au détriment de l’activité publique de
l’établissement
L’IRM du
CHJL
fait l’objet d’une utilisation partagée à «
50 %-50 % » avec des
praticiens libéraux, dans le cadre de conventions de co-utilisation (cf. partie précédente). Les
50 %
dévolus au CHJL servent à son activité publique et à l’activité libérale de ses praticiens
hospitaliers.
L’utilisation publique de l’IRM est
, par conséquent, inférieure à 50 % de sa capacité
d’utilisation possible par le CHJL, ce qui pourrait expliquer les délais publics plus importants.
9.9-
Des conventions de co-utilisation déséquilibrées
L’autorisation d’installation d’une IRM dans un établissement public n’est généralemen
t
donnée par les ARS que si son utilisation est partagée avec des médecins libéraux, ce qui
est le cas pour le CHJL.
Les conventions de co-utilisation signées prévoient le financement à 100 %
de l’IRM
par le CHJL (article 16) et une utilisation à « 50 %-50 % » avec les médecins libéraux.
Ces derniers facturent directement leurs honoraires au patient et le CHJL facture le
forfait technique d’utilisation du matériel à la caisse d’affiliation
ou à l’établissement
demandeur (article 17).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Mois 1
Mois 2
Mois 3
Mois 4
Mois 5
Mois 6
Mois 7
Mois 8
Mois 9
Mois
10
Mois
11
Mois
12
Délai de RDV en jours
Délais de RDV externes privés
IRM
Externe Pr
Scanner
Externe
Pr
Rx conv. osseux
Externe Pr
Echographie
Externe Pr
Mammographie
Externe Pr
Rx conv. uro-
digestif
0
20
40
60
80
100
Mois 1
Mois 2
Mois 3
Mois 4
Mois 5
Mois 6
Mois 7
Mois 8
Mois 9 Mois 10Mois 11Mois 12
Délai de RDV en jours
Délais de RDV externes publics
IRM
Externe
Pu
Scanner
Externe Pu
Rx conv.
osseux Externe
Pu
Echographie
Externe Pu
Mammographi
e Externe Pu
86/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
En cas d’urgence
pendant une vacation du secteur libéral, la durée de cette vacation
est alors augmentée du temps passé à traiter cette urgence (article 12), réduisant de fait
l’utilisation publique à venir de l’IRM
.
En outre, les malades sont pris en charge par des manip
ulateurs de l’établissement,
chaque patient étant géré par le secrétariat du CHJL ou du praticien libéral. Les conventions,
de manière surprenante, posent, à leur article 14, le principe selon lequel «
le CHJL, compte
tenu de cette disposition, consent à restituer 15 % de la valeur du forfait technique facturé
».
L’établissement supporte ainsi la majorité des charges pour ses deux IRM. Il
a effectué
leur acquisition, reverse 15 % des forfaits techniques perçus aux praticiens libéraux et prend
également en charge un certain nombre de dépenses (maintenance et réparation des
appareils, films et consommables radiologiques, petites fournitures médicales, téléphone,…)
.
Les conventions de co-utilisation, conclues en mars 2006, devraient prendre fin en
2013 et être renouvelées
sous la forme d’un groupement
de coopération sanitaire de
moyens (GCS).
La chambre relève, pour les souligner, les écarts dans les délais de rendez-vous entre
les activités publique et privée, ainsi que le déséquilibre flagrant, entre le CHJL et les
médecins libéraux,
dans le financement et l’utilisation des IRM
.
Dans le cadre de la constitution du futur GCS pour l’utilisation de ces IRM, l’utilisation
publique du matériel mériterait d’être plus développée
.
Enfin, la chambre note des écarts entre activité libérale et activité privée, selon le type
d’acte.
9.10-
Les conséquences pour l’Assurance maladie
Dans un précédent rapport
de la chambre relatif à l’examen de la gestion d
es Hospices
civils de Lyon
29
, la chambre avait relevé que
« tout séjour hospitalier réalisé dans le cadre de
l’activité libérale, donne lieu, comme n’importe quelle prise en charge en hospitalisation, à la
comptabilisation d’un séjour dans le dispositif PMSI (programme médicalisé des systèmes
d’informations)
»
. Ces séjours, comptabilisés en groupe homogène de séjour (GHS) étaient
fa
cturés par l’établissement à l’a
ssurance maladie et le praticien exerçant son activité
libérale les facturait également, conduisant à une double prise en charge par celle-ci.
Cet état de fait a également été relevé au CHJL. Ce dernier perçoit en effet un GHS et
le praticien exerçant l’activité libérale, des honoraires versés par l’assurance maladie. Celle
-
ci procède donc à un double paiement, pour un même séjour.
29
ROD du 1
er
juin 2010 relatif aux exercices 2004 et suivants.
87/87
Rapport d’observations définitives
–
Centre hospitalier Jacques Lacarin de Vichy (Allier)
S’agissant d
es ressources humaines, le CHJL ne rencontre pas de difficulté majeure
en matière de recrutement, tant pour le personnel médical que pour le personnel non
médical. Ses principales difficultés concernent les postes d’attachés d’administration
hospitalière, de médecins urgen
tistes et d’ORL
.
Il connait également un faible taux d’absentéisme. L’ensemble de ces facteurs le
conduisent à peu recourir à l’intérim, sauf pour son service d’urgences.
En matière de dépenses, ses charges de personnel augmentent moins vite que ses
produits et ses charges générales, même si elles ont eu tendance à augmenter plus
rapidement, lors des deux derniers exercices. Cette bonne maitrise des dépenses de
personnel
est la conséquence d’un suivi rigoureux, de procédures en grande partie
formalisé
es et d’outils de suivi performants.
L’établissement s’est également engagé dans une politique de GPEC volontariste
,
pour laquelle il s’est impliqué et a beaucoup avancé.
Des améliorations doivent
toutefois être apportées au suivi de l’activité libérale
des
praticiens, à la forme et au contenu des comptes rendus de l
a commission de l’activité
libérale.
Dans le cadre de la future création d’un
groupement de coopération sanitaire de
moyens
pour l’utilisation de ses deux IRM, les conventions de co
-utilisation de ces
équipements, défavorables au CHJL actuellement, devront être revues.