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Epinal, le 31 janvier 2013
Le Président,
Réf. à rappeler :
Recommandé + A.R.
Monsieur le Directeur,
Par lettre du 29 octobre 2012, je vous ai communiqué le rapport d’observations
définitives de la Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine
concernant la gestion de l’hôpital « Val de Madon » de Mirecourt pour les exercices 2005
jusqu’à la période la plus récente.
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le rapport d’observations définitives, qui
sera communiqué par la présidente à son conseil de surveillance, dès sa plus proche réunion.
Inscrit à l’ordre du jour, il est joint à la convocation adressée à chacun des membres du
conseil de surveillance et donnera lieu à un débat.
Après information de ce dernier, le rapport d’observations définitives devient un
document communicable à toute personne qui en fera la demande, conformément aux
dispositions de la loi du 17 juillet 1978, relative à la communication des documents
administratifs.
Je vous prie de croire, Monsieur le Directeur, à l'expression de ma considération
distinguée.
Dominique ROGUEZ
Monsieur François FOUCHET
Directeur de l’hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
32, Rue Germini
BP n° 69
88502 MIRECOURT Cedex
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
2
RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
(Vosges)
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
3
1.
Rapport d’observations définitives du 25 avril 2012.
2.
Procès-verbal par lequel le greffe de la Chambre régionale des comptes de
Champagne-Ardenne, Lorraine
constate
que
M.
François
FOUCHET,
directeur de l’hôpital Val de Madon de Mirecourt , n’a pas adressé de
réponse au titre des dispositions de l’article L. 243-5 du code des juridictions
financières dans le délai d’un mois fixé au 29 novembre 2012.
3.
Procès-verbal par lequel le greffe de la Chambre régionale des comptes de
Champagne-Ardenne,
Lorraine
constate
que
Mme
Maria
ROUYER,
présidente du conseil de surveillance de l’hôpital Val de Madon de Mirecourt,
n’a pas adressé de réponse au titre des dispositions de l’article L. 243-5 du
code
des
juridictions
financières
dans
le
délai
d’un
mois
fixé
au 29 novembre 2012.
Le présent rapport est composé de la façon suivante :
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
4
S O M M A I R E
SYNTHESE
5
1
LES CONDITIONS DES CONTROLES
8
2
LE CONTEXTE GENERAL
8
2.1
Les hôpitaux locaux
8
2.1.1
Les activités des hôpitaux locaux
8
2.1.2
Des établissements à la croisée du médical et du médico-social
9
2.1.3
Les enjeux d’adaptation des hôpitaux locaux
9
2.2
La répartition des hôpitaux locaux au niveau national
10
2.3
L’environnement économique social et sanitaire
11
2.3.1
Les déterminants de la forte densité des hôpitaux locaux dans les Vosges
11
2.3.2
Les différents territoires de santé
11
2.3.3
L’environnement sociodémographique
13
2.3.3.1
Une population en décroissance et vieillissante
13
2.3.3.2
Une population en voie de paupérisation
14
2.3.3.3
La démographie médicale libérale
14
3
LES CARACTERISTIQUES DE L’HOPITAL « VAL DE MADON » DE
MIRECOURT
14
3.1
La certification
14
3.2
Les indicateurs d’activité
15
3.2.1
L’activité de l’hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
15
3.2.2
Le dimensionnement des secteurs sanitaires
15
3.2.3
Le taux d’occupation de l’EHPAD de Mirecourt
16
3.2.4
L’évolution de l’activité
17
3.3
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
17
3.4
La politique tarifaire de l’EHPAD
18
3.4.1
La composition des tarifs des EHPAD
18
3.4.2
Les tarifs de l’EHPAD de l’hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
19
3.5
Le bilan des opérations de mutualisation
19
3.5.1
L’avancée des mutualisations
19
3.5.1.1
Les communautés d’établissements
19
3.5.1.2
Les autres formes de coopération
20
3.5.2
La gestion prévisionnelle des emplois et des compétences
20
3.6
Le patrimoine immobilier
21
3.6.1
L’étendue du patrimoine
21
3.6.2
L’état du patrimoine
21
3.6.3
La rationalisation du patrimoine
22
3.7
Conclusion
23
4
LES RELATIONS AVEC LES TUTELLES
23
4.1
Les documents programmatiques des hôpitaux locaux
23
4.1.1
Les projets d’établissement
23
4.1.2
Les conventions tripartites
24
4.1.2.1
Les conventions de 1
ère
génération
24
4.1.2.2
Les conventions de 2
ème
génération
24
4.1.2.3
La mise en oeuvre de la circulaire du 31 mai 2010
25
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
5
4.2
Les relations avec l’Agence régionale d’hospitalisation devenue Agence régionale de
santé
26
4.2.1
La mise en oeuvre des filières gériatriques
26
4.2.1.1
Les communautés d’établissements
26
4.2.1.2
La mise en oeuvre de la circulaire de 2007
27
4.2.2
Les projets de maisons de santé pluridisciplinaire (MSP)
28
4.3
Les relations avec le département des Vosges
29
4.3.1
Le cadre national
29
4.3.2
Les unités de vie protégées (UVP) des Vosges
29
4.3.2.1
La politique de la collectivité
29
4.3.2.2
Les surcoûts des UVP
30
4.4
Conclusion
31
5
LA FIABILITE DES COMPTES
32
5.1
Le respect de l’annualité budgétaire
32
5.2
Le respect du principe de prudence
32
5.2.1
Les provisions pour compte-épargne temps
32
5.2.2
Les provisions pour risques et charges
32
5.2.3
Les créances irrécouvrables
33
5.3
Les amortissements
33
5.3.1
Les dotations et les durées
33
5.4
Les cessions d’immobilisations
33
5.5
Les relations budget principal – budget annexes
33
5.6
Les conventions de partenariats
33
6
L’ANALYSE FINANCIERE SYNTHETIQUE DES ONZE HOPITAUX
LOCAUX
33
6.1
L’évolution des grands équilibres de l’exploitation
34
6.2
L’évolution de la capacité d’autofinancement
35
6.3
L’endettement et les investissements
35
6.4
L’évolution du fonds de roulement et de la trésorerie
36
7
L’ANALYSE FINANCIERE DE L’HOPITAL « VAL DE MADON » DE
MIRECOURT
36
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
6
SYNTHESE
Les hôpitaux locaux ont pour mission d’assurer à la fois la prise en charge des personnes
âgées dépendantes et une activité sanitaire (médecine à orientation gériatrique, soins de suites
ou de réadaptation
1
). Ces établissements de santé sont donc à la croisée du secteur sanitaire,
relevant essentiellement de financements nationaux, et du secteur médico-social financé par
les départements. Ils sont au centre de la réflexion en cours concernant la prise en charge de la
dépendance (plans « Grand Age » et « Alzheimer » notamment).
Bien doté avec onze hôpitaux locaux alors que la moyenne nationale est de trois, le
département des Vosges est confronté à un ralentissement de sa démographie, au
vieillissement et à la paupérisation de sa population. Par ailleurs, la pyramide des âges des
médecins libéraux, pilier médical des hôpitaux locaux, est préoccupante.
Le bilan des hôpitaux locaux des Vosges s’avère mitigé sur la période 2005 à nos jours.
Leurs secteurs sanitaires sont de petite taille, leurs durées moyennes de séjour et leurs taux
d’occupation sont défavorablement orientés. L’organisation de la filière gériatrique, qui doit
reposer sur l’association des acteurs de santé
2
en vue d’optimiser la prise en charge de la
personne âgée, est embryonnaire. Par ailleurs, les seules opérations de mutualisation initiées
entre les établissements de santé des Vosges l’ont essentiellement été sous un angle
administratif et institutionnel.
L’activité d’hébergement des personnes âgées revêt un aspect prépondérant pour les
hôpitaux locaux des Vosges.
Les tarifs pratiqués sont inférieurs à ceux des départements limitrophes. Pourtant, les taux
d’occupation
3
sont insuffisants et doivent impérativement être améliorés afin d’assurer la
rentabilité financière des établissements. Cette situation peut notamment s’expliquer par le
fait que le département est bien doté en structures de type établissements d’hébergement pour
les personnes âgées dépendantes (EHPAD). Par ailleurs, le patrimoine des hôpitaux locaux est
ancien et bien souvent inadapté aux attentes des résidents, comme en témoigne la forte
proportion de chambres doubles sans sanitaire individuel.
En réponse, le président du conseil général des Vosges a indiqué que, selon une étude
nationale réalisée en 2012, la moyenne départementale se situe à 95,90 %,
la moyenne
nationale étant de 97 %
.
Il
a également précisé que
ce faible taux peut s’expliquer «
par
l’inadéquation de certaines places, non adaptées à l’accueil de personnes dépendantes, et en
attente de modernisation ».
Présentant des situations financières moins dégradées que les centres hospitaliers généraux
(CHG) des Vosges, les hôpitaux locaux n’ont pas fait l’objet d’un suivi attentif de la part de
l’agence régionale d’hospitalisation (ARH), devenue agence régionale de santé (ARS), faute
notamment de pilotage d’ensemble.
Ainsi, alors qu’ils avaient mobilisé en interne leur personnel pour formaliser des projets
d’établissement, la tutelle a refusé de valider ces derniers depuis 2008.
1
Soins de suites ou de réadaptation (SSR).
2
Médecin libéral, hôpital local, SSIAD, consultations mémoire, gériatre, CHG.
3
Données issues des comptes administratifs 2010.
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
7
De surcroit, celle-ci n’a pas exercé de suivi de la réalisation des objectifs d’activité
quantifiés inscrits dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM). Par
ailleurs, les conventions tripartites liant, pour l’activité médico-sociale, les hôpitaux locaux
avec l’agence régionale de santé (ARS) et le département des Vosges n’ont pas constitué un
cadre programmatique permettant la formalisation d’objectifs et l’évaluation des actions
menées.
Du fait de la double mission évoquée supra et de l’imbrication des locaux qui leur sont
dévolus, les hôpitaux locaux doivent bénéficier pour chaque projet d’investissement de
financements de l’Etat et du département des Vosges. Le manque d’implication de la tutelle
sur le volet sanitaire, tant s’agissant des objectifs que des financements, a laissé toute latitude
au département dans le domaine médico-social. Ce dernier a eu pour politique de conditionner
tout projet d’investissement à la réalisation d’une unité de vie protégée (UVP) dans les
hôpitaux locaux et dans les EHPAD du département. Subventionnés à un taux élevé de 40 %
en investissement, ces projets ont néanmoins laissé des coûts à la charge des hôpitaux locaux,
tant en investissement qu’en fonctionnement, qui, in fine, se répercutent dans le prix de
journée hébergement.
La lecture des conventions tripartites permet de constater que le département n’a pas doté
les hôpitaux locaux des moyens en personnel suffisants pour assurer le fonctionnement des
UVP. Celles-ci supposent pourtant, compte-tenu du public accueilli, un effectif de 0,7 à 0,9
équivalent temps plein (ETP) par patient pour 0,5 ETP dans un EHPAD classique
4
. Dans ces
conditions, le déploiement de ces UVP s’est, de fait soldé par le prélèvement en moyens
humains sur les EHPAD « classiques » des hôpitaux locaux.
Les comptes des hôpitaux locaux sont globalement fiables, sous réserve de quelques
recommandations et la situation financière de la plupart d’entre eux était favorablement
orientée en 2011. Cependant, le déploiement prochain de la tarification à l’activité
5
aura, de
toute évidence, une incidence négative sur les recettes des hôpitaux locaux, à l’instar des
CHG en 2007. La majorité des hôpitaux locaux, dans l’attente de validation par la tutelle de
leur projet d’établissement et immobilier, présente des taux de vétusté du patrimoine
importants, un faible niveau d’endettement et des réserves de trésorerie élevées et en
augmentation. A l’inverse, les quelques hôpitaux locaux ayant fait l’objet d’une
restructuration immobilière récente ont un taux d’endettement plus élevé et des situations
financières tendues. Dans tous les cas, les équipements sont vieillissants.
Il apparaît désormais urgent de définir un plan d’action partagé entre l’agence régionale de
santé, le conseil général et les centres hospitaliers concernés, afin d’optimiser le
fonctionnement des hôpitaux locaux au sein de filières gériatriques intégrées, conformément
aux orientations définies par le ministère de la santé.
Ce plan d’action devra prendre en compte quatre enjeux sanitaires majeurs qui pourraient
constituer des opportunités de différenciation de l’offre de service : l’augmentation de la
dépendance des patients accueillis, la prise en charge des pathologies « Alzheimer et
assimilées », des personnes handicapées vieillissantes, et celle des personnes âgées présentant
des troubles psychiatriques. Ces deux derniers ne sont pas, en l’état actuel, suffisamment pris
en compte. La politique immobilière devra impérativement être définie pour mettre en
application ce plan d’action en vue d’adapter le patrimoine et les équipements aux besoins des
résidents à venir.
4
Recommandations du gérontopôle de Toulouse.
5
Annoncé dès 2012 pour l’activité médicale des hôpitaux locaux et en 2013 pour leur activité de soins de suites
ou de réadaptation.
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
8
L’état déplorable de certains bâtiments des hôpitaux locaux (Aubin Minoux, notamment)
nécessite d’urgence un positionnement des tutelles sur les projets de réhabilitation présentés
par les établissements.
1
LES CONDITIONS DES CONTROLES
La Chambre régionale des comptes de Lorraine a inscrit à son programme 2011 une
enquête sur la situation des onze hôpitaux locaux du département des Vosges, dont celui de
Mirecourt. Depuis la promulgation de la loi « hôpital patients santés territoire » (HPST)
du 21 juillet 2009, cette catégorie juridique n’existe plus en tant que telle, ces établissements
étant intégrés dans celle des établissements de santé. Néanmoins, le présent rapport utilisera le
terme hôpital local pour désigner ces établissements dont les missions demeurent.
Les lettres d’ouverture de contrôle ont été adressées à M. François FOUCHET, seul
ordonnateur sur la période contrôlée et au président du conseil de surveillance
le 4 janvier 2011. L’entretien de fin de contrôle a eu lieu le 11 mai 2011.
La chambre, dans sa séance du 12 juillet 2011, a retenu des observations à caractère
provisoire qui ont été transmises, le 27 décembre 2011, au directeur de l’hôpital « Val de
Madon » de Mirecourt.
Des extraits ont été adressés, le 24 janvier 2012, au président du Conseil général des
Vosges.
Monsieur François FOUCHET, directeur de l’hôpital « Val de Madon » de Mirecourt,
n’a pas répondu aux observations de la chambre.
Le Président du Conseil général des Vosges a répondu par courrier en date
du 14 mars 2012, enregistré au greffe de la chambre le 15 mars 2012.
Cette réponse a été prise en compte par la chambre de Champagne-Ardenne, Lorraine
avant qu’elle n’arrête, le 25 avril 2012, ses observations définitives rapportées ci-après.
2
LE CONTEXTE GENERAL
2.1
Les hôpitaux locaux
2.1.1
Les activités des hôpitaux locaux
Conformément au code de la santé publique, l'hôpital local, établissement public de
santé, a pour objet de dispenser des soins de courte durée en médecine, des soins de suite ou
de réadaptation
6
et des soins de longue durée
7
; il assure également fréquemment des activités
d’hébergement de personnes âgées (établissement d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes ou EHPAD).
La loi du 31 juillet 1991 et la circulaire du 28 mai 2003 précisent les missions des
hôpitaux locaux. L’hôpital local présente deux spécificités dont la première est de constituer
le premier niveau de prise en charge hospitalière des patients, jouant ainsi un rôle essentiel de
coordination et d’organisation des soins entre la médecine de ville, les alternatives à
l’hospitalisation et les établissements de soins disposant d’un plateau technique (CHG). La
6
Article L. 6111-2.
7
Définis au 2° de l'article L. 6111-2.
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
9
seconde spécificité des hôpitaux locaux est son fonctionnement médical, reposant pour
l’essentiel sur des médecins généralistes libéraux.
2.1.2
Des établissements à la croisée du médical et du médico-social
Implantés à distance des centres hospitaliers généraux (CHG), les hôpitaux locaux
assurent à la fois des activités médico-sociales et des soins médicaux courants, pour les
populations vivant en milieu rural. Ils ont une faible médicalisation et doivent être liés par
convention avec un ou plusieurs hôpitaux, notamment pour l’accès à des plateaux techniques.
Les hôpitaux locaux assurent des activités sanitaires (comprenant les services de
médecine, de soins de suite et de réadaptation (SSR)
8
et les unités de soins de longue durée
(USLD)
9
, et médico-sociales d’hébergement des personnes âgées dépendantes
10
. L’activité
sanitaire est financée par l’assurance maladie, alors que l’activité médico-sociale l’est par le
département.
Du fait d’une forte imbrication architecturale des locaux affectés à chacune de ces
activités, les hôpitaux locaux doivent composer avec un double financement générant des
tensions liées aux politiques nationale en matière d’offre de soin, d’une part et départementale
en matière médico-sociale, d’autre part.
Ce contexte a contribué au ralentissement des processus décisionnels concernant les
hôpitaux locaux des Vosges.
2.1.3
Les enjeux d’adaptation des hôpitaux locaux
Au regard de leur activité orientée aujourd’hui vers la médecine gériatrique et de la
prise en charge de personnes âgées dépendantes, les hôpitaux locaux sont tout
particulièrement concernés par le vieillissement de la population. Selon les projections de
l’INSEE, la population des plus de 75 ans devrait doubler en nombre et en proportion
d’ici 2050 (onze millions de personnes soit 16 % de la population) avec un pic en 2015, le
nombre de personnes de plus de 85 ans atteignant alors deux millions. Depuis 1950, le
nombre de personnes âgées de plus de 85 ans a été multiplié par sept.
Les hôpitaux locaux sont directement concernés par les plans nationaux mettant en
oeuvre la politique de l’Etat et qui sont déclinés régionalement dans le cadre du PRIAC
11
(cf.
liste et axes stratégiques en annexe 2).
Dans le contexte actuel, les CHG orientent très rapidement les patients vers les
services de SSR des hôpitaux locaux, afin de diminuer leurs durées moyennes de séjours
8
Les soins de suite et de réadaptation (ou SSR) sont des soins continus en vue de la consolidation thérapeutique,
après une pathologie aigüe, ayant pour but la limitation des handicaps physiques, la restauration somatique et
psychologique, l’éducation des patients, la préparation de la sortie et la réinsertion des malades.
9
Les unités de soins de longue durée (ou USLD) accueillent et soignent des personnes présentant une pathologie
organique chronique ou une poly-pathologie, soit active au long cours, soit susceptible d’épisodes répétés de
décompensation, et pouvant entraîner une perte d’autonomie durable. Ces situations cliniques requièrent un
suivi rapproché, des actes médicaux itératifs, une permanence médicale, une présence infirmière continue et
l’accès à un plateau technique minimum. » Les tarifs des USLD se décomposent en 3 parties (hébergement,
dépendance, soins) comme les EHPAD.
10
Un Établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) est un établissement médico-
social qui peut être public, associatif ou privé à but lucratif. Il doit être autorisé à dispenser des soins aux
assurés sociaux pour l’ensemble de sa capacité et doit conclure avec l’Etat et le département une convention
tripartite fixant, pour une durée de 5 ans, les objectifs de qualité de la prise en charge des résidents et ses
moyens financiers de fonctionnement.
11
Programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie.
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
10
(DMS). Ce mode de fonctionnement entraîne pour ces derniers un coût actuellement financé
par dotation globale et contribue à allonger leur DMS.
L’incidence financière du passage à la tarification à l’activité (T2A) pour l’activité
médicale en 2012 et pour les soins de suite à horizon de 2013, sera particulièrement sensible
pour les hôpitaux locaux.
Ceux-ci sont également confrontés à la crise de la démographie médicale et à
l’organisation de la permanence des soins dans les zones rurales.
2.2
La répartition des hôpitaux locaux au niveau national
On compte trois cent vingt-trois hôpitaux locaux
12
en France métropolitaine et dans les
départements d’outre-mer, soit une moyenne de 3,23 hôpitaux locaux par département
(annexe 3). Compte tenu de la forte dispersion de l’échantillon, l’écart type
13
est de 2,93.
Répartition du nombre d’hôpitaux locaux par département
Nombre d’hôpitaux locaux
≤
à 3
> 3 et
≤
6
> 6 et
≤
9
> 9
Nombre de départements
65
19
11
5
La répartition des hôpitaux locaux est très dispersée au niveau national. Liée à de
multiples facteurs, elle ne dépend pas uniquement de l’importance de la population. Ainsi,
l’Ardèche dispose de douze hôpitaux locaux pour une population de 311 452 habitants, alors
que le Cher, le Lot-et-Garonne, l’Yonne, l’Allier ou encore l’Aude, à population très
légèrement supérieure, en disposent d’au maximum trois.
Des départements plus peuplés tels que la Loire (742 076 habitants), le Maine-et-Loire
(774 823 habitants) comptent respectivement de huit et dix hôpitaux locaux, tandis que le Var
(1 001 408 habitants) ou encore la Moselle (1 042 230 habitants) n’ont qu’un établissement. Il
en est de même pour les départements les plus peuplés. Ainsi, le Rhône dispose de neuf
hôpitaux locaux pour 1 690 498 habitants alors que les Bouches-du-Rhône (1 966 005
habitants) n’en disposent que d’un.
Cette répartition ne dépend pas non plus uniquement de la densité de la population ;
ainsi, des départements à faible densité de population tels que les Alpes-de-Haute-Provence
(22,81 habitants par km²) ou encore le Gers (29,61 habitants par km²) disposent
respectivement de neuf et huit hôpitaux locaux alors que les Hautes-Alpes (24,19 habitants
par km²) et le Cantal (25,98 habitants au km²) disposent de respectivement de deux et trois
établissements.
A l’inverse, certains départements à forte densité de population, tels que la
Loire-Atlantique (184 personnes au km²) ou encore le Haut-Rhin (deux cent douze personnes
au km²), disposent de sept et dix hôpitaux locaux.
Dans un certain nombre de cas, un nombre significatif d’hôpitaux locaux sont
implantés dans les départements où il y a peu de CHG sur le territoire et inversement.
Cependant cette constatation n’est pas vérifiée dans le cas des Vosges, où cinq centres
hospitaliers et deux établissements assimilés cohabitent avec onze hôpitaux locaux.
12
Selon la définition donnée par l’article L. 6111-2 du code de la santé publique en vigueur jusqu’à la
promulgation de la HPST.
13
L’écart-type permet de mesurer la dispersion d’un ensemble de données ; plus il est faible, plus le groupe est
homogène.
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
11
2.3
L’environnement économique social et sanitaire
2.3.1
Les déterminants de la forte densité des hôpitaux locaux dans les Vosges
Le département des Vosges se caractérise par une forte densité d’implantation des
hôpitaux locaux et la dispersion de leur implantation.
Dans l’est des Vosges, l’implantation des hôpitaux locaux est presque superposable
avec celle des anciennes usines de textile et résulte du paternalisme industriel porté par
certains patrons du XIXème siècle.
La crise du textile (1980-2000) a bouleversé l’équilibre de ces vallées vosgiennes, les
ouvriers se retrouvant non seulement sans emploi, mais également privés de l’ensemble des
services sociaux dont ils bénéficiaient depuis des générations. Outre un exode des jeunes, les
conséquences s’avèrent lourdes pour les hôpitaux locaux avec une population vieillissante et
en grande difficulté financière.
Du fait d’une industrialisation moindre et d’un relief moins enclavé, l’ouest des
Vosges est moins doté en hôpitaux locaux.
2.3.2
Les différents territoires de santé
Sur le plan sanitaire, le département des Vosges appartient au territoire sud de la
région Lorraine composé du département des Vosges et d’une partie de la Meurthe-et-Moselle
et de la Meuse ; ce territoire compte 12 534 km² et 1,029 millions d’habitants, soit 45 % de la
population lorraine pour 53 % du territoire régional
14
.
Les Vosges regroupent quatre territoires de santé : les Vosges centrales, l’ouest
vosgien, le pays de la Déodatie et le pays de Remiremont et des deux vallées (annexe 5).
Le département des Vosges est limitrophe de la Haute-Saône au sud, de la
Haute-Marne à l’ouest et du Bas-Rhin et du Haut-Rhin à l’est. A l’intérieur du territoire sud,
les Vosges constituent le département le moins dynamique sur le plan du développement
démographique.
Dans le cadre du prochain projet régional de santé (PRS), l’ARS a retenu une
organisation territoriale calquée sur les départements géographiques.
Les onze hôpitaux locaux des Vosges, dont les projets en cours sont récapitulés en
annexe 6, se répartissent ainsi sur les quatre territoires de santé.
Territoire de l’ouest Vosgien (territoire n° 13 du SROS) :
Ce territoire comprend deux centres hospitaliers généraux (Neufchâteau et Vittel sous
convention de direction commune depuis 2003), un centre hospitalier spécialisé (CHS de
Mirecourt) et trois établissements de santé de proximité : Darney, Mirecourt et Lamarche. Il
s’avère particulièrement défavorisé sur le plan de la démographie médicale.
Un dossier de création d’une maison de santé pluridisciplinaire (MSP) a été labellisé
« pôle d’excellence rurale » (programme national visant à financer deux cent cinquante
maisons de santé pluridisciplinaires sur la période 2010-2013). L’enveloppe globale de
financement attribuée au projet est de 1,4 M€ et prévoit l’implantation de deux antennes à
Monthureux et à Lamarche. Ces dernières sont liées à la MSP de Darney, en raison de la
volonté des acteurs locaux de ne pas affaiblir localement l’offre de service médicale.
14
Source : schéma régional d’orientation sanitaire - SROS III.
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
12
Territoire des Vosges centrales (territoire n° 18 du SROS) :
Ce territoire, moins concerné par la crise de la démographie, est notamment doté de :
-
un centre hospitalier (CH) à Epinal ;
-
un centre hospitalier intercommunal (CHI)
et un syndicat inter-hospitalier de
réadaptation des établissements vosgiens (SIREV) à Golbey ;
-
une hospitalisation à domicile (HAD) gérée par HAD France (établissement
privé) ;
-
une polyclinique privée (la Ligne Bleue) et une clinique gynécologique et
maternité (Arc en ciel) ;
-
et trois hôpitaux locaux à Bruyères, Châtel-sur-Moselle et Rambervillers.
Ces trois établissements de proximité travaillent en coopération dans le cadre d’une
communauté d’établissements avec le centre hospitalier d’Epinal (filière d’aval pour le SSR),
avec le centre hospitalier intercommunal de Golbey (équipe mobile de soins palliatifs) et le
syndicat inter-hospitalier de réadaptation des établissements vosgiens (pour la rééducation).
Un projet de création d’une équipe mobile de gériatrie extra hospitalière
à destination
de tous les établissements de santé (ES) est en cours avec l’équipe du centre hospitalier
d’Epinal.
Territoire de la Déodatie (territoire n° 19 du SROS)
Le territoire comprend :
-
un centre hospitalier à Saint-Dié-des-Vosges ;
-
un syndicat inter-hospitalier (blanchisserie, médecine du travail, école
d’aides-soignantes et d’infirmières) ;
-
trois hôpitaux locaux à Fraize, Raon-l’Etape et Senones.
L’ensemble des établissements de la Déodatie s’intègre dans une dynamique de
coopération, du fait d’une direction commune assurée par le directeur du centre hospitalier de
Saint-Dié (à l’exception de l’hôpital local de Raon-l’Etape). Depuis 2007, le centre hospitalier
de Gérardmer relève également de cette direction commune.
Outre ces acteurs publics, le territoire comprend :
-
une maison d’enfants à caractère sanitaire spécialisée (MECS), établissement
privé à Senones, établissement de soins de suite prenant en charge des enfants
sur l’ensemble de la région Lorraine et au-delà ;
-
une clinique (CARDEO) à Saint-Dié-des-Vosges : service de médecine à
orientation cardiologique (établissement privé) ;
-
un établissement (soins de suite) : la Louvière à Senones, établissement privé.
Territoire de Remiremont et ses vallées (territoire n° 20 du SROS)
Le territoire comprend :
-
deux centres hospitaliers à Remiremont et Gérardmer
15
;
-
deux hôpitaux locaux à Bussang et au Thillot.
Les établissements des Vosges se caractérisent essentiellement par un secteur EHPAD
relativement important et un secteur sanitaire (médecine, SSR, USLD) peu développé.
15
Sous convention de direction commune avec le CH de Saint Dié depuis 2007
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
13
2.3.3
L’environnement sociodémographique
Les caractéristiques sociodémographiques de ces territoires ont une incidence sur la
nécessaire adaptation de l’offre sanitaire et médico-sociale.
2.3.3.1
Une population en décroissance et vieillissante
La population des Vosges compte 380 000 habitants, inégalement répartis entre une
zone de moyenne montagne à l’est et la plaine à l’ouest.
Le tissu industriel historique est fortement marqué par les crises successives (textile,
notamment). Ainsi, le taux de chômage est supérieur, dans les Vosges, à celui du reste de la
Lorraine, dont le taux est lui-même supérieur au taux national.
Sur le plan démographique, le vieillissement s’accélère et la baisse de la population se
dessine à horizon de 2030.
Autrefois région jeune, la Lorraine voit aujourd’hui augmenter la proportion de
personnes âgées de plus de 75 ans, laquelle est supérieure à la moyenne nationale. Alors que
la
population
lorraine
est
à
peu
près
stable
depuis
une
trentaine
d’années
(environ 2 300 000 habitants), le nombre de personnes âgées augmente de façon continue et la
population de 75 ans et plus augmentera d’environ 177 000 à 218 000 entre 2005 et 2015, soit
une augmentation de plus de 23 %. Dans les pays de Remiremont, de l’ouest vosgien et des
Vosges centrales, la population des 75 à 85 ans va ainsi croître de plus de 50 % entre 2005
et 2030
16
.
Par ailleurs, la Lorraine compte des proportions de cancers, de pathologies cardio-
vasculaires et d’addictions, supérieures aux moyennes nationales (source : SROS III). Le
rapport
de
la
fédération
nationale
des
observatoires
régionaux
de
la
santé
(données 2002/2004) confirme que le taux de mortalité
17
pour 1 000 personnes de 75 ans et
plus dépasse la moyenne nationale pour trois pathologies représentatives. Ceci est notamment
dû à un taux de morbidité
18
associé à une forte proportion de pathologies cardiovasculaires,
respiratoires et cancéreuses.
Taux de morbidité pour 1 000 personnes > 75 ans
Pathologies
Lorraine
Moyenne nationale
Maladies cardiovasculaires
28,4
25,3
Tumeurs malignes
14,8
14,3
Affections respiratoires
6,9
5,5
Source : FNORS - vieillissement des populations et état de santé dans les régions de France/septembre 2008.
La grille AGGIR permet d'évaluer le degré de dépendance des personnes âgées, en
déterminant, au travers d'une série de questions, leur appartenance à un des six groupes de la
nomenclature, de GIR 1 à GIR 6, du plus au moins dépendant. Elaborée par des médecins de
la sécurité sociale et de la société française de gérontologie, cette grille fait référence pour
évaluer la perte d'autonomie principalement physique.
Selon ce classement, autonomie, gérontologie groupe Iso ressources (AGGIR), la
population des personnes âgées des Vosges est de plus en plus dépendante.
16
Source de ce § : STATISS infos DRASS Lorraine novembre 2008.
17
Le taux de mortalité, est le nombre de décès annuels rapportés au nombre d'habitants d'un territoire donné.
18
Le taux de morbidité est le rapport qui mesure l'incidence et la prévalence d'une maladie.
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
14
Au vu des données validées par la commission départementale de coordination
médicale, la dépendance dans le département des Vosges a progressé au regard de
l’augmentation de la part des personnes classées en GIR 1 et 2 (de 41 % en 2005 à 45 %
en 2007).
Du fait du vieillissement de la population et des progrès des soins à domicile, les
établissements doivent accueillir en EHPAD des personnes de plus en plus dépendantes, ce
qui nécessite des équipements
19
et des locaux différents des locaux construits il y a encore
quinze ans.
2.3.3.2
Une population en voie de paupérisation
La progression du nombre de bénéficiaires du revenu de solidarité active est
supérieure dans les Vosges à celle de la moyenne des vingt-huit départements comparables.
S’agissant du revenu des ménages, la moitié de la population vosgienne vit dans un ménage
qui déclare un revenu annuel par unité de consommation inférieur de 500 € à celui des
ménages de la région et de 800 € à celui des ménages au niveau national.
S’agissant des personnes âgées, la fin de l’activité a souvent été synonyme de pauvreté
et de précarité pour une partie de la population ; ainsi, deux tiers des retraités, résidant dans le
département des Vosges, ne sont pas imposables.
2.3.3.3
La démographie médicale libérale
La densité en médecins généralistes libéraux est, en Lorraine, inférieure à la moyenne
nationale, avec cent quatre généralistes pour 100 000 habitants contre cent quinze au niveau
national. Pour les infirmiers et kinésithérapeutes, les écarts sont encore plus marqués, avec
respectivement quatre-vingt-huit contre cent onze et cinquante-quatre contre quatre-vingt-
un
20
.
Par ailleurs, la pyramide des âges des médecins libéraux est également préoccupante, à
moyen terme, pour certaines communes des Vosges (Rambervillers, Charmes, Xertigny,
Contrexéville, Darney, Bains les Bains). Concernant l’implantation des infirmiers libéraux
21
,
la Mission
régionale de santé (MRS) a déterminé en avril 2009 l’existence de sept zones sous
dotées, vingt et une zones moyennement dotées, une zone très dotée et une zone sur dotée.
Les zones sous dotées sont éparses et se situent dans les Vosges, essentiellement dans les
bassins de vie de Mirecourt et Xertigny.
Près de la moitié des médecins libéraux intervenant au niveau des hôpitaux locaux des
Vosges ont plus de 55 ans, ce qui place ces derniers dans une situation critique à horizon de
moins de dix ans, compte tenu de la faible attractivité du département pour les jeunes
médecins.
3
LES CARACTERISTIQUES DE L’HOPITAL « VAL DE MADON » DE
MIRECOURT
3.1
La certification
Dans un contexte où certains établissements de santé de taille moyenne éprouvent des
difficultés en la matière, les hôpitaux locaux du département des Vosges ont obtenu des
19
Lits médicalisés, lèves-malades, verticaliseurs.
20
Source de ce § : PRIAC 2009-2011 DRASS.
21
Source URCAM Lorraine 2009.
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
15
résultats favorables lors des visites d’accréditation, puisque tous ont été certifiés par la haute
autorité de santé (HAS), sous réserve de certaines recommandations, un seul établissement
n’ayant eu aucune recommandation.
L’hôpital « Val de Madon » de Mirecourt a obtenu la certification en mars 2009, six
recommandations étant formulées.
3.2
Les indicateurs d’activité
3.2.1
L’activité de l’hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
Les onze hôpitaux locaux du département des Vosges ont, en moyenne, une activité
majoritairement tournée vers l’hébergement de personnes âgées et assurent de façon résiduelle
une activité sanitaire. Leur activité médicale, essentiellement gériatrique, est peu développée.
La moyenne du nombre de lits dans le secteur médico-social est de cent trente et un et
de vingt-huit dans le secteur sanitaire. L’hôpital « Val de Madon » de Mirecourt se situe dans
la moyenne, pour ce qui concerne le nombre de lits sanitaires. Par contre, c’est l’hôpital local
qui compte le nombre de lits du secteur médico-social le plus élevé.
Répartition des lits dans les secteurs sanitaire et médico-social
Mirecourt
Moyenne des
hôpitaux locaux
des Vosges
Hôpitaux locaux
des Vosges -
valeur basse
Hôpitaux locaux
des Vosges -
valeur haute
Nombre de lits sanitaires des
hôpitaux locaux vosgiens dotés
33
28
8
68
Nombre lits - secteur
Médico-social
323
131
114
323
Source : données 2009 hôpitaux locaux.
3.2.2
Le dimensionnement des secteurs sanitaires
La circulaire du 28 mars 2007 (n° 2007-117 - annexe 5 - page 117 a-5) précise qu’une
unité de SSR gériatrique doit disposer au minimum de vingt lits, afin d’atteindre une
organisation médico-économique optimale. Quatre établissements parmi les onze hôpitaux
locaux n’atteignent pas ce seuil.
Aujourd’hui, les tutelles tendent à raisonner non plus par rapport à un seuil de vingt
lits mais d’une trentaine de lits, niveau qui n’est fondé sur aucun texte mais découle d’une
organisation considérée comme optimale, s’agissant notamment des moyens en personnel, au
regard des financements liés à la T2A. Sept établissements parmi les onze hôpitaux locaux
n’atteignent pas ce dernier seuil.
Par ailleurs, la durée moyenne de séjour (DMS) des hôpitaux locaux des Vosges en
médecine, selon les établissements, varie de quatorze à trente-deux jours, avec une moyenne
de vingt jours, ratio très élevé pour ce type d’activité. De telles DMS traduisent plutôt une
activité de type soins de suite. Par ailleurs, les taux d’occupation sont globalement supérieurs
à 75 %.
L’hôpital « Val de Madon » de Mirecourt présente sur la période considérée une DMS
de 15,5 jours, inférieure à la DMS moyenne des hôpitaux locaux des Vosges, ce qui est
favorable à l’établissement.
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
16
Répartition des lits dans les secteurs sanitaire et médico-social, DMS et taux d’occupation
Mirecourt
Moyenne des
hôpitaux locaux
des Vosges
Hôpitaux locaux
des Vosges -
valeur basse
Hôpitaux locaux
des Vosges -
valeur haute
Nombre de lits médecine des
hôpitaux locaux vosgiens dotés
8
8,5
6
12
Taux d'occupation en médecine en %
47,98
NS
48 %
78 %
DMS méd. en jours
15,5
20
14
32
Nombre de lits SSR
25
21
8
58
Taux d'occupation
en SSR en %
77,5
NS
79 %
99 %
DMS SSR en jours
25,1
29
21
40
Nombre de lits sanitaires
33
27
8
68
NS : non significatif.
Source : données 2009 - hôpitaux locaux.
Dans la perspective d’un passage à la tarification à l’activité (T2A), de tels indicateurs
d’activité (DMS longues et taux d’occupation bas) constitueront des facteurs défavorables sur
le plan financier. En effet, le principe de la T2A consiste à attribuer aux établissements un
niveau de recettes fixe en fonction des modalités de prise en charge d’une pathologie donnée ;
ainsi, dès lors qu’un service ou un GHS
22
présente une DMS supérieure à la moyenne des
établissements comparables, il sera, de facto, plus consommateur de ressources humaines et
matérielles pour un niveau de recettes donné.
Cette situation nécessiterait, à court terme, une véritable réflexion programmatique de
la part de l’ARS sur le redimensionnement des structures qui n’atteignent pas la taille
considérée comme critique et dont les indicateurs d’activité ne sont pas favorablement
orientés en termes d’efficacité socio-économique.
3.2.3
Le taux d’occupation de l’EHPAD de Mirecourt
Deux hôpitaux locaux présentent un taux d’occupation de leur EHPAD inférieur
à 90 % découlant, notamment, de tarifs élevés ou d’un taux d’équipement du bassin de
population supérieur au besoin. Le seuil habituellement pris en considération pour évaluer la
rentabilité d’un EHPAD est, en effet, de 95 %, situation qui n’est atteinte que par trois
établissements vosgiens.
Ce constat ressort du programme régional interdépartemental d’accompagnement des
handicaps (PRIAC). Cet outil de programmation est utilisé afin de définir les priorités
financières de l’Etat au niveau régional en matière de services d’accompagnement pour les
personnes âgées et handicapées. La Lorraine apparaît correctement équipée en structures de
soins de suite et de réadaptation ainsi que pour les structures destinées aux personnes âgées
(avec cent vingt-sept lits en EHPAD ou USLD pour mille personnes âgées de 75 ans et plus
en Lorraine, cent trente-huit pour le département des Vosges et cent vingt-trois en France).
Toutefois, ces moyennes ne doivent pas occulter certaines caractéristiques du département des
Vosges. Ainsi, l’ouest vosgien, Remiremont, et, dans une moindre mesure, les Vosges
centrales affichent un taux d’équipement supérieur à la moyenne régionale.
22
Groupe homogène de soins
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
17
Taux d’équipement en EHPAD pour 1 000 personnes âgées
≥
75 ans au 1
er
janvier 2010
Moyenne départementale
Moyenne régionale
Moyenne nationale
138
127
123
Source : PRIAC 2009-2011.
Le faible taux d’occupation des EHPAD des Vosges s’explique également par un
nombre de lits installés inférieur au nombre de lits autorisés pour cause de réfection des
chambres et par une désaffection croissante des résidents et de leur famille pour des chambres
à deux lits dans des locaux de plus en plus vétustes (cf. infra). C’est le cas, particulièrement,
du bâtiment « Aubin Minoux » de l’hôpital « Val de Madon » de Mirecourt.
Répartition des lits dans le secteur médico-social
et taux d’occupation
Mirecourt
Moyenne des
hôpitaux locaux
des Vosges
Hôpitaux locaux
des Vosges -
valeur basse
Hôpitaux locaux
des Vosges -
valeur haute
Nombre lits - secteur Médico-social
des hôpitaux locaux vosgiens dotés
323
131
110
323
Taux d'occupation en %
91,2 %
NS
88 %
99 %
Source : données 2009 - hôpitaux locaux.
3.2.4
L’évolution de l’activité
Comme dans les autres hôpitaux locaux de l’ouest vosgien, l’activité en médecine de
l’hôpital « Val de Madon » de Mirecourt a été en décroissance, alors que l’activité en
médecine connaît, en moyenne, une évolution de 2 %.
A contrario, l’augmentation du nombre d’entrées en SSR était supérieure à la moyenne
(30 % contre 10 %).
Evolution du nombre d'entrées de 2005 à 2009
Nombre
d'entrées
au 31/12 en
médecine
Evolution
en %
Nombre
d'entrées
au 31/12 en
SSR
Evolution
en %
Nombre
d'entrées
au 31/12 en
EHPAD
Evolution
en %
2005
2009
2005
2009
2005
2009
Mirecourt
96
83
- 13 %
233
304
30 %
107
105
- 1,9 %
Moyenne
117
120
2 %
191
211
10 %
68
67
- 1,6 %
HL doté – valeur basse
91
80
5
5
31
35
59 %
HL doté – valeur haute
176
216
493
590
130
122
126 %
Source : hôpital local.
3.3
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
En tant qu’établissement de santé, les hôpitaux locaux sont tenus de produire des
contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM). Ceux-ci ne sont pas le fruit de
négociations entre les établissements et l’ARH mais résultent davantage d’une fixation
unilatérale des objectifs par la tutelle, ce qui n’est pas sans conséquence sur leur exécution.
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
18
Ainsi, les objectifs fixés à l’hôpital « Val de Madon » de Mirecourt ne sont pas atteints
en médecine et dans le secteur des SSR, cette situation s’expliquant, notamment, par
l’absence de création de lits de SSR faute de financement par la tutelle.
Le taux de fuite de la patientèle vers d’autres établissements du secteur de santé
devrait amener la tutelle à s’interroger sur le dimensionnement du service de médecine et leur
positionnement au sein de la filière gériatrique à construire.
3.4
La politique tarifaire de l’EHPAD
3.4.1
La composition des tarifs des EHPAD
La composition des tarifs des EHPAD des hôpitaux locaux représente un enjeu
essentiel, certains frais ayant vocation à être pris en charge par les résidents (tarif
hébergement), par le département (tarif dépendance) ou par la sécurité sociale (tarif soins).
Le tarif hébergement est à la charge du résident ou de sa famille ; ces derniers peuvent
également, sous condition de ressources, bénéficier de certaines aides au logement (APL,
ALS). Ce tarif couvre toutes les dépenses relatives à l’hôtellerie, la pension complète, les frais
de blanchissage du linge du résident et l’animation. Dans les établissements habilités à l'aide
sociale, le département, sous condition de ressources, peut prendre à sa charge tout ou partie
du tarif hébergement.
Le tarif dépendance couvre notamment l’aide aux repas, à la toilette et à l’habillage.
Ce tarif, variable en fonction du degré de dépendance de la personne hébergée, est évalué par
un médecin en fonction de la grille AGGIR
23
. Le prix de journée est fixé, pour chaque
établissement, selon les moyens définis dans la convention tripartite. Il est financé par le
département, sous la forme d'une dotation globale versée à l'établissement, une partie, appelée
par la plupart des règlements d'aide sociale départementale « le talon modérateur », restant à
la charge de la personne âgée.
Le tarif soins fait l’objet d’une option tarifaire exprimée par l’hôpital local dans la
convention tripartite signée avec le département et l’Etat. Chaque hôpital local formule, dans
ce document, un double choix déterminant la tarification applicable qui lui sera versée sous la
forme d’une dotation globale par l’assurance maladie.
L’établissement doit tout d’abord choisir entre une tarification partielle et une
tarification globale des soins.
La tarification partielle comprend les rémunérations suivantes :
-
médecin coordinateur ;
-
infirmiers et auxiliaires médicaux salariés ;
-
aide-soignante qualifiée (ASQ) et aide médico-psychologique (AMP) à hauteur
de 70 % (le solde étant pris en charge par le conseil général).
La tarification globale comprend, en plus de la tarification partielle, la prise en charge
des rémunérations des médecins généralistes libéraux, des auxiliaires médicaux libéraux et
des médecins salariés, ainsi que les examens de biologie et de radiologie, autres que ceux
nécessitant un recours à des équipements lourds.
Les hôpitaux locaux peuvent également choisir d’inclure, ou non, dans leur dotation,
la pharmacie à usage interne. Une expérimentation est en cours depuis le 1
er
décembre 2009,
afin de déterminer les modalités d’inclusion dans la dotation soins du coût des médicaments
des résidents. Cette réforme devait être appliquée en 2011.
23
Autonomie gérontologie groupes Iso-ressources (AGGIR).
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
19
Dans la continuité des politiques de restriction des dépenses publiques et dans le but
de mettre en oeuvre la convergence tarifaire, l’arrêté du 26 février 2009 a institué le principe
d’une dotation soins plafond dans les EHPAD.
3.4.2
Les tarifs de l’EHPAD de l’hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
Le tarif moyen journalier des EHPAD des hôpitaux locaux des Vosges (cf. annexe 8)
se situe en moyenne à 40,24 €, niveau nettement inférieur à celui de tous les tarifs des
départements limitrophes (46,46 €). A l’exception de deux hôpitaux, dotés d’unités
accueillant des personnes en coma, en secteur sanitaire, et dont la vocation territoriale est
élargie, les hôpitaux locaux vosgiens accueillent une très faible proportion de résidents extra
départementaux.
Le tarif moyen journalier de l’hôpital « Val de Madon » de Mirecourt (39,88 €) se
situe au niveau de la moyenne des hôpitaux locaux des Vosges.
3.5
Le bilan des opérations de mutualisation
3.5.1
L’avancée des mutualisations
L’objectif essentiel de la mutualisation inter-établissements est de partager les coûts
liés à la mise en commun de moyens qu’un établissement isolé ne pourrait financer et de
faciliter un parcours du patient dans le cadre d’une filière intégrée.
Dans les Vosges, les opérations de mutualisation ont tout d’abord revêtu la forme de
communautés d’établissements et, par la suite, de conventions de direction commune.
3.5.1.1
Les communautés d’établissements
En 2002 et 2003, la forme juridique de la communauté d’établissements a été retenue
afin de construire en Déodatie, d’une part, et dans les Vosges centrales d’autre part, une
coopération entre des hôpitaux locaux et les centres hospitaliers de court et moyen séjour.
Approuvées par l’ARH, conformément aux dispositions de l’article L. 6121-6 du code
de la santé publique (CSP)
24
, les deux chartes contiennent les mêmes clauses, définissent les
mêmes domaines de coopération et prévoient que chaque établissement doit faire apparaître
dans une comptabilité analytique particulière, les moyens prévus, votés et mis en oeuvre pour
les actions de coopération. Les hôpitaux locaux concernés ont confirmé que ces éléments
n’existaient pas.
Ces communautés ont permis de créer des postes partagés (notamment qualité,
informatique, kinesthésie, diététique, psychologues, assistante sociale, pharmacie), des
comités de lutte contre les infections nosocomiales, de lutte contre la douleur. En revanche, la
mise en place d’une filière gériatrique intégrée entre les établissements de la Déodatie, d’une
part, et ceux des Vosges centrales, d’autre part, s’avère très incomplète.
Certains postes partagés ont été affectés par la tutelle auprès des CHG alors que ceux-
ci étaient encore financés par dotation globale. Depuis le déploiement de la T2A, les CHG
sont amenés, en l’absence de financement spécifique pour ces postes, à facturer le temps mis à
disposition des hôpitaux locaux ce qui fragilise les communautés d’établissements.
24
Cet article a été abrogé par la loi HPST. La création de communauté d’établissements de santé
a été
abandonnée à compter de la publication de l’ordonnance 2003-850 en date du 4 septembre 2003.
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
20
3.5.1.2
Les autres formes de coopération
En complément de l’adhésion en 2008 et 2009 de tous les hôpitaux locaux des Vosges
aux deux groupements d’achats régionaux en pharmacie (Pharmavenir) et achats
gérontologiques (GAG), les efforts de mutualisation significatifs ont émané, pour l’essentiel,
des établissements sous convention de direction commune.
C’est le cas des hôpitaux de Mirecourt, Darney et Lamarche depuis 2007. Le directeur
a mis en place une politique de mutualisation de l’expertise de direction, afin d’éviter des
recrutements portant sur les profils de compétence similaires. Ces établissements sont
également en voie de regrouper leurs besoins en matière d’entretien du linge plat.
Compte tenu de fonctionnements très intégrés à l’échelle de chaque territoire de santé
entre ces établissements sous-direction commune, la chambre recommande que les instances
se prononcent sur l’opportunité d’une fusion des différents établissements concernés.
En conclusion, les mutualisations réalisées depuis quinze ans par les hôpitaux locaux
ont porté, essentiellement, sur les périmètres administratif et institutionnel, et non sur la mise
en place d’une filière intégrée et d’une véritable coopération sanitaire et médico-sociale entre
les établissements des bassins de santé.
3.5.2
La gestion prévisionnelle des emplois et des compétences
Contrairement à ce qui a été indiqué concernant la démographie médicale libérale, le
recrutement des aides-soignants et des agents des services hospitaliers, dont la pyramide des
âges est favorablement orientée, ne semble pas poser de difficulté particulière. L’hôpital
constitue souvent l’employeur principal dans les communes rurales où il est implanté pour ce
type de profil de faible technicité.
La pyramide des âges du personnel infirmier n’est pas inquiétante, 96 % de ce
personnel ayant moins de 55 ans dans les hôpitaux locaux des Vosges.
C’est le cas de l’hôpital « Val de Madon » de Mirecourt, qui emploie vingt-cinq
personnes au titre du personnel infirmier, toutes âgées de moins de 55 ans.
Pyramide des âges du personnel infirmier
Mirecourt
moyenne
valeur basse
valeur haute
Total
%
Nombre d'infirmières
25
16
12
25
166
100
+ de 55 ans
0
0,7
1
3
7
4
- de 55 ans
25
16
10
25
159
96
Source : hôpital local.
Le nombre d’heures moyen de formation par agent, soit 21,6 dissimule une forte
disparité. Cinq hôpitaux locaux, dont celui de Mirecourt, présentent ainsi des volumes
horaires inférieurs à cette moyenne.
Pour autant, la majorité des établissements a favorisé l’accès des agents aux
formations internes (diplômes universitaires d’infirmières notamment) concourant ainsi à
fidéliser leurs ressources humaines. Néanmoins, seul un établissement est à ce jour doté d’un
plan de formation pluriannuel et aucun n’a formalisé de démarche de gestion prévisionnelle
des emplois et des compétences. Cette
démarche gagnerait à être généralisée en tenant
compte notamment d’un niveau d’absentéisme qui demeure important.
L’absentéisme est, par ailleurs, très inégal d’un établissement à l’autre (voir tableau en
annexe). Ainsi, l’hôpital « Val de Madon » de Mirecourt présente un nombre de jours
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
21
d’absentéisme pour maladie ordinaire de huit par agent, ce qui est inférieur à la moyenne de
l’échantillon quatorze jours par an et par agent (14j/agent/an).
La chambre invite les hôpitaux locaux à poursuivre une stratégie de prévention et de
contrôle, en mettant en place des mesures incitant au présentéisme.
3.6
Le patrimoine immobilier
Le patrimoine immobilier des hôpitaux locaux du département des Vosges se
caractérise par son importance et sa dispersion, la moitié de la surface globale relevant
d’établissements
disposant
de
deux
sites
géographiques.
Le
patrimoine
est
très
majoritairement ancien et inadapté aux attentes actuelles et à venir des résidents.
3.6.1
L’étendue du patrimoine
Les hôpitaux locaux du département des Vosges sont implantés sur quinze sites
géographiques différents, répartis sur treize communes.
La superficie totale des locaux est de 109 643 m², soit deux fois la superficie du centre
hospitalier de Saint-Dié-des-Vosges et un quart de la superficie du CHU de Nancy.
Un peu moins de la moitié de la surface totale des hôpitaux locaux relève
d’établissements bi-sites, quatre établissements, dont celui de Mirecourt, disposant en 2011,
de deux sites géographiques. Cette structure immobilière constituera un facteur défavorable
pour les hôpitaux locaux concernés dans le cadre de la tarification à l’activité.
Implantation géographique de l’hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
nom du site
superficie en m²
Mirecourt
12 000
Mattaincourt
6 200
Total sites
18 200
Source : données 2009 fournies par chaque hôpital local.
3.6.2
L’état du patrimoine
Le patrimoine des hôpitaux locaux est, en moyenne, très ancien avec de grandes
disparités. Ainsi, le taux de vétusté
25
, indicateur de l'usure des constructions et éléments
assimilés, est compris, en moyenne sur la période 2006 à 2010, entre 29 % et 67 %, celui de
Mirecourt s’établissant à 42 %. Les taux de vétusté élevés signifient que certains
établissements devront faire face, à très court terme, à des programmes de réhabilitation du
patrimoine, lequel n’est plus adapté aux besoins des résidents.
Les chambres doubles représentent, en moyenne, une forte proportion de l’ensemble
des chambres (31 %), six établissements dépassent cette moyenne. Un quart des chambres de
l’hôpital « Val de Madon » de Mirecourt peuvent accueillir deux résidents.
Proportion de chambres doubles en secteur EHPAD
Mirecourt
Valeur basse
Valeur haute
24 %
14 %
60 %
Source : données 2009 fournies par l’hôpital local.
25
Cumul des amortissements et provisions / valeur brute du patrimoine figurant dans les comptes financiers
2006 à 2010 (comptes provisoires pour 2010).
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
22
Par ailleurs, les chambres dotées de douches individuelles sont encore moins
nombreuses. Cette situation amène les équipes soignantes à organiser les toilettes dans les
salles de bains collectives (en moyenne une pour vingt résidents), nécessitant des
manipulations importantes pour le personnel soignant et un temps d’attente entre deux
toilettes en salle de bain de l’ordre de plusieurs semaines. Faute de comptabilité analytique
suffisamment précise au sein des hôpitaux locaux, il n’a pas été possible d’appréhender de
façon fine le surcoût de fonctionnement que l’inadaptation des locaux génère.
Ces caractéristiques patrimoniales illustrent l’inadéquation des locaux à la demande
croissante, en termes de confort et d’intimité des résidents des EHPAD. Cette inadéquation
constitue un handicap pour les établissements, qui se traduit par la difficulté à atteindre un
taux de remplissage permettant l’équilibre financier.
De surcroît, tournées essentiellement vers le sanitaire, toutes les opérations
immobilières réalisées dans les dix dernières années ont conforté une organisation hospitalière
du patrimoine, alors que les hôpitaux locaux réalisent de moins en moins une activité sanitaire
et de plus en plus de l’hébergement de personnes âgées, nécessitant en journée des espaces
collectifs ouverts. Ce constat vaut pour les travaux livrés en 2010.
L’unité de vie protégée de l’hôpital « Val de Madon » de Mirecourt sur le site de
Mattaincourt constitue l’exemple d’une réalisation architecturale rompant avec la logique
« hospitalière et hôtelière ».
3.6.3
La rationalisation du patrimoine
Le manque de réflexion programmatique et le gel par l’ARS des projets
d’établissement se sont soldés par un net ralentissement des restructurations immobilières des
hôpitaux locaux. Cette situation est liée à l’imbrication architecturale des services sanitaires et
médico-sociaux
ne permettant pas, dans la majorité des cas, que la réhabilitation
s’effectue pour les seuls E
HPAD (fluides et systèmes de sécurité notamment).
Quasiment tous les hôpitaux locaux sont dans l’attente de validation par la tutelle d’un
projet de réhabilitation, dont le montant cumulé des études représente, sur dix ans, un total
de 1,56 M€.
Le patrimoine immobilier de l’hôpital de Mirecourt est à cet égard particulièrement
vétuste et notamment le bâtiment « Aubin Minoux », dont l’état nécessiterait un programme
de réfection de grande ampleur. Cette situation traduit un manque de réaction des tutelles vis-
à-vis de cet établissement.
Travaux de rationalisation du patrimoine
Description du projet
Etat
avancement
des travaux
Etat
avancement
Montant
prévisionnel
en M€
Montant cumulé
des études
depuis 10 ans en K€
Mirecourt
Construction d'une
nouvelle cuisine
Travaux
en cours
Validé
par l'ARS
2
0,070
Rénovation du site
principal
Projet
Non validé
par l'ARS
20
0,290
Création d'un GCS
blanchisserie entre les
HL de Mirecourt,
Darney Lamarche et
Monthureux-sur-Saône
Etude de
faisabilité
Non validé
par l'ARS
Les travaux ne
seront pas supportés
par les HL. Le GSC
fonctionnera de
manière autonome
0,009
Total
101
1,560
Source : à partir de données de l’hôpital local.
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
23
3.7
Conclusion
A l’instar de ce qui peut être constaté pour la majorité des hôpitaux locaux des
Vosges, le bilan de l’hôpital « Val de Madon » de Mirecourt s’avère donc peu satisfaisant sur
la période 2005 à 2010.
Même s’ils ont, grâce à un personnel motivé, franchi avec succès la certification et que
leurs tarifs sont inférieurs à la moyenne nationale et à celles des départements limitrophes, les
hôpitaux présentent des indicateurs d’activité défavorablement orientés ; c’est également le
cas de l’hôpital « Val de Madon » de Mirecourt.
L’établissement de Mirecourt présente tout particulièrement un patrimoine immobilier
majoritairement inadapté et vétuste et les objectifs fixés par les contrats pluriannuels
d’objectifs et de moyens (CPOM) n’ont pas été atteints.
4
LES RELATIONS AVEC LES TUTELLES
4.1
Les documents programmatiques des hôpitaux locaux
4.1.1
Les projets d’établissement
Le projet d’établissement rédigé par l’établissement de soins et validé par l’ARS
définit, par périodes de cinq ans, les objectifs généraux en matière de soins infirmiers, de
gestion et de système d'information.
Aucun des hôpitaux locaux vosgiens ne disposait, en 2011, d’un projet d’établissement
validé par la tutelle.
Cette situation résulte de la politique menée par la tutelle qui, à partir de 2008, a
demandé aux hôpitaux locaux de ne pas présenter les projets d’établissement au vote des
conseils d’administration. Cette mise en sommeil était motivée par la perspective de la
transformation de l’ARH en ARS. La lettre de l’ARS du 24 janvier 2011 adressée à tous les
hôpitaux locaux des Vosges maintient ce vide juridique, en précisant que
« les projets
d’établissement récemment transmis ou en voie de finalisation ne pourront faire l’objet d’un
examen en vue de leur approbation formelle, quand bien même le projet d’établissement
(antérieur) se trouverait arrivé à échéance depuis un certain temps ».
Ce document indique
que le plan stratégique régional de santé (PSRS) et le schéma régional d’organisation des
soins (SROS) devront être établis avant les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens,
renouvelés, pour l’essentiel, à compter du 1
er
semestre 2012. Il indique, in fine, que la
validation des projets d’établissement interviendra en aval des CPOM.
La carence de cadre de programmation clair, indiquant les objectifs à atteindre, s’est
soldée, pour les hôpitaux locaux des Vosges, par l’absence de projet d’établissement pendant
cinq ans (soit la durée habituelle d’un contrat).
Ceci est d’autant plus regrettable que la préparation des projets d’établissement, en
définitive, non validés, a mobilisé un temps de rédaction et de réunions important au sein des
hôpitaux locaux (projet médical et de soins, notamment).
Par ailleurs, les opérations de restructuration immobilière liées aux projets ont été, de
fait, mises en attente, au détriment des conditions d’hébergement pour les résidents et de
travail pour le personnel.
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
24
4.1.2
Les conventions tripartites
Les dispositions légales et réglementaires visant à mieux répondre aux besoins des
personnes âgées dépendantes prévoient que les gestionnaires d’EHPAD, sont tenus de signer
une convention tripartite pluriannuelle (durée de cinq ans) avec le préfet et le président du
conseil général. L’établissement s’engage dans une démarche visant à accueillir les meilleures
conditions de vie, d’accompagnement et de soins. Les objectifs d’amélioration de la qualité
sont établis, par établissement, sur la base d’une auto-évaluation et d’un cahier des charges.
Les recommandations portent sur la qualité des relations avec les familles, la qualité des
personnes exerçant dans l’établissement et l’inscription de l’établissement dans un réseau
gérontologique.
Les hôpitaux locaux des Vosges ont été invités à établir la réalité des coûts de revient
en distinguant l’hébergement, l’aide à la dépendance et les soins médicaux, en référence à un
cahier des charges
26
, afin d’établir des conventions de cinq ans, mettant l’accent sur la
recherche du bien-être pour le résident. L’objectif est d’apporter une plus grande uniformité et
une meilleure lisibilité des coûts de la prise en charge.
Les établissements des Vosges ont été amenés à exprimer l’option tarifaire retenue
pour la dotation soins :
-
tarif partiel avec ou sans pharmacie à usage interne (PUI) ;
-
tarif global avec ou sans PUI.
4.1.2.1
Les conventions de 1
ère
génération
Les EHPAD des Vosges ont fait l’objet d’un premier conventionnement sur la
période 2003-2008 et la plupart des conventions ont été renouvelées en 2009. Le réexamen
des lits USLD dans certains établissements explique le retard avec lequel leur
conventionnement a été conclu.
4.1.2.2
Les conventions de 2
ème
génération
Les conventions de « 2
ème
génération » ne font pas référence à une convention type
pour le département et les données y figurant ne sont pas normalisées (liste des annexes,
objectifs d’activité chiffrés, notamment). Elles se caractérisent par une rédaction minimaliste,
puisqu’elles ne mentionnent pas, par exemple, la présence d’unités de vie protégées (UVP)
qui constituent pourtant un axe structurant au sein des hôpitaux locaux (cf. infra).
En réponse, le président du conseil général des Vosges a indiqué que «
si cette mention
n’est pas clairement indiquée pour certains EHPAD, elle est sous entendue dans un des
objectifs tendant à répondre aux besoins spécifiques des personnes désorientées ».
La
chambre recommande de rendre les conventions plus explicites.
Par ailleurs, ces conventions ont été formalisées à l’échelle des établissements stricto
sensu, alors qu’elles devraient être raisonnées davantage à l’échelle des différents bassins de
population.
Ajouté à la carence de projet d’établissement validé par la tutelle, le caractère
minimaliste des conventions tripartites n’a pas permis aux hôpitaux locaux de disposer d’un
cadre programmatique précis.
26
Décret n° 99-316 du 26 avril 1999 modifié par le décret n° 2001-388 du 4 mai 2001.
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
25
Rapportés aux lits installés, les montants accordés aux hôpitaux locaux, pour les
budgets soins relevant de l’assurance maladie et les budgets hébergement et dépendance
versés par le département, présentent des inégalités substantielles.
Les valeurs de l’hôpital « Val de Madon » de Mirecourt se situent dans la moyenne,
pour les deux dotations.
Dotation par lit EHPAD : écarts à la moyenne
EHPAD
Mirecourt
Moyenne
Valeur
basse
Valeur
haute
2009
Soins: dotation/dotation moyenne
87 %
10 784 €
77 %
128 %
Hébergement et dépendance : dotation/dotation
moyenne
97 %
11 645 €
51 %
121 %
2006
Soins: dotation/dotation moyenne
94 %
8 937 €
50 %
138 %
Hébergement et dépendance : dotation/dotation
moyenne
109 %
10 247 €
45 %
125 %
Sources: conseil général des Vosges et ARS Lorraine, données validées par les établissements.
En réponse, le président du conseil général a précisé que les différences de dotations
accordées ont, notamment, pour origine l'ancienneté des personnels, qui peut avoir un impact
important sur les charges de personnel, le poids de l'amortissement très variable d'un
établissement à un autre ainsi que le niveau de GMP (GIR moyen pondéré) de
l'établissement.
L’ARS a indiqué à la chambre, en cours d’instruction, que ces écarts à la moyenne
peuvent être liés à la présence ou non d’une PUI dans l’établissement ainsi qu’à des dates de
conventionnement en DOMINIC
27
, qui s’étalent de 2005 à 2008 avec des modalités de calcul
différentes selon les périodes.
Ces explications paraissent insuffisantes car dix hôpitaux locaux sur onze disposent
d’une PUI et neuf appliquent un tarif global.
4.1.2.3
La mise en oeuvre de la circulaire du 31 mai 2010
La circulaire n° 2010/179 du 31 mai 2010 incite fortement les établissements à retenir
ou expérimenter l’option du tarif global dans une logique de maîtrise des coûts. Certains
hôpitaux locaux appliquent toujours un tarif partiel, leur convention étant en effet antérieure à
cette circulaire de 2010. L’évolution vers un tarif global semble donc à privilégier lors des
prochains renouvellements.
Conformément à la recommandation de cette circulaire, tous les hôpitaux locaux sont
déjà dotés d’une pharmacie à usage interne ou sont sous le régime de l’expérimentation
relevant de l’article 64 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2009
permettant une meilleure efficience médico-économique de la délivrance des médicaments en
EHPAD. A ce jour, seul un médecin gériatre peut remettre en cause les traitements donnés par
différents spécialistes, cette compétence n’étant pas détenue par le médecin coordonateur.
Le niveau de prescription se situe effectivement au niveau élevé de neuf médicaments
par jour et par résident alors que les interactions médicamenteuses ne sont pas établies au-delà
de cinq médicaments par jour.
27 DOMINIC : dotation minimale de convergence cad dotation soins minimale allouée dans le cadre de la
tarification ternaire à un EHPAD.
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
26
C’est le cas de l’hôpital « Val de Madon » de Mirecourt, qui dispense quotidiennement
huit médicaments, par résident et par jour.
Consommation de médicaments dans l’EHPAD de l'hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
Année 2009
Total médicaments EHPAD
en €
Nombre
de résidents
Nombre moyen
de médicaments /jour
par résident
Mirecourt
228 871
306
8
Moyenne
93 863
138
9
HL - valeur basse
41 686
107
6
HL - valeur haute
228 871
306
13
Source : hôpital local.
4.2
Les relations avec l’Agence régionale d’hospitalisation devenue Agence
régionale de santé
4.2.1
La mise en oeuvre des filières gériatriques
L’objectif d’une filière gériatrique organisée, telle que définie par la circulaire
n° 2007-117 (annexe 10), repose sur l’association des acteurs d’un territoire, afin d’optimiser
la prise en charge de la personne âgée en mobilisant tous les intervenants, notamment
médecin traitant et hôpitaux locaux. Une
filière de soins gériatrique ne peut être résumée à la
seule juxtaposition des éléments qui la composent. Elle revêt une dimension fonctionnelle
majeure, qui doit se traduire par une amélioration effective de la prise en charge des
personnes et une plus grande fluidité de leur parcours au sein des différentes unités de soin.
Une étude
28
souligne que l’organisation d’une filière gériatrique intégrée en Lorraine
est perfectible. La durée moyenne de séjour (DMS), qui est de 8,94 jours pour les patients
de 75 ans et plus, peut atteindre une moyenne de 20 jours dans certains hôpitaux locaux
(données du PMSI MCO 2007).
Les communautés d’établissements, initiées dans les années 2000 dans les Vosges, ont
permis la mise en commun de postes partagés, sans toutefois aboutir à la construction d’une
véritable filière gériatrique.
Cette filière n’existait toujours pas en 2011, en dépit de la circulaire de 2007, qui a
pourtant précisé les rôles des CHG et des différents établissements de santé.
4.2.1.1
Les communautés d’établissements
A partir des années 2000, une organisation a été esquissée, dans les Vosges autour de
quatre territoires : Vosges centrales, Déodatie, Remiremont et vallées, et ouest vosgien.
Des conventions ont été conclues entre les hôpitaux locaux et les CHG du territoire
dans lequel ils se situaient. Elles ont concerné notamment les transferts de malades du court
séjour des CHG vers les services de SSR ou les USLD des hôpitaux locaux, d’une part, et
l’accès des patients ou résidents des hôpitaux locaux aux plateaux techniques des CHG,
d’autre part. Ces conventions, dont certaines datent de plus de dix ans, s’avèrent très
ponctuelles et se sont superposées les unes aux autres, sans volonté d’actualisation du
dispositif conventionnel.
28
SROS Personnes âgées de Lorraine - http://www.cfdt.fr/content/medias/media22102_zyVIDhpvPzGRzlN.pdf
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
27
Ces communautés d’établissements ont permis la mise en commun de moyens
humains entre les établissements (poste d’hygiéniste, de qualiticien, de logistique) mais la
démarche de construction de filières est, cependant, restée très partielle et inachevée.
En effet, aucune évaluation n’a été réalisée par les communautés d’établissements,
contrairement aux dispositions des chartes qui, datant de la période 1999 à 2002, prévoyaient
pourtant la production d’un document annuel d’évaluation à transmettre à l’ARH. Le courrier
transmis en cours d’instruction, par lequel l’ARS confirmait qu’il
« n’existe pas de document
d’évaluation formalisé et spécifique à ces communautés d’établissements »,
atteste d’un
manque de suivi de la part de la tutelle. Cette situation illustre le fait que ces communautés
d’établissements reposaient sur une logique institutionnelle, qui n’a pas permis la construction
d’une filière intégrée ni un parcours fluide de soins.
Enfin, le mode de coopération choisi, à savoir la communauté d’établissements, a été
abandonné par le législateur dès 2004, date à laquelle il n’était plus possible d’en créer de
nouvelles. La loi HPST, dans son article 120, a supprimé ce dispositif. Aucune réflexion n’a
été menée par les établissements concernés pour bâtir un nouveau dispositif conventionnel de
coopération parmi les structures prévues par la loi, lesquelles se limitent, désormais, à la
communauté hospitalière de territoire et au groupement de coopération sanitaire.
L’hôpital « Val de Madon » de Mirecourt n’est concerné par aucune des communautés
d’établissement.
4.2.1.2
La mise en oeuvre de la circulaire de 2007
La circulaire DHOS 2007/117 du 28 mars 2007, dont les textes de référence sont le
« plan solidarité Grand Age » et la circulaire DHOS 2002/157 du 18 mars 2002 visent à
conforter la démarche d’installation de filières gériatriques.
Ces textes définissent la filière gériatrique comme l’organisation fédérant plusieurs
« maillons » de l’activité gériatrique : court séjour (constituant le noyau dur et le support de la
filière), équipe mobile de gériatrie, unité de consultations et hospitalisation de jour
gériatrique, SSR et USLD. Les textes insistent, également, sur le fait que le développement de
conventions de coopération entre établissements de santé et EHPAD doivent répondre à
l’objectif de partenariats au sein du territoire d’implantation selon les dispositions du SROS 3.
La filière s’inscrit dans une dynamique d’organisation territoriale négociée dans le cadre des
CPOM sur la base de référentiels d’organisation des soins définis dans la circulaire.
La circulaire n° 2007-117 rappelle que l’établissement de santé, qui assure le court
séjour gériatrique, l’équipe mobile de gériatrie et l’hospitalisation de jour, est le pivot de la
filière. Celle-ci comporte également des SSR gériatriques et des services de médecine de
proximité pouvant être assurés par les hôpitaux locaux au plus proche des patients. Les
hôpitaux locaux sont également concernés par les SSIAD et les EHPAD.
Enfin, en annexe, la circulaire propose une convention type relative aux modalités de
coopération entre un établissement de santé et un EHPAD, dans le cadre d’une filière de soins
gériatriques.
Les dispositions de cette circulaire, qui visaient à instaurer une dynamique autour de
l’établissement de santé assurant le court séjour gériatrique, n’ont pas reçu de début
d’application dans les Vosges.
Les autorités publiques étaient tenues de fournir, pour le 1
er
décembre de chaque
année, un état des lieux des filières de soins gériatriques. Dans les Vosges, celui-ci s’est
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
28
limité, en 2009, à la réalisation d’un tableau récapitulatif des établissements assurant du court
séjour, des activités de SSR et USLD, équipes mobiles gériatriques et hôpitaux de jour.
Le même constat peut être fait s’agissant des activités de SSR gériatriques. Pourtant, la
circulaire DHOS 2008/305 du 3 octobre 2008 relative aux décrets 2008-376 et 377
réglementant l’activité de SSR
29
(annexe 2 notamment) visait à
« favoriser la mise en place de
coordinations des SSR sur des territoires identifiés »,
afin
« d’éviter que chaque établissement
ou service de SSR ait à répondre isolément à l’ensemble des enjeux d’une coordination avec
tous les acteurs du territoire ».
Plusieurs facteurs peuvent expliquer la relative lenteur de déploiement d’une filière
gériatrique intégrée dans les différents territoires du département des Vosges : nombre
important d’établissements de santé, réticence d’une partie du corps médical hospitalier,
situation financière relativement tendue des différents CHG, reconversions d’activité difficile.
Par ailleurs, faute de définition des priorités à moyen terme et de pilotage de la part de
la tutelle, les actions des hôpitaux locaux sont restées ponctuelles, peu coordonnées et
centrées sur une logique de maintien de la structure.
Dans les Vosges centrales, la mise en oeuvre de la filière gériatrique était tout juste
initiée, en 2011, autour du centre hospitalier d’Epinal et du centre hospitalier intercommunal
de Golbey, qui semblent prendre désormais leur place de chef de file (implantation de la
maison de santé Saint-Jean). Dans le reste du département des Vosges, en dehors d’actions
ponctuelles (mise en place des CLIC, SSIAD et consultations mémoires avancées, HAD), la
filière gériatrique reste encore à construire.
4.2.2
Les projets de maisons de santé pluridisciplinaire (MSP)
Un hôpital local ne pouvant fonctionner sans médecin libéral, la crise de la
démographie médicale évoquée supra nécessite que l’hôpital local s’investisse aux côtés des
différents acteurs (tutelle, conseil de l’ordre, collectivités, médecins et professions
paramédicales).
Conformément à la circulaire d’application de l’article L. 6323-3 du code de la santé
publique, l’ARH doit définir les MSP prioritaires en fonction des besoins de la population,
fédérer les acteurs locaux (collectivité territoriale, hôpital local, médecins libéraux et
professions paramédicales …) autour des projets communs, et enfin conclure des CPOM avec
les porteurs du projet. Ainsi la circulaire indique que «
les maisons de santé s’inscrivent dans
la stratégie régionale de santé portée par le directeur régional de l’ARS dans le cadre du
projet régional de santé ; à ce titre, le directeur général de l’ARS est en charge d’assurer
l’accompagnement des promoteurs des MSP, avant même la formulation d’une demande de
financement éventuelle ».
Alors que le CPOM et le projet d’établissement de l’hôpital « Val de Madon » de
Mirecourt posaient comme objectif que l’établissement s’investisse dans la création d’une
MSP, les travaux n’étaient toujours pas commencés en 2011.
Cette situation traduit un portage insuffisant de la part des tutelles dans un contexte
complexifié par les relations avec les organismes professionnels médicaux.
29
Décret DHOS 2008-377 relatif aux conditions d’implantation de l’activité de SSR. Il regroupe sous
l’appellation SSR l’activité de soins de suite et celle de rééducation et réadaptation fonctionnelle.
Décret DHOS 2008-376 relatif aux conditions techniques de fonctionnement de l’activité de SSR.
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
29
Liste des MSP à proximité de l’hôpital
Porteur du projet
Avancement (plan de financement, travaux)
Projet intercommunal
En cours d'instruction
4.3
Les relations avec le département des Vosges
4.3.1
Le cadre national
Le plan Alzheimer et maladies apparentées 2008-2012, déclaré priorité nationale, a
pour but de mettre en place, sur l’ensemble du territoire, des mesures adaptées susceptibles
d’améliorer la prise en charge des personnes âgées et la qualité de vie de leur entourage. Le
plan a prévu de créer deux types d’unités spécifiques correspondant à des profils de malades
déterminés selon le niveau des troubles :
-
des pôles d’activités et de soins adaptés (PASA) proposant, en journée, aux
résidents ayant des troubles du comportement modérés, des activités sociales et
thérapeutiques ;
-
des unités d’hébergement renforcées (UHR) pour les résidents ayant des
troubles sévères du comportement, sous forme de petites unités hébergeant,
jour et nuit, entre douze à quatorze personnes permettant la réalisation
d’activités adaptées.
Avant l’adoption de ce plan « Alzheimer », des unités spécifiques pour les malades
d’Alzheimer, dont les modalités d’admission n’ont jamais été clairement définies, ont été
créées dans les établissements accueillant les personnes âgées. C’est le cas des unités de vie
protégées (UVP) développées par le département des Vosges.
4.3.2
Les unités de vie protégées (UVP) des Vosges
4.3.2.1
La politique de la collectivité
Dans le cadre de sa politique au bénéfice des personnes âgées, le département a
développé pour les résidents souffrant de pathologies de type Alzheimer et assimilées le
concept des unités de vie protégée (UVP) implantées au sein des EHPAD privés ou publics.
Ces unités ont pour objectif d’accueillir dans un environnement architectural adapté
les personnes ne pouvant plus rester à leur domicile et souffrant de la maladie d’Alzheimer
dans la phase dite « déambulante » qui se caractérise par des déambulations quasi constantes
des patients.
Le bilan du schéma 2003/2007 indique dans son orientation n° 4 «
que le conseil
général a décidé d’accentuer son programme de modernisation des maisons de retraite afin
d’intégrer dans les programmes architecturaux les contraintes propres à l’hébergement des
personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou de troubles apparentés »
. Ainsi, l’objectif
du département est de «
disposer de 1 000 places d’UVP sur le département des Vosges »,
sans toutefois que la date en soit précisée.
Comme tout projet d’investissement concernant un EHPAD, les UVP ont pu
bénéficier d’un financement au titre des travaux et des études de la part du département des
Vosges à hauteur de 40 % des dépenses.
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
30
Ce taux élevé de subvention par comparaison à ceux accordés par les autres
départements traduit l’engagement du conseil général des Vosges qui a souhaité intégrer
systématiquement aux projets de rénovation architecturale la création d’une ou plusieurs
UVP.
Parmi les 460 places existantes sur le territoire national, cent dix places sont à ce jour
ouvertes au sein des hôpitaux locaux des Vosges. L’hôpital de Mirecourt (site de
Mattaincourt) en compte trente.
A l’horizon de 2015, le département a prévu l’ouverture de trois cent vingt-quatre
places supplémentaires, dont cent quarante-sept situées au sein des hôpitaux locaux. Sur les
soixante et une places qui avaient déjà fait l’objet d’un arrêté d’autorisation à la fin de
l’année 2010, aucune ne concernait l’hôpital « Val de Madon » de Mirecourt mais douze font
l’objet d’un arrêté en attente de signature.
4.3.2.2
Les surcoûts des UVP
Cette politique d’investissement volontariste génère, néanmoins, deux conséquences
négatives pour les hôpitaux locaux.
Les projets immobiliers des hôpitaux locaux sont, pour la plupart, pendants depuis
dix ans, du fait de l’imbrication des locaux, affectés au sanitaire et au médico-social. Dans ce
contexte, les établissements vosgiens ont majoritairement construit leur projet immobilier en
intégrant des UVP, comme les y incitait le département, afin de maintenir un niveau d’activité
déjà menacé sur le volet sanitaire.
Une UVP amène à construire 65 m² par lit au lieu de 55 m² dans le cadre d’un EHPAD
« classique », soit 18 % de plus en termes de surfaces et, in fine, de coût d’investissement. Ce
surcoût est en grande partie à la charge des hôpitaux locaux concernés. Si le département
finance ces investissements à hauteur de 40 %, le reste est à la charge des établissements et, in
fine, se répercute sur le prix de journée.
Au surplus, les places ouvertes en UVP ne sont pas reconnues par le ministère de la
Santé
30
. Elles ne bénéficient donc pas, sauf exception, de financement spécifique en
fonctionnement, que ce soit de la part de l’Etat ou du département. Mirecourt est l’un des
deux hôpitaux locaux ayant bénéficié d’un financement spécifique au titre de l’UVP, c'est-à-
dire des moyens en personnels dédiés inscrits dans la convention tripartite, même si les
moyens alloués restent inférieurs aux effectifs demandés par l’hôpital local.
En réponse, le président du conseil général des Vosges a indiqué que les UVP
« sont
en général créées au sein de l’EHPAD à capacité constante (…), la création de postes en
personnel soignant (…) reste limitée du fait du cofinancement de celui-ci pour les effectifs
validés dans les conventions tripartites ».
En dehors de ces deux hôpitaux locaux, les conventions tripartites ne font pas mention
des places d’UVP existantes dans les établissements concernés. Deux hôpitaux locaux ont
aménagé des UVP ne répondant pas aux normes de construction de la collectivité, soit que les
espaces communs sont insuffisants, soit que des locaux sont situés en étage au lieu du
rez-de-chaussée.
30
Le ministère de la santé reconnaît dans le cadre du plan « Alzheimer » les UCC (SSR) et les PASA et UHR
(MS).
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
31
Dotations spécifiques en personnel figurant dans la convention en cours de validité
UVP au 31/12/2010
Moyens dédiés
Remarques
Mirecourt
(site de
Mattaincourt)
2 (30 lits)
Oui
moyens nouveaux liés à l'ouverture de l'UVP
(avenant à la convention) sous forme de:
1,99 ETP ASQH ;
0,30 ETP animation ;
0,20 ETP psychologue ;
2,49 ETP au total pour 30 lits.
Source: conventions tripartites des hôpitaux locaux.
Pourtant, outre le coût en médicaments et en personnel supplémentaire nécessaire
(de 0,7 à 0,9
31
ETP par patient contre 0,5 en EHPAD classique), les surcoûts de
fonctionnement et d’équipement à la charge des établissements sont importants : formation
projet de vie spécifique, matériel d’animation propre à l’UVP, aménagement d’un jardin
thérapeutique. Ainsi, le surcoût pour trente lits d’UVP a été évalué à 88 500 € par l’hôpital
« Val de Madon » de Mirecourt.
Faute d’attribution de moyens spécifiques dans le cadre des conventions tripartites et
compte tenu des personnels nécessaires à la prise en charge des patients présentant des
pathologies de démence au sein des UVP, les directeurs des hôpitaux locaux du département
des Vosges sont amenés à prélever des moyens humains au sein des services d’EHPAD
classiques, afin de pouvoir faire fonctionner les UVP.
En dépit de l’ampleur des différences de coût entre une UVP et un EHPAD
« classique », le conseil général des Vosges suit une politique de tarif unique en faisant le
choix de la solidarité entre les résidents malgré des conditions très variables d’hébergement
d’un établissement à l’autre et parfois au sein d’un même hôpital local.
Surcoût par lit d’UVP (hors personnel et médicament) concernant
l’hôpital local « Val de Madon » de Mirecourt
Poste
Surcoût UVP en €
Remarques
Formation projet de vie spécifique
6 000 pour 30 lits
200 € par lit
Matériel d’animation propre à l’UVP
5 000 pour 30 lits
166 € par lit
Aménagement jardin thérapeutique
30 000
Mémoriel
4 000
Détection biométrique
1 500
Lits spécifiques
16 000
Pour 30 lits
Equipement sanitaire à infrarouge
26 000
Pour 30 lits
Total
88 500
Source : hôpital local de Mirecourt.
4.4
Conclusion
La période considérée (2005 à 2011) se caractérise par un manque de pilotage de la
part de la tutelle (ARH puis ARS) qui n’a pas validé les projets d’établissement des hôpitaux
locaux depuis 2008. Par ailleurs, les conventions tripartites liant les hôpitaux locaux au
département et à l’Etat pour l’activité d’hébergement des personnes âgées présentent une
rédaction minimaliste ne permettant pas aux hôpitaux locaux de disposer d’un cadre
programmatique suffisamment précis sur les objectifs assignés.
L’absence d’une filière gériatrique intégrée dans les Vosges et le lent déploiement des
maisons de santé pluridisciplinaires apparaissent également représentatifs d’un portage
31
Selon les préconisations du gérontopole de Toulouse.
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
32
politique insuffisant de la tutelle dans un territoire pourtant confronté à une crise de la
démographie médicale libérale.
Dans ce contexte, le département des Vosges s’est attaché à promouvoir sa politique
de création d’unités de vie protégées (UVP) destinées aux résidents atteints de pathologies de
type Alzheimer et assimilées. Ces unités, financées à 40 % en investissement par la
collectivité territoriale, génèrent des surcoûts de fonctionnement qui restent à la charge des
seuls hôpitaux locaux et, in fine, qui se répercutent sur le prix de journée.
5
LA FIABILITE DES COMPTES
Les comptes des hôpitaux locaux du département des Vosges représentent un volume
financier de 85 M€ en fonctionnement.
De façon globale, les comptes des hôpitaux locaux des Vosges sont fiables : aucune
irrégularité comptable ayant abouti à occulter une partie des déficits ou à dissimuler des
excédents, n’a été relevée.
L’examen des mécanismes comptables afférents aux principes de prudence (provisions
réglementées, provisions pour risques et charges, gestion des créances irrécouvrables …) et de
sincérité des comptes (rattachement des charges et des produits) a toutefois mis en exergue
quelques anomalies.
5.1
Le respect de l’annualité budgétaire
Le respect des différentes règles qui concourent au principe de l’annuité budgétaire
(rattachement des charges et produits, charges reportées, charges à payer, rattachement des
intérêts courus non échus) n’appelle pas de commentaire, s’agissant de l’hôpital « Val de
Madon » de Mirecourt.
5.2
Le respect du principe de prudence
Le principe de prudence implique notamment, la constitution de provisions dans un
certain nombre de situations : compte-épargne temps, provisions pour risques et charges.
En cas de difficultés budgétaires, les établissements peuvent être tentés de réduire,
voire supprimer, les dotations aux provisions. A l’inverse, une sur-dotation aux provisions
diminue le résultat.
De telles pratiques ont été constatées dans certains hôpitaux locaux des Vosges, qui
portaient sur les provisions pour compte épargne temps (sous-évaluation des provisions) ou
sur les provisions pour risques et charges (constitution de réserves financières).
5.2.1
Les provisions pour compte-épargne temps
Ce point n’appelle pas de remarque particulière pour l’hôpital « Val de Madon » de
Mirecourt.
5.2.2
Les provisions pour risques et charges
S’agissant de l’hôpital « Val de Madon » de Mirecourt, le compte 142 « provisions
réglementées pour renouvellement des immobilisations » présente au 31 décembre 2010 un
solde créditeur de 907 197 €, alimenté à l’origine par une dotation de 863 463 € allouée par
l’ARH en 2000 dans le cadre du projet de restructuration du site.
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
33
Nonobstant le fait qu’un tel provisionnement au compte 142 n’est pas conforme aux
dispositions prévues par l’instruction comptable et financière M21 (ce compte étant réservé
aux dotations versées par l’assurance maladie et non par l’ARH et uniquement pour couvrir
des surcoûts d’exploitation générés par les nouveaux investissements), l’inscription depuis
plus de dix ans de crédits dédiés à la restructuration témoigne des difficultés rencontrées par
l’établissement en matière de gestion de projet dans la mesure où, à ce jour, la subvention
allouée n’est pas employée faute d’aval des autorités de tutelle s’agissant du projet concerné.
De même, la présence de provisions inscrites depuis 1995 et 1997, pour des montants
respectifs de 22 867 € et 30 490 € non repris à ce jour, peut être assimilée à une forme de
réserve.
5.2.3
Les créances irrécouvrables
Le faible niveau des restes à recouvrer indique que les établissements ne rencontrent
pas de difficulté significative en la matière, les créances en attente de recouvrement
concernant des résidents décédés pour lesquels la succession n’est pas réglée.
5.3
Les amortissements
5.3.1
Les dotations et les durées
Les procédures d’amortissement n’appellent pas de remarque, s’agissant de l’hôpital
« Val de Madon » de Mirecourt.
5.4
Les cessions d’immobilisations
L’examen des modalités
de cessions des biens immobiliers n’a pas fait apparaître de
pratiques contraires à la réglementation ou à la bonne gestion, seules quelques anomalies
concernant des montants mineurs ayant été constatées.
5.5
Les relations budget principal – budget annexes
Les transferts opérés entre budget principal et budgets annexes n’appellent pas
d’observation, s’agissant de l’hôpital « Val de Madon » de Mirecourt.
5.6
Les conventions de partenariats
La fiabilité des comptes dépend de la correcte mise en oeuvre d’une chaîne
d’opérations, laquelle nécessite une bonne coopération entre l’ordonnateur (le directeur
d’hôpital), chargé de l’exécution du budget, et le comptable public, chargé de vérifier la
régularité des opérations et de tenir la comptabilité patrimoniale.
Afin d’améliorer cette coopération, l’ordonnateur et le comptable peuvent conclure
des conventions de partenariat. Celle de Mirecourt est ancienne et devrait être actualisée.
6
L’ANALYSE
FINANCIERE
SYNTHETIQUE
DES
ONZE
HOPITAUX
LOCAUX
La synthèse des analyses financières des onze hôpitaux locaux des Vosges repose sur
l’examen des comptes financiers 2006 à 2009 ainsi que sur les comptes provisoires 2010.
Outre le budget principal, qui représente en moyenne 38 % des charges et des produits des
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
34
hôpitaux locaux, les différents budgets annexes (trois en moyenne par hôpital local) ont été
pris en compte.
La situation financière des onze hôpitaux locaux du département des Vosges s’avère
globalement favorablement orientée sur la période 2006 à 2010.
D’importantes disparités apparaissent néanmoins entre ces établissements, en raison,
notamment, des investissements réalisés et de la gestion de la dette afférente, les hôpitaux
locaux se répartissant entre deux catégories : ceux qui ont réalisé leurs travaux de
réhabilitation et ceux qui sont dans l’attente de la validation de leur projet immobilier par les
tutelles.
Les établissements les moins endettés sont, de facto, ceux qui ont le moins investi sur
les dernières années. Ainsi, les cinq hôpitaux locaux pour lesquels le taux d’indépendance
financière
32
était, en 2010, inférieur à 3 %, sont aussi les seuls dont le taux de vétusté du
patrimoine
33
dépasse les 50 %. En attente, pour la plupart, de validation de projets
immobiliers par les tutelles, ils accumulent d’importantes liquidités alors que leurs moyens
d’exploitation (bâtiments, équipements hospitaliers, …) ne répondent plus aux besoins actuels
de la patientèle et ne cessent de se détériorer.
Par ailleurs, tous les hôpitaux locaux du département des Vosges présentent des taux
de vétusté des équipements très défavorables.
Dans ce contexte, le basculement à la tarification à l’activité envisagé à horizon
de 2012 pour l’activité médicale et en 2013 pour les soins de suite et de réadaptation va
modifier défavorablement les équilibres financiers des hôpitaux locaux du département des
Vosges.
En effet, la plupart d’entre eux codent leur activité de façon imparfaite, tant d’un point
de vue quantitatif que qualitatif, compte tenu de leur mode de financement actuel via une
dotation globale et de la faible implication du personnel médical, aujourd’hui peu formé. Dans
la perspective du déploiement de la T2A et compte tenu des durées moyennes de séjour
longues et de taux d’occupation faibles, les établissements devront composer avec des
niveaux de dépenses élevés au regard de recettes qui dépendront directement de l’exhaustivité
du codage.
Par ailleurs, la moitié de la surface des hôpitaux locaux
34
étant encore bi-site, les
organisations matérielles s’avèreront consommatrices de moyens dans le cadre de la T2A, à
niveau de recettes déterminé.
Dans ces conditions, il conviendra que la tutelle, en interaction avec les
établissements, définisse précisément la place de ces derniers dans le cadre d’une filière
gériatrique pleinement intégrée. A cet égard, les projets immobiliers des établissements
devront venir à l’appui des projets d’établissements validés par la tutelle et non l’inverse. Il
conviendra de redéfinir le contenu des études en cours d’instruction.
6.1
L’évolution des grands équilibres de l’exploitation
Sur la période 2006 à 2010, le résultat global des hôpitaux locaux du département
s’établissait en moyenne, à 70 532 €, avec d’importantes disparités entre les différents
32
Encours de la dette/capitaux permanents.
33
Indicateur de l’usure des constructions et éléments assimilés qui compare le cumul des amortissements et
provisions sur les constructions à la valeur brute de celles-ci.
34
52 146 m² situés sur deux sites et 57 497 m² situés sur un seul site.
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
35
établissements. Ainsi, le résultat moyen de quatre des onze hôpitaux locaux a été déficitaire,
alors que deux d’entre eux enregistraient des bénéfices moyens d’environ 250 000 €.
Les résultats globaux ont évolué en moyenne favorablement entre 2006 et 2010, avec
une hausse de plus de 85 %. Cette hausse résulte de l’augmentation de 11,2 % du total des
produits des hôpitaux locaux entre 2006 et 2010, alors que, dans le même temps, le total des
charges ne progressait que de 10,3 %.
L’évolution des produits et des charges d’exploitation a été sensiblement identique
(11,5 % contre 10 %).
Dans les onze hôpitaux locaux, les seules charges de personnel comptabilisées aux
subdivisions du compte 64 ont progressé de 11,8 % entre les comptes 2006 et 2010. En
moyenne sur la période elles ont représenté 59,8 % des charges d’exploitation, avec des écarts
contenus dans une fourchette allant de 57,2 % à 63 %.
L’excédent brut d’exploitation (EBE) permet de financer la politique d’investissement
passée (charges financières) et future (dotations aux amortissements). En moyenne, il a
progressé de plus de 20 % entre 2006 et 2010, se situant à presque 400 000 €.
Dans le même temps, le résultat d’exploitation moyen des établissements s’élevait à
presque 100 000 €. Sur ces cinq exercices, tous ont été en moyenne bénéficiaires, à
l’exception de l’un d’eux.
Le résultat courant traduit la performance des établissements, sans tenir compte de
l’impact des opérations exceptionnelles ou sur exercices antérieurs. En moyenne, il a
progressé de 117 % entre 2006 et 2010. Trois établissements ont présenté, néanmoins, un
déficit de résultat courant en 2010.
6.2
L’évolution de la capacité d’autofinancement
La capacité d’autofinancement (CAF) brute, solde des produits sur les charges réelles
d’exploitation, permet de financer les investissements et de rembourser les anciens emprunts.
La CAF nette mesure la capacité à financer les dépenses d’investissement grâce aux
ressources propres, une fois acquittée la charge obligatoire de la dette.
En moyenne sur les cinq derniers exercices, la CAF brute des hôpitaux locaux
vosgiens a dépassé les 400 000 € et, à l’exception d’un établissement, elle a été suffisante
pour couvrir le remboursement des dettes financières.
Sous l’effet conjugué de l’amélioration de la rentabilité de la majeure partie des
établissements et de la diminution importante des remboursements de la dette financière, la
CAF nette moyenne a augmenté de plus de 55 % entre 2006 et 2010 pour atteindre plus
de 390 000 €. Elle a néanmoins, beaucoup différé d’un établissement à l’autre, en fonction de
l’importance des investissements passés.
6.3
L’endettement et les investissements
En 2011, deux hôpitaux locaux parmi les onze procédaient à des travaux de
réhabilitation ou de constructions de nouveaux bâtiments.
A l’exception d’un établissement réalisant, depuis 2009, d’importants travaux de
rationalisation de son patrimoine immobilier, l’intégralité des hôpitaux vosgiens a vu le taux
d’indépendance financière diminuer entre 2006 et 2010. Ce ratio mesure le degré
d’endettement de l’établissement par rapport à ses capitaux permanents. Sur les cinq dernières
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
36
années, il s’est établi, en moyenne à environ 13 %, avec une très grande disparité entre les
établissements.
Ainsi, pour cinq d’entre eux, le taux d’indépendance financière était, en 2010,
inférieur à 3 %, en raison d’un endettement quasi inexistant à la clôture de l’exercice. A
l’inverse, ce ratio dépassait les 20 % pour quatre établissements. Un établissement dépassait
même les 37 %, en léger repli depuis 2006 (41,5 %).
Entre 2006 et 2010, la durée apparente de la dette, qui mesure le nombre d’années
d’autofinancement nécessaires au remboursement de la dette, a été, en moyenne, proche de
trois ans et en légère diminution. A capacité d’autofinancement constante, l’établissement
présentant la durée apparente de la dette la plus importante au titre des comptes
provisoires 2010 devrait consacrer l’intégralité de celle-ci durant neuf exercices pour se
désendetter totalement.
La corrélation entre la vétusté des locaux et le faible endettement n’est pas établie en
matière de taux de vétusté des équipements
35
. Ce dernier ratio était proche de 80 % en 2010.
A l’exception des deux hôpitaux locaux qui réalisent actuellement des travaux
immobiliers, le taux de renouvellement des immobilisations
36
était relativement faible
en 2010. En effet, si l’on écarte ces deux établissements, le ratio était tout juste supérieur
à 2,5 %.
6.4
L’évolution du fonds de roulement et de la trésorerie
Le fonds de roulement net global (FRNG) représente la part des capitaux stables qui
finance les actifs circulants. L’excédent dégagé à ce titre doit permettre de couvrir les besoins
de financement nés du cycle d’exploitation de l’établissement, à savoir le besoin en fonds de
roulement (BFR). Lorsque le FRNG couvre le BFR, il en résulte une trésorerie positive, à
défaut celle-ci est négative.
La structure financière des hôpitaux locaux des Vosges apparaît saine. Exprimé en
nombre de jours de charges courantes d’exploitation, le FRNG a augmenté entre 2006
et 2010, alors que dans le même temps le BFR a tendance à diminuer. Il en est résulté une
trésorerie nette moyenne sur les cinq dernières années de plus de deux mois de charges
courantes d’exploitation, soit plus d’un million d’ euros.
7
L’ANALYSE
FINANCIERE
DE
L’HOPITAL
« VAL
DE
MADON »
DE
MIRECOURT
Sur la période 2006-2009, la situation financière de l'hôpital « Val de Madon » de
Mirecourt n’a pas été favorablement orientée.
Après un résultat bénéficiaire en 2007 (337 444 €), l’établissement a enregistré deux
années déficitaires en 2008 et 2009. Toutefois, les résultats de 2007 et de 2009 doivent être,
respectivement diminué et augmenté de 260 000 €, montant relatif à la régularisation,
en 2009, d’un titre mal imputé en 2007. En 2010, le résultat est positif et atteint 70 960 €.
La capacité d'autofinancement nette s’est nettement dégradée en passant de 361 227 €
en 2006 à 21 187 € en 2009. Même si le niveau de la CAF brute a permis de couvrir les
35
Indicateur de l’usure des équipements hospitaliers qui compare le cumul des amortissements et provisions sur
les immobilisations autres que des constructions et la valeur brute de celles-ci.
36
Rapport entre le montant des investissements réalisés au cours de l’année et l’actif immobilisé brut.
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
37
annuités de dette, l’établissement a dû veiller à reconstituer ses marges de manoeuvre, les
données 2010 faisant apparaître une CAF brute de 738 008 € contre 247 804 € en 2009.
L’encours de la dette au 31 décembre 2009 comprenait 1,9 M€ d’emprunts récents.
En 2009, le fonds de roulement net global s’est maintenu à un niveau identique à celui
de 2006, soit 2,23 M€. Il a couvert le besoin en fonds de roulement, alors que l’évolution de la
trésorerie, en diminution de 6,5 % entre 2006 et 2009, est restée à un niveau satisfaisant,
soit 1,84 M€.
La situation tendue en 2008-2009, a connu une amélioration en 2010, mais celle-ci
doit être relativisée, au regard des travaux en cours de réhabilitation des cuisines (2,21 M€) et
de la vétusté d’une partie du patrimoine qui nécessitera, à court terme et à minima,
d’importants travaux de réhabilitation.
Telles
sont
les
observations
que
la
Chambre
régionale
des
comptes
de
Champagne-Ardenne, Lorraine a souhaitées formuler sur la gestion de l’hôpital « Val de
Madon » de Mirecourt.
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
40
ANNEXE 1
Les activités assurées par l’hôpital local
Les services
Le service de médecine
Les soins de suite et de
réadaptation
L'unité de soins de longue
durée
L’EHPAD
Le
S.S.I.A.D
37
.
Son rôle
Appui pour le généraliste et
suivi
rapproché
de
la
population pour favoriser le
maintien
à
domicile
du
patient
Evaluation médicale et médico-
sociale du patient avec différents
acteurs
de
l'établissement
:
gériatre,
kinésithérapeute,
ergothérapeute,
assistante
sociale,
orthophoniste,
psychomotricien pour favoriser
une réinsertion à domicile en
évitant un déracinement trop long
Prise en charge médicale,
psychologique et sociale du
patient avec un projet de
soins et de vie pour éviter
une désociabilisation
Accueil, accompagnement des
personnes âgées dans la gestion
de leur dépendance et prise en
charge des patients atteints de
maladies dégénératives
(maladie
d'Alzheimer et autres)
Assurer
les
soins
infirmiers à domicile
Sa spécificité
Prise
en
charge
de
pathologies
aiguës
ne
nécessitant pas de recours à
un plateau technique
Soins de suite polyvalents pour
personnes âgées axés sur la
kinésithérapie, l'ergothérapie et la
réadaptation fonctionnelle
Surveillance
médicale
constante
et
traitements
d'entretien du patient, prise
en charge des troubles du
comportement
(syndromes
démentiels)
Hébergement
en
pension
complète mettant à la disposition
des résidents, des soins, une
assistance
paramédicale,
des
chambres individuelles ou non,
des loisirs et animations ainsi
que des prestations de confort
liés à leur bien-être et à leur bien
vivre
Constitue
une
alternative
à
l’hospitalisation
conformément
aux
orientations
de
la
CNSA
Son objectif
Le retour à domicile du
patient avec un suivi post-
hospitalisation (S.S.I.A.D. ,
portage des repas)
La restauration de l'autonomie
pour un retour à domicile du
patient avec un suivi post-SSR
(S.S.I.A.D. , portage de repas)
Restaurer
et
entretenir
l'autonomie
physique
et
psychique
des
patients
(soins palliatifs, lutte contre
la douleur..)
Entretenir l'autonomie physique
et psychique des résidents. Leur
offrir un cadre de vie adapté à
leur dépendance
Maintenir la personne
âgée dans son milieu de
vie
en
retardant
l’hospitalisation
37
Services de soins infirmiers à domicile ou SSIAD.
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
41
ANNEXE 2
Les plans nationaux concernant les personnes âgées
Plans nationaux
Axes stratégiques
Plan vieillissement et solidarité
2004/2007
•
Facilitation du maintien à domicile.
•
Renforcement de la médicalisation des maisons de retraite.
•
Veille sanitaire en cas de fortes chaleurs.
Plan solidarité grand âge solidarité
2007/2012
•
Donner aux personnes âgées dépendantes le libre choix de rester
chez elles ;
•
Inventer la maison de retraite de demain en améliorant les
conditions de vie ;
•
Adapter l’hôpital aux personnes âgées en développant la filière
gériatrique ;
•
Assurer pour l’avenir le financement solidaire de la dépendance ;
•
Insuffler une nouvelle dynamique à la recherche et à la prévention.
Plan Alzheimer 2008/2012
•
Améliorer la qualité de vie des malades et des soignants ;
•
Connaître pour agir ;
•
Se mobiliser pour un enjeu de société.
Source : à partir du schéma départemental des Vosges handicap et dépendance (page 7)
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
42
ANNEXE 3
Nombre d’hôpitaux locaux par département et nombre de lits d’hospitalisation
Nom de la région
N°
Nom du département
Nombre
d'HL
Population
référence
01/01/2008
Superficie
(en Km2)
Densité de
population au Km2
Lits de
médecine
Lits de
SSR
Lits
d'USLD
Total des lits
d'hospitalisation complète
Alsace
67
Bas-Rhin
2
1 091 015
4 755
229
0
18
34
52
Alsace
68
Haut-Rhin
10
746 072
3 525
212
0
220
272
492
Sous-total ALSACE
12
1 837 087
8 280
222
0
238
306
544
Aquitaine
24
Dordogne
7
409 388
9 060
45
81
177
50
308
Aquitaine
33
Gironde
1
1 421 276
10 000
142
4
4
0
8
Aquitaine
40
Landes
0
373 142
9 243
40
0
0
0
0
Aquitaine
47
Lot-et-Garonne
3
326 399
5 361
61
13
70
60
143
Aquitaine
64
Pyrénées-Atlantiques
1
647 420
7 645
85
5
25
0
30
Sous-total AQUITAINE
12
3 177 625
41 309
77
103
276
110
489
Auvergne
03
Allier
3
342 807
7 340
47
20
281
50
351
Auvergne
15
Cantal
3
148 737
5 726
26
45
92
70
207
Auvergne
43
Haute-Loire
3
221 834
4 977
45
65
31
120
216
Auvergne
63
Puy-de-Dôme
3
628 485
7 970
79
40
263
157
460
Sous-total AUVERGNE
12
1 341 863
26 013
52
170
667
397
1 234
Basse-Normandie
14
Calvados
0
678 303
5 548
122
0
0
0
0
Basse-Normandie
50
Manche
4
496 937
5 938
84
79
56
0
135
Basse-Normandie
61
Orne
3
292 282
6 103
48
62
43
0
105
Sous-total BASSE-NORMANDIE
7
1 467 522
17 589
83
141
99
0
240
Bourgogne
21
Côte-d'Or
8
521 608
8 763
60
86
74
120
280
Bourgogne
58
Nièvre
3
220 653
6 817
32
12
11
60
83
Bourgogne
71
Saône-et-Loire
11
553 968
8 575
65
93
207
40
340
Bourgogne
89
Yonne
1
342 359
7 427
46
9
8
0
17
Sous-total BOURGOGNE
23
1 638 588
31 582
52
200
300
220
720
Bretagne
22
Côtes-d'Armor
2
581 570
6 878
85
40
32
80
152
Bretagne
29
Finistère
4
890 509
6 733
132
54
82
120
256
Bretagne
35
Ille-et-Vilaine
8
967 588
6 775
143
120
194
282
596
Bretagne
56
Morbihan
7
710 034
6 823
104
65
114
115
294
Sous-total BRETAGNE
21
3 149 701
27 209
116
279
422
597
1298
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
43
Nom de la région
N°
Nom du département
Nombre
d'HL
Population
référence
01/01/2008
Superficie
(en Km2)
Densité de
population au Km2
Lits de
médecine
Lits de
SSR
Lits
d'USLD
Total des lits
d'hospitalisation complète
Centre
18
Cher
1
313 251
7 235
43
0
30
50
80
Centre
28
Eure-et-Loir
1
423 559
5 880
72
15
17
51
83
Centre
36
Indre
4
232 004
6 791
34
20
60
234
314
Centre
37
Indre-et-Loire
1
585 406
6 127
96
14
0
0
14
Centre
41
Loir-et-Cher
5
326 599
6 343
51
51
73
0
124
Centre
45
Loiret
4
650 769
6 775
96
51
34
50
135
Sous-total CENTRE
16
2 531 588
39 151
65
151
214
385
750
Champagne-Ardenne
08
Ardennes
2
284 197
5 229
54
23
23
0
46
Champagne-Ardenne
10
Aube
2
301 327
6 004
50
22
40
60
122
Champagne-Ardenne
51
Marne
2
566 010
8 162
69
0
20
96
116
Champagne-Ardenne
52
Haute-Marne
4
186 470
6 211
30
35
97
32
164
Sous-total CHAMPAGNE-ARDENNE
10
1 338 004
25 606
52
80
180
188
448
Corse
2A
Corse-du-Sud
1
140 953
4 014
35
5
5
30
40
Corse
2B
Haute-Corse
0
162 013
4 666
35
0
0
0
0
Sous-total CORSE
1
302 966
8 680
35
5
5
30
40
Franche-Comté
25
Doubs
4
522 685
5 234
100
41
95
50
186
Franche-Comté
39
Jura
3
260 740
4 999
52
12
27
0
39
Franche-Comté
70
Haute-Saône
0
238 548
5 360
45
0
0
0
0
Franche-Comté
90
Territoire de Belfort
0
141 958
609
233
0
0
0
0
Sous-total FRANCHE-COMTE
7
1 163 931
16 202
72
53
122
50
225
Haute-Normandie
27
Eure
8
577 087
6 040
96
48
35
30
113
Haute-Normandie
76
Seine-Maritime
6
1 248 580
6 278
199
46
157
35
238
Sous-total HAUTE-NORMANDIE
14
1 825 667
12 318
148
94
192
65
351
Île-de-France
75
Paris
0
2 211 297
105
21 060
0
0
0
0
Île-de-France
77
Seine-et-Marne
2
1 303 702
5 915
220
33
30
155
218
Île-de-France
78
Yvelines
4
1 406 053
2 284
616
50
47
168
265
Île-de-France
91
Essonne
0
1 205 850
1 804
668
0
0
0
0
Île-de-France
92
Hauts-de-Seine
0
1 549 619
176
8 805
0
0
0
0
Île-de-France
93
Seine-Saint-Denis
0
1 506 466
236
6 383
0
0
0
0
Île-de-France
94
Val-de-Marne
0
1 310 876
245
5 351
0
0
0
0
Île-de-France
95
Val-d'Oise
2
1 165 397
1 246
935
0
96
137
233
Sous-total Ile-de-France
8
11 659 260
12 011
971
83
173
460
716
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
44
Nom de la région
N°
Nom du
département
Nombre
d'HL
Population
référence
01/01/2008
Superficie
(en Km2)
Densité de
population au Km2
Lits de
médecine
Lits de
SSR
Lits
d'USLD
Total des lits
d'hospitalisation
complète
Languedoc-Roussillon
11
Aude
2
349 237
6 139
57
42
44
90
176
Languedoc-Roussillon
30
Gard
3
694 323
5 853
119
36
57
110
203
Languedoc-Roussillon
34
Hérault
6
1 019 798
6 101
167
124
104
338
566
Languedoc-Roussillon
48
Lozère
5
76 973
5 167
15
73
36
130
239
Languedoc-Roussillon
66
Pyrénées-Orientales
1
441 387
4 116
107
40
0
40
80
Sous-total LANGUEDOC-ROUSSILLON
17
2 581 718
27 376
94
315
241
708
1 264
Limousin
19
Corrèze
1
242 896
5 857
41
19
20
30
69
Limousin
23
Creuse
0
123 907
5 565
22
0
0
0
0
Limousin
87
Haute-Vienne
2
373 940
5 520
68
55
95
114
264
Sous-total LIMOUSIN
3
740 743
16 942
44
74
115
144
333
Lorraine
54
Meurthe-et-Moselle
3
729 768
5 246
139
17
93
78
188
Lorraine
55
Meuse
0
194 218
6 211
31
0
0
0
0
Lorraine
57
Moselle
1
1 042 230
6 216
168
14
24
0
38
Lorraine
88
Vosges
11
380 145
5 874
65
68
195
67
330
Sous-total LORRAINE
15
2 346 361
23 547
100
99
312
145
556
Midi-Pyrénées
09
Ariège
2
150 201
4 890
31
0
65
0
65
Midi-Pyrénées
12
Aveyron
4
275 889
8 735
32
34
159
241
434
Midi-Pyrénées
31
Haute-Garonne
2
1 217 344
6 309
193
17
54
124
195
Midi-Pyrénées
32
Gers
8
185 266
6 257
30
124
123
116
363
Midi-Pyrénées
46
Lot
1
172 796
5 217
33
20
0
0
20
Midi-Pyrénées
65
Hautes-Pyrénées
0
229 079
4 464
51
0
0
0
0
Midi-Pyrénées
81
Tarn
1
371 738
5 758
65
18
15
0
33
Midi-Pyrénées
82
Tarn-et-Garonne
3
235 915
3 718
63
15
24
35
74
Sous-total MIDI-PYRENEES
21
2 838 228
45 348
63
228
440
516
1 184
Nord-Pas-de-Calais
59
Nord
0
2 564 959
5 743
447
0
0
0
0
Nord-Pas-de-Calais
62
Pas-de-Calais
3
1 459 531
6 671
219
65
40
220
325
Sous-total NORD- PAS-DE-CALAIS
3
4 024 490
12 414
324
65
40
220
325
Outre-mer
973
Guyane
0
219 266
83 534
3
0
0
0
0
Outre-mer
974
La Réunion
0
808 250
2 504
323
0
0
0
0
Outre-mer
9A
Guadeloupe
2
401 784
1 628
247
26
25
15
66
Outre-mer
9B
Martinique
1
397 693
1 128
353
15
20
0
35
Sous-total OUTRE-MER
3
1 826 993
88 794
21
41
45
15
101
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
45
Nom de la région
N°
Nom du département
Nombre
d'HL
Population
référence
01/01/2008
Superficie
(en Km2)
Densité de
population au Km2
Lits de
médecine
Lits de
SSR
Lits
d'USLD
Total des lits
d'hospitalisation
complète
Pays de la Loire
44 Loire-Atlantique
7
1 255 871
6 815
184
127
358
224
709
Pays de la Loire
49 Maine-et-Loire
10
774 823
7 166
108
94
257
151
502
Pays de la Loire
53 Mayenne
4
302 983
5 175
59
92
155
66
313
Pays de la Loire
72 Sarthe
4
559 587
6 206
90
0
81
199
280
Pays de la Loire
85 Vendée
7
616 906
6 720
92
19
78
217
314
Sous-total PAYS DE LA LOIRE
32
3 510 170
32 082
109
332
929
857
2 118
Picardie
02 Aisne
0
538 790
7 369
73
0
0
0
0
Picardie
60 Oise
4
799 725
5 860
136
10
20
151
181
Picardie
80 Somme
2
568 086
6 170
92
25
41
107
173
Sous-total PICARDIE
6
1 906 601
19 399
98
35
61
258
354
Poitou-Charentes
16 Charente
2
351 581
5 956
59
22
55
118
195
Poitou-Charentes
17 Charente-Maritime
3
611 714
6 864
89
28
49
0
77
Poitou-Charentes
79 Deux-Sèvres
3
365 059
5 999
61
25
94
150
269
Poitou-Charentes
86 Vienne
1
424 354
6 990
61
0
16
15
31
Sous-total POITOU-CHARENTES
9
1 752 708
25 809
68
75
214
283
572
Provence-Alpes-Côte d'Azur
04 Alpes-de-Haute-Provence
9
157 965
6 925
23
23
119
0
142
Provence-Alpes-Côte d'Azur
05 Hautes-Alpes
2
134 205
5 549
24
9
12
0
21
Provence-Alpes-Côte d'Azur
06 Alpes-Maritimes
6
1 084 428
4 299
252
40
48
86
174
Provence-Alpes-Côte d'Azur
13 Bouches-du-Rhône
1
1 966 005
5 087
386
27
51
30
108
Provence-Alpes-Côte d'Azur
83 Var
1
1 001 408
5 973
168
0
30
30
60
Provence-Alpes-Côte d'Azur
84 Vaucluse
4
538 902
3 567
151
29
88
55
172
Sous-total PROVENCE-ALPES-CÔTE D'AZUR
23
4 882 913
31 400
156
128
348
201
677
Rhône-Alpes
01 Ain
5
581 355
5 762
101
52
91
251
394
Rhône-Alpes
07 Ardèche
12
311 452
5 529
56
155
248
75
478
Rhône-Alpes
26 Drôme
3
478 069
6 530
73
22
50
0
72
Rhône-Alpes
38 Isère
5
1 188 660
7 431
160
45
85
71
201
Rhône-Alpes
42 Loire
8
742 076
4 781
155
38
132
80
250
Rhône-Alpes
69 Rhône
9
1 690 498
3 249
520
90
227
210
527
Rhône-Alpes
73 Savoie
3
408 842
6 028
68
15
57
0
72
Rhône-Alpes
74 Haute-Savoie
3
716 277
4 388
163
33
42
80
155
Sous-total RHÔNE-ALPES
48
6 117 229
43 698
140
450
932
767
2 149
TOTAL
323
63 961 956
632 759
101
3 201
6 565
6 922
16 688
Source SAE 2009 et INSEE.
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
46
ANNEXE 4
Carte d’implantation des hôpitaux locaux dans le département des Vosges
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
47
ANNEXE 5
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
48
ANNEXE 6
Projets en cours
Centralisation des deux cuisines de Mattaincourt et de Mirecourt sur le site de Mattaincourt.
Source : note ARS février 2011.
ANNEXE 7
Les objectifs du CPOM de l’hôpital local « Val de Madon » de Mirecourt
Orientations
stratégiques
Objectifs quantifiés
(+ ou – 5 %)
Objectifs atteints
fin 2009
Objectifs non atteints
fin 2009
•
Mettre en place la filière
gériatrique de l’ouest
vosgien.
•
Améliorer la filière SSR
en lien avec CH Vittel et
Neufchâteau.
•
Assurer la permanence et
la continuité des soins :
installation d’une MSP.
•
Médecine :
100 séjours HC.
•
SSR : 8 301 journées
HC.
•
direction
commune et
postes
partagés.
•
Objectif de médecine non
atteint (90 séjours).
•
Objectifs de SSR non
atteints (8 209 journées).
•
pas de restructuration
partie sanitaire.
Atteinte des objectifs du CPOM de l’hôpital local « Val de Madon » de Mirecourt
(données 2009)
Objectifs atteints
Objectifs non atteints
direction commune et postes partagés
avec Lamarche et Darney.
Objectif de médecine non atteint (90 séjours).
Objectifs de SSR non atteints (8 209 journées).
pas de restructuration partie sanitaire.
Source : CPOM.
Activité de médecine de l’hôpital local « Val de Madon » de Mirecourt par rapport aux
objectifs du CPOM (en nombre de séjours)
Activités en médecine
Objectif du CPOM
2007
2008
2009
94
90
90
100
Source : hôpital local et CPOM.
Activité de l’hôpital local « Val de Madon » de Mirecourt en SSR
par rapport aux objectifs
du CPOM (en nombre de séjours)
Activité en S.S.R
objectif du CPOM
2007
2008
2009
7 871
8 177
8 209
8 301
Source : hôpital local et CPOM.
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
49
ANNEXE 8
Origine géographique des résidents en 2009 en EHPAD
Hôpital local
Origine
locale
Origine
cantonale
Origine
départementale
Origine
extra départementale
Mirecourt
39 %
47 %
5 %
9 %
Valeur basse HL
15 %
8 %
2 %
0 %
Valeur haute HL
78 %
47 %
54 %
18 %
Source : hôpital local.
Tarif journalier moyen hébergement EHPAD hôpital local en 2010 dans les Vosges
Hôpital local
Montants en €
Mirecourt
39,88
Valeur basse HL
37,61
Valeur haute HL
42,99
moyenne
40,24
Source : département des Vosges – tarifs journaliers 2010 EHPAD.
Source : département des Vosges.
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
50
ANNEXE 9
Actions de formation de l’hôpital local « Val de Madon » de Mirecourt en 2009
Mirecourt
Valeur basse
Valeur haute Moyenne
Effectifs HL
229
98
229
133
Nombre d'heures de formation
2 738
666
6 403
2 820
Nombre d'heures de formation par agent
11,9
6,8
44,2
22
Formations qualifiantes
Nombre d'agents formés
6
0
6
4
Nombre d'heures de formation
4 095
0
4 235
2 141
Nombre d'heures de formation par agent formé
682,5
0
1 411
508
Absentéisme à l’hôpital local « Val de Madon » de Mirecourt en 2009
Mirecourt
Valeur basse
Valeur haute
Moyenne
Effectif au 31 décembre
229
98
229
133
nombre de jours de maladie ordinaire
1 830
478
2 963
1 555
nombre de jours de MO par agent et par an
8
4,3
23
14
coût absentéisme (total) en euros
229 600
66 785
281 221
198 821
équivalent en ETP
8,2
2
13,2
6,5
Source : hôpital local « Val de Madon » de Mirecourt.
ANNEXE 10
Recommandations de la circulaire 2007/117 concernant la filière gériatrique
Compétences
Localisation dans la filière
Partenariat avec
Court séjour gériatrique
ES support filière.
Etablissements publics et privés disposant
lits SSR gériatriques et USLD.
Equipe mobile de gériatrie
pluridisciplinaire
ES support filière.
Etablissements publics et privés disposant
lits SSR gériatriques et USLD EHPAD.
Unité de consultation et
hospitalisation de jour
ES support filière.
Médecine de ville.
CLIC ou réseau PA.
Plateau technique si hors site.
Service d’urgences
ES support filière ou
conventionnement.
SSR gériatriques, HL, EHPAD.
Service de médecine de
proximité
HL.
Médecins traitants
SSR gériatriques
38
ES support filière ou
conventionnement avec HL ou
autre ES.
Plateau technique ES avec possibilité de
procédure d’urgence.
HL
Prise en charge en amont et aval.
ES support filière.
USLD
ES support filière ou
conventionnement avec HL ou
autre ES.
Plateau technique ES avec possibilité de
procédure d’urgence.
HAD
HL ou autre implantation.
ES support filière, services SSR.
Médecins traitants
Médecine de ville.
Avec équipe gériatrique de la filière.
Acteurs médico-sociaux :
EHPAD
GCS ou GCSM - Plan bleu
Conventions avec ES support filière.
Structures de coordination
SSIAD, CLIC, réseau
gérontologique, réseau de santé,
associations familles et patients.
Filière gériatrique pour procédures prise
en charge et partage d’informations.
ARH
CPOM.
Contractualisation avec ES acteurs
de la
filière.
38
Cf. également circulaire DHOS 2008/305 du 3 octobre 2008 relative aux décrets 2008-376 et 377 réglementant
l’activité de SSR.
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
51
ANNEXE 11
Analyse financière de l’hôpital local « Val de Madon » de Mirecourt (Cf. glossaire)
RESULTATS CUMULES
2006
2007
2008
2009
2010 *
Evolution
2010/2006
Moyenne 2006/2010
Mirecourt
Moyenne
2006/2010 11 HL
Nombre de budgets annexes
1
1
1
1
1
1
3
Total des produits
12 824 955
13 004 089
12 779 310
13 377 701
13 404 645
4,5%
13 078 140
7 260 518
dont budget principal en montant
4 772 878
4 604 010
4 427 824
4 674 778
4 236 826
-11,2%
4 543 263
2 814 179
dont budget principal en %
37,2%
35,4%
34,6%
34,9%
31,6%
- 5,61 points
34,8%
37,9%
Total des charges
12 848 580
12 666 645
13 213 519
13 808 622
13 333 685
3,8%
13 174 210
7 189 986
dont budget principal en montant
4 768 872
4 594 405
4 621 113
4 983 053
4 188 134
-12,2%
4 631 115
2 794 760
dont budget principal en %
37,1%
36,3%
35,0%
36,1%
31,4%
- 5,71 points
35,17%
38,02%
RESULTATS CUMULES
-23 625
337 444
-434 209
-430 921
70 960
400,4%
-96 070
70 532
DETAIL DU COMPTE DE RESULTAT
2006
2007
2008
2009
2010 *
Evolution
Variation
Moyenne 2006/2010
Mirecourt
Moyenne
2006/2010 11 HL
PRODUITS D'EXPLOITATION
12 640 319
12 819 655
12 721 158
13 046 898
13 343 319
5,6%
12 914 270
7 178 969
CHARGES D'EXPLOITATION
12 734 442
12 591 442
13 116 489
13 194 499
13 232 796
3,9%
12 973 934
7 079 067
dont achats et variations de stocks
2 531 353
2 620 334
2 606 576
2 629 053
2 489 586
-1,6%
2 575 381
1 123 974
dont services extérieurs et autres
1 210 960
1 017 365
1 161 211
936 242
885 349
-26,9%
1 042 225
883 113
dont charges de personnel
7 753 986
7 653 319
7 860 956
8 090 283
8 304 436
7,1%
7 932 596
4 228 394
charges de personnel en % des charges d'exploitation
60,9%
60,8%
59,9%
61,3%
62,8%
1,87 points
61,1%
59,8%
dont dotations aux amortissements, provisions sur immobilisations
565 960
579 449
720 377
705 578
700 490
23,8%
654 371
324 151
RESULTAT D'EXPLOITATION
-94 123
228 212
-395 332
-147 602
110 523
217,4%
-59 664
99 902
RESULTAT FINANCIER
130 974
53 824
-79 889
-60 733
-63 124
-148,2%
-3 790
-37 147
RESULTAT COURANT
36 851
282 037
-475 221
-208 335
47 399
28,6%
-63 454
62 755
RESULTAT EXCEPTIONNEL
-60 549
55 408
41 012
-222 586
23 561
138,9%
-32 631
7 770
INDICATEURS D'AUTOFINANCEMENT
2006
2007
2008
2009
2010 *
Evolution
Variation
Moyenne 2006/2010
Mirecourt
Moyenne
2006/2010 11 HL
EBE (Excédent Brut d'Exploitation)
439 553
777 187
329 117
583 094
851 830
93,8%
596 156
259 808
CAF BRUTE (Capacité d'AutoFinancement Brute)
543 614
858 928
228 562
247 804
738 009
35,8%
523 383
401 733
- Remboursement des dettes financières
182 387
194 256
215 508
226 617
201 208
10,3%
203 995
124 726
CAF NETTE (Capacité d'AutoFinancement Nette)
361 227
664 672
13 054
21 187
536 800
48,6%
319 388
277 006
EQUILIBRE BILANCIEL
2006
2007
2008
2009
2010 *
Evolution
Variation
Moyenne 2006/2010
Mirecourt
Moyenne
2006/2010 11 HL
FRNG (Fonds de Roulement Net Global)
2 234 929
2 693 607
2 189 045
2 231 408
2 604 671
16,5%
2 390 732
1 400 962
BFR (Besoin en Fonds de Roulement)
266 409
265 820
305 551
390 392
539 088
102,4%
353 452
334 356
TRESORERIE
1 968 521
2 427 787
1 883 494
1 841 016
2 065 583
4,9%
2 037 280
1 066 606
FRNG exprimé en nombre de jours de charges courantes d'exploitation
73
89
69
71
82
9 jours
77
80
BFR exprimé en nombre de jours de charges courantes d'exploitation
9
9
10
12
17
8 jours
11
18
TRESORERIE exprimée en nombre de jours de charges courantes d'exploitation
64
80
60
58
65
1 jour
65
62
RATIOS BILANCIELS
2006
2007
2008
2009
2010 *
Evolution
Variation
Moyenne 2006/2010
Mirecourt
Moyenne
2006/2010 11 HL
Durée apparente de la dette (en nombre de mois) **
47,9
33,3
113,6
93,8
28,2
- 19,65 mois
63,4
38
Taux d'indépendance financière **
16%
17%
15%
14%
13%
- 3 points
15%
13%
Délai de règlement fournisseurs (en nombre de jours) **
33
24
33
21
21
- 8 jours
26
28
Délai d'écoulement des stocks (en nombre de jours) **
7
8
7
6
8
1 jour
7
23
Taux de vétusté du patrimoine (constuctions) **
39%
39%
42%
45%
46%
7 points
42%
46%
Taux de vétusté des équipements **
73%
73%
72%
74%
75%
2 points
73%
76%
Taux de renouvellement des immobilisations **
11%
5%
3%
2%
3%
- 8 points
5%
5%
* Comptes provisoires 2010
** Cf. glossaire
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
52
ANNEXE 12
Synthèse de l’analyse financière des hôpitaux locaux des Vosges
Evolution synthétique moyenne des grandes masses du compte de résultat
DETAIL DU COMPTE DE RESULTAT (en euros)
Moyenne des onze hôpitaux locaux
2006
2010*
Evolution
2006 à 2010*
PRODUITS D'EXPLOITATION
6 898 847
7 691 341
+ 11,49 %
7 178 969
CHARGES D'EXPLOITATION
6 781 197
7 461 499
+ 10,03 %
7 079 067
dont achats et variations de stocks
1 026 689
1 185 448
+ 15,46 %
1 123 974
dont services extérieurs et autres
942 240
904 696
- 3,98 %
883 113
dont charges de personnel
4 005 135
4 477 737
+ 11,80 %
4 228 394
charges de personnel en % des charges d'exploitation
59,33 %
59,87 %
+ 0,54 points
59,75 %
dont dotations aux amortissements,
provisions sur immobilisations
319 863
330 704
+ 3,39 %
324 151
RESULTAT D'EXPLOITATION
117 650
229 842
+ 95,36 %
99 902
RESULTAT FINANCIER
- 33 788
- 47 646
- 41,01 %
- 37 147
RESULTAT COURANT
83 863
182 196
+117,25 %
62 755
RESULTAT EXCEPTIONNEL
- 3 987
- 33 961
- 751,79 %
7 770
RESULTAT GLOBAL
79 882
148 235
+ 85,87 %
70 532
* comptes provisoires 2010.
Evolution synthétique moyenne des agrégats d’équilibre bilanciel
En euros ou en nombre de jours
Moyenne des onze hôpitaux locaux
2006
2010*
Evolution
2006 à 2010*
FRNG (Fonds de Roulement Net Global)
1 259 247
1 563 716
+ 24,18 %
1 400 962
BFR (Besoin en Fonds de Roulement)
369 252
243 457
- 34,07 %
334 356
TRESORERIE NETTE
889 995
1 320 259
+ 48,34 %
1 066 606
FRNG en nombre de jours
de charges courantes d’exploitation
76
85
+ 9 jours
80
BFR en nombre de jours
de charges courantes d’exploitation
19
12
- 7 jours
18
TRESORERIE en nombre de jours
de charges courantes d’exploitation
57
73
+ 16 jours
62
* comptes provisoires 2010.
Evolution synthétique de l’EBE
En euros
Moyenne des onze hôpitaux locaux
2006
2010*
Evolution
2006 à 2010*
Excédent Brut d’Exploitation
411 258
497 231
+ 20,90 %
388 804
* comptes provisoires 2010.
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
53
Evolution synthétique moyenne de la CAF brute et de la CAF nette
En euros
Moyenne des onze hôpitaux locaux
2006
2010*
Evolution
2006 à 2010*
CAF BRUTE
415 463
493 809
+ 18,86 %
401 733
Remboursement des dettes financières
162 488
101 535
- 37,51 %
124 726
CAF NETTE
252 975
392 275
+ 55,06 %
277 006
* comptes provisoires 2010.
Evolution synthétique moyenne de la durée apparente de la dette
et du taux d’indépendance financière
En euros
Moyenne des onze hôpitaux locaux
2006
2010*
Evolution
2006 à 2010*
Durée apparente de la dette
(nombre de mois d’autofinancement nécessaire
au remboursement de la dette)
38 mois
33 mois
- 5 mois
38 mois
Taux d’indépendance financière
(dettes / capitaux permanents)
16 %
13 %
- 3 points
13 %
* comptes provisoires 2010.
Evolution synthétique moyenne des taux de vétusté du patrimoine et des équipements
ainsi que du taux de renouvellement des immobilisations
Moyenne des onze hôpitaux locaux
2006
2010*
Evolution
2006 à 2010*
Taux de vétusté du patrimoine (constructions)
45 %
47 %
+ 2 points
46 %
Taux de vétusté des équipements
74 %
79 %
+ 5 points
76 %
Taux de renouvellement des immobilisations
5 %
7 %
+ 2 points
5 %
* comptes provisoires 2010.
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
54
GLOSSAIRE
Durée apparente de la dette
: nombre de mois d’autofinancement nécessaires au remboursement
de la dette.
Taux d’indépendance financière
: poids de la dette rapportée aux capitaux permanents.
Délai de règlement fournisseurs
: rapport en nombre de jours permettant d’estimer le délai moyen
de crédit accordé par les fournisseurs.
Délai d’écoulement des stocks
: rapport en nombre de jours permettant d’estimer la durée
moyenne de rotation des stocks de produits et marchandises.
Taux de vétusté du patrimoine
: indicateur de l’usure des constructions et éléments assimilés.
Taux de vétusté des équipements
: indicateur de l’usure des équipements hospitaliers.
Taux de renouvellement des immobilisations
: rapport entre le montant des investissements
réalisés au cours de l’année et l’actif immobilisé brut.
Chambre régionale des comptes de Champagne-Ardenne, Lorraine – rapport d’observations définitives
Hôpital « Val de Madon » de Mirecourt
55
ANNEXE 13
Liste des sigles utilisés
Sigles
Intitulés
AGGIR
Grille d’évaluation de la dépendance GIR
AMP
Aide médico-psychologique
ARH
Agence régionale d’hospitalisation
ARS
Agence régionale de santé
ASQ
Aide-soignante qualifié
CHG
Centre hospitalier général
CHS
Centre hospitalier spécialisé
CNSA
Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie
CPOM
Contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens
EHPAD
Etablissements d’hébergement personnes âgées dépendantes
EMS
Etablissement médico-social
ES
Etablissement de santé
FAM
Foyer d’accueil médical
GIR
Groupe iso-ressource
GMP
GIR moyen pondéré
HAD
Hospitalisation à domicile
HAS
Haute autorité de santé
HL
Hôpital local
Loi HPST
Loi “Hôpital, patients, santé, territoires”
PASA
Pôle d’activités et de soins adapté (accueil de jour pour patients Alzheimer)
PRIAC
Programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie
PRS
Projet régional de santé
PSRS
Plan stratégique régional de santé
PUI
Pharmacie à usage interne
SROS
Schéma régional d’organisation sanitaire
SSIAD
Services de soins infirmiers à domicile
SSR
Soins de suite et de réadaptation
T2A
Tarification à l’activité
USLD
Unité de soins et de longue durée
UVP
Unité de vie protégée