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COMMUNICATION AU PRESIDENT DE L’ASSEMBLEE
NATIONALE POUR LE COMITE D’EVALUATION ET DE
CONTROLE DES POLITIQUES PUBLIQUES
ARTICLE L 132-5 DU CODE DES JURIDICTIONS FINANCIERES
Rapport d’évaluation
Les politiques de lutte contre
le tabagisme
Décembre
2012
Cour des comptes
Les politiques de lutte contre le tabagisme - décembre 2012
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
S
OMMAIRE
Avertissement
...................................................................................
7
Résumé
..............................................................................................
9
Principales recommandations
.........................................................
13
Introduction
......................................................................................
19
Chapitre I Un enjeu majeur de santé publique inscrit dans un
cadre d’action international
............................................................
27
I - Un enjeu médico-économique de première grandeur
...............................
27
A
La première des causes de mortalité évitable
...........................................
27
B
Un coût élevé pour la collectivité
.............................................................
34
II - Un cadre d’action international
...............................................................
40
A
L’action de l’OMS
...................................................................................
41
B
L’Union européenne
.................................................................................
44
Chapitre II D’importants intérêts économiques et financiers en
jeu
....................................................................................................
49
I - Des intérêts économiques puissants
..........................................................
49
A
Une production agricole, désormais limitée, aidée dans sa
restructuration
....................................................................................................
49
B
Un secteur industriel internationalisé
.......................................................
51
C
Le réseau des buralistes
............................................................................
54
II - Une contribution importante au financement des comptes sociaux
........
66
III - La nécessaire indépendance de la décision publique
.............................
71
Chapitre III Un pilotage marqué par de nombreuses faiblesses
.
75
I - Un manque de clarté et de constance dans la volonté politique
................
75
A
Une absence de plan d’action spécifique
.................................................
75
B
Des discontinuités préjudiciables
.............................................................
79
C
Un fléchissement au cours des années récentes
........................................
80
D
Un exercice incertain du rôle de coordination
..........................................
81
II - Des objectifs peu lisibles et mal suivis
....................................................
84
A
Des objectifs fluctuants
............................................................................
84
B
Un dispositif d’observation partiel
...........................................................
85
C
L’abandon de tout indicateur de performance
..........................................
88
III - Une déclinaison régionale tardive et limitée
..........................................
90
IV - Des crédits de lutte contre le tabagisme modestes
.................................
93
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V - Un effort de recherche dispersé et insuffisant
.........................................
96
Chapitre IV Des résultats récents décevants
.................................
101
I - Une interruption de la baisse des ventes depuis 2005
.............................
101
II - Des achats hors réseau des buralistes estimés à 20 % depuis 2004
.......
103
A
Une estimation nécessaire
........................................................................
104
B
Des évaluations convergentes
...................................................................
105
C
Une lutte contre les achats hors réseau à amplifier
...................................
109
III - Une remontée récente de la prévalence tabagique quotidienne
............
114
A
Des résultats contrastés en termes de prévalence au cours des dix
dernières années
.................................................................................................
115
B
Une position internationale médiocre
.......................................................
117
IV - Des populations plus touchées que d’autres
.........................................
120
A
Les femmes
..............................................................................................
120
B
Les jeunes
.................................................................................................
121
C
Les personnes en situation de précarité
....................................................
124
Chapitre V La fiscalité du tabac : entre objectif de rendement
et dissuasion sanitaire
......................................................................
127
I - Une fiscalité prépondérante dans le prix à la consommation
..................
127
A
Un système complexe et hétérogène
........................................................
127
B
Une réglementation européenne peu contraignante
..................................
129
C
L’incidence sur les prix
............................................................................
133
II - Deux phases contrastées en matière de politique fiscale et de prix au
cours de la dernière décennie
......................................................................
135
A
Les mesures volontaristes de 2003-2004
..................................................
136
B
Un « moratoire fiscal » prolongé de fait pendant plusieurs années
..........
137
III - Une stratégie d’optimisation financière pour les fabricants, les
buralistes et l’Etat
........................................................................................
139
Chapitre VI Des obligations ou interdictions inégalement
respectées
..........................................................................................
145
I - De nombreuses obligations ou prohibitions, un pouvoir de contrôle
dispersé
........................................................................................................
146
A
Le contrôle des obligations des buralistes
................................................
146
B
Amendes pénales et corps de contrôle
......................................................
148
C
Le rôle des organismes antitabac
..............................................................
150
II - Les produits interdits : une application défaillante
................................
153
III - La réglementation du conditionnement et ses détournements
..............
155
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IV - L’interdiction de la publicité, du parrainage ou de la propagande :
des frontières incertaines
.............................................................................
159
A
La promotion interne aux bureaux de tabac
.............................................
159
B
Les oeuvres culturelles et artistiques
.........................................................
160
C
Le cas des diffuseurs audiovisuels
...........................................................
162
D
La distribution de cendriers
......................................................................
163
V - L’interdiction de fumer dans les lieux publics : une mutation encore
incomplète
...................................................................................................
164
VI - L’interdiction de ventes aux mineurs : une application très
incomplète
...................................................................................................
171
Chapitre VII Une attention insuffisante à la prévention et au
sevrage
..............................................................................................
177
I - Une action éducative et de prévention trop restreinte
.............................
177
A
Le rôle de l’Institut national de prévention et d’éducation à la santé
(INPES)
..............................................................................................................
177
B
La médecine scolaire
................................................................................
180
C
Les services de santé au travail
................................................................
183
II - Une organisation de l’aide à l’arrêt du tabac à la fois mal identifiée et
dispersée
......................................................................................................
185
III - Une expérience hésitante de soutien financier au sevrage
...................
194
Conclusion générale
.........................................................................
201
Liste des annexes
:
..........................................................................
207
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Avertissement
Sur le fondement de l’article 47-2 de la Constitution et de
l’article L. 132-5 du code des juridictions financières, la Cour des
comptes a été saisie par le président de l’Assemblée nationale, sur
proposition du comité d’évaluation et de contrôle des politiques publiques
(CEC), par lettre du 18 juillet 2011, d’une demande d’évaluation sur « les
politiques de lutte contre le tabagisme ». Par un courrier du 3 février
2012, le premier Président lui a fait part, à la suite d’une réunion de
travail tenue le 11 janvier avec M. Mallot, vice-président du comité, du
champ, des modalités et du calendrier qui pourraient être retenus pour
cette évaluation
1
. Par lettre du 22 février 2012, le président de
l’Assemblée nationale a approuvé les propositions qui lui avaient été ainsi
adressées.
Précédée par l’élaboration d’une note de cadrage, les travaux
d’évaluation engagés par la Cour se sont appuyés sur un état des lieux
communiqué aux administrations concernées le 10 février 2012. Ils ont
été conduits à partir de l’exploitation des documents existants, des
réponses
reçues
à
des
questionnaires,
d’entretiens
auprès
des
administrations et organismes concernés, d’auditions des différentes
parties prenantes, de déplacements en région comme à l’étranger
(Grande-Bretagne, services de l’Organisation mondiale de la santé (OMS)
à Genève et de la Commission européenne à Bruxelles). Ils ont donné lieu
à des travaux spécifiques, en particulier un sondage d’opinion réalisé à sa
demande par les services de l’Assemblée nationale, une revue de
jurisprudence et une revue de la littérature scientifique internationale sur
ce sujet. Elle a intégré, en outre, des éléments issus de rapports consacrés
antérieurement par la Cour des comptes à différents sujets relatifs à la
politique de la santé et de la protection sociale.
Résultant d’une demande formulée à la fin de la précédente
législature, l’évaluation n’a pu faire l’objet de points d’étape avec les
rapporteurs parlementaires qui n’ont été désignés par le CEC qu’après la
réunion de la nouvelle Assemblée. Des relations étroites ont cependant
été maintenues avec les administrateurs du CEC pour les tenir informés
du déroulement des travaux. Une réunion tenue le 7 octobre avec les deux
parlementaires, MM. Touraine et Jacquat, désignés comme rapporteurs
sur ce sujet lors de la première réunion du nouveau CEC, a permis au
1
Cf
. annexe 1.
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président de la chambre et à l’équipe de rapporteurs de la Cour de leur
donner une large information sur les analyses de la Juridiction.
Un relevé d’observations provisoires a été adressé aux
administrations et aux différents acteurs concernés le 12 octobre 2012. Le
directeur général des douanes et des droits indirects, le directeur de la
sécurité sociale, le directeur général de la santé, le directeur général de
l’offre de soins, la directrice générale de l’institut national de prévention
et d’éducation à la santé (INPES) et le directeur de la caisse nationale
d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) y ont répondu
en novembre 2012. D’autres organismes et parties prenantes ont répondu
aux extraits les mentionnant. Le directeur général des douanes et des
droits indirects, le directeur de la sécurité sociale, le directeur général de
la santé, le directeur général de l’offre de soins, ainsi que le directeur de
la CNAMTS et les représentants des fabricants, des buralistes, des
hôteliers et restaurateurs et des associations anti-tabac ont été ensuite
auditionnés les 9 et 14 novembre 2012
Le présent rapport, qui constitue la synthèse définitive des
travaux effectués, a été délibéré, le 14 novembre 2012, par la sixième
chambre, présidée par M. Durrleman, président de chambre, et composée
de M. Picq, président de chambre maintenu, Mme Lévy-Rosenwald, MM.
Gillette, Braunstein, Bonin, Charpy, conseillers maîtres, les rapporteurs
étant M. Christian Phéline, conseiller maître, Mme Delphine Champetier
de Ribes, auditrice, Mme Esmeralda Luciolli, rapporteur, M. Picq,
président de chambre maintenu, étant contre-rapporteur.
Il a ensuite été examiné et approuvé le 27 novembre 2012 par le
comité du rapport public et des programmes de la Cour des comptes,
composé de MM. Migaud, premier président, Johanet, procureur général,
Descheemaeker, Bayle, Bertrand, rapporteur général du comité, Mme
Froment-Meurice, MM. Durrleman, Lévy, Lefas et Briet, présidents de
chambre.
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Résumé
Le tabac demeure la première des causes de mortalité évitable
avec plus de 70 000 morts par an, soit près de dix-huit fois plus que les
accidents de la route. Pour autant les coûts sanitaires directs du tabagisme
pour l’assurance maladie sont très insuffisamment connus. Une étude
réalisée par la CNAMTS à la demande de la Cour estime, dans une
évaluation qui reste très partielle, à 12 Md€ par an la charge pour la seule
branche maladie du régime de sécurité sociale,
mais ses effets indirects et
différés ne font pas l’objet d’analyse fine. De la même manière, les
incidences négatives pour la collectivité en prenant en compte notamment
les pertes liées aux décès prématurés des fumeurs, estimées à plus de
45 Md€, devraient être plus méthodiquement évaluées. Ces imprécisions
ne peuvent en effet que fragiliser la politique de lutte contre le tabagisme.
Malgré une dangerosité désormais reconnue, une grave
méconnaissance des risques liés au tabagisme persiste néanmoins au sein
de la population, et les résultats des politiques de lutte contre le tabagisme
ne sont pas à la hauteur d’un tel enjeu de santé publique.
Notre pays a été le premier en Europe à ratifier la convention-
cadre de lutte contre le tabac de l’Organisation mondiale de la santé en
octobre 2004, Ce texte et ses directives d’application recommandent
l’utilisation de différents outils pour lutter contre le tabagisme dans le
cadre d’une politique globale et les invitent en particulier à prendre des
dispositions nouvelles visant à limiter l’attractivité des produits du tabac,
telles que l’instauration d’un paquetage neutre ou l’interdiction de les
exposer sur les lieux de vente. Malgré les obligations internationales ainsi
souscrites, la lutte contre le tabagisme a eu tendance à s’essouffler dans la
période récente.
La prévalence tabagique dans la population française a connu
de
fait depuis cinq ans une remontée qui contraste avec sa baisse
tendancielle de long terme comme avec les résultats de la politique plus
vigoureuse conduite en 2003-2004. Actuellement, un français sur trois
fume, contre un anglais sur cinq. La diminution des ventes de tabac s’est
interrompue depuis 2005. Par ailleurs les résultats récents sont
particulièrement préoccupants pour certaines catégories de population, les
femmes, les jeunes, chez qui se note depuis 2011 une nette remontée de la
prévalence du tabac contrastant avec les évolutions antérieures à la baisse
et les personnes en situation de précarité. Par rapport aux objectifs de
diminution de la prévalence fixés par la loi de santé publique d’août 2004,
l’écart est de plus de 7 points pour les hommes et de 6 points pour les
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femmes. Notre pays se trouve ainsi dans une position médiocre sur le plan
international.
Il est vrai que le tabac met également en jeu d’importants intérêts
économiques et financiers. La tabaculture française est aujourd’hui
résiduelle, et la fabrication de produits du tabac n’est plus assurée en
France que par quatre usines comptant environ 700 salariés, ce secteur
industriel étant désormais complètement internationalisé. L’industrie du
tabac , dont le chiffre d’affaires hors taxes était de 2,2 Md€ en 2011, est
pour autant un acteur présent et critique à l’égard des modalités de la lutte
contre le tabagisme, notamment sur l’efficacité de fortes hausses de prix
dont ils considèrent qu’elles ont pour principal effet l’augmentation des
achats hors réseau des buralistes. Ces derniers ont en tant que préposés de
l’administration le monopole de la distribution du tabac. Ils ont bénéficié
de près de 2,6 Md€ d’aides publiques entre 2004 et 2011,
notamment par
le biais de trois « contrats d’avenir » successifs
destinés à l’origine à
compenser l’impact sur leur chiffre d’affaires de la diminution attendue
de la consommation du tabac. La hausse de prix de ce dernier, conjuguée
à l ’arrêt de la baisse des ventes depuis 2005, s’est cependant traduite par
une hausse de la rémunération moyenne des débitants, hors aides
publiques, de près de 54 % de 2002 à 2011, dès lors que celle-ci est
demeurée proportionnelle aux prix. Aides publiques comprises, la
progression a été de 70 %, à comparer a une inflation de l’ordre de 20 %
sur la période. Il en est résulté pour la plupart d’entre eux un effet
d’aubaine massif. Même si les débitants situés à proximité des frontières
ont effectivement souffert de la progression des achats transfrontaliers qui
représentent environ 15 % de la consommation (le trafic illicite étant pour
sa part évalué à 5 %), les aides n’ont pas été ciblées sur eux.
Le tabac par ailleurs apporte une contribution importante au
financement des comptes sociaux. Les
ressources tirées de la fiscalité du
tabac atteignent près de 15 Md€ par an, désormais pour l’essentiel
affectées au financement de l’assurance maladie, laquelle supporte la
charge la plus directe du tabagisme.
Dans ce contexte, les politiques de lutte contre le tabagisme ont
souffert d’un pilotage marqué par de nombreuses faiblesses et des
discontinuités préjudiciables. Depuis la loi « Veil » de 1974, la lutte
contre le tabagisme n’a plus jamais fait l’objet d’un plan de santé
publique spécifique. Le plan cancer 2009-2013 reste actuellement le seul
plan de santé publique à traiter de la lutte contre le tabagisme, mais
contrairement au précédent qui avait témoigné d’une très forte volonté
politique, il a été considéré, en particulier par le Haut conseil de santé
publique, comme témoignant d’un fléchissement préjudiciable de l’action
publique en ce domaine. La coordination des politiques mises en oeuvre
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ESUME
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est restée incertaine en raison de l’absence persistante d’une instance de
décision clairement identifiée. Les crédits de lutte contre le tabagisme
sont demeurés modestes - de l’ordre de 100M€ par an -, à comparer aux
aides publiques consacrées aux tabaculteurs et aux débitants - de l’ordre
de 150 M€ - et aux 15 Md€ apportés à la protection sociale par la fiscalité
sur le tabac.
Après les hausses importantes des taxes sur le tabac de 2003-
2004, un moratoire fiscal s’est par ailleurs prolongé, et les hausses de prix
pratiquées depuis lors, si elles ont été fiscalement et commercialement
rémunératrices, sont restées en deçà du rythme propre à modérer
durablement
le
volume
de
consommation,
selon
une
stratégie
d’optimisation financière à la fois pour les
fabricants, les buralistes et
l’Etat qui est entrée en contradiction avec les objectifs de santé publique.
La réorientation amorcée à cet égard fin 2012 devra être renforcée et
poursuivie, afin d’en revenir à un usage actif du levier fiscal propre à
assurer une hausse des prix suffisamment soutenue et à réduire les écarts
entre les différents produits du tabac.
Les multiples réglementations à visée sanitaire
font l’objet d’une
application souvent défaillante. Il en est ainsi tout particulièrement de
l’interdiction de la vente aux mineurs et de l’interdiction de fumer dans
les lieux publics. Les contrôles sont particulièrement déficients : un
buraliste ne risque d’être contrôlé sur place qu’une fois par siècle par
l’administration des douanes ; à trois exceptions près, les préfets n’ont
pas fait remonter au ministère de l’intérieur de bilan de l’application de
l’interdiction de fumer dans les lieux publics. Dans ces conditions, ce sont
les associations anti-tabac qui, par leurs actions judiciaires, veillent, dans
la mesure de leurs moyens limités, à l’application de la règlementation.
La revue de jurisprudence à laquelle la Cour a fait procéder dans le cadre
de cette évaluation est à cet égard particulièrement instructive sur les
manquements qu’elles ont pu relever et faire condamner.
Alors que la communication est un outil indispensable à la lutte
contre le tabagisme, la modestie des moyens qui lui sont consacrés à cette
action en limite la portée : ils sont près de dix fois moins importants que
ceux consacrés à la communication sur la sécurité routière, alors même
que le tabac provoque un nombre de décès sans commune mesure avec
les accidents de la route. Plus généralement, une attention très
insuffisante est portée à la prévention de l’entrée dans le tabagisme, en
particulier
chez les jeunes : les services de santé scolaire sont dépourvus
d’outils et en demeurent à des initiatives isolées, faute d’une politique
globale s’intégrant comme le montrent les exemples étrangers évalués
favorablement aux actions conduites en dehors de l’école pour
promouvoir des habitudes de vie et l’estime de soi en lien avec les
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enseignants, les professionnels de santé et les parents au lieu d’un
discours parfois moralisateur sur le risque qui n’est pas entendu des
jeunes. Quant à l’aide à l’arrêt du tabac, elle pâtit d’une offre de
consultations spécialisées mal identifiée et d’une relation insuffisamment
structurée de la ligne « Tabac Info service » avec ces dernières. La prise
en charge des substituts nicotiniques par l’assurance maladie fait l’objet
d’une expérimentation à la fois limitée dans son champ et hésitante dans
son ciblage, au lieu de s’intégrer, comme cela est notamment le cas en
Grande Bretagne, dans une stratégie d’ensemble mettant en cohérence
politique de prix élevés,
règlementation rigoureuse et à l’application
effective méthodiquement contrôlée, campagnes de communication
active, aide au sevrage dans le cadre d’un accompagnement spécifique
organisé autour d’un réseau au maillage dense de centres ad hoc.
C’est de fait dans la cohérence et la complémentarité d’actions
portées par une volonté politique sans faille que doit s’affirmer une
stratégie pluri-annuelle à même de permettre
de relever l’enjeu majeur de
santé publique que constitue le tabagisme.
L’évaluation réalisée par la Cour met en effet en lumière la
nécessité
impérieuse de passer de politiques juxtaposées à une politique
renouvelée et coordonnée de lutte contre le tabagisme. Cette politique
doit être définie et conduite comme telle dans la durée, eu égard à
l’échelle de temps dont il est besoin pour modifier en profondeur les
comportements et à la nécessité de la persévérance de l’effort pour
obtenir des résultats pérennes.
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Principales recommandations
On trouvera ci-dessous, ordonnées selon les grands leviers
d’action publique, les différentes recommandations formulées par la Cour
à l’issue des constats effectués à l’occasion de la présente évaluation. La
numérotation figurant à la suite de chacune d’entre elles renvoie à l’ordre
de leur formulation au fil du rapport.
Construire une stratégie pluriannuelle de lutte contre le
tabagisme :
confier au ministre chargé de la santé le rôle de coordination et
de pilotage de l’ensemble des actions publiques en ce domaine et
l’animation
à
cet effet
d’un
comité
interministériel
ad
hoc
(recommandation n° 8) ;
inscrire la politique de lutte contre le tabagisme dans une
nouvelle loi de santé publique sous forme d’un volet spécifique :
-
fixant de manière réaliste des objectifs quantifiés de réduction par
étape de la prévalence en population générale et par groupes-
cibles ;
-
précisant les modalités de mise en oeuvre des dispositions de la
convention-cadre de l’OMS et de ses directives d’application, et de
la future directive européenne en ce domaine (recommandation
n° 9) ;
décliner la loi sous forme d’un plan de santé publique dédié
articulant et programmant les contributions respectives pour atteindre les
objectifs fixés des actions en matière de fiscalité et de prix, de
réglementation comme de prévention et d’aide à la sortie du tabagisme
(recommandation n° 10) ;
veiller à ce que le mode d’association des acteurs de la politique
de lutte contre le tabagisme respecte strictement les dispositions de la
convention-cadre de l’OMS visant à préserver l’indépendance de la
décision publique
(recommandation n° 7) ;
rendre obligatoire, dans la publication de toutes expertises,
études ou contribution publique sur la lutte contre le tabagisme, la
mention explicite des éventuels liens de leurs auteurs soit avec l’industrie
du tabac, soit avec l’industrie pharmaceutique ou les fournisseurs de
produits d’aide au sevrage
(recommandation n° 6).
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14
Améliorer la connaissance du tabagisme et de ses effets :
élaborer un programme pluriannuel interdisciplinaire pour la
recherche dans le domaine du tabac et en sécuriser le financement
(recommandation n° 12) ;
évaluer selon une méthodologie rigoureuse et publique les coûts
de la morbidité et de la mortalité liée au tabac pour l’assurance maladie
et pour la collectivité dans son ensemble (recommandation n° 2) ;
analyser régulièrement, selon une méthodologie partagée, les
modes d’approvisionnement, licites ou non, des consommateurs de tabac
(recommandation n° 4) ;
charger
la
direction
générale
de
la
santé
de
publier
annuellement un tableau de bord de référence, regroupant l’ensemble des
données tant épidémiologiques qu’économiques ou budgétaires relatives
au tabac et des indicateurs de mise en oeuvre, de suivi financier et de
résultats de la politique de lutte contre le tabagisme (recommandation
n° 11).
Remobiliser la fiscalité au service de la santé publique :
mettre en oeuvre dans la durée, au-delà des mesures déjà
annoncées pour 2013, une politique volontariste de relèvement soutenu
des prix du tabac en usant de l’outil fiscal à un niveau suffisant pour
provoquer
une
baisse
effective
et
durable
de
consommation
(
recommandation n° 18) ;
poursuivre la réforme de la fiscalité du tabac afin de réduire
rapidement l’écart de charge fiscale et de prix existant au bénéfice
notamment du tabac à rouler, à tuber ou des cigares et cigarillos
(
recommandation n° 19)
;
mettre en place, après concertation avec la profession, un
mécanisme dégressif appliqué à la remise nette en fonction des niveaux
de chiffre d’affaires
(
recommandation n° 5).
Renforcer la réglementation et en garantir l’application :
établir un programme national de contrôle de l’application de la
règlementation relative au tabac, décliné annuellement par corps de
contrôle et selon des objectifs de vérification quantifiés dans chaque
département, et faisant l’objet d’un suivi précis de sa mise en oeuvre et de
ses résultats en termes de type d’infractions constatées, de procédures
engagées et de sanctions prononcées
(recommandation n° 24) ;
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RINCIPALES RECOMMANDATIONS
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veiller à l’application la plus stricte de l’interdiction de toute
mention publique affirmant ou suggérant le caractère moins nocif d’un
produit du tabac
(recommandation n° 20) ;
confirmer l’opposition de la France à toute légalisation
européenne du « snus » ou du « tabac à chauffer »
(recommandation
n° 25) ;
prendre sans tarder les mesures nécessaires à une application
incontestée de l’interdiction des cigarettes à goût sucré et étendre celle-ci
aux autres produits du tabac de même type (tabac à rouler et à tuber
notamment)
(recommandation n° 21)
;
interdire la publicité sur les lieux de vente
(recommandation
n° 22) ;
faire
rigoureusement
respecter
par
les débits
de
tabac
l’interdiction de vente aux mineurs, en étudiant l’instauration d’une
sanction de fermeture temporaire en cas de manquements graves et
répétés à la réglementation
(recommandation n° 23) ;
instaurer dans une prochaine loi de santé publique la
suppression
de
la
vente
des
paquets
de
tabac
sur
linéaires
(recommandation n° 27) ;
interdire de manière générale l’usage du tabac sur les terrasses
qui ne sont pas totalement en plein air et séparées des espaces intérieurs
(recommandation n° 28).
Organiser la prévention et l’aide à l’arrêt du tabac :
conduire
une
stratégie
pluriannuelle
de
campagnes
d’information à l’instar de ce qui a été fait pour la sécurité routière,
financées par une fraction forfaitaire de l’augmentation des recettes liées
au tabac (par exemple à hauteur de 50 M€ par an, soit 0,03 %)
(recommandation n° 1) ;
développer des actions spécifiques et ciblées de prévention et
d’aide au sevrage à l’égard des jeunes, des femmes et des personnes en
situation de précarité
(recommandation n° 17) ;
faire de la prévention du tabagisme une priorité à part entière de
la politique d'éducation à la santé du ministère de l'éducation nationale
dans le primaire comme dans le secondaire, explicitement intégrée à la
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16
formation des enseignants, et associant tous les professionnels concernés
ainsi que les parents et partenaires extérieurs
(recommandation n° 29) ;
organiser un parcours d’aide au sevrage prévoyant un
accompagnement systématisé par un professionnel de santé de premier
recours
(médecin
traitant,
pharmacien,
voire
infirmière),
en
coordination avec la ligne Tabac info service et avec des centres d’arrêt
du
tabac
pouvant
assurer
une
prise
en
charge
individualisée
(recommandation n° 30) ;
renforcer à cet effet les consultations d’addictologie dans les
structures
hospitalières
et
médicosociales,
en
y
identifiant
des
compétences spécialisées en tabacologie
(recommandation n° 31) ;
faire prendre en charge le sevrage tabagique par l’assurance
maladie dès lors qu’il s’inscrit dans un parcours d’accompagnement ou
qu’il concerne des groupes cibles, notamment en remboursant les
substituts nicotiniques comme des médicaments
(recommandation n° 32).
Développer la coopération internationale :
mobiliser l’influence diplomatique de la France pour promouvoir
une révision de la directive européenne qui intègre les principales
dispositions antitabac issues de la convention-cadre de l’OMS et de ses
directives d’application
(recommandation n° 3) ;
soutenir l’inscription dans la directive européenne en cours de
préparation du principe du paquetage générique des produits du tabac et,
le
moment
venu,
en
transposer
l’obligation
en
droit
interne
(recommandation n° 26) ;
engager activement les actions sur un plan européen ou bilatéral
propres à permettre une meilleure harmonisation des niveaux de taxation
et de prix du tabac notamment avec les pays frontaliers
(recommandation
n° 16) ;
promouvoir au sein de l’Union européenne un régime de stricte
limitation des importations privées de tabac, dérogeant pour des raisons
majeures de santé publique au droit commun de la libre circulation
(
recommandation n° 15) ;
mettre en oeuvre sans délai les dispositifs de traçage des produits
du tabac prévus par le récent protocole de l’OMS de lutte contre la
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RINCIPALES RECOMMANDATIONS
17
contrebande et le projet de loi de finances rectificative présenté en
conseil des ministres le 14 novembre 2012 (recommandation n° 13) ;
renforcer les coopérations internationales en matière de trafic de
tabac afin de de réprimer plus efficacement ce dernier
(recommandation
n° 14).
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Introduction
Entre 2005 et 2010, la part de la population âgée de 15 à 75 ans
consommant du tabac est passée en France de 27,1 % à 29,1 %. Cette
progression, en rupture avec la tendance à la baisse constatée depuis plus
de vingt ans, contraste également avec les constats qui peuvent faits chez
certains de nos voisins - le même taux est à 21,2 % en Grande Bretagne.
Elle a ravivé le débat sur l’efficacité durable des politiques de lutte contre
le tabagisme conduites dans notre pays depuis le milieu des années 1970
pour réduire ce qui est reconnu comme la première cause de mortalité
évitable.
Les principales étapes de la lutte
contre le tabagisme en France
La machine à fabriquer les cigarettes, inventée en 1843, est à
l’origine de la diffusion de masse de la consommation de tabac. Celle-
ci se généralise au moment de la Première Guerre mondiale. La vogue
de la cigarette blonde d’origine américaine progresse en Europe après
le second conflit mondial, puis le tabagisme, après avoir touché
principalement les hommes, atteint aussi les femmes dans les années
1950-1960.
La volonté collective de lutter contre le tabagisme ne s’est
affirmée en France que depuis le milieu des années 1970, à partir de la
loi du 9 juillet 1976, dite « loi Veil ». Puis la loi n° 91-32 du 10
janvier 1991, dite « loi Evin », a fixé les principales bases de la
réglementation de lutte contre le tabagisme telle qu’elle est désormais
codifiée dans le code de la santé publique (CSP). La sortie du tabac de
l’indice général des prix à la consommation alors opérée a facilité la
mise en oeuvre d’une politique tendant à une hausse du prix relatif des
produits du tabac. Enfin, en leur reconnaissant le droit d’agir en
justice, la loi Evin a encouragé le développement de structures
d’intérêt général ou associatives qui ont joué un rôle essentiel dans le
renforcement de la lutte contre le tabagisme et pour l’application des
règles édictées.
Près de trente ans après la « loi Veil », la loi n° 2004-806 du 9
août 2004 «
relative à la politique de santé publique
» a marqué une
nouvelle étape importante en prévoyant parmi les 100 objectifs
retenus pour la période quinquennale 2004-2009, des objectifs chiffrés
de baisse de la prévalence du tabagisme et du «
tabagisme passif dans
les établissements scolaires, les lieux de loisirs et l’environnement
professionnel
».
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20
La loi de 2004
s’est accompagné
d’une politique volontariste
de forte hausse de la fiscalité et des prix des cigarettes et de la mise en
oeuvre d’un premier plan national de lutte contre le cancer qui a donné
une large place à la lutte contre le tabagisme.
Une nouvelle étape importante dans la lutte contre le tabagisme
intervient en 2006 avec le décret en Conseil d’Etat, dit « décret
Bertrand »
2
, qui, sur la base de l’article 16 de la loi de 1991, organise
une importante extension de l’interdiction de fumer dans les lieux
publics.
Enfin les articles 98 à 100 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet
2009
3
«
portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé
et aux territoires
» (HPST) ont introduit plusieurs mesures tendant à
protéger les jeunes contre le tabagisme : l’interdiction de vente aux
mineurs est étendue aux jeunes de 16 à 18 ans ; la prohibition de la
vente des cigarettes aromatisées à saveur sucrée ; l’interdiction
d’établissement
des
débits
de
tabac
à
proximité
des
lieux
d’enseignement et de loisir des jeunes
4
.
Evaluer l’efficacité des politiques
publiques conduites en
matière de lutte contre le tabagisme est cependant une tache
particulièrement complexe.
Un exercice complexe
Un premier facteur de complexité tient à la diversité même des
outils mis en oeuvre qui appartiennent à des champs multiples et aux
intérêts contradictoires que peuvent poursuivre les politiques publiques
dont ils dépendent. Les politiques sanitaires se déclinent elles-mêmes de
manière différente en termes de prévention, de soins, et de sevrage et font
intervenir des acteurs nombreux. La règlementation repose sur de
multiples obligations et interdictions gérées par plusieurs administrations.
La distribution repose sur un monopole confié aux préposés de
l’administration que sont les débitants de tabac et pour lesquels la
question de la réduction de la consommation revêt un enjeu économique
fort. Les questions de prix et de fiscalité ne sont pas indifférentes à
l’importance des ressources que le tabac procure à la sécurité sociale.
L’articulation des outils et des politiques est particulièrement délicate car
2
Décret n° 2006-1386 du 15 novembre 2006.
3
Articles L. 3511-2-1 et 2-2 du code de la santé publique (CSP).
4
En outre, la vente du tabac dans les galeries marchandes des hyper et supermarchés
est interdite dans les départements d’outre-mer comme elle l’est en métropole.
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NTRODUCTION
21
elle s’inscrit ainsi dans un champ de forces qu’il convient d’analyser le
plus précisément et le plus complètement possible.
La difficulté de l’exercice tient en deuxième lieu au fait que
l’appréciation de certains enjeux est particulièrement controversée. Si la
dangerosité du tabac ne fait plus aujourd’hui débat, le coût sanitaire et
social indirect du tabagisme et son impact en termes de dépenses
d’assurance maladie font l’objet de contestations récurrentes par certains
acteurs.
En troisième lieu,
la réduction visée de la morbidité et de la
mortalité évitable est en grande partie un objectif à moyen ou long terme,
dont la part imputable à la diminution du tabagisme se combine
avec bien
d’autres facteurs. La baisse de la prévalence
5
du tabagisme met au
demeurant en jeu des comportements addictifs dont la modification
s’avère être ni immédiate ni irréversible. Au surplus la difficulté
d’appréciation des résultats est aggravée par la faiblesse des dispositifs
d’observation.
Ces caractéristiques ne permettent guère d’établir un lien
univoque entre l’un des outils de l’action publique et son incidence propre
sur la baisse de l’addiction. Il s’ensuit que l’évaluation en ce domaine
diffère de celle, par exemple, de la politique de sécurité routière où la
rapidité de réaction des comportements de conduite automobile et les
résultats en termes de mortalité routière ont permis une mesure analytique
fiable de l’efficacité propre à chacune des mesures successives mises en
oeuvre au fil des années.
Dans ces conditions, l’évaluation de la Cour s’est inscrite dans le
cadre suivant.
Le périmètre retenu et le champ
Même si l’action engagée en matière de lutte contre le tabagisme
remonte à la loi Veil de 1974, il a paru nécessaire de retenir une période
plus limitée et de partir de la loi dite Evin de 1991. La période retenue
pour l’évaluation couvre donc les deux décennies 1990 et 2000 et analyse
attentivement les résultats sur la décennie 2001/2011. En revanche le
spectre des politiques de lutte contre le tabagisme a été compris dans une
acception large pour répondre à la saisine qui vise explicitement « les
5
En épidémiologie, la prévalence est la proportion d’individus d’une population qui
présente une maladie ou un facteur de risque. Elle diffère de l’incidence qui mesure la
survenue de nouveaux cas pendant une période donnée. Ainsi, plus la durée de la
maladie est longue (cas des maladies chroniques), plus la prévalence augmente même
si l’incidence reste constante, tandis que pour des maladies aigues de courte durée la
prévalence a tendance à se rapprocher de l’incidence.
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politiques publiques de lutte contre le tabagisme » et de manière à vérifier
si elles s’inscrivent bien dans une cohérence d’objectifs et une
complémentarité d’approche ou s’il s’agit d’une simple mosaïque
fragmentée d’actions publiques.
L’évaluation s’est ainsi donné pour objectifs :
-
de recenser de manière systématique les objectifs et indicateurs que
s’est assignée en la matière la politique de santé publique et
d’apprécier leur cohérence et leur continuité ;
-
d’analyser l’ensemble des actions publiques concourant à la lutte
contre le tabagisme et de les mettre notamment en rapport avec les
engagements multilatéraux pris par la France en la matière ;
-
d’identifier et analyser tous les éléments quantitatifs disponibles sur
les charges et recettes publiques en jeu, l’économie du secteur et
l’évolution de la prévalence ;
-
de recenser aussi largement que possible les travaux théoriques,
études de cas ou rapports permettant d’éclairer les déterminants de
l’addiction tabagique, les divers moyens d’action utilisés en France
ou à l’étranger et leurs effets.
La méthode
La Cour a
jugé nécessaire d’accompagner son travail
d’instruction auprès des administrations par une série d’initiatives
complémentaires compte tenu du caractère particulièrement complexe du
sujet :
- la constitution d’un groupe d’appui dont les membres ont été
choisis intuitu personae pour la diversité de leurs compétences
(annexe 2)
6
et qui s’est réuni trois fois entre mars et octobre 2012. Ce
groupe a permis à la Cour de s’assurer de la prise en compte la plus
exhaustive possible des travaux d’expertise réalisés en ce domaine, d’être
informée des recherches les plus abouties en France et à l’étranger,
d’identifier les pays en pointe dans la lutte contre le tabagisme. A la
lumière des contributions reçues par les différents acteurs, il a également
aidé la Cour à préparer les auditions. Son avis a enfin été sollicité sur les
constats ainsi que sur les recommandations découlant de cette évaluation ;
6
Sollicité pour participer à ce groupe, un ancien directeur général des douanes,
disposant de surcroît d’une expérience industrielle dans le secteur, n’a pas souhaité
donner suite à cette proposition. La présence d’une économiste a cependant contribué
à l’équilibre d’approches souhaité.
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NTRODUCTION
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- la consultation d’un très grand nombre d’experts, chercheurs et
professionnels compétents en matière de santé publique, d’épidémiologie
et de lutte contre le tabagisme et contre les addictions. On trouvera en
annexe 3, la liste des personnes ainsi approchées à
travers de nombreux
entretiens, réunions de travail ou échanges écrits et en annexe 12, une
bibliographie sélective de l’importante littérature scientifique disponible ;
- la prise en compte des travaux les plus récents sur en matière
d’évaluation de la politique de lutte contre le tabagisme : une revue
internationale de littérature
a été notamment réalisée à cet effet par
l’IRDES à la demande de la Cour (annexes 5 et 9) ;
- l’analyse des contributions récentes aux débats sur la politique
de lutte contre le tabagisme (annexe 6). Il s’agit notamment de celles de
l’Académie de médecine, du Haut conseil de la santé publique (HCSP),
de la Haute autorité de santé (HAS) et de la mission confiée à M. Yves
Bur par le ministre de la santé début 2012. Ont également été examinées,
du point de vue de la politique de santé publique, les conclusions du
rapport parlementaire d’information n° 3786 sur les conséquences fiscales
de la lutte contre le tabac, établi le 5 octobre 2011 par MM. Jean-Marie
Binetruy, Jean-Louis Dumont et Thierry Lazaro, députés
7
;
- des déplacements sur les lieux de consultation ou dans les
milieux concernés par la lutte contre le tabagisme. Les rapporteurs ont
assisté à des journées de consultation d’addictologie en milieu hospitalier,
et se sont par ailleurs rapprochés du rectorat d’Amiens en vue de
rencontrer des infirmiers et infirmières scolaires qui leur ont fait part de
leur expérience en ce domaine. ;
- la réalisation d’une étude approfondie de la jurisprudence des
tribunaux (annexe 7) en matière d’application de la règlementation
relative au tabac, de manière à apprécier l’application effective des
diverses réglementations ;
- la réalisation d’une enquête d’opinion. Sur proposition de la
Cour, l’Assemblée nationale a commandé un sondage réalisé par l’IFOP
auprès d’un échantillon représentatif de la population (annexe 8) ;
- la prise en compte systématique du nouveau cadre international
dans lequel s’inscrit désormais la lutte contre le tabagisme. Les
rapporteurs ont tenu plusieurs réunions à Bruxelles auprès de la
Commission européenne (23 mai 2012) et à l’Organisation mondiale de la
7
Rapport d’information n° 3786 sur les conséquences fiscales des ventes illicites de
tabac
, commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire,
5 octobre 2011.
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santé (OMS) à Genève (11 juin 2012). La Cour a en outre bénéficié des
résultats d’une enquête diligentée par la direction générale des douanes et
impôts indirects (DGDDI) auprès des ambassades (annexe 10) ;
-
l’étude
attentive
des
expériences
étrangères
les
plus
significatives dans ce domaine. Compte tenu des résultats remarqués de la
politique menée au Royaume-Uni, les rapporteurs ont effectué début
juillet une mission de deux jours (4 et 5 juillet 2012) auprès des services
londoniens compétents Des échanges ont également été noués avec le
centre de recherche sur le tabac de l’école de santé publique de
l’université Johns Hopkins (Baltimore) et avec l’Institut de santé publique
du Québec (annexe 11) ;
- enfin et surtout, une large et intense consultation de tous les
acteurs afin de recueillir systématiquement sur les questions en débat le
point de vue des diverses parties en présence et d’en rendre compte
publiquement.
Deux journées d’auditions ont été à cette fin organisées pendant
la phase d’instruction. Elles ont permis d’entendre les fabricants de tabac,
les syndicats professionnels des buralistes et des exploitants d’hôtels, bars
et restaurants
8
, les associations et organismes de lutte contre le tabagisme,
les sociétés savantes compétentes ; la liste des organismes auditionnés fait
l’objet de l’annexe 4.
Ces organismes avaient en outre été invités à formuler
préalablement par écrit les points qu’il leur semblait prioritaire de faire
valoir auprès de la Cour. Le texte du présent rapport s’y réfère
régulièrement en parlant des « contributions » de ces différents
signataires.
Enfin, ces mêmes organismes
9
ont été invités à faire part de leurs
éventuelles observations sur les passages de ce rapport faisant état de
leurs positions et ont été auditionnés une nouvelle fois avant que la Cour
n’arrête ses positions définitives.
Le plan du rapport
Le présent rapport analyse successivement les politiques de lutte
contre le tabagisme sous différents prismes complémentaires.
Il rappelle, dans un premier chapitre, les objectifs de santé
publique assignés à la lutte contre le tabagisme dans un cadre désormais
8
Confédération générale des buralistes et Syndicat national des hôteliers,
restaurateurs, cafetiers et traiteurs (
SYNHORCAT
).
9
Les sociétés savantes n’étaient pas concernées par ces secondes auditions.
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NTRODUCTION
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international depuis l’adoption en 2003 de la convention-cadre pour la
lutte contre le tabac (CCLAT) par l’Organisation mondiale de la santé
(OMS) et cherche à apprécier les coûts liés au tabac dans notre pays (I).
Il évoque ensuite les importants intérêts économiques en jeu qui,
par leur existence comme par leur influence dans la vie économique et
sociale du pays, rendent particulièrement complexe la mise en oeuvre
d’une politique de santé publique (II).
Puis il examine le pilotage public de cette politique au cours de la
période étudiée, marquée par une forte discontinuité (III).
Il analyse
le caractère décevant des résultats obtenus notamment
au cours de cinq dernières années (IV).
C’est à la lumière de ces résultats que sont examinés de manière
spécifique l’usage de la fiscalité du tabac (V), l’application de la
réglementation (VI)
et les actions conduites en matière de prévention et
d’aide au sevrage (VII).
A l’issue de ces analyses, la Cour
met en lumière la nécessité
impérieuse de passer de politiques juxtaposées à une politique renouvelée
et coordonnée de lutte contre le tabagisme. Cette politique doit être
définie et conduite comme telle dans la durée, eu égard à l’échelle de
temps dont il est besoin pour modifier en profondeur les comportements
et à la nécessité de la persévérance de l’effort pour obtenir des résultats
pérennes.
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Chapitre I
Un enjeu majeur de santé publique
inscrit dans un cadre d’action
international
L’exceptionnelle gravité des effets sanitaires et des coûts
économiques et sociaux qui lui sont imputables (I) justifie une politique
de lutte contre le tabagisme dont les orientations doivent respecter les
obligations auxquelles notre pays
a souscrit dans le cadre de l’OMS (II).
I - Un enjeu médico-économique de première
grandeur
Le tabagisme représente indéniablement la première des atteintes
évitable à la santé publique (A) même si la mesure exacte de ses coûts
pour la collectivité mériterait d’être mieux connue (B).
A
La première des causes de mortalité évitable
Dès le début du XIX
e
siècle, la nicotine avait été identifiée
comme composant du tabac, et quelques médecins commencèrent à
observer des effets nocifs pour la santé.
1
Les effets pathologiques du tabac
Les premières études qui établissent la toxicité du tabac et
contribuent à la naissance d’une nouvelle discipline, l’épidémiologie, sont
dues au spécialiste britannique Richard Doll (1912-2005). Il a marqué le
premier le lien entre la consommation de tabac et l’augmentation du
risque de cancer broncho-pulmonaire, en lançant
en 1954 auprès d’une
cohorte de 40 000 médecins britanniques une vaste étude prospective
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dont les résultats, vingt ans plus tard, confirmeront l’association entre
consommation chronique de tabac et réduction de l’espérance de vie. La
dépendance à la nicotine a fait à sa suite l’objet de nombreuses études au
cours des dernières décennies qui mettent en évidence la force et la
rapidité de son installation ainsi qu’une certaine inégalité des
prédispositions génétiques individuelles en ce domaine
10
.
Les effets du tabac sur la santé
Les conclusions de la recherche médicale depuis plusieurs
décennies sur les méfaits sanitaires du tabac ne sont plus sérieusement
discutées aujourd’hui.
Ils comportent à la fois un effet addictif lié notamment à la
nicotine et des conséquences pathogènes multiples.
La nicotine contenue dans le tabac est à l’origine d’une
dépendance qui s’instaure très rapidement chez le fumeur, d’autant
plus forte que l’utilisation est précoce. Une fois inhalée, la nicotine
atteint rapidement le cerveau et induit notamment une augmentation
du rythme cardiaque et de la tension artérielle et une constriction des
vaisseaux sanguins.
Elle est à l’origine de réactions chimiques et
biologiques dans le cerveau aboutissant à ce que l’organisme s'habitue
à la nicotine et développe une dépendance rapide, à la fois physique et
psychologique.
Les substances contenues dans le tabac, sont pathogènes tant
par elles-mêmes que par l’effet de leur combustion. Les principales
affections liées au tabagisme concernent :
- le développement de cancers, au premier rang desquels les
cancers du poumon, mais également les cancers ORL (bouche,
pharynx et larynx), les cancers digestifs (oesophage, estomac,
pancréas), les cancers de l’appareil urinaire (rein et vessie) ;
- les pathologies cardio-vasculaires (maladie coronarienne et
pathologies
vasculaires
périphériques,
hypertension
artérielle,
développement d’anévrismes de l'aorte) ;
-
les
pathologies
de
l’appareil
respiratoire
autres
que
cancéreuses bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO),
bronchite chronique, emphysème, syndromes asthmatiques de l’enfant
et de l’adolescent.
10
Swan
E.G
et
al,
Status
of
genetic
studies
of
nicotine
dependence,
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U
N ENJEU MAJEUR DE SANTÉ PUBLIQUE QUI S
INSCRIT DANS UN CADRE
D
ACTION INTERNATIONAL
29
Chez la femme enceinte, le tabagisme est associé à des risques
accrus de prématurité, de petit poids à la naissance, de mortalité infantile et,
par la suite, de mort subite du nourrisson et d’asthme.
Les effets sur la santé du tabagisme passif sont liés essentiellement à
son contenu en goudron et monoxyde de carbone. L'exposition à la fumée
ambiante,dite « secondaire », entraîne, même pour les
non-fumeurs, une
augmentation de la fréquence cardiaque et une constriction des vaisseaux
sanguins, ainsi qu’une élévation de la pression artérielle. Elle est à l’origine
d’un risque accru de développer un cancer du poumon ou une pathologie
cardio-vasculaire ainsi que d’autres affections.
L’usage du tabac a des conséquences néfastes sur tous les organes
ou presque. Un fumeur sur deux décède d’une affection en lien avec le
tabagisme. A l’inverse, l’arrêt du tabac s’accompagne de bénéfices aussi bien
immédiats qu’à long terme sur la santé.
Les pathologies attribuables au tabac, principalement cancers et
pathologies cardio-vasculaires, constituent l’un des principaux facteurs de la
croissance rapide de la prévalence de maladies chroniques dans la population.
En France, ces dernières touchent près de 20 % de la population et sont à
l’origine des trois quart des prises en charge en affection de longue durée
(ALD) et de 63 % des dépenses du régime général d’assurance maladie en
2010.
Il ressort de l’ensemble des études récentes que le tabagisme
représente en France, la première des causes de mortalité évitable, devant
l’alcool (30 000 décès par an environ
11
), les suicides (10 000 environ) et
les accidents de la route (4 000 environ).
En 2000, le nombre de morts attribuables au tabac était estimé à
60 000 décès par an dont 50 %
du fait de cancers (30 000), 20 % en
raison de maladies cardio-vasculaires (12 000), 20 % (12 000) provoqués
par d’autres maladies de l’appareil respiratoire, et 10 % (8 000)
pour
d’autres causes liées au tabac
12
. Selon cette même étude, la moitié des
décès dus au tabac survient dans la population âgée de 38 à 69 ans,
conduisant à une réduction de l’espérance de vie d’un fumeur de 20 à 25
ans par rapport à celle d’un non-fumeur. Le tabagisme est de fait à
11
Drogues. Chiffres clés
,
Observatoire français des drogues et des toxicomanies
(
OFDT), juin 2010.
12
Estimation produite par une équipe de l’université d’Oxford à partir de la méthode
proposée par les chercheurs Peto R. et Lopez D.L.
www.ctsu.ox.ac.uk/tobacco
.
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l’origine d’effets sanitaires dont certains ne se manifestent qu’au bout
d’une soixantaine d’années
13
.
Une estimation plus récente
14
fait état d’une mortalité attribuable
au tabac en France en 2004 de 73 000 décès, soit 22 % de la mortalité
masculine et 11 % de la mortalité féminine. Ces décès se répartissent en
60 % de décès par cancers (44 000 dont 26 000 cancers du poumon),
25 % de décès par maladies cardiovasculaires (18 000), 11 % de décès
par maladies respiratoires (8 000) et 4 % d’autres causes.
Imperial
Tobacco
avance dans sa contribution que cette réévaluation a été faite
«
sans aucune explication ni étude statistique nouvelle
». Elle se réfère
cependant explicitement à une méthodologie adoptée par l’OMS prenant
mieux en compte les pathologies attribuables au tabac autres que les
cancers du poumon.
La mortalité liée au tabac est encore largement masculine
(59 000 décès chez les hommes et 14 000 chez les femmes
15
). Elle
représente un tiers des décès des hommes entre 35 et 69 ans. Cependant
chez les hommes, la mortalité liée au tabac a commencé à régresser dans
les années 1990 à la suite notamment de la diminution du tabagisme
masculin depuis les années 1970.
Au contraire, la mortalité tabagique féminine, presque inexistante
avant les années 1980, s’accroît rapidement. Si les pathologies cardio-
vasculaires restent le premier motif de décès pour les femmes, leur
mortalité par cancer du poumon, traditionnellement plus faible, a
progressé de 42 % entre 2002 et 2008. Cette évolution est à mettre en
rapport avec une tendance longue au rapprochement du taux d’addiction
tabagique entre les sexes. L’Institut national de veille sanitaire (InVS)
note qu’ «
en raison de l’évolution du tabagisme féminin et du délai
d’environ 30 ans entre consommation de tabac et effets sur la santé, une
augmentation de la mortalité attribuable au tabac chez les femmes est
attendue
».
13
Peto R., Lopez A.D. et al.,
Mortality from smoking in Developed Countries
,
1950-
2000
, Oxford University Press, New York, 1994.
14
Hill C, « Epidémiologie du tabagisme »,
La Revue du Praticien,
vol. 62, mars 2012.
15
Numéro thématique sur le tabac,
Bulletin épidémiologique hebdomadaire
(BEH),
Institut national de Veille sanitaire (InVS), mai 2011.
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31
Une méconnaissance persistante des dangers du tabac
Le sondage de l’IFOP réalisé à l’occasion de cette évaluation
révèle une grave méconnaissance des risques. Alors qu’un fumeur sur
deux meurt d’une maladie causée par le tabac, un quart des Français
interrogés pensent que seul un fumeur sur dix mourra de cette
addiction. Plus de la moitié des personnes interrogées (51 %) pensent
que le nombre de décès est inférieur à 6 000 par an, alors qu’il y en a
plus de dix fois plus. La méconnaissance des risques est la plus forte
chez les jeunes, les catégories socioprofessionnelles les moins
favorisées et les fumeurs. 27 % des plus gros fumeurs (plus de 20
cigarettes par jour) pensent qu’un fumeur sur cent seulement meurt du
tabac. Le
Baromètre cancer
2010 a toutefois montré que la quasi–
totalité des personnes interrogées considéraient que fumer du tabac
pouvait favoriser l’apparition d’un cancer.
Cette méconnaissance témoigne à certains égards des effets de
la «
stratégie de l’ignorance
» développée par les fabricants,
selon un
ouvrage récent exploitant les
Tobacco Documents
rendus accessibles
au public par le
Master Settlement Agreement
(1998) ayant mis fin à
l’action engagée aux Etats-Unis contre les cigarettiers
16
, en vue
notamment d’occulter, mettre en doute ou relativiser les effets
sanitaires du tabagisme.
Si les conséquences sanitaires du tabagisme sont bien connues et
documentées avec certitude dans leur principe, la direction générale de la
santé (DGS) a reconnu lors de l’instruction qu’il était nécessaire de
pouvoir disposer pour la France d’un outil de suivi épidémiologique plus
structuré des conséquences du tabac sur la morbidité et la mortalité.
2
Les risques du tabagisme passif
L’ampleur des risques sanitaires liés à l’exposition passive à la
fumée du tabac reste parfois controversée.
Imperial Tobacco
invoque
ainsi dans sa contribution des «
évolutions souvent fantaisistes et
totalement invérifiables
».
La DGS admet qu’ «
on ne dispose pas en France de dispositif
structuré permettant de documenter et suivre des tendances concernant
16
Cf.
Proctor, R. N.,
Golden Holocaust
,
Origins of the Cigarette Catastrophe and the
Case for Abolition
, University of California Press, 2012, et Dubois G.,
Le rideau de
fumée. Les méthodes secrètes de l’industrie du tabac
, Seuil, 2003.
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les effets du tabagisme passif en termes de morbidité et de mortalité
».
, et
un ancien président de la Fédération française de cardiologie que
«
personne n’est capable de donner un chiffre précis
17
». On ne dispose
pas davantage d’une mesure des effets à cet égard en France de
l’interdiction de fumer dans les lieux publics sur la santé.
Une première évaluation publiée en 1999 estimait ce nombre
entre 2 000 et 3 000 par an, tandis qu’une étude européenne publiée en
2006
18
l’évaluait à 5 863, chiffre qui, il est vrai, prenait en compte à la
fois les effets chez les non-fumeurs et les effets additionnels chez les
fumeurs.
Ces incertitudes statistiques pour la France ne sauraient conduire
à mettre en doute la réalité d’un risque sanitaire attesté de longue date par
toute la littérature médicale, ou à le relativiser par rapport à d’autres
risques, environnementaux notamment, ce que des fabricants ont dans le
passé pu rechercher
19
.
En effet, selon une étude récente
20
le tabagisme passif
augmenterait d’environ 25 % le risque chez l’adulte de cardiopathie
ischémique et de cancer du poumon et chez l’enfant, celui de mort subite
du nourrisson, d’infections respiratoires, d’otites et d’asthme.
3
Une alternative trompeuse :
consommer des produits réputés
«
moins nocifs
»
La promotion ou l’annonce de produits du tabac présentés comme
«
moins nocifs
» constitue la principale stratégie que les fabricants tentent
d’opposer à la nécessité sanitaire d’une réduction de la consommation de
tabac. Après les cigarettes avec filtre et les cigarettes dites « légères »,
dont la moindre nocivité n’a jamais été démontrée et ne saurait être
invoquée licitement (article L. 3511-6 du code de santé publique), les
efforts
portent
actuellement
sur
la
promotion
de
produits
non
combustibles («
snus
», cigarette électronique).
Philip Morris
se prévaut à cet égard, dans sa contribution, d’un
programme de recherche visant à produire des cigarettes à
« nocivité
significativement réduite »,
fondé sur l’hypothèse, que ne confirme
aucune étude indépendante, qu’un « tabac à chauffer » plutôt qu’à fumer
17
Pr Daniel Thomas,
le Monde
, 10 février 2012.
18
Lifting the Smokescreen. 10 Reasons for a Smoke Free Europe
, Free Partnership,
mars 2006.
19
Cf. l’enquête publiée dans
le Monde
, les 26 mai et 2 juin 2012.
20
Hill C., « Les effets sur la santé du tabagisme passif », numéro thématique sur le
tabac,
BEH
, InVS, mai 2011
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serait moins cancérigène
.
Ce même fabricant appelle à la légalisation
européenne du «
snus
», interdit dans tous les pays de l’Union à
l’exception de la Suède
.
Le tabac sans fumée
On distingue classiquement le tabac fumé et le tabac non fumé.
La consommation de cigarettes manufacturées ou roulées, de cigares,
ou de tabac à pipe constituent les formes de tabac fumé les plus
répandues. Le narguilé ou « chicha » prend une place croissante parmi
les jeunes dans beaucoup de pays industrialisés, y compris en France.
En Suède, mais également aux Etats-Unis, on observe, ces
dernières années, une tendance à l’accroissement de la consommation
de produits du tabac sans fumée, et plus précisément du « snus » qui
se consomme sous forme de sachets placés entre la gencive et la lèvre.
Le « snus » produit contient des substances nocives pour la santé,
notamment des composés nitrosés. Si l’on considère qu’il n’augmente pas
la fréquence de cancers du poumon, il est toutefois en contact avec les
voies aéro-digestives supérieures. Des études ont retrouvé une association
entre la consommation de «
snus
» et l’apparition d’infarctus du myocarde
ainsi que des lésions de la cavité buccale. Le potentiel addictif du «
snus
»
est également établi.
En 2008, un rapport commandé par la direction générale de la
santé sur ses effets à un groupe de travail a confirmé ces différents points,
ainsi qu’une association avec le cancer du pancréas. Le «
snus
» ne
constitue pas non plus une aide au sevrage tabagique aux cigarettes et
augmenterait, selon le même rapport, la probabilité de consommation
ultérieure de cigarettes chez les adolescents
21
. C’est en considération de
ces risques que la France s’est prononcée dans les instances européennes
contre la légalisation de ce produit.
21
Dr Berlin I. et Dr Mathern G.,
Connaissances actuelles des effets pour la santé du
tabac oral avec attention particulière au snus suédois
,
Société Française de
Tabacologie
, rapport pour la direction générale de la santé (DGS), février 2008.
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Quant aux «cigarettes électroniques», elles ne sont pas
considérées comme des traitements par substituts nicotinique (TSN) et les
avis divergent aussi bien sur leur efficacité en termes de sevrage que sur
leur éventuelle nocivité
22
. En France, leur statut au regard de la
réglementation des médicaments reste peu cohérente
23
.
En tout état de cause, dans un souci de prudence sanitaire,
l’AFSSaPS a dès mai 2011 déconseillé l’usage de la cigarette
électronique et l’Ordre des pharmaciens a de son côté souligné que ces
ventes en pharmacie n’étaient pas autorisées
24
. Au plan européen, la
France a pris parti en faveur d’une politique de dissuasion de l’usage de la
cigarette électronique.
B
Un coût élevé pour la collectivité
L’évaluation des conséquences sanitaires du tabagisme et de la
charge qu’il impose à la collectivitémérite d’autant plus d’attention que
des fabricants –
Japan Tobacco International
et
Imperial Tobacco
-
dénoncent à cet égard «
le flou caractérisant le coût social du
tabagisme
» et «
la fabrication d’un chiffre
».
Il y a lieu de distinguer les coûts directs du tabagisme qui
correspondent à la prise en charge sanitaire des pathologies attribuables
au tabac, les coûts indirects représentant les pertes de revenus, de
productivité et de fiscalité liés à la morbidité et à la mortalité, ainsi que
les économies liées à une mortalité plus précoce. Si l’existence d’un coût
direct élevé est avérée, l’estimation du coût total du tabagisme pour la
société fait appel à des hypothèses ouvertes à la discussion.
22
L’Agence nationale de sécurité du médicament continue à recommander de ne pas
consommer ces produits.
23
La cigarette électronique consiste en un tube ressemblant à une cigarette
conventionnelle. Elle contient une cartouche rechargeable. Selon la quantité de
nicotine contenue dans la cartouche, et la concentration de nicotine contenue dans la
solution de recharge, la cigarette électronique est considérée comme un médicament
ou comme un produit de consommation ordinaire. Celles supposées être des
médicaments n’ont néanmoins pas fait l’objet d’une demande d’autorisation de mise
sur le marché.
24
Communiqué de l’Afssaps du 30 mai 2011, rappelant qu’aucune cigarette
électronique n’a reçu d’autorisation de mise sur le marché (AMM). A cette occasion,
le Conseil national de l’Ordre des pharmaciens rappelait que
« Les cigarettes
électroniques ne font pas partie de la liste arrêtée par le ministre concernant les
produits dont il peut être fait commerce dans les officines. Dès lors, il est pour nous
anormal de trouver des cigarettes électroniques dans les pharmacies.
»
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1
Les coûts sanitaires
La mesure du coût de prise en charge sanitaire suppose
d’identifier les pathologies liées au tabac, d’évaluer la part qui lui est
attribuable et d’en calculer le coût pour l’assurance maladie.
Les études à cet égard restent relativement rudimentaires, faute
qu’ait été mis en place un dispositif spécifique d’analyse.
La CNAMTS est en mesure d’estimer de la manière la mieux
assurée la part attribuable au tabac des dépenses de soins remboursées en
2010 par le régime général au titre de certaines affectations de longue
durée (ALD) : cancers, maladies cardiovasculaires et respiratoires.
Ces
dépenses ont été évaluées à environ 5,6 Md€, soit
plus de 3 % des
dépenses en 2010. La prise en charge des cancers en représentait plus de
60 %, soit 3,4 Md€, (dont 1,1 Md€ pour les seuls cancers du poumon, de
la trachée et des bronches), celle des pathologies cardio-vasculaires et
respiratoires (hors asthme) respectivement 1,7 Md€ et 0,5 Md€.
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Tableau n° 1 : Dépenses de soins remboursés de la dernière
année de vie pour les principales maladies liées au tabac,
France
Hommes
Femmes
Total
nombre
de décès
liés au tabac
coût
moyen
dernière
année de vie
(en €)
coût
total
(en M€)
Causes de décès
Nombre
de décès
liés au tabac
Fraction
attribuable
au tabac
Nombre
de décès
liés au tabac
Fraction
attribuable
au tabac
Cavité buccale
823
63 %
70
17 %
893
35 600
32
Pharynx
1589
76 %
136
73 %
1725
35 600
61
OEsophage
1594
51 %
242
48 %
1836
39 300
72
Larynx
963
76 %
98
75 %
1061
33 300
35
Trachée, bronches,
poumons
18290
83 %
4355
81 %
22644
35 260
798
Foie
2096
38 %
329
33 %
2426
28 000
68
Pancréas
1065
25 %
681
21 %
1745
38 000
66
Estomac
945
31 %
240
25 %
1185
35 000
41
Reins
639
26 %
156
21 %
795
38 000
30
Col de l’utérus
355
23 %
355
37 700
13
Vessie
1879
73 %
446
51 %
2325
35 000
81
Tous cancers*
29883
34 %
7107
12 %
36991
1 300
Maladies cardio-
vasculaires
10500
14 %
1400
2 %
11900
25 000
298
Maladies de
l’appareil
respiratoire
8300
37 %
2200
10 %
10500
28 500
299
Autres
8300
9 %
1300
3 %
9600
24 000
230
Total
56 983
21 %
12 008
3 %
68 991
2 127
Source : CNAMTS
*Cancer données 2000 actualisées pour 2006. Autres maladies, données 2000
D’après C. Hill, Laplanche A., Tabagisme et mortalité : aspects épidémiologique. BEH 22-23,
2003 ;
C Hill, Doyon F, Mousannif A.,
Évolution de la mortalité par cancer en France de 1950 à 2006.
Institut de veille sanitaire, mai 2009.
**Données 2008
Cependant la CNAMTS elle-même souligne que les évaluations
présentées ci-dessus restent «
très partielles
», dès lors en particulier
qu’elles se concentrent sur quelques grandes pathologies.
Une approche plus large, prenant en compte les connaissances
épidémiologiques sur le risque additionnel lié au tabagisme émanant
notamment de l’OMS, et identifiant une quarantaine de situations
(maladies chroniques, en distinguant éventuellement la phase aiguë de
traitement, les facteurs de risques, les épisodes isolés d’hospitalisation …)
permet cependant d’aller au-delà de cette première analyse et d’estimer le
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nombre de patients atteints des pathologies autres que les ALD (BPCO,
amputation, pathologies ORL saisonnières notamment).
Une analyse sur cette base
de l’ensemble des dépenses
d’assurance maladie a été menée à la demande de la Cour pat la
CNAMTS pour l’année 2010 . Elle fait apparaître un coût de près de 12
Md€, dû pour moitié aux pathologies respiratoires, pour un peu moins
d’un tiers aux cancers, et pour un cinquième aux pathologies
cardiovasculaires.
Tableau n° 2 : Montant estimatif de dépenses remboursées
par l’assurance maladie pour 2010
Dépenses hors
médico-social et
MIGAC
Dépenses totales
d'assurance
maladie (5)
Pathologies cardiovasculaires (2)
24 925
21%
5 234
6 158
Cancers (3)
11 516
29%
3 340
3 929
Pathologies respiratoires (Astme et BPCO) (4)
3 025
51%
1 546
1 819
Total cardio-vasculaire, cancers et respiratoire
39 466
26%
10 120
11 906
Dépenses d'assurance maladie
imputables au tabac
Dépenses
d'assurance
maladie (hors
médico-social et
MIGAC) (1)
Fraction
attribuable au
tabac
millions €
Source : CNAMTS
La CNAMTS souligne très fortement que «
le résultat fourni
reste encore une borne basse : en effet, d’une part certains coûts n’ont pu
être intégrés faute de disponibilité des informations à un niveau de
finesse suffisant ; d’autre part, n’ont été retenues que les pathologies
pour lesquelles la fraction attribuable au tabac fait l’objet d’une évidence
scientifique solidement établie »
. Son estimation ne concerne au
demeurant que la part des dépenses prises en charge par les différents
régimes de l’assurance maladie ; or ces pathologies sont également à
l’origine de dépenses supportées par les organismes d’assurance maladie
complémentaire et de restes à charge pour les patients notamment
pendant la phase précédant le diagnostic et l’entrée en ALD.
Sous ces importantes réserves, cette estimation peut être
rapprochée de la seule étude plus globale disponible dans le cadre d’une
évaluation remontant à 2006
25
,
selon laquelle
l’ensemble des dépenses de
25
Kopp P. et Fenoglio P., « Les dépenses publiques dans le cadre de la lutte contre les
drogues »,
Le coût social des drogues en 2003
, office français des drogues et des
toxicomanies (OFDT), avril 2006.
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santé liés au tabagisme s’élevaient à 18,3 Md€, dont 47,8 % de dépenses
hospitalières (8,7 Md€) et 52,2 % de dépenses de soins de ville
(9,5 Md€). L’étude montre que
pour l’hôpital 45 % du coût des
pathologies imputables au tabac est lié aux maladies cardiovasculaires,
22,7 % aux maladies respiratoires et 15,8 % aux cancers. S’agissant de la
médecine de ville les maladies cardiovasculaires attribuables au tabac
représentent à elles seules entre 55 % et 58 % de la dépense de soins qui
lui est liée, et les maladies respiratoires entre 33,37 % et 33,69 %.
2
Le coût global pour la collectivité
Cette même étude de 2006 est la seule à proposer une mesure du
coût global du tabagisme en France. Elle évalue ce coût à 47 Md€, soit
3 % du PIB et l’équivalent de 772 € par habitant. Ce chiffre, fréquemment
repris par la direction générale de la santé, notamment à destination de
l’OMS, se décompose de la manière suivante :
Tableau n° 3 : Coût global du tabagisme pour la société
(2006)
Type de dépense
Montant (en M€)
Sphère publique
Dépense de santé
18 254
-dont soins hospitaliers
8 732
- dont soins de ville
9 522
Dépenses de prévention
2,82
Fiscalité
3 737,8
Incendies
1,78
Sphère privée
Particuliers
7 658
Entreprises
18 085
Total
47 739
Source : OFDT, 2006
Les rubriques « fiscalité », « particuliers » et « entreprises »
correspondent au pertes liées aux décès prématurés des individus en
matière de prélèvements obligatoires (3 737,8 M€), de revenus
(7 658 M€) ou de production (18 085 M€).
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Cette étude trouve pour limite l’acceptation de ses hypothèses
méthodologiques
26
. Elle se fonde notamment sur des données datant de
plus de 10 ans (2000) et dont l’actualisation en 2006 était fondée sur une
hypothèse de «
plein emploi des facteurs
», c’est-à-dire en supposant que
le chômage demeure à un niveau faible. Pour autant, la direction générale
de la santé considère qu’ «
il n’y a pas de raison de considérer que ces
estimations soient fondamentalement obsolètes en termes de grands
équilibres
». Elle a cependant indiqué qu’elle envisageait de financer une
étude qui pourrait actualiser ces données.
Une analyse comparative plus récente du même auteur
27
mais
réalisée à partir des données utilisées en 2006, estime les coûts et les
bénéfices en termes de bien-être pour l’alcool, le tabac et les drogues
illicites. Il en ressort que le tabac a un impact plus fortement négatif sur
les finances publiques et le bien-être de la population que l’alcool et les
drogues illicites, du fait notamment que «
les dépenses de soins en
matières de tabac sont trois fois supérieures à celles liées à l’alcool
».
L’OMS ne dispose pas de comparaisons internationales sur le
coût
global
du
tabagisme
La
DGS
estime
que
la
difficulté
méthodologique propre à ce type d’études «
repose vraisemblablement
sur deux asymétries : les recettes et les dépenses générées par le tabac ne
sont pas administrées par les mêmes ministères, et leur temporalité est
immédiate pour les recettes et décalées de quelques années pour les
dépenses de santé
». Au Royaume-Uni, une étude estimé que, pour la
seule Angleterre, près de 52 millions d’habitants, le coût annuel du
traitement des maladies liées au tabagisme pour le National health service
(NHS) s’élevait à 2,7 Md£ en 2006-2007 (3,3 Md€), et que, selon les
hypothèses plus limitatives retenues, le coût global pour la société y
représentait 13,74 Md£ (17,24 Md€)
28
.
26
Les pertes de revenu et de productivité dues aux décès prématurés sont estimées
selon la méthode du « capital humain », à l’aide de la valeur présente des revenus
futurs sous l’hypothèse d’un taux d’actualisation de 6 %.
27
Kopp P., « Les drogues sont-elles bénéfiques pour la France »,
Revue Economique
,
2011, vol. 62, 14 février 2011.
28
Etude réalisée par le National Institute for Health and clinical excellence (NICE) en
2010. Cette étude prend en compte le traitement des maladies liées au tabac, la perte
de productivité induite par l’absentéisme, les coûts de nettoyage des mégots, les
incendies liés aux cigarettes ainsi que les pertes de productivité résultant des pertes de
vie humaine.
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3
Un calcul contestable : réduire le coût social du tabagisme des
moindres dépenses liées à une mortalité plus précoce
Il est parfois suggéré que l’évaluation du coût global pour la
société du tabagisme soit minorée des économies sur les dépenses de
retraites et de prise en charge sanitaire ou sociale correspondant aux décès
prématurés des fumeurs.
Très peu d’éléments d’évaluation sont disponibles pour estimer
es économies liées à une mortalité anticipée. L’étude citée précédemment
fait état à partir de données remontant à 2003 d’économies sur les
régimes de retraites d’un montant de 7,5 Md€, ainsi que d’une économie
d’environ 0,8 Md€ sur les dépenses de santé.
A supposer en tout état de cause qu’elle soit mieux connue, une
éventuelle soustraction de ces « gains » pour l’assurance vieillesse du
coût global du tabagisme relèverait d’une comptabilité purement
financière. Elle aboutirait, d’une manière éthiquement très discutable, à
ce que la collectivité traite comme un « avantage » la disparition
prématurée d’une part significative de ses membres dans des conditions
de pathologies particulièrement douloureuses.
Une approche alternative pourrait être recherchée dans les
méthodes anglo-saxonnes cherchant à donner un équivalent monétaire
aux éléments qualitatifs propres à la durée et à la qualité de vie
29
. A
défaut dans une optique approchant de comptabilité sociale, on pourrait
considérer que le montant des retraites non versées, plutôt que d’être
déduit du coût pour la collectivité comme une « économie », pourrait être
pris en compte comme une première approximation de la perte collective
et individuelle d’espérance de vie.
II - Un cadre d’action international
La lutte contre le tabagisme, tenu pour responsable de 5,4
millions de décès en 2006 dans le monde, constitue une priorité sanitaire
tant mondiale (A) qu’européenne (B).
29
Les indicateurs QALY (« Quality Adjusted Life Years » ou années de vie ajustées
sur la qualité) et DALY (« Disability Adjusted Life Years » ou années de vie ajustées
sur l’incapacité) sont des concepts fréquemment utilisés pour évaluer et comparer des
interventions sanitaires en termes de
coût-efficacité,
cf
. communication de la Cour
des comptes à l’Assemblée nationale sur la prévention sanitaire, octobre 2011.
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41
A
L’action de l’OMS
La convention-cadre pour la lutte anti-tabac (CCLAT) adoptée à
l’unanimité par les 192 membres de l’OMS le 21 mai 2003 constitue le
premier traité multilatéral répondant à un objectif de santé publique. La
France a été, en octobre 2004, le premier Etat européen à la ratifier.
1
La convention–cadre (2003)
Cette convention entend contribuer à un renforcement de la
politique anti-tabagique des Etats signataires en mettant notamment
l’accent sur quelques engagements ou propositions phares :
-
l’article 5.2 fait appel à chaque partie «
en fonction de ses
capacités
» à mettre en place et doter de moyens financiers « un
dispositif national de coordination ou des points focaux nationaux
pour la lutte antitabac » ;
-
l’article 5.3 vise à la «
protection des politiques de santé publique en
matière de lutte antitabac face aux intérêts commerciaux et autres de
l’industrie du tabac
» .
La conférence des parties qui se réunit annuellement a adopté des
directives pour l’application des principaux articles du traité qui «
sont
destinées à aider les parties à remplir leurs obligations au titre des
dispositions respectives de la Convention
» et «
visent par ailleurs à
traduire et promouvoir les meilleures pratiques et les meilleures normes
dont les gouvernements bénéficieraient dans la mise en oeuvre du traité
».
Comme le souligne l’OMS, «
le vaste consensus atteint par les Parties
ont fait de ces directives un instrument précieux pour la mise en oeuvre de
la Convention-cadre
».
C’est dans ce dernier cadre qu’est recommandée l’instauration
d’un conditionnement des produits du tabac, dit générique ou neutre,
excluant tous signes distinctifs des marques et la prohibition de leur
présentation au public dans les lieux de vente, la distribution s’y faisant
dès lors « sous le comptoir »
30
. Sans figurer explicitement dans la
convention, ces mesures qui découlent conjointement de ses articles 11 et
13 sont développées dans les lignes directrices correspondantes.
30
A ce jour, seule l’Australie a mis en oeuvre la première e ces mesures, la seconde
ayant été, selon la direction générale de la santé, introduite en Islande, Irlande,
Norvège, Thaïlande et dans plusieurs Etats au Canada et en Australie, et serait en
cours de mise en oeuvre au Royaume-Uni et en Nouvelle-Zélande.
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42
L’OMS a mis en place un secrétariat permanent qui suit
l’application de la convention par les différentes parties. Ses services
inscrivent volontiers la convention cadre dans la perspective d’une «
dénormalisation » du tabac, notion fréquemment usitée dans les pays
anglo-saxons les plus en pointe dans la lutte contre le tabagisme. Cette
notion repose sur l’idée que, jusqu’à une période récente, fumer était
socialement « acceptable », voire valorisant, cette perception étant accrue
par le fait que le tabac reste licite, alors que la plupart des substances
psycho-actives sont interdites.
Cette perspective diffère donc d’une politique de prohibition
légale parfois prônée comme répondant à la gravité des conséquences du
tabagisme
31
mais qui, dans le cas d’une addiction de masse risquerait
d’avoir surtout pour effet de susciter un ample et rémunérateur trafic
illicite. En revanche, elle dépasse la simple juxtaposition des mesures
actuelles de réglementation ou de dissuasion, en leur assignant clairement
pour objectif une réduction drastique, à terme, de la dépendance
individuelle et collective à l’égard de ce produit.
Le terme de « dénormalisation » peut cependant prêter à
malentendu si l’on y perçoit une stratégie de culpabilisation des fumeurs,
désignés non comme des victimes de l’addiction et de sa promotion
commerciale, mais comme des « anormaux »
32
. C’est en référence à cette
stratégie qu’Imperial Tobacco croit devoir s’inquiéter des «
problèmes
croissants de compatibilité des mesures envisagées avec d’autres libertés
fondamentales (liberté de conscience et libre choix du consommateur
adulte, droit de propriété, droit d’expression)
» ou de «
la stigmatisation
des fumeurs conduisant à des discriminations inacceptables (refus
d’embaucher un fumeur, refus d’assurance…)
».
L’expression « Free Tobacco Society », également en usage dans
le contexte anglo-saxon, appelle positivement à « libérer » la collectivité
et ses membres de l’emprise du tabac et à ce qu’un nouveau consensus
social se forme autour de la volonté d’éviter, autant que faire se pourra, le
tabagisme pour soi comme pour les autres.
Le précédent de la sécurité routière témoigne de fait de la
possibilité d’un tel retournement collectif du comportement et de la
perception
dominante.
Dans
la
plupart
des
pays,
il
est
ainsi
progressivement
devenu communément
accepté
de
« boucler
sa
31
Cf.
récemment en France, Dr Pérez M.,
Interdire le tabac, l’urgence
, Odile Jacob,
2012.
32
Lavack A.,
Tobacco Industry Denormalization Campaigns: A Review and
Evaluation
, University of Winnipeg, 2001.
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43
ceinture », de « mettre son casque » ou d’utiliser des dispositifs assurant
la sécurité des enfants. De même, la nécessité se trouve très largement
approuvée de réduire la mortalité sur les routes, de protéger usagers et
groupes vulnérables, d’allier prévention et information, contrôles et
sanctions. Cette évolution a certes été portée par le caractère
immédiatement sensible de la gravité des accidents de la route, effet dont
ne bénéficie pas la lutte contre le tabagisme, dont l’impact sanitaire ne
sera mesurable qu’à long terme.
Cependant, une démarche comparable à l’égard du tabagisme
pourrait conduire à inscrire explicitement un cheminement quantifié de
réduction continue de cette addiction dans une loi de santé publique et à
décliner à cet effet avec force en direction des publics les plus vulnérables
des mesures tant de prévention à l’entrée dans le tabagisme que de
soutien au sevrage.
2
Sa mise en oeuvre par la France
Le secrétariat de la convention-cadre assure un suivi de sa mise
en oeuvre à travers un questionnaire adressé aux Etats signataires tous les
deux ans.
S’agissant de la France, la réponse couvrant la période 2007-
2010
33
lui rattache le décret de 2006 sur l’interdiction de fumer dans les
lieux publics et avance, de manière quelque peu surprenante au regard des
appréciations généralement portées, que la politique suivie «
s’est révélée
efficace en termes de santé publique à l’égard notamment des jeunes et
des femmes
» ou qu’elle
a constitué
« un axe fort
» du second plan
cancer.
Dans la rubrique relative aux «
contraintes et obstacles
rencontrés dans la mise en oeuvre de la convention
», ce même rapport
admet cependant que l’«
on assiste à une remobilisation de l’industrie du
tabac notamment en termes de communication qui rend la mise en oeuvre
des politiques de lutte anti-tabac plus compliquée
».
Transmis à l’OMS le 14 mai 2011, le rapport couvrant la période
2010-mai 2012 rend compte des observations récentes sur la prévalence
relativisant l’appréciation
positive antérieure, reconnaît la médiocre
application de l’interdiction de vente aux mineurs et fait état des
recommandations du « rapport Bur » ou du Haut Conseil de Sante
Publique, en précisant que «
ces mesures restent à étudier
».
33
Réponse transmise à l’OMS le 8 juillet 2010.
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Dans une analyse informelle de cette réponse, le secrétariat de la
convention-cadre relève, pour sa part, que la prévalence a crû tant pour
les adultes que pour les jeunes et que «
la plupart des politiques en place
méritent toujours d’être renforcées
»
34
. Pour la phase qui s’ouvre et sans
valoir engagement sur des mesures précises, la réponse française estime
que «
les progrès réalisés sont à consolider
», notamment en ce qui
concerne la politique d’aide au sevrage et
la réduction de l’attractivité du
tabac, termes qui, dans le vocabulaire des services de l’OMS, recouvrent
les dispositions des articles 11 à 13 de la convention-cadre aussi bien que
l’instauration d’un conditionnement générique. Elle réaffirme que «
la
mise en oeuvre de l’article 5.3 est un des domaines qu’il convient
d’améliorer
».
Certains des aspects de la lutte contre le tabagisme pourront
s’appuyer sur l’adoption à Séoul en novembre 2012 du protocole
international de lutte contre la contrebande qui prévoit notamment la mise
en place d’un système global de suivi et de traçabilité des produits du
tabac à travers un étiquetage que les Etats membres auraient l’obligation
de mettre en oeuvre. Ce système de traçabilité n’est en rien incompatible
avec le principe du paquet générique qui ne concerne que les éléments
ostensibles des marques commerciales.
B
L’Union européenne
1
Les directives européennes
Un ensemble complexe de textes régit ce domaine dans une
perspective d’harmonisation fiscale et économique depuis la directive
92/12/CEE du 25 février 1992 «
relative au régime général, à la
détention, à la circulation et au contrôle des produits soumis à accise
».
La
directive
2010/12/UE
prévoit
notamment
une
augmentation
progressive, jusqu'en 2014 ou 2018 selon les pays, des niveaux minimaux
de taxation applicables aux cigarettes et au tabac fine coupe tandis que la
directive 2011/64/UE codifie les textes antérieurs.
S’ils prennent en compte que les produits du tabac sont soumis
dans l’ensemble des Etats membres à une fiscalité indirecte pouvant
impliquer des objectifs de santé publique, ces divers textes encadrent
34
Au titre des lacunes de la politique française, il souligne notamment que les prix
restent relativement bas par rapport au Royaume-Uni, l’Australie ou la Norvège, des
«
trous
» dans l’interdiction de fumer (les taxis, par exemple), la faible taille des
mentions obligatoires, l’absence de mesures se rapportant à l’article 5.3, la non-
existence d’un plan gouvernemental et d’un «
organe intersectoriel
» exclusivement
consacrés à la lutte antitabac.
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l’évolution des dispositifs nationaux en vue principalement de préserver
«
la liberté de circulation des marchandises
».
Comme le souligne le rapport Binetruy-Dumont-Lazaro, les
règles d’évolution des accises jusqu’en 2014 pour les cigarettes et 2020
pour les autres produits du tabac ne peuvent suffire, du fait des écarts de
prix préexistants et de rythmes d’harmonisation fiscale insuffisants, à
rapprocher les conditions de vente sur les divers marchés nationaux. La
règle de l’unanimité pour l’adoption de directives fiscales laissant peu de
perspectives de progrès à court terme, ce même rapport recommande
prioritairement pour la France de rechercher un rapprochement concerté
des prix du tabac avec les États limitrophes,
Quant aux objectifs et moyens d’une politique de santé publique,
ils
n’ont
fait
que
progressivement
l’objet
d’une
réglementation
européenne. La directive 2001/37/CE du Parlement et du Conseil datée du
5 juin 2001 a entendu «
refondre dans un esprit de clarté
» et renforcer
les dispositions de santé publique prises depuis 1989. Elle vise ainsi «
la
teneur maximale en goudron, en nicotine et en monoxyde de carbone des
cigarettes, les avertissements relatifs à la santé […] à faire figurer sur les
unités de conditionnement des produits du tabac ainsi que certaines
mesures relatives aux ingrédients et aux dénominations des produits du
tabac, par référence à un niveau élevé de santé
».
En outre, dans une recommandation du 30 novembre 2009
«
relative aux environnements sans tabac
», le Conseil a de nouveau pris
position sur la lutte contre le tabagisme passif dans la suite d’un livre vert
intitulé «
Vers une Europe sans fumée : les options stratégiques au niveau
de l’Union européenne
».
2
La consultation en cours
Une consultation a été lancée courant 2010 par la Commission en
vue de réviser la directive de 2001 et la France s’est prononcée en
décembre 2010 sur les «
options
» alors ouvertes dans une réponse
marquée d’une grande prudence, un arbitrage interministériel ayant écarté
plusieurs des propositions initiales formulées par le ministère de la santé.
Ainsi ne figurent dans la prise de position officielle ni
«
l’élargissement des zones non-fumeurs visant prioritairement à
protéger les mineurs
», ni la «
suppression de la publicité sur le lieu de
vente et la mise en place de la vente sous le comptoir
», ni le
«
remboursement normalisé des mesures efficaces d’aide au sevrage
»
auxquels la direction générale de la santé se dit favorable dans sa réponse
à la Cour.
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Sans la rejeter explicitement, la réponse officielle à l’OMS ne se
prononce pas davantage sur «
l’introduction de paquets génériques
», ce
qui laisse supposer qu’un arbitrage positif sur ce point n’avait pas, à ce
stade, été opéré. Depuis lors, le nouveau ministre de la santé s’est
prononcé publiquement, début août 2012, en faveur de cette mesure.
La Commission a annoncé en juillet 2011 un report d’un an de
son projet de réforme de la directive, initialement prévu pour la fin de
l’année 2011, ce qui a suscité parmi les organisations antitabac la crainte
qu’un accord soit mis en péril par les arguments économiques développés
tant par les industriels du tabac
35
que par les représentants des
tabaculteurs européens. L’attente du dénouement des contentieux engagés
contre la décision de l’Australie d’instaurer l’obligation d’un paquetage
neutre et celle de la Norvège instaurant la «
vente sous le comptoir
» ont
été aussi invoquées comme l’une des raisons possibles de cet report
36
.
Au printemps 2012, les services de la Commission ont pour leur
part indiqué à la Cour que leur intention restait d’aboutir à une
proposition de révision à la fin de l’année. D’ici là, devrait être établie
une « évaluation d’impact » de la directive. La procédure de préparation
de la directive pourrait cependant connaître quelque retard du fait de la
démission du commissaire en charge de ce sujet le 16 octobre 2012, à la
suite de son implication supposée dans un trafic d’influence visant à
modifier le projet.
En toute hypothèse, la réflexion communautaire se poursuit
notamment sur le champ futur de la réglementation européenne (avec
notamment une extension aux cigarettes aromatisées, aux cigarettes
électroniques, à la chicha, à la vente sur internet ou dans les
duty free
…),
35
L’étude de l’université de Bath,
Block, Amend, Delay : Tobacco Industry Efforts to
Influence the Europeen Unions’s Tobacco Products Directive
(2001/37/EC) publiée
en 2012 par le groupe européen
Smoke Free Partnership
décrit, sur la base
notamment des documents internes à l’industrie du tabac rendus publics par les
autorités américaines, les démarches de lobbying et les arguments employés par les
fabricants en vue de «
bloquer, amender ou retarder
» l’élaboration de la directive de
2001. Leurs auteurs expriment la conviction que des moyens comparables sont
mobilisés à l’encontre des renforcements auxquels pourrait conduire sa révision, en
particulier l’instauration de l’obligation d’un paquetage générique.
36
Outre une action directe des fabricants mondiaux à l’encontre des législations
australienne et norvégienne, l’Ukraine et le Honduras ont saisi l’OMC contre le
paquetage générique. En août 2012, la Haute Cour de justice australienne a débouté
les plaignants de leur action contre l’instauration du paquet neutre au motif qu’il
portait atteinte à leur propriété intellectuelle. En septembre 2012
Philip Morris
a
perdu le procès qui l’opposait à l’Etat norvégien sur la mise en place de la «vente sous
le comptoir ».
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sur les modes de réduction de l’attractivité du tabac (avec la question du
paquetage et de la présentation des points de vente) et de son accessibilité
(notamment aux mineurs).
L’office français de prévention du tabagisme estime cependant
qu’en matière de lutte contre le tabagisme, «
l’Europe est une aide
partielle car toutes les décisions européennes sont prises au nom de la
défense des marchés. Le problème est que le défi du contrôle du tabac est
de supprimer progressivement le marché en supprimant la demande
»..
Le risque que perdure un environnement insuffisamment
harmonisé de la lutte anti-tabac ne fait cependant pas obstacle, dans un
domaine de large subsidiarité, à la mise en oeuvre nationale des
engagements multilatéraux pris au titre de la convention-cadre.
__________
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
____________
La Cour relève une grave méconnaissance des risques liés au
tabagisme et estime capital qu’une vigoureuse campagne pluriannuelle
d’information soit engagée à l’instar de ce qui a été fait pour la sécurité
routière. Elle souligne que les coûts de cette première des causes de
mortalité évitable mériteraient d’être établis d’une manière qui ne prête
pas à contestation. Elle observe enfin que la France, bien qu’ayant ratifié
en 2004 la convention-cadre pour la lutte anti-tabac, n’a encore mis que
partiellement en oeuvre ses engagements.
Elle formule
ainsi les recommandations suivantes :
1.
conduire
une
stratégie
pluriannuelle
de
campagnes
d’information à l’instar de ce qui a été fait pour la sécurité routière,
financées par une fraction forfaitaire de l’augmentation des recettes liées
au tabac (par exemple à hauteur de 50 M€ par an, soit 0,03 %) ;
2. évaluer selon une méthodologie rigoureuse et publique les
coûts de la morbidité et de la mortalité liées au tabac pour l’assurance
maladie et pour la collectivité dans son ensemble ;
3. mobiliser l’influence diplomatique de la France pour
promouvoir une révision de la directive européenne qui intègre les
principales dispositions antitabac issues de la convention-cadre de
l’OMS et de ses directives d’application.
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Chapitre II
D’importants intérêts économiques et
financiers en jeu
Mettant en jeu de puissants intérêts économiques (I), la vente de
tabac est également source d’une contribution
importante au financement
des comptes sociaux (II). Cette double contrainte appelle à une
particulière vigilance quant à l’indépendance de la décision en matière de
santé publique (III).
I - Des intérêts économiques puissants
Si la tabaculture française désormais limitée poursuit sa
restructuration (A), les firmes internationales du tabac (B) comme le
réseau des débitants (C) constituent des intérêts économiques importants
et influents.
A
Une production agricole, désormais limitée, aidée
dans sa restructuration
La production mondiale de tabac est de 6,3 millions de tonnes,
assurée pour près de moitié par la Chine, les trois autres principaux
producteurs étant le Brésil, l’Inde et les Etats-Unis. L’Europe ne
contribue que pour 4,5 % à cette production et importe désormais 70 %
du tabac qu’elle consomme.
La culture du tabac en France a connu une concentration
progressive du nombre des producteurs et une spécialisation marquée par
la quasi-disparition du tabac brun remplacé par des variétés de goût
américain. Elle ne concerne plus que 1 800 exploitants environ,
généralement de taille modeste ou moyenne, implantés surtout dans le
Sud-ouest et en Alsace et représentés par la Fédération nationale des
producteurs de tabac.
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50
Tableau n° 4 : Production française de tabac (2002-2012),
en tonnes
Année
Volume
Virginie
(t)
Volume
Burley (t)
Volume
Brun (t)
Volume
Total
(t)
Nombre de
producteurs
Surface
Virginie
(ha)
Surface
Burley
(ha)
Surface
Brun
(ha)
Surface
totale
(ha)
2002
11 158
9 296
4 088
24 542
4 614
4 027
3 369
1 321
8 717
2003
11 795
10 355
3 495
25 645
4 282
4 150
3 379
1 097
8 626
2004
11 017
8 640
2 378
22 035
3 922
4 024
3 305
807
8 136
2005
12 071
9 822
1 099
22 992
3 659
4 202
3 544
407
8 153
2006
9 380
9 007
375
18 762
3 114
3 777
3 386
153
7 316
2007
7 952
7 592
144
15 688
2 751
3 480.
3 227
66
6 773
2008
8 792
7 240
300
16 332
2 482
3 439
2 914
122
6 475
2009
10 220
7 226
353
17 799
2 275
3 800
2 768
155
6 723
2010
10 846
6 865
0
17 711
2 076
4 313
2 666
0
6 979
2011
7 753
5 199
0
12 952,
1 804
3 793
2 102
12
5 908
2012
8 162
4 622
0
12 784
nc
3 265
1 744
b
5 009
Source :
Agence de services et de paiement de 2002 à 2009, Association
nationale interprofessionnelle technique du tabac à compter de l’année 2012.
Les données 2012 prévisionnelles
A la suite de la réforme de l’organisation européenne commune
de marché
tabac, engagée en 2006
37
, les producteurs ne bénéficient plus,
depuis 2010, de l’ « aide couplée » à la filière tabac qui correspondait à
5 700 € par hectare.
Face à cette situation et «
dans une logique d’occupation du
territoire et de maintien des emplois ruraux
», un arrêté du 11 juillet 2011
a mis en place une aide qui relève du programme de développement rural
hexagonal
38
, financé par les collectivités territoriales avec l’aide du Fonds
européen agricole pour le développement rural pour un montant de 10 M€
pour la période 2011-2013. Une aide nationale à l’« amélioration de la
37
Cf.
la question n° 39 787 (20 janvier 2009) du député Jacques Remiller et la réponse
du ministre de l’agriculture.
38
Il comporte une aide à la modernisation des exploitations tabacoles et une aide
dégressive reposant sur un plan de restructuration des exploitations pour les années
2011 à 2013 qui n’a été activé qu’en Aquitaine et en Midi-Pyrénées.
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D’
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51
qualité des produits agricoles » est par ailleurs allouée aux producteurs à
partir de la campagne 2012 pour un budget annuel de 9 M€
39
.
A l’initiative des aides à la filière visant tant à «
améliorer la
valorisation de son tabac
» qu’à « se diversifier en abandonnant cette
production », le ministère de l’agriculture indique cependant qu’il « ne
dispose d’aucune donnée relative aux revenus des tabaculteurs sur une
période de 10 ans ».
B
Un secteur industriel internationalisé
Après d’une part la libéralisation de l’importation et de la
commercialisation (1976) et d’autre part la privatisation de la
SEITA
qui
bénéficiait antérieurement d’un monopole public d’approvisionnement du
marché national (1993), le « régime économique » des tabacs, toujours
fixé par le code général des impôts (CGI), combine une liberté des
activités d’approvisionnement avec un monopole public de la distribution
finale.
La fin du monopole de la SEITA
Doté en 1961 du statut d’établissement public à caractère
industriel et commercial, le service d’exploitation industrielle du tabac
et des allumettes (SEITA) a exercé le
monopole de la culture du tabac
jusqu’en 1970, et de celui de la fabrication et de la vente de tabac et
d’allumettes jusqu’en 1976.
L’unification progressive du marché européen a mis fin à ce
monopole de fabrication et vente. Elle s’est traduite par une perte
régulière des parts de marché de l’établissement. Ce dernier a ensuite
connu une période de profonde restructuration, devenant en 1980 une
société nationale, privatisée en 1995.
En 1999, la
SEITA
fusionne avec l’entreprise espagnole
Tabacalera, devenant le plus grand fabricant de tabac en Europe, sous le
nom d’Altadis. En 2008, Altadis est racheté par le groupe britannique
Imperial Tobacco et devient l’une de ses filiales. L’ex SEITA reste le seul
fabricant à conserver une production en France, avec 700 emplois dans
quatre usines, dont la principale est située à Nantes-Carquefou.
39
Une « aide
de minimis
» a également été mise en place en novembre 2011 pour une
enveloppe de 1,4 M€, pour faire face aux difficultés financières des 7 coopératives
agricoles.
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52
1
Quatre oligopoles transnationaux
Depuis la fin du monopole public, quatre acteurs, tous désormais
sous contrôle international,
détiennent plus de 90 % du marché intérieur :
-
Philip Morris France SAS
est l’acteur qui représente la plus grande
part du marché des cigarette en France (40,5 % des parts de marché
en 2011, soit 6,4 Md€) avec des produits de moyen et haut de
gamme, comprenant notamment la cigarette la plus vendue, la «
Marlboro » ;
-
Imperial Tobacco
détient 26,6 % du marché en 2011, avec
notamment des produits de tabac brun ou meilleur marché
anciennement typiques de la production nationale et dont la part tend
à diminuer dans la consommation (cigarettes «Fortuna», «Gauloise»,
«Gitane»…) ; le groupe assure, via
Altadis Distribution France
(
ADF
), la quasi-totalité de la distribution du tabac en France.
ADF
compte aujourd’hui 1 700 salariés ;
-
British American Tobacco
ou
BAT
(cigarettes « Dunhill », « Pall
Mall », « Peter Stuyvesant », « Rothmans », « Lucky strike
»
notamment) détient 15,7 % du marché en 2011;
-
Japan Tobacco International
ou
JTI,
( cigarettes « Camel », «
Winston »…), troisième cigarettier mondial, représente 16,4 %
du
marché français.
Les dix premières marques de cigarettes se répartissent les trois
quarts du marché français
40
.
2
Un chiffre d’affaire global en progression
Les ventes de cigarettes ont baissé en France, passant de 97,1
milliards d'unités en 1991 à 54,1 Md en 2011, soit une diminution de plus
de 44 %. Mais depuis 2004 cette tendance se stabilise et n’affecte pas le
chiffre d'affaires global de l'industrie puisque les ventes de « scaferlatis »
- tabac traditionnel, à pipe et à rouler - augmentent ainsi que les prix de
tous les types de tabac. Le chiffre d'affaires TTC du secteur est ainsi
passé de 13,09 Md€ en 2000 à 16,65 Md€ en 2010 (+ 27 %), une légère
baisse n’ayant été constatée qu’entre 2003 et 2005. Cette évolution
en
.
euros courants correspond à une augmentation de 7 % en valeur
réelle
41
. Le chiffre d’affaires hors taxe a progressé, pour sa part, de
40
Revue des tabacs
, n° 594, février 2012.
41
L’indice INSEE des prix à la consommation annuel de l’ensemble des ménages en
métropole a crû de 18,5 % entre 2000 et 2010.
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53
16,77 % entre 1997 et 2011, passant de 1,9 Md€ en 1997 à 2,5 Md€ en
2002 et 2,249 Md€ en 2011.
Tableau n° 5 : Evolution du marché français du tabac (2001-
2011)
Année
Ventes de cigarettes
Ventes de scaferlatis
Ventes de cigares et
cigarillos
Volume,
milliards
d'unités
Valeur
TTC,
Md€
Volume,
tonnes
Valeur
TTC,
M€
Volume,
millions
d'unités
Valeur
TTC,
M€
2001
83,5
12,89
7086
557
1 729
432
2002
80,5
13,46
6957
614
1 707
436
2003
69,7
13,2
6995
721
1 730
447
2004
55
13,1
7861
991
1 892
565
2005
54,8
13,06
7782
1 026
1 848
556
2006
55,8
13,32
7795
1 050
1 819
546
2007
55
13,42
7706
1 067
1 692
516
2008
53,6
13,54
7831
1 172
1 629
505
2009
55
13,99
7772
1 225
1 578
497
2010
54,8
14,74
8077
1 360
1 556
505
2011
54,1
15,41
8380
1 527
1 505
505
Source :
La Revue des tabacs
, n° 258 - fév 2006, n° 539 - fév 2007, n° 550 -
fév 2008, n° 561 - fév 2009, n° 572 - fév 2010, n° 583 - fév 2011, n° 594
février 2012.
* Tabac traditionnel, à pipe et à rouler.
Au niveau international, la rentabilité de l’industrie du tabac reste
dynamique.
Japan Tobacco International
a ainsi enregistré un bénéfice
net en progression de 32 % sur l’ensemble de son exercice 2011-2012, en
dépit du tassement de son chiffre d’affaire à 20 Md€
42
.
British American
Tobacco
affichait aussi de très bons résultats au premier trimestre 2012 et
anticipait une nouvelle année satisfaisante, après avoir réalisé un bénéfice
net de 3,6 Md€, supérieur de 7,5 % à 2011.
42
Les Echos
, 27 avril 2012.
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Les principales positions des fabricants de tabac auditionnés par
la Cour
S’agissant du bilan de la lutte contre le tabagisme, les
fabricants de tabac sont globalement critiques sur l’actuel dispositif
d’observation français. Selon eux, la forte augmentation des taxes en
2003 aurait largement compliqué la mesure du tabagisme, les chiffres
d’achat
dans
le
réseau
des
buralistes
ne
rendant
plus
qu’imparfaitement compte, selon eux, des quantités réellement
consommées. La plupart d’entre eux contestent les évaluations du coût
social du tabagisme, qui leur semblent exagérées et insuffisamment
justifiées.
Les fabricants de tabac remettent par ailleurs en cause
l’efficacité de fortes hausses des prix, comme celles pratiquées en
2003-2004, sur le niveau de consommation de tabac. Ils soulignent
que les prix en France sont bien supérieurs à la moyenne européenne.
Ils indiquent surtout que la hausse des prix aurait pour principale
conséquence l’augmentation des achats hors réseau, notamment
transfrontaliers, de produits du tabac plus accessibles financièrement
et induirait une perte fiscale importante pour l’Etat. Par ailleurs, ils
soulignent la dangerosité potentielle des produits de contrefaçon.
Ils s’accordent pour affirmer que la prévention du tabagisme
chez les jeunes devrait constituer une priorité des politiques publiques
de lutte contre le tabagisme et admettent généralement qu’une
application stricte de la loi en matière de vente des produits aux
mineurs est nécessaire.
Ils réclament la réalisation d’un tableau de bord incontestable
pour le pilotage des politiques publiques de lutte contre le tabagisme,
avec des indicateurs objectifs, et que toutes les décisions en ce
domaine soient prises au vu d’études approfondies et régulières,
notamment sur les approvisionnements parallèles.
Ils se prononcent contre la mise en place des paquets
génériques, qui représenteraient, selon eux, un risque plus important
de contrebande ou de contrefaçon, et s’opposent également au
principe de la « vente sous le comptoir ».
C
Le réseau des buralistes
Selon l’article 568 du code général des impôts, les buralistes sont
des «
préposés de l’administration
» qui exercent pour son compte la
vente au détail du tabac. Le monopole de la vente du tabac par les
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buralistes n’est pas la règle au sein de l’Union Européenne où 22 % des
cigarettes sont achetées dans des supermarchés et 10 % dans des
distributeurs automatiques
43
. Il est généralement considéré comme un
atout dans la lutte contre la contrebande.
Sur 27 539
44
points de vente, 58 % sont des bars-tabac ; 46 %
sont situés dans les communes de moins de 35 000 habitants
45
. Le tabac
représente 50 % de leur chiffre d’affaires, pour un chiffre d’affaires
global du réseau, qui toutes activités confondues, est estimé à 30 Md€
46
en 2009. La
confédération des buralistes
revendique l’emploi de près de
110 000 salariés (90 000 selon
Altadis
), et le contact avec 10 millions de
clients par jour.
Le réseau contribue aux recettes de l’Etat à la fois par la fiscalité
liée au tabac (droit de consommation et taxe sur la valeur ajoutée), par un
droit de licence prélevé sur la part du chiffre d’affaire tabac
correspondant à la rémunération des buralistes et par des prélèvements
sur leurs éventuelles autres activités (Française des jeux et PMU).
Cette contribution s’élève en moyenne à 15,6 Md€ par an sur les
cinq dernières années.
43
Eurobaromètre spécial
, mai 2012, p.53.
44
Source : direction générale des douanes et des droits indirects,
au 31 décembre
2011. Le nombre de bureaux de tabac s’élevait à 32 850 au 31 décembre 2002.
45
Source : site de la confédération des buralistes.
46
Selon la confédération des buralistes, il représente entre 50 et 70 % du chiffre
d’affaire total pour les bars-tabacs, entre 60 à 80 % pour les tabacs-presse et entre 80
et 90 % pour les civettes. Ces pourcentages auraient peu évolué «
compte tenu de la
dégradation observée notamment pour les activités bar et presse notamment ».
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Tableau n° 6 : Recettes de l’Etat encaissées par les buralistes
En M€
2007
2008
2009
2010
2011
Droit de
consommation
9 128
9 326
9 621
10 655
10 934
TVA
3 050
3 067
3 101
3 249
3 491
Droit de licence
309
302
306
329
345
Françaises des
jeux
1 862
1 816
1 861
1 863
2 042
PMU
303
317
325
291
247
Total
14 652
14 828
15 214
16 387
17 059
Source : direction du budget
Les débitants sont rémunérés au moyen d’un pourcentage du
chiffre d’affaires tabac qu’ils réalisent. Cette «
remise brute
» s’élève en
2012 à 8,54 % pour les produits autres que les cigares et les cigarillos,
pour lesquels elle est de 9 %.
Sur cette remise sont prélevés des
cotisations pour le régime de retraite des débitants ainsi qu’un droit de
licence
47
. Ce dernier s’élève en 2012 à 347 M€.
1
2,6 Md€ d’aides publiques entre 2004 et 2011, dont la moitié
environ dans le cadre des contrats d’avenir
Le réseau est lié depuis 2004 à l’Etat par trois « contrats
d’avenir »
48
(2004-2007, 2008-2011, 2012-2016) dont l’objectif initial
était de limiter l’incidence sur la rémunération des buralistes de
l’augmentation des prix du tabac, puis l’impact de l’interdiction de fumer
dans les lieux publics.
Diverses aides sont attribuées dans le cadre des « contrats
d’avenir ».
Ceux-ci
comportent
des
mesures
de
soutien
de
la
rémunération liée au tabac : exonération du droit de licence en dessous
d’un certain seuil de chiffre d’affaires, remises «
additionnelle
» et
47
Article 568 du code général des impôts. Le droit de licence est dû au-delà d’un seuil
de chiffre d’affaires réalisé sur les ventes de tabacs manufacturés fixé à 157 650 €
pour les débits de France continentale. Il est de 20,44 % de la remise des débitants
pour les cigares et cigarillos et de 21,09 % sur les autres produits du tabac.
48
Les dépenses liées aux contrats d’avenir sont retracées dans le programme 302 :
« Facilitation et sécurisation des échanges » de la mission « Gestion des finances
publiques et des ressources humaines ».
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«
compensatoire
» de perte de chiffre d’affaires. Ils comprennent aussi
des mesures d’accompagnement du réseau : réglementation de la création
de nouveaux débits, indemnités de fin d’activité, subventions au titre de la
sécurité, primes de service public et encouragement à la diversification
des activités.
Tableau n° 7 : Evolution des aides aux débitants de tabac
dans le cadre des deux premiers contrats d’avenir (en M€)
49
Remise
compensatoire
Remise
additionnelle
Prime service
public
IFA
TOTAL
1
er
contrat
d’avenir
219,9
429,41
0,00
31,76
681,07
2
e
contrat
d’avenir
154,28
341,51
12,87
18,29
526,95
TOTAL
374,18
770,92
12,87
50,05
1 208,02
Source : direction générale des douanes et des droits indirects, septembre 2012.
Le premier contrat d’avenir (2004-2007) est présenté par les
fabricants et les buralistes comme une compensation «
naturelle
» de la
baisse de la consommation légale en volume à la suite des fortes
hausses
de prix des années 2003-2004. Il formalise un gel pendant quatre ans du
régime de taxation du tabac et crédite les détaillants de former «
un
indispensable réseau assurant d’importantes missions d’intérêt général
».
En outre, la loi de finances rectificative pour 2006 leur ouvre un crédit
d’impôt égal à 25 % des dépenses portant sur la rénovation des linéaires
et des vitrines ou l’acquisition de terminaux informatiques.
Le deuxième contrat d’avenir (2008-2011) reconduit ces aides et
promeut des mesures visant à aider la profession à s’adapter aux
conséquences de l’interdiction de fumer dans les lieux publics. Sur la
période des deux premiers contrats, les buralistes ont bénéficié de
subventions pour la mise en sécurité de leurs locaux pour un montant
total de 114 M€ (76,74 M€ au cours du 1
er
contrat d’avenir, et 37,32 M€
au cours du 2
e
).
Par ailleurs, outre celles obtenues dans le cadre des «
contrats
d’avenir », les buralistes ont bénéficié d’autres aides publiques sur la
période 2003-2011 sous la forme d’une part du complément de remise,
49
Hors subvention pour la sécurisation des débits de tabac.
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qui correspond au remboursement, pour l’Etat, d’une fraction du droit de
licence auquel les débitants sont astreints et, d’autre part, de la
contribution de l’Etat au régime d’allocations viagères des gérants de
débit de tabac (RAVGDT). Les versements au titre du complément de
remise ont représenté un total de 674,6 M€ et ceux au titre du RAVGDT
un total de 576 M€.
Le crédit d’impôt de 25 % accordé pour la modernisation des
débits de tabac qui avait coûté 3 M€ en 2011 et que le rapport de
l’inspection des finances sur les niches fiscales avait jugé peu efficace a
été supprimé par la loi de finances rectificatives de décembre 2011.
Ces aides hors contrat s’élèvent ainsi entre 2004 et 2011 à
1,3 Md€, soit à peu près autant que celles versées dans le cadre des
« contrats d’avenir » sur cette période.
Enfin, outre ces soutiens budgétaires, l’augmentation depuis
2008 du taux de la «
remise nette
»
50
hors cigares et cigarillos, génère un
surcroît de rémunération pour les buralistes. Ainsi le deuxième contrat
d’avenir a augmenté ce taux de 6 à 6,5 %. Selon la direction générale des
douanes et des droits indirects, cette mesure a représenté sur la période
2008-2011 un supplément cumulé de revenu de 87 M€ (dont 10 M€ à la
charge de l’Etat en 2008 et 77 M€ à la charge des fabricants sur
l’ensemble de la période).
50
La remise nette correspond à la remise brute moins les cotisations au régime
d’allocations viagères des gérants de débit de tabac et le droit de licence. Ce
pourcentage du montant des livraisons en tabacs manufacturés s’élevait à 6,60 % au
1
er
janvier 2012.
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Tableau n° 8 : Mesures d’accompagnement incluses dans les
trois « contrats d’avenir »
1
er
contrat d’avenir
2004-2007
2
ème
contrat d’avenir
2008-2011
3
ème
contrat d’avenir
2012-2016
Remise
additionnelle
+ 2 % sur les premiers
152 500 euros de chiffre
d’affaires (CA)
+ 0,7 % entre 152 500 € et
300 000 €
2008
+ 2 % sur les premiers
152 500 euros de CA
+ 0,7 % entre 152 500 € et
300 000 €
La remise additionnelle est
progressivement en extinction,
et appliquée seulement aux
premiers 130 000 € de CA
En 2012 : 1,6 %
En 2013 : 1,2 %
En 2014 : 0,8 %
En 2015 : 0,4 %
En 2016 : 0,2 %
2009
+ 2 % sur les premiers
152 500 euros de CA
+ 0,3 % entre 152 500 € et
300 000 €
2010-
2011
+ 2 % sur les premiers
152 500 € de CA
Remise
compensatoire
en cas de baisse
de chiffre
d’affaires par
rapport à 2002
(compensation
perte de remise
nette)
Diminution
chiffre
d’affaires
Compensation
Identique au 1
er
contrat
La remise compensatoire est
attribuée à terme aux seuls
buralistes dont le débit est
implanté dans un département
frontalier ou un département en
difficulté. Plafond de 50 000 €
par débit
De 5 % à
10 %
50 %
Diminution
chiffre
d’affaire
Compensation
De 10 % à
25 %
70 %
De 10 à 25 %
70 %
Plus de 25 %
80 %
Plus de 25 %
80 %
Moratoire sur la création de
nouveaux débits (prolongé
jusqu’en 2011)
Création d’une prime forfaitaire de
service public pour les tabacs avec un
CA < 300 000 €
Création de la prime de service
public de proximité : attribuée
aux buralistes avec un CA < à
300 000 € et qui satisfont à des
critères de qualité et de quantité
des services rendus aux usagers
(1 000 ou 1 500 €).
Gestion du
réseau
Création de l’indemnité de fin
d’activité (IFA)
Extension de l’IFA pour les petits
débits de zones rurales
Maintien de l’IFA, augmentation
de son montant pour les zones
rurales
Autres mesures :
Aide au financement des
équipements sécurisés,
délais de paiement des impôts
et taxes
Diversification : signature d’un
avenant au contrat
le 16 octobre
2008 :
Projet point de vente agréé
Implication systématique du réseau
des buralistes dans les chantiers de
dématérialisation des services publics
de l’Etat, promotion par l’Etat du
réseau des buralistes auprès des
opérateurs du secteur marchand
Application de la politique de
santé publique :
interdiction de fumer dans les
lieux publics ;
interdiction
de
vente
aux
mineurs
Source : Cour des comptes
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60
2
Un effet d’aubaine massif pour certains buralistes
Le soutiende la profession de débitants de tabac par les « contrats
d’avenir » s’est prolongé alors même que leur justification initiale -
compenser les effets des mesures de lutte contre le tabagisme - est
devenue sans objet.
En effet, le chiffre d’affaires des débitants a continué
d’augmenter du fait des hausses de prix du tabac. La grande majorité
d’entre eux n’a pas été par là même financièrement affectée par la baisse
du volume de tabac acheté dans le réseau.
Selon la direction générale des douanes et des droits indirects,
le
marché du tabac en volume entre 2003 et 2011 a de fait diminué de près
28 %, mais le chiffre d’affaire tabac sur la même période a augmenté de
21,8 %.
Tableau n° 9 : Evolution du marché du tabac 2002 - 2011
hors
Corse
chiffre
d’affaires
TTC tabac
en M€
évolution
volume
cigarettes &
TAR (en t)
évolution
2002
14 572
86 253
2003
14 471
-0,69 %
75 602
-12,35 %
2004
14 876
2,80 %
61 894
-18,13 %
2005
14 780
-0,65 %
61 810
-0,14 %
2006
15 044
1,79 %
62 879
1,73 %
2007
15 149
0,70 %
62 040
-1,33 %
2008
15 325
1,16 %
60 866
-1,89 %
2009
15 827
3,27 %
62 238
2,25 %
2010
16 738
5,76 %
62 394
0,25 %
2011
17 752
6,06 %
62 084
-0,50 %
2002-2011
21,8 %
-28,0 %
Source : direction générale des douanes et des droits indirects
Les soutiens financiers publics se sont ainsi ajoutés à une hausse
de la rémunération moyenne des débitants, hors aides publiques, qui a
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61
atteint 53,85 % entre 2002 et 2011. Aides comprises, cette croissance
atteint près de 70 %.
Même s’il faut prendre en compte les effets de l’inflation sur la
même période (de l’ordre de 20 %), ainsi que la diminution du nombre
des débitants de tabac, les recettes des buralistes en termes réels ont
augmenté de façon soutenue,
Ces chiffres méritent d’être soulignés. La
progression de la rémunération des buralistes de l’ordre de 4 % par an en
volume constitue une singularité dans un contexte général de stabilité ou
de baisse du pouvoir d’achat de la plupart des catégories professionnelles.
Ils mettent en évidence l’effet d’aubaine qu’ont constitué ces aides de
l’Etat pour un très grand nombre de débitants.
Tableau n° 10 : Evolution de la rémunération des buralistes
(2002-2011)
Source : direction générale des douanes et des droits indirects
Ces évolutions expliquent que la «
remise compensatoire
»
prévue en cas de perte de remise nette par rapport à 2002 ait finalement
été peu utilisée en dehors des zones frontalières, et que le montant des
aides versées à ce titre ait fortement diminué avec le deuxième contrat. En
2005 plus de 10 700 buralistes l’ont perçue ; ils n’étaient plus que 6 000
en 2011.
51
Correspond à la remise nette moyenne d’un débitant de tabac.
52
Correspond à la rémunération moyenne avec les aides, intègre également les
remises compensatoire et additionnelle.
(En euros par débitant)
2002
2007
2011
Evolution
2002-2011
Chiffre d’affaires
moyen
447 238
516 753
644 610
+ 44,13 %
Rémunération
moyenne hors aide
51
29 070
33 523
44 725
+ 53,85 %
Rémunération
moyenne avec les
aides
52
29 070
38 560
48 562
+ 67,06 %
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3
Des aides toujours importantes, malgré un troisième contrat
d’avenir moins coûteux pour les finances publiques
Un troisième contrat d’avenir, signé le 23 septembre 2011 pour la
période 2012-2016
53
, dans un contexte budgétaire de plus en plus
contraint, entend opérer un recentrage sur les buralistes les plus touchés
par les achats hors réseaux.
Il prévoit la disparition en cinq ans de la «
remise additionnelle
»
aide universelle attribuée à l’ensemble des buralistes, et réserve la
«
remise compensatoire
» aux départements frontaliers et en difficulté. Il
accroît en outre l’indemnité de fin d’activité dans les zones rurales et les
subventions pour les équipements de sécurité.
La principale mesure reste cependant la hausse du taux de
«
remise nette
» hors cigares et cigarillos qui bénéficie à tous les
débitants. Elle devrait passer en 5 ans à 6,9 %
54
. Cette hausse dans
l’hypothèse où le chiffre d’affaire tabac reste de 17 Md€, représente un
montant global de 17 M€ dès 2012, et de 330 M€ sur l’ensemble du
contrat. Cette augmentation est entièrement assurée par un accroissement
corrélatif du taux de prélèvement total sur le chiffre d’affaire des
fabricants. La direction générale des douanes et des droits indirects note
cependant que
« ce ne sont pas tant les fabricants qui ont financé la
hausse de la remise nette que l’accroissement de la valeur du
marché (+ 5 % par an), et en définitive le consommateur
»
et indique que
«
ce mode d’accroissement de la remise est susceptible d’être reconduit
pour les années à venir
».
Cette administration évalue le coût budgétaire du dernier contrat
d’avenir à environ 400 M€, ce qui marque une sensible décroissance.
Cependant les buralistes bénéficient en contrepartie de l’augmentation du
taux de remise nette, qui concerne l’ensemble des débitants, ainsi d’ aides
« hors contrat », au travers du complément de remise
55
ou de la
contribution de l’Etat à l’équilibre du RAVGDT. Au total, les aides qui
seront attribuées aux buralistes s’élèveraient ainsi à 1,2 Md€ sur la
période 2012-2016 en prenant en compte ce périmètre plus large.
4
Une
nécessité d’évolution de la rémunération des buralistes
Le principe de la rémunération
ad valorem
des buralistes a
conduit à ce qu’ils bénéficient largement des hausses de prix de la
53
Soit 5 ans au lieu de 4 pour les deux premiers contrats.
54
La hausse prévue est de 0,1 % les trois premières années et 0,5 % la dernière.
55
Le complément de remise correspond au remboursement par l’Etat d’une fraction
du droit de licence des débitants.
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dernière décennie. Il ne facilite pas l’exercice du rôle d’ «
acteur de santé
publique
» qui leur est par ailleurs assigné en matière d’interdiction de
vente aux mineurs. Il explique leur extrême réactivité à toute mesure de
hausse des prix susceptible d’entraîner une réduction de la consommation
de tabac sinon de leur chiffre d’affaires.
Leur confédération professionnelle a cependant vigoureusement
contesté la proposition du rapport Bur qui recommandait de «
revoir le
statut des buralistes, pour ne plus lier leur rémunération au volume de
vente du tabac
». Une telle évolution entraînerait, selon ses propres
termes, une «
fonctionnarisation
» niant le «
rôle de commerçant,
responsable de [leur] entreprises sur [leurs] biens propres
» et
s’opposant à l’objectif de «
travailler plus pour gagner plus
».
Pour sa part, la direction générale des douanes et des droits
indirects rappelle qu’en tant que «
préposés de l’administration
», les
débitants restent des commerçants auxquels l’Etat a conféré le droit de
vendre du tabac et qui, à la différence d’agents publics, en assument les
risques comme les bénéfices.
Après l’effet d’aubaine issu pour la plupart d’entre eux de la mise
en oeuvre des contrats d’avenir dans une phase de forte croissance de leur
rémunération moyenne, une forfaitisation de leur rémunération engagerait
paradoxalement l’administration à assurer à ces préposés une garantie
pérenne de leurs ressources issues de l’activité tabac ,alors même que
l’intérêt général en matière de santé publique tend à une réduction
continue de la consommation en volume.
En revanche, d’autres modes de rémunération ne se heurteraient
pas à cette objection. Il serait en effet concevable que le taux de remise
soit dégressif en fonction des niveaux de chiffres d’affaire. Une telle
évolution déconnecterait partiellement rémunération et augmentation des
prix et serait cohérente avec les objectifs recherchés par ailleurs en
matière de santé publique par la hausse de ces derniers.
5
Une reconversion du réseau encore incertaine
La croissance forte et persistante de la rémunération moyenne
des débitants au cours de la dernière décennie ne doit pas masquer que le
nombre de débits connaît une «
lente érosion
» : 5 300 ont disparu entre
2002 et 2011, dont plus de 4 600 depuis l’instauration des « contrats
d’avenir ». L’année 2008 a marqué cependant une inflexion dans le
rythme des fermetures.
Certaines fermetures se sont concentrées sur quelques zones
frontalières (Nord, Nord-Est, Pyrénées), sans que toutes soient cependant
touchées. Selon un modèle statistique élaboré par la direction générale de
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la douane et des droits indirects
56
,
l’intensité du phénomène des achats
transfrontaliers serait relativement constante, autour de 8 %. La perte de
chiffre d’affaires en résultant, bien qu’en progression en 2011 et 2012
avec des valeurs estimées à 9 %, reste de l’ordre de 8 % depuis 2004.
D’autres sont par ailleurs liées à la désertification des zones
rurales à démographie déclinante, touchent de petits débitants et sont
indépendantes de l’effet frontalier : Creuse et Haute-Saône, Cantal,
Haute-Marne, Yonne, Allier, Lozère notamment.
Sur les deux premiers contrats d’avenir, plus de 50 M€ ont été
versés pour accompagner les cessations d’activité tant dans les
départements frontaliers que dans les autres zones ayant perdu au moins
5 % de leur chiffre d’affaires par rapport à 2002. Ce chiffre représente
moins de 5 % des aides délivrées entre 2002 et 2011. Dans le cadre du 2
e
contrat, l’aide au départ a été étendue aux débitants de communes de
moins de 1 500 habitants, lesquels rencontrent souvent des difficultés à
céder leur fonds.
D’après la direction générale de la douane et des droits indirects,
une nette recomposition du réseau s’observe depuis 10 ans dans le sens
d’une plus grande concentration et spécialisation
57
. De 46,87 % en 2002,
les débits avec un chiffre d’affaires tabac inférieur à 300 000 € ne
représentent plus que 33,53 % en 2011. Inversement, les débits avec un
chiffre d’affaires supérieur à 1 M€ sont passés de 9,49 % à plus de 20 %.
En outre, l’évolution des autres composantes de l’activité des
buralistes est contrastée : le chiffre d’affaires presse a chuté de 16 % entre
2006 et 2010 alors que celui lié à la Française des jeux augmentait de
32 % et celui le PMU de 40 %. Avançant que «
moins de volume, c’est
moins d’activité
», les buralistes estiment que la baisse des ventes de
tabac en volume a affecté la fréquentation des débits et, de ce fait, leurs
autres activités commerciales, alors que les compensations des contrats
d’avenir ne couvraient que l’activité tabac.
Ainsi que l’ont souligné les rapports Bur en 2004
58
et Mallié
59
en
2006, ces établissements pâtissent de la faible diversification de leur
56
Réponse à la question écrite de M. Morel-A-L’Huissier, député, du 15 février 2011.
Ce modèle repose notamment sur la mesure des écarts de chiffres d’affaires annuel
moyen par habitant constatés entre les départements qui permet de reconstituer le
chiffre d’affaires non réalisé du fait de la contrebande et des achats transfrontaliers
licites.
57
Entretien avec la
Revue des tabacs
, n° 598, janvier 2012.
58
Rapport de MM. Yves Bur et Lionel Luca, députés,
Le contrat d’avenir des
buralistes,
juillet 2004.
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activité, les objectifs de redéploiement n’ayant été que très partiellement
atteints. Par exemple, le projet « point de vente agréé », qui permet à un
automobiliste en infraction de s’acquitter de son amende chez un débitant
de tabac, connaît un lent démarrage, et les buralistes n’ont pas obtenu
l’habilitation leur permettant d’effectuer des opérations d’immatriculation
dans le cadre du système d’immatriculation des véhicules.
Les principales positions de la confédération des buralistes
S’agissant du bilan de la lutte contre le tabagisme, la confédération
des buralistes souligne les limites d’une politique qui serait uniquement
fondée sur les prix. A l’instar des fabricants, elle souligne que la forte
hausse des prix en 2003-2004 a entraîné une baisse conséquente des
achats en volume dans le réseau des buralistes en raison de
l’augmentation des achats transfrontaliers, cette baisse étant ensuite, selon
elle, légitimement amortie par les contrats d’avenir.
La confédération juge par ailleurs que l’interdiction totale de
fumer dans les lieux à usage collectif n’aurait pas induit une baisse de la
prévalence, sans pour autant amener une nouvelle clientèle de non-
fumeurs dans les bars-tabac.
Elle souhaiterait être mieux associée, dans l’avenir, à la définition
des politiques visant à relancer la lutte contre le tabagisme et milite pour
une stratégie donnant une priorité à la prévention auprès des jeunes, avec
notamment une campagne de communication sur l’interdiction pour les
mineurs d’acheter du tabac. Elle recommande aussi de mettre en place une
aide plus efficace pour permettre aux adultes qui le souhaitent d’arrêter de
fumer.
Elle appelle enfin à un renforcement de la lutte contre les achats
hors réseau.
La confédération se prononce contre la vente des paquets de tabac
“ sous le comptoir ”, jugée déstabilisante notamment pour la transmission
des points de vente, car elle contribuerait à transformer l’image
caractéristique du débit de tabac. Elle s’oppose également à l’instauration
du paquet générique, en rappelant que les buralistes sont déjà soumis à
l’interdiction de vente aux moins de 18 ans. Elle a enfin réagi à la
possibilité de déconnecter du chiffre d’affaires tabac
la rémunération des
buralistes, en dénonçant le risque d’une « fonctionnarisation de la
profession » et d’une dénaturation de l’activité de commerçant des
débitants de tabac.
59
Rapport de M. Richard Mallié, député,
L’avenir des buralistes : proposition pour
un nouveau partenariat
, décembre 2006.
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L’objectif d’une réduction de la consommation du tabac impose
en tout état de cause aux débitants de s’y préparer en mobilisant à cet
effet
le surcroît de ressources susceptibles de leur être transitoirement
procuré par de nouvelles hausses de son prix.
Les mesures de relance de
la politique de lutte contre le tabagisme nécessiteront sans doute en effet,
à l’exclusion de tous nouveaux crédits publics, des mesures de solidarité
professionnelle ciblées sur ceux qui en ont le plus besoin.
II - Une contribution importante au financement
des comptes sociaux
Les ressources fiscales liées au tabac ont fortement progressé au
cours de la dernière décennie, les droits de consommation augmentant de
près de 22 % entre 2001 et 2011 (de 8,78 Md€ à 10,7 Md€)
60
et la TVA
brute collectée par les fournisseurs de tabac atteignant 3,4 Md€ en 2011
(3 Md€ en 2008). Compte-tenu de la licence versée par les débitants, la
ressource publique globale issue du tabac atteint 15 Md€ en 2012.
Ces recettes représentent une grande part des ressources de la
sécurité sociale liées à la fiscalité
61
, et apportent une contribution non
négligeable à son financement. Les droits de consommation sur les tabacs
représentaient 20 % des impôts et taxes qui lui sont affectés en 2011, et
2,2 % des ressources totales des régimes de base.
La répartition entre les différents affectataires du produit de ces
impositions a évolué au cours des dix dernières années, et se concentre de
plus en plus sur le financement des soins.
Si, jusqu’en 2005, la TVA brute collectée sur les tabacs et le
droit de licence sur la rémunération des débitants étaient exclusivement
affectés à l’Etat, le produit de ces deux taxes a ensuite été
progressivement affecté à la sécurité sociale, au fur et à mesure de
l’évolution des « paniers de recettes fiscales » mis en place en 2006 et
2007 en vue de compenser les divers allègements ou exonérations de
cotisations. Depuis 2011, il est intégralement reversé à la CNAMTS.
Les recettes issues des droits de consommation sur les tabacs ont
tout d’abord été principalement destinées au Fonds pour la réduction des
cotisations sociales. La part de l’assurance maladie est restée inférieure à
30 % jusqu’en 2004, la CNAMTS n’étant l’affectataire majoritaire des
60
Source :
L'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (
ACOSS).
61
Cf.
« Le financement de la sécurité sociale par l’impôt »,
Rapport sur l’application
des lois de financement de la sécurité sociale
, septembre 2012.
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droits de consommation du tabac que depuis 2011
62
. La Mutualité sociale
agricole bénéficie depuis 2011 de 15,44 % du produit de ces droits. La
branche accidents du travail - maladie professionnelle est bénéficiaire
depuis la même date de 1,58 % du produit de cette taxe, et la caisse
nationale d’allocation familiale (CNAF) en perçoit 11,17 % en 2012
(12,57 % en 2011).
62
53,52 % du total des droits de consommation en 2011 et 52,33 % en 2012.
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Tableau n° 11 :
Répartition des affectataires des recettes issues du tabac (2002-2012)
Source : Direction du budget
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Le ciblage de l’affectation des produits du tabac sur l’assurance
maladie s’est poursuivi ces dernières années.
Depuis le 15 février 2011, la part des droits de consommation sur
les tabacs qui était précédemment affectée au budget de l’Etat est
désormais attribuée aux régimes sociaux, et l’ensemble de ces droits sont
affectés entre les différents régimes concernés par les allègements
généraux.
L’article 38 du projet de loi de finances pour 2013 renforce cette
logique en procédant à une réaffectation des droits de consommation sur
les tabacs au profit de l’assurance maladie. La CNAMTS bénéficiera ainsi
en 2013 de la part des droits tabacs acquise jusqu’à maintenant au fonds
national d’aide au logement ainsi que de la part mobilisée précédemment
pour la compensation des exonérations sur les heures supplémentaires.
Au total, plus aucun établissement de l’Etat ne sera financé par les droits
du tabac, et plus de 80 % de ces droits seront affectés au financement des
soins. Aux termes de l’exposé des motifs du projet de loi, ces ressources
additionnelles devront contribuer
« à l’effort supplémentaire qui sera
effectué par la CNAMTS en faveur des dépenses de prévention
».
Ce ciblage sur l’assurance maladie mériterait toutefois à terme
d’être complété par le redéploiement à son bénéfice de la part de fiscalité
liée au tabac qui reste allouée à d’autres branches.
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Tableau n° 12 : Répartition du produit des droits de
consommation sur les tabacs
LFSS 2012
PLF 2013
2012
2013
2013
CNAMTS
52,33 %
58,10 %
68,14 %
Fonds CMU
3,15 %
CCMSA exploitants
agricoles (maladie)
15,44 %
15.44 %
9,46 %
Total maladie
57,77 %
73,54 %
80,75 %
C
.
CMSA (salaries
agricoles - tous risques)
11,17 %
7,86 %
7.27 %
CNAF
10,00 %
9,18 %
9,18 %
CCMSA RCO
1,89 %
1,89 %
1,89 %
Autres
2,55 %
0,91 %
0,91 %
Total autres branches
25,61 %
19,84 %
19,25 %
Heures supplémentaires
3,89 %
3.89 %
0 %
Fonds de solidarité
1,25 %
1.25 %
0 %
FNAL
1,48 %
1,48 %
0 %
TOTAL
100 %
100 %
100 %
Source : direction du budget
Une telle affectation à la sécurité sociale comporte, cependant,
des risques de fragilisation de la politique de lutte contre le tabagisme.
En effet, elle place l’équilibre des comptes sociaux dans la
dépendance d’une ressource dont le niveau dépend du maintien de cette
addiction et par la même rend délicat l’arbitrage entre des objectifs
financiers de rendement et des impératifs de santé publique. La loi de
finances rectificative de mars 2012
prévoyait le remplacement de la TVA
sur le tabac notamment par un pourcentage de la TVA nette collectée, ce
qui aurait pu contribuer à atténuer cette dépendance financière. Cette
mesure pourrait être prise indépendamment du projet d’augmentation de
la TVA à laquelle elle était initialement liée.
Par ailleurs, devant l’incertitude subsistant sur le montant exact
du coût collectif du tabagisme, l’idée est parfois avancée que les fumeurs
paieraient plus de taxes qu’ils ne coûtent à la protection sociale.
Outre qu’un tel raisonnement proprement monétaire repose sur
une évaluation du coût du tabagisme à l’évidence très sous-estimée, il
trouve deux limites. Tout d’abord, la politique publique de lutte contre le
tabagisme devrait tendre à réduire la première cause de morbidité et de
mortalité évitable en France, indépendamment même des coûts financiers
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71
qu’elle induit. En outre, en raison de l’important décalage temporel qui
peut exister entre la consommation de tabac et l’apparition des
pathologies qui lui sont liées, une comparaison instantanée entre les
ressources induites par cette consommation pour les comptes publics et
les coûts liés à la consommation de tabac pour la même période ne rend
pas compte des dépenses à venir nettement plus lourdes mises à la charge
de la collectivité.
III - La nécessaire indépendance de la décision
publique
La vigueur et la continuité de la politique de lutte contre le
tabagisme ont pu être affaiblies tant par des objectifs de rendement fiscal
de l’Etat que par l’expression des intérêts économiques liés à la
production et au commerce des produits du tabac. En témoignent les
multiples tentatives, parfois d’initiative parlementaire, d’émousser la
législation anti-tabac. Ce constat doit conduire à s’interroger sur les
conditions dans lesquelles a été assurée la fonction d’arbitrage au sein des
pouvoirs publics.
L’OMS
considère
à
cet
égard
que
les
tentatives
de
« décrédibilisation » par les fabricants de tabac des arguments de santé
publique développées auprès des pouvoirs publics et des usagers
persistent à l’échelle internationale et dans chaque pays. Elle a également
pu avancer que des fabricants de tabac avaient parfois eux-mêmes
contribué à la contrebande de tabac
63
, ce qu’a récemment réaffirmé sa
directrice lors du sommet des Nations-Unies sur les maladies non
transmissibles
64
; de même, l’un des considérants du protocole de l’OMS
sur le commerce illicite rappelle «
la nécessité d’être informé des activités
de l’industrie du tabac ayant des répercussions négatives
» en ce
domaine.
L’association
Droit des non-fumeurs
déplore à cet égard que
«
les objectifs en matière de prévention changent avec les gouvernements
et sous le poids de l’industrie
».
Dans son rapport d’évaluation du
premier plan cancer, le Haut conseil de santé publique indique, pour sa
part, que la mesure portant sur l’augmentation des prix avait été en
définitive écartée en raison de «
la tension entre des intérêts industriels et
financiers et les priorités sanitaires
». Le rapport Bur critique
63
Tobacco Industry Interference with tobacco control
, OMS, 2008.
64
Margaret Chan, discours prononcé en septembre 2011 à New York.
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72
l’implication de la société
Altria
65
dans le financement de l’Institut du
cerveau et de la moelle épinière à la Pitié-Salpétrière.
Quant aux buralistes, ils font valoir auprès des décideurs leur rôle
de vecteur d’opinion à l’égard d’une clientèle qui ne se limite pas à la
population des fumeurs et soulignent également l’importance de leur rôle
de collecteur fiscal pour les comptes publics.
La prévalence élevée d’une addiction qui touche près d’un adulte
sur trois peut par ailleurs expliquer l’existence dans l’opinion de réactions
de scepticisme à l’égard des messages de prévention, d’hostilité parfois
vive aux interdictions et aux hausses de tarifs, voire d’une sous-culture
partagée de la fraude.
Une navigation de quelques minutes sur Internet où sont
immédiatement accessibles de multiples sites d’information, d’échange
d’expériences ou d’entraide relatifs à la recherche de produits hors
commerce légal permet de le constater.
Enfin, la puissance publique elle-même reste partagée entre des
responsabilités et intérêts contradictoires à l’égard du tabac qui constitue
à la fois un risque majeur pour la santé publique et l’assiette d’une
ressource publique non négligeable. Ainsi, le Conseil des prélèvements
obligatoires observe : «
La taxation du tabac constitue un cas
particulièrement remarquable de divergence entre les objectifs de la
politique publique que sont le rendement fiscal, les objectifs de santé
publique et la redistribution verticale. Ces contradictions ont, de fait,
depuis 2005, conduit à privilégier l’objectif de rendement fiscal
66
».
L’OMS appelle à une vigilance renforcée contre toutes actions
menées pour entretenir une image positive du tabac ou influer sur la
décision publique en ce domaine. La France a admis dans chacun des
bilans adressés par le gouvernement au secrétariat de la convention-cadre
que d’importants progrès lui restaient à accomplir, indiquant ainsi en
juillet 2010 qu’«
au vu des politiques et mesures déjà mises en oeuvre, le
domaine d’amélioration dans l’application de la convention en France
relève notamment de la mise en oeuvre effective des dispositions de
l’article 5.3 »
, lequel invite à «
veiller à ce que les politiques ne soient
pas influencées par les intérêts commerciaux ou autres de l’industrie du
tabac
» ; en effet, selon ce même document, «
on assiste à une
remobilisation de l’industrie du tabac, notamment en termes de
65
Conglomérat qui possède
Philip Morris.
66
Prélèvements obligatoires sur les ménages, progressivité, effets redistributifs
, mai
2011.
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D’
IMPORTANTS INTÉRÊTS ÉCONOMIQUES ET FINANCIERS EN JEU
73
communication, qui rend la mise en oeuvre des politiques de lutte anti-
tabac plus compliquée
».
A cet égard, les organismes antitabac mettent notamment en
cause les protocoles d’accord passés par l’administration avec les
fabricants en vue de lutter contre la contrefaçon et les achats hors réseaux.
La direction générale des douanes et des droits indirects estime pour sa
part que ces documents établissent «
un cadre strict en matière
d’échanges d’informations relatives à la lutte contre le commerce illicite
des produits du tabac
», et ne seraient que la « déclinaison régionale » des
accords multilatéraux de coopération avec l’organisme de lutte anti-
fraude européen (OLAF). Leur contenu porte essentiellement sur des
échanges d’information ou des actions de sensibilisation, type de
coopération qui existe dans d’autres pays européens, notamment au
Royaume-Uni.
En toute hypothèse, l’organisation d’un «
Grenelle du tabac
»,
évoquée par certains fabricants
67
et qui réunirait l’ensemble des acteurs du
secteur tabac, ne serait pas conforme à la préconisation par l’Organisation
mondiale de la santé de la plus stricte indépendance de la prise de
décision en cette matière de santé publique.
_________
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
___________
La Cour observe que les politiques de lutte contre le tabagisme
ont des conséquences sur de nombreux acteurs hors du seul champ
sanitaire. Les importants économiques en jeu, tant pour les agriculteurs,
que les fabricants et les revendeurs de tabac, mettent en évidence la
nécessité de renforcer l’indépendance de la prise de décision publique.
Elle formule en ce sens les recommandations suivantes :
4. analyser régulièrement, selon une méthodologie partagée, les
modes d’approvisionnement, licites ou non, des consommateurs de
tabac ;
5. mettre en place, après concertation avec la profession, un
mécanisme dégressif appliqué à la remise nette en fonction des niveaux
de chiffre d’affaires ;
6. rendre obligatoire dans la publication de toutes expertises,
études ou contribution publique sur la lutte contre le tabagisme la
mention explicite des éventuels liens de leurs auteurs soit avec l’industrie
67
Contribution de
BAT
en référence à une proposition formulée dès janvier 2009.
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74
du tabac, soit avec l’industrie pharmaceutique ou les fournisseurs de
produits d’aide au sevrage ;
7. veiller à ce que le mode d’association des acteurs de la
politique de lutte contre le tabagisme respecte strictement les dispositions
de la convention-cadre de l’OMS
visant à préserver l’indépendance de la
décision publique.
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Chapitre III
Un pilotage marqué par de nombreuses
faiblesses
La lutte contre le tabagisme a pour objectif essentiel une
profonde transformation des mentalités et des comportements. Elle
suppose ainsi une continuité d’orientations et une persévérance des efforts
dans la durée.
Malgré l’ enjeu majeur de santé publique qu’elle représente, cette
action a cependant souffert au cours de la dernière décennie à la fois d’un
manque de constance de la volonté politique (I), d’une lisibilité
insuffisante de ses objectifs et de leur suivi (II), du caractère tardif de sa
déclinaison régionale (III), de la modicité des moyens budgétaires qui lui
sont consacrés au regard de son coût pour la collectivité (IV) comme de la
timidité des efforts de recherche engagés en ce domaine (V).
I - Un manque de clarté et de constance dans la
volonté politique
La volonté publique en ce domaine est marquée par l’absence de
plan d’action spécifique (A), de fréquentes ruptures temporelles (B) et un
fléchissement récent de son intensité (C). Ces faiblesses soulignent
l’insuffisance de la fonction d’arbitrage (D).
A
Une absence de plan d’action spécifique
A la différence de la « loi Veil », qui était spécialement dédiée à
«
à la lutte contre le tabagisme
», la politique menée depuis lors en ce
domaine est toujours passée par des
plans de santé publique à l’objet plus
large.
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76
Justifiée en particulier par le fait que la morbidité et la mortalité
attribuables au tabac sont
sans commune mesure avec les effets sanitaires
liés aux produits illicites et appellent des réponses à la mesure de ces
enjeux, l’élaboration de «
plans et programmes nationaux multisectoriels
globaux de lutte antitabac
» fait cependant partie des engagements de la
convention-cadre de l’OMS (article 5-1), dont le secrétariat permanent
souligne l’absence en France.
Contrairement aux préconisations de l’OMS, la lutte antitabac
n’ a jamais fait l’objet d’un plan de santé publique spécifique. Les
dispositions la concernant sont dispersées dans plusieurs plans couvrant
un champ plus vaste, et sont absentes de plusieurs d’entre eux où elles
auraient dû trouver place.
Le «
plan gouvernemental de lutte contre les drogues illicites, le
tabac et l’alcool 2004-2008
» visait explicitement le tabac dans son
intitulé, une lettre du Premier ministre au président de la mission
interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT)
68
ayant invité à «
de nouvelles initiatives pour améliorer le respect de
l’interdiction de fumer dans les lieux collectifs
» et à en rechercher une
meilleure acceptation et un meilleur contrôle. Entendant «
intégrer dans
un programme cohérent et global la spécificité des produits dans un
objectif d’efficacité
», ce plan quinquennal évoquait le tabac dans la
plupart de ses objectifs transversaux.
La lutte contre le tabagisme ne fait en revanche pas l’objet d’une
politique à part entière dans le «
plan gouvernemental de lutte contre les
drogues et les toxicomanies 2008-2011
» qui, s’il inclut la lutte contre le
dopage ou le «
jeu pathologique
», se centre désormais sur «
la lutte
contre le trafic et l’usage des drogues illicites, la prévention de
l’alcoolisme et la prise en charge de la toxicomanie
». Le tabac n’y est
donc évoqué que comme élément d’une polyconsommation de produits
addictifs, licites ou non, ou à titre d’exemple pour la lutte contre les autres
addictions.
Les deux derniers plans gouvernementaux de lutte contre le
cancer prennent en compte - avec une vigueur inégale - l’enjeu de la lutte
contre le tabagisme qui est la première cause évitable de cette pathologie.
Le plan 2003-2007, affirmant avec force l’intention publique de
«
mettre en place une stratégie complète de lutte contre le tabagisme
», a
conduit à l’interdiction dès 2003 de la vente aux mineurs de 16 ans, au
68
Lettre du 17 juillet 2003.
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77
relèvement massif des taxes sur le tabac opéré en 2003-2004 et à
l’extension de l’interdiction de fumer dans les lieux collectifs en 2006.
Le plan 2009-2013 comporte une «
mesure 10
» intitulée
«
Poursuivre la lutte contre le tabac
». Il reconduit l’objectif qu’avait
formulé en 2004 la loi de santé publique en proposant de le «
réduire de
30 % à 25 % dans la population française
» et y adjoint celui de
«
réduire les incitations multiples à la consommation de tabac, afin de
limiter la demande de tabac, en prenant également en compte la nécessité
de s’attaquer aux inégalités sociales et régionales face au tabac
». A
cette fin, il est proposé de «
renforcer
» le forfait de prise en charge des
traitements de sevrage, mis en place début 2007, pour les
femmes
enceintes et les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU).
En vue de réduire l’attractivité du tabac sont évoqués «
les avertissements
sanitaires graphiques »
et l’interdiction de «
la publicité sur les lieux de
vente et lors des retransmissions des images de sport mécaniques
». En
revanche, ce plan n’a retenu ni de nouvelles hausses dissuasives de la
fiscalité et des prix, ni les préconisations des directives de l’OMS en
faveur de l’instauration d’un paquetage neutre ou l’obligation de la vente
« sous le comptoir ».
Enfin, bien qu’il soit recensé dans le
Livre des plans de santé
publique
69
, le «
plan de prise en charge et de prévention des addictions
2007-2010
» a constitué moins un plan gouvernemental qu’un exercice
propre au ministère de la santé visant à la réorganisation des modes de
prise en charge des diverses addictions, du tabac aux «
addictions
comportementales
», dans une approche transversale du traitement des
diverses consommations de produits.
Dans le domaine hospitalier, ce plan a préconisé de «
regrouper
les consultations de tabacologie, d’alcoologie, de toxicomanie et
d’addictions sans substance psychotropes au sein d’un même lieu
», la
mise en place de «
services d’addictologie
» et la création dans chaque
CHU d’un «
pôle d’addictologie
»
70
.
La création de «
centres de soins d’accompagnement et de
prévention en addictologie (CSAPA)
» réunissant les centres spécialisés
69
2
e
édition, novembre 2009.
70
La filière de soins en addictologie a été ainsi organisée en trois niveaux : les
établissements de proximité (dotés d’une consultation d’addictologie, d’une équipe de
liaison et de soins en addictologie et de lits dédiés), les établissements de recours
(dotés en plus de lits d’hospitalisation d’addictologie pour soins complexes, d’un
hôpital de jour et de soins de suite et de réadaptation), l’établissement de recours
régional au sein d’un CHU assurant également les missions d’enseignement de
formation et de recherche en addictologie.
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78
en toxicomanie et en alcoologie concernait moins directement les
fumeurs, si ce n’est dans les cas de polyconsommation. La publication du
plan s’est accompagnée de la création, par arrêté du 26 octobre 2006,
d’une «
commission addictions
» ayant pour mission «
l’évaluation et
l’amélioration des réponses aux besoins de prise en charge et
d’accompagnement des personnes dans le champ des pratiques
addictives
».
Le
Livre des plans de santé publique
mentionne par ailleurs au
moins deux programmes qui ne déclinent pas, comme on aurait pu s’y
attendre, les objectifs de la lutte anti-tabagique :
-
annoncé début 2008, le « plan santé des jeunes 16-25 ans »
mentionne au titre des « mesures visant à lutter efficacement contre
les conduites à risque » exclusivement le cannabis, l’alcool et le
comportement nutritionnel. Le ministère de la santé a justifié
l’absence de référence au tabac par la volonté de «
mettre l’accent
sur des sujets préoccupants ou des actions expérimentales [et que]
l’objectif n’était pas de couvrir de façon exhaustive toutes les
thématiques de santé, par ailleurs prises en compte par d’autres
plans de santé publique
» ;
-
le « plan périnatalité 2005-2007 » se concentre sur les aspects
« humanité, proximité, sécurité, qualité » de la grossesse et de
l’accouchement sans reprendre les objectifs de la lutte contre le
tabagisme des femmes enceintes
71
. Le bilan de son application réalisé
en mai 2010 par la direction générale de la santé recommande
cependant que le plan 2010-2013 qui devait lui faire suite soit «
mis
en cohérence avec les autres plans et politiques de santé publique et
prévention,
concernant
notamment
[…]
les
addictions
(consommation de tabac, alcool ou drogues) pendant la grossesse
».
71
Cf.
Rapport public annuel 2012 de la Cour des comptes, « La politique de
périnatalité : l’urgence d’une remobilisation », février 2012.
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79
Les pays dont les résultats sont les meilleurs en matière de lutte
contre le tabac se sont tous doté d’un plan national de lutte contre le
tabagisme, et, le plus souvent, d’une loi-cadre regroupant l’ensemble des
mesures législatives dans ce domaine
72
.
B
Des discontinuités préjudiciables
Chacun
des
dispositifs
évoqués
ci-dessus
a
connu
des
interruptions :
-
un intervalle d’un an sépare les périodes couvertes par le plan cancer
2003-2007 et le plan cancer 2009-2013 ;
-
le champ couvert par le second des plans sur les addictions pilotés
par la mission interministérielle de lutte contre la drogue et la
toxicomanie (2009-2013) ne traite plus du tabac. A cet égard, le
ministère de la santé rappelle qu’il avait adressé à la mission en
février 2008 des propositions conformes aux engagements de la
convention-cadre de l’OMS (suppression de la publicité pour le tabac
sur les lieux de vente, mise en place de la vente sous le comptoir et
des paquets neutres), mais que «
suite aux arbitrages rendus par le
gouvernement, la lutte contre le tabagisme n’a pas été retenue
comme une priorité
» ;
-
le plan sur les addictions élaboré par le ministère de la santé couvrait
encore un autre calendrier (2007-2011) et n’a pas été reconduit ;
La rupture la plus significative dans l’expression de la volonté
publique tient cependant au fait que le projet de loi de santé publique qui
aurait dû prendre le relais de la première loi de 2004 à l’issue de la
période quinquennale qu’il couvrait n’a pas été présenté au Parlement.
Une conséquence directe de cet abandon est que la suppression de la
publicité pour le tabac sur les lieux de
vente,
«
sélectionnée
prioritairement
» pour être introduite par cette loi, n’est toujours pas mise
en oeuvre.
Au total, le plan cancer 2009-2013 reste actuellement le seul
dispositif gouvernemental de santé publique à traiter de la lutte contre le
tabagisme. Il a été généralement considéré, notamment par le Haut
conseil de santé publique dans son
avis de septembre 2010 sur la relance
72
Notamment le « Family Tobacco Act » aux Etats-Unis; le « plan québécois de lutte
contre le tabagisme » et son volet « Plan de prévention du tabagisme chez les
jeunes », le plan australien « Australia : the Healthiest Country by 2020 », le plan
anglais « Healthy Lives, Healthy People : a Tobacco Control Plan for England ».
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de la lutte contre le tabagisme (cf. annexe 6), comme moins volontariste
que le premier en ce domaine.
C
Un fléchissement au cours des années récentes
Tout en saluant «
l’efficacité remarquable
» des initiatives de
santé publique ayant marqué la première moitié de la décennie, le Haut
conseil de santé publique souligne les facteurs de faiblesse qui, selon lui,
se sont manifestés au cours de la période plus récente, notamment :
-
l’absence de toute « initiative majeure contre le tabagisme passif
depuis 2006 » ;
-
«
la dilution des responsabilités entre le ministère de la santé, la
MILDT et les agences sanitaires
» ;
-
le problème essentiel que constitue «
le peu de contrôle des mesures
prises en France
», notamment pour les interdictions de fumer dans
les lieux publics et de vente aux mineurs ;
-
l’insuffisance des mesures du plan cancer 2009-2013 concernant le
tabac.
L’observation d’un fléchissement récent de la politique de lutte
contre le tabagisme est partagée par différents rapports récents (annexe 6)
qui relèvent notamment que :
1.
le moratoire fiscal
de 2004 a été prolongé de facto et les
hausses de prix pratiquées par l’industrie, sans l’incitation d’un
nouveau relèvement des barèmes ou d’une refonte de la
structure de la fiscalité, sont restées trop modérées pour susciter
une nouvelle baisse du volume de la consommation ;
2.
les propositions d’une imposition additionnelle des fournisseurs
de tabac ont été écartées par la volonté conjointe du
gouvernement et du Parlement ;
3.
les mesures nouvelles auxquelles invitait la convention cadre de
l’OMS
ou
ses
directives
d’application,
notamment
le
renforcement
drastique
des
d’avertissements
graphiques
obligatoires et l’instauration d’un paquetage neutre, n’ont pas
fait, à ce jour, l’objet de mise en oeuvre, ni de déclarations
d’intention précises de la part des pouvoirs publics.
Enfin, sous réserve d’une mesure objective des actions conduites
et de leur résultat, on observe que l’opinion fréquente selon laquelle les
interdictions nouvelles, à commencer par celle concernant les lieux
publics et celle touchant les mineurs de 18 ans, font l’objet de contrôles
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N PILOTAGE MARQUÉ PAR DE NOMBREUSES FAIBLESSES
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insuffisants ou insuffisamment efficaces est bien confirmée par l’enquête
IFOP réalisée à la demande de la Cour. Seules 39 % des personnes
interrogées estiment ainsi que l’interdiction de fumer dans les cafés, bars
et restaurants est complètement respectée alors même que cette mesure
est jugée nécessaire tant par la majorité des non-fumeurs que par 40 %
des fumeurs
73
.
D
Un exercice incertain du rôle de coordination
Le secrétariat permanent de la convention-cadre de l’OMS retient
comme l’une des faiblesses de la politique française l’absence d’un
organe spécifique de coordination de la lutte contre le tabagisme. Ceci
explique qu’ait été prônée la création auprès du Premier ministre d’un
organe interministériel spécifique, en des termes proches, tant dans l’avis
du Haut conseil de santé publique que par le récent rapport Bur,
l’Office
français de prévention du tabagisme
ou l’
Alliance contre le tabac
.
La direction du budget rappelle de son côté qu’elle n’est «
en
général pas favorable à la création de nouvelles structures dans la
mesure où elles induisent des coûts de gestion supplémentaires
», et
souligne qu’en l’espèce, «
de nombreux outils existants peuvent
contribuer à la coordination de la politique
», notamment la mission
interministérielle de lutte contre la drogue et les toxicomanies et les
divers plans gouvernementaux.
La carence du pilotage en ce domaine étant néanmoins largement
reconnue, des propositions concurrentes en vue d’y remédier émanent des
diverses administrations.
Ainsi, dans une première réponse à la Cour
74
, la mission
interministérielle de lutte contre la drogue et les toxicomanies , tout en
admettant implicitement l’effacement de la lutte antitabac dans son action
depuis 2008, réaffirmait qu’elle serait «
la structure la plus à même de
répondre à l’objectif de clarification
» en ce domaine et soutenait que la
création d’une structure spécifique
marquerait «
un recul difficilement
compréhensible au regard de l’approche désormais commune des
73
L’enquête
International Tobacco Control
(ITC), étude de cohorte réalisée
actuellement dans 23 pays et visant à évaluer les politiques publiques de lutte anti-
tabac indique toutefois fin 2008 que 95 % des fumeurs et 85 % des non-fumeurs
français jugeaient l’interdiction de fumer dans les cafés et les bars qu’ils fréquentaient
totalement respectée. Selon l’institut national de prévention et d’éducation à la santé,
la différence de formulation pourrait expliquer en partie l’écart conséquent entre ces
deux enquêtes.
74
Lettre du 12 mars 2012.
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phénomènes d’addiction
». Si cette mission a pu sembler, par son
caractère d’organe placé sous l’autorité directe du Premier ministre,
destinée à jouer le rôle de coordination des politiques de lutte contre le
tabagisme, la Cour a relevé lors de son dernier contrôle de cet organisme
en 2008 les faiblesses de son positionnement et de son action
interministérielle. En outre, la mission elle-même avait, dans les dernières
années, fortement diminué d’intensité son intervention sur le tabac.
Plus récemment
75
, sa nouvelle présidente a fait valoir que sa lettre
de mission
76
, réaffirme la vocation interministérielle de cet organisme
«
sur l’ensemble des conduites addictives
» et
une politique volontariste
«
intégrant le tabac
», bien que les textes instituant cette structure ne lui
donnent pas explicitement compétence en ce domaine. En conséquence,
elle entend «
inscrire des mesures fortes concernant la lutte contre le
tabagisme dans le plan gouvernemental 2013-2015
». Si selon elle, ce
plan est déjà «
en cours d’élaboration
», les administrations sanitaires ont
indiqué lors de leurs auditions début novembre 2012, n’en n’avoir pas été
informées et n’être associées à ce stade à aucune concertation en ce sens.
Le retour à une coordination conjointe de la politique de lutte
contre le tabagisme et de celle contre les autres addictions semble
cependant s’écarter des préconisations de la convention-cadre de l’OMS
requérant un pilotage et une programmation spécifiques des actions de
lutte contre le tabac.
De son côté, la direction du budget avance que l’existence d’un
ministère «
regroupant sous une même autorité la direction générale des
douanes et des droits indirects etla direction de la sécurité sociale, doit
permettre la mise en cohérence de différents aspects de l’action
publique : fixation des prix du tabac, fiscalité du tabac, relations avec les
buralistes, calibrage des recettes de la sécurité sociale, ou encore
maîtrise des dépenses d’assurance maladie
» et veut croire qu’au-delà de
cette coordination purement financière, des «
échanges avec le ministère
de la santé, par exemple dans le cadre de l’élaboration de la loi de
financement de la sécurité sociale
», suffiraient à «
assurer la cohérence
de la politique
».
Dans la phase d’élaboration du projet de loi de financement de la
sécurité sociale pour 2012, la direction de la sécurité sociale a demandé à
être associée, au nom du ministère de la santé, à tous travaux et décisions
touchant à la fiscalité et aux prix du tabac et à la coopération avec
Altadis
75
Lettre du 30 octobre 2012.
76
Lettre du 17 octobre 2012.
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N PILOTAGE MARQUÉ PAR DE NOMBREUSES FAIBLESSES
83
en matière de recouvrement
77
. Elle justifie cette position par le fait que la
totalité de la fiscalité sur le tabac est désormais affectée à la sécurité
sociale. Toutefois, cette revendication ne s’étend pas aux relations avec
les buralistes et ne saurait dissimuler que l’administration socio-sanitaire
elle-même est le lieu d’un arbitrage délicat entre objectifs de ressources
immédiates des comptes sociaux et économies de long terme susceptibles
d’être attendues d’une réduction du tabagisme.
De fait, la décision de faire prévaloir l’impératif de santé
publique relève de l’arbitrage le plus élevé au sein de l’exécutif et de la
part du législateur. Les faiblesses observées dans la conduite de la
politique de lutte contre le tabagisme attestent que ce rôle décisif ne s’est
qu’insuffisamment exercé.
Le choix organisationnel à effectuer pour préparer les arbitrages
et piloter, sur un plan administratif, une stratégie cohérente de lutte contre
le tabagisme ne peut suppléer à une volonté politique qui aurait fléchi. A
l’inverse, l’exemple de la sécurité routière suggère que, lorsqu’une
politique est portée politiquement avec suffisamment de vigueur et de
continuité, sa formulation et sa mise en oeuvre par les diverses
administrations peuvent être efficacement pilotées à partir du ministère
qui en est le principal vecteur.
De la même manière et sans création d’aucun nouveau service
administratif, pourrait être assurée l’animation par le ministère de la santé
d’un conseil interministériel pour la lutte contre le tabagisme, réunissant
des représentants de tous les services en rapport à un titre ou à un autre
avec le domaine du tabac (direction du budget et direction générale des
douanes, services concernés des ministères de l’Intérieur et de la Justice,
MILDT) et qui serait notamment chargé :
-
d’impulser la mise en oeuvre des engagements de la convention-cadre
de
l’OMS
et
de
la directive
européenne,
toutes
nouvelles
négociations multilatérales
et toutes initiatives en matière de
renforcement de l’harmonisation européenne ou bilatérale touchant
au tabac ;
-
d’élaborer les objectifs en ce domaine de la nouvelle loi de santé
publique et d’un plan gouvernemental propre à la lutte antitabac ;
-
d’approuver un plan interministériel de contrôle coordonnant, autour
d’objectifs chiffrés, l’action des divers corps (administration des
douanes comprises) concernés par le respect de la réglementation
sanitaire
77
Lettre aux ministres du 28 juin 2011.
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OUR DES COMPTES
84
-
de mettre en place et d’examiner périodiquement un tableau de bord
retraçant la mise en oeuvre et les résultats de ces engagements
publics ;
-
de préparer toutes décisions annuelles en matière de fiscalité, de prix,
de relations avec les buralistes, de lutte contre la fraude et la
contrefaçon et de mise en oeuvre du plan de contrôle.
Comme l’indique à juste titre la direction générale des douanes et
des droits indirects, la politique de lutte contre la fraude devrait rester
sous la coordination interministérielle de la mission interministérielle de
lutte contre la drogue et les toxicomanies qui en est également chargée en
matière de trafics de produits illicites.
II - Des objectifs peu lisibles et mal suivis
L’absence d’un dispositif de pilotage propre à la lutte contre le
tabagisme se traduit par un foisonnement d’objectifs publics dont les
lacunes du dispositif d’observation ne facilitent pas le suivi effectif.
A
Des objectifs fluctuants
La loi de santé publique de 2004 prévoyait des objectifs, pour
partie quantifiés, et les indicateurs «
souhaitables pour suivre l’atteinte de
l’objectif de santé publique
».
L’objectif retenu était d’abaisser la prévalence du tabagisme
quotidien de 33 à 25 % chez les hommes et de 26 à 20 % chez les
femmes. La baisse escomptée chez les jeunes et les catégories sociales à
forte prévalence n’était, en revanche, pas chiffrée, des indicateurs restant
à établir pour suivre la «
prévalence des fumeurs quotidiens par sexe,
classe d’âge et catégorie socioprofessionnelle
», ainsi que la «
prévalence
du tabagisme au cours de la grossesse
».
Sans être quantifié pour les lieux de loisirs et l’environnement
professionnel, l’objectif de lutte contre le tabagisme passif visait sa
«
disparition totale
» dans les établissements scolaires.
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Recouvrant la période de cinq ans couverte par la loi de santé
publique de 2004, le plan de lutte contre les drogues illicites, le tabac et
l’alcool a multiplié des objectifs populationnels ou comportementaux
78
sans reprendre les objectifs explicites de baisse de la prévalence par sexe
qu’elle précisait. Il ignore le domaine des cures de sevrage et renvoie,
pour plusieurs objectifs, à des indicateurs «
non publiés
», à «
redéfinir
»
ou à «
adapter sensiblement
». Les indicateurs retenus pour le respect des
interdictions de fumer se sont révélés, en outre, peu adaptés au suivi du
respect effectif des règles nouvelles posées par le décret de 2006.
Organisés plutôt en termes de moyens d’action, les deux plans
cancer
successifs
n’assignaient
pas
explicitement
d’objectifs
intermédiaires à atteindre (par exemple, le respect effectif des
interdictions ou le recours aux traitements de sevrage), mais visaient des
résultats finaux en termes de baisse de la prévalence. Alors que le plan
2003-2007 escomptait une diminution de 30 % du tabagisme des jeunes et
de 20 % du tabagisme des adultes, le plan 2009-2013 entend «
réduire la
prévalence du tabagisme de 30 % à 20 % dans la population française
».
B
Un dispositif d’observation partiel
La définition des objectifs et moyens de la lutte antitabac et le
suivi de leur mise en oeuvre souffrent des insuffisances d’un dispositif
d’observation qui reste lacunaire, discontinu et dispersé.
Les chiffres de ventes des produits du tabac en millions d’unités
établis par la direction générale des douanes et la société
Altadis
reprennent les sorties des grossistes en direction des buralistes et assurent,
selon l’observatoire français des drogues et des toxicomanies, une
78
Il vise à la fois une baisse de 25 % de la «
part des jeunes de moins de 14 ans qui
ont expérimenté le tabac
» ; une diminution de 10 % de la «
prévalence du tabagisme
quotidien chez les jeunes
» ; une division par deux de «
la part des femmes qui fument
au cours de la grossesse
» ; une division par trois du «
pourcentage de fumeurs
déclarant qu’il leur arrive de fumer à l’intérieur des trains
» ; une division par deux
du «
pourcentage de personnel hospitalier qui fume durant les heures de travail
» ;
une augmentation de 20 % de «
la part des personnes qui estiment que les zones non-
fumeurs sont respectées
» ; une hausse de 20 % du «
personnel hospitalier constatant
que la loi Evin est respectée durant les heures de travail
» ; une baisse de 5 % du
«
pourcentage de médecins généralistes qui consomment du tabac (régulièrement ou
occasionnellement)
».
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«
bonne estimation des ventes de tabac en France continentale car les
buralistes font peu de stock
». Le poids à retenir pour une cigarette
manufacturée fait cependant l’objet de débats
79
.
Les données relatives aux achats hors réseau ne peuvent faire
l’objet que d’estimations ne permettant pas d’en mesurer finement les
inflexions conjoncturelles. Susceptibles de s’écarter des évolutions des
ventes dans le réseau, les variations de la consommation réelle ne sont
donc pas connues directement. C’est là une des principales lacunes du
dispositif d’information actuel.
La prévalence du tabagisme fait l’objet d’enquêtes dont
l’intervalle reste cependant pluriannuel. Au niveau national, le
Baromètre
santé
de l’institut nationale de prévention et d’éducation à la santé, réalisé
depuis le début des années 1990 en liaison avec les acteurs de santé décrit
les comportements et attitudes des Français à partir d’un sondage
aléatoire par entretiens téléphoniques. Le volet concernant le tabac éclaire
les évolutions de la prévalence par sexe et par âge mais sa périodicité
quinquennale qui, selon la direction générale de la santé «
s’explique par
le coût d’une telle enquête et la lourdeur des analyses qu’elle induit
»,
n’en fait pas un instrument d’observation conjoncturelle. Cependant, cette
publication constitue un temps fort des débats sur l’efficacité des
politiques anti-tabac.
Un
Eurobaromètre spécial
est par ailleurs produit pour l’Union
européenne qui compare les résultats par pays d’entretiens sur échantillon
«
visant à
mesurer le comportement et les attitudes des citoyens
européens à l’égard du tabac
». Il a fait l’objet de plusieurs éditions en
2006, 2010 et 2012, et d’une enquête intermédiaire en 2008. Toutefois,
ses indications ne se concilient pas toujours avec les observations
recueillies par les enquêtes plus détaillées réalisées en France. En effet, le
nombre d’individus par pays interrogés dans le cadre de l’Eurobaromètre
est assez faible (de l’ordre de 1 000), et le degré de précision est moins
important que dans la plupart des enquêtes nationales.
La « prévalence déclarée » est qualifiée «
d’indicateur fragile et
partiel
» par
Imperial Tobacco
, qui, tout en admettant
«
la capacité de
l’outil à détecter de évolutions chronologiques ou des différences de taux
79
Altadis
publie les ventes de cigarettes en nombre d’unités, et non en tonnes comme
il le fait pour le tabac à rouler, en considérant qu’une cigarette manufacturée équivaut
à un gramme de tabac alors que C. Hill retient plutôt 0,8 grammes. Selon l’INSEE, le
poids des cigarettes serait passé de 1,2 gramme en 1960 à 0,8 grammes en 2005.
L’observatoire français des drogues et des toxicomanies note qu’
« une réflexion avait
été engagée pour définir le poids à retenir, mais le statut quo a été conservé pour
présenter des résultats similaires au producteur de données
Altadis ».
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entre sous-populations
» et en souligne un certain nombre de biais,
notamment la surestimation ou la sous-estimation par l’individu de sa
consommation réelle. L’épidémiologiste Catherine Hill et l’institut
national de prévention et d’éducation à la santé constatent plutôt
l’existence d’une tendance à la sous-déclaration dans ce type d’enquête.
Le tabagisme chez la femme enceinte fait l’objet d’un suivi
particulier dans le
Baromètre santé
et à travers une enquête nationale
périnatale réalisée à intervalles irréguliers (1995, 1998, 2003, 2010) par
l’INSERM pilotée par la DREES et la direction générale de la santé. Elle
touche toutes les naissances d’enfants nés vivants et viables sur une
période d’une semaine notamment à partir d’un entretien avec la mère
portant notamment sur les comportements de prévention et l’usage du
tabac au cours de la grossesse.
Plusieurs sources existent pour l’appréciation de la prévalence
chez les jeunes :
-
l’enquête internationale HBSC (
Health Behaviour in School aged
Children
) qui est réalisée tous les 4 ans pour l’organisation mondiale
de la santé (OMS) a été publiée pour la dernière fois en 2012;
-
l’enquête européenne ESPAD (
European School Survey Project on
Alcohol and other Drugs
), a donné lieu à un dernier rapport en mai
2012. Son champ porte sur les élèves européens de 15-16 ans et
comporte une rubrique sur le tabagisme ;
-
l’enquête française ESCAPAD, menée auprès des adolescents de 17
ans est réalisée périodiquement depuis une dizaine d’années par
l’observatoire
français
des
drogues
et
des
toxicomanies
en
collaboration avec la direction du service national, lors de la journée
d’appel à la préparation à la défense nationale. La dernière enquête a
été réalisée en mars 2011.
Le «
plan gouvernemental de lutte contre les drogues illicites, le
tabac et l’alcool 2004-2008
» prévoyait la mise en place d’un tableau de
bord
des
principales
observations
relatives
au
tabac
confié
à
l’observatoire français des drogues et toxicomanies, groupement d’intérêt
public, financé par la mission interministérielle de lutte contre la drogue
et les toxicomanies.
Ce
tableau mensuel regroupe utilement les
informations d’origine diverses disponibles sur le marché des cigarettes et
du tabac à rouler, les saisies douanières, la vente des traitements d’aide à
l’arrêt, la fréquentation des consultations d’addictologie et de la ligne
« Tabac info service », le budget des campagnes de communication
publiques. En revanche, le bilan annuel se limite à des graphiques sur les
ventes et prix des cigarettes. En janvier 2012 ont été ajoutés le nombre de
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forfaits de prise en charge des traitements de sevrage versés par la
CNAMTS et le nombre moyen de patients suivis dans les consultations
d’addictologie.
Afin d’approcher plus directement la mesure des évolutions de la
consommation réelle de tabac, l’observatoire français des drogues et des
toxicomanies souligne à juste titre la nécessité d’enquêtes sur les modes
d’approvisionnement en tabac des fumeurs français, réalisées «
au moins
tous les deux ans
» et indépendamment des fabricants de tabac. Ce
dispositif permettrait d’apprécier plus finement les effets des politiques
des hausses des prix du tabac sur les ventes.
D’autre part, le plan cancer 2009-2013 prévoit de «
rendre plus
régulière la publication de données sur la consommation de tabac
» et
évoque «
l’établissement d’un baromètre annue
l ». L’évaluation à mi-
chemin du plan classe la réalisation de cet objectif comme «
respectant le
planning
» à la suite de la parution du
Baromètre santé
2010
et de la
seconde vague de l’enquête ITC, sans que ces deux enquêtes aient
pourtant vu leur périodicité évoluer
80
. Pour sa part, la direction générale
de la santé estime qu’une
« estimation intermédiaire, entre deux
baromètres
» des niveaux de consommation de la population française
adulte serait souhaitable.
Si les fabricants prennent volontiers argument des déficiences du
dispositif actuel d’observation pour mettre en cause le bien-fondé des
mesures de santé publique, l’intérêt des informations déjà disponibles fait
regretter que leur production ne soit pas mieux coordonnée, et que les
plus importantes ne soient pas établies plus fréquemment.
C
L’abandon de tout indicateur de performance
Les variations du rattachement budgétaire de la lutte contre le
tabagisme aident d’autant moins à la visibilité de l’action conduite
qu’elles se sont accompagnées de la disparition de tout indicateur de
performance en ce domaine .
Le
programme
budgétaire
204
« Santé
publique
et
prévention »
81
comportait, en 2006, un objectif n° 4 «
Réduire la
80
Evaluation du plan cancer 2009-2013 au 4 avril 2012
.
81
Les actions de sécurité proprement sanitaire, antérieurement rattachées, ainsi que la
sécurité alimentaire, à une mission « Sécurité sanitaire », ont alors été inscrites dans la
mission « Santé » et dans le programme n° 204. Ce même programme a été en outre
élargi en 2011 à l’offre de soins qui faisait précédemment l’objet d’un programme
n° 134 «
Offre de soins et qualité du système de soins
».
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prévalence des pratiques addictives
», auquel a succédé l’année suivante
un objectif n° 2 «
Réduire les consommations à risque
».
En 2009, un nouveau programme n° 204 « Prévention et sécurité
sanitaire » a introduit un objectif n° 4, désormais ciblé sur une pathologie,
«
Réduire la mortalité évitable attribuée au cancer
».
En 2011 et 2012, le programme n° 204, désormais élargi à tout le
domaine « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins », rattache
l’action antitabac à un objectif n° 2 consacré à «
améliorer l’état de santé
de la population et réduire les inégalités territoriales
». Dans le même
temps un document de politique transversale a été établi, conformément à
une recommandation de la Cour, pour rendre compte des diverses actions
ministérielles relevant de la «
Lutte contre les drogues et les
toxicomanies
» ; le tabac n’y est évoqué que sous l’angle des
interventions visant à «
appliquer la loi et lutter contre le trafic
».
La difficulté à définir un indicateur qui soit représentatif des
résultats des actions conduites a par ailleurs conduit à y renoncer.
Indicateurs sur le tabagisme
dans les programmes annuels de performances
En 2006 et 2007, un jeu d’indicateurs « pourcentage de la
prévalence du tabagisme dans la population (par sexe ; pour les
jeunes) », distinguait la population générale, les femmes et les jeunes
de 15/25 ans. Après avoir tenté de les nourrir annuellement selon une
enquête probabiliste réalisée sur un échantillon réduit, il était constaté
que les données du baromètre institut national de prévention et
d’éducation à la santé étaient disponibles « au mieux tous les trois
ans » et qu’une réflexion était en cours « pour construire néanmoins
un indicateur annuel dans le cadre de la préparation du contrat
d’objectif et de moyens de l’INPES ».
Si
l’année
suivante,
les
résultats
du
baromètre
2008
conduisaient à ne pas observer « d’évolution significative de la
prévalence tabagique depuis 2003 », dès 2009, il était à nouveau
reconnu que seules des « estimations » pouvaient être tirées du
baromètre de l’année précédente.
Ce premier jeu d’indicateurs de prévalence a donc été
abandonné en 2010 au bénéfice d’un indicateur « Prévalence du
tabagisme quotidien chez les jeunes » se fondant désormais sur
l’enquête ESCAPAD (cf. infra), bien qu’« à ce jour, seules des
prévisions » étaient disponibles pour 2009 et 2010 et que la prochaine
enquête n’était prévue qu’en 2011.
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Bien qu’il ait été réaffirmé à l’appui du projet de loi de
finances pour 2011 que ce nouvel indicateur « se justifiait néanmoins
par la taille de l’échantillon et l’étendue géographique couverte », il a
été abandonné lors du projet de loi de finances pour
2012, un seul
indicateur « Consommation annuelle d’alcool par habitant de plus de
15 ans » rendant désormais compte de la lutte contre les produits
addictifs.
L’indicateur « Taux de reconnaissance des campagnes de
prévention », éphémèrement introduit en 2007 et qui concernaient
l’alcool comme le tabac, n’ayant pas davantage été reconduit, plus
aucun indicateur ne témoigne de la lutte anti-tabagique dans le
dispositif de mesure de la performance du budget de l’Etat.
L’institut national de prévention et d’éducation à la santé mène
cependant depuis plusieurs mois une étude méthodologique pour
mettre en place un suivi plus fréquent de la prévalence tabagique sur
l’ensemble de la population 15-75 ans.
Le ministère de la santé estime que, malgré l’existence d’un
marché parallèle, un indicateur annuel des ventes dans le réseau que la
direction générale des douanes et des droits indirects suit mensuellement,
aurait le mérite, s’il était combiné avec les indices périodiques de
prévalence chez les adultes et chez les jeunes de 17 ans, «
de fournir des
tendances évolutives fiables
» sur l’effet de la politique de prévention de
la principale cause de morbidité évitable.
A la différence de la loi de finances, la loi de financement de la
sécurité sociale comporte, à l’appui de son programme de qualité et
d’efficience « Maladie », et parmi les indicateurs « prévalence des
pratiques addictives », deux sous-indicateurs relatifs au tabac : la
prévalence du tabagisme quotidien des 15-75 ans issu du
Baromètre santé
et le prix du paquet de 20 cigarettes le plus bas au 31 décembre.
III - Une déclinaison régionale tardive et limitée
La mise en place des agences régionales de santé (ARS) a visé
une meilleure mise en oeuvre régionale des politiques de prévention, en
association avec l’ensemble des acteurs concernés. Le plan stratégique
régional de santé ainsi que les différents schémas régionaux, dont le
schéma régional de prévention, constituent désormais le projet régional
de santé. Ce projet doit notamment tenir compte «
de la situation
géographique, de l'état de santé de la population et des données sur les
risques sanitaires, des inégalités sociales et territoriales de santé
» et
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prendre en compte la santé en milieu scolaire, la santé au travail et la
protection maternelle et infantile, ainsi que les acteurs locaux au premier
rang desquels les collectivités locales.
L’attention aux «
déterminants de santé
»
82
recommandée dans
les différentes instructions méthodologiques adressées aux ARS
83
comme
les références faites aux divers plans nationaux de santé publique ne
visent cependant pas précisément la lutte contre le tabagisme. Celle-ci
n’est pas davantage mentionnée dans les cinq domaines qui doivent
structurer les plans stratégiques de santé
84
.
La première synthèse faite de ces plans en juillet 2011 met plutôt
en évidence la présence, dans plusieurs d’entre eux, d’objectifs
populationnels en lien avec la santé des personnes en situation précaire.
C’est au regard de ce contexte qu’il est parfois fait état des risques
addictifs (tabac, alcool, drogues, etc.) que, par exemple, celui de Basse-
Normandie retient comme l’une de ses priorités.
Une première analyse de 14 schémas régionaux de prévention
réalisée par la direction générale de la santé
85
au cours du premier
semestre 2012 fait apparaître que seuls quatre d’entre eux visent la lutte