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Monsieur le Directeur,
Par lettre citée en référence, j'ai porté à votre connaissance le rapport d'observations définitives
de la Chambre régionale des comptes concernant la gestion du Centre hospitalier de Montélimar
au cours des exercices 1999 et suivants. Celui-ci a également été communiqué au président du
conseil d'administration et, pour ce qui les concerne, à vos prédécesseurs.
A l'issue du délai d'un mois fixé par l'article L. 241-11 du code des juridictions financières, je vous
notifie à nouveau, ainsi qu'au président du conseil d'administration, ce rapport accompagné des
réponses écrites qu'ont fait parvenir à la Chambre, dans ce délai, les destinataires du rapport.
En application des articles L. 241-11, R. 241-16 et 17 du code des juridictions financières, vous
avez l'obligation de communiquer le rapport d'observations de la Chambre, auquel doivent être
jointes les réponses écrites, au conseil d'administration de l'établissement, dès sa plus proche
réunion. Il doit faire l'objet d'une inscription à l'ordre du jour de celle-ci, être joint à la convocation
adressée à chacun de ses membres et donner lieu à un débat.
Ce rapport devenant communicable dès cette réunion à toute personne qui en ferait la demande,
conformément à l'article R. 241-18 du code des juridictions financières, je vous serais obligé de
bien vouloir m'indiquer à quelle date ladite réunion aura eu lieu.
En application de l'article R. 241-23 du code des juridictions financières, une copie du rapport
d'observations est, en outre, communiquée au préfet et au trésorier-payeur général de la Drôme.
Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'expression de ma considération la plus distinguée.
Bernard LEVALLOIS
Monsieur Michel BRUBALLA
Directeur du Centre hospitalier
de Montélimar
Quartier Beausseret
26200 MONTELIMAR
CHAMBRE RÉGIONALE DES COMPTES
DE RHÔNE-ALPES
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RAPPORT D'OBSERVATIONS DEFINITIVES
CENTRE HOSPITALIER DE MONTÉLIMAR
(Département de la Drôme)
Exercices 1999 et suivants
SOMMAIRE
1 - RAPPEL DE LA PROCÉDURE ET CHAMP DU CONTRÔLE 3
1-1 - PROCÉDURE 3
1-2 - CHAMP DU CONTRÔLE 4
2 - PRÉSENTATION GÉNÉRALE 4
2.1 - PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 4
2-2 - UN ENJEU D'IMPORTANCE : GÉRER LA CROISSANCE 5
2-2-1 - Gérer la croissance en termes d'activité 5
2-2-1 -1 - Présentation de l'activité 5
2-2-1-2 - Les éléments de fragilité auxquels l'établissement fait face 6
2-2-1-3 - Les atouts 6
2-2-2 - Gérer la croissance en termes d'investissement 7
2-2-2-1 - Projet d'établissement et contrat d'objectifs et de moyens : une signature tardive 7
2-2-2-2 - Les projets portés par le plan directeur et le PPI 7
2-2-2-3 - La viabilité du plan d'investissement 8
2-3 - ELÉMENTS RELATIFS À LA SITUATION FINANCIÈRE 9
2-3-1 - Des indicateurs qui soulignent tout l'intérêt d'une politique d'investissement 9
2-3-2 - Une certaine fragilité 10
2-3-3 - Analyse des différents postes de dépenses 11
2-3-3-1 - Les dépenses de personnel 11
2-3-3-2 - les dépenses médicales et pharmaceutiques 12
2-3-3-3 - Les dépenses hôtelières et générales 12
2-3-3-4 - Les amortissements, provisions et charges financières 12
2-3-4 - Les reports de charges d'exploitation 13
2-3-5 - Les restes à recouvrer 13
3 - LE SECTEUR PERSONNES ÂGÉES 14
3-1 - LE DÉVELOPPEMENT D'UNE FILIÈRE GÉRIATRIQUE 143-2 - LES STRUCTURES
D'HÉBERGEMENT : L'UNITÉ DE SOINS DE LONGUE DURÉE ET LA MAISON DE RETRAITE 17
3-2-1 - Les structures d'hébergement pour personnes âgées comprennent 17
3-2-2 - Les restructurations envisagées dans le projet d'établissement et le COM 17
3-3 - LES PERSONNES ACCUEILLIES 18
3-3-1 - Les données relatives à l'activité 18
3-3-1-1 - La maison de retraite 18
3-3-1-2 - L'unité de soins longue durée(USLD) 19
3-3-2 - Les données relatives à la dépendance 20
3-3-2-1 - La maison de retraite 20
3-3-2-2 - L'unité de soins longue durée 20
3-4 - PROJET D'ÉTABLISSEMENT " SECTEUR PERSONNES ÂGÉES " 21
3-4-1 - Les axes du projet d'établissement 21
3-4-2 - L'existence d'un projet de vie individualisé 21
3-4-3 - La présence du personnel non médical 21
3-5 - LE FINANCEMENT DES BUDGETS ANNEXES ET LA TARIFICATION 22
3-5-1 - Evolution de la tarification 22
3-5-1-1 - L'unité de soins de longue durée 22
3-5-1-2 - La maison de retraite 22
3-5-2 - La sincérité des coûts 23
3-6 - LES DROITS DES USAGERS 24
3-6-1 - Le livret d'accueil 24
3-6-2 - Le règlement intérieur 24
3-6-3 - Le contrat de séjour 24
3-6-4 - La participation des usagers aux instances de l'établissement 25
3-6-5 - La gestion des plaintes 25
4 - LES DÉCHETS HOSPITALIERS 25
4-1 - LA POLITIQUE DE GESTION DES DÉCHETS HOSPITALIERS 25
4-2 - DU TRI AU TRAITEMENT 26
4-2-1 - Le tri des déchets 26
4-2-2 - Le stockage des déchets 26
4-2-3 - La collecte et le traitement des déchets 27
4-3 - LES EFFLUENTS LIQUIDES 28
4-4 - LES CONTRÔLES EFFECTUÉS 29
4-5 - LES DÉCHETS, EN CHIFFRES 29
4-5-1 - Le tonnage des déchets produits par l'établissement 29
4-5-2 - Le coût du traitement des déchets 29
ANNEXES
N° 1 - SOLDES INTERMÉDIAIRES DE GESTION 35
N° 2 - BILAN FONCTIONNEL - ACTIF 36
N° 3 - BILAN FONCTIONNEL - PASSIF 37
NOTES DE RENVOI 38
1 - RAPPEL DE LA PROCÉDURE ET CHAMP DU CONTRÔLE
1-1 - Procédure
La Chambre régionale des comptes de Rhône-Alpes a procédé, dans le cadre de son programme
2004, au contrôle des comptes et à l'examen de la gestion du Centre hospitalier de Montélimar
pour les années 1999 à 2002, en actualisant ses observations jusqu'à la fin de l'année 2004.
Les entretiens préalables prévus à l'article L. 241-7 du code des juridictions financières, ont eu
lieu, le 24 janvier 2005 entre Mme BEAUCOURT, conseiller-rapporteur et M. BRUBALLA,
directeur actuel, le 27 janvier 2005 entre Mme JOURDAN, conseiller- rapporteur et M. Jean-
Charles MOLLIE, directeur jusqu'au 31 décembre 2000, et le 28 janvier 2005 avec M. Jean
ROUDAUT, directeur jusqu'au 8 juillet 2001.
Lors de sa séance du 23 février 2005, la Chambre, quatrième section, a formulé des observations
provisoires qui sont adressées au directeur ainsi que des extraits aux précédents directeurs et au
président du conseil général de la Drôme.
Par courrier en date du 7 juin 2005, le directeur a informé la chambre que le rapport
d'observations de la chambre n'appelait pas de sa part de commentaires particuliers.
La chambre régionale des comptes de Rhône-Alpes, 4ème section,
réunie le 6 juillet 2005 a
retenu les observations définitives suivantes.
1-2 - Champ du contrôle
L'examen de la gestion a porté sur l'activité, la situation financière de l'établissement et sa
politique dans deux domaines, le secteur personnes âgées et la gestion des déchets hospitaliers.
2 - PRÉSENTATION GÉNÉRALE
2.1 - Présentation de l'établissement
Il assure le service public hospitalier dans le secteur sanitaire 3 défini par le schéma régional
d'organisation sanitaire (SROS) 1999-2004.
Ce secteur, qui couvre le sud des départements de l'Ardèche et de la Drôme et répond aux
besoins de santé d'un bassin de population de 241 298 habitants (recensement de 1999) offre la
particularité d'être doté de deux pôles sanitaires :
- un pôle de proximité renforcé à Montélimar comprenant le centre hospitalier, la polyclinique des
Pins et la clinique Kennedy,
- un pôle de proximité renforcé à Aubenas.
Le centre hospitalier est implanté sur plusieurs sites :
- l'hôpital même à 3 kilomètres au nord-est du centre ville, sur la route de Crest1, abrite les
services de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), les services médico-techniques et
l'ensemble du plateau technique. A cet ensemble s'ajoute le bâtiment appelé " Le Galoubet "
abritant les services de soins de suite et de longue durée ;
- la maison de retraite, l'hôpital de jour et les services de psychiatrie, centres médico-
psychologiques (CMP) secteur V et secteur VI psychiatrie et pédopsychiatrie, en centre ville ;
- l'institut de formation en soins infirmiers (IFSI) à 3 kilomètres à l'est de la ville.
Il employait en 2002, un personnel médical correspondant à 81,90 ETP (effectif réel payé en ETP)
et un personnel médical correspondant à 726 ETP.
Il se caractérise par :
- une prise en charge de proximité : en 2002, 27 % des patients viennent de Montélimar ville, 30
% de la proche banlieue pour l'hospitalisation en soins de suite et de réadaptation ;
- une prise en charge de tous les âges de la vie avec un âge moyen des hospitalisés en soins de
courte durée de 48 ans ;
- une hausse régulière de l'activité pour certains secteurs.
En mai 2004, l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation de la santé (ANAES) a décidé que
le centre hospitalier satisfaisait à la procédure d'accréditation. Elle a cependant formulé les
réserves suivantes : définir, mettre en ouvre et évaluer une politique de gestion des risques
reposant sur une politique qualité finalisée, et assurer la mise en ouvre des règles de sécurité
transfusionnelle. L'établissement a vivement contesté ce dernier point, jugé infondé, l'ANAES a
reconnu son erreur et n'a pas maintenu cette critique. Le directeur adjoint est chargé de la gestion
des risques.
2-2 - Un enjeu d'importance : gérer la croissance
2-2-1 - Gérer la croissance en termes d'activité
2-2-1 -1 - Présentation de l'activité
Au cours des quatre années examinées, le nombre de lits installés n'a pas varié.
L'activité des urgences fait l'objet d'une présentation spécifique :
Ces différents tableaux appellent les commentaires suivants :
- l'obstétrique a connu une hausse régulière de son activité, liée en particulier à la disparition de
l'offre de soins concurrente dispensée par la clinique Kennedy et confortée par la rénovation des
locaux, la stabilité de la nouvelle équipe installée en 1997 et renforcée en septembre 2001 avec
l'arrivée d'un troisième obstétricien.
- L'activité du département de chirurgie a été stable, la hausse en chirurgie viscérale et
gynécologique compensant la baisse relative en ophtalmologie de nature circonstancielle ("
décrochage " ponctuel d'un praticien).
- Selon le rapport d'activité 2002, la durée moyenne de séjour globale en MCO est restée
performante par rapport aux données nationales.
- Après la hausse significative de 3,3 % entre 2000 et 2001, l'activité des urgences est repassée
en 2002 au dessous des 40 000 passages, avec cependant plus de 38 000 passages. Le recul
s'est poursuivi en 2003 en raison de la réorganisation de l'accueil " urgences ", les patients devant
être revus à distance étant systématiquement été orientés vers leur médecin traitant ou vers une
consultation de spécialiste.
L'établissement se situe au 5ème rang régional pour cette activité après les trois CHU et l'hôpital
Saint-Joseph - Saint-Luc à Lyon.
Les problèmes liés au manque de lits de médecine d'aval s'aggravent d'année en année
(médecine générale et court séjour gériatrique), de même, le niveau élevé de l'activité se
répercute sur le plateau médico-technique.
Le tableau ci-après présente la valorisation de l'activité 2002-2004 dans le cadre la mise en ouvre
de la tarification à l'activité (T2A).
Le centre hospitalier est " gagnant " avec la mise en place de la T2A : il a perçu à ce titre 1
Meuros en 2004.
Les données ci-dessus mettent en évidence l'évolution de l'activité et tout le bénéfice que le
centre hospitalier peut attendre de la réforme de la tarification.
2-2-1-2 - Les éléments de fragilité auxquels l'établissement fait face
En 2002, la valeur de son point ISA à 1,89 euros plaçait l'établissement au 49ème rang sur les 60
établissements que compte la région. La distorsion entre la hausse régulière de l'activité et la
faiblesse du point ISA a pesé sur son fonctionnement. La demande de rééquilibrage budgétaire
présentée dans le contrat d'objectifs et de moyens (COM) a été partiellement satisfaite.
Les responsables de l'établissement ont également souligné les problèmes structurels auxquels
ils sont confrontés :
- la difficulté à recruter le personnel hospitalier, en particulier infirmier ;
- le poids des dépenses médicales et pharmaceutiques du groupe 2 dont le dépassement en 2003
a été de 0,9 Meuros ; l'importance de l'activité de cancérologie et l'utilisation des nouvelles
molécules qu'elle implique expliquent largement cette situation.
Cependant, une étude de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des
statistiques (DREES) réalisée en septembre 2004 peut conduire à nuancer ce dernier point. Elle
rappelle en effet que l'augmentation des dépenses de médicaments est généralement compensée
par les produits tirés de la rétrocession des médicaments qui permettent de dégager quelques
marges de manoeuvre.
- le vieillissement de la population, supérieur à la moyenne régionale et nationale, a un impact
direct sur son secteur personnes âgées.
Les difficultés auxquelles le centre hospitalier est confronté ne sont pas spécifiques à cet
établissement.
2-2-1-3 - Les atouts
Pour gérer la croissance de son activité, l'établissement peut compter sur deux atouts :
- une dotation en trois ans 100 agents non médicaux supplémentaires ;
- le choix d'une stratégie de recentrage de l'hôpital sur des activités de base mené conjointement
avec le développement d'une coopération soutenue avec les autres établissements de santé, en
particulier la clinique Kennedy et la clinique des Pins. Elle lui a permis d'assurer la continuité de
secteurs d'activité qui fonctionnent de façon satisfaisante (la chirurgie viscérale ; la cardiologie ou
encore la cancérologie), de signer de nombreuses conventions de coopération et de partenariat
sectorielles et inter-sectorielles, de conclure des conventions constitutives à un réseau de soins.
Le centre hospitalier dispose aujourd'hui d'atouts non négligeables principalement en termes de
moyens qui devraient lui permettre de répondre à la croissance de son activité et à son affirmation
comme pôle de santé.
2-2-2 - Gérer la croissance en termes d'investissement
2-2-2-1 - Projet d'établissement et contrat d'objectifs et de moyens : une signature tardive
Le projet d'établissement 2000-2004, dont le projet médical s'articule autour de six axes
stratégiques, a été adopté par le conseil d'administration en septembre 1999. La signature de ce
document a été reportée par l'agence régionale de l'hospitalisation de Rhône-Alpes (ARHRA)
dans l'attente de l'élaboration du contrat d'objectifs et de moyens (COM). Il a été finalement
approuvé par l'ARHRA le 22 janvier 2001.
Le COM 2000 à 2002 et le programme pluriannuel d'investissement 2000-2004 (PPI) ont été
signés le 1 février 2001. Le COM a prévu d'engager une politique d'investissement cohérente
avec les axes stratégiques par :
- l'adaptation du plateau technique,
- l'amélioration de l'accueil des patients,
- la modernisation des structures logistiques,
- le développement de la sécurité.
Même si les moyens dégagés par le COM ont constitué une bouffée d'oxygène pour
l'établissement [21,40 MF (3, 26 Meuros)], il a été pénalisé par le retard pris dans la réalisation de
ses projets d'investissement alors que son activité augmentait (selon le schéma directeur n'ont pu
être mis en chantier : la stérilisation, le bloc opératoire, le court séjour gériatrique et neurologie,
anesthésie et chirurgie ambulatoire). Aucun engagement de travaux n'est toutefois intervenu en
2001.
Si les blocages qui ont pesé sur l'élaboration du COM ont pu être levés au début de 2001 avec la
mise à disposition de moyens nouveaux et l'arrivée d'un nouveau directeur, le retard apporté
depuis à l'engagement des travaux, en particulier pour le Galoubet, trouve difficilement à
s'expliquer.
Il est temps que l'établissement mette en ouvre ses projets de restructuration et de rénovation
pour répondre en particulier au mieux aux objectifs d'amélioration de l'accueil qu'il s'est fixés.
2-2-2-2 - Les projets portés par le plan directeur et le PPI
Le nouveau projet de plan d'investissement et de financement intègre les programmes
d'investissement qui figurent dans le plan directeur pour les années 2004-2010, arrêté le 11 mars
2004. Cela concerne :
- l'extension et la restructuration du plateau technique,
- l'extension de la maternité,
- la reconstruction de l'institut de formation en soins infirmiers,
- la rénovation et l'extension du bâtiment " Le Galoubet ",
- la construction de 50 lits d'hospitalisation de psychiatrie générale,
- les renouvellements d'équipements matériels lourds (scanner et accélérateur de particules),
- le schéma directeur du système d'information.
L'ensemble de ces investissements (hors soins de longue durée) auxquels l'ARHRA a donné son
accord de principe le 21 juillet 2004 et qui ont été adoptés par le conseil d'établissement en
septembre 2004 représente un engagement financier de 57,2 Meuros financé à hauteur de 75 %
par l'emprunt. Une partie de cette charge a d'ores et déjà été provisionnée par l'établissement au
titre du COM.
2-2-2-3 - La viabilité du plan d'investissement
Le plan d'investissement évoqué par l'ARH dans son courrier du 21 juillet 2004, prend en compte
les opérations suivantes:
- l'extension et la restructuration du bâtiment central,
- la construction de 50 lits d'hospitalisation de psychiatrie générale,
- la création d'une annexe pour les soins de suite et de réadaptation,
- la modernisation de l'institut de formation des soins infirmiers.
Cette lettre appelle deux commentaires :
- les investissements s'entendent hors soins de longue durée (USLD) pour l'ARHRA, peut être
parce qu'aucune convention tripartite n'a pour l'heure été signée. Or, le conseil d'administration de
l'établissement du 30 septembre 2004, évoquant ce plan d'investissement et de financement et la
réponse de l'ARHRA, a intégré la rénovation et l'extension du bâtiment " Le Galoubet "
qui abrite les soins de suite et de longue durée. Il conviendrait donc de préciser s'il s'agit de
l'ensemble ou uniquement des locaux de soins de suite auquel cas la décision du conseil
d'administration serait cohérente avec la lettre de l'ARHRA.
Le projet du " Galoubet " (USLD et SSR) dont les travaux doivent commencer en 2005 et se
terminer en 2007 s'élèverait à un peu plus de 9 Meuros et dont 4,49 Meuros.pour l'USLD.
- la viabilité financière du projet est peu réaliste en effet, même si une économie de l'ordre de 1,6
Meuros, peut être attendue suite à l'extinction dans le même temps de la quasi-totalité de la dette
actuelle, les investissements, hors USLD, doivent être financés à hauteur de 75 % par l'emprunt,
soit, 42,9 Meuros, cet effort aura des conséquences lourdes pour le budget principal de
l'établissement.
Malgré le recours à des formules de remboursement des emprunts progressives et longues, la
dépense supportée au titre des charges financières et des dotations aux comptes
d'amortissements devrait être progressivement portée, selon les calculs du centre hospitalier, de
2,7 à 6,4 Meuros soit 3,7 Meuros de plus à l'horizon 2010.
Une partie de cet impact a d'ores et déjà été provisionnée dans la base budgétaire de
l'établissement au titre du contrat d'objectifs et de moyens. Il est par ailleurs prévu qu'une aide
complémentaire de 399 000 euros soit allouée par le plan Hôpital 2007 afin de couvrir la
construction de 50 lits de psychiatrie générale.
Déduction faite de ces aides qui représentent un total de 1,9 Meuros, il restera à l'établissement à
dégager sur ses budgets à venir un complément de 1,8 Meuros, à comparer au bénéfice attendu
pour l'établissement de la tarification à l'activité qui, si elle était appliquée à 50 % en 2004 et
toutes choses étant égales par ailleurs, aurait représenté 2,8 Meuros.
Or, le bénéfice attendu par le centre hospitalier de la T2A n'atteint pas ce montant.
Le conseil d'administration rappelle également de son côté que le programme d'investissement
obère une large part des bénéfices attendus de la nouvelle tarification et souligne la difficulté que
rencontrera l'établissement pour concilier ces projets et la nécessité d'atteindre un équilibre
budgétaire durable alors qu'il va y avoir également une montée en charge des autres projets.
En conséquence, une certaine incertitude demeure à l'heure actuelle sur l'équilibre global de
l'opération d'investissement, si comme le révèle l'analyse financière, le centre hospitalier a bien
dégagé d'importantes capacités d'autofinancement, elles ne sauraient, à elles seules, suffire à
partir de 2005, tel qu'il apparaît dans le tableau de financement fourni par l'ARHRA.
Afin de garantir la lisibilité et la fiabilité des comptes, il serait utile d'harmoniser les données
financières. En effet, les montants totaux du plan de financement divergent selon que l'on
considère le volet financier annexé au plan directeur, l'étude pluriannuelle des investissements
fourni par l'établissement et le plan global d'investissement et de financement joint à la lettre de
l'ARHRA.
Le plan directeur consacre les nouveaux choix d'investissement qui reprennent pour une large
part ce qui avait été jusqu'alors différé. S'il est bien nécessaire de mettre en ouvre ces
investissements, une incertitude pèse sur la viabilité financière de l'ensemble.
Par ailleurs, un effort de lisibilité dans la présentation des documents est nécessaire, qu'il s'agisse
des données financières ou des appellations réservées aux locaux.
2-3 - Eléments relatifs à la situation financière
2-3-1 - Des indicateurs qui soulignent tout l'intérêt d'une politique d'investissement
Malgré les projets présentés dans le COM et les dotations financières qui ont accompagné le
programme d'investissements prévu alors, le centre hospitalier a tardé à se lancer dans une
politique d'investissement rendue cependant nécessaire par la croissance de l'activité et le
vieillissement des locaux et équipements.
La faiblesse des investissements a été encore nette en 2003, avec un ratio de renouvellement des
immobilisations de 3,88 % pour une valeur médiane de 5,15 %.
Ce constat doit toutefois être relativisé dans la mesure où l'établissement s'est engagé en 2004
avec son plan pluriannuel d'investissements ambitieux sur 7 ans pour un montant proche de 60
Meuros.
Différents éléments viennent conforter tout l'intérêt d'une relance des investissements. Le taux
d'autofinancement se situe à un niveau sensiblement supérieur à la médiane qui est de 4,64 % et
le taux de marge brute se situe au même niveau (médiane : 7,11 %).
On peut en conclure que le bon niveau du taux d'autofinancement notamment depuis l'année
2000 a permis d'abonder la dotation aux amortissements et de préparer ainsi les investissements
envisagés.
En revanche, le taux de vétusté des équipements est un point faible, il a cru de 4,7 % en deux ans
pour atteindre 81,6 %, un taux sensiblement supérieur aux 74,6 % de la médiane observée pour
les hôpitaux de cette catégorie.
Ces deux éléments témoignent de la nécessité pour l'établissement de se lancer dans une
politique d'investissement soutenue.
Le tableau des ressources stables indique les capacités qu'a l'établissement à investir.
On peut noter une diminution importante de la dette ; la principale ressource stable reste
constituée par les amortissements, leur progression génère un autofinancement plus conséquent
et donc une capacité à opérer le renouvellement des actifs, voire à en acquérir de nouveaux, ce
qui est à souligner compte tenu des projets d'investissement en cours.
Compte tenu du ratio de renouvellement des immobilisations faible et du taux de vétusté des
équipements très élevé, le centre hospitalier doit utiliser les marges de manouvre résultant de son
bon niveau d'autofinancement.
2-3-2 - Une certaine fragilité
La conjugaison de 2001 à 2003 de la diminution du fonds de roulement net global de 6,9 % avec
l'augmentation de besoin en fonds de roulement de 5,9 % s'est traduite par une diminution
corrélative de la trésorerie en fin d'exercice.
La trésorerie en nombre de jours de charges courantes a diminué de 1,4 de 2002 à 2003 (5,9 -
valeur médiane 10,5). Cette situation s'explique aussi par le désendettement.
La situation budgétaire a été marquée par une certaine fragilité résultant d'une sous-dotation
budgétaire. Les sommes octroyées par le COM ont permis retrouver une certaine marge de
manouvre.
Le tableau ci-dessus souligne par ailleurs la faiblesse de la croissance de la valeur ajoutée 27,4 %
de 1999-2003 contre 31,9 % de 1998-2003, ce qui s'explique par l'augmentation de 42,1 % des
consommations intermédiaires. La faiblesse de cette évolution, par rapport à l'évolution des
produits bruts d'exploitation, a obèré l'excèdent brut d'exploitation.
Le tableau des soldes intermédiaires de gestion (voir annexe) met également en évidence les
variations importantes du résultat net pour la période 1999-2003.
Si en 2003 le résultat net a retrouvé un solde positif après avoir été fortement négatif en 2002 -en
raison principalement d'une augmentation du poste vente de marchandises et de la diminution de
la dotation aux amortissements alors que la DGF n'a augmenté que de 6,2 % contre 7,9 %
l'exercice précédent- ce résultat est resté encore très inférieur à celui de 2001.
Selon le directeur, en dépit des déficits les fondamentaux de l'établissement sont restés bons et la
nouvelle tarification lui permettra de d'assurer une plus grande maîtrise des charges de
fonctionnement.
La nouvelle tarification doit permettre de retrouver des marges de manouvre plus importantes,
cependant, au regard des projets d'investissements l'établissement doit rester vigilant parce que
sa situation est en voie d'amélioration tout en restant encore fragile.
2-3-3 - Analyse des différents postes de dépenses
2-3-3-1 - Les dépenses de personnel
Elles sont restées relativement stables de 1999 à 2002.
L'augmentation importante en 2002 pour la maison de retraite (+ 3,6 points) a résulté notamment
du financement d'une sur cotisation pour la formation professionnelle d'agents hospitaliers en
aides soignantes.
En 2000, les charges de personnel de l'USLD sont restées proches des valeurs présentées dans
le tableau ci-dessus, soit 64,8 %. En fait, sur cette même année, elle a supporté des charges de
personnel du budget général pour 0,33 MF (50 308,18 euros), les dépenses de personnel ont
donc augmenté en réalité de 3 %.
Le COM ayant souligné les faiblesses de la dotation budgétaire, la rebudgétisation a été effectuée
à 50 % de la demande mais le problème subsiste lorsque tous les postes sont pourvus (cas en
2002). Par ailleurs, la base théorique des effectifs pour le personnel non médical dans les USLD
ne permet pas de réaliser le roulement nécessaire. Pour pallier ce manque, évalué à 15 postes,
l'établissement est amené à utiliser comme mensualités de remplacement les crédits alloués au
titre du COM pour les actions non encore mises en place.
2-3-3-2 - les dépenses médicales et pharmaceutiques
En 1999, pour le budget général, les dépenses médicales et pharmaceutiques ont représenté 11,4
% des charges d'exploitation, en fait 11,9 % car 1,5 MF (0,23 Meuros) ont été reportés sur l'année
2000. La part de ces dépenses a très sensiblement
augmenté : 15,4 % de 1998 à 1999.
En 2000, malgré des virements de crédits en provenance des trois autres groupes, l'intégralité de
la dépense n'a pas pu être couverte et des factures ont été reportées pour 1,2 MF(0,18 Meuros).
En 2001, sur ce même budget, ces dépenses ont progressé de 13,2 %. Les rapports de gestion
2001 et 2202 évoquent le stockage important des médicaments avec autorisation de mise sur le
marché (AMM) soit + 0,5 MF (0,07 Meuros) de stockage et de fournitures, petit matériel pour un
montant de 0,18 MF (0,3 Meuros) pour l'année 2001. Les montants ne sont pas indiqués pour
l'année 2002.
En 2001, pour l'USLD et la maison de retraite, les dépenses médicales ont connu une baisse
importante liée à un changement d'affectation des dépenses.
2-3-3-3 - Les dépenses hôtelières et générales
Après avoir fortement augmenté en 2001 pour le budget général (+ 10,8 %), elles se sont
stabilisées en 2002 (+ 0,7 %).
Pour l'USLD, l'évolution des dépenses hôtelières s'est accélérée en 2002 (+ 9,3 %) en raison
d'une plus grande sincérité des comptes entre les budgets H et B (remboursement réel du budget
B pour les charges supportées par le budget H).
Cette remarque avait déjà été faite en 2000 (+ 9 % attribué au remboursement des prestations
servies par l'hôpital -repas, linge, maintenance- effectué en tenant compte de l'activité réelle
enregistrée au long séjour).
2-3-3-4 - Les amortissements, provisions et charges financières
La forte progression de ce groupe de dépenses en 2002 pour le budget général a résulté
essentiellement de la constitution de provisions :
- provisions pour risques et charges :
1 Meuros
- provisions pour dépréciation de créances :
0,15Meuros
Les dépenses d'amortissements ont été également en nette augmentation par rapport à 2001 (2,5
%). Le surcroît de dépenses a correspondu à la constitution de nouveaux amortissements 2002
(équipement de la cuisine, électrocardiographie, échographe).
La baisse des charges d'intérêts constatée en 2002 a découlé notamment de la fin du
remboursement d'emprunts anciens à échéances constantes.
Si les différents postes de dépenses sont restés globalement stables, des difficultés réelles ont
néanmoins existé pour exécuter
l'ensemble des postes de dépenses.
2-3-4 - Les reports de charges d'exploitation
En 1999, les charges d'exploitation du budget général qui ont augmenté de 5,2 % n'intégraient
pas les reports de charges sur l'exercice 2000.
Le rapport de gestion de 1999 a mentionné pour le personnel non médical, un report de charges
sur l'exercice 2000 de 0,35 MF (0,053 Meuros).
De plus, les rémunérations et charges de certains personnels du budget général ont été
supportées en décembre par le budget unité de soins de longue durée (USLD) pour 0,33 MF (0,50
Meuros).
En 2000, le montant des charges d'exploitation pour le budget général a augmenté de 5,9 % par
rapport à l'année précédente, cependant, ce taux ne reflète pas totalement la réalité puisque la
dépense 2000 a intégré les factures reportées en 1999 et n'a pas tenu compte des factures de
l'année 2000 reportées en 2001.
Le centre hospitalier a commencé à assainir cette situation et le taux de charges sur exercices
antérieurs a diminué de 0,40 % en 2001 à 0,02 % en 2002.
Le centre hospitalier doit poursuivre son opération " sincérité des comptes ".
2-3-5 - Les restes à recouvrer
Le ratio des restes à recouvrer générés par les produits bruts mesure le risque financier potentiel
que font peser sur les résultats futurs les créances déjà admises en non valeur et celles
susceptibles de l'être. C'est le poids maximum des pertes sur créances que l'établissement devra
supporter.
Cet indicateur s'est détérioré : 1,2 % en 2000, 2,3 % en 2002, avec une forte hausse en 2002, ce
qui signifie que l'hôpital devra consacrer une part importante de crédits budgétaires à l'apurement
des créances irrécouvrables. Le compte " créances admises en non-valeur " (bilan actif en
annexe) a été à zéro de 2000 à 2003, alors que le poste Hospitalisés n'a cessé de croître sur la
même période.
Pour des raisons d'effectifs, les poursuites entre 1999 et 2002 n'étaient diligentées que par une
seule personne. Depuis mi-2004, une nouvelle politique des poursuites a été engagée avec la
mise en place d'une cellule de recouvrement contentieux composée de deux agents.
Compte tenu du nombre de titres important émis à l'encontre de la CPAM 26, il est prévu " dans le
courant de l'année 2005, de prendre notamment l'attache de la CPAM de Montélimar, pour
évoquer tout point relatif au recouvrement ".
Dans son rapport sur la situation de l'hôpital pour l'exercice 2003, le trésorier a indiqué que le taux
des restes à recouvrer avait légèrement diminué en 2003 pour représenter 2 % des produits bruts.
Le tableau suivant montre la faiblesse relative du solde moyen par titre et la part prépondérante
des restes dus par les hospitalisés et consultants :
Les délais de recouvrement des créances de l'exercice 2003 au 14 mai 2004 étaient les suivants :
Le centre hospitalier doit faire preuve d'une plus grande vigilance dans le suivi du traitement des
restes à recouvrer.
3 - LE SECTEUR PERSONNES ÂGÉES
L'approche de la prise en charge des personnes âgées par le centre hospitalier de Montélimar est
apparue particulièrement intéressante, ne serait-ce que parce qu'elle prend en compte deux
aspects suivants :
- le travail auprès des personnes a été longtemps et est probablement encore dévalorisé, alors
que les personnels confrontés au déclin physique et psychique accomplissent un travail pénible et
éprouvant. C'est en raison du défaut de projet, qui a des répercutions néfastes sur la motivation
du personnel et la qualité de la prise en charge, et non en
terme d'insuffisance de moyens, que les responsables en place expliquent les faibles taux
d'occupation des structures observés jusqu'à la fin des années 90. L'attitude actuelle du centre
hospitalier tend à travers l'ensemble des actions menées (amélioration des conditions de travail,
de la qualité de la prise en charge, modalités d'affectation des personnels...), et à grâce à la
motivation de l'équipe d'encadrement, à reconsidérer l'intervention auprès de la personne âgée.
Rappelons que le vieillissement de la population est une réalité à laquelle la société est de plus en
plus confrontée. Pour le seul bassin d'attraction de l'hôpital de Montélimar, on compte
actuellement environ 15 000 personnes âgées de plus de 75 ans. Selon les estimations
démographiques, ce chiffre passera à 20 000 en 2010 (source : projet d'établissement)2. Pour la
prise en charge de proximité et sur la dernière base du recensement INSEE, on estime à 8 300 le
nombre de personnes âgées de plus de 75 ans, dont 2 600 de plus de 85 ans.
- La prise en charge des personnes âgées ne se limite pas à la juxtaposition des structures ou de
services spécialisés, mais constitue une approche globale et une démarche commue au sein de
l'ensemble du centre hospitalier. En effet, en dehors des structures spécifiques pour personnes
âgées, les patients de plus de 75 ans représentaient en 2003, 33 % des prises en charge dans les
services de médecine, 28 % dans les services de chirurgie, et 3 000 passages aux urgences (sur
33 204 passages) en 2003. Cette démarche se traduit notamment par la mise en place d'une
véritable filière gériatrique et la participation au pôle gérontologique.
3-1 - Le développement d'une filière gériatrique
Il correspond à la mise en place d'une organisation interne spécifique pour l'accueil et la prise en
charge du patient gériatrique.
Le patient gériatrique peut être défini comme étant un patient âgé poly-pathologique ou très âgé
représentant un fort risque de dépendance physique, psychique ou social et qui ne relève pas
d'un service de spécialité d'organe.3
Le projet de filière gériatrique du centre hospitalier, tel qu'il a été rédigé par le docteur KAYSER,
gériatre, chef de service de l'établissement, insiste sur la cohérence de cette prise en charge.
La mise en place d'une filière correspond avant tout à l'adoption par l'ensemble des personnels
amenés à intervenir auprès des personnes âgées, quel que soit le service concerné, de valeurs
communes, que sont la prise en compte de la spécificité de la personne âgée, le respect de la
dignité de la personne, et la préservation de la qualité de la vie. Elle suppose une coordination
permanente des intervenants avec un projet de soins clair, élaboré par l'ensemble de l'équipe
médicale et soignante, et le suivi du dossier médical renseigné par tous les professionnels de
l'équipe. Une des illustrations de cette démarche commune est la prise en charge nutritionnelle
qui a permis de réduire considérablement les problèmes d'escarres touchant les personnes
âgées, quel que soit leur service d'hébergement.
La mise en place d'une telle filière requiert :
Une équipe médicale suffisamment étoffée :
Actuellement, elle comprend 1,5 ETP pour la médecine et le long séjour, 1,2 ETP pour le moyen
séjour, 0,1 ETP en maison de retraite et 0,2 ETP pour le pôle gérontologique.
Ses missions :
- une régulation des admissions. L'admission programmée ne pose pas de problème particulier,
mais lorsque la situation impose une admission en urgence, la décision est complexe. La
régulation doit être réalisée au service des urgences, avec la collaboration de l'équipe mobile de
gériatrie. Pour ce faire, le médecin gériatre passe chaque jour aux urgences.
- Un suivi spécifique durant l'hospitalisation.
- Une orientation selon les besoins vers un service de court séjour gériatrique, de soins de suite,
d'unité de soins de longue durée, de maison de retraite ou l'établissement d'un projet de sortie en
liaison avec le réseau gérontologique.
Une organisation de moyens spécifiques :
- Un service de court séjour gériatrique commence à fonctionner, avec 8 lits. Lorsqu'il sera devenu
un service à part entière, l'admission programmée à partir d'une consultation d'évaluation, doit
devenir le mode d'admission prioritaire. Les admissions, à partir du service des urgences, ne
pourront être prononcées qu'avec l'accord d'un médecin de l'équipe de gériatrie.
- Les soins de suite et de réadaptation gériatriques : 55 % des patients admis dans le service de
soins de suite et de réadaptation (SSR) ont plus de 80 ans, ce qui confère lui un profil gériatrique.
L'accroissement prévisible de cette population âgée rend nécessaire une " spécialité gériatrique "
du SSR.
- La restructuration du bâtiment abritant l'USLD et le SSR aboutira à la création de trois secteurs
de lits :
. 10 lits attenant au plateau technique de rééducation, destiné à recevoir des patients de
médecine physique et de réadapation (MPR). Si un projet de MPR était retenu, ce secteur pourrait
être étendu avec 20 lits complémentaires à proximité du plateau technique.
. 12 lits également proche du plateau technique de rééducation qui pourrait être destiné aux
patients relevant de réadaptation gériatrique.
. 18 lits pouvant correspondre à l'accueil des soins de suite médicalisés gériatriques.
- Une équipe mobile gériatrique qui intervient essentiellement dans le service des urgences et
dans les unités de court séjour de médecine et chirurgie. Elle a trois missions essentielles :
. contribuer à l'admission des patients au service des urgences, à une évaluation satisfaisante des
patients fragiles et à leur orientation ultérieure dans la filière hospitalière.
. contribuer à l'amélioration de la qualité de leur prise en charge par une activité de conseil,
d'information et de formation à destination des équipes soignantes impliquées. Ce rôle permet la
diffusion progressive d'une " culture gériatrique " dans l'établissement.
. améliorer l'organisation des retours à domicile ou en institution à partir des urgences ou des
unités de court séjour, en utilisant les ressources du réseau ville-hôpital.
Actuellement, trois équipes collaborent : l'équipe de géronto-psychiatrie,
l'équipe de réadaptation
fonctionnelle
et l'équipe mobile d'accompagnement de soins palliatifs.
Le pôle gérontologique fonctionne dans des locaux attenants à la Manoudière, depuis 1998 et ce,
grâce aux moyens accordés à la filière géronto-psychiatrique. L'implantation du centre médico-
psychologique (CMP) des personnes âgées dans les locaux du pôle gérontologique a de fait,
entraîné une orientation psychiatrique à l'ensemble de la structure.
Il assure la fonction d'évaluation gériatrique globale. Le médecin traitant repère les situations à
risques de déséquilibre rapide ou créant des difficultés à l'entourage et demande l'avis d'une
équipe pluri-disciplinaire (neurologues ou psychiatres pour les troubles cognitifs ; gériatre pour les
troubles du comportement et pathologies somatiques associées ; médecins MPR,
kinésithérapeutes ou ergothérapeutes pour les troubles de la marche et de l'équilibre).
L'évaluation porte sur l'ensemble des facteurs physiques, psychologiques, nutritionnels et
thérapeutiques ainsi que sur les aspects familiaux et sociaux et l'organisation du maintien à
domicile.
Cette organisation contribue à l'amélioration des conditions de retour à domicile des personnes
hospitalisées, l'un des objectifs pour le bassin de Montélimar.
Par ailleurs, l'établissement a signé plus d'une centaine de conventions de coopérations avec
d'autres établissements de la Drôme, et d'autres départements de la région Rhône-Alpes.
Diverses conventions concernent la gériatrie, et notamment la coordination de la prise en charge
des patients
La mise en place de la filière gériatrique telle qu'elle vient d'être décrite n'est pas terminée mais on
peut déjà en souligner la cohérence. Elle suppose l'octroi de moyens supplémentaires.
3-2 - Les structures d'hébergement : l'unité de soins de longue durée et la maison de retraite
3-2-1 - Les structures d'hébergement pour personnes âgées comprennent
- Le site du " Galoubet " comprend le service de soins de suite et de rééducation (SSR) de 40 lits
et
le service de soins de longue durée de 80 lits.
Reconstruit à partir de 1976, le bâtiment est bien entretenu, mais il n'est pas adapté à la
dépendance accrue des résidents et au projet de vie défini par l'équipe en charge du secteur. En
outre, il n'existe pas de chemin protégé, ni de passage souterrain entre ce bâtiment et l'hôpital à
proximité.
Une restructuration architecturale complète va l'adapter aux besoins de prise en charge et le
mettre en conformité avec les normes de sécurité (travaux de sécurité en cours4).
- La maison de retraite " La Manoudière " située en centre ville, dispose de 102 lits dont 60 de
section de cure médicale depuis septembre 1997. Elle accueille des résidents autonomes ou
souffrant d'une dépendance légère et des résidents ayant une dépendance lourde ou modérée ou
ayant une dépendance légère associée à des soins lourds.
Elle a été rénovée en 1989. Sa situation au coeur même de la ville contribue à maintenir un lien
social fort entre les personnes âgées autonomes et la vie de la cité.
Une adaptation architecturale partielle va être réalisée pour la prise en charge des patients
Alzheimer.
3-2-2 - Les restructurations envisagées dans le projet d'établissement et le COM
En 1999, le projet d'établissement a identifié les caractéristiques de ce secteur :
- les moyens du secteur de soins de suite ne permettent pas de faire face à la demande,
importante et continue, en particulier dans le domaine de la réadaptation fonctionnelle ;
- le secteur de soins de longue durée connaît un déficit chronique d'occupation et un taux
d'occupation entre 80 et 85 % en raison de la concurrence externe, de l'inadaptation des locaux,
de l'absence de secteur pour les patients désorientés ;
- l'activité de la maison de retraite a progressé régulièrement et la taille de la section de cure
médicale répond à la croissante des résidents dépendants.
A partir de ce constat, le COM a exploré plusieurs pistes pour le " Galoubet ". Le projet retenu fin
de 1999 consiste en :
- la restructuration des locaux existants avec le maintien de la capacité actuelle ;
- l'extension des locaux pour créer des lieux de vie et permettre l'implantation éventuelle d'une
structure de médecine physique et de réadaptation (MPR) de 40 lits ;
- le transfert de l'information médicale et des archives dans d'autres locaux et l'implantation à leur
place d'une unité de 16 lits réservée aux malades Alzheimer.
Le montant prévisionnel total des investissements s'élève à 9,26 Meuros. Le choix de l'architecte
a été fait en 2002 et les travaux d'une durée de 15 mois seront engagés en 2005.
Le projet architectural retenu répond à la triple nécessité : satisfaire aux normes de sécurité,
adapter la structure aux nouveaux besoins que constitue notamment la prise en charge des
personnes démentes, et mettre en ouvre le projet de vie. On peut regretter le retard pris dans
cette réalisation, alors que les équipes ont été mobilisées depuis plusieurs années dans cette
attente.
3-3 - Les personnes accueillies
3-3-1 - Les données relatives à l'activité
L'activité de la maison de retraite comme de l'unité de soins de longue durée a fortement
augmenté depuis 1997 sans tensions particulières au niveau de l'offre. Selon l'établissement cette
évolution s'explique par l'amélioration de la qualité de la prise en charge.
3-3-1-1 - La maison de retraite
Le nombre de journées
La situation s'est améliorée régulièrement pour atteindre un taux d'occupation de 95,2 % en 2003.
En 2003, il y a eu 35 sorties et 21 admissions.
Depuis 2003, la capacité-lits a été ramenée de 102 à 98, du fait de la transformation des
chambres doubles en chambre à un lit. La capacité théorique est passée ainsi de 37 230
journées/an à 35 770.
La difficulté actuelle réside dans le fait que la maison de retraite souhaite maintenir une offre
diversifiée de prise en charge des personnes âgées alors qu'elle déplore un manque de
demandes d'admission de personnes suffisamment autonomes et doit faire face à une liste
d'attente pour les personnes âgées dépendantes, par ailleurs, les modes d'accueil temporaires se
développent.
Origine des résidents
42 % arrivent du SSR, près de 33 % de leur domicile, environ 13 % des services de court séjour
du centre hospitalier et à part égale (6,5 %) des soins de longue durée (SLD) ou de foyers-
logements.
Les décès représentent plus de la moitié des sorties, près de 26 % retournent à leur domicile et
environ 20 % sont orientés vers d'autres établissements.
Répartition par âge et sexe
Les deux tranches d'âge les plus importantes se situent entre 80-84 ans et 90-94 ans d'autre part,
avec une très nette majorité de femmes (78,3 % dans le premier cas, 72,7 % dans le second). La
moyenne d'âge est légèrement supérieure à celle de l'USLD, probablement en raison de la
présence d'une personne jeune dans l'unité de soins de longue durée.
3-3-1-2 - L'unité de soins longue durée(USLD)
Le nombre de journées
L'USLD compte 80 lits, soit une offre de journées théoriques inchangée depuis 1997 (29 200 pour
365 jours et 29 280 pour 366 jours).
Plus encore qu'à la maison de retraite, le taux d'occupation était faible en 1997 et 1998, mais la
situation s'est améliorée plus rapidement et de 1999 à 2003, il oscillé entre 97,7 % et 100,8 % (en
2003). Le dépassement des 100 % en 2003 a été dû aux difficultés de transfert dans les
établissements d'hébergement de proximité.
En 2003, il a été constaté une moyenne de deux résidents par jour accueillis dans l'USLD et dans
l'unité de soins de suite et de réadaptation (SSR). Fin d'année 2003, 26 demandes étaient
enregistrées sur la liste d'attente.
Origine des résidents
A l'USLD, la majorité des entrées (74 en 2003) provient du SSR (83,6 %) ; un peu moins de 10 %
des patients arrivent de leur domicile et 5 % directement des urgences et des services de court
séjour.
Plus de la moitié des sorties (42/73) correspond à des décès ; 23 à des orientations vers d'autres
maisons de retraite ou foyers-logements ; 8 patients seulement ont pu rejoindre leur domicile. Le
nombre d'entrées et de sorties s'équilibre, ce qui suppose une rotation importante des résidents.
La durée moyenne du séjour (DMS) est de 2 ans.
Répartition par âge et sexe
Le nombre de femmes accueillies est toujours supérieur à celui des hommes ; la moyenne d'âge
est de 89 ans pour les femmes et de 78 ans pour les hommes.
La tranche d'âge 80-84 ans est la plus importante (plus de 33 % de l'ensemble) ; le nombre de
présents est effectivement supérieur à 80, ce qui représente un taux d'occupation de 105 %.
Un résident classé dans moins de 60 ans a effectivement une vingtaine d'années ; compte tenu
de son cas il ne devrait pas se trouver dans un EPHAD, mais aucune structure d'accueil adaptée
n'était susceptible de le prendre en charge dans le secteur de Montélimar (les résidents de moins
de 60 ans ne font pas l'objet d'une classification GIR).
3-3-2 - Les données relatives à la dépendance
(Selon les données relatives à l'autonomie gérontologique Groupe Iso Ressources (AGGIR)
produites par l'établissement).
3-3-2-1 - La maison de retraite
La dépendance est variable selon les unités. Pour les exercices 2002 et 2003, il en résulte la
classification suivante :
L'ensemble des GIR permet de calculer le GIR moyen pondéré (GMP)5 qui reflète le niveau
moyen de dépendance dans un EHPAD. Le GMP de la maison de retraite était de 432 en 2002 et
de 451 en 2003.
L'analyse de l'état de dépendance des personnes âgées, qui a des répercutions directes sur les
modalités de prise en charge des personnes âgées, fait l'objet d'un suivi mensuel.
Ainsi, le GMP a augmenté de manière importante en 2004, tout au long de l'année. Pour la
maison de retraite proprement dite (personnes valides), il était de 331 en janvier et de 423 en
décembre, après avoir atteint son maximum en octobre (442).En ce qui concerne les personnes
âgées dépendantes, il est passé de 536 en janvier à 748 en décembre, soit une augmentation de
près de 40 %.
3-3-2-2 - L'unité de soins longue durée
Dans l'USLD, la majorité des résidents sont classés entre le GIR1 et le GIR2, ce qui reflète une
dépendance très lourde. Pour les années 2002 et 2003, le nombre de résidents classés dans les
six groupes a été le suivant :
Le GMP de l'USLD a été de 811 en 2002 et 807 en 2003.
Les situations souvent rencontrées de patients dépendants stabilisés mais dont le retour à
domicile ne peut être envisagé, ou de patients dont le maintien à domicile est impossible pendant
une période donnée ont fait ressortir la nécessité de créer des possibilités d'hébergement
temporaire. Ces situations sont souvent responsables de séjours de durée prolongée dans des
unités de court séjour, par manque de lits d'hébergement en aval.
Les taux d'activité de l'unité de soins de longue durée et de la maison de retraite sont aujourd'hui
satisfaisants. Les établissements s'engagent dans la voie de la diversification des modes
d'accueil. La situation géographique de la maison de retraite
justifie la position de l'établissement
de vouloir accueillir des personnes âgées encore valides. Il n'est pas évident que les demandes
soient en nombre suffisant dans l'avenir pour garantir un taux d'occupation conséquent.
Si l'USLD et la maison de retraite ont un rôle important à jouer, il est essentiel que chacune de ces
unités dispose de lits d'hébergement temporaire, en particulier les unités d'accueil d'Alzheimer.
Elles devraient également disposer de quelques places d'accueil de jour offrant aux aidants des
périodes régulières de répit.
3-4 - Projet d'établissement " secteur personnes âgées "
3-4-1 - Les axes du projet d'établissement
Le projet comporte une partie spécifique au secteur des personnes âgées rédigée en 2002. Le
projet insiste sur les valeurs que sont le respect de la dignité de la personne et l'attention portée à
la liberté de choix. Il est centré sur la recherche de la qualité de vie du résident, en tenant compte
de ses attentes, de ses besoins, de ses désirs, mais aussi de ses ressources et de celle de son
entourage et de des professionnels.
Les objectifs sont déclinés dans chacune des structures (maison de retraite et long séjour), pour
les différentes étapes de la prise en charge : qualité de vie (l'accueil, l'intégration du résident, la
restauration et la nutrition, l'animation, ...), qualité des espaces ( repérage dans le temps et
l'espace), et qualité des soins ( l'évaluation et le suivi de l'autonomie, la prévention et le suivi des
chutes, la prévention et le suivi de l'incontinence , la prise en charge de la douleur, la prise en
charge de la fin de vie ; le dossier de soins gériatriques).
Si la réalisation de ce projet s'est heurtée aux contraintes financières (qui limitent les effectifs
affectés dans ces services) ou d'une autre nature, qui ont conduit à différer les opérations de
restructurations, il a contribué au développement d'une véritable culture de prise en charge de la
qualité des personnes âgées à travers notamment son analyse concrète des comportements
inacceptables et le pragmatisme des actions proposées.
3-4-2 - L'existence d'un projet de vie individualisé
Le projet de vie individualisé n'existe qu'à l'état embryonnaire pour chacun des patients, l'objectif
de la tenue d'une synthèse annuelle paraît difficile à tenir.
Il existe néanmoins dans chaque unité une fiche par patient, décrivant, pour chacune des actions
essentielles de la vie courante ses capacités (évaluées notamment par l'ergothérapeute), et la
conduite à tenir pour les personnels soignants. Les comportements observés qui s'éloignent de
cette fiche font l'objet d'une inscription particulière, donnant lieu, le cas échéant à une
actualisation de la prise en charge. L'ensemble de ces documents permet un suivi dans la prise
en charge, et la coordination des différents intervenants.
3-4-3 - La présence du personnel non médical
L'analyse des plannings du service de soins de longue durée et l'organisation constatée sur place
fin 2004 appellent les observations suivantes :
- le nombre annuel d'heures de travail d'un agent étant de 1 468 h, toute présence d'un agent à un
moment donné requiert la création de six postes.
- L'effectif de l'unité de soins de suite et de longue durée comprend au total 6,5 infirmiers diplômés
de l'Etat (IDE), 13 ASH et 18,5 aides soignants (AS). L'état du personnel fait état de 47,20 ETP au
long séjour (dont 31,75 ETP (AS et ASH - MO - CLM) + remplaçants) et de 42,10 en maison de
retraite.
- Pour le long séjour, le total des 47,66 agents donne lieu à une imputation sur chacun des
budgets : 15,58 en hébergement, 22,12 pour les soins et 9,96 pour la dépendance. Le planning
fait également état de personnels non titulaires.
L'organisation quotidienne est la suivante :
Le matin :
- deux personnes pour 20 résidents chargées de la distribution du petit déjeuner et des toilettes et
du déjeuner. Les toilettes commencent à 7 heures et doivent être terminées à midi pour le
déjeuner, soit cinq heures de travail (soit 300 minutes), soit 15 minutes par personne ;
- une personne chargée de l'entretien
de l'ensemble de l'étage (40 résidents) ;
- une infirmière pour l'ensemble de l'étage.
L'après midi :
- une personne pour 20 résidents (chargée notamment du dîner et du coucher) ;
- une infirmière pour l'ensemble de l'étage ;
- une personne chargée de l'entretien de l'ensemble de l'étage (40 résidents) + 1 IDE.
Le personnel participe également à un temps de rédaction administrative pour la continuité des
soins (transmissions, traçabilité, coordination, temps d'échange et d'analyse, capacité à
s'interpeller). La prise en charge est complétée par la présence d'une animatrice et
le personnel
para-médical.
Les effectifs décrits ci-dessus doivent être considérés comme le niveau minimum pour faire
fonctionner le service. Lors de la visite en décembre 2004, il a été constaté que l'effectif théorique
était en fait insuffisant pour assurer les soins quotidiens. Le service ne peut raisonnablement
fonctionner, dans le respect des principes énoncés dans le projet d'établissement qu'avec l'apport
de personnels stagiaires ou en formation, ou de personnels recrutés dans le cadre de contrats
aidés.
3-5 - Le financement des budgets annexes et la tarification
3-5-1 - Evolution de la tarification
3-5-1-1 - L'unité de soins de longue durée
3-5-1-2 - La maison de retraite
Les recettes perçues par les deux structures sont les suivantes :
- en 2001 :
- en 2002 :
Les recettes ont progressé de 2001 à 2002 de 4,9 % en long séjour et de 6,6 % en maison de
retraite. En soins de longue durée, elles ont progressé de 6 % de 2002 à 2003.
Le tarif d'hébergement de l'unité de soins de longue durée de Montélimar a été en 2004, après
celui pratiqué par le CH de Valence (45,06 euros), le plus élevé des structures publiques de cette
catégorie du département de la Drôme.
Le tarif d'hébergement de la maison de retraite de Montélimar a été en 2004, après celui pratiqué
par le CH de Valence (33,59 euros), l'un des moins élevé des structures publiques et privées de
cette catégorie du département de la Drôme.
3-5-2 - La sincérité des coûts
La réforme de la tarification impose que soit signée une convention tripartite après réalisation
d'une opération dite " sincérité des comptes " qui vise à supprimer les subventions d'équilibre
entre le budget général et les budgets annexes. La dernière circulaire du ministère de la santé, de
la famille et des personnes handicapées n° 2003-332 du 7 juillet 2003 rappelle que les
établissements ont vocation à conclure cette convention au plus tard le 31 décembre 2005.
Ces conventions signées entre les établissements, l'ARHRA et le conseil général ont pour objet
de " fixer les axes de développement de l'établissement au regard de son auto-évaluation de la
qualité et des points forts et faibles qui en ressortent ".
L'auto-évaluation a été faite en août 2002 tant pour le " Galoubet " que pour " la Manoudière ".
Les documents nécessaires à l'élaboration des conventions ont été préparés par le centre
hospitalier. Aucune convention n'a été conclue à ce jour pour les structures analysées, et aucune
réponse officielle n'a été reçue à ce titre. Les discussions ont été engagées pour la seule maison
de retraite.
Les travaux préparatoires font état de sommes supportées encore aujourd'hui à tort par le budget
général (en 2001) :
-
45 176 euros pour les soins de longue durée
- 242 411 euros pour la maison de retraite, soit 7,4 euros par jour, par hébergé.
Les tarifs demandés par l'établissement semblent considérés comme élevés par les autorités de
tarification, alors qu'ils devraient inclure la totalité des frais des structures, aujourd'hui supportés
par le budget général, et que doivent être prises en compte les dépenses nouvelles liées à la
rénovation des bâtiments et à l'application du projet d'établissement.
Le coût total journalier (hébergement, soins et dépendance) en 2003 d'une personne admise au
centre hospitalier de Montélimar en unité de long séjour s'élève de 80,74 euros (GIR 5 et 6) à
85,81 euros (GIR 1 et 2) et en maison de retraite de 59,94 euros (GIR 5 et 6) à 68,23 euros (GIR
1 et 2).
Au-delà de la situation du centre hospitalier de Montélimar, ce montant moyen - s'il peut paraître
élevé, eu égard, d'une part, au niveau de revenus des personnes âgées et, d'autre part, à l'effort
de solidarité nationale qu'il requiert- satisfait à une prise en charge acceptable, toutefois
limitée
aux actes essentiels de la vie courante.
3-6 - Les droits des usagers
3-6-1 - Le livret d'accueil
Il contient : le contrat de séjour, dans lequel le résident déclare avoir pris connaissance des
conditions d'admission, de résiliation, du coût du séjour et du règlement intérieur ; la proposition
d'admission, sur laquelle figure le nom du chef de service ainsi que celui du médecin attaché à
l'établissement.
La " Charte des droits et libertés de la personne âgée dépendante " y est annexée (article L. 1112-
2 du code de la santé publique).
Sa tenue n'appelle pas d'observation.
3-6-2 - Le règlement intérieur
Un règlement intérieur existe pour chacune des deux entités. Il définit tout d'abord les relations
avec l'extérieur (courrier, visites, sorties, ...), la possibilité de participer à l'exercice du culte..., un
paragraphe est consacré au projet de vie et invite chaque
résident à " faire part de toute information relative à la qualité de l'hébergement et des soins ". La
partie II du règlement intérieur concerne la vie dans l'établissement. On y retrouve,
approximativement, les mêmes informations que dans le contrat de séjour.
Le règlement intérieur a été modifié en 2001. Il doit l'être de nouveau en 2005.
En application des dispositions de l'article L. 311-7 du code de l'action sociale et des familles
(CASF), il doit être également élaboré le règlement de fonctionnement qui définit les droits de la
personne accueillie et les obligations et devoirs nécessaires au respect des règles de vie
collective au sein de l'établissement ou du service.
3-6-3 - Le contrat de séjour
Le contrat de séjour (prévu notamment par les dispositions de l'article L. 311-4 du CASF) est
signé entre le directeur et le résident entrant.
Il définit notamment : les conditions d'admission ; la surveillance médicale ; le coût du séjour
(hébergement, soins et éventuellement dépendance) ; les conditions de facturation en cas
d'absence pour congés ou hospitalisation ; la durée (six ans) et le renouvellement du contrat ; les
conditions de résiliation...
Sa tenue n'appelle pas d'observation.
3-6-4 - La participation des usagers aux instances de l'établissement
Le conseil de la vie sociale prévu par les dispositions de L. 311-6 du CSAF est institué au sein de
la maison de retraite, en remplacement du conseil d'établissement. Cinq représentants des
résidents étaient présents.
Aucun compte rendu n'a toutefois été produit pour l'année 2004. En application de l'article D. 311-
16 de ce même code, le conseil doit se réunir trois fois par an.
3-6-5 - La gestion des plaintes
L'enregistrement des plaintes fait l'objet d'un suivi informatisé par la direction de la qualité, de la
gestion des risques, du système d'information et de la communication.
Le tableur élaboré localement permet d'identifier les services et médecins concernés, de suivre la
procédure d'instruction mise en place, et les réponses apportées au patient.
Sur l'extrait produit qui concerne l'année 2003 qui comprend 46 plaintes, seule 4 sont relatives au
fonctionnement de l'unité de soins de longue durée.
4 - LES DÉCHETS HOSPITALIERS
4-1 - La politique de gestion des déchets hospitaliers
Il n'existe pas au centre hospitalier de véritable stratégie identifiée en matière de déchets
hospitaliers, mentionnée au sein du projet d'établissement. Toutefois, dès 1993, l'unité
fonctionnelle d'hygiène a rédigé un protocole de tri des déchets hospitaliers. Tous les services ont
été destinataires de ce protocole qui a été révisé en 1998.
Quatre grandes catégories de déchets ont été répertoriées, à savoir :
- déchets à risques infectieux (DASRI)
- déchets à risques chimiques (chimiothérapie)
- déchets domestiques
- autres déchets hospitaliers (verre, papier, carton, piles et accus).
L'unité fonctionnelle d'hygiène a également élaboré deux guides, l'un pour l'utilisation des
collecteurs d'aiguilles, l'autre concernant le circuit de collecte des verres de perfusion " perfuverre
".
La direction des services économiques et des travaux assure la gestion administrative du dossier,
notamment des marchés. Le responsable du service intérieur organise la collecte et l'élimination
des déchets. A cet effet, une note de service a été rédigée le 25 août 2004, en vue de
l'organisation du ramassage et du tri des ordures. Il existe au sein de l'établissement une équipe
dite " équipe opérationnelle d'hygiène " chargée de l'information et de la formation. Des
informations ponctuelles sont ainsi délivrées aux personnels, et les agents des services
hospitaliers qualifiés ainsi que tous les personnels nouvellement recrutés bénéficient d'une
formation systématique.
Pour toutes les catégories de déchets identifiés au sein de l'établissement, le ramassage des
services producteurs jusqu'au point de regroupement est assuré par le personnel hospitalier. La
prise en charge n'est externalisée qu'à partir du point de regroupement.
4-2 - Du tri au traitement
A la liste des déchets, établie par le centre hospitalier, il convient d'ajouter les déchets radioactifs.
4-2-1 - Le tri des déchets
L'établissement indique qu'il pratique bien un tri à la source. Seuls les collecteurs d'aiguilles et le
circuit des verres de perfusion font l'objet de notes précises dont la dernière a été révisée en
1998. En ce qui concerne les déchets à risques infectieux, une liste a bien été établie, mais
aucune instruction ne semble avoir été donnée pour l'exécution du tri. L'importance du tri est
pourtant considérable. En effet, la différence de coût de traitement entre déchets d'activité de
soins à risques et déchets domestiques, qui peut être de 5 fois supérieure, justifie à elle seule une
attention à la fois sur la formation des personnels et sur la vérification de l'efficacité du tri. De
mauvaises conditions de tri peuvent être préjudiciables tant au plan financier que sanitaire. Le tri
des déchets à la source doit reposer sur des consignes écrites spécifiques et le respect de ces
consignes devrait faire l'objet de contrôles réguliers.
Il est important que l'établissement définisse une stratégie plus précise et établisse ou révise,
selon le cas, des protocoles pour séparer efficacement les différentes catégories de déchets. Ces
protocoles étaient
en cours d'élaboration en janvier 2005.
4-2-2 - Le stockage des déchets
Les DASRI sont stockés dans un local spécifique fermé à clef. Les déchets ménagers sont
stockés dans des bacs entreposés à l'extérieur. L'établissement n'a pas isolé la production de
DASRI par service et les praticiens n'ont pas été sensibilisés à la production des déchets.
La durée du stockage varie en fonction de la nature des déchets. Elle est de 24 h pour les déchets
ménagers. Ceux-ci ne sont pas compactés. Les bennes spécifiques destinées aux services
techniques pour les autres déchets (cartons, bois, ferraille, gravats) sont enlevées lorsqu'elles
sont pleines. Il en va de même pour les bornes à verres.
En ce qui concerne les films radiologiques, la numérisation du service d'imagerie médicale a
permis de faire chuter de manière importante la production des clichés. L'établissement cherche
actuellement une solution pour les anciens clichés du service radiologie, actuellement archivés
dans les dossiers des patients.
L'établissement est également amené à stocker des déchets radioactifs.
Les déchets " sources scellées iridium 192 " sont stockés dans des pots en plomb répertoriés,
rangés dans l'armoire de décroissance fermée à clef, dans le laboratoire chaud du service
radiothérapie. Ils sont retournés au fournisseur (Scherring Cis-Bio) suivant les quantités utilisées,
dans des pots de transferts adaptés. Il est à noter que ces quantités ont varié depuis que l'activité
de curithérapie a été interrompue en septembre 2003.
Les déchets " sources scellées césium 137 " sont retournés au fournisseur tous les 10 ans. Le
centre hospitalier n'utilise pas de " sources non scellées ".
4-2-3 - La collecte et le traitement des déchets
La collecte et le transport des déchets sont réalisés par des sociétés spécialisées. Les ordures
ménagères sont collectées, transportées et enfouies sur le site de Roussas par la société COVED
Centre-Est. Le contrat conclu avec cette société, à compter du 1er février 2004, prévoit
notamment la mise à disposition de 20 récipients de 750 litres destinés à la collecte mécanisée
des ordures ménagères, ainsi que la rotation et le traitement de bennes de 16 m3 pour les
cartons, la ferraille et le bois.
De novembre 2000 à octobre 2002, les DASRI ont été collectés et transportés par la société MOS
et incinérés sur le site de NOVERGIE à Vedène (84).
Depuis le 1er novembre 2002, Tecmed Environnement, dont le siège social se trouve à Saint-
Genis-Laval (69), assure la collecte, le transport, le traitement et l'élimination des déchets
hospitaliers à risques infectieux. Ces prestations ont fait l'objet d'un marché avec un groupement
hospitalier (8 centres hospitaliers dont Montélimar).
Les déchets anatomiques sont transportés, chaque fois qu'il est nécessaire, jusqu'au crématorium
d'Avignon.
Aucune procédure n'a été produite en ce qui concerne les déchets radioactifs. Un responsable de
la radioprotection est désigné au sein de l'établissement.
L'établissement est invité à établir, au plus vite, un protocole de gestion de ces déchets.
On note enfin qu'à l'hôpital aucun déchet n'est pris en charge par l'agence nationale pour la
gestion des déchets radioactifs (ANDRA), ce qui suppose que ces déchets ont tous une période
de radioactivité inférieure à 100 jours, seuil au-delà duquel la prise en charge par l'ANDRA est
obligatoire.
La quantité de déchets radioactifs produits par l'hôpital -et les établissements hospitaliers en
général- est faible au regard de l'ensemble des déchets à risques. L'établissement doit toutefois
envisager la mise en place d'un plan de gestion interne définissant les modalités de tri, de
conditionnement, de stockage, de contrôle et d'élimination de ces déchets, recommandée par la
circulaire DGS/DHOS/ n° 2001-323 du 9 juillet 2001, afin de garantir la traçabilité des déchets et
l'évaluation régulière de la radioactivité des déchets produits avant évacuation.
Une personne compétente en radioprotection a été déclarée auprès de l'Institut de
Radioprotection et de Sûreté Nucléaire (IRSN), elle est chargée de veiller à l'application du décret
n° 2003-296 du 31 mars 2003 relatif à la protection des travailleurs contre les dangers des
rayonnements ionisants. La mission de cet agent pourrait être étendue au contrôle du bon
fonctionnement du plan de gestion interne et à sa conformité aux dispositions réglementaires.
En ce qui concerne les déchets toxiques et chimiques, l'établissement n'est concerné que par
l'élimination des déchets mercuriels. Les thermomètres tympaniques ayant remplacé les
thermomètres à mercure, des devis sont attendus pour leur élimination.
4-3 - Les effluents liquides
Deux catégories d'effluents liquides sont identifiées par l'hôpital :
- les rejets de nature domestique : cuisines, produits détergents, évacuation des garages et
ateliers et produits lessiviels de la blanchisserie ;
- les rejets de nature spécifique aux services de soins, essentiellement des produits désinfectants
et antiseptiques, des médicaments, mais aussi des germes pathogènes.
Quelques pré-traitements sont effectués sur le site, tels que bacs pour récupération des graisses
de cuisine, bacs pour fibres à la blanchisserie, bacs de rétention contenant du chlore pour les
laboratoires et, le cas échéant, on procède à un choc thermique. Le problème de la récupération
des produits dangereux utilisés par les ateliers (peintures, solvants,...) est en cours d'examen.
Au cours d'une réunion, le 19 septembre 2003, le service de biologie médicale évoquait les
difficultés rencontrées pour le traitement des effluents mixtes chimico-biologiques, filière des
déchets liquides à risques infectieux chimique et toxique. Certains effluents pouvant contenir des
produits toxiques à de faible concentration (cyanures par exemple) étaient traités par javellisation,
sans procédure précise. Il n'existait pas, non plus, de traitement bactériologique des eaux de
rinçage des Hitachi 912 (automate de biologie) et les colorants qui devraient être collectés en fût
avec traitement par une filière spécifique étaient rejetés directement à l'évier.
Depuis sa création, l'hôpital dispose d'un réseau séparatif, c'est-à-dire d'un réseau pour les eaux
usées et d'un réseau pour les eaux pluviales. Il dispose également d'une station d'épuration.
Le centre hospitalier a conclu, le 19 janvier 1992 avec effet au 1er janvier 1992, un contrat de
prestation de services d'une durée 12 ans, renouvelable par tacite reconduction tous les 6 ans,
pour l'exploitation de cette station avec la " Lyonnaise des Eaux France " (ex Société Lyonnaise
des Eaux Dumez). Ce dernier changement de nom a donné lieu à un avenant au contrat, signé le
6 octobre 2000, mais toutes les dispositions du contrat d'origine demeurent applicables. Aucune
mise en concurrence n'est intervenue depuis 1992.
La Lyonnaise des Eaux établit un compte rendu annuel portant sur le traitement des eaux et des
boues, sur les analyses effectuées ainsi que sur les débits et les flux des polluants. Le compte
rendu 2002 rappelle qu'afin de respecter la réglementation en vigueur, il conviendrait de mettre en
place un système d'autosurveillance. La circulaire déjà citée du 9 juillet 2001 précise en effet qu'"
afin d'évaluer l'activité de l'ensemble des effluents rejetés, y compris les effluents radioactifs diffus
provenant des services autres que celui de médecine nucléaire, une mesure de l'activité à
l'émissaire de l'établissement doit être effectuée régulièrement au titre de l'autosurveillance, par
l'établissement ou par un organisme délégué. Un dispositif de prélèvement des effluents devra
être aménagé, en conséquence ". L'établissement a indiqué, sur ce point,
vouloir mettre en place
un système d'alarme
La Lyonnaise des Eaux indique également que la réglementation n'est pas respectée en ce qui
concerne l'élimination des boues et l'autorisation de rejet. Ces observations sont formulées sans
autres commentaires. La date du 9 décembre 2000 figure sur la ligne élimination des boues. En
ce qui concerne l'autorisation de rejet, l'établissement a indiqué ne pas être en mesure de
produire la déclaration annuelle servant de base aux calculs de la redevance à l'agence de l'eau.
Une demande d'autorisation d'exploitation ainsi qu'une demande de rejet, effectuées en 1994,
seraient restées sans réponse à ce jour. Ces demandes devraient être renouvelées sans délai.
L'établissement a indiqué avoir fait des courriers en ce sens en décembre 2004.
4-4 - Les contrôles effectués
Au cours de la période sous revue, aucun contrôle n'a été effectué par un organisme externe tel
que DDASS, DRASS, DRIRE ou l'Agence Nationale de Sécurité Sanitaire Environnementale.
Le rapport d'accréditation rédigé par l'ANAES en juillet 2004 aborde, dans son chapitre III, la
surveillance, la prévention et le contrôle du risque infectieux (SPI). Le constat des experts-
visiteurs qui porte sur onze points SPI est largement positif. Le rapport ne comporte aucune
réserve et se limite à quelques propositions d'amélioration plutôt orientées sur la prévention des
maladies nosocomiales. Aucune remarque ne concerne les déchets hospitaliers.
4-5 - Les déchets, en chiffres
4-5-1 - Le tonnage des déchets produits par l'établissement
Sur la période 2000-2003, le tonnage des déchets à risques du centre hospitalier a progressé de
11,9 %, celui des déchets ménagers de 15 %. La proportion des déchets à risques par rapport à
l'ensemble reste élevée : un peu supérieure à 25 % en début de période, elle représente 24,6 %
en 2003 (15 % à 20 % selon les données nationales)
4-5-2 - Le coût du traitement des déchets
Le coût du traitement à la tonne :
Le coût du traitement des déchets ménagers est resté stable au cours des trois premières années.
Il a augmenté de 3,6 % en 2003. Le coût du traitement des déchets contaminés a enregistré une
baisse de 5,5 % en 2002, en revanche, la progression 2002-2003 a été très importante (25,4 %).
Le coût du traitement des déchets contaminés a été contenu entre 4,5 et 4,9 fois celui des
déchets ménagers dans les années 2000-2003, mais en 2003 il a atteint 5,46.
ANNEXE 1
CENTRE HOSPITALIER DE MONTÉLIMAR
FINESS : 260000047
SOLDES INTERMÉDIAIRES DE GESTION
ANNEXE 2
CENTRE HOSPITALIER DE MONTÉLIMAR
FINESS : 260000047
BILAN FONCTIONNEL - ACTIF
ANNEXE 3
CENTRE HOSPITALIER DE MONTÉLIMAR
FINESS : 260000047
BILAN FONCTIONNEL - PASSIF
1 Un service régulier d'autocars (fréquence 1/h) mis en place par la municipalité permet de relier
le centre hospitalier (domaine de Beausseret) au centre de Montélimar.
2 Selon les données présentées à la réunion de bassin du 25 novembre 2004, les personnes de
plus de 75 ans du bassin de santé représenteraient 25 901 personnes en 1999 sur 267 336 et les
projections font état de 31 768 personnes sur 281 411 en 2010.
3 Circulaire de la direction des hôpitaux et de l'organisation des soins (DHOS) n° 2002-157 du 18
mars 2002 relative à l'amélioration de la filière de soins gériatrique.
4 Le 26 avril 2001, la commission consultative départementale de sécurité et d'accessibilité avait
émis un avis défavorable sur le fonctionnement de cet établissement.
5 Le GIR moyen pondéré est égal au total des points/total des résidents dans un établissement
donné, le nombre de points s'établissant ainsi :
Première réponse de l'ordonnateur :
RAO28090501a.pdf
Deuxième réponse de l'ordonnateur :
RAO28090501b.pdf
Troisième réponse de l'ordonnateur :
RAO28090501c.pdf
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