Monsieur le Directeur,

Par lettre citée en référence, j'ai porté à votre connaissance le rapport d'observations définitives

de la Chambre régionale des comptes concernant la gestion du centre hospitalier de la région

Annecienne au cours des exercices 1998 et suivants. Celui-ci a également été communiqué au

président du conseil d'administration.

A l'issue du délai d'un mois fixé par l'article L. 241-11 du code des juridictions financières, je vous

notifie à nouveau, ainsi qu'au président du conseil d'administration, ce rapport accompagné de

votre réponse écrite.

En application des articles L. 241-11, R. 241-16 et 17 du code des juridictions financières, vous

avez l'obligation de communiquer le rapport d'observations de la Chambre, auquel doit être jointe

votre réponse écrite au conseil d'administration de l'établissement, dès sa plus proche réunion. Il

doit faire l'objet d'une inscription à l'ordre du jour de celle-ci, être joint à la convocation adressée à

chacun de ses membres et donner lieu à un débat.

Monsieur Pierre GILIBERT

Directeur du Centre hospitalier

de la région Annecienne

BP 2333

74011 ANNECY CEDEX

Ce rapport devenant communicable dès cette réunion à toute personne qui en ferait la demande,

conformément à l'article R. 241-18 du code des juridictions financières, je vous serais obligé de

bien vouloir m'indiquer à quelle date ladite réunion aura eu lieu.

En application de l'article R. 241-23 du code des juridictions financières, une copie du rapport

d'observations est, en outre, communiquée au préfet et au trésorier-payeur général de la Haute-

Savoie.

Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'expression de ma considération la plus distinguée.

Bernard LEVALLOIS

CHAMBRE REGIONALE DES COMPTES

DE RHÔNE-ALPES

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RAPPORT D'OBSERVATIONS DÉFINITIVES SUR LA GESTION

DU CENTRE HOSPITALIER DE LA RÉGION ANNECIENNE

(HAUTE-SAVOIE)

Exercices 1998 et suivants

S O M M A I R E

1 - RAPPEL DE LA PROCÉDURE ET CHAMP DU CONTRÔLE 4

1-1 - RAPPEL DE LA PROCEDURE 4

1-2 - CHAMP DU CONTROLE 4

2 - PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 4

3 - FONCTIONNEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT 5

3-1 - L'ACTIVITE (TABLEAUX EN ANNEXE 1) 5

3-2 - LE PERSONNEL 6

3-2-1 - Les difficultés de recrutement de personnel infirmier 6

3-2-2 - L'absentéisme 6

3-2-2-1 - Les mesures envisagées pour réduire l'absentéisme 7

3-2-2-2 - Les contrôles effectués par l'établissement lors des arrêts de travail 7

3-3 - LE CHRA ET L'ACCUEIL DES PERSONNES AGEES 8

3-3-1 - La mise en place du schéma gérontologique départemental de la Haute-Savoie 8

3-3-2 - Particularités démographiques du département 8

3-3-3 - Les carences des structures d'accueil en Haute-Savoie 8

3-3-3-1 - Le taux de médicalisation et le taux d'équipement des établissements les plus bas de

Rhône-Alpes 8

3-3-3-2 - L'arrondissement d'Annecy est le plus faiblement équipé du département 9

3-3-4 - Le rôle du centre hospitalier 9

3-3-4-1 - État des lieux 9

3-3-4-2 - Le projet d'établissement en cours 10

3-4 - LES URGENCES 11

3-4-1 - État des lieux de l'aide médicale urgente dans le secteur sanitaire n° 11 11

3-4-1-1 - Le service d'aide médicale d'urgence (SAMU) et la régulation (le Centre de Réception et

de Régulation des Appels - CRRA) 11

3-4-1-2 - Le travail en réseau - les conventions SAMU-SMUR 12

3-4-1-3 - Le système d'information du réseau de l'aide médicale urgente 12

3-4-1-4 - Les services mobiles d'urgence et de réanimation (SMUR) 12

3-4-1-5 - La garde départementale héliportée 13

3-4-1-6 - La place du CHRA dans le dispositif départemental 13

3-4-2 - Les conditions d'exercice de l'activité " urgences " au sein de l'établissement 13

3-4-2-1 - Les conditions matérielles 13

3-4-2-2 - La séniorisation - le registre chronologique 14

3-4-2-3 - Analyse de l'activité 14

3-4-3 - Les conventions SDIS 74 - SMUR pour la mise à disposition de véhicules de secours aux

asphyxiés et victimes (VSAV) 14

3-4-4 - L'expérimentation relative à l'organisation de la garde ambulancière et la pérennisation du

dispositif 15

3-4-4-1 - Les antennes SMUR héliportées 15

3-4-4-2 - La coopération interhospitalière 16

3-5 - LA GESTION DES DECHETS HOSPITALIERS 16

3-5-1 - La politique générale de l'établissement 16

3-5-1-1 - Les moyens techniques mis en ouvre 17

3-5-1-2 - Les moyens humains 17

3-5-1-3 - Les contrôles 17

3-5-2 - La gestion des déchets d'activités de soins à risques infectieux (DASRI) 17

3-5-3 - La gestion des déchets toxiques et chimiques 17

3-5-4 - Éléments de coûts 18

4 - ANALYSE BUDGÉTAIRE ET FINANCIÈRE 18

4-1 - ANALYSE BUDGETAIRE 18

4-1-1 - Le non-respect de règles budgétaires 18

4-1-2 - Les relations financières entre budget principal et budgets annexes 18

4-2 - ANALYSE FINANCIERE 19

4-2-1 - La section d'exploitation 19

4-2-1-1 - Les recettes 19

4-2-1-2 - Les dépenses 19

4-2-1-3 - L'évolution de l'excédent brut d'exploitation (EBE) 20

4-2-2 - Le Bilan 22

4-2-2-1 - L'endettement 22

4-2-2-2 - Le fonds de roulement, le besoin en fonds de roulement 22

4-2-2-3 - La trésorerie 23

4-2-2-4 - Le niveau élevé des stocks 23

4-2-2-5 - Les restes à recouvrer 25

5 - LE NOUVEL HÔPITAL DE LA RÉGION ANNECIENNE (NHRA) 26

5-1 - GENESE DU PROJET 26

5-1-1 - Historique 26

5-1-2 - La longueur du processus de programmation 27

5-1-3 - Les aléas des attributions des marchés de travaux 28

5-1-4 - Un dossier non bouclé au démarrage effectif de l'opération 29

5-2 - LE PROJET 29

5-2-1 - Une définition des besoins très approximative 29

5-2-2 - Le caractère mouvant du programme 30

5-2-3 - Le projet immobilier définitif 30

5-3 - LE FINANCEMENT DU PROJET 31

5-3-1 - Un défaut de prévision et un manque de réalisme certain 31

5-3-1-1 - Un planning glissant 31

5-3-1-2 - Une enveloppe financière qui explose 31

5-3-1-3 - Les plans de financement prévisionnels 33

5-3-2 - Des dotations budgétaires spécifiques (DBS) insuffisantes et des engagements sur des

bases peu claires 35

5-3-2-1 - L'utilisation des DBS 35

5-3-2-2 - L'insuffisance des DBS 35

5-3-3 - Le financement à partir des ressources propres de l'hôpital 36

5-3-3-1 - Les produits tirés de la dotation non affectée (DNA) 36

5-3-3-2 - La part de l'autofinancement et le fonds de roulement d'investissement (FRI) disponible

affectés au projet 36

5-3-4 - Les incertitudes liées à la vente du site du Tresum 37

5-3-5 - Des conséquences sur le futur budget de fonctionnement de l'établissement mal

maîtrisées 37

5-4 - ANALYSE DU LOT N° 2 - GROS-OUVRE 38

ANNEXES

N° 1 - ÉVOLUTION DE L'ACTIVITÉ 1997-2002 42

Évolution du nombre d'entrées 42

Évolution du nombre de journées 42

Évolution du point ISA 42

N° 2 - RÉSULTATS COMPTABLES ET ADMINISTRATIFS 43

N° 3 - SOLDES INTERMÉDIAIRES DE GESTION ET CAPACITÉ D'AUTOFINANCEMENT 44

CAPACITÉ D'AUTOFINANCEMENT 45

N° 4 - INDICATEURS D'ENDETTEMENT 46

La durée apparente de la dette 46

Le ratio d'indépendance financière 46

Le taux de vétusté des constructions 46

Le taux de vétusté des équipements 46

N° 5 - BILAN FONCTIONNEL - ACTIF 47

BILAN FONCTIONNEL - PASSIF 48

N° 6 - SECTION D'EXPLOITATION DU BUDGET GÉNÉRAL - RECETTES 49

N° 7 - ÉVOLUTION DES DÉPENSES DE PERSONNEL 50

N° 8 - ÉVOLUTION DES STOCKS 51

NOTES DE RENVOI 53

1 - RAPPEL DE LA PROCÉDURE ET CHAMP DU CONTRÔLE

1-1 - Rappel de la procédure

La Chambre régionale des comptes a procédé, dans le cadre de son programme de travail 2003,

au contrôle des comptes 1998 à 2001 du Centre hospitalier de la Région Annécienne et à

l'examen de la gestion dudit établissement pour la même période, prolongé sur les exercices les

plus récents en fonctions des informations recueillies.

L'entretien préalable, prévu par l'article L. 241-7 du code des juridictions financières, a eu lieu le

20 octobre 2003 entre M. Pascal MOUNIER, conseiller-rapporteur et M. Pierre GILIBERT,

directeur de l'établissement pendant toute la période contrôlée.

Lors de sa séance du 12 novembre 2003, la Chambre a formulé des observations provisoires qui

ont été adressées le 23 février 2004 au directeur, au département de la Haute-Savoie et à

l'agence régionale de l'hospitalisation (ARHRA).

Lors de sa séance du 19 mai 2004, la Chambre a examiné les réponses du directeur du 20 avril

2004, enregistrée au greffe le 23 avril 2004, et du président du conseil général, enregistrée au

greffe le 9 mars 2004, et décidé d'adresser un rapport d'observations définitives à M. Pierre

GILIBERT, ainsi qu'à M. Bernard BOSSON, président du conseil d'administration de l'hôpital.

1-2 - Champ du contrôle

Le contrôle a porté, notamment, sur les suites apportées par l'établissement aux observations

formulées à l'issue du précédent contrôle, le projet d'établissement et le plan global de

financement pluriannuel, le fonctionnement (l'activité ; le personnel ; l'accueil des personnes

âgées ; le service des urgences ; la gestion des déchets hospitaliers), la situation budgétaire et

financière, le projet de construction du nouvel hôpital de la région annécienne et son état

d'avancement.

Seuls sont mentionnés dans ce rapport les points qui appellent des remarques.

2 - PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Le 1er janvier 1996, le transfert envisagé du site principal de l'établissement à Annecy, dans une

commune limitrophe, Metz-Tessy, a conduit à donner au centre hospitalier d'Annecy le nom de

centre hospitalier de la région annécienne (CHRA), rattaché aux dix communes composant le

district, puis la communauté de l'agglomération annécienne (dont Metz-Tessy est une commune

membre).

Le centre hospitalier de la région annécienne fait partie du secteur sanitaire n° 11, qui comprend

cinq bassins de santé et couvre une population de 700 000 habitants. Le bassin de santé

d'Annecy (249 104 habitants) est, par l'importance de sa population, le cinquième de la région

Rhône-Alpes, après ceux de Lyon, Grenoble, Saint-Etienne, Est-Lyon et juste devant ceux de

Chambéry (235 223 habitants) et Valence (224 696 habitants)1.

Il est composé de trois établissements :

- l'établissement d'Annecy, situé sur le site du Trésum,

- l'établissement de Seynod (gériatrie " La Tonnelle " et psychiatrie),

- la résidence Saint-François dont la capacité est de 100 places.

En 2002, il disposait de 893 lits installés pour l'hospitalisation complète, 9 pour les urgences et

119 places pour l'hospitalisation à temps partiel. Doté d'un plateau technique complet, il réalise,

chaque année, près de 300 000 journées d'hospitalisation (300 336 en 2002).

Sa position relative en termes de taux d'équipement2 en médecine et en chirurgie n'est guère

favorable, puisqu'il se situe, respectivement, en 25ème et 20ème position sur 34, ce qui ne

l'empêche pas d'avoir un taux de fuite très honorable3 et un taux de recrutement hors bassin

supérieur de plus de 6 points à la moyenne de son taux de fuite.

Alors que le taux d'équipement en médecine du CHRA est très faible, celui de la chirurgie situe

l'établissement à peu près dans la moyenne ; cependant ce dernier taux est très inférieur au taux

d'équipement moyen des bassins de santé comparables, qui ont un niveau " pôle de référence ".

Le projet d'établissement, conforme au SROS n° 2, a été approuvé par l'ARH Rhône-Alpes le 13

février 2003. Un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens a été conclu en 1998 sur la base du

premier projet d'établissement ; le bilan global du premier COM a été présenté à l'ARH le 2 juillet

2003. Les discussions sont en cours avec cette instance pour l'élaboration d'un nouveau contrat.

Depuis 1998, M. Pierre GILIBERT occupe les fonctions de directeur, M. Bernard BOSSON, ancien

ministre, député-maire d'Annecy celles de président du conseil d'administration et M. Damien

DUPREZ, celles de président de la commission médicale d'établissement.

3 - FONCTIONNEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT

3-1 - L'activité (tableaux en annexe 1)

Entre 1997 et 2002, l'évolution globale de l'activité a été contrastée avec une légère augmentation

du nombre des entrées (+ 5,55 %) et une petite baisse de celui des journées (- 0,56 %), donc une

diminution de la durée moyenne de séjour.

Les secteurs des urgences et de la gynécologie-obstétrique ont connu une augmentation

significative du nombre de journées sur la période, respectivement de + 13,77 % et + 8,96 %. Par

contre, si le nombre des entrées en gynécologie-obstétrique a cru de 18,25 %, celui des urgences

a chuté de 4,25 %.

La valeur du point " indice synthétique d'activité " (ISA) est demeurée en permanence inférieure

d'environ 10 % à la moyenne régionale, sauf en 2002, où elle a très légèrement dépassé cette

moyenne.

3-2 - Le personnel

L'analyse des données relatives au personnel a montré que les dépenses de personnel médical

ont augmenté plus rapidement que celles du personnel non-médical.

Cette évolution s'explique par l'augmentation de 14,58 % des effectifs des praticiens hospitaliers

et assistants

[103,20 ETP (équivalent temps plein) au 31 décembre 1998 ; 118,24 au 31

décembre 2001] alors que l'accroissement des effectifs de personnel non médical (nombre moyen

d'agents titulaires et stagiaires payés au cours de l'année) a été de 5,92 % [1 461,81 ETP en 1998

et de 1 548,32 ETP en 2001].

Toutefois, dans la mesure où la prime de service 2001, d'un montant de 0,63 Meuros, a été

versée dans son intégralité en 2002, les dépenses de personnel non médical pour 2001 ont été

sous-évaluées.

3-2-1 - Les difficultés de recrutement de personnel infirmier

L'établissement recrute encore assez facilement des infirmiers sans avoir recours à du personnel

étranger. Cependant deux secteurs se révèlent peu attractifs : la psychiatrie et la gériatrie.

A la fin de l'année 2003, le secteur psychiatrique a été déficitaire de 8 infirmiers. Quelques

mesures ont été adoptées par l'établissement pour inverser la tendance, notamment la

stagiarisation rapide des contractuels. Malgré cela, aucun contractuel travaillant dans un autre

service n'a postulé pour l'un de ces secteurs. Par ailleurs, les infirmiers psychiatriques préfèrent

travailler dans les établissements spécialisés qui disposent généralement de plus de moyens.

Un autre problème se révèle préoccupant : le départ en Suisse de personnels soignants, et le plus

souvent des infirmiers anesthésistes et des infirmiers du bloc opératoire. Le directeur des

ressources humaines a évalué leur nombre entre 12 et 20 chaque année, soit entre 12 % et 20 %

d'une promotion annuelle de 100 infirmiers formés par l'établissement.

De plus en plus fréquemment, les départs s'effectuent dès que les infirmiers nouvellement

nommés ont rempli la totalité de leur contrat. C'est d'ailleurs la seule exigence que l'établissement

puisse avoir et il reste très ferme sur ce point.

3-2-2 - L'absentéisme

L'évolution par nature d'absentéisme de 1997 à 2002 a été la suivante :

Selon le bilan social 1998, " le taux de présence reste performant et stable : 91,63 %, soit un taux

d'absentéisme de 8,37 % ". En 1999, le présentéisme accusait une légère baisse, avec un taux de

91,03 %. En 2000, le taux d'absentéisme a été de 9,48 %. Cette augmentation, légère mais

régulière sur deux années, a été jugée préoccupante par le rédacteur du bilan social. La principale

cause était alors l'absence pour longue maladie (+ 34 % par rapport à 1999), tandis que les

absences pour maladie ordinaire diminuaient de 2,72 %. En 2001, le taux d'absentéisme a encore

augmenté (+ 3,06 %).

Toutefois, la comparaison des données concernant l'établissement avec les statistiques

nationales pour l'année 20004 montre que la situation locale est, du point de vue de

l'absentéisme, plutôt favorable : le taux de présence moyen, pour la catégorie d'établissement

comparable au CHRA (de 1 000 à 2 999 agents), a été de 88 % en 2000 et de 90,5 % pour

l'établissement. Ainsi donc, même si la situation se dégrade à Annecy, l'absentéisme reste

globalement inférieur de 1,5 points à la moyenne nationale.

L'absentéisme représente une perte moyenne de 1 mois de travail par agent et l'établissement

doit faire appel de plus en plus appel à du personnel de remplacement, ce qui s'est traduit par une

charge en augmentation de + 81 % entre 1998 et 2001 (dont + 45,2 % entre 1998 et 1999). Aussi,

la direction des ressources humaines et des affaires médicales a-t-elle décidé de traiter le

problème en prenant des mesures concrètes.

3-2-2-1 - Les mesures envisagées pour réduire l'absentéisme

L'établissement se propose d'adopter des mesures concernant la " prévention des accidents du

travail " : étude des causes, campagne de sensibilisation, programmes de formation et étude

ergonomique des postes à risques.

Ces mesures ont été chiffrées à 117 000 euros.

Pour les arrêts de maladie ordinaire courts (< à 6 jours), le conseil d'administration, dans sa

séance du 20 juin 2003, a décidé de renforcer l'intéressement au présentéisme, déjà existant, par

la mise en place d'un nouveau mécanisme de bonification d'assiduité.

3-2-2-2 - Les contrôles effectués par l'établissement lors des arrêts de travail

Le médecin contrôleur de la sécurité sociale s'étant déclaré incompétent pour les personnels de la

fonction publique, le recours à un médecin assermenté reste le seul moyen de contrôle à la

disposition de l'établissement.

Or, cette procédure de contrôle est peu efficace ; en effet, d'une part, ces contrôles médicaux sont

très rares, d'autre part, l'établissement n'a pas fixé une durée d'arrêt de travail au delà de laquelle

le médecin assermenté doit automatiquement procéder à une contre-visite.

3-3 - Le CHRA et l'accueil des personnes âgées

3-3-1 - La mise en place du schéma gérontologique départemental de la Haute-Savoie

Par délibération du 2 octobre 2000, relative à la politique départementale en faveur des personnes

âgées, le conseil général a adopté le principe de l'élaboration d'un schéma départemental

gérontologique cosigné par son président du conseil général et le Préfet5.

Il a été rédigé en tenant compte des orientations du SROS 1999-2004 inscrites dans le chapitre "

porter remède aux dysfonctionnements structurels de l'offre de soins " :

- inscrire les établissements de santé dans la dynamique des réseaux gérontologiques au sein de

chaque secteur sanitaire ;

- reconnaître un rôle particulier aux hôpitaux locaux et aux centres hospitaliers de proximité dans

la coordination gérontologique ;

- identifier la prise en charge gériatrique dans les établissements de soins ;

- développer les filières de soins.

3-3-2 - Particularités démographiques du département

Les comparaisons avec les autres départements de la région Rhône-Alpes montrent que le

département de Haute-Savoie présente la plus forte augmentation de sa population totale ; il a la

population la plus jeune de Rhône-Alpes en raison de son attractivité économique, mais le taux de

croissance de sa population âgée est le plus fort, après l'Ardèche.

3-3-3 - Les carences des structures d'accueil en Haute-Savoie

Selon le schéma départemental, " la pénurie de lits ainsi que l'insuffisance de services de soutien

à domicile (soins à domicile et libéraux), la pénurie de personnels et de structures d'accueil

intermédiaires ont pour effet :

- le placement des personnes âgées dans d'autres départements limitrophes6 ;

- l'embolie chronique des services de médecine, par des personnes âgées ne trouvant pas de

solutions de placement, soit en moyen séjour, soit en long séjour et ne pouvant revenir à domicile,

[ce qui] génère des coûts très importants pour l'Assurance Maladie ;

- le nombre de personnes " démentes " est très important avec une forte intensité dans les

services de soins de longue durée mais également dans les établissements d'hébergement pour

personnes âgées dépendantes (EHPAD) ".

3-3-3-1 - Le taux de médicalisation et le taux d'équipement des établissements les plus bas de

Rhône-Alpes

Le taux de médicalisation des établissements accueillant les personnes âgées en Haute-Savoie

est le plus faible de la région Rhône-Alpes : 35,84 %, contre 47,37 % pour l'Ain ou 50 % pour

l'Ardèche.

En dépit des constructions de MAPAD de 40 lits en moyenne depuis 15 ans, le taux d'équipement

du département demeure nettement en dessous des moyennes régionale et nationale.

3-3-3-2 - L'arrondissement d'Annecy est le plus faiblement équipé du département

Selon le schéma gérontologique, à la fin de 2002, le secteur d'Annecy manquait de 334 lits pour

atteindre la moyenne départementale, 1 153 pour atteindre la moyenne régionale. Aussi, pour

atteindre d'ici 2007 la moyenne départementale, le secteur devrait créer 745 lits.

En terme d'équipements pour personnes âgées, l'arrondissement d'Annecy présente une situation

très alarmante.

3-3-4 - Le rôle du centre hospitalier

3-3-4-1 - État des lieux

Selon le projet d'établissement en cours, l'engorgement actuel s'explique moins par une

insuffisante capacité du service " médecine " que par le " goulot d'étranglement " créé par les

sorties différées de patients qui, faute de structures d'accueil, prolongent sans justification les

durées de séjour.

La pénurie de lits et places concerne aussi bien l'hébergement des personnes âgées, la médecine

physique et de réadaptation, la post-cure et l'hébergement thérapeutique en psychiatrie, le retour

à domicile dans toutes les disciplines faute de places suffisantes de soins à domicile. Des déficits

se cumulent dans des secteurs très complémentaires des soins aigus, secteurs qui ne relèvent

pas de la compétence de l'établissement.

Les moyens attribués à la gériatrie dans le cadre du contrat pluriannuel d'objectifs et moyens

(COM) ont cependant permis de :

- faire reconnaître la spécificité de la médecine et du soin gériatrique ;

- installer un court séjour gériatrique et une antenne mobile efficaces ;

- instaurer la gestion intra-hospitalière de la filière des personnes âgées fragiles.

En outre, en complément des moyens financés dans le cadre du COM, des moyens ont été

alloués à l'établissement fin 2002 pour renforcer la filière gériatrique :

- création d'un poste de praticien hospitalier à l'antenne mobile de gériatrie au SAU ;

- renforcement de l'activité du court séjour gériatrique et mise en place d'un centre d'évaluation

gériatrique à la disposition de la consultation mémoire, du service d'accueil des urgences (SAU),

des services de spécialités, des médecins libéraux, du centre local d'information et de

coordination (CLIC)

Ce centre constitue une étape vers la création de l'hôpital de jour d'évaluation gériatrique.

- un poste de neuropsychologue, partagé entre la consultation mémoire de neurologie et celle de

gériatrie a, selon l'établissement, " apporté une amélioration conséquente ".

Le pôle gériatrie de l'établissement se présente aujourd'hui ainsi :

Enfin, selon l'établissement, il n'existe aucune réelle filière de traitement de la maladie d'Alzheimer

en son sein7.

Selon le directeur " la création de structures adaptées [au sein de l'hôpital] permettrait de

prolonger de 3 à 4 ans le maintien à domicile dans des conditions satisfaisantes ".

3-3-4-2 - Le projet d'établissement en cours

La mission d'accueil des personnes âgées relève en grande partie des collectivités territoriales,

associations ou organismes privés ; toutefois, dans le cadre de la réforme de la tarification des

établissements d'hébergement pour personnes agées dépendantes (EHPAD), l'établissement se

propose de :

- développer les synergies entre la Résidence Saint-François et ses unités des soins MCO (y

compris, bien sûr, la gériatrie et son antenne de liaison) afin de participer à la réduction de la

durée moyenne de séjour des personnes âgées en attente de placement et du dégagement du

court séjour. Cette action ne permettra pas d'augmenter de façon significative les moyens et donc

d'accueillir des pensionnaires ayant un " GIR " (groupe iso-ressources) moyen supérieur à la

situation actuelle.

- vérifier que l'application de la réforme de la tarification des EHPAD permette de prendre en

compte le fait que les patients, accueillis en soins de longue durée (SLD) à la Tonnelle, atteignent

les niveaux les plus lourds de dépendance.

- être, éventuellement, promoteur de demandes de création de lits d'EHPAD par le doublement de

la capacité de la Tonnelle (80 lits) et par la création d'une nouvelle structure de 80 à 100 à

proximité du nouvel hôpital, dans le cadre des orientations du plan gérontologique départemental.

Il s'agirait donc, à la fois, de :

- dégager les lits de MCO et de psychiatrie pour les réserver à leur mission première, les soins

aigus (urgents ou programmés) ;

- permettre, en coordination entre les différents promoteurs et l'établissement, d'individualiser

plusieurs unités affectées à des prises en charge spécifiques géronto-psychiatrie ; cantou pour

déments déambulants ; " cocooning " pour déments dépendants ; un ensemble pour hospitalo-

requérants ; un centre d'accueil de jour pour des patients à un stade évolué de la maladie

d'Alzheimer.

Le schéma départemental assigne à l'établissement le rôle suivant :

" [...] Si nécessaire être promoteur pour l'indispensable création massive de lits d'EHPAD et de

places de SSAD [service d'éducation spéciale et de soins à domicile)]. Créer des synergies entre

EHPAD et services de court séjour de l'hôpital. Humanisation du service de soins de longue durée

[...].

Augmenter les lits de court séjour [...] ".

Le président du conseil général a indiqué dans sa réponse que " les observations présentées [par

la Chambre] sont en tous points conformes aux conclusions de l'analyse portant " schéma

gérontologique départemental " approuvé par l'assemblée [de la collectivité] dans sa délibération

du 26 juin 2003 ".

La Chambre a constaté que les orientations de ce schéma, nécessaires pour répondre aux

besoins à satisfaire, ont été décidées tardivement mais que, dès qu'elles ont été formalisées par

la département, elles ont été intégrées par l'établissement dans plusieurs de ses documents de

programmation, comme son rapport de présentation du budget 2004.

3-4 - Les urgences

3-4-1 - État des lieux de l'aide médicale urgente dans le secteur sanitaire n° 11

3-4-1-1 - Le service d'aide médicale d'urgence (SAMU) et la régulation (le Centre de Réception et

de Régulation des Appels - CRRA)

Le centre 15 a été mis en service dans le département en 1994. Au cours de l'année 2002, la

charge de travail du SAMU a augmenté de 12,5 % (85 737 affaires) par rapport à l'année 2001, en

dépit des évolutions de l'aide médicale urgente censées la diminuer : désormais, le SAMU n'a plus

à gérer les ambulances privées au niveau des domaines skiables, et l'installation de SOS

Médecins sur le bassin annécien a diminué le recours au Centre 15 pour la recherche d'un

médecin généraliste.

Le dispositif a été complété par une convention tripartite signée en 1997 entre le CHRA, L'ATSU

74 (Association des Transporteurs Sanitaires Privés de Haute-Savoie) et le SDIS 74 (Service

Départemental d'Incendie et de Secours). Cette convention relative aux rôles respectifs du SAMU

74, du SDIS 74 et de l'ATSU 74 dans le cadre de l'aide médicale urgente en Haute-Savoie vient

d'être révisée le 24 mars 2004.

L'établissement estime que l'augmentation mentionnée ci-dessus est partiellement imputable à

l'interruption temporaire de la permanence des soins des médecins généralistes dans de

nombreux secteurs.

3-4-1-2 - Le travail en réseau - les conventions SAMU-SMUR

Les conventions visant à définir les relations entre le SAMU 74 et les SMUR du département

(services mobiles d'urgence et de réanimation), conformément au code de la santé publique8, ont

été adoptées durant l'année 2000.

3-4-1-3 - Le système d'information du réseau de l'aide médicale urgente

Le SAMU 74 dispose d'un système de gestion informatique en temps réel ; mais les SMUR ne

sont pas reliés à ce réseau. Le projet d'établissement en cours prévoit cette connexion pour

assurer, à la fois une meilleure gestion de l'alerte, et une gestion des suites d'intervention

(épidémiologie, démarche qualité).

3-4-1-4 - Les services mobiles d'urgence et de réanimation (SMUR)

3-4-1-5 - La garde départementale héliportée

Un dispositif de " garde départementale héliportée " existe dans le département pour assurer une

médicalisation au " pied " de l'hélicoptère sur les bases de Meythet (aérodrome d'Annecy) et de

Chamonix durant les périodes d'afflux touristique. L'ensemble de ce dispositif est intégré dans le

plan départemental de secours en montagne.

La médicalisation et la gestion de cette garde sont assurées conjointement par le SAMU et le

SDIS (service départemental d'incendie et de secours).

Pour le massif du Mont-Blanc, un dispositif spécifique est en place avec un hélicoptère médicalisé,

soit par un médecin de l'EMHM, soit par un médecin de Hôpitaux du Pays du Mont-Blanc.

L'établissement prévoit qu'" à court terme, ce dispositif [...] évolue vers la création de deux

antennes SMUR selon le dispositif décrit dans le SROS 2 ".

3-4-1-6 - La place du CHRA dans le dispositif départemental

Le SROS a confié à l'établissement le rôle de tête de secteur du secteur sanitaire 11 (700 000

habitants), il est donc le pôle de référence service d'accueil et d'urgence (SAU) de tout le

département.

Les liens entre l'établissement et d'autres intervenants sont formalisés par de nombreuses

conventions : contrats relais avec l'unité de proximité d'accueil, de traitement et d'orientation des

urgences (UPATOU) de l'hôpital intercommunal Sud-Léman-Valserine (Saint-Julien-en-Genevois),

la clinique générale d'Annecy, la clinique psychiatrique Régina, les associations Soutien Solidarité

Savoyard, Lac d'Argent.

Le projet d'établissement en cours fait de la coopération, notamment en matière d'urgences, une

priorité.

3-4-2 - Les conditions d'exercice de l'activité " urgences " au sein de l'établissement

3-4-2-1 - Les conditions matérielles

Le rapport de l'ARH concernant la demande d'autorisation par l'établissement d'une activité de

soins SAU (service d'accueil des urgences) et de fonctionnement d'un SMUR (séance du 26

septembre 2000) avait relevé que " la capacité de la zone de surveillance de très courte durée est

largement inférieure aux conditions techniques de fonctionnement inscrites à l'article D.712-56 du

code de la santé publique (décret n° 95-648 du 9 mai 1995) " et que " l'ensemble des locaux du

SAU est exigu ".

Le rapport avait proposé toutefois de laisser la situation en l'état, compte tenu de la perspective de

réalisation du nouvel hôpital.

3-4-2-2 - La séniorisation - le registre chronologique

Selon les dispositions du code de la santé publique, un médecin senior diplômé aux urgences est

seul habilité à délivrer un diagnostic et décider une orientation9.

Or, la séniorisation de la seconde équipe, prévue dans le COM, n'était toujours pas réalisée en

2000, comme l'a montré le dossier de demande de renouvellement d'autorisation d'accueil et de

traitement des urgences de 2000. En outre, le rapport relevait alors un déficit de 6 ETP

(équivalents temps plein) médicaux. Selon l'établissement, cette anomalie a aujourd'hui cessé.

La taille de l'établissement ne justifie probablement pas la mise en place d'un contrôle interne

visant à s'assurer que les décisions dans les services d'urgence sont le fait d'un senior.

L'établissement tient à jour une main courante informatisée conforme à la réglementation10.

3-4-2-3 - Analyse de l'activité

L'établissement a procédé à une analyse des données relativement ancienne (1998) concernant

l'activité du SAU afin de déterminer la typologie des patients reçus et des pathologies présentées.

Cette étude a fait ressortir une prépondérance de la traumatologie (60 % au SAU), des états

cliniques peu graves (80 % de CCMU 1 ou 2), des retours à domicile après consultation ou soins

(67 % hors suites de soins).

L'examen de l'activité du SAU a mis en évidence les aspects suivants :

- part importante de l'accueil des personnes âgées de plus de 75 ans (CHRA 11 % contre 9%

pour le secteur) et des urgences psychiatriques qui correspond à l'intégration de ces urgences au

SAU ;

- part importante des patients pour lesquels l'intervenant médical est un interne (44 %, secteur

sanitaire 24 %) et de l'activité réalisée en lits porte (18,6 % des passages) ;

- importance de l'activité liée au tourisme estival et hivernal.

3-4-3 - Les conventions SDIS 74 - SMUR pour la mise à disposition de véhicules de secours aux

asphyxiés et victimes (VSAV)

Les centres hospitaliers sont tenus, en application de l'article 11 du décret n° 80-284 du 17 avril

1980, soit de se doter en propre des moyens qui leur sont nécessaires, soit de passer convention

avec des collectivités ou organismes privés, afin d'assurer le fonctionnement de leur service

d'urgence et de réanimation.

En Haute-Savoie, les établissements hospitaliers sièges de SMUR ont choisi de s'appuyer sur les

moyens du SDIS, dans des conditions qui varient selon les secteurs (le SDIS ainsi que les

transports sanitaires privés et, le cas échéant, les équipes propres aux établissements).

Dans le cadre de la départementalisation de la gestion des secours, le SDIS 74 a souhaité

homogénéiser ses relations avec tous les hôpitaux du département siège du SMUR et a élaboré,

en concertation avec eux, une convention type, signée en octobre 2000.

3-4-4 - L'expérimentation relative à l'organisation de la garde ambulancière et la pérennisation du

dispositif

Le département de la Haute-Savoie a participé à l'expérimentation nationale (8 départements

pilotes) visant à mettre en ouvre de nouvelles modalités d'organisation de la garde

départementale des transporteurs sanitaires privés, entre décembre 2001 et avril 200311.

Cette expérimentation, qui avait pour objet d'apporter une permanence de la réponse aux

demandes de transports régulés par les SAMU/Centre 15 ainsi qu'aux besoins de permanence

des transports sanitaires, s'est traduite par le dispositif suivant, en période de garde :

- réduction du nombre de secteurs de garde ambulancière (passage de 17 à 5), en garantissant

un délai maximal d'intervention ;

- présence d'un coordonnateur ambulancier, salarié de l'ATSU 74 (association des transports

sanitaires d'urgence de la Haute-Savoie) dans les locaux du Centre 15 ;

- implantation de la garde ambulancière dans des " sites dédiés ", locaux situés de manière

centrale par rapport au secteur géographique à couvrir.

Le dispositif a permis de réduire le nombre de carences ambulancières en période de garde. Le

surcoût lié à l'expérimentation a été financé par le Fonds d'aide à l'Amélioration de la Qualité des

Soins de Ville (FAQSV). L'établissement estime que bilan de l'expérimentation est positif.

Le sous-comité des transports du comité départemental de l'aide médicale urgente de la Haute-

Savoie, réuni le 19 mai 2003, a émis un avis favorable à la pérennisation de cette organisation.

La mise en ouvre de cette organisation nécessite, d'une part, la négociation et la signature d'une

convention entre l'ATSU 74 et le CHRA, siège du SAMU 74 (en cours d'élaboration), d'autre part,

des marchés entre les établissements hospitaliers sièges de SMUR et les transporteurs sanitaires

privés concernant la facturation des transports assurés par les entreprises privées tant au titre de

l'aide médicale urgente (transports SMUR), qu'au titre de la permanence des transports à charge

des hôpitaux en période de garde ambulancière.

3-4-4-1 - Les antennes SMUR héliportées

L'établissement estime que le dispositif de " garde départementale héliportée " mérite d'être

clarifié, notamment en termes de structure et de responsabilité, par la mise au point de

conventions régissant la participation des médecins du SDIS et de l'EMHM.

L'établissement a indiqué que le coût de cette garde s'est élevé en 2001 à 41 162 euros (270 000

F), se répartissant ainsi :

- activité relevant du SMUR du CHRA pour 28 204 euros (185 000 F) ;

- activité relevant du SMUR hôpitaux du Mont-Blanc pour 12 959 euros (85 000 F).

3-4-4-2 - La coopération interhospitalière

Par délibérations du 16 octobre 1998 du CHRA et du 17 décembre 1998 du CH de Rumilly, les

deux établissements ont créé la fédération interhospitalière de l'urgence Annecy-Rumilly,

permettant d'organiser l'activité de service d'accueil et de traitement des urgences (SATU) du

CHRA sur les deux sites, avec une " antenne " à Rumilly.

Des liens fonctionnels existants concernent le CH de Saint-Julien et le CHRA, en raison

notamment de la mission SAMU/Centre 15 assurée par le CHRA et de la nécessité d'une

permanence de la réponse aux besoins de la population en matière d'urgence pré-hospitalière.

Des réunions de travail associant ces deux établissements, l'ARH et le Centre Hospitalier

Intercommunal Annemasse-Bonneville (CHIAB) ont fait émerger l'idée de créer une nouvelle

fédération médicale inter hospitalière de l'urgence avec l'Hôpital Sud-Léman-Valserine.

Cette fédération, créée le 1er décembre 2003 (signature convention constitutive), englobe le

SAMU 74/Centre 15 ainsi que l'UPATOU et le SMUR de l'Hôpital. Sud-Léman-Valserine pour une

meilleure prise en charge pré et intra hospitalière de la population d'Annecy, du bassin genevois,

du Pays de Gex et secteur de Bellegarde 12.

3-5 - La gestion des déchets hospitaliers

L'établissement a adopté une stratégie en matière de gestion des déchets hospitaliers qui fait

partie du projet d'établissement 2002-2006 (projet logistique). Des objectifs de gestion des

déchets ont été définis, mais il n'existe pas d'indicateurs de suivi et d'évaluation.

L'établissement est associé à d'autres établissements de santé pour la collecte et le traitement

des déchets13 dans le cadre du groupement d'intérêt économique (GIE) " environnement

hospitalier des Savoies et du Bugey ".

3-5-1 - La politique générale de l'établissement

L'établissement estime le tonnage annuel des déchets produits (pour les quatre derniers

exercices) à environ 240 tonnes par an pour les déchets d'activités de soins à risques infectieux

(DASRI) et 360 à 480 tonnes par an pour les déchets ménagers ou domestiques, mais il n'a pas

été en mesure de fournir la ventilation entre déchets à risques, et déchets spécifiques.

3-5-1-1 - Les moyens techniques mis en ouvre

L'établissement ne traite pas de déchets sur site, et à l'exception des cartons et des verres qui

sont géré selon des filières de valorisation individualisées, la collecte et le traitement des autres

déchets sont confiées à plusieurs prestataires en fonction du type de déchets ; il a passé une

convention relative à l'élimination des pièces anatomiques avec le crématorium de la Balme de

Sillingy.

Pour le nouvel hôpital, le choix a été fait de conserver une incinération externe.

3-5-1-2 - Les moyens humains

Plusieurs agents ont été désignés par l'établissement comme responsables de la collecte et de

l'élimination des déchets (un responsable transports logistiques, un responsable sécurité,

environnement, un conseiller à la sécurité délégué par l'APAVE etc...).

Le projet d'établissement comprend un plan de formation des agents relatif à la gestion des

déchets dans son volet global " hygiène et sécurité " et dans le projet social du projet

d'établissement 2002-2006.

Le personnel chargé de la collecte interne a suivi une formation spécifique.

3-5-1-3 - Les contrôles

L'établissement a indiqué que la procédure qui aurait dû être mise en ouvre dans le cadre de la

démarche d'accréditation n'a pas été réalisée [chapitre 3 " gestion de la qualité et prévention des

risques "-sous-partie " surveillance prévention contrôle du risque infection "].

3-5-2 - La gestion des déchets d'activités de soins à risques infectieux (DASRI)

Le groupement d'intérêt économique " environnement hospitalier des Savoies et du Bugey " a été

créé depuis avril 1996 pour le traitement des déchets d'activités de soins à risques infectieux

(DASRI).

L'établissement a isolé la production de DASRI par services et il existe des lieux spécifiques de

stockage réservés à certains déchets au sein de l'établissement.

Les DASRI sont traités par incinération externe.

3-5-3 - La gestion des déchets toxiques et chimiques

La composition des effluents n'est pas connue de l'établissement.

Il a quatre installations de récupération de résidus argentifères, mais il ne dispose ni d'un réseau

séparatif, ni d'une station d'épuration.

3-5-4 - Éléments de coûts

L'établissement a indiqué que le coût annuel total des déchets contaminés s'établit à 23 790 euros

(pièces anatomiques : 375 euros). Le coût d'élimination des piles et accumulateurs est évalué à

environ 1 000 euros par an. Le transport représente un peu moins de 50 % du coût total de

traitement des déchets.

Les recettes provenant de la vente des sels d'argent aux deux opérateurs retenus par

l'établissement se sont élevées à 657 euros en 2002.

4 - ANALYSE BUDGÉTAIRE ET FINANCIÈRE

4-1 - Analyse budgétaire

4-1-1 - Le non-respect de règles budgétaires

Le rapport de gestion de 2001 de l'établissement a évalué l'insuffisance budgétaire à 2,12 Meuros.

Pour faire face à ses difficultés structurelles, l'établissement a eu recours à des pratiques non

conformes aux règles budgétaires, comme le report de la prime de service de 2001 à 2002 (0,63

Meuros).

Si cette prime n'avait pas été reportée, le résultat consolidé 2001 aurait été de 0,48 Meuros et

celui du budget principal de - 0,39 Meuros.

Ces reports de charges sont contraires au principe de l'indépendance des exercices.

Interrogés sur la stratégie adoptée à partir de 2002 pour faire face aux difficultés budgétaires de

l'établissement, les services financiers ont indiqué qu'ils avaient eu recours à la surévaluation de

recettes, notamment celle du groupe 3, pour pouvoir ouvrir des crédits, en contradiction avec le

principe de sincérité budgétaire.

4-1-2 - Les relations financières entre budget principal et budgets annexes

La circulaire du 21 juin 2001, relative à la mise en ouvre de la réforme de la tarification dans les

établissements publics de santé (unités de soins de longue durée et maisons de retraite à gestion

hospitalière) et à la clarification des charges dans les établissements publics de santé a imposé

aux établissements de procéder à une réévaluation des relations financières existant entre le

budget principal et les budgets annexes.

L'établissement a indiqué que " les prestations [...] s'avèrent très supérieures aux autorisations de

dépenses ouvertes au BP, [qu'] au compte administratif 2001, il a été possible d'augmenter les

autorisations de dépenses et de se rapprocher de la vérité des coûts [et que] le passage au

nouveau système de tarification doit se réaliser en 2004 avec, entre autres, le transfert du budget

général aux budgets annexes des crédits correspondant exactement au coût des prestations ".

4-2 - Analyse financière

(Sources : rapports annuels de gestion, comptes de gestion, analyse de la MEEF (mission

d'études économiques et financières), mission d'expertise économique et financière de la

trésorerie générale de la région Rhône-Alpes)

Remarque liminaire : depuis 1995, l'établissement a bénéficié d'une dotation budgétaire spécifique

(DBS), octroyée par l'ARH pour le financement de la construction du nouvel hôpital de la région

annécienne (NHRA). A la fin de l'année 2002, l'établissement avait perçu, à ce titre et au total,

33,31 Meuros. Cette DBS a été mise en réserve en tant " qu'excédent affecté à l'investissement "

l'année qui suivait sa perception.

4-2-1 - La section d'exploitation

4-2-1-1 - Les recettes

Entre 1997 et 2002, les produits bruts d'exploitation ont augmenté de 23 %, soit une progression

annuelle de 4,6 %. En 2002, ils se sont élevés à 121 Meuros.

Sur la période, la dotation globale de financement, premier poste de recettes dans le budget

principal de l'hôpital, a connu une hausse annuelle de 5,2 % ; en 2002, sa part dans les produits

bruts d'exploitation a été de 86 % (contre 84,1 % en 1997).

L'importance relative des produits de l'activité hospitalière dans les produits bruts d'exploitation a

décru légèrement de 7,6 % en 1997 contre 7,3 % en 2002.

Les produits de rétrocessions de médicaments ont connu de fortes hausses sur la période, bien

qu'en décroissances : 150 % en 1997 (0,9 Meuros en 1996) ; 53 % en 1999 ; 42 % en 2001 ; 26

% en 2002.

4-2-1-2 - Les dépenses

Selon le rapport annuel 2002, l'évolution de la structure des dépenses sur les quatre derniers

exercices a présenté une certaine stabilité, même si on a noté la faiblesse et la diminution des

dépenses du groupe 4 (l'établissement n'investissant que modestement dans l'attente de la

réalisation de la nouvelle structure) et l'augmentation des dépenses du groupe 2 (dépenses à

caractère médical), liée à l'évolution du coût des thérapies.

La structure des dépenses a été conforme à celle observée dans des établissements

comparables.

4-2-1-2-1 - Les dépenses de personnel

Entre 1998 et 2002, ces dépenses ont connu une croissance moyenne de 5,78 % par an, pour un

nombre d'agents en augmentation de respectivement 14,58 % et 5,92 % entre le 01.01.1999 et le

31.12.2001.

L'augmentation des charges de personnel a été supérieure à celle des recettes de l'établissement

(4,6 %), ce qui a provoqué " un effet de ciseau ".

4-2-1-2-2 - Les consommations intermédiaires (consommations en provenance de tiers et charges

externes)

Elles ont progressé, en moyenne, de 7,7 % entre 1997 et 2001 ; cette évolution, également

supérieure à celle des produits, s'est poursuivie sur 2002.

4-2-1-3 - L'évolution de l'excédent brut d'exploitation (EBE)

L'excédent brut d'exploitation14 indique l'excédent de ressources que l'organisme dégage à partir

de son fonctionnement courant et qui lui permet de constituer une partie de l'autofinancement

nécessaire au remboursement de l'annuité de la dette et à la réalisation de nouveaux

investissements.

Après avoir connu un tassement en 1999 et 2000, l'EBE a retrouvé en 2002 son niveau de 1998

(8,98 Meuros), toutefois, il s'est élevé après correction à 3,8 Meuros en 2002.

Le déséquilibre de la gestion courante de l'établissement s'est traduit par un taux de marge brute

très faible après correction et qui, de surcroît, s'est détérioré au cours de la période sous revue,

passant de 7,87 à 4,20 %.

[Pour 2001, le taux moyen de marge brute pour les centres hospitaliers de plus de 600 lits de la

région s'est situé à 7 % et on admet qu'un ratio voisin de 10 % est très satisfaisant pour ce type

d'établissement.]

Le tableau ci-dessous met en évidence deux tendances peu favorables que l'on retrouve au

niveau de l'évolution des divers résultats (résultats d'exploitation, courant, net et administratif cf.

ci-après).

L'analyse du résultat d'exploitation montre que l'établissement est parvenu difficilement à assurer,

avec ses recettes ordinaires, ses dotations aux amortissements et, donc, à garantir le

renouvellement à niveau constant de ses immobilisations et à financer les charges liées à sa

politique d'investissement (frais financiers).

Le constat est d'autant plus préoccupant que ses charges financières15 sont infimes (0,02 % du

total des charges), du fait d'un fort désendettement, du différé de certains investissements

courants et du non recours à l'emprunt pour les investissements réalisés.

Si les économies sur le groupe 4 ont effectivement été affectées à l'autofinancement par le biais

de l'affectation de résultat pendant l'exercice suivant, l'établissement n'a pu, à partir de 2001,

continuer à provisionner les économies sur charges financières, comme il l'avait fait en 2000 (0,62

Meuros). La gestion courante de l'établissement a donc absorbé les gains réalisés sur les frais

financiers.

4-2-2 - Le Bilan

4-2-2-1 - L'endettement

Les ratios, en apparence excellents, n'ont aucune réelle signification, l'établissement ayant utilisé

les dotations budgétaires spécifiques pour se désendetter (cf. annexe 4).

4-2-2-2 - Le fonds de roulement, le besoin en fonds de roulement

L'importance des financements stables s'explique essentiellement par l'affectation en réserve des

dotations budgétaires spécifiques (38 Meuros cumulés pour les dotations versées de 1995 à

2002).

La variation positive du FRNG et son niveau élevé (82 jours de dépenses d'exploitation au 31

décembre 2002) s'expliquent plus par l'importance des cessions et l'apport des DBS que par le

niveau de la capacité d'autofinancement (CAF).

Après déduction de ces dotations, le niveau du fonds de roulement d'exploitation (FRE) a révèlé

un besoin de financement permanent de 3 Meuros (différence entre les créances l'article 58 et la

réserve de trésorerie). Cette insuffisance de FRE pèsera fortement avec la croissance des

investissements du nouvel hôpital.

Après avoir connu une progression très sensible, le besoin en fonds de roulement né de

l'exploitation a retrouvé, en 2002, un niveau proche de celui de 1998.

Le directeur a souligné dans sa réponse que le besoin de financement permanent de 3 Meuros "

n'existe plus aujourd'hui car, en 2002, un financement particulier de l'ARH (3 095 750 euros) a été

affecté à la réserve de trésorerie ".

4-2-2-2-1 - L'évolution des créances d'exploitation

Les stocks et les créances d'exploitation ont progressé fortement de 1998 à 2002, de

respectivement 132 % et 105 %.

4-2-2-2-2 - L'évolution des dettes d'exploitation

Elles ont eu une augmentation préoccupante.

Globalement, et en dépit de sa progression, le FRE n'est pas parvenu en 2000 et 2001 à couvrir le

BFR qui a résulté du décalage entre les créances non encaissées et les dettes à court terme.

4-2-2-3 - La trésorerie

Le niveau extrêmement élevé de la trésorerie en 2002, dû aux DBS, réduira mécaniquement au

fur et à mesure de l'avancement du projet de nouvel hôpital. L'établissement pourrait alors

retrouver des problèmes structurels de trésorerie.

La gestion de la trésorerie est apparue peu cohérente : il a été procédé à un report massif de

mandats 2001 en journée complémentaire -que l'établissement a justifié par des difficultés de

trésorerie- alors que son niveau élevé -de 21 jours d'exploitation à la fin 2001- aurait justifié une

gestion active.

L'établissement a recruté le 1er janvier 2003 un agent de catégorie A pour la gestion active de la

trésorerie en collaboration avec la Trésorerie, mais les premières mesures concrètes n'ont été

mises en place que durant le deuxième semestre 2003.

4-2-2-4 - Le niveau élevé des stocks

Un audit conduit par l'établissement a montré que leur gestion des stocks était très perfectible

compte tenu d'un important sur-stockage, consommateur de capitaux et susceptible de créer des

tensions en matière de trésorerie.

Les comparaisons faites avec 57 hôpitaux comparables (non CHU) ont été très défavorables : le

délai global de rotation des stocks était supérieur de plus de 70 % au délai moyen des

établissements de l'échantillon.

En outre, les stocks finaux ont augmenté de 46 % entre 2001 et 2002, passant à 4,09 Meuros fin

2002.

Le rapport d'audit a mis en évidence les causes suivantes :

- la très forte augmentation du niveau de stock des produits pharmaceutiques et des dispositifs

médicaux dû à un retard important dans les procédures de marchés [surstockage volontaire en fin

d'exercice 2002 " afin d'atteindre un double objectif : éviter de commander hors marché (respect

du seuil de 90 000 euros hors taxe par famille) et éviter les ruptures de stock "] ;

- la forte surévaluation du stock de fournitures d'atelier du secteur biomédical, les sorties n'ayant

pas été constatées fin 2002.

La gestion des stocks du CHRA est assurée par la pharmacie (pour les produits pharmaceutiques

et dispositifs médicaux stériles) et par la direction des ressources logistiques pour les autres

produits, elle-même éclatée en 4 secteurs qui gèrent environ 13 000 références (le secteur

d'exploitation logistique ;- le secteur logistique médical ; le secteur d'exploitation technique ; le

secteur sécurité).

L'audit a relevé deux types de dysfonctionnements présents dans tous les secteurs.

- le manque de fiabilité des stocks comptables :

* des problèmes de valorisation des entrées, des consommations et stocks (absence de

vérification des prix moyens pondérés) ;

* l'absence de formalisation d'une procédure " inventaire " (absence de procédure commune sur

les modalités de réalisation d'un inventaire et sur les modalités de gestion et corrections des

écarts) ;

* des problèmes de compatibilité entre logiciels.

- une gestion déficiente :

* une standardisation insuffisante (exemple : existence de doublons dans le fichier produits) ;

* absence de rigueur dans les modes d'approvisionnement (estimation visuelle des niveaux de

stock d'où les sur-stockages, les ruptures de stocks avec des impacts financiers) ;

* absence de suivi régulier des stocks.

L'audit a formulé un certain nombre de recommandations : contrôles mensuels ; mise en ouvre

d'une procédure rénovée de gestion des stocks ; harmonisation et standardisation des produits ;

rationalisation du processus d'approvisionnement ; définition du stock minimum de sécurité ;

analyse des courbes de consommations ; suivi mensuel des délais de rotation des stocks et des

produits proches de la rupture de stock ; enfin, mise en place d'" une fonction transversale de

gestion des stocks sous la responsabilité de la direction des affaires financières afin de mettre en

place les procédures, outils et suivis permettant à chaque secteur d'améliorer sa gestion des

stocks " et le recrutement d'un agent pour assumer cette fonction.

Un agent contractuel a été recruté en août 2003 pour une mission " ponctuelle ", correspondant à

la fonction définie ci-dessus.

Le directeur a précisé dans sa réponse que des " procédures [avaient] été établies (inventaires,

contrôles des prix moyens pondérés), [qu'] un groupe de travail se [penchait] sur l'épuration des

fichiers informatiques des produits (doublons), [que] des tableaux de bords allaient

être élaborés

pour le suivi des stocks, qu'un travail [serait] également mené pour faciliter le déclenchement du

réapprovisionnement et optimiser la gestion des locaux de stockage (en pharmacie notamment)

[et] que le stock final en 2003 [avait] baissé d'environ 1 Meuros par rapport à fin 2002 ".

La Chambre a pris acte des mesures indiquées par le directeur.

4-2-2-5 - Les restes à recouvrer

Au 31 décembre 2001, ils s'établissaient ainsi :

c/411-1 - exercice courant 8,23 MF (1,25 Meuros)

c/414-1 - exercices antérieurs 5,54 MF (0,84 Meuros)

Au 31 mai 2002, l'ensemble des restes à recouvrer de l'exercice 2001 représentait 1,13 Meuros

dont 0,50 Meuros pour le compte 412-1 " hospitalisés, consultants et hébergement ", ce qui

correspondait à 5 595 titres, dont 4 406 concernent les consultations, (0,14 Meuros, soit une

moyenne de 32,10 euros). Au 28 août 2003, d'après un état des restes, plus de 18 000 euros

étaient encore à recouvrer auprès de la CPAM dans le cadre de la CMU pour l'année 2001 (soit

plus de 200 titres représentant 38 % du nombre de titres restant à recouvrer au 31 mai 2002).

Certains titres représentent des sommes relativement importantes. Ainsi, pour 1997, 3 titres

totalisent 0,112 MF (0,017 Meuros), pour 1998, 10 titres 0,22 MF (0,034 Meuros) et pour 2000, 30

débiteurs totalisent une dette de 1,36 MF (0,25 Meuros), soit une moyenne de 54 533,66 F (8

313,60 euros).

Depuis plusieurs années, les crédits budgétaires ouverts pour dépréciation des créances (aucun

crédit ouvert en 2000) et des crédits budgétaires ouverts pour apurer les créances irrécouvrables,

ont été insuffisants en dépit d'un stock croissant de créances admises en non valeur par le conseil

d'administration : + 0,47 Meuros (3,08 MF) de 1998 à 2002, et, fin 2002, un stock total de 1,66

Meuros (10,89 MF).

La Chambre a constaté que les propositions pour un recouvrement efficace connues du directeur

et du Trésorier étaient toujours d'actualité, mais tardaient à être mises en ouvre :

- sensibilisation de tous les personnels à leur responsabilité en la matière ;

- amélioration significative de la qualité des renseignements recueillis auprès des patients dans

l'établissement ;

- émission rapprochée des titres de recettes ;

- mise en service effective de l'application informatique HTR -hôpitaux en temps réel- dans

l'établissement et à la Trésorerie.

Dans sa réponse, le directeur a précisé ses mesures " pour améliorer le recouvrement des

créances :

- [la] liaison HTR avec la trésorerie, [...] opérationnelle courant avril 2004 ;

- un travail [sera] entrepris au cours du 2ème trimestre 2004 pour procéder à une accélération de

l'émission des titres de recettes ;

- [un] audit [...] des secrétariats médicaux en charge de régies de recettes à l'occasion duquel il

est demandé de privilégier l'encaissement en régie, et rappelé les règles en matière de recueil

d'informations de l'identité patient ;

- [une] expérimentation [...] de délocalisation d'un agent du bureau des entrées au niveau du pôle

orthopédie pour compléter le secrétariat médical sur la partie de gestion administrative du dossier

patient, améliorer la qualité du recueil d'informations, et renforcer l'encaissement en régie (y

compris pour les consultations d'anesthésie) ".

5 - LE NOUVEL HÔPITAL DE LA RÉGION ANNECIENNE (NHRA)

5-1 - Genèse du projet

5-1-1 - Historique

Les bâtiments actuels datant de 1970 étant devenus exigus avec l'accroissement de l'activité et

d'un accès difficile, plusieurs solutions ont été examinées, la restructuration (opération complexe ;

nuisance de fonctionnement ; pas d'économie substantielle sur le coût d'investissement),

l'extension sur le site (contraintes liées à l'enclavement des bâtiments), l'extension sur un autre

site (irrationnel ; surcoûts de fonctionnement), et par une délibération du 26 juin 1992, le conseil

d'administration a arrêté le principe de la délocalisation de l'établissement.

Début 1993, le site de la Bouvarde, situé sur la commune de Metz-Tessy près des grands axes

routiers, à la périphérie nord-ouest d'Annecy, a été choisi par le district et le conseil

d'administration de l'établissement et, fin 1993, le district a décidé d'acquérir le terrain d'environ 13

hectares, cette surface devant être cédée à l'hôpital sous forme d'un bail emphytéotique de 99

ans.

Le 13 octobre 1994 la ministre chargée de la santé a informé l'établissement que l'État avait

décidé de procéder à cette opération de construction, en indiquant les grandes lignes du premier

montage financier du projet, entérinées par délibération du conseil d'administration.

Par décision municipale, une zone d'aménagement concerté (ZAC) a été créée en octobre 1997

sur le terrain acquis par le district.

Le projet du nouvel hôpital était inclus dans le COM 1998-2002 conclu le 29 mai 1998 entre le

centre hospitalier et l'ARH.

Le 8 décembre 2000, le conseil d'administration a adopté le principe de l'achat

d'une parcelle

supplémentaire de 7 296 m² destinée " à améliorer le fonctionnement du futur centre technique et

logistique " ; cette acquisition a été effective en juin 2002, pour un montant de 0,33 Meuros TTC.

Enfin, le 20 septembre 2002, le plan de financement du projet de nouvel hôpital, d'un montant de

près de 204 Meuros, a été approuvé par le conseil d'administration puis par l'ARH, par lettre du 25

novembre 2002.

5-1-2 - La longueur du processus de programmation

La conduite d'opération a été confiée à la DDE de Haute-Savoie le 31 décembre 1993 ; le centre

hospitalier a choisi la société PRO-Développement le 16 décembre 1993 pour mener le processus

de programmation ; son marché lui a été notifié le 15 février 1994.

En mai 1996, un programme général s'inscrivant dans l'enveloppe financière allouée en 1994, a

été arrêté par l'établissement avec les autorités de tutelle et la caisse régionale d'assurance

maladie (CRAM), après de multiples réunions des groupes de travail tenues depuis septembre

1994.

Le maître d'ouvre de l'opération (cabinet d'architectes Reichen et Robert et bureau d'études Setec

Bâtiment) a été sélectionné à l'issue d'un concours sur esquisse et le marché a été notifié en juillet

1997.

En juillet 1997, PRO-Développement a remis le programme technique détaillé (PTD) définitif au

terme d'une phase d'études lancée à l'été 1996.

L'avant-projet sommaire (APS), réalisé de septembre 1997 à mars 1998, a été approuvé en juillet

1998 par l'autorité de tutelle. L'avant-projet définitif (APD) a été réalisé entre juillet 1998 et mars

1999.

En février 2000, le cabinet Klein a été retenu comme OPC (ordonnancement-pilotage -

coordination).

5-1-3 - Les aléas des attributions des marchés de travaux

La phase " dossier de consultation des entreprises " (DCE) et un appel d'offres restreint ont été

lancés respectivement en juin et juillet 2000. L'analyse et la sélection des candidatures

d'entreprises ont été réalisées entre septembre et novembre.

Les travaux de VRD-terrassements (marché notifié en avril) ont débuté dès mai 2001, alors que

l'examen des offres reçues entre juillet et septembre 2001 n'a permis d'attribuer que 2 lots.

Une partie des autres lots a pu également être attribuée, mais les principaux lots étant infructueux,

la procédure de marché public a dû être relancée, en particulier pour le gros ouvre sur lequel les

offres dépassaient les estimations de plus de 50 %.

3 lots ont été négociés avant attribution et 6 lots déclarés sans suite pour être redécomposés et

relancés en lots séparés en décembre 2001 par un nouvel appel d'offres, après actualisation du

DCE et une nouvelle modification du programme.

À l'issue d'un deuxième appel d'offres, fructueux pour les autres lots, le lot gros ouvre, toujours

infructueux, a fait l'objet d'un troisième appel d'offres, suivi d'une négociation avec les deux

entreprises ayant répondu.

À l'issue de cette négociation, le groupement GTM-GFC-Dumez a été retenu par le centre

hospitalier le 4 septembre 2002.

Le processus d'attribution, de notification et de mise au point avec les entreprises retenues

concernant 22 lots s'est étalé entre avril et la fin de l'année 2002.

L'ordre d'engagement du marché espaces verts, notifié en mars 2002, a été délivré en avril 2002.

Suite à une requête de l'entreprise Léon Grosse, le juge des référés du tribunal administratif de

Grenoble a suspendu la procédure de passation du marché de gros ouvre le 27 septembre 2002,

et le 16 octobre, le même juge a rejeté la requête.

L'ensemble des marchés de travaux a pu être signé le 17 octobre et les ordres de service ont été

notifiés le 24 octobre 2002.

5-1-4 - Un dossier non bouclé au démarrage effectif de l'opération

- la question de la propriété foncière non réglée

Jusqu'à l'automne 2002, la question de la propriété du site n'était toujours pas réglée de façon

satisfaisante, l'hôpital n'étant propriétaire que d'une partie du terrain.

Le recours à un bail emphytéotique de 99 ans entre la communauté d'agglomération d'Annecy

(propriétaire du terrain de 13 ha) et le CHRA posait alors un certain nombre de problèmes

juridiques qui ont amené la communauté d'agglomération à céder purement et simplement le

terrain à l'hôpital, le 24 octobre 2002.

- l'équilibre financier non assuré

Le démarrage de l'opération par l'exécution du lot VRD-terrassements est intervenu alors qu'il

existait un besoin de financement non couvert par des ressources certaines16 et que des

incertitudes subsistaient dans l'enchaînement des interventions des différents corps d'état.

5-2 - Le projet

5-2-1 - Une définition des besoins très approximative

L'enveloppe financière de l'opération a été définie dès la décision ministérielle de lancer

l'opération en 1994, sans qu'aucune étude complète n'ait été entreprise en amont afin de

déterminer précisément le chiffrage estimatif global du coût du nouvel hôpital.

Le chiffrage a été effectué à partir de données moyennes, observées au plan national pour des

structures hospitalières similaires. Aucune véritable réflexion n'a été conduite sur les impératifs et

besoins médicaux et techniques et les spécificités locales ; dans ces conditions, il eût été étonnant

que l'enveloppe financière arrêtée corresponde à des spécifications réalistes.

Le montage financier initial de 1994 s'appuyait essentiellement sur un emprunt de 362,8 MF

(55,31 Meuros) et sur un prêt sans intérêts d'un montant de 85,1 MF (12,97 Meuros) qui aurait dû

être octroyé à l'établissement par la CNAM.

Ce n'est qu'au stade de l'avant-projet sommaire (APS) que les acteurs du projet sont passés de la

prise en compte de simples estimations à la détermination du coût de l'opération.

Ces approximations, qui ont débouché sur une estimation peu réaliste du montant des dotations

budgétaires spécifiques (DBS), ont été aggravées par les dérives sur le coût de la construction et

sur les dépenses d'équipement, liées au glissement du planning prévisionnel et les décalages

engendrés par le report des recettes de cessions d'actifs.

5-2-2 - Le caractère mouvant du programme

La surface dans ouvre (SDO) a augmenté 18,14 % entre l'avant-projet sommaire et les appels

d'offres.

Les modifications successives apportées au programme de l'opération ont eu pour finalité de

prendre en compte les contraintes de mise aux normes de sécurité (notamment celles qui

concernent les risques sismiques), les missions nouvelles confiées aux établissements

hospitaliers (développement des alternatives à l'hospitalisation ; organisation en pôles médicaux

centrés sur le patient ; filières internes et mise en réseau ; antenne douleur ; soins intensifs en

néonatalogie) ainsi que les rapides évolutions des techniques hospitalières et leur sophistication

croissante.

Le nombre de lits MCO (médecine-chirurgie-obstétrique) est passé de 626 à l'approbation de

l'APS en 1998 à 647 dans le projet actuel (+ 8 lits pour le pôle neuro-cardio-pneumologie ; + 4 lits

pour le pôle mère-enfant ; + 9 lits pour le pôle endocrinologie-diabéto-néphro-hémodialyse).

Le projet actuel comprend, en outre, 4 900 m² (SDO) d'espaces libres, livrés bruts, qui offrent des

possibilités d'évolution, indispensables compte tenu de la forte expansion démographique du

secteur.

5-2-3 - Le projet immobilier définitif

Il comprend :

- un bâtiment sanitaire d'une surface hors ouvre nette (SHON) d'environ 94 000 m² comportant

cinq niveaux principaux dans la zone hospitalière (647 lits) à l'ouest, et quatre niveaux dans la

zone dite du plateau technique (10 000 m² environ) à l'est ;

- un bâtiment du centre technique et logistique (CTL) d'une surface SHON d'environ 10 000 m² ;

c'est une construction en rez-de-chaussée avec étage partiel rassemblant essentiellement la

centrale d'énergie, des ateliers, la pharmacie, une cuisine centrale et des magasins de stockage

ainsi que les gares de stockage et de gestion des flux logistiques ;

- une galerie technique assurant la liaison entre les deux bâtiments et composée de deux tronçons

horizontaux, reliés par un ouvrage vertical contenant des appareils élévateurs et un escalier ;

- une hélistation située sur une plate-forme surélevée à l'extérieur du bâtiment sanitaire ;

- des parkings extérieurs (deux d'un total de 1 031 places pour le bâtiment sanitaire et un de 220

places pour le CTL) et des voiries de desserte des bâtiments ainsi qu'un complexe paysager.

Un terrain limitrophe de l'emprise foncière précédente est destiné à accueillir une future résidence

hospitalière de 83 logements.

5-3 - Le financement du projet

5-3-1 - Un défaut de prévision et un manque de réalisme certain

La durée du chantier, initialement estimée par le maître d'ouvre à 30 mois est aujourd'hui évaluée

à 43 mois. Cette situation a des conséquences financières importantes.

5-3-1-1 - Un planning glissant

Le dérapage dans le déroulement de la procédure devrait se traduire par un retard d'environ 3 ans

par rapport à ce qui avait été envisagé lors de la programmation. En effet, alors que l'annexe n° 3

du COM 1998-2002 prévoyait que le nouvel établissement soit mis en service au cours du 1er

trimestre 2003, selon le dernier planning prévisionnel de juillet 2002, cette échéance a été

repoussée par le conducteur de l'opération au milieu de l'année 2006.

Ainsi, entre la décision officielle de réalisation du nouvel hôpital et sa mise en service, au moins

12 ans et demi se seront donc écoulés.

La direction financière de l'hôpital estime que le retard dans le lancement des travaux (après

notification du marché de gros ouvre et signature de l'ordre de service) s'est traduit par un surcoût

lié d'environ 0,394 Meuros par mois.

5-3-1-2 - Une enveloppe financière qui explose

Le coût total estimé de la construction à l'issue de la programmation (1997) se montait à 94,31

Meuros (valeur 1997) ; le coût total constaté après ouverture des plis opérée en juin 2002 s'est

élevé à 193,94 Meuros, soit une augmentation de 105,6 %.

En 1994, le coût prévisionnel actualisé à juillet 2002 de l'ensemble de l'opération était arrêté à

730,4 MF (111,35 Meuros), dont 20 MF (3,05 Meuros) pour le terrain, 588,6 MF (89,73 Meuros)

pour la construction et 121,8 MF (18,57 Meuros) pour l'équipement ; le produit de la vente du

terrain du Trésum était alors évalué à 115,8 MF (17,65 Meuros), l'affectation en section

d'investissement d'excédents d'exploitation était prévue pour un montant de 126,8 MF (19,33

Meuros) ; un prêt sans intérêts auprès de l'assurance maladie de 85,1 MF (12,97 Meuros) et un

emprunt bancaire de 362,8 MF (55,31 Meuros) complétaient le financement.

Le coût prévisionnel de l'opération et les coûts liés au programme d'investissements 1998-2003

figurant dans le COM 1998-2002 se montaient alors à 737,8 MF (112,48 Meuros) (dont 20 MF

pour le terrain, 618,6 MF pour les travaux et 99,2 MF pour l'équipement), soit un coût prévisionnel

actualisé de 825,2 MF (125,8 Meuros).

Le plan de financement de l'opération indiqué dans le COM prévoyait les recettes suivantes :

- apport du terrain par le district : 20 MF (3,05 Meuros),

- vente du terrain du Trésum et d'autres terrains : 120 MF (18,29 Meuros),

- subvention de l'Etat pour le financement des études : 1,8 MF (0,27 Meuros),

- autofinancement dégagé sur la section d'investissement : 46,6 MF (7,10 Meuros),

- affectation à la section d'investissement d'excédents de la section d'exploitation générés par les

dotations budgétaires spécifiques versées : 252,8 MF (38,54 Meuros),

- emprunts bancaires : 384,1 MF (58,56 Meuros).

Le prêt sans intérêts de la CNAM de 85,1 MF (12,97 Meuros) a disparu : il aurait été arrêté sans

son accord et l'établissement a donc été contraint de remplacer cet apport par un emprunt

bancaire du même montant17.

À l'été 2002, le coût global final de l'opération (études + travaux + provisions pour évolution du

projet (10,9 Meuros) + l'achat d'un terrain complémentaire pour l'extension du parking du centre

technique et logistique - CTL (0,33 Meuros) + révisions de prix) a été estimé par la mission

d'études économiques et financières (MEEF) du Trésor Public à 202,93 Meuros TTC. Encore

convient-il de noter que les équipements neufs et le coût du transfert de site (estimé par

l'établissement entre 1,5 et 2 Meuros) n'ont pas été pris en compte dans ces estimations.

Le coût de la construction ressortait alors à 199,8 Meuros mais la note postérieure de la DDE au

préfet, du 23 octobre 2002, mentionnait 184,7 Meuros.

La DDE a estimé que " l'augmentation de plus de 60 % de ce montant par rapport au programme

initial de 1998 est due essentiellement aux évolutions des techniques médicales, des règles

d'hygiène (ex : légionnella), de la réglementation technique (ex : sécurité incendie, sismique...) et

des prix de la construction (conjoncture défavorable) ".

Au 1er août 2003, selon les tableaux prévisionnels communiqués par l'établissement, le coût de la

construction a fléchi légèrement pour s'établir à 184,67 Meuros.

Cette évolution favorable s'explique par des économies sur certains lots et par une réévaluation à

la baisse de certains coûts (angioplastie, dialyse et psychiatrie juvénile), auparavant inclus dans

les provisions.

La délibération du conseil de communauté de l'agglomération annécienne du 24 octobre 2002

acceptant la cession des terrains " d'assiette de l'hôpital et de la logistique " a pris acte d'un

accroissement du coût total de l'opération (construction et équipements) de + 65

% par rapport à

1997 dont les causes seraient :

- accroissement des travaux et prestations complémentaires (+ 34 %),

- effet conjoncture sur les prix (+ 30 %),

- allongement des délais (+ 10 %),

- sous-estimations de certaines prestations (+ 9 %),

- augmentation de la provision pour aléas de chantier (+ 6 %),

- inexpliqué (11 %).

Prenant conscience du caractère préoccupant de la progression du coût global de l'opération

depuis 1998 et de la possibilité de nouvelles dérives, la direction de l'établissement a décidé

d'ajuster le programme à la baisse en supprimant certaines prestations, en laissant des surfaces

non aménagées et en procédant à de nouvelles consultations.

Le conseil d'administration de l'établissement a adopté, le 20 septembre 2002, un nouveau plan

de financement du nouvel hôpital et le 5 novembre 2002 un programme global d'investissement ("

courant " et NHRA).

Selon une note de la DRASS du 21 octobre 2003, le surcoût au 26 septembre 2003 par rapport à

l'enveloppe arrêtée par l'ARH (184,67 Meuros) s'est élevé à 4,69 Meuros.

5-3-1-3 - Les plans de financement prévisionnels

Il apparaît que la " rigidité " des autres ressources de financement a contraint l'hôpital à agir sur sa

seule véritable variable d'ajustement : l'emprunt, qui a crû de 155 %, le volume des emprunts est

ainsi passé de 47,7 % du total du programme NHRA en 1998 à 56,83 % en 2003.

Le coût prévisionnel du programme prévisionnel d'investissement (PPI) a augmenté entre 1998 et

2002 de 368 % (SDI + 482

% ; équipements + 398,79 %).

L'autofinancement affecté au financement du nouvel hôpital a suivi une évolution erratique.

L'établissement explique qu'" une première version des tableaux " plan pluriannuel

d'investissement et de financement " (calcul des surcoûts financiers, présentation du plan de

financement) a été remise aux membres de la MEEF le 24 juin 2002 et à la DDASS le 25 juin

2002. Le montant de l'autofinancement utilisé s'élevait à 471 638 euros ".

Suite aux observations de la MEEF, l'établissement a élaboré une nouvelle version le 15 juillet

2002, dans laquelle l'autofinancement s'élevait à 1,01 Meuros.

Puis, le 16 juillet, l'ARH a demandé au centre hospitalier d'examiner les possibilités de dégager

des économies sur le projet et de dégager les compléments internes et externes nécessaires pour

consolider le montage financier. L'établissement a alors apporté deux modifications aux modalités

de détermination de l'autofinancement affecté au projet NHRA.

Alors qu'auparavant, dans l'élaboration de son plan pluriannuel d'investissement et de

financement, l'établissement affectait automatiquement l'autofinancement au programme

d'investissement courant, il a décidé de partager l'autofinancement entre le financement du nouvel

hôpital et le financement du programme d'investissement courant, " cette nouvelle répartition ne

modifiant pas le montant global des surcoûts financiers " selon l'établissement. En second lieu, la

durée des emprunts " investissements courants " de la période 2003-2005 a été modifiée et portée

à 15 ans.

Ces modifications expliquent que l'autofinancement a atteint le montant de 12,86 Meuros dans le

modèle présenté au conseil d'administration du 5 novembre 2002.

5-3-2 - Des dotations budgétaires spécifiques (DBS) insuffisantes et des engagements sur des

bases peu claires

Ces dotations allouées pendant la phase de construction du nouvel hôpital étaient destinées à

équilibrer le plan de financement par la couverture de la part des dépenses d'investissement non

mises à la charge de l'établissement - et relevant de ce fait de ses autorités de tutelle - puis, après

2002, des surcoûts du groupe IV (amortissements et intérêts des emprunts).

Leur montant annuel a été arrêté à partir de données très sommaires, à 24 MF (3,66 Meuros) en

1995, 26 MF (3,96 Meuros) en 1996, 34 MF (5,18 Meuros) par an à partir de 1997.

En outre, le COM prévoyait une prise en charge du surcoût de fonctionnement du NHRA sur 7 ans

(2003-2009).

5-3-2-1 - L'utilisation des DBS

Dans l'attente du lancement effectif des travaux de construction, une partie de ces dotations a été

affectée aux investissements courants et au désendettement.

Ainsi, 3,66 Meuros ont été affectés à l'investissement en 1996, 3,96 Meuros en 1997, 5,18 Meuros

en 1998, 5,14 Meuros par an de 1999 à 2001 inclus et 5,09 Meuros soit au 31 décembre 2002 un

total de versements capitalisés de 33,31 Meuros.

Le décalage dans la mise en service du nouvel établissement hospitalier (de 2003 à 2006) a

conduit l'établissement à anticiper les dépenses d'acquisition d'immobilisations prévues pour le

NHRA (notamment des équipements médicaux) à hauteur de 7,99 Meuros afin de combler le

besoin urgent d'équipements pour le fonctionnement normal de l'établissement sur son site

d'implantation actuel.

Le montant des premières dépenses de travaux du nouvel hôpital financées sur les DBS s'élevait,

fin 2002, à 15,64 Meuros.

5-3-2-2 - L'insuffisance des DBS

En juillet 2002, l'établissement estimait que les besoins supplémentaires prévisionnels du groupe

IV s'élèveraient, sur la période 2003-2006, à 20 Meuros et qu'il ne pourrait affecter la DBS qu'à

hauteur de 15,08 Meuros, ce qui laisserait donc un " déficit " à financer de 4,91 Meuros (1,54

Meuros pour 2005, 3,37 Meuros en 2006).

L'impasse se poursuivrait les années suivantes, avec une ampleur dépendant du rythme des

amortissements et des charges d'intérêts des emprunts retenu.

À partir des éléments fournis par l'établissement et, notamment, des surcoûts alors annoncés par

l'établissement (24,89 Meuros), la MEEF a indiqué que l'ARH devrait le doter d'une DBS annuelle

en groupe fonctionnel IV d'environ 9 Meuros (au lieu de 5 Meuros actuellement).

De même, en raisonnant sur l'importance relative de la part de la DBS dans le total de l'opération

NHRA (1995-2000) qui était de l'ordre d'environ 30 % lors de la programmation financière de

septembre 1994, le niveau de DBS à attribuer en fonction des coûts annoncés à l'issue de la

phase " appel d'offres " en 2002 devrait, selon la MEEF, se situer à 63,52 Meuros, soit 35,3

Meuros restant à verser, compte tenu des DBS déjà obtenues depuis 1995 (28,22 Meuros), ce qui

représente une moyenne annuelle sur la période 2003-2006 d'environ 9 Meuros (au lieu de 5

Meuros actuellement).

La redéfinition de l'opération à l'automne 2002 a conduit à une révision à la baisse de cette

estimation.

Il convient, toutefois, de relever que les prévisions ne comprennent pas les dépenses concernant

la restructuration des services annexes l'établissement (La Tonnelle, psychiatrie, Saint-François,

service pédo-psychiatrique, IFSI18), ni le coût de la construction des logements de fonction pour

1,4 Meuros .

Le directeur a précisé dans sa réponse que " pour le budget 2004, l'établissement avait reçu une

dotation complémentaire au titre de la DBS à hauteur de 2,7 Meuros pour solde du financement

de l'opération ".

5-3-3 - Le financement à partir des ressources propres de l'hôpital

5-3-3-1 - Les produits tirés de la dotation non affectée (DNA)

L'établissement a enregistré d'importants produits exceptionnels en capital, surtout entre 2000 et

2001, provenant de ventes d'éléments d'actifs de la DNA.

Selon les renseignements communiqués par l'établissement, l'engagement de vendre des terrains

pour alimenter le financement du projet à hauteur de 20 MF (3 Meuros) a été atteint puisque entre

1995 et 2002, les cessions au titre de la DNA se sont élevées à 3,23 Meuros.

5-3-3-2 - La part de l'autofinancement et le fonds de roulement d'investissement (FRI) disponible

affectés au projet

Elle a suivi une évolution erratique évoquée au paragraphe 5-3-1-3. Le conseil d'administration de

novembre 2002 l'a entérinée pour un montant de 12,86 Meuros. À la fin de 2002,

l'autofinancement cumulé consacré au NHRA s'élevait, selon l'établissement, à 4,40 Meuros.

En ne tenant pas compte des cessions, il est possible d'estimer à 5 Meuros à la fin de 2002 le FRI

réellement disponible pour l'opération, compte tenu des restes à réaliser et du besoin de fonds de

roulement résiduel de l'exploitation.

5-3-4 - Les incertitudes liées à la vente du site du Tresum

Un protocole d'accord a été conclu le 27 juillet 2001 entre l'établissement et le groupe Eiffage

Immobilier pour la vente de ce site.

Le directeur a précisé dans sa réponse qu'" actuellement le protocole d'accord conclu en juillet

2001 avec Eiffage Immobilier fait l'objet d'une ultime prorogation au 30 juin 2004 ", que " ce

document [doit] faire l'objet d'un " toilettage " en profondeur sur la base acceptée par Eiffage

Immobilier d'une libération prévisible du site de Trésum au plus tard le 31/12/07, [que] le nouveau

protocole devra, comme le précédent, intégrer une clause de révision du prix de 2001 à fin 2007

et que ce dispositif sera soumis à l'avis des Domaines avant d'être proposé à l'adoption du conseil

d'administration puis transmis à l'ARH ".

La cession ne pourra intervenir qu'après l'achèvement des travaux de construction du nouvel

hôpital et le transfert de la totalité des services.

L'hôpital qui a prévu à ce titre une recette de 18,29 Meuros (dont environ 11 Meuros en 2005 et 7

Meuros en 2006) sera alors contraint de la préfinancer pour équilibrer ses comptes et verser les

acomptes aux entreprises chargées de réaliser les travaux, dans l'attente de l'encaissement

effectif du produit de la vente.

Les surcoûts du groupe IV qui en résulteront n'ont pas encore été pris en considération.

5-3-5 - Des conséquences sur le futur budget de fonctionnement de l'établissement mal

maîtrisées

L'impact de la dérive des délais et des coûts de l'opération NHRA conduira l'établissement,

faiblement endetté, à recourir à l'emprunt au-delà du montant initial (à partir duquel le niveau initial

des DBS avait été calculé) pour combler le besoin de financement en investissement imputable à

l'écart entre le niveau des DBS versées et le montant de l'investissement à financer, et donc, à

accroître les charges du groupe IV en section de fonctionnement.

Une étude prospective de février 2003 de la MEEF a estimé les surcoûts du groupe IV liés à

l'opération NHRA et pour l'instant non financés entre 2,3 Meuros et 3,9 Meuros (sur 9 ans), selon

les scénarios retenus.

L'alerte de la MEEF a semble-t-il été partiellement entendue, puisque la DDASS de la Haute-

Savoie a écrit le 25 mars 2003 au directeur, à propos de la délibération du 5 novembre 2002

relative au plan global d'investissement et de financement pluriannuel de l'établissement, qu'il "

retenait comme hypothèse de travail un surcoût d'exploitation compris entre 2,5 et 2,8 Meuros ".

L'organisation dans l'espace de l'hôpital, vaste et aéré, engendrera aussi des surcoûts de

fonctionnement non encore évalués.

On rappellera, une fois de plus, que les prévisions ne comprennent pas les dépenses concernant

la restructuration des services annexes à l'établissement (La Tonnelle, psychiatrie, Saint-François,

service pédo-psychiatrique, IFSI), ni le coût de la construction des logements de fonction pour 1,4

Meuros.

5-4 - Analyse du lot n° 2 - gros-ouvre

L'attribution de ce lot a fait l'objet de trois appels d'offres européens qui se sont révélés

infructueux. Finalement, le " gros ouvre " a été traité selon la procédure négociée.

La commission d'appel d'offres s'est réunie une première fois le 26 octobre 2000. Un document

joint en annexe au procès-verbal de choix des candidats indique que le montant total de

l'opération est estimé à 557 431 000 F HT. Le lot n° 2 (gros-ouvre) avec 167 330 000 F HT est de

loin le plus important (30 % du total). Sept entreprises ont alors été admises à présenter une offre

pour ce lot.

Le 21 juin 2001 (soit 8 mois plus tard), la commission s'est réunie à nouveau afin de fixer une

nouvelle estimation - base avril 2001 - à 27 836 977,12 euros (182 598 600 F HT), soit une

augmentation par rapport à octobre 2000 de 9,13 %. Une nouvelle réunion a eu lieu le 19 juillet

2001 afin de choisir le titulaire. L'offre la moins disante, d'un montant de 316 820 000 F TTC, se

révélant supérieure de 45,07 % à l'estimation, l'appel d'offres a été déclaré infructueux.

Sur 15 lots, 5 ont reçu des offres supérieures de plus de 18 % à l'estimation :

- lot n° 2 - gros ouvre

+ 45,07 %

- lot n° 4 - second ouvre + 24,74 %

- lot n° 5 - revêtement de sol + 18,96 %

- lot n° 6 - génie électrique + 20,62 %

- lot n° 7 - génie climatique + 41,74 %

Dès le 22 juin 2001, le maître d'ouvrage avait appelé l'attention de la DDCCRF de Haute Savoie

sur les résultats obtenus sur les lots 2, 6 et 7 : peu de réponses et des dépassements

considérables de l'estimation. Il concluait en signalant le caractère anormal de la situation, qui

remettait en cause le projet d'ensemble.

Le 12 juillet 2001, la DDCCRF a rencontré les représentants des maîtres d'ouvre pour recueillir

leur opinion sur les modalités d'élaboration de l'estimation.

Pour l'essentiel, celle-ci avait été définie sur la base de prix observés sur des appels d'offres

lancés en 1997 et 1998 pour des projets comparables. Ces prix ont ensuite été réactualisés en

fonction de la variation des indices BT. Certaines demandes complémentaires du maître

d'ouvrage n'avaient pas été intégrées dans l'estimation, en raison de leur caractère marginal.

Les maîtres d'ouvre ont indiqué à la DDCCRF que la réactualisation en fonction de la variation

des indices BT ne prenait pas en compte l'évolution réelle du marché qui s'est traduite par une

augmentation des prix imputables, selon eux, à un afflux de commandes, la hausse des matières

premières et la mise en place des " 35 heures ". Le volume du marché et le caractère prestigieux

de l'opération aurait dû, selon eux, limiter le dépassement global à 16 à 20 %

Si, considéré globalement, ce dépassement a atteint 26,50 %, les prix sur certains lots, dont le

gros ouvre, ont été très supérieurs à l'estimation. En particulier, le prix d'ouvrage de structure au

m² qui a atteint 1 450 F (221 euros) sur cette opération alors que le prix moyen correspondant

observé sur des bâtiments construits peu auparavant à Paris intra muros, avec toutes les

difficultés de chantier inhérentes aux travaux dans la capitale, n'a été que de 1 100 F (168 euros).

Les maîtres d'ouvre se sont interrogés enfin sur le manque d'empressement des entreprises à

répondre aux lots techniques.

Le 24 juillet 2001, le maître d'ouvrage a communiqué à la DDCCRF les rapports d'analyse de 11

lots et un rapport de synthèse d'analyse des offres établis par les maîtres d'ouvre qui a mis en

évidence de nombreuses aberrations dans les offres, en ce qui concerne les prix, les quantités et

la conformité technique. A contrario, il a proposé dans certains cas une revalorisation de

l'estimation, mais celle-ci est restée limitée (4 % au plus).

À l'aide des documents précités, la DDCCRF a établi une première évaluation du degré de

concurrence observé, pour chacun des 6 lots pour lesquels les offres moins disantes ont été

supérieures de plus de 15 % à l'estimation.

Concernant le lot n° 2, les conclusions ont été les suivantes :

- estimation : 217 909 526 F (33 220 093 euros) TTC ( 218 387 925,62 F, soit 33 293 025 euros,

selon la commission d'appel d'offres du 21.06.2001) ;

- valeur de l'estimation : bonne ; les maîtres d'ouvres proposent une revalorisation de 2,08 % ;

- nombre d'offres par rapport au nombre de candidatures sélectionnées : 4 sur 7 ;

- dépassement de l'estimation : Léon GROSSE : 45,39 % ; GTM : 56,51 % ; GFC : 60,38 % ;

FOUGEROLLE : 63,12 % ;

- conformité technique : bonne ;

- crédibilité des offres quant aux quantités proposées : globalement bonne sauf pour GFC ;

- niveaux de prix composés : élevés pour Léon GROSSE à très élevés pour GTM et GFC

s'agissant notamment des superstructures représentant selon les maîtres d'ouvre plus de 70 % de

l'ouvrage.

Dans le rapport d'analyse des offres, les maîtres d'ouvre ont comparé les prix déposés pour le

NHRA à ceux obtenus pour l'hôpital de Carpentras (valeur 1999), l'hôpital Saint-Luc de Lyon

(valeur 1999) et l'immeuble de bureau Le Gauguin à Suresnes (valeur 2001).

Superstructures : verticaux + horizontaux en francs au m² de plancher construit :

La DDCCRF a estimé que les dépassements observés s'expliquaient, en partie, par le mode

d'élaboration des estimations : prix issus d'observations faites sur des marchés relativement

anciens (1997 et 1998) et réactualisés sur la base d'indices qui n'ont sans doute pas pris en

compte l'évolution récente du marché du bâtiment. Après avoir insisté sur la gravité du préjudice

subi par l'établissement, la DDCCRF supposait alors que " par le truchement plus que

vraisemblable d'actions concertées, les entreprises avaient créé un rapport de force qui resterait

sans doute à leur avantage dans les consultations à venir ".

Le deuxième avis d'appel à la concurrence a été publié au JOCE du 9 janvier 2002, pour un appel

d'offres ouvert européen. Dans sa séance du 4 avril 2002, la commission d'appel d'offres a

indiqué que l'estimation totale des travaux de construction s'élèvait désormais à 142 208 123

euros TTC. (932 824 138 F).

Pour le lot n° 2, l'estimation à 46 469 413 euros TTC était en progression de près de 40 % par

rapport à l'estimation initiale, cette augmentation s'expliquant en partie par l'intégration au dossier

de consultation de travaux supplémentaires : extension du parking et parvis pour un montant de 2

769 139 euros TTC. A ouvrages comparables, elle a néanmoins progressé de 31,55 %.

Selon les explications données par le maître d'ouvre, la nouvelle estimation a pris en compte la

variation conjoncturelle des prix dans ce secteur, en référence notamment aux résultats de l'étude

réalisée par EGF-BTP (organisme regroupant les entreprises générales) et publiée dans le

moniteur des travaux publics et du bâtiment du 8 février 2002.

En fait, cette revalorisation a excédé largement l'augmentation des prix " constatée " par EGF-

BTP qui considère que les prix ont augmenté de 21 % sur la période s'étendant de décembre

1998 à juin 2001.

La seule offre déposée, celle du groupement GTM-GFC-DUMEZ de 64 591 249 euros TTC a

dépassé l'estimation de 39 %. Les entreprises L. Grosse, d'une part, Pegaz & Pugeat, d'autre

part, ont envoyé une lettre d'excuse indiquant qu'ils n'ont pas pu répondre du fait du

raccourcissement du délai d'exécution des travaux. L'appel d'offres a été déclaré infructueux.

Très rapidement, un nouvel appel d'offres ouvert a été lancé (parution au JOCE le 25 avril 2002).

A cette date, le procès-verbal de 2ème consultation n'était pas encore signé par les membres de

la commission (le président n'a signé que le 7 mai 2002 et les deux représentants du conseil

d'administration, le 16 mai).

Pour ce troisième appel d'offres, l'estimation à 46 469 413 euros TTC est demeurée inchangée

par rapport au second appel d'offres. Deux réponses ont été déposées :

- L. Grosse : 58 613 062 euros TTC (+ 26,13

% par rapport à l'estimation).

- Groupement GTM (mandataire), GFC, DUMEZ : 60 166 196 euros TTC (+ 29,47

%).

La remise en concurrence n'a donc pas connu le résultat espéré : deux des 4 entreprises qui

avaient répondu au premier appel d'offres se sont regroupées (GTM et GFC), Fougerolle n'a pas

répondu.

Quant aux prix, malgré la réévaluation des travaux, l'offre moins-disante s'est révélée toujours très

largement supérieure à l'estimation.

La mesure de l'évolution des offres des entreprises entre le premier appel d'offre et le troisième a

montré qu'à ouvrage comparable, c'est-à-dire en écartant les ouvrages nouveaux, l'offre de Léon

Grosse a progressé de 16 % ; celle de GTM de 8 %.

L'appel d'offres a une nouvelle fois été déclaré infructueux. Le maître d'ouvrage est alors entré en

procédure de négociation avec les deux candidats.

Le tableau ci-dessous retrace l'historique de la consultation :

Même dans la procédure négociée, l'établissement a rencontré des difficultés puisque l'entreprise

Léon Grosse a présenté une requête en référé devant le tribunal administratif de Grenoble. La

société Grosse a demandé, en application des dispositions de l'article L.551-1 du code de justice

administrative :

- qu'il soit enjoint au maître d'ouvrage de différer la signature du contrat et suspendre la

procédure, jusqu'au terme de l'instance ;

- l'annulation de la décision de rejet dont son offre avait fait l'objet ;

- qu'il soit ordonné au maître d'ouvrage de reprendre la procédure de passation de ce marché en

se conformant aux règles qui lui sont applicables.

Le juge des référés s'est prononcé le 27 septembre 2002 et, par son ordonnance, a enjoint au

directeur de l'hôpital de différer jusqu'au 16 octobre inclus la signature du marché relatif à la

construction du nouvel hôpital, en ce qui concerne le lot n° 2 gros ouvre. Les autres demandes

n'ont pas été retenues.

Le marché a finalement été attribué à GTM-GFC-Dumez pour un montant de 44,30 Meuros HT

(52,99 Meuros TTC), soit une somme inférieure de près de 30 % à celle du 3ème appel d'offres,

mais supérieure de 14,03 % à l'estimation.

Ainsi, entre la première estimation au 26 octobre 2000 de 30,50 Meuros TTC, et la dernière au 4

avril 2002 de 46,47 Meuros TTC, il s'est écoulé 17 mois et l'estimation a augmenté de 52,32 %.

Entre la première estimation et la notification du marché conclu avec le groupement GTM, il s'est

écoulé 2 ans et le marché a été supérieur de 73,68 % à l'estimation.

Cet état de fait a placé l'établissement dans une grande difficulté financière.

1 La région RHÔNE-ALPES a été découpée en 34 bassins de santé dont la population varie de 12

199 (DIE) à 1 081 902 (LYON).

2 Données 1999 émanant de la banque de données statistiques et financières gérée par la

fédération hospitalière de France.

3 16 points.

4 " Synthèse annuelle des données sociales hospitalières " émanant de la direction de

l'hospitalisation et l'organisation des soins du ministère de la Santé.

5

La rédaction d'un schéma directeur gérontologique constitue une obligation pour chaque

département, fixée par la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 et rénovée par la loi du 2 janvier 2002

(article 14).

6 Note : fin octobre 2002, 332 personnes bénéficiant de l'APA séjournaient dans un établissement

d'un des départements limitrophes de Haute-Savoie.

7 La maladie d'Alzheimer qui est la cause de démence la plus fréquente, concerne près de 400

000 personnes en France et de nombreux nouveaux cas chaque année (de l'ordre de 110 000).

Face à cette problématique, un plan d'action national articulé sur 6 objectifs doit être mis en ouvre

:

- identifier les premiers symptômes et orienter

- structurer l'accès à un diagnostic de qualité

- préserver la dignité des personnes

- soutenir et informer les personnes malades et leurs familles

- améliorer la qualité des structures d'hébergement et les renforcer

- favoriser les études et la recherche clinique.

8 Article R.712-71-10 du code de la santé publique.

9 Décrets n° 95-647 et 95-648 du 9 mai 1995 et n° 97-615 et 97-616 du 30 mai 1997 ; article

D.712-54 du code de la santé publique.

10 Article R. 712-74 du code de la santé publique (décret n° 95-647 du 9 mai 1995).

11 La circulaire DHOS/01/2003/204 du 23 avril 2003 relative à l'organisation de la garde

ambulancière prévoit de généraliser ce dispositif à l'ensemble du territoire français.

12 Selon le CHRA, il s'agit de :

- fidéliser et professionnaliser les médecins urgentistes seniors de Saint-Julien au sein d'une

organisation fédérative avec des PH ou assistants urgentistes recrutés, formés par le CHRA et

participant à toutes les activités d'urgence (SAMU, SMUR, urgences) dans le cadre d'une

organisation structurée,

- pérenniser la permanence du SMUR de Saint-Julien et renforcer les transports sanitaires privés

pour assurer les interventions dans le Pays de Gex et pour satisfaire une activité de nuit en

probable progression du fait de la permanence médicale libérale précaire et la restructuration

progressive des prises en charge hospitalières en MCO,

- assurer 24h/24 l'accueil des urgences, éventuellement avec une maison médicale

complémentaire de l'UPATOU.

13 Au moyen des conventions suivantes :

- convention de mise à disposition de personnel avec le CH Aix-les-Bains

- conventions avec les sociétés BERTO et POLEN (ramassage)

- convention avec la société TEIXAGOL

- convention avec " Chambéry-Métropole ".

14 EBE = produits liés à l'exploitation - charges liées à l'exploitation sauf recettes et dépenses

d'ordre (amortissements et provisions).

15 À l'inverse, l'établissement bénéficie

de produits financiers dus aux placements budgétaires

effectués - En 2002, il a perçu 252 Keuros au titre des revenus tirés des valeurs mobilières de

placement, ce qui représente 0,2 % ses recettes de fonctionnement.

16 La circulaire de la D.H.O.S direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (au

ministère de la santé) DH/SI/AF93 n° 44 du 10 décembre 1993 relative aux investissements des

établissements publics de santé, toujours en vigueur, dispose que :

- " dans tous les cas, les opérations ne pourront être engagées que si leur financement a été

prévu dans le cadre du budget approuvé ",

- " le conseil d'administration ne saurait délibérer valablement sur les programmes

d'investissement et lesdites délibérations être approuvées par le représentant de l'Etat qu'après

vérification de la cohérence et de la faisabilité financière du plan global de financement pluriannuel

",

- " il convient de ne pas approuver le programme d'investissement dans l'hypothèse où les

concours escomptés de l'État ne sont pas compatibles avec la programmation régionale sur la

période considérée - afin d'éviter l'engagement de dépenses qui ne pourraient être prises en

charge -, où l'intégralité des surcoûts ne pourrait être compensée (...) et où la négociation avec

l'établissement n'aurait pas permis de lisser ces surcoûts, par le biais notamment de l'étalement

des opérations ".

17 La transformation du prêt sans intérêt de l'assurance maladie (85,1 MF), prévu dans le plan de

financement de 1994, en un prêt bancaire classique de 12,96 Meuros se traduira, bien sûr, par

des intérêts (évalués par le CHRA à 0,75 Meuros, sur la base d'un taux de 5,8 %) qui viendront

alourdir les charges de fonctionnement.

18 IFSI : institut de formation aux soins infirmiers.

Réponse de l'ordonnateur :

RAO09080401.pdf