CHAMBRE REGIONALE DES COMPTES
DE PROVENCE-ALPES-COTE D'AZUR
Marseille, le 5 octobre 2001
REF.: Greffe/EG/PP/ n° 2017
Lettre recommandée avec A.R n°7266 5FR
OBJET : Lettre d'observations définitives relative à la gestion du Centre Hospitalier Général
d'Aubagne
Monsieur le Directeur,
La Chambre régionale des comptes a, dans sa séance du 13 septembre 2001, arrêté ses
observations définitives au vu notamment des réponses adressées à ses observations provisoires.
Conformément à l'article L. 241-11 du Code des juridictions financières, ces observations devront
être communiquées par vos soins à l'assemblée délibérante dès sa plus proche réunion ; elles
feront l'objet d'une inscription à l'ordre du jour de cette assemblée et seront jointes à
la
convocation adressée à chacun de ses membres.
Vous voudrez bien trouver ci-joint le texte intégral des observations définitives de la Chambre.
Je vous prie de croire, Monsieur le Directeur, en l'assurance de ma considération distinguée.
Le Président
Alain PICHON
Monsieur Claude ROUY
Directeur du CHG d'Aubagne
179 avenue des Sours Gastine
13677 AUBAGNE CEDEX
CHAMBRE REGIONALE DES COMPTES
DE PROVENCE-ALPES-COTE D'AZUR
1ère section
OBSERVATIONS DEFINITIVES
SUR LA GESTION
DU CENTRE HOSPITALIER GENERAL D'AUBAGNE
(Département des Bouches du Rhône )
Années 1992 à 1999
Rappel de procédure
La chambre a inscrit à son programme l'examen de la gestion du centre hospitalier général
d'Aubagne
à partir de l'année 1992 qui a été attribué à Madame Girard, conseiller. Le président
de la chambre en a informé M. Claude Rouy, ordonnateur, par lettre en date du 26 mai 1999.
L'entretien de fin d'instruction a eu lieu le 12 janvier 2001 entre M. Rouy, ordonnateur en fonctions
au cours de la période d'examen, et le rapporteur.
Dans sa séance du 13 février 2001, la chambre a arrêté ses observations provisoires. En
application des prescriptions de l'article R. 241-12 du code des juridictions financières, ces
observations ont été transmises dans leur intégralité à M. Rouy et, pour partie à d'autres mis en
cause. La réponse de M. Rouy a été enregistrée le 21 mai 2001 au greffe de la juridiction. M.
Rouy a demandé à être entendu par la chambre. Cette audition a eu lieu le 4 septembre 2001. La
chambre a en outre entendu le 29 juin, à son initiative, Madame Guglieri, pharmacien chef de
service.
Après avoir entendu les rapporteurs et pris connaissance des conclusions du commissaire du
Gouvernement, la chambre, 1ère section, a délibéré et adopté, le 13 septembre 2001, ses
observations définitives dans la composition suivante : M. Besombes, président de section, MM. et
Mme Donnadieu, Larue, Heuga, conseillers et Mme Girard, conseiller-rapporteur.
En application des dispositions de l'article L. 241-11 du code des juridictions financières, ces
observations devront être communiquées par l'ordonnateur à son assemblée délibérante lors de la
plus proche réunion suivant leur réception. Elles feront l'objet d'une inscription à l'ordre du jour et
seront jointes à la convocation adressée à chacun de ses membres.
Elles seront, après cette date communicables à toute personne qui en ferait la demande en
application des dispositions de la loi n° 78-753 du 17 juillet 1978.
L'examen de la gestion, la chambre a porté essentiellement sur :
la situation financière de l'établissement
les conditions de réalisation des travaux de restructuration des bâtiments hospitaliers
le fonctionnement de la pharmacie hospitalière
les conditions d'intervention du Centre Hospitalier dans l'association Fallen.
PRESENTATION DU CENTRE HOSPITALIER:
Le Centre Hospitalier d'Aubagne est un établissement de 361 lits, 235 lits MCO (médecine,
chirurgie, obstétrique) dont 13 lits d'hôpital de jour et 4 lits de porte, 20 lits de moyen séjour, 60 lits
de long séjour et 46 de soins ou d'hospitalisation à domicile.
La répartition des lits, la durée moyenne de séjour et le taux d'occupation sont retracés dans le
tableau ci-joint:
Le taux d'occupation en médecine est satisfaisant en dehors de la pédiatrie, toutefois. Cette
discipline est dans un hôpital de ce type, largement une activité saisonnière, les mois d'hiver et les
périodes d'épidémie générant fréquemment des sur-occupations.
La situation est plus critique pour la chirurgie où le taux d'occupation cible de 75 à 80 % n'est pas
atteint, bien qu'on constate une amélioration entre 1998 et 1999. La situation est particulièrement
sensible en chirurgie de spécialités :
La chambre relève que ces deux disciplines sont très présentes à la clinique Fallen, établissement
" associé " à l'hôpital. Celui-ci estime qu'il n'y a pas concurrence mais que la faible fréquentation
de ses services d'ophtalmologie s'explique par l'obsolescence de ses équipements. La
complémentarité entre les services de chirurgie du Centre Hospitalier
et ceux de la clinique Fallen
sont à rechercher afin de ne pas maintenir des activités qui ne rendent pas un service de qualité à
la population.
Au 31 décembre 1998, le Centre Hospitalier d'Aubagne comptait 672,48 agents équivalents temps
plein dont 62,2 % de soignants.
Au regard de l'Analyse de gestion Nationale 1998 et 1999, la charge de travail des soignants peut
être ainsi décrite(1) :
Pour 1999 les ratios sont les suivants :
Le Centre Hospitalier d'Aubagne apparaît comme bien doté en personnel médical, par contre les
ratios en personnel non médical sont inférieurs aux moyennes nationale et à celle observée en
région PACA.
ANALYSE FINANCIERE :
La situation financière de l'Hôpital d'Aubagne est particulièrement tendue. Le montant des restes à
recouvrer s'élevait, à la clôture de 1998, à 18,2 MF (2,77 Millions d'euros), soit près de 6,8 % des
recettes d'exploitation. Aussi, l'Agence Régionale de l'Hospitalisation a autorisé en 1999 la
réalisation d'un emprunt de 23 MF pour purger ces titres au motif qu'ils ne seront probablement
jamais recouvrés, certains d'entre eux datant de 1979. Cette situation s'explique en raison
essentiellement par le trop faible taux de recouvrement opéré par les comptables en poste avant
1997. L'administration quant à elle,
a parfois émis des titres
avec retard et n'avait pas organisé
un circuit au niveau des consultations externes permettant de recouvrer immédiatement le ticket
modérateur ou ne demandait pas de provisions pour les forfaits journaliers quand le patient n'était
pas pris en charge par une mutuelle. Il est rappelé que l'émission rapide du titre surtout quand la
créance est faible est un gage de recouvrement diligent. Le circuit de consultations externes doit
être organisé de telle sorte que personne ne puisse consulter sans être invité à payer le ticket
modérateur. Hormis bien entendu les cas d'urgence, qui ont d'ailleurs tendance à se multiplier,
pour
la plupart des entrées, le patient arrive sur rendez vous et il doit auparavant avoir été
dûment informé des documents à fournir. A plusieurs reprises l'hôpital a attiré l'attention de
l'autorité préfectorale et du Trésorier Payeur Général sur les retards de recouvrement, sans que
sa démarche ne soit suivie d'effet.
L'ordonnateur, par la mise en place, notamment de régies et d'un système de règlement par carte
bancaire a pris les mesures nécessaires pour éviter que ce type de dérives ne perdurent.
En raison de ses difficultés endémiques de trésorerie, l'établissement a fait l'objet d'un suivi
particulier par les services du Trésor, et une analyse financière très fine a été établie jusqu'en
1998. La chambre s'est appropriée ce document, mais a fait sa propre analyse pour l'exercice
1999 qui figure en annexe 1.
Le fonds de roulement net global s' est amélioré sensiblement 37,6 MF (5,73 Millions d'euros) et
couvre très largement le besoin en fonds de roulement de 11,1 MF (1,69 Millions d'euros). Cette
amélioration n'est qu'apparente. En effet, la tutelle a autorisé un emprunt de trésorerie de 23 167
000 F (3 531 786 euros) amortissable en huit ans et destiné à purger les restes à recouvrer par
des admissions en non-valeur. Le résultat d'exploitation est négatif, ainsi que le résultat courant.
La vitesse de rotation des stocks est satisfaisante 35,26 jours, l'hôpital ne peut fonctionner en flux
tendus. Le taux d'intérêt moyen de la dette est de 5,58 % ce qui traduit une gestion active.
La situation financière de la section d'exploitation montre que si l'ensemble des créances étaient
recouvrées et l'ensemble des dettes exigées, le déficit de trésorerie s'élèverait à -45 435 571 F (-6
926 608 euros). En conclusion, la situation financière de l'hôpital demeurera fragile jusqu'au
remboursement de l'emprunt de trésorerie.
Dans sa réponse aux observations provisoires, l'ordonnateur souligne que le résultat d'exploitation
est en progression régulière sauf en 1999 en raison de l'enregistrement de l'emprunt destiné à
financer l'admission en non valeur des créances irrécouvrables et qu'il convient de retraiter le
bilan. Au cas présent la chambre estime qu'il n'y a pas lieu de retraiter le bilan, l'admission en non
valeur constituant une charge budgétaire, d'ailleurs l'agence régionale de l'hospitalisation a donné
à travers le contrat d'objectif et de moyens, conclu avec l'hôpital, les moyens budgétaires de
financer cet emprunt.
RESTRUCTURATION DE L'HOPITAL
Le Centre Hospitalier d'Aubagne a mené, de 1989 à 1994, une très importante opération de
restructuration. Les marchés ayant été passés depuis près de dix ans, les vérifications opérées
sur les appels d'offres n'ont pas montré de manquements graves au code des marchés publics.
Néanmoins cette opération de restructuration, sans doute mal conçue au départ, a subi des aléas
techniques significatifs, et s'est traduite finalement par une dérive des coûts importante en
augmentation de 44 %, par rapport à l'estimation initiale.
Afin de mettre en ouvre cet important programme de travaux, un concours d'architectes a été
organisé. Lors de la réunion du jury du 15 mars 1989, cinq cabinets sont retenus pour participer
au concours. L'architecte lauréat proposera à l'Hôpital des intervenants complémentaires pour
compléter son étude et notamment des bureaux d'études,
à savoir SODETEG Méditerranée et le
BERIM, ce dernier intervenant sur les VRD et les espaces verts.
Le 5 décembre 1989 un marché d'études est conclu approuvé par la DDASS le 30 janvier 1990.
L'offre de prix est la suivante :
Un avenant n° 1 à ce contrat d'ingénierie sera conclu le 20 mars 1991 pour fixer les travaux
supplémentaires de réhabilitation thermique du bâtiment, travaux dont le coût prévisionnel s'élève
à 7 207 418 F HT.
Le coût prévisionnel des travaux augmente donc de 26 %. Il apparaît également que ce type de
travaux aurait pu être pris en compte dès la conception du bâtiment.
Un avenant n° 2 sera conclu le 20 octobre 1993 pour prendre en compte les travaux
supplémentaires non prévus initialement :
L'hôpital a classé les travaux supplémentaires en trois catégories :
Cet investissement a été réalisé pour un coût total de 57 636 126 F (8 786 571
euros) TTC
comme l'indique le tableau ci-joint
Valeur en francs
L'ordonnateur justifie les dépassements par des aléas techniques imprévisibles les seules
fondations spéciales représentant à elles seules 16 % des dépassements. La chambre estime
néanmoins que les travaux ont été mal appréciés dès la conception de l'opération.
L'ensemble de ces dépassements, pourtant nettement supérieur à 10 %, n'ont pas donné lieu à de
nouvelles consultations.
Le dépassement du montant initial du marché est révélateur, en soi, d'un manquement de l'hôpital
d'Aubagne dans l'estimation de ses propres besoins, qui peut conduire à un détournement des
règles de mises en concurrence préalable. En effet, l'entreprise titulaire se voit confier
automatiquement, de part sa position et sans qu'une nouvelle consultation soit effectuée, les
travaux supplémentaires.
Le législateur a rangé les marchés publics au nombre des actes que l'ordonnateur d'un
établissement public de santé doit transmettre au contrôle de légalité. La décision de poursuivre,
qui est une gestion allégée des marchés de travaux accordés à l'ordonnateur ne saurait être un
moyen, pour celui-ci, de se soustraire aux obligations réglementaires, notamment celles relatives
à l'exercice du contrôle de légalité sur les marchés publics des établissements publics de santé
comme cela a été la pratique.
LE MEDICAMENT ET LA PHARMACIE :
L'article 2 de la loi organique du 22 juillet 1996, dispose que " chaque année, la Cour des
Comptes établit un rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale " qui "
présente en outre une analyse de l'ensemble des comptes des organismes de sécurité sociale ".
L'un des thèmes retenus pour un prochain rapport est " le médicament à l'hôpital", la chambre
régionale des comptes de Provence Alpes Côte d'Azur participe à cette enquête. Il est précisé
précise que l'ordonnateur n'a pas fait de
réponses aux observations provisoires sur ce point
particulier.
Si 75 % des dépenses hospitalières sont des dépenses de personnel, le poste consommations
médicales et pharmaceutiques est le second avec 11 % des dépenses, soit 29 MF (4,42 Millions
d'euros). C'est un poste en continuelle augmentation, sa croissance apparaissant souvent comme
très supérieure à celle du taux directeur.
L'ensemble des observations concernant la pharmacie est retracé à l'annexe 2 qui portent sur les
domaines suivants :
des états produits par l'informatique
du comité du médicament
de l'organisation de l'hôpital et la distribution des médicaments
de la gestion du stock
de la procédure d'achat
des expérimentations.
Dans ce cadre la chambre a relevé les points suivants :
Les crédits pharmaceutiques et des prothèses entre 1996 et 1999 stagnent nonobstant l'évolution
positive de l'activité de l'hôpital d'Aubagne. Sauf en 1996 et 1997, les hausses en pourcentage
sont supérieurs aux taux directeur hospitalier qui se situent entre 2 et 2,5 % (annexe 3).
Le centre hospitalier d'Aubagne dispose des moyens très complets en matière de suivi des
dépenses pharmaceutiques. Il est constaté un écart important également entre le budget
prévisionnel et le compte administratif surtout pour les produits pharmaceutiques avec AMM. La
vente au public explique cet écart important. En raison de l'évolution de la réglementation, depuis
1998, certains médicaments, dont les antirétroviraux sont vendus en pharmacie hospitalière, d'où
un volume supplémentaire de dépenses mais aussi des recettes à due concurrence. Ainsi en
1999 sur 10 307 415 F
(1 571 355,28 euros)
d'achats de spécialités pharmaceutiques, les
recettes ont représenté 3 167 266 F (482 846,58 euros) soit le tiers (annexe 4).
Une très forte croissance des prothèses orthopédiques et orthèse, leur placement sur des patients
de plus en plus âgées multiplie ce type d'interventions, mais régression des prothèses cardiaques.
Les états produits par l'informatique sont complets mais des améliorations du logiciel utilisé sont
nécessaires pour le rendre plus souples et plus performant.
Un comité du médicament qui fonctionne dans de bonnes conditions et qui est efficace.
Une organisation de l'hôpital pour ce qui concerne la distribution de médicaments qui donne
satisfaction.
Une gestion des stocks performante.
Des procédures d'achats respectant la réglementation.
Les règles concernant les expérimentations dans le cadre des recherches
biomédicales qui doivent être mieux respectées par tous les intervenants.
ASSOCIATION FALLEN
La Chambre a examiné, plus particulièrement, la gestion de l'association Fallen.
La clinique Fallen était une petite clinique chirurgicale située à Aubagne sous la forme juridique
classique de société anonyme et conventionnée avec l'assurance maladie. Cette clinique s'est
retrouvée en situation financière difficile et a du déposer son bilan. Afin de reprendre la gestion de
cet établissement une association a été créée à l'initiative de la mairie et de l'hôpital. Dans les
premiers statuts le secrétaire général de la commune d'Aubagne et le directeur de l'hôpital
hôpital
étaient membres du Conseil d'Administration.
La chambre rappelle que dans sa lettre datée du 15 juin 1995, le Ministre de la Santé, consulté,
rappelait " qu'après analyse du rapport d'expertise, le montage juridique proposé à savoir la
reprise de la gestion de la clinique par une association constituée par l'établissement public de
santé et la commune me semble soulever, des questions de légalité susceptibles de mettre en
cause la faisabilité juridique du projet.
En effet, s'agissant de l'implication du Centre Hospitalier d'Aubagne, il convient de remarquer
qu'un établissement public de santé, par nature, ne saurait avoir d'intérêt dans une association
dont l'objet serait la gestion d'une activité privée de soins ".
Le tribunal de Commerce a été favorable au dossier de reprise constitué mais sa décision a été
frappée d'appel. Par son arrêt du 13 mars 1997, la cour d'appel d'Aix en Provence a déclaré les
appelants au jugement du tribunal de commerce irrecevables et la Cour de Cassation a par arrêt
lu en audience publique du 14 mars 2000 décidé qu'il avait été fait exacte application de la règle
de droit. La chambre rappelle que l'autorité de la chose jugée en matière civile et commerciale ne
s'attache qu'aux énonciations du dispositif du jugement dès lors qu'il concerne
les points
contestés et tranchés, le centre hospitalier ne saurait donc en tirer la conséquence que le
montage juridique édifié en vue de la reprise de la clinique Fallen est revêtu de l'autorité de la
chose jugée.
Par ailleurs la chambre estime que les informations données lors des différentes réunions du
Conseil d'Administration du Centre Hospitalier qui se sont tenues entre le 7 avril 1995 et le 12
décembre 1998, ont été particulièrement orientées dans un sens favorable à la reprise de la
clinique Fallen.
Ainsi lors de la réunion du 7 avril 1995, un expert en gestion des cliniques privées, expose que
l'hôpital d'Aubagne "
serait apte à gérer convenablement les activités de soins de la clinique
Fallen et à assurer un équilibre financier et budgétaire ". La Chambre perçoit mal en quoi un
l'hôpital public serait compétent pour gérer une clinique qui applique d'autres règles
administratives, comptables et financières, d'autant que le Centre Hospitalier n'est pas impliqué
directement dans la gestion de la clinique.
Lors du Conseil d'Administration du 24 janvier 1997, il est exposé que la clinique Fallen s'est
spectaculairement redressée et que ses comptes dégagent un excédent de 185 000 F, sans
préciser que la commune d'Aubagne ne perçoit aucun loyer. De la même façon la Chambre
estime l'information donnée au Conseil d'Administration du 25 avril 1997 sur le litige avec la caisse
primaire d'assurance maladie qui refuse la convention
de biologie conclue entre la clinique Fallen
et le Centre Hospitalier particulièrement limitée, voire insuffisante.
Par ailleurs, il apparaît à la chambre que la présence d'agents de direction du Centre Hospitalier
"es qualité" du fait de leur appartenance aux cadres de direction de l'hôpital
et non pas en tant
que personne physique au sein du Conseil d'Administration de Fallen, marque les liens étroits
existants entre les deux entités et entache leur nécessaire indépendance dans l'exercice de leurs
fonctions de directeurs d'hôpital public. La Chambre ne peut qu'insister sur le risque de conflit
d'intérêts entre un Centre Hospitalier public et une clinique privée, principe rappelé par le
Ministère de la Santé.
Les relations entre la clinique Fallen et l'hôpital, dans les domaines de la fourniture de repas, la
biologie médicale et l'artériographie reposent sur des bases déséquilibrées défavorables à
l'établissement public.
Les prestations alimentaires et la clinique Fallen,
Le Centre Hospitalier d'Aubagne a, par publication au JOCE et au BOAMP, le 9 février 1999 lancé
un appel d'offres en vue de la fourniture de repas. La date limite de réception des offres était fixée
au 8 mars. Six entreprises ont déposé une offre.
La commission d'ouverture des plis s'est réunie le 8 mars 1999. On notera qu'assistaient, outre les
participants de droit de l'administration, des agents de l'hôpital concernés et parmi eux Madame
Françoise Durand, biologiste au Centre Hospitalier et présidente de l'Association Fallen.
Le marché sera signé le 19 avril 1999.
Le 22 juin 1999 un avenant n° 1 sera conclu afin de prendre en compte les dispositions suivantes
:
" par lettre en date du 3 mai 1999, la société sollicite l'autorisation du Centre Hospitalier
d'Aubagne de fabriquer dans ses locaux les repas au bénéfice de l'association Fallen à compter
du 1er mai 1999. "
Le nombre de journées alimentaires est de 15 000 journées. Dans le cadre de l'utilisation des
moyens de production du Centre Hospitalier d'Aubagne, la société s'engage à reverser une
redevance annuelle de 60 000 F HT (9 147 euros) à l'établissement soit 4 F HT (0,60 euros) par
journée alimentaire.
Le rapport du représentant légal, article 312 ter du CMP précisait que cet avenant était justifié par
l'utilisation de l'équipement de cuisine, des agents et de la Société attributaire. Etait jointe
également une lettre datée du 5 mai 1999 de la Clinique Fallen adressée au Centre Hospitalier
d'Aubagne et indiquant qu'elle avait décidé de choisir le même fournisseur que l' hôpital.
En effet, dans le dossier de consultation remis aux entreprises figure une annexe 5 " tableau
synoptique de l'offre pour Fallen ".
Il ressort également du règlement de consultation que la visite des locaux de Fallen était
obligatoire pour les soumissionnaires.
La seconde enveloppe outre les offres pour le Centre Hospitalier devait contenir l'offre de
prestation pour Fallen, à savoir la redevance pour le Centre Hospitalier.
L'objet du marché tel qu'il est défini à l'article 1 du CCTP comprend deux paragraphes :
alinéa 1.1 : le Centre Hospitalier
alinéa 1.2 : Fallen
L'article 4 définit les modalités d'exécution. A l'alinéa H on peut lire : " le Centre Hospitalier
autorise
le soumissionnaire à fabriquer dans ses locaux les repas pour la clinique Fallen si cette
prestation est retenue par cette dernière. A ce titre, étant donné l'utilisation des moyens de
production, des matériels et du personnel, le soumissionnaire s'engage à reverser une redevance
auprès du Centre Hospitalier d'Aubagne dont le montant sera précisé ".
Une fiche technique n° 10 précise le contenu de la prestation Fallen. Il est indiqué que la
prestation Fallen est une option que "
le Centre Hospitalier se réserve le droit de retenir ou non ".
La dite fiche comprend un article 3 ainsi rédigé :
Le titulaire assurera la livraison de repas fabriqués dans sa cuisine centrale, leur montage dans
les installations du restaurant prévues à cet effet et la remise en température des repas ainsi que
la confection des plateaux repas.
La prestation fait l'objet d'une description détaillée.
Il apparaît donc que la prestation " Fallen " a été prévue dès le départ et que l'avenant passé
ensuite n'apparaît que comme un habillage.
Pour l'hôpital
d'Aubagne, le coût de la journée alimentaire hospitalière facturé par le prestataire
de service, pour 80 293 journées est de 38,73 F, le coût du personnel peut être évalué à 32 F par
journée alimentaires, 22 agents travaillent aux cuisines pour une masse salariale de 4 200 000 F,
le coût total pour une journée alimentaire, hors amortissement des installations, est donc de 70,73
F (10,78
euros).
La société attributaire verse à l'Hôpital d'Aubagne une redevance de 4 F (0,60 euros) par journée
alimentaire au titre de la fabrication des repas de Fallen, ce qui semble faible au regard du coût
réel de la journée alimentaire supporté par l'hôpital hors amortissement du matériel. De plus, cette
redevance de 4 F n'est due que sur la journée alimentaire alors que la clinique Fallen accueille de
nombreux patients en ambulatoire et assure la restauration du personnel. La clinique Fallen
réalise environ 15 000 journées alimentaires, soit 30 000 repas, le nombre de repas total à la
clinique Fallen est de 46 300. Il y a donc 11 600 repas qui ne donnent lieu à aucune redevance.
L'Hôpital d'Aubagne, soutient qu'il n'a été en rien partie prenante à la négociation entre Fallen et
l'attributaire et que ce n'est pas lui qui a négocié la redevance. Cette explication ne paraît pas
satisfaisante, d'autant que la prestation Fallen était prévue dès le lancement de l'appel d'offres et
l'hôpital n'a pas défendu au mieux ses intérêts.
Le titulaire précédent du marché de prestations alimentaires du Centre Hospitalier d'Aubagne était
une autre société. Un avenant a été conclu entre cette société et le Centre Hospitalier le 3 juin
1996 afin de permettre la fourniture de repas à Fallen moyennant également une redevance de 4
F à reverser au Centre Hospitalier.
L'ordonnateur indique qu'il est inexact d'affirmer que Mme DURAND a assisté à la Commission
d'Appel d'Offres en raison de ses fonctions de Présidente de l'Association Fallen. En fait,
l'établissement a souhaité associer étroitement la commission médicale d'établissement au choix
du prestataire et c'est dans ce cadre que Mme DURAND a été désignée par ses pairs, tout
comme d'autres agents de l'établissement ont participé au groupe d'analyse technique du dossier
d'appel d'offres. La chambre fait remarquer qu'elle critique la présence de la présidente de
l'association Fallen à la commission d'appel d'offres et non sa participation à un groupe d'analyse
technique.
Par ailleurs, le Centre Hospitalier d'Aubagne entend insister sur le fait que la prestation Fallen n'a
jamais été envisagée comme une condition pour le dépôt d'une soumission pour le Centre
Hospitalier. C'est ce qui explique le caractère facultatif de l'option indiquée dans la fiche technique
n° 10. Celle-ci avait pour objet :
de veiller à la faisabilité d'une prestation extérieure éventuelle en terme d'organisation
de connaître les ressources possibles et éventuelles pour l'établissement.
Le directeur de l'hôpital d'Aubagne soutient que le caractère obligatoire de la visite des locaux de
Fallen ne concernait en fait, que les entreprises intéressées par la prestation Fallen.
Or, la chambre ne peut que contester cette allégation :
Extrait article 2 du cahier des clauses techniques particulières :
Article 2 objet du marché :
2.1 visite des lieux :
2.1.1: centre hospitalier
.........
Le défaut de visite entraînera le rejet de l'offre
2.1.2
Fallen :
La visite sera également obligatoire sous peine de rejet de l'offre
Extrait du RPAO :
Article 3:
Les documents contenus dans le dossier de consultation sont :
...
le CCTP et ses fiches techniques(2)
....
annexes n°1+1A+2+3+4 tableaux synoptiques de l'offre pour le Centre Hospitalier d'Aubagne
annexe n°5 le tableau de l'offre synoptique pour Fallen
Article 4: Documents à remettre par le soumissionnaire à l'appui de son offre :
.........
attestation de visite du site Fallen dûment remplie et signée par le directeur
Article 5 :
La première enveloppe intérieure comprendre les justificatifs suivants :
............
la seconde enveloppe intérieure contiendra les documents suivants :
a) offre du soumissionnaire (acte d'engagement + annexes n°1 1A 2 3 4 )
b) annexe n°5: prestation Fallen (tableau de redevance proposé)
extrait du cahier des clauses administratives particulières :
article 4 Modalités d'exécution :
4.2 étendue de la prestation :
4.2.1: solution de base :
.......
Hôpital Prestation clinique Fallen :
Le Centre Hospitalier autorise le soumissionnaire à fabriquer dans ses locaux les repas pour la
clinique Fallen si cette prestation est retenue par cette dernière
....
La fiche technique 10 précise que la prestation "Fallen" est une option que le Centre Hospitalier se
réserve de retenir ou non.
Donc le dépôt d'une offre pour Fallen était bien une condition de soumission et d'obtention du
marché.
La biologie:
Une première convention sera conclue le 17 décembre 1996 entre le Centre Hospitalier
d'Aubagne et l'Association Fallen. L'article 2 de cette convention est ainsi rédigé :
" le Centre Hospitalier d'Aubagne facturera à la clinique les actes réalisés sur la base de 65 % de
la tarification des organismes d'assurance maladie, la différence représentant les frais de gestion
engagés par la clinique pour la mise en ouvre de la présente convention ".
En réalité les 35 % représente l'abattement consenti par l'Hôpital à Fallen. Une seconde
convention sera conclue le 2 avril 1997 qui fixe le prix du B à 1,17 F pour 1997
(1,19 pour 1998 et 1.21 pour 1999).
L'article L 322.1 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé : " la part garantie par la Caisse
Primaire ne peut excéder le montant des frais exposés ". La Caisse Primaire d'Assurance Maladie
des Bouches du Rhône a donc estimé qu'il y avait surfacturation. La Clinique reconnaît l'écart
mais estime qu'il ne s'agit pas de surfacturation mais des frais de personnel et de prélèvement
qu'elle doit engager. La caisse soutenant que ce type de frais doit
être supporté dans le prix de
journée servi à l'établissement a suspendu le remboursement des actes de biologie à la clinique
Fallen. Cette dernière a saisi le tribunal des Affaires de Sécurité Sociale, qui, par jugement du 5
octobre 1999, a donné raison à la caisse primaire. Le litige porte sur 360 000 F environ.
L'Association Fallen a interjeté appel.
Puis, suite à la décision du tribunal des affaires de sécurité sociale une nouvelle convention est
conclue entre le Centre Hospitalier
et Fallen le 14 octobre 1999. L'article 2 de cette convention
stipule que " pour l'exécution des prestations, le Centre Hospitalier d'Aubagne facture à la clinique
les actes réalisés sur la stricte base de la tarification prévue par la réglementation officielle en
vigueur ".
Or, le 15 octobre, soit le lendemain est conclue une " convention de coopération " entre les
mêmes :
" Les signataires de la présente convention conviennent de collaborer dans le cadre de l'activité
de biologie médicale à la clinique Fallen sans aucune notion d'exclusivité. "
Cette activité se trouve répartie de la manière suivante :
Article 1 :
le Centre Hospitalier d'Aubagne effectuera les analyses biologiques qui lui seront demandées,
la clinique Fallen assurera les prélèvements par du personnel qualifié, ainsi que la gestion
administrative des dossiers,
les transports seront partagés entre les deux structures selon les modalités définies d'un commun
accord.
Article 2 :
la clinique Fallen facture mensuellement au Centre Hospitalier d'Aubagne les frais de participation
engagés à son niveau sur la base de la réalité des charges telles que prévue à l'article 1 de la
présente convention.
La teneur de cette facturation devra toutefois être compatible avec le respect des règles relatives
au prix de revient incombant au Centre Hospitalier d'Aubagne tel que déterminé annuellement par
la direction des hôpitaux.
Les hôpitaux ont l'obligation chaque année d'établir une comptabilité analytique faisant apparaître
le prix de revient de l'acte en B, la facturation s'établit donc sur cette base. Du fait que la
comptabilité analytique est établie avec un an de décalage, Fallen bénéficie en outre d'un
avantage supplémentaire car la facturation de l'année n est établie sur la base de l'année n-1, de
surcroît l'hôpital facture à Fallen les actes de biologie sur la base du B à 1,80 F et Fallen ensuite
facture à l'hôpital ses " frais de prélèvement " c'est à dire sa ristourne.
Aucun calcul économique n'est produit par l'hôpital, ni par Fallen pour justifier cette ristourne de
35 %. Elle apparaît très élevée, le coût du prélèvement sauf pour des actes très techniques
apparaît de façon consensuelle comme minime.
Ainsi, l'assurance maladie paie à Fallen les actes en B sur la base du prix conventionnel et
finance la ristourne de l'hôpital à travers la dotation globale. L'hôpital soutient que l'assurance
maladie ne paie pas deux fois les actes puisque les dépenses liées à la ristourne accordée à
Fallen sont financées par des recettes du groupe 3.
L'argument apparaît comme non recevable.
La ristourne à Fallen est mandatée sur le compte 611 13 appartenant au groupe 2 "charges
d'exploitation à caractère médical". La dotation globale de fonctionnement est la différence entre
les dépenses prévisionnelles de l'hôpital et les recettes dites subsidiaires retracées dans les
groupes 2 et 3. S'il n'y avait pas de remboursement à la clinique la dotation globale serait
arithmétiquement diminuée d'autant. La ristourne de 35 % est ainsi mise deux fois à la charge de
l'assurance maladie.
L'artériographie
Le Centre Hospitalier dispose d'une autorisation pour l'installation d'une table d'artériographie.
Lors du Conseil d'Administration du 29 avril 1997 de l'association Fallen, il ressortait que la
clinique n'affichait pas un taux d'occupation pleinement satisfaisant et qu'il convenait qu'elle
essaie d'améliorer son activité. Il a alors été suggéré que dans le cadre de l'installation de cet
équipement, les examens se dérouleraient à l'hôpital et les actes chirurgicaux de suite à Fallen.
Contrairement à ce qui a été soutenu lors de ce Conseil d'Administration par un attaché de
direction du Centre Hospitalier et membre du Conseil d'Administration de Fallen, il ne s'agit pas
d'une coopération entre secteur public et secteur
privé, telle que recommandée par les autorités
sanitaires, mais d'un déséquilibre à l'avantage de la clinique Fallen, d'autant que le médecin
pressenti serait un praticien attaché au Centre Hospitalier d'Aubagne. En réponse le
directeur de
l'hôpital indique
que des plages horaires ont été attribuées à la clinique Fallen pour traiter ses
propres patients.
La chambre constate ainsi que sur de nombreux points, le centre hospitalier d'Aubagne et
l'association Fallen entretiennent des relations privilégiées souvent avantageuses pour
l'association.
Le président de section
C. BESOMBES
Le Président
A. PICHON
(1) ISA : indice synthétique d'activité
(2) La fiche technique n°10 concerne FALLEN
ANNEXE 2
LE MEDICAMENT ET LA PHARMACIE
Etats produits par l'informatique
Le logiciel utilisé à l'hôpital
permet l'édition des états suivants :
produits consommés par UF/ compte
produits consommés par UF/ famille de produits, ex : famille PII Pénicilline seules et associées UF
0541 pneumologie
palmarès des produits en valeur par compte
palmarès des produits en quantités par compte
palmarès des produits par famille en valeur
palmarès des produits par famille en quantité
consommation par UF/compte
En revanche, le logiciel ne permet pas la comparaison des valeurs de consommation sur
différentes périodes, l'hôpital a recours à des tableaux Excel, ce qui oblige à des retranscriptions,
source d'erreurs et de temps perdu. Le logiciel ne permet pas non plus l'édition de la quantité de
produits consommés de date à date, selon un tri alphabétique.
Il est également impossible de relier les valeurs d'activité de service avec leurs consommations.
Des tableaux de bord spécifiques existent, ils ont été conçus par la pharmacie. Ces tableaux sont
établis chaque mois pour le comité du médicament et adressés à chaque praticien.
le tableau de bord du suivi mensuel des dépenses par UF se présentant comme suit :
Le budget par UF est établi annuellement et transmis aux chefs de service concernés.
suivi mensuel d'une UF
produit en alerte par UF
consommation par UF et par compte
suivi des consommations par UF par rapport à leur budget.
le tableau de bord des états mensuels financiers pharmacie :
état de la consommation
sur les différents comptes de la pharmacie comparé au budget alloué
sur la même date déduction faite des remboursements sur les produits de la vente au public
répartition mensuelle des dépenses de tout l'hôpital par comptes
suivi financier des ventes au public
suivi des engagements mensuels
tableau de bord du comité du médicament
dépenses nettes pharmaceutiques d'année en année et coût par entrant et journée
évolution des coûts pharmaceutiques par entrant de 1995 à 1999
dépenses tous comptes par UF 1997 à 1999
coût par entrant tout compte
coût par entrant et par UF
évolution des dépenses en médicaments par famille de produits au 60211
dépenses d'antibiotiques par famille pour l'hôpital
part des antibiotiques /60211
produits utilisés en cancérologie par UF
produits utilisés en cancérologie par famille.
Le Centre Hospitalier d'Aubagne, tant au niveau de la direction que de la pharmacie, dispose des
moyens très complets en matière de suivi des dépenses pharmaceutiques. Les tableaux sont
également envoyés aux praticiens On peut toutefois regretter que le logiciel " profil " soit si peu
souple au point de ne pas générer en sous produits les documents d'analyse de gestion et les
tableaux de bord nécessaires, la construction sur des fichiers Excel étant source de retards et
d'erreurs.
Le comité du médicament :
Il est normalement constitué :
de membres actifs : deux pharmaciens praticiens, le pharmacien attaché, le président de la CME,
tous les praticiens chefs de service
de membres invités :le directeur ou son représentant, un cadre de santé et un préparateur, tous
les médecins qui le désirent
Ce comité se réunit six fois par an.
A l'intérieur du comité ont été constitué :
un bureau permanent qui établit les programmes d'action, met en place les commissions
spécialisées, valide les travaux des groupes, propose les évaluations thérapeutiques, détermine
les modalités de diffusion de l'information.
des commissions spécifiques dirigées par un médecin ou un pharmacien. Chacune chargée d'un
groupe de classes thérapeutiques, répond des consommations de ces classes sur l'ensemble du
Centre Hospitalier, propose des recommandations, analyse les nouvelles demandes et les
nouvelles molécules.
Les différentes commissions spécifiques sont :
la commission sur les antibiotiques et les antiviraux
la commission sur les perfusions
la commission chimiothérapie
Suite aux réunions du comité des correspondances sont adressées aux praticiens en
dépassement les invitant à apporter des explications.
Le comité du médicament
procède également à l'édition des listes d'équivalence, à l'issue des
appels d'offres, un tableau est édité précisant le nom de la molécule au cours de l'année n et la
correspondance au cours de l'année n-1.
La Chambre constate que l'existence et la composition du comité du médicament n'ont eu
jusqu'à
une date récente, aucune base réglementaire. Au Centre Hospitalier d'Aubagne il s'agit
manifestement d'une structure qui fonctionne, qui donne des résultats, la consommation apparaît
maîtrisée dans un contexte d'augmentation d'activité. De plus conformément aux dispositions de
l'arrêté du 26 décembre 2000, un nouveau comité du médicament composé de membres élus a
été installé.
Le recours au médicament générique n'est pas systématique, pour une même molécule le moins
disant est retenu, générique ou pas, les pratiques commerciales des laboratoires faisant parfois
qu'un non générique est moins cher qu'un générique. Des fiches de bon usage sont également
établies. Une part essentielle de l'activité est consacrée à l'approbation de protocole
thérapeutique, de matério-vigilance notamment traçabilité des dispositifs implantables,
déclarations des dispositifs en essai, concernant la délivrance des gaz médicaux, d'hygiène,
délivrance externe des médicaments.
L'activité du comité semble être correctement relayée au sein de la commission médicale
d'établissement, les procès verbaux sont envoyés à tous les praticiens.
Le référencement d'un nouveau médicament se fait en quatre étapes :
information du bureau permanent du comité ;
s'il s'agit d'un médicament qui semble innovant
et/ou s'il y a des demandes de prescripteurs : le
médecin demandeur établit un dossier qu'il présente au comité en vue de son agrément et le coût
de ce produit est analysé en fonction des thérapeutiques antérieures. Un budget prévisionnel est
dégagé ;
vote des membres permanents du comité ;
application des décisions, mise en stocks à la pharmacie (échantillons ou achats), diffusion des
informations, évaluation thérapeutique et financière.
L'établissement ne dispose pas encore de banque de données mais envisage une messagerie "
intranet " où les protocoles seraient en ligne avec des accès par clé pour en limiter la consultation
aux seuls médecins.
Le comité du médicament ne s'assure qu'imparfaitement du suivi des règles qu'il établit car la
dispensation nominative n'existe pas, en contradiction avec la réglementation. C'est le pharmacien
en visionnant les ordonnances, qui peut vérifier que les protocoles sont respectés. L'acquisition
d'un logiciel spécifique est prévue, les ordonnances seront informatisées et une aide à la
prescription est prévue dans ce logiciel. Aujourd'hui aucune ordonnance n'est transmise à la
pharmacie, c'est le pharmacien qui se déplace.
Comme dans beaucoup d'hôpitaux, le système mis en place à Aubagne n'est pas étanche. En
effet un bordereau de commandes est établi par le service consommateur et le préparateur
exécute la commande. Hormis pour le long séjour ces bordereaux n'étaient pas signés et il est
extrêmement aisé de rajouter
une spécialité. Toutefois, le préparateur se rend dans les services
pour effectuer la livraison et vérifie à cette occasion les "armoires " c'est à dire les stocks d'étage.
Enfin un contrôle de cohérence est établi, et notamment des explications sont demandées quand
les commandes ne semblent pas être en phase avec la spécialité du service. Les commandes de
la pharmacie sont effectuées tous les mois pour chaque fournisseur. Quelques dépannages
peuvent être réalisés auprès d'un grossiste.
Organisation de l'hôpital et la distribution des médicaments :
La direction transmet au pharmacien la liste des médecins habilités par leur chef de service à
prescrire.
Une liste de concordance est établie entre les molécules retenues suite à un appel d'offres et leur
dénomination commune internationale DCI. Cette liste est affichée dans chaque unité de soins.
Lors de la livraison des médicaments dans les unités de soins, comme vu supra les préparateurs
font non seulement un inventaire mais aussi contrôlent les étiquettes arrachées, les dates de
péremption, notamment les plaquettes découpées sans date.
S'agissant de la reconstitution de certains médicaments (cytostatiques) ou de dilution particulière,
notamment antibiotiques, des tableaux ont été établis et diffusés dans les services. Un projet de
reconstitution des chimiothérapies a été élaboré entre les pharmaciens et les oncologues mais la
direction de l'hôpital n'a pour l'instant pas donné les moyens budgétaires nécessaires.
La prescription médicale est faite sur le dossier du patient et les infirmières " cochent " sur le
dossier les médicaments administrés.
Pour ce qui concerne la gestion des stupéfiants, une procédure de commande
a été établie par la
pharmacie et une procédure de distribution est en cours de rédaction au niveau des soignants.
Dans tous les cas une prescription nominative est établie sur des carnets à souche, dans certains
cas l'étiquette informatique du malade est collée indiquant son nom et son âge.
Les stupéfiants sont enfermés dans les coffres des armoires à pharmacie des étages. A noter que
la procédure de détention des clefs n'est pas réglée. Seuls toutefois les cadres infirmiers peuvent
venir à la pharmacie chercher des stupéfiants. Il n'existe pas de procédure en cas de perte des
clefs.
Chaque service utilisateur peut obtenir une dotation de stupéfiants pour les besoins urgents. Cette
dotation, n'est pas physique, il faut aller chercher les produits. Cette attribution est établie en
double exemplaire, un dans le service est détenu dans le coffre et l'autre dans le cahier spécifique
à la pharmacie. Est indiqué le nom et la signature des personnes habilitées à prescrire.
Chaque administration de produit donne lieu à un relevé conforme aux prescriptions des arrêtés
des 9 août 1991 et 29 mars 1999. Les inventaires incluent les ampoules vides ou cassées.
Gestion des stocks :
Différents protocoles ont été rédigés à la pharmacie :
horaires
téléphone, transmission
secrétariat
comptabilité
traitement écart de PMP(1)
organigramme de la manutention
documents officiels
protocole de vente au public
comptabilité de vente au public
dispensation de produits antiseptiques
dispensation des dispositifs médicaux
commande des dispositifs médicaux par les préparateurs
commandes des stupéfiants aux laboratoires
délivrance des stupéfiants
dépannages en immuno globulines
délivrance de produits sanguins
commandes de médicaments diététiques, bandelettes
régularisation des prothèses et traçabilité
procédure d'achat pour compte
tableau de bord des états de consommation pour le comité du médicament
réception
inventaire
suivi des péremptions
essai d'un dispositif
fiche de visite d'un service
suivi des armoires
procédure d'appel d'offres
gaz médicaux
rupture de stocks
préconisation des commandes
Il existe deux niveaux de stockage :
une pharmacie
une armoire dans chaque UF
La pharmacie tient en stocks l'ensemble des médicaments, produits, pansements, dispositifs
médicaux stériles, le stock moyen est d'un mois.
Les prothèses sont en dépôt :
au bloc pour celles posées au bloc
en cardiologie pour les stimulateurs.
La procédure transversale, allant de la prescription jusqu'à la dispensation est en cours
d'élaboration, elle sera achevée avec la dispensation individuelle.
Le système informatique permet d'effectuer :
les commandes de médicaments aux fournisseurs
des sorties de stocks sur les UF.
Les états produits et les états manquants, utiles à la gestion, établis par d'autres voies sont
répertoriés au début de l'intervention. Des anomalies ont été répertoriées dans ce système
informatique, mais non élucidées.
Notamment apparaissent des stocks négatifs, des valeurs négatives de produits, des variations du
prix moyen pondéré. Or il sert d'unité d'ouvre au calcul de la valeur du stock. Il est normal qu'il
subisse de petites variations ; toutefois la plupart des prix appliqués par les fournisseurs ont été
arrêtés par marché public soit directement par l'hôpital, soit par l'intermédiaire d'un groupement
d'achat, il n'y a donc pas de raison pour observer une amplitude importante. Or c'est parfois ce qui
se produit.
Exemples :
Stocks négatifs :
GRAND LIVRE DE STOCKS DE AOÛT 2000
Article 011079
CETORNAN sachet 10 g
Cette situation proviendrait éventuellement d'annulation de commandes après une erreur de
facturation. Le produit est rentré en stock mais si la facturation est fausse il sort théoriquement du
stock comptable.
Valeur négative de produits :
En mai juin 1996, des compresses stériles apparaissaient en stocks négatifs avec un PMP à 0,36
F alors que le sachet était payé 0,53 F.
Valeurs de PMP modifiés :
Produit Ludiomil :
Janvier 1998 :
Le PMP de ce médicament ressortait à 5,52 F alors que le prix marché est de 2,34 F.
Des distorsions dans la balance des stocks ont pu apparaître, ainsi la balance des stocks 1997
donne une valeur de 1 192 438,99 F, or l'addition des valeurs de stocks sur la liste alpha produits
donne 1 173 985,39 F.
Un contrôle physique a été effectué portant
sur des produits choisis au hasard, notamment un
antibiotique très consommé. Le stock physique coïncide avec le stock comptable au comprimé
près.
Le stock permanent est d'un mois, l'objectif étant ni trop, ni trop peu de médicaments la
commande de dépannage au grossiste étant toujours onéreuse. Les résultats obtenus sont
globalement satisfaisants, même si de façon ponctuelle il peut y avoir quelques erreurs, fax non
parvenus, rupture chez le fournisseur. Chaque dispensation de produit dans une UF est assortie
d'un bon informatique de sortie qui met à jour le stock, ce qui permettra avec un logiciel de
préconisation de commande de prévoir les quantités à commander de façon très précise. Des
stocks tampons de 5 jours sont constitués dans l'attente de la livraison du fournisseur. Ils ne sont
pas chiffrés et sont évalués sur la consommation moyenne.
Des instructions écrites sont édictées pour la procédure réception. Toute commande fait l'objet
d'un bon classée dans " attente de livraison " dans la zone de réception.
- La réception se fait :
physiquement par le réceptionniste magasinier qui effectue la réception au vu du bon de
commande et du bon de livraison
informatiquement par l'agent chargé de la comptabilité de l'ordonnateur à la pharmacie qui passe
conformément à la procédure du logiciel Magh 2, la transaction " réception du stock ", saisi le n°
de la commande, puis les quantités de chaque produit ligne par ligne ou globalement si toute la
réception correspond à la commande.
Une commande réceptionnée ne peut en principe donner lieu à nouvelle réception, mais
l'expérience montre que cela se produit, dans ce cas la commande est réceptionnée puis annulée.
Une autre source d'erreur décrite qui vient du logiciel : si par suite d'erreur dans la saisie d'une
quantité réceptionnée le comptable est obligé d'annuler la réception pour saisir les nouvelles
quantités, il est parfois nécessaire de se repositionner et d'antidater la première réception. Ce
défaut de conception peut permettre des fraudes et il serait souhaitable que le logiciel soit revu sur
ce point.
La réception fait l'objet d'un bon spécifique signé de l'agent. Une livraison sans commande est
possible, erreurs de livraison, échantillons, panne. Ces commandes sont régularisées ensuite par
un bon de commande.
L'inventaire est fait tous les mois, il est total ou partiel. Un double comptage a lieu voire un triple,
en cas de discordance. L'inventaire au terme de la procédure a lieu le 3ème jeudi du mois et
commence le mercredi après midi. En cas de contrôle partiel c'est à dire portant sur 20 % des
produits, la liste est déterminée par le palmarès des consommations des produits en valeur par
compte. L'état informatique initial est présenté le mercredi après midi au pharmacien par la
personne désignée responsable d'inventaire. L'inventaire est total quand tous les produits sont
comptés.
A l'occasion de l'inventaire il est en
outre vérifié :
que les étiquettes sont correctement placées ;
si des produits figurent sur le rayon et sont non mentionnés sur la liste.
L'analyse des écarts est répartie entre quatre groupes de responsables.
La procédure semble correcte, à noter, toutefois que l'accès aux stocks n'est pas contrôlé, par un
système de clés ou de codes. Des études sont menées pour connaître les besoins et les
consommations des produits stockés dans les services. Les soignants trouvent dans leur casier
des moyennes mensuelles de consommation.
Pour éviter les sur stockages, la commande n'est pas lancée si la quantité minimale (QM) (stock
tampon) n'est pas atteinte. Le suivi des périmés est fait dans les services contrôle des armoires.
Le pharmacien valide les écarts entre stocks physiques et comptables et les corrections à
apporter après analyse conformément à la procédure " inventaire ".
Procédure d'achat :
99 % des produits sont achetés sur appel d'offres dans le cadre du groupement d'achat du centre
hospitalier d'Hyères. On compte environ 200 fournisseurs. Les marchés sont de deux ans.
Une procédure d'appel d'offres a été rédigée. Les critères de choix utilisés sont consignés dans le
cahier des charges :
conditionnement unitaire pour les formes comprimés ;
chaîne du froid pour les médicaments spécifiques ;
présence d'AMM validées pour toutes les molécules ;
reprise des périmés ;
dépannage.
Dans le cadre du comité du médicament les praticiens sont avisés des Appels d'offres.
Les pièces des marchés apparaissent comme soigneusement rédigées. En 2000 l'ensemble des
marchés de pharmacie a fait l'objet de 120 lots répartis en cinq catégories :
Spécialités pharmaceutiques ;
Nutrition ;
Stimulateurs cardiaques ;
Produits chimiques et antiseptiques ;
bandelettes réactives.
Les marchés sont conclus pour un an, éventuellement renouvelables une fois sur l'initiative du
centre hospitalier. Les prix sont fermes et définitifs, actualisables en cas de reconduction sous
réserve que le titulaire ait transmis par envoi recommandé avec AR, ses propositions de prix avant
le 30 novembre. Le centre hospitalier dispose d'un délai de trente jours pour accepter ou non.
La fourniture de quantités gratuites est prévue. Les mises en concurrence apparaissent comme
exhaustives et satisfaisantes. En cas d'apparition d'un générique alors qu'un marché est passé
pour la molécule originale les laboratoires s'alignent sur le tarif du générique.
Le niveau de détail de la comptabilisation, telle qu'elle apparaît dans la M21 est insuffisante. Les
médicaments sous ATU sont payants et comptabilisés comme les autres. Par contre les
expérimentations dans le cadre de la loi Huriet sont fournis gratuitement et font l'objet d'un
ordonnancier spécifique.
Les médicaments dispensés au public sont extraits de la dotation globale depuis 1999.
Ils sont répartis en trois UF :
4102 vente au public de médicament avec 15 % de marge ;
4103 sortie comptable des 11 spécialités sorties de la DG : EPPREX, facteurs de croissance
hématopoiétiques, interférons etc.. vendus au public sans marge ;
sorties aux malades externes des anti retroviraux.
En 2000,
467 202 F (71 224 euros) ont été sortis de la dotation globale à ce titre. L'hôpital ne
fournit pas de médicaments aux malades sortants sauf les cas visés ci-dessus. Le personnel
bénéficie sur ordonnance nominative des médicaments du livret thérapeutique. Les médicaments
coûteux apparaissent comme bien suivis, des incitations à la prescription du moins coûteux sont
conduites.
Le rapport quinquennal pour 2000 du service pharmacie dresse le palmarès des médicaments les
plus coûteux tous services confondus. La palmes revenant aux facteurs de croissance
hématopiétiques administrés dans le cadre des dialyses et pour certains protocoles de
chimiothérapie. Pour certaines spécialités très consommées, comme l' AMIKLIN, le prix unitaire a
peu varié, 71,65 F en 1995, 67,59 F en 1997, jusqu'à l'apparition d'un générique qui est sorti au
prix de 36 F(5,49 euros). Le palmarès s'échelonne entre 1 201 709 F (183 199 euros) à 98 608 F
(15 033 euros).
Les médicaments qui ont connu les plus fortes hausses sont :
Les anticancéreux ;
certains antibiotiques ;
les antiretroviraux.
Les nouvelles molécules anticancéreuses entrent pour une large part dans ces augmentations,
non chiffrés avec précision. Le montant moyen des rabais obtenus est variable et n'est pas étudié.
L'hôpital souligne d'ailleurs que pour les laboratoires ce type d'études est sans intérêt les tarifs ne
signifiant pas grand chose. L'hôpital ne dispose d'aucune marge de négociation avec les
laboratoires en raison de la procédure d'appel d'offres.
La pharmacie a recours aux génériques quand ils sont les mieux placés ce qui n'est pas toujours
le cas. Certains laboratoires proposent la molécule originale au prix du générique pour ne pas
perdre de part de marché. Certains autre accordent dans le cadre de l'appel d'offres des remises
en produits gratuits, ce type de proposition intitulé " package " est prévue dans le cahier des
charges.
La démarche des laboratoires n'est pas philanthropique, car les médicaments gratuits sont
référencés à l'hôpital les malades sortent avec l'ordonnance et dans les pharmacies de ville, le
médicament n'est plus gratuit.
La liste des gratuits est la suivante :
L'établissement n'a pas établi de règles de bonne conduite particulière, la chambre constate que
tout semble être mis en ouvre pour respecter la réglementation.
Expérimentations :
Les règles applicables sont fixées par la loi dite Huriet du 20 décembre 1988 relative à la
protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales.
L'article
R-2038 du code de la santé publique dispose :
" Les objets ou matériels ainsi que les médicaments ou produits mentionnés à l'article R. 5123
sont fournis gratuitement, ou mis gratuitement à disposition pendant le temps de l'essai par le
promoteur.
Le promoteur prend en charge les frais supplémentaires liés à d'éventuels fournitures ou examens
spécifiquement requis par le protocole de l'essai.
Si la mise en ouvre du protocole est de nature à entraîner des frais supplémentaires de
fonctionnement pour un établissement public ou privé, le promoteur prend ces frais en charge.
Lorsque l'essai est réalisé dans un établissement public ou privé, la prise en charge des frais
mentionnés aux deux précédents alinéas fait l'objet d'une convention conclue entre le promoteur
et le représentant légal de cet établissement ".
Le centre hospitalier d'Aubagne a été destinataire d'une lettre d'un laboratoire l'informant le
4
décembre 2000 d'une étude commencée le 1er février 2000 dans les services par deux praticiens
hospitaliers chefs de service. Cet essai est de phase IV.
La Chambre rappelle que conformément à la réglementation les essais thérapeutiques effectués
dans le cadre de la loi dite Huriet, doivent être portés à la connaissance du chef d'établissement
avant tout commencement d'exécution afin que puisse être conclue la convention réglementaire.
Tout manquement à ces règles peut entraîner la responsabilité personnelle, voire pénale de des
contrevenants.
(1) Prix moyen pondéré