14, rue du Marché au Filé - 62012 Arras cedex
Téléphone : 03.21.50.75.00
Télécopie : 03.21.24.24.79
Date d’envoi à fin de notification : 12/05/2010
Date de communicabilité : 29/06/2010
ROD.0458
RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
- Centre hospitalier régional universitaire de Lille -
(Département du Nord)
SUIVI, LE CAS ECHEANT, DE LA REPONSE DE L’ORDONNATEUR ET DE LA
PRESIDENTE DU CONSEIL D’ADMINISTRATION
- 2/106 -
SOMMAIRE
I. PROCEDURE
..........................................................................................................................................
7
II. OBSERVATIONS DEFINITIVES
.......................................................................................................
7
I -
PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT
...............................................................................
7
A
-
L
E PROGRAMME CAPACITAIRE ET LA PLATEFORME BIOMEDICALE DU
CHRU
DE
L
ILLE
.............
8
B
-
E
VOLUTION DE L
’
ACTIVITE
MCO
ET POSITIONNEMENT DU
CHRU
DANS LE RESEAU DES
SOINS
.............................................................................................................................................
9
1 -
Les chiffres clés de l’activité MCO
......................................................................................
9
2 -
L’activité MCO et son évolution
..........................................................................................
9
3 -
Le positionnement du CHRU dans la production de soins
.................................................
12
C
-
L
ES MISSIONS D
’
ENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE
..................................................................
14
D
-
A
NALYSE GLOBALE DES FORCES ET FAIBLESSES DU
CHRU
.......................................................
15
E
-
U
TILISATION DE LA COMPTABILITE ANALYTIQUE POUR LA DETERMINATION DES
RESULTATS DES POLES ET VISION GLOBALE DE LA PRODUCTIVITE
MCO
...................................
16
1 -
Méthodologie de la comptabilité analytique
.......................................................................
16
2 -
Les résultats par pôles
.........................................................................................................
17
3 -
La productivité globale MCO
.............................................................................................
17
II -
LA GOUVERNANCE ET L’EVOLUTION DE L’ORGANISATION
......................................
18
A
-
L
ES INSTANCES ET COMMISSIONS
...............................................................................................
18
B
-
L
A DIRECTION
.............................................................................................................................
19
C
-
L’
ORGANISATION EN POLES ET LEUR FONCTIONNEMENT
...........................................................
19
D
-
L
E FONCTIONNEMENT D
’
ENSEMBLE
...........................................................................................
23
E
-
L’
ACCOMPAGNEMENT DES DECIDEURS
:
L
’
EVOLUTION DES FONCTIONS SUPPORTS ET DES
PROCESSUS
..................................................................................................................................
23
1 -
Les fonctions achats et approvisionnements
.......................................................................
23
2 -
L’organisation des bureaux des entrées et des accueils médico-administratifs
(AMA)
................................................................................................................................
24
3 -
L’évolution du processus de sélection et de mise en oeuvre des investissements
...............
25
4 -
L’organisation du contrôle de gestion et la diffusion de la culture de gestion
...................
25
III -
LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
.......................................................................
26
A
-
L
A GESTION DES EFFECTIFS
.........................................................................................................
26
1 -
La problématique du temps passé à la recherche et l’enseignement
..................................
26
2 -
La « photographie » des effectifs
........................................................................................
26
3 -
Analyse de l’évolution du personnel médical
.....................................................................
27
4 -
Analyse des effectifs non médicaux
...................................................................................
29
B
-
L’
ORGANISATION DU TEMPS DE TRAVAIL
...................................................................................
35
1 -
Les cadres de fonctionnement
............................................................................................
35
2 -
La durée et la planification du temps de travail : durée du temps de travail, travail à
temps partiel, informatisation du temps médical
................................................................
36
C
-
L
A REDUCTION DE L
’
ABSENTEISME
............................................................................................
38
D
-
L
ES GARDES ET ASTREINTES
.......................................................................................................
39
E
-
L
A GESTION DES REMPLACEMENTS
.............................................................................................
42
F
-
L
A GESTION PREVISIONNELLE DES EMPLOIS ET DES COMPETENCES
...........................................
43
1 -
Le schéma directeur pour l’emploi
.....................................................................................
43
2 -
La politique de motivation du personnel
............................................................................
44
- 3/106 -
IV -
L’ORGANISATION DES SOINS
.................................................................................................
45
A
-
L’
ADEQUATION DES RESSOURCES PHYSIQUES A L
’
ACTIVITE
(
APPROCHE QUANTITATIVE
)
........
45
1 -
La cohérence des locaux
.....................................................................................................
45
2 -
La gestion des lits, les goulets d’étranglement et les alternatives à l’hospitalisation
.........
46
3 -
L’efficience des services médico-techniques
.....................................................................
48
4 -
Etude ciblée de certains pôles et services cliniques
............................................................
53
B
-
L
A PRISE EN CHARGE DU PATIENT
(
APPROCHE QUALITATIVE
)
...................................................
55
1 -
La démarche d’accréditation
...............................................................................................
55
2 -
Les principales réponses apportées par l’établissement
......................................................
56
V -
LA FIABILITE DES COMPTES ET LE NIVEAU DES RESULTATS DE
FONCTIONNEMENT DU BUDGET H
.......................................................................................
58
A
-
L
ES REPORTS DE CHARGES
..........................................................................................................
58
B
-
L
E RATTACHEMENT DES PRODUITS EN
2007
ET EN
2008
............................................................
59
C
-
L
ES PROVISIONS
..........................................................................................................................
60
1 -
La provision pour dépréciation des comptes de tiers
..........................................................
60
2 -
La provision pour compte épargne temps (CET) et heures supplémentaires
.....................
62
3 -
La provision pour risques de litiges
....................................................................................
63
D
-
L
ES AUTRES POINTS DE CONTROLE
.............................................................................................
64
1 -
Les flux entre les budgets annexes et le budget principal
...................................................
64
2 -
La comptabilisation des stocks
...........................................................................................
65
E
-
C
ONCLUSION SUR LA FIABILITE DES COMPTES
,
SUR LES CORRECTIONS A FAIRE POUR
L
’
ANALYSE FINANCIERE AINSI QUE SUR LE NIVEAU DU RESULTAT DE FONCTIONNEMENT
........
65
VI -
LA SITUATION FINANCIERE AU 31 DECEMBRE 2008
.......................................................
66
A
-
A
NALYSE DU RESULTAT DE FONCTIONNEMENT
..........................................................................
66
1 -
Le budget H (activité principale): évolution des résultats de fonctionnement
...................
66
2 -
Le budget consolidé : évolution des résultats de fonctionnement sur la période 2005
à 2008
.................................................................................................................................
75
B
-
A
NALYSE DE LA CAPACITE D
’
AUTOFINANCEMENT
,
DU TABLEAU DE FINANCEMENT
,
DE
LA POLITIQUE D
’
INVESTISSEMENT ET DE LA DETTE FINANCIERE
................................................
76
1 -
Analyse de la capacité d’autofinancement
..........................................................................
76
2 -
L’équilibre du tableau de financement, l’analyse des investissements et de la dette
financière
............................................................................................................................
77
C
-
A
NALYSE DE LA STRUCTURE DU BILAN
......................................................................................
82
1 -
L’équilibre du bilan : le fonds de roulement net global (FRNG), le besoin en fonds
de roulement (BFR), la trésorerie
.......................................................................................
82
2 -
Conclusion sur la structure du bilan au 31 décembre 2008
................................................
85
VII -
LES RELATIONS AVEC L’ARH
................................................................................................
85
A
-
L
ES
CPOM
ET LEURS AVENANTS
................................................................................................
85
B
-
L
E PREMIER CONTRAT DE PROGRES
:
DES PREVISIONS PERFECTIBLES DANS UN
ENVIRONNEMENT CHANGEANT MAIS DES EFFORTS DE GESTION REALISES
................................
87
C
-
L
E CONTRAT DE RETOUR A L
’
EQUILIBRE FINANCIER
(CREF)
ET LES PROJECTIONS
FINANCIERES
...............................................................................................................................
89
VIII -
LES PROJECTIONS FINANCIERES POUR 2009
....................................................................
91
A
-
L
E CHOIX DE L
’
HOPITAL SUR LE
« P
ROJET
S
UD
»
.......................................................................
91
B
-
L
E
«
PREMIER
»
EPRD
2009
.......................................................................................................
91
1 -
Le financement de l’activité : des conditions a priori plus favorables
................................
91
2 -
Les chiffres de l’EPRD 2009
..............................................................................................
93
- 4/106 -
IX -
CONCLUSION SUR LES PERSPECTIVES DE RETOUR A L’EQUILIBRE DU
BUDGET H EN 2010, LA SITUATION FINANCIERE DU CHRU ET LES MESURES
PROPOSEES PAR LA CHAMBRE
.............................................................................................
95
A
-
L
A PERSPECTIVE DU RETOUR A L
’
EQUILIBRE EN
2010
DU BUDGET
H
........................................
95
B
-
C
ONCLUSION SUR LA SITUATION FINANCIERE DU
CHRU
ET SUR LES MESURES DE
REDRESSEMENT A PRENDRE
........................................................................................................
96
1 -
Conclusion sur la situation financière du CHRU
................................................................
96
2 -
Les recommandations de la chambre pour le retour à l’équilibre
.......................................
97
ANNEXE 1 – L’EFFICIENCE DES FONCTIONS SUPPORTS
.......................................................
103
ANNEXE 2 – LES RESULTATS 2008 DES POLES
...........................................................................
104
ANNEXE 3 – SITUATION FINANCIERE
..........................................................................................
105
- 5/106 -
Résumé
Seul établissement hospitalo-universitaire de la région Nord- Pas de Calais, le CHRU de
Lille dessert 1,5 million d’habitants vivant dans le bassin de vie de Lille-métropole et emploie
près de 14 000 personnes. Il se situe parmi les quelques CHU « forts chercheurs ». Dans un
contexte de pénurie de médecins, il s’est engagé à la fin des années 90 dans une politique active
de gestion prévisionnelle des emplois et compétences médicales. Doté d’une plate-forme
biomédicale et d’équipements de pointe, premier établissement public de la région en termes de
séjours, le CHRU a une activité en soins de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) qui évolue
depuis 2000 sur une tendance nettement à la hausse et particulièrement en 2008 (+ 4,7 % en
nombre de séjours). Sa part de marché se maintient autour de 10,5 % de la production de soins
MCO de la région. Il est, en règle générale, l’établissement le plus choisi par les habitants de la
métropole lilloise et le principal établissement de recours. L’augmentation sensible de l’activité
conjuguée à une offre de lits en légère croissance, a ainsi conduit à une nette amélioration, ces
dernières années, du taux d’occupation MCO. L’indice de performance de la durée moyenne de
séjour (DMS) en MCO reste globalement satisfaisant bien que l’établissement traite des cas
sensiblement plus graves et « coûteux » que la moyenne des CHU. Le poids net des urgences et
des consultations est aussi sensiblement plus important.
Issus d’une réflexion stratégique, le pilotage du CHRU de Lille a visé une meilleure
valorisation des spécificités. Celle-ci repose sur l’élaboration d’un modèle MERRI (missions
d’enseignement, de recherche, de recours et d’innovation), la recherche de partenariats pour
l’utilisation des plateaux techniques et de « clients » pour les activités subsidiaires, l’adaptation
des filières régionales, etc. Ces efforts se conjuguent avec le processus de contractualisation
interne. Des objectifs fixent la contribution des pôles au retour à l’équilibre financier de
l’hôpital. Celui-ci a intégré en 2008 le référentiel national des coûts (ENC) et sait identifier,
selon ces nouvelles règles, ses pôles excédentaires et déficitaires. Par contre, il lui reste à répartir
sur une base réelle le temps passé entre ses différentes missions de recherche, d’enseignement et
de soins, cette démarche étant en cours.
Entre 2003 et 2008, les effectifs se sont accrus, en moyenne, d’un plus de 2 % par an. Les
différentiels entre les entrées et sorties sur emplois permanents du personnel non médical
deviennent négatifs pour la première fois en 2007, traduisant une politique caractérisée, en
particulier, par une stabilité des recrutements. Début 2008, les 9 442 ETP (effectifs en
équivalents temps plein) du personnel non médical se répartissaient pour 80,5 % sur les
« activités » et pour 19,5 % sur les fonctions « supports ». Ces effectifs « supports » sont restés
quasiment stables sur les quatre dernières années (- 0,9 %) et le CHRU a cherché à en accroître
l’efficience avec des résultats inégaux. Si le « fonds pour l’emploi » a eu le mérite d’être un
instrument original, pédagogique en ce qui concerne la lisibilité des « gains » en ETP induits par
les démarches de réorganisation, ses résultats sont peu visibles en ce qui concerne la maîtrise de
la masse salariale. L’orientation actuelle semble amorcer une tendance plus marquée vers une
diminution des effectifs en termes nets. Dans les cinq ans à venir (2009-2013) près d’un quart
des effectifs « supports » vont partir à la retraite. Il devrait en découler des marges de manoeuvre
qu’il faudrait évaluer, ce qui implique une connaissance approfondie des besoins résultant de
l’achèvement du schéma directeur pour l’emploi. Des efforts ont été faits pour réorganiser et
réduire le coût des gardes et astreintes, mais il reste encore des marges de progrès significatives,
par exemple sur la réduction de l’absentéisme.
Le centre de biologie-pathologie constitue aujourd’hui le plus grand laboratoire de
biologie hospitalière de France. Le coût total du projet a été de 44 M€ ; celui-ci a bénéficié d’une
aide globale du plan « Hôpital 2007» de 16,8 M€. Les objectifs de ce regroupement étaient, par
une centralisation améliorant le système d’information, de limiter le nombre de prélèvements
effectués, de participer à la maîtrise des coûts et de contribuer à la structuration et au
- 6/106 -
développement d’un pôle régional consacré à la biologie spécialisée. Le centre n’a pas eu jusqu’à
présent d’impact favorable sur le coût du B (analyse de biologie médicale) et les démarches
auprès des centres hospitaliers pour obtenir des analyses « externes » prévues dans les calculs de
« retour sur investissement » ont donné jusqu’à présent des résultats limités.
Le taux de performance, constaté en octobre 2007, est de 77,5 % pour les blocs
opératoires. L’ensemble des blocs qui avaient en 2007 un taux de performance inférieur à 80 %
devront avoir atteint cette cible d’ici à 2010.
En avril 2008, une direction déléguée à la qualité et à la sécurité des soins a été créée et
l’organisation de la qualité impliquant de nombreux acteurs et instances a été formalisée. Le
CHRU de Lille a mis en place diverses mesures en vue d’informer le patient et de répondre à
l’obligation de suivi et d’évaluation de la prise en compte de sa satisfaction notamment sur ses
conditions d’accueil et de séjour.
La situation financière de l’établissement, qui s’était dégradée dans les années
précédentes, s’est améliorée sensiblement en 2008, à la fois du fait d’un régime de financement
plus adapté et des efforts de gestion réalisés, notamment dans le cadre des deux contrats de
progrès. La situation, plus favorable, de 2008 semble confirmer que le CHRU, dans un contexte
de croissance d’activité, a été gagnant avec le passage à la T2A à 100 %. Pour autant, l’équilibre
du budget H, qui semble possible en 2010 (avec la réserve d’un niveau adéquat de provisions),
ne suffira pas à lever les hypothèques sur la situation financière. Le CHRU se trouve, en effet,
face au projet d’investissement « Sud », de très grande ampleur, à partir de 2010. Pour y faire
face, en sus de l’aide qui devrait être apportée dans le cadre d’« Hôpital 2012 », la capacité
d’autofinancement devra impérativement progresser de manière importante dans les années
futures.
Le constat d’une trésorerie fortement négative, conjuguée au fort niveau d’endettement
déjà atteint et à un important besoin de fonds de roulement, est d’autant plus inquiétant.
Pour assainir de manière pérenne la situation financière, la chambre recommande de
continuer les efforts entrepris et de les compléter par des mesures nouvelles dans le domaine de
l’organisation du contrôle de gestion et du suivi des effectifs, de la valorisation des activités, de
l’optimisation des fonctions supports, de la maîtrise des consommations externes à caractère
médical ou général et hôtelier, du stock de produits généraux et hôteliers, de la gestion des
investissements, de la dette financière et de la trésorerie, de l’amélioration de la facturation et du
recouvrement. La masse salariale devra être contenue par des efforts de rationalisation. Il est
notamment essentiel de planifier les recrutements sur la base d’un schéma directeur pour
l’emploi et de prendre des mesures d’économies comme, par exemple, la suppression du lundi de
braderie. La réduction de l’absentéisme doit également être à l’ordre du jour.
Une meilleure planification des activités, permise par les nouveaux outils informatiques,
devrait aussi contribuer à cet objectif.
- 7/106 -
I. PROCEDURE
L’examen de la gestion du Centre Hospitalier Régional Universitaire (CHRU) de Lille a
porté sur la période courant à partir du 1
er
janvier 2003. Le contrôle s’est inscrit, notamment,
dans le cadre de l’enquête de la Cour des comptes sur la situation financière des établissements
publics de santé (EPS). L’entretien préalable avec l’ordonnateur, prévu par l’article L. 243-1 du
code des juridictions financières, s’est déroulé le 11 mars 2009.
Lors de ses séances du 18 mai 2009 et du 11 juin 2009, la chambre, a formulé des
observations provisoires qui ont été communiquées à l’ordonnateur par un courrier du président
daté du 5 août 2009, notifié le 7 août 2009.
Le directeur général du CHRU disposait d’un délai de deux mois pour apporter une
réponse écrite, et/ou demander à être entendu par la chambre. Il a répondu dans les délais requis,
par courrier du 5 octobre 2009, enregistré au greffe le 6 octobre 2009.
Suite à cette réponse, la chambre a, lors de sa séance du 16 février 2010, arrêté les
observations définitives suivantes.
II. OBSERVATIONS DEFINITIVES
Après avoir présenté le CHRU (I), son organisation (II), la gestion des ressources
humaines (III), l’organisation des soins (IV), la chambre s’est attachée à examiner la fiabilité des
comptes (V), à effectuer une analyse financière (VI), à analyser les résultats des deux contrats de
progrès (VII), les projections effectuées pour 2009 (VIII), avant de conclure sur la situation
financière et sur des recommandations (IX).
I -
PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT
Seul
établissement
hospitalo-universitaire
de
la
région
Nord
-
Pas-de-Calais
(4 millions d’habitants) dont le contexte épidémiologique est nettement défavorable
1
, le CHRU
de Lille est composé de différentes structures de dimensions variées, réparties en onze
établissements physiques, localisés sur trois sites. Neuf établissements sont implantés dans le
parc d’activités Eurasanté de Lille-Loos (3ème pôle « Santé » de France). L’établissement
dessert le million et demi d’habitants du bassin de vie de Lille-métropole. Il employait, au
31 décembre 2008, 13 789 personnes, toutes spécialités confondues, ce qui faisait de lui le
premier employeur de la région, à peu près à égalité avec le conseil général du Nord.
1
Cette situation s’explique en partie par un contexte économique et social plus difficile que la moyenne nationale
(conduites liées à la précarité exposant davantage aux risques). Le Nord-Pas-de-Calais est notamment l’une des
régions les plus touchées par le cancer et l’alcoolisme. La région comporte une part plus importante de médecins
généralistes que de spécialistes, contrairement à la France métropolitaine, mais la densité de médecins
généralistes reste légèrement en deçà de la moyenne nationale. Les médecins spécialistes, pas assez nombreux,
sont plus fréquemment salariés hospitaliers. Les déficits en spécialistes les plus marqués concernent notamment
la psychiatrie, la médecine interne, l’ophtalmologie, l’oto-rhino-laryngologie, la santé publique et la médecine du
travail, la rhumatologie, la stomatologie, la dermatologie. La situation de la réanimation est particulièrement
inquiétante (63 lits par million d’habitants au lieu de 97 lits en moyenne nationale) et devrait, à court terme, faire
l’objet d’un plan spécifique de soutien.
- 8/106 -
A -
Le programme capacitaire et la plateforme biomédicale du CHRU de Lille
Le CHRU propose une offre de soins en court et long séjour, en soins de suite et en
hospitalisation à domicile (HAD) permettant une prise en charge multidisciplinaire. Les
principales évolutions du programme capacitaire pour les années 2005-2008 ont résidé dans le
développement des alternatives à l’hospitalisation (en médecine et en chirurgie pour les activités
ambulatoires et à domicile) mais aussi dans l’augmentation du nombre de lits de soins de suite
ou de réadaptation (notamment dans les filières d’aval soins de suites spécialisés).
Au 31/12 de l’année
LITS
2006
2007
2008
Médecine
1 044
1 059
1 066
Chirurgie
894
895
897
Gynécologie-obstétrique
158
169
169
Néonatalogie
62
62
62
Soins de suite et réadaptation
202
202
224
Soins de longue durée
280
280
240
Psychiatrie
145
161
161
Hors champ (UHSI, IVG…)
141
131
142
TOTAL
2 926
2 959
2 961
Source : CPOM et CHRU.
La plateforme biomédicale est, notamment, composée de 80 salles d’opérations réparties
sur 13 blocs et d’autres équipements de pointe (centre hyperbare, gamma-caméras, gamma-
knife…). L’hôpital partage ainsi avec le Centre Oscar Lambret (COL) de cancérologie (situé sur
le site) quatre IRM, un TEP et le gamma-knife. Par ailleurs, il dispose d’un centre de biologie
regroupant les laboratoires avec plateau commun de biologie moléculaire, plateau de culture
cellulaire, centre de congélation des échantillons. En mars 2009, le CHRU a inauguré un
morpho-TEP
2
, pour un diagnostic hautement spécialisé des pathologies cancéreuses. La valeur
d’achat du parc d’équipements médicaux coûteux (plus de 15 000 €) de moins de 5 ans
équivalait fin 2007 à celle du parc de plus de 5 ans (45 M€ en médiane). L’achat d’équipement
médical de valeur a été conséquent ces dernières années. Par ailleurs, pas moins de quarante-cinq
conventions pour la co-utilisation de matériels ont été conclues notamment avec le GHICL
(Groupe Hospitalier de l’Institut Catholique de Lille), les centres hospitaliers de Roubaix, Lens,
Arras, Boulogne, Abbeville, Maubeuge, Beauvais, Hesdin, les CHU de Rouen, Amiens et Reims,
des ophtalmologues et dermatologues libéraux.
2
Tomographe à Emission de Positons couplé à un scanner. La Région a versé 1,1 M€ (43 % du coût total).
- 9/106 -
B -
Evolution de l’activité MCO et positionnement du CHRU dans le réseau des soins
1 -
Les chiffres clés de l’activité MCO
Au 31 décembre de l’année
CHIFFRES CLES
2006
(1)
2007
2008
Patients hospitalisés
87 200
89 613
91 092
Entrées en hospitalisation
80 025
82 477
85 532
Journées d’hospitalisation
682 315
674 334
677 115
Séances d’hospitalisation
98 361
104 558
112 712
Passages aux urgences
90 039
94 194
NC
% hospitalisation post-urgences
38,6 %
36,9 %
NC
Patients en consultation
238 120
243 220
250 250
Venues en consultations
828 533
888 673
914 176
Naissances
4 841
4 994
5 213
(1) Chiffres du CPOM du CHRU.
2 -
L’activité MCO et son évolution
De 2000 à 2006, l’indice d’évolution du volume d’activité pondérée
3
a progressé de
manière plus soutenue (en moyenne de 3,4 % par an entre 2000 et 2006) que pour l’ensemble des
CHU (+ 1,6 %), des établissements hospitaliers de la région (+ 2,1 %) ou nationaux (+ 1,6 %).
Indice d’évolution du volume d’activité
pondérée
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
CHRU de Lille
100
102,9
105,9
106,6
112,2
118,3
120,6
CHR et CHU
100
100,9
100,3
100,3
103,8
106,9
109,3
NORD-PAS DE CALAIS (public et privé)
100
101,7
102,9
103,3
106,1
110,7
112,5
NATIONAL (public et privé)
100
101
100,6
101,3
104,2
107,7
109,7
Source : ATIH (Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation).
Selon les données du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI),
l’activité MCO, mesurée en termes de séjours d’hospitalisation complète et de séances, a
augmenté de + 5,2 % en 2006 ce qui excède la progression moyenne déjà forte de 4,5 % pour
l’ensemble de la région. Cette progression dépasse aussi la progression moyenne des CHU qui
était de + 3,0 % en 2006 selon la base inter-CHU. En nombre de journées d’hospitalisation
complète, la progression en 2006 est de + 3,3 % en médecine
4
, de + 1,2 % en chirurgie tandis
que le nombre de journées d’obstétrique diminuait de - 3,4 %, soit au total une progression de
+ 2,1 %. A titre de comparaison, l’évolution moyenne du total des journées MCO était pour
l’ensemble des CHU en 2006 de + 0,3 % selon l’agence technique de l’information sur
l’hospitalisation (ATIH).
3
Compte tenu du volume important de GHM (groupes homogènes de malades), pour pouvoir comparer les
établissements entre eux, chaque GHM fait l’objet d’une pondération économique établie à partir de la dernière
échelle nationale des coûts des GHM : le poids utilisé pour un GHM donné est le pourcentage correspondant au
montant en euros de ce GHM dans l’ENC sur le total des coûts des GHM. En multipliant chaque GHM de l’EPS
par ce coefficient et en les cumulant, on détermine un indice de volume d’activité pondérée dont on suit
l’évolution.
4
Cette augmentation est atypique car due en partie à une dizaine de séjours avec plus de 3 500 journées
d’hospitalisation.
- 10/106 -
En 2007, la légère diminution (- 0,1 %) des journées MCO intègre un effet mécanique de
la circulaire « frontière » du 31 août 2006
5
en année pleine, ainsi qu’une correction du niveau
anormalement haut de 2006. L’évolution s’établit à - 5,6 % en journées d’hospitalisation
complète de médecine, tandis que les journées de chirurgie et d’obstétrique s’accroissent
respectivement de 6,8 % et de 8,6 %. En termes de résumés standards de séjour (RSS) MCO
6
, la
baisse est de - 0,7 %. Toutefois l’activité valorisée à 100 % de T2A a continué de croître, du fait
de l’effet combiné de l’évolution du case-mix
7
et de la reconnaissance contractuelle de lits de
surveillance continue et de soins intensifs.
En 2008, l’augmentation en nombre des séjours en 2008 a été particulièrement
significative (+ 4,7 %). Le tableau et le graphique ci-dessous mettent en évidence la tendance à
l’augmentation du nombre des séjours depuis 2004.
CHRU de Lille
2004
2005
2006
2007
2007
lamda
2008
Nb de séjours > 2 nuits
64 234
65 804
66 899
66 127
66 022
71 045
Nb de séjours < 2 nuits
82 448
91 743
98 979
94 954
98 638
101 300
Total nb de séjours (RSS)
146 682
157 547
165 878
161 081
164 660
172 345
Evolution
7,4 %
5,3 %
NS
- 0,7 %
4,7 %
-
20 000
40 000
60 000
80 000
100 000
120 000
2004
2005
2006
2007
2007_lamda
2008
130 000
140 000
150 000
160 000
170 000
180 000
190 000
Nb de séjours > 2 nuits
Nb de séjours < 2 nuits
Total nb de séjours
Courbe de tendance
Source : base de données PMSI MCO.
En 2008, les séjours de plus de 2 nuits représentent 41,2 % du total, contre 43,8 % en
2004, traduisant une certaine tendance à la décroissance des durées moyennes de séjours (DMS)
(sauf en 2007). L’indice de la performance de la DMS (IP-DMS ou indice de productivité de la
DMS) en MCO, reste ainsi sur la période 2004-2008 meilleur que la référence
8
. A titre de
comparaison, en 2007 (hors lamda), l’IP-DMS moyen des CHU était de 0,98 contre 1,10 au
CHRU de Lille
2004
2005
2006
2007 lamda
2008
DMS (en jours)
3,55
3,27
3,17
3,20
3,13
DMS séjours > 2 nuits (en jours)
7,80
7,54
7,55
7,64
7,50
IP-DMS
1,12
1,14
1,14
1,10
Non connu
Source : CHRU.
5
La circulaire « frontière » a précisé les conditions indispensables à la production d’un séjour PMSI facturable et
a ainsi contraint à sortir du champ de l’hospitalisation certaines prises en charge jusqu’alors déclarées en hôpital
de jour (consultations multidisciplinaires…) ; dans tous les EPS, il y a eu baisse des séjours de 0 nuit et, par
bascule, une augmentation des consultations et actes externes. Cela a induit une baisse d’activité dans la
catégorie majeure de diagnostic « CMD24 » (séjours de moins de 2 jours) médicale et obstétricale hors séances.
6
Inclus les données de l’application lamda qui récapitule les facturations afférentes à l’année précédente, soit
3 579 séjours non comptabilisés sur l’exercice.
7
Le case-mix est un anglicisme désignant l’éventail des cas traités décrits dans le classement en GHM des séjours
réalisés dans les unités de soins de courte durée.
8
L’IP-DMS (indicateur « flash ») correspond au rapport la durée moyenne de séjour(DMS) théorique que l’on
pourrait observer si tous les établissements de santé adoptaient les mêmes pratiques de prise en charge des
patients et la DMS effective de l’établissement. La référence pour l’IPDMS est 1.
- 11/106 -
L’augmentation sensible de l’activité conjuguée à une offre de lits en légère croissance,
conduit à une amélioration sensible ces dernières années du taux d’occupation MCO.
2004
2005
2006
2007 lamda
2008
Taux d’occupation MCO (gestion interne)
9
82,37 %
84,63 %
88,53 %
87,77 %
88,70 %
Taux d’occupation MCO (SAE)
79,05 %
81,20 %
84,74 %
84,86 %
85,59 %
Source : CHRU.
En 2006, les principaux pôles d’activité OAP
10
, représentant en cumulé 67,3 % de la
valorisation totale GHS en T2A 100 %, figurent dans le tableau suivant.
Les principaux pôles activités OAP
En % valorisation totale
En % cumulé
AD Système nerveux médecine
7,9
7,9
AB Orthopédie Rhumatologie chirurgie
7,3
15,2
AG Pneumologie médecine
6,9
22,1
AX Autres Prises en charge (dont endoscopies) médecine
6,9
28,9
AA Digestif chirurgie
5,6
34,6
AE Cardiologie chirurgie
5,6
40,2
AD Système nerveux chirurgie
5,3
45,5
AL Nouveaux nés médecine
3,9
49,4
AE Cardiologie médecine
3,8
53,2
K Obstétrique
3,8
57,0
AA Digestif médecine
3,8
60,7
AC Uro-Néphrologie (inclus séances de dialyse) médecine
3,4
64,1
AM Hématologie médecine
3,2
67,3
Source : CHRU.
L’IGAS a noté que le poids moyen du cas traité (PMCT) est l’un des plus importants des
établissements de sa catégorie, ce qui traduit la gravité des cas pris en charge. Le CHRU de Lille
traite des pathologies sensiblement plus « coûteuses » que la moyenne des CHU. Ainsi, en 2006,
avec un PMCT de 4 763 € pour les séjours de plus de 2 jours et de 599 € pour les séjours de
moins de 2 jours, les recettes moyennes théoriques du CHRU de Lille étaient respectivement
supérieures de + 7,3 % et + 16,2 % à la moyenne de la base inter-CHU. Cela s’explique
notamment par une moindre pratique de la chirurgie ambulatoire. La part de séjours chirurgicaux
de moins de 2 jours est plus faible, malgré une augmentation de 2004 à 2007, que dans le reste
de la région en moyenne et dans le reste du bassin de vie de la métropole lilloise
11
.
L’établissement est accompagné par la MeaH (Mission nationale d’expertise et d’audit
hospitalière) à ce sujet.
9
Le taux d’occupation en gestion interne est le taux utilisé pour les objectifs des pôles. Il ne prend en compte au
dénominateur que les journées de lits exploitables (ne sont pas inclus les lits fermés) et au numérateur la
production des journées réalisées majorées du jour de sortie non facturé pour les HPDD (hospitalisation
programmée à durée déterminée). Les lits 2008 comprenaient ainsi en 1 648 lits d’hospitalisation complète (HC),
338 lits d’HPDD, 260 lits d’hospitalisation de courte durée (HCD). Le taux « SAE » est le taux « officiel ».
10
OAP : classification en Pôles d’Activité (classification OAP « Outil d’Analyse du PMSI ») comportant 26
éléments proches de la classification en CMD (Catégories Majeures de Diagnostic).
11
L’activité chirurgicale de moins de deux jours est plus importante dans le secteur privé. Mais les types d’activité
chirurgicale ne sont pas les mêmes : par exemple, l’activité de transplantation par définition non ambulatoire
n’est réalisée qu’au CHRU de Lille. De plus l’activité de recours du CHRU, seul CHU de la région, explique au
moins en partie que les prises en charge chirurgicales éligibles à l’ambulatoire soient moins fréquentes : patients
habitant à une distance du CHRU incompatible avec les recommandations pour la chirurgie ambulatoire, patients
fragiles ou ayant de nombreux facteurs de risque interdisant des sorties rapides après les interventions.
- 12/106 -
Part des séjours de moins de deux jours parmi les séjours chirurgicaux (classification OAP) de 2004
à 2007 au CHRU de Lille et dans la région Nord – Pas-de-Calais
CHRU
Région
2004
30,7 %
45,7 %
2005
30,7 %
48,4 %
2006
34,1 %
50,9 %
2007
34,4 %
NC
Source : CHRU.
Une comparaison effectuée sur la base des comptes administratifs 2006 retraités
montre
que le poids dans le total des charges nettes de la section MCO était supérieur à la moyenne
nationale à cause des urgences et des consultations. La section MCO « hospitalisation »
représentait 33,41 % du total des charges nettes (versus 35,71 % nationalement) ; la partie MCO
« consultations », 5,06 % de ce total (versus 3,31 %) ; les urgences 2,59 % (versus 1,66 %). En
effet, le CHRU de Lille se caractérise par une activité importante de consultations externes.
Selon les données 2006 de la FHF, les cinq CHU ayant la plus forte activité de consultations
déclarées sont en effet Lyon, Marseille, Lille, Montpellier et Bordeaux et cette activité s’accroît
expliquant le niveau des charges. Les consultations, les actes de soins externes et leur
organisation
12
constituent un enjeu pour le CHRU qui a fait évoluer l’accueil des consultations.
De plus, outre le nombre important, et en croissance, des passages aux urgences, leurs suites
conduisent à un taux important d’hospitalisation (36,9 % en 2007).
3 -
Le positionnement du CHRU dans la production de soins
Depuis 2000, le CHRU augmente son activité de médecine, chirurgie et obstétrique
(MCO) et maintient sa part de marché autour de 10 à 10,5 % de la production de soins de la
région.
Evolution de la production régionale MCO et de la part de marché régionale du CHRU de Lille
Nombre de séjours
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Evolution annuelle - Région
1,4 %
1,9 %
1,5 %
3,5 %
5,2 %
4,5 %
Part de marché - CHRU global
10,5 %
10,4 %
10,2 %
10,1 %
10,2 %
10,4 %
10,5 %
Part de marché –CHRU - médecine
11,4 %
11,1 %
10,5 %
10,5 %
10,7 %
11,0 %
11,0 %
Part de marché –CHRU - chirurgie
9,1 %
8,9 %
9,3 %
9,1 %
9,1 %
9,1 %
9,3 %
Part de marché –CHRU - obstétrique
9,4 %
9,5 %
10,1 %
9,6 %
9,3 %
9,5 %
9,4 %
Source : CHRU.
En 2006, l’établissement était ainsi le premier établissement public de la région en termes
de séjours
13
avec 22,1 % de l’activité publique MCO (21,4 % en médecine, 29,2 % en chirurgie
et 14,7 % en obstétrique) et 10,5 % du total des séjours MCO dans les établissements de la
région, quelque soit leur statut – public, PSPH, privé – (11,0 % en médecine, 9,3 % en chirurgie
et 9,4 % en obstétrique).
L’hôpital est impliqué dans tous les types de prises en charge médicales et chirurgicales.
Ses parts de marché dans la région diffèrent selon les disciplines. En 2006, par exemple, les taux
de prise en charge par rapport à l’ensemble du secteur hospitalier étaient ainsi de 25 % en
rhumatologie ou orthopédie médicale, 36,5 % en chirurgie thoracique et 67 % pour la prise en
charge des brûlés. Le CHRU est en règle générale l’établissement le plus choisi par les habitants
de la métropole lilloise (rang 1). Parmi ses principaux pôles d’activité, font exception la
médecine digestive, la chirurgie orthopédique, la médecine d’uro-néphrologie, la stomatologie,
12
Cette activité est distinguée du secteur médecine-chirurgie obstétrique (MCO) depuis la mise en place de la
tarification à l’activité (T2A), et rémunérée à l’acte selon la classification commune des actes médicaux
(CCAM).
13
1 374 198 séjours ont été comptabilisés en MCO en 2006 dans la région.
- 13/106 -
l’endocrinologie (disciplines pour lesquelles il vient en rang 2) et la chimiothérapie (rang 3). Ses
parts de marché régionales sont supérieures à 10 % pour dix de ses disciplines.
Le CHRU de Lille est non seulement un établissement de recours et de référence pour
tous les habitants de la région mais aussi un établissement « de proximité » pour les habitants de
son bassin de vie :
- un établissement de recours puisque 36 % de sa production de soins ont concerné en
2006 des patients de la région n’habitant pas à proximité ;
- un établissement de proximité puisque ses patients viennent principalement du bassin de
vie « métropole » : 59 % des séjours produits en 2006 l’ont été pour des résidents de la
métropole lilloise.
Depuis de nombreuses années, l’établissement a développé une politique active de
coopération avec les acteurs sanitaires de la région qui se décline en quatre axes, à savoir : la
gestion transversale de filières de prise en charge à travers l’émergence de projets médicaux
communs et de fédérations interhospitalières par spécialités ; le soutien aux centres hospitaliers
dans les activités évaluées comme critiques pour l’hôpital public et pour la population sur ce
territoire ; l’articulation des actions de coopération et le soutien à la démographie médicale ; la
permanence des soins, enjeu majeur de la coopération régionale. Cela s’est traduit par de très
nombreux accords contractualisés. Outre les 45 accords de co-utilisation déjà mentionnés et
49 mises à disposition de personnel, au moment de l’instruction, il y a avait 124 accords de
coopération. Par anticipation de la loi « Hôpital, Patients, Santé, Territoires », le CHRU de Lille,
a renforcé cette politique sur l’ensemble de la région et fait le choix de s’impliquer
prioritairement dans une stratégie de groupe, en renforçant la collaboration avec les centres
hospitaliers publics de la région.
Ainsi, les sept coopérations les plus significatives sont formalisées par des GCS
14
: le
GCS « Urgences de la Main du Nord Pas-de-Calais », le GCS « TEP d’oncologie clinique
Nord – Pas-de-Calais », le GCS centre régional de référence en cancérologie « C.R.R.C. », le
GCS « G4 » avec les CHU d’Amiens, Caen et Rouen, le GCS « Pôle d’Infectiologie du Nord –
Pas-de-Calais », le GCS « HPSM », le GCS « Neurochirurgie ». Le partenariat étroit entre le
CHRU de Lille et le centre hospitalier de Seclin apparaît comme un modèle illustrant de manière
concrète la stratégie : la coopération permet de renforcer l’offre de soins publics en proposant à
travers un projet médical commun, la gestion des filières de patients dans une logique de
graduation des soins.
14
Ces orientations se sont traduites notamment de manière opérationnelle par plusieurs projets engagés ou finalisés
au cours de l’année 2008 :
-
sur le Hainaut, la constitution du groupement de coopération sanitaire (GCS) de Neurochirurgie entre le CHRU
de Lille et le centre hospitalier de Valenciennes a été concrétisée (délibération du Conseil d’Administration en
date du 24/10/08).
-
sur l’Artois, le CHRU a concentré son action sur le centre hospitalier de Lens en portant une logique de
réimplantation de la chirurgie vasculaire dans cet établissement.
-
sur la métropole lilloise, un partenariat entre le CHRU de Lille, le CRRC et le centre hospitalier de Seclin a été
officialisé dans le cadre du GCS dénommé « HPSM – Hôpitaux du Service Public du Sud de la Métropole
Lillois » (délibération du conseil d’administration en date du 26/09/08). Ce partenariat vise à promouvoir,
améliorer ou développer l’activité de ses membres, notamment dans les spécialités suivantes : odontologie –
stomatologie et chirurgie maxillo-faciale ; chirurgie plastique et reconstructrice ; chirurgie urologique avec le
support des fédérations d’anesthésie réanimation et d’imagerie du CHRU de Lille.
- 14/106 -
C -
Les missions d’enseignement et de recherche
L’hôpital a vocation à former les futurs médecins de la région
15
. Son action se situe dans
un contexte de forte augmentation du nombre des étudiants suite au relèvement du numerus
clausus, qui a immédiatement entraîné une charge d’enseignement supplémentaire (+ 30 % en
trois ans), et d’un taux d’encadrement d’emploi hospitalo-universitaire très nettement
défavorable
16
.
Etudiants au CHRU
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Personnes physiques au 31 décembre de chaque année
646
695
763
809
907
925
ETP rémunérés moyen
596,2
619,5
741,1
722,6
784,9
835,4
La couverture normale des besoins élémentaires de formation des étudiants, dans toutes
les disciplines médicales et en odontologie, reste difficile. L’ambition du CHRU est la poursuite
du développement d’une pédagogie active mobilisant plus de temps d’enseignement. Malgré ce
contexte, environ 24 % des étudiants lillois sont reçus dans les 1 500 premiers à l’Examen
Classant National.
Par ailleurs, deux études nationales placent aujourd’hui le CHRU de Lille à la 4
ème
ou
5
ème
place nationale parmi les quelques CHU « fort chercheur »
17
. C’est un élément d’attractivité
pour les jeunes médecins, scientifiques et pharmaciens qui y trouvent une formation « de
pointe ». Depuis quinze ans, le CHRU a développé avec l’université Lille 2 et sa faculté de
médecine un programme pour promouvoir des structures d’accueil pour la recherche, acté par la
signature du volet « recherche » du contrat quadriennal 2006-2009 de l’université Lille 2. Des
pôles d’excellence (Alzheimer, Parkinson, cancer, maladie inflammatoire chronique de
l’intestin…) ont ainsi émergé au CHRU
18
et 34 équipes de recherche labellisées
19
sont groupées
dans un institut de médecine prédictive et de recherche thérapeutique (IMPRT)
20
, créé en 2000
conjointement par Lille 2, le CHRU et l’INSERM. L’établissement est notamment impliqué dans
cinq projets phares (sur 12) inscrits dans le cadre du contrat de projet Etat-Région 2007-2013
21
.
Bien que dans les premières places nationales, le CHRU a identifié une pénurie de
« chercheurs statutaires » heureusement compensée actuellement par l’implication des praticiens
travaillant dans les pôles cliniques, en termes de publications scientifiques. Le CHRU est ainsi
dans une dynamique de créations d’unités fonctionnelles de recherche dans les pôles. En 2007,
15
Le CHRU de LILLE et la faculté de médecine de Lille sont liés par la convention de structure résultant des
ordonnances de 1 958 concernant les CHU.
16
Le total des effectifs hospitalo-universitaires de l’interrégion nord-ouest se trouve à la 7
ème
et dernière position
dans la quasi-totalité des critères alors que le territoire desservi se classe 3
ème
pour le nombre d’habitants et 2
ème
pour le numerus clausus des étudiants accueillis en PCEM2 ; la prise en charge des étudiants reste très inégale au
regard des autres interrégions, le ratio nombre d’étudiants par enseignant allant de 2,14 en Ile-de-France à 4,30
pour les facultés du G4 : CHUs Amiens, Lille, Rouen, Caen ; les chances pour un interne en fin de cursus
d’obtenir un poste de chef de clinique ou un emploi de post-internat sont les plus faibles de France.
17
La 1
ère
étude : menée par l’OST (observatoire des sciences et techniques) qui a dressé une cartographie de la
recherche médicale et biomédicale en France situe, avec 8 500 publications sur les 10 dernières années, le CHU
au 5
ème
rang en volume de publications ; la seconde étude menée par la DHOS analysant les publications dans le
cadre des MERRI place le CHU en 4
ème
position sur la période 2002-2006.
18
La dynamique de la recherche, par ses thématiques, a par ailleurs été reconnue comme très cohérente entre les
CHRU de Lille, Amiens, Caen et Rouen (le G4) ce qui favorise au niveau de l’inter région Nord-Ouest la
constitution d’une « cohorte » de patients susceptibles d’être inclus dans des essais thérapeutiques industriels.
19
Par le ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche, l’INSERM, le CNRS.
20
Toutefois, il existe aussi au CHRU une recherche au sein des pôles d’activité hors IMPRT ou participant à
d’autres structures de recherche (par exemple sur le site de l’institut Pasteur à Lille).
21
A savoir IRENI (pollution, risques industriels, impact sur la santé), PRIM (pôle interdisciplinaire de recherche
sur le médicament), CANCER, DEMENCE, Cardio diabète et obésité.
- 15/106 -
les activités de recherche se sont caractérisées par 879 publications, 2 PHRC (Programme
hospitalier de recherche clinique) nationaux cancer et 2 PHRC nationaux hors cancer, 2 PHRC
interrégionaux, 6 projets STIC (soutien aux techniques innovantes coûteuses), 12 bourses
cofinancées par le Conseil Régional, 1 projet sur la thématique « Santé Publique et Cancer »,
8 projets financés par des fonds européens.
D -
Analyse globale des forces et faiblesses du CHRU
L’établissement a engagé une démarche stratégique pour analyser ses forces et ses
faiblesses. On retrouve dans la matrice « MOFF » (Menaces, Opportunités, Forces, Faiblesses)
ci-dessus, élaborée en 2004 à l’occasion du premier contrat de retour à l’équilibre par la direction
de la stratégie, les grands thèmes qui guident son pilotage.
Les spécificités du CHRU qui font ses forces (recherche, enseignement, rôle de recours,
centres de référence…) y sont analysées comme n’étant pas rémunérées à hauteur des coûts
qu’elles entraînent. Il s’agit donc de chercher à les valoriser. C’est en particulier la démarche
effectuée concernant les MERRI (Missions d’Enseignement de Recherche, de Recours et
d’Innovation), qui a consisté en l’élaboration d’un modèle (voir plus loin) qui a ensuite été
présenté à la DHOS et accepté pour une mise en oeuvre nationale.
Le développement de la recherche, l’utilisation des plateaux techniques (laboratoires…)
et des équipements de pointe, qui ont un impact lourd sur l’équilibre des comptes doivent être
rentabilisés par la recherche de partenariats. Les activités connexes aux soins telles l’hôtellerie,
la blanchisserie, la restauration, la stérilisation, qui permettent le fonctionnement de l’hôpital
doivent se trouver des activités subsidiaires et de nouveaux « clients » pour diminuer leurs coûts.
Sont comptées parmi les forces les activités MCO valorisées avec les GHS
22
ou les
forfaits, les urgences, consultations, l’instauration d’une gouvernance efficace (notamment près
du terrain dans les pôles) conjuguée à un processus de contractualisation interne. Les moyens
d’optimiser les activités de soins seront notamment le redéploiement des lits sous-utilisés,
l’optimisation des blocs opératoires, l’adaptation des urgences (filières), la surveillance continue
pour les urgences et les services de réanimation, les recherches d’alternatives à l’hospitalisation
complète (hospitalisation à domicile…). La réorganisation de l’hôtellerie, la déconcentration de
22
Groupes homogènes de séjours instaurés avec la tarification à l’activité (T2A).
- 16/106 -
la fonction RH, la chaîne de facturation qui devra être optimisée avec la réorganisation des AMA
(accueils médico-administratifs, ex-bureaux des entrées) accompagneront en tant que fonctions
supports cette évolution.
Sont considérés en l’état comme des faiblesses ou des risques : la gestion des effectifs,
tant médicaux que non médicaux, la consommation des médicaments, les prescriptions, les
processus en logistique, la dématérialisation, l’optimisation des fonctions supports (transports,
entretien-maintenance), les soins de suite et les restructurations prévisibles de l’administration
centrale, de la blanchisserie et des laboratoires. Selon le CHRU, l’instrument privilégié pour
conduire les restructurations, est le « fonds pour l’emploi », dont il sera question dans la suite du
rapport.
E -
Utilisation de la comptabilité analytique pour la détermination des résultats des
pôles et vision globale de la productivité MCO
1 -
Méthodologie de la comptabilité analytique
Le CHRU de Lille a intégré le référentiel national des coûts (ENC)
23
en 2008.
Globalement, les principes antérieurs de comptabilité analytique sont maintenus. Les nouveautés,
par rapport à l’année 2006, portent principalement sur le découpage analytique de
l’établissement, sur les unités d’oeuvre et les règles de déversement des coûts. Un nouvel « arbre
analytique » est donné par le guide méthodologique de l’ENCC permettant de déterminer les
grandes fonctions de l’établissement : fonction clinique, médico-technique, logistique médicale,
logistique générale.
Les règles d’affectations antérieures des charges hors logistique générale restent valables,
sauf exception. En 2006, l’ensemble des coûts de logistique générale étaient déversés dans les
pôles au prorata de leurs charges. En 2008, la comptabilité ventile en deux étapes les charges de
logistique générale au niveau des pôles, après décomposition en onze sections. Pour chacune de
ces sections, une clef de ventilation spécifique
est utilisée. Cette clef permet de déterminer le
coût de la section concernée alors affectée par champ d’activité : MCO, PSY, SSR, MIG,
Consultations. Le guide de l’ENCC détermine ensuite les règles de déversement de ces coûts au
niveau de chacun des séjours MCO. Le CHRU a adapté cette règle pour la transposer au calcul
de la comptabilité analytique par pôle, en utilisant la journée d’hospitalisation ou la séance
comme unité d’oeuvre, et l’euro de charges pour les consultations. Par ailleurs, le nouveau
modèle des MERRI a aussi conduit à revoir les règles de répartition des recettes de recherche.
Dans sa réponse au rapport d’observations provisoires (ROP), l’établissement a indiqué
que «
compte-tenu des évolutions significatives des règles de financements externes et du modèle
interne des dépenses et des recettes, la comparaison d’une année sur l’autre des comptes
d’exploitation n’est pas pertinente. Ce qui importe, c’est le positionnement médico-économique
d’un pôle en tenant compte des règles de financement à un instant T. Ces informations ont été
communiquées aux pôles dans le cadre de la démarche pluriannuelle de contractualisation
interne afin d’identifier avec eux les leviers de convergence vers l’équilibre médico-
économique.
». La chambre regrette que nonobstant ces difficultés et ces considérations, le
CHRU n’ait pas retraité les données des comptes d’exploitation des années antérieures avec les
méthodes 2008 pour pouvoir comparer l’évolution de la situation économique des pôles.
23
Et, pour cela à respecter le guide méthodologique national de l’étude nationale à méthodologie commune des
coûts (ENCC) qui se substitue à l’ancien guide de comptabilité analytique hospitalière (BO 97/2bis réédité au
BO 2004/4 bis).
- 17/106 -
2 -
Les résultats par pôles
Le
CHRU
s’est
doté
de
l’application
informatique
SEXTANT
qui
produit
automatiquement la comptabilité analytique par pôle : coût par activité, coût par séjour et
comptes de résultat analytique (CREA), ce qui permet aux pôles de comparer leurs dépenses aux
recettes que génère leur activité. Ces tableaux sont élaborés en prenant en compte les postes de
dépenses dits maîtrisables par le pôle. Viendront s’ajouter à ce périmètre, les dépenses de blocs
et d’anesthésie pour les pôles de chirurgie. En 2008, après redistribution des recettes et des
charges entre les pôles avec la méthode de comptabilité analytique décrite ci-dessus, les pôles se
répartissent de la manière suivante (voir annexe 1) :
- 7 pôles ont un niveau de résultat supérieur à + 3 % de leurs recettes : le pôle de
neurochirurgie (+ 6,2 M€, soit + 13,3 % de ses recettes), le pôle de néphrologie (+ 1,6 M€, soit
+ 9 % de ses recettes) ; le pôle ambulatoire (+ 0,2 M€, soit + 13,4 % de ses recettes), le pôle des
spécialités chirurgicales odontologie Salengro (+ 2,2 M€, soit + 8,7 % de ses recettes), le pôle de
neurologie (+ 2,3 M€, soit + 7,5 % de ses recettes), le pôle des maladies respiratoires (+ 0,6 M€,
soit + 3,8 % de ses recettes) , les pôles des soins de suite et réadaptation (+ 0,7 M€, soit + 5,1 %
de ses recettes) ;
- 9 pôles ont un niveau de résultat se situant entre - 3 % et +3 % de leurs recettes : le pôle
de médecine légale et pénitentiaire (+ 0,1 M€, soit + 1,6 % de ses recettes), le pôle de
chirurgie cardio-vasculaire (+ 0,8 M€, soit + 2,5 % de ses recettes), le pôle de médecine
néonatale (+ 0,3 M€, soit + 2 % de ses recettes), le pôle de l’appareil locomoteur (+ 0,2 M€,
soit + 0,7 % de ses recettes), le pôle de l’urgence (+ 0,1 M€, soit + 0,3 % de ses recettes), le
pôle de médecine Huriez (- 0,3 M€, soit - 0,6 % de ses recettes), le pôle d’obstétrique (- 0,4 M€,
soit - 1,4 % de ses recettes), le pôle enfants (- 0,5 M€, soit - 1 % de ses recettes), le pôle de
chirurgie Huriez (- 0,6 M€, soit - 1,4 % de ses recettes) ;
- 11 pôles ont un niveau de résultat inférieur à - 3 % de leurs recettes : le
pôle de réanimation chirurgicale d’Huriez (- 0,2 M€, soit - 5,9 % de ses recettes), le pôle GAPII
(- 0,5 M€, soit - 36,4 % de ses recettes), le pôle de gérontologie (- 1 M€, soit - 3,5 % de ses
recettes), le pôle de chirurgie thoracique (- 1,5 M€, soit - 20,8 % de ses recettes), le
pôle d’endocrinologie diabétologie (- 1,8 M€, soit - 15,3
% de ses recettes), le
pôle de gynécologie (- 1,9 M€, soit - 17,6 % de ses recettes), le pôle de neurophysiologie
clinique (- 2,2 M€, soit - 68,2 % de ses recettes), le pôle des spécialités médico-chirurgicales
d’Huriez (- 2,9 M€, soit - 11,4 % de ses recettes), le pôle de psychiatrie (- 2,4 M€, soit - 8,6 % de
ses recettes), le pôle de réanimation (- 2,7 M€, soit - 11,4 % de ses recettes), le pôle cardio et
maladies cardio-vasculaires (- 4,3 M€, soit - 9,5 % de ses recettes).
L’objectif est que les pôles excédentaires confortent leur positionnement et que la
majorité des autres pôles puissent converger vers un positionnement médico-économique tel que
leurs dépenses n’excèdent pas de plus de 3 % leurs recettes, de façon à atteindre un équilibre
médico-économique global qui concourt au retour à l’équilibre financier.
3 -
La productivité globale MCO
L’IGAS a noté que « l’appréciation de la productivité des services de Médecine,
Chirurgie, Obstétrique au regard des comptes administratifs retraités (CAR) et d’une
rémunération de l’activité à 100 % T2A faisait apparaître une situation fortement déficitaire. A
titre d’exemple, sur l’exercice 2005, les charges de la section MCO s’élevaient à 471,64 M€ pour
une recette T2A (100 %) de 451,33 M€, soit un surcoût 20,3 M€, les recettes couvrant près de
96 % des charges (IPMCO de 0,96) ». Dans sa réponse, le CHRU contestait ce calcul de
l’IPMCO (indice de performance MCO) du fait de l’insuffisance de financement des charges
d’enseignement et de recherche, en indiquant que pour l’appréciation de la productivité, les
charges réelles comprennent les charges de la section MCO, auxquelles on doit rajouter celles
- 18/106 -
des urgences et soustraire celles des charges d’enseignement et de recherche. Selon
l’établissement, avec des recettes 100 % en T2A et un financement suffisant de la recherche et de
l’enseignement, sur la base de la structure 2005 de l’activité, la partie MCO aurait été
bénéficiaire de 9,7 M€ et l’IPMCO aurait été de 1,02. De plus, le CHRU soulignait que si les
MIG hors listes étaient financées, le nouveau modèle MERRI mis en place et les suppléments sur
la surveillance continue et sur les soins intensifs reconnus en 2008, l’indice IP-MCO aurait été
de 1,05. L’établissement s’attendait donc à être gagnant avec une T2A à 100 %.
Indicateurs
2004
2005
2006
2007
IP MCO Indicateur de productivité MCO
Bruts (sans corrections)
0,94
0,96
1,04
1,03
Source : CHRU (diagnostic flash).
L’indice de productivité MCO est supérieur à 1 en 2006 et 2007, ce qui signifie que les
produits « court séjour » MCO ont excédé les charges correspondantes. Par ailleurs, la situation
plus favorable de 2008 (voir plus loin) semble confirmer que le CHRU a bien été gagnant avec le
passage de la T2A à 100 %.
II -
LA GOUVERNANCE ET L’EVOLUTION DE L’ORGANISATION
A -
Les instances et commissions
Le cadre réglementaire en vigueur pendant la période sous revue est respecté et il n’y a
pas de réelles spécificités :
- le CHRU est administré par un conseil d’administration, présidé par le maire de Lille ou
son représentant. Il délibère sur la politique générale, l’organisation et le fonctionnement de
l’établissement (article L. 6143-1 du CSP). Plusieurs commissions non obligatoires ont été
créées (commission du domaine privé, commission des finances…) ainsi que six conseils
techniques (un par école : infirmières, sages femmes, puériculture, cadres, ambulanciers,
infirmiers aides-anesthésistes) ;
- fixée dans le règlement intérieur, la composition du conseil exécutif (CE), dont le
mandat est de quatre ans, est conforme aux dispositions de l’article L. 6143-6-1 du CSP et au
décret du 10 mai 2005. Le CE prépare, coordonne et suit le projet d’établissement et le CPOM. Il
prépare le projet médical, contribue au plan de redressement, donne un avis sur la nomination
des responsables de pôle et des chefs de service… ;
- la commission médicale d’établissement (CME) comporte des sous-commissions
comme celle de l’organisation et de la permanence des soins, celle des structures médicales, celle
de l’équipement médical, celle du personnel médical, celle des bourses d’études et de la
formation médicale continue, celle de l’activité libérale, celle de la qualité des soins. La CME
examine notamment la politique générale (règlement intérieur du CHRU, contrat pluriannuel
d’objectifs et de moyens, l’EPRD (Etat prévisionnel des recettes et des dépenses), le bilan des
contrats de progrès, les comptes financiers, la démarche de certification qualité, les
activités (évolutions de pôles, désignation des responsables de pôles, les actions et structures de
coopération, etc.), des affaires statutaires et diverses ;
- les autres commissions ou représentations du personnel et des services ont été créées :
commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, comité technique
d’établissement (CTE) ; neuf CAP (décret n° 2003-655 du 18 juillet 2003) concernant les
différentes catégories des personnels…
- 19/106 -
B -
La direction
Outre la direction générale, elle est formée des directions déléguées aux pôles et
fédérations, des directions de projets, d’une fédération médico-économique (FME), d’une
direction des soins, d’une coordination générale des pôles hôteliers, de délégations et de
transversalités, des départements de ressources et d’une direction du domaine privé.
La direction générale est composée d’un directeur de cabinet, d’un DGA pour les affaires
institutionnelles, d’un secrétaire général responsable pour l’ensemble du management des
ressources, de la directrice de la stratégie pour le management des activités, de la coordonnatrice
générale des soins, du directeur adjoint chargé de la mise en oeuvre de la politique régionale de
coopération hospitalière, d’un directeur adjoint chargé de la conduite de la FME.
Les directions de projets sont pilotées par un directeur associé à un médecin référent.
Leur coordination et leur animation sont confiées au directeur adjoint précité (FME). 19
directeurs « délégués aux pôles », placés sous l’autorité de la directrice de la stratégie,
représentent le directeur général auprès des responsables de pôles ou de fédérations. La
coordination générale des soins (CGS) est animée par des directeurs de soins, des cadres
supérieurs de santé, des chargés de mission. Un directeur hôtelier est chargé de la coordination
des cinq pôles hôteliers (voir ci-dessous).
Les responsables de délégations sont placés sous l’autorité du DG ou du DGA ou de la
directrice de la stratégie ou du secrétaire général : délégation aux affaires juridiques, délégation
aux relations internationales, correspondant de la délégation régionale FHF, délégation au
management des risques… Les directions déléguées aux transversalités (personnes âgées,
enfants, précarité, …) sont sous l’autorité de la directrice de la stratégie.
Les départements de ressources sont les suivants : DRH, département des ressources
physiques (DRP-SI, logistique, travaux, marchés, affaires générales, qualité des ressources),
département des ressources financières (DRFI) et direction du domaine privé.
Les mêmes personnes occupent souvent différentes fonctions dans l’organigramme.
C -
L’organisation en pôles et leur fonctionnement
L’établissement apparaît comme un précurseur en matière de « nouvelle gouvernance »,
cette approche étant apparue très tôt au directeur général comme nécessaire compte tenu de la
taille de l’établissement, de la multiplicité des structures et de la lourdeur de fonctionnement qui
en résultait. Il a été le premier CHU à s’engager en 1988 dans le lancement d’une
démarche stratégique concrétisée l’année suivante par la signature d’un contrat Etat/CHRU pour
1989-1993 et, pendant cette période, par la mise en place, selon une logique de projet médical
commun des premières « cliniques » avec un règlement intérieur instaurant « le bureau de
clinique » dirigé par un coordonnateur élu par les chefs de services pour trois ans. Ces cliniques
étaient découpées en unités fonctionnelles (UF) dirigées par des responsables.
En 1995, un « conseil de Direction » a été créé ; il est assez semblable au conseil exécutif
instauré par la nouvelle gouvernance. En 1997, outre la création du « comité stratégique du
projet d’établissement », est intervenue celle du « comité technique des structures » chargé
d’harmoniser le système d’information et de faciliter les croisements médico-économiques. En
1999, le CHRU signait un contrat d’objectifs moyens pour 1999-2003 avec l’ARH et les
premiers contrats internes étaient signés avec certaines des cliniques. La relation interne de type
clients-fournisseurs
24
a été instaurée en 2000 pour la restauration, le linge et le transport avec
24
Sans toutefois la formaliser sous forme de prestations internes dans la comptabilité analytique.
- 20/106 -
comme aboutissement en 2001 une organisation structurante autour d’un concept hôtelier et des
directions prestataires. En 2002, les directions centrales sont positionnées autour du secrétaire
général comme des départements ressources au service des cliniques. En 2003, le principe est
posé de l’élection de conseils de clinique.
Dans ce contexte, la mise en place de la « nouvelle gouvernance » avec les pôles
d’activité est apparue comme une poursuite naturelle de la logique de décloisonnement.
L’ordonnance du 2 mai 2005 prévoyait la constitution des conseils exécutifs en 2006, la mise en
place des pôles avant le 31 décembre 2006, la nomination des responsables de pôles (par
élections) avant le 31 janvier 2007, la constitution des conseils de pôle avant le 30 juin 2007. Le
CHRU a respecté le calendrier prévu dans l’ordonnance sauf pour la nomination des
responsables de pôles qui a eu lieu avec un certain retard. Le conseil d’administration du
20 octobre 2006 a défini la structure cible de 2007. Lors de la CME et du CE du 26 juin 2007, il
y a eu proposition de tous les responsables de pôles d’activité. Ils ont été nommés en
septembre 2007 après élection et les « trios managériaux » identifiés.
Les principes retenus ont été de structurer les pôles d’activité autour d’un projet commun
ou d’une filière de soins (médico-chirurgicale) et de constituer des pôles autour de secteurs
d’activité (et non plus de services) comme regroupement intermédiaire d’unités fonctionnelles
(unités de base de prise en charge des patients). Les anciennes cliniques déjà construites sur ce
modèle se sont généralement muées en pôles. La responsabilité de chef de service a subsisté en
tant qu’animateur de projet médical. Il a été décidé d’éviter au maximum d’intégrer un service
médico-technique au sein d’un pôle clinique, de formaliser les liens entre pôles cliniques et pôles
médico-techniques par des contrats internes ou des engagements conjoints, parfois une
facturation interne ou une UF « miroir », de rechercher une taille critique des pôles et de
privilégier le regroupement des services sur un même site géographique, de donner mission aux
services centraux de fixer les règles dans le respect du principe de subsidiarité, présumant que les
pôles d’activité sont compétents et mettent en place une gestion vertueuse, étant à proximité des
patients.
Les 100 services qui existaient ont été transformés, d’abord en 32 cliniques et
34 services, puis en 24 pôles cliniques et 16 pôles médico-techniques au sein de cinq fédérations
(centre de biologie-pathologie ; radiologie et imagerie médicale ; physiologie clinique ;
médecine nucléaire et imagerie fonctionnelle ; anesthésie-réanimation). Le nombre de pôles ainsi
constitué apparaît important, même au regard de l’activité de l’hôpital. Le directeur général a
précisé que les expériences dans les CHU ont été très diverses en France, certains ayant créé
moins de pôles, d’autres davantage. Le CHRU de Lille serait dans une position intermédiaire.
Mais le directeur général estime qu’on pourrait diminuer le nombre des pôles. L’important est
que le découpage ait été fondé sur la notion de projet médical partagé et que la dimension
universitaire ait aussi été prise en compte dans le découpage choisi. La situation actuelle ne serait
pas figée et la structure cible est de 20 pôles cliniques.
Dans les pôles « hétérogènes », c’est-à-dire fonctionnant dans plusieurs structures
géographiques (Calmette, hôpital cardiologique, Salengro, Huriez, Jeanne de Flandre, autres) ou
(et) regroupant des services « hétérogènes », il peut exister des fédérations ; c’est le cas pour tous
les pôles médico-techniques.
- 21/106 -
La place de la fédération est importante pour l’articulation d’une discipline transversale :
anesthésie, imagerie et radiologie, imagerie et médecine nucléaire, biologie-pathologie,
physiologie clinique. Mais l’efficacité du système implique une clarification de la répartition des
rôles entre fédération, pôle et secteur ce qui a été effectué le 3 février 2009 par le CE.
Par ailleurs, la constitution de cinq pôles hôteliers
25
regroupés dans le cadre d’une
coordination générale des pôles hôteliers s’inscrit dans une perspective géographique de
proximité avec les soins dispensés. Leur rôle est d’organiser l’accueil du patient et de sa famille
et d’éviter aux pôles cliniques et médico-techniques les problématiques liées à l’intendance.
Le règlement intérieur type des pôles, validé lors du conseil d’administration du
27 janvier 2006, décrit le fonctionnement des pôles d’activité (conseils, bureaux, rôles des
responsables de pôles et d’UF). Il est complété par un guide pratique décrivant les procédures à
mettre en place. La délégation aux structures accompagne le volet institutionnel et traite de la
cohérence du système d’information. La CME intervient également à travers la sous-commission
des structures médicales.
L’ordonnance du 2 mai 2005 simplifiant la gestion et le régime juridique des
établissements de santé dispose (article L. 6145-16 du CSP modifié) : « les EPS mettent en place
des procédures de contractualisation interne avec leurs pôles d’activités qui disposent de la
délégation de gestion de la part du directeur. » La démarche de contractualisation ne coïncide pas
encore toujours avec les pôles mais les contrats signés s’imbriquent et il est toujours possible à
des initiés de connaître l’ensemble des objectifs d’un pôle. Les contrats internes peuvent, dans le
cas de pôles hétérogènes, être déclinés également par service. En revanche, un seul contrat de
pôle est élaboré quand il s’agit d’un pôle homogène. Cette multiplicité éventuelle de contrats
rend le suivi de la contractualisation lourd et mobilisateur en temps de ressources internes. Mais
il s’agit du coeur du dispositif de pilotage démarré en septembre 2004 pour la mise en oeuvre
complète du projet d’établissement dans ses différentes dimensions : médicale et de recherche,
organisation des soins, accompagnement social, conduite du changement, médico-économique.
Chaque responsable de pôle travaille avec les deux autres membres du « trio managérial »
(cadre supérieur de santé, cadre gestionnaire), avec le bureau du pôle (cadres de proximité,
responsables d’UF et chefs de service) et le conseil de pôle (instance interne d’expression des
personnels). La nouvelle gouvernance contribue à faire partager une culture commune de
management des activités et des ressources aux médecins et aux gestionnaires. Le responsable
médical et le directeur délégué sont solidairement responsables de la mise en oeuvre des projets
et du respect des engagements inscrits au contrat et validés par le CE. Le responsable de pôle
signe systématiquement le contrat. Dans les contrats figurent généralement un ou plusieurs
25
Pôles hôteliers Huriez, Salengro, Cardiologie-Calmette, Jeanne de Flandre, « autres sites ».
- 22/106 -
projets du pôle mais des projets de service peuvent y être également déclinés. Des objectifs sont
identifiés pour participer au « Contrat de Retour à l’Equilibre Financier » (CREF). Selon le
principe de solidarité, chaque pôle doit contribuer, à son niveau, au retour à l’équilibre du
CHRU : les pôles excédentaires doivent maintenir leur niveau d’excédent et les pôles déficitaires
converger vers l’équilibre, l’important étant de tendre vers un équilibre général des pôles. En
conclusion, la contractualisation interne a permis de développer sous une forme structurée des
actions de transversalité
26
.
Les délégations de gestion aux responsables de pôles visent à donner une autonomie de
gestion à chaque structure dans l’exécution quotidienne de ses missions. Elles concernent
notamment les ressources humaines, les charges hôtelières et générales. Les décisions
d’investissement restent centralisées. S'agissant des ressources humaines, la délégation concerne
le plan de formation, le planning des soignants mais ni les recrutements ni la gestion des
carrières qui restent effectués au niveau de la DRH. Les propositions de transformation de postes
sont faites par le pôle et arbitrées à la direction. Un budget est alloué au pôle pour l’attribution de
la surprime en juin. Il n’a jamais été envisagé de déléguer la gestion des ressources humaines
médicales
27
. Les délégations devraient à terme couvrir des domaines de plus en plus nombreux :
dans un premier temps les effectifs non médicaux, les médicaments et DMI, la biologie,
l’imagerie ; dans un deuxième temps les blocs et le biomédical et enfin l’accueil administratif, le
service d’information et la logistique générale.
Un intéressement collectif a été mis en place pour les pôles en 2006 (article 8 du contrat
interne). Il est conditionné à la réalisation des objectifs inscrits au contrat et peut émarger sur
trois enveloppes différentes : équipement/travaux, fonds de régulation pour l’emploi, innovations
médicales. Le montant de chaque enveloppe est déterminé annuellement par le CE, au regard de
la situation financière du CHRU. L’intéressement -avec trois niveaux d’intéressement- porte sur
l’ensemble de la mise en oeuvre des projets : médicaux, de recherche, organisationnels, conjoints
et concerne notamment l’atteinte de l’équilibre financier.
En août 2009, 19 contrats avec les pôles étaient signés, 9 étaient en cours d’élaboration, 2
restaient à élaborer (pôle de psychiatrie, secteur d’andrologie). Par ailleurs, deux accords cadre
étaient signés (fédération de biologie pathologie et fédération de radiologie et d’imagerie
médicale) et un accord cadre était en cours d’élaboration avec la fédération d’anesthésie
réanimation. Un premier bilan, sur la base des 13 contrats signés entre 2005 et 2008, a été
effectué par les trois membres responsables du conseil exécutif. Il est considéré comme
nettement positif au regard de la démarche de contractualisation interne des pôles. Par ailleurs,
au travers des nombreux documents concernant les résultats médico-économiques, les
présentations dans les séminaires de responsables de pôles, la déclinaison des objectifs dans les
contrats internes, l’existence de procédures d’intéressement, etc. transparaît l’importance
accordée par l’équipe de direction à l’objectif prioritaire d’atteindre l’équilibre financier par une
sensibilisation des acteurs de proximité. Cependant la contractualisation interne semble encore
trop récente pour que la chambre puisse porter une appréciation objective sur son efficacité.
26
Par exemple, les pôles de neurochirurgie et de neurologie ont formalisé des projets conjoints avec le pôle
d’imagerie de Salengro afin d’améliorer l’accès à l’IRM des patients pris en charge en hospitalisation et en soins
externes…
27
En effet, « les règles de gestion de l’emploi médical ne peuvent être la simple déclinaison des règles déterminées
pour l’emploi non médical. A travers l’emploi médical, c’est en effet le portefeuille des missions et des activités
du CHRU de Lille qui se déclinent dans les trois dimensions du soin, de l’enseignement et de la recherche. Les
règles de gestion de l’emploi médical résultent d’une réflexion discriminant ce qui relève du niveau institutionnel
et stratégique, soumis à l’arbitrage du Conseil Exécutif et des Instances et de ce qui relève des nécessaires
marges de manoeuvre déléguées aux pôles d’activité, ce niveau entrant dans la logique de fongibilité intra pôles
(article 5 type du contrat interne) ».
- 23/106 -
D -
Le fonctionnement d’ensemble
Le management central paraît être un point fort du CHRU. Par exemple, la gestion des
praticiens et cadres est dynamique et leur implication « institutionnalisée » bien réelle. Lille est
le seul CHU où le directeur des affaires médicales (DAM) soit rattaché au DRH ce qui permet
une meilleure synergie. Le pilotage des thèmes essentiels est assuré par un binôme (médecin-
cadre) du conseil exécutif. La cohérence d’ensemble entre les institutions, les pôles et la
direction, en tout cas leur information réciproque, semblent assurées par le « maillage » opéré et
le retour d’information vers le conseil exécutif est assuré. Les réunions impliquant les structures
opérationnelles (pôles notamment) sont formalisées et fréquentes.
Cette approche est aussi illustrée par la fédération médico-économique (FME) qui est une
structure opérationnelle originale de pilotage, à vocation transversale placée sous l’autorité du
conseil exécutif. Elle peut faire appel à tout type de ressources et de contributions et
notamment de manière régulière au secteur PMSI, au DRFI, à la délégation aux structures et
coopération, à la DSIH, à la délégation à la recherche clinique, au pôle du médicament, au
département des ressources physiques, au département RH, à la délégation à la stratégie
médicale. Le bureau de la FME se réunit une fois par mois pour faire le point des différents
projets et chantiers, son comité opérationnel siège chaque semaine et l’« assemblée générale » de
la FME sous la présidence conjointe du directeur général et du président de la CME une fois par
an. Les sujets traités couvrent les différents projets médico-économiques.
Tout en reconnaissant la dynamique découlant d’une telle démarche, la chambre
remarque la difficulté de coordonner des approches nombreuses et le rythme très soutenu, et par
là même coûteux en temps, des réunions. La Haute Autorité de Santé (HAS), suite à une visite
d’experts, indiquait notamment que les orientations stratégiques sont en synergie avec
l’environnement, que l’organisation managériale est innovante et anticipatrice, qu’une réelle
attention est portée à l’écoute des patients et à la réflexion éthique. Elle notait des réflexions
expertes et évolutives en matière d’approche médico-économique, une politique de
communication formalisée et structurée tant en interne qu’en externe, une cohérence d’ensemble
en matière de gestion RH assortie de la volonté d’agir en support d’accompagnement des besoins
des pôles, la permanence d’un dialogue social riche et diversifié et une maîtrise de l’adaptation
des processus de gestion des RH aux évolutions organisationnelles de l’établissement. Elle
souhaitait cependant une meilleure définition du cadre des évaluations.
E -
L’accompagnement des décideurs : l’évolution des fonctions supports et des
processus
Seuls certains points jugés particulièrement significatifs pour la situation financière sont
retracés ci-après.
1 -
Les fonctions achats et approvisionnements
En 2006, 32 CHU dont celui de Lille auxquels se sont joints 20 gros centres hospitaliers
ont créé un GCS baptisé UNIHA pour réaliser des économies sur les achats, développer la
coopération inter hospitalière et utiliser les expertises existantes dans le cadre d’une approche en
réseau. Sur un plan opérationnel, l’animation des démarches d’achat groupé a été déléguée par le
GCS aux centres hospitaliers les plus investis, répartis par « filières » c’est-à-dire par grands
domaines d’achat. On recense aujourd’hui 13 filières gérant chacune plusieurs segments
assimilables à des consultations. De 2006 à 2008, sur ces seuls achats groupés, avec la méthode
d’évaluation du GCS, le CHRU a fait sur trois ans une économie de 2,3 M€, notamment en 2007
sur les médicaments anti-infectieux, les antalgiques et les produits d’hygiène corporelle.
- 24/106 -
Le projet SAM vise à simplifier, améliorer et moderniser la logistique par la refonte des
18 processus actuels d’approvisionnement en 4 ou 5 processus améliorés. Pour cela,
l’établissement prévoit de mettre en place dans les unités fonctionnelles (UF) une organisation
permettant de sécuriser les approvisionnements et de maîtriser les coûts et un système
d’information capable de gérer efficacement ces processus. Ce projet est intimement lié à la mise
en oeuvre du circuit informatisé des médicaments et concerne aussi les directions supports.
2 -
L’organisation des bureaux des entrées et des accueils médico-administratifs
(AMA)
Avec le passage à la facturation directe, le CHRU devra facturer près de 60 % de ses
recettes au fil de l’eau à l’Assurance Maladie. Il est donc essentiel que l’organisation du secteur
de la facturation chez l’ordonnateur soit optimisée afin d’assurer tant l’exhaustivité de la
facturation que la rapidité d’émission des dossiers à facturer. Cette organisation est aujourd’hui
très hétérogène car elle inclut :
- des Bureaux des Entrées (BE) centralisés,
- des Accueils Médico-Administratifs (AMA) délocalisés mais non polyvalents,
- des AMA « cibles » polyvalents.
L’effectif du secteur est de 204,2 ETP dont 156 affectés à l’accueil et la facturation.
L’augmentation de sa productivité au regard du nombre de dossiers traités depuis 2004 est de
10 %. La répartition des effectifs et l’amélioration de leurs performances restent un objectif
essentiel. Les pratiques doivent être harmonisées et optimisées au regard du nombre de dossiers
traités par agents, du volume d’activité par rapport aux ressources, des délais de traitement des
dossiers, des encaissements à la sortie du patient.
Depuis 2005, les BE/AMA sont placés sous l’autorité du département des ressources
financières, ce qui traduit la priorité mise sur l’optimisation et l’exhaustivité de la facturation.
Des réunions de coordination bimensuelles, animées par le directeur adjoint du département et
deux attachées de direction
28
, sont organisées par le département. Des indicateurs d’activité
analysés en équipes mensuellement créent une émulation entre les différents BE.
En parallèle au fonctionnement actuel, une démarche de projet BSC (Balance ScoreCard)
a vu le jour en 2006. La finalité du BSC09 consiste à déployer des AMA à proximité des services
de soins regroupés en pôles afin de rapprocher les administratifs des prestataires de soin et éviter
des redondances de questions posées lors de l’accueil. Un audit de l’existant a été confié à une
société afin de disposer d’un diagnostic organisationnel pour pouvoir entreprendre une
réorganisation. L’étude de déploiement passe par la rédaction d’une nouvelle « fiche métier » qui
fusionne les profils des agents de BE et des hôtesses d’accueil dépendant des cadres de soins afin
d’accentuer la cohérence de l’accueil du patient puis pour former le personnel à ce nouveau
métier. Le site d’HURIEZ est déjà organisé sous forme d’AMA. Les AMA des consultations de
stomatologie et d’otoneurologie ont été mis en place en décembre 2008 et ont fait l’objet d’une
première évaluation en février 2009
29
. Le département des ressources financières a finalisé un
plan de formation de l’ensemble des acteurs de la facturation.
28
L’une a en charge l’aspect réglementaire et la facturation et l’autre la gestion des ressources humaines des cadres
des BE.
29
Celle-ci qui a conclu, sur le test effectué, à une nette amélioration du délai d’attente des patients et du délai de
prise en charge médico-administrative, à une saisie des actes dans des délais plus courts (+ de 95 % des dossiers
saisis et facturables dans les 5 jours), à un délai de facturation réduit de 70 %, à un taux d’encaissement à la
sortie en progression.
- 25/106 -
En sus de cette démarche, il semble y avoir une bonne collaboration avec le comptable :
des tableaux de bord ont été mis en place pour l’équipe de direction, présentant notamment le
taux de recouvrement par rapport à la facturation.
3 -
L’évolution du processus de sélection et de mise en oeuvre des
investissements
Une sous commission des investissements de la CME a été créée récemment, avec
comme mission de synthétiser les propositions émanant des différentes directions et de
transmettre cette synthèse au conseil exécutif. Sur délégation de celui-ci, elle procède depuis le
1
er
janvier 2009 à des arbitrages sur les projets. Avant cette création récente, les priorités étaient
déterminées par chaque direction. La nouvelle procédure est plus rationnelle et garantit mieux
une sélection efficace des projets. Elle permet d’analyser et de donner un ordre de priorité aux
projets, selon leur utilité et le critère d’un bon retour sur investissement, grâce à une vision
globale de l’ensemble du portefeuille.
Le processus apparaît désormais (opportunité, instruction, arbitrage) très formalisé dans
toutes ses phases. Chaque projet fera désormais l’objet d’un « EPRD pluriannuel ». Seront ainsi
évalués par le BSCI (bureau de la sous-commission des investissements) la qualité des
projections d’activité induites par le projet, leurs valorisations financières, l’exhaustivité des
charges et la fiabilité des résultats prévisionnels.
4 -
L’organisation du contrôle de gestion et la diffusion de la culture de gestion
La fonction contrôle de gestion centrale inclut quatre contrôleurs de gestion « stratégie »
travaillant sur la contractualisation interne, le suivi des CREA
30
(comptes de résultats
analytiques) de chaque pôle, l’intégration dans l’échelle des coûts, les actions sur les dépenses
maîtrisables des pôles. Ces contrôleurs ont aussi participé à l’élaboration et à la mise en place
récente du nouveau modèle MERRI et travaillent actuellement sur les coûts de la recherche. Leur
approche se fonde sur la comptabilité analytique. En outre, deux contrôleurs de gestion
« ressources humaines » travaillent sur les aspects budgétaires
31
. Il existe également un
contrôleur de gestion à la direction des ressources physiques (DRP) qui comprend les achats,
l’informatique, la restauration, la logistique, etc.
Il est question de faire évoluer le dispositif pour nommer un contrôleur de gestion sur le
secteur « pharmacie », notamment pour suivre les remboursements des médicaments
remboursables : médicaments sur listes qui ne sont désormais remboursés qu’avec l’information
de l’identité (IEP) du patient (voir ci-dessous), et des particules onéreuses pour l’innovation,
remboursées dans les missions d’intérêt général.
Au niveau des pôles, des contrôleurs de gestion opérationnels « de base » se réunissent
quadrimestriellement et présentent, à partir d’une maquette pôle par pôle, les actions menées. Ils
ne ménagent pas leurs efforts pour sensibiliser les responsables à la culture de gestion, comme en
attestent les nombreuses présentations, séminaires, projets nombreux dont ceux BSC. La priorité
de retour à l’équilibre financier peut ainsi être difficilement ignorée. En particulier, chaque
responsable de pôle connaît son résultat à partir de son compte d’exploitation analytique et a, ou
aura à court terme, des objectifs pour l’améliorer.
La chambre note la volonté d’intégrer le facteur rentabilité et surtout, depuis peu, de
formaliser le raisonnement et le calcul dans les décisions prises dans le choix des investissements
(généralisation sur les gros investissements du calcul du ROI - retour opérationnel sur
30
Les recettes ont toujours été évaluées
dans les CREA en T2A à 100 %.
31
Une personne pour le personnel médical, l’autre pour le personnel non médical
- 26/106 -
investissement, fiche créée présentant les gains financiers et les coûts - …) ou des dépenses de
fonctionnement. Les actions pour atteindre l’équilibre financier et les objectifs du CREF sont
nombreuses. Elles sont désormais suivies individuellement de manière systématique et leur
présentation, parfois un peu floue quant au suivi chiffré d’objectif, a été nettement améliorée.
III -
LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
Le département des ressources humaines (DRH) regroupe depuis le 1
er
avril 2003
l’ensemble des ressources humaines (la DAM lui étant rattaché). Il a mis en place des
responsables des ressources humaines (RRH) et des points d’accueil et de gestion des ressources
humaines (PAGRH) pour aider les pôles dans leur gestion.
A -
La gestion des effectifs
Compte tenu du poids de la masse salariale dans le total des charges, l’analyse de
l’évolution et du niveau des effectifs est essentielle pour comprendre la situation financière.
1 -
La problématique du temps passé à la recherche et l’enseignement
Le temps passé à la recherche et l’enseignement, par le personnel médical et non médical,
ne fait pas actuellement l’objet d’un suivi. Il est donc aujourd’hui impossible de dégager des
coûts précis pour la recherche et l’enseignement ni pour les soins, toutes ces activités étant
exercées de manière simultanée par certaines catégories de personnel (notamment les PH-PU).
Une activité de soins (opération chirurgicale par exemple) se déroule de manière très différente
si elle est effectuée dans le seul but de soigner ou si elle a aussi l’objectif d’enseigner. Le CHRU
estime qu’une intervention en bloc opératoire réalisée dans un cadre hospitalo-universitaire exige
en moyenne 40 % de temps supplémentaire. Un travail vient d’être lancé en vue d’édifier une
maquette d’organisation en matière de recherche, pôle par pôle, qui devait être opérationnelle
pour fin 2009 afin de mesurer le temps passé par les personnels, tant médicaux que non
médicaux, à l’aide du nouveau progiciel UPTIMIS (qui différencie désormais les types
d’activité). Les résultats devraient amener à terme la réalisation d’un EPRD recherche, basé sur
des coûts effectifs et non forfaitisés comme aujourd’hui.
Cette actuelle méconnaissance de la répartition du temps passé dans les CHRU impose la
prudence dans le jugement qui pourrait être porté sur la « productivité » des effectifs concourant
aux soins.
2 -
La « photographie » des effectifs
2003
2008
Evolution sur 5 ans
Tous
budgets
confondus
Toutes
natures
d’emploi confondues.
PM
PNM
Total
PM
PNM
Total
Valeur
absolue
En %
a.
Personnes
employées au 31.12
2 842
9 697
(77,33 %)
12 539
3 366
10 423
(75,58 %)
13 789
+ 1 250
+ 9,96 %
b. ETP physiques au
31.12
2 110,2
9 097
11 207,2
2 482,8
9 853
12 335,8 + 1 128,6 + 10,06 %
c.
ETP
physique
moyen sur année
2 036,9
9 020
11 056,9
2 383,0
9 828
12 211,0 + 1 154,1 + 10,43 %
e.
ETP
rémunéré
moyen sur année
2 263,3
9 081
11 344,3
2 701,0
9 862
12 563,0 + 1 218,7 + 10,73 %
Source : bilan social et CHRU ; PM = personnel médical ; PNM = personnel non médical ; les ETP physiques sont l’équivalent
en personnes du cumul des quotités de travail théoriques ; les ETP rémunérés diffèrent des ETP physiques du fait de la
rémunération du personnel à temps partiel supérieur à 80 % qui excède leur quotité de travail.
- 27/106 -
Les ETP physiques moyens, sur la période de contrôle, se sont accru de + 10,4 % et de
+ 10,7 % en ETP moyens rémunérés soit d’un plus de 2 % par an en moyenne. L’évolution a été
plus de deux fois supérieure pour le personnel médical que pour le personnel non médical ce qui
aboutit en 2008 a une baisse de près de deux points du pourcentage de personnel non médical.
Evolution sur 5 ans
Personnes physiques
au 31/12
ETP physiques
au 31/12
ETP physiques
moyens
ETP
rémunéré
Personnel médical
18,4 %
17,7 %
17,0 %
19,4 %
Personnel non médical
7,5 %
8,3 %
9,0 %
8,6 %
Rapport d’évolution PM/PNM
2,5
2,1
1,9
2,3
Lille se situe au niveau des CHU de Bordeaux et Toulouse en ressources humaines
permanentes (c’est-à-dire hors contractuels, FFI, étudiants…). En 2006 le personnel médical
représente 9,2 % du total des personnels permanents, part qui excède celle des CHU
comparables : Bordeaux (8,1 %), Strasbourg (7,7 %) et Toulouse (8,1 %). Mais, comme dans
toute l’interrégion Nord-Ouest, le taux d’encadrement des étudiants par des praticiens
permanents reste comparativement faible.
Par ailleurs, l’évolution globale du ratio ETP moyens rémunérés du budget H sur produits
de l’assurance maladie, corrigés et hors aides exceptionnelles ou financements anticipés (voir
plus loin), semble montrer un certain effort de productivité. Toutefois une partie de
l’amélioration est due à celle des conditions de financement. En 2008, 18,3 ETP moyens
rémunérés correspondent à 1 M€ de produits (corrigés et hors aides spécifiques) à comparer à
19,8 ETP en 2004, 19,5 ETP en 2005 et 2006, et 19,1 ETP en 2007.
Evolution %
Budget H
2004
2005
2006
2007
2008
2004/2008
ETP rémunérés PM et PNM (1)
11 449
11 729
11 903
12 065
12 243
6,9 %
Produits de l’assurance maladie
corrigés * (2) en M€
15,9 %
Hors aides spécifiques
578,1
600,8
610,5
631,7
669,9
Ratio (1)/(2)
19,8
19,5
19,5
19,1
18,3
- 7,7 %
Evolution annuelle du ratio (valeur)
- 0,3
0,0
- 0,4
- 0,8
* Corrigés des reports de produits et des aide spécifiques (tels que définis dans la suite du rapport).
3 -
Analyse de l’évolution du personnel médical
a -
Le contexte régional et le rôle du CHRU
Dans un contexte de pénurie de médecins, la problématique de la démographie médicale
a constitué une préoccupation qui a très tôt mobilisé. En cohérence avec un positionnement
stratégique validé par l’ARH, le CHRU de Lille s’est engagé à la fin des années 90 dans une
politique active de gestion prévisionnelle des emplois et compétences médicales afin de pallier
une fuite importante des médecins en post-internat
32
, notamment en mettant en avant des
logiques de coopération avec d’autres hôpitaux de la région via les réseaux.
La création de postes d’assistants spécialistes à temps partagé a pour objet de pourvoir les
nombreux postes de praticiens hospitaliers vacants dans certaines disciplines dans les hôpitaux
généraux et ainsi éviter la fuite de nombreux internes vers d’autres régions. Ces postes
permettent d’organiser un post-internat avec programme de formation pour une période de deux
ans. L’établissement conventionne avec les établissements volontaires pour accueillir les anciens
32
Le déséquilibre entre le nombre d’emplois de chefs de clinique et le nombre d’internes formés génère
mécaniquement cette situation.
- 28/106 -
internes recrutés comme assistants spécialistes. Les candidats bénéficient de l’encadrement
hospitalo-universitaire et peuvent prendre des responsabilités au sein des centres hospitaliers. Au
terme des deux ans, le praticien s’engage à passer le concours de praticien hospitalier et à
postuler au sein de l’établissement d’accueil
33
. 75 postes ont ainsi été ouverts dans la région
Nord – Pas-de-Calais depuis 2000 (13 en 2000, 6 en 2001, 13 en 2002, 20 en 2003, 5 en 2004, 10
en 2005 et 8 en 2006). Sur 58 projets arrivés à terme, 79 % des assistants sont restés dans la
région. Ce résultat positif se décline avec succès dans trois bassins de vie sur quatre (Artois,
Hainaut, Métropole), plus difficilement sur le bassin de vie du Littoral.
Une nouvelle expérimentation est en cours : les chefs de clinique des universités
assistants des hôpitaux de Lille en région. Ce projet de gestion des ressources humaines
médicales s’appuie sur « des filières hospitalo-universitaires de partage régional », cette
opération venant en déclinaison du Contrat de Plan État-Région. Dans certaines disciplines et
dans les quatre bassins de la région, il s’agit de structurer un réseau hospitalo-universitaire autour
d’un professeur des universités-praticien hospitalier « référent de bassin de vie » dans la
discipline concernée. L’activité d’enseignement demeure au CHU et l’activité hospitalière est
partagée.
Les quatre CHU du G4 de l’interrégion nord-ouest favorisent aussi la mobilité des
internes entre eux, en liaison avec les ARH et les DRASS, par la mise en place d’un projet visant
à constituer un pool de postes de chefs de clinique des universités-assistants des hôpitaux et
assistants hospitalo-universitaires, en s’appuyant sur les points forts de chacun des quatre CHU.
Cette coopération permet aussi de diversifier et d’enrichir la trajectoire des futurs personnels
hospitalo-universitaires.
b -
Les effectifs médicaux
D’après les données de la FHF, le poids des personnels médicaux permanents du CHRU
par rapport à l’ensemble de l’établissement se situe sensiblement dans la moyenne nationale des
CHU
34
. Pour l’année 2008, le personnel médical du CHRU se répartit environ en un tiers sur
emplois permanents et deux tiers sur autres emplois. Les praticiens attachés, internes et faisant
fonction d’interne (FFI), et étudiants représentent ainsi 66,3 % du personnel médical en 2008. Le
personnel enseignant et hospitalier est moins représenté dans le personnel médical permanent
(ratio en 2007 de 42,8 %) que pour des CHU comparables comme Bordeaux (49,8 %),
Strasbourg (51,8 %), Toulouse (44 %). En 2008, les personnels hospitaliers représentent 55,2 %
des emplois médicaux permanents (contre 52,4 % en 2003) tandis que la part des personnels
enseignants et hospitaliers diminue légèrement à hauteur de 44,8 % des effectifs permanents
(contre 47,6 % en 2003).
Pour les prévisions de 2009 à 2011, l’hôpital estime qu’il y aura une stabilité des emplois
permanents et une augmentation du nombre des internes et étudiants, due à la hausse du numérus
clausus.
33
L’ARH accompagne cette démarche de coopération et d’échange de temps médical depuis l’origine en assurant
le financement temporaire et partiel destiné à soutenir des projets prioritaires (anticipation de départs,
anticipation de créations ou de transformations de postes, …). A travers cette action, le CHRU démultiplie sa
capacité de formation et les centres hospitaliers fidélisent des compétences médicales. Ce dispositif original
n’efface pas le déficit régional en emplois de chefs de clinique des universités-assistants des hôpitaux et
assistants hospitalo-universitaires mais il en limite les effets néfastes en termes de filière de formation sur la
démographie médicale régionale.
34
8,4 % par exemple en 2006 à comparer à une moyenne des CHU de 8,3 %.
- 29/106 -
4 -
Analyse des effectifs non médicaux
a -
Impact de l’ARTT
La réforme de l’aménagement et de la réduction du temps de travail (ARTT ou RTT) a
conduit à une augmentation de 517 emplois autorisés par l’autorité de tutelle, avec recrutement
prévu pour s’échelonner sur les trois années 2002, 2003 et 2004. La quasi-totalité des postes, soit
510 postes, ont été dédiés au budget H, les sept autres au long séjour (hébergement). Leur
décomposition par catégories socioprofessionnelles était la suivante :
Postes alloués dans le cadre de la RTT (tous budgets)
Postes alloués RTT
2002
2003
2004
Total
Pourcentage par
rapport au Total
Personnels administratifs
11,00
26,90
15,30
53,20
10,29 %
Personnels soignants
140,00
151,10
104,40
395,50
69,61 %
dont IDE et IBODE
56,00
67,10
21,60
144,70
dont AS, ASH et AP
82,00
62,00
37,50
181,50
Personnel technique
20,00
23,00
25,30
68,30
13,21 %
Personnel médico-technique
---------
12,00
23,60
35,60
6,89 %
TOTAL POSTES ALLOUES RTT
171,00
201,00
145,00
517,00
100 %
Source : CHRU.
Environ 70 % des postes ont été affectés à des emplois de personnel soignants. Le CHRU
a anticipé les recrutements ARTT : près de 70 % des recrutements, soit 289 ETP, ont été réalisés
sur l’année 2002 pour 171 prévus. Les recrutements « ARTT » ont été gelés à partir de 2005 à
titre d’effort de productivité pour 88 postes sur les 517 alloués. Ces 88 postes concernent le
personnel administratif (10 postes), le personnel soignant (40 postes), le personnel technique (25
postes), le personnel médico-technique (13 postes).
Recrutements dans le cadre des allocations de ressources au titre de la RTT
Recrutement au titre des allocations de
ressources RTT- tous budgets
2002
2003
2004
2005
TOTAL
%
CSP/Total
Personnels administratifs
26
2
14,40
0,70
43,1
10,23 %
Personnels soignants
229,85
39
47,80
0,90
312,55
74,13 %
Personnel technique
27,70
4
4,30
7
43
10,19 %
Personnel médico-technique
10,50
10
2,50
0
23
5,45 %
TOTAL RECRUTEMENT
289,05
55
69
8,6
421,65
100,00 %
Répartition par années des recrutements
effectifs
68,55 %
13,05 %
16,36 %
2,04 %
100,00 %
Source CHRU.
Si l’on retire les recrutements « ARTT », la trajectoire devient la suivante :
PNM Tous budgets
2003
2004
2005
2006
2007
Evolution
07/03
A - Etp moyen de l’année
9 020*
9 272
9 432
9 622
9 779
B - recrutements cumulés RTT
344
413
422
422
422
A-B : ETP déflaté de l’effet RTT
8 676**
8 859
9 010
9 200
9 357
Evolution annuelle nette en % hors RTT
2,1 %
1,7 %
2,1 %
1,7 %
7,8 %
Evolution avec RTT
2,8 %
1,7 %
2,0 %
1,6 %
8,4 %
* à comparer à 8 825 ETP rémunéré au 31 décembre 2002 (effet ARTT inclus).
** à comparer à 8 536 ETP rémunéré hors effet ARTT au 31 décembre 2002.
- 30/106 -
Les recrutements RTT ont modifié de + 0,6 point (+ 8,4 % au lieu de + 7,8 %) la
progression des effectifs non médicaux entre le 31 décembre 2003 et le 31 décembre 2007. La
RTT en 2007 a « pesé » à hauteur d’environ 4,3 % sur les effectifs PNM du CHRU, ce qui
correspond en premier ordre de grandeur
35
à un impact en poids final d’environ 17 M€ annuels
sur la masse salariale. La partie la plus importante de cet impact s’explique par les recrutements
opérés en 2002 (289 ETP sur un total de 421,6 ETP).
b -
Les flux d’entrées et sorties et la répartition sur emplois permanents
Les différentiels entre les entrées et sorties sur emplois permanents du personnel non
médical, après avoir été nettement positifs jusqu’en 2005, s’équilibrent pratiquement en 2006 et
deviennent négatifs pour la première fois en 2007, alors que les entrées globales continuent à
excéder les sorties, traduisant une inflexion vers un plus fort pourcentage de contractuels, ce qui
est sans doute à corréler au manque de visibilité actuelle sur les besoins. Pour cibler les
recrutements au niveau le plus efficient, dans le double objectif de satisfaire aux besoins et de
parvenir à l’équilibre financier, dans une période qui offre des opportunités théoriques, la
détermination des besoins par métier apparaît indispensable (voir ci-dessous).
Entrées et sorties de personnel non médical sur emplois permanents
En agents physiques
Années
Entrées (E)
Sorties (S)
Différentiels (E – S)
2003
770
600
+ 170
2004
669
438
+ 231
2005
730
618
+ 112
2006
618
611
+ 7
2007
622
657
- 35
Source : bilan social
Ventilation des entrées et sorties par grands motifs (permanents et non permanents)
En % pour l’année 2007
Année 2007/par grands motifs
Entrées
Sorties
Emploi (titulaire, contractuels)
80,5 % dont 79,7 % contractuels
26,2 %
Carrière (promotion, écoles)
3,7 %
10,2 %
Disponibilité /congé parental
6,5 %
20,6 %
Détachement/Mutation
9,3 %
12,00 %
Retraite
-
27,8 %
Décès
-
3 %
Autres
-
2,9 %
Source : bilan social.
Le pourcentage des agents sur emplois permanents et se situant dans un statut de
titulaire/stagiaire s’élève en 2007 à 94 %, ce qui est significativement supérieur à la moyenne des
CHU et le reflet d’un pourcentage de personnels contractuels faible. Par rapport à des CHU
comparables et à l’ensemble des CHU, la répartition des effectifs permanents PNM par
catégories socioprofessionnelles sur les années 2004 à 2006 montre une plus forte quote-part de
personnels médico-techniques, une moindre proportion corrélative de personnels soignants et
éducatifs. Les données recensées par la FHF sur la base de 31 CHU confirme cette sous
représentation en personnels soignants et éducatifs et sociaux et cette surreprésentation relatives
des personnels techniques-ouvriers et médico-techniques. Le CHRU de Lille se caractérise aussi
par une plus forte proportion de catégorie A parmi le personnel administratif et un plus faible
pourcentage de catégorie C.
35
En calculant cet impact au coût moyen par effectif.
- 31/106 -
c -
La pyramide des âges (effectifs non médicaux) et les marges de
manoeuvre sur le futur
La moyenne d’âge des effectifs non médicaux était de 41 ans en 2007 – ce qui est
inférieur à celle des CHU comparables - mais la pyramide des âges révèle un vieillissement
graduel : 683 personnes ont plus de 55 ans en 2007 contre 493 en 2003.
En 2008, le CHRU a réalisé une étude sur les départs à la retraite, en présumant ce départ
à 60 ans. Le tableau ci-dessous, établi à partir des chiffres de cette étude, montre en particulier
que, dans les cinq ans à venir (2009-2013), près d’un quart des effectifs administratifs et des
effectifs technique et logistique vont partir à la retraite, d’où des marges de manoeuvre
potentielles qu’il faudrait évaluer en fonction d’une connaissance effective des besoins.
Moyenne annuelle des départs à la
retraite (ETP)
1994-2003
2004-2008*
Prévu 2009-
2013
Effectifs retraite 09-13
en % des effectifs au 29
fév. 2008
Personnel soignant
45,9
134,6
214
16,4 %
Personnel administratif
6,3
15,8
29,8
23,9 %
Personnel médico technique
4,3
13
25,4
10,4 %
Personnel technique et logistique
24,8
28,2
51
23,6 %
Chiffres 2008, en partie prévisionnel ; présupposé de départ à 60 ans.
d -
Les
fonctions
« activités »
et
les
fonctions
« support »
(ou
« organisation »)
L’établissement a éclaté ses effectifs en deux grandes catégories : « activités » scindée en
secteurs cliniques et médico-techniques, qui supportent les pôles et « organisation » qui regroupe
les fonctions supports administratifs et techniques-logistiques.
Au 29 février 2008, les ETP du PNM se partageaient en 80,5 % d’effectifs « activités »
(dont 69,1 % sur le secteur clinique et 11,5 % pour les supports techniques et logistiques) et
19,5 % en « organisation (dont 12,9 % sur le secteur médico-technique et 6,6 % en support
administratif).
Les effectifs assurant l’activité administrative et technico-logistique sont recensés dans
des fonctions supports réparties sur une dizaine de structures. La quasi-totalité des structures
étant sur le même site, cela minore a priori les besoins en effectifs supports. Ces effectifs sont
restés à peu près stables sur la période (- 0,9 % en 4 ans). La recomposition du centre de biologie
pathologie (CBP) a conduit au transfert, dès 2007, en « soutien logistique » de 30 emplois
concernant 28 personnes juqu’alors codifiées en « médico-techniques », ce qui a entrainé une
hausse des effectifs logistiques. Les « gains » (dont 13 postes « gelés ») annoncés en ETP par
cette réorganisation dans l’accord-cadre avec la Fédération de Biologie sur les fonctions de
techniciens de laboratoire fléchés dans le CREF sur la période 2008/2010, ont été étalés jusqu’à
la fin 2010. A terme, les postes transférés en logistique ne seraient pas destinés à être pérennes.
Fonctions supports
ETP au
31.12.2004
ETP au
31.12.2005
ETP au
31.12.2006
ETP au
31.12.2007
ETP au
31.12.2008
Evolution
sur les 4
ans
Poids en
% en
2008
Ressources humaines
124
126
136
130
134
8,06 %
7,2 %
Ressources physiques
954
955
930
933
934
- 2,10 %
50,5 %
Hôtellerie
339
337
338
338
341
0,59 %
18,4 %
Stérilisation
67
66
67
65
68
1,49 %
3,7 %
Ressources financières
246
245
234
232
228
- 7,32 %
12,3 %
Divers
(sécurité,
standard…)
136
136
138
138
144
5,88 %
7,8 %
TOTAL
1 866
1 865
1 843
1 836
1 849
- 0,91 %
100,0 %
Evolution annuelle
- 0,1 %
- 1,2 %
- 0,4 %
0,7 %
- 32/106 -
De mi-2003 à mi-2008, l’hôpital a annoncé une diminution de 77,6 postes se répartissant
en 36,2 ETP « au titre de la RTT », ce qui signifie que le CHRU renonce à des emplois négociés
dans l’accord RTT (et non une diminution de la trajectoire existante d’ETP) et en 30 ETP « au
titre du contrat de progrès », plus la suppression de 11,4 postes en blanchisserie soit au total une
réduction de 41,4 ETP devant affecter la trajectoire d’effectifs. Cette décroissance ainsi prévue
de 41,4 ETP a été réduite de 4,5 ETP par une création de postes, soit en termes réels une
prévision de diminution d’environ 37 ETP en 5 ans et, compte tenu-de la recodification
intervenue pour les laboratoires pour 28 personnes, d’environ - 9 ETP en terme nominal. La
chambre constate qu’en 4 ans, entre le 31 décembre 2004 et le 31 décembre 2008 –après
intégration de la recodification-, les ETP ont évolué de 1 866 ETP à 1 849 ETP (- 17 ETP).
L’objectif est atteint mais la diminution des effectifs supports (- 45 ETP
36
à assiette
comparable, soit - 2,4 % cumulés en 4 ans), alors que des marges de manoeuvre existent, apparaît
limitée particulièrement dans un contexte de difficultés financières.
La politique a été orientée vers une recherche d’efficience (voir l’évolution des ratios
d’efficience sur 5 ans jusqu’au 31 décembre 2008 en annexe 1), découlant prioritairement de
l’accroissement d’activité qu’elle vienne « naturellement » ou de nouvelles opportunités liées à
des accords de coopération avec d’autres structures. Le CHRU ne raisonne pas en termes
d’externalisation possible de certaines activités. L’exception a cependant été, partiellement, en
2001, la création du SIIH avec des personnels du CHRU. L’IGAS s’est étonnée, compte-tenu de
cette création, de la trajectoire assez faiblement à la baisse des effectifs de la DSIH. Le CHRU a
répondu en soulignant que l’activité sous-traitée est essentiellement l’installation, la maintenance
et la gestion des incidents sur les équipements informatiques et que l’activité « projets » est
restée au CHRU dans une période où la transformation du système d’information est importante.
La création de l’unité centrale de production culinaire (UPC) et sa modernisation en 2005
lui ont permis de prendre en charge la restauration des personnes âgées du CCAS de Lille depuis
mai 2006. Cependant le nombre total de repas servis a stagné et le ratio mesurant l’efficience n’a
progressé que très faiblement. L’hôpital se caractérise notamment par une part très importante de
repas pour le personnel (plus de 40 %). D’après la base d’Angers 2007, le personnel coûte
3,328 € (dans un total du coût du repas servi de 6,318 €) à comparer à une moyenne de 3,248 €
(et 6,138 €). Le coût du personnel moyen du premier quartile est de 2,816 € pour un coût de
l’UO de 5,463 €. Des efforts complémentaires pourraient donc être faits en ce domaine.
Le secteur de la blanchisserie a bénéficié de nombreux aménagements pour automatiser
davantage le secteur de tri (qui s’est accompagné en 2006 de la restitution des 11,4 postes
précités au fonds de régulation pour l’emploi) et des vêtements de travail. Les perspectives sont
la poursuite de la modernisation de l’outil industriel pour induire une capacité de production de
20 tonnes par jour avec des gains d’efficience appréciables (+ 26,9 %). D’après la base
d’Angers, le personnel coûte 0,781 € (dans un total du coût du kilo de linge traité de 1,278 €) à
comparer à une moyenne de 0,720 € et 1,343 €. Le coût du personnel moyen du premier quartile
est de 0,635 € pour un coût de l’UO de 1,087 €.
Sur les transports, l’effectif a diminué d’une personne sur la période et l’efficience s’est
accrue de manière modérée (+ 7,7 % en 5 ans). D’après la base d’Angers, le coût du personnel
représente 1,646 € (dans un coût total du Km parcouru de 2,456 €) à comparer à une moyenne de
1,968 € et 2,674 €. Le coût du personnel moyen du premier quartile est de 1,235 € pour un coût
de l’UO de 2,179 €. Ce secteur a fait l’objet d’actions : la fonction « transport des patients » a été
identifiée et un projet BSC 22 « flux des patients » a été établi début 2006 pour élaborer les
principes généraux de l’acheminement des patients, en 2008, a commencé le déploiement du
« progiciel de transport en ambulance ». La démarche « flux patient » s’est orientée dans un
premier temps sur deux thématiques : le transport des patients et le brancardage avec élaboration
36
Soit - 17 ETP et - 28 ETP au titre des personnes travaillant en logistique en laboratoires (recodification).
- 33/106 -
de procédures. Pour l’axe brancardage, une priorité a été donnée au site Roger Salengro, liée,
d’une part, à des dysfonctionnements organisationnels et, d’autre part, au projet de
modernisation Sud.
S’agissant de la stérilisation, dont l’effectif a peu varié (de 67 ETP au 31 décembre 2004
à 68 ETP au 31 décembre 2008), la base d’Angers 2007 montre que le m3 stérilisé, soit 519 €
(avec 403 € de personnel) est légèrement meilleur que la moyenne mais est plus cher que la
médiane de 490 € avec 413 € de personnel. L’ordonnateur indique qu’un GCS de stérilisation
commune, dénommé « STERINORD », réunissant les centres hospitaliers de Lille, Roubaix,
Tourcoing et Seclin ainsi que le Centre Oscar Lambret a été constitué mi-2009 pour exploiter ce
plateau commun qui devrait assurer la production de 220 000 boîtes d’instruments et de
1 400 000 sachets par an. Ce GCS a lancé une consultation des entreprises dans le cadre d’une
opération de conception réalisation devant aboutir à une mise en service en fin d’année 2011.
Le directeur général a fixé l’objectif global aux fonctions supports d’être positionnées
pour le ratio d’efficience dans le 1
er
tiers des CHU en 2010. Il serait souhaitable qu’il soit suivi
dans un tableau de bord ce qui ne semble pas être le cas actuellement (néanmoins, selon
l’ordonnateur, les résultats obtenus font l’objet d’une présentation en conseil exécutif chaque
quadrimestre à l’occasion de l’examen de la mise en oeuvre de l’EPRD) et que les fonctions qui
évoluent peu, comme la restauration
37
, fassent l’objet d’études. De manière plus générale, les
perspectives de départ à la retraite apparaissant importantes, la question des effectifs devraient à
court terme faire l’objet d’une évaluation. C’est une démarche que le CHRU a, de fait,
commencé à engager. Il est prévu une réduction de 46 postes d’ici 2010 : 15 suite à la mise en
place d’une plate forme de stérilisation, 31 en blanchisserie, restauration et entretien ménager.
La chambre note les mesures prises pour accroître l’efficience des actions supports mais
estime néanmoins les résultats limités au regard des difficultés financières du CHRU. Un suivi
plus systématique et des ratios d’efficience seraient utiles. En outre, des ratios « externes » au
secteur de la santé pourraient aussi être intéressants compte tenu, par exemple, pour la
restauration, de la part de repas personnel donc non spécifiques. Enfin, la marge de manoeuvre
future sur les départs en retraite pourrait aussi conduire, comme cela été le cas avec la création
du SIIH, à se poser la question d’éventuels gains en matière d’externalisation de parties
d’activité.
e -
Le fonds de régulation pour l’emploi
Adopté en avril 2005, c’est un mécanisme de redistribution de l’emploi mis en place au
sein du CHRU alors que l’établissement était encore soumis au budget global. Son
fonctionnement en débit/crédits de postes vise à :
- fluidifier les emplois d’un secteur à un autre ;
- donner une lisibilité de toute évolution d’emploi par l’intermédiaire de la commission
« emploi » du CTE ;
- équilibrer les mouvements internes de l’emploi.
37
Alors même que son activité apparaît moins spécifique que dans d’autres hôpitaux du fait de l’importance du
nombre de repas pour le personnel)
- 34/106 -
Il a pour vocation à retracer l’ensemble des mouvements des postes budgétaires, tant en
entrées qu’en sorties, résultant
« à la fois des transferts d’emploi, conséquence des démarches de
réorganisation, de la mobilisation de ces emplois en soutien à la mise en oeuvre du projet
d’établissement et des variations d’activité ou de corrections de dysfonctionnements objectivés
- en crédit : les postes budgétaires gagnés lors de restructurations de service
- en débit : mesure de soutien dans le cadre de la mise en oeuvre du projet
d’établissement, croissance d’activité ou régulation de certains dysfonctionnements »
.
Les résultats du fonds pour l’emploi ont été jusqu’à présent très limités en termes
numériques. Les débits ont même excédé les crédits. La situation cumulée sur 3 ans fin 2007
conduit à des « gains de réorganisation » de 2 166 K€ (69,9 ETP au 31 décembre 2007) mais à
des « coûts en débits structurels » de 1 924 K€ (43,7 ETP sur de nouveaux postes pérennes) et à
des coûts en débits « conjoncturels » de 2 122 K€ (53,3 ETP non pérennes). Au total, il s’agit
d’un déficit de 27,1 ETP au 31 décembre 2007, soit un coût net de 1 879 K€.
Si le fonds pour l’emploi a eu le mérite d’être un instrument original, pédagogique en ce
qui concernait la lisibilité des « gains » en ETP induits par les démarches de réorganisation, si
l’ordonnateur note en réponse au ROD que «
les opérations de réorganisation ont généré, à fin
2008, 100 rendus de postes correspondant bien à des suppressions de postes effectives dans les
secteurs concernés…, que sans cet effort, l’accompagnement d’autres activités se serait traduit
par une hausse des effectifs plus importante et que le Fonds pour l’Emploi a, à ce titre, contribué
à contenir l’évolution de la masse salariale.
», au vu de la modicité des résultats apparents
précités et de l’analyse des gels et rendus de postes (voir ci-dessous), la chambre observe que le
fonds pour l’emploi a moins été un instrument efficace au service d’une politique de maîtrise de
la masse salariale dans un contexte difficile qu’un outil de redéploiement des effectifs vers de
nouvelles activités.
L’orientation actuelle semble plus marquée avec un nouveau « gel d’effectifs » qui
pourrait se traduire par de « vraies » suppressions de postes (non redistribués), effectives dès la
vacance du poste. Les redéploiements devraient, au moins pour l’essentiel, être limités aux
activités productrices de marge. Le mécanisme du fonds pour l’emploi qui, de l’avis même des
responsables, ne répond pas aujourd’hui à la logique des contrats de progrès et du financement
par la T2A pourrait être réétudié voire abandonné.
f -
Les gels et « rendus » de postes
Au total 196 équivalents postes sur 2004/2007 ont été gelés ou rendus (dont les 88 postes
RTT précités). Il s’agit de postes « bruts », hors créations sur d’autres activités.
Emplois rendus (hors RTT)
2003
2004
2005
2006
2007
Cumul
Gels de postes occupés
11,5
20,8
75,4
107,70
Dont sur le fonds pour l’emploi
11,5
20,8
37,6
69,9
Dont sur les fonctions supports (sur les 30 annoncés)
16,8
16,8
Dont mensualités dans le cadre du contrat de progrès
21
21
Source CHRU.
Les prévisions du CHRU, en termes de rendus d’emplois sont présentées ci-dessous pour
la période 2008-2011. Le rendu de postes n’implique pas une diminution immédiate des ETP
mais souvent à terme après un départ naturel. En outre, d’autres postes sont susceptibles d’être
créés et l’ont été dans la période récente, que ce soit à titre « conjoncturel » ou « structurel »
(voir pratique retracée dans le fonds sur l’emploi). La chambre prend cependant note de
l’affirmation de l’ordonnateur comme quoi «
tous les rendus de postes identifiés au titre du
CREF correspondent bien à une diminution immédiate des ETP, à la date indiquée dans ledit
CREF
»
.
- 35/106 -
Il semble cependant que la politique du CHRU s’infléchisse dans le sens de plus de
rendus « nets ». Des propositions d’actions sur la période 2008-2010 ont ainsi été présentées aux
instances. L’établissement prévoit une diminution de 214 emplois sur les 3 années à partir d’un
certain nombre de mesures dont la suppression du lundi de braderie qui perdurait encore en
2009
38
.
Mesures permettant le rendu d’emplois
2008
2009
2010
Total
Gestion des moyens de remplacement
18,4
11,2
10
39,7
Gestion du temps de travail (suppression du lundi de braderie)
40
40
Optimisation de certaines organisations (stérilisation, blanchisserie,
restauration, incidence du fonds pour l’emploi…)
70,8
32,2
31,0
133,9
Total des rendus d’emploi (ETP)
89,2
83,4
41
213,8
Source CHRU.
Des prévisions plus récentes données en fin d’instruction par la DRH conduisent aux
différentiels suivants :
Années
Gains de postes
Créations de Postes
Ecarts (G – C)
2009
90,6
81,6
- 9
2010
66,5
0
- 66,5
2011
0
0
0
Total
157,1
81,6
- 75,5 postes
Source CHRU.
Mais après avoir estimé que le pic de croissance des ETP aurait atteint son point
culminant au 31 décembre 2007, période à partir de laquelle les ETP diminueraient
graduellement de 9 747 au 31 décembre 2007 à 9580 au 31 décembre 2010 (soit -167 ETP), le
CHRU a revu ses prévisions qui décale d’une année, et à la hausse, le pic d’ETP (quasi stabilité
en 2009 à 9 817 ETP
39
et 9 750 ETP au 31 décembre 2010, soit une variation de - 67 ETP).
B -
L’organisation du temps de travail
1 -
Les cadres de fonctionnement
La notion de cadre de fonctionnement est apparue avec la méthodologie d’élaboration des
cycles de travail. Chaque secteur a défini un cadre de fonctionnement à partir de ses propres
critères, sans qu’aucune définition ou règle institutionnelle n’ait été communiquée. Ces cadres de
fonctionnement, et les cycles de travail qui en découlaient, ont été présentés et validés en
CHSCT locaux. La conséquence de cette méthodologie a été de voir apparaître une très grande
diversité et hétérogénéité des cadres de fonctionnement et, de fait, l’impossibilité de distinguer
des cadres de fonctionnement type selon la nature de l’activité, le mode de prise en charge,
l’environnement technique. La CGS (coordination générale des soins) a entamé une réflexion au
regard des difficultés rencontrées par l’encadrement dans l’application des cadres de
fonctionnement initialement définis ou des règles de gestion du temps de travail faisant
fréquemment l’objet d’interventions de la part des organisations syndicales et aussi sur
l’adéquation cadre de fonctionnement posé et effectif budgété.
Dans un contexte où le CHRU situe son action dans le cadre d’un retour à l’équilibre
financier, le DRH, fin 2007, déclare qu’
« il ne s’agira pas en 2008 d’aborder les cadres de
fonctionnement en tant que « normes » qui s’appliqueraient de façon homogène à l’ensemble de
l’établissement mais plutôt de donner aux pôles d’activité des repères afin de pouvoir mener une
réflexion sur leur organisation dans le cadre des contraintes budgétaires actuelles »
. Les
38
Il avait été supprimé dans d’autres centres hospitaliers de la région.
39
Prévision antérieure à l’EPRD 2009.
- 36/106 -
restructurations et réorganisations nécessiteraient de redéfinir ces cadres de fonctionnement à
partir d’une base de référence commune. Le CHRU n’a pas encore abouti à une base de
référence institutionnelle et les éléments recueillis auprès d’autres établissements sont jugés peu
exploitables, l’indicateur prévalant restant le ratio ETP/lit que l’hôpital considère comme n’étant
pas assez lié aux spécificités de chaque établissement. La réflexion de la CGS voudrait identifier
un cadre de référence de base, puis des critères et indicateurs « non opposables » permettant de
moduler à partir du mode de prise en charge, de la criticité de la pathologie, de la technicité, du
type de patients. Ce travail, d’après les restitutions effectuées, ne paraît n’avoir réellement
progressé que pour les cadres de santé en travail de nuit
40
.
La logique de l’action de la direction est, plus généralement, de s’appuyer sur la
contractualisation interne et les objectifs d’amélioration des résultats financiers des pôles pour
évaluer, avec chaque responsable de pôles, les moyens en personnel nécessaires et déterminer
des cibles. Tout en approuvant cette démarche, la chambre regrette l’inaboutissement partiel de
la réflexion menée et le manque de base de données qui permettrait de juger du caractère
volontariste ou non des objectifs en ce domaine. La poursuite de la démarche de réflexion et de
comparaison engagée avec les autres établissements apparaît nécessaire, sur un sujet aussi
essentiel. Dans sa réponse au rapport d’observations provisoires de la chambre, l’ordonnateur
précise que «
le CHRU a décidé d’identifier cette thématique comme une orientation stratégique
à renforcer et l’a positionnée comme un des projets BSC
41
dans le cadre de la mise en oeuvre du
projet d’établissement. Le BSC 10 propose ainsi une structuration institutionnelle de
l’accompagnement des pôles d’activité et directions métiers sur la dimension des organisations
et de leurs évolutions.
»
2 -
La durée et la planification du temps de travail : durée du temps de travail,
travail à temps partiel, informatisation du temps médical
Le protocole sur la réduction du temps de travail dans la fonction publique hospitalière du
27 septembre 2001 a ramené la durée hebdomadaire du travail de jour à 35 heures par semaine à
compter du 1
er
janvier 2002 et la durée hebdomadaire du travail de nuit à 32 heures 30 par
semaine à compter du 1
er
janvier 2004. Le protocole local du CHRU de Lille a été signé le
1
er
février 2002. Ce protocole a été négocié afin de permettre à chaque personnel de bénéficier de
17 journées de repos compensateurs programmées tout au long de l’année, ainsi que de six
journées « RTT » gérées à l’identique des congés annuels, tant pour les personnels hospitaliers
travaillant sur la base de semaine de travail de 39 heures que ceux à cycle prévisionnel de travail
de durée hebdomadaire moyenne de 36 heures. De plus une seconde démarche a été initiée en
août 2003 et a permis la signature d’un protocole local pour le travail de nuit, en date du
19 décembre 2003 sur une base de 136 nuits travaillées induisant 17 nuits de repos
compensateurs et 8 nuits « RTT » gérées à l’identique des 18 nuits de congés annuels. Le tableau
ci-après décrit la situation par catégorie de personnel non médical au 31 décembre 2007.
40
Le travail sur ce point de la CGS a commencé en 2007. Les ratios choisis pour l’état des lieux de l’étude ont été
le nombre de poste de travail par métier et le ratio poste de travail/10lits pour la période jour et la période de nuit
en distinguant la semaine du week-end. En regard de l’objectif visant à identifier un cadre de fonctionnement
type, le périmètre de l’étude a été restreint dans un premier temps aux IDE et AS au lit du patient pour
l’hospitalisation conventionnelle en médecine et chirurgie. Les principes d’organisation de l’encadrement de nuit
ont été fixés en arrêtant un effectif cible réparti en 5 équipes de 3 cadres de santé, soit 15 ETP avec affectation
d’une équipe sur les urgences, une sur les Bateliers, et de 3 sur un groupement d’établissements. A titre de
comparaison, le CHU de Toulouse a un effectif cible en cadres de santé de nuit de 16,5 ETP, celui de Bordeaux
de 15 ETP, d’ordre de grandeur similaire. Un premier bilan à 5 mois de fonctionnement a été présenté en CTE en
mars 2007 et a conclu que l’organisation effective depuis le 1er septembre 2006 avec 5 cadres de santé présents
chaque nuit paraît avoir donné satisfaction. Une nouvelle évaluation devait avoir lieu
courant 2009.
41
Balanced ScoreCard.
- 37/106 -
Administratifs
Soignants, éducatifs et médico-
techniques
Techniques et ouvriers
Plages horaires s’étalant de 7 à 21
heures. Horaires aménagés selon les
besoins
de
services
avec
une
amplitude, en générale de 9 heures.
Roulements variables avec des arrivées
décalées
selon
les
besoins
et
aménagements des services. Amplitude
horaire pouvant atteindre 10 Heures 15
Tous
types
d’horaires :
roulement,
jour
fixe,
nuit
fixe…
Jour : de 6 heures à 21 heures
Nuit : de 21 heures à 7 heures
Le CHRU pratique tous les modes de roulement et garde, pour chaque catégorie
socioprofessionnelle, aussi bien en horaire de jour, horaire alternant, qu’horaire de nuit. Il axe
ses efforts d’organisation sur un horaire fixe, tout en assurant la continuité des soins 24 heures
sur 24. C’est d’ailleurs un des objectifs d’amélioration des conditions de travail, prévu dans
l’accord local RTT. Sur les six dernières années, on observe une augmentation de l’effectif
pratiquant des horaires fixes, aussi bien de jour que de nuit : de 52,77 % en 2003, le pourcentage
est passé à 58,90 % en 2007, soit près de 6 personnes sur 10. Les roulements et gardes du CHRU
font une part plus importante au travail de jour en horaire fixe, si l’on compare avec les données
nationales 2005 de la DHOS. En 2007, les horaires de jour sont pratiqués en majorité par le
personnel administratif (91,39 %), suivi des personnels techniques et ouvriers (74,33 %) et
médico-techniques (34,94 %) et enfin dans une moindre mesure par les personnels soignants et
éducatif (34,94 %), mais en 2003, seuls 28,49 % de l’effectif soignant travaillait sous cette
forme. Les personnels soignants pratiquaient en 2007 à hauteur de 13,03 % les horaires de nuit et
52,02 % le roulement. Le CHRU a évolué quant à l’attribution de deux jours de repos
consécutifs. En 2004, près de 4 770 personnels bénéficiaient de cette possibilité contre 4 590 en
2007. L’accent a été porté sur l’octroi de deux jours de repos consécutifs par quinzaine qui
concernaient 4 800 agents en 2003 et près de 5 313 en 2007.
Le CHRU de Lille enregistre une forte proportion de personnel non médical travaillant à
temps partiel :
Personnel en temps partiel
Toutes quotités- tous budgets
2003
2007
Evolution 2003/2007
Administratifs
271
280
3,32 %
Soignants et éducatifs
1 329
1 539
15,80 %
Médico-technique
175
190
8,57 %
Technique et ouvrier
78
86
10,26 %
Total
1 853
2 095
13,06 %
Le temps partiel à quotité de 80 % est le plus largement utilisé. En 2007, il représente
près de 75 % du temps partiel et a augmenté de près de 21 % par rapport à 2003. Cette répartition
du travail à temps partiel a un impact sur la masse salariale dans la mesure où s’applique à partir
de cette quotité la règle de la retenue
42
, plus avantageuse pour la personne rémunérée que la règle
du prorata appliquée pour les autres quotités de temps de travail (de 50 % à 79 %). Au vu des
comparaisons de CHRU comparables, Lille est un établissement qui accorde comparativement
beaucoup de temps partiel avec une quotité égale ou supérieure à 80 %, avec ses conséquences
sur la masse salariale.
42
6/7
e
de la rémunération pour le 80 % : sur-rémunération de 5,71 % et 32/35 de la rémunération pour le 90 % :
sur-rémunération de 1,43 %.
- 38/106 -
Quotité parmi les agents à temps partiel au 31 décembre 2007
Rémunérations sur les
quotités
CHU
BORDEAUX
CHU TOULOUSE
CHRU LILLE
CHU
STRASBOURG
Règle du prorata (quotité
inférieure à 80 %)
30,34 %
31,24 %
18,47 %
30,05 %
Règle de la retenue (quotité
égale ou supérieure à 80 %)
69,66 %
68,76 %
81,53 %
69,95 %
Le personnel médical travaille essentiellement à temps plein. Seuls 13 % travaillent à
temps réduit. Cette proportion a évolué à la hausse (+ 5,4 points) sur les huit dernières années. Si
l’on applique aux données du CHRU le mode de calcul utilisé par l’IFRAP (Institut français pour
la recherche sur les administrations et les politiques publiques), la règle de la retenue conduit à
verser environ 1,7 M€ en sur-rémunération soit l’équivalent de 40 postes de travail estimé au
coût moyen de 41 000 € et, par rapport aux autres CHRU comparables, le surcroît de
pourcentage, d’environ 12 points, coûte à l’hôpital environ 250 000 € par an.
En réponse au ROP, l’ordonnateur indique que cette politique a des impacts favorables
notamment en terme de fidélisation des professionnels et que son surcoût est limité pour le
CHRU (environ 1,3 M€ en 2008) compte tenu de la prise en charge par le Fonds pour l’Emploi
Hospitalier de la sur-rémunération à hauteur des 2/3 du surcoût. La chambre fait remarquer que
l’établissement cotise à ce Fonds et que si le but recherché est la fidélisation des professionnels,
cette politique devrait être essentiellement ciblée vers certaines catégories et/ou structures.
Actuellement, ni les maquettes d’organisation ni le temps médical ne sont informatisées.
Cette situation devait changer fin 2009 avec l’utilisation du logiciel UPTIMIS pour le personnel
médical qui devrait permettre la répartition du temps passé entre les différents types d’activités
par chaque médecin (activités de soin, d’enseignement, de recherche, de réseau, de management)
mais aussi les congés annuels, les RTT, voire les maladies et maternité. Le « module
organisationnel » d’UPTIMIS permettra de gérer un aller-retour ex-ante entre les tableaux de
service individuels prévisionnels établis pour chaque médecin du pôle et pour le pôle. Il s’agit de
repérer un éventuel « trou » dans l’organisation médicale. Ce développement du paramétrage du
logiciel le fait basculer d’un outil de gestion des temps vers un outil de gestion des organisations
médicales. Il serait ainsi possible, en conséquence, de fiabiliser à court terme le coût des
activités.
C -
La réduction de l’absentéisme
Le taux de présence au travail du personnel PNM reste dans la fourchette nationale des
EPS.
PNM
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Taux de présence au travail à LILLE
0,876
0,881
0,891
0,883
0,888
0,888
Taux national (DHOS)
0,89
0,89
0,89
0,88
NC
NC
Source : bilan social.
Par rapport à des CHU similaires, pour le personnel médical, le CHRU se situe dans une
position médiane.
Données 2006
CH Bordeaux
CH Toulouse
CH Lille
CH Strasbourg
Absentéisme médical toutes causes
8,89 %
8,81 %
9,07 %
9,60 %
- 39/106 -
L’absentéisme global au 31 décembre 2007 correspond à l’équivalent de 758 ETP
physiques, soit un coût d’environ 34 M€ sur une base moyenne. Au vu du tableau et du
graphique ci-dessous, la réduction d’un jour en moyenne des absences pour maladie ordinaire
équivaudrait à un gain d’environ 1 M€.
Au 31.12.2007
Maladie
Maternité
Congé
longue
maladie
Congé
longue
durée
Accident
de service
et trajet
Maladie
profess.
Total
Total des jours d’absence
149 360
52 592
18 288
19 981
26 688
7 118
274 027
Poids en % des absences
par motif
54,1 %
19,1 %
6,6 %
7,2 %
10,4 %
2,6 %
100 %
ETP moyen absent
(arrondi)
409
144
50
55
79
19
758
Les maladies ordinaires représentent plus de 54 % des arrêts pour cause médicale. Les
données FHF relatives à l’absence des personnels non médicaux, toutes catégories pour toutes
causes médicales, en jours, placent le CHRU en position plus défavorable que la moyenne
nationale. Par catégories socioprofessionnelles et pour cause de maladies ordinaires,
l’établissement a un écart défavorable de deux points par rapport à la moyenne. L’absentéisme
de nature médicale a cependant diminué nettement de 2000 jusqu’en 2004. Il est remonté en
2005 avant de redescendre à 18 jours fin 2007. Il y aurait une légère dégradation de ce ratio en
2008. Des actions ont été mises en oeuvre pour arriver à un taux « raisonnable » d’absentéisme
pour cause médicale mais la DRH pense que seule la remise à plat de la prime de service, avec
un impact accentué du présentéisme serait vraiment efficace, le CHRU attendant le moment
« opportun » pour modifier cette indemnité. Il reste en dessous des moyennes nationales en
2003-2004-2005 de source DHOS.
.
D -
Les gardes et astreintes
L’organisation de la permanence des soins s’inscrit dans le cadre du SROS 2006-2011
(volets « prise en charge des urgences et articulation avec la permanence des soins » et
« démographie des professionnels de santé ») et du Projet Médical de Territoire (maintien d’une
offre de soins de proximité). Elle est confrontée aux problématiques de démographie médicale.
Le CHRU a un rôle régional en matière de permanence des soins et des groupements de
coopération sanitaire sont créés sur ce thème. A l’avenir, cette orientation pourrait compenser en
partie les évolutions tendancielles de la démographie médicale. L’hôpital exerce sa mission de
recours en proposant une graduation des soins avec les centres hospitaliers de la région qui
assurent le premier niveau de prise en charge. La notion de recours s’entend ici par filière
régionale de soins et vise la capacité du CHRU de Lille à mobiliser des ressources humaines
médicales pluridisciplinaires pour prendre en charge les cas les plus complexes ou les plus
lourds.
- 40/106 -
L’établissement assume une position de quasi monopole régional dans l’activité et dans la
capacité à structurer la permanence des « trauma center »
43
pour l’accueil du polytraumatisé aux
urgences, la neurochirurgie, le prélèvement d’organes et la greffe, la réanimation pédiatrique, les
urgences pédiatriques, le SMUR pédiatrique, le SAMU, le SMUR héliporté, le centre antipoison,
le centre des brûlés, le caisson hyperbare, le centre régional de transfusion hémophilie, les
urgences chirurgicales vasculaires lourdes, la radiologie interventionnelle spécialisée, etc. Par le
SAMU et via la régulation libérale, l’hôpital est aussi partie prenante de l’organisation de la
permanence des soins de la médecine de ville du département du Nord.
Le CHRU constitue aussi souvent l’ultime recours pour garantir la permanence des soins
lorsque d’autres établissements de la région ne peuvent plus assurer cette mission dans certains
disciplines et dans des périodes creuses (nuit, congés, week-end). Il mobilise de ce fait un
potentiel de ressources médicales très important axé sur 35 lignes de permanence sur place,
35 lignes d’astreinte opérationnelle, 32 lignes d’astreinte de sécurité et 40 lignes de garde
d’interne. Le DAM indique que, si l’on applique les directives européennes
44
sur le temps de
travail médical, les besoins correspondraient à 90 ETP médicaux pour tenir le plan de
permanence. Ce plan, en première analyse important, doit ainsi être apprécié au regard du
nombre de lits desservis, du rôle de recours régional et de la labellisation des activités
(programme capacitaire de réanimation, de soins intensifs, surveillance continue). Le plan de
permanence tel que décrit ici est, selon le DAM, nécessaire pour répondre à l’obligation de prise
en charge des patients 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24. Le CHRU serait d’ailleurs contraint à
l’avenir de renforcer ce plan afin de respecter les normes des décrets sur la réanimation et à
l’installation des lits de surveillance continue.
Nombre total de gardes et permanence (déclarées et rémunérées au 31 décembre de l’année)
Toutes catégories confondues
(Etudiants, juniors et senior)
2003
2004
2005
2006
2007
Evolution
2003/2007
Gardes permanentes
33 203
32 606
32 128
35 191
27 529
- 17,09 %
Gardes samedi après-midi
3 179
3 594
3 387
3 796
3 465
9,00 %
Astreintes
48 302
48 828
44 095
49 392
27 819
- 42,41 %
Gardes étudiants
4 825
4 078
4 974
5 339
5 748
19,13 %
TOTAL
89 509
89 106
84 584
93 718
64 561
- 27,87 %
Source : bilan social.
En 2007, on constate une remise en ordre des gardes et astreintes. Les gardes rémunérées
sont en nette diminution sur les cinq derniers exercices (- 27,87 %), et plus particulièrement les
astreintes qui reculent de - 42,41 %. Des efforts de gestion - c’est une priorité du CREF -
importants et un suivi plus fin des informations transmises expliquent cette évolution.
On retrouve aussi une forte baisse des gardes et astreintes assurées par les seniors. Elles
passent de 18 724 gardes permanentes en 2006 à 11 812 en 2007, tandis que les astreintes
passent de 48 305 à 27 368 et les gardes du samedi après midi de 1 583 à 1 400. Les astreintes
s’équilibrent désormais avec les gardes permanentes (respectivement 42,64 % et 43,09 %).
43
Il s’agit de la réunion des urgences médicales, psychiatriques, chirurgicales, soins intensifs, radiologie et blocs
opératoires pour les urgences.
44
Directive européenne 93/104/CE du 23 novembre 1993 modifiée par la DE 2003-88/CE (nouvelle qualification
du temps de travail, nécessité d’un report compensateur immédiatement à l’issue de la garde résidente).
- 41/106 -
Répartition par type
2003
2007
Gardes permanentes
37,09 %
42,64 %
Gardes samedi après-midi
3,55 %
5,37 %
Astreintes
53,96 %
43,09 %
Gardes étudiants
5,39 %
8,90 %
Source : bilan social.
Les gardes sont encore essentiellement assurées par les seniors (praticiens) à hauteur de
69 % en 2007, contre 28 % par les juniors (internes) et un peu moins de 10 %, sous une forme
encadrée, par les étudiants. Mais de 2003 à 2007, une organisation différente a conduit à
augmenter le recours aux juniors. Ce changement s’explique par une volonté d’économie et par
une meilleure appréhension des besoins.
Par niveau de personnel
Gardes déclarées et rémunérées
2003
Répartition
2007
Répartition
Sénior
66 338
74,11 %
40 580
62,86 %
Junior
18 346
20,50 %
18 233
28,24 %
Etudiants
4 825
5,39 %
5 748
8,90 %
TOTAL
89 509
100 %
64 561
100 %
Source : bilan social.
Le coût de la ligne de garde varie selon le niveau du praticien et la période. Il s’étale du
simple au quadruple comme le démontre le tableau récapitulatif ci-dessous. Ces coûts ne
reflètent pas forcément le coût économique total et doivent de ce fait être interprétés avec
prudence (voir ci-dessous).
Coût de la ligne de garde en € en 2008
Chargé de la garde/période
Garde H Senior
Garde HU Senior
Garde Junior
Jour semaine
391,82
654,96
170,36
Samedi
587,72
982,44
255,54
Dimanche
783,63
1 309,92
340,72
Coût annuel
173 183,40 €
289 492,32 €
75 299,12 €
Part relative chargé de garde/coût
annuel
32,19 %
53,81 %
14,00 %
Source : DAM.
NOTA : Il convient de noter que le coût économique total d’une garde senior H, n’est pas forcément inférieur à celui
d’une garde senior HU. En effet, la permanence sur place peut générer du temps additionnel (coût monétaire
additionnel) ou une récupération le lendemain (perte potentielle d’activité).
Après un audit réalisé en interne courant 2008, le CHRU de Lille a décidé de modifier les
saisies des gardes et astreintes pour viser un suivi par le contrôle de gestion (par ligne de garde et
par ligne d’astreinte). L’ambition est de produire en routine à la DAM (direction des affaires
médicales) un tableau de bord par ligne de permanence sur la totalité du tableau de permanence
ainsi que la mise en place de tableaux de bord par pôles, pilotés par des référents au sein du pôle
« gardes et astreintes »
45
. L’ensemble du processus est effectif depuis le 1
er
janvier 2009
46
.
45
La Commission de l’Organisation de la Permanence des Soins (COPS) a établi en avril 2007 un référentiel de
règles de déclaration précis permettant d’homogénéiser et de contrôler les pratiques de déclarations, méthode qui
risque d’être revue à l’avenir en raison de la modification du mode de comptabilisation des plages suite aux
directives européennes précitées. La Direction des Affaires Médicales procède actuellement à des contrôles par
sondage mais le nombre de tests trop limité ne permet pas de s’assurer que ces résultats sont représentatifs.
Ce chantier est en cours : le Président de la COPS et le DAM ont sollicité, par courrier en date du 3 avril 2008,
chaque responsable de pôle pour permettre la nomination d’un référent « permanence des soins ». Ce sont ces
référents qui seront mobilisés dans le déploiement des process de gestion informatisée (développement
d’UPTIMIS) et qui seront les garants du bon déroulement du projet « informatisation » dans chaque pôle.
46
L’ancien processus de gestion des gardes et astreintes s’établissait en deux phases, à savoir le recueil par la
DAM de la liste des gardes et astreintes sous format papier auprès des responsables de pôles, et l’indemnisation
- 42/106 -
UPTIMIS permet de tracer les temps additionnels et devient l’outil universel de déclaration des
activités médicales de jour comme de nuit. Un premier module des gardes et astreintes a été testé
dans deux pôles (Urgences et « Anesthésie-Réanimation Huriez ») pour une généralisation en
2009.
Le coût direct de la permanence des soins, temps additionnel inclus, dépasse les 10 M€
(hors charges). Le CHRU considérait que « la spécificité des missions et le rôle de recours du
CHU entraînent un ratio nombre de tours de permanence/lits MCO important objectivant un sous
financement par les tarifs » et que le tableau de permanence devra évoluer « au fur et à mesure
de l’avancée du plan de modernisation de l’hôpital dit « Projet Sud » et des évolutions d’un
programme capacitaire rendant nécessaire le renforcement de la permanence des soins en
anesthésie réanimation et en réanimation médicale ». En 2009, le financement de la permanence
des soins a évolué (voir la suite du rapport).
E -
La gestion des remplacements
Le nombre de mensualités de remplacement (en ETP) est en augmentation de 21 % en
2007 par rapport à 2003, malgré la volonté du CHRU de les contenir. Ces mensualités équivalent
à environ 118 ETP.
Evolution de mensualités de remplacement
Catégorie socioprofessionnelle
2003
2004
2005
2006
2007
Evolution
2003/2007
Administratifs
192,16
199,14
174,24
196,20
235,80
22,71 %
Soignants et rééducateurs
637,23
615,62
581,76
690,60
674,40
5,83 %
Médico-techniques
36,19
56,34
92,40
29,88
32,52
- 10,14 %
Techniques et ouvriers
300,90
301,82
297,72
529,32
470,28
56,29 %
TOTAL CHRU (mensualités)
1 166,48
1 172,92
1 146,12
1 446,00
1 413,00
21,13 %
En ETP
97,2
97,7
95,5
120,5
117,8
21,13 %
Le remplacement concerne à plus de 47,4 % le personnel soignant et à 33,5 % le
personnel technique, le reliquat se répartissant entre les administratifs (16,8 %) et les médico-
techniques (2,3 %). L’hôpital a mis en place une politique de gestion des moyens de
remplacement qui s’efforce de privilégier le remplacement par redéploiement interne. Elle se
décline suivant la nature de l’absence :
- pour les absences longues (congés maternité, congé longue durée et longue maladie) :
compensation par une équipe commune de suppléances. Cette équipe est constituée de
168 personnes de niveaux et métiers différents. Les besoins prévisionnels sont transmis à la DRH
qui évaluent les modalités de couverture au regard des ressources disponibles ;
- pour les absences courtes (congés annuels, autorisations d’absence, maladie, CET de
moins de 20 jours : compensation par le biais des mensualités de remplacement (voir tableau
précédent). La mobilisation de la ressource auprès du service de recrutement se réalise après
accord et validation du service de la gestion prévisionnelle des emplois et des effectifs.
sur une base déclarative. A défaut d’indication sur l’imprimé de l’unité fonctionnelle de la garde, c’est sur le
pôle d’origine que s’imputait l’indemnisation.
- 43/106 -
F -
La gestion prévisionnelle des emplois et des compétences
1 -
Le schéma directeur pour l’emploi
La mise en place de la Gestion Prévisionnelle des Emplois et des Compétences (GPEC)
est un objectif majeur de la politique de gestion des ressources humaines et du management du
CHRU. Elle est notamment indispensable pour une anticipation des besoins futurs. Elle fait
partie du projet d’établissement de 2004-2008 et plus particulièrement du volet 5 relatif à
l’accompagnement social abouti au 15 mai 2004 après une période de gestation de deux ans qui
recense l’ensemble des actions ayant pour finalité :
- d’adapter l’hôpital aux évolutions sociales ;
- de mobiliser l’ensemble des ressources pour la mise en oeuvre des orientations
médicales, de soins et de recherche ;
- de capitaliser les avancées du champ social.
Un comité de pilotage des métiers et compétences a été institué à compter du
1
er
avril 2004, pour mettre en place une « véritable » gestion prévisionnelle des emplois, des
métiers et des compétences (GPMC) en lien avec le projet d’établissement, afin de
« permettre le
maintien d’un potentiel de croissance de l’établissement tout en continuant d’adapter les moyens
humains aux évolutions technologiques et économiques
». La mise en place de ce comité avait
pour objectif de créer des outils d’analyse pour l’aspect qualitatif, en déterminant les segments
« métiers » à prendre en compte, l’articulation entre une « approche métier et les leviers
politiques », la formation et les enjeux de l’établissement, tout en l’adaptant à un niveau
quantitatif. Ce comité s’est réuni environ deux fois par an depuis sa création.
Un préalable à l’évaluation qualitative des besoins par métiers est de définir un référentiel
des compétences requises pour l’ensemble des métiers du CHRU sur la base du répertoire
national des 280 métiers publié par la DHOS et de positionner l’ensemble du personnel sur ces
métiers. Le recensement de l’ensemble des métiers a concerné environ les 2/3 du personnel non
médical soit environ 6 000 agents. Une date butoir avait été arrêtée officiellement à fin 2008, soit
environ quatre ans après la création du comité, puis repoussée à fin juin 2009. Le retard
s’expliquerait, selon le CHRU, par des problèmes concernant les métiers supports qui
enregistrent 20 % des effectifs. Le progiciel Evoluance RH de Mac Phesson qui devait remplacer
l’actuel courant 2009 devrait aussi faciliter la gestion de ce dossier.
Bien que comprenant l’existence de difficultés techniques, la chambre regrette le délai
nécessaire à cet état des lieux, alors que, à raison, l’évaluation des besoins sur les métiers dont
cette étape est la première, a été annoncée dans le projet d’établissement comme indispensable.
Dans l’état actuel, le manque de lisibilité sur un schéma directeur pour l’emploi est un obstacle
majeur à la détermination de la nature des besoins et à la fixation du volume optimum de
recrutements. En effet, ce schéma directeur devait anticiper sur une durée de cinq ans les
recrutements à venir y compris sur les métiers ou fonctions a priori difficiles à remplacer et
passer par l’édification d’un différentiel prévisionnel entre les entrées et les sorties par métiers, la
définition d’hypothèses sur les tendances d’évolution par métiers, le calcul de projections par
métiers. Son absence actuelle explique sans doute, en grande partie, la difficulté qu’a le CHRU à
établir des prévisions précises de recrutements autrement qu’à court terme.
- 44/106 -
Dans sa réponse d’octobre 2009, l’ordonnateur déclare que la cartographie des métiers
serait achevée de manière exhaustive fin 2009 et que l’établissement a parfaitement identifié ses
besoins par métiers, en déclinaison des orientations stratégiques à 3/5 ans. L’établissement
bénéficierait donc d’ores et déjà d’une prévision pluriannuelle de ses recrutements lui permettant
d’utiliser, dans une gestion anticipée, les flux naturels par métiers et les marges de manoeuvre
induites. Ces éléments n’ont pu être vérifiés par la chambre.
2 -
La politique de motivation du personnel
La pratique des entretiens d’évaluation est aujourd’hui assez répandue pour le personnel
non médical (75 % selon une enquête 2006) et la contractualisation devrait élever ce chiffre à
100 % à court terme. Une bourse des emplois vacants a été mise en place à partir de 1993. Elle
permet la transparence de l’ensemble des vacances de postes et organise la mobilité interne,
favorise l’évolution des carrières et le décloisonnement des services. Cette bourse peut
également favoriser des gains de productivité si elle établit des priorités en ce qui concerne les
départs de postes « rendus » vers d’autres postes. Quand le projet sera mené à terme, la base de
données concernant le personnel devrait aussi, dans le cadre de la GPEC, favoriser les carrières
en précisant les choix offerts aux agents et faciliter l’élaboration de cursus professionnels.
Lors de la réunion de la CME du 4 mars 2008, un projet de renforcement de la protection
sociale complémentaire des personnels médicaux a été présenté assurant aux praticiens du
CHRU de Lille qui le souhaiteraient, des tarifs préférentiels de compagnies d’assurance, ce qui
est un élément non négligeable en termes d’attractivité pour le CHRU.
La formation du personnel non médical entre dans un cadre beaucoup plus formalisé que
celle du personnel médical qui ne repose que sur une mise à disposition de « droits de tirage » de
formation professionnelle. Elle est structurée selon trois axes et s’appuie sur un plan de
formation triennal. Ainsi, pour la période 2004-2008 :
- la déclinaison des différents volets du projet d’établissement 2004-2008 ainsi que des
prescriptions réglementaires ;
- les actions spécifiques en lien avec les projets des pôles d’activité, les départements
ressources et les actions communes à plusieurs pôles et départements ;
- les actions répondant aux souhaits d’évolution personnelle et professionnelle des
salariés.
Le nombre de journées de formation du personnel non médical représente en 2007 une
moyenne de 2,3 jours par an par ETP moyen. Par ailleurs, 69 personnes se sont inscrites dans le
dispositif de Validation des Acquis de l’Expérience (VAE).
Au regard de la diversité des disciplines, la formation médicale continue est régie selon le
principe de libre choix des médecins quant à la nature de la formation et de l’organisme
prestataire : 779 actions de formation ont été déclarées par le personnel médical en 2007 dont
43 % de participations à des congrès et colloques.
L'Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) est une obligation législative et
réglementaire pour l’ensemble des professionnels de santé, à titre individuel et collectif, mais
aussi fondamentale quant à ses implications pour le professionnel et pour le patient. L’EPP peut
se définir comme une analyse des pratiques professionnelles en référence à des recommandations
et selon une méthode élaborée ou validée par la Haute Autorité de Santé (HAS). A cet effet, le
CHRU a institué en 2006, conjointement avec la faculté de médecine de Lille, une commission
mixte hospitalo-universitaire, chargée de la Formation Médicale Continue (FMC), de
l’évaluation et de l’accréditation de la qualité des pratiques professionnelles qui se scinde en
- 45/106 -
deux sous commissions dont l’une (formation médicale continue) évalue la pertinence des
demandes et propose les financements adaptés, et l’autre a pour mission de mettre en place et de
faire fonctionner le dispositif d’évaluation et d’accréditation de la qualité des pratiques
professionnelles des professionnels de santé. La commission mixte hospitalo-universitaire FMC-
EPP s’est réunie à plusieurs reprises et a relevé 24 actions d’EPP dans le cadre de la certification
V2 de l’établissement par la HAS.
IV -
L’ORGANISATION DES SOINS
A -
L’adéquation des ressources physiques à l’activité (approche quantitative)
1 -
La cohérence des locaux
La modernisation de l’hôpital Huriez (« Projet NORD ») qui a comporté une partie
rénovation en site occupé et des constructions neuves s’est accompagnée du transfert d’activités
vers d’autres sites de 1993 à 1997. Elle a pris fin en 2008 avec la modernisation de l’aile Est
d’Huriez et en 2009, avec l’installation de certaines activités dans les étages restés vacants dans
l’aile Ouest. Cette modernisation sur la période 1993-2008 aura coûté environ 135 M€ dont
121,6 M€ de travaux et 13 M€ d’équipements. Le regroupement des activités devrait se
poursuivre à moyen terme. Les projets architecturaux du « Projet Sud », si cette option se
confirme à court terme, sont fédérateurs de projets organisationnels et médicaux communs.
Ainsi, il s’agira :
- d’identifier de grandes zones d’activité : des plateaux techniques regroupés au centre de
l’hôpital distincts de l’hébergement avec le passage final à deux sites au lieu de trois et aussi des
zones dédiées aux activités d’enseignement et de recherche et aux activités tertiaires.
- de développer l’ambulatoire dans de vrais « centres » par l’association des plateaux
techniques programmés aux secteurs d’hébergement dédiés.
- de créer une porte unique de l’urgence desservant les urgences générales et spécialisées
cardiologiques et neurovasculaires.
- de regrouper les réanimations médicales (50 lits) à proximité des Urgences et d’installer
30 lits de surveillance continue.
L’identification du bâtiment cardio-pulmonaire permettra le regroupement des activités
de l’hôpital cardiologique et de l’hôpital Calmette et donc le rapprochement des activités
chirurgicales et réanimatoires autour des activités médicales du coeur et du poumon, sur de
mêmes plateaux communs. Il intégrera le SAMU et le centre anti-poisons. Le nouveau bâtiment
sera relié par une galerie au bâtiment des réanimations chirurgicales et de surveillance continue.
Ce regroupement et celui des activités liées à la « fertilité » à Jeanne de Flandre
permettront la fermeture et le déclassement de l’hôpital Calmette puis sa vente.
- de moderniser les hôpitaux cardiologique et Salengro. A Salengro, se situeront
notamment les salles d’urgence et les blocs opératoires appareil locomoteur (8 salles),
neurochirurgie (8 salles), ambulatoire (3 salles), d’urgences chirurgiques enfants (6 salles),
d’urgences et le plateau d’imagerie associé. Les circuits ambulatoires adultes et enfants
disposeront à Salengro d’un plateau technique commun.
- et de regrouper les prises en charge de tous les enfants sur un site unique (Jeanne de
Flandre). Le plateau médico-technique (blocs et imagerie lourde) dédié à l’enfant, situé à
Salengro, sera relié par une galerie à Jeanne de Flandre.
- 46/106 -
Le « Projet Sud » s’est accompagné d’une étude sur les flux de communication (déposes,
accès spécifiques y compris le flux provenant de l’hélistation, l’accès des malades couchés aux
urgences…). Un retour sur investissement est attendu par l’optimisation des organisations. Le
projet s’insère aussi dans la perspective d’un meilleur confort hôtelier avec des chambres à un lit
plus nombreuses dont la facturation attendue correspond annuellement à un gain de 1 M€ en
vitesse de croisière. Le développement d’activités prévu dans ce cadre a été évalué lors de la
présentation le 21 mai 2008 à l’équipe dirigeante comme suit :
Action : impact en M€
2011
2012
2013
2014
2015
Mise en oeuvre des 30 lits de surveillance continue autorisés
0,7
0,7
0,7
0,7
0,7
Mise en oeuvre des lits de surveillance continue pédiatrique autorisés
0,5
0,5
0,5
0,5
Mise en oeuvre de 20 lits de médecine polyvalente post-urgences
0,6
0,6
0,6
0,6
0,6
Effet « rebond » de la chirurgie ambulatoire
0,55
0,55
0,55
0,55
TOTAL
1,3
2,4
2,4
2,4
2,4
En outre, les gains en emplois seraient, à l’issue des réorganisations rendues possibles par
le projet, d’au moins 55 à 60 ETP
47
. La réalisation du « Projet Sud » devait commencer en 2009 ;
elle sera retardée au moins d’un an à cause de l’objectif d’équilibre financier du CHRU qui est
un préalable à l’éligibilité au plan Hôpital 2012 (voir partie sur la situation financière).
2 -
La gestion des lits, les goulets d’étranglement et les alternatives à
l’hospitalisation
Un des problèmes se posant au CHRU est de bien évaluer les lits nécessaires, tout en
cherchant à en réduire le nombre en développant des alternatives à l’hospitalisation. Il s’agit
aussi de diminuer les files d’attente pour les consultations. Les délais d’attente pour des
consultations, s’échelonnent de deux jours (consultation de pédiatrie) à sept mois (consultation
de mémoire en neurologie) et sont régulièrement évalués et repérés dans 14 pôles. Les praticiens
s’appuient sur un logiciel « maison », pour programmer leurs actes chirurgicaux et réguler les
plages opératoires trimestriellement.
L’hôpital transmet quotidiennement ses disponibilités en lits par service et par pôle en
temps réel grâce à une saisie centralisée. Les données sont transmises à l’ARH et à la DHOS
tous les soirs, pour faire un état complet des lits disponibles sur la région (logiciel ARDAH).
Dans un contexte d’une permanence 24 heures sur 24 de l’accueil des patients à la fois pour des
prises en charge de proximité et hyperspécialisées, il s’agit de travailler à harmoniser les
capacités de l’urgence et de l’hospitalisation programmée, en facilitant les liens entre le pôle de
l’urgence et les autres pôles cliniques et, ainsi, de fluidifier les filières de prise en charge, de
définir des niveaux d’alerte et de procédure commune en cas de difficultés de placement des
patients. Un tableau de synthèse de la situation est envoyé quotidiennement par la direction aux
directeurs délégués aux pôles, aux directeurs des soins et chargés de missions ainsi qu’aux cadres
gestionnaires des pôles d’activité.
La circulaire 195/DHOS/O1/2003 du 16 avril 2003 relative à la prise en charge des
urgences a institué une commission des admissions et des consultations non programmées
(CACPN) au sein des établissements jouant un rôle pivot dans ce domaine. Elle examine les
propositions de fermetures de lits par pôle et par discipline, ces données étant validées en conseil
exécutif deux fois par an. La commission tient compte des préconisations en matière de maintien
de lits ouverts en fonction de leur typologie (réanimation, soins intensifs, pédiatrie, cardiologie,
etc.) mais également de l’activité (part d’activité programmée) et des ressources disponibles
47
Dont 20 ETP pour la pédiatrie par le passage d’unités de 15 lits à 26 lits, 5 à 10 ETP sur les blocs opératoires,
8 ETP sur les unités communes d’hospitalisation programmées, 7 ETP logistique par la fermeture de Calmette,
2,5 ETP sur les urgences.
- 47/106 -
(congés, etc.). Ce sont essentiellement les lits d’hospitalisation de semaine et les hôpitaux de jour
qui sont fermés pendant les périodes de congés annuels. Cette commission qui n’a été mise en
place au CHRU qu’en juillet 2007, établit un rapport annuel et ses préconisations ont un
caractère obligatoire. Mais la chambre relève que l’établissement n’est pas resté inactif avant la
création de la CACNP. Dès 1995, le conseil de l’Urgence s’est saisi de la question de
l’organisation des filières de soins internes et dès 2000, le CHRU de Lille a contribué avec
l’appui de la FHF à la mise en place d’un recensement régional des prévisions de lits estivales.
Une étude interne a été menée sur l’activité non programmée sur deux mois
48
et le CHRU
a accueilli aux urgences une mission de la MeaH fin 2008, avec l’objectif d’analyser et de
comparer la durée des passages des patients aux urgences, tant au niveau quantitatif que
qualitatif. Les réflexions abordées en 2008 ont concerné la procédure d’alerte, la permanence
téléphonique, l’adaptation de la capacité d’accueil et l’analyse des lits en période hivernale ou en
été. Une ouverture inutile de lit étant « coûteuse », un dosage précis doit réaliser une bonne
adéquation des lits aux besoins, car il s’agit à la fois d’éviter un goulet d’étranglement aux
urgences ou des transferts dans d’autres établissements et un nombre de lits vacants trop
important
49
. Plusieurs indicateurs ont été récemment définis comme le nombre de patients venant
des structures d’urgence du CHU, par type de prise en charge ; le nombre de patients « non
programmés » en entrée directe (extérieur CHU), par type de prise en charge, le nombre de
patients refusés/réorientés par manque de places disponibles ou du fait de capacités inadaptées
(outil de recueil spécifique pour le nombre de patients refusés).
L’un des moyens de diminuer le nombre de lits consiste à développer les alternatives à
l’hospitalisation (AAH). Le tableau suivant indique les capacités en AAH au 31 août 2009.
AAH
Lits autorisés au CPOM socle
Lits installés au 31/08/2009
AAH
HAD
AAH
HAD
Médecine
165
60
157
30
Chirurgie
70
64
L’hospitalisation à domicile (HAD)
50
constitue une alternative à l’hospitalisation
traditionnelle qui permet d’assurer, au domicile du malade et pour une période limitée mais
révisable en fonction de l’évolution de son état de santé, des soins médicaux et paramédicaux
continus et nécessairement coordonnés
51
. Les malades pris en charge nécessitent une
coordination des soins, une évaluation médicale au moins hebdomadaire, des soins techniques
quasi-quotidiens (infirmiers, kinésithérapie, orthopédie, psychologues,…). Le volume de
l’activité globale de l’hospitalisation à domicile proposée par le CHRU de Lille est évalué à
22 000 journées par an. La structure HAD « HOPIDOM » accueille des patients (futures mamans
en
grossesse
pathologique,
rééducation
médicale
ou
postopératoire,
soins
palliatifs,
chimiothérapies à domicile, ce qui est innovant…) depuis le 12 janvier 2009 et a une capacité de
soins de 30 patients par jour depuis le 1
er
juillet 2009. La prise en charge des enfants, dans le
cadre d’une HAD pédiatrique, a été reportée à 2010.
48
Du 1
er
décembre 2007 au 31 janvier 2008.
49
L’étude de l’activité sur les années antérieures par la commission est l’un des moyens utilisés pour programmer
les fermetures de lits. A titre illustratif, en 2006, l’été a été marqué par une vacance moyenne de 367 lits en
juillet et 346 lits en août sur l’ensemble du CHRU de Lille ce qui est révélateur d’une mauvaise prévision ayant
mobilisé trop de ressources. Une estimation plus fine de la capacité d’accueil sur la période hivernale 2007 et sur
la période estivale 2008 par grands secteurs (médecine, chirurgie, réanimation, soins suite) a été réalisée grâce à
l’analyse des 4 années antérieures.
50
Le gouvernement souhaite donc renforcer le développement des structures d’HAD et a affiché l’objectif de
15 000 places d’ici 2010. Le projet d’établissement du CHRU de Lille prévoit un effort en ce domaine.
51
Les soins réalisés en HAD se différencient de ceux habituellement dispensés à domicile par la complexité et la
fréquence des actes : l’HAD concerne des malades atteints de pathologies graves, aigues ou chroniques et/ou
instables, qui, en l’absence d’un tel service, seraient hospitalisés.
- 48/106 -
3 -
L’efficience des services médico-techniques
a -
Les blocs opératoires
Les 14 blocs opératoires du CHRU comportent 84 salles d’interventions chirurgicales et
sont répartis sur cinq bâtiments, proches des lieux d’hospitalisation dont ils relèvent. Le CHRU
dispose de l’outil « Horizons blocs » de la MeaH qui permet de déterminer le dimensionnement
cible des plateaux techniques dans le cadre d’un projet architectural. Il a, en plus, développé des
outils permettant de visualiser le déroulement du programme opératoire par jour dans un bloc
donné et d’évaluer l’adéquation entre les ressources humaines et l’activité.
L’analyse détaillée de l’occupation du bloc (TROS : temps réel d’occupation des salles)
au regard de ses plages d’ouverture (TVO : temps de vacation offert au praticien) permet
d’élaborer un diagnostic des dysfonctionnements et de proposer des actions correctives pour
chacun des blocs. Cela permet d’identifier les retards dans le démarrage du programme
opératoire, les temps « perdus » entre chaque intervention, le nombre d’équipes « IBODE-
IADE » (infirmières de bloc opératoire diplômées d’Etat ; infirmières-anesthésistes diplômées
d’Etat) rapporté au nombre de salles ouvertes simultanément et donc les pratiques de
triangulation, les horaires de fin de programme opératoire et les créneaux parfois peu utilisés en
fin de vacation, les débordements qui génèrent des heures supplémentaires. L’adéquation entre
les ressources humaines et l’activité est recherchée par un plan d’actions spécifique à chaque
bloc, suivi dans la démarche de contractualisation interne, s’appuyant sur les bonnes pratiques
organisationnelles définies par la MeaH et sur un diagnostic organisationnel préalable ciblé
52
. Le
CHRU n’a cependant pas été en capacité de produire une mesure globale de l’écart entre les
ressources humaines disponibles et l’activité réalisée dans les blocs opératoires. Les premiers
travaux de la CGS ont abouti sur l’approche de l’organisation des blocs opératoires par des
indicateurs et initié une prise de conscience des points forts et des points faibles. La CGS estime
que les actions menées jusqu'alors ont permis d’engager dans de bonnes conditions l’ensemble
des blocs opératoires et sites interventionnels sur l’opération « Benchmark blocs » conduit par
l’ARH. On a pu notamment mettre en lumière des temps de chevauchement parfois importants,
un écart entre les horaires d’arrivée des personnels et l’ouverture des salles ainsi qu’entre les
horaires de départ des personnels et la fermeture des salles. Une étude menée en 2005 a aussi
permis de mesurer le taux d’instrumentation des différents blocs opératoires. Ainsi, pour un bloc
opératoire dans lequel 50 % des interventions sont instrumentées, 1 heure d’intervention requiert
1 heure 30 minutes de temps IBODE. En ce qui concerne les IADE, on considère qu’1 heure
d’intervention requiert 1 heure de temps IADE.
Les pistes d’amélioration pour adapter les effectifs et les organisations de travail à
l’activité sont relativement similaires dans l’ensemble des blocs opératoires de l’établissement.
Elles reposent sur la mise en oeuvre des bonnes pratiques définies par la MeaH : processus de
planification permettant d’affiner la composition des équipes IBODE-IADE nécessaires pour la
réalisation de l’activité prévue, modulation des amplitudes d’ouverture en fonction des salles au
regard du type d’intervention réalisée et des besoins de la spécialité. L’amélioration du processus
de programmation de l’activité opératoire doit permettre de remplir au mieux ces temps de
vacation offerts aux praticiens (TVO). Il s’agit d’optimiser l’enchaînement des interventions sur
une même salle en limitant les temps « perdus » entre deux interventions (modalités d’appel des
patients au sein des unités de soins…). La pérennité de ces actions est également conditionnée
par la mise en oeuvre d’un système de supervision du déroulement de l’activité opératoire et
52
L’adéquation effectifs/activité a été mesurée de manière exhaustive et globale dans le cadre de l’étude de
benchmarking de la MEAH. Les indicateurs proposés (ratios ETP/activité) dans ce cadre sont néanmoins apparus
trop généraux. C’est pourquoi le CHRU de Lille a privilégié la conduite de projets de réorganisation « ciblés »
pour chacun de ses blocs opératoires. Le résultat des actions menées est suivi dans le cadre de la démarche de
contractualisation interne.
- 49/106 -
d’enregistrement des dysfonctionnements. L’informatisation des blocs opératoires du CHRU, qui
devrait être effective en fin d’année 2010, permettra l’enregistrement des dysfonctionnements, la
« traçabilité » des actes, le recueil des données indispensables à l’ajustement de la planification
et au suivi des indicateurs de performance.
Ces résultats permettent par ailleurs de négocier avec les équipes médicales et
paramédicales des blocs opératoires le développement d’activités à moyens constants. Enfin, le
regroupement des blocs opératoires et des sites interventionnels au sein de plateaux techniques
redimensionnés et mutualisés devrait avoir un impact positif dans le cadre du projet architectural
« Sud ». Les blocs aujourd’hui dispersés sur différents sites seront regroupés au sein de plateaux
techniques mutualisés dimensionnés à partir de l’outil. Le nombre de salles diminuerait de 6 %
tout en permettant, par une adaptation de l’organisation, d’assurer les évolutions prévisibles de
l’activité (notamment par une amplitude d’ouverture revue en fonction des spécialités). Le taux
de performance constaté par l’étude MeaH d’octobre 2007 était de 77,5 % pour les blocs
opératoires du CHRU de Lille (hors salles dédiées à l’urgence). Ce taux était le meilleur des dix
CHU participant à l’étude.
La cible pour 2010 a été fixée dans le cadre du contrat de retour à l’équilibre. L’ensemble
des blocs ayant en 2007 un taux de performance inférieur à 80 % devront avoir atteint cette cible
d’ici à 2010 et ce taux, après informatisation de l’ensemble des blocs opératoires et réalisation
des regroupements de plateaux techniques prévus dans le cadre de l’opération architecturale
« Sud », devrait atteindre 85 % à terme. Ces objectifs sont suivis dans le cadre de la
contractualisation interne.
b -
Le regroupement des laboratoires : le centre de biologie
1)
Une opération effectuée dans le cadre d’« Hôpital 2007 »
Le centre de biologie-pathologie (CBP) de Lille constitue aujourd’hui, le plus grand
laboratoire de biologie hospitalière de France. Il regroupe sur 18 000 m², 23 laboratoires du
CHRU, plus de 750 professionnels et huit millions d’actes. Les objectifs du regroupement étaient
« de contribuer à améliorer la prise en charge du patient, en permettant d’apporter la réponse la
plus rapide et la plus complète aux demandes d’analyses, et, par une centralisation permettant
l’amélioration du système d’information, de contribuer à limiter le nombre de prélèvements
effectués ; de participer à la maîtrise des coûts par l’optimisation de moyens matériels et humains
au sein de plateaux techniques ouverts et partagés ou d’unités logistiques communes ; favoriser
la réalisation d’analyses nouvelles au sein de chaque discipline, notamment à travers la
confrontation des travaux de recherche interdisciplinaires ; promouvoir le rôle de recours du
CHRU dans les différents domaines de la biologie ou de l’anatomopathologie, et contribuer à la
structuration et au développement d’un pôle régional consacré à la biologie spécialisée. ».
Auparavant, l’hôpital disposait de 23 laboratoires répartis sur sept établissements ayant
chacun sa propre organisation. Tous les laboratoires ont été regroupés dans le centre, à
l’exception des laboratoires de génétique médicale et de biologie de la reproduction, situés à
l’hôpital Jeanne de Flandre, et des EFR, de la spermiologie et du CECOS situés à Calmette. A
l’instar des autres, ils font partie de la fédération de la biologie. L’opération de regroupement
s’est déroulée en deux phases.
La première phase a consisté à regrouper de manière transitoire plusieurs laboratoires
(biochimie
endocrinologique,
biochimie
et
biologie
moléculaire
de
l’hôpital
Huriez,
immunologie, anatopathologie, une partie du service de biochimie et biologie moléculaire de
l’hôpital Roger Salengro) sur le site d’Eurasanté. Faute de locaux disponibles sur le site, la
première phase a entraîné la location de locaux par bail ferme conclu le 14 janvier 2003, pour
une opération « tiroir ». Dans une décision en date du 9 octobre 2004, l’ARH a, par ailleurs,
- 50/106 -
confirmé l’éligibilité du projet au titre du « Plan Hôpital 2007 ». Dans deux avenants au CPOM
signés avec l’ARH le 15 décembre 2003 et le 29 septembre 2006, le regroupement des
laboratoires est prévu au plus tard le 1
er
janvier 2007 et l’ARH s’engage à payer la somme de
1 358 249 € TTC pour couvrir un an de loyer. Cette aide de l’ARH a ensuite été pérennisée pour
la location.
La deuxième phase a consisté en la construction du centre de biologie regroupant
l’ensemble des laboratoires, l’installation des paillasses, la rénovation du réseau informatique
inter-établissements, la mise en place du réseau de transport automatique léger (TAL). Ce
système pneumatique de transport automatique léger pour le transport des prélèvements est le
plus long d’Europe (20 réseaux/18 Km de tuyaux).
Le CBP est positionné au coeur du dispositif de soins, à proximité des principaux
hôpitaux, notamment Roger Salengro pour les urgences. Le chantier du bâtiment, débuté en
juillet 2005 après la procédure d’appel d’offres, s’est achevé par la livraison le 15 février 2007
53
.
Les déménagements ont été achevés en juillet 2007, la première tranche du TAL a été livrée en
mai 2007 et la deuxième en décembre 2007. L’année 2007 a donc été une année de transition
avec une activité en partie perturbée.
Le coût total du projet a été de 44 M€ se décomposant en 34,7 millions de coût de
construction, 5,1 millions d’équipements (médical et non-médical), 1,7 million pour le système
informatique, 2,6 millions pour le TAL. Le financement à hauteur des 41,4 millions (hors TAL),
a été assuré par autofinancement pour 23,2 millions, une subvention régionale pour 0,8 million
ainsi qu'un emprunt (remboursement par aide du plan Hôpital 2007) de 16,8 millions.
2)
Principaux objectifs et apports du regroupement des
laboratoires
Les apports du projet consistent en premier lieu en une plus grande rapidité des analyses.
Le TAL assure un transport des échantillons en moins de trois minutes entre les différents sites
hospitaliers et le centre. Le projet SILCEB (système d’information des laboratoires) a permis la
mise en oeuvre de l’informatisation de la prescription entre les services de soins et les
laboratoires et une optimisation de l’environnement informatique des activités de biologie. A ce
jour, le centre
54
est le seul à avoir mis en place une informatisation des prescriptions et un tri
automatisé des échantillons permettant d’optimiser les flux de prélèvements et facilitant ainsi les
échanges clinico-biologiques et la prise en charge des patients. Des secteurs techniques
automatisés rendent possibles le traitement de plusieurs milliers d’analyses en l’espace de
quelques heures, avec un temps de rendu de résultat très court (de l’ordre de 15 minutes) pour les
urgences vitales.
Le projet a notamment permis la création d’un plateau technique intégré de diagnostic
biologique et pathologique, en mutualisant les compétences et moyens des deux pôles. Il a
facilité l’accès à de nouvelles technologies dans le domaine de la génomique fonctionnelle de
l’hémostase ou de l’imagerie cellulaire et a favorisé la synergie des différentes équipes réunies
53
Les délais prévus de 18 mois ont été à peu près respectés.
54
Le centre dispose d’un plateau d’urgence et de routine intégré, d’un secteur tri enregistrement et préanalytique
entièrement automatisé et de moyens logistiques et administratifs communs aux différents laboratoires. En effet,
le bâtiment est réparti sur 5 niveaux (dont un sous-sol) et comporte des secteurs techniques spécialisés qui
possèdent les locaux et équipements nécessaires à la réalisation des analyses propres à chaque discipline, des
plateaux techniques ouverts et partagés, une zone de réception-tri-enregistrement automatisée, assurant
l’orientation et l’acheminement rapide des prélèvements vers les postes de travail, une unité commune de
conservation des échantillons, une laverie stérilisation qui permet de standardiser les méthodes de travail et les
contrôles de qualité, un centre d’approvisionnement qui offre les garanties de sécurité indispensables au stockage
des produits réactifs, un secteur tertiaire qui se répartit en bureaux et locaux collectifs pour les activités
administratives, d’encadrement, d’organisation et de formation.
- 51/106 -
sur des plateaux communs de biologie moléculaire et de physicochimie. Le regroupement en une
fédération, facilité par le regroupement, a impulsé une meilleure synergie entre les laboratoires,
favorisé les coopérations interdisciplinaires et l’adoption de méthodes de travail harmonisées.
La Fédération du Centre de Biologie-Pathologie s’est engagée dans un accord cadre
(2007/2011) avec la direction à développer la biologie régionale, à développer la recherche et
l’expertise, à réduire ses coûts (objectifs à atteindre dès 2010 dans le cadre du contrat de retour à
l’équilibre du CHRU), pour l’équivalent de 3,3 M€ annuels à production constante (voir ci-
dessous), ce qui implique une réduction effective de ses dépenses de personnel (- 2,2 M€) et
d’équipement médical, de ses consommations de réactifs et consommables (- 1,1 M€). Les
contrats avec les différents pôles
55
de la fédération ont été signés le 27 mars 2009.
Le regroupement a pour objectif le renforcement de la vocation régionale, voire sur
certaines analyses très spécialisées, interrégionale, de la biologie de l’hôpital. La capacité du
centre a été dimensionnée dans cette optique, notamment par l’acquisition de machines de pointe
et très rapides. Les laboratoires d’immuno-hématologie indispensables pour les actes de
transfusion faisaient lors de l’instruction l’objet d’une démarche de partenariat avec
l’Etablissement Français du Sang (EFS) pouvant se concrétiser sous forme d’un plateau commun
au CHRU. Le responsable de la Fédération est en train de faire le point des besoins de
l’ensemble des CH de la région dans le domaine de la biologie. La chambre pense cependant
qu’une telle démarche aurait logiquement dû précéder la construction du centre et son
dimensionnement. A la connaissance de la chambre, jusqu’à présent seul le centre hospitalier de
Seclin a répondu favorablement à cette offre de services, en ayant engagé une coopération pour
les activités biologiques.
3)
Bilan financier du regroupement des laboratoires
¾
Les coûts du B (analyse de biologie médicale) et du P (acte d’anatomie et cytologie
pathologique)
56
En 2006, avant le regroupement des laboratoires, le coût du B des laboratoires hors
morphologie était de 0,20 € pour une activité de 242 millions de B et équivalents. Le coût élevé
du B, surtout pour une production importante a été un motif du regroupement des pôles.
L’objectif était de revoir l’organisation et le système d’information. En effet, pour la moyenne
des CHU ayant intégré la base, ce coût était de 0,19 € pour une production de 134 millions de B
et équivalents et, pour tous les établissements de la base de 0,19 € pour une production moyenne
de 37 millions de B et équivalents. En 2006, le coût du B
à Lille comprend notamment :
- en 47 % de dépenses de personnel non médical, à comparer pour l’ensemble des CHU à
45 % ;
- en 23 % de dépenses de personnel médical, à comparer pour l’ensemble des CHU à
18 % ;
- en 24 % de fournitures pour laboratoires, à comparer pour l’ensemble des CHU à 21 %.
Au vu du tableau suivant, la performance 2007 en ce qui concerne le coût du B est
médiocre. Cependant, il n’est pas encore possible d’en tirer des conclusions car 2007 a été une
année de transition (déménagements) qui a entraîné une baisse d’activité. Selon les informations
du CHRU, le coût 2008 serait en baisse de - 5 %, ce qui ramènerait à peu près à la situation de
2006.
55
Pôles : la biochimie, l’hématologie, la microbiologie, l’immunologie, la pathologie.
56
Le B et le P servent d’unités d’oeuvre (base d’Angers).
- 52/106 -
Hors labo de morphologie
2007
CHRU Lille
Moyenne 19 CHU
Médiane 19 CHU
2006 CHRUL
Coût du B et équivalents (€)
0,210
0,194
0,197
0,20 €
production en millions B
230,694
147,082
119,763
242
% PM
22,19 %
19,76 %
20,51 %
23 %
% PNM
47,03 %
44,51 %
45,71 %
47 %
% fournitures labos
21,71 %
19,05 %
22,31 %
24 %
NB : 19 CHU hors Besançon, Nantes et Montpellier.
Pour le laboratoire de morphologie, en 2006 le coût du P est de 0,17 € pour 25 millions
de P et équivalents, nettement meilleur que la moyenne des autres établissements (0,22 € pour
une production de 15,6 millions de P pour la moyenne des CHU et 0,22 € pour une production de
7 millions tous établissements). En 2007, les résultats sur les P et équivalents (coût 0,188 €)
restent meilleurs que la moyenne mais se sont dégradés.
Laboratoire de morphologie
Base inter CHU
2007
CHRU Lille
Moyenne 19 CHU
Médiane 19 CHU
2006 CHRUL
Coût du P et équivalents (€)
0,188
0,209
0,197
0,17 €
production en millions de P et éq.
26,282
17,085
13,987
25
% PM
34,52 %
31,44 %
33,25 %
% PNM
48,16 %
48,79 %
48,59 %
% fournitures labos
10,76 %
9,29 %
10,72 %
NB : 19 CHU hors Besançon, Nantes et Montpellier.
¾
Le retour prévu sur investissement (ROI)
La chambre note que le projet présenté dans le cadre d’ « Hôpital 2007 », après validation
de l’ARH, était attendu depuis longtemps par les professionnels du CHRU et que ses apports en
termes d’efficacité pour les analyses sont réels. Mais elle regrette qu’un calcul prévisionnel de
retour sur investissement (ROI)
57
n’ait pas été déposé avec le dossier ce qui aurait pu servir de
base plus objective à la décision de sélection et de point de départ à l’évaluation des résultats.
Des calculs de ROI ont bien été effectués mais postérieurement, par le contrôle de gestion. Le
tableau de calcul se présente comme un tableau en différentiel des flux de trésorerie, par rapport
à l’année 2006, présentant par année des écarts sur les produits et les charges de la biologie,
écarts qui sont imputés par construction au regroupement des laboratoires dans le centre de
biologie. Le tableau distingue la partie des recettes et dépenses sur lesquels ont porté les objectifs
de l’accord cadre, des autres recettes et dépenses.
Le calcul inclut la subvention labellisée « Plan hôpital 2007 » à hauteur de 1,344 M€
chaque année. Il est prévu un retour sur investissement en 2017, c’est-à-dire en onze ans, ce qui
apparaît optimiste à la chambre, notamment parce que le contexte explicité plus haut conduit à
douter de la réalisation des objectifs en ce qui concerne les recettes sur analyses extérieures,
partant d’une prévision de 0,397 M€ en 2008 avec une montée en charge rapide (de 0,500 M€ en
2009, 0,800 M€ en 2010 et 1 M€ à partir de 2011).
57
Ce calcul, selon le département DRFI n’était pas demandé dans le cadre d’ « Hôpital 2007 » et le dossier a dû
être déposé rapidement.
- 53/106 -
¾
La réalisation de l’accord cadre
Les principales données sur la biologie sont retracées dans le tableau ci-dessous. Le
centre estime qu’il tiendra ses engagements de gains sur les postes « structurels » (hors autres
financements) de 2,2 M€ en 2010. Il pense qu’il aura « rendu » en cumulé 46,6 ETP fin 2010 (fin
2008, il atteignait un cumul de - 22,1 ETP par rapport au 1
er
janvier 2006). Il estime aussi que la
réorganisation a permis de ne pas investir dans certains équipements à hauteur de 0,720 M€ entre
2007 et 2013, soit 0,103 M€ par an d’économies et qu’elle génère des économies de maintenance
d’environ 0,230 M€ de 2007 à 2010 au total. En conséquence, le CBP pense pouvoir atteindre
l’objectif de 3,3 M€ d’économies annuelles fin 2010.
2006
2007
2008
Evolution
08/06
Total B/BHN
263 427 380
252 121 904
269 995 527
+ 2,4 %
Recettes analyses extérieures (€)
4 920 195
5 001 022
5 317 562
+ 8,1 %
Réactifs
et
consommables
(hors
activités
spécifiques) (€)
9 525 471
9 115 125
9 434 936
- 1,0 %
Réactifs
et
consommables
(activités
spécifiques) (€)
9 797 829
9 464 391
10 168 881
+ 3,8 %
ETP médical
NC
89,8
89,4
NC
Vacations attachés
NC
78
66
NC
ETP non-médical hors autres financements
459,4
(mars 06)
460,1
(oct. 07)
443,4
(déc. 08)
- 16
ETP non-médical : autres financements
34,8
(mars 06)
47,1
(oct. 07)
56,6
(déc. 08)
+ 11,8
ETP non-médical : effectifs conjoncturels
8,8
(mars 06)
30,2
(oct. 07)
4,6
(déc. 08)
- 4,2
Source : CHRU/CBP.
Nota = 2008 : prévision fin d’année ; Les « autres financements » concernent toute une liste d’études
(PREMEVA…), recherches STIC, les analyses extérieures.
En conclusion, le regroupement des laboratoires avait des objectifs d’amélioration des
analyses et des soins, ce qui semble avoir été effectif, ainsi que de diminution des coûts. Pour le
moment – le fonctionnement du centre n’a commencé en année pleine qu’en 2008 –, les résultats
sur les coûts du B et du P sont plutôt décevants. L’absence de processus de sélection sur des
bases économiques dans le cadre de « Plan hôpital 2007 » ne permet pas d’affirmer (ni d’ailleurs
d’infirmer) que ce projet était prioritaire en terme de retour sur investissement. Le nombre
d’années nécessaire, en dépit de l’aide obtenue, pour un retour sur investissement dépasse
certainement la dizaine d’années prévue a posteriori, d’autant plus que la croissance des activités
externes semble devoir être plus limitée que prévue.
4 -
Etude ciblée de certains pôles et services cliniques
Les principaux points forts des disciplines MCO sont la qualité des plateaux médico-
techniques et des équipes pluridisciplinaires. Le principal point noir est l’offre de soins régionale
en réanimation et surveillance continue (voir début du rapport). La chambre a centré ses
développements sur quelques points qui lui sont apparus importants et concernent trois exemples
pris parmi les plus significatifs, à savoir le pôle chirurgie thoracique, le pôle réanimation tous
deux très déficitaires en 2008 et la maternité.
- 54/106 -
a -
Le pôle « chirurgie thoracique »
Son
compte
de résultat d’exploitation 2008 fait apparaître
un
déficit de - 1,57 M€, soit
- 20,8 % de ses recettes. L’analyse du CHRU est que la lourdeur des cas
58
et la situation sociale
défavorable des patients ne sont pas valorisées dans les GHS. De ce fait, la situation médico-
économique du pôle risque de rester structurellement déficitaire, alors même que le service a une
organisation optimisée.
Si l’on isole les GHM regroupés dans l’outil d’analyse du PMSI pour la chirurgie
thoracique
59
et que l’on observe la lourdeur des séjours, on constate que le pourcentage de séjours
de lourdeur « a » dans la base inter CHU est de 78 % en moyenne, contre 75 % dans la base
nationale des EPS et de 81 % dans le pôle de chirurgie thoracique du CHRU. Des tarifs calculés
sur un coût moyen de séjours ne permettraient pas de couvrir la lourdeur plus importante des
séjours assurés à Lille. Le Nord – Pas-de-Calais est une région où le cancer du poumon reste un
des problèmes majeurs de santé, où les patients sont le plus fragiles, et le CHRU est un
établissement de recours pour ces prises en charge.
Sur les 1 590 séjours
60
que le pôle de chirurgie thoracique a assurés en 2007, 861 ont duré
48 heures ou plus. La classification OAP des séjours applicable indique que 76 % de ces séjours
de 48 heures ou plus étaient de lourdeur « a ». De plus, le pôle de chirurgie thoracique assure une
forte activité en ce qui concerne les séjours de moins de 48 heures, pour lesquels le codage des
comorbidités n’a aucun impact tarifaire, même si les patients sont poly-pathologiques et fragiles.
En clair, l’augmentation du nombre des séjours de ce type n’amène pas de valorisation
supplémentaire proportionnelle couvrant les coûts des prises en charge. Ce constat est
susceptible d’évoluer avec la V11 en vigueur à partir du 1
er
mars 2009.
b -
La réanimation
Une étude médico-économique a été réalisée à partir des données portant sur l’ensemble
des secteurs adultes en réanimation polyvalente et spécialisée. En 2007, la réanimation
polyvalente médicale comporte 50 lits, la réanimation chirurgicale 10 lits, celle de
neurochirurgie 18 lits et celle de chirurgie cardio-vasculaire 14 lits. Le supplément de
réanimation était de 838 € en 2007 alors que le coût n’aurait été compensé, selon le CHRU,
qu’avec un tarif de 928 €. Le coût plus élevé s’expliquerait par des cas plus graves compte tenu
du déficit en lits de la région. De plus, l’établissement indique que l’approche moyenne nationale
de ce tarif ne prend pas en compte le surcoût dû à la prescription des analyses de biologie et des
actes d’imagerie - liées à la gravité des cas traités, que le personnel est appréhendé sur la base
d’hypothèses minimalistes de cadre de fonctionnement ne prenant pas non plus en compte les
coûts de personnel « autres » participant à l’activité : ASH, secrétaire, kinésithérapeute, etc.
Le déficit du pôle de réanimation serait donc ainsi dû, au moins en partie, en 2008, à cette
sous-valorisation des tarifs. Cette situation a sans doute évolué avec la reconnaissance des lits de
surveillance continue.
58
Notamment le pôle effectuant de plus en plus de pneumonectomies élargies sur des patients avec des
comorbidités associées, les complications sont inéluctables. Cela nécessite également du temps opératoire
conséquent, compte tenu de la haute technicité demandée et la mobilisation de l’équipe soignante et médicale.
Une prise en charge mieux adaptée en hôpital de jour serait souhaitable.
59
04C01S, 04C02V, 04C02W, 04C03V, 04C03W, 04M16V, 04M16W, 24C08Z.
60
Les prises en charge sont majoritairement dédiées aux cancers pulmonaires ou mésothéliaux.
- 55/106 -
c -
La maternité de niveau III
Le CHRU de Lille propose une maternité de niveau 3 qui correspond à la prise en charge
des cas les plus lourds en termes de pathologie maternelle et foetale ; il est positionné en recours
régional.
Nombre d’accouchements au CHRU de Lille
Nombre
Taux de césariennes
2005
4 282
17,0 %
2006
4 443
15,6 %
2007
4 802
19,6 %
En 2006, avec 101,2 ETP sages femmes, le ratio nombre d’accouchements par sage-
femme est de 47,1. En 2007, il est de 48,9 au regard de l’augmentation significative du nombre
d’accouchements réalisés et d’une diminution des effectifs du pôle d’obstétrique (- 2 ETP en
2006 et en 2007). Le nombre d’accouchements, du même ordre que dans les CHRU comparables
(sauf Strasbourg), le ratio de sages-femmes par accouchement et par lit, est dans la moyenne. Les
naissances sans complications ont été de 71,9 % des 4 616 accouchements pratiqués. Une des
caractéristiques de l’hôpital est le nombre d’hospitalisations hors accouchements, ce qui est dû à
l’activité de l’unité de pathologie maternelle et foetale.
B -
La prise en charge du patient (approche qualitative)
1 -
La démarche d’accréditation
Suite à la première procédure (2003-2004), le collège de l’accréditation de la Haute
Autorité de Santé (HAS) avait décidé de lever les réserves et d’émettre notamment les
recommandations suivantes :
- assurer et évaluer le respect des droits et information du patient ;
- renforcer la mise en oeuvre et l’évaluation de la politique du dossier patient harmonisé
en veillant à l’application des bonnes pratiques relatives à la prescription médicale et à l’absence
de sa transcription ainsi qu’à la « traçabilité » de tous les actes réalisés et des consentements.
Dans le cadre de la seconde procédure (visite en juin-juillet 2007), la HAS a envoyé un
rapport de certification présenté au CA, à la CME et au CTE en avril 2008. Elle prononçait une
certification avec suivi (visite ciblée en 2009)
61
. Sur la qualité et la gestion des risques, elle
notait un système qualité en refonte totale (direction, pilotage, correspondants, outils,
évaluation…) à la coordination éclatée, et un plan qualité de 15 actions prioritaires, issu de
l’autoévaluation, qui venait d’être validé. Elle mettait en évidence des points positifs,
notamment un programme global de gestion des risques structuré et presque abouti (qui restait
cependant à finaliser pour les risques liés aux soins et à hiérarchiser) ainsi qu’un dispositif de
veille sanitaire structuré, opérationnel.
En revanche, la HAS :
- demandait la clarification des responsabilités et l’affichage d’objectifs visibles. En effet
« un choix institutionnel d’une politique Qualité transversale, intégrée, redéfinie en 2004 dans le
projet d’établissement a été fait mais elle est difficilement lisible en particulier en matière de
hiérarchisation des objectifs » ;
61
Avec l’analyse suivante : 37 % des 446 points observés obtiennent la note maximale A, 49 % la note B et 14 %
la note C.
- 56/106 -
- demandait l’élaboration et la mise en place d’un programme de management de la
qualité : mise en place à terme d’une organisation de la qualité par pôle ; programme qualité
coordonné au niveau de l’établissement. Cette organisation a été récemment mise en oeuvre (voir
ci-dessous) ;
- estimait nécessaire de renforcer les règles d’hygiène au bloc opératoire ;
- préconisait la sécurisation du circuit du médicament de la prescription jusqu’à son
administration au patient et la traçabilité de ce circuit. Elle notait l’absence de validation
pharmaceutique et d’évaluation d’ensemble du dispositif ;
- demandait aussi l’application systématique des protocoles ;
- relevait les nécessaires améliorations dans le traitement du dossier patient : multiplicité
des dossiers sur l’ensemble des établissements de tenues très hétérogènes, un archivage
fractionné ne permettant pas la traçabilité des dossiers, un manque de confidentialité des soins
(feuilles de température au pied du lit), des supports de prescriptions hétérogènes
62
.
2 -
Les principales réponses apportées par l’établissement
Le conseil d’administration d’avril 2008 a créé une direction déléguée à la qualité et à la
sécurité des soins. L’organisation est désormais formalisée et implique de nombreux acteurs.
Notamment, des objectifs qualité ont été intégrés aux contrats de pôle et un binôme de référents
qualité cadre –médecin a été désigné par pôle. En résultante de ses actions, la visite de suivi de la
HAS dont les résultats ont été transmis en juin 2009, lève sept des huit recommandations mais
passe en recommandation de niveau 1 le fait que «
tout acte diagnostic et /ou thérapeutique fait
l’objet d’une prescription écrite, datée et signée.
»
Une campagne d’examen de la qualité de la tenue des dossiers de soins a été réalisée
annuellement depuis mars 2003. La restitution des résultats détaillés est effectuée vers les
équipes des pôles, les conseils de pôles et les objectifs sont établis et suivis sous la responsabilité
des directeurs des soins référents. Les priorités pour 2007 portaient sur un taux d’exhaustivité de
100 % de la mise à disposition du guide d’utilisation du dossier de soins, de l’identification des
fiches aux nom et prénom de la personne soignée, de la traçabilité de l’identité de la personne à
prévenir, de l’identification et signature de l’infirmier(ère) et de l’aide-soignant(e) dans le
diagramme de soins, de l’identification du médecin référent.
L'élaboration du dossier patient unique informatisé a été réalisée en 2008
63
et
l’application SILLAGE est en cours d’implantation.
Le CHRU a mis en place diverses mesures, inscrites dans les volets 3 et 4 du projet
d’établissement 2004-2008, en vue d’informer le patient et de répondre à l’obligation de suivi et
d’évaluation de la prise en compte de la satisfaction du patient notamment sur ses conditions
d’accueil et de séjour. La reconnaissance du malade comme acteur de sa santé et co-auteur de ses
soins doit se concrétiser par ses droits à être informé directement et à consentir aux soins : droit à
la confidentialité, à la dignité (lutte contre la douleur et soins palliatifs), à être indemnisé de
l’aléa thérapeutique ; à être accompagné par la personne de son choix.
62
Certaines prescriptions sont effectuées par téléphone et les retranscriptions des prescriptions de biologie ne sont
pas assez contrôlées.
63
Un même patient pouvait auparavant avoir plusieurs dossiers médicaux élaborés à l’occasion de plusieurs
séjours et le système d’information ne permettait pas de synthèse aisée.
- 57/106 -
Cette politique s’articule autour de trois axes : le développement de la place des
représentants des usagers dans la gestion de l’hôpital, le soutien des associations de malades et
des familles et l’information et la formation du personnel aux droits et à la représentation des
usagers.
La CRUQ (Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la prise en
charge) a vu son rôle défini par l’article L. 1112-3 du code de la santé publique. Elle est
consultée sur la politique menée pour l’accueil et la prise en charge, fait des propositions en ce
domaine et est informée de l’ensemble des plaintes ou réclamations et des suites données. Le
conseil d’administration délibère au moins un fois par an sur la politique de l’établissement sur la
base d’un rapport présenté par la commission. La CRUQ se réunit au CHRU de manière
régulière.
Dans son projet d’établissement (2004-2008), l’hôpital a aussi prévu d’installer des
dispositifs adaptés pour favoriser l’écoute active des professionnels. Depuis 2005, sous la gestion
du directeur délégué aux affaires juridiques, six correspondants des affaires juridiques (CAJ)
(soit 3,4 ETP) ont été nommés auprès des services d’accueils de divers bâtiments. Ils ont un rôle
de médiation, de réponse aux réclamations, de gestion des questionnaires, relations avec les
services médicaux, traitement des litiges. La délégation aux usagers, qui s’est substituée en ce
domaine à la délégation de la qualité en 2007, élabore des tableaux de bord envoyés aux pôles
tous les trois mois. Pas moins de 39 associations interviennent auprès des patients pris en charge.
Associations de soutien ou pour l’animation, dans le cadre d’une convention type souscrite avec
le CHRU, elles peuvent bénéficier de subventions de l’établissement. Elles disposent depuis
janvier 2008 d’un bureau situé au sein de la délégation aux usagers
64
. La réglementation prévoit
d’ailleurs la participation des représentants des usagers dans de nombreuses commissions :
Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN), le Comité de Lutte contre la
Douleur (CLUD), etc.
En 2007, le plan de formation médicale continue a prévu une conférence relative aux
« Responsabilités des professionnels et droits des usagers » pour tous les agents du CHRU et un
module spécifique étalé sur trois ans dans le cadre de la formation « accueil » a été élaboré. Le
CHRU a retenu dans son projet d’établissement d’organiser les modalités d’information du
patient dans chaque unité de soins et de favoriser la concertation avec le patient et la famille. Des
actions concrètes ont été réalisées telles que la sensibilisation des agents d’accueil et des
personnels soignants à l’évaluation de la satisfaction, la présentation des résultats en conseils de
pôles, leurs affichages dans les lieux de passage, l’intégration de la satisfaction de l’usager
comme objectif des contrats internes des pôles.
L’établissement s’est doté d’une politique de retour d’informations des usagers, au
moyen de distribution de questionnaires
65
. En 2005, 88 % des patients ayant répondu se déclarent
satisfaits des informations données sur leur état de santé, leurs traitements et les examens
d’imagerie. Outre ces questionnaires, le CHRU a participe à l’enquête SAPHORA début 2007 de
satisfaction des patients hospitalisés effectuée dans 23 CHU de France. Les résultats de cette
enquête confirment la pertinence du thème de l’information
66
.
64
La délégation initie des actions comme leur participation à des articles dans le journal interne « Contact »,
organise avec la DRH l’introduction dans les plans de formation de thèmes mixtes, ouverts conjointement aux
personnels et aux associations, l’organisation de demi-journées de rencontres entre personnels et associations. Il
est prévu, en effet, d’organiser des manifestations telles qu’un forum des associations, de mettre en place une
maison des usagers et enfin d’intégrer les usagers dans les groupes de réflexion du CHRU.
65
Dont le taux de retour se situe entre 13 et 15 %.
66
Les thèmes qui recueillent le taux le plus élevé d’insatisfaction chez les patients du CHRU de Lille qui y ont
répondu sont l’information sur les activités après la sortie (34 %), l’information sur les prescriptions de
médicaments (28 %), l’information sur les effets indésirables des examens (25 %) et le manque d’information
sur les signes ou complications devant les amener à recontacter l’hôpital ou un médecin après la sortie (19 % des
usagers).
- 58/106 -
Le CHRU dispose d’un service de communication qui gère aussi la communication
externe
67
auprès de ses partenaires et des professionnels de santé. La politique de communication
« générale » s’exerce au moyen de différents supports : livret d’accueil donné depuis 2003 au
patient, audiovisuel (TV interne, site Internet en janvier 2007), affichages pour des campagnes.
Le patient est censé être ainsi toujours informé de ses conditions de séjour et de la charte des
patients hospitalisés.
Pour permettre d’améliorer la qualité mais aussi de répondre aux attentes des usagers,
l’hôpital suit les évènements indésirables et dysfonctionnements en les classant en cinq
catégories, ayant chacune un circuit de recueil et d’analyse propre. Le progiciel « Vigilink » mis
en service début 2006 dispose d’une interface intranet pour le signalement en ligne. Une cellule
contentieux/conciliation de trois personnes, rattachée au directeur des affaires juridiques, est en
charge des dossiers concernant les dommages corporels, matériels et du secrétariat de la CRUQ
ainsi que du suivi du contrat d’assurance de l’établissement (SHAM). Les contentieux restent
limités, la résolution des réclamations se situant souvent en amont. Sur les trois dernières années,
les dossiers concernant des dommages corporels
68
sont de l’ordre de 85 chaque année ce qui
porte le stock à environ 650 dossiers. Les doléances pour des dommages matériels sont en nette
croissance, l’encours dépassait 170 dossiers en 2008
69
. Mais, au vu des seuls éléments de
comparaison disponibles qui proviennent de la SHAM, il semble que le CHRU de Lille maîtrise
plutôt bien les risques liés aux soins.
V -
LA
FIABILITE
DES
COMPTES
ET
LE
NIVEAU
DES
RESULTATS
DE
FONCTIONNEMENT DU BUDGET H
A -
Les reports de charges
Jusqu’en 2005, comme les autres établissements hospitaliers, l’établissement a procédé à
des reports de charges. Un taux de report de charges (indicateur R45 du « diagnostic flash ») de
2,21 en 2004 et de 3,06 en 2005 plaçait le CHRU entre les 10 % à 20 % de CHR ayant les plus
forts reports. Notamment, l’hôpital n’a pas été en mesure dans les années 90 de rattacher la
prime de service au bon exercice d’affectation. Le montant de la prime de service, payé sur les
chapitres de rémunération 64, était afférent à l’année précédente
70
. La réforme de l’EPRD,
applicable au 1
er
janvier 2006 mettant fin - en principe - aux reports de charges, a conduit
l’établissement à anticiper la régularisation afférente à la prime de service à partir de
l’exercice 2005. En 2005, en sus de la prime de service 2004, la prime de l’année a été rattachée
à l’exercice mais sans les charges sociales reportées sur 2006. Les charges 2006 ont ainsi
comporté la totalité de la prime de service 2006, plus cette part relative à 2005. Depuis 2007,
chaque exercice ne comporte plus que la prime de service qui lui est relative. Il y a eu des reports
67
Visant à promouvoir les activités spécifiques du CHRU, ses innovations, ses réalisations et ses objectifs
auprès de ses patients, auprès des usagers (via les médias).
68
Pour les préjudices corporels subis par les patients, le CHRU ne règle lui-même aucune somme : tous les
préjudices sont indemnisés par son assureur. La franchise n’est prévue que depuis le 1
er
janvier 2007 ; elle est
limitée à 7 500 € par sinistre (15 000 € depuis le 1/01/09) et elle ne s’applique qu’aux sinistres déclarés
postérieurement au 1/01/07. Aucune somme n’a encore été réglée à ce titre par le CHRU car aucun sinistre
corporel postérieur à cette date n’a encore été clôturé. Une provision au titre de la franchise a été intégrée dans
les comptes 2008.
69
Les résolutions de dossiers fluctuent entre 60 et 100 dossiers par année. En 2008, une centaine de dossiers ont été
clôturés : 43 % par une indemnisation de l’assureur, 18 % par une indemnisation du CHRU, 35 % ont fait l’objet
d’un rejet de la demande et 4 % ont été classés sans suite. Le bilan chiffré total des indemnisations laisse
apparaître une indemnisation croissante de la SHAM (415 K€ en 2005, 727 K€ en 2006 et 1 544 K€ en 2007).
70
A partir de 2004, le versement de la prime de service de l’année antérieure a été correctement comptabilisé en
charges sur exercices antérieurs au compte 672.
- 59/106 -
de charges de 2006 sur 2007 et de 2007 sur 2008 mais dans de plus faibles proportions. En 2008,
elles représentent 0,16 % des charges. La chambre n’a pas effectué de retraitement de reports de
charges de 2008 sur 2009.
Budget H : Charges de N-1 imputées en N
(en euros)
2004
2005
2006
2007
2008
6728-1 charges de personnel (prime de service
notamment) puis 6721-8
12 831 529
17 962 660
4 310 474
1 667 610
681 398
6728-2 charges à caractère médical puis 6722-
8
1 271 437
2 473 742
1 560 742
377 535
972 937
6728-3 charges à caractère hôtelier puis 6723-8
796 290
1 417 052
2 623 739
1 147 473
363 346
Total
14 899 255
21 853 454
8 494 955
3 192 618
2 017 681
Charges de N payées en N+1 (2)
21 853 454
8 494 955
3192618
2017681
0
Charges de N-1 payées en N (3)
14 899 255
21 853 454
8 494 955
3 192 618
2 017 681
Retraitements à effectuer (+ en ajout des
charges) (2-3)
6 954 199
- 13 358 499
- 5 302 337
- 1 174 937
- 2 017 681
Les retraitements
71
consistent à retrancher les reports en provenance des exercices
précédents (N-1 sur N) dans le titre du budget où elles étaient imputées, à savoir dans les trois
premiers titres selon leur nature en 2005 et dans le titre 4 pour la totalité à partir de 2006, puis de
rajouter les charges reportées sur l’exercice suivant (N sur N+1) selon leur nature à l’un des trois
titres concernés de l’exercice N.
B -
Le rattachement des produits en 2007 et en 2008
L’ensemble des produits 2007 n’a pu être rattaché à l’exercice. Depuis cet exercice, le
logiciel « Lamda », mis au point par l’ATIH, permet de différer jusqu’à deux années suivant le
fait générateur, la prise en compte des facturations qui n’ont pu être complétées à temps pour être
rattachées à l’exercice qui les a générées. Ces produits sont traités, sur une base évaluative, en
produits à recevoir. En 2007, outre un effet rattrapage des GHS, le report de produits ainsi
constaté a été dû au renforcement de la réglementation
72
. Le logiciel de recueil des données
administratives de la pharmacie a dû être remis à jour en 2008
73
.
Il a été ainsi comptabilisé dans les comptes du CHRU en 2007 une estimation de
1,507 M€ (0,720 M€ pour la facturation des GHS et 0,787 M€ pour la facturation des
médicaments et DMI) au titre des produits à recevoir non facturés en 2007. En fait, les produits
effectivement facturés en 2008 ont été de 4,335 M€ (2,447 M€ pour la facturation des GHS,
0,237 M€ sur les consultations et 1,650 M€ pour la facturation des médicaments et DMI). Ces
2 827 498 € excédentaires sont, pour l’analyse, à rattacher à l’exercice 2007 et à extourner des
produits du titre 1 de 2008. Par ailleurs, dans les comptes 2008, 2,888 M€ (0,4 M€ pour la
facturation des GHS et 2,488 M€ pour la facturation des médicaments et DMI) ont été inclus en
produits à recevoir dans les produits 2008 et donneront lieu à facturation en 2009
74
.
71
En outre, plusieurs reports de charges pour les budgets annexes, d’ampleur beaucoup plus limitée, sont à retraiter
au niveau du budget consolidé (rajout de 463 K€ en charges en 2004, de - 470 K€ en 2005, de 92 K€ en 2006, de
- 75 K€ en 2007 et de - 32 K€ en 2008).
72
Notamment l’obligation de préciser l’identité du patient bénéficiaire d’une prescription et l’obligation de
rattachement des molécules onéreuses au bon séjour pour le remboursement des médicaments et DMI
(dispositifs médicaux implantables).
73
On peut donc considérer que l’ampleur du « lamda » facturé en 2008, non provisionné à cette hauteur en 2007,
est atypique. Il est dû, outre le manque d’exhaustivité sur les GHS, en partie à cette mise à jour des bases
indispensable. Un tel impact ne devrait pas se renouveler sur l’exercice 2008, d’autant que l’exhaustivité sur les
données PMSI est estimée en 2008 a pratiquement 100 % (seulement 50 RSS non complets).
74
Pour prendre en compte le risque de non acceptation d’une partie de la facturation, une dotation aux provisions
de 350 000 € a aussi été constituée dans les comptes 2008. A partir du 1
er
juillet 2011, la facturation à
l’assurance maladie ne pourra plus comporter de rattrapage.
- 60/106 -
C -
Les provisions
Provisions au 31 décembre (en K€)
2004
2005
2006
2007
EPRD
2008
2008
15 (hors 157 et 158) - Provisions pour risques
206
206
0
0
0
350
157 - Pour charges à répartir
18 001
71
0
0
0
0
158 - Pour charges
2 053*
2 397
(dont charges
de personnel
12 374*)
1 134
1 787
1 019
4 782
49 - Dépréciation comptes tiers
1 240
86
431
81
81
281
143 - Provisions pour CET
0
0
0
0
0
2 230
144 – Provisions réglementées pour propre
assureur
0
0
0
0
0
300
TOTAL
21 500
2 760
1 565
1 868
1 100
7 943
* Dont 1 700 annoncé a posteriori comme provision CET.
En 2005, le CHRU a repris 17,93 M€ sur le compte 157 (provisions pour charges à
répartir sur plusieurs exercices) afin de neutraliser l’impact sur le résultat 2005 du rattachement
de la prime de service. Il a aussi procédé à une reprise quasi-totale de la provision pour
dépréciation des comptes de tiers.
Par contre, en 2008, le CHRU a augmenté ses provisions de 6,8 M€
75
. Une provision de
0,3 M€ relative aux dommages, correspondant à un risque sur litiges, aurait dû être imputée, sur
le compte des provisions pour risques (compte 15) et non sur celui des provisions réglementées
(compte 14). L’ordonnateur a précisé dans sa réponse qu’un changement d’imputation allait être
réalisé.
La prévision de provision au 31 décembre 2008 dans l’EPRD 2008 était d’un montant
global de 1,1 M€. L’ampleur de la différence avec les 7,9 M€ effectivement comptabilisés
conduit à s’interroger sur l’objectivité des modalités de provisionnement mises en oeuvre. C’est
en tenant compte de ce fait qu’il convient d’interpréter les remarques qui suivent.
1 -
La provision pour dépréciation des comptes de tiers
Budget principal H - En K€
2004
2005
2006
2007
Moyenne
2004/200
7
2008
Compte 654 non-valeurs
703
1122
769
730
831
894
En % des créances antérieures à l’exercice
14,4 %
26,9 %
17,6 %
16,3 %
18,6 %
12,0 %
Créances « hospitalisés et consultants » des
années précédentes au bilan 31/12
Dont titres de plus de 4 ans
4 868
1 663
4 176
1 348
4 361
1 497
4 483
1 412
4 472
1 480
4 794
1 085
Provision au 31 décembre de l’année
1 240
86
431
81
460
281
Ratio provision bilan n/654 n+1
1,11
0,11
0,59
0,09
NS
NC
Ratio provision bilan n/ titres consultants
années antérieures
25,5 %
2,1 %
9,9 %
1,8 %
10,3 %
5,9 %
Ratio provision bilan n/ titres de plus de 4
ans
74,6 %
7,7 %
28,8 %
5,7 %
31,1 %
25,9 %
75
La provision pour risques fin 2008 inclut ainsi 300 K€ au titre des assurances (voir ci-dessous) et 350 K€ au titre
de non recouvrement du financement de médicaments et DMI sur listes. Au 31 décembre 2008, outre les
2 230 K€ pour CET, évaluée par le CHRU sur la base de son expérience sur les coûts estimés du remplacement
du personnel ayant des jours CET (sans les heures supplémentaires), le CHRU a constitué une provision pour
risque de non recouvrement des DMI et médicaments sur liste (300 K€), une provision réglementée pour les
risques de litige (compte 144 : 300 K€) ; il a au bilan de fin d’exercice une provision pour créances
irrécouvrables de 281 K€ et une provision pour charges (compte 158 ) de 4 782 K€ avec de nombreuses
composantes dont une provision de 1,994 M€ pour PHRC et STIC et une autre de 1,2 M€ pour les charges à
payer pour les internes.
- 61/106 -
Le tableau ci-avant montre que la provision pour dépréciation de comptes de tiers a
fluctué sur la période 2004-2008 passant de 1,2 M€ en 2004 au niveau très faible de 0,86 M€ en
2005, remontant à 0,431 M€ en 2006, revenant à 0,81 M€ en 2007 pour aboutir à 0,281 M€ en
2008. De l’avis de la chambre, ces évolutions ne se justifient pas par une analyse des risques de
non recouvrement. Par exemple, sans même parler des autres créances, le montant imputé en
2007 ne représente que 1,8 % des créances des hospitalisés et consultants de plus de quatre ans
dans le compte de résultat alors qu’il est inévitable qu’une part plus importante ne puisse être
recouvrée. Ces provisions sont visiblement minorées depuis 2005. Pour fixer un niveau de
provision correspondant au niveau de risque, il faudrait soit effectuer une analyse créance par
créance, ce qui est peu praticable compte tenu de leur nombre, soit tenir compte de l’historique
du recouvrement par année d’émission afin de déterminer par tranches d’ancienneté des taux de
provisionnement à appliquer. En effet, faute de méthode statistique définie mais aussi du fait de
sa situation financière, le CHRU affecte, depuis 2005, de manière empirique un montant en
provision, selon sa perception de ses possibilités financières. Au vu du tableau ci-dessus, il
semble qu’actuellement une provision d’au minimum 0,7 à 0,8 M€ aurait dû être comptabilisée
au bilan, ce qui aurait amené une charge supplémentaire de dotation dans les comptes depuis
2005 au minimum de l’ordre de :
En M€
2005
2006
2007
2008
Surcroît de dotation
0,6
0,3
0,6
0,4
La chambre prend note de la volonté de l’ordonnateur de procéder à une dotation aux
provisions pour dépréciation de créances dans les comptes 2009 (alors que cela n’a pas été prévu
dans l’EPRD initial).
Un effort a été réalisé pour apurer les créances les plus anciennes (1,085 M€ de titres de
plus de quatre ans fin 2008 au lieu de 1,412 M€ fin 2007 pour les hospitalisés et consultants)
mais le volume financier global des créances des particuliers antérieures à l’exercice a augmenté
de 6,9 % passant de 4,483 M€ à 4,794 M€ fin 2008. Si l’on compare les créances sur les
hospitalisés et consultants et autres tiers payants aux produits 2008 de l’activité hospitalière non
facturée à l’assurance maladie, celles-ci en représentent 37,3 %, soit l’équivalent de 136 jours de
produits, parmi lesquels 34,2 jours (9,3 % des produits de l’année) au titre de créances de plus
d’un an (inclus 6,8 jours, soit 1,9 % pour des créances de plus de quatre ans). C’est loin d’être
négligeable et traduit un problème sur le recouvrement en dépit des efforts fournis.
Les actions actuellement entreprises sont de divers ordres :
- élaboration depuis le 1
er
semestre 2008 d’un tableau de bord mensuel commun à la
trésorerie et à l’ordonnateur ;
- mise en place avec la CPAM de Lille (en attendant sa généralisation aux autres CPAM)
depuis décembre 2008 des échanges dématérialisés par B2 Noëmie, ayant permis de réduire le
délai de recouvrement de 60 à 5 ou 7 jours ;
- essai de mise en place avec les principales mutuelles de la même procédure (seules trois
sur les 150 les plus actives ont, pour le moment, accepté la proposition) ;
- concernant les créances sur des particuliers , il a été instauré une régie pour les parkings
payants, la suppression du visa préalable à la prise en charge des titres de recettes (recouvrement
amiable), le balayage mensuel des phases comminatoires quand la créance est supérieure à
150 €, l’adressage de dossiers à des groupement d’huissiers, le chainage automatique des OTD –
oppositions à tiers détenteur- (recouvrement contentieux), une étude en cours sur les rythmes de
paiement des partenaires… ;
- 62/106 -
2 -
La provision pour compte épargne temps (CET) et heures supplémentaires
Une provision de 1,7 M€, au titre du risque encouru, a été comptabilisée en 2004 et 2005
mais a été reprise en 2006. Dans une lettre au directeur de l’ARH du 14 février 2008, le directeur
général explique qu’elle a été totalement utilisée au titre de la gestion du temps de travail. En
2006 et 2007, le CHRU n’a plus eu de provision dans ses comptes au titre du CET. Il a ensuite
comptabilisé à ce titre en 2008 une provision pour un montant total de 2,23 M€, en y intégrant
notamment les sommes dues au titre des demandes effectuées en 2008 qui seront payées en
2009
76
et le résultat d’un calcul basé sur les flux annuels en jours de CET et d’une évaluation des
besoins de remplacement. Tout en prenant acte de l’argumentation du CHRU, la chambre estime
que la provision ne peut se limiter à cette approche des demandes de rémunération et de
remplacement de l’année suivante. En effet, la totalité des droits acquis représente une dette à
payer en temps (ou en numéraire si la possibilité en est à nouveau offerte) et, au plus tard au
moment de la retraite, les jours résiduels seront à prendre et donneront lieu à remplacements,
donc à décaissements. L’approche de l’établissement qui indique dans sa réponse avoir constitué
à partir de 2008 une provision de 150 000 € pour les non médicaux, montant
« correspondant à
la réalité des moyens déjà mobilisés annuellement, et donc à la réalité du risque »
et de
500 000 € pour le personnel médical « ce qui correspond à un éventuel remplacement intégral de
1 000 jours de CET pris par des médecins (chiffre maximum observé ces dernières années) », en
précisant aussi que fin 2009 une provision de 1,3 M€ est disponible au titre des CET, est donc
insuffisante. A la décharge du CHRU, il y a lieu de relever l’imprécision des textes au sujet du
provisionnement du CET.
La valorisation par la chambre de la provision CET a été effectuée, conformément au
principe général de prudence qui régit la comptabilité des provisions, en référence aux tarifs
d’indemnisation et modalités complémentaires prévus par les dispositions des décrets 2008-454
et 2008-455 du 14 mai 2008. En incluant une majoration de 50 % pour charges sociales, cela
correspond pour le personnel non médical à 187,50 € par jour pour les catégories A, 120 € pour
les catégories B et 97,50 € pour les catégories C et à 450 € pour le personnel médical
77
. Le calcul
a été fait à partir de l’estimation en jours fin 2008 de la DRH et de la répartition 2007, la seule
connue à ce jour par le CHRU. La chambre remarque à cette occasion la lourdeur du système de
remontée de ces données vers la DRH.
Par ailleurs, un montant de 20 € (chargé des charges sociales), par heure supplémentaire
effectuée et non payée, a été retenu au vu des précisions apportées par l’hôpital et conduit à une
provision calculée par la chambre dans le tableau ci-dessous. Dans sa réponse, l’ordonnateur
indique, s’agissant des heures supplémentaires, que
« Par ailleurs, le volume des heures
supplémentaires, rapporté par agent, reste minime et n’a pas varié entre 2002 et 2008 :
17,2 heures par agent en 2002, 18,6 heures en 2007, 17,9 heures estimées en 2008. Ces heures
sont récupérées sans aucun problème dans l’organisation des plannings de travail et il ne parait
donc pas justifié de prévoir une provision pour ce poste qui ne correspond pas à un risque réel
de dépense. »
La chambre remarque que le stock d’heures supplémentaires qui était environ de
155 000 heures fin 2002 a progressé jusqu’à 195 000 heures fin 2007 (+ 25,8 % par rapport à
2002) et reste encore, selon les données estimatives pour 2008 lors de l’instruction de 181 000
heures (+ 16,8 % par rapport à 2002). Dans ces conditions, la résorption de ce stock de la
manière indiquée par l’établissement hospitalier paraît problématique à la chambre.
76
Cela résulte d’un accord avec le personnel médical d’être payé sur deux ans.
77
Hors charges sociales : diviser par 1,5.
- 63/106 -
On obtient ainsi la provision qui aurait due être constituée dans les comptes.
Provision théorique
à constituer (euros)
(charges sociales
incluses)
Au
31/12/2002
Au
31/12/2003
Au
31/12/2004
Au
31/12/2005
Au
31/12/2006
Au
31/12/2007
Estimatif au
31/12/2008
TOTAL CET + HS
(1)+(3)
6 735 740
9 643 939
13 637 580
17 585 368
21 572 392
25 246 640
24 053 790
Ainsi, si le CHRU avait provisionné au fil de l’eau à un niveau suffisant, il aurait été
amené à reprendre 1 193 K€
78
en 2008 (dont 923 K€ pour les jours CET). Mais tel n’a pas été le
cas. En conséquence, il aurait dû théoriquement constituer en 2008 une dotation complémentaire
de 18 197 890 € au titre des jours CET et de 3 625 900 € au titre des heures supplémentaires soit
au total une dotation complémentaire de 21 823 790 € (voir tableau ci-dessous). Mais, dans les
comptes, figurent seulement des montants (insuffisants) constitués pour les jours sur CET et rien
pour les heures supplémentaires.
Ecarts
(en
€)
sur
provisions au
31/12/2003
31/12/2004
31/12/2005
31/12/2006
31/12/2007
31/12/2008
provision
constituée
(CET)
1 700 000
1 700 000
1 700 000
0
0
2 230 000
écart sur provision CET
(1)
4 844 499
8 917 960
12 695 088
18 208 332
21 351 300
18 197 890
écart sur provision HS
(2)
3 099 440
3 019 620
3 190 280
3 364 060
3 895 340
3 625 900
TOTAL
écarts
sur
provision (1+2)
7 943 939
11 937 580
15 885 368
21 572 392
25 246 640
21 823 790
Pour calculer la correction à apporter aux comptes et imputer de manière tendancielle (au
fil de l’eau) les dotations ou reprises correspondant à l’évolution de chaque exercice, il
conviendrait de compléter l’analyse de la situation financière par les montants présentés ci-
dessous en dotations (+) ou en reprises (-)
79
. La chambre précise que ces retraitements ne sont
pas ceux qui auraient dû être apportés au résultat comptable 2008 qui aurait dû tenir compte du
retard de provisionnement (voir tableau ci-dessus).
Après ces retraitements « tendanciels », on obtient une vision cohérente de ce qu’aurait
dus être les résultats de fonctionnement et de leur véritable évolution si la comptabilisation avait
été conforme à la méthode préconisée.
Correction tendancielle (pour l’analyse)
pour provision CET et HS
2004
2005
2006
2007
2008
En €
3 993 641
3 947 788
5 687 024
3 674 248
- 3 422 850
3 -
La provision pour risques de litiges
Le CHRU est assuré auprès de la SHAM pour la responsabilité civile hospitalière depuis
1972. Jusqu’au 1
er
janvier 2007, ce contrat ne prévoyait aucune franchise et le coût des accidents
médicaux se limitait au montant de la prime à régler annuellement à l’assureur sans aucune
78
Calcul : 24 053 790 € - 25 246 640 € = - 1 192 850 €
79
Il s’agit donc de calculer la différence entre les écarts sur provisions de N+1 et N calculés au tableau précédent.
Par exemple en 2004, cette différence est de 11 937 580 - 7 943 939, donc il s’agit d’une dotation de
3 993 641 €.
- 64/106 -
répercussion possible du nombre ou du coût des sinistres sur le budget de l’hôpital. Pour limiter
l’augmentation des primes d’assurance, l’établissement a souscrit pour 2007
80
– pour la première
fois – un contrat d’assurance prévoyant une franchise de 7 500 € par sinistre, corporel ou
matériel, sauf quelques exceptions. En application de la loi About du 30 décembre 2002, relative
à la responsabilité civile médicale, ce nouveau contrat s’applique exclusivement aux sinistres
déclarés à compter du 1
er
janvier 2007 et ce quelle que soit la date du fait générateur. Aucune
franchise ne peut donc être envisagée pour les dossiers antérieurs.
Le calcul de la provision a été effectué en se basant sur le montant des sommes réglées et
provisionnées par la SHAM pour l’ensemble des dossiers qui lui ont été déclarés chaque année
depuis dix ans. La moyenne obtenue donne une indication des sommes que le CHRU pourrait
avoir à supporter chaque année au titre des franchises désormais prévues par le contrat, soit des
sommes de l’ordre de 140 000 € pour une franchise à 7 500 € et de 210 000 € pour une franchise
à 15 000 €. En conclusion, la provision à constituer fin 2008 serait d’environ 350 000 €. La
provision constituée a été de 300 000 €, soit 50 000 € de moins que cette évaluation.
En conclusion de ce qui précède, les retraitements des comptes de provisions à prendre en
compte pour l’analyse financière sont les suivants :
Correction tendancielle pour
l’analyse pour les provisions (€)
2005
2006
2007
2008
CET et HS
3 947 788
5 687 024
3 674 248
- 3 422 850
Créances douteuses
600 000
300 000
600 000
400 000
Litiges
50 000
TOTAL (+ dotation ; - reprise)
4 547 788
5 987 024
4 274 248
- 2 972 850
D -
Les autres points de contrôle
1 -
Les flux entre les budgets annexes et le budget principal
Le budget du CHRU comporte un budget principal (H) et des budgets annexes à savoir, le
budget B : unité de soins de longue durée (USLD) ; le budget P1 : toxicomanie ; le budget C :
Ecoles et instituts de formation des personnels paramédicaux et de sages-femmes créé en 2005 ;
le budget A : Dotation non affectée (DNA). Les flux
81
entre budgets sont par définition neutres
sur l’équilibre global de l’hôpital, mais peuvent modifier, s’ils ne correspondent pas à la réalité
des opérations, le résultat du budget H. Un contrôle des flux entre ses budgets a montré qu’il
n’existait pas de comptabilisation fine des charges engagées par le budget général et que les
transferts se font sur une base forfaitaire. La chambre recommande un changement de méthode
qui établisse de manière claire les flux correspondant à des coûts réels.
Elle prend note de la volonté de l’ordonnateur de renforcer la fiabilité du calcul des
reversements inter-budgets notamment par une actualisation, à la clôture de chaque exercice, des
coûts de chacune des activités intervenant dans le calcul de la quote-part.
80
Par courrier du 17 juillet 2008, le CHRU a indiqué à la SHAM que, compte tenu du montant de l’augmentation
proposée en dehors des prévisions contractuelles, il se trouvait contraint de résilier le contrat d’assurance
responsabilité civile hospitalière et de lancer un nouvel appel d’offres. Le marché a finalement été réattribué à la
SHAM en retenant une formule avec une franchise de 15 000 € par sinistre sauf exceptions et un taux de prime
de 0,302 %, soit une prime de 2,8 M€ TTC pour 2009.
81
Entre 2,5 M€ et 3,6 M€ entre 2004 et 2007 inclus.
- 65/106 -
2 -
La comptabilisation des stocks
En comparant le taux d’entrée des stocks du CHRU de Lille en 2005 par rapport au
volume, avec celui de huit autres CHU, une étude a mis en évidence une sous-évaluation des
stocks
82
. Ainsi, il était fréquent que les dispositifs médicaux soient sortis des stocks dès réception
pour être acheminés dans les services (sans être comptabilisés en entrées de stocks). Ils étaient
donc considérés consommés sur l’exercice d’achat avec pour effet une diminution non justifiée
du résultat. L’étude précitée a permis une remise à niveau de la valorisation des stocks à partir de
2005.
En M€
2003
2004
2005
2006
2007
2008
stocks et en cours
2,9
2,9
5,1
6,9
7,7
8,5
E -
Conclusion sur la fiabilité des comptes, sur les corrections à faire pour l’analyse
financière ainsi que sur le niveau du résultat de fonctionnement
La chambre tient à souligner la nécessité de raisonner sur les provisions, en évaluant de
manière précise le risque et non pas à les ajuster et ou les reprendre en fonction des résultats.
Faute d’avoir pratiqué « au fil de l’eau » cette comptabilisation, le CHRU aurait dû constituer
des dotations aux provisions supplémentaires dans les comptes 2008 à hauteur de 22 273 790 €
83
.
Ainsi corrigé, le résultat 2008 du budget H n’aurait cependant pas été significatif de l’évolution
de 2008 car il aurait intégré l’impact exceptionnel de remise à niveau de la provision pour CET
depuis sa création. Dans les comptes actuels (non corrigés), le bilan offre une situation trop
flatteuse en minorant les provisions et en surévaluant les fonds propres. Pour régulariser la
situation comptable, les comptes 2008 étant arrêtés, la chambre recommande, dès les
comptes 2009, de commencer une mise à niveau des provisions et notamment de la provision
CET, un préalable nécessaire étant de faire valider une méthode « officielle » de calcul des
provisions par la tutelle, méthode qui pourrait être uniformément appliquée et servirait de
référence. Dans le cas spécifique de la provision CET dont le fait générateur a été constituée au
fil de nombreux exercices, à défaut d’une mise à niveau complète dans les comptes d’un seul
exercice
84
, il s’agirait :
- d’afficher en toute transparence auprès des instances, de la tutelle et du receveur des
finances une trajectoire de remise à niveau à partir d’une méthode définie, validée par la tutelle
et affichée dans les comptes en annexe au compte financier ;
- d’effectuer à partir de 2009, à la fin de chaque exercice, le calcul de la provision
théorique nécessaire pour être à niveau ;
- d’effectuer cette remise à niveau en lissant éventuellement sur un nombre limité
d’exercices prédéterminé (cinq ans par exemple).
82
Le CHRU valorise les stocks centraux en conformité avec la M21 (valorisation au prix moyen pondéré,
inventaire tournant hebdomadaire journalier ou annuel selon le type de produits stockés). Pour la valorisation des
stocks décentralisés dans de nombreuses unités fonctionnelles (UF) et, du fait du nombre de produits
(40 000 lignes de produits actifs distribués dans 1 040 UF), le CHRU utilise depuis cette étude, un inventaire
partiel à partir de méthodes d’échantillonnage et d’une extrapolation de la valeur ainsi obtenue selon l’article D6
du code du commerce. Pendant les années antérieures à 2005, les stocks ont certainement été sous-estimés ce qui
a induit un impact défavorable - non chiffrable - sur le résultat.
83
21 823 790 € de provisions pour CET et heures supplémentaires, 400 K€ pour créances douteuses et 50 K€ pour
risques de litiges.
84
Remise à niveau qui ne traduirait pas en tant que telle une dégradation de la situation financière mais un retour
explicable et souhaitable à une orthodoxie comptable et financière.
- 66/106 -
Pour l’analyse, plusieurs niveaux de résultats de fonctionnement sont retracés dans
l’annexe 3 : un résultat comptable « apparent », un résultat corrigé des reports de produits et de
charges, un résultat corrigé des reports de produits et de charges et des dotations aux provisions
« tendancielles », ce même résultat défalqué des aides spécifiques et financements anticipés.
Globalement, la situation que font apparaître les chiffres bruts et retraités est :
- Pour les résultats comptables apparents, une dégradation progressive (déficit de - 1,1 %
des produits en 2005, - 1,4 % en 2006 et - 1,9 % en 2007) de 2005 à 2007 suivie d’un
redressement en 2008 (- 0,9 %), le déficit restant néanmoins encore conséquent.
- Les chiffres retraités montrent une dégradation plus forte de 2005 à 2007, partant d’un
meilleur résultat 2005 et un net redressement en 2008.
Les
aides
spécifiques
et
financements
anticipés
(voir
la
suite
du
rapport)
ainsi que le manque
de provisionnement
ont
empêché
le
franchissement
formel
du
seuil
de
- 2 % (déclenchement obligatoire d’un plan de redressement au sens du CSP suite au
décret D. 6143-39) pendant la période. Toutefois, l’ARH a anticipé cette dégradation en
contractualisant avec le CHRU en 2004
.
VI -
LA SITUATION FINANCIERE AU 31 DECEMBRE 2008
A -
Analyse du résultat de fonctionnement
1 -
Le budget H (activité principale): évolution des résultats de fonctionnement
La chambre a concentré l’analyse financière rétrospective (voir annexe 2) sur les
exercices 2005 à 2008 avec des aperçus sur 2004 quand ils s’avérèrent utiles. Les chiffres 2008
sont définitifs.
a -
Analyse des évolutions des produits retraités
1)
Les évolutions des produits de l’assurance maladie (titre 1)
Evolution des produits du titre 1 entre 2004 et 2008
(en K€)
2004
2005
2006
2007
EPRD
2008
2008
Réalisé
2008/
EPRD
Produits de la tarification à l’activité
131 770
180 542
250 029
Dotation annuelle complémentaire
(DAC)
305 522
250 490
189 884
Sous total champ MCO et HAD
(hors forfaits)
437 852
431 032
439 914
451 685
472 630
20 945
Retraitement des reports de produits
2 827
- 2 827
- 2 827
MCO
hors
forfaits
après
retraitements
437 852
431 032
442 741
451 685
469 803
18 118
Evolution avant retraitements
NS
- 1,40 %
2,10 %
2,70 %
7,40 %
- 1,40 %
Après retraitements des reports
NS
- 1,40 %
2,70 %
2,70 %
6,10 %
- 1,40 %
Forfaits annuels
509
5 482
5 474
6 340
6 736
6 736
0
MIGAC/MERRI
124 094
140 829
153 178
149 871
159 574
9 703
Dotation
annuelle
de
financement/DGF
588 065
38 417
41 011
40 474
42 710
43 793
1 083
TOTAL Titre 1 avant retraitements
588 574
605 845
618 346
639 906
651 002
682 733
31 731
TOTAL retraité
588 574
605 845
618 346
642 733
651 002
679 906
28 904
Evolution avant retraitements des
reports
2,9 %
2,1 %
3,5 %
1,7 %
6,7 %
Evolution après retraitements des
reports
2,9 %
2,1 %
3,9 %
1,3 %
5,8 %
- 67/106 -
(a)
Les produits de l’activité MCO ; comparaison entre le réalisé
et l’EPRD 2008
Représentant un poids important (80,3 % en 2008), les produits de l’assurance-maladie
sont composés des produits de l’activité MCO, de différents forfaits annuels, de la dotation
annuelle de financement et des dotations forfaitaires MIGAC et MERRI. Les produits MCO (et
HAD) donnent lieu à un double système de facturation, d’une part, la facturation « externe » des
soins au patient et à sa mutuelle à partir des prix de journées et de la valorisation d’actes et,
d’autre part, la facturation à la sécurité sociale, sur la base de la part de la T2A sur les GHS
85
, les
remboursements de médicaments et DMI (dispositifs médicaux implantables) et, jusqu’en 2007
inclus, une dotation annuelle complémentaire (DAC). En 2008, la part MCO représente ainsi
55,5 % du total des produits.
Extraits tableau CHRU (en T2A à 100 % par CMD)
CMD (catégorie
majeure de
diagnostic) : T2A à
100 %
Evolution RSS
Evolution unitaire
moyenne par CMD
Effet tarif
86
Effet case-
mix
87
Evolution en
montant des
GHS en T2A à
100 %
2006/2005
5,3 %
- 3,9 %
- 1,4 %
+ 2,7 %
1,2 %
2007 lamda/2006
- 0,5 %
2,4 %
2,8 %
- 0,9 %
1,9 %
Les effets tarifs et case mix ont été calculés à partir du tarif moyen des CMD.
Les produits des GHS ont diminué de - 1,4 % en 2006, et en termes réels (c'est-à-dire
corrigés des reports) augmenté de + 2,7 % en 2007 et de 6,1 % en 2008
88
. En 2006, l’évolution
d’activité en volume mesurée par les RSS a été de + 5,3 %. En T2A à 100 %, l’évolution en
recettes aurait été de + 1,2 % ce qui s’explique par un effet « case-mix » (qui inclut à la fois
l’évolution de l’activité dans chaque CMD (en nombre de RSS) et l’effet composition à
l’intérieur de chaque CMD) de + 2,7 % et un effet tarifaire de - 1,4 %.
En 2007 (avec lamda), l’évolution des RSS a été de - 0,5 %. En T2A à 100 %,
l’évolution des recettes aurait été de + 1,9 %, du fait d’un effet tarifaire de + 2,8 % et d’un effet
case-mix de - 0,9 %
89
. L’évolution tarifaire à la hausse en 2007 en T2A à 100 % s’explique
notamment par le fait que, pour financer les mesures du protocole Jacob, les tarifs ont doublé cet
impact
90
. L’effet pénalisant que peut avoir la DAC (qui reste sur une logique historique DGF
assortie de plans d’économies éventuels) quand l’établissement est en croissance d’activité est ici
apparent. En effet, le CHRU aurait pu s’attendre en T2A à 100 % à une partie MCO en
croissance (de l’ordre de + 1,2 %) en 2006. En fait, avec une T2A à 25 % en 2005 et 35 % en
2006, elle est en décroissance en 2006 de - 1,4 %. En 2007, l’écart est plus réduit et dans le sens
contraire. En très légère décroissance d’activité (avec le changement de périmètre de la circulaire
frontière) et l’évolution tarifaire, il aurait pu s’attendre à une progression de 1,9 % environ en
T2A à 100 %. Or sa croissance réelle dépasse sensiblement ce niveau (+ 2,7 %). En 2008, alors
que le financement est effectué en T2A à 100 % au lieu de 50 % en 2007 et malgré la baisse des
tarifs 2008 pour récupérer la part comptée en sus en 2007 pour le protocole Jacob, la progression
très sensible de l’activité conduit à une progression réelle de 6,1 % des recettes MCO. Dans ce
bon résultat, le passage en T2A à 100 % est un facteur important ; il avait été prévu qu’il soit
comme favorable à l’établissement.
85
Dont le taux s’est accru : 2005 : 25 % ; 2006 : 35 % ; 2007 : 50 % ; 2008 : 100 %.
86
Effet tarif = comparaison de la valorisation des données de l’année N aux tarifs de l’année N, à la valorisation
des données de l’année N aux tarifs de l’année N-1.
87
Effet case-mix = comparaison de la valorisation des données de l’année N-1 aux tarifs de l’année N-1, à la
valorisation des données de l’année N aux tarifs de l’année N-1.
88
En termes apparents respectivement de + 2,1 % et + 7,4 %.
89
Effet expliqué en partie par l’application de la circulaire frontière en 2007 induisant une perte de recettes.
90
Le financement en 2007 n’étant qu’en T2A à 50 %.
- 68/106 -
La sous-estimation des produits dans l’EPRD initial 2008, notamment celle des produits
MCO (hors forfaits) a été de 21 M€, soit de + 4,6 % par rapport à la prévision initiale et encore
de 12,6 M€ (+ 2,76 %) hors effet Lamda par rapport à la dernière actualisation de l’EPRD.
Toutefois, la prévision se situait dans un contexte nouveau de T2A à 100 %. Cet écart de 21 M€,
qu’il faut d’ailleurs relativiser s’explique, en effet pour partie par le report de produits qui a
minoré la base 2007 (effet lamda) mais aussi par une prudence due au mécanisme de
construction de l’EPRD constitué à partir des prévisions des responsables de pôles.
(b)
Les aides spécifiques et les financements anticipés versés au
CHRU
Ces financements expliquent en partie l’évolution des MIGAC depuis 2004 et sont
retracés dans le tableau ci-dessous :
- dans le cadre des CREF : 10 M€ en 2004 en dotation globale de fonctionnement (DGF),
5 M€ en 2005, 1,836 M€ en 2006 et 5 M€ en 2007 en aides à la contractualisation (AC) ;
- en 2008, un financement ministériel de 4 M€ a été donné en anticipation (AC), qui
gommait l’aspect progressif de la mise en place du nouveau modèle MERRI (voir ci-dessous).
Le CHRU a demandé sa reconduction pour 2009 ;
- en outre, le ministre de la santé a accordé le 20 juin 2006 une «
aide spécifique
complétant dans l’immédiat les crédits d’exploitation
» devant être «
affectée à la mise en oeuvre
d’un plan d’investissement accompagnant ses projets de restructuration
». Ce financement de
6 M€ a abondé la partie « AC » des crédits MIGAC 2006. Sa pérennité a été contractualisée dans
l’avenant n° 2 au CPOM (CREF).
Aides exceptionnelles, financements anticipés et spécifiques versées au CHRU depuis 2004
En M€
2004
2005
2006
2007
2008
TOTAL
2004-2008
CREF (avenant 1 CPOM)
10
5
1,836
5
21,836
Aide ministérielle « MERRI »
4
4
Aide spécifique ministère « soutien à l’investissement »
6
6
6
18
TOTAL
10
5
7,836
11
10
43,836
Enveloppe
DGF
AC
AC
AC
AC
Evolution des MIGAC/MERRI depuis 2004 ; le nouveau modèle des MERRI
En M€
2004
2005
2006
2007
2008
2008 en %
Total des recettes
retraitées
MERRI FIXES
62,76
58,68
58,68
58,74
MERRI VARIABLES
10,49
Répartition
Non connue
MIG
52,08
51,94
53,65
56,85
AC
2,83
5,36
23,06
15,77
19,8
TOTAL MIGAC-MERRI
117,67
115,98
135,39
141,85
159,57
18,84 %
Le
financement
au
titre
des
MIGAC/MERRI
a
beaucoup
augmenté
sur
la
période 2005/2008 passant globalement de 116 M€ à 159,6 M€ (+ 43,6 M€, soit + 37,6 %).
Avant 2007, le système des MIGAC/MERRI (missions d’intérêt général et aides à la
contractualisation/missions d’enseignement, de recours, de recherche et d’innovation) était plutôt
opaque
et l’ARH du Nord – Pas-de-Calais a été la première à avoir détaillé en 2007 ces
financements. Fin 2006, on pouvait seulement dire que l’hôpital était l’un des CHU de France
pour lequel la part de la valorisation MIGAC était, en montant, la plus importante mais,
globalement sur la région, le ratio de financement MIGAC en 2006 était de 78 € par habitant
- 69/106 -
contre 88 € en moyenne nationale, la région et particulièrement le CHRU recevant de nombreux
patients en position de précarité dans un contexte de situation sanitaire dégradée. Le
10 juillet 2007, le CHRU a signé un CPOM avec l’ARH dit de « première génération ». La
modification et l’éclaircissement du volet MIGAC/MERRI est intervenu, conformément aux
objectifs décrits dans son avenant n° 1 du 17 janvier 2008, dans l’avenant n° 2 signé le
20 juin 2008.
En 2007, les MIG pour un montant de 56,8 M€ financent plusieurs missions
91
. Les
15,77 M€ d’aide à la contractualisation comprennent notamment les 6 millions d’« aide à
l’investissement », 1,73 M€ au titre du plan hôpital 2007 (centre de biologie et projet RAMUR),
6,4 M€ dits de « financements régionaux non rattachables aux autres rubriques » et 1,238 M€ de
crédits « écoles » en attente de transfert au conseil régional. Ces derniers sont donnés en toute fin
d’année. Pour les « sauvegarder », le CHRU les paye au conseil régional l’année suivante
(décalage d’un exercice). Outre ce système particulier de « transfert », il est critiquable de voir
figurer ces sommes dans le compte de résultat, tant en recettes qu’en charges (dotation à une
provision pour charges inscrite au bilan).
L’évolution des MERRI correspond à la mise en oeuvre du modèle de financement de la
recherche, de l’enseignement et de l’innovation, modèle qui vient en 2008 de fortement évoluer
(nouveau modèle créé sous l’impulsion du CHRU de Lille) après validation de la DHOS. Ce
nouveau modèle sera progressivement mis en oeuvre (15 % en 2008, 35 % en 2009, 65 % en
2010 et 100 % en 2011), mais l’établissement a perçu 4 M€ comblant cette progressivité en 2008
(voir ci-dessus). Cependant, il fait valoir que les aides accordées lors du CREF doivent être
comparées aux mesures qui ont conduit à des abattements des bases des produits versés par
l’assurance-maladie, dont elle évalue l’impact cumulé sur la période 2004-2007 à 16,6 M€. La
chambre estime que ce type de raisonnement n’est qu’en partie acceptable car il n’intègre pas
tous les facteurs (les décisions d’augmentation du forfait journalier qui impactent le titre 2, etc.)
et remarque, par ailleurs, que la diminution des bases mentionnée a été généralisée à tous les
EPS.
(c)
Les forfaits annuels et la DAF (dotation annuelle de
financement)
Les forfaits annuels
92
et la DAF représentent en 2008 respectivement 0,8 % et 5,2 % du
total des produits retraités. Les forfaits annuels ont évolué de 22,9 % depuis 2005 notamment du
fait du développement de l’activité des urgences. La DAF concerne le moyen séjour, les SSR, la
psychiatrie, les soins palliatifs. Ces financements ont augmenté de 14 % sur la période.
(d)
Conclusion sur les produits retraités du titre 1
Après avoir progressé de 17,2 M€ (+ 2,9 %) en 2005, les produits réels du titre 1 se
sont accrus de 12,5 millions (+ 2,1 %) en 2006, 24,4 millions (+ 3,9 %) en 2007 et 37,2 millions
(+ 5,8 %) en 2008. Sur les quatre dernières années, leur progression a ainsi été de 91,3 M€
(+ 15,5 %, soit une moyenne annuelle de + 3,6 %).
Part de la composante MCO et des MIGAC/MERRI dans la progression des années 2005 à 2008
Evolution 08/05
Poids dans le titre 1
En 2008
Part MCO
7,3 %
69,1 %
MIGAC/MERRI
28,6 %
23,5 %
91
Exemple : le SMUR pour 6,8 millions, le SAMU pour 7,6 millions, un labo de génétique moléculaire pour
9,1 millions, les centres antipoison 2,4 million, les actions de prévention et d’éducation liées à la nutrition,
l’asthme et le diabète pour 2,7 millions, etc.
92
Selon les analyses, ils sont inclus ou non dans la part MCO : forfaits urgences, hémodialyse, etc.
- 70/106 -
La progression des produits du titre 1 sur les quatre dernières années est davantage due à
la remise à niveau du financement des MIGAC/MERRI qu’à la part MCO. Cette remise à niveau
paraissant pour l’essentiel achevée
93
, il peut paraître prudent de ne pas anticiper à court terme,
toutes choses égales par ailleurs, et, sauf forte poussée de l’activité, des progressions du même
ordre qu’en 2008.
2)
Les produits des titres 2 et 3
Budget H
Produits du titre 2
2005
2006
2007
EPRD
2008
2008
Ecart
Réalisé
2008/EPRD
2008 en
% total
produits
Produits de l’activité hospitalière non pris en
charge par l’assurance-maladie (Titre 2)
35 708
51 992
57 836
61 420
61 175
- 245
7,2 %
Evolution
5,5 %
45,6 %
11,2 %
6,2 %
5,8 %
- 0,4 point
Dont tarification hospitalisation
21 978
25 415
28 161
30 590
29 809
- 781
3,5 %
Dont forfaits journaliers
7 830
8 442
8 937
9 130
9 196
66
1,1 %
Dont tarifications spécifiques
6 824
7 684
7 633
7 854
221
0,9 %
Dont prestations au profit malades autres
établissements
5 901
6 338
6 473
6 658
6 934
276
0,8 %
Dont patients étrangers non assurés AM en
France
4 425
6 260
6 720
6 712
- 8
0,8 %
Nota = le changement de plan comptable en 2006 n’a pas permis lors de l’instruction de répartir le détail des
produits du titre 2 sur une base entièrement comparable aux autres exercices
Un changement d’assiette est intervenu en 2006 qui a consisté à transférer du titre 3 au
titre 2 les actes externes de laboratoires, les produits de co-utilisation…, ce qui explique
l’essentiel de la forte progression du titre 2 sur cet exercice, avec l’augmentation des tarifs des
prestations.
L’augmentation des tarifs a, en effet, été très importante mi-2005 (+ 30 %), elle a
continué de manière sensible mi-2006 (+ 8,5 %), plus modérée (+ 3,9 %) mi-2007, pour s’élever
à 8 % mi-2008 et, pour information, elle redescendra à 4 % mi-2009. L’évolution moyenne
annuelle de mi-2004 à mi-2008 a donc été très sensible (14,6 %).
Le titre 2 augmente en 2007 de + 11,2 % et en 2008 de + 5,8 %, et notamment sur sa
principale composante (3,5 % du total des produits en 2008 et la moitié des recettes du titre 2) les
« recettes de journées d’hospitalisation » pour laquelle l’évolution est de 10,8 % en 2007 et de
5,8 % en 2008. L’augmentation des autres composantes
ne modifie que peu cet impact. Sur les
produits des journées d’hospitalisation, outre les augmentations de tarif précitées, a joué
l’évolution du nombre des journées (- 1,2 % en 2007 et + 0,4 % en 2008).
Le tableau ci-dessous indique les principaux produits du titre 3 :
Budget H
Produits du titre 3 : « Autres produits »
(en K€)
2005
2006
2007
EPRD
2008
2008
Ecart
réalisé
2008/EPR
D
2008 en %
Total des
produits
retraités
Produits du titre 3
103 622
92 349
91 845
105 462
105 695
233
12,5 %
Evolution
23,6 %
- 10,9 %
- 0,6 %
14,8 %
15,1 %
Dont rétrocession de médicaments
36 995
37 720
38 085
38 462
36 558
- 1 904
4,3 %
Dont subventions d’exploitation
3 683
7 687
7 761
16 354
17 813
1 459
2,1 %
Dont produits des activités annexes
10 367
15 456
16 052
17 893
19 325
1 432
2,3 %
Dont produits de la gestion courante
16 011
6 653
9 135
11 679
10 800
- 879
1,3 %
Dont produits financiers
632
464
1 108
600
1 274
674
0,2 %
Dont produits exceptionnels
9 791
12 664
6 079
6 379
5 932
- 447
0,7 %
Dont reprise sur provisions
19 052
640
515
768
652
- 116
0,1 %
93
Il reste toutefois essentiellement le problème du financement des BHN (B hors nomenclature).
- 71/106 -
Les divers changements d’assiette
94
expliquent l’essentiel de l’évolution des lignes
« produits des activités annexes » et « produits de la gestion courante » entre 2005 et 2006.
La diminution après 2006 de la liste des médicaments dispensés en milieu hospitalier et la
forfaitisation de la marge contribuent, malgré la croissance d’activité, à la baisse, non anticipée
dans l’EPRD 2008 (car publiée en cours d’année 2008), de - 4 % des produits de rétrocessions de
médicaments. Le CHRU précise dans sa réponse que «
la baisse de cette marge en 2009 et déjà
décidée pour 2010, contribuera de nouveau à réduire les marges constatées en deçà des coûts de
revient de cette activité
». La chambre note la nécessité d’une comptabilité analytique permettant
l’évaluation et le suivi des coûts de revient de cette activité pour savoir si cette affirmation se
révèlera exacte.
Les produits financiers sont composés essentiellement des gains sur swaps (voir ci-
dessous). La reprise de provision atypique en 2005 est due à la prime de service (voir plus haut).
On peut aussi noter la forte progression des subventions d’exploitation obtenues. Compte tenu
des changements d’assiette intervenus il est utile de regarder globalement l’évolution du total des
titres 2 et 3.
En K€
2005
2006
2007
2008
TOTAL titres 2 et 3
139 330
144 341
149 681
166 870
Evolution
3,6 %
3,7 %
11,5 %
Hors produits exceptionnels et reprises de provisions
110 487
131 037
143 087
159 723
Evolution
18,6 %
9,2 %
11,6 %
Hors produits exceptionnels et reprises de provisions (qui sont aléatoires), la croissance
de ces produits a été rapide sur les trois dernières années, en moyenne annuelle de + 13,1 %. Les
causes essentielles de cette évolution sont, en premier lieu, l’accroissement des subventions
(+ 14,1 M€) et en second lieu, celle des produits de la tarification de l’hospitalisation (+ 7,8 M€)
qui évoluent notamment du fait des progressions des tarifs. La décroissance des rétrocessions de
médicaments en 2008 peut paraître a priori un peu inquiétante, compte tenu de l’importance
financière de ce poste.
3)
Conclusion sur l’évolution des produits retraités du budget H
Les produits du budget H ont évolué, en termes réels, de 15,9 M€ en 2006 (+ 2,1 %),
29,7 M€ en 2007 (+ 3,9 %) et 54,4 M€ en 2008 (+ 6,9 %) sous l’effet essentiellement de la
revalorisation des MIGAC/MERRI, de la croissance de l’activité MCO et/ou des tarifs des GHS
et d’une augmentation soutenue, hors produits exceptionnels et reprises de provisions des titres 2
et 3 notamment du fait de l’accroissement des subventions et de la hausse des tarifs des
prestations. La croissance des MIGAC/MERRI (hors financement possible des BHN) devrait
probablement se réduire mais la partie MCO est susceptible de continuer sa progression si
l’activité continue à croître. Le niveau de croissance des titres 2 et 3 devrait notamment dépendre
des subventions à venir et du niveau auquel l’hôpital fixera les tarifs de ses prestations. On
rappelle que celui-ci est moins soutenu en 2009 (+ 4 %).
94
Les mises à disposition de personnel ont été transférées des produits de la gestion courante aux produits des
activités annexes à partir de 2006. Par contre, comme indiqué ci-dessus, les recettes relatives aux actes de
laboratoires et à la co-utilisation des équipements ont été transférées la même année des activités annexes vers le
titre 2.
- 72/106 -
b -
Analyse des évolutions des charges retraitées
1)
Les charges de personnel retraitées (groupe 1)
La composante essentielle des charges de personnel, au sens du groupe 1, est la masse
salariale.
MASSE SALARIALE (compte 64)
95
en M€
2004
2005
2006
2007
2008
Sous-total rémunérations PNM (1)
228,2
245,1
254,6
261,6
269,7
Sous-total rémunérations PM (2)
81,0
84,0
87,4
89,9
95,1
Dont gardes et astreintes
10,9
10,1
12,6
10,7
9,0
Charges sociales et autres charges de personnel(3)
107,8
115,4
120,5
125,6
130,7
TOTAL MASSE SALARIALE (1+2+3)
416,9
444,4
462,5
477,1
495,5
Evolution
6,6 %
4,1 %
3,2 %
3,8 %
Dont évolution rémunérations du PNM
7,4 %
3,9 %
2,7 %
3,1 %
Dont évolution rémunérations du PM hors gardes et astreintes
5,5 %
1,2 %
5,9 %
8,8 %
Dont évolution gardes et astreintes
- 7,6 %
24,4 %
- 15,0 %
- 16,0 %
Pour le personnel non médical, outre les évolutions d’effectifs analysés plus haut et les
effets GVT
96
, l’évolution de 2004 à 2005, est principalement due à 10,8 millions d’augmentation
générales (dont 1,8 au titre des retraites additionnelles), celle de 2005 à 2006 à 7,8 millions
d’augmentation générales (dont 1,5 au titre de la refonte de la grille des C et 3,5 d’effets reports),
celle de 2006 à 2007 inclut 3,5 millions de « protocole Jacob »
97
(revalorisations de beaucoup de
catégories de personnel, grilles administratives plus favorables, augmentations des ratios de
promotions, mesures « aides soignantes », etc.), celle de 2007 à 2008 inclut 3,3 millions de
« protocole Jacob » et 2 millions de règlement de jours CET. A ces effets s’ajoutent des mesures
réglementaires : par exemple, les indemnités de sujétions des aides soignantes (0,7 million en
2008) ou le rachat des années d’études à partir de 2007.
Pour le personnel médical, le montant des gardes, astreintes et temps additionnels tend à
baisser reflétant en fin de période les efforts engagés (décrits dans le rapport). Les augmentations
générales ont eu un impact de 1,7 million en 2005, de 3 millions en 2006, de 2,3 millions en
2007 et de 2,7 millions en 2008. Les jours de CET payés en 2008 se sont élevés à 2,9 M€.
En conséquence, l’évolution des charges de personnel, au sens du groupe 1 de l’EPRD
corrigées des reports de charges, si l’on retranche pour l’analyse l’effet des mesures du
« protocole Jacob » et des versements CET, s’élève à + 3,6 % en 2006, + 3,2 % en 2007 et
+ 2,9 % en 2008, soit encore à + 10,1 % entre 2005 et 2008. En 2007 puis en 2008, la chambre
note un infléchissement vers une meilleure maîtrise des charges de personnel, la croissance des
charges ayant tendance à se ralentir, hors éléments « exogènes ». Le poids du groupe 1 (charges
de personnel) a tendance depuis 2006 à baisser par rapport aux ressources de l’assurance-maladie
(valeurs retraitées des reports). Cette baisse est encore plus apparente hors versement CET. En
2008, ce ratio s’est amélioré du fait des efforts de gestion du CHRU et d’un meilleur
financement. Il reste à un niveau très élevé (79,6 %), ce qui traduit un niveau de charges de
personnel présentant un vrai risque financier pour l’équilibre de l’exploitation.
95
Pour reboucler avec les charges du groupe 1, il convient de rajouter à la masse salariale des charges qui y sont
assimilables pour l’analyse ou induites directement par elles et de rajouter les remboursements de personnel.
96
Glissement vieillesse technicité : le CHRU sera en mesure à court terme, avec son nouveau logiciel « évoluance
RH » de calculer par lui-même son GVT, actuellement donné par l’ARH.
97
L’impact des mesures du protocole Jacob a été financé dans le tarif des GHS (voir plus loin).
97
Celle-ci devant cependant être prise avec précaution du fait des ajustements et des changements de méthodologie
en cours (période de transition du modèle T2A, évolution des modèles MIGAC et MERRI…).
- 73/106 -
Ratio charges de personnel retraitées / produits
groupe 1 retraité
2005
2006
2007
2008
Evolution
2008/2005
Ratio
charges
de
personnel
retraitées
des
reports/produits G1 AM retraité des reports
81,11 %
82,36 %
82,32 %
80,79 %
- 0,32 pt
Ratio précédent hors versement CET
81,11 %
82,36 %
82,32 %
79,59 %
- 1,52 pt
Dans sa réponse, le CHRU actualise les données de comparaison des principaux agrégats
financiers avec les CHU de Lyon, Marseille, Bordeaux, Toulouse, Strasbourg et Montpellier
pour les années 2007 et 2008 (voir suite du rapport). La part des charges de personnel dans les
produits bruts diminue de - 1,2 point en deux ans passant de 70,4 % en 2006 à 69,2 % en 2008
alors que la situation ne s’améliore pour la moyenne de la comparaison que de 0,5 point. Entre
2006 et 2008, le ratio charges de personnel sur valeur ajoutée évolue à Lille de 97,8 % à 97,4 %
(- 0,4 point) confirmant qu’un certain effort a bien eu lieu corrélativement à la progression des
produits bruts. Le même ratio s’est dégradé pour la moyenne de l’échantillon et passe de 94,9 %
en 2006 à 96,5 % en 2008.
En valeurs brutes (non retraitées), les charges de personnel du titre 1 par rapport aux
recettes de l’assurance- maladie du CHU de Lille se situent en 2007 à 79,33 % pour une
moyenne des autres CHU de la comparaison de 80,03 % (soit un écart favorable de 0,7 point) et
pour 2008 à 80,46 % pour une moyenne de 79,81 % (soit un écart défavorable de 0,6 point). Ce
ratio, intrinsèquement élevé, est donc en fin de période supérieur à la moyenne.
2)
Les charges du groupe 2 (à caractère médical) et du groupe 3
(à caractère hôtelier et général)
Une fois retraités des reports, les charges à caractère médical, avec un montant de
183,1 M€, représentent en 2008 respectivement 21,4 % du total des charges et 21,6 % des
produits. Les principales composantes sont les achats de produits pharmaceutiques et à usage
médical et les achats de petit matériel médical et de fournitures médicales qui représentent
respectivement 12,1 % et 7,8 % du total des charges. Ces deux postes augmentent fortement en
2007 et 2008, en moyenne respective de +8 % et de + 7,8 % par an, les consommations externes
évoluant de manière très similaire aux achats
98
. La forte consommation du petit matériel médical
et fournitures médicales excède l’évolution de l’activité ce qui induit un surcoût pour le CHRU.
En 2008, les charges à caractère hôtelier et général (groupe 3) représentent globalement
un montant de 65,8 M€ (valeurs retraitées). En légère augmentation en 2007 (+ 2 %) et en
diminution l’année précédente (- 4,4 %), elles augmentent de 11,1 M€ (+ 21,3 %),
essentiellement en raison de subventions accordées qui augmentent de 4,6 M€, passant de
0,792 M€ à 5,419 M€ et dans une moindre proportion aux achats d’énergie (+ 2,4 M€ passant de
16,1 M€ à 18,5 M€, soit + 14,9 % hors retraitement) et aux services extérieurs (+ 2,3 M€ passant
de 27 M€ à 29,3 M€, soit + 8,5 % hors retraitement). En 2008, la progression très importante du
compte 657 « subventions » est due, notamment, au développement de projets de coopération et
de recherche (en 2008, 2,8 M€ ont été versés à ce titre pour le projet européen PSIP).
Le stock de produits généraux ou hôteliers est de 1,692 M€ au 31 décembre 2008. Il
représente 73 jours de consommation (contre 66 jours en 2007). Si, selon le CHRU, une partie,
soit l’équivalent de 19 jours, peut s’expliquer par le stockage de matériels de protection contre la
grippe aviaire, il n’en reste pas moins que le niveau atteint apparait important et nécessiterait
selon la chambre des actions d’optimisation.
98
Les consommations de produits pharmaceutiques et fournitures à caractère médical représentent, en 2008,
169,5 M€ (près de 20 % des charges totales) et évoluent en moyenne sur les deux dernières années de + 8,2 %.
Les niveaux du stock au 31 décembre 2008 pour les produits pharmaceutiques et à usage médical et pour le petit
matériel médical et de fournitures médicales sont respectivement de 3 614 K€ et 3 208 K€ (soit respectivement
12,8 jours et 17,5 jours de la consommation 2008) ce qui n’appelle a priori pas d’observation.
- 74/106 -
3)
Les charges du groupe 4 : dotations, charges financières,
charges exceptionnelles
En K€
2005
2006
2007
2008
Titre 4 (valeurs comptables)
40 862
50 524
48 677
57 571
Dont charges financières
3 516
4 927
7 600
8 959
Dotations aux amortissements
33 151
33 136
32 444
33 789
Dotations aux provisions
344
800
804
7 206
Dont charges exceptionnelles (hors groupe inclus en 2005 et 2006)
3 851
11 661
7 828
7 617
Retraitement des reports
- 8 495
- 3 193
- 2 018
Charges exceptionnelles retraitées des reports
3 851
3 166
4 635
5 599
Titre 4 avec hors groupe et retraité des reports
40 862
42 029
45 483
47 936
En retraitant uniquement les reports de charges et en y incluant le hors groupe en 2005 et
2006, les charges du groupe 4 évoluent de 40,9 M€ en 2005 à 47,9 M€ en 2008. Les charges
exceptionnelles comptables comprennent essentiellement, à partir de 2006, les reports de charges
de l’année précédente ainsi que les annulations de titres
99
. Les charges financières ont été
multipliées par 2,5 en quatre ans (+ 5,4 M€) du fait de l’évolution de la dette. Les
amortissements augmentent de 1,4 M€ en 2008. L’évolution des dotations aux provisions, en
s’attachant à améliorer la valorisation des risques, traduit une meilleure santé financière.
4)
Conclusion sur l’évolution des charges du budget H
Retraitées des reports, les charges évoluent de 2005 à 2008 de 15,2 % (soit une moyenne
annuelle de près de 5 %) dont 3,5 % en 2006, 4,6 % en 2007 et 6,5 % en 2008.
Cette forte progression est répartie sur l’ensemble des charges : charges de personnel
compte tenu de leurs poids dans l’ensemble, mais aussi consommations externes médicales et à
caractère général et groupe 4 (notamment dotations aux provisions et charges financières).
En 2007 puis en 2008, malgré certains efforts réalisés sur les charges de personnel (sur
les gardes et astreintes…), le ratio charges de personnel sur produits de l’assurance-maladie est
encore trop élevé, et par ailleurs, les consommations médicales et à caractère hôtelier ou général
augmentent à un rythme qui excède l’évolution de l’activité. Les dotations aux provisions ont
progressé fortement en 2008 mais sans atteindre le niveau souhaitable, sur le CET notamment.
c -
Conclusion sur les situations apparentes et réelles du résultat de
fonctionnement du budget H
La situation comptable « apparente » du résultat, qu’on ne peut ignorer car elle est
utilisée, notamment, pour des consolidations régionales et nationales et des comparaisons, fait
apparaître sur les trois dernières années une progression des charges et des produits en moyenne
annuelle respectivement de 4,4 % et de 4,3 %. Le différentiel des progressions devient favorable
en 2008, faisant apparaître une meilleure situation fin 2008, mais le résultat reste encore négatif
(- 7,5 M€). Après correction des reports, les charges continuent à progresser fortement et elles
excèdent en 2008 de 1 % le total des produits retraités (déficit de - 8,3 M€). Ceci traduit une
amélioration en fin de période, moindre cependant que dans les chiffres non retraités.
2006
apparent
2007
apparent
2008
apparent
2006
corrigé des
reports
2007
corrigé des
reports
2008
corrigé des
reports
Evolutions des produits
2,1 %
3,5 %
7,6 %
2,1 %
3,9 %
6,9 %
Evolutions des charges
2,4 %
4,1 %
6,5 %
3,5 %
4,6 %
6,5 %
Différentiel de croissance
- 0,3 %
- 0,6 %
1,1 %
- 1,4 %
- 0,7 %
+ 0,4 %
99
En 2005, par contre ces reports étaient inclus dans les groupes qu’ils concernaient
.
- 75/106 -
2 -
Le budget consolidé : évolution des résultats de fonctionnement sur la
période 2005 à 2008
a -
Les résultats consolidés ; importance du budget DNA
Résultat consolidé avant et après retraitements des
reports (en M€)
2005
2006
2007
2008
Résultats cumulés bruts
- 6,373
- 6,330
- 11,969
- 3,249
Résultats cumulés retraités
7,455
- 1,119
- 7,892
- 4,027
Le CHRU dispose d’un patrimoine immobilier privé important constitué au fil du temps
(certains datent de l’Ancien Régime) par des dons et legs. L’hôpital puise dans cet ensemble
pour vendre quand il a des besoins de financement. L’importance de ce patrimoine DNA
(dotation non affectée) est un atout pour l’hôpital qui peut à peu près « calibrer » le financement
dont il a besoin, à hauteur au moins de 3 ou 4 M€ chaque année. Les résultats du budget annexe
DNA compensent ainsi partiellement les déficits du budget principal grâce à des opérations de
cessions de terrains et d’immeubles.
b -
Comparaisons 2008 avec d’autres CHU et l’approche par les soldes
intermédiaires de gestion en 2007 et 2008
Avec les réserves sur les ajustements et la méthodologie cités plus haut, il est possible
d’effectuer des comparaisons entre CHU sur la base des soldes intermédiaires de gestion (SIG) :
SIG 2008 Consolidés
(M€)
Lyon
Marseille
Bordeaux
Toulouse
Montpellier
Strasbourg
Lille
Moyenne
Produits bruts (PB)
1 327
1 017
840
813
637
649
813
871
Valeur ajoutée en % PB
72,1 %
70,0 %
69,8 %
72,0 %
71,9 %
68,5 %
71,1 %
70,8 %
EBE en % PB
- 0,7 %
2,4 %
4,2 %
6,3 %
3,2 %
- 0,1 %
4,6 %
2,8 %
Marge brute en % PB
1,2 %
3,8 %
5,3 %
7,8 %
4,2 %
0,4 %
4,9 %
3,9 %
Charges de personnel
995
643
573
553
451
415
563
599
En % PB
75,0 %
63,3 %
68,1 %
68,0 %
70,8 %
63,9 %
69,2 %
68,3 %
En % de la VA
104,1 %
90,5 %
97,6 %
94,4 %
98,5 %
93,3 %
97,4 %
96,5 %
Résultat
exceptionnel
% PB
- 0,2 %
0,2 %
- 0,8 %
- 1,3 %
- 0,4 %
- 0,8 %
- 0,1 %
- 0,5 %
Résultat net consolidé
- 106
- 35
- 1
- 3
- 10
- 32
- 7
- 28
En % PB
- 8,0 %
- 3,5 %
- 0,1 %
- 0,4 %
- 1,6 %
- 4,9 %
- 0,9 %
- 2,8 %
Source : CHRU ; avec retraitements d’origine.
La valeur ajoutée du CHRU en 2008 représente 71,1 % des produits bruts. Ce
pourcentage est supérieur de 0,3 point à la moyenne (70,8 %), se situant derrière Lyon (72,1 %),
Toulouse (72 %), Montpellier (71,9 %) mais nettement supérieur aux trois autres CHU. Cela
signifie que les consommations externes 2008 de l’établissement sont comparables à la moyenne
des autres CHU ci-dessus. Il n’en reste pas moins que la part de la valeur ajoutée dans les
produits bruts a diminué de près d’un point en deux ans, passant de 72 % en 2006 à 71,1 %
en 2008, cette
dégradation ayant cependant été supérieure pour
la moyenne de la comparaison
(- 1,7 point). La chambre pense que l’hôpital doit porter une attention particulière à l’évolution
de ses consommations externes.
L’excédent brut d’exploitation avec 4,6 % des produits bruts est, en 2008, après
Toulouse, le meilleur de l’échantillon, la moyenne se situant à 2,8 %. La position relative du
CHRU s’est ainsi nettement améliorée en deux ans car le ratio 2006 qui s’établissait à 3,2 %,
était le plus bas de la comparaison, à l’exception de Marseille (2,8 %). Cette amélioration
comparative est due tout à la fois à l’évolution de la part de la marge brute et à celle des charges
de personnel dans les produits bruts (voir analyse sur les charges de personnel plus haut).
- 76/106 -
En 2008, pour la première fois depuis 2004, la marge brute (44 M€, soit 4,9 % des
produits bruts) permet de couvrir les frais financiers et les charges d’amortissement.
B -
Analyse de la capacité d’autofinancement, du tableau de financement, de la politique
d’investissement et de la dette financière
1 -
Analyse de la capacité d’autofinancement
Capacité brute d’autofinancement (en K€)
(non retraitée)
2004
2005
2006
2007
2008
2009
EPRD
Résultat consolidé de l’exercice
- 639
- 6 373
- 6 330
- 11 969
- 3 249
314
+ Valeur comptable des éléments d’actifs cédés
(VCEAC)
44
13
48
58
68
0
+ Dotations aux amortissements et provisions
39 541
34 457
35 315
34 309
42 138
36 677
- Produits de cessions des éléments d’actif cédés
(PCEAC)
1 489
1 185
3 500
2 739
3 200
3 200
- quote part des subventions virées au compte de résultat
51
49
51
43
41
0
- reprises sur amortissements et provisions
703
19 084
2 340
515
1 131
3 291
CAPACITE BRUTE D'AUTOFINANCEMENT
36 794
7 779
23 142
19 101
34 587
30 501
En des produits consolidés (non corrigés)
5,1 %
1,0 %
2,9 %
2,3 %
3,9 %
3,4 %
Remboursement des annuités de dette financière
6 205
6 339
7 157
8 837
11 020
13 477
CAF NETTE
30 499
1 441
15 985
10 264
23 567
17 024
La capacité brute d’autofinancement de l’exercice (non corrigée des reports de charges et
de produits) est calculée dans le tableau ci-dessus. Elle fluctue de manière importante entre 1 %
des produits consolidés en 2005 et 5,1 % en 2004 pour revenir à un niveau de 3,9 % des produits
consolidés en 2008 (34,6 M€). La prévision 2009 prévoit une CAF en retrait de - 3,9 M€
représentant 3,4 % des produits consolidés. La CAF dégagée est, pour une partie
complémentaire, due à l’apport du budget DNA. La CAF nette varie, de manière encore plus
sensible, entre 1,4 M€ en 2005 et 30,5 M€ en 2004, du fait de la croissance du remboursement
des annuités des emprunts, ceux-ci progressant fortement (voir ci-dessous). En 2005, la CAF
nette était à peine positive (1,4 M€) et seulement du fait du budget DNA, ce qui signifie que le
CHRU en était presque arrivé à un point où il aurait dû emprunter pour rembourser ses emprunts.
Malgré l’amélioration observée, la CAF nette en 2008 (23,6 M€) n’a pas retrouvé le niveau de
2004 et ne représente que 2,7 % des produits consolidés.
Pour estimer la tendance de la CAF il faut néanmoins la corriger des reports de charges et
de produits (tableau ci-dessous). La CAF brute corrigée se situe alors entre 21,6 M€ en 2005 et
33,8 M€ en 2008 et évolue toujours de manière contrastée d’un exercice à l’autre. Au vu de cette
tendance, la prévision d’une CAF à hauteur de 30,5 M€ dans l’EPRD 2009 ne parait pas a priori
aberrante (voir suite du rapport). Cependant, malgré une progression en 2008, la CAF reste
intrinsèquement à un niveau faible qui place l’établissement dans une position financière où il est
obligé d’emprunter une part importante du financement de ses investissements.
ANALYSE DE LA CAF
(évolution corrigée des reports)
2004
2005
2006
2007
2008
2009
EPRD
CAF BRUTE CORRIGEE DES REPORTS
29 287
21 608
28 352
231 78
33 809
30 501
Evolution
- 26,2 %
31,2 %
- 18,2 %
45,9 %
- 9,8 %
CAF NETTE CORRIGEE DES REPORTS
23 082
15 269
21 195
14 341
22 789
17 024
Evolution
- 33,9 %
38,8 %
- 32,3 %
58,9 %
- 25,3 %
- 77/106 -
Dans la comparaison ci-dessous, le taux de capacité d’autofinancement brut dans les
produits bruts du CHRU s’élève à 3,8 % en 2008 contre 2,9 % en 2006, ce qui confirme
l’amélioration de sa situation financière. Le tableau montre qu’en 2008, il a le 3
ème
ratio le plus
favorable. Cette situation de la capacité d’autofinancement est à mettre en regard des
financements nécessaires (voir ci-dessous).
CAF 2008
consolidés (en M€)
Lyon
Marseille
Bordeaux
Toulouse
Montpellier
Strasbourg
Lille
Moyenne
CAF
en
%
des
produits
bruts
d’exploitation
- 0,8 %
1,6 %
4,4 %
5,8 %
3,7 %
- 0,5 %
3,8 %
2,6 %
Source CHRU ; après retraitements effectués dans le tableau d’origine.
2 -
L’équilibre du tableau de financement, l’analyse des investissements et de la
dette financière
a -
L’équilibre global du tableau de financement des investissements
En K€
2005
2006
2007
2008
TOTAL
moyenne
annuelle
2009
EPRD
CAF BRUTE
7 779
23 142
19 101
34 587
84 609
21 152
30 501
Remboursement des annuités de dette
financière
6 339
7 157
8 837
11 020
33 353
8 338
13 477
CAF NETTE
1 441
15 985
10 264
23 567
51 257
12 814
17 024
Acquisitions
d’immobilisations
(hors
financières)
43 537
59 552
51 348
45 207
199 644
49 911
49 000
A
-
Besoin
de
financement
des
investissements
42 096
43 567
41 084
21 640
148 387
37 097
31 976
Cessions d’immobilisations
1 185
3 501
2 739
3 200
10 625
2 656
3 200
Apports et subventions
621
2 965
3 557
6 438
13 581
3 395
5 440
Emprunts nouveaux
22 750
29 752
41 000
24 002
117 504
29 376
23 337
B
-
Total
financement
des
investissements
24 556
36 218
47 296
33 640
141 710
35 428
31 977
C=A-B
-
Solde
besoin
moins
financement investissements
17 540
7 349
- 6 212
- 12 000
6 677
1 669
0
Autres emplois
77
48
4
558
687
172
0
Autres ressources
57
1 122
265
62 806
64 250
16 063
0
C - Solde autres emplois et ressources
(besoin si +)
20
- 1 074
- 261
- 62 248
- 63 563
- 15 891
0
Apport au fonds de roulement (+) ou
prélèvement (-)
- 17 561
- 6 276
6 473
74 247
56 883
14 221
0
Le tableau ci-dessus fait apparaître un prélèvement sur le fonds de roulement de 17,6 M€
en 2005, de 6,3 M€ en 2006 et des apports de 6,5 M€ en 2007 et 74,3 M€ en 2008.
L’endettement a fortement augmenté (voir l’analyse plus loin). La variation de 2008 est atypique
dans la mesure où le comptable a compensé la créance de l’article 58 avec les avances reçues de
l’assurance-maladie, à hauteur de la totalité de ce que l’assurance maladie a prévu de débloquer
(62,8 M€)
100
. La créance de l’article 58 ayant été classée en « haut de bilan » en fonds de
roulement d’exploitation (du fait de son gel), sa diminution entraîne mécaniquement, pour ce
même montant, l’augmentation du fonds de roulement (ligne « autres ressources ») et
symétriquement la disparition des avances de l’assurance-maladie entraîne mécaniquement à
cette hauteur une augmentation du besoin en fonds de roulement Il s’agit d’une opération
100
Il reste 4 462 K€ au titre de la partie encore gelée relative à la psychiatrie de la créance de l’article 58 au bilan du
CHRU.
- 78/106 -
purement comptable qui n’a pas d’impact sur la trésorerie. Pour soutenir la trésorerie des EPS,
l’ARH a, en fait sinon en droit et en comptabilité, commencé à dégeler la créance de l’article 58
dès 2005, par la pratique des avances.
Sur quatre ans, hors cette opération de compensation, la variation du fonds de roulement
aurait été proche de zéro. Il n’est donc pas anormal de prendre cette hypothèse
101
pour l’EPRD
2009.
Pour comprendre la manière dont sont financés les investissements, il est significatif de
regarder l’évolution du solde C (« besoin – financement des investissements ») du tableau
précédent
102
et la colonne donnant le cumul des quatre années 2005 à 2008 :
- Les remboursements d’annuités d’emprunts sur ces années ont consommé 39,4 % de la
capacité d’autofinancement brute. Il est prévu un taux de consommation de 43,9 % en 2009,
malgré une CAF supérieure de 44,5 % à la moyenne de la période, compte tenu de la montée des
remboursements (+ 61,4 % par rapport à la moyenne de la période).
- Les 199,6 millions d’investissements de 2005 à 2008 inclus ont été financés par
51,3 millions de CAF nette (25,7 %), 117,5 millions d’emprunts nouveaux (58,9 %),
13,6 millions d’apports et subventions (6,8 %) et 10,6 millions de cessions en provenance de la
DNA (5,3 %)
103
.
Sans commencer « l’opération Sud » (voir plus loin), le CHRU prévoit en 2009 de
financer 49 M€ d’investissement (à peu près dans la moyenne des années précédentes) par 17
millions de CAF nette (34,6 %), 23,3 millions d’emprunts nouveaux (47,6 %), 5,4 millions
d’apports et subventions (11 %) et 3,2 millions de cessions (6,5 %).
La chambre note que la montée de l’endettement amenuise de plus en plus la part de la
CAF disponible pour le financement des immobilisations. Aussi l’hôpital doit-il nécessairement
faire progresser sa CAF brute (d’autant que l’endettement augmente les frais financiers), s’il veut
éviter une augmentation mécanique de la dette.
La progression de la dette financière a été la suivante sur la période :
En K€
2005
2006
2007
2008
TOTAL
Moyenne
annuelle
2009
EPRD
Augmentation de la dette financière
16 411
22 595
32 163
12 982
84 151
21 038
9 860
L’année 2008, du fait à la fois des meilleurs résultats en CAF et de la limitation des
investissements à hauteur de 45,2 M€, traduit une moindre progression de l’endettement et une
rupture par rapport à la tendance particulièrement inquiétante jusqu’en 2007 inclus. La
prévision 2009 confirme cette décélération mais la limitation des investissements à 49 M€ est
due au report du « Projet Sud ».
b -
La politique d’investissement
Les taux de vétusté des équipements et des constructions du CHRU sont les suivants :
2004
2005
2006
2007
2008
Taux de vétusté des équipements
71,2 %
74,8 %
76,7 %
72,3 %
70,3 %
Taux de vétusté des constructions
59,9 %
60,4 %
58,6 %
58,5 %
58,3 %
101
D’ailleurs « traditionnelle » compte tenu de la difficulté de faire une prévision sur ce point.
102
Qui correspond à peu près (modulo les immobilisations financières) à la variation du fonds de roulement
d’investissement.
103
Les 6,7 millions de besoin de financement restants sont comblés par le paiement de 6,2 millions payés au titre de
la créance de l’article 58 plus des ressources nettes diverses : il n’y a pas eu de prélèvement sur le fonds de
roulement.
- 79/106 -
En 2006, le taux de vétusté des équipements de 76,7 % est à comparer à celui des CHR
de 78,1 %. Il est donc légèrement inférieur à la moyenne tandis que celui des constructions
(58,6 %) est de 3,3 points supérieur à la moyenne des CHU
104
. Bien que ces taux de vétusté
semblent importants, ils ne sont donc pas très éloignés de la situation moyenne des CHR. Sur la
période, ils tendent à diminuer pour les équipements et les constructions. En effet,
l’établissement a réalisé, de 1999 à 2003 inclus, 223 M€ d’investissement (44,6 millions en
moyenne par an), soit un taux moyen de renouvellement de 12,3 % en dessus de la moyenne de
9,0 % des cinq CHU comparables (cf. supra). Mais il s’agissait de rattraper un retard de
renouvellement du patrimoine. De 2004 à 2008 inclus, le CHRU a acquis 244,3 M€
d’immobilisations sur cinq ans (48,9 millions en moyenne annuelle) avec des fluctuations selon
les années et notamment un net accroissement en 2006 (+ 16,1 M€) avant de décroître
progressivement en 2007 (51,3 M€, soit - 8,3 M€) puis 2008 (45,2 M€, soit - 6,1 M€) et
retrouver à peu près le niveau de 2004 (44,7 M€) et 2005 (43,5 M€).
Les investissements réalisés, outre la maintenance, la mise aux normes des bâtiments et la
mise à niveau du parc des équipements médicaux, ont concerné le centre de biologie, l’imagerie
les blocs opératoires, l’anesthésie, la pharmacie, la rationalisation des circuits patients, les
urgences. Les investissements ont aussi concerné le « plateau technique logistique » : le projet
hôtelier dans le cadre du projet d’établissement 2004-2008, la modernisation de la
blanchisserie et de l’unité de production culinaire. Le tableau ci-dessous précise la nature des
investissements réalisés entre 2004 et 2007.
Montants en M€
Période 2004-2007 inclus
En %
Travaux
114,7
57,6 %
Equipement médical
44,9
22,6 %
Systèmes d’information
24,3
12,2 %
Equipement non médical
12,5
6,3 %
Autres (immobilisations financières, incorporelles…)
2,6
1,3 %
TOTAL
199
100,0 %
Sur 43,8 M€ réalisés fin octobre 2008 (96,9 % du total des investissements de 2008,
12,5 M€ ont concerné l’urbanisme, 4,7 M€ le système d’information, 4,9 M€ l’extension du parc
médical d’équipements, le reste étant essentiellement des programmes de maintien en
fonctionnement.
Pour l’avenir, le « Projet Sud » constitue la principale incertitude et, par son ampleur, il
conditionne le futur équilibre financier du CHRU.
c -
La dette financière : son niveau et la « gestion active de la dette »
1)
Le niveau atteint par la dette
Montant en K€
2004
2005
2006
2007
2008
Evolution
2008/2005
Moyenne
EPRD
2009
A - Encours de la dette
financière au 31 décembre
84 446
100 857
123 451
155 614
168 595
99,6 %
126 593
178 455
B - CAF brute
36 704
7 780
23 142
19 101
34 587
- 5,8 %
24 263
30 501
Durée apparente de la
dette A/B
2,3
13,0
5,3
8,1
4,9
111,9 %
6,7
6,5
104
Source de comparaison : le rapport du comité experts finance de la BDHF pour 2006.
- 80/106 -
L’encours de la dette financière a doublé en cinq ans et la durée apparente de la dette
s’établit en 2008 à 4,9 ans contre 2,3 ans en 2004, ratio qui varie notablement sur la période du
fait des fluctuations de la CAF. La prévision de l’EPRD 2009 aboutit à un ratio élevé de 6,5
années.
En euros
2004
2005
2006
2007
2008
Taux d’indépendance financière
34,7 %
45,9 %
57,5 %
75,2 %
78,3 %
Le rapport entre la dette financière et les capitaux permanents mesure le taux
d’indépendance financière. Selon un rapport du comité d’experts finance de la BHF, en
moyenne, ce taux était pour les CHR de 35,6 % en 2006 (32,3 % en 2005 et 31,4 % en 2004)
alors qu’il était de 57,5 % pour le CHRU en 2006, 45,9 % en 2005 et de 34,7 % en 2004. A partir
de 2004, le ratio se dégrade à la fois du fait de la forte progression de la dette financière et de la
diminution des capitaux permanents (sauf en 2008 où ceux-ci progressent légèrement). En 2007,
ce ratio se dégrade encore plus fortement que les deux années précédentes et atteint 75,2 % pour
continuer à s’accroître mais beaucoup plus faiblement en 2008 (78,3 %).
La situation apparaît ainsi dégradée pour l’établissement qui dépasse largement les 50 %
considéré par les analystes financiers comme un plafond pour une bonne indépendance
financière vis-à-vis des banques. C’est aussi un facteur de renchérissement des intérêts.
2)
La gestion active de la dette
Le CHRU a entrepris, depuis 1996, une gestion active de sa dette dans le but de
minimiser les charges financières relatives aux intérêts d’emprunt. Pour atteindre ces objectifs,
les services financiers utilisent des techniques telles que la mise en oeuvre d’appels d’offres
ouverts permettant une diversification des prêteurs, l’utilisation mixte de taux fixes et taux
variables et la pratique de swaps, opérations, en principe, de couverture de risque de taux. La
dette au 31 décembre 2008, avant swaps, est composée de 26 emprunts pour un montant de
168,6 M€ répartis auprès de cinq prêteurs principaux
105
. Seize emprunts ont été contractualisés à
taux fixe pour un capital restant dû (CRD) de 83 M€ (49 %) et dix à taux variable pour un CRD
de 85,4 M€ (51 %). L’hôpital a contractualisé en 2006 deux contrats de type structuré :
- l’un indexé sur l’écart de pente Euro/Dollar 10 ans contre Euro/Dollar 2 ans avec une
période sécurisée de trois années durant lesquelles, le CHRU bénéficie d’un taux garanti bonifié.
Ce contrat a été annulé fin octobre 2008 contre un taux fixe de 4,05 %.
- dans le cadre du réaménagement d’un emprunt, l’autre emprunt structuré a été contracté
auprès de la Caisse d’épargne de Flandre (n° 702). D’un CRD (capital restant dû) de 11,02 M€
au 31 décembre 2008, cet emprunt permet de bénéficier d’un taux fixe garanti de 3,25 % pendant
neuf ans. Mais, à partir de la 10
ème
échéance, le taux reste de 3,25 % si la différence entre le
CMS 10 ans
106
et le CMS 2 ans est positive, sinon, il s’élève à 6,5 % - 6*(CMS 10 – CMS 2).
Pour le moment, ce contrat est dans sa première phase, favorable au CHRU qui aurait pu
s’attendre en 2006 à un taux d’environ 3,7 % (voir tableau ci-dessous) alors que le contrat le fait
bénéficier d’un différentiel favorable d’un demi-point, mais il est potentiellement dangereux
dans la deuxième phase. Si le CMS 10 devient inférieur au CMS 2, l’indexation rajoute à 6,5 %
un taux de six fois cette différence. Ce contrat, pour un gain relativement minime en termes de
taux fait peser un risque évident de forte majoration des intérêts, en particulier dans la période de
105
CDC (3 % de l’encours), DEXIA (15 %), Société générale (21 %), Caisse d’épargne (27 %), Crédit Agricole
(34 %)
106
Le CMS (Constant Maturity Swap) 10 ans (ou 2 ans) correspond au taux de swap à 10 ans (2 ans) contre Euribor
6 mois calculé par l’international Financing Review.
- 81/106 -
turbulence des marchés financiers actuelle. L’ordonnateur a indiqué dans sa réponse que, comme
le préconise la chambre, une étude est en cours de renégocier un taux classique fixe ou variable
sur l’emprunt Caisse d’Epargne.
Dans les années antérieures le CHRU a enregistré des gains nets non négligeables sur ses
swaps
107
de taux ce qui a diminué le coût de sa dette financière pour un total de 4,1 M€ en
sept ans. Sans ces swaps, le taux d’intérêt moyen de la dette aurait été supérieur chaque année
(gain compris entre 0,22 point à 0,91 point sur la période 2004-2008 sur les taux moyens) :
Calcul du coût moyen de la dette (€)
2004
2005
2006
2007
2008
Coût de la dette après swap en %
2,91 %
2,68 %
3,46 %
4,03 %
4,28 %
Coût de la dette sans swap en %
3,82 %
3,36 %
3,68 %
4,35 %
4,68 %
Différentiel en point
- 0,91
- 0,68
- 0,22
- 0,32
- 0,40
Sur 168 M€ de dette, 33 %, soit 57 M€ (45,9 M€ de type « swapable » et 11 M€ de type
« structuré »), de l’encours a été « retravaillé ». Après prise en compte des opérations de swaps,
les taux fixes représentent un pourcentage de l’encours supérieur de un point à celui avant swaps
soit 48 % du total (au lieu de 47 %) contre 52 % de l’encours en taux variables (au lieu de 53 %).
Les swaps ont donc conduit à augmenter le pourcentage des emprunts à taux fixes.
Il apparaît cependant que les swaps envisagés au 31 décembre 2008 sont, pour certains
d’entre eux, potentiellement risqués en cas d’évolution erratique des indices de référence, et sont
plus des instruments de spéculation (pour saisir des opportunités sur le marché financier) que des
instruments de simple couverture des risques d’évolution des taux. Sur les sept opérations de
couverture existant au 31 décembre 2008, deux opérations de swaps ont particulièrement retenu
l’attention de la chambre :
- une opération sur un CRD de 19 M€ échangeant un taux fixe de 4,75 % contre un taux
fixe de 1 % jusqu’au 25 octobre 2014. A partir de cette date et jusqu’au 25 octobre 2027, le taux
est de 1 % plus l’écart s’il est positif entre l’Euro/Dollar - l’Euro/francs suisses - 23,2 % ;
- une opération sur un CRD de 8 M€ échangeant un taux variable de Euribor 12 mois
0,04 contre un taux variable bonifié de Euribor 12 mois - 0,35 % jusqu’en décembre 2008.
Ensuite, pendant sept ans, le taux reste Euribor 12 mois - 0,35 % tant que la somme des
différences CMS 10 ans - CMS 2 ans reste supérieure à 0,624 %, sinon le taux devient Euribor
12 mois + 3,5 % - 5* (EUR CMS 10ans - EUR CMS 2 ans).
Le CHRU indique dans sa réponse
que la formule « structurée » ne serait pas mise en oeuvre et qu’il se trouvera dans le cas
favorable, au regard des anticipations des marchés, d’un taux d’intérêt d’Euribor - 0,35 % sur le
reste de la période de remboursement.
Dans les deux cas, contre un avantage en taux bonifié pendant la première période
(avantage limité s’agissant du deuxième swap à 0,39 %), le CHRU prend le risque dans la
deuxième période d’un taux qui n’a pas de plafond si la limité fixée est franchie.
S’agissant d’un autre emprunt, l’intérêt d’échanger un taux fixe de 5,74 % contre un taux
d’intérêt variable de 2*Libor
108
CHF 12 mois + 2,22 % n’apparaît pas car cela suppose, pour être
favorable, que le Libor CH12 mois reste constamment inférieur à 1,76 % (emprunt au CRD de
107
Le principe d’un swap de taux d’intérêt est de comparer un taux variable et un taux garanti et de se verser
mutuellement les différentiels de taux d’intérêt sans échange en capital. Le marché des swaps a connu un essor
considérable et les banques occupent un rôle déterminant dans l’animation de ce marché. Le swap conclu avec
une banque peut être liquidé à tout moment en calculant la valeur actuelle des flux fixes prévus au taux du marché
et en la comparant au notionnel initial.
108
Le Libor (London lnterbank Offered Rate) désigne le taux moyen offert sur le marché interbancaire de Londres,
pour des échéances de 1 à 12 mois. Moyenne arithmétique arrondie au 1/16 de 12 taux pratiqués par 16 banques
de Londres après élimination des 4 cotations les plus élevées et des 4 cotations les plus basses.
- 82/106 -
2,4 M€ fin 2008) et fait peser un risque non négligeable de dégrader le premier taux.
Le CHRU
précise que cet emprunt, en fin de vie, sera forclos au 31 juillet 2010 et que sur trente et une
échéances (du 31/01/2003 au 31/07/2010), dix ont effectivement été indexées sur un Libor CHF
supérieur à 1,76 dégradant le taux payé. Il ajoute que sur la durée de vie de l’opération, les
économies en frais financiers sont estimées à 468 814 € au 31 juillet 2010 dont 423 508 €
réalisés au 31 décembre 2008.
L’hôpital indique qu’afin de couvrir un risque potentiel sur l’emprunt structuré Caisse
d’Epargne des Flandres et l’opération de swap Euro/Dollar – Euro/Francs suisses, il procédera, à
titre prudentiel, à une dotation aux provisions pour risques, de l’ordre de 50 % des gains générés.
La chambre prend note de la volonté du CHRU, comme elle le demandait, de «
limiter les
opérations de swaps à des prises de risques à la fois bornées et raisonnablement proportionnées
aux gains attendus ».
Il rappelle
que
« des actions ont été entreprises ces trois dernières années
sur ce domaine par :
- La mise en oeuvre d’opérations d’échanges de taux dans la limite prudentielle de 30 %
de l’encours de la dette,
- Par opération unique (non simultanée sur plusieurs emprunts) dans un souci de
limitation du risque et de diversification,
- Par la prise d’option sur des opérations simples à analyser (taux fixe contre taux
variable et inversement
). »
C -
Analyse de la structure du bilan
1 -
L’équilibre du bilan : le fonds de roulement net global (FRNG), le besoin en
fonds de roulement (BFR), la trésorerie
a -
L’équilibre global du budget fonctionnel
L’équilibre global du budget fonctionnel se traduit dans le tableau suivant.
TRESORERIE (en K€)
2005
2006
2007
2008
FRNG (1)
- 22 595
- 28 869
- 22 395
51 852
BESOIN EN FONDS DE ROULEMENT(2)
- 15 384
- 10 400
5 214
83 390
TRESORERIE (1-2)
- 7 211
- 18 469
- 27 609
- 31 538
dont disponibilités (trésorerie actif)
145
144
242
172
dont lignes de trésorerie (trésorerie passif)
5 900
16 800
25 200
28 700
dont autres concours : ICNE et fonds en dépôt (trésorerie passif)
1 456
1 813
2 651
3 011
En quatre ans, de 2005 à 2008 inclus, la quasi-totalité de l’amélioration globale ayant lieu
en 2008 - le fonds de roulement net global (FRNG) a progressé de 74,4 millions du fait :
- d’impacts « favorables » qu’il s’agisse d’augmentations des financements dont
les principaux portent sur les augmentations d’emprunts (+ 67,6 millions), d’apports
(+ 12,5 millions), d’excédents affectés à l’investissement (9,3 millions) ou de diminution de la
créance de l’article 58 pour 62,8 millions ;
- d’impacts « défavorables » atténuant les précédents comme la diminution des réserves
de trésorerie et de compensation (- 9 millions), du report à nouveau (- 24,5 M€) ou de
l’augmentation de 50,4 M€ des immobilisations brutes aux bilans.
- 83/106 -
En 2008, sans la diminution de 62,8 millions de la créance de l’article 58, le FRNG se
serait élevé à - 10,4 M€ et donc serait resté négatif mais en amélioration de + 12 M€.
Malgré sa progression sur la période (+ 37,2 M€), le niveau atteint fin 2008 par le FRI
(fonds de roulement d’investissement), soit 37,7 M€, reste très faible par rapport aux
investissements prévus dans les PPI (plans pluriannuels d’investissement) et va induire, si ces
plans sont maintenus, la nécessité d’inscrire certains investissements (au moins le « Projet Sud »)
dans les financements « hôpital 2012 » afin de limiter la progression de l’endettement. On peut
aussi rappeler que fin 2008 les provisions pour risques et charges ne sont pas à niveau.
Bien
que
la
dégradation
du
FRNG
ait touché
l’ensemble
des
EPS, le
FRNG
2007
(- 22,4 M€) positionnait le CHRU dans les 20 % de CHU ayant le plus faible fonds de roulement
correspondant à - 11 jours de charges courantes contre + 1,6 jour pour la médiane.
b -
Le besoin en fonds de roulement (BFR)
Le tableau de l’annexe 3 retrace les principaux postes du BFR exprimés en jours de
produits bruts de l’année, retraités des reports de produits
109
. Ses créances nettes retraitées
110
vis-
à-vis de l’assurance-maladie dont l’impact est le plus important, sont exprimées ci-dessous en
nombre de jours de produits bruts retraités des reports de produits.
Avances vis-à-vis des Caisses de Sécurité Sociale en créances
nettes
2005
2006
2007
2008
En nombre de jours de produits bruts retraités
13,9
12,2
18,7
51,8
Les paiements décalés de l’assurance-maladie sont la principale cause du besoin en fonds
de roulement. Le rythme de paiement a été fortement perturbé sur la période d’examen
111
. Ces
changements de rythme ont été atténués jusqu’en 2008 par la pratique des avances de la caisse
qui a ensuite donné lieu en 2008 à compensation avec la créance de l’article 58. Cette pratique
n’étant plus justifiée désormais par la créance 58, c’est bien un BFR de l’ordre de 88 M€ auquel
il faut s’attendre dans les années à venir.
On note sur la période à la fois des tendances favorables pour le BFR et des tendances
défavorables :
- Les tendances « favorables » sont surtout la décroissance relative des créances des
mutuelles et tiers payants (- 1,1 jour) et plus faiblement des créances sur hospitalisés et
consultants (- 0,4 jour), ainsi que l’augmentation des dettes sociales et fiscales (+ 0,6 jour).
On constate ainsi une amélioration sensible du recouvrement, dû aux efforts
d’organisation tant chez l’ordonnateur (bureaux des entrées) que chez le comptable et au
déploiement en 2008 de Noëmie B2. Cependant le niveau du recouvrement est encore insuffisant
et les montants en instance sont importants concernant les créances des années antérieures.
- Les tendances « défavorables » sont l’augmentation des stocks (+ 1,2 jour) et un
paiement plus rapide des fournisseurs (- 4,3 jours).
109
Les avances reçues sont quasiment exclusivement les avances de la sécurité sociale et on négligera pour
l’analyse l’impact des avances fournisseurs (quelques centaines de K€). Dans le tableau, il convient de retraiter
l’année 2005. En effet, une évaluation du 4
ème
trimestre d’activité (34,6 M€) a été rattachée à la ligne « autres
créances » en 2005 au lieu de l’être sur la ligne « caisses de sécurité sociale ».
110
Retraitées du rattachement précité et diminuées pour l’analyse des avances versées par l’assurance-maladie.
111
En effet, la réforme de la T2A s’est d’abord traduite par une liquidation trimestrielle de l’activité réelle, versée
ensuite mensuellement avec un décalage de 3 mois puis le rythme a été souvent modifié.
- 84/106 -
La remise à niveau des stocks ayant été faite en 2005, leur augmentation est à surveiller
ce qui renvoie notamment au stock trop élevé de produits généraux et hôteliers déjà signalé.
L’amélioration des délais de paiement des fournisseurs (exploitation) dû tout à la fois au
système plus souple de l’EPRD et à un lissage des mandats s’explique par un effort
d’organisation interne et de motivation des services, la volonté étant de respecter la
réglementation en payant à 50 jours mais pas en deçà pour ne pas accroître le BFR. La chambre
suggère de négocier des escomptes de règlement avec les fournisseurs. L’hôpital indique dans sa
réponse que sur le premier semestre 2009, les délais de paiement (hors mandats de paie) se sont
stabilisés à 50 jours et qu’en outre, des actions sont en cours pour obtenir des escomptes. Un test
a ainsi été effectué sur des fournisseurs importants sur le secteur pharmacie. Il a permis
d’économiser 130 000 € de frais financiers mais a aussi mis en évidence les difficultés de mise
en oeuvre de l’escompte d’un point de vue organisationnel. Un suivi centralisé commun au
CHRU et à la Recette des Finances apparait nécessaire.
c -
La trésorerie : son niveau, sa prévision et la gestion des lignes de
trésorerie
La trésorerie s’est régulièrement dégradée de 2005 à 2008. Mesurée en nombre de jours
de charges courantes, la trésorerie évolue ainsi (ratio F12 du « diagnostic flash » qui mesure la
solvabilité courante) :
TRESORERIE
(en jours de charges courantes – ratio F12)
2004
2005
2006
2007
2008
Nombre de jours
- 0,72
- 3,74
- 9,15
- 13,06
- 14,15
La dégradation, qui est néanmoins plus limitée en 2008 que les années antérieures,
provient tout à la fois :
- de la dégradation régulière du fonds de roulement (à assiette comparable c’est-à-dire
hors compensation de l’article 58) jusqu’en 2006 inclus, le CHRU ayant notamment prélevé sur
le fonds de roulement 2,3 millions en 2004, 17,5 millions en 2005, 6,2 millions en 2006 pour
financer ses investissements. En 2007 et 2008, le montant emprunté permet de financer et au-
delà (apport de 6,5 millions au fonds de roulement) les investissements ;
- de l’amélioration puis de la dégradation constante depuis 2006 du besoin en fonds de
roulement qui est passé d’un excédent de 15,3 millions fin 2005 à un besoin de 5,7 millions fin
2007 à comparer (hors changement d’assiette du à la compensation de la plus grande part de la
créance de l’article 58) à un besoin de 21,2 M€ en 2008. Les avances de l’assurance maladie et
leur remboursement sont une des causes essentielles de cette évolution (amélioration puis
dégradation), conjuguées à un recouvrement des créances encore insuffisant bien que s’étant
amélioré.
La chambre note l’existence d’un plan de trésorerie et de son suivi en collaboration avec
la recette des finances. En effet, l’établissement établit un plan annuel de trésorerie construit
notamment à partir des données anticipées d’encaissements et décaissements importants.
Les contrats concernant la ligne de trésorerie sont renégociés tous les ans par appel
d’offres. En 2007, par exemple, l’encours de mobilisation de la ligne de trésorerie a été en
moyenne de 37,9 M€. Le niveau de mobilisation de la ligne de trésorerie a eu tendance à
s’accroître entre 2005 et 2007. Par ailleurs, l’établissement a utilisé en 2007, pour un montant de
41 M€, la possibilité qu’il avait de transformer une ouverture de crédits long terme (OCLT) en
un emprunt classique.
- 85/106 -
Evolution mensuelle du solde mobilisé de la ligne de trésorerie pour la période Janvier 2004-
Décembre 2007
14,25
11,85
21,8
24,25
19,95
18,85
23,25
20,85
23,15
20,6
21,4
0
8,9
5,6
11,9
20,9
28
24
30
21,6
17,5
16,1
17,2
5,9
3,7
1
24,8
50,9
29
31,8
39,8
38,4
42,5
28,1
26,6
16,8
25,90
25,20
36,00
44,30
40,00
39,91
47,60
45,51
46,50
55,01
47,91
25,20
0
10
20
30
40
50
60
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Jui let
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
2004
2005
2006
2007
La structure du bilan a été sur la période insuffisamment financée par des capitaux long
terme (FRI) ce qui a obligé l’établissement à mobiliser une part de sa ligne de trésorerie à cet
effet, ce qui ne correspond pas à la gestion classique de la trésorerie et minore artificiellement
d’autant la dette financière.
2 -
Conclusion sur la structure du bilan au 31 décembre 2008
La couverture du BFR par le FRNG est de 62 % en 2008, en nette amélioration, mais la
situation normale serait un fonds de roulement couvrant le BFR et conduisant à une trésorerie
positive, ce qui n’est toujours pas le cas.
Le CHRU a un taux d’indépendance financière défavorable du fait de sa dette financière
et de l’insuffisance de ses capitaux permanents. Il s’y adjoint une trésorerie négative à cause
d’un besoin en fonds de roulement important depuis l’arrêt des avances de l’assurance-maladie et
d’un fonds de roulement net global insuffisant (bien qu’en amélioration nette de 12 M€ hors effet
de la compensation sur la créance de l’article 58, en 2008). Malgré des emprunts contractés
durant la période 2006-2008, la situation de la trésorerie est devenue inquiétante L’ensemble de
ces éléments, malgré l’amélioration de 2008, conduit au 31 décembre 2008 à une structure du
bilan encore nettement défavorable.
L’hôpital indique partager les recommandations de la chambre quant à la nécessité
« de
lever un emprunt destiné à sécuriser la structure financière, après étude des taux proposés, dans
la perspective également de la facturation directe à l’assurance maladie »
et évalue à 15,8 M€ la
recapitalisation nécessaire du fonds de roulement par emprunt long terme.
VII -
LES RELATIONS AVEC L’ARH
A -
Les CPOM et leurs avenants
L’ARH et le CHRU ont, sur la période examinée, signé deux contrats pluriannuels
d’objectifs et de moyens (CPOM) et leurs avenants concernant l’amélioration de la situation
financière (en application de l’article 6114-1 du CSP). Le CPOM en vigueur en début de période
a été complété par le projet d’établissement qui détaille les différents volets de la politique de
l’établissement et intègre son projet médical. Un premier « contrat de progrès », a été approuvé
par le conseil d’administration puis signé avec l’ARH le 16 décembre 2004.
- 86/106 -
Un second CPOM, dit de « première génération », a été conclu le 10 juillet 2007 pour une
période allant du 31 mars 2007 au 31 décembre 2011.
Le 17 janvier 2008, un avenant n° 1 à ce
contrat était signé portant sur les orientations stratégiques, notamment sur la partie « recherche-
développement » et sur la clarification des actions éligibles à l’enveloppe « MIGAC » conditions
indispensables à une politique de redressement. Cet avenant révisait également les OQOS
(objectifs quantifiés de l’offre de soins) du CPOM, objectifs portant :
- pour les activités de soins relevant du SROS : sur les volumes minimum et maximum de
soins pour la période 2006-2011, en médecine complète et hôpitaux de jours, en hospitalisation
complète et chirurgie ambulatoire en sus des activités hors MCO (SSR, soins de longue durée,
psychiatrie, insuffisance rénale) ;
Volumes 2006-2011 : en
nombre de séjours annuels
(avenant n° 1)
Médecine
Chirurgie
Obstétrique
Minimum
87 042
26 203
Non précisé
Maximum
100 720 + 1 474
(opération Sud et
infectiologie)
29 735
(inclus impact opération Sud)
Non précisé
- les activités de soins relevant du SIOS (Schéma interrégional d’organisation sanitaire)
en cours d’élaboration étaient énumérées (chirurgie cardiaque, greffes et transplantations, grands
brûlés, neurochirurgie) ;
- les équipements matériels lourds et leurs horaires d’ouverture étaient inscrits au CPOM
ainsi que les unités médicales autorisées.
Le CPOM de 2007 spécifiait aussi les autorisations d’ouverture de lits. L’avenant n° 1
mettait en oeuvre une facturation de la surveillance continue pédiatrique concernant dix lits de
surveillance continue d’hématologie pédiatrique et huit lits de surveillance continue de chirurgie
et orthopédie de l’enfant. Le CREF inclus dans l’avenant n° 2 au CPOM, qui était aussi relatif au
« Projet Sud », voir ci-dessous), a été signé entre le CHRU de Lille et l’ARH le 20 juin 2008 et
couvre la période 2008-2011. Un troisième avenant, signé en août 2008, a précisé les modalités
de financement des dépenses d’investissement des unités d’hospitalisation spécialement
aménagées (UHSA).
Les principaux éléments retenus dans l’avenant n° 1 étaient :
- une stratégie d’investissement pour favoriser la modernisation des plateaux médico-
techniques (projet architectural Sud) et le système d’information dans le cadre du « Plan hôpital
2012 ». Le « Plan hôpital 2012 »
conditionne l’attribution de subvention à un engagement de
l’établissement de retour sur investissement et d’équilibre. Le dossier alors présenté pour
« l’opération Sud » était de 307 M€ d’investissement. Il indiquait un retour sur investissement de
5,5 millions par an dont 3,5 millions au titre de l’amélioration de l’efficience des organisations et
des développements d’activités liés à la mise en oeuvre des autorisations (correspondant à 178
lits et places) permises par cette opération, pour 2 millions annuels. La demande de subvention
portait sur 80 M€, pouvant aller le cas échéant jusqu’à 50 % (soit 91,5 M€) du montant labellisé
par l’ARH. En outre, le volet SIH (coût cumulé 2008-2012 de 14,19 M€), présenté pour une aide
de 7,1 millions, concernait un outil de programmation des blocs opératoires, le dossier patient,
l’informatisation du circuit du médicament, le système d’information des urgences ;
- la base MIGAC/MERRI était arrêtée à 141,85 M€. Le financement du coût des actes
hors nomenclatures (en biologie) n’était pas pris en compte, l’ARH considérant que ce
financement ne pourrait être abordé que nationalement. De même les MIG « hors listes » (c’est-
à-dire non prévues dans l’arrêté du 23 mars 2007) - médecine légale, unité mobile de l’enfance
en danger, le centre de dépistage et de traitement de la surdité - faisaient l’objet d’une demande
de financement sous peine d’être abandonnées.
- 87/106 -
B -
Le premier contrat de progrès : des prévisions perfectibles dans un environnement
changeant mais des efforts de gestion réalisés
Ce contrat incluait, du côté de l’ARH, l’engagement d’une aide exceptionnelle de 4 M€
pour 2005, après celle de 10 M€ déjà perçue en fin d’année 2004, en contrepartie de
l’engagement du CHRU de réaliser des actions contribuant au retour à l’équilibre. Le contrat
prévoyait une révision éventuelle du contrat, qui n’a pas eu lieu, après réception de l’aide
exceptionnelle précitée. Les résultats devaient être évalués sur la base du résultat de
fonctionnement 2007. Le plan s’étalait sur la période 2005 à 2007 inclus et devait conduire à un
résultat en 2007 de 7,05 M€ avec l’hypothèse d’une T2A à 50 %. La présentation des objectifs et
des résultats était peu claire dans la mesure, par exemple, où ni les projections de comptes
financiers aboutissant au résultat ni le détail de la valorisation des différents impacts prévus
n’ont pas pu être présentés lors de l’instruction. Le scénario « tendanciel » partait de la base
2004 en référence et aboutissait à un déficit d’environ 50 M€ non clairement explicité. Les effets
en économies attendus de ces actions sur l’année 2007 étaient de 11, 9 M€ (dont 8 M€ à
enregistrer dès 2005 et 3,9 M€ supplémentaires en 2006). En outre, les effets attendus au titre du
fonds pour l’emploi c’est-à-dire en « économies » globales de personnel cumulés en 2007 étaient
contrebalancées par leur coût (« dotation ») pour aider aux restructurations. Aucune prévision
d’ETP n’était affichée.
Impact financier en 2007 (T2A à 50 %) prévu dans le premier contrat de progrès
Données ayant un impact par rapport à la situation
tendancielle évaluée sur 2004
Impact prévu 2007 sur le résultat de
fonctionnement (M€)
Revalorisation des MIGAC (1)
24,55
Projet 45 lits de SSR (2)
2,36
Apport de la croissance d’activité au taux de T2A à 50 % en
2007 (3)
10,02 (dont 13,95 en recettes et - 3,93 en
charges)
Augmentation des recettes subsidiaires (4)
3,42
Optimisation des dépenses (5)
16
Dotation au fonds de régulation pour l’emploi (6)
- 4,12
IMPACT PAR RAPPORT A SCENARIO TENDANCIEL :
Sous-total (1+2+3+4+5+6)
52,23
Résultat après ces impacts
2,05
Financement par l’ARH des surcoûts dus aux nouveaux
investissements (frais financiers….)
5,00
Résultat prévu
7,05
A l’occasion de ce contrat, les conditions pour retrouver « un équilibre des moyens et les
conditions de la croissance » ont été définies par la présidente du conseil d’administration. Après
avoir rappelé que le CHRU se caractérisait, en 2004, par des surcoûts par rapport à des CHU
comparables et un PMCT le plus lourd de France, une dépense de médicaments et de dispositifs
coûteux parmi les plus fortes des CHU, sa forte implication en innovation, recours, référence,
elle indiquait que les MIGAC lui apparaissaient comme sous-évaluées de 44 M€. Pour elle, les
solutions passaient notamment par :
- la création d’un « fonds de régulation pour l’emploi » abondé des postes potentiellement
disponibles (restructurations en biologie, blanchisserie, administration centrale…) pour les
réattribuer à des secteurs en expansion.
- la création du centre de biologie devant conduire à l’amélioration du travail et à la
diminution du coût du B et l’optimisation à moyen terme de 60 ETP (avant prise en compte de la
partie recherche et du recours régional). La création du centre devait favoriser la connexion de la
prescription avec le dossier médical informatisé (ce qui devait entraîner une baisse du surcoût).
- le développement des coopérations interhospitalières notamment pour le partage des
équipements lourds.
- 88/106 -
- le développement de l’efficience des fonctions supports accompagnée par la
modernisation des équipements (blanchisserie…).
- la modernisation de l’administration centrale.
- la diminution de l’absentéisme pour raison médicale (objectif 16 jours en 2006).
- une politique de prescription directe du médicament.
- le redéploiement des lits sous-utilisés (secteurs ayant un taux occupation inférieur à
70 %).
- l’optimisation des sites opératoires.
- l’organisation de filières de prise en charge par pôles d’activité et le volet architectural
« plan hôpital 2007 » aux urgences.
- le développement des alternatives à l’hospitalisation classique.
- l’augmentation d’activité sur des GHS à définir.
- l’amélioration du recueil et du codage des données médicales.
- l’amélioration de processus des consultations externes.
- une meilleure organisation du service du patient et de sa prise en charge, etc.
La présidente du conseil d’administration concluait en disant que «
le contrat de progrès
ne pourra se décliner qu’au travers d’engagements d’objectifs et de moyens contractualisés à
trois ans avec pour contrepartie la garantie de la solidarité institutionnelle
».
Alors que le contrat de progrès prévoyait un résultat H de 7 M€
en T2A à 50 %, celui-ci
s’est établi à - 15,2 M€. Les 22,2 millions d’écart avec la réalisation effective s’expliquent
partiellement par la non création de 45 lits de SSR (- 2,4 millions), des impacts externes (plans
d’économies, réductions sur les listes de médicaments). Cependant des impacts favorables ne
pouvaient également être prévus comme les augmentations du forfait journalier par exemple.
L’imprécision des hypothèses du contrat de progrès ne permet pas, de l’avis de la chambre, de
dresser un bilan chiffré et complet satisfaisant des résultats obtenus et des causes d’écarts.
Le CHRU estime avoir réalisé des gains : 12,8 millions sur le personnel, 3,4 millions sur
les dépenses médicales, 1,6 million sur les dépenses hôtelières, 0,62 million de diminution
d’intérêt par une « gestion active de la dette » et 0,24 million de recettes dû à la mise à
disposition des équipements de restauration. Sans prétendre à l’exhaustivité, le bilan de certaines
actions a été précisé lors de l’instruction (contrats de sous-traitance revus, tâches de maintenance
de premier niveau reprises en régie, économies sur les prestations assurées par le SIIH, politique
d’utilisation des génériques et démarche d’achats groupés, politique d’extension de garantie sur
des équipements ciblés, gains d’efficience réalisés sur les fonctions supports, efforts de gestion
de la dette).
La chambre note que des fiches par action ont été formalisées dans le cadre du deuxième
contrat de progrès. Si des efforts de gestion ont bien été effectués, comme on le perçoit dans ces
exemples et notamment dans le domaine des marchés, la chambre regrette l’imprécision des
hypothèses et l’absence d’évaluation des gains à partir d’un document clair annexé au contrat
indiquant pour chaque action le niveau de dépense (et non le différentiel par rapport à une base
qui n’est pas souvent précisée), de postes de personnel à atteindre en 2007 et d’un bilan officiel
et exhaustif effectué sur les mêmes bases.
Globalement, l’ARH a cependant considéré, lors de la
négociation du CREF en 2008, que les économies prévues jusqu’en 2007 étaient réalisées.
- 89/106 -
C -
Le contrat de retour à l’équilibre financier (CREF) et les projections financières
Le CREF, retracé dans l’avenant n° 2 au CPOM signé le 20 juin 2008, a été présenté au
conseil d’administration du 21 septembre 2007, soit avant la fin du premier contrat de progrès
mais alors que l’écart avec le réalisé pouvait être anticipé.
Le CHRU s’engage à améliorer sa capacité d’autofinancement, soutenir la politique
d’investissement et améliorer le fonds de roulement de l’établissement pour des résultats
suivants, en l’absence de modifications majeures du système de financement et avec la montée
en charge des MERRI :
- -10 M€ en 2008 prévu pour le budget H ;
- équilibre le 31 décembre 2010 du budget H ;
- en 2009 = résultat consolidé entre - 0,48 M€ et 2,64 M€ ;
- en 2010 = résultat consolidé entre + 3,43 M€ et 9,12 M€.
La situation financière devrait être saine fin 2010, le ratio endettement/CAF devrait être
de 5 pour un endettement de 209,5 M€ et une capacité d’autofinancement de 41,92 M€ contre
19,10 M€ en 2007.
Contrairement au premier contrat de progrès, il inclut en annexe des projections de
comptes en euros constants sur la période 2008 à 2016, sans prise en compte de la croissance
d’activité. On peut cependant regretter que des scénarios de croissance n’aient pas aussi été
donnés, notamment pour connaître l’évolution prévisible des charges de personnel dans ces
scénarios. A activité constante, la trajectoire prévue pour la masse salariale était en décroissance
entre 2008 et 2011 :
(en M€) - budget H
2008
2009
2010
2011
Charges de personnel
544,7
539,9
537,7
537,6
Les effectifs sous-jacents à cette évaluation ne sont pas précisés. Sur ces hypothèses sans
évolution d’activité la projection conclut à un déficit du budget H à hauteur de - 10 M€ en 2008,
l’équilibre (+ 0,6 M€ en 2009, + 4,6 M€ en 2010 et + 10 M€ en 2011). Compte tenu d’un résultat
DNA de + 3,8 M€ en 2008, 3,3 M€ en 2009, 2,3 M€ en 2010 et 1,8 M€ en 2011, les résultats
d’exploitation consolidés prévisionnels s’établissaient respectivement à - 6,2 M€, 3,9 M€,
6,9 M€ et 11,8 M€. Ces projections reposaient notamment sur l’hypothèse d’une diminution de
la provision pour risques et charges de - 0,768 M€ en 2008 et le maintien au niveau de 2007 des
autres provisions (ce qui est critiquable), sur des produits nets de cessions d’actifs cumulés sur la
période de 13 M€, sur une créance de 1,8 M€ au titre du coefficient de transition qui sera
honorée progressivement de 2008 à 2012, sur la facturation des chambres particulières, des
places de stationnement et la revalorisation de certains tarifs (réanimations polyvalentes,
consultations pluridisciplinaires…).
La projection incluait également un tableau de financement prévisionnel à activité
constante qui, avec 286,4 millions d’investissements (dont 136,7 millions pour le « Projet Sud »
sur un total jusqu’en 2013 de 182,2 millions) sur les quatre années 2008 à 2011, conduisait à un
endettement complémentaire de 114,4 millions, soit une dette prévue au 31 décembre 2011 de
270 millions (à comparer à 155,6 millions fin 2007) et à un ratio « dette/CAF » fin 2011 de 6,2.
Contrairement au premier contrat de progrès, les actions et les indicateurs de suivi
(indicateurs d’activité, ratio de performance) ont été formalisés. A chaque fin d’exercice, il était
prévu une analyse du résultat et de la CAF qui, si ces résultats ne sont pas conformes, pouvait
- 90/106 -
conduire à des actions complémentaires pour l’équilibre ou (et) au réexamen du rythme
d’investissement (opération Sud). Les actions pour l’équilibre de 2010 ont porté sur :
- des actions de développement d’activités pour un total 2008-2010 de 9,479 millions
(reconnaissance d’activité de surveillance continue pédiatrique, meilleure facturation des actes
externes, facturation des chambres particulières, facturation des parkings (à partir de 2009),
reconnaissance des urgences gynécologiques, recherche de nouveaux financeurs pour les MIG
(conseils général et régional, fondations), développement des activités extérieures de la biologie
(voir plus haut), optimisation des blocs opératoires :
- des actions de « recherche d’efficience » pour un total 2008-2010 de 11,662 M€
(diminution des charges de biologie pour 2,64 millions, suppression du lundi de braderie pour
1,6 million, réajustement de la politique d’études promotionnelles pour 1,6 million, efficience
des équipes d’entretiens, temps médical – voir plus haut – pour 0,6 M€, stérilisation,
blanchisserie, restauration, gel de 30 postes fonctions supports, moyens de remplacement…) ;
- des actions de poursuite de la croissance en volume pour un total 2008-2010 de
11,135 millions (croissance annuelle à hauteur de 1,5 %) et maintien des parts de marché pour
8,851 millions, création de 10 lits de soins palliatifs (0,419 M€), extension de la réanimation
chirurgicale (0,073 M€), 4 lits d’infectiologie (0,072 M€), création de 30 lits de suites
neurologiques (1 M€), développement externe de l’imagerie (0,487 M€), UNAD (0,233 M€).
Ces diverses actions sont été suivies dans des fiches.
Les simulations financières, bien qu’effectuées sur une hypothèse de constance de
l’activité, sont intéressantes par comparaison au résultat 2008 et à ceux anticipés dans l’EPRD
2009 (voir ci-dessous) afin de juger, sur ces points de passage, la vraisemblance du retour à
l’équilibre en 2010. Le niveau des dotations aux provisions en 2008 (7,2 M€) nettes des reprises
de 6,1 M€ a été, comparativement aux années précédentes, assez important ce qui est une
indication de l’amélioration de la situation financière du CHRU même s’il ne correspond pas au
niveau que pourrait souhaiter la chambre. L’annexe au CREF ne les anticipait pas à ce niveau ce
qui explique notamment l’écart plus favorable sur la CAF que sur le résultat.
En M€
Réalisé 2008
Prévision annexe
CREF
Ecart
Résultat de fonctionnement du budget H
- 7,5
- 10
+ 2,5
Résultat de fonctionnement consolidé
- 3,2
- 6,2
+ 3
Dont DNA
4,1
3,8
+ 0,3
CAF
34,6
25
+ 9,6
Les résultats enregistrés en 2008 vont au-delà de ce qui était prévu, néanmoins la
simulation avait été effectuée sans évolution de l’activité. La croissance observée et les actions
menées ont permis ce résultat encourageant.
- 91/106 -
VIII -
LES PROJECTIONS FINANCIERES POUR 2009
A -
Le choix de l’hôpital sur le « Projet Sud »
Selon la possibilité, ou non, d’être retenu dans le plan Hôpital 2012, le « Projet Sud » sera
d’ampleur différente. Les hypothèses sans subvention seraient un investissement de 84 M€ (voir
tableau ci-après). La partie hôpital cardiologie - extension Est et USIC - (83,2 M€) et Jeanne de
Flandre (13,7 M€) ne seraient alors pas réalisées sur la période. Avec subvention, dans le cadre
d’ « Hôpital 2012 », le « Projet Sud » serait de 195,5 M€
112
. L’hôpital ne pourra prétendre à être
retenu dans « Hôpital 2012 » que s’il remplit son contrat de retour à l’équilibre.
« Projet Sud » (M€)
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
TOTAL
Prévu dossier Hôpital
2012
0,3
9,8
49,2
77,3
43,7
2,9
183,1
Scenario
sans
subvention
2
15,1
28,5
26,4
12
84,0
Scenario
avec
subvention
2,4
19,1
36,9
63,2
53,3
20,6
195,5
Source : DRFI CHRU en mars 2009 (préalable à l’EPRD 2009).
Le projet sera en définitive décalé au moins d’un an
113
par rapport au tableau précédent et
devrait débuter en 2010 hors études préalables faites en 2008. Ce décalage est effectif dans
l’EPRD 2009 qui ne prévoit pas d’investissement pour le « Projet Sud ».
B -
Le « premier » EPRD 2009
1 -
Le financement de l’activité : des conditions a priori plus favorables
Après le passage de l’activité en T2A à 100 % en 2008, l’année 2009 se caractérise par :
- une nouvelle classification du PMSI dite « V11 » qui prend en compte les niveaux de
sévérité de l’état du patient. Cette classification passe de 800 tarifs à 2 291 tarifs ;
- la poursuite de la convergence des tarifs du secteur public et privé en finançant les
spécificités du secteur public par « débasage » des tarifs : la précarité, la permanence des soins.
Depuis le 1
er
mars 2009, la V11 PMSI est en vigueur et constitue la troisième grande
étape de l’adaptation de la classification des GHM à la tarification à l’activité. La V11 introduit
quatre niveaux de sévérité, ce qui doit permettre notamment de mieux valoriser les séjours les
plus lourds regroupés dans les niveaux 3 et 4. Elle élargit aussi la liste des comorbidités
associées. Cette nouvelle classification produira des effets de redistribution des recettes entre
établissements à hauteur de 200 M€ représentant 0,7 % de la recette globale des établissements
avec des effets de dispersion importants. Les premières simulations communiquées par la DHOS
et l’ATIH montrent que le CHRU, se situant au 3
ème
rang des CHU bénéficiaires, devrait
bénéficier significativement d’effets revenus.
112
Le montant estimé dans le dossier « Hôpital 2012 » de 183,1 M€ a été revu à la hausse suite aux études
effectuées.
113
Tant semble-t-il pour des raisons techniques et de planification que pour des raisons financières.
- 92/106 -
Dans le cadre du passage à 100 % de la tarification à l’activité, il a été mis en place en
2008 un coefficient de transition pour atténuer les effets revenus et redistributifs entre les
établissements sanitaires publics. Lors de la notification de ce coefficient, le CHRU est apparu
sous-doté, avec un coefficient de 0,9952 porté au 1
er
mars 2008 à 0,9969. Il est attendu une
nouvelle convergence qui générera en 2009, toutes choses égales par ailleurs, 419,2 K€ de
recettes supplémentaires certaines au titre de la T2A.
En ce qui concerne la prise en compte des situations de précarité, l’hôpital a répondu à
une enquête sur les moyens dédiés et devrait être l’un des CHU les « mieux placés » en ce
domaine. Il a aussi répondu à une enquête sur la permanence des soins mettant en évidence les
coûts engagés, soit 12,2 M€ annuels. La décision de la DHOS - que le CHRU conteste - serait de
financer 90 % du prorata de cette somme sur mars à décembre 2009, soit 8,4 M€.
L’établissement a répondu à une enquête de la DHOS fin 2008. Il est susceptible de
bénéficier, sur la base de ses séjours, de la démarche de paiement supplémentaire via l’enveloppe
MIG « recours ». Au moment de l’élaboration du « premier EPRD », la situation n’était pas
totalement éclaircie à ce sujet. Dans l’enquête, le CHRU a valorisé ces coûts à 934,9 K€, la
DHOS a accepté de prendre en compte seulement 500,6 K€
114
en base, sur lequel elle ne
financera en 2009 que 82,5 %, soit 412,9 K€. L’hôpital demande le financement intégral du
surcoût constaté.
Au 1
er
janvier 2008, le nouveau modèle de financement des MERRI déjà évoqué a été
instauré. Sa montée en charge est prévue sur quatre ans : 15 % sur l’exercice 2008, 35 % sur
l’exercice 2009, 65 % sur l’exercice 2010, 100 % en 2011. La notification 2008 a permis de
mettre en évidence, que par rapport à la base historique MERRI de 66,13 M€, l’effet revenu à
horizon 2011, était de 4,4 M€ pour le CHRU de Lille, avec une base corrigée qui serait alors de
70,53 M€. Le mécanisme de montée en charge progressive de 15 % a conduit à une
revalorisation de 0,66 M€ en mars 2008, mais l’ARH a apporté une aide « ponctuelle » de 4 M€.
Outre le taux de progressivité, le modèle évolue pour l’exercice 2009 en actualisant la part
modulable 2009 au vu des données d’activité (scores des publications, brevets, étudiants), par
l’intégration des essais cliniques et des effets prix des exercices 2007 et 2008 et des mesures
nouvelles 2008 et 2009, dans la part modulable ou variable. L'effet revenu à 100 % progresserait
ainsi de 4,4 M€ à 6,8 M€ avec ces données. L’écart de financement dû à la progressivité de la
mise en place du modèle reste supérieur à 4 M€ et le CHRU a demandé la reconduction de cette
aide à cette même hauteur. Il l’a intégré dans l’EPRD 2009 alors qu’elle ne fait pas encore partie
des ressources notifiées par l’ARH. La chambre note le caractère non réglementaire de cette
intégration qui aurait pu alors conduire à un rejet de l’EPRD.
La chambre note aussi que l’encadrement des médicaments et DMI sur listes à partir de
2009 fait peser un risque financier. Au regard d’une progression moyenne de plus de 15 % ces
deux dernières années, la loi de financement de la sécurité sociale a prévu la création d’un
objectif de dépenses (maximum d’évolution de 10 % en 2009) pour les produits pris en charge en
sus des GHS. Le CHRU, dont la progression était beaucoup plus forte, devra réguler ces
dépenses sauf à subir une perte.
Bien que cela n’ait pas encore d’impact sur le financement 2009 des actes de biologie
hors nomenclatures (BHN), il est à noter dans la perspective des résultats futurs, que la
conférence des directeurs généraux de CHU et la DHOS ont lancé une démarche commune pour
coder l’ensemble des productions selon une même nomenclature à compter du 1
er
janvier 2009.
Ces données serviront de modèle pour un financement des BHN des campagnes 2010 ou 2011.
La production annuelle des BHN coûterait au CHRU de l’ordre d’une dizaine de millions.
114
Ce qui représente 1,65 % du total de ces coûts en national.
- 93/106 -
Globalement, hormis la question des BHN, cette réforme du financement paraît satisfaire
l’établissement et être susceptible de faire évoluer, toutes choses égales par ailleurs, sa situation
financière dans un sens favorable. Sur ce plan, les objectifs posés en 2004 de correcte
valorisation des activités paraissent être quasiment atteints.
Cependant, les incertitudes sur la manière dont seront « débasés » les tarifs et le manque
d’historique sur la codification nouvelle font qu’exceptionnellement, bien qu’attendant
notamment de la V11 des impacts nettement positifs, le CHRU a pris la décision de proposer un
premier EPRD sur la base de la V10, en attendant d’extrapoler quelques mois en V11 pour
proposer une révision de l’EPRD en septembre. Il s’agit d’une démarche a priori réaliste et
prudente.
2 -
Les chiffres de l’EPRD 2009
Pour les produits du budget H, l’EPRD prend comme hypothèse une croissance des
activités des séjours et suppléments financées par l’assurance maladie de 2,4 % dont 0,9 % au
titre de la croissance physique des activités en cours et 1,1 % pour des activités nouvelles, plus
0,4 % au titre de financements pour des causes diverses (coopérations
115
, coefficient de
transition, changement de périmètre sur l’addictologie qui était auparavant en psychiatrie).
Compte tenu de la croissance observée jusqu’alors, cette prévision apparaît raisonnable. Partant
d’une base 2008 de 384 489 657 €, le CHRU parvient ainsi à un total 2009 pour les séjours et
suppléments de 393 652 083 € (+ 2,4 % par rapport à 2008). Mais en retirant l’impact qu’avaient
auparavant la précarité et la permanence des soins, l’hôpital aboutit en définitive à un total de
383 789 012 €, soit à une quasi stabilité (- 0,2 %) par rapport à 2008.
Les recettes d’activité relatives aux consultations et actes externes seraient en 2009 de
36 199 648 € à comparer à 33 832 172 € en 2008, soit une augmentation faciale de 7 %. Cette
augmentation n’est due en réalité qu’à hauteur de 2,9 % à l’augmentation d’activité prévue par
les pôles et les fédérations. Le CHRU attend un impact de 1,4 M€ (4,1 %) des effets exhaustivité
des actes de laboratoires (notamment un meilleur codage en biologie) facilité par le
regroupement des laboratoires. Les prévisions financières d’augmentation de médicaments et
DMI remboursables ont été retenues à hauteur de 6,8 %, soit un total de 54,99 M€. C’est un
point de vigilance
116
.
La circulaire tarifaire du 17 mars 2009 a notifié des crédits à l’ARH pour actualiser les
dotations forfaitaires : MIGAC, MERRI, SSR, psychiatrie, forfaits annuels urgences, greffes et
prélèvements d’organes.
Les recettes du titre 2 sont prévues à hauteur de 65,015 M€ en augmentation de 6,3 % par
rapport aux comptes 2008. Cette évaluation est faite sur la base de la croissance de 2 % précitée
et d’une revalorisation des prix de journée de 4 % auxquels s’ajoutent des recettes externes
supplémentaires du centre de biologie de 0,2 M€.
Les autres produits s’élèvent à 101, 359 M€, soit en diminution apparente de - 4,1 % par
rapport à 2008 (105,7 M€). Retraité des recettes conjoncturelles (CET, subventions), le niveau de
recettes reconductible peut être évalué à 95 M€ ce qui conduit à une évolution réelle en 2009 de
+ 6,7 %, progression due essentiellement aux reprises de provisions (CET et rémunération des
internes) et à la facturation des chambres particulières et des parkings au 1
er
juillet 2009.
115
Principalement avec le CH de Seclin.
116
Pour ne pas dépasser les 10 % qui sont désormais le plafond de financement, sachant que l’augmentation a été
forte en 2007 (+ 20,6 %) et 2008 (+ 14,4 %).
- 94/106 -
Au total, les produits du budget H 2009 de l’EPRD s’élèvent à 858 230 533 €, en
progression de 1 % par rapport aux comptes 2008 (mais de + 3,9 % par rapport à la base
reconductible).
Les charges de personnel du budget H (titre 1), hors impacts des versements CET se sont
élevées en 2008 à 544,49 M€. Les prévisions d’augmentation dues aux effets prix
117
sont de
+ 10,4 M€ (+ 2 % par rapport à la base retraitée). Les effets volumes prévus s’élèvent à 9,55 M€,
dont 4,3 M€ d’effets en année pleine des recrutements 2008, 5,1 M€ au titre des recrutements
prévus en 2009, plus 0,1 M€ pour la permanence des soins. Il y a en effet un recrutement prévu
de 122,5 ETP de PNM (dont 80 % en soutien de la croissance d’activité et 20 % pour la mise en
oeuvre de crédits notifiés) correspondant à 98,2 ETP moyens sur l’exercice 2009 et à 4,4 M€ en
charges 2009. En outre, s’ajoute la création de 16,3 postes, la majorité par transformation, pour
le personnel médical (assistants à temps partagés…). Hors internes et étudiants, les effectifs
médicaux sont quasiment stables. Les « mesures d’efficience » prévues seront mises en oeuvre
pour un total estimé à - 3,8 M€ (suppression du lundi de braderie et rendus de postes en
logistique, biologie…). L’ambiguïté déjà relevée entre effectifs et postes continue d’exister.
Les charges de personnel devraient s’élever en 2009 à 562,047 M€ en progression de
3,2 % dont 1, 9 % d’effets prix et 1,3 % d’effets volume (560,7 M€ hors versement CET, soit
une progression tendancielle de 3 % dont 2 % d’effets prix). Dans ces conditions, le ratio charges
de personnel / recettes de l’assurance-maladie devrait s’établir à 81,2 % à comparer avec les
prévisions du deuxième contrat de progrès fin 2009 de 82,2 % et au réalisé 2008 retraité des
reports de 80,8 %. Ce budget ne semble pas anticiper d’amélioration du ratio.
Les charges du titre 2 du budget H évoluent de 3,4 % dans l’EPRD 2009 et s’établissent à
188,8 M€ contre 184 M€ en 2008. Les médicaments et DMI s’élèvent à 174,9 M€ et
comprennent des médicaments et DMI sur listes à hauteur des produits correspondants (+ 6,8 %),
les rétrocessions de médicaments, dont les produits se retrouvent dans le titre 2, (+ 0,3 %) et les
médicaments et DMI non remboursés (+ 3,9 %). Les deux tiers de cette dernière augmentation
correspondent à des consommations dans les budgets innovation. Les autres charges du titre 2
(déstockage, sous-traitance, etc.) sont globalement en diminution.
Les charges du titre 3 du budget H se sont élevées à 65,9 M€ en 2008 dont 61,5 M€
reconductibles en 2009. A ces charges, se rajoutent une augmentation de + 5,8 % des charges de
sous-traitance, maintenance, locations déjà décidées en 2008 et de nouveaux travaux
(entretiens, dépollution, nettoyage, etc.). Par rapport aux comptes 2008, le titre 3 est en légère
diminution (- 1,7 %) et s’établit à 65 M€.
Les charges du titre 4 du budget H sont en diminution de - 20,6 % par rapport à 2008, à
hauteur de 45,732 M€. Les amortissements progressent de 1 M€, les frais financiers progressent
aussi du fait de l’augmentation de la dette. En revanche, les reports de charges, non négligeables
de 2007 à 2008, disparaissent pratiquement dans les comptes 2009 et l’annulation des titres de
recettes, compte tenu des efforts fournis, est réduite dans la prévision. Un montant de non-
valeurs est prévu à hauteur de 1 M€. Le CHRU ne prévoit pas à ce stade, hors une reconstitution
limitée de la provision CET (0,65 M€), d’autres dotations aux provisions. Pour autant, il ne
parait pas exclure de les augmenter selon ses « possibilités », en particulier, si comme c’est
probable, la nouvelle classification V11 apporte un financement pour l’instant non prévu dans
l’EPRD. Dans la présentation de l’avant projet, il était ainsi dit «
Globalement les marges
bénéficiaires des actions internes entreprises et les effets revenus dont le CHRU doit bénéficier
en 2009 seront en partie atténués des provisions à réaliser pour les charges à venir concernant
le CET, les créances irrécouvrables, les primes d’assurance ainsi que l’éventuel différentiel
117
Ces effets sont détaillés sur une liste et valorisés (effet report 2008 des augmentations salariales, augmentations
2009, GVT…).
- 95/106 -
entre les moyens de reconduction financés et ceux réellement constatés.
». La chambre souhaite
une remise à niveau des provisions en concertation avec la DHOS et l’ARH dès la révision de
l’EPRD et, comme déjà indiqué ci-dessus, la fixation de méthodes préétablies et claires.
Le résultat prévisionnel pour le budget H est de - 3 499 326 € (- 0,31 % des recettes) à
comparer à - 7 464 825 € en 2008, soit une diminution du déficit de près de 60 %. Avec les
réserves qui précèdent sur les provisions et, en sens contraire, sur une possible « bonne surprise »
de la V11, cette prévision apparaît réaliste. Après consolidation avec les budgets annexes et une
prévision de bénéfice du domaine privé (+ 3,81 M€), le CHRU prévoit un résultat positif de
+ 0,32 M€ conforme aux engagements de juin 2008 : «
2009, un résultat compris entre - 0,5 M€
et + 2,6 M€
».
Le programme d’investissement de l’année 2009 (qui ne comprend pas le « Projet Sud »)
est arrêté à 49 M€ dont 19 M€ pour la réalisation de travaux, 14 M€ pour les équipements
médicaux, 9 M€ pour le système d’information et 7 M€ pour l’équipement non médical. Il n’est
prévu ni apport ni reprise sur le fonds de roulement. Compte tenu des prévisions ci-dessus,
l’exercice 2009 devrait dégager une capacité d’autofinancement de 30,5 M€. Comme déjà
indiqué, cela semble une estimation a priori vraisemblable compte tenu de la capacité
d’autofinancement dégagée en 2008 de 34,6 M€ (mais seulement de 19,1 M€ en 2007).
EPRD 2009
En M€
Capacité d’autofinancement brute
30,5
Remboursement des emprunts
13,4
Capacité d’autofinancement nette
17,1
Acquisitions des immobilisations
49
Reste à financer
31,9
Par nouveaux emprunts
23,3
Par subventions
5,4
Par autres ressources (cessions DNA)
3,2
Fin 2009, la dette devrait s’établir à 178,3 M€, soit 5,85 fois la CAF brute ce qui est
nettement supérieur au ratio anticipé dans les projections annexées au CREF, du fait non de la
dette qui se situe sensiblement au niveau indiqué mais d’une capacité d’autofinancement brute
inférieure.
IX -
CONCLUSION SUR LES PERSPECTIVES DE RETOUR A L’EQUILIBRE DU
BUDGET H EN 2010, LA SITUATION FINANCIERE DU CHRU ET LES MESURES
PROPOSEES PAR LA CHAMBRE
A -
La perspective du retour à l’équilibre en 2010 du budget H
Mis à part le problème posé par le niveau des provisions, l’année 2009 devrait se traduire
par un net redressement du budget H. Compte tenu des résultats attendus en 2009, l’équilibre ne
semble pas hors d’atteinte en 2010 notamment du fait que :
- le CHRU dispose désormais d’un financement des MERRI plus favorable
qu’auparavant ;
- il devrait encore bénéficier du coefficient de convergence en 2010 ;
- il devrait aussi bénéficier du changement de version PMSI car les cas qu’il traite ont des
degrés de gravité comparativement importants ;
- l’évolution de son activité semble être sur une tendance d’accroissement forte.
- 96/106 -
Des financements complémentaires non négligeables sont susceptibles d’intervenir en
2010 notamment celui des BHN et, de façon plus marginale, le financement de certaines activités
spécifiques (centres de référence), etc.
Le CHRU n’avait pas lors de l’achèvement de l’instruction de ce rapport de vraie
visibilité pour projeter ses résultats sur 2009 et a fortiori sur 2010, car il ne dispose d’aucun
historique en V11. L’exercice d’analyse sera plus facile quand il disposera d’une base de
données de quelques mois. Cependant les financements complémentaires possibles en 2010
(BHN), l’analyse des mesures prises en 2009 pour suivre le contrat de progrès et les actions de
redressement dont il a été question tout au long de ce rapport (économies prévues sur les
laboratoires, …) laissent à penser que la CAF pourrait sensiblement s’améliorer par rapport à la
prévision actuelle de 2009. Les amortissements ne devraient pas trop s’accroître en 2010 du fait
du prorata temporis qui ne fera jouer l’impact du « Projet Sud » (s’il débute réellement en 2010)
qu’en 2011. Une inconnue, outre celle exogène des tarifs pratiqués par l’assurance-maladie, reste
le niveau des provisions.
Ces divers éléments, avec cette réserve, laissent à penser que le résultat du budget H
pourrait être à l’équilibre en 2010 si les efforts de gestion se poursuivent et s’amplifient comme
le CHRU s’y est engagé.
B -
Conclusion sur la situation financière du CHRU et sur les mesures de redressement à
prendre
1 -
Conclusion sur la situation financière du CHRU
La situation financière de l’hôpital, dégradée dans les années précédentes, s’est améliorée
sensiblement en 2008, à la fois du fait d’un régime de financement plus favorable et des efforts
de gestion réalisés. Pour autant, l’équilibre du budget H, qui semble possible en 2010, hors
considérations sur le niveau des provisions, même s’il se réalise, ne suffit pas à lever toutes les
hypothèques sur cette situation financière.
Après le projet Nord et le regroupement des laboratoires, le CHRU se trouve face à un
projet d’investissement de très grande ampleur à partir de 2010, le « Projet Sud », projet qui
semble une nécessité pour l’organisation des soins. D’après la projection réalisée à activité
constante par le DFI, non encore réactualisées, la dette est susceptible d’évoluer rapidement à la
hausse après le commencement du « Projet Sud » pour passer au 31 décembre 2009 de 178 M€ à
209,5 M€ fin 2010 et à 269,3 M€ fin 2011.
Si la capacité d’autofinancement progresse sur les années futures de manière satisfaisante
ce qui impliquera notamment de contenir la masse salariale par des efforts de rationalisation
ainsi que les consommations externes et autres dépenses réelles, une partie importante et
croissante de cet autofinancement, compte tenu d’un niveau accru d’endettement, servira à
rembourser des intérêts de la dette et des remboursements d’annuités en capital.
La ligne de trésorerie a été est de plus en plus sollicitée jusqu’en 2007 du fait d’un besoin
en fonds de roulement structurellement important (37,4 jours de produits bruts en 2008) occulté
depuis 2005 et jusqu’à fin 2008 par la pratique des avances de l’ARH. Cette sollicitation de la
ligne de trésorerie (moyenne d’environ 35 M€ en 2007) génère des intérêts qui se rajoutent aux
précédents et, à ce niveau, constitue un emprunt « revolving » qui devrait être rajouté aux
emprunts traditionnels pour l’analyse et l’appréciation des ratios d’endettement. Une telle
situation d’une trésorerie constamment négative conjuguée à un niveau d’endettement
« traditionnel » fort doit amener une grande prudence quand au financement de nouveaux
investissements, sauf à faire croître dans de fortes proportions la capacité d’autofinancement et à
diminuer significativement le besoin en fonds de roulement.
- 97/106 -
L’EPRD 2009 prévoit un ratio « dette/CAF » de 6,5 avec un déficit de trésorerie
persistant, sans commencement de l’opération Sud. Une dégradation importante de ce ratio déjà
élevé conduirait à court terme à « un mauvais risque » susceptible de détériorer les conditions de
financement par les banques ce qui, via les intérêts, diminuerait encore la CAF nette, (effet de
cercle vicieux). Avec une simulation de 269,3 M€ de dette financière en 2011 et un déficit
moyen de trésorerie supposé de 35 M€, pour le ratio « réel » (simulation en trésorerie « zéro »)
d’endettement (élevé) de 6,5 ans prévu fin 2009, la CAF brute devrait être de 46,8 M€. Sur ce
montant, ne resteraient disponibles en CAF nette qu’environ 32 M€ dont environ un tiers utilisé
à payer des intérêts. Le niveau restant ne suffirait pas à payer les investissements sans
subventions notamment du « Plan hôpital 2012 ». Par ailleurs, un niveau de CAF brut important
exige des efforts conséquents mais n’est pas forcément hors d’atteinte.
Dans ces conditions, la chambre note la réelle amélioration de la situation financière que
les efforts déployés par le CHRU, en liaison avec l’ARH, ont permis ainsi que les possibilités de
retour à l’équilibre dès 2010. Elle note aussi la relative fragilité de ce redressement, du fait
notamment des besoins en investissement de l’hôpital qui impliquent de faire à la fois s’accroître
fortement la capacité d’autofinancement (par la diminution significative du ratio charges de
personnel/recettes de l’assurance-maladie notamment) et de diminuer le besoin en fonds de
roulement faute de quoi l’endettement deviendrait tout à fait excessif.
2 -
Les recommandations de la chambre pour le retour à l’équilibre
La chambre recommande différentes mesures qui s’inscrivent le plus souvent dans le
prolongement d’efforts déjà déployés.
a -
L’animation du contrôle de gestion et le suivi des actions
La structuration actuelle du contrôle de gestion a été retracée dans le rapport. Le pilotage
est assuré par 4 contrôleurs de gestion « stratégie », 2 contrôleurs de gestion « ressources
humaines » et 1 contrôleur de gestion pour l’optimisation des fonctions supports. Les contrôleurs
de gestion « opérationnels » dans les pôles sont, par ailleurs, réunis tous les quatre mois pour
présenter les actions. Les résultats au niveau du CHRU des actions planifiées dans le contrat de
progrès sont suivis dans des fiches devant être tenues à jour au secrétariat général. Cette
formalisation s’est améliorée récemment quant au chiffrage des résultats.
La chambre recommande d’améliorer la coordination quotidienne et transversale des
différents secteurs de contrôle de gestion
118
par la nomination d’un responsable de haut niveau
éventuellement placé près de la FME. Il pourrait notamment être chargé de réunir fréquemment
les contrôleurs de gestion « opérationnels » pour impulser et suivre les actions menées, en dehors
de réunions plus institutionnalisées dans le cadre de la contractualisation auxquelles il assisterait.
De même, il pourrait s’assurer, en coordination avec le DRFI et en amont de la sous-commission
des investissements de la CME, de la vraisemblance des projections financières de retour sur
investissements et valider les « EPRD pluriannuels » des projets.
Comme cela a été évoqué par le CHRU en cours, compte tenu des dépenses importantes
en médicaments, la création d’un poste de contrôleur de gestion spécialisé en ce domaine
apparaîtrait effectivement nécessaire.
La mise en place d’un tableau de bord de « pilotage », de préférence mensuel, pour le
directeur général et ses principaux collaborateurs, présentant sur une forme plus succincte que
les fiches, ciblé sur l’essentiel notamment les aspects chiffrés des indicateurs clés concernant le
retour à l’équilibre avec des commentaires (notamment sur les difficultés) qui seraient à valider
par le responsable du contrôle de gestion. Ce tableau de bord devrait inclure une vision globale
118
Ce qui ne signifie pas obligatoirement un rattachement hiérarchique.
- 98/106 -
des ETP par pôles et directions, de leurs évolutions, vision qui devrait être complétée par une
vision plus spécifique et détaillée des effectifs dans les secteurs pouvant donner lieu à gains de
productivité.
b -
La valorisation et la rationalisation des activités « coeur de métier »
La recherche de la valorisation des activités a été l’un des axes majeurs des efforts faits
par le CHRU pour retrouver son équilibre financier. S’agissant de son coeur de métier, la
revalorisation des MERRI et des MIGAC est en partie le résultat de ces efforts. L’hôpital a
notamment effectué le recensement des BHN dans l’objectif de les voir valoriser à leur niveau
réel quand ils seront financés.
Par l’organisation mise en place autour du médecin responsable du département DIM, à
savoir plusieurs médecins spécialisés dans un certain nombre de pôles, l’établissement a semble-
t-il, impulsé une meilleure codification des GHM et des actes. L’adéquation de cette codification
sera essentielle en V11 pour indiquer le bon niveau de gravité et les comorbidités associées. Le
processus de formation des médecins à la codification va certainement demander des efforts
importants.
S’agissant des analyses, le système d’information permis par le regroupement des
laboratoires devrait permettre de noter une meilleure facturation et éviter des doublons coûteux.
La recherche de débouchés pour les analyses extérieures, prévu dans le calcul du retour sur
investissement qui n’a semble-t-il pour le moment donné de résultats que pour le CH de Seclin,
devrait être amplifiée. Peut être pourrait-elle être aussi orientée vers les laboratoires privés. Les
économies prévues dans le cadre du regroupement des laboratoires doivent être menées à leur
terme dans les délais contractualisés.
L’organisation du circuit des consultations et des urgences devrait faire l’objet d’études
suivies de plans d’actions.
Par ailleurs, les démarches de coopération avec d’autres établissements hospitaliers
(instauration de filières) et la contractualisation interne avec les pôles, fortement engagés sont au
coeur du processus d’adéquation des ressources. L’achèvement de cette contractualisation, la
poursuite de la démarche de pilotage d’évaluation des résultats des différents projets médicaux
sont essentiels pour rationaliser la production de soins et renforcer aussi la coopération interne,
source d’économies et de qualité des soins. L’intéressement des pôles mis en place apparaît
comme une démarche tout à fait positive.
Les efforts pour accroître la part des AAH moins coûteuses que les hospitalisations, les
efforts d’ajustement des lits aux besoins, vont aussi dans un sens favorable.
c -
L’optimisation des fonctions supports
De 2009 à 2013, 16,4 % du personnel soignant, 23,9 % du personnel administratif,
10,4 % du personnel médico-technique et 23,6 % du personnel technique et logistique seront en
âge de partir à la retraite. C’est pratiquement le quart du personnel support (ou « organisation »)
qui est concerné.
L’optimisation des fonctions supports doit s’appuyer sur une connaissance des besoins de
ces fonctions afin de ne remplacer que les postes correspondant à des besoins réels. Ces
estimations devraient être fondées sur des comparaisons avec d’autres CHU mais aussi avec
d’autres structures quand une partie de l’activité n’apparaît pas très spécifique. A titre
d’exemple, la restauration comprend à Lille une part importante de repas pour le personnel (plus
de 40 % des repas) et, pour ces repas au moins, les solutions ne sont pas spécifiques.
- 99/106 -
Les solutions d’externalisation partielle de ces activités devraient être étudiées a priori
(même si c’est pour les rejeter), comme cela a déjà été fait apparemment avec succès avec la
création du SIIH dans le domaine de l’informatique. En effet, la croissance d’activité, si elle est
la solution la plus séduisante, n’est pas toujours possible. Pour reprendre l’exemple de la
restauration, malgré l’effort de location au CCAS de la cuisine des Bâteliers, le nombre de repas
servis a décru de - 0,9 % sur les cinq dernières années et les effectifs sont restés quasiment
stables, les coûts de personnel étant par ailleurs supérieurs à la moyenne des CHU.
Les ratios d’efficience, avec leurs composantes unités d’oeuvre au numérateur et ETP au
dénominateur, et l’objectif commun donné par le directeur général de se situer pour toutes les
fonctions supports a minima dans le premier tiers des CHU en 2010 devraient être suivis
régulièrement dans le tableau de bord de la direction avec des comparaisons sur les coûts issues
de la base d’Angers. Ces éléments seraient à assortir de commentaires sur le niveau de
réalisation de l’objectif.
d -
La maîtrise de la masse salariale
Compte tenu du poids financier de la masse salariale, la chambre recommande de
chercher de manière plus volontariste à faire baisser à brève échéance, et de plusieurs points, le
rapport entre les charges de personnel et les produits du titre 1 par la combinaison de différentes
mesures :
Mesures concernant les effectifs
Il apparaît particulièrement nécessaire, dans le cadre des marges de manoeuvre
actuellement ouvertes par la perspective des départs nombreux à la retraite, de disposer d’une
vision précise sur les besoins quantitatifs et qualitatifs sur les différents métiers et donc
d’achever rapidement le schéma directeur pour l’emploi et les compétences.
Les mesures souhaitables devraient également s’attacher à :
- faire évoluer les effectifs dans tous les services où cela est possible vers un
accroissement de l’efficience. Pour les services de soins, la démarche sur les cadres de
fonctionnement, ou une démarche similaire, apparaît essentielle et devrait être accélérée ;
- à cibler les recrutements sur les postes où ils sont nécessaires idéalement sur la base du
schéma directeur pour l’emploi établi à l’aide de comparaisons avec d’autres EPS. Pour cela il
est nécessaire que la DRH dispose d’un plan pluriannuel d’effectifs pour chacun des différents
métiers et en déduise les recrutements nécessaires.
La masse salariale étant assise sur les effectifs présents, un suivi des ETP moyens (EMA)
doit être effectué mensuellement et devrait être intégré au tableau de bord pilotage comme
indiqué ci-dessus. Le suivi des gels de postes serait aussi à effectuer régulièrement pour s’assurer
que les rendus de postes sont effectifs. Le CHRU devrait veiller à ce que les mesures transitoires
concernant des effectifs « conjoncturels » dans le cadre d’une réorganisation ne soient pas
pérennisées.
Mesures concernant les effets prix ou l’optimisation du temps de travail
La suppression du lundi de braderie semble avoir été décidée pour 2009. Cette initiative
tardive n’en reste pas moins opportune dans l’optique d’un redressement financier.
L’acceptation ou le renouvellement d’une quotité de travail supérieure ou égale à 80 %
qui entraîne un surcoût devrait à l’avenir être fondée sur un examen systématique et attentif de la
situation de l’agent et du service, le CHRU ayant une proportion nettement plus forte à accepter
ces quotités que les hôpitaux comparables.
- 100/106 -
La réduction de l’absentéisme pour maladie ordinaire devrait faire l’objet d’actions
nouvelles pour atteindre l’objectif de 16 jours, prévu pour 2006 par la présidente du conseil
d’administration, sachant que cela représente un gain de deux jours et qu’un jour représente
environ 1 M€. En particulier, il faudrait instaurer un impact accentué du présentéisme sur la
prime de service.
Une remise en ordre des gardes et astreintes du personnel médical a eu lieu en 2007 avec
une réduction très significative des coûts, par une diminution en volume et par un transfert
partiel vers les juniors. La production envisagée du tableau de permanence « en routine » piloté
par des « référents » apparaît comme une évolution positive pour poursuivre cette amélioration.
Une meilleure connaissance de la répartition des activités et de l’organisation du temps
médical,
l’utilisation d’outils comme le logiciel UPTIMIS, une organisation optimisée devraient
conduire à des progrès sensibles et des gains de productivité.
L’ajustement des effectifs et la programmation des opérations dans les blocs opératoires
devraient continuer à être optimisés grâce aux outils et études en cours.
e -
La maîtrise des consommations externes à caractère médical ou
général et hôtelier, des subventions et du stock de produits généraux et
hôteliers
L’examen de la situation financière a montré :
- une augmentation sensible sur les deux dernières années des consommations de produits
et fournitures à caractère médical (+ 8,2 % en moyenne annuelle) tant sur les produits, même si
l’impact sur le résultat peut être limité, que sur le petit matériel. Le plafonnement à partir de
2009 des remboursements de médicaments refacturables et DMI est une raison supplémentaire
de demander l’instauration d’un contrôle de gestion strict sur l’ensemble des processus (circuit
du médicament, utilisation du petit matériel, etc.) et la poursuite des actions déjà engagées
(contrôle interne du pôle de la pharmacie, reporting quadrimestriel…) ;
- pour les charges à caractère général et hôtelier, il peut être noté un accroissement de
+ 8,5 % des services extérieurs en 2008. C’est donc un point à surveiller. La chambre préconise
la mise à niveau du stock des produits généraux et hôteliers dès 2009 qui représentait, fin 2008,
73 jours de consommation ce qui semble important, même en tenant compte du stockage de
matériel de protection contre la grippe aviaire (54 jours de stock hors cet effet).
f -
Mesures pour améliorer la gestion des investissements, de la dette
financière et de la trésorerie
Pour parvenir à un niveau acceptable de sa dette (qui serait à déterminer de manière
objective par un plafond du ratio dette financière/CAF à ne pas franchir), de ses remboursements
et des intérêts, le CHRU doit impérativement sélectionner ses investissements les plus
prioritaires en tenant compte du retour sur investissement attendu. C’est ainsi que le rythme du
« Projet Sud » sera vraisemblablement modulé en fonction de ses résultats financiers et de son
éligibilité ou non dans le « Plan hôpital 2012 ». L’hôpital semble avoir compris cette nécessité
mais la chambre insiste sur ce nécessaire pilotage des investissements en fonction de la situation
financière.
La gestion de la dette financière a jusqu’à présent globalement apporté des gains nets,
notamment en diminuant les intérêts à l’aide de swaps. Cependant, certains emprunts et swaps
sont apparus trop spéculatifs pour une saine gestion et seraient désormais à proscrire.
- 101/106 -
La trésorerie est constamment et fortement négative du fait notamment du besoin en
fonds de roulement trop important et de l’insuffisance du fonds de roulement net global. De fait,
la ligne de trésorerie s’apparente à un emprunt « revolving » soumis potentiellement à plus
d’aléas de taux que les emprunts à moyen et long terme, surtout dans une période où la montée
probable de l’endettement risque de surenchérir les conditions de crédit. La chambre suggère
d’envisager un emprunt classique (après examen des propositions de taux d’intérêt) pour le
financement d’emplois à long terme, ce que l’ordonnateur pense mettre en oeuvre, pour une
partie du montant moyen de tirage sur cette ligne.
g -
Mesures pour réduire le besoin en fonds de roulement
Avec 88 M€, le besoin en fonds de roulement représente en 2008 environ 37,4 jours de
produits bruts d’exploitation retraités. L’importance de ce BFR, revenu à son niveau « normal »
qu’occultait auparavant la politique d’avances exceptionnelles de la sécurité sociale, s’explique
par la disparition de ces avances avec la compensation de la quasi-totalité de la créance de
l’article 58.
La réduction des stocks à caractère général et hôtelier a déjà été évoquée.
Des efforts ont été faits (projet recouvrement, Noëmie B2) qui ont amélioré notamment le
recouvrement des créances vis-à-vis des mutuelles et des hospitalisés et consultants. Toutefois,
avec une moyenne de recouvrement de 90,4 jours de titre 2 pour les mutuelles et autres tiers
payants et de 56,1 jours pour les hospitalisés et consultants, les efforts doivent s’amplifier. Sur
ces types de débiteurs les créances étaient fin 2008 les suivantes :
Créances au 31 décembre 2008 (en M€)
Autres tiers payants
Hospitalisés et consultants
TOTAL dont
13,4
9,4
Créances émises en 2008
12,4
4,6
En 2007
0,8
1,9
En 2005 et 2006
0,1
1,8
Antérieures à 2006
-
1,1
Pour améliorer le besoin en fonds de roulement, il faut continuer à accélérer le
recouvrement des créances et notamment celle sur des consultants, des hospitalisés et des
mutuelles. Pour le paiement des actes prescrits en biologie, le nouveau système d’information
plus performant doit permettre une facturation rapide, que ce soit aux patients ou aux
laboratoires extérieurs.
Côté ordonnateur, cela commence par la réorganisation du bureau des entrées et la
généralisation des AMA (organisation décrite dans le rapport) pour recueillir les informations
nécessaires à l’entrée du patient et envoyer la demande de facturation rapidement. Notamment le
cas des étrangers et des personnes sans couverture sociale assez nombreux au CHRU
demanderait une attention spéciale. Le processus de facturation aux mutuelles (validation des
affections de longue durée…) serait aussi à étudier. La chambre recommande de tenir
systématiquement à jour les informations sur les délais de facturation et de les suivre dans le
tableau de bord de la direction. Les réunions d’information et d’émulation des bureaux d’entrée
et AMA menées par le département DFI sont à encourager et à pérenniser.
- 102/106 -
Chez le comptable, en renforcement des efforts déjà déployés (notamment la
spécialisation d’un cadre A et d’une équipe sur le recouvrement, avec mission de revoir les
procédures et méthodes), quand les créances ne sont pas acquittées au premier envoi et au-delà
des relances réglementaires, il pourrait être nécessaire de mettre en place une stratégie de relance
adaptée à l’importance de l’impayé, notamment pour les créances dont les chances de
recouvrement diminuent du fait de leur ancienneté. Il est souhaitable d’éviter leur prescription.
Il convient toutefois de payer dans les délais réglementaires les fournisseurs mais sans
anticiper la date limite, en contrôlant le processus ou de négocier avec eux des escomptes de
règlement.
*
*
*
- 103/106 -
ANNEXE 1 – L’EFFICIENCE DES FONCTIONS SUPPORTS
Fonctions supports – évolution des ratios d’efficience
31/12/2003 31/12/2004
31/12/2005
31/12/2006
31/12/2007 31/12/2008
ETP
ETP
ETP
ETP
ETP
ETP
Ratio
d’efficience
Département RH
127
124
126
136
130
134
Nature Unité OEuvre
Nombre de bulletins de paie moyens sur l’année
Nombre Unités d’oeuvre
13 367
13 573
14 089
14 074
14 605
14 847
Ratio UO / effectifs
105
109
112
103
112
111
+ 5,3 %
Fonction RP
Restauration
236
249
253
239
245
244
Nature Unité OEuvre
Nombre de repas servis
Nombre Unités d’oeuvre
2 606 787
2 563 941
2 564 177
2 558 467
2 584 591
Ratio UO / effectifs
0
10 469
10 134
10 729
10 443
10 593
+ 1,2 %
Blanchisserie
130
127
124
115
115
113
Nature Unité OEuvre
Kg de linge traités
Nombre Unités d’oeuvre
4 153 800
4 073 840
4 159 734
4 230 914
4 241 369
4 580 677
Ratio UO / effectifs
31 952
32 077
33 546
36 791
36 881
40 537
+ 26,9 %
Transports
85
83
84
80
86
84
Nature Unité OEuvre
Kms parcourus par les équipes de transport
Nombre Unités d’oeuvre
1 802 324
1 804 783
1 847 546
1 884 923
1 884 012
1 917 453
Ratio UO / effectifs
21 204
21 744
21 995
23 562
21 907
22 827
+ 7,7 %
DSIH
78
80
72
71
70
69
Nature Unité OEuvre
Montant des investissements informatiques (en M€)
Nombre Unités d’oeuvre
2,8
4,1
6,6
6,8
8,2
6,9
Ratio UO / effectifs
0,04
0,05
0,09
0,10
0,12
0,10
+ 178,6 %
Maintenance des bâtiments
212
205
199
191
193
190
Nature Unité OEuvre
Surface du parc immobilier
Nombre Unités d’oeuvre
424 352
422 588
430 278
433 908
455 526
459 906
Ratio UO / effectifs
2 002
2 061
2 162
2 272
2 360
2 421
+ 20,9 %
Maintenance biomédicale
41
41
41
42
40
37
Nature Unité OEuvre
Valeur du parc biomédical (en M€)
Nombre Unités d’oeuvre
110
114
119
123
130
134
Ratio UO / effectifs
2,7
2,8
2,9
2,9
3,3
3,6
+ 35,0 %
Hôtellerie
331
339
337
338
338
341
Nature Unité OEuvre
Surface du parc immobilier du CHRU (en M²)
Nombre Unités d’oeuvre
424 352
422 588
430 278
433 908
455 526
459 906
Ratio UO / effectifs
1 282
1 247
1 277
1 284
1 348
1 349
+ 5,2 %
Effectifs ci-dessus
1 240
1 248
1 236
1 212
1 217
1 212
En % effectifs supports
66,9 %
66,3 %
65,8 %
66,3 %
65,5 %
- 104/106 -
ANNEXE 2 – LES RESULTATS 2008 DES POLES
2008
NEUROCHIRURGIE
NEPHROLOGIE
POLE AMBULATOIRE
POLE DES
SPECIALITES
CHIRURGICALES
ODONTOLOGIE
POLE
NEUROLOGIE
Résultat
6 218 412 €
1 617 885 €
272 630 €
2 233 459 €
2 350 638 €
En % recettes
+ 13,3 %
+ 9 %
+ 13,4 %
+ 8,7 %
+ 7,5 %
POLE DES MALADIES
RESPIRATOIRES
POLE SSR
POLE MEDECINE
LEGALE ET
PENITENTIAIRE
POLE CCV
POLE
MEDECINE
NEONATALE
Résultat
649 486 €
736 897 €
104 443 €
876 199 €
314 117 €
En % recettes
+ 3,8 %
+ 5,1 %
+ 1,6 %
+ 2,5 %
+ 2 %
POLE APPAREIL
LOCOMOTEUR
POLE URGENCE
POLE MEDECINE
HURIEZ
POLE
OBSTETRIQUE
POLE ENFANTS
Résultat
267 751 €
136 064 €
- 342 768 €
- 417 741 €
- 513 819 €
En % recettes
+ 0,7 %
+ 0,3 %
- 0,6 %
- 1,4 %
- 1 %
2008
POLE CHIRURGIE
HURIEZ
REANIMATION
CHIRURGICALE
HURIEZ
POLE GAPII
(Uniquement activité
Clinique)
POLE DE
GERONTOLOGIE
POLE
CHIRURGIE
THORACIQUE
Résultat
- 668 018
- 297 058 €
- 585 006 €
- 1 005 432 €
- 1 568 807 €
En % recettes
- 1,4 %
- 5,9 %
- 36,4 %
- 3,5 %
- 20,8 %
POLE
D’ENDOCRINOLOGIE
DIABETOLOGIE
POLE DE
GYNECOLOGIE
NEUROPHYSIOLOGIE
CLINIQUE
POLE DES SPEC.
MEDICO-
CHIRURGICALES
HURIEZ
POLE DE
PSYCHIATRIE
Résultat
- 1 856 642 €
- 1 955 484 €
- 2 217 556 €
- 2 942 855 €
- 2 479 454 €
En % recettes
- 15,3 %
- 17,6 %
- 68,2 %
- 11,4 %
- 8,6 %
POLE DE
REANIMATION
POLE CARDIO ET
MALADIES
CARDIO-
VASCULAIRES
Résultat
- 2 774 254 €
- 4 327 585 €
En % recettes
- 11,4 %
- 9,5 %
- 105/106 -
ANNEXE 3 – SITUATION FINANCIERE
RESULTATS 2005-2008 DU BUDGET H
2008
évol
évol
En %
2008/
2007/
Résultats comptables et retraités pour l’analyse :
des reports de produits, de charges et des dotations
(€)
2005
2006
2007
2008
produits
2007
2
2006
DEPENSES
Groupe 1= charges de personnel
505 003 439
507 628 377
528 422 272
549294671
64,7%
3,9%
4,1%
Retraitement des reports de charges
-13 652 186
1 667 610
681 398
0
charges de personnel retraitées
491 351 253
509 295 987
529 103 670
549 294 671
64,9%
3,8%
3,9%
Groupe 2= charges à caractère médical
154 962 025
160 176 454
172 633 146
183 991 627
21,7%
6,6%
7,8%
Retraitement des reports de charges
-913 000
377 535
972 937
0
charges à caractère médical retraitées
154 049 025
160 553 989
173 606 083
183 991 627
21,7%
6,0%
8,1%
Groupe 3= charges à caractère général et hôtelier
54 485 979
54 722 687
55 075 669
66211748
7,8%
20,2%
0,6%
Retraitement des reports de charges
1 206 687
1 147 473
363 346
0
charges à caractère hôtelier retraitées
55 692 666
55 870 160
55 439 015
66 211 748
7,8%
19,4%
-0,8%
Groupe 4= charges financières, dotations
37 892 873
47 397 432
48 676 879
57570631
6,8%
18,3%
2,7%
Retraitements des reports de charges
-8494955
-3192618
-2017681
Groupe 4 retraité des reports de charges
37 892 873
38 902 477
45 484 261
55 552 950
6,6%
22,1%
16,9%
Retraitements « tendanciels » groupe 4 : provisions
4547787
5987024
4274248
-2 972 850
6,2%
5,7%
10,8%
Groupe 4 retraité des reports et provisions
42 440 660
44 889 501
49 758 509
52 580 100
HG
2 968 720
3 126 083
0
0
64,7%
3,9%
4,1%
Total avant retraitements
755 313 036
773 051 033
804 807 966
857068677
100,9%
6,5%
4,1%
Total après retraitements des reports
741 954 537
767 748 696
802 920 348
855 050 996
101,0%
6,5%
4,6%
Total après retraitements des reports et provisions
746 502 324
773 735 720
807 194 596
852 078 146
100,6%
5,6%
4,3%
RECETTES
Groupe 1= produits versés par l’assurance maladie
605 845 305
618 345 828
639 905 647
682733494
80,4%
6,7%
3,5%
retraitement des
produits
0
0
2827498
-2827498
Groupe 1 retraité
605 845 305
618 345 828
642 733 145
679 906 018
80,3%
5,8%
3,9%
Groupe 2 = autres produits de l’activité
hospitalière
35 708 432
51 991 698
57 835 652
61175344
7,2%
5,8%
11,2%
Groupe 3= autres produits
103 622 322
92 348 559
91 844 629
105695014
12,5%
15,1%
-0,5%
HG
1 643 425
0
0
0
Total avant retraitements
746 819 484
762 686 085
789 585 928
849603851
100,0%
7,6%
3,5%
Total après retraitements des reports
746 819 484
762 686 085
792 413 426
846 776 376
100,0%
6,9%
3,9%
Résultat comptable" apparent"
-8 493 552
-10 364 948
-15 222 038
-7464825
Résultat retraité des reports
4 864 947
-5 062 611
-10 506 922
-8 274 620
Résultat retraité des reports
et provisions
317 160
-11 049 635
-14 781 170
-5 301 770
Résultat
avec remise à niveau provisions en 2008*
-8 493 552
-10 364 948
-15 222 038
-30 548 410
* pour
ordre
ratio charges de personnel retraitées des reports/
produits G1 AM retraités
81,11%
82,36%
82,32%
80,79%
- 106/106 -
RESULTATS CORRIGES POUR L’ANALYSE
BUDGET H
2005
2006
2007
2008
Résultat comptable
- 8 493 552
- 10 364 948
- 15 222 038
- 7 464 825
en % des produits
- 1,1 %
- 1,40 %
- 1,90 %
- 0,88 %
Résultat comptable retraité des reports
4 864 947
- 5 062 611
- 11 219 603
- 8 274 642
en % des produits
0,7 %
- 0,7 %
- 1,30 %
- 1,0 %
Résultat
retraité
dotations
aux
provisions
« tendanciels » et reports
317 160
- 11 049 635
- 14 781 170
- 5 301 792
en % des produits
0,0 %
- 1,45 %
- 1,87 %
- 0,63 %
Résultat précédent hors aides spécifiques et
financements anticipés
- 4 682 840
- 18 885 635
- 25 781 170
- 15 301 792
en % des produits
- 0,6 %
- 2,5 %
- 3,3 %
- 1,8 %
PRINCIPALES COMPOSANTES DU BFR
BESOIN EN FONDS DE ROULEMENT (BFR)
(en nombre de jours de produits bruts retraités des reports de produits)
2005
2006
2007
2008
Créances et stocks (1) dont
68,1
77,1
70,4
76,3
Stocks
2,6
3,4
3,7
3,8
Hospitalisés et consultants
4,6
4,7
4,7
4,2
Caisses de Sécurité Sociale
26,2
49,6
45,6
51,8
Mutuelles et autres tiers-payants
7,9
7,9
7,1
6,8
Autres créances
25,3
10,4
8,6
9,0
Dettes et assimilés(2) dont
76,1
82,2
68,0
39,0
Dettes fournisseurs et comptes rattachés
18,1
16,5
13,9
13,8
Dettes fiscales et sociales
17,8
18,8
19,0
18,4
Avances reçues
30,3
37,3
26,8
0,1
Dettes sur immobilisations et comptes rattachés
4,2
3,4
5,4
4,3
BESOIN EN FONDS DE ROULEMENT
(1)-(2)
- 8,0
- 5,1
2,5
37,4
14, rue du Marché au Filé
62012 - Arras Cedex
Téléphone
03.21.50.75.00
Télécopie
03.21.24.24.79
ROD.0458
REPONSE AU RAPPORT D’OBSERVATIONS
DEFINITIVES
- Centre hospitalier régional universitaire de Lille -
(Département du Nord)
Ordonnateur en fonction pour la période examinée :
- M. Didier Delmotte :
Réponse de 25 pages.
Président du conseil d’administration :
- Mme Martine Aubry :
Pas de réponse.
« Les destinataires du rapport d’observations disposent d’un délai d’un mois pour adresser au greffe de la
chambre régionale des comptes une réponse écrite. Dès lors qu’elles ont été adressées dans le délai précité,
ces réponses sont jointes au rapport.
Elles engagent la seule responsabilité de leurs auteurs
» (article 42 de
la loi 2001-1248 du 21 décembre 2001).