1
COUR
DES
COMPTES
LA
SÉCURITÉ
SOCIALE
SEPTEMBRE
2002
I
Pages
Réponses
Introduction générale
Première partie – La situation des
comptes sociaux en 2001
CHAPITRE PRÉLIMINAIRE
I.
Les objectifs assignés aux dépenses de sécurité
sociale dans les programmes de surveillance
budgétaire au niveau européen
II.
L’incidence des opérations comptables
imputables à 2000 sur les comptes 2001
CHAPITRE
I
LES RESSOURCES DE LA SECURITE SOCIALE EN
2001
I.
Les ressources des régimes
A.
Les ressources consolidées des régimes de base
B.
Les ressources du régime général
C.
Les encaissements de l’ACOSS et des URSSAF
II.
La prise en charge des exonérations
de cotisations sociales
A.
Les exonérations de cotisations sociales
et leur prise en charge
B.
Les exonérations de cotisations sociales
prises en charge par le FOREC
III.
Les autres dispositions de la LFSS ayant une
incidence sur les ressources de la sécurité sociale
IV.
L’assiette des cotisations sociales
A.
Les principes qui régissent les cotisations
sociales
B.
Les différents types de dérogations
à l’universalité de l’assiette
3
5
7
9
13
17
20
21
27
28
29
29
30
33
36
37
38
499
LA SECURITE SOCIALE
II
Pages
Réponses
C.
L’évaluation des pertes de recettes
pour l’Etat et la sécurité sociale
Synthèse et recommandations
CHAPITRE
II
L
ES DEPENSES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE EN
2001
I.
L’évolution des dépenses de la
sécurité sociale depuis cinq ans
II.
Les dépenses d’assurance maladie
A.
L’évolution d’ensemble des dépenses
entrant dans le champ de l’ONDAM
B.
Les soins de ville et leur régulation
Synthèse
C.
Les enveloppes budgétaires des établissements
participant au service public hospitalier
D.
L’enveloppe des cliniques privées
Synthèse
III.
L’élaboration et le suivi de l’enveloppe
médico-sociale dans l’ONDAM
A.
La sous-enveloppe « personnes âgées »
B.
La sous-enveloppe « personnes handicapées »
Synthèse et recommandations
IV.
Les dépenses de la branche des accidents
du travail et maladie professionnelle
V.
Les dépenses de la branche vieillesse
A.
Les dispositions particulières relatives
aux dépenses de la branche vieillesse
B.
L’évolution des prestations vieillesse
du régime général
47
50
53
56
62
63
69
77
78
89
96
96
97
102
106
107
108
108
110
III
Pages
Réponses
C.
Le solde de la branche vieillesse
du régime général
VI.
Les dépenses de la branche famille
A.
Les mesures nouvelles pour la loi de
financement de la sécurité sociale pour 2001
B.
L’évolution des dépenses
C.
Le solde de la branche famille
CHAPITRE
III
LES SOLDES ET LEUR FINANCE
ME
NT EN
2001
I.
Les soldes globaux des comptes sociaux
A.
Le solde des régimes de base
B.
Le solde du régime général
C.
Les différentes présentations des comptes et
des soldes des branches dans le régime général
Recommandation
II.
Les mesures relatives à la dette et aux plafonds
d’avances de trésorerie dans la loi de financement
A.
La trésorerie de l’ACOSS en 2001
B.
La mise en oeuvre des plafonds
d’avances de trésorerie
III.
Les transferts entre régimes de sécurité sociale
A.
Les transferts reçus d’autres régimes
(autres que le FSV) par le régime général
B.
Les comptes du Fonds de solidarité vieillesse
et du Fonds de réserve des retraites
C.
Les transferts de compensation entre régimes
112
112
112
113
117
119
121
121
122
129
131
131
131
131
132
132
133
135
LA SECURITE SOCIALE
IV
Pages
Réponses
CHAPITRE
IV
LES RELATIONS FINANCIERES ENTRE
L
’
ETAT ET LA SECURITE SOCIALE
I.
Les suites données aux précédentes
recommandations de la Cour
A.
Rappel des recommandations
B.
Examen des suites
II.
Les flux financiers entre l’Etat
et la sécurité sociale en 2001
III.
La situation réciproque Etat-Sécurité sociale
(trésorerie, créances et dettes)
A.
Les transferts de l’Etat vers la sécurité sociale
B.
Les relations financières entre
l’Etat et le régime agricole
C.
Le financement des prestations de solidarité
Synthèse et recommandations
CHAPITRE
V
L
’
ORGANISATION COMPTABLE ET LES COMPTES
I.
Le point sur la réforme de l’organisation
et des règles comptables
A.
La mise en application du plan comptable
unique des organismes de sécurité sociale
B.
La centralisation des informations comptables
C.
Les structures appelées à traiter de la
comptabilité des organismes de sécurité sociale
Recommandations
137
139
139
140
141
146
146
156
158
159
161
164
164
164
165
169
501
V
Pages
Réponses
II.
Les provisions dans différentes
caisses de sécurité sociale
A.
Le suivi comptable et le provisionnement
des créances sur les cotisants
B.
Les provisions pour prestations d’assurance
maladie et AT-MP à régler
Deuxième partie – La gestion de la dépense hospitalière
Introduction
CHAPITRE
VI
LE PILOTAGE DE LA POLITIQUE HOSPITALIERE
I.
Les administrations compétentes
A.
La réorganisation du ministère : la création de la
direction de l’hospitalisation et de l’organisation
des soins (DHOS)
Synthèse
B.
Les agences régionales de l’hospitalisation
Sy
nthèse et recommandations
II.
Le cadre juridique de la planification hospitalière
A.
Les limites de la carte sanitaire
B.
Le caractère imprécis des schémas régionaux
d’organisation sanitaire (SROS)
C.
Un régime d’autorisation impropre à
promouvoir efficacement les restructurations
D.
Une prise en compte malaisée de critères
qualitatifs d’organisation et de fonctionnement
Synthèse et recommandation
169
170
174
179
181
185
188
188
193
194
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210
212
214
215
216
504
508
511
LA SECURITE SOCIALE
VI
Pages
Réponses
III.
Le système d’information sur l’hôpital
A.
Les recueils et fichiers statistiques,
outils de l’encadrement quantitatif
B.
Le PMSI
C.
Le système d’information des ARH :
PARHTAGE
Synthèse et recommandations
IV.
L’accréditation
A.
Le champ d’application de la démarche
B.
La conduite de la procédure
C.
La montée en charge très lente de l’accréditation
D.
Les conséquences de l’accréditation
Recommandations
CHAPITRE
VII
L
’
EVOLUTION DE L
’
OFFRE DE SOINS HOSPITALIERS
I.
La mise en oeuvre de la planification hospitalière
A.
Le projet d’établissement
Synthèse et recommandations
B.
Les outils juridiques de la
recomposition hospitalière
Synthèse
C.
Les fonds spécifiques d’aide à la
restructuration du tissu hospitalier
Sy
nthèse et recommandations
217
217
220
228
229
231
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244
244
250
251
260
260
265
512
512
517
VII
Pages
Réponses
II.
Le personnel médical hospitalier
A.
La situation du personnel médical hospitalier
B.
Le recrutement et la gestion
des personnels hospitaliers
C.
Les perspectives de la démographie
médicale hospitalière
III.
L’évolution de l’offre hospitalière
A.
La mise en oeuvre de la carte sanitaire
B.
Les grandes tendances de l’évolution de la
composition du parc hospitalier installé
C.
L’évolution de l’activité hospitalière
Synthèse
IV.
Les hôpitaux du service de santé des armées
A.
Une activité en diminution
B.
Des objectifs insuffisamment définis
C.
Une meilleure intégration dans
le dispositif sanitaire d’ensemble
Synthèse
CHAPITRE
VIII
LE FINANCEMENT DES DEPENSES HOSPITALIERES
I.
L’allocation des ressources aux établissements
de santé par les ARH
A.
L’allocation de la dotation globale aux
établissements de santé publics et privés
participant au service public
B.
La répartition régionale de l’objectif quantifié
national aux cliniques privées
Synthèse et recommandations
265
266
268
271
272
274
276
280
281
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285
288
289
293
295
298
298
310
312
523
525
LA SECURITE SOCIALE
VIII
Pages
Réponses
II.
Les modalités de paiement des dépenses
d’hospitalisation par les régimes d’assurance maladie
A.
Les caisses pivot (établissement
sous dotation globale)
B.
Les caisses centralisatrices des paiements
(établissements privés sous OQN)
Recommandations
III.
La tarification à la pathologie : bilan des
deux premières années de l’expérimentation
A.
Les objectifs de l’expérimentation
B.
Le processus initié par la loi du 7 juillet 1999
IV.
La participation des assurés aux dépenses
d’hospitalisation
A.
Le ticket modérateur et le forfait journalier
hospitaliers : un dispositif relativement
complexe et aux conséquences mal assurées
B.
Le ticket modérateur et le forfait journalier
hospitaliers n’atteignent plus les objectifs
qui ont justifié leur création
C.
Le ticket modérateur et le forfait journalier
hospitaliers sont sources d’inégalités financières
et de complexité de gestion
Synthèse et recommandations
315
316
316
320
321
321
323
330
330
337
33 9
342
531
532
IX
Pages
Réponses
CHAPITRE
IX
LES ACTIVITÉS HOSPITALIÈRES EN
RELATION AVEC LES SOINS AMBULATOIRES
I.
Les alternatives à l’hospitalisation complète
A.
L’hospitalisation partielle
et la chirurgie ambulatoire
B.
L’hospitalisation à domicile
Synthèse et recommandations
II.
La prise en charge des urgences médicales
A.
L’organisation actuelle des urgences
ne répond pas de manière satisfaisante
à la demande de prise en charge
B.
La nécessaire définition d’une politique
globale de prise en charge des urgences
S
ynthèse et recommandations
III.
Le médicament à l’hôpital
A.
Des dépenses en forte augmentation, renforçant
les pressions sur les budgets hospitaliers
B.
Le marché hospitalier du médicament
est peu maîtrisé
Synthèse et Recommandations
Conclusion
347
350
351
354
356
357
358
363
367
368
369
375
381
383
5
35
5
35
5
38
LA SECURITE SOCIALE
X
Pages
Réponses
Troisième partie – La gestion des risques
et l’administration des organismes
CHAPITRE
X
L
ES CONDITIONS DE FONCTIONNEMENT
DES AGENCES SANITAIRES
I.
Les missions
A.
La mise en oeuvre des missions initiales
B.
Les attributions complémentaires
C.
Les recoupements de compétence
D.
Les relations avec les partenaires extérieurs
II.
Les structures
A.
Les organes délibérants
B.
L’organisation interne
III.
La gestion
A.
Le personnel
B.
Les systèmes d’information
C.
Le budget
D.
La politique de communication
E.
La contractualisation des relations
avec la tutelle
Recommandations
CHAPITRE
XI
LE CONTRÔLE INTERNE ET LA GESTION DU RISQUE
DANS LE REGIME GENERAL D
’
ASSURANCE MALADIE
I.
Le contrôle interne dans les caisses primaires
d’assurance maladie (CPAM)
A.
Une mise en oeuvre laborieuse
B.
Des dispositifs hétérogènes
387
389
392
392
394
395
396
397
397
398
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399
402
404
406
406
408
409
411
412
413
5
43
XI
Pages
Réponses
C.
Des problèmes méthodologiques récurrents
D.
Des résultats difficiles à interpréter
Synthèse et recommandations
II.
Les politiques régionales et locales
de gestion du risque maladie
A.
La programmation des actions
B.
La mise en oeuvre des actions
Synthèse et recommandations
CHAPITRE
XII
L
’
ADMINISTRATION DES ORGANISMES
I.
La gestion immobilière des caisses locales
du régime général et du régime agricole
A.
Le cadre juridique et l’organisation
de la gestion immobilière dans le régime
général et le régime agricole
B.
La gestion immobilière des caisses locales
C.
Les UIOSS du régime général
et les SCI du régime agricole
Recommandations
II.
La politique des concours financiers accordés par
les caisses d’allocations familiales aux associations
A.
Les orientations générales suivies par
les caisses en matière de subventions
B.
Les modalités d’intervention et
les
critères
financiers
prévalant
à l’attribution des subventions
C.
La gestion et le contrôle des subventions
Synthèse et recommandations
416
417
418
419
420
423
426
429
431
432
434
437
438
439
439
441
443
445
545
547
LA SECURITE SOCIALE
XII
Pages
Réponses
III.
Le point sur l’organisation du système SESAM Vitale
A.
Le rappel des choix techniques
et d’organisation
B.
Les forces et les faiblesses du pilotage
C.
La sécurité
D.
Les perspectives de Vitale 2
E.
L’évolution des télétransmissions
F.
Les charges de gestion
Synthèse
Quatrième
partie – L’activité des COREC
CHAPITRE
XIII
L
’
ACTIVITE DES COMITÉS RÉGIONAUX D
’
EXAMEN DES
COMPTES DES ORGANISMES DE SÉCURITÉ SOCIALE
I.
L’activité des comités régionaux en 2001
A.
Les contrôles réalisés
B.
Les avis émis
II.
L’animation du réseau
Conclusion
Réponses des ministres
Réponses de la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie
des Travailleurs Salariés (CNAMTS)
Glossaire
446
446
449
451
453
454
456
457
459
461
463
464
466
472
475
479
493
557
XIII
DÉLIBÉRÉ
_____
Conformément aux dispositions de l’article L. 132-3 du code des juridictions
financières, la Cour des comptes, délibérant en chambre du conseil, a adopté le
présent rapport.
Ce texte a été arrêté au vu des projets qui avaient été communiqués au
préalable aux administrations et aux organismes concernés, et après qu’il a été tenu
compte, quand il y avait lieu, des réponses fournies par ceux-ci. En application des
dispositions susvisées, ces réponses sont jointes au rapport ; elles engagent la seule
responsabilité de leurs auteurs.
***
Etaient présents : M. Logerot, premier président, MM. Mignot, Ménasseyre,
Collinet, Delafosse, Gastinel, présidents de chambre, MM. Brunet et Berger,
présidents de chambre maintenus en activité, MM. Mathieu, Chartier, Fragonard,
Zuber, Capdeboscq, Murret-Labarthe, Sallois, Carrez, Giquel, Mme Legras,
MM. Bonacossa, Billaud, Lagrave, Cretin, Berthet, Recoules, de Mourgues,
Malingre, Paugam, Kaltenbach, Babusiaux, Mayaud, Hespel, Houri, Devaux,
Rossignol, Arnaud, Bayle, Bouquet, Adhémar, Rémond, Gillette, Mme Boutin,
MM. Duret, Chabrol, Picq, Cieutat, Ganser, X-H. Martin, Bertrand, Monier,
Schneider,
Mme Cornette,
MM. Cardon,
Thérond,
Mmes Froment-Meurice,
Ruellan, M. Briet, Mme Bellon, MM. Gasse, Moreau, Ritz, Mme Lévy-Rosenwald,
MM. Duchadeuil, Raynal, Thélot, Steyer, Lesouhaitier, Lefas, Mme Pappalardo,
MM. Schwerer, Brun-Buisson, Gauron, Alventosa, Lafaure, Andréani, Boillot,
Banquey, Brochier, Braunstein, Auger, Delin, conseillers maîtres, MM. David,
Lazar, d’Albis, Audouin, conseillers maîtres en service extraordinaire, M. Morin,
conseiller maître, rapporteur général.
Etait présente et a participé aux débats, Mme Gisserot, procureur général de
la République, assistée de M. Feller, avocat général.
Mme Démier, secrétaire générale adjointe, assurait le secrétariat de la
chambre du conseil.
N’a pas pris part aux délibérations, Mme Bazy-Malaurie, en ce qui concerne
la deuxième partie du rapport intitulée « La gestion de la dépense hospitalière ».
Fait à la Cour, le 11 septembre 2002.
3
INTRODUCTION
« Chaque année, la Cour des comptes établit un rapport sur
l’application des lois de financement de la sécurité sociale. Ce rapport
présente, en outre, une analyse de l’ensemble des comptes des organismes
de sécurité sociale soumis à son contrôle et fait une synthèse des rapports
et avis émis par les organismes de contrôle placés sous sa surveillance. Ce
rapport est remis au Parlement sitôt arrêté par la Cour des comptes. Les
réponses faites aux observations de la Cour des comptes sont jointes au
rapport » (article LO 132-3 du code des juridictions financières).
Le présent rapport répond à cette obligation législative : c’est le
cinquième à s’inscrire dans ce cadre, même si la Cour avait diffusé,
auparavant, sous l’empire de la loi du 25 juillet 1994, trois rapports sur la
sécurité sociale qui poursuivaient des objectifs de même nature.
Ce rapport a pour ambition, comme ceux qui l’ont précédé,
d’apporter au Parlement des informations et analyses propres à éclairer
les débats sur la sécurité sociale et de formuler des recommandations
destinées à l’administration et aux organismes de sécurité sociale.
Le rapport comprend quatre parties :
-
la première partie examine les comptes de la sécurité sociale
pour l’année 2001 et l’application de la loi de financement de
la sécurité sociale pour 2001. Un chapitre préliminaire évalue,
pour la première fois, la façon dont sont mis en oeuvre les
principaux
objectifs
assignés,
dans
la
programmation
pluriannuelle des finances publiques, aux administrations
sociales au regard à la fois de l’évolution de leurs dépenses et
de
celle
de
leurs
soldes.
Ensuite
sont
examinés
successivement les ressources, les dépenses, les soldes et leur
financement ainsi que la qualité des outils, notamment
comptables, qui permettent d’établir ces comptes.
-
la deuxième partie étudie un thème majeur qui est, cette
année, la gestion de la dépense hospitalière. Les principaux
constats se fondent sur les contrôles menés par les chambres
régionales des comptes sur les hôpitaux et par la Cour des
comptes sur les agences régionales de l’hospitalisation. Elle
établit un premier bilan des dispositifs de régulation de l’offre
de soins en établissement (planification, allocation des
ressources, instruments de la recomposition) et de leurs effets
sur l’évolution de l’offre au regard des besoins sanitaires de la
population et des contraintes financières. L’étude du dispositif
LA SÉCURITÉ SOCIALE
4
d’accueil des urgences, des alternatives à l’hospitalisation et
du médicament à l’hôpital donne un aperçu sur certaines
articulations avec la médecine de ville. Un développement est
consacré au service de santé des armées, qui, dans le contexte
de la professionnalisation des armées, est maintenant en voie
d’intégration dans l’offre publique hospitalière globale.
-
la troisième partie est, comme les années précédentes,
consacrée à la gestion des risques et à l’administration des
organismes.
Elle
comporte
un
premier
bilan
du
fonctionnement des agences sanitaires, dont la plupart ont été
contrôlées récemment par la Cour ; un état des lieux, au sein
de l’assurance maladie, sur le déploiement des systèmes
d’information, sur les politiques régionale et locale de gestion
du risque et les diverses modalités du contrôle interne dans les
caisses primaires. Par ailleurs, la politique de subventions au
secteur
associatif
menée
par
les
caisses
d’allocations
familiales et la politique de gestion de leurs actifs immobiliers
par divers organismes de sécurité sociale sont deux points
examinés par les COREC dont il est rendu compte ici.
-
la quatrième partie, enfin, présente une synthèse de l’activité
des comités régionaux d’examen des comptes des organismes
de sécurité sociale (COREC).
Les suites qui ont été données à certaines recommandations émises
ces dernières années par la Cour sont mentionnées dans les chapitres
concernés.
Les administrations et les organismes de sécurité sociale, qui ont
été associés à la préparation du rapport, ont reçu communication des
observations et propositions les concernant. Leurs réponses sont jointes
au rapport. Les autorités et organismes qui ne relèvent pas du contrôle de
la Cour, parmi lesquels des entreprises privées et des syndicats
professionnels, ont également pu faire valoir leur point de vue sur les
remarques et commentaires les concernant.
5
PREMIERE PARTIE
LA SITUATION DES COMPTES
SOCIAUX EN 2001
7
Chapitre préliminaire
LES DÉPENSES
9
_____________________
PRÉSENTATION
_______________________
Le Pacte européen de stabilité et de croissance adopté par le
conseil européen d’Amsterdam impose aux Etats membres certaines
règles dans la conduite de leurs politiques budgétaires.
Le présent rapport examine succinctement l’articulation des
comptes sociaux de l’exercice 2001 avec les objectifs arrêtés dans les
programmes pluriannuels de finances publiques. Pour la troisième année
consécutive, la capacité de financement dégagée par les organismes
sociaux a apporté une contribution importante à la réalisation de cet
objectif. Dans les derniers comptes provisoires, l’INSEE estime celle-ci à
0,3 % du PIB pour 2001.
Toutefois, l'analyse du résultat de l'exercice 2001 est altérée par la
comptabilisation
d'un
certain
nombre
d'opérations
imputables
à
l'exercice 2000 mais qui, pour diverses raisons, n'ont pu être enregistrées
dans les comptes de l'exercice 2000. Ces opérations sont décrites ci-
dessous (section 2).
I - Les objectifs assignés aux dépenses de sécurité
sociale dans les programmes de surveillance
budgétaire au niveau européen
Les programmes pluriannuels de finances publiques s'inscrivent
dans le cadre du dispositif de surveillance budgétaire mis en place par le
pacte de stabilité et de croissance adopté par les chefs d'Etat et de
gouvernement au Conseil européen d'Amsterdam de juin 1997. L'objectif
fixé dans la résolution du 17 juin 1997 est "le maintien de finances
publiques saines en tant que moyen de renforcer les conditions propices à
la stabilité des prix et à une croissance forte et durable génératrice
d'emplois (…). L'adhésion à l'objectif qui consiste à parvenir à une
position budgétaire saine proche de l'équilibre ou excédentaire permettra
à tous les Etats membres de faire face aux fluctuations conjoncturelles
normales tout en maintenant le déficit public en dessous de la valeur de
référence de 3 % du PIB".
Le gouvernement est tenu de déposer tous les ans un programme
pluriannuel pour les trois ans qui suivront l’année d’exécution de la loi de
finances. Dans le cadre de la mise en oeuvre de la loi organique régissant
la loi de finances, engagement a été pris de présenter au Parlement, dès
l'automne 2003, le programme pluriannuel en même temps que le projet
de loi de finances. La cohérence des objectifs en matière de dépenses de
10
LA SÉCURITÉ SOCIALE
sécurité sociale, et notamment de dépenses d'assurance maladie, affichés
dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale et dans le
programme pluriannuel, devrait en être sensiblement améliorée.
Quatre programmes ont été présentés à ce jour, couvrant les
périodes 2000-2002, 2001-2003, 2002-2004 et 2003-2005. Ils fixent à la
conduite des finances publiques les trois mêmes objectifs : réduire le
poids des dépenses dans le PIB, réduire le poids des prélèvements
obligatoires, enfin diminuer le déficit public. Ces programmes ont été
élaborés sur des scénarios de croissance identiques (3 % et 2,5 % par an).
Ils explicitent l'évolution des dépenses des différentes administrations
publiques associée au cheminement retenu compte tenu du contexte
économique de départ, ainsi que le niveau de la dette publique et des
prélèvements obligatoires qui en résultent.
Les administrations sociales font l’objet d’objectifs spécifiques de
dépenses, avec l’identification des dépenses d'assurance maladie et de
prestations de retraite. L'exercice de programmation des dépenses
publiques constitue ainsi une mise en perspective utile des objectifs et du
pilotage des finances sociales. Par le caractère normé de ses objectifs, il
donne la mesure des efforts à accomplir pour atteindre le retour à
l'équilibre global des finances publiques et éclaire l'ampleur des efforts de
modération des dépenses des administrations sociales nécessaires pour y
parvenir sans augmenter les prélèvements obligatoires.
En croissance cumulée sur trois ans, pour l'ensemble des
administrations publiques, l’objectif global de dépenses passe de 3% à
4,5 % de la période 2000-2002 à 2002-2004 pour revenir avec le dernier
programme à 4 %. Cet objectif se décompose comme indiqué ci-dessous.
Hypothèses de croissance des dépenses des
administrations publiques
%
en volume et cumulé sur trois ans
2000/2002
2001/2003
2002/2004
2003/2005
Administrations
publiques*
3,0
4,0
4,5
4,0
Administrations
sociales
- maladie
- retraites
4,6
3,5
6,0
4,2
4,5
5,8
4,8
5,5
5,8
4,5
5,5
5,8
* A périmètre constant
Source : ministère de l’économie, des finances et de l’industrie
LES DÉPENSES
11
Dans
le
dernier
programme,
l'objectif
des
dépenses
des
administrations sociales est de 4,5 %, soit 1,5 % par an en moyenne. Pour
l’ensemble des régimes de retraite, l’objectif de croissance annuelle des
prestations vieillesse est de 2 % pour le premier programme, puis de
1,9 % pour les trois suivants. Ces évolutions sont du même ordre de
grandeur que celles observées pour la période 1998-2002 (2,1 % par an).
Cette évolution modérée s’explique par l’arrivée à l’âge de la retraite des
classes « creuses » nées à la veille et au cours de la seconde guerre
mondiale.
L'objectif de croissance des dépenses maladie a été fixé à 3,5 % en
cumulé sur trois ans dans le premier programme pluriannuel, puis à 4,5 %
dans le second, enfin à 5,5 % dans les deux derniers, soit en croissance
annuelle respectivement 1,15 %, 1,5 % et 1,8 %.
Ces objectifs successifs, même s’ils ont été relevés d’un
programme à l’autre, restent très inférieurs aux évolutions constatées sur
la période 1998-2001, soit 10 % en cumulé (3,3 % en moyenne par an).
Les dépenses d’assurance maladie ont donc évolué, en réalité, deux fois
plus vite que l’objectif lié à la programmation. Les objectifs retenus dans
la programmation pluriannuelle ne sont donc pas cohérents avec les
dispositifs actuels de régulation de la dépense d’assurance maladie qui ne
permettent que d’infléchir à la marge l’évolution tendancielle des
dépenses.
Si les tendances actuelles devaient se poursuivre d’ici à 2005, les
dépenses d'assurance maladie seraient alors majorées d'un peu plus de
5 Md€ en 2005 par rapport à l'objectif affiché dans la dernière
programmation.
La
capacité
de
financement
croissante
dégagée
par
les
administrations sociales depuis 1998-1999 a grandement contribué à
l’amélioration globale des comptes publics. Toutefois, cette amélioration
résulte davantage de la progression des prélèvements sociaux assis sur
une masse salariale très dynamique que de la maîtrise des dépenses qui,
sur la même période, ont progressé un peu plus rapidement que le PIB.
Elle est donc fragile, et largement dépendante de l’évolution de la
conjoncture.
12
LA SÉCURITÉ SOCIALE
Source :
Source : ministère de l’économie, des finances et de l’industrie
Le programme couvrant la période 2003-2005, sous l'hypothèse
d'une croissance du PIB de 3 %, affiche un solde positif des
administrations sociales (ASSO) de 0,8 point de PIB en 2004, cohérent
avec l’équilibre global de nos comptes publics mais qui apparaît très
ambitieux. Dans l’hypothèse d’une croissance de 2,5 %, le solde des
ASSO resterait positif, mais il serait naturellement plus faible (0,3 point
en 2004 et 0,6 point en 2005).
Solde et prélève ments sociaux
des administrations sociales
en % du PIB
1998
1999
2000
2001
Capacité de financement
variation annuelle
Prélèvements sociaux
variation annuelle
-
0,1
20,5
0,3
(+ 0,4)
20,8
(+ 0,3)
0,5
(+ 0,2)
21,3
(+ 0,5)
0,3
(- 0,2)
21,7
(+ 0,4)
Source :
Source : INSEE
La programmation pluriannuelle fait ainsi de la modération de la
progression des dépenses remboursées d'assurance maladie une des
variables clés du retour à l'équilibre des finances publiques. Or, la
poursuite des tendances récentes, compte tenu de l’évolution des recettes
à législation inchangée, n'apparaît pas compatible avec une capacité de
financement des administrations sociales de 0,8 ou de 0,6 point de PIB en
2005.
Solde des APU
(en % du PIB)
-5%
-4%
-3%
-2%
-1%
0%
1%
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Réalisé
2000-2002 (PIB à 2,5%)
2000-2002 (PIB à 3%)
2001-2003 (PIB à 2,5%)
2001-2003 (PIB à 3%)
2002-2004 (PIB à 2,5%)
2002-2004 (PIB à 3%)
2003-2005 (PIB à 2,5%)
2003-2005 (PIB à 3%)
LES DÉPENSES
13
Source :
Source : ministère de l’économie, des finances et de l’industrie
CETTE SECTION N’A PAS APPELE DE REPONSE DES ADMINISTRATIONS ET ORGANISMES
II - L'incidence des opérations comptables
imputables à 2000 sur les comptes 2001
Les comptes 2001 enregistrent plusieurs opérations comptables
imputables à l'année 2000 qui résultent soit de décisions intervenues
postérieurement à la clôture des comptes - remboursement par l'Etat des
exonérations de cotisations sociales imputées sur le FOREC -, soit
d’erreurs d'évaluation relatives aux recettes et aux dépenses du régime
général telles qu’elles avaient été arrêtées pour l’établissement des
comptes en droits constatés.
a) Le traitement de la créance de la sécurité sociale sur l'Etat
Le gouvernement a annoncé, lors de la réunion de la Commission
des comptes de la sécurité sociale de juin 2001, que l'Etat n’assurerait pas
l’équilibre du FOREC et ne rembourserait pas les sommes dues par lui au
titre des exonérations de cotisations sociales dont les entreprises ont
Solde des ASSO
(en % du PIB)
-0,6%
-0,4%
-0,2%
0,0%
0,2%
0,4%
0,6%
0,8%
1,0%
1,2%
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Réalisé
2000-2002 (PIB à 3%)
2001-2003 (PIB à 3%)
2002-2004 (PIB à 3%)
2003-2005 (PIB à 3%)
14
LA SÉCURITÉ SOCIALE
bénéficié en 2000. Celles-ci s'élevaient, au 31 décembre 2000, à 1,5 Md€
pour l’ensemble des régimes
1
.
Cette créance a été majorée, fin 2001, d’un montant de 0,9 Md€
correspondant aux recettes de décembre 2000 encaissées par le FOREC
en janvier 2001 et portées par celui-ci dans le compte de l’exercice 2001.
Le montant total de la créance s’établit ainsi à 2,4 Md€ pour l’ensemble
des régimes, dont 2,2 Md€ pour le régime général.
En application de cette décision, la loi de financement de la
sécurité sociale pour 2002 (article 12) disposait que «sont annulées les
créances sur le fonds créé à l’article L. 131-8 du code de la sécurité
sociale enregistrées au 31 décembre 2000 par l’Agence centrale des
organismes de sécurité sociale et par les régimes concernés, afférentes
aux exonérations visées au 1° de l’article L.131-9 du même code dans sa
rédaction issue de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000
précitée. En conséquence, les comptes de l’exercice 2000 des organismes
de sécurité sociale concernés seront réouverts pour tenir compte de cette
annulation ».
Le Conseil Constitutionnel a déclaré cette disposition non
conforme à la Constitution, au motif que « eu égard au montant de la
créance, à la situation financière des régimes, ainsi qu'à l'exigence
constitutionnelle qui s'attache à l'équilibre financier de la sécurité sociale,
le souci de remédier aux difficultés financières du fonds créé par l'article
L. 131-8 du code de la sécurité sociale ne constitue pas un motif d'intérêt
général suffisant pour remettre en cause rétroactivement les résultats d'un
exercice clos ».
Sur la base du rapport demandé au secrétaire général de la
commission des comptes de la sécurité sociale, le ministre de l’économie,
des finances et de l’industrie et la ministre de l'emploi et de la solidarité
ont, par lettre du 21 février 2002, enjoint aux différentes caisses de
sécurité sociale de provisionner cette créance dans les comptes 2001. Il
appartiendra à une prochaine loi de finances de reconnaître et d'annuler
cette dette de l'Etat de façon à permettre aux régimes de sécurité sociale
de l’admettre en non-valeur
2
.
1. Voir le rapport de la Cour sur la sécurité sociale de septembre 2001, page 29.
2. Voir le rapport de la Cour sur l’exécution de la loi de finances de 2001.
LES DÉPENSES
15
b) La sous-évaluation des produits à recevoir 2000 sur les cotisations
et la CSG
Lors de la clôture des comptes de l’exercice 2000 et de
l’établissement des comptes en droits constatés, l'ACOSS s’est heurtée à
des difficultés pour évaluer correctement des produits à recevoir à
rattacher à l'exercice. Ceux-ci concernent principalement les cotisations et
la CSG versées courant janvier au titre des salaires de décembre ou du
dernier trimestre. Deux effets se sont cumulés, une estimation faite sans
disposer d’éléments suffisants relatifs aux cotisations et à la CSG
recouvrées courant janvier, d’une part ; des systèmes informatiques qui ne
permettaient pas d’imputer précisément les encaissements d’un mois
donné aux exercices auxquels ils se rattachent, d’autre part.
Il en résulte une sous-estimation des cotisations dues en 2000 et
qui se trouvent de ce fait comptabilisées en 2001 et, par ailleurs, une
incertitude sur le montant exact des recettes qui ont basculé d’un exercice
à l’autre : sur 1 190 M€ encaissés, seuls 625 millions ont pu être imputés
correctement. Pour le régime général, le rapport de la commission des
comptes de la sécurité sociale de juillet 2002 a évalué la sous-estimation
des produits à recevoir inscrits dans les comptes de l’exercice 2000 à
1,1 Md€.
Pour l'arrêté des comptes 2001, l'ACOSS a rencontré la même
difficulté.
Toutefois,
l'incertitude
semble
de
moindre
ampleur.
L'estimation des produits à recevoir a, en effet, été améliorée par rapport
à l'année précédente. Les produits à recevoir, notifiés aux caisses pour la
clôture de leurs comptes, ont été estimés sur la base des prévisions de
trésorerie établies début janvier 2001. Au total, au vu de la confrontation
entre les données de trésorerie et celles issues du recouvrement réalisé en
avril, le rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale de
juillet 2002 a évalué, cette fois, la surestimation des produits à recevoir au
titre de l’exercice 2001 à 260 M€ et celui du FOREC à 80 M€.
L'ACOSS, conformément à la convention d'objectifs et de gestion
signée avec l'Etat, va analyser, en liaison avec l’INSEE et la DARES, les
éléments exceptionnels qui affectent l’assiette salariale du mois de
décembre. Par ailleurs, elle a entrepris de se doter d'un nouvel outil, dit
AROME, qui devrait permettre d'affecter les encaissements d’un mois
donné à chacun des exercices dont ils relèvent. Sa mise en place a pris du
retard mais il devrait être opérationnel pour la clôture des comptes de
l'exercice 2002. Compte tenu de l’incidence sur l’interprétation des soldes
du régime général, la Cour considère que la tenue de cette échéance est
impérative pour disposer de comptes en droits constatés qui reflètent
16
LA SÉCURITÉ SOCIALE
correctement l'évolution des recettes de l'année et éliminer les incertitudes
qui affectent aujourd'hui les soldes des années 2000 et 2001.
CETTE SECTION N’A PAS APPELE DE REPONSE DES ADMINISTRATIONS ET ORGANISMES
53
Chapitre II
Les dépenses de la sécurité
sociale
en 2001
LES DÉPENSES
55
_____________________
PRÉSENTATION
_______________________
Les dépenses des régimes de base de la sécurité sociale, au sens de
la loi de financement, se sont élevées à 297,6 Md€ en 2001, après
284,5 Md€ en 2000, soit une progression de 4,6 %. Elles s’élevaient à
294,7 Md€ dans la loi de financement initiale pour 2001 et à 297,7 Md€
dans la LFSS révisée.
L’année 2001 met en évidence, comme les années passées, les
évolutions contrastées des dépenses des différentes branches : à la
modération des dépenses de la branche famille (+ 3,7 %) peut être opposée
la forte croissance des dépenses d’assurance maladie dans le champ de
l’ONDAM (+ 5,6 %). Les dépenses de la branche vieillesse progressent de
4,1 %, en raison du coup de pouce décidé en 2001.
Le chapitre dresse, en premier lieu, un bilan de l’évolution des
dépenses sociales, au sens de la loi de financement, depuis cinq ans. En
second lieu, il analyse l’évolution des dépenses observées en 2001, en
insistant sur les dépenses d’assurance maladie. Comme les années
précédentes, l’ONDAM arrêté par le Parlement pour 2001 (105,9 Md€) a
été largement dépassé (108,7 Md€) en exécution, ce qui pose la question de
l’efficacité des dispositifs de régulation : les dépassement concernent, en
effet, tous les postes de dépenses, hormis les dépenses d’honoraires des
généralistes.
On étudie ensuite, de façon approfondie, les enveloppes de dépenses
des hôpitaux et des cliniques privées. Enfin, le chapitre analyse plus
particulièrement la manière dont les dépenses du secteur médico-social
(personnes âgées et handicapés) sont traitées dans l’ONDAM.
Les évolutions observées en 2001 confirment le constat établi par la
Cour les années passées : les prévisions sont largement déficientes et les
instruments mis en oeuvre pour réguler les dépenses inefficaces.
Dépenses dans le champ de la LFSS (en encaissements-décaissements)
En Md€
LFSS 2001
initiale
LFSS 2001
révisée
Réalisation
2001
Ecart avec
LFSS initiale
Total dépenses
dont :
- maladie maternité
- accidents du travail
- vieillesse
- famille
294,7
117,3
8,6
126,6
42,2
297,7
120,1
8,8
126,7
42,1
297,6
120,4
8,5
126,9
41,8
2,9
3,1
- 0,1
0,3
- 0,4
56
LA SÉCURITÉ SOCIALE
I - L’évolution des dépenses de la sécurité sociale
depuis cinq ans
La première année pour laquelle, à la suite des ordonnances de
1996, une loi de financement de la sécurité sociale a été votée est 1997, et
le présent rapport analyse l’application de la loi de financement pour
2001. 1997-2001 constitue une période de cinq ans, sur laquelle il est
possible et instructif de retracer des évolutions de moyen terme.
Les
évolutions retracées le sont dans le cadre de la loi de
financement, et non dans celui des comptes nationaux, qui était celui des
analyses du chapitre préliminaire, qui, lui aussi, traitait des évolutions de
moyen terme. Le rapprochement est donc périlleux, pour l’essentiel en
raison de différences de nomenclature : comme on le sait, le périmètre de
la sécurité sociale n’est pas le même dans les deux systèmes de comptes,
celui de la comptabilité nationale et celui de la sécurité sociale, et la loi de
financement de la sécurité sociale a ajouté un troisième périmètre, qui lui
est spécifique
3
. La Cour a, à de multiples reprises, décrit les différences
entre ces cadres et souhaité que des éléments de passage soient établis de
l’un à l’autre pour faciliter les lectures et les diagnostics. Cela reste
encore très difficile à l’heure actuelle et il vaut donc mieux lire la
présente évolution de moyen terme des dépenses de façon autonome.
Deux enseignements majeurs se dégagent de l’examen des
dépenses depuis 1997, tel que retracé dans les tableaux et graphiques
joints.
D’abord, les dépenses ont excédé les objectifs chaque année depuis
1998, de l’ordre de 1,5 à 2,5 Md€ par an. Au total, en cumulant ces
dépassements sur cinq ans, l’excès de dépenses représente près de
10 Md€.
3. Sur les différences entre tous ces cadres, voir le rapport de la Cour sur la sécurité
sociale de septembre 2001, et le schéma, assorti de commentaires, du rapport de
septembre 2000. Il faut rappeler que, du point de vue quantitatif, la principale
caractéristique du cadre retenu par la loi de financement concerne le périmètre de la
branche vieillesse : la loi de financement couvre tous les types de retraités (ceux du
régime général, les non-salariés, ceux des régimes spéciaux, y compris les
fonctionnaires), mais ne couvre pas les régimes complémentaires, même obligatoires ;
l’AGIRC et l’ARRCO ne sont donc pas dans son champ. Du point de vue des
dépenses, cela signifie que les retraites des salariés du régime général ne sont pas
entièrement retracées dans la loi, puisque n’y figurent que celles versées par le régime
général, et non celles versées par l'ARRCO et l'AGIRC en particulier (ce qui
représente de l’ordre de 30 Md€).
LES DÉPENSES
57
Pour la seule branche maladie, l’écart entre objectif et dépense
effective, plus sensible que sur l’ensemble de la sécurité sociale, est de
8,6 Md€ au total sur quatre ans, c’est-à-dire 2,15 Md€ par an. L’ordre de
grandeur est le même quand on retient, au lieu de l’objectif des dépenses
de la branche maladie, l’ONDAM : le dépassement de l’ONDAM a été de
2,15 Md€ par an en moyenne et il est plus important en fin de période
qu’au début (2,8 Md€ en 2001 contre 1,4 en 1998).
La programmation pluriannuelle des finances publiques prévoyait
une diminution progressive du poids des dépenses publiques dans le PIB
pour la ramener à 50 % de la richesse nationale, niveau proche de la
moyenne communautaire. La vigueur de la croissance observée sur la
période (2,8 % en volume par an en moyenne) rendait cet objectif
crédible. Or, la part de l’ensemble des dépenses de la sécurité sociale
dans le PIB (dans le périmètre de la loi de financement) a légèrement
diminué : elle représentait 20,6 % du PIB en 1997 ; elle est de 20,3 % en
2001. En revanche, pour les seules dépenses d’assurance maladie, la
progression a été sensible, puisqu’elles ont crû, de 1997 à 2001, au total,
de 19,1 %, contre 17 % pour le PIB.
Le second enseignement majeur de ces évolutions sur cinq ans se
dégage d’une comparaison entre les trois principales branches de la
sécurité sociale (donc en mettant à part celle des accidents du travail et
des maladies professionnelles) : depuis 1997, la croissance des dépenses
vieillesse et celle des dépenses maladie ont été proches, et proches de la
croissance du PIB, tandis que celle des dépenses de la branche famille a
été beaucoup plus faible. Cette divergence est assez bien connue et résulte
de phénomènes que l’analyse annuelle met en lumière (cf. ci-dessous).
L’observation sur le moyen terme permet d’en prendre la mesure : de
1997 à 2001, les dépenses de la branche famille ont augmenté de 7,2 %,
contre 15,4 % (vieillesse), 19 % (ONDAM), 15,1 % (ensemble de la
sécurité sociale), 17 % (PIB). Si l’on préfère retenir un concept décrivant
mieux la politique familiale que l’ensemble des dépenses de la branche
famille (qui recouvrent aussi l’AAH, l’AVPF et les charges de gestion), le
constat est inchangé : cet agrégat – prestations familiales et dépenses
d’action sociale en direction des familles – a augmenté de 7 %, soit 1,7 %
par an.
58
LA SÉCURITÉ SOCIALE
Les dépenses des régimes de base dans le champ LFSS (en Md€)
Objectifs
1997
1998
1999
2000
2001
Maladie-Maternité-Invalidité
100,9
103,4
106,4
111,4
117,3
Accidents du travail
8,4
7,8
8,2
8,4
8,6
Vieillesse-Veuvage
(1)
110,8
115,1
119,1
122,4
126,6
Famille
(2)
36,8
37,6
39,2
40,2
42,2
Total des dépenses
256,9
263,9
272,7
282,4
294,7
ONDAM (rappel)
91,5
93,6
96,0
100,4
105,9
Réalisations
1997
1998
1999
2000
2001
Maladie-Maternité-Invalidité
101,1
104,7
107,6
114,2
120,4
Accidents du travail
8,4
7,8
8,0
8,1
8,5
Vieillesse-Veuvage
(1)
110,0
114,9
118,6
121,9
126,9
Famille
(2)
39,0
38,6
39,8
40,3
41,8
Total des dépenses
258,5
266,0
274,0
284,5
297,6
ONDAM (rappel)
91,4
95,1
97,6
103,0
108,7
Pour mémoire : PIB
(3)
1 251,2
1 305,9
1 355,1
1 416,9
1 463,7
Sources : rapports de la Cour et direction de la sécurité sociale
(1) Ensemble des régimes de retraite de base comptant plus de 20 000 cotisants actifs ou retraités titulaires de droits
propres, c'est-à-dire à l'exception des régimes complémentaires obligatoires (notamment AGIRC et ARRCO).
(2) Les dépenses de la Famille qui apparaîssent dans la LFSS comprennent l'AAH et l'AVPF.
(3) Source : INSEE.
62
LA SÉCURITÉ SOCIALE
CETTE SECTION N’A PAS APPELE DE REPONSE DES ADMINISTRATIONS ET ORGANISMES
II - Les dépenses d’assurance maladie
L’ONDAM et ses composantes
La loi du 22 juillet 1996 a prévu que, chaque année, la loi de
financement de la sécurité sociale fixe, pour l’ensemble des régimes
obligatoires, un objectif national de dépenses d’assurance maladie
(ONDAM) pour l’année suivante. Un tel objectif a été déterminé, la
première fois, pour les dépenses de 1997.
Cet objectif ne constitue pas une enveloppe limitative, mais un outil
de suivi et de régulation des dépenses d’assurance maladie. Après son vote
par le Parlement, il est décliné en quatre sous-objectifs pour la métropole
(soins de ville, établissements sanitaires publics, établissements médico-
sociaux, cliniques privées), auxquels s’ajoutent des évaluations des
prestations remboursées, d’une part, aux Français résidant à l’étranger et,
d’autre part, dans les DOM, ainsi qu’une marge de manoeuvre qui peut
venir, en cours d’année, abonder certaines des enveloppes en fonction de
l’évolution réelle des dépenses.
Depuis la LFSS pour 2000, l’objectif de dépenses de soins de ville
(ODSV) est lui-même décomposé entre un objectif de dépenses déléguées
(ODD), dont la gestion est déléguée à la CNAMTS, et un poste « autres
soins de ville » géré par l’Etat. L’ODD comprend les honoraires des
professions de santé et les transports sanitaires. Les « autres soins de
ville » comprennent les médicaments, les dispositifs médicaux et les
indemnités journalières versées en cas d’arrêt de travail. Le Comité
économique des produits de santé, outre la fixation des prix des
médicaments et des dispositifs médicaux, doit assurer un suivi périodique
des dépenses afférentes à ces produits afin de constater si leur évolution
est compatible avec le respect de l’ONDAM. Il peut, lorsque le seuil
d’augmentation des dépenses fixé par la LFSS est dépassé, négocier avec
les laboratoires pharmaceutiques des remises et des baisses de prix, qui les
exonèrent de la contribution prévue par la loi en cas de dépassement du
seuil.
L’enveloppe établissements médico-sociaux comprend elle-même
deux sous-enveloppes, une « personnes âgées » et l’autre « personnes
handicapées ».
LES DÉPENSES
63
A – L’évolution d’ensemble des dépenses entrant dans
le champ de l’ONDAM
1 – Le dépassement de l’ONDAM
Pour 2001, la loi avait fixé l’objectif national de dépenses
d’assurance maladie à 105,70 Md€, ce qui correspondait en données
brutes à 105,97 Md€
4
. Les dépenses effectives se sont élevées à
108,77 Md€ pour cette même année.
L’objectif a donc été dépassé de 2,80 Md€. La croissance des
dépenses a atteint 5,6 % par rapport aux dépenses effectives de 2000.
Le tableau ci-après compare, pour l’ONDAM lui-même et pour ses
différentes composantes, les dépenses effectives de 2000, l’objectif initial
de 2001 et les dépenses effectives de 2001 :
4. Le montant brut correspond au montant net majoré de 0,27 Md€ au titre de la
remise à verser par l’industrie pharmaceutique.
64
LA SÉCURITÉ SOCIALE
ONDAM 2001 et réalisations 2001
(avant déduction de la remise de l’industrie pharmaceutique
5
)
En Md€
Réalisations
2000
Objectif
2001
Réalisations
2001
Dépassement
2001/2000
(%)
Total soins
de ville
47,04
47,91
50,42
2,51
7,2 %
ODD
22,18
22,85
23,45
0,60
5,7 %
Autres soins
de ville
24,86
25,06
26,97
1,91
8,5 %
Total
établissements
53,44
55,51
55,56
0,05
4,0 %
Etablissements
sanitaires
publics
39,88
41,14
41,37
0,24
3,7 %
Etablissements
sous DG
39,07
40,48
40,68
0,20
4,1 %
Autres
établissements
sanitaires
0,68
0,60
0,63
0,03
NS
6
Honoraires du
secteur public
0,13
0,06
0,06
0,00
NS
Médico-social
7,11
7,70
7,56
- 0,14
6,3 %
Enfance
inadaptée,
adultes
handicapés
4,74
5,05
5,05
0,00
6,6 %
Personnes âgées
2,37
2,65
2,50
- 0,14
5,8 %
Cliniques
privées
6,45
6,67
6,64
- 0,03
3,0 %
ONDAM
métropole
100,48
103,41
105,98
2,57
5,5 %
Prestations DOM
2,37
2,38
2,57
0,19
8,7 %
Ressortissants
français à
l’étranger
0,16
0,19
0,21
0,03
31,8 %
ONDAM total
103,01
105,97
108,77
2,80
5,6 %
Source :
Source : Direction de la sécurité sociale
Les
dépenses
sont
inférieures
aux
objectifs
pour
deux
composantes : les établissements médico-sociaux (de 1,8 %) et les
5. Cette remise a été de 0,14 Md€ en 2000 au titre de 1999 et de 0,27 Md€ en 2001 au
titre de 2000.
6 . Les chiffres de 2000 et 2001 ne sont pas comparables du fait de transferts
intervenus dans les statistiques de la CNAMTS entre 2000 et 2001 ; les taux
d’évolution, tous régimes, corrigés des transferts, sont respectivement de 7 % et 3,2 %
pour les autres établissements sanitaires et les honoraires du secteur public.
LES DÉPENSES
65
cliniques privées (de 0,3 %). En revanche, elles excèdent fortement
l’objectif pour les soins de ville (de 5,9 %), que ce soit pour l’objectif
délégué (de 2,6 %) ou pour les autres soins de ville (de 8,9 %). Un
dépassement est également constaté pour les dépenses des établissements
sanitaires publics (de 0,6 %). Or, ces deux composantes représentent de
l'ordre de 90 % des dépenses totales.
En outre, le calcul des dépenses imputées sur l’ONDAM 2001 ne
prend pas en compte deux éléments importants.
D’une
part,
les
dépenses
financées
sur
l’enveloppe
des
établissements sanitaires publics ne reflètent pas totalement la croissance
des dépenses hospitalières. Comme les années précédentes, une partie de
ces établissements a, en effet, pratiqué des reports de charges de 2001 sur
2002. Les données disponibles tendent à montrer que ces reports auraient
augmenté de 14 % entre fin 1999 et fin 2000 et de 41 % de fin 2000 à fin
2001, soit de 134 M€ en deux ans.
Par ailleurs, des problèmes techniques dans le démarrage d’un
nouveau système de liquidation des indemnités journalières semblent
avoir entraîné des retards de liquidation qui expliquent le rythme de
croissance de ces indemnités de 15,7 % constaté sur les quatre premiers
mois de 2002, contre 9,1 % en 2001.
2 – La détermination de l’ONDAM 2001 et de ses composantes
Dans son rapport de septembre 2001, la Cour avait déjà noté
qu’une régulation ne peut être crédible et donc efficace que si elle
s’appuie sur des objectifs réalistes. Or, dès le départ, le respect de
l’objectif 2001 était peu vraisemblable.
Certes, devant l’évidence que l’objectif 2000 serait dépassé, les
pouvoirs publics avaient admis le principe de « rebaser » l’objectif,
comme la Cour l’avait estimé inéluctable, c’est-à-dire de le calculer sur la
base d’une prévision des dépenses réelles de 2000.
Cependant, cette prévision, effectuée au moment de l’adoption par
le Gouvernement du projet de loi de financement pour 2001, a été trop
faible. L’ONDAM fixé pour 2001 n’était supérieur que de 2,6 % aux
dépenses effectives de 2000, alors qu’elles avaient crû de 5,6 % en 2000.
Le respect de l’objectif supposait donc que le rythme de croissance des
dépenses fléchisse de plus de moitié.
Le problème était particulièrement manifeste pour les soins de
ville. Le simple maintien du niveau de dépenses atteint à fin 2000
représentait à lui seul un « acquis » de croissance de 2,5 % pour les soins
66
LA SÉCURITÉ SOCIALE
de ville et de 2,2 % pour les dépenses entrant dans le champ de l’objectif
délégué.
Le respect de l’objectif soins de ville tel que fixé pour 2001
supposait donc une régression de 1,25 % des dépenses par rapport au
niveau atteint à fin 2000 ; celui de l’objectif délégué supposait que les
remboursements entrant dans ce champ n’augmentent que de 0,8 %,
contre 5,5 % en 2000.
Ce scénario était d’autant plus improbable qu’à cet acquis de
croissance à fin 2000 s’ajoutait inéluctablement l’effet d’autres facteurs
de hausse, évalués globalement à 2,3 % par la CNAMTS : l’effet
démographique (vieillissement et augmentation de la population),
l’achèvement de la montée en puissance de la CMU.
Ces différents éléments montrent la nécessité d’un plus grand
réalisme des prévisions et d’une information plus complète du Parlement
sur les tendances d’évolution des dépenses lorsqu’il se prononce sur le
montant de l’ONDAM et que lui est communiqué le projet de répartition
de l’objectif entre ses composantes.
3 – L’évolution des prévisions au cours de 2001 et l’ONDAM
révisé de 2001
a) L’évolution des prévisions au cours de 2001
Dès juin 2001, la Commission des comptes de la sécurité sociale
relevait de 1,14 Md€ la prévision des dépenses pour 2001, mais, selon
elle, le dépassement de 2001 ne devait pas excéder celui de l’année
précédente.
La Commission des comptes indiquait, en effet, que les évolutions
de 2000 avaient été majorées par la réduction des délais de liquidation et
de paiement des feuilles de soins entre 1999 et 2000 et que le premier
trimestre de 2001 marquait un net ralentissement.
Lors de sa réunion de septembre, la Commission des comptes
prenait acte d’un dépassement évalué à 2,41 Md€ et d’une augmentation
prévisible des dépenses de 5 %, mais espérait encore, malgré les chiffres
très élevés de juillet et août, un léger ralentissement des soins de ville
(0,5 point de moins) par rapport à 2000.
b) La révision de l’ONDAM de 2001 par la LFSS pour 2002
La LFSS pour 2002 comporte une disposition révisant l’objectif
national de dépenses d’assurance maladie pour 2001 à 108,3 Md€ (en
LES DÉPENSES
67
décaissements nets). C’est la première fois que le Parlement était amené à
approuver formellement un « ONDAM révisé ».
Cette innovation faisait application de la mention, dans une
décision du Conseil constitutionnel, que les LFSS peuvent être modifiées
par une autre LFSS et seulement par une telle loi. Elle ouvre la voie à ce
que l’objectif soit révisé en cours d’année, lorsque l’évolution des
dépenses, de la conjoncture économique ou de la politique des pouvoirs
publics le rend nécessaire pour redonner son sens à la notion d’objectif.
En revanche, la loi ayant été publiée le 26 décembre 2001, la
révision a seulement permis l’affichage d’un taux de croissance plus
faible de l’ONDAM pour 2002.
Les dépenses se sont, au demeurant, élevées en définitive à
470 M€ de plus que l’objectif ainsi révisé.
L’ONDAM 2001 initial a été ainsi dépassé de 2,8 Md€. Les
décaissements afférents aux soins de ville ont progressé de 7,2 %, soit un
point de plus qu’évalué en septembre, et ce bien que la grève des soins de
certains généralistes ait minoré les dépenses de décembre de l’équivalent
d’une journée d’activité de ces praticiens
7
.
L’ONDAM pour 2002, bien que plus élevé (4 %), pose d’ailleurs
lui-même un problème de vraisemblance dès avant le récent accord entre
l’assurance maladie et les généralistes : comme le notait le rapport de la
Commission des comptes de septembre 2001, il « supposerait un freinage
considérable par rapport à la tendance moyenne des deux dernières
années ». Or, début 2002, prenaient effet diverses revalorisations
tarifaires
8
, décidées antérieurement, tandis qu’étaient décidées différentes
mesures nouvelles en faveur des généralistes
9
.
A fin avril 2002, le rythme annuel des dépenses de la CNAMTS a
continué à s’accélérer, passant à + 6,7 % pour l’ensemble de l’ONDAM
dont + 8,5 % pour les soins de ville, 9,1 % pour les cliniques privées,
4,6 % pour les établissements sanitaires publics et 3,6 % pour les
établissements médico-sociaux.
7. Source : « point de conjoncture » de la CNAMTS, mai 2002.
8. Retour à la valeur de la lettre-clé de juillet 2000 pour les actes de kinésithérapie
(13 janvier), revalorisation de l’acte AMI pour les soins infirmiers (1
er
mars).
9. Notamment la revalorisation de la consultation à 18,5 € au 1
er
février 2002.
68
LA SÉCURITÉ SOCIALE
4 – L’évolution sur cinq ans et par rapport au contexte macro-
économique
a) L’évolution sur cinq ans de l’ONDAM
L’ONDAM a ainsi été dépassé pour la quatrième année
consécutive et ce dépassement est allé croissant : 1,4 Md€ en 1998,
2,8 Md€ en 2001.
Sur la période 1997-2001, cette dernière année est aussi celle où la
croissance des dépenses est la plus forte. Ainsi, tant le décalage entre
l’objectif et les tendances de fond que celui entre les mesures prises et
l’ampleur des inflexions qui auraient été nécessaires pour respecter cet
objectif se sont accrus.
Sur cinq ans, le dépassement cumulé est de 8,6 Md€, dont 2,8 Md€
en 2001. Les dépenses de 2001 sont supérieures de 20,1 % à celles de
1996.
Variation des dépenses sur le champ de l’ONDAM entre 1997 et 2001
1997
1998
1999
2000
2001
Commission
des comptes
septembre
2001
2001
Résultats
Soins de ville
1,8 %
5,6 %
3,7 %
7,8 %
6,3 %
7,2 %
Etablissements
1,2 %
2,4 %
1,9 %
3,5 %
3,8 %
4,0 %
ONDAM total
1,5 %
4,0 %
2,6 %
5,6 %
5,0 %
5,6 %
Source :
Source : Commission des comptes de septembre 2001 (cinq premières
colonnes) et direction de la sécurité sociale (dépenses
effectives de 2001)
b) L’évolution des dépenses dans le champ de l’ONDAM par rapport
aux données macro-économiques
En 1997, l’ONDAM avait progressé de 1,5 %, conformément à
l’objectif fixé initialement, pour un PIB en croissance de 3,2 % et une
consommation des ménages de 1,5 %.
LES DÉPENSES
69
Pour les années suivantes, les évolutions sont retracées dans le
tableau ci-dessous.
1998
1999
2000
2001
cumul
(1)
PIB en valeur
(2)
Consommation
des ménages
(3)
Dépenses
réelles dans le
champ ONDAM
4,4 %
4,1 %
4,0 %
3,8 %
3,6 %
2,6 %
4,6 %
4,1 %
5,6 %
3,3 %
4,2 %
5,6 %
17,0 %
17,0 %
19,0 %
Ecart
(1) – (3
)
+ 0,4 %
+ 1,2 %
- 1 %
- 2,3 %
- 2,0 %
Ecart
(2) – (3)
+ 0,1 %
+ 1,0 %
-1,5 %
- 1,4 %
- 2,0 %
Source :
Source pour 1 et 2 : comptes nationaux révisés en mai
2002
Le tableau ci-dessus montre une accélération progressive du
rythme de croissance des dépenses. Sur la période 1997-1999, tout en
évoluant plus vite qu’antérieurement, elles n’ont pas augmenté plus vite
que le PIB, ce qui prolongeait la tendance constatée depuis 1995 d’une
stabilisation de la part des prestations maladie dans le PIB ; elles ont crû
nettement moins vite que la consommation des ménages.
En 2000, les dépenses ont commencé à augmenter plus vite que le
PIB et que la consommation des ménages, mais, en cumulé sur quatre
ans, leur progression demeurait moindre que celle du PIB et à peine
supérieure à celle de la consommation des ménages.
En 2001, l’écart avec le PIB s’est creusé et celui avec la
consommation des ménages s’est prolongé. Alors que la croissance du
PIB fléchissait, celle des dépenses dans le champ de l’ONDAM a
continué à s’accélérer sans que les prévisions présentées en cours d’année
en aient pleinement rendu compte et dans un contexte où la régulation des
dépenses de soins de ville s’effaçait encore plus qu’en 2000, sauf dans le
domaine du médicament.
B – Les soins de ville et leur régulation
Sur les 5,96 Md€ de dépenses supplémentaires en 2001 dans le
champ de l’ONDAM, la hausse des remboursements de soins de ville
70
LA SÉCURITÉ SOCIALE
représente 3,57 Md€, contre 2,16 Md€ pour celle du poste établissements
de santé et 0,23 Md€ pour les autres postes.
1 – L’analyse des dépenses par poste
A l’intérieur de l’enveloppe des soins de ville, les dépenses entrant
dans le champ de l’objectif de dépenses délégué ont crû, comme en 2000,
moins rapidement que les autres soins de ville, tirés par les dépenses de
médicaments et celles des indemnités journalières
10
.
Evolution en 2001
(en décaissements)
Objectifs de dépenses déléguées
dont
-
honoraires médicaux
(généralistes)
(spécialistes)
-
honoraires dentaires
-
auxiliaires médicaux
-
transports sanitaires
Autres soins de ville
dont
-
médicaments
-
dispositifs médicaux
-
indemnités journalières
+ 5,7 %
+ 2,9 %
(+ 2,4 %)
(+ 3,2 %)
+ 9,5 %
+ 7,2 %
+ 10,4 %
+ 8,5 %
+ 8,9 %
+ 13,0 %
+ 9,1
%
Les évolutions diffèrent de celles de 2000. Globalement, la masse
des honoraires médicaux a continué d’augmenter modérément, mais ceux
des spécialistes ont recommencé à augmenter plus vite que ceux des
généralistes
11
, comme avant 2000, année où des baisses tarifaires avaient
été décidées pour certaines spécialités. La masse des honoraires des
dentistes et des auxiliaires médicaux a augmenté très fortement, tandis
que
les
dépenses
de
médicaments
et
de
dispositifs
médicaux
10. L’écart est un peu plus important en date de soins qu’en décaissement. La série en
date de soins n’est cependant disponible que pour la CNAMTS. En effet, les trois
principaux régimes ne se sont pas mis d’accord sur une méthodologie commune et la
MSA n’établit pas encore de statistiques en date de soins, alors que ce mode de calcul
permet d’éliminer les fluctuations tenant au rythme de liquidation des feuilles de
soins. De manière plus générale, il n’existe pas de tableau de bord commun à ces trois
régimes.
11. Les grèves de généralistes de fin 2001 ont minoré la tendance d’environ 0,5 point.
LES DÉPENSES
71
poursuivaient leur croissance rapide : 2001 est donc marquée par une
forte hausse de tous les postes de soins de ville, à l’exception des
honoraires des généralistes.
Cette situation tient principalement aux mesures tarifaires décidées
par la CNAMTS dans le premier rapport d’équilibre de 2000
12
qui n’ont
eu leur plein effet sur les dépenses qu’en 2001, ainsi qu’aux nouvelles
revalorisations décidées par la CNAMTS en 2001.
La décision d’aligner les taux de remboursement du régime des
non-salariés non agricoles sur ceux du régime général, mesure dont le
coût a été de 183 M€ de remboursements de soins de ville (soit 5 % des
dépenses de l’ONDAM dans le champ CANAM et 0,2 % de l’ONDAM
total) a joué dans le même sens.
2 – La gestion de l’objectif délégué de soins de ville
a) Le dispositif de régulation applicable
La loi de financement pour 2000 avait introduit un changement
important : elle déléguait aux caisses d’assurance maladie la compétence
de gérer l’ensemble des dépenses d’honoraires des professionnels de
santé et les remboursements des transports sanitaires, l’Etat conservant la
responsabilité pour les médicaments, les dispositifs médicaux et les
indemnités journalières. Les caisses doivent assurer le respect de
l’objectif de dépenses déléguées, au moyen de trois rapports d’équilibre
en janvier, juin et novembre.
Les parties conventionnelles peuvent décider d’agir sur les
pratiques professionnelles - informations, évaluation, promotion des
références de bonne pratique - fixent les tarifs pour chaque profession et
peuvent, dans une certaine fourchette, modifier la cotation des actes. La
loi leur confère donc des pouvoirs étendus. En cas de carence, ou lorsque
les mesures proposées ne sont manifestement pas de nature à permettre le
respect de l’objectif, c’est l’Etat qui fixe les tarifs et arrête les mesures
nécessaires.
La loi de financement pour 2001 n’a pas modifié ce dispositif,
malgré les faiblesses qu’il avait manifestées dès 2000
13
. Elle a ajouté
deux mesures de régulation nouvelles. D’une part, le troisième rapport
d’équilibre, transmis par les caisses nationales au Gouvernement le
15 novembre, devait tenir compte de l’ONDAM proposé dans le projet de
12. Voir le rapport de la Cour sur la sécurité sociale de septembre 2001.
13. Voir le rapport de la Cour sur la sécurité sociale de septembre 2001.
72
LA SÉCURITÉ SOCIALE
loi de financement pour l’année suivante. D’autre part, le mode de calcul
de la contribution de l’industrie pharmaceutique était modifié, en
prévoyant qu’une remise serait versée à l’assurance maladie dès lors que
le chiffre d’affaires progresserait de plus de 3 %. Les autres dispositions
relatives à la régulation, à caractère plus structurel, n’ont pas pu, à ce
jour, commencer à porter leurs fruits en raison des retards dans leur mise
en oeuvre, notamment la création d’un fonds de promotion de
l’information médicale et médico-économique aux professionnels de
santé (FOPIM) ou d’une banque de données sur les médicaments,
destinée à être accessible au public, à créer par l’AFSSAPS.
Les modifications introduites par la LFSS pour 2001 étaient
limitées et ne pouvaient pas avoir d’effet réel à court terme. Seule la
modification du calcul de la remise de l’industrie pharmaceutique, en
abaissant le seuil de déclenchement de cette contribution pour les
laboratoires qui n'auraient pas passé convention avec le comité
économique des produits de santé, donnait à celui-ci une marge de jeu
plus large pour obtenir, en négociant une convention, des baisses de prix
ou des déremboursements plus importants.
Dans le même temps, le dispositif des conventions avec les
professionnels de santé libéraux n'a pas été réformé, dans l'attente des
résultats de la concertation dite "Grenelle de la santé". Ce n'est que le
7 mars 2002 qu'une loi a modifié le cadre des rapports conventionnels
14
.
b) La pratique des rapports d'équilibre
Dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 2001, la Cour
avait constaté qu'en 2000, les mesures prises par l'assurance maladie dans
le cadre des rapports d'équilibre avaient eu pour effet plus de modifier les
équilibres entre certains médecins spécialistes et les généralistes, de
revaloriser certains actes des généralistes, d'assurer la prise en charge de
certains actes dentaires, que de permettre le respect de l'objectif délégué,
accroissant même les dépenses de 80,3 M€ en année pleine. L'Etat avait
cependant approuvé ces rapports d'équilibre, sauf une économie proposée
sur certains actes des infirmières.
Pour 2001, le caractère très ambitieux de l’objectif aurait dû
conduire à prendre des mesures immédiates. Or, l’Etat n'a fait connaître à
la CNAMTS l'objectif de dépenses déléguées qu'à la mi-avril, alors que le
premier rapport d'équilibre devait, selon la loi, être établi avant le
14. Sur le système conventionnel, voir le rapport de la Cour sur la sécurité sociale de
septembre 2000. Les modifications vont, sur divers points, dans le sens des
recommandations de la Cour.
LES DÉPENSES
73
8 janvier. Ce rapport est pourtant déterminant puisqu'il répartit l'objectif
entre les professions et puisque les mesures qu'il détermine peuvent jouer
sur pratiquement toute l'année.
Le 10 avril, la CNAMTS a rejeté l’ODD indiqué par l’Etat, qui l’a
donc fixé unilatéralement le 20 avril.
Le 12 juin, la CNAMTS a approuvé son premier rapport
d'équilibre. Cependant, celui-ci se borne à contester « la pertinence de la
fixation en milieu d'année d'une évolution prévisionnelle des dépenses,
contredite par l'évolution des dépenses pour les premiers mois de 2001 »
et à conclure qu'elle « procédera à une nouvelle analyse de la situation en
septembre ». La CNAMTS n’a pas établi les annexes par lesquelles, aux
termes de la loi, elle fixe les objectifs de dépenses par professions.
La CNAMTS n'a pas établi d’autre rapport d'équilibre.
Le système de régulation institué par la loi de financement pour
2000 a donc connu une désuétude croissante au long de 2001 et ses
dispositions n'ont pas été mises en oeuvre.
c) La mise en oeuvre des mesures de maîtrise des dépenses
La mise en oeuvre des dispositions qui avaient été présentées
comme novatrices dans les conventions avec diverses professions de
santé a buté sur des difficultés croissantes d’application.
Ainsi, l'avenant du 5 octobre 2000 à la convention nationale des
masseurs-kinésithérapeutes prévoyait, parallèlement à la mise en oeuvre
de la réforme de la nomenclature et à la hausse des tarifs, des
engagements des professionnels sur la coordination des soins et un
mécanisme d'ajustement automatique des tarifs en fonction des résultats.
Un premier bilan publié par la CNAMTS en novembre 2001 a montré une
forte augmentation de la masse des honoraires non assortie d’une
modification des pratiques. La baisse des tarifs, qui devait être
automatique, n'a pas été mise en oeuvre.
Le système du médecin référent
15
, qui avait été présenté par la
CNAMTS comme un élément central de rationalisation des soins, a connu
en 2001 deux évolutions : la rémunération forfaitaire du référent par
patient a doublé, certaines modalités de contrôle et de suivi ont été
précisées
16
. Cependant, malgré la hausse du forfait, le nombre de
médecins référents n'a que faiblement augmenté en 2001 et demeurait, en
15. Voir le rapport de la Cour sur la sécurité sociale de septembre 2000.
16. Avenant n° 6 du 15 octobre 2001 à la convention des médecins généralistes.
74
LA SÉCURITÉ SOCIALE
fin d’année, inférieur de 28 % à ce qu'il était à la fin de la première
version du système.
Au début des années 90, l'accent avait été mis sur l'élaboration de
références médicales et de recommandations de bonnes pratiques. Cette
orientation a ensuite rencontré deux difficultés. D'une part, le Conseil
d'Etat a annulé en 1999 les dispositions qui permettaient de sanctionner,
dans le cadre prévu par la convention avec les médecins, le non-respect
des
références
médicales
opposables.
D'autre
part,
le
partenaire
conventionnel de l'assurance maladie, MG France, est défavorable au
contenu actuel des RMO, qui déterminent des pratiques inutiles ou
dangereuses et souhaiterait qu'elles soient tournées vers des références
positives à des pratiques conseillées. A la suite de l'arrêt du Conseil
d'Etat, la CNAMTS a demandé en 2000 à l'Etat qu'un nouveau texte soit
pris, mais les pouvoirs publics n'ont pas donné suite. En 2001, la
CNAMTS n'a demandé à l'ANAES ou à l'AFSSAPS l'élaboration
d'aucune référence médicale.
La possibilité ouverte à la CNAMTS par la LFSS pour 2000 de
conclure, avec les syndicats médicaux, des accords de bon usage des
soins
et, avec les diverses professions de santé, des contrats de bonne
pratique, qui n’avait connu aucune réalisation en 2000, n’en a connu
qu’une en 2001 (mammographie de dépistage, en novembre).
La CNAMTS n'a d'ailleurs arrêté qu'en mai 2001 les modalités des
accords régionaux de bon usage des soins. Ce n’est qu’à partir de mars
2002 que des accords ont commencé à être publiés : deux au plan
national
17
et deux au plan local
18
.
En revanche, en juin 2002, 14 URCAM jugeaient improbable de
pouvoir aboutir à un accord. Au plan national, l'annonce figurant dans le
plan médicament présenté par le Gouvernement le 11 juin 2001, que des
accords de bon usage allaient « être négociés par la CNAMTS sur les
génériques, la stratégie de limitation du recours aux antibiotiques ou
certains médicaments innovants » n'a pas connu de traduction concrète. Il
n'a toujours pas été conclu de contrats de bonnes pratiques.
La
CNAMTS
compte
discuter
l'introduction
de
principes
concernant la conclusion d'accords de bon usage des soins et de contrats
de bonnes pratiques, dans le nouveau « socle conventionnel » qui doit
fixer le cadre général des conventions avec l'ensemble des professions de
17. Mammographies de dépistage et prise en charge médicale de l’angine.
18. Optimisation, dans le département de l'Indre, de la prescription de médicaments
pour quatre classes thérapeutiques ; amélioration de la prise en charge des
asthmatiques en Franche-Comté.
LES DÉPENSES
75
santé. A la suite de l'accord conclu le 5 juin 2002 entre la CNAMTS et les
représentants des médecins, un accord de bon usage des soins concernant
la visite a été signé le 1
er
juillet 2002. Il doit être décliné au niveau
régional.
La possibilité offerte de conclure ces types d'accords et de contrats
a donc connu de premières réalisations en 2002, intéressantes mais encore
ponctuelles. La possibilité d'un plus large développement est en grande
partie subordonnée à l'évolution des relations entre l'assurance maladie et
les organisations représentatives des professions. L’accord du 5 juin
prévoit la négociation de six accords de bon usage, outre celui sur la
visite.
Après une très longue période d'absence de relance de la formation
professionnelle, elle a fait l'objet d'un avenant à la convention des
généralistes le 15 novembre 2001. La conclusion d’un protocole entre la
CNAMTS et l’organisme conventionnel chargé de gérer les fonds de la
formation professionnelle continue a permis la participation de 645
généralistes à des séminaires en 2001. Mais, il est encore trop tôt pour
faire un bilan de ces premières actions.
Le dernier volet du dispositif de dépenses des soins de ville est le
contrôle. La LFSS pour 2000 avait accru les pouvoirs des caisses.
Obligation était faite aux médecins de mentionner la justification
médicale de la prescription des arrêts de travail et de transports de
malades. Dans son rapport de septembre 2001, la Cour avait noté que,
malgré la demande faite par la direction de la sécurité sociale en avril
2001, il n'existait pas de bilan d'application de cette disposition, mais
seulement un sondage réalisé par la CNAMTS auprès de CPAM en
février 2001. Ce bilan n'a toujours pas été établi
19
. Le sondage de février
2001, selon lequel les imprimés n'étaient remplis que dans 79 % des cas
et les informations étaient imprécises dans près de 10 % des imprimés
remplis, montrait pourtant l'utilité d'une évaluation.
Comme l'avait relevé la Cour, les comités régionaux, qui doivent
être saisis par les caisses à l’encontre des médecins qui auraient prescrit
abusivement des arrêts de travail, n’ont plus été réunis par les médecins
généraux de la santé depuis la manifestation organisée par certains
syndicats de médecins et la contestation juridique de leur composition.
Dix-huit mois après l’entrée en vigueur théorique de l’obligation, il
n’existe donc ni mécanisme de sanction ni dispositif de suivi.
19. Le bilan des contrôles, transmis fin juillet par la CNAMTS, confirme que seul le
sondage de février 2001 était encore disponible à cette date.
76
LA SÉCURITÉ SOCIALE
La LFSS pour 2000 avait aussi conféré aux médecins-conseils des
caisses des pouvoirs spécifiques de contrôle sur les patients ayant une
consommation
particulièrement
importante
de
soins
.
Le
décret
d’application n’est paru qu’en octobre 2000 et la CNAMTS n’a donné
d’instruction à son réseau qu’en février 2001, en désignant neuf régions
pilotes. En juillet 2002, la CNAMTS a établi un premier bilan de ces
contrôles (2 386 patients en 2001). Deux ans et demi après le vote de la
loi, le nombre d’assurés sociaux repérés comme ayant effectivement une
consommation excessive demeure très faible et la CNAMTS estime que
la mise en oeuvre de cette mesure présente trop de difficultés pour qu’elle
puisse être plus largement appliquée.
3 – Les dépenses de médicaments et de dispositifs médicaux
En juin 2001, les ministres ont défini, dans une lettre au président
du Comité économique des produits de santé, une nouvelle politique de
prix : ils ont souhaité que « la régulation s’exerce le plus possible par la
voie de la baisse des prix, partout où cette baisse est justifiée ». Elle doit
s’appliquer aux médicaments pour lesquels le service médical rendu a été
jugé insuffisant. « Pour les médicaments dont le SMR n’est pas contesté,
(le comité économique) devra examiner systématiquement l’opportunité
d’en baisser le prix, en particulier dans les classes qui, par leur masse et la
rapidité de leur développement, contribuent notoirement à ce que la
croissance globale (des dépenses) a d’excessif ». Si les discussions
conventionnelles n’aboutissent pas, « le comité devra proposer sans tarder
des fixations unilatérales des prix ». Il devra également « agir avec une
sélectivité renforcée (pour) la fixation initiale du prix, lors de
l’inscription ».
En application de ces instructions, le CEPS a baissé les prix de 835
produits dont le SMR était insuffisant et en a déremboursé 70 autres. Il a
également baissé les prix de médicaments dont le SMR n’est pas contesté,
mais dont le volume ou la croissance des ventes, ou le niveau de prix
durablement élevé, pouvaient justifier une baisse. L’impact financier de
ces mesures représente de l’ordre de 75 M€ en 2001 et de 360 M€ en
2002. La plupart sont intervenues par avenant aux conventions existant
entre les laboratoires concernés et le CEPS, accords favorisés par le fait
que le coût de ces baisses pour les laboratoires vient en déduction des
remises prévues pour ces conventions.
Malgré les limites que la Cour a relevées dans son rapport de
septembre 2001, l’incitation ainsi prise va dans le sens qu’elle avait
préconisé d’un recours plus actif à la politique des prix qui, contrairement
aux remises, ressources purement temporaires pour l’assurance maladie,
agit durablement sur l’évolution de ses dépenses.
LES DÉPENSES
77
Parallèlement, est entrée en vigueur la baisse prévue du taux de
remboursement des vaso-dilatateurs à 35 %.
Le CEPS évalue à 543 M€ l’impact global des mesures de
régulation qu’il a prises en 2001.
Les autres mesures en matière de médicaments n’ont eu qu’un
impact beaucoup plus limité : les médicaments génériques n’ont
représenté en 2001 que 3,1 % du chiffre d’affaires hors taxes réalisé sur le
marché des médicaments remboursables achetés en ville (2,7 % en 2000).
La discussion avec les pharmaciens, annoncée dans le plan médicaments
du 11 juin 2001, pour fixer un nouvel objectif de substitution de
médicaments génériques aux princeps et relancer la substitution n’a pas
eu de suite. L’annonce, par le même plan, que la CNAMTS négocierait
des accords de bon usage n’a connu de premières suites, limitées, qu’en
2002
20
.
Les nouveaux mécanismes d’évaluation des dispositifs médicaux
et de détermination de leurs prix, prévus par la LFSS pour 2000, ont été
mis en place par un décret du 28 mars 2001 (création d’une commission
d’évaluation et à l’intérieur du CEPS, d’une section « dispositifs
médicaux »).
La politique du médicament et celle menée en matière de
dispositifs médicaux ont donc connu, sur des points importants, des
évolutions plus positives que la gestion de l’objectif de dépenses
déléguées à l’assurance maladie.
________________________
SYNTHÈSE
_________________________
La crédibilité de l’objectif est la première condition d’une
régulation efficace. Elle repose sur le réalisme des prévisions et
l’existence de dispositifs efficaces de régulation des dépenses. Encore
moins qu’en 2000, ni l’une ni l’autre de ces conditions n’ont été réunies
en 2001.
2001
marque
la
concomitance,
amorcée
en
2000,
d’un
dysfonctionnement croissant de la régulation de plusieurs composantes
de l’ONDAM, d’une augmentation plus forte des dépenses et d’une
rupture entre l’évolution de ces dernières, d’une part, celles du PIB et de
la consommation des ménages, d’autre part.
Les éléments de régulation organisés dans les périodes antérieures
n’ont pas fonctionné et ceux, d’ailleurs limités, ajoutés par la LFSS pour
20. En ce qui concerne les génériques, le CEPS a décidé que l’écart de prix entre
génériques et princeps pourrait être de 40 % et non plus de 30 %, se rapprochant ainsi
de ce qui est observé dans certains pays européens.
78
LA SÉCURITÉ SOCIALE
2001, n’ont pas été mis en oeuvre en 2001. Les mécanismes destinés à
agir à court terme n’ont pas joué et la mise en place de ceux susceptibles
d’agir sur les comportements à long terme a continué d’enregistrer des
retards. La modification permanente des dispositifs contraste d’ailleurs
avec les délais de leur mise en oeuvre.
En regard, l’action dans le domaine du médicament, en dépit de
ses limites, a mieux fonctionné, et de manière plus affirmée, à partir du
second semestre 2001.
La sous-évaluation rémanente de l’objectif, son dépassement
répété, la fragilisation de la plupart des modes de régulation, risquent,
s’ils se prolongeaient, de mettre en cause la notion même d’objectif.
L’enjeu de 2002, qui doit marquer la mise en place du nouveau
système conventionnel, prévu par la loi du 21 février 2002, et qui verra le
terme à la fois de la convention avec les médecins généralistes et de
l’accord
sectoriel
sur
le
médicament,
est
donc
particulièrement
important, alors que les dépenses ont encore accéléré au premier
semestre 2002.
C – Les enveloppes budgétaires des établissements
participant au service public hospitalier
Comme chaque année, la Cour examine, dans cette partie, les
enveloppes budgétaires hospitalières en relation avec l’ONDAM.
1 – Le bilan de la campagne budgétaire 2001
a) Les délégations de crédits
En 2001, l’enveloppe des dépenses hospitalières encadrées
21
fixée
en début d’exercice s’élève, pour la France métropolitaine, à 42 252 M€,
soit + 3,32 % par rapport à 2000. Le financement de ces dépenses
provient essentiellement de l’assurance maladie : l’objectif prévisionnel
21. Les dépenses encadrées de l’hôpital correspondent aux ressources des groupes I
(dotation globale) et II (recettes issues du ticket modérateur et du forfait journalier).
L’enveloppe de l’ONDAM qui finance la dotation globale des hôpitaux correspond au
groupe I des recettes de l’hôpital dont elle représente plus de 90 %. L’hôpital dispose
en outre, notamment, des recettes subsidiaires du groupe III qui ne sont pas issues de
l’activité hospitalière proprement dite (produits du patrimoine, prestations de services
rendus, contributions des fonds, etc).
LES DÉPENSES
79
des dépenses d’assurance maladie pour les établissements sous dotation
globale s’élève au sein de l’ONDAM à 40 476 M€, soit + 3,39 %.
L’enveloppe de dépenses encadrées est partagée en dotations
régionales, elles-mêmes décomposées en dotations régionalisées allouées
en début d’année et en dotations complémentaires, destinées à la mise en
oeuvre
de
mesures
nationales
dont
le
financement
est
délégué
ultérieurement. Le montant des dotations régionalisées a progressé de
3 %, dont 1,2 % au titre de la reconduction des moyens et 1,8 % pour le
financement des mesures nouvelles.
Les dotations régionales ont été modifiées à plusieurs reprises,
pour tenir compte de l’évaluation définitive des transferts entre les
différentes enveloppes de dépenses (dotation globale, OQN, médico-
social et soins de ville) et de l’effet report des mesures mises en place en
2000, notamment en application des protocoles
des 13 et 14 mars 2000.
Par ailleurs, une provision de 0,30 % a été réservée, au niveau
national, en vue de mesures nouvelles intervenant en cours d’année
22
.
Certaines mesures, dont le financement est inclus dans les enveloppes,
nécessitent, en effet, pour leur mise en oeuvre, soit l’adoption de textes,
soit le lancement d’appels à projets à l’échelon national.
b) Le bilan des protocoles de mars 2000
Le protocole d’accord du 13 mars 2000 sur le statut professionnel
des praticiens hospitaliers était destiné à revaloriser la carrière des PH
23
.
Sa mise en oeuvre a représenté, en 2000/2001, un coût total de 296,57 M€,
dont 182,51 M€ inclus dans l’ONDAM de 2001.
Le protocole d’accord du 14 mars 2000 sur la modernisation du
service public hospitalier
a prévu des mesures relatives au remplacement
des personnels absents, aux conditions de travail, aux services d’urgence,
aux investissements hospitaliers, ainsi que des évolutions statutaires. La
mesure concernant le remplacement des personnels absents (pour
maladie, maternité, congés bonifiés, temps partiels ou période de
formation) est financée par le budget de l’Etat pendant trois ans, pour un
22. Au total, la progression de 3,39 % se décompose donc comme suit : progression
des dotations régionalisées = 3 % ; provision mesures nouvelles = 0,30 % ;
déformation de la structure des recettes = 0,09 %.
23 . Il prévoit notamment la création d’une prime de service public exclusif, la
revalorisation de la grille de rémunération des PH, assistants chefs de cliniques et des
praticiens adjoints contractuels et la mise en place d’une prime spécifique pour postes
difficiles.
80
LA SÉCURITÉ SOCIALE
montant annuel de 305 M€. Ces crédits, qui constituent une recette du
groupe III (recettes subsidiaires) pour les établissements de santé, n’ont
été inscrits que dans le collectif budgétaire de fin d’année 2001 et le
versement effectif a été différé au début de l’année 2002. La répartition
de l’enveloppe s’est faite selon les mêmes principes qu’en 2000 (au
prorata des effectifs équivalents temps plein) et a abouti à l’allocation à
chaque ARH d’un montant identique à celui attribué en 2000.
Contrairement à l’année 2000, où l’attribution des enveloppes de
crédits avait nécessité la préparation par les ARH de 1 200 projets
d’arrêtés, en 2001, les crédits ont été globalement versés à la CNAMTS.
Une convention signée entre l’Etat et l’assurance maladie a prévu le
versement direct des subventions aux établissements de santé par les
CPAM.
La circulaire du 13 décembre 2000 précisait que les ARH peuvent
moduler les sommes réparties entre les établissements en fonction de
l’évolution des situations locales. Bien qu’aucun bilan
24
n’ait été établi
des critères utilisés par les ARH pour effectuer cette répartition, il
apparaît que l’allocation des subventions s’est faite majoritairement sur la
base des effectifs en place et, dans un petit nombre de cas, en tenant
compte d’éléments tels que l’absentéisme ou la productivité des
personnels.
Par ailleurs, en application du protocole, le fonds de modernisation
des établissements de santé (FMES) a été abondé en 2001 de 61 M€ pour
financer des contrats locaux d’amélioration des conditions de travail et de
la même somme pour contribuer à la mise en oeuvre des volets sociaux
des projets d’établissement. La première enveloppe a été intégralement
consommée en 2001. La seconde n’a, en revanche, pas été utilisée. Enfin,
les crédits prévus en 2000 au titre des actions de prévention de la violence
(15,24 M€), ont été reconduits en 2001.
Dans le cadre du plan d’amélioration du fonctionnement des
urgences, une enveloppe supplémentaire de 4,5 M€, s’ajoutant aux 53 M€
alloués en 2000, a été déléguée aux ARH en 2001 sur la base de la
répartition des dotations régionales. Ces crédits ont été complétés par des
financements attribués par le fonds d’investissement et de modernisation
des hôpitaux (FIMHO) pour accompagner des investissements destinés à
améliorer la prise en charge des patients dans les services d’urgence.
Le protocole du 14 mars 2001
prévoit un certain nombre de
mesures en faveur des filières administratives, techniques, ouvrières et
24. Dans le rapport de 2001, la Cour avait déjà recommandé de faire un bilan précis
de l’emploi du crédit de 305 M€.
LES DÉPENSES
81
paramédicales de la fonction publique hospitalière
25
, dont la mise en
oeuvre s’échelonne sur six ans. Elles ont pris effet à compter du quatrième
trimestre 2001 pour un coût de 13,72 M€ .
Au total, le coût prévisionnel des mesures prévues par les
différents protocoles (731,5 M€) s’est réparti comme suit pour l’année
2001 :
-
l’Etat, pour 305 M€ au titre du remplacement des personnels,
auxquels s’ajoutent les 76 M€ d’autorisations de programme
mis en place dans le cadre du FIMHO au titre des urgences et
de diverses autres priorités ;
-
l’assurance maladie à hauteur de 350,5 M€
26
: les protocoles
entraînent un dépassement de l’ONDAM de 259 M€
27
, mais
une partie des crédits à la charge de l’assurance maladie sont
en dehors de cette enveloppe (91,5 M€ ont été attribués au
FMES hors ONDAM).
c) Les crédits alloués en fin d’exercice
Les versements successifs des dotations hospitalières
(en M€)
Métropole
DOM
France entière
Base de référence 2001
(après effets de champ)
40 802
1 089
41 891
Abondement, péréquation,
mesures nouvelles
1 224
60
1 284
Dotations régionalisées
(arrêté du 26 février 2001)
42 102
1 151
43 253
Dotations régionales modifiées
(circulaire du 27/09/01)
42 210
1 159
43 369
Dotations régionales modifiées
(circulaire du 28/11/01)
42 290
1 161
43 451
Total des dotations finales
42 477
1 169
43 646
Taux d’évolution
4,1 %
7,39 %
4,18 %
Source : DHOS
Les crédits distribués en fin d’exercice (essentiellement au titre des
tensions budgétaires) ont fortement augmenté en 2001 par rapport à
25. L’ouverture de cette négociation avait été prévue dans le cadre du protocole du
14 mars 2000.
26. Ce montant n’intègre pas une somme de 33,17 M€ déjà incluse dans l’ONDAM
voté par le Parlement.
27. Il s’agit de l’estimation du coût supplémentaire des protocoles en 2001.
82
LA SÉCURITÉ SOCIALE
l’année 2000
28
. En effet, sur les 590 M€ prévus dans le plan de soutien à
l’hôpital public annoncé à l’automne 2001, 152 M€, soit une somme très
supérieure à celles attribuées les années précédentes, ont été versés dès
2001 afin d’abonder les dotations régionales de crédits non reconductibles
destinés à réduire les « tensions budgétaires » affichées par les
établissements hospitaliers
29
.
Cette augmentation n’a pas bénéficié uniformément à l’ensemble
des régions. L’augmentation des crédits régionaux et nationaux distribués
en fin d’exercice est particulièrement sensible dans des régions comme
Provence-Alpes-Côte-d’Azur. L’Ile-de-France, hors AP-HP, a reçu
4,72 M€ sous forme de crédits reconductibles et 23,4 M€ non
reconductibles. Pour 2001, la somme de l’avance remboursable consentie
à l’union régionale de l’hospitalisation de l’Ile-de-France (URHIF)
(23,4 M€) et des crédits distribués en fin d’exercice (38,11 M€) est
supérieure à la contribution des établissements franciliens (hors AP-HP) à
la péréquation nationale accélérée.
d) Le bilan synthétique de la campagne 2001
Ventilation par objet des dotations 2001 (dépenses encadrées)
En M€
Métropole
DOM
France entière
Base de référence pour 2001
30
40 802
1 089
41 891
Effet de champ
4
0
4
Accord salarial et GVT
Priorités de santé publique et soins
Aides à l’investissement et autres
Mesures personnel non médical
Mesures personnel médical
Total augmentation des moyens
543
388
295
154
290
1 670
35
9
23
4
9
80
578
397
318
158
299
1 750
28. 45,16 M€ avaient été délégués fin 2000 aux ARH pour faire face aux tensions
budgétaires.
29. Selon une enquête effectuée par la Cour auprès des ARH, 46,5 % des sommes
versées entre 1997 et 2001 au titre des tensions budgétaires ont été distribuées en
2001.
30. La base nationale de référence pour 2001 correspond à la dotation 2000 abattue
des crédits non reconductibles, modifiée par les effets de champ enregistrés en 2000.
Cette base est, dans un premier temps, corrigée des effets de champ de 2001 (2
e
ligne
du tableau). S’y ajoutent ensuite les différentes augmentations recensées dans les
lignes suivantes. Le total de ces augmentations, additionné au montant des effets de
champ, s’ajoute à la base de référence pour obtenir la dotation 2001 qui figure à la
dernière ligne.
LES DÉPENSES
83
Dotation 2001
42 476
1 169
43 645
Source :
Source : DHOS
Alors que les dépenses encadrées devaient progresser de 3,32 % en
métropole, le taux d’évolution réel atteint 4,09 % (hors effet de champ)
31
.
D’autre part, comme en 2000, un certain nombre de mesures sont
financées hors ONDAM et ne sont par ailleurs pas incluses dans les
dépenses encadrées. Il s’agit des 91,5 M€ alloués au FMES à la charge de
l’assurance maladie et, en ce qui concerne l’Etat, des crédits de paiement
(15,24 M€) au profit du FIMHO. Comme en 2001, l’enveloppe de
305 M€ correspondant à la prise en charge par l’Etat des dépenses de
remplacement de personnels constitue pour les établissements de santé
une recette du groupe III (recettes subsidiaires). Ce procédé, déjà dénoncé
par la Cour
32
, ne respecte pas la structure du budget des établissements
de santé et revient à minorer artificiellement le montant des dépenses
courantes de personnel. Il contrevient donc à la transparence de la
procédure d’allocation des ressources. L’enveloppe de crédits de
remplacement des agents doit donc être prise en compte pour évaluer la
progression des dépenses encadrées. Celles-ci s’en trouvent accrues de
0,75 point.
e) Le bilan national de l’utilisation des enveloppes par les ARH
Au 1
er
février, l’ensemble des régions avaient procédé à une
première répartition de leur dotation régionale. En métropole, 98,88 %
des crédits ont été attribués dans les budgets primitifs des établissements.
Les crédits réservés, dont le montant s’est sensiblement accru, pour
atteindre près de 460 M€ en métropole, portent, d’une part, sur le
financement de mesures de revalorisation salariale, d’autre part, sur la
dotation incompressible de santé publique. Enfin, sur les 230 M€ dégagés
par les ARH sur leur dotation régionale en vue de financer leurs priorités
régionales, près de 95 M€ n’ont pas été attribués aux établissements en
début de campagne, mais en cours d’année.
Pour l’amélioration du dispositif de soins
,
en 2001, les ARH
devaient consacrer près de 460 M€ aux priorités de santé publique, dont
307 M€ au titre de la dotation incompressible de santé publique et
d’organisation des soins. Un peu plus de la moitié de cette somme
(240 M€) a été répartie dès l’attribution des budgets primitifs, mais
31. Pour les DOM, le taux d’évolution est de 7,36 %, à rapprocher de la progression
des dépenses encadrées initialement fixée à 5,71 %.
32. Voir le rapport de la Cour sur la sécurité sociale de septembre 2001 (p. 77).
84
LA SÉCURITÉ SOCIALE
certaines régions, dont l’Ile-de-France et Midi-Pyrénées, consacrent
moins de crédits que prévu à ces priorités nationales. Ces pratiques
illustrent les réserves des ARH sur le dispositif des crédits fléchés
33
.
2 – La campagne budgétaire 2002
Le
total
des
dépenses
hospitalières
encadrées
s’élève
en
métropole
34
à 44 242 M€, en progression de 4,54 % par rapport à 2001.
Ce montant intègre l’incidence du coût des protocoles sur la réduction du
temps de travail (RTT), soit 497 M€ en métropole
35
.
L’objectif
des
dépenses
de
l’assurance
maladie
pour
les
établissements sanitaires financés par dotation globale en métropole (hors
unités de soins de longue durée) progresse de 4,82 % par rapport à
l’objectif révisé de 2001 en intégrant le financement de la RTT, et de
3,64 % hors financement de la RTT. Après prise en compte des effets de
champ intervenus au cours de l’année 2001, l’objectif des dépenses
d’assurance maladie est fixé pour les établissements de France
métropolitaine à 41 178 M€, hors dépenses du service de santé des
armées
36
.
La dotation globale représente en 2001, comme en 2000,
l’essentiel des ressources des hôpitaux (93 % du total).
33. Voir infra, chap. VIII, I, A. En 2001, la Cour avait souligné la nécessité de réduire
les enveloppes fléchées afin de laisser aux ARH une plus grande latitude dans
l’allocation des ressources, en contrepartie d’une meilleure évaluation de la mise en
oeuvre des priorités de santé publique au niveau régional.
34. Comme les années précédentes, le taux moyen de progression des dépenses
hospitalières est plus élevé dans les DOM qu’en métropole. En 2002, il s’élève à
4,73 % hors RTT et à 6,13 % RTT incluse.
35 . Les protocoles du 27 septembre 2001 (personnel de la fonction publique
hospitalière) et du 22 octobre 2001 (personnel médical) prévoient respectivement la
création de 45 000 emplois non médicaux entre 2002 et 2004 (dont 34 600 pour les
seuls établissements de santé de court et moyen séjours) et de 2 000 postes de
médecins hospitaliers d’ici la fin 2003.
36. L’article 43 de la LFSS pour 2001 (art. L. 174-15 CSS) a inclus les dépenses du
service de santé des armées dans l’ONDAM sous la forme d’une dotation globale
annuelle. Voir infra : chapitre VII – IV.
LES DÉPENSES
85
a) L’évolution des dépenses hospitalières financées par la dotation
globale en 2002
En M€
Métropole
DOM
France entière
Base provisoire de référence pour
2002 (après effets de champ 2001)
42 161
1 151
43 312
Péréquation, abondement, mesures
nouvelles
dont
dotation incompressible
de santé publique et d’organisation
des soins
1 363
162
54
6
1 417
168
Financement de la RTT
482
16
498
Dotations régionalisées
44 055
1 221
45 276
Taux d’évolution des dotations
régionalisées (RTT incluse)
4,37 %
6,17 %
4,42 %
Dotations régionales
44 242
Taux affiché d’évolution des
dotations régionales
4,54 %
Source :
Source : DHOS
Le niveau des dépenses hospitalières a été fixé pour 2002 compte
tenu de la base de dépenses 2001, d’un taux de reconduction des moyens
et de diverses dépenses nouvelles, dont la RTT.
La base de dépenses 2001, fixée à 42 320 M€ (hors soins de longue
durée) est constituée du total des dotations régionales de 2001 abondé des
dotations complémentaires allouées en cours d’année (mesures de soutien
à l’innovation médicale et de santé publique) et modifié par les effets de
champ positifs ou négatifs résultant du transfert de crédits entre les
différentes enveloppes de l’ONDAM.
Sur ces bases, les dépenses encadrées prévues pour 2002
s’élèvent
à 44 242 M€, pour la métropole, soit une progression de 4,54 %. Au sein
de cette somme
,
les dotations régionalisées distribuées en début d’année
s’élèvent à 44 055 M€, soit + 4,37 % (RTT incluse).
86
LA SÉCURITÉ SOCIALE
L’augmentation
de
1844
M€
des
dotations
régionales
de
métropole, par rapport à 2001, se décompose comme suit :
-
reconduction des moyens
481 M€ ;
-
coût des protocoles
374 M€ ;
-
financement de la RTT
481 M€ ;
-
mesures incompressibles de santé publique
et financement des molécules nouvelles
355 M€ ;
-
mesures nouvelles intégrées dans les
dotations régionalisées et provision de 0,36 %
153 M€.
Le coût en 2002 des
protocoles et de la RTT
La poursuite des actions engagées en application des protocoles se
traduit en 2002 par un financement supplémentaire de 374 M€. Les
dotations régionalisées intègrent les crédits nécessaires au financement en
année pleine des mesures déjà engagées
37
, à la mise en oeuvre de mesures
nouvelles consécutives aux protocoles
38
, à la dernière tranche de la
revalorisation des carrières des directeurs d’hôpital, enfin à la prise en
charge du financement intégral des IFSI à la suite du désengagement du
budget de l’Etat.
Les
dotations
régionales
comportent
enfin
des
crédits
supplémentaires liés au financement de la réduction du temps de travail,
soit
481 M€ pour 2002.
Les mesures en faveur du progrès médical et de la santé publique
Comme les années précédentes, les crédits délégués aux ARH
comportent
une
dotation
incompressible
de
santé
publique
et
d’organisation des soins, destinée à la mise en oeuvre des priorités
nationales de santé publique et de mesures de mise en conformité des
équipements avec les normes sanitaires. La circulaire du 31 décembre
2001, qui énonce les différentes priorités retenues pour l’année 2002,
laisse une certaine latitude aux ARH dans la répartition des 162 M€ qui
leur sont alloués à ce titre, en fonction des besoins locaux. Elle rappelle
cependant que la totalité des crédits notifiés au titre de la dotation en
37 . Indemnité de service public exclusif pour les praticiens et les praticiens
universitaires à temps plein qui exercent la totalité de leur activité au sein du service
public, création de postes d’urgentistes et de 417 postes d’enseignants dans les IFSI,
protocole en faveur des élèves infirmiers.
38. Il s’agit de la transformation des postes de praticien adjoint contractuel en postes
de praticien hospitalier pour les praticiens adjoints contractuels reçus au concours de
PH et de la création de 30 postes de médecins du travail.
LES DÉPENSES
87
cause doit être affectée aux actions de santé publique et d’organisation
des soins.
Il a été demandé aux ARH de consacrer ces moyens en priorité à
deux objectifs : la lutte contre le cancer en application du plan cancer de
2000 et la prévention des maladies infectieuses, pour des montants
respectifs de 120 M€ (y compris les médicaments coûteux) et 45,04 M€.
Les agences régionales sont également invitées à poursuivre les
programmes
engagés
antérieurement
(lutte
contre
les
conduites
addictives, prise en charge des patients atteints de l’hépatite C, des
patients âgés, mise aux normes des services d’urgence et de périnatalité).
La prise en charge de la maladie d’Alzheimer, l’organisation des soins en
psychiatrie et dans le milieu carcéral figurent également au nombre des
priorités retenues pour 2002.
La dotation de santé publique diminue par rapport à la campagne
2001 en raison de la création au sein des dotations régionalisées 2002
d’une seconde enveloppe
39
, spécifiquement consacrée au financement
des molécules coûteuses. Destinée à favoriser une diffusion rapide des
innovations thérapeutiques, cette dotation d’un montant de 168 M€ pour
la France entière (dont 162 M€ pour la métropole), se décompose en trois
sous-enveloppes distinctes
40
. Un bilan de l’allocation des moyens en
cause, par établissement et par molécule, avait été demandé aux ARH
pour la fin du mois de février 2002.
b) Les crédits non inclus dans les dotations régionales
La circulaire du 31 décembre 2001 a reconduit pour 2002, selon les
mêmes modalités qu’en 2000 et 2001, le dispositif prévu par le protocole
du 14 mars 2000 pour faire face aux difficultés temporaires liées au
remplacement des agents absents.
Le montant alloué à chaque région est
identique à celui qui leur avait été notifié au cours des deux années
précédentes. Dans la pratique, les ARH disposent de peu de marges de
manoeuvre dans l’utilisation de ces crédits, dont la répartition est négociée
39. Les deux enveloppes représentent au total 355 M€ contre 305 M€ en 2001 pour la
dotation incompressible de santé publique (+ 9,2 %). Au sein de cette dernière, 75 M€
avaient été consacrés au financement des molécules coûteuses en 2001 et 62,1 M€ aux
molécules anticancéreuses.
40. Les deux
premières sont dévolues au traitement de la polyarthrite rhumatoïde et à
la lutte contre le cancer et la troisième est laissée à l’appréciation des ARH pour
favoriser le recours à des médicaments innovants utilisés par les établissements de
leur ressort. Voir infra, chap. IX, III.
88
LA SÉCURITÉ SOCIALE
avec les organisations syndicales sur la base des effectifs ETP en place
dans les établissements de santé.
La mise en oeuvre de cette mesure appelle des observations
identiques à celles émises par la Cour au titre des deux années
précédentes. En effet, le crédit de 305 M€ n’a pas été inscrit en loi de
finances pour 2002. Comme en 2001, le versement effectif demeure donc
subordonné à son inscription dans une loi de finances rectificative à venir.
En attendant, les hôpitaux doivent faire face à la dépense par des
expédients comptables ou en demandant aux ARH des crédits prélevés
sur la réserve régionale.
Par ailleurs, la question de la reconduction de ce dispositif à partir
de 2003 se pose. S’agissant de dépenses de personnel, elles devraient,
comme la Cour l’a déjà rappelé, être intégrées dans les dépenses
encadrées et financées dans la dotation globale.
D – L’enveloppe des cliniques privées
Les modalités de fixation des tarifs des cliniques privées ont été
profondément modifiées par la loi de financement de la sécurité sociale
pour 2000
41
.
A la suite de la fixation de l’ONDAM par le Parlement et de
l’Objectif Quantifié National (OQN) par arrêté ministériel, un accord
national intervient chaque année entre l’Etat et une au moins des
organisations de cliniques les plus représentatives. Il porte sur l’évolution
moyenne nationale des tarifs des prestations, la déclinaison régionale de
cette évolution et encadre la variation des tarifs que les ARH peuvent
mettre en oeuvre. A défaut d’accord à la fin du mois de février de chaque
année, un arrêté ministériel doit être pris avant le 15 mars. Un accord est
ensuite conclu avant le 31 mars au niveau régional entre l’ARH et les
représentants régionaux des cliniques pour déterminer les règles
d’évolution des tarifs de prestations. A défaut d’accord, l’évolution des
tarifs est fixée par le directeur de l’ARH. Dans un troisième temps, les
tarifs sont fixés pour chaque clinique par voie d’avenant aux contrats
d’objectifs et de moyens.
41. Art. L. 162-22-1 à L. 162-22-7 CSS. Voir le rapport de la Cour sur la sécurité
sociale de septembre 2001.
LES DÉPENSES
89
1 – La répartition de l’OQN en 2001
Pour 2001, l’arrêté du 1
er
février 2001 a fixé la base de référence à
6 667,83 M€ et l’OQN à 6 910,21 M€, ce qui correspond à une
progression de 3,32 % par rapport à la base de référence de 2000.
a) L’accord national du 4 avril 2001
L’accord national signé le 4 avril 2001 a fixé l’évolution des tarifs
en fonction de deux objectifs : la réduction des inégalités de ressources
interrégionales et la mise en oeuvre d’actions ciblées portant sur la
cancérologie, les urgences, l’obstétrique, les soins de suite et la sécurité
sanitaire. Toutes disciplines confondues, le taux d’évolution moyen
national ressort à + 2,3 % et à + 3,48 % si l’on inclut les actions ciblées.
Le taux de 3,48 %
42
au niveau national, toutes disciplines
confondues, est beaucoup plus élevé qu’en 2000 (1,33 %). Le préambule
de l’accord du 4 avril 2001 précise que cet effort accru s’inscrit dans le
contexte de la revalorisation des grilles de rémunération en cours de
négociation et qui doit aboutir à l’élaboration d’une nouvelle convention
collective commune à l’hospitalisation privée.
Les objectifs poursuivis
La correction des disparités tarifaires
Les différences de tarifs entre régions sont importantes. Ainsi, pour
une moyenne nationale (hors DOM) de 1,12 € en 2000, la valeur du point
ISA des cliniques privées varie de 0,97 € en Franche-Comté à 1,27 € en
Ile-de-France. Ces écarts sont principalement dus au coût du personnel,
nettement plus élevé dans cette dernière région.
Au sein d’une même région, entre établissements, les différences
de tarifs peuvent être importantes, comme en Bretagne ou en Rhône-
Alpes, ou beaucoup plus faibles comme en Pays de la Loire, ou en Ile-de-
France où une politique d’harmonisation des tarifs par discipline avait été
engagée. Le travail de réduction de ces écarts, commencé en 2000,
s’effectue notamment par le biais d’une prime aux efforts consentis en
matière de qualité et de sécurité des soins.
42. Si le dépassement de 91 M€ de l’objectif en 2000 avait été sanctionné par une
récupération sur les tarifs de 2001, ceux-ci n’auraient dû augmenter que de 2,69 %.
90
LA SÉCURITÉ SOCIALE
La souplesse dans la répartition de l’enveloppe régionale selon les
disciplines
et
les
établissements
permet
aux
ARH
de
corriger
progressivement, si elle le souhaitent, ces disparités tarifaires.
La prise en compte de la rentabilité économique du secteur
En augmentant plus fortement le tarif moyen, l’accord national
pour 2001 tient compte du constat fait par les fédérations professionnelles
et les ARH de la fragilité financière de nombreux établissements, ce qu’a
confirmé une étude de la DREES
43
.
Le protocole annexé à l’accord tarifaire signé par l’Etat et les
fédérations de l’hospitalisation privée pour 2001 avait prévu la mise en
place d’un observatoire de l’évolution des différents facteurs susceptibles
d’influer sur l’équilibre économique des cliniques privées. Dans ce cadre,
des travaux ont été menés par les ARH en vue d’exploiter les données
comptables et financières des cliniques privées, en liaison avec la
CNAMTS qui a développé à cet effet le système STEFIE
44
. A terme, ces
éléments viendront compléter la mise à la disposition des ARH par les
établissements des données financières dans le cadre du Fonds de
modernisation des cliniques privées (FMCP) et devraient permettre une
connaissance plus objective de la situation économique du secteur
45
. Cela
étant, ce dispositif, qui reste centré sur l’analyse de la rentabilité des
sociétés
d’exploitation,
ne
permet
pas,
faute
de
consolidation,
d’appréhender globalement la situation de groupes très souvent composés
d’entités périphériques telles que SCI ou SCP. L’analyse de l’évolution
de la rentabilité des cliniques privées se heurte donc à la multiplicité des
intervenants, ainsi qu’à la complexité et à l’opacité des structures
juridiques.
43. Voir Etudes et Documents n° 77, août 2000. Mais une autre étude de la DREES
sur la situation économique et financière des cliniques privées de 1999 à 2000 (Etudes
et Documents n° 168, avril 2002) note un redressement en 2000 du taux de rentabilité
économique des cliniques, dû en partie aux reversements exceptionnels effectués par
l’assurance maladie.
44. Cette application repose sur un dépouillement des données figurant sur les liasses
fiscales.
45. Notamment en ce qui concerne les redevances pour services rendus par les
établissements aux praticiens et les loyers acquittés aux sociétés civiles immobilières.
LES DÉPENSES
91
Les principaux points de l’accord
La réduction des inégalités sectorielles
Dans le prolongement de l’action entreprise en 2000
46
, l’accord
national poursuit la réduction des inégalités de ressources accordées aux
établissements, par des mesures tarifaires sectorielles en faveur de la
gynécologie-obstétrique, dont les tarifs progressent de 8,08 % en
moyenne, et de la médecine (hors dialyse) à hauteur de 5,78 %. Les soins
de suite sont revalorisés de 3,64 %. En revanche, les tarifs de chirurgie et
ceux de psychiatrie ont une revalorisation inférieure à la moyenne de
3,48 % (respectivement 2,96 % et 3,32 %). En application des
dispositions de l’article 41 de la LFSS pour 2001, qui instaure un
financement spécifique des activités d’urgence sous la forme d’un tarif
des prestations et d’un forfait annuel, l’accord national fixe aussi les
valeurs unitaires des différents forfaits
47
.
L’accord comporte également, en application du plan cancer, une
adaptation des ressources allouées aux établissements privés en matière
de cancérologie, par la création d’un supplément au forfait de séance de
chimiothérapie, la revalorisation des tarifs dans le cas d’une prise en
charge ambulatoire, l’augmentation du forfait médicament et la création
d’une enveloppe ciblée de 3,5 M€ destinée à soutenir les cliniques qui
développent des activités de soins palliatifs. Enfin, en contrepartie de la
suppression, à compter du 1
er
mai 2001, de la marge de facturation sur les
médicaments anticancéreux, l’OQN 2001 a été majoré de 30 M€.
La réduction des écarts entre régions
Pour les disciplines MCO, la détermination de l’évolution des
tarifs moyens repose sur les données du PMSI : la revalorisation est
calculée à partir de la valeur moyenne du point ISA, déterminée à partir
des dépenses remboursées. Les DOM sont exclus de ce dispositif, dans la
mesure où la valeur de leur point ISA inclut des surcoûts liés à leur
situation spécifique.
L’accord du 4 avril fixe le taux d’évolution des tarifs par discipline
dans chaque région. Contrairement à l’accord du 1
er
mars 2000, les tarifs
de MCO sont fixés par activité. S’agissant de la médecine et de la
chirurgie, les régions les mieux dotées sont la Corse (respectivement
46. Les efforts avaient porté en priorité sur la revalorisation des tarifs en MCO,
chirurgie cardiaque et obstétrique.
47. Forfait de service d’accueil et de traitement des urgences : 0,61 M€ par an ; forfait
pôle spécialisé d’accueil et de traitement des urgences : 0,46 M€ ; forfait UPATOU :
0,30 M€ à 0,38 M€ selon le nombre d’admissions. Voir infra, chap. IX, II.
92
LA SÉCURITÉ SOCIALE
3,26 % et 3,90 %), Poitou-Charentes (2,98 % et 3,62 %), Basse-
Normandie (2,74 % et 3,38 %), et Pays de la Loire (2,71 % et 3,35 %).
Les tarifs de la région Ile-de-France sont, quant à eux, respectivement
revalorisés de 1,55 % et de 2,19 %. Les tarifs des prestations de médecine
comportent par ailleurs une majoration spécifique pour la cancérologie,
variable selon les régions, qui s’ajoute au taux d’évolution des tarifs
régionaux. Les majorations les plus élevées concernent la Basse-
Normandie et l’Auvergne (9,75 % et 9,56 %), contre 3,07 % en Ile-de-
France. Dans le domaine de la gynécologie-obstétrique, les progressions
les plus élevées sont observées dans les mêmes régions qu’en ce qui
concerne la médecine et la chirurgie
48
. Les départements d’outre-mer
bénéficient d’un taux d’évolution des tarifs supérieurs à la moyenne
nationale compte tenu de leur situation spécifique
49
.
L’accord fixe la fourchette de modulation retenue pour les
négociations régionales en 2001 : le taux d’évolution des tarifs des
prestations allouées à chaque établissement ne peut être inférieur à 0 %,
ni supérieur à 150 % du tarif moyen régional de la discipline.
Une enveloppe de 15,24 M€ a été prévue pour la modernisation
des installations et procédures de désinfection et de stérilisation
50
. Les
ressources du fonds de modernisation des cliniques privées sont
également mobilisées pour participer au financement du renouvellement
des matériels de stérilisation et de désinfection.
Les résultats financiers
La Commission des comptes de la sécurité sociale de septembre
2001 estimait à 1,5 % la progression en volume des dépenses des
cliniques et à 4,7 % en valeur. Cette évolution laissait alors présager un
dépassement de l’enveloppe « cliniques privées » de l’ONDAM évalué
par la Commission des comptes à 80 M€ correspondant à 120 M€ de
dépassement sur l’enveloppe « cliniques privées » de l’ONDAM et
40 M€ d’économies sur l’enveloppe « cliniques privées » hors OQN. Le
dépassement réel du premier poste s’est établi en exécution à 90 M€, au
lieu des 120 M€ escomptés.
48. Corse : 8,90 % ; Poitou-Charentes : 8,62 % ; Basse-Normandie : 8,38 % ; Pays de
la Loire : 8,35 %.
49. A titre d’exemple, la progression des tarifs de médecine est de 5,36 % en
Martinique et en Guadeloupe, et de 7,26 % pour la Guyane et la Réunion.
50. En chirurgie, le financement des mesures de lutte contre les maladies infectieuses
prend la forme d’une majoration des tarifs de 0,64 point, modulable en fonction de la
situation de chaque établissement.
LES DÉPENSES
93
b) La mise en oeuvre de l’accord national par les ARH
Par rapport à l’année 2000, où un accord tarifaire avait été signé
dans chaque région, en 2001, seules 17 ARH sont parvenues à la
conclusion d’un accord avec les organisations professionnelles. Neuf
ARH ont pris un arrêté prévoyant l’évolution des tarifs par discipline
51
.
Le contenu des accords et arrêtés fait apparaître une grande
diversité
des
critères
utilisés
pour
moduler
les
tarifs
entre
établissements
52
. Ainsi, cinq ARH n’ont pas utilisé les données issues du
PMSI pour la modulation des tarifs de court séjour, en invoquant
notamment des problèmes de qualité et d’exhaustivité des données
53
.
Tout comme en 2000, la principale difficulté a résidé, pour la répartition
des enveloppes, dans la mise au point d’une modulation par discipline
compatible avec le respect du taux d’évolution régional global prévu par
l’accord national.
Face à la diversité des pratiques recensées dans le cadre de la
campagne 2001, en particulier pour ce qui concerne l’utilisation du PMSI,
la DHOS a constitué un groupe de travail chargé d’élaborer des
recommandations de mise en oeuvre des données du PMSI dans le cadre
de la modulation tarifaire intra-régionale.
c) Le protocole du 7 novembre 2001
A la suite du mouvement social engagé par les cliniques privées,
l’Etat a signé avec les organisations professionnelles
54
un protocole
d’accord le 7 novembre 2001 qui prévoit l’affectation de ressources
supplémentaires aux cliniques privées : d’une part, une dotation de
91,47 M€ pour la modernisation des cliniques privées (FMCP)
55
pour
2001 et 2002 ; de plus, une dotation de 76,22 M€, incluse dans l’accord
tarifaire de 2002, pour la revalorisation des rémunérations dans le cadre
51. L’absence de signature d’un accord dans ces neuf régions résulte de divergences
entre les organisations représentatives de niveaux régional et national sur la qualité de
l’accord signé au plan national. Dans certains cas, les représentants régionaux des
cliniques privées ont entendu privilégier le maintien d’établissements considérés
comme indispensables, alors que les priorités affichées au plan national portaient sur
la réduction des inégalités tarifaires et les mesures salariales.
52. Voir infra, chap. VIII, I : L’allocation des ressources aux établissements de santé.
53. Notamment les régions PACA et Bourgogne.
54 . Fédération de l’hospitalisation privée et Fédération des établissements
d’hospitalisation et d’assistance privés à but non lucratif.
55. V. infra, chap. VII, I, C.
94
LA SÉCURITÉ SOCIALE
d’une nouvelle convention collective de l’hospitalisation privée ; et,
enfin, un rebasage de l’OQN 2001 à hauteur de 170 M€ en vue de la
négociation tarifaire 2002 (les 91 M€ de dépassement déjà constatés en
2000 n’ayant pas été sanctionnés
56
).
En contrepartie, les organisations représentatives des cliniques
privées ont pris l’engagement d’entamer la négociation d’une nouvelle
convention collective commune à l’hospitalisation privée, intégrant les
revalorisations salariales prévues par le protocole. Ce dernier prévoit la
création d’un observatoire tripartite, associant l’Etat, les représentants des
employeurs et des organisations syndicales, afin de suivre l’évolution des
rémunérations et de veiller au respect des engagements qui ont été pris
dans le cadre du protocole. Les cliniques privées se sont par ailleurs
engagées à renforcer la transparence de leur situation financière dans le
cadre de leurs relations avec les ARH.
2 – La répartition de l’OQN en 2002
Dans le cadre de l’ONDAM pour 2002, l’arrêté du 30 avril 2002 a
fixé l’OQN à 7 312 M€, par rapport à une base arrêtée à 7 065 M€ , soit
le montant de l’OQN 2001 majoré d’un effet de champ de 154,8 M€. La
progression de l’OQN est de 3,49 % par rapport à 2001 (3,32 % en 2001).
L’accord national du 30 avril 2002
L’accord national a été signé tardivement en raison de la nécessité
d’attendre la conclusion d’une nouvelle convention collective. Il fixe le
taux moyen national d’évolution des tarifs à 3,93 %, dont 1,86 % au titre
des mesures salariales. En effet, une enveloppe de 72,2 M€, ainsi que le
solde disponible du fait du rebasage de l’année 2001, ont été affectés au
financement des mesures prévues par le protocole du 7 novembre 2001, en
complément des crédits qui seront mis en place dans le cadre du FMCP.
Les dispositions de l’accord tendent par ailleurs à accélérer la réduction
des inégalités de ressources des établissements entre les régions. Les taux
d’évolution régionaux en MCO sont compris entre 2,09 % pour l’Ile -de-
France et 7,09 % pour la région Basse-Normandie, soit une modulation
des tarifs beaucoup plus importante qu’en 2001. Les DOM bénéficient
d’une revalorisation de 7,44 %, applicable à toutes les disciplines.
L’accord tarifaire 2002 comporte une modulation des tarifs de psychiatrie,
établie pour la première fois en fonction des écarts de tarifs moyens
régionaux. Il prévoit en outre de généraliser l’emploi des données du
PMSI dans ce domaine, ainsi que pour les établissements de soins de suite
ou de réadaptation à compter de 2003. Les limites à l’intérieur desquelles
56. Ceci a conduit à augmenter en réalité les tarifs de 3,48 % en 2001 au lieu de
2,69 %.
LES DÉPENSES
95
les ARH peuvent moduler les tarifs ne sont pas modifiées par rapport à
2001.
________________________
SYNTHÈSE
_________________________
La caractéristique commune aux deux secteurs de l’hospitalisation
est l’accélération à partir de 2000 du rythme de croissance de leur
dotation budgétaire ou de leurs tarifs. Cette croissance est d’abord celle
des enveloppes fixées au sein de l’ONDAM par le Parlement, auxquelles
s’ajoutent les effets des nombreux protocoles qui ont marqué les années
2000 et 2001, tant pour l’hôpital public que pour les cliniques privées.
Par ailleurs, les mesures prises conduisent à mettre en échec la maîtrise
des dépenses hospitalières.
CETTE SECTION N’A PAS APPELE DE REPONSE DES ADMINISTRATIONS ET ORGANISMES
III - L’élaboration et le suivi de l’enveloppe
médico-sociale dans l’ONDAM
Le secteur médico-social est soumis depuis 1999 à un objectif de
dépenses
57
et la Cour avait analysé dans son rapport de septembre 2000
les conditions dans lesquelles cette enveloppe était préparée
58
.
Ce secteur, tel qu’il est défini pour établir cette enveloppe,
regroupe les établissements et les organismes qui hébergent et prennent
en charge les personnes âgées d’un côté, les handicapés de l’autre. Il
rassemble
des
intervenants
très
divers :
structures
hospitalières,
associations et établissements commerciaux à but lucratif se côtoient pour
constituer un ensemble près de 25 000 structures médico-sociales qui
offrent plus d’un million de places et emploient environ 400 000 salariés.
Le concept d’enveloppe médico-sociale de l’ONDAM n’inclut que
les
dépenses
engagées
par
les
établissements
et
les
structures
d’hébergement, d’accueil et de soins. Il ne comprend pas les dépenses de
soins
engagées
par
ailleurs,
par
les
populations
concernées
et
remboursées directement aux assurés sociaux.
57. Article 33 de la loi n° 98-1194 du 27 décembre 1998 qui modifie la loi n° 75-535
du 30 juin 1975. Jusqu’à cette date les dépenses médico-sociales faisaient partie des
dépenses non encadrées. Voir le rapport de la Cour sur la sécurité sociale de
septembre 1998, p. 274 et s.
58. Voir le rapport de la Cour sur la sécurité sociale de septembre 2000, p. 186 et 187.
96
LA SÉCURITÉ SOCIALE
Le financement du secteur, ainsi défini, est assuré par plusieurs
sources : 56,3 % proviennent de l’assurance maladie (au titre de
l’enveloppe de l’ONDAM), 33,8 % des départements et 9,9 % de l’Etat
pour une dépense globale estimée de 14,86 Md€ en 2002.
Les deux champs du secteur médico-social (personnes âgées et
personnes handicapées) représentent une part encore modeste du total des
dépenses de l’assurance maladie : un peu moins de 7 %. Mais, avec
7,15 Md€ en 2000, 7,79 Md€ en 2001 et 8,29 Md€ en 2002, ces dépenses
augmentent rapidement.
L’objectif de croissance a été fixé à 7,07 % pour 2001 et 7,66 %
pour 2002, à comparer à une progression de 3,77 % en 2001 et 5,85 % en
2002 pour l’enveloppe hôpital et 5,32 % en 2001 et 2,45 % en 2002 pour
l’ONDAM toutes enveloppes confondues.
La
hausse
rapide
des
dépenses
du
secteur
médico-social
correspond à la mise en oeuvre de deux politiques d’accroissement de
l’offre de soins dont les points saillants sont la médicalisation des modes
de prise en charge des personnes âgées dépendantes, d’une part, et les
plans d’équipement ou de prise en charge pour les personnes souffrant
d’un handicap, d’autre part.
Si l’évolution des dépenses du secteur médico-social respecte bien
les objectifs fixés (7,6 Md€ en 2001
59
, pour un objectif fixé à 7,7 Md€),
ce résultat n’est obtenu que par la coïncidence des retards dans la mise en
oeuvre de la réforme du mode de financement des établissements
hébergeant des personnes âgées dépendantes (appelée « réforme de la
tarification »
60
) et d’une gestion lacunaire et rationnée de l’offre de
places d’hébergement et de prise en charge pour les personnes
handicapées.
A – La sous-enveloppe « personnes âgées »
Avec 2,13 Md€, l’ONDAM personnes âgées est la plus modeste
des deux sous-enveloppes de l’ONDAM médico-social.
Le secteur connaît trois réformes de grande ampleur : la « réforme
de la tarification » qui entraîne une organisation budgétaire nouvelle des
établissements en trois sections au lieu de deux ; un plan de
59 . En encaissements-décaissements avant transferts et incidence du coût de la
réduction du
temps de travail (source DGAS).
60. Décret n° 2001-388 du 4 mai 2001 qui réforme la tarification mise en place par le
décret n° 99-317 du 26 avril 1999 et l’arrêté du même jour.
LES DÉPENSES
97
médicalisation doublant le nombre de lits médicalisés, qui passerait ainsi
de 300 000 à 600 000, pour une capacité globale d’accueil de 646 000
lits, et l’instauration d’une allocation personnalisée d’autonomie (APA)
61
pour laquelle 523 000 dossiers avaient été déposés fin avril 2002.
a) Une sous-estimation initiale du coût de la réforme du financement
des établissements compensée par des retards dans sa mise en oeuvre.
Comme le retrace le tableau ci-dessous, le mode de financement
des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes
(EHPAD)
a
connu
ces
dernières
années
des
modifications
considérables.
Organisation des sections tarifaires des EHPAD
(et modes de prise en charge)
1978-1999
1999-2001
Depuis 2001
Sections tarifaires
tarification binaire
tarification ternaire
tarification ternaire
Soins
assurance maladie
(6 tarifs)
assurance maladie
(3 tarifs**)
assurance maladie
Dépendance
néant
(6 GIR* = 6 tarifs)
résident + PSD
(6 GIR = 3 tarifs)
résident + APA
Hébergement
résident + ACTP
puis en 1997 PSD
résident + conseil
général
résident + conseil
général
* Les Groupes Iso Ressources (GIR) correspondent, pour chacun d’entre-eux, à un niveau
donné d’accompagnement de la dépendance. Ils sont classés en six catégories décroissantes :
GIR 6 niveau de dépendance la plus légère, GIR 1 niveau de dépendance le plus lourd.
** Depuis juillet 2001, les tarifs de soins et de dépendance ont été regroupés en trois niveaux
décroissants : GIR 1 et 2, GIR 3 et 4 et GIR 5 et 6.
Les établissements qui adhèrent au nouveau dispositif, et signent à
cette fin une convention avec l’Etat et les conseils généraux, présentent
un budget divisé en trois sections : soins, dépendance et hébergement.
L’assurance maladie finance la section soins, le coût des deux autres
sections est supporté par les résidents avec, le cas échéant, le concours
des conseils généraux (APA pour la dépendance et aide sociale pour
l’hébergement).
Une sous-estimation
des prévisions
de dépenses.
Comme le montrent les 400 premières conventions signées, chaque
convention induit, en moyenne, un coût supplémentaire de 0,23 M€. Si ce
surcoût moyen se confirmait pour les 7 600 établissements restants, le
61. Instituée par la loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001, art. 1
er
.
98
LA SÉCURITÉ SOCIALE
coût final du plan atteindrait 1 840 M€, soit le double de celui qui était
initialement prévu.
Dès le départ, l’objectif de médicalisation comporte au moins trois
mécanismes
de
croissance
des
dépenses
qu’aucun
dispositif
de
redéploiement ou d’économies ne vient compenser.
La garantie de maintien de la dotation (dénommée « clapet anti-
retour ») pour certains établissements signataires représente un coût
global
62
de 304,9 M€.
Le
financement
de
la
réduction
de
l’écart
des
dépenses
médicalisées entre les établissements, pour le ramener de 1 à 4 contre 1 à
8 actuellement, est assuré pour partie par une dotation minimale de
convergence (appelé « effet mécanique ») accordée aux établissements
signataires les moins bien dotés.
L’imputation des charges entre les trois sections tarifaires
s’effectue en principe sur la base de leur coût réel, cependant le coût du
personnel est réparti forfaitairement selon des clés qui aboutissent à faire
financer plus que sa part à l’assurance maladie
63
.
Deux autres dispositifs n’ont pas pu être mis en oeuvre ; leur
absence vient encore renchérir le coût de la réforme : l’impossibilité pour
les établissements de signer des conventions d’approvisionnement pour la
fourniture de médicaments affaiblit leur capacité de maîtrise de cette
dépense
64
, d’une part, et, d’autre part, la possibilité de conventionnement
entre les établissements et les infirmiers, aides médico-psychologiques
(AMP) et aides soignantes exerçant à titre libéral pour obtenir de
meilleurs tarifs n’a pas encore abouti malgré deux années de préparation.
Les retards dans la médicalisation des lits.
62. Estimation faite à l’été 1999 par la mission MARTHE (mission d’appui à la
réforme de la tarification pour l’hébergement en établissement).
63. Les soins infirmiers sont imputés à 100 % dans la section tarifaire soins, ceux des
aides soignants pour 30 % dans la section soins et pour 70 % dans la section
dépendance. Une analyse plus fine de la réalité des coûts a montré qu’il conviendrait
d’imputer dans la section dépendance, en moyenne, 10 % des coûts du personnel
infirmier et 80 % du coût des aides soignants (données issues d’une enquête DAS de
1984).
64. Le bilan de l’enquête nationale EHPAD 2 établi le 26 janvier 2001 montre que les
maisons de retraite sans section de cure médicale, privées à caractère commercial,
avaient un coût des médicaments de 2,51 € par jour et par résident contre 0,05 € par
jour pour les services de soins de longue durée et 1,86 € pour les maisons de retraite
sans section de cure médicale à but non lucratif.
LES DÉPENSES
99
Fin 2001, seulement 400 conventions étaient signées, pour 8 000
établissements potentiellement signataires. L’objectif affiché de 8 000
conventions avant le 31 décembre 2003 paraît hors de portée.
En 2001, première année d’exécution du plan de médicalisation,
131,10 M€ au lieu de 182,9 M€ ont été consommés. En 2002, la dotation
a été fixée à 79,12 M€. Ce montant, même complété des reports pour
2001, soit 54,88 M€, n’atteint pas les 182,9 M€ qui correspondent à une
année pleine d’application du plan.
Seuls les retards dans l’exécution du plan de médicalisation ont
permis d’éviter le dépassement de l’objectif fixé pour la sous-enveloppe.
Il n’est pas évident que cette situation se reproduise à l’avenir. Les
pouvoirs publics devront soit étaler le plan sur une période plus longue
que prévue, soit majorer sensiblement le taux annuel de progression de la
sous-enveloppe à partir de 2003.
b) L’insuffisance des instruments d’élaboration et de suivi de
l’enveloppe.
L’approche budgétaire par le coût des établissements ne donne
qu’une vision partielle des dépenses consacrées aux personnes âgées
dépendantes.
Comme tous les postes de l’ONDAM, la sous-enveloppe personnes
âgées dépendantes est définie de manière conventionnelle. Plusieurs types
de dépenses, pourtant liées aux mêmes personnes, sont partiellement ou
totalement en dehors de la sous-enveloppe.
Ainsi les personnes qui occupent des lits en établissement de façon
épisodique, par exemple certains patients atteints par la maladie
d’Alzheimer, ou des personnes résidant de façon plus permanente
peuvent se voir prescrire des soins (kinésithérapie, soins infirmiers) ou
des médicaments qui sont délivrés en ville et, à ce titre, imputés sur
l’enveloppe soins de ville.
Les écarts de consommation de soins qui vont de 1 à 6 tendent à
montrer que la répartition entre les soins imputés sur l’ONDAM médico-
social et ceux imputés sur l’enveloppe soins de ville varie selon les
établissements.
Certains lits des unités de soins de longue durée implantées dans
les hôpitaux sont occupés par des personnes âgées dépendantes mais leur
financement reste imputé sur l’enveloppe hospitalière tant que ces unités
n’ont pas signé de convention.
100
LA SÉCURITÉ SOCIALE
Si le critère retenu était celui des dépenses occasionnées par les
personnes concernées et non pas celui d’une catégorie d’établissements,
le montant de la sous-enveloppe serait de 5,03 Md€ au lieu de
2,13 Md€
65
.
La détermination annuelle des ressources provenant de
l’assurance
maladie tient insuffisamment compte de la réalité constatée des
dépenses des établissements.
Pour fixer la progression de la sous-enveloppe pour l’année N+1,
la DHOS applique un taux permettant d’actualiser les moyens de l’année
N (budget de reconduction), en corrigeant cette opération par la prise en
compte
de
la
consommation
effective
des
crédits
N-1
par
les
établissements et des besoins de financement résultant des conventions.
Ces derniers sont évalués forfaitairement à partir du nombre de
conventions signées.
Ce mode de calcul ne rend pas possible la prise en compte des
inflexions constatées à l’année N au travers des versements effectués par
l’assurance maladie. En outre, l’absence de système d’information
budgétaire ne permet pas de déterminer ce qui, dans les inflexions
constatées a posteriori, tient à une baisse des dépenses, une augmentation
des ressources, un effet volume d’activités, un retard à la montée en
charge de la première version de la nouvelle tarification (cf. tableau
supra) ou à une combinaison de ces différents facteurs.
Les insuffisances du système d’information empêchent un pilotage
budgétaire précis du plan de médicalisation des EHPAD.
Le pilotage de la réforme a été assuré par la mission MARTHE,
qui a mis au point un logiciel dénommé ANGELE (application nationale
de gestion de l’enveloppe des établissements). Ce produit est un
instrument utile pour la gestion budgétaire des EHPAD, notamment la
simulation des coûts de la réforme. Cependant, plusieurs défauts de
construction affectent son bon emploi, notamment l’impossibilité de
consolider, même de façon partielle, les données établies par les DDASS,
ce qui empêche un suivi global de la réforme de la tarification.
Le système d’information budgétaire ne permet pas non plus
d’expliquer, sinon de réduire, un écart historique (il remonte au moins à
65. Aux 2,13 Md€ des établissements (ex-sections de cure médicale), il faudrait en
effet ajouter 1,22 Md€ pour les USLD et 1,68 Md€ pour les soins de ville
(comprenant notamment 609,8 M€ de soins infirmiers, 426,9 M€ pour le médicament
et 121 M € pour les kinésithérapeutes). Source :
étude mission Marthe-DGAS.
LES DÉPENSES
101
1996) entre les montants notifiés aux établissements par les DRASS et les
DDASS et les sommes, inférieures de 10 %, versées par les CRAM
66
. La
procédure budgétaire et les évaluations faites dans ce cadre sont
déconnectées des versements effectifs.
L’ensemble de ces facteurs montre que le respect de l’objectif fixé
pour la sous-enveloppe a un caractère pour partie fortuit.
B – La sous-enveloppe « personnes handicapées »
Alors que le secteur des personnes âgées fait l’objet de politiques
de prise en charge anciennes (les hospices) où l’Etat occupe un rôle
central, y compris lorsque les financements relèvent d’autres acteurs
(assurance maladie et départements), la gestion du secteur des personnes
handicapées ne présente pas les mêmes prémices
67
.
L’Etat doit prendre en compte une population diverse, nombreuse
(1,8 million de personnes handicapées de moins de 60 ans) et dont
l’espérance de vie s’accroît, mais les conditions dans lesquelles le
montant de la sous-enveloppe est déterminé demeurent peu satisfaisantes.
1 – Une connaissance lacunaire de la demande et de l’offre.
La détermination de la sous-enveloppe est rendue difficile par
une connaissance imparfaite des besoins exprimés par les familles
mais aussi de l’offre.
a) La méconnaissance de la population des personnes handicapées et
donc des besoins.
Selon le rapport du CNIS de 1997, le public des personnes
handicapées constitue «
un puzzle incertain ». Une enquête Handicap,
Incapacité, Dépendance a été menée par la DREES et par l’INSEE sur
quatre ans entre 1998 et 2001, elle devrait permettre d’en améliorer la
connaissance.
66. Une enquête a été lancée par le ministère à la fin de l’année 2000 auprès de
26 DDASS pour analyser cet écart. Les résultats de cette enquête ne sont toujours pas
connus.
67. Le chapitre ne traite pas la question de l’évaluation des besoins exprimés par les
familles et les associations qui les représentent mais seulement les méthodes
d’élaboration et de suivi de la sous-enveloppe.
102
LA SÉCURITÉ SOCIALE
En 1997, l’IGAS avait recommandé la constitution d’un panel,
pour suivre les publics concernés ou les établissements qui les accueillent.
Cette recommandation n’a pas été mise en oeuvre.
Pour pallier ces lacunes, l’administration utilise essentiellement
des
études
internationales,
et
particulièrement
celles
que
publie
l’Organisation Mondiale de la Santé qui donnent des taux de prévalence
par handicap. Ces
taux, qui reposent sur des moyennes mondiales, n’ont
qu’une valeur indicative. L’administration les reprend en principe, mais
les régions peuvent s’en écarter pour certains programmes. Cette pratique
mériterait une analyse précise afin d’éviter l’allocation de moyens qui
n’apparaît pas toujours en rapport avec la réalité des besoins
68
.
Les lacunes dans la connaissance des établissements et de l’offre
globale.
L’administration centrale ne connaît que de façon lacunaire le
parc
d’établissements
69
, leur capacité théorique et leur capacité réelle par
handicap et mode de prise en charge.
La répartition des dépenses des établissements entre les différentes
sources de coûts n’est pas connue faute de synthèse budgétaire. Ainsi, le
coût des personnels (70 % du budget) n’est pas appréhendé de façon
exhaustive. L’évaluation financière liée à l’avenant du 24 juillet 2000 à la
convention collective de 1966 a été établie à partir d’un panel
d’établissements constitué par la fédération des employeurs, la DGAS et
la DREES n’ayant apporté qu’un concours.
68. Ainsi, pour le plan autistes, le taux de prévalence estimé par l’OMS et retenu en
France correspond à une fourchette qui va de 4 à 5,6 pour 10 000, mais la région
Lorraine a préféré le taux de 7,6, la Champagne-Ardenne a retenu 9,2, l’Auvergne, la
Franche-Comté ont choisi 10, l’Aquitaine se contentant de 4.
69. Voir le rapport de la Cour sur la sécurité sociale de septembre 1999, p. 141.
LES DÉPENSES
103
b) Les insuffisances dans le système budgétaire et dans la méthode de
construction de la sous-enveloppe.
Les faiblesses du système d’information budgétaire et du suivi des
versements de l’assurance maladie.
L’illustration la plus frappante peut en être trouvée dans le
parcours chaotique du logiciel GEODE médico-social. Celui-ci devait
permettre de suivre la consommation des dotations notifiées aux
établissements. Il devait faciliter les allocations de ressources et empêcher
leur dépassement. Mais il avait surtout pour objet de centraliser les
informations sur la consommation des crédits de l’année N, afin de
faciliter l’élaboration de l’ONDAM N+1.
Ce produit a souffert d’un défaut de pilotage grave. Présenté en
1998, abandonné de facto en 1999, repris en 2001, il n’était toujours pas
opérationnel au début de l’année 2002 et, selon les réponses parvenues à
la Cour, le deviendrait partiellement en 2003.
De cette situation il résulte que la construction budgétaire de
l’ONDAM ne tient pas compte de la réalité des versements effectifs des
CRAM aux établissements puisque l’ONDAM N+1 est préparé à partir de
l’ONDAM de l’année N tel qu’il a été voté par le Parlement.
Les insuffisances dans la détermination des budgets des
établissements et l’impossibilité de les prendre en compte dans la
construction de la sous-enveloppe.
En premier lieu, le ministère notifie de façon trop tardive la
répartition de la sous-enveloppe pour que celle-ci puisse servir à
déterminer les dotations des établissements. Les DRASS et les DDASS
appliquent donc pour cette détermination une logique de reconduction qui
empêche une analyse critique des projets de budget présentés par les
établissements.
En second lieu, le budget étant fixé en multipliant le nombre de
journées d’hébergement prévu par le prix de journée, les établissements
minorent leur prévision d’activité pour obtenir des DDASS et des
DRASS un prix de journée élevé. L’activité réelle étant plus importante,
ce prix de journée leur permet
d’augmenter leurs ressources.
104
LA SÉCURITÉ SOCIALE
Enfin, les dotations sont arrêtées à partir des charges brutes des
établissements
70
et n’intègrent pas les recettes qui peuvent survenir en
cours de gestion, comme des versements de taxe d’apprentissage. Ce
phénomène conduit à majorer à tort les dotations notifiées aux
établissements. Pour éviter ce biais, une des solutions avancées
consisterait à fixer une dotation globale
71
qui se substituerait au système
de prix de journée.
Pour ces différentes raisons, les budgets ne peuvent être utilisés
pour préparer la sous-enveloppe et celle-ci est déterminée sans que
l’activité réelle (volume et prix de journée) des établissements ne soit
prise en compte de façon réaliste
72
.
La complexité liée à la superposition de plans partiels.
Les plans gouvernementaux en matière de handicap mobilisent des
sources de financement de plusieurs origines : crédits de l’assurance
maladie, crédits d’Etat
73
, crédits des départements. Le plan autistes 1995-
2000 illustre cette pluralité de financements : l’assurance maladie
intervenait pour 56,10 M€ (70,9 %), les conseils généraux pour 22,26 M€
(28,1 %) et l’Etat pour 0,76 M€ (1 %).
A ce premier degré de complexité s’ajoute l’imbrication des plans
entre eux. Sur les 15,24 M€ présentés comme des dépenses nouvelles
pour financer en 1999 le plan autistes, 7,62 M€ étaient déjà prévus dans le
plan pluriannuel de créations de places pour personnes adultes
lourdement handicapées.
Enfin, pour l’ensemble des plans, une partie du financement
provient de transferts de l’enveloppe des hôpitaux (pour un total de
146,03 M€ entre 1997 et 2001).
Il n’est donc pas possible de rapprocher les moyens annoncés pour
les plans de l’évolution de la sous-enveloppe.
Ces différentes
insuffisances ont deux conséquences :
70.
Classe 6 brute du plan comptable.
71. Cela reviendrait à définir les dotations à partir de la classe 7 du plan comptable.
72. Ce point avait déjà fait l’objet de remarques dans le rapport de la Cour sur la
sécurité sociale de septembre 1998, p. 277.
73. Les CAT et les CHRS sont financés sur des crédits du titre IV et du titre VI du
budget de l’Etat.
LES DÉPENSES
105
-
les conditions de préparation de la sous-enveloppe ne
permettent pas de la faire reposer sur une évaluation réelle
des besoins ;
-
au moment du vote par le Parlement, le défaut d’information
sur la réalité des besoins détourne le débat vers l’enjeu
symbolique que représente le montant global de la sous-
enveloppe. Lors du vote du projet de loi de financement de la
sécurité sociale pour 2002, un amendement de 20 M€
augmentant la dotation en faveur des autistes et des
polyhandicapés a été adopté sans être fondé sur des données
précises, mais principalement pour éviter une baisse de la
sous-enveloppe.
________________________
SYNTHÈSE
_________________________
L’élaboration et le suivi de l’enveloppe médico-sociale de l’ONDAM
présentent de nombreuses faiblesses. Ces dernières trouvent pour les
deux sous-enveloppes leur première origine dans les insuffisances
des systèmes d’information.
Pour la sous-enveloppe « personnes handicapées », le défaut
d’outils réellement opérationnels pour la programmation
budgétaire et l’absence de lien rigoureux avec les plans
annoncés contribuent aussi à interdire une prévision
fiable des dépenses.
Pour la sous-enveloppe « personnes âgées dépendantes », les
conditions d’un suivi budgétaire cohérent ne sont pas encore réunies.
La fixation, depuis 1999, d’un objectif chiffré d’évolution de
l’enveloppe médico-sociale à l’intérieur de l’ONDAM n’a donc qu’une
portée limitée.
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
Pour le secteur des personnes âgées
:
4.
Analyser les coûts nouveaux constatés lors de la signature des
conventions des établissements en vue d’une programmation révisée de
l’ONDAM personnes âgées.
5.
Etablir en annexe de la LFSS un document permettant de resituer
la sous-enveloppe « personnes âgées » dans l’ensemble des dépenses de
soins aux personnes âgées.
Pour le secteur des personnes handicapées
:
106
LA SÉCURITÉ SOCIALE
6.
Mettre en place une structure de pilotage pour développer un
système d’information budgétaire pertinent.
7.
Créer un panel d’établissements afin d’assurer la connaissance
et le suivi des coûts.
8.
Assurer une mise en cohérence des différents plans en
distinguant l’origine des ressources allouées à chacun d’eux.
CETTE SECTION N’A PAS APPELE DE REPONSE DES ADMINISTRATIONS ET ORGANISMES
IV - Les dépenses de la branche des accidents du
travail et maladie professionnelle
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 avait prévu,
pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles, un
objectif de dépenses de 8,57 Md€.
Les dépenses effectives ont été de 8,45 Md€, donc inférieures de
160 M€. En 2000, les dépenses (8,1 Md€) avaient été légèrement
inférieures à l’objectif (8,2 Md€).
Pour le régime général, qui représente de l’ordre de 87 % du total,
les recettes, les dépenses et le résultat s’établissent comme suit :
En M€
CNAMTS
Présentation comptable
En
encaissements-
décaissements
En droits
constatés
Dans le périmètre LFSS
Recettes
Dépenses
Résultats
7 933
7 458
475
8 488
8 469
19
7 991
7 971
20
Source :
Source : Commission des comptes de la sécurité sociale (juillet 2002)
La Cour des comptes a consacré, en février 2002, un rapport public
particulier aux accidents du travail et aux maladies professionnelles, où
elle a montré, notamment, que les dépenses imputées à cette branche de la
sécurité sociale ne traduisent pas la situation réelle des coûts induits par
LES DÉPENSES
107
les risques professionnels. Ce document retraçait aussi certaines données
financières de l’exercice 2001.
Les écarts entre les chiffres en encaissements-décaissements et
ceux en droits constatés tiennent principalement à ce que le fonds
d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA) n’a pas été mis en
place avant fin 2001 et à ce que la contribution du régime général des
AT-MP n’a donc pas pu être versée en 2001. D’autre part, la réduction du
solde excédentaire de la branche résulte notamment des contributions
versées par cette branche au FIVA et au Fonds de cessation anticipée
d’activité des travailleurs de l’amiante.
CETTE SECTION N’A PAS APPELE DE REPONSE DES ADMINISTRATIONS ET ORGANISMES
V -
108
LA SÉCURITÉ SOCIALE
VI - Les dépenses de la branche vieillesse
Les dépenses de la branche vieillesse entrant dans le champ de la
loi de financement
74
se sont élevées, en encaissements-décaissements, à
126,9 Md€, soit une croissance de 4,1 % par rapport à 2000. L’article 54
de la loi de financement avait évalué à 126,6 Md€ le montant constituant
l’objectif de ces dépenses pour 2001. Ainsi, les dépenses effectives sont-
elles très proches de l’objectif.
A – Les dispositions particulières relatives aux
dépenses de la branche vieillesse
Dans la loi de financement pour 2001, neuf articles concernaient, à
un titre ou à un autre, la vieillesse.
Deux articles du projet de loi de financement ayant trait à la
vieillesse ont été déclarés non conformes à la Constitution par le Conseil
constitutionnel, en particulier l’article 29 mettant à la charge du FSV le
coût de la validation, par des organismes de retraite complémentaire, de
périodes de chômage et de préretraite indemnisées par l’Etat. Ils figurent
tous deux dans la loi de modernisation sociale
Deux d’entre eux (articles 31 et 32) concernent les ressources soit
de la CNAV, soit des fonds vieillesse – FSV et fonds de réserve des
retraites (FRR) –, et un (article 30) la prise en charge par le FSV de
dépenses nouvelles ; l’application de ces trois articles en 2001 est étudiée
lors de la présentation des comptes du FSV et du fonds de réserve des
retraites.
Restent donc six articles, qui ont été appliqués de la façon
suivante :
L’article 25
fixe les conditions de la revalorisation des avantages
de retraite, d’invalidité et d’accidents du travail. En application de cet
article, l’arrêté interministériel du 26 décembre 2000 a revalorisé de
2,2 % les pensions de vieillesse versées à cette date et les cotisations et
salaires servant de base au calcul des pensions dont l’entrée en jouissance
était postérieure à cette même date. Ce taux de revalorisation de 2,2 %
s’explique par trois facteurs qui s’additionnent :
74. Ensemble des régimes de retraites comptant plus de vingt mille cotisants actifs ou
retraités titulaires de droits propres, à l’exception des régimes complémentaires
obligatoires.
LES DÉPENSES
109
-
l’inflation prévisionnelle : on estimait en décembre 2000 que
la hausse des prix (hors tabac) pour 2001 serait de 1,2 % ;
-
l’erreur de prévision d’inflation pour 2000 : on avait estimé,
un an auparavant, que la hausse des prix (toujours hors
tabac) en 2000 serait de 0,9 %, elle fut en réalité de 1,4 %, ce
qui justifie un rattrapage de 0,5 % ;
-
enfin, et contrairement aux prestations familiales qui n’en
ont pas bénéficié, une augmentation supplémentaire de
0,5 % ; cette augmentation du pouvoir d’achat des retraités a
été plus élevée que les années précédentes (elle avait été
nulle fin 1999 et égale à 0,3 % fin 2000).
L’article 26
étend le bénéfice de l’allocation de veuvage aux
conjoints survivants sans enfant (auparavant, une condition relative à
l’éducation ou la charge d’enfant était requise). Un décret en Conseil
d’Etat a été pris le 16 novembre 2001.
L’article 27
dispose que les organismes de sécurité sociale doivent
transmettre à une autorité compétente de l’Etat les données nécessaires à
la constitution d’un échantillon statistique interrégimes de cotisants. Il
renvoie à un décret en Conseil d’Etat, qui n’a pas encore été pris, la
fixation, après avis de la Commission nationale de l’informatique et des
libertés, des conditions de communication des données, ainsi que les
modalités de fixation de l’échantillon.
L’article 28
pérennise les dispositions relatives à l’interdiction de
cumul entre un emploi et une retraite de base. Il ne nécessite aucun texte
réglementaire.
L’article 33
prévoit de prendre en compte la perception des
pensions d’invalidité maladie dans les périodes valables pour la pension
de retraite des marins. Deux décrets, l’un pour modifier le code des
pensions de retraite des marins, l’autre pour modifier celui de 1938 relatif
à l’organisation et l’unification du régime d’assurance des marins, ont été
pris le 28 août 2001.
L’article 34
, qui ne nécessite pas de texte réglementaire, a pour
objet d’intégrer le fonds additionnel d’action sociale (FAAS) permettant
aux caisses de mutualité sociale agricole de développer leur action
concernant les services ménagers pour les personnes âgées, au sein de
l’action sanitaire et sociale de ces caisses. Cette intégration a été faite.
110
LA SÉCURITÉ SOCIALE
B – L’évolution des prestations vieillesse du régime
général
La valeur des prestations légales vieillesse et veuvage versées par
le régime général s’est élevée à 59,5 Md€ en 2001. 96 % de ce montant a
été constitué de pensions vieillesse en droit direct
75
: 70 % étaient des
pensions de retraites, 12 % des pensions d’inaptitude, 7 % des pensions
ex-invalides et 7 % également des majorations (en particulier pour
enfants).
La progression du montant total des prestations a été de 4,2 % par
rapport à 2000, plus élevée que celle de l’année précédente (3 %). Les
pensions de retraites ont augmenté davantage (+ 5,1 %) en raison d’un
effet de volume, les pensions d’inaptitude et les ex-invalides moins
rapidement (1,2 % et 2,6 %) ; comme les années précédentes, la
croissance la plus forte (13,3 %) est celle de la majoration qui est
appliquée au titre de l’article L.814.2 du code de la sécurité sociale et qui
concerne pour l’essentiel les travailleurs étrangers.
La progression de la valeur globale de ces prestations résulte de
trois effets :
D’abord, un effet prix, qui n’est autre que leur revalorisation.
Comme on l’a dit plus haut, cette revalorisation a été de 2,2 %, et le
minimum vieillesse, qui est le total des avantages minimaux auquel a
droit, sous condition de ressources, toute personne âgée d’au moins
65 ans (ou 60 ans en cas d’inaptitude au travail), a été également
revalorisé de 2,2 % au 1
er
janvier 2001.
Puis un effet quantité, défini comme la variation du nombre de
bénéficiaires. En 2001, le nombre de retraités de droit personnel au
régime général a augmenté de 1,7 %. Ce taux est beaucoup plus faible
que celui des années précédentes ( la diminution de ce taux a été régulière
depuis 1994, année où il s’était élevé à 3 %). D’ici 2006, le taux de
croissance annuel devrait se stabiliser entre 1,5 et 2 %, et c’est à partir de
2006 que la progression annuelle du nombre de retraités va s’accroître, en
raison du «
baby boom » d’après guerre, retrouvant des valeurs proches
de 3 %, comme il y a une dizaine d’années.
75. La très faible part des pensions de droits dérivés dans les statistiques de la
direction de la sécurité sociale vient de ce que ne figurent sous cette rubrique que les
droits dérivés « purs », c’est-à-dire perçus par les personnes ne percevant qu’eux. Les
droits dérivés perçus par des personnes en plus de leurs droits propres figurent parmi
les droits propres.
LES DÉPENSES
111
Enfin, un effet structure, qui provient du fait que la structure des
prestations versées se modifie d’année en année du fait de la
réglementation, d’une part, des évolutions socio-économiques (et
notamment des évolutions des carrières passées des nouveaux retraités
par rapport à celles de leurs aînés), d’autre part. Au titre des
modifications de la réglementation, il convient de souligner les trois
conséquences de la réforme de juillet 1993. La première, l’indexation des
« salaires portés au compte » sur l’évolution des prix et non plus sur celle
des salaires, est un facteur permanent de modération
76
. La seconde,
l’allongement de la durée d’assurance, de 150 à 160 trimestres, au rythme
d’un trimestre par an, est transitoire et atteindra son plein effet en 2003.
La troisième, l’augmentation de 10 à 25 ans de la période de référence
servant au calcul du salaire moyen, est elle aussi un facteur de modération
transitoire, qui s’achèvera en 2008.
Ces différents facteurs de modération, qui affectent tant la quantité
des bénéficiaires que la structure des prestations, expliquent que depuis
plusieurs années l’effet volume, qui est la combinaison des deux effets,
évolue de façon modeste. Il s’est établi en 2001 à 2 %, différence entre la
progression totale des prestations (4,2 %) et l’effet prix, c’est-à-dire leur
revalorisation (2,2 %), ce qui constitue même un net ralentissement par
rapport aux deux années précédentes (où il s’était élevé à environ 2,5 %
par an).
A l’intérieur de cette évolution très modérée, on relève une
particularité majeure. Comme en 2000, le volume des pensions normales
directes s’est accru beaucoup plus vite que la moyenne (2,9 %), alors que
celui des droits dérivés, au contraire, a diminué (- 0,6 %). Cela reflète
l’universalisation progressive des droits directs : en particulier, de plus en
plus de femmes, en raison du développement et de la continuité croissante
de l’activité féminine salariée depuis quarante ans, ont acquis des droits
directs (et, lorsqu’elles perçoivent des droits dérivés, ils sont limités en
raison de la règle du cumul avec leurs droits directs).
C – Le solde de la branche vieillesse du régime général
Les ressources de la branche retraite du régime général se sont
élevées à 68,57 Md€, en augmentation de 6,8 %, sur 2000. L’ensemble
des dépenses, obtenu en ajoutant aux prestations précédentes les charges
de gestion notamment, se sont élevées à 67,06 Md€, en progression plus
modérée que celle des ressources (5,3 %). Ainsi, le solde positif de la
76. Cette indexation sur les prix est pratiquée depuis 1987.
112
LA SÉCURITÉ SOCIALE
branche s’est accru de 2000 à 2001 : en droits constatés, il est passé de
507,7 M€ à 1,52 Md€.
Comme le prévoit la loi de financement de la sécurité sociale pour
2000, et selon l’article L. 135-7 du code de la sécurité sociale, la CNAV a
versé son excédent
77
de 2000 au fonds de réserve des retraites, soit
483,48 M€. L’arrêté a été pris le 15 janvier 2002 et le versement a eu lieu
le 16.
CETTE SECTION N’A PAS APPELE DE REPONSE DES ADMINISTRATIONS ET ORGANISMES
VII - Les dépenses de la branche famille
A – Les mesures nouvelles de la loi de financement de
la sécurité sociale pour 2001
Plusieurs mesures nouvelles en faveur des familles figurent dans la
loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 :
-
article 19 :
réforme du complément de l’AFEAMA (coût :
38 M€) ;
-
article 20 :
création d’une allocation de présence parentale,
destinée aux familles où l’un des deux parents doit rester au
domicile auprès d’un enfant malade (coût 2001 : 5,5 M€ ; 30
M€ en rythme de croisière) ;
-
- article 23 :
création du fonds d’investissement pour le
développement des structures d’accueil de la petite enfance
(coût 2001 : 27,5 M€) ;
-
article 25 :
prise en charge par la CNAF d’une part
croissante des majorations de pension pour enfants, selon un
échéancier fixé (30 % en 2002, 45 % en 2003, 60 % en 2004,
75 % en 2005, 90 % en 2006 et 100 % à partir de 2007),
avantage non contributif pris en charge par le FSV depuis
1993 et représentant 2,9 Md€. Cette prise en charge diminue
77. Il est prévu que l’excédent à transférer soit égal au montant du résultat net
comptable : résultat net après neutralisation des écritures de dotations et de reprises
sur provisions et neutralisation des subventions amorties et des opérations de cessions
d’éléments d’actifs.
LES DÉPENSES
113
sensiblement les marges financières qui pourraient être
affectées à l’amélioration des prestations des familles ayant
des enfants à charge.
B – L’évolution des dépenses
Le montant total des dépenses de la branche famille s’est établi à
41,8 Md€ en encaissements-décaisssements, soit une progression de
3,7 % par rapport à 2000.
Les dépenses se présentent comme suit :
-
prestations familiales : 26,83 Md€ (+ 3,10 %) ;
-
allocation aux adultes handicapés (AAH) : 4,24 Md€
(+ 5,26 %) ;
-
transferts versés : 7,13 Md€ (+ 9,87 %) ;
-
gestion administrative : 1,44 Md€ (+ 2,58 %) ;
-
action sociale : 2,21 Md€ (- 10,56 %) ;
-
charges diverses : 1,19 Md€ (NS).
Si l’on regroupe les prestations familiales, l’assurance vieillesse
des parents au foyer et la contribution de la branche au financement de
l’APL pour reconstituer, parmi les dépenses de la CNAF, le « socle » des
prestations légales dont bénéficient les allocataires ayant des enfants à
charge, ce socle s’établit à 34 Md€ en hausse de 2,8 % par rapport à 2000.
Cette progression modérée résulte d’évolutions différentes selon
les blocs de prestations.
a) Les prestations d’entretien (allocations familiales, complément
familial, allocations aux familles monoparentales
–
API et ASF
–
,
allocation de rentrée scolaire) progressent faiblement
Cette faible croissance s’explique par :
-
une très légère diminution des prestations en volume ;
-
le maintien en euros courants du montant de l’allocation de
rentrée scolaire ;
-
l’indexation de la BMAF sur les prix (1,8 %), sur laquelle
80 % de ces prestations sont indexées, sans « coup de
pouce », à l’inverse des retraites.
114
LA SÉCURITÉ SOCIALE
-
Déflatées de l’évolution de la BMAF, les allocations
familiales sont en baisse de 0,5 % par rapport à 2000. La diminution du
nombre de familles nombreuses explique, en 2001, comme en 2000, cette
évolution légèrement négative.
-
Le coût du complément familial est quasiment stable par
rapport à 2000. La baisse du nombre de familles nombreuses et l’effet
négatif sur le nombre de familles éligibles de la stricte indexation des
plafonds de ressources sur les prix sont à l’origine de cette stagnation.
-
L’allocation de rentrée scolaire est stable et bénéficie à
5,51 millions d’élèves.
b) Les prestations accordées aux familles ayant de jeunes enfants
78
progressent sensiblement
-
L’allocation pour jeune enfant (APJE) augmente de 1,6
% à 2,8 Md€. Avec un nombre de familles ayant des enfants de moins de
trois ans, qui progresse encore, d’autres facteurs contribuent à modérer la
dépense : effet de champ lié à l’écart entre l’évolution des ressources des
familles et celle des prix ; progression de l’activité féminine.
-
L’allocation parentale d’éducation progresse de 3,7%
(2,9 Md€).
-
Les prestations affectées à la garde des enfants par les
assistantes maternelles (AFEAMA) poursuivent leur progression (+ 10,4
% à 1,87 Md€) par suite de la croissance du nombre d’enfants gardés, de
la progression de l’assiette des cotisations (qui suit la valeur du SMIC) et
de la réforme du complément d’AFEAMA versé aux familles.
78. Les prestations de service versées sur les crédits d’action sociale pour l’accueil
des jeunes enfants, notamment en crèches, continuent à progresser.
LES DÉPENSES
115
La réforme du complément d’AFEAMA
L’aide à la garde des enfants par une assistante maternelle
comprend :
- la prise en charge de la totalité des charges patronales et
salariales ;
- une prestation directe versée à la famille (complément
d’AFEAMA) qui a fait l’objet d’une réforme en 2001. Son montant a été
augmenté de 67,8 € par mois pour les familles dont les ressources se
situent en dessous de 1 447 € par mois pour une famille de 1 enfant,
majoré de 417 € par enfant supplémentaire. Il a été augmenté de 26,68 €
par mois pour les familles dont les revenus se situent entre 1447 € et 1 990
€ par mois. Cette modulation a entraîné une dépense supplémentaire de 38
M€.
Les dépenses d’AGED, allocation destinée à la prise en charge des
cotisations sociales pour les familles qui font garder leurs enfants à
domicile par une employée de maison, régressent de 2,9 %, ce qui
correspond à une diminution significative des effectifs d’employeurs
déclarants et de la durée d’emploi de l’employée de maison.
c) Les aides au logement sont en progression modérée
L'allocation de logement familiale (3,04 Md€) progresse de 7,9 %,
notamment sous l'effet de la réforme des aides au logement dont la
première étape est intervenue en 2001. La contribution de la branche
famille aux charges de l'allocation personnalisée au logement (3,08 Md€)
diminue de 0,36 %.
La réforme des aides au logement
Un barème unique a été institué pour l’ensemble des allocataires en
logement locatif. Ce nouveau barème a notamment eu deux effets :
- une augmentation de l’aide pour les allocataires de faibles revenus
(ceux situés au voisinage du RMI) ;
- une augmentation sensible de l’allocation de logement familiale
pour les 75 % d’allocataires dont le loyer était supérieur aux plafonds (les
plafonds de loyer en ALF qui étaient inférieurs à ceux de l’APL ont été
alignés sur ces derniers).
116
LA SÉCURITÉ SOCIALE
Le coût de cette réforme est évalué à 0,99 Md€ se décomposant
comme suit :
-
442 M€ en 2001 et 548 M€ en 2002 ;
- 442 M€ pour la CNAF et 548 M€ pour l’Etat (au titre des
allocataires n’ayant pas d’enfants à charge).
Le montant global des aides au logement résulte, outre l’apport de
cette réforme, d’autres éléments complexes qui interviennent dans la
détermination des barèmes (répartition entre accession et location ;
évolution des loyers au-dessous des plafonds ; évolution des ressources
des
allocataires…).
Les
modalités
d’actualisation
des
principaux
paramètres des barèmes (prix pour les paramètres, ressources, indice de la
construction pour les loyers plafonds) ne garantissent pas, dans certains
cas, le maintien du pouvoir « solvabilisateur » des aides et peuvent
provoquer un relèvement des taux d’effort de certaines catégories de
ménages. Par ailleurs, pour la deuxième année consécutive, le forfait
charges n’a pas été réévalué au niveau de la hausse constatée sur le panel
qui sert traditionnellement de référence.
Les choix opérés en matière d’actualisation des barèmes viennent
ainsi
atténuer
sensiblement
l’incidence
favorable
de
la
réforme
structurelle des aides.
d) Les transferts versés progressent de 9,87 % pour atteindre
7,13 Md
€
L’AVPF progresse de 2,98 % ; la contribution au financement de
l’APL diminue de 0,36 %. La forte augmentation du poste résulte de la
prise en charge par la CNAF d’une part croissante des majorations de
retraites pour enfants à charge (438 M€)
Le doublement des charges diverses (1,19 Md€) est lié, d’une
part, à une forte revalorisation des provisions pour dépréciation de
créances (+ 595 M€) due, pour l’essentiel, au provisionnement de la
créance sur le FOREC, les créances sur les employeurs ne représentant
que 84 M€ et, d’autre part, à des remises sur créances : l’augmentation
des admissions en non valeur (+ 145 M€) provient d’une opération
exceptionnelle d’apurement menée dans les UR (et notamment à l’UR de
Paris pour 116 M€, soit 80 % du total).
LES DÉPENSES
117
e) Les dépenses d’action sociale
La baisse sensible de l’action sociale (- 9,6 %) est liée à des
reclassements de dépenses. La subvention de la CNAF au FASTIF a été
transférée en totalité au budget de l’Etat pour un montant de 150 M€. De
même, les dépenses du fonds national d’action sociale ont été intégrées
dans le budget de gestion administrative. A périmètre constant, le FNAS a
augmenté de 91 M€, soit une progression de 5,1 %.
C – Le solde de la branche famille
En 2001, pour la troisième année consécutive, les comptes de la
branche famille sont excédentaires. Le solde positif s’établit à 1,68 Md€,
faisant suite à 1,44 Md€ en 2000 et 0,254 Md€ en 1999.
L’amélioration du solde s’explique en bonne partie par l’écart
structurel entre les recettes qui, à législation constante, évoluent comme
la masse salariale et les prestations qui sont, pour 80 % d’entre elles,
réévaluées comme les prix. Sur la base d’un écart moyen de 2 % en
longue période entre ces deux grandeurs, l’amélioration tendancielle du
solde de la branche famille peut être évaluée à 500 M€ par an. Cette
marge tendancielle est, pour partie, consacrée à l'amélioration des
prestations. Depuis 2000, elle est cependant réduite par les transferts de
charges opérés au détriment de la branche famille et par les prélèvements
sur les recettes de cette branche.
Ainsi, en 2001, au-delà des transferts de charges opérés au
détriment de la CNAF, la taxe de 1 % sur les revenus mobiliers n’est plus
affectée à la branche famille (perte pour la CNAF : 200 M€). Le solde de
la branche, à périmètre constant, se serait donc établi en 2001 à 2,72 Md€.
CETTE SECTION N’A PAS APPELE DE REPONSE DES ADMINISTRATIONS ET ORGANISMES
119
Chapitre III
Les soldes et leur
financement en 2001
LES SOLDES ET LEUR FINANCEMENT
121
_____________________
PRESENTATION
_______________________
Les comptes du régime général établis en droits constatés présentent
une évolution dont l'interprétation est affectée d'une part, par la provision
passée en 2001 par le régime général relative aux exonérations de
cotisations sociales non remboursées en 2000 ; d'autre part, par
l’incidence sur le montant des cotisations 2001 des problèmes affectant
l’estimation des produits rattachés aux exercices 2001 et 2002.
Pour obtenir une image plus fidèle de l’exercice 2001, c’est-à-dire
reflétant le plus exactement possible l’évolution des recettes et des
dépenses imputables à cet exercice, le résultat du régime général devrait
être modifié comme suit : augmenté de 2,2 Md€ au titre de la provision
relative
aux
exonérations
de
cotisations,
diminué
de
0,8
Md€
correspondant à la différence entre la sous-estimation des cotisations à
rattacher à 2000 (1,1 Md€) et la surestimation de celles imputées à 2001
mais, en réalité, rattachables à 2002 (0,3 Md€).
Les branches du régime général seraient également affectées par ces
opérations. L’ensemble des résultats 2001 en seraient améliorés : d’une
part, les excédents dégagés par les branches famille et vieillesse seraient
plus importants ; d’autre part, la branche maladie resterait en déficit, mais
celui-ci serait en légère diminution et non en augmentation de 500 M€.
L'analyse de ces soldes est suivie de l'examen de l'application des
dispositions de la loi de financement sur les plafonds de trésorerie, puis des
transferts entre régimes de sécurité sociale. A cette occasion, sont retracés
les comptes du fonds de solidarité vieillesse.
I - Les soldes globaux des comptes sociaux
A – Le solde des régimes de base
Le solde de l’ensemble des régimes de base, calculé à partir des
comptes arrêtés par les organismes sociaux, s’établit à 1 552,7 M€ contre
673 M€ en 2000, soit une progression de 131 %.
Comme le montre le tableau ci-dessous, le régime général, les
régimes de non salariés non agricoles et les régimes spéciaux présentent
tous une situation excédentaire. Toutefois, alors que les régimes vieillesse
de base des non salariés non agricoles, déficitaires en 2000, affichent en
2001 un excédent de 180 M€ pour l’ORGANIC et de 68 M€ pour la
CANCAVA, la situation du régime maladie (CANAM), qui passe d’un
excédent de 606 M€ à un déficit de 92,6 M€, se dégrade fortement
LA SECURITE SOCIALE
122
De leur côté, les régimes agricoles restent globalement déficitaires
du fait de la situation négative du régime des exploitants agricoles, et ce,
malgré une réduction de près de moitié de son déficit, ramené de
278,2 M€ à 139 M€.
En M€
2000
2001
Régime général
dont :
- CNAMTS
- CNAVTS
- CNAF
Régimes spéciaux
Régimes agricoles
dont exploitants agricoles
Régimes des non non
dont :
- CANAM
- ORGANIC
- CANCAVA
Autres
689,6
- 1 284,1
507,7
1 466,0
- 67,7
- 155,8
- 278,2
206,6
605,9
- 289,3
- 209,5
0,5
1 153,7
- 2 048,7
1 518,3
1 684,1
233,4
- 30,7
- 139,0
192,7
- 92,6
179,8
68,0
3,6
Ensemble des régimes de base
673,2
1 552,7
Source :
Source : direction de la sécurité sociale (en droits constatés)
B – Le solde du régime général
1 – Le solde du régime général pour 2001
Le passage de la comptabilité des organismes de sécurité sociale en
droits constatés s’est heurté à de nombreuses difficultés d’évaluation des
provisions sur les dépenses et les produits à recevoir
79
. En outre, les
comptes 2000 et 2001 sont affectés par la non-prise en compte en 2000 du
non-remboursement de la créance du régime général sur l’Etat relative
aux exonérations de cotisations sociales. Compte tenu de l’importance
des sommes en jeu, la Cour a cette année, comme l’an dernier, procédé
aux redressements nécessaires dans le but de parvenir à un résultat qui
rende mieux compte des opérations réalisées au titre de chaque exercice.
En 2001, le régime général, dans les comptes présentés à la
Commission des comptes, dégage un excédent de 1,1 Md€. Ce résultat est
79. Voir le rapport de la Cour sur la sécurité sociale de septembre 2001.
LES SOLDES ET LEUR FINANCEMENT
123
obtenu après passation des provisions par les caisses pour le non-
remboursement par l'Etat des exonérations de cotisations sociales en 2000
au titre du FOREC pour un montant de 2,2 Md€. Il est également affecté
par la réévaluation des produits à recevoir rattachés aux exercices 2000 et
2001, soit respectivement - 1,1 Md€ et - 0,3 Md€.
Réimputations des provisions et produits à recevoir
En Md€
1998
1999
2000
2001
(1) Solde comptable de la Commission
des comptes de la sécurité sociale
- 1,4
+ 0,5
+ 0,7
+ 1,1
(2) Incidence cumulée des réimputations
0
- 0,7
- 0,2
+ 0,6
Dont :
Provisions maladie 1999
Produits à recevoir sur cotisations 2000
Produits à recevoir sur cotisations 2001
Solde salariés agricoles CNAVTS
Créance exonération cotisations
/
/
/
/
/
- 0,7
/
/
/
/
+ 0,7
+ 1,1
/
+ 0,2
- 2,2
/
- 1,1
- 0,3
- 0,2
+ 2,2
(3) Solde recalculé = (1) + (2)
- 1,4
- 0,2
+ 0,5
+ 1,7
Source : Commission des comptes de la sécurité sociale
2 – Les soldes des branches du régime général
Comme, en 2000, les branches famille, vieillesse et accidents du
travail sont excédentaires. Hormis la branche accidents du travail, dont
l'excédent baisse fortement (de 350 à 20 M€), les branches famille et
vieillesse enregistrent des excédents en hausse de 17 % pour la première
et de 199 % pour la seconde par rapport à 2000. En revanche, la branche
maladie accuse un déficit et celui-ci s'accroît de 26,6 % d'une année sur
l'autre.
Si l’on réaffectait à l'exercice 2000 la provision pour non-
remboursement des exonérations de cotisations sociales et les produits à
recevoir comptabilisés en 2001
80
, l'excédent des branches famille et
vieillesse au titre de 2001 serait plus important. La branche maladie
80. En 2000, la CNAV et la CNAF représentent respectivement 28 % et 20 % des
cotisations et impôts affectés au régime général.
LA SECURITE SOCIALE
124
resterait déficitaire, mais, au lieu de se dégrader, son déficit se réduirait
légèrement.
L’appréciation correcte des soldes des branches est d’autant plus
nécessaire qu’elle conditionne l’affectation des excédents, lorsqu’ils
existent, à certains fonds. C’est le cas pour la branche vieillesse, dont la
loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 a décidé que son
excédent serait versé au Fonds de réserve des retraites. Dans les comptes
2000 de la CNAVTS, le résultat net s’établissait à 483,48 M€. Il a été
versé au FRR le 16 janvier 2002.
Compte tenu de l'importance attachée aux soldes des différentes
branches dans le débat public, la Cour considère comme prioritaire que
les outils en cours d'élaboration pour remédier aux difficultés observées
depuis la mise en place des droits constatés soient effectivement
disponibles pour les comptes de l'exercice 2002.
Le solde financier des administrations de sécurité sociale et les
prélèvements sociaux en comptabilité nationale
Le solde financier présenté en comptabilité nationale est un besoin
de financement (après réalisation des investissements). Il est différent du
solde de la commission des comptes de la sécurité sociale. Il y a entre les
comptes présentés à la commission des comptes de la sécurité sociale et la
comptabilité nationale des différences de champ, mais aussi des
différences conceptuelles (date d’élaboration des comptes, admissions en
non-valeur, etc), qui expliquent notamment les écarts de chiffres sur le
régime général (pour les différents concepts, voir rapport de la Cour sur la
sécurité sociale de septembre 2001, chapitre IV, p. 144).
Par rapport aux comptes provisoires 2000 qui figurent dans le
précédent rapport, l'INSEE a apporté deux modifications dans l'élaboration
du compte semi-définitif 2000 ci-dessous : d'une part, le FOREC a été
sorti du "régime général" pour figurer sous la rubrique "fonds spéciaux" ;
d'autre part, les cotisations 2000 ont été revalorisées d'environ 1 Md€ pour
tenir compte de la réévaluation des produits à recevoir de l'ACOSS.
Pour la troisième année consécutive, les administrations de sécurité
sociale présentent une capacité de financement. Elle s’établit à 3,9 Md€ ,
soit 0,3 % du PIB. En 2000, cette capacité de financement était de
6,8 Md€.
Cette réduction s’explique par le solde des régimes d’assurance
chômage qui devient négatif, du fait principalement de l’incidence de la
nouvelle convention UNEDIC.
En 2001, ces dépenses ont connu une forte hausse (+ 4,9 %), tandis
que les ressources augmentaient plus lentement (4 %).
LES SOLDES ET LEUR FINANCEMENT
125
Par contre, l'excédent de l’ensemble « régime général – FOREC »
s'améliore légèrement, de 0,4 à 0,6 Md€, ainsi que celui des régimes
complémentaires (de 3,7 à 4,7 Md€).
Le solde des administrations de sécurité sociale en comptabilité nationale
(Besoin (-) ou capacité (+) de financement en Md€)
1997
1998
1999
2000
2001
(
provisoire
)
. Régime général
- 4,6
- 3,1
0,2
2,1
1,3
. Fonds spéciaux
1
0,1
0,2
- 0,1
- 1,3
- 0,9
dont FOREC
- 1,7
- 0,7
. Autres régimes
2
- 0,6
0,4
- 0,3
0,8
0,6
. Régimes complémentaires
- 0,3
0,8
1,9
3,7
4,7
. Assurance chômage
- 0,5
0,1
2,0
1,2
- 1,4
Total des régimes
d’assurance sociale
- 5,9
- 1,6
3,7
6,5
4,2
. Organismes dépendant des
assurances sociales (ODASS)
0,4
0,2
0,1
0,3
- 0,2
Administrations de
sécurité sociale
- 5,4
- 1,4
3,7
6,8
3,9
En % du PIB
- 0,4
- 0,1
0,3
0,5
0,3
(1) Cette rubrique contient les fonds suivants : fonds de solidarité vieillesse (FSV),
fonds commun d’accidents du travail (FCAT), fonds commun d’accidents du
travail agricole (FCATA), service de l’allocation spéciale vieillesse (SASV), fonds
de compensation des organismes de sécurité sociale (FCOSS), fonds de
financement de la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale (FOREC).
La CADES et le FRR ne font pas partie des administrations de sécurité sociale. Ils
sont classés parmi les « organismes divers d’administration centrale » (ODAC).
(2) Régimes particuliers de salariés, régimes de non-salariés non agricoles et
régimes agricoles.
Source : INSEE, Comptes de la nation – base 1995. Les données de 1997 à 1999
sont définitives, celles de 2000 semi-définitives et celles de 2001 provisoires.
Le régime général présente en 2001 une capacité de financement de
1,3 Md€.
Après une tendance à la hausse sur la période 1992-1997 (et un
maximum de 24,4 % atteint en 1997), la part des dépenses des
administrations de sécurité sociale dans le PIB a diminué pour passer de
24 % en 1998 à 23,7 % en 1999 et 23,6 % en 2000. En 2001, elle
augmente de nouveau pour s’établir à 24,0 %.
Principalement du fait du transfert d’impôts et taxes du budget de
l’Etat au FOREC qui a accompagné celui de la prise en charge des
exonérations de cotisations sociales, leur part dans les prélèvement sociaux
exprimée en pourcentage du PIB passe de 5,5 à 5,8 %. De plus, le
dynamisme des cotisations sociales et de la CSG qui résulte de la
croissance de la masse salariale a contribué à augmenter légèrement leur
poids dans le PIB
–
de 0,7 point
–
. Au total, les prélèvements sociaux hors
régime d’assurance chômage s’établissent, en 2001, à 20,2 % du PIB
contre 19,2 % en 2000.
LA SECURITE SOCIALE
126
Prélèvements sociaux (1)
(hors régime d’assurance chômage)
(en % du PIB)
1997
1998
1999
2000
2001
. Cotisations sociales
15,8
13,7
13,9
13,7
14,4
. Impôts et taxes affectés
2,6
4,8
4,8
5,5
5,8
Total
18,4
18,5
18,7
19,2
20,2
(1) Cotisations sociales + impôts et taxes affectés aux administrations de sécurité
sociale hors régime d’assurance chômage. Ces prélèvements n’incluent pas les
impôts allant à la CADES, laquelle ne fait pas partie des administrations de
sécurité sociale. La CRDS n’est donc pas prise en compte dans les prélèvements
sociaux (mais elle l’est dans l’ensemble des prélèvements obligatoires).
3 – L’affectation aux branches des frais et produits financiers
La loi du 25 juillet 1994 dispose que, d'une part, "l'équilibre
financier de chaque branche est assuré par la caisse chargée de la gérer"
et, d'autre part, "l'agence centrale des organismes de sécurité sociale est
chargée d'assurer la gestion commune de la trésorerie des différentes
branches… En vue de clarifier la gestion des branches du régime général,
l'agence
centrale
des
organismes
de
sécurité
sociale
assure
l'individualisation de la trésorerie de chaque branche par un suivi
permanent en prévision et en réalisation comptable ; elle établit l'état
prévisionnel de chaque trésorerie".
L’ACOSS établit, pour chaque branche, un profil de trésorerie sur
l’année civile en cours et l’actualise chaque mois. Les soldes positifs et
négatifs de chacune des branches constatés au 31 décembre sont reportés
sur l’exercice suivant. L’ACOSS alimente quotidiennement les « comptes
courants » des branches ouverts dans sa comptabilité. Ils sont tenus en
date de valeur de manière à recaler des régularisations qui interviennent
tardivement dans l’année. Les charges et produits financiers sont calculés
en fonction des soldes quotidiens de trésorerie, en application du décret
du 24 février 1995 qui prévoit que les soldes comptables positifs et
négatifs portent intérêt au taux moyen consenti à l’ACOSS dans le cadre
de ses conventions d’avances passées avec la Caisse des dépôts et
consignations.
LES SOLDES ET LEUR FINANCEMENT
127
-
soldes positifs : taux moyen pondéré du marché monétaire
EONIA
81
minoré de 1/8
ème
;
-
soldes négatifs : taux moyen du marché monétaire EONIA
majoré de 1 point.
Le même décret dispose que la différence entre la somme des
intérêts débiteurs et créditeurs issus de la gestion de la trésorerie de
l’ACOSS est portée dans ses écritures de manière à venir en correction du
calcul des contributions des caisses nationales portées au Fonds national
de gestion administrative de l’ACOSS.
Pour l’exercice 2001, le total des intérêts facturés par la caisse des
dépôts et consignations représentant les frais financiers générés par le
compte unique des disponibilités courantes s’est élevé à 4,2 M€
contre
19,0 M€
en 2000 compensé par l’attribution d’intérêts créditeurs
rémunérant les soldes positifs du compte pour 153,2 M€ contre 83,6 M€
en 2000. Un produit net de 149,0 M€
a donc été dégagé en 2001 pour le
régime général contre 64,6 M€
l’année précédente.
L’augmentation des intérêts créditeurs concernant la rémunération
des soldes créditeurs constatés en 2001 sur les comptes courants des
branches du régime général et la diminution des intérêts débiteurs
traduisent l’amélioration de la situation de trésorerie du régime général :
ceux-ci affichent au 31 décembre 2001 un solde de trésorerie positif de
1 079,9 M€ contre un solde négatif de 1 503,0 M€ un an auparavant. Le
Fonds national de gestion administrative de l’ACOSS a de ce fait
bénéficié en 2001 d’un montant d’intérêts de 257,7 M€ contre 149,8 M€
en 2000.
Les intérêts créditeurs ou débiteurs imputés aux différentes
branches traduisent la situation de trésorerie de celles-ci tout au long de
l’année. Alors que la trésorerie des branches vieillesse, famille et
accidents du travail s’est améliorée d’une année sur l’autre du fait des
excédents dégagés par celles-ci, celle de la branche maladie se détériore
fortement, sa situation négative passant de 3 512,7 à 4 682,7 M€.
Toutefois, du fait du retard dans le versement des remboursements du
FOREC, la branche vieillesse a connu une évolution infra-annuelle moins
favorable.
Le tableau ci-dessous donne pour chaque branche la situation au
31 décembre et les intérêts nets reçus ou versés pour les années 2000 et
2001
82
:
81. Ce taux remplace le TMM depuis le 1
er
janvier 1999.
LA SECURITE SOCIALE
128
En M€
Situation au 31-12
Intérêts
2000
2001
2000
2001
CNAM-AM
CNAM-AT
CNAV
CNAF
- 3 512,7
920,2
793,3
296,2
- 4 682,7
1 617,9
1 548,4
2 596,8
- 198,7
34,0
63,7
15,8
- 255,9
56,8
15,1
75,3
Source :
Source : ACOSS
4 – L’unité de trésorerie du régime général
La loi de 1998, à travers l'unité globale du régime général, traduit
le souci du législateur de faire bénéficier l'ensemble des branches de
l'inégale dynamique des dépenses des différentes branches et de la
possibilité ainsi offerte de compenser la plus forte croissance de l'une par
la moindre progression de l'autre pour assurer l'équilibre global.
Les soldes de trésorerie retracent la reconstitution d’un excédent
structurel de la branche famille, et sans doute plus temporaire pour la
vieillesse, et, à l’inverse, d’un déficit non moins structurel de la branche
maladie.
Les pouvoirs publics ont d'ailleurs tiré les conséquences de ces
évolutions divergentes pour modifier régulièrement la prise en charge de
certaines prestations et l'affectation d'impôts et de taxes dans le but de
transférer des ressources des branches à forts excédents vers celles
déficitaires et vers des organismes qui contribuent à leur financement et
dont la loi a prévu l'équilibre. Mais ces transferts restent toutefois de
faible ampleur par rapport aux excédents et déficits des différentes
branches.
82. Les intérêts débiteurs et créditeurs d’un exercice incluent les intérêts provisoires
du quatrième trimestre de l’année en cours et les régularisations du quatrième
trimestre de l’année précédente. La régularisation de l’année 1999 est intervenue
tardivement et a été imputée sur l’exercice 2001.
LES SOLDES ET LEUR FINANCEMENT
129
C – Les différentes présentations des comptes et des
soldes des branches dans le régime général
1 – Calendrier de production des comptes
Les caisses nationales du régime général (CNAMTS, CNAF et
CNAV), ainsi que l’ACOSS, ont clôturé leurs comptes 2001 vers la fin du
mois d’avril 2002, soit plus tardivement que l’année précédente. A la
CNAF, les comptes consolidés CNAF-Caisses locales ont été présentés
pour la première fois, mais seulement au mois de juin. Le conseil
d’administration de la CNAMTS s’est prononcé sur l’ensemble des
documents de présentation des comptes 2001 dès le 23 mai. En revanche,
les conseils d’administration des deux autres Caisses du régime général et
celui de l’ACOSS n’ont été réunis qu’en juillet 2002.
2 – Les opérations et les résultats
Les comptes combinés du régime général ont été préparés courant
mai 2002 par la Direction de la sécurité sociale. Ils ont été publiés, avec
des mises au point complémentaires, dans le rapport de juillet 2002 de la
Commission des comptes de la sécurité sociale.
Ainsi que la Cour l’a explicité dans son précédent rapport
83
, les
comptes combinés ainsi établis diffèrent de la totalisation des opérations
et des résultats des caisses du régime général, principalement en raison de
la suppression des doubles comptes, pour les opérations réciproques.
Comme pour l’année précédente, les tableaux de passage, avec le détail
des retraitements opérés, ont été fournis à la Cour qui a ainsi pu s’assurer
du caractère homogène des règles et des méthodes suivies pour leur
établissement.
Les tableaux ci-dessous rapprochent, par branche, les résultats
fournis par les Caisses nationales de ceux établis pour la Commission des
comptes de la sécurité sociale, tant en encaissements-décaissements qu’en
droits constatés.
83. Voir le rapport de la Cour sur la sécurité sociale de septembre 2001.
LA SECURITE SOCIALE
130
Analyse des résultats 2001
en M€
Branches
Caisses
nationales
CCSS
I – Encaissements-décaissements
Maladie
- 995
- 2 007
AT
+ 578
+ 475
Famille
+ 2 090
+ 1 653
Vieillesse
+ 1 259
+ 741
Total régime général
+ 2 932
+ 862
II – Droits constatés
Caisses
nationales
CCSS
Maladie
- 2 046,2
- 2 068,2
AT
+19,9
+ 19,5
Famille
+ 1 807,4
+ 1 684,1
Vieillesse
+ 1 513,3
+ 1 518,3
Total régime général
+ 1 294,4
+ 1 153,7
Source :
Source : direction de la sécurité sociale
Concernant les résultats en encaissements-décaissements, non
publiés par les Caisses nationales, la portée réelle des écarts mérite d’être
fortement relativisée. Les Caisses enregistrent l’ensemble des éléments
conduisant à des variations de fonds de roulement, sans distinguer
gestions techniques et gestion administrative. En revanche, les séries
établies par la Direction de la sécurité sociale se limitent aux gestions
techniques.
L’écart des résultats en droits constatés est beaucoup plus limité.
La totalisation des résultats des Caisses est 1 294,4 M€ alors que le
résultat net des comptes combinés établis par la DSS est de 1 153,7 M€.
Les présentations en encaissements-décaissements n’étant réalisées
que pour satisfaire aux contraintes liées au suivi de l’exécution de la loi
de financement de la sécurité sociale, elle-même présentée pour la
dernière fois en encaissement-décaissement jusqu’en 2001, le passage à
une présentation en droits constatés, dès la LFSS 2002, conformément à
la recommandation formulée par la Cour, va permettre une simplification
considérable du processus de présentation et de validation des comptes
publiés.
LES SOLDES ET LEUR FINANCEMENT
131
___________________
RECOMMANDATION
_____________________
9.
Améliorer la comptabilisation des provisions et des produits à
recevoir pour obtenir des comptes en droits constatés qui obéissent à la
notion d’image fidèle et prendre toutes les dispositions nécessaires pour
que les outils en cours d’élaboration soient opérationnels fin 2002.
CETTE
SECTION N’A PAS APPELE DE REPONSE DES ADMINISTRATIONS ET ORGANISMES
II - Les mesures relatives à la dette et aux
plafonds d’avances de trésorerie dans la loi de
financement
A – La trésorerie de l’ACOSS en 2001
La variation de trésorerie de l’ACOSS a été de + 2,2 Md€ entre le
début et la fin de 2001 (après + 0,4 Md€ en 2000) : on est passé d’un
excédent de 98,8 M€ au 1
er
janvier à un excédent de 2,3 Md€ au
31 décembre.
Le compte de l’ACOSS a été déficitaire pendant 28 jours en 2001.
Le montant du plafond des avances autorisées par la loi de financement
(
article 59
) était de 4,4 Md€. Il n’a jamais été dépassé. Le point le plus
bas, atteint le 1er octobre, s’est établi à - 1,9 Md€. En 2000, le régime
général avait été déficitaire pendant 90 jours.
Le profil saisonnier de la trésorerie de l’ACOSS se caractérise par
un creux plus prononcé au début de l’automne (jusqu’à la mi-novembre),
suivi d’une amélioration en fin d’année. Ce mouvement est lié pour
l’essentiel au calendrier de reversement à l’ACOSS de la CSG sur les
revenus de placement et du capital par les services fiscaux.
B – La mise en oeuvre des plafonds d’avances de
trésorerie
1 – Les plafonds fixés pour 2001
Pour l’année 2001, la loi de financement (
article 59
) autorise cinq
régimes obligatoires de base à "couvrir leurs besoins de trésorerie par des
ressources non permanentes" et fixe les limites des avances auxquelles ils
peuvent recourir : régime général (4,4 Md€), régime des exploitants
agricoles (2,1 Md€), caisse nationale de retraite des agents des
LA SECURITE SOCIALE
132
collectivités locales (CNRACL) (0,4 Md€), caisse autonome nationale de
sécurité sociale dans les mines (CANSSM) (0,4 Md€), fonds spécial des
pensions des ouvriers des établissements industriels de l’Etat (FSPOEIE)
(0,1 Md€).
2 – Le régime général et les autres régimes
Aucun des régimes, caisses ou fonds autorisés à recourir à
l’emprunt de court terme n’a eu de besoin excédant l’autorisation
parlementaire.
CETTE SECTION N’A PAS APPELE DE REPONSE DES ADMINISTRATIONS ET ORGANISMES
III - Les transferts entre régimes de sécurité
sociale
Cette section insiste particulièrement sur trois types de transferts
importants : les transferts reçus par le régime général, les concours du
FSV aux régimes d'assurance vieillesse et les transferts de compensation
entre régimes.
A – Les transferts reçus d’autres régimes (autres que
le FOREC et le FSV) par le régime général
En 2001, ces transferts ont été les suivants :
en Md€
1999
2000
2001
Transferts reçus
(1)
par :
la CNAMTS
la CNAV
la CNAF
0,9
0,1
0,2
0,3
0,1
0,2
0,2
0,2
0,2
Transferts reçus par
le
régime général
1,2
0,6
0,6
Source :
(1) Hors transferts internes au régime général (par exemple, le transfert
versé par la CNAF à la CNAV au titre de l'AVPF ne figure pas dans ce tableau).
LES SOLDES ET LEUR FINANCEMENT
133
B – Les comptes du Fonds de solidarité vieillesse et du
Fonds de réserve des retraites
La loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 a attribué au
Fonds de solidarité vieillesse deux missions : la première concerne les
« opérations de solidarité » que le fonds gère depuis sa création, la
seconde concerne le « fonds de réserve des retraites ».
1 – Le Fonds de solidarité vieillesse
Le Fonds de solidarité vieillesse (FSV), comme tous les
établissements publics à caractère administratif, établit sa comptabilité
selon le principe des droits constatés. Toutefois, pour assurer la cohérence
entre son compte et ceux des régimes vieillesse bénéficiaires de ses
versements, certains retraitements sont nécessaires. Le compte présenté
ici diffère donc légèrement de celui que le Fonds publie lui-même.
L'ensemble des recettes du FSV s'élève, en 2001 à 11,6 Md€. Il se
compose ainsi :
-
de 1,15 point de CSG (
article 17
),
-
de 20 % des produits issus du prélèvement social de 2 % assis
sur les revenus du patrimoine et de placement (
article 31
) ;
-
de la taxe de prévoyance ;
-
du reliquat de la contribution sociale de solidarité des sociétés
(C3S) ;
-
d’un transfert de la CNAF (
article 21
) qui correspond à 15 %
du montant de la majoration de 10 % pour enfant à charge.
L’
article 16
a supprimé le produit des droits sur les alcools et
boissons non alcoolisées au bénéfice du FOREC.
Les transferts du FSV vers l'ensemble des régimes de retraite, et
pas uniquement vers le régime général, s'élèvent à 11,7 Md€ en 2001
après 11,2 Md€ en 2000, soit une augmentation de 4,5 %. Sur ce total, le
montant des prestations prises en charge par le FSV (minimum vieillesse,
majorations de pensions pour enfants à charge, service d’allocation
spéciale vieillesse) s'élève à 5,5 Md€, soit une progression de 2,8 % par
rapport à l'année précédente. Les prises en charge de prestations au titre
des majorations de pensions augmentent de 4,2 % tandis que celles au
titre du minimum vieillesse progressent de 1,2 %.
LA SECURITE SOCIALE
134
Cette augmentation s’explique par les cotisations prises en charge
au titre de la validation de périodes de chômage qui atteignent 6,0 Md€ en
2001, soit une hausse de 7,9 % par rapport à 2000. En revanche, la prise
en charge des périodes de validation du service national continue de
reculer fortement (- 79,8 %) du fait de la réforme de ce dernier pour
s’établir à 8,6 M€.
De même, l’
article 30
prévoit la prise en charge par le FSV des
sommes représentatives de la validation des périodes de perception d’un
revenu de remplacement en application d’un accord de cessation anticipée
d’activité des travailleurs salariés (CATS) par les régimes d’assurance
vieillesse. Ces sommes seront calculées sur une base forfaitaire
déterminée par décret en Conseil d’Etat après avis des conseils
d’administration des caisses des régimes d’assurance vieillesse de base
concernées. Cette mesure réglementaire est en cours de préparation.
Au total, le résultat de l'exercice 2001 est de - 85,7 M€. Après
versement au Fonds de réserve pour les retraites du résultat bénéficiaire
de 2000 (287 M€), l’excédent cumulé du FSV est ramené à 1,2 Md€.
2 – Le fonds de réserve pour les retraites
Le Fonds de réserve pour les retraites (FRR), qui était auparavant
une section comptable du FSV, a été érigé en établissement public
autonome par la loi du 17 juillet 2001. Celui-ci est géré par la Caisse des
dépôts et consignations. Le décret d’application de cette loi date du
19 décembre 2001.
Comptes du FRR
En Md€
2000
2001
Ressources
3,2
3,8
Dont : Versement de CSSS au titre de 1999
0,3
0,0
Excédent FSV (n -1)
0,0
0,3
Excédent CNAVTS (n -1)
0,8
0,5
Prélèvement de 2 % sur les revenus du capital
0,9
1,0
UMTS
1,2
Emplois
0,0
0,0
Solde
3,2
3,8
Source :
Source : direction de la sécurité sociale
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 (
article 32
)
affecte au fonds de réserve une fraction du prélèvement de 2 % sur le
patrimoine et les placements qui passe de 49 % à 50 %. Elle permet au
fonds de recevoir une fraction du produit de la vente des licences de
téléphonie mobile « UMTS » prévue à l’article 36 de la loi de finances
LES SOLDES ET LEUR FINANCEMENT
135
pour 2001 et modifiée par la loi de finances rectificative pour 2001. A ce
titre, un montant de 1 238,5 M€ a été versé en 2001. A la fin de l’année,
le fonds dispose d’un solde cumulé de 7 Md€ contre 3,2 Md€ en 2000.
C – Les transferts de compensation entre régimes
Les transferts de compensation généralisée entre régimes sont
calculés en 2001 sur la base de la pension servie par le régime de
l’ORGANIC pour le risque vieillesse (la prestation de référence étant
déterminée comme la plus basse des prestations moyennes des régimes
comportant au moins 100 000 cotisants) et de la prestation reçue en
moyenne par les travailleurs non salariés non agricoles (CANAM) pour le
risque maladie (la prestation de référence étant la prestation la plus basse
servie en maladie).
Outre le régime général, les principaux contributeurs sont le
régime des collectivités locales (CNRACL) et celui des fonctionnaires
(tableau ci-dessous). La contribution du régime général s'accroît de
280 M€. Celle de l'Etat employeur diminue de 187 M€. Le transfert au
profit du BAPSA s'accroît de 219 M€. L’abaissement de quatre points du
taux de la compensation spécifique entre régimes spéciaux de salariés
84
a
pour conséquence une diminution comprise entre 2 et 24 % des transferts
de compensation spécifique selon les régimes en 2001.
84. Compte tenu des perspectives financières dégradées du régime de retraite des
agents des collectivités locales (CNRACL), les pouvoirs publics ont décidé d’alléger
sa charge de compensation spécifique en diminuant le taux d’appel qui était de 38 %
depuis 1993 à 34 % en 2000 et 30 % en 2001, ce qui ramène à la situation de 1992
(cf. décret n° 99-1066 du 20 décembre 1999).
LA SECURITE SOCIALE
136
Transferts globaux de compensation entre régimes
(1)
En M€
1999
2000
2001
Régimes de salariés
Régimes contributeurs
. Régime général
3 623,3
3 774,7
4 054,9
. Etat
2 875,8
2 817,0
2 629,7
. CNRACL
3 020,3
2 875,8
2 769,6
. EGF
191,7
183,2
178,7
. Banque de France
23,4
25,7
25,3
.
. RATP
24,2
20,6
25,6
. Clercs de notaires
0,6
3,5
8,4
Régimes bénéficiaires
. Mines
- 2 635,6
- 2 529,0
- 2 406,9
. SNCF
- 1 250,7
- 1 163,0
- 1 084,7
. Marins
- 450,0
- 432,1
- 409,1
. SEITA
- 35,7
- 33,9
- 31,7
Soldes salariés
5 387,3
5 542,5
5 759,8
Régimes de non salariés
Régimes contributeurs
. CANAM
537,5
528,6
564,1
. CNAVPL
392,1
398,1
405,2
. CNBF
43,9
47,2
51,1
Régimes bénéficiaires
. BAPSA
- 5 157,4
- 5 277,0
- 5 496,3
. ORGANIC
- 732,1
- 745,5
- 783,8
. CANCAVA
- 299,9
- 320,5
- 324,3
. CAMAVIC
- 171,4
- 173,4
- 175,8
Soldes non salariés
- 5 387,3
- 5 542,5
- 5 759,8
Source :
Source : commission de compensation
(1)
Ce tableau retrace les évolutions de l’ensemble des transferts versés (absence de
signe) ou reçus (signe -) par les régimes au titre des différentes compensations
(vieillesse généralisée et spécifique, maladie bilatérale et généralisée).
CETTE SECTION N’A PAS APPELE DE REPONSE DES ADMINISTRATIONS ET ORGANISMES
137
Chapitre IV
Les relations financières
entre l’Etat et la sécurité
sociale
LES RELATIONS FINANCIERES
139
_____________________
PRÉSENTATION
_______________________
Le rapport de la Cour sur la sécurité sociale de septembre 2001
présentait, pour la première fois, un chapitre spécifique consacré à
l’analyse des relations financières entre l’Etat et la sécurité sociale.
Cette présentation globale a été reconduite cette année. Elle
confirme largement le constat fait par la Cour en 2001 sur la complexité
des relations financières entre l’Etat et la sécurité sociale et la nécessité de
réformes en ce domaine.
I - Les suites données aux précédentes
recommandations de la Cour
A – Rappel des recommandations
Dans son précédent rapport, la Cour avait émis trois séries de
recommandations destinées à :
-
améliorer la lisibilité des informations retraçant les relations
entre l'Etat et la sécurité sociale. La Cour avait demandé que
soit "créé un tableau unique au sein des annexes aux projets de
la loi de finances et de la loi de financement de la sécurité
sociale, qui retrace les engagements sociaux de l'Etat, les
charges nettes du budget qui en découlent et les recettes
budgétaires et fiscales affectées aux régimes sociaux, en
résultats pour l'exercice clos et en prévisions pour les exercices
en cours et à venir" ;
-
régulariser les relations financières entre l'Etat et la sécurité
sociale afin, notamment, que soit "apurée la dette de l'Etat
auprès de l'ACOSS sur le dispositif de réduction progressive
des charges sociales sur les bas salaires pour les entreprises du
secteur
textile-habillement-cuir-chaussure" ;
que
les
versements de l'Etat au titre du remboursement des prestations
ou cotisations exonérées soient plus réguliers en cours d'année
et que le reste à recouvrer sur l'Etat au titre du RMI soit
significativement réduit ;
d’inclure, dans les avenants à venir,
de la convention financière entre l'Etat et l'ACOSS, la prise en
charge par l'Etat des dépenses en faveur des cinquante
premiers salariés des entreprises en zone franche urbaine et
des exonérations dans les DOM ;
LA SECURITE SOCIALE
140
-
apurer les contentieux entre l'Etat et la sécurité sociale par
l'établissement d'une facturation réciproque des coûts de
gestion.
B – Examen des suites
Conformément à la recommandation faite par la Cour dans son
rapport de septembre 2001, le "jaune" présente désormais une synthèse
générale qui récapitule les engagements sociaux de l'Etat en distinguant
ceux qui relèvent du champ de la sécurité sociale et ceux qui sont hors
champ. Un second tableau fait apparaître les charges nettes du budget de
l'Etat en distinguant celles au titre de l'Etat employeur de celles au titre de
la puissance publique. Le "jaune" fait figurer les pensions des
fonctionnaires comme charge brute dans les engagements sociaux de
l'Etat alors que, comme la Cour l'a fait observer dans son précédent
rapport, l'engagement social doit être apprécié en comptabilisant
l’ensemble des ressources, dont les cotisations des assurés. Ce document
présente, en outre, deux différences avec ce que devrait être un tableau
commun aux deux lois.
D'une part, le champ du "jaune" est celui de la protection sociale
au sens de la comptabilité nationale. Il inclut, par conséquent, l'assurance
chômage et les actions de l'Etat en faveur de l'emploi. Le champ de la loi
de financement est limité aux seuls régimes de sécurité sociale. Afin
d'apprécier l'intégralité des engagements sociaux et budgétaires de l'Etat,
dans la présentation d'ensemble des relations entre l'Etat et la sécurité
sociale ci-dessous, on y rattachera le RMI, les pensions civiles et
militaires et les opérations relatives à la prise en charge par la CADES
85
de la dette de la sécurité sociale.
D’autre part, l'exercice dont le rapport de la Cour rend compte n'est
pas totalement connu à la date d'élaboration du "jaune". Celui-ci retient,
de ce fait, les données inscrites en LFI.
La Cour présente, au contraire,
les données de l'exécution budgétaire sous revue
. Il existe donc des
différences significatives entre les données ci-dessous et celles du
"jaune".
Concernant la dette de l'Etat relative au reversement des aides
accordées au secteur du textile, celle-ci s’élève au 31 décembre 2001 à
320 M€. Aucun apurement de l’Etat n’est intervenu depuis le versement
de 134,1 M€ effectué le 27 janvier 1999 au titre de la période
85. La CADES, bien que gérant la dette des organismes de sécurité sociale, n'est pas
considérée en comptabilité nationale comme une administration de sécurité sociale.
LES RELATIONS FINANCIERES
141
complémentaire de l’exercice 1998. Par courrier du 23 novembre 2001,
l’ACOSS a demandé à la Direction de la sécurité sociale de lui indiquer
les modalités d’apurement de cette dette envers le régime général.
Aucune réponse n’est parvenue à ce jour. Dès lors que la dette est
reconnue de façon contradictoire par l’Etat et l’ACOSS, il incombe à
l’Etat de l’apurer. A défaut, instructions doivent être données à l’ACOSS
pour son maintien dans les écritures, son provisionnement ou son
admission en non-valeur.
Conformément à l'engagement pris par le Gouvernement dans la
loi de financement pour 2002, une mission commune IGF - IGAS a été
constituée pour examiner les frais de gestion relatifs aux opérations que
l’Etat et la sécurité sociale assurent l’un pour l’autre.
CETTE SECTION N’A PAS APPELE DE REPONSE DES ADMINISTRATIONS ET ORGANISMES
II - Les flux financiers entre l'Etat et la sécurité
sociale en 2001
Les relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale peuvent
être appréhendées au moyen de trois concepts qui décrivent chacun la
même réalité mais vue d'un angle différent :
-
Les engagements sociaux de l'Etat correspondent à l'ancien
concept "d'effort social de la Nation". Ils recouvrent à la fois
les engagements correspondant au champ des régimes de
sécurité
sociale
et
ceux
hors
champ :
pensions
des
fonctionnaires, RMI.
-
Les charges nettes de l'Etat retracent le bilan des dépenses et
ressources inscrites au budget de l'Etat.
-
Enfin, les recettes des régimes sociaux totalisent les cotisations
versées par l'Etat employeur au titre de la maladie, les
prestations versées au titre de la famille, les ressources
d'origine fiscale et les contributions publiques affectées aux
régimes sociaux.
LA SECURITE SOCIALE
142
Définitions retenues
Champ de la loi de financement de la sécurité sociale :
- cotisations et prestations obligatoires :
cotisations maladie et
prestations familiales obligatoires versées de l'Etat employeur et
apurement CNAF ;
- compensation vieillesse :
versement de l'Etat au régime général au
titre de la compensation démographique ;
- pensions civiles et militaires :
pensions civiles et militaires et
régimes des pensions des ouvriers de l'Etat ;
- cotisations des assurés :
cotisations versées par les fonctionnaires
civils et militaires et par les ouvriers de l'Etat et soulte France Télécom ;
- impôts et taxes affectés :
il s'agit de la CSG, du prélèvement de
2 % sur les revenus du patrimoine et des différentes taxes affectées aux
régimes sociaux et au FSV ;
- recettes non fiscales :
versement au titre des licences UMTS
affecté au Fonds de réserve des retraite ;
- exonérations prises en charge
par l'Etat : remboursement des
exonérations de cotisations sociales hors FOREC ;
- cotisations et prestations de sécurité sociale prises en charge
par
l'Etat : allocation aux adultes handicapés et allocation de parent isolé,
aides budgétaires au logement, aides liées à l'accès aux soins (prestations
maladie des grands invalides de guerre, aide au rachat des cotisations au
régime vieillesse des rapatriés, financement des dépenses de santé des
détenus, contribution d'équilibre de la protection complémentaire CMU) ;
- subventions aux régimes :
subventions budgétaires au BAPSA, à
certains régimes publics de retraite (SNCF, RATP, Mines, rapatriés,
invalides de la marine), ainsi qu'au FOREC ;
Hors champ de la loi de financement de la sécurité sociale
- RMI ;
- Impôts affectés :
CRDS affectée à la CADES ;
Versement de la CADES au budget : versement de la CADES au
budget de l'Etat au titre de la prise en charge par l'Etat d'une partie de la
dette de la sécurité sociale.
D'une année sur l'autre, les engagements sociaux de l'Etat ont
augmenté de 144,5 Md€ à 154,7 Md€, soit une progression de 7,1 %, et
ceux intégrés dans le champ de la LFSS de 137,4 à 147,5 Md€, soit une
progression de 7,4 %. Ces derniers représentent, en 2001, 95,3 % du total
des engagements sociaux de l'Etat.
LES RELATIONS FINANCIERES
143
Les recettes des régimes sociaux représentent 75,1 % des
engagements totaux, dont 90,1 % est constitué par des recettes fiscales ou
non fiscales affectées et 9,9 % par les charges sociales maladie et famille
de l'Etat employeur. Ces recettes ont augmenté de 8,9 %, du fait de la
forte progression des recettes fiscales.
Relations financières entre l’Etat et la sécurité sociale
En Md€
Engagements
sociaux de l’Etat
Charges du
budget de l’Etat
Recettes des
régimes sociaux
2000
2001
2000
2001
2000
2001
Champ de la LFSS
- Etat employeur
. cotisations et
prestations obligatoires
(1)
. pensions civiles
et militaires
. cotisations des assurés
. compensation vieillesse
- Etat puissance publique
. impôts et taxes affectés
. recettes non fiscales
. exonérations prises
en charge
. cotisations et prestations
prises en charge
(1)
. subventions aux régimes
137,4
36,3
8,9
29,3
- 4,4
2,5
101,1
80,0
1,2
3,3
11,3
5,3
147,5
36,6
9,3
29,6
- 4,5
2,2
110,9
88,5
2,2
3,0
11,5
5,7
56,2
36,3
8, 9
29,3
- 4,4
2,5
19,9
3,3
11,3
5,3
56,8
36,6
9,3
29,6
- 4,5
2,2
20,2
3,0
11,5
5,7
106,7
11,4
8,9
2,5
95,3
80,0
1,2
3,3
5,5
5,3
116,3
11,5
9,3
2,2
104,8
88,5
2,2
3,0
5,4
5,7
Hors champ LFSS
-
Etat puissance publique
. RMI
. CRDS
. versement CADES
au budget
7,1
7,1
4,5
4,5
- 1,9
7,2
7,2
4,5
4,6
- 1,9
7,1
7,1
4,5
4,5
- 1,9
7,2
7,2
4,5
4,6
- 1,9
Total général
144,5
154,7
63,3
64,0
Source :
Source : Projet de loi de finances pour 2002
Source :
(1) Y compris les aides budgétaires au logement
Les charges nettes du budget de l'Etat représentent, en 2001,
36,7 % du total des charges, contre 38,9 % en 2000.
Les prestations sociales prises en charge par l'Etat se sont élevées à
11,5 Md€ en 2001 contre 11,3 Md€ en 2000. Les aides au logement
LA SECURITE SOCIALE
144
représentent 49 % du total, les revenus sociaux (hors RMI) 43,9 %, dont
81 % constitué par l'AAH. Les aides à l'accès aux soins, qui regroupent
les prestations maladie des invalides de guerre, les soins médicaux
gratuits, les dépenses de santé des détenus, la protection complémentaire
CMU et l’aide médicale, s’élèvent à 1,4 Md€, contre 1 Md€ en 2000.
Prestations prises en charge par l’Etat
En Md€
2000
2001
Revenus sociaux
- AAH
- API
- FSI
Aides au logement
Aide aux cotisations vieillesse des rapatriés
Accès aux soins
Total
4 993
4 025
725
243
5 288
19
1 045
11 345
5 053
4 097
714
242
5 026
16
1 411
11 506
Source :
Source : ministère de l’économie, des finances et de l’industrie
La complexité de l'affectation des ressources d'origine fiscale aux
différents régimes et fonds, soulignée par la Cour dans son précédent
rapport, s'est peu réduite en 2001. D'un côté, la contribution de 2 % sur
les revenus du patrimoine qui se répartissait, en 2000, entre la Maladie, la
CNAF, la CNAV et le Fonds de réserve des retraites est désormais
entièrement affectée aux organismes de retraite (CNAV, FRR et FSV).
De l'autre, les décisions intervenues dans la loi de financement 2002
relatives à l'année 2001 ont à nouveau modifié l'affectation de certaines
des taxes sur les alcools entre la CNAMTS et le FOREC.
LES RELATIONS FINANCIERES
145
L’affectation des principales ressources d’origine fiscale
En Md€
2000
2001
CSG
2000 : 58,2
2001 :
61,9
Maladie
(1)
CNAF
FSV
39,1
8,8
10,3
42,9
9,3
9,7
2 % capital
2000 : 1,7
2001 : 2,0
Maladie
(1)
CNAF
CNAVTS
FSV
FRR
0,1
0,2
0,5
0,0
0,9
néant
néant
0,6
0,4
1,0
Taxes tabac
2000 : 7,7
2001 : 8,8
Maladie
(1)
FOREC
1,2
6,5
0,3
8,5
Droits alcools
2000 : 3,0
2001 : 3,2
Maladie
FOREC
BAPSA
1,2
1,8
néant
0,4
2,8
néant
(1)
CNAMTS et part BAPSA
Source :
Source : ministère de l’économie, des finances et de
l’industrie
Cette complexité a pour conséquence de maintenir un partage du
produit des taxes sur le tabac et les alcools entre la CNAMTS, le BAPSA
et le FOREC alors que, comme la Cour l'a souligné l'an dernier, dans le
cadre de la politique de prévention du tabagisme et de l'alcoolisme, il
serait plus judicieux d'affecter intégralement ces taxes aux caisses
maladie et de financer les exonérations de cotisations sociales par la CSG,
dans la logique de substitution entre cotisations et contributions sociales
engagée par ailleurs.
CETTE SECTION N’A PAS APPELE DE REPONSE DES ADMINISTRATIONS ET ORGANISMES
LA SECURITE SOCIALE
146
III - La situation réciproque Etat-Sécurité sociale
(trésorerie, créances et dettes)
Comme dans ses précédents rapports, la Cour a analysé les
relations financières entre l’Etat « puissance publique » et la sécurité
sociale.
Au delà de l’examen exhaustif des nombreux flux financiers entre
l’Etat, les organismes de sécurité sociale et plusieurs fonds qui
concourent à la politique de l’emploi et à la politique sociale des pouvoirs
publics, le présent chapitre a pour objet d’apprécier la qualité des
relations financières, c’est-à-dire le respect des lois, règlements et
conventions qui régissent ces relations.
Suite à la mise en place du FOREC
86
, l’Etat a versé en janvier
2001 au FOREC, qui les a enregistrées le même mois, les recettes fiscales
de décembre 2000 pour un montant de 829,3 M€.
A – Les transferts de l’Etat vers la sécurité sociale
Au sein des transferts
87
, on peut distinguer plusieurs catégories,
par ordre décroissant d’importance :
-
les contributions de l’Etat à la protection sociale pour
15,68 Md€ en 2001, en particulier RMI : 4,51 Md€, AAH :
4,1 Md€, FNAL : 2,77 Md€ et FNAH : 2,23 Md€. Cette
catégorie inclut pour la première fois la contribution au fonds
de financement de la protection complémentaire de la CMU
88
pour un montant de 889,4 M€
89
;
-
les concours de l’Etat à différents régimes de sécurité sociale
pour 5,71 Md€ en 2001 (notamment la SNCF : 2,22 Md€,
fonds spécial des pensions des ouvriers des établissements
industriels de l’Etat : 910 M€, le budget annexe des prestations
86. Le produit des taxes affectées au FOREC lui est versé directement par les
trésoreries générales à partir de janvier 2002.
87. Versements effectués à partir du budget de l’Etat sur l’exercice 2001, y compris
les dépenses budgétaires transitant par des fonds.
88. Transfert prévu par l’article 56 du projet de loi de finances pour 2001, il est inscrit
au chapitre 46-82 article 10 du budget du ministère de la santé et de la solidarité.
89. Cette subvention est versée à titre d’acompte pour l’exercice 2001, le montant
exact de la facturation ne sera arrêté qu’à la fin du premier trimestre 2002.
LES RELATIONS FINANCIERES
147
sociales agricoles : 815 M€, l’établissement national des
invalides de la marine : 708 M€) ;
-
les compensations de cotisations sociales exonérées
90
décidées
au titre de la politique de l’emploi pour 2,54 Md€ en 2001 ;
-
les prestations prises en charge directement par l’Etat pour
262,67 M€ en 2001, constituées principalement des prestations
sociales des pensionnés de guerre (74,9 % de cette ligne de
dépense).
Au total, le montant des transferts s’élève à 24,2 Md€
91
en 2001. Il
marque une diminution de 6,37 % par rapport à 2000 imputable pour
l’essentiel à la diminution (-1,74 Md€) des crédits budgétaires destinés à
la compensation de l’exonération des cotisations sociales. Cette dernière
dépense est désormais financée par le FOREC.
1 – Les versements de l’Etat
Comme l’illustre le tableau ci-dessous, aux versements de l’Etat
correspondent les sommes perçues par les différents régimes. Les écarts
entre la première colonne (montants versés par l’Etat) et la dernière
(montants encaissés par les régimes) proviennent d’un décalage dans le
temps des arrêtés des comptes respectifs de l’Etat et des organismes
sociaux.
Ils révèlent aussi le montant des opérations de décaissement
opérées par l’Etat durant la période complémentaire et qui sont, selon les
cas, retracés ou non, dans les écritures des organismes.
90 . Il s’agit de dépenses hors FOREC, le principal poste est constitué par le
financement des exonérations de cotisations sociales de contrats de travail liés de la
formation professionnelle (contrats d’apprentissage et contrats de qualification
notamment) dont les bénéficiaires ont été en 2001 la CNAMTS, la CNAVTS, la
CNAF, la CCMSA, la CANAM, l’ARRCO, l’UNEDIC et la CNAVPL.
91. Ce montant incorpore, en sus des quatre catégories présentées, la subvention
versée au FSV pour 0,76 M€
en 2001.
LA SECURITE SOCIALE
148
Exonérations de charges sociales compensées par le budget de l’Etat en 2001
e
n M€
LIBELLES
Total versé
par l’Etat (1)
ACOSS
(Régime
général)
CCMSA UNEDIC
ARRCO
Autres
régimes (5)
Total reçu
par les
régimes
I – Exonérations de cotisations
Emploi
Contrats d’apprentissage
772,62
590,46
39,37
73,27
89,12
6,8
799,02
(2)
Contrats de qualification
392,48
382,59
11,6
394,19
(3)
Contrats initiative-emploi
653,73
622,29
31,54
653,83
Insertion par l’économique
0
0
0
Contrats de retour à
l’emploi (métropole)
0
0
0
Incitation à la réduction du
temps de travail, loi
AUBRY du 13 juin 1998
24,74
0
24,74
24,74
Réduction dégressive des
cotisations sociales
patronales sur les bas
salaires
105,09
0
102,9
2,19
105,09
Incitation à l’aménagement
et à la réduction du temps
de travail (loi du 11 juin
1996)
220,18
127,72
92,46
220,18
Réduction des charges
sociales plan textile-
habillement
0
0
0
Embauche du deuxième au
cinquantième salarié dans
les entreprises situées en
zones de revitalisation
rurale ou de
redynamisation urbaine
16,12
8,47
7,65
16,12
Dispositif en faveur des
cinquante premiers salariés
des entreprises situées en
zone franche urbaine
271,41
264,97
1,9
4,54
271,41
Versements en application
de la loi n° 96-1143 du 26
décembre 1996 relative à
la zone franche de Corse
27,54
25,95
1,59
27,54
Correspondants locaux de
la presse régionale ou
départementale
0,08
0
0,08
0,08
Exonérations DOM
(Loi
PERBEN et loi
d’orientation pour
l’Outremer)
385,06
383,48
1,58
385,06
Contrats d’accès à
l’emploi, champ Exo-
DOM (art. 5 de la loi n°
94-638 du 25 juillet 1994)
– Loi PERBEN
8,97
8,97
8,97
Dispositif en faveur des
hôtels, cafés et restaurants
( au titre de l’article L,241-
14 du Code de la sécurité
sociale)
29,05
29,05
29,05
Exonérations de cotisations
127,63
127,63
127,63
LES RELATIONS FINANCIERES
149
d’allocations familiales
Exonération des cotisations
de sécurité sociale des
travailleurs non salariés
non agricoles
-0,89
0
-0,89
-0,89
Agriculture et pêche
Plan global pêche
0,02
0,02
0,02
Outre-Mer
Contrats d’accès à l’emploi
(DOM)
26,67
26,67
26,67
Contrats de retour à
l’emploi (DOM)
0,00
0,53
0,53
(4)
Total des exonérations
de cotisations
3 060,51
2 598,82
313,74
73,27
89,12
14,3
3 089,25
(1)
Période complémentaire 2000 + versements hors période complémentaire 2001.
(2)
Différence de 26,40 M€ provenant de la non prise en compte par l’ACOSS du versement effectué par l’État le
31 décembre 2000.
(3)
Versement de 1,71 M€ effectué par l’Etat le 31 décembre 2000.
(4)
Il s’agit d’une reprise d’avoirs sur exercices antérieurs (1998) compensée par les produits en droits constatés
établis par l’ACOSS.
(5)
CANAM, CNAVPL, CRPCEM, IRCANTEC, CPS de Saint-Pierre-et-Miquelon.
Contributions de l’Etat, directes ou via des fonds et remboursements
en M€
LIBELLES
Total versé par
l’État
(1)
ACOSS
(Régime
général)
CCMSA
CANSSM
CNMSS
Autres
régimes
(6)
Total reçu
par les
régimes
II – Contributions et remboursements de l’Etat
Santé et solidarité
Allocation de
parent isolé
713,92
775,27
775,27
(2)
Allocation de
revenu minimum
d’insertion
4 490,23
4 508,25
4 508,25
(3)
Allocation de
revenu minimum
d’insertion au
BAPSA
87,81
87,81
87,81
Contribution de
l’Etat au
financement de
l’allocation aux
adultes handicapés
4 145,09
4 175,58
4 175,58
(4
)
Remboursement
aux organismes de
sécurité sociale
des dépenses
afférentes à
l’interruption
volontaire de
grossesse
24,7
23,74
0,14
0.00
0,16
0,65
24,7
Fonds spécial
d’invalidité
242,65
206,09
206,09
LA SECURITE SOCIALE
150
Charges
communes
Contribution de
l’Etat au
financement de
l’allocation aux
adultes handicapés
au BAPSA
60,98
60,98
60,98
Majoration
d’allocation de
rentrée scolaire
exceptionnelle
262,67
262,67
262,67
Total des
contributions
10 028,05
9 951,61
148,93
0.00
0,16
0,65
10 101,35
III – Contributions de l’Etat via des fonds
Ministère du
logement
Contribution de
l’Etat au Fonds
National de
l’habitat (5)
2 228,80
2 739,41
2 739,41
Contribution de
l’Etat au Fonds
National de l’aide
au logement (5)
2 767,75
3 554,24
3 554,24
Contribution de
l’Etat au FNAL
pour l’aide aux
associations
logeant à titre
temporaire des
personnes
défavorisées (5)
28,97
30,25
30,25
Total des
contributions
via des fonds
5 025,52
6 323,90
0,00
0,00
0,00
0,00
6 323,90
Total général
des contributions
15 053,57
16 275,51
148,93
0.00
0,16
0,65
16 425,25
(1)
Période complémentaire 2000 + versements hors période complémentaire 2001.
(2)
La différence de 61,35 M€ correspond à un versement effectué par l’Etat le 31 décembre 2000.
(3)
Versement de 18,02 M€ adressé à l’ACOSS par l’État le 31 décembre 2000.
(4)
Ecart de 30,49 M€ correspondant à un versement fait le 31 décembre 2000.
(5)
Pour le FSI, le FNH et le FNAL, la colonne concernant les autres régimes n’est pas renseignée dans ce tableau.
(6)
CANAM, SNCF, RATP, CFE, Banque de France.
LES RELATIONS FINANCIERES
151
Cotisations prises en charge par l’Etat
En M€
Total versé
par l’Etat
(1)
ACOSS
(régime
général)
ORGANIC
CAVICORG
CANCAVA CNAVPL
Autres
régimes
(CNBF)
Total
reçu par
les
régimes
IV – Cotisations
Anciens Combattants
Prestations assurées par
l’Etat au titre du régime de
sécurité sociale des
pensionnés de guerre
196,73
196,73
196,73
Charges communes
Aide au rachat des
cotisations à la CNAVTS
des rapatriés
16,48
15,85
0,51
0,1
0,02
0,01
16,48
Justice
Cotisations maladie
maternité des détenus
49,58
44,2 (2)
44,2
Total des cotisations
prises en charge
par l’Etat
262,79
256,78
0,51
0,1
0,02
0,01
257,41
(1)
Période complémentaire 2000 + versements 2001 hors période complémentaire 2001
(2)
Une somme de 4,16 M€ versée le 30 décembre 2000 n’avait pas été inscrite par l’ACOSS sur cet exercice. En
2001, un versement de 9,23 M€ a été effectué le 31 décembre 2001 et n’a pas été pris en compte par l’ACOSS dans les
encaissements 2001. De plus, les versements correspondant aux cotisations maladie et maternité des détenus versés par
les services déconcentrés de l’Etat et centralisés par les URSSAF n’ont pas été pris en compte par l’ACOSS (0,31 M€).
2 – Les modalités de règlement des dettes de l’Etat
L’Etat effectue des règlements aux organismes de sécurité sociale
ou à des fonds. Parmi les destinataires de ces versements, l’ACOSS joue
un rôle central.
Dans le cadre de la mise en place du plan comptable unique des
organismes de sécurité sociale qui précise les conditions d’utilisation des
comptes de tiers, l’ACOSS a abandonné le recouvrement direct des
produits qui relèvent de la responsabilité d’une autre entité (Etat, autres
organismes de sécurité sociale, fonds)
92
. Ainsi, à partir du 1
er
janvier
2002
93
, le recouvrement de certaines cotisations
94
, prestations
95
ou
92. Cette modification a été entérinée par deux lettres ministérielles (Direction de la
sécurité sociale) du 10 octobre 2000 et du 8 février 2001.
93. Apurement des recettes sortant du recouvrement direct à la clôture de l’exercice,
soit au 31/12/2001.
94. Remboursements de l’Etat à la CNAM et à la CNAV au titre du régime de sécurité
sociale des pensionnés de guerre, aide au rachat des cotisations des rapatriés.
95. L’AAH, l’allocation parent isolé (API), le RMI, l’allocation spécifique d’attente
(ASA), le remboursement de la dotation au titre du FSI ainsi que les dépenses d’IVG.
LA SECURITE SOCIALE
152
contributions via les fonds
96
remboursées par l’Etat a été transféré de
l’ACOSS vers les caisses nationales. Ces opérations sont désormais
retracées uniquement dans un compte de trésorerie de l’ACOSS
97
.
Les relations financières entre l’Etat et l’ACOSS sont régies par
une convention financière conclue le 2 mai 1994 dont l’un des objets est
la mise en place du régime de versements des acomptes de l’Etat vers
l’ACOSS. Cette convention est régulièrement modifiée. Depuis l’avenant
signé le 3 mai 1996 le seuil de déclenchement du système d’acomptes a
été fixé à 152,45 M€ par nature de prestations.
En 2001, le dispositif intègre les exonérations DOM
98
. En
revanche, la mesure en faveur des cinquante premiers salariés des
entreprises situées en zone franche urbaine et dont les crédits ont été fixés
en loi de finances pour 2001 à 152,45 M€, n’a pas bénéficié en 2001 du
système d’acomptes
99
.
Ne figurent plus les exonérations de cotisation
sociale mises en place pour inciter à l’aménagement du temps de travail
,
désormais financées par le FOREC.
Pour
les
différentes
mesures
en
faveur
de
l’emploi,
le
rapprochement entre les versements reçus à l’ACOSS pour le compte de
l’Etat et attribués aux branches et les encaissements réellement
enregistrés par les caisses bénéficiaires fournit de bonnes indications sur
les délais de facturation des organismes et des diligences de l’ACOSS.
Le volume de facturation adressé à l’Etat au titre du régime général
est passé de 9,30 Md€ en 1999 à 2,93 Md€ en 2000 et 2,60 Md€ en 2001.
S’agissant des mouvements de trésorerie, l’Etat effectue des
versements réguliers à échéance fixe (mensuelle pour le RMI, plus
généralement trimestrielle) aux autres régimes (MSA, CANSSM,
CRPCEN, IRCANTEC et ARRCO) pour les mesures emploi figurant
dans la convention qu’il a passée avec l’ACOSS.
96. L’allocation logement FNAL, l’aide personnalisée au logement FNH, l’aide au
logement temporaire (ALT).
97. En application de l’article L.225-1-1 du code de la sécurité sociale, l’ACOSS est
chargé notamment de recevoir des cotisations et contributions recouvrées par des
tiers.
98. Il s’agit de la mesure emploi issue de l’article 4 de la loi n°94-638 du 25 juillet
1994.
99. La Cour avait déjà recommandé cette intégration dans son précédent rapport
sécurité sociale de septembre 2001, p. 222.
LES RELATIONS FINANCIERES
153
3 – Les restes à recouvrer
Les dettes de l’Etat à l’égard des organismes de sécurité sociale
figurent dans les écritures de ces derniers comme restes à recouvrer.
L’exercice 2001 fait apparaître un accroissement des restes à
recouvrer pour les mesures emploi puisqu’ils passent de 1 020 M€ en
2000 à 1 177,6 M€ en 2001, soit une progression de 15,45 %. Cette
augmentation intervient alors que l’année 2000 présentait des restes à
recouvrer en baisse de 0,2 % par rapport à l’exercice 1999.
Comme le retrace le tableau ci-dessous, les restes à recouvrer qui
ont connu les progressions les plus significatives concernent le
financement des exonérations liées à la loi DOM (reste à recouvrer
nouveau de 213,4 M€), les contrats de retour à l’emploi (+ 44,1 M€) et
les contrats de qualification (+ 33,1 M€).
La
baisse
des
restes
à
recouvrer
au
titre
des
contrats
d’apprentissage, des exonérations DOM
100
ainsi que de la réduction des
transferts aux régimes sociaux suite à la mise en place du FOREC (qui
s’est traduite par la diminution de 102,1 M€ des restes à recouvrer) n’est
pas compensée par les augmentations recensées ci-dessus.
100. Art. 4 de la loi n° 94-638 du 25 juillet 1994.
LA SECURITE SOCIALE
154
Les restes à recouvrer sur l’Etat des mesures en faveur de l’emploi
En euros
Catégories d'exonérations
Solde au
31/12/2000
Droits constatés
Total Produits
Droits constatés
2001
Encaissements
répartis dans
les caisses
nationales en
2001
Solde au
31/12/2001
Droits constatés
I. Budget du ministère de l'emploi
Contrats d'apprentissage
153 141 020
536 878 246
587 227 042
102 792 224
Contrats de qualification
105 350 110
415 659 406
382 588 815
138 420 700
Contrats initiative-emploi
-12 018 631
612 343 005
622 290 376
-21 966 002
Insertion par l'économique
10 958 464
43 423 551
0
54 382 015
Contrats de retour à l'emploi
(Métropole)
8 842 631
44 043 978
0
52 886 608
Incitation à la réduction du temps de
travail Aubry I (loi du 13 juin 1998)
118 288 053
226 847
0
118 514 900
Réduction dégressive de cotisations
sociales patronales sur les bas salaires
-147 953 369
-289 948
0
-148 243 317
Incitation à l'aménagement et à la
réduction du temps de travail (loi du 11
juin 1996)
124 266 101
9 714 518
127 723 952
6 256 667
Exonérations de cotisations au profit du
secteur textile-habillement
289 915 277
-105 653
0
289 809 624
Embauche du deuxième au
cinquantième salarié dans les
entreprises situées en zones de
revitalisation rurale ou de
redynamisation urbaine
10 977 175
55 907 713
8 471 777
58 413 111
Dispositif en faveur des cinquante
premiers salariés des entreprises situées
en zone franche
159 580 966
252 558 945
264 972 550
147 167 361
Versements en application de la loi n°
96-1143 du 26 décembre 1996 relative
à la zone franche Corse
6 769 417
44 916 172
25 952 112
25 733 477
Exonérations DOM (art. 4 de la loi n°
94-638 du 25 juillet 1994) - loi
PERBEN -
89 640 250
11 749 222
116 188 304
-14 798 832
Contrats d'accès à l'emploi, champ exo-
DOM (art. de la loi n° 94-638 du 25
juillet 1994) - Loi PERBEN -
-2 157 546
2 575 949
8 967 424
-8 549 022
Loi d'orientation d'outre-mer
0
480 655 743
267 295 949
213 359 795
Dispositif en faveur des hôtels, cafés et
restaurants (au titre de l'article L.241-
14 du Code de la sécurité sociale)
-16 427 213
70 562 001
29 054 353
25 080 436
Exonérations de cotisations
d'allocations familiales
122 376 427
135 614 597
127 629 261
130 361 763
Sous-total
1 021 549 133
2 716 434 291
2 568 361 915
1 169 621 509
II. Budget de
l'Outre-mer
Contrats d'accés à l'emploi
-4 443 066
36 137 086
26 670 891
5 023 129
Contrats de retour à l'emploi
65 563
547 043
528 544
84 063
Sous-total
-4 377 503
36 684 130
27 199 435
5 107 192
III. Budget de
l'agriculture et de la
pêche
Plan global pêche
2 829 981
60 000
23 384
2 866 598
Sous-total
2 829 981
60 000
23 384
2 866 598
Total
1 020 001 611
2 753 178 421
2 595 584 734
1 177 595 298
LES RELATIONS FINANCIERES
155
Pour les cotisations et contributions remboursées par l’Etat au titre
du régime général, le montant des restes à recouvrer passe de 2,73 Md€ à
1,79 Md€ au 31 décembre 2001.
Cette dernière évolution (retracée dans la dernière colonne du
tableau ci-dessous) est le solde de mouvements contraires : le transfert de
l’Etat à la CNAF du financement de la majoration d’allocation de rentrée
scolaire
101
d’un côté, une aggravation des dettes de l’Etat au 31 décembre
2001 particulièrement pour le financement du RMI (reste à recouvrer qui
atteint désormais 817,9 M€) et de l’AAH (restes à recouvrer de
461,6 M€) de l’autre côté.
Répartition des restes à recouvrer sur l’Etat pour
des caisses bénéficiaires au 31/12/2000 et au 31/12/2001
(Cotisations et contributions remboursées par l’Etat recouvrées directement par l'ACOSS)
En Euros
Restes à recouvrer
Recouvrement direct
Ensemble des
Caisses nationales
Au 31/12/2000
Ensemble des Caisses
nationales
Au 31/12/2001
I. Cotisations
Prestations assurées par l’Etat au titre
du régime de sécurité sociale des
pensionnés de guerre
13 522 717
27 886 289
Aide au rachat des cotisations à la
CNAVTS des rapatriés
15 845 126
11 896 982
Cotisations maladie et maternité des
détenus
4 165 321
13 839 625
II. Contributions et remboursements de
l’Etat
Allocation parent isolé
120 761 427
96 436 262
Allocation de revenu minimum
d’insertion
745 879 536
818 038 956
Contribution de l’Etat au financement
de l’allocation aux adultes
handicapés
386 026 678
461 736 565
Aide à la scolarité
- 205 689
- 205 689
(1)
Majoration d’allocation de rentrée
scolaire exceptionnelle
895 403 190
- 47 452 738
Remboursement aux organismes de
sécurité sociale des dépense
afférentes à l’interruption volontaire
de grossesse
17 909 774
17 778 561
Fonds spécial d’invalidité
34 024 807
48 560 519
101. Le reste à recouvrer s’élevait à 895,3 M€ à la fin de l’année 2000, il est constaté
un excédent de versement de l’Etat à fin 2001 de 47,45 M€.
LA SECURITE SOCIALE
156
III. Contributions de l’Etat via des fonds
Contribution de l’Etat au Fonds
national de l'habitat
178 009 196
18 771 403
Contribution de Etat au Fonds
national de l'aide au logement
316 523 276
315 573 963
Contribution de l’Etat au FNAL pour
l'aide aux associations logeant à titre
temporaire des personnes
défavorisées
3 566 964
2 851 047
Total exercice
2 731 432 323
1 785 711 744
Source : Caisses nationales
(1)
Les modalités de remboursement de cet avoir n’ont pas été précisées par les
ministères de tutelle.
B – Les relations financières entre l’Etat et le régime
agricole
1 – Les exonérations de cotisations
Le financement des exonérations de cotisations est régi par une
convention signée le 30 décembre 1996 entre l’Etat et la CCMSA au titre
du régime agricole qui fait l’objet d’un avenant annuel
102
.
Le circuit financier des exonérations de cotisations est complexe.
Ces dernières font l’objet d’un préfinancement par le régime général
avant leur remboursement par l’Etat.
2 – Les prestations remboursées par l’Etat
L’ensemble des prestations légales servies aux salariés du régime
agricole est retracé dans les comptes du régime général de la sécurité
sociale depuis le 1
er
janvier 1963
103
ainsi que les ressources destinées au
financement de ces prestations.
Le versement des sommes censées couvrir les prestations
104
emprunte plusieurs circuits : les prestations concernant les salariés
102. L’avenant pour l’année 2000 a été signé le 20 avril 2000, l’avenant signé pour
2001 ne comporte aucune date de ratification.
103. Article 9 de la loi de finances pour 1963 (loi n° 62-1529 du 22 décembre 1962).
104.
Hors RMI, ce dernier est inscrit directement dans la comptabilité de la CCMSA.
LES RELATIONS FINANCIERES
157
agricoles de métropole et des DOM et les exploitants des DOM
uniquement sont présentées par la CNAF
105
à l’Etat.
Pour les prestations qu’elle finance, la CNAF reçoit un acompte
mensuel de l’ACOSS qui le perçoit elle-même de l’Etat. La facturation
définitive à destination de l’Etat est établie par la CNAF en mai N + 1.
L’Etat verse alors à l’ACOSS le complément éventuel, à l’automne
N + 1, qui le reverse à la CNAF, soit une année après le paiement des
prestations
106
.
3 – Les versements effectués en 2001
Au titre des exonérations de charges sociales agricoles compensées
par le budget de l’Etat, le montant facturé par la CCMSA s’élève à
111,6 M€ contre 166,6 M€ en 2000. Cette diminution de 49,3 % provient
de la mise en place du FOREC.
Pour les prestations sociales, les versements effectués directement
par l’Etat ou via des fonds (FSI, Fonds CMU, FNAL, FNH et BAPSA) en
2001 sont en retrait de 7,6 % (557,3 M€ en 2001 contre 603,3 M€ en
2000). Cette baisse s’explique principalement par le transfert à la branche
famille du versement de la majoration de l’allocation de rentrée scolaire
(exploitants et salariés) qui représente une diminution des versements de
45,9 M€ en 2001.
4 – Les restes à recouvrer à la fin de l’année 2001
L’examen des restes à recouvrer pour les exonérations de
cotisations sociales montre une dégradation sensible des versements reçus
par la CCMSA. En effet, dans les écritures de la CCMSA, ils sont passés
(en droits constatés) de 397 M€ à la fin de l’année 2000 à 1 133,6 M€ à la
fin 2001. Cette situation provient d’une part d’une dette de l’Etat de
128,7 M€ au titre de 1999 pour les mesures emploi transférées au FOREC
et d’autre part d’une dette du FOREC vis à vis de la CCMSA qui s’est
accrue de 794,5 M€ en 2001, pour atteindre 966,4 M€ à la fin de l’année
2001.
Les restes à recouvrer sur le financement des prestations sociales
s’élèvent à la fin de l’année 2001 à 27,08 M€, contre 1,58 M€ à la fin de
l’année 2000. Cette évolution s’explique principalement par les arriérés
105. La CNAF consolide par ailleurs les prestations de l’ensemble des régimes
sociaux.
106. Les prestations à destination des exploitants agricoles de métropole font l’objet
d’un financement direct, à partir d’un budget annexe : le BAPSA.
LA SECURITE SOCIALE
158
de paiement du FNH : 18,42 M€ au 31 décembre 2001 contre un avoir de
11,3 M€ au 31 décembre 2000.
C – Le financement des prestations de solidarité
L’année
2001
a
été
marquée
plus
particulièrement
par
l’insuffisance des versements de l’Etat au titre du RMI, le défaut du
financement
par
l’Etat
de
l’allocation
complémentaire
107
et
l’augmentation des restes à recouvrer sur les prestations de solidarité.
1 – Les versements effectués au titre du RMI en 2001
La dotation initiale du RMI inscrite sur le chapitre 46-83 article 20
du ministère de la santé et de la solidarité s’élève à 4 513,2 M€, en
progression de 3,15 % par rapport à l’année 2000.
L’Etat a procédé pour le régime général a onze versements de
368,8 M€ et un versement de 368,9 M€, soit un total de 4 425,4 M€.
2 – « La prime de Noël »
Une allocation forfaitaire réservée aux bénéficiaires du RMI d’un
montant égal à 152,45 € pour une personne seule a été décidée pour
2001
108
.
Cette prestation est versée par les caisses d’allocations familiales
du régime général et par les caisses de mutualité sociale agricole (pour les
exploitants et les salariés agricoles).
3 – Les restes à recouvrer
Cette année encore, les montants des allocations (allocations
mensuelles et allocation forfaitaire) versées par les caisses ont été
supérieurs aux financements affectés par l’Etat à ces mesures. A la fin
2001 le reste à recouvrer est porté à 817,9 M€, contre 653,4 M€ à la fin
de l’année 2000, soit une progression de 25,18 %.
Le solde à recouvrer sur l’Etat pour le régime agricole est passé de
9,98 M€ à la fin de l’année 2000 à 13,46 M€ à la fin de l’année 2001.
107. Cette allocation, appelée « prime de Noël », a été instaurée la première fois en
1998 (décret n° 98-1181 du 23 décembre 1998).
108. Décret n° 2001-1319 du 28 décembre 2001.
LES RELATIONS FINANCIERES
159
Il ressort de l’examen des restes à recouvrer qu’ils correspondent à
une absence de financement de la prime de Noël. Cette situation déjà
constatée en 2000
se trouve confirmée en 2001
109
.
La charge ainsi accumulée sur la branche famille est alourdie par
l’évolution défavorable des restes à recouvrer sur l’AAH et l’API.
Restes à recouvrer de l’ACOSS sur l’Etat en fin d’exercice
(1)
en M€
1999
2000
2001
RMI
421,5
653,4
817,9
AAH
383,7
325,9
410,5
API
61,3
57,8
96,5
Total
866,5
1 037,1
1 324,9
source : ACOSS
(1) Sans tenir compte du premier versement de l’année N+1 au titre de l’année N.
________________________
SYNTHÈSE
_________________________
L’exercice 2001 a été marqué par la mise en place effective du
FOREC qui assure désormais le financement des mesures d’exonérations
de charges sociales sur les bas salaires ou au titre de la RTT.
Cette année encore, l’Etat a réglé tardivement de nombreuses
dettes. Les insuffisances les plus notables concernent le RMI, l’AAH,
l’API et certaines mesures emploi : exonérations issues de la loi
d’orientation DOM, contrats de retour à l’emploi et contrats de
qualification.
La multiplicité des acteurs et des flux financiers qui les relient, et
la production tardive des comptes restent des obstacles majeurs à la
lisibilité des informations financières fournies et à la vérification de leur
complétude.
109 . L’Etat est par ailleurs débiteur du financement de l’allocation spécifique
d’attente. Cette dette née au titre des exercices 1998, 1999, 2000 et 2001 se traduit par
un reste à recouvrer à fin 2001 de 9,17 M€ vis-à-vis de la CNAF et de 1,38 M€ à
l’égard de la CCMSA.
LA SECURITE SOCIALE
160
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
10.
Améliorer le règlement des dettes de l’Etat pour le financement
des mesures emploi et des prestations sociales par une appréciation plus
réaliste du montant des acomptes et étendre le recours aux conventions de
paiement entre l’Etat et ses créanciers sociaux.
11.
Apurer les dettes anciennes, notamment celle née du dispositif de
réduction dégressive des charges sociales sur les bas salaires pour les
entreprises du secteur textile-habillement-cuir-chaussure.
REPONSES DES ADMINISTRATIONS ET ORGANISMES PAGE
501
161
Chapitre V
L’organisation comptable et les comptes
L’
ORGANISATION COMPTABLE ET LES COMPTES
163
_____________________
PRÉSENTATION
_______________________
La présentation des comptes et l’analyse de la loi de financement,
retracées dans les chapitres précédents, doivent être accompagnées
d’indications sur leur évolution, leur signification et leur précision.
Au titre de ces questions comptables, la Cour évoque d’abord les
conséquences tirées des recommandations de la mission interministérielle
de réforme de la comptabilité des organismes de sécurité sociale
(MIRCOSS). Puis, elle complète les développements consacrés, dans les
rapports des années précédentes, aux modalités de constitution des
provisions par différents organismes de sécurité sociale, exercice qui
découle de l’obligation d’établir des comptes en droits constatés. Des
progrès sur ce point restent à faire pour garantir que les comptes présentés
sont conformes au principe de sincérité qui doit inspirer l’ensemble des
comptes publics.
Dans le précédent rapport
110
, la Cour avait fait le point sur les
mesures prises ou envisagées dans le cadre des recommandations
formulées par la Mission interministérielle de réforme de la comptabilité
des organismes de sécurité social (MIRCOSS), qui avait achevé ses
travaux en septembre 2000.
Les développements qui suivent visent à actualiser ces indications.
Si le plan comptable unique des organismes de sécurité sociale a bien été
mis en application dans les délais et si un cadre juridique cohérent a bien
été défini pour permettre la centralisation des informations comptables,
des difficultés et des retards sont apparus dans la mise en place des
structures appelées à traiter, au niveau central, des questions comptables
des organismes de sécurité sociale.
110. Voir le rapport de la Cour sur la sécurité sociale de septembre 2001, pages 134 à
138.
LA SECURITE SOCIALE
164
I - Le point sur la réforme de l’organisation et des
règles comptables
A – La mise en application du Plan comptable unique
des organismes de sécurité sociale
Conformément aux dispositions du décret du 19 septembre 2001,
le plan comptable unique, préparé par la MIRCOSS et approuvé par le
Conseil
national
de
la
comptabilité,
a
été
publié
par
arrêté
interministériel.
L’application du plan comptable est donc obligatoire à compter du
1
er
janvier 2002.
A la Mutualité sociale agricole, la mise en place de la comptabilité,
développée notamment pour la branche maladie, n’a pas pu être réalisée
immédiatement ; la situation devrait se régulariser en 2003 ou 2004.
Sous cette réserve, les caisses et organismes qui avaient été
associés ou, au moins, bien informés du dispositif ont été en mesure de le
mettre en oeuvre.
B – La centralisation des informations comptables
1 – Le décret du 19 septembre 2001
Ce décret précise (nouvel article D. 114-4-2 du CSS) les règles
d’établissement et de centralisation des documents comptables des
organismes de sécurité sociale.
Les organismes de base sont tenus d’arrêter leurs comptes annuels
au plus tard le 31 janvier suivant la clôture de chaque exercice comptable
et de les transmettre à fin de centralisation aux organismes nationaux. Ces
derniers doivent arrêter les comptes de branches ou régimes au plus tard
le 28 février et les transmettre à la mission comptable permanente. A titre
transitoire, pour les comptes annuels 2002 à 2004, la date limite de
transmission, au plan national, est repoussée au 31 mars suivant
l’exercice comptable clos.
Ces dispositions confirment et prolongent les évolutions très
positives déjà intervenues dans les dates de production des comptes
annuels, qui ont concerné plus particulièrement, jusqu’à présent, les
organismes du régime général. Il est donc souhaitable :
L’
ORGANISATION COMPTABLE ET LES COMPTES
165
-
que l’ensemble des autres organismes respectent strictement,
pour les comptes 2002 à 2004, la date limite du 31 mars ;
-
que les organismes du régime général accomplissent un
effort particulier pour se conformer de manière anticipée à la
date limite du 28 février.
2 – Le nouvel article D. 114-4-2 du CSS
Il prévoit la transmission des balances établies par les organismes
de base et leur centralisation par les organismes nationaux. La mission
comptable aura donc la capacité juridique d’opérer comme une véritable
autorité comptable, chargée d’assurer la centralisation de l’ensemble des
données comptables des organismes de sécurité sociale et, le cas échéant,
d’en définir le cadre.
La Cour tient à souligner l’importance qui s’attache au strict
respect de ces dispositions réglementaires qui fournissent le cadre
juridique et technique permettant la production de comptes sur des bases
cohérentes et dans des délais plus courts.
C – Les structures appelées à traiter de la comptabilité
des organismes de sécurité sociale
La mise en place des deux structures prévues qui prennent le relais
de la MIRCOSS n’a pas été aussi rapide que ce que la Cour avait souhaité
il y a un an.
1 – La mission comptable permanente des organismes de sécurité
sociale
Cet organe administratif spécialisé, créé officiellement par le
décret du 19 septembre 2001 (nouvel article D. 114-4-3-II du CSS) est
investi de compétences importantes ; il est appelé à la fois à :
-
assurer la fiabilité de la production des comptes annuels : la
mission « organise les travaux nécessaires à la production
des comptes annuels », « centralise les comptes annuels et
infra-annuels » et « s’assure de leur qualité ». Elle met les
informations comptables « à disposition des destinataires
habilités ». Elle « peut faire tout commentaire et porter toute
appréciation jugée nécessaire sur la qualité des comptes ainsi
produits » ;
LA SECURITE SOCIALE
166
-
assurer le suivi de la mise en oeuvre et de l’adaptation, en
tant que de besoin, du plan comptable unique. Elle veille à
« l’exacte application des principes comptables par les
organismes de sécurité sociale et propose au Conseil national
de la comptabilité « toute évolution jugée nécessaire » du
plan comptable unique.
Ces compétences sont exercées « en liaison avec les services
concernés des ministres chargés du budget, de la sécurité sociale et de
l’agriculture », et sous réserve des attributions conférées au Haut Conseil
interministériel de la comptabilité des organismes de sécurité sociale.
Si, pour sa gestion administrative, la mission est rattachée aux
services du ministre chargé de la sécurité sociale et les crédits nécessaires
à son fonctionnement inscrits à ce budget, le secrétaire général de la
mission a toutefois délégation « à l’effet de signer (les) actes de gestion
courante ». Mais la mission comptable a un caractère interministériel :
nommé par arrêté conjoint des ministres chargés du budget et de la
sécurité sociale, son secrétaire général est habilité à « rédiger et signer des
conventions, valant cahier des charges » avec les parties concernées
« relatives au contenu des données comptables annuelles et infra-
annuelles, à leur transmission et leur diffusion ». Ces conventions
comportent des annexes précisant « les modalités de contrôles à mettre en
oeuvre pour s’assurer de la fiabilité des données comptables transmises et
de leur confidentialité ». Cette mission est fondamentale : de son succès
dépend la production, à un horizon rapproché, de comptes fiables.
L’articulation d’un pouvoir réglementaire direct et du recours à la
convention traduit la volonté de laisser une large place à la recherche du
consensus, en tenant compte des particularités du secteur social, marqué
par la présence d’acteurs autonomes. Seule la pratique pourra confirmer
la validité de cette approche, qui réserve une place significative à l’action
concertée.
2 – Le Haut conseil interministériel de la comptabilité des
organismes de sécurité sociale
Créé par le décret du 19 septembre 2001, il est chargé,
« notamment :
-
de fixer les orientations et de superviser l’ensemble des
travaux de la mission comptable permanente ;
-
de donner un avis sur toute proposition de modification du
plan comptable unique des organismes de sécurité sociale » ;
L’
ORGANISATION COMPTABLE ET LES COMPTES
167
-
de présenter toutes recommandations nécessaires pour
améliorer la lisibilité de la production des comptes des OSS.
Il devra oeuvrer pour améliorer la clarté et la compréhension
des règles par les acteurs concernés : gestionnaires et
préparateurs des comptes, dans les organismes de base
comme au plan central.
Son rapport annuel sera communiqué au Parlement, « en vue
d’améliorer son information sur les principes et les règles qui régissent les
comptes des organismes de sécurité sociale ».
Composé de 37 membres, le Haut Conseil réunit :
-
des experts publics et privés : un représentant de la Cour des
comptes, le secrétaire général de la Commission des comptes
de la sécurité sociale, le président du conseil national de la
comptabilité et trois personnes qualifiées ;
-
des représentants des organismes concernés qui constituent
le groupe le plus nombreux : deux représentants (directeurs
adjoints
ou
agents
comptables)
de
huit
institutions
principales (ACOSS, CNAMTS, CNAV, CNAF…) et trois
représentants des autres institutions ;
-
les
directeurs
d’administration
centrale
(ou
leurs
représentants) assurant la tutelle des organismes : sécurité
sociale, budget, comptabilité publique, agriculture, ainsi que
des représentants des organismes de contrôle des caisses de
base (COREC) ;
-
des
représentants
des
corps
de
contrôle
directement
concernés : inspections ministérielles et contrôle d’Etat.
Le secrétariat du Haut conseil est assuré par la mission comptable
permanente.
3 – Les difficultés et les retards dans la mise en place de ces
structures
Fin août 2002, soit plus de onze mois après sa création, la
désignation des personnalités membres du Haut conseil n’était toujours
pas intervenue.
La mission comptable permanente, pour sa part, connaît également
un démarrage difficile. Sa secrétaire générale a bien été nommée par un
arrêté interministériel du 4 décembre 2001, mais la mission n’a pas
encore été dotée d’un effectif suffisant de collaborateurs. Sur cinq
emplois budgétaires prévus, seuls trois ont pu être pourvus. Les deux
LA SECURITE SOCIALE
168
autres emplois ont été utilisés, au sein du ministère, pour des recrutements
ne bénéficiant pas à la mission comptable. Seules les tâches courantes de
supervision des comptes des organismes ont donc pu être assurées. Si les
travaux techniques destinés à préparer les échéances à venir, liées à la
mise en place généralisée du plan comptable unique à compter du
1
er
janvier 2002, ont été lancés (préparation des centralisations mensuelles
et annuelles, avec des moyens informatiques légers, un logiciel
permettant la totalisation des données comptables, transmissions par le
réseau interministériel ADER vers l’INFOCENTRE de la DGCP), les
travaux relevant du Haut conseil interministériel n’ont pas encore
vraiment démarré.
La Cour croit nécessaire de faire un rapprochement entre la
situation qu’elle constate au ministère chargé de la Sécurité sociale, en ce
qui concerne les comptes de la sécurité sociale, et celle qu’elle observe
pour les comptes de l’Etat, alors que les masses financières en jeu sont
équivalentes.
Pour ces derniers, le passage à une comptabilité d’engagement
(« droits constatés ») avec conservation d’un suivi budgétaire en
encaissement/décaissement, décidé dans son principe en avril 2000 et
confirmé par la loi organique relative aux lois de finances du 1
er
août
2001, a donné lieu à une importante réorganisation à la DGCP avec la
mise en place d’une mission de modernisation comptable, dotée d’une
équipe renforcée et disposant de l’apport logistique très puissant de
l’Agence comptable centrale du trésor.
La préparation du référentiel comptable de l’Etat a été engagée
avec la mise en place de la mission des normes comptables de l’Etat
dirigée par un chef de mission disposant de cinq collaborateurs. Le
Comité des normes de comptabilité publique
111
a été mis en place dès
mars 2002 et s’est saisi d’un programme de travail comportant la mise au
point d’un référentiel comptable d’ensemble pour l’Etat et de projets de
normes visant, par grands domaines, les opérations comptables de l’Etat.
L’avance prise dans le domaine des comptes sociaux, pour la mise
en place d’une comptabilité en droits constatés, risquerait d’être
compromise si l’ensemble des structures chargées tant de l’élaboration
des comptes et de leur centralisation que du respect et de l’adaptation des
règles comptables n’étaient pas mises en situation de remplir leur mission
111. Ce comité, dont la création est inscrite dans la loi organique relative aux lois de
finances (article 32) et confirmée par l’article 136 de la LFI pour 2002, a fait l’objet
d’un arrêté du 19 mars 2002 (J.O. du 5 avril). Il est composé de 20 membres.
L’
ORGANISATION COMPTABLE ET LES COMPTES
169
dans les meilleurs délais. Cela suppose notamment l’affectation des
moyens nécessaires.
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
12.
Publier rapidement l’arrêté désignant les membres du Haut
conseil de la comptabilité des organismes de sécurité sociale.
13.
Doter
la
mission
comptable
des
moyens
nécessaires,
notamment en personnels.
CETTE SECTION N’A PAS APPELE DE REPONSE DES ADMINISTRATIONS ET ORGANISMES
LA SECURITE SOCIALE
170
II - Les provisions dans différentes caisses de
sécurité sociale
Dans son précédent rapport
112
, la Cour avait complété ses analyses
sur le passage à une comptabilité d’engagement (dite « en droits
constatés ») dans les organismes de sécurité sociale, en présentant des
observations sur les méthodes de calcul des provisions à l’ACOSS et à la
CNAMTS. Elle avait insisté tout particulièrement sur le fait que, faute de
méthodes de provisionnement entièrement fiables, les écarts entre les
provisions
constituées
et
les
réalisations
affectaient
les
résultats
comptables des exercices successifs en diminuant leur fiabilité.
Les observations qui suivent visent à actualiser et compléter ces
constats. Des comparaisons ont pu être établies en ce qui concerne, d’une
part, le suivi comptable et le provisionnement des créances sur les
cotisants (ACOSS-MSA-CANAM) et, d’autre part, les provisions pour
prestations à régler (CNAMTS-MSA-CANAM).
A – Le suivi comptable et le provisionnement des
créances sur les cotisants
1 – L’ACOSS
Pour l’ensemble des produits (cotisations, exonérations liées aux
mesures emplois, produits CADES, FSV et fonds CMU), l’ACOSS
évalue annuellement les produits à recevoir à rattacher à l’exercice
clôturé et en notifie la ventilation à chaque organisme bénéficiaire. Alors
que les montants notifiés en 1999 (17 511 M€) avaient été correctement
évalués, il n’en est pas allé de même pour 2000. Le montant global notifié
(17 768 M€) a été calculé sur la base d’une masse salariale mal évaluée.
Ainsi, un document de juin 2001 évalue les réalisations effectives à
18 098 M€ en tenant compte d’une erreur de centralisation de 335 M€
entre les URSSAF et l’ACOSS et évoque comme probable une
réévaluation des produits à recevoir de 1999 et de 2000 de l’ordre de
450 M€ pour chacune des deux années. Des calculs plus détaillés réalisés
112. Voir le rapport de la Cour sur la sécurité sociale de septembre 2001 – pages 139
à 143.
L’
ORGANISATION COMPTABLE ET LES COMPTES
171
à la fin de 2001 font apparaître, pour le champ global, une sous-
estimation comprise entre 625 M€ et 1 190 M€.
Cette incertitude quant à l’année de rattachement a rendu difficile
la détermination des produits à recevoir à rattacher aux comptes 2001.
Ceux-ci ont été fixés à 19 845 M€, en augmentation de 11,7 % par
rapport aux notifications de 2000.
Dans ce chiffrage, l’ACOSS s’est efforcée de tirer les leçons des
errements passés, mais le système actuel comporte un aléa important du
fait que les cotisations sont enregistrées seulement lors de leur
encaissement. Ce n’est qu’en 2003 que l’ACOSS disposera d’un nouveau
système permettant de connaître les cotisations dues au titre d’une année
déterminée. Il s’agit de la base AROME qui enregistrera les cotisations en
fonction de leur fait générateur, c’est-à-dire la date de versement des
salaires.
L’augmentation des produits à recevoir intervient au profit du seul
régime général, qui, par rapport à 2000, bénéficie d’un surcroît de
produits de 2 085 M€
113
dont 1 035 M€ pour la CNAMTS, 732 M€ pour
la CNAVTS et 318 M€ pour la CNAF.
Pour mesurer l’impact de ces augmentations de produits à recevoir
sur les comptes de chacune des caisses, il faut tenir compte de l’évolution
des provisions sur les cotisations à recevoir et des reprises de provisions.
Pour 2001, l’ACOSS a conservé la méthode « robuste » analysée
par la Cour dans son rapport de l’année dernière, basée sur le seul critère
de l’ancienneté de la créance. La provision nette a été augmentée de
490 M€ (350 M€ en métropole, 140 M€ pour les DOM).
Le taux global de provisionnement est, pour les créances hors
mesures en faveur de l’emploi, de 83,3 % en 2001, contre 82,7 % en
2000.
En définitive, l’impact sur le résultat de l’ensemble des caisses du
régime général est donc de 1 595 M€ (2 085 M€ d’augmentation des
produits à recevoir, diminués de 490 M€ de variation nette des
provisions).
La Cour a déjà insisté sur les aléas sérieux qui affectent la méthode
de provisionnement des créances de l’ACOSS. La décision de principe a
été prise d’abandonner cette méthode pour appliquer, éventuellement
avec des adaptations encore en discussion, la règle consistant à ne
113. L’évolution des produits à recevoir hors régime général entre 2000 et 2001 est
négative.
LA SECURITE SOCIALE
172
calculer de provision que pour les créances ayant fait l’objet d’un premier
acte précontentieux (mise en demeure). Le taux de provisionnement
pourrait donc connaître une baisse sensible dès 2002, ce qui réduirait le
montant des provisions en dégageant des plus-values, lors de la clôture
des comptes 2002.
2 – La Mutualité sociale agricole
Le suivi des cotisations à recouvrer est assuré par les caisses
locales de Mutualité sociale agricole, la caisse centrale centralisant
l’ensemble des données dans des conditions qui ont été très améliorées au
cours des dernières années.
Pour les exploitants agricoles, les cotisations sont calculées soit sur
les revenus de l’année précédente, soit sur la moyenne des revenus des
trois dernières années. Le système comptable ne permet pas de rattacher
les cotisations à l’année au titre de laquelle elles sont dues. Les règles
d’assiette des cotisations dispensent de comptabiliser des « produits à
recevoir » au titre de cette catégorie de cotisants.
Pour les salariés agricoles, les cotisations sont dues soit
mensuellement (entreprises employant plus de neuf salariés), soit
trimestriellement (jusqu’à neuf salariés). Les cotisations restant dues au
31 décembre N et à recouvrer en N + 1 donnent donc lieu à des « produits
à recevoir ». Ceux-ci sont calculés par les caisses locales, dans le cadre
des instructions comptables annuelles de la caisse centrale. Les montants
globaux (ensemble des risques) comptabilisés se sont établis à 833,7 M€
en 2001, contre 792,2 M€ en 2000. En progression de 5,2 % entre les
deux années, les produits à recevoir 2001 représentent 31,7 % des
cotisations effectivement encaissées en 2001 (2 633,4 M€).
Le système comptable actuel ne permet pas d’identifier les
paiements obtenus en N + 1 au titre des produits à recevoir de l’année N.
Il en découle que ces derniers font l’objet d’une écriture unique de
reprise, lors de la clôture des comptes de l’année N + 1, avec constitution,
simultanément, de nouveaux « produits à recevoir ».
Cette analyse conduit à s’interroger sur la pertinence globale des
montants ainsi inscrits en comptabilité, les méthodes suivies aboutissant à
constater, pour l’année 2001, par exemple, un complément de produits
égal à 3,8 mois de cotisations réellement encaissées en cours d’année.
La révision du système comptable a été engagée et devrait
permettre, dès 2003, d’identifier les paiements se rapportant à l’année
précédente.
L’
ORGANISATION COMPTABLE ET LES COMPTES
173
La MSA applique des règles particulières pour tenir compte des
risques de non-recouvrement. Sont classées en «créances douteuses » les
cotisations à recouvrer ayant donné lieu à une mise en demeure. Un
reclassement est opéré en « créances litigieuses » quand les montants à
recouvrer entrent dans le cadre d’une procédure de redressement
judiciaire. Les données font l’objet d’un traitement d’ensemble annuel,
dans le cadre des opérations d’inventaire. Au 31 décembre 2000, le total
des comptes adhérents correspondant à des retards de règlement, pour
l’ensemble des risques, s’établissait :
-
pour les salariés agricoles, à 327,8 M€ (dont 264,3 M€ de
créances litigieuses, soit 80,6 %) ;
-
pour les exploitants agricoles, à 189,6 M€ (dont 101,7 M€ de
créances litigieuses, soit 53,6 %).
Au 31 décembre 2001, la situation évolue comme suit :
-
pour les salariés agricoles, créances totales de 306,2 M€
(dont 246,7 M€ de créances litigieuses, soit 80,6 %). Elles
représentaient 11,6 % des cotisations encaissées en 2001
(2,633 M€) ;
-
pour les exploitants agricoles, créances totales de 186,3 M€
(dont 94,9 M€ de créances litigieuses, soit 50,3 %).
Globalement, les créances en retard passent de 517,4 M€ fin
2000 à 492,5 M€ fin 2001, soit une réduction de 4,8 %.
Ces montants ne peuvent pas être comparés utilement à ceux de
l’ACOSS, en raison du suivi comptable encore insuffisant qui prévaut à la
MSA. La généralisation du provisionnement dossier par dossier (il n’est
effectué à l’heure actuelle que sur les seuls dossiers litigieux) et en
continu sur toute l’année ne sera mise en place qu’à compter de 2003.
La situation dans les DOM pour les exploitants agricoles retient
particulièrement l’attention :
-
en 2000, les nouvelles provisions pour créances douteuses se
sont établies à 4,7 M€ (contre 2,5 M€ en 1999) et représentent
127,8 % des cotisations encaissées la même année (3,7 M€) ;
-
en 2001, les nouvelles provisions sont portées à 5,7 M€
(+ 19,8 %) et représentent 250 % des cotisations concernées
(2,3 M€, soit – 37,8 %).
Les évolutions enregistrées au cours des deux dernières années
dans les DOM sont particulièrement préoccupantes.
LA SECURITE SOCIALE
174
3 – La CANAM
Malgré la relative complexité, tant de son organisation (caisse
centrale, caisses mutuelles régionales, organismes conventionnés) que des
règles fixant l’assiette des cotisations, la CANAM dispose d’un suivi
comptable performant des cotisations à recouvrer.
Les caisses mutuelles régionales procèdent à la liquidation des
cotisations, alors que les organismes conventionnés en assurent le
recouvrement, y compris pour les aspects contentieux. La caisse nationale
reçoit les fonds et gère la trésorerie de l’ensemble.
Les cotisations font l’objet d’un appel provisionnel en avril de
l’année N sur la base des revenus des cotisants de l’année N - 2. Un
ajustement intervient en octobre, sur la base des revenus de N - 1. La
régularisation ultime, en plus ou en moins, intervient en N + 1 sur la base
des revenus déclarés de N.
Le système comptable permet bien de rattacher à l’année N les
cotisations émises au titre des revenus déclarés de cette année. A la
clôture de l’exercice, il n’y a donc pas lieu, sauf exception, de
comptabiliser de « produits à recevoir » au titre de l’année.
La question centrale réside donc dans la détermination de la
provision à constituer pour estimer les risques de non-recouvrement des
cotisations restant à encaisser à la clôture de l’exercice.
Les taux de provisionnement sont déterminés pour chacun des
170 organismes de recouvrement, en tenant compte du suivi individuel
des dossiers de cotisants. Les provisions ne sont constituées que pour les
créances non réglées après mise en demeure.
Au 31 décembre 2001, pour des restes à recouvrer de 929,8 M€,
les provisions constituées représentaient 661,8 M€, auxquels il convient
d’ajouter, néanmoins, 73,6 M€ de cotisations prescrites. Compte tenu de
ces dernières, le taux global de provisionnement s’établit à 79,10 %.
Hors créances prescrites, le taux de provisionnement est de 71,2 %
pour l’ensemble du régime, DOM compris. Il est respectivement de
76,5 % pour la métropole et de 62 % pour les DOM.
Les particularités du régime des professions indépendantes ainsi
que les dispositions favorables prises dans les DOM expliquent le poids
particulier des créances prescrites (13,3 M€ en métropole, 59,7 M€ pour
les DOM, soit, respectivement, 2,4 % et 17,5 % des restes à recouvrer).
L’
ORGANISATION COMPTABLE ET LES COMPTES
175
B – Les provisions pour prestations d’assurance-
maladie et AT-MP à régler
1 – La CNAMTS
Pour rattacher aux comptes d’une année N l’ensemble des
prestations de maladie et d’accidents de travail-maladies professionnelles
restant à payer, la CNAMTS a choisi une méthode basée sur une
estimation des coûts probables des dossiers en instance. Après un
démarrage peu concluant en 1996 (surestimation de 750 M€ de la
provision constituée) et des estimations globalement judicieuses en 1997
et 1998, la provision constituée en 1999, de même montant que celle de
l’année précédente (3,3 Md€), s’est avérée insuffisante de 750 M€ qui ont
été comptabilisés parmi les opérations courantes de 2000. Les résultats
publiés au titre de 1999 (- 1,14 M€) et de 2000 (- 470 M€) s’en sont donc
trouvés faussés.
Les résultats, recalculés sur la base des réalisations effectives
connues vers la fin de l’année suivante, étaient, pour 1999, de
- 1 860 M€ et, pour 2000, de + 270 M€.
Basée sur la même méthode, la provision constituée au titre de
l’année 2000 est de 3,96 Md€. A la clôture de l’exercice 2001, elle s’est à
nouveau révélée insuffisante : les prestations payées en 2001 au titre des
années antérieures (et donc 2000 surtout) non couvertes par des
provisions, représentent 143,1 M€, soit 53 % du résultat 2000 annoncé.
Les résultats recalculés seraient donc de 127 M€ au lieu de 470 M€ pour
la métropole, alors que, pour les DOM, les provisions, supérieures de
30 M€ aux prestations effectivement payées, ont été reprises en 2001 et
donc rattachées aux résultats de cette dernière année.
Les règles appliquées à l’origine ont très sensiblement obscurci la
présentation des données comptables :
-
les provisions ont été calculées par caisse et par gestion, c’est-
à-dire pour chacune des rubriques de charges identifiées dans
le cadre de l’ONDAM ;
-
par une interprétation stricte du plan comptable, et compte
tenu de la complexité de la nomenclature comptable en place,
les prestations de N – 1 excédant les provisions constituées
sont imputées sur la gestion courante, sans possibilité de les
comptabiliser, comme le prévoit le droit commun, en
« charges
exceptionnelles ».
En
revanche,
la
part
des
provisions non appliquée pour la couverture de prestations des
années antérieures est reprise en produits de l’exercice suivant.
LA SECURITE SOCIALE
176
Des aménagements sensibles ont été apportés à ces règles, dans le
cadre de l’arrêté des comptes de 2001. Une nouvelle méthode
d’estimation des provisions a été introduite, fondée sur des taux
d’évolution prévisionnelle des prestations, en date de soins, par grandes
rubriques des dépenses, c’est-à-dire par poste de la LFSS. A titre
d’exemple, les provisions 2001 sont basées sur les montants prévisionnels
de consommation de soins de l’année 2001 d’où sont déduits les soins
2001 effectivement remboursés en fin d’année.
Les règles de comptabilisation ont été aménagées, avec l’ouverture
de sous-comptes distincts pour enregistrer les prestations remboursées
relatives à l’année précédente ou plus. Les comptes présentés font donc
ressortir, en lecture directe, les charges de prestations relatives aux
exercices antérieurs, y compris en cas de provision insuffisante. Les parts
excédentaires des provisions sous-estimées continuent, en revanche, à
être reprises en produits de l’exercice suivant.
A la clôture de l’exercice 2001, et dans le nouveau cadre ainsi
précisé, le total des provisions constituées est de 3 990 M€ (+ 1,5 % par
rapport aux provisions 2000).
Les provisions constituées pour les prestations à régler dans les
DOM, précédemment surévaluées, ont été révisées à la baisse (119,6 M€,
contre 131,3 M€, soit - 8,9 %).
Fin juin 2002, les prestations 2001 réglées représentaient 92 % de
la provision. Sur ces bases, les services de la CNAMTS estiment que les
provisions ainsi constituées sont surévaluées de 0,5 % pour la métropole
(contre + 3,7 % en 2000) et sans doute sous-évaluées pour les DOM.
Ainsi,
en
se
conformant,
au
moins
partiellement
aux
recommandations de la Cour pour améliorer les règles comptables
applicables en la matière, la CNAMTS dispose désormais d’outils
adéquats pour mieux évaluer les charges de prestations des années
antérieures et les identifier clairement, sur des bases comptables.
2 – La Mutualité sociale agricole
Jusqu’en 2000 inclus, les caisses locales, conformément aux
instructions de la caisse centrale, ont conservé un double mode de
rattachement des prestations dues au titre de l’exercice clôturé. Les
comptes enregistraient en « charges à payer » les demandes de
remboursement présentées au cours des dix premiers jours ouvrés de
l’année suivante et comportaient, sous forme de « provisions pour
charges », une estimation statistique des prestations qui seraient
présentées ultérieurement.
L’
ORGANISATION COMPTABLE ET LES COMPTES
177
Ainsi, pour les non-salariés agricoles, et pour l’année 2000, les
charges à payer au titre de l’AMEXA maladie obligatoire étaient de
78,3 M€ (71,4 M€ en 1999), alors que la provision pour charges, pour la
même catégorie, était de 159 M€ (144,5 M€ en 1999).
A compter de 2001, seules les prestations correspondant à des
dossiers reçus au 31 décembre et non encore réglées figurent en « charges
à payer » : leur montant s’est donc trouvé ramené à 17,8 M€, alors que
celui de la provision a été porté à 191,1 M€.
La nouvelle méthode suivie, plus proche des préconisations du
plan comptable unique, a conduit à une réduction sensible des montants
en cause.
Pour les non-salariés, le total comptabilisé revient à 208,9 M€, soit
8,2 % des prestations AMEXA maladie obligatoire payées en 2001
(2 570,7 M€). En 2000, la méthode précédente avait conduit à
comptabiliser 237,3 M€, soit 9,7 % des prestations équivalentes
(2 450,2 M€).
Pour les salariés agricoles, les taux de provisionnement sont
également en recul : 9,9 % des prestations versées en 2001, alors que, en
2000, le taux était à 12,3 %.
Ces taux sont élevés, comparés à ceux observés à la CNAMTS où
les 3 990 M€ de provisions constituées en 2001 représentent moins de
5 % des prestations versées dans l’année.
Ces chiffrages ne peuvent donc être accueillis qu’avec prudence. Il
faut, du reste, noter que, en mettant à part les charges à payer qui font
l’objet d’une estimation détaillée, sur la base de données identifiées, les
provisions elles-mêmes donnent lieu à un calcul global, caisse par caisse.
Elles sont également reprises globalement en fin d’année dans les
comptes de l’exercice N + 1, dans lesquels une nouvelle provision est
constituée.
Ce n’est qu’à partir de 2003 que la MSA appliquera une méthode
analogue à celle de la CNAMTS, avec un suivi comptable des provisions
et de leurs utilisations, par caisse et par catégorie de prestations.
3 – La CANAM
Jusqu’en 2000, la comptabilité de la CANAM ne distinguait pas
les différentes catégories de prestations. Les provisions par prestations
restant à régler étaient comptabilisées globalement par caisse et pour
chacun des régimes suivis.
LA SECURITE SOCIALE
178
Les écarts entre provisions constituées et prestations effectivement
payées au titre de l’année antérieure sont restés faibles, mais significatifs :
2,8 M€ de prestations non provisionnées en 1999 (1,8 % des prestations
payées dans l’année), 2,8 M€ d’insuffisance de provisions en 2000
(- 1,9 %).
En 2001, la CANAM a commencé la mise en oeuvre du plan
comptable unique pour les prestations et, s’inspirant de la méthode
CNAMTS a calculé la provision sur la base d’une estimation du taux
d’évolution des prestations de l’année, par rapport à l’année précédente,
par catégorie de prestations et par caisse mutuelle de recouvrement
(CMR). Elle a, en outre, tenu compte des prestations de l’année
précédente effectivement payées durant la première décade de l’année
suivante.
Ces nouvelles règles ont conduit à porter la provision à 291 M€
(contre 171 M€ en 2000), soit 12,1 % des prestations effectivement
réglées en 2000.
A partir de 2002, avec le passage à la mise en oeuvre complète du
plan comptable unique, une méthode de provisionnement identique à
celle de la CNAMTS sera retenue, du moins dans son principe, et sous
réserve des directives des autorités de tutelle.
Les provisions seront donc calculées par catégories de prestations
et par CMR et les possibilités de compensation entre rubriques
disparaîtront.
REPONSES DES ADMINISTRATIONS ET ORGANISMES PAGE 504
179
DEUXIEME PARTIE
LA GESTION DE LA
DEPENSE HOSPITALIERE
181
INTRODUCTION
La
dépense
pour
l’assurance
maladie
de
l’ensemble
des
établissements de soins (hôpitaux publics, secteur médico-social et
cliniques privées) s’est élevée à
53,44 Md€ en 2000, soit 51,8 % de
l’ONDAM. Par ailleurs, l’importance et la sensibilité sociale d’un secteur
qui emploie plus d’un million de personnes et les fréquents soubresauts
qui l’animent en rendent le pilotage politique, administratif et financier
très complexe.
Pourtant, l’hôpital a évolué au gré des nombreuses réformes de ces
trente dernières années. Pendant des décennies, le développement de
l’assurance maladie et le progrès technique se sont conjugués pour
favoriser la création d’un parc hospitalier important alors que n’existaient
ni mesure des besoins, ni outils de planification. Avec la loi hospitalière
du 31 juillet 1971 apparaît le premier instrument de planification
quantitative, la carte sanitaire. Afin de maîtriser
la croissance rapide des
dépenses, en 1983, le budget global, c’est-à-dire l’encadrement des
dépenses des hôpitaux à l’intérieur d’un budget limitatif, a été substitué
au prix de journée jugé trop inflationniste. Ce n’est qu’en 1991 que les
pouvoirs publics se sont préoccupés de maîtriser la croissance des
dépenses des cliniques privées.
Les outils de connaissance de l’activité et de la dépense
hospitalière, nécessaires à un pilotage financier plus fin, ont largement
fait défaut jusqu’à ce que le PMSI (programme de médicalisation des
systèmes d’information) soit progressivement appliqué, à partir de 1995,
à l’ensemble des services hospitaliers publics de court séjour de plus de
100 lits, puis aux cliniques privées.
Parallèlement, la loi du 31 juillet 1991 a marqué l’avènement d’un
nouvel
outil
de
planification,
le
schéma
national
ou
régional
d’organisation sanitaire.
L’ordonnance du 24 avril 1996 consacrée à l’hospitalisation
publique et privée fait pour la première fois le lien entre la planification
de l’offre hospitalière, d’une part, et, d’autre part, la réduction des
inégalités entre régions et entre établissements, par un nouveau mode de
calcul des dotations. Elle consacre la région comme cadre du pilotage de
la politique hospitalière, mission confiée à une structure nouvelle dotée de
pouvoirs importants, l’agence régionale de l’hospitalisation.
Ces dernières années, enfin, est apparue de manière croissante la
préoccupation de la sécurité sanitaire et de la qualité des soins,
préoccupation qui constitue désormais, avec l’égal accès de tous aux
L
A SÉCURITÉ SOCIALE
182
soins, le dénominateur commun de toute la politique hospitalière, qu’il
s’agisse de la recomposition du tissu hospitalier ou de la répartition des
moyens humains et financiers.
L’évolution récente témoigne également de la nécessité de mieux
appréhender l’hôpital comme une composante de l’offre globale de soins
en développant des modes de coopération avec les soins de ville et en
décloisonnant les sources de financement.
Cette partie du rapport, consacrée à la gestion de la dépense
hospitalière, n’a pas pour ambition de traiter de façon exhaustive
l’ensemble de la politique hospitalière. Ainsi, elle ne comporte pas
l’étude des personnels hospitaliers non médicaux
238
. Elle intègre les
contributions
apportées
par
21 chambres
régionales
des
comptes,
compétentes pour contrôler les comptes et la gestion des établissements
publics de santé, et résulte également des contrôles menés par la Cour sur
sept ARH. Elle est centrée sur l’étude des moyens organisationnels,
juridiques et financiers qui concourent à la définition et la mise en oeuvre
de la politique hospitalière.
Les thèmes retenus sont traités sous l’angle du pilotage de la
politique hospitalière, en soulignant le rôle des agences régionales de
l’hospitalisation, de l’évolution de l’offre de soins hospitaliers, c’est-à-
dire de l’adaptation du parc hospitalier aux besoins sanitaires de la
population, du financement des dépenses hospitalières et, enfin, de
certains aspects des relations que l’hôpital entretient avec la médecine de
ville.
Ces chapitres comportent des éléments comparatifs avec la
situation des hôpitaux de six pays : l’Allemagne, l’Espagne, les Pays-Bas,
le Québec, le Royaume-Uni et la Suède.
Le pilotage de la politique hospitalière est étudié sous quatre
aspects : les administrations qui en sont chargées ; le cadre juridique de la
planification
hospitalière
;
l’évolution
des
principaux
outils
de
connaissance du monde hospitalier, en premier lieu le PMSI ; la
démarche d’accréditation organisée par l’ordonnance de 1996 et conduite
par l’ANAES.
Le deuxième chapitre traite de l’évolution de l’offre de soins
hospitaliers : est examinée en premier lieu la mise en oeuvre de la
planification sanitaire à partir des outils financiers et juridiques mis à la
disposition des ARH et des hôpitaux. Puis, la question de la démographie
238. La fonction publique hospitalière fera l’objet de travaux ultérieurs dans le cadre
de l’étude entreprise par la Cour sur l’ensemble des fonctions publiques.
183
médicale est étudiée en tant qu’élément essentiel de l’offre de soins à
l’hôpital. Enfin, sont présentées les principales tendances de la
restructuration hospitalière.
Le troisième chapitre examine le financement des dépenses
hospitalières sous divers angles :
sont d’abord analysées les modalités de
répartition des moyens budgétaires par les ARH entre les établissements
et les modalités de paiement de leurs dotations par les organismes
d’assurance maladie. L’état d’avancement de l’expérimentation d’une
nouvelle technique de financement des dépenses hospitalières, la
tarification à la pathologie, est également présenté. Enfin, la complexité et
l’inéquité des modalités de participation des assurés sociaux au
financement
des
dépenses
hospitalières
font
l’objet
d’une
étude
particulière.
Le quatrième chapitre traite de l’activité hospitalière sous trois
aspects qui replacent l’hôpital dans la démarche globale d’offre de soins :
les alternatives à l’hospitalisation, la prise en charge des urgences
médicales et les dépenses de médicament.
185
Chapitre VI
Le pilotage de la politique hospitalière
LE PILOTAGE DE LA POLITIQUE HOSPITALIERE
187
_____________________
PRÉSENTATION
_______________________
Le pilotage de la politique hospitalière est assuré, au sein du
ministère chargé de la santé, par la direction de l’hospitalisation et de
l’organisation des soins dont les compétences ont été étendues en 2000
pour tenter d’en faire une véritable direction stratégique, et, au plan
régional, par les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) créées en
1996.
L’organisation de l’offre de soins consiste, en premier lieu, à
planifier sa répartition sur le territoire, en fonction de l’appréciation des
besoins sanitaires de la population. Tel est l’objet des cartes sanitaires,
des schémas d’organisation sanitaire nationaux ou régionaux (SROS) et
des procédures d’autorisation d’activités et d’équipements qui en
découlent.
En second lieu, elle consiste à mettre en oeuvre les orientations de
la planification par l’intermédiaire des projets d’établissement et des
contrats d’objectifs et de moyens. En adéquation avec les SROS, ces
projets doivent définir les objectifs de l’établissement dans le domaine
médical et des soins infirmiers, de la recherche biomédicale, de la
politique sociale, de la formation, de la gestion et du système
d’information. Les contrats d’objectifs et de moyens, subordonnés à
l’approbation préalable du projet d’établissement, comportent des
dispositions relatives à la mise en oeuvre des priorités de santé publique,
au
respect
de
la
procédure
d’accréditation,
à
l’évolution
que
l’établissement s’engage à opérer dans ses activités, son organisation, sa
gestion et ses modes de coopération avec les autres établissements. Enfin,
les données de la planification et de la contractualisation déterminent la
campagne
budgétaire
annuelle,
par
laquelle
l’ARH
alloue
aux
établissements les ressources nécessaires à la réalisation de leurs
objectifs.
Pour
mener
à
bien
cette
mission
de
planification,
les
administrations doivent connaître les capacités hospitalières dans toute
leur diversité, les moyens humains mis en oeuvre, l’activité et le coût de
l’hôpital. A cette fin, elles élaborent progressivement un système
d’information sur l’hôpital, dont le PMSI constitue un élément majeur.
Enfin, depuis peu, elles commencent à disposer des résultats de la
procédure d’accréditation des établissements hospitaliers.
LA SECURITE SOCIALE
188
I - Les administrations compétentes
La création des agences régionales de l’hospitalisation en 1997,
puis la réorganisation de l’administration centrale par le décret du
21 juillet 2000, traduisent le souci d’introduire plus de cohérence et
d’efficacité dans la conduite de la politique hospitalière et d’appréhender
l’organisation des soins dans sa globalité et non plus par secteur : hôpital
public, clinique privée, soins de ville.
A – La réorganisation du ministère : la création de la
direction de l’hospitalisation et de l’organisation des
soins
La transformation de la direction des hôpitaux, créée en 1970, en
une direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS), a
eu pour ambition de confier à une seule structure la responsabilité
d’exercer une mission générale d’organisation de l’offre de soins à la fois
en ville et en établissement. A cette fin, des moyens supplémentaires
importants lui ont été accordés. Cependant, l’exercice de ses nouvelles
responsabilités est entravé par le découpage imparfait des attributions
entre les directions, par la permanence de lourdes tâches de gestion de
dossiers individuels et par le déficit en cadres spécialisés.
1 – Une mission de pilotage stratégique de l’organisation des
soins
L’enjeu de la réforme était double pour la DHOS : elle devait
poursuivre son évolution vers une direction moins gestionnaire et plus
stratégique et sortir d’une culture exclusivement centrée sur l’hôpital
public. Sa nouvelle architecture et le renforcement de ses effectifs
devaient y contribuer.
a) Une augmentation importante des attributions
L’objectif d’une meilleure articulation des soins de ville et des
soins
hospitaliers
et
d’une
plus
grande
prise
en
compte
des
préoccupations relatives à la qualité et la sécurité des soins a conduit à
transférer à la DHOS des activités en provenance d’autres directions du
ministère. Elles portent notamment sur les réseaux de soins, les officines
pharmaceutiques, les laboratoires d’analyses biologiques, les dotations
budgétaires et les personnels de direction des établissements sociaux et
LE PILOTAGE DE LA POLITIQUE HOSPITALIERE
189
médico-sociaux, enfin les professions médicales et paramédicales non
hospitalières.
b) Une forte croissance des effectifs
Entre 1998 et 2001, les effectifs budgétaires sont passés de 285 à
339
238
, soit une augmentation de l’ordre de 19 %, l’effectif cible étant
fixé, pour 2002, à 365. Pour la seule catégorie A, la progression a été très
forte (+ 25 %). Les effectifs se répartissaient ainsi à la fin de 2001: niveau
A : 58,7 %, niveau B : 16,3 % et niveau C : 25 %.
La répartition par métiers des effectifs traduit la difficulté de
diversifier les compétences. Si la DHOS dispose de 27 médecins et
pharmaciens et de 35 directeurs d’hôpital, les métiers techniques
- informaticiens, économistes, ingénieurs - sont peu représentés, ce qui
peut se révéler pénalisant dans l’exercice des compétences nouvelles. Par
ailleurs, la situation administrative des personnels montre une structure
atypique pour une direction d’administration centrale. Elle ne compte que
50,5 % d’agents titulaires de l’Etat, les autres étant des contractuels
(16 %) ou des agents mis à disposition (33,5 %) qui sont, pour l’essentiel,
des fonctionnaires et contractuels hospitaliers. La recherche d’une
certaine diversité des profils est souhaitable, mais ne saurait se traduire
par des recrutements irréguliers
239
.
c) La mise en place d’un nouvel organigramme
La structure générale de la DHOS et la répartition des missions
entre les sous-directions répondent aux objectifs nouveaux qui lui sont
assignés. Regroupées en deux pôles, le pôle « organisation des soins,
établissements et financement » et le pôle «professions de santé et
affaires générales », les six sous-directions se sont réparties les
nombreuses missions dévolues par les textes de manière équilibrée et
cohérente.
238. En équivalent temps plein.
239. La situation irrégulière de certains agents mis à disposition de la DHOS a déjà
été relevée par la Cour dans les rapports publics particuliers sur la fonction publique
de l’Etat. A la suite de ces observations, une politique de régularisation des mises à
disposition avait été engagée par le biais de conventions prévoyant la prise en charge
de la dépense par l’Etat, et non plus par l’assurance maladie à travers la dotation
globale hospitalière. Cette régularisation est actuellement arrêtée, faute de crédits.
LA SECURITE SOCIALE
190
Directeur
Pôle « organisation des soins,
établissements et financement »
Pôle « professions de santé,
affaires générales »
S/
direction de
l’organisation
du système de
soins
S/direction de
la qualité et du
fonctionnement
des établissements
de santé
S/direction
des affaires
financières
S/direction des
professions
paramédicales
et des
personnels
hospitaliers
S/direction des
professions
médicales et
des personnels
médicaux
hospitaliers
S/direction
des affaires
générales
2 – Une réforme inachevée
La nouvelle organisation renforce les missions et les capacités de
conception et de pilotage de la DHOS mais certains découpages
d’attributions entre les directions n’apparaissent pas totalement cohérents
avec la ligne directrice de la réforme. Elle accroît, par ailleurs, certaines
tâches techniques et de gestion.
a) Des problèmes de frontières non résolus avec d’autres directions
Les transferts de compétences en provenance de la Direction
générale de l’action sociale (DGAS) et de la Direction générale de la
santé (DGS) étaient destinés à permettre à la DHOS d’organiser les soins
autour du patient en décloisonnant les différents segments de l’offre. Ils
ont porté sur la prise en charge médico-sociale des personnes âgées et sur
les soins de ville.
Les soins aux personnes âgées
Le transfert à la DHOS de la gestion nationale de la sous-
enveloppe médico-sociale de l’ONDAM
240
a été limité aux crédits
d’assurance maladie alloués aux établissements médico-sociaux pour
personnes âgées et aux services de soins infirmiers à domicile, la DGAS
conservant le pilotage de la politique d’hébergement des personnes âgées.
En outre, la DHOS n’a pas reçu compétence sur la deuxième fraction de
l’enveloppe
médico-sociale,
consacrée
aux
établissements
pour
handicapés.
240. Voir supra, chapitre II : Les dépenses médico-sociales dans l’ONDAM.
LE PILOTAGE DE LA POLITIQUE HOSPITALIERE
191
Par ailleurs, le préfet conserve la compétence sur ces deux
secteurs, aux termes de la loi du 2 janvier 2002 qui lui confie
l’élaboration de schémas départementaux d’organisation sociale et
médico-sociale et la fixation de dotations départementales au sein de
l’enveloppe régionale des dépenses médico-sociales de l’ONDAM. Bien
que la liaison avec le directeur de l’ARH soit expressément prévue, la
cohérence recherchée au niveau national entre les enveloppes de
l’hospitalisation et l’enveloppe destinée aux structures pour personnes
âgées ne se retrouve pas au niveau local.
Les soins de ville
L'extension de la compétence de la DHOS aux soins de ville et à
l’ensemble des professions de santé n’est pas dépourvue d’ambiguïté.
Désormais, la DHOS est compétente pour l’ensemble de l’offre de
soins en ville. Elle est notamment en charge du développement des
réseaux de soins
241
et, de façon générale, de la prise en compte de la
médecine de ville dans l’offre de soins de proximité et dans les dispositifs
de coopération avec les établissements de santé. Pourtant, c’est encore la
DGS qui assure seule la tutelle technique du fonds d’aide à la qualité des
soins de ville (FAQSV).
Plus problématique est le maintien à la DGS des questions de
démographie médicale et d’effectifs des professions de santé, alors que
l’organisation des soins, pilotée par la DHOS, dépend fortement des
effectifs de professionnels de santé et de leur répartition entre les
différents secteurs de soins.
b) La mission de pilotage de la DHOS est entravée par le poids des
décisions individuelles et des tâches de gestion
La DHOS reste encombrée de tâches de gestion
La DHOS a transféré très peu d’attributions dans le cadre de la
réorganisation. Il faut cependant mentionner la création de l’Agence
technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) par le décret du
26 décembre 2000. Cet établissement public administratif a pour objet,
conformément au souci que la Cour avait exprimé
242
, de regrouper et
d’optimiser les moyens à la disposition du ministère pour élaborer le
241. La LFSS 2002 a créé, pour le financement des réseaux de soins, une enveloppe
constituée par prélèvement sur les autres sous-enveloppes de l’ONDAM et un
observatoire des réseaux de santé doit être mis en place.
242. Voir le rapport de la Cour sur la sécurité sociale de septembre 2000.
LA SECURITE SOCIALE
192
système
d’information
nécessaire
à
la
conduite
de
la
politique
hospitalière. Il est principalement chargé de l’élaboration et de la
maintenance du PMSI, compétence qui relevait jusque-là d’une cellule
rattachée à la DHOS : désormais, celle-ci aura pour mission de définir les
orientations stratégiques du dispositif PMSI, dont le maître d’oeuvre sera
l’agence. Celle-ci pourra aussi, pour le compte de la DHOS et en
partenariat avec l’assurance maladie, assurer la mise en oeuvre d’autres
systèmes d’information sur l’hospitalisation.
La réforme n’a pas été l’occasion de réexaminer le contenu des
tâches, les procédures de travail et l’utilité même de certains travaux,
alors que le poids de la gestion des dossiers individuels a été accru par les
transferts de compétences en provenance d’autres directions. Ce type de
tâches recouvre divers aspects : secrétariat de nombreuses commissions
chargées de donner un avis préalable à la décision ; décisions portant sur
des équipements lourds ou des activités de soins
243
; recrutement, gestion
et suivi des carrières des personnels de direction des établissements
sanitaires, auxquels la réorganisation a ajouté ceux des établissements
médico-sociaux et sociaux publics ; recrutement, gestion et suivi des
carrières de 20 000 praticiens hospitaliers et, en liaison avec le ministère
chargé
des
universités,
des
professeurs
d’université
praticiens
hospitaliers. La seule gestion des personnels hospitaliers génère plus de
8 000 décisions individuelles par an.
Un effort accru de déconcentration est nécessaire
Une réflexion sur l’échelon le plus approprié d’exercice des
missions s’impose, en raison de la situation des services déconcentrés des
affaires sanitaires et sociales qui éprouvent déjà des difficultés à assumer
toutes leurs tâches. Si des progrès ont été récemment accomplis en
matière de décisions sur les équipements lourds, la déconcentration
d’autres décisions apparaît nécessaire à une meilleure cohérence de
l’action des ARH et au recentrage de l’action de la DHOS sur ses
activités de pilotage. C’est le cas, notamment, de la gestion des praticiens
hospitaliers et de l’exercice de la tutelle sur certains établissements, tels
que l’hôpital pénitentiaire de Fresnes et surtout l’Assistance publique-
Hôpitaux de Paris (AP-HP). Le statut dérogatoire de ces établissements
constitue un handicap pour l’action de l’ARH d’Ile-de-France.
243. Sous réserve des mesures récentes de déconcentration, (voir infra).
LE PILOTAGE DE LA POLITIQUE HOSPITALIERE
193
________________________
SYNTHESE
_________________________
En dépit d’un net renforcement de ses moyens et de ses missions, la
DHOS n’est pas encore devenue une direction stratégique. Une plus large
déconcentration des procédures devrait y contribuer, tout en renforçant la
cohérence des missions des ARH. Le bilan à venir de la réorganisation du
ministère devra permettre les rectifications nécessaires de compétences
entre directions.
Le pilotage des hôpitaux à l’étranger
A l’exception des Pays-Bas qui ont gardé un pilotage centralisé des
soins hospitaliers, les pays étudiés présentent des formes diverses de
partage des responsabilités politiques entre différents niveaux de décision.
Aux
Pays-Bas,
l’Etat planifie les équipements et agrée les
établissements de soins qui passent ensuite avec les assureurs publics ou
privés des contrats définissant les volumes prévisionnels d’activité et une
partie des prix. Mais les catégories de soins couverts par les différents
types d’assureurs sont définies par la loi et les prix de la plupart des
services médicaux sont fixés au niveau central.
En
Allemagne
, les Länder jouent un rôle important dans la
planification des équipements de santé. Ils élaborent les plans hospitaliers,
décident et financent les investissements à effectuer, indépendamment du
statut de l’hôpital. Il en résulte une grande diversité d’équipements selon
les Länder qui n’assument pas, à l’exception de la Bavière, l’entretien et la
réparation des installations. Les hôpitaux passent des contrats avec les
caisses d’assurance maladie qui participent également aux négociations sur
leur budget. Mais les conditions faites aux patients (services offerts, tarifs)
sont les mêmes quelle que soit leur caisse de rattachement. Le principe de
financement dual s’est ainsi traduit par un système de planification duale :
le nombre d’hôpitaux et de lits est planifié par les Länder, les effectifs de
personnel et l’activité sont négociés entre les hôpitaux et les caisses.
L’Etat fédéral n’intervient que pour définir les règles relatives au panier de
soins couverts, aux conditions de fourniture des soins et au mode de
financement.
Au
Canada
, le niveau fédéral définit un cadre minimal d’accès aux
prestations garanti à tous les Canadiens dans le cadre de l’assurance santé.
Il comporte l’accès à des soins hospitaliers gratuits. Les provinces
décident du financement global accordé à la santé et des prestations
offertes. Les ressources proviennent de transferts fédéraux et de diverses
contributions prélevées par les provinces. Au
Québec,
18 régies régionales
de la santé et des services sociaux sont chargées depuis 1991 d’organiser
et de restructurer les services sanitaires et sociaux. Elles sont dirigées par
un conseil d’administration de 24 personnes élues par différents collèges
électoraux. Ne peuvent en être membres des personnes dépendant du
ministère ou d’un établissement de santé, à l’exception du directeur
LA SECURITE SOCIALE
194
général et du président de la Commission médicale régionale. Les régies
doivent rendre des comptes sur leur action au cours de réunions publiques
dans les régions ainsi qu’à la commission parlementaire compétente.
En
Suède,
les responsabilités se sont déplacées de l’Etat vers les
comtés, puis, plus récemment, vers les municipalités. Les comtés, déjà
responsables de la fourniture des soins hospitaliers à leurs résidents, se
sont vu confier en 1970 les soins ambulatoires. Pendant la décennie 90, les
services sociaux et médicaux aux personnes âgées, handicapées et malades
mentales, ont été transférés aux municipalités, ce qui a conduit à la
transformation de 30 à 40 % des lits d’hôpital en lits de moyen et de long
séjours. Le conseil des comtés élit les conseils des hôpitaux. Outre ces
niveaux de décision politique, il existe six régions sanitaires regroupant les
comtés et
ayant chacune un ou deux hôpitaux régionaux.
L’
Espagne
a mis en place en 1986 un système national de santé
(INSALUD), en même temps qu’elle instituait 17 communautés
autonomes qui ont progressivement reçu des compétences de gestion du
système de santé. Depuis le 1
er
janvier
2002, cette gestion est totalement
décentralisée et la collecte des ressources (impôts sur le revenu, TVA, etc)
est progressivement confiée aux communautés autonomes. L’Etat garde la
coordination générale du système de santé, la politique du médicament et
la
législation
sanitaire.
Mais
la
coopération
entre
l’Etat
et
les
communautés
autonomes
qui
se
déroule
au
sein
d’un
conseil
interterritorial n’est pas encore bien définie.
Au
Royaume-Uni,
la gestion du National Health Service est
déconcentrée au profit des autorités locales de santé, soit 100
Health
Authorities (Has),
environ une par district, et demain 30
Strategic Health
Authorities (StHAs).
B – Les agences régionales de l’hospitalisation
Innovation importante de l’ordonnance du 24 avril 1996 portant
réforme de l’hospitalisation publique et privée, les agences régionales de
l’hospitalisation (ARH) ont reçu la mission, précédemment dévolue aux
préfets et à l’assurance maladie, de piloter au niveau régional l’ensemble
du système hospitalier à la fois public et privé.
Elles sont chargées « de définir et de mettre en oeuvre la politique
régionale d’offre de soins hospitaliers, d’analyser et de coordonner
l’activité des établissements de santé publics et privés et de déterminer
leurs ressources »
244
.
Elles remplissent donc les missions d’allocation des
ressources,
de
planification
et
de
contractualisation
avec
les
établissements de santé.
244. art. L. 6115-1 du code de la santé publique.
LE PILOTAGE DE LA POLITIQUE HOSPITALIERE
195
1 – Un mode d’organisation et de fonctionneme nt original
a) L’organisation en groupement d’intérêt public
Les ARH sont des groupements d’intérêt public (GIP) constitués
entre les services de l’Etat et de l’assurance maladie. Une convention
constitutive précise dans chaque région la participation des différents
partenaires : d’une part, les directions régionale et départementales des
affaires sanitaires et sociales (DRASS et DDASS) pour les services de
l’Etat et, d’autre part, les caisses d’assurance maladie des trois principaux
régimes, c’est-à-dire la caisse régionale d’assurance maladie (CRAM) et
l’échelon régional du service médical (ERSM), la caisse mutuelle
régionale (CMR) du régime des non-salariés non agricoles et l’association
régionale des caisses de la mutualité sociale agricole (MSA)
245
.
Le statut de groupement d’intérêt public adopté en 1996 présentait
l’avantage de permettre la mise en place rapide d’une nouvelle structure
régionale de pilotage, dotée d’une certaine souplesse, réunissant l’Etat et
l’assurance maladie exerçant tous deux des compétences sur l’hôpital,
sous l’autorité unique d’un directeur nommé en Conseil des ministres, en
évitant de soulever des difficultés d’ordre statutaire ou institutionnel.
Les agences elles-mêmes sont des structures très légères,
employant au total 260
246
agents environ, tandis que les effectifs des
services et organismes leur prêtant concours sont estimés à près de
2 300 agents
247
. Aussi, le budget propre de fonctionnement des GIP est-il
peu important : 22 M€ environ au total en 2001, dont près de 80 % sont
financés par l’Etat, et 20 % par l’assurance maladie. Les ARH rémunèrent
sur ce budget, qui varie de 0,5 à 1,4 M€ selon leur taille, leur directeur et
quelques collaborateurs directs ; quelques agents mis à disposition par
l’assurance maladie complètent « l’équipe rapprochée », qui se compose,
en moyenne, d’une dizaine de personnes par agence.
Le coût global de fonctionnement (budget des ARH et coût des
personnels mis à disposition ou prêtant leur concours aux missions des
agences) est inconnu de la DHOS. Les services de l’Etat éprouvent, en
245 . Les URCAM (Unions régionales des caisses d’assurance maladie) sont
également membres du GIP.
246. On compte environ la moitié de cadres A, dont 27 % sont issus de la fonction
publique hospitalière, 22 % de l’assurance maladie et 18 % des services de l’Etat. Le
solde est constitué de cadres en provenance du secteur privé.
247. Soit 2 100 emplois en équivalent temps plein.
LA SECURITE SOCIALE
196
effet, des difficultés à calculer le coût des missions qu’ils effectuent pour
le compte des ARH.
D’une région à l’autre, l’effort contributif de l’Etat et de
l’assurance maladie en moyens financiers, logistiques et humains est
variable, même si, au niveau national, les engagements pris reflètent un
certain équilibre (1 030 ETP pour l’Etat, 1 080 pour l’assurance maladie).
D’après les estimations de la Cour, les disparités régionales sont
importantes en ce qui concerne tant le coût global de fonctionnement
(13,5 M€ en Rhône-Alpes, 4,26 M€ en Bretagne par exemple) que la
répartition de l’effort contributif des partenaires : l’Etat a supporté la
charge des agences à 43 % en Pays de la Loire et en Rhône-Alpes, 50 %
en Bretagne, 55 % en Bourgogne et en Franche-Comté par exemple.
L’Ile-de-France est caractérisée par un déséquilibre très marqué :
l’assurance maladie contribue à 66,3 % au financement du coût global de
fonctionnement de l’agence qui représente 15,8 M€.
b) L’organisation et la répartition des tâches au sein des ARH
La structure du GIP implique une coordination étroite entre les
services de l’Etat et l’assurance maladie, qui, le plus souvent, respecte
leurs champs de compétence traditionnels.
Cependant, la souplesse du GIP a permis de pallier l’insuffisance
de moyens de l’un ou l’autre partenaire en redistribuant les tâches entre
leurs
membres.
Ainsi,
les
organismes
d’assurance
maladie,
qui
bénéficient d’effectifs plus nombreux, ont progressivement développé des
compétences dans des secteurs nouveaux pour eux (instruction des
dossiers d’autorisation d’activité, visites de conformité des activités
autorisées,
PMSI,
élaboration
de
volets
du
schéma
régional
d’organisation
sanitaire,
instruction
des
projets
d’établissements,
négociation des contrats d’objectifs et de moyens, contrôle des « comptes
retraités » des établissements
248
).
A l’inverse, par manque d’effectifs, les services de l’Etat, qui
restent maîtres d’oeuvre de la carte sanitaire et de l’allocation des
ressources aux établissements sous dotation globale, ont pris en charge
peu de tâches nouvelles, notamment dans le secteur des cliniques privées,
dont le suivi reste plutôt assuré par l’assurance maladie.
Le contrôle des établissements de santé relève des ARH, à
l’exception notable du contrôle de la sécurité sanitaire et du contrôle de
248. Il s’agit des comptes dans lesquels sont isolées les dépenses de court séjour pour
calculer la valeur du point ISA.
LE PILOTAGE DE LA POLITIQUE HOSPITALIERE
197
légalité des marchés publics, qui sont de la compétence préfectorale, et
des contrôles liés à la facturation des cliniques privées, dont l’assurance
maladie a la charge. Au sein de l’ARH, les services de l’Etat sont plutôt
chargés du contrôle du respect de la réglementation et des procédures
(contrôle
des
délibérations
des
conseils
d’administration
des
établissements publics, contrôle des budgets et des comptes, contrôle des
plans d’investissement, contrôle – en collaboration avec les médecins-
conseils de l’assurance maladie – des données médicales du PMSI).
L’activité de contrôle des organismes d’assurance maladie porte plutôt
sur le fonctionnement médical et l’analyse de l’activité.
c) Des méthodes de travail nouvelles
La création des agences régionales de l’hospitalisation
249
n’a pas
eu d’impact sur les effectifs consacrés par l’Etat et l’assurance maladie au
pilotage, à la régulation et au contrôle du système hospitalier. Elle a, en
revanche, eu pour effet de mettre en place de nouvelles méthodes de
travail, axées davantage sur la conduite de projets et non plus seulement
sur la gestion des procédures ou des crises. Les méthodes de travail,
comme les démarches utilisées en matière de contractualisation avec les
établissements ou d’allocation des ressources, traduisent la volonté des
agences de s’adapter au mieux au contexte régional.
Dans le but de faire converger des compétences auparavant
cloisonnées et de développer une culture de la négociation, les ARH ont
mis en place des équipes-projets, locales ou régionales, qui réunissent les
composantes administrative et médicale des services de l’Etat et de
l’assurance maladie. Cette nouvelle organisation du travail a rendu la
tâche des agents travaillant pour l’ARH à la fois plus complexe et moins
routinière, mais elle s’est également accompagnée de certaines lourdeurs
liées à une répartition du travail obéissant parfois davantage à la
recherche d’un équilibre entre services de l’Etat et organismes
d’assurance maladie qu’à un objectif d’efficacité.
2 – Une répartition des compétences à clarifier
Après
cinq
années
de
fonctionnement,
la
répartition
des
compétences des ARH avec les autres acteurs intervenant dans la
régulation du secteur hospitalier, au niveau national (ministère et
CNAMTS) et régional (préfet), ainsi qu’avec le secteur médico-social et
celui de la médecine de ville, apparaît encore insuffisante.
249. Voir le rapport de la Cour sur la sécurité sociale de septembre 1997.
LA SECURITE SOCIALE
198
a) L’articulation avec le niveau national
Le ministère chargé de la santé et la CNAMTS ont eu, à la suite de
la création des ARH, à mettre en place de nouvelles relations avec les
services déconcentrés (DRASS et DDASS) et les organismes locaux
(CRAM, ERSM, URCAM), tout en essayant de clarifier leurs rôles
respectifs.
Le positionnement tardif de l’assurance maladie
La CNAMTS a clarifié son rôle avec la circulaire du 27 juin 2001
dans laquelle, tout en réaffirmant que l’Etat a la responsabilité exclusive
du pilotage de l’organisation hospitalière et de l’allocation des ressources,
elle souhaite mettre en oeuvre un programme permettant de « mieux
travailler en synergie avec l’Etat ». Ce programme comporte plusieurs
axes (enquêtes de santé publique, construction d’outils communs et
capitalisation des expertises, clarification des transferts de financement
entre enveloppe ambulatoire et hospitalière notamment) et précise
comment mieux coordonner les programmes régionaux hospitaliers
(PRH) élaborés par les CRAM et les programme de travail des ARH. Les
enquêtes nationales (radiothérapie, chirurgie ambulatoire, chimiothérapie
anti-cancéreuse) pourront être utilisées pour l’élaboration de futurs
SROS, comme cela avait pu être le cas dans certaines régions avec
l’enquête nationale (enquête GAIN) sur les soins de suite ou de
réadaptation, ou à titre plus officieux, avec l’outil d’évaluation
comparative des services hospitaliers.
L’insuffisante animation par le ministère
Jusqu’en 1999, les agences ont bénéficié d’une grande autonomie
pour mettre en place leur organisation, choisir leurs priorités et
développer outils et méthodologie. Cette liberté a eu pour effet positif la
mise en oeuvre de méthodes modernes de travail et sans doute une
meilleure adaptation au terrain. Mais le manque d’implication du niveau
national n’a pas permis d’en tirer tous les bénéfices. En effet, la
mutualisation des expériences, la diffusion des savoir-faire, sont restées
très limitées, malgré la création d’une mission puis d’un bureau des ARH
à la DHOS et la tenue de réunions mensuelles avec les directeurs
d’agence.
A partir de 1999, le ministère chargé de la santé a joué un rôle plus
actif. Mais, cela s’est davantage traduit par une limitation de la marge de
manoeuvre des agences que par un apport méthodologique et un soutien
technique renforcés, notamment en ce qui concerne la recomposition et
l’exploitation des données du PMSI. Le ministère chargé de la santé a
LE PILOTAGE DE LA POLITIQUE HOSPITALIERE
199
rapidement eu tendance à considérer les agences comme des services
déconcentrés, ce que confirme l’homogénéisation progressive des profils
de directeurs d’agence à partir du premier renouvellement opéré dès
1999. A la diversité initiale, directeurs issus du secteur privé, directeurs
d’hôpitaux et de cliniques, praticiens hospitaliers, préfets, directeurs de
DRASS, agents d’administration centrale, s’est, en effet, substitué
progressivement
un
recrutement
plus
centré
sur
les
personnels
traditionnellement issus du ministère de l’emploi et de la solidarité.
De plus, la DHOS reste très impliquée dans la gestion directe de
procédures, notamment en matière budgétaire, et dans le suivi des
dossiers. Elle a, en revanche, peu progressé dans le domaine de
l’évaluation des politiques qu’elle conduit.
Si les annexes au projet de loi de financement de la sécurité sociale
constituent un progrès réel en matière de suivi de la mise en oeuvre de la
politique hospitalière, force est de constater que l’évaluation de l’impact
de cette politique sur la satisfaction des besoins des usagers reste
embryonnaire. Les instruments de suivi mis en place par la DHOS dans
les domaines de l’allocation des ressources (bilan de première répartition
des crédits en février) et de la planification (document de suivi du SROS)
ne font pas l’objet d’un retour d’information au niveau régional et sont
jugés par les agences peu utilisables pour réaliser des bilans régionaux.
L’objectif de la DHOS d’évaluer les agences elles-mêmes n’a pas été mis
en oeuvre.
Ce défaut d’impulsion de la démarche d’évaluation au niveau
national n’incite pas les agences à effectuer elles-mêmes les bilans
intermédiaires de mise en oeuvre inscrits dans la plupart des SROS. Les
agences n’ont pas mis en place beaucoup de tableaux de bord de leur
activité (contractualisation, recomposition). Les comités régionaux de
pilotage et de suivi des SROS, lorsqu’ils existent, sont davantage tournés
vers la préparation de nouveaux volets (Ile-de-France) que vers le suivi
des anciens. En outre, la méthodologie même de l’évaluation soulève des
interrogations de la part des agences (Pays de la Loire).
On ne peut que souhaiter, à l’instar du Haut comité de santé
publique, le développement d’indicateurs de performance permettant de
comparer les régions entre elles et de distinguer ce qui, dans les écarts
constatés, relève des déterminants sociaux, de l’inadaptation des moyens
ou de leur mauvaise gestion.
LA SECURITE SOCIALE
200
Le cas particulier de l’Ile-de-France
Contrairement aux Hospices civils de Lyon (1,05 Md€ de budget)
ou à l’Assistance publique-Hôpitaux de Marseille (1 Md€), l’Assistance
publique-Hôpitaux de Paris (5,02 Md€) n’est soumise à la tutelle de
l’ARH qu’en matière de planification (SROS, autorisation d’activités et
d’installation d’équipements lourds). Un conseil de tutelle, composé des
ministres chargés de la santé, des affaires sociales, du budget et de
l’intérieur, est chargé de l’allocation des ressources, de l’approbation du
projet d’établissement et de la négociation du contrat d’objectifs et de
moyens.
L’ordonnance du 24 avril 1996 a consolidé au profit de l’AP-HP
un régime dérogatoire. Or celui-ci ne permet ni la poursuite effective des
redéploiements de moyens de l’AP-HP vers les autres établissements et
les autres régions, ni l’engagement d’une dynamique d’évolution de
l’établissement conforme aux orientations régionales arrêtées par l’ARH,
ni un contrôle satisfaisant de l’établissement par la tutelle.
En effet, les moyens consacrés par les administrations centrales à
la tutelle de l’AP-HP sont très nettement insuffisants, alors que
l’institution représente 10 % de la dotation globale hospitalière nationale.
Au cours des dernières années, l’AP-HP a réalisé des économies de
gestion courante et s’est attachée à entrer dans le droit commun des
procédures d’autorisation d’activités et d’installation d’équipements
lourds. Mais sa participation à la mise en oeuvre du SROS reste trop
limitée, tant sur le plan des coopérations avec les autres établissements
que sur celui des restructurations internes.
b) Au niveau régional
La répartition des compétences des agences avec l’autorité
préfectorale n’est pas satisfaisante sur deux points : la responsabilité des
contrôles et la gestion des carrières des directeurs d’établissements et des
praticiens hospitaliers.
LE PILOTAGE DE LA POLITIQUE HOSPITALIERE
201
En matière de contrôle
Le partage des compétences entre le préfet et le directeur de l’ARH
est à l’origine de difficultés de fonctionnement des services déconcentrés
de l’Etat, notamment depuis la mise en place des missions régionales et
interdépartementales
d’inspection,
de
contrôle
et
d’évaluation
(MRIICE)
250
au sein des DRASS. Dans certaines régions, cette mise en
place a provoqué des conflits avec l’ARH qui est responsable du
programme de contrôle des établissements de santé, à l’exclusion du
programme d’inspection de sécurité sanitaire placé sous la responsabilité
du préfet. Ce fut par exemple le cas en Franche-Comté où l’agence avait
mis en place en 1999 une cellule régionale chargée de la centralisation et
du suivi de l’ensemble des missions d’inspection, d’audit et d’évaluation
(englobant le contrôle de la sécurité sanitaire) effectuées dans les
établissements de santé.
S’agissant de la sécurité sanitaire, le préfet est responsable de
l’élaboration et de la réalisation du programme de contrôle des
établissements. Mais, en cas de dysfonctionnement, c’est le directeur de
l’agence qui en tire les conséquences, soit en attribuant des moyens
financiers spécifiques facilitant la mise aux normes, soit en suspendant, à
titre
temporaire
ou
définitif,
l’autorisation
de
fonctionner
d’une
installation ou d’une activité de soins de l’établissement défaillant.
L’organisation des contrôles n’est pas simple : le programme des
contrôles de sécurité sanitaire, qui doit respecter les priorités fixées par le
ministère et les agences sanitaires nationales, fait partie du programme
régional d’inspection et de contrôle qui est arrêté par le préfet après avis
du comité technique régional et interdépartemental (réunissant DDASS et
DRASS), de la commission exécutive de l’ARH et de la conférence
administrative régionale présidée par le préfet. Selon les textes, il doit être
cohérent avec le plan régional de contrôle des établissements arrêté par
l’ARH.
En ce qui concerne la gestion des personnels médicaux et de direction
Pour l’essentiel, la gestion des personnels médicaux (hors PU-
PH) et pharmaceutiques (concours, démographie, planification) relève du
préfet. Mais, il appartient à l’ARH d’élaborer la stratégie de création et de
transformation de postes médicaux et pharmaceutiques hospitaliers,
le
250. Ces missions, placées sous l’autorité du préfet, ont pour objectif de renforcer les
moyens consacrés à l’inspection dans les secteurs sanitaire et médico-social, mais
aussi de la protection sociale.
LA SECURITE SOCIALE
202
tableau des emplois médicaux, et d’autoriser le renouvellement des
chefferies de services.
Un problème important est celui de la compétence exclusive du
ministère en matière de nomination des PU-PH : l’ARH n’intervient à
aucun moment dans la procédure pour garantir l’adéquation de ces
nominations aux besoins locaux.
Les ARH tiennent également les tableaux des emplois de
direction des établissements, tandis que c’est le préfet qui suit la gestion
administrative de ces personnels.
c) L’articulation avec la médecine de ville et le secteur médico-social
La réflexion sur l’évolution des modalités de prise en charge des
patients a montré l’importance des filières et des réseaux et d’une
approche globale dépassant le champ du court séjour hospitalier.
Afin de mieux réguler les flux de patients en court séjour, l’ARH
de Rhône-Alpes a créé une mission d’appui « soins de suite ou de
réadaptation » pour réorganiser l’ensemble de l’offre en la matière. Les
travaux relatifs à la prise en charge des personnes âgées ou à la santé
mentale ont fait apparaître les difficultés de planification liées à
l’existence de deux secteurs, sanitaire et médico-social, dont les instances
de pilotage et de régulation sont distinctes. Bien que les services
déconcentrés de l’Etat soient membres des ARH, la coordination de ces
secteurs reste peu approfondie, car les agences ont d’abord cherché à
rationaliser l’offre de court séjour, tandis que les services de l’Etat étaient
chargés de la réforme de la tarification des établissements médico-sociaux
hébergeant des personnes âgées dépendantes. En outre, la répartition des
compétences entre ARH et préfet n’a pas facilité les transferts de crédits
entre l’enveloppe sanitaire, gérée par l’ARH, et l’enveloppe médico-
sociale, gérée par le préfet.
La difficile articulation de ces deux secteurs avec la médecine de
ville complique encore le pilotage de l’ensemble du système de soins.
Les tentatives de travail en commun menées par les ARH et les
unions régionales des caisses d’assurance maladie (URCAM), mises en
place en 1998, ont connu des succès divers. Certaines régions ont compris
l’intérêt des réseaux couvrant les champs hospitalier et ambulatoire et, à
ce titre, ont mis en place des structures d’examen commun des projets
présentés par les professionnels de santé avant même la mise en place du
Fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV). Ainsi, l’ARH de
Franche-Comté a en partie organisé la procédure d’allocation des
ressources en fonction de l’objectif de soutien des réseaux, a encouragé le
LE PILOTAGE DE LA POLITIQUE HOSPITALIERE
203
développement de la télémédecine et suit l’évolution des réseaux par le
biais d’un rapport annuel d’activité détaillé réalisé par chaque réseau.
L’agence de Poitou-Charentes, quant à elle, a mis en place une cellule
d’appui régionale, rattachée à la faculté de médecine et au CHU, chargée
notamment de l’évaluation de ces réseaux.
Des travaux communs impliquant les ARH et les URCAM ont été
menés dans toutes les régions sur les flux ville-hôpital et les urgences. Ils
n’ont que rarement débouché sur des actions concrètes ; dans le premier
cas par manque de méthodologie et d’outil de mesure, dans le second par
la nécessité d’impliquer une multitude d’autres intervenants. Des journées
ont été organisées en commun, et avec d’autres organismes, sur le thème
de la démographie médicale en Ile-de-France ou en Bourgogne ou celui
de la prévention à l’hôpital (Bourgogne).
Il apparaît nécessaire de mieux prendre en compte les secteurs non
hospitaliers dans l’élaboration des SROS de troisième génération en
2003.
3 – Une institution à consolider
a) Améliorer le fonctionnement et renforcer les moyens
La collaboration qui s’est renforcée entre services de l’Etat et
organismes d’assurance maladie reste fragile pour deux raisons. En
premier lieu, la disponibilité et la qualification des effectifs travaillant
pour le compte des agences ne sont pas toujours adaptées à leurs
missions. En second lieu, le fonctionnement du groupement d’intérêt
public peut être gravement perturbé par le désengagement d’un ou
plusieurs de ses membres.
Le fonctionnement des agences
Les effectifs prévus par l’Etat et l’assurance maladie dans les
conventions constitutives étaient ceux affectés, avant leur création, aux
missions dévolues aux agences. Ils diffèrent fortement d’une région à
l’autre, sans proportionnalité directe avec le nombre d’établissements
relevant de la compétence de l’agence. Selon les données fournies par les
ARH,
pour
une
moyenne
d’une
centaine
d’ETP
par
agence
métropolitaine, on en compte une cinquantaine en Franche-Comté, plus
de 230 en Rhône-Alpes et 260 en Ile-de-France. A l’inverse, la taille des
équipes rapprochées des agences est comparable d’une région à l’autre en
dépit de l’écart important du nombre d’établissements dont elles exercent
la tutelle.
LA SECURITE SOCIALE
204
La mise en place des ARH a créé des difficultés dans les petites
régions où elles ont davantage tendance à se substituer aux services de
l’Etat et aux organismes d’assurance maladie.
Les directeurs des services de l’Etat et des organismes d’assurance
maladie sont très attachés au respect des règles hiérarchiques propres à
chaque institution. Contrairement aux agences de Franche-Comté et des
Pays de la Loire, celles de Bretagne et d’Ile-de-France ont fait le choix
d’associer
davantage
les
directeurs
de
services
déconcentrés
et
d’organismes d’assurance maladie à la conduite des missions des
agences. Les relations entre l’agence et les partenaires du GIP en sont
ainsi facilitées. En l’absence de perspectives claires tracées par le
ministère, le problème principal est celui du positionnement de la DRASS
tant à l’égard de l’ARH que des DDASS.
Par ailleurs, les politiques de recomposition du tissu hospitalier et
de réduction des écarts de dotation entre établissements supposent la prise
en compte d’un espace et d’un nombre d’établissements suffisamment
importants pour être efficaces. On peut, dès lors, regretter que l’article
L. 6115-1 du code de la santé publique, qui prévoit la possibilité de
confier par décret une compétence interrégionale à certaines agences,
n’ait pas reçu d’application.
L’effort contributif des partenaires du GIP
Les services de l’Etat éprouvent souvent des difficultés à maintenir
à niveau les effectifs prévus par la convention constitutive, en raison
notamment des vacances chroniques de postes, qui concernent au premier
chef les inspecteurs des affaires sanitaires et sociales et les médecins
inspecteurs de santé publique. Le bon fonctionnement des ARH dépend
pour beaucoup de la résolution de ces difficultés persistantes.
L’assurance maladie rencontre moins de difficultés à respecter ses
engagements, à l’exception des CRAM interrégionales, comme celle de
Bourgogne-Franche-Comté par exemple.
Le respect des engagements pris par chaque partenaire dans la
convention constitutive des ARH devrait être périodiquement évalué,
comme la Cour l’avait recommandé dans le rapport sur la sécurité sociale
de septembre 2000. Ce bilan est rarement effectué en raison des
réticences manifestées par les différents partenaires.
LE PILOTAGE DE LA POLITIQUE HOSPITALIERE
205
La situation en Ile-de-France
La faiblesse du nombre et des rémunérations des médecins
inspecteurs de santé publique au regard de la situation des praticiens
conseils de l’assurance maladie explique le déséquilibre observé en Ile -de-
France. En 2001, toutes attributions confondues, le service médical du
régime général en Ile-de-France compte 305 ETP de médecins-conseils
(pour 354 postes budgétaires), tandis que l’effectif des médecins
inspecteurs de santé publique en poste dans les services déconcentrés de la
région est de 59 (pour 67 effectifs budgétaires autorisés). Il est à noter
qu’on ne compte que 378 ETP (pour 458 postes budgétaires) de médecins
inspecteurs de santé publique pour la France entière.
De manière générale, les services déconcentrés des affaires
sanitaires et sociales d’Ile-de-France sont proportionnellement mal dotés
en personnel. Le ratio effectifs budgétaires en DDASS-DRASS/
population est inférieur en Ile-de-France (14,1 effectifs budgétaires
autorisés/100 000 habitants) à la moyenne nationale (18,6) ; l’écart est
particulièrement sensible dans les DDASS de Paris (9,9), des Hauts-de-
Seine (10,5) et de Seine-Saint-Denis (10,9), la moyenne nationale des
DDASS se situant à 13. Alors que l’Ile-de-France compte deux fois plus
d’habitants que la région Rhône-Alpes, soit 18,7 % de la population
française, les effectifs de la DRASS francilienne sont supérieurs de 25 %
seulement à ceux de la DRASS lyonnaise.
Le taux moyen de vacances de postes dans les DDASS et DRASS
d’Ile-de-France était estimé à 16 % en janvier 2001, en raison notamment
de la faible attractivité régionale (souhait des agents de rejoindre leur
région d’origine, coût élevé de la vie en région parisienne, difficultés de
logement), de la réussite aux concours, et de « l’aspiration » d’une
quarantaine d’agents par l’administration centrale au moment de sa
réorganisation.
b) Renforcer la fonction de contrôle
Depuis l’ordonnance du 24 avril 1996, l’essentiel des contrôles
administratifs sur l’hôpital est exercé sous la responsabilité de l’ARH :
contrôle des délibérations des conseils d’administration, contrôle du
budget et des comptes, notamment. Le contrôle de légalité des marchés
publics reste toutefois exercé par les DDASS sous la responsabilité des
préfets.
De plus en plus, les contrôles liés à la planification des activités,
l’efficience ou l’organisation des établissements prennent le pas sur les
contrôles de procédures ou de routine. Les moyens dont disposent les
agences en nombre d’agents et en profils de compétences pour assurer ces
missions ne sont cependant pas toujours à la hauteur de leurs ambitions.
LA SECURITE SOCIALE
206
Malgré l’accent mis par le ministère sur le renforcement de la
fonction d’inspection et de contrôle dans les services déconcentrés de
l’Etat depuis 1999, force est de constater que le nombre de médecins
inspecteurs
de
santé
publique
reste
insuffisant
et
que
la
professionnalisation des agents chargés des contrôles liés à la gestion des
établissements doit être renforcée.
L’amélioration de la fonction de contrôle suppose donc le
recrutement de personnels aux compétences spécifiques (organisation,
gestion
des
ressources
humaines,
systèmes
d’information
des
établissements de santé, contrôle de gestion).
Les contrôles effectués par les médecins inspecteurs et médecins-
conseils
La mise en place de plans triennaux de contrôle de la sécurité
sanitaire en 1998 et la procédure de renouvellement des autorisations
décennales achevée en 2001 ont mobilisé l’essentiel des forces de
contrôle des médecins inspecteurs. Les contrôles de qualité des données
médicales du PMSI, qui visent à limiter les erreurs de codage et donc à
valider le nombre de points ISA produits par les établissements, ont été
souvent suspendus par les médecins inspecteurs, compte tenu de la
situation des effectifs de contrôle.
Les difficultés de personnel rencontrées par les services de l’Etat
ont conduit à associer de plus en plus les médecins conseils de
l’assurance maladie aux tâches exercées par les médecins inspecteurs de
santé publique (visites de conformité, instruction des dossiers présentés
au comité régional d’organisation sanitaire), y compris le contrôle de la
sécurité sanitaire. Dans la pratique, les médecins inspecteurs effectuant un
contrôle de sécurité sanitaire sont souvent accompagnés de médecins
conseils
vérifiant
parallèlement
le
fonctionnement
médical
de
l’établissement. La CNAMTS souhaite que les visites réalisées par les
médecins conseils dans les établissements portent de plus en plus sur la
qualité des soins, et pas seulement sur l’efficacité de l’organisation ou la
régularité du fonctionnement de la structure médicale. La justification des
examens pratiqués, la possibilité d’effectuer les actes sans hospitalisation
complète ou encore l’adéquation du service à l’état du patient sont des
sujets d’enquête à développer, dans l’intérêt du patient, comme dans un
souci d’économie.
Les contrôles sur la gestion des établissements
La qualité des contrôles effectués sur la sincérité des comptes et
des retraitements comptables, ainsi que l’analyse financière devraient être
améliorées : un effort important de formation, incluant les agents de l’Etat
LE PILOTAGE DE LA POLITIQUE HOSPITALIERE
207
et de l’assurance maladie, doit être poursuivi ; la mise en place de pôles
de compétence interdépartementaux, associant les services de la trésorerie
générale, devrait être envisagée.
Les contrôles portant sur la gestion devraient être renforcés et leur
programmation mieux coordonnée. Quelques agences ont fait des
tentatives en ce sens. A partir de grilles d’analyse couvrant un champ très
large, de la situation financière à l’amélioration de la qualité, l’ARH de
Bourgogne a mis en place une procédure de diagnostic annuel de la
situation de chaque établissement pour préparer la campagne budgétaire
(réunions de management). A l’instar de l’agence de Poitou-Charentes,
les ARH devraient établir des liens entre le contrôle de l’affectation des
crédits alloués aux établissements, les audits d’établissement et le suivi
des contrats d’objectifs et de moyens. Les travaux de contrôle et d’audit
liés à la campagne budgétaire devraient être organisés en liaison avec le
suivi de la mise en oeuvre des contrats et des SROS (thématiques et
périodicité des contrôles) et menés avec des moyens humains et des
méthodologies adaptés.
Les contrôles et audits pluridisciplinaires
La rationalisation du tissu hospitalier et l’amélioration de la
gestion des établissements visés par les contrats d’objectifs et de moyens
ont conduit les ARH à mettre au point des méthodologies régionales
d’analyse de l’activité et du fonctionnement des établissements, qui
complètent les contrôles traditionnels et associent étroitement les services
de l’Etat et les organismes d’assurance maladie (caisses et service
médical), voire d’autres intervenants (trésorerie générale, consultants
extérieurs). Mais ces travaux ne sont pas encore très aboutis, car ils
supposent un savoir-faire encore trop peu répandu dans les domaines de
l’expertise médico-économique et de l’audit organisationnel.
A la demande des ARH, des missions d’audit, voire de soutien, ont
été utilement effectuées par des directeurs d’établissements, des praticiens
hospitaliers et des cadres infirmiers sur des établissements en difficulté ou
dont l’avenir est incertain.
Une organisation à stabiliser
Plusieurs agences ont tenté de mettre en place des structures visant
à mieux organiser la fonction de contrôle. Dès 1997, l’agence d’Ile-de-
France a mis en place un secrétariat commun des enquêtes, études et
contrôles piloté par la caisse régionale d’assurance maladie et décidé la
constitution de missions d’enquêtes conjointes entre les services de l’Etat
et de l’assurance maladie afin d’examiner, notamment sur le plan du
respect des normes de sécurité sanitaire, la situation d’établissements de
LA SECURITE SOCIALE
208
santé privés dont l’avenir paraissait incertain. En Bourgogne et en
Franche-Comté, des cellules régionales d’audit ont été mises en place
sous la responsabilité, respectivement, de la caisse régionale d’assurance
maladie et de l’échelon régional du service médical.
________________________
SYNTHÈSE
_________________________
Les ARH constituent une institution originale dans le système
administratif français, à la fois par le choix du GIP comme structure
support et par l’association des services de l’Etat et des organismes de
l’assurance maladie qu’elles autorisent.
Leur mise en place a permis de compenser en partie les faiblesses
traditionnelles des services de l’Etat en matière hospitalière. Elle a aussi
permis de moderniser profondément les méthodes et les outils de contrôle
du système hospitalier.
L’élan créé par la mise en place des ARH connaît aujourd’hui un
certain essoufflement. Elles sont tout d’abord confrontées à une
insuffisance du pilotage par l’administration centrale qui, ces dernières
années, a eu davantage tendance à intervenir dans les compétences qui
sont celles des ARH, notamment l’allocation des moyens, au lieu de
mettre en commun « les bonnes pratiques ». Par ailleurs, la répartition
actuelle des compétences au plan local, en particulier avec l’autorité
préfectorale, est source de complexité.
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
14.
Clarifier les responsabilités respectives des préfets et des ARH.
15.
Revoir les missions assignées aux services déconcentrés de
l’Etat pour concentrer leur action sur les missions essentielles et
développer, au sein des agences, des compétences spécialisées en matière
de contrôle de gestion, gestion des ressources humaines, organisation et
systèmes d’information hospitaliers.
16.
S’assurer de l’adéquation des moyens des agences aux missions
par le biais d’un bilan régulier du fonctionnement (nombre, disponibilité et
compétences
des
personnels
des
membres
du
GIP,
organisation
LE PILOTAGE DE LA POLITIQUE HOSPITALIERE
209
fonctionnelle des ARH) et d’une évaluation de l’impact des politiques
menées, renforcer la coopération interrégionale.
REPONSES DES ADMINISTRATIONS ET ORGANISMES PAGE 508
II - Le cadre juridique de la planification
hospitalière
La planification hospitalière est déterminée par deux documents, la
carte sanitaire et le schéma d’organisation sanitaire. Sont soumis à cette
planification, en premier lieu, les installations correspondant aux
disciplines de médecine, de chirurgie, de gynécologie-obstétrique
(regroupées sous le sigle générique MCO), de psychiatrie, de soins de
suite ou de réadaptation (SSR) et de soins de longue durée ; en second
lieu, certains équipements matériels lourds (article R. 712-2-II du code de
la santé publique) ; enfin, les activités de soins
« d’un coût élevé ou
nécessitant des dispositions particulières dans l’intérêt de la santé
publique »
(article R. 712-2-III).
La carte sanitaire détermine le nombre d’installations et d’activités
de soins nécessaires dans chaque zone sanitaire retenue (secteur, région et
ensemble du territoire) par application d’indices de besoins à la
population résidant dans cette zone. Les indices de besoins sont fixés,
pour une proportion donnée de la population, en nombre de lits ou places
pour les disciplines MCO, psychiatrie et SSR ainsi que pour certaines
activités de soins, en nombre d’appareils pour les équipements lourds, en
nombre de structures pour la majorité des activités de soins.
Le schéma en détermine la répartition et l’organisation
« en vue
d’améliorer la qualité, l’accessibilité et l’efficience de l’organisation
sanitaire »,
et englobe, depuis 1999, les moyens de toute nature
nécessaires à la réalisation des objectifs qu’il fixe, et non plus les seules
installations et activités comprises dans la carte sanitaire.
Depuis le décret du 5 novembre 2001, la planification s’exerce
presque exclusivement au plan régional. Le directeur de l’agence
régionale de l’hospitalisation est compétent pour arrêter les cartes
sanitaires au niveau de la région et des secteurs infrarégionaux, dont il
délimite la circonscription, et pour élaborer le schéma régional
correspondant, le SROS. Pour quelques rares équipements lourds et
activités de soins, la planification continue à relever du niveau national.
LA SECURITE SOCIALE
210
Pour mettre en oeuvre les objectifs retenus, les ARH disposent de
moyens incitatifs et négociés (projets d’établissement, contrats d’objectifs
et de moyens, promotion des regroupements et de formules de
coopération, incitations financières) mais aussi juridiques et coercitifs
(délivrance des autorisations dont relèvent les installations et activités
inscrites sur la carte sanitaire).
Les critères de délivrance des autorisations
L’article L. 6122-1 du code de la santé publique soumet à
autorisation les installations et activités de soins inscrites sur la carte
sanitaire. Pour être agréés, les projets de création doivent 1°) répondre,
dans la zone sanitaire considérée, aux besoins de la population tels qu’ils
sont définis par la carte sanitaire ; 2°) être compatibles avec les objectifs
fixés par le schéma d’organisation sanitaire ainsi qu’avec son annexe ; 3°)
satisfaire à des conditions techniques de fonctionnement fixées par décret.
Le renouvellement de ces autorisations, fixé à des échéances s’étalant
entre 5 ans pour les activités de soins d’un coût élevé, 7 ans pour les
équipements lourds et 10 ans pour les disciplines courantes, est pour sa
part
subordonné,
outre
le
respect
des
conditions
techniques
de
fonctionnement, à la compatibilité avec les objectifs du schéma
d’organisation sanitaire ainsi qu’à l’appréciation des résultats de
l’évaluation dont était en principe assortie l’autorisation initiale.
A – Les limites de la carte sanitaire
Les indices doivent prendre en compte
251
« les besoins de la
population appréciés en fonction a) de l’évolution des techniques
médicales et des données épidémiologiques ; b) des caractéristiques
géographiques et des moyens de communication de la zone sanitaire
considérée. ».
La fixation des indices relève de la compétence du
directeur de l’ARH lorsque la carte sanitaire est arrêtée par secteur ou
région sanitaire et des ministres chargés de la santé et des affaires sociales
pour les équipements sur lesquels ils ont compétence. Le ministre peut
déterminer un minimum et un maximum qui serviront de limites aux
indices fixés par l’ARH
252
.
251. Article R 712-4 du code de la santé publique.
252. Article R 712-7 du code de la santé publique.
LE PILOTAGE DE LA POLITIQUE HOSPITALIERE
211
1 – Une évaluation fruste des besoins pour les disciplines de
médecine, chirurgie et obstétrique (MCO)
Les indices de lits de MCO sont établis selon une méthodologie
assez fruste définie par une circulaire de la DH de septembre 1992, les
ARH restant libres d’utiliser d’autres références.
Le volume théorique de lits souhaitable est calculé en fonction du
rapport entre le nombre total de journées réalisées pour chacune des
grandes disciplines, d’une part, et, d’autre part, le nombre de jours dans
l’année multiplié par un taux d’occupation cible
253
, fixé forfaitairement.
Dans cette méthode, les besoins sont simplement déterminés par
référence à l’état existant de l’offre et à son utilisation moyenne. Le
nombre de lits pour une population donnée, ainsi déterminé, ne peut guère
être considéré comme représentatif des besoins réels. Par exemple, cette
méthode peut aboutir en pratique à pénaliser les secteurs dont les
capacités apparaissent sous-utilisées et les durées moyennes de séjour
courtes, alors que cette situation peut résulter d’un manque de moyens
(notamment en personnel médical) et non d’un tarissement des besoins.
De surcroît, l’utilisation du nombre de lits autorisés par discipline
comme unité de mesure apparaît comme à la fois trop globale et trop fine.
Trop globale parce qu’elle mêle des activités de nature et de coût peu
comparables, dont certaines, comme la médecine gériatrique, sont
fortement consommatrices de lits dans les hôpitaux de proximité. Trop
fine parce que, à l’intérieur des établissements, elle a tendance à figer les
situations entre disciplines et à faire obstacle au redéploiement des
moyens.
C’est pourquoi dans la ligne de ce que tentent de pratiquer déjà
certaines ARH, cette méthode de planification quantitative pourrait être
enrichie, en utilisant les données du PMSI, par une appréciation du
volume d’activité exprimé en points ISA. Par ailleurs, la DHOS a mis à
l’étude une approche nouvelle, fondée sur le nombre annuel de patients,
pour pallier les effets pervers qui ont pu résulter des indices de besoins
utilisés pour le traitement de l’insuffisance rénale chronique.
253. Les taux d’occupation cible sont de 85 % pour la médecine et la chirurgie et de
80 % pour la gynécologie-obstétrique. Le nombre de journées est corrigé, s’il y a lieu,
par référence à la valeur nationale des durées moyennes de séjour afin d’écarter les
lits dont l’occupation est anormalement prolongée.
LA SECURITE SOCIALE
212
2 – La rigidité de certains indices d’équipements lourds
La politique de maîtrise de la diffusion des équipements lourds par
fixation d’indices de besoins peut plus facilement tenir compte des
besoins
thérapeutiques
ou
diagnostiques
auxquels
répondent
ces
équipements. Pourtant, ces indices n’échappent pas non plus à la critique.
Ainsi, malgré de fréquentes révisions, les indices d’imagerie nucléaire
jusqu’à présent fixés au niveau national n’ont pas pu pleinement tenir
compte de la forte augmentation des indications du recours à ces
appareils. Il a donc été nécessaire, à l’occasion de la déconcentration des
autorisations, de relever les indices d’équipement (arrêté du 21 décembre
2001). Une évaluation du dispositif expérimental utilisé dans six régions
pour autoriser des appareils d’imagerie en dérogation à la carte sanitaire
sous réserve d’une absence de surcoût pour l’assurance maladie, a été
réalisée dans ce contexte.
S’agissant du traitement de l’insuffisance rénale chronique, la
valeur des indices encadrant l’utilisation d’appareils par les centres de
dialyse a été fixée à un niveau tel que leur respect a entraîné une situation
de pénurie d’équipement dans les centres, les contraignant à une
suractivité inconfortable, voire dangereuse pour les patients et à un
recours accru à des unités d’autodialyse conçues en principe pour
n’accueillir que des patients autonomes. Cette situation a conduit le
ministre délégué à la santé à annoncer la suppression de l’indice de
besoins des appareils de dialyse utilisés en centre et son remplacement
par un régime d’autorisation assis sur des critères d’activité et de nombre
de séances. Cette réforme est en cours de mise en oeuvre.
B – Le caractère imprécis des schémas régionaux
d’organisation sanitaire (SROS)
La révision des SROS engagée en 1998 a été l’occasion de mettre
en place une analyse régionale dynamique et médicalisée de l’offre de
soins. Les premiers SROS, qui n’étaient pas des instruments juridiques
contraignants pour les établissements de santé, avaient identifié les
dysfonctionnements majeurs mais n’étaient pas porteurs de solutions
permettant d’y remédier.
Les SROS dits de deuxième génération ont été l’occasion d’une
consultation de l’ensemble des acteurs de la politique hospitalière
(usagers inclus) et d’une concertation très complète ; les groupes
d’experts ont permis d’associer la communauté médicale au processus de
la planification régionale. Les travaux ne se sont pas limités à des bilans
LE PILOTAGE DE LA POLITIQUE HOSPITALIERE
213
quantitatifs, mais ont évolué vers une appréciation de la qualité des prises
en charges.
Pour la première fois, les données issues du PMSI ont pu être
exploitées, en liaison avec celles fournies par d’autres sources comme la
SAE
254
, dans une perspective de planification et d’élaboration de
stratégies des établissements. Les analyses d’activité en termes de
recrutement de patients (lourdeur de prise en charge, aire de recrutement)
ou de parts de marché des établissements d’un même secteur ont été
développées dans plusieurs régions. Certaines, comme l’Ile-de-France,
ont développé des outils appropriés (« outils d’analyse du PMSI » pour la
lourdeur des cas ou « description de l’activité en cancérologie »), parfois
reprises ailleurs, mais toutes n’ont pas fait l’effort d’exploiter l’ensemble
des possibilités offertes par le PMSI.
Les travaux menés depuis 1998 ont conduit à un bilan souvent très
fin de l’offre, une multiplication des objectifs et des priorités et un effort
notable pour les articuler. Les objectifs de qualité, de sécurité, de
proximité des soins dominent ; leur déclinaison opérationnelle impose
souvent un positionnement des établissements selon une gradation des
missions et une organisation en réseau sur le modèle retenu, à partir de
1997, pour les urgences
255
(services d’accueil des urgences et unités de
proximité), les maternités (trois niveaux de maternités, outre les centres
périnataux de proximité) ou la cancérologie.
L’approfondissement des travaux entrepris dans le cadre de
l’élaboration de volets complémentaires du SROS a conduit certaines
agences à développer une approche plus médicale visant, au-delà de la
détermination d’un seuil d’activité minimal pour la réalisation de certains
actes complexes ou lourds, à une meilleure adéquation de certains modes
de prise en charge à l’état des patients. C’est notamment le cas en Ile-de-
France concernant le développement important de l’angioplastie ou, au
contraire, les carences dans la prise en charge des accidents vasculaires
cérébraux (thème également traité par l’ARH de Rhône-Alpes et repris
dans un plan gouvernemental).
L’absence
de
volet
financier
des
SROS,
conforme
aux
recommandations de la DH, a cependant souvent conduit à inscrire dans
les schémas des objectifs très difficiles à atteindre en cinq ans. Peu
d’agences (Poitou-Charentes, Franche-Comté) ont tenté de chiffrer le coût
de la mise en oeuvre du SROS, certaines, comme l’Ile-de-France, ayant
renoncé à afficher un coût global impossible à financer compte tenu du
254. Voir infra, « Le système d’information sur l’hôpital ».
255. Voir infra, « La prise en charge des urgences médicales ».
LA SECURITE SOCIALE
214
taux d’évolution de la dotation régionale et de la faiblesse des gains
escomptés des restructurations dans cette région.
Les annexes désormais opposables des SROS de deuxième
génération sont supposées décrire précisément les opérations de
recomposition induites par les objectifs choisis. En pratique, une
jurisprudence du Conseil d’Etat (Section du contentieux, Union régionale
hospitalière privée du Nord-Est, 1999), mal interprétée, a incité le
ministère chargé de la santé à conseiller aux agences de ne pas citer les
établissements concernés par les recompositions à mener
256
. Aussi les
décisions sur l’avenir de certains établissements ont-elles été souvent
reportées à l’approbation des projets d’établissement et à la négociation
de contrats d’objectifs et de moyens.
L’articulation avec les autres outils de la planification s’est avérée
délicate : les aires de coopération inter-hospitalière identifiées dans les
SROS ne correspondaient pas toujours aux secteurs sanitaires, dont la
redéfinition a dû, dans certaines régions (comme la Bourgogne), faire
l’objet
d’âpres
discussions.
Le
renouvellement
des
autorisations
décennales d’activité intervenu en 2000-2001, qui a mobilisé des moyens
humains importants, n’a souvent eu pour effet que de supprimer de la
carte sanitaire les lits autorisés non installés, ce qui ne produit ni
recomposition ni économie budgétaire. Les suppressions de lits installés
sont plus souvent obtenues par les agences en échange de compensations
dans le cadre d’un contrat d’objectifs et de moyens.
C – Un régime d’autorisation impropre à promouvoir
efficacement les restructurations
Du fait de la diminution des durées de séjour permise par
l’évolution des pratiques et des techniques médicales, le niveau
d’équipement en lits, notamment de court séjour, est devenu, depuis le
milieu des années 1970, notablement supérieur aux besoins théoriques
déterminés par la carte. Aussi la carte sanitaire a-t-elle été essentiellement
utilisée comme outil de limitation de l’offre hospitalière et de
redéploiement des lits entre secteurs d’activité.
256. Dans l’arrêt du 15 février 1999,
Union régionale hospitalière privée du Nord-
Est
,
le Conseil d’Etat a jugé que le SROS ne pouvait procéder à la répartition
d’équipements ou d’activités dont la carte sanitaire n’avait pas fixé le nombre. Il faut
noter que la loi du 27 juillet 1999 permet désormais au SROS de jouer le rôle de la
carte sanitaire en fixant implicitement le nombre d’installations nécessaires dans la
région. Par ailleurs, le juge a estimé que l’auteur du SROS était incompétent pour
adopter des normes de fonctionnement dont la loi réserve l’édiction au décret.
LE PILOTAGE DE LA POLITIQUE HOSPITALIERE
215
Efficace pour contenir les créations d’équipements nouveaux en
cas d’excédents, le régime des autorisations s’avère beaucoup plus
difficilement mobilisable pour susciter ou accompagner la recomposition
du tissu hospitalier. Héritées du passé et accordées pour une durée
illimitée sous l’empire du système antérieur à la loi du 31 juillet 1991, les
autorisations de fonctionner peuvent désormais être remises en cause, soit
pour des impératifs de santé publique, soit pour sous-utilisation des
capacités octroyées, soit plus systématiquement à l’occasion de leur
renouvellement. Si la première hypothèse reste par définition marginale,
le dispositif de retrait des autorisations en cas de sous-utilisation des
installations
257
devrait constituer un levier important de réduction des
excédents : or, faute de parution des arrêtés annuels constatant les durées
moyennes nationales de séjour devant servir de référence pour apprécier
les taux d’occupation, ce mécanisme ne peut être mis en oeuvre.
Quant au renouvellement des autorisations, qui ne peut être refusé
en raison des excédents de la carte sanitaire, son utilisation pour remettre
en cause l’existant dépendait du degré de précision des SROS et de leurs
annexes et de la capacité des ARH à lier cette procédure avec celle des
regroupements nécessaires dans le secteur considéré. Or, les ARH ont,
dans l’ensemble, peu utilisé la possibilité d’invoquer les objectifs de
regroupement figurant dans les SROS pour refuser les renouvellements et
contraindre les établissements à déposer des dossiers de regroupement.
Il faut enfin relever que la logique du régime des autorisations ne
paraît pas encore en adéquation complète avec celle des SROS. C’est
seulement par la loi déjà citée du 27 juillet 1999 qu’a été reconnue aux
SROS la capacité de dégager des critères de répartition géographique des
installations et activités de soins dont la carte sanitaire, en l’absence de
fixation d’indices, n’avait pas préalablement déterminé le nombre. De
même et surtout, les échéances assignées aux deux instruments ne
coïncident pas, l’horizon des SROS étant de 5 ans et la durée des
autorisations en général de 10 ans. La volonté de pallier cette discordance
a conduit certaines ARH à délivrer, dans des conditions juridiquement
fragiles, des autorisations limitées à la durée restant à courir du SROS et
subordonnées à la mise en oeuvre de ses objectifs.
257. Si le taux d’occupation des lits est, pendant trois années civiles consécutives,
inférieur à 60 %, l’autorisation peut être retirée totalement ou partiellement par l’ARH
(article L 6122-12 et R 712-51-3 du code de la santé publique).
LA SECURITE SOCIALE
216
D – Une prise en compte malaisée de critères
qualitatifs d’organisation et de fonctionnement
Au-delà de la détermination et de la répartition des capacités en
vue de répondre aux besoins, la planification hospitalière vise également
l’amélioration de la qualité des soins. Les installations et activités de
soins soumises à autorisation doivent respecter des conditions techniques
de fonctionnement fixées par décret.
Ces normes concernent actuellement les transplantations, la
chirurgie cardiaque, les activités de diagnostic prénatal (DPN) et de
procréation médicalement assistée (PMA), les urgences, l’obstétrique, la
néonatalogie et, depuis avril 2002, la réanimation. Leur impact sur l’offre
hospitalière est important, comme en témoigne la réorganisation des
services d’urgence et de la néonatalogie consécutive à la parution des
textes régissant ces activités. L’édiction de nouvelles normes se heurte
cependant à l’évolution de la démographie médicale. Il ne paraît, de plus,
pas envisageable d’édicter des normes réglementaires pour chacune des
activités hospitalières.
En revanche, il pourrait être utile de disposer de référentiels
régionaux adaptés aux spécificités locales. Pour ce faire, il conviendrait
de renforcer la portée juridique des SROS
258
.
Enfin, le code de la santé publique prévoit que les autorisations et
leur renouvellement sont subordonnés à une évaluation. Afin que ce
critère soit pris en compte pour les prochains renouvellements, les arrêtés
d’application nécessaires doivent être rapidement adoptés.
________________________
SYNTHÈSE
_________________________
La planification de l’offre hospitalière est organisée par la carte
sanitaire et le schéma d’organisation sanitaire. Instrument purement
quantitatif et souvent fruste, la carte sanitaire, si elle permet d’empêcher
la création d’installations nouvelles dans des zones saturées, se révèle
impropre à recomposer l’existant. L’articulation délicate du régime des
autorisations avec les orientations des schémas d’organisation sanitaire,
outils qualitatifs d’organisation de l’offre, rend au total ce régime peu
258. Conformément à la jurisprudence
Union régionale hospitalière privée du Nord-
Est
, de telles dispositions ne peuvent actuellement pas être opposées aux
établissements pour la délivrance des autorisations.
LE PILOTAGE DE LA POLITIQUE HOSPITALIERE
217
adapté à la mise en oeuvre des objectifs de restructuration et
d’amélioration de l’organisation de l’offre hospitalière.
___________________
RECOMMANDATION
_____________________
17.
Adopter les arrêtés nécessaires à la prise en compte des
résultats de l’évaluation dans la procédure d’autorisation.
REPONSES DES ADMINISTRATIONS ET ORGANISMES PAGE 511
III - Le système d’information sur l’hôpital
La Cour a examiné à plusieurs reprises
259
la question des systèmes
d’information sur l’hôpital, soulignant les progrès restant à accomplir et
l’importance, pour les acteurs de la politique hospitalière, de disposer de
données exhaustives, fiables et partagées, donc accessibles à tous. Le
constat fait en 2000 est toujours d’actualité, ce qui montre l’extrême
lenteur des progrès accomplis par les principaux acteurs du système.
Le
système
d’information
sur
l’hôpital
est
principalement
constitué, d’une part, de répertoires et de fichiers statistiques et, d’autre
part, du PMSI.
A – Les recueils et fichiers statistiques, outils de
l’encadrement quantitatif
Les recueils et fichiers statistiques utilisés jusqu’au milieu des
années 1990 étaient organisés de manière à permettre aux autorités
ministérielles d’encadrer la progression de l’offre hospitalière par un
système d’autorisations d’activités et d’équipements, retracées dans le
fichier des établissements (FINESS), et de numerus clausus s’agissant des
professionnels de santé, recensés par le répertoire ADELI.
La Statistique Annuelle des Etablissements (SAE) est le reflet de
cette logique : elle fournissait jusqu’en 1999 des statistiques sur les
moyens mis en oeuvre par les établissements (capacités en lits et places,
259. Voir les rapports de la Cour sur la sécurité sociale de septembre 1997, septembre
1998 et septembre 2000.
LA SECURITE SOCIALE
218
taux d’occupation, durée moyenne de séjour, équipements lourds) et leur
activité en relation avec la facturation (comptage des journées et des
lettres-clés).
1 – Les répertoires
Les répertoires FINESS et ADELI sont respectivement gérés par la
DHOS et la DGS. Ils reposent sur une déclaration annuelle effectuée par
les établissements et les professionnels de santé auprès des DDASS et
DRASS. Le ministère envisage de les rénover prochainement.
a) FINESS
Le fichier FINESS, très utilisé comme base de sondages pour les
enquêtes et référentiels pour les autorisations, présente des lacunes
importantes qui l’empêchent aujourd’hui de constituer un bon outil de
suivi de la recomposition du système hospitalier.
En premier lieu, le fichier FINESS ne permet pas de dénombrer les
établissements d’une région donnée. Il existe des identifiants différents
pour les établissements juridiques (SIRENE) et pour les implantations
géographiques (SIRET) ; toutes les antennes d’établissements ne sont pas
déclarées ; les établissements non soumis à autorisation, comme les
entreprises d’imagerie, n’y figurent pas.
Il ne permet pas non plus de suivre l’évolution des établissements
dans le temps : la date de création de ceux-ci n’y est pas mentionnée, le
fichier n’est pas mis à jour en temps réel. Il ne fait l’objet ni d’une
validation périodique, ni d’une quelconque supervision statistique.
Pour être utile aux ARH, le fichier devrait être organisé et validé
au niveau régional, avec centralisation au niveau national et mise à jour
au fur et à mesure des changements intervenus dans les autorisations
accordées aux établissements.
La
CNAMTS
gère
son
propre
répertoire
d’établissements.
L’identifiant est identique, mais les champs très différents, la CNAMTS
ne retenant que les établissements avec lesquels elle entretient des
relations financières. Pour le moment, aucun travail systématique de mise
en cohérence de ces deux bases n’a été réalisé.
La principale faiblesse de FINESS est l’absence d’une véritable
maîtrise d’oeuvre. Il conviendrait de constituer une maîtrise d’ouvrage
collégiale, réunissant DREES, DHOS, CNAMTS, INSEE et ATIH. Cette
instance pourrait définir un socle commun (nomenclature de base) qui
pourrait faire partie de SIRENE, ce qui assurerait un contrôle qualité plus
LE PILOTAGE DE LA POLITIQUE HOSPITALIERE
219
satisfaisant. Sur cette base, les uns et les autres pourraient articuler des
modèles correspondant à leurs propres besoins. La maîtrise d’oeuvre
pourrait être confiée à l’ATIH s’appuyant sur les DRASS.
b) ADELI
Le répertoire ADELI enregistre les membres des professions
réglementées par le code de la santé publique. Principalement utilisé pour
identifier les professionnels installés en ville, il est également utile pour
identifier ceux qui exercent à l’hôpital. L’innovation récente est la gestion
désormais partagée du fichier avec la CNAMTS, dont le propre fichier est
limité aux prescripteurs pour lesquels il y a un remboursement, et avec le
GIP « carte de professionnel de santé » (CPS).
Le répertoire présente plusieurs faiblesses. En premier lieu, il n’est
pas exhaustif : en particulier, il ne rend pas compte des activités exercées
en des lieux différents par les mêmes professionnels. En second lieu, il
n’est pas cohérent avec les fichiers tenus par la CNAMTS et les Ordres
professionnels, dont la mise à jour est d’ailleurs indépendante. Enfin, les
nomenclatures utilisées, comme la Cour l’a déjà souligné à propos des
cancérologues
260
, ne sont pas validées : la définition des diverses
« spécialités » est incertaine et la notion de secteur d’activité est propre à
ce fichier.
Comme l’a montré l’étude de la carte de professionnel de santé, il
convient de faire de celle-ci l’identifiant unique des professions de santé
en concertation avec l’INSEE, le ministère chargé de la santé, les Ordres
professionnels et l’assurance maladie. L’ensemble des nomenclatures
doivent faire l’objet d’une validation nationale.
2 – La statistique annuelle des établissements de santé (SAE)
Une refonte de la SAE a été engagée en 1999 afin de rendre l’outil
complémentaire du PMSI, de rapprocher les données relatives à l’activité
médicale et aux moyens et donc de disposer de données mieux adaptées à
la planification et au pilotage de la recomposition hospitalière. Les
réflexions s’orientant de plus en plus sur la prise en charge des patients,
les données de la SAE relatives à l’activité médicale ont été développées.
Des questionnaires particuliers ont été ajoutés concernant l’imagerie, les
salles d’opération et les sites anesthésiques, la pharmacie et la
stérilisation, les urgences et la réanimation. La nouvelle SAE doit pouvoir
être utilisée pour suivre la mise en oeuvre des politiques de santé et
260. Voir le rapport de la Cour sur la sécurité sociale de septembre 2000.
LA SECURITE SOCIALE
220
l’évolution des activités soumises à autorisation. Le personnel médical est
maintenant détaillé selon la spécialité exercée. A l’avenir, ces données
seront recueillies au niveau de chacune des implantations géographiques
des établissements de santé. Elles permettront notamment de mieux
suivre les gardes et astreintes et les principales spécialités du plateau
technique, ainsi que de quantifier l’activité nocturne en imagerie et en
chirurgie.
Les résultats relatifs à l’année 2000 ne sont pas disponibles à l’été
2002 en raison de l’importance des changements introduits dans le mode
de remplissage de la déclaration annuelle, qui s’avère très lourde
(137 pages
d’explication).
Surtout,
les
réponses
au
questionnaire
nécessitent l’intervention d’un agent administratif, d’un responsable de
service
et
du
département
d’information
médicale
(DIM),
qui
n’entretenaient jusqu’à présent que peu de relations au sein des hôpitaux.
Un effort important de formation des statisticiens régionaux placés auprès
des DRASS a dû, en outre, être mené à bien, retardant d’autant les
opérations.
Le retard constaté dans la production des données s’explique aussi
par la procédure de validation nationale, qui interdit l’utilisation en région
de données pourtant validées par la DRASS avant la publication
nationale. La publication des premiers résultats de la nouvelle SAE devra
faire l’objet d’une évaluation approfondie : analyse des réponses
erronées, conditions d’utilisation des données. Cette évaluation est
d’autant plus indispensable que le succès de la nouvelle SAE dépendra de
l’intérêt qu’elle suscitera dans les établissements, tout particulièrement de
sa bonne articulation avec le PMSI. Or, il demeure de nombreux points de
divergence entre la SAE et le PMSI, notamment sur le contour des
notions d’établissement de santé et de séjour hospitalier. La cohérence de
la SAE avec FINESS devrait aussi être revue.
La réconciliation entre la SAE et le PMSI est nécessaire car le
PMSI fournit des données sur lesquelles sont fondées des décisions
importantes, notamment budgétaires pour lesquelles les intéressés exigent
la plus grande transparence, condition de l’acceptabilité des arbitrages.
Dès lors que, pour un dossier, les définitions du PMSI et de la SAE
seraient identiques, on pourrait, en les rapprochant, effectuer un contrôle
de cohérence améliorant la qualité des deux bases.
B – Le PMSI
La création du PMSI (Programme de médicalisation des systèmes
d’information) a permis d’améliorer notablement la description de
l’activité des établissements de santé et de préciser la nature des prises en
LE PILOTAGE DE LA POLITIQUE HOSPITALIERE
221
charge réalisées par l’établissement, afin de moduler l’allocation des
ressources.
Le PMSI : principes de base
Le Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information
consiste en un recueil d’informations administratives (âge, durée de
séjour…) et médicales (diagnostic, actes pratiqués...) sur chaque séjour de
patient réalisé dans un établissement de santé de court séjour (médecine,
chirurgie, obstétrique). Ces informations sont codées à partir de deux
classifications : l’une pour les diagnostics, l’autre pour les actes pratiqués.
Les résumés de sortie anonymisés (RSA) transmis aux ARH sont répartis
par un logiciel entre des groupes homogènes de malades (GHM)
comportant des caractéris tiques économiques (coût et durée de séjour) et
médicales (motif médical du séjour, actes pratiqués…) proches. Grâce à la
comptabilité analytique détaillée d’une quarantaine d’établissements, un
coût moyen, exprimé en points ISA (indice synthétique d’activité), est
calculé pour chaque GHM. Pour chaque région et pour chaque
établissement, sont ensuite calculés le nombre de points ISA produits
(nombre de séjours par GHM multiplié par le nombre de points ISA
affecté au GHM) et la valeur moyenne en euros du point ISA (budget de
court séjour divisé par le nombre de points ISA produits par l’activité de
court séjour). La valeur du point ISA est un indicateur global de
productivité des établissements de santé.
Pour les cliniques privées, la valeur du point ISA n’est pas calculée
à partir du budget (et donc des coûts) des établissements,
mais à partir des
dépenses remboursées par l’assurance maladie aux établissements : la
valeur du point ISA des établissements sous dotation globale et des autres
établissements n’es t donc pas comparable.
La mise en oeuvre du PMSI dans les établissements de santé
publics et privés a suscité des critiques portant sur sa capacité à décrire
fidèlement l’activité médicale des établissements et à définir des
références de coûts utilisables pour une allocation équitable des
ressources. Des améliorations lui ont été apportées au fil du temps, mais
sa qualité dépend largement de l’implication, encore insuffisante, des
personnels médico-administratifs des établissements.
1 – Le perfectionnement de l’outil
Au cours des dernières années, la DHOS s’est attachée à
perfectionner le PMSI, de manière à améliorer la capacité de description
de l’activité médicale et à rapprocher les références de coûts des coûts
moyens réels.
LA SECURITE SOCIALE
222
a) La valorisation et l’extension à l’ensemble des activités
L’amélioration de la capacité de description de l’activité médicale
a, pour partie, consisté à créer de nouveaux groupes homogènes de
malades (GHM) en nombre limité, par exemple en radiothérapie. Afin de
ne pas décourager le développement de certaines pratiques qui pèsent sur
le coût des séjours, le nombre de points ISA attribué a été majoré pour
certaines d’entre elles : recours à des soins palliatifs, usage de spécialités
pharmaceutiques innovantes et coûteuses, activités ambulatoires.
Pour mieux adapter la rémunération des activités à leurs
caractéristiques médicales, la DHOS étudie la possibilité de modifier la
technique de groupage de l’ensemble des séjours, afin d’identifier, au sein
d’un groupe homogène de malades, les séjours les plus complexes, dont
la valorisation en nombre de points ISA serait ainsi plus élevée. Une
expérimentation sur ce point est en cours dans trois régions.
Au-delà de l’activité de court séjour, il est prévu de transposer le
PMSI au moyen séjour et à la psychiatrie.
Le recueil d’informations relatives à l’activité de soins de suite ou
de réadaptation a débuté en 1998 pour les établissements financés par la
dotation globale et, en 2001, sous forme expérimentale, pour les cliniques
privées. La construction de l’échelle nationale des coûts, nécessaire à une
utilisation budgétaire du PMSI, n’est pas encore achevée.
En psychiatrie, les premiers travaux ont commencé en 1990, mais
la réticence des professionnels est plus prononcée dans cette discipline.
Aussi le recueil d’information à titre expérimental n’a-t-il pu être lancé
qu’au début de l’année 2002, pour les établissements tant publics que
privés. La généralisation du recueil est prévue pour 2004 et l’utilisation à
des fins d’allocation des ressources est envisagée pour la campagne
budgétaire 2007. Jusqu’à cette date, l’indicateur principalement utilisé par
les agences régionales de l’hospitalisation pour réduire les écarts de
dotation devrait rester, faute de mieux, la dépense par habitant.
D’autres champs ne sont encore couverts par aucun système
d’information à visée médico-économique comme l’hospitalisation à
domicile ou le long séjour.
b) Les références de coûts
La première étude nationale de coûts a été lancée en 1992. Sur les
46 établissements volontaires pour appliquer le cahier des charges
supposant un taux d’exhaustivité du recueil des séjours supérieur à 95 %,
une bonne maîtrise de la comptabilité analytique hospitalière et un
LE PILOTAGE DE LA POLITIQUE HOSPITALIERE
223
système d’information capable de rattacher à chaque séjour la totalité des
actes
médico-techniques
et
des
consommations
médicales,
22 établissements seulement ont été en mesure de fournir des données
médicales et comptables exploitables par le ministère chargé de la santé,
pour
calculer
une
moyenne
de
coût
par
GHM.
Le
nombre
d’établissements participant à l’étude nationale de coûts n’a depuis lors
que faiblement augmenté, en raison des progrès limités de la comptabilité
analytique dans les hôpitaux. Au total, pour l’échelle nationale de coûts
de 2001, seuls 45 établissements ont été pris en compte.
Pour
l’instant,
les
données
recueillies
font
l’objet
d’un
redressement statistique ; les calculs de coûts prennent en compte des
données, telles la durée moyenne de séjour par GHM, issues de
l’ensemble des établissements et pas seulement des établissements de
l’étude afin de rapprocher le plus possible les coûts de référence par
GHM des coûts moyens réels.
2 – Des contrôles de qualité à renforcer
a) Les données médicales
Dans la plupart des établissements, le codage des diagnostics et des
actes est effectué dans les services cliniques et médico-techniques. Ce
sont en principe les médecins qui codent les actes. Pour alléger leur
charge, certains hôpitaux, comme les Hospices civils de Lyon ont
centralisé une partie de la saisie des informations dans les unités du
département d’information médicale.
Les contrôles effectués par les chambres régionales des comptes
montrent que, si la totalité des séjours donne bien lieu aujourd’hui à un
résumé de sortie, le taux d’erreur dans le codage de ces résumés de sortie
reste élevé. Cependant l’impact de ces erreurs sur le nombre de points
ISA produit est faible, car les erreurs de codage ne jouent
pas toujours en
faveur des établissements.
Au CHU de Dijon par exemple, où le taux d’erreurs sur le codage
du diagnostic principal était, en 2000, de 54 % sur les 200 dossiers
contrôlés par le département d’information médicale, l’ensemble des
corrections apportées par le contrôle interne a permis de prendre en
compte 9,5 millions de points ISA supplémentaires, représentant 19 M€,
pour une dotation de l’ordre de 175 M€ en court séjour.
La mauvaise connexion des systèmes d’information concernant les
données administratives et les données médicales est une source d’erreur
souvent évoquée par les établissements. En outre, l’absence de chaînage
des séjours à l’intérieur de l’établissement, comme aux Hospices civils de
LA SECURITE SOCIALE
224
Lyon, conduit à la production d’un nouveau résumé de séjour lorsque le
patient est transféré d’un site à l’autre.
Une partie des erreurs de codage est expliquée par l’instabilité de
la classification des groupes homogènes de malades, des règles de codage
et des consignes de recueil de l’information. Elle résulte de deux
facteurs : la nécessité d’améliorer la capacité descriptive de l’outil,
incluant la prise en compte de l’évolution des techniques de prise en
charge, et la volonté d’augmenter le nombre d’informations recueillies
pour une utilisation dépassant le strict cadre de l’allocation des ressources
(étude des prises en charge dans une perspective de planification et de
santé publique).
Ces changements fréquents, de portée plus ou moins grande, sont
d’autant plus difficiles à prendre en compte dans les services que les
praticiens hospitaliers restent réticents à consacrer du temps au codage
des informations plutôt qu’aux soins. Malgré les efforts déployés par les
départements d’information médicale pour assurer la formation initiale et
continue des personnels codants et la mise en place de systèmes d’aide au
codage, il leur est encore difficile d’obtenir des codages fiables et
exhaustifs dans les délais requis.
Compte tenu de la charge de travail qui pèse sur les médecins
inspecteurs de santé publique des DDASS et DRASS et sur les médecins
conseils de l’assurance maladie, le contrôle de la qualité des données
médicales du PMSI a dû être quasiment abandonné dans plusieurs régions
entre 1998 et 2000. Afin de relancer ces contrôles, la DHOS a mis à
disposition des établissements et des médecins contrôleurs, en 2000, un
logiciel permettant de vérifier la cohérence de la base de données PMSI et
de cibler les contrôles sur les établissements et les GHM les plus
défaillants.
b) Les données comptables
La
valeur
du
point
ISA
qui
permet
de
positionner
les
établissements les uns par rapport aux autres est obtenue en divisant le
montant du budget de court séjour de l’établissement par le nombre de
points ISA produits par l’établissement. Pour obtenir le montant du
budget de court séjour, les établissements doivent retraiter le compte
administratif grâce à une comptabilité analytique rudimentaire. La
vérification des « retraitements comptables » est effectuée par les DDASS
et les DRASS, ou, dans certaines régions comme la Bourgogne, par la
CRAM. Ces vérifications vont du simple contrôle de cohérence,
débouchant parfois sur des contrôles approfondis sur place, par exemple
LE PILOTAGE DE LA POLITIQUE HOSPITALIERE
225
en Bourgogne, à l’organisation de réunions de travail associant ARH et
établissement, comme c’est le cas pour le CHU de Tours.
La mise en place de comités techniques régionaux de l’information
budgétaire ou financière, pendant des comités techniques régionaux de
l’information médicale (COTRIM), permettant aux établissements de
réfléchir avec les ARH à l’utilisation du point ISA dans la procédure
d’allocation des ressources et aux imperfections du système, devrait
contribuer à améliorer la fiabilité du calcul de la valeur du point ISA des
établissements. Il en est de même de la réforme de la tarification des
établissements
hébergeant
des
personnes
âgées
dépendantes,
qui
permettra de ne plus faire financer par la dotation globale les charges, non
couvertes par les tarifs, des maisons de retraite gérées par des hôpitaux.
3 – Un outil dont l’exploitation devrait être systématique dans les
établissements
Le PMSI et les points ISA sont principalement utilisés par les
établissements pour analyser leur activité, plus rarement pour améliorer la
gestion interne.
a) L’analyse de l’activité et de la prise en charge des patients
L’utilisation la plus fréquente du PMSI est l’analyse de l’activité
de l’établissement, déclinée par service, que le département d’information
médicale établit chaque année, permettant de dégager des points forts et
des points faibles. L’exploitation des données géographiques du PMSI
permet de déterminer l’aire de recrutement des patients et les «fuites »
vers d’autres établissements par type de prise en charge, de calculer des
parts de marché sur des aires géographiques et/ou des prises en charge.
Cette utilisation du PMSI a une visée stratégique : elle est de plus en plus
fréquente pour l’élaboration du projet médical, puis du contrat d’objectifs
et de moyens signés avec l’ARH. Les données du PMSI ont, par exemple
été utilisées pour élaborer les travaux préparatoires à la restructuration
des Hospices civils de Lyon.
Ce type d’analyse peut également faire apparaître des anomalies de
prise en charge : une durée de séjour par service supérieure à la durée
moyenne observée dans la discipline constitue à la fois un facteur de
surcoût important et le signe d’une mauvaise organisation de la prise en
charge des patients. L’analyse de la durée moyenne de séjour par le
département d’information médicale du centre hospitalier de Charleville-
Mézières a ainsi été prise en compte pour étudier des possibilités de
réorganisations internes plus efficientes.
LA SECURITE SOCIALE
226
L’intérêt du PMSI pour l’analyse de l’activité des établissements a
conduit certains d’entre eux, qui n’étaient pas astreints à transmettre ces
données à la tutelle en raison de leur petite taille, à entrer dans le
dispositif. Ainsi, l’hôpital local de Saint-Valéry-sur-Somme a mis en
place un système de recueil des données du PMSI avec l’appui technique
du département d’information médicale du centre hospitalier d’Abbeville
et transmet ses données au Centre de Recherche sur l’Evaluation de
l’Activité Médicale, créé par des hôpitaux locaux au début des années
1990.
Les études réalisées par les établissements et les ARH sur la prise
en charge des patients, notamment dans le cadre de l’élaboration des
schémas régionaux d’organisation sanitaire et des contrats d’objectifs et
de moyens, devraient être considérablement enrichies avec la possibilité,
dès 2002, de chaîner
261
les séjours réalisés dans l’ensemble du système
hospitalier public et privé. Ceci permettra notamment de disposer de
données sur la fréquence et les motifs de réhospitalisation et sur l’activité
des filières et des réseaux de soins.
b) La gestion des établissements
Les données médico-économiques du PMSI pourraient être
davantage utilisées dans une perspective gestionnaire.
Les références de coûts publiées sur Internet (
www.le-pmsi.fr
) par
la DHOS à partir de la moyenne des coûts observés dans les
établissements participant à l’étude nationale de coûts et l’analyse de
gestion hospitalière nationale, issue du croisement des données du PMSI
et de la SAE, sont certes imparfaites : les premières sont très dépendantes
de la composition de l’échantillon, la seconde est produite avec un retard
qui nuit à son utilisation. Mais elles sont moins utilisées qu’elles ne le
devraient par les établissements et par la tutelle.
Certains établissements préfèrent recourir à des bases de données
non publiques : base des CHR/U tenue par le CHU de Montpellier ou
banque
de
données
statistiques
et
financières
de
la
Fédération
Hospitalière de France.
De manière générale, peu d’établissements ont vraiment fait
l’effort
de
développer
une
comptabilité
analytique
d’exploitation
détaillée, comme leur en fait pourtant obligation un décret du 31 juillet
1992, et de mettre en place des centres de responsabilité et une
261. Grâce à un identifiant, il est possible d’associer à chaque patient la totalité des
séjours effectués dans les différents établissements de court séjour.
LE PILOTAGE DE LA POLITIQUE HOSPITALIERE
227
contractualisation entre la direction et les services, comme le prévoit
l’ordonnance du 24 avril 1996. Dans ce contexte où les progrès en
matière de gestion interne sont lents à intervenir, les données issues du
PMSI restent sous-exploitées, alors qu’elles peuvent s’avérer très utiles
en matière de pilotage.
Par exemple, devant la difficulté d’affecter les points ISA aux
différents services producteurs, le CHU de Bordeaux et le CH de
Mulhouse ont renoncé à les utiliser pour répartir les budgets. Si le CHU
de Bordeaux dispose bien d’une comptabilité analytique, elle ne lui
permet pas de calculer les charges réelles par type de séjours. Il en est de
même pour le CHU de Tours qui, par ailleurs, n’a pas établi de budgets
de services.
Les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, qui avaient une valeur
de point ISA élevée, ont développé des outils de gestion interne qui leur
ont permis d’identifier des sources d’économies. Le département
d’information médicale collabore avec le contrôle de gestion pour
élaborer des tableaux de bord annuels utiles à la contractualisation
interne : la direction s’est engagée à verser une enveloppe aux centres de
responsabilité en fonction de l’activité que ceux-ci s’engagent à produire
et de l’analyse des coûts de prise en charge des différents types de
séjours. Dans ce cadre, les données issues du PMSI sont utilisées pour
ventiler les dépenses médicales et pharmaceutiques, mais non les
dépenses de personnel sur lesquelles les chefs de centre de responsabilité
n'ont pas de maîtrise. Les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
comparent également leurs coûts avec ceux des établissements de l’étude
nationale de coûts. Une autre méthode de calcul des coûts, utilisée dans
l’industrie, a également été expérimentée pour les analyses de laboratoire.
Certains contrats d’objectifs et de moyens comportent des
engagements en matière de système d’information et de gestion interne.
Ainsi, le centre hospitalier de Châteauroux utilisera les données du PMSI
en gestion interne, notamment pour mettre en place un suivi des
consommables médicaux et des analyses médicales, connaître les coûts
par GHM et par centre de responsabilité. Quelques budgets de services
devraient être mis en place à titre expérimental en 2002. L’objectif visé
est, comme à Strasbourg, de responsabiliser le corps médical et les cadres
infirmiers à la gestion par le biais de tableaux de bord mettant en relation
les moyens humains, médicaux et hôteliers et la production de points ISA.
Le
suivi
médico-économique
des
dépenses
médicales
et
pharmaceutiques tend à se développer dans les établissements. Ainsi, au
CHU de Tours, l’activité de chimiothérapie fait l’objet d’un suivi
particulier en lien avec le comité de dépenses des produits anticancéreux.
LA SECURITE SOCIALE
228
Malgré ces quelques expériences encourageantes, et bien que la
tutelle déplore souvent l’incapacité de nombreux établissements à
produire des données de coût issues de la comptabilité analytique, en
particulier pour comparer des coûts par service, la question des systèmes
d’information et de la qualité de la comptabilité analytique est
relativement peu abordée dans les contrats d’objectifs et de moyens.
C – Le système d’information des ARH : PARHTAGE
La loi hospitalière du 31 juillet 1991 a prévu la mise en place d’un
système d’information commun à l’Etat et à l’assurance maladie. Mais ce
n’est qu’en octobre 1997 qu’a véritablement été lancée la réflexion sur ce
projet, en réponse au besoin exprimé par les ARH nouvellement créées de
pouvoir croiser les données de différentes sources. La réalisation
d’analyses médico-économiques approfondies pour la signature des
contrats d’objectifs et de moyens avec les établissements de santé a
renforcé la nécessité pour les agences de disposer en routine d’indicateurs
variés et fiables permettant d’effectuer des comparaisons, dans la logique
de l’analyse de gestion hospitalière nationale déjà réalisée et publiée sur
Internet par la DHOS à partir des données issues du PMSI et de la SAE.
1 – Le retard pris par le projet PARHTAGE
Le projet PARHTAGE consiste à mettre en place 26 sites
régionaux Internet/Extranet reposant sur une arborescence commune et
accessibles à différents profils d’utilisateurs à partir d’un portail national.
Comme la Cour l’avait souligné dans le rapport sur la sécurité sociale de
septembre 2000, le projet PARHTAGE a subi des retards, qui résultent en
partie de la volonté de concilier les exigences d’utilisateurs multiples. En
effet, PARHTAGE a pour particularité de constituer un système
d’information commun à l’ensemble des ARH et de leurs membres
(services de l’Etat et organismes d’assurance maladie), mais aussi aux
services centraux de l’Etat et de l’assurance maladie et aux établissements
de santé publics et privés ; un accès « grand public » est également prévu
pour certaines informations.
Les marchés publics portant sur la conception de l’architecture
technique et la réalisation de sites Internet/Extranet pour les ARH n’ont
été conclus qu’en septembre 2000, soit plus de deux ans et demi après la
mise en place du comité de pilotage et des groupes de travail. Le projet,
financé par l’Etat et l’assurance maladie, devrait coûter 2 M€ environ.
La DHOS avait prévu, pour les ARH, la mise à disposition des
sites Internet/Extranet et l’accès aux principales bases de données en
LE PILOTAGE DE LA POLITIQUE HOSPITALIERE
229
2001. Mais de nouveaux retards sont intervenus dans la réalisation du
marché en raison de difficultés techniques.
2 – Les fonctionnalités de PARHTAGE
Les premières fonctionnalités du projet ne sont pas directement
orientées sur l’aide à la décision (annuaires, espace documentaire, moteur
de recherche, téléprocédures, cartographie…), contrairement à la seconde
version, qui devrait être disponible fin 2003 et mettra à disposition des
agences un outil de requêtes à partir des grandes bases de données
permettant de construire des centaines d’indicateurs (environnement,
activité, structures, données financières, données relatives au personnel).
Cette seconde version repose sur l’infocentre ANDREAS amélioré
et alimenté par un plus grand nombre de sources : outre les données
issues de FINESS (répertoire national des établissements), de la SAE
(statistique annuelle des établissements), du PMSI, d’ADELI (répertoire
des professions médicales et paramédicales) et des comptes de gestion
des établissements, ANDREAS permettrait de centraliser les données
issues de SYSGEO (découpages territoriaux et recensement de la
population), des résumés de facturation transmis par les cliniques privées
ainsi que des liasses fiscales les concernant, de l’analyse de gestion
hospitalière nationale, de GEODE (données budgétaires relatives aux
établissements financés par dotation globale), de SPE (effectifs non
médicaux de la fonction publique hospitalière), de SIGMED (gestion des
carrières des praticiens hospitaliers) et de l’enquête « coûts et carrières »
réalisée au niveau national.
Ce projet devrait répondre aux besoins des ARH, qui ont, pour
certaines d’entre elles, déjà mis en place leurs propres sites et devront
faire migrer le contenu sur le site de PARHTAGE. Mais, pour que ce
système d’information commun soit véritablement utile, il faut que les
données accessibles soient de bonne qualité et disponibles dans des délais
rapides ; il est en particulier indispensable que les agences puissent
bénéficier des données relatives à l’année n-1 au moment de la
préparation de la campagne budgétaire de l’année n+1. La publicité des
données transmises devrait améliorer la qualité de celles-ci.
________________________
SYNTHÈSE
_________________________
Conçues à partir des années 1970-80 pour assurer la gestion des
personnels, le remboursement des prestations par l’assurance maladie et
une régulation quantitative de l’offre de soins, les différentes sources
d’information sur l’hôpital, très cloisonnées, répondaient mal au besoin
d’un outil d’aide au pilotage du système. Depuis le milieu des années
1990, on observe une nette amélioration avec l’utilisation effective du
LA SECURITE SOCIALE
230
PMSI, tant en matière d’allocation des ressources qu’en matière de
planification de l’offre, et la rénovation, encore inachevée, des
répertoires et fichiers traditionnels. La publication depuis 1999 des
données du PMSI en annexe au PLFSS constitue de même un progrès
certain.
Il est indispensable de continuer à améliorer la qualité des
données médico-administratives produites par les établissements grâce à
l’implication des professionnels du champ hospitalier et de la statistique,
le renforcement des contrôles, le croisement des données, l’opposabilité
de celles-ci vis-à-vis des établissements et, enfin, d’assurer une plus
grande transparence. Ceci suppose une coordination étroite entre la
DHOS, la DREES, l’ATIH, la CNAMTS et l’INSEE, dont les rôles
respectifs sont à clarifier rapidement, ainsi qu’avec les ARH, principaux
utilisateurs de ces données.
L’étape suivante devrait consister à passer d’un système de suivi
de l’activité des structures par secteur (sanitaire, médico-social,
ambulatoire) à un système de suivi des filières de prise en charge en
centrant le système d’information sur les patients et les prescripteurs.
Au sein des établissements, des progrès importants restent à
accomplir en matière de comptabilité analytique et d’organisation pour
la production des données médico-administratives.
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
18.
Normaliser les nomenclatures utilisées dans les différents
systèmes d’information.
19.
Evaluer la qualité de la nouvelle SAE et restreindre les
divergences persistant avec le PMSI.
20.
Accélérer le développement du PMSI hors du champ du court
séjour hospitalier et engager la généralisation de la comptabilité
analytique dans les hôpitaux
21.
Développer, au sein des ARH, l’expertise en matière de
comptabilité générale et analytique et de système d’information des
établissements de santé ; veiller à la mise en place des centres de
responsabilités au sein des établissements.
22.
Prendre les dispositions nécessaires à la mise en oeuvre
effective et générale de la comptabilité analytique dans les établissements
de santé.
LE PILOTAGE DE LA POLITIQUE HOSPITALIERE
231
REPONSES DES ADMINISTRATIONS ET ORGANISMES PAGE 512
IV - L’accréditation
Introduite au sein du système de santé français par l’ordonnance du
24 avril 1996, la procédure d’accréditation a pour objectif de s’assurer
que les établissements de santé développent une politique d’amélioration
continue de la qualité et de la sécurité des soins délivrés aux patients. Elle
vise à porter une appréciation indépendante sur la qualité d’un
établissement ou, le cas échéant, d’un ou plusieurs services ou activités
d’un établissement, à l’aide d’indicateurs, de critères et de référentiels
portant sur les procédures, les bonnes pratiques cliniques et les résultats
des différents services et activités de l’établissement. Cette démarche, qui
s’inspire largement de la pratique développée depuis quelques dizaines
d’années dans certains pays (Etats-Unis, Canada, Australie), avait été
timidement amorcée en France par la loi du 31 juillet 1991 portant
réforme hospitalière. Ce texte a imposé aux établissements hospitaliers de
développer une politique d’évaluation des pratiques professionnelles et de
l’organisation des soins, afin d’en garantir la qualité et l’efficience.
Depuis 1996, l’accréditation est une démarche à caractère
obligatoire qui concerne tous les établissements de santé, publics et
privés, y compris ceux du Service de santé des armées, et les
groupements de coopération sanitaires entre établissements, soit, au total,
environ 3 000 établissements de soins. Mise en oeuvre par l’Agence
nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES), cette
procédure d’évaluation, par son caractère indépendant, s’apparente à celle
des organismes chargés de mener à bien cette mission dans les pays
étrangers
262
.
Dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 1999, la Cour
notait : «
Etablissement public doté de moyens actuellement suffisants,
l’ANAES peut apporter une contribution essentielle au développement
d’une pratique de soins de qualité au juste coût. Cela explique que les
attentes de l’Etat, comme de l’assurance maladie, soient particulièrement
fortes à son égard. ».
Or, après avoir d’emblée écarté du champ de
l’accréditation le point le plus délicat, l’évaluation de la qualité des soins,
262. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations (Etats-Unis),
Conseil canadien d’agrément des services de santé, Council of Health Care Standards
(Australie), King’s Fund Organisational Audit (Royaume-Uni).
LA SECURITE SOCIALE
232
l’agence ne s’est pas mise en situation de répondre, de façon satisfaisante,
aux attentes de l’Etat et de l’assurance maladie.
A – Le champ d’application de la démarche
L’article L. 6113-3 du code de la santé publique prévoit que la
procédure
d’accréditation
«
conduite
par
l’Agence
nationale
d’accréditation et d’évaluation en santé, vise à porter une appréciation
indépendante sur la qualité d’un établissement ou, le cas échéant, d’un
ou
plusieurs
services
ou
activités
d’un
établissement,
à
l’aide
d’indicateurs, de critères et de référentiels portant sur les procédures, les
bonnes pratiques cliniques et les résultats des différents services et
activités de l’établissement ».
Pourtant, l’ANAES a opté d’emblée pour
une démarche d’accréditation centrée exclusivement sur la qualité du
fonctionnement logistique de l’hôpital et de la prise en charge du malade,
à l’exclusion des pratiques cliniques, c’est-à-dire de la qualité de l’acte
médical lui-même.
La
structure
du
manuel
d’accréditation,
qui
accorde
une
importance primordiale au respect des droits et à l’information du patient,
ainsi qu’à la tenue de son dossier médical, est le reflet de cette approche.
La structure du manuel d’accréditation
Le manuel d’accréditation regroupe dix référentiels organisés en trois
chapitres :
1.
Le patient et sa prise en charge
-
Droits et information du patient
-
Le dossier du patient
-
L’organisation de la prise en charge du patient
2.
Management et gestion au service du patient
-
Management de l’établissement et des secteurs d’activité
-
Gestion des ressources humaines
-
Gestion des fonctions logistiques
-
Gestion du système d’information
3.
Qualité et prévention
-
Gestion de la qualité et prévention des risques
-
Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle
-
Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux
LE PILOTAGE DE LA POLITIQUE HOSPITALIERE
233
En retenant cette approche de l’accréditation, tournée vers le
fonctionnement de l’ensemble des composantes de l’établissement, qu’il
s’agisse des services médico-techniques, administratifs ou logistiques,
l’agence a également pris parti dans le débat entre l’accréditation par
établissement ou par service. L’accréditation ne pouvait, en effet,
concerner que l’établissement de santé dans son ensemble, et pas
seulement un service.
Pour justifier le champ d’application limité de l’accréditation par
rapport aux objectifs fixés par l’ordonnance de 1996 et l’exclusion de
l’évaluation des soins, l’Agence développe deux types d’arguments :
- la majeure partie des dysfonctionnements au sein de l’hôpital
seraient davantage liés aux défauts de coordination entre services qu’à
des défaillances dans la pratique individuelle ou collective des personnels
médicaux et soignants ;
- la capacité du système de santé français à disposer d’indicateurs
en matière de qualité des soins serait faible. Si quelques expériences
concrètes ont été menées dans ce domaine au sein de l’hôpital, elles
portent sur des préoccupations spécifiques, telles que les infections
nosocomiales, et ne permettent pas d’évaluer la qualité des soins au
niveau de l’ensemble d’un établissement.
Il est permis de douter de la pertinence de ces arguments. De tels
constats ne sauraient, en effet, que résulter de la démarche d’accréditation
elle-même. L’exclusion a priori de l’évaluation de la qualité des soins
semble donc peu justifiée. Du reste, l’intérêt soulevé par des publications
relatives au « palmarès » des établissements de santé confirme que la
première exigence des patients porte sur la qualité des soins. Lors de la
mise en place de la démarche d’accréditation, l’ANAES avait confié à
l’IFOP la réalisation d’un sondage destiné à connaître la nature et la
hiérarchisation des attentes de la population à l’égard des établissements
de santé
263
. 73 % des personnes interrogées avaient placé la qualité des
soins et la compétence du personnel médical en tête de leurs
préoccupations.
Outre le fait qu’elle ne remplit pas la mission définie par
l’ordonnance de 1996, l’accréditation, telle qu’elle est actuellement mise
en oeuvre, est donc décalée par rapport aux attentes des usagers du
système de soins. Elle est aussi moins ambitieuse que les procédures
développées à l’étranger. Plusieurs pays, dont les Etats-Unis, le Canada et
l’Australie, ont intégré dans leurs référentiels des indicateurs de résultats
263 . Enquête IFOP réalisée entre décembre 1997 et janvier 1998 auprès d’un
échantillon de 1 148 personnes.
LA SECURITE SOCIALE
234
permettant d’apprécier la performance des soins. Dans le cas de la France,
cette préoccupation n’est que très partiellement abordée, sous l’angle de
la prévention des risques et de la sécurité des soins. Cette situation est
d’autant plus étonnante que, sans nier la complexité de l’évaluation de la
qualité des soins et des pratiques cliniques, des indicateurs existent pour
certaines activités et sont d’un usage croissant au sein des établissements
et des ARH.
Face à cette carence, le ministre délégué à la santé a demandé à
l’Agence, par lettre du 14 novembre 2001, d’examiner les modalités
d’une « médicalisation » de la procédure d’accréditation. D’autre part, la
mise en place d’un observatoire de la qualité des soins a été annoncée par
l’Etat en septembre 2001.
B – La conduite de la procédure
Développée
par
l’ANAES,
l’accréditation
repose
sur
les
fondements suivants :
La place centrale donnée au patient
: l’accréditation s’intéresse en
premier lieu au parcours du patient et à la coordination des soins au sein
de l’établissement de santé.
Un calendrier partiellement contraignant
: l’ordonnance de 1996 a
prévu l’engagement obligatoire de tous les établissements de santé dans la
procédure dans un délai de cinq ans. En revanche, les étapes suivantes de
la démarche sont laissées à l’initiative de chaque établissement,
notamment la période au cours de laquelle a lieu la visite d’accréditation.
L’implication des professionnels exerçant dans l’établissement :
la
procédure élaborée par l’ANAES met l’accent sur la place prépondérante
de la phase d’auto-évaluation,
au cours de laquelle la structure concernée
est invitée à formuler son propre diagnostic sur la qualité de la prise en
charge du patient et de l’organisation transversale de l’hôpital, au regard
de référentiels contenus dans le manuel d’accréditation.
L’intervention d’experts-visiteurs indépendants sélectionnés et
formés par l’ANAES :
issus des différents métiers de la santé (médecins,
soignants, personnels de direction), les experts-visiteurs sont les garants
de l’objectivité de la procédure. Ils sont chargés de valider, au terme
d’une visite de l’établissement sur plusieurs jours, le constat que ce
dernier a fait de sa situation lors de la phase d’auto-évaluation. Ils
remettent un rapport écrit qui est soumis au collège de l’accréditation.
LE PILOTAGE DE LA POLITIQUE HOSPITALIERE
235
L’ANAES dispose actuellement du concours de 477 experts-visiteurs, et
son objectif à terme est de 650.
La prise de décision finale par le collège de l’accréditation :
composée de 11 membres titulaires et de 11 suppléants nommés par le
ministre chargé de la santé, cette instance indépendante décide comment
l’établissement a satisfait à la procédure d’accréditation. Elle examine le
rapport des experts-visiteurs et formule ses propres appréciations, qui
peuvent être assorties de recommandations, de réserves ou de réserves
majeures.
C – La montée en charge très lente de l’accréditation
Ce n’est que dans le courant de l’année 1999 que l’ANAES a mis
au point la version définitive du manuel d’accréditation, entamé la
formation
des
premières
équipes
d’experts-visiteurs
et
lancé
effectivement la démarche d’accréditation, après avoir procédé, en 1998,
à une expérimentation auprès de 40 établissements volontaires.
Par ailleurs, une fois le manuel d’accréditation établi et les
procédures arrêtées, l’ANAES ne s’est pas mise en situation d’accréditer
dans des délais raisonnables l’ensemble des établissements.
1 – Une programmation déficiente
Le démarrage de la procédure d’accréditation des établissements
de santé a été très lent : neuf visites ont été réalisées par les experts de
l’ANAES en 1999, 66 en 2000 et 164 en 2001. A la fin de l’année 2001,
seuls
131
établissements
ont
été
accrédités,
dont
17
sans
recommandation, 54 avec recommandations, 47 avec réserves, et 13 avec
réserves majeures.
Il est vrai que l’adhésion des établissements de santé à cette
démarche a été très progressive. Alors que l’article L. 6113-4 du code de
la santé publique prévoyait l’obligation pour tous les établissements de
s’engager dans la procédure dans un délai de cinq ans à compter de la
publication de l’ordonnance du 24 avril 1996, seules 264 structures
avaient déposé leur dossier d’engagement à la fin de l’année 2000, soit
moins de 10 % des 3 000 établissements de santé. La programmation des
visites révèle également une certaine lenteur : 691 établissements se sont
portés volontaires pour être évalués en 2002, alors que l’Agence
n’envisage de réaliser que 356 visites. Les dérives de calendrier
LA SECURITE SOCIALE
236
impliquent désormais la réalisation de près de 600 visites par an dès 2003
pour atteindre l’objectif, fixé par la tutelle, d’accréditation de tous les
établissements en 2006. Compte tenu du potentiel actuel de l’ANAES, il
est vraisemblable que cet objectif ne sera pas atteint, d’autant qu’une
partie des établissements, accrédités avec réserves ou réserves majeures,
devront faire l’objet d’une nouvelle visite ciblée dans un délai de deux
ans.
2 – Des méthodes de travail inadaptées
Les ressources financières allouées à l’ANAES ne lui ont jusqu’à
présent pas été comptées, puisqu’elles ont quasiment doublé de 1997
(14,6 M€) à 2001 (28,3 M€). La lenteur dans la mise en oeuvre de
l’accréditation s’explique donc très largement par les carences dans les
procédures de gestion internes à l’Agence
264
. L’évaluation de plus de
3 000 établissements de santé imposait de mettre en place des moyens
logistiques proportionnés à cet objectif. Or, en dépit de nombreux projets,
l’ANAES ne dispose actuellement pas d’outils informatiques adaptés à la
gestion et au suivi des procédures d’accréditation, qu’il s’agisse de la
sélection des équipes d’experts-visiteurs, de la planification des visites,
ou de l’exploitation des informations transmises par les établissements
hospitaliers dans le cadre de l’auto-évaluation.
D’autre part, la méthodologie définie par l’ANAES s’est largement
écartée
des
principes
internationalement
reconnus
en
matière
d’accréditation. Les rapports des experts-visiteurs, en général très
volumineux
et
peu
standardisés,
portent
sur
la
situation
des
établissements
des
appréciations
essentiellement
qualitatives,
non
objectivées par des données chiffrées. De même, les appréciations
formulées par le collège de l’accréditation sont peu adaptées pour orienter
efficacement la démarche qualité de l’établissement en aval de la
procédure d’accréditation. Cette approche trop qualitative entraîne de la
part des hôpitaux des observations abondantes sur les rapports des
experts-visiteurs, mais également sur les appréciations, recommandations
et réserves formulées par le collège : sur 31 décisions prises en 2000, 14
ont fait l’objet d’une contestation, nécessitant une nouvelle délibération
du collège dans 11 cas. Cette situation perdure en 2001, année au cours de
laquelle 30 % des décisions ont donné lieu à contestation.
L’absence de standardisation des rapports contribue largement à un
allongement préoccupant des délais de traitement des dossiers : plusieurs
établissements ont obtenu la décision du collège de l’accréditation près
264. Voir infra : Les conditions de fonctionnement des agences sanitaires.
LE PILOTAGE DE LA POLITIQUE HOSPITALIERE
237
d’un an après la date de la visite des experts. Ce retard est aussi imputable
au fonctionnement du collège de l’accréditation, installé tardivement en
novembre 1999 et qui ne dispose pas des moyens humains et matériels
nécessaires à un traitement rapide des dossiers
265
.
D – Les conséquences de l’accréditation
1 – Une perception positive
L’ANAES a confié en avril 2001 à l’institut IMAGO la réalisation
d’une enquête destinée à mesurer l’état d’avancement de la procédure
d’accréditation et à évaluer la perception qu’en ont les établissements de
santé. Ce sondage, portant sur 417 structures hospitalières, révèle que la
démarche qualité suscite un intérêt élevé de la part des personnels dans
88 % des cas. L’accréditation est considérée comme utile et enrichissante
dans 90 % des cas, et nombreux sont les établissements qui soulignent
l’apport de ce processus à leur propre démarche qualité, souvent
antérieure à l’entrée dans la procédure prévue par l’ordonnance de 1996.
Près de 80 % des établissements du panel ont aujourd’hui adopté une
politique qualité formalisée. Cela étant, la mobilisation autour de ce type
de projets demeure plus importante parmi les personnels de direction et
les personnels soignants qu’au sein du corps médical
266
.
2 – Une interprétation ambiguë
Dans la pratique, on constate une perception souvent inexacte de la
portée de la procédure d’« accréditation ». Alors que ce terme est censé
attester de la mise en oeuvre d’une procédure d’évaluation selon la
méthodologie préconisée par l’ANAES, il est fréquemment interprété, y
compris parmi le personnel hospitalier, comme signifiant l’attribution
d’un label de qualité. L’ambiguïté est au demeurant alimentée par la
communication de certains établissements, qui mettent en avant
l’obtention de l’accréditation, sans s’étendre sur les recommandations ou
réserves qui l’accompagnent.
265. Ce constat a d’ailleurs conduit l’Etat à porter le nombre de membres titulaires du
collège de 11 à 15 à compter du renouvellement qui interviendra en septembre 2002.
266. Les indices d’intérêt s’établissent à 7,7/10 pour les soignants, 8,3/10 pour le
personnel de direction et à 5,9/10 parmi les médecins.
LA SECURITE SOCIALE
238
L’usager du système de soins est quant à lui tenté d’y voir la
reconnaissance d’un degré élevé de qualité des soins, alors que tel n’est
pas l’objet des référentiels du manuel d’accréditation.
Enfin, l’articulation entre l’accréditation et l’exercice de la tutelle
doit être redéfinie. Il n’existe pas de lien, en droit, entre l’accréditation et
les procédures d’autorisation d’exercice et d’allocation des moyens, mises
en oeuvre par les autorités de tutelle. Le fait même de transmettre aux
ARH les rapports d’accréditation, comme le prévoit l’article R. 710-6-6
du code de la santé publique, a fait l’objet de longs débats. Ces dernières
soulignent cependant les limites de ce dispositif : l’accréditation fournit
des éléments complémentaires d’information sur la situation d’un
établissement, qui n’ont cependant pas vocation à être directement pris en
compte dans la planification des activités et la répartition des ressources.
La Cour a constaté sur ce point des divergences de pratique entre les
ARH : certaines d’entre elles intègrent les résultats de l’accréditation dans
leur processus de prise de décision, alors que d’autres n’en tiennent pas
compte. Le fait que la DHOS n’ait jamais pris position sur la manière
dont les ARH sont censées appréhender les informations transmises par
l’ANAES peut expliquer ces divergences d’approche.
Conçue
comme
une
démarche
parallèle
aux
procédures
d’autorisation, d’allocation des moyens et de surveillance sanitaire,
l’accréditation diffère des pratiques étrangères, et notamment de celles
des Etats-Unis, où l’autorisation d’exercer et le financement des
établissements hospitaliers sont étroitement liés à l’obtention de
l’accréditation. Dans le cas de la France, l’absence d’articulation entre
cette démarche et les principaux aspects de la problématique de prise en
charge globale du patient prive l’accréditation d’une partie de sa
pertinence et en limite la portée à une simple forme d’assurance qualité,
laquelle porte, qui plus est, sur des aspects souvent mineurs du
fonctionnement des établissements de santé.
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
Pour l’ANAES
:
23.
Engager dès aujourd’hui la réflexion sur les modalités
d’évaluation de la qualité des soins dans le cadre de l’accréditation ;
24.
Revoir les procédures internes à l’Agence et la programmation
des visites afin de permettre une montée en charge plus rapide de la
procédure d’accréditation ;
LE PILOTAGE DE LA POLITIQUE HOSPITALIERE
239
25.
Réexaminer le contenu des rapports d’accréditation, dans le
sens d’une standardisation accrue, et le positionnement du collège de
l’accréditation, pour permettre un traitement plus rapide des dossiers.
Pour la tutelle
:
26.
Définir une articulation entre les procédures de planification et
d’allocation des moyens et l’accréditation.
REPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES PAGE 512
241
Chapitre VII
L’évolution de l’offre
de soins hospitaliers
T
EXTE
243
_____________________
PRÉSENTATION
_______________________
L’offre de soins hospitaliers évolue en fonction de deux objectifs : la
poursuite de la réduction des inégalités dans l’accès aux soins et
l’adaptation de l’offre de soins aux besoins de la population. Le premier
objectif vise à
tenir compte des évolutions démographiques générales et à
trouver un équilibre entre la localisation optimale des moyens hospitaliers,
la sécurité des soins qui s’oppose à la dispersion excessive des moyens et le
respect des contraintes budgétaires. Le second, de nature plus qualitative,
consiste à adapter la composition du parc hospitalier à l’évolution de la
répartition par âges de la population, aux attentes des patients et au
progrès des techniques et des pratiques médicales.
Ces objectifs sont définis dans chaque région par les cartes
sanitaires et les SROS et précisés dans les projets d’établissement que
chaque établissement doit présenter à l’approbation de l’ARH.
Afin de favoriser la réalisation des opérations de recomposition du
tissu hospitalier et le développement des coopérations nécessaires à
l’organisation
en
réseau
du
parc
hospitalier,
des
modalités
de
rapprochement ont été mises à la disposition des établissements.
Nombreuses et complexes dans leur mise en oeuvre, elles se révèlent
finalement peu incitatives. De même, les outils financiers créés sous la
forme de fonds d’aide à l’investissement ou à la prise en charge des coûts
sociaux induits par les recompositions hospitalières sont utilisés dans des
conditions qui ne sont pas toujours conformes à leur objet initial.
Par
ailleurs,
au
moment
où
des
tensions
démographiques
apparaissent pour certaines spécialités médicales et dans certaines
régions, les projections disponibles à moyen et long termes confirment les
craintes de voir la démographie médicale constituer le facteur majeur de la
recomposition hospitalière, sans concordance avec les besoins sanitaires
de la population.
Au total, malgré l’imperfection du cadre juridique et des instruments
de planification, l’évolution globale de l’offre hospitalière constatée depuis
la mise en place des premiers SROS répond aux grands objectifs de la
planification hospitalière. Mais son rythme apparaît beaucoup trop lent
par rapport aux objectifs définis.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
244
I - La mise en oeuvre de la planification hospitalière
La Cour a déjà examiné dans les rapports de 1998 et 1999 certains
aspects de la politique de recomposition de l’offre de soins et souligné la
lenteur des évolutions constatée dans ce domaine et l’inadaptation des
outils existants.
A – Le projet d’établissement
Le projet d’établissement, établi pour une durée maximale de cinq
ans, doit être arrêté par le conseil d’administration de l’hôpital et
approuvé par l’ARH. Il définit les objectifs généraux de l’établissement
en matière de soins infirmiers, de recherche biomédicale, de gestion et de
système d’information. La loi de modernisation sociale du 17 janvier
2002 a rendu obligatoire l’inclusion d’un volet consacré à la politique
sociale.
La Cour a souligné en 1999
297
que de nombreux hôpitaux, y
compris des CHU, tels que l’Assistance publique-hôpitaux de Marseille
(AP-HM), ne s’étaient pas encore dotés d’un projet d’établissement et que
cette carence pouvait gêner la mise en oeuvre des SROS, et en particulier
la recomposition du tissu hospitalier. L’enquête, conduite par les
chambres régionales des comptes en 2001 et 2002 sur de nombreux
établissements et par la Cour auprès des ARH, a permis d’actualiser cette
appréciation.
Il est à noter que la DHOS n’a pu fournir aucun bilan ni étude
d’ensemble sur la mise en oeuvre de cette obligation légale.
1 – Le positionnement difficile du projet d’établissement
La loi du 31 juillet 1991 a prévu l’élaboration de projets
d’établissements par les hôpitaux publics et les établissements privés
participant au service public hospitalier. Ces projets, dont l’adoption est
obligatoire, déterminent les moyens d’hospitalisation, de personnel et
d’équipement dont les établissements doivent disposer pour réaliser leurs
objectifs. Ainsi, ils sont subordonnés aux orientations médicales. Cette
démarche oblige les établissements à réfléchir sur leur évolution à moyen
terme en impliquant et motivant les différentes catégories de personnels.
Les textes prévoient que le projet doit faire l’objet d'un suivi annuel
d’exécution.
297. Voir le rapport de la Cour sur la sécurité sociale de septembre 1999.
T
EXTE
245
Le projet d’établissement doit constituer le cadre de l’évolution de
l’hôpital, tant dans ses structures et son fonctionnement interne que dans
ses relations avec son environnement. Son articulation avec les autres
outils que sont les SROS, les contrats d’objectifs et de moyens et la
procédure budgétaire a évolué ces dernières années.
Il doit être compatible avec les objectifs du SROS. Or, les premiers
SROS ont été adoptés en 1994. Ce n’est qu’à partir de cette date que les
hôpitaux ont été invités à présenter des projets d’établissement en
harmonie avec ces schémas.
Compte tenu des retards dans l’adoption des projets, il a ensuite été
prévu que les annexes, désormais opposables, des SROS tiendraient
compte des études et des projets de restructuration prévus par les hôpitaux
dans leurs projets d’établissement. Ceci a rarement été possible et les
annexes sont restées généralement peu précises.
Les projets d’établissement, élaborés par les hôpitaux et dont
l’approbation par l’ARH nécessite une quasi-négociation, constituent
donc la déclinaison des SROS plus que leur inspiration. Par ailleurs,
l’existence d’un projet d’établissement approuvé est une condition
préalable à la conclusion d’un contrat d’objectifs et de moyens, qui
définit les conditions de mise en oeuvre des orientations stratégiques des
établissements, en conformité avec le SROS. L’ordonnance de 1996 a
étendu l’obligation d’élaborer un tel projet à tous les établissements
financés par la dotation globale.
2 – Une mise en oeuvre défaillante
Si peu d’établissements avaient engagé des réflexions avant 1994,
dans l’attente de la publication des SROS, il n’apparaît pas qu’ils se
soient, depuis lors, massivement approprié la démarche de planification à
moyen terme.
Selon une enquête effectuée auprès des ARH, moins de la moitié
(45 %) des établissements financés par la dotation globale étaient dotés
d’un projet approuvé au 1
er
janvier 2002. Cette moyenne recouvre des
écarts importants entre régions : ils sont 21 % en Basse-Normandie, 81 %
dans le Nord-Pas-de-Calais
298
.
Les contrôles effectués par les chambres régionales des comptes
confirment l’absence, dix ans après la loi qui les a rendus obligatoires, de
projets dans de nombreux hôpitaux.
298. Aquitaine (26 %), Poitou-Charentes (30 %), Auvergne (31 %), Languedoc-
Roussillon (34 %), Bretagne (38 %), Limousin (64 %) et Lorraine (66 %).
LA SÉCURITÉ SOCIALE
246
Quelques exemples d’absence de projets d’établissement approuvés
Le CH du Sud-Manche (Avranches-Granville) n’a élaboré, en
1992, qu’un projet médical. Le CH de Falaise (Calvados) et le centre
hospitalier spécialisé en psychiatrie de l’Orne à Alençon ont fait approuver
un projet en 1995 qui n’a pas été renouvelé au terme des cinq ans.
En Auvergne, le centre hospitalier d’Ambert (Puy-de-Dôme),
l’hôpital local de Billom (Puy-de-Dôme) et le centre hospitalier de
Moulins-Yzeure (Allier) n’ont pas de projet approuvé, de même qu’en
Midi-Pyrénées, le CH de Lavaur (Tarn), alors que des études montrent que
d’importants investissements doivent y être réalisés, notamment pour
rénover l’accueil des urgences.
Le CH de Meaux (Seine-et-Marne) n’a jamais eu de projet
approuvé. Le projet élaboré à partir de 1992 pour positionner le CH dans
l’est francilien, présenté en 1995 et complété en 1996 à la demande de la
tutelle, n’a pas été approuvé en raison de l’insuffisante coopération avec
les établissements publics et privés voisins. Cependant, des volets (soins
infirmiers, plan directeur et politique sociale) ont été mis en oeuvre et un
contrat d’objectifs et de moyens a été signé avec l’ARH au début de 2002,
ce qui n’est pas conforme à l’exigence légale d’un projet d’établissement
approuvé préalablement à la signature du COM.
Au début de 2002, quatre CHU n’avaient pas ou plus de projet
d’établissement (Amiens, Caen, Marseille et Nîmes). Celui d’Amiens
dispose toutefois, depuis 2001, de parties approuvées, le projet
d’ensemble étant annoncé pour 2002. L’approbation partielle, si elle a
permis de débloquer la situation, méconnaît la législation, le projet
d’établissement formant un tout. Le CHU de Caen, qui a élaboré un
projet médical pour la période 1993-1998, ainsi qu’un plan directeur,
peu réaliste financièrement, et dont la principale opération est
désormais écartée, n’a jamais présenté de projet global. Le CHU de
Nîmes a, pour sa part, signé un contrat d’objectifs et de moyens, début
2000, alors que son projet de 1995 venait à expiration et n’a pas été
renouvelé.
La situation des trois plus grandes concentrations hospitalières
apparaît très contrastée.
Les
Hospices
civils
de
Lyon,
après
un
premier
projet
d’établissement approuvé en février 1995 et courant jusqu’en 1999, ont
adopté un second projet couvrant la période 1999-2003. Mais il n’a pu
être approuvé qu’en juillet 2000. Le plan stratégique des Hospices civils
de Lyon prévoit le regroupement des activités sur trois pôles, avec la
construction d’un hôpital pédiatrique, gynécologique et obstétrical, et la
T
EXTE
247
fermeture de deux sites anciens et vétustes. Un contrat d’objectifs et de
moyens a été signé avec l’ARH en janvier 2002. Il s’agit là d’un bon
exemple de restructuration.
L’Assistance publique-Hôpitaux de Paris a adopté, en février 2002,
un plan stratégique quinquennal, dont l’élaboration a été engagée en mars
1999 à la demande du ministère, alors que le précédent plan non approuvé
venait
à
échéance.
Après
un
premier
cadrage,
sur
lequel
les
administrations de tutelle ont réagi en juillet 1999, la préparation du plan
a été lancée au sein de l’AP-HP en octobre suivant. Son élaboration aura
donc duré trois ans ; il est actuellement soumis à l’approbation de la
tutelle. Il présente successivement des orientations stratégiques et des
programmes d’action prioritaires, une programmation stratégique des
investissements
hôpital
par
hôpital,
des
perspectives
d’évolution
stratégique des activités médicales, ainsi que des sites hospitaliers. Il fait
apparaître les regroupements et les partenariats prévus, mais ceux-ci
restent quasi exclusivement internes à l’AP-HP et les conséquences sur
les moyens humains ne sont pas prévues. Le plan ne comporte pas de
projet social. La décision de restructuration concernant l’Hôtel-Dieu,
l’hôpital Saint-Vincent-de-Paul et l’hôpital Jean Rostand à Ivry, a été
reportée à une date ultérieure.
A l’Assistance publique-Hôpitaux de Marseille, un projet médical,
adopté en 1998 par le conseil d’administration après des études effectuées
avec l’aide d’un cabinet spécialisé, maintenait la configuration sur trois
sites. En avril 1999, le président du conseil d’administration insistait sur
l’urgence du projet d’établissement. En novembre 1999, la commission
médicale se prononçait en faveur d’un nouveau projet médical, élaboré en
dehors de l’administration, reposant sur une bipolarisation (hôpital Nord
et établissement de centre ville). Ce projet n’était pas présenté au conseil,
les élus locaux et les personnels s’opposant à la suppression du court
séjour à l’hôpital Sainte-Marguerite au sud de la ville. En octobre 2000, le
conseil décidait de grandes orientations du projet d’établissement et votait
un
programme
quinquennal
d’investissement,
d’un
montant
de
152,45 M€, pour des mises aux normes de bâtiments et des travaux de
sécurité sanitaire, sur lequel la commission médicale avait émis un avis
défavorable, la proposition ne lui paraissant pas comporter de vision
globale. Depuis, les positions du corps médical et des élus se sont
rapprochées. La nomination, en mars 2002, d’un nouveau directeur
général permet de reprendre l’élaboration du projet d’établissement,
réclamé par l’ARH depuis son installation et bloqué ces dernières années
par une inertie préjudiciable à l’AP-HM.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
248
3 – Les obstacles à l’élaboration et à la mise en oeuvre des projets
d’établissement
L’absence de projet approuvé dans plus de la moitié des
établissements sous dotation globale ou la longueur des procédures
d’élaboration de certains projets résultent de la difficulté des hôpitaux à
les élaborer ainsi que de la qualité insuffisante des dossiers présentés. Par
ailleurs, les ARH ne peuvent approuver des projets qui ne s’intègrent pas
dans les objectifs de recomposition énoncés par le SROS et dans les
stratégies mises en oeuvre pour les réaliser.
a) La qualité des projets est parfois insuffisante
Des établissements, dont certains CHU, ont rencontré des
difficultés pour formaliser leur projet, les orientations médicales
n’étant pas hiérarchisées et cohérentes avec les autres volets,
notamment avec les objectifs de gestion et le plan pluriannuel de
financement des investissements.
Le CHU de Bordeaux a élaboré entre septembre 1992 et mai 1994
un projet d’établissement avec l’aide d’un consultant et la participation des
personnels. Ce projet, adopté en juin 1994, n’était qu’un catalogue
d’objectifs qui, s’il ne mécontentait personne, était inapplicable. La
restructuration interne a pâti de la mise en oeuvre limitée de ce projet,
notamment dans le domaine médical. En 1997, une nouvelle procédure a
été engagée avec une participation réduite des personnels. Elle a débouché
en 1998 sur un projet d’établissement actualisé qui a été approuvé en
janvier 1999.
Le projet du CHU de Dijon, adopté en 1994, s’appuyait, au plan
médical, sur une compilation de projets de service non coordonnés et non
hiérarchisés. Ce n’est qu’en 2000 que l’établissement a formalisé un
véritable projet médical, approuvé en 2001, alors que, depuis 1991, était
engagée l’opération « Bocage 2000 ». Cette opération consistait à
regrouper les activités de court séjour sur un même site, dans de nouveaux
bâtiments, autour d’un plateau technique aménagé. L’absence de projet
médical structuré a conduit à privilégier le parti architectural et, si des
pôles de compétences médicales ont été définis, la fonctionnalité des
circuits et l’organisation de la distribution des soins n’ont pas prévalu. Il
est anormal que la tutelle ait avalisé « Bocage 2000 » sans projet
d’établissement et approuvé, en 1994, un projet établi à partir d’un projet
médical ne respectant pas l’esprit de la loi de 1991.
De même, le projet du CH de Verdun (Meuse) n’a pu être approuvé
qu’en juillet 1999, en raison des graves défauts qui avaient présidé à son
élaboration. Il était, en effet, construit autour d’un plan directeur donnant
la priorité à l’architecture et à l’urbanisme, au détriment du projet médical
et du projet social. L’ensemble manquait de cohérence et a dû être redéfini
avec la participation active des personnels.
T
EXTE
249
Le CH de Bayeux (Calvados), qui, en 1992, s’engageait dans un
projet médical commun avec une clinique, a rencontré des difficultés.
Partant d’un scénario de rapprochement, l’hôpital arrêtait un projet
médical, approuvé en 1996, puis élaborait un projet d’établissement qui
était bloqué par des dissensions au sein de la clinique. Le projet, réactivé
en 1998, était adopté, en octobre 2001, après neuf ans d’atermoiements
.
b) Les interférences de la recomposition
Certains projets n’ont pu être élaborés qu’à la suite de
recompositions hospitalières. C’est le cas du centre hospitalier de
Moulins-Yzeure qui regroupe depuis 1995 l’hôpital de Moulins et le
centre psychiatrique d’Yzeure. De même, en Franche-Comté, à la
suite de
fusions d’hôpitaux, les projets en cours d’élaboration ont été
gelés dans l’attente de leur adaptation aux nouvelles configurations.
L’inexistence de projets dans des hôpitaux issus de fusions
traduit souvent l’échec de certains regroupements.
D’autres projets n’ont pas été approuvés parce qu’ils ne
respectaient
pas
les
orientations
régionales
en
matière
de
recomposition hospitalière ou de coopération entre établissements.
Les hôpitaux devant réduire leurs capacités de court séjour ou
se réorienter vers le moyen ou le long séjour ont rencontré des
difficultés.
Des projets d’établissement non conformes aux SROS
Le CH de Semur-en-Auxois (Côte-d’Or) a présenté des projets en
1991, 1995 et 1998, rejetés notamment pour surcapacités en court séjour,
absence de formalisation de complémentarités et de hiérarchisation des
priorités médicales. Depuis la création, en 1998, d’un syndicat
interhospitalier, qui, avec l’aval de l’ARH, élabore un projet médical
commun à trois hôpitaux, dont celui de Semur, le dossier avance, le projet
d’établissement de Semur devant être adopté en 2002.
Pour les CH de Dinan et de Paimpol (Côtes-d’Armor), l’absence de
projet d’établissement approuvé tient aux résistances des établissements :
la suppression du service de chirurgie de Dinan était conditionnée à un
accord avec une clinique privée qui n’a pas abouti.
Le CH de Coutances (Manche) n’est pas parvenu à faire accepter
son projet médical, la tutelle lui reprochant notamment de ne pas envisager
une réorientation d’activité en court séjour. En septembre 2001, la tutelle a
demandé au CH d’élaborer un projet médical commun avec le CH de
Saint-Lô,
cette
démarche
s’inscrivant
dans
une
perspective
de
recomposition du tissu hospitalier du centre-Manche. L’établissement a
LA SÉCURITÉ SOCIALE
250
appliqué ces orientations, se rapprochant du CH de Saint-Lô (direction
commune, praticiens à temps partagé).
L’exemple le plus marquant est celui des CH de Brive et de Tulle,
en Corrèze, entre lesquels le SROS de 1999 prévoit une coordination.
Mais ce rapprochement a suscité de vives oppositions qui expliquent le
refus d’approbation des projets d’établissement présentés. Ainsi, le projet
de Brive, adopté en juin 1997, a été rejeté au motif de surcapacités en
court séjour, coût excessif et complémentarité insuffisamment approfondie
avec Tulle et les cliniques de la ville. Pour Tulle, la situation est similaire :
le projet, transmis en avril 1997, n’a pas été approuvé pour cause
d’excédents de capacité, notamment en chirurgie et en pédiatrie, et
insuffisante complémentarité avec le CH de Brive.
Les oppositions à la recomposition du tissu hospitalier, existant
dans certaines régions, retardent ainsi l’élaboration et l’approbation des
projets, freinant en conséquence le progrès général d’adaptation des
équipements aux besoins de la population.
________________________
SYNTHÈSE
_________________________
L’obligation faite aux établissements sous dotation globale d’avoir
un projet approuvé est loin d’être respectée dix ans après l’adoption de la
loi et alors que va commencer la préparation des SROS de troisième
génération. Or, la loi prévoit que ce projet doit être conforme au SROS et
qu’il constitue un préalable à la conclusion des contrats d’objectifs et de
moyens. Dans certains cas, toutefois, pour ne pas bloquer des évolutions
nécessaires, cet ordre n’a pas été respecté.
Dès lors que les ARH ont dû renoncer à détailler les opérations de
recomposition dans les annexes opposables des SROS, la négociation avec
les établissements a lieu à l’occasion de l’élaboration du projet
d’établissement et des contrats d’objectifs et de moyens, retardant ceux-ci
d’autant. Or, le projet d’établissement, indépendamment même de sa
dimension planificatrice, est un outil nécessaire à l’hôpital.
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
27.
Mieux suivre au niveau national l’élaboration des projets
d’établissement et analyser les raisons qui s’opposent à leur approbation.
28.
Revoir, préalablement au lancement de la campagne des SROS
de troisième génération, l’articulation entre les cartes sanitaires, les SROS,
les projets d’établissement et les contrats d’objectifs et de moyens.
T
EXTE
251
B – Les outils juridiques de la recomposition
hospitalière
Les recompositions hospitalières peuvent prendre des formes très
diverses pour tenir compte du contexte local et de la différence de statuts
des établissements. Des formules juridiques de plus en plus nombreuses
ont été mises en place par la loi.
Le bilan de la mise en oeuvre de ces formules dans les opérations
de recomposition est difficile à établir, de nombreux obstacles freinant
leur mise en oeuvre.
1 – La typologie des recompositions
Progressivement, depuis la loi hospitalière de 1991, mais surtout
depuis l’ordonnance du 24 avril 1996, les opérations de recomposition ont
été encouragées par les pouvoirs publics. L’apport essentiel de la réforme
de 1996 a été l’incitation à la coopération entre établissements de santé
publics et privés là où coexistent un hôpital et une ou deux cliniques qui
se font concurrence.
La
recomposition
recouvre
des
réalités
très
différentes.
Schématiquement, trois types d’évolution de l’offre peuvent être
distingués :
la
restructuration
entre
plusieurs
établissements,
les
coopérations entre des entités juridiques différentes et la restructuration
interne à un établissement de santé.
Les recompositions relèvent, soit de formules institutionnelles qui
ont pour effet de créer une nouvelle personne morale, soit de dispositions
contractuelles qui organisent des coopérations de nature diverse entre des
établissements. Mais on observe un foisonnement de formules juridiques
dont l’utilisation est complexe.
2 – La diversité des outils juridiques
Les
communautés d’établissements de santé,
rendues obligatoires
par l’ordonnance de 1996, devraient constituer le cadre de cette
coopération. Elles peuvent associer, au sein d’un même secteur sanitaire,
des établissements concourant au service public hospitalier, ou relevant
de plusieurs secteurs sanitaires, dès lors qu’ils sont situés dans un même
pays au sens de la loi du 4 février 1995 sur l’aménagement et le
développement du territoire.
Ces communautés ont pour but de favoriser les adaptations de
l’offre aux besoins de la population et les redéploiements de moyens
LA SÉCURITÉ SOCIALE
252
qu’elles impliquent, de mettre en oeuvre des coopérations et des
complémentarités prévues par le SROS, de répondre aux besoins en
services de proximité dans le domaine médico-social. Une charte fixe les
objectifs de la communauté et indique les modalités juridiques de mise en
oeuvre
choisies par les établissements.
a) La coopération entre établissements assurant le service public
hospitalier
La formule conventionnelle
Les établissements publics peuvent, depuis la loi du 27 juillet
1999, constituer une
fédération médicale interhospitalière
leur
permettant
de regrouper des services, départements (ou structures médicales ou
médico-techniques créées en application de l’art. L. 714-25-2 du code de
la santé publique). Cette formule permet notamment la mise en réseau des
maternités et des services d’accueil des urgences.
Les formules institutionnelles
Elles
consistent à créer une personne morale nouvelle, soit pour
gérer en commun des activités logistiques, soit pour assurer en commun
des activités médicales.
Le
groupement d’intérêt public (GIP)
et le
groupement d’intérêt
économique (GIE)
ne permettent que la mise en commun de moyens, tel
un appareil d’imagerie, sans exercice d’activité de soins. Leur création est
freinée par la responsabilité solidaire qui pèse sur leurs membres et,
s’agissant des GIP, par la nécessité pour les structures publiques de
détenir la majorité des parts du groupement. Cependant, en raison des
conditions de co-utilisation entre partenaires publics et privés, imposées
désormais
par
les
pouvoirs
publics
pour
l’octroi
d’autorisations
d’installation d’équipements lourds, cette formule tend à se développer.
Un
syndicat interhospitalier
(SIH), établissement public local,
peut, depuis 1970, être créé pour gérer des services logistiques communs
(informatique, blanchisserie) et, depuis la loi du 27 juillet 1999, pour
exercer les missions d’un établissement de santé. Il peut désormais
également admettre la participation « d’autres organismes concourant aux
soins », donc des cliniques privées et des institutions sociales. Depuis la
loi précitée, un SIH peut être créé entre des établissements privés PSPH.
La même loi a prévu qu’un
établissement public de santé
interhospitalier (EPSI)
pouvait se voir transférer certaines missions de
T
EXTE
253
soins par des établissements publics de santé qui subsistent par ailleurs.
Faute de décret d’application, cette solution, qui semble redondante avec
le SIH, n’est pas mise en oeuvre.
b) La fusion
d’établissements publics de santé
Elle
peut
conduire
à
la
création
de
centres
hospitaliers
intercommunaux ou à la disparition de centres hospitaliers spécialisés,
pour redistribuer des missions, rechercher des complémentarités dans le
cadre d’une mise en réseau et supprimer des concurrences coûteuses. Les
établissements concernés avaient le plus souvent déjà développé des
coopérations, voire étaient membres d’un SIH. La difficulté est de donner
à la fusion juridique, qui se traduit seulement par la mise en place d’une
direction commune, un contenu opérationnel permettant de supprimer les
redondances d’activités et de définir un projet médical commun. La
fusion peut aussi concerner un établissement public et un établissement
privé PSPH. Dans ce cas, plusieurs décrets sont nécessaires, notamment
pour assurer l’intégration des personnels de droit privé dans la fonction
publique hospitalière.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
254
c) La recomposition entre les établissements du service public
hospitalier et les cliniques privées à but lucratif
Les formules conventionnelles
La
convention
est
très
répandue
dans
les
relations
entre
établissements publics et cliniques privées pour formaliser un partage
d’activités médicales, notamment dans le cadre d’une organisation en
réseau (urgences
299
, cancérologie) et, plus généralement, pour assurer la
continuité des soins.
La possibilité d’accorder une
concession de service public
aux
cliniques privées prévue par la loi de 1970, mais tombée en désuétude, a
été
réactivée
depuis
quelques
années
dans
le
contexte
de
la
recomposition. Elle permet à l’Etat de fermer des services de chirurgie de
petits centres hospitaliers et de confier à la clinique de la ville, pour une
période déterminée, l’exclusivité dans la discipline en contrepartie d’un
engagement de satisfaire aux obligations de service public.
L’ordonnance du 24 avril 1996 a recréé, sous le nom de
« structures d’hospitalisation », les
cliniques ouvertes
que les centres
hospitaliers, autres que les CHR/U, peuvent être autorisés par le directeur
de l’ARH à créer en leur sein. Y sont admis, à titre payant pour les
honoraires, des patients qui peuvent faire appel aux médecins de leur
choix autres que ceux exerçant à titre exclusif dans l’établissement. Cette
formule facilite le regroupement entre les hôpitaux et les cliniques quand
les praticiens libéraux qui exerçaient à la clinique ne souhaitent pas
devenir praticiens hospitaliers.
Les formules institutionnelles
Outre les GIP et GIE déjà évoqués, les établissements publics et
privés, y compris, depuis la loi du 4 mars 2002, les établissements privés
PSPH peuvent, en application de l’ordonnance de 1996, créer un
groupement de coopération sanitaire (GCS).
Il s’agit en pratique d’un
GIE sanitaire qui peut réaliser des activités de soins dans les mêmes
locaux avec des moyens communs. Il n’a pas la qualité d’établissement
de santé, n’est pas employeur, mais peut bénéficier d’autorisations
299. Les cliniques privées, comportant une unité de proximité d’accueil, de traitement
et d’orientation des urgences (UPATOU), doivent conclure un contrat-relais avec les
établissements participant au service public, sièges de services d’accueil des urgences
(SAU).
T
EXTE
255
d’installation d’équipements lourds et d’activités de soins depuis la loi de
1999. Créé avec une grande liberté statutaire, il peut être administré par
des personnes morales et ses membres ne sont tenus des dettes du
groupement qu’à hauteur de leur participation. Il représente pour les ARH
l’outil approprié pour une collaboration, par exemple, entre un hôpital, en
charge d’une activité d’obstétrique, et une clinique exploitant un service
de chirurgie.
Par ailleurs, il faut rappeler la possibilité pour les établissements
participant au service public hospitalier d’acquérir les installations et les
autorisations détenues par une clinique privée.
3 – La mise en oeuvre des outils de recomposition
a) Le recensement des recompositions
La DHOS élabore un atlas de la recomposition de l’offre de soins.
La deuxième édition porte sur la période allant de novembre 1998 à juillet
2000. Pour les 26 régions, 369 opérations étaient en cours à l’été 2000,
dont 224 nouvelles (60 %) initiées depuis la fin de 1998. Ce bilan fait
apparaître une augmentation de 9 % par rapport à 1998 (330). Mais cette
évolution doit être considérée avec précaution car, d’une part, elle intègre
des opérations qui figuraient déjà dans le précédent bilan (opérations
alors en cours) et, d’autre part, elle n’inclut que les actions engagées par
les ARH pour adapter l’offre.
L’effort de recomposition concerne principalement des priorités de
santé publique : psychiatrie, urgences, périnatalité, traitement du cancer et
prise en charge des personnes âgées. L’atlas signale que certaines
opérations permettent également de maintenir une offre de proximité dans
des conditions de sécurité et de qualité améliorées.
L’atlas recense également 111 communautés d’établissements,
constituées ou en cours de création dans les 150 secteurs sanitaires, et
120 réseaux agréés ou en cours d’agrément par les ARH. D’une part, les
données recueillies par l’atlas sont très hétérogènes et d’un intérêt limité,
l’atlas ne comportant aucun bilan chiffré national des différentes
opérations de recomposition hospitalière. D’autre part, l’atlas ne précise
pas le calendrier de mise en oeuvre des opérations ni leur état
d’avancement. Ainsi, six ans après l’obligation prévue par l’ordonnance
de 1996, la constitution de communautés d’établissements est loin d’être
achevée.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
256
b) Les politiques menées par les ARH
Le bilan retracé dans l’atlas et les contrôles effectués par les
chambres régionales des comptes montrent que les recompositions se
réalisent selon des modalités très variées. Ces opérations se déroulent sur
plusieurs années, notamment lorsqu’elles supposent la réalisation d’un
projet immobilier d’envergure et des transferts de personnel entre sites.
En Bourgogne, le SROS définit neuf pôles de coopération au sein
desquels l’agence encourage systématiquement les rapprochements entre
établissements publics sous forme de SIH (16 SIH ont été créés).
Toutefois, tous n’ont pas vocation à préparer une fusion : l’outil est utilisé
aussi bien pour rationaliser la logistique que pour mettre en place une
direction commune (CH de Tonnerre et d’Auxerre) ou assurer l’accueil
des urgences (CH de Semur-en-Auxois et d’Avallon).
Une part des recompositions intervenant dans le secteur public
concerne le rapprochement entre centre hospitalier et centre hospitalier
spécialisé, qui aboutit parfois à des fusions, comme à Mont-de-Marsan
(Landes). En Pays de la Loire, le SIH est la forme privilégiée par l’agence
pour restructurer l’offre en santé mentale : en Loire-Atlantique, un SIH a
été créé en 1999 pour coordonner l’offre entre le CHU de Nantes, le CH
de Saint-Nazaire, le CHS de Montbert, le CHS de Blain et l’Office central
d’hygiène sociale (PSPH). En Mayenne, la restructuration s’est traduite
par la fusion du CH et du CHS à Mayenne, le transfert d’une grande
partie des lits de psychiatrie aux CH de Laval et de Château-Gontier et la
création d’un SIH pour gérer des thérapies spécifiques et des activités
transversales. L’opération a rencontré des difficultés au moment du
partage des actifs, ainsi que lors des élections des représentants du
personnel. Elle n’aurait pu se faire sans le recours au FASMO pour
financer le transfert du personnel de Mayenne à Laval (une centaine de
personnes).
En Rhône-Alpes, des coopérations anciennes engagées dans le
cadre de SIH doivent déboucher sur des transferts d’activité (SIH de la
Tarentaise et SIH des Hôpitaux du Mont-Blanc). Mais, comme pour les
CH fusionnés d’Annemasse et Bonneville, la réorganisation sur les
différents sites est loin d’être achevée, d’autant que pour ces derniers, le
centre hospitalier intercommunal doit être reconstruit sur un nouveau site.
En Franche-Comté, l’agence soutient deux fusions importantes :
Lure-Luxeuil/Vesoul, d’une part, et Belfort/Montbéliard, d’autre part. Il
reste à concrétiser ces fusions juridiques par une réorganisation effective
des activités médicales. La mise en place d’une direction commune
constitue la première étape significative de la fusion, mais elle ne suffit
T
EXTE
257
pas à garantir son succès, comme l’illustre l’exemple de Poissy/Saint-
Germain-en-Laye en Ile-de-France.
Enfin, la fédération de services peut être utilisée pour soutenir des
établissements en difficulté : en Franche-Comté, l’ARH a aidé le centre
hospitalier de Gray, dont le maintien est jugé nécessaire, en suscitant la
création d’une fédération de services avec le CHU pour la maternité.
Les coopérations interrégionales entre établissements publics sont
particulièrement lentes à établir. On peut citer les cas des centres
hospitaliers de Mamers et Alençon, de Confolens et Saint-Junien ou
encore de Saint-Claude et Oyonnax.
En Pays de la Loire, l’agence a cherché, avant même la parution du
SROS, à organiser les relations entre les secteurs public et privé en
fonction de la situation locale : le nombre des plateaux techniques a été
défini par zone en fonction des besoins avant que soient examinées les
complémentarités à mettre en oeuvre. Dans des agglomérations de petite
taille, quatre cliniques ont reçu un monopole, total ou partiel, de l’activité
programmée de chirurgie en contrepartie d’une concession de service
public.
En Bretagne, la recomposition a concerné au premier chef les
maternités :
regroupement
entre
établissements
publics
fusionnés
(Lorient-Hennebont et Vannes-Auray) et transfert du secteur privé à but
lucratif au secteur public (Saint-Malo, Dinan, Guingamp), les cliniques ne
jugeant pas l’activité suffisamment rentable par rapport à la chirurgie.
Les ARH semblent donc, dans de nombreuses régions, avoir pris
l’initiative de recompositions. Cependant, la plupart des opérations sont
en cours de réalisation. Elles se heurtent à de réelles difficultés de mise en
oeuvre. Par ailleurs, aucun bilan chiffré de leur impact n’a été établi.
c) Les difficultés de mise en oeuvre
La recomposition est complexe à mettre en oeuvre pour des raisons
qui tiennent, notamment, à la diversité juridique des établissements, de
leur mode de financement et des statuts des personnels médicaux et non
médicaux.
Dès lors, il appartient aux ARH, pour favoriser les opérations, de
rechercher les formules les mieux adaptées aux situations et à la volonté
des partenaires. La Cour a déjà souligné la nécessité pour les ARH
300
,
engagées dans des opérations de recomposition délicates, de disposer
300. Voir le rapport de la Cour sur la sécurité sociale de septembre 2000.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
258
d’appuis techniques de la part du ministère et de pouvoir échanger leurs
expériences. Mais les difficultés principales résident dans la recherche et
le maintien de l’accord des parties et dans les obstacles politiques.
Des opérations complexes
Les
coopérations
entre
les
secteurs
public
et
privé
sont
particulièrement complexes. A titre d’exemple, outre la reconstruction sur
un site unique, la constitution du pôle de santé Sud-Sarthe entre les CH de
Sablé-sur-Sarthe et de La Flèche, ainsi qu’avec la clinique de la
Providence à La Flèche, passe par la création d’un SIH pour matérialiser
la fusion des deux CH, la création d’un GCS entre le SIH et la clinique, la
création d’un réseau de soins ville / hôpital et, enfin, l’examen de la
faisabilité d’une structure de « clinique ouverte » pour permettre aux
praticiens de la clinique d’exercer au sein de ce pôle.
Des opérations totalement justifiées peuvent être remises en cause
par le non-respect, par un des partenaires, de ses engagements juridiques
et financiers ou par une intervention politique. Le premier cas est illustré
par la situation de « l’hôpital–clinique » de Lillebonne en Haute-
Normandie qui regroupe, dans les mêmes locaux, deux établissements qui
se sont partagé les activités. La clinique ne respecte pas les obligations
qui résultent du contrat d’association au service public. L’enquête
effectuée par l’ARH montre que « l’hôpital-clinique » fonctionne avec le
soutien financier de l’établissement public de santé et que l’opération n’a
pas permis de répondre aux besoins, les services de garde partagée, en
anesthésie notamment, n’étant pas assurés dans les conditions prévues au
contrat d’association au service public. De nouvelles modalités de
coopération doivent donc être recherchées. En Bretagne, la fusion des
hôpitaux de Pontivy et Loudéac, prévue par le SROS dès 1994, a failli
aboutir après l’accord des deux établissements enfin obtenu en février
2000. Mais le projet a été remis en cause à l’issue des dernières élections
municipales.
La réorganisation effective de l’activité est parfois suspendue à un
projet de reconstruction des établissements sur un site unique ; c’est par
exemple le cas pour le centre hospitalier de Bretagne Sud, issu en 1997 de
la fusion des CH de Lorient et d’Hennebont, distants de 12 km. Le centre
hospitalier intercommunal a tardé à établir son projet médical en raison de
la difficulté à répartir entre les sites les activités de court séjour et de
parvenir à une solution architecturale satisfaisante. La fermeture de
l’hôpital des Armées Calmette, en 1999, la dévolution du site à l’hôpital
général et les mouvements de protestations qui se sont développés ont
aggravé ces difficultés.
La recomposition en Ile-de-France
T
EXTE
259
En Ile-de-France, la recomposition nécessaire est à la fois de très
grande ampleur et très difficile. La restructuration du secteur privé, très
dense, s’effectue essentiellement sous la pression des contraintes
financières et a conduit à la disparition de 70 établissements de court
séjour depuis 1997 (52 fermetures et 18 reconversions). Mais la
recomposition dans le secteur public est plus lente. Les établissements
publics de santé et les établissements privés participant au service public
sont réticents à s’engager dans des coopérations aboutissant à une
nouvelle répartition d’activités. L’autorisation de services d’accueil des
urgences, répartis sur plusieurs sites engagés dans un processus de
coopération, voire de fusion, en témoigne. C’est, par exemple, le cas au
centre
hospitalier
intercommunal
de
Poissy-Saint-Germain,
qui
a
cependant pu restructurer d’autres activités et élaborer un projet médical
qui devrait organiser la complémentarité des sites.
Les difficultés auxquelles se heurte l’ARH d’Ile-de-France sont
amplifiées par plusieurs facteurs : la forte contribution à la péréquation
nationale et l’insuffisance des aides apportées par les fonds (FIMHO,
FMES) compte tenu des besoins et des modalités de calcul, le régime
dérogatoire appliqué à l’AP-HP, qui implique une plus grande proximité
des ministères chargés de la santé et de l’enseignement supérieur
301
qui
interviennent dans les projets les plus conflictuels.
L’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP)
L’AP-HP,
qui
emploie
90
000
personnes,
regroupe
des
établissements très différents : des sites historiques tels que l’Hôtel-Dieu
ou Saint-Vincent-de-Paul, des établissements implantés en banlieue dans
les années 70 pour faire face à l’évolution démographique, des
établissements de pointe comme la Pitié-Salpêtrière, qui, avec 370 M€ de
budget d’exploitation en 2000, a la taille d’un CHU de province, enfin des
structures de moyen et long séjours. L’AP-HP est ainsi constituée d’une
quarantaine d’hôpitaux et de groupes hospitaliers : 17 à Paris, 18 en petite
et grande couronne, 4 en province (Berck, Hendaye, Hyères, Liancourt).
La dépense hospitalière de l’AP-HP représentait, en 2000, 10 % de
la dotation globale hospitalière nationale. En outre, l’AP-HP constituait, à
la même date, 30 % de l’offre régionale de soins de court séjour (42 % en
médecine, 20 % en chirurgie, 24 % en obstétrique), 22 % en soins de suite
ou de réadaptation et 51 % en soins de longue durée.
L’AP-HP n’a pas constitué un moteur de la recomposition. La
fermeture des hôpitaux Broussais, Boucicaut et Laennec et la création de
301. Le ministère chargé de l’enseignement supérieur intervient dans la nomination
des professeurs d’université-praticiens hospitaliers.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
260
l’hôpital européen Georges Pompidou (HEGP) ont été mis en avant par
l’AP-HP pour démontrer sa capacité à se restructurer. Mais, outre les
aléas financiers qui ont accompagné l’opération immobilière et le faible
impact en termes d’économies de fonctionnement, il faut souligner le
manque de cohérence entre ce projet et les orientations des SROS
successifs : l’HEGP a été construit dans le secteur sanitaire de Paris-Sud,
le mieux pourvu en structures de soins, et dont la capacité en court séjour
devait et doit toujours être réduite. En outre, les services du nouvel
hôpital ont été rattachés à deux facultés de médecine distinctes imposant
le maintien injustifié de certains services. La difficulté à composer avec
plusieurs UFR de médecine pour opérer la moindre restructuration (les
PU-PH sont nommés dans les services rattachés aux 11 UFR et non à
l’AP-HP dans son ensemble) constitue un obstacle majeur à toute
évolution au sein de l’AP-HP.
Dans ces conditions, l’ARH d’Ile-de-France s’est surtout attachée
à inciter les établissements PSPH du secteur à tenir compte de l’activité
du nouvel établissement et à rationaliser leur offre de soins. La gestion,
par le ministère, du conflit qui en a résulté témoigne de la difficulté à
mettre en oeuvre les objectifs de la carte sanitaire et du SROS.
________________________
SYNTHÈSE
_________________________
Les agences régionales de l’hospitalisation se sont dans l’ensemble
mobilisées pour promouvoir la recomposition hospitalière, les textes ayant
mis à leur disposition, à partir de 1996, de nombreux instruments.
Mais l’impact macro-économique et financier de ces opérations
n’a donné lieu à aucune évaluation. Il n’est donc pas possible de
discerner dans quelle mesure elles ont modifié l’offre de soins
hospitaliers ou allégé la contrainte financière.
C – Les fonds spécifiques d’aide à la restructuration
du tissu hospitalier
Les recompositions peuvent nécessiter, dans un premier temps, des
dépenses supplémentaires qui justifient des aides exceptionnelles. Même
si les ARH tiennent compte, dans les dotations budgétaires annuelles, de
la mise en oeuvre des projets d’établissement et des contrats d’objectifs et
de moyens, leurs marges de manoeuvre ne sont pas suffisantes. Des fonds
ont donc été créés afin de contribuer au financement des investissements
et des coûts sociaux induits par les recompositions.
T
EXTE
261
1 – Les dotations des fonds ont beaucoup augmenté
Entre 1998 et 2000, trois fonds ont été créés pour financer les
recompositions. Deux concernent les hôpitaux publics et privés PSPH : le
fonds d’investissement pour la modernisation des hôpitaux (FIMHO) et le
fonds d’accompagnement social pour la modernisation des établissements
de santé (FASMO) devenu, en 2002, le fonds de modernisation des
établissements de santé (FMES). Le troisième est le fonds pour la
modernisation des cliniques privées (FMCP). Le FIMHO est financé par
le budget de l’Etat, les deux autres par l’assurance maladie.
a) Le FIMHO
302
Entre 1998 et 2000, 144,83 M€ d’autorisations de programmes et
86,14 M€ de crédits de paiement ont été inscrits au budget de l’Etat
303
,
alors que les besoins avaient été estimés à 457,35 M€ sur trois à cinq ans.
A partir de la fin de 2000, un accroissement important des dotations est
constaté : entre la loi de finances rectificative pour 2000 et la loi de
finances pour 2002, un montant total de 358,25 M€ d’AP
304
a été ouvert
pour tenir compte de l’élargissement des missions du fonds. Pour autant,
il n’est pas possible d’identifier la part de ces crédits effectivement
affectée à des recompositions, même lorsqu’elles figurent dans les
annexes des SROS
305
.
b) Le FASMO/FMES
Un fonds d’accompagnement social pour la modernisation des
établissements de santé a été créé au 1
er
janvier 1998, pour cinq ans, par
la loi de financement de la sécurité sociale pour financer la mobilité et
l’adaptation des personnels des établissements sous dotation globale
concernés par des recompositions. Il est financé par une contribution de
l’assurance maladie répartie entre les différents régimes au prorata de leur
part dans la dotation globale hospitalière.
302. Voir le rapport de la Cour sur l’exécution de la loi de finances pour 2000.
303. Chapitre 66-12 du budget santé – solidarité.
304. Ce montant, qui résulte en grande partie d’un amendement au projet de loi de
finances pour 2002, tient compte également des annulations de crédits intervenues en
2001.
305. Sommes à comparer avec la dépense annuelle d’investissement des hôpitaux :
2,6 Md€ en 1999.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
262
A partir de l’estimation d’un besoin annuel de 45,73 M€, le fonds a
été doté par décret, entre 1998 et 2001, d’un montant total de ressources
de 91,46 M€ auxquels se sont ajoutés, en 2000, 60,98 M€ pour tenir
compte de l’élargissement de ses missions.
Le FMES, créé à titre pérenne par la loi de financement de la
sécurité sociale pour 2001, s’est substitué au FASMO.
c) Le FMCP
Le fonds de modernisation des cliniques privées a été créé, pour
cinq ans, par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 afin de
financer des investissements concourant à l’adéquation de l’offre de soins
hospitaliers aux priorités définies par les SROS. Sa dotation, à la charge
de l’assurance maladie, a été inscrite en loi de financement, pour
respectivement 15,24 M€ en 2000 et 22,87 M€ en 2001. La LFSS pour
2002 a porté la dotation 2001 à 114,34 M€ et a fixé la dotation 2002 à
91,47 M€ pour tenir compte de l’élargissement des missions du fonds.
2 – L’évolution des missions des fonds les éloigne de leur objectif
central d’aide à la restructuration
Alors que les missions des fonds étaient claires à l’origine, à partir
de 2000, elles se sont élargies et une certaine confusion s’est installée,
notamment à la suite du protocole d’accord du 14 mars 2000 sur la
modernisation du service public hospitalier.
Le FIMHO devait, à l’origine, financer les opérations ayant un
impact sur l’offre, présentant un caractère exemplaire et comportant un
effet d’entraînement. Les critères d’éligibilité des projets ont été élargis
aux restructurations internes aux établissements et à l’harmonisation des
systèmes d’information.
De même, le FASMO, à l’origine en charge du financement
d’aides ou d’indemnités d’accompagnement social des recompositions, a
vu son champ étendu aux contrats locaux d’amélioration des conditions
de travail et aux volets sociaux des projets d’établissement, sans lien
nécessaire avec les restructurations.
A partir de 2002, le FMES qui lui succède peut participer au
financement d’investissements immobiliers courants et d’entretien du
patrimoine, le qualificatif « social » du FASMO ayant disparu de la
nouvelle appellation.
La même évolution peut être constatée à propos du FMCP qui était
consacré, à l’origine, au financement d’investissements dans des
T
EXTE
263
immobilisations corporelles nécessitées par des regroupements et, à titre
exceptionnel, dans des systèmes d’information de santé. La circulaire du
11 septembre 2000 a étendu ses interventions à la mise en conformité
d’installations, notamment en matière de sécurité sanitaire, sans lien
imposé avec des restructurations. Enfin, à la suite du protocole d’accord
du 7 novembre 2001 entre l’Etat et les fédérations d’établissements
privés, son champ d’intervention a été étendu « à la contribution à la
politique sociale et salariale des établissements concernés », ce qui a
justifié la majoration de sa dotation pour 2001 et 2002. Ce fonds, créé
pour cinq ans, se voit ainsi imputer des dépenses dont le caractère
pérenne est manifeste.
Le développement de leurs missions a fait perdre aux fonds une
grande partie de leur justification initiale, dès lors que leurs interventions
ne sont plus centrées sur la participation aux surcoûts induits par les
recompositions et qu’elles portent sur des dépenses d’investissement
courant, de fonctionnement ou des remises à niveau salariales. Les fonds
servent ainsi, dans la pratique, à compléter les enveloppes hospitalières de
l’ONDAM au profit de certains établissements publics ou privés
sélectionnés selon des critères incertains.
3 – La montée en charge des fonds a été lente
S’agissant du FIMHO, cette lenteur tient essentiellement à la
centralisation au niveau national de la procédure d’attribution des
subventions. En 1999, comme en 1998, la liste des opérations retenues
n’a été définitivement arrêtée qu’en octobre.
Au total, si le taux d’affectation des crédits a été important (sauf en
2001), le taux de consommation a été très faible. Soit les établissements
lassés d’attendre, avaient commencé les travaux avant de recevoir la
notification, ce qui les privait du bénéfice de la subvention, soit les
projets retenus n’étaient pas assez préparés pour être réalisés. Ainsi, des
crédits affectés, notamment sur le programme 1999, étaient encore à la fin
de 2001 totalement inutilisés
306
.
Bien que géré de manière déconcentrée, le FASMO a connu
également une montée en charge lente, liée à l’absence de projets
éligibles en 1998 et 1999. Il a, de ce fait, dégagé des résultats
excédentaires en 2000 ; ceux de 2001 étaient déficitaires du fait de
l’absence de contribution de l’assurance maladie. Au total, compte tenu
306. On peut citer des opérations concernant les hôpitaux de Bayonne-Côte basque,
2
ème
tranche, Autun, Rambouillet, Poissy-Saint-Germain-en-Laye et le centre
hospitalier sud-Réunion.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
264
des résultats cumulés de l’ensemble des exercices, il a transféré au FMES
un solde positif de 79,93 M€
307
.
Le FMCP, opérationnel seulement depuis 2001, n’a pas encore
produit les comptes et le rapport d’activité afférents à cette année. Il est
réparti en enveloppes régionales attribuées aux ARH et calculées en
fonction de l’importance du secteur privé dans les régions. Les
participations allouées font l’objet d’avenants aux contrats d’objectifs et
de moyens, après consultation des fédérations représentant les cliniques
privées.
Deux fonds sur trois font l’objet d’une gestion déconcentrée. La
gestion centralisée du FIMHO ne se justifie que si ce fonds est bien
recentré sur le financement d’opérations restructurantes.
4 – L’utilisation des fonds n’est pas conforme à leur vocation
Si un droit de tirage sur le FIMHO, proportionnel au poids de
chaque région dans la dotation globale hospitalière, est fixé à titre
indicatif depuis 2000, la logique de l’appel à projets permet, le cas
échéant, de dépasser ce droit en fonction de l’intérêt des dossiers.
Cependant, l’enquête de la Cour a montré que le choix des opérations
devait aussi être ajusté à l’aide des dotations théoriques cumulées sur
1998-2001, afin de corriger les écarts apparus depuis 1998 entre les
régions.
Les critères d’attribution des subventions du FIMHO n’ont pas
empêché un certain saupoudrage de crédits. Si certaines recompositions
significatives
308
ont bénéficié de subventions du fonds, beaucoup de
crédits ont été dispersés sur des dossiers à l’impact limité. Ainsi, des
subventions ont été accordées à des GIP de médecine nucléaire, à un GCS
de télémédecine, pour l’acquisition et l’installation d’appareils d’IRM, ou
pour l’aménagement de plateaux de kinésithérapie. En 2000, pourtant, les
circulaires ont rappelé que les subventions devaient être accordées à des
opérations exemplaires ayant un impact sur l’offre de soins, y compris à
la faveur d’une complémentarité public-privé.
307. Les ARH instruisent les demandes des établissements et délivrent les agréments
permettant à la Caisse des dépôts et consignations, gestionnaire du fonds, de
rembourser aux établissements les dépenses relevant du FASMO, mais ne sont pas
informées des taux de consommation.
308. On relèvera les opérations concernant Carpentras (pôle public-privé), Lyon
(restructuration des hôpitaux Saint-Joseph et Saint-Luc), Tours (pôle mère-enfant),
Romilly-sur-Seine, Belfort-Montbéliard, Bayeux , Saint-Tropez etc.
T
EXTE
265
Après que les circulaires ont imposé, pour éviter le saupoudrage
des crédits, un taux de participation du FIMHO de 20 % au moins ou des
montants minima de subventions, le taux moyen des subventions
accordées par le ministère se situe encore, selon les années, entre 14 et
18 %.
________________________
SYNTHÈSE
_________________________
La création de fonds destinés à la prise en charge d’une fraction
du coût des opérations de recomposition était justifiée. Pour autant, leur
utilisation n’a pas été optimale, tant dans la définition de leurs missions
que dans la sélection des opérations aidées. Ils tendent à devenir des
compléments de dotation et peuvent même contrarier les politiques de
redéploiement budgétaire conduites par les ARH.
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
29.
Recentrer les fonds sur leur mission d’aide aux recompositions.
30.
Améliorer les procédures d’attribution des aides du FIMHO
dans le sens d’une plus grande rapidité des décisions et d’une sélection des
opérations plus conforme à l’objectif de recomposition du tissu hospitalier.
REPONSES DES ADMINISTRATIONS ET ORGANISMES PAGE 517
II - Le personnel médical hospitalier
Dans les établissements hospitaliers publics et privés sous dotation
globale
309
, les dépenses de personnel médical représentent près de 12 %
des dépenses d’exploitation. Tous statuts confondus, au 31 décembre
1999, on comptait 94 700 praticiens, soit 67 400 médecins ETP, auxquels
s’ajoutaient 16 100 internes (source SAE).
De la disponibilité, de la répartition géographique et de la
spécialisation de ces personnels dépendent largement les conditions
d’accès aux soins de la population et l’organisation des hôpitaux. Or, les
conditions actuelles de suivi des effectifs, de recrutement et de gestion de
ces praticiens ne sont pas adaptées aux objectifs de planification
309. Les médecins intervenant dans les cliniques privées sous objectif quantifié
national (OQN) ne sont pas salariés. Ce sont des médecins libéraux rémunérés à l’acte
sur l’enveloppe des soins de ville. Ils ne sont pas compris dans ces chiffres.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
266
hospitalière et de meilleur accès aux soins fixés dans les SROS. De plus,
les perspectives démographiques à moyen terme du corps médical
risquent de peser lourdement sur la mise en oeuvre de la politique
hospitalière.
A – La situation du personnel médical hospitalier
1 – Les effectifs de médecins hospitaliers
a) Des effectifs mal connus
Cette
méconnaissance
tient
à
la
multiplicité
des
sources
statistiques, incomplètes et disponibles tardivement. Il s’agit soit de
fichiers concernant la totalité des médecins, soit de fichiers dédiés aux
seuls médecins hospitaliers. Ainsi, le fichier ADELI, tenu par la direction
générale de la santé, doit normalement enregistrer tous les médecins qui,
pour exercer, doivent faire enregistrer leur diplôme auprès des DDASS.
Mais des médecins, notamment hospitaliers, n’effectuent pas cette
formalité dont le non-respect n’est pas sanctionné. Le fichier SIGMED,
suivi par la DHOS, recense seulement les praticiens hospitaliers à temps
plein et partiel, excluant ainsi les deux tiers des médecins intervenant à
l’hôpital (notamment les attachés et les internes). Enfin, la SAE qui
comptabilise notamment les effectifs des personnels médicaux et non
médicaux travaillant dans les établissements publics et privés présente
une fiabilité insuffisante et est disponible trop tardivement.
La connaissance du nombre de médecins intervenant à l’hôpital et
de leur équivalent temps plein est rendue complexe par la diversité de
leurs statuts. Les praticiens hospitalo-universitaires ont une double
fonction d’universitaires et de médecins sans que le temps qu’ils
consacrent aux soins soit mesuré ; par ailleurs, certains praticiens
exercent exclusivement à l’hôpital alors que d’autres y effectuent des
vacations ; certains médecins ont des fonctions dans un seul établissement
de santé, d’autres dans plusieurs.
En raison des imperfections du système statistique, la DREES a dû,
pour réaliser une étude sur l’évolution des médecins hospitaliers
310
,
rassembler et redresser des données provenant à la fois d’ADELI, des
enquêtes SAE, de l’enquête Emploi de l’INSEE auprès des ménages et
des statistiques du ministère de l’éducation nationale.
310. « Les médecins hospitaliers depuis le milieu des années 80 », Etudes et résultats
n° 145, nov. 2001.
T
EXTE
267
b) Des effectifs globalement stables depuis 15 ans
Alors que le nombre total de médecins a augmenté de 32 % entre
1984 et 2001, il ressort de l’étude de la DREES que le nombre de
médecins intervenant à l’hôpital est resté globalement stable, autour de
100 000. En revanche, la structure du personnel médical a évolué : le
nombre de médecins à temps plein est passé de 45 500 à 56 000 (+ 25 %)
et le nombre d’attachés de 25 000 à 32 000 (+ 28 %). Au contraire, le
nombre d’internes dans les hôpitaux a diminué de 29 000 à 13 000. Il est
difficile de savoir dans quelle mesure l’évolution du nombre de médecins
salariés et de vacations d’attachés a permis de compenser la diminution
du nombre d’internes, alors que l’activité médicale a augmenté pendant
cette période et continue de croître légèrement ces dernières années.
Surtout, dès lors que la situation des effectifs médicaux hospitaliers s’est
tendue au plan national, la satisfaction des besoins géographiques et par
spécialités est devenue plus difficile à assurer.
De 1995 à 2000, les dépenses de personnel des hôpitaux publics
ont augmenté de 16 % en francs courants, contre 14 % pour l’ensemble
des dépenses. Au sein de ce poste, les dépenses relatives au personnel
médical ont progressé de 25 % en francs courants sur la même période.
De ce fait, la part des dépenses de personnel médical dans le total des
dépenses est passée de 10,7 % à 11,7 %. Cette augmentation correspond à
la déformation de la structure des effectifs médicaux et au poids accru des
médecins salariés, au regard du nombre d’internes.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
268
B – Le recrutement et la gestion des personnels
hospitaliers
La diversité des statuts
L’ordonnance du 30 décembre 1958 relative à la création de centres
hospitaliers universitaires (CHU), à la réforme de l’enseignement médical
et au développement de la recherche a créé deux corps de personnels
enseignants et hospitaliers : les professeurs des universités-praticiens
hospitaliers (PU-PH) et les maîtres de conférences des universités -
praticiens hospitaliers (MCU-PH) chargés de missions d’enseignement, de
recherche et de soins. Puis, le décret du 24 août 1961 a prévu le
recrutement de praticiens à temps plein dont les fonctions seraient
exclusivement hospitalières dans les autres hôpitaux publics. Ce texte a été
modifié, puis remplacé par le décret du 24 février 1984 portant statut de
praticien hospitalier à temps plein. A côté de ces personnels hospitalo-
universitaires ou hospitaliers, dont le recrutement se fait uniquement par
concours, se sont développées diverses formes d’emplois temporaires et
des modalités d’exercice incomplet. Les chefs de clinique des universités -
assistants des hôpitaux (CCA) et les assistants hospitaliers-universitaires
(AHU) sont recrutés par cooptation à l’issue de l’internat pour une durée
limitée dans le cadre d’un post-internat ; ils exercent des fonctions
universitaire
et
hospitalière.
L’assistanat,
régi
par
le
décret
du
28 septembre 1987, correspond au clinicat dans les hôpitaux non
universitaires. La création en 1985 du statut de praticien hospitalier à
temps partiel est essentiellement motivée par les difficultés de recrutement
rencontrées par les hôpitaux ; ce statut est destiné à renforcer le secteur
hospitalier tout en permettant de désencombrer le secteur libéral dans
certaines spécialités et dans certaines régions. Les attachés exercent à
l’hôpital à temps partiel en effectuant des vacations de 3 h 30 (une à huit
vacations avec des possibilités de dérogation jusqu’à onze vacations par
semaine) dans un ou plusieurs établissements. Les hôpitaux publics ont
également la possibilité de recruter de façon temporaire des praticiens
contractuels, notamment en cas de nécessité de service, de remplacement
et d’absence. Enfin, en 1995, un statut de praticien adjoint contractuel
(PAC) a été institué pour régulariser la situation des praticiens possédant
un diplôme délivré en dehors de l’Union Européenne en leur permettant
d’exercer à l’hôpital dans certaines conditions et de passer le concours de
praticien hospitalier.
1 – Les procédures de recrutement et de gestion des carrières
Le corps médical hospitalier se caractérise aujourd’hui par un
empilement de statuts très divers qui s’adressent à des médecins ayant
pour
la
plupart
une
formation
identique.
Au
moment
où
les
rapprochements entre structures publiques et privées et les mises en
réseau sont favorisés, cette organisation montre ses limites : précarité de
certains statuts, absence d’accès aux responsabilités hospitalières de
T
EXTE
269
certains médecins, perspectives de carrière peu lisibles, rémunérations
différentes pour des tâches identiques et difficultés de mobilité entre les
établissements, les recrutements faisant une large part à la cooptation.
Les procédures de recrutement, de nomination et de gestion de
carrière sont complexes et diverses. Elles font intervenir, outre les
établissements
publics
de
santé
concernés,
tous
les
niveaux
géographiques de l’administration de la santé et, pour les PU-PH, les
services du ministère chargé de l’enseignement supérieur. Les procédures
de création de postes sont partagées entre la DHOS et les ARH ; les
procédures de recrutement sont éclatées entre la DHOS, l’ARH et le
préfet; dans les nominations, interviennent la DHOS et le préfet ; enfin, la
gestion des carrières est également partagée entre la DHOS et le préfet.
Cet éclatement des procédures ne favorise pas le développement d’une
synergie avec les stratégies régionales de recomposition de l’offre de
soins des hôpitaux publics et privés que doivent piloter les ARH. Par
ailleurs, la liste des postes vacants de PU-PH et de MCU-PH est arrêtée
par les ministres chargés des universités et de la santé sur proposition des
instances locales, doyens des facultés et CHU. Il est regrettable que l’avis
des ARH ne soit pas sollicité sur ces propositions, afin qu’elles puissent
s’assurer de leur conformité aux besoins des hôpitaux.
S’agissant de la nomination des praticiens hospitaliers, elle relève
de la DHOS pour les praticiens à temps plein, et du préfet de région pour
les praticiens à temps partiel. La publication des postes et la nomination
de tous les praticiens hospitaliers par les ARH favoriseraient une
meilleure adaptation à l’évolution de l’offre de soins hospitaliers telle que
prévue par les SROS.
2 – Les difficultés de recrutement rencontrées par les hôpitaux
La croissance des effectifs de médecins s’est faite sans autre
régulation que celle très globale du numerus clausus, laissant s’installer
d’importants déséquilibres géographiques et sectoriels. La répartition
entre les spécialités médicales ou chirurgicales n’a jamais été régulée par
le concours de l’internat. En effet, le choix des étudiants ne s’effectue
qu’entre neuf disciplines dont certaines correspondent à une spécialité
alors que d’autres en regroupent plusieurs : les disciplines médicale et
chirurgicale correspondent respectivement à seize et treize spécialités
différentes.
Les déséquilibres dans la répartition des praticiens observés entre
les régions et entre les spécialités sont également constatés dans les
hôpitaux. Les difficultés de recrutement concernent plus particulièrement
LA SÉCURITÉ SOCIALE
270
les établissements de santé des régions de Picardie, Champagne-Ardenne,
Auvergne, Nord–Pas-de-Calais, Basse-Normandie et Lorraine.
Par ailleurs, la progression du nombre de spécialistes s’est
essentiellement faite en faveur du secteur libéral : en 1980, 51 % des
spécialistes exerçaient à l’hôpital ; en 2000, ce taux n’est plus que de
37 %. Les disciplines hospitalières dont le recrutement est le plus difficile
sont l’anesthésie-réanimation, la radiologie, la psychiatrie et la pédiatrie,
alors que les effectifs globaux ne sont déficitaires ni en psychiatrie ni en
radiologie. Les difficultés des hôpitaux à recruter dans ces deux
spécialités proviennent essentiellement de l’attrait plus grand des
conditions d’exercice en ville ou en clinique privée. Au 31 décembre
2001, le taux de vacance des postes de praticiens à temps plein était de
18 % et celui des praticiens à temps partiel de 31 %.
Certains hôpitaux, confrontés à des difficultés de recrutement, font
appel à des intérims coûteux afin de faire fonctionner leurs services. Cette
pratique, signalée notamment dans certains hôpitaux des régions
Lorraine, Champagne-Ardenne ou Pays de la Loire, existe sans doute
dans d’autres régions, notamment dans les petits centres hospitaliers.
S’il est compréhensible que des praticiens ne soient pas
spontanément attirés par certaines zones peu peuplées ou par des
établissements de taille modeste, il n’en demeure pas moins que, dans
certains cas, le maintien de l’offre de soins s’impose. Le protocole
d’accord sur le statut des praticiens hospitaliers du 13 mars 2000 a eu
pour objet de conforter le rôle des médecins et de rendre plus attractives
leurs carrières. Diverses mesures dont le coût est estimé à 213 M€ en
année pleine ont été adoptées. Ainsi, un dispositif a été mis en place par
le décret du 19 septembre 2001 pour assurer le maintien ou le recrutement
de praticiens hospitaliers sur des postes identifiés comme prioritaires pour
la réalisation des objectifs du schéma régional d’organisation sanitaire
(SROS). Les premiers éléments disponibles montrent que les régions dont
la densité médicale générale est la plus faible sont en tête des demandes et
que, sur les 1 068 postes proposés pour figurer sur la liste des
recrutements prioritaires, 723 d’entre eux concernent l’anesthésie-
réanimation, la psychiatrie et la radiologie (soit près de 68 % des postes
proposés). Afin de favoriser les recrutements, des indemnités ont été
prévues en faveur des praticiens qui acceptent des postes difficiles, qui
renoncent à la possibilité d’exercer une activité libérale à l’hôpital
pendant au moins trois ans, ou encore qui acceptent d’avoir une activité
dans plusieurs établissements de santé afin de développer des actions de
coopération ou de mise en réseau. De plus, des mesures de revalorisation
des carrières des praticiens à temps plein et à temps partiel ont été
adoptées, ainsi que des dispositions pour développer le post-internat
T
EXTE
271
(chefs de cliniques et assistants des hôpitaux) et retenir les jeunes
médecins à l’hôpital. Ces mesures, mises en place il y a deux ans, n’ont
pas encore fait l’objet d’une évaluation.
C – Les perspectives de la démographie médicale
hospitalière
Malgré les difficultés apparues depuis plusieurs années, la
démographie médicale hospitalière a été peu étudiée jusqu’à présent. Or,
l’arrivée à la retraite de nombreux médecins au cours des prochaines
années va accroître la concurrence entre la ville et l’hôpital au détriment
de celui-ci.
1 – Les évolutions prévisibles
Dans un rapport sur la démographie médicale de juin 2001 élaboré
par la DGS, la situation propre aux hôpitaux n’est que très partiellement
abordée. Le rapport note simplement que «
depuis de nombreuses années,
la France connaît un problème de démographie médicale dans ses
hôpitaux. Aujourd’hui, les vacances de postes se multiplient dans
certaines spécialités et dans certaines zones. Les exemples de l’anesthésie
réanimation, de la psychiatrie sont anciens, il faut y ajouter notamment
les difficultés qui touchent désormais la chirurgie, particulièrement dans
certaines spécialités. »
De même, la DHOS, dans un rapport de juin 2001, “Propositions
sur les options à prendre en matière de démographie médicale”, évoque la
situation des hôpitaux, sans données chiffrées précises.
Les projections de la démographie médicale à l’horizon 2020 par
région et par mode d’exercice de la médecine réalisée par la DREES
311
,
et qui concernent également la démographie médicale hospitalière,
montrent que,
« sous l’hypothèse d’un numerus clausus maintenu à 4 700
élèves formés chaque année et en supposant constants les comportements
de choix de filière, d’installation et de départ à la retraite, le nombre de
médecins en France par habitant pourrait baisser de 24 % d’ici 2020
(…) »
. Pour le secteur hospitalier, le nombre de médecins salariés qui
était de 55 457 en 2000 continuerait de croître lentement jusqu’en 2007,
puis diminuerait d’environ 10 % de 2010 à 2020 pour aboutir à 50 340.
La baisse globale entre 2000 et 2020 serait inégale selon les spécialités.
La diminution serait particulièrement sensible pour la psychiatrie
311. La démographie médicale à l’horizon 2020 : une réactualisation des projections à
partir de 2002 – Etudes et résultats n° 161, mars 2002.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
272
(- 28,7 %), l’anesthésie (- 28,6 %), la biologie (- 19 %) et l’ensemble des
spécialités chirurgicales (- 14,6 %). En revanche, le nombre des
généralistes augmenterait de 13 %. La densité médicale en médecins
salariés hospitaliers serait ramenée de 94 à 79 pour 100 000 habitants, soit
à son niveau du début des années 1980.
2 – La recherche de solutions
La création par le décret du 4 mars 2002 d’un observatoire de la
démographie des professions de santé et de l’évolution de leurs métiers
est une mesure utile mais tardive. Cet observatoire devrait permettre de
combler les lacunes du système d’information et contribuer à définir les
besoins en praticiens médicaux et paramédicaux dans les différentes
disciplines.
Mais la prise en compte du nombre de médecins à former dans les
années à venir ne suffit pas pour régler les difficultés actuelles et futures
de recrutement des hôpitaux. La réflexion doit porter sur les mesures de
nature à favoriser un partage plus équilibré entre le secteur libéral et les
établissements de santé, notamment par une plus grande complémentarité
entre les secteurs, par une mobilité accrue des personnels médicaux et,
sans doute, par un plus grand encadrement de la liberté d’installation en
ville. A défaut, les pénuries de praticiens risquent de contrarier l’action
des ARH et de contredire les priorités définies par les SROS. La
recomposition hospitalière ne peut pas être dictée par les choix de
spécialité, d’installation ou de mode d’exercice que feront les seuls
praticiens dans un contexte démographique très tendu.
CETTE SECTION N’A PAS APPELE DE REPONSE DES ADMINISTRATIONS ET ORGANISMES
III - L’évolution de l’offre hospitalière
Les cartes sanitaires existent depuis près de 30 ans et la préparation
des SROS dits de « troisième génération » va être lancée cette année. Un
bilan de l’évolution de l’offre hospitalière constatée depuis l’adoption, en
1994, des SROS de « première génération » montre une résorption
modérée des excédents de lits dont l’ampleur reste cependant difficile à
mesurer réellement en raison de l’imperfection des indicateurs. Par
ailleurs, l’examen des statistiques hospitalières révèle quelques tendances
lourdes.
T
EXTE
273
La grande diversité du parc hospitalier français
Au 1
er
janvier 2000, le parc hospitalier se composait de
3 055 établissements ou entités juridiques disposant de capacités d’accueil
en hospitalisation à temps complet et/ou en alternative à l’hospitalisation
complète. Cet ensemble est composé de divers groupes d’établissements
qui se distinguent par le statut juridique public ou privé, par le mode de
financement et par l’appartenance ou non au service public hospitalier.
Le statut juridique permet de distinguer 1 031 établissements
publics de santé (EPS) et 2 024 établissements privés. Les établissements
publics assurent tous le service public hospitalier et sont tous financés par
le système de la dotation globale. Les distinctions suivantes ne concernent
donc que les établissements privés.
Selon le critère du mode de financement, les établissements privés
se répartissent en 660 établissements privés à but non lucratif sous budget
global, 1 314 cliniques privées sous OQN et 50 établissements à prix de
journée préfectoral.
Au sein des 2 024 établissements privés, 472 participent au service
public hospitalier (PSPH), 341 sont non lucratifs non PSPH et 1 211 sont
des cliniques à but lucratif.
Les 660 établissements sous budget global correspondent pour
l’essentiel à des établissements PSPH et à quelques établissements
anciennement à prix de journée préfectoral
312
ayant opté pour le régime
de la dotation globale le 1
er
janvier 1998 sans être PSPH.
Les 1 314 cliniques privées sous OQN sont pour l’essentiel des
établissements à but lucratif (1 211), quelques établissements à but non
lucratif anciennement sous prix de journée préfectoral ayant également
opté pour un financement par prix de journée conventionnel.
Quelques établissements non concernés par l’ordonnance de 1996
restent financés par un prix de journée préfectoral : ils ont une activité de
moyen ou long séjour.
312. L’ordonnance relative à l’hospitalisation publique et privée du 24 avril 1996 a
imposé aux établissements à prix de journée préfectoral d’opter entre le régime
conventionnel au 1
er
janvier 1997 et la dotation globale au 1
er
janvier 1998.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
274
A – La mise en oeuvre de la carte sanitaire
1 – L’objectif de réduction des lits autorisés a été moyennement
atteint en court séjour (MCO)
Faute d’un indicateur plus pertinent, porter une appréciation sur le
respect des objectifs de planification quantitative en court séjour
(médecine, chirurgie, obstétrique) consiste à suivre dans le temps
l’évolution des excédents et déficits de lits et places par rapport aux
besoins théoriques. En 1994, avant la révision des cartes sanitaires, un
bilan des capacités existantes a été réalisé. Il consistait à compter les lits
autorisés non installés, les lits installés insuffisamment occupés, les lits
installés sans autorisation et les lits devant être fermés pour des raisons de
sécurité sanitaire. Un excédent global de 47 700 lits et places de MCO
avait ainsi été calculé, sur la base d’une enquête auprès des DRASS.
C’est cet excédent que la mise en oeuvre des nouveaux indices de la carte
sanitaire devait contribuer à résorber. Les cartes sanitaires ont à nouveau
été révisées en 1999 et 2000 et les autorisations ont été renouvelées en
2001. Il en résulte, dans chaque région, une révision des capacités
autorisées de tous les établissements de santé publics et privés.
Mais, entre deux révisions de la carte sanitaire, le niveau des
besoins en lits et places varie en fonction de l’évolution de la population
dans la zone sanitaire considérée. Afin d’en tenir compte, à indices
inchangés, des bilans de carte sanitaire sont publiés chaque année, faisant
apparaître un excédent qui ne peut fonder le retrait ou le non-
renouvellement de l’autorisation, ou, au contraire, un déficit autorisant le
dépôt de nouvelles demandes d’autorisation.
Depuis 1994, chaque année, le nombre de lits et places diminue.
Au total, en 2001, le nombre de lits excédentaires pouvait être estimé à
28 600, au lieu de 47 700 en 1994.
En médecine, les besoins sont globalement stables depuis 1994. En
2001, toutes les régions continuent de présenter un excédent, de + 1 %
dans les Pays de la Loire à + 26 % en PACA et + 29 % en Corse. En
chirurgie, les besoins baissent globalement sur la période (- 8,9 %) et
toutes les régions sont en excédent, de + 1 % (Nord-Pas-de-Calais) à
+ 27 % en Alsace et + 32 % en Lorraine. Enfin, en obstétrique, le besoin
a été réduit de 8,2 % sur la période et toutes les régions sont en excédent,
de + 2 % en Picardie à + 36 % en Lorraine, sauf la Bourgogne (- 2 %).
La réduction du nombre de lits excédentaires peut être jugée
d’autant plus modeste qu’elle a été indolore dans la mesure où elle a porté
sur des lits autorisés mais non installés. De plus, les informations
T
EXTE
275
disponibles ne permettent ni d’apprécier la répartition des lits supprimés
entre les lits non installés et les lits actifs, ni de connaître le nombre de
ces lits transformés en lits de long séjour ou en places alternatives.
Cette incertitude est d’autant plus grande que la comptabilisation
des lits installés, qui repose sur les déclarations insuffisamment
contrôlées des établissements
313
, se révèle imparfaite. Or, lorsqu’un
lit
n’a pas été installé ou qu’il n’est pas utilisé depuis au moins six mois,
l’autorisation le concernant devrait, en application de la réglementation,
être déclarée caduque par l’ARH, ce qui aurait pour effet de réduire
l’excédent ou d’ouvrir la possibilité d’autorisation nouvelle en cas
d’indice saturé. Dès lors que la situation des lits installés n’est pas connue
avec certitude, l’ampleur des excédents réels et de leur résorption n’est
pas davantage certaine.
Si l’on considère la situation des différentes régions
314
, il apparaît
qu’entre 1995 et 2001 le nombre de lits autorisés a diminué de 10,28 %
en métropole, l’écart maximum étant de - 4,57 % en Bretagne et de
- 5,92 % en Languedoc-Roussillon. Mais la corrélation entre l’importance
des excédents et l’importance des suppressions de lits ne se vérifie pas
toujours : ainsi, le Centre et les Pays-de-la-Loire qui avaient un taux
d’excédent de seulement 5 ou 6 % en 1994 ont réduit leurs lits de plus de
10 % sur la période.
De même, si la corrélation entre le taux de suppression de lits et le
taux de création de places alternatives se vérifie pour certaines régions, ce
n’est le cas ni en Languedoc-Roussillon ni en Ile-de-France, régions qui
ont connu une
diminution de lits supérieure à la moyenne nationale
(respectivement - 15,92 % et - 14,26 %) et une croissance du nombre de
places plus faible (respectivement + 17,7 % et + 18,2 %) que la moyenne
nationale ( + 29,13 %) avec une amplitude selon les régions de + 12,6 %
en Rhône-Alpes à + 72,6 % en Franche-Comté.
2 – En psychiatrie, le suréquipement en lits persiste
La Cour a déjà observé
315
qu’un suréquipement en lits persiste en
psychiatrie,
tandis
que
le
développement
des
alternatives
à
l’hospitalisation complète est encore insuffisant.
313. Les tableaux statistiques sont destinés à l’établissement de la SAE.
314. Données fournies par l’annexe b au PLFSS.
315. Voir le rapport de la Cour sur la sécurité sociale de septembre 2000, p. 417 et
suivantes.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
276
Les excédents et déficits ont été modifiés depuis l’enquête de la
Cour du fait de la révision des cartes sanitaires, dont toutes les régions
sont désormais dotées, du renouvellement des autorisations et de la mise
en oeuvre des schémas régionaux de psychiatrie. La somme de ces effets
produit une légère augmentation des excédents de lits en psychiatrie
générale (15 200 lits, soit 23,5 % des lits autorisés) par rapport au bilan
effectué en 1999. Pour la psychiatrie infanto-juvénile, il y a, au contraire,
un déficit de lits, seules quatre régions présentent un excédent, ce qui
confirme le constat effectué par la Cour en 2000 d’un sous-équipement
assez général, surtout pour l’hospitalisation complète des adolescents.
3 – Les soins de suite ou de réadaptation (SSR) évoluent
lentement
Depuis 2000, un indice de besoin en SSR a été établi pour toutes
les régions. On constate un excédent global de 4 300 lits autorisés en
2001. Les disparités régionales sont fortes, les excédents les plus élevés
(plus de 40 %) se situant en PACA, en Languedoc-Roussillon et en
Corse. A l’inverse, l’Ile-de-France présente un fort déficit, l’objectif étant
alors de transformer des lits de court séjour en lits de SSR.
La réorganisation des soins de suite est donc géographique mais
aussi qualitative. Il s’agit, en effet, de concentrer l’effort sur la
réadaptation fonctionnelle, qui dispose d’un indice particulier, au
détriment des soins de suite indifférenciés. L’objectif est également de
médicaliser les soins de suite au détriment des simples maisons de
convalescence qui constituent l’essentiel des lits dans les régions
fortement excédentaires. Il faut, enfin, situer ces SSR à proximité des
zones d’habitation et des établissements de court séjour afin de faciliter le
transfert des patients, notamment âgés, et de réduire encore la durée
d’hospitalisation en court séjour.
B – Les grandes tendances de l’évolution de la
composition du parc hospitalier installé
Cette
appréciation
s’appuie
sur
les
données
relatives
aux
équipements hospitaliers installés rassemblées au sein de la Statistique
annuelle des établissements de santé (SAE).
T
EXTE
277
1 – Le nombre d’établissements a diminué et leur activité a
évolué
Entre 1992 et 2000, le nombre d’établissements, tous secteurs
confondus, a diminué de 13,2 %, plus fortement dans le secteur privé
(- 17,7 %) que dans le secteur public (- 2,9 %).
Nombre d’établissements par catégorie de soins (au 1
er
janvier)
1992
2000
Public
privé
public
privé
MCO
Psychiatrie
Toxico alcoologie
SSR
Soins de longue durée
793
232
55
732
820
1 216
217
42
854
107
742
238
71
744
856
1 026
215
19
842
129
Total (rappel)
1 063
2 242
1 031
2 024
Source :
Source : SAE
Source :
Note :
la ligne « total » ne correspond pas à la somme des lignes car
un même établissement peut être répertorié dans plusieurs activités de
soins.
Par nature d’activités, le nombre d’établissements offrant des soins
de courte durée MCO a plus diminué dans le secteur privé (- 15 % entre
1995 et 2000), que dans le secteur public (- 6,4 %). Le nombre
d’établissements intervenant en psychiatrie évolue peu, ce qui traduit un
faible redéploiement de l’activité au sein des hôpitaux généraux, tandis
que l’évolution est plus marquée en SSR et surtout en soins de longue
durée.
2 – Le nombre de lits d’hospitalisation complète a évolué de
manière divergente selon les secteurs de soins
Si le nombre de lits installés a diminué, cette évolution est très
différente d’une activité à l’autre. Seul le nombre de lits de long séjour a
augmenté.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
278
Evolution du nombre de lits installés par discipline (au 1
er
janvier)
1992
1995
1999
2000
00/92
% du total
en 2000
Soins de courte
durée MCO
288 746
270 972
248 972
244 707 - 12,1
50,3
Psychiatrie
70 062
65 384
13,4
Toxicomanie
et alcoolisme
92 632
80 293
1 868
1 881
-
22,3
0,4
Soins de suite ou
de réadaptation
94 210
94 211
91 720
90 446
-
2,6
18,6
Soins de
longue durée
70 835
77 871
81 573
83 351
+ 15,1
17,2
TOTAL
546 423
523 347
494 195
485 769
-
11,1
100
Source :
Source : données de la SAE
Au 1
er
janvier 2000, on constatait un écart de 30 000 lits MCO
entre le nombre de lits autorisés (275 019) tel qu’issu des bilans des cartes
sanitaires et le nombre de lits installés (244 707) fourni par la SAE.
Compte tenu de la difficulté déjà signalée à connaître les lits réellement
installés, l’écart pourrait être supérieur. On peut donc conclure des
données relatives à 2000 qu’il aurait suffi de ne pas renouveler les lits non
installés pour ramener le nombre de lits autorisés dans les limites fixées
par la carte sanitaire. Il s’agit là d’une approche globale, les situations
locales étant très diverses
316
.
La répartition des lits, toutes disciplines confondues ou par
discipline, a peu évolué entre les secteurs public et privé.
316. Depuis lors, les cartes ont été révisées et les autorisations renouvelées. Il n’est
pas encore possible de comparer le nombre de lits dont l’autorisation a été renouvelée
en 2001 avec celui des lits installés pour la même année, faute de disponibilité des
données statistiques.
T
EXTE
279
Evolution de la répartition des lits
installés selon le secteur hospitalier
(au 1er janvier)
Ensemble des lits
% public
% privé
1992
2000
1992
2000
1992
2000
Soins de courte durée MCO
288 746
244 707
62,6
63,5
37,3
36,5
Psychiatrie
65 384
68,3
31,7
Toxicomanie, alcoolisme
92 632
1 881
70,5
65,3
29,4
34,7
Soins de suite ou
de réadaptation
94 210
90 446
43,7
41,8
56,2
58,2
Soins de longue durée
70 835
83 351
92,9
91,2
7,0
8,8
Total
546 423
485 769
64,6
64,9
35,3
35,1
Source :
Source : SAE
Ces chiffres, qui expriment le résultat quantitatif des opérations de
restructuration et de recomposition, confirment que le mouvement
recherché est bien en cours, même si le rythme peut être jugé trop lent :
réduction des lits de MCO et de psychiatrie et augmentation des lits de
long séjour. La faible réduction des lits de SSR dissimule un mouvement
interne (encore limité cependant) à cette catégorie : des réductions de lits
de repos ou de cure peu médicalisés au profit de lits de soins de suite
médicalisés ou de réadaptation fonctionnelle.
3 – La réduction générale des lits de MCO a renforcé la
spécialisation entre les secteurs public et privé
La réduction des capacités de MCO est plus forte dans le secteur
privé que dans le secteur public. La diminution est forte en chirurgie dans
le secteur public et en médecine dans le secteur privé. L’obstétrique
recule plus fortement dans le secteur privé. La réduction du nombre
d’établissements privés a été plus forte en proportion que celle du nombre
de lits, ce qui confirme le mouvement de concentration des cliniques.
La France garde la particularité d’avoir un secteur privé à but
lucratif important
317
. Mais la spécialisation des deux secteurs
s’accentue : la chirurgie (essentiellement programmée) tend à se
concentrer dans le secteur privé lucratif (53 % des séjours chirurgicaux
pour 27 % de l’ensemble des lits de MCO), tandis que la médecine se
concentre sur le secteur public (80 % des séjours médicaux pour 63,5 %
des lits de MCO).
317. Voir supra, « L’organisation des soins hospitaliers à l’étranger ».
LA SÉCURITÉ SOCIALE
280
C – L’évolution de l’activité hospitalière
La diminution globale du nombre de lits installés et le
redéploiement observé entre activités se sont déroulés dans un contexte
d’augmentation de l’activité hospitalière globale, tous secteurs de soins et
tous modes d’hospitalisation confondus.
Le recours à l’hôpital à temps complet et à temps partiel (hors
séances
318
, consultations externes et passages aux urgences qui sont
comptabilisés à part) augmente de manière régulière et modérée
319
: en
2000, en MCO, la croissance du nombre de séjours est de 1,2 % par
rapport à 1999, soit – 0,6% pour l’hospitalisation complète et + 5,5 %
pour l’hospitalisation partielle. Le nombre de journées d’hospitalisation
complète baisse dans tous les secteurs (MCO, psychiatrie, SSR) sauf en
soins de longue durée (+ 0,6 %).
Cette évolution a des causes multiples : elle tient en premier lieu à
l’augmentation de la population (+ 0,5 % par an en moyenne) et à son
vieillissement. L’explication peut également résider dans l’amélioration
générale de la prise en charge sanitaire de la population grâce au progrès
médical et au bon niveau de couverture des soins hospitaliers par
l’assurance maladie.
L’évolution des prises en charge en hospitalisation complète est
différente d’un secteur de soins à l’autre, sous l’influence notamment de
la structure par âges de la population, des thérapeutiques et des
pathologies.
En MCO, l’activité est en moyenne annuelle stable. Au sein de la
catégorie, elle diminue en chirurgie et augmente en médecine ainsi que,
plus faiblement, en obstétrique. Ceci s’explique, d’une part, par le
développement des techniques opératoires moins lourdes autorisant le
recours à la chirurgie ambulatoire, d’autre part,
par le vieillissement de la
population. La concentration de la médecine sur le secteur public et de la
chirurgie programmée sur le secteur privé explique que la hausse des
entrées se constate surtout dans le secteur public, parallèlement à la
croissance du recours aux spécialités médicales.
318. Il s’agit des séances de chimiothérapie, de radiothérapie et de dialyse.
319. 22,6 millions de séjours tous secteurs et disciplines confondus en 2000 : 11,9
d’hospitalisation à temps complet et 10,7 de séjours à temps partiel (hospitalisations
de moins de 24 h) (source : DREES juin 2002).
T
EXTE
281
La durée moyenne de séjour baisse dans toutes les disciplines. En
2000, elle était de 6,7 jours dans le secteur public et de 5,1 jours dans le
secteur privé.
Le taux d’occupation des lits augmente peu en moyenne depuis
quelques années : au 1
er
janvier 2001, il est de 77,6 % tous secteurs, plus
élevé dans le secteur public et, parmi les spécialités, plus élevé en
médecine. Pourtant, localement, certains établissements présentent des
taux beaucoup plus faibles, inférieurs à 60 %.
En psychiatrie, les venues en hospitalisation complète, beaucoup
moins importantes qu’en hospitalisation partielle, augmentent, en
moyenne
période,
désormais
plus
vite
que
les
alternatives
à
l’hospitalisation. La durée moyenne de séjour qui a beaucoup diminué
était, en 1999, de 30 jours dans le secteur public et de 40 jours dans le
secteur privé.
Un accroissement important des séjours en SSR est constaté
(+ 23 % en 5 ans) en raison du vieillissement de la population, du
développement des pathologies chroniques qui en résulte et de la
réduction des durées en court séjour MCO et en psychiatrie. C’est en
hospitalisation partielle que se manifeste la croissance la plus forte.
________________________
SYNTHESE
_________________________
Si l’évolution constatée en termes de résorption de l’excédent de
lits autorisés de court séjour et de redéploiement des lits entre les
activités de soins va dans le sens préconisé par la planification
hospitalière, elle est à la fois insuffisante et entachée d’incertitude.
La
modestie des évolutions observées résulte notamment de
l’imperfection déjà signalée des instruments juridiques et financiers mis à
la disposition des ARH. Par ailleurs, l’incertitude s’exprime dans l’écart
important subsistant en janvier 2000 (dernière statistique disponible)
entre le nombre de lits autorisés et le nombre connu de lits installés,
lequel provient des déclarations peu contrôlées des hôpitaux.
Le suivi des objectifs de la planification hospitalière dépend aussi
de la qualité du système d’information mis en place, de sa définition et
des données qu’il recense. La nouvelle SAE applicable à partir de
l’exercice 2000 devrait permettre de suivre de façon plus exacte
et plus
fine
l’évolution des équipements et des activités hospitalières
.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
282
L’organisation des soins hospitaliers à l’étranger
Des six pays étudiés, c’est l’Allemagne qui présente la plus forte
densité de lits
320
, à la fois pour les soins aigus (6,4 /1 000 habitants) et
pour les soins en maisons médicalisées (6,5/1 000). Les densités les plus
faibles sont observées en Suède (2,5/1 000 en court séjour) et au Québec
(2,2/ 1 000 en soins aigus). En France, les taux sont respectivement de 4,3
et 1,4 / 1000 pour les lits de court séjour et les lits de maisons
médicalisées. Les densités de lits de soins aigus sont systématiquement
plus élevées dans les pays ayant un système d’assurances sociales que
dans ceux disposant d’un système national de santé.
Dans tous les pays, la densité de lits a diminué au cours des
20 dernières années et les efforts de planification interne ont généralement
tendu à converger vers la densité moyenne nationale, faute de capacité à
définir les besoins.
Trois niveaux d’hôpitaux
existent dans la plupart des pays avec des
appellations différentes : des établissements de santé tertiaires ayant un
rayonnement national, qui sont souvent liés à des universités et mettent en
oeuvre
une
expertise
élevée
et
des
équipements
coûteux ;
des
établissements de santé régionaux (hôpitaux généraux, ou spécialisés, etc)
qui comportent l’ensemble des grandes spécialités et peuvent aussi
accueillir des patients ambulatoires ; enfin, les hôpitaux ruraux ou
communautaires, généralement petits et dédiés aux diagnostics de base, à
la petite chirurgie et aux soins infirmiers. La tendance, dans de nombreux
pays, est à la fermeture de ces hôpitaux ruraux malgré de fortes résistances
locales, ou à leur reconversion en établissements de convalescence.
Selon les pays,
le statut juridique des hôpitaux
est différent, mais le
secteur privé lucratif reste très minoritaire dans la fourniture de soins de
courte durée, alors qu’existe une tendance à la privatisation de la
fourniture de soins de longue durée.
Aux
Pays-Bas,
les soins hospitaliers sont essentiellement délivrés
par des établissements privés à but non lucratif (80 % des établissements),
les autres étant des établissements publics. L’assurance maladie ne peut
rembourser les soins dispensés dans les établissements à but lucratif.
En Suède
, les soins sont généralement délivrés par le secteur public,
même si le secteur privé est plus présent dans les soins aux personnes
âgées financés par les municipalités. Certains comtés ont commencé à
privatiser des activités hospitalières et un débat se développe sur
l’opportunité d’interdire l’intervention du secteur privé lucratif dans les
soins hospitaliers pris en charge par la collectivité.
En
Espagne
, les lits hospitaliers sont essentiellement publics
(69 %), mais aussi privés sans but lucratif (16 %), mutualistes (1 %) et
privés à but lucratif (14 %). Mais le système national de santé prend en
charge les soins dispensés dans
80 % des lits en application de
320. Eco-Santé, OCDE 2001.
T
EXTE
283
conventions. Depuis 1998, les hôpitaux peuvent avoir le statut de
fondations publiques, de consortiums, de trusts ou d’entreprises publiques.
Les nouveaux établissements doivent choisir un de ces statuts, tandis que,
pour les hôpitaux existants, le choix est subordonné à l’accord du
personnel. L’objectif est d’accroître la capacité d’autogestion des
établissements, notamment dans la gestion du personnel.
Au
Royaume-Uni
, les réformes de 1991 ont transformé les hôpitaux
en trusts indépendants. Il s’agit d’organisations non lucratives, ayant
l’autonomie budgétaire par rapport aux autorités locales de santé. Mais ils
restent la propriété du secteur public et ne peuvent conserver leurs
excédents de gestion. Il y a également 230 établissements privés répartis
au sein de cinq chaînes principales, 65 % des lits relevant de compagnies
privées et 35 % d’institutions caritatives ou religieuses.
Au
Québec
, coexistent des établissements publics et privés,
partiellement
ou
totalement
lucratifs,
ces
derniers
n’étant
pas
conventionnés, soit environ 40 % des établissement privés. Le secteur
privé intervient essentiellement dans les soins de longue durée.
En
Allemagne
, les lits de soins aigus sont publics (55 %), privés
non lucratifs (38 %) et privés lucratifs (7 %). Mais, pour 95 % des lits, les
dépenses d’investissement sont prises en charge par les Länder. Seuls
2,7 % des lits sont réservés aux assurés privés. L’offre de soins de
rééducation est essentiellement privée.
La singularité française que constitue l’importance d’un parc
hospitalier à but lucratif très largement conventionné avec l’assurance
maladie est confirmée par cette présentation comparative.
CETTE SECTION N’A PAS APPELE DE REPONSE DES ADMINISTRATIONS ET ORGANISMES
IV - Les hôpitaux du service de santé des armées
Créé, sous sa forme actuelle en 1948, le service de santé des
armées (SSA) gère des établissements hospitaliers, dédiés prioritairement
au soutien médical des armées.
Le SSA a pour objectif d’assurer une couverture complète et
autonome de l’ensemble de la chaîne sanitaire, de la médecine préventive,
aux soins immédiats, à l’évacuation et à l'hospitalisation. Il constitue, dès
lors, un élément essentiel du dispositif militaire, toute opération requérant
la présence de moyens sanitaires adaptés
321
. Les armées des grands pays
321 . Durant la guerre du golfe, les personnels du SSA envoyés sur place
représentaient 10 % des effectifs totaux engagés.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
284
occidentaux possèdent des services comparables à l’exception de l’armée
britannique.
Organiser le soutien médical « au plus près » des blessés constitue
une spécificité française qui n’est d’ailleurs pas propre au milieu
militaire. Ce concept est aussi retenu dans la médecine civile d’urgence.
Un tel mode de fonctionnement s'appuie, dans un premier temps, sur la
médicalisation, la réanimation et la chirurgicalisation au plus près du lieu
où se trouvent les blessés. Dans un deuxième temps seulement,
l’évacuation des blessés est effectuée vers des hôpitaux avancés ou situés
en métropole. Seuls, des personnels médicaux de statut militaire peuvent
être exposés sur des terrains d’opération.
Dans ce cadre, les hôpitaux militaires permettent non seulement,
en cas de conflit, de soigner les blessés revenus des lieux des opérations,
mais aussi, en temps de paix, aux médecins militaires de conserver leur
savoir-faire, en soignant alors une population essentiellement civile.
Enfin, les hôpitaux des armées entretiennent des compétences dans
lesquelles l’état-major des armées peut puiser pour assurer la mise en
place et le renouvellement de personnels «
projetés » sur des théâtres
d’opérations extérieures.
Pour répondre à ces objectifs, le secteur hospitalier militaire
français, après sa restructuration récente, est articulé, en 2002, autour de
neuf hôpitaux métropolitains (Lyon, Marseille, Toulon, Bordeaux, Brest,
Metz et Paris
322
) et d’un centre hospitalier à Djibouti. La capacité
d’accueil de ces hôpitaux est de 2 700 lits. 7 300 personnes, dont
620 médecins, concourent à leurs missions.
Si les hôpitaux des armées ont développé une compétence
particulière dans les pathologies liées plus particulièrement à l’activité
militaire (notamment le traitement des brûlés, des blessés radio-
contaminés, etc.), ils disposent aussi de compétences générales pour le
traitement de blessés polytraumatisés et la prise en charge de pathologies
non spécifiques.
Compte tenu de la réduction constatée de l’activité de ces
hôpitaux, les objectifs de l’organisation sanitaire propre aux armées n’ont
pas été suffisamment définis. Les mesures récentes permettant une
meilleure
intégration
financière
et
organisationnelle
des
hôpitaux
militaires dans l’offre globale de soins devraient y conduire.
322. Val de Grâce, Bégin (St Mandé) et Percy (Clamart).
T
EXTE
285
A – Une activité en diminution
1 – La mesure de la baisse d’activité
Les hôpitaux militaires ont une double activité : l’activité dite
«remboursable» concerne les prestations financées par les caisses de
sécurité sociale, les mutuelles et les patients ; l’activité dite «à charge»,
imputable au budget de la défense, concerne les militaires blessés en
service (accidents du travail ou maladies professionnelles) ou faisant
l’objet d’expertise dans le cadre de leur activité professionnelle.
Le nombre des journées d’hospitalisation dans l’ensemble des
hôpitaux militaires a été réduit presque de moitié depuis 1996.
Evolution de l’activité du secteur hospitalier militaire
Journées d’hospitalisation
1996
1999
2001
À charge
345 744
118 519
45 014
Remboursable
687 182
638 143
534 722
Total
1 032 926
756 662
579 736
Source :
Source : SSA
Cette évolution s’explique en partie par la diminution de la durée
moyenne de séjour qui est passée de 6,9 à 5,4 jours entre 1996 et 2001.
Mais elle n’a pas été compensée par l’augmentation du nombre de
patients. A l’inverse, il faut noter que le poids moyen du cas traité
(PMCT), qui permet de mesurer la charge technique du traitement d’un
patient, s’est accru du fait de l’augmentation du nombre de patients civils
souvent plus âgés
323
.
2 – Les causes de la baisse d’activité
Elle
est
due,
dans
un
premier
temps
aux
effets
de
la
professionnalisation et, dans un deuxième temps, à la réduction de l’offre
de soins du fait d’un déficit croissant de personnels médicaux.
323. Le PMCT d’un personnel militaire «à charge» est de 900 pour un PMCT civil de
1200. Cet écart s’explique non seulement par les différences d’âge (donc de
pathologies) entre les patients civils et militaires, mais aussi par le fait que les
admissions des polytraumatisés dans les services d’accueil des urgences concernent
statistiquement davantage les civils que les militaires.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
286
a) La professionnalisation des armées
La suppression du service national, qui a débuté en 1996, pour
s’achever en 2001, a eu deux effets : elle a privé le SSA d’une partie de sa
clientèle constituée par les appelés et elle a fait disparaître une ressource
en personnel médical et paramédical. Ces deux mouvements en sens
inverse se sont annulés, l’offre de soins étant diminuée globalement,
toutes spécialités confondues, d’environ 40 %
, comme la demande de
soins. La disparition progressive de la clientèle que constituaient les
appelés n’a pas été compensée par un afflux de clientèle civile.
b) Le déficit en personnels de soins
La capacité de soins est essentiellement dépendante du nombre de
médecins dont dispose le SSA. La baisse de l’activité «remboursable» est
pour partie due à la disparition des personnels médicaux appelés, mais la
raison principale réside, depuis 1999, dans le fait que le SSA doit aussi
faire face à une pénurie de personnels médicaux d’active qui va
s’aggravant.
La combinaison d’un moindre recrutement de médecins (jusqu’en
1996) et de départs plus importants vers le secteur libéral (depuis 2000)
laisse prévoir une réduction significative du nombre des médecins
militaires d’active. Le déficit par rapport aux postes budgétaires est
aujourd’hui de 10 %. Les projections réalisées par le service de santé
montrent que ce déficit sera maximal en 2008, date où il devrait atteindre
20 % de l’effectif total. Les mesures prises en 2001 pour augmenter les
entrées ne produiront leurs effets qu’à la fin de la présente décennie. La
situation est comparable pour les personnels paramédicaux des armées et
va s’aggraver avec l’application de la RTT à 35 heures.
Par ailleurs, la nécessité d’envoyer du personnel en opérations
extérieures, pour assurer la relève des équipes en place, entraîne des
indisponibilités de personnels qui vont au-delà du cumul arithmétique du
nombre de jours réellement passés hors de l’hôpital. Faute de pouvoir
assurer des équipes complètes, les directions d’hôpital sont souvent
amenées à réduire l’activité de leur structure par fermeture totale ou
partielle de services. L’incidence sur l’activité de l’indisponibilité des
effectifs de personnels peut représenter une diminution de l’offre de soins
de 10 %, soit l’équivalent d’un hôpital moyen.
T
EXTE
287
3 – Les conséquences de la baisse d’activité
a) La dégradation de la situation financière des hôpitaux
Les produits de l’activité des établissements hospitaliers ont baissé
de 15 % entre 1999 et 2001. La valorisation des prestations comprend des
ressources d’origines diverses en provenance de l’assurance maladie, les
mutuelles, les patients et le ministère de la défense. Mais, dans le même
temps, leurs charges, telles que calculées par la comptabilité analytique
du SSA, sont restées stables, autour de 500 M€.
Les hôpitaux militaires supportent pour environ 32 M€ des charges
provenant de la répartition de coûts nés dans d’autres structures du
service de santé des armées : les écoles, la recherche, les directions, la
chaîne logistique d’approvisionnement.
Mais même si les seules charges
propres des hôpitaux étaient retenues, le déficit de la fonction hospitalière
resterait néanmoins significatif et d’autant plus préoccupant que son
montant est en progression rapide, atteignant près de 76,22 M€ en 2001.
L’évolution de la valeur du point ISA (indice synthétique
d’activité), passée de 1,87 € en 1998 à 1,94 € en 1999 et à 2,02 € en 2000
témoigne également de cette dégradation financière.
Une
part
du
déficit
est
vraisemblablement
imputable
aux
opérations extérieures qui, en privant de façon continue les hôpitaux
d’une partie de leurs équipes chirurgicales, amputent durablement l’offre
de soins. Mais l’accroissement du déficit est révélateur de l’inadéquation
grandissante entre les structures et le volume des personnels médicaux.
b) Des infrastructures insuffisamment utilisées
Le SSA estime qu’ayant fermé, depuis 1997, l’ensemble de ses
structures hospitalières non dédiées à l’instruction, soit neuf centres
hospitaliers représentant 1 335 lits et une baisse de capacité de 28 % , il a
adapté son infrastructure au nouveau format des armées.
Il n’est toutefois pas en mesure de pourvoir à l’ensemble des
postes nécessaires au fonctionnement normal des neuf HIA qui subsistent.
La capacité d’accueil théorique des HIA qui était de 3 419 lits en 1996,
est, de ce fait, tombée, à périmètre constant, à 2 707 lits au début de 2002.
Encore faut-il déduire de cette capacité théorique environ 350 lits
indisponibles essentiellement par manque de personnels. Au total, les
neuf hôpitaux militaires, en mai 2002, étaient en mesure d’offrir une
capacité réelle de 2 357 lits.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
288
S’agissant par exemple de l’hôpital Percy à Clamart, intégralement
reconstruit
en
1995,
sur
la
base
de
projets
établis
avant
la
professionnalisation, pour un montant de 137,2 M€, sur sept blocs
opératoires, deux étaient fermés en 2001, ainsi que 83 lits sur les 430
qu’il compte, dont 10 des 20 lits du centre de traitement des brûlés
324
.
Pour autant, le SSA continue d’investir (plateaux techniques et
infrastructures) pour des montants compris entre 23 à 46 M€ par an
325
.
En raison de l’insuffisance de personnels, les différents hôpitaux
sont donc contraints de réduire significativement leur activité en fermant,
temporairement ou non, des lits, des services et des blocs opératoires.
Une telle option semble inévitable à court terme pour garantir la sécurité
des patients, mais la sous-utilisation d’un potentiel matériel et immobilier
coûteux n’est pas satisfaisante.
Une solution consisterait à fermer un hôpital. Mais elle présente
des inconvénients : l’amputation définitive d’une capacité technique à
vocation militaire empêcherait une remontée en puissance en cas de crise
et il n’est pas certain qu’elle permette de résoudre des problèmes
d’effectifs dans la mesure où, d’expérience, 25% seulement des
personnels acceptent d’être mutés dans d’autres hôpitaux. Il semblerait
plus approprié de s’orienter vers des solutions assurant une meilleure
utilisation des investissements réalisés en recourant plus largement à des
personnels civils.
B – Des objectifs insuffisamment définis
1 – Les objectifs militaires
Le service de santé des armées, comme l’ensemble des structures
militaires, a été appelé à se réorganiser dans le cadre du nouveau format
des armées qui ont été professionnalisées et peuvent être «projetées» sur
des théâtres d’opérations extérieures. L’état-major a recentré les missions
du service autour du soutien sanitaire à apporter aux forces projetées.
En cas de conflit, il estime que le volume maximal des blessés
pourrait atteindre, par jour de combat, 2 % des effectifs engagés (35 000
hommes au maximum), soit 700 blessés par jour. Ce nombre a été retenu
pour calculer la dimension du dispositif hospitalier. Mais le raisonnement
utilisé pour déterminer le nombre de chirurgiens nécessaires a aussi
324. Six lits supplémentaires ont été réouverts en 2002, portant le total à 16.
325. Une partie de ces investissements correspond, selon le service de santé des
armées, à un rattrapage d’un certain sous-investissement antérieur.
T
EXTE
289
conduit à définir un besoin en blocs chirurgicaux qui correspond
curieusement à la capacité présente dans l’ensemble des hôpitaux du SSA
(69).
Le nombre des chirurgiens nécessaires a ainsi été fixé à 163 dont
128
chirurgiens
généralistes
(orthopédistes,
viscéralistes)
et
35
chirurgiens de chirurgie spéciale (ORL, ophtalmologistes, stomatologues,
plasticiens et neurochirurgiens). D’autres spécialités, nécessaires à la
prise en charge d’un patient polytraumatisé, ne sont pas prises en compte
dans les objectifs militaires affichés.
2 – Les objectifs généraux de santé
La vocation première des hôpitaux militaires est d’apporter un
soutien médical aux armées. Or, les hôpitaux militaires se sont ouverts
progressivement à une clientèle sans aucun rapport avec les personnels de
la défense. Actuellement, ils accueillent une clientèle civile à 90 % sans
qu’ait été définie leur place au sein du dispositif de soins.
Les modalités de participation des hôpitaux des armées aux soins
délivrés à la population civile étaient régies jusqu’à une date récente par
le décret du 14 mai 1974. Mais des procédures de mise à disposition de
moyens ne peuvent tenir lieu d’objectifs.
Bien que les équipements des hôpitaux des armées ne soient pas
inclus dans la carte sanitaire, les agences régionales d’hospitalisation
(ARH) en tiennent compte pour estimer l’offre de soins. De même, le
SSA doit prendre en considération l’offre hospitalière environnante.
Ainsi, a-t-il dû différer de deux ans la fermeture d’un de ses
établissements, le centre hospitalier des armées situé à Cherbourg, qui
n’avait pourtant plus d’utilité pour la défense.
C – Une meilleure intégration dans le dispositif
sanitaire d’ensemble
La formation initiale des médecins militaires est identique à celle
reçue par tous les médecins
326
. Faisant l’objet d’une sélection par un
concours spécial et encadrés par des confrères appartenant aux armées,
ces étudiants enregistrent aux examens des taux de réussite nettement
supérieurs à ceux de leurs homologues civils.
326. La formation des médecins militaires est dispensée dans les universités de
médecine de Bordeaux et de Lyon.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
290
Les atouts des hôpitaux des armées ne sont ainsi pas négligeables.
Ils tiennent à l’assurance pour le patient d’être pris en charge et suivi, de
manière personnalisée ; à la qualité des plateaux techniques, dotés de
matériels récents
327
, à l’accueil au sein de structures militaires, c’est-à-
dire dans un environnement jugé sûr par la clientèle.
Il est donc regrettable de constater les conséquences de la sous-
activité sur le maintien des compétences. Les
chirurgiens des hôpitaux
militaires,
toutes
spécialités
confondues,
ont
pratiqué
33 643
interventions sous anesthésie générale en 2000, soit 197 opérations par
chirurgien et par an
328
. Or, il est admis par le service de santé que pour
maintenir sa qualification, un chirurgien doit réaliser une intervention
sous anesthésie générale par jour.
Cette sous-activité tient essentiellement au phénomène suivant :
tout chirurgien est tributaire d’une équipe chirurgicale qui doit être au
complet pour pratiquer une intervention. Les pénuries de personnels
amputent les équipes des hôpitaux militaires qui ne sont plus en état de
fonctionner. Les médecins servant dans les hôpitaux militaires sont tenus
de participer, à tour de rôle, aux différentes opérations extérieures
programmées ou non. Cela prive l’hôpital de sa ressource principale et le
désorganise
329
.
Il faut rappeler la pénurie de praticiens hospitaliers civils, déjà
constatée, du moins dans certains zones sanitaires, et qui risque de
s’aggraver. En outre, la sous-utilisation des équipements militaires doit
être
rapprochée de celle également constatée dans certains établissements
civils.
La mise en oeuvre de textes récents devrait favoriser une meilleure
intégration des moyens des armées dans la politique générale de
planification de l’offre de soins hospitaliers.
1 – L’intégration financière
Après la généralisation, en 1996, de la dotation globale de
fonctionnement (DGF), seuls les établissements hospitaliers militaires
restaient soumis au régime de tarification au prix de journée.
327 . Le taux d’infections nosocomiales dans le secteur militaire est largement
inférieur à celui admis dans le secteur civil.
328. Il n’est pas tenu compte d’une quizaine de chirurgiens détachés de manière
permanente en OPEX qui n’opèrent pratiquement pas.
329. La durée d’indisponibilité est en moyenne de quatre à cinq mois pour chaque
opération extérieure considérée.
T
EXTE
291
L’intégration du SSA dans le régime de la dotation globale, prévue par la
LFSS pour 2001 (art. 43), a été réalisé au 1
er
janvier 2002.
L’année 1999 a été retenue comme année de référence pour le
calcul de la dotation initiale de fonctionnement des hôpitaux militaires
par l’assurance maladie au titre des assurés sociaux, soit 319,7 M€.
L’actualisation de cette base a permis à cette dotation d’atteindre la valeur
de 341,4 M€ en 2002. Or l’activité des établissements hospitaliers
militaires a significativement baissé depuis 1999 et le risque de poursuite
de cette tendance est fort. Les conséquences d’une chute conjoncturelle
de l’activité au profit de la population civile, soit partielle du fait
d’opérations extérieures, soit totale comme ce fut le cas en 1991, au
moment de la guerre du Golfe, n’ont pas été envisagées.
Le système de gestion administratif, comptable et financier des
hôpitaux militaires ne permet pas la production de données normalisées
immédiatement utilisables par les autorités sanitaires civiles. Un
rapprochement avec les procédures employées par les hôpitaux publics
est indispensable.
2 – Une meilleure intégration juridique
Le décret du 14 mai 1974 posait les bases d’une coopération entre
le service de santé des armées et le service public hospitalier, en
prévoyant trois grandes catégories de mesures.
Les hôpitaux militaires peuvent être sollicités par les autorités
civiles en cas de catastrophe ou de sinistre. De plus, des conventions entre
les directions régionales du service de santé et les établissements publics
hospitaliers peuvent être passées pour la mise à disposition des
équipements matériels lourds dont disposent les hôpitaux des armées
(I.R.M., scanner, laser, caissons hyperbares…). Mais, les accords portent
également sur la prise des gardes médicales ainsi que sur des vacations
réciproques dans des spécialités non pourvues. La coopération peut
s’étendre jusqu’à la mise à disposition complète de services
330
. Enfin, ce
décret prévoyait la possibilité d’accueillir dans le cadre des hôpitaux
militaires des personnels médicaux et paramédicaux en formation. Ce
dernier dispositif n’a été que rarement mis en oeuvre.
La loi du 17 janvier 2002 de modernisation sociale (art. 11, III)
redéfinit les missions des hôpitaux des armées : « outre leur mission
prioritaire de soutien sanitaire des forces armées…..ils concourent au
330. Par exemple : mise à disposition de l’hôpital Saint-Louis, après son incendie, du
secteur stérile du service d’hématologie de l’hôpital de Percy en 1999-2000.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
292
service public hospitalier » et « dispensent des soins remboursables aux
assurés sociaux…. ». Elle prévoit également que les hôpitaux des armées
peuvent faire l’objet d’une accréditation par l’ANAES (agence nationale
d’accréditation et d’évaluation en santé)
331
. Tout en plaçant formellement
les établissements hospitaliers militaires en dehors de la « carte
sanitaire », la loi prévoit que le ministre de la défense et le ministre
chargé de la santé arrêtent conjointement la liste des installations que
peuvent mettre en oeuvre les hôpitaux militaires. Lors de l’établissement
des SROS, il est tenu compte des installations des hôpitaux des armées, y
compris des équipements matériels lourds, des structures de soins
alternatives
à
l’hospitalisation
ainsi
que
des
activités
de
soins
mentionnées dans une liste arrêtée par les ministres chargés de la défense
et de la santé.
La définition par la loi de la coopération entre les dispositifs de
soins civils et militaires sera précisée par des textes d’application. Il
faudra notamment prévoir le niveau de définition des objectifs et des
modalités de cette coopération, sachant que pour les hôpitaux civils, la
responsabilité incombe aux agences régionales d’hospitalisation, tant
pour la définition des objectifs dans les SROS et les cartes sanitaires que
pour le suivi de la mise en oeuvre.
Ainsi, un décret, pourrait préciser deux points essentiels déjà
présents dans le décret de 1974 précité. La responsabilité d’organiser le
cadre conventionnel pourrait revenir à
la direction centrale du service de
santé qui assume les missions des ARH et serait donc leur interlocuteur.
Par ailleurs, le dispositif prévoyant les échanges de praticiens en
formation devrait être étendu et précisé afin de permettre une mise à
disposition réciproque de personnels. En tout état de cause, il est
indispensable de redonner une base réglementaire au dispositif de
coopération déjà existant qui doit être développé.
331. Le ministre de la défense a décidé de soumettre l’ensemble de ses établissements
à la procédure de l’accréditation, comme c’est le cas pour établissements hospitaliers
civils.
T
EXTE
293
________________________
SYNTHÈSE
_________________________
Les hôpitaux des armées accueillent, aujourd’hui, une clientèle
essentiellement civile qui décroît en raison de la réduction des personnels
médicaux et paramédicaux, lesquels ne sont plus en mesure de maintenir
l’ensemble des lits et des plateaux techniques en activité. Ce sous- effectif
résulte de la fin de la conscription, du départ des médecins militaires et
d’un recrutement insuffisant dans les années 1985 – 1995. La perturbation
dans l’organisation des équipes soignantes que provoquent les départs en
opérations extérieures aggrave le phénomène. De ce fait, des équipements
de qualité ne sont pas pleinement utilisés.
Dès lors que le maintien d’une capacité hospitalière dans les armées
est jugé nécessaire, il convient de mieux organiser la complémentarité,
dans les deux sens, entre les moyens civils et militaires afin d’optimiser les
infrastructures et les équipements. Les récentes dispositions législatives
devraient y conduire.
REPONSES DES ADMINISTRATIONS ET ORGANISMES PAGE 523
___________________________________________________________
295
Chapitre VIII
Le financement des
dépenses hospitalières
LES ACTIVITES HOSPIT ALIERES ET LES SOINS HOSPITALIERS
297
_____________________
PRÉSENTATION
_______________________
Entre le vote de l’ONDAM par le Parlement et l’allocation des
ressources par les ARH, plusieurs étapes se déroulent qui font intervenir
l’Etat, les caisses d’assurance maladie et les patients eux-mêmes. Le
gouvernement arrête au sein de l’ONDAM l’enveloppe destinée aux
établissements publics et aux établissements privés participant au service
public (PSPH), dite dotation globale, et l’enveloppe destinée aux cliniques
privées, dite objectif quantifié national (OQN). A partir de là, les
mécanismes d’allocation des moyens à ces deux secteurs diffèrent
nettement.
La dotation globale nationale est décomposée en dotations
régionales, réparties par les ARH entre les établissements, dans le cadre
du budget global.
S’agissant des cliniques privées, l’OQN ne donne pas lieu à
l’attribution d’enveloppes régionales opposables. Mais depuis 2000
332
, sur
la base de l’OQN, un accord national fixe l’évolution moyenne nationale
des tarifs et les variations maximales et minimales que les ARH peuvent
négocier avec les fédérations régionales des cliniques privées. Dans les
limites fixées par région, les ARH modulent les tarifs de chaque clinique
dans un avenant annuel au contrat d’objectifs et de moyens.
Qu’il s’agisse des hôpitaux sous dotation globale ou des cliniques
privées, les sommes dues par l’assurance maladie leur sont versées
directement par les caisses, selon des modalités de calcul différentes :
versement d’acomptes mensuels d’un côté, paiement de prestations
facturées à la journée ou à l’acte de l’autre. Les modalités pratiques de
versement tendent à se rapprocher, depuis la mise en place d’un système de
caisse centralisatrice des paiements aux cliniques privées. Mais la
complexité de ces procédures de paiement est extrême.
Il existe des différences profondes de calcul des versements de
l’assurance maladie aux hôpitaux publics et privés PSPH, d’une part, aux
cliniques privées, d’autre part, qui ne reposent ni dans un cas ni dans
l’autre, sur une analyse des coûts. Cette situation peu satisfaisante a
conduit à décider la mise en place de l’expérimentation d’une tarification
fondée sur des coûts par pathologie. Mais les conditions du déroulement
des travaux augurent mal du respect du délai de cinq ans prévu pour
l’expérimentation.
332. Voir le rapport de la Cour sur la sécurité sociale de septembre 2001.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
298
Par ailleurs, si les ressources des établissements hospitaliers
proviennent essentiellement de l’assurance maladie, les patients doivent,
au moins en théorie, supporter le ticket modérateur ou le forfait journalier.
L’inéquité pour les assurés de ces mécanismes de participation, leur faible
impact financier global compte tenu des multiples exonérations prévues,
enfin la complexité de gestion qui résulte, pour les hôpitaux et les caisses,
du jeu combiné des deux mécanismes doivent être soulignés.
I - L’allocation des ressources aux établissements de
santé par les ARH
L’ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation
publique et privée a confié aux agences régionales de l’hospitalisation
(ARH) la mission d’allouer les ressources disponibles aux établissements
de santé.
Le directeur de l’ARH décide de la répartition de la dotation
globale entre les établissements publics et privés participant au service
public hospitalier et, depuis la loi de financement de la sécurité sociale
pour 2000, négocie avec les fédérations représentant les établissements
privés à but lucratif l’évolution des tarifs de prestations déterminant les
dépenses remboursées par l’assurance maladie aux cliniques privées.
C’est également le directeur de l’ARH qui, sur autorisation de la
commission exécutive de l’agence, signe les contrats d’objectifs et de
moyens avec les établissements de santé.
Depuis leur création, les ARH ont renforcé le niveau régional dans
la procédure de financement des établissements de santé et ont cherché à
utiliser au mieux les nouveaux outils dont elles disposent (PMSI et
contrats d’objectifs et de moyens) pour corriger les inégalités entre
établissements et moduler davantage l’allocation des ressources en
fonction de leur activité.
LES ACTIVITES HOSPIT ALIERES ET LES SOINS HOSPITALIERS
299
A – L’allocation de la dotation globale aux
établissements de santé publics et privés participant au
service public
L’allocation des ressources aux établissements financés par la
dotation globale vise deux objectifs : d’une part, la réduction des écarts de
dotation entre les établissements ; d’autre part, l’adaptation de l’offre de
soins et l’amélioration de la qualité des soins.
Les ARH conduisent leur politique budgétaire en fonction, d’une
part, des moyens qui sont répartis et, en partie, préaffectés au niveau
national et, d’autre part, des redéploiements qu’elles peuvent effectuer
régionalement. L’efficacité des politiques expérimentées par les agences
est limitée par la résistance des établissements, mais aussi l’intervention,
parfois contraire aux objectifs régionaux, de l’administration centrale.
1 – La détermination des dotations régionales
La réduction progressive des inégalités de ressources entre régions
et établissements suppose la prise en compte de certains critères : besoins
de la population, orientations des schémas régionaux d’organisation
sanitaire (SROS), activité et coûts des établissements.
A cette fin, un système de péréquation interrégional a été mis en
place à partir de la campagne budgétaire pour 1997. La première étape a
consisté à déterminer la dotation-cible que chaque région devait atteindre
à l’issue du processus de réduction des écarts. Pour cela, deux sous-
enveloppes ont été distinguées :
-
une pour le court séjour (médecine-chirurgie-obstétrique ou
MCO), dont la cible a été calculée à part égale sur la base de
deux indicateurs : un indicateur de besoins (
la dépense
hospitalière par habitant hospitalisable dans le secteur public,
toutes disciplines confondues) et un indicateur d’efficience (
la
valeur régionale du point ISA
, obtenue en divisant la somme
des budgets hospitaliers de court séjour de la région par le
nombre de points ISA produits par les é
tablissements de la
région) ;
-
une pour les autres activités (soins de suite ou de réadaptation,
psychiatrie), établie sur la base du seul critère de la dépense
hospitalière par habitant hospitalisable dans le secteur public.
A compter des campagnes budgétaires pour 1998 et 1999, deux
critères supplémentaires ont été introduits dans le mode de calcul des
LA SÉCURITÉ SOCIALE
300
dotations régionales cibles en MCO. En raison des observations du Haut
comité de santé publique, il a été tenu compte des
flux de patients entre
régions
en majorant la dotation des régions attirant des patients venus
d’autres régions
333
et en minorant celle des régions pour lesquelles le
flux de patients est négatif. D’autre part, à défaut d’indicateurs de
morbidité, l’état de santé de la population régionale est pris en compte par
le biais de
l’indice comparatif de mortalité
334
, c’est-à-dire le nombre de
décès observés par rapport à un nombre de décès théorique.
La combinaison de ces critères permet de calculer, pour chaque
région, une dotation théorique, réévaluée chaque année. L’objectif du
système de péréquation national est de faire progresser plus vite les
dotations régionales inférieures aux dotations cibles et moins vite les
dotations régionales supérieures aux dotations cibles.
La progression annuelle des dotations régionales est déterminée
par l’horizon fixé au terme du processus de réduction des écarts. Selon
que ce terme est plus ou moins lointain, la contrainte pesant sur la
progression de l’enveloppe des régions surdotées par rapport à leur
dotation cible sera plus ou moins forte et l’« apport » annuel de
péréquation, pour les régions sous-dotées, sera plus ou moins important.
L’horizon de la péréquation a été porté de 17 ans à 30 ans à compter de
1999 : le processus de réduction des écarts devrait donc s’achever en
2028.
Cet étalement dans le temps retire de la crédibilité au dispositif :
les établissements de santé sont en effet tentés de recourir à des
expédients ponctuels pour faire face à une moindre progression de leurs
dotations, plutôt que de s’engager dans des restructurations lourdes, c’est-
à-dire dans la recherche de vraies économies structurelles.
De plus, il a été décidé, en 1999, de mettre en oeuvre un système de
rattrapage accéléré au profit des trois régions les plus mal dotées (Poitou-
Charentes, Picardie et Nord-Pas-de-Calais), de manière à leur permettre
de rejoindre la région placée immédiatement avant (l’Alsace en 1999, la
333. Seules sont prises en considération les dépenses supplémentaires considérées
comme légitimes, c’est-à-dire correspondant aux cas dans lesquels l’hôpital d’accueil
est le plus proche du lieu de résidence, offre un haut niveau de spécialisation non
disponible dans la région d’origine ou se caractérise par une valeur de point ISA
particulièrement faible. La part des flux légitimes est estimée à 50 %, sans étude à
l’appui.
334. Comme pour le critère précédent, la pondération retenue dans la formule de
péréquation pour ce critère n’a pas été justifiée (la formule est basée sur la racine
carrée de l’ICM).
LES ACTIVITES HOSPIT ALIERES ET LES SOINS HOSPITALIERS
301
Franche-Comté à compter de 2000). Le dispositif repose sur un
prélèvement majoré sur les régions contributrices, surtout l’Ile-de-France,
qui est pénalisée par une dépense hospitalière par habitant très élevée en
raison du nombre de ses établissements, plus encore que par sa valeur
élevée de point ISA. Ce « nouvel » étage de la péréquation ajoute à sa
complexité.
Les modifications successives du dispositif de péréquation autant
que ses réajustements annuels se traduisent par des écarts importants
d’une année sur l’autre dans les dotations allouées aux ARH à ce titre et
compliquent localement la conduite des politiques budgétaires.
Fin 2001, l’écart des dotations régionales réelles aux dotations
cibles restait important
335
. L’Ile-de-France demeurait la région la plus
surdotée avec un écart de + 26,8 % à la dotation-cible, loin devant Midi-
Pyrénées (+ 7,8 %). Poitou-Charentes, la Picardie et le Nord-Pas-de-
Calais présentaient encore un retard important avec un écart respectif par
rapport à la dotation-cible de
- 14,9 %, - 13 % et - 13,2 %.
Compte tenu de l’importance de la dotation globale d’Ile-de-
France (9,3 Md€), de l’écart à la valeur cible (1,9 Md€) et du système de
rattrapage accéléré, le prélèvement opéré au niveau national pour abonder
le système de péréquation est très concentré sur la région francilienne
(84,3 M€ en 2001). Provence-Alpes-Côte d’Azur ne contribue qu’à
hauteur de 9,5 M€ et Midi-Pyrénées à hauteur de 5,1 M€.
En Ile-de-France, le système de péréquation devait conduire à
prélever 0,92 % sur la dotation régionale pour les années 2001 à 2003,
puis 0,85 % par la suite (- 76,8 M€ par an au lieu de - 84,3 M€). Mais,
suite à
l’affichage par l’AP-HP de tensions budgétaires, à hauteur de
61 M€, une dotation supplémentaire de 22 M€ lui a été versée. S’agissant
des établissements hors AP-HP, le ministère et l’ARH ont attribué, en
cours d’année, tout d’abord, une avance remboursable de 15 M€, puis une
dotation exceptionnelle de 38 M€. En définitive, l’ensemble de ces
dotations est d’un ordre de grandeur comparable à la contribution qui était
demandée à l’Ile-de-France au titre de la péréquation.
Le système de rattrapage accéléré favorise principalement le Nord-
Pas-de-Calais (26,9 M€), la Picardie (19,4 M€), le Poitou-Charentes
(18,6 M€).
Il présente l’inconvénient de ne pas adapter la progression des
dotations régionales aux besoins réels, comme l’illustre la comparaison
entre les régions Bourgogne et Poitou-Charentes. Ces deux régions se
335. Source : DHOS.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
302
caractérisent par une population identique (1,6 million d’habitants), une
base budgétaire comparable (environ 1 Md€) et une valeur de point ISA
nettement inférieure à la moyenne nationale (respectivement 1,77 € et
1,75 € pour une moyenne nationale à 1,93 €). Mais, structurellement, la
région Bourgogne est soumise à une contrainte budgétaire beaucoup plus
forte :
en
raison
de
sa
géographie,
les
rapprochements
entre
établissements sont difficiles à mettre en oeuvre et imposent de conserver
un nombre élevé d’établissements
336
; à l’inverse, la région Poitou-
Charentes, très ouverte sur les régions limitrophes, voit une partie de sa
population habituellement soignée à Bordeaux ou Nantes malgré la
présence d’un CHU à Poitiers.
Or, le système de rattrapage accéléré a conduit à attribuer 2,9 M€ à
la Bourgogne et 18,6 M€ à Poitou-Charentes. Ainsi, la Bourgogne fait
face à des tensions sociales fortes dans les centres hospitaliers et éprouve
de réelles difficultés à redéployer les moyens d’établissements en baisse
d’activité (Joigny, Tonnerre, Avallon) vers ceux dont l’activité croît
(Sens, Auxerre). En revanche, la région Poitou-Charentes bénéficie d’une
enveloppe de péréquation bien supérieure à ses besoins. Dans le premier
cas, la mise en oeuvre du SROS est compromise, alors que, dans le
second, la surabondance des moyens permet même de consacrer la moitié
des mesures nouvelles initialement déléguées en 2001, soit 25 M€, à
l’objectif de maintien de l’emploi affiché par l’ARH.
Les corrections apportées par la DHOS sous forme de crédits
reconductibles ou non, alloués en cours d’année, soulignent les limites de
l’application du système accéléré de péréquation inter-régionale.
A l’issue d’une mission d’évaluation du dispositif, l’IGAS a
notamment conclu à la nécessité de mettre fin au système accéléré de
péréquation et de réexaminer les modalités de prise en compte de
l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris dans la péréquation.
2 – La marge d’action des ARH
Elle dépend, d’une part, des affectations de crédits décidées au
niveau national et, d’autre part, des possibilités de redéploiement
dégagées par les agences au sein de l’enveloppe régionale.
336 . La Bourgogne compte aujourd’hui une soixantaine d’établissements sous
dotation globale contre une quarantaine en Poitou-Charentes.
LES ACTIVITES HOSPIT ALIERES ET LES SOINS HOSPITALIERS
303
a) L’affectation des crédits au niveau national
Sous l’effet conjugué des protocoles signés en mars 2000 et 2001
entre l’Etat et les organisations syndicales, de la mise en oeuvre de la
réduction du temps de travail et des plans gouvernementaux de santé
publique, une part croissante des crédits délégués aux régions est pré-
affectée par le niveau national, ce qui perturbe grandement l’action des
agences.
Les
crédits
« fléchés »
présentent
en
effet
plusieurs
inconvénients : outre le fait qu’ils limitent la marge de manoeuvre des
ARH (même si une partie contribue à financer la mise en oeuvre de
priorités régionales), ces crédits n’incitent pas les établissements à
améliorer leur productivité et leur offrent la possibilité de compenser la
faiblesse des moyens alloués au titre de la reconduction par la
multiplication des enveloppes ciblées. De plus, peu d’agences ont
cherché, telle l’ARH de Poitou-Charentes, à mettre en place un contrôle
de gestion permettant de vérifier les déclarations faites par les
établissements
quant
à
l’affectation
des
crédits
reçus.
Ainsi,
l’administration centrale, qui décide du volume et de l’affectation de ces
« crédits fléchés », ignore l’usage réel qu’en font les hôpitaux.
b) La constitution de marges de manoeuvre régionales
Dans les régions qui ne bénéficient pas d’un apport de péréquation
suffisant pour assurer la mise en oeuvre du SROS ou faire face à des
besoins
conjoncturels
(tensions
dans
les
établissements,
aides
à
l’investissement), les agences ont cherché à dégager des marges d’action
régionales au sein de l’enveloppe qui leur est déléguée.
L’ARH de Rhône-Alpes ajoute aux prélèvements liés à la valeur
du point ISA (4,63 M€ en 2001) sur les établissements les mieux dotés,
un prélèvement uniforme de 0,5 % sur la base budgétaire de l’ensemble
des établissements (19,41 M€) ; le produit de ce second prélèvement est
redistribué prioritairement aux centres hospitaliers non universitaires.
D’autres agences n’allouent une partie des crédits de l’enveloppe
régionale que sur six ou huit mois en fonction de la date prévue de
réalisation de la dépense, ce qui permet de dégager quelques moyens, non
reconductibles, mais d’affectation libre. Les ARH de Bourgogne et de
Franche-Comté ont adopté cette méthode pour
financer des mesures
spécifiques ; l’ARH d’Ile-de-France, quant à elle, ne notifie plus les
tranches annuelles des contrats d’objectifs et de moyens dès le début de
l’année, mais au moment de la réalisation des mesures prévues.
En matière d’aide à l’investissement, l’agence de Bourgogne
mutualise des sommes correspondant à la non-application du taux de
LA SÉCURITÉ SOCIALE
304
reconduction aux dépenses du groupe 4 (dotation aux amortissements et
frais financiers) de manière à soutenir les opérations prioritaires, comme
la reconstruction du centre hospitalier de Nevers. Mais ce système dégage
des ressources limitées (0,41 M€ en 2001).
3 – La politique budgétaire régionale
Les ARH répartissent les dotations régionales en cherchant, d’une
part, à allouer aux établissements les moyens nécessaires à leur
fonctionnement (c’est l’objectif de la reconduction) ; d’autre part, à
réduire les écarts de dotation entre eux par la mise en oeuvre d’une
péréquation largement adossée au PMSI ; enfin, à financer les mesures
nouvelles, nationales et régionales, relatives à l’adaptation de l’offre de
soins et à la santé publique : accompagnement des restructurations,
modalités de prise en charge de certaines pathologies, qualité et sécurité
des soins.
a) La reconduction des moyens
Le montant consacré à la reconduction des moyens n’est pas arrêté
après enquête sur le coût de fonctionnement des établissements, mais en
fonction de la pression que l’ARH souhaite exercer sur eux pour les
inciter à engager les restructurations internes ou externes nécessaires.
Dans ces conditions, le taux de reconduction appliqué par les ARH
est très variable d’une région à l’autre. Tandis que l’ARH de Bourgogne
module les taux en fonction du statut des établissements et du niveau de
leurs services d’urgence, celles des Pays de la Loire et d’Auvergne
différencient les taux en fonction de la valeur du point ISA. En Midi-
Pyrénées, ce taux, relativement élevé pour l’ensemble des établissements
(+ 2 % pour 2001), a été majoré pour l’activité psychiatrique et les petits
établissements.
L’Ile-de-France
est
la
première
région
contributrice
à
la
péréquation nationale. La valeur élevée du point ISA de l’AP-HP (2,3 €
en 2000) augmente la contribution de l’ensemble des établissements de la
région à la péréquation nationale. Mais l’AP-HP échappe à la tutelle
budgétaire de l’ARH et un traitement particulier lui est réservé par les
administrations centrales. Il est plus favorable que celui qui résulterait de
l’application des mécanismes de droit commun, ce qui conduit à reporter
le poids des ajustements budgétaires sur les établissements situés hors
AP-HP.
Or,
la
faiblesse
des
restructurations
engagées
par
les
établissements de la région ne permet pas de compenser le prélèvement
national par un autofinancement régional.
LES ACTIVITES HOSPIT ALIERES ET LES SOINS HOSPITALIERS
305
b) La péréquation entre établissements
Le système de péréquation le plus souvent retenu par les ARH est
fondé sur la redistribution aux établissements dont la valeur du point ISA
est inférieure de plus de 5 % à la valeur régionale des sommes prélevées
aux établissements dont la valeur du point ISA est supérieure de plus de
5 % à la valeur régionale. La base budgétaire des établissements dont la
valeur du point ISA est la plus basse est ainsi majorée, car une dotation
budgétaire trop faible par rapport à l’activité peut traduire une qualité ou
une sécurité des soins insuffisante dans l’établissement. A l’inverse, une
valeur de point ISA élevée au regard de la moyenne est le signe d’une
organisation inefficiente ou d’une sous-activité justifiant une réallocation
des moyens vers d’autres établissements.
Les sommes prélevées sont souvent plafonnées en proportion de la
base budgétaire et/ou de la surdotation estimée et en fonction de
l’échéance de convergence fixée. Certaines ARH, comme celles
d’Auvergne, de Bretagne, de Nord-Pas-de-Calais, n’opèrent pas de
réfaction sur les bases budgétaires des établissements les
mieux dotés,
mais utilisent la valeur du point ISA pour répartir l’apport de péréquation.
Aucun indicateur de type « valeur du point ISA » n’existant en
psychiatrie, c’est la dépense par habitant hospitalisable qui est utilisée
pour comparer les établissements entre eux. Cet indicateur, bien que très
fruste, fait cependant apparaître dans certaines régions des disparités
importantes qui ont conduit à inclure les établissements spécialisés dans
la politique de rééquilibrage des ressources.
Compte tenu de l’importance du budget des CHR/U dans les
dotations régionales, les possibilités de redéploiement de moyens entre
établissements dépendent en grande partie de la productivité de ces
établissements. Or, la situation des CHR/U est très variable d’une région
à l’autre. Certains affichent une valeur de point ISA élevée, comme les
Hospices civils de Lyon (HCL), ce qui permet à l’ARH de prélever et de
redéployer des montants relativement importants (15 M€ de 1997 à 1999,
pour une surdotation évaluée à 82 M€ en 1997). D’autres, dont la valeur
de point ISA est basse bénéficient, au contraire, de dotations importantes,
au titre de la péréquation nationale et par le biais d’aides nationales
spécifiques (CHU de Limoges et de Poitiers par exemple).
c) Les mesures nouvelles
L’adaptation de l’offre de soins aux besoins de la population et
l’amélioration de la qualité des soins devraient en théorie être financées
par les redéploiements internes (autofinancement des établissements), les
LA SÉCURITÉ SOCIALE
306
gains tirés de la restructuration (autofinancement de la région), l’apport
éventuel de péréquation et les crédits spécifiques. Un pilotage rationnel
imposerait un chiffrage précis du coût de la mise en oeuvre des SROS et
des possibilités d’autofinancement régional. Mais, la grande majorité des
agences n’ont pas fait ce travail d’analyse financière et ne tiennent pas
non plus de tableau de bord de la mise en oeuvre des SROS permettant de
rendre compte de leur action.
En fait, les priorités régionales et nationales sont essentiellement
financées par les crédits spécifiques et l’apport de la péréquation : la
restructuration est lente et coûteuse dans un premier temps et les
établissements sont peu enclins à développer des actions nouvelles à
partir de redéploiements internes alors que les moyens de reconduction
qui leur sont alloués leur semblent insuffisants.
4 – La difficulté à maîtriser l’évolution des budgets hospitaliers
Malgré la volonté des agences de respecter les objectifs de
réduction des écarts, d’adaptation de l’offre et de promotion de la santé
publique, l’efficacité de la politique d’allocation des ressources a été
réduite par les stratégies de contournement mises en oeuvre par les
établissements et l’attribution, au plan national, d’une part croissante des
financements sans lien avec les performances des établissements.
a) Les stratégies de contournement utilisées par les établissements
Afin de réduire la contrainte pesant sur les dépenses de personnel
et d’assurer le financement de dépenses médicales et pharmaceutiques en
forte croissance, les établissements ont eu recours à divers moyens
permettant de reporter les restructurations internes et externes.
En premier lieu, les établissements sous tension budgétaire
transfèrent des crédits des groupes de dépenses 3 (dépenses hôtelières et
logistiques) et 4 (dotation aux amortissements et frais financiers), c’est-à-
dire au détriment des capacités d’investissement, vers les groupes 1
(dépenses de personnel) et 2 (dépenses médicales et pharmaceutiques). Ils
utilisent également les crédits fléchés à un usage autre que celui qui leur a
été notifié.
En second lieu, si les tensions budgétaires excèdent les capacités
de redéploiement internes, les établissement reportent des charges sur
l’exercice suivant.
Enfin, les établissements eux-mêmes accentuent parfois les
tensions budgétaires par le gonflement des provisions ou réserves
LES ACTIVITES HOSPIT ALIERES ET LES SOINS HOSPITALIERS
307
facultatives de manière à justifier l’attribution en cours d’année de crédits
exceptionnels, obtenus le plus souvent sans contrepartie.
Les agences n’ont pas une capacité suffisante pour expertiser les
déclarations des établissements sur leurs tensions budgétaires. L’absence
de fiabilité de ces déclarations peut conduire les établissements et la
tutelle à sous-estimer, dans certains cas, des risques réels de dégradation
de la situation budgétaire de certains établissements, comme ce fut le cas
au centre hospitalier de Laval, dont le report de charges atteignait 5,6 M€
fin 2000, en raison, notamment, du recours très coûteux à des
anesthésistes intérimaires pour compenser les vacances d’emplois.
Plus rarement, certains centres hospitaliers recourent à d’autres
moyens pour faire disparaître la contrainte ou faire pression sur l’agence.
Deux exemples « d’adaptation » à la contrainte budgétaire
Faute d’avoir tenu compte, dans sa politique de créations de postes,
de la diminution de sa base budgétaire opérée par l’ARH en raison d’une
valeur de point ISA élevée, le centre hospitalier du Havre a vu son déficit
s’accroître rapidement pour atteindre 9,15 M€ fin 1999. Non content
d’avoir obtenu du ministère une subvention exceptionnelle de 6,1 M€
(dont 4,57 M € à titre reconductible) fin 2000, le centre hospitalier a réussi
à réduire la valeur de son point ISA sans améliorer ni la gestion ni la
productivité de son établissement : l’écart de la valeur de point ISA de
l’établissement à la valeur régionale a été réduit de 32,2 % en 1996 à 10 %
en 1999 en partie par transformation, sans autorisation, d’un service de
médecine à la durée moyenne de séjour élevée en service de psychiatrie,
dont les dépenses ne sont pas prises en compte pour le calcul de la valeur
du point ISA. Cette situation a été régularisée par l’ARH en 2001.
A Marseille, l’Assistance publique, qui est un des CHU dont la
valeur du point ISA est la plus élevée, a fait face aux restrictions
budgétaires imposées par l’ARH par des fermetures de lits, voire des
fermetures de services intervenues sur décision de la direction de
l’établissement en contradiction avec les orientations du SROS. Ces
fermetures peuvent être non seulement préjudiciables à une prise en charge
sanitaire satisfaisante de la population (l’ARH a ainsi enjoint au CHU de
rouvrir à l’ensemble des enfants le service de réanimation néonatale,
présent dans les CHU seulement), mais également contribuer à dégrader la
productivité de l’hôpital. En effet, la fermeture d’un service de
réanimation induit une baisse de l’activité de chirurgie, qui produit le plus
de points ISA.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
308
b) Les effets limités de la politique de réduction des écarts
Compte
tenu
des
délais
nécessaires
à
l’adaptation
des
établissements à une diminution de leur base budgétaire (du fait
notamment que 70 % des dépenses sont des dépenses de personnel), les
prélèvements et les sommes redistribuées au titre de la réduction des
écarts ne peuvent être que modestes. A titre d’exemple, les prélèvements
opérés par l’ARH d’Aquitaine ont représenté 2,48 M€ en 2001, dont
1,81 M€ sur le CHU, et ont été redistribués entre une douzaine
d’établissements. Le centre hospitalier de Mâcon, qui affiche encore pour
2000 un écart de 15,37 % entre sa valeur de point ISA (1,5 €) et la valeur
régionale (1,77 €), a pourtant vu sa base budgétaire abondée de 1,84 M€
sur les exercices 1998 à 2000.
Les effets de la péréquation sont d’autant plus atténués qu’elle ne
porte le plus souvent, au niveau régional comme au niveau national, que
sur la délégation initiale de crédits (il s’agit essentiellement des crédits de
reconduction) et non sur les mesures nouvelles qui, attribuées en fonction
d’autres critères, peuvent avoir pour effet de faire progresser plus vite que
la moyenne la base budgétaire d’un établissement pourtant considéré
comme surdoté. La fragmentation de la campagne budgétaire en de
multiples étapes tout au long de l’année empêche les agences d’avoir une
vision globale des moyens à allouer aux établissements et de consacrer du
temps au contrôle de l’affectation de ces moyens. Au niveau national,
aucun bilan de fin de campagne budgétaire n’est établi : seul un bilan
d’étape concernant l’affectation de la première répartition des crédits,
intervenant en janvier, est effectué.
c) Le relâchement de la contrainte au niveau national
La contrainte pesant sur les établissements a été atténuée ces
dernières années, mais de manière détournée : l’objectif de réduction des
écarts, les systèmes nationaux et régionaux de péréquation ont été
maintenus au niveau national et au niveau régional, mais une part
croissante des crédits ciblés au niveau national est attribuée sans prise en
compte ni des performances des établissements, ni des objectifs
régionaux de recomposition.
En effet, avec les protocoles signés par l’Etat et les organisations
syndicales en 2000 et 2001 (crédits de remplacement notamment) et
l’enveloppe destinée à financer la mise en oeuvre de la réduction du temps
de travail, une part croissante des crédits nouveaux est attribuée sur le
fondement du nombre d’équivalents temps plein, non seulement au
niveau national pour la répartition entre régions, mais également au
niveau local après négociation avec les syndicats. Ces modalités de
LES ACTIVITES HOSPIT ALIERES ET LES SOINS HOSPITALIERS
309
répartition des crédits ne sont pas de nature à faire évoluer l'organisation
des établissements
337
.
En outre, l’allocation par le ministère chargé de la santé, voire
certaines ARH elles-mêmes, de crédits exceptionnels, liés notamment à
une
situation
budgétaire
dégradée,
peut
contribuer
à
annihiler
temporairement ou définitivement les effets de la péréquation. A titre
d’exemple, le centre hospitalier de Sarreguemines a bénéficié d’aides
exceptionnelles de 1,6 M€ de 1996 à 1999, pour tenir compte de
l’augmentation de son activité et de son coût réel de fonctionnement,
tandis que sa base budgétaire était réduite de 0,89 M€.
En Ile-de-France, l’Union régionale de l’hospitalisation a obtenu
directement du ministère en février 2001 une « avance remboursable » de
15 M€, reconduite en 2002, qui a été allouée aux établissements publics
(hors Assistance publique-Hôpitaux de Paris). Ces crédits ont été notifiés
sans contrepartie et sans que soit pour autant remis en cause le principe de
la péréquation.
En Rhône-Alpes, les Hospices civils de Lyon, établissement
également surdoté, ont cependant obtenu le versement d’une aide
nationale dérogatoire de 12 M€ sur trois ans et non reconductible, pour
accompagner le programme d’investissement prévu dans le contrat
d’objectifs et de moyens. Cette aide devrait être remboursée en fonction
des économies dégagées par les restructurations.
A la suite du plan de soutien à l’hôpital public annoncé à
l’automne 2001, les crédits exceptionnels destinés à faire face aux
tensions budgétaires ont doublé, bénéficiant particulièrement à certaines
régions, pourtant surdotées, comme l’Ile-de-France, Provence-Alpes-Côte
d’Azur et l’Aquitaine.
Le fléchage national des crédits, la distribution de crédits hors
dotation régionale et l’assouplissement de la contrainte budgétaire au
niveau national portent atteinte à l’efficacité des diverses méthodes
d’allocation des ressources auxquelles les agences ont recours.
5 – Les contrats d’objectifs et de moyens
Qu’il s’agisse des établissements considérés comme les mieux
dotés ou, au contraire, les plus mal dotés, le rééquilibrage des dotations
nécessite du temps et une action pluriannuelle de plus grande ampleur,
notamment par les contrats d’objectifs et de moyens.
337. Voir le rapport de la Cour sur la sécurité sociale de septembre 2000.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
310
Mais la première génération de contrats pluriannuels signés par les
établissements et les ARH est plutôt caractérisée par la volonté marquée
des hôpitaux d’utiliser l’outil contractuel pour échapper à la rigueur
budgétaire et faire financer par des moyens supplémentaires la plus
grande partie du projet d’établissement (investissements et création de
postes).
La difficulté à établir une méthodologie, le manque de moyens
dans les services déconcentrés de l’Etat, la volonté de mettre en
cohérence les SROS et les projets d’établissement, la réticence de certains
établissements à se conformer aux objectifs définis par les ARH sont
autant de raisons contribuant à expliquer la montée en charge très
progressive des contrats d’objectifs et de moyens dans la procédure
d’allocation des ressources. Chaque agence a suivi sa propre stratégie :
traitement au cas par cas de situations conflictuelles ou de recomposition
du tissu hospitalier (Ile-de-France), structuration progressive du tissu
régional par la signature de contrats avec les gros établissements (Pays de
la Loire), négociation simultanée d’une quinzaine de contrats après la
parution du SROS et l’adaptation des projets d’établissement (Franche-
Comté).
Le diagnostic approfondi réalisé sur l’activité aussi bien que sur
l’organisation et le fonctionnement médical, voire la gestion et la
situation financière, nécessite souvent plusieurs mois avant même
d’engager, dans le cadre de la négociation du contrat, les discussions sur
les objectifs et les moyens à mettre en oeuvre. Devant la nécessité de
réduire le temps consacré à la préparation de chaque contrat, d’assurer un
traitement
équitable
des
établissements
et
de
proportionner
les
engagements des agences aux marges régionales, les méthodologies mises
en oeuvre tendent vers l’utilisation de grilles d’analyse standard et une
meilleure articulation entre les contrats et la campagne budgétaire
annuelle. A compter de 2001, l’ARH d’Ile-de-France a ainsi inclus les
objectifs de productivité assignés aux établissements dans les COM ; en
Bretagne, le montant financé par l’agence dans le cadre des COM est
déterminé par la valeur de point ISA des établissements.
B – La répartition régionale de l’objectif quantifié
national aux cliniques privées
Depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000,
l’évolution des tarifs des prestations inscrite dans un avenant annuel au
contrats d’objectifs et de moyens, est négociée par les ARH avec les
LES ACTIVITES HOSPIT ALIERES ET LES SOINS HOSPITALIERS
311
fédérations représentant les établissements privés, dans le cadre des
principes fixés par un accord national.
1 – Les contrats d’objectifs et de moyens
Aux
termes
de
l’ordonnance
du
24
avril
1996,
chaque
établissement entrant dans le champ de l’objectif quantifié national
(OQN) devait signer avec l’ARH un contrat d’objectifs et de moyens
d’une durée de 3 ou 5 ans définissant les orientations stratégiques en
fonction du SROS, des objectifs en matière de qualité et de sécurité des
soins, des recommandations de la conférence régionale de santé et, le cas
échéant, des actions de coopération envisagées ou engagées.
Les agences ont respecté l’échéance prévue par l’ordonnance pour
la signature des contrats, parfois au prix d’une normalisation du contenu
et du report, parfois définitif, de la négociation des annexes individuelles
obligatoires relatives à la qualité et à la sécurité des soins. Ainsi, en Ile-
de-France, le seul élément de personnalisation des contrats est leur durée.
En Franche-Comté, la négociation des annexes relatives à la qualité et à la
sécurité des soins a été reportée de manière à prendre en compte les
conclusions d’un audit de gestion des risques mené, à la demande de
l’agence, dans l’ensemble des cliniques de la région. En Bourgogne et en
Poitou-Charentes,
ces
annexes
ont
été
rédigées
à
partir
d’un
autodiagnostic réalisé par les établissements. En Pays-de-la-Loire, le
contenu du contrat et de ses annexes se présente sous la forme de tableaux
standards remplis par les établissements et validés par l’agence. Pour la
première fois, les établissements à but lucratif ont dû présenter leur
politique médicale à moyen terme.
2 – La modulation tarifaire
Dans le cadre des modulations tarifaires régionales permises par
les
accords
nationaux
signés
en
2000
et
2001,
les
ARH
ont
principalement cherché à favoriser la mise en oeuvre des SROS,
l’amélioration de la qualité des soins et la réduction des écarts de tarifs ou
de valeur de point ISA
338
au travers de critères multiples. La poursuite
simultanée de ces objectifs peut avoir des effets contradictoires : à titre
d’exemple, la modulation des tarifs visant à favoriser l’adaptation de
l’offre de soins peut avoir pour conséquence d’augmenter les écarts de
tarifs entre établissements pour une même prestation.
338. S’agissant des établissements privés entrant dans le champ de l’OQN, la valeur
du point ISA ne prend pas en compte les coûts des établissements, mais les dépenses
qui leur ont été remboursées par l’assurance maladie.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
312
Comme pour la répartition des fonds d’aide aux contrats en 1998 et
1999, les pratiques régionales sont très diverses en matière de modulation
tarifaire en ce qui concerne l’ampleur de la modulation (absence de
modulation, modulation entre disciplines et/ou entre établissements,
amplitude des écarts) et les critères retenus pour répartir l’augmentation
des tarifs entre les établissements (PMSI, seuils d’activité, exécution des
contrats, accueil des urgences, opérations de coopération engagées, scores
de performance sur des items multiples…). Les modalités de répartition
négociées entre les ARH et les fédérations professionnelles visent dans
certaines
régions
à
conforter
la
situation
d’un
petit
nombre
d’établissements, qui ont par ailleurs déjà bénéficié des fonds d’aide aux
contrats (Franche-Comté). A l’inverse, les méthodologies parfois très
complexes mises en oeuvre conduisent à distribuer des montants faibles à
un grand nombre d’établissements (Pays de la Loire).
La prise en compte des orientations du SROS parmi les principaux
critères de modulation des tarifs conduit à une certaine convergence des
principes d’allocation des ressources entre secteur public et secteur privé.
En Ile-de-France par exemple, le taux d’évolution pour les activités de
chirurgie a été fixé en 2001 à un niveau inférieur (+ 0,76 %) au taux
moyen régional (0,98 %), pour permettre une redistribution au profit des
soins de suite ou de réadaptation et de la psychiatrie (+ 1,25 %).
Les ARH ont cherché depuis 2000 à élaborer une véritable
politique d’allocation des ressources aux établissements privés et à
utiliser le levier d’action qui leur était offert pour inciter ces
établissements à mettre en oeuvre la politique régionale.
________________________
SYNTHÈSE
_________________________
La mise en place des ARH a permis de renouveler les méthodes
budgétaires et de conduire une politique d’allocation des ressources qui,
parce qu’elle tient davantage compte de l’activité des établissements,
corrige progressivement les inégalités de dotation entre eux. La diffusion
de l’utilisation du PMSI a largement contribué à cette évolution.
Mais, la péréquation nationale est aujourd’hui menacée, car les
établissements hospitaliers ne conduisent que peu d’opérations de
restructuration permettant de réduire les coûts, ce qui limite le
redéploiement des moyens d’une région à l’autre. Les mêmes obstacles se
rencontrent dans la mise en oeuvre de la péréquation infrarégionale.
Enfin,
les
interventions
des
administrations
centrales
dans
l’allocation des moyens compliquent la tâche des ARH, en raison de la
LES ACTIVITES HOSPIT ALIERES ET LES SOINS HOSPITALIERS
313
multiplication des crédits alloués en cours d’année, sur lesquels aucun
compte-rendu d’exécution n’est demandé.
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
31.
Mettre en place un dispositif de suivi et de contrôle des
dépenses des établissements hospitaliers.
32.
Etre plus exigeant sur les justifications en matière d’allocation
d’aides exceptionnelles et sur les évaluations médico-économiques des
projets de recomposition du tissus hospitalier.
33.
Effectuer un bilan final de campagne budgétaire chaque année
et procéder à une évaluation de la politique d’allocation des ressources au
niveau national et au niveau régional, notamment pour mesurer l’impact
des politiques menées sur la stratégie des établissements, du point de vue
de la gestion interne (notamment en matière de ressources humaines) et de
la mise en oeuvre des SROS (réorientation des activités, coopération ou
rapprochements avec d’autres établissements).
34.
Déconcentrer davantage la décision budgétaire au niveau des
ARH, de manière à conforter la politique régionale.
35.
Eviter la prolongation de la campagne budgétaire tout au long
de l’année.
REPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES PAGE 525
Le financement des soins hospitaliers à l’étranger
1. Les modalités
d’encadrement de la dépense globale hospitalière
dépendent des systèmes de pilotage en vigueur dans les Etats ainsi que de
l’organisation des soins hospitaliers.
Aux
Pays-Bas
, un budget global couvre les soins pris en charge par
l’assurance publique. Il est réparti entre les caisses d’assurance maladie.
Par contre, les dépenses relatives aux soins pris en charge par l’AWBZ
(assurance pour les soins coûteux de long terme) et les assurances privées
ne sont pas encadrées.
En
Allemagne
, il n’y a pas d’enveloppe nationale hospitalière mais
des budgets d’investissement par
land
et des budgets de fonctionnement
négociés par les hôpitaux avec les caisses d’assurance maladie.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
314
Au
Québec
, l’enveloppe globale fixée par le gouvernement est
distribuée aux régies régionales qui l’allouent aux établissements de leur
réseau. Les dépenses d’investissement hospitalier sont financées par le
ministère, sur proposition des régies qui présentent la liste des opérations à
réaliser, en précisant le coût et le degré de priorité de chacune. La
rémunération des médecins exerçant dans les hôpitaux n’est pas incluse
dans le budget des hôpitaux (elle est prise en charge par la régie
d’assurance maladie du Québec). Les dépenses relatives à l’activité des
médecins de ville et hospitaliers étaient encadrées par une enveloppe
globale, à laquelle s’ajoutait un plafonnement individuel de l’activité.
Depuis peu, la rémunération des médecins pour leur activité en
établissement est déplafonnée.
Au
Royaume-Uni
, le Gouvernement fixe la dépense totale de santé
au sein de laquelle une enveloppe fermée est déterminée pour les soins
hospitaliers secondaires et tertiaires depuis 1982 et pour les prescriptions
pharmaceutiques depuis 1999. Par contre, le paiement des services de
médecins généralistes n’est pas encadré. Théoriquement, au niveau des
acheteurs de soins, les enveloppes sont fongibles, les praticiens pouvant
arbitrer entre soins primaires, secondaires et tertiaires.
En
Espagne
, les dépenses de santé, encadrées jusqu’en 1994 par un
budget annuel cible, l’ont ensuite été par un budget triennal national qui
était réparti entre les communautés autonomes. Dans les faits, les déficits
des communautés autonomes ou de l’INSALUD ont toujours été couverts.
Depuis 2001, les budgets publics correspondant aux compétences
décentralisées sont distribués globalement aux communautés autonomes
qui les répartissent librement entre les différents postes de dépenses (santé,
éducation, etc).
2. Les
modes d’allocation de ressources
aux régions ou/et aux
établissements ont tendance à évoluer de systèmes de paiements
rétrospectifs complets vers des allocations prospectives, généralement
calculées sur une base historique, puis vers des formules prenant en
compte les besoins de la population. Les préoccupations d’équité et
d’efficience justifient ces évolutions.
Aux
Pays-Bas
, le budget alloué aux caisses est calculé
per capita
en tenant compte de l’âge, du sexe des assurés et des caractéristiques
régionales. Si les dépenses de la caisse dépassent ce budget, elle doit
prélever une contribution supplémentaire sur ses assurés. Le niveau de
cette contribution exprime l’efficience de la caisse. Mais, la caisse n’ayant
d’influence qu’à l’égard de certaines dépenses, les déficits enregistrés
peuvent partiellement faire l’objet d’une péréquation. Ils sont d’autant plus
mutualisés que la marge d’action de la caisse sur les dépenses est jugée
faible. Un calcul complexe aboutit à laisser à la charge des assurés une
part croissante des dépassements de dépenses hospitalières.
C’est au
Royaume-Uni
que la méthode d’allocation des ressources
est la plus aboutie : l’allocation versée par le ministère de la santé aux
autorités locales de santé et par ceux-ci aux praticiens est ajustée au risque
selon de multiples critères : type de soins, critères démographiques,
sociaux, sanitaires, etc
LES ACTIVITES HOSPIT ALIERES ET LES SOINS HOSPITALIERS
315
En
Espagne
, depuis 2001, les régions reçoivent pour la santé une
enveloppe régionale déterminée en fonction du nombre et de la répartition
par âge des habitants, de leur degré d’isolement, ainsi que des crédits
spécifiques pour compenser les flux interrégionaux et les soins aux
personnes dépendantes. Si les enveloppes sectorielles reçues par les
communautés sont fongibles, en pratique, par prudence, les budgets
destinés à la santé
restent cantonnés. Les régions peuvent compléter ces
budgets avec leurs ressources propres.
En
Suède
, le budget national de la santé est divisé entre les comtés
selon une formule qui prend en compte notamment les caractéristiques de
la population. Ces dépenses ne sont pas préaffectées aux différents types
de soins.
Au
Québec
, l’enveloppe budgétaire allouée aux régies régionales
couvre les dépenses de fonctionnement des services socio-sanitaires
dispensés dans les établissements du réseau. L’allocation de ces ressources
entre les régions se fait essentiellement par reconduction des budgets de
l’année précédente. Chaque régie alloue les ressources aux établissements
du réseau sans règle explicitement établie, mais sous réserve de l’accord
du gouvernement. Pour supporter les compressions budgétaires, les régies
ont développé des stratégies de restructuration d’activités et de réduction
de dotations. La révision des bases budgétaires historiques a été tentée
dans quatre régions en fonction d’une définition des besoins financiers des
établissements estimés à partir des coûts unitaires des services ou des
coûts par personne.
II - Les modalités de paiement des dépenses
d’hospitalisation par les régimes d’assurance
maladie
En raison de leurs modalités de financement respectives, les
établissements entretenaient jusqu’en 2000 des relations très différentes
avec l’assurance maladie : pour un établissement sous dotation globale, la
relation principale s'établissait avec la caisse de sécurité sociale, appelée
"caisse pivot", qui lui versait la totalité de sa dotation. Pour les cliniques
privées, les versements provenaient de chacun des régimes dont
relevaient les patients admis pendant l'année.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 et le décret
du 26 décembre 2000 ont prévu, pour les cliniques privées, qu’une caisse,
dite "caisse centralisatrice des paiements", jouerait un rôle proche de celui
des caisses pivot traditionnelles.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
316
A – Les caisses pivot (établissements sous dotation
globale)
Pour les établissements publics et les établissements privés
participant au service public, la dotation est versée mensuellement par
une
caisse
d'assurance
maladie
unique,
en
trois
fractions
qui
correspondent aux principaux paiements auxquels ils doivent procéder :
versement de 60 % le 25 du mois (correspondant approximativement aux
traitements et salaires), de 15 % (charges sociales) et de 25 %
(fournisseurs) les 5 et 15 du mois suivant.
Ce dispositif a l'avantage de la simplicité de gestion pour les
organismes de sécurité sociale et permet aux pouvoirs publics de
moduler, le cas échéant, le montant des versements en cours d'année.
Il s’accompagne d’un mécanisme de répartition interrégimes de
cette dotation afin d’en répartir la charge financière
« au prorata du
nombre
de journées d'hospitalisation prises en charge par chaque régime
au titre de chaque risque, et corrigée par application de coefficients qui
tiennent compte du coût des journées d'hospitalisation prises en charges".
Ce mécanisme, géré par la CNAMTS et piloté par une commission
nationale, semble lourd et complexe au regard des incidences financières
relativement faibles pour chaque régime de la répartition effectuée chaque
année. Il serait sans doute souhaitable qu’une réflexion soit menée sur sa
simplification, voire sa forfaitisation.
Si le mode de financement des établissements sous dotation
globale devait évoluer, les procédures financières devraient également
être réformées. En particulier, si une tarification à la pathologie était
adoptée
339
, le mécanisme de paiements forfaitaires mensuels par une
caisse unique serait amené à disparaître, pour être éventuellement
remplacé par le dispositif de la caisse centralisatrice des paiements décrit
ci-dessous.
B – Les caisses centralisatrices des paiements
(établissements privés sous OQN)
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 a
profondément modifié les circuits de financement des cliniques en posant
le principe du versement par une caisse unique des sommes dues par les
régimes obligatoires.
339. Voir infra : La tarification à la pathologie – chapitre VIII – III.
LES ACTIVITES HOSPIT ALIERES ET LES SOINS HOSPITALIERS
317
1 – Les objectifs de la réforme
Le suivi des dépenses du secteur privé de l'hospitalisation est
jusqu'à présent effectué principalement à partir du Système national
interrrégimes des établissements privés (SNIREP)
340
, système permettant
de collationner l'ensemble des paiements effectués par les caisses locales
d'assurance maladie. Cet outil présente de nombreuses faiblesses. En
particulier, il ne permet pas de suivre la réalité de l'activité des
établissements sur une période donnée, en raison des délais de
liquidation. De plus, n'étant pas alimenté par tous les régimes, il nécessite
de nombreux retraitements statistiques, sources de contestations par
l’ensemble des acteurs.
L’avantage des « caisses pivot » est de permettre un suivi infra-
annuel exhaustif des dépenses de l’assurance maladie puisque toutes ces
dépenses transitent par un nombre réduit de caisses.
Par
ailleurs,
les
circuits
seront
simplifiés,
puisque
les
établissements auront désormais des relations financières avec une caisse
unique. Les transferts d'informations entre les établissements et la caisse
pivot seront informatisés, le bénéfice du versement d’un acompte étant
conditionné au choix de ce mode de communication. Enfin, la trésorerie
des cliniques privées sera améliorée grâce à des versements plus rapides
de l'assurance maladie.
2 – L'élaboration du nouveau dispositif
Le décret décrivant le système retenu et fixant la terminologie (les
caisses pivot sont dénommées "caisses centralisatrices des paiements" et,
les autres caisses, "caisses gestionnaires") a finalement été pris le
26 décembre 2000 pour une mise en oeuvre au 1
er
janvier 2001. De
manière schématique, le dispositif peut être ainsi résumé :
-
lorsque les établissements de santé traitent des supports
électroniques
341
, ils adressent, d'une part, à la caisse
centralisatrice les flux de facturation et, d'autre part, les pièces
justificatives de facturation sur support papier à la caisse
d'affiliation de l'assuré (caisse gestionnaire) ;
340. Voir les rapports de la Cour sur la sécurité sociale de septembre 1997 (page 20)
et de septembre 1998 (page 33).
341 . Les autres établissements continuent à adresser directement à la caisse
gestionnaire les bordereaux 615 sur support papier ainsi que les pièces justificatives
pour saisie et liquidation. Ils ne bénéficient pas du versement d’un acompte.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
318
-
à la réception du flux sur support électronique, la caisse
centralisatrice procède au paiement d'un acompte sur le
montant de la facture se rapportant aux frais d'hospitalisation,
et transmet parallèlement un flux électronique à la caisse
gestionnaire pour liquidation ;
-
à l'issue des opérations de liquidation, quel que soit le support
du flux (papier ou électronique), la caisse gestionnaire
transmet à la caisse centralisatrice les montants des prestations
liquidées (frais de séjour et honoraires) et lui adresse
parallèlement un virement d'un montant total égal au flux
télétransmis ;
-
à réception des données de liquidation, la caisse centralisatrice
rembourse à l'établissement de santé le montant des frais
d'hospitalisation, après déduction de l'acompte lorsqu'il a été
versé ; dans le cas où le montant de la liquidation est inférieur
à celui de l'acompte, la caisse centralisatrice procède à la
régularisation sur les paiements suivants ;
-
enfin, pour compenser la charge financière entraînée par le
versement des acomptes par la caisse centralisatrice, les
régimes auxquels appartiennent les caisses gestionnaires
versent au régime de la caisse centralisatrice une rémunération
calculée en fonction du montant des acomptes versés et du
délai moyen entre le versement des acomptes et le paiement
des sommes correspondant aux prises en charge ; des
conventions entre les régimes obligatoires fixent les modalités
de calcul de cette rémunération, et notamment le taux d'intérêt
appliqué.
3 – La mise en place du nouveau dispositif
Compte tenu des retards intervenus, aucune véritable simulation
n’a pu être menée avant le début de 2001. A cette date, seuls le régime
général, le régime des militaires et celui des clercs et employés de
notaires étaient prêts pour entrer dans le nouveau système. Les
rattachements ont été, en réalité, échelonnés et, en octobre 2001, quatre
régimes n'avaient pas encore intégré le dispositif (RATP, Assemblée
nationale, Banque de France et Cultes).
La raison principale de ces retards a été la difficulté et le coût pour
les régimes de l'adaptation de leur outil informatique (matériels et
logiciels).
LES ACTIVITES HOSPIT ALIERES ET LES SOINS HOSPITALIERS
319
En conséquence, malgré les efforts demandés aux caisses
gestionnaires et aux caisses centralisatrices pour alimenter la base de
données avec effet rétroactif, il n’a pas été possible de constituer une base
statistique exhaustive sur l'ensemble de l'année 2001, qui puisse être
comparée aux résultats du SNIREP
342
.
Pendant les premiers mois de 2001, de très nombreux problèmes se
sont posés, conséquences de l'urgence dans laquelle le dispositif
technique a été conçu, de la difficulté de la normalisation interrégimes et
de l'insuffisance relative des moyens informatiques du régime général
(outil un peu ancien, proche de la saturation et qui supporte de plus en
plus difficilement les nouveaux développements qui lui sont imposés) et
des autres régimes. Certaines cliniques n'ont pas été payées au départ et
ont connu ensuite des paiements retardés ; certaines ont été payées deux
fois (caisses gestionnaires transmettant des flux doubles aux caisses
centralisatrices...) ; beaucoup l'ont été à 185 % (paiement des 85 %
d'acompte, puis de la totalité de la liquidation).
Le traitement de ces dysfonctionnements a représenté un travail
considérable pour les caisses.
Sur 155 cliniques qui ont répondu à l’enquête conduite par la
Fédération de l'hospitalisation privée, en octobre 2001, 55 % ont reçu des
paiements à 185 % en octobre 2001 ; 45 % des versements d'honoraires
sur les comptes des cliniques ou à l'inverse le versement de frais de séjour
sur le compte mandataire des praticiens ; 39 % des paiements de double
acompte et 12 % des paiements de double solde. Des difficultés sont
également apparues dans le suivi des paiements effectifs.
4 – Un premier bilan de la réforme
Il est trop tôt pour tirer un bilan définitif de la réforme ; il est
néanmoins possible de souligner que l'objectif principal, l'amélioration
des statistiques, n'a pu être atteint dès 2001, contrairement à ce qui était
espéré au départ
343
. De plus, le nouveau dispositif n'apparaît pas encore,
dans la pratique, comme une simplification des circuits d'information et
des circuits financiers, alors qu'il alourdit notablement la gestion
comptable (création de comptes d'attente dans les cliniques et de comptes
auxiliaires dans les caisses centralisatrices).
342. Le SNIREP est maintenu tant que le nouveau dispositif ne sera pas pleinement
opérationnel et fiable.
343. Plus généralement, il est d’ailleurs possible de se demander si les résultats
statistiques recherchés n’auraient pu être obtenus plus simplement en améliorant le
SNIREP et en le rendant obligatoire pour tous les régimes.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
320
En revanche, la mise en place des caisses centralisatrices a
contraint les régimes à adopter les mêmes normes informatiques et a
incité les cliniques à transmettre des flux magnétiques. Enfin, les
cliniques sont sans doute gagnantes en termes de trésorerie, malgré
certains retards subis.
L'informatisation progressive des cliniques, les développements
réalisés par la CNAMTS et l'adaptation des normes informatiques des
régimes obligatoires et de la cinquantaine de mutuelles gestionnaires pour
le compte du régime général ont probablement eu un coût financier élevé.
Par la suite, la mise en oeuvre du système
344
, qui n’est pas encore
vraiment achevée, et la gestion des dysfonctionnements ont entraîné un
coût humain non négligeable pour les caisses centralisatrices (dans les
agences comptables de certaines CPAM, un agent à plein temps a dû être
employé sur cette fonction), les caisses gestionnaires et les cliniques.
Cette réforme devrait permettre une amélioration des statistiques
de suivi des dépenses et une normalisation des flux informatiques entre
les établissements sous OQN et les caisses de sécurité sociale. Pour autant
que soient réglées les difficultés de mise en oeuvre qui semblaient
persister à la fin de 2001, elle préfigure sans doute le dispositif qui
pourrait être adopté pour tous les établissements de santé en cas de
passage à une tarification à la pathologie. Elle pourrait également inspirer
certaines évolutions des relations financières entre les caisses et les autres
professionnels de santé.
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
36.
Simplifier le dispositif de répartition interrégimes de la
dotation globale.
37.
Etablir un bilan détaillé de la réforme des modalités de
paiement des dépenses par les caisses d’assurance maladie aux cliniques
privées. Veiller à ce que l’objectif d’amélioration des statistiques soit
atteint de façon à pouvoir abandonner le SNIREP. Etudier les possibles
simplifications, approfondissements et extensions du dispositif mis en
place.
CETTE SECTION N’A PAS APPELE DE REPONSE DES ADMINISTRATIONS ET ORGANISMES
344. Dans des délais probablement trop rapides au regard du degré de préparation
technique du projet.
LES ACTIVITES HOSPIT ALIERES ET LES SOINS HOSPITALIERS
321
III - La tarification à la pathologie : bilan des deux
premières années de l’expérimentation
La loi du 27 juillet 1999 a permis le lancement d’une
expérimentation, à compter du 1
er
janvier 2000 et durant cinq ans, de
nouveaux modes de financement des établissements de santé, publics ou
privés, fondés sur une tarification à la pathologie.
A – Les objectifs de l’expérimentation
Cette expérimentation a pour objectif de tester un nouveau mode
d’allocation des moyens aux établissements de santé, fondé sur une
meilleure connaissance des coûts des pathologies.
1 – Les faiblesses du système actuel de tarification et de
financement
Le système actuel de tarification présente, selon les gestionnaires,
les principaux défauts suivants :
a) La relative déconnexion entre l’évolution de la dotation globale de
fonctionnement et l’évolution de l’activité réelle des établissements
qu’elle finance
La dotation globale de fonctionnement des établissements publics
et privés PSPH représente en moyenne plus de 90 % de leurs ressources
financières. Même si elle n’évolue pas de façon totalement mécanique
d’une année sur l’autre, elle ne reflète qu’imparfaitement l’activité réelle
des établissements. Ainsi, les rentes de situation, qui existaient au profit
de certains établissements avant sa mise en oeuvre en 1983, n’ont sans
doute
pas
toutes
été
apurées,
malgré
l’apport
du
PMSI.
Les
établissements dont l’activité décroît peuvent connaître une relative
aisance financière ; à l’inverse, les établissements dont l’activité croît,
souvent en raison de meilleures pratiques, peuvent être pénalisés
financièrement.
b) La complexité et les effets pervers de la tarification des
établissements privés à but lucratif
Les établissements privés régis par l’OQN reçoivent des forfaits
par journée et prestation délivrée, ce qui assure un financement en
fonction des actes réalisés. Mais les données issues de leur comptabilité
LA SÉCURITÉ SOCIALE
322
analytique ne permettent pas aux ARH de déterminer précisément le coût
de chacun des actes. De plus, les tarifs, qui sont complexes à arrêter (plus
de 25 éléments de tarification déclinés par grandes disciplines) et à
actualiser en fonction de l’évolution des techniques et des pratiques, ne
peuvent être suffisamment détaillés pour distinguer chaque type d’acte.
En conséquence, ils ne reflètent qu’imparfaitement la réalité des coûts des
établissements et peuvent conduire les établissements à se spécialiser
dans les domaines les plus rémunérateurs. Dès lors, ils peuvent se traduire
par des choix de spécialisation inadaptés aux besoins.
c) La coexistence de deux tarifications distinctes pour les secteurs
public et privé
Enfin, les patients étant libres de choisir le recours à tel ou tel
établissement public ou privé, il est difficile de justifier l’existence de
deux modes de tarification différents, engendrant de fortes inégalités dans
les moyens de fonctionnement des établissements et de réelles inégalités
dans l’offre de soins proposée aux patients.
2 – Les bénéfices attendus d’une tarification à la pathologie
La réforme du système de tarification a pour objet de tenir compte
de l’activité réelle des établissements et d’inciter à une optimisation des
coûts. Depuis de nombreuses années, l’idée est mise en avant qu’un
système plus pertinent serait celui reposant sur un regroupement d’actes
ou de séjours relatifs aux mêmes pathologies : chaque pathologie traitée
se verrait appliquer un tarif, fixé à l’avance, égal pour tous les
établissements et déterminé à partir de l’analyse des coûts.
Des tarifications s’inspirant de cette approche existent, pour
certaines pathologies, aux Etats-Unis depuis la fin des années 1980
(programme Medicare destiné à prendre en charge les soins des personnes
âgées de plus de 65 ans, ainsi que de certaines personnes handicapées) et
dans certains pays nordiques
345
. Ces tarifications ne sont cependant pas
l’outil exclusif d’allocation des moyens aux établissements de soins.
En France, la loi hospitalière du 31 juillet 1991 autorisait déjà le
gouvernement à expérimenter
« l’élaboration, l’exécution et la révision
des budgets présentés en tout ou partie par objectifs tenant compte
notamment des pathologies traitées »
, ainsi que
« l’établissement de
tarifications tenant compte des pathologies traitées »
. L’absence d’outil
345. L’Allemagne et la Suisse s’orientent également aujourd’hui vers un système
d’allocation liée à l’activité.
LES ACTIVITES HOSPIT ALIERES ET LES SOINS HOSPITALIERS
323
de mesure des coûts par pathologie dans les établissements de santé n’a
pas permis, à l’époque, de progresser significativement sur le sujet. Une
importante expérimentation a toutefois été menée en 1994-1995 en
Languedoc-Roussillon, démontrant que le recueil
des informations
médicales et financières utilisées par le PMSI et nécessaires à l’évaluation
des coûts par pathologie était possible quels que soit la taille et le statut
des établissements. La généralisation progressive du PMSI permet
désormais d’envisager une évolution de la tarification.
Les bénéfices attendus de la tarification à la pathologie par les
promoteurs
du
projet
sont
nombreux :
plus
grande
équité,
les
établissements étant rémunérés en fonction de leur activité réelle et des
prestations qu’ils fournissent, sur la base d’un tarif fixé nationalement ;
incitation à la bonne gestion, car les établissements dont les coûts sont
supérieurs au tarif national sont incités à les réduire alors que ceux dont
les coûts sont inférieurs en reçoivent les bénéfices ; suppression, enfin,
des disparités tarifaires actuelles non justifiées entre l’hospitalisation
publique et privée.
B – Le processus initié par la loi du 27 juillet 1999
1 – Le lancement du processus
Un « Comité de pilotage d’une tarification à la pathologie » a été
installé en janvier 2000, comportant, outre des représentants des
directions intéressées du ministère chargé de la santé, des représentants
des fédérations de l’hospitalisation publique et privée, des conférences de
présidents de commissions médicales d’établissements et de directeurs de
centres hospitaliers, des ARH et des régimes d’assurance maladie.
Assisté par un comité d’experts et par des groupes de travail, il
bénéficie également de l’aide d’un panel d’économistes. Enfin, le
ministère a mis en place quatre commissions consultatives regroupant des
représentants des usagers, des syndicats de personnel, des médecins
hospitaliers publics et des médecins libéraux. Un consensus s’est établi
assez rapidement sur l’utilisation du PMSI comme outil de référence
(sous réserve d’aménagements et de compléments) et sur les objectifs
généraux à atteindre.
Le calendrier arrêté à l’issue de la première réunion du comité de
pilotage était le suivant : établissement d’un protocole d’objectifs et de
principes (premier semestre 2000), puis d’un cahier des charges de
LA SÉCURITÉ SOCIALE
324
l’expérimentation (deuxième semestre 2000) ; en 2001, lancement de
l’expérimentation sur site.
2 – La préparation de la première simulation
a) Les difficultés rencontrées
Dès les premières réunions du comité de pilotage, de nombreuses
difficultés sont apparues. La principale concernait la détermination du
coût des missions de service public pour les hôpitaux.
La mesure du coût des missions de service public
346
Les données brutes obtenues à partir du PMSI montrent, en effet,
une valeur moyenne du point ISA variant de 1,10 à 1,15 € pour les
cliniques selon leur taille et de 1,88 à 2,03 € pour les établissements
publics ou privés participant au service public selon leur nature
347
. Cet
écart n’est que partiellement réduit si l’on prend en compte les honoraires
des médecins et si l’on neutralise l’écart de rémunération des personnels
soignants entre les deux secteurs. Au total, quel que soit le mode de calcul
retenu, les coûts de l’hôpital public apparaissent en moyenne supérieurs
de plus de 30 %
à ceux des cliniques privées.
Cette différence tient en partie au coût des sujétions de service
public auxquelles ne sont pas soumises les cliniques privées
348
et qu’il
importe d’évaluer précisément, pour en prévoir le financement et pour les
exclure de l’échelle commune qui sera arrêtée pour les établissements des
deux secteurs.
Le principe de l’intégration des honoraires
Un second problème est assez rapidement apparu : la nécessaire
intégration des honoraires des médecins au calcul des points ISA des
cliniques privées afin de pouvoir construire une échelle commune avec
les établissements publics. Or, les médecins libéraux, qui ne font pas
partie du comité de pilotage, ont exprimé de vives réticences, craignant
que cette intégration ne crée pour eux un lien de subordination avec les
346 . Il s’agit notamment de l’obligation de continuité des soins, de l’activité
d’urgence, des missions d’enseignement, de recherche, de formation et d’innovation.
347. Données pour l’année 2000.
348 En application de la LFSS pour 2001, une centaine de cliniques privées a reçu
mission d’accueillir et de traiter les urgences.
LES ACTIVITES HOSPIT ALIERES ET LES SOINS HOSPITALIERS
325
cliniques et que ces honoraires soient intégrés à l’OQN des cliniques
privées.
b) Les modalités et le calendrier révisé de l’expérimentation
Un calendrier fortement révisé
Dès l’été 2000, il est apparu que le calendrier initial était peu
réaliste. Compte tenu des problèmes de fond qui se posaient, les membres
du comité de pilotage ont décidé de le modifier profondément et surtout
d’inclure deux simulations qui n’étaient pas prévues au départ et qui
devraient permettre de régler de nombreuses questions techniques avant
toute expérimentation sur site. Lors de sa réunion de décembre 2000, le
comité a donc prévu une première simulation à l’automne 2001, une
seconde en 2002 et l’expérimentation sur site en 2003-2004.
Ce calendrier ne pourra pas être respecté, en raison des problèmes
de fond décrits ci-dessus et de certains délais dans le traitement de
questions complexes, délais dus à une insuffisance de moyens (en
particulier de la mission PMSI très sollicitée) ou à l’absence de consensus
entre les participants. Ainsi, il faudra attendre avril 2001 pour disposer de
la première note de la mission PMSI sur la comparaison des échelles de
valorisation des GHM en points ISA ; de même, le groupe de travail sur
les honoraires ne sera créé que fin 2000 et les groupes « réseaux » et
« séjours extrêmes »
349
au printemps 2001.
Des modalités de travail contestées
Le fonctionnement du comité de pilotage repose sur deux principes
qui n’ont jamais été explicitement annoncés par les directions de tutelle :
les participants recherchent, le plus souvent possible, des solutions
techniques aux problèmes qui se posent et l’administration intervient le
moins possible dans le fond du débat afin de permettre aux autres
partenaires de dégager un consensus entre eux.
En fait, l’ampleur des problèmes à régler et les limites du PMSI et
des instruments de mesure rendent la position de l’administration
difficilement tenable. Ainsi, pour la question centrale de la mesure et du
financement des sujétions de service public, il sera difficile de trouver
une solution acceptable. Les fédérations d’hôpitaux publics et privés
349. Séjours présentant des caractéristiques hors norme, notamment en matière de
durée, et dont le coût s’écarte notablement de la valeur moyenne affectée au GHM
concerné.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
326
PSPH ont décidé, à l’été 2001, de faire du traitement de cette question un
préalable à la poursuite de l’expérimentation et ont demandé que
l’enveloppe budgétaire consacrée aux missions de service public soit
« arrêtée forfaitairement par établissement selon un processus de nature
plus politique que technique ».
De même, il apparaît, à la suite des réflexions du groupe de travail,
que l’intégration des honoraires des médecins, qui ne pose pas de
problèmes techniques insurmontables, suppose un certain engagement des
pouvoirs publics.
3 – Un premier bilan du processus
-
Les principaux partenaires, en particulier les fédérations
hospitalières, ont clairement adopté une position de principe favorable au
passage le plus rapide possible à une tarification à la pathologie, position
subordonnée toutefois au règlement du problème de la rémunération des
missions de service public. Les pouvoirs publics ont, jusqu’ici, fait preuve
de prudence et parfois d’ambiguïté : d’une part, ils souhaitent interférer le
moins possible dans les discussions au fond entre partenaires ; d’autre
part, ils considèrent que la procédure en cours est une expérimentation à
l’issue de laquelle ils décideront de réformer ou non la tarification
actuelle, mais certaines déclarations récentes incitent à penser que cette
réforme va être mise en oeuvre (rapport annexé à la LFSS pour 2002 qui a
précisé :
« la tarification à la pathologie sera rapidement mise en place
après expérimentation dans les régions »).
-
Le calendrier initial de l’expérimentation n’a pas été
respecté, de même que le calendrier révisé fin 2000. Au début de l’année
2002, aucune expérimentation sur le terrain n’avait été conduite. De très
nombreux points n’ont pas encore été véritablement abordés : prise en
compte des coûts particuliers propres à certains établissements ou
certaines
zones
géographiques,
gestion
de
la
planification
des
équipements, modalités pour limiter le risque de sélection des patients par
les établissements en fonction d’un coût estimé de leur traitement
inférieur ou supérieur à la rémunération moyenne du GHM, intégration
des facteurs de qualité des soins, financement des établissements aux
structures de coût durablement supérieures à l’échelle retenue, prise en
compte des polypathologies, modalités et durée de la période de
transition.
L’administration reconnaît que, dans les conditions actuelles, il
sera difficile de mener à bien l’expérimentation dans le délai de cinq ans
prévu par la loi. Une impulsion nouvelle des pouvoirs publics est donc
LES ACTIVITES HOSPIT ALIERES ET LES SOINS HOSPITALIERS
327
indispensable si l’on veut que ce délai soit respecté. Elle doit
prioritairement porter sur la connaissance des écarts de coûts entre
établissements, ce qui pose le problème de la qualité de la comptabilité
analytique des établissements et de la transparence des informations
recueillies.
Les modes de paiement des hôpitaux étrangers
Les modes de paiement des hôpitaux évoluent d’une rémunération
a posteriori de coûts engagés pour le fonctionnement de structures, vers
des budgets prospectifs globaux ou par pathologie. Chacun des pays
étudiés a mis en place, plus ou moins tardivement, un budget global
prospectif, avec une incitation plus ou moins forte pour les établissements
à respecter le budget prévu. Par contre, le paiement par cas, s’il est
envisagé par tous les pays étudiés, à plus ou moins longue échéance, est
encore peu pratiqué. Les groupes homogènes de malades (DRG pour
diagnostic related groups
) ne sont utilisés que pour une partie des
paiements dans certains pays et uniquement à des fins de
benchmarking
dans d’autres.
En
Allemagne
, les dépenses de fonctionnement des hôpitaux sont
prises en charge par les caisses d’assurance maladie et plus marginalement
par les patients. La nature, le volume et le tarif des activités de chaque
hôpital sont négociés entre l’hôpital et un comité représentant l’ensemble
des caisses détenant une part de marché de plus de 5 % dans l’hôpital. En
1985, les hôpitaux sont passés d’un système de prix de journée à des
budgets prospectifs flexibles, théoriquement établis de manière à favoriser
les établissements efficients.
Depuis 1996, bien que les dépenses des
établissements restent en grande partie rémunérées par un budget global,
trois types de paiement coexistent : un tarif
per diem
divisé en
deux
parties, l’une pour les dépenses médicales, l’autre pour les coûts
d’hébergement ; des tarifs spéciaux pour quelques interventions, qui
s’ajoutent au prix de journée ; des paiements par cas définis pour certaines
combinaisons diagnostic-intervention et qui couvrent l’ensemble des coûts
relatifs au séjour. Moins d’un quart des séjours seraient rémunérés selon le
paiement par cas. Le budget global composé de ces trois types de
rémunérations est flexible en ce sens que si l’activité réalisée a été plus
importante que prévu et que le budget a été dépassé, l’hôpital doit assumer
une partie du surcoût dans une proportion variant selon le type de séjour.
Par contre, si le budget cible n’a pas été atteint, l’établissement perçoit une
fraction du budget correspondant à l’activité non réalisée. A partir de
2003, tous les séjours, hors psychiatrie, devraient être financés par des
tarifs à la pathologie.
Aux
Pays-Bas
, les caisses négocient avec les établissements pour
déterminer la quantité, la qualité et, dans une certaine mesure, les prix des
services produits. Les budgets de fonctionnement des hôpitaux tiennent
compte de trois paramètres pondérés : la population à desservir, le nombre
de spécialités et de lits autorisés, les indicateurs de production. A
l’intérieur de ces budgets, les hôpitaux négocient avec les caisses et les
LA SÉCURITÉ SOCIALE
328
assureurs privés les volumes de production et les prix.
Les paiements par
les caisses s’effectuent de deux façons : une rémunération à l’acte
identique dans tout le pays, fixée au niveau national, pour les activités de
traitement et de diagnostic et une rémunération
per diem
des soins
infirmiers selon un tarif propre à chaque établissement et imposé à tous les
assureurs. Depuis 2000, les paiements des hôpitaux sont liés à la
performance : ils ne peuvent plus constituer des réserves car une
production inférieure aux volumes négociés conduit à une baisse des
montants versés par les assureurs. Ces incitations ont pour objet de
stimuler l’activité et de diminuer les listes d’attente. Un paiement à la
pathologie est prévu pour 2003. Contrairement aux systèmes mis en oeuvre
dans d’autres pays, un patient pourra être classé dans plus d’un groupe de
séjours. Dans un premier temps, ces paiements ne concerneront que les
assurances publiques avant d’être étendus aux assurances privées.
Au
Québec
,
le
financement
diffère
selon
le
statut
de
l’établissement : les établissements publics sont dotés d’un budget par la
régie, les établissements privés à but partiellement lucratif doivent passer
une convention avec le ministère tandis que les établissements à but
entièrement lucratif ne sont pas conventionnés. Partant de budgets
historiques ajustés chaque année, les hôpitaux ont été soumis à une forte
contrainte budgétaire dans les années 90, contrainte cependant adoucie par
la couverture systématique de leurs déficits par le ministère. En 2000, une
loi leur a imposé le respect de l’équilibre budgétaire sous peine d’être mis
en tutelle et une étude a été engagée pour calculer les budgets en fonction
du volume et de la lourdeur des cas traités et de leur performance relative.
Expérimenté en 2001, ce mode de calcul a permis de dégager des
économies pouvant représenter jusqu’à 10 % du budget de certains
établissements.
En
Espagne
, les hôpitaux intégrés dans le système national de santé
(INSALUD) sont, depuis 1993, payés sur la base de « contrats de
programmes » (ce ne sont pas de vrais contrats, compte tenu de la nature
des relations entre les établissements et les financeurs) dont l’objectif est
de rémunérer les activités de soins quantifiées en unités de compte (
unidad
basica asistencial
ou UBA). Ainsi, une hospitalisation représente 1 UBA
en médecine et 1,5 UBA en chirurgie. La valeur des UBA et la
rémunération des services non traduits en UBA (transplantations, dialyses)
sont négociées au cas par cas. Ces UBA ne peuvent donc pas être
assimilées à une tarification à la pathologie, laquelle est actuellement
expérimentée en Catalogne, en Andalousie et au Pays Basque. Les
hôpitaux situés en dehors de l’INSALUD peuvent signer des contrats avec
celui-ci, soit pour combler ses lacunes et réduire les files d’attente, soit
pour exercer les activités qui relèvent habituellement de l’INSALUD.
Dans le premier cas, qui se distingue de la situation des cliniques privées
en France par la condition sélective mise au conventionnement, la
tarification est à la journée, rarement à la pathologie, et l’accord encadre
l’activité prise en charge. Dans le deuxième cas, qui s’apparente à la
formule française de participation des hôpitaux privés au service public
hospitalier, la rémunération est identique à celle applicable aux hôpitaux
de l’INSALUD.
LES ACTIVITES HOSPIT ALIERES ET LES SOINS HOSPITALIERS
329
Au
Royaume-Uni
, les contrats conclus entre les groupements de
généralistes et les
trusts
hospitaliers reposent sur trois types de paiements :
une enveloppe globale calculée pour la population résidente et pour une
large gamme de services de soins aigus (65 %), des rémunérations à l’acte
ou au cas traité dans le cadre d’accords prix-volumes (25 %) et des
paiements à la pathologie (10 %). La prédominance de l’enveloppe globale
s’explique par l’insuffisance du système d’information. Pourtant, les
données nécessaires à la construction des
Health care Resource Groups
(ou HRG) sont collectées systématiquement depuis 1984 et les médecins
généralistes regroupés dans des
fundholders
ont négocié avec les hôpitaux,
à partir de 1989, sur la base d’une information encore plus fine que celle
résultant des HRG. Initialement développés pour le financement des
établissements, ils sont surtout utilisés pour évaluer la complexité de
l’activité et à des fins de
benchmarking
. Il semble que le NHS se soit
heurté à un refus des hôpitaux de respecter l’obligation de fournir les
informations de séjour. La collecte reste toujours difficile en raison du
faible développement de la comptabilité analytique dans les hôpitaux. En
outre, la qualité des informations a diminué quand les
fundholders
ont été
remplacés par les groupements de généralistes, auxquels tous les médecins
généralistes doivent désormais appartenir.
En
Suède
, la décentralisation des procédures a débouché sur une
grande diversité de modes de paiement aux hôpitaux. A la fin des années
80, les paiements par cas ont été introduits afin d’améliorer la productivité.
Ces paiements sont souvent fondés sur la version nordique des DRG, mais
certains comtés ont adopté d’autres classifications. Actuellement, la
plupart des contrats prévoient des paiement au cas, pour tout ou partie de
l’activité de l’établissement, assortis d’un plafonnement de l’activité et
d’exigence de qualité, éventuellement complétés par des paiements au prix
de journée. Certaines études révèlent que les gains de productivité attendus
des paiements au cas ont été temporaires et que les listes d’attente sont
réapparues. Par ailleurs, des gains de productivité ont été observés dans
des comtés n’ayant pas utilisé les paiements au DRG, ce qui permet de
supposer que d’autres mesures, telles que l’attribution des dotations
individualisées aux départements de l’hôpital ont pu avoir des effets plus
positifs.
REPONSES DES ADMINISTRATIONS ET ORGANISMES PAGE 531
LA SÉCURITÉ SOCIALE
330
IV - La participation des assurés aux dépenses
d’hospitalisation
Créés respectivement par la loi du 30 avril 1930 et par la loi du
19 janvier 1983, le ticket modérateur et le forfait journalier hospitaliers
constituent les deux modalités du financement des soins hospitaliers qui
restent à la charge des patients.
Si les objectifs qui ont présidé à leur création n’ont pas varié (faire
participer
l’assuré
au
financement
des
soins
et
des
services
d’hébergement dont il bénéficie), les modalités de leur mise en oeuvre ont
beaucoup
évolué,
en
particulier
leurs
montants,
les
conditions
d’exonération et leur prise en charge par des organismes de couverture
complémentaire. Le dispositif apparaît aujourd’hui complexe et mal
mesuré ; il atteint de plus en plus imparfaitement les objectifs qui ont
prévalu à sa création et constitue une source d’inégalités entre assurés et
de complexité de gestion.
A – Le ticket modérateur et le forfait journalier
hospitaliers : un dispositif relativement complexe et aux
conséquences mal mesurées
1 – Un dispositif re lativement complexe
a) Le ticket modérateur
La modulation des taux des tickets modérateurs
Les taux du ticket modérateur varient actuellement de 20 % pour
l’hôpital à 65 % pour certains médicaments. Il en résulte une certaine
complexité puisque, par exemple, l’assuré social supporte pour ses frais
d’honoraires et ses frais d’analyse et de laboratoire un ticket modérateur
de 20 % si les actes sont dispensés à l’hôpital, et de 30 et 40 %
respectivement s’ils le sont en ville.
Le nombre important des causes d’exonération
LES ACTIVITES HOSPIT ALIERES ET LES SOINS HOSPITALIERS
331
On recense actuellement près de 30 cas d’exonération du ticket
modérateur car des exonérations assez récentes liées à des considérations
de santé publique ou de politique sociale se sont ajoutées aux
exonérations traditionnelles qui avaient pour but principal de lever
l’obstacle à l’accès aux soins qu’aurait pu constituer ce ticket modérateur
compte tenu du coût de certains traitements ou de la situation de certaines
personnes. Les cas d’exonérations les plus fréquents sont les suivants :
Exonérations à raison du coût de la prestation
- Affections de longue durée (ALD)
: sont exonérantes
350
les 30
affections
comportant un traitement prolongé et une thérapeutique
particulièrement coûteuse inscrites sur une liste établie par décret et
les
affections non inscrites sur la liste
mais comportant un traitement lourd.
- Actes, hébergements et produits coûteux
: sont exonérés, en
particulier, les actes et les séries d’actes affectés à la nomenclature d’un
coefficient égal ou supérieur à 50
, à l’exception des actes de prothèses
dentaires, ainsi que les frais médicaux, pharmaceutiques, hospitaliers, pré-
et post-opératoires, se rattachant directement à l’acte exonérant ;
l’hospitalisation d’une durée continue supérieure à 30 jours
, lorsque
l’hospitalisation est effectuée dans un établissement figurant sur une liste
établie par un arrêté du 23 juin 1956 ; les
produits d’origine humaine
(sang humain et ses dérivés et lait humain) ; et frais de traitements et
d’hospitalisation des
enfants et adolescents handicapés dans les
établissements d’éducation spéciale ou professionnelle
.
Exonérations à raison de la situation du bénéficiaire
Exonérations liées à la perception d’un avantage particulier et
exonérations liées à la maternité :
en particulier, accidentés du travail
ayant une invalidité partielle permanente d’au moins 66,66 % ; pensionnés
d’invalidité ou de vieillesse à la suite d’une pension d’invalidité ; femmes
enceintes, assurées ou ayants droit, pour tous les frais afférents aux soins,
liés ou non à leur grossesse (à l’exception des médicaments à vignette
bleue), dispensés pendant les 4 mois précédant la date présumée de
l’accouchement et jusqu’à la date de celui-ci ; nouveaux-nés pendant les
30 jours qui suivent la naissance pour les frais d’hospitalisation et pour les
soins dispensés en établissement de soins public ou privé, à l’exception
des médicaments à vignette bleue.
Exonérations pour des raisons de santé publique ou de
politique
sociale
350. L’exonération du ticket modérateur concerne toutes les prestations en rapport
avec l’affection exonérante, mais pas les prestations relatives à d’autres affections (cf.
une fracture après un accident de la route n’ayant pas de rapport avec l’affection
exonérante) qui donnent lieu à l’application du ticket modérateur à son taux habituel.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
332
Sont exonérés les frais d’analyse ou d’examens de laboratoire
relatifs au dépistage du VIH et du VHC ; les frais d’examens de dépistage
effectués dans le cadre des programmes de dépistage organisé de maladies
aux conséquences mortelles évitables figurant sur une liste établie par
arrêté ; l’examen bucco-dentaire de prévention pour les enfants dans
l’année qui suit leur 6
ème
et leur 12
ème
anniversaire ; les soins consécutifs à
des sévices sexuels sur des mineurs.
b) Le forfait journalier
L’article 4 de la loi du 19 janvier 1983 portant diverses mesures
relatives à la sécurité sociale a prévu l’instauration d’un forfait journalier
hospitalier supporté par les personnes admises dans les établissements
hospitaliers et les établissements médico-sociaux quelle que soit la nature
juridique de ces établissements.
Il était censé représenter les dépenses que le patient hospitalisé
aurait normalement supportées à son domicile. Le principe du forfait
journalier paraît donc plus simple encore que celui du ticket modérateur :
tous les patients hospitalisés
351
doivent payer un forfait journalier d’un
montant uniforme
352
quels que soient le type de soins dispensés et la
nature des établissements. Cette simplicité apparente est, comme pour le
ticket modérateur, altérée par des cas d’exonérations dont la mise en
oeuvre est loin d’être exceptionnelle
353
.
351. Ce forfait journalier n’est toutefois pas dû pour les hospitalisations de jour ou de
nuit, les hospitalisations à domicile et les hospitalisations relevant d’un dispositif
financier particulier (unités ou centres de long séjour publics ou privés, établissements
d’hébergement pour personnes âgées, y compris ceux comportant des sections de cure
médicale, établissements sociaux d’hébergement et d’aide par le travail dans lesquels
l’assurance maladie n’intervient pas).
352. Son montant est de 10,67 € (70 francs) depuis l’arrêté du 27 décembre 1995.
353. Sont exonérés, en particulier, les bénéficiaires de l’assurance maternité ; les
nouveaux-nés pendant 30 jours ; les victimes d’accidents du travail ou de maladies
professionnelles lorsque l’hospitalisation est imputable à l’accident du travail ou à la
maladie professionnelle ; les pensionnés militaires d’invalidité, quel que soit le motif
de l’hospitalisation, et les enfants et adolescents handicapés hébergés dans une
structure médico-éducative dispensant, à titre principal, une éducation spéciale ou
professionnelle, ou dont l’hospitalisation est en rapport avec le handicap.
LES ACTIVITES HOSPIT ALIERES ET LES SOINS HOSPITALIERS
333
c) L’imputation du forfait journalier sur le ticket modérateur
Le patient hospitalisé ne bénéficiant pas d’une exonération doit
donc payer à l’hôpital, soit directement, soit par l’intermédiaire de son
régime complémentaire, le ticket modérateur et le forfait journalier. Pour
éviter que le forfait journalier alourdisse excessivement le coût restant à
la charge de l’assuré du fait d’un ticket modérateur dont le montant peut
être élevé, la loi a prévu un dispositif d’imputation de l’un sur l’autre :
ainsi, pour une hospitalisation de dix jours (soit environ 106 € de forfait
journalier), si le montant du ticket modérateur est de 300 €, le patient ne
paie que 300 €, dont 106 € au titre du forfait journalier et 194 € au titre du
ticket modérateur.
2 – Un dispositif aux conséquences financières et sociales mal
mesurées
Le poids financier du ticket modérateur, du forfait journalier et des
exonérations accordées n’est pas connu de façon directe et exhaustive. Il
ne peut être obtenu qu’en consultant les comptes nationaux de la santé,
les comptes des établissements publics de santé fournis par la direction
générale de la comptabilité publique, et les travaux de la CNAMTS.
a) Les montants globaux
D’après des données fournies par la CNAMTS, le montant total
des tickets modérateurs hospitaliers aurait été d’environ 760 M€ en 1998,
dont 623 M€ pour les établissements publics sous dotation globale,
61 M€ pour les autres établissements publics et 76 M€ pour les
établissements privés.
S’agissant des forfaits journaliers à la charge des assurés, la
CNAMTS en a recensé 96,5 millions en 2000, dont 76,5 pour les
établissements hospitaliers publics et 20 pour les établissements privés.
Avec un tarif unitaire de 10,67 € et, compte tenu de la règle d’imputation
qui réduit le rendement du ticket modérateur, le montant total de ce poste
aurait été d’environ 1 Md€ en 2000.
Au total, le montant global du ticket modérateur et du forfait
journalier hospitalier s’élèverait à environ 1,75 Md€, soit environ 3 % des
ressources des hôpitaux.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
334
b) Les arriérés de paiement
Pour le recouvrement de ces sommes, les établissements de santé
sont confrontés à une multiplicité de débiteurs : assurés sociaux, régimes
et assurances complémentaires, Etat et, jusqu’à la création de la CMU,
collectivités locales… Aucune statistique globale des restes à recouvrer
n’existe. Les comptes des établissements publics de santé montrent qu’à
fin 1999, le s
tock de créances
de plus d’un an s’élevait à 460 M€ sur les
hospitalisés et consultants, 30 M€ sur les caisses de sécurité sociale,
80 M€ sur les départements, 60 M€ sur les autres tiers-payant (mutuelles,
sociétés d’assurances…) et 80 M€ sur l’Etat.
Mais ces chiffres ne donnent qu’une idée imparfaite des arriérés de
paiement. En effet, d’une part ils ne concernent que les établissements
publics de santé et, d’autre part, ils recouvrent tous les types de créances
et pas uniquement les créances de ticket modérateur ou de forfait
journalier.
c) Le nombre d’exonérés et le montant des exonérations par motif
Ticket modérateur
Les statistiques fournies par la CNAMTS sont les suivantes :
Proportion des exonérés parmi les hospitalisés
Etablissements sous
dotation globale
Autres établissements
Motif d’exonération
1998
1995
2000
Bénéficiaire atteint d’une maladie liste
Hospitalisation de plus de 30 jours
Actes à coefficient supérieur à 50
Autres exonérations
Non exonérés
36,0 %
17,6 %
17,0 %
18,1 %
11,3 %
20,1 %
-
19,1 %
37,0 %
23,8 %
19,0 %
-
36,9 %
22,3 %
21,8 %
Total
100 %
100 %
100 %
Note : les hospitalisations de plus de 30 jours sont comptabilisées dans les « autres
exonérations »
. Source CNAMTS
Compte tenu du poids respectif des établissements sous dotation
globale et des autres établissements de soins, on peut considérer que plus
de 85 % des patients hospitalisés sont exonérés du ticket modérateur.
LES ACTIVITES HOSPIT ALIERES ET LES SOINS HOSPITALIERS
335
Par ailleurs, aucune donnée n’est disponible sur les conséquences
financières de chacune des exonérations. Or, pour mesurer le coût pour
l’assurance maladie d’une éventuelle modification de certaines de ces
exonérations, il conviendrait de connaître non seulement le pourcentage
d’exonérés, mais aussi le coût moyen des séjours par cause d’exonération.
Forfait journalier
Bien qu’aucune statistique précise n’existe sur le nombre et les
causes d’exonération du forfait journalier, les populations exonérées du
forfait journalier (assurance maternité, accidents du travail, pensionnés
militaires…) sont
probablement beaucoup moins nombreuses que celles
exonérées du ticket modérateur. En effet, les principaux motifs
d’exonération
du
ticket
modérateur
(maladie
de
longue
durée,
hospitalisation de plus de trente jours, actes à coefficient supérieur à
50…) n’entraînent pas d’exonération du forfait journalier.
d) L’évaluation des coûts restant à la charge des ménages
Environ 15 % des patients ne sont pas exonérés du ticket
modérateur hospitalier et 50 % du forfait journalier
354
. Le montant total
restant à la charge de ces ménages est de l’ordre de 1,75 Md€ au titre de
ces deux dispositifs.
Les patients ont la possibilité de souscrire une protection
complémentaire auprès des mutuelles, institutions de prévoyance et
sociétés d’assurance qui, en contrepartie des cotisations ou primes payées,
prennent en charge tout ou partie du ticket modérateur et du forfait
journalier.
Les comptes nationaux de la santé présentent les données
statistiques résumées ci-dessous :
Dépenses de santé à l’hôpital par opération de financement (en Md€)
1992
1995
1998
2000
Evolution
2000/1992
Complémentaires
(1)
(% du total)
(2)
1,23
(2,7 %)
1,61
(3,1 %)
1,88
(3,5 %)
2,10
(3,7 %)
+ 71%
Ménages
(% du total)
(2)
2,76
(6,2 %)
3,05
(5,9 %)
3,11
(5,7 %)
2,95
(5,2 %)
+ 7 %
Dépenses totales
(3)
44,70
51,61
54,37
56,82
+ 27 %
354. D’après une enquête de 1997 du CREDES et les fichiers de liquidation de la
CNAMTS, il apparaît qu’environ la moitié des hospitalisés ne sont pas exonérés de
forfait journalier.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
336
(1)
Mutuelles, sociétés d’assurance et institutions de prévoyance ; hors
CMU complémentaire en 2000.
(2)
Pourcentage par rapport au total des dépenses hospitalières.
(3)
Total des dépenses hospitalières : hôpitaux et sections médicalisées.
Source :
Source : comptes nationaux de la santé
Ces chiffres montrent la part croissante prise par les organismes
complémentaires dans le financement du coût de l’hospitalisation restant
à la charge des ménages : leurs paiements ont augmenté de 71 % entre
1992 et 2000, alors que ceux directement payés par les ménages n’ont
progressé que de 7 % pendant la même période.
Ces données ne permettent pas de décrire précisément la
répartition du financement du ticket modérateur et du forfait journalier
entre ces organismes et les patients, puisque les montants présentés dans
le tableau comptabilisent également d’autres grandeurs (dépassements
d’honoraires…).
Néanmoins,
les
organismes
complémentaires
remboursant en priorité ticket modérateur et forfait journalier, on peut
estimer que plus de la moitié de leurs dépenses d’hospitalisation sont
consacrées à ces postes, soit plus de 0,9 Md€.
Pour les patients non exonérés et non couverts par ces organismes
complémentaires, certaines prises en charge publiques existent lorsqu’il
est manifeste que le coût du ticket modérateur et du forfait journalier peut
les dissuader d’avoir recours aux soins hospitaliers (aide médicale de
l’Etat, action sociale des caisses de sécurité sociale). Depuis 2000, la
CMU complémentaire s’est substituée à l’aide médicale des collectivités
locales. Elle permet à 4,6 millions de personnes (mars 2002) de bénéficier
d’un tiers payant et de l’exonération de ticket modérateur et forfait
journalier.
Il est difficile de mesurer avec précision la part de ticket
modérateur et de forfait journalier prise en charge par la collectivité en
raison de la situation financière des patients. Les premiers chiffres
disponibles sur la CMU complémentaire donnent néanmoins un
éclairage :
Dépenses d’hospitalisation prises en charge par la CMU complémentaire
Année
Ticket modérateur
Forfait journalier
Total
2000
72,1 M€
47,6 M€
119,7 M€
Source :
Source : CNAMTS
LES ACTIVITES HOSPIT ALIERES ET LES SOINS HOSPITALIERS
337
Dès lors, les sommes restant à la charge des ménages à ce titre
devraient être inférieures à 700 M€
355
, soit moins de 2 % du total des
dépenses hospitalières.
Le nombre de patients supportant directement le coût du ticket
modérateur et du forfait journalier n’est pas connu avec précision.
Toutefois, il est probable que ce nombre s’est sensiblement réduit au
cours des trois dernières décennies et qu’il soit assez faible aujourd’hui :
ne paient en effet directement le ticket modérateur et le forfait journalier
que les patients non exonérés et non couverts par les organismes ou
procédures décrits ci-dessus. Grossièrement, on peut estimer que cette
catégorie de la population est majoritairement constituée de patients dont
les revenus sont supérieurs à ceux donnant droit aux dispositifs liés à la
CMU tout en étant trop modestes pour supporter le coût d’une garantie
complémentaire.
Pour cette frange de la population, la prise en charge directe du
ticket modérateur et du forfait journalier peut s’avérer lourde.
B – Le ticket modérateur et le forfait journalier
hospitaliers n’atteignent plus les objectifs qui ont
justifié leur création
1 – La sensibilisation des assurés au coût des soins et la
compensation des « économies » d’hébergement
a) Le ticket modérateur
Le premier objectif du ticket modérateur est de sensibiliser les
assurés sociaux au coût des soins et d’éviter ainsi un recours abusif à
l’hospitalisation ou à la médecine de ville. Or, les nombreuses
exonérations décrites ci-dessus et la prise en charge importante proposée
par les organismes complémentaires ou les pouvoirs publics ont réduit
l’impact du ticket modérateur sur les patients. Par ailleurs, on observe que
355 . 1,75 Md€ – 0,15 Md€ (aide sociale et prestations assimilées) – 0,9 Md€
(organismes complémentaires).
LA SÉCURITÉ SOCIALE
338
dans de nombreux pays développés
356
, qui ne demandent aucune
participation financière au patient, le recours à l’hospitalisation n’est pas
plus important, puisque le nombre d’admissions en soins d’hospitalisation
était de 231 pour 1 000 habitants en France en 1998, contre seulement
205 en Allemagne et 180 en Italie.
b) Le forfait journalier
L’objectif premier du forfait journalier n’est pas de sensibiliser
l’assuré au coût des soins mais de laisser à sa charge une partie des
dépenses qu’il aurait dû assumer s’il n’avait pas été hospitalisé
(nourriture, hébergement…).
Or, les exonérations et surtout la prise en charge de ce forfait
journalier par les organismes complémentaires ou les pouvoirs publics ont
assez largement modifié l’équilibre initial du dispositif
357
.
En effet,
payant ses cotisations ou ses primes globalement à sa mutuelle ou à sa
société d’assurance, le patient qui dispose d’une couverture à 100 % du
forfait journalier n’est plus débiteur au titre de l’hébergement (sauf
demandes particulières : chambre individuelle, télévision…) .
2 – La maîtrise des dépenses d’assurance maladie
Le second objectif du ticket modérateur et du forfait journalier est
de contribuer à la maîtrise de l’évolution des dépenses d’assurance
maladie. En effet, d’une part, la sensibilisation des patients au coût des
soins peut conduire ceux-ci à réduire ou modérer leur demande ; d’autre
part, une moindre prise en charge par la sécurité sociale entraîne
mécaniquement de moindres dépenses pour elle.
Toutefois, en longue période, l’évolution de ces dépenses ne paraît
pas freinée par l’importance des frais laissés à la charge des patients,
surtout quand il s’agit de soins hospitaliers, dont la demande présente une
élasticité-prix faiblement positive. Elle est, par ailleurs, très dépendante
de nombreux autres facteurs (situation sanitaire du pays, offre de soins,
356. Le ticket modérateur sur les dépenses de soins à l’hôpital n’existe pas au
Royaume-Uni (sauf si le patient réclame des soins plus coûteux que ceux
cliniquement nécessaires), ni en Italie, Espagne, Allemagne, Suède, Canada.
357. En ce sens, la récente création de la CMU complémentaire a probablement
entraîné une nouvelle diminution significative du nombre de patients hospitalisés
ayant à subir le coût du forfait journalier.
LES ACTIVITES HOSPIT ALIERES ET LES SOINS HOSPITALIERS
339
mode d’exercice de la médecine, caractéristiques de la prescription
médicale…).
C – Le ticket modérateur et le forfait journalier
hospitaliers sont sources d’inégalités financières et de
complexité de gestion
1 – Inégalités financières
Si l’existence d’un ticket modérateur et d’un forfait journalier ne
semble pas provoquer de renoncements aux soins hospitaliers, c’est parce
qu’ils sont neutralisés pour des catégories de plus en plus nombreuses de
la population. Cette situation crée, du reste, des inégalités financières non
négligeables entre les assurés sociaux.
a) Ecarts de prise en charge suivant les soins administrés
Le dispositif d’exonération décrit précédemment est complexe et
génère inévitablement des inégalités entre les patients : ainsi, le dépistage
du VHS et du cancer dans certaines conditions est exonéré de ticket
modérateur alors que la prévention des maladies cardiaques et cardio-
vasculaires, qui provoquent un nombre de décès équivalent, ne l’est pas ;
ainsi, un patient sorti de l’hôpital après une hospitalisation de 20 jours et
hospitalisé à nouveau 20 jours en raison d’une rechute paiera l’intégralité
du ticket modérateur à la différence d’un patient hospitalisé 40 jours en
continu.
La plus importante de ces inégalités est celle qui découle de la
règle de suppression du ticket modérateur pour tout acte ou série d’actes
affecté d’un coefficient global égal ou supérieur à 50. Cette règle a été
créée par le décret de 1955, à une époque où le coefficient 50 était
relativement rare et laissait à la charge des assurés des montants élevés.
L’évolution des techniques médicales vers des actes de plus en plus
complexes a étendu progressivement le champ d’application de la règle.
Aujourd’hui, quasiment toutes les hospitalisations en chirurgie donnent
lieu à exonération, alors qu’une telle exonération reste rare en médecine,
ce qui entraîne une différence considérable de traitement entre les patients
hospitalisés en chirurgie et ceux qui sont hospitalisés en médecine : à titre
d’exemple, une intervention chirurgicale simple (appendicectomie…)
suivie d’une hospitalisation de 6 jours pour convalescence coûtera 64 € au
LA SÉCURITÉ SOCIALE
340
patient (six jours de forfait hospitalier) alors qu’une hospitalisation de
6 jours pour soins médicaux lui coûtera 605 €
358
.
b) Ecarts de prise en charge suivant les régions et les établissements
En raison de l’hétérogénéité des tarifs
Contrairement aux tarifs de responsabilité de la médecine de ville,
au prix des analyses en laboratoire et des médicaments, les prix de
journée hospitaliers sont différents d’une région à une autre et surtout
d’un établissement à un autre. Fixés par les agences régionales de
l’hospitalisation, ils sont assez peu nombreux dans les établissements
sous dotation globale, ce qui signifie qu’un patient traité pour un cas
bénin peut se voir appliquer le même tarif qu’un patient dont le
traitement, plus lourd, n’est pas décrit pas un tarif spécifique. Dans le
secteur privé sous contrat, ils sont, en revanche, très nombreux (plus de
37 000 tarifs différents dans les 1 900 établissements concernés) et sont
utilisés pour la facturation des séjours à l’assurance maladie. Ces tarifs
très divers font subir aux patients, par le jeu du ticket modérateur, des
différences de prix qui sont difficilement justifiables.
En raison de la non-homogénéité de certaines décisions
d’exonération
Les décisions d’exonération du ticket modérateur et du forfait
journalier, pour la plupart, répondent à des règles claires dont
l’application prête peu à discussion : hospitalisation d’une durée continue
supérieure à 30 jours, actes ou séries d’actes de coefficient égal ou
supérieur à 50, pensionnés militaires, dépistage du VIH et du VHS,
nouveaux-nés…
Certaines décisions d’exonération doivent être prises au cas par
cas, en fonction de l’état de santé des patients. C’est le cas en particulier
des affections de longue durée qui doivent être reconnues par le médecin-
conseil géographiquement compétent et pour lesquelles la Cour, dans son
rapport sur la sécurité sociale de 1997, avait relevé d’importantes
358. Avec l’hypothèse du tarif journalier 2001 de l’AP-HP en court séjour
en service
de médecine : 504 € (504 x 20 % x 6 jours). A noter que le tarif journalier de l’AP-HP
en court séjour atteint 1 430 € pour une hospitalisation en service de spécialités
coûteuses.
LES ACTIVITES HOSPIT ALIERES ET LES SOINS HOSPITALIERS
341
inégalités régionales, qui persistent depuis lors puisque les taux de refus
continuent, en 2000, à varier du simple au double selon les régions.
c) Risque de distorsion des comportements
Au-delà des inégalités décrites ci-dessus, qui sont rarement
connues des patients, une différence de tarification importante existe
entre l’hôpital, où le taux du ticket modérateur est de 20 %, et les soins de
ville où ce taux est supérieur. Cet écart est peu critiquable dans son
principe si l’on considère que les soins hospitaliers sont moins évitables
et surtout beaucoup plus coûteux pour les patients. En revanche, il
pourrait inciter les assurés sociaux aux ressources financières modestes à
avoir recours en priorité à l’hospitalisation pour laquelle ils paieront un
ticket modérateur moindre et n’auront pas à faire l’avance des frais.
Aucune mesure précise de ce phénomène n’est cependant disponible.
2 – Complexité de gestion
De manière générale, la gestion des tickets modérateurs et des
exonérations est complexe pour les caisses de sécurité sociale, services
médicaux et administratifs. Cette complexité est particulièrement forte
pour les établissements de soins.
Les algorithmes des procédures d’admission en hospitalisation
donnent une bonne image de la complexité de gestion du dispositif pour
les établissements hospitaliers. A chaque admission, de nombreuses
questions doivent être posées au patient qui peut se retrouver dans plus
d’une dizaine de situations différentes vis-à-vis du ticket modérateur et du
forfait journalier. Les saisies informatiques doivent ensuite tenir compte
de ses réponses et de l’état de la réglementation pour permettre, une fois
le séjour achevé, d’émettre une facturation pertinente. Aujourd’hui, les
guides d’admission fournis aux personnels des établissements comportent
en général plus d’une centaine de pages, dont la moitié porte sur les
seules questions du ticket modérateur et du forfait journalier.
Cette complexité est encore accrue par le fait que la situation du
patient vis-à-vis du ticket modérateur peut changer en cours de séjour, à
titre rétroactif, selon la demande qui est faite par le médecin traitant
(affection de longue durée…) et la réponse du médecin-conseil.
Enfin, l’établissement devra faire un suivi particulièrement attentif
des milliers de factures adressées à des particuliers au titre du ticket
modérateur et du forfait journalier, dont le recouvrement sera souvent
malaisé.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
342
________________________
SYNTHÈSE
_________________________
Les dispositifs du ticket modérateur hospitalier et du forfait
journalier sont aujourd’hui complexes, en particulier en raison de la
multiplication des motifs d’exonération, et leurs conséquences financières
entre assurés sociaux sont insuffisamment mesurées.
Ils atteignent de plus en plus imparfaitement les objectifs qui ont
prévalu à leur création et, au contraire, sont source d’inégalités
financières et de coûts de gestion non mesurés mais sans doute assez
élevés.
En conséquence, il paraît nécessaire de réfléchir à leur réforme
et d’étudier, en particulier, la possibilité de fusionner les deux
mécanismes en redéployant leurs effets de manière plus équitable et plus
simple.
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
38.
Prendre l’exacte mesure des conséquences financières et
sociales du ticket modérateur à l’hôpital et du forfait journalier ainsi que
de l’impact de leurs exonérations respectives.
39. Sur la base des résultats de ces évaluations, préparer une
réforme du dispositif actuel, dans le sens de l’équité et de la
simplification, sans renoncer à toute forme de participation des assurés à
la dépense hospitalière.
REPONSES DES ADMINISTRATIONS ET ORGANISMES PAGE 532
LES ACTIVITES HOSPIT ALIERES ET LES SOINS HOSPITALIERS
343
La maîtrise des dépenses hospitalières à l’étranger
Tous les pays cherchent à contenir l’évolution des dépenses
hospitalières face au progrès médical et à la demande d’une population
partout vieillissante.
Parmi les pays étudiés, l’Allemagne et les Pays-Bas ont un système
d’assurance légale qui prend en charge le coût des soins et les autres pays
un système national de santé. En Allemagne, la population est couverte par
l’assurance légale (88 %) à titre obligatoire ou volontaire, le reste relevant
d’assurances privées ou de petits régimes publics. Aux Pays-Bas, en plus
de l’assurance pour les soins coûteux de long terme (AWBZ) dont
bénéficient de plein droit tous les résidents, 65 % des personnes sont
protégées par l’assurance publique (ZFW), 5 % par de petits régimes
spéciaux et 29 % par des assurances privées. Dans les quatre pays dotés de
systèmes nationaux de santé (Espagne, Québec, Royaume-Uni et Suède),
toute la population résidente bénéficie de la prise en charge des soins de
santé. Globalement, la maîtrise des dépenses résulte de deux types
d’action : la limitation dans l’accès aux soins et la recherche de la
performance pour optimiser les moyens.
1. La limitation de l’accès aux soins hospitaliers
Les pays étudiés offrent un bon niveau de prise en charge des soins
hospitaliers. La participation des usagers aux frais, quand elle existe, est
plafonnée et des exonérations existent pour les pathologies graves, les
traitements
coûteux
ou
pour
certaines
catégories
de
population.
L’exclusion explicite du panier des prestations couvertes reste limitée à
quelques actes tels que la chirurgie esthétique ou l’ostéodensitométrie.
Cependant, l’accès aux soins hospitaliers peut être encadré par des
conditions administratives telles que l’autorisation préalable de la caisse
qui vérifie que l’hospitalisation est « raisonnablement indiquée » par l’état
de santé de l’assuré (Pays-Bas), ou telles que la limitation du choix de
l’établissement (Suède, Royaume -Uni). L’accès à l’hôpital est plus
fréquemment limité par la pratique de l’adressage. Dans la plupart des
pays étudiés, l’hospitalisation nécessite un adressage formel par un
médecin : au Royaume-Uni et en Suède, le généraliste oriente le patient
vers les soins spécialisés et vers l’hôpital ; en Espagne et en Allemagne,
l’adressage peut venir d’un médecin généraliste ou spécialiste.
Dans tous les pays étudiés, à l’exception de l’Allemagne, des listes
d’attente régulent de facto la consommation de soins hospitaliers. En
Espagne, ce phénomène se traduit par un recours excessif aux urgences
comme porte d’entrée à l’hôpital (60 % des admissions) ou par la
souscription d’assurances privées. Afin de réduire les délais, évalués en
moyenne à 207 jours en 1996, l’INSALUD a décidé de payer les heures
supplémentaires aux médecins et, en 2000, de prendre en charge les soins
délivrés dans le secteur privé à un patient ayant attendu plus de 180 jours
pour subir une intervention chirurgicale dans le secteur public. En 2001,
les délais ont été réduits à 62 jours, la cible visée étant de 55 jours pour la
LA SÉCURITÉ SOCIALE
344
chirurgie et de 15 jours pour les actes diagnostiques et les consultations
externes.
Aux Pays-Bas, malgré les mesures budgétaires en faveur de la
réduction des listes d’attente, décidées en octobre 2001, 185 000 patients
étaient
inscrits
pour
des
interventions
concernant
essentiellement
l’orthopédie, la chirurgie générale, l’ophtalmologie et la chirurgie
plastique.
En Suède, pour réduire les listes d’attente, les soins peuvent être
pris en charge, au-delà d’un certain délai, quel que soit le comté où ils ont
été dispensés.
Au
Royaume-Uni,
la
réduction
excessive
des
capacités
hospitalières et le sous-investissement dans le service de santé se
traduisent par un nombre de lits (4,5 pour 1 000 habitants) très inférieur à
la moyenne européenne (7,5 pour 1 000). Actuellement, 27 % des patients
attendent plus de six mois une admission à l’hôpital. Mais les admissions
en urgence sont correctement effectuées, de même que les admissions pour
maladies graves (cancer du sein…) après adressage par le généraliste. En
avril 2002, une augmentation des impôts a été annoncée pour permettre au
NHS de financer la relance de l’investissement hospitalier lorsque la
demande n’est pas satisfaite par les hôpitaux privés.
Au Québec, après les fortes compressions budgétaires du milieu des
années 1990, les listes d’attente et l’engorgement des urgences ont conduit
les pouvoirs publics à investir à nouveau dans le système hospitalier.
2. L’amélioration de la performance par la concurrence entre
prestataires
La recherche de l’optimisation des moyens a conduit à l’émergence
d’une fonction « d’acheteur de soins » et à la mise en place de mécanismes
de contractualisation. C’est dans les systèmes nationaux de santé que la
séparation de l’acheteur et du producteur de soins a constitué la réforme la
plus radicale.
Au Royaume-Uni, la réforme du NHS de 1991 a eu pour originalité
de confier un rôle d’achat de soins, non seulement aux autorités sanitaires
de district, mais également à des médecins généralistes. Elle a reposé sur
trois mesures : des groupes de généralistes sont dotés d’un budget pour
acheter des soins pour leurs patients ; les fonctions « d’acheteur de soins »
et de prestataires de soins secondaires et tertiaires (hôpitaux, centres de
soins communautaires) sont séparées ; et les hôpitaux deviennent des
fondations ou trusts, ce qui leur confère une véritable autonomie de
gestion. Les districts ou HAs ont reçu un budget en rapport avec la
population couverte et ses caractéristiques de besoins, afin d’acheter des
soins secondaires, et les groupes de généralistes acheteurs de soins ont été
dotés de budgets proportionnels à la taille de leurs listes de patients pour
acheter des soins de chirurgie programmée, soit environ 30 % des
adressages. La relation entre l’acheteur et le prestataire est fondée sur le
contrat.
L’objectif était d’améliorer la productivité du système de santé en
favorisant la responsabilité économique des acheteurs et la concurrence
entre les prestataires de soins. Les évaluations du
fundholding
ont montré
LES ACTIVITES HOSPIT ALIERES ET LES SOINS HOSPITALIERS
345
des
aspects
positifs
en
termes
de
maîtrise
des
prescriptions
pharmaceutiques, d’échanges d’informations entre les médecins et les
hôpitaux, de diminution des listes d’attente et d’amélioration de la prise en
charge de certaines pathologies. En revanche, le système n’a pas réduit les
coûts hospitaliers. De même, si la mise en concurrence véritable des
prestataires de soins ne s’est pas réalisée, la contractualisation a développé
une prise de conscience du coût des services. La réforme réalisée en 1999
et 2000 maintient la séparation entre acheteur et prestataire de soins qui
doivent conclure des contrats de trois ans. Tous les généralistes doivent
désormais rejoindre un
primary care group/trust
(PCG/T) qui doit
comprendre, en moyenne, 50 médecins et 100 000 patients et peut
conserver ses excédents de gestion comme les trusts hospitaliers. Les HAs
perdent leur rôle d’acheteur, sauf pour des soins très spécialisés, mais
gardent un rôle de supervision des PCG/T. Enfin, la réforme crée le
National institute for clinical excellence
(NICE), chargé d’élaborer les
standards de bonne pratique, et la
Commission for Health Improvment
Program
, chargée de leur mise en oeuvre.
La Suède avait également entrepris, au début des années 1990, une
séparation des fonctions d’acheteur public et de producteur hospitalier,
lesquels ont acquis l’autonomie nécessaire à leur mise en concurrence. Si
des gains de productivité ont été constatés, leur origine réside cependant
davantage dans les mécanismes de négociation et de responsabilisation
financière que dans la mise en concurrence. A partir de 1995, les
mécanismes
de
marché
ont
été
abandonnés,
l’autonomie
des
établissements réduite et le pilotage repris par les comtés.
En Espagne, la séparation acheteur-prestataire, théoriquement
prévue, n’a été mise en oeuvre partiellement qu’en Catalogne où le service
de santé contracte indifféremment avec les prestataires publics et les
établissements privés. Ces mécanismes de marché se heurtent, au sein de
l’INSALUD, à la logique de planification de l’offre et à l’adressage
obligatoire des patients pour les soins secondaires.
Aux Pays-Bas, les caisses ont, depuis 1991, le droit de sélectionner
les prestataires avec lesquels elles contractent. Mais cette possibilité n’a
pas été mise en oeuvre. Depuis 1995, pour inciter les caisses à pratiquer
une sélection des prestataires, les dépassements des budgets qui leur sont
alloués restent partiellement à leur charge, donc à celle de leurs assurés.
347
Chapitre IX
Les activités hospitalières en relation
avec les soins ambulatoires
LES ACTIVITÉS HOSPIT ALIERES ET LES SOINS AMBULATOIRES
349
_____________________
PRÉSENTATION
_______________________
Le cloisonnement de l’organisation des soins entre l’hôpital et la
médecine de ville est fréquemment dénoncé comme source d’inefficacité du
potentiel de soins, de réponse inadéquate aux besoins de la population et
finalement de dépenses injustifiées. Or, le progrès technologique,
l’évolution de la demande des patients et le coût des soins militent pour une
réduction du recours à l’hôpital, en durée et en fréquence, chaque fois que
les soins peuvent être délivrés par la médecine ambulatoire. Cela suppose
une remise en question des pratiques hospitalières et le développement de
modes renforcés de coopération.
D’ores et déjà, la réduction de la durée moyenne de séjour traduit
une meilleure utilisation des lits de court séjour qui pourrait être encore
accrue si les structures de moyen et long séjours ou le domicile pouvaient
accueillir le malade. Outre la poursuite du redéploiement de l’offre de
soins hospitaliers et de la mise en réseau des différents niveaux (régionaux
et locaux) d’établissements de soins, cela suppose d’organiser le relais par
la médecine de ville.
Trois exemples ont été retenus pour illustrer la nécessité d’une
meilleure articulation des soins entre la ville et l’hôpital : les alternatives à
l’hospitalisation, la prise en charge des urgences médicales et la gestion
du médicament à l’hôpital. Bien que le développement des alternatives à
l’hospitalisation
soit
une
des
priorités
affirmées
de
la
politique
hospitalière, le nombre de places est encore modeste, les outils juridiques
n’ayant pas permis de vaincre les réticences culturelles et financières. La
prise en charge des urgences médicales témoigne également des obstacles
organisationnels et des freins culturels qui s’opposent à une prise en
compte globale de l’offre de soins en ce domaine.
Enfin, le médicament est un autre exemple d’une concentration
excessive sur l’hôpital de la délivrance des soins. Bien qu’il existe un vaste
réseau d’officines, la vente de nombreux médicaments est réservée aux
pharmacies hospitalières, alors même que leur coût est imputé sur
l’enveloppe des soins de ville. Par ailleurs, les politiques d’achat
inadaptées menées par les hôpitaux n’ont pas pu contenir l’explosion de
ces dépenses.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
350
I - Les alternatives à l’hospitalisation complète
Le progrès des techniques médicales réalisé dans les dernières
décennies a entraîné une importante réduction de la durée moyenne de
séjour et permis le développement de nouvelles formes de prise en charge
alternatives à l’hospitalisation complète : l’hospitalisation partielle, la
chirurgie ambulatoire et l’hospitalisation à domicile. La loi hospitalière
du 31 juillet 1991 a consacré l’existence juridique des structures
alternatives à l’hospitalisation en les soumettant, dans le cadre d’un
régime d’autorisation dérogatoire, à la planification sanitaire et en posant
les principes de leurs conditions techniques de fonctionnement que les
décrets du 2 octobre 1992 sont venus préciser
359
.
Le développement de ces nouvelles formes d’hospitalisation
constitue l’une des priorités de la politique hospitalière, dans la mesure où
ces formules améliorent la qualité et le confort des soins – ne serait-ce
qu’en réduisant le risque d’infections nosocomiales – tout en dégageant
vraisemblablement des économies. Ce dernier point n’a cependant été
jusqu’à présent établi que de façon partielle, sur la base d’enquêtes
limitées à l’étude de quelques gestes de chirurgie ambulatoire et de
quelques structures d’hospitalisation à domicile. Deux études plus vastes,
l’une menée par l’assurance maladie sur la chirurgie ambulatoire et
l’autre par le CREDES sur l’hospitalisation à domicile, se sont fixé parmi
leurs objectifs d’évaluer les coûts complets (dépenses d’hospitalisation et
dépenses induites en médecine de ville) de ces pratiques et de les
comparer avec ceux de l’hospitalisation traditionnelle ; leurs résultats
devraient être disponibles au second semestre 2002. Au-delà de ces deux
objectifs,
c’est
la
modernisation
des
établissements
et
leur
décloisonnement qui sont recherchés : la mise en oeuvre des formules
alternatives à l’hospitalisation oblige en effet à une organisation des
établissements plus transversale et à une meilleure articulation avec la
médecine de ville.
Le
développement
actuel
des
structures
alternatives
à
l’hospitalisation n’apparaît pourtant pas encore à la mesure des enjeux,
359. Les hôpitaux de jour et de nuit de psychiatrie, dont le développement a été promu
dès les années 1960, sont, quant à eux, régis par le décret et l’arrêté du 14 mars 1986
et l’arrêté du 11 février 1991. La gamme des alternatives à l’hospitalisation complète
en psychiatrie est d’ailleurs plus large que dans les autres disciplines, puisqu’elle
comprend, à côté de l’hôpital de jour et de nuit, différentes structures extra-
hospitalières comportant ou non des possibilités d’hébergement. Le développement
disparate de ces structures a été étudié par la Cour dans son rapport sur la sécurité
sociale de septembre 2000 (p. 419-421).
LES ACTIVITÉS HOSPIT ALIERES ET LES SOINS AMBULATOIRES
351
malgré de récentes tendances encourageantes et un potentiel de
développement important, notamment en chirurgie ambulatoire. Leur
essor se heurte en effet à des freins organisationnels et juridiques que des
dispositifs de promotion mis en place ces dernières années ont cherché à
lever. A partir de quelques exemples rencontrés par les Chambres
régionales des comptes à l’occasion de leurs contrôles hospitaliers ainsi
que des réponses de 12 ARH à un questionnaire national, la Cour a
cherché à dresser un bilan de ces structures et à évaluer la portée des
mesures incitatives mises en oeuvre.
A – L’hospitalisation partielle et la chirurgie
ambulatoire
1 – Un développement encore modeste
Selon les dernières données de la SAE disponibles pour 1999, le
nombre de séjours d’hospitalisation partielle - hors séances de
chimiothérapie, de radiothérapie et de dialyse - s’est monté à
10,8 millions. La psychiatrie rassemblait à elle seule 50 % des
hospitalisations partielles, la médecine en représentait 20,2 % et
l’anesthésie et la chirurgie ambulatoires 19,2 %. Les capacités
d’hospitalisation partielle sont exprimées en places, distinguées des lits
traditionnels d’hospitalisation complète. En 1999, la psychiatrie occupait
59 % des places installées, la médecine 16 % et la chirurgie ambulatoire
15,9 %.
L’ensemble des venues en hospitalisation partielle a peu progressé
entre 1997 et 1999 (+ 1,2 %), avec toutefois des variations contrastées
selon les disciplines : la psychiatrie a en effet stagné sur la période,
semblant marquer un pallier, alors que la progression a été supérieure à
10 % en médecine et en soins de suite ou de réadaptation, l’anesthésie et
la chirurgie ambulatoires augmentant de 4,9 %. En nombre de places, la
progression globale a elle aussi été faible (+ 1,2 %), les capacités
d’accueil régressant légèrement en psychiatrie mais progressant de 2,7 %
en médecine et de 5 % en SSR et en chirurgie ambulatoire.
Le secteur public détient 71,2 % des places d’hospitalisation
partielle, dont près de la moitié concernent la psychiatrie. A l’inverse, le
secteur privé regroupe 85,6 % des places d’anesthésie et de chirurgie
ambulatoires : le mode de tarification des établissements privés les incite
en effet à développer ce type de structure.
Parmi les disciplines de court séjour, l’hospitalisation partielle en
médecine est consacrée à des examens et explorations fonctionnelles et à
des actes thérapeutiques majoritairement constitués de séances de
LA SÉCURITÉ SOCIALE
352
chimiothérapie, radiothérapie et dialyse. En anesthésie et chirurgie
ambulatoires, l’activité se partage entre, d’une part, les actes exploratoires
nécessitant une anesthésie, principalement les endoscopies, et, d’autre
part,
les
actes
chirurgicaux
proprement
dits.
Le
potentiel
de
développement de l’activité ambulatoire de court séjour reste important,
surtout en chirurgie ambulatoire, selon une étude récente de l’association
française de chirurgie ambulatoire
360
.
2 – La persistance de réticences, en particulier dans le secteur
public, malgré l’adoption récente de mesures d’incitation
Le développement de l’hospitalisation partielle a longtemps été
freiné, en particulier dans le secteur public, par le régime de création et
d’autorisation de places ainsi que par le mode de tarification et de
valorisation.
En incluant les alternatives à l’hospitalisation dans la planification
des capacités déterminée par la carte sanitaire, la loi du 31 juillet 1991 a
institué une procédure dérogatoire destinée à permettre la création de
places alternatives dans des zones excédentaires en lits autorisés,
moyennant une réduction des autres capacités en fonction d’un « taux de
change » modulé selon le niveau d’excédent et le type de structures
considéré. Parallèlement, l’encadrement du volume d’actes réalisables (au
maximum 365 séances ou réceptions de patients par place et par an) visait
à limiter la multiplication excessive des actes dans le secteur privé. Celui-
ci, rémunéré à l’acte, trouve en effet un intérêt financier direct dans ce
type de prise en charge qui lui permet à la fois de rentabiliser le plateau
technique et d’augmenter la rémunération des praticiens.
Ce régime d’autorisation dérogatoire, qui cherchait à concilier
l’objectif général de réduction des capacités excédentaires avec celui de
promotion de l’hospitalisation partielle, s’est en pratique révélé un
obstacle au développement de cette dernière, les établissements éprouvant
des difficultés pour gager la création de places nouvelles par la fermeture
de lits traditionnels. Il faut d’ailleurs relever l’inégale application de ce
dispositif contraignant d’autorisation entre le secteur public et le secteur
privé. Ce dernier s’expose à la restitution des indus à l’assurance maladie,
s’il émet un nombre de facturations supérieur au volume théorique
360. Les opérations de la cataracte sont réalisées en ambulatoire dans des proportions
importantes dans les autres pays : 99 % aux Etats-Unis et au Canada, 67 % au
Royaume-Uni, 60 % en Suisse, contre 35 % en France. De même, 6 % des cures de
hernie de l’aine sont effectuées en ambulatoire, contre 83 % aux Etats-Unis, 65 % au
Canada et 38 % au Royaume-Uni.
LES ACTIVITÉS HOSPIT ALIERES ET LES SOINS AMBULATOIRES
353
résultant du nombre de places autorisées. Il est donc contraint de faire
coïncider activité réelle et activité autorisée. En revanche, le secteur
public non seulement enregistre des dépassements d’activité – comme
l’ont relevé plusieurs chambres régionales des comptes – mais même
pratique une activité ambulatoire, et en particulier chirurgicale, en
l’absence de toute place autorisée. Cet état de fait est presque
officiellement reconnu, puisque le SROS de Basse-Normandie, par
exemple, constatait «
qu’une activité chirurgicale ambulatoire est
déclarée dans les données d’activité par certains établissements n’ayant
pas de structure de chirurgie ambulatoire autorisée
». De même, le projet
médical d’un établissement contrôlé par la chambre régionale des
comptes de Bourgogne reconnaît «
qu’il existe, de façon officieuse et
d’importance non négligeable, une activité ambulatoire dans nombre de
services de l’établissement, sans reconnaissance officielle des places. »
Afin de faciliter la création de places d’anesthésie et de chirurgie
ambulatoires, un décret du 31 mai 1999 a assoupli les conditions de
fermeture de lits traditionnels, pour autant que cette activité de chirurgie
ambulatoire considérée soit réellement substitutive de l’hospitalisation
complète, c’est-à-dire exclue des actes exploratoires sous anesthésie et
des actes relevant d’une petite chirurgie et ne nécessitant pas, en principe,
le passage dans une structure de chirurgie ambulatoire. Bien qu’il soit
encore prématuré de tirer un bilan de ce dispositif, dix des douze ARH
qui ont répondu à la Cour déclarent n’avoir pas constaté d’effet incitatif
important de ces assouplissements.
Par ailleurs, toujours pour encourager le développement de la
chirurgie ambulatoire, un dispositif d’adaptation du mode de valorisation
de la chirurgie ambulatoire dans le secteur public a été institué. La
valorisation dans le PMSI des séjours d’une durée inférieure à 24 heures
est en effet souvent présentée comme pénalisante pour le développement
de la chirurgie ambulatoire dans les hôpitaux publics, dans la mesure où
un séjour sans hébergement est affecté d’un coefficient moyen de points
ISA bien inférieur à un séjour avec hébergement même d’une seule nuit.
A partir de la campagne budgétaire de 1999, un logiciel de neutralisation
de la « perte » relative de points ISA subie par les établissements
pratiquant la chirurgie ambulatoire a été mis à disposition des ARH pour
que celles qui le souhaitaient – le dispositif étant optionnel – puissent
compenser cet effet désincitatif. Là encore, la plupart des agences qui ont
répondu à la Cour déclaraient n’avoir pas constaté d’impact important de
cette mesure. Au-delà de ce constat provisoire, on peut, du reste,
s’interroger sur sa pertinence même. L’application d’un coefficient
multiplicateur des points ISA comptabilisés pour chaque GHM de
chirurgie ambulatoire substitutive apparaît en effet contradictoire avec le
coût plus faible de cette pratique et l’objectif d’économie en principe
LA SÉCURITÉ SOCIALE
354
recherché par la mise en oeuvre de cette alternative. Il serait sans doute
plus logique de considérer que les établissements rétifs à développer la
chirurgie ambulatoire gonflent artificiellement leurs coûts et que c’est
plutôt par une réduction du volume de points ISA qu’il faudrait les inciter
à le faire.
Enfin, au-delà des obstacles juridiques et tarifaires auxquels
s’efforcent de remédier les dispositifs qui viennent d’être évoqués, c’est à
des freins culturels et organisationnels que continue de se heurter le
développement de l’hospitalisation partielle. Comme l’écrivent la plupart
des ARH ayant répondu à la Cour, le cloisonnement des services et la
difficulté de réduire le nombre de lits dans tel ou tel service compliquent
la
mise
en
commun
des
moyens
postulée
par
l’hospitalisation
ambulatoire, la difficulté à faire évoluer les mentalités se doublant d’une
difficulté pratique à faire évoluer l’organisation interne dans des locaux
souvent inadaptés et qui doivent être réagencés au prix d’investissements
parfois élevés.
Les ARH indiquent cependant avoir fixé dans leur dernier SROS
des objectifs de développement de l’hospitalisation partielle, le plus
souvent d’ordre général mais parfois comportant des engagements plus
précis et chiffrés
361
. La mesure de l’atteinte de ces objectifs n’est
cependant pas encore possible puisque, même si une hausse assez nette
des autorisations délivrées est enregistrée (de l’ordre de 20 % entre les
places de chirurgie ambulatoire autorisées au début 2001 recensées dans
FINESS et les places installées recensées par la SAE pour 1999), les
statistiques disponibles ne permettent pas encore de connaître l’évolution
des places effectivement installées depuis 1999.
B – L’hospitalisation à domicile
1 – Un mode de prise en charge faiblement développé et
hétérogène
Aux termes de l’article R.712–2-1 du code de la santé publique,
«
les structures dites d’hospitalisation à domicile permettent d’assurer au
domicile du malade, pour une période limitée mais révisable en fonction
de l’évolution de son état de santé, des soins médicaux et paramédicaux
continus et nécessairement coordonnés. Ces soins se différencient de ceux
habituellement dispensés à domicile par la complexité et la fréquence des
actes. Chaque structure d’hospitalisation à domicile intervient dans une
361. Il est envisagé que la chirurgie ambulatoire constitue l’un des thèmes obligatoires
du volet chirurgie des SROS de troisième génération.
LES ACTIVITÉS HOSPIT ALIERES ET LES SOINS AMBULATOIRES
355
aire géographique précisée par l’autorisation
» délivrée par le directeur
de l’ARH.
L’hospitalisation
à
domicile
(HAD)
reste
encore
très
peu
développée et inégalement répartie sur le territoire. Selon la SAE, il
existait, en 1999, 68 structures d’HAD pour 3 908 places autorisées et 3
882 installées. 52 départements étaient dépourvus de toute place d’HAD
tandis que la région parisienne concentrait 58 % de l’ensemble des
capacités. 23 structures d’HAD sont des associations privées à but non
lucratif et 45 autres relèvent d’établissements publics ou privés PSPH.
Les structures publiques et PSPH ainsi que cinq structures privées qui en
ont fait le choix sont financées par dotation globale. Les autres structures
privées sont financés par prix de journées facturés à l’assurance maladie.
Le prix de journée de l’hospitalisation à domicile, qu’il soit
directement facturé à l’assurance maladie ou résulte d’une dotation
globale, est très variable d’une structure à l’autre. Notamment, la prise en
charge des frais de médecine de ville exposés par les patients hospitalisés
à domicile ne serait intégrée dans le calcul du forfait que dans un tiers des
cas. En 1999, les prix de journée appliqués par les structures privées se
situaient ainsi dans une fourchette comprise entre 60 et 190 €.
Les pathologies les plus fréquemment traitées en HAD sont les
tumeurs, les affections cardio-vasculaires et celles du système nerveux.
Le traitement des patients, admis selon des critères actuellement précisés
par une circulaire du 30 mai 2000, fait l’objet d’un protocole
thérapeutique
qui
formalise
la
coordination
des
soins
cliniques,
psychologiques et/ou sociaux nécessités par leur état. Le caractère
d’alternative à l’hospitalisation complète, qui empêche en principe que
soient admis des patients relevant uniquement de soins à l’acte non
coordonnés, de soins infirmiers à domicile ou d’autres structures
spécialisées (psychiatrie, insuffisances respiratoire et rénale), n’apparaît
pas toujours préservé : même si ce problème n’est pas suivi au niveau
central et n’a pas été abordé par les ARH interrogées, il faut en effet noter
que certaines structures ont tendance à accueillir des patients dont l’état
ne justifie pas une prise en charge en HAD, souvent afin d’alléger leurs
coûts face au renchérissement des protocoles de prise en charge des
patients les plus lourds.
2 – Des actions de promotion qui tardent à être mises en oeuvre
Le Gouvernement s’est fixé pour objectif en novembre 2000 de
doubler le nombre de places en quatre ans, c’est-à-dire de susciter la
création de 4 000 places supplémentaires. Cet engagement vient à la suite
d’un processus déjà ancien de réflexion sur l’hospitalisation à domicile.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
356
Des groupes de travail ont en effet été mis en place à la direction des
hôpitaux dès février 1997. Ils ont débouché, en juin 1999, sur la remise
d’un rapport dont quelques propositions relatives à la définition de son
champ d’intervention, à la précision de ses critères d’admission et à
l’amélioration
du
fonctionnement
des
structures,
ont
trouvé
une
traduction dans la circulaire du 30 mai 2000 déjà évoquée.
En revanche, les mesures concrètes de promotion dont l’annonce a
été réitérée par le ministre délégué à la santé en novembre 2001, n’ont pas
encore été prises, même si certains décrets sont en voie de publication. De
nouveaux groupes de travail ont cependant été installés par la DHOS en
2001. Sont en particulier envisagés un assouplissement du gage de lits
requis pour la création de places d’hospitalisation à domicile, le régime
d’autorisation étant actuellement similaire à celui déjà décrit pour
l’hospitalisation partielle, ainsi qu’une réservation de 25 % des lits
dégagés lors des opérations de recomposition pour la création des futures
places. Une réforme et une harmonisation du mode de financement des
structures d’hospitalisation à domicile sont également prévues, afin de
définir, dans le cadre d’une généralisation de la dotation globale, un
panier de soins homogène et un suivi analytique des coûts permettant une
tarification différenciée selon les modes de prises en charge. L’enquête du
CREDES déjà évoquée devrait en effet préciser l’influence des
pathologies sur les coûts et permettre une réflexion sur une meilleure
adéquation des tarifs et des charges en soins.
Le
développement
de
l’hospitalisation
à
domicile,
objectif
fréquemment retenu par le SROS, est encore difficile à apprécier. Pour
autant, sept des onze agences ayant répondu sur cette question faisaient
état d’une progression importante du nombre de places installées entre
1999 et 2001, contre quatre qui enregistraient une stagnation.
________________________
SYNTHÈSE
_________________________
Le
développement
actuel
des
structures
alternatives
à
l’hospitalisation n’apparaît pas à la mesure des enjeux qui s’y attachent,
qu’il s’agisse de l’amélioration de la qualité des soins et de leur meilleure
articulation avec la médecine de ville, ou de l’économie vraisemblablement
engendrée par ces pratiques. L’estimation des gains financiers, aujourd'hui
davantage présumée qu’établie, doit être affinée par d’importantes études
devant être prochainement publiées.
Leur potentiel de développement est pourtant important, notamment
en chirurgie ambulatoire, et singulièrement dans le secteur public, qui
accuse un net retard par rapport au secteur privé. La faiblesse du nombre
de places autorisées dans les hôpitaux publics ne reflète d’ailleurs que
LES ACTIVITÉS HOSPIT ALIERES ET LES SOINS AMBULATOIRES
357
partiellement
l’activité
ambulatoire
réelle.
Le
développement
de
l’hospitalisation partielle continue de se heurter à des freins culturels et
organisationnels.
Alors que le Gouvernement s’est engagé à doubler les capacités en
hospitalisation à domicile d’ici à 2004 (c’est-à-dire de passer de 4 000 à
8 000 places installées), aucune mesure concrète n’a été mise en oeuvre à
ce jour pour tenir cet objectif.
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
40.
Mettre l’activité de chirurgie ambulatoire réellement pratiquée
dans les hôpitaux publics en conformité avec les normes posées par les
textes.
41.
Après avoir dressé le bilan d’ensemble de son application par
les ARH, réfléchir à l’adaptation de la procédure destinée à neutraliser les
effets désincitatifs de la valorisation de la chirurgie ambulatoire dans le
PMSI.
42.
Mettre en oeuvre les mesures de promotion de l’hospitalisation à
domicile.
REPONSES DES ADMINISTRATIONS ET ORGANISMES PAGE 535
II - La prise en charge des urgences médicales
L’urgence médicale ne connaît pas de définition précise : elle
correspond à une multitude de situations, dont certaines effectivement
très lourdes (intoxication, infarctus…), qui ont pour seul trait commun le
choix fait par le patient de consulter sans délai.
Confronté à une situation d’urgence, le patient se détermine
largement en fonction de l’offre de soins en ville et en établissement et de
sa disponibilité effective pour répondre à sa demande. Le niveau
d’exigence des patients a augmenté au fur et à mesure que le dispositif
d'accueil des urgences médicales se
développait et se professionnalisait.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
358
Depuis la loi du 6 janvier 1986 sur l’aide médicale urgente et les
transports sanitaires, de multiples réflexions ont été engagées sur ce
sujet
362
.
Des progrès notables ont été accomplis en une vingtaine d’années
et l’image de l’urgence hospitalière est à présent plus positive.
Aujourd’hui, il ne s’agit plus d’organiser la prise en charge des cas les
plus lourds : cet objectif est atteint. Mais il s’agit, d’une façon
humainement satisfaisante, médicalement efficace et économiquement
acceptable, de gérer les flux complexes des patients demandeurs d’une
prise en charge immédiate.
A – L’organisation actuelle des urgences ne répond
pas de manière satisfaisante à la demande de prise en
charge
1 – Le cloisonnement de l’organisation et du financement des
urgences
La prise en charge des urgences
La prise en charge des urgences est assurée par des dispositifs
particuliers et par l’ensemble de l’offre de soins de ville et hospitalière.
La réponse aux appels et la régulation médicale sont assurées par
les centres de réception et de régulation des appels (CRRA), ou centres 15,
des Services d’aide médicale urgente (SAMU) implantés dans les
hôpitaux.
Les interventions pré-hospitalières pour les cas les plus graves sont
assurées par les
Unités mobiles Hospitalières (UMH) des Services
mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR) ou ambulances des SAMU,
rattachées aux hôpitaux.
L’activité d’accueil et de traitement des urgences par les
établissements de santé est soumise à autorisation de l’ARH qui, en
application du SROS, définit le nombre et la localisation géographique
des services d’accueil et de traitement des urgences (SAU), des Unités de
proximité,
d’accueil,
de
traitement
et
d’orientation
des
urgences
(UPATOU) et des Pôles spécialisés d’accueil et de traitement des urgences
(POSU) implantés dans les établissements de santé.
Le réseau hospitalier dans son ensemble et le réseau des soins
primaires de ville (médecins généralistes et urgentistes libéraux,
362. Rapport du Pr Steg, 1991-1993, préconisant une séniorisation des urgences et la
hiérarchisation des structures ; rapport du Pr Barrier, 1994, sur la prise en charge
préhospitalière des urgences.
LES ACTIVITÉS HOSPIT ALIERES ET LES SOINS AMBULATOIRES
359
ambulanciers,
pompiers,
pharmaciens,
infirmières
libérales,
etc)
contribuent à dispenser les soins urgents.
a) Une coordination insuffisante des intervenants
L’urgence est traitée dans quatre ensembles de textes qui reposent
sur des logiques différentes et cloisonnées : l’hospitalisation, l’aide
médicale urgente et les transports sanitaires, la déontologie médicale et
l’organisation des secours.
Les services départementaux d’incendie et de secours ont la
responsabilité générale des secours sous l’autorité du préfet et les SAMU
et les SMUR qui dépendent des hôpitaux sont chargés de secourir les
patients les plus gravement atteints. La coordination de ces deux
catégories d’intervenants est organisée mais la place des ambulanciers
privés dans le dispositif n’est pas clairement précisée.
Les ARH sont responsables des services d’urgence rattachés aux
hôpitaux, mais pas des soins primaires délivrés en ville, qui relèvent des
URCAM et des URML. L’obligation déontologique faite aux médecins
libéraux de participer aux services de gardes est placée sous la
responsabilité des conseils départementaux de l’ordre des médecins
chargés
de la mettre en oeuvre. En pratique, ils délèguent souvent cette
fonction à des associations. Le préfet peut cependant réquisitionner les
médecins nécessaires à la sécurité des soins dans un secteur de garde.
Les comités départementaux de l’aide médicale urgente et des
transports sanitaires (CoDAMU) créés par la loi de 1986 et présidés par
les préfets ne constituent pas, compte tenu des missions qui leur
incombent et de leurs conditions de fonctionnement, un véritable lieu de
coordination des acteurs concernées.
b) Un mode de financement cloisonné
Dans les établissements sous dotation globale, les passages aux
urgences sont assimilés à des consultations non programmées et sont
valorisés par la conversion de lettres clés de la nomenclature en points
ISA dans le cadre du PMSI. La mission PMSI de la DHOS étudie la
manière d’améliorer la valorisation, jugée insuffisante, de l’activité des
services d’accueil des urgences et des SMUR. Les centres 15 sont, dans
les faits, à la charge quasi exclusive du budget global des hôpitaux sièges,
malgré les textes qui prévoient également des financements de l’Etat et
des collectivités locales.
Depuis l’accord tarifaire du 4 avril 2001, conclu entre l’Etat et les
fédérations de cliniques privées, celles qui sont désignées SAU ou
LA SÉCURITÉ SOCIALE
360
UPATOU par les ARH bénéficient d’une rémunération forfaitaire de
l’activité d’urgence.
En ville, diverses majorations applicables aux actes d’urgence
effectués par les médecins libéraux sont prévues par la nomenclature et
les transports sanitaires effectués par les ambulanciers privés sont facturés
selon un tarif déterminé par convention avec l’assurance maladie. Quant
aux interventions des pompiers qui étaient jusqu’à maintenant prises en
charge par les SDIS, la loi du 27 février 2002 relative à la démocratie de
proximité prévoit de les facturer aux établissements de santé sièges des
SAMU quand la carence des transporteurs sanitaires privés en aura été la
cause, critère qui sera d’application difficile.
La demande des patients s’oriente vers les services les plus
coûteux pour la collectivité (hôpital et pompiers) qui sont ceux pour
lesquels le ticket modérateur est le plus faible. De même, la rémunération
jugée insuffisante des actes infirmiers en médecine généraliste et en ville
conduit certains professionnels à ne pas participer aux urgences et
contraint les patients à recourir à l’hôpital.
2 – Une activité en forte croissance
a) Une croissance différenciée
On peut estimer à 13,5 millions le nombre total de passages aux
urgences
363
des établissements de santé en 2001. En 1999, 91,6 % des
passages étaient pris en charge par le secteur public. Mais la part des
cliniques privées devrait augmenter, puisque 100 d’entre elles ont reçu
mission d’accueillir les urgences.
Le nombre de passages croît de 4,6 % en moyenne par an. Environ
30 % de ces passages donnent lieu à une hospitalisation. Le nombre de
patients hospitalisés après un passage par les urgences n’augmente que de
363. En 1999, il y en a eu 12 millions. Mais les données sont déclaratives (SAE) et
imprécises car aucune définition réglementaire des unités d’accueil n’existait avant les
décrets de 1997. En outre, selon l’organisation des établissements, le décompte des
passages aux
urgences
pouvait inclure des admissions programmées et des
consultations post opératoires. La nouvelle SAE applicable à partir de 2000, prescrit
l’utilisation d’une classification des passages (GEMSA) en six classes selon leurs
modes d’entrée et de sortie afin d’évaluer l’activité des unités.
LES ACTIVITÉS HOSPIT ALIERES ET LES SOINS AMBULATOIRES
361
1 % par an, soit un rythme de progression voisin de celui des entrées
directes en hospitalisation de courte durée
364
.
Ceci démontre la stabilité du nombre des cas les plus sévères et
l’augmentation régulière et rapide du recours aux services d’accueil des
urgences pour des cas ne nécessitant pas l’hospitalisation. Ainsi, 55 % des
patients accueillis en urgence à l’hôpital ont un état clinique stable
nécessitant cependant des actes d’investigation ou thérapeutiques et 25 %
n’ont besoin que d’une simple consultation, sans soin technique ni
investigation, et pourraient aussi bien relever de la médecine de ville.
Les arrivées aux services des urgences se font soit après appel au
centre 15 et orientation par le SAMU, soit de la propre initiative des
patients
365
. Un Français sur dix a recours chaque année au SAMU-centre
15. Sur 100 cas traités par le centre de régulation, 10 à 15 font l’objet
d’une sortie du SMUR, 20 à 25 de l’envoi d’un médecin généraliste, 10
de l’envoi d’une ambulance privée, 20 à 25 de l’envoi d’un véhicule des
pompiers et 30 d’un conseil ou d’un renseignement.
L’augmentation moyenne de l’activité des centres 15, de 10 % par
an, concerne essentiellement des cas de gravité moyenne ou légère, ainsi
que les demandes de conseils ou d’informations. Cette évolution engorge
les centres 15 qui, à certains moments, tardent à répondre.
La stabilité des interventions des SMUR, malgré l’afflux aux
centres 15, prouve l’efficacité de la régulation par les SAMU. Les
600 000 patients transportés par les SMUR représentent 6 % de
l’ensemble des passages enregistrés aux services d’accueil des urgences.
86 % d’entre eux sont hospitalisés, alors que 30 % le sont parmi les
patients se rendant directement aux urgences.
Malgré la stabilité des hospitalisations consécutives à une entrée en
urgence, la difficulté principale pour les services d’accueil est de trouver
un lit adapté à l’état du patient. Bien que le nombre de lits de court séjour
soit globalement excédentaire, cette difficulté résulte essentiellement
d’une inadéquation qualitative des lits aux besoins des patients : en
particulier, il n’y a pas assez de lits de médecine générale pour accueillir
les patients âgés. Par ailleurs, l’augmentation des taux d’occupation des
lits de court séjour, l’inadaptation des lits de SSR insuffisamment
médicalisés, l’insuffisance des capacités en hospitalisation à domicile et
364. Source : « Le passage aux urgences de 1990 à 1998 : une demande croissante de
soins non programmés », Etudes et résultats, DREES, n° 72, juillet 2000.
365. Une étude de l’ARH et de l’assurance maladie de Rhône-Alpes, d’octobre 2001,
montre que les deux tiers des patients accueillis dans les services d’urgences sont
arrivés de leur propre initiative.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
362
en soins infirmiers à domicile et les difficultés de coordination avec le
secteur médico-social contribuent à l’engorgement des services d’accueil
et à la mauvaise orientation des patients entre ces différentes structures.
b) Les motifs de l’afflux aux urgences
L’afflux aux urgences exprime des tendances générales telles que
le besoin accru de sécurité, la confiance dans l’hôpital, la recherche du
service le plus complet, que seul offre l’hôpital. Enfin, le passage par les
urgences est une porte d’entrée rapide et simple dans le système
hospitalier.
Au-delà de ces causes générales, des considérations socio-
économiques expliquent que le recours aux services d’urgences est
davantage le fait de personnes jeunes, isolées, immigrées, à faible niveau
de revenu et de diplôme. De même, la plus ou moins grande disponibilité
et accessibilité des soins de ville influe sur le recours à l’hôpital.
3 – Une tendance lourde : le désengagement de la médecine de
ville
Le code de déontologie médicale (art. L. 4127-1 du code de la
santé publique) prescrit que tout médecin doit participer aux services de
garde de jour et de nuit. En ville, 3 à 4 000 secteurs de garde sont
déterminés en fonction des bassins de vie, par les praticiens eux-mêmes,
sous le contrôle d’une association professionnelle et de l’ordre des
médecins. Dans les zones rurales, les médecins assurent la prise en charge
de leur propre clientèle presque en permanence.
En pratique, seuls les médecins généralistes assurent les gardes. En
outre, le développement des modes d’exercice particuliers des médecins
généralistes (allergologie, acupuncture, homéopathie…) les éloigne des
compétences nécessaires à la prise en charge des urgences.
La prise en charge des gardes se concentre donc sur un nombre
restreint de praticiens, essentiellement situés en zone semi-urbaine ou
rurale. Une étude de la CNAMTS a établi en 2001 que la charge de travail
moyenne d’un médecin généraliste peut être estimée à deux nuits de
garde par mois, un dimanche ou jour férié de garde par trimestre, deux
visites d’urgence par nuit de garde et une quinzaine de visites par
dimanche ou jour férié. Le recours à la visite du médecin généraliste de
garde est inégal selon les régions : en 1998, 120 par an pour
1000 habitants en Languedoc-Roussillon, contre 68 en Haute-Normandie.
La somme des visites de garde et des passages au service d’accueil des
LES ACTIVITÉS HOSPIT ALIERES ET LES SOINS AMBULATOIRES
363
urgences sans hospitalisation est une donnée plus stable d’une région à
l’autre (l’écart va de 183 à 258 par an et par habitant)
366
.
Depuis une dizaine d’années, les médecins généralistes tendent à
se désengager de ce système de gardes qui perd ainsi son caractère
universel et permanent. Les responsables des SAMU-centres 15
constatent un allongement des délais de déclenchement de la visite
urgente d’un médecin de garde et une augmentation régulière des secteurs
ou des plages horaires qui ne sont pas couverts.
Les causes de ce désengagement sont multiples. La réduction du
nombre de médecins participant aux gardes fait peser sur eux une charge
jugée d’autant plus lourde que la profession souhaite alléger ses horaires
de travail (56 heures en moyenne par semaine actuellement). De plus, la
non-revalorisation de la visite à domicile depuis 1993 a démotivé les
médecins malgré les majorations d’urgence, de nuit, dimanche et jour
férié. Enfin, notamment en ville, la prise en charge des urgences peut être
assurée par les groupes d’urgentistes libéraux, dont SOS médecins est la
référence.
Alors que l’organisation des urgences hospitalières autour de la
prise en charge des cas les plus lourds a été fortement sécurisée, l’hôpital
est de plus en plus sollicité pour des cas peu graves et peu urgents par des
patients qui recherchent une prise en charge globale et rapide, alors que la
médecine de ville est de moins en moins accessible et que son
organisation cloisonnée n’offre pas un service optimal.
B – La nécessaire définition d’une politique globale de
prise en charge des urgences médicales
L’effort d’organisation de la prise en charge des urgences autour
d’une meilleure complémentarité entre soins de ville et soins hospitaliers
doit être amplifié si l’on veut éviter le désengagement complet des
médecins de ville et l'engorgement des hôpitaux.
1 – Favoriser l’orientation par les centres de régulation
Le recours aux centres 15 permet à une équipe médicale, formée et
expérimentée, d’apprécier la gravité réelle ou potentielle d’un cas et de
mettre en oeuvre la réponse adaptée. Il évite donc d’encombrer les
services d’accueil et leur permet de garder une vocation de prise en
charge des cas véritablement graves et/ou urgents. L’appel aux centres de
366. « Les passages aux urgences de 1990 à 1998 », art. cité.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
364
régulation conduit non seulement à une bonne orientation des patients
mais aussi à une meilleure utilisation des moyens disponibles.
Dès lors que la croissance de l’activité des SAMU-centres 15 étend
le champ des compétences requises pour répondre aux demandes de
conseils et aux besoins médico-sociaux, la participation de praticiens non
hospitaliers s’impose. D’ores et déjà, la loi prévoit que les centres 15
peuvent fonctionner avec le concours des médecins de ville qui en font la
demande. Deux centres 15 sur trois fonctionnent ainsi. La participation
des généralistes est financée selon des modalités variables : vacations
d’attachés hospitaliers, rémunération par une association recevant des
subventions publiques ou encore versement par l’assurance maladie, dans
certains cas, pouvant aller jusqu’à 3 C de l’heure
367
. Cette dernière
modalité a été prévue par une convention de 1987 entre les caisses
nationales d’assurance maladie et deux syndicats médicaux (la FMF et la
CSMF) qui instituait également une majoration d’astreinte pour les
interventions des médecins de garde auprès des patients. L’évaluation
prévue n’a pas été réalisée et l’expérience qui devait durer 18 mois se
prolonge encore dans certains sites.
L’accord du 1
er
mars 2002 entre l’Etat, les caisses d’assurance
maladie et l’ordre des médecins prévoit le renforcement de la
participation des généralistes à la régulation des appels téléphoniques
ainsi que l’organisation d’une campagne de sensibilisation du public au
bon usage du SAMU-centre 15.
Le développement de l’association des médecins de ville aux
centres 15 suppose que soient clarifiées les modalités de financement et
les responsabilités des acteurs.
2 – Poursuivre la mise aux normes des services d’urgence en
établissement
Le volet « urgences » des SROS de deuxième génération a
déterminé le nombre et la localisation géographique de ces trois
catégories de services (SAU, UPATOU, POSU). La concertation
préalable aux choix arrêtés par les ARH a fait progresser l’approche
transversale de l’accueil des urgences. Mais l’insuffisante évaluation des
structures hospitalières et les pressions locales et professionnelles n’ont
pas permis de faire toujours les choix les plus rationnels. En particulier, la
367. Ces modalités de rémunération
destinées à attirer les médecins généralistes
créent des inégalités de traitement importantes entre deux médecins remplissant la
même mission : l’attaché hospitalier perçoit environ 15 € par heure et le médecin
libéral, 3 C, soit environ 60 € par heure.
LES ACTIVITÉS HOSPIT ALIERES ET LES SOINS AMBULATOIRES
365
pression des cliniques privées a été très forte car la reconnaissance
comme site d’accueil des urgences leur permet de bénéficier d’une
rémunération complémentaire spécifique.
Les ARH ont ainsi autorisé 358 SMUR et 594 sites d’accueil des
urgences, dont 32 POSU, 205 SAU et 357 UPATOU. Un effort très
important de mise aux normes techniques des structures hospitalières
d’urgences a été opéré et de nombreuses mesures ont été prises en faveur
des
personnels :
création
de
postes
médicaux
et
paramédicaux,
amélioration des conditions de travail, formation et qualification des
personnels.
Le coût de ces mesures est important. Le protocole signé le 9 juin
1999 avec les urgentistes a prévu la création sur trois ans de 230 postes de
praticiens hospitaliers, de
227 postes d’assistants et de 200 postes de
praticiens hospitaliers contractuels, pour un coût total de 21,95 M€. Les
protocoles des 13 et 14 mars 2000 signé entre l’Etat et les représentants
des personnels médicaux et non médicaux de la fonction publique
hospitalière ont prévu une enveloppe de 45,73 M€ en vue de créer
425 postes médicaux (praticiens hospitaliers et assistants) et 970 postes
paramédicaux pour renforcer les activités concourant directement à
l’urgence. D’autres enveloppes ont été prévues par les protocoles pour
financer des actions intéressant les services d’urgences (prévention de la
violence, modernisation hospitalière, etc). Enfin, les ARH distribuent des
crédits fléchés destinés aux services d’urgence.
Mais, au-delà de l’effet positif de l’annonce de ces mesures, la
question se pose de leur mise en oeuvre effective et de leur efficacité, car
les bilans ne sont pas disponibles. Le contrôle de l’affectation aux
services d’urgence des postes attribués et des crédits fléchés n’est pas
effectué. La persistance de difficultés d’accueil dans les services
d’urgence ou les centres 15 montre à tout le moins que d’importantes
inégalités perdurent entre les établissements compte tenu notamment des
difficultés de recrutement de médecins ou d’infirmières.
3 – Assurer la permanence des soins et les gardes libérales
Dès lors que le système de garde traditionnel est de moins en
moins appliqué et que les centres 15 doivent pouvoir adresser certains
patients à d’autres intervenants que les services hospitaliers, la place des
médecins de ville dans la prise en charge des urgences doit être redéfinie.
Le rapport des groupes de travail sur les urgences (DHOS, janvier
2002) signale que « l’Ordre des médecins et plusieurs représentants des
syndicats de médecins libéraux ont souligné que l’obligation résultant du
code de déontologie est à la fois imprécise dans sa portée et dépassée
LA SÉCURITÉ SOCIALE
366
dans la pratique ». Une nouvelle interprétation de cette obligation est
donc recherchée.
Un protocole national a été signé le 1
er
mars 2002 entre l’Etat,
l’Ordre des médecins et l’assurance maladie afin de mettre en place les
conditions d’une nouvelle organisation de la permanence des soins. Il
prévoit une réduction du nombre de secteurs de garde. Les conditions de
rémunération
de
l’astreinte
des
médecins
de
garde
sont
fixées
conformément à l’accord du 24 janvier 2002 entre l’assurance maladie et
MG France
368
. Ce protocole est contesté par certains conseils
départementaux et par des médecins qui jugent irréaliste l’objectif de
réduction du nombre de secteurs de garde si la participation effective des
médecins au service de garde n’est pas renforcée. Cet objectif ne repose,
en effet, sur aucune évaluation de la sectorisation actuelle.
En outre, la solution n’est pas uniquement de nature financière.
Elle suppose de nouvelles modalités d’organisation pour, à la fois,
apporter une réponse mieux adaptée à la demande des patients et offrir
aux praticiens de garde des conditions de travail rénovées. Enfin, c’est
l’organisation de la médecine de ville dans son ensemble qui est remise
en question par la prise en charge des urgences.
Des expériences sont actuellement développées pour renforcer la
permanence des soins. Pour leur participation à ces expériences
innovantes, les médecins perçoivent des rémunérations complémentaires.
Les centres d’accueil et de premiers soins consistent à organiser
une garde médicale dans un lieu fixe et facile d’accès
mis à disposition
par la municipalité (comme à Lyon), par une clinique ou par un hôpital
(hôpital Nord de Marseille, centre hospitalier d’Argenteuil). Un médecin
accueille les patients en consultation, tandis qu’un autre peut se déplacer
en visites d’urgence. Le centre 15 oriente les patients vers ces centres.
Des maisons médicales rassemblant en un lieu unique plusieurs
généralistes, spécialistes et autres professionnels de santé, voire des
travailleurs sociaux, se mettent également en place (Maison de santé de
Roubaix). La nuit, la garde libérale peut y être implantée.
Dans plusieurs départements ruraux (Meuse, Nièvre, Orne), des
médecins correspondants SAMU préalablement formés et équipés ont été
mis en place dans le cadre d’un partenariat entre les associations de
368. Cet accord prévoit notamment l’augmentation de la majoration des visites de
nuit, l’extension aux consultations réalisées le samedi après-midi par le médecin de
garde du tarif appliqué les dimanches et jours fériés et la mise en place d’une astreinte
forfaitaire par tranche de 12 heures.
LES ACTIVITÉS HOSPIT ALIERES ET LES SOINS AMBULATOIRES
367
généralistes, l’ordre des médecins, l’assurance maladie, le SAMU, les
SMUR et les pompiers. Une réalisation reposant sur la même logique est
en place à l’hôpital de Neufchâtel-en-Bray, en liaison avec le CHU de
Rouen. De manière plus générale, la permanence des soins pourrait
prendre appui sur les petits hôpitaux de proximité, non sièges
d’UPATOU.
Ces expériences, qui cherchent à décloisonner la prise en charge
des urgences et, au-delà, à organiser de manière plus globale la médecine
de ville, sont fragiles. Leur évaluation est souvent lacunaire et leur
financement incertain.
La mise en place d’une vraie permanence des soins en ville, offrant
en un même lieu les principales prestations requises par une intervention
programmée ou non (la radiographie notamment), aurait dû constituer un
motif prioritaire de création des filières et réseaux de soins prévus par
l’ordonnance de 1996. Mais pas plus ces modalités que le médecin
référent n’ont réussi, jusqu’à présent, à améliorer l’organisation des soins
de ville. C’est bien là une des causes de l’afflux aux urgences
hospitalières.
La responsabilité confiée, au sein du ministère chargé de la santé, à
une seule direction, la DHOS, d’organiser les soins en ville et à l’hôpital
et de piloter le développement des réseaux de soins devrait permettre
d’accélérer un processus qui devra associer les régimes d’assurance
maladie et pourra s’appuyer sur la nouvelle sous-enveloppe de l’ONDAM
dédiée aux réseaux.
_______________________
SYNTHESE
_________________________
L’accueil et le traitement des urgences ont été restructurés et dotés
de moyens nouveaux importants. Mais l’évaluation de ces réformes, mises
en oeuvre récemment, reste à faire.
En outre, ces mesures n’apportent pas encore une réponse
satisfaisante à la demande de soins urgents dans un contexte de
désengagement de la médecine de ville.
Si l’accueil hospitalier est, en règle générale, performant pour les
cas les plus lourds, la demande de soins urgents croît essentiellement pour
des pathologies moins graves qui pourraient être prises en charge par la
médecine de ville si celle-ci était organisée pour l’accueillir. Une meilleure
prise en charge des urgences dépend donc non seulement de solutions
spécifiques, mais aussi d’une organisation plus efficace de la médecine de
ville autour des patients et d’une meilleure coopération entre celle-ci et
l’hôpital.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
368
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
43.
Evaluer les effets des nombreuses mesures adoptées ces
dernières années en faveur des services d’urgence et les causes des
difficultés qui subsistent, notamment les disparités existant dans la
prise en charge des dépenses.
44.
Développer la participation des médecins libéraux aux
centres 15 en clarifiant ses modalités de financement.
45.
Evaluer les expériences en cours de prise en charge des
urgences par des structures de ville en coopération avec des
établissements.
REPONSES DES ADMINISTRATIONS ET ORGANISMES PAGE 535
III - Le médicament à l’hôpital
Les achats de médicaments par les hôpitaux représentent 3,05 Md€
TTC en 2001, soit 6 % de leur budget total. Ces dépenses sont en forte
augmentation : les ventes à l’hôpital représentent 16 % du chiffre
d’affaires HT de l’industrie pharmaceutique en France en 2001, contre
seulement 12 % en 1991.
Ces évolutions conduisent à s’interroger sur les modalités de
régulation du marché du médicament à l’hôpital, très différentes du
marché du médicament en ville, la liberté des prix y jouant un rôle
déterminant. De plus, ces deux marchés sont loin d’être étanches,
puisqu’un tiers (0,91 Md€ en 2001) des médicaments achetés par les
hôpitaux sont « rétrocédés » à des patients non hospitalisés, généralement
pris en charge à 100 % par l’assurance maladie.
A – Des dépenses en forte augmentation, renforçant les
pressions sur les budgets hospitaliers
Le suivi et l’analyse de la consommation de médicaments par les
hôpitaux sont limités par un système d’information médiocre. Pourtant,
de multiples bases de données existent, tenues par la CNAMTS (base
Thériaque), l’AFSSAPS, la Fédération hospitalière de France ou des
opérateurs privés. Mais aucune base de données publique ou privée ne
donne une information à la fois exhaustive, fiable, facilement accessible
et orientée vers les préoccupations de bon usage des budgets hospitaliers.
LES ACTIVITÉS HOSPIT ALIERES ET LES SOINS AMBULATOIRES
369
De plus, le codage du médicament n’est pas effectué à l’hôpital, ce qui
empêche de disposer de sources d’informations et de capacités d’analyse.
Des initiatives intéressantes, comme celle initiée au plan régional par
l’Observatoire
du
médicament
et
de
l’innovation
thérapeutique
(OMIT)
369
devraient être développées.
1 – L’accélération des dépenses pharmaceutiques des hôpitaux
En onze ans, les ventes de médicaments à l’hôpital ont presque
triplé en francs courants, passant de 1 143 M€ en 1990 à 3 049 M€ en
2001, alors que les ventes en ville progressaient moitié moins vite sur la
période. De 2000 à 2001, les ventes à l’hôpital ont encore crû de 16 %. Le
marché hospitalier représente le segment le plus dynamique pour
l’industrie pharmaceutique : le renouvellement y est le plus rapide (l’âge
moyen des médicaments vendus en 1998 y était de 7,7 ans contre 15,3 ans
en ville) et il est très concentré : les dix premiers produits y représentaient
19,2 % des ventes totales en 1999 contre 9,5 % en ville. Dans les
hôpitaux de pointe, ces évolutions sont encore plus marquées : à l’AP-HP,
ces dépenses ont augmenté de 50 % en trois ans (1998-2001 et de 20 %
pour la seule année 2001) et 65 médicaments représentaient, en 2001,
80 % des dépenses pharmaceutiques.
La forte augmentation des dépenses de médicaments des hôpitaux
est moins due à un effet-prix ou un effet-quantité qu’à un effet de
structure : les médicaments sont remplacés de plus en plus rapidement par
des produits nouveaux et plus chers. Trois classes concentrent l’essentiel
des
hausses :
les
anti-inflammatoires,
les
anti-infectieux
et
les
anticancéreux. Ces deux dernières classes représentent 69 % des dépenses
de médicaments de l’AP-HP et, parmi les 20 premiers médicaments,
engendrant les plus fortes dépenses, on compte 10 antirétroviraux.
Pour autant, le contenu innovant de ces produits nouveaux n’est
pas toujours patent. Si un anti-inflammatoire récent constitue un progrès
thérapeutique essentiel pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde,
ce n’est pas le cas pour d’autres médicaments.
Cela vaut, notamment, en cancérologie, discipline en évolution
constante où, si beaucoup de produits commercialisés depuis 1996
améliorent sensiblement le confort et la qualité de vie des patients, la
preuve scientifique n’a pas été apportée, pour une grande partie, qu’ils
369. L’ARH de PACA a mis en place en 2001, et en liaison avec la CRC, un
observatoire ayant une double mission d’enquête et d’encadrement des prescriptions
par le développement de référentiels de bonne pratique. Le travail porte en premier
lieu sur la cancérologie.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
370
apportent un progrès thérapeutique majeur, en terme de jours de survie.
Cependant, ils marquent une profonde rupture en termes de prix : un
cycle de traitement est passé d’environ 15 € à 1500 €, soit une
multiplication
par
100.
Les
nouvelles
molécules
issues
des
biotechnologies comme les anticorps monoclonaux, arrivant sur le
marché en 2001 et 2002, doublent ou triplent encore ce coût.
Les raisons de l’explosion du prix des chimiothérapies résident
dans le coût élevé de la recherche-développement - il faut compter, en
moyenne, dix ans entre la découverte d’une molécule et l’autorisation de
mise sur le marché (AMM) - et dans le marketing. Si la recherche de
nouvelles molécules efficaces est très coûteuse, ce qui justifie un prix
élevé, l’argument ne vaut pas pour tous les nouveaux produits.
2 – Les conséquences sur les budgets hospitaliers
Les budgets hospitaliers croissant beaucoup moins que la dépense
de médicament, malgré l’assouplissement récent de la contrainte
budgétaire, les hôpitaux doivent dégager sur leur budget les moyens
nécessaires afin que les patients continuent d’accéder, dans des conditions
égales, au progrès thérapeutique. Or, le phénomène de substitution de
certains médicaments à des soins hospitaliers, évoqué par l’industrie
pharmaceutique, est mal mesuré. Il est difficile d’isoler le seul effet des
médicaments
nouveaux
dans
le
développement
des
pratiques
ambulatoires ou dans la réduction des durées d’hospitalisation constatées,
par exemple, dans le traitement du cancer. Pour le sida, le suivi effectué
depuis 1988 permet de constater la division par trois de la fréquence
d’hospitalisation, mais n’indique pas ce qu’a été l’augmentation de la
dépense de médicament, ni l’économie globale engendrée, sachant que les
traitements du VIH achetés par des patients ambulatoires ont été sortis de
la dotation globale hospitalière.
Les capacités de redéploiement interne aux budgets hospitaliers
étant limitées, une enveloppe a été définie par la DHOS au sein de la
« dotation incompressible de santé publique et d’organisation des
soins » : en 2001, 137,2 M€ ont été spécifiquement « fléchés » vers le
financement de l’achat des molécules coûteuses : une moitié pour les
nouveaux anticancéreux, cette enveloppe ayant été annoncée dans le
cadre du « plan cancer », l’autre moitié pour d’autres molécules. Cette
enveloppe n’aurait été consommée qu’à hauteur des deux tiers seulement
pour des médicaments, le solde ayant été reporté par les ARH vers
d’autres priorités de santé publique. Pour 2002, une enveloppe de 165 M€
a été prévue pour ces médicaments.
LES ACTIVITÉS HOSPIT ALIERES ET LES SOINS AMBULATOIRES
371
3 – Les moyens d’action des hôpitaux
Ils sont de deux ordres : l’action sur les prix et l’action sur les
volumes
370
.
a) L’action sur les prix
Le prix du médicament acheté par l’hôpital est libre depuis 1987 :
il est fixé par le jeu de la négociation ou de la mise en concurrence. Les
hôpitaux publics, soumis au code des marchés publics, doivent en
principe faire jouer la concurrence.
Les chambres régionales des comptes ont constaté que les
pharmaciens hospitaliers ou les responsables administratifs ne sont pas
formés à la fonction d’acheteur.
Par ailleurs, pour les médicaments qui ne sont pas en situation de
monopole, il conviendrait de rééquilibrer les rapports entre une offre de
plus en plus concentrée et la dispersion des acheteurs hospitaliers, en
constituant des groupements d’achats. Or, d’une part, si la majorité des
hôpitaux publics appartiennent à un groupement d’achat départemental ou
interdépartemental, certains établissements de taille moyenne, tels les CH
de Cholet, Libourne ou Verdun, n’y adhèrent pas. D’autre part, la réforme
du code des marchés publics n’a pas pris en compte la situation
particulière des groupements entre hôpitaux pour les achats de
médicaments. Pour que ces groupements puissent fonctionner, il faudrait
que, une fois les marchés passés, leurs actes d’exécution puissent être
délégués par le coordonnateur aux membres du groupement car, en vertu
des textes en vigueur sur les pharmaciens hospitaliers, seul le pharmacien
d’un hôpital peut l’approvisionner en médicaments. Or, le code des
marchés publics ne prévoit pas cette possibilité.
La mise en concurrence n’est cependant pas toujours possible et
ses résultats peuvent même être contestables au regard de l’objectif de
recherche du meilleur prix
371
. Les marges de négociation et le niveau de
prix d’un médicament dépendent, en effet, de l’existence ou non d’un
brevet. Si le médicament est tombé dans le domaine public (délai de 20
370. Constats tirés par les CRC auprès de 20 hôpitaux, dont 4 CHU.
371. Les médicaments concurrentiels constitueraient 80 % des achats en quantité mais
seulement 20 % en valeur, les molécules en situation de monopole représentant 80 %
en valeur.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
372
ans), il peut être concurrencé par des génériques
372
. Le choix entre un
générique et un autre produit ne porte alors, en théorie, que sur le prix
373
.
En revanche, si la molécule est encore protégée par un brevet, deux
situations sont possibles : soit elle est sans équivalent et se trouve en
situation de monopole, soit elle peut, sur le plan thérapeutique, être
remplacée par une autre molécule.
Il en résulte une situation paradoxale. D’un côté, les hôpitaux
français utilisent trop rarement la possibilité de mettre en concurrence des
molécules brevetées équivalentes, contrairement à des pays voisins
(comme l’Allemagne). Les différences de pratique observées concernent
pourtant des médicaments très coûteux pour les hôpitaux, comme les
érythropoiétines et les taxanes. Certains praticiens hospitaliers refusent,
comme cela a été constaté à l’AP de Marseille, de considérer équivalentes
des molécules princeps, et donc de les mettre en concurrence pour n’en
retenir qu’une, de peur de priver les malades d’effets bénéfiques
éventuels même non reconnus, liés à une autre molécule. Cette situation
est
en
partie
la
conséquence
de
l’insuffisance
de
l’évaluation
indépendante des médicaments destinés à l’hôpital et de l’absence de liste
des équivalents thérapeutiques objectivement établie et officiellement
diffusée. Une analyse critique comparative des niveaux d’efficacité
devrait être mise en place, sur le modèle de ce que fait le NICE
britannique (National Institute for Clinical Excellence). Dans ce contexte,
l’appel d’offres sur performances en DCI, encore peu pratiqué,
permettrait de réduire le nombre de marchés de monopole en suscitant les
réponses équivalentes.
A l’inverse, le recours de plus en plus systématique à des appels
d’offres, imposé par les administrations compétentes, n’apparaît pas
économiquement adapté quand il s’agit de médicaments réellement en
situation de monopole, ce qui est le cas de la plupart des médicaments les
plus coûteux. Si les Hospices civils de Lyon continuent de passer
majoritairement des marchés négociés pour les produits de monopole,
372 . Définition légale du médicament générique : « On entend, par spécialité
générique d’une autre spécialité, une spécialité qui a la même composition qualitative
et quantitative en principes actifs, la même forme pharmaceutique, et dont la bio-
équivalence avec l’autre spécialité a été démontrée par des études appropriées de bio-
disponibilité ».
373. Mais la CRC de PACA a constaté à l’AP de Marseille que lors d’un marché de
fourniture d’aciclovir, le générique, pourtant moins disant, n’a pas été retenu. C’est
aussi pour contrer les génériques que des firmes cèdent gratuitement ou presque des
médicaments au sein de « packages » ou offres groupées. Le CHU de Tours impose
une rotation de produits gratuits entre les firmes afin de ne pas dépendre de celles-ci.
LES ACTIVITÉS HOSPIT ALIERES ET LES SOINS AMBULATOIRES
373
l’AP de Marseille effectue des appels d’offres, ce qui se traduit par des
prix d’achat élevés en raison de l’impossibilité, dans cette procédure, de
discuter les prix catalogues, sauf à déclarer l’appel d’offres infructueux.
b) La recherche du bon usage des médicaments par l’encadrement
des prescriptions
Le bon usage du médicament recouvre des objectifs à la fois
économiques et de santé publique : il s’agit d’éviter des gaspillages et de
réduire les risques de iatrogénie. Il n’est, en effet, encadré ni par des
références médicales obligatoires ni, le plus souvent, par des protocoles
thérapeutiques validés par une instance autorisée. Il suppose donc une
prise de conscience des médecins, des pharmaciens et des gestionnaires et
la mise en place de procédures adaptées. La prescription et la distribution
nominatives des médicaments et l’action des comités du médicament
devraient y concourir activement.
Le circuit du médicament à l’hôpital comporte des risques
iatrogènes : la multiplicité des prescripteurs, la fréquence de prescriptions
réalisées
par
des
praticiens
plus
ou
moins
expérimentés,
les
retranscriptions manuelles des prescriptions par le personnel infirmier
sont autant de sources d’erreurs potentielles. De plus, une enquête de
l’assurance maladie (CANAM) sur 500 ordonnances en 2000 a montré
que le nom du médecin n’était pas identifiable dans 36 % des cas, que les
règles de prescription étaient ignorées dans un cas sur deux pour certains
médicaments (hypnotiques, héparines) et que 6 % des ordonnances
comportaient des risques d’interaction.
La prescription et la distribution nominatives permettraient de
réduire ces risques, de développer le bon usage des médicaments et de
réduire le gaspillage résultant de la distribution par service. Or, l'arrêté du
9 août 1991, qui a rendu obligatoire leur caractère nominatif, n’est, dix
ans après, toujours pas appliqué dans les hôpitaux
374
, sauf dans des
domaines
particuliers
(anticancéreux
et
certains
anti-infectieux
notamment). C’est, du reste, un des points importants qui fait l’objet d’un
examen approfondi des experts-visiteurs de l’ANAES dans le cadre de la
procédure d’accréditation des hôpitaux.
374. Les pratiques sont diverses, ainsi que l’ont montré les contrôles des CH de
Cholet, d’Aubagne, de l’AP de Marseille, du CHU de Tours. Une expérience de
distribution nominative des antibiotiques à large spectre a permis au CH de
Valenciennes d’en limiter la croissance. L’hôpital Saint-Louis de Paris pratique pour
les médicaments coûteux une prescription nominative très stricte.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
374
Les comités du médicament et des dispositifs stériles, créés par le
décret du 26 décembre 2000, étaient en cours de mise en place dans les
hôpitaux fin 2001-début 2002. De nombreux hôpitaux disposaient déjà de
structures chargées du médicament. Ces comités rénovés devront montrer
leur efficacité dans le choix des molécules à référencer, le suivi de la
consommation pharmaceutique et la mise en place de protocoles
thérapeutiques. Ces derniers sont essentiels dans des domaines comme la
cancérologie où l’expérimentation est forte et les prescriptions hors AMM
importantes.
Le suivi de la consommation de médicaments appelle une
collaboration entre les prescripteurs, les pharmaciens et la direction de
l’hôpital. Les contrôles effectués par les CRC en ont montré certains
exemples, comme dans les centres hospitaliers d’Aubagne et d’Avignon.
Dans la région Centre, une commission régionale des anti-infectieux a été
constituée sous l’égide de l’ARH afin de permettre aux hôpitaux de suivre
leur consommation de manière comparative.
S’agissant
des
protocoles
thérapeutiques,
une
innovation
intéressante doit être signalée. La répartition des financements de
certaines molécules innovantes et coûteuses accordés pour l’année 2002
aux établissements sous dotation globale est liée à la mise en application
des référentiels de bonne pratique et de la base de données sur les prix
élaborés
par
l’Observatoire
du
médicament
et
de
l’innovation
thérapeutique (OMIT) de la région PACA évoqué plus haut. Trois
référentiels ont déjà été rédigés, concernant certains médicaments très
coûteux. Pour chaque molécule, l’OMIT précise les indications et recense
les interrogations sur l’emploi et les résultats. La procédure mérite d’être
étendue.
Les efforts déployés par certains hôpitaux pour maîtriser les prix et
la consommation des médicaments doivent être poursuivis et amplifiés.
Mais les moyens d’action dont disposent les établissements pour contenir
la dérive de la dépense de médicament resteront de peu d’effet tant que
le
marché du médicament hospitalier n’aura pas été mieux maîtrisé au
niveau national.
B – Le marché hospitalier du médicament est peu
maîtrisé
Ce marché présente trois traits caractéristiques. Tout d’abord,
l’évaluation indépendante de l’apport thérapeutique est insuffisante, ce
qui nuit, comme on l’a vu, à la capacité de négociation des acheteurs
hospitaliers.
Ensuite,
la
maîtrise
par
l’industriel
du
circuit
de
commercialisation de ses médicaments, et donc du mode de fixation de
LES ACTIVITÉS HOSPIT ALIERES ET LES SOINS AMBULATOIRES
375
leurs prix, explique le gonflement incontrôlé de la réserve hospitalière.
Enfin, la rétrocession par l’hôpital de médicaments aux patients non
hospitalisés, conséquence de la réserve hospitalière, est un moyen
détourné d’appliquer en ville la liberté des prix.
1 – Une évaluation médico-économique insuffisante
Si
l’insuffisance
d’évaluation
médico-économique
concerne
l’ensemble des médicaments
375
, des procédures particulières aux
médicaments utilisés par les hôpitaux en aggravent la portée : il s’agit des
ATU et de l’agrément aux collectivités.
a) Les autorisations temporaires d’utilisation
Dès avant la fin des essais cliniques, une molécule peut bénéficier
d’une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) si elle traite des
maladies graves ou rares lorsqu’il n’existe pas de traitement approprié et
que son efficacité et sa sécurité sont fortement présumées (ATU de
cohorte). Par ailleurs, de telles molécules peuvent être prescrites à des
patients nommément désignés sous la responsabilité de leur médecin
traitant (ATU nominative). Créées en 1994 à la demande d’associations
de patients, les ATU sont une particularité française. Les ATU de cohorte
ont concerné, en 2000, 35 produits et 60 000 patients et les ATU
nominatives 213 produits et 27 000 patients.
Cette possibilité d’entrée très rapide sur le marché place la France,
avec les Etats-Unis et l’Allemagne, parmi les pays où les délais d’accès
des nouveaux médicaments à l’hôpital sont les plus brefs.
Sur le plan économique, le prix d’un médicament sous ATU
échappe à tout contrôle. L’AFSSAPS accorde l’autorisation temporaire
d’utilisation pour des motifs de santé publique, sans considération des
coûts induits par sa décision, lesquels ne relèvent pas de sa responsabilité.
Ces médicaments dépourvus d’autorisation de mise sur le marché ne
peuvent faire l’objet des procédures d’achats prescrites par le code des
marchés publics (appels d’offres, marchés négociés…), en raison du
monopole du produit et de la pression exercée par les malades en état
grave et les laboratoires auxquels les hôpitaux font des « demandes de
prix » qui leur sont ainsi imposés. Ces prix feront généralement référence
lorsque, après l’obtention de l’autorisation de mise sur le marché, le
Comité économique des produits de santé devra fixer le prix pour la
commercialisation en officine. Si, dans certains cas, il s’est écarté de cette
375. Voir le rapport de la Cour sur la sécurité sociale de septembre 2001.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
376
référence, celle-ci est inévitablement utilisée par les laboratoires dans la
négociation. Dès lors, la procédure d’autorisation temporaire d’utilisation
est devenue, dans la plupart des cas, une simple facilité de lancement
commercial d’une nouvelle molécule.
Par ailleurs, un médicament sous ATU est automatiquement
« agréé aux collectivités ». Il peut donc être vendu aux établissements de
santé sans évaluation par la commission de la transparence de son service
médical rendu et de sa population-cible. Or, la connaissance des prix et
quantités vendues aux hôpitaux des médicaments sous ATU est rendue
difficile par le fait qu’ils ne sont pas soumis à l’obligation de déclaration
des ventes à l’AFSSAPS par les fabricants et que les systèmes
d’information des hôpitaux et des caisses d’assurance maladie ne les
repèrent pas.
b) L’agrément aux collectivités
Un laboratoire peut demander simultanément l’admission au
remboursement par la sécurité sociale et l’agrément aux collectivités dont
l’obtention est obligatoire pour vendre un médicament à l’hôpital. Il peut
aussi ne demander que cet agrément. Dans ce dernier cas, la commission
de la transparence n’a pas l’obligation juridique d’évaluer le gain
thérapeutique, même si, en pratique, elle fixe le niveau de « service
médical rendu » pour les médicaments de la réserve hospitalière.
Automatique pour les médicaments sous ATU, l’agrément tend
ainsi à le devenir pour les autres, pratiquement aucun refus n’ayant été
prononcé par la commission de la transparence en trois ans. De plus, la
possibilité de réévaluer périodiquement le service médical rendu par des
médicaments à même visée thérapeutique, ouverte par le décret du
27 octobre 1999 pour tous les médicaments, qu’ils soient vendus en ville
ou à l’hôpital, n’est pas appliquée aux
médicaments réservés à l’hôpital.
2 – Une réserve hospitalière trop étendue
La réserve hospitalière est parfois justifiée par la nécessité de
poursuivre à l’hôpital l’évaluation d’un nouveau médicament. Mais les
insuffisances de l’évaluation ne peuvent expliquer l’importance de cette
réserve et les conditions de son développement.
a) Le gonflement de la réserve hospitalière
La réglementation restreint la liberté de prescription par plusieurs
dispositifs : la réserve hospitalière, la prescription initiale hospitalière et
la prescription sous surveillance particulière. Les médicaments classés en
LES ACTIVITÉS HOSPIT ALIERES ET LES SOINS AMBULATOIRES
377
réserve hospitalière ne peuvent être prescrits et délivrés qu’à l’hôpital ;
ceux classés en prescription initiale hospitalière sont d’abord prescrits et
délivrés à l’hôpital pour une durée déterminée (6, 12 ou 18 mois), avant
de pouvoir l’être en ville.
La réserve hospitalière contient beaucoup de produits : au
1
er
février 2002
376
, 1 778 médicaments commercialisés étaient inclus
dans la RH, soit 20 % des 8 861 spécialités
377
vendues aux hôpitaux.
L’AFSSAPS indique, pour sa part, un chiffre de 1 900 présentations de
médicaments
correspondant
à
1 070 spécialités. Ces chiffres sont
cependant en dessous de la réalité, puisqu’il s’agit des seuls médicaments
classés en réserve hospitalière par l’autorisation de mise sur le marché
(« RH de droit »). Il faut y ajouter les médicaments qui n’ont pas été
classés en réserve hospitalière, mais s’y trouvent
de facto
(« RH de
fait »), lorsque l’industriel n’a pas sollicité le remboursement en ville. Le
nombre de médicaments concernés n’est pas connu.
b) Le classement en réserve hospitalière obéit à des critères
industriels plus que de santé publique
Le classement en réserve hospitalière relève en principe de critères
de santé publique. Le classement éventuel d’un médicament dans l’une
des catégories de prescription restreinte (dont la réserve hospitalière) est
réalisé au sein d’un groupe de travail rattaché à la commission d’AMM :
le groupe sur les conditions de prescription et de délivrance (CPD).
Officiellement constitué en février 2001, ce groupe a été mis en place
progressivement à partir de 1998. Avant sa création, les conditions de
prescription et de délivrance des médicaments étaient discutées, lors de
l’examen du dossier d’autorisation de mise sur le marché, au sein des
groupes de travail thérapeutiques, constitués des spécialistes du domaine
thérapeutique concerné.
La recommandation de classer un médicament en RH fait partie
intégrante de l’évaluation de l’autorisation de mise sur le marché. Selon
le décret de 1994, le classement en RH ne peut intervenir « que si les
restrictions
apportées
à
la
prescription,
à
la
délivrance
et
à
l’administration du médicament sont justifiées, soit par des contraintes
techniques d’utilisation, soit pour des raisons liées à la sécurité
d’utilisation nécessitant une hospitalisation pendant le traitement ».
L’AFSSAPS définit pour sa part plusieurs critères, relevant tous de la
santé publique, qui justifient, selon elle, de réserver un médicament à
376. Base de données Thériaque.
377. Une même molécule peut recevoir plusieurs présentations différentes.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
378
l’hôpital : conditions particulières d’utilisation, risque de mésusage,
risque toxique de manipulation, risque de pénurie, faible recul de
pharmacovigilance. Le groupe CPD a aussi adopté le principe selon
lequel, lorsqu’un médicament est «insuffisamment évalué », il reste en
réserve hospitalière.
On peut toutefois s’interroger sur le fait de savoir si ce classement
constitue la réponse adéquate à l’insuffisance d’évaluation ou aux risques
que présente un médicament. En effet, la prescription et la délivrance à
l’hôpital d’un médicament sont rarement nominatives et ne constituent
donc pas un gage de plus grande sécurité.
La limitation à l’hôpital de la prescription de certains médicaments
est d’ailleurs peu répandue dans les autres pays. Au niveau européen,
c’est la prescription restreinte à des spécialistes qui est choisie en cas de
risques particuliers pour la santé publique
378
.
Le classement en réserve hospitalière dépend, en réalité, assez
largement des industriels eux-mêmes qui préfèrent, dans l’ensemble, un
classement en RH, car le marché hospitalier est moins encadré que le
marché en ville, en raison d’une évaluation limitée et de la liberté des
prix.
La présence d’un représentant du syndicat national de l’industrie
pharmaceutique au groupe CPD, instance qui décide du circuit de
commercialisation du médicament et donc de son régime de prix (prix
libres à l’hôpital ou prix administrés en ville), accrédite l’idée selon
laquelle les préoccupations de santé publique ne sont pas seules en jeu.
En outre, elle n’est pas
conforme aux pratiques désormais en usage dans
les instances scientifiques.
Au total, la dernière décennie a été marquée par l’extension rapide
de la réserve hospitalière. Cette extension tient à la fois aux critères assez
flous utilisés pour ce classement, à l’intérêt des firmes pour obtenir ce
classement et à leur entière maîtrise du processus de classement : les
autorités sanitaires n’ont pas les moyens juridiques de contraindre une
firme à demander qu’un médicament soit commercialisé et remboursé en
ville.
Comme la durée du séjour à l’hôpital diminue et que les
traitements à domicile se développent, le gonflement de la réserve
hospitalière est à l’origine de l’augmentation rapide de la rétrocession
depuis 1989.
378. En Allemagne, une fois autorisé, tout médicament peut être prescrit par tout
médecin et délivré par toute pharmacie, en ville ou à l’hôpital.
LES ACTIVITÉS HOSPIT ALIERES ET LES SOINS AMBULATOIRES
379
c) La rétrocession, un moyen de contourner les règles de fixation des
prix
La rétrocession se définit comme la vente à des patients non
hospitalisés par des pharmacies hospitalières de médicaments qui ne sont
pas disponibles en ville.
La rétrocession d’un médicament ne relève pas d’une décision
explicite : c’est le classement en RH qui ouvre la possibilité de rétrocéder.
Par ailleurs, lorsqu’un médicament rétrocédé sort de la dotation globale,
au lieu d’être financé par l’hôpital ou par les patients, il est pris en charge
par l’assurance maladie sur l’enveloppe des soins de ville.
La rétrocession conduit à dissocier le lieu de dispensation (hôpital)
et le lieu d’administration du médicament (ville). Elle représente
aujourd’hui environ 30 % des achats de médicaments de l’hôpital
379
et
continue de croître rapidement sous l’effet des nouveaux médicaments
coûteux : 795 M€ en 2000, 930 M€ en 2001.
Le développement de la rétrocession s’explique par l’intérêt des
laboratoires pharmaceutiques qui bénéficient de ce fait à la fois de la
liberté des prix et du remboursement par l’assurance maladie.
Par ailleurs, les hôpitaux peuvent ainsi transférer une partie de la
charge de financement des médicaments à l’assurance maladie. Les
contrôles effectués ont mis à jour le cas d’un hôpital « rétrocédant », de
façon tout à fait anormale, des médicaments à des patients hospitalisés,
soit dans ses propres services, soit dans des cliniques privées.
L’assurance maladie, d’ailleurs non représentée au groupe CPD,
subit ainsi des dépenses injustifiées.
Cependant, la rétrocession complique notablement la gestion tant
des hôpitaux que de l’assurance maladie. Certains hôpitaux commencent
à souffrir du poids administratif de la rétrocession, dont les recettes ne
compensent pas le coût de distribution. L’assurance maladie doit
rembourser un même médicament à des tarifs différents selon son lieu de
délivrance, les prix variant d’un hôpital à l’autre. De plus, il y a des
379. Cette moyenne est confirmée par les constats faits par les CRC dans les hôpitaux
contrôlés : ainsi, à l’AP-HP, aux Hospices civils de Lyon, à l’AP de Marseille, au
CHU de Brest, aux CH de Meaux et de Cholet. Au CH de Versailles, les dix premiers
médicaments achetés par l’hôpital sont, pour l’essentiel, rétrocédés à des patients
ambulatoires. Dans les établissements spécialisés en pathologies lourdes (par
exemple, Saint-Louis à Paris pour la cancérologie et l’hématologie), la rétrocession
représente plus de la moitié du budget pharmaceutique.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
380
divergences entre le ministère chargé de la santé et la CNAMTS sur le
taux de remboursement applicable.
Enfin, le cadre juridique de la rétrocession est incertain. La loi du
8 décembre 1992 interdit la rétrocession, tout en prévoyant la possibilité
de déroger à ce principe par décret en conseil d’Etat. Ce décret n’a jamais
été pris. Plusieurs circulaires ministérielles, prévoyant la sortie de la
dotation globale de certains médicaments, parfois très coûteux, ont donc
été annulées par le conseil d’Etat.
Prévue par des circulaires irrégulières, la rétrocession a été
régularisée par un article ajouté par amendement du gouvernement à la loi
de financement de la sécurité sociale pour 2002. Cet article 41 prévoit
que, préalablement à la publication de la liste prévue par la loi de 1992,
les médicaments vendus au public par les pharmacies hospitalières à la
date de publication de la loi ou qui pourraient l’être par la suite sont pris
en charge par l’assurance maladie. Ce texte installe le principe de la
rétrocession alors même que les critères et la liste des médicaments
rétrocédables, attendus depuis dix ans, ne sont toujours pas clarifiés.
Le projet de décret sur la rétrocession (dans sa 37
e
version) prévoit
que la réserve hospitalière sera réduite à des médicaments dispensés
uniquement à l’hôpital, mais il prévoit en même temps de créer une
nouvelle
catégorie
de
prescription
restreinte,
la
« prescription
hospitalière », qui concernerait des médicaments prescrits à l’hôpital,
mais administrés en ville. Ses critères d’inclusion sont larges : nécessité
d’une
hospitalisation,
caractéristiques
pharmacologiques
ou
degré
d’innovation du médicament, «ou tout autre motif de santé publique ».
Cette nouvelle catégorie de « prescription hospitalière » consoliderait la
pratique de la rétrocession, sans pour autant la rendre plus justifiée.
________________________
SYNTHESE
_________________________
La croissance très rapide de la dépense de médicament à l’hôpital
est préoccupante car elle entraîne un dérapage des dépenses d’assurance
maladie et fait courir le risque de sélection des patients et de files d’attente
pour la prise en charge de maladies graves. Face à ces risques, la prise de
conscience est faible et récente et les moyens d’action limités. La
connaissance du marché du médicament à l’hôpital est médiocre et les
outils à disposition des hôpitaux sont, soit inadaptés (les procédures
d’achat), soit peu développées (le bon usage du médicament).
Mais c’est également au niveau national que les solutions doivent
être recherchées. L’attribution aux hôpitaux de crédits fléchés pour
financer les molécules coûteuses ne peut constituer la seule réponse à la
dérive des coûts et le volet «hôpital » du plan médicament de juin 2001
LES ACTIVITÉS HOSPIT ALIERES ET LES SOINS AMBULATOIRES
381
n’était pas à la hauteur des enjeux. Il s’agit de mettre en place une vraie
évaluation médico-économique du médicament destiné à l’hôpital et de
développer des référentiels et des protocoles d’usage. Enfin, la réserve
hospitalière et son corollaire, la rétrocession, ne sont pas justifiés par
l’intérêt
des
patients,
mais
commandés
par
celui
de
l’industrie
pharmaceutique.
L’acquisition
des
médicaments
par
des
patients
ambulatoires doit pouvoir se faire dans les officines de ville avec, le cas
échéant, une prescription réservée à des spécialistes pour des raisons de
sécurité sanitaire.
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
46.
Bâtir le système d’information sur la consommation de
médicaments à l’hôpital dont doivent disposer les pouvoirs publics,
l’assurance maladie et les hôpitaux : accès à des bases de données
complètes et fiables, codage du médicament à l’hôpital, observatoires
régionaux.
47.
Permettre le recours effectif à des groupements d’achats pour
l’acquisition de médicaments par les hôpitaux, éventuellement en adaptant
le code des marchés publics.
48.
Développer les compétences d’acheteur au sein des hôpitaux et
préconiser les
procédures d’achat adaptées aux particularités du marché
hospitalier (appels d’offres sur performances, négociations en cas de vrais
monopoles, groupements d’achats).
49.
Elaborer et diffuser des référentiels de bon usage et des
protocoles thérapeutiques, notamment
pour les produits innovants et
coûteux. Diffuser des listes d’équivalents thérapeutiques.
50.
Appliquer les textes de 1991 sur la prescription et la distribution
nominatives et informatiser le circuit du médicament afin de les rendre
possibles en toute sécurité.
51.
Revenir à la conception classique des ATU (nominatives et
gratuites) et mieux encadrer les ATU de cohorte.
52.
Réduire les catégories de médicaments à prescription restreinte,
limiter strictement la réserve hospitalière et le nombre de médicaments
concernés ainsi que la rétrocession qui en découle.
53.
Rendre obligatoire pour tous les médicaments, y compris ceux
réservés à l’hôpital, une évaluation par la commission de la transparence
de leur service médical rendu et de leur amélioration du service médical
rendu.
REPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES PAGE 538
383
CONCLUSION
Une politique hospitalière plus volontariste est mise en oeuvre depuis
une dizaine d’années. Elle
repose désormais sur trois grands objectifs fixés
par le Parlement dans le rapport annexé à la LFSS : la réduction des
inégalités d’accès aux soins hospitaliers, l’adaptation de l’offre aux
besoins de la population et l’amélioration de la qualité et de la sécurité des
soins.
Dès 1991, mais surtout en 1996 avec la création des ARH, l’échelon
régional a été choisi pour cadre de la nouvelle politique hospitalière.
Grâce à la collaboration nouée au plan local entre les services
déconcentrés de l’Etat et l’assurance maladie, les ARH ont développé la
connaissance
du
fonctionnement
médical
et
administratif
des
établissements de santé et élaboré des stratégies régionales d'adaptation
des structures d’offres de soins. Elles se sont progressivement saisies des
nouveaux outils mis à leur disposition (PMSI, contrats d’objectifs et de
moyens notamment) pour faire progresser la réduction des inégalités de
dotations entre établissements et favoriser la recomposition du tissu
hospitalier.
Si, globalement, la création des ARH est une réussite indéniable, le
bilan de la recomposition du tissu hospitalier est plus difficile à apprécier.
Par ailleurs, les politiques d’allocation des moyens ont été perturbées par
les nombreuses rallonges accordées aux deux secteurs de l’hospitalisation
et par l’insuffisance des marges dégagées par les restructurations.
Les résultats, insuffisants, mais non négligeables cependant, de
l’action impulsée depuis 1996 sont à mettre au crédit des ARH qui ont
déployé des efforts considérables. Il est vrai que leur action doit, pour
réussir, reposer sur l’adhésion de nombreux acteurs, en particulier les élus
locaux, et s’inscrire dans la durée.
A ces difficultés s’ajoute l’imperfection des moyens d’action dont
elles disposent, qu’il s’agisse des systèmes d’information, des outils de
planification ou de la cohérence de leurs compétences par rapport à
l’administration centrale et aux préfets.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
384
Si la Cour prend acte des progrès accomplis dans la construction et
l’utilisation du PMSI, de la rénovation de la SAE et de la prochaine mise
en service de PARHTAGE, des efforts sont encore nécessaires pour mettre
à disposition des acteurs, Etat, assurance maladie et hôpitaux, des bases de
données fiables et rapidement disponibles, permettant de mieux suivre les
effets des politiques. Faute de remontées de données, l’impact de
nombreuses actions n’est actuellement pas évalué. Il en est ainsi, par
exemple, de la distribution de crédits fléchés, de la mise en oeuvre des
projets d’établissement et de l’utilisation faite des divers outils juridiques
de recomposition hospitalière dont la diversité ne semble pas répondre à
un besoin. La Cour regrette, par ailleurs, que la démographie médicale
hospitalière soit à la fois mal connue dans sa diversité et peu étudiée,
jusqu’à une période très récente, dans ses perspectives d’évolution qui
conditionnent pourtant largement la réalisation des objectifs de la politique
hospitalière. De même, jusqu’à maintenant, la dépense de médicament à
l’hôpital n’a pas suscité d’intérêt particulier alors que sa croissance est
très rapide depuis plusieurs années. Enfin, la définition de l’accréditation,
telle qu’elle est mise en oeuvre par l’ANAES, est centrée sur la qualité de la
prise en charge des malades, alors que l’ordonnance de 1996 vise
également les bonnes pratiques cliniques.
En ce qui concerne l’allocation des moyens, la péréquation
budgétaire entre régions et, au sein des régions, entre établissements,
devait contraindre les hôpitaux les mieux dotés à améliorer leur
productivité, si nécessaire par le biais de restructurations internes et/ou
externes, de manière à permettre d’augmenter les dotations des hôpitaux
sous-dotés ou dont l’activité se développe. Les restructurations devaient
être facilitées par la mise en place de fonds spécifiques.
Ce schéma théorique s’est heurté à de nombreux obstacles. Les
efforts de péréquation tant nationaux que régionaux sont en partie annulés
depuis deux ans par des distributions supplémentaires d’enveloppes en
cours d’année qui, compte tenu de leur mode de répartition, contrarient les
efforts de redéploiement effectués dans la répartition initiale, entre les
régions et entre les établissements. Par ailleurs, les fonds (FIMHO, FMES,
FMCP) créés pour favoriser les recompositions hospitalières voient
progressivement leur champ et leur utilisation élargis à d’autres dépenses
qui devraient entrer dans les budgets annuels.
Bien que les ARH soient, depuis 2000, compétentes pour fixer les
tarifs des cliniques privées, elles ne reçoivent pas une enveloppe régionale
d’OQN. Les modalités de financement des deux secteurs hospitaliers
restent très différentes, l’un recevant un budget global, l’autre une
facturation à la journée ou à l’acte. L’expérimentation d’une tarification à
385
la pathologie commune à l’ensemble des établissements, quel que soit leur
statut, bute sur de sérieuses difficultés qui laissent mal augurer du respect
des délais prévus par la loi.
Les efforts importants déployés par les ARH pour faire évoluer les
méthodes de régulation et assurer un traitement plus équitable aux
établissements ont été en partie annihilés par les choix faits au niveau
national. Le ministère chargé de la santé ne met pas en oeuvre une stratégie
d’ensemble : la négociation successive des protocoles relatifs à la
modernisation du service public hospitalier et à la mise en place de la RTT
n’a pas permis d’en faire des instruments de restructuration ou de
réorganisation interne, dans un contexte de démographie médicale et
paramédicale tendu.
Les ARH, en raison de l’ampleur de leurs tâches et de leurs moyens
d’expertise limités n’ont pas pu encore développer les analyses des
comptes et de la gestion des hôpitaux nécessaires à une meilleure
connaissance des dépenses et des besoins réels des établissements. Par
ailleurs, ceux-ci n’exploitent pas assez la richesse du PMSI pour faire
évoluer leurs modes d’organisation et de fonctionnement et sont encore
dépourvus trop souvent de comptabilité analytique.
Les outils de planification, cartes sanitaires et SROS, ne sont pas en
totale cohérence. La loi ne permet pas de refuser le renouvellement des
autorisations en raison des excédents de carte sanitaire et les échéances
assignées aux deux instruments ne coïncident pas. Enfin, en raison, le plus
souvent, d’absence d’indications précises dans les SROS sur les opérations
de regroupement à effectuer, les ARH n’ont pu les utiliser pour s’opposer
au renouvellement des autorisations.
Les opérations mettant en oeuvre les orientations du SROS doivent
être précisées au moment de l’élaboration des projets d’établissement qui
constituent un préalable obligatoire à la négociation des COM entre les
établissements et les ARH. Mais quand celles-ci ont peu de crédits à
redistribuer pour accompagner les restructurations, l’intérêt pour l’hôpital
de négocier un COM est faible. Par ailleurs, les retards constatés dans
l’adoption et l’approbation des projets d’établissement s’expliquent par les
difficultés des ARH à faire accepter les orientations des SROS.
Les ARH éprouvent également des difficultés en raison de la
répartition des compétences avec les préfets d’une part, l’administration
centrale de l’autre. La gestion des personnels médicaux et des directeurs
d’établissement et la programmation des contrôles de sécurité sanitaire
dans les hôpitaux relèvent des préfets. L’administration centrale intervient
LA SÉCURITÉ SOCIALE
386
également pour la nomination des praticiens hospitaliers et des directeurs
d’établissements. L’avis des ARH n’est pas sollicité en dépit des liens qui
existent entre la disponibilité de ces personnels et les opérations de
restructuration qu’elles conduisent. Le ministère exerce directement, mais
de manière limitée, la tutelle sur l’AP-HP, seul établissement hospitalier
universitaire à ne pas relever de l’ARH pour ses dotations budgétaires.
La Cour s’est enfin intéressée à trois sujets qui posent, à des degrés
divers, la question de la relation entre l’hôpital et les soins de ville. Le
faible développement des alternatives à l’hospitalisation s’explique par des
obstacles financiers mais aussi culturels et organisationnels surtout à
l’hôpital public. Les exemples étrangers montrent que des marges
importantes de développement existent notamment pour la chirurgie
ambulatoire. La prise en charge des urgences médicales s’est nettement
améliorée grâce à la mise en réseau des services d’accueil et à l’important
effort financier consenti depuis quelques années. Mais si la prise en charge
des urgences graves est, en général, bien assurée, les hôpitaux éprouvent
des difficultés à absorber les autres demandes dont l’afflux est dû à
l’inorganisation de la médecine de ville. Enfin, la croissance très rapide de
la dépense de médicament à l’hôpital est due, certes à de vraies
innovations thérapeutiques, mais aussi aux effets de la liberté des prix
appliquée à des médicaments en situation de monopole. Les hôpitaux
n’utilisent pas assez les procédures de groupements d’achats et ne mettent
pas en place des procédures d’encadrement des prescriptions fondées
notamment sur la prescription et la distribution nominatives et sur le
respect de protocoles thérapeutiques. Au niveau national, le marché
hospitalier du médicament est peu maîtrisé, notamment en raison du
développement excessif de la réserve hospitalière qui s’accompagne de la
rétrocession par les pharmacies hospitalières à des patients ambulatoires
de médicaments facturés à l’assurance maladie à un prix de monopole non
réglementé.
387
TROISIEME PARTIE
LA GESTION DES RISQUES ET
L’ADMINISTRATION DES ORGANISMES
389
Chapitre X
Les conditions de fonctionnement des
agences sanitaires
391
_____________________
PRÉSENTATION
_______________________
En 2000, la Cour avait évoqué les agences de veille et sécurité
sanitaires en mettant l’accent sur les conséquences de leur création sur la
direction générale de la santé (DGS)
380
.
Depuis, la Cour a examiné les conditions de mise en place de la
plupart des agences : l’OPRI, désormais fusionné avec l’IPSN dans un
nouvel établissement public, l’Institut de radioprotection et de sûreté
nucléaire, l’EFG, l’ANAES et trois des agences prévues par la loi du
1
er
juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle
sanitaire
des
produits
destinés
à
l’homme :
l’InVS,
l’AFSSA
et
l’AFSSAPS
381
.
Ces agences ont des antécédents, des missions et des compétences
propres. Elles sont en outre de tailles très différentes. Néanmoins, un
certain nombre de traits communs peuvent être dégagés au nombre
desquels figurent la lenteur de leur montée en charge et la fragilité des
structures administratives en charge des fonctions support. Ces faiblesses
communes, si elles devaient persister, pourraient nuire au développement
de la politique de veille et sécurité sanitaires.
Rappel des missions
L’Office de protection contre les rayonnements ionisants (OPRI),
créé par décret du 19 juillet 1994, en remplacement du Service central de
protection contre les rayonnements ionisants (SCPRI), exerce une mission
d’expertise, de surveillance et de contrôle destinée à protéger la population
contre les rayonnements ionisants.
L’Etablissement français des greffes (EFG), créé par la loi du 18
janvier 1994 et le décret du 10 octobre 1994, est chargé de l’établissement
et de la gestion de la liste des patients en attente de greffe et de
l’attribution de greffons.
L’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé
(ANAES) créée par une ordonnance du 24 avril 1996 succède à l’ANDEM
afin de favoriser le développement de l’évaluation des soins et des
380. Voir le rapport de la Cour sur la sécurité sociale de septembre 1999.
381. Les établissements publics en charge de la transfusion sanguine, AFS puis EFS,
feront l’objet d’une synthèse ultérieure distincte, propre à ce secteur sanitaire. L’Agence
française de sécurité sanitaire environnementale, annoncée dans la loi de 1998 mais
créée par la loi du 9 mai 2001 et le décret d’application du 1
er
mars 2002, est bien sûr
exclue de ce premier bilan.
C
OUR DES COMPTES
392
pratiques
professionnelles
et
de
mettre
en
oeuvre
la
procédure
d’accréditation des hôpitaux.
L’Institut de veille sanitaire (InVS) effectue la surveillance et
l’observation permanente de la population pour l’ensemble des risques
susceptibles de l’affecter ; il succède au réseau national de santé publique
(RNSP).
L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
(AFSSAPS) élargit le champ de compétence de l’Agence du médicament à
tous les produits à finalité sanitaire destinés à l’homme ainsi qu’aux
produits à finalité cosmétique ou d’hygiène corporelle.
L’Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) est
chargée d’évaluer les risques sanitaires et nutritionnels que peuvent
présenter les aliments destinés à l’homme ou aux animaux, y compris ceux
provenant des médicaments vétérinaires. Elle intègre le centre national
d’études vétérinaires et alimentaires (CNEVA).
I - Les missions
Les missions confiées aux agences ne sont pas encore toutes mises
en oeuvre avec l’ampleur prévue par les textes initiaux et ultérieurs. Des
recoupements dans les champs de compétence de certains établissements
imposent encore une clarification des rôles et missions de chacun ; le
cadre des relations avec des partenaires externes reste à définir.
A – La mise en oeuvre des missions initiales
L’OPRI a disparu avant d’avoir pleinement rempli les fonctions
qui lui étaient dévolues. Il s’était renforcé dans toutes les missions qui
touchent à son activité de prélèvements et d’analyses en modernisant ses
outils et méthodes. En revanche, les missions d’études et de recherche,
qui étaient pourtant présentées comme une priorité dans la lettre de
mission ministérielle de novembre 1994, ont été incomplètement
assumées, de même que la contribution de l’Office à la formation et à
l’information des professionnels de santé et des personnes exposées.
La mise en oeuvre de l’ensemble des attributions de l’EFG a été
étalée dans le temps en fonction de priorités ministérielles ou internes à
l’Agence. La lettre de mission ministérielle de décembre 1994
hiérarchisait les priorités et ne mentionnait la promotion du don d’organe,
de moelle et de tissus qu’en dernier lieu, après les missions de gestion de
la liste des patients en attente et d’établissement des règles de sécurité et
de bonnes pratiques. Ce n’est qu’en 1999 que la seconde lettre de mission
393
recentre l’organisation de la greffe sur le patient en insistant sur la
promotion du don d’organes et le respect de l’égalité d’accès aux soins.
La priorité donnée par l’ANAES à la mise en place de la procédure
d’accréditation, malgré les limites précédemment exposées de l’action de
l’Agence dans ce domaine, s’est accompagnée d’une montée en charge
particulièrement tardive des missions d’évaluation. Hormis l’élaboration
des recommandations et références professionnelles pour lesquelles
l’Agence pouvait s’appuyer sur l’expérience acquise par l’ANDEM, les
travaux d’évaluation ont démarré plus de deux ans après la création de
l’établissement public. Celui-ci a en outre retenu une conception
restrictive de ses missions, refusant de s’engager sur une évaluation de
l’organisation des soins. L’évaluation des actes inscrits au catalogue
commun des actes médicaux (CCAM) n’a débuté qu’à la fin de l’année
1999 : à la fin de l’année 2000, l’Agence avait rendu son avis sur
381 actes sur les 7 500 répertoriés. Le rythme prévu pour les années
ultérieures (200 à 250), comme le nombre limité de travaux réalisés en
matière d’évaluation des pratiques professionnelles, conduit à s’interroger
sur la capacité de l’ANAES à remplir ses missions dans un délai
raisonnable.
La compétence de l’AFSSAPS, qui a succédé à l’Agence du
médicament, a été étendue aux dispositifs médicaux, aux produits
biologiques et aux produits cosmétiques. L’activité de la nouvelle agence
est pourtant restée très largement centrée sur le médicament. L’action
engagée par l’agence pour s’acquitter de ses responsabilités en matière de
dispositifs médicaux a été entravée par la lenteur de la mise en place d’un
dispositif juridique stable. Des textes réglementaires restent à prendre tant
pour les dispositifs médicaux proprement dits que pour les dispositifs
médicaux de diagnostic in vitro.
S’agissant des produits cosmétiques, l’Agence ne dispose ni des
mêmes informations ni des mêmes pouvoirs que pour les dispositifs
médicaux. L’activité relative à cette nouvelle compétence demeure
limitée faute de texte réglementaire.
Compte tenu des délais d’installation qui ont retardé son entrée en
activité effective, l’InVS a vécu, depuis 1999 et jusqu’à la signature
récente d’un contrat d’objectifs et de moyens, une période transitoire. Il
s’est attaché à gérer l’héritage du Réseau national de santé publique
(RNSP), tout en cherchant à déployer ses compétences dans ses nouveaux
secteurs d’attribution comme les maladies chroniques et la dimension
internationale ou, dans des domaines en émergence, comme les
investigations sur alerte. Le travail de l’InVS procédera toujours d’un
équilibre entre les missions de surveillance et veille à long terme et le
traitement des alertes et urgences. L’organisation de cette dernière
C
OUR DES COMPTES
394
fonction est nécessaire. En outre, la conception du réseau national de
veille sanitaire, dont la loi a confié à l’InVS la coordination et
l’animation, n’a pas encore été engagée.
L’AFSSA s’efforce, pour sa part, de donner une cohérence à une
entité hybride en charge de deux missions distinctes tant par leurs
objectifs que par les moyens mis en oeuvre. L’évaluation des risques
sanitaires
et
nutritionnels
consiste
essentiellement
en
l’expertise
scientifique appliquée aux demandes d’avis qui émanent des ministères
de tutelle, soit à l’occasion de crises sanitaires graves, soit sur des
dossiers ponctuels. Dix comités d’experts faisant appel à 245 personnes
sont désormais constitués au terme d’une procédure de sélection
rigoureuse. L’appui scientifique et technique recouvre les attributions qui
étaient antérieurement celles du Centre national d’études vétérinaires et
alimentaires (CNEVA) auquel l’AFSSA se substitue entièrement. Elle se
fonde sur l’activité de 12 laboratoires (439 emplois) qui avaient une forte
tradition d’autonomie. En charge de la santé humaine et de la santé
animale, l’AFSSA doit encore préciser la place respective qu’elle entend
accorder à ces deux préoccupations.
B – Les attributions complémentaires
Le champ de compétence des agences n’est pas stabilisé et un
certain nombre de lois ont étendu leurs missions. Quelques exemples
peuvent être donnés.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 a confié à
l’ANAES une mission complémentaire d’évaluation des soins et
pratiques professionnelles des médecins généralistes et spécialistes
exerçant en secteur libéral, en association étroite avec les URML.
L’agence habilite les médecins évaluateurs et les forme ; elle doit
également élaborer le guide et les référentiels de l’évaluation. Ces
différents travaux n’ont démarré qu’au cours de l’année 2001. Ils
concernent pour l’essentiel la tenue du dossier du patient au détriment de
l’analyse de la performance, selon une optique identique à celle retenue
pour l’accréditation et présentant les mêmes limites.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 a posé le
principe de la création d’un fonds de promotion de l’information
médicale
et
médico-économique
(FOPIM)
à
destination
des
professionnels de santé, pour faire pendant aux informations diffusées par
les laboratoires avec des moyens cependant plus limités. La Cour a déjà
souligné l’importance qu’elle attache à la mise en place de ce fonds dont
la gestion est confiée à l’AFSSAPS. Le décret d’application de ce texte a
été signé le 19 novembre 2001.
395
La même loi a prévu que l’AFSSAPS mettra en oeuvre, d’ici au
1
er
janvier 2003, une base de données sur les produits de santé qui doit
servir de référence pour l’information des professionnels de santé et des
administrations et qui sera accessible au public. Ce projet plusieurs fois
annoncé par le Gouvernement devrait enfin aboutir, mais dans une
configuration
plus
modeste
qu’initialement
envisagée :
elle
sera
principalement constituée des résumés des caractéristiques des produits
des médicaments avec autorisation de mise sur le marché.
Enfin, la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la
qualité du système de santé confie des attributions supplémentaires aux
agences, et tout particulièrement à l’ANAES. Les domaines concernés par
les recommandations de bonnes pratiques élaborées par l’ANAES sont
élargis à la délivrance de l’information aux usagers du système de santé et
aux modalités d’accès au dossier médical. La mission d’évaluation des
soins et pratiques professionnelles est étendue aux « stratégies et actes à
visée préventive, diagnostique et thérapeutique ». Les installations de
chirurgie esthétique sont soumises à la procédure d’accréditation.
C – Les recoupements de compétence
Ces champs de compétence croisés entre agences concernent tant
la veille sanitaire que certains produits. Selon les sujets, c’est soit une
coordination entre les agences, soit, au contraire, une clarification de leurs
compétences respectives, qui est nécessaire.
Le champ de la veille sanitaire est dévolu par les textes à l’InVS
mais ce domaine est partagé avec les autres agences qui accomplissent
des missions sur le terrain et transmettent leurs observations à l’Institut.
L’InVS doit ainsi être destinataire de tous les rapports relatifs à la veille
sanitaire établis par l’AFSSAPS, l’AFSSA, l’EFG et l’OPRI, sur tous les
produits dont ces établissements ont la charge, comme de tous les
rapports établis par les services de l’Etat et les établissements publics
rattachés. Par ailleurs, l’InVS intervient de manière complémentaire avec
certaines agences, telles l’AFSSAPS et l’AFSSA, sur les maladies
infectieuses, l’AFSSA et l’OPRI pour les maladies chroniques et la santé
environnementale. Pour l’instant, seules les modalités de coopération
entre l’InVS et l’AFSSA ont fait l’objet d’un protocole dans le domaine
de la réponse aux alertes.
Certains produits nécessitent des approches conjointes de deux ou
plusieurs structures. Les agences s’accordent pour convenir que des
groupes de travail communs se constituent dans de bonnes conditions de
collaboration. Toutefois, celle-ci peut faire défaut, notamment entre
l’ANAES et l’AFSSAPS. Par ailleurs, une clarification des compétences
C
OUR DES COMPTES
396
respectives de l’AFSSAPS, l’AFSSA et la DGCCRF s’impose en matière
d’aliments diététiques.
D – Les relations avec les partenaires extérieurs
Les agences sont amenées à nouer des relations avec des
partenaires extérieurs en vue de leur confier la réalisation de prestations
ou de prendre elles-mêmes en charge certains travaux. Les conditions
dans lesquelles s’organise cette contractualisation doivent être définies
avec
suffisamment
de
précisions
pour
ne
pas
compromettre
l’indépendance de l’expertise dont se prévalent les agences.
L’AFSSAPS dispose d’une très grande latitude pour accorder des
subventions ou signer des conventions avec des partenaires publics ou
privés français ou étrangers, dès lors qu’ils concourent à ses missions.
Ces
subventions
représentent
environ
7
%
des
dépenses
de
fonctionnement de l’Agence. La politique de l’Agence fait l’objet d’une
certaine publicité par le biais du rapport annuel et les décisions sont prises
par le conseil d’administration après examen par différents services de
l’agence et avis du conseil scientifique. Mais, les critères d’attribution des
subventions sont imprécis, engendrant certaines interrogations, comme le
montre la longueur des débats au sein du conseil d’administration.
L’InVS a choisi de recourir à la convention pour construire le
réseau national de santé publique. La loi ne prévoyant pas toujours de
manière explicite les conditions et les modalités de transmission des
données à l’Institut, ce dernier a, le plus souvent, été conduit, pour sceller
un partenariat, à signer une convention ou un protocole avec ses
correspondants. Ces partenariats ont un coût. En 2000, le montant total
des conventions de partenariat était de l’ordre de 2,59 M€, soit près de
17 % des dépenses de fonctionnement hors ressources affectées. Ces
dépenses sont actuellement considérées par l’établissement comme des
subventions.
Un projet de texte en cours d’élaboration devrait imposer à ces
deux agences de préciser, dans leur règlement intérieur, les conditions
dans
lesquelles
elles
financent
ces
collaborations
extérieures.
L’approbation de ces règlements devrait mettre fin aux incertitudes
actuelles.
Dans le cadre de la structure antérieure, les laboratoires du
CNEVA entretenaient de nombreuses relations avec des partenaires
extérieurs, en particulier privés, avec lesquels des contrats de recherche
étaient signés. Ces contrats donnaient lieu à rémunération, généralement
reversée au laboratoire prestataire, permettant de couvrir les frais en
397
matériel et personnel des travaux réalisés. Afin notamment d’assurer
l’indépendance de l’AFSSA, cette politique a désormais été redéfinie. Un
document approuvé par le conseil d’administration du 12 octobre 2000
définit les conditions dans lesquelles des partenariats peuvent être noués
et introduit des clauses types de nature à éviter tout « conflit d’intérêt
institutionnel » entre l’Agence et les différents acteurs avec lesquels elle
est conduite à travailler.
II - Les structures
L’organisation des agences les plus récemment créées n’est pas
encore stabilisée.
A – Les organes délibérants
Le conseil d’administration définit les orientations générales de
l’établissement et délibère sur ses principaux engagements budgétaires,
humains, financiers et organisationnels ; il est une instance décisionnelle.
Le conseil scientifique a vocation à conseiller, expertiser, proposer.
1 – Le conseil d’administration
Sauf
à
l’ANAES,
la
moitié
des
membres
des
conseils
d’administration représente l’Etat. La CNAM dispose d’un siège au
conseil de la plupart des agences (InVs, AFSSAPS, EFG, ANAES).
En ce qui concerne l’ANAES, l’Etat est uniquement représenté par
la DGS et la DHOS. Les 28 autres membres du conseil émanent du
monde de la santé : professions de santé, organismes d’assurance
maladie,
mutualité,
personnalités
qualifiées.
Cette
composition
particulière, supposée contribuer à l’adhésion des professionnels de santé
avec les travaux de l’Agence, n’est pas sans lien avec la conception
prudente que l’ANAES a eue jusqu’à présent de ses missions.
En 1998, l’IGAS avait critiqué la marginalisation du conseil
d’administration de l’EFG et la prééminence du conseil médical et
scientifique dans la vie de l’Etablissement. Depuis, la répartition des rôles
a évolué dans un sens plus conforme à la réglementation et aux principes
de bonne gestion.
C
OUR DES COMPTES
398
2 – le conseil scientifique
Toutes les agences sont dotées d’un conseil scientifique chargé de
veiller à la cohérence de la politique scientifique. Force est de constater
que ces différentes instances ne jouent pas encore pleinement leur rôle.
Les incertitudes sur l’avenir de l’OPRI ont conduit à la mise en
sommeil de son conseil scientifique dès la fin de l’année 1999. La
similitude du mode de désignation des membres du conseil scientifique
avec ceux du conseil d’administration, également choisis parmi les
différentes catégories de professionnels du monde de la santé, a sans
doute contribué à rendre plus difficile le positionnement du conseil
scientifique de l’ANAES. Le conseil scientifique de l’AFSSAPS oriente
la politique de l’Agence dans certains domaines, comme les subventions
accordées aux vigilances, et rappelle régulièrement au directeur général
les sujets qui, comme les médicaments génériques, lui paraissent
prioritaires. Il devrait toutefois renforcer son rôle en matière d’évaluation
de la politique scientifique menée par l’Agence. A l’AFSSA, jusqu’à
présent, près des deux tiers de l’activité du conseil scientifique a été
consacrée à la mise en place des comités d’experts spécialisés. Cette
tâche prioritaire a freiné les autres domaines d’intervention du conseil.
L’activité du conseil scientifique de l’InVS est difficile à apprécier
globalement ; cette instance n’a en effet rédigé aucun rapport annuel,
contrairement à l’obligation qui lui en est faite. Elle a toutefois
communiqué des avis au conseil d’administration sur des points
importants de la stratégie de l’Institut.
B – L’organisation interne
Dès avant la publication de la loi élargissant ses compétences à
l’ensemble des produits de santé, l’Agence du médicament avait réfléchi
à la nouvelle organisation à mettre en place. De ce fait, l’organigramme
de l’AFSSAPS a pu être approuvé par le conseil d’administration du
21 juin 1999, soit à peine plus de trois mois après la création de l’agence.
Par ailleurs, le conseil d’administration du 28 juin 2001 a approuvé une
modification de l’organigramme entérinant l’éclatement de la direction de
l’administration et des systèmes d’information créée en 1999. Enfin, ce
n’est que le conseil d’administration du 31 mars 2002 qui s’est prononcé
sur la mise en place d’un département des produits cosmétiques au sein
de la direction des laboratoires et des contrôles.
L’organisation interne de l’InVS reste encore inspirée de celle du
RNSP. Le découpage par secteurs d’intervention spécifiques est
maintenu, correspondant à des approches épidémiologiques distinctes,
399
même si l’organigramme publié fin 2000 étoffe les fonctions de soutien et
de management. Aucun organigramme n’a encore été approuvé par le
conseil d’administration au motif que la situation n’est pas stabilisée.
L’AFSSA a mis en place, sur simple décision du directeur général
du 21 octobre 1999, un organigramme provisoire. Les délais nécessaires à
l’élection des représentants du personnel au conseil d’administration et
donc à la réunion de cette instance délibérante ont été jugés incompatibles
avec l’urgence annoncée de mettre en place une nouvelle configuration.
L’organisation actuelle a été approuvée par le conseil d’administration du
24 novembre 2000 ; elle se situe dans la continuité de l’action menée par
le directeur général en vue d’une intégration plus forte des laboratoires
provenant de l’ancien CNEVA au sein de l’agence.
Toutes les agences sont dotées d’un directeur général chargé de la
gestion et de la conduite générale de l’établissement. Le directeur général
de l’AFSSAPS dispose, en outre, de pouvoirs liés à la mission de police
sanitaire de l’agence.
Les missions qui sont confiées aux agences nécessitent une
compétence scientifique forte. Toutefois, l’importance des moyens
humains et financiers qu’elles ont à gérer implique également de solides
compétences administratives. Cette double responsabilité peut être
répartie entre le directeur général et son secrétaire général. Elle est, en
tout état de cause, indispensable pour assurer un bon fonctionnement des
agences.
III - La gestion
La gestion constitue le point faible des agences sanitaires qu’il
s’agisse du recrutement des agents, du déploiement des systèmes
d’informations ou de la gestion des marchés. Ces lacunes se répercutent
sur la politique de communication et se traduisent par une sous-
consommation des moyens budgétaires accordés.
A – Le personnel
Les différentes agences ont été créées en reprenant avec les
attributions au moins une partie des personnels de services préexistants.
Les situations initiales sont donc assez disparates du point de vue
statutaire et pas toujours adaptées aux besoins de l’entité nouvellement
créée.
C
OUR DES COMPTES
400
Toutes les agences ont bénéficié de créations d’emplois très
importantes
pour
pouvoir
répondre
à
leurs
missions
nouvelles.
Cependant, la plupart d’entre elles ont été freinées dans leurs ambitions
par les difficultés qu’elles ont rencontrées à pourvoir les postes offerts,
soit du fait du cadre juridique de ces recrutements, soit par insuffisance de
compétences disponibles. La croissance continue des effectifs budgétaires
ne rend donc pas compte des moyens dont elles disposent réellement.
Evolution des effectifs budgétaires autorisés
1997
1998
1999
2000
2001
2002
OPRI
181
181
206
225
225
EFG
90
100
111
126
141
155
ANAES
127
127
128
146
176
221
AFSSAPS
382
556
616
714
833
882
931
AFSSA
383
471
479
550
583
623
656
InVS
384
50
70
100
140
155
209
Source :
Source : agences sanitaires
A ces emplois budgétaires, s’ajoutent des personnels mis à
disposition, des contrats sur conventions, des boursiers et des emplois sur
contrats emploi-solidarité (CES ou CEC). Ces moyens complémentaires
concernent principalement l’EFG et l’AFSSA où ils représentent
respectivement plus de la moitié et 38 % des emplois budgétaires, du fait
d’un nombre important de mises à disposition ; à l’InVS, 44 emplois sont
rémunérés en 2002 sur conventions.
L’essentiel des emplois budgétaires est pourvu par des contractuels
de droit public gérés dans un cadre qui ne répond pas aux besoins des
agences.
La grande majorité des contractuels de l’OPRI relevaient d’une
grille qui avait été celle de l’Institut national de physique nucléaire, mise
en extinction en 1984. Elle a permis de rémunérer des personnels
382. pour les années 1997 et 1998, il s’agit des effectifs de l’Agence du médicament.
383. pour les années 1997 et 1998, il s’agit des effectifs du CNEVA.
384. pour les années 1997 et 1998, il s’agit des effectifs du RNSP.
401
scientifiques et techniques mais aussi des personnels administratifs qui ne
pouvaient être des contractuels d’après le décret instituant l’OPRI.
Les deux décrets des 13 et 14 mai 1998 créant des quasi-statuts au
profit des personnels contractuels de l’Agence du médicament et de
l’EFG se sont très rapidement révélés obsolètes.
La grille d’emplois bâtie pour l’EFG a été conçue pour répondre de
la manière la plus précise aux besoins de l’établissement mais elle a omis
de définir les emplois administratifs d’encadrement, sur lesquels des
fonctionnaires peuvent être détachés. En outre, d’autres catégories
d’emplois
sont
apparues,
comme
les
analystes
programmeurs
informaticiens et les techniciens d’études cliniques qui n’ont pu être
positionnés sur cette grille.
L’AFSSAPS s’est heurtée à des difficultés semblables. En 2000,
sur 833 emplois budgétaires ouverts, 783 étaient pourvus par des
personnels permanents. Les principales lacunes concernent les personnels
d’encadrement, pour lesquels les grilles indiciaires sont mal adaptées tout
autant pour recruter un cadre extérieur (rémunération insuffisamment
attractive) que pour faire accepter par des agents internes à l’agence des
responsabilités d’encadrement.
A l’ANAES aussi, les effectifs réels sont très inférieurs aux
emplois budgétaires, particulièrement pour les emplois d’encadrement
pour lesquels plus de 20 % des emplois créés n’étaient pas pourvus en
2000. La grille de rémunération est défavorable aux agents ayant peu de
diplômes mais une expérience importante. En outre, les démissions sont
fréquentes ; sur 46 départs enregistrés au cours de la période 1997-2000,
37 sont dus à des démissions dont 20 concernent l’encadrement supérieur,
les praticiens hospitaliers et les agents de catégorie A.
A ces difficultés de recrutement liées à l’absence d’un statut
attractif, l’InVS ajoute le faible nombre en France de personnes dotées
d’un niveau de qualification élevé dans des secteurs très spécialisés
comme l’épidémiologie d’intervention et l’évaluation des risques
sanitaires.
Seule l’AFSSA n’a pas jusqu’à présent rencontré de problèmes
majeurs de recrutement, disposant d’un nombre limité de contractuels et
d’un cadre de gestion favorable. En revanche, près de 15 % des effectifs
réels de l’année 2001 étaient des agents mis à disposition gratuitement,
essentiellement par le ministère de l’agriculture et la préfecture de police,
situation qui limite les possibilités de redéploiement des personnels au
sein de l’établissement.
C
OUR DES COMPTES
402
Dans ce contexte, la plupart des recrutements des agences se font
dans des conditions dérogatoires aux règles normalement applicables.
Cette pratique ajoute à la disparité déjà très forte des situations héritées
du passé et crée une opacité dans les rémunérations qui pèse sur le climat
social de ces établissements. La tutelle a donc pris l’initiative d’élaborer
un nouveau cadre de gestion commun aux contractuels de droit public de
l’AFSSAPS, l’AFSSA, l’ANAES, l’EFG et l’InVS.
L’objectif
serait
d’organiser
des
déroulements
de
carrière
cohérents par rapport aux corps de fonctionnaires comparables du
ministère chargé de la santé et d’harmoniser les conditions de
rémunération des personnels des agences, tout en les rapprochant des
conditions du marché.
La mise en place de ce « statut » représente un effort financier
important, qui pourrait atteindre 22 % de la masse salariale à l’AFSSAPS,
8 % à l’ANAES, et 10 % à l’EFG, selon les évaluations faites par le
ministère chargé de la santé. La Cour ne peut qu’espérer que la
publication du décret relatif à ces contractuels de droit public mette fin à
l’importante déperdition d’énergie liée aux procédures de recrutement et
de gestion du personnel dans les agences et facilite le déploiement de
l’ensemble des missions qui leur sont confiées.
B – Les systèmes d’information
Les systèmes d’information constituent un outil crucial pour les
agences compte tenu de la masse des informations qu’elles collectent et
qu’elles traitent. Force est de constater qu’il s’agit dans tous les cas d’un
secteur faiblement développé et fragile. Les difficultés à recruter des
personnels dotés d’une compétence technique suffisante et entrant dans
les grilles de rémunération de ces établissements sont
souvent mises en
avant pour justifier cette situation. Cette réalité ne doit pas masquer des
causes plus structurelles comme la difficulté à concevoir, traiter et
organiser les flux d’information générés par l’ensemble des missions de
chaque établissement.
L’ancienneté des agences n’est pas un critère discriminant en la
matière. Les outils informatiques se mettent progressivement en place à
l’EFG. Le premier schéma directeur conçu au début de l’année 1996 n’a
été que partiellement exécuté ; ont toutefois été mises en place une
application de suivi des greffes d’organes comprenant un volet donneur et
un volet receveur et une application afférente au registre national des
refus. Ce schéma directeur a été actualisé en 1999. Certains des projets
alors définis connaissent à nouveau quelques retards liés pour l’essentiel
403
aux
difficultés
de
recrutement
de
compétences
en
matière
de
développement.
L’ANAES n’a pas élaboré de schéma directeur informatique. Ses
projets, largement sous-traités, sont gérés dans l’urgence, sans analyse
suffisante des besoins et sans cohérence d’ensemble. De ce fait, les
développements ne sont pas menés à leur terme. Six projets ont ainsi été
engagés pour informatiser la gestion de l’accréditation sans que l’Agence
dispose
actuellement
d’un
produit
réellement
opérationnel.
La
constitution des groupes d’experts-visiteurs se fait manuellement, à partir
d’un tableur. La transmission des données d’auto-évaluation par les
établissements de soins candidats à l’accréditation se fait par disquettes,
procédure parfaitement inadaptée à la taille des fichiers transmis. De fait,
leur volume a bloqué le logiciel installé en juillet 2001.
Consciente de la nécessité de disposer d’un outil informatique de
qualité et des difficultés auxquelles elle devait faire face compte tenu de
l’hétérogénéité des systèmes qui coexistaient jusqu’alors, l’AFSSAPS
s’est dotée de moyens importants tant humains que financiers. Pourtant,
elle n’est pas parvenue à définir et mener une politique cohérente sur
plusieurs années. Le schéma directeur engagé à la fin de l’année 1998 n’a
pas été finalisé, faute de consensus sur ses orientations principales. En
2000, seul un inventaire des besoins a été réalisé ; l’année suivante,
l’Agence a eu comme priorité de répondre aux attentes exprimées par les
directions plutôt que de définir un schéma d’ensemble. La situation
extrêmement précaire constatée en 2001 avec la coexistence, au sein de
l’établissement, de plus de 40 applications souvent anciennes et
difficilement maintenues et d’une trentaine de développements réalisés
par des utilisateurs devrait s’améliorer à partir de 2002 avec la mise en
place d’une base de données unique et sécurisée des produits de santé
commune aux diverses directions opérationnelles et la relance du schéma
directeur informatique. Le recrutement de compétences techniques
supplémentaires devra cependant être poursuivi sur plusieurs années.
Alors que le CNEVA n’avait aucune culture informatique,
l’AFSSA a très rapidement établi un état des lieux à la fois lucide et
raisonnable. Ce schéma directeur informatique reste toutefois à mettre en
place, nécessitant un renforcement tant quantitatif que qualitatif des
compétences informatiques.
« La participation de l’InVS à la mise en place, la cohérence et, en
tant que de besoin, à la gestion des systèmes d’information », qui figure
dans la loi est une condition essentielle au fonctionnement du réseau de
santé publique sur lequel l’établissement public doit s’appuyer. En 1999 a
été engagé un schéma directeur des technologies. Celui-ci, arrêté en 2001,
est en cours de mise en oeuvre, en particulier pour le développement
C
OUR DES COMPTES
404
d’applications nécessaires à la réalisation de certains programmes
d’activité. Le schéma directeur des systèmes d’information, nécessitant
un lien étroit entre le développement stratégique des départements et les
systèmes d’information, n’a pas été engagé ; cette lacune résulte à la fois
de la nécessité de définir précisément les attributions respectives des
différents départements et du service des systèmes d’information et de la
difficulté à recruter une personne pour coordonner ce projet. Dans ce
contexte
de
retard
dans
l’organisation
de
ses
propres
systèmes
d’information, la participation active de l’InVS à la coordination
informatique du réseau national de santé publique ne peut être espérée
dans l’immédiat.
Il
est
urgent
que
les
agences
sanitaires
renforcent
leurs
compétences dans ce domaine, cette carence des systèmes d’information
constituant un obstacle à l’exercice effectif de certaines de leurs missions.
C – Le budget
Toutes les agences disposent d’une aisance financière certaine. Les
ressources ne leur ont pas été comptées alors que leur montée en charge,
trop lente, a limité les dépenses effectives.
1 – Les recett
e
s
Les ressources des agences ont connu une croissance rapide : de
1998 à 2001, elles ont augmenté de 56 %, pour être portées à 228,1 M€
en 2001, contre 146,6 M€ en 1998.
Evolution des ressources des agences sanitaires
(BP - fonctionnement et investissement - en M€)
1997
1998
1999
2000
2001
2002
OPRI
10,96
11,44
15,03
19,02
20,55
-
EFG
9,64
10,49
12,26
13,42
14,17
18,48
ANAES
14,64
18,20
20,37
24,74
28,29
31,82
AFSSAPS
61,26
69,74
77,14
85,87
77,62
AFSSA
34,94
53,25
57,82
61,06
61,37
InVS
10,27
15,81
17,62
18,17
23,96
Source :
Source : agences sanitaires
405
Les agences sont financées par trois types de recettes : des
subventions en provenance de l’Etat, de l’assurance maladie et, dans une
moindre
mesure,
de
collectivités
publiques,
de
la
Communauté
européenne ou d’organisations internationales ; des ressources propres
qui se répartissent entre taxes et redevances pour services rendus ; des
produits divers. La part respective des subventions et des ressources
propres est très variable selon les agences, ce qui s’explique par la nature
différente des missions. Il n’en demeure pas moins que la logique qui
préside aux choix faits par chaque organisme n’apparaît pas clairement.
2 – Les dépenses
Aucune agence ne consomme la totalité des crédits qui lui sont
alloués tant en fonctionnement qu’en investissement. Ainsi, en 2000,
après quatre années de fonctionnement, l’ANAES a eu un taux
d’exécution de ses dépenses de fonctionnement de 60,7 %.
Deux raisons peuvent être invoquées pour expliquer cette
situation : d’une part, la volonté des autorités de tutelle de ne pas entraver
le déploiement des missions par des contraintes financières ; d’autre part,
une montée en charge de ces structures plus lente que prévue.
La
mauvaise
exécution
financière
est
la
conséquence
des
difficultés de gestion précédemment exposées. Les opérations envisagées
ne sont pas toujours réalisables. Des crédits de personnel sont ouverts en
année pleine, alors que les recrutements, quand ils se concrétisent,
n’interviennent qu’en cours d’année. Les projets de schémas directeurs ou
d’applications informatiques, pour lesquels d’importants moyens sont
prévus au budget primitif, se heurtent aux vicissitudes déjà mentionnées.
Les opérations d’investissement qui sollicitent des compétences en terme
de procédures de marchés publics sont encore plus difficiles à finaliser.
Cette sous-consommation a pour conséquence un gonflement des
fonds de roulement disproportionné par rapport aux besoins des agences.
En 2000, le fonds de roulement de l’AFSSAPS est proche du montant des
dépenses de fonctionnement d’une année entière. En dépit de la réduction
du montant de sa subvention en cours d’année, l’ANAES présente encore
un ratio de 468 jours d’autonomie, celui de l’AFSSA est de 169 jours.
La mise en place envisagée par la tutelle de contrats d’objectifs et
de moyens pour chaque agence devrait améliorer la prévision budgétaire
et éviter cette accumulation de moyens financiers.
C
OUR DES COMPTES
406
D – La politique de communication
La capacité des agences sanitaires à organiser leur communication
est un élément essentiel de leur crédibilité. Cette communication est
inégalement organisée.
Du fait des missions qui lui sont confiées, de l’actualité des
dossiers traités mais aussi sans doute de la sensibilité personnelle de son
directeur, l’AFSSA a dès sa création porté une grande attention à sa
politique de communication.
La communication de crise est bien organisée à l’AFSSAPS, qu’il
s’agisse des mesures de police sanitaire ou de résultats d’évaluation
portant sur des risques plus généraux. Les autres domaines restent, en
revanche, encore en retrait, bien que le développement de l’information
sur le médicament, à partir des données dont dispose l’Agence, ait un rôle
très important à jouer pour le bon usage du médicament. La constitution
d’un référentiel du médicament, qui figurait pourtant déjà parmi les
priorités de l’Agence du médicament, n’a toujours pas abouti ; le site
internet de l’Agence ne répond au nom de l’AFSSAPS que depuis cette
année. Enfin, le premier rapport public d’activité n’a été publié qu’en
mars 2001, soit plus d’un an après la fin de l’année concernée. Il présente
en outre des indicateurs assez disparates et incomplets.
L’ANAES n’a pas de connaissance précise des résultats de sa
politique de diffusion des travaux d’évaluation. Certaines publications
sont diffusées gratuitement, d’autres sont payantes. La gestion des ventes
est particulièrement désordonnée ne permettant ni une comptabilisation
fiable des recettes tirées de cette activité ni le suivi des impayés.
L’Agence ignore le nombre de documents qui sont téléchargés
gratuitement à partir de son site internet. Par ailleurs, les faiblesses du
service
informatique
ont
eu
notamment
pour
conséquence
un
développement insuffisant de ce site. Datant de 1998, il ne dispose
d’aucun moteur de recherche ; il devrait être refondu d’ici 2003, en vue
de combler cette lacune et de mieux prendre en compte les attentes des
utilisateurs.
E – La contractualisation des relations avec la tutelle
La mise en place de contrats d’objectifs et de moyens (COM) est
présentée par la tutelle comme l’outil d’une meilleure maîtrise du
développement des agences sanitaires, en ce qui concerne tant les
missions que les moyens. La DGS y voit la possibilité de conforter son
rôle d’animateur de la nouvelle organisation multicentrique de la santé
publique.
407
Les deux contrats formalisés jusqu’à présent sont ceux de l’EFG et
de l’InVS. Les projets relatifs aux autres agences sont encore
embryonnaires.
Le COM de l’EFG signé en mars 2000 entre l’établissement et la
tutelle couvre la période 2000 – 2002. L’élaboration de ce document
contractuel a eu pour première conséquence une meilleure identification
et une définition plus précise des actions à mettre en oeuvre sur la période,
même si des interrogations subsistent sur la cohérence et l’articulation
entre les différentes actions. Le déploiement de ce COM devrait mobiliser
d’importants moyens financiers et surtout humains supplémentaires, tant
pour l’EFG lui-même que pour les hôpitaux.
L’élaboration du COM de l’InVS a été particulièrement laborieuse.
Commencée en février 2000, elle ne s’est achevée qu’avec la signature du
document en avril 2002. Celui-ci porte d’ailleurs les traces de ces retards
puisqu’il ne couvre plus que la période 2002-2003.
La DGS a désormais mis au point une méthodologie d’élaboration
de ces contrats d’objectifs et de moyens. Cette procédure type devrait
faciliter leur généralisation aux autres agences sanitaires, en harmonisant
les démarches et en définissant des critères d’analyse, de diagnostic et de
suivi standardisés par des indicateurs. Cette démarche était d’autant plus
nécessaire qu’elle constitue un élément du contrôle de gestion que le
ministère en charge de la santé développe dans le cadre de la mise en
oeuvre de la loi organique du 1
er
août 2001.
C
OUR DES COMPTES
408
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
54.
Les agences sanitaires doivent renforcer leurs compétences
administratives afin de déployer leurs missions dans un cadre juridique et
financier assaini.
55.
Toutes les agences doivent élaborer leur schéma directeur et
mettre en place des applications informatiques qui en découlent dans les
meilleurs délais.
56.
La démarche de contractualisation entre la tutelle et les
agences, engagée par certaines d’entres elles dans le cadre de contrats
d’objectifs et de moyens, doit être généralisée.
57.
La clarification des règles d’attribution et de suivi des
subventions accordées est désormais prioritaire.
58.
L’établissement
d’un
cadre
statutaire
commun
pour
les
contractuels
de
droit
public
des
agences
actuellement
en
cours
d’élaboration devra aboutir rapidement.
REPONSES DES ADMINISTRATIONS ET ORGANISMES PAGE 543
409
Chapitre XI
Le contrôle interne et la gestion du
risque dans le régime général
d’assurance maladie
411
_____________________
PRÉSENTATION
_______________________
Dans toutes les branches de la sécurité sociale, les caisses doivent
mener des contrôles pour vérifier que les prestations qu’elles versent le
sont à bon escient. Dans la branche maladie, l’enjeu est particulièrement
important et les actions à mener plus larges que dans d’autres branches.
En effet, les caisses doivent non seulement veiller à l’exactitude de
la liquidation, mais aussi chercher à vérifier le bien-fondé des
prescriptions et à influer sur le comportement des acteurs de soins.
A partir du début des années 1990, elles ont cherché, d’une part, à
moderniser le contrôle qu’elles réalisent en interne, d’autre part, à
engager une politique de « gestion du risque », englobant les contrôles
mais poursuivant aussi des objectifs plus ambitieux.
Dans ses rapports publics sur la sécurité sociale de septembre 1999
et de septembre 2000, la Cour a analysé l’état de la gestion du risque au
plan national ainsi que son articulation générale. Elle a souhaité que les
COREC prolongent et actualisent en 2001 ces enquêtes au plan local
385
.
Le présent chapitre synthétise ces travaux, d’une part, pour le
contrôle interne dans les CPAM (I), d’autre part, pour les politiques
régionales et locales de gestion du risque (II).
I - Le contrôle interne dans les caisses primaires
d’assurance maladie (CPAM)
Le contrôle interne a été introduit dans le code de la sécurité
sociale par un décret du 10 août 1993 modifiant les dispositions relatives
à la gestion financière des organismes du régime général.
Ces dispositions ont apporté trois éléments nouveaux. En premier
lieu, elles mettent l'accent sur l'étroite collaboration qui doit exister entre
le directeur et l'agent comptable. Ensuite, elles situent l'objectif de leur
action commune dans la maîtrise des risques financiers et dans la
fiabilisation a priori de tous les processus et procédures de l'organisme.
385. Caisses primaires concernées par ce contrôle : Saint-Quentin (02), Cantal (15),
Corrèze (19), Haute-Garonne (31), Indre (36), Vienne (38), Loir-et-Cher (41), Roanne
(42), Manche (50), Haute-Marne (52), Cambrai (59), Douai (59), Dunkerque (59),
Lens (62), Strasbourg (67), Mulhouse (68), Lyon (69), Villefranche-sur-Saône (69),
Haute-Saône (70), Saône-et-Loire (71), Savoie (73), Le Havre (76), Tarn-et-Garonne
(82), Val-de-Marne (94), Guadeloupe (971), Martinique (972).
LA SÉCURITÉ SOCIALE
412
Enfin, elles autorisent la suppression des taux de vérification fixés au
niveau national et permettent une généralisation des vérifications
sélectives de l'agent comptable en fonction du risque financier.
Chaque branche a, par ailleurs, élaboré une instruction de contrôle
interne, validée par les autorités de tutelle. Cette instruction est mise en
oeuvre par les caisses locales qui peuvent l’adapter pour tenir compte de
leurs spécificités.
L'instauration d'un contrôle interne impliquait, de la part des
caisses locales, à la fois un important investissement méthodologique et
une appropriation des outils par les équipes de direction. En raison même
de la lourdeur et de la complexité du projet, le développement du contrôle
interne ne pouvait se concevoir sans une implication forte de la caisse
nationale. Or, dans la branche maladie, malgré la constitution d'un comité
national du contrôle interne et la diffusion d'instructions spécialisées (par
exemple sur les sections locales mutualistes, les centres de traitements
informatiques, SESAM-Vitale, la CMU…), les résultats sont restés
insuffisants.
La CNAMTS a donc convenu, dans la convention d'objectif et de
gestion signée avec l'Etat pour la période 2000-2003, de donner une
nouvelle impulsion, d’une part, en mettant progressivement à disposition
des caisses un référentiel national, des guides de procédure, des outils
permettant d'assurer le suivi local du plan de contrôle interne et la
remontée d'informations au niveau national ; d’autre part, en conduisant
des expérimentations sur les modalités d'organisation du contrôle interne
dans les caisses primaires.
Par rapport aux constats dressés lors des précédentes enquêtes,
émanant aussi bien de la Cour, des COREC que de la caisse nationale, les
contrôles menés en 2001 conduisent à quatre observations principales.
A – Une mise en oeuvre laborieuse
Dans aucun des 26 organismes vérifiés, les contrôleurs n'ont dressé
de constat de carence totale. En revanche, ils ont relevé qu'une majorité
de caisses (15 sur 26) avait rencontré des difficultés méthodologiques,
manifesté des réticences à mobiliser les moyens humains nécessaires ou
mis l'accent sur d'autres priorités :
- certaines caisses présentent un retard important ou une rupture
nette dans le processus de contrôle interne, soit que l'accent ait été mis en
priorité sur les questions de production, soit qu'une mésentente entre
directeur et agent comptable ait rendu le dispositif inopérant ;
413
- d’autres ont attendu la fin des années 90 avant d'entamer la mise
en oeuvre du contrôle interne. Il s'agit souvent de caisses dans lesquelles
seuls l'agent comptable et ses services étaient à l’origine d’une démarche
visant à faire évoluer leurs contrôles traditionnels vers une dynamique de
contrôle interne. Dans ce contexte, la signature d'un protocole et la mise
sur pied d'instances peut correspondre à un engagement du directeur dans
le dispositif ;
- d’autres caisses, pour se mettre en conformité avec les
orientations de la caisse nationale, ont signé des protocoles dès la
parution de l'instruction de branche mais n'ont pas été en mesure de les
appliquer en totalité, ni de les faire vivre. Les instances mises en place
sont le plus souvent restées en sommeil jusqu’à la fin des années 90 ;
- d’autres, enfin, ont dû redéfinir ou repenser leur dispositif qui
s'était avéré trop lourd, ou qui était perçu comme faisant partie du
domaine exclusif de l'agent comptable, ce qui ne permettait pas
l'implication de l'ensemble des services.
B – Des dispositifs hétérogènes
Les dispositifs de contrôle interne sont encadrés de façon variable.
1 – L'instance de pilotage
La plupart des caisses de l'échantillon ont constitué un comité de
pilotage, distinct du comité de direction, autour du directeur et de l'agent
comptable. Il s'agit là de la configuration minimale, à laquelle est associé,
lorsqu'il existe, le responsable opérationnel, auditeur ou contrôleur
interne.
Certaines caisses possèdent des comités de pilotage plus étoffés,
comprenant, le plus souvent, le responsable de la gestion du risque et
celui des vérifications, les chefs des services prestations et ressources
humaines.
Cependant, d’autres caisses ont mis en avant leur taille modeste
pour ne pas constituer de comité de pilotage et soumettent donc les
questions relatives au contrôle interne au comité de direction.
Le médecin-conseil participe en général au comité, soit en tant que
membre à part entière, soit au cas par cas, lorsque sont abordés des
thèmes le concernant directement. Par exception, certaines caisses ne
l'associent pas, ce qui peut poser des problèmes de coordination entre
plan de contrôle interne et plan local d'actions de gestion du risque. Une
LA SÉCURITÉ SOCIALE
414
seule caisse a fait état d'un désintérêt manifeste du médecin conseil,
pourtant membre de droit de son instance de pilotage.
Les représentants du centre de traitement informatique (CTI) ne
sont jamais membres à part entière du comité de pilotage. A l’inverse,
certaines caisses participent au comité de pilotage du contrôle interne du
centre auquel elles sont rattachées.
S'agissant des outils d'aide à la décision ou de suivi, de nombreuses
caisses estiment souffrir d’un manque de soutien méthodologique de la
caisse nationale ou d’une inadaptation de leurs outils informatiques.
Les systèmes d'information ont aussi été très souvent critiqués et
jugés inadaptés à des fonctions d'aide à la décision et de suivi. Ont été
particulièrement citées les applications « PROGRES » (production et
gestion des remboursements de santé) dont les paramètres de contrôle
seraient trop limités, voire généreraient des réponses erronées, « IRIS »
(Interface Réseau Information Service) qui générerait des signalements
mais sans historique et sans indiquer la fréquence des anomalies et
n'intégrerait pas de système de « reporting » qui permettrait de définir le
profil du professionnel de santé, son coût ou celui de l'assuré.
Le groupe intercaisses des CPAM de la région Ile-de-France, qui
avait entrepris la rédaction d'un plan de contrôle régional, a buté
également sur les problèmes liés aux logiciels nationaux. Dans une note
commune, il a listé les difficultés de mise en place de l'outil de
paramétrage
« GESPAN »
dédié
à
l'application
« PROGRES »,
soulignant que les insuffisances de l'outil ne permettaient pas de garantir
l'exhaustivité et l'intégrité des traitements
386
.
2 – La structure opérationnelle
La taille de l'organisme est déterminante. Elle se traduit par le
nombre des agents spécialisés totalement ou partiellement dans le
contrôle interne. Ainsi, certaines caisses ont pu constituer des cellules
étoffées et très professionnelles.
Sur ce sujet, comme sur celui du comité de pilotage, le débat se
pose en termes de visibilité et d'efficacité. Tous les types d'organisation
sont concevables à condition qu'il ne s'agisse pas d'un choix par défaut.
Dans certaines caisses, un seul agent remplira parfaitement ce rôle de
386. La CNAMTS a publié en septembre 2001 une circulaire relative au paramétrage
du contrôle dans l’application « PROGRES » et à l’amélioration du module
« Contrôle » avec laquelle était diffusée une bibliothèque enrichie de paramètres de
contrôle, dont on peut attendre qu’elle réponde à ces critiques.
415
moteur et d'entraînement des services ; dans d'autres, il sera rapidement
submergé par les travaux de rédaction des procédures ou d'audit ou de
supervision qu'il sera seul à conduire.
A contrario, la constitution d'équipes étoffées peut présenter des
effets pervers en exonérant la direction d'un effort d'information, de
formation, de sensibilisation de l'ensemble du personnel, en particulier
des
techniciens.
Il
convient
donc
que
les
caisses
s'interrogent
régulièrement sur la pertinence de leur organisation.
S'agissant du rattachement hiérarchique de cette cellule, tous les
cas de figure ont été décrits : rattachement au directeur, à l'agent
comptable, à l'un ou l'autre en fonction de son statut de délégataire de
l'agent comptable ou du directeur et, enfin, à l'un et l'autre dans un souci
de collaboration maximale. La solution choisie renseigne sur la place
exacte concédée au contrôle interne dans une caisse et sur la qualité de la
collaboration entre directeur et agent comptable.
3 – La mutualisation des compétences
La mutualisation des compétences avec d'autres organismes de la
branche de la région ou hors de la région se développe. Il peut s’agir de
l’élaboration d'un projet de protocole commun au directeur et à l’agent
comptable ou bien d'un plan de contrôle régional constituant un socle
minimal de contrôle commun, comme en région Ile-de-France, de la
rédaction de procédures sur la gestion de la carte Vitale, du traitement des
FSE
387
, de l'exploitation des signalements et des rejets « IRIS » en
Auvergne, d’un projet de développement d'une base de données
informatisée permettant de consulter les actions engagées par les
différentes caisses, de l'évaluation de ces actions ainsi que leur suivi par
les CPAM du Nord ou de la mutualisation de la fonction d'audit en
régions Lorraine – Champagne-Ardenne.
387. Feuilles de Soins Electroniques.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
416
C – Des problèmes méthodologiques récurrents
1 – L'analyse générale des risques
Il s'agit de l'étape initiale indispensable à la mise en place d'un
dispositif de contrôle interne, ainsi que le rappelle l'instruction de branche
de 1994. Mais, dès 1999, la CNAMTS constatait que l'analyse des risques
n'était plus considérée comme une priorité dans les caisses qui, pour la
plupart, avaient abandonné toute approche méthodologique et dont, au
surplus, les travaux avaient souvent été restreints au champ des
prestations.
L'état des lieux dressé par les COREC fait apparaître que les
organismes ont cherché, en premier lieu, à remédier à la critique liée à la
limitation du champ de l'analyse des risques aux prestations. Néanmoins,
ce point continue à poser problème dans certaines caisses.
Les
problèmes
méthodologiques
proprement
dits
sont,
en
revanche, loin d'être résolus partout. Quelques caisses semblent avoir
instauré des méthodes efficaces mais, le plus souvent, la démarche
d'identification des risques n'est ni permanente ni systématique.
Cette phase d'analyse est lourde et complexe. Or, si la caisse
nationale a publié en 1999 une lettre circulaire (n°18/99) relative à
l'évaluation des risques en matière d'invalidité et de rentes d’accidents du
travail, elle n'a pas, semble-t-il, proposé de méthode générale ou traité
d'autres activités.
2 – La formalisation des procédures
En avril 1999, la CNAMTS a diffusé un guide de formalisation des
procédures
388
que peu de caisses semblent utiliser : deux caisses l'ont
mentionné, les autres n'ont pas paru s'y référer.
La formalisation des procédures peut, dans certains cas, se limiter à
un exercice de style, théorique, sans conséquence directe sur les méthodes
de travail des services concernés. Ainsi, dans une caisse, le responsable
du service du contentieux ignorait totalement une étude de 1998 sur les
indus préconisant des mesures pour réduire leur nombre et leur montant.
Dans la même caisse, le plan de contrôle interne de 2000 prévoyait une
procédure de contrôle des habilitations informatiques, lesquelles n'étaient
388. Lettre circulaire n°19/99 "Contrôle interne et formalisation des procédures".
417
toujours pas signées par le directeur au moment du contrôle du COREC, à
l'automne 2001.
Les caisses semblent avoir du mal à utiliser des méthodologies qui
sont certes complexes à mettre en oeuvre et consommatrices de temps
mais sans lesquelles il paraît difficile d'élaborer un dispositif raisonné de
contrôle interne.
3 – La supervision
La supervision a pour objet de "vérifier sans refaire le travail, ou
d'exercer en permanence un examen attentif des tâches qui sont
réalisées".
A l'exception de trois ou quatre organismes, cette notion est encore
mal appréhendée dans la plupart des caisses et, par conséquent, elle est
souvent négligée dans les plans de contrôle interne. Les COREC ont
fréquemment
relevé
que
les
procédures
n'intégraient
pas
systématiquement les différentes notions d'autocontrôle, de supervision et
de contrôle.
Souvent, le rôle de superviseur est reconnu mais sans être
formalisé car la supervision est considérée comme une fonction naturelle
du cadre ou de l'agent de maîtrise. Dans certains cas, les points de
supervision n'ont pas été fixés, la caisse ayant voulu se donner une marge
d'appréciation au préalable. En outre, les procédures qui incluent la
supervision ne précisent pas toujours les personnes qui en sont chargées
(parfois désignées sous le terme « l’encadrement »), ni sa fréquence, ni
les supports sur lesquels elle doit s'exercer.
D – Des résultats difficiles à interpréter
La mesure des résultats du contrôle interne n'est pas toujours
l'aspect le mieux suivi par les organismes ou alors les résultats sont
d'interprétation incertaine.
Le plus souvent, les résultats sont mesurés en terme d'incidence
financière des erreurs relevées ou évitées, en nombre et en pourcentage
des anomalies par action, par agent liquidateur, par tiers, en nombre de
dossiers invalidés.
Mais, même si les indicateurs sont souvent identiques d'une caisse
à l'autre, le recueil n'est pas partout exhaustif. Souvent, il est procédé à un
recueil distinct des résultats des actions de l'agent comptable et du
directeur, ce qui est révélateur de l'absence d'intégration réelle de leurs
plans de contrôle.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
418
Enfin, l'évaluation des retombées financières est encore plus rare,
au motif souvent de la complexité de l'exercice.
________________________
SYNTHÈSE
_________________________
La mise en oeuvre du contrôle interne au sein de l’assurance
maladie
a
connu
des
améliorations
:
formalisation
accrue,
développement du champ, responsabilisation d'un nombre plus grand
d'agents… Le développement de la mutualisation des expériences, voire
des travaux de rédaction des procédures, constitue également un point
très positif. Cette situation ne dispense toutefois pas la caisse nationale
de prendre la totalité de la place qui lui revient dans l'accompagnement
méthodologique des caisses locales.
L'évaluation et la mesure des résultats restent le point le moins
achevé de ces dispositifs. Il est paradoxal de noter que les organismes ont
consenti des efforts importants pour bâtir des plans d'actions de contrôle
interne et se préoccupent finalement assez peu d'en mesurer le bon
fonctionnement et l'efficacité.
De façon générale, cependant, le contrôle interne paraît peu
abouti dans la plupart des caisses. Aucune ne présente de fonctionnement
correct pour la totalité des aspects examinés dans le présent rapport.
Enfin, cette situation globalement plus favorable, reste fragile.
Dans de nombreux organismes, c'est à l'initiative des agents comptables
et de leurs services qu'ont été mises en place les démarches d'analyse, de
rédaction de procédures, de suivi. Ils restent souvent les pivots du
dispositif. L'engagement des directeurs est plus contingent. Il n'est pas
certain que la pérennité des dispositifs soit assurée dans l'ensemble des
caisses contrôlées.
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
59.
Établir des protocoles et des plans de contrôle interne dans la
totalité des CPAM et des CGSS.
60.
Accentuer la mutualisation des compétences et les échanges
d’expériences entre les organismes.
61.
Diffuser
largement,
au
sein
de
chaque
organisme,
les
orientations du comité de pilotage du contrôle interne, les plans d’action et
les bilans annuels.
62.
Développer une méthode générale d'analyse des risques et
l’analyse des résultats.
419
CETTE SECTION N’A PAS APPELE DE REPONSES DES ADMINISTRATIONS ET ORGANISMES
II - Les politiques régionales et locales de gestion
du risque maladie
Depuis la création des unions régionales des caisses d’assurance
maladie (URCAM) par l’ordonnance du 24 avril 1996 et leur installation
effective en 1998, les actions de gestion du risque, auparavant mises en
oeuvre de façon cloisonnée par les organismes de base, doivent s’inscrire
dans une politique régionale commune à l’ensemble des régimes
d’assurance maladie. Les URCAM sont chargées de définir cette
politique dans leur ressort territorial en adoptant, de manière concertée
entre les caisses des différents régimes, membres de l’Union, un
programme régional de gestion du risque (programme régional de
l’assurance maladie ou PRAM), qu’elles mettent en oeuvre conjointement
avec les organismes de base, et de coordonner et d’évaluer les plans
locaux des organismes de base.
La circulaire interrégimes des caisses nationales d’assurance
maladie
du
24
mars
1999
définit
la
gestion
du
risque
comme « l’ensemble des actions et procédures conduisant à optimiser la
réponse du système de soins aux besoins de santé ; à inciter la population
à recourir, de manière pertinente, à la prévention et aux soins ; à amener
les professionnels à respecter les critères d’utilité et de qualité des soins,
ainsi que de modération des coûts, dans le cadre financier voté par le
Parlement ».
Trois ans après la mise en place des URCAM, la Cour a souhaité
compléter au niveau régional
389
ses analyses précédentes sur la gestion
du risque
390
.
389. Onze COREC ont participé à ce point particulier, examinant, dans chacune de
leur circonscription, à la fois l’URCAM et deux ou trois caisses primaires ; au total,
l’enquête a ainsi porté sur onze URCAM et 26 CPAM, soit 37 organismes.
390. Voir les rapports de la Cour sur la sécurité sociale de septembre 1999 et de
septembre 2000.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
420
A – La programmation des actions
Retenant une définition de la gestion du risque dépassant la seule
préoccupation de maîtrise des dépenses pour l’élargir à la santé publique
et à la qualité des soins, la circulaire du 24 mars 1999 a distingué trois
domaines d’intervention : études et évaluation du système de soins ;
prévention et promotion de la santé ; contrôles individuels et collectifs du
respect de la réglementation et des référentiels médico-administratifs par
les professionnels de santé, les structures et les assurés.
Ces programmes doivent comporter des actions destinées à
«
diminuer l’apparition d’un risque médical, réglementaire ou financier,
corriger la non-qualité observée et/ou sanctionner des responsables de
dérives répétées
». Trois types d’actions correctives sont distinguées. Les
actions comportementales visent
« à modifier un comportement par une
action personnalisée, incitative et/ou coercitive sur un ou plusieurs
acteurs du système de soins (professionnels de santé, structures de soins,
consommateurs de soins »
et comprennent notifications d’indus, lettres et
entretiens individuels, engagement de procédures juridiques… Les
actions
systémiques
recouvrent
les
actions
d’information,
de
communication et de formation qui s’adressent collectivement à un
ensemble d’acteurs du système de soins. Enfin, certaines actions de
vigilance accrue en amont de la prestation de santé (comme l’entente
préalable) ou du remboursement du dossier (contrôle approfondi avant
paiement, recherche d’éventuelles doubles facturations…) peuvent
donner lieu à des non-paiements qui correspondent à des prestations pour
lesquelles la caisse refuse a priori la prise en charge totale ou partielle.
Trois niveaux de programmation sont enfin retenus. Un niveau
national, à travers les programmes nationaux interrégimes (PNIR)
conjointement adoptés depuis 1999 par les trois caisses nationales ou
centrales des régimes d’assurance maladie, puisque, comme le notait la
Cour dans son rapport de septembre 1999, la création des URCAM a
« incité les caisses nationales à chercher à définir désormais des priorités
nationales susceptibles d’orienter l’action des Unions ».
Le niveau
régional, celui des PRAM déjà évoqués, qui doivent décliner un certain
nombre des thèmes nationaux. Et, enfin, le niveau local, chaque
organisme de base devant adopter un plan local dont l’URCAM vérifie la
cohérence avec les priorités régionales.
421
1 – Les programmes régionaux
a) Le choix des thèmes
Préparé par le directeur de l’union, qui est assisté dans cette tâche
par un comité technique composé des directeurs de l’ensemble des
organismes adhérents à l’union, des médecins conseils régionaux et
locaux ainsi que du directeur de l’ARH, le PRAM est voté par le conseil
d’administration de l’URCAM et également soumis à l’avis de la
conférence des présidents des organismes. Ce formalisme, qui entraîne
une lourde charge de travail, est cependant jugé globalement nécessaire
par les organismes de l’échantillon pour parvenir à un consensus entre
tous les partenaires.
Les objectifs sont déterminés sur la base à la fois de l’état des lieux
sanitaire de la région et des priorités de santé publique identifiées
notamment par les conférences régionales de santé, auxquelles les
URCAM participent, et de tableaux de bord de l’évolution des dépenses
d’assurance maladie.
Parmi les trois catégories distinguées ci-dessus, les thèmes inscrits
aux PRAM 2000 se répartissaient, pour l’ensemble des URCAM, dans la
proportion moyenne suivante : près de 60 % pour les études et
évaluations, 20 % pour les actions de santé publique et 20 % pour les
contrôles.
b) La détermination de la contribution des organismes
Une fois le PRAM adopté, un programme régional de travail
(PRT) détermine les modalités pratiques de répartition des responsabilités
entre les organismes et les calendriers de mise en oeuvre des actions.
Jugeant les deux documents redondants, deux URCAM fusionnent PRT
et PRAM en annexant directement au PRAM les fiches projets détaillant
les modalités de mise en oeuvre des actions. A ce stade prévisionnel,
plusieurs URCAM paraissent éprouver des difficultés pour fixer avec
précision les moyens requis pour la mise en oeuvre des actions, et les
présentent surtout sous la forme de mise à disposition de moyens en
personnels estimés en vacations.
Les CPAM et les échelons régionaux et locaux du service médical
du régime général sont chefs de projet dans 80 % des cas, la désignation
de caisses des autres régimes étant beaucoup plus rare. En particulier, la
faible implication des CMR, qui doivent mettre en oeuvre leurs propres
priorités nationales de gestion du risque, est souvent relevée.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
422
Indépendamment
des
contributions
qu’ils
sont
susceptibles
d’apporter aux actions inscrites au PRAM, les échelons régionaux et
locaux du contrôle médical de l’ensemble des régimes sont en principe,
aux termes de l’article R 183-16 8° du code de la sécurité sociale,
coordonnés par le directeur de l’URCAM. Les modalités de concours du
service médical du régime général à l’activité de l’URCAM font l’objet
d’une convention entre le directeur de l’union et le médecin conseil
régional qui avait été signée, à une exception près, dans toutes les régions
faisant partie de l’échantillon. La collaboration avec l’URCAM des
services médicaux des autres régimes est moins importante et moins
formalisée, et passe par des demandes ponctuelles.
2 – Les plans locaux
a) Le choix des thèmes
Les thèmes retenus dans les programmes locaux concernent très
majoritairement les contrôles (81 % des projets en 1999, 72 % en 2001).
Les professionnels de santé constituent la principale catégorie visée par
des actions de contrôle de plus en plus effectuées selon une approche
collective :
pour
les
caisses,
les
programmes
dirigés
vers
eux
représentaient 70,5% du total en 2001, contre 17,2 % pour les structures
de soins et 9,2 % pour les bénéficaires. Parmi les professionnels de santé,
les catégories privilégiées demeurent les médecins généralistes et les
spécialistes, suivis des chirurgiens dentistes. Les postes de dépenses visés
sont principalement les prescriptions, et en particulier la pharmacie, et les
honoraires (et parmi ceux-ci, surtout les consultations et les visites, les
actes chirurgicaux et les soins dentaires.)
Les caisses de l’échantillon développent cependant également des
programmes relevant des autres catégories distinguées par la circulaire de
mars 1999, et en particulier de la prévention et de la promotion de la
santé, les études et évaluations du système de soins demeurant la
catégorie la moins représentée au sein des programmes locaux, alors
qu’ils sont majoritaires dans les actions nationales.
L’avis du directeur de l’URCAM, recueilli préalablement à
l’adoption par le conseil d’administration des organismes considérés,
sur
les plans locaux permet de veiller à la cohérence globale des actions et
leur bonne insertion dans les priorités retenues dans le PRAM.
b) L’affectation des moyens
De façon symétrique à ce qui a été décrit pour les URCAM, les
plans locaux donnent lieu, une fois adoptés, à l’élaboration d’un
423
programme de travail interne qui définit les modalités de mobilisation des
moyens et les conditions de concertation entre les services administratifs
et médicaux, conformément à une circulaire de la CNAMTS du 28 avril
1998. Un tiers des caisses de l’échantillon s’affranchissent de ce
formalisme dû à
la séparation organique des services administratifs et
médicaux, en fusionnant programme de travail et plan local.
La responsabilité des projets est répartie à peu près également entre
les services administratifs et médicaux, même si cette répartition recouvre
parfois des pratiques différentes : dans certaines caisses, les services
médicaux sont plus fréquemment chefs de projet, alors que dans d’autres
c’est l’inverse qui est observé. Au sein des services administratifs, c’est
très massivement – et souvent exclusivement – l’unité de gestion du
risque et de relations avec les professionnels de santé qui assume la
fonction de chef de projet. La désignation pour jouer ce rôle de l’agence
comptable ou du service des prestations, pourtant prônée au titre du
développement de la « gestion du risque partagée » et jugée souhaitable
par de nombreux directeurs pour sensibiliser l’ensemble des services aux
enjeux de cette politique, reste exceptionnelle. Les raisons invoquées pour
justifier cette situation tiennent à la charge de travail des services de
liquidation, dont l’augmentation, semble-t-il, enregistrée récemment et la
nécessité d’y faire face ont préempté une partie des moyens dédiés à la
gestion du risque. Dans 11 des 20 caisses pour lesquelles ce type de
renseignement a pu être obtenu, les COREC ont ainsi constaté une décrue
des personnels affectés aux fonctions générales de gestion du risque
391
,
qui englobent la mise en oeuvre des plans locaux.
B – La mise en oeuvre des actions
1 – La nature des actions engagées
Dans
la
mesure
où
les
programmes
régionaux
portent
principalement sur des études et évaluations du système de soins, ils
débouchent
majoritairement
sur
des
actions
systémiques
de
communication ou de sensibilisation et plus faiblement sur des actions
comportementales. Au niveau national, 83 % des programmes régionaux
391. Ces fonctions sont décrites à travers cinq centres homogènes obligatoires (CHO)
de la comptabilité analytique : relations administratives avec les professionnels de
santé ; prévention et éducation sanitaire ; communication en GDR ; contentieux
GDR ; formation GDR.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
424
avaient ainsi donné lieu en 2000 à au moins une action systémique et
25 % à au moins une action comportementale
392
.
En revanche, les programmes locaux, qui portent principalement
sur
des
contrôles,
donnent
majoritairement
lieu
à
des
actions
comportementales. Au niveau national, les anomalies détectées à
l’occasion des contrôles – qui, en 2000, constituaient 96 % des anomalies
décelées lors de la mise en oeuvre des programmes locaux – avaient trait
pour 69 % à l’activité des professionnels de santé (irrégularités dans la
cotation ou la facturation de certains actes), pour 16 % à leurs
prescriptions, pour 4 % à l’activité des structures et pour 8 % au
comportement des consommateurs (notamment consommation abusive).
Les actions comportementales menées par les caisses primaires
sont surtout constituées par des lettres et entretiens individuels et des
notifications d’indus et, dans une moindre mesure, par l’engagement de
procédures juridiques. Les indus notifiés et récupérés sont faibles et en
décroissance
sensible
depuis
1997,
date
à
laquelle
ils
étaient
respectivement de 29,32 M€ et 16,10 M€, alors qu’ils étaient en 2000
respectivement de 15,82 M€ et 11,27 M€. Quant aux procédures
juridiques, dont la Cour a déjà dénoncé la complexité et l’inefficacité
393
,
les caisses sont nombreuses à les juger incertaines et improductives, et en
particulier s’agissant des instances conventionnelles qui ne fonctionnent
réellement que pour les professions d’infirmiers et de masseurs
kinésithérapeutes.
2 – Le bilan des actions
a) La mesure de l’atteinte des objectifs et du résultat
L’évaluation des actions de gestion du risque suppose que leur
soient assignés dès le départ des objectifs dont le degré d’atteinte est
mesuré par des indicateurs eux aussi définis préalablement. Cette
exigence n’est encore que très imparfaitement remplie pour les
programmes mis en oeuvre par les organismes vérifiés comme au vu du
bilan dressé par la CNAMTS, pour l’ensemble du réseau. Les objectifs
chiffrés restent rares : en 2000, ils ne concernaient que moins d’un tiers
des programmes régionaux et seulement un sixième des programmes
locaux. Si toutes les URCAM de l’échantillon déclaraient néanmoins
définir des indicateurs de suivi pour chacune des actions des PRAM, en
392. Les programmes peuvent donner lieu à plusieurs types d’actions cumulatives.
393. Voir les rapports de la Cour sur la sécurité sociale de septembre 1999 p. 261-262,
et, pour les sanctions conventionnelles, de septembre 2000 p. 332-333.
425
revanche la moitié des CPAM admettaient ne pas procéder de façon
systématique à cet exercice. Au demeurant, ces indicateurs sont très
divers et se limitent souvent au respect de calendrier et au suivi de
l’engagement des moyens. Les principaux indicateurs de résultat
concernent
en
général
les
taux
d’amélioration
des
pratiques
(diagnostiques, thérapeutiques, préventives) dès lors qu’il existe des
référentiels unanimement admis.
La nouvelle génération des contrats pluriannuels de gestion
conclus pour 2000-2003 entre la CNAMTS et les caisses de base cherche
à systématiser la démarche d’évaluation en retenant chaque année huit
programmes de gestion du risque (trois nationaux, trois régionaux et deux
locaux) pour lesquels l’atteinte des objectifs est mesurée par un score.
Encore faut-il que les objectifs fixés soient raisonnablement ambitieux et
que l’incitation à les atteindre soit réelle. Pour les quelques exemples
examinés par les COREC, il n’est pas sûr que la première expérience
conduite en 2001 réponde à ces conditions. Les objectifs restent souvent
timides, définis généralement en termes de moyens et de respect des
délais et affectant une même pondération de points à des actions de nature
et de portée très différentes. Quant à l’intéressement éventuellement
associé à leur atteinte, ses modalités n’ont pas encore été définies.
Une fois achevées, les actions de gestion du risque peuvent
également faire l’objet d’une mesure d’impact comparant la situation
observée après l’action avec une situation de référence qui peut être l’état
antérieur à l’action ou l’état si l’action n’avait pas eu lieu. Ces études
restent peu fréquentes, puisque le bilan 2000 dressé par la CNAMTS n’en
recensait, là encore, que dans un tiers des cas pour les URCAM et dans
16 % des cas pour les CPAM. Pour une URCAM, il a été relevé que
l’absence de constitution initiale d’un groupe témoin servant de référence
avait contraint en fin d’action à renoncer à la mesure d’impact qui avait
été pourtant initialement prévue.
Les résultats de la mesure d’impact peuvent être appréciés en
termes financiers, auquel cas, en plus de l’impact financier direct obtenu
par récupération d’indus ou non paiements de prestations présentées au
remboursement,
il
faut
pouvoir
estimer
les
évolutions
liées
au
changement de comportement induit par l’action en isolant les facteurs
exogènes qui peuvent influer sur les cibles de l’action. La Cour a déjà eu
l’occasion, dans son rapport de septembre 1999, de souligner l’intérêt
mais surtout la difficulté d’un tel calcul pour lequel les organismes ne
disposent pas de véritable méthodologie.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
426
b) La mesure du coût des actions
Le suivi des ressources consommées par la mise en oeuvre des
actions de gestion du risque inscrites aux PRAM et aux plans locaux reste
défaillant. Ce constat est surtout valable pour les URCAM qui doivent
agréger les contributions de plusieurs partenaires dotés de comptabilités
analytiques hétérogènes. Ce n’est que depuis le début de l’année 2002
qu’a été mis en place un groupe de travail destiné à définir des règles de
comptabilité analytique communes aux différents régimes en matière de
gestion du risque. Des vacations déclaratives sont en général enregistrées,
mais la diversité des pratiques des unions dans ce domaine rend toute
comparaison hasardeuse. Surtout, elle interdit toute réflexion sérieuse sur
le rapport coût/efficacité des actions.
Les CPAM, pour qui le suivi analytique du coût des projets devrait
être plus aisé, même en dépit de la séparation organique avec l’échelon
local du service médical, sont très peu nombreuses à aller au-delà du
simple recensement des vacations en personnels, certaines reconnaissant
d’ailleurs le caractère empirique de leur comptage. Seules deux caisses de
l’échantillon déclaraient avoir mis en place une comptabilisation des
coûts complets engendrés par les projets, dont il ressortait d’ailleurs pour
2000 une amplitude de coûts variant presque du simple au double entre
les deux organismes (2,90 K€ contre 5,64 K€). Deux autres caisses
ajoutaient aux frais de personnels les frais d’affranchissement. Là encore,
cette insuffisance de suivi analytique interdit toute véritable comparaison
de l’efficacité et du coût des actions.
________________________
SYNTHÈSE
_________________________
L’enquête menée par les COREC confirme le constat fait par la
Cour dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 2000. Si la
création des URCAM a insufflé une nouvelle dynamique aux politiques
régionales de gestion du risque, cela s’est effectué au prix d’une
complexité et d’un empilement de documents de programmation qu’il
conviendrait de rationaliser. La lourdeur du fonctionnement des
URCAM, due à leur caractère interrégime, ne paraît pas toujours
compensée par une association significative des organismes autres que
ceux du régime général aux politiques régionales de gestion du risque.
L’intégration du contrôle médical à l’action des URCAM devrait
également être renforcée. A ce titre, la Cour rappelle la recommandation
qu’elle avait déjà formulée dans son rapport de 1999, tendant à « donner
à une instance régionale les pouvoirs effectifs sur l’ensemble des services
médicaux et des caisses de la région permettant de mettre en oeuvre une
427
politique commune de gestion du risque couvrant le champ de l’hôpital et
celui des soins de ville »
394
.
Dans un contexte de forte croissance des dépenses de soins de
ville, l’amélioration de l’efficacité des actions de gestion du risque
nécessite
également
la
poursuite
de
l’effort
d’investissement
méthodologique, en particulier s’agissant de la mesure de l’impact des
programmes et de leurs coûts afin d’identifier les actions les plus
efficaces.
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
63.
Simplifier le dispositif en donnant à une instance régionale les
pouvoirs effectifs sur l’ensemble des services médicaux et des caisses de la
région permettant de mettre en oeuvre une politique commune de gestion du
risque couvrant le champ de l’hôpital et celui des soins de ville.
64.
Généraliser
les
mesures
d’impact
en
améliorant
leur
méthodologie.
65.
Conserver un équilibre entre les formes nouvelles de gestion du
risque pour lesquelles le niveau régional est le plus pertinent, et les formes
plus traditionnelles de contrôles, notamment individuels, qui doivent
constituer l’essentiel des activités de contrôle des instances locales.
REPONSES DES ADMINISTRATIONS ET ORGANISMES PAGE 545
394 . Voir le rapport de la Cour sur la sécurité sociale de septembre 1999,
recommandation 3 page 236.
429
Chapitre XII
L’administration des organismes
_____________________
PRÉSENTATION
_______________________
Ce chapitre est consacré à trois thèmes relatifs à l’administration
des organismes de sécurité sociale.
Tout d’abord, il rend compte de deux points particuliers étudiés en
2001 par les COREC : la politique de subventions aux associations des
caisses d’allocations familiales et la gestion par certains organismes de
sécurité sociale de leurs actifs immobiliers. Ces deux points mettent en
évidence certains défauts dans les procédures de décision et surtout
d’évaluation et de contrôle des politiques menées.
Ensuite, un point est proposé de l’état d’avancement de la
modernisation des systèmes d’information de l’assurance maladie.
I - La gestion immobilière des caisses locales du
régime général et du régime agricole
Les caisses locales de sécurité sociale sont nombreuses (plus de
1 000) et disposent d’un patrimoine immobilier important
395
. Organismes
de taille souvent modeste, elles ne peuvent consacrer que des moyens
assez limités à la gestion immobilière. La Cour a donc souhaité évaluer
l’organisation en ce domaine des deux principaux régimes de sécurité
sociale
par
l’intermédiaire
des
COREC,
qui
ont
contrôlé
52 organismes
396
. Ces contrôles ont été complétés par des contacts avec
les caisses nationales et les administrations de tutelle.
395. Pour la seule branche maladie du régime général, les 129 CPAM occupent près
de 2,8 millions de m² dans plus de 200 immeubles, dont 2,5 millions de m² en
propriété, et les UGECAM possèdent plus de 1,1 million de m² occupés par des
oeuvres.
396. 10 CPAM, 10 CAF, 4 CRAM, 9 UIOSS, 13 caisses de MSA et 6 SCI liées à des
caisses de MSA.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
432
A – Le cadre juridique et l’organisation de la gestion
immobilière dans le régime général et le régime agricole
1 – Le régime général
Le cadre juridique
Chaque organisme de sécurité sociale, local ou national, dispose de
compétences étendues en matière d’immobilier à usage administratif. Le
rôle des caisses nationales est central car l’ordonnance du 21 août 1967
leur a confié le contrôle des opérations immobilières et la gestion du
patrimoine des organismes de base relevant de leur compétence. Ainsi
pour la branche maladie, au moment où étaient effectués les contrôles des
COREC (été et automne 2001), les opérations supérieures à 0,46 M€ ou
de loyer annuel supérieur à 0,18 M€ devaient être approuvées par la
commission des opérations immobilières de la CNAMTS, et les
opérations inférieures à 0,46 M€ ou supposant le versement d’un loyer
compris entre 19 056,13 € et 0,18 M€ devaient être, pour leur part,
approuvées par le directeur de la caisse nationale.
L’Etat intervient également dans la gestion immobilière des
organismes locaux de sécurité sociale, en particulier par la fixation des
budgets immobiliers au niveau des caisses nationales et l’approbation des
délibérations des conseils d’administration des caisses nationales et
locales.
Au total, les caisses locales sont donc assez strictement encadrées
pour les opérations importantes. Il convient toutefois de noter que leur
champ d’action reste significatif car elles sont presque toujours à l’origine
de ces opérations importantes, assument la responsabilité de leur mise en
oeuvre et ont pleine compétence pour les autres activités liées à
l’immobilier (petits travaux, entretien, nettoyage…).
La mise à disposition d’une expertise technique
Compte tenu de la technicité des questions immobilières, les
caisses nationales ont confié à l’UCANSS l’instruction technique des
dossiers d’opérations immobilières à caractère administratif, ainsi qu’une
mission de formation et d’information en matière immobilière. Les
interventions de l’UCANSS ont été jugées très positives par la plupart des
caisses du régime général contrôlées par les COREC.
Mais ce pôle de compétence, pourtant apprécié des caisses, a été
complété par des pôles propres à telle ou telle branche. Ainsi, la
CNAMTS a décidé la mise en place en 2001 et 2002 de douze pôles
régionaux de compétences immobilières (PRECI) composés chacun d’un
ou deux experts immobiliers et installés dans les CRAM.
De même, la branche famille a décidé en mai 2000 la mise en place
progressive dans les huit régions « CERTI » (centres informatiques) d’un
pôle de compétence immobilière composé de deux gestionnaires de
patrimoine et d’un responsable de marché.
Les investigations de la Cour montrent que les besoins d’assistance
technique sont réels. Toutefois, une réflexion d’ensemble devrait être
menée sur la cohérence et la rationalité de la répartition de cette mission
entre l’UCANSS et les différentes branches.
2 – Le régime agricole
a) La structure juridique des organismes contrôlés et le rôle de la
CCMSA
397
Contrairement à l’organisation qui prévaut dans les branches du
régime général, la CCMSA n’a été dotée par les textes d’aucun rôle
d’animation ou de contrôle de la gestion immobilière des organismes de
mutualité sociale agricole.
b) Le rôle de l’Etat
Pour les organismes définis aux articles L. 723-1 et L. 723-5 du
code rural, les opérations immobilières sont soumises au contrôle de
l’Etat. Il est également prévu, en application de l’article L. 153-3 du code
de la sécurité sociale, l’approbation par l’autorité compétente de l’Etat,
des budgets établis par les caisses, associations et groupements.
En ce qui concerne les SCI, si la participation directe ou indirecte
des caisses dépasse la majorité des parts du capital social, il est prévu par
l’article L. 723-7 III du code rural un contrôle des budgets par l’autorité
de tutelle et l’approbation des comptes après leur examen par les COREC
sous la surveillance de la Cour des comptes. En revanche, il n’est pas
prévu par la loi, et notamment par l’article L. 152-1 du code de la sécurité
sociale, de contrôle par l’Etat des délibérations de leurs
conseils
397. Les organismes contrôlés dans le cadre de ce point particulier sont les caisses de
mutualité sociale agricole proprement dites (telles que définies à l’article L. 723-1 du
code rural), les associations et groupements d’intérêt économique constitués
exclusivement entre organismes de mutualité sociale agricole (art. L. 723-5) et les
sociétés civiles immobilières dans lesquelles les caisses de mutualité sociale agricole
détiennent la majorité des parts sociales (art. L. 723-7-III).
LA SÉCURITÉ SOCIALE
434
d’administration.
En
conséquence,
les
délibérations
relatives
aux
opérations immobilières de ces organismes ne font pas l’objet d’un
contrôle a priori de l’Etat et échappent au champ d’application du décret
n° 2000-1002 du 16 octobre 2000 relatif aux opérations immobilières des
organismes de MSA.
B – La gestion immobilière des caisses locales
1 – Les moyens des services immobiliers
L’enquête a révélé des situations très diverses : au sein du régime
général, la plupart des caisses disposent d’un service immobilier identifié,
mais de taille très variable ; pour le régime agricole, sept des treize
caisses de MSA contrôlées ne disposent pas, directement ou par
l’intermédiaire d’un GIE, de véritable service immobilier, compte tenu de
leur taille modeste.
Par ailleurs, dans la grande majorité des caisses contrôlées, la
formation assurée aux responsables immobiliers et aux agents des
services immobiliers est limitée. Ainsi, aucune formation n’a été recensée
entre 1990 et 2000 dans près de 10 caisses du régime général et dans la
plupart des caisses de MSA, et une formation supérieure à trois jours par
agent entre 1990 et 2000 (c’est-à-dire supérieure à trois heures par an en
moyenne par agent) a été assurée dans seulement quatre organismes
(deux CPAM, une CAF et une UIOSS).
2 – L’adéquation des surfaces occupées
Pour les caisses du régime général, les références de surface utile
maximale par agent selon leur niveau hiérarchique sont de l’ordre de 10 à
15 m² par poste pour une caisse locale. Pour la mutualité sociale agricole,
la norme admise semble être également de l’ordre de 10 à 12 m² de
surface utile par agent.
Or, les contrôles effectués montrent l’absence générale du respect
de ces normes. Huit des organismes contrôlés seulement affichaient en
2000 une surface utile par agent inférieure à 15 m² (trois CAF, deux
UIOSS, deux CRAM et une caisse de MSA) et vingt-neuf (soit plus de la
moitié de l’échantillon) atteignaient ou dépassaient une surface utile par
agent de 20 m² : huit CPAM, trois CAF, une CRAM, trois UIOSS (dont
une au-dessus de 30 m²/agent : Guéret), onze caisses de MSA (dont deux
au-dessus de 30 m² : Cahors et Guéret) et trois organismes membres
d’une SCI (dont le Groupement informatique des caisses de MSA de
l’Ouest -GIMSAO : 49 m²/agent).
Ces résultats traduisent une gestion insuffisamment rigoureuse des
surfaces occupées, qui s’adaptent trop lentement à l’évolution des
effectifs.
3 – L’entretien du patrimoine
Les opérations immobilières hors travaux (achats/constructions,
ventes et prises en location) sont relativement rares pour chacun des
organismes contrôlés : aucune n’a été enregistrée entre 1990 et 2000 dans
17 des 52 organismes contrôlés. En matière de travaux, en revanche,
l’activité est très soutenue et les montants engagés peuvent être très
élevés : toutes les caisses ont passé au moins un marché de travaux
supérieur à 45 734,71 € (300 000 F) entre 1990 et 2000, et 11 organismes
ont dépassé un total de 1,52 M€ (10 MF) de travaux sur la décennie.
On note l’absence générale de connaissance précise des besoins en
entretien de leurs immeubles et l’absence de programmation à moyen
terme des travaux nécessaires. A ce titre, un progrès majeur a été réalisé
au sein de la branche maladie du régime général avec le lancement en
1996 d’un projet de répertoire analytique du patrimoine (RAP) qui a
permis, pour un coût modeste (environ 0,91 M€), le recensement
exhaustif du patrimoine immobilier de la branche et l’évaluation du profil
de vieillissement des immeubles et des travaux nécessaires. A partir de
cette étude, dont les résultats ont été jugés très positifs par la majorité des
CPAM et CRAM contrôlées, chaque caisse primaire devait présenter à la
caisse nationale un plan de gestion immobilière (PGI) faisant apparaître
les besoins immobiliers pour la période 2000-2003.
Par ailleurs, certains immeubles, souvent anciens et loués à des
oeuvres ou associations, font l’objet de travaux d’un montant sans rapport
avec leur valorisation patrimoniale. Ainsi, le manoir de Vicomté,
hébergeant un centre de vacances et appartenant à la CAF de Rennes, a-t-
il fait l’objet de plus de 3,20 M€ de travaux entre 1990 et 2000, alors
qu’un centre de vacances appartenant à la caisse de MSA de Beauvais a
fait l’objet de 1,08 M€ de travaux entre 1993 et 1996 et a été vendu
seulement 0,99 M€ en 2000.
De même, à titre d’exemple, la gestion de deux bâtiments anciens à
usage
majoritairement
administratif
s’est
avérée
particulièrement
coûteuse : immeuble de Garges-les-Gonesses ayant appartenu à la CAF
de Cergy-Pontoise, acheté 3,08 M€ en 1974 (montant des parts de la
branche famille du régime général) et revendu 0,04 M€ en 2001 ; maison
bourgeoise de Goderville qui a occasionné plus de 1,07 M€ de dépenses
(travaux et coûts d’exploitation) pour la caisse MSA de Rouen entre 1990
et 2000 et a été vendue 0,23 M€ en 2000.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
436
4 – Les autres dépenses immobilières
Les coûts de maintenance sont difficilement comparables d’une
caisse à l’autre car les équipements à maintenir sont très variables et les
petits travaux d’entretien, dans certaines caisses, ont visiblement été
comptabilisés dans le même chapitre budgétaire. En revanche, les coûts
de nettoyage sont clairement identifiés dans chacune des caisses
contrôlées et leurs coûts au m² ne devraient pas substantiellement varier
d’une caisse à l’autre. Or, des écarts importants apparaissent, les montants
variant de 10,82 €/m² pour la CPAM d’Albi à 25,46 €/m² pour l’UIOSS
d’Evreux et 30,34 €/m² pour la CRAM de Lyon (certains montants encore
plus élevés ont été atteints pour des antennes de petite taille). De même,
les dépenses de gardiennage, lorsqu’elles existent, sont en moyenne un
peu supérieures à 0,76 €/m² dans les CPAM, mais atteignent près de
10,67 €/m² pour la CAF de Cergy-Pontoise ou la caisse de MSA de
Reims.
Plus que les différences de nature des locaux (les locaux isolés de
faible superficie sont plus coûteux à nettoyer et garder que les immeubles
importants), les causes de ces variations semblent être l’internalisation ou
l’externalisation des tâches (un certain nombre de caisses disposent,
parmi leur personnel, d’agents de nettoyage, de gardiennage ou
d’entretien dont les salaires et charges sociales représentent, en général,
des montants plus élevés que la rémunération de services identiques
assurés par des prestataires extérieurs) et des mises en concurrence
insuffisantes entraînant des surcoûts non négligeables. L’exemple le plus
visible de ces surcoûts entraînés par une mise en concurrence insuffisante
est celui des assurances immobilières : leur coût moyen est de l’ordre de
0,91 €/m² pour les CPAM qui s’inscrivent dans le cadre du « Plan
national assurance » mis en place par la CNAMTS en 1997, supérieur à
1,52 €/m² pour les CAF (avec un maximum de 3,66 €/m² pour la CAF
d’Annecy), ainsi que pour les caisses de MSA (toutes les caisses de MSA
contrôlées étaient assurées auprès de Groupama, mais la plupart sans
concurrence, ce qui aboutissait à des montants de l’ordre de 2,29 €/m²
pour celle de Beauvais, 3,05 €/m² pour celle de Guéret et 4,57 €/m² pour
celle de Lons-le-Saulnier).
C – Les UIOSS du régime général et les SCI du régime
agricole
1 – Les UIOSS (Unions immobilières des organismes de sécurité
sociale)
L’article L. 216-3 du code de la sécurité sociale prévoit que « les
organismes locaux et régionaux du régime général peuvent se grouper en
unions ou fédérations en vue de créer des oeuvres et des services
communs ou d’assumer des missions communes ». Dans ce cadre, une
quarantaine
d’UIOSS,
dotées
d’un
conseil
d’administration,
d’un
directeur et d’un personnel propre, ont été créées pour organiser la
gestion commune d’un bâtiment partagé par plusieurs caisses.
La création de ces Unions devait permettre la constitution de
services immobiliers étoffés et compétents, mais l’existence de ces
services n’a pas empêché les caisses membres de continuer à avoir des
agents affectés à l’immobilier pour gérer leurs autres locaux, même
lorsque ceux-ci sont de taille très modeste.
Le second avantage des UIOSS est en principe de permettre une
mise en commun des moyens et une gestion plus rigoureuse de
l’immeuble et de sa maintenance. Cet avantage, rappelé par cinq des neuf
UIOSS contrôlées, est largement compensé par les conflits internes et
lourdeurs de gestion signalés par six des UIOSS contrôlées et tenant en
particulier à la difficulté de coordonner les intérêts des branches et à la
non-concordance des calendriers budgétaires.
Par ailleurs, dans deux des neuf caisses contrôlées, les COREC ont
relevé des conflits internes sérieux (Le Havre au début des années 1990 et
Le Puy en 2000). Dans ces deux caisses, de même qu’à Lyon, la
compétence de l’Union a été réduite à la gestion des seuls espaces
communs, chaque caisse membre gérant en propre les locaux qu’elle
occupe dans l’immeuble.
Le bilan semble donc contrasté, voire négatif, et on peut se
demander s’il ne serait pas préférable de dissoudre l’ensemble des UIOSS
(ou au moins celles qui n’apportent pas d’amélioration manifeste de la
qualité de la gestion immobilière) et de les remplacer par une organisation
plus souple des relations entre les caisses partageant les mêmes bâtiments.
2 – Les SCI liées à des caisses de MSA
Les SCI ont le plus souvent été créées pour des raisons fiscales au
moment de la construction de l’immeuble devant abriter le siège de la
LA SÉCURITÉ SOCIALE
438
caisse. Bien qu’elles ne soient pas soumises au contrôle préalable de
l’Etat, elles ne semblent pas être utilisées prioritairement pour échapper
aux contraintes des marchés publics et au contrôle des pouvoirs publics.
Elles n’ont pas de personnels ni de moyens propres et ne semblent pas
avoir d’incidence sur la qualité de la gestion immobilière de la caisse de
MSA. Elles s’inscrivent souvent dans un contexte juridique (coexistence
de multiples organismes) qui gagnerait à être simplifié. Enfin, trois des
cinq SCI locales contrôlées semblent ne plus avoir d’utilité propre dans la
mesure où elles n’ont plus, ou ne vont bientôt plus avoir, d’impact fiscal
direct.
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
66.
Veiller à une gestion active des surfaces occupées par agent,
en particulier en cas de réduction des effectifs, et à une mise en
concurrence plus systématique des fournisseurs.
67.
Faire en sorte que toutes les caisses puissent avoir accès à une
expertise immobilière, en veillant à ce qu’il n’y ait pas de redondance des
moyens entre l’UCANSS et les caisses.
68.
Dissoudre les UIOSS du régime général et les SCI du régime
agricole lorsqu’elles ne présentent qu’un intérêt limité.
REPONSES DES ADMINISTRATIONS ET ORGANISMES PAGE 547
II - La politique des concours financiers accordés
par les caisses d’allocations familiales aux
associations
Les
contrôles
effectués
par
les
COREC
dans
31
caisses
d’allocations familiales (CAF)
398
ont mis en évidence une grande
hétérogénéité dans le contenu et la mise en oeuvre de la politique de
398 . Saint-Quentin (Aisne), Aube, Cher, Côtes-d’Armor, Montbéliard (Doubs),
Valence (Drôme), Loiret, Manche, Morbihan, Cambrai, Roubaix – Tourcoing et
Valenciennes (Nord), Calais (Pas-de-Calais), Puy-de-Dôme, Bayonne et Pau
(Pyrénées-Atlantiques),
Hautes-Pyrénées,
Haut-Rhin,
Villefranche-sur-Saône
(Rhône), Saône-et-Loire, Rouen (Seine-Maritime), Somme, Tarn, Var, Vaucluse,
Haute-Vienne, Vosges, Yonne, Essonne, La Réunion et Guadeloupe.
subventions aux associations. Certaines caisses y consacrent une part très
limitée de leurs fonds propres, quand il ne s’agit pas d’un axe
d’intervention privilégié ou quand les fonds disponibles sont réduits par
des charges fixes importantes. Si d’autres ont développé une action
volontariste d’aide aux associations, elles se heurtent parfois, soit au
manque de structuration du tissu associatif local, soit à la difficulté du
contrôle des subventions accordées.
A – Orientations générales suivies par les caisses en
matière de subventions
Les aides octroyées par les caisses doivent respecter les objectifs
fixés par la convention d’objectifs et de gestion de la branche famille
pour les années 1997-2000 :
-
favoriser
la
conciliation
entre
vie
familiale,
vie
professionnelle, vie sociale et contribuer au développement
de l’enfant ;
-
améliorer
le
logement
et
l’environnement
social
des
familles ;
-
accompagner et soutenir les familles fragilisées.
Fixés par les conseils d’administration et inscrits, en règle
générale, dans leur schéma directeur d’action sociale, les objectifs suivis
par les caisses reprennent le plus souvent les orientations données par la
caisse nationale.
En 2000, au niveau national, le total des dépenses par secteur
d’intervention et rapporté au total des dépenses d’action sociale était ainsi
réparti : petite enfance (38,1 %), temps libre (16,9 %), accompagnement
social (17,7 %), logement (7,5 %), vie sociale (8,9 %), prestations
supplémentaires (1,1 %), divers (0,8 %), pilotage d’action sociale
(8,9 %).
La pondération respective de ces divers domaines d’intervention
était très proche du niveau national dans la grande majorité des caisses de
l’échantillon. Certaines caisses menaient toutefois une politique moins
orientée en faveur de la petite enfance, du fait de la sociologie de la
population locale et de l’existence de modes de garde traditionnels
familiaux.
S’agissant des interventions laissées à l’initiative des caisses, elles
privilégiaient l’octroi de subventions aux associations bénéficiant déjà
d’aides accordées par d’autres partenaires, notamment pour les caisses les
LA SÉCURITÉ SOCIALE
440
plus petites, qui peuvent ainsi s’appuyer sur le contrôle exercé sur ces
structures par les autres financeurs.
Parmi les caisses qui sont les plus actives dans le domaine de
l’action sociale, on observe que seules cinq caisses ont défini et quantifié
des objectifs pluriannuels par domaine, qui servent de ligne directrice à
leurs interventions. Sept caisses portent une attention soutenue à la
localisation des actions, soutiennent des projets d’intérêt intercommunal
et favorisent le désenclavement des zones rurales. Quant aux actions
nouvelles intéressant le soutien à la fonction parentale, telle l’émergence
de la médiation familiale, elles sont développées par huit des organismes
vérifiés. En revanche, le désengagement progressif de l’aide aux
vacances, prévu par la convention d’objectifs et de gestion, ne s’effectue
que très lentement.
Les contrôles se sont efforcés de vérifier la conformité des
politiques suivies par les caisses à leur domaine d’intervention
prioritaire : multiplicité d’organismes et d’institutions subventionnés ou, à
l’inverse, concentration sur les actions prioritaires, importance du recours
au partenariat, taux de rejet des demandes de subvention par la
commission d’action sociale ou par le conseil d’administration.
-
L’analyse sur les cinq dernières années des dix subventions les plus
importantes a montré une grande stabilité des secteurs d’intervention
dans quatorze des caisses de l’échantillon, liée pour une part à
l’existence de contrats pluriannuels. Seules cinq d’entre elles
s’efforçaient de renouveler systématiquement les partenariats et de
contribuer ainsi à la vitalité et à la diversité du tissu associatif local.
Dans le souci d’assurer une meilleure gestion des fonds publics et
de limiter le volume de leurs engagements, quinze organismes
recherchent systématiquement des partenariats avec d’autres acteurs et
financeurs de leur département.
Le désengagement à l’égard des associations oeuvrant dans le
domaine de la santé publique, secteur trop éloigné du champ de
compétence des caisses, se fait de manière progressive, conformément
aux orientations nationales de 1997. Toutefois, quatre des caisses de
l’échantillon n’avaient pas encore amorcé ce désengagement en 2000.
D’une
manière
générale,
la
majorité
de
ces
organismes
accompagnent les projets qui leur sont présentés plus qu’ils ne les
sollicitent ; du reste, les rejets de subventions sont assez rares.
B – Les modalités d’intervention et les critères
financiers prévalant à l’attribution des subventions
La moitié des caisses d’allocations familiales de l’échantillon
cherchent à encadrer assez strictement, dans un souci de rigueur, les
critères d’attribution des subventions : existence d’indicateurs spécifiques
(fragilité de la population, priorité de la CAF en terme d’actions) ;
appréciation de la situation financière des associations, afin d’éviter
d’accorder des aides à des structures présentant des risques d’insolvabilité
ou à l’inverse des résultats excédentaires ; existence de critères de
modulation
des
aides.
En
revanche,
dans
d’autres
caisses,
cet
encadrement semblait beaucoup plus lâche, les seuls critères retenus étant
ceux du domaine d’intervention, de la fourniture des justificatifs annuels
demandés ou de l’existence d’autres financeurs.
Cependant, seules quatre caisses disposent d’un règlement intérieur
des subventions à l’intention de leurs partenaires, mentionnant la nature
des aides, les montants et les plafonds d’intervention, les critères et les
modalités d’attribution.
Si la plupart des caisses recourent à des conventions pour les
subventions les plus importantes, la pratique contractuelle n’en est pas
moins apparue déficiente dans 14 des 31 caisses contrôlées. Dans ces
caisses, en effet, les conventions passées précisent rarement les
contreparties positives espérées de l’aide apportée pour les allocataires
des CAF. Elles ne comprennent pas non plus de clauses de garantie en cas
de cessation d’activité de l’association.
La part de la dotation d’action sociale des caisses de l’échantillon
consacrée aux aides aux associations était très disparate, comprise entre
1,6 % et 44,5 %, pour une moyenne de l’ordre de 30 %. Ces pourcentages
correspondaient à des montants s’échelonnant entre 62 046 € au
minimum et 5 481 761 € au maximum. 18 CAF avaient engagé une
politique active de subventionnement des associations tandis que 13
d’entre elles, compte tenu des montants qui y étaient consacrés, ne
pesaient que de façon marginale sur la politique associative de leur ressort
géographique.
Ces disparités importantes montrent la grande autonomie des
conseils d’administration des caisses locales dans la définition et la mise
en oeuvre de la politique d’aide aux associations. Au sein de l’échantillon,
dix-huit caisses, lorsqu’elles soutiennent financièrement des projets, le
font en assurant une part prépondérante du financement. Dans les autres,
en revanche, on observe un grand saupoudrage des subventions. En
investissement, les caisses participent, en principe, à hauteur de 20 % des
LA SÉCURITÉ SOCIALE
442
dépenses subventionnables. Pour le fonctionnement, elles accordent des
aides ponctuelles, de faible montant, notamment au démarrage des actions
encouragées.
Le défaut de définition a priori, par les caisses, des taux
d’intervention ne garantit pas une équité de traitement entre toutes les
demandes, que les CAF mènent ou non une politique active d’aide aux
projets associatifs, notamment pour les subventions de fonctionnement.
Les priorités retenues par les caisses sont très variables. Ainsi,
l’acquisition de matériel informatique est considérée comme une priorité
par certaines caisses qui ont même suscité des demandes des associations
et qui financent les projets à 100 % (Puy-de-Dôme), tandis que d’autres
ont rejeté toute aide, pour le même type d’acquisitions, au motif qu’elles
n’entraient pas dans leur champ de compétence (Essonne).
Enfin, certaines caisses, notamment celles de Saint-Quentin ou des
Hautes-Pyrénées, octroient des subventions minimes dans le but de créer
un effet d’appel et de permettre à leurs agents d’acquérir une meilleure
connaissance du tissu social, alors que d’autres caisses définissent des
politiques ciblées sur des interventions importantes en direction d’un
nombre très limité d’associations.
Le suivi budgétaire des subventions accordées fait apparaître un
certain nombre de défaillances. Elles tiennent d’abord, une fois prise la
décision de subventionner, aux délais de versement des aides. Ceux-ci
paraissent raisonnables dans quelques caisses mais ils sont parfois
supérieurs à 12 mois dans 11 des caisses contrôlées. Par ailleurs, les
caisses sont rarement vigilantes sur le respect des délais limites pour
l’utilisation des crédits, en dépit des instructions de la CNAF qui
précisent qu’en matière d’investissement, les aides doivent être utilisées
dans le délai de deux ans suivant leur notification, délai ramené à un an
pour ce qui est des dépenses de fonctionnement. Le non-respect de ces
délais devrait normalement conduire les caisses, dans un souci de bonne
gestion budgétaire, à procéder à l’annulation totale ou partielle de la
subvention. Les contrôles n’ont montré l’existence d’annulation de crédits
au cours de l’année écoulée que dans sept des caisses de l’échantillon, la
plupart des caisses se contentant, en cas de non-respect des délais, de
suspendre temporairement les crédits dans l’attente d’une nouvelle
demande de subvention.
C – La gestion et le contrôle des subventions
S’agissant des relations entre les caisses locales et les associations
subventionnées, la CNAF n’a émis aucun texte à caractère normatif et
s’est contentée de diffuser en 1999 un dossier établi par la commission
d’action sociale. Ce dossier comporte quelques « recommandations pour
éviter les risques ». Ainsi, il préconise entre la caisse et l’organisme
subventionné la conclusion systématique d’une convention précisant le
principe et le quantum de l’aide, ses modalités de versement, le suivi de
son utilisation. On a vu plus haut que ces recommandations sont
inégalement suivies. Tout en indiquant que les textes applicables aux
rapports entre l’Etat et les associations bénéficiaires de financements
publics sont transposables aux relations entre les caisses locales
(organismes de droit privé) et les associations, ce document considère
comme normale la représentation d’une CAF au sein du conseil
d’administration d’une association qu’elle finance, les administrateurs
concernés pouvant normalement prendre part aux délibérations du conseil
lors des décisions relatives aux subventions ou à leurs conditions
d’emploi.
Dans ce contexte, les situations locales sont très contrastées.
Onze caisses ont mis en oeuvre des plans de contrôle des aides et
des organismes subventionnés, avec les effectifs nécessaires, sur la base
d’un plan de contrôle. A l’inverse, six caisses, qui assurent un contrôle
a
minima
des subventions versées, prévoient de développer leur politique
de contrôle en conformité avec les orientations de la dernière convention
d’objectifs et de gestion.
Enfin, quatorze caisses n’exercent qu’un contrôle lacunaire des
aides accordées aux associations, soit qu’elles n’aient pas développé de
plan de contrôle, soit que leur application se soit avérée déficiente. Pour
remédier à l’insuffisance des moyens qu’elle consacre au contrôle, la
caisse de la Haute-Vienne avait recours à un cabinet d’expertise
comptable. Cette solution reste inhabituelle et n’a d’ailleurs pas été
observée dans d’autres caisses.
Les caisses procèdent aux contrôles sur pièces lors de l’instruction
des demandes d’aides par les associations. Ces investigations sont
apparues bien menées dans 14 organismes, qui procèdent, à l’occasion de
chaque demande de subvention, à l’examen systématique des documents
suivants : résultats de gestion, analyse du compte rendu financier,
affectation des résultats.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
444
Les contrôles sur place doivent porter à la fois sur la sincérité des
comptes et sur l’existence du service rendu et de sa conformité. Ils ne
sont correctement conduits que dans dix organismes de l’échantillon.
Dans quinze caisses, on se contente de contrôles peu fréquents, à la portée
réduite. Enfin, six caisses n'effectuent aucun contrôle sur place. Les
contrôles sur place peuvent buter sur des difficultés, notamment lorsqu’il
s’agit d’apprécier dans quelle mesure les bénéficiaires des subventions
sont
des
ressortissants
du
régime
général.
Lorsque
les
actions
subventionnées sont difficilement séparables, notamment au plan
comptable, de leurs autres actions, les associations bénéficiaires font
preuve d’une certaine réticence à ouvrir leurs livres de comptes. De
même, le manque de professionnalisme des associations s’appuyant sur le
bénévolat peut les conduire à présenter des documents comptables
incomplets.
Les redressements opérés à l’issue des contrôles restent tout à fait
exceptionnels. Les contrôles débouchent plutôt, pour l’ensemble des
organismes, sur la suspension de la participation de la caisse, dans
l’attente d’une clarification de l’état d’avancement des projets.
Outre l’utilisation de moyens informatiques plus performants, la
création de postes mutualisés entre plusieurs organismes faciliterait sans
doute l’exercice d’un contrôle plus dynamique. Ce serait une solution
efficace pour les petites CAF
qui n’ont pas les moyens de se doter d’un
contrôleur de gestion. Le développement de ces postes mutualisés
permettrait en effet d’assurer des contrôles sur place par des agents
spécialement formés.
L’efficacité du contrôle des subventions versées peut être obérée
par le rôle du conseil qui semble déboucher sur une « autocensure » des
agents chargés des vérifications, dans la mesure où il s’agit le plus
souvent des mêmes techniciens qui assurent les deux fonctions ; les
contrôles s’avèrent alors peu efficaces ou parcellaires.
S’agissant de la représentation des caisses au sein des structures
financées, les contrôles effectués n’ont pas montré l’existence, au sein des
caisses, de l’une des situations prohibées par l’article L. 231-6-1
399
du
code de la sécurité sociale. Dans neuf caisses, le rôle de veille et d’alerte
des administrateurs présents dans les associations subventionnées, en cas
de difficultés financières de ces dernières, a été mis en évidence.
S’agissant de la participation des administrateurs aux débats et aux
votes des conseils d’administration sur les aides aux associations
subventionnées
par
les
CAF
dans
lesquelles
ils
exercent
des
responsabilités ou bien où ils ont la qualité de simples membres, dix CAF
de l’échantillon énoncent le principe selon lequel les administrateurs ne
peuvent être juges et parties. Pour certaines d’entre elles, l’application de
ce principe a été concomitante au contrôle.
________________________
SYNTHÈSE
_________________________
Au total, seulement la moitié des caisses contrôlées conduisent une
politique efficace de subvention aux associations, volontariste, rigoureuse
dans l’instruction et le suivi des dossiers et conforme aux priorités
sociales définies par les orientations nationales.
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
69.
Etablir des directives claires pour les caisses en vue de mettre
un terme aux conflits d’intérêt possibles et à la confusion des
responsabilités entre les caisses et les associations subventionnées.
70.
Assurer une plus grande homogénéité du comportement des
caisses dans la mise en oeuvre de la politique d’aide aux associations,
notamment par le respect effectif de la règle du recours à des
conventions.
CETTE SECTION N’A PAS APPELE DE REPONSE DES ADMINISTRATIONS ET ORGANISMES
399. L’article l. 231-6-1 du code de la sécurité sociale dispose : « Ne peuvent être
désignés comme administrateurs ou perdent le bénéfice de leur mandat : (…) - 5° dans
le ressort de l’organisme de sécurité sociale (…) b) Les personnes salariées ou non,
exerçant les fonctions d’administrateur, de directeur ou de gérant d’une entreprise,
institution ou association à but non lucratif, qui bénéficient d’un concours financier de
la part de l’organisme de sécurité sociale, ou qui participent à la prestation de travaux,
de fournitures ou de services ou à l’exécution de contrats d’assurance, de bail ou de
location. »
LA SÉCURITÉ SOCIALE
446
III - Le point sur l’organisation du système
SESAM Vitale
Les rapports de la Cour sur la sécurité sociale ont, à deux reprises,
rendu compte du développement de SESAM Vitale : en 1998, par une
analyse globale du système au moment où il entrait en phase
opérationnelle et, en 2000, par une évaluation du volume des
télétransmissions de feuilles de soins. La Cour a jugé nécessaire
d’actualiser, cette année, ces données et d’approfondir son analyse de
l’organisation du système et de son fonctionnement technique. Depuis
1998, le système a connu de nombreuses évolutions et d’autres sont en
cours
avec
l’adhésion
des
organismes
d’assurance
maladie
complémentaire, la dématérialisation des prescriptions et la perspective
de l’insertion d’un volet d’information médicale dans la carte Vitale. Il
convient d’apprécier ces évolutions en les replaçant dans le cadre général
de l’informatisation des systèmes de santé et des quatre objectifs que
l’Etat lui a assignés :
IV.
Faciliter la continuité des soins dans l'intérêt du malade, ce qui passe
par la constitution et la structuration de dossiers de santé et l'échange
d'éléments de ces dossiers entre les professionnels de santé.
V.
Améliorer la qualité des pratiques
,
en fournissant aux professionnels
des aides en ligne et des systèmes d'aide à la prescription, voire au
diagnostic, et de formation médicale continue.
VI.
Développer et enrichir les systèmes d'information destinés à mieux
connaître et évaluer les motifs de recours aux soins, les pratiques et
les coûts, connaître l'état de santé de la population et, in fine,
favoriser la maîtrise de la gestion du risque maladie.
VII.
Gérer de manière plus rapide et moins coûteuse la chaîne de
remboursement des soins par la télétransmission des feuilles des
soins.
A – Le rappel des choix techniques et d’organisation
Ces objectifs entraînent un certain nombre de conséquences,
notamment :
-
l'enregistrement, sur des supports informatiques aisément
accessibles aux professionnels de santé, des dossiers médicaux
des bénéficiaires de l'assurance maladie (objectif n° 1), mais
aussi des données administratives qui rendent compte de leurs
droits à l'assurance maladie (objectif n° 4) ;
-
la mise en place de systèmes de messagerie favorisant
l'échange d'informations entre les professionnels de santé
(objectif n° 1) ;
-
l'utilisation, par les professionnels de santé, de logiciels
permettant de produire les feuilles de soins dématérialisées
(objectif n° 4), sous une forme enrichie par rapport aux feuilles
de soins papier afin d'alimenter les systèmes d'information et
de pilotage (objectif n° 3) ;
-
des dispositifs qui garantissent la confidentialité des données
médicales et la sécurité des flux échangés dans le cadre de la
liquidation des prestations maladie dont le volume requiert des
solutions d’une particulière robustesse.
La dématérialisation des feuilles de soins paraissait le meilleur
point d’appui pour un développement rapide et maîtrisé de l’ensemble de
l’informatisation. Selon les promoteurs du système, dès lors que les
professionnels de santé se seraient équipés en informatique et auraient
acquis la pratique des échanges dématérialisés, cela entraînerait leur
adhésion aux autres objectifs, ainsi que le développement d'une offre de
services qui y réponde. Trois constats principaux s’imposaient :
-
la saisie à la source par les professionnels implique qu’ils
soient dotés de systèmes qui leur permettent de réaliser cette
saisie sans surcharge de travail.
-
l’adhésion de tous les régimes d’assurance maladie obligatoire
au projet implique que ces systèmes, une fois les feuilles de
soins
saisies
par
les
professionnels,
permettent
leur
acheminement et celui des factures destinées aux différents
organismes.
-
les feuilles de soins électroniques doivent avoir la même
valeur probante que les feuilles de soins papier. Elles doivent
donc être revêtues d’équivalents électroniques des signatures
des assurés et des professionnels.
La prise en compte de ces exigences a conduit à préconiser que la
signature soit assurée par des cartes à microprocesseur dont ont été dotés
les assurés sociaux (carte Vitale) et les professionnels de santé (carte
CPS). Afin d’alléger la charge de saisie, ces cartes hébergent également
des données descriptives des assurés sociaux et de leurs ayant droits,
d’une part, et celles des professionnels, d’autre part. Quant aux systèmes
utilisés par les professionnels pour produire les feuilles de soins
électroniques, ils doivent, soit être communs à tous, soit répondre à un
LA SÉCURITÉ SOCIALE
448
cahier des charges qui garantisse leur interopérabilité avec ceux des
organismes qui doivent eux-mêmes être adaptés.
De plus, même si les autres objectifs n’étaient pas immédiatement
réalisables, les dispositifs mis en place devaient être compatibles avec
leur réalisation future. Afin de répondre à l’objectif de maîtrise du risque,
la feuille de soins électronique doit identifier précisément le patient
concerné et être enrichie par une codification précise des actes. L’objectif
de continuité des soins implique, quant à lui, que tout praticien accède
aisément à des informations médicales sur ses patients. A cette fin, la
carte d’assuré social à vocation administrative (Vitale 1) nécessaire à la
télétransmission des feuilles de soins doit devenir une carte de
bénéficiaire abritant également des informations médicales (Vitale 2) ou
permettant d’accéder à ces données stockées dans des bases de données.
Ces adjonctions à la feuille de soins électronique et à la carte Vitale en
font des documents sensibles dont la confidentialité doit être protégée.
L’objectif d’amélioration des pratiques, enfin,
implique que les
professionnels accèdent à des systèmes d’information médicale et
échangent entre eux des données sur leurs patients en dehors du système
SESAM. En conséquence, la carte CPS doit être un instrument de
signature et d’authentification des professionnels de santé indépendant du
système de dématérialisation des feuilles de soins, même s’il est utilisé
par lui. En outre, il ne peut y avoir un système unique, car les systèmes
utilisés par les professionnels pour la gestion des cabinets et des
établissements où ils exercent doivent être adaptés aux besoins des
différentes professions. Chacun doit, cependant, intégrer des fonctions de
production et d’acheminement des feuilles de soins répondant aux
spécifications énoncées par l’assurance maladie.
Ces considérations ont conduit à développer trois systèmes
coordonnés :
-
le système CPS
de distribution et de gestion des cartes des
professionnels de santé dont le développement et la gestion ont
été confiés au GIP CPS au sein duquel l’assurance maladie
coopère
avec
l’Etat,
les
ordres
et
les
organisations
représentatives des professionnels de santé.
-
le système Vitale
, de distribution et de gestion des cartes
d’assurés sociaux et de bénéficiaires de l’assurance maladie.
-
le système SESAM
, dont la vocation est de produire des
feuilles de soins électroniques sur les postes de travail des
professionnels de santé et de les acheminer vers les
organismes d’assurance maladie.
-
Le développement et la gestion de ces deux derniers
systèmes,
habituellement
réunis
sous
la
dénomination
«
SESAM Vitale
», relèvent spécifiquement de l’assurance maladie. Ils
ont été confiés au GIE SESAM Vitale.
La sécurité des échanges est complétée par un réseau privé de type
Intranet sécurisé, le réseau santé-social (RSS). Accessible aux seuls
détenteurs d’une carte CPS, il doit assurer la protection, la traçabilité et la
confidentialité des données, garantir les délais de transmission et offrir
des services annexes. Le RSS a pris la forme d’une concession de service
public attribuée à CEGETEL pour cinq ans, prenant effet en novembre
1998.
Le système global, constitué de SESAM Vitale et du système CPS,
est dans un état intermédiaire de développement qui répond à l’objectif de
dématérialisation et de télétransmission des feuilles de soins aux
organismes d’assurance maladie obligatoire. Les développements qui
permettront
d’étendre
la
télétransmission
aux
organismes
complémentaires, de dématérialiser les ordonnances, de répondre à
l’objectif de continuité des soins et, enfin, de généraliser l’utilisation de la
carte CPS à l’ensemble des échanges des professionnels de santé sont en
cours. Il est prévu qu’ils deviennent progressivement opérationnels entre
2002 et 2004.
B – Les forces et les faiblesses du pilotage
Les structures mises en place par l’Etat, le GIE SESAM Vitale et
le GIP CPS constituent un réseau dense et complet de concertation, de
coordination et de pilotage. Leur composition montre que tous les acteurs
sont associés à tous les niveaux. On relève toutefois quelques faiblesses
qui appellent des adaptations.
Le GIP CPS a été, lors de sa création, chargé d’assurer à la fois la
maîtrise d’ouvrage et la maîtrise d’oeuvre du système CPS. Cette
confusion des rôles a, sans doute, été utile au stade de développement
initial du projet, dans un temps où, dans un domaine pionnier, la
définition des objectifs et la recherche des solutions susceptibles de les
satisfaire
paraissaient
difficilement
séparables.
Mais,
le
caractère
excessivement technique des débats qu’elle a engendrés a nui à la clarté
et à la qualité du dialogue entre les opérationnels et les instances de
décision. La direction du groupement a engagé une réorganisation de sa
structure et de ses modes de fonctionnement en vue de pallier cet
inconvénient. L’effet en reste à vérifier. Par ailleurs, l’équilibre des
pouvoirs entre les membres du GIP défini par la convention constitutive
ne traduit pas la réalité. La CNAMTS, assurant plus de 80 % du
LA SÉCURITÉ SOCIALE
450
financement du groupement, peut chercher à imposer ses choix, comme
l’ont montré les blocages constatés en 2001
400
.
La question, parfois posée, de la réunion du GIE et du GIP en un
seul organisme
ne paraît guère pertinente, car leurs missions sont de
natures différentes. Ces missions étant mises en oeuvre par le truchement
de systèmes techniques de natures très proches, la coopération entre les
deux organismes, déjà importante, doit être renforcée, certaines fonctions
techniques, comme l’émission des cartes, pouvant même être regroupées.
Les instances décisionnelles doivent mieux prendre en compte les
rigidités et l’inertie inhérentes à un système d’une grande complexité,
mieux évaluer les enjeux, s’appuyer sur les besoins réels, plutôt que
supposés, des utilisateurs et sur le vécu du système. Dans l’attente de la
mutation vers Vitale 2, la montée en charge des télétransmissions doit
s’opérer
dans
un
cadre
stable.
La
planification
des
évolutions
réglementaires doit tenir compte des délais et des coûts de diffusion de
l’innovation dans les multiples systèmes mis en oeuvre par les
professionnels et l’assurance maladie. Cet impératif de stabilité semble
avoir été pris en compte par les instances du GIE : les opérations
Vitale 1bis et Vitale 1ter doivent se faire sans changement des
fondements techniques
401
. Il convient d’étendre cette démarche au
système CPS en stabilisant l’organisation définie dans le cadre du projet
CPS 2000
402
.
Enfin, les bénéficiaires de l’assurance maladie ont été peu associés
au débat sur SESAM Vitale. Cette situation pouvait être légitime tant
qu’était en jeu une carte à microprocesseur ne contenant que des
informations administratives. L’adjonction future du volet d’information
médicale justifierait que des moyens d’une meilleure écoute des attentes
des citoyens soient mis en place.
400. En raison de désaccords avec la direction du GIP, la CNAMTS a retardé le
versement de ses contributions, au point de conduire le groupement à la limite de la
cessation de paiements.
401. Vitale 1 bis consiste a attribué des cartes aux ayant droits des assurés âgés de
16 ans et plus. Vitale 1 ter introduit dans la carte un volet supplémentaire destiné aux
données d’assurance maladie complémentaire.
402. Le projet CPS 2000 organise le GIP en une infrastructure de gestion de clé
délivrant des certificats normalisés de signature, d’authentification et de chiffrement
(cf. ci-après). Les organismes d’assurance maladie ont souhaité qu’il délivre
également des certificats, dits «
certificats d’attributs », pour les différents lieux
d’exercice enregistrés dans les cartes, alors que l’utilité de tels certificats n’a pas été
évaluée.
C – La sécurité
En matière de sécurité, les deux organismes, qui ont un rôle
moteur, ont choisi d’ado
pter les normes usuelles.
1 – La sécurité des composants et des procédures
Le choix initial a été celui du « tout sur la carte », car il offrait a
priori un niveau de protection supplémentaire, mais sans distinction entre
les données personnelles sensibles, notamment médicales, qui justifient le
niveau de protection le plus élevé, et des données techniques ou
administratives. Cette option systématique présente des inconvénients.
Elle a, ainsi, pour effet de rendre inopérante la fonction de chiffrement de
la carte CPS
403
et d’interdire aux médecins remplaçants d’émettre des
feuilles de soins électroniques.
Dans
un
ordre
d’idée
voisin,
la
signature
des
« tickets
électroniques »
404
que l’assurance maladie envisage d’enregistrer dans la
version future de la carte Vitale, n’a pas pour objet de les protéger contre
les intrusions, que leur présence dans la carte suffit à garantir, mais de
leur donner une valeur probante dont le besoin n’a pas été évalué.
Il conviendrait, sans remettre en cause les principes posés par les
textes, de mettre en balance le degré de sensibilité des composants ou des
données à protéger, le risque de tentative d’intrusion ou de détournement,
notamment évalué par une analyse coût-avantage, et le coût et les
contraintes techniques des différentes solutions de protection.
2 – La protection des feuilles de soins électroniques
Le dispositif de chiffrement utilisé pour la transmission des feuilles
de soins électroniques est spécifique. Cette option, adoptée à la demande
de la CNAMTS, avait pour objet de minimiser la charge d’adaptation de
la version expérimentale de SESAM que celle-ci avait précédemment
403. Les systèmes de messagerie et les pratiques de fonctionnement imposent, lorsque
les messages à chiffrer peuvent être reçus dans plusieurs lieux différents, situation
fréquente pour les professionnels de santé, l’utilisation de clefs de chiffrement
distinctes implantées sur les postes de travail de ces différents lieux. L’inscription de
la clef de chiffrement dans la carte CPS n’est pas compatible avec ces usages.
404. Il s’agit des copies partielles des feuilles de soins, réduites aux données de
remboursement, qui doivent se substituer aux « tickets papiers » actuellement délivrés
par des professionnels, qui permettent aux patients de se faire rembourser en cas de
dysfonctionnement du système SESAM.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
452
mise en oeuvre. Elle pose problème : d’une part, parce que le chiffrement
est partiel afin de permettre aux intermédiaires auxquels font appel
certains professionnels de santé de remplir leur office
405
; d’autre part,
parce que, n’ayant pas fait l’objet d’une évaluation par la DCSSI, sa
capacité de résistance aux tentatives de forçage est mal connue, bien que
le GIE ait pris la précaution de le confiner dans les boîtiers lecteurs de
carte, enceintes fortement sécurisées où il n’est pas accessible à des tiers.
Cette incertitude est porteuse de doutes. Il conviendrait de la dissiper par
une information plus claire sur les données chiffrées et le niveau
sécuritaire du dispositif mis en oeuvre puis, lorsque la diffusion de la carte
CPS 2bis sera généralisée, d’adopter les dispositifs de signature et de
chiffrement qu’elle héberge.
3 – La fiabilité des circuits
La sécurité et la robustesse des systèmes s’apprécient aussi par leur
aptitude à maîtriser la complexité des circuits d’information et à assurer
l’implication des acteurs qui les mettent en oeuvre, notamment lorsqu’ils
sont nombreux et dispersés. L’enquête a, à ce niveau, détecté deux
importants facteurs de risque dont l’un est lié au GIP et l’autre au GIE.
En ce qui concerne le GIP, le risque tient à ce que les informations
sur les professionnels, qui lui sont nécessaires pour établir les cartes CPS,
lui sont fournies par une multiplicité d’autorités compétentes dont les
fichiers ne sont pas concordants (fichiers des professionnels du ministère,
des ordres et de l’assurance maladie). Cette dispersion conduit à des
délais d’instruction des demandes de cartes (trois mois en moyenne) qui,
s’ils étaient acceptables en phase de déploiement, ne le sont plus en
fonctionnement courant, a fortiori dans l’hypothèse où la carte CPS
acquerrait le statut de carte d’identité professionnelle.
Pour le GIE, le risque est lié aux difficultés de diffusion des
évolutions du système SESAM dans les logiciels mis en oeuvre par les
professionnels de santé. Le choix d’homologuer les logiciels sur des
critères uniquement techniques, sans y ajouter des critères d’évaluation de
la capacité des éditeurs à assurer la pérennité et la maintenance de leurs
405. Il apparaît que les données non chiffrées sont l’identifiant du patient, celui du
professionnel et le montant de la prestation. La disponibilité de ces informations en
clair est nécessaire à la constitution des lots
de feuilles de soins et à la gestion des
réponses organismes auxquels ils sont envoyés. La nature de la prestation et
l’exonération de ticket modérateur sont par contre chiffrées. Les intermédiaires
disposent
donc
d’informations
permettant
d’établir
des
statistiques
croisant
professionnels, patients et montants des prestations.
produits, a pour effet une multiplication du nombre de logiciels en service
(près de 300 produits édités par plus de 200 éditeurs), à son tour
générateur de nombreuses défaillances des circuits de mise à jour.
L’accumulation de ces défaillances est porteuse d’un risque de blocage.
Les deux organismes ont entrepris d’élaborer des solutions
palliatives, avec le gestionnaire de formulaires électroniques, pour le GIP,
et le projet de mise à jour en ligne des logiciels des professionnels de
santé, pour le GIE. Il n’est pas certain que ces réponses techniques soient
suffisantes. Des solutions organisationnelles, intervenant sur l’amont,
devraient être mises à l’étude.
Pour le système CPS, il conviendrait, sans remettre en cause la
responsabilité
des
instances
ordinales
dans
l’identification
des
professionnels, d’assurer la mise en cohérence a priori des référentiels des
autorités compétentes, reposant sur l’utilisation d’identifiants, de codes et
de nomenclatures communs, d’une part, et sur des procédures d’échanges
et de contrôle qui garantissent en permanence l’identité ou la cohérence
des données des différents référentiels, d’autre part. Dans le même temps,
il pourrait être envisagé d’automatiser les échanges entre ces référentiels
et celui du GIP CPS dans le cadre d’un réseau sécurisé qui garantisse
l’origine des données, leur intégrité et leur valeur probante.
SESAM Vitale pourrait s’inspirer des systèmes de déclarations
administratives dématérialisées qui sont confrontés à des problèmes de
même nature et qui sont parvenus à les surmonter : le transfert de données
sociales (TDS) géré par la CNAVTS et le transfert des données fiscales et
comptables (TDFC) géré par la DGI.
D – Les perspectives de Vitale 2
Les deux options essentielles de la carte Vitale 2, le contenu du
volet de santé et l’adjonction d’un dispositif de signature autonome,
restent à préciser. Leur définition est de la compétence de l’Etat. Il
importerait que les décisions soient prises rapidement.
La mission pour l’informatisation des systèmes de santé propose
de limiter le contenu du volet de santé aux données d’urgence définies par
le projet européen CARDLINK, complétées par des pointeurs-adresses
permettant d’accéder aux dossiers médicaux du porteur, enregistrés par
ailleurs, et par ses dernières prescriptions. Cette proposition apporte une
réponse au problème du degré de détail des données médicales à inscrire
dans la carte et offre une solution pour la transmission des ordonnances
dématérialisées entre les professionnels prescripteurs et les professionnels
exécutants.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
454
-
L’adjonction d’un dispositif de signature autonome permettant aux
porteurs de cartes d’accéder aux données du volet de santé et aux
dossiers médicaux qu’il référencera. L’échéance de la mise en service
de la carte Vitale 2, « individuelle », sa durée de vie et la libéralisation
de l’accès des patients à leur dossier médical inclinent à soutenir cette
option. Mais ce dispositif majorerait d’environ 40 % le prix de revient
de la carte et d’environ 14 % la charge totale de gestion du système.
Des modalités de financement sont à définir, l’assurance maladie étant
réticente à l’assumer, au motif que ce dispositif n’est d’aucun intérêt
pour la télétransmission des feuilles de soins.
Par ailleurs, l’intégration des données d’assurance maladie
complémentaire,
et
par
conséquent
la
multiplication
des
acteurs
contribuant à l’alimentation de la carte Vitale, présentait a priori un risque
potentiel de même nature que celui auquel est confronté le GIP. Le GIE
s’oriente vers une solution qui le réduit. La carte Vitale 2 reste une carte
de
l’assurance
maladie
obligatoire
offrant
aux
organismes
complémentaires un espace d’enregistrement de leurs propres données
qu’il leur appartient d’utiliser sous leur seule responsabilité. Cette option
judicieuse présente l’inconvénient d’augmenter la fréquence des mises à
jour. Il est à craindre que la multiplication des lieux où peut s’effectuer la
mise à jour ne soit pas une réponse suffisante. Il serait important que les
négociations conventionnelles permettent d’aboutir à la mise à jour des
cartes Vitale sur les postes des professionnels de santé, de manière
automatique, donc sans engager leur responsabilité.
E – L’évolution des télétransmissions
En mars 2002, 116 000 professionnels libéraux, sur les 200 000
environ dotés de cartes CPS, ont transmis près de 50 millions de feuilles
de soins électroniques, soit près de 50 % du total des feuilles de soins. En
juin 2000, 40 000 professionnels libéraux, sur 112 0000 dotés de cartes
CPS, avaient transmis 8 millions de feuilles. En un peu moins de deux
ans, le nombre de professionnels télétransmettant a été multiplié par près
de 3 et le nombre de feuilles de soins électroniques par plus de six. Le
nombre de feuilles télétransmises par mois et par professionnel est ainsi
passé de 204 à 427.
En 2000, la Cour prévoyait que le volume des télétransmissions
atteindrait environ 18 millions de feuilles de soins à la fin de l’année.
Cette prévision a été dépassée. Le nombre de télétransmissions a été de
19,5 millions en janvier 2001. La croissance s’est poursuivie à un rythme
soutenu jusqu’en octobre (44 millions), elle est devenue presque nulle en
fin d’année, avant de fléchir au début de 2002 (40 millions en février). Le
fléchissement du début d’année est dû pour partie au passage à l’euro,
mal préparé par certains éditeurs de logiciels, et pour partie à la grève des
télétransmissions à laquelle ont appelé certains syndicats de médecins. On
note ainsi que la proportion de médecins réalisant des télétransmissions,
qui atteignaient 68,5 % en décembre 2001, décroît continûment au
premier trimestre 2002 pour revenir à 61,8 % en mars, alors que, dans le
même temps, la croissance continue pour toutes les autres professions.
La croissance des télétransmissions de la dernière année est, pour
l’essentiel, imputable aux pharmacies dont le volume de télétransmissions
est passé de 7 millions en mars 2001 à 31,2 millions en mars 2002, tandis
que l’ensemble des autres professions passait de 10,5 à 18,3 millions.
Evolution des télétransmissions de janvier 1999 à mars 2002
16 118
200 000
618
115 994
49 550 000
83 000
134
427
100
1 000
10 000
100 000
1 000 000
10 000 000
100 000 000
Nombre de PS dotés d'une carte CPS
Nombre de PS télétransmettant
Nombre de FSE télétransmises par mois
FSE par mois et par PS
LA SÉCURITÉ SOCIALE
456
Ces résultats sont inférieurs aux prévisions de l’assurance maladie.
Par-delà les causes conjoncturelles de ralentissement de la période
récente, trois facteurs contribuent à freiner le développement des
télétransmissions : la non-prise en compte de certaines catégories de
professionnels, les médecins remplaçants et les établissements de soins
privés notamment ; la prise en compte tardive de certains types d’actes ;
le développement insuffisant de dispositifs portables permettant la
production des feuilles de soins électroniques lors des visites. La
résolution rapide de ces problèmes est une condition indispensable à la
réalisation des objectifs de développement affichés pour les années à
venir.
F – Les charges de gestion
Les charges de gestion devraient, lorsque le système aura atteint
son plein développement, se situer entre 0,23 et 0,30 Md€ par an sur la
base des coûts unitaires actuels, soit à un niveau notablement supérieur au
milliard de francs (0,15 Md€) auquel il a été souvent fait référence. Cet
écart s’explique pour moitié par l’augmentation de charges liées à la carte
Vitale 2 diffusée en un plus grand nombre d’exemplaires et à un coût
unitaire plus élevé que celui de la carte Vitale 1.
Par référence à une situation théorique dans laquelle il n’y aurait
pas de télétransmission des feuilles de soins, la dématérialisation de 80 %
d’entre elles (hypothèse envisageable à échéance de 2004) laisse espérer
des gains de productivité entraînant une réduction des charges de la
liquidation qui pourrait atteindre, voire dépasser, 1 Md€ par an, dès lors
que l’ajustement des moyens en personnels de liquidation des organismes
sera effectif.
Cependant, en 1998, à la veille de la mise en service du système,
les
télétransmissions,
dites
« non sécurisées »,
réalisées
par
les
pharmaciens, les laboratoires et les cliniques, représentaient environ 40 %
du total des feuilles de soins, dont une part notable est désormais
transmise par SESAM Vitale avec l’adhésion des pharmaciens au
système. La réduction des charges qui pourrait résulter de SESAM Vitale
est donc inférieure aux quelque 0,75 Md€ de différence entre les deux
estimations ci-dessus. Il est toutefois probable qu’elle sera significative.
En revanche, ce taux de 40 % était proche du maximum que l’on pouvait
espérer atteindre dans ce contexte, le système de télétransmission utilisé
n’étant guère utilisable par les autres professions de santé. SESAM Vitale
était nécessaire, indépendamment des avantages qu’il apporte par ailleurs,
pour aller vers une quasi généralisation de la télétransmission des feuilles
de soins. Il conviendrait d’affiner les estimations pour apprécier plus
précisément les économies réalisées, en tenant compte de l’ensemble des
coûts, y compris ceux liés à l’absence de télétransmission des
ordonnances, d’une part, et aux erreurs de saisie des professionnels,
d’autre part.
________________________
SYNTHÈSE
_________________________
Après une gestation longue, le système SESAM Vitale est
globalement parvenu à maturité en ce qui concerne ses structures de
pilotage et gestion, ses options techniques et de sécurité et son aptitude à
faire face à un large développement de la télétransmission des feuilles de
soins. Pour SESAM Vitale 2, les orientations déjà retenues ou qui se
dessinent paraissent, dans l’ensemble, apporter les garanties nécessaires
à une évolution maîtrisée.
Des
améliorations
sont
cependant
nécessaires
concernant,
notamment, l’association des bénéficiaires de l’assurance maladie à la
définition du contenu médical de la carte Vitale 2, l’évaluation des enjeux
de sécurité, le chiffrement des feuilles de soins électroniques et la prise en
compte de l’ensemble des professionnels émetteurs de feuilles de soins,
ainsi que des actes qu’ils produisent. Des décisions restent à prendre sur
l’organisation du volet médical de la carte Vitale 2 et la possibilité, pour
les détenteurs, d’y accéder sans le truchement d’un médecin. Enfin, des
facteurs de risque subsistent liés à la complexité du circuit d’émission des
cartes CPS et aux difficultés de diffusion des évolutions de SESAM dans
les logiciels des professionnels de santé. Il conviendrait que des solutions
à l’ensemble de ces problèmes soient rapidement trouvées et mises en
oeuvre.
CETTE SECTION N’A PAS APPELE DE REPONSE DES ADMINISTRATIONS ET ORGANISMES
QUATRIEME PARTIE
L’ACTIVITE DES COREC
461
Chapitre XIII
L’activité des Comités régionaux
d’examen des comptes des organismes
de sécurité sociale (COREC)
L’
ACTIVITÉ DES
COREC
463
_____________________
PRÉSENTATION
_______________________
Les inspecteurs vérificateurs des administrations déconcentrées de
l’Etat (SRITEPSA pour l’agriculture, Trésor Public pour l’économie et les
finances, DRASS pour les affaires sociales) ont, sous l’égide des comités
régionaux d’examen des comptes des organismes de sécurité sociale
(COREC),
vérifié
en
2001
les
comptes
de
l’exercice
2000
de
656 organismes de sécurité sociale (sur un total de 1 085) dont 235 ont fait
l’objet d’un contrôle approfondi.
Les contrôles effectués par les COREC sous la surveillance de la
Cour des comptes constituent la seule procédure de contrôle externe des
organismes de sécurité sociale. L’association à ces procédures des services
relevant de trois administrations différentes et les bonnes conditions dans
lesquelles s’effectue leur collaboration avec la Cour doivent être
soulignées.
I - L’activité des comités régionaux en 2001
Le nombre total d’organismes relevant de la compétence des
COREC est stable (1 085 comme l’an dernier).
La diminution du nombre des organismes liée à des fusions de
caisses,
à
l’oeuvre
au
cours
des
dernières
années,
se
poursuit
(40 organismes ont disparu entre 1993 et 1997). Cela concerne plus
particulièrement les caisses de mutualité sociale agricole et les
organismes conventionnés du régime des travailleurs non salariés des
professions non agricoles.
D’autre part, le champ de compétence des COREC s’élargit aux
unions d’économie sociale, aux groupements d’intérêt économique et aux
sociétés civiles immobilières auxquelles participent les caisses de
mutualité sociale agricole à hauteur de 50 % des parts en capital et,
d’autre part, des associations dont plus de la moitié des coûts de
fonctionnement sont financés par ces caisses.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
464
1990
2000
Union des caisses nationales de sécurité sociale
Caisses régionales d’assurance maladie
Caisses primaires d’assurance maladie
Caisses d’allocations familiales
Unions pour le recouvrement des cotisations
Unions et fédérations d’organismes
Caisses générales de sécurité sociale et caisses
prévoyance sociale de Saint-Pierre-et-Miquelon
et de Mayotte
Total du régime général
1
17
129
119
105
122
5
498
1
17
129
125
106
124
6
508
Unions régionales des caisses d’assurance maladie
(URCAM)
Régime agricole
Régime minier
Régimes des non-salariés non agricoles
Régimes spéciaux et particuliers
Régime du personnel des industries
électriques et gazières
0
97
29
293
21
110
22
145
23
257
19
111
Total général
1 048
1 085
A – Les contrôles réalisés
Le nombre d’organismes contrôlés par les comités en 2001 a
légèrement diminué par rapport à 2000 (respectivement 656 et 660). Le
taux de contrôle est ainsi voisin de celui constaté l’an dernier (60,5 %,
contre 60,8 %). Le taux de contrôle approfondi augmente sensiblement,
21,7 % contre 19,6 % en 1999, ce qui représente 22 contrôles approfondis
supplémentaires.
Une part prépondérante des contrôles (47 %) a porté sur des
caisses du régime général (48 % en 1999) et 23 % sur des caisses des
régimes des travailleurs non salariés des professions non agricoles (22 %
l’année précédente).
Au titre des points particuliers dont l’examen a été demandé par la
Cour, ont été contrôlés, en 2001, 37 organismes pour la gestion du risque
maladie dans les organismes de sécurité sociale et 53 caisses de différents
régimes (régime général et régime agricole) pour la gestion immobilière
des organismes de sécurité sociale.
L’
ACTIVITÉ DES
COREC
465
Répartition par type de contrôle
1996
(comptes
1995)
2000
(comptes
1999)
2001
(comptes
2000)
Contrôles approfondis des
comptes et de la gestion
Contrôles de conformité
comptable
Contrôles de suivi des
observations précédentes
253
33 %
211
27 %
306
40 %
213
32 %
182
28 %
265
40 %
235
36 %
108
16 %
313
48 %
Total des organismes
contrôlés
770
660
656
La répartition des contrôles entre les trois corps d’inspection (y
compris contrôles conjoints) montre une certaine stabilité de l’activité des
SRITEPSA, une légère progression de la contribution des inspecteurs du
Trésor alors que la proportion des contrôles assurés par les DRASS baisse
encore sur cette dernière campagne, même si elle occupe toujours la
première place.
Le
nombre
des
contrôles
réalisés
conjointement
par
des
vérificateurs de deux ou trois corps de contrôle poursuit sa hausse
régulière : 24,4 % des contrôles effectués en 2001, contre 22,3 % en 2000
et 5,8 % en 1994. L’essentiel des contrôles conjoints reste le fait des
inspecteurs du Trésor et de ceux des DRASS : ils ont conduit ensemble
126 contrôles, contre 115 au cours de la campagne 2000 et 108 en 1999.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
466
Répartition des contrôles faits en 2001 par corps de contrôle
Régime
général
Régime
agricole
Régime
des
Mines
Régime
des non-
salariés
non
agricoles
Autres
régimes
spéciaux
URCAM
Régime
EDF-
GDF
Total
Trésor
DRASS
SRITEPSA
Trésor
+
DRASS
Autres
contrôles
conjoints
96
119
1
84
8
8
0
66
0
23
3
3
0
5
1
53
67
4
27
2
6
4
0
3
0
3
9
0
2
0
35
19
0
5
0
204
221
71
126
34
31 %
34 %
11 %
19 %
5 %
Total
308
97
12
153
13
14
59
656
Nombre de contrôles conjoints effectués en 2000 et 2001
par corps de contrôle
TRESOR
+
DRASS
TRESOR
+
SRITEPSA
DRASS
+
SRITEPSA
TRESOR
+
DRASS
+
SRITEPSA
TOTAL DES
CONTRÔLES
CONJOINTS
En 2000
En 2001
115
78,2 %
126
78,7 %
21
14,3 %
24
15,0 %
4
2,7 %
7 4,4 %
7
4,8 %
3 1,9 %
147
100 %
160 100 %
B – Les avis émis
Au cours de la campagne 2001, les comités ont formulé 347 avis
favorables contre 342 en 2000, 212 avis favorables assortis de
recommandations (185 en 2000), 36 avis favorables avec réserves (47 en
2000) et 59 avis défavorables contre 83 pour la campagne 2000.
Comme en 2000, près de la moitié des avis rendus par les comités
(47 %) ont comporté des recommandations, des réserves ou étaient
défavorables. On remarquera, toutefois, une baisse sensible du nombre
d’avis favorables assortis de réserves ou d’avis défavorables, c’est-à-dire
des avis les plus sévères, compensée par une augmentation du nombre des
avis favorables avec recommandations.
L’
ACTIVITÉ DES
COREC
467
1996
2000
2001
Contrôles approfondis
Avis favorables
Avis favorables avec
recommandations
Avis favorables avec réserves
Avis défavorables
Sursis à statuer
Contrôles de
conformité comptable
Avis favorables
Avis favorables avec
recommandations
avis favorables avec réserves
Avis défavorables
Sursis à statuer et sans avis
Contrôles de suivi
Avis favorables
Avis favorables avec
recommandations
Avis favorables avec réserves
Avis défavorables
Sursis à statuer et sans avis
253
98
107
26
22
0
211
153
35
5
17
1
306
201
72
5
27
1
38,7 %
42,3 %
10,3 %
8,7 %
72,5 %
16,6 %
2,4 %
8,0 %
0,5 %
65,7 %
23,5 %
1,7 %
8,8 %
0,3 %
213
76
83
23
31
0
182
111
41
12
16
2
265
155
61
12
36
1
35,7 %
38,9 %
10,8 %
14,6 %
61,0 %
22,5 %
6,6 %
8,8 %
1,1 %
58,5 %
23,0 %
4,5 %
13,6 %
0,4 %
235
80
98
28
28
1
108
71
23
0
14
0
313
196
91
8
17
1
34,1 %
41,7 %
11,9 %
11,9 %
0,4 %
65,7 %
21,3 %
13,0 %
62,6 %
29,1 %
2,6 %
5,4 %
0,3 %
Non contrôlés
283
425
429
Total
1 053
1 085
1 085
Source :
L’année est celle des contrôles ; ces contrôles portent sur les comptes de
l’année n-1
L’appréciation du nombre d’avis défavorables doit être, cette
année encore, relativisée, compte tenu du problème spécifique des caisses
mutuelles complémentaires et d’action sociale (CMCAS) du régime des
industries électriques et gazières (52 en 2001). Ces 52 avis défavorables
portent en effet, à nouveau, sur la prise en charge indue des forfaits
hospitaliers et des suppléments pour chambre individuelle.
La campagne 2002 devrait être l’occasion d’enregistrer les effets
de l’accord du 23 janvier 2001 entre les entreprises et les organisations
syndicales qui, après plusieurs années de blocage, a dégagé les voies et
moyens nécessaires au redressement des comptes de ce régime et à la
LA SÉCURITÉ SOCIALE
468
cessation des irrégularités systématiquement enregistrées dans la gestion
de certaines prestations.
Hormis les CMCAS, sept caisses (13 lors de la campagne 2000)
ont fait l’objet d’avis défavorables : quatre à la suite de contrôles
approfondis et trois dans le cadre de contrôles de suivi. Trois de ces
caisses relèvent du régime général, trois des régimes des non-salariés des
professions non agricoles et une caisse des régimes spéciaux ou
particuliers.
Il faut distinguer deux types de caisses : celles à l’égard desquelles
les comités ont renouvelé sans succès leurs critiques et celles pour
lesquelles les comités ont formulé un premier avis défavorable.
1 – Certains organismes n’ont pas tenu compte des avis
défavorables renouvelés à leur encontre par les comités
L’Union départementale des mutuelles guadeloupéennes (UDMG)
et la mutuelle des travailleurs indépendants de Martinique (MUTIM) ont
fait l’objet d’avis défavorables récurrents du COREC des Antilles-
Guyane. Leur situation très dégradée tant en ce qui concerne leur gestion
comptable et budgétaire que du point de vue du recouvrement des
cotisations et du paiement des prestations, ne s’est pas redressée en 2000.
En janvier 2001, se fondant sur une mauvaise gestion caractérisée
et le non-respect du dernier plan de redressement, la Caisse maladie
régionale Antilles-Guyane (CMR) a signifié à l’UDMG son intention de
dénoncer la convention les liant, si différentes mesures n’étaient pas
mises en oeuvre, notamment la séparation physique, comptable et bancaire
des régimes obligatoires et complémentaires.
L’UDMG a ainsi amorcé sa réorganisation fonctionnelle et
structurelle. Une commission de gestion comprenant trois administrateurs
a été mise en place. Cependant, le COREC a jugé que les manquements
relevés en 2000 restent suffisamment graves pour motiver un avis
défavorable : l’exécution budgétaire reste déficitaire ; la politique de
recouvrement contentieux ne s’est pas sensiblement améliorée, les
obligations prises à l’occasion des trois plans de redressement consentis
ces dernières années ne sont pas respectées ; les soldes de certains
comptes sont très incomplètement justifiés.
Le contrôle approfondi des comptes de l’exercice 2000 de la
MUTIM
s’est conclu par un avis défavorable comme celui de l’année
précédente. Les vérificateurs du COREC avaient formulé 43 observations
dans leur rapport préliminaire. Des réponses satisfaisantes ont pu être
L’
ACTIVITÉ DES
COREC
469
apportées par l’organisme sur un certain nombre de sujets. Le COREC a
fondé son avis défavorable sur :
-
la situation de la comptabilité qualifiée de « secteur sinistré » :
le comptable recruté en octobre 1999 a assuré l’enregistrement
des opérations comptables de l’exercice 2000. Démissionnaire
en mai 2001, il n’avait toujours pas été remplacé en septembre.
En conséquence, les opérations n’étaient pas saisies au jour le
jour, les procédures comptables étaient ignorées, notamment
l’émission d’ordres de recettes ou de paiements ;
-
les carences persistantes, relevées depuis plusieurs exercices,
en matière d’organisation, de formation, de gestion comptable,
financière et de trésorerie ;
-
l’absence de budget (en 2000 et 2001) qui constituait un
manquement aux règles élémentaires qui président à une
gestion saine et transparente.
Des critiques spécifiques ont été adressées sur la gestion de
certaines CMCAS.
Pour les comptes 1999-2000, certaines caisses avaient fait l’objet
d’un procès-verbal de carence par les COREC accompagné d’un avis
défavorable en l’absence de transmission dans les délais réglementaires
des documents de synthèse comptables à la Trésorerie générale et à la
DRASS. En réponse à une intervention de la Cour sur ce sujet, le comité
de coordination des CMCAS se limite à rappeler que les caisses locales
sont tenues de se conformer à la réglementation en vigueur.
L’absence
de
comptes
transmis
dans
les
délais
concerne
notamment les CMCAS n° 616, Le Chesnay (Yvelines)
406
, n° 621 Pantin
(Seine-Saint-Denis) pour laquelle un procès-verbal de carence avait été
établi en 2000 et réitéré pour les comptes de l’exercice 2000/2001 lors du
contrôle approfondi et n° 609 Saint-Mandé
407
(Val-de-Marne).
Le contrôle approfondi réalisé sur les comptes 2000/2001 de la
CMCAS de La Réunion a permis de constater que plusieurs observations
devenues récurrentes, relatives, pour l’essentiel, à l’insuffisance du suivi
des comptes de tiers, à l’absence de régularisations d’avances accordées
aux adhérents depuis plusieurs années et au non-respect du principe des
406 . Contrôle approfondi des comptes 1998/1999, contrôles de conformité des
comptes 1999/2000 et 2000/2001.
407. Contrôles de conformité comptable des comptes sur les exercices 1999/2000 et
2000/2001.
LA SÉCURITÉ SOCIALE
470
droits constatés (charges liées aux prestations non rattachées à l’exercice),
subsistent.
Pour la CMCAS des services centraux n° 657, l’avis défavorable a
été également motivé par la reconduction d’observations antérieures
(non- production des comptes annuels au 30 juin, insuffisante maîtrise des
charges de gestion administrative, non-concordance entre l’inventaire des
immobilisations et la comptabilité, absence d’inventaire physique des
biens et des régularisations comptables nécessaires) et par de nouvelles
recommandations
(insuffisante
justification
de
certains
comptes,
défaillance du suivi et de la récupération des prestations indues).
Par ailleurs, la gestion comptable du risque « accidents du travail »
de l’entreprise « AIR FRANCE »
déjà mentionné dans le précédent
rapport a fait l’objet, pour les mêmes motifs (l’absence d’une
comptabilité séparée), d’un nouvel avis défavorable pour l’exercice 2000.
L’entreprise a mis en place une application comptable visant à répondre
aux prescriptions réglementaires en vigueur depuis le 1
er
janvier 2001.
2 – D’autres organismes sont appelés à prendre les mesures
appropriées à la suite d’un premier avis défavorable
L’exercice 2000 et le premier semestre 2001, au sein de la CPAM
de Haute-Corse, ont été marqués par un conflit majeur entre le directeur
et l’agent comptable qui a conduit le conseil d’administration à mettre fin
à leurs fonctions et à nommer un directeur et un agent comptable
intérimaires.
L’avis défavorable concerne aussi bien la comptabilité que la
gestion. En matière comptable, il a été reproché à l’organisme un manque
de justification des charges à payer sur frais de déplacement, un suivi
insuffisant des créances prescrites et des créances douteuses, des
difficultés d’ajustement entre la comptabilité générale et les comptabilités
auxiliaires du recouvrement reflétant un manque de coordination entre
l’agence comptable et le service contentieux ainsi qu’un suivi irrégulier
des indus perçus par les professionnels de santé. Il a également été
reproché à l'organisme de ne pas avoir mis en oeuvre de dispositif de
contrôle interne.
La vérification des comptes 1998, 1999 et 2000 de la fédération
des oeuvres sociales du Sud-Est, chargée de la gestion d’établissements
sanitaires et médico-sociaux, a abouti à un avis défavorable en raison de
l’absence de régularisation d’opérations anciennes sur les comptes de
tiers, des irrégularités répétées dans l’application des procédures de
passation et du suivi insuffisant des marchés et contrats par le siège.
L’
ACTIVITÉ DES
COREC
471
En matière de marchés, le comité a relevé que, dans le cadre de la
politique de déconcentration de la gestion aux établissements, des
délégations ont été accordées aux directeurs et aux responsables
financiers de ces structures mais le siège n'a développé aucune action de
formation et d’information. Le recensement des contrats et des prestations
des fournisseurs dépassant le seuil rendant obligatoire la passation d’un
marché a fait ressortir que le siège n’exerçait aucun contrôle quant au
respect de la réglementation des marchés. La fédération n’a développé
aucune politique d’achat et de remise en concurrence des prestataires de
services. Certaines obligations réglementaires n’ont pas été respectées :
transmission pour avis des dossiers à la commission consultative des
marchés des organismes de sécurité sociale (CCMOSS), approbation par
le conseil d’administration de certains avenants. Des défaillances ont été
notées dans les dossiers contrôlés : documents contractuels sujets à
caution (présence, par exemple, de deux actes d’engagement comportant
deux dates différentes et divergents dans leur rédaction) ; avenant ayant
pour objet « la mise au point de l’offre » signé le lendemain de la
signature d’un acte d’engagement consécutif à un appel d’offres
restreint ; changement de la composition des lots en cours de procédure ;
mauvaise analyse des offres ; dépassements fréquents du seuil de
passation des marchés.
L’examen des comptes d’un organisme conventionné, chargé de
gérer l’assurance maladie des travailleurs non salariés des professions non
agricoles, la Mutuelle de la famille de Roubaix—Tourcoing, s’est conclu
par un avis défavorable au motif que trois recommandations formulées
lors du contrôle des comptes 1998 n’avaient pas été suivies d’effet. L’avis
défavorable a également été fondé sur de nouvelles observations,
notamment : l’absence de suivi statistique sur l’origine des indus ; la
signature des bordereaux d’ordonnancement par un agent non habilité ;
l’absence de plan de contrôle interne sur les opérations comptables ; la
nécessité de maîtriser le déficit de gestion ; l’obligation de justifier toutes
les dépenses et d’en interdire le règlement lorsqu’elles ne sont pas
motivées.
En ce qui concerne les CMCAS, il convient de souligner
l’accroissement du nombre d’organismes présentant un fonctionnement
défaillant.
Ainsi, certains organismes ont fait pour la première fois l’objet
d’un procès-verbal de carence accompagné d’un avis défavorable motivé
par l’absence des documents comptables annuels de synthèse.
Pour d’autres caisses, les contrôles ont mis en évidence l’absence
de plan de contrôle interne, de renouvellement ou de formalisation des
délégations
de
signature,
la
mauvaise
tenue
de
la
comptabilité
LA SÉCURITÉ SOCIALE
472
(comptabilité non tenue en droits constatés, imputations comptables
erronées, absence de visa des pièces comptables, incapacité à présenter
certaines
pièces
justificatives,
non-conservation
des
états
de
développement des soldes, absence de suivi régulier des comptes de
tiers), l’absence d’inventaire physique des biens, le manque de rigueur
dans le suivi des immobilisations, l’insuffisante réduction des délais de
paiement des prestations ou la sécurisation des applications informatisées.
La situation de l’URSSAF des Deux-Sèvres, dont la gestion depuis
trois ans souffrait de nombreuses et sérieuses irrégularités, semble
maintenant en cours de redressement, avec le changement de directeur et
la nomination d’un nouvel agent comptable.
CETTE SECTION N’A PAS APPELE DE REPONSE DES ADMINISTRATIONS ET ORGANISMES
II - L’animation du réseau
L’animation du réseau des COREC est assurée par un comité de
pilotage qui réunit, outre le président de la chambre de la Cour des
comptes chargée de la sécurité sociale, le directeur général de la
comptabilité publique, le directeur de la sécurité sociale, le directeur des
exploitations, de la politique sociale et de l’emploi au ministère chargé de
l’agriculture.
La nouvelle instruction interministérielle régissant les travaux des
Comités d’examen des comptes a été adoptée par le Comité de pilotage le
6 avril 2001. Une partie des travaux de l’année 2001 a été consacrée à
informer les inspecteurs vérificateurs des nouvelles procédures de
contrôle et des objectifs poursuivis. A cet effet, des magistrats de la Cour
ont effectué des visites dans deux COREC installés en 2001 (Ile-de-
France et Provence-Alpes-Côte d’Azur) et dans huit autres comités.
Le travail d’animation a porté également sur l’élaboration d’outils
d’aide au contrôle pour les sujets de vérifications qui figureront au
prochain rapport public, sur la préparation d’un guide de contrôle
spécifique aux organismes agricoles et sur la refonte du manuel général
de vérification ainsi que sur l’organisation de sessions de formation à
vocation générale (sensibilisation des vérificateurs des trois corps de
contrôle au nouveau plan comptable unique des organismes de sécurité
sociale) et spécifique (les politiques régionales de gestion du risque,
chapitre XI, section 3).
La Cour, au-delà des aspects qu’elle rend publics dans le présent
rapport, fait une exploitation méthodique des travaux de vérification des
L’
ACTIVITÉ DES
COREC
473
COREC. Elle porte à la connaissance des organismes concernés, des
caisses nationales et des administrations de tutelle les enseignements
qu’elle tire de ces contrôles et leur demande de la tenir informée des
progrès accomplis dans la correction des anomalies qu’elle a relevées.
Elle informe également chaque année les COREC et les vérificateurs des
résultats de leurs contrôles par un rapport d’activité synthétique.
CETTE SECTION N’A PAS APPELE DE REPONSE DES ADMINISTRATIONS ET ORGANISMES
475
CONCLUSION
S’agissant des comptes sociaux, l’année 2001 est paradoxale : bien
que l’excédent des comptes du régime général ait été le plus fort
enregistré depuis 1990, leur situation reste fragile.
Les comptes du régime général sont excédentaires de 1,1 Md€ en
2001, après 0,7 en 2000, 0,5 en 1999 et - 1,4 en 1998. L’amélioration
s’est donc amplifiée en 2001. La progression des recettes a contribué,
comme en 2000, à conforter la capacité de financement du régime
général, en raison d’une croissance de 6,3 % de la masse salariale du
secteur privé.
L’appréciation exacte de la situation des comptes sociaux est
cependant rendue plus délicate par l’insuffisante fiabilité des comptes en
droits constatés, dont témoigne l’ampleur des opérations exceptionnelles
enregistrées en 2001, qu’il s’agisse de la réévaluation des produits à
recevoir comptabilisés en 1999 et 2000 ou de la provision correspondant
à la dette de l’Etat au titre du FOREC (2,2 Md€). En outre, en 2001, plus
encore que les années précédentes, les modifications substantielles dans
les règles d’affectation de recettes entre branches, liées pour l’essentiel
aux modalités choisies pour financer la réduction du temps de travail,
retirent une partie de leur signification aux soldes des branches et
entravent la lisibilité des comptes.
L’amélioration constatée en 2001 est fragilisée par le net
redémarrage des dépenses, notamment d’assurance maladie, interrompant
ainsi un cycle de modération engagé en 1995, et par l’affaiblissement des
dispositifs de régulation les concernant.
Sur cinq ans, de 1997 à 2001, le poids des dépenses de la branche
famille s’est constamment réduit par rapport au PIB, contribuant ainsi au
respect des objectifs de la programmation pluriannuelle des finances
publiques. D’autre part, les dépenses de retraites, en raison de l’effet des
réformes décidées en 1993 et de l’évolution favorable du nombre de
retraités, ont connu une évolution modérée. Mais, cette tendance, comme
chacun le sait, va s’inverser brutalement dans les prochaines années.
Ainsi, l’augmentation du poids de l’ensemble des dépenses de
sécurité sociale dans le PIB observée en 2001 (20,3 % de la richesse
nationale contre 20,1 % l’année précédente) résulte principalement de
l’accélération de la croissance des dépenses de la branche maladie qui,
passant de 114,2 Md€ en 2000 à 119,6 Md€ en 2001, ont progressé de
4,7 %. La progression a même atteint 5,6 % pour les dépenses retracées
dans l’ONDAM, qui ont dépassé de plus de 2,8 Md€ l’objectif
initialement voté par le Parlement.
LA SECURITE SOCIALE
476
L’année 2001 confirme, à cet égard, les analyses pessimistes que la
Cour avait faites en 2000 et 2001. La période est caractérisée par une
contradiction de plus en plus grande entre le volontarisme dans la fixation
des objectifs et l’incapacité à mettre en oeuvre des dispositifs de
régulation dans le domaine des soins de ville comme dans celui des
dépenses hospitalières. Tout au plus peut-on souligner que, s’agissant de
la politique du médicament, même si les dépenses ont fortement crû en
2001, le début du réexamen des conditions de prise en charge des
médicaments et une action plus significative sur les prix devraient, à
terme, contribuer à modérer les dépenses. En dépit de quelques mesures
structurelles qui n’ont pas commencé à porter vraiment leurs fruits
(formation des médecins, médicaments génériques…), les outils d’une
maîtrise réaliste des soins de ville restent à construire.
En tout état de cause, l’écart croissant entre les objectifs fixés et la
faiblesse des moyens d’action sur les comportements explique l’ampleur
des dépassements de dépenses et limite la portée du vote du Parlement
dans le cadre de la LFSS.
Le ralentissement de la croissance économique, le renversement de
la courbe démographique et l’accélération attendue de la croissance des
dépenses de retraites, la croissance persistante des dépenses de santé, sont
autant de facteurs qui laissent présager des difficultés accrues dans le
maintien de l’équilibre des comptes sociaux. S’agissant des dépenses de
santé, la maîtrise des dépenses remboursées requiert une relance des
actions de régulation tant à long terme (information, formation,
prévention, restructuration hospitalière) qu’à moyen terme (maîtrise
renforcée des dépenses pharmaceutiques, optimisation de la dépense
hospitalière, généralisation des accords de bonne pratique). Si cette
rénovation de la régulation devait échouer, un réexamen des modalités de
prise en charge des dépenses de santé par la collectivité serait alors
inéluctable.
*
*
*
Sur la gestion de la dépense hospitalière, le rapport met en
évidence trois constats principaux.
Il souligne, tout d’abord, la difficulté persistante dans la mise en
place d’un système d’information efficace et partagé, et l’extrême lenteur
des progrès enregistrés dans la connaissance de l’organisation et du
fonctionnement
du
système
hospitalier.
En
témoignent
le
faible
développement de la comptabilité analytique, l’utilisation trop limitée des
477
données du PMSI et la conception restrictive de la procédure
d’accréditation mise en oeuvre par l’ANAES.
Comme pour tout service public, il devrait être possible, pour le
service public hospitalier, d’apprécier la qualité du service rendu à
l’usager et de mesurer le coût de ce service pour la collectivité. Sur ces
deux points, les études doivent être conduites rapidement avec l’ampleur
et la transparence nécessaires.
Deuxième observation, relative à la modestie des restructurations.
Le constat est celui d’un foisonnement d’outils de conception et de mise
en oeuvre de la planification, dont l’articulation est mal assurée. Les
SROS, les cartes sanitaires, le régime des autorisations, le projet
d’établissement, les contrats d’objectifs et de moyens et les différentes
formules de coopération doivent gagner en cohérence afin de constituer
les outils efficaces d’une politique de restructuration hospitalière. Il est,
du reste, frappant que la majorité des établissements hospitaliers ne soient
pas dotés d’un projet d’établissement. La préparation des SROS de
troisième
génération
doit
s’accompagner
d’une
rationalisation
du
dispositif.
On peut retirer de l’évolution du nombre de lits par discipline et
des redéploiements de moyens le sentiment que l’offre de soins s’est
légèrement restructurée ces dernières années. Toutefois, il n’existe pas de
bilan fiable des effets de ces recompositions. L’évolution observée paraît
cependant insuffisante au regard tant des besoins sanitaires de la
population que de l’utilisation optimale des moyens publics consacrés à
l’hospitalisation. On peut craindre que la restructuration ne soit dictée à
l’avenir par les seules considérations démographiques, en particulier la
pénurie de certaines catégories de personnels médicaux ou non médicaux.
En outre, l’organisation universitaire pèse d’un poids trop lourd sur
l’offre de soins hospitaliers, qu’il s’agisse de la répartition des médecins
entre disciplines ou entre établissements.
Troisième observation, relative aux ARH. La création des ARH en
1997 a permis d’unifier progressivement le pilotage du système
hospitalier à la fois public et privé, en associant, dans une structure
souple, l’Etat et l’assurance maladie. Le bilan des ARH est positif, mais
tout le parti possible n’a pas été tiré de ces institutions nouvelles. Elles
ont permis une modernisation incontestable des méthodes de travail et des
modes d’exercice de la tutelle, notamment au plan budgétaire. Mais leur
action se heurte à deux limites : d’une part, l’insuffisante déconcentration
de certains outils de régulation des dépenses hospitalières et, d’autre part,
l’intervention persistante de l’administration centrale dans les procédures
d’allocation des moyens.
REPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES
RÉPONSES DES MINISTRES
ET
DE LA CAISSE NATIONALE DE
L’ASSURANCE MALADIE DES
TRAVAILLEURS SALARIES
(CNAMTS)
RÉPONSES DES MINISTRES ET DE LA CNAMTS
479
REPONSE DU MINISTRE DES AFFAIRES SOCIALES,
DU TRAVAIL ET DE LA SOLIDARITE
ET
DU MINISTRE DE LA SANTE, DE LA FAMILLE
ET DES PERSONNES HANDICAPEES
Le FOREC
S’agissant de la politique de financement de la sécurité sociale et des
allégements de charges, le Fonds de réforme des cotisations patronales
permet d’identifier précisément le coût de la politique des allégements de
cotisations et son mode de financement.
Dès lors qu’il est admis que les exonérations de cotisations sociales
doivent faire l’objet d’une compensation au profit de régimes de sécurité
sociale, le FOREC constitue un élément de transparence car il permet de
vérifier dans quelle mesure et selon quelles modalités cette exigence est
respectée.
La Cour souligne dans son rapport, à propos d’autres mécanismes
d’exonération, l’intérêt qu’il y aurait à mieux connaître leur coût. Le FOREC
répond à cette demande en permettant une appréciation directe, pour
l’ensemble des régimes, du coût de la majeure partie des exonérations liées à
la politique de l’emploi.
Une des questions qui se pose alors est l’adéquation entre le niveau
des recettes et celui des dépenses du FOREC. Une adéquation annuelle
exacte ne peut évidemment pas être atteinte. Toutefois, ceci ne décrédibilise
pas en soi l’outil puisque des dotations budgétaires ne permettraient pas
mieux d’ajuster les dépenses et les recettes. En fait, dans tous les cas,
l’ajustement ne peut se réaliser que dans un cadre pluriannuel.
Les errements constatés dans la gestion du FOREC et dans la
compensation des exonérations à l’égard des régimes de sécurité sociale au
cours des années passées ne sauraient non plus à eux seuls justifier la
suppression de cet instrument de clarté. Les principes qui ont présidé à la
création du FOREC ne sont pas en cause, c’est leur non-respect qui mérite un
regard critique.
Une suppression éventuelle du FOREC et un transfert de ses recettes
actuelles aux différentes caisses pour compenser les pertes de cotisations
actuellement financées par le fonds reste une solution envisageable.
Toutefois, étant donné la complexité d’une telle mesure dans une phase de
montée en charge des allégements de cotisations et de la nécessité de
respecter le principe de la séparation des financements des régimes et des
branches, une telle suppression apparaît pour le moins prématurée et de
nature, en définitive, à obscurcir les relations entre l’Etat et la sécurité
LA SECURITE SOCIALE
480
sociale. Elle nécessite une expertise des ministères concernés, afin de garantir
la compensation à la sécurité sociale de ces exonérations dans le respect du
cadre fixé par la loi de 1994.
L’assiette des cotisations sociales
Les
observations
formulées
rejoignent
les
préoccupations
du
Gouvernement, notamment sur la complexité de l’assiette et les multiples
dérogations à son universalité. Nous partageons donc très largement les
analyses de la Cour sur l’état de l’assiette sociale.
Son universalité et son adéquation avec les rémunérations effectives
doivent être garanties, pour des raisons tant d’équité que de rendement du
prélèvement social. L’utilisation des dispositifs de minoration d’assiette peut
amener les entreprises à développer des dispositif de rémunération indirecte
au détriment des salaires, ce qui n’est pas aussi sans conséquence sur le
niveau de la protection sociale des salariés.
L’importance des sommes en jeu justifie une évaluation systématique
et régulière des dispositifs en cause. C’est pourquoi nous sommes très
favorables aux propositions consistant à développer études et évaluations en
la matière.
L’idée d’une publication en annexe de la loi de financement de la
sécurité sociale d’un état de ces dispositifs et d’une évaluation de leur impact
sur les recettes doit être étudiée. Elle suppose que des instruments
d’évaluation soient mis au point reposant essentiellement sur l’exploitation
des données recueillies par les organismes de recouvrement. En application
de la nouvelle convention d’objectifs et de gestion qui la lie à l’Etat depuis le
début de cette année, l’ACOSS devrait être en mesure d’en fournir une partie
assez rapidement. Cet objectif apparaît donc réalisable à moyen terme.
S’agissant des dispositifs dont l’objectif est de simplifier les
procédures de calcul des cotisations, des mesures de simplification doivent
être prises. Un examen général des assiettes forfaitaires, souvent anciennes,
sera prochainement engagé pour harmoniser et rationaliser, lorsque cela sera
possible, des dispositifs souvent très hétérogènes.
Surtout, ainsi que le souhaite la Cour, le régime des frais
professionnels et des avantages en nature va être profondément modernisé
par la publication très prochaine de deux nouveaux arrêtés et d’une circulaire
refondant, simplifiant et adaptant les règles en vigueur aux évolutions que
connaissent les entreprises en la matière. La nécessité d’une telle réforme
repose sur le constat, partagé par les employeurs, les salariés et les
organismes de recouvrement, de dispositifs trop complexes, impliquant une
gestion difficile pour les entreprises et des contrôles lourds et mal compris.
Cette réforme, en cours d’ultime finalisation, intègre en particulier
l’objectif d’un champ le plus large possible d’évaluations au forfait des frais
déductibles ou de valorisations des avantages en nature, meilleure méthode
RÉPONSES DES MINISTRES ET DE LA CNAMTS
481
pour simplifier la tâche des intervenants et alléger les risques et les coûts du
contentieux. Elle prend aussi en compte, pour les déductions de frais et le cas
échéant pour les avantages en nature, les réalités de la vie des entreprises qui
ne sont pas appréhendées dans l’actuel dispositif, et notamment la mobilité
professionnelle croissante, l’utilisation des outils des nouvelles technologies
de l’information et de la communication ou encore la diffusion des pratiques
de télétravail.
Le statut des cotisations à l’AGFF doit également être éclairci en
fonction de l’objet réel de ladite contribution et dans le respect de la
cohérence globale du statut social de la protection sociale d’entreprise.
Le statut social des contributions des employeurs au financement de
prestations de dépendance est relativement clair dans la mesure où
l’assurance dépendance entre dans le champ de la prévoyance. S’agissant des
cotisations, les contributions des employeurs au financement de prestations
de dépendance doivent donc être juridiquement prises en compte pour
l’appréciation du plafond d’exonération prévu au 5
ème
alinéa de l’article
L. 242-1 du CSS. Par contre, les contributions à l’assurance dépendance sont
assujetties à CSG et CRDS dès le 1
er
euro en application de l’article L. 136-2
du CSS après abattement de 5 % pour frais professionnels.
La Comptabilité
Ainsi que le fait observer la Cour des comptes, la sous-évaluation par
l'ACOSS des produits à recevoir 2000 et celle moins importante pour 2001
ont des conséquences non négligeables sur l'interprétation des soldes des
comptes. Aussi l'ACOSS s'est-elle engagée à mettre en oeuvre avant la clôture
des comptes 2002 un outil d'évaluation qui devrait permettre de limiter les
risques d'erreurs d'estimation. Pour les comptes 2001, nos services ont
demandé à l'ACOSS de modifier ses méthodes d'évaluation des produits à
recevoir en tenant compte des encaissements de cotisations. Ils seront très
attentifs au respect de l'engagement pris par l'ACOSS de mettre en oeuvre
l'outil informatique permettant d'améliorer l'évaluation des produits à
recevoir, de même qu'ils le sont s'agissant du calcul des provisions sur
cotisations ou sur prestations notamment en assurance maladie.
S'agissant de l'organisation comptable relative aux comptes de la
sécurité sociale, la Cour constate des difficultés et retards dans la mise en
place de la mission comptable permanente des organismes de sécurité sociale
et du Haut conseil de la comptabilité des organismes de sécurité sociale. Elle
compare les moyens mis en oeuvre par les ministères chargés de la sécurité
sociale pour appliquer les réformes comptables relatives aux comptes de la
sécurité sociale et ceux engagés par le ministère de finances pour appliquer
les principes de droits constatés aux comptes de l'Etat.
Cette situation que soulève la Cour sur la mise en place des nouvelles
structures ne reflète nullement un manque d'intérêt des ministères chargés de
la sécurité sociale pour les sujets comptables. Les ministres souhaitent
LA SECURITE SOCIALE
482
notamment accélérer la mise en place du Haut conseil de la comptabilité des
organismes de sécurité sociale, qui a été indûment retardée.
Par ailleurs, il convient de rappeler que :
-
le principe des droits constatés a été mis en oeuvre dès le
1
er
janvier 1996 dans le régime général et au 1
er
janvier 1997 dans
tous les autres régimes, soit à peine plus de deux ans après la
décision prise en juin 1994 et notifiée aux caisses en octobre
1994. ;
-
la Mission interministérielle de réforme de la comptabilité des
organismes de sécurité sociale (MIRCOSS) créée sur l'initiative
du ministère de l'emploi et de la solidarité, malgré ses faibles
moyens (trois personnes), a mis 18 mois pour élaborer un plan
comptable et des normes comptables appliquées depuis le
1
er
janvier 2002, ainsi que le souligne la Cour des comptes.
En ce qui concerne les moyens en présence, il existe en effet une
réelle disparité entre ceux que le ministère des finances peut mettre en oeuvre
pour gérer ses propres dossiers et les moyens affectés aux services chargés de
suivre les comptes sociaux. Il s’agit pour nous d’un sujet lié à la
modernisation de l’Etat.
Toutefois,
il
est
aussi
nécessaire
de
rappeler
la
différence
fondamentale d’organis ation institutionnelle entre la sécurité sociale et l’Etat.
La sécurité sociale regroupe de nombreux organismes au moins partiellement
indépendants. Les normes comptables existent dans le plan comptable unique
des organismes de sécurité sociale et n'ont pas nécessité la mise en oeuvre de
structures lourdes au niveau central de l’administration.
La méthode utilisée
par nos services, la MIRCOSS et la Mission comptable permanente des
organismes de sécurité sociale, qui s’appuie fortement sur les différents
acteurs concernés, présente l'avantage de faire évoluer les pratiques
comptables avec le consensus de l'ensemble de ces acteurs. En ce sens, elle
diffère de la méthode administrative, retenue pour la comptabilité de l'Etat,
qui n'aurait pas permis d’associer les organismes de sécurité sociale. Elle
n'aurait eu que peu de chance d'être acceptée et les réformes n'auraient pu être
mises en oeuvre dans des délais aussi brefs.
Enfin, nous partageons la préoccupation de la Cour des comptes sur le
nécessaire rapprochement des comptes de l'Etat et de ceux de la sécurité
sociale. C'est pourquoi nous aurions été favorables à ce que nos services
puissent être associés aux travaux du comité des normes.
RÉPONSES DES MINISTRES ET DE LA CNAMTS
483
REPONSE DU MINISTRE DE LA SANTE, DE LA
FAMILLE ET DES PERSONNES HANDICAPEES
L’ONDAM
La Cour constate l’écart entre les engagements pluriannuels de
dépenses pris dans le cadre du pacte de stabilité européen et les
évolutions constatées ainsi que le dépassement récurrent de l’ONDAM au
cours des dernières années. Elle souligne que la crédibilité de l’objectif
est la première condition d’une régulation efficace et constate l’échec des
dispositifs de régulation comptable mis en place, notamment celui des
lettres clés flottantes, pour les professionnels de santé libéraux.
Je partage ce constat. Je considère que l’ONDAM doit être fixé de
manière réaliste et au cours d’un débat qui permet au Parlement de
prendre en compte les éléments médicaux d’évolution des dépenses. La
régulation doit, quant à elle, s’appuyer sur la responsabilisation de
l’ensemble des acteurs, les professionnels mais aussi les assurés sociaux.
Elle doit proscrire les dispositifs de maîtrise comptable et utiliser des
outils médicalisés visant à améliorer la qualité et l’efficience des soins et
construits en partenariat avec les professionnels, ce qui suppose qu’une
relation de confiance soit rétablie avec eux. Le projet de loi de
financement de la sécurité sociale pour 2003 doit être l’occasion
d’entamer ce travail de réforme.
La politique hospitalière
Je souhaite promouvoir l’excellence de l’hôpital public et privé. La
réalisation de cette politique passe nécessairement par la modernisation
de la gestion des hôpitaux. Je partage donc la plupart des constats et des
recommandations de la Cour, dont je salue le travail très minutieux.
Le pilotage de la politique hospitalière
Les administrations compétentes
La Cour souligne tout d’abord la nécessité de conforter le rôle
stratégique de la direction de l’hospitalisation et de l’offre de soins
(DHOS) en déconcentrant davantage les procédures relatives à la gestion
du secteur hospitalier. La réflexion qui s’engage au sein de mes services
dans la perspective de la mise en place des agences régionales de santé
poursuit ce but. Elle aura notamment pour objet de proposer les transferts
de compétences susceptibles d’améliorer la coordination et l’efficience de
l’action publique, au plus près des besoins des personnes. Cette réflexion
rejoint également la préoccupation de la Cour de clarifier les
responsabilités des préfets, des directeurs départementaux et régionaux
LA SECURITE SOCIALE
484
des affaires sanitaires et sociales, et des directeurs régionaux de
l’hospitalisation (ARH).
Sans attendre la mise en oeuvre de cette importante réforme, j’ai
demandé à la DHOS de poursuivre et d’amplifier les efforts accomplis
pour structurer et appuyer l’action des ARH et veiller à la cohérence de
leurs pratiques. En 2003, ces efforts passeront, notamment, par
l’amélioration des comptes rendus de campagne en cohérence avec
l’accroissement des marges de manoeuvre données aux agences par la
globalisation des crédits et la réduction des enveloppes «fléchées ». Je
demande dans ce but à la DHOS de poursuivre ses travaux en vue du
développement des outils informatisés de recueil des informations sur la
politique budgétaire des agences (outil GEODE).
Le cadre juridique de la planification hospitalière
Je partage l’analyse de la Cour concernant les limites et le
caractère essentiellement quantitatif des outils disponibles pour mettre en
oeuvre les objectifs de restructuration, améliorer l'organisation de l'offre
hospitalière et suivre les recompositions effectives. La combinaison carte
sanitaire/schéma régional d’organisation sanitaire (SROS)/autorisations,
telle qu’elle résulte du droit actuel, se révèle effectivement impropre à
recomposer l’existant et à répondre de manière évolutive et adaptée aux
besoins de santé repérés sur les différents territoires.
Une remise à plat de ses dispositifs s’impose. Elle sera partie
intégrante du plan « hôpital 2007 ».
L’accréditation
L’attention de la Cour est appelée sur la finalité essentiellement
organisationnelle de la procédure d'accréditation. L’évaluation de l’acte
médical lui-même relève d’autres méthodes (évaluation des pratiques
professionnelles, recertification professionnelle) qui restent à développer
et dont la procédure d'accréditation s’assurera qu’elles sont mises en
oeuvre par l’établissement de santé.
Je considère que l’accréditation est un élément essentiel à la
promotion de l’excellence. Je partage donc le souci de la Cour d’assurer
une montée en charge rapide de la procédure d’accréditation, en
s’appuyant sur l’expérience accumulée par l’ANAES. Dans le cadre du
plan « hôpital 2007 » notamment, des décisions sur l’évolution de la
procédure seront annoncées au cours des mois à venir.
RÉPONSES DES MINISTRES ET DE LA CNAMTS
485
L’évolution de l’offre de soins hospitaliers
La mise en oeuvre de la planification hospitalière
S’agissant des trois fonds spécifiques d’aide à la restructuration du
tissu hospitalier (FIMHO, FASMO-FMES et FMCP), la Cour note qu’ils
ont connu une évolution qui les a éloignés de leur objectif initial, centré
sur l’appui financier aux opérations de restructuration hospitalière.
Une clarification des missions des différents fonds ainsi qu’une
simplification de leurs modalités de fonctionnement sont nécessaires afin
de mieux répondre aux grands enjeux de la recomposition hospitalière et
de la rénovation du patrimoine hospitalier. Dans ce but, j’ai demandé à
mes services d’étudier les conditions permettant de répondre à la
recommandation de la Cour d’une accélération de l’utilisation des fonds.
De nouvelles dispositions devraient être inscrites dans le PLFSS pour
2003.
Le personnel médical hospitalier
La Cour suggère de confier aux directeurs d’ARH la gestion des
publications de postes et la nomination de tous les praticiens hospitaliers.
Je souscris, sur le fond, à une gestion de proximité des personnels
médicaux. La DHOS réfléchit, à ma demande, aux formes de
déconcentration les plus appropriées. Les mesures d’incitation destinées à
valoriser les carrières des différents corps de médecins hospitaliers ainsi
que le dispositif de postes à recrutement ou maintien prioritaires sont trop
récents pour pouvoir encore être mesurés avec pertinence, même si un
premier bilan sera dressé à l’automne. Quoi qu’il en soit, les difficultés de
démographie médicale sont plus globales que l’aspect purement
hospitalier, ainsi que l’ont souligné les rapports Nicolas et Duret I et II.
L’évolution de l’offre hospitalière
Je partage le constat de la Cour sur le manque d’informations sur
l’impact des restructurations hospitalières. J’ai donc demandé à mes
services de mettre en place un observatoire sur les recompositions de
l’offre de soins dès octobre 2002, pour diffuser des références juridiques
et des études, des orientations stratégiques et des outils qui ont fait leur
preuve et favoriser les échanges d’expériences entre acteurs des
recompositions, tout en rendant compte de l'évolution en temps réel de la
reconfiguration du champ hospitalier. Ces travaux compléteront l’enquête
en cours sur le suivi des SROS de deuxième génération en matière de
périnatalité, d’urgences et de cancérologie. Les obstacles juridiques
identifiés conduisent à envisager une large simplification des dispositions
relatives aux coopérations, afin de les faciliter.
LA SECURITE SOCIALE
486
Par ailleurs, un travail est en cours sur la méthodologie de
l’évaluation des SROS, avec les ARH et les fédérations d’établissements.
Comme la Cour le suggère, je souhaite qu’une véritable cohérence entre
allocation des ressources et SROS soit organisée et que des outils de suivi
aux niveaux central et régional soient mis en place (indicateurs de
performance, convergence entre les systèmes d'information, modalités de
retour d’information au niveau national), de manière que les effets
financiers du SROS soient prévus et fassent ensuite l’objet d’un suivi
régional et national.
Enfin, la Cour met plusieurs fois en exergue la nécessité d'articuler
davantage le SROS avec la médecine de ville et le secteur médico-social
en remédiant à l'insuffisante coordination entre les intervenants et au
cloisonnement des financements. Je souhaite effectivement qu’une
orientation forte en ce sens soit donnée pour les prochains SROS et pour
préparer la création des agences régionales de santé.
Le financement des dépenses hospitalières
L’allocation de ressources aux établissements de santé par les
ARH
La Cour critique le manque de transparence dans la péréquation
des dotations régionales de dépenses hospitalières et souligne le risque
d’inefficacité de cette politique de correction des inégalités en raison des
retards pris dans la restructuration du tissu hospitalier.
La réforme de la tarification que j’ai décidée devrait réduire ce
risque : le financement des hôpitaux dépendant alors plus directement de
leur activité réelle qu’aujourd’hui.
Par ailleurs, comme le souligne également la Cour, les agences
régionales de l’hospitalisation doivent disposer d’une visibilité et d’une
marge de manoeuvre maximales sur les moyens qui leurs sont alloués.
Dans ce but, j’ai demandé à la DHOS de limiter au strict nécessaire les
crédits préaffectés par l’administration centrale (crédits «fléchés »), dès
la fin de campagne 2002. Pour autant, je souhaite que l’action de santé
publique de l’hôpital soit renforcée. Les crédits préaffectés, indicateurs de
moyens, seront remplacés par des objectifs de santé public et des
indicateurs de résultats. Cette évolution rendra plus efficace la politique
du gouvernement dans ce domaine.
Enfin, comme le rappelle la Cour, cette politique suppose en
contrepartie la production régulière par les ARH de comptes rendus de
campagne détaillés, supports d’une évaluation des résultats obtenus.
RÉPONSES DES MINISTRES ET DE LA CNAMTS
487
La tarification à la pathologie
La Cour évoque les retards pris par ce chantier important et
complexe.
Je souhaite que ce chantier avance plus rapidement et de manière plus
opérationnelle
qu’aujourd’hui.
J’ai
décidé
d’engager
dès
2004
la
généralisation progressive d’une tarification à l’activité. Pour atteindre cet
objectif, une mission spécifique sera chargée, sous ma responsabilité, de
conduire en 2003 les premières simulations et de préparer le dispositif
opérationnel permettant de lancer la généralisation.
Les activités hospitalières en relation avec les soins ambulatoires
Les alternatives à l’hospitalisation complète
Je souhaite, comme la Cour, que ce type d’hospitalisation puisse
effectivement prendre toute sa place dans le système de soins.
A la suite des résultats d’une enquête de la CNAMTS sur les
indications, qui est en cours d’exploitation, la place potentielle de la
chirurgie
ambulatoire
sera
mieux
définie
et
fera
l’objet
de
recommandations aux ARH. Ces recommandations seront intégrées dans
une réflexion plus globale sur le contenu et le positionnement des
plateaux techniques de chirurgie, obstétrique, anesthésie et urgences, en
perspective des prochains SROS.
Concernant l’hospitalisation à domicile, un projet de décret visant
à limiter l’effet « désincitatif » du taux de change est à l’étude.
La prise en charge des urgences médicales
De manière générale, je partage le constat de la Cour selon lequel
une meilleure prise en charge des urgences suppose une organisation plus
efficace de la médecine de ville autour des patients et une meilleure
coopération entre celle-ci et l’hôpital.
Concernant la participation des médecins généralistes à la
permanence des soins, j’ai demandé au docteur Charles Descours, ancien
sénateur, de présider un groupe comprenant l’ensemble des parties
prenantes, et notamment le Conseil de l’ordre et les syndicats de
médecins libéraux, en vue de me rendre des propositions opérationnelles
en octobre 2002.
Par ailleurs, la place des différents intervenants dans la chaîne des
urgences préhospitalières donne lieu depuis avril 2001 à un travail
interministériel avec le ministère de l’intérieur, la fédération des sapeurs
pompiers, les SAMU et les ambulanciers. Un projet de circulaire est en
cours de cosignature avec le ministère de l’intérieur.
LA SECURITE SOCIALE
488
Enfin, s’agissant des services d’urgences, j’ai demandé à mes
services de réunir les intervenants concernés pour travailler sur
l’ensemble de la chaîne des soins en vue de permettre que se mette en
place une véritable gestion en flux des urgences, ce qui suppose
également des relais efficaces en aval des urgences à l’intérieur et à
l’extérieur de l’hôpital.
Le médicament
La Cour souligne à juste titre la forte croissance des dépenses de
médicaments à l’hôpital, due principalement à l’effet de structure
représenté par l’apparition de nouvelles molécules.
Je juge nécessaire de financer ces innovations afin de permettre
aux patients de bénéficier de meilleurs traitements. Pour cela, il est
indispensable de mettre en oeuvre une véritable politique du médicament
à l’hôpital afin de réduire les gaspillages.
Cette politique passe d’abord par l’amélioration du système
d’information. J’ai demandé à la DHOS d’accélérer ses travaux en cours.
Ensuite, et comme le recommande la Cour, j’ai demandé à mes services
de me faire des propositions pour développer l’évaluation indépendante
des médicaments en vue de l’établissement de listes de molécules
reconnues équivalentes.
Par ailleurs, il me paraît indispensable d’aider les établissements à
réformer leur politique d’achat. Cela nécessite de développer les audits
des hôpitaux et de mettre en place des référentiels de gestion. Je prendrai
prochainement des mesures fortes dans cette direction.
Les conditions de fonctionnement des agences sanitaires
La Cour note que le conseil d'administration de l'ANAES comporte
seulement deux représentants de l'Etat, contre 23 membres représentant
les professionnels de santé. La Cour suggère un rééquilibrage au profit de
l'Etat pour faire évoluer la « conception prudente » que l'ANAES a, pour
l'instant, de ses missions.
Je ne souscris pas à cette analyse, l’action résolue des pouvoirs
publics au sein de l’ANAES ne passant pas par le nombre de ses
représentants au conseil d’administration mais dépendant plutôt de la
capacité des directions concernées à piloter la stratégie de l’ANAES et à
la traduire précisément dans les contrats d’objectifs ; les considérations
ayant prévalu en leur temps pour responsabiliser l’ensemble des
professionnels, demeurant valides.
RÉPONSES DES MINISTRES ET DE LA CNAMTS
489
Le service de santé des armées
L’intégration du Service de Santé des Armées (SSA) dans le
régime de la dotation globale a été réalisée au 1
er
janvier 2002. Il faut tout
d’abord préciser que la dotation globale de fonctionnement versée par
l’assurance maladie ne constitue qu’une partie du financement du SSA :
les missions du SSA exercées pour les besoins propres des armées
continuent d’être financées par l’Etat. Le calcul de la dotation globale est
assis sur le volume de prestations réalisées au profit des assurés sociaux
et non sur les coûts de fonctionnement global du SSA. Le déficit évoqué
par la Cour pour 2001 provient essentiellement de la diminution de
l’activité du SSA pour le besoin des armées et l’assurance maladie ne
peut être sollicitée pour le couvrir. A l’inverse, si l’évolution de la
démographie médicale et soignante du SSA venait réduire l’activité
réalisée au profit des assurés sociaux, la dotation globale devrait être
réduite en conséquence, la pérennisation du financement de structures en
sous-activité relevant de la responsabilité des armées.
Il est souhaitable que ces évolutions, lourdes de conséquences en
termes sociaux et sanitaires, soient anticipées au mieux et c’est pourquoi
je souhaite que mes services et ceux du ministère de la défense se
rapprochent
pour
mettre
en
place
les
dispositifs
d’information
nécessaires.
REPONSE DU MINISTRE DE L’ECONOMIE,
DES FINANCES ET DE L’INDUSTRIE
ET
DU
MINISTRE
DELEGUE
AU
BUDGET
ET
A
LA
REFORME
BUDGETAIRE
Les observations formulées par la Cour rejoignent dans leur majorité
les préoccupations du ministère. Tel est le cas, en particulier, des analyses et
des recommandations relatives au pilotage de la politique hospitalière, à la
mise en place de la tarification à la pathologie ou aux conditions de
fonctionnement des agences sanitaires.
Le financement de la sécurité sociale
La Cour rappelle qu’en 2001 l’équilibre du FOREC n’a pu être réalisé
que grâce à la comptabilisation de treize mois de recettes. Elle ajoute que,
pour l’avenir, l’équilibre annuel du FOREC nécessitera des ajustements
permanents des ressources affectées qui rendront l’évolution d’une année sur
l’autre peu lisible.
LA SECURITE SOCIALE
490
En cohérence avec l’analyse de la Cour, le ministère de l’économie,
des finances et de l’industrie constate que le FOREC n’a été ni une garantie
efficace de compensation à la sécurité sociale du coût des allégements de
charges ni un facteur de clarification du financement de la sécurité sociale.
L’existence de ce fonds a, au contraire, constitué une des principales sources
d’opacité du financement de la sécurité sociale. Dès lors, il y a lieu de se
demander si l’existence du FOREC est encore justifiée.
La présentation des comptes en droits constatés
Comme le souligne la Cour, la présentation des comptes 2001 en
droits constatés a été perturbée par les décisions du Gouvernement sur la
créance détenue par les régimes sur le FOREC au titre de l’année 2000 et par
des erreurs d’évaluation des produits à recevoir de 2000 sur la CSG et les
cotisations. Afin d’obtenir une image plus fidèle des comptes, la Cour
neutralise donc ces opérations purement comptables.
Le ministère de l’économie, des finances et de l’industrie partage la
préoccupation de la Cour et, conformément à la convention d’objectifs et de
gestion Etat-ACOSS 2003-2005, veillera à la mise en place de la base
AROME qui doit permettre d’affecter les encaissements des URSSAF à
l’exercice dont ils relèvent. Il estime par ailleurs qu’une coopération entre la
Mission de modernisation comptable de l’Etat et la Mission comptable
permanente des organismes de sécurité sociale sera d’autant plus fructueuse
que les réformes de la comptabilité de l’Etat et des organismes de sécurité
sociale doivent répondre au même impératif de transparence et de sincérité
des comptes.
Les mécanismes de régulation des dépenses de santé
La Cour observe que l’amélioration du résultat du régime général en
2001, sans précédent depuis 1990, a été fragilisée par la vive progression des
dépenses de santé (+ 5,6 % dans le champ de l’ONDAM). Elle dresse le
constat d’échec des procédures de régulation créées par les lois de
financement de la sécurité sociale successives : les mécanismes destinés à
agir à court terme n’ont jamais joué et la mise en place de ceux susceptibles
d’agir à long terme a enregistré des retards. Elle relève par ailleurs que la
répartition des tâches entre les caisses d’assurance maladie, qui ont reçu
délégation
pour
gérer
l’ensemble
des
dépenses
d’honoraires
des
professionnels de santé et des remboursements des transports sanitaires, et
l’Etat, qui conserve la responsabilité dans le domaine des médicaments, des
dispositifs médicaux et des indemnités journalières, ne donne pas pleine
satisfaction.
Le ministère de l’économie, des finances et de l’industrie partage les
préoccupations de la Cour et considère qu’un nouveau dispositif de
régulation associant d’une façon équilibrée industriels, professionnels de
santé et patients doit être mis en place.
RÉPONSES DES MINISTRES ET DE LA CNAMTS
491
Le pilotage de la politique hospitalière
La Cour juge positif le bilan des ARH mais estime que tout le parti
possible n’a pas été tiré de ces institutions : le fléchage national des crédits, la
distribution de crédits hors dotation régionale et l’assouplissement de la
contrainte budgétaire depuis 2000 ont porté atteinte à l’efficacité des diverses
méthodes d’allocation des ressources que les ARH ont développées pour
améliorer la productivité des établissements de soins et contribuer à la
recomposition de l’offre de soins hospitaliers. Elle plaide donc pour une plus
grande déconcentration de certains outils de régulation des dépenses
hospitalières.
Le ministère de l’économie, des finances et de l’industrie est favorable
à la réduction des crédits dont l’affectation est décidée au niveau national et à
la responsabilisation accrue des ARH afin de mettre en cohérence la politique
d’allocation budgétaire avec les recompositions hospitalières. L’efficacité de
la gestion en administration centrale d’enveloppes émiettées vers de
nombreux bénéficiaires n’est pas avérée et mobilise des moyens humains
importants.
Ainsi, la gestion des fonds d’intervention, tels que le FIMHO, le
FMES et le FMCP, pourrait être déconcentrée aux ARH dans un souci de
mise en cohérence des politiques de restructuration. Comme le souligne la
Cour, la question d’une fusion du FIMHO et du FMES mérite d’ailleurs
d’être posée, tant pour éviter la multiplication de procédures lourdes et
coûteuses que pour restaurer le principe du financement par l’assurance
maladie des dépenses d’investissement des hôpitaux. De manière identique,
la gestion des praticiens hospitaliers devrait, elle aussi, être déconcentrée car
les conditions de la planification hospitalière sont étroitement dépendantes
des évolutions de la démographie médicale.
Enfin, le financement de certaines dépenses hospitalières hors
ONDAM, par le FMES ou par l’Etat au titre du protocole du 14 mars 2000
pour le remplacement des personnels absents, n’est pas justifié : ces dépenses
ont vocation à être intégrées dans l’ONDAM. Au demeurant, les importantes
mesures budgétaires des établissements de santé contredisent la politique de
restructuration menée par les ARH depuis 1996.
La Cour estime par ailleurs que le foisonnement des outils de
conception et de mise en oeuvre de la planification dont l’articulation est mal
assurée a permis seulement des restructurations de l’offre hospitalière
modestes, au regard des besoins sanitaires de la population comme de
l’utilisation optimale des moyens publics. Le ministère de l’économie, des
finances et de l’industrie partage ce constat et estime, comme la cour, que le
poids des préoccupations universitaires dans la détermination de l’offre
constitue un frein majeur aux restructurations. Il souligne par ailleurs qu’une
réflexion sur l’organisation de l’AP-HP apparaît comme l’un des enjeux
importants de la politique hospitalière, en raison tant de son poids dans
LA SECURITE SOCIALE
492
l’ONDAM (10 % des dépenses hospitalières) que de son exemplarité dans le
monde de l’hôpital public.
La tarification à la pathologie
La Cour identifie deux obstacles à la mise en oeuvre de cette réforme
majeure : la mesure du coût des missions de service public et l’intégration
des honoraires des médecins libéraux au calcul des points ISA.
Le ministère de l’économie, des finances et de l’industrie partage cette
analyse. En effet, ce nouveau mode de tarification doit s’appliquer dans les
mêmes conditions aux établissements publics et aux établissements privés, ce
qui suppose qu’il recouvre des charges comparables. De ce fait, les
honoraires médicaux doivent être intégrés au calcul des points ISA, mais, au-
delà, devraient être placés dans une enveloppe limitée de crédits comme les
dépenses des hôpitaux publics. Le mode de rémunération des médecins des
secteurs public et privé devrait être uniformisé, sauf à maintenir une situation
inégalitaire entre des établissements dont l’activité serait alors rémunérée sur
les mêmes bases. De même, les surcoûts relatifs aux missions de service
public des hôpitaux ne peuvent pas être totalement expliqués par les charges
directes de ces missions, comme le souligne la Cour : une partie de l’écart
trouve
sans
doute
son
origine
dans
les
différences
juridiques,
organisationnelles et sociologiques qui séparent les secteurs public et privé.
Ces obstacles doivent donc être levés préalablement à la mise en
oeuvre de la tarification à la pathologie, sauf à ajouter à la confusion en
instaurant un système unique de tarification qui recouvrirait des situations
contrastées et dissimulerait des coûts de structures et des modes de
rémunération différents.
Les conditions de fonctionnement des agences sanitaires
Comme le recommande la Cour, une clarification des champs de
compétence respectifs des diverses agences paraît indiquée. Elle devrait
concerner non seulement les agences, mais également les directions
concernées du ministère chargé de la santé. Le domaine de la santé
environnementale semble particulièrement concerné, compte tenu du nombre
important d’intervenants qu’il mobilise : direction générale de la santé (sous-
direction gestion des risques des milieux), AFSSAPS, AFSSA, INERIS,
IRSN (né du regroupement de l’ISPN et de l’OPRI) et, désormais, AFSSE.
Sur le plan de la gestion, le ministère de l’économie, des finances et
de l’industrie partage le constat de la Cour quant au niveau excessif des fonds
de roulement et la sous-consommation budgétaire de plusieurs agences. Les
contrats d’objectifs et de moyens devraient permettre d’équilibrer leur
gestion budgétaire. Ceux de l’EFG et l’InVS ont d’ores et déjà été formalisés.
Un contrat d’objectifs et de moyens liant l’Etat et l’AFSSAPS doit être
élaboré pour la période 2003-2005. Conformément à la démarche retenue
pour les autres agences sanitaires, la négociation du contrat sera fondée sur
RÉPONSES DES MINISTRES ET DE LA CNAMTS
493
les conclusions de l’audit de l’agence que réalisent actuellement l’IGF et
l’IGAS. Les premières conclusions de cet audit sont attendues pour le mois
de septembre 2002.
Enfin, la Cour considère à juste titre que l’établissement d’un cadre
statutaire commun pour les contractuels de droit public recrutés par les
agences constitue une évolution importante. Ce statut, qui doit être finalisé
dans de brefs délais, permettra, en effet, de garantir une plus grande
cohérence des déroulements de carrière entre les personnels des agences et
ceux du ministère chargé de la santé. En harmonisant les conditions de
recrutement entre les diverses agences, il facilitera la mobilité des personnels.
L’élargissement du champ d’application de ce décret à d’autres agences
renforcera sa portée. Ces avantages auront, comme le relève la Cour, un coût
budgétaire important qui pourra toutefois être étalé sur deux exercices.
REPONSE DE LA CAISSE NATIONALE DE L’ASSURANCE
MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIES (CNAMTS)
Observations sur les dépenses d’assurance maladie et leur régulation
Le constat incontestable que dresse la Cour des dépassements
systématiques des enveloppes financières fixées par le Parlement et le
Gouvernement pour couvrir les dépenses d’assurance maladie de tous les
secteurs de soins (soins de ville, hôpital, cliniques privées, médico-social)
met en évidence la nécessité d’une réforme du système de régulation du
système de soins. Dans cette perspective, l’assurance maladie, par sa
politique de gestion du risque, a pour objectif de participer à une optimisation
médicalisée des dépenses et contribue à la définition du contenu médical des
dépenses dont l’objectif est présenté annuellement au vote du Parlement.
S’agissant plus particulièrement des soins de ville et, en leur sein, de
l’activité des professions de santé libérale, la CNAMTS a, comme la Cour le
souligne, choisi en 2001 de n’élaborer qu’une partie du rapport d’équilibre
prévu à l’article L.162-15-3 du Code de la sécurité sociale. Ce choix résulte
non seulement du caractère tardif de la f
ixation par le Gouvernement du
montant de l’objectif des dépenses déléguées mais surtout des enseignements
tirés de la première année d’application du dispositif de régulation des
dépenses instauré par la loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2000.
A
été
ainsi
confirmé
le
caractère
déstabilisant
pour
la
politique
conventionnelle, et donc pour la capacité des syndicats de professionnels à
souscrire des engagements, des mesures tarifaires unilatérales que les caisses
pouvaient prendre au vu de l’évolution des dépenses. La situation des
masseurs-kinésithérapeutes est, à ce titre, significative : la baisse unilatérale
de la valeur de leurs lettres clés a eu pour conséquence de suspendre dans la
pratique toutes relations conventionnelles avec cette profession, et en
particulier de freiner l’action commune qu’auraient dû développer ensemble
LA SECURITE SOCIALE
494
caisses et syndicats de masseurs-kinésithérapeutes pour accompagner la
réforme de la nomenclature inscrite dans l’avenant du 5 août 2000.
S’agissant de l’option médecin référent, on dénombre 6 419 médecins
référents au 15 avril 2002, soit plus de 10 % des généralistes conventionnés.
Quant aux assurés qui choisissent de passer contrat avec l’un de ces
généralistes, leur nombre continue de croître depuis 1998 au rythme de
30 000 par mois environ pour atteindre 1,2 million d’assurés au 15 avril
2002. Le succès de cette option ne doit pas se mesurer au seul nombre des
médecins généralistes qui y adhèrent car elle n’a pas pour ambition de
devenir un modèle unique d’exercice généralisé à toute la profession. Le
doublement du montant du forfait par patient n’avait pas en soi pour objectif
de multiplier le nombre de médecins référents mais de valoriser
l’accroissement des engagements souscrits par ces médecins. Cette option
illustre ce que
la loi du 6 mars 2002 va permettre d’instiller dans l’ensemble
des conventions nationales avec les différentes professions de santé, rompant
ainsi avec le caractère monolithique des conventions et offrant aux
professionnels la possibilité d’opter pour des dispositifs qui améliorent
l’efficience des soins tout en correspondant à la diversité de leurs aspirations
et modes d’exercice.
Les accords de bon usage des soins qui s’inscrivent dans cette même
finalité vont pouvoir s’étendre en couvrant de nouveaux champs de l’activité
médicale, comme l’a prévu d’ores et déjà l’accord conclu avec les médecins
généralistes ainsi que les autres professions. Il en va de même des contrats de
bonne pratique qui n’ont pu être conclus avant 2002, faute de parution du
décret nécessaire.
L’ensemble de ces dispositifs contractuels, porteurs d’une volonté
d’optimisation médicalisée de dépenses, continuera d’être complété par les
dispositifs de contrôle, désormais mieux ciblés, des caisses et de leur service
médical. Cette dernière dimension de la politique de gestion du risque rend
indispensable la restauration rapide par les pouvoirs publics d’une instance
habilitée à sanctionner le non-respect par un professionnel des référentiels,
sauf à rendre vains les contrôles opérés par les caisses et l’opposabilité des
références établies par les agences compétentes.
Sur ce point, il importe que les caisses nationales puissent sans
ambiguïté être commanditaires de travaux auprès des agences, comme
l’ANAES, qu’elles financent pour une large part et à qui il appartient de fixer
des recommandations de bonne pratique qui concilient l’objectif médical et
l’objectif économique. La nécessité de l’élaboration par la communauté
scientifique, selon une méthode validée, de référentiels et de protocoles de
soins, prend en effet une acuité accrue à mesure que l’on entend développer
une régulation médicalisée du système de soins.
Les agences régionales de l’hospitalisation
RÉPONSES DES MINISTRES ET DE LA CNAMTS
495
La création des ARH en 1996, en même temps qu’elle consacrait le
niveau régional comme cadre de pilotage de la politique hospitalière comme
le souligne la Cour, confortait également un risque de morcellement de
l’approche
du
système
de
soins,
obstacle
au
développement
de
complémentarités, notamment entre le secteur hospitalier et la médecine de
ville.
Si les ARH ont constitué une solution innovante de partenariat entre
l’assurance maladie et l’Etat, celle -ci n’a résolu :
-
ni les modalités de préservation de l’autonomie et de l’identité de
chacune des composantes des GIP, difficulté accrue par le mode
de représentation de l’assurance maladie ;
-
ni les garanties quant à l’adéquation aux missions exercées des
moyens dévolus aux agences par chacun de ses membres. Ces
questions revêtent d’autant plus d’importance pour l’assurance
maladie qu’elle consacre des moyens très importants à ces
agences, ainsi qu’il en ressort notamment des bilans annuels
effectués par la direction du service médical de la CNAMTS.
En outre, la CNAMTS partage le constat que dresse la Cour sur les
limites de la portée de la réorganisation hospitalière réellement opérée par les
agences jusqu’alors.
Les clarifications sur le mode de fonctionnement des agences sont en
outre essentielles pour la conduite de la politique arrêtée par l’assurance
maladie en 2001, politique qui définit les actions prioritaires sur lesquelles
doivent être mobilisées les ressources de l’assurance maladie conformément
aux priorités de santé publique exprimées par les pouvoirs publics, à l’instar
des enquêtes d’évaluation des besoins en matière de chirurgie ambulatoire,
d’imagerie médicale et d’insuffisance rénale chronique.
Ces travaux, comme ceux portant sur la chimiothérapie ambulatoire
programmés
pour
2003,
sont
autant
d’éléments
d’évaluation
pour
l’élaboration des prochains schémas d’organisation sanitaire.
Ils mettent en évidence, s’il en était besoin, la nécessité d’une
approche complémentaire des secteurs de soins hospitaliers et ambulatoires et
montrent ainsi les atouts de l’assurance maladie pour cette approche globale
qui doit s’exercer au-delà de sa participation aux ARH. Les exemples de la
prise en charge de l’insuffisance rénale chronique et des urgences cités par la
Cour font apparaître les spécificités de ces activités, aux confins des secteurs
de la ville et de l’hôpital, et la nécessité d’une complémentarité de leur
action.
C’est bien dans cet esprit que les négociations conduites en 2002 ont
permis d’améliorer la prise en charge des actes de petite urgence en cabinet
de ville et reconnu pour la première fois l’astreinte assurée par le médecin
LA SECURITE SOCIALE
496
généraliste dans le cadre des gardes médicales, en lien avec le Conseil
national de l’ordre des médecins.
Cette voie mérite d’être poursuivie dans le cadre des relations
partenariales avec les médecins, comme sont aujourd’hui engagées des
actions expérimentales, dans le cadre du FAQSV, sur les centres de
régulation des appels ou les maisons de garde médicale par exemple.
Le contrôle interne et la gestion du risque
La
CNAMTS
s’est
engagée
dans
la
refonte
des
outils
méthodologiques mis à la disposition des caisses, sachant que la réussite du
contrôle interne au sein de l’assurance maladie passe nécessairement par une
appropriation par chaque caisse de la nouvelle approche de l’analyse de
risque, en fonction de leur environnement local.
Par ailleurs, soulignant l’apport des URCAM en termes de
développement et de cohérence de la politique de gestion du risque, la Cour
n’en relève pas moins certains défauts, notamment de complexité et
d’articulation entre les compétences respectives des organismes qui
composent ces unions, de quelque régime qu’ils relèvent.
Conscient de la nécessité de parfaire l’efficacité de son action, le
régime général a engagé, en mobilisant l’ensemble de ses composantes, une
réflexion sur la nécessaire reconfiguration de son réseau qui doit permettre,
en matière de gestion du risque comme dans d’autres domaines, la qualité de
service notamment, de concilier une amélioration sensible de la performance
collective et le maintien ou le développement d’une proximité plus à même
de répondre aux besoins des assurés et de déconcentrer
les relations avec les
professionnels de santé.
La gestion immobilière des caisses
Comme l’a constaté la Cour, la CNAMTS s’est dotée de pôles de
compétences immobilières au niveau régional, qui permettent un suivi strict
du
patrimoine
de
l’assurance
maladie,
tant
qualitativement
que
quantitativement.
La caisse nationale encourage l’ensemble de ses organismes
– notamment les caisses primaires – à se doter de véritables schémas
directeurs immobiliers visant aux regroupements et aux restructurations
patrimoniales aussi souvent que cela est possible. Les ventes d’immeubles
ont été nombreuses dans la période 2000-2002.
Par ailleurs, la caisse nationale a invariablement invité ses organismes
à organiser une mise en concurrence auprès des entreprises, même dans les
cas où le montant des travaux ne donnait pas lieu à passation de marchés. Au-
delà, la nécessité d’un appel d’offres constitue évidemment une règle
intangible.
RÉPONSES DES MINISTRES ET DE LA CNAMTS
497
Même si les critiques portées sur les unions immobilières sont
globalement justifiées, les UIOSS présentent un bon bilan en termes de ratios
de gestion (consommation de fluides, électricité, impôts et taxes, assurances
etc).
Sauf à mettre en place une autre alternative juridique de gestion en
commun qui pourrait entraîner les mêmes inconvénients, principalement en
termes de qualité de relations entre les caisses, l’autonomie de chaque
organisme composant les UIOSS pourrait induire des opérations de
relogement très onéreuses au travers de la construction ou de l’acquisition
d’immeubles.
Le système SESAM-VITALE
La Cour note que la diffusion du système SESAM-VITALE est
désormais telle qu’elle a dépassé les prévisions faites par la Cour elle-même
et constitue maintenant une modalité irréversible de transmission des feuilles
de soins à l’assurance maladie. Pour autant, le système SESAM-VITALE
appelle des évolutions :
-
dans son organisation, et la CNAMTS a proposé au Conseil de
surveillance de SESAM-VITALE, qui regroupe l’ensemble des
partenaires impliqués dans ce projet, de s’atteler à une
redéfinition de ses modalités d’organisation et de gestion ;
-
dans ses finalités et son contenu, en sorte d’intégrer au fur et à
mesure les avancées technologiques. C’est ainsi que s’est
progressivement dégagé un consensus sur l’opportunité de
s’orienter vers le système SESAM-VITALE « en ligne » profitant
des technologies internet ;
-
de ses partenariats, en sorte de démultiplier les avantages acquis
des premières années de fonctionnement et de faciliter son
appropriation et utilisation par les professionnels : c’est dans cette
perspective que les caisses nationales et les conseils nationaux de
l’ordre des différentes professions de santé se sont engagés en vue
d’une utilisation partagée de la CPS.
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS
ET DES ORGANISMES
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES
499
CHAPITRE
I
LES RESSOURCES DE LA SECURITE SOCIALE EN 2001
IV – L’assiette des cotisations sociales
REPONSE DE L’ASSOCIATION GENERALE DES
INSTITUTIONS DE RETRAITE DES CADRES (AGIRC)
L’AGIRC
tient
à
réaffirmer
la
spécificité
des
régimes
complémentaires
conventionnels
obligatoires
aux
plans
national
et
interprofessionnel, gérés paritairement par les partenaires sociaux dans le
cadre d’une mission d’intérêt général et qui, à ce titre, ne sauraient relever
des lois de financement de la sécurité sociale.
Le régime de retraite des cadres applique strictement le principe de
l’assiette réelle correspondant aux rémunérations effectives et n’a retenu dans
aucun cas les forfaits appliqués dans le régime général. Il n’est pas davantage
concerné, compte tenu de la population qu’il couvre, par les exemptions de
cotisations. A la différence du régime de l’ARRCO, il n’a donc pas eu à pâtir
de ce type de minorations d’assiette, qui aurait été préjudiciable au
renouvellement de ses ressources.
Au chapitre des anomalies concernant la définition de l’assiette
cotisable, l’AGIRC ne peut que déplorer le contentieux actuel diligenté par
certaines URSSAF tendant à voir soumises à cotisations les aides sociales, et
spécialement les bourses d’études octroyées, sélectivement et dans le cadre
de la politique sociale du régime, par les institutions de retraite de cadres à
leurs ressortissants.
En ce qui concerne l’évaluation des pertes de recettes, le régime de
retraite des cadres a la préoccupation, légitime pour un régime autofinancé,
que le développement des dispositifs d’intéressement, de participation ou
d’épargne salariale ne se fasse pas aux dépens du renouvellement de l’assiette
cotisable, risque particulièrement avéré, compte tenu de sa population
spécifique et de son assiette différentielle.
S’agissant du plafond d’exonération applicable aux contributions des
employeurs, il ne semble pas exact de dire qu’il a toujours été fixé de
manière à couvrir les cotisations affectées aux retraites complémentaires.
Il paraît, en effet, évident qu’il n’a pas pris en compte le
renchérissement continu du financement de la retraite qui s’est traduit par une
augmentation
régulière
des
contributions
principalement
destinée
à
compenser l’allongement de l’espérance de vie. A cet égard, l’intégration
dans l’assiette cotisable des 20 % de cotisations correspondant au
pourcentage d’appel (125 %) et non génératrices de droits, récemment
LA SECURITE SOCIALE
500
confirmée par la Cour de cassation, illustre ce décalage, qui aboutit
maintenant, comme l’indique le rapport, à des réintégrations systématiques
pour des salaires dépassant à peine la moitié de la tranche C.
Au plan de la gestion administrative, il convient aussi de souligner les
difficultés liées au recouvrement des contributions sociales que les
institutions sont tenues de prélever sur les arrérages qu’elles versent à leurs
allocataires, difficultés dues à l’hétérogénéité des règles applicables, qu’il
s’agisse des populations concernées, des assiettes à retenir, des taux
différenciés ou des cas d’exonération, et génératrices de coûts de gestion non
négligeables.
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES
501
CHAPITRE
IV
LES
RELATIONS
FINANCIERES
ENTRE
L’ETAT
ET
LA
SECURITE
SOCIALE
III
–
La situation réciproque Etat-sécurité sociale
(trésorerie, créances et dettes)
REPONSE DE L’AGENCE CENTRALE DES
ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE (ACOSS)
La Cour indique que l’ACOSS a abandonné le recouvrement direct
des produits qui relèvent de la responsabilité d’une autre entité.
Il convient de noter que l’ACOSS a sorti des recettes du recouvrement
direct ce qui, d’une part, ne relevait pas du financement du régime général et
n’a donc pas à figurer en compte de classe 7 dans la comptabilité et, d’autre
part, les produits dont le recouvrement ne relève pas de sa responsabilité.
Concernant le premier point, le fait de sortir certains produits pour
compte de tiers de la comptabilisation de la classe 7 n’a pas automatiquement
conduit à abandonner le recouvrement. A cet effet, la direction de la sécurité
sociale a autorisé la création d’une nouvelle pièce comptable « Etats de
recettes », pour distinguer ces opérations comptabilisées en classe 4 mais
dont l’agent comptable reste responsable du recouvrement.
Concernant le deuxième point, il convient de noter que des
conventions ont été passées entre chaque caisse nationale et l’ACOSS pour
préciser les responsabilités de chacun en matière de recouvrement afin de
mettre fin aux dérives rencontrées non seulement dans les procédures de
recouvrement, mais également dans les comptes, c’est-à-dire :
-
l’émission de titres de recettes par l’ACOSS qui n’avait aucun
droit juridique pour recouvrer ces recettes et aucun élément de
vérification sur la liquidation. Ainsi, l’agent comptable prenait en
charge ces titres alors qu’il n’avait aucun recours juridique en cas
de non-paiement ;
-
des montants différents enregistrés dans les comptes de l’ACOSS
et ceux des caisses nationales, ce qui portait atteinte à la clarté des
comptes. Cette situation était liée au calendrier de clôture, celui-ci
conduisant l’ACOSS à comptabiliser un produit à recevoir alors
que les caisses nationales comptabilisaient le produit liquidé ;
-
des notifications de produits par l’ACOSS qui n’étaient pas prises
en compte par les caisses nationales pour ces recettes précises,
puisqu’elles étaient elles-mêmes à l’origine de la liquidation de
LA SECURITE SOCIALE
502
ces produits. L’agent comptable prenait naturellement en charge
le montant liquidé par son ordonnateur ;
-
des modalités différentes de comptabilisation entre les caisses
nationales et l’ACOSS, l’exemple le plus flagrant étant le RMI
qui était comptabilisé, à la CNAF, en compte de tiers, puisqu’il
consiste à couvrir des prestations pour le compte de l’Etat, et, à
l’ACOSS, en classe 7, alors qu’il ne constitue pas, au sens des
comptes, un financement du régime général.
Il n’en demeure pas moins que, pour ces opérations qui deviennent
ainsi des transferts financiers, l’ACOSS joue son rôle en matière de gestion
de trésorerie, soit :
-
évaluer, avec les acteurs concernés, les dates auxquelles les
sommes sont attendues sur le compte de l’ACOSS ouvert à la
Caisse des dépôts et consignations ;
-
rappeler ceux-ci à leurs obligations en cas de défaillance.
Ainsi, cette réforme, qui a été mise en oeuvre dans le cadre du nouveau
plan comptable, n’est pas un abandon de travaux qui étaient effectués
auparavant, mais a bien pour objet la clarification des comptes et une plus
grande cohérence dans les procédures de recouvrement dont les agents
comptables sont personnellement et pécuniairement responsables dans les
établissements publics.
REPONSE
DU
DIRECTEUR
DE
LA
CAISSE
NATIONALE
D’ASSURANCE
VIEILLESSE
DES
PROFESSIONS
LIBERALES
(CNAVPL)
Je constate que, dans le passage relatif aux transferts de l’Etat vers la
sécurité sociale, il n’est pas fait mention de l’obligation de l’Etat de procéder
au remboursement des cotisations exonérées dans le cadre du dispositif de
l’Aide aux Chômeurs, Créateurs et Repreneurs d’Entreprises (ACCRE).
En effet, en vertu de la loi n° 95-116 du 4 février 1995 et de l’article
L. 131-7 du code de la sécurité sociale, l’exonération des douze premiers
mois de cotisations accordée par nos sections professionnelles dans les
régimes d’assurance vieillesse de base et invalidité-décès doit donner lieu à
compensation intégrale par le budget de l’Etat.
Or, jusqu’à ce jour, et malgré les demandes réitérées de la CNAVPL
auprès du ministère des affaires sociales, du travail et de la solidarité, les
sections
professionnelles
de
l’organisation
n’ont
obtenu
aucun
remboursement des exonérations de cotisations qu’elles ont accordées. Il
convient d’ailleurs de préciser que la direction de la sécurité sociale a
souligné le bien-fondé de la demande de la CNVAPL lors de la réunion de
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES
503
son conseil d’administration le 21 mars 2002, mais elle a évoqué l’existence
d’une interprétation divergente de la part du min istère de l’économie, des
finances et de l’industrie.
LA SECURITE SOCIALE
504
CHAPITRE
V
L’ORGANISATION
COMPTABLE
ET
LES
COMPTES
II
–
Les provisions dans différentes caisses de sécurité sociale
REPONSE DE L’AGENCE CENTRALE DES
ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE (ACOSS)
Les problèmes dans l’estimation des produits à recevoir au moment de
la clôture des comptes
En dehors de l’erreur de centralisation sur l’exercice 2000 qui a
conduit l’ACOSS à réorganiser les procédures d’envoi et de validation des
données dans les URSSAF afin de supprimer ce type de risque, l’exercice de
prévision des produits à rattacher à l’année achevée, compte tenu du fait
générateur et des dates de clôture, reste soumis à un aléa important. Celui-ci
dépasse les erreurs habituelles que l’on constate, s’agissant des prévisions
mensuelles effectuées par l’ACOSS, du fait de la volatilité particulière des
cotisations perçues en janvier. C’est sur ce mois, en effet, que portent les
cotisations liées aux primes de fin d’année, ainsi que les régularisations
effectuées spontanément par certaines entreprises. Notons, à ce propos,
qu’alors même que les prévisions propres de l’ACOSS se sont révélées
appréhender de manière correcte les conséquences du ralentissement de fin
d’année (sur les encaissements URSSAF hors déductions au titre des
exonérations des six premiers mois de l’année, l’écart entre les prévisions
effectuées au moment de l’estimation des produits à recevoir et les
réalisations est seulement de l’ordre de 30 M€), le mois de janvier est celui
sur lequel l’erreur est la plus grande.
Il convient, à ce titre, de rappeler que la prévision économique
d’assiette salariale n’est jamais réalisée dans les organismes d’analyse
économique (INSEE, DARES…) sur un pas inférieur au trimestre et qu’elle
comporte néanmoins des erreurs d’appréciation importantes. Seule l’ACOSS,
dans cet environnement, mène un exercice sur pas mensuel pour les besoins
de suivi de sa trésorerie et de la loi de financement. Les risques
supplémentaires liées aux salaires versés en décembre seront réduits lorsque
des travaux d’analyse complémentaires seront menés, conjointement avec les
instituts économiques, sur les éléments de salaires versés seulement sur ce
mois. Ce travail est inscrit dans le programme d’études de l’ACOSS.
L’aléa qui a affecté les calculs initiaux des produits à recevoir pour les
années 1998, 1999 (quand bien même l’écart a posteriori s’est révélé faible
pour cette année) et 2000 était de l’ordre de
±
450 M€. La nouvelle procédure
utilisée à partir de l’exercice 2001 ayant permis d’effectuer le calcul des
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES
505
produits à recevoir un mois plus tard, l’amplitude de cet aléa a diminué et
peut être estimée sommairement à environ
±
300 M€.
La mesure a posteriori des produits à rattacher effectivement à l’année
précédente
La connaissance de cet élément permettra d’expliquer le résultat d’un
exercice comptable sans pour autant le modifier. En effet, le fait générateur
retenu implique des résultats comportant une large part d’estimation, ces
résultats comptables devenant définitifs à la clôture. Pour cette estimation,
l’ACOSS ne dispose pas, en effet, jusqu’ici d’outil permettant d’apprécier de
manière exacte ces montants. La centralisation des écritures détaillées des
comptes cotisants (base AROME) rendra possible, entre autres, ce calcul
ainsi qu’une analyse fine des régularisations intervenues d’un exercice sur
l’autre. En outre, dans le cadre de la mise en oeuvre du Plan comptable
unique des organismes de sécurité sociale, chaque compte comptable a été
subdivisé en « exercice courant » et « exercices antérieurs ». Si la base
AROME et les nouveaux éléments comptables dont l’ACOSS disposera
autoriseront bien un rapprochement extra-comptable entre les produits à
recevoir qui ont été comptabilisés et les produits effectivement à rattacher, le
gain en termes d’amélioration de l’estimation des produits à recevoir restera
limité
comparativement
aux
incertitudes
mentionnées
au
paragraphe
précédent.
Au total, il convient d’insister sur le fait que la fragilité de l’estimation
des produits à recevoir est inhérente à la production rapide de comptes en
droits constatés à partir du moment où le fait générateur retenu est la période
de versement de salaires et que celle-ci n’est connue que beaucoup plus
tardivement par la branche du recouvrement : il conviendrait d’ailleurs de
parler de sous-estimation (surestimation) des PAR plutôt que d’erreur. Tout
sera fait par l’ACOSS pour améliorer son expertise conjoncturelle sur les
encaissements, les produits et les assiettes (cf. convention d’objectifs et de
gestion, deuxième partie) mais il restera toujours un aléa important sur le
montant des PAR. Celui-ci est évidemment encore plus important au niveau
des organismes locaux, comme au niveau détaillé de la nomenclature
comptable.
Dans ces conditions, c’est effectivement le calcul des produits à
rattacher à l’exercice (par le moyen de la base AROME et des comptes
comptables « exercices antérieurs ») qui permet, seul, d’avoir une vision
économique des évolutions de produits et de solde d’une année sur l’autre en
s’appuyant sur la date de leur exercice de rattachement. Les calculs menés à
ce jour indirectement ont conduit à fournir une estimation des produits à
rattacher effectivement à l’exercice précédent sous forme de fourchette. C’est
sur ces bases que les versions révisées des comptes nationaux en droits
constatés peuvent alors s’appuyer.
LA SECURITE SOCIALE
506
Les provisions
Le rapport mentionne à la fois la « robustesse » de la méthode utilisée,
basée sur le critère d’ancienneté de la créance, et les « aléas sérieux » qui
l’affectent. Une note de l’ACOSS du 12 décembre 2000 montre pourtant que
les montants provisionnés - en 1995 en l’occurrence - sont proches des
montants qu’il convenait d’évaluer pour être cohérent avec le recouvrement
ultérieur des créances. Les principales limites de la méthode touchaient, en
fait, à l’application uniforme du même taux de provisionnement à toutes les
branches et à l’utilisation des chiffres de la dernière année pour
l’extrapolation future du recouvrement (au lieu de les mesurer sur une année
« moyenne »). Ces deux points font l’objet des travaux du groupe chargé de
l’adaptation des méthodes de provisionnement.
Par ailleurs, la restriction du champ du provisionnement aux seules
créances qui sont parvenues au stade de la contrainte pose de nouvelles
difficultés :
-
les créances qui ne sont pas parvenues encore au stade de la
contrainte ne sont en aucun cas des créances dont le recouvrement
est certain ; elles ont, en effet, une probabilité non négligeable
d’atteindre le stade de la contrainte (en particulier s’il s’agit de
nouvelles créances d’un cotisant dont toutes les créances
antérieures sont déjà douteuses) puis de devenir irrécouvrables.
Cette définition conduira à ce que toutes les créances douteuses
auront commencé par être non douteuses. Cela amènera
finalement à un sous-provisionnement au regard des risques réels
de non-recouvrement des créances constatées dans les URSSAF ;
-
ce changement dégrade fortement les possibilités d’amélioration
de la répartition des provisions entre les différents attributaires.
En effet, si les comptes permettent d’évaluer de manière assez
détaillée les flux qui affectent le stock de créances (pour chaque
attributaire par le biais des produits, charges et encaissements,
mais aussi par exercice grâce aux chiffres de la gestion
« statistique »), la seule information sur les créances douteuses est
contenue dans un compte global.
Au total, l’ACOSS fera des propositions sur la base de simulations de
différentes méthodes de calculs à la Mission comptable permanente d’ici la
fin de l’été pour l’arrêt de la méthode de provisionnement pour l’exercice
2002.
De manière plus générale, il conviendrait (« pour mesurer l’impact de
ces augmentations de produits à recevoir sur les comptes de chacune des
caisses, il faut tenir compte de l’évolution des provisions sur les cotisations à
recevoir et des reprises de provisions ») de ne pas faire de lien entre les
estimations de produits à recevoir et celles sur les provisions. Certes, ces
deux éléments sont les seuls à relever de méthodes estimatives et les aléas qui
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES
507
les affectent peuvent, dans certains cas, se compenser. Mais ils sont
néanmoins relativement indépendants, les dotations aux provisions rendant
compte de dépréciations sur des créances anciennes, alors même que les
produits à recevoir sont liés à un fait générateur mal mesuré au moment de
l’arrêt des comptes.
LA SECURITE SOCIALE
508
CHAPITRE
VI
LE
PILOTAGE
DE
LA
POLITIQUE
HOSPITALIERE
I
–
Les administrations compétentes
REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL
DE L’ADMINISTRATION GENERALE DU
MINISTERE DE L’INTERIEUR, DE LA SECURITE
INTERIEURE ET DES LIBERTES LOCALES
Les agences régionales de l’hospitalisation
La Cour souligne la complexité de la répartition des compétences
entres les ARH et les autorités préfectorales sur deux points particuliers :
d’une part, la responsabilité des contrôles des établissements de santé et,
d’autre part, la gestion des carrières des directeurs d’établissements et des
praticiens hospitaliers.
Elle préconise que soient clarifiées les responsabilités respectives des
préfets et des ARH.
La Cour propose également de revoir les missions assignées aux
services déconcentrés de l’Etat pour concentrer leur action sur les missions
essentielles et développer, au sein des agences, des compétences spécialisées
en matière de contrôle de gestion et de gestion des ressources humaines.
Ces analyses n’appellent pas d’observation particulière de ma part.
L’existence de plusieurs « donneurs d’ordre », aux plans national et
régional, s’agissant des contrôles en matière sanitaire et médico-sociale n’est
effectivement pas sans susciter des difficultés relatives, en particulier, à la
charge de travail des services de l’Etat. En effet, les programmes de contrôle
des ARH sont réalisés par les DRASS.
C’est pourquoi, à tout le moins, une meilleure régulation des
demandes de contrôles émanant du niveau national et la détermination de
priorités me semblent tout à fait souhaitables.
La Cour évoque par ailleurs la création des comités techniques
régionaux et interdépartementaux
A cet égard, s’agissant, de manière plus générale, de l’organisation
territoriale de l’Etat, j’observe que la création de ces derniers témoigne de la
sollicitation croissante de l’échelon régional de l’Etat, au-delà du strict
champ de coordination défini par la charte de la déconcentration de 1992.
Dans le cadre des orientations fixées par le ministre de l’intérieur, de
la sécurité intérieure et des libertés locales, mes services ont engagé une
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES
509
réflexion sur une meilleure articulation des compétences entre les échelons
régional et départemental.
REPONSE DE LA CAISSE NATIONALE DE L’ASSURANCE
MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIES
Au travers de ses observations, la Cour aborde plusieurs points sur
lesquels la CNAMTS souhaite faire les remarques suivantes :
- Tout d’abord, des travaux sont en cours pour évaluer de quelle
manière les concours de l’assurance maladie peuvent être réajustés au regard
de l’augmentation de 24 % des subventions versées par l’Etat en 2001.
La Cour souligne que, dans le fonctionnement quotidien des agences,
les services de l’Etat éprouvent souvent des difficultés à maintenir à niveau
leurs effectifs. Par contre, globalement, l’assurance maladie rencontre moins
de difficultés à respecter ses engagements, à l’exception des CRAM
interrégionales.
En effet, 5 CRAM sont dans cette situation (Normandie, Bourgogne-
Franche-Comté, Nord-Est, Alsace, Nord-Picardie). Au-delà du cas particulier
de la CRAM Nord-Picardie, les autres caisses régionales ont eu l’occasion
d’exprimer les difficultés nées de la couverture de deux régions ARH. Des
travaux engagés sur la refonte de la comptabilité analytique des Caisses
régionales permettront, à partir de 2002, de mieux identifier les coûts de
fonctionnement des CRAM affectés aux ARH et d’en mesurer l’impact.
Par ailleurs, les bilans annuels effectués par la direction du service
médical de la CNAMTS dans le cadre de la préparation de la loi de
financement de la sécurité sociale permettent d’évaluer les moyens mobilisés
par le service médical dans le cadre de son concours aux ARH avec
ventilation des principales anomalies constatées et des actions correctives
proposées aux directeurs d’ARH ainsi que leur impact en termes de décisions
finales.
- En second lieu, la Cour évoque le positionnement de la CNAMTS
sur le secteur de l’hospitalisation, au travers des termes de la lettre CAB/DIR
du 27 juin 2001.
De nombreux travaux ont été initiés associant CRAM, DRSM et
services de la CNAMTS.
Il s’agit tout d’abord de mobiliser les ressources du réseau assurance
maladie sur les enquêtes d’évaluation des besoins en matière de chirurgie
ambulatoire, d’imagerie médicale et d’insuffisance rénale chronique dans le
cadre des deux plans nationaux annoncés par le ministre de la santé en 2001.
Il s’agit ensuite en 2003 de la réalisation d’une enquête nationale sur
la chimiothérapie ambulatoire qui est la poursuite des travaux engagés par la
LA SECURITE SOCIALE
510
CNAMTS sur la prise en charge des personnes atteintes de pathologies
cancéreuses (enquête nationale de la radiothérapie).
Ces travaux s’inscrivent dans l’objectif d’évaluation des besoins de la
population en vue de la construction des prochains schémas d’organisation
sanitaire. Leur ambition est de permettre à la fois une évaluation de la
situation sur le plan des bonnes pratiques et sur le plan organisationnel, mais
aussi sur le plan économique et financier.
Un second champ d’action porte sur la mutualisation des compétences
au sein du réseau, sur les contrats d’objectifs et de moyens des établissements
de santé et sur l’articulation entre les soins de ville et l’hôpital.
Le troisième volet concerne le positionnement de l’assurance maladie
au sein des agences en termes d’investissement et de cohérence.
En troisième lieu, la Cour émet le souhait d’une professionnalisation
des agents chargés des contrôles et de la nécessité de développer des audits
au sein des structures. La CNAMTS partage cette préoccupation, ce qui la
conduit à engager une réflexion sur la constitution d’un outil d’audit de la
performance des établissements de santé permettant d’évaluer les structures à
partir de leur positionnement au travers des SROS, d’analyser leur santé
économique et financière et de s’assurer des bonnes pratiques médicales et
d’une organisation adaptée aux standards existants.
Aujourd’hui, au stade du cahier des charges, son développement sera
réalisé en 2003 pour le rendre opérationnel après test sur le terrain en 2004.
- Enfin, la Cour souligne la nécessité de mieux prendre en compte les
secteurs non hospitaliers dans l’élaboration des SROS de troisième
génération en 2003.
L’articulation entre le secteur des soins de ville et le secteur
hospitalier devient un enjeu majeur de la bonne organisation graduée,
coordonnée et cohérente de la prise en charge des malades.
La CNAMTS, avec l’appui d’un groupe constitué de trois directeurs
d’URCAM et de médecins conseils régionaux, a en charge de proposer une
méthode de programmation de domaines d’investigation à expertiser en
commun entre URCAM et ARH et inscrit respectivement dans le PRAM de
l’URCAM et dans le PRT de l’ARH.
Les premiers thèmes retenus devraient faire l’objet des premiers
travaux en 2003 dans les trois régions choisies.
Par ailleurs, les thèmes choisis dans le cadre des enquêtes nationales
(chirurgie ambulatoire, chimiothérapie cancéreuse, insuffisance rénale
chronique, imagerie médicale) couvrent à la fois le champ du secteur
ambulatoire et le champ de l’activité hospitalière.
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES
511
REPONSE DE L’AGENCE REGIONALE
DE L’HOSPITALISATION DE BOURGOGNE
Au-delà des moyens traditionnels de contrôle et plus largement
d’audit visant à développer des pratiques de bonne gestion dans les
établissements de santé, les ARH sont actuellement dépourvues de moyens
pour mener à bien cette mission d’audit, tant sur le plan des moyens humains
(les services de l’Etat comme ceux de l’assurance maladie n’étant pas formés
et préparés à cette démarche) que sur le plan du budget des ARH, dont la
faiblesse ne permet ni de recruter des experts au sein des équipes rapprochées
ni de faire appel à des sociétés extérieures pour réaliser ces audits. Or, ces
audits sont indispensables pour évaluer la situation médico-économique
réelle des établissements et en déduire la politique de recomposition qui doit
s’imposer. L’ARH de Bourgogne partage pleinement les remarques de la
Cour sur la nécessité de mettre en place un contrôle de gestion sur les
établissements de santé.
II – Le cadre juridique de la planification hospitalière
REPONSE DE L’AGENCE REGIONALE
DE L’HOSPITALISATION DE BOURGOGNE
Les instruments actuels de la planification, la carte sanitaire et le
SROS, mériteraient d’être adaptés pour mener à bien une véritable politique
de recomposition. En particulier, la carte sanitaire est devenue un instrument
obsolète qui ne permet plus de réellement appréhender les besoins de la
population en matière de soins hospitaliers. Il conviendrait que la carte et le
SROS ne forment plus qu’un seul et même document de planification dans
lequel, à partir de l’appréciation des besoins, des orientations en matière de
réorganisation de l’offre seraient données, tout en se référant aux normes
nationales fixées en termes de fourchette (minimum – maximum) afin de
laisser aux ARH une certaine marge de manoeuvre dans la mise en oeuvre de
ces normes en fonction des caractéristiques propres de la région et des
établissements de santé.
La fusion de la carte sanitaire et du SROS permettrait ainsi de
superposer plusieurs découpages (secteur sanitaire, bassins de vie, zones de
coopération) de manière à n’en faire plus qu’un.
Par ailleurs, le régime des autorisations, tel qu’il existe actuellement
(renouvellement décennal), n’est pas adapté pour conduire une politique
active de recomposition. L’ARH devrait être en mesure de pouvoir procéder
au renouvellement de manière beaucoup plus régulière (cinq ans) qui soit en
cohérence avec la durée de validité du SROS. Par ailleurs, la faisabilité
financière des demandes devrait être prise en compte comme un argument
LA SECURITE SOCIALE
512
dans les autorisations, de manière à orienter les établissements sur les
activités qu’ils doivent en priorité assurer ou développer.
III – Le système d’information sur l’hôpital
REPONSE DU CENTRE HOSPITALIER DE MULHOUSE
Le centre hospitalier de Mulhouse n’utilise pas les points ISA pour la
répartition interne de ses moyens budgétaires. Il s’agit d’une position de
principe : le recueil des informations du PMSI s’effectue selon un découpage
particulier (les unités médicales), puis la valorisation en point ISA intervient
sur la totalité du séjour. Dans ces conditions, il n’est pas possible de
transposer en interne le mode d’allocation budgétaire externe, les centres de
responsabilité ne constituant pas, à l’instar des établissements, des entités
homogènes et substituables entre elles.
Pour autant, le centre hospitalier de Mulhouse est engagé dans une
politique de contractualisation interne et de développement de la comptabilité
analytique. Les budgets sont négociés par centres de responsabilité depuis
1986 sur la base d’indicateurs d’activité traditionnels enrichis, depuis 1995,
de données médicalisées issues du PMSI.
IV – L’accréditation
REPONSE DE L’AGENCE NATIONALE D’ACCREDITATION
ET D’EVALUATION EN SANTE (ANAES)
Le champ de la procédure
Cette question importante nécessite d’apporter quelques informations
complémentaires au constat exprimé par la Cour.
L’agence et ses instances (dont le conseil d’administration associe les
fédérations de l’hospitalisation et la tutelle) n’ont pas écarté du champ de
l’accréditation l’évaluation de la qualité des soins.
En effet, si l’accréditation n’est pas en charge de l’évaluation des
compétences individuelles des professionnels qui assurent les soins donnés
aux patients, elle a pour objet de promouvoir une amélioration continue de la
qualité des soins au travers de l’amélioration de l’organisation et des
pratiques professionnelles, dans une approche centrée sur une prise en charge
multiprofessionnelle du patient.
L’ensemble
des
modèles
d’accréditation
développés
au
plan
international (USA, Australie, Canada en particulier) présente le même
positionnement sur cette question, confirmé par la responsabilité distincte
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES
513
confiée à d’autres organismes ou sociétés professionnelles que les agences
d’accréditation pour exercer respectivement ces missions de contrôle des
compétences (structures équivalentes à l’Ordre des Médecins en France,
aidée par les « collèges » qui regroupent les généralistes et les spécialistes).
Les dispositions de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des
malades et à la qualité du système de santé ont confirmé l’intérêt de ces
thématiques
en
intégrant
dans
un
cadre
législatif
des
dispositions
professionnelles, ce qui corrobore et réaffirme les références du manuel
d’accréditation.
Pour ce qui concerne l’évaluation des pratiques professionnelles
cliniques
, le constat de la Cour est intéressant, mais mérite d’être nuancé :
D’ores et déjà le manuel comporte des références qui permettent à
l’établissement de favoriser l’évaluation des pratiques professionnelles (OPL
15, QPR4).
Si l’accréditation ne porte pas sur l’évaluation de la qualité technique
ou de la pertinence des actes cliniques, elle s’assure que l’établissement a mis
en oeuvre des actions d’évaluation portant sur les actes communément
réalisés et/ou estimés à risque. Elle précise également des thèmes cliniques
qui devront faire nécessairement l’objet d’analyse, comme la prise en charge
de la douleur, les soins palliatifs, les interactions médicamenteuses, les effets
indésirables, la prévention des infections...
Ces pratiques ne sont pas généralisées, même si en terme de
faisabilité, l’ANDEM, en son temps, avait collaboré avec plus de
300 établissements sur la qualité de la tenue du dossier du malade et son
évaluation.
C’est dans la perspective d’une médicalisation de la démarche que M.
Bernard KOUCHNER, alors ministre délégué à la santé, a demandé en 2001
un rapport sur cette question importante ouvrant sur des perspectives réalistes
et crédibles d’une interface constructive entre procédure d’accréditation et
évaluation
des
pratiques
professionnelles.
On
notera
à
cet
égard,
qu’actuellement seule la médecine libérale se voit appliquer une démarche
établie par une loi pour développer, sur la base du volontariat, l’évaluation
des pratiques professionnelles, en ayant confié la mise en oeuvre à des
organisations professionnelles : les unions régionales des médecins libéraux
(URML).
Tenant compte de ces remarques légitimes en 2002, notamment celles
de la Cour, l’ANAES développera une expérimentation courte en 2003 en
vue de la renforcer et de la généraliser ensuite. L’évaluation des pratiques
professionnelles sera prise en compte dans la procédure d’accréditation.
Cette expérimentation est attendue par les autres pays.
Ils n’ont pas
retenu cette option mais sont très intéressés pour analyser les orientations
françaises en la matière.
LA SECURITE SOCIALE
514
La montée en charge de l’accréditation
Nous souhaiterions nuancer les propos de la Cour. En effet, après une
phase expérimentale conduite en 1998, le manuel d’accréditation a été
disponible dès février 1999, après avis des instances de l’ANAES, soit à
peine 15 mois après leur installation et la réunion du premier groupe de
travail constitué pour l’élaboration des référentiels.
La formation des experts-visiteurs a démarré, dès septembre 1998,
avec la première session de formation de 73 experts-visiteurs. A fin 1999,
179 experts-visiteurs avaient été formés par l’Agence.
Enfin, le lancement effectif de la procédure est intervenu en juin 1999,
suite à la publication du dernier « vecteur » réglementaire attendu par
l’agence fixant la composition du dossier d’engagement de la procédure
d’accréditation (arrêté du 6 mai 1999 publié au Journal Officiel du 2 juin
1999). Ces délais seraient intéressants à comparer avec les autres pays
mettant en oeuvre l’accréditation.
Les premières visites d’accréditation (hors phase expérimentale) ont
eu lieu en décembre 1999 suite à l’engagement des premiers établissements
en juin 1999, à l’issue de la publication de l’arrêté sus visé.
Par ailleurs, le Collège de l’accréditation, désigné par le ministre, a été
nommé à la fin de l’année 1999.
La montée en charge progressive de l’accréditation s’explique de
différentes manières, et notamment
par le fait que l’ANAES réponde à une
demande exprimée par les établissements de santé. Or, en 1999, 2000 et
2001, l’ANAES a répondu à toutes les demandes des établissements.
L’ANAES n’a pas autorité pour obliger les établissements à accélérer leur
procédure d’accréditation. Des réunions interfaces ANAES/DHOS/ARH ont
été organisées pour favoriser l’engagement de tous les établissements de
santé dans la procédure.
Il n’en demeure pas moins que la question de la Cour relative à
l’objectif d’accréditer 3 000 établissements de santé d’ici 2006 est une
question pertinente et légitime. Dès 2001, la direction générale et le conseil
d’administration ont prévu une étude permettant, après avoir visité 200
établissements, d’adapter le « process .
Il s’agissait, par cette étude, d’analyser pour permettre une évolution
de la procédure et d'atteindre les objectifs fixés, rejoignant en cela le constat
de la Cour et des instances de l’agence. Les résultats de cette étude ont été
présentés au Conseil d’administration de juin 2002…. ».
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES
515
Les recommandations ont été formalisées à partir de ce constat pour :
-
renforcer la communication relative aux finalités de la procédure
afin d’en améliorer la cohérence de perception ;
-
renforcer et structurer le rôle des chefs de projets ;
-
renforcer les responsabilités des experts visiteurs (qui, seuls, ont
vu les établissements) ;
-
spécifier le rôle du Collège de l’accréditation (pour assurer la
cohérence et l’équité et être la structure de recours) ;
-
renforcer l’appui managérial et organisationnel du processus
d’accréditation
(évolution
des
référentiels,
management
opérationnel
du
service
des
démarches
d’accréditation,
informatisation, indemnisation des experts visiteurs…).
Ceci va dans le sens des recommandations finales de la Cour et a,
d’ores et déjà, permis de simplifier certaines étapes de la procédure.
Les conséquences de l’accréditation
L’ANAES est chargée de mettre en oeuvre l’accréditation. Tel
qu’indiqué dans le manuel d’accréditation (cf. p.12) l’accréditation se
différencie d’autres démarches telles que la planification, les procédures
d’autorisation, l’allocation des ressources relevant de la compétence des
ARH qui disposent de leurs propres outils en la matière. Ainsi qu’indiqué (p.
13 du manuel d’accréditation), les résultats des procédures d’accréditation
pourront être pris en compte dans ces processus de décision. Les échanges
réguliers de l’ANAES avec les ARH, la DHOS et les fédérations des
établissements de santé montrent que la réflexion doit être poursuivie en ce
domaine.
Conformément à ce qui est indiqué ci-dessous, la démarche de
l’accréditation trouve sa légitimité non pas dans « une simple forme
d’assurance qualité » mais dans la promotion d’une démarche d’amélioration
continue de la qualité des établissements de santé, qui constitue un
changement culturel profond dans le mode d’appréhension de la dimension
qualitative par les professionnels de santé. De plus, cette légitimité s’appuie
sur une dimension transversale, multiprofessionnelle et globale de tous les
processus qui participent à la prise en charge du patient, donc vise à une
qualité
globale
des
soins
apportés.
Cette
démarche
initiale
devra
naturellement évoluer et permettre d’accompagner une évolution culturelle et
professionnelle des organisations et des pratiques de soins.
Au total, nous souscrivons ainsi aux recommandations finales de la
Cour.
Plusieurs points d’amélioration ont déjà été mis en oeuvre.
Nous
avons toujours affirmé que l’accréditation était une démarche évolutive dont
l’objectif est spécifique mais ne peut pas régler tous les problèmes de
fonctionnement des Etablissements de santé.
L’accréditation a été mise en
LA SECURITE SOCIALE
516
place dans un milieu professionnel dynamique mais qui n’avait pas de
connaissance et d’expériences organisationnelle et culturelles de ce type.
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES
517
CHAPITRE
VII
L’EVOLUTION
DE
L’OFFRE
DE
SOINS
HOSPITALIERS
I – La mise en oeuvre de la planification hospitalière
REPONSE DE L’AGENCE REGIONALE
DE L’HOSPITALISATION DE BOURGOGNE
Le projet d’établissement
Conformément
à
la
réglementation
en
vigueur,
les
projets
d’établissement sont, pour l’instant, individuels et approuvés par l’ARH
établissement par établissement. Or, si l’ARH souhaite mettre en place une
politique active de recomposition, il est nécessaire que celle-ci se traduise dès
la réflexion des projets d’établissement qui doivent devenir de véritables
projets interétablissements, sur le plan tant médical qu’administratif, social,
de gestion ou de l’informatique. Il est important que les textes évoluent pour
permettre à plusieurs établissements devant coopérer (au sein d’un
groupement de coopération sanitaire, d’un syndicat interhospitalier, d’une
communauté d’établissements, d’une zone de coopération) de ne présenter
qu’un seul et mê me projet, puis dans un second temps de négocier avec
l’ARH un seul contrat d’objectifs et de moyens. Il faut passer d’une logique
individualiste à une logique interétablissements.
Les outils juridiques de la recomposition hospitalière
Si les textes prévoient de nombreuses modalités juridiques de
coopération, il est à constater que, dans la pratique, aucune n’est réellement
satisfaisante, et de nombreuses difficultés juridiques (notamment sur le plan
de la responsabilité juridique, mais aussi sur les problèmes de statuts
différents) restent non résolues à ce jour. Or, ces difficultés peuvent être un
frein à la coopération hospitalière.
REPONSE DE L’AGENCE REGIONALE DE
L’HOSPITALISATION DE RHÔNE-ALPES
Pour ce qui concerne les coopérations interrégionales, il peut être utile
de rappeler que le centre hospitalier d’Oyonnax a entamé, au sein du
département de l’Ain, depuis le milieu des années soixante-dix, un processus
de rapprochement, particulièrement difficile, avec l’hôpital voisin de Nantua.
La création d’un syndicat interhospitalier entre ces deux établissements en
1976, puis sa consolidation au cours des années quatre-vingt, a pu aboutir,
après la suppression des activités de chirurgie et d’obstétrique de Nantua en
2001, à la fusion des deux établissements au 1
er
janvier 2002.
LA SECURITE SOCIALE
518
La création de l’agence a donc permis de rendre effectif un projet qui
stagnait depuis de nombreuses années.
Il aurait été illusoire, alors que les obstacles à franchir étaient
nombreux pour aboutir à cette fusion, d’entreprendre parallèlement une
démarche de coopération avec un troisième établissement.
Toutefois, sans attendre la naissance du nouveau centre hospitalier du
Haut-Bugey, les deux agences de Rhône-Alpes et de Franche-Comté ont
souhaité qu’une réflexion soit initiée sur les complémentarités envisageables
entre les deux ensembles hospitaliers.
Ainsi, dès le mois de mai 2001, les représentants des communautés
médicales et des équipes de direction concernées ont entrepris de travailler à
la définition d’un projet concerté de coopération.
Toutefois, l’état de vétusté et de désorganisation de l’hôpital
d’Oyonnax impose, pour des raisons de sécurité et d’efficience impératives,
de prévoir la reconstruction de l’établissement.
De son côté, le centre hospitalier de Saint-Claude termine des travaux
importants d’aménagement et de restructuration qui rendraient délicat
l’abandon ou la sous-utilisation des locaux actuels.
Par ailleurs, la présence du site de Nantua et l’association de l’hôpital
de Moret au centre hospitalier de Saint-Claude rendent difficile le choix d’un
site acceptable par tous dans un délai proche.
L’agence Rhône-Alpes entend donc procéder par étapes en confortant
le développement des coopérations. Un site viabilisé ayant été mis à
disposition par la communauté de communes d’Oyonnax, elle souhaite
favoriser, dans les délais les plus courts, la reconstruction de l’hôpital
d’Oyonnax, tout en promouvant une collaboration étroite avec Saint-Claude,
notamment sur le plan médical. Dans un deuxième temps, ces collaborations
pourront donner lieu à la mise en place d’une structure juridique commune
qui pourra enfin oeuvrer, en dernier lieu, à la répartition progressive et
complémentaire des activités sur les différents sites, en attendant leur
éventuelle réunion.
REPONSE DU CENTRE HOSPITALIER D’ALENCON
L’appartenance des établissements à des régions administratives
différentes est source de difficultés. Toutefois, les centres hospitaliers
d’Alençon et de Mamers ont su en venir à bout par :
-
l’association dans une même communauté d’établissement ;
-
la création d’une fédération médicale interhospitalière ;
-
l’exercice multisite des praticiens hospitaliers.
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES
519
Cette coopération s’est également concrétisée par la mise en place
d’une antenne décentralisée du service mobile d’urgence et de réanimation.
Pour le développement de ces coopérations, il serait souhaitable que la
réglementation autorise (ce qui n’est pas actuellement le cas) la participation
de plein exercice d’un établissement hospitalier à la communauté
d’établissement d’une autre région, y compris avec un renforcement de la
régionalisation.
REPONSE DU DIRECTEUR DU
CENTRE HOSPITALIER D’AMBERT
Dès 1990, mon prédécesseur avait contracté avec un consultant pour
la réalisation d’un « plan directeur » qui, malgré son titre, allait au-delà d’une
simple approche patrimoniale et contenait nombre de développements
relevant
d’un
projet
d’établissement
tel
que
la
réglementation
l’a
ultérieurement défini. Un « projet d’établissement 1993-1997 » a été réalisé
et présenté aux instances.
La direction départementale de l’action sanitaire et sociale du Puy-de-
Dôme ayant demandé des modifications, les instances de l’établissement ont
approuvé un document amendé, à la durée de réalisation allongée jusqu’en
1998. Ce document, bien que transmis à la tutelle, n’a jamais été suivi de
réponse et, à ma connaissance, aucun des projets d’établissements présentés
par divers hôpitaux du Puy-de-Dôme n’a été officiellement autorisé ou rejeté.
Les principaux axes d’évolution que le projet visait se sont donc
réalisés - pour ceux qui ont été concrétisés - « au fil de l’eau », c’est-à-dire
année après année au terme de chaque campagne budgétaire, et ce avec des
résultats malgré tout tangibles :
-
diminution de lits en gynécologie-obstétrique ;
-
diminution de capacité en chirugie ;
-
augmentation de capacité en moyen séjour ;
-
création d’une unité psychiatrique (unité de soins médico-
psychologiques) ;
-
création d’une hospitalisation de jour médico-chirurgicale ;
-
création de postes médicaux…
Toutes ces modifications de fonctionnement se sont faites sans
bouleversement du « squelette » des bâtiments.
REPONSE
DU
CHU
DE
NÎMES
LA SECURITE SOCIALE
520
Il convient de préciser que le conseil d’administration a adopté le
projet médical du CHU de Nîmes par délibération du 17 décembre 1993.
Sur cette base, le conseil administration a adopté le projet
d’établissement
par
délibération
du
14
octobre
1994.
Le
projet
d’établissement a été approuvé par arrêté préfectoral du 21 avril 1995.
Le projet médical a été actualisé au cours de l’année 1997 et adopté
par le conseil d’administration par délibération du 22 novembre 1997.
Parallèlement, et dès le 5 juin 1997, a été lancée la procédure de
contractualisation avec l’agence régionale de l’hospitalisation du Languedoc-
Roussillon.
Par courrier du 15 janvier 1998, le directeur de l’agence régionale de
l’hospitalisation déclarait surseoir à l’approbation de la délibération du
22 novembre 1997, en précisant que l’examen du projet médical actualisé
serait réalisé en vue de son approbation dans le cadre de la procédure de
contractualisation en cours depuis le 5 juin 1997.
Parallèlement à l’actualisation du projet médical et à l’initialisation de
la procédure de contractualisation, le CHU de Nîmes procédait au lancement
du chantier de l’opération Carémeau en avril 1997. Vaste opération de
restructuration inscrite au plan directeur, elle a pour objet la construction
d’un nouvel établissement permettant de regrouper la totalité des lits actifs du
CHU de Nîmes sur un même site de 100 000 m
2
, à l’abri des inondations.
La procédure de contractualisation avec l’ARH s’est achevée le
28 juin 2000, date de signature du contrat d’objectifs et de moyens d’une
durée de trois ans.
Ce contrat reprend les orientations stratégiques définies par le projet
actualisé et vaut son approbation pour une durée de cinq ans.
La procédure d’élaboration des nouveaux projet médical, projet
d’établissement et contrat d’objectifs et de moyens sera donc lancée tout à
fait logiquement au début de l’année 2003, coïncidant avec la fin du chantier
de l’opération de Caré meau et avec le terme du projet médical approuvé et du
contrat d’objectifs et de moyens.
REPONSE DE L’ASSISTANCE PUBLIQUE-HÔPITAUX DE PARIS
Si l’ordonnance du 24 avril 1996 a bien conservé à l’AP-HP un statut
spécifique, elle l’a toutefois adapté pour tenir compte, notamment, de la
création des agences régionales de l’hospitalisation. La volonté du législateur
a été de concilier le rôle de l’ARH avec la situation particulière de l’AP-HP
que justifient sa taille, le maintien de son unicité en tant que CHU et le souci
de l’Etat d’exercer sur elle une tutelle directe.
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES
521
En conséquence, l’organisation est la suivante (article L 716.3 II du
code de la santé publique) : le directeur de l’agence régionale est membre du
conseil de tutelle et les compétences de l’ARH en matière de contrats
d’objectifs et de moyens, d’approbation des délibérations du conseil
d’administration et d’allocations de ressources sont exercées par les ministres
chargés de la santé, de la sécurité sociale, du budget et de l’intérieur, après
avis de la commission exécutive de l’agence régionale de l’hospitalisation.
Ces
dispositions
spécifiques
n’empêchent
aucunement
les
redéploiements de moyens entre l’AP-HP et les autres établissements d’Ile-
de-France. En effet, des transferts d’enveloppe sont opérés entre l’ARH et
l’AP-HP à chaque campagne budgétaire, en fonction des conventions qui
sont signées entre établissements après visa du directeur de l’ARH, dans la
mesure où elles entraînent des transferts de moyens (application du SROS
psychiatrie notamment : reprise des activités de psychiatrie de secteur par
l’hôpital Paul Brousse).
L’ordonnance du 24 avril 1996 donne au directeur de l’ARH la
mission de planification et d’autorisation des équipements et des activités sur
chacun des hôpitaux de l’AP-HP. L’AP-HP s’inscrit dans les orientations du
SROS définies par l’ARH.
Comme l’ensemble des établissements d’Ile-de-France, l’AP-HP
participe de manière importante à la politique nationale de réduction des
inégalités dans l’accès aux soins, tout en assurant la mise en oeuvre des
priorités gouvernementales en matière de santé publique et de promotion de
la qualité et de la sécurité des soins. Depuis 1996, le taux de progression du
budget de l’AP-HP est inférieur d’environ 1 point chaque année par rapport
au taux d’évolution national et un différentiel de 0,30 % au profit du reste de
l’Ile-de-France est appliqué depuis 1998. Pour respecter cette double
contrainte, l’AP-HP a dû dégager plus de 1,5 MdF (0,23 Md€) d’économies
de gestion.
L’AP-HP a mis en oeuvre, en cinq ans, des restructurations très
importantes du tissu hospitalier :
-
la fermeture de quatre hôpitaux : Broussais, Boucicaut, Laënnec
et Saint-Lazare dans le cadre de l’ouverture de l’hôpital européen
Georges Pompidou ;
-
la restructuration et la reconstruction de l’hôpital Bretonneau ;
-
la restructuration de l’hôpital Rothschild ;
-
la fermeture d’un certain nombre de services : pédiatrie à La Pitié,
obstétrique et gynécologie à l’Hôtel-Dieu.
L’ensemble de ces opérations a conduit à redéployer 7 820 emplois
qui ont permis, outre les opérations déjà citées, de financer les priorités
LA SECURITE SOCIALE
522
internes que constituent les activités de périnatalité, les urgences et la remise
à niveau d’un certain nombre d’autres activités.
REPONSE DU DIRECTEUR DU CENTRE HOSPITALIER
INTERCOMMUNAL POISSY - SAINT-GERMAIN-EN-LAYE
Il n’a effectivement pas été possible de regrouper sur un seul site
l’accueil des urgences, compte tenu de leur nombre (94 000 par an) et de
l’inadaptation des locaux sur un site comme sur l’autre pour prendre en
charge un tel volume d’activité.
Par contre, depuis 1997, date de la fusion juridique, beaucoup
d’opérations ont été réalisées, modifiant profondément la configuration de
chacun des deux sites ; pour ne citer que les principales :
-
quatorze services et deux départements ont fusionné, avec, à la
tête de chacun, un responsable unique au lieu de deux
auparavant ;
-
dix activités ont été transférées d’un site sur l’autre afin d’assurer
leur regroupement ou leur synergie en vue d’un meilleur ratio
efficience/qualité ;
-
fermeture du bloc opératoire (sept salles) de Saint-Germain-en-
Laye la nuit et le week-end, ce qui a diminué de moitié les gardes
des chirurgiens et des anesthésistes ;
-
instauration d’une seule garde médicale (au lieu de deux) en ORL
et en ophtalmologie ;
-
regroupement des grossesses pathologiques, de la gynécologie, de
l’orthogénie, de la neurologie, de la diabétologie, de l’ORL, des
urgences traumatologiques lourdes, de la stérilisation sur un seul
site au lieu de deux.
La mise en place d’une direction commune a permis la fusion
juridique des deux hôpitaux avec l’instauration d’instances décisionnelles et
consultatives uniques (conseil d’administration, commission médicale
d’établissement, CTE notamment) et la mise en service d’instruments de
pilotage
désormais
communs
(budgets
unifiés,
marchés
renégociés,
information médico-économique unifiée, trésorerie hospitalière unique).
Tout cela a permis l’élaboration d’un nouveau projet médical
restructurant en profondeur les deux établissements.
A
la
requête
du
corps
médical
en
commission
médicale
d’établissement, le conseil d’administration, dans sa séance du 9 juillet 2002,
a demandé qu’une réflexion soit rapidement menée concernant l’avenir du
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES
523
centre hospitalier sur un site unique, avec l’aide d’une mission d'appui du
ministère de la santé.
En effet, face aux problèmes rencontrés dans le domaine de la
démographie médicale et paramédicale (difficultés de recrutement, repos de
sécurité, réduction du temps de travail), dans le domaine financier et dans
celui de la mise en place des nouvelles mesures de sécurité (vigilances
diverses), certains « doublons consommateurs de moyens » ne pourront être
supprimés que par le regroupement en un lieu unique (accueil des urgences,
par exemple).
Des modifications fondamentales ont été apportées depuis 1997 aux
deux anciens établissements. Leur mise en place a été le fruit d’un travail
considérable ; il a fallu le faire admettre, que ce soit aux autorités politiques,
au corps médical, à l’ensemble du personnel ou à la population, tout cela sans
mouvements sociaux.
La dynamique nouvelle issue de la fusion a été reconnue récemment
par l’agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé dans son
rapport d’accréditation du centre hospitalier intercommunal de Poissy - Saint-
Germain-en-Laye de novembre 2001 : « La dynamique nouvelle issue de la
fusion des deux structures a permis d’élaborer un projet médical organisant la
complémentarité des sites et visant à la valorisation des pôles d’excellence de
chacun d’eux dans le respect des axes définis par le schéma régional
d’organisation sanitaire. Le projet de soins complète judicieusement les axes
de la politique médicale énoncée, basée sur la sécurité et la qualité de la prise
en charge des patients, par la mise en place d’indicateurs de qualité des soins
pertinents et reconnus. »
IV –
Les hôpitaux du
service de santé des armées
REPONSE DU MINISTERE DE LA DEFENSE
ET DES ANCIENS COMBATTANTS
Le ministère de la défense et des anciens combattants reconnaît que la
suspension du service national, conjuguée à la très forte attraction du secteur
civil, engendre un sous-effectif qui ne permet pas actuellement, et pour
plusieurs années, l’utilisation optimale de l’ensemble de ses hôpitaux
d’instruction des armées (HIA). Mais, soucieux de préserver le dispositif de
formation des équipes médicales susceptibles d’intervenir en opérations
extérieures conformément aux engagements internationaux de la France et
une capacité d’accueil sans préavis d’un nombre important de blessés graves
provenant des théâtres extérieurs, d’attentats, d’accidents ou de catastrophes
naturelles, et avec la préoccupation également de préserver la participation du
service de santé des armées (SSA) au dispositif sanitaire national, il estime
que le dispositif actuel doit être conservé, même au prix d’un surcoût, car il
LA SECURITE SOCIALE
524
est plus facile et plus rapide de recruter ou d’accueillir quelques médecins et
paramédicaux de plus que de créer, ex nihilo, une structure hospitalière
complémentaire.
Les propositions de la Cour d’une meilleure intégration des HIA dans
le dispositif sanitaire d’ensemble sont favorablement accueillies par le
ministère. Elles ont déjà trouvé localement des débuts d’application et la
direction centrale du SSA travaille, dans cet esprit, à la rédaction des textes
d’application de la loi de modernisation sociale de 2002.
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES
525
CHAPITRE
VIII
LE
FINANCEMENT
DES
DEPENSES
HOSPITALIERES
I - L’allocation des ressources aux
établissements de santé par
les ARH
REPONSE DE L’AGENCE REGIONALE
DE L’HOSPITALISATION DE BOURGOGNE
La détermination des dotations régionales
Bien qu’il ne soit pas question de remettre en cause le système de
péréquation mis en place en 1997, qui repose sur une bonne logique de
réduction des inégalités, le système tel qu’il existe actuellement ne semble
pas assez pertinent pour permettre de réduire de manière significative les
inégalités de moyens entre les régions.
D’une part, la modélisation utilisée est d’une très grande complexité et
difficilement explicable aux acteurs de terrain qui, souvent, ne comprennent
pas, au regard des chiffres de différentes régions, que certaines régions
comme la Bourgogne ne bénéficient pas d’une péréquation plus importante.
D’une manière générale, le système manque de transparence et il serait
nécessaire de montrer les différences entre les régions en valeur absolue et
non en pourcentages (par exemple, le coût par habitant).
D’autre part, les critères utilisés sont discutables, notamment en ce qui
concerne l’indice comparatif de mortalité et les flux de population. Une
région considérée comme sous-dotée est, a priori, une région qui « exporte »
plus de patients qu’elle n’en « importe », compte tenu de ses moyens limités.
Or, les régions de ce type sont pénalisées par le système de péréquation.
Par ailleurs, il est nécessaire que le système de péréquation prenne en
considération les caractéristiques géographiques du territoire. Ainsi, la région
Bourgogne est celle qui compte le nombre d’établissements le plus important
rapporté à la population hospitalisable. Ce grand nombre d’établissements
s’explique par l’étendue du territoire et la localisation à la périphérie de la
région des centres urbains, qui supposent le maintien d’une certaine offre de
proximité de manière à garantir l’accessibilité aux soins, dans un souci
également d’aménagement du territoire. Or, ces établissements, qui
présentent un faible niveau d’activité avec des services de soins de courte
durée de taille modeste, sont sources de multiplication des coûts fixes
inhérents aux structures hospitalières et, donc, pèsent sur l’enveloppe
régionale. La comparaison de la région Bourgogne avec la région Poitou-
Charentes (moitié moins d’établissements) par le rapporteur illustre
LA SECURITE SOCIALE
526
parfaitement cette problématique. Le système de péréquation doit prendre en
compte les besoins propres de chaque région identifiés dans le SROS.
Enfin, le mécanisme de péréquation accélérée pour les trois dernières
régions ne devrait pas être reconduit, dans la mesure où il tend à maintenir,
voire à aggraver, les inégalités dans les autres régions situées juste derrière
ces régions (dont la Bourgogne) qui ne bénéficient pas, de ce fait, d’une
péréquation suffisante pour se rapprocher de la moyenne nationale.
La
politique
budgétaire
régionale :
la
péréquation
entre
les
établissements
Sans vouloir remettre en cause le système de péréquation infrarégional
qui s’avère nécessaire pour
réduire les inégalités entre les établissements, le
système des rebasages en fonction des données PMSI atteint toutefois ses
limites dans une région sous-dotée où il est extrêmement difficile de
diminuer la base budgétaire des établissements sans une aide parallèlement
en crédits non reconductibles, sous peine de voir apparaître le phénomène de
reports de charges.
Les contrats d’objectifs et de moyens
La négociation des contrats avec les établissements se révèle être une
démarche très pédagogique, tant pour les établissements que pour les services
de l’agence, et mérite d’être poursuivie.
En revanche, il est difficile pour l’agence de s’engager sur l’octroi de
moyens financiers sur trois à cinq ans, alors que celle -ci n’a pas connaissance
des moyens qui lui seront alloués les années suivantes.
Enfin, il convient d’être prudent dans la comparaison entre le nombre
de contrats signés dans chaque région, tant leur contenu, notamment en
termes d’engagements financiers, est disparate.
REPONSE DE L’AGENCE REGIONALE
DE L’HOSPITALISATION DE RHÔNE-ALPES
La constitution des marges de manoeuvre régionales
Le rapport relève l’ajout par l’agence aux prélèvements liés à la valeur
du point ISA d’un prélèvement de 0,50 % sur la base budgétaire de
l’ensemble des établissements.
Il peut être utile de compléter l’observation en ajoutant que la seule
possibilité en Rhône-Alpes de financer le SROS implique de réaliser des
gains de productivité, la péréquation nationale n’apportant que des gains
marginaux.
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES
527
Cet effort a été demandé de manière uniforme à l’ensemble des
établissements à hauteur de 0,5 % de leur base budgétaire, sachant que les
plus performants en sont les principaux bénéficiaires en retour.
Ce
prélèvement
permet
de
constituer
une
marge
nationale
d’intervention qui est affectée au financement des priorités du SROS, et en
particulier au renforcement des centres hospitaliers « pôles de référence ».
Ceux-ci constituent le maillage essentiel du réseau hospitalier en Rhône-
Alpes après les CHU et leurs dotations ont de la difficulté à suivre l’évolution
de leur activité.
La constitution de la marge régionale est complétée par un
prélèvement sélectif sur les établissements les moins performants de la
région, selon leur positionnement dans l’échelle du PMSI. Ce prélèvement
reste affecté au secteur concerné (CHU, non CHU, psychiatrie) pour
participer à la redistribution des moyens entre les établissements.
Le relâchement de la contrainte au niveau national
Au titre du relâchement de la contrainte au niveau national, la Cour
mentionne le versement d’une aide nationale dérogatoire de 12 M€ pour
accompagner le programme d’investissement prévu dans le contrat
d’objectifs et de moyens passé avec les Hospices civils de Lyon.
Il convient de souligner que la place des Hospices civils de Lyon dans le
paysage sanitaire national, l’ampleur de l’effort de modernisation à conduire
et l’importance des opérations d’investissement à mener (la seule
construction de l’hôpital mère -enfant représente un coût estimé à 13 M€)
justifient une intervention de niveau national qui ne peut être analysée
comme un relâchement de la contrainte sur l’établissement. Il s’agit, au
contraire, d’un aménagement temporaire afin d’en garantir le résultat, c’est-à-
dire favoriser la mutation entreprise par l’établissement.
En effet, ce soutien, réalisé sous forme d’un portage financier
consistant en un prêt relais de 2002 à 2004 inclus, compense transitoirement
l’essentiel des prélèvements opérés sur les Hospices civils de Lyon pendant
la durée du contrat (PMSI et péréquation).
Il donnera lieu à remboursement au terme du contrat, de 2005 à 2009,
à partir des ressources internes issues de la réorganisation des fonctions
administratives,
logistiques
et
techniques
et
de
l’optimisation
de
l’organisation médicale par réduction du nombre de sites.
Comme le rappelle le contrat d’objectifs et de moyens passé avec les
Hospices civils de Lyon, ce dispositif imposera à l’établissement de
maintenir un niveau important d’efforts de gestion pour compenser les
réductions de base budgétaire provoquées par les prélèvements régionaux.
LA SECURITE SOCIALE
528
D’une manière plus générale, on peut faire observer que toute pression
budgétaire significative sur un hôpital rencontre rapidement la limite des
effectifs à rémunérer, puisque ceux-ci représentent au moins 70 % de la
dépense. Réclamer des gains réels de productivité aux établissements
nécessiterait donc de poser la question du maintien des effectifs en place, ce
qui suppose une grande détermination. Les prélèvements opérés par l’agence
sur les Hospices civils de Lyon occasionnent de manière répétée ce type de
questionnement de la part du directeur de l’établissement à l’égard de
l’agence.
REPONSE DU
DIRECTEUR DU
CHU DE LYON
L’aide exceptionnelle de 12 M€ accordée par la DHOS est inscrite
dans le contrat d’objectifs et de moyens, signé en janvier 2002. Ce contrat
s’appuie notamment sur un projet médical ambitieux, sur des restructurations
qui permettront une optimisation de l’utilisation des ressources, sur un
management
axé
sur
l’amélioration
des
performances
et
sur
le
développement de la gestion de proximité.
L’objectif des Hospices Civils de Lyon en sollicitant cette aide
exceptionnelle ponctuelle n’est pas de contourner la contrainte budgétaire
mais de ramener celle-ci à un niveau supportable tant que les effets positifs
des restructurations engagées ne seront pas concrétisés. La preuve de cette
volonté est inscrite dans le contrat d’objectifs et de moyens qui formalise les
engagements des Hospices Civils de Lyon. Ces engagements consistent
notamment à :
§
rembourser cette aide exceptionnelle qui présente donc un caractère
purement ponctuel et dont le versement est échelonné sur trois ans ;
c’est pour cette raison d’ailleurs qu’elle a été qualifiée de « portage
financier » ;
§
à affecter au groupe 4 « amortissements, frais financiers et
provisions » un montant de 11,2 M € (en base budgétaire) - provenant
des gains de productivité générés par les restructurations prévues
dans le projet d'établissement ainsi que 3,5 M€ provenant de la mise
en place d’un progiciel de gestion intégré.
Ce portage financier peut être analysé comme une mesure de
correction du système actuel d’allocation des ressources mais il est
« vertueux »
puisqu’il
s’appuie
sur
un
projet
d’établissement
très
restructurant
et générateur de gains de productivité majeurs.
Il permet de corriger une pression budgétaire temporairement
trop
forte car, en raison des choix de l’ARH (qui dispose de marges d’action
limitées), les Hospices Civils de Lyon doivent subir deux prélèvements
budgétaires annuels très lourds :
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES
529
-
l’un est relatif au prélèvement PMSI de 5 % sur le niveau de la
surdotation, soit 2,9 M€ par an ; sans contester le principe de ce
prélèvement, on peut, toutefois, en souligner la rigidité car il ne
tient pas compte, notamment, de la structure actuellement très
dispersée du CHU qui est génératrice en elle-même de surcoûts ;
-
l’autre consiste en un abattement de 0,5 % de la base budgétaire,
ce qui correspond à une réduction des moyens de 4,9 M€ par an.
En conclusion, il est important de bien intégrer que l’aide ponctuelle
dont bénéficient les Hospices Civils de Lyon ne réduit en rien les efforts de
gestion dans lesquels ils se sont engagés de façon très volontariste dans le
cadre d’un projet d'établissement et d’un contrat d’objectifs et de moyens
exemplaire.
REPONSE DU CENTRE HOSPITALIER DU HAVRE
En 1998, 1999 et 2000, les diminutions de la base budgétaire ont été
respectivement de 0,76 M€, 0,46 M€, 0,46 M€ et les GVT non financés
d’environ 1,52 M€ retirant donc de la base successivement 2,29 M€,
1,98 M€, 1,98 M€. Pour respecter ces diminutions d’autorisations de
dépenses, il aurait fallu diminuer les effectifs, en 1998, d’environ 70 postes
et, en 1999, de 60 postes à chaque fois en année pleine.
Malgré les redéploiements massifs et les efforts d’économie
budgétaire, cela n’était pas possible. C’est pourquoi la tutelle, ayant reconnu
l’erreur d’appréciation de départ et les difficultés budgétaires, a alloué une
augmentation de crédits encadrés de 6,10 M€ à la fin de l’année 2000. Un
protocole a été d’autre part signé le 4 juillet 2002 pour rétablir l’équilibre
financier de l’établissement.
Pour ce qui est du service de psychiatrie cité, l’opération n’a consisté
qu’à regrouper en un même service de médecine les anxio-dépressifs admis
de façon dispersée dans les différents services de médecine polyvalente de
façon qu’ils soient mieux pris en charge, sachant que les services de
psychiatrie étaient pleins. La transformation juridique a été autorisée dans le
cadre du projet d’établissement délibéré le 7 mars 2000 par la Commission
exécutive de l’Agence régionale de l’hospitalisation de Haute-Normandie du
7 novembre 2001, reconnaissant par-là même le bien-fondé de cette
organisation des soins.
Cette opération n’a pas eu d’incidence sur la valeur du point ISA du
fait que, si les charges ne sont pas prises en compte, l’activité n’est pas
valorisée.
REPONSE DE L’ASSISTANCE PUBLIQUE -
HÔPITAUX DE MARSEILLE
LA SECURITE SOCIALE
530
Face à un secteur hospitalier privé majoritaire et de qualité qui se
réserve les activités productives de points ISA, l’AP-HM supporte toutes les
charges de service public. Face au désengagement de la médecine de ville tel
qu’il est signalé par la Cour et malgré la tentative d’un centre d’accueil et de
premiers soins à l’hôpital Nord (citée par la Cour), l’AP-HM voit sa vocation
de CHU perturbée par un accueil de type hôpital ou clinique de proximité,
voire de simple médecine libérale.
De ce fait, l’AP-HM se trouve confrontée à un renchérissement
mécanique de la valeur de son point moyen ISA qui justifie des réfactions
financières et donc, d’année en année, des fermetures de lits dans les secteurs
où il devient impossible d’assurer la sécurité des patients.
Ainsi, se trouve entretenue une spirale de déclin à laquelle l’AP-HM
entend mettre fin par une réflexion approfondie en cours dans le cadre du
projet d’établissement et du SROS de troisième génération, en collaboration
avec l’ARH.
REPONSE DE L’ASSISTANCE PUBLIQUE –
HÔPITAUX DE PARIS
Le traitement budgétaire réservé à l’AP-HP par les administrations
centrales du fait de son statut particulier n’est pas plus favorable que celui
réservé
aux
établissements
sous
tutelle
de
l’agence
régionale
de
l’hospitalisation.
En effet, le taux d’évolution de la dotation budgétaire d’Ile-de-France
est calculé selon le dispositif de péréquation décrit pour l’ensemble des
établissements de la région : AP-HP et non AP-HP. Dans ce cadre, l’AP-HP
est traitée comme les autres. Dans un deuxième temps, un prélèvement
supplémentaire de 0,30 % est opéré à partir de l’AP-HP au profit des
établissements non AP-HP.
En matière de répartition des moyens par hôpital, la procédure interne
de l’AP-HP n’est en rien comparable à celle de l’agence régionale de
l’hospitalisation qui distingue un budget de reconduction et des moyens
nouveaux. A l’AP-HP, les hôpitaux se voient attribuer des autorisations de
dépenses différenciées et non un taux d’évolution global, dans la mesure où
le budget de l’AP-HP est unique et que les budgets des hôpitaux sont des
sections d’un seul budget qui ne couvrent pas l’ensemble des moyens
budgétaires alloués à l’institution, mais seulement ceux dont la gestion est
déconcentrée.
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES
531
Avec un taux d’évolution moindre et des contraintes plus importantes
en matière d’innovations médicales liées à son caractère hospitalo-
universitaire, l’AP-HP assume sa part de la politique de réduction des
inégalités hospitalières et rien ne permet d’affirmer que le régime dérogatoire
de l’AP-HP conduit à reporter le poids des ajustements budgétaires sur les
établissements hors AP-HP.
III – La tarification à la pathologie :
bilan des deux premières années de l’expérimentation
REPONSE DU DELEGUE GENERAL DE LA
FEDERATION HOSPITALIERE DE FRANCE
La Cour souligne les faiblesses du système actuel de financement des
établissements de santé, publics et privés. Je partage cette analyse.
Aujourd’hui, il paraît indispensable de faire évoluer rapidement ce système
vers un mode centré sur l’activité.
L’objectif est d’impulser une nouvelle
dynamique de gestion fondée sur un mécanisme d’allocation budgétaire plus
équitable et d’engager les hôpitaux dans une véritable démarche de
modernisation, reposant sur des outils de gestion performants (comptabilité
analytique, système d’information...) et de nouvelles techniques de
management.
Si les intérêts d’une telle réforme ne font pas de doute, plusieurs
questions se posent quant aux modalités pratiques de mise en oeuvre. A cet
égard, j’appelle l’attention de la Cour sur deux points :
En premier lieu, il convient d’adopter une démarche pragmatique afin
d’engager cette réforme dans les meilleurs délais. Les difficultés d’ordre
politique soulignées par le rapport, relatives notamment à l’intégration des
honoraires médicaux et l’évaluation des missions de service public, rendent
très difficile - pour ne pas dire illusoire - la mise en place rapide d’une
tarification à la pathologie aux coûts complets. C’est pourquoi le principe de
réalité conduit à proposer l’instauration d’une tarification partielle, aux coûts
variables, limitée aux dépenses directement rattachables à l’activité (dépenses
médicales, pharmaceutiques et hôtelières, à l’exclusion des charges de
personnel et des frais de structure). Ce système est simple, lisible, réaliste. Il
constituerait un puissant levier pour favoriser l’implication du corps médical
dans la gestion hospitalière. En outre, il peut constituer un système-étape
avant l’instauration éventuelle d’une tarification à coûts complets.
LA SECURITE SOCIALE
532
Par ailleurs, il ne me paraît pas souhaitable d’appliquer un tarif « fixé
à l’avance, égal pour tous les établissements et déterminé à partir de l’analyse
des coûts », comme indiqué dans le rapport. Une telle mesure serait, à mon
sens, non seulement contestable sur le plan juridique au regard de la liberté
d’entreprendre, mais également inopportune sur le plan économique, car
difficilement compatible avec l’objectif de la réforme qui vise à améliorer les
performances des établissements de santé au travers d’une concurrence saine.
C’est pourquoi il serait plus judicieux, me semble-t-il, de proposer un barème
de base de tarification national, prévoyant « des règles du jeu » communes et
opposables à tous. Ces tarifs de base seraient adaptables à chaque
établissement dans le cadre d’une négociation avec les autorités de tutelle.
IV – La participation des assurés sociaux
aux dépenses d’hospitalisation
REPONSE DE LA CAISSE NATIONALE DE L’ASSURANCE
MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIES
La Cour a reproduit les principales données concernant le ticket
modérateur et le forfait journalier hospitaliers fournies par la Direction des
statistiques et des études de la CNAMTS confirmant le montant des forfaits
journaliers hospitaliers à 6,75 Md€ en 2000 et celui des tickets modérateurs
hospitaliers à 0,76 Md€ en 1998.
Toutefois, si, effectivement, 85 % environ des assurés sont exonérés
du ticket modérateur, il n’existe pas de données permettant d’analyser la
dispersion des sommes payées par les patients au titre du ticket modérateur et
au titre du forfait journalier hospitalier.
Le ticket modérateur, d’un montant plus élevé pour les soins en ville,
contribue en fait à adresser les plus nécessiteux à l’hôpital. C’est notamment
le cas pour les consultations et l’accueil des urgences. Toutefois,
l’environnement du plateau technique de l’hôpital fait que les types de soins
sont plus lourds qu’en ville.
La CNAMTS ne dispose pas d’éléments chiffrés permettant de
mesurer les éventuelles distorsions de comportements dues au système
actuel : recours plus tardif à l’hospitalisation en raison de son coût pour les
patients mal couverts, recours à des soins hospitaliers de préférence à des
soins de ville…
Toutefois, ces éléments relatifs aux comportements des assurés
devront tenir compte de l’impact du volet complémentaire de la couverture
maladie universelle.
La CNAMTS avait réalisé en 1987 une étude qui a été actualisée en
1994 et qui visait, dans un but de simplification administrative et de gain de
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES
533
gestion, à modifier les règles d’exonération du ticket modérateur et du forfait
journalier et à proposer une autre forme de participation des assurés aux frais
d’hospitalisation dans les établissements sous dotation globale.
Les hypothèses envisagées consistaient à supprimer le ticket
modérateur actuel et l’ensemble des participations des assurés seraient
transformées en forfait journalier.
Différents scénarios avaient été établis selon deux types de
participation fixés au niveau national :
-
une contribution ou participation forfaitaire journalière pour toute
personne séjournant à l’hôpital ;
-
une contribution ou participation forfaitaire journalière associée à
un forfait d’admission.
A partir du constat que :
-
les règles d’exonération sont nombreuses et lourdes à gérer ;
-
compte tenu des relais souvent assurés par les organismes
complémentaires, l’effet incitateur du ticket modérateur à une
moindre compensation ne joue pas.
En outre, depuis la mise en oeuvre de la loi du 27 juillet 1999 portant
création de la couverture maladie universelle, s’ajoute l’effet de cette
couverture complémentaire qui permet la prise en charge du ticket
modérateur et du forfait journalier.
Une participation forfaitaire à la seule charge du malade engagerait
celui-ci à une plus grande responsabilisation.
Cependant, la mise en place de cette participation forfaitaire soulève
deux difficultés : le calcul de celle-ci du fait de l’insuffisante connaissance
des entrées, des journées avec ou sans ticket modérateur et son évolution
annuelle (la révision pourrait intervenir en fonction de l’évolution du plafond
des cotisations ou de la progression des dépenses de santé).
Il convient en tout état de cause que soit réexaminé le dispositif actuel
du ticket modérateur et du forfait journalier hospitalier qui est inéquitable
pour les assurés et complexe dans sa gestion en examinant les conditions
d’une autre forme de participation des assurés sans qu’il y ait de charges
supplémentaires pour l’assurance maladie.
Par ailleurs, la Cour renouvelle son constat des inégalités régionales
en matière d’attribution des affections de longue durée. Ce constat paraît
uniquement basé sur la variation des taux de refus émis par les médecins
conseils. Or, ce critère, pris de manière isolée, est à relativiser. Il faut, en
effet, tenir compte du niveau de la demande, elle aussi très variable selon les
habitudes et les régions.
LA SECURITE SOCIALE
534
Quoi qu’il en soit, la direction du service médical met en place une
démarche qualité sur l’ensemble du champ de l’attribution des prestations,
dans l’objectif d’une certification. Le champ de l’attribution des affections de
longue durée est concerné au premier chef et la démarche confortera
l’harmonisation des données sur l’ensemble du territoire.
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES
535
CHAPITRE
IX
LES
ACTIVITES
HOSPITALIERES
EN
RELATION
AVEC
LES
SOINS
AMBULATOIRES
I - Les alternatives à l’hospitalisation complète
REPONSE
DE
LA
CAISSE
NATIONALE
DE
L’ASSURANCE
MALADIE
DES
TRAVAILLEURS
SALARIES
La Cour relève un développement plus important de la chirurgie
ambulatoire dans les établissements privés que dans les établissements
publics ou PSPH.
L’argument du taux de change pour expliquer la relative faiblesse
du développement de la chirurgie ambulatoire n’est pas suffisant si ne
sont pas pris en compte les effets organisationnels internes des
établissements et si les patients n’ont pas les capacités psycho-sociales
pour supporter une prise en charge de type ambulatoire.
C’est pourquoi les trois Caisses nationales, en accord avec la
DHOS,
ont décidé d’engager en 2002 une enquête sur l’ensemble du
territoire et l’ensemble des structures pratiquant la chirurgie, afin de mesurer,
d’une part, le potentiel de substitution possible entre la chirurgie
traditionnelle et la chirurgie ambulatoire et, d’autre part, les coûts induits par
le développement de cette activité.
II – La prise en charge des urgences médicales
REPONSE DE LA CAISSE NATIONALE DE L’ASSURANCE
MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIES
La Cour des comptes développe plusieurs orientations propres à
améliorer l’articulation entre soins de ville et soins hospitaliers dont certaines
appellent des commentaires :
L’évolution des activités aux frontières des secteurs de la ville et de
l’hôpital
Sur les urgences, l’analyse de l’évolution de l’activité des urgences
hospitalières sans examiner l’ensemble des conditions de prise en charge des
urgences et d’organisation des gardes et astreintes tant au sein des
établissements qu’en médecine de ville ne permet pas de mesurer l’ampleur
de la problématique de ce secteur.
LA SECURITE SOCIALE
536
C’est sur la base de ce constat que les partenaires de la convention
nationale des médecins généralistes ont décidé, au travers de deux avenants
conventionnels de 2000 et 2002, d’une part, d’améliorer la prise en charge
des actes de petite urgence par une modification de la nomenclature et,
d’autre part, de créer les conditions d’une meilleure organisation des
astreintes en secteur libéral, en lien avec le Conseil national de l’ordre des
médecins et la DHOS.
Ceci participe à l’effort global pour mieux traiter en amont la
demande de recours aux urgences et tenter de limiter autant que possible le
recours aux plateaux techniques hospitaliers, tout en responsabilisant
l’ensemble des acteurs de la chaîne de prise en charge.
Favoriser l’orientation par les centres de régulation
Cette préconisation apparaît égale ment dans la circulaire CNAMTS de
mai 2002 relative à l’organisation de la permanence des soins.
Il convient de préciser qu’une enveloppe de 9,5 M€ a été débloquée
dans le cadre du budget du FAQSV pour favoriser en 2002 la participation
des médecins libéraux à la régulation au sein des centres 15.
Le FAQSV ayant vocation à financer l’innovation et n’étant par
ailleurs ni un fonds extensible ni un fonds pérenne permettant notamment de
prendre en charge de manière durable des rémunérations de professionnels,
une solution de financement doit être impérativement et rapidement
recherchée. Ce financement durable permettrait d’une part de donner une
lisibilité aux professionnels qui s’engagent dans cette activité et aux
financeurs qui les soutiennent mais aussi de donner une base juridique aux
expériences conventionnelles de 1987 qui continuent de fonctionner de
manière satisfaisante mais sans encadrement juridique et avec comme seule
source de financement possible les fonds d’action sanitaire et sociale des
caisses.
Comme le souligne la Cour, dans ce domaine, les modalités de
financement de la participation des médecins libéraux aux centres 15 doivent
être clarifiées.
La CNAMTS partage le souhait de la Cour de voir mener une
réflexion rapidement sur le statut du médecin libéral intervenant au sein du
centre 15, sur le partage des responsabilités entre structure hospitalière et
professionnel libéral ainsi que sur le niveau de rémunération des libéraux qui
doit être harmonisé sur le territoire.
S’agissant de ce dernier point, une comparaison des rémunérations
horaires des médecins libéraux et des médecins hospitaliers reste difficile. En
effet, si la rémunération de 3C de l’heure, consentie dans certaines
expériences par l’assurance maladie aux médecins libéraux, peut apparaître
élevée à première vue, en réalité elle tient compte, d’une part, du reversement
de ces praticiens aux associations de libéraux auxquelles ils sont rattachés et,
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES
537
par ailleurs, des charges de fonctionnement de leur cabinet qui continuent à
leur incomber durant le temps de régulation.
Assurer la permanence des soins et les gardes libérales
La remarque de la Cour sur les expériences qui sont actuellement
développées pour renforcer la permanence des soins pour lesquels les
médecins perçoivent des rémunérations complémentaires doit être nuancée.
Ainsi, les médecins intervenant au sein des maisons médicales sont souvent
rémunérés à l’acte pour leur seule activité soignante, conformément à la
NGAP.
Il convient de préciser que, dans le cadre du FAQSV, une enveloppe
de 8 M€ a été dégagée en 2002 au titre du financement d’une maison de
garde par région.
La solution envisagée, certes opportune, reste a priori encore
théorique en 2002.
Typologie des dispositifs
La Cour recense trois types de dispositifs :
-
les centres d’accueil et de premiers soins (CAPS) ;
-
les maisons médicales de garde ;
-
les médecins correspondants du SAMU (MCS) intervenant en
milieu rural.
Il convient de préciser que les MCS répondent à une préoccupation
particulière, autre que celle des CAPS ou des maisons médicales de garde. En
effet, les MCS ont été mis en place pour organiser la prise en charge des
urgences vitales dans les zones « blanches », distantes de plus de trente
minutes du SMUR.
Un tel dispositif fonctionne dans l’Orne, la Meuse et la Nièvre avec
des modalités de rémunération très différentes : ainsi, selon les cas, l’astreinte
du MCS n’est pas toujours ré munérée. L’expérience de la Nièvre est
particulièrement intéressante puisque autorisée dans le cadre de la procédure
Soubie (ancien article L 161-31 du CSS), elle est soumise à une évaluation
rigoureuse susceptible des produire des enseignements utiles pour l’avenir.
Pour autant, compte tenu de la dimension de l’expérience, aucun véritable
enseignement ne pourra être recherché avant 2004.
III
– Le médicament à l’hôpital
LA SECURITE SOCIALE
538
REPONSE DE L’AGENCE FRANÇAISE DE SECURITE
SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTE (AFSSAPS)
Les moyens d’action des hôpitaux : l’action sur les prix
L’analyse conduite par la Cour mène à la conclusion qu’il faudrait
généraliser la mise en concurrence des « molécules brevetées équivalentes ».
Cette démarche, qui vise des molécules non génériquées, est susceptible de
présenter un risque pour la santé publique.
En effet, l’AFSSAPS a pour responsabilité de séparer les notions
d’équivalence thérapeutique, de bioéquivalence et de génériques et de
rappeler, comme cela a déjà été fait pour le cahier des équivalents
thérapeutiques proposés par la sécurité sociale, le danger d’assimiler trop
rapidement deux médicaments proches en les considérant comme génériques.
Deux médicaments, même proches, ne sont pas des génériques et ne sont pas
automatiquement substituables.
Ainsi, chaque médicament a son rapport « bénéfice-risque » qui lui est
propre, même au sein d’une même classe. Il faut être prudent dans les
jugements « d’équivalence », cette évaluation devant prendre en compte
l’expérience clinique et surtout le suivi au cours des années postérieures à la
mise sur le marché.
Dès lors, deux molécules princeps, à moins de partager la même DCI,
ne peuvent donc pas être considérées comme équivalentes et être purement et
simplement mises en concurrence.
En revanche, l’appel d’offres sur performance en DCI, qui mettrait en
concurrence un princeps et ses génériques, ne pose aucune difficulté de santé
publique.
Les moyens d’action des hôpitaux : le bon usage des médicaments
L’AFSSAPS tient à préciser que le bon usage d’un médicament est
déjà défini lors de l’octroi de son autorisation de mise sur le marché qui
précise, dans le résumé des caractéristiques des produits, les indications
retenues, les contre-indications et les effets indésirables, les risques
d’interactions médicamenteuses et les précautions d’emploi. L’absence de
références médicales obligatoires ou de protocoles thérapeutiques qui, en
général, font très largement référence à l’AMM, ne permet pas de conclure à
l’absence d’encadrement.
Une évaluation médico-économique insuffisante
L’évaluation des médicaments en vue de leur AMM est effectuée de
façon approfondie, professionnelle et détaillée par l’AFSSAPS lorsqu’il
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES
539
s’agit d’une procédure nationale ou d’une procédure de reconnaissance
mutuelle dont la France est pays rapporteur, par les autres agences nationales
de l’Union européenne ou par l’EMEA dans les autres cas. Les AMM ne sont
octroyées qu’après évaluation du rapport bénéfice-risque.
En ce qui concerne l’évaluation post-AMM, il convient de distinguer
la pharmacovigilance, qui procède du même système d’évaluation et dont le
fonctionnement, s’il doit être mis en cause, doit être argumenté sur des
lacunes
précisément
identifiées,
et
l’évaluation
post-AMM
médico-
économique, encore peu développée en France mais qui pourrait être un des
outils pour une réévaluation régulière par la Commission de la transparence
de l’ASMR des médicaments.
Le classement en réserve hospitalière
- Le classement en réserve hospitalière d’un médicament, effectué sur
la base de l’avis rendu par le groupe de travail « conditions de prescription et
de délivrance », se fait exclusivement sur des critères de santé publique. Le
fait que ce classement ait pour conséquence de permettre la rétrocession de
ces produits n’en fait pas une décision économique pour privilégier un circuit
de distribution par rapport à un autre, mais une décision de santé publique
ayant des conséquences sur la distribution.
Le projet de décret sur la rétrocession, en cours d’élaboration par la
DGS, permettra à l’avenir de séparer les deux décisions. L’inscription dans
une catégorie de prescription restreinte (réserve hospitalière, prescription
hsopitalière, prescription initiale hospitalière, etc) restera basée sur l’avis du
groupe de travail CPD. Les médicaments classés en réserve hospitalière ne
pourront plus être rétrocédés. Les médicaments classés en prescription
hospitalière, catégorie qui n’existait pas et qui prendra la place d’une partie
de l’actuelle RH, seront ou non rétrocédés en fonction d’une décision prise
par le ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale.
- Le recours à la réserve hospitalière aujourd’hui, et à la prescription
hospitalière demain, est notamment justifié lorsque, après évaluation du
dossier, le rapport bénéfice-risque est jugé satisfaisant (parfois pour une
indication précise), mais nécessite encore un suivi précis des patients qui vont
être traités par ce nouveau produit. Ce suivi est, en effet, plus facile à
effectuer lorsque les prescriptions sont concentrées à l’hôpital, ce
qu’actuellement seul le statut de réserve hospitalière permet d’obtenir.
LA SECURITE SOCIALE
540
REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DE
LA CONCURRENCE, DE LA CONSOMMATION
ET DE LA REPRESSION DES FRAUDES
Le constat effectué par la Cour sur la situation du médicament à
l’hôpital, et notamment sur les causes de l’accélération des dépenses qu’il
induit pour l’assurance maladie, est largement partagé.
Il convient néanmoins de noter que des mesures sont récemment
intervenues pour améliorer les conditions de mise en concurrence dans les
marchés publics d’achat de médicaments par les établissements hospitaliers.
L’institution récente, au sein de chaque établissement de santé, d’une
Commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles (CMDMS –
décret n° 2000-1316 du 26 décembre 2000), chargée de participer à la
définition de la politique du médicament et des dispositifs médicaux, à
l’élaboration de recommandations en matière de prescriptions et de bon usage
et à l’établissement de listes de médicaments et dispositifs dont l’utilisation
est recommandée, a vocation à rationaliser la procédure des achats de
médicaments.
D’autre part, la modification par le nouveau code des marchés publics
de la procédure de création de groupements de commandes, qui peuvent
désormais être institués par conventions entre établissements hospitaliers et
donner lieu à la désignation d’un coordinateur mandaté pour signer et
exécuter le marché au nom de l’ensemble des membres, devrait contribuer à
renforcer la position des acheteurs face aux laboratoires.
Enfin, la prochaine mise à disposition des acheteurs hospitaliers d’un
guide de l’achat des produits pharmaceutiques, élaboré par le Groupe
permanent d’étude des marchés d’équipement et de fourniture des centres de
soins et de laboratoires (GPEM/SL), devrait favoriser la professionnalisation
de la fonction d’achat dans le domaine du médicament à l’hôpital.
Il n’en demeure pas moins que la dérive des dépenses soulignée par le
rapport résulte, pour l’essentiel, de la prescription à l’hôpital de molécules
innovantes commercia lisées par les laboratoires à des prix très élevés par
rapport à ceux de molécules plus anciennes sous brevet ayant des indications
et des effets comparables, notamment quand celles-ci sont délivrées en ville.
Cette situation est la conséquence économique de la position de
monopole dont bénéficient les laboratoires sur des spécialités qui concernent
des pathologies très lourdes menaçant le pronostic vital et pour lesquelles les
traitements connus aboutissent à des situations d’échec thérapeutique, dans
un contexte de forte demande des patients vis -à-vis de progrès même
mineurs. La mise en place de la procédure d’autorisation temporaire
d’utilisation (ATU), dont le rapport souligne, à juste titre, l’impact sur la
mise précoce sur le marché de molécules très coûteuses, témoigne de la
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES
541
volonté de répondre à tout prix à la demande croissante des associations de
malades. Ainsi, la procédure d’ATU accélère la croissance du marché
hospitalier, sans qu’aucun établissement puisse procéder aux prescriptions
sur le fondement d’évaluations médico-économiques fiables justifiant le
prélèvement ainsi opéré sur la dépense sanitaire globale. A cet égard, la
recommandation n° 51 visant à revenir à la conception classique des ATU,
mérite d’être mise en oeuvre sans délai.
De ce point de vue, les restrictions que la Cour propose d’apporter au
régime des ATU et de la rétrocession doivent être appréciées de façon
globale au regard de l’ensemble du circuit de distribution des médicaments.
Les laboratoires justifient le niveau de prix imposé aux établissements
hospitaliers à la faveur de leur monopole et en l’absence d’évaluation aboutie
par la nécessité de dégager des financements destinés à la recherche et au
développement de spécialités innovantes dans un contexte de raréfaction des
molécules
réellement
innovantes
et
de
dépenses
de
développement
croissantes et marquées par l’incertitude quant à leur efficacité et à leur
innocuité.
La limitation de la réserve hospitalière de droit à ce qui est
objectivement nécessaire et l’encadrement de la rétrocession doivent être
encouragés si cela permet au Comité économique des produits de santé
d’étendre le contrôle médico-économique aux médicaments prescrits à
l’hôpital et pris en charge par l’assurance maladie dans les conditions
équivalentes à celles régissant l’inscription en ville. A cet égard, la réserve
hospitalière de fait, par laquelle les laboratoires pharmaceutiques limitent les
possibilités de mise en concurrence, pourrait être utilement prise en compte
dans la tarification des produits inscrits en ville.
Les gains financiers attendus de la restriction de la réserve hospitalière
proposée par le rapport ne sont toutefois pas certains. La limitation de la
réserve hospitalière risque de se traduire par une augmentation des
prescriptions par les médecins de ville et de réduire l’avantage tarifaire tiré de
l’inscription en ville dans un cadre de prix administrés. Les conditions de
restriction de la réserve hospitalière et des conditions de rétrocession doivent
donc être examinées à la lumière de ces conséquences sur le volume des
prescriptions et la rigidité des prix induite par l’inscription en ville.
Il en ressort qu’une meilleure articulation des dispositions régissant la
régulation des marchés hospitaliers et de ville doit être trouvée. Elle ne peut
cependant se traduire par la simple réglementation du prix des médicaments à
l’hôpital, mais passer par une meilleure évaluation des médicaments
préalablement à leur inscription à l’hôpital et par une plus grande
transparence dans les prix pratiqués à l’étranger ou des prix des molécules
comparables.
L’évolution des dépenses de médicament à l’hôpital constitue un
enjeu essentiel dans la réflexion sur la maîtrise des dépenses de santé. Les
LA SECURITE SOCIALE
542
réformes qui doivent intervenir dans ce domaine, notamment pour
rationaliser les conditions de prescription, d’achat et de délivrance des
spécialités les plus coûteuses, doivent intervenir dans le cadre d’une réflexion
globale sur le niveau des dépenses que la collectivité est prête à consacrer à la
santé et à l’innovation.
REPONSE DE LA DIRECTRICE GENERALE
DE L’INDUSTRIE, DES TECHNOLOGIES
DE L’INFORMATION ET DES POSTES
La Cour dresse un état de la situation présente du médicament à
l’hôpital, soulignant notamment le coût très élevé des médicaments sous
autorisation temporaire d’utilisation (ATU) et la croissance des dépenses du
médicament à l’hôpital qui progressent plus vite qu’en ville.
Je souhaiterais faire part à la Cour de la problématique spécifique de
l’industrie pharmaceutique en France et en Europe. Nous essayons d’oeuvrer
au maintien d’une présence industrielle forte de ce secteur sur le territoire
national
(usines
de
production
et
laboratoires
de
recherche
et
développement). La création du groupe de travail « G10 médicaments » est
née d’une étude faite par la Commission européenne qui constatait que
l’industrie pharmaceutique perdait en compétitivité par rapport à l’industrie
américaine ; la récente délocalisation aux Etats-Unis du secteur recherche de
Novartis en est l’illustration.
La mise en exergue des fa illes d’un système de régulation complexe
conduit la Cour à faire un certain nombre de recommandations, et j’attache
une attention toute particulière au rôle d’observateur que pourrait jouer le
Comité économique des produits de santé dans la fixation du prix des
médicaments sous ATU.
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES
543
CHAPITRE
X
LES CONDITIONS DE FONCTIONNEMENT
DES AGENCES SANITAIRES
REPONSE DE LA DIRECTION DES RELATIONS DU TRAVAIL
L’Office de protection contre les rayonnements ionisants (OPRI)
Il est exact que l’OPRI a disparu avant que le redressement indéniable,
opéré après la disparition du Service central de protection contre les
rayonnements ionisants (SCPRI), n’ait été mené à son terme. Le rapport fait
état des missions mal assumées en matière d’information des professionnels
de santé comme en matière d’études et de recherches ; on pourrait y ajouter
l’incapacité de l’OPRI à mettre en place, depuis 1999, le système de
centralisation - prévu par des textes conçus en collaboration avec l’OPRI -
des données relatives à l’exposition des travailleurs (dosimétrie).
Comme cela a été signalé dans un courrier d’observations sur le relevé
de constatations provisoires sur les comptes et la gestion de l’OPRI, le projet
a subi plusieurs retards, préjudiciables à l’effectivité de la bonne application
de la réglementation relative à la radioprotection des travailleurs. La première
cause de ces retards se situe dans le manque de professionnalisme dans la
passation des marchés publics. La seconde cause résulte de la sous-estimation
originelle, par une direction médicale, des conditions de maîtrise technique
d’un projet informatique sensible.
Le recoupement des compétences
L’émiettement - et, par voie de conséquence, le recoupement - des
compétences en matière de veille sanitaire se complique au fil des créations
de nouvelles agences. La phase actuelle apparaît plutôt comme celle où
l’enchevêtrement des attributions croît plus vite que ne se développe le
potentiel global d’expertise.
Alors que la Cour a, par ailleurs, souligné la difficulté à coordonner le
système éclaté de gestion des risques professionnels, cette évolution accroît
la difficulté de maîtrise de l’expertise en santé et sécurité au travail par le
ministère chargé du travail pourtant responsable,
in fine
, de cette politique
publique.
La création de l’IRSN nécessite de clarifier les frontières en matière
de surveillance de la santé des travailleurs exposés aux rayonnements
ionisants entre cet établissement public dont le caractère industriel et
commercial est source de difficultés potentielles et l’Institut de veille
sanitaire (InVS).
LA SECURITE SOCIALE
544
La création de l’AFSSE en charge de la sécurité sanitaire
environnementale nécessite encore plus de clarifier les rôles respectifs de
l’InVs et l’AFSSE en ce qui concerne la veille scientifique, notamment sur
les effets des produits chimiques et biologiques qui sont les principaux
responsables du risque sanitaire en milieu professionnel. Elle implique
également une clarification des rôles entre les « opérateurs » existants tels
que l’INRS, l’INERIS et l’AFSSE, avec le souci non seulement d’éviter des
recoupements mais aussi des lacunes d’expertise.
REPONSE DE L’INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE (InVS)
S’agissant des recoupements de compétences entre agences, il est à
noter qu’un Comité de liaison réunit l’InVS et l’AFSSA, deux à trois fois par
an, pour évoquer et faire avancer les dossiers communs ou complémentaires.
Ceci n’empêche pas un certain chevauchement de compétences dans le
domaine de la santé humaine, et tout particulièrement l’épidémiologie
nutrionnelle, qu’il sera nécessaire de clarifier. Des rencontres régulières du
même type seront bientôt organisées avec l’AFSSE, en cours de création, et
l’ANAES à partir des sujets communs (iatrogénie, évaluation des
programmes de santé…) dans le cadre de la préparation de son contrat
d’objectifs et de moyens.
S’agissant du Conseil scientifique de l’InVS, celui-ci s’est réuni
régulièrement et a fourni un appui à la direction générale dans la conduite des
choix stratégiques de développement. S’il n’a pas rédigé de rapport annuel, il
a, en revanche, établi chaque année des avis au conseil d’administration et
produit un bilan de fin de mandature.
S’agissant de l’organisation de l’InVS, et donc de son organigramme,
si celle-ci est fondée sur des départements thématiques inspirés du RNSP,
leur nombre et leurs missions sont élargis pour correspondre aux nouvelles
mission de l’Institut. Par ailleurs, les services sont des entités qui viennent en
appui de l’activité de surveillance et d’observation de l’état de santé de la
population. Leur capacité a été renforcée.
S’agissant des recrutements à l’InVS, il faut souligner que, en dépit de
l’absence de statut, l’Institut conduit une politique active de recrutement qui a
permis d’embaucher 68 personnes du 1
er
janvier au 30 juin 2002.
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES
545
CHAPITRE
XI
LE CONTRÔLE INTERNE ET LA GESTION DU RISQUE DANS
LE REGIME GENERAL D’ASSURANCE MALADIE
II – Les politiques régionales et locales
de gestion du risque maladie
REPONSE DE LA CAISSE NATIONALE D’ASSURANCE
MALADIE DES PROFESSIONS INDEPENDANTES
La CANAM considère qu’une éventuelle « faible implication » des
CMR dans les programmes de travail des URCAM n’est pas la conséquence
des priorités nationales propres au régime maladie des professions
indépendantes.
Ces priorités nationales en matière de gestion du ris que sont définies
annuellement, conformément aux dispositions de la circulaire interrégimes du
22 mars 1999 relative à la coordination de la gestion du risque par les
URCAM prévoyant notamment que « afin de préserver la possibilité de
présenter des thèmes propres à chaque régime, les caisses du régime AMPI
réservent les ressources nécessaires à la réalisation de quatre actions
nouvelles par an ».
Ces priorités nationales n’épuisent pas les ressources disponibles dans
les CMR pour la conduite d’actions de gestion du risque. C’est ainsi que, au
vu du bilan national 2000 de gestion du risque, il apparaît que :
-
25 % des actions engagées par les CMR sont des actions relevant
des priorités nationales fixées par la caisse nationale ;
-
38 % des actions engagées par les CMR sont des actions relevant
des priorités régionales dans le cadre de l’URCAM. Ces actions
comprennent les actions prévues par le programme national
interrégimes et les actions à l’initiative de l’URCAM ;
-
33 % des actions engagées sont des actions menées à l’initiative
des seules CMR ;
-
4 % des actions relèvent du programme de travail de l’agence
régionale de l’hospitalisation.
Malgré l’existence de priorités nationales, les CMR disposent donc
encore des ressources nécessaires pour engager des actions ne relevant pas
directement du programme de travail des URCAM.
Au-delà de l’existence des priorités nationales de gestion du risque du
régime, le niveau d’implication de nos organismes régionaux dans le
LA SECURITE SOCIALE
546
programme de travail des URCAM doit être évalué en tenant compte du
niveau quantitatif des ressources disponibles au sein des CMR et des services
médicaux en particulier, un nombre non négligeable de ces services ne
comprenant que deux ou trois praticiens conseils. L’efficacité des actions
réalisées dans le cadre du programme de travail de l’URCAM ne dépend en
rien de l’association du régime des professions indépendantes qui couvre
moins de 5 % de la population et dont les moyens humains sont très faibles.
En revanche, la possibilité laissée à la CANAM d’impulser quatre actions
nationales par an enrichit la palette des actions validées proposées au choix
des URCAM qui ont parfois repris à leur compte les prototypes mis au point
par le régime (étude des prescriptions médicamenteuses dangereuses,
contrôle des prescriptions héparines de bas poids moléculaire, par exemple).
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES
547
CHAPITRE
XII
L’ADMINISTRATION DES ORGANISMES
I – La gestion immobilière des caisses locales
du régime général et du régime agricole
REPONSE DE LA DIRECTION DES EXPLOITATIONS,
DE LA POLITIQUE SOCIALE ET DE L’EMPLOI
DU MINISTERE DE L’AGRICULTURE, DE L’ALIMENTATION,
DE LA PECHE ET DES AFFAIRES RURALES
Les professionnels de la création d’entreprise conseillent fréquemment
de dissocier l’immobilier d’entreprise de l’entreprise proprement dite. La
création d’une structure juridiquement indépendante, généralement une
société civile immobilière (SCI), pour financer les locaux et les mettre
ensuite à la disposition de l’entreprise, est le plus souvent justifiée par la
préoccupation
de
protéger
le
patrimoine
immobilier
professionnel
d’éventuelles poursuites de créanciers de l’entreprise, de faciliter la
transmission du patrimoine de l’entreprise séparément de la vente du fonds
de commerce, d’assurer à l’exploitant des revenus fonciers complémentaires
et, enfin, de bénéficier de certains avantages fiscaux. C’est, bien sûr, ce
dernier aspect qui a motivé la constitution de SCI par les caisses de mutualité
sociale agricole, constitution expressément autorisée par l’article L. 723-7-III
du code rural.
L’intérêt financier est le suivant : les associés versent à la SCI un
loyer, qui doit correspondre à la valeur locative de l’immeuble. Le bénéfice
de la SCI, constitué essentiellement de ces loyers, déduction faite des
charges, et notamment des intérêts d’emprunts, est réparti entre les associés
en proportion de leurs parts dans le capital social. Ce bénéfice constitue pour
les associés un revenu foncier imposable.
Ces loyers sont le plus souvent inférieurs aux montants des
remboursements d’emprunt et des intérêts. En raison de la dégressivité des
intérêts, les associés de la SCI devront par la suite payer des impôts fonciers
de manière croissante au fil des années (le remboursement des intérêts
déductibles
diminuant),
alors
que
les
bénéfices
sont
utilisés
au
remboursement de l’emprunt.
Mais les avantages fiscaux sont dépendants du régime choisi par la
SCI.
En cas de SCI transparente, les associés sont traités fiscalement
comme s’ils étaient directement propriétaires des locaux correspondant à
LA SECURITE SOCIALE
548
leurs droits sociaux. S’il s’agit d’une SCI non transparente, les bénéfices de
la SCI sont imposés au nom personnel de chaque associé.
Les frais d’acquisition des immeubles par la SCI ne sont pas
déductibles, à moins que la SCI n’opte pour l’impôt sur les sociétés.
Enfin, la SCI exerçant une activité civile n’est donc pas, en principe,
assujettie à la TVA. S’agissant de locaux à usage professionnel, elle peut
opter pour l’application de la TVA sur les loyers encaissés. Cette option lui
permet non seulement d’économiser le droit de bail, mais encore de récupérer
la TVA grevant l’immeuble, y compris celle applicable aux investissements.
La complexité de ces dispositifs fiscaux nécessite de réaliser un bilan
financier de chacune des SCI auxquelles participent les caisses de mutualité
sociale agricole. C’est au vu de ce bilan qu’il pourra éventuellement leur être
recommandé de dissoudre les sociétés civiles devenues neutres fiscalement.
Néanmoins, cette dissolution suggérée par la Cour, qui propose, dans
un souci de simplification des structures de gestion immobilière, que la
propriété des immeubles soit transférée aux organismes qui les occupent,
n’est pas sans effet financier. Chacun des organismes de mutualité sociale
agricole étant propriétaire de son patrimoine, cette opération aura des effets
sur le bilan desdits organismes et un coût pour ceux qui procéderont au rachat
des parts sociales. Leur capacité financière à procéder à ce rachat doit
également faire l’objet d’une évaluation.
REPONSE DE LA CAISSE CENTRALE
DE MUTUALITE SOCIALE AGRICOLE
La gestion immobilière des organismes
les moyens des services immobiliers
La taille des CMSA et leur volonté d’optimiser leurs coûts de gestion
sont les principales raisons de l’absence d’un service immobilier dédié, ces
fonctions étant le plus souvent réparties entre un secteur « moyens
généraux » pour l’exécution et un agent de direction pour le management,
sans que cette organisation ait des incidences négatives sur la qualité de la
gestion opérée.
De plus, le catalogue des sessions de formation offertes par
l’ASFOSAR (organisme de formation des caisses) à ces deux catégories de
personnels comporte des modules consacrés notamment aux marchés publics,
qui ont connu une fréquentation notablement accrue avec l’entrée en vigueur
de la réforme du code.
On signalera l’existence, au sein de la Caisse centrale, d’une direction
des affaires juridiques et institutionnelles (DAJI) à laquelle les Caisses
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES
549
peuvent s’adresser pour obtenir des informations et des conseils sur les
questions juridiques relatives à l’immobilier.
En dehors du recours à des consultants ou sociétés de conseils, à
réserver à des hypothèses le justifiant, l’accès à une taille suffisante, la mise
en commun de moyens ou la mise en réseau de ressources, qui sont des
objectifs expressément mentionnés dans le plan stratégique et la convention
d’objectifs et dont la CCMSA est la garante, constituent la meilleure réponse
possible, en vue de parvenir à confier la gestion de ces dossiers à des
responsables clairement identifiés et dotés du professionnalisme nécessaire.
L’adéquation des surfaces occupées
Elles varient selon les modes d’organisation du travail (localisation
des archives « vivantes », équipement des postes de travail), l’effort de
proximité (taux d’occupation des locaux décentralisés, un nombre significatif
d’agents devant, de par leurs missions de terrain, pouvoir y disposer de
plusieurs postes de travail), les pratiques en matière de travail à temps partiel,
l’appel à de la main d’oeuvre temporaire.
Elles varient aussi selon la destination des locaux (il existe par
exemple, au sein des MSA elles-mêmes, plusieurs catégories de services
médicaux accueillant du public).
Ce handicap n’empêche pas que - plus fréquemment en MSA
qu’ailleurs - la recherche d’optimisation de l’utilisation des surfaces se
traduise par la présence de locaux mis en location commerciale (les efforts de
la MSA de la Creuse, expressément citée par la Cour pour l’importance des
surfaces rapportée au nombre d’agents, méritent d’être relevés).
L’entretien du patrimoine
La MSA n’échappe pas à la diversité des situations rencontrées, liée à
la richesse de son histoire au plan local.
Comme cela a été souligné, chaque caisse gère en toute autonomie le
patrimoine dont elle dispose.
Pour autant, l’existence de missions de conseil et d’audit général,
relevant de la direction de la coordination du réseau, peut donner à l’échelon
central l’occasion de détecter parmi toutes ces situations celles qui
deviendraient préoccupantes et d’user ensuite de son pouvoir d’incitation.
Par ailleurs, constatant l’accélération du processus, sinon de
vieillissement du moins d’obsolescence d’un parc immobilier de bureaux, la
CCMSA a souhaité que la mise en place du Plan comptable unique des
organismes de sécurité sociale (PCUOSS) soit l’occasion de réajuster sa
durée d’amortissement, en la ramenant à 25 ans au lieu de 50, opération
conduite sur les exercices 2001 ou 2002 pour la très grande majorité des
organismes.
LA SECURITE SOCIALE
550
L’essentiel des observations formulées, pour la MSA comme pour les
caisses des autres régimes, porte sur les coûts de maintenance et de
réhabilitation d’immeubles mis à la disposition d’associations ou d’oeuvres.
Il convient d’observer que les exigences en matière de mise aux
normes d’établissements à caractère sanitaire ou social ont été très fortement
accrues au cours de la période considérée, conduisant le propriétaire à devoir
engager, sans délais, des travaux importants et coûteux, sauf à entraîner
l’interruption de l’activité concernée, entrant le plus souvent dans les
priorités du plan d’ASS de la caisse.
En revanche, une approche à plus long terme a parfois conduit à
remettre en cause cette priorité, ou ce mode d’intervention, conduisant alors,
en l’absence de perspective de parvenir à l’équilibre financier, à son abandon
et à une revente de l’immeuble dans les conditions du marché, sans que les
mises aux normes entraînent une plus-value.
Tel est le cas pour le centre de vacances de la MSA de Beauvais,
vendu à un prix compris dans la fourchette d’estimation des Domaines. De
même, la transformation de la Maison bourgeoise de Godreville en centre
social n’ayant pas donné les résultats attendus en terme de fréquentation, le
conseil a estimé économiquement préférable de s’en séparer.
Les SCI liées à des caisses de MSA
S’il est opportun de s’interroger sur l’intérêt que représente
aujourd’hui chacune des SCI du régime agricole et la conduite d’une
politique globale de simplifications des structures, cette question n’appelle
pourtant pas de réponse uniforme.
Parfois, l’objectif de la constitution d’une SCI était principalement
d’ordre fiscal, et un seul organisme se retrouve détenteur de l’essentiel des
parts. On ne voit alors effectivement aucune raison de faire perdurer au-delà
de l’indispensable une situation génératrice de complexités.
Mais la cogestion de la SCI a pu obéir à d’autres considérations. Il
s’agissait parfois de conserver la propriété ou la maîtrise d’un patrimoine
immobilier mis à disposition d’une structure bénéficiant par ailleurs d’une
certaine autonomie de gestion. L’objectif pouvait
être aussi de permettre la
cogestion lorsque ce bien constitue lui-même le support d’activités
communes
ou
d’une
politique
concertée
(informatique,
constitution
d’entreprises de taille suffisante, mise en commun de moyens, action
sanitaire et sociale). Dans de telles hypothèses, l’opportunité de prolonger
cette cogestion ou d’y mettre un terme se trouve bien évidemment corrélée à
celle de poursuivre ou pas l’objectif dont elle constitue l’un des supports.
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES
551
REPONSE DE LA CAISSE NATIONALE
DES ALLOCATIONS FAMILIALES (CNAF)
Les observations de la Cour sont reprises, pour l’essentiel, dans la
nouvelle stratégie immobilière de la CNAF, arrêtée par la Commission
d’administration générale en mai 2000.
La gestion du patrimoine
Le patrimoine de la branche famille est, comme le souligne la Cour,
extrêmement diversifié, tant dans sa nature que dans son ancienneté ou dans
son niveau d’entretien. Il se compose d’un peu plus de 900 immeubles.
Compte tenu de cette situation, le conseil d’administration de la CNAF a
décidé de mettre en oeuvre une stratégie immobilière dont les objectifs
répondent à des impératifs économiques et fonctionnels et qui s’assignent
comme finalité la pérennité du patrimoine, la garantie de son développement
et la maîtrise des coûts.
Cette gestion patrimoniale va s’appuyer sur un diagnostic de
l’ensemble des immeubles. Un appel d’offres est en cours dans la perspective
d’un démarrage de l’opération en début 2003. Il sera l’occasion de fiabiliser,
entre autres éléments, la description des locaux au regard de leur utilisation et
la mesure des surfaces.
Les contrats d’objectifs et de gestion 1997/2000 et 2001/2004 ont
rappelé aux CAF la nécessité de s’interroger sur la pertinence des gestions
directes et, si nécessaire, d’examiner l’opportunité d’un désengagement au
profit d’un autre partenaire. Les critères justifiant un éventuel maintien sont
cités explicitement par la caisse nationale.
Le développement des compétences en matière de gestion immobilière
La mise en oeuvre d’un logiciel de gestion sera accompagnée d’une
formation dans chacune des caisses.
Par ailleurs, la mise en place, dans les régions, d’experts de la gestion
du patrimoine permettra une meilleure diffusion de l’information, une
meilleure assistance et un meilleur accompagnement des responsables
locaux, particulièrement pour les petits organismes.
La CNAF s’est elle-même dotée de compétences nouvelles depuis
2002 avec le recrutement d’un architecte, responsable de l’animation du
réseau des experts régionaux.
Enfin, il faut rappeler ici la formation technique à la gestion de
patrimoine, assurée par l’UCANSS et dont la qualité est reconnue, même si
sa lourdeur (formation en alternance sur deux ans) ne permet pas à toutes les
caisses de l’envisager.
LA SECURITE SOCIALE
552
La coopération entre les organismes
La CNAF désire se positionner, d’une part, en amont des opérations
immobilières et, d’autre part, de manière complémentaire au rôle de
l’UCANSS. Elle est chargée d’arrêter le plan immobilier et, dans ce cadre,
réalise une analyse en terme d’opportunité et de priorisation des choix.
Pendant la phase active de l’opération, son rôle est davantage en assistance
au maître d’ouvrage.
Les conseillers régionaux de gestion du patrimoine devraient
également servir d’intermédiaires dans la transmission d’informations entre
les caisses locales, la CNAF et l’UCANSS. Les experts régionaux aideront
les caisses à construire les plans de maintenance des bâtiments. Au fil de leur
expérience, ils mutualisent les enseignements qu’ils peuvent en tirer. Ce sont
des généralistes de la gestion de patrimoine immobilier.
La direction de l’expertise de l’UCANSS fournit des préconisations
relatives au programme technique, recommandations en matière de choix des
matériaux ou des techniques utilisées, respect des normes et règlements en
vigueur.
Depuis la mise en oeuvre du plan immobilier 2001/2004 et dans le
cadre des dossiers d’un montant significatif (environ 500 000 €), la CNAF a
mis en place des conventions tripartites signées par la CAF, l’UCANSS et la
CNAF et qui déterminent le rôle respectif des différents acteurs pendant le
déroulement
de
l’opération
immobilière.
Ces
conventions
fixent
la
responsabilité de chaque partenaire, les points de contrôle obligatoires
UCANSS ou CNAF, la liberté laissée à la caisse, le coût de l’opération et le
planning retenu. Ces conventions ont un triple objectif : simplification,
maîtrise des dossiers sur l’aspect technique et financier et, enfin,
détermination claire du rôle de chacun en évitant toute redondance.
L’avenir des Unions immobilières
Pour ce qui concerne l’avenir des Unions immobilières, il faut noter
que la difficulté liée à la non-conjonction des plans immobiliers des
différentes branches est estompée par une réunion de coordination des caisses
nationales relative aux projets communs.
L’intérêt des UIOSS est très diversifié et la configuration des locaux
de certains organismes très imbriquée rend quasiment impossible la
séparation de l’Union. La stratégie des deux dernières décennies a consisté à
privilégier, chaque fois que possible, une sortie des Unions immobilières.
Cependant, le nombre de constructions de nouveaux sièges est très réduit et
l’institution privilégie plutôt la création d’unités décentralisées.
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES
553
La cession de l’immeuble de Garges
En ce qui concerne l’immeuble de Garges, la valeur domaniale de ce
bien immobilier a été établie à 2,97 M€ le 1
er
mars 1991, puis à 2,38 M€ le
28 mars 1994, à 1,62 M € le 13 janvier 1995 et à 0,87 M € le 10 août 1995.
En 1999, la société FONDS INVEST, possédant 63 % des lots de
copropriété, a été mise en liquidation judiciaire. Elle n’a donc plus honoré ses
obligations de règlement des charges de 1995 à 1999, obligeant les autres
copropriétaires, dont la CAF, à supporter des charges exceptionnelles pour
compenser sa défaillance (charges supplémentaires CAF estimées à 1,66 M€
le 30 novembre 1999).
En janvier 1998, dans le cadre du dispositif « zone franche urbaine »,
la ville de Garges-les-Gonesse a mandaté un cabinet d’audit, le cabinet
« Expertise et Valorisation Foncière ». De cet audit a découlé la décision de
revendre l’ensemble des parts de copropriété à une seule société qui
entreprendrait une restructuration d’ensemble de l’immeuble.
Compte tenu de la dégradation rapide et importante de cet immeuble,
la commission d’administration générale de la CNAF a donné son accord, le
26 septembre 2000, pour une vente dans les conditions évoquées afin de
mettre un terme à la responsabilité supportée par la CAF sur un immeuble
dont elle n’avait plus la maîtrise.
REPONSE DE LA CAISSE NATIONALE D’ASSURANCE
MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIES
- La caisse nationale a toujours été particulièrement attentive aux
problèmes de surfaces et exigeante en termes de justification pour les
demandes de locations complémentaires.
En ce qui concerne les aliénations d’immeubles sous-occupés ou
désaffectés, l’introduction dans la convention d’objectifs et de gestion du
remploi du produit des ventes pour le financement des opérations
immobilières constitue une mesure incitative forte.
La
caisse
nationale
encourage
l’ensemble
des
organismes
- notamment les Caisses primaires - à se doter de véritables schémas
directeurs immobiliers visant aux regroupements et aux restructurations
patrimoniales aussi souvent que cela est possible. Les ventes d’immeubles
ont été nombreuses dans la période 2000-2002.
- Sur l’observation d’une mise en concurrence plus systématique des
fournisseurs, la caisse nationale a invariablement invité ses organismes à
organiser une mise en concurrence auprès des entreprises, même dans les cas
où le montant des travaux ne donnait pas lieu à passation de marchés. Au-
delà, la nécessité d’un appel d’offres a toujours constitué une règle intangible
LA SECURITE SOCIALE
554
- Dans la branche maladie, l’UCANSS intervient sur les opérations
immobilières importantes (constructions de sièges, réhabilitations lourdes) ou
celles qui comportent une forte technicité.
Son équipe pluridisciplinaire de spécialistes apporte une véritable
plus-value à l’étude et au contrôle des dossiers.
Les PRECI - Pôles régionaux de compétences immobilières - dont
s’est dotée la branche doivent s’inscrire dans un cadre qui complète le rôle de
l’UCANSS, suivant deux directions principales :
§
en amont de l’opération, leur caractère de structure de proximité
facilite la réalisation de l’étude d’opportunité ou de faisabilité et
leur
permet
d’assister
l’organisme
maître
d’ouvrage
dans
l’élaboration de son programme fonctionnel, la rédaction du
programme technique incombant toujours à l’UCANSS ;
§
en aval, la présence du pôle sur le terrain le conduit à assurer très
naturellement une fonction d’assistance à la maîtrise d’ouvrage
dans ses rapports avec la maîtrise d’oeuvre et les entreprises, en
tant que de besoin, pendant la réalisation des travaux.
Il n’y a donc ni doublon ni redondance, encore moins concurrence,
mais complémentarité avec le rôle et la mission de l’UCANSS.
Le carcan budgétaire dans lequel sont enfermées les opérations
immobilières condamne peu ou prou les organismes à vivre ensemble au prix
d’opérations de réhabilitation lourde, ou d’extension quand elles sont
possibles, d’aménagement et de restructuration quand l’une des composantes
est autorisée à se reloger à l’extérieur. Dans ces conditions, la dissolution des
UIOSS, surtout si elle devait être envisagée globalement, paraît difficile, sauf
à envisager des solutions du type copropriété, mais la mise en oeuvre de ce
nouveau support juridique poserait d’autres problèmes en matière de moyens.
REPONSE DE L’UNION DES CAISSES NATIONALES
DE SECURITE SOCIALE (UCANSS)
Les normes de surface
Celles-ci ont été diffusées par la Caisse nationale de sécurité sociale
sur la base d’instructions datant de 1956, 1966 et 1967. Pour ce qui concerne
l’UCANSS, aucune norme n’a été diffusée, l’UCANSS orientant son action
en ce domaine sur la mise au point d’une méthodologie. C’est ainsi qu’en
1995 a été publié un guide d’aménagement de l’espace bureaux indiquant de
quelle
manière
évaluer
les
surfaces
nécessaires
en
fonction
de
l’environnement de travail et de la géométrie des locaux.
RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES
555
Les actions de gestion et de connaissance du patrimoine
L’UCANSS a, dans les années 1980, réalisé, en partenariat avec les
organismes nationaux, une enquête systématique sur les consommations de
chauffage/climatisation des organismes.
En 1990, elle a soumis aux organismes nationaux des cahiers des
charges pour la réalisation de diagnostics techniques permettant une
remontée sur une base nationale, complétée par l’analyse de l’offre de
services des principaux bureaux de contrôle permettant d’offrir des
diagnostics complets.
Cette démarche proposée par l’UCANSS va au-delà de la simple
remise en l’état de l’enveloppe extérieure, puisqu’elle concerne également
l’ensemble des équipements, les temps de retour des travaux et l’évaluation
des qualités des immeubles.
Ces informations vont au-delà du recensement du répertoire
analytique du patrimoine, qui peut être considéré comme une étape dans la
connaissance d’un patrimoine.
En ce qui concerne le répertoire analytique, les offres de services de
l’UCANSS ont été écartées par la CNAMTS qui a réalisé un système de
remontée d’informations n’intégrant pas le concept plus avancé développé
par l’UCANSS.
La CNAF a demandé une information sur les possibilités des logiciels
du marché et les différents aspects de gestion du patrimoine.
L’articulation entre la direction de l’expertise immobilière de
l’UCANSS et les pôles régionaux de compétences mis en place par la
CNAMTS
Alors que les pôles régionaux de la branche maladie sont constitués,
selon les informations obtenues, d’un spécialiste des marchés et de deux
généralistes et ont vocation à aider les organismes pour les dossiers
d’aménagement de locaux, de maintenance de certains ouvrages ne requérant
pas de connaissances trop spécialisées, la direction de l’expertise immobilière
de l’UCANSS est une unité pluridisciplinaire d’experts couvrant l’ensemble
du domaine immobilier dans ses différentes composantes. Elle conseille aussi
bien sur des questions faisant intervenir des analyses multicritères
intertechniques en conception globale que sur des points particuliers
concernant des technologies avancées.
Bien que la CNAMTS ait développé ses pôles régionaux sans
coordination avec l’UCANSS, il serait utile que ceux-ci oeuvrent en relation
avec la direction de l’expertise immobilière concernant le conseil sur les
questions très techniques, l’orientation sur les types d’ouvrages et la qualité
des matériaux à mettre en place et la mise à niveau des connaissances au
regard des évolutions technologiques et réglementaires.
LA SECURITE SOCIALE
556
Les pôles régionaux de la CNAF ont été conçus dès l’origine en
complémentarité avec les services de l’UCANSS.
C’est ainsi que la direction du réseau de la CNAF est en relation avec
la Direction de l’expertise immobilière de l’UCANSS en vue de coordonner
les actions de chacun et éviter les doublons.
La démarche de partenariat contractuel entre la CNAF et l’UCANSS
pourrait être généralisée.
G
LOSSAIRE
557
GLOSSAIRE
AAH
Allocation aux adultes handicapés
ACOSS
Agence centrale des organismes de sécurité sociale
AFEAMA
Aide à la famille pour l'emploi d'une assistante maternelle
agréée
AFSSA
Agence française de sécurité sanitaire des aliments
AFSSAPS
Agence française de sécurité sanitaire des produits de
santé
AFSSE
Agence française de sécurité sanitaire pour
l’environnement
AGED
Allocation pour la garde d'enfant à domicile
AGFF
Association pour la gestion du fonds de financement
AGIRC
Association générale des institutions de retraite des cadres
ALD
Affection de longue durée
AMEXA
Assurance maladie des exploitants agricoles
AMM
Autorisation de mise sur le marché
ANAES
Agence nationale d’accréditation et d'évaluation en santé
APA
Allocation personnalisée d’autonomie
AP-HM
Assistance publique – Hôpitaux de Marseille
AP-HP
Assistance publique – Hôpitaux de Paris
API
Allocation de parent isolé
APJE
Allocation pour jeune enfant
APL
Aide personnalisée au logement
ARH
Agence régionale de l’hospitalisation
ARRCO
Association des régimes de retraite complémentaire
ARS
Allocation de rentrée scolaire
ASA
Allocation spécifique d’attente
ATIH
Agence technique de l’information sur l’hospitalisation
ATU
Autorisation temporaire d’utilisation
LA SECURITE SOCIALE
558
AVPF
Assurance vieillesse des parents au foyer
BAPSA
Budget annexe des prestations sociales agricoles
BMAF
Base mensuelle d’allocations familiales
CADES
Caisse d'amortissement de la dette sociale
CAF
Caisse d'allocations familiales
CAMAVIC
Caisse mutuelle d’assurance vieillesse des cultes
CANAM
Caisse nationale d'assurance maladie et maternité des
travailleurs non salariés des professions non agricoles
CANCAVA
Caisse autonome nationale de compensation des
assurances vieillesse artisanale
CANSSM
Caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les
mines
CATS
Cessation anticipée des travailleurs salariés
CCA
Chef de clinique assistant
CCMOSS
Commission consultative des marchés des organismes de
sécurité sociale
CCMSA
Caisse centrale de mutualité sociale agricole
CEPS
Comité économique des produits de santé
CGI
Code général des impôts
CGSS
Caisse générale de sécurité sociale
CMCAS
Caisse mutuelle complémentaire et d’activité sociale
CMO
Contrat d’objectifs et de moyens
CMR
Caisse mutuelle régionale
CMU
Couverture maladie universelle
CNAF
Caisse nationale des allocations familiales
CNAMTS
Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs
salariés
CNAV
Caisse nationale d'assurance vieillesse
CNBF
Caisse nationale des barreaux français
CNRACL
Caisse nationale de retraite des agents des collectivités
locales
G
LOSSAIRE
559
CNAVPL
Caisse nationale d'assurance vieillesse des professions
libérales
CNEVA
Centre national d’études vétérinaires et alimentaires
CNIS
Conseil national de l’information statistique
CoDAMU
Comité départemental de l’aide médicale urgente et des
transports sanitaires
COG
Convention d'objectifs et de gestion
COREC
Comité régional d'examen des comptes des organismes de
sécurité sociale
COTRIM
Comité technique régional de l’information médicale
CPAM
Caisse primaire d’assurance maladie
CPD
Conditions de prescription et de délivrance
CPS
Carte professionnelle de santé
CRAM
Caisse régionale d'assurance maladie
CRC
Chambre régionale des comptes
CRDS
Contribution au remboursement de la dette sociale
CREDES
Centre de recherche, d'étude et de documentation en
économie de la santé
CRPCEN
Caisse de retraite et de prévoyance des clercs et employés
de notaires
CRRA
Centre de réception et de régulation des appels
CSG
Cotisation sociale généralisée
CSMF
Confédération des syndicats médicaux de France
CSS
Code de la sécurité sociale
C3S
Contribution sociale de solidarité des sociétés
CTI
Centre de traitement informatique
DARES
Direction de l'animation de la recherche, de l'emploi et des
statistiques
DCSSI
Direction centrale de la sécurité des systèmes
d’information
DDASS
Direction départementale de l’action sanitaire et sociale
DGAS
Direction générale de l’action sociale
LA SECURITE SOCIALE
560
DGCCRF
Direction générale de la concurrence, de la consommation
et de la répression des fraudes
DGCP
Direction générale de la comptabilité publique
DGF
Dotation globale de fonctionnement
DGI
Direction générale des impôts
DGS
Direction générale de la santé
DHOS
Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins
DIM
Département d’information médicale
DPN
Diagnostic prénatal
DRASS
Direction régionale de l’action sanitaire et sociale
DREES
Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et
des statistiques
DSS
Direction de la sécurité sociale
EFG
Etablissement français des greffes
ETP
Equivalent temps plein
EHPAD
Etablissement hébergeant des personnes âgées
dépendantes
EPS
Etablissement public de santé
EPSI
Etablissement public de santé interhospitalier
ERSM
Echelon régional du service médical
FAAS
Fonds additionnel d’action sociale
FAQSV
Fonds d’aide à la qualité des soins de ville
FASMO
Fonds d’accompagnement social pour la modernisation
des établissements de santé
FASTIF
Fonds d’action sociale pour les travailleurs immigrés et
leurs familles
FCAT
Fonds commun d’accidents du travail
FCATA
Fonds commun d’accidents du travail agricole
FCOSS
Fonds de compensation des organismes de sécurité sociale
FIMHO
Fonds
d’investissement
pour
la
modernisation
des
hôpitaux
G
LOSSAIRE
561
FIVA
Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante
FMES
Fonds pour la modernisation sociale des établissements de
santé
FNAH
Fonds national pour l’amélioration de l’habitat
FNAL
Fonds national d’aide au logement
FMPC
Fonds de modernisation des cliniques privées
FNH
Fonds national de l’habitat
FOPIM
Fonds de promotion de l’information médicale et micro-
économique
FOREC
Fonds de financement de la réforme des cotisations
patronales
FRR
Fonds de réserve des retraites
FSI
Fonds spécial d’invalidité
FSV
Fonds de solidarité vieillesse
GCS
Groupement de coopération sanitaire
GIE
Groupement d’intérêt économique
GIP
Groupement d’intérêt public
GIR
Groupe Iso Ressources
GHM
Groupe homogène de malades
GVT
Glissement-vieillesse-technicité
HAD
Hospitalisation à domicile
HCL
Hospices civils de Lyon
HEGP
Hôpital européen Georges Pompidou
HIA
Hôpital d’instruction des armées
IFSI
Institut de formation en soins infirmiers
IGAS
Inspection des affaires sociales
IGF
Inspection générale des finances
INSEE
Institut national de la statistique et des études
économiques
InVS
Institut de veille sanitaire
IR
Impôt sur le revenu
LA SECURITE SOCIALE
562
IPSN
Institut de protection et de sûreté nucléaire
IRSN
Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire
ISA
Indice synthétique d’activité
LFI
Loi de financement initiale
LFSS
Loi de financement de la sécurité sociale
MARTHE
Mission d’appui à la réforme de la tarification pour
l’hébergement en établissement
MCO
Médecine, chirurgie, obstétrique
MCU-PH
Maître de conférence universitaire – praticien hospitalier
MG France
Médecins généralistes de France
MIRCOSS
Mission interministérielle de réforme de la comptabilité
des organismes de sécurité sociale
MRIICE
Mission régionale et interdépartementale d’inspection, de
contrôle et d’évaluation
MSA
Mutualité sociale agricole
MUTIM
Mutuelle des travailleurs indépendants de la Martinique
NICE
National institute for clinical excellence
NTIC
Nouvelles technologies d’information et de
communication
ODD
Objectif des dépenses déléguées
ODAC
Organismes divers d'administration centrale
ODSV
Objectif de dépenses de soins de ville
OMIT
Observatoire du médicament et de l’innovation
thérapeutique
ONDAM
Objectif national des dépenses d’assurance maladie
OPRI
Office de protection contre les rayonnements ionisants
OQN
Objectif quantifié national
ORL
Oto-rhino-laryngologiste
ORGANIC
Organisation autonome nationale de l'industrie et du
commerce
PCG/T
Primary care group/trust
G
LOSSAIRE
563
PEE
Plan d’épargne entreprise
PEI
Plan d’épargne interentreprise
PGI
Plan de gestion immobilière
PIB
Produit intérieur brut
PMA
Prestation médicalement assistée
PMCT
Poids moyen du cas traité
PMSI
Programme de médicalisation des systèmes d'information
PNIR
Programme national interrégimes
POSU
Pôle spécialisé d’accueil et de traitement des urgences
PPESV
Plan partenarial d’épargne salariale volontaire
PRAM
Programme régional de l’assurance maladie
PRH
Programme régional d’hospitalisation
PRT
Programme régional de travail
PSPH
Participant au service public hospitalier
PU-PH
Professeur des universités - praticien hospitalier
RAP
Répertoire analytique du patrimoine
RH
Réserve hospitalière
RMI
Revenu minimum d’insertion
RMO
Référence médicale opposable
RSA
Résumé de sortie anonymisé
RNSP
Réseau national de santé publique
RSS
Réseau santé-social
RTT
Réduction du temps de travail
SAMU
Service d’aide médicale urgente
SASV
Service de l’allocation spéciale vieillesse
SAU
Service d’accueil et de traitement des urgences
SCI
Société civile immobilière
SIH
Syndicat interhospitalier
SMIC
Salaire minimum interprofessionnel de croissance
LA SECURITE SOCIALE
564
SMR
Service médical rendu
SMUR
Service mobile d’urgence et de réanimation
SNIP
Syndicat national de l’industrie pharmaceutique
SNIREP
Système national interrégimes des établissements privés
SRITEPSA
Service régional de l'inspection du travail, de l'emploi et
de la politique sociale agricole
SROS
Schéma régional d’organisation sanitaire
SSA
Service de santé des armées
SSR
Soins de suite ou de réadaptation
TCA
Taxe sur convention d’assurance
TDFC
Transfert de données fiscales et comptables
TDS
Transfert de données sociales
TMM
Taux moyen du marché monétaire
UCANSS
Union des caisses nationales de sécurité sociale
UDSMG
Union départementale des mutuelles de la Guadeloupe
UFR
Unité de formation et de recherche
UGECAM
Union pour la gestion des établissements de caisse
d’assurance maladie
UIOSS
Union immobilière des organismes de sécurité sociale
UNEDIC
Union nationale interprofessionnelle pour l'emploi dans
l’industrie et le commerce
UPATOU
Unité de proximité, d’accueil, de traitement et
d’orientation des urgences
URCAM
Union régionale des caisses d’assurance maladie
URHIF
Union régionale de l’hospitalisation de l’Ile-de-France
USLD
Unité de soins de longue durée
URML
Union régionale de médecins exerçant à titre libéral
URSSAF
Union pour le recouvrement des cotisations de sécurité
sociale et d’allocations familiales