ROD.0325
RAPPORT D'OBSERVATIONS DEFINITIVES
- Centre Hospitalier de Tourcoing -
(Département du Nord)
SUIVI DES REPONSES DES ORDONNATEURS
I. PROCEDURE
1. L'examen de la gestion du centre hospitalier de Tourcoing a porté sur la période courant à partir
de l'année 1991.
2. L'entretien préalable prévu par l'article L 241-7 du code des juridictions financières a eu lieu le 7
mai 2003 avec monsieur André Serrurier, actuel directeur de l'établissement depuis le mois de
juillet 2002, monsieur Marc Leclerc, directeur intérimaire de janvier à juin 2002, monsieur Philippe
Jahan, directeur de novembre 1996 à décembre 2001 et le 28 avril 2003 avec monsieur Bernard
Roehrich, directeur d'octobre 1990 à août 1996.
3. Lors de sa séance du 22 septembre 2003, la chambre a formulé les observations provisoires
qui ont été adressées le 5 décembre 2003 à chacun des quatre ordonnateurs qui se sont succédé
au cours de la période sous revue.
4. La réponse de monsieur Serrurier, datée du 5 février 2004, est parvenue à la chambre le 10
février 2004. Monsieur Serrurier a, en outre, joint à sa réponse celle que Monsieur Roehrich lui a
adressée le 28 janvier 2004. Par une lettre datée du 26 janvier 2004, parvenue à la chambre le 26
janvier 2004, monsieur Roehrich a en effet indiqué qu'il s'en remettait à la réponse de l'actuel
directeur du centre hospitalier auquel il avait adressé des éléments d'appréciation. Monsieur
Jahan a, de son côté, adressé une réponse datée du 16 décembre 2003 qui est parvenue à la
chambre le 22 décembre 2003.
5. Après avoir examiné ces réponses, la chambre a, lors de sa séance du 22 mars 2004, arrêté
les observations définitives présentées ci-après.
II. OBSERVATIONS DEFINITIVES
Les observations de la chambre sont regroupées sous cinq chapitres principaux concernant la
présentation de l'établissement (I), la situation financière (II), la restructuration des unités
d'hébergement des personnes âgées (III), la gestion des ressources humaines (IV) et le
partenariat avec la clinique du Val de Lys (V).
I - PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT
Le centre hospitalier de Tourcoing qui comptait en 2000 912 lits installés(Source : SAE 2000, soit
245 lits de médecine, 71 lits de chirurgie, 50 lits d'obstétrique, 116 lits de soins de suite, 201 lits
de soins de longue durée et 229 lits d'hébergement.) fait actuellement partie du secteur sanitaire
n° 11. Pour répondre aux complémentarités voulues par le schéma régional d'organisation
sanitaire et sociale (SROSS), l'établissement est parvenu à développer des partenariats aussi
bien avec des établissements publics (mise en place par exemple d'une filière de cardiologie
interventionnelle en collaboration avec le centre hospitalier de Roubaix) qu'avec des
établissements privés (en particulier, regroupement des services de gynécologie et d'obstétrique
avec ceux de la clinique du Val de Lys).
Le nombre d'entrées recensées par l'établissement en hospitalisation complète révèle des
résultats contrastés. C'est ainsi qu'après avoir enregistré une très notable progression des entrées
de 1998 à 1999, le service de chirurgie a subi, de façon toute aussi nette, une baisse de
fréquentation en 2000. En revanche, après avoir connu, de 1998 à 1999, un ralentissement de la
progression du nombre des entrées, le service de médecine a bénéficié en 2000 d'une
fréquentation accrue. Globalement, le nombre d'entrées en MCO (médecine, chirurgie et
obstétrique) a progressé de 2,2 % de 1999 à 2000 :
De 1995 à 1999, la progression du nombre des hospitalisations incomplètes s'avère importante.
Elle s'est élevée à 59,36 % pour l'hôpital de jour et la chimiothérapie et la saturation du service
s'est manifestée en 1999 par l'occupation de 22,79 lits pour 16 lits installés. En 2000, l'hôpital de
jour a encore connu une nette augmentation de fréquentation (+ 11,73 % par rapport à 1999) :
II - SITUATION FINANCIERE A LA CLOTURE DE L'EXERCICE 2001
2-1 - Le compte de résultat : budget principal
2-1-1 - La valeur ajoutée crêae par le budget principal
Ayant progressé de 10 % du 31 décembre 1998 au 31 décembre 2001, la dotation globale de
financement a eu un impact direct sur l'évolution de la valeur ajoutée qui s'est accrue de 9 % sur
cette période. L'incidence prépondérante de la dotation globale doit cependant être relativisée. En
effet, la chambre constate que la part de la dotation globale dans les produits de fonctionnement
est passée de 76,73 % en 1998 à 74,86 % en 1999 s'abaissant même à 72,37 % au 31 décembre
2000. Or pour les établissements comparables de la région, la part de la dotation globale dans les
produits de fonctionnement avait atteint en 1999 82,77 %( Source = DRASS : échantillon
composé des centres hospitaliers d'Arras, Béthune, Boulogne, Douai, Dunkerque, Lens, St-
Philibert, Roubaix, Tourcoing et Valenciennes.)
Cette situation met en évidence une diversification des ressources soutenue en particulier par les
rétrocessions de médicaments (+ 30 % de 1998 à 2001, + 34 % de 1998 à 2000) et les
consultations externes (compte 70651 : + 14 % de 1998 à 2001).
Les recettes procurées par les rétrocessions de médicaments (compte 707) représentent en effet
13,5 % du total des produits du compte 70. Elles ont augmenté de 30 % du 31 décembre 1998 au
31 décembre 2001, passant de 24 520 KF (3 738,05 Keuros) à 31 865 KF (4 857,79 Keuros).
Cette progression s'explique par la spécialité acquise par l'établissement en matière de
dispensation de médicaments adaptés au traitement du syndrome d'immunodéficience acquise.
Par ailleurs, les recettes engendrées par les consultations externes (compte 70651) ont augmenté
d'environ 14 % entre 1998 et 2001. L'augmentation du nombre de patients a pu être favorisée par
des compétences spécifiques acquises en particulier dans le suivi des patients diabétiques
(accroissement de 2,74 % du nombre de ces patients reçus en 1999) ou encore pour l'accueil et la
prise en charge de personnes âgées dans le cadre de consultations de la mémoire.
La chambre observe cependant que, dans la même période, l'activité d'autres secteurs a fléchi.
C'est ainsi que la réduction du nombre d'entrées en 2000 en service de chirurgie, a pu motiver les
résolutions exprimées par le rapport d'orientation budgétaire pour 2001 (poursuite de
l'augmentation d'activité constatée en 1999 dans les services de traumatologie : + 240 000 points
ISA(ISA : indice statistique d'activité issu des données du PMSI (programme de médicalisation
des systèmes d'information).); de chirurgie spécialisée : + 140 000 points ISA ; de chirurgie
générale : + 135 000 points ISA). De même, alors qu'à la clôture de l'exercice 1999, le secteur de
l'obstétrique avait connu une nette réduction d'activité (725 naissances à Tourcoing contre 768 en
1998 et 702 naissances à Marcq-en-Baroeul contre 757 en 1998), peu de perspectives de
progression paraissaient, jusqu'à une période récente, s'offrir à l'établissement ainsi qu'en attestait
déjà le rapport d'orientation budgétaire pour 2001. C'est dans ce contexte difficile que
l'établissement a souhaité regrouper les services de gynécologie-obstétrique avec ceux de la
clinique du Val de Lys (cf. infra paragraphe 5-2).
De façon plus générale, il apparaît que dans le cadre de sa production de points ISA,
l'établissement se situe en deçà de la moyenne régionale des établissements ayant enregistré
plus de 16 000 séjours en 2000 :
A l'exception de l'activité de consultations externes et de rétrocession de médicaments, avec un
nombre total de points ISA de 30 199 031 à la clôture de l'exercice 2000 (ISA de l'activité externe
et catégories majeures 1 à 27 redressées), l'établissement occupait une position défavorable qui
justifiait la fixation, par le rapport d'orientation budgétaire pour 2001, d'un objectif de 31 millions de
points ISA « pour ne pas se laisser distancer par [les] partenaires » (rapport d'orientation
budgétaire pour 2001, partie introductive p. 5).
2-1-2 - L'excédent brut d'exploitation du budget principal
La chambre observe en premier lieu que le groupe 1 des dépenses de fonctionnement (charges
de personnel) qui représentait 64,43 % des dépenses de fonctionnement en 1998 et même 63,86
% en 1999, a atteint 65,65 % de ces dépenses à la clôture de l'exercice 2001.
Si cette progression d'ensemble doit probablement être recherchée dans l'application des
protocoles de gestion de la fonction publique hospitalière, le compte de résultat n'en met pas
moins en évidence des évolutions presque inversement proportionnelles et à ce titre significatives.
Il apparaît ainsi que les charges inhérentes au personnel titulaire et stagiaire (compte 6411) ont
progressé de 11 % de 1998 à 2001 alors que la charge des personnels non titulaires sur emplois
permanents (compte 6413) a de son côté régressé de 13 % sur la même période.
Ces évolutions croisées constituent pour une grande part la traduction financière des efforts
consentis en faveur de la titularisation des agents contractuels. Le rapport d'orientation budgétaire
pour 2001 indique en particulier que les vingt titularisations prévues en 2000 ont été dépassées
dès le premier trimestre de cet exercice. Dans ce même document, la direction des ressources
humaines se fixe pour objectif de réduire l'emploi précaire en se rapprochant du seuil de 10 % de
l'effectif sous contrat et ce, afin
d'augmenter l'attractivité de l'établissement. Dans le rapport
d'orientation budgétaire pour 2002, cette même direction indique encore que
entre le début de
l'année 1998 et la fin de l'année 2001, plus de 290 agents environ ont bénéficié d'une modification
de leur statut. Selon ce rapport, d'une situation atypique (25 % de l'effectif sous contrat en 1997),
le centre hospitalier de Tourcoing est revenu en 3 ans et demi dans la norme en mobilisant, alors
même que la période était peu favorable sur le plan budgétaire, plus de 6 millions de francs pour
ce rattrapage statutaire. En 2002 et 2003, l'établissement entendait poursuivre l'effort déjà
largement engagé puisque dans un avenant du 23 avril 2002 au contrat d'objectifs et de moyens
1999-2003, il demandait des moyens nouveaux en vue de l'intégration des contractuels sur les
emplois permanents de la fonction publique hospitalière.
Le caractère atypique de la situation initiale décrite par la direction des ressources humaines
ressort par ailleurs clairement des données du PMSI puisque en 1999, la valeur du point ISA de
l'établissement, pour le groupe 1 de dépenses de fonctionnement (charges de personnel), était
fixée à 5,18 contre 5,33 pour les établissements de la région Nord - Pas-de-Calais(ISA : indice
statistique d'activité issu des données du PMSI (programme de médicalisation des systèmes
d'information).) ce qui corrobore l'hypothèse d'une moindre affectation de moyens financiers au
financement des charges de personnel. A la lumière de ces chiffres, il s'avère que l'augmentation
de la valeur globale du point ISA qui, selon l'échelle d'évaluation 2001, passe de 11,13 pour 1999
à 11,21 pour 2000(Source : DDASS, Direction des hôpitaux.) trouve en partie son origine dans la
« normalisation » du nombre de contractuels et dans la politique de titularisation qui en est, en
partie, la conséquence. A ce facteur d'évolution de la valeur globale du point ISA s'ajoute
également l'impact d'une gestion des ressources humaines orientée vers une formation
promotionnelle destinée à « privilégier la voie interne dans la dynamique de transformation
d'emploi »( Contrat d'objectifs et de moyens 1999/2003, annexe 5 p. 43) La direction de
l'établissement semblait néanmoins vouloir conserver la maîtrise financière de cette évolution
puisqu'elle indiquait dans le rapport d'orientation budgétaire pour 2001 que le rêaquilibrage au
profit des qualifications les plus hautes devait atteindre un pallier. Il apparaît cependant que pour
l'exercice 2000, la valeur globale du point ISA était fixée à 11,21 pour l'établissement (échelle
d'évaluation 2001) contre 11,98 à l'échelon régional(Source : site officiel du PMSI. et que par
conséquent à cette date, le centre hospitalier de Tourcoing paraissait encore globalement sous
doté. Monsieur Jahan souligne que les charges de personnel qui représentaient, ainsi qu'il a été
dit, 65,65 % des dépenses de fonctionnement à la clôture de l'exercice 2001, se situaient ainsi
quatre points en dessous de la moyenne nationale de 70 % relevée pour l'ensemble des
établissements publics de santé.
En second lieu, s'agissant des charges du groupe 2, c'est-à-dire des charges à caractère médical,
la chambre relève que pour l'exercice 1999, la valeur du point ISA se montait à 4,17 pour 4,06 à
l'échelon régional (la valeur globale du point ISA de l'établissement s'élevant à la même date à
11,52 contre 12,09 à l'échelon régional).
Cette situation résulte notamment du poids des achats stockés (compte 602). Ces derniers, qui
ont atteint 93 555 KF (14 262,37 Keuros) au 31 décembre 2001, soit 18,4 % du total des charges
brutes d'exploitation, ont pesé d'un poids important sur l'équilibre des soldes intermédiaires de
gestion (valeur ajoutée, excédent brut d'exploitation et résultat d'exploitation). Or, pour l'essentiel,
ces achats intéressent les charges du groupe 2. Ainsi, au 31 décembre 2001, les achats de
produits pharmaceutiques représentaient plus de 59 % de la valeur des achats stockés et les
achats de petit matériel médical augmentés des fournitures correspondantes plus de 21 % de
cette valeur. Au total, les dépenses du groupe fonctionnel n° 2 (charges à caractère médical)
représentaient donc plus de 80 % des achats stockés et leur augmentation, en valeur, notamment
celle des achats de produits pharmaceutiques est à l'origine de l'alourdissement de l'ensemble
des achats stockés :
Même si cette progression doit être relativisée, d'une part par la prise en compte de
l'augmentation de l'activité médicale de l'hôpital financée par la dotation globale de financement,
d'autre part du fait de l'accroissement des recettes issues des rétrocessions de médicaments, il
importe malgré tout de souligner qu'après réintroduction des comptes de variation des stocks, les
dépenses du groupe 2 qui représentaient 16,19 % de l'ensemble des dépenses de
fonctionnement au 31 décembre 1998 avaient atteint 17,52 % de cet ensemble au 31 décembre
2001. Une pointe à 18 % a même été enregistrée au 31 décembre 1999 pour une moyenne
régionale à cette date de 14,89 %( DRASS : hôpitaux d'Arras, Boulogne, Douai, Dunkerque, Lens,
St-Philibert, Roubaix, Tourcoing et Valenciennes )
A l'exception des services de maintenance sur matériel médical (compte 61562), la progression
des dépenses du groupe 2 est également très sensible par rapport à l'évolution d'ensemble des
services extérieurs. Cette progression est particulièrement forte s'agissant de la sous-traitance
générale :
Sous l'influence des dépenses du groupe 2 (charges à caractère médical), l'ensemble des achats
stockés et l'ensemble des services extérieurs ont donc respectivement progressé de 15 et de 17
% du 31 décembre 1998 au 31 décembre 2001.
2-1-3 - Les résultats d'exploitation et courant du budget principal
En dépit de l'évolution des charges à caractère médical et de l'impact de l'effort de titularisation, le
budget principal a enregistré sur la période 1999 à 2001 une augmentation significative de
l'excédent brut d'exploitation. Alors que la valeur ajoutée a progressé de près de 11 % de 1999 à
2001, l'excédent brut d'exploitation s'est quant à lui accru de 39 % sur la même période grâce, il
est vrai, à deux subventions d'exploitation successivement inscrites au compte 7414 à hauteur de
3 418 KF (521,07 Keuros) au cours de l'exercice 2000 et de 3 324 KF (506,74 Keuros) au cours
de l'exercice 2001. Toutefois, sous l'impact des pertes sur créances irrécouvrables (compte 654)
et des charges diverses de gestion courantes (compte 658) qui ont respectivement progressé de
803 KF (122,42 Keuros) et de 441 KF (67,23 Keuros), le résultat d'exploitation est passé de 6 906
KF (1 052,81 Keuros) à 5 268 KF (803,10 Keuros). Les comptes accusant ainsi une particulière
sensibilité à l'évolution des pertes sur créances irrécouvrables, la chambre souligne qu'au 31
décembre 2001, les pertes en question, non encore financées par l'ouverture de crédits
budgétaires et l'émission subséquente de mandats (dépenses d'ordre budgétaire), s'élevaient à 5
653 KF (861,79 Keuros). Il s'avère dès lors que si cette couverture budgétaire avait été assurée
en 2001 et la dépense d'ordre mandatée, le résultat d'exploitation se serait révélé déficitaire.
L'équilibre des comptes se signale ainsi par une certaine précarité.
Dans ce contexte difficile, la chambre constate toutefois que l'établissement s'efforce de dégager
un financement supérieur au montant des admissions de créances en non valeur :
Le solde des créances admises en non valeur mais non financées (compte 416) tend ainsi à
diminuer au bilan des quatre derniers exercices de la période examinée. Monsieur Serrurier
souligne que l'établissement consacre chaque année un crédit de 90 000 euros au financement
du montant annuel incompressible des créances admises en non valeur et mobilise de nouveaux
crédits gagés par des recettes exceptionnelles ou provenant de la réaffectation de crédits non
utilisés, en vue de l'apurement du solde des créances admises en non valeur et restant à financer.
Il indique que ce solde qui est passé de 1 513 303 euros en 1997 à 676 966 euros à la clôture de
l'exercice 2002, a ainsi pu être réduit de près de 60 %.
Mais, en raison des efforts ainsi consentis, l'établissement s'avère dans l'incapacité d'anticiper et
de couvrir le risque d'irrécouvrabilité. En effet, le compte 491 « provision pour dépréciation des
comptes des redevables » n'a plus été doté depuis 1998, année au cours de laquelle le solde
créditeur du compte a été repris. Monsieur Serrurier précise que l'établissement qui s'est aussi
consacré en priorité à l'assainissement de la situation ancienne du budget des maisons de
retraite, tiendra compte de ce risque afin de l'anticiper si, du moins, le budget en question le
permet.
S'il apparaît que le stock des créances sur hospitalisés et consultants de l'exercice courant (solde
débiteur du compte 4141) a, sur le long terme, évolué de manière favorable puisqu'il est passé de
2 545 KF (387,98 Keuros) au 31 décembre 1998 à 1 482 KF (225,93 Keuros) au 31 décembre
2001, le risque de pertes sur créances ne peut en effet être écarté ainsi qu'en atteste une relative
détérioration des taux de recouvrement au 31 décembre 2001 (cf. infra). En outre et même si
l'établissement saisit systématiquement le juge aux affaires familiales afin d'actionner les obligés
alimentaires, ce risque reste théoriquement élevé dans le secteur du long séjour, celui-ci s'avérant
souvent propice au développement d'un contentieux lourd en raison précisément de la durée des
séjours et de l'absence fréquente de sûretés réelles et personnelles susceptibles de garantir le
recouvrement des frais exposés par l'unité d'hébergement.
L'évolution du résultat courant du budget principal s'est ressentie de l'effort de financement
progressif des non-valeurs : du 31 décembre 1998 au 31 décembre 1999, il est passé d'un
excédent de 5 678 KF (865,61 Keuros) à un déficit de 3 635 KF (554,15 Keuros). Toutefois, à
dater de l'exercice 2000, une politique active de gestion de la dette a permis d'engager la
résorption progressive du déficit.
Les intérêts de la dette à long terme ont sensiblement diminué, passant de 10 645 KF (1 622,82
Keuros) au 31 décembre 1998 à 5 326 KF (812 Keuros) au 31 décembre 2001. Cet allègement
résulte et s'accompagne d'une diminution de l'encours passant quant à lui de 117 374 KF (17
893,55 Keuros) en 1998 à 125 324 KF (19 105,52 Keuros) en 2001.
L'établissement retire donc les bénéfices d'une importante renégociation de dette, notamment
attestée par un remboursement en capital de 25 920 KF (3 951,48 Keuros) en 1999 et de 47 044
KF (7 171,81 Keuros) en 2000. Dans ces conditions, du 31 décembre 2000 au 31 décembre 2001,
le résultat courant reste déficitaire mais la réduction du montant des intérêts de la dette a permis
d'atténuer les pertes qui, sur cette période, sont passées de 232 KF (35,37 Keuros) à 19 KF (2,90
Keuros).
2-1-4 - Le résultat exceptionnel du budget principal
Les comptes de l'établissement comportent, au titre des charges et produits exceptionnels de
l'exercice et pour des montants importants des charges et produits sur exercices antérieurs, c'est-
à-dire des reports qui modifient l'interprétation des résultats des exercices en cause.
S'agissant des charges, les reports concernent essentiellement les charges de personnel.
Toutefois, par rapport aux charges de personnel de l'exercice d'origine, les reports à l'exercice
suivant ne représentent qu'une faible part de l'ensemble des charges de personnel (reportées et
non reportées) : 0,85 % pour les charges rattachables à l'exercice 1997, 0,54 % pour 1998, 0,35
% en 1999 et 0,68 % pour 2000. Ces chiffres permettent de conclure à une gestion rigoureuse des
crédits budgétaires.
De fait, l'interprétation du résultat courant est troublée par un suivi parfois défectueux d'autres
charges rattachées à l'exercice précédent. La chambre constate notamment qu'une charge
rattachée à hauteur de 258 811 francs (39 455,48 euros) à l'exercice 2000 (entreprise
Vandendriessche) a été imputée en 2001 au compte 6152 (entretien et réparations sur biens
immobiliers) comme s'il s'était agi d'une charge de l'exercice courant. Par ailleurs, ont été
rattachés à l'exercice 2000 des achats qui n'étaient que prévus par le service biomédical et qui
n'ont, par la suite, pas été effectués. Ces prises en charge sont contraires aux prescriptions de
l'instruction comptable M 21 qui prévoit que ne sont rattachées à l'exercice que les factures non
parvenues, correspondant à des dépenses engagées et dont le service a été fait au cours de
l'exercice qui se termine.
Plus fondamentalement, c'est la constatation de produits sur exercices antérieurs et de produits
provenant de différences sur charges à payer (surestimation des rattachements de charges
comptabilisés au cours de l'exercice précédent), qui modifie l'interprétation du résultat courant des
exercices antérieurs. Se signale en particulier, à la clôture des exercices 2000 et 2001, le montant
élevé des produits provenant de différences sur charges à payer (compte 7722). Ces produits
attestent d'une surestimation des charges respectivement rattachées aux exercices 1999 et 2000.
Cette surestimation des charges concerne par exemple plusieurs dépenses du groupe 3
initialement rattachées à l'exercice 2000 (CUDL : transport de pompiers associés au SMUR,
CHRU de Lille : transports secondaires de SMUR pour l'établissement, AMBULFRANCE :
transports de SMUR).
Ainsi, après neutralisation des surestimations ayant indûment alourdi le rattachement des charges
à l'exercice, le déficit de 3 635 KF (554,15 Keuros) du résultat courant au 31 décembre 1999 peut
être ramené à 1 988 KF (3 635 KF - 1 647 KF comptabilisés au compte 7722 au cours de
l'exercice 2000) soit 303,07 Keuros. En neutralisant, de la même façon, la surestimation des
charges rattachées à l'exercice 2000, la chambre constate encore la résorption du déficit de 232
KF qui grevait initialement le résultat courant au 31 décembre 2000. A l'issue de cette correction,
ce résultat dégage en effet un excédent de 1 218 KF (- 232 KF + 1 450 KF pris en charge au
compte 7722 en 2001) soit 185,68 Keuros. Ces corrections, nécessaires à une juste appréciation
des informations comptables, indiquent en substance que le redressement du résultat courant est
plus net que celui révélé par une lecture directe du compte de résultat. Dans ce contexte, les
efforts entrepris par la direction des services financiers afin de suivre et de fiabiliser les reports de
charges, paraissent du plus grand intérêt.
Par ailleurs, la chambre constate que les résultats exceptionnels de 1999 (1 612 KF ou 245,75
Keuros) et de 2000 (7 419 KF ou 1 131,02 Keuros) ont pu être atteints grâce à des cessions
d'actifs. La chambre rappelle que les importantes plus values ainsi dégagées sont
réglementairement destinées au financement des dépenses d'investissement. En outre, elle
observe enfin que le résultat exceptionnel de 4 064 KF (619,55 Keuros), au 31 décembre 2001,
trouve en partie son origine dans le virement au compte de résultat de plusieurs subventions
d'investissement qui se caractérisaient aussi bien par leur ancienneté que par leur permanence au
bilan. La chambre ne peut que relever le caractère atypique de cette situation dans la mesure où
une subvention ayant permis l'acquisition de biens amortissables doit, en principe, être
progressivement virée au compte de résultat et pour un montant annuel égal à la dotation aux
comptes d'amortissement des immobilisations. Elle a bien pris note, qu'au cas d'espèce, les
subventions en cause ont été initialement accordées à la maternité de Marcq-en-Baroeul avant sa
fusion, en 1996, avec le centre hospitalier de Tourcoing. Ces subventions transférables à la
section de fonctionnement n'ont jamais été amorties mais intégrées en l'état aux comptes du
centre hospitalier et virées au compte de résultat parce que leur permanence au bilan a été mise
en évidence par la conversion des comptes en euros.
2-2 - Les comptes de résultats : le budget annexe des unités de long séjour (budget B)
Pendant la période observée, l'activité des unités de long séjour (budget B) n'a connu qu'une
faible évolution. A la clôture de l'exercice 1999, 184 journées supplémentaires avaient été
enregistrées par rapport à l'exercice 1998, soit un taux de progression de 0,27 %. Alors que 72
600 journées avaient été comptabilisées au titre de l'exercice 1999, le rapport d'orientation
budgétaire pour l'exercice 2001 affichait de modestes ambitions en fixant le nombre de journées à
un niveau identique de 72 000.
Dans ces conditions, les recettes du compte 70 (production vendue), n'ont été soutenues que par
la progression de la dotation globale de financement et plus accessoirement, par la prestation
spécifique dépendance :
Dans le même temps, le rapport d'orientation budgétaire prévoyait d'uniformiser à la baisse le prix
de journée de l'ensemble des structures d'hébergement par une meilleure maîtrise des coûts de
fonctionnement. De fait, si les achats de produits pharmaceutiques ont augmenté, par contre,
l'établissement est parvenu à réduire de façon significative les charges à caractère hôtelier.
Toutefois, si la progression, en valeur, des achats non stockés a pu être limitée à 2 % du 31
décembre 1998 au 31 décembre 2001, les économies réalisées sur la plupart des services
extérieurs n'ont pu compenser l'accroissement des dépenses relatives aux prestations de service
à caractère non médical (compte 628 qui comportait pour l'essentiel au 31 décembre 2000 des
prises en charge de dépenses aux articles 6281 blanchisserie, 62820 alimentation interne et
628850 autres prestations internes) :
La progression du coût des services extérieurs (+ 8 % de 1998 à 2001) a pesé sur la constitution
de la valeur ajoutée qui n'a augmenté que de 3 % du 31 décembre 1998 au 31 décembre 2001.
Dans ce contexte et alors même que les charges de personnel titulaire et stagiaire (compte 6411)
se signalent globalement par leur stabilité de 1998 à 2001, l'excédent brut d'exploitation a été
obéré par la progression des charges inhérentes au personnel non titulaire sur emplois
permanents (compte 6413, soit + 11 % sur la même période) et au personnel non médical de
remplacement (compte 6415, + 59 % pour la période). L'excédent brut d'exploitation accuse ainsi
une baisse de 51 % de 1998 à 2001 et passe sur cette période de 1 436 KF (218,92 Keuros) à
705 KF (107,48 Keuros).
L'exercice 2001 se signale toutefois par l'évolution dissymétrique des charges de personnel
titulaire (+ 2,3 % par rapport à l'année 2000) et des charges de personnel non titulaire sur emplois
permanents (- 11,6 %), évolution qui trouve son origine dans l'effort déjà signalé en faveur de la
réduction de l'emploi précaire. Mais l'année 2001 reste marquée, par rapport à l'exercice
précédent, par une progression de près de 20 % des charges de personnel non médical de
remplacement.
2-3 - Les comptes de résultats : le budget annexe des unités de cure médicale (budget J)
L'activité rattachable au budget J (cure médicale) a été soutenue, notamment au cours de
l'exercice 1999 qui se signale par une reprise de la fréquentation de la résidence Charcot (nombre
de journées en accroissement de 15,63 % par rapport à l'exercice 1998) et par un taux
d'occupation élevé de la résidence Mahaut de Guisnes dont les locaux ont été ouverts au mois de
juin 1998 (taux proche de 99 % signalé par le rapport de gestion pour l'exercice 1999 - tome II p.
10).
La situation de la résidence Charcot doit cependant être appréciée de façon nuancée. Cette
résidence n'offrait en 1997, 1998 et 1999 que 4 chambres individuelles pour 30 lits en chambres à
2 lits et 21 lits en chambres à 3 lits. Dans son rapport du 13 janvier 2000 sur les propositions de
prix de journée formulées au titre de l'année 2000 par l'établissement, la direction de l'aide sociale
et de la solidarité aux personnes âgées et aux personnes handicapées (DASSPAPH) du conseil
général du Nord mettait en évidence une très nette réduction du taux de l'activité réelle de 1996 à
1998.
Avec un taux de réalisation des journées exploitables de 82,32 % en 1998(Rapport de gestion de
l'établissement pour 1999, tome II, pp.4, 6, 10.) l'activité de cette unité « non humanisée » a pu,
jusqu'à cet exercice, peser de façon défavorable sur l'évolution des recettes enregistrées par le
budget J « Maison de retraite » au compte 70613 :
L'accroissement significatif à partir de 1999 du taux de réalisation des journées exploitables atteint
par l'ensemble des résidences (cf. infra paragraphe 4-3-2) est resté sans effet visible sur
l'évolution des recettes du compte 70613. En effet, pour faire face à la concurrence qualifiée de
forte dans ce secteur (DASSPAPH, op.cit.), l'établissement s'est vu contraint de réduire de
manière significative le forfait hébergement, qui, pour la résidence Mahaut de Guisnes, est passé
de 435,75 francs (66,43 euros) en 1998 à 400,00 francs (60,98 euros) en 1999 (soit une réduction
de 8 %), effort prolongé en 2000 par une nouvelle baisse, certes moins sensible mais qui a donné
lieu à la fixation d'un forfait à 397,05 francs (60,53 euros). Aux termes du rapport d'orientation
budgétaire pour 2001, l'harmonisation du prix de journée de l'ensemble des structures
d'hébergement devait être réalisée sur la base d'un forfait de 360 francs (54,88 euros).
Dans ces conditions, la progression observée de la valeur ajoutée, soit 7 % de 1998 à 2001, a
donc été obtenue grâce à une politique affirmée de maîtrise des coûts(Source DDASSPAH :
rapports sur les tarifs journaliers hébergement pour les exercices 1999 et 2000) Comme au
budget B, les achats de produits pharmaceutiques (compte 6021) ont augmenté. Mais, en
revanche, l'établissement est parvenu à réduire de façon significative les charges à caractère
hôtelier (fournitures hôtelières du compte 6025) :
La recherche d'économies a par ailleurs reçu une traduction financière significative dans le
secteur des achats non stockés et des services extérieurs :
Enfin, les charges de personnel titulaire et stagiaire du 31 décembre 1998 au 31 décembre 2001
ont été réduites de 6 %. Dans ces conditions, l'excédent brut d'exploitation est passé de -160 KF
(-24,39 Keuros) au 31 décembre 1998 à 1 161 KF (176,99 Keuros) au 31 décembre 2001, ce qui
constitue un redressement significatif.
Ce redressement n'a pu que soutenir le résultat d'exploitation. Toutefois, le niveau atteint par ce
dernier à la fin de la période examinée, appelle des observations particulières.
Au 31 décembre 2001 en effet, le résultat d'exploitation s'élève brutalement à 5 258 KF (801,58
Keuros) sous l'effet d'une reprise sur provision d'un montant de 5 000 KF (compte 781). Cette
reprise doit être analysée avec circonspection si l'on considère que de 1997 à 2001, le budget J,
pas plus du reste que les autres budgets annexes, n'a contribué à la constitution de provisions :
Il apparaît que les provisions reprises ont en réalité été constituées de 1987 à 1992 par le budget
annexe K (budget de l'hospice repris en 1995 par le budget J après transformation juridique de
l'hospice en maison de retraite). Ces provisions, accumulées ainsi à hauteur de 5 140 000 francs
(783 587,95 euros), étaient théoriquement destinées au financement de travaux. La nomenclature
des comptes prévoit bien la constitution de provisions au compte 1572 en vue de grosses
réparations sur les biens en propriété. L'instruction comptable M 21 indique quant à elle que le
compte 157 enregistre des provisions ayant pour objet de répartir sur plusieurs exercices des
dépenses prévisibles, qui, étant donné leur nature ou leur importance, ne sauraient être
supportées par le seul exercice au cours duquel elles seront engagées. Tel est le cas des grosses
réparations dont l'importance exceptionnelle justifie l'étalement de la charge dans le temps. La
reprise de cette provision au compte 7815 permet alors à la section de fonctionnement de financer
la dépense.
Il s'avère cependant que dès le 27 mai 1993, le conseil d'administration avait approuvé les termes
d'une convention devant être conclue avec un mandataire chargé de payer et de conduire pour le
compte de l'établissement les travaux de restructuration du secteur des personnes âgées. Ces
travaux qui concernaient non seulement les 120 lits de l'hôpital Dron mais encore les 155 lits
installés sur le site de l'hospice, ont été pris en charge par la section d'investissement du budget
général (cf. infra chapitre III). Par ailleurs, l'examen du compte 615 « entretien et réparation » ne
révèle pas de charges particulièrement élevées en 2001. Les dépenses faites à ce titre ont même
été au 31 décembre 2001 de plus de 50 % inférieures à celles qui ont été prises en charge en
1998 :
Au total, les dépenses de fonctionnement du budget J sont passées de 46 673 KF (7 115,25
Keuros) au 31 décembre 1998 à 46 669 KF (7 114,64 Keuros) au 31 décembre 2000 et à 46 163
KF (7 037,50 Keuros) au 31 décembre 2001. Il n'est donc pas possible d'isoler, au regard de la
reprise sur provision, une quelconque augmentation de charge résultant de l'exécution de grosses
réparations. L'actuel directeur du centre hospitalier, monsieur Serrurier, indique que les travaux de
restructuration du secteur des personnes âgées constituaient une opération de réhabilitation
lourde, inscrite au contrat de plan Etat-Région, qu'elle bénéficiait à ce titre de subventions et avait
donc été inscrite en section d'investissement. Il précise que cette opération qui avait trait à la
construction et/ou à la réhabilitation-extension de bâtiments existants ne pouvait pas être financée
par une reprise de la provision pour travaux destinée à financer des opérations d'entretien ou de
grosses réparations. Monsieur Serrurier confirme qu'aucune augmentation de charges résultant
de la réalisation de grosses réparations ne permet d'expliquer la reprise de la provision pour
travaux mais il indique que la reprise effectuée n'avait pas pour objet de financer des travaux mais
de dégager un résultat excédentaire afin de résorber le déficit cumulé des années précédentes
(déficit non intégré au prix de journée). La chambre constate cependant qu'aux termes de
l'instruction comptable M 21, les provisions pour charges n'ont qu'un caractère provisoire et ne
peuvent être valablement constituées que si la charge envisagée est probable. Or en concluant en
1993 une convention de mandat portant sur une opération de réhabilitation lourde couvrant
l'ensemble de l'hébergement des personnes âgées, l'établissement a abandonné le principe de
grosses réparations. Dès lors, le maintien d'une provision pour travaux destinée au financement
d'une charge de fonctionnement était inutile et contraire à la réglementation. La chambre constate
en outre que la réalisation de grosses réparations n'a pas été réenvisagée après l'abandon du
projet d'implantation de 155 lits sur le site de l'hospice dont la réhabilitation, comme l'indique
monsieur Serrurier, s'est avérée trop coûteuse. La chambre observe donc en dernière analyse
que l'immobilisation depuis 1995, année de transformation du budget K en budget J, de provisions
pour travaux importantes et sans emploi, a privé le budget des maisons de retraite (J) de
ressources substantielles alors même que ce secteur était handicapé, en 1996 et 1997 en
particulier, par une baisse d'activité.
Le budget J a donc été amené à supporter, en 1998, un déficit de 5 003 332,54 francs (762
753,13 euros). Faute de pouvoir couvrir ce déficit par une reprise sur la réserve de compensation,
l'établissement n'avait pour autre alternative que le report du déficit par ajout aux charges
d'exploitation des trois exercices suivants (report à nouveau déficitaire à imputer au compte 119).
Ne souhaitant pas incorporer ce déficit au prix de journée, l'établissement, pour aussi légitime
qu'aient été ses motivations (éviter aux familles une augmentation drastique des tarifs
d'hébergement et préserver la compétitivité de l'offre d'hébergement), s'est alors lancé, avec le
département du Nord, dans une négociation très dérogatoire aux règles du droit commun. Sortant
en effet totalement du cadre réglementaire et comptable organisant l'affectation des résultats
déficitaires, ces négociations ont abouti au versement, par le département du Nord, d'une
subvention d'investissement de 5 millions de francs (762 245,09 euros) destinée à financer la
construction d'une unité d'hébergement de 90 lits entrant dans le cadre du programme de
restructuration du secteur des personnes âgées (cf. infra paragraphe 3-6-4). Selon les explications
écrites fournies au cours de l'instruction le 18 mars 2003 par monsieur Serrurier, il s'agissait en
réalité, grâce à cette subvention, de faire prendre en charge les déficits par la trésorerie de
l'établissement. Mais cette interprétation, déjà très libérale de la réglementation en vigueur, s'est
révélée plus audacieuse encore lorsque, s'avisant qu'il ne disposait pas d'une réserve de
trésorerie suffisamment dotée pour compenser les déficits, l'établissement opéra cette
compensation en reprenant, selon les modalités précédemment décrites, une provision pour
travaux « constituée dans les années antérieures sans objet précis » selon les explications
fournies au cours de l'instruction par monsieur Serrurier dans sa lettre précitée du 18 mars 2003.
Monsieur Serrurier admet le caractère atypique des modalités de financement des déficits
antérieurs mais il souligne que la solution finalement retenue à l'issue des discussions engagées
avec le département du Nord était la seule de nature à préserver l'intérêt des familles et des
résidents en n'alourdissant pas le prix de journée, de l'établissement en lui permettant de rétablir
l'équilibre de ses comptes et enfin, du département lui-même en ne créant pas le précédent
qu'aurait constitué l'attribution d'une subvention d'exploitation destinée à compenser un déficit
d'exploitation. La chambre observe qu'au cours des discussions qui ont été engagées avec le
département du Nord, le centre hospitalier n'a jamais mentionné l'existence d'une provision pour
travaux immobilisée, sans affectation déterminée, avant même l'apparition des déficits à reporter.
En outre, le versement par le département du Nord d'une subvention destinée à compenser un
hypothétique prélèvement sur la réserve de trésorerie, est aussi de nature à créer un précédent.
Monsieur Jahan (qui a précédé monsieur Serrurier dans les fonctions de directeur et a ainsi
conduit les négociations avec le département du Nord) reconnaît également le caractère très
dérogatoire du procédé de financement des déficits antérieurs mais souligne que l'établissement
s'était engagé, en contrepartie, à supprimer le déficit chronique de l'unité d'hébergement pour
personnes âgées. Reprenant l'analyse de l'évolution de l'excédent brut d'exploitation menée par la
chambre, il invoque, à juste titre, l'excédent de 1 161 KF (176,99 Keuros) dégagé au 31 décembre
2001 et ajoute que ce résultat a été atteint au prix de nombreuses difficultés sociales. La chambre
rappelle cependant que le redressement incontestable de l'excédent brut d'exploitation ne doit pas
occulter l'évolution du résultat d'exploitation qui, après neutralisation des effets ponctuels de la
reprise, en 2001, de la provision pour travaux, voit son excédent passer de 109 milliers d'euros en
2000, à 39 milliers d'euros à la clôture de l'exercice 2001.
2-4 - Les comptes de bilan
2-4-1 - Le financement des investissements et du cycle d'exploitation
Sous l'effet de la renégociation de la dette, menée en 1999 et 2000 et de la réduction
subséquente de l'encours, la capacité d'autofinancement du budget principal s'est améliorée.
Le rétablissement structurel des marges de manouvre a été amplifié, à dater de l'exercice 2000,
par le redressement de la valeur ajoutée, soutenu par les subventions d'exploitation reçues. Cet
apport constitue toutefois un facteur conjoncturel de rêaquilibrage des comptes. En outre, les
dépenses inscrites au compte 65 (autres charges de gestion courante) sont nettement inférieures
au niveau qu'elles auraient dû atteindre si le solde de 5 653 KF (861,79 Keuros), représentatif des
créances admises en non valeur à la clôture de l'exercice 2001, avait fait l'objet d'une prise en
charge budgétaire intégrale.
La prise en compte de la capacité d'autofinancement des budgets annexes confirme l'analyse.
Après réintégration des intérêts courus non échus à la dette à long terme (soldes créditeurs des
comptes 164 + 167 + 1688), selon la méthode de calcul retenue par la direction générale de la
comptabilité publique, il s'avère à la clôture de l'exercice 2001 que la progression de la capacité
d'autofinancement brute et la réduction concomitante de la dette à long terme, ont permis de
ramener l'encours de dette à 3,76 fois la valeur de l'épargne brute à la même date. La chambre
précise qu'en 1999, ce ratio s'élevait, au plan national à 4,06 pour les établissements de plus de
600 lits(Source : Info-Centre de la Direction Générale de la Comptabilité Publique.
Sur l'ensemble de la période, l'établissement a pu ainsi maintenir un niveau élevé
d'investissement, de l'ordre d'1 million d'euros par an, sans compromettre les principaux ratios de
sécurité ou d'indépendance financière. Au nombre des réalisations figure en particulier la
restructuration du secteur « personnes âgées » dont la seconde tranche consistant en
l'aménagement d'une unité de 90 lits était, en 1998, évaluée à
29 689 000 francs TTC (4 526
058,87 euros)( Avenant n° 3 du 6 avril 1998 à la convention conclue le 27 mai 1993 avec SCIC
Développement (cf infra paragraphe 3).
De fait, sur l'ensemble de la période observée, l'évolution du fonds de roulement d'investissement
met pour l'essentiel en évidence un mouvement alternatif entre financements externes (pour
l'essentiel sous forme d'emprunts) et financements propres (affectation de résultat à
l'investissement et dotations aux amortissements). Ces variations résultent largement de
l'apparition, au 31 décembre 1999, d'un résultat net comptable déficitaire et du progressif
redressement des comptes d'exploitation à dater de l'exercice 2000. Le rapport entre les capitaux
permanents et les immobilisations nettes s'en est trouvé affecté :
La chambre observe que l'encours de la dette à long terme (intérêts courus non échus déduits) a
néanmoins pu être ramené à près de 50 % des capitaux propres :
Monsieur Serrurier fait observer que le fonds de roulement d'investissement n'est pas disponible
"mais se trouve gelé pour financer le cycle d'exploitation". Il explique en effet qu'en raison d'une
créance de 7 731 282 euros détenue par l'établissement à l'encontre des organismes d'assurance
maladie en vertu du mode de tarification antérieur au décret n°83-744 du 11 août 1983, le fonds
de roulement d'exploitation est structurellement négatif. Il souligne que la réserve de trésorerie est
inférieure de 3 millions d'euros à la créance de l'établissement à l'encontre des organismes
d'assurance maladie et que si ce déséquilibre structurel a pu être compensé par la constitution de
provisions pour risques et charges, ces dernières ont été mobilisées par la réalisation du projet
d'établissement et le financement du déficit de la maison de retraite. Monsieur Serrurier indique
que le fonds de roulement d'investissement sert ainsi de matelas de trésorerie pour le cycle
d'exploitation.
Les comptes du haut du bilan reproduits aux annexes 1 et 2 du présent rapport mettent bien en
évidence le déséquilibre structurel du fonds de roulement d'exploitation et, par voie de
conséquence, l'existence d'un besoin de financement qui se prolonge pendant toute la période
observée (1998 - 2001). Ces comptes indiquent en revanche que pendant toute cette période, le
fonds de roulement net global (fonds de roulement d'investissement diminué du besoin de
financement du cycle d'exploitation) est demeuré positif. Si donc le déséquilibre provoqué par la
créance de l'établissement contre les organismes d'assurance maladie est bien réel, il n'apparaît
pas pour autant que le fonds de roulement d'investissement soit gelé, c'est-à-dire entièrement
absorbé par le financement du cycle d'exploitation. Il s'avère en outre que de l'exercice 2000 à
l'exercice 2001, la réduction du fonds de roulement net global, soit -3 514 milliers d'euros, trouve
essentiellement son origine dans la réduction de 3 345 milliers d'euros du fonds de roulement
d'investissement. Il ressort de ces derniers chiffres que l'analyse de la situation financière de
l'établissement ne doit pas négliger l'impact, sur l'équilibre général des comptes, du fonds de
roulement d'investissement laissé disponible par le financement du cycle d'exploitation.
2-4-2 - Les créances de l'établissement
La chambre observe, du 31 décembre 2000 au 31 décembre 2001, une augmentation de 15 215
KF (2 319,51 Keuros) des restes à recouvrer, tous exercices confondus, à l'encontre des tiers
payants (Etat, départements, caisses de sécurité sociale, mutuelles et assurances). Cet
accroissement des restes à recouvrer, premier facteur d'augmentation du besoin en fonds de
roulement d'exploitation, s'explique pour l'essentiel par une progression de 10 897 KF (1 661,24
Keuros) de la créance à l'encontre des départements au titre de l'exercice courant. A la fin de
l'année 2001, le département du Nord n'avait, en ce qui le concerne, pu procéder qu'à l'apurement
des titres émis au cours du premier trimestre et au versement partiel de ceux relatifs au deuxième
trimestre(Source : lettre explicative du comptable en date du 10 janvier 2003.) L'apurement
presque complet des créances émises au cours des exercices antérieurs à l'encontre de
l'ensemble des départements (ces créances étant en effet passées de 625 KF (95,28 Keuros) au
31 décembre 2000 à 11 KF (1,68 Keuros) au 31 décembre 2001) n'atténue que faiblement les
difficultés crêaes. Ces dernières se trouvent en effet aggravées par l'alourdissement de la créance
de l'exercice courant à l'encontre de la caisse pivot.
L'évolution des restes à recouvrer à l'encontre des hospitalisés et consultants se révèle, quant à
elle, assez contrastée. De 1998 à 2000, le stock des créances envers ces débiteurs a été
significativement réduit. Mais, au 31 décembre 2001, le montant des restes à recouvrer s'est
accru de plus de 8 % par rapport à l'exercice précédent. La détérioration de la situation du
recouvrement se mesure en particulier à l'augmentation de près de 18 %, des restes à recouvrer
sur les titres émis en cours d'année.
L'accroissement des créances à l'encontre des hospitalisés et consultants se traduit globalement
par l'augmentation du délai théorique d'apurement des titres de recettes. C'est ainsi que le délai
d'apurement, qui avait pu être ramené à 74 jours au 31 décembre 2000, est passé à 83 jours au
31 décembre 2001(Délai d'apurement calculé pour un exercice de 365 jours à partir des masses
débitrices et des soldes débiteurs du compte 4111 figurant au compte de gestion sur chiffres.)
De la même façon, le délai d'apurement des titres de l'exercice N au mois d'avril de l'exercice N +
1, calculé par le comptable sur la base d'une segmentation similaire pour les trois derniers
exercices examinés, donne les indications suivantes :
Du 1er janvier 1998 jusqu'au 31 décembre 2000, le stock de ces créances arriérées est passé de
2 888 646,82 francs (440 371,37 euros) à 1 488 808,66 francs (226 967,42 euros), se réduisant
ainsi de 1 399 838,16 francs (213 403,95 euroseuros). Cette évolution positive s'est en revanche
ralentie en 2001. A la clôture de l'exercice, la réduction du stock de créances arriérées n'a été que
de 6 418,65 francs (978,52 euros).
La chambre souligne par ailleurs, s'agissant des créances de faible montant, que si l'exercice
2000 a permis, plus encore que l'exercice 1999, d'apurer les titres anciens d'un montant de
500,00 francs (76,22 euros) et plus, le stock de titres arriérés a, dans le même temps, été alourdi
par la très forte augmentation du nombre des créances inférieures à ce seuil :
Ainsi, alors que les titres inférieurs ou égaux à 499,00 francs représentaient 59 % du stock des
titres arriérés dus par les hospitalisés et consultants au 31 décembre 1999, la part numérique de
ces titres de faible montant avait atteint 75 % du nombre total de titres arriérés au 31 décembre
2001. A la même date, il apparaît en outre que les titres arriérés inférieurs à 100 euros (655,96
francs) émis à l'encontre des hospitalisés et consultants, représentent, en nombre, 84 % de
l'ensemble des titres concernant cette catégorie de débiteurs.
Cette inflation des impayés de faible montant expose l'établissement à un volume incompressible
de pertes sur créances irrécouvrables. La dégradation rapide de la situation implique, à l'évidence,
qu'une réflexion soit menée en direction d'une meilleure adaptation des procédés de
recouvrement. Parce qu'elle peut permettre de relancer les débiteurs défaillants par des
procédures allégées, la mise en place d'une régie prolongée dédiée au recouvrement des
créances modiques peut constituer une solution envisageable.
2-4-3 - L'excédent de financement hors exploitation
L'excédent de financement hors exploitation est pour l'essentiel constitué de fonds reçus par
l'établissement et destinés aux départements. Ces fonds se composent des contributions des
hébergés admis au bénéfice de l'aide sociale, contributions calculées automatiquement par une
application informatique ouverte au receveur hospitalier.
L'accroissement au 31 décembre 2001 de ces fonds en instance de virement aux départements
tient d'abord à des raisons conjoncturelles liées au passage à l'euro (calcul anticipé des
ressources réversibles ayant eu pour effet d'augmenter de façon inhabituelle le montant de la
dette envers les départements). Mais l'accroissement, au 31 décembre 2001, des contributions
des hébergés en instance de virement peut également s'expliquer par une notification tardive des
appels de fonds émis par le département du Nord. C'est ainsi que selon les indications
communiquées le 10 janvier 2003 par le receveur hospitalier, l'appel de fonds relatif aux
contributions dues au titre du dernier trimestre de l'année 2000 a été effectué postérieurement à
l'appel de fonds concernant les contributions du premier trimestre 2001. L'accélération, par le
département du Nord, du rythme de ces appels de fonds serait souhaitable dans la mesure où elle
permettrait, in fine, de raccourcir les délais de reversement au centre hospitalier des frais de
séjour des hébergés admis au bénéfice de l'aide sociale.
Les imperfections du système de gestion des ressources des hébergés apparaissent ainsi
clairement : le centre hospitalier, dont le comptable dispose d'une application calculant le montant
des pensions réversibles aux départements, ne procède aux versements que sur appels de fonds
du département du Nord. Dans le même temps, l'établissement est confronté à un besoin en
fonds de roulement en raison du recouvrement tardif des frais de séjour dus par la collectivité
d'assistance. La normalisation des relations financières qui se sont nouées entre le centre
hospitalier et le département du Nord appelle ainsi une réflexion commune sur la rationalisation
des modalités de gestion des ressources affectées à la couverture des frais de séjour des
hébergés admis au bénéfice de l'aide sociale.
2-4-4 - La trésorerie
Au delà des difficultés engendrées par le déséquilibre structurel du fonds de roulement
d'exploitation, il apparaît qu'en 2001 le niveau des disponibilités courantes a subi le double impact
de la réduction du fonds de roulement d'investissement et de l'augmentation du besoin en fonds
de roulement d'exploitation. Le montant des disponibilités courantes se réduit ainsi, au 31
décembre 2001, de 12 269 KF (1 870,40 Keuros) par rapport à l'exercice précédent et ne couvre
plus que 2 jours de décaissements :
Dans ce contexte, la chambre relève que les disponibilités courantes ne représentaient plus au 31
décembre 2001 que 50 % des fonds déposés par les hospitalisés et hébergés. Le compte au
Trésor affichait en effet à cette date un montant de 3 910 135,64 francs (596 096,34 euros) alors
que les fonds déposés par les majeurs protégés et par les hospitalisés et hébergés atteignaient 7
736 769,75 francs (1 179 462,94 euros). La réduction drastique des disponibilités courantes n'est,
en soi, pas critiquable si la trésorerie fait l'objet d'une gestion concertée entre l'ordonnateur et le
comptable.
L'analyse des comptes des exercices suivants devrait toutefois permettre d'établir si l'évolution
des disponibilités courantes s'expliquait par des facteurs conjoncturels ou témoignait d'un besoin
en fonds de roulement plus structurel qu'indépendamment problème posé par le financement du
cycle d'exploitation, les difficultés persistantes à l'égard de certaines collectivités d'assistance
semblent annoncer. Il reste que l'établissement peut, par des moyens qui lui sont propres,
sécuriser le recouvrement de ses créances d'exploitation. Il lui est en effet loisible de procéder à
des émissions régulières de titres de recettes tout au long de l'exercice et de veiller à la rapide
constitution des dossiers d'admission au bénéfice de l'aide sociale tout en prolongeant les efforts,
visiblement entrepris en 2001, en vue de faire accélérer leur prise en charge par les collectivités
d'assistance se signalant par des retards particuliers.
III - LA RESTRUCTURATION, SOUS MANDAT, DES UNITES D'HEBERGEMENT DES
PERSONNES AGEES
3-1 - Genèse de l'opération et bref aperçu de son déroulement
La restructuration des unités d'hébergement de personnes âgées est une opération d'envergure
marquée notamment en 1982 par l'ouverture de la résidence « Les Fougères » et en 1990 par
l'inauguration d'une nouvelle résidence neuve du nom de « Malatray ». Trois ans plus tard, le 14
janvier 1993, le conseil d'administration de l'établissement décida de poursuivre le processus
d'humanisation des unités d'hébergement de personnes âgées et de confier à la SCIC Amo,
devenue par la suite SCIC développement, une mission d'assistance pour la mise en compétition
des concepteurs et des entreprises, la mise au point des études et du marché et la gestion
administrative et financière de l'opération. Monsieur Roehrich, directeur alors en fonctions, indique
que la direction départementale de l'équipement n'était pas en mesure de répondre au projet de
l'établissement et que peu de prestataires de service disposaient des moyens nécessaires à
l'accompagnement d'une telle opération. Le 27 mai 1993 fut donc signée avec la SCIC Amo une
convention reprenant en préambule l'objectif du maître de l'ouvrage, à savoir « la restructuration
de son secteur des personnes âgées réparti entre l'hospice de la rue d'Havré et les bâtiments sis
dans l'enceinte de l'hôpital Dron ». Monsieur Roehrich précise que les sites de l'ancien hôpital
Dron et de la rue d'Havré fonctionnaient dans des conditions qu'il qualifie de désastreuses et de
dangereuses, les règles de confort et de sécurité n'étant pas respectées (hébergement en étage
de personnes âgées invalides).
L'opération démarra en 1995 par la construction sur le site de l'hôpital Dron d'un établissement
d'une capacité de 120 lits qui fut mis en service au mois de juin 1998 sous le nom de « Résidence
Mahaut de Guisnes », du nom de la donatrice qui, en 1262, permit l'installation d'un hospice à
Tourcoing. Le 5 juin 1997, entérinant l'abandon du site de la rue d'Havré, le conseil
d'administration décida de faire construire une unité de 90 lits sur le site de la rue Nationale sur
lequel se trouvait un ensemble immobilier appartenant à la caisse primaire d'assurance maladie.
L'acquisition de cet ensemble au prix de 2 700 000 francs (411 612,35 euros) fut décidée le 14
mai 1998. L'abandon du site de la rue d'Havré pour le site de la rue Nationale donna lieu, le 6 avril
1998, à la conclusion d'un avenant (n° 3) à la convention initiale liant le centre hospitalier à la
SCIC Amo. Le bilan prévisionnel de cette seconde tranche de travaux ainsi que le calendrier de
réalisation furent ajustés les 14 décembre 1999 (avenant n° 4) et 3 avril 2001 (avenant n° 5).
Menées, dans le cadre du programme de contrôle jusqu'à l'année 2001 inclusivement, les
investigations qui donnent lieu aux développements qui vont suivre ne permettent pas
d'appréhender le dénouement de cette opération qui, sur le plan financier, n'était en 2003 toujours
pas soldée.
3-2 - La convention conclue avec SCIC Développement (anciennement SCIC Amo)
L'article 3 de la loi n° 85-704 du 13 juillet 1985 dispose que le maître de l'ouvrage peut confier à
un mandataire l'exercice en son nom et pour son compte, de tout ou partie des attributions
suivantes de la maîtrise d'ouvrage : la définition des conditions administratives et techniques selon
lesquelles l'ouvrage sera étudié et exécuté, la préparation du choix du maître d'ouvre, signature
du contrat de maîtrise d'ouvre après approbation du choix du maître d'ouvre par le maître de
l'ouvrage et gestion du contrat de maîtrise d'ouvre, l'approbation des avant-projets et accord sur le
projet, la préparation du choix de l'entrepreneur, signature du contrat de travaux, après
approbation du choix de l'entrepreneur par le maître de l'ouvrage, et gestion du contrat de travaux,
le versement de la rémunération de la mission de maîtrise d'ouvre et des travaux, ainsi que la
réception de l'ouvrage et accomplissement de tous actes afférents aux attributions mentionnées
ci-dessus. L'article 6 de la même loi indique par ailleurs que le maître de l'ouvrage peut recourir à
l'intervention d'un conducteur d'opération pour une assistance générale à caractère administratif,
financier et technique.
La convention conclue le 27 mai 1993 avec la SCIC Amo fixe l'objet du « mandat » en son article
I. Il ressort des dispositions contractuelles que : « Le maître de l'ouvrage donne mandat à SCIC
Amo qui l'accepte : I.1) de l'assister dans la mise au point du programme technique détaillé des
futurs établissements [.], I.2) d'organiser et dépouiller la consultation des concepteurs, I.3) de
préparer, mettre au point après consultation, signer et gérer les marchés avec le concepteur et les
entreprises retenues, sous réserve de l'approbation préalable du maître d'ouvrage, I.4) de
préparer le choix du contrôleur technique et autres prestataires d'études ou d'assistance au maître
d'ouvrage, signer et gérer leurs marchés et verser leurs rémunérations ou honoraires, I.5)
d'exercer le rôle de conducteur d'opération, I.6) d'assurer la gestion administrative, financière et
comptable de l'opération, I.7) d'agir en justice et, d'une manière générale, d'accomplir tous actes
nécessaires à l'exercice de ces missions telles que précisées par la présente convention ».
L'exercice du « rôle de conducteur d'opération » (I.5) est donc inclus dans la définition de l'objet
du mandat alors que la loi distingue entre cette fonction, qui relève d'une « assistance générale à
caractère administratif, financier et technique » et la fonction de mandataire qui ouvre droit à
l'exercice de certaines prérogatives du maître de l'ouvrage au nombre desquelles on note en
particulier le « versement de la rémunération de maîtrise d'oeuvre et des travaux ».
Les missions qualifiées d'assistance au maître d'ouvrage dans la direction de ses investissements
font l'objet du titre II intitulé « assistance au maître d'ouvrage » (p. 15). La mission classée à
l'alinéa I.6 de l'article I du contrat (« assurer la gestion administrative, financière et comptable de
l'opération ») se trouve donc, du fait du reclassement opéré par la convention, assimilée à une
mission d'assistance au maître de l'ouvrage. Or la notion de « gestion comptable » de l'opération
inclut le versement de la rémunération de la mission de maîtrise d'ouvre et des travaux,
versement qui, aux termes de l'article 3 de la loi du 13 juillet 1985 citée plus haut, relève du
mandat.
Le distinguo clairement établi par la loi entre le mandat et la conduite de l'opération ne ressort
donc pas d'une lecture directe des dispositions contractuelles. La confusion paraît même
entretenue par le libellé de la mission n° I.6 de la convention (« assurer la gestion administrative,
financière et comptable de l'opération ») qui, alors qu'il inclut, dans le cadre d'un mandat, le
versement de rémunérations, renvoie par la similitude de certains termes à la définition de la
conduite de l'opération posée par l'article 6 de la loi du 13 juillet 1985 (« assistance générale à
caractère administratif, financier et technique »).
Rendu impossible par la formulation de l'article I de la convention, le distinguo entre les fonctions
relevant du mandat et celles relevant de l'assistance au maître de l'ouvrage ne peut plus être
établi que sur la base du « décompte périodique des besoins de financement » présenté par la
SCIC. La contexture de ce décompte, initialement définie par l'article XIII-32 de la convention, a
cependant été modifiée par l'article XIII-322 de l'avenant n° 1 en date du 31 janvier 1995.
Retraitée sous la forme d'un tableau synoptique, la modification des clauses contractuelles se
présente de la façon suivante :
Sous l'empire de la convention, les articles XIII-322 c) et XIII-322 d) distinguaient de façon
explicite l'avance nécessaire aux dépenses de la période à venir et l'acompte à valoir sur la
rémunération de SCIC Amo. L'article XIII-322 c) de l'avenant substitue à ce distinguo une
différentiation moins nette reposant sur la notion d'avance hors rémunération de la SCIC Amo. La
distinction entre la rémunération de la mission confiée à la SCIC et l'avance qui lui est versée en
sa qualité de mandataire, n'est donc plus désormais qu'implicite. Introduite par l'avenant n° 1, la
modification des dispositions contractuelles a ainsi pour effet d'altérer le classement initial des
dépenses ainsi qu'en témoigne in fine l'article XIII-322 d) de l'avenant qui n'offre plus au maître de
l'ouvrage que trois points de contrôle (a+c-b) au lieu des quatre initialement prévus par la
convention (a+c+d-b).
Un distinguo parfaitement explicite entre d'une part les fonds versés au titre de la rémunération de
la mission d'assistance et d'autre part les fonds remis au mandataire dans le cadre des pouvoirs
qui lui ont été conférés par le maître de l'ouvrage, s'imposait sur le plan contractuel compte tenu
de l'appartenance de ces deux catégories de débours à des régimes juridiques diamétralement
opposés. En effet, si la rémunération est acquise au conducteur de l'opération après service fait,
les avances qu'il reçoit par ailleurs dans le cadre du mandat ne perdent pas le caractère de
deniers publics. Leur emploi est donc, à ce titre, soumis au contrôle conjoint de l'ordonnateur,
partie à la convention, et du comptable public personnellement et pécuniairement responsable de
l'intégration comptable des travaux après vérification des justifications produites. Monsieur
Roehrich reconnaît que le distinguo entre mandat et conduite de l'opération n'était pas clairement
établi.
La chambre observe de surcroît que les comptes d'imputation de la dépense choisis par
l'établissement n'ont nullement permis de rétablir la nécessaire distinction entre les honoraires
attribués au titre de la conduite de l'opération et les avances versées dans le cadre du mandat. Il
s'avère en effet que le centre hospitalier a uniformément imputé les deux catégories de paiement
au compte 231 en se bornant à ouvrir une première subdivision du compte (n° 33) pour le site de
l'hôpital Dron et une seconde (n° 35) pour le site de la rue Nationale.
L'instruction comptable M 21 ouvre pourtant la possibilité d'un agencement plus fiable puisqu'elle
autorise l'imputation au compte 27 de « prêts », c'est-à-dire « des fonds versés à des tiers en
vertu de dispositions contractuelles par lesquelles l'établissement s'engage à transmettre à des
personnes physiques ou morales l'usage de moyens de paiement durant un certain temps ». Dans
le cadre de ce dispositif, seules les avances dont l'emploi est justifié par le mandataire peuvent
être imputées au compte 231 « immobilisations corporelles en cours », par le crédit du compte 27.
Le solde débiteur de ce compte 27 permet ainsi au mandant de déterminer, en lecture directe, le
montant des avances non employées. L'historique des mouvements du compte lui ouvre par
ailleurs la possibilité de reconstitutions précises et exhaustives en cas de désaccord voire de litige
avec le mandataire.
3-3 - La rémunération de SCIC Développement
En vertu de la convention initiale, la rémunération par application d'un taux hors taxes au prix de
revient prévisionnel TTC a servi de base à la liquidation des honoraires revenant à la SCIC Amo
dans le cadre de la construction de l'unité d'hébergement de 120 lits sur le site de l'hôpital Dron.
Ces modalités de calcul ont cependant été abandonnées à l'occasion du lancement de la seconde
tranche de travaux relative à la construction d'une unité de 90 lits sur le site des anciens bureaux
de la CPAM, rue Nationale.
C'est ainsi que l'avenant n° 3 du 6 avril 1998 a abrogé les dispositions de l'article XVI-1 de la
convention initiale en introduisant, par son article V, le principe d'une rémunération forfaitaire,
arrêtée, en valeur du mois de septembre 1997, à 980 000 francs HT (149 400,04 euros). Ce
nouveau procédé de calcul a été voulu par le centre hospitalier afin d'éviter que le conducteur de
l'opération ne trouve avantage à l'augmentation de l'estimation prévisionnelle et, in fine, du coût
des travaux.
Ce forfait de rémunération se caractérise en effet, sur le plan théorique, par sa stabilité puisque
l'article V de l'avenant n° 3 stipule qu'il est « indépendant de la variation de la masse des travaux
dans la limite du programme initial ». Monsieur Jahan souligne que dans un contexte de forte
augmentation des prix, il devenait urgent de casser l'automatisme entre le coût d'objectif du
programme de construction et la rémunération du mandataire. Il souligne qu'après la conclusion
de l'avenant n° 3, l'établissement a constaté beaucoup plus de rigueur dans la conduite générale
du projet, notamment au moment des appels d'offres. La chambre relève cependant que dans
l'hypothèse d'une modification du programme, la rémunération du conducteur d'opération devait
être renégociée. L'article V de l'avenant n° 3 prévoyait à cette fin la conclusion d'un nouvel
avenant au contrat de base.
Or la chambre observe que l'avenant n° 4 du 14 décembre 1999 a, par la suite, introduit le
principe d'une contractualisation du programme technique détaillé. Dans le même temps, cet
avenant est venu déroger aux dispositions de l'article VI-2 de la convention initiale, en introduisant
la possibilité d'ajustements successifs du prix de revient prévisionnel qui ne pouvait jusqu'alors
être modifié que lors de la mise au point des marchés de travaux. En élargissant les cas
d'ajustement de l'estimation prévisionnelle, les modifications contractuelles ont ainsi indirectement
ouvert la possibilité de renégociations successives de la rémunération revenant au conducteur de
l'opération. Aussi, après avoir à juste titre cherché à stabiliser la rémunération revenant à la SCIC
en supprimant son indexation sur l'estimation prévisionnelle des travaux, le maître de l'ouvrage a-
t-il, malgré tout, finalement été exposé à une plus grande instabilité du contrat.
L'article V de l'avenant n° 3 comporte en outre une clause dite « d'intéressement au résultat »
ainsi libellée : « Le bilan prévisionnel de l'opération joint en annexe 1 au présent avenant
comporte un poste « aléas sur travaux de construction » de 2 % soit 475 000 francs TTC.
Conformément à l'article VI-2 de la convention de mandat, un nouveau prix de revient prévisionnel
(P2) sera établi après mise au point des marchés avec les entreprises. Après achèvement de
l'opération, sera établi le prix de revient définitif (P3). Si le prix de revient définitif (P3) est inférieur
au prix de revient prévisionnel (P2), comparaison faite hors actualisation et révisions des prix et,
sur la base d'un programme inchangé, résultant de la non consommation de la totalité des aléas,
le gain réalisé sera partagé, en parts égales entre le maître d'ouvrage et le mandataire ».
L'avenant n° 3 subordonne l'intéressement du conducteur de l'opération à la réalisation d'une
clause suspensive ainsi formulée : « si le prix de revient définitif P3 est inférieur au prix de revient
prévisionnel P2 [.] résultant de la non consommation de la totalité des aléas ». A la lumière de ce
dispositif, la chambre observe que depuis la conclusion de l'avenant n° 3, le poste « aléas »
représente une part croissante de l'estimation du coût des travaux :
3-4 - Les ajustements du prix prévisionnel de la seconde tranche de travaux
3-4-1 - L'augmentation du coût prévisionnel et des honoraires
Comme il a été dit, l'article III de l'avenant n° 4 abroge les articles VI-2 et VI-3 de la convention
initiale qui prévoyaient que le programme et l'enveloppe prévisionnelle P1 ne devaient être
précisés par un nouveau prix prévisionnel P2 qu'à l'issue de la mise au point des marchés avec
les entreprises. Ainsi, sous l'empire des dispositions nouvelles introduites par cet article III, le
conducteur d'opération procède-t-il « à un ajustement de l'adéquation du projet et [de] l'estimation
au fur et à mesure du déroulement des phases d'études » mais aussi « en tant que de besoin lors
de la survenance de tout évènement ayant une incidence sur cette estimation ».
La première estimation de la seconde tranche des travaux de restructuration des unités
d'hébergement de personnes âgées (unité de 90 lits sur le site de la rue Nationale) s'élève à 25
660 000 francs HT (3 911 841,78 euros) selon le bilan prévisionnel (exprimé en milliers de francs)
joint à l'avenant n° 3. Cette estimation est portée à 30 303 000 francs HT (4 619 662,57 euros) par
le bilan prévisionnel ajusté (également exprimé en milliers de francs) joint à l'avenant n°4.
Les nouvelles dispositions contractuelles introduites par l'avenant n° 4 sont donc immédiatement
entrées en application. Il s'avère cependant que le montant exact de ce premier ajustement est
difficilement chiffrable puisque les coûts ont été exprimés dans l'avenant n° 3 en valeur du mois
de septembre 1997 alors qu'ils sont exprimés en valeur du mois de mai 1999 dans l'avenant n° 4
(sans que le montant de l'actualisation des prix ait été isolé). En outre, la contexture du bilan
prévisionnel est modifiée entre les deux avenants puisque le premier bilan distingue les travaux de
construction proprement dits des travaux de VRD et des opérations de démolition, alors que ces
trois postes de dépenses sont regroupés dans le bilan de l'avenant n° 4. La chambre constate
donc qu'au moment même où est intervenu le premier ajustement de l'estimation prévisionnelle
P1, la permanence des méthodes de présentation du bilan prévisionnel a fait défaut.
Les calculs d'actualisation des prix n'ayant donc été ni isolés ni détaillés, le maître de l'ouvrage ne
pouvait qu'actualiser par ses propres moyens l'estimation de l'avenant n° 3, avec valeur du mois
de mai 1999, afin de comparer le résultat obtenu à l'estimation annexée à l'avenant n° 4. Ce calcul
ne pouvait être effectué que sur une hypothèse d'actualisation de 3,5 % l'an annoncée au bas du
bilan prévisionnel joint à l'avenant n° 3.
Sur la base de cette hypothèse et après que les deux estimations successives aient été
homogénéisées en une valeur actualisée au mois de mai 1999, l'ajustement à la hausse s'avère, à
la signature de l'avenant n° 4, supérieur à 10 % de l'estimation initiale :
Dans le même temps, alors que les honoraires avaient été forfaitisés et arrêtés à 980 000 francs
HT (149 400,04 euros) en valeur du mois de septembre 1997 par l'article V de l'avenant n° 3, leur
montant était porté à 1 160 000 francs HT (176 840,86 euros) en valeur du mois de septembre
1998 par l'article V de l'avenant n° 4. Sur la base d'une hypothèse de « révision » fixée à 4 % l'an
par le bilan prévisionnel de l'avenant n° 3, les honoraires du conducteur d'opération, exprimés en
valeur du mois de septembre 1998, ont donc, à la signature de l'avenant n° 4, accusé une hausse
de plus de 13 % par rapport à leur valeur précédente :
Ainsi supérieure à l'augmentation de l'estimation prévisionnelle des travaux, cette augmentation
de la rémunération versée à la SCIC est venue contredire le principe de non indexation visé par la
forfaitisation des honoraires. Monsieur Jahan fait remarquer que dans le système antérieur du
taux de rémunération appliqué à l'estimation prévisionnelle des travaux et compte tenu de
l'importance de ce taux, l'augmentation du coût prévisionnel de la seconde tranche de travaux
aurait rendu encore plus élevé le montant global des honoraires de la SCIC. Sans remettre en
cause la pertinence du passage d'un taux de rémunération à un forfait et en limitant son analyse
comparative aux modifications introduites par l'avenant n° 4, la chambre constate qu'à ce stade de
l'évolution des relations contractuelles et à partir de valeurs actualisées au 30 mai 1999, la mise
en application du forfait de rémunération n'était pas plus favorable à l'établissement :
La chambre observe en outre que postérieurement aux modifications apportées par l'avenant n° 4,
la rémunération de SCIC développement a à nouveau pu bénéficier d'une augmentation
supérieure à celle de l'estimation prévisionnelle du coût des travaux. C'est ainsi qu'à la signature
de l'avenant n° 5 et à partir d'une hypothèse d'actualisation du prix des travaux selon un taux
annuel de 3,38 % (hypothèse énoncée au bilan financier prévisionnel joint à l'avenant n° 4), le
coût prévisionnel des travaux progresse de 0,85 % à l'avenant n° 5 par rapport à la valeur
actualisée de l'estimation jointe à l'avenant n° 4 :
Or dans le même temps, les honoraires de SCIC développement ont progressé de 1,75 % :
Ces éléments de comparaison ponctuels illustrant deux épisodes de la renégociation de la
rémunération destinée à SCIC développement ne permettent pas de préjuger du résultat d'une
analyse comparative globale qui, ainsi que l'indique Monsieur Jahan, se heurtait encore à la
clôture de l'exercice 2003 à l'absence de chiffres définitifs.
3-5 - La consultation des entreprises pour la seconde tranche des travaux
L'article III de l'avenant n° 4 du 14 décembre 1999 avait autorisé le conducteur d'opération à
procéder à « un ajustement du projet et [de] l'estimation au fur et à mesure du déroulement des
phases d'études » afin de lui permettre « d'examiner la pertinence des choix techniques » et de «
veiller au respect de l'enveloppe financière [.] et du délai [.] qui couvrent la réalisation du
Programme Technique Détaillé ».
La chambre constate que cet avenant, venu contractualiser le principe d'un ajustement du projet
et de son estimation, a été conclu quelques semaines après que la commission d'appel d'offres a
décidé, le 26 octobre 1999, d'émettre un avis favorable à l'annulation, pour cause d'infructuosité,
de la consultation des entreprises lancée par un premier avis d'appel public à la concurrence
publié les 18 juin et 16 juillet 1999.
Les modifications contractuelles sanctionnées par la conclusion de l'avenant n° 4 ne paraissent
pas avoir pleinement joué le rôle que l'on pouvait en attendre s'agissant en particulier de la «
qualité générale du projet » et donc de sa fiabilité, puisque lors de la seconde consultation des
entreprises (avis d'appel public à la concurrence publié le 29 février 2000), 6 lots sur 14 ont à
nouveau été déclarés infructueux à la suite d'un dépassement de l'estimation du maître d'oeuvre.
Au nombre des lots infructueux, la chambre constate en particulier la présence du lot n° 1 relatif
au gros ouvre. Même si l'analyse de l'offre la moins disante pour ce lot a pu révéler une
augmentation des prix unitaires de 10 à 15 % par rapport à la première offre, il ressort de la
synthèse établie par SCIC développement à l'issue de la seconde consultation que suivant les
postes de dépense constitutifs de ce lot, le dépassement de l'estimation a oscillé entre 10,83 % et
25,76 %. Ce lot n° 1 ainsi que ceux qui avaient été déclarés infructueux, ont finalement été
attribués après conclusion d'un marché négocié.
L'échec de la première consultation a également eu pour conséquence de rallonger les délais
d'exécution puisque l'avenant n° 5 (article II) est venu introduire dans le dispositif contractuel un
nouveau calendrier général prévisionnel, calendrier certes justifié par plusieurs arguments, mais in
fine motivé par « l'infructuosité de la majorité des lots du marché public de travaux initial [.] ».
3-6 - Les délais d'exécution
3-6-1 - Les délais globaux
L'ensemble de l'opération de restructuration du secteur d'hébergement des personnes âgées était
initialement délimité par un délai global d'exécution de 60 mois (5 ans) fixé par l'article IV-2 de la
convention du 27 mai 1993. Cet article était en effet ainsi rédigé : « SCIC Amo s'engage à mettre
les ouvrages à la disposition du maître d'ouvrage au plus tard à l'expiration d'un délai de soixante
mois à compter de la notification de la présente convention et sous réserve de la mise à
disposition des terrains et immeubles par le maître d'ouvrage et de l'octroi des crédits de
financement ».
Sachant que la convention a été visée le 28 février 1994 par la direction départementale des
affaires sanitaires et sociales et que l'ouverture de la résidence Mahaut de Guisnes est intervenue
au mois de juin 1998, la chambre observe que plus de quatre années se sont écoulées entre les
deux évènements qui entourent la seule exécution de la première tranche des travaux (hôpital
Dron). Il apparaît ainsi a posteriori qu'il n'était pas possible de tenir le délai global de 5 ans imparti
à la réalisation des deux tranches de l'opération (hôpital Dron et hospice de la rue d'Havré).
L'article IV de l'avenant n° 4 du 14 décembre 1999 prend acte de cette situation en confirmant que
« dans ces 60 mois, seule a été réalisée la première tranche de travaux (Mahaut de Guisnes) » et
en précisant que « la deuxième tranche sera donc poursuivie hors des 60 mois prévus à l'origine
». Pour expliquer par ailleurs le dépassement du délai global d'exécution, ce même article IV
avance plusieurs explications : abandon du site d'Havré pour celui de la rue Nationale, « nécessité
de finir la première tranche avant de commencer la seconde », « non obtention des subventions
dans les délais prévisionnels ».
Indépendamment de ces explications, la chambre relève la longueur de certains délais inhérents à
la réalisation de la première tranche des travaux : 11 mois de la date du visa de la convention par
les services chargés du contrôle de la légalité (28 février 1994) à la conclusion de l'avenant n° 1
arrêtant le bilan prévisionnel P1 (30 janvier 1995), plus de 16 mois de la conclusion de cet
avenant n° 1 à la conclusion de l'avenant n° 2 fixant le bilan prévisionnel P2 après consultation
des entreprises (19 juin 1996).
3-6-2 - L'impact des modifications contractuelles
La convention de base du 27 mai 1993 montre que le maître de l'ouvrage et son conducteur
d'opération et mandataire ont d'abord opté pour une approche globale de l'opération de
restructuration des unités d'hébergement de personnes âgées. Le préambule de cette convention
indique en effet que « le maître d'ouvrage se propose de procéder à la restructuration de son
secteur des personnes âgées réparti entre l'hospice de la rue d'Havré et les bâtiments sis dans
l'enceinte de l'hôpital Dron ». L'article VI-1 de la convention révèle en outre un chiffrage très précis
du coût de l'opération puisqu'il indique que le maître d'ouvrage et SCIC Amo ont d'un commun
accord arrêté l'estimation prévisionnelle à 74 503 051,43 francs HT (11 357 916,97 euros HT).
Or, alors que l'opération est ainsi, dans sa globalité, circonscrite et chiffrée, le premier avenant du
31 janvier 1995 s'attache à préciser que la restructuration « est scindée en deux opérations
distinctes, l'une sur le site de la rue d'Havré et l'autre sur le site de l'hôpital Dron ». Cette précision
liminaire étant faite, l'article VI de ce même avenant fixe un prix prévisionnel P1 spécifique au site
de l'hôpital Dron.
Avec le lancement d'une procédure spécifique appliquée à un seul des deux sites initialement
retenus, l'avenant n° 1 témoigne ainsi de l'abandon de l'approche globale de l'opération de
restructuration. La chronologie des événements ultérieurs confirme ce renversement de logique :
fixation d'un prix de revient prévisionnel P2 après consultation des entreprises pour le site de
l'hôpital Dron (avenant n° 2 du 19 juin 1996), constatation de l'abandon du site de la rue d'Havré
et définition d'une seconde tranche de travaux sur un nouveau site rue Nationale (avenant n° 3 du
6 avril 1998).
La remise en cause de la logique qui avait présidé à la conclusion de la convention de base, ne
pouvait donc que compromettre l'exacte application du délai global d'exécution de 60 mois. Dans
ce contexte, la chambre relève que le délai d'exécution n'a pas été redéfini par l'avenant n° 1 alors
même que celui-ci substituait à la solution globale initialement retenue, un traitement différencié
par site. A la suite de cette modification, la mention du délai d'exécution ne réapparaît que lors de
la conclusion de l'avenant n° 3 du 6 avril 1998 mais celui-ci n'a trait qu'à la seconde tranche des
travaux.
3-6-3 - L'impact des décisions du maître de l'ouvrage sur l'économie de la convention
Monsieur Roehrich rappelle que le projet arrêté en 1993 prévoyait la construction de 120 lits
(résidence Mahaut de Guisnes) et une mise aux normes de l'hospice de la rue d'Havré mais il
souligne que cette seconde opération est apparue trop coûteuse et peu rationnelle quant à
l'agencement des bâtiments. L'abandon du site de la rue d'Havré, légitimé par la recherche
d'économies mais dont il n'appartient pas à la chambre de discuter l'opportunité, est néanmoins
venu bouleverser l'économie générale du programme initial et donc de la convention de base qui
en fournissait le cadre.
En outre, l'accord donné par le conseil d'administration le 23 juin 1994 au principe d'une cession
de 65 lits d'hébergement non médicalisés au CCAS de Tourcoing, en entraînant une nette
réduction du nombre de lits de maison de retraite, a, dès l'origine, de facto modifié le programme
de restructuration du secteur des personnes âgées. Monsieur Roehrich indique que dans le
secteur des personnes âgées, un établissement de soins avait, à ses yeux, pour vocation de gérer
en priorité des lits fortement médicalisés. Compte tenu de la volonté du CCAS de gérer des lits
d'hébergement non médicalisés et des difficultés inhérentes à la transformation de l'hospice de la
rue d'Havré, Monsieur Roehrich précise qu'il avait donc été conduit à revoir, dès l'année 1994, le
projet initial à la baisse. Il reste cependant que les conséquences de la cession de 65 lits sur le
contrat conclu peu de temps auparavant, le 27 mai 1993, avec le conducteur de l'opération n'ont
pas, sur le champ, entraîné une réflexion d'ensemble sur le programme initial et donc sur le
concours de la SCIC Amo à la réalisation du projet ainsi revu à la baisse.
Monsieur Roehrich ajoute qu'il avait la volonté de réduire fortement le programme de
restructuration du secteur des personnes âgées autour des résidences les Fougères, Malatray et
Mahaut de Guisnes (la construction de cette dernière résidence étant visée par la convention
conclue avec la SCIC Amo). Précisant que dans son esprit le rôle du conducteur d'opération
devait ainsi se limiter à la réalisation de la résidence Mahaut de Guisnes, monsieur Roehrich
indique qu'il lui restait à obtenir l'accord de tous les membres de la collectivité hospitalière sur
cette réduction de programme et que pour l'obtention d'un tel consensus, la fin de l'année 1996 lui
semblait réaliste. La chambre constate toutefois que la SCIC a finalement été sollicitée pour des
études complémentaires en vue de la construction d'une nouvelle unité de 90 lits pour personnes
âgées. Cette réorientation de la mission confiée au conducteur d'opération est intervenue à la fin
de l'année 1996, c'est-à-dire dès l'installation d'un nouveau directeur.
Il s'avère en dernière analyse que bien que profondément modifiée par le moyen d'avenants
successifs, la convention de base conclue avec la SCIC a, de façon formelle, survécu à tous ces
événements venus pourtant bouleverser le projet initialement défini par le maître de l'ouvrage. Par
le jeu de ces avenants mais aussi des modifications demandées par le conducteur de l'opération
lui-même, la norme fixée par la convention de base (système de rémunération, définition du coût
prévisionnel, calendrier global d'exécution.) a, sur de très nombreux points, été profondément
remaniée, perdant de la sorte, avec sa substance, sa rationalité propre et finalement sa lisibilité.
Faute d'avoir rapidement et de façon exhaustive analysé les conséquences de ses choix
successifs sur l'exécution du programme initial et par conséquent sur les relations contractuelles
nouées avec la SCIC Amo, le maître de l'ouvrage s'est laissé engager dans la conclusion répétée
d'avenants qui, pris dans leur ensemble, sont venus sceller une véritable renégociation de la
convention de départ. Parce qu'il s'est étalé dans le temps et a pu ainsi prendre un caractère
anodin, le bouleversement de l'économie générale de la convention de base n'a pas suscité, au
fond, de débats particuliers ainsi qu'en atteste notamment la délibération du 5 juin 1997 par
laquelle le conseil d'administration a décidé de retenir le site de la rue Nationale en remplacement
du site de la rue d'Havré, sans pour autant ouvrir la discussion sur la gestion de la convention
initialement conclue avec la SCIC. Il s'avère certes que chacune des deux tranches a respecté les
prix plafonds subventionnables et que l'opération, non soldée sur le plan financier à la clôture de
l'exercice 2003, devrait rester en deçà de sa première estimation. Il apparaît néanmoins que
depuis l'estimation initiale du coût des travaux, la réduction significative du nombre de lits de
maison de retraite a mécaniquement contribué au non dépassement du prix global fixé par la
convention de base. Aussi, le respect de l'estimation prévisionnelle ne peut-il, à lui seul, prouver
de façon irréfutable que l'aménagement de la convention, dicté par un programme aléatoire, ait
toujours été géré au mieux des intérêts de l'établissement.
3-6-4 - Les délais d'exécution de la seconde tranche des travaux
L'avenant n° 3 du 6 avril 1998 définissait la seconde tranche des travaux à réaliser sur le site de la
rue Nationale et arrêtait, en son article IV, un calendrier dit « des études et travaux » d'une durée
globale de 29 mois. L'avenant n° 4 du 14 décembre 1999 a porté cette durée à 42 mois en raison
en particulier de l'introduction d'une phase intitulée « obtention des financements », phase située
entre la mise au point des marchés et le démarrage des travaux. En imposant un délai de 6 mois
entre la mise au point des marchés et le démarrage des travaux, cette recherche de financements
ne pouvait qu'entraîner une actualisation, voire une révision des prix du marché. Monsieur Jahan
indique que l'abandon de la seconde tranche des travaux de restructuration du secteur des
personnes âgées ayant été envisagé (cf. supra, paragraphe 3-6-3), la phase « obtention des
financements » visait à obtenir la garantie d'un réel engagement financier des partenaires de
l'établissement dont le concours s'inscrivait dans le cadre
d'un contrat de plan Etat - région, très
favorable mais déjà ancien. Monsieur Jahan ajoute que l'autofinancement de la seconde tranche
ayant été limité à 10 % des travaux, le nouvel accord des partenaires institutionnels a très
largement compensé le retard de six mois nécessaire aux renégociations avec les financeurs.
Mais il s'avère par ailleurs que de l'avenant n° 3 à l'avenant n° 4, l'augmentation des délais de
réalisation de la seconde tranche des travaux trouve aussi son origine, ainsi qu'il ressort des
éléments de comparaison suivants, dans l'allongement de la phase « travaux » et de la phase
s'étendant des études à la consultation des entreprises :
S'agissant enfin du calendrier global d'exécution de la seconde tranche, l'article II de l'avenant n°
5 comporte des dispositions dont la formulation se révèle en tous points identique à celle qui avait
été retenue pour la rédaction de l'article IV de l'avenant n° 4. Les deux articles en question ont en
effet ainsi été libellés : « le calendrier prévisionnel de la deuxième tranche des études, travaux,
réception et levée de réserve est joint en annexe 3. il conduit à un délai global de 42 mois à
compter de septembre 1998, non inclus les délais éventuels d'approbation aux différents stades
des études et, supposant l'obtention des autorisations de financement dans des délais
compatibles avec le planning. A ce jour, conformément aux dernières informations du ministère,
l'ordre de service ne pourrait raisonnablement intervenir avant septembre 2000 ». Il s'avère donc,
à la lecture des dispositions contractuelles introduites par l'avenant n° 5, que le délai global imparti
pour la réalisation de la seconde tranche de l'opération demeure inchangé. Pourtant, l'article II de
l'avenant n° 5 ajoute que le calendrier annexé est « le constat de l'avancement de l'opération et du
démarrage des travaux permis par une nouvelle réglementation (décret du 12 décembre 1999)
permettant à une collectivité de démarrer les travaux avant l'obtention des subventions
correspondantes qui ont conduit à notifier les OS [ordres de service] aux entreprises le 3 janvier
2001 ». Cette formulation met en lumière des facteurs de raccourcissement du délai qui, en dépit
de leur existence, n'ont pas entraîné de réduction concrète et mesurable du temps imparti à la
réalisation de la seconde tranche des travaux.
La véritable origine de l'avenant n° 5 ressort en réalité d'une lecture complète de ce même article
II aux termes duquel le nouveau planning « s'explique par l'infructuosité de la majorité des lots du
marché public de travaux initial » précision étant faite que « cela a donc nécessité le lancement
d'une nouvelle procédure d'appel d'offre public de travaux après rêacriture des lots par le maître
d'ouvre ». Quoique marquées par une certaine ambiguïté, les modifications contractuelles révèlent
ainsi en dernière analyse que l'échec de la consultation des entreprises a annulé les facteurs de
réduction du délai global qui reste ainsi fixé à 42 jours.
Afin de dégager la nature exacte des modifications de calendrier réellement introduites par
l'avenant n° 5, la chambre s'est livrée à une lecture comparée du nouveau planning et de l'ancien
qui avait été annexé à l'avenant n° 4. Le rapprochement des deux avenants met ainsi en relief :
- une augmentation de 5 mois de la durée de la phase intitulée « études, consultation travaux,
mise au point des marchés » qui doit être corrélée à l'échec de la consultation des entreprises ;
- une augmentation de 4 mois de la durée de la phase relative à l'obtention des financements qui
ne paraît donc pas véritablement bénéficier des dispositions invoquées du décret n° 99-1060 du
16 décembre 1999 dont l'article 6 stipule que l'autorité compétente pour attribuer la subvention
peut « autoriser le commencement d'exécution du projet avant la date à laquelle le dossier est
complet [.] » ;
- un décalage de 4 mois entre le mois de septembre 2000, meilleure date possible de l'ordre de
service, et la date effective de la notification de cet ordre de service le 3 janvier 2001 ;
- le report au mois de mars 2002 de la fin des travaux initialement fixée au mois de novembre
2001 par le calendrier annexé à l'avenant n° 4 ;
- la non prise en compte, dans le délai global de 42 mois, de la phase de réception et de levée des
réserves qui était pourtant incluse dans ce délai selon le calendrier annexé à l'avenant n° 4.
En incluant dans le décompte du délai contractuel ces phases de réception et de levée des
réserves, la chambre constate que le délai global de la seconde tranche des travaux a donc en
réalité été porté de 42 à 46 mois. Cette augmentation du délai global, comme le report de la fin
des travaux à une date nettement postérieure à celle prévue par le calendrier de l'avenant n° 4,
viennent, de façon logique quoique non apparente, sanctionner l'échec de la première
consultation des entreprises.
IV - LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
4-1 - Examen rétrospectif au vu des données du PMSI
4-1-1 - L'activité au regard des moyens en personnel médical
En secteur médecine-chirurgie-obstétrique (MCO), les données du PMSI révèlent que pour
l'année 1999, l'établissement n'était, à l'échelon national, comparable aux autres que pour le
nombre, en équivalent temps plein (ETP), des agents relevant de la catégorie du personnel
médical :
Les autres éléments de comparaison indiquent en effet que pour 100 000 points ISA, 0,43 ETP
ont été nécessaires en 1999 au centre hospitalier de Tourcoing contre 0,37 ETP en moyenne à
l'échelon national dans la catégorie des établissements ayant enregistré plus de 16 000 séjours.
Par rapport à la moyenne nationale, l'écart se creuse encore au détriment de l'établissement pour
1 000 jours en MCO. A la lumière de ces chiffres, la progression de 13,15 % du nombre des
entrées enregistrées de 1995 à 1999 pour le secteur MCO (cf. supra paragraphe I) apparaît moins
comme le signe de performances particulières que comme la manifestation d'un nécessaire
redressement de la productivité. Ces chiffres donnent par ailleurs tout son sens à l'objectif de 31
millions de points ISA que s'est assigné l'établissement dans le cadre du rapport d'orientation
budgétaire pour 2001, « pour ne pas se laisser distancer par les partenaires ».
La situation plutôt défavorable du secteur MCO alors que l'évolution de la fréquentation en
hospitalisation complète s'est révélée pour le moins contrastée (cf paragraphe I), donne la
mesure, aussi bien que l'orientation, des efforts nécessaires. La chambre observe cependant que
ces efforts ont été salués dès l'année 1999 par un premier rapport de gestion ayant mis « au
crédit du dynamisme des équipes médicales » l'augmentation globale du nombre des patients
reçus. La progression, en 2000, du nombre des entrées en service médecine est venue confirmer
la réalité de ce dynamisme.
4-1-2 - L'activité au regard des moyens en personnel non médical
En secteur MCO, l'établissement disposait pour l'année 1999 d'un personnel non médical
numériquement très inférieur, en ETP, à la moyenne nationale. Cette situation atypique explique
comment, signe de charges de personnel d'un niveau inférieur à la moyenne, la valeur du point
ISA pour le groupe 1 des dépenses de fonctionnement, a pu être fixée en 1999 à 5,18 pour le
centre hospitalier de Tourcoing contre 5,33 pour les établissements comparables de la région
Nord - Pas-de-Calais (cf. supra paragraphe 2-1-2).
Dans ce contexte, la chambre constate que bien que le nombre d'ETP soit ainsi très sensiblement
inférieur à la moyenne nationale, l'écart séparant l'établissement de cette moyenne se réduit
nettement lorsque l'on compare le nombre d'ETP nécessaire à la production de 100.000 points
ISA. Cette situation révèle à nouveau qu'au Centre hospitalier de Tourcoing, la production des
points ISA de l'activité MCO a mobilisé plus de ressources humaines.
Ce phénomène apparaît plus nettement encore si l'on s'intéresse au nombre d'ETP qui ont été
nécessaires en 1999 à la production de 1 000 journées de MCO. En effet, en présence de moyens
numériquement inférieurs, ces 1 000 journées ont été, à Tourcoing, produites avec plus d'ETP
qu'à l'échelon national dans la catégorie des établissements ayant enregistré plus de 16 000
séjours.
L'analyse de l'activité au regard des moyens en personnel médical et non médical conduit par
conséquent à des conclusions convergentes : en secteur MCO, l'augmentation de la fréquentation
doit être regardée comme l'un des outils nécessaires au redressement de la productivité.
4-2 - Examen de la situation à partir des données financières et des bilans sociaux
4-2-1 - Situation du personnel médical
Au cours de l'année 2000, 25 praticiens ont quitté le centre hospitalier de Tourcoing alors que 14
seulement y sont entrés. Plus significatif encore est le fait que sur ces 25 départs, 2 seulement
étaient imputables à des fins de contrat :
Dans le même ordre d'idées, la chambre constate que les départs concernent un nombre
important de jeunes praticiens. C'est ainsi que de 1999 à 2000, l'établissement a, selon les bilans
sociaux, perdu 8 praticiens âgés de 26 à 40 ans.
Il apparaît toutefois que l'établissement est parvenu à réduire, voire à compenser, le solde négatif
des arrivées et des départs par une augmentation des équivalents temps plein (ETP) rémunérés :
Cette évolution des ETP rémunérés paraît être le signe d'une modification de la durée du travail
des praticiens. L'accroissement de cette durée se traduit sur le plan financier en 2001 par une
plus forte progression de la charge des praticiens à temps plein :
La modification de la durée du temps de travail rémunérée met donc en relief la réponse apportée,
en interne, au problème du recrutement. La recherche de solutions internes paraît également se
manifester par une importante rotation des personnels. C'est ainsi que l'ancienneté moyenne du
personnel médical dans son affectation est passée de 6 ans, 3 mois et 21 jours en 1998 à 5 ans,
11 mois et 26 jours en 1999 (bilan social 1999 p. 34).
Le rallongement de la durée du travail et, à l'inverse, la réduction de la durée moyenne
d'affectation, peuvent être le signe de fréquentes réorganisations du travail. Ces évolutions
paraissent ainsi témoigner, de la part du personnel médical, d'un important effort d'adaptation aux
contraintes du recrutement.
4-2-2 - Aperçu du tableau des effectifs du personnel non médical
L'évolution du tableau des effectifs est significative des efforts consentis en vue du renforcement
des services médicaux et médico-techniques :
De 1999 à 2000, ce sont en effet les services médicaux et médico-techniques qui ont enregistré la
plus forte création d'emplois. La chambre relève en particulier que sur les 10 créations d'emplois
de l'exercice 2000 pour l'ensemble des services du budget principal, 8 ont bénéficié au corps des
infirmiers. Dans le même temps, ce corps a bénéficié de 7 ETP budgétaires supplémentaires à la
suite de transformations d'emplois :
Les services médicaux et médico-techniques ont, par ce procédé des transformations d'emplois,
enregistré par ailleurs d'importantes modifications de la structure de leurs moyens en ETP
budgétaires :
Les transformations d'emplois au bénéfice des classes supérieures du corps des aides soignants
montrent le repyramidage que les mouvements de promotion déjà signalés (supra paragraphe 2-
1-2) ont pu favoriser. Les transformations d'emplois numériquement très significatives réalisées au
bénéfice du premier grade des agents des services hospitaliers constituent quant à elles la
traduction budgétaire de la politique de titularisation évoquée à plusieurs reprises dans les débats
d'orientation budgétaire (ibid.).
Les promotions et les titularisations se révèlent ainsi comme les deux axes de la gestion des
ressources humaines.
4-2-3 - L'évolution indiciaire du personnel non médical
Coïncidant avec le repyramidage des emplois budgétaires, l'évolution du personnel non médical
vers des indices plus élevés est perceptible dès l'exercice 2000. Elle est en outre confirmée par
les glissements observés sur l'exercice suivant :
Cette évolution se traduit également par la progression concomitante des charges de personnel
titulaire et stagiaire supportées par le budget principal :
L'évolution indiciaire et la mobilisation corrélative des crédits budgétaires ont bien été sous-
tendues, particulièrement en 2000, par des promotions numériquement significatives :
Pour ce qui concerne l'exercice 2000, les promotions de la catégorie C ont, pour une part d'entres
elles, été favorisées par le repyramidage précédemment constaté des emplois du corps des
aides-soignants (cf. supra paragraphe 4-2-2). Dans le même ordre d'idées, le renforcement du
corps des infirmiers, aussi bien par création que par transformation d'emplois, a pu offrir les
moyens budgétaires nécessaires à une partie au moins des promotions de la catégorie B dont la
progression est nettement perceptible à partir de l'exercice 2000.
Même si toutes les promotions ne s'accompagnent pas d'un repyramidage des emplois, la
chambre souligne que l'ajustement préalable du tableau des effectifs budgétaires doit constituer
un élément de transparence de la politique de gestion des ressources humaines. A la veille de la
refonte nationale des filières, c'est à juste titre cette fonction d'information que l'établissement a
donc souhaité donner à la révision du tableau des effectifs (débat d'orientation budgétaire pour
l'exercice 2003).
La chambre observe par ailleurs que la formation professionnelle a manifestement constitué l'un
des moyens privilégiés de la politique menée par l'établissement en faveur de la promotion de ses
personnels. Le centre hospitalier encourage et organise, en effet, les préparations aux concours.
Sur la base de tests préalables, un centre de formation procède à l'évaluation des candidats
potentiels. Dès l'ouverture des inscriptions au concours, l'établissement adresse un courrier
personnalisé aux agents ayant bénéficié de la préparation. Les efforts consentis en faveur de la
formation sont restés soutenus en 2002 puisqu'une demande de crédits supplémentaires a donné
lieu, le 23 avril 2002, à la conclusion d'un avenant social au Contrat d'Objectifs et de Moyens
(COM) 1993-2003. Cette formation a été plus particulièrement orientée en faveur des personnels
exerçant leur activité aux soins mais recrutés sans qualification dans les années 1990 (rapport
d'orientation budgétaire pour 2002). Les efforts consentis en matière de formation contribuent
également à une meilleure adaptation des emplois aux activités prometteuses. C'est ainsi que le
court séjour gériatrique a pu enregistrer, dès l'exercice 1999, des taux d'occupation élevés alors
que les structures d'hébergement se signalaient déjà à cette date par des taux oscillant entre 92
et 97 %. Devant ce succès, l'établissement a voulu renforcer les compétences des agents des
services hospitaliers dans le secteur de la gériatrie par la mise en place de plans de formation
spécifiques (rapport d'orientation budgétaire pour 2003). Cet effort particulier s'inscrit dans les
grandes lignes du COM 1999-2003 qui a fait de la formation l'axe d'une requalification interne des
emplois. Un point de convergence a ainsi visiblement pu être trouvé entre les aspirations du
personnel et la valorisation de l'offre de soins.
Dans ce contexte plutôt favorable, la chambre a souhaité examiner si les promotions accordées
avaient pu avoir un impact sur les mouvements du personnel non médical.
4-2-4 - Mouvements de départ et d'arrivée du personnel non médical
En 2001, la disponibilité statutaire a représenté la première cause de départ du personnel non
médical. La direction des ressources humaines a en effet recensé 59 départs de ce type contre 30
fins de contrats à durée déterminée, 24 congés parentaux et 19 départs vers d'autres
établissements.
Si une réduction des départs en disponibilité a pu être enregistrée en 2000, l'année 2001 a
ramené le nombre de ces départs au niveau qui avait été le sien en 1999. Cette évolution est
commune à toutes les catégories mais c'est le cadre B qui, invariablement, fournit le plus gros
contingent de partants :
De 1999 à 2001, le solde négatif des mouvements d'ensemble en provenance ou vers d'autres
établissements n'a pas été redressé. En revanche, la situation est sur ce plan assez contrastée
entre les catégories B et C : si un point d'équilibre a presque été atteint en 2001 pour la première
de ces deux catégories, le solde négatif s'est creusé pour la seconde :
Il s'avère cependant que le redressement observé de 1999 à 2001 pour la catégorie B n'a que
partiellement touché le personnel soignant :
De façon générale, les mouvements de promotion ne paraissent donc pas avoir eu, à la clôture de
l'exercice 2001, d'effets mesurables en termes d'attractivité. Des tendances plus significatives ne
pourront toutefois être dégagées que dans un proche avenir et sur la base de périodes
d'observation plus étendues.
4-2-5 - Les mouvements du personnel non médical contractuel
Outre les promotions, les efforts consentis en vue de la résorption de l'emploi précaire expliquent
à leur tour la progression en 2000 et 2001 des charges de personnel titulaire (cf. supra
paragraphe 4-2-3). Dans son rapport d'orientation budgétaire pour 2002, l'établissement a en effet
pu faire état de la mobilisation de plus de 6 millions de francs (915 Keuros) pour ce rattrapage
statutaire. Le centre hospitalier s'est en réalité attaché à normaliser la situation atypique qui le
caractérisait : la titularisation d'agents contractuels intervenait en moyenne après deux, voire trois
ans d'ancienneté, contre trois à six mois dans les autres établissements.
La chambre relève en particulier que le nombre des titularisations a nettement augmenté en 2000
dans la catégorie C. En l'absence de concours de recrutement pour les grades d'agent des
services hospitaliers et d'agent du service intérieur, le supérieur hiérarchique direct a
systématiquement donné un avis sur la manière de servir de l'agent contractuel pressenti pour
une nomination en qualité de stagiaire. Sur un échantillon de 53 dossiers de titularisation (tous
grades confondus), un seul incident de stage a été relevé qui concernait au demeurant un emploi
pourvu par concours. Le rythme imprimé aux titularisations d'agents contractuels s'est poursuivi
de façon soutenue en 2001 :
La résorption de l'emploi précaire s'est traduite par une réduction en 2000 et surtout en 2001, de
la charge des agents non titulaires sur emploi permanents :
Selon les chiffres communiqués par la direction des ressources humaines, c'est en effet en 2001
qu'ont été le plus fortement réduits les équivalents temps plein (ETP) de contractuels sur emplois
permanents (- 35,07 ETP en 2001 contre - 15,75 ETP en 1999).
Les réductions de charges observées constituent donc bien la traduction financière d'une politique
par ailleurs prévue par le Contrat d'Objectifs et de Moyens 1999-2003. La direction des
ressources humaines s'est montrée fidèle aux orientations de ce contrat en s'astreignant, en 2002,
à ramener le nombre de contractuels à 10 % de l'effectif (contre 25 % encore en 1997).
La réduction de la durée des contrats de travail constitue enfin le second volet de la politique de
résorption de l'emploi précaire. C'est ainsi que faisant sur ce point référence à des engagements
pris en 2000, l'établissement s'est fixé pour objectif de ramener en 2001 la durée du contrat de
travail des IDE de 18 à 12 mois (rapport d'orientation budgétaire pour 2001).
En 2001, la fin de plusieurs contrats à durée déterminée a donc pu, indépendamment des efforts
consentis en matière de titularisation, à son tour entraîner un allègement des charges de
personnel non titulaire sur emplois permanents :
Reste que la variation du nombre des agents contractuels est par ailleurs liée à l'évolution des
besoins en effectifs de remplacement. La chambre a donc jugé nécessaire de focaliser son
analyse sur l'évolution du nombre de journées de présence au poste de travail.
4-2-6 - L'évolution des journées de présence du personnel non médical
Du 1er janvier 1998 au 31 décembre 2001, les charges de personnel non médical de
remplacement supportées par le budget principal se caractérisent par une très forte progression
d'ensemble :
Si les charges exposées par l'établissement ont ainsi augmenté de 198 % sur la période
observée, cette progression est surtout imputable à l'exercice 1999, l'exercice 2001 se signalant,
quant à lui, par une évolution mieux maîtrisée de la dépense. Confirmant cette tendance récente,
les charges imputables aux emplois aidés (compte 6416) se sont réduites de 8 % en 2001 après
avoir fortement augmenté jusqu'en 2000. Le recrutement de contractuels de remplacement paraît
donc bien s'être ralenti en 2001.
Ces données accréditent l'hypothèse de tensions sur les effectifs car il est possible de mettre en
parallèle la forte progression, en 1999, de la charge financière imputable au personnel de
remplacement et la très nette réduction, entre 1998 et 1999, du nombre de journées de présence
au poste de travail :
L'exercice 1999 se caractérise en effet par une augmentation des jours d'absence (+ 2 059 dont +
1 357 pour maladie) et une diminution concomitante du nombre de journées théoriques travaillées.
Ce dernier facteur de réduction du nombre de journées de présence au poste de travail peut,
quant à lui, avoir été, au moins en partie, accentué par la réduction de l'effectif non médical
rémunéré :
L'exercice 2001 est, en ce qui le concerne, marqué par la très forte augmentation du nombre de
jours d'absence pour longue maladie. La diminution par ailleurs constatée du nombre de jours
d'absence pour maladie s'est avérée trop faible pour empêcher par conséquent une nouvelle
augmentation du nombre total de jours d'absence. Seul l'accroissement de l'effectif non médical
rémunéré a pu, en définitive, favoriser l'augmentation des journées de présence au poste de
travail.
Dans la catégorie du personnel non médical, il s'avère que le nombre de jours d'absence par
agent et pour motif médical est en hausse sur l'ensemble de la période observée, avec, en
particulier, une aggravation subite en 1999 qui vient confirmer les tendances précédemment
décrites :
Or il apparaît qu'à l'échelon national, tous personnels confondus, la durée annuelle moyenne
d'absence par agent pour motif médical se situait à 18,1 jours en 1998, 18,4 jours en 1999 et 19,4
jours en 2000 :
Au regard de l'ensemble de ces données, l'augmentation globale de la charge financière
imputable au personnel de remplacement apparaît bien comme le signe de difficultés persistantes.
De nature à maintenir le recrutement d'agents non titulaires de remplacement, les contraintes
engendrées par l'absentéisme pour motif médical en particulier peuvent donc, dans une certaine
mesure, contrarier les efforts déployés par ailleurs en vue de la résorption de l'emploi précaire.
Les tensions sur les effectifs présents pouvant provoquer des mouvements de réaffectation des
personnels, la chambre a souhaité examiner la durée d'affectation du personnel soignant et
éducatif, cette catégorie d'agents jouant un rôle de premier plan dans l'offre de soin.
4-2-7 - Durée d'affectation du personnel soignant et éducatif
Le personnel soignant et éducatif est très majoritairement constitué d'agents comptant plus de 5
ans d'ancienneté dans l'établissement. C'est ainsi que 40,86 % des effectifs comptaient de 5 à 15
ans d'ancienneté et 40,23 % de 15 à 30 ans :
Alors que près de 83 % du personnel soignant et éducatif compte ainsi plus de 5 ans d'ancienneté
dans l'établissement, la durée moyenne de l'affectation est, selon le bilan social de l'année 2001,
de 5 ans, 5 mois et 2 jours pour les catégories C et D, 4 ans, 6 mois et 9 jours pour la catégorie A
et même de 4 ans, 2 mois et 16 jours pour la catégorie B.
Le personnel soignant et éducatif se révèle donc particulièrement mobile dans ses affectations.
Cette mobilité, facilitée par l'existence d'une bourse des emplois, peut favoriser la recherche d'une
solution interne aux tensions sur les effectifs. Elle requiert cependant de grandes facultés
d'adaptation de la part du personnel concerné par les changements d'affectation successifs.
Dans ce contexte exigeant que caractérise ainsi une assez forte rotation des personnels, la
chambre observe que la direction des ressources humaines envisageait, dans le rapport
d'orientation budgétaire pour 2002, l'intégration d'un psychologue en médecine du travail. Les
conditions de travail et même la charge mentale au travail, sont en effet décrites comme les
enjeux forts d'un plan dit « priorisé » d'amélioration de la situation générale des agents de
l'établissement.
4-3 - Les spécificités du budget J (cure médicale)
4-3-1 - Effectifs budgétaires et emplois pourvus
Il est déjà apparu (supra paragraphe 2-3) que le budget J (cure médicale) était parvenu à
restaurer l'excédent brut d'exploitation en particulier grâce à une réduction des charges de
personnel titulaire et stagiaire entre le 1er janvier 1998 et le 31 décembre 2000.
Il s'est avéré que l'évolution des emplois budgétaires s'était caractérisée en 1999 par la
suppression de 33 équivalents temps plein (ETP) du corps des aides soignants. Ces restrictions
budgétaires sont venues traduire les efforts entrepris afin de préserver l'attractivité de l'offre
d'hébergement dans un secteur concurrencé.
Le tableau, pour l'exercice 1998, des effectifs des services médicaux et médico-techniques révèle
que les emplois pourvus (agents contractuels inclus) étaient, avant même la réduction en 1999 du
corps des aides soignants, assez nettement inférieurs aux effectifs budgétaires :
Il apparaît ainsi que les effectifs sont gérés au plus juste ainsi qu'en atteste par ailleurs le
dépassement en 2001 des ETP budgétaires.
L'analyse des effectifs par corps de fonctionnaires indique en outre que les emplois pourvus
peuvent être numériquement plus élevés que les emplois budgétaires crêas. Tel fut le cas en
1999 du corps des aides soignants alors que plusieurs emplois budgétaires venaient, comme il
vient d'être dit, d'être supprimés :
Bien que la situation ait été régularisée s'agissant des aides soignants, le dépassement des
effectifs budgétaires est encore observé pour d'autres corps en 2001 :
Si l'occupation d'emplois non crêas est, en soi, irrégulière, il s'avère de surcroît que le tableau des
emplois budgétaires du budget J ne peut, en l'état, contribuer à la transparence voulue par
l'établissement lui-même à la veille de la refonte nationale des filières (débat d'orientation
budgétaire pour l'exercice 2003).
4-3-2 - Activité et moyens humains
Les années 1998 et 1999 ont permis une importante réorganisation de l'activité de cure médicale.
C'est ainsi que les 120 lits de l'hospice ont été transférés à la résidence Mahaut de Guisnes dont
les locaux ont été ouverts au mois de juin 1998. En 1999, la résidence Malatray a perdu les lits de
cure médicale dont elle avait été dotée mais elle a ouvert 47 lits de moyen séjour gériatrique.
Dans le même temps, la résidence Les Fougères a perdu ses 47 lits de moyen séjour mais ouvert
54 lits de cure médicale.
Sur cette période, le secteur de cure médicale a donc conservé une capacité d'accueil
numériquement équivalente mais qui a surtout été réorganisée dans des locaux plus fonctionnels.
Ces réaménagements ont sensiblement amélioré la qualité de l'offre d'hébergement.
A l'issue de cette réorganisation et alors même que, comme il a été dit, les effectifs budgétaires
venaient d'être réduits, l'année 1999 a enregistré un accroissement significatif de l'activité :
En 1999, pour sa première année de fonctionnement dans le secteur de la cure médicale, la
résidence Les Fougères a, de son côté, enregistré un taux de réalisation des journées
exploitables de près de 81 %. Le rapport d'orientation budgétaire pour 2001 a, par la suite,
envisagé un taux d'occupation de 98 % des lits de cure médicale, toutes structures confondues.
Ce taux devait représenter 82 000 journées réalisées, chiffre à rapprocher des 78 162 journées
réalisées en 1999 par l'ensemble des résidences (Charcot, Les Fougères et Mahaut de Guisnes).
Dans un contexte aussi dynamique et même si les exercices 1996 et 1997 ont accusé une
importante baisse d'activité, les effectifs réels en équivalents temps plein se signalent par leur
stabilité puisqu'ils passent de 122,82 en 1998 à 119,68 en 1999 et se stabilisent à ce niveau en
2001 en se maintenant à 120,71 (cf. supra paragraphe précédent).
4-3-3 - Le personnel non médical de remplacement et les emplois aidés
L'évolution des charges financières relatives au personnel non médical de remplacement vient
toutefois accréditer l'hypothèse, déjà évoquée, de tensions sur les effectifs puisque cette catégorie
de charges a augmenté de 94 % du 1er janvier 2000 au 31 décembre 2001 pour le budget J
contre 20 % sur la même période pour le budget B (unités de long séjour) et 6 % pour le budget
principal :
Le renfort d'emplois aidés s'avère également important puisque, alors qu'aucune dépense n'avait
été comptabilisée à ce titre en 1998 par le budget J, la charge financière apparue en 1999 n'a
cessé d'augmenter depuis :
Les emplois aidés restent cependant essentiellement destinés à l'amélioration du cadre de vie de
l'hébergé. Outre les fonctions d'entretien, des missions plus spécifiques sont ainsi confiées à ces
personnels, notamment dans les domaines de l'accueil, de l'animation et de l'aide à la personne
âgée non dépendante.
4-4 - La gestion prévisionnelle des effectifs
4-4-1 - Le système d'information
Le système informatique dont la direction des ressources humaines est actuellement équipée, se
compose de deux applications interconnectées : la première permet de stocker et de gérer toutes
les informations administratives se rapportant à l'agent et la seconde assure la liquidation des
traitements. Ce système fonctionne en télégestion, les données étant traitées, via une liaison
câblée, par le service informatique inter-hospitalier (SIIH) du centre hospitalier régional de Lille.
Ce système est ancien puisqu'il a été mis en place depuis plus de dix ans. Il s'est toutefois montré
évolutif dans la mesure où il a pu s'enrichir de fonctionnalités nouvelles progressivement mises en
place par le SIIH.
L'outil informatique et sa configuration révèlent néanmoins aujourd'hui leurs limites. C'est ainsi
que la gestion quotidienne des personnels (recensement des arrêts de travail, des congés, des
jours de formation etc) s'effectue au moyen de supports papier (prenant la forme de fiches
descriptives) expédiés par chaque service à la direction des ressources humaines. Celle-ci se
trouve ainsi dans l'obligation d'effectuer un important travail de saisie.
Les cadres responsables des différents services ont parfois pris l'initiative de saisir les données
intéressant la gestion de leur personnel sur des tableurs localement implantés, mais aucune mise
en réseau n'a été réalisée. La mise en place d'un tel réseau aurait toutefois rompu la chaîne de
traitement de l'information puisque le fichier du personnel est, comme il a été dit, servi au moyen
de terminaux et traité à distance.
En l'état, la gestion semi automatisée des effectifs implique donc des saisies successives et un
traitement par paliers (le cadre responsable du service puis la direction des ressources humaines)
qui entraînent une déperdition d'énergie et multiplient les causes d'erreurs.
Il apparaît en outre que le système, encore opérationnel au début de l'année 2003, répondait
mieux à des requêtes de type administratif (nombre d'agents en arrêt de travail, nombre d'agents
en formation, nombre d'équivalents temps plein etc) qu'aux besoins d'une gestion plus exigeante
des effectifs. Si la qualité des bilans sociaux qui ont été confectionnés (notamment depuis
l'exercice 1999 après révision de la contexture des documents) révèle que l'établissement a
malgré tout disposé d'un outil efficace, il apparaît néanmoins que les cadres dirigeants ne trouvent
pas dans l'instrument informatique l'aide que requiert une gestion dynamique et au plus juste des
moyens humains disponibles.
C'est ainsi que le rapport d'orientation budgétaire pour 2002 révélait déjà des attentes particulières
portant notamment sur des séquences d'information très précises telles que le « nombre d'entrées
par ETP non médical » ou encore le « nombre de points ISA par ETP non médical », données
effectivement de premier ordre compte tenu des points faibles affectant la productivité de
l'établissement (cf. supra paragraphes 4-1-1 et 4-1-2).
Il s'avère de surcroît que, même établis sur la base d'une requête multi-critères, les listings,
encore édités au début d'année 2003, offraient une vision trop statique des effectifs. Le rapport
d'orientation budgétaire pour 2002 témoignait déjà en effet de l'impossibilité de réaliser des
projections qu'appuierait un retraitement dynamique de l'information restituant, par exemple, une
présentation « en cohorte » des effectifs atteints par l'âge de départ à la retraite.
Avant d'examiner le processus de modernisation de l'équipement informatique et afin d'en
mesurer tout l'intérêt, la chambre a évoqué, de manière succincte compte tenu de l'aspect
parcellaire des informations disponibles, l'enjeu majeur que constitue, en matière de gestion
prévisionnelle des effectifs, le départ à la retraite des générations issues du « baby-boom ».
4-4-2 - Un enjeu particulier de la gestion prévisionnelle des effectifs
Les bilans sociaux restituent des tranches d'âge trop larges pour permettre de mesurer avec
précision l'impact des départs à la retraite sur les moyens en effectifs des prochaines années. Il
apparaît néanmoins que les personnels âgés de 41 à 55 ans passent rapidement de 34 % de
l'ensemble des effectifs en 1997 à plus de 42 % en 2001 :
Les projections faites par l'établissement le 6 juin 2002 dans une note de cadrage préalable à la
mise au point d'un contrat annuel de progrès (CAP), mettent de surcroît en évidence un nombre
significatif de départs différés qui risquent d'augmenter plus brutalement encore le nombre des
départs effectifs des prochaines années. Il apparaît en effet que les départs différés qui devraient
représenter 54 % des départs possibles en 2003 tous services réunis, pourraient atteindre 72 %
de ces départs dès 2004. Or les départs possibles qui devraient passer de 48 à 60 agents sur
cette période, accuseraient ainsi quant à eux une hausse de 25 %. L'établissement pourrait donc
être pris sous l'étau d'une double contrainte : des mises à la retraite déjà différées et qui ne
pourront plus être retardées d'une part et d'autre part le rapide accès à l'âge de la retraite de
générations sans cesse plus fournies :
4-4-3 - Les nouveaux instruments de gestion
Comme le laissaient entrevoir les critiques formulées en interne sur le système d'information
existant, une réflexion a été engagée par l'établissement en vue du remplacement de son système
informatique de gestion des ressources humaines. S'agissant de la gestion au quotidien, l'année
2003 devait être le théâtre de progrès importants puisque l'utilisation de plannings informatisés
(répondant à un modèle homogène) était, en janvier, testée par l'hôpital de jour Trousseau. Le
déploiement du dispositif, initialement prévu à partir du mois d'octobre 2002, devait finalement être
assuré dans le courant de l'année 2003.
Sans préjuger de la régularité de la procédure de consultation des prestataires de service
potentiels, la chambre constate que c'est le service informatique inter-hospitalier du centre
hospitalier régional de Lille qui a été retenu pour la réorganisation, sur la base d'un système
télégéré, du traitement et de la restitution des données relatives aux ressources humaines.
4-5 - La réduction du temps de travail
4-5-1 - Informations d'ordre général
Avec la refonte nationale des filières et la définition du projet social de l'établissement (rattrapage
statutaire en particulier), la réduction du temps de travail a constitué l'un des temps forts de la
politique de concertation pilotée en 2001 et 2002 par la direction des ressources humaines. Les
discussions se sont notamment déroulées dans le cadre d'une commission intitulée « Espace de
concertation » et qui s'est réunie quatorze fois pour examiner aussi bien le projet social que le
scénario de fonctionnement de l'hôpital dans le cadre de la réduction du temps de travail.
Le passage aux 35 heures a été formalisé par un accord local signé le 22 janvier 2002 et
approuvé par le conseil d'administration le 24 janvier 2002.
Le présent examen de gestion a été clos avant que le bilan social de l'exercice 2002 n'ait été
disponible. La chambre n'a donc pas pu procéder à une évaluation rigoureuse de l'impact de la
réduction du temps de travail grâce en particulier à l'analyse du décompte des journées
travaillées, des mouvements du personnel de remplacement, de l'évolution des emplois aidés ou
encore de la variation de la durée moyenne d'affectation au poste de travail.
En l'absence des données nécessaires et faute de pouvoir prendre suffisamment de recul par
rapport à l'événement, la chambre s'est dès lors attachée à examiner comment l'établissement
avait pu configurer et gérer la réduction du temps de travail et quelles solutions il était parvenu à
dégager afin de préserver l'efficience de ses moyens humains.
4-5-2 - Cohérence et spécificités du système mis en oeuvre
La chambre observe en premier lieu que la réorganisation du temps de travail s'est faite sur un
mode déconcentré. En effet, chaque chef de service a arrêté un scénario de fonctionnement
tenant compte des contraintes particulières de son unité de travail. Au final, l'amplitude moyenne
du temps de travail varie, à l'intérieur de l'établissement, de 35 à 37 heures 30. La cohérence
d'ensemble du système a cependant été construite autour de la notion de métier. Au sein de
l'établissement, le personnel bénéficie ainsi de la réduction du temps de travail sur la base de
deux paramètres : les contraintes inhérentes à son service et celles spécifiques à son corps
d'appartenance.
Le traitement homogène de la réduction du temps de travail doit être assuré par un même
système informatique de gestion des plannings. Le nouvel outil, dénommé « AR CHRONOS »,
devait être déployé sur l'ensemble de l'hôpital dans le courant de l'année 2003. Ce procédé de
gestion du temps de travail était encore, au début de l'année 2003, testé par l'hôpital de jour
Trousseau. La mise en place de « pointeuses » étant subordonnée à l'installation et au
déploiement du système informatique de gestion des plannings, les arrivées et les départs étaient
toujours, au début de l'année 2003, indiqués de façon manuelle par la plupart des agents du
centre hospitalier.
Le rapport d'orientation budgétaire pour 2003 ayant initialement annoncé que le calendrier de
déploiement serait « opérationnel en octobre 2002 », la chambre juge hautement souhaitable que
cette phase transitoire soit le plus possible écourtée. Ce n'est en effet qu'avec la disparition des
pointages manuels que pourra véritablement débuter la mise en application du chrono-guide
(refonte des règles de décompte de l'absentéisme dans le cadre du décret du 27 septembre 2001)
et, avec elle, la mise en place d'un système équitable, ces deux mesures ayant été inscrites dans
le contrat d'objectifs et de moyens conclu avec l'agence régionale de l'hospitalisation.
4-5-3 - La réorganisation du travail
La mise en place de la réduction du temps de travail a permis à l'établissement de mener une
réflexion préalable et collective sur les dysfonctionnements ou les incohérences révélés par la
définition des différents scénarios envisageables. Cette réflexion a été organisée grâce à la mise
en place de groupes de travail fédérés par une approche qualitative des difficultés rencontrées
(démarche qualité).
C'est ainsi, par exemple, que la réorganisation du travail s'est accompagnée d'un réexamen de la
fonction « ménage ». Cette fonction était pourtant organisée depuis 1986 sur la base d'un travail a
mi-temps. Pour résoudre les contraintes posées par le passage aux 35 heures, la durée du temps
partiel a été portée de 50 à 60 %. La mise en place de la réduction générale du temps de travail a
donc ici été l'occasion d'un renforcement de la prestation ménage dans les périodes de la
semaine traditionnellement soumises à une réduction sensible des moyens en personnel (le
mercredi et le samedi). Pleinement en phase avec l'approche qualitative adoptée par les différents
groupes de réflexion et aidée par la mobilisation des moyens compensateurs obtenus dans le
cadre de la réduction du temps de travail, cette réorganisation a ainsi permis de valoriser l'offre de
soins en renforçant, de façon très concrète, les moyens consacrés à la désinfection des
chambres.
Plus significative encore a été la révision du temps de travail des métiers hôteliers. La majorité
des agents concernés (en particulier les agents de restauration) a en effet accepté la
transformation de leur temps partiel en temps complet. Cette augmentation de la quotité de travail
a permis de nouvelles titularisations, conformes dans leur principe aux changements d'ordre
statutaire mis en oeuvre par l'établissement dans le cadre de sa politique de requalification et de
lutte contre l'emploi précaire. La mise en place des 35 heures a donc pu également favoriser la
transformation promotionnelle de 40 emplois dans le grade d'agent des services hospitaliers
qualifié (ASHQ).
D'une façon qui aurait pu paraître paradoxale si elle n'avait été concertée et mise en phase avec
la politique générale de l'établissement, la réduction du temps de travail s'est donc parfois
accompagnée de significatifs rallongements des quotités de travail à temps partiel. Cette solution
inattendue porte témoignage des efforts déployés par l'établissement et son personnel afin
d'atténuer, par des moyens internes, les contraintes qui pèsent sur l'offre de soins.
V - LA MISE EN PLACE D'UN PARTENARIAT AVEC LA CLINIQUE DU VAL DE LYS
5-1 - Le contexte
5-1-1 - L'activité des services hospitaliers de gynécologie-obstétrique et de la
maternité de Marcq-en-Baroeul
Il est apparu (cf. supra paragraphe 2-1-1) qu'à la clôture de l'exercice 1999, le secteur de
l'obstétrique avait subi une réduction significative d'activité. De 1998 à 1999, le nombre des
naissances est en effet passé de 768 à 725 à Tourcoing et de 757 à 702 à Marcq-en-Baroeul, ces
deux services de gynécologie-obstétrique disposant chacun de 25 lits. L'étude menée par la
DRASS du Nord - Pas-de-Calais au vu des comptes administratifs, met en évidence le fait qu'avec
une progression du nombre d'entrées de 0,98 % de 1995 à 1999, le secteur gynécologie-
obstétrique du centre hospitalier de Tourcoing se situe très en deçà de la progression de 13,15 %
enregistrée sur la même période par l'ensemble des activités de médecine-chirurgie-obstétrique
en hospitalisation complète. La gynécologie-obstétrique reste également très en deçà de la
progression d'activité la plus faible à l'intérieur de cet ensemble (réanimation : + 6,88 %).
La maternité de Marcq-en-Baroeul a été rattachée au centre hospitalier de Tourcoing par arrêté
préfectoral du 26 décembre 1995. Ce rattachement correspondait, aux termes de cet arrêté, à une
cession d'autorisation sans regroupement géographique.
Avant de se prononcer, le 15 juin 1995, en faveur de ce rattachement, la commission médicale
d'établissement (CME) du centre hospitalier de Tourcoing avait, au cours de ses débats, invoqué
la taille critique de la maternité (le nombre de 700 naissances par an étant jugé trop faible) ainsi
que des difficultés financières. La lecture des comptes arrêtés au 31 décembre 1995 révèle
cependant que le résultat à affecter au cours de l'exercice 1996 s'élevait à 1 817 645,58 francs
(277 098,28 euros) après prise en compte d'un report à nouveau déficitaire de 48 162,51 francs (7
342,33 euros). Le fonds de roulement net global s'élevait quant à lui à 5 281 458 francs (805
153,08 euros) au prix, il est vrai, d'une dette à long terme relativement élevée puisqu'elle atteignait
près de 68 % des capitaux propres. Mais hormis les retards pris en matière d'équipements
informatiques et justifiant, aux yeux de certains membres de la CME, un soutien logistique de
l'hôpital, la pertinence des investissements effectués dans le domaine médical n'était pas
contestée. Arrêtées à 2 154 522 francs (328 454,76 euros) au 31 décembre 1995, les
disponibilités courantes révélaient in fine que le besoin en fonds de roulement avait été
suffisamment contenu pour ne pas réduire de façon excessive les marges de manouvres offertes
par le fonds de roulement. Il n'apparaît donc pas que l'intégration de la maternité ait été
défavorable au centre hospitalier même si la recherche de conditions optimales de fonctionnement
a pu amener ce dernier à réorganiser certains secteurs (gardes de pédiatrie ou encore vacations
de pharmacie).
5-1-2 - L'évolution du cadre réglementaire des activités d'obstétrique
L'année 1998 a été fortement marquée par l'évolution des dispositions réglementaires organisant
les activités d'obstétrique puisque deux décrets, pris le 9 octobre 1998, sont venus renforcer les
obligations des établissements en matière de qualité et de sécurité et favoriser le regroupement
de l'offre de soins.
C'est ainsi que le décret n° 98-899 a inséré dans le code de la santé un article R 712-86 fixant le
niveau de soins requis dans les unités d'obstétrique, de néonatologie (surveillance et soins
spécialisés des nouveau-nés à risques suivant la définition posée par l'article R 712-85) et de
réanimation néonatale. Ce décret a également introduit un article R 712-89 prévoyant que
lorsqu'un établissement ne dispose pas de ces trois unités et n'adhère pas à un réseau de soins,
le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation l'invite à passer une convention avec un ou
plusieurs établissements de santé possédant les unités qui lui font défaut, afin d'assurer les
transferts rendus nécessaires par l'état des patients.
Le décret n° 98-900 est, quant à lui, venu accélérer le regroupement des activités d'obstétrique en
fixant aux centres hospitaliers régionaux un délai de cinq ans pour réunir sur un même site les
unités d'obstétrique, de néonatologie et de réanimation néonatale.
Ces dispositions réglementaires ont pu avoir un double impact sur les activités d'obstétrique
exercées dans le périmètre de Lille, Roubaix et Tourcoing, d'une part en exposant les structures
isolées à la concurrence directe du centre hospitalier régional de Lille et d'autre part en les incitant
à unir leurs efforts en vue d'organiser les transferts de patients dans les conditions prévues par la
nouvelle réglementation.
5-2 - Le contrat cadre conclu avec la clinique du Val-de-Lys
Le 22 juin 2001, le directeur du centre hospitalier de Tourcoing et le gérant de la SARL « Clinique
du Docteur Georges Komar » installée à Tourcoing au numéro 167 de la rue Nationale (sous le
nom commercial de « Clinique du Val de Lys ») ont signé, en présence notamment du maire de
Tourcoing et du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, un contrat-cadre dit de «
regroupement des services de gynécologie-obstétrique publics du centre hospitalier Gustave Dron
et des services de gynécologie-obstétrique privés de la polyclinique du Val de Lys et de création
d'un service public de néonatologie ».
Le titre de ce contrat résume ses deux principaux objectifs, à savoir d'une part le regroupement
sur le site de la clinique des services de gynécologie-obstétrique de Tourcoing, de Marcq-en-
Baroeul et de la maternité privée, et d'autre part l'ouverture d'une unité de néonatologie publique
qu'exigerait l'émergence d'un pôle mère-enfant suffisamment important.
Cette création s'avère donc aléatoire puisque, subordonnée à l'accord de l'autorité de tutelle, elle
repose sur une hypothèse de l'ordre de 2 000 à 2 500 naissances annuelles qui, si elle se
réalisait, justifierait, aux yeux des co-contractants, la mise en place de conditions optimales de
sécurité par l'implantation du service de néonatologie souhaité (article 1-2 du contrat).
Mais sur le plan quantitatif, cette hypothèse de 2 000 à 2 500 naissances annuelles ne paraît pas
hors de portée sachant que la clinique offre 35 lits et que les services d'obstétrique du centre
hospitalier implantés à Tourcoing et à Marcq-en-Baroeul, disposant chacun de 25 lits, ont
ensemble dépassé les 1 400 naissances en 1999 alors même qu'ils avaient enregistré une baisse
d'activité.
Il s'avère par ailleurs qu'aux termes de l'accord-cadre, chaque partie prend souverainement les
décisions concernant ses propres services (article 6-4) et s'engage à disposer à ses frais et
charges exclusifs des moyens nécessaires au service public, y compris la future unité publique de
néonatologie, et au service privé (article 5). Enfin, si pour donner corps à la convention qui les unit
les deux établissements ont prévu l'organisation de gardes communes, le centre hospitalier
conserve l'entière responsabilité des urgences de gynécologie-obstétrique (article 6-4).
Il apparaît ainsi que le véritable objectif du regroupement géographique des compétences est bien
de favoriser, par son attractivité, l'émergence d'une nouvelle offre de soins, en l'occurrence un
service de néonatologie de niveau II, qui pourrait, en retour, pérenniser l'ensemble de l'activité
obstétrique. La clinique admet clairement de son côté que l'accord a pour intérêt de lui permettre
de disposer en ses murs d'un service de néonatologie (article 1-3). L'adjonction d'une valeur
ajoutée à l'offre de soins existante constitue donc, in fine, l'enjeu du regroupement des services
publics et privés d'obstétrique.
5-3 - Analyse de certains points particuliers de l'accord-cadre
5-3-1 - L'occupation des locaux de la clinique par le centre hospitalier
L'article 6-1 du contrat-cadre dispose que la clinique s'engage à aménager à ses frais et charges
ses locaux actuels « et/ou » à édifier de nouveaux locaux adjacents à ces derniers. La portée de
cet engagement est limitée à la construction et/ou aux modifications de construction ainsi qu'à
l'équipement des locaux en vue de leur chauffage, de leur ventilation et de la distribution d'énergie
et de fluides.
L'article 6-2 du contrat dispose quant à lui qu'après achèvement des constructions et/ou des
modifications des constructions existantes, la clinique s'oblige à donner à bail au centre hospitalier
« un ensemble de locaux homogènes » précision étant faite que le bail en question doit être
soumis aux dispositions des articles 1709 et suivants du code civil (dispositions relatives au
louage).
Bien que la durée « ferme minimale » du bail ait été fixée à 15 ans à compter de la mise à
disposition des locaux, la chambre observe que les articles 1709 et suivants du code civil ne
garantissent pas au centre hospitalier une occupation pérenne des locaux.
Il s'avère de surcroît qu'aux termes de l'article 6-3-2 du contrat cadre, le centre hospitalier
s'engage à acquérir, pour y construire un parking, une parcelle mitoyenne aux terrains
appartenant « directement ou indirectement » à la clinique. Cette clause contractuelle renforce,
aux yeux de la chambre, la nécessité d'une garantie d'occupation des locaux devant abriter le
regroupement des services.
5-3-2 - Les dépenses individualisables d'investissement et de fonctionnement
destinées à l'accueil des services publics
L'article 6-4 du contrat cadre stipule que le centre hospitalier « accepte formellement de couvrir
franc pour franc les dépenses individualisables d'investissement et/ou de fonctionnement qui
devront être spécialement engagées par la polyclinique du Val de Lys pour l'accueil des services
publics de gynécologie et de consultations et de l'unité de néonatologie, étant toutefois précisé
que la polyclinique du Val de Lys ne pourra engager de telles dépenses qu'avec l'accord préalable
du directeur du centre hospitalier Gustave Dron ».
Il apparaît que l'engagement, par la clinique, de dépenses finalement prises en charge par le
centre hospitalier, est contraire aux principes fondamentaux fixés par le décret n° 62-1587 du 29
décembre 1962 portant règlement général sur la comptabilité publique. En effet, aux termes de
l'article 5 de ce décret, l'engagement de la dépense est exclusivement dévolu à l'ordonnateur
public. Il constitue même, avant la liquidation, le premier acte d'exécution de la dépense publique.
L'article 29 du même décret précise en outre que l'engagement est l'acte par lequel un organisme
public crêa ou constate à son encontre une obligation et qu'il ne peut être pris que par le
représentant qualifié de l'organisme public. Monsieur Jahan précise que dans l'esprit des
cocontractants, l'article 6-4 du contrat cadre ne prévoyait certainement pas un engagement
juridique de la dépense par le partenaire privé qui devait, en réalité, intervenir comme acteur pour
des propositions de travaux d'amélioration ou autres. Il ajoute que la saisine, en amont, de l'un ou
l'autre des deux partenaires, avait pour objet d'éviter, autant que possible, toute discordance sur
l'opportunité, la nature et le phasage de travaux communs aux deux entités. La chambre observe
cependant que ces nuances auraient dû, si elles faisaient l'objet d'un consensus, être introduites
dans le contrat par le biais de formules venant atténuer et préciser la portée de l'article 6-4 du
contrat cadre.
Il ressort par ailleurs d'une interprétation stricto sensu de cet article que même si l'accord
préalable du directeur du centre hospitalier est de nature à préserver les prérogatives de
l'ordonnateur public, l'intervention de ce dernier dans le processus d'exécution de la dépense
publique reste indirecte et ne peut ainsi garantir à l'établissement une complète maîtrise des
coûts.
En tout état de cause, le processus dérogatoire d'engagement de la dépense prévu par l'article 6-
4 de l'accord-cadre doit pouvoir être évité puisqu'aux termes de l'article 5 « chaque partie
s'engage à disposer, conformément à la réglementation en vigueur et à ses frais et charges
exclusifs de l'ensemble des moyens (en matériels, agencement, équipements, installations
mobiles et ustensiles, en ce, compris les postes téléphoniques, et en personnel) nécessaires à
l'exploitation de ses propres services [.] ». Sachant qu'aux termes de l'article 6-4, le centre
hospitalier s'engage par ailleurs à confier la gestion administrative du pôle public mère-enfant à un
cadre gestionnaire en résidence professionnelle de jour sur le site, cet agent pourrait, même avant
d'être physiquement installé dans les locaux, évaluer lui-même les besoins du service public et
soumettre ensuite l'engagement de chaque dépense à la décision du directeur de l'hôpital. Ce
processus d'engagement plus régulier, plus conforme au principe contractuel de séparation des
responsabilités des deux services et ainsi en complet accord avec l'esprit même de l'accord-
cadre, ne devrait donc pas compliquer le regroupement projeté. Monsieur Jahan précise que la
présence sur place d'un cadre gestionnaire s'inscrivait dans l'optique d'une décision concertée (le
directeur de la clinique proposant des travaux d'amélioration ou d'autres actions) et devait ainsi
préserver l'engagement de la dépense publique par l'ordonnateur. La chambre observe cependant
ici encore que le rôle de ce cadre gestionnaire dans le processus d'engagement de la dépense
publique aurait mérité d'être défini dans le contrat, ce qui aurait eu au minimum pour effet de
renforcer la position de cet agent vis-à-vis du partenaire privé.
5-3-3 - Les dépenses non individualisables d'investissement et de fonctionnement
engagées dans l'intérêt commun des services public et privé
L'article 6-4 du contrat cadre stipule également que le centre hospitalier « accepte formellement
de participer à la couverture des dépenses non individualisables d'investissement et/ou de
fonctionnement qui seront engagées par la polyclinique du Val de Lys dans l'intérêt commun des
services public et privé, et à la couverture des charges communes d'exploitation, notamment
celles liées aux fluides et réseaux (EDF, eau, oxygène, air etc), étant précisé qu'une convention
de gestion fixera en détail les modalités de la couverture desdites dépenses ».
Même si le caractère indivisible de la dépense vient compliquer l'application des règles
d'engagement précédemment décrites, l'engagement de la dépense par la clinique reste contraire
aux principes fixés par le décret n° 62-1587 du 29 décembre 1962. Il s'avère que le processus
réglementaire d'exécution de la dépense publique ne pourra, dans ce cas de figure, que s'appuyer
sur la convention de gestion prévue par l'accord-cadre et qui devra fixer de la manière la plus
claire possible les clefs de répartition de la charge financière. Monsieur Jahan confirme que pour
permettre au comptable public d'effectuer le contrôle qui lui est dévolu, la convention de gestion
précisera ces clés de répartition qui doivent être arrêtées d'un commun accord.
La chambre
prend note de cette intention. Ce n'est, en effet, qu'au vu de cette convention de gestion et d'un
exemplaire original de la facture que le comptable public pourra s'assurer de la validité de la
créance du fournisseur en faisant porter ses contrôles sur la justification du service fait et sur
l'exactitude des calculs de liquidation de la dépense ainsi que l'article 13 du décret du 29
décembre 1962 lui en fait obligation.
S'agissant plus particulièrement des dépenses non individualisables d'investissement, le directeur
ne devrait pouvoir procéder à l'engagement de la dépense que sur la base d'un devis et de clefs
de répartition ici encore préalablement fixées par la convention de gestion. Il apparaît cependant
que si le bail de location est, comme indiqué par la convention, placé sous le régime des articles
1709 et suivants du code civil, c'est au bailleur qu'incombe la charge des grosses réparations ainsi
que le prévoit l'article 1720.
5-3-4 - La collaboration des services
L'article 4 du contrat cadre stipule qu'une « collaboration public-privé sera mise en place en
matière administrative (prestations de services etc) et en matière médicale et médico-technique
(certains praticiens pouvant intervenir dans les deux unités à la fois, dans le but d'assurer une
meilleure continuité des soins et de garantir, de fait, une plus grande sécurité) ».
La mise en application de ces dispositions contractuelles doit, en principe, être définie par la
convention de gestion prévue par l'article 6-4 de l'accord et qui est réputée contenir « toutes
dispositions utiles concernant l'organisation administrative, logistique, médicale et soignante liées
au regroupement des maternités ».
Dans le domaine médical, la collaboration des deux services devrait se dérouler dans le cadre
défini par l'article 6-3-1 autorisant la mise à disposition des praticiens publics du plateau technique
de la clinique « pour y pratiquer une activité chirurgicale publique », le centre hospitalier
s'engageant en retour à permettre aux praticiens du secteur privé « le libre accès aux locaux
occupés par le service de gynécologie obstétrique public ».
REPONSES DES ORDONNATEURS AU RAPPORT D'OBSERVATIONS DEFINITIVES
- Centre Hospitalier de TOURCOING -
(Département du Nord)
Ordonnateurs en fonction pour la période examinée :
- M. André Serrurier : sans réponse
- M. Marc Leclerc : sans réponse
- M. Philippe Jahan : (1 page)
- M. Bernard Roehrich : 1 page
Réponse du 1er ordonnateur :
NPO22060401.pdf
Réponse du 2ème ordonnateur:
NPO22060402.pdf
« Les destinataires du rapport d'observations disposent d'un délai d'un mois pour adresser au
greffe de la chambre régionale des comptes une réponse écrite. Dès lors qu'elles ont été
adressées dans le délai précité, ces réponses sont jointes au rapport. Elles engagent la seule
responsabilité de leurs auteurs (article 42 de la loi 2001-1248 du 21 décembre 2001) ».