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Sécurité sociale 2022

COUR DES COMPTES En images (7)

Alors que la France est l’un des pays de la zone euro dont le taux d’endettement public est le plus élevé, une plus grande efficience des dépenses de sécurité sociale (qui représentent 35 % du PIB, soit 813 Md€ en 2020) est nécessaire pour réduire le poids de l’endettement public. Comme ceux qui l’ont précédé et d’autres publications de la Cour, le rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale publié ce jour illustre ces marges d’efficience, notamment dans les domaines de l’assurance maladie et des retraites. Après avoir analysé la trajectoire financière de la sécurité sociale, le rapport propose une clarification de la structure de ses recettes. Il souligne aussi que les conventions entre l’assurance maladie et les professions libérales de santé devraient être davantage mises à contribution pour garantir la qualité et l’efficience des soins et contribuer à la réduction du déficit de l’assurance maladie. Il examine enfin plusieurs domaines dans lesquels des réformes s’imposent pour améliorer la qualité de l’action publique, et rend compte de l’application de mesures récentes, en soulignant les progrès réalisés et ceux restant à faire.

Une situation financière dégradée, un redressement à engager

Malgré des dépenses exceptionnelles liées à la crise sanitaire (tests de dépistage, vaccination) plus élevées que prévu, le déficit de la sécurité sociale s’est fortement réduit en 2021 (24,3 Md€ contre 39,7 Md€ en 2020), grâce au redémarrage de l’activité économique, mais aussi à la comptabilisation sur 2021 de recettes de prélèvements sociaux se rattachant à 2020 (5 Md€). En 2022, le déficit se réduirait à nouveau (à près de 18 Md€), mais sa diminution serait entièrement imputable à la baisse des dépenses liées à la crise, à nouveau sous-estimées. La croissance des recettes serait entièrement absorbée par la dynamique des dépenses hors crise.
En 2023, le déficit continuerait à se réduire (à près de 7 Md€), mais les dépenses d’assurance maladie, notamment celles liées à la crise (1 Md€ prévus), pourraient être sous-estimées. À partir de 2024, le déficit remonterait pour atteindre près de 12 Md€ en 2026, malgré des hypothèses économiques optimistes - un effort de maîtrise des dépenses d’assurance maladie qui serait renforcé par rapport à l’avant-crise et une nouvelle réforme des retraites. La pérennisation du déficit de la sécurité sociale crée le risque d’une croissance continue de l’endettement social (environ 160 Md€ prévus fin 2022), au détriment des générations futures. La Cour propose diverses évolutions de la structure du financement des différentes branches de sécurité sociale et note que les professions de santé libérales doivent d’avantage contribuer à l’effort collectif de maîtrise des dépenses de santé.

Des réformes nécessaires, des enjeux à mieux prendre en compte

La Cour s’est intéressée à quatre sujets qui mettent en évidence la nécessité d’engager des réformes. Le secteur de l’imagerie médicale, qui se développe sous l’effet de l’arrivée de techniques innovantes, souffre d’une activité hospitalière en difficulté croissante, en raison d’une préférence accrue des radiologues pour l’exercice libéral, et d’une répartition territoriale inégalitaire. S’agissant de la radiothérapie, qui traite chaque année la moitié des nouveaux cas de cancer et représente un coût de 1,5 Md€ pour l’assurance maladie, les modalités de tarification de l’activité à l’hôpital et en ville devraient être harmonisées - les mêmes soins y étant délivrés. Autre enjeu prioritaire : le secteur médico-social, qui présente l’un des taux d’accidents du travail parmi les plus élevés de tous les secteurs d’activité, dans un contexte de taux d’encadrement trop faible. La Cour formule plusieurs recommandations visant à réduire la fréquence des accidents du travail et maladies professionnelles, augmenter l’attractivité du secteur et améliorer la qualité du service rendu aux usagers. Enfin, elle recommande une réforme des droits destinés à compenser, notamment pour les mères, l’effet sur les retraites des interruptions d’activité professionnelles liées à la naissance et à l’éducation des enfants.

Des mesures récentes au bilan contrasté

La troisième partie du rapport dresse le bilan de deux mesures récentes. La Cour a examiné deux dispositifs de la prestation d’accueil du jeune enfant (Paje) : constatant que le premier de ces dispositifs (la prestation partagée d’éducation de l’enfant, qui indemnise les périodes de cessation d’activité pour l’éducation de l’enfant durant ses trois premières années) a échoué à atteindre ses objectifs, la Cour recommande que son montant en soit réévalué, et sa durée de versement limitée à la première année de l’enfant. S’agissant du complément de libre choix du mode de garde (CMG), qui aide les familles à financer la garde des enfants de moins de six ans par des tiers, la Cour considère nécessaire d’en réaménager les barèmes, pour permettre aux familles les plus modestes de recourir davantage à l’ensemble des modes de garde externe. La Cour dresse aussi le bilan de la mise en œuvre de la réforme complexe des aides au logement, calculées depuis 2021 en fonction de revenus plus contemporains. Si la mutualisation des données de ressources entre, et au sein des sphères fiscale et sociale doit permettre de mieux gérer les prestations, il est nécessaire de simplifier la définition même des ressources à prendre en compte. Enfin, la Cour a évalué le transfert au régime général de la gestion de la sécurité sociale des travailleurs indépendants, dont elle considère qu’il a été mené à bien, même si certains de leurs besoins spécifiques doivent être mieux pris en compte. Elle souligne toutefois que le recouvrement de leurs prélèvements sociaux doit rester un point central d’attention.

En images (7)

Sécurité sociale 2022, vignette 1

Malgré une forte amélioration entre 2021 et 2022 grâce à l'augmentation des recettes, qui se prolongerait en 2023, le déficit de la sécurité sociale resterait sur une trajectoire durablement dégradée à l'horizon 2026 à défaut de mesures de redressement suffisantes.

Sécurité sociale 2022, vignette 2

x3 : Les dépenses de soin de ville, hors médicaments et analyses de biologie médicale, ont progressé trois fois plus vite que l'inflation entre 2010 et 2021. La contribution des conventions entre l'assurance maladie et les professionnels de santé de ville à la maîtrise des dépenses devrait être renforcée.

Sécurité sociale 2022, vignette 3

+37% : Les dépenses financées par l'assurance maladie pour le traitement des cancers par radiothérapie ont connu une forte hausse depuis 2015, plus que proportionnelle à l'augmentation du nombre de patients. Les règles de financement et de recueil statistique des activités de radiothérapie devraient être réformées.

Sécurité sociale 2022, vignette 4

9 millions de retraités, femmes et hommes, bénéficient au titre de leurs enfants de droits spécifiques pour le calcul de leur pension de retraite : attribution de trimestres, prise en charge de cotisations, majorations... Une réforme est nécessaire pour ce système d'une grande complexité, mis en place il y a 50 ans et qui prend mal en compte, notamment, le développement des carrières professionnelles des femmes.

Sécurité sociale 2022, vignette 5

Moins de 1% des pères recourent à la "prestation partagée d'éducation de l'enfant", en interrompant ou réduisant leur activité professionnelle pour s'occuper de leur enfant de moins de 3 ans. Cette prestation, qui n'a pas atteint ses objectifs, notamment de partage des périodes de congé parental entre pères et mères, mériterait d'être revalorisée et versée sur une période plus courte.

Sécurité sociale 2022, vignette 6

+ de 100 milliards d'euros de prestations sociales sont versées chaque année en fonction des ressources de leurs bénéficiaires. Mais les données prises en compte varient selon les prestations, ce qui rend le système complexe, peu favorable à l'accès des personnes à leurs droits et sujet à des erreurs et des fraudes. Le développement des échanges de données automatiques, déjà mis en place pour le calcul des APL, vise à y remédier mais nécessite une simplification des prestations.

Sécurité sociale 2022, vignette 7

3,8 millions de cotisants, 4,4 millions d'assurés maladie et 2,1 millions de retraités artisans, commerçants, professions libérales sont désormais pris en charge pour leur sécurité sociale par le régime général, comme les salariés du secteur privé. Cette intégration des missions de l'ex-régime social des indépendants (RSI) est globalement réussie, mais il y a d'autres chantiers à mener pour mieux organiser la protection sociale des indépendants.

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