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Établissement public de santé mentale (EPSM) de la Sarthe à Allonnes (Sarthe)

CRC PAYS DE LA LOIRE

La chambre régionale des comptes des pays de la Loire a procédé à l’examen des comptes et de la gestion de l’établissement public de santé mentale (EPSM) de la Sarthe depuis l’exercice 2011.

Après la constatation en 2012 d’un fort déficit du compte principal, l’EPSM s’est engagé volontairement dans un plan de retour à l’équilibre financier pour la période 2013-2015. Cette démarche, accompagnée d’une réorganisation de l’offre de soins de l’établissement, a porté ses fruits puisque la situation financière est devenue excédentaire depuis 2014. Cependant le tassement prévisible de la capacité d’épargne de l’établissement, à horizon 2020, doit le conduire à poursuivre sa recherche d’efficience afin d‘assurer le financement de ses investissements sans recours à l’emprunt, ce que son abondante trésorerie devrait lui permettre sans grande difficulté.


L’EPSM a su se montrer exemplaire dans son approche des coopérations et des coordinations au service des parcours de prise en charge, ce qui a notamment permis de développer une psychiatrie décentralisée du milieu hospitalier. Toutefois, l’EPSM refuse la logique d’intégration portée par le groupement hospitalier de territoire (GHT) avec comme établissement support, le centre hospitalier du Mans. Dans l’attente de la décision au fond du juge administratif et le recours n’étant pas suspensif, la chambre a appelé l’attention de l’établissement sur le fait que son absence d’anticipation sur les procédures qui lui seront applicables au 1er janvier 2018 constituait un risque majeur pour le fonctionnement de celui-ci, particulièrement en terme de passation de ses marchés publics.

Des points d’amélioration ont été enfin identifiés dans le domaine des écritures comptables et dans celui du suivi de l’absentéisme.

Le centre hospitalier spécialisé de la Sarthe est devenu l’établissement public de santé mentale (EPSM) de la Sarthe en 2015, cette nouvelle dénomination traduisant, de fait, une mutation forte de son activité avec la priorité donnée désormais aux alternatives à l’hospitalisation, telle que précisée dans le nouveau projet médical qui porte sur la période 2015-2019. Cette évolution à mettre en relation avec le ralentissement attendu des recettes de dotation, devrait s’accompagner à l’horizon 2018 d’un redéploiement pour moitié des ressources, contre un tiers aujourd’hui, et de l’offre de soins en santé mentale vers l’ambulatoire. L’établissement prend également en charge des personnes atteintes d’un handicap psychique.

Sur la période de contrôle, sont intervenus plusieurs projets structurants : la mise en œuvre du projet de reconstruction de l’hospitalisation complète sur le site d’Allonnes validé en 2007 et corrélativement l’engagement de l’établissement dans un programme de recomposition de l’offre de soins ambulatoires au Mans. Également, s’appuyant sur une nouvelle organisation en six pôles cliniques, l’établissement a refondu le dispositif de contractualisation interne. Dans ce cadre, le dialogue de gestion avec les pôles a constitué un maillon important dans le plan d’efficience interne.

La constatation en 2012 d’un déficit du compte principal qui retrace l’activité sanitaire a conduit l’EPSM à s’engager volontairement dans un plan de retour à l’équilibre financier sur la période 2013-2015. Cette démarche de réorganisation et d’amélioration de la performance a permis d’atteindre dans des délais courts une situation nettement excédentaire, soit + 1 M€ sur les exercices 2014 à 2016, grâce à des économies de dépenses de grande ampleur portant essentiellement sur la masse salariale et également à des actions d’optimisation des recettes (facturation du ticket modérateur sur les consultations externes et du supplément pour chambre particulière). Cette démarche a été confortée par le développement des outils de gestion : système d’information, comptabilité analytique, contrôle de gestion et tableaux de bord.

Sur la période couverte par le plan global de financement pluriannuel 2017-2021, la trajectoire financière (prévision) montre un tassement de la capacité d’épargne par rapport à celle dégagée en 2016. Cette circonstance doit conduire l’établissement à poursuivre les actions d’efficience afin d’être en mesure d’assurer le financement des projets d’investissement sans recours à l’emprunt. Au demeurant, le niveau très important de la trésorerie dont il dispose, doit lui permettre d’atteindre sans difficulté cet objectif.

L’EPSM sait se montrer exemplaire dans son approche des coopérations et des coordinations au service des parcours de prise en charge. Son approche, depuis de nombreuses années, a été de développer une psychiatrie décentrée du milieu hospitalier et dont l’objectif est d’amplifier encore son déploiement vers l’extérieur, en direction principalement des établissements sociaux et médico-sociaux. Ces actions ont concerné de nombreuses structures du département sur des champs diversifiés (dont) : instituts médico-éducatifs, EHPAD, lieux d’accueil des personnes en précarité, (également) régulation médicale d’urgence.

Toutefois, il a refusé la logique d’intégration portée par le groupement hospitalier de territoire (GHT) avec comme établissement support, le centre hospitalier du Mans. Deux requêtes contentieuses sont pendantes devant le juge administratif pour contester notamment le rejet apporté à sa demande de dérogation. La chambre alerte l’établissement sur le fait que ces recours ne sont pas suspensifs, l’EPSM est bien membre du GHT et tenu par le cadre légal en régissant l’organisation.

Dans l’attente d’un jugement au fond du litige, si l’établissement dispose certes de la possibilité par la voie du référé de la possibilité juridique de faire suspendre l’exécution de décisions qui lui paraîtraient préjudiciables, la chambre considère, sous réserve de l’appréciation souveraine du juge administratif, que l’absence d’anticipation de procédures applicables au 1er janvier 2018 constitue un risque majeur pour l’ensemble du fonctionnement de l’établissement. Ainsi, elle rappelle qu’à compter de cette date, le directeur de l’EPSM ne pourra plus passer et signer de marchés, la compétence nécessaire à la mise en œuvre de la fonction achats étant transférée au directeur de l’établissement support.

Un autre projet paraît avoir pâti d’un défaut de coopération volontariste entre l’EPSM et le CH du Mans (CHM). Ainsi, en dépit de la forte mobilisation des équipes médicales, le transfert de l’unité pédopsychiatrique d’accueil et d’hospitalisation au CHM n’a pas pu se concrétiser alors que l’agence régionale de santé (ARS) avait inscrit ce projet dans les priorités de santé publique pour la Sarthe.

Au demeurant, toutes les autres actions prévues par le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens en lien avec le projet régional de santé ont été activement conduites qu’il s’agisse du développement d’une offre de soins ambulatoires bien répartie sur le territoire, de la participation à la mise en œuvre du plan « autisme », du concours renouvelé apporté au fonctionnement de la Maison départementale des adolescents dans un cadre financier qu’il conviendrait toutefois de faire évoluer pour se conformer à la réglementation. L’établissement a su également faire preuve d’une grande réactivité pour mettre en place l’organisation en interne et finaliser les partenariats avec des tiers afin de garantir la pérennité de l’offre de logements au bénéfice des patients.

Des points d’amélioration ont été identifiés au niveau d’abord du suivi de l’absentéisme. En complément des actions de fiabilisation des comptes déjà effectuées, il importe également de parfaire la procédure de rattachement des charges et des produits et de continuer à porter attention au suivi des provisions.

 

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