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Collectivité de la Polynésie française - Politique de la Santé

CTC POLYNÉSIE FRANÇAISE

En application des articles 13 et 14 de la loi organique n°2004-192 du 27 février 2004 portant statut d’autonomie de la Polynésie française, la politique de la santé relève de la seule compétence de cette collectivité, désignée « le Pays ». Il lui revient donc la compétence exclusive de définir, piloter, financer, contrôler et évaluer l’efficience de la politique de santé et de l’offre de soins. Conformément à la définition donnée par l’Organisation mondiale de la santé, le Pays ne veut pas appréhender la santé comme une simple absence de maladie ou d’infirmité, mais comme un état de bien-être physique, psychique et social. Cela supposerait une organisation et une coordination des acteurs publics et privés qui est aujourd’hui loin d’être optimale.

Un contexte très spécifique :

Présentant un territoire particulièrement dispersé sur une emprise équivalente à la superficie de l’Europe continentale, la population polynésienne présente des caractéristiques de santé publique tout à fait spécifiques, avec une forte prévalence de pathologies liées au surpoids. La population de Polynésie française présente une espérance de vie et un taux de mortalité très défavorablement orientés. La situation économique passée a naturellement eu un impact sur la politique de santé et son financement comme l’a fait remarquer le président du Pays en réponse.

Si, avec ses 275 praticiens hospitaliers, l’offre de santé est souvent décrite comme hypertrophiée autour du CHPF, il faut rappeler que la direction de la santé, relevant du Pays, est également un acteur majeur. Elle dispose en effet d’un effectif de 135 médecins et sages-femmes qui sont répartis sur l’ensemble du territoire, au plus près des populations.

Plus encore que leurs homologues métropolitains, l’ensemble de ces opérateurs est confronté à la crise de la répartition médicale. Cette réalité rendrait nécessaire la coordination de la filière de santé. Tel n’est malheureusement pas le cas en Polynésie française où celle-ci apparaît insuffisamment organisée, avec des acteurs intervenant, au mieux sans se coordonner, au pire de façon concurrente.

En l’absence de parcours de santé fluide pour les patients, l’absence d’alternative en amont et en aval des phases d’hospitalisation risque de paralyser à très court terme le fonctionnement du CHPF qui se retrouve, de fait, dans l’obligation de répondre à l’ensemble des besoins de santé. Par conséquent, son taux d’occupation ne lui permet plus de prendre en charge le cœur de sa mission qui est le traitement de la phase aiguë des hospitalisations, justifiant un coûteux plateau technique. Les moyens sont donc au global mal organisés et coordonnés, ce qui contribue à un niveau de dépenses de santé élevé.

Des dépenses de santé importantes :

Selon les derniers comptes de santé consolidés disponibles, les dépenses de santé représentaient en 2015 un montant total de 79,4 milliards de F CFP dont les dépenses prises en charge par la CPS, par le Pays, par l’Etat et par les ménages. Ces dépenses sont en augmentation de 3 % par an.

Les dépenses de santé prises en charge par la CPS (52,6 milliards de F CFP en 2017) sont caractérisées par la prééminence du CHPF dans la dépense et le faible taux d’ambulatoire de cet établissement. Pour leur part, les dépenses de fonctionnement de la direction de la santé (9 milliards de F CFP en 2017), apparaissent en augmentation et présentent une part importante de dépenses de personnel.

La convention Etat-Pays définit la contribution de l’Etat au financement du RSPF et contractualise les nécessaires adaptations structurelles du système de santé. Sur cette base, le Pays a ainsi retenu deux axes forts : le déploiement d’un document définissant la stratégie d’une part et l’unification des régimes maladie d’autre part. Cette dernière ne doit pas occulter la question principale qui est celle de la soutenabilité du financement des dépenses de santé.

Une stratégie incomplètement mise en œuvre :

Si la formalisation de la stratégie dans le cadre du SOS 2016 – 2021 est positive, celle-ci est, fin 2018, à mi-parcours, insuffisamment avancée. La Chambre considère que cette situation résulte à la fois d’une multiplication des documents programmatiques mais également d’un pilotage diffus, ne relevant pas d’un responsable unique désigné.

En l’absence d’engagement financier précis figurant dans les documents stratégiques, c’est dans le cadre du processus budgétaire annuel que les crédits sont alloués par l’exécutif, dans une logique, de fait, concurrentielle. Dans ces conditions, la réalisation de la stratégie n’a pu que s’étaler dans le temps. Cette situation illustre l’extrême difficulté pour le Pays, à porter une politique transversale et interministérielle, mobilisant les opérateurs institutionnels dans une autre logique que l’approche verticale.

Une évaluation à mi-parcours du SOS est donc aujourd’hui nécessaire, à la fois s’agissant du contenu, des moyens financiers à affecter et du pilotage par une structure unique. Cette évaluation doit également être l’occasion de renforcer les mesures nécessaires à l’optimisation de la gestion des effectifs. Le président du Pays a indiqué en réponse qu’une évaluation à mi-parcours du SOS était prévue.

Un financement non soutenable rendant urgentes des réformes structurelles :

Au 31 décembre 2010, le déficit historique des dépenses de santé a été arrêté à 14,8 milliards de F CFP. Depuis lors, il fait l’objet de remboursements annuels de 800 millions, amenant cette dette historique à 8,469 milliards de F CFP à la date du 31 décembre 2018.

Néanmoins, un nouveau déficit est apparu en 2011 et continue de se creuser depuis lors. Ce dernier atteint 6,341 milliards de F CFP au 31 décembre 2018. Ainsi, en dépit du remboursement de la dette historique, le déficit global du RGS est resté au même niveau entre 2010 et 2018, faute de réforme structurelle.

Sans que toutes les dépenses soient encore chiffrées, cet important déficit sera aggravé par les projets à financer et résultant de la stratégie arrêtée ; à la fois indispensables et coûteux, leur réalisation impliquera non seulement des dépenses d’investissement mais également des surcoûts de fonctionnement, largement sous-évalués par le Pays. A titre non exhaustif, il convient de citer la construction de l’hôpital de Taravao (7 milliards de F CFP), le pôle de santé mentale (4 milliards de F CFP), la mise en œuvre du schéma de prévention (8 milliards de F CFP), le plan cancer (3,2 milliards de F CFP) et enfin le développement des outils et infrastructures informatiques (1 milliard de F CFP).

La non soutenabilité, en l’état, du financement des dépenses de santé nécessite d’urgence deux décisions fortes du Pays : le strict encadrement des dépenses de santé d’une part et la diversification du mode de financement de ces dépenses d’autre part.

La première doit en particulier pousser les acteurs publics et privés à optimiser la filière de santé et le parcours du patient. En réponse, le président du Pays a indiqué que « l'encadrement des dépenses de santé du Pays avec un vote formel de l'assemblée de Polynésie française sur une base pluriannuelle reste un objectif de mon gouvernement ».

La seconde doit permettre de sécuriser le financement des dépenses de santé. Effectivement, celles-ci reposent aujourd’hui essentiellement sur les cotisations ; il s’agit donc de recettes dépendantes de l’activité économique. Toute augmentation des taux des cotisations génère des recettes mais alourdit le coût du travail et grève la compétitivité économique. En cas de ralentissement économique, ce sont donc à la fois des recettes en moins pour le Pays (cotisations) mais également des dépenses de santé supplémentaires (augmentation du RSPF). Le Pays doit donc veiller à redistribuer des recettes fiscales directes au financement des dépenses de santé afin d’en sécuriser, à moyen terme, le financement. En réponse, le président du Pays a indiqué avoir « prévu d’ouvrir ce chantier avec le ministère du budget dans le cadre des travaux sur la mise en place de la branche universelle maladie et la détermination des besoins en financement des autres risques : familles, handicap et perte d’emploi ».

Trop longtemps différées, ces réformes structurelles d’encadrement des dépenses de santé et de leur financement doivent désormais impérativement être menées à bien par le Pays dans le cadre de la mise en place d’une procédure pluriannuelle d’autorisation par l’assemblée de Polynésie française des dépenses et des recettes affectées à la santé. En réponse, le président a indiqué qu’à son sens, « la réforme structurelle est bien engagée ».

La juridiction prend acte de cette réponse ; néanmoins, compte tenu de l’acuité des enjeux, rappelés de longue date par la chambre territoriale des comptes, la réforme du système de santé publique et son financement relèvent d’une impérieuse nécessité et doivent être mis en œuvre sans plus tarder.

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