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Centre hospitalier universitaire de Toulouse (Haute-Garonne)

CRC OCCITANIE

Avec 211 947 séjours en 2010, le CHU de Toulouse occupe le cinquième rang national parmi les établissements publics de santé en termes d’activité. Ses quatre missions (soins, prévention, enseignement et  recherche) sont assurées par près de 3 500 médecins et 10 000 agents hospitaliers. Dix écoles et instituts de formation lui sont attachés : ils dispensent un enseignement à près de 1 200 étudiants. Le CHU coordonne au niveau national ou est associé à huit centres de référence de maladies rares et 33 centres de compétences. Depuis près de 15 ans, il figure en tête des classements nationaux des hôpitaux effectués par la presse nationale.

SYNTHÈSE

1 – Une activité croissante

Le nombre de séjours dans l’établissement a augmenté de 5,1% entre 2008 et 2010. D’ici 2015, il devrait encore augmenter de 9,1% pour atteindre plus de 231 000 séjours, sous l’effet de facteurs favorables (accroissement démographique, vieillissement de la population).
Néanmoins, le CHU perd des parts de marchés dans un certain nombre de spécialités en médecine et chirurgie (orthopédie, digestif, ophtalmologie), en raison de la concurrence des cliniques privées. Cette évolution tient en partie au développement insuffisant de la chirurgie ambulatoire.

2 - Une situation financière saine, mais une réduction des marges de manœuvre

La structure financière du CHU est globalement saine, mais les évolutions constatées depuis 2008 ont réduit ses marges de manœuvre. L’établissement a mené une politique ambitieuse d’investissement, qui lui permet de disposer dès aujourd’hui de locaux largement rénovés et réhabilités. Le plan global de financement pluriannuel 2006 – 2014 portait sur 1 045 M€, dont 549 M€ avaient été réalisés fin 2011. Le CHU a dégagé sur la période une capacité d’autofinancement nette annuelle comprise entre 38,2 M€ et 61,9 M€, grâce à une exploitation maîtrisée, ce qui a permis de financer une part significative de l’effort d’investissement. La capacité d’autofinancement nette, qui couvrait 64 % du financement des investissements entre 2005 et 2007, n’en couvrait toutefois plus que 37 % en 2010. Le CHU a donc été conduit à s’endetter fortement sur la période : l’encours de dette inscrite au budget principal est passé de 77,4 M€ en 2008 à 245,5 M€ en 2011. L’établissement fonctionnait fin 2011 avec un fonds de roulement net global de niveau faible (8,6 jours de charges courantes en 2011, contre 30 jours pour la médiane des établissements de la même strate) et une trésorerie fortement négative. Il doit désormais maintenir un cycle d’exploitation favorablement orienté afin de supporter la charge des emprunts et des lignes de trésorerie contractées.
La difficulté du CHU à construire son plan global de financement pluriannuel 2012 – 2018 traduit la réduction de ses marges de manœuvre. Pour financer la poursuite de son ambitieux programme d’investissement, l’établissement a sollicité un changement des durées d’amortissement des bâtiments Pierre Paul Riquet et URM, qu’il souhaite faire passer de 20 à 30 ans. Ce point n’avait pas été approuvé par la tutelle en janvier 2013

3 - Des comptes globalement fiables

Entre 2008 et 2011, les comptes du CHU de Toulouse apparaissent globalement fiables. Néanmoins, et dans la perspective de la certification à venir des comptes de l’établissement, la chambre recommande plusieurs voies d’amélioration. En premier lieu, le taux d’annulation des titres de recettes apparaît anormalement élevé. Il portait sur un montant de 78,9 M€ en 2011. Cette situation résulte notamment d’une procédure d’admission qui ne permet pas d’identifier les patients avec une sécurité suffisante, en particulier aux urgences.
En deuxième lieu, des dotations attribuées à l’établissement dans un cadre contractuel (STIC, MIGAC, contrats de recherche, contrats d’intéressements de pôle), pour un montant de 15,4 M€ en 2011, étaient jusqu’en 2013 comptabilisées sous forme de provisions au compte 158, alors qu’elles devraient être suivies dans le cadre de ressources affectées. L’établissement s’est engagé à rectifier sa pratique à compter de 2013.
En troisième lieu, la chambre a relevé sur la période contrôlée la difficulté du CHU à recouvrer les créances des patients non résidants (2,4 M€ en 2011), et l’insuffisance des provisions de l’établissement sur ce point. En réponse aux observations provisoires de la chambre, le directeur a indiqué que «le niveau de la provision pour créances douteuses intègre dorénavant ce risque».

Enfin, la tenue de l’inventaire, ainsi que les procédures de mise à jour de la base fournisseurs et de la base d’enregistrement des factures se sont avérés perfectibles sur la période contrôlée et le directeur s’est engagé à« proposer des solutions fiables et pérennes à ces dysfonctionnements ».

4 – Les expertises commandées par le CHSCT

Le Comité d’hygiène et de sécurité du CHU de Toulouse désigne des experts,in finerémunérés par l’établissement, sans qu’une procédure offre la garantie du respect de la transparence et de l’égalité de traitement des candidats. La chambre recommande, nonobstant l’application des dispositions du code du travail et l’absence de soumission au code des marchés publics, que la désignation des experts du CHSCT donne lieu à une mise en concurrence et une publicité, gages d’un choix éclairé.

5 – L’activité libérale

Le respect des règles encadrant l’activité libérale des praticiens hospitaliers n’est pas complètement assuré au CHU de Toulouse. La chambre a constaté que des praticiens pouvaient continuer à exercer une activité libérale pendant des périodes pouvant aller jusqu’à 10 mois alors que le contrat signé avec l’établissement, conformément à l’article L.6154-4 du code de la santé publique, était arrivé à échéance. Elle observe que certains contrats n’ont pas été respectés, puisque des praticiens ont pu encaisser directement des recettes d’activité libérale, alors que leur contrat prévoyait un encaissement par la régie de l’établissement. Ces errements appellent le renforcement du contrôle et du suivi de ces contrats par le CHU. Le directeur de l’établissement indique que de nouvelles procédures ont été mises en place depuis janvier 2013 afin de sécuriser et d’anticiper le renouvellement des contrats, et depuis décembre 2012 afin de sécuriser le suivi des contrats.

RECOMMANDATIONS

Fiabilité des comptes

1 -   utiliser les comptes d’imputation adéquats pour la constitution des provisions, dont les hypothèses sont limitativement énumérées à la M 21,

2 -   sécuriser l’enregistrement des dates des factures et appliquer la réglementation en matière de paiement des intérêts moratoires,

Analyse financière 

3 -  Diversifier les sources de financements (banques, marchés financiers) afin d’obtenir les meilleures conditions financières et de préserver l’indépendance de l’établissement

Marchés du CHSCT 

4 -   mettre en place une procédure adaptée de sélection des prestataires respectant les principes de transparence et de l’égalité de traitement, afin de garantir la bonne gestion des deniers publics

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