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Centre hospitalier spécialisé George Sand à Bourges (Cher)

CRC CENTRE-VAL DE LOIRE

Le centre hospitalier George Sand est issu de la fusion des hôpitaux psychiatriques de Bourges, de Chezal-Benoît et de Dun-sur-Auron intervenue en 2003, opération qui s’inscrivait dans un processus de rationalisation de l’offre de soins et visait à recentrer les prises en charge psychiatriques sur les besoins du département du Cher. Le nouvel établissement s’est efforcé de maintenir un équilibre de fonctionnement entre ces trois sites, à partir d’un accord cadre ancien, puisque datant de décembre 2000. Il comporte désormais 1082 lits et places répartis entre la psychiatrie et le secteur médico-social. 

SYNTHÈSE  

Le traitement de patients en provenance de la région parisienne comme l’accueil familial thérapeutique, qui représente 10 % des capacités nationales, constituent deux des spécificités de cet établissement qui assure 90 % de l’activité psychiatrique du département. Vingt-quatre sites secondaires permettent de diversifier les modes d’hospitalisation et de mailler le territoire départemental. 

Le centre hospitalier a développé des activités complémentaires relevant du secteur médico-social à travers un EHPAD, une maison d’accueil spécialisée, un foyer d’accueil médicalisé…, tout en confortant l’accueil familial thérapeutique comme alternative à l’hospitalisation. Le poids de ce secteur ne peut que croître dès lors que l’ordonnateur considère qu’un certain nombre de patients hospitalisés relèvent de ces types de prise en charge. 

L’hôpital comporte cinq pôles cliniques et un pôle logistique. Le projet d’établissement 2016-2020 prévoit de créer un pôle extrahospitalier destiné à développer des alternatives moins coûteuses à l’hospitalisation complète. Le fonctionnement en pôle repose sur une contractualisation interne partielle qui ne s’appuie pas sur une comptabilité analytique à même d’en optimiser le pilotage. 

Le projet d’établissement 2009-2013 et le projet 2016-2020 en cours de finalisation visent à donner une certaine spécialisation médicale à chacun des trois sites principaux, afin notamment d’en assurer la pérennité. 

Néanmoins, la dispersion des activités sur trois sites pèse sur l’aptitude de l’établissement à dégager une marge suffisante pour obtenir une capacité financière adéquate pour entretenir et faire évoluer un patrimoine immobilier conséquent et à optimiser les dépenses induites par une organisation multi sites. Ainsi, le coût des services hôteliers est 1,7 fois supérieur à la moyenne nationale. Le maintien jusqu’en 2013 d’une pharmacie par site explique aussi un surcoût de gestion des médicaments de l’ordre de 12 % par rapport aux moyennes nationales ou régionales. Si la construction d’une seule blanchisserie a été réalisée en 2011, une attention mériterait d’être portée sur la filière linge dans son ensemble, dont la productivité apparaît perfectible. Enfin, si une mutualisation a été permise en matière de restauration avec la constitution d’un groupement de coopération sanitaire avec un EHPAD, il n’en demeure pas moins que subsistent 3 sites de production aux coûts systématiquement supérieurs aux données moyennes des établissements analogues. Une réflexion visant à optimiser la gestion du parc de 169 véhicules, et occupant 22 agents, mériterait également d’être entreprise. 

Au 31 décembre 2014, l’effectif du personnel non médical est de 1 147,8 équivalent temps plein (ETP) et celui des personnels médicaux est de 42,2 ETP. L’hôpital est confronté à un problème de fidélisation des personnels infirmiers, d’une part, et il a moins de médecins que la moyenne des centres hospitaliers spécialisés en raison de difficultés de recrutement, d’autre part. L’accueil familial thérapeutique et un recours accru à des psychologues, démultipliant l’action des praticiens hospitaliers, peuvent expliquer pour partie cette moindre médicalisation. 

Les tensions constatées sur l’effectif médical compliquent l’organisation de la permanence des soins sur les sites extérieurs. L’enjeu est d’attirer de jeunes médecins qui permettront d’anticiper les départs en retraite à venir et de maintenir l’activité. 

L’absentéisme du personnel non médical est supérieur de 10,45 % à celui des autres centres hospitaliers spécialisés et son coût peut être évalué à 4 M€ par an. La maîtrise indispensable des charges de personnel doit inciter le centre hospitalier à agir sur cet absentéisme, d’une part, et à réfléchir sur le niveau des heures supplémentaires, dont le stock, au demeurant non comptabilisés, est très supérieur à la moyenne des centres hospitaliers spécialisés, d’autre part. D’autant, s’agissant des heures supplémentaires, que le service de suppléance comportant 30 agents ne fonctionne qu’à la moitié de ses capacités. 

La qualité des prévisions budgétaires de l’établissement reste faible, notamment en matière d’investissement, et l’évaluation des dépenses médicales et hôtelières comme des charges calculées doit être améliorée. 

Cette qualité des comptes du centre hospitalier, de nature à donner une image fidèle du résultat de sa gestion, de son patrimoine et de sa situation financière, est largement perfectible. La sincérité des résultats et du bilan des exercices de la période contrôlée est sensiblement altérée par diverses anomalies comptables. 

La procédure de rattachement des charges à l’exercice où elles apparaissent nécessite davantage de rigueur. La constitution des provisions n’obéit pas toujours aux conditions réglementaires et n’est pas toujours évaluée à hauteur de la charge sous-jacente, s’agissant par exemple  des comptes épargne temps ou encore des provisions pour gros entretien. 

Le centre hospitalier enregistre en charges d’exploitation des dépenses ayant la nature de dépenses d’équipement pour des volumes financiers significatifs d’environ 300 000 euros par an. Ces travaux ne sont pas incorporés au patrimoine de l’établissement et ne font pas l’objet d’amortissement comme il se devrait, même si des améliorations récentes sont à relever. De plus, la ventilation des dotations aux amortissements entre ses différents budgets est imparfaite. Il ne dispose pas d’un guide de suivi patrimonial de ses immobilisations, qui serait en cours d’élaboration. 

La situation financière de l’établissement est globalement satisfaisante. Cependant, les ressources versées par l’assurance maladie, essentiellement la dotation annuelle de financement qui représente 82 % des recettes de l’hôpital en 2014, connaissent une progression de plus en plus faible en raison des contraintes qui pèsent sur les finances publiques (+ 0,72 % en moyenne) et connaissent surtout une évolution inférieure à celle des charges, principalement de personnel, lesquelles ont évoluées en moyenne de 1,35 % par an entre 2009 et 2014. 

Le principal poste de dépenses du budget de fonctionnement est constitué à hauteur de 77 % par les charges de personnel. Bien que l’évolution de ces dépenses soit stabilisée, le centre hospitalier doit en assurer encore plus la maîtrise afin de restaurer ses marges de manœuvre financières. 

Le centre hospitalier est très faiblement endetté et dispose d’un fonds de roulement et d’une trésorerie très élevés lui permettant de financer une partie de son futur programme d’investissement. 

Mais, la faiblesse du taux de marge brute, en moyenne de l’ordre de 4 % c’est-à-dire à un niveau inférieur aux engagements du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens et à l’objectif national d’un taux de marge de 8 % fixé par les autorités de tutelle, ne permettra pas au centre hospitalier de maintenir une capacité à investir satisfaisante, tandis que 48 M€ d’investissements sont prévus au plan global de financement pluriannuel (PGFP) 2015-2020. L’intention affichée dans ce plan de réduire de 45 postes les effectifs en 2016 et 2017 afin d’équilibrer financièrement le PGFP, n’est pas étayée alors même que ce programme ne permet déjà pas d’atteindre l’objectif d’un taux de marge de 8 % fixé par la tutelle. 

RECOMMANDATIONS 

 

  1. Mettre en place une gestion par pôle qui s’appuie sur une comptabilité analytique optimisée ; 

  2. Mieux connaître ses coûts de déplacements et procéder à l’examen de solutions alternatives en matière de gestion de flotte d’entreprise ; 

  3. Mettre en œuvre une politique visant à maîtriser l’absentéisme et limiter l’utilisation des heures supplémentaires, dont le stock doit par ailleurs être apuré, par un recours accru au pôle de remplacement (SICS) dont les effectifs doivent être ajustés à sa charge de travail ;

  4. Améliorer de façon sensible la fiabilité des comptes que ce soit en matière de prévisions budgétaires, de choix d’imputation en fonctionnement ou en investissement, ou lors des opérations de rattachements de charges ; cela en appliquant de façon stricte les prescriptions réglementaires ;

  5. Finaliser la rédaction d’un guide du patrimoine, débutée durant le contrôle, et l’utiliser afin de suivre les biens immobiliers de l’hôpital de la façon plus précise dans la comptabilité, d’en garantir une évaluation pertinente et d’en améliorer la gestion, par la prise en compte de leur exhaustivité dans le cadre du programme pluriannuel d’entretien ;

  6. Procéder à la réévaluation de la situation patrimoniale de l’établissement compte tenu des observations de la chambre sur la fiabilisation des imputations budgétaires.

 

Sommaire du rapport

SOMMAIRE

SYNTHÈSE.. 7

RECOMMANDATIONS.. 10

1.       le champ du contrÔle.. 11

2.       L’hÔpital et son environnement. 11

2.1.        PrÉsentation du centre hospitalier. 11

2.1.1.         La réorganisation de la psychiatrie dans le département du Cher et l’origine de l’actuel établissement 11

2.1.2.         Le positionnement de l’établissement et son attractivité. 12

2.2.        La politique gÉnÉrale de l’Établissement. 13

2.2.1.         Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) 2012-2016. 13

2.2.2.         Le projet d’établissement 2009-2013. 15

2.2.3.         Les orientations du projet d’établissement 2016-2020. 15

3.       la gouvernance et l’organisation du centre hospitalier.. 16

3.1.        Les instances dÉcisionnelles. 16

3.2.        L’organisation en pÔles. 18

3.2.1.         Les pôles cliniques sont en cours de redéfinition. 18

3.2.2.         Les fonctions supports aux soins sont regroupées. 19

3.2.3.         La contractualisation interne est une démarche peu développée. 19

3.2.4.         Des comptes de résultat analytique par pôle à mettre en place. 19

3.3.        Les activitÉs logistiques. 21

3.3.1.         Les surcoûts liés à la configuration de l’établissement 21

3.3.2.         Les achats de médicaments et le projet de regroupement géographique des pharmacies  21

3.3.3.         Le regroupement des activités de blanchisserie. 23

3.3.4.         La restauration. 25

3.3.5.         La gestion du parc de véhicules. 27

4.       les PRINCIPALES DONNÉES D’ACTIVITÉ.. 29

4.1.        Les capacitÉs installÉes. 29

4.2.        Recueil de l’information relative À l’activitÉ. 30

4.3.        L’activitÉ en psychiatrie gÉnÉrale. 30

4.4.        L’activitÉ en psychiatrie infanto-juvÉnile. 32

4.5.        ÉlÉments de comparaison nationale et rÉgionale. 34

4.5.1.         Les taux d’équipement en psychiatrie. 34

4.5.2.         Comparaison des capacités et activités avec la catégorie « CHS France entière »  35

5.       La gestion des moyens humains.. 36

5.1.        L’Évolution et l’activitÉ des personnels. 36

5.1.1.         Effectifs non médicaux. 36

5.1.2.         Les effectifs médicaux. 37

5.1.3.         L’évolution de la masse salariale. 39

5.1.4.         Une mesure approchée de la productivité des personnels. 40

5.1.5.         L’absentéisme. 41

5.1.6.         Les heures supplémentaires et l’activité du service infirmier de suppléance. 44

5.1.7.         La dette sociale correspondant aux comptes épargne-temps (CET) 46

5.1.8.         Le respect de l’obligation d’emploi de travailleurs handicapés. 47

5.2.        La contrepartie financiÈre de l’utilisation des personnels. 47

6.       L’ANALYSE DE LA SITUATION FINANCIÈRE.. 48

6.1.        La sincÉritÉ perfectible des prÉvisions budgÉtaires. 48

6.1.1.         Les dépenses d’exploitation. 48

6.1.2.         Les dépenses d’équipement 49

6.2.        LA fiabilitÉ des comptes. 51

6.2.1.         L’imputation de dépenses d’investissement en exploitation. 51

6.2.2.         Des rattachements de charges à fiabiliser 54

6.2.3.         Une utilisation tardive de la technique des charges et produits constatés d’avance    57

6.2.4.         La fiabilisation du provisionnement des risques et charges doit être poursuivie. ... 57

6.2.5.         Une anticipation des charges de gros entretiens et grandes révisions à renforcer 59

6.2.6.         Un encours de dettes de long terme sous-estimé. 60

6.2.7.         Un apurement parfois tardif des comptes d’immobilisations en cours. 61

6.2.8.         L’amortissement des immobilisations (comptes 68 et 28) 61

6.3.        L’analyse financiÈre rÉtrospective. 63

6.3.1.         La structure budgétaire et comptable. 63

6.3.2.         Les relations entre le compte de résultat principal et les comptes annexes. 63

6.3.3.         Le périmètre du CRA « Dotation non affectée et services industriels   et commerciaux »  65

6.3.4.         Un résultat consolidé croissant 68

6.3.5.         L’équilibre d’exploitation du budget principal 68

6.3.6.         Une marge brute à conforter 72

6.3.7.         Une capacité d’autofinancement de bon niveau. 75

6.3.8.         Un endettement réduit au coût faible. 78

6.3.9.         Un fonds de roulement et une trésorerie élevés. 78

6.3.10.       Synthèse sur la situation financière rétrospective. 79

6.4.        L’analyse financiÈre prospective. 80

6.4.1.         Les tendances de l’EPRD 2015 et le résultat anticipé. 80

6.4.2.         Le plan global de financement pluriannuel (PGFP) 2015-2020. 81

6.4.3.         Conclusion sur le PGFP.. 88

TABLE DES ANNEXES.. 89

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