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Centre hospitalier spécialisé Albert Bousquet de Nouméa (Nouvelle-Calédonie)

CTC NOUVELLE-CALÉDONIE

Examen de la gestion du Centre hospitalier spécialisé Albert Bousquet de Nouméa

Connu sous le nom du Marais (1868), l’établissement accueille, à l’origine, les transportés puis les aliénés, puis devient un établissement mixte d’assistance publique destiné aux infirmes, aux vieillards et aux aliénés.

L’asile de Nouville nait officiellement en 1936. En 1952, il devient l’hospice éponyme avec un quartier spécial affecté aux malades mentaux et, en 1978, prend le nom de centre hospitalier spécialisé. Le Centre hospitalier Albert Bousquet est créé en 1990 sous la forme d’un établissement public territorial doté de la personnalité morale et de l’autonomie financière. Il est placé sous la tutelle administrative et financière de l’exécutif du territoire.

Le CHS est structuré autour de trois services médicaux, la psychiatrie générale, la psychiatrie infanto-juvénile et la gérontologie. L’établissement dispose de 131 lits pour adultes et de 77 pour personnes âgées. Mais son activité se développe très largement hors les murs, sous la forme d’hospitalisations à temps partiel et en ambulatoire. Le CHS est le seul établissement de soins de psychiatrie du territoire, la psychiatrie libérale y est relativement peu représentée.

La prévalence des troubles mentaux en Nouvelle-Calédonie et un ratio d’équipement inférieur à celui de la métropole illustrent les enjeux en termes de réponse aux besoins qui s’attachent à la prévention et au travail de liaison en amont de l’hospitalisation et à la fluidité et à la réactivité des filières d’aval.

Un budget et des effectifs en augmentation…

Le budget de l’établissement est financé principalement par la dotation globale de financement qui couvre environ 95% du budget soumis au taux directeur. Elle est répartie de façon forfaitaire entre la CAFAT (80%) et les provinces (20%). Depuis le 1er janvier 2012, les activités de soins de suite et de réadaptation sont présentées sous la forme de budget annexe et font l’objet d’un financement par prix de journée.

Les dépenses de fonctionnement du CHS augmentent régulièrement sur la période examinée. Elles s’établissent à 4,48 Mds F CFP en 2014 contre 3,69 Mds F CFP en 2010, soit une augmentation de 21%. Les charges de personnel augmentent de 16% et s’établissent à  3,46 Mds F CFP en 2014 contre 2,99 Mds F CFP en 2010. Elles représentent, en moyenne, 77,7% des charges totales de fonctionnement.

Sans remettre en cause l’allocation des moyens de l’établissement, la chambre note que la logique du financement par dotation globale conduit, par effet de cliquet, à revaloriser chaque année la base des dépenses éligibles au taux directeur, indépendamment de l’activité réalisée.

… qui contrastent avec une baisse de l’activité

La chambre constate, sur la période examinée, un tassement de l’activité facturée qui n’apparait pas en adéquation avec les moyens accordés dans le cadre du contrat d’objectifs et de moyens 2007-2010 et la dynamique qui aurait dû en résulter.

En psychiatrie générale, l’augmentation du nombre de journées facturées résulte de l’ouverture en 2012 de l’unité de post-cure et réhabilitation psycho-sociale sans consentement de 20 lits. A capacité constante, le nombre de journées facturées diminue de 7,1%.

Les visites à domicile et les consultations sont en net retrait sur la période examinée. Les premières s’établissent à 3 873 en 2014 contre 4 020 en 2010 et 3 552 en 2013, soit une diminution de 3,6% en 5 ans. Les secondes s’établissent à 5 990 en 2014 contre 8 500 en 2010, soit une diminution de 29,5%.

En psychiatrie infanto-juvénile, le nombre de journées facturées s’établit à 5 436 en 2014 contre 5 140 en 2011. L’activité 2014 est cependant inférieure à celle de 2012, soit 5 521 journées.

Les taux d’occupation moyens de l’hôpital de jour et du centre d’accueil thérapeutique à temps partiel sont en diminution. Le taux d’occupation de l’hôpital de jour est de 68% en 2014 contre 76% en 2012. Celui du centre d’accueil thérapeutique à temps partiel est de 52% en 2014 contre 55% en 2011.

Un recours critiquable à l’emprunt

Par délibération du 9 juillet 2010, le conseil d’administration du CHS a approuvé le principe d’un emprunt destiné à financer diverses opérations d’investissement d’un montant global de  675 MF CFP. Le contrat de prêt, signé le 27 septembre 2010, porte sur un montant de 450 MF CFP. Selon les conditions particulières du contrat, l’objet du prêt consiste à « financer les investissements ».

La chambre relève que cet emprunt n’était justifié par un besoin de financement de l’investissement ni au titre de l’exercice considéré, ni au titre des exercices suivants et que celui-ci a contribué à abonder le fonds de roulement. Elle souligne que le recours à l’emprunt, qui n’a pas vocation à assurer la trésorerie de l’établissement, doit être justifié par un besoin réel de financement des opérations d’investissement.

Un fonds de roulement peu disponible pour l’investissement

La réalisation des immobilisations se révèle inférieure aux prévisions et la réalisation des ressources supérieure à celles-ci. Il en résulte des écarts significatifs entre les prévisions d’apport au fonds de roulement et les réalisations. Alors que le prélèvement prévisionnel cumulé de 2010 à 2014 s’élève à 2,34 Mds F CFP, les comptes financiers font ressortir un abondement du fonds de roulement de 313 MF CFP, soit une différence de 2,66 Mds F CFP.

Ainsi, si le tableau de financement de l’investissement fait ressortir, sur la période examinée, un excédent cumulé de financement, soit un apport au fonds de roulement, celui-ci résulte de la non réalisation des immobilisations prévues à l’EPRD. Ces résultats illustrent l’étroitesse de la marge de manœuvre de l’établissement au regard des investissements à réaliser, dont le montant est évalué à 1,2 Md F CFP.

Le fonds de roulement net global s’établit à 619 MF CFP en 2014, contre 770 MF CFP en 2010. Il représente 1,6 mois de dépenses courantes et apparait peu disponible pour le financement des investissements, alors même qu’il résulte, pour une part, du recours à l’emprunt.

Une trésorerie fragile

Le solde moyen de trésorerie au 1er du mois était de 300,46 MF CFP en 2013 et de 329,49 MF CFP en 2014. Ces moyennes recouvrent, cependant, des situations mensuelles très variables. La situation de trésorerie de l’établissement, largement dépendante du versement de la dotation globale, apparait fragile, ainsi qu’en atteste la présentation de l’EPRD 2013. Il y est mentionné que  « le dernier fait marquant de cette année 2012 aura été la tension importante de notre trésorerie qui, par défaut de paiement de nos principaux financeurs que sont la CAFAT et l’aide médicale Sud, nous a contraint à différer certains paiements (…) ». Pour ces raisons, l’établissement a été amené à solliciter l’avance de 50 MF CFP de la Nouvelle-Calédonie en 2012 et 2013.

Les restes à recouvrer, qui représentent au 31 décembre 2014 un montant de 93 MF CFP, contribuent au besoin en fonds de roulement et mobilisent la trésorerie.

Un projet d’établissement à mettre en perspective avec les prévisions d’activité

Initié dès 2011, le projet d’établissement 2015-2019 n’a été finalisé que début 2015 et adopté par délibération du conseil d’administration du 6 mars 2015. L’action de l’établissement ne s’est pas inscrite dans un cadre stratégique formalisé de 2010 à 2015. Il prévoit la création de 124 postes, soit 30% de l’effectif actuel. Cette perspective pose la question de la soutenabilité de la dépense correspondante pour les financeurs et renvoie à la nécessaire maîtrise des charges et à la rationalisation et la mutualisation des moyens.

La faisabilité de ce projet apparait, par ailleurs, indissociable d’une exacte connaissance de l’activité. A cet égard, la chambre recommande à l’établissement de vérifier l’adéquation de son projet aux perspectives d’évolution de son activité.

L’établissement devra définir les conditions d’un suivi et d’une évaluation effectifs du projet d’établissement et du contrat d’objectifs et de moyens à venir et veiller au renseignement et à la valorisation des indicateurs contenus dans les fiches actions.

Une mesure longtemps lacunaire de l’activité

La mesure de l’activité de l’établissement s’est longtemps résumée au nombre de journées et d’actes facturés. Cette approche financière est nécessairement réductrice compte tenu de l’importance de l’activité ambulatoire et de l’activité non facturable. Les enjeux pour l’établissement, en ce domaine, se situent en termes de recueil de données fiables et exhaustives. Cet objectif constitue un prérequis pour la mise en place d’outils de pilotage et d’aide à la décision. Il s’agit de rendre compte de l’activité au regard des financements accordés et de favoriser l’optimisation de l’offre de soins. La prise de fonctions récente d’un technicien de l’information médicale a favorisé des avancées en la matière, que traduit le rapport d’activité 2014.

L’établissement devra poursuivre et conforter cette démarche par un recensement exhaustif des prises en charges ambulatoires, le déploiement des outils dans l’ensemble des unités et la généralisation du codage des diagnostics. Il devra, par ailleurs, sécuriser cette fonction et l’inscrire dans la durée.

Un pilotage interne à conforter

Le dispositif de pilotage de l’établissement se révèle insuffisant et les tableaux de bord défaillants.

Le projet d’établissement constitue le cadre de référence pour la mise en œuvre de la politique de l’établissement. A cet effet, le CHS devra conforter ses outils de pilotage et d’aide à la décision, sous la forme de tableaux de bord et d’indicateurs. La fiabilisation et le recensement exhaustif des données d’activité constituent le préalable indispensable. Le CHS s’attachera, dans le même temps, à optimiser ses systèmes d’information et à mettre en place une comptabilité analytique afin d’approfondir sa connaissance des coûts.

La gestion des personnels concentre une part importante des enjeux budgétaires et de pilotage. En ce sens, le CHS devra approfondir sa démarche de gestion prévisionnelle des emplois et des compétences et développer le suivi et l’analyse de la masse salariale, du coût de la permanence des soins et des frais de mission.

La présentation régulière d’un bilan social permettra de valoriser et de mettre en perspective l’ensemble des données sociales.

L’activité pharmaceutique fera l’objet d’une meilleure valorisation et d’une exploitation analytique plus approfondie. Il conviendrait, à cet effet, que l’établissement examine la faisabilité et les conditions d’une informatisation globale de la pharmacie.

 

 

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