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Centre hospitalier public d'Auch (Gers)

CRC OCCITANIE

Le centre hospitalier d’Auch, établissement pivot du territoire de santé du Gers, propose une offre de soins de 558 lits et places en hospitalisation complète et incomplète en 2013, dont 54 % sont affectés à des activités de court séjour de médecine, chirurgie et obstétrique, 12 % à des activités de moyen séjour de soins de suite et de réadaptation (SSR) et 34 % à des activités de long séjour, dans le cadre d’une USLD et d’un EHPAD.

Synthèse des observations définitives

1 - Une situation financière dégradée

Disposant d'un budget de 80 M€, le centre hospitalier est confronté à une crise financière profonde. Après un retour à l’équilibre en 2008 et en 2009, le budget principal hôpital a été à nouveau déficitaire à hauteur de 2,4 M€ en 2010. Si l'on tient compte d'une part de l’octroi d’aides financières exceptionnelles de l'Etat chaque fin d'année, d'autre part de l’insuffisante fiabilité des comptes, en particulier des provisions, la situation réelle ne s'est pas améliorée depuis cette date, malgré la réduction d'un tiers du niveau du déficit en 2011 et l'apparition d'un excédent en 2012. L’exercice 2013 s’achève sur un déficit de près de 1,4 M€. Le taux d'endettement de l'établissement ressort à 47 % en 2013. La faiblesse de sa trésorerie a conduit le centre hospitalier à recourir fortement à des lignes de trésorerie, qui n’ont pas pu être remboursées à la fin des exercices 2011 et 2013.

La chambre a effectué depuis 2009 des retraitements du résultat de chaque exercice, destinés à faire apparaître la réalité de la situation financière de l’établissement et l’effort de gestion interne restant à accomplir. La situation apparaît fortement dégradée, avec un déficit structurel important du budget principal qui varie entre 2 M€ et 4 M€ selon les exercices, ce qui rend nécessaire la signature rapide d'un plan de redressement.

2 - La faiblesse de l'activité

En huit ans, l’activité de court séjour n’a pas augmenté sauf pour les séances, le nombre de séjours produits en 2013 (16 842 RSA) restant inférieur à celui réalisé en 2006 (17 076). De surcroît, l’augmentation d’activité constatée en 2013 a été insuffisante pour compenser la baisse des tarifs nationaux : le chiffre d’affaires T2A de l’établissement a diminué de 3 % au cours de l’exercice, ce qui a représenté un manque à gagner de 1,2 M€.

Le centre hospitalier d’Auch n’a accueilli que 28,8 % des hospitalisations des habitants du territoire de santé du Gers en 2012 (40,8 % dans sa zone d'attractivité), toutes activités MCO confondues, et ce bien qu’il en soit l’établissement pivot et dispose de la seule maternité du territoire et d’une unité de néonatologie lui conférant le niveau 2. Si la proximité géographique peut expliquer un taux de fuite de 52,8 % vers les départements voisins, ce sont surtout les filières d'adressage vers le centre hospitalier qui apparaissent insuffisamment performantes.

En chirurgie carcinologique, le centre hospitalier se situe en-deçà du seuil réglementaire d'interventions pour les cancers du sein et pour les cancers gynécologiques. Le non renouvellement de l’autorisation, pour activité insuffisante, aurait nécessairement un impact sur la situation financière de l’établissement (activité d'hospitalisation, séances de chimiothérapie).

Enfin, le secteur mère-enfant apparaît fragile, avec une baisse de 4,5 % des séjours de néonatologie et une baisse de 13,5 % de l’activité obstétrique en 2013. Il mérite une attention particulière et des ajustements structurels.

3 - Le poids des charges de personnel

Alors que les produits liés à l'activité augmentent de +5,7 % de 2008 à 2013, les charges brutes de personnel progressent de +11 % au cours de la période, jusqu'à représenter 71 % du total des produits bruts d'exploitation en 2013. Si cette progression dépend pour beaucoup de facteurs exogènes à l’hôpital (réforme LMD des infirmiers, revalorisation des grilles catégorie C, augmentation des cotisations CNRACL), elle est aussi liée à la progression des effectifs non médicaux entre 2006 et 2009 et entre 2012 et 2013, à un absentéisme mal maîtrisé, mais surtout à un recours croissant et coûteux (1,4 M€ en 2013) à l’intérim médical pour consolider les équipes médicales.

4 - Les orientations nécessaires

Le nouveau directeur devra poursuivre le travail entamé par son prédécesseur pour rétablir les conditions d’une gouvernance apaisée avec l’ensemble du personnel et avec la communauté médicale, et parvenir à consolider l’équipe de direction marquée par une forte rotation ces dernières années. Les projets et les contrats de pôle restent encore à élaborer, et les conditions d’une délégation de gestion et de moyens à définir. L’élaboration du nouveau projet d’établissement, le précédent étant arrivé à échéance en 2009, est urgente afin de permettre la définition concertée d’une stratégie mobilisatrice de nature à redresser la situation. La recherche d'une complémentarité avec le centre hospitalier psychiatrique d'Auch apparaît nécessaire afin de mutualiser et d'optimiser les fonctions logistiques et techniques. Le projet médical devra s'inscrire dans un projet médical de territoire, dans le développement de relations suivies avec la médecine de ville et dans des relations de coopération formalisées avec la Polyclinique Gascogne, afin de consolider l'activité.

RECOMMANDATIONS

 

Au terme de son contrôle, la chambre formule les recommandations suivantes :

En matière de fiabilité des comptes

1 - appliquer les règles de rattachement à l’exercice conformément à l’instruction comptable M 21 ;

2 - appliquer les règles de passation des écritures prévues par la M 21 en matière de dépréciation des comptes de redevables, et poursuivre le travail de fiabilisation des montants inscrits à ce compte en adéquation avec le risque réel d’irrécouvrabilité ;

3 - procéder à la passation des écritures comptables annuelles permettant de suivre les flux relatifs aux jours de compte épargne temps (CET), ainsi que suivi du stock de jours CET du personnel médical et non médical au 31 décembre de chaque année après exercice de leur droit d’option ;

4 - fiabiliser l’inventaire, en veillant notamment à l’inscription des biens non amortissables ;

Sur la gouvernance et les orientations de l'établissement

5 - élaborer le projet d'établissement dans les meilleurs délais ;

6 - envisager une délégation de gestion, dans un premier temps différenciée selon les pôles, et les modalités d'un intéressement collectif des pôles ;

Sur l'évolution de l'activité court séjour

7 - construire un projet médical d’établissement, s’inscrivant dans un projet médical de territoire, dans le développement de relations suivies avec la médecine de ville et de relations de coopération avec la polyclinique Gascogne à Auch ;

Sur l'information médico-économique

8 - mettre en place une instance interne de type collège de l’information médicale, qui permettrait d’associer la communauté médicale ainsi que le personnel soignant, en faisant du recueil des données médicales une question centrale de l’établissement ;

9 - faire de la valorisation de l’activité un des indicateurs de suivi des prochains contrats de pôle, assorti d’un intéressement collectif ;

10 - rechercher une optimisation des fonctions logistiques et techniques en complémentarité avec le CHS d’Auch, en particulier la mutualisation de la restauration et des services techniques ;

11 - consolider les outils d’information médico-économiques en s’engageant dans une démarche de production de tableaux de coûts case-mix (TCCM), à l’échelle de l’établissement ou des pôles d’activité ;

Sur les enjeux de la facturation

12 - favoriser le développement des paiements en régie des consultations et actes externes afin de permettre des rentrées de trésorerie plus rapides.

 

 

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