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Centre hospitalier de Moulins-Yzeure à Moulins (Allier)

CRC AUVERGNE-RHÔNE-ALPES

La chambre régionale des comptes Auvergne-Rhône-Alpes a procédé, dans le cadre de son programme de travail, au contrôle des comptes et de la gestion du centre hospitalier de Moulins-Yzeure (CHMY) pour les exercices 2012 à 2017, en veillant à intégrer, autant que possible, les données les plus récentes.

Le centre hospitalier de Moulins-Yzeure est implanté dans un territoire à dominante rurale, accueillant une population âgée, présentant une situation socio-économique plutôt défavorable, et une offre de soins libérale insuffisante. Il proposait, en 2017, 951 lits et places, dont 365 en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO). Il a intégré, dès sa création le 1er juillet 2016, le groupement hospitalier de territoire « Allier – Puy-de-Dôme », dont l’établissement support est le centre hospitalier universitaire de Clermont-Ferrand. 

Seul opérateur du bassin de santé en obstétrique, le centre hospitalier de Moulins-Yzeure est exposé, en médecine et en chirurgie, à la concurrence détablissements plus éloignés mais aussi, pour ce qui concerne la chirurgie ambulatoire, à celle de la polyclinique Saint-Odilon, établissement privé situé à Moulins. Son engagement dans la prise en charge ambulatoire des patients, s’il est inscrit au projet détablissement, nécessite une mise en œuvre plus résolue.

Depuis sa création, en 1990, la maison daccueil spécialisée d’Yzeure occupe, sans titre jusquen 2016, des locaux appartenant au centre hospitalier avec lequel elle partage une direction commune. Pour en permettre l’extension des capacités daccueil, le centre hospitalier a engagé une opération de construction neuve pour un montant de 9,6 MHT. Cependant, en raison dune confusion des compétences, le règlement de consultation du marché de conception-réalisation, la notification, ou encore lacte dengagement du titulaire du marché ont été signés par le directeur de la maison daccueil spécialie. En outre, celui-ci a sollicité et obtenu un permis de construire, sur une assise foncière ne lui appartenant pas. La vente du terrain demprise de la construction a, enfin, été réalisée en 2018.

Pour le centre hospitalier de Moulins-Yzeure, l’investissement le plus important, au cœur du projet détablissement, a été lancé en 2012. Lopération « Hôpital de demain » prévoyait une tranche ferme relative au plateau médicotechnique et logistique, et une tranche conditionnelle consistant en la reconstruction du plateau dhospitalisation et de consultations de médecine et de chirurgie. Les travaux de la tranche ferme, financés par l’établissement sans aide extérieure, ont été livrés en 2017 dans le respect de l’enveloppe financière dédiée. La seconde tranche, conditionnelle, a fait l’objet dune demande daide financière, en 2015, auprès du Comité interministériel de performance et de la modernisation de l'offre de soins (Copermo), qui na toujours pas statué à raison, principalement, de la situation financière dégradée de l’établissement.

Avec des charges qui ont régulièrement augmenté (+ 21,9 M€) et des produits plus atones (+ 11,2 M€) de 2012 à 2017, le centre hospitalier de Moulins-Yzeure enregistre depuis 2013 un déficit dexploitation qui sest creusé en fin de période (- 7,29 M€ en 2017). Le nombre de séjours réalisés en médecine, obstétrique et chirurgie a certes régulièrement progressé entre

2012 (35 045) et 2017 (42 726) mais, dans le même temps, la valeur moyenne du séjour sest effritée de 15,9 %, en conquence principalement de la baisse des tarifs décidée au plan national, mais également de la progression du nombre de séjours ambulatoires de médecine dont la tarification est moindre que celle de l’hospitalisation complète.

Depuis 2013, le taux de marge brute est inférieur à 3 % et se dégrade encore en 2017 (1,59 %),  et  la  capacité  dautofinancement  brute  ne  couvre  plus  les amortissements  et provisions,  alors  que  l’opération  « Hôpital  de  demain »  nest  pas  achevée.  Leffort d’investissement déjà réali(79,4 M€ sur la période sous revue) a alourdi la charge de la dette et a conduit l’établissement à fortement mobiliser son fonds de roulement. Il se trouve, depuis 2016, dans l’obligation de solliciter l’autorisation de la tutelle pour tout emprunt nouveau.

La situation financière très dégradée de l’établissement est aussi, en partie, imputable à sa difficulté à recruter et fidéliser des médecins. La mise en œuvre du groupement hospitalier de territoire « Allier – Puy-de-Dôme », comptant notamment le centre hospitalier universitaire de Clermont-Ferrand, doit permettre daméliorer l’attractivité de l’hôpital de Moulins-Yzeure.

Les  effectifs  ont  peu  augmenté,  de  2 181 emplois  équivalents  temps  plein  en  2012  à 2 201 emplois en 2017, induisant à une augmentation moyenne des dépenses de personnel de 1,7 % l’an. Si la régularité des éléments de la paie est globalement assurée, l’établissement doit mettre fin en particulier au versement de la « prime diverse », instaurée sans base légale ou règlementaire.

Lactivité des actes et consultations externes est dispersée sur 23 points de consultations en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO). Elle a globalement progresde 15 % entre 2013 et 2017, avec des recettes ayant augmenté de 6,05 M€ en 2013 à 7,71 M€ en 2017. Dans un bassin de santé où l’offre libérale est insuffisante, le centre hospitalier de Moulins-Yzeure répond aux besoins de soins en proposant des consultations externes dans de très nombreuses disciplines. Le coût de cette activité nest pas établi de fon certaine par l’établissement mais, selon les éléments communiqués à la demande de la chambre, l’équilibre économique et financier paraît difficile à assurer.

Dans l’ensemble, la part des actes et consultations externes réalisée dans le cadre de l’activité libérale des praticiens de l’établissement a reculé durant la période danalyse, passant de 7 594 consultations en 2013 à 4 813 en 2017. La commission de l’activité libérale, en attente dêtre renouvelée depuis 2015 par arrêté du directeur général de lagence régionale de san, ne peut se réunir et assumer ses missions en toute régularité. Néanmoins, l’établissement a réaliquelques contrôles de l’activité libérale, mais ceux-ci savèrent notoirement insuffisants au regard des obligations procédant dune règlementation très précise en la matière. La chambre invite l’établissement à profiter de la mise en place des nouvelles dispositions introduites en 2017, pour revoir son dispositif.

RECOMMANDATIONS

Recommandation n° 1 : Revoir les relations entre le centre hospitalier et la maison daccueil spécialisée de sorte à mieux identifier les flux financiers et l’ordonnateur compétent pour chacune des entités.

Recommandation n° 2 : Recenser de manière exhaustive les besoins, compléter la cartographie des achats et rattacher systématiquement les achats effectués, lors de leur enregistrement dans les bases de données, au marché existant.

Recommandation n° 3 : Préciser les moyens mobilisés au bénéfice du groupement de coopération sanitaire « Blanchisserie Nièvre-Allier » et les modalités de leur valorisation.

Recommandation n° 4 : Créer des budgets annexes distincts pour les EHPAD de Moulins et d’Yzeure, afin de mieux identifier les opérations budgétaires et comptables les concernant.

Recommandation n° 5 : Exclure le montant des heures supplémentaires, traitées en charges à payer, des calculs de détermination de la provision constituée au titre des comptes épargne temps.

Recommandation n° 6 : Analyser les conclusions de l’enquête pilotée par lagence régionale de santé sur les consultations externes, puis élaborer et mettre en œuvre un plan damélioration.

Recommandation n° 7 : Revoir les conditions de mise en œuvre de la télémédecine, à l’aune des évolutions apportées par la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2018, pour en développer résolument les applications.

Recommandation n° 8 : Assurer l’exhaustivité des informations contenues dans les tableaux de service des praticiens, dans le respect de la règlementation de leur temps de travail et notamment de l'article R. 6152-27 du code de la santé publique.

Recommandation n° 9 : Mettre en œuvre un contrôle effectif et systématique par la commission de l’activité libérale de l’activité des praticiens concernés, en conformité avec les textes qui la régissent.

 

 

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