CONTRIBUTION À LA REVUE
DES DÉPENSES PUBLIQUES
Avril 2025
NOTE DE SYNTHÈSE
L’OBJECTIF NATIONAL
DE DÉPENSES
D’ASSURANCE MALADIE
(ONDAM)
Maîtriser sa progression
en veillant à la qualité des soins
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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Sommaire
Avertissement
................................................................................................
5
Synthèse
.........................................................................................................
7
Introduction
..................................................................................................
11
I -
Une forte progression de l’Ondam, un enjeu de
soutenabilité financière
de la sécurité sociale
........................................................................................
15
A - Un niveau élevé de dépenses de santé financé très largement
par la sécurité sociale
............................................................................................
15
B - Une progression des dépenses à maîtriser
.......................................................
17
C -
Un nécessaire changement d’échelle dans les mesures à prendre
...................
21
II - Resserrer les prises en charge sur les seules prestations à bon droit
et pertinentes
..................................................................................................
23
A - Renforcer la lutte contre les fraudes
...............................................................
23
B -
S’assurer de la pertinence des soins et des prises en charge
...........................
29
C -
Amplifier les efforts d’optimisation de la gestion
...........................................
37
III -
Engager des réformes d’efficience dans l’organisation de l’offre
de soins
..........................................................................................................
43
A - Développer la prévention en santé
..................................................................
43
B -
Renforcer la qualité, la sécurité et l’efficience de
l’offre des
établissements de santé et des établissements et services médico-sociaux
...........
49
IV - Rééquilibrer le financement du système de santé entre solidarité
et responsabilisation
.......................................................................................
59
A - Privilégier une démarche pluriannuelle pour définir les prises
en charge des dépenses de santé
...........................................................................
60
B - Atténuer les prises en charge
relevant de l’Ondam
.........................................
64
Conclusion générale
.....................................................................................
69
Liste des abréviations
..................................................................................
71
Annexes
.........................................................................................................
73
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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Avertissement
Conformément à la mission constitutionnelle d’information des
citoyens confiée à la Cour, la présente note de synthèse analyse les dépenses
de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) voté
chaque année par le Parlement dans le cadre de la loi de financement de la
sécurité sociale. Elle s’appuie sur les rapports déjà publiés par la Cour des
comptes en les situant dans la perspective financière pluriannuelle de la
sécurité sociale et en les regroupant par type de propositions (lutte contre
les fraudes, pertinence et qualité des soins, prévention en santé,
réorganisation des soins, coopération entre financeurs des dépenses de
santé).
Dans cette approche, la Cour a publié deux précédentes notes
intitulées
Santé
: garantir l’accès à des soins de qualité et résorber le
déficit
de l’assurance maladie
(Les enjeux structurels pour la France,
décembre 2021) et
Accélérer la réorganisation des soins de ville pour en
garantir la qualité et maîtriser la dépense
(Contribution à la revue des
dépenses publiques, juillet 2023).
La présente note de synthèse
résulte d’une commande initiale
du
Premier ministre à la Cour, en mars 2024, pour une remise en juin 2024. Il
s’agissait d’une revue des dépenses et de
propositions
d’économie en
réponse à la perspective dégradée des comptes sociaux. La dissolution de
l’Assemblée nationale n’avait pas permis à la Cour de remettre c
ette
commande.
La Cour a actualisé ce premier travail qui a été soumis à la
contradiction des administrations et des caisses de sécurité sociale
concernées. Elle est en mesure de proposer des propositions afin que le
Gouvernement et le Parlement s’en saisi
ssent
à l’occasion
de la préparation
du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026.
Les publications de la Cour des comptes sont accessibles en ligne sur
le site internet de la Cour et des chambres régionales et territoriales des
comptes : www.ccomptes.fr.
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L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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Synthèse
Après la crise sanitaire, la forte progression des dépenses de l’Objectif
national de
dépenses d’assurance maladie (Ondam)
1
, hors dépenses liées au
covid, appelle une maîtrise plus exigeante du rythme des dépenses. Tout en
assurant la qualité et la sécurité des soins, il s’agit d’assurer la pérennité
financière de notre système de soins en conservant les principes de prise en
charge des soins pour tous. La présente note ne revient pas sur les moyens
exceptionnels consentis pour répondre au mieux à la crise sanitaire.
Une nécessaire recherche d’efficacité des dépenses de l’Ondam
L’Ondam
-hors dépenses covid- est fixé à 265,4
Md€
pour 2025,
soit une progression de 4,8 % par an depuis 2019. Ce faisant, sa part dans
le produit intérieur brut s’est accrue, s’élevant
à 8,9 %, en 2025, contre
8,2 %, avant la crise sanitaire. Une telle progression
s’accompagne d’une
dégradation du solde des trois banches de la sécurité sociale qui financent
l’Ondam (maladie, accidents du travail et maladie
s professionnelles - AT-
MP -, autonomie). Leur déficit cumulé annuel doublerait presque de 2024
(11,8
Md€) à 202
8 (20,1
Md€). Cela conduirait à la reconstitution d’une
dette sociale en trois ans de plus de 70
Md€ (hors charges d’intérêt). En
outre, les établissements de santé et les établissements et services médico-
sociaux connaissent eux-aussi une dégradation de leur situation financière.
La forte progression de l’Ondam ces dernières années recouvre
,
notamment, des mesures exceptionnelles de revalorisation salariale des
personnels hospitaliers et médico-sociaux (Ségur de la santé) et de
compensation
de l’inflation
. Elle tient aussi à des mesures plus habituelles
de revalorisation conventionnelle des professionnels de santé libéraux et de
mesures nouvelles prioritaires notamment en faveur des établissements et
services médico-sociaux. Elle comprend enfin à une dynamique des soins
de ville, en particulier des indemnités journalières en cas d’arrêt de travail,
des transports sanitaires et des honoraires médicaux et paramédicaux.
Dans
l’avenir, le système de santé devra répondre à l’augmentation
tendancielle des dépenses liées au vieillissement de la population,
au développement des maladies chroniques et au coût croissant des
médicaments innovants.
1
Objectif annuel institué par la loi organique du 22 juillet 1996 et voté par le Parlement.
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COUR DES COMPTES
8
Définir un programme pluriannuel de maîtrise des dépenses
La réponse aux besoins de financement du système de santé passe
par
l’amélioration de
l’efficacité des dépenses de l’Ondam.
Tout en
conservant les
principes d’organisation et de prise en charge,
un
changement
d’échelle
est nécessaire dans la maîtrise de la progression
des dépenses.
Cela implique d’identifier des propositions d’
économies
suffisantes pour gager le financement des mesures nouvelles utiles au
système de santé, pour contenir le poids des dépenses
de l’Ondam au regard
du produit intérieur brut ainsi que, autant que possible, pour contribuer au
reto
ur à l’équilibre financier des branches de la sécurité sociale qui
financent l’Ondam.
La préparation
qui s’engage
du projet de loi de financement de la
sécurité sociale
pour 2026 devrait être l’occasion de
documenter des
mesures d’économies
et de définir un programme pluriannuel de maîtrise
des dépenses de l’Ondam selon une ampleur et un calendrier à
décider par
les pouvoirs publics. Dans cette perspective, la Cour identifie trois pistes
d’amélioration de l’efficacité des dépenses en les illustrant
par la synthèse
des mesures identifiées dans ses récents rapports. À titre indicatif, le total
des
propositions d’
économies
s’élève de 19,
4
Md€ à 21,
4
Md€ à l’horizon
de 2029
, soit l’équivalent de ce qui est nécessaire pour
gager le
financement des mesures nouvelles
et respecter la trajectoire de l’Ondam
.
Resserrer les prises en charge
sur les seules prestations à bon droit et pertinentes
En première intention, la lutte contre les fraudes à l’assurance maladie
et les remboursements indus de dépenses d
e santé est à renforcer. Bien qu’en
progression, les résultats obtenus (622
M€ en 2024)
demeurent nettement
en-deçà des estimations de fraudes
(jusqu’à 4,5
Md€). Les moyens
supplémentaires accordés aux caisses d’assurance maladie, en personnels, en
prérogatives juridiques et en moyens informatiques sont autant de leviers pour
mieux prévenir les fraudes et effectuer les remboursements des indus. Les
contrôles sont à systématiser et les paiements sont à suspendre en cas de doute.
Une part des dépenses de santé pourrait ensuite être réduite en
s’assurant
davantage de leur pertinence. Des prescriptions de santé sont
encore en décalage par rapport aux recommandations de la Haute Autorité
de santé. L’hétérogénéité des
montants de dépenses standardisées de santé
par patient entre les départements incite à identifier les écarts en vue
d’
éviter les dépenses non pertinentes. En outre, les dépenses les plus
dynamiques comme celles liées aux affections de longue durée ou aux
transports sanitaires doivent faire l’objet de contrôles plus systématiques
par rapport aux règles existantes.
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SYNTHÈSE
9
Enfin, les mesures régulières
d’optimisation des dépenses de santé
sont à poursuivre et à amplifier, notamment pour améliorer les achats des
établissements de santé et médico-sociaux
par davantage d’achats groupées
ou
maîtriser les prix et les volumes des produits de santé.
E
ngager des réformes d’efficience
dans
l’organisation de l’offre de soins
et médico-sociale
Encore trop peu développée dans le système de santé toujours
organisé autour des soins curatifs, la prévention en santé devrait devenir
une priorité. L’objectif est autant d’améliorer la qualité de vie des patients
que de dégager des économies immédiates et sur le moyen terme. Des
actions déterminées sont à conduire dans plusieurs directions pour lutter
contre l’addiction des jeunes à l’alcool et réduire l’obésité,
prévenir ou
retarder les maladies chroniques en limitant les hospitalisations évitables
comme celles liées aux maladies respiratoires et mieux anticiper la perte
d’autonomie des personnes âgées
et réduire les chutes et les décès induits.
Un objectif de qualité et de sécurité des soins des établissements de santé
devrait permettre de mieux identifier
le niveau réel de l’activité et les difficultés
de recrutement des personnels nécessaires au fonctionnement des services
hospitaliers. La poursuite de la progression de l’activité en ambulatoire, la
réduction des évènements indésirables graves et la restructuration des
établissements de santé de petite taille confrontés à la pénurie des personnels de
santé par des regroupements ou des fermetures de services sont des leviers
d’efficience
à envisager
dans le cadre d’une organisation régionale des parcours
de soins
en s’appuyant sur les
groupements hospitaliers de territoire.
Face aux enjeux du vieillissement de la population à l’horizon 2040, il
est indispensable de rechercher des gains d’efficience par une meilleure
articulation entre les dépenses de santé et médico-sociales
et l’amélioration des
prises en charge des personnes âgée sou en situation de handicap.
L’accessibilité locale de l’offre médico
-sociale doit contribuer à réduire les
hospitalisations ou à favoriser une prise en charge en ville des personnes âgées.
Des réponses mieux adaptées et moins couteuses sont aussi à rechercher
pour les personnes en situation de handicap vieillissantes hospitalisées en
psychiatrie, sans justification médicale, mais faute de places en
établissements médico-sociaux.
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COUR DES COMPTES
10
Rééquilibrer le financement du système de santé
entre solidarité et responsabilisation
L
a progression des dépenses de l’
Ondam a été plus rapide encore que
celles des prises en charge des organismes complémentaires de santé et des
restes à charge des patients. Le partage des efforts entre les différents acteurs
et financeurs des dépenses de santé est à rééquilibrer régulièrement dans une
démarche partenariale et pluriannuelle,
notamment entre l’
assurance
maladie obligatoire et les organismes complémentaires de santé. Ce doit
être aussi l’occasion de renforcer les coopérations sur la
lutte contre les
fraudes, la pertinence des prescriptions et la prévention en santé.
Dans une approche de responsabilisation des professionnels de
santé, des patients et des employeurs, des mesures complémentaires de
rééquilibrage des prises en charge par les patients sont aussi à envisager.
Cela implique notamment un étalement des mesures nou
velles de l’Ondam
ainsi que des réévaluations de la participation des patients, dans des
proportions limitées, et des employeurs.
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Introduction
Le montant des dépenses de santé et médico-sociale prises en charge par
la sécurité sociale est fixé dans l’objectif national des dépenses d’assurance
maladie (Ondam) institué par la loi organique du 22 juillet 1996 et voté chaque
année par le Parlement
. L’Ondam
regroupe une partie importante des dépenses
de la branche « maladie
», autrement appelée l’assurance maladie, de la branche
« accidents du travail et maladies professionnelles » (AT-MP) et de la branche
« autonomie
». Il s’agit d’
un instrument de pilotage pluriannuel
d’une majorité
-mais pas de la totalité- des dépenses de ces trois branches de la sécurité sociale
pour en assurer leur soutenabilité financière.
L’Ondam, un pilotage de trois branches de la sécurité sociale
(maladie, accidents du travail et maladies professionnelles, autonomie)
Chaque année, la loi de financement de la sécurité sociale fixe le
montant de l’objectif national de dépenses d’assurance
-maladie (Ondam)
pour l’année à venir et un taux d’évolution pour les trois années suivantes.
L
’On
dam comprend environ 80 % des dépenses de la branche
« maladie » (honoraires médicaux et salaires des personnels hospitaliers, prise en
charge de soins et des produits de santé, dotations aux établissements de santé,
indemnités journalières maladie) ; 80 % des dépenses de la branche
« autonomie » (dotations aux établissements et services médico-sociaux pour
personnes âgées et pour personnes en situation de handicap) et 36 % des
dépenses de la branche « accidents du travail et maladies professionnelles ».
L’Ondam n’inclut pas les autres dépenses de ces branches
: indemnités
journalières maternité et paternité, pensions d’invalidité, rentes d’accidents du
travail-maladies professionnelles et concours aux départements au titre du forfait
autonomie et d’actions
de prévention.
L’Ondam est un objectif à ne pas dépasser, sans constituer un plafond au
sens strict. La supervision de son exécution est confiée à un comité d’alerte
2
qui
rend des avis publics et transmis au Parlement (au 15 avril, 1
er
juin et 15 octobre).
En cas de risque de dépassement de l’Ondam en cours d’année, il adresse une
notification au Parlement, au Gouvernement et aux caisses nationales
d’assurance maladie pour que des mesures de redressement puissent être
adoptées. Le seuil d’alerte du dépassem
ent a été fixé, par décret, à 0,5 % du
montant arrê
té pour l’Ondam
.
2
Le comité est composé du secrétaire général de la commission des comptes de la
sécurité sociale
, du directeur général de l’I
nsee
et d’une personnalité qualifié
e.
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COUR DES COMPTES
12
Graphique n° 1 :
dépenses de l’Ondam hors covid,
256
Md€,
en 2024
Lecture
: l’Ondam comprend six sous
-
objectifs correspondant aux secteurs de l’offre de soins.
Les dépenses de produits de santé (médicaments et dispositifs médicaux) sont incluses dans les
enveloppes des soins de ville et de dotations aux établissements de santé publics et privés.
Source :
comptes de l’exercice 2024
, mise en forme Cour des comptes
L’Ondam
voté en loi de financement de la sécurité sociale pour 2025
atteint 265,4
Md€ (hors covid). Depuis la crise sanitaire, les dépenses de
l’Ondam
-hors covid- progressent fortement, soit + 4,8 % par an de 2019 à
2025, contre un rythme de seulement + 2,4 % par an, de 2015 à 2019. Ce
faisant, sa part dans le produit intérieur brut passerait de 8,2 % en 2019 à 8,9 %
en 2025. En outre, 13
Md€ non comptabilisés dans l’Ondam
ont aussi été
empruntés par la Caisse d’amortissement de la dette sociale pour financer le
désendettement et la relance de l’investissement des établissements de santé de
2021 à 2029 (Ségur de la santé).
Malgré ces importants moyens supplémentaires, le système de santé
reste en crise. Les contraintes de recrutement des personnels soignants
pèsen
t sur l’accès aux soins
des patients et les conditions de travail des
professionnels de santé ; la qualité et la sécurité des soins ne sont pas
optimales, selon la Haute Autorité de santé ; la situation financière des
établissements de santé et médico-sociaux se détériore.
Dans
l’avenir, le système de santé
devra intégrer les facteurs
structurels de progression des dépenses que sont notamment le
vieillissement de la population, la prévalence des maladies chroniques et
l’innovation technologique. Il doit aus
si tenir compte de perspectives
financières des trois branches de la sécurité sociale qui financent l’Ondam
(maladie, accidents du travail et maladies professionnelles, autonomie) qui
se dégradent. Selon la trajectoire financière de l’Ondam inscrite en loi
de
financement pour la sécurité sociale pour 2025, le déficit annuel cumulé des
trois branches passerait de 11,8
Md€, en 2024, à 20,1
Md€, en 2028.
Une telle situation fragilise le système de santé et appelle à définir un
ensemble de mesures
d’économie
sans remettre en cause ses principes
d’organisation et de prise en charge des patients. L’enjeu est de rechercher une
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INTRODUCTION
13
meilleure utilisation des financements de la sécurité sociale et de parvenir à
maîtriser
la progression des dépenses de l’Ondam tout en
veillant à préserver
la qualité et la sécurité des soins.
Dans cette perspective, la Cour présente une synthèse des propositions
d’économie identifié
es dans ses récents rapports et des mesures chiffrées par
l’administration.
Ces propositions ne sont de ce fait que partielles ;
d’autres
peuvent être envisagées. Elles visent à contribuer à la maîtrise des dépenses
de l’Ondam
préconisée par la Cour pour
s’assurer du respect de la trajectoire
pluriannuelle inscrite en loi de financement de la sécurité sociale
3
, pour
stabiliser leur part au regard du produit intérieur brut et pour contribuer, autant
que possible, au
retour à l’équilibre financier des branches de la sécurité
sociale qui financent
l’Ondam
.
Ayant vocation à contribuer à la revue des dépenses relevant de
l’Ondam, cette note couvre l’ensemble des principaux postes de dépenses
de cet objectif et ses différents sous-objectifs (notamment les soins de ville,
les dépenses relatives aux établissements de santé, aux établissements et
services pour personnes âgées ou aux établissements et services pour
personnes en situation de handicap). Elle porte sur des propositions
d’économie et sur la répartition des efforts entre acteurs du système de santé
afin de contribuer à la maîtrise
des dépenses de l’Ondam.
En revanche, cette
note ne traite pas des recettes, comme les taxes comportementales, ou
touchant aux cotisations sociales, notamment les allègements généraux.
Les propositions d’économie identifiées par la Cour diffèrent
, pour
leur mise en œuvre, à la fois
en termes de
calendrier d’ici à 2029 et
de
complexité. Leur chiffrage donne à voir un ordre de grandeur.
Une meilleure maîtrise de la progression des dépenses de l’Ondam
est indispensable pour tenir
de la trajectoire de l’Ondam en documentant les
mesures n
écessaires d’économie
(I). Les propositions identifiées par la Cour
dans ses récents rapports peuvent être regroupées selon trois axes. Les
dépenses de l’Ondam sont à contrôler plus strictement en luttant contre la
fraude et en s’assurant de la pertinence
des soins (II). Des réformes sont
nécessaires pour développer la prévention en santé et privilégier la qualité
et la sécurité dans les établissements de santé (III). Un meilleur partage des
efforts est à rechercher entre les acteurs du système de santé afin
d’
équilibrer les approches de solidarité et de responsabilisation (IV).
3
Cour des comptes,
Après la crise sanitaire, un Ondam à conforter comme outil de
pilotage des dépenses de santé
, rapport d’application des lois de financement de la
sécurité sociale (Ralfss) 2023,
Un nouveau dépassement d
e l’Ondam en 2023, une
impérative reprise en main de son pilotage dès 2024
, Ralfss 2024.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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I -
Une forte progression de l’Ondam, un enjeu
de soutenabilité financière de la sécurité sociale
En raison de leur forte progression, l
es dépenses de l’Ondam
représentent une part croissante au regard du produit intérieur brut et
s’accompagnent d’
un creusement des déficits des trois branches de la
sécurité sociale qui les financent. En outre, la tenue de la trajectoire de
l’Ondam d’ici à 2028 inscrite en loi de financement de la sécurité sociale
reste soumise à des économies à documenter. Une telle situation appelle
à
mieux maîtriser les dépenses de l’Ondam en recherchant une meilleure
efficacité.
A -
Un niveau élevé de dépenses de santé
financé très largement par la sécurité sociale
En France, le financement du système de santé reste protecteur.
La France se situe parmi les pays consacrant la part la plus importante de
leur produit intérieur brut aux dépenses de santé avec un reste à charge pour
les patients parmi les plus limités.
1 -
Un haut niveau de dépenses de santé
en comparaison internationale
Parmi les pays de l’organisation de coopéra
tion et de développement
économiques (OCDE), la France est de ceux qui consacrent le plus de
ressources aux dépenses de santé, tous financeurs confondus (État,
assurance maladie obligatoire, organismes complémentaires de santé,
ménages)
4
, soit 11,8 % du produit intérieur brut en 2023, contre 10,4 % en
moyenne pour les pays de l’Union européenne. Elle se situe après
l’Allemagne (12,6
%) dont la population est plus âgée (21 % de personnes
âgées de 65 ans et plus en Allemagne, contre 19 % en France).
4
Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees),
Les dépenses de santé en 2023
, 2024. La comparaison est effectuée à partir des données
exprimées en dépense courante de santé au sens international (DCSi) qui correspond à
la consommation individuelle ou collective de biens et services de santé des ménages,
de la puissance publique, des institutions à but non lucratif et des entreprises. En 2023,
le montant de la DCSi en France s’élève à 325
Md€.
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COUR DES COMPTES
16
Graphique n° 2 :
comparaison internationale de la dépense courante
de santé au sens international (DCSi) en part de produit intérieur
brut en 2022 (dernière année connue)
Source : Drees, Les dépenses de santé en 2023, 2024, mise en forme Cour des comptes
2 -
Un faible reste à charge pour les patients
En France, la dépense courante de santé au sens international (DCSi)
est prise en charge principalement par l’assurance maladie obligatoire
et les collectivités publiques (78,4 %) ainsi que par les organismes
complémentaires de santé (12,4 %). De ce fait, le reste à charge des patients
est limité, en moyenne, à 9,2 % en 2022
5
.
Ce faisant, le reste à charge des ménages en France est parmi les plus
faibles des pays de l’OCDE, après le Luxembourg et la Croatie et devant
l’Allemagne (10,7
%), les États-Unis (11,1 %) et le Royaume uni (13,3 %) et
la moyenne des pays de l’Union européenne (14,2
%). Selon la Direction de la
recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) du ministère
chargé de la santé, la dépense restant à charge par habitant, en 2022, est en
France de 426
€, contre 516
€ en moyenne dans l’Union européenne, après
correction des écarts de prix entre pays. En outre, les patients en France sont
exonérés de frais de traitement liés à une affection de longue durée.
5
Drees,
Les dépenses de santé en 2023
, édition 2024. Ce ratio est calculé par rapport
à la DCSi. Les organismes complémentaires de santé regroupent des institutions de
prévoyance, des mutuel
les et des entreprises d’assurance
.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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L’OBJECTIF NATIONAL
DE DÉPENSES D’ASSURA
NCE MALADIE (ONDAM)
17
Graphique n° 3 :
comparaison internationale de la part de la dépense
courante de santé au sens international (DCSi)
restant à la charge des patients en 2022 (dernière année connue)
Source : Drees, Les dépenses de santé en 2023, 2024, mise en forme Cour des comptes
B -
Une progression des dépenses à maîtriser
En 2025, l’Ondam est fixé par la loi de financement de la sécurité
sociale (LFSS) à 265,4
Md€ (hors covid)
. De 2019 à 2025, la progression
de l’Ondam
-hors covid- serait de 4,8 % par an, contre seulement 2,4 %
par an, de 2015 à 2019.
Cette progression sans précédent de l’Ondam
-hors
covid- depuis la crise sanitaire est plus forte que celles des recettes
des branches de la sécurité sociale qui le financent, comme le montre le
graphique ci-après.
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COUR DES COMPTES
18
Graphique n° 4 :
évolutions des dépenses d'Ondam hors covid
et des recettes des branches de la sécurité sociale qui le financent
Note : base 100 en 2015 et en 2021 pour la branche autonomie, année de sa création.
Source : lois de financement de la sécurité sociale,
comptes de l’exercice 2024
, mise en forme Cour
des comptes
1 -
Un poids croissant par rapport au PIB
Selon la LFSS pour 2025,
les dépenses de l’Ondam atteindraient un
niveau inégalé de 8,9
% du produit intérieur brut (PIB), alors qu’elles
représentaient de l’ordre de 8,2
% du PIB avant l
a crise sanitaire. D’ici à
2028, elles resteraient à ce niveau élevé, aux alentours de 8,8 % du PIB,
selon les prévisions de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025.
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L’OBJECTIF NATIONAL
DE DÉPENSES D’ASSURA
NCE MALADIE (ONDAM)
19
Graphique n° 5 :
évolution des dépenses de l’Ondam (hors covid)
en montant (en Md€) et par r
apport au PIB
Sources : lois de financement de la sécurité sociale,
comptes de l’exercice 2024
, Insee, mise en forme
Cour des comptes
Une telle progression de l’Ondam
-hors covid- ces dernières années
recouvre des facteurs de différentes natures. En premier lieu, elle tient à
des mesures exceptionnelles de revalorisation salariale des personnels
hospitaliers et médico-sociaux décidées dans le cadre du « Ségur de la
santé » (10,9
Md€)
6
et de compensation
de l’inflation
. En second lieu, elle
relève de mesures plus habituelles de revalorisation conventionnelle des
professionnels de santé libéraux et de mesures nouvelles prioritaires
notamment en faveur des établissements et services médico-sociaux. Enfin,
elle résulte d’u
ne forte dynamique des dépenses de soins de ville, en
particulier des indemnités journalières pour maladie, des transports
sanitaires et des honoraires médicaux et paramédicaux.
Dans
l’avenir, des facteurs structurels
pèseront
sur l’évolution des
dépenses de santé. Le ministère chargé de la santé estime le surcroît de
dépenses liées au vieillissement de la population en soins de ville et
hospitaliers à environ 1,35 % par an de 2023 à 2030 (soit environ
+ 2,8
Md€ chaque année). Il s’agit d’un minimum auquel s’ajoutent
les prises en charge en établissements et services médico-sociaux. Les
6
Le ministère chargé de la santé a conduit une consultation nationale des acteurs de la
santé en 2020 dite « Ségur de la santé ».
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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20
dépenses de santé sont aussi tirées vers le haut par la hausse des prix des
médicaments innovants. Par exemple, les dépenses nettes de médicaments
anti-cancéreux passeraient de 2,4
Md€ en 2022 à 7
Md€ en 2028
, soit + 20 %
par an, à tendance inchangée
7
.
Une telle progression tendancielle des dépenses de l’Ondam implique
de renforcer l’efficacité des dépenses pour maîtriser
son niveau au regard du
PIB et continuer d’être en mesure d’en assurer son financement.
2 -
Une accumulation de déficits
De 2015 à 2020, la progression des dépenses de l’Ondam est restée
inférieure à celle des recettes des branches de la sécurité sociale qui le
financent, ce qui a correspondu à une période de résorption du déficit de la
branche maladie (- 0,4
Md€ en 2019). Par contraste, à compter de 2020, la
progression des dépenses de l’Ondam
-hors covid- est devenue nettement
plus dynamique que celle des recettes
8
. La trajectoire des dépenses de
l’Ondam inscrit
e en LFSS pour 2025 conduirait ainsi à presque doubler le
déficit annuel cumulé des trois branches qui financent l’Ondam de 2024
(11,8
Md€) à 2028 (20,1
Md€)
9
. Hors période de crise, une telle dégradation
des soldes est inédite.
7
Montant après remise. Cour des comptes,
Les médicaments anti-cancéreux : mieux
réguler en préservant un accès rapide aux traitement innovants
, 2024.
8
À compter de 2024, la branche autonomie bénéficie pourtant de l’affectation d’une
fraction supplémentaire de la cotisation sociale généralisée, soit 2,6
Md€ par an.
9
Le résultat pour 2024 correspond aux comptes de l’exercice qui se trouve amélioré
par des recettes supérieures à celles prévues en LFSS pour 2025. Le solde de 2028 est
celui inscrit dans les prévisions de la LFSS pour 2025.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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L’OBJECTIF NATIONAL
DE DÉPENSES D’ASSURA
NCE MALADIE (ONDAM)
21
Graphique n° 6 :
évolution des soldes des trois branches
de la sécurité sociale qui financent l’Ondam (en Md€)
Note
: de 2020 à 2022, le déficit de la branche maladie tient pour l’essentiel aux dépenses covid.
Sources : loi de financement de la sécurité sociale (LFSS)
de 2015 à 2023, comptes de l’exercice 2024,
LFSS pour 2025 de 2025 à 2028, mise en forme Cour des comptes
En conséquence, cette trajectoire conduirait à la constitution d’une
dette sociale de 73,4
Md€ au titre des années de 2025 à 2028 à laquelle
s’ajout
era
la charge des taux d’intérêt.
En outre, les hôpitaux publics continuent de supporter un endettement
qui reste élevé à 30,1
Md€ fin 2023, soit un niveau équivalent à 2019,
malgré le financement destiné à leur désendettement apporté par la caisse
d’amort
issement de la dette sociale (6,4
Md€ prévus de 2021 à 2029).
C -
Un nécessaire changement d’échelle
dans les mesures à prendre
La trajectoire de l’Ondam inscrite en loi de financement de la sécurité
sociale pour 2025 prévoit une progression de l’ordre de 2,9
% par an
d’ici à 2028. L’Ondam
-hors covid- passerait ainsi de 265,4
Md€ (2025)
à 289,2
Md€ (estimation 2028). Comme toujours en construction de
l’Ondam, une telle trajectoire suppose, en outre, que les mesures nouvelles
supérieures à cette progression annuelle soient gagées par des mesures
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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22
d’économie
s
. Les mesures d’économie
s habituellement intégrées à la
construction de l’Ondam portent, notamment, sur la lutte contre les fraudes
à l’assurance maladie
, la maîtrise médicalisée des dépenses de santé dont
la régulation économique et financière des produits de santé (médicaments
et dispositifs médicaux) ainsi que l’optimisation de la gestion des
établissements de santé. La construction de l’Ondam pour 2025 repose
ainsi sur 5
Md€ de mesures nouvelles
gagées, en partie, par 4,3
Md€ de
mesures d’économies.
D’ici à 2028, les mesures d’économies
nécessaires au respect de la
trajectoire de l’Ondam ne
sont pas précisément documentées, ce qui tend à
fragiliser la tenue de cette trajectoire. Le prochain projet de loi de
financement de la sécurité sociale pour 2026 comprendra une projection
d’évolution de l’Ondam d’ici à 2029.
À tendance inchangée, le montant des
économies nécessaires pour gager les mesures nouvelles d’ici 2029 peut être
estimé à environ 20
Md€,
soit 4
Md€ par an
en moyenne. Des économies
importantes sont donc à identifier pour
s’
assurer du
respect de l’Ondam.
La préparation qui débute du projet de loi de financement de la
sécurité sociale pour 2026 devrait être l’occasion d’engager un programme
pluriannuel de maîtrise des
dépenses de l’Ondam selon une ampleur et
un calendrier à définir par les pouvoirs publics. Dans cette perspective, la
Cour a synthétisé ses propositions issues des rapports qu’elle a publiés ces
dernières années (cf. annexe 2).
Tout en conservant les principes d’organisation et de prise en charge
du système de santé et en veillant à la qualité et à la sécurité des soins, les
propositions
d’économie identifiées par la Cour
visent : à documenter les
économies nécessaires à la tenue de la trajectoire pluriannuelle de l’Ondam
d’ici à 2029
; à contenir la part
des dépenses de l’Ondam
au regard du
produit intérieur brut et, autant que possible, à contribuer au retour à
l’équilibre financier des branches de la sécurité sociale qui financent
l’Ondam.
Les propositions
d’économie identifiées par la Cour
ne sont que
partielles
, d’autres peu
vent être envisagées.
Le chiffrage des propositions
d’économie
s identifiées par la Cour est
destiné à donner un ordre de grandeur. Ces propositions peuvent être mises
en œuvre
à plus ou moins brève échéance
d’ici 2029. Par rapport au
potentiel d’économie e
stimé, des abattements forfaitaires sont appliqués en
raison de possibles recoupements ou de difficultés de mise en œuvre.
À cet
égard, ces propositions
d’économie sont de différentes natures
: certaines se
situent dans la continuité de mesures déjà mises
en œuvre comme la maîtrise
des dépenses de produits de santé ou l’optimisation de la gestion des
établissements de santé ;
d’autres visent à les amplifier
, comme le
renforcement de la lutte contre les fraudes ;
d’autres
, enfin, impliquent des
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DE DÉPENSES D’ASSURA
NCE MALADIE (ONDAM)
23
mesures
d’organisation
, comme le renforcement de la prévention en santé
ou la réorganisation de l’offre de soins dans le cadre régional de la
structuration du parcours de soins. Leur mise en œuvre est d’autant plus
complexe et requiert une visibilité sur plusieurs années pour les acteurs du
système de santé.
II -
Resserrer les prises en charge sur les seules
prestations à bon droit et pertinentes
Les dépenses de l’assurance maladie sont susceptibles d’être
atténuées en réduisant systématiquement les fraudes. Elles peuvent être
également optimisées en se référant davantage aux protocoles de prise en
charge des patients définis notamment par la Haute Autorité de santé
(HAS). Cela implique de renforcer les moyens affectés à ces tâches par la
caisse nationale de l’assurance
maladie (Cnam), la Caisse nationale de
solidarité pour l’autonomie (CNSA) et les caisses primaires d’assurance
maladie (CPAM).
A -
Renforcer la lutte contre les fraudes
Après la période de perturbation durant la crise sanitaire, les résultats
des actions de lutte contre les fraudes sont en progrès significatifs depuis
2022. Toutefois, les objectifs et les résultats restent encore nettement
inférieurs au montant estimé des fraudes, ce qui appelle un changement
d’échelle des actions engagées, en accordant la prio
rité aux contrôles
10
. Ces
efforts indispensables ne doivent toutefois pas laisser penser que les
fraudes
à l’assurance maladie pourr
ont être totalement endiguées en raison
de leur caractère dissimulé et complexe à détecter et réprimer.
1 -
Des fraudes encore mal détectées
La Cnam doit achever une évaluation du montant des fraudes aux
prestations de
l’assurance maladie, à partir des données de 2018 et 2019. À
partir des premières évaluations disponibles de fin 2022, la Cour avait estimé
le montant des fraudes à l
’assurance maladie entre 3,8
Md€ et 4,5
Md€.
10
Cour des comptes,
La lutte contre les fraudes aux prestations sociales : une action plus
dynamique à renforcer encore
, Cour des comptes, Ralfss 2023.
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COUR DES COMPTES
24
Les résultats de la Cnam dans la lutte contre les fraudes sont en nette
progression, passant de 466
M€ en 2023 à 628
M€ en 2024
11
, soit + 35 %.
En 2024, les résultats recouvrent
, d’une part,
58 % de préjudices
« détectés » ou réellement subis pouvant donner lieu à des notifications
d’indus, d’autre part,
42 % de préjudices « évités
» tels qu’estimés par les
CPAM. Dans les deux cas, les dépenses de l’Ondam sont réputées être
atténuées d’autant
. Les fraudes relèvent moins des assurés eux-mêmes
(18 % des montants) que des professionnels de santé (68 % des montants).
La part sensible des établissements de santé (14 %) dans le montant des
fraudes tient à la suspension des contrôles depuis la crise sanitaire.
Des marges supplémentaires dans la lutte contre les fraudes à
l’assurance maladie peuvent être dégagées.
Des écarts particulièrement importants existent selon les secteurs de
santé, entre les estimations de montants fraudés et les résultats de la lutte
contre les fraudes en 2023 et 2024, comme le montre le graphique ci-après.
Concernant les établissements de santé en particulier, la reprise des
contrôles sur les recettes d’activité depuis la fin de l’année 2024 doit
donner lieu à un premier bilan mi-2025
12
.
11
Cnam,
Les résultats de la lutte contre les fraudes en 2024
, 20 mars 2025.
12
Repoussée à plusieurs reprises, la repise des contrôles sur les établissements de santé
a été engagée par circulaire de la direction générale de l’offre de soins du
28 octobre 2024 sur le périmètre des activités de médecine, chirurgie et obstétrique au
titre de l'activité 2023. Avant 2019, les contrôles sur les recettes de médecine, chirurgie
et obstétrique relevaient 50 à 100
M€ d’indus et de fraudes par an
.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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DE DÉPENSES D’ASSURA
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25
Graphique n° 7 :
comparaison des résultats de la lutte contre
les fraudes en 2023 et en 2024 par rapport aux estimations
de la Cnam sur les données 2019 (en M€)
*Liste des produits et prestations remboursables par l'assurance maladie.
Source : Cnam, mise en forme Cour des comptes
Il existe aussi de fortes disparités d’approche entre les CPAM dans
l’utilisation des outils de contrôle des dépenses
13
. En conséquence,
24
CPAM n’atteignent pas l’objectif assigné en 2023. Pour y remédier, la
Cnam a engagé une évolut
ion de son système d’information par la mise en
place progressive d’une interface unique regroupant les outils de lutte
contre les fraudes (détection, traitement des signalements, suivi) dans
l’ensemble du réseau des CPAM, à compter de mars 2024.
Enfin, les actions de lutte contre les fraudes de la branche autonomie
restent limitées et sont à renforcer. La nouvelle mission de contrôle interne
et de conformité constituée par la branche autonomie est
l’occasion de
mieux cerner les enjeux et de proposer des objectifs. Des procédures de
contrôle pourraient être renforcées.
13
Seules 61
% d’entre elles utilisent l’outil OCEANIC d’analyse d’
activité des soins
infirmiers en libéral, 49
% exploitent l’outil CACTUS de contrôle des
transporteurs
sanitaires et 31
% recourent à l’outil KARLE d’investigation des
dépenses de masseurs-
kinésithérapeutes.
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COUR DES COMPTES
26
2 -
Des moyens d’action renforcés à mieux appliquer
Pour atteindre des objectifs plus ambitieux, il est nécessaire de
renforcer les actions de lutte contre les fraudes. D’ores et déjà, 1
500 agents
des CPAM sont mobilisés et 400 recrutements ont été engagés en 2024. En
outre, les CPAM disposent de prérogatives juridiques renforcées et de
nouveaux moyens informatiques. Ces moyens supplémentaires doivent
permettre de gagner en efficacité pour protég
er l’intérêt financier de
l’assurance maladie et donc aussi des assurés.
a)
Exploiter les contrôles informatiques automatiques
La
dématérialisation
des
échanges
entre
assurés
sociaux,
professionnels de santé, assurance maladie obligatoire ou organismes
complémentaires de santé doit permettre de renforcer les contrôles
automatisés sur les factures et les demandes de remboursements adressées
à l’assurance maladie. L’objectif est de repérer les cas atypiques et de
bloquer les versements à tort, plutôt que d’effec
tuer des contrôles après
paiement, qui conduisent à des régularisations complexes et longues.
La Cnam procède en ce sens à des rapprochements de fichiers,
y
compris avec d’autres administrations, met en place de nouveaux
outils
d’analyse des
données de masse (
data mining
) et recrute des cyber-
enquêteurs. Engagé en 2021, le projet METEORe, doit permettre le
déploiement de contrôles spécifiques pour prévenir les doubles paiements
14
.
Ces mesures devront être évaluées pour en apprécier l’efficacité
.
b)
Mobiliser les nouvelles compétences juridiques
De nouvelles prérogatives ont été accordées aux CPAM. La méthode
de l’extrapolation à partir d’un échantillon leur évite d’avoir à reconstituer
toutes les prestations fraudées pour en exiger le remboursement (LFSS 2020).
Les CPAM peuvent suspendre le règlement des factures en cas de doute sur le
versement à bon droit, le temps d’effectuer un contrôle auprès du professionnel
de santé ou de l’assuré. Elles peuvent disposer de prérogatives d’officier de
police judiciaire pour déduire des paiements versés aux professionnels de santé
tout ou partie des revenus qu’ils auraient obtenus frauduleusement (LFSS
2021, 2023 et 2024).
La mise en œuvre systématique de ces nouveaux outils est un enjeu clé
pour durcir et homog
énéiser les contrôles. L’objectif est d’organiser une
gradation des réponses depuis les pénalités administratives et financières
jusqu’à la saisine de la justice. Une campagne de communication auprès des
14
Utilisé dans 60 CPAM en octobre 2024, il doit être généralisé en 2025. Il ne porte
actuellement que sur les facturations des pharmaciens.
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DE DÉPENSES D’ASSURA
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27
professionnels de santé, établissements de santé et assurés sociaux sur les
actions mises en œuvre et sur les sanctions prises participerait à la prévention
des comportements frauduleux.
c)
Renforcer la coopération des CPAM avec les autres administrations
La coordination contre les fraudes à l’échelon national, sous l’égide de
la mission interministérielle de coordination anti-fraude, trouve son pendant,
en région, avec les comités opérationnels départementaux antifraudes qui
réunissent les services de l’État et les organismes locaux de protection sociale.
En région, les CPAM doivent tirer parti de leurs nouveaux pouvoirs de
police judiciaire en coordonnant leurs investigations avec les services de police,
de gendarmerie et les services judiciaires dans le cadre d’une programmation
des contrôles en proportion des enjeux financiers. En outre, elles peuvent, par
leurs signalements, apporter des éléments précieux aux autres administrations
chargées de lutter contre les fraudes et la criminalité. La mise en place de six
pôles interrégionaux d'enquêteurs judiciaires dans le réseau des CPAM doit
contribuer à mieux lutter contre les fraudes à enjeux et les fraudes cyber.
d)
Optimiser la coordination avec les complémentaires de santé
Le code de la sécurité sociale a organisé un cadre de coordination
et
d’échanges d’information entre l’assurance maladie obligatoire et les
organismes complémentaires de santé en cas d’investigations relatives à
la lutte contre les fraudes
15
. Des échanges plus systématiques seraient à
développer comme par exemple sur les arrêts de travail pouvant être considérés
comme abusifs. Au vu du nombre important d’organismes complémentaires,
il s’agirait de simplifier la procédure d’information existante en prévoyant la
possibilité de recourir à des intermédiaires conjointement désignés.
Ce cadre jur
idique mériterait d’être adapté pour permettre aux
organismes complémentaires de pouvoir informer de manière réciproque les
CPAM
d’informations relatives
aux fraudes
16
. En outre, le cadre juridique
du traitement informatisé des données médicales par les organismes
complémentaires de santé est aussi à compléter pour assurer une base légale
aux traitements des données de santé nécessaires à la lutte contre les fraudes.
15
L’article L.
114-9 du code de la sécurité sociale prévoit que «
l'organisme local
d'assurance maladie informe le cas échéant, s'il peut être identifié, l'organisme
d'assurance maladie complémentaire de l'assuré
» en cas de contrôles de fraudes.
16
L’article 49 de la LFSS pour 2025 comportant des dispositions répondant à cet
objectif a été déclaré contraire à la Constitution, n’ayant pas sa place en LFSS (décision
du Conseil constitutionnel du 28 février 2025).
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28
3 -
Un objectif de lutte contre les fraudes à relever
et un recouvrement des indus à améliorer
La convention d’objectifs et de gestion entre l’État et la Cnam pour la
période 2023-
2027 a relevé l’objectif de détection des montants fraudés de
180
M€ en 2023 à 500
M€ en 2024 et 650
M€ en 2027. Au regard des marges
de progrès identifiées, et des montants estimés des fraudes, une approche plus
ambitieuse est nécessaire. Un prolongement de la progression annuelle
moyenne des résultats enregistrés de 2019 (286
M€) à 2024 (628
M€), soit
+ 17
% par an conduirait à porter l’objectif de lutte contre les fraude
s à près de
1
Md€ en 2027 et à 1,5
Md€ en 2029. Ce montant représente près du tiers
(30
%) de l’estimation haute des fraudes à l’assurance maladie (4,5
Md€).
Les indus résultant de fautes et fraudes doivent faire l’objet de mises en
recouvrement. Au titre de la lutte contre les fraudes, la loi de financement de
la sécurité sociale pour 2025 intègre un rendement de 0,2
Md€. Cet objectif
doit pouvoir être renforcé. En 2023, 70 % des 14 896 dossiers de fraude traités
par les CPAM ont donné lieu à une suite contentieuse et 26 % à une suite
pénale. Toutefois, seules 207 plaintes avec constitution de partie civile ont été
déposées. Une meilleure coordination est à engager avec les autres branches
de la sécurité sociale et l’administration fiscale pour augmenter le
taux
de recouvrement sur indus, notamment frauduleux, dans les procédures
précontentieuses et contentieuses.
L’information du Parlement mériterait d’être complétée pour mieux
rendre compte des actions et des résultats de la lutte contre les fraudes ainsi
que du recouvrement des indus
17
.
Proposition n° 1 : mieux lutter contre les fraudes dans les trois branches
de la sécurité sociale qui financent l’Ondam
: 1,5
Md€
-
Rehausser encore l’objectif de détection de la fraude au tiers au moins du
préjudice estimé.
-
Constater et mettre en recouvrement les indus frauduleux sur toutes les
périodes non prescrites.
-
Bloquer le règlement des facturations irrégulières des professionnels et
des établissements de santé.
-
Dépasser le nombre de contrôles
a posteriori
atteint en 2019.
-
Renforcer les actions de lutte contre les fraudes de la Caisse nationale de
solidarité
pour l’autonomie (CNSA).
17
Annexe 1- « Maladie » du projet de l
oi d’approbation des comptes de la sécurité sociale.
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L’OBJECTIF NATIONAL
DE DÉPENSES D’ASSURA
NCE MALADIE (ONDAM)
29
B -
S’assurer de la pertinence des soins
et des prises en charge
En France, les pratiques médicales et les dépenses qui s’y attach
ent
varient entre les départements et les régions. De plus, certains types de
dépenses comme les transports sanitaires sont en forte progression. Ces
constats appellent à envisager les efforts de réduction de ces dépenses
atypiques sous le prisme de la pertinence des prises en charge,
en s’appuyant
sur les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS).
1 -
Réduire les pratiques médicales évitables et les écarts
de dépenses standardisées par patient entre départements
Certaines pratiques médicales et prise
s en charge par l’assurance
maladie sont en partie évitables
18
et, pour les plus dynamiques d’entre
elles,
devraient être mieux maîtrisées. Afin d’établir des comparaisons de
dépenses par patient et par département, les dépenses de soins de ville et à
l’hôp
ital sont standardisées pour neutraliser les différences liées
aux
structures d’âge et de sexe de la population. Après ce retraitement, d
es
écarts significatifs de dépenses d
’assurance maladie par patient sont
observés.
a)
Réduire les dépenses potentiellement évitables
La direction de la recherche, des études, de l’évaluation et
des statistiques
(Drees)
du
ministère
de
la
santé
a
estimé
que
265 000 hospitalisations, soit 2,5 % des séjours de médecine en 2017, auraient
pu être potentiellement évitées
19
. Ces hospitalisations potentiellement
évitables concernent surtout des pathologies chroniques et près de la moitié
concernait une insuffisance cardiaque. Les hospitalisations potentiellement
évitables apparaissent répétitives
20
. Les agriculteurs exploitants et les ouvriers
sont les catégories socioprofessionnelles les plus exposées.
18
Par exemple, constitue une dépense évitable le recours à un séjour hospitalier alors
qu’une prise en charge anticipée et conforme aux bonnes pratiques en ville aurait évité
une hospitalisation (notamme
nt pour les patients affectés d’une maladie chronique).
19
Drees,
Les hospitalisations potentiellement évitables touchent davantage les ouvriers
et les agriculteurs
, Études et résultats, avril 2023, n° 1262.
20
En 2017, 26 % des patients concernés avaient déjà subi une intervention évitable dans
les cinq années précédentes et 14 % ont connu plusieurs cas cette même année.
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COUR DES COMPTES
30
Les récents travaux de l’Institut de recherche et de documentation
en économie de la santé (Irdes) confirment la persistance d’écarts de
pratiques médicales entre établissements de santé et départements
21
.
Des pratiques médicales hétérogènes entre départements
L’Irdes montre une hétérogénéité des pratiques médicales à partir
d’un échantillon de onze types d’interventions hospitalières de 2014 à 2019.
La chirurgie de la cataracte enregistre le plus fort taux national et la plus
grande dispersion des taux de recours par département. Les trois autres
interventions présentant les disparités les plus élevées sont la chirurgie de
la tumeur bénigne de la prostate, la chirurgie du canal carpien et les poses
de stents coronaires sans infarctus. En 2019, le nombre d’hospitalisations
pour pose de stents coronaires varie ainsi de 1 à 4 entre la Vendée et le
Maine-et-
Loire, d’une part, la Meurthe
-et-
Moselle et la Meuse, d’autre part.
En soins de ville
, l’hétérogénéité d’implantation des professionnels
de santé par rapport aux besoins de la population affecte les pratiques
professionnelles. Les dépenses de santé par habitant et le nombre de
consultations augmentent avec la densité des médecins. La corrélation entre la
densité des médecins libéraux et les dépenses de médicaments par habitant peut
conduire à s’interroger sur la pertinence des actes
22
. Pour les soins de ville, le
programme de gestion du risque de la Caisse nationale de l’assurance maladie
(Cnam) vise à assurer la qualité et la soutenabilité financière des soins.
Exemples de prescriptions ou remboursements non pertinents
identifiés par la Cnam
23
Chez les patients âgés de 16 à 65 ans, seuls 9 % des dosages de
vitamine D correspondent,
in fine
, à une indication recommandée par la
HAS, soit une dépense non justifiée de 38
M€.
En 2019, 16 millions de personnes ont consommé des inhibiteurs de
pompe à protons (IPP), médicaments prescrits dans la prise en charge du
reflux gastro-
œsophagien et des ul
cères gastro-duodénaux, alors que plus
de 50 % des usages ne seraient pas justifiés
24
pour un coût de 0,3
Md€.
21
Irdes,
Atlas des variations de pratiques médicales
, 2024. Les taux pour 100 000 habitants
de chaque pratique étudiée sont standardisés po
ur corriger l’effet de la structure d’âge et de
sexe dans un département par rapport à la répartition nationale.
22
Cour des comptes,
La médecine libérale de spécialité
, Ralfss 2017.
23
Cnam,
Focus sur la qualité et la pertinence des soins
, documents pour la négociation
de la convention médicale, réunions thématiques des 11 janvier et 12 mars 2024.
24
Bon usage des inhibiteurs de la pompe à protons
, HAS, 2022. Exemples d'IPP :
lansoprazole, ésoméprazole, lansoprazole, oméprazole.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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L’OBJECTIF NATIONAL
DE DÉPENSES D’ASSURA
NCE MALADIE (ONDAM)
31
Les durées d’arrêt de travail prescrites par les médecins sont
supérieures à celles prévues par les référentiels : parmi les motifs les plus
fréquents correspondant à 2,9
millions d’arrêts, plus de 40
% des journées
prescrites (9 millions) excèdent les durées les plus longues préconisées,
notamment pour troubles anxiodépressifs, lombalgie, gastro-entérite virale,
grippe saisonnière et angine, selon les données de la Cnam.
L’identification des atypies de prescription et des mesures possibles
de régulation sont à améliorer par la mise en œuvre de la dématérialisation
des prescriptions médicales.
La dématérialisation des prescriptions médicales
25
Un milliard de prescriptions médicales sont effectuées chaque année
26
,
dont seulement 30 % par voie dématérialisée en 2023. La dématérialisation
contribue pourtant à la qualité et la sécurité des soins et à la lutte contre les
fraudes. Elle permet à l’assura
nce maladie de disposer des données globales
des prescriptions et par prescripteur pour identifier les pratiques atypiques en
vue
d’écarter les anomalies de prise en charge. Repoussée à plusieurs reprises,
l’obligation de dématérialisation des prescription
s est entrée en vigueur au
31 décembre 2024
27
. Il importe de veiller à son effectivité pour l’ensemble des
actes, biens et produits de santé prescrits, effectués ou dispensés par les acteurs
du système de santé en ville et à l’hôpital.
La nouvelle convention du 4 juin 2024 entre la Cnam et les médecins
pour la période 2025-2029 comporte 15
programmes d’actions pour limiter les
prescriptions au service de la pertinence et de la qualité des soins, dans le cadre
de
la lutte contre l’antibiorésistance et
de la réduction de la polymédication. Les
programmes qui auront dépassé leur cible d’économie en 2027 donneront lieu
à un partage des économies supplémentaires entre l’assurance maladie et les
médecins
28
. En revanche, aucune sanction n’est prévue si les objectifs n’étaient
pas atteints. En outre, il s’agit d’objectifs collectifs qui ne sont pas opposables
individuellement à un professionnel et qui ne peuvent conduire à réduire les
rémunérations individuelles.
25
Cour des comptes,
La dématérialisation des prescriptions médicales : un facteur
d’efficience du système de
santé, des chantiers ambitieux à faire aboutir
, 2021.
26
Médicaments, dispositifs médicaux, examens biologiques, transport de patients,
actes
d’auxiliaires médicaux et
arrêts de travail pour maladie.
27
Ordonnance du 18 novembre 2020 de
mise en œuvre de la prescription électronique.
28
La convention prévoit des revalorisations de la consultation de médecine générale
à 30
€ (contre 26,50
€) et de certaines spécialités, la mise en place d’une consultation
longue des médecins traitants (60
€ pour les patients de plus de 80
ans). Le nouveau
forfait médecin traitant, pouvant dépasser 100
€, tient compte de la complexité du
patient selon l’âge, l’état de santé, la situation socia
le, le parcours de prévention.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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COUR DES COMPTES
32
Cette nouvelle orientation stratégique vise à maîtriser autant les
honoraires que les prescriptions médicales en vue du respect de la progression
de l’Ondam telle que prévue en loi de financement de la sécurité sociale.
Toutefois, le mécanisme de suivi de la nouvelle convention médicale, limité
à une seule clause de rendez-vous en septembre 2025, est insuffisant au regard
des enjeux financiers. Il est indispensable pour la Cnam de renforcer ce suivi,
notamment par la mise en place d’un rendez
-vous annuel fondé sur des
statistiques robustes de l’évolution des hon
oraires et des prescriptions et des
économies liées aux 15
programmes d’actions encadrant les prescriptions. Ce
suivi doit conduire, le cas échéant, à un dialogue renforcé entre les caisses
primaires d’assurance maladie et les médecins, allant d’un rappel
aux
référentiels médicaux à la mise sous entente préalable en cas de prescriptions
atypiques. La Cnam a prévu,
à partir d’avril 2025,
de diffuser les résultats du
suivi qu’elle a mis en place pour permettre aux professionnels d’apprécier leur
situation et en conséquence de faire évoluer leurs pratiques.
b)
Des prises en charge hétérogènes par patient,
selon les départements
La Cour a estimé
jusqu’à 3,2
Md€
l
es marges d’optimisation
pouvant résulter d’une meilleure répartition des professionnels de santé
libéraux sur le territoire. De même, ramener à la moyenne nationale le
taux standardisé
–
c’est
-à-dire neutralisant les différences de structure
démographique (âge et sexe) entre départements
–
de recours à la chirurgie
dans les cinq départements où il est le plus élevé dégagerait 0,3
Md€ de
marges d’économies
29
.
La Drees a aussi mis en évidence des écarts entre départements dans
les dépenses de santé par patient
prises en charge par l’assurance maladie
obligatoire au titre des soins de ville et des soins en établissements de
santé
30
. Les dépenses standardisées
31
de santé prises par patient varient
ainsi entre départements dans une proportion de 1 (1 804
€ en Haute
-
Savoie) à 1,7 (3 055
€ en Haute
-Corse), pour une moyenne nationale de
29
Cour des comptes,
L
’avenir de l’assurance maladie
, 2017.
30
Drees,
Dépenses de santé et restes à charge pour les patients : comment expliquer
les disparités entre départements ?
Études et résultats, mai 2023 n° 1265.
31
«
Pour tenir compte des disparités départementales de démographie, la dépense
moyenne par département est standardis
ée selon l’âge et le sexe, en étant rapportée à
la dépense « attendue », définie comme la dépense qu’aurait chaque département avec
sa structure de patients par âge et sexe mais avec la dépense moyenne par âge et sexe
des patients de France entière
», Drees,
Op.cit
.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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L’OBJECTIF NATIONAL
DE DÉPENSES D’ASSURA
NCE MALADIE (ONDAM)
33
2 258
€ en 2018
32
(voir carte
infra
). Le total des dépenses
d’assurance maladie
standardisées des départements au-dessus de la moyenne nationale
représente une marge d’efficience potentielle de 5,5
Md€
33
. Ces différences
départementales laissent des marges d’efficience
en matière de pratiques
médicales et de prises en charge atypiques qui peuvent être évaluées à 2,8
Md€
en prenant aussi en compte les caractéristiques de santé (pathologies) et
sociales des territoires, notamment pour les départements d’outre
-mer.
Carte n° 1 :
écarts de dépenses de santé
remboursées par l’assurance maladie obligatoire
et standardisées par patient, par département, en 2018 (carte Drees)
Lecture : dans le Cantal, la dépense moyenne
de l’assurance maladie
par patient est
supérieure de 21 % à la moyenne nationale. Une fois prise en compte la structure
démographique du département, cette dépense est supérieure de 3 % à la moyenne nationale
standardisée.
Source : Drees, carte extraite de
Dépenses de santé et restes à charge pour les patients :
comment expliquer les disparités entre départements ?
Études et résultats, n° 1265, 2023
32
Il s’agit de la moyenne nationale des prises en charge par patient par l’assurance
maladie. La moyenne des dépenses de santé par patients est de 2 750
€ en 2018.
33
Chiffrage effectué par la Cour à partir des données de la Drees correspondant au
périmètre des dépenses de l’assurance maladie obligatoire en 2018
, comprenant les
soins de ville et les dotations aux établissements de santé. Une partie de cette marge
d’efficience
est déjà prise en compte au titre de la maîtrise médicalisée.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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COUR DES COMPTES
34
L’étude approfondie de la Cnam sur les dépenses de prise en charge
du diabète en 2022 confirme l’hétérogénéité entre régions
34
. Les écarts par
rapport aux dépenses moyennes en France hexagonale varient de - 12 % (Pays
de la Loire) et - 10 % (Centre-Val de Loire) à + 18 % (Provence-Alpes-Côte
d’Azur) et +
36 % (Corse). Pour la quasi-totalité des régions, ces écarts
tiennent principalement aux dépenses liées aux soins infirmiers. Le
programme de gestion du risque de
l’assurance maladie comporte un volet
d’amélioration de l’efficience et de la pertinence des soins qui prévoit déjà
des économies en progression de 0,7
Md€ en 2024
35
à 1
Md€ en 2025
36
.
Au regard des constats précédents, il est nécessaire de changer d’échelle
dans la
mobilisation pour s’assurer de la pertinence des soins et réduire les
dépenses atypiques
de l’assurance maladie, sans dommage pour la qualité
des soins. Comme la Cnam a commencé à le faire pour le diabète, cela passe
par une analyse détaillée des causes de l’hétérogénéité des dépenses entre
territoires (démographie de la population, prévalence des pathologies,
inégalités sociales de santé, démographie des professionnels de santé,
inégalités territoriales d'accès aux soins, écarts aux recommandations
scientifiques). Cela implique des efforts combinés de la Cnam, des agences
régionales de santé, dans leur responsabilité régionale d’organisation des soins,
et des ca
isses primaires d’assurance maladie
37
, en tant que payeurs, pour
promouvoir voire rendre opposables des pratiques médicales conformes aux
recommandations de la HAS. Ces efforts devraient permettre de ramener vers
la moyenne nationale les dépenses standardisées de santé des départements où
elles sont le plus élevées.
Cette analyse par département mériterait d’être élargie aux dépenses
du secteur médico-
social. Il s’agirait de mettre en regard les dépenses de la
branche autonomie avec celles d’assura
nce maladie pour les mêmes publics
en définissant une stratégie de prise en charge économiquement pertinente.
34
Cnam,
Rapport au ministère chargé de la sécurité sociale et au Parlement sur
l’évolution des charges et des produits de l’assurance maladie au titre de 202
5
, 2024.
35
Dont notamment 200
M€ sur les indemnités journalières
, 150
M€
par une meilleure
maîtrise des volum
es d’actes de biologie
(tests de vitesse de la sédimentation, dosage
de la vitamine D), 120
M€ par une meilleure
prise en charge des troubles respiratoires
du sommeil.
36
Dont 465
M€ par un meilleur usage des médicaments passant notamment par
l’atteinte d’u
n taux de pénétration des médicaments biosimilaires de 80 % en 2025.
Cnam,
Rapport au ministère chargé de la sécurité sociale et au Parlement sur
l’évolution des charges et des produits de l’assurance maladie au titre de 202
5
, 2024.
37
L
’article L.162
-1-15 du code de la sécurité sociale permet aux directeurs de CPAM
de contrôler statistiquement les prescriptions globales en volume et par patient.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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L’OBJECTIF NATIONAL
DE DÉPENSES D’ASSURA
NCE MALADIE (ONDAM)
35
Proposition n° 2 : amplifier la maîtrise médicalisée des dépenses
de santé et réduire les écarts de dépenses de santé atypiques
constatés entre départements : 2,8
Md€
-
Automatiser la mesure des écarts aux référentiels de prescription et aux
recommandations de bonnes pratiques.
-
Analyser systématiquement les pratiques et les dépenses standardisées de
santé entre départements et mobiliser les agences régionales de santé et
les
caisses primaires d’assurance maladie autour de l’objectif de réduction
des écarts territoriaux en s’appuyant sur les recommandations de la Haute
Autorité de santé.
-
Justifier les économies attendues en matière de maîtrise médicalisée des
dépenses de santé en loi de financement de la sécurité sociale en précisant
les déterminants de la dépense (prix et volume) retenus et retracer les
résultats obtenus.
2 -
Focaliser les efforts sur les dépenses en plus forte progression
Tout d’abord, un
meilleur suivi des 13,8 millions de patients en
2022 en affection de longue durée (ALD) résultant notamment de
tumeurs malignes,
d’accidents vasculaires
cérébraux invalidants, de
diabètes de type
1 et 2 ou d’affections psychiatriques de longue durée,
constitue un enjeu clef. En 2022, le montant remboursé total des dépenses
de santé des patients en ALD est de 124,7
Md€, soit plus des deux
tiers
(66,1
%) dans le total des dépenses remboursées par l’assurance maladie.
Les patients en ALD requièrent un traitement thérapeutique prolongé et
coûteux et, pour ces raisons, bénéficient d’une prise en charge à 100
%
par l’assurance maladie obligatoire, dont l’exonération du ticket
modérateur qui représente un surcoût spécifique du dispositif ALD de
16
Md€ en 2022
38
.
Plusieurs pistes de maîtrise des dépenses liées aux ALD sont à
envisager, sans remise en cause des droits.
En premier lieu, les médecins traitants utilisent un ordonnancier dit
« bizone
» pour distinguer les prescriptions liées à l’affection de longue
durée prises en charge à 100
% par l’assurance maladie obligatoire (par
exemple un cancer ou le diabète) et celles concernant d’autres maladies
prises en charge dans les conditions habituelles. Le non-respect de cette
distinction entraîne une prise en charge i
ndue par l’assurance maladie
38
Cnam,
Les bénéficiaires du dispositif des affections de longue durée en 2022 et
évolutions depuis 2005
, Points de repère n°54 - 2024. Le ticket modérateur moyen des
soins des patients en ALD était de 4,3 %, contre 17
% pour l’ensemble des assurés.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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COUR DES COMPTES
36
obligatoire. La nouvelle convention entre la Cnam et les médecins du
4
juin 2024 rappelle cette règle mais devrait en outre s’accompagner d’un
dispositif de suivi des prescriptions atypiques.
En second lieu, la liste des types
d’ALD est en retard d’actualisation.
En lien avec la HAS, il est nécessaire de la mettre à jour pour mieux gérer
les entrées de nouvelles pathologies (endométriose) et les sorties ou revoir
les niveaux de sévérité pris en charge.
Enfin, en troisième lieu, à fin 2023, 524 500 assurés étaient
reconnus en ALD sans limitation de durée ou pour une durée supérieure à
dix ans, en dérogation de la réglementation applicable. Après l’interruption
liée à la crise sanitaire, l’examen de ces situations est à reprendre
.
Autre poste de dépenses parmi les plus dynamiques, les coûts du
transport sanitaire (6
Md€ en 2023, +
6,5 % par an depuis 2019) pourraient
aussi être mieux maîtrisés. Dans le cadre des lois de financement de la
sécurité sociale pour 2024 et 2025, de prem
ières mesures d’économie ont
déjà été prévues pour renforcer la pertinence des prescriptions, développer
les transports partagés et améliorer le cadre conventionnel avec les
transporteurs
39
. La Cnam s’attache à décliner ces mesures selon une feuille
de rout
e qui fixe des objectifs de transport partagé, d’adéquation entre
mode de transport et état de santé du patient, d’incitation à l’usage de
véhicule personnel ou de transport en commun et de renforcement de la
lutte contre les abus et les fraudes
40
.
Les transports sanitaires : un nécessaire renforcement
des contrôles
41
La prise en charge d’un transport sanitaire par l’assurance maladie
est soumise en principe à
une prescription médicale préalable pour s’assurer
de sa nécessité et pour limiter l’usage de l’ambulance, mode de transport le
plus onéreux, aux seuls cas justifiés. Ce principe est toutefois fréquemment
contourné par l’établissement d’ordonnances de rég
ularisation.
En cas d’hospitalisation, la règle du plafonnement du remboursement
des transports sanitaires jusqu’au lieu de traitement le plus proche n’est pas
appliquée par l’assurance maladie qui la considère comme lourde et peu
compatible avec la liberté de choix du praticien par le patient et avec
l’application du tiers payant à la plupart des dépenses de transport.
39
Le décret du 19 mai 2023 avait aussi diminué de 15 points le taux de prise en charge
par l’assurance maladie obligato
ire du transport sanitaire.
40
Cnam,
Rapport au ministère chargé de la sécurité sociale et au Parlement sur
l’évolution des charges et des produits de l’assurance maladie au titre de 2025
, 2024.
41
Cour des comptes,
Les transports programmés dans les secteurs sanitaire et médico-
social : des enjeux à mieux reconnaître, une régulation à reconstruire
, 2019.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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L’OBJECTIF NATIONAL
DE DÉPENSES D’ASSURA
NCE MALADIE (ONDAM)
37
L’offre de transport de patients est insuffisamment encadrée, en
nombre et en catégorie de véhicules ou de tarifs appliqués aux trajets. Le
système de quotas de véhicules sanitaires fixés par les agences régionales
de santé par département en fonction d’indices de besoins populationnels et
géographiques produit des effets négatifs, le prix de cession de certains
agréments pouvant atteindre parfois 300 000
€ alors qu’ils sont octroyés
gratuitement par la puissance publique.
Ces efforts doivent se poursuivre notamment en finalisant le
transfert au budget des établissements de santé des dépenses de transport
qu’ils prescrivent, en re
nforçant les contrôles et en expérimentant une
meilleure efficience des achats publics en matière de transport sanitaire.
Proposition n° 3 : réduire la progression des dépenses de transport
sanitaire : 0,3
Md€
-
Finaliser le transfert au budget des établissements de santé de la totalité
des dépenses de transport qui y sont prescrites.
-
Renforcer les contrôles (prescriptions et dépenses atypiques, application
des règles du transport sanitaire).
-
Expérimenter une démarche de meilleure efficience des achats publics en
ce domaine.
C -
Amplifier les efforts d’optimisation de la gestion
L’assurance maladie doit pouvoir couvrir les dépenses de santé au
juste prix. Cela passe par des actions de négociation des tarifs des produits
de santé et des fournitures et prestations des établissements de santé et
médico-sociaux.
1 -
Renforcer les actions d’optimisation de la gestion
des établissements sanitaires et médico-sociaux
Relancé en loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, le
programme de performance hospitalière pour des achats responsables (Phare)
vise à optimiser la gestion des établissements publics de santé, en lien avec
l’agence nationale de la performance sanitaire et médico
-sociale (Anap).
Ce programme constitue un levier important d’efficience des dépenses des
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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COUR DES COMPTES
38
établissements de santé
42
et inclut les établissements privés à but non
lucratif et les établissements médico-sociaux. Il permet une économie estimée
à 350
M€ par an. Il est prévu de le
réactiver
en lien avec l’Anap
, notamment
pour renforcer les achats groupés au niveau des groupements hospitaliers
de territoire.
Concernant le secteur médico-
social, un plan d’action est en préparation
pour accroître l’efficience du secteur dans son ensemble par l’optimisation de
la gestion des achats des établissements et services médico-sociaux (ESMS) et
une meilleure maîtrise de leur dépense en médicaments. La loi du 8 avril 2024
portant mesures pour bâtir la société du bien vieillir et de l'autonomie prévoit
que les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes
(Ehpad) publics autonomes qui sont les plus nombreux à être déficitaires
devront se regrouper au sein de groupements territoriaux, sociaux et médico-
sociaux (GTSMS) avant fin 2027. Il s’agit de leur permettre d’atteindre une
taille critique, de mutualiser des coûts et des fonctions afin de constituer des
groupes publics d’Ehpad sur tout le territoire. L’accompagnement de l’Anap
pour améliorer la gestion budgétaire des ESMS est aussi à poursuivre. Enfin,
face aux taux élevés d'accidents du travail et de maladies professionnelles dans
le secteur médico-
social, les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens
conclus entre les agences régionales de santé, les départements et chaque
gestionnaire d’ESMS pourraient faire d
e la prévention du risque professionnel
une priorité
43
.
Les établissements publics de santé négocient leurs emprunts de long
terme (30
Md€ d’encours en 2023) à des conditions moins favorables que
l’État
44
. Leur taux d’intérêt apparent
45
était supérieur de plus de 1,1 point à
celui de l’
État en 2020. Une mission IGF-
Igas a recommandé que l’Anap
leur apporte son expertise en la matière
46
.
42
Le programme Phare e
t d’autres mesures portant sur la régulation de l’intérim médical
ainsi que sur la réallocation de certaines aides à l’investissement devaient permettre
d’améliorer l’efficience de la dépense au sein des établissements de santé de 0,6
Md€ dans
le PLFSS 2025 (annexe Ondam). La DGOS et l'Anap travaillent aussi à l'élaboration d'une
feuille de route sur la logistique et les achats pour amplifier, en direction des établissements
sanitaires, l'accompagnement national aux achats responsables.
43
Cour des comptes,
La maîtrise des risques professionnels dans les établissements et
services pour personnes âgées et personnes en situation de handicap
, 2022.
44
Cour des comptes,
La situation financière des hôpitaux après la crise sanitaire
, 2023.
45
Le taux apparent d'endettement se calcule en divisant le montant des frais financiers
par celui des dettes financières.
46
IGF-Igas,
Amélioration des outils de suivi et de prévision de la situation financière
des établissements de santé
, 2022.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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L’OBJECTIF NATIONAL
DE DÉPENSES D’ASSURA
NCE MALADIE (ONDAM)
39
Les dépenses d’intérim des hôpitaux publics (infirmiers, aides
-
soignants, médecins) ont doublé depuis 2020 (0,6
Md€ en 2023). Indispensable
à la continuit
é des soins, l’activité intérimaire doit
néanmoins
s’accompagner
d’études rigoureuses relatives à son effet sur la qualité et la sécurité des soins
47
.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 a désormais étendu le
plafonnement des rémunérations des personnels médicaux aux personnels
paramédicaux et aux sages-femmes intérimaires dans les établissements publics
de santé et les ESMS
48
.
Dans le secteur médico-social, une mutualisation de la gestion des
personnels temporaires est aussi à rechercher : des initiatives existent de
mise en réseau d’équipes de personnels de remplacement permettant
d’apporter un meilleur service de gestion des absences, les personnels étant
formés et réguliers dans les structures, pour un coût moindre que l’intérim.
Proposition n° 4 : optimiser la gestion des établissements de santé
et des établissements et services médico-sociaux publics et privés
à but non lucratif : 0,6
Md€
-
Maintenir le rendement des mesures du programme de performance
hospitalière pour des achats responsables (Phare) des hôpitaux publics
(0,35
Md€) e
t étendre ce programme aux établissements de santé privés à but
non lucratif et aux établissements et services médico-sociaux (0,1
Md€).
-
Optimiser la gestion de l’encours de dette des établissements sa
nitaires et
médico-sociaux publics (0,1
Md€).
-
Renforcer l’encadrement des rémunérations des personnels intérimaires
médicaux et paramédicaux.
2 -
Poursuivre la baisse des prix des produits de santé,
accentuer les actions en faveur du bon usage
La régulation économique et financière des dépenses de produits
de santé (médicaments, dispositifs médicaux et prestations associées)
comprend divers mécanismes de régulation du volume et des prix
49
.
47
Cour des comptes,
Intérim médical et permanence des soins dans les hôpitaux
publics : des dérives préoccupantes et mal maîtrisées
, 2024.
48
L’article
70 de la LFSS pour 2025 étend
a
ux personnels paramédicaux intérimaires
le cadrage tarifaire de l’intérim médical en vigueur depuis le 1
er
avril 2023. Chiffrage
de l’économie de 11
M€ en annexe au PLFSS
pour 2025.
49
La régulation économique consiste à renégocier à la baisse les prix et tarifs des
produits de santé. La régulation financière vise à limiter la dépense
de l’assurance
maladie par des remises conventionnelles et une clause de sauvegarde lorsque les
remboursements de l’assurance maladie aux entreprises pharmaceutiques dépasse un
seuil. Le seuil de la clause de sauvegarde, voté chaque année en LFSS, déclenche des
contributions des entreprises pharmaceutiques ou des industries de santé.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
40
La régulation des prix des produits de santé repose sur les
négociations menées par le comité économique des produits de santé
(CEPS), au nom de l’
État, avec les entreprises pharmaceutiques ou
industries de santé. L’accord
-cadre entre le CEPS et les entreprises du
médicament est un mécanisme qui vient freiner la croissance de la dépense.
Les recettes perçues des entreprises pharmaceutiques par l’assurance
maladie au titre des remises conventionnelles et de la clause de sauvegarde
atténuent les dépenses brutes de produits de santé de l’Ondam.
Graphique n° 8 :
évolution des dépenses de produits de santé
(en Md€)
Source : direction de la sécurité sociale, mise en forme
Cour des comptes
L’action du CEPS est à renforcer
50
en tant qu’elle a contribué à
maîtriser la dynamique des dépenses de produits de santé dont la part au
sein de l’Ondam a
été stabilisée de 19 % en 2011 à 16 % en 2021. La loi
de financement de la sécurité sociale pour 2024 a relevé les seuils de
50
Cour des comptes,
Le comité économique des produits de santé : un organisme à
conforter pour une régulation plus efficace,
2024
.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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L’OBJECTIF NATIONAL
DE DÉPENSES D’ASSURA
NCE MALADIE (ONDAM)
41
déclenchement des clauses de sauvegarde pour les deux secteurs du
médicament et des dispositifs médicaux. En contrepartie de ce relèvement
des seuils, les pouvoirs publics tablent sur une approche coopérative des
entreprises de santé dans les négociations avec le CEPS sur les prix des
médicaments et la localisation de leur production. Sur le fondement d’un
rapport de 2023
51
, la négociation du futur accord-cadre entre le CEPS et les
entreprises du médicament doit être l’occasion d’introduire de nouveaux
mécanismes, comme une trajectoire pluriannuelle de baisse de prix pour des
produits de santé innovants
52
.
À cet égard, dans u
n contexte d’innovations, l’enjeu est de renforcer
l’évaluation médico
-
économique des médicaments innovants afin d’étayer
les négociations entre le CEPS et les industries pharmaceutiques. Tout en
tenant compte des difficultés opérationnelles de recueil des données, il est
nécessaire d’instituer un registre national de suivi de l’administration des
médicaments anti-cancéreux, financé par une contribution des laboratoires
concernés, de prévoir systématiquement des études pour mesurer leurs
résultats et de pouvoir renégocier en conséquence le prix des médicaments
anti-cancéreux innovants selon leur efficacité
53
.
En outre, la maîtrise des dépenses de médicament implique un
renforcement de la maîtrise des volumes consommés et de la promotion
des médicaments les moins onéreux à efficacité thérapeutique égale, dans
le prolongement des actions de la Cnam. Ceci implique une relance ferme
du recours aux médicaments génériques (en 2021, leur part dans le marché
pharmaceutique en France reste de 29 % en volume contre 54 % en
moyenne des pays de l’OCDE
54
)
ainsi qu’
aux médicaments biosimilaires
55
51
Pour un « New Deal » garantissant un accès égal et durable des patients à tous les
produits de santé (sante.gouv.fr)
, mission de régulation des produits de sante confiée
par la Première ministre, août 2023.
52
L’actuel accord a été prolongé à deux reprises, jusqu’en mars 20
25 puis mars 2026.
53
Cour des comptes,
Les médicaments anti-cancéreux : mieux réguler en préservant un
accès rapide aux traitement innovant
s, 2024. Un tel registre requiert une méthode et un
protocole. Pour suivre l’efficacité des produits, des données robustes et comparatives
permettant l’évaluation sont nécessaires. Au regard du nombre de centres hospitaliers
prenant en charge des
cancers en France, la mise en place d’un tel registre couvrant tous
les patients et tous les cancers nécessiterait des investissements importants et pérennes.
L’échantillonnage et le ciblage de quelques cancers devraient être envisagés au moins
dans un pre
mier temps ainsi qu’une réflexion organisée sur la gouvernance, pour
une collecte exploitable et indépendante de ce registre.
54
Annexe Maladie au projet de loi d’approbation des comptes 2023 de la sécurité
sociale. Cette donnée est un ordre de grandeur, compte tenu des écarts de périmètre
concernant les médicaments génériques selon les pays.
55
Un « biosimilaire » est un médicament cliniquement équivalent à un médicament
biologique de référence dont le brevet est tombé dans le domaine public.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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COUR DES COMPTES
42
(taux de pénétration de 25 % contre un objectif de 80 % en 2021) et une
réduction de la consommation d’antibiotiques (en 2020, la consommation
par habitant est le double de
l’Allemagn
e).
Les dépenses de dispositifs médicaux et prestations associées, plus
dynamiques ces dernières années (+ 3,5 % par an de 2019 à 2023),
appellent aussi une régulation accrue, même si les mécanismes à actionner
sont différents
56
. Cela passe d’abord par l’établissement d’un plan de
révision des nomenclatures des produits et prestations remboursables par
l'assurance maladie, à combiner avec des objectifs de baisse tarifaire pour
favoriser le bon usage et la maîtrise des volumes.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 fixe un
objectif annuel de baisse des prix des produits de santé (médicaments et
dispositifs médicaux) de 1,2
Md€. Le maintien de cet objectif annuel d’ici
2029 permettrait d’atteindre une économie de 4,8
Md€.
Proposition n° 5 : poursuivre la baisse des prix des produits de santé
et accentuer les actions en faveur de leur bon usage : 5,3
Md€
-
Viser une progression davantage maîtrisée en définissant des mécanismes
nouveaux comme une trajectoire pluriannuelle de baisse de prix pour des
produits de santé
; renforcer l’évaluation médico
-économique afin
d’étayer les négociations entre le
comité économique des produits de santé
(CEPS) et les industries pharmaceutiques, mettre en place un registre
national de suivi de l’administration des mé
dicaments anti-cancéreux,
évaluer leurs résultats et renégocier les prix des médicaments innovants
selon leur efficacité (poursuite du montant annuel d’économies de 2025,
1,2
Md€, soit 4,8
Md€ d’ici 2029).
-
Réguler davantage la dépense de médicaments par une relance du recours
aux médicaments génériques, par une augmentation du recours aux
médicaments biosimilaires et par une réduction de la consommation
d’antibiotiques (économie de 0,3
Md€).
-
Réviser les nomenclatures des dispositifs médicaux remboursés par
l'assurance maladie, à combiner avec des objectifs de baisse tarifaire pour
favoriser le bon usage et la maîtrise des volumes (économie de 0,2
Md€).
56
Cour des comptes,
La régulation des dépenses de dispositifs médicaux : des actions
de maîtrise à accentuer
, 2020.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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L’OBJECTIF NATIONAL
DE DÉPENSES D’ASSURA
NCE MALADIE (ONDAM)
43
III -
E
ngager des réformes d’efficience
dans
l’organisation de l’offre de soins
La mise en œuvre de réformes d’efficience
repose sur le
développement de la prévention en santé et une meilleure prise en compte
des objectifs de qualité et de
sécurité des soins dans l’organisation de
l’offre régionale des
établissements de santé et des établissements et
services médico-sociaux.
A -
Développer la prévention en santé
La prévention en santé vise à améliorer la qualité de vie des patients,
qu’il s’agisse de la réduction future du nombre de nouveaux cas, du
dépistage de patients ou de la moindre aggravation de leur situation. Elle
peut être un levier d’efficience des dépenses de santé en atténuant des
dépenses curatives, plus élevées. Les pouvoirs publics se sont récemment
attachés à relancer la prévention en santé q
ui devrait s’inscrire dans une
démarche de recherche d’efficience du système de santé
57
.
L’enjeu est de prendre davantage en compte le vieillissement de la
population, le développement des maladies chroniques, la prévalence des
maladies d’origine comporteme
ntale ainsi que de mobiliser et coordonner
les nombreux acteurs et financements en fonction des besoins des patients
et des dépenses par pathologie.
Les chiffrages des économies présentées
infra
ont été établis sur le
fondement de quelques exemples traités dans les rapports de la Cour. La
prévention en santé peut donc potentiellement recouvrir beaucoup plus de
marge d’économies.
57
Une communication a été présentée en Conseil des ministres du 12 juin 2024 sur le
déploiement de la prévention en santé.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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COUR DES COMPTES
44
Graphique n° 9 :
dépenses remboursées par l’assurance maladie
par pathologie, soit 190,3
Md€ en 2023
Source : Cnam (data pathologies), mise en forme Cour des comptes
1 -
Renforcer et structurer la prévention en santé
Les dépenses de prévention institutionnelle en santé restent limitées
en 2023 à 7,5
Md€, après un pic à 16,5
Md€ en 2021 lié au covid
. Elles
relèvent de multiples financeurs
puisqu’elles é
manent à 45 % de
l’assurance maladie,
à 28
% de l’État et
des collectivités territoriales et à
24 % des entreprises privées
58
. Par rapport à 2013, elles n’ont que
faiblement progressé, de seulement 2,1 % par an, soit une baisse en termes
réels compte tenu de
l’inflation.
58
Drees,
Les dépenses de santé en 2023
, 2024.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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L’OBJECTIF NATIONAL
DE DÉPENSES D’ASSURA
NCE MALADIE (ONDAM)
45
Graphique n° 10 :
évolution des dépenses de prévention
institutionnelle
en santé (en Md€)
Source : Drees,
Les dépenses de santé en 2023
, 2024, mise en forme Cour des comptes
L’enjeu de la prévention en santé est de mobiliser les professionnels
de santé et
les assurés autour d’approches ciblées ainsi que de coordonner
les actions des nombreux acteurs institutionnels, dont la Cnam, les
organismes complémentaires de santé, la Haute Autorité de santé (HAS),
Santé publique France et les agences régionales de santé. En outre, les
actions de la Cnam ciblées par pathologie qui visent notamment une entrée
précoce des patients dans un parcours de soins adapté sont à amplifier
59
.
2 -
Développer la prévention au quotidien,
en particulier chez les jeunes
La France est dans le
s premiers rangs des pays de l’OCDE pour la
consommation d’alcool pur (10,5 litres consommés par habitant de 15
ans et
plus en 2021) et de tabac (25,5 % des adultes fumaient quotidiennement en
2020, taux en diminution toutefois de trois points depuis 2014)
60
. Dans la
réponse à l’addiction des jeunes aux drogues et à l’alcool, la première étape du
dépistage est insuffisamment organisée, ce qui nécessite de mieux sensibiliser
les médecins de premiers recours à l’importance du repérage précoce et à un
déclenche
ment rapide d’une prise en charge adaptée.
Au-delà, la stratégie
59
Cnam,
Rapport au ministère chargé de la sécurité sociale et au Parlement sur
l’évolution des charges et des produits de l’assurance maladie au titre de 2024
, 2023.
60
Projet de loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale (Placss) 2023, annexe
Maladie.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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COUR DES COMPTES
46
interministérielle de mobilisation contre les conduites addictives nécessite de se
doter d’objectifs chiffrés de réduction de la consommation de drogue et d’alcool
chez les jeunes afin notamment de renforcer la coordination entre les soins de
ville, l’hôpital et le secteur médico
-social
61
.
La prévention de l’obésité se justifie au regard de ses conséquences
sur de nombreuses pathologies dont notamment le diabète de type 2 (80 %
des cas sont
associés à une obésité), l’hypertension artérielle, les atteintes
cardiovasculaires. La Cour a constaté, en 2019, l’état de la situation en
France
62
: notamment, un habitant sur deux y est en surpoids, un sur six
obèse
63
, et, en quarante ans, les enfants ont perdu 25 % de leurs capacités
cardiorespiratoires du fait du manque d’exercice et de la sédentarité
64
.
Une action volontariste est à engager passant par une plus grande
régulation de
l’offre alimentaire et par
la généralisation de parcours de soins
pluridisciplinaires, adaptés aux enfants et aux adultes, incluant des consultations
de diététicien et de psychologue ainsi que des bilans d’activité physique
.
3 -
Renforcer la politique de prévention des maladies chroniques
La Cour a constaté des résultats médiocres dans la prévention des
trois principales pathologies en expansion : les cancers, les maladies neuro-
cardio-vasculaires et le diabète, affectant 12,8 millions de patients et
représentant un total de dépenses de 54,5
Md€ en 2022. Ce constat est
aggravé par les inégalités sociales et territoriales qui caractérisent les
patients affectés par ces trois pathologies. La Cour a
pointé l’enjeu de
refonder la politique de prévention
65
, notamment en revoyant le contenu
des plans de prévention et leur déclinaison territoriale, en luttant contre les
facteurs de risque (tabac, alcool, obésité), en systématisant les approches
de prévention dans les pratiques professionnelles et en utilisant les données
de santé pour faire évoluer la pratique des politiques de prévention et
favoriser leur évaluation.
Des approches ciblées doivent venir en complément.
61
Cour des comptes,
Les addictions des jeunes aux drogues illicites et à l’alcool
: un
enjeu de prévention et de prise en charge
, 2025.
62
Cour des comptes,
La prévention et la prise en charge de l’obésité, 2019, La
prévention de l’obésité chez les jeunes
: l’exemple de la Nouvelle
-Calédonie et de la
Polynésie française
, 2025.
63
Étude de Santé sur
l’
environnement, la b
iosurveillance, l’
activité physique et la
nutrition (Esteban), Santé Publique France, Université Paris 13, juin 2017.
64
Fédération française de cardiologie, 2018.
65
Cour des comptes,
La politique de prévention en santé, Les enseignements tirés de
l’analyse de trois grandes pathologies
, 2021.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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L’OBJECTIF NATIONAL
DE DÉPENSES D’ASSURA
NCE MALADIE (ONDAM)
47
La détection des maladies respiratoires reste insuffisante du fait
notamment de la faiblesse de l’offre de soins de proximité. Le pronostic de
survie du cancer du poumon demeure ainsi faible (20 % à cinq ans) en raison
d’un diagnostic souvent tardif, malgré des avancées thérapeutiques majeures
(15 à 25 % de tumeurs repérées sont opérables). Les maladies respiratoires
chroniques (asthme et bronchopneumopathie chronique obstructive) sont aussi
insuffisamment diagnostiquées, alors même qu’une prise en charge adaptée
réduirait leur fréquence et la sévérité de leurs complications. Ces maladies
représentaient un cinquième des hospitalisations évitables pour un coût de
184,6
M€ en
2022. Une feuille de route « maladies respiratoires chroniques »
assortie d’objectifs quantitatifs pourrait être mise en œuvre, en cohérence avec
le plan national santé environnement et la stratégie nationale de santé
66
.
Les conditions de prise en charge au
titre de l’insuffisance rénale
chronique sont susceptibles d’être améliorées. Le nombre des patients
augmente rapidement (ils seraient 4,7 millions en 2027) en raison du
vieillissement de la population mais aussi de l’insuffisance de la prévention
et du d
épistage. La dialyse reste le mode de suppléance de l’insuffisance
terminale pour 55 % des patients alors que la greffe rénale présente pour
eux un meilleur bénéfice et est moins onéreuse pour l’assurance maladie.
Outre une communication grand public sur les risques, le dépistage et les
traitements de cette maladie, une prévention ciblée consisterait à anticiper
l’évolution au stade de l’insuffisance rénale chronique terminale
67
qui
nécessite dialyse ou greffe. Le nombre de nouveaux patients admis en
traitement à ce stade pourrait être réduit d’un tiers.
Enfin, les structures privées de dialyse à caractère lucratif ont des
marges bénéficiaires élevées. Les tarifs de remboursement des séances de
dialyse en centres et des unités de dialyse médicalisée qui leur sont adossées
pourraient être réduits par l’assurance maladie afin de favoriser la prise en
charge des patients par les structures les plus efficientes. L’auto
-dialyse et
la dialyse à domicile pourraient être davantage promues.
Plus encore que pour les autres mesures, le rendement des mesures de
prévention des maladies chroniques d’ici 2029 dépend de la mobilisation des
acteurs et de la participation effective des patients, ce qui conduit à retenir des
montants modérés à ce titre.
66
Cour des comptes,
La santé respiratoire : un enjeu de « santé environnement »
insuffisamment pris en considération (2017-2022)
, 2024.
67
Cour des comptes,
L’insuffisance rénale chronique terminale
: une prise en charge
à réformer au bénéfice des patients
, 2020.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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COUR DES COMPTES
48
Proposition n° 6 : améliorer la détection et la prise en charge
des maladies chroniques : 0,4
Md€
-
Définir une feuille de route « maladies respiratoires chroniques » assortie
d’objectifs quantitatifs
afin de limiter
le nombre d’hospitalisations évitables
de patients à risque en raison de maladies respiratoires (économie de
0,1
Md€).
-
Limiter la progression de la file active de patients admis en traitement pour
insuffisance rénale chronique terminale (économie de 0,2
Md€).
-
Réduire les tarifs de remboursement des séances de dialyse en centres et
en unités de dialyse médicalisée (économie de 0,1
Md€).
4 -
Anticiper la perte d'autonomie des personnes âgées
La loi du 8 avril 2024 précitée encourage les actions de prévention pour
vivre plus longtemps en meilleure santé, notamment par la généralisation des
bilans de prévention aux âges-clés et, pour les plus âgés, la possibilité
d’un
bilan repérant précocement les facteurs de fragilité. Elle crée aussi une
conférence
nationale de l’autonomie pour fixer des orientations en matière de
prévention de la perte d’autonomie des personnes âgées.
Selon Eurostat, l’espérance de vie à 65
ans est en France de 21,5 ans
en 2021, au premier rang des pays de l’Union européenne. En re
vanche,
les années de vie en bonne santé ne représentent que la moitié de cette
durée, onze autres pays d’Europe faisant mieux.
La situation française est
paradoxale : les Français vivent plus longtemps que les autres Européens
mais en moins bonne santé qu
e la plupart d’entre eux. Le gain d’un an
d’espérance de vie sans incapacité ferait économiser un montant de
dépenses de santé de 1,5
Md€ à l’assurance maladie
68
. Les chutes de
personnes âgées ont un coût de prise en charge estimé à 0,9
Md€ dans
l’année qui
suit l’accident et causent plus de 10
000 décès par an.
L’organisation de la prévention de la perte d’autonomie reste pourtant
dispersée et inégalitaire. Une telle situation nécessite de renforcer le rôle de la
caisse nationale de solidarité pour l’autono
mie (CNSA) pour construire une
offre graduée de prévention de la perte d’autonomie en lien avec les
caisses
d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat) et les départements.
En outre, la relance du Plan antichute des personnes âgées de 2022 par
la Direction générale de la cohésion sociale (DGCS) doit permettre de
capitaliser sur les initiatives régionales et de mesurer l’état d’avancement par
rapport à l’objectif de diminution de 20
% fixé à l’origine.
68
Cour des comptes,
La prévention de la perte d’autonomie des personnes âgées
, 2021.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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L’OBJECTIF NATIONAL
DE DÉPENSES D’ASSURA
NCE MALADIE (ONDAM)
49
Le vieillissement de la population présente aussi un enjeu de
recherche d’alternatives à l’hospitalisation
pour les personnes âgées
69
.
Après un passage aux urgences, 50 % des patients âgés de 75 ans et plus
sont hospitalisés, contre 14 % des patients de moins de 75
ans. D’ici 2040,
le vieillissement de la population génère ainsi un besoin de 45 000 lits
supplémentaires en médecine et en chirurgie, à mode de prise en charge
inchangé. Une progression du taux de chirurgie ambulatoire de 62 % en
2021 à 80
% ne permettrait de répondre qu’au tiers de ce b
esoin. Dès à
présent, les parcours de soins coordonnés sont donc à adapter pour réduire
les passages en service d’urgence des personnes très âgées. Chaque projet
régional de santé devrait comprendre un plan d’action chiffré
, visant à
limiter le plus possible les hospitalisations évitables des personnes âgées
de 75 ans et plus.
Proposition n° 7 : a
méliorer la prévention de la perte d’autonomie
des personnes âgées et viser une réduction des chutes et des décès
induits : de 0,8 à 1,2
Md€
-
Définir un objectif de
réduction de l’incidence des chutes et des décès
induits des personnes âgées en donnant aux agences régionales de santé
les outils nécessaires de recueil statistique (économie de 0,3 à 0,45
Md€,
représentant entre un tiers et la moitié de la dépense évitable).
-
Encourager les professionnels de santé à adapter infléchir leurs pratiques
(détection des signes de fragilité, prescription d’activité physique adaptée,
réexamen de la pertinence des médicaments) ; limiter les hospitalisations
évitables des personnes âgées en adaptant les parcours de soins par une
coordination territoriale des secteurs hospitalier, médico-social et de ville et
par un plan d’action chiffré dans chaque projet régional de santé (
économie
de 0,5 à 0,75
Md€
, représentant entre un tiers et la moitié de la dépense
évitable).
B -
Renforcer la qualité, la sécurité et l’efficience
de
l’offre des établissements de santé
et des établissements et services médico-sociaux
Bien que des évolutions aient été engagées dans l’organisation et
la gestion des établissements de soins et que les moyens aient été renforcés,
l’offre des établissements de santé et des établissements et services médico
-
69
Cour des comptes,
La réduction du nombre de lits à l’hôpital, entre stratégie et
contraintes
, 2024.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes
COUR DES COMPTES
50
sociaux présente encore des marges d’efficience.
L
’évolution en cours vers
l’ambulatoire est
à poursuivre, le nombr
e d’événements indésirables graves
reste trop important et l’organisation en parcours de soins est insuffisante alors
que la concentration est essentielle en chirurgie pour assurer la qualité et la
sécurité des soins.
1 -
Poursuivre l’évolution de l’activité vers l’ambulatoire
En ambulatoire, le patient ne reste pas hospitalisé la nuit dans un
lit, contrairement à l’hospitalisation complète
, ce qui permet des gains
d’efficience
tout en veillant à la qualité des soins. De 2015 à 2021, le virage
ambulatoire s’es
t traduit par des économies chiffrées à 800
M€, qui ont été
répercutées sous la forme d’une baisse des tarifs des établissements de
santé
70
. Cette évolution de l’activité hospitalière vers l’ambulatoire est
appelée à se poursuivre.
Selon la Cnam,
l’activité
de chirurgie ambulatoire représente 63 %
des séjours en 2022. Le potentiel d’activité ambulatoire est estimé à 80
%,
cible recommandée par le Haut Comité de la santé publique
71
. L'Anap
a rédigé des orientations, en collaboration avec la société française
d'anesthésie et réanimation et l'association française de chirurgie
ambulatoire, pour aider les établissements de santé à structurer et amplifier
leur activité ambulatoire
72
et apporte un appui terrain dont une cinquantaine
d'établissements de santé bénéficient actuellement.
Dans le secteur médico-
social, les enjeux liés à l’amélioration, à la
pertinence et à l’efficience des parcours de soins impliquent de renforcer
le volet domiciliaire et la coordination des acteurs intervenant au
domicile de la personne en perte d’autonomie. La réforme des services
d’aide
à domicile a été engagée en ce sens
73
.
En outre, l’Anap travaille
au renforcement du volet domiciliaire, à la coordination des acteurs
intervenant au domicile par l’accompagnement actuellement d’une
centaine d'établissements d'hospitalisation à domicile (soit un tiers du total
de ces services) et au développement de leur activité, dans le cadre d'un
appui collectif. Par ailleurs, à la demande de la DGCS, l'Anap accompagne
70
Cour des comptes,
La réduction du nombre de lits à l’hôpital, entre stratégie et
contraintes
, 2024.
71
Cnam,
Rapport au ministère chargé de la sécurité sociale et au Parlement sur
l’évolution des charges et des produits de l’assurance maladie au titre de 2024
, 2023.
72
Anap, guide pratique,
80 % de chirurgie ambulatoire, c'est possible
, 2024.
73
Services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) financés par
crédits de l’Ondam et
services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD) financés par les départements
avec des concours hors-Ondam de la branche autonomie.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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L’OBJECTIF NATIONAL
DE DÉPENSES D’ASSURA
NCE MALADIE (ONDAM)
51
la transformation des services infirmiers à domicile et des services d’aide
à domicile en services autonomie à domicile dans le cadre de la mise en
œuvre de la réforme du secteur.
Proposition n° 8 : poursuivre le virage ambulatoire dans les
établissements de santé : 0,8
Md€
-
Augmenter les taux d’activité ambulatoire de 60
% à 80 % pour la
chirurgie et de 33 % à 45 % pour la médecine.
2 -
Améliorer la qualité des soins pour réduire
les évènements indésirables graves
74
Plusieurs indicateurs sur la qualité de l’offre de soins sont
préoccupants. En soins de ville, la Cnam estime que la surconsommation
de médicaments «
serait à l’origine d’au moins une dizaine de milliers de
décès prématurés par an en France
»
75
.
Les déclarations d’évènements indésirables graves associés aux soins
(EIGS) synthétisées par la HAS sont en forte hausse. Elles atteignent
4 574 déclarations en 2024, contre 4 083 en 2023 et 1 187 en 2019
76
. En 2024,
les EIGS relèvent, notamment, à 38
% d’erreurs liées aux soins ou à
l’organisation des soins (hors obstétrique), à 19
% d’actions du patient contre
lui-même, à 11
% d’erreurs médicamenteuses et à 11
% d’erreurs liés à une
procédure interventionnelle (opératoire ou anesthésique). En 2024, la moitié
des
EIGS
est
considérée
par
les
déclarants
comme
« évitables »
(996 déclarations) ou « probablement évitables » (1 283 déclarations)
77
.
En 2017, l’OCDE estimait que 10
% des dépenses hospitalières
relèvent d
’
erreurs médicales évitables ou d
’
infections nosocomiales
78
. En
2011, une étude de la Drees et de l’Irdes montrait qu’un suivi plus strict des
74
Un évènement indésirable associé aux soins est considéré comme grave si les
conséquences pour le patient sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital ou la
survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent.
75
Cnam,
Rapport au ministère chargé de la sécurité sociale et au Parlement sur
l’évolution des charges et des produits de l’assurance ma
ladie au titre de 2024
, 2023.
76
Selon la HAS, la sous-déclaration des EIGS par les professionnels de santé reste
probablement importante, bien que cela soit obligatoire. Une part de la progression des
EIGS pourrait tenir à une meilleure compréhension de la déclaration.
77
Données de la HAS à partir de la base nationale de déclarations des EIGS gérée par
la HAS, actualisées au 26 décembre 2024. Visualisation des données sur les EIGS
reçues à la HAS.
78
OCDE,
Lutter contre le gaspillage dans les systèmes de santé
, 2017.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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COUR DES COMPTES
52
procédures dans le traitement de neuf complications liées aux soins en
établissement de santé permettrait d’éviter des désordres physiologiques et
métaboliques, des septicémies, des escarres et des embolies pulmonaires post
opératoires et d’escompter ainsi des gains de 730
M€
79
.
À partir de ces travaux, la Cour a estimé en 2017 qu’un objectif de
réduction à long terme d’un tiers de ces évènements indésira
bles graves
dans le secteur hospitalier permettrait une économie de l’ordre de
2,7
Md€
80
. Cela implique de faire de la réduction des coûts liés à la non-
qualité des soins une cible prioritaire, notamment dans le cadre de la mise
en œuvre de la réforme des a
utorisations de soins et des projets régionaux
de santé des agences régionales de santé.
Proposition n° 9 : v
iser l’amélioration de la qualité des soins
pour réduire les évènements indésirables graves en établissements
de santé : de 0,5 à 1
Md€
-
Faire de la réduction des coûts liés à la non-qualité des soins une priorité
dans le cadre de la réforme des autorisations de soins et des projets
régionaux de santé (économie d’ici 2029 en retenant un objectif de
réduction
jusqu’à environ
un tiers du coût des évènements indésirables
graves).
3 -
Restructurer les services hospitaliers qui ne présentent pas
de garanties suffisantes de qualité et de sécurité des soins
En 2022, le secteur hospitalier français comprenait 2 976 établissements
de santé, dont 1 338 hôpitaux publics, 980 cliniques privées et
658 établissements privés à but non lucratif
81
. Le processus de certification
des établissements de santé conduit par la HAS révèle de bons résultats
sur le plan national, sous réserve toutefois de la persistance de situations
problématiques
82
.
79
Drees et Irdes,
Surcoût des événements indésirables associés aux soins à l’hôpital
,
Études et résultats n° 784, 2011.
80
Cour des comptes,
L'avenir de l'assurance maladie,
2017. Chiffrage effectué à partir
de l’étude de la Drees et de l’Irdes.
81
Drees,
Les établissements de santé en 2022
, 2024. Il s’agit du nombre d’entités
géographiques disposant de capacités d’accueil d’hospitalisation (lits ou places).
82
Bilans d’étape au
14 février 2024 et au 18 décembre 2024 sur les 50 % puis près de
70
% d’établissements de santé publics et privés ayan
t reçu leurs résultats de
certification dans le cadre du référentiel de 2021.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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L’OBJECTIF NATIONAL
DE DÉPENSES D’ASSURA
NCE MALADIE (ONDAM)
53
Une hétérogénéité de la qualité des soins en établissements de santé
À fin 2024, sur près de 70
% d’établissements de santé publics et
privés visités par la HAS, la qualité des soins est confirmée pour 87 %
d’entre eux. Mais 13
% des établissements de santé ne répondent pas aux
exigences de qualité des soins définies par la HAS. Parmi eux, 4 %
(70
établissements) ne sont pas certifiés et feront l’objet d’une nouvelle
visite d’ici à 24
mois. Dans l’attente, un signalement à l’ARS doit permettre
de rechercher des solutions d’accompagnement.
La HAS souligne que les établissements de plus petite taille et à
faible niveau d’activité ont davantage de difficultés pour maîtriser les
enjeux de qualité des soins.
Dans le cadre d’une organisation régionale en parcours de soins, l’enjeu
est d’assurer le bon équilibre entre maillage territorial des établissements de
santé, qualité et sécurité de soins ainsi que efficience des dépenses de santé. La
prévalence croissante des maladies chroniques conduira le système de santé à
devoir prendre en charge des patients sur une durée longue et à fréquence accrue
qui appelle un niveau élevé
d’expertise clinique (cardiologie, pneumologie,
diabétologie et endocrinologie), dans un contexte de démographie médicale
défavorable. En outre, il s’agit aussi d’anticiper des évolutions démographiques
différenciées par département. Or, l’offre de soins hospitaliers est restée figée,
avec une majorité d’établissements de pet
ite taille : 56 % des établissements
publics et privés ont une capacité inférieure à 100 lits en 2022 (57 % en 2013).
La périnatalité : un enjeu de qualité et de sécurité des soins
La France a des résultats médiocres en matière de périnatalité par rapport
aux autres pays européens et en recul malgré des moyens croissants
83
. Une
révision de l’organisation de l’offre de soins périnatale est nécessaire afin
d’améliorer la sécurité des prises en charge et de s’assurer d’une meilleure
efficience des moyens alloués : une vingtaine de maternités dérogent au
seuil réglementaire fixé en 1998 de 300 accouchements annuels ; les
maternités assurant moins de 1 000 accouchements annuels peinent à attirer
et à conserver des personnels qualifiés. Ceci plaide pour une analyse au cas
par cas des conditions d’exercice
de leurs missions.
Les services des urgences connaissent aussi une situation dégradée
qui appelle des évolutions.
83
Cour des comptes,
La politique de périnatalité : des résultats sanitaires médiocres,
une mobilisation à amplifier
, 2024. La France se situe notamment au 22
ème
rang sur
34
pays pour la mortalité néonatale, indicateur qui s’est dégradé depuis 2012.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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COUR DES COMPTES
54
La saturation des urgences à l’hôpital,
des pistes d’adaptation
84
Les services d’urgences à l’hôpital
sont doublement contraints par
la diminution tendancielle de l’accessibilité à des médecins sur une
grande partie du territoire national et par l’accroissement de la demande
de soins liée au vieillissement de la population. Les urgences font face à
une pénurie de médecins, à des locaux parfois mal adaptés et à
d’insuffisantes capacités d’accueil à l
eur sortie (notamment par manque
de lits d’hospitalisation dans les services spécialisés). Le coût des
services d’urgence est évalué en 2023 à 5,6
Md€, dont 5,3
Md€ relevant
de l’Ondam ce qui en représente 2,1
%.
Les améliorations passent par une meilleure coordination entre
les médecins intervenant dans la permanence des soins ambulatoires et
le service d’accès aux soins d’urgence pour concentrer le service sur
les périodes qui correspondent le mieux aux besoins de la population.
L’enjeu est aussi de systématiser les filières d’hospitalisation directe
pour éviter le passage par les urgences des personnes âgées et d’en
contrôler
l’effectivité.
La
publication
d’u
n
bilan
national
des
évènements indésirables graves associés aux soins intervenus dans les
structures des urgences déclarés par les établissements de santé doit
contribuer à mieux identifier leurs causes et constitue un élément
d’appréciation de cette qual
ité du service rendu. Les correctifs apportés
doivent également être régulièrement publiés.
L’activité des services de médecine et de chirurgie de nombreux
petits hôpitaux publics est faible. Ces hôpitaux, en manque de personnels
soignants, doivent en outre recourir à des emplois temporaires nombreux
et coûteux
85
. Une activité significative est pourtant essentielle en chirurgie
pour assurer la qualité et la sécurité des soins. Au regard du lien de causalité
établi entre faible activité opératoire et risque accru pour les patients, la
réorganisation des soins pourrait mieux prendre en compte l’analyse
territoriale des conditions de réponse aux besoins des populations. Le
régime des autorisations par spécialité délivrées aux établissements par les
agences régionales de santé pourrait évoluer en fonction des niveaux
d’activité des établissements et de leur capacité à maintenir des équipes
stables de soignants, praticiens hospitaliers et personnel infirmier
86
.
84
Cour des comptes,
L’accueil et le traitement des urgences à l’hôpital, des services
saturés, une transformation indispensable du parcours des patients
, 2024.
85
Cour des comptes,
Intérim médical et permanence des soins dans les hôpitaux
publics : des dérives préoccupantes et mal maîtrisées
, 2024.
86
Cour des comptes,
Les activités chirurgicales
: restructurer l’offre de soins pour
mieux assurer la qualité des prises en charge
, 2017.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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L’OBJECTIF NATIONAL
DE DÉPENSES D’ASSURA
NCE MALADIE (ONDAM)
55
La
réorganisation
territoriale
des
capacités
d’accueil
des
établissements de santé est à envisager dans une perspective de
réorganisation régionale de parcours de soins. Il s’agit d’améliorer la
qualité et la sécurité de l’offre de soins aux patients et de rechercher une
rationalisation des modes de gestion par une mise en commun de fonctions
ou par des transferts d’activités entre établissements.
Cela passe par des
solutions fondées sur des regroupements au sein des 136 groupements
hospitaliers de territoire (GHT)
87
et, le cas échéant, par la fermeture de
services de chirurgie de petits établissements. Dans certains cas, la
réorganisation de l’offre de soins peut avoir des effets sur d’autres
établissements de santé. L’amélioration de l’offre territoriale des
établissements de santé passe aussi par une coopération accrue entre le
secteur public et le secteur privé autour du principe de service public
hospitalier
88
.
Un enjeu de renforcement
des groupements hospitaliers de territoire
La loi du 26 janvier 2016 relative à la modernisation du système de
santé a rendu obligatoire la participation des établissements publics de santé
à un GHT dans l’objectif d’accroître l’efficacité de l’offre de soins publique
,
par la mise en œuvre d’une stratégie de prise en charge commune et graduée
des patients,
de leur assurer une égalité d’accès à des soins sécurisés et de
qualité ainsi que d’optimiser l’organisation par une mutualisation accrue
des fonctions et par des tr
ansferts d’activité entre établissements. Pour
autant, les GHT n’ont permis de renforcer l’intégration des établissements
de santé que de manière encore trop limitée. Les collaborations entre
établissements d’un même GHT comportent notamment trop peu de
rapprochements
organiques (fusions d’équipes ou d’établissement, pôles inter
-
établissements, regroupements d’activités) et peu de projets de restructuration de
l’offre de soins.
Sur l’initiative des ARS et des communautés hospitalières, de
nouvelles étapes sont à franchir pour instituer une direction commune entre
établissements d’un même GHT, voire fusionner les établissements
membres d’un GHT afin de constituer une personne morale unique. Cela
doit permettre d’optimiser la gestion des moyens comme de déploy
er des
applications informatiques uniformes au sein de chaque GHT, de mettre fin
à la concurrence intra-GHT et de favoriser une collaboration cohérente entre
la médecine de ville, l’hôpital et le secteur médico
-social.
87
Cour des comptes,
Les groupements hospitaliers de territoire
, 2020.
88
Cour des comptes,
Les établissements de santé publics et privés, entre concurrence
et complémentarité
, 2023.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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COUR DES COMPTES
56
La réorganisation territoriale des ca
pacités d’accueil des établissements
de santé devrait être facilitée par la plus grande transparence apportée
par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 dans le pilotage
des aides aux investissements hospitaliers par le regroupement des
en
veloppes de soutien national à l’investissement dans un cinquième
sous-objectif «
Fonds d’intervention régional et soutien national à
l’investissement
». Cet effort doit se poursuivre en particulier pour financer
les investissements nécessaires à la réorganisation territoriale des
établissements de santé.
Un enjeu d’attribution des aides à l’investissement hospitalier
La dispersion des aides à la relance de l’investissement hospitalier
issues du « Ségur de la santé » (financées par un emprunt de la Cades) entre
de trop nombreux établissements endettés et projets d’investissement
ne
permet pas d’assurer des taux d’aide suffisant
s aux nouveaux projets
d’investissement. Une plus grande sélectivité des aides est nécessaire
afin de concentrer les financements sur les projets prioritaires et
d’
éviter un
nouveau recours massif des hôpitaux publics à l’endettement
89
.
Les anciennes aides à l’investissement des plans Hôpital 2007 et
Hôpital 2012 sont arrivées à échéance en 2023 et 2024 et peuvent être
réattribuées à de nouveaux projets en privilégiant ceux qui contribuent à la
réorganisation territoriale des capacités d’accueil des établissements de
santé. Les aides nouvelles destinées à
la relance de l’investissement
hospitalier de 2021 à 2029 (Ségur de la santé) sont à hiérarchiser pour, en
priorité, appuyer les projets de réorganisation régionale de l’offre de soins
tout en garantissant des taux d’aide suffisant
s et éviter un nouveau cycle
d’endettement.
L’évolution territoriale des capacités d’accueil des établisseme
nts
de santé devrait s’appuyer sur la transparence de leurs moyens et de leurs
résultats. Des indicateurs devraient être publiés par les agences régionales
de santé afin de décrire leurs conditions réelles de fonctionnement
et d
’éclair
er la décision sur les orientations à suivre : part des personnels
intérimaires et contractuels, volume d’activité par rapport aux seuils
recommandés de sécurité, nombre d’événements
indésirables graves,
certifications obtenues et en attente, etc.
Une meilleure organisation territoriale des parcours de soins
permettrait de dégager des économies. À titre d’exemple, l
a Cour a estimé
le gain d’une diminution des passages aux urgences évitables (jusqu’à
89
Cour des comptes,
La situation financière des hôpitaux publics après la crise
sanitaire
, 2023.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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L’OBJECTIF NATIONAL
DE DÉPENSES D’ASSURA
NCE MALADIE (ONDAM)
57
0,4
Md€) et
celui qui résulterait
d’une meilleure articulation des soins de
ville et des soins hospitaliers en réduisant les durées moyennes de séjour,
grâce aux programmes de retour à domicile de l’assurance maladie en
chirurgie (jusqu’à 2
Md€)
90
.
Proposition n° 10 : dans
la perspective régionale d’organisation
des parcours de soins, restructurer les services hospitaliers qui ne
présentent pas de garanties suffisantes de qualité et de sécurité
des soins : de 0,8 à 1,2
Md€
-
Définir un régime d’autorisations d’activité par établissement et par spécialité
en fixant des seuils d’activité par site géographique d’établissement, assortis
de contrôles rigoureux.
-
Sur le fondement des constats de certification de la Haute Autorité de santé et
des analyses des agences régionales de santé, identifier les services ou les
établissements de santé qui ne présentent pas de garanties suffisantes de
qualité et de sécurité des soins ; engager en conséquence un regroupement ou
une fermeture dans le cadre d’une réorganisation de l’offre régionale de soins.
-
Attribuer la personnalité morale aux groupements hospitaliers de territoire
(GHT) pour organiser une offre de soins efficace sur un territoire.
(
économie estimée en retenant un objectif de réduction d’un tiers à la moitié
d’ici 2029 des économies potentielles chiffrées
).
4 -
Adapter l’offre des établissements et
services médico-sociaux
Les moyens alloués à la branche autonomie progressent le plus
fortement au sein de l’Ondam (+
8,4 % par an de 2019 à 2024), malgré des
annulations de crédits décidées pour atténuer des dépassements de l’Ondam
par ailleurs. D’ici 20
30, cette priorité
donnée à l’accompagnement de
l’autonomie
a vocation à être maintenue dans le double objectif de créations
de 50 000 postes en Ehpad et de 50 000
solutions d’accueil pour des
personnes en situation de handicap, soit 1,5
Md€
91
. Il est nécessaire que ce
90
Sous l’hypothèse de 500
000
patients chirurgicaux inclus (alors qu’il y en avait 7
300 en
2014 avant généralisation) et en appliquant les économies moyennes obtenues par rapport à
une prise en charge en soins de suite et de réadaptation (SSR) pour les patients en orthopédie
(prothèse de hanche et de genou). Il s’agit ainsi d’une estimation haute.
Cour des comptes,
L’avenir de l’assurance maladie, Assurer l’efficience des dépenses, responsabiliser les
acteurs,
2017. Voir aussi Cour des comptes,
Les activités chirurgicales
: restructurer l’offre
de soins pour mieux assurer la qualité des prises en charge
, 2017.
91
En contreparti
e, une fraction de recettes de CSG (0,15 point, soit 2,6 Md€ par an)
a été affectée à la branche autonomie en 2024.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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COUR DES COMPTES
58
double objectif donne lieu à un suivi en annexe au projet de loi de financement
de la sécurité sociale. De manière générale, l’enjeu est de favoriser des
parcours plus efficients pour les personnes fragilisées par une perte
d’autonomie, qu’elle soit liée à l’âge ou au handicap.
Graphique n° 11 :
évolution des dépenses des établissements et services
médico-
sociaux par rapport à l’Ondam (base 100 en 2019)
Source : lois de financement de la sécurité sociale,
comptes de l’exercice 2024
, mise
en forme Cour des comptes
Dans le cadre de l’effort de rattrapage des capacités d’accueil des
établissements et services pour personnes en situation de handicap,
l’enjeu est d’allouer les crédits supplémentaires aux territoires les moins
bien dotés. Il s’agit en particulier
de réduire la dépense consacrée
par
la France à l’hébergement en Belgique (Wallonie) des près de
8 200 ressortissants français en situation de handicap pour un coût de
0,5
Md€ par an
92
.
Il importe aussi de développer une approche globale entre
établissements de santé, d’une part, et établissements médico
-sociaux,
d’autre part. Par exemple, au moins 3
000
personnes en situation de
handicap vieillissantes sont hospitalisées en psychiatrie sans justification
92
Cour des comptes,
L’accueil des Français en situation de handicap en Wallonie, u
n
éclairage inédit sur une prise en charge transfrontalière originale
, 2024.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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L’OBJECTIF NATIONAL
DE DÉPENSES D’ASSURA
NCE MALADIE (ONDAM)
59
médicale, faute de places. Leur accueil en établissement médico-social
améliorerait leurs conditions de prise en charge et, au vu des écarts de coûts
moyens, serait économique pour l’assurance maladie
93
.
Pour renforcer les réponses efficientes aux enjeux du vieillissement
de la population d’ici 2
040, la direction générale de la cohésion sociale
(DGCS) vise à la
construction d’une offre de prise en charge territoriale
la plus intégrée possible entre les structures sanitaires, médico-sociales
et sociales dont la segmentation apparaît de moins en moins pertinente
pour des parcours de longue durée. En complément à l’accueil en Ehpad,
la réforme des services autonomie à domicile contribue à une offre mixte
pour les usagers.
IV -
Rééquilibrer le financement du système
de santé entre solidarité et responsabilisation
Ces dernières années, la structure du financement des dépenses de
santé a évolué, caractérisée par une hausse des prises en charge plus
dynamique
au titre de l’Ondam que celle
des prises en charge assumées par
les organismes complémentaires de santé ou les patients, comme le montre
le graphique ci-après. En 2023, cela représente un transfert de prise en
charge vers l’Ondam de 5,5
Md€.
93
Cour des comptes,
L’accompagnement des personnes en situation de handicap
vieillissantes
, 2023. La prise en charge en hôpital psychiatrique (463
M€) a un coût
annuel de 131 000
€ par personne, contre 56
000
€ en foyer d’accueil médicalisé.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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COUR DES COMPTES
60
Graphique n° 12 :
évolutions respectives des prises en charge
des dépenses de santé au
titre de l’Ondam, par les organismes
complémentaires de santé et par les patients (base 100 en 2015)
Source : lois de financement de la sécurité sociale et Drees, Les dépenses de santé et La situation
financière des organismes complémentaires assurant une couverture santé (éditions depuis 2015), mise
en forme Cour des comptes
L’ampleur des efforts financiers à produire pour revenir à l’équilibre
financier des trois branches maladie, autonomie et accidents du travail
et maladies professionnelles suppose un partage des efforts entre les
acteurs du système de santé pour maîtriser la progression des dépenses.
A -
Privilégier une démarche pluriannuelle
pour définir les prises en charge des dépenses de santé
La répartition de la prise en charge des dépenses de santé entre
l’assurance maladie obligatoire, les organismes complémentaires de santé et les
employeurs est susceptible d’être renouvelée dans une démarche partenariale.
1 -
Inscrire la coopération avec les organismes complémentaires
de santé dans une perspective pluriannuelle
L
a capacité d’accès des assurés sociaux à une complémentaire santé
,
qui varie selon leur situation, constitue un enjeu social et financier. Les
salariés bénéficient de contrats collectifs négociés par leurs entreprises,
tandis que les assurés isolés comme les retraités recourent à des contrats
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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L’OBJECTIF NATIONAL
DE DÉPENSES D’ASSURA
NCE MALADIE (ONDAM)
61
individuels à des conditions tarifaires moins favorables. Les contrats
collectifs sont déficitaires, tandis que les contrats individuels sont
excédentaires. Ces modalités de mutualisation des risques entre contrats
individuels et contrats collectifs mériteraient d’être revues.
À cet égard,
l’accès des assurés sociaux
non-salariés à un contrat complémentaire de
santé se heurte au coût d’un contrat individuel par rapport à ceux des
contrats collectifs négociés par les entreprises pour leurs salariés. Cela
plaide pour réexaminer le périmètre de prise en charge fixé aux organismes
complémentaires de santé dans le cadre des obligations du « contrat
responsable et solidaire »
94
.
Les prises en charge de dépenses de santé des organismes
complémentaires de santé ont progressé de 3,6 % par an de 2019 à 2023
(pour atteindre 34,9
Md€ en 2023
95
), soit moins rapidement que celles de
l’Ondam hors covid (5,4
% par an). Par ailleurs, la contribution des
complémentaires de
santé s’est développée à travers
la taxe de solidarité
additionnelle due sur les contrats d’assurance (6
Md€), la prise en charge des
rémunérations forfaitaires des médecins (0,3
Md€) et les hausses de ticket
modérateur
96
. Même si leur situation financière demeure solide en raison
notamment d’obligations prudentielles
97
, la soutenabilité financière des
organismes complémentaires de santé demeure un sujet d’attention.
Des coopérations sont à envisager entre la Cnam et les
complémentaires de santé sur la lutte contre les fraudes, la pertinence des
prescriptions, la prévention en santé ainsi que la répartition des prises en
charge des dépenses de santé. Cela passe par des partenariats, à l’exemple
du programme « génération sans carie » de prévention bucco-dentaire 2023-
2028, doté de 600
M€. Les complémentaires de santé pourraient jouer un rôle
accru sur les soins courants, les soins paramédicaux ou la prévention. Ces
coopérations devraient être planifiées de façon pluriannuelle afin de permettre
un fi
nancement en priorité par des gains d’efficience sur les frais de gestion
plutôt que par une hausse des cotisations.
94
Les contrats responsables et solidaires des organismes complémentaires de santé
bénéficient de conditio
ns fiscales et sociales favorables sous réserve d’obligations,
notamment de couverture minimale.
95
Drees,
Rapport 2024 sur la situation financière des organismes complémentaires
assurant une couverture santé en 2023
, décembre 2024.
96
Hausse du ticket modérateur dentaire en LFSS 2023 (0,5
M€) et
révision de la
tarification nationale journalière des prestations (0,1
Md€) en 2024.
97
Toutes activités confondues, y compris activités d’assurance et de placements
financiers, les organismes du secteur de l’assuranc
e santé ont dégagé des excédents en
2023 sur l’ensemble de leur activité (+
3,4 % des cotisations collectées). L'autorité de
contrôle prudentiel et de résolution (ACPR) constate toutefois un accroissement des
déséquilibres techniques en 2023.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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COUR DES COMPTES
62
Proposition n° 11 : dans une démarche partenariale et pluriannuelle
avec les organismes complémentaires de santé, rééquilibrer les prises
en charge des dépenses de santé : de 1 à 1,5
Md€
-
Développer une approche pluriannuelle des relations entre l’assurance
maladie obligatoire et les organismes complémentaires de santé sur les
soins courants, les soins paramédicaux et la prévention en santé.
-
Développer les coopérations sur la lutte contre les fraudes, la prévention
en santé ou les prescriptions inutiles.
-
Réexaminer le périmètre des obligations du contrat responsable et solidaire
des organismes complémentaires de santé.
2 -
Équilibrer les financements issus des employeurs
et des salariés pour couvrir les risques des salariés
Les indemnités journalières liées aux accidents du travail et maladies
professionnelles (AT-MP) sont prises en charge par une branche dont le
financement repose sur les cotisations des seuls employeurs. Une incertitude
sur l’imputation du coût des indemnités journalières entre la branche maladie
et la branche AT-MP conduit à faire supporter par la première des coûts qui
relèvent de la seconde. Sans impact sur le solde global de la sécurité sociale,
une meilleure prise en compte du coût de cette prise en charge permettrait de
mobiliser davantage les employeurs dans la prévention des accidents du
travail dont ils
assurent le financement. La méconnaissance d’une exposition
des salariés aux AT-MP peut conduire à ne pas déclarer une pathologie
comme maladie professionnelle. L’article L.
176-1 du code de la sécurité
sociale prévoit en conséquence qu’un prélèvement est opéré chaque année sur
la branche AT-MP au profit de la branche maladie pour tenir compte des
dépenses indûment supportées par cette dernière.
La commission chargée de l’évaluation de la sous
-déclaration des
maladies professionnelles a estimé en juin 2024 que le montant de cette
sous-déclaration était compris entre 2
Md€ et 3,6
Md€
98
. Fixé chaque
année en LFSS, le versement effectif de la branche AT-MP à la branche
maladie est
d’un montant de 1,2
Md€ en 2023 et 2024, puis de 1,6
Md€ en
2025
99
; il devrait en conséquence être revu à la hausse sur le fondement
de la dernière estimation
100
. Cette proposition vise à responsabiliser les
employeurs dans la prévention des accidents du travail et des maladies
professionnelles, dès lors qu’ils en assurent le financement, leurs
cotisations devant équilibrer les charges de la branche.
98
La précédente estimation, datant de 2021, était comprise entre 1,2
Md€ et 2,1
Md€.
99
La LFSS pour 2025 prévoit de porter le transfert à 2
Md€ d’ici à 2027.
100
Soit de + 0,8 Md€, correspondant à l’écart entre le montant annoncé pour 2027
(2
Md€
) et le milieu de
la fourchette (2,8 Md€).
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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L’OBJECTIF NATIONAL
DE DÉPENSES D’ASSURA
NCE MALADIE (ONDAM)
63
Proposition n° 12 : fixer le montant de la contribution de la
branche AT-MP à la branche maladie au niveau médian de
l’estimation
de la commission chargée de l’évaluation de la sous
-
déclaration des maladies professionnelles (2,8
Md€)
, pour un gain
de 0,8
Md€
Concernant les prestations en espèces d’indemnités journalières
maladie des salariés, l’assurance maladie prend en charge la moitié du
salaire brut plafonné à partir du quatrième jour d’arrêt, le solde étant pris
en charge partiellement ou totalement par les employeurs selon les
conventions collectives.
Depuis 2012, l’effet financier de cette prise en
charge pour la sécurité sociale est en forte augmentation (12
Md€ en 2022,
+ 56 % depuis 2017).
La réduction de la charge pour la sécurité sociale passe par un
renforcement des actions de la Cnam de lutte contre les fraudes aux arrêts
de travail et de régulation auprès des assurés, des prescripteurs (campagne
de mise sous objectif
101
ou mise sous accord préalable
102
des prescripteurs
atypiques, campagne menée par les praticiens-conseils vers les psychiatres
aux prescriptions atypiques) et des employeurs
103
. La loi de financement
de la sécurité sociale pour 2025 prévoit déjà une baisse du plafond de
revenus pris en compte pour calculer les indemnités journalières dues au
titre de l'assurance maladie de 1,8 à 1,4 Smic, soit une économie en année
pleine estimée de 0,6 à 0,8
Md€ par les administrations
104
.
101
La mise sous objectif (MSO) est une procédure prévue par le code de la sécurité
sociale : la CPAM demande au médecin de remplir un objectif de baisse de la
prescription des indemnités journalières.
102
L'accord préalable est l'accord donné, avant l'exécution de l'acte ou traitement, par
l'Assurance maladie pour sa prise en charge.
103
En 2023, le
service médical de l’Assurance Maladie
a effectué 1,2 million de
contrôles sur des arrêts de travail ; 336 entreprises de plus de 150 salariés ont été
visitées en 2022-2023 dans le cadre des actions « Absentéisme en entreprise » ;
17,1
M€ de préjudice financier ont été détectés dans le cadre des actions de lutte contre
la fraude. En 2024, sur 964
médecins ciblés initialement, l’assu
rance maladie a procédé
à 416 mises sous objectif et 201 mises sous accord préalable. En 2024, la lutte contre
les fraudes enregistre une progression concernant les arrêts de travail à hauteur de
42
M€, soit plus du double qu’en 2023.
Cnam,
Rapport au ministère chargé de la
sécurité sociale et au Parlement, 2024, Op.cit
.
104
La mesure est applicable à compter du 1
er
avril 2025 (décret n° 2025-160 du
20 février 2025 relatif au plafond du revenu d'activité servant de base au calcul des
indemnités journalières dues au titre de l'assurance maladie).
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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COUR DES COMPTES
64
La Cour a estimé que la limitation de la prise en charge par la branche
maladie de la sécurité sociale et le transfert vers les employeurs et les
salariés pourrait
permettre d’économiser
jusqu’à
950
M€. En
actionnant
en complément certains autres leviers, une économie supplémentaire de
0,5
Md€ pourrait être faite
105
.
Proposition n° 13 : en concertation avec les partenaires sociaux,
alléger la charge pour l’assurance maladie obligatoire des indemnités
journalières maladie des salariés : 0,5
Md€
B -
Atténuer les prises en charge relevant de l’Ondam
Le périmètre des prises en
charge de l’Ondam est à limiter en tenant
compte du niveau moyen de revenus des professionnels de santé et des
capacités contributives des assurés.
1 -
Réduire les montants alloués aux mesures nouvelles
en projet de loi de financement de la sécurité sociale
C
es dernières années, un montant d’environ 3
Md€ était prévu pour les
mesures nouvelles en loi de financement de la sécurité sociale. Ces mesures
nouvelles viennent s’ajouter à l’évolution tendancielle de l’Ondam qui couvre
les dépenses incompressibles
106
. Les mesures nouvelles ont vocation à être
gagées en tout ou partie par des économies. En 2025, la loi de financement de
la sécurité sociale prévoit un
quantum
de mesures nouvelles de 5
Md€
107
et,
en corolaire, des mesures d’économie de 4,3
Md€.
105
Ces leviers, qui pourraient être combinés dans des proportions à définir, sont l’allongement
du délai de carence, la réduction de la durée maximale d’indemnisation, l’instauration d’un
jour de carence d’ordre public ou l’absence d’indemnisation par l’assurance maladie des arrêts
de courte durée. Cour des comptes,
L’indemnisation des arrêts de travail pour maladie du
régime général : une dépense à maîtriser, une réglementation à simplifier
, 2024.
106
Inflation, effet du glissement vieillesse-technicité des personnels hospitaliers et médico-
sociaux.
107
Dont notamment 1,7
Md€ de revalorisations conventionnelles des soins de ville, 1,3
Md€
de prise en charge de hausse des cotisations sociales vieillesse des personnels hospitaliers et
médico-sociaux, 1
Md€ pour le renforcement du taux d’encadrement et des moyens
supplémentaires en Ehpad et la création de places en établissements pour personnes en
situation de handicap, 0,7
Md€ pour l’amélioration de l’attractivité des métiers en
établissements de santé et l’amélioration du maintien à domicile, la prise en charge de la san
té
de l’enfant et de la santé mentale ainsi que l’impact de la réforme des autorisations en soins
critiques.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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L’OBJECTIF NATIONAL
DE DÉPENSES D’ASSURA
NCE MALADIE (ONDAM)
65
Les mesures nouvelles concernent autant des revalorisations
salariales, que des mesures visant à améliorer l’offre hospitalière, l’offre
d’accompagnement médico
-social ou la qualité des prises en charge. Ces
dernières années, elles ont visé notamment à renforcer l’attrac
tivité des
fonctions des personnels de santé et médico-sociaux dans le cadre du
« Ségur de la santé » (10,9
Md€), à revaloriser le point d’indice de la
fonction publique (5
Md€ en 2022
-2023) et à prendre en compte les
nouvelles conventions avec les professionnels de santé libéraux (2,4
Md€
en 2023-2024).
Les effets financiers de la convention signée par la Cnam avec les
représentants des médecins le 4 juin 2024 (1,6
Md€, plus du double de la
précédente convention) et de l’avenant à la convention avec les ph
armaciens
signé le 10 juin 2024 préemptent de ce fait les mesures nouvelles pour 2025.
Ces mesures conventionnelles viennent améliorer le niveau de revenus des
médecins libéraux en échange d’engagements sur la maîtrise de l’évolution
des dépenses.
En prenant en compte le coût important de ces accords signés en
2024, il paraî
t envisageable de resserrer l’ampleur des mesures nouvelles
dans les prochaines années autour de priorités à définir lors du vote des lois
de financement de la sécurité sociale. En se fondant sur la moyenne basse
du montant des mesures nouvelles des dernières années (3
Md€),
sur
l’effet
de la hausse des cotisations vieillesse des agents publics hospitaliers en
2026-28 et sur
un objectif de réduction d’un
quart des mesures nouvelles,
un total de 3 à 4
Md€ de moindres dépenses supplémentaires d’ici 2029
pourrait être dégagé. Afin de tenir compte du fait que certaines mesures
nouvelles ne pourraient être que décalées, le rendement d’un moratoire sur
les mesures nouvelles non obligatoires est
estimé en 2029 jusqu’à 3
Md€
par rapport au tendanciel. Au minimum, l’application des mesures nouvelles
conventionnelles pourrait être conditionnée à la réalisation effective des
économies envisagées pour les gager.
Proposition n° 14 : r
éduire l’ampleur
habituelle des mesures
nouvelles en PLFSS : j
usqu’à 3
Md€ d’ici 2029
-
Limiter
l’ampleur
des
revalorisations
concernant
les
mesures
conventionnelles en soins de ville et les mesures salariales en établissements
de santé et médico-sociaux.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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COUR DES COMPTES
66
2 -
Repenser le cham
p du remboursement par l’assurance maladie
L’assurance maladie obligatoire prend de plus en plus en charge les
dépenses de santé, tandis que le reste à charge des patients en France est
réduit. Des mesures ciblées pourraient être prises pour faire davantage
contribuer le patient sur des actes ou produits de santé dont les effets ont
une efficacité limitée, comme les médicaments à service médical faible.
Par exemple, la France est l’un des derniers pays de l’OCDE à prendre
en charge des soins de cure thermale
108
(250
M€ en 2023) sans que leur service
médical n’ai
t
été démontré. Les taux de remboursement par l’assurance maladie
des frais médicaux d’une cure thermale, compris entre 65
% et 70 %, sont
identiques ou supérieurs à ceux des médicaments à service médical rendu
majeur ou important
109
. Dans le contexte actuel des finances sociales, il serait
nécessaire de remettre en cause cette prise en charge. À défaut, le cadre de prise
en charge des cures thermales pourrait être revu en permettant à la Haute
Autorité de santé (HAS) de rendre un avis sur l’inscription ou la
radiation des
soins et prestations thermaux sur la liste des actes et prestations ouvrant droit à
remboursement. Les prises en charge devraient pouvoir être modulées en
différenciant les durées des cures selon les indications médicales.
Au-delà des mesures de déremboursement ponctuelles appliquées,
il serait possible de repenser le champ des soins remboursés par l’assurance
maladie obligatoire en fonction du niveau de revenus des assurés, comme
cela est appliqué en Allemagne.
Le « bouclier sanitaire », un remboursement sous condition
110
En Allemagne, le « bouclier sanitaire » est un dispositif de plafonnement
des restes à charge proportionnel au revenu après intervention de l’assurance
maladie obligatoire. Chacun contribue ainsi à ses frais de santé, à proportion de
ses revenus, dans la limite d’un plafond au
-delà duquel les frais sont pris en
charge à 100
% par l’assurance maladie. Les personnes dont les revenus sont les
plus bas peuvent être prises en charge au premier euro, de même que les soins
pour les affections longue durée. Cet outil est de nature à limiter les importantes
disparités de reste à charge entre les assurés. Il permettrait aussi un pilotage plus
fin des dépenses de santé, la hausse du plafond se traduisant par une diminution
des dépenses publiques.
108
Cour des comptes,
Thermalisme et collectivités territoriales, un système fragile : le
cas occitan
, 2019.
109
Si pour les produits de santé, le service médical rendu est évalué par la HAS, ce qui
permet de définir le niveau de remboursement par l’assurance maladie, ce n’es
t pas le
cas pour les cures thermales.
110
Cour des comptes,
Les complémentaires de santé, un système très protecteur mais
peu efficient
, 2021.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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L’OBJECTIF NATIONAL
DE DÉPENSES D’ASSURA
NCE MALADIE (ONDAM)
67
Dans le champ de la perte d’autonomie, il importe de renforcer la
connaissance du reste à charge réel, les pratiques de tarification des
départements et de facturation des services ne permettant pas d’en avoir
une réelle lisibilité et pouvant potentiellement conduire à des situations de
renoncement ou de report sur les aidants.
Proposition n° 15 : mieux responsabiliser les assurés : de 0,3 à 0,5
Md€
-
Encadrer la délivrance des antalgiques de palier 1, hors enfant et affection
de longue durée.
-
Réexaminer la liste des médicaments remboursés à 15 % (service médical
faible).
-
Augmenter le ticket modérateur sur les remboursements des soins de cure
thermale
; supprimer la participation de l’assurance maladie aux frais de
transport et d’hébergement hors af
fection de longue durée.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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Conclusion générale
La tenue trajectoire pluriannuelle des dépenses de l’Ondam inscrite en
loi de financement de la sécurité sociale est fragilisée dans la mesure où les
mesures d’économie nécessaires ne sont pas documentées d’ici à 2028. En
outre, les trois branches de la sécurité sociales (maladie, accidents du travail
et maladies professionnelles, autonomie) qui financent les dépenses de
l’Ondam connaissent des déficits annuels en forte augmentation
(20,1
Md€
en 2028)
. Sans être antinomique avec l’objectif de qualité et de sécurité
des soins, un
e meilleure maîtrise des dépenses de l’Ondam
est nécessaire pour
ces raisons.
Un
ensemble de mesures d’économies
est à préparer dès le projet de
loi de financement de la sécurité sociale pour 2026
afin d’assurer le respect
du
montant de l’Ondam à l’horizon 2029
. Cela implique de lutter plus
efficacement contre les fraudes et de s’assurer
, au vu des écarts entre
départements, que les soins sont dispensés à bon escient et au meilleur coût.
Une deuxième orientation est d’engager des réformes d’efficience du
système de soins en développant le recours à la prévention en santé, en
adaptant
l’offre de soins sur les critères de qualité et sécurité
des soins et
en organisant une meilleure complémentarité entre les établissements de
santé, les établissements et services médico-
sociaux et l’hospitalisati
on à
domicile.
Enfin, un meilleur partage de l’effort de financement du système
de santé entre tous ses acteurs doit être considéré afin
d’alléger le poids
porté par
l’assurance maladie obligatoire. Ces mesures peuvent être mises
en œuvre
sans revenir sur les grands principes du système français de
sécurité sociale.
En procédant à l’examen des dépenses de l’Ondam sur l’ensemble
de ses domaines de prise en charge et à partir de ses rapports récents, la
Cour a identifié un ensemble d
e propositions d’économie
s dont le montant
total est compris entre 19,4
Md€ et 21,
4
Md€
d’ici à 2029
. Ce correspond
au minimum nécessaire pour tenir la trajectoire de l’Ondam
et commencer
à engager un retour vers l’équilibre financier des branches de la sécurité
sociale qui le financent. Il appartient aux pouvoirs publics de déterminer
comment les
mettre en œuvre de façon progressive et ordonnée dans
un
programme pluriannuel chiffré.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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COUR DES COMPTES
70
C’est pourquoi la Cour invite les ministères chargés de la santé et des
comptes publics, après concertation avec les parties prenantes, à proposer au
Parlement à l’occasion du prochain projet de loi de financement de la sécurité
sociale un programm
e pluriannuel de réorganisation de l’offre de soins financée
par l’Ondam, fondé sur les priorités de la lutte contre la fraude, de la dépense à
bon escient et au juste coût, de la prévention en santé, de la qualité et de la
sécurité des soins en établissements de santé et médico-sociaux et du partage
des efforts financiers entre acteurs du système de santé.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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Liste des abréviations
Anap
.............
Agence Nationale d
’
Appui à la Performance des établissements
de santé et médico-sociaux
CEPS
............
Comité économique des produits de santé
Cnam
............
Caisse nationale de l’assurance maladie
CNSA
...........
Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie
COG
.............
Convention d’objectifs et
de gestion
CPAM
..........
Caisse primaire d’assurance maladie
DCIS
............
Dépense courante de santé au sens international
DGCS
...........
Direction générale de la cohésion sociale
DGOS
...........
Direction générale de l’offre de soins
DREES
.........
Direction de la recherche, des études, de l
’
évaluation et des statistiques
du ministère chargé de la santé
DSS
..............
Direction de la sécurité sociale
Éhpad
...........
Établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes
EIGS
.............
Évènements indésirables graves associés aux soins
GHT
.............
Groupements hospitaliers de territoire
HAS
..............
Haute autorité de santé
Irdes
..............
Institut de recherche et de documentation en économie de la santé
LFSS
............
Loi de financement de la sécurité sociale
Micaf
............
Mission interministérielle de coordination anti-fraude
OCDE
...........
Organisation de coopération et de développement économiques
PLACSS
.......
Projet de loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale
PLFSS
..........
Projet de loi de financement de la sécurité sociale
Ralfss
............
Rapport annuel de la Cour des comptes sur l’application des lois
de financement de la sécurité sociale
Unocam
........
Union nationale des organismes d’assurance maladie
complémentaire
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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Annexes
Annexe n° 1 : travaux de la Cour
...................................................................
74
Annexe n° 2 : récapitulatif des propositions de la Cour pour maîtriser
la progression des dépenses de l’Ondam d’ici à 2029
....................................
77
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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COUR DES COMPTES
74
Annexe n° 1 :
travaux de la Cour
La présente note de synthèse
s’appuie sur de précédentes publications
de la Cour dont les suivantes (du plus récent au plus ancien) :
-
Les addictions des jeunes aux drogues illicites et à l’alc
ool : un enjeu
de prévention et de prise en charge
, 2025 ;
-
La prévention de l’obésité chez l
es jeunes
: l’exemple de la Nouvelle
-
Calédonie et de la Polynésie française
, 2025 ;
-
L’accueil et le traitement des urgences à l’hôpital, des services
saturés, une transformation indispensable du parcours des patients
,
2024 ;
-
Le comité économique des produits de sa té : un organisme à
conforter pour une régulation plus efficace
, 2024 ;
-
L’accueil des Français en situation de handicap en Wallonie, u
n
éclairage inédit sur une prise en charge transfrontalière originale
,
2024 ;
-
L’organisation territoriale des soins de premier recours
, 2024 ;
-
La santé respiratoire : un enjeu de « santé environnement »
insuffisamment pris en considération (2017-2022)
, 2024 ;
-
La politique de périnatalité : des résultats sanitaires médiocres, une
mobilisation à amplifier
, 2024 ;
-
La situation financière de la sécurité sociale : une trajectoire de
déficits non maîtrisés, un redressement nécessaire
, 2024 ;
-
Un nouveau dépassement de l’Ondam en 2023, une impérative reprise
en main de son pilotage dès 2024
, 2024 ;
-
Rapport de certification des comptes du régime général de sécurité
sociale de 2023
, 2024 ;
-
La réduction du nombre de lits à l’hôpital, entre stratégie et
contraintes
, 2024 ;
-
I
n
térim médical et permanence des soins dans les hôpitaux publics :
des dérives préoccupantes et mal maîtrisées
, 2024 ;
-
Les médicaments anti-cancéreux : mieux réguler en préservant un
accès rapide aux traitements innovants
, 2024 ;
-
L’indemnisation des arrêts de travail pour maladie du régime
général : une dépense à maîtriser, une réglementation à simplifier
,
2024 ;
-
La tarification à l’activité (T
2A)
, 2023 ;
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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ANNEXES
75
-
Les établissements de santé publics et privés, entre concurrence et
complémentarité
, 2023 ;
-
La situation financière des hôpitaux publics après la crise sanitaire
,
2023 ;
-
L’accompagnement des personnes en situation de handicap
vieillissantes
, 2023 ;
-
La situation financière de la sécurité sociale : une amélioration
temporaire, une dégradation prévisible
, 2023 ;
-
Après la crise sanitaire, un Ondam à conforter comme outil de
pilotage des dépenses de santé
, 2023 ;
-
L’information du Parlement sur la situation financière des hôpit
aux :
des progrès nécessaires
, 2023 ;
-
La lutte contre les fraudes aux prestations sociales : une action plus
dynamique à renforcer encore
, 2023 ;
-
La maîtrise médicalisée des dépenses de sa té : une régulation
inaboutie
, 2023 ;
-
Accélérer la réorganisation des soins de ville pour en garantir la
qualité et maîtriser la dépense
, 2023 ;
-
Les conventions entre les professionnels de santé de ville et
l’assurance mala
die
: une contribution à l’efficience des dépenses à
renforcer
, 2022 ;
-
La radiothérapie : une offre dynamique à mieux réguler
, 2022 ;
-
L’imagerie médic
ale : des évolutions en cours, des réformes
indispensables
, 2022 ;
-
Les enjeux de la maîtrise des risques professionnels dans les
établissements et services pour personnes âgées et personnes en
situation de handicap
, 2022 ;
-
Santé
: garantir l’accès à des soins de qualité et résorber le déficit de
l’assurance maladie
, 2021 ;
-
La prévention de la perte d’autonomie des personnes âgées
, 2021 ;
-
La politique de prévention en santé, Les enseignements tirés de
l’analyse de trois grandes pathologies
, 2021 ;
-
Les complémentaires de santé, un système très protecteur mais peu
efficient
, 2021 ;
-
Les dépenses d’assurance mala
die : une régulation à rénover
, 2021 ;
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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COUR DES COMPTES
76
-
La dématérialisation des prescriptions médicales : un facteur
d’efficience du système de santé, des chantiers ambitieux à faire
aboutir
, 2021 ;
-
Santé
: garantir l’accès à des soins de qualité et résorber le déficit de
l’assurance maladie, n
ote structurelle
, 2021 ;
-
Les groupements hospitaliers de territoires
, 2020 ;
-
Le versement à bon droit des prestations sociales : des erreurs trop
fréquentes, des progrès indispensables
, 2020 ;
-
La maîtrise médicalisée des dépenses de santé : une régulation
inaboutie
, 2020 ;
-
La régulation des dépenses de dispositifs médicaux : des actions de
maîtrise à accentuer
, 2020 ;
-
L’insuffisance rénale
chronique terminale : une prise en charge à
réformer au bénéfice des patients
, 2020 ;
-
Thermalisme et collectivités territoriales, un système fragile : le cas
occitan
, 2019 ;
-
Les transports programmés dans les secteurs sanitaire et médico-
soc al : des enjeux à mieux reconnaître, une régulation à reconstruire
,
2019 ;
-
La prévention et la prise en charge de l’obésité
, 2019 ;
-
L’avenir de l’assurance maladie, Assurer l’efficience des dépenses,
responsabiliser les acteurs
, 2017 ;
-
Les activités chirurgicales
: restructurer l’offre de soins pour mieux
assurer la qualité des prises en charge
, 2017 ;
-
La médecine libérale de spécialité
, 2017.
Les publications de la Cour sont consultables : www. ccomptes.fr.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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ANNEXES
77
Annexe n° 2 :
récapitulatif des propositions
de la Cour pour maîtriser la progression
des dépenses de l’Ondam d’ici à 2029
D’ici à 2028, les mesures d’économies
nécessaires au respect de la
trajectoire de l’Ondam inscrite en loi de financement de la séc
urité sociale
pour 2025 ne sont pas précisément documentées. Le prochain projet de loi
de financement de la sécurité sociale pour 2026 comprendra une projection
d’évolution de l’Ondam d’ici à 2029.
À tendance inchangée, le montant des
économies nécessaires
pour gager les mesures nouvelles d’ici 2029 peut être
estimé à environ 20
Md€, soit 4
Md€ par an
en moyenne. Des économies
importantes sont donc à identifier pour assurer le respect de l’Ondam.
Tout en conservant les principes d’organisation et de prise en charge
du système de santé et en veillant à la qualité et à la sécurité des soins, les
pistes d’économie identifiées par la Cour
dans ses récents rapports et
synthétisées dans la présente note visent : à documenter les économies
nécessaires à la tenue de la trajectoire pluriannuelle de l’Ondam
; à contenir
le poids des dépenses de l’Ondam au regard du produit intérieur brut et,
autant que possible, à contribuer au retour à l’équilibre financier
des
branches de la sécurité sociale qui financent l’Ondam.
Les pistes
d’économie identifiées par la Cour
ne sont que des exemples
, d’autres
peuvent être envisagées.
Le chiffrage des pistes d’économie des dépenses de l’Ondam
identifiées par la Cour est destiné à donner un ordre de grandeur. Ces pistes
peuvent être mises en œuvre
à plus ou moins brève échéance
d’ici 2029. Par
rapport au potentiel d’économie estimé, des abattements forfaitaires sont
appliqués en raison de possibles recoupements ou de difficultés de mise en
œuvre.
À
cet égard, ces pistes d’économie sont de différentes natures
:
certaines se situent dans la continuité de mesures déjà mises en œuvre
comme la maîtrise des dépenses de produits de santé ou l’optimisation de la
gestion des établisseme
nts de santé, d’autres visent à les amplifier comme
le renforcement de la lutte contre les fraudes,
d’autres
enfin impliquent des
mesures d’organisation
, comme le renforcement de la prévention en santé
ou la réorganisation de l’offre de soins dans le cadre régional de la
structuration du parcours de soins. Leur mise en œuvre est plus complexe et
requiert une visibilité sur plusieurs années pour les acteurs du système
de santé.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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COUR DES COMPTES
78
Proposition n° 1 : mieux lutter contre les fraudes dans les trois branches de la sécurité
sociale qui financent l’Ondam
- Ré
hausser encore l’objectif de détection
de la fraude au tiers au moins du
préjudice estimé.
- Constater et mettre en recouvrement les indus frauduleux sur toutes
les périodes non prescrites.
- Bloquer le règlement des facturations irrégulières des professionnels
et des établissements de santé.
- Dépasser le nombre de contrôles
a posteriori
atteint en 2019.
- Renforcer les actions de la lutte contre les fraudes de la Caisse nationale
de solidarité pour l’autonomie (CNSA).
1,5
Md€
Proposition n° 2 : amplifier la maîtrise médicalisée des dépenses de santé et réduire
les écarts de dépenses de santé atypiques constatés entre départements
- Automatiser la mesure des écarts aux référentiels de prescription
et aux recommandations de bonnes pratiques.
- Analyser systématiquement les pratiques et les dépenses standardisées
de santé entre départements et mobiliser les agences régionales de santé et
les
caisses primaires d’assurance maladie autour de l’objectif de réduction
des écarts territoriaux
en s’appuyant sur les recommandations
de la Haute Autorité de santé.
- Justifier les économies attendues en matière de maîtrise médicalisée
des dépenses de santé en loi de financement de la sécurité sociale en
précisant les déterminants de la dépense (prix et volume) retenus et retracer
les résultats obtenus.
2,8
Md€
Proposition n° 3 : réduire la progression des dépenses de transport sanitaire
- Finaliser le transfert au budget des établissements de santé de la totalité
des dépenses de transport qui y sont prescrites.
- Renforcer les contrôles (prescriptions et dépenses atypiques, application
des règles du transport sanitaire).
- Expérimenter une démarche de meilleure efficience des achats publics en ce
domaine.
0,3
Md€
Proposition n° 4 : optimiser la gestion des établissements de santé et des établissements
et services médico-sociaux publics et privés à but non lucratif
- Maintenir le rendement des mesures du programme de performance
hospitalière pour des achats responsables (Phare) des hôpitaux publics
(0,35
Md€) e
t étendre ce programme aux établissements de santé privés à
but non lucratif et aux établissements et services médico-sociaux
(0,1
Md€).
0,6
Md€
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) - avril 2025
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ANNEXES
79
-
Optimiser la gestion de l’encours de dette des établissements sanitaires
et médico-sociaux publics (0,1
Md€).
-
Renforcer l’encadrement des rémunérations des personnels intérimaires
médicaux et paramédicaux.
Proposition n° 5 : poursuivre la baisse des prix des produits de santé et accentuer
les actions en faveur de leur bon usage
- Viser une progression davantage maîtrisée des dépenses de produits de
santé en définissant des mécanismes nouveaux comme une trajectoire
pluriannuelle de baisse de leur prix
; renforcer l’évaluation médico
-
économique afin d’étayer les négociations entre
le Comité économique des
produits de santé comité économique des produits de santé (CEPS) et les
industries pharmaceutiques ; mettre en place un registre national de suivi de
l’administration des médicaments anti
-cancéreux, évaluer leurs résultats et
renégocier les prix des médicaments innovants selon leur efficacité
(poursuite du montant annuel d’économies de 2025 fixé à 1,2
Md€, soit
4,8
Md€ d’ici 2029).
- Réguler davantage la dépense de médicaments par une relance du recours
aux médicaments génériques, par une augmentation du recours aux
médicaments biosimilaires et par une réduction de la consommation
d’antibiotiques (économie de 0,3
Md€).
- Réviser les nomenclatures des dispositifs médicaux remboursés par
l'assurance maladie à combiner avec des objectifs de baisse tarifaire pour
favoriser le bon usage et la maîtrise des volumes (économie de 0,2
Md€).
5,3
Md€
Proposition n° 6 : améliorer la détection et la prise en charge des maladies chroniques
- Définir une feuille de route « maladies respiratoires chroniques » assortie
d’objectifs quantitatifs afin de limiter le nombre d’hospitalisations évitables
de patients à risque en raison de maladies respiratoires (économie de
0,1
Md€).
- Limiter la progression de la file active de patients admis en traitement pour
insuffisance rénale chronique terminale (économie de 0,2
Md€).
- Réduire les tarifs des séances de dialyse en centres et en unités de dialyse
médicalisée (économie de 0,1
Md€).
0,4
Md€
Proposition n° 7 : améliorer
la prévention de la perte d’autonomie des personnes âgées
et viser une réduction des chutes et des décès induits
-
Définir un objectif de réduction de l’incidence des chutes et des décès induits
des personnes âgées
en donnant aux agences régionales de santé les outils
nécessaires de recueil statistique (économie de 0,3 à 0,45
Md€, représentant
entre un tiers et la moitié de la dépense évitable).
0,8
à 1,2
Md€
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COUR DES COMPTES
80
- Encourager les professionnels de santé à infléchir leurs pratiques (détection
des signes de fragilité, prescription d’activité physique adaptée, réexamen de
la pertinence des médicaments) ; limiter les hospitalisations évitables des
personnes âgées en adaptant les parcours de soins par une coordination
territoriale des secteurs hospitalier, médico-social et de ville et par un plan
d’action chiffré dans chaque projet régional de santé (
économie de 0,5 à
0,75
Md€ représentant ent
re un tiers et la moitié de la dépense évitable).
Proposition n° 8 : poursuivre le virage ambulatoire dans les établissements de santé
- Augmenter
les taux d’activité ambulatoire de 60
% à 80 % pour la chirurgie et
de 33 % à 45 % pour la médecine.
0,8
Md€
Proposition n° 9 : v
iser l’amélioration de la quali
té des soins pour réduire
les évènements indésirables graves en établissements de santé
- Faire de la réduction des coûts
induits par l’insuffisance de
qualité des soins
une priorité dans le cadre de la mise en œuvre de la réforme des autorisations
de soins et des projets régionaux de santé (économie d’ici 2029 en
retenant
un objectif jusqu’à
environ un tiers du coût des évènements indésirables
graves).
0,5
à 1
Md€
Proposition n° 10 : d
ans la perspective d’organisation régionale des parcours
de soins, restructurer les services hospitaliers qui ne présentent pas de garanties
suffisantes en termes de qualité et de sécurité des soins
-
Définir un régime d’autorisation d’activité par établissement et par spécial
ité
en fixant des seuils d’activité par site géographique d’établissement, assortis de
contrôles rigoureux.
- Sur le fondement des constats de certification de la Haute Autorité de santé et
des analyses des agences régionales de santé, identifier les services ou les
établissements de santé qui ne présentent pas de garanties suffisantes en termes
de qualité et de sécurité des soins ; engager en conséquence un regroupement ou
une fermeture dans le cadre d’une réorganisation de l’offre régionale de soins.
- Attribuer la personnalité morale aux groupements hospitaliers de territoire
(GHT) pour organiser une offre de soins efficace sur un territoire.
(économie estimée en retenant un objectif de réduction d’un tiers à la moitié
d’ici 2029 des économies potentielles chiffrées).
0,8
à 1,2
Md€
Proposition n° 11 : dans une démarche partenariale et pluriannuelle
avec les organismes complémentaires de santé, rééquilibrer les prises en charge
des dépenses de santé
- Développer
une approche pluriannuelle des relations entre l’assurance
maladie obligatoire et les organismes complémentaires de santé sur les soins
courants, les soins paramédicaux et la prévention en santé.
1
à 1,5
Md€
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ANNEXES
81
- Développer leurs coopérations sur la lutte contre les fraudes, la prévention en
santé ou les prescriptions inutiles.
- Réexaminer le périmètre des obligations du contrat responsable et solidaire
des organismes complémentaires de santé
.
Proposition n° 12 : fixer le montant de la contribution de la branche AT-MP
à la branche maladie au niveau médian
de l’estimation de la commission chargée
de l’évaluation de la sous
-déclaration des maladies professionnelles (2,8
Md€)
0,8
Md€
Proposition n° 13 : en concertation avec les partenaires sociaux, alléger la charge
pour
l’assurance maladie obligatoire des indemnités journalières maladie des salariés
0,5
Md€
Proposition n° 14 :
réduire l’ampleur habituelle des mesures nouvelles en PLFSS
-
Limiter l’ampleur des revalorisations concernant les mesures conve
ntionnelles
en soins de ville et les mesures salariales en établissements de santé et médico-
sociaux.
Jusqu’à
3
Md€
d’ici 2029
Proposition n° 15 : mieux responsabiliser les assurés
- Encadrer la délivrance des antalgiques de palier 1, hors enfant et affection
de longue durée.
- Réexaminer la liste des médicaments remboursés à 15 % (service médical
faible).
- Augmenter le ticket modérateur sur les remboursements des soins de cure
thermale
; supprimer la participation de l’assurance maladie aux frais de
transport et d’hébergement hors
affection de longue durée.
0,3
à 0,5
Md€
Source : Cour des comptes
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