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RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
CHRU DE NANCY
CONTRÔLE ORGANIQUE
(Département de Meurthe-et-Moselle)
Exercices 2018 et suivants
Le présent document a été délibéré par la chambre le 11 juillet 2024
CHRU DE NANCY
2
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
......................................................................................................................
5
RECOMMANDATIONS
................................................................................................
7
PROCÉDURE
..................................................................................................................
8
INTRODUCTION
...........................................................................................................
9
1
DE NÉCESSAIRES AJUSTEMENTS À APPORTER À LA
GOUVERNANCE INTERNE
...............................................................................
10
1.1
Les instances de gouvernance
..........................................................................
10
1.2
Un suivi des contrats pluriannuels d’objectif et de moyens à réaliser
.............
10
1.3
Des documents stratégiques à finaliser
............................................................
11
1.3.1
Un projet d’établissement en cours d’élaboration
...................................
11
1.3.2
Une mise en œuvre du projet médico
-soignant à améliorer
....................
12
1.4
Un bilan annuel du pilotage par les pôles à systématiser
.................................
12
2
LA RECHERCHE D’UN NI
VEAU DE PILOTAGE TERRITORIAL
OPÉRATIONNEL
.................................................................................................
13
2.1
Le groupement hospitalier de territoire, un fonctionnement régulier dont
l’action doit être développée
............................................................................
13
2.1.1
Des instances mises en place
...................................................................
13
2.1.2
Un projet médico-soignant partagé simplifié
..........................................
15
2.1.3
Des fonctions mutualisées opérationnelles
.............................................
16
2.1.4
Une information des instances lacunaires en matière de
financement du groupement
....................................................................
16
2.2
Une coopération avec le GHT vosgien à relancer
............................................
17
2.3
Une coopération renforcée dans le cadre de la direction commune
.................
18
2.3.1
La création d’un département de gestion des nombreuses directions
communes
................................................................................................
18
2.3.2
Des liens privilégiés entre les établissements en direction commune
.....
19
3
UN DÉVELOPPEMENT D’A
CTIVITÉ RENDU COMPLEXE PAR LA
PÉNURIE DE PERSONNEL ET LA CONCURRENCE DU SECTEUR
PRIVÉ
....................................................................................................................
21
3.1
Le positionnement du CHRUN au sein du territoire de démocratie
sanitaire et de sa zone d’attractivité
.................................................................
21
3.2
L’évolution de la structure capacitaire
.............................................................
24
3.3
Une activité qui peine à retrouver son niveau d’avant crise
.............................
25
3.3.1
Les effets de la crise sanitaire sur l’activité chirurgicale
........................
26
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
3
3.3.2
La concurrence forte du secteur privé
.....................................................
27
3.3.3
L’impact de la
pénurie de personnel médical et soignant sur le
niveau d’activité
......................................................................................
27
3.3.3.1
Des professions médicales et soignantes en sous-effectif chronique
......................
27
3.3.3.2
Des fermetures de lits et blocs opératoires notamment liées au manque de
personnel
................................................................................................................
28
3.4
Des actions pour créer une collaboration du CHRUN avec ses
partenaires publics et privés et améliorer son attractivité
................................
30
3.4.1
La stratégie de territoire développée par le CHRUN
..............................
30
3.4.2
La construction de filières publiques de soins dans le cadre de
coopérations médicales
...........................................................................
32
3.4.3
Le recours à des partenariats avec le secteur privé
.................................
33
3.4.4
Le développement de l’activité ambulatoire
...........................................
34
3.4.5
L’effet limité des mesures en faveur de l’attractivité des emplois du
CHRUN
...................................................................................................
37
3.4.6
Des durées moyennes de séjour en diminution
.......................................
39
4
UN PROJET DE NOUVEL HÔPITAL OBJET DE FORTES
INCERTITUDES
...................................................................................................
40
4.1
La fragilité du bâtiment Philippe Canton
.........................................................
41
4.2
La soutenabilité financière du projet
................................................................
42
5
UNE SITUATION FINANCIÈRE DÉGRADÉE
..................................................
43
5.1
Des provisions insuffisamment constituées
.....................................................
44
5.1.1
La provision pour gros entretien ou grandes révisions
...........................
44
5.1.2
L’absence de provision pour des travaux de
démolition,
désamiantage et dépollution
....................................................................
45
5.2
Des charges en hausse malgré des réductions des dépenses
............................
46
5.2.1
Des plans d’économies successifs pour limiter la progression des
charges
.....................................................................................................
46
5.2.2
Une forte augmentation des charges en raison de facteurs exogènes
.....
47
5.2.2.1
Les charges de personnel
........................................................................................
47
5.2.2.2
Les charges à caractère hôtelier et général
.............................................................
48
5.2.2.3
Les charges à caractère médical
.............................................................................
49
5.3
Des produits en augmentation
..........................................................................
49
5.4
Un résultat net à nouveau négatif après la crise sanitaire
.................................
50
5.5
Des indicateurs de gestion fortement dégradés
................................................
51
5.5.1
La marge brute d’exploitation
.................................................................
51
5.5.2
Une capacité d’autofinancement insuffisante pour couvrir le
remboursement de la dette
.......................................................................
52
5.5.3
Une dette stabilisée qui reste très importante
..........................................
52
5.6
La situation bilancielle : un équilibre précaire soutenu par des aides
publiques
..........................................................................................................
54
5.6.1
L’absence de programmation pluriannuelle des investissements
...........
54
5.6.2
Le fonds de roulement net global en hausse grâce au dispositif de
soutien à l’investissement de l’État
.........................................................
55
CHRU DE NANCY
4
5.6.3
Une trésorerie en croissance sans dépasser un mois de charges
courantes
..................................................................................................
56
5.7
Prospective financière
......................................................................................
56
GLOSSAIRE
..................................................................................................................
58
ANNEXES
......................................................................................................................
60
Annexe n° 1. Groupement hospitalier de territoire
................................................
61
Annexe n° 2. Fonctions mutualisées du GHT
........................................................
62
Annexe n° 3. Tableaux
d’activité
...........................................................................
67
Annexe n° 4. Le nouvel hôpital de Nancy
.............................................................
70
Annexe n° 5. Tableaux financiers
..........................................................................
74
Annexe n° 6. Plans d’économies du CHRUN
........................................................
79
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
5
SYNTHÈSE
Le centre hospitalier régional universitaire de Nancy (CHRUN) est implanté sur le
territoire de la métropole du Grand Nancy, dans le département de Meurthe-et-Moselle. Au
31 décembre 2022, il dispose de 1 712 lits et places.
Une activité à développer dans un contexte de pénurie de personnels et de
concurrence avec les hôpitaux privés
L’activité du CHRUN n’a pas retrouvé son niveau d’ava
nt la crise sanitaire. Il est par
ailleurs confronté, comme
l’ensemble des établissements
sanitaires de France, à une forte
pénurie de personnels
, imposant de trouver des leviers afin d’attirer et fidéliser les
professionnels, notamment sur certains métiers en tension (anesthésistes-réanimateurs,
anatomopathologistes, radiologues, infirmiers de blocs opératoires, infirmiers anesthésistes).
Or les conditions de travail,
dont l’
absence de gardes,
d’astreintes
et une charge de travail
allégée dans les établissements privés, et de rémunération
, notamment l’existence de
grilles
indiciaires dans les établissements publics, limitant les rémunérations, empêchent le CHRUN
de rivaliser avec ses concurrents.
La forte concurrence, principalement de deux hôpitaux privés sur la métropole du
Grand Nancy, incite le CHRUN à développer des coopérations tant avec les établissements
publics que privés. Dans ce cadre, des partages de temps médicaux ont été récemment mis en
place avec l’une des cliniques voisines, permettant à l’hôpital nancéien d’augmenter son
activité. L
a collaboration avec l’institut de cancérologie de Lorraine, plus ancienne, a fait l’objet
d’un bilan
, fin 2023, concluant à une répartition financière au détriment du CHRUN.
Une situation financière dégradée
, interrogeant la capacité de l’établissement à
financer son projet de nouvel hôpital estimé à 785
M€
La situation financière de l’établissement a justifié l’élaboration de plusieurs plans
d’économie
s
, s’étendant de
2014 à 2033. Les mesures mises en place ont permis de maîtriser
les dépenses, mais les conséquences de la crise sanitaire, de l’inflation et des augmentations
salariales, notamment les mesures du Ségur de la Santé, ont abouti à une forte hausse des
charges : 15 % des charges de personnels, 26 % des charges à caractère hôtelier et général, 24 %
des charges à caractère médical.
Les aides perçues pour compenser ces hausses de charges ont permis à l’établissement
d’améliorer son équilibre financier, qui reste n
éanmoins précaire. En effet, la trésorerie couvre
moins d’un mois de charges courantes. Or le CHRUN se lance dans un projet de construction
d’un nouvel hôpital, afin de rassembler toutes ses activités sur un seul site.
L
’objectif est à la
fois de relancer
son activité et de réaliser des économies, tant au plan financier qu’en termes de
ressources humaines. Le coût estimé du projet a dû être réévalué en 2023. Ce nouvel hôpital
reposera sur un bâtiment fragilisé. Une expertise judiciaire confirme sa solidité, mais aucune
étude précise sa capacité à vieillir
dans des conditions de sécurité et d’usage adéquates
, compte
tenu de la particularité de sa conception et des ajouts prévus dans le cadre du projet immobilier,
sans travaux supplémentaires coûteux. Ce risqu
e n’a pas été anticipé dans le plan de
financement actuel.
CHRU DE NANCY
6
B
ien que le projet initial ait été revu à la baisse afin d’en limiter la progression du coût,
son coût reste très important (785
M€), avec de nombreuses incertitudes, et faute d’un
autofinancement suffisant, est totalement dépendant des soutiens financiers.
La recherche d’un niveau de pilotage stratégique opérationnel
Le CHRUN
est l’établissement support du groupement hospitalier de territoire (GHT)
« Hôpitaux Sud Lorraine », comprenant onze autres établissements. Ce cadre, imposé par la loi
depuis 2016, permet une coopération, notamment par la mutualisation de certaines fonctions
support (informatique, codage, formation, achats). Néanmoins, pour répondre efficacement aux
enjeux de santé auxquels il
est confronté, le CHRUN recherche d’autres niveaux de pilotage
stratégique.
D’une part, une coopération a été recherchée avec les hôpitaux relevant du GHT Vosges,
dans l’objectif d’envisager une fusion des deux GHT.
À défaut de parvenir à élaborer des projets
communs,
la coopération opérationnelle s’est ralentie.
Pourtant, en raison des flux de patients
entre les deux départements et des partages de temps médicaux mis en place entre les
établissements, la relance de cette collaboration est encouragée
, en s’appuyant dans un premier
temps sur un travail à conduire de mutualisation des systèmes d’information
.
D’autre part, le CHRUN est en direction commune avec quatre établissements
hospitaliers du GHT (Pont-à-Mousson, Dieuze, Toul, Pompey/Lay-Saint-Christophe) ainsi
qu’avec des
établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD)
(1 290 places). Ce rapprochement lui permet de renforcer la coopération tant au plan matériel
que médical avec ces établissement
s. Cependant, en augmentant le nombre d’établissements en
direction commune, le CHRUN pourrait ne plus parvenir à assurer un pilotage efficient tant de
son propre hôpital que de ceux en direction commune, à effectifs constants. Dès lors, un
éloignement et un isolement pourrait freiner les coopérations et la dynamique de groupe. Se
pose alors la question de déterminer un nombre maximal d’établissements pouvant faire l’objet
d’une direction commune.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
7
RECOMMANDATIONS
Recommandation n° 1.
: Formaliser la collaboration entre le GHT Hôpitaux Sud Lorraine et
l’institut de cancérologie de Lorraine par une convention à annexer à la conve
ntion constitutive
du GHT.
Recommandation n° 2.
: Préciser le projet médico-soignant partagé, en incluant des cibles aux
indicateurs de performance.
Recommandation n° 3.
: Élaborer un plan p
luriannuel d’entretien et constituer une provision
pour gros entretien.
Recommandation n° 4.
: Élaborer un plan pluriannuel d’investissement.
CHRU DE NANCY
8
PROCÉDURE
Le contrôle des comptes et de la gestion du centre hospitalier régional universitaire de
Nancy (CHRUN) a été inscrit au programme 2023 de la chambre régionale des comptes
Grand Est. Conformément aux articles L. 111-9, L. 111-15 et R. 111-1 (12°) du code des
juridictions financières, les chambres régionales des comptes ont reçu délégation de la Cour des
comptes pour examiner les comptes et la gestion des établissements publics de santé
1
. Le
contrôle porte sur les exercices 2018 à la période la plus récente.
Une lettre d’ouverture du contrôle a été
adressée le 20 mars 2023 à
l’
ordonnateur en
fonctions et aux deux anciens ordonnateurs.
En application de l’article
L. 243-1 du code des juridictions financières, les entretiens
préalables à la fin du contrôle ont été réalisés les 5 et 8 décembre 2023
avec l’
ordonnateur en
fonction et ses prédécesseurs.
Le 17 avril 2024 ont été adressées à l’ordonnateur en fonction
s les observations
provisoires retenues par la chambre. Des extraits ont également été envoyés à cette même date
aux anciens ordonnateurs et tiers mis en cause au
titre de l’article R. 243
-5 du code des
juridictions financières.
Après examen des réponses reçues, la chambre a arrêté ses observations définitives lors
de sa séance du 11 juillet 2024.
1
Arrêtés des 15 novembre 2013, 12 décembre 2017 et 12 décembre 2022
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
9
INTRODUCTION
Le centre hospitalier régional universitaire de Nancy (CHRUN) est implanté sur le
territoire de la métropole du Grand Nancy, dans le département de Meurthe-et-Moselle, où
vivent 257 915 habitants
2
.
Aux termes des articles L. 6141-2 et D. 6145-2 du code de la santé publique (CSP), le
CHRUN est un établissement public de santé hospitalo-universitaire à vocation régionale. Il est
le seul établissement hospitalo-universitaire de la zone de recours B de la région Grand Est
3
.
En termes de budget, il est le deuxième CHU de la région Grand Est après les hôpitaux
universitaires de Strasbourg.
Son activité se répartit entre deux sites principaux, les hôpitaux de Brabois
4
, au
sud-ouest de l'agglomération nancéienne, et les hôpitaux urbains
5
, dans le centre-ville de Nancy.
Le CHRUN
est l’établissement support du groupement hospitalier de territoire (GHT)
Hôpitaux Sud Lorraine (GHT 7), regroupant 11 établissements publics de santé
6
(EPS) et
un établissement partenaire (l’Institut de cancérologie de Lorraine). Il est également en
direction commune avec quatre des 11 EPS membres du GHT : les centres hospitaliers (CH)
de Toul, Dieuze et Pont-à-Mousson et le centre hospitalier intercommunal Pompey/Lay-
Saint-Christophe.
Le CHRUN
a fait l’objet d’un contrôle portant sur la période 2008
-2013. Le rapport
d’observation
s définitives a été notifié le 22 février 2016. Le rapport comportait cinq rappels
du droit et six recommandations
relatives à l’organisation de l’activité
hospitalière et aux
ressources humaines.
L’ordonnateur en fonctions a fourni un
tableau de suivi
des actions mises en œuvre en
réponse aux observations de la chambre. À la date de rédaction du présent rapport, deux rappels
du droit sur cinq et une recommandation sur six ne sont pas totalement mis
es en œuvre
.
Les deux rappels du droit concernent respectivement le versement d’une indemnité pour
exercice dans plusieurs établissements et le respect des plafonds d’astreinte et d’heures
supplémentaires. Le premier est devenu sans objet, l’arrêté du 17
octobre 2001 fixant
l’indemnité en question ayant été abrogé et remplacé par un nouveau texte prévoyant un
nouveau régime de primes. Le second n’est que partiellement respecté faute d’effectifs cadres
suffisants. Enfin la recommandation relative l’organisa
tion de la permanence des soins (PDS)
2
Données de l’institut national de la statistique et des études économiques (INSEE) 2022 (millésime 2019).
3
Dans le cadre du plan régional de santé 2018-2028,
l’
agence régionale de santé (ARS) détermine trois
zones d’implantation pour le niveau de soins de recours, lesquelles sont divisées en 12 zones d’implantation pour
le niveau de soins de référence. Ce zonage permet de délimiter les autorisations d’activités pour assurer la
couverture de la population en offre de soins
.
4
Les hôpitaux de Brabois situés
sur la commune de Vandœuvre
-lès-Nancy, comprennent les hôpitaux
pour adultes et pour enfants, le bâtiment de recherche et les bâtiments Philippe-Canton et Louis-Mathieu.
5
Les hôpitaux urbains rassemblent l'Hôpital central, la maternité, le centre chirurgical Émile-Gallé, le
centre de long séjour Saint-Stanislas et l'hôpital Saint-Julien.
6
CHRUN, CH Saint-Jacques - Dieuze, centre hospitalier intercommunal Pompey, Lay-St-Christophe,
CH de Pont-à-Mousson, CH 3H Santé, CH Saint-Charles-Commercy, CH de Lunéville, Centre psychothérapique
de Nancy, CH Ravenel-Mirecourt, CH de Saint-Nicolas-de-Port, CH Saint-Charles de Toul.
CHRU DE NANCY
10
est en cours de mise en œuvre, l’établissement procédant à la rationalisation permanente de ses
lignes de PDS.
1
DE NÉCESSAIRES AJUSTEMENTS À APPORTER À LA
GOUVERNANCE INTERNE
1.1
Les instances de gouvernance
Le CHRUN est organisé conformément aux dispositions du chapitre 1
er
du Livre 1
er
de
la sixième partie du code de la santé publique (CSP).
Les règles d’organisation et de fonctionnement des instances figurent en annexe du
règlement intérieur
de l’établissement dont
la dernière version a été approuvée le
20 septembre 2022.
La composition et le fonctionnement des instances ne posent pas de difficulté. Une
décision du 16 juin 2023 du
directeur général de l’établissement fix
e à onze le nombre de
membres du directoire, permettant à cet
te instance d’être désormais en conformité avec l’article
L. 6143-7-
5 du CSP. Jusqu’à cette date, le directoire du CHRUN ne comptait que dix membres.
La chambre relève également que la commission médicale d’établissement (CME) est
consultée sur les sujets relevant de ses domaines de compétences
7
, sauf pour ce qui relève des
contrats de pôle. Il ressort des comptes rendus de la CME qu’à l’exception de
s années 2022 et
2023
, les bilans des contrats de pôle et les niveaux d’intéressement n’ont pa
s été présentés à la
CME.
1.2
Un suivi d
es contrats pluriannuels d’objectif et de moyens à réaliser
Les contrats pluriannuels d’objectif et de moyens (CPOM)
8
déterminent les orientations
stratégiques des établissements de santé sur la base du cadre de la planification et en particulier
du
schéma régional d’organisation des soins (
SROS).
Cet outil, datant du milieu des années 90 (ordonnances de 1996), a servi à lancer une
véritable politique de restructuration hospitalière.
Ayant un caractère obligatoire et conclu pour une durée maximale de cinq ans, il
constitue l
’outil privilégié du dialogue de gestion entre
l’
agence régionale de santé (ARS) et les
établissements de santé ou tous les titulaires d’activité de soins ou
d’équipement matériel lourd.
7
Conformément aux dispositions de
l’article R.
6144-1 du CSP.
8
art. L. 6114-2 du CSP.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
11
Le CHRUN et l’ARS Grand Est ont signé
un CPOM le 19 décembre 2018 pour la
période 2018-2023, prorogé pour une durée de 24 mois,
dont les deux parties n’assurent aucun
suivi annuel.
Un dialogue de gestion existe néanmoins avec l’ARS dans le cadre des cellu
les de
liaison, qui constituent davantage un temps de
partage d’informations
entre le CHRUN et l’ARS
qu’une
réelle
instance de suivi de la mise en œuvre des orientations stratégiques régionales
assignées à l’établissement. Au
surplus, aucun compte rendu de
ces réunions n’est établi.
La chambre relève l’absence de suivi du CPOM, dont le principal objet
consiste à
décliner opérationnellement et à suivre les orientations stratégiques régionales. Elle invite
l’établissement, en lien avec sa tutelle, à faire des
réunions de la cellule de liaison un temps de
bilan des objectifs assignés au CHRUN dans le cadre du
schéma régional d’organisation des
soins.
1.3
Des documents stratégiques à finaliser
1.3.1
Un
projet d’établissement
en cours d’élaboration
L’article L.
6143-2 du CSP
détaille le contenu du projet d’établissement.
Établi pour
une durée maximale de cinq ans, il
définit la politique générale de l’établissement et décline les
objectifs généraux du projet régional de santé (PRS) 2018-2028 réalisé
par l’ARS Grand
Est et,
plus particulièrement, le schéma régional de santé (SRS) de la période 2018-2023.
Adopté par le conseil de surveillance le 28 novembre 2016, il couvre la période
2016-2020. Élaboré de façon participative, il est arrivé à échéance en 2020.
Le
CHRUN n’a pas arrêté de nouveau projet d’établissement en 2020.
Il a cependant,
dans une démarche de retour à l’équilibre et d’élaboration d’un schéma directeur immobilier,
produit un projet stratégique 2019-2029 articulé autour de quatre axes : la recherche et
l’in
novation, la stratégie de territoire, la performance et le projet de nouvel hôpital. Ce projet,
qui n’est pas une obligation réglementaire et ne se substitue pas au projet d’établissement,
fixe
la stratégie de long terme du CHRUN
basée, d’une part, sur la mise en place d’une
«
coopération intégrée avec le CHR de Metz Thionville
» permettant d’identifier les deux
établissements comme «
centre de recours et de référence régional structuré, pour aboutir au
CHU de Lorraine
». D’autre part, un travail doit être
engagé pour mieux structurer les filières
sur les territoires des GHT 7 et 8 en réponse à la forte concurrence des établissements privés.
Enfin, le développement de l’hospitalisation de jour apparait comme un objectif affiché
permettant au CHRUN
d’être plu
s performant.
Des travaux sont actuellement en cours et devraient aboutir à
l’
élaboration d
’
un nouveau
projet d’établissement
en septembre 2024.
Ce travail s’articule avec celui relatif au projet
médico-soignant.
La chambre invite l’établissement à
poursuivre ses travaux afin de se doter
d’un projet d’établissement
tenant compte notamment des priorités affirmées dans le cadre du
projet stratégique 2019-2029.
CHRU DE NANCY
12
1.3.2
Un
e mise en œuvre du
projet médico-soignant à améliorer
Le CHRUN a engagé en juin 2023 des travaux pour élaborer son futur projet
médico-soignant (PMS) pour remplacer le précédent, arrivé à échéance en 2022. Ce dernier,
articulé autour de sept orientations
, a fait l’objet d’un
bilan synthétique présenté lors de la
séance de la CME du 27 février 2023. Le précédent bilan, plus exhaustif, a été réalisé fin 2019
et
faisait état d’une mise en œuvre limitée (taux d’avancement de 20
%), témoignant de la
nécessité de poursuivre voire accentuer les travaux à engager dans le cadre du futur PMS.
Ce dernier, partagé entre le CHRUN et ses établissements en direction commune,
s’articulera autour de sept défis.
Celui
de l’attractivité apparait à nouveau comme central dans
ce projet.
Le volet ambulatoire reste présent par l’intermédiaire de différentes fiches ac
tions
détaillant les objectifs
de l’établissement.
La chambre invite le CHRUN à poursuivre ses travaux sur la question de la prise en
charge des patients en hospitalisation de jour et à réaliser annuellement un bilan de sa mise en
œuvre.
1.4
Un bilan annuel du pilotage par les pôles à systématiser
L’article
L. 6146-1 du CSP f
ixe le principe d’une organisation des établissements de
santé en pôles d’activités et prévoit la signature d’
«
un contrat de pôle précisant les objectifs et
les moyens du pôle ».
Le CHRUN a organisé son activité hospitalo-universitaire autour de 15 pôles qui
participent à la mise en œuvre de
ses objectifs institutionnels
et qui disposent tous d’un contrat
de pôle. Ils font l’objet d’un avenant annuel pour
mettre à jour l
es objectifs de l’a
nnée.
De nouveaux contrats de pôles ont été signés en 2023 pour la période 2023-2026.
Les contrats fixent une liste de projets obligatoires et de projets optionnels à réaliser
pour obtenir des points conditionnant le versement d’un intéressement.
Des réunions entre le chef de pôle et la direction générale se tiennent
afin d’établir
des
bilans réguliers. Chaque pôle fait également
l’objet d’une
évaluation globale en année N+1 sur
la base des données de l’année civile N
, formalisée dans un tableau de bord de suivi des contrats.
En 2022, 82 % des objectifs ont été atteints
9
. Les axes présentant des objectifs non
atteints concernent principalement l’activité et le rayonnement.
L
’enveloppe allouée à l’i
ntéressement des pôles est fixée à 0,5
M€. Elle est attribuée
dans son intégralité chaque année entre 2018 et 2022.
Depuis 2022, le CHRUN réalise un bilan consolidé de la réalisation des contrats de pôle
à l’échelle de l’établissement
9
126 objectifs atteints sur un total de 152 projets.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
13
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Les instances de gouvernance du CHRUN se réunissent régulièrement et traitent les
sujets qui relèvent de leur compétence, à l’exception
du bilan des contrats de pôle, non
présentés en commission médicale d’établissement.
En revanche, l’hôpital devra finaliser les documents permettant de d
éterminer sa
stratégie (projet d’établissement, projet médical et soignant) et en réaliser des bilans annuels
(contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens).
2
LA
RECHERCHE
D’UN
NI
VEAU
DE
PILOTAGE
TERRITORIAL OPÉRATIONNEL
2.1
Le groupement hospitalier de territoire, un fonctionnement régulier
dont l’action doit être
développée
Le groupement hospitalier de territoire (GHT) est un dispositif conventionnel,
obligatoire depuis juillet 2016
10
, entre les
établissements publics de santé d’un même territoire,
par
lequel ils s’engagent à se coordonner autour d’une stratégie de prise en charge commune et
graduée du patient, formalisée dans un projet médical partagé
11
.
La répartition des GHT au sein d’une région est définie par l’ARS. Au sein de la région
Grand Est, 11 GHT
12
ont été délimités. Le CHRUN fait partie du GHT 7 « Hôpitaux Sud
Lorraine
», dont il est l’établissement support
13
.
2.1.1
Des instances mises en place
Le groupement hospitalier de territoire « Hôpitaux Sud Lorraine » comprend
onze établissements de santé
14
et un établissement partenaire (institut de cancérologie de
Lorraine).
10
Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé ; articles L. 6132-1 à
L. 6132-7 du CSP ; articles R. 6132-1 à R. 6132-24 du CSP
11
Les groupements hospitaliers de territoires | National (sante.fr)
12
Le GHT n° 4 est réparti sur la région Grand Est et la région Bourgogne-Franche Comté, dont
l’établissement support est le CHRUN de Dijon. Il relève donc de l’ARS Bourgogne
-Franche Comté.
13
Un GHT n
’ayant pas la personnalité morale, il doit s’appuyer sur un établissement hospitalier pour,
notamment, assurer les fonctions mutualisées (article L. 6132-3 du CSP) et supporter le budget du groupement.
14
CHRUN de Nancy, CH Saint-Jacques - Dieuze, centre hospitalier intercommunal Pompey,
Lay-St-Christophe, CH de Pont-à-Mousson, CH 3H Santé, CH Saint-Charles-Commercy, CH de Lunéville, Centre
psychothérapique de Nancy, CH Ravenel-Mirecourt, CH de Saint-Nicolas-de-Port, CH Saint-Charles de Toul.
CHRU DE NANCY
14
La convention constitutive du GHT a été signée le 30 juin 2016, puis actualisée au
1
er
janvier 2022
. Malgré une transmission à l’ARS le 25
octobre
2022, l’établissement n’a pas
reçu de réponse de celle-
ci et l’avenant
relatif à cette actualisation
n’est toujours pas validé
.
La convention définit les instances de gouvernance du GHT, leur composition, leurs
compétences et leurs modalités de fonctionnement : comité stratégique (COSTRAT),
commission médicale de groupement (CMG), comité territorial des élus locaux, commission
des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT), commission des usagers
et conférence territoriale de dialogue social.
L’article 9 de la convention
constitutive prévoit que le GHT puisse conclure des
partenariats donna
nt lieu à la signature d’
une convention de partenariat, annexée à la convention
constitutive. Un partenariat
entre le GHT et l’institut
de cancérologie de Lorraine (ICL) est
expressément mentionné à l
’article 9.1 de
cette même convention, or aucune convention
n’a
été
signée entre le GHT et
l’ICL
. Ce dernier est pourtant invité permanent (selon la convention
constitutive) du COSTRAT et du comité territorial des élus locaux.
En revanche, il n’est pas
membre permanent de la CMG (refus des membres le 7 décembre 2022).
Le comité stratégique a été peu réuni au cours des années 2019, 2020 et 2021 (une à
deux
fois par an au lieu d’au moins
trois fois). Arguant
qu’un bureau, d’une composition
similaire à celle du COSTRAT, a également été réuni au cours de la même période,
l’établissement
considère que l’instance s’est ainsi réunie suffisamment.
Pour autant, en
premier lieu, certains membres du COSTRAT ne sont pas membres du bureau
15
. En second
lieu, les missions de ces deux instances ne sont pas identiques
16
. Par ailleurs, le bureau devait
se réunir une fois par mois, alors qu’il n’a été réuni qu’entre
deux et quatre fois par an.
L’avenant à la conve
ntion constitutive a supprimé ce bureau au 1
er
janvier 2022 et le COSTRAT
s’est réuni
cinq fois cette année-là.
Tableau n° 1 :
Nombre de réunions du bureau et du COSTRAT de 2019 à 2021
Réunions instances GHT
2019
2020
2021
Bureau
3
2
4
COSTRAT
2
1
2
TOTAL
5
3
6
Source : CHRUN
15
Ne sont pas membres : s
oit le chef d’établissement, soit le président de la CME de l’établissement, le
président de la CSIRMT, le
département d’information médicale (
DIM)
de territoire, le directeur de l’
unité de
formation et de recherche (UFR) de médecine, un représentant médical de la CME par établissement
16
COSTRAT :
Se prononcer sur la mise en œuvre de la convention et des projets médical et soignant
partagés, assurer le suivi des fonctions mutualisées et valider les propositions de budget liées à ces activités, donner
un avis sur l’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD), le
plan global de financement pluriannuel
(PGFP) et certains investissements (équipement matériel lourd par exemple) des établissements parties.
Bureau : Assister le président du comi
té stratégique, préparer les travaux du comité stratégique et s’assurer de la
mise en œuvre et du suivi des décisions prises par le comité stratégique
; en préparation des travaux du comité
stratégique, assurer les études nécessaires à la mise en œuvre des
objectifs du groupement.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
15
La chambre recommande au CHRUN
, en qualité d’établissement support du GHT,
de
formaliser sa collaboration avec
l’
Institut de cancérologie de Lorraine (ICL) dans les conditions
prévues par la convention constitutive du GHT.
Recommandation n° 1.
: Formaliser la collaboration entre le GHT Hôpitaux Sud
Lorraine et l’institut de cancérologie de Lorraine par une convention à annexer à la
convention constitutive du GHT.
2.1.2
Un projet médico-soignant partagé simplifié
La convention constitutive définit le projet médical partagé, qui y est annexé (période
2017
–
2022), contrairement au projet soignant partagé. Pour la période 2023
–
2028, ces deux
projets sont inclus dans un document unique, le projet médico-soignant partagé.
Après avoir fait le bilan
17
des premiers projets partagés, le GHT a voulu les simplifier,
afin de définir des objectifs atteignables et opérationnels. Il est construit autour de trois axes
(attractivité, accessibilité aux soins, santé aux trois âges de la vie), sous forme de fiches actions
mentionnant les noms des personnes responsables, le contexte, le descriptif du dispositif, les
objectifs attendus, les actions à conduire avec le calendrier associé et les indicateurs de
performance.
Cependant, certains éléments prévus par la règlementation
18
n’y figurent pas
: objectifs
médicaux par filière, objectifs en matière d’amélioration de la qualité, de la sécurité et de la
pertinence des soins, organisation par filière d’une offre de soins graduée, organisation des
activités au sein de chaque filière, avec déclinaison par établissement, projets de biologie
médicale, d'imagerie médicale, y compris interventionnelle, et de pharmacie, répartition des
emplois des professions médicales et pharmaceutiques découlant de l'organisation des activités,
articulation avec le ou les projets territoriaux de santé mentale concernés.
Par ailleurs, les fiches actions ne précisent pas les cibles à atteindre pour déterminer si
les objectifs poursuivis ont été atteints ou non.
En conséquence, la chambre recommande au CHRUN
, en tant qu’établissement support
du GHT, de préciser son projet médico-soignant partagé.
17
Objectifs trop nombreux, trop peu réalisés, manque de pilotage, de suivi et d’évaluation
18
Article R. 6132-3 du CSP.
CHRU DE NANCY
16
Recommandation n° 2.
: Préciser le projet médico-soignant partagé, en incluant des
cibles aux indicateurs de performance.
2.1.3
Des fonctions mutualisées opérationnelles
La création des groupements hospitaliers de territoire a notamment pour vocation de
mutualiser certaines fonctions entre les établissements parties au groupement : le système
d’information, le département d’information médicale
(DIM), les achats et la formation.
Au sein du GHT Hôpitaux Sud Lorraine, cette mutualisation est réalisée. Seule la
mutualisation de la formation est ralentie, notamment depuis la crise sanitaire (Cf. annexe 2).
2.1.4
Une information des instances lacunaires en matière de financement du
groupement
Chaque établissement du GHT contribue au budget du groupement, selon une clé de
répartition fixée par un arrêté du 10 novembre 2016
19
. Une contribution prévisionnelle est
déterminée par l’établissement support au plus tard le 15
novembre de l’année N
-1. Une
régularisation est effectuée au plus tard le 30
août de l’année N+1
(Cf. calendrier budgétaire en
annexe 1, tableau 1).
Contrairement à l’article
2 de cet arrêté, le comité stratégique du groupement n’est pas
informé des contributions prévisionnelles (information seulement en 2022 et après la date du
15 novembre).
Les comptes rendus du comité stratégique ne font pas état, non plus, d’une présentation
du budget du GHT
, à l’exception des réunions du 13
décembre 2022 et du 2 mars 2022 (pour
l’exercice 202
1).
Un groupe de travail a été mis en place en septembre 2022, afin, initialement,
d’améliorer la transparence de l’élaboration du budget et d’
assurer une meilleure
communication auprès des établissements parties au groupement. Finalement, le groupe de
tra
vail s’attach
e uniquement à intégrer dans le budget du GHT, le plus fidèlement possible, la
quotité d’
équivalent temps plein (ETP) concernée par le fonctionnement du groupement. Une
nouvelle réunion du 30 avril 2024 rappelle les délais prévus en mars 2022
pour l’information
financière des établissements membres du GHT. La chambre encourage le CHRUN à respecter
ce calendrier (cf. annexe 1).
19
Arrêté du 10 novembre 2016 fixant la clé de répartition déterminant la contribution des établissements
parties à un groupement hospitalier de territoire aux opérations concernant les fonctions et activités mentionnées
aux I, II, II de l'article L. 6132-3 du CSP.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
17
2.2
Une coopération avec le GHT vosgien à relancer
Un groupement de coopération sanitaire (GCS)
20
, créé en 2007, réunit, à compter de
2009, le CHRUN, les centres hospitaliers de Toul, Pont-à-Mousson, Lunéville, la maternité de
Nancy ainsi que le GCS de l’ouest Vosgien
. Il a pour but de structurer les parcours de soin et
notamment d’étab
lir un projet médical coordonné, une organisation territoriale des soins
coordonnée et graduée des patients et de constituer le cadre de coopérations et de
mutualisations.
À partir de 2017, à la création des GHT, le GCS devient
le vecteur d’un projet de
convergence entre les GHT 7 (Hôpitaux Sud Lorraine) et 8 (Vosges).
Il voit l’adhésion de
onze nouveaux membres en 2020 : Commercy, Dieuze, Mirecourt Ravenel, Mirecourt
Val-de-Madon, Gérardmer, Fraize, Cinq vallées, Cirey-sur-Vezouze, Saint-Nicolas-de-Port,
Haute Vallée de la Moselle, Le Thillot-Bussang, ainsi que
l’Association Lorraine pour le Traitement
de l’Insuffisance Rénale (ALTIR).
Il devient le groupement de coopération sanitaire des centres
hospitaliers des établissements de Lorraine sud (GCS Lorraine Sud).
L’objectif est d’étudier de nouveaux outils et de mettre en œuvre des coopérations
concrètes. À la fin
de l’année
2019
,
les missions du GCS ont été précisées en miroir de celles
confiées aux GHT, en vue de leur fusion à terme (projet porté par le GHT 7 et envisagé par le
GHT 8) : le GCS Lorraine Sud devient dès lors
l’espace st
ratégique commun des deux GHT. Il
est alors question d’un management territorial de la qualité, d’une intégration des systèmes
d’information des établissements ainsi que d’une intégration de la formation continue.
Deux missions ont été conduites pour le compte du GCS : une première étude sur la
convergence des systèmes d’information des établissements hospitaliers du
groupement et une
seconde sur la biolo
gie médicale de territoire (étudier l’opportunité d’intégration de la biologie
médicale au sein du GCS d’une part et proposer un accompagnement managérial de la
réorganisation et de la gouvernance du GCS d’autre part).
Finalement, le GCS
n’a pas réussi
à mettre en place sa stratégie opérationnelle sur les
différents plans :
•
sur le plan de la gouvernance, l’ARS a réaffirmé le maintien des périmètres initiaux des
GHT ;
•
sur le plan de l’organisation des soins, l’organisation des filières est restée à l’échell
e de
chaque GHT sans qu’une réflexion étendue aux deux GHT n’ait été conduite dans le cadre
du GCS ;
•
sur le plan des fonctions supports, la trop grande hétérogénéité des feuilles de route en matière
de systèmes d’information
a rendu
toute convergence impossible dans l’immédiat et la
mission sur la biologie médicale de territoire n’a pas abouti.
Au terme de cette première période de mise en
œuvre,
le
besoin d’élargir le niveau
opérationnel de stratégie territoriale au ressort des deux GHT Hôpitaux Sud Lorraine et Vosges
en raison des liens étroits entre leurs établissements et des flux de patients entre ces deux
20
Outil de coopération permettant
d’associer des établissements de santé publics comme privés, d
es
centres de santé, des maisons de santé et des professionnels médicaux libéraux à titre individuel ou collectif, ou
encore les acteurs du secteur médico-social (Le groupement de coopération sanitaire - GCS - Ministère de la Santé
et de la Prévention (sante.gouv.fr))
CHRU DE NANCY
18
territoires
n’a pas manqué de se faire ressentir
(Cf. partie 3.4). Néanmoins,
à défaut d’aboutir à
des projets communs, un ralentissement du rythme de coopération a été constaté (au cours de
la dernière assemblée générale réunie le 10 mai 2022, la question de la dissolution du GCS a
été posée
; en l’absence d’unanimité requise des votants, le GCS a été maintenu, mais sans
mission concrète).
Selon l’ordonnateur, lors de l’assemblée générale du 16
mai 2024, les
établissements membres ont décidé de réfléchir en commun sur les infrastructures
informatiques et les filières médicales.
La chambre relè
ve l’intérêt de disposer d’un outi
l répondant à des besoins de
formalisation de filières de soins sur des territoires plus larges que ceux des GHT existants. Elle
encourage
le CHRUN, en tant qu’établissement
fondateur du GCS Lorraine Sud, à poursuivre
le travail de réflexion réenclenché pour opérer une convergence à moyen terme des outils
informatiques
et à mener des expérimentations sur des filières de soins afin d’opérer un
rapprochement de l’organisation des soins et des filières entre les GHT
7 et 8.
2.3
Une coopération renforcée dans le cadre de la direction commune
2.3.1
La création d’u
n département de gestion des nombreuses directions communes
Le CHRUN est en direction commune avec quatre établissements de santé. Les
premières directions communes ont été mises en place en 2019 (centre hospitalier de Dieuze),
puis 2020 (centre hospitalier de Pont-à-Mousson et centre hospitalier intercommunal de
Pompey/Lay Saint Christophe) et 2022 (centre hospitalier de Toul). Celle avec le centre
hospitalier de Commercy est en cours, le directeur
général ayant été, dans l’attente,
désigné
directeur par intérim.
Le CHRUN est également en direction commune avec trois établissements
d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD)
,
auxquels s’ajoutent les EHPAD
rattachés aux CH en direction commune et les EHPAD pour lesquels le CHRUN assure un
intérim de direction. Au total, il gère 1 290
places d’
hébergement en structures médico-sociales.
La direction est assurée par le directeur du CHRUN,
qui s’appuie sur un directeur
délégué de site.
Le fonctionnement des directions communes avec les établissements hospitaliers est
assuré par le département « stratégie Innovation Territoires » avec un mode de gouvernance
structuré autour de deux instances de coordination :
•
la revue de projets de territoire, qui permet le suivi régulier de la feuille de route consolidée
des directions communes, le partage d’actualités et la lecture croisée de projets ou démarches
menés ;
•
le point flash territoire,
qui permet le partage des informations d’actualité et, le cas é
chéant,
de faire le lien avec une direction fonctionnelle.
Le fonctionnement des sept EHPAD en direction commune est assuré par le
département « Ville Médico-social Hôpital » (VMSH), avec un mode de gouvernance
similaire : un point flash une fois par quinz
aine (pour rappeler l’actualité règlementaire et
partager des projets de travail en commun), en alternance avec un entretien bilatéral entre le
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
19
département VMSH et le directeur de l’EHPAD et une réunion mensuelle sur des thématiques
communes, pouvant aboutir à la mise en place de groupes de travail.
Enfin, un guide, fixant les principes du travail en commun, a été élaboré en 2022. Il
précise les relations en matière de gestion des ressources humaines et les outils de pilotage.
2.3.2
Des liens privilégiés entre les établissements en direction commune
Un bilan positif
Malgré leur caractère récent, les directions communes permettent à ces établissements
de maintenir leur activité (maternité, urgences, etc.) et de jouer pleinement leur rôle territorial
de couverture hospitalière de proximité. En revanche, elles
n’apportent pas, pour le
CHRUN,
de gain de parts de marché mais contribuent davantage à les consolider.
La direction commune permet de structurer des coopérations entre les établissements
qui peuvent porter sur des activités logistiques (blanchisserie, restauration, etc.) et sur des
filières médicales
21
ou des activités médicales en temps partagé
22
. Ces dernières sont
particulièrement importantes pour lutter contre la fragilisation des établissements.
La direction commune avec les EHPAD a, progressivement, créé une offre
médicosociale à destination de la personne âgée et de la personne en situation de handicap qui
n’était pas dans le spectre initial du
CHRUN. Cette offre est radicalement différente de
l’approche sanitaire pure et a amené les équipes du
CHRUN à évoluer dans leurs méthodes.
C’est ainsi qu’un département
« Ville Médico-social Hôpital » a été créé au sein de la direction
avec, à sa tête,
une directrice d’EHPAD
, pour permettre de fédérer les établissements
(hospitaliers ou autonomes) autour de projets médico-sociaux communs.
Les établissements en direction commune amènent également leur expérience, plus
ancrée sur le lien entre les soins de ville
et l’
hôpital, comme à Dieuze, où les libéraux sont bien
intégrés dans le fonctionnement de l’hôpital
, ou à Toul, qui peut avoir recours à des médecins
libéraux retraités lors de pénurie médicale.
Les freins
Les propositions de direction commune, réalisées en lien avec
l’ARS, interviennent
en
opportunité, en cas, notamment, de difficultés à recruter un directeur d’établissement dans les
hôpitaux moins attractifs. Il en ressort une construction empirique, sans stratégie opérationnelle
et territoriale. Une direction commune avec des établissements proches du CHRUN peut
s’entendre (Toul, Pont
-à-Mousson), mais celle avec des établissements plus éloignés interroge
21
Exemple :
le service de l’UPUP (unité post urgence polyvalente) du
CHRUN
s’engage à prendre en
charge des patients au sein d’une filière ciblée pour réaliser des examens comme des endoscopies ou des électro
encéphalogrammes.
22
Exemples : fermeture du service des urgences de Toul en été 2022 ou fermeture de lits du service de
médecine sur Pont-à-Mousson.
CHRU DE NANCY
20
sur la capacité de la direction à assurer un pilotage pertinent (Commercy, Dieuze).
Selon l’ARS,
les directions communes ont été mises en place dans une logique de rattachement au
groupement hospitalier de territoire
, l’objectif étant de renforcer l'intégration des établissements
et la mutualisation des équipes.
Les directions communes requièrent un fort investissement des directions fonctionnelles
de l’établissement, s’ajoutant à la gestion
de celui-ci. Compte tenu du volume de projets portés,
ces directions sont
à la limite de ce qu’elles sont en capacité de porter à effectifs constants.
Par
ailleurs, chaque établissement conservant ses instances propres, la participation de la direction
du CHRUN
à l’ensemble de ces instances est difficile à organiser et se fait par subsidiarité
: le
directeur délégué, garant du bon fonctionnement, de la bonne gestion et de la dynamique des
projets locaux, préside ces instances, ce qui peut laisser subsister un sentiment de distance.
Néanmoins, la création des GHT ayant été imposée, une coopération ne peut aboutir
qu’en cas de volonté
générale
d’avancer
de manière collective et unie. Or, certains
établissements souhaitent préserver leur indépendance, soit en raison de leur spécificité
médicale (psychiatrie par exemple), soit en raison de leur identité territoriale.
La chambre invite
l’établissement
, en lien avec
l’ARS
, à faire un bilan des directions
communes existantes pour consolider les coopérations en place, identifier une taille maximale
à ne pas dépasser pour rester opérationnelles et aborder les questions du financement des
moyens matériels nécessaires à l’administration de
ces entités communes.
Selon l’ordonnateur,
un bilan a été discuté avec l’ARS en avril 2024,
qui n’a pas été transmis à la Chambre.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
La stratégie de pilotage territorial conduite par le CHRUN s’appuie sur trois volets
complémentaires.
Le groupement hospitalier de territoire
, dont le CHRUN est l’établissement
support,
permet notamment de mutualiser certaines fonctions et d
’élab
orer un projet médical partagé.
Ce mode d’organisation s’avère
toutefois trop restrictif, le découpage géographique et les
prérogatives de ce groupement ne permettant pas
d’assurer efficacement la gestion des flux de
patients principalement
ceux
venant du département des Vosges.
En réponse,
l’établissement
a développé, à travers un groupement de coopération
sanitaire, des relations avec le groupement hospitalier de territoire vosgien. Cette
collaboration,
qui n’a pas obtenu les résultats attendus,
a été relancée en 2024.
Enfin, le CHRUN travaille,
dans le cadre de directions communes avec d’autres
établissements de son GHT,
à mettre en œuvre des coopérations resserrées. Ce mode
d’organisation permet de maintenir de l’activité dans ces hôpitaux de
proximité, Il pourrait
toutefois devenir difficilement pilotable
s’il s’étend à un nombre trop important
d’établissements
plus éloignés
.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
21
3
UN DÉ
VELOPPEMENT D’
ACTIVITÉ RENDU COMPLEXE
PAR LA PÉNURIE DE PERSONNEL ET LA CONCURRENCE
DU SECTEUR PRIVÉ
3.1
Le positionnement du CHRUN au sein du territoire de démocratie
sanitaire et de
sa zone d’attractivité
Conformément aux dispositions de l’
arrêté ARS du 26 septembre 2022
23
, la région
Grand Est comporte dix territoires de démocratie sanitaire
24
dont les limites correspondent aux
limites géographiques des départements. Dans cette configuration, le CHRUN est implanté dans
le territoire de démocratie sanitaire de Meurthe-et-Moselle. Il est
l’établissement de recours
de
la zone de recours B de la région Grand Est
25
.
En sa qualité de CHRU
26
et d
’
établissement
de recours, il est tenu d’assurer les soins
courants à la population la plus proche (soins de proximité), les soins de recours pour les autres
institutions sanitaires de la région mais également de dispenser les soins les plus complexes, les
plus spécialisés
et enfin assurer des missions d’enseignement et de recherche.
La zone d’attractivité du
CHRUN
s’étend au
-delà du territoire de démocratie sanitaire
de Meurthe-et-Moselle. Celle-ci est centrée principalement sur les bassins de vie du
GHT 7
27
puis
s’étend à ce
ux du GHT 8
28
(Vosges) et dans une moindre mesure à ceux des
GHT 9 (Moselle Est) et 5 (Marne
–
Haute Marne et Meuse).
23
Arrêté ARS n° 2022/3915 du 26 septembre 2022 relatif à la définition du périmètre géographique des
territoires de démocratie sanitaire de la région Grand Est.
24
Les territoires de démocratie sanitaires sont délimités par le directeur général de l'agence régionale de
santé, au sein de la région, afin de mettre en cohérence des projets de l'agence régionale de santé, des professionnels
et des collectivités territoriales et de prendre en compte de l'expression des acteurs du système de santé et
notamment celle des usagers (article R. 1434-29 du code de la santé publique).
25
Dans le cadre du plan régional de santé 2018-2028,
l’ARS détermine trois zones d’implantation pour
le niveau de soins de recours, lesquelles sont divisées en 12 zones d’implantation pour le niveau de soins de
référence. Ce zonage permet de délimiter les autorisations d’activités pour assurer la couverture de la population
en offre de soins.
26
Article L. 6141-2 du CSP.
27
Bassins de vie de Nancy et sa périphérie, Toul, Pont à Mousson et Lunéville.
28
Bassins d’Epinal, Remiremont et Saint
-Dié et Neufchâteau.
CHRU DE NANCY
22
Carte n° 1 :
Zone d
’attractivité
2018 du CHRUN de Nancy
Source : ATIH
Même si, s
ur sa zone d’attractivité
29
, le CHRUN est en position dominante sur les
marchés de la médecine, chirurgie et obstétrique (MCO)
, son activité s’inscrit sur un territoire
caractérisé par une forte concurrence du secteur privé avec la présence du groupe ELSAN, de
la clinique Louis Pasteur et de
l’
institut de cancérologie de Lorraine (ICL).
Le CHRUN voit ainsi des parts de marché lui échapper essentiellement sur des activités
chirurgicales plus rémunératrices, telle
s que la cardiologie interventionnelle, l’orthopédie et les
endoscopies. Entre 2018 et 2022, le CHRUN a perdu 7 % de parts de marché en chirurgie
ambulatoire.
À
l’inverse,
pendant la même période, il a gagné des parts de marché en obstétrique,
domaine d’activité
dans lequel le secteur privé lucratif est en retrait
30
. Premier concurrent du
CHRUN en obstétrique,
la part d’activité de
la polyclinique Majorelle (groupe ELSAN)
régresse ainsi de plus de deux points
31
entre 2018 et 2022. La progression des parts de marché
du CHRUN
s’explique aussi par la fermeture de la maternité de Toul en 2020 dont l’
activité lui
a été transférée. Outre ces facteurs extérieurs, le CHRUN souhaite se positionner sur ce segment
et a réalisé pour ce faire des travaux dans les chambres en obstétrique.
29
La zone d’attractivité d’un établissement est le territoire défini par
la liste des codes postaux dans
lesquels l’établissement réalise ses taux d’hospitalisation les plus élevés (Nb séjours /Nb habitants).
30
Données ScanSanté
: sur le territoire de santé, la part d’activité obstétrique du privé lucratif diminue de
trois points entre 2018 et 2022 (28 % vs 25,4 %).
31
Données ScanSanté
: sur le territoire de santé, la part d’activité de la polyclinique Majorelle régresse
de plus de deux points entre 2018 et 2022 (26,5 % vs 24,2 %).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
23
Tableau n° 2 :
Parts de marché du CHRUN
sur sa zone d’attractivité
Parts de marché
2018
2019
2020
2021
2022
Part de marché globale en médecine
27,7
27,8
27,8
28,2
28,4
Part de marché en chirurgie (HC)
26
25,6
26
25,7
26,5
Part de marché en obstétrique
43,6
44,5
47
45,9
48,4
Part de marché chirurgie ambulatoire
20,4
20,8
21,3
19,6
18,9
Part de marché en hospitalisation en cancérologie
(hors séances)
24,4
25,2
26,9
27,3
27,7
Part de marché en séances de chimiothérapie
16,9
14,4
11,8
10,4
13,3
Source : ATIH
Le CHRUN perd au cours de la période 21 % de parts de marché en chimiothérapie.
Cette baisse apparente résulte de l’ouverture en 2019 de la Plateforme Régionale Inter
établissements de Médecine Oncologique (PRIMO) dans le cadre du partenariat conclu avec
l’ICL. PRIMO a pour objet de concentrer les activités de chimiothérapie de l’ICL et du
CHRUN. La
plateforme est hébergée au sein des locaux de l’ICL et l’ensemble de l’activité est
déclarée par l’ICL sur la base de son autorisation
, y compris pour les patients CHRUN. Cette
situatio
n a des conséquences sur la visibilité de l’activité en cancérologie de ce dernier
(Cf. partie 3.4.3).
Tableau n° 3 :
Évolution du nombre de séances réalisées au sein de PRIMO
2020
2021
2022
Sept 2023
CHRU
32
3 291
4 492
4 973
3 762
ICL
15 595
17 252
17 591
14 557
Source : CHRUN
Une analyse plus approfondie du positionnement des
domaines d’activité
33
du CHRUN
par rapport à la croissance du marché et à la concurrence (graphique 2) vient confirmer ce
32
Séances réalisées pour des patients CHRU par
des médecins CHRU au sein de PRIMO et facturées par l’ICL
.
33
Analyse par matrice d’analyse du territoire (fiche 2.1 de la direction générale de l’offre de soins).
L’analyse découpe l’offre de soins en quatre domaines
:
-
« à risque » : perte de parts de marché sur un marché en croissance ;
-
« opportunité » : gain de parts de marché dans un marché en contraction ;
-
« en déclin » : perte de parts de marché dans en marché en déclin
= produit /service pesant sur l’activité
;
-
« dynamique » : gains de parts de marché dans un marché en croissance.
CHRU DE NANCY
24
panorama
. L’offre de soins du
CHRUN est essentiellement tournée vers,
d’une part
, des
activités dites en « opportunité » (34 % du CA en 2022) et
, d’autre part, des activités
en
« déclin » (24 % du CA en 2022), soit au total près de 60 % du CA
de l’établissement
.
Les activités dites « en opportunité » concernent principalement le cardio-vasculaire
(10,1 %) et le digestif (9,8 %), domaines dans lesquels se positionnent également le secteur
privé. Les activités en déclin concernent quant à elles majoritairement la neurologie (10,9 %)
et l’orthopédie
-traumatologie (8 %).
Graphique n° 1 :
Matrice
d’analyse de l’offre du
CHRUN sur le territoire de santé
Source : Données ATIH et établissement
3.2
L’évolution de la structure capacitaire
Au 31 décembre
2022, la capacité d’accueil du CHRUN est de
1 712 lits et places
répartis en 1 535 lits et places en MCO dont 318 lits de réanimation et soins intensifs et
surveillance continue, 106 lits en USLD
34
et 71 lits et places en SSR
35
. L’établissement dispose
également de 25 postes de dialyse.
Les capacités d’accueil en MCO ont diminué
de 5 % entre 2018 et 2022 en raison de la
suppression, en 2019, de 92 lits et places
dans le cadre de mesures d’économies destinées à
redresser la situation financière de l’établissement.
34
Unité de soins de longue durée
35
Soins de suite et de réadaptation
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
25
Depuis lors, le programme capacitaire est demeuré relativement stable avec, cependant,
en 2020, la création de 12 lits supplémentaires de soins critiques et, en 2021, la suppression de
deux lits d’hospitalisation complète en médecine en vue de développer l’activité de médecine
ambulatoire du CHRUN (+ 6 places) (Cf. partie 3.4.4).
Dans le cadre du projet du nouvel hôpital de Nancy
, l’établissement prévoit de modifier
son programme capacitaire (Cf. partie 4.2).
Tableau n° 4 :
Évolution du programme capacitaire du CHRUN de Nancy
2018
2019
2020
2021
2022
Evol 18-
22
Lits installés en Médecine
904
867
867
865
865
- 4 %
dont lits réanimation soins intensifs soins
continus
329
306
318
318
318
- 3 %
dont postes de dialyse
25
25
25
25
25
0 %
Places installées de Médecine
150
152
152
158
158
5 %
Lits installés de Chirurgie
451
410
410
410
410
- 9 %
Places installées de Chirurgie
51
40
40
40
40
- 22 %
Lits installés d'Obstétrique
59
54
54
54
54
- 8 %
Places installées d'Obstétrique
8
8
8
8
8
0 %
Total MCO
1 623
1 531
1 531
1 535
1 535
- 5 %
Lits installés SSR
60
60
60
60
60
0 %
Places installés SSR
11
11
11
11
Places installés USLD
106
106
106
106
106
0 %
Total Général
1 789
1 708
1 708
1 712
1 712
- 4 %
Source : Données CHRUN
3.3
Une activité qui peine à retrouver son niveau d’avant crise
Le CHRUN réalise en 2022 une activité globale de 122 015 séjours hors séances
(exprimés en résumés de sortie anonymisés
36
), en retrait de 2 % par rapport à 2019, avant la
crise sanitaire.
Entre 2019 et 2022, l’activité en hospitalisation complète régresse à l’exception de
l’obstétrique (+
9 %). La diminution est particulièrement prononcée en chirurgie (- 11 %).
36
Toute hospitalisation, avec ou sans hébergement, dans le secteur MCO d'un établissement de santé, fait
l'objet d'un résumé de sortie standardisé (RSS), constitué d'un ou de plusieurs résumés d'unité médicale (RUM).
Un RSS doit être produit chaque fois qu'un malade a quitté le secteur d'hospitalisation MCO d'une entité juridique
hospitalière. L’anonymisation du RSS a pour résultat la production d'un résu
mé de sortie anonyme (RSA) qui est
transmis, en même temps que le fichier de chaînage anonyme et les fichiers de facturation, à l'ARS dont dépend
l'établissement.
CHRU DE NANCY
26
L’activité ambulatoire progresse quant à elle dans tous les secteurs à l’excepti
on de la chirurgie
(- 10 %).
Les origines du recul de l’activité chirurgicale du CHRUN sont multifactorielles et
tiennent en grande partie à l’impact de la crise sanitaire, à une activité de chirurgie ambulatoire
encore insuffisamment développée et une concurrence prononcée du secteur privé
(Cf. parties 3.3.1 et 2 et 3.4.4).
Tableau n° 5 :
Évolution des résumés de sortie anonymisés (en nombre de RSA)
Nombre de RSA
2018
2019
2020
2021
2022
Evol 18/22
Evol 19/22
Médecine (HC)
46 569
46 547
41 262
43 511
44 199
- 5 %
- 5 %
Chirurgie (HC)
23 567
22 142
18 446
19 190
19 801
- 16 %
- 11 %
Obstétrique (HC)
3 838
3 821
3 950
4 053
4 160
8 %
9 %
Médecine
(ambulatoire)
31 235
33 588
27 928
34 389
36 588
17 %
9 %
Chirurgie
(ambulatoire)
15 107
16 006
13 279
14 348
14 361
- 5 %
- 10 %
Obstétrique
(ambulatoire)
2 181
2 359
2 463
2 566
2 906
33 %
23 %
Total
122 497
124 463
107 328
118 057
122 015
- 0,4 %
- 2 %
Source : ATIH et données CHRUN
3.3.1
Les effets de la crise sanitaire sur l’activité chirurgicale
Les effets de la crise sanitaire ont été particulièrement significatifs pour les activités
chirurgicales. Entre 2019 et 2021 inclus, la chirurgie conventionnelle a chuté de 16 % et celle
ambulatoire de 10
%. Tout comme l’ensemble des hôpitaux publics
, et ceci durant toutes les
vagues de pandémie, le CHRUN a pris en charge les patients Covid. La mobilisation du
personnel et du matériel, notamment les anesthésistes et ventilateurs, a nécessité de procéder à
de nombreuses déprogrammations tous domaines confondus (- 22 % de
l’activité programmée
entre 2019 et 2020 et moins 34 % entre 2020 et 2021).
Depuis la sortie de crise, l’activité peine à redémarrer. En 2021, l’établissement a
également continué de prendre en charge des patients Covid, à la différence des cliniques
privé
es du territoire. La relance de l’activité chirurgicale s’est faite progressivement selon un
plan institutionnel
ayant pour objet de lisser l’activité sur plusieurs mois et
de prioriser la prise
en charge des patients
selon le niveau d’urgence. L’activité
chirurgicale en hospitalisation
complète repart plus vite que l’activité de chirurgie ambulatoire.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
27
3.3.2
La concurrence forte du secteur privé
Le CHRUN fait face à la concurrence directe de deux principaux acteurs privés
implantés sur la métropole de Nancy : la clinique Louis Pasteur et le groupe ELSAN
(Polycliniques Gentilly, Majorelle et clinique chirurgicale Ambroise Paré
37
).
Traditionnellement positionnés sur des activités chirurgicales rémunératrices telles que
la cardiologie, l’orthopédie, la gastro
-entérol
ogie ou l’ophtalmologie, ces deux acteurs ont
accentué leur assise sur ces segments à la faveur de la crise sanitaire. Les cliniques privées du
territoire ont ainsi repris à taux plein leurs activités programmées plus rapidement que le
CHRUN.
Le CHRUN a perdu des parts de marché
sur la majorité des domaines d’activité sur
lesquels ses deux concurrents se positionnent pour réaliser leur activité chirurgicale
(Cf. annexe 3)
. C’est ainsi qu’entre 2019 et 2022, le CHRUN perd de
s parts de marché en
orthopédie traumatologie (passant de 32,1 % à 26,9 %) à la faveur de la clinique Louis Pasteur
(qui passe de 12,8 % à 18,8 %). Il est également en concurrence directe avec cet établissement
sur la chirurgie digestive haute, sur laquelle
ses parts d’activité baissent de 45,9 % à 39,1 %
. Il
en va de même pour les domaines d’activité
des cathétérismes vasculaires diagnostiques et
interventionnels où les parts de marché du CHRUN diminuent de 18,8 % à 17 % au bénéfice
de la clinique Louis Pasteur.
Les établissements du groupe ELSAN se positionnent sur l’ensemble des domaines
d’activités concernés mais c’est en matière d’endocrinologie que
leur concurrence se fait la plus
forte pour le CHRUN, après celle du groupe SOS santé (CH de Mont Saint Martin). Les parts
de marché du CHRUN diminuent ainsi entre 2019 (60,4 %) et 2022 (51,4 %) au bénéfice de
ces deux concurrents.
Face à des établissements privés qui peuvent sélectionner leur patientèle sur des activités
rentables et programmées, qui n’ont pas l’obligation de participer à la permanence des soins
38
et qui offrent à leurs praticiens des niveaux de rémunération attractifs
39
, le CHRUN peine à
reconquérir les parts de marché perdues.
3.3.3
L’impact de la
pénurie de personnel médical et soignant sur
le niveau d’activité
3.3.3.1
Des professions médicales et soignantes en sous-effectif chronique
Durant la période de contrôle, le CHRUN enregistre un déficit chronique de postes dans
trois professions médicales : les médecins anesthésistes réanimateurs, les radiologues et les
37
En octobre 2022, la Polyclinique de Gentilly et la clinique Ambroise Paré ont fusionné pour devenir
l’Hôpital Privé Nancy Lorraine, établissement du groupe ELSAN.
38
De 20 h à 7 h 30 pour la semaine et de vendredi 20 h au lundi 7 h 30 pour le week-end.
39
Les établissements privés de santé ne sont pas soumis aux grilles indiciaires de la fonction publique
hospitalière.
CHRU DE NANCY
28
anatomopathologistes. Depuis la crise sanitaire,
ce déficit s’est accru. De 44
% en 2019, le taux
de vacance total
s’élève en 2023 à 56
%.
Le CHRUN fonctionne actuellement avec moins de la moitié des effectifs sur ces trois
professions médicales
40
(Cf. annexe 3). En anatomopathologie, seul un poste de praticien
hospitalier sur cinq est pourvu.
L’activité du service est maintenue provisoirement
grâce à la
présence de quatre assistants
41
qui, par définition, exercent à titre temporaire.
Concernant le personnel non médical, les vacances de postes touchent majoritairement
le personnel infirmier. En 2023, plus d’une
centaine de postes demeure vacante sur un total de
2 145 postes.
3.3.3.2
Des fermetures de lits et blocs opératoires notamment liées au manque de
personnel
L’activité du CH
RUN se trouve fortement et durablement limitée par ce manque
chronique de personnel. Entre 2018 et 2022, le nombre de fermetures de lits a triplé. Fin 2018,
ce nombre s’élevait à
29 pour passer en 2022 à 90. Avant la crise, les fermetures de lits
n’avaient
de conséquences sur
l’activité que quelques mois par an
, principalement pendant la période
estivale,
alors qu’en 2022, le CHRUN compte des lits fermés presque toute l’année.
Tableau n° 6 :
Évolution des fermetures de lits
Nombre de lits fermés temporairement
2018
2019
2020
2021
2022
Médecine
16
8
30
28
65
Chirurgie
13
7
52
37
25
Obstétrique
0
1
2
0
0
MCO
29
16
84
65
90
Source : données CHRUN
Il en résulte également une sous occupation récurrente des lits.
40
56,8 ETP vacants en 2021 sur un total de 1 185 ETP médicaux.
41
Article R. 6152-511 du CSP : les assistants sont recrutés pour une période initiale soit d'un an, soit de
deux ans renouvelables par période d'un an, sans que la période totale d'exercice des fonctions en qualité d'assistant
ne puisse excéder six ans.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
29
Tableau n° 7 :
Évolution du taux
d’occupation des lits
Taux d’occupation (hors ambulatoire)
2018
2019
2020
2021
2022
Taux d'utilisation/occupation des lits en médecine
72,4
74,1
67,6
74,7
71
Taux d'utilisation/occupation des lits en chirurgie
100,4
100,1
87,5
89,9
95,4
Taux d'utilisation/occupation des lits en obstétrique
64,5
63,5
67,1
76,6
78,3
Source : ATIH
L’activité
des blocs opératoires
Le CHRUN dispose de 44 salles opératoires réparties sur cinq blocs. Sur ces 44 salles,
une salle de la maternité a été fermée dans le cadre de mesures d’économies destinées au
redressement financier de l’établissement. D’autres salles sont fermées par manq
ue de
personnel. Au 31 décembre 2022, 44 % du total des salles sont fermées faute de personnel,
notamment
d’infirmiers de bloc opératoire
(IBODE - 14 % de postes vacants). Ce ratio de
vacance n’est évaluable que depuis 2022.
Selon l’ordonnateur, au 1er tri
mestre 2024, grâce au
recrutement d’IBODE,
il n’y avait plus que
sept salles fermées, soit 16 % du total des salles.
Faute d’IBODE en nombre suffisant
, le CHRUN procède à des glissements de tâches
en recourant à des personnels infirmiers « faisant fonction ». À
cela s’ajoute un taux
d’absentéisme en progression de près de quatre points entre 2018 et 2022. Celui
-
ci s’élève à
10 % en 2022. Dans ce contexte, le CHRUN éprouve également des difficultés à assurer
correctement la formation de base des futurs prati
ciens, qui est pourtant l’une des attributions
principales d’un CHU.
À ce jour, le CHRUN n’est pas en mesure d’identifier précisément le nombre de postes
vacants d’IBODE aux blocs. Seules ont été fournies des données agrég
eant les effectifs
d’IBODE et ceux
des infirmiers « faisant fonctions » qui exercent aux blocs. De plus, le
CHRUN ne suit le ratio de vacance que depuis 2022. Il n’est donc pas en mesure de connaitre
ses besoins actuels et prévisionnels et d’adapter sa politique de ressources humaines en f
onction
de ces données.
La chambre invite l’établissement à mettre en place des outils de suivi des métiers dit
en tension tels que les IBODE.
Tableau n° 8 :
Ratio de fermetures de salles au 31 décembre 2022
Site
Nombre de salles
théoriques
Nombre de salle
ouvertes
% de salles ouvertes /
théorique
Brabois adultes
18
10
55 %
Brabois enfants
6
4
66,7 %
Maternité
6
4
66,7 %
Lepoire
7
7
100 %
CCEG
7
4
57,1 %
Total
44
29
66 %
Source : CHRUN
CHRU DE NANCY
30
Tableau n° 9 :
Évolution des postes vacants d’IBODE
et IDE du pôle blocs
2018
2019
2020
2021
2022
2023
Nombre postes en ETP
167,6
166,7
166,85
166,23
161,28
158,31
Nombre de postes vacants
22,2
23,4
Taux de postes vacants
13,76 %
14,78 %
Taux d'absentéisme
6,13 %
6,95 %
8,18 %
8,62 %
10,03 %
9,21 %
Source : CHRUN
3.4
Des actions pour créer une collaboration du CHRUN avec ses
partenaires publics et privés et améliorer son attractivité
3.4.1
La stratégie de territoire développée par le CHRUN
Depuis 2018, le CHRUN a initié une démarche de stratégie territoriale répondant à deux
objectifs : d
’une part, structurer des filières entre établissements publics pour répondre aux
besoins de la population et majorer l’activité
et, d
’autre part
, concurrencer le secteur hospitalier
privé.
La stratégie des trois sillons
En s’appuyant sur l’analyse des
flux de population réalisée en 2019 dans le cadre d’un
diagnostic de territoire par un cabinet privé, le CHRUN a observé
qu’un tiers de son activité
est
produit par des séjours de patients issus de trois grands flux de population dénommés « les trois
sillons » :
-
sillon Nancy-Toul/Neufchâteau ;
-
sillon Nancy-Épinal/Remiremont ;
-
sillon Nancy-Lunéville/Saint-Dié.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
31
Graphique n° 2 :
Les trois sillons
Source : Cabinet Antarès consulting
Sur la base de cet état des lieux, le CHRUN a élaboré une stratégie destinée à renforcer
son positionnement sur le territoire. Les travaux, initiés en 2019 et suspendus du fait de la
gestion de la pandémie, ont été relancés en 2021.
La stratégie territoriale du CHRUN, approuvée par le conseil de surveillance du
30 mars 2022, repose sur
l’élaboration d’une réponse
aux besoins de la population dans le cadre
d’
une approche territoriale par sillon au sein des deux territoires des GHT 7 et 8, et non par
département
42
comme le préconise l’ARS
. Elle repose également sur la constru
ction d’
une
stratégie de groupe public avec la création de fédérations médicales inter hospitalières (FMIH)
et d’équipes de territoire
.
Le flux de patients en provenance des Vosges met en évidence un adressage important
de patients vers le CHRUN et les établissements privés de la métropole nancéienne mais la
42
C’est
-à-dire par GHT
CHRU DE NANCY
32
dynamique de progression de l’activité profite plus largement à la clinique Louis Pasteur qu’au
CHRUN.
Tableau n° 10 :
Répartition et évolution de l’activité chirurgicale
au sein du GHT 7
–
patientèle des
Vosges
2019
2022
Évolution
CHRU de Nancy
5 923
6 098
3 %
Clinique Louis Pasteur
1 371
1 565
14 %
Groupe ELSAN
3 758
3 240
- 14 %
Dont polyclinique de Gentilly
1 261
832
- 34 %
Dont polyclinique Majorelle
495
610
23 %
Dont clinique St André Vandoeuvre
1 774
1 698
- 4 %
Dont espace chirurgical Ambroise Paré Nancy
228
100
- 56 %
Institut de cancérologie de Lorraine
847
899
6 %
Source : ATIH
3.4.2
La construction de filières publiques de soins dans le cadre de coopérations
médicales
La stratégie de groupe public portée par le CHRUN vise à répondre aux besoins de santé
de la population mais aussi à la problématique majeure de démographie médicale et soignante.
Dans cette perspective, le CHRUN ambitionne de se recentrer sur ses activités de
recours et les activités les plus complexes et spécialisées propres à tout CHRU, tout en épaulant
les autres établissements du territoire
dans l’exerc
ice de
leur rôle d’hôpitaux de proximité et
ainsi graduer les accès aux plateaux techniques.
La démarche repose sur la définition d’un panel
d’offre
s de soins par établissement en conjuguant démographie médicale, organisation
hospitalière structurée, soins de proximité et besoins de la population.
Pour déployer cette stratégie en priorité sur le groupement hospitalier de territoire 7 puis
sur le GHT 8, le CHRUN utilise comme outil les fédérations médicales inter-hospitalières
(FMIH)
qui lui permettent, dans un cadre conventionnel, de structurer et consolider l’offre
publique du territoire.
Face aux difficultés persistantes de démographie médicale, cet outil permet également
la mise en place institutionnelle d
’
équipes médicales de territoire contribuant à pallier les
risques de rupture de la continuité et permanence des soin
s. L’intégration de ces équipes est
perçue par les praticiens comme un critère majeur d’attractivité.
Toujours dans cette logique de coopération et de structuratio
n de l’offre de soins, la mise
en place des FMIH a permis au CHRUN de déporter une partie de son activité de chirurgie
ambulatoire sur d’autres sites du GHT
7 (Toul et Lunéville) pour libérer du temps opératoire
sur la chirurgie de recours (ortho traumatologie, chirurgie de la main, ORL, endoscopies).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
33
En 2023, quatre FMIH sont en place (urgences, gynécologie-obstétrique, médecine
polyvalente et imagerie) sur le GHT 7 et deux sont en cours de constitution (chirurgie
orthopédique et gastro-entérologie). Ces FMIH associent le CHRUN et les CH périphériques
(Toul, Lunéville, Pont à Mousson et Commercy).
Le CHRUN est également
à l’initiative de la création de cinq FMIH
43
avec des
établissements du GHT 8 (CH Épinal et Remiremont). Sur les cinq conventions signées en
2019, seules deux fédérations préexistantes fonctionnent correctement (gynéco-obstétrique et
neurovasculaire). Les trois autres fédérations peinent à se structurer faute de pilotage et de
recherche d’objectifs
partagés et précis.
La chambre invite le CHRUN
, en tant qu’établissement support du GHT,
à poursuivre
et consolider la dynamique déjà engagée et à mettre en place un comité de pilotage et de suivi
de ces FMIH.
3.4.3
Le recours à des partenariats avec le secteur privé
Une coopération avec la clinique Louis Pasteur à développer
Face à la concurrence directe des deux principaux groupes privés implantés sur la
métropole de Nancy (Pasteur et Elsan), le CHRUN a mené une réflexion sur son positionnement
vis-à-vis des établissements privés,
qui l’a
conduit à coopérer avec la clinique Louis Pasteur.
Cette coopération a pour objectif de répondre en partie aux difficultés de démographie médicale
et de
favoriser l’attractivité du
CHRUN
44
.
Des coopérations existaient déjà entre les deux acteurs mais de manière individuelle au
travers de
la conclusion de contrats d’exercice libéraux
concernant des praticiens du groupe. Le
26 janvier 2022, une convention cadre signée entre les deux acteurs a institutionnalisé une
coopération portant sur le champ de la rythmologie interventionnelle. Cette coopération a pour
objet l’utilisation du plateau technique du
CHRUN par les médecins anesthésistes de la clinique,
ce qui permet d’augmenter le nombre d’actes réalisés par le
CHRUN et ainsi majorer son
activité. Entre 2021 et 2022, les parts de marché en cardiologie interventionnelle sont passés de
19,9 % à 21,6
% avec un nombre d’interventions en progression de 7
%.
De nouvelles pistes de collaboration sont à l’étude
, notamment en matière de
permanence des soins mutualisée en endoscopie digestive.
De mise en œuvre récente, les bénéfices de cette collaboration entre le CHRUN et
la
clinique Louis Pasteur ne sont pas encore mesurables.
43
FMIH chirurgie digestive ; pédiatrie ; chirurgie cervico-faciale ; gynécologie-obstétrique et neurologie
44
Demande médicale de plus en plus prégnante de pouvoir travailler dans le public et le privé
CHRU DE NANCY
34
Une nouvelle forme de coopération
à définir avec l’ICL
En 2014, le CHRUN
et l’ICL ont
créé un groupement de coopération sanitaire (GCS)
ayant pour objectifs de renforcer la concertation entre les deux acteurs et de les
doter d’un projet
médical et scientifique commun,
notamment par la définition et la mise en œuvre des grands
axes d’un projet régional de
cancérologie. Depuis 2019, le GCS héberge deux activités : la
Plateforme Régionale Inter établissement de Médecine Oncologique (PRIMO) et le
département de bio-pathologie.
Comme énoncé précédemment, la plateforme PRIMO a pour objet de concentrer les
activités de chimiothérapie des deux acteurs sur un même site,
hébergé dans les locaux de l’ICL.
Le département de bio-pathologie poursuit la même logique mais est localisé, quant à lui, dans
les bâtiments du CHRUN.
Les séances de chimiothérapie réalisées par le CHRUN à PRIMO sont déclarées par
l’ICL
, qui maitrise également le nombre de places proposées au CHRUN. Les activités du
département de bio-pathologie
réalisées par l’ICL
sont intégralement financées, quand celles
réalisées par le CHRUN
ne font l’objet que d’un financement partiel
. Des reports de travail vers
les équipes du CHRUN sont également relevés
45
.
La chambre
constate qu’
un bilan de cette collaboration a été réalisé et invite le CHRUN,
en lien avec l’ICL et l’ARS,
à procéder à des ajustements pour rendre cette collaboration plus
équilibrée.
3.4.4
Le développement de l’activité ambulatoire
En médecine
En 2016, le CHRUN a ouvert une Unité de Médecine Ambulatoire (UMA) mutualisée.
Cette unité multidisciplinaire de 46 places regroupe 15 spécialités
46
sur un lieu unique et a pour
objet de dispenser des actes et des soins médicaux programmés dans des conditions permettant
le retour du patient le jour même.
En parallèle de l’UMA multidisciplinaire, le CHRUN a également
ouvert quatre UMA
spécialisées (oncologie 4 places, pédiatrie 17 places, gynécologie-obstétrique 8 places et
neurologie 16 places).
L’activité de ces différentes unités entre 2018 et 2022 a permis de générer +
17 % de
séjours en médecine ambulatoire et + 33 % en obstétrique ambulatoire ce qui en fait un des
leviers majeurs du CHU pour majorer son activité. Le CHRUN a, dans cet objectif, inscrit le
développement de l’ambulatoire comme axe de
son projet médico-soignant 2018-2022.
45
Par exemple, drainage à faire en astreinte orientés vers l’équipe d’astreinte d’imagerie du CHRUN,
alors que celle de l’ICL n’est pas sollicitée.
46
Maladies infectieuses, dermatologie, pneumologie, médecine interne, rhumatologie, diabétologie,
nutrition, endocrinologie, néphrologie, Hépato-Gastro-Entérologie (HGE), urologie, ORL, transgenre, centre de
santé sexuelle, obésité.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
35
Le CHRUN continue de développer son activité en médecine ambulatoire. De nouveaux
parcours ont été initiés à l’UMA pluridisciplinaire
, tels que la rééducation de la voix et le
traitement des maladies héréditaires du métabolisme. Il développe également les prises en
charge en hôpital de jour (HDJ)
47
. En 2023, plusieurs parcours ont été mis en place (neurologie,
dermatologie, ophtalmologie, surdité, hématologie etc.).
En chirurgie
La chirurgie ambulatoire est un mode de prise en charge ne nécessitant pas une
hospitalisation de plus de 12 heures et sans hébergement de nuit.
Son développement est une priorité des établissements de santé, dans une optique
d'amélioration de la prise en charge des patients et de recherche d'efficience. L’
instruction
n° DGOS/R3/2015/296 du 28 septembre 2015
48
fixait à 66 % la cible de taux global national
de chirurgie ambulatoire à horizon 2020. Dans le cadre de la stratégie nationale de santé
2018 -
2022, le gouvernement formulait l’ambition de porter ce taux à 70
% en 2022.
Les CHR/U ont traditionnellement le taux de chirurgie ambulatoire le plus faible de
toutes les catégories d’établissements. Cette situation s’explique en majeure partie par la nature
même des missions exercées (recours, urgences, sévérités des séjours, innovation et formation).
En 2022, les CHR/U ont ainsi pris en charge 944 000 séjours chirurgicaux avec un taux
d’ambulatoire de 39,99
%.
En 2022, le taux de chirurgie ambulatoire
49
du CHRUN était de 43,45 %, soit plus de
trois points supérieur au taux moyen observé pour les CHU. Le CHRUN se positionne ainsi
dans la moyenne haute des établissements de même catégorie mais en deçà des cibles nationales
et de celles fixées dans son projet médico-soignant 2018-2022
50
(taux cible à atteindre de 48 %
en 2023).
Le CHRUN a amorcé son virage ambulatoire en 2016. Cinq unités de chirurgie
ambulatoire (UCA) d’une capacité totale de 40 places
51
ont été créées.
L’installation d’un hôtel
patients en 2018 a permis également de développer ce mode de prise en charge. La pandémie a
ralenti cette démarche de bascule ambulatoire. La dynamique a été relancée en sortie de crise.
47
La démarche repose sur la bascule des consultations externes en HDJ gradations des soins sur la base
d’un diagnostic réalisé par l
e DIM ciblant les services éligibles.
48
Instruction n° DGOS/R3/2015/296 du 28 septembre 2015 relative aux objectifs et orientations
stratégiques du programme national de développement de la chirurgie ambulatoire pour la période 2015-2020.
49
Le taux de chirurgie ambulatoire en établissement groupe homogène de malades (GHM) en C + 7
correspond à deux indicateurs selon la DGOS. Le taux simple mesure le rapport entre le nombre de RSA issu des
GHM avec la lettre C (pour chirurgie) et une durée de séjour inférieure à une journée rapporté au nombre de RSA
total. L’indicateur P12_bis retenu ici, corrige le calcul en intégrant 7 racines de GHM supplémentaires (03K02,
05K14, 11K07, 09Z02, 12K06, 14Z08 et 23Z03).
50
Projet médico-soignant 201-2022 p. 5.
51
UCA à Central de 6 places ; UCA à Brabois de 8 places ; UCA à la Maternité de 8 places ; UCA au
centre chirurgical Emile Gallé (CCEG) de 12 places ;
UCA à l’Hôpital d’Enfants de 6 places.
CHRU DE NANCY
36
Un travail de refonte, fluidification et diversification des parcours patients en ambulatoire est
en cours et un pilotage médical a été mis en place
52
.
Cependant des freins subsistent, notamment liés à la limite de temps opératoire
disponible au bloc,
nécessaire pour absorber la demande actuelle et développer l’offre sur de
nouveaux actes ou spécialités.
La chambre invite le CHRUN à poursuivre ses efforts pour développer son activité de
chirurgie ambulatoire.
Tableau n° 11 :
Évolution du taux de chirurgie ambulatoire du CHRUN
2018
2019
2020
2021
2022
Nombre total RSA
53
chirurgie
38 674
38 148
31 725
33 538
34 162
Dont RSA de chirurgie HC
23 567
22 142
18 446
19 190
19 801
Dont RSA de chirurgie
ambulatoire
15 107
16 006
13 279
14 348
14 361
Taux de chirurgie ambulatoire
39,06 %
41,96 %
41,86 %
42,78 %
42,04 %
Taux de chirurgie ambulatoire
(Groupe homogène de malades -
GHM en C + 7 racines)
39,58 %
42,62 %
42,61 %
43,60 %
43,45 %
Source : ATIH et données CHRUN
52
Optimisation des organisations, développement de parcours raccourcis en ophtalmologie, augmentation
des pratiques de chirurgie hors bloc opératoire (main,
…).
53
Toute hospitalisation, avec ou sans hébergement, dans le secteur MCO d'un établissement de santé, fait
l'objet d'un résumé de sortie standardisé (RSS), constitué d'un ou de plusieurs résumés d'unité médicale (RUM).
Un RSS doit être produit chaque fois qu'un malade a quitté le secteur d'hospitalisation MCO d'une entité juridique
hospitalière. L’anonymisation du RSS a pour résultat la production d'un résumé de sortie anonyme (RSA
) qui est
transmis, en même temps que le fichier de chaînage anonyme et les fichiers de facturation, à l'ARS dont dépend
l'établissement.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
37
Graphique n° 3 :
Comparaison du taux de chirurgie ambulatoire avec les établissements de même
catégorie
Source : données ATIH
3.4.5
L
’effet
limité des mesures
en faveur de l’attractivité
des emplois du CHRUN
Face aux difficultés de démographie médicale et so
ignante, le CHRUN s’est engagé
dans une démarche stratégique visant à améliorer son attractivité aussi bien à l’attention du
personnel médical (PM) que non médical (PNM).
Les actions
en faveur de l’attractivité
sont inscrites dans le projet social 2021- 2024 du
CHRUN, validé
par le comité technique d’établissement
(CTE) du 10 décembre 2020. Un
premier bilan
des actions mises en œuvre a été réalisé et présenté
aux organisations syndicales
le 4 mai 2023.
Concernant le PNM, les différentes actions mises en place ont pour objectif de fidéliser
et recruter les professionnels (campagne de communication dans les écoles et instituts, contrats
d’apprentissage, bourses d’études etc.). Pour les métiers
en tension tels que les infirmiers, une
intégration accélérée dans la fonction publique est proposée
54
.
Concernant le PM, le CHRUN a mis en place, depuis 2016,
un plan d’attractivité pour
les spécialités dites en tension que sont l
’anesthésie réanimation et l’imagerie
. Les principales
mesures prises ont trait à la rémunération des professionnels et la qualité de vie au travail
54
Les IDE se voient proposer une entrée dans la fonction publique hospitalière après quatre mois de
présence au sein d
e l’établissement au lieu de 12.
CHRU DE NANCY
38
(QVT)
55
. Le CHRUN propose, notamment aux praticiens hospitaliers contractuels de ces deux
spécialités, un recrutement sur un échelon supérieur aux autres disciplines. La réalisa
tion d’une
activité libérale et d’intérêt général
est également possible ainsi que des vacations au plateau
d’imagerie médicalisé mutualisé sud
-lorraine (PIMM)
56
, faisant l’objet d’un GCS
dont le
CHRUN est membre.
Malgré ces mesures, le CHRUN n’est pas en
capacité de proposer à ses praticiens des
niveaux de rémunération équivalents à ceux du secteur privé non soumis aux grilles indiciaires
de la fonction publique hospitalière.
Le constat est identique en matière de QVT. Dans le cadre de la permanence des soins
(PDSES), les praticiens
57
du CHRUN sont dans
l’obligation de réaliser des gardes et astreintes
,
à l’inverse
de la majeure partie des praticiens exerçant dans le secteur privé
58
.
La PDSES contribue à assurer la continuité de la prise en charge des demandes de
soins non programmés entre la ville et l’
hôpital.
L’organisation de la PDSES sur le territoire
relève du directeur général de l’agence régional
e de santé conformément aux articles
R. 6111-41 et suivants du CSP. Il lui appartient de définir, en concertation avec les acteurs
du territoire, l’architecture du schéma régional de la PDSES
.
À
l’exception des activités réglementées, la participation à la PDSES se fait sur la base
d’un appel à candidature
s
lancé par l’ARS. En cas d’appel infructueux, le
directeur général de
l’ARS peut désigner d’office un ou plusieurs établissements de santé chargés d’assurer la
permanence des soins ou réquisitionner un médecin libéral dans le cadre du dispositif de la
permanence des soins ambulatoires (PDSA). Il lui revient donc, en tant que régulateur, de
définir l'architecture et l’armement du schéma régional adapté au territoire
.
En outre,
comme le relève l’inspection générale des affaires sociales
(IGAS) dans son
rapport de juin 2023 relatif à la permanence des soins en établissements de santé, il est
également nécessaire,
pour susciter l’adhésion des praticiens,
de faire converger les modalités
d’indemnisation de la PDSES entre les professionnels libéraux et salariés
. En ce sens,
l’inspection préconise d’étudier, dans la perspective des prochains schémas régionaux, les
modalités d’une simplification du circuit d’indemnisation des professionnels libéraux
participant à la PDSES en établissements privés via un financement direct de ces derniers.
Le CHRUN souhaite, dans le cadre de sa coopération avec la clinique Louis Pasteur,
construire des mutualisations de lignes de PDSES entre les deux établissements. Cette
proposition a été transmise
à l’ARS en amont du schéma de PDSES
en cours de révision.
La chambre invite le CHRUN à poursuivre sa coopération avec la clinique Louis Pasteur
pour partager la charge de la PDSES et impliquer davantage les établissements privés dans cette
mission de santé publique.
Selon l’ARS,
ce dialogue devrait également intégrer
l’Hôpital Privé
Nancy Lorraine (HPNL).
55
Charte de bienveillance au bloc opératoire et accompagnement managérial des assistants - chef anesthésistes.
56
Uniquement pour les praticiens du pôle imagerie.
57
Pour les établissements de santé publics, la participation au service public hospitalier impose aux praticiens
qui y exercent une obligation d’assurer la continuité et la permanence des soins (article R.
6152-28 du CSP).
58
Pour les médecins libéraux qui interviennent en établissements privés à but lucratif, les lois et
règlements ne prévoient pas d’obligation formelle.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
39
3.4.6
Des durées moyennes de séjour en diminution
La durée moyenne de séjour (DMS) s’apprécie selon un indice de performance
(IP
–
DMS) qui permet de mesurer la durée des séjours observée dans l’é
tablissement rapportée
à la durée standardisée attendue pour le case-mix
59
de l’établissement. L’IP
-DMS se mesure
hors séjours ambulatoires et se dissocie entre médecine, chirurgie et obstétrique. L’indicateur
doit être au plus proche de un tout en restant en deçà
60
.
L’IP
-DMS du CHRUN est toujours inférieure à un et repasse, en 2022, en dessous du
niveau atteint en 2019, sauf en obstétrique. Ce résultat est la traduction des actions menées par
l’établissement pour réduire la durée de séjour en s’appuyant sur
la cellule optimisation du
parcours du patient (OPP), en charge de la gestion des lits, et sur la direction chargée des liens
entre les soins de ville et l’hôpital (département ville médico
-social hôpital) qui doit permettre
de fluidifier le parcours du pa
tient en réalisant un travail de coordination tant en interne qu’avec
les partenaires externes.
Tableau n° 12 :
Indice de performance de la durée moyenne de séjour du CHRUN
IPDMS
2018
2019
2020
2021
2022
Médecine
0,933
0,918
0,908
0,927
0,914
Chirurgie
0,945
0,913
0,884
0,901
0,904
Obstétrique
0,938
0,921
0,927
0,945
0,933
Source : ATIH
59
Éventail des cas médicaux et chirurgicaux traités par un établissement de santé et qui peuvent être
décrits par groupes homogènes de malades (GHM), par groupes homogènes de journées (GHJ) pour les prises en
charge en soins de suite ou de réadaptation, par groupes homogènes de tarifs (GHT) pour les soins en
hospitalisation à domicile, par catégorie majeure de diagnostic (CMD), par catégorie majeure clinique (CMC).
60
Un IP-DMS supérieur à 1 traduit des DMS trop longues, ce qui est financièrement pénalisant pour
l’établissement car son activité est rémunérée selon une durée type d’hospitalisation correspondant au cas traité et
non selon la durée effective du séjour.
CHRU DE NANCY
40
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Le CHRUN
reste l’établissement
majeur de
sa zone d’attractivité.
Néanmoins, la perte
d’activité au profit des établissements privés voisins, déjà
engagée
avant la crise sanitaire, s’est
poursuivie après celle-ci. En effet, alors que le CHRUN continuait à soigner des malades
Covid, les hôpitaux privés reprenaient leur activité, notamment chirurgicale.
Par ailleurs, le CHRUN connait d’importantes pénuries de personnels, l’obligeant à
fermer des lits et des salles de blocs, ce qui accentue la baisse de son activité.
Pour remédier à ces difficultés, l’hôpital élabore deux stratégies
: mettre en place des
actions pour attirer et fidéliser les personnels médicaux et soignants et coopérer avec les autres
établissements, tant publics que privés. Néanmoins, la forte disparité à la fois dans les
conditions de travail (notamment par l’absence de gardes et d’astreintes dans les
établissements privés) et dans les rémunérations proposées (salaires imposés par des grilles
indiciaires dans les hôpitaux publics)
limite les moyens d’action du
CHRUN face à ses
concurrents.
4
UN PROJET DE NOUVEL HÔPITAL OBJET DE FORTES
INCERTITUDES
Le projet de créer un nouvel hôpital émerge dès 2007, en raison de la vétusté et de
l’éclatement des sites de l’établissement. Il est relancé en 2018, avec la mise en place de groupes
de travail associant les personnels du CHRUN, afin de prendre en compte leur expérience pour
déterminer le projet le plus efficient.
Un schéma directeur immobilier est validé en 2021 (Cf. annexe 4), incluant des
modifications issues de la crise sanitaire de 2020, prévoyant
de regrouper l’ensemble des
activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) et le plateau technique
de l’hôpital sur
un site unique, à Brabois
, à l’horizon de 2030
, et de maintenir un hôpital de proximité en centre-
ville
(pour les consultations, les soins dentaires, …)
.
L’objectif principal est d’«
améliorer le
fonctionnement de
l’hôpital, l’accueil des usagers, ainsi que les conditions d’exercice et de
travail des professionnels
»
61
.
Ce projet doit également permettre de réaliser des économies, tant au plan financier
qu’en termes de personnels
. En effet,
selon l’établissement, l’é
clatement des sites génère des
surcoûts
d’un montant de 43,71
M€ et nécessite d’employer 547 équivalents temps plein (ETP)
supplémentaires (inclus dans le calcul des surcoûts), sur un total de 8 462 ETP (en 2021). Le
regroupement des activités devrait également permettre de mutualiser les personnels,
notamment ceux dont le métier est en tension (anesthésistes-réanimateurs, infirmiers de blocs
opératoires, infirmiers anesthésistes).
61
Plaquette de présentation
–
« Le nouvel hôpital de Nancy »
–
mars 2022.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
41
Néanmoins, l’établissement perçoit des recettes grâce à sa répartition multi
site, en
optimisant la tarification générée par le découpage géographique de ses activités.
Tableau n° 13 :
Différence de valorisation (100 % T2A) depuis 2019
Période
Gain de valorisation après
découpage
2019
8 662 123,73 €
2020
8 128 934,23 €
2021
8 749 604,57 €
2022
8 061 862,78 €
2023 (de janvier à
septembre)
5 327 992,07 €
Source : CHRUN
Bien que les conséquences du regroupement sur un seul site ne soient pas connues à ce
stade, il y aura nécessairement une perte non négligeable de recettes
pour l’établissement.
Ainsi,
le gain net pour l’établissement ne sera pas de 43,71
M€, mais de l’ordre de 35
M€ (les recettes
issues de la valorisation variant selon les exercices).
Par ailleurs, deux incertitudes planent sur le projet
: la solidité d’un bâtiment sur lequel
il
repose et la possibilité pour l’établissement de le financer.
4.1
La fragilité du bâtiment Philippe Canton
Le bâtiment Philippe Canton, sur le site de Brabois, a été mis en service en 2011, dans
le cadre d’un partenariat public
-privé. En août 2017, des premières fissures sont constatées par
le CHRUN. Elles se sont aggravées et propagées à d’autres locaux, situés sur plusieurs niveaux.
Une expertise judiciaire a été sollicitée en décembre 2017, devant le tribunal administratif de
Nancy, afin d’en déterminer
les causes, la dangerosité, les évolutions prévisibles et les remèdes
éventuels.
Dans l’attente des résultats de l’expertise, faute de connaître l’origine et, surtout,
l’évolution de désordres, le CHRU a décidé, pour assurer la sécurité des patients et de so
n
personnel, d’évacuer les locaux affectés et de les déclarer indisponibles.
La commission de sécurité du 19 décembre 2020 a émis un avis défavorable à la
poursuite du fonctionnement de l’établissement, motivé par une résistance au feu des planchers
et clo
isons qui n’est plus garantie du fait des fissurations. Des travaux ont été réalisés
et, selon
l’ordonnateur, l’avis défavorable de la commission a été levé en 2023
.
Le
rapport définitif du volet technique de l’expertise
, clos le 26 juillet 2023, conclut que
les désordres observés ne compromettent pas la stabilité et la solidité générales de l’ouvrage à
l’exception de trois désordres ponctuels situés au niveau
-1, au vide sanitaire et réserve foncière.
CHRU DE NANCY
42
Bien que
les conclusions de l’expertise s’avèrent rass
urantes, la situation a été décrite
comme particulièrement dangereuse, notamment dans la presse (en 2020). Or, en 2021, après
la sortie de la crise sanitaire, le projet a été modifié afin de prendre en compte les expériences
de cette crise mais il maintenait le bâtiment Philippe Canton. Ainsi, malgré les alertes émises,
aucun autre projet n’a été envisagé.
Par ailleurs, les conclusions de l’expertise ne concernent que les défauts apparents du
bâtiment. L’établissement n’a pas fait d’étude sur sa
longévité et sa capacité à supporter des
modifications (il est prévu de créer des passerelles entre les différents bâtiments ainsi qu’un
réseau souterrain sous l’ensemble des bâtiments).
La chambre s’inqui
è
te que la construction d’un nouvel hôpital, prévu pour entrer
en
service dans une dizaine d’années, avec la création de bâtiments censés durer plusieurs dizaines
d’années,
prenne partiellement appui sur un bâtiment fragilisé. Une telle articulation pourrait
nécessiter de nouveaux travaux à une échéance bien inférieu
re à ce qu’il est possible d’
attendre
de la construction d’un nouvel hôpital.
La chambre invite le CHRUN à faire réaliser une
expertise sur la longévité du bâtiment Philippe Canton.
4.2
La soutenabilité financière du projet
Le projet de construction du nouvel hôpital a été estimé à 604
M€ TDC
(toutes dépenses
confondues
62
) en valeur en juin 2020, avec 417
M€ d’aide
s
envisagés par l’ARS
(382,8
M€
d’aide en capital et 35
M€ d’emprunt aidé).
Une dotation totale de 140
M€ sera par ailleurs
versée sur la période 2021-
2029 dans le cadre du dispositif d’assainissement des situations
financières.
Le coût du projet initialement retenu a été réactualisé à 914,8
M€. Un nouveau projet a
dû être travaillé pour en diminuer le coût en supprimant certaines constructions initialement
prévues. Ce dernier projet est estimé à 785,9
M€. Il doit être
financé par les aides versées par
l’ARS et par de l’emprunt
. Il
est actuellement soumis à l’arbitrage des tutelles du CHRUN.
Néanmoins, ce projet retravai
llé ne réduit pas la surface de l’établissement et, partant,
le nombre de patients qu’il peut accueillir.
Ce nombre a été déterminé par rapport aux autres
CHU de France. Parmi les scénarios proposés, celui finalement retenu comprend le plus grand
nombre de lits et de places. Au total, le nouvel hôpital disposera de 20 lits en moins et de
59 places en plus, soit 1 310 lits et 268 places (Cf. tableau 1 annexe 4).
Selon l’ordonnateur,
cette estimation du nombre de lits et places répond aux besoins de la population vieillissante.
Le regroupement des activités de santé sur un hôpital permettra par ailleurs la cession
des bâtiments de l’hôpital central (hormis la partie de l’hôpital de proximité), de la maternité et
du centre chirurgical Émile Gallé. Le montant des cessions ne peut être estimé avec fiabilité à
ce jour, celles-ci devant être réalisées à la fin de la construction, soit après 2030.
Cependant, ces ventes ne constitueront qu’une petite partie du financement du projet
(environ 2,8 %, en fonction des données actuelles). De plus, le coût de démolition de certains
62
C’est
-à-
dire incluant les dépenses d’équipement.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
43
bâtiments (hôpital adultes
, hôpital d’enfants) n’est plus inclus dans le montant du projet, alors
que ces opérations devront nécessairement être réalisées.
Or, déjà en juin 2021, le rapport de contre-expertise indiquait, dans sa synthèse finale :
«
La soutenabilit
é́
de la trajectoire financière n
’
est pas acquise : Sans le niveau très généreux
de subvention, (70 % du schéma directeur immobilier (SDI) soit près de 50 % de la totalit
é́
du
plan global de financement pluriannuel (PGFP) sur 10 ans),
le projet d’investissement ne serait
économiquement pas possible
».
Malgré l’augmentation du coût de l’investissement, l’ARS n’envisage pas d’augmenter
sa participation au financement du projet. Dè
s lors, au regard de la difficulté de l’établissement
à retrouver une activité comparable à celle antérieure à la crise sanitaire et à sa situation
financière (Cf. partie 5
), la chambre s’inqui
è
te du choix de l’établissement de ne pas modifier
davantage son projet de construction
afin d’en diminuer le coût.
Si aucune aide complémentaire n’
es
t accordée à l’établissement, la chambre doute
de sa
capacité à parvenir à financer un tel projet.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Le projet de nouvel hôpital de Nancy prévoit de regrouper, à l’horizon 2030, l’ensemble
des activités du CHRUN sur un site unique à Brabois, tout en maintenant un hôpital de
proximité en centre-ville.
Ce projet, initialement estimé à plus de 600
M€, a fait
l’objet d’une
récente
actualisation,
obligeant l’établissement à revoir à la baisse
ses ambitions pour limiter le
dérapage du coût du projet, qui augmente malgré tout de plus de 185
M€.
La chambre souligne que
, d’une part, le CHRUN aura
des difficultés à financer un tel
projet au vu de sa situation financière dégradée et,
d’autre part,
que ce projet prend
partiellement appui sur
l’utilisation d’
un bâtiment mis en service dans les années 2010 avec
des malfaçons initiales
susceptibles d’affecter sa
durée de vie, ce qui pourrait conduire le
CHRUN à engager de lourds travaux avant même la fin de la livraison du nouvel hôpital.
5
UNE SITUATION FINANCIÈRE DÉGRADÉE
Le CHRUN
dispose d’un budget principal et de six budgets annexes (Cf.
tableau 14).
Compte tenu du poids du budget principal (97
% des produits), l’analyse des charges et des
produits porte sur ce seul budget. Par contre, l’examen des résultats, des soldes intermédiaires
de gestion et du bilan est réalisé dans le cadre du budget consolidé.
CHRU DE NANCY
44
Tableau n° 14 :
Poids des différents budgets 2022
En €
Montant
Part en %
Budget principal Hôpital (H)
940 121 501
97,47 %
Budget USLD (B0)
7 763 464
0,80 %
Budget institut de formation (C1)
9 908 126
1,03 %
Budget institut de sage-femme (C2)
0
0 %
Budget DNA
63
(A0)
1 137 485
0,12 %
Budget GHT (G0)
5 570 889
0,58 %
Total budget consolidé
964 501 466
100 %
Source : produits des comptes de résultat issus des comptes financiers du CHRUN de Nancy
5.1
Des provisions insuffisamment constituées
L
’instruction budgétaire et comptable
M21
prévoit la constitution d’une provision
:
•
s
’il existe, à la clôture de l’exercice, une obligation légale, réglementaire, conventionnelle ou
reconnue par l’établissement
;
•
s
’il est probable ou certain, à la date d’établissement des comptes, qu’elle provoqu
era une
sortie de ressources au bénéfice de tiers sans contrepartie équivalente de celui-ci ;
•
si cette sortie de ressources peut être estimée de manière fiable.
5.1.1
La provision pour gros entretien ou grandes révisions
L’instruction
M21 prévoit certains comptes destinés à recevoir des provisions ayant
pour objet de répartir sur plusieurs exercices des dépenses prévisibles comme celles pour gros
entretien ou grandes révisions.
Elle précise que : «
Pour être traitée comme provision pour gros entretien ou grandes
révisions (PGE), la provision correspondante doit être destinée à couvrir des charges
d’exploitation très importantes ayant pour seul objet de vérifier le bon état de fonctionnement
des installations et d’y apporter un entretien sans prolonger leur durée
de vie au-delà de celle
prévue initialement.
»
«
Les PGE doivent être justifiées par un plan pluriannuel d’entretien (PPE). Le montant
des PGE correspond au montant des travaux identifiés dans ce plan, établi par immeuble ou
groupes d’immeubles et par catégorie de travaux. En fonction de la politique d’entretien
décidée par l’ordonnateur, le montant des PGE correspondra aux dépenses de gros entretien
des 5 prochaines années au minimum, inscrites au plan établi dans les conditions précitées.
»
63
Dotation non affectée
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
45
Le CHRUN n’éla
bore pas de PPE et ne constitue pas de provision pour gros entretien.
En l’absence de prévision pluriannuelle, les frais d’
entretien et grandes révisions sont inclus
dans les enveloppes budgétaires annuelles
qui s’élèvent en moyenne à 18
M€ par an
.
La chambre recommande à
l’établissement d’élaborer un plan pluriannuel d’entretien et
de constituer une provision pour gros entretien.
Elle prend note de l’engagement de
l’ordonnateur de formaliser un plan de gros entretien ou grandes révisions et de constituer
les
provisions correspondantes courant 2025.
Recommandation n° 3.
: Élaborer
un plan pluriannuel d’entretien et constituer une
provision pour gros entretien.
5.1.2
L
’absence de provision pour des travaux de
démolition, désamiantage et
dépollution
Si un établissement entreprend de démolir un immeuble lui appartenant sur un terrain
dont il est également propriétaire, les frais de démolition de l’immeuble peuvent donner lieu à
constitution d’une provision pour charges, à condition que
:
-
la démolition ne donne lieu par la suite ni à cession du terrain ni à reconstruction ;
ou
-
en cas de cession du terrain nu, la démolition ne conditionne pas la cession.
Dans une analyse conjointe, la DGOS et la DGFIP
64
précisent que «
si le terrain nu
demeure à l’actif de l’établissement suite à démolition de l’immeuble, les frais de démolition
sont comptabilisés en charges exceptionnelles (compte 678) [sauf cas où le terrain recevrait
des aménagements destinés à procurer des avantages économiques à l’établissement. Les frais
de démolition seraient alors
intégrés au coût d’aménagement des terrains (imputé au compte
2121)]
».
Dans le cadre de son SDI, le CHRU prévoit de démolir des bâtiments sans réhabilitation.
Le coût de la démolition de ces immobilisations a été estimé, dans le SDI validé en 2021, à
20
M€
. Une provision pour travaux de démolition devait être constituée pour couvrir les futurs
dépenses de démolition.
Dans son rapport sur les comptes 2021, le commissaire aux comptes a émis une réserve
concernant la non provision «
des coûts de démolition, désamiantage et dépollution
» attachés
au schéma directeur immobilier.
L’établissement estime que les
coûts de désamiantage des bâtiments détruits sans
reconstruction (Brabois Adultes et Brabois Enfants), n’ont pas fait l’objet d’une actualisation,
étan
t à considérer qu’une éventuelle démolition interviendrait au plus tôt en 2032.
Le SDI fait l’objet d’un
projet d’
actualisation qui doit être validé par les tutelles
conduisant à en revoir certains points parmi lesquels le poste démolition qui serait abandonné.
64
Foire aux questions DGOS/DGFiP
–
Fiabilisation des comptes des établissements publics de santé de
janvier 2018
CHRU DE NANCY
46
L
’
absence de constitution de ces provisions
a eu pour effet d’améliorer le résultat net
comptable des exercices concernés à due concurrence des sommes non provisionnées.
La chambre constate que l’établissement a pris des mesures pour régulariser la
situation.
5.2
Des charges en hausse malgré des réductions des dépenses
Les charges augmentent de près de 20 % entre 2018 et 2022.
Bien qu’
elles diminuent
entre 2018 et 2019, en application des plans d’économies mis en œuvre par l’établissement, ces
mêmes
plans ne suffisent plus à contenir l’augmentation des charges à compter de 2020 en
raison principalement des effets de la crise sanitaire et du contexte économique lié à
l’inflation.
En 2023, le CHRUN a supporté
1,017 Md€ de charges
65
.
Tableau n° 15 :
Répartition des charges du budget principal
En €
2018
2019
2020
2021
2022
Évo 18/22
Titre 1 : charges de personnel
488 049 496
484 655 908
513 693 323
544 303 157
563 242 631
15,41 %
Titre 2 : charges à caractère
médical
192 091 452
188 326 339
202 092 848
221 113 059
237 766 817
23,78 %
Titre 3 : charges à caractère
hôtelier et général
69 339 358
69 912 999
77 217 270
79 164 431
87 395 714
26,04 %
Titre 4 : charges d'amortissement,
de provisions et dépréciations,
financières et exceptionnelles
63 804 959
66 116 968
68 960 983
67 894 553
71 668 031
12,32 %
Total des charges
813 285 264
809 012 214
861 964 424
912 475 200
960 073 193
18,05 %
Source : Comptes financiers du CHRUN
5.2.1
Des plans
d’économies
successifs pour limiter la progression des charges
En raison de la situation financière de l’établissement, plusieurs plans d’économie
s,
portant sur les périodes 2014-2017, 2019-2025 puis 2027-2033 ont été élaborés. Ils doivent
conduire l’établissement
à redresser sa trajectoire financière pour lui permettre de financer la
construction du nouvel hôpital. L’impact des deux premiers plans se voit dans l’évolution des
charges de 2018 à 2019, puisqu’elles enregistrent une diminution de 4,3
M€, principalement
sur les charges de personnel et les charges à caractère médical.
65
Compte financier 2023 du CHRUN.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
47
Le plan 2014-2017 a permis une diminution brute des charges de près de 42
M€.
Cependant, une grosse partie de ces gains a été absorbée par des mesures non prévisibles à
hauteur de 36,7
M€
. Ainsi,
ce plan d’économies a
permis
à l’étab
lissement de réaliser une
économie nette de près de 5,3
M€.
Le plan 2019-2025 prévoit près de 60,7
M€
d’économies
(Cf. annexe 6). Son suivi est
tenu mensuellement avec un récapitulatif annuel. À fin 2022, le CHRUN a réalisé près de 43
M€
d’économies sur un total attendu de 46
M€, soit un taux de réalisation de 93
%. Selon
l’ordonnateur, à fin 2023, les économies supplémentaires réalisées ont été de 4,5 M€.
Tableau n° 16 :
Gains attendus dans le cadre du plan 2019-2025
en M€
2019
2020
2021
2022
Total
2019-2022
Reste à
réaliser
Objectif de gains
14,77
17,15
7,58
6,65
46,15
14,51
Gains réalisés
18,37
11,10
8,60
4,81
42,88
17,79
Source : CRC GE
–
données CHRUN
Le plan 2027-2033
prévoit un total d’économies de plus de 31
M€ (Cf. annexe
6).
Le CHRUN multiplie les plans d’économies. Les effets sur les charges ne sont que
faiblement visibles. Ils permettent de limiter la progression de celles-ci. La chambre invite
l’établissement à poursuivre ses efforts et à réaliser toutes les économies atten
dues des plans en
cours et à venir, afin de limiter la dégradation de sa situation financière.
5.2.2
Une forte augmentation des charges en raison de facteurs exogènes
5.2.2.1
Les charges de personnel
Les charges de personnel augmentent de plus de 15 % au cours de la période
66
, en raison
principalement des coûts liés à la mise en œuvre des mesures
salariales du Ségur (53,14
M€),
des surcoûts RH notamment ceux liés à la crise sanitaire (11,6
M€).
66
Cf. détail en annexe 5
–
tableau 1.
CHRU DE NANCY
48
Tableau n° 17 :
Coût des mesures RH mises en œuvre entre 2020 et 2022
Mesure
Coût en M€
Surcoûts RH crise sanitaire
11,60
SEGUR
53,14
Plan Braun
67
5,40
Dégel du point d'indice
7,98
Total
78,12
Source : CHRUN
Les charges d
’intérim
médical, après avoir fortement augmenté en 2018 (+ 1,15
M€)
pour répondre au besoin médical en anesthésie, diminuent ensuite au cours de la période. En
effet, celui-
ci passe de 4,06 ETP (soit 1,4 M€) en 2018 à 0,63 (soit 36
428 €) en 2022.
5.2.2.2
Les charges à caractère hôtelier et général
Les charges à caractère hôtelier et général augmentent de 26 % au cours de la période,
en raison principalement de la hausse du
coût de l’énergie
. Le CHRUN a recours à trois sources
d’énergie
:
l’électricité,
le chauffage urbain et le gaz
68
.
Les dépenses relatives au chauffage urbain ainsi qu
’à
l’
électricité augmentent de près
de 124,8 % entre 2018 et 2022, essentiellement en raison de la très forte hausse des tarifs de
chauffage urbain
(dont le prix est calculé sur l’indice PEG
69
) et, dans une moindre mesure, de
la hausse
des tarifs de l’électricité
, alors même que, durant cette période, le CHRUN enregistrait
une diminution de sa consommation, notamment électrique.
Les dépenses de gaz évoluent de 125,8 % en raison
de l’évolution du prix au MwH de
gaz qui est indexé à l’indice PEG.
Par ailleurs, à compter de 2021, le CHRUN participe financièrement au GCS conclu
avec l’institut de cancérologie de Lorraine (ICL) à hauteur de 4,5
M€
.
67
Série de leviers
annoncée par le ministre Braun en juillet 2022 (à la suite d’une «
mission flash » sur
les urgences et les soins non programmés) : soutenir les nouvelles coopérations entre professionnels ; reconnaître
l’engagement supplémentaire des professionnels pour augmenter le temps soignant disponible ; accompagner la
pénibilité attachée au travail de nuit, notamment dans les hôpitaux (« Mission flash » sur les urgences et soins non
programmés : le Gouvernement mobilisé pour la mise en œuvre des mesures dès aujourd’hui
- Ministère de la
Santé et de la Prévention (sante.gouv.fr)).
68
Détail en annexe 5
–
tableau 2.
69
Le prix PEG (point d’échange
du gaz) mensuel correspond à la moyenne de tous les prix de règlement
quotidiens des contrats à terme sur le gaz naturel du mois en cours et reflète sa valeur de marché.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
49
5.2.2.3
Les charges à caractère médical
Les charges à caractère médical progressent de près de 24 % entre 2018 et 2022, en
raison principalement des
coûts d’achat de
produits pharmaceutiques et produits à usage
médical
70
.
L’augmentation, marquée à compter de
2020,
s’explique par
les conséquences de la
crise sanitaire et en particulier la modification des circuits de distribution au bénéfice
notamment des patients mais également par la hausse des
dépenses pour l’achat
de médicaments
au titre des autorisations d’accès précoces (AAP)
.
Enfin,
l’arrivé
e
de nouveaux médicaments plus onéreux ainsi que l’augmentation d
es
besoins de la patientèle pour certaines molécules entrainent une hausse des dépenses à caractère
médical.
5.3
Des produits en augmentation
Les produits augmentent de plus de 19 % entre 2018 et 2022. La dynamique de
progression des produits est sensiblement identique à celle des charges. En 2023,
l’établissement a perçu 1,01 Md€
71
.
Tableau n° 18 :
Répartition des produits du budget principal
En €
2018
2019
2020
2021
2022
Évo
18/22
Titre 1 :
produits versés par
l'assurance maladie
615 626 955
630 439 966
700 579 604
724 635 622
752 823 699
22,29 %
Titre 2 : autres produits de
l'activité hospitalière
63 625 703
59 575 543
56 114 104
66 994 957
65 591 155
3,09 %
Titre 3 : autres produits
124 759 876
114 188 178
110 313 789
126 409 902
141 112 716
13,11 %
Total des produits
804 012 534
804 203 687
867 007 497
918 040 481
959 527 570
19,34 %
Source : Comptes financiers CHRUN
Sur le titre 1 «
produits versés par l’assurance maladie
», les produits augmentent de
137
M€ entre 2018 et 2022.
Cette augmentation s’explique
principalement par les dotations
perçues par le CHRUN pour compenser ses surcoûts liés au Covid ainsi que les pertes
constatées sur les autres titres (+ 92
M€)
, pour financer les mesures du SEGUR et les mesures
salariales mises en
œuvre en 2021 et 2022 (mesures Braun, r
evalorisation du point
d’indice de
la fonction publique) pour 52
M€ et enfin les mesures de compensation de l’inflation perçues
70
Détail en annexe 5
–
tableau 3.
71
Compte financier 2023 du CHRUN.
CHRU DE NANCY
50
en 2022 pour 5,6
M€
.
Au total, les surcoûts pour l’établissement ne sont pas totalement
compensés. Le « reste à charge » pour le CHRUN est estimé à 2
M€.
Tableau n° 19 :
Financement des surcoûts
En M€
Surcoûts
Financements
complémentaires
Différence
COVID
60,27
70,73
10,46
Dépistage
13,40
19,13
5,73
Vaccination
0,76
2,14
1,39
Ségur
53,14
33,33
- 19,81
Mesures Braun et autres mesures RH
13,38
18,99
5,61
Inflation
11,00
5,60
- 5,40
Total
152,00
149,93
- 2,07
Source : données CHRUN
Sur le titre 2, la facturation par le CHRUN des prestations de soins pour les patients
étrangers dans le cadre des conventions internationales est en augmentation en 2021 de 7,3
M€
soit + 42 %
, après une baisse en 2019 de près de 3,6 M€
.
Enfin, le titre 3 enregistre une hausse
qui s’explique par des produits constatés d’avance
en 2022 pour couvrir des dépenses 2023, dont 5
M€ de soutien régional d'aide à
l'investissement, une augmentation de
la variation des stocks et des subventions d’exploitation.
5.4
Un résultat net à nouveau négatif après la crise sanitaire
Le résultat consolidé de l’établissement est négatif en 2018 et 2019
(respectivement de
-
9,5 M€ et
- 4,2
M€)
. Il augmente en 2020 et 2021 (4,5
M€)
en raison des aides perçues par
l’établissement dans le cadre de la crise sanitaire. Il est à nouveau négatif
en 2022 (- 1,6
M€).
Il atteint - 7,7
M€ en 2023
72
.
72
Comptes financiers du CHRUN.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
51
5.5
Des indicateurs de gestion fortement dégradés
Tableau n° 20 :
Soldes intermédiaires de gestion
2018
2019
2020
2021
2022
Évo
18/22
Marge brute d’exploitation
28 389 636
37 515 816
57 477 626
54 761 215
43 907 055
54,66 %
Marge brute non aidée
(MBNA)
4 244 707
18 386 980
38 348 790
40 632 379
29 778 219
601,54 %
C
apacité d’autofinancement
(CAF) nette
- 13 418 792
- 6 584 763
6 348 565
- 9 084 167
- 37 009 927
- 175,8 %
Capital restant dû
418 492 270
419 088 597
417 423 320
433 704 155
404 259 301
Source : Comptes financiers CHRUN
5.5.1
La marge brute d’exploitation
La marge brute
d’exploitation (MBE)
est égale aux produits courants de fonctionnement
moins les charges courantes correspondantes.
Le calcul de la marge brute permet ainsi de savoir si l’établissement est en capacité de
rembourser ses emprunts, de renouvel
er ses actifs et de couvrir les risques liés à l’exploitation.
L’instruction interministérielle du 4 mars 2016
relative à la procédure budgétaire des
établissements de santé définit «
la marge brute d’exploitation tous budgets confondus comme
l’indicateur
central de la performance économique des établissements
».
Cette instruction recommande «
de viser l’atteinte d’un taux de marge brute
d’exploitation de l’ordre de 8 % des produits courants hors aides financières
».
La marge brute non aidée (MBNA), retraitée de certaines aides financières reçues
(Cf. annexe 5
–
tableau 4), est en hausse de 601,5 % au cours de la période grâce notamment à
la MBE qui augmente et une stabilisation des aides versées au sens de l’instruction ministérielle
du 4 mars 2016
73
. Elle reste malgré cela inférieure au seuil de 8 % recommandé et ne permet
pas actuellement de rembourser la dette (capital et frais financiers).
L’objectif assigné à l’établissement
, dans le cadre de sa trajectoire de retour à
l’équilibre
,
d’
un taux de marge brute non aidée en 2022 de 5,6 %
n’est pas atteint, ce taux
reculant pour s’établir à 3,2
%.
73
Sont considérées comme des aides financières :
-
celles liées à l’investissement (AC/DAF/FIR) comptabilisées en aide d’exploitation et allouées par
l’échelon national (plans nationaux d’investissement) ou régional (marge de manœuvre régionale) ;
-
les aides ponctuelles budgétaires (AC/DAF/FIR) versées par l’échelon national ou l’ARS. Ces aides sont
celles qui visent : le soutien à un établissement en difficulté
; la compensation transitoire d’un effet revenu
négatif ; un appui ponctuel qui ne vient pas couvrir une dépense clairement identifiée.
CHRU DE NANCY
52
5.5.2
Une
capacité d’autofinancement
insuffisante pour couvrir le remboursement
de la dette
La capacité d’autofinancement (CAF) résulte de la différence e
ntre les produits de
fonctionnement encaissables et les charges de fonctionnement décaissables. Elle intègre,
contrairement à la marge brute, le résultat financier ainsi que le résultat exceptionnel.
La CAF brute, après une forte augmentation de près de 157 % entre 2018 et 2021,
diminue en 2022 de près de 28 % en lien avec le résultat net négatif (Cf. annexe 5 - tableau 5).
Si l
’objectif assigné à l’établissement
, dans le cadre de sa trajectoire de retour à
l’équilibre
,
d’
une «
CAF nette au moins nulle
en 2020 » est atteint, puisque la CAF est positive
(+ 6,6
M€), elle est
, pour les autres exercices, toujours négative en raison du niveau de
remboursement du capital de la dette. Pour les exercices 2021 et 2022, les remboursements
d’emprunts ont fortement
augmentés (25
M€ en 2021, 41
M€ en 2022) en lien avec le
remboursement d’emprunts à court terme.
Cette situation oblige le CHRUN à emprunter pour rembourser sa dette et ne lui permet
pas d’autofinancer ses investissements courants.
Graphique n° 4 :
Évolution de la CAF
Source : comptes financiers CHRUN de Nancy
5.5.3
Une dette stabilisée qui reste très importante
Le montant de
l’annuité de la dette fait plus que doubler entre 2018 et 2022. Cela
s’explique en partie par la nécessité pour l’établissement d’emprunter afin
de rembourser sa
dette (capital et frais financiers), ce que sa CAF brute ne lui permet pas.
-60 000 000
-40 000 000
-20 000 000
0
20 000 000
40 000 000
60 000 000
80 000 000
2018
2019
2020
2021
2022
euros
Titre de l'axe
CAF brute
Remboursement du capital de la dette (163, 164, 167 et 168 hors 1688)
CAF nette
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
53
Tableau n° 21 :
Ratios
d’endettement
En €
2018
2019
2020
2021
2022
Capital restant dû (en €)
418 492 270
419 088 597
417 423 320
433 704 155
404 259 301
Durée apparente de la dette
(capital restant dû/CAF Brute)
< 10 ans
23,83
16,20
9,38
9,62
12,39
Ratio d'indépendance financière
(capital restant dû/capitaux
permanents)
< 50%
102,52 %
103,06 %
97,18 %
72,23 %
68,66 %
Ratio du poids de la dette (dette
financière sur le total des
produits) < 30%
51,61 %
51,56 %
47,99 %
47,32 %
42,10 %
Source : comptes financiers CHRUN
À fin 2022, la dette se compose des emprunts obligataires
74
(123,4 M
€
), des emprunts
auprès d’établissements de crédit
(206,7 M
€
) et des autres emprunts et dettes (74,2 M
€
).
Les emprunts obligataires sont répartis entre,
d’une part les emprunts obligataires de
court terme remboursables in fine et, d’autre part, les emprunts obligataires de long terme
souscrits auprès d’établissements bancaires dans le cadre d’
émissions obligataires groupées et
sans solidarité des CHU de France.
Les emprunts obligataires
contractés en 2021 et 2022 sont constitués d’emprunts à court
terme pour 66
M€ en 2021 et 25
M€ en 2022, remboursés sur le même exercice.
Les emprunts
souscrits en 2021
permettaient de répondre à des besoins de trésorerie dans l’attente des
versements de dotations de l’ARS. Ce choix de recourir à un emprunt plutôt qu’à une ligne de
trésorerie s’explique par la possibilité
pour le CHRUN de souscrire des emprunts à taux négatif
permettant de dégager un gain financier global de 78 571
€.
Les autres emprunts et dettes correspondent à un bail emphytéotique
75
concernant le
financement d’un bâtiment de spécialités médicales sur le site de Brabois
(bâtiment
Philippe Canton). Ce bail, signé en 2007 avec la société civile immobilière (SCI) du BSM de
Nancy
, permet à l’établissement d’exploiter l’ouvrage
construit par la SCI en contrepartie du
versement d’un
loyer annuel. À
l’issue de
la durée du bail (32 ans), le CHRUN récupèrera la
propriété à titre gratuit (la rétrocession de la propriété est prévue en janvier 2040).
Le loyer annuel versé par le CHRUN se décompose en deux parties : remboursement en
capital de la dette (1,8 M
€
pour 2022) et intérêts (3,7
M€
).
74
Instrument financier émis par une personne morale (État, collectivité publique, entreprise publique ou
privée) qui reçoit en prêt une certaine somme d'argent de la part des souscripteurs des titres.
75
La nomenclature M21 prévoit la comptabilisation de ce type de partenariat public/privé sous le compte
16752 « Dettes-baux emphytéotiques » dans lequel est retracée
la part de l’investissement restant dû jusqu’à la
prise de possession du bi
en et donc à l’extinction du bail.
CHRU DE NANCY
54
Bien qu’
une amélioration des indicateurs soit
observée, les ratios d’endettement restent
dégradés. La dépendance financière
76
de l’établissement est supérieure à 50
%, le poids de la
dette représente plus de 30
% des produits de l’année et la durée apparente de dés
endettement
repasse au-dessus des 10 ans en 2022,
ce qui oblige l’établissement à solliciter une autorisation
préalable de l’ARS
77
pour recourir à
l’emprunt
.
Par ailleurs, la dégradation actuelle des conditions de marché des emprunts et
notamment la hausse
des taux d’intérêt,
pourrait aggraver encore davantage la situation
financière du CHRUN.
5.6
La situation bilancielle : un équilibre précaire soutenu par des aides
publiques
Une structure financière équilibrée se caractérise par un fonds de roulement net global
(FRNG) couvrant le besoin en fonds de roulement (BFR) résultant du décalage entre le
paiement des dépenses et l’encaissement des recettes.
Tableau n° 22 :
Répartition bilancielle
En €
2018
2019
2020
2021
2022
Évo
2018/2022
Fonds de roulement
30 849 797
24 149 446
60 440 615
120 876 107
120 337 389
290,08 %
En nbre de jours de
charges courantes
14,94
11,76
27,79
52,37
49,45
231,05 %
BFR
32 793 639
24 260 732
36 383 339
98 350 513
66 296 694
102,16 %
En nbre de jours de
charges courantes
15,88
11,82
16,73
42,61
27,24
71,54 %
Trésorerie
- 1 943 843
- 111 286
24 057 276
22 525 594
54 040 695
2 880,10 %
En nbre de jours de
charges courantes
0,94
- 0,05
11,06
9,76
22,21
2 262,77 %
Source : Comptes financiers CHRUN de Nancy
5.6.1
L’absence de
programmation pluriannuelle des investissements
Le CHRUN alloue chaque année, depuis 2019,
un montant d’investissement
s courants,
hors investissement subventionné et investissement pour le nouvel hôpital de Nancy, de
23,5
M€
,
correspondant au taux minimum requis par l’instruction in
terministérielle du
76
Part de la dette sur les ressources propres.
77
Décret n° 2011-1872 du 14 décembre 2011
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
55
4 mars 2016
78
, mais qui ne suffit pas à couvrir les besoins recensés. Aucune action de
planification pluriannuelle des investissements n’est actuellement réalisée.
Afin de prioriser cette enveloppe, le CHRUN a mis en place, en juin 2023, un Groupe
Expert Médico-Économique Pour Investissements (GEMEPI) associant le GEM (chargé des
études médico-économiques des activités médicales), un représentant de chaque pôle et un
représentant de chaque direction métier.
Ce groupe
est chargé d’
instruire et prioriser les demandes qui lui sont remontées par les
pôles. Une validation finale est ensuite effectuée en directoire au plus tard en décembre de
l’année précédente.
La première validation du directoire est intervenue fin 2023.
Bien que la création de ce groupe doive permettre de prioriser les investissements
annuels, la chambre s’interroge sur l’absence
de suivi pluriannuel des investissements courants.
Elle recommande au CHRUN d’élaborer un
plan pluriannuel d’investissement (
PPI) qui
permettrait de lisser sur plusieurs exercices les investissements à programmer dans un contexte
de ressources financières restreintes.
Elle prend note de l’engagement de l’ordonnateur de
formaliser un tel document en 2024 pour les exercices 2025 et suivants.
Recommandation n° 4.
: Élaborer
un plan pluriannuel d’investissement
.
5.6.2
Le fonds de roulement net global en hausse grâce au dispositif de soutien à
l’investissement de l’
État
Le fonds de roulement net global (FRNG) correspond à l’écart entre les ressources à
long terme (fonds propres, amortissements et dépréciations, provisions et dettes à moyen et
long terme) et les emplois durables issus du cycle d’investissement (immobilisations…)
(Cf. détail en annexe 5
–
tableau 7).
Le FRNG
, d’un montant de
120,3
M€ à fin 2022,
augmente de près de 290 % entre 2018
et 2022,
en raison d’une hausse des fonds propres
provenant simultanément du dispositif
d’assainissement des situations financières des hôpitaux d’un montant de
140,0 M
€
et de
l’accroissement des subventions d’investissement
pour financer le projet de nouvel hôpital de
Nancy
79
.
La reconstitution du fonds de roulement doit permettre au CHRUN de financer une
partie du projet de nouvel hôpital de Nancy, conformément à la décision prise par le comité
national de pilotage de l’investissement san
itaire le 21 juillet 2021.
78
L’instruction prévoit que soit inscrit un socle minimum d’investissements courants d’environ 3
% des
produits d’exploitation coura
nts.
79
En contrepartie de ces aides, l’établissement s’engage dans une démarche de désendettement, à mettre
en œuvre des mesures d’efficience afin que son cycle d’exploitation permette d’assumer le poids de sa dette et de
contribuer au financement de ses
investissements courants, à maintenir son niveau d’investissements courants, à
reconstituer un fonds de roulement suffisant pour garantir une situation bilantielle équilibrée et à réduire le délai
global de paiement des fournisseurs et reconstituer une trésorerie suffisante pour fonctionner au quotidien.
CHRU DE NANCY
56
5.6.3
Une trésorerie en croissance sans dépasser un mois de charges courantes
La trésorerie nette résulte de la différence entre le FRNG et le BFR. Elle augmente
fortement passant de près de - 2
M€
en 2018 à 54
M€
en 2020 en lien avec la forte augmentation
du FDR détaillée ci-dessus.
Si l’augmentation est marquante, l’établissement dispose
toutefois de moins
d’un mois
de charges courantes de fonctionnement, ce qui pourrait s’avérer très juste lorsque les
opérations liées au nouveau projet d’hôpital de Nancy débuteront.
La situation incite à la plus grande vigilance et des réunions mensuelles sont organisées
entre l’ARS et le
CHRUN pour faire le point sur la situation de la trésorerie.
5.7
Prospective financière
Tableau n° 23 :
Éléments PGFP et EPRD
80
modificatif 2023
DM1 2023
2024
2025
2026
2027
2028
Résultats consolidé
- 12 785 265
- 6 509 740
- 10 622 943
- 11 717 513
- 11 423 721
- 11 255 004
CAF nette
- 62 789 011
- 4 491 049
- 13 854 196
- 14 204 450
- 13 130 772
- 10 581 914
FRNG
33 289 488
32 325 406
34 215 922
34 006 184
34 870 124
38 282 922
FRNG en jours
12,21
12,86
12,75
13,03
14,25
BFRNG
66 296 694
66 296 694
66 296 694
66 296 694
66 296 694
Trésorerie nette
18 836 002
20 722 206
20 507 012
21 362 607
24 765 392
Trésorerie en jour
7,12
7,79
7,69
7,98
9,22
Taux de marge brute
3,97 %
3,08 %
3,10 %
3,09 %
3,07 %
Durée apparente de la
dette (années)
13,26
18,87
17,42
16,46
15,80
Taux d'indépendance
financière (%)
63,03 %
59,64 %
54,94 %
47,00 %
41,15 %
Taux d'endettement (%)
35,01 %
34,31 %
33,22 %
32,18 %
31,38 %
Source : PGFP et décision modificative
de l’EPRD
Le PGFP transmis prévoit des résultats comptables déficitaires avec des charges qui
progressent plus rapidement que les produits. La CAF nette est toujours négative et ne permet
pas de financer les investissements courants. Enfin, la durée apparente de remboursement de la
dette devrait continuer à
s’allonger
.
80
EPRD : État prévisionnel des recettes et des dépenses
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
57
Le niveau du
FRNG n’atteint pas le niveau de sécurité requis
par l’instruction
interministérielle du 4 mars 2016
81
.
La réforme en cours de
la tarification à l’activité ne permet pas au CHRUN de prévoir
sa trajectoire de recettes de manière fiable. De même, la conjoncture économique actuelle rend
la prévision des charges difficile.
La situation financière à long terme
de l’établissement ne s’améliore pas et
interroge la
soutenabilité du schéma directeur immobilier (SDI) au regard notamment de
l’actualisation
récente de son coût (Cf. partie 4.2). Le niveau de participation de
l’ARS
et des autres financeurs
reste pour le moment inchangé, ce qui conduira le CHRUN à prévoir
une levée d’emprunt plus
importante, concentrée en fin de projet, soit au-delà de 2028.
L’
endettement
s’en trouvera
ainsi
accru.
La chambre relève les nombreuses incertitudes entourant ce PGFP, ne permettant pas
de conclure quant à la soutenabilité financière
de l’établissement
à moyen et long termes.
L
’établissement
ne pourra pas financer son nouvel hôpital sans soutien financier
supplémentaire.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Le CHRUN a une santé financière dégradée, liée à un fort endettement et une CAF nette
négative (sauf en 2020), ce qui ne lui permet pas
d’a
utofinancer ses investissements.
Plusieurs plans d’économie
,
s’étalant de
2014 à 2033, visent à maîtriser les charges.
Cependant, en raison de l’inflation et de mesures de revalorisation salariale, les économies
réalisées n’ont pas permis d
e baisser le montant des charges.
L’équilibre financier de l’établissement reste précaire et
se redresse ponctuellement au
cours de la crise sanitaire grâce aux aides publiques perçues.
Néanmoins, au vu du coût financier très important (785
M€) du
projet de nouvel hôpital,
des incertitudes concernant la réforme du financement des hôpitaux et du contexte économique
fluctuant, le CHRUN devra rester particulièrement vigilant dans la maîtrise de ses dépenses
afin d’être en mesure
d’
assurer ses missions de santé publique.
En l’absence
d’autofinancement, le projet de nouvel hôpital est totalement dépendant des soutiens financiers.
81
L’instruction interministérielle du 4 mars 2016 relative à la procédure budgétaire des établissements de
santé préconise entre 20 et 30 jours de FRNG.
CHRU DE NANCY
58
GLOSSAIRE
AAP
Autorisation d'accès précoces
AC
Aide à la contractualisation
ALTIR
Association lorraine pour le traitement de l'insuffisance rénale
ARS
Agence régionale de santé
BFR
Besoin en fonds de roulement
CAC
Commissaire aux comptes
CAF
Capacité d'autofinancement
CCEG
Centre chirurgical Émile Gallé
CH
Centre hospitalier
CHR
Centre hospitalier régional
CHRU
Centre hospitalier régional universitaire
CHU
Centre hospitalier universitaire
CMC
Catégorie majeure clinique
CMD
Catégorie majeure de diagnostic
CME
Commission médicale d'établissement
CMG
Commission médicale de groupement
COSTRAT Comité stratégique
CPOM
Contrat pluriannuel d'objectif et de moyens
CSIRMT
Commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques
CSP
Code de la santé publique
CTE
Comité technique d'établissement
DAF
Dotation annuelle de fonctionnement
DGOS
Direction générale de l'offre de soins
DIM
Département de l'information médicale
DMS
Durée moyenne de séjour
DNA
Dotation non affectée
EHPAD
Établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes
EPRD
État prévisionnel des recettes et des dépenses
EPS
Établissement public de santé
ETP
Équivalent temps plein
FIR
Fonds d'intervention régional
FMIH
Fédération médicale inter-hospitalière
FRNG
Fonds de roulement net global
GCS
Groupement de coopération sanitaire
GEMEPI
Groupe Expert Médico-Économique Pour Investissements
GHJ
Groupe homogène de journées
GHM
Groupe homogène de malade
GHT
Groupement hospitalier de territoire
HDJ
Hôpital de jour
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
59
IBODE
Infirmier de bloc opératoire
ICL
Institut de cancérologie de Lorraine
IDE
Infirmier diplômé d'état
IGAS
Inspection générale des affaires sociales
INSEE
Institut national de la statistique et des études économiques
IP-DMS
Indice de performance de la durée moyenne de séjour
MBE
Marge brute d'exploitation
MBNA
Marge brute non aidée
MCO
Médecine chirurgie obstétrique
OPP
Optimisation du parcours patient
PDS
Permanence des soins
PDSA
Permanence des soins ambulatoires
PDSES
Permanence des soins en établissements de santé
PGE
Provision pour gros entretien
PGFP
Plan global de financement pluriannuel
PIMM
Plateau d’imagerie médicalisé mutualisé sud
-lorraine
PM
Personnel médical
PMS
Projet médico-soignant
PNM
Personnel non médical
PPE
Plan pluriannuel d'entretien
PPI
Plan pluriannuel d'investissements
PRIMO
Plateforme régionale inter établissements de médecine oncologique
PRS
Projet régional de santé
QVT
Qualité de vie au travail
RH
Ressources humaines
RSA
Résumé de sortie anonymisé
RSS
Résumé de sortie standardisé
RUM
Résumé d'unité médicale
SDI
Schéma directeur immobilier
SROS
Schéma régional d’organisation des soins
SRS
Schéma régional de santé
SSR
Soins de suite et de réadaptation
UCA
Unité de chirurgie ambulatoire
UFR
Unité de formation et de recherche
UHCD
Unité d'hospitalisation de courte durée
UMA
Unité de médecine ambulatoire
UPUP
Unité post urgence polyvalente
USLD
Unité de soins longue durée
CHRU DE NANCY
60
ANNEXES
Annexe n° 1. Groupement hospitalier de territoire
.........................................................
61
Annexe n° 2.
Fonctions mutualisées du GHT
................................................................
62
Annexe n° 3. Tableaux d’activité
....................................................................................
67
Annexe n° 4.
Le nouvel hôpital de Nancy
.....................................................................
70
Annexe n° 5.
Tableaux financiers
..................................................................................
74
Annexe n° 6. Plans d’économies du CHRUN
.................................................................
79
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
61
Annexe n° 1. Groupement hospitalier de territoire
Tableau n° 1 :
Calendrier budgétaire G annuel
Calendrier année N
Action
25 janvier pour l’exercice de l’année N
Chaque établissement partie verse à
l’établissement support le premier quart
du
montant de sa contribution annuelle prévisionnelle
25 avril pour l’exercice de l’année N
Chaque établissement partie verse à
l’établissement support le deuxième quart du
montant de sa contribution annuelle prévisionnelle
25 juillet pour l’exercice de
l’année N
Chaque établissement partie verse à
l’établissement support le troisième quart du
montant de sa contribution annuelle prévisionnelle
31 juillet pour l’exercice de l’année N
-1
Chaque établissement partie au groupement
adresse les données mention
nées à l’article 1
er
de
l’arrêté concernant l’exercice précédent données
issues du dernier exercice clos)
30 août pour l’exercice de l’année N
-1
Sur la base des produits et des charges constatés,
une régularisation par l’établissement support
intervient
25 octobre pour l’exercice de l’année N
Chaque établissement partie verse à
l’établissement support le dernier quart du
montant de sa contribution annuelle prévisionnelle
30 octobre pour l’exercice de l’année
N+1
Établissements partie communiquent à
l’établissement support le montant total de ses
charges (exercice N-
1) tel que défini à l’article 1
er
de l’arrêté
15 novembre pour l’exercice de l’année
N+1
L’établissement support informe le comité
stratégique et les établissements parties au
groupement du montant de ses contributions
prévisionnelles pour chaque établissement
XX Année en cours
XX Année précédente
XX Année suivante
Source : CHRUN
CHRU DE NANCY
62
Annexe n° 2. Fonctions mutualisées du GHT
L’a
rticle L. 6132-3
du code de la santé publique prévoit que l’établissement support
d’un GHT assure quatre fonctions mutualisées
: «
la stratégie, l'optimisation et la gestion
commune d'un système d'information hospitalier convergent et interopérable
», «
la gestion
d'un département de l'information médicale de territoire
», «
la fonction achats
» et «
la
coordination des instituts et des écoles de formation paramédicale du groupement et des plans
de formation continue et de développement professionnel continu des personnels des
établissements parties au groupement
».
Le système d’information hospitalier
Le schéma directeur des systèmes d’information (SDSI) a été validé par le comité stratégique
du GHT en décembre 2018 (actuellement en cours de mise à jour). Il priorise le déploiement
du dossier patient informatisé (DPI) territorial et des infrastructures de base nécessaires à ce
déploiement.
Le SDSI, projeté sur cinq ans et demi, a référencé 81 projets, pour un montant estimé à 14,9
M€.
Sur la période, six équivalents temps plein (ETP) ont permis de déployer les logiciels
convergents, tout en assurant la continuité de service des logiciels existants dans les
établissements dans l’attente de la convergence.
Un ETP est venu renforcer les équipes.
Il a été fait le choix, concer
nant le DPI, de converger dans un applicatif unique l’ensemble des
modules de spécialités qui pouvaient l’être, dans le but de faciliter la continuité de l’information
médicale et d’éviter les ruptures de prise en charge. Le DPI est actuellement en cours d
e
déploiement (six établissements en sont déjà équipés).
S’agissant des infrastructures, il a été décidé d’installer la fibre noire, en créant une boucle entre
les établissements pour assurer un haut niveau de disponibilité et de performance.
Par ailleurs,
un travail d’identification des projets de convergence permettant une mutualisation
des compétences et une rationalisation des coûts est réalisé avec les acteurs autour du CHRUN
(GRADE Grand Est, Pulsy, sur des sujets de télémédecine ou de coopération ville-hôpital).
Enfin, un alignement est opéré sur la doctrine nationale et les actions en cours dans le cadre
notamment du Ségur du numérique, pour alimenter le dossier médical partagé et les briques de
« Mon espace santé ».
L’animation de la mutualisation s
e décline sur trois comités : le comité opérationnel du dossier
patient territorial (CODOPAT) (garant de la mise en œuvre du déploiement des projets de
dossier patient), le comité opérationnel territorial des responsables informatiques des
établissements du GHT (chargé du suivi des projets territoriaux du numérique) et le comité
stratégique d’établissement de sécurité des systèmes d’information (assurant un point de
situation sur les conformités et obligations [RGPD, sécurité], revoyant les indicateurs
stra
tégiques et validant le plan d’action proposé).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
63
Sur les 81 projets identifiés dans le SDSI, 34 sont achevés et 25 sont en cours :
-
harmonisation des postes de travail ;
-
cybersécurité ;
-
convergence de la téléphonie ;
-
déploiement d’une messagerie commune
;
-
équipement de la prise de rendez-vous en ligne au travers de Doctolib, avec une
bascule de la télémédecine en cours pour le CHRUN ;
-
convergence du logiciel de gestion des ressources humaines, avec, à terme, une
possibilité de mutualisation de la gestion de la paie pour les établissements
demandeurs ;
-
pilotage médico-économique du GHT ;
-
dotation d’un datacenter nouvelle génération.
La mutualisation de la fonction SI a permis à des établissements qui étaient soit non
informatisés sur le périmètre du DPI, soit en difficulté par rapport à une obsolescence de
produits ou à des compétences locales insuffisantes, de sécuriser leur fonctionnement et de leur
proposer un outil de prise en charge des patients.
Elle assure également aux médecins qui interviennent et interviendront de plus en plus, dans
plusieurs établissements du GHT, de disposer d’un environnement de travail unifié et surtout
le partage de l’information patients recueillie tout au long de leurs parcours
.
Enfin, à terme, des gains seront réalisés du fait du déconditionnement des multiples applications
doublons à l’échelle du GHT et du déconditionnement des infrastructures locales.
Deux difficultés ont été identifiées par l’établissement
:
-
l’absence de prise en compte de la nécessité d’harmoniser les
pratique et
d’accompagner les acteurs au changement, dans le cadre du déploiement du DPI
;
-
l’absence de programmes de financement nationaux sur les GHT à hauteur de
l’investissement
nécessaire
pour
permettre
la
convergence
des
systèmes
d’information sur l’ensemble des domaines fonctionnels et l’absence de renforts en
personnel pour pouvoir construire, déployer et maintenir les logiciels.
La fonction achats
Les effectifs de l’équipe «
achat
–
marché » mutualisée correspondent à 24,25 ETP. Parmi ces
ETP figurent des référents achat, positionnés dans chaque établissement partie. Ils sont mis à
disposition partielle (entre 0,10 et 0,30 ETP selon les établissements) et bénéficient d’une
délégation de signature jusqu’à 25
000
€ pour les achats de biens non couve
rts par un marché.
À
l’exception de l’achat de formations professionnelles, tout le périmètre des achats est piloté
par la direction achat qui travaille en lien avec les différentes directions prescriptrices,
prescripteurs médicaux et paramédicaux.
CHRU DE NANCY
64
Le pro
cessus d’achat se décompose de la manière suivante :
-
préparation des marchés (identification et opportunité des besoins) par les
établissements parties ;
-
passation des marchés (consolidation des besoins, stratégie d’achat, publication, choix,
signature et
notification) par l’établissement support
;
-
exécution des marchés par les établissements parties.
Le volume d’achat annuel du GHT est d’environ 400 M€, dont 371
M€ pour le seul
CHRUN.
210
M€ d’achat sont réalisés via un groupement de commande ou centrale d’achat.
En 2022, les gains achats représentent la somme de 14,6
M€ pour le GHT, dont
12,3
M€
pour
le CHRUN
.
200 dossiers d’achat ont été instruits en 2021 ; 479 marchés et 684 avenants ont été signés.
Chaque établissement contribue selon la clef de répartition prévue réglementairement.
L’objectif est que les gains générés par la performance achat couvrent au moins les frais de
contribution au budget du GHT pour le volet achat.
La convergence des marchés et des besoins est réalisée sur l’essentiel des
marchés des filières
non médicales (hôteliers, restauration, logistiques, informatiques, travaux, prestations de
service) et biomédicales. En revanche, une divergence a été rencontrée concernant les produits
de santé. Le CHRUN est resté dans le réseau UniHA (qui couvre 95 % de ses besoins en
médicaments) et les autres établissements parties ont rejoint un groupement de coopération
sanitaire (GCS) régional, piloté par le centre hospitalier de Verdun, qui couvre les besoins des
établissements lorrains, champardennais et alsaciens. Le GHT Hôpitaux Sud Lorraine pilote
pour son GHT les achats de dispositifs médicaux et certains dispositifs médicaux spécialisés
non couverts par le GCS régional.
Des difficultés ont été identifiées par l’établissement
:
-
réussir à st
abiliser les équipes d’acheteurs, notamment au regard des rémunérations de
la fonction publique ;
-
parvenir à maintenir la performance générée entre 2015 et 2020, en raison de la crise
sanitaire, de l’inflation et des orientations nationales visant à soute
nir les achats
souverains ;
-
l’extension du périmètre du GHT aux EHPAD, nécessitant d’identifier les processus
d’achat les plus pertinents et parfois différents de ceux retenus pour les établissements
de santé ;
-
continuer d’accompagner le changement décidé
par le législateur (dissociation du rôle
actuel de prescripteur technique et du rôle d’acheteur auparavant accompli).
Le département d’information médicale
Un logiciel est déployé progressivement afin d’assurer la convergence des outils métiers. Un
travail d’harmonisation des pratiques et de partage de procédures est réalisé, avec une
mutualisation des compétences en exploitation de données, la formation et l’accompagnement
au recueil des indicateurs qualité dans le GHT.
Une cellule d’analyse médico
-économique a été mise en place.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
65
Le DIM de territoire accompagne, par ailleurs, le déploiement du dossier patient informatisé et
participe à la formation des utilisateurs.
Des mutualisations de temps médical sont intervenues par la création de temps partagés entre
le CHRUN et les centres hospitaliers de Dieuze, Pont-à-Mousson et prochainement Commercy.
Ainsi, un médecin du CHRUN intervient ponctuellement à Dieuze et Commercy. Le DIM de
Pont-à-Mousson est géré à mi-temps par un praticien du CHRUN, qui gère également le DIM
du CH de Pompey.
Les établissements déterminent chacun, en lien avec le DIM de territoire, les moyens humains
et matériels affectés à chaque DIM local. Seul le temps du médecin DIM de territoire (0,5 ETP)
et un temps de statisticien (0,2 ETP) sont affectés au budget du GHT. Dans chaque DIM local,
le médecin coordonne la production des données de santé
et s’assure de
leur transmission aux
tutelles. Il s’appuie pour cela sur une équipe locale de techniciens d’information médicale
.
Il
répond au
x demandes d’analyse de son établissement et produit des bilans d’activités réguliers.
Il représente le DIM de territoire dans les instances de l’établissement.
Deux difficultés ont été identifiées par l’établissement
:
-
le départ d’un technicien d’information médicale peut rapidement fragiliser l’équipe,
mais une gestion prévisionnelle des effectifs devrait permettre de mieux appréhender le
problème ;
-
les outils de partage de données sécurisés manquent, même si la gestion territoriale des
habilitations (acc
ès aux systèmes d’information clinique) et les formations PMSI se
mettent en place.
La formation
Outre l’inscription des effectifs constituant les équipes de gestion de la formation continue au
budget G, la coordination de la formation continue et du développement professionnel continu
repose sur la réalisation d'une feuille de route commune à tous les établissements du GHT pour :
-
d’une part, définir les ambitions et objectifs à atteindre
;
-
d’autre part, partager les marchés de formation réalisés par l’ét
ablissement support avec
tous les établissements parties.
Les formations mutualisées entre plusieurs établissements du GHT sont en augmentation, de
29 en 2021 à 58 en 2022. Le recours aux actions de formation réalisées par des professionnels
d'un des établissements du GHT est priorisé, comme les gestes de premiers secours en santé
mentale.
Des réunions mensuelles ont été organisées et des outils partagés ont été mis en place :
répertoire des agents composant les équipes de formation, état des lieux des ressources en
matière de locaux et d'équipements, partage de procédures, etc. Un comité technique s’était
réuni à plusieurs reprises avant la période de crise sanitaire.
Des difficultés ont été identifiées par l’établissement
:
-
la dynamique de rapprochement entre les services de la formation continue a été
interrompue par la crise sanitaire et les échanges ont difficilement repris depuis, du fait
CHRU DE NANCY
66
notamment du changement d'interlocuteurs au niveau des différents services de
formation ;
-
les besoins prioritaires de formation entre les établissements du domaine de la
psychiatrie, du médico-social et du sanitaire sont différents, ce qui ne facilite pas la
convergence des plans de formation. Pour cette raison, ainsi que l’importance
stratégique dans la gestion des ressources humaines du plan de formation, les
établissements semblent vouloir conserver une maîtrise de leur plan de formation ;
-
une appréhension sur des risques de fongibilité des budgets entre les plans de formation
des établissements parties, en cas de mutualisation de ces derniers.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
67
Annexe n° 3.
Tableaux d’activité
Tableau n° 1 :
Évolution des parts de marché par domaine d’activité et groupe d’activité de
chirurgie concurrencés par le secteur privé
Domaine d'activité
2019
2020
2022
D02 Orthopédie traumatologie
CHRUN
32,1
26,9
Louis Pasteur
12,8
18,8
Polyclinique de Gentilly (ELSAN)
15,7
10,9
Clinique chirurgicale
Ambroise
Paré Nancy
(ELSAN)
3,5
3,6
Hôpital
privé
Nancy
lorraine (ELSAN)
0
3,2
dont G024 (groupe activité) Chirurgies majeures orthopédiques (dont hanche et fémur genou)
CHRUN
25,7
23,6
Louis Pasteur
12,7
16
Polyclinique de Gentilly (ELSAN)
17,1
10,9
D06 Cathétérismes vasculaires diagnostiques et interventionnels
CHRUN
18,8
17
Louis Pasteur
31
35,1
Clinique chirurgicale Ambroise Paré Nancy
(ELSAN)
30,7
21,6
Hôpital
privé
Nancy
lorraine (ELSAN)
0
7
D01 Digestif
CHRUN
19,8
21,5
Louis Pasteur
18,1
18,6
Polyclinique de Gentilly (ELSAN)
22,3
15,4
Clinique chirurgicale
Ambroise
Paré Nancy
(ELSAN)
1,5
1,1
Hôpital privé Nancy lorraine (ELSAN)
0
4,7
dont G01 (groupe activité) Chirurgie digestive haute
CHRU DE NANCY
68
Domaine d'activité
2019
2020
2022
CHRUN
45,9
39,1
Louis Pasteur
NC
7,1
16
Polyclinique de Gentilly (ELSAN)
27,9
21,8
D19 Endocrinologie
CHRUN
60,4
51,4
CH de Mont Saint Martin (Groupe SOS santé)
3
10,1
Louis Pasteur
2,8
3,2
Polyclinique de Gentilly (ELSAN)
4,8
5,9
Hôpital privé Nancy lorraine (ELSAN)
0
2
dont G158 (groupe activité) Chirurgie de la thyroïde
CHRUN
30,5
27,1
Louis Pasteur
18
25,8
Polyclinique de Gentilly (ELSAN)
22,9
12,3
Hôpital privé Nancy Lorraine (ELSAN)
0
2,8
Source : ATIH
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
69
Tableau n° 2 :
Évolution de la vacance de postes médicaux en tension
2018
2019
2020
2021
2022
2023
Total de postes en ETP
108,7
108,7
108,7
108,7
108,7
108,7
Dont Médecins Anesthésistes Réanimateurs
90,5
90,5
90,5
90,5
90,5
90,5
Dont Radiologues Imagerie
13,2
13,2
13,2
13,2
13,2
13,2
Dont Anatomopathologistes
5
5
5
5
5
5
Total postes vacants
45,8
47,3
53
56,8
60,4
61,4
Dont Médecins Anesthésistes Réanimateurs
38
38
43,4
46,15
50,4
50,1
Dont Radiologues Imagerie
6,4
6,1
5,6
6,6
7
7,3
Dont Anatomopathologistes
1,4
3,2
4
4
3
4
Ratio postes vacants
42 %
44 %
49 %
52 %
56 %
56 %
Dont Médecins Anesthésistes Réanimateurs
42 %
42 %
48 %
51 %
56 %
55 %
Dont Radiologues Imagerie
48 %
46 %
42 %
50 %
53 %
55 %
Dont Anatomopathologistes
28 %
64 %
80 %
80 %
60 %
80 %
Source : CHRUN
CHRU DE NANCY
70
Annexe n° 4. Le nouvel hôpital de Nancy
Historique
Dès 2007, le CHRUN
de Nancy s’engage dans une réflexion immobilière après avoir
fait le constat que l’
établissement présente un taux de vétusté technique important à hauteur de
plus de 66 % et des non-conformités en matière de sécurité incendie
. Par ailleurs, l’éclatement
des sites génère des surcoûts, principalement en termes de transports intra et inter-sites (évalués
par l’établissement à 1,806
M€/an
) et des coûts de maintenance excessifs (évalués par
l’établissement à 22
M€/an
). En 2012, un premier schéma directeur immobilier (SDI) est
élaboré, en vue de regrouper les activités médicotechniques sur le site de Brabois. Plusieurs
évolutions structurelles, dont la fusion avec la maternité régionale en janvier 2014 et avec le
centre chirurgical Émile Gallé en décembre 2015, ont conduit à un élargissement du patrimoine
immobilier vétuste et non conforme
ainsi qu’à la nécessité de revoir le dimensionnement du
SDI en prenant en compte l'ensemble des déterminants, dont le capacitaire et les organisations.
Désormais, l'objectif du projet de construction du nouvel hôpital est de réunir, dans des
structures modernes et adaptées aux normes ANAP et de sécurité, la totalité des activités de
médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) et du plateau technique à Brabois tout en maintenant
au centre-ville de Nancy des consultations soit deux sites. Ce nouveau projet est issu du bilan
du plan de refondation (2013) et du projet médical et soignant (2018-2022).
À partir de 2018, des séminaires et des groupes de travail thématiques ont été organisés
afin de définir les contours du projet. La dynamique a été interrompue en mars 2020, en raison
de la crise sanitaire liée à l’épidémie de Covid
-19. De nouveaux éléments ont pu être inclus
pour tenir compte du retour d’expérience liée à la gestion de cette crise.
Le 19 mars 2021, le
ministre de la santé a acté le SDI lors d’une communication officielle. L’
État y annonçait un
soutien fort par :
-
sa participation à l’investissement à hauteur de 70
% ;
-
sa reprise du tiers de la dette ;
-
le maintien global du capacitaire et des postes ;
-
l’annonce de la création de 60 lits de SSR.
Le doss
ier a fait l’objet d’une
contre-expertise en juin
2021 et d’un passage en
conseil
national de l’investissement en santé
(CNIS) en juillet 2021.
Des réunions avec les professionnels de l’établissement ont été tenues, permettant que
le tableau des surfaces soit consolidé et que le programme fonctionnel soit complété et enrichi.
Parallèlement, des fiches espace par local ont été rédigées et d’autres
ateliers transversaux ont
eu lieu, par exemple sur les équipements biomédicaux, la numérisation ou l’automatisation de
la logistique. En novembre 2022, le programme fonctionnel et le tableau de surfaces ont été
adressés aux chefs de pôle et aux pilotes de groupes de travail pour relecture. De décembre à janvier
2023, les observations des chefs de pôle et des pilotes ont été étudiées et, le cas échéant, intégrées.
Cependant, dans le contexte des hausses des coûts de la construction et avec l’objectif
de maît
rise de l’enveloppe financière, un travail important a été mené début 2023 sur la
densification des étages afin de minimiser les surfaces non utilisées. Dans cet objectif, des
modifications de localisation de services ont été proposées. Le programme fonctionnel a été
finalisé en octobre 2023. Le
concours d’architecture
a été lancé au début du mois de mai 2023
afin de désigner un projet lauréat en juin 2024.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
71
Contenu du projet
La définition du projet concerne dans un premier temps le site de Brabois. Le site du
centre-ville a vocation à assurer un centre de médecine ambulatoire de proximité, mais le travail
de réflexion n’a pas abouti pour le moment.
Concernant le site de Brabois, des opérations préparatoires doivent avoir lieu entre
octobre 2021 et décembre 2027, en vue de regrouper les fonctions logistiques, renouveler la
production en énergies et en eaux et libérer l’emprise de construction de la phase principale.
À
compter d’octobre 2026, les opérations principales viseront à construire, à côté des
bâtiments hospitaliers existants et conservés (Louis Mathieu [ILM] et Philippe Canton [BPC]),
trois nouveaux plots hospitaliers :
-
construction d'un bâtiment médicotechnique (BMT), pour abriter 42 blocs opératoires
du CHU adultes et pédiatriques (s’y ajouteront
sept salles opératoires existantes dans
l’ILM et
quatre salles gynéco-obstétrique et césarienne dans le BFME), le
SAMU-SMUR, le centre antipoison, le PC sécurité, la stérilisation, les urgences
adultes, les soins critiques, le regroupement de l'imagerie adulte et pédiatrique du
CHU, l’odontologie, la médecine nucléaire, la dialyse y compris ALTIR, l’unité de
chirurgie ambulatoire (UCA en lien avec le bloc opératoire), des vestiaires et une salle
de sport en sous-sol, un restaurant du personnel et une hélistation en toiture ;
-
c
onstruction d'un nouveau bâtiment d’hospitalisation (NBH), pour abriter les lits de
l’actuelle barre et du centre
-ville (pôles digestif, locomoteur et Neuro-Tête et Cou) où
y seront regroupées les activités d’hébergement (hospitalisation
complète), de
consultations, d’explorations fonctionnelles et d’hôpitaux de jour. Des vestiaires et une
salle de sport y seront installés aussi en sous-sol ;
-
construction du bâtiment femme mère-enfant (BFME), pour accueillir la maternité
(urgences
gynécologiques,
salles
de
naissance
&
bloc
gynéco-obstétrical,
consultations, explorations fonctionnelles, hôpitaux de jour et hébergements. Les
actuelles maisons de naissance seront également installées à Brabois) et la pédiatrie
(urgences pédiatriques, consultations, explorations fonctionnelles, hôpitaux de jour,
réanimation et médecine néonatale, hébergements). Des vestiaires et une salle de sport
y seront installés aussi en sous-sol.
Seize lits de soins de suite et de réadaptation (SSR) de cardiologie, déjà existants au
CHRUN, et 15 lits « tampons » de pédiatrie pour période pandémique saisonnière hôpital en
tension seront aménagés en plus, respectivement sur les plots NBH et BFME.
En 2031 et 2032 se dérouleront des opérations terminales, notamment de démolition de
bâtiments existants (hôpital d’enfants, hôpital d’adultes) et de construction d’une plateforme
extérieure pouvant accueillir un hôpital modulaire en cas de crise sanitaire.
Au final, le projet de nouvel hôpital permettra de réduire la surface totale du CHRUN
de 40 % (passant de 440 086 m
2
actuellement à 262
372). Le coût d’exploitation est estimé à
65
€/m
2
/an, soit une économie de 6,6
M€/an. Cependant, le rapport de contre
-expertise
indépendante considère que ces économies annoncées ne sont pas suffisamment justifiées et
sans doute surestimées.
CHRU DE NANCY
72
Impacts pour l’établissement
L’établissement prend en compte les impacts environnementaux du projet, tant au
niveau de la construction
que de l’activité future du nouvel hôpital. Il est prévu de favoriser les
énergies renouvelables, notamment par la production de biomasse, des productions solaires
d’eau chaude et des productions électriques photovoltaïques. L’utilisation d’énergies fatale
s
82
issues des entreprises industrielles voisines sera mise en œuvre pour la production de froid. La
faune sera préservée par la création d’espaces verts aménagés et protégés, ainsi que par des
défrichements limités et réalisés dans les saisons favorables aux espèces repérées sur le site.
Enfin, le CHRUN
réalisera un bilan carbone sur l’ensemble des catégories d’émission de gaz à
effet de serre suivant la
méthode de l’ADEME
avant et après la mise en œuvre du projet. La
construction du nouvel hôpital a obtenu
l’autorisation de l’autorité préfectorale
sur le volet
environnemental.
La construction du nouvel hôpital aura un impact fort en matière de mobilité. Il est prévu
la construction d’un nouveau parking de 1
200 places, avec un système de navette pour faciliter
les flux des personnes depuis les parkings vers les différents bâtiments et éventuellement vers
d’autres destinations du plateau de Brabois (
non prévu dans le coût de construction). Un
groupement d’intérêt public
regroupant les trois gestionnaires de voiries du plateau et les
principaux acteurs qui y demeurent a été créé afin de démarrer les études des différentes
solutions dès 2023 et les mettre en œuvre avant 2030.
82
Énergie résiduelle produite au cours du processus industriel mais non utilisée (Énergie fatale : de la
récupération à la valorisation | EDF Entreprises)
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
73
Tableau n° 1 :
Évolution du capacitaire
Source : CHRUN
Capacitaire actuel en
année 2022
Capacitaire futur
Lits
Places
Lits
Places
Adulte
Médecine (M)
496
116
523
155
Chirurgie (C)
369
48
332
47
Obstétrique (O)
54
8
50
6
Réanimation (réa)
66
66
Surveillance continue
68
68
Soins intensifs (SI)
68
68
UHCD
16
16
Pédiatrie Néonat
M
40
31
40
28
C
41
6
33
8
Soins critiques
32
34
UHCD
8
8
Réa néonatologie
20
20
SI néonatologie
18
18
Néonatologie
18
18
TOTAL MCO
1 314
209
1 294
244
SSR cardio
16
16
Dialyse
0
24
TOTAL PROJET
1 330
209
1 310
268
CHRU DE NANCY
74
Annexe n° 5.
Tableaux financiers
Tableau n° 1 :
Évolution des charges de personnel du CHRUN entre 2018 et 2022
En
€
2018
2019
2020
2021
2022
Évo
18/22
Charges de personnel
488 049 496
484 655 908
513 693 323
544 303 157
563 242 631
15,41 %
dont rémunération du
personnel non médical c/641
227 389 251
226 869 551
244 338 560
253 793 139
262 354 854
15,38 %
dont rémunération du
personnel médical c/ 642
86 486 157
86 769 670
94 747 805
100 738 308
104 417 424
20,73 %
dont personnel extérieur à
l'établissement c/621
14 798 925
13 877 801
12 825 002
12 319 821
11 908 003
- 19,53 %
Source : Comptes financiers du CHRUN
Tableau n° 2 :
Évolution des charges à caractère hôtelier et général du CHRUN entre 2018 et 2022
En
€
2018
2019
2020
2021
2022
Évo
18/22
Achats stockés autres
approvisionnement
7 931 968
7 120 832
8 301 851
8 018 958
8 156 568
2,83 %
Variations des stocks
1 533 493
768 512
583 816
1 683 228
1 709 181
11,46 %
Achats non stockés matières
et fournitures
9 187 433
9 711 579
15 034 619
16 449 193
17 250 757
87,76 %
Services extérieurs
18 283 112
18 152 799
18 098 662
15 309 627
17 086 278
- 6,55 %
Autres services extérieurs
22 768 506
22 757 935
24 030 777
24 702 847
27 380 146
20,25 %
Impôts et taxes
2 075 785
2 202 352
2 179 293
35 583
65 599
- 96,84 %
Autres charges
7 559 060
9 198 991
8 988 252
12 964 994
15 747 185
108,32 %
Total titre 3
69 339 358
69 912 999
77 217 270
79 164 431
87 395 714
26,04 %
Source : Comptes financiers du CHRUN
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
75
Tableau n° 3 :
Évolution des charges à caractère médical du CHRUN entre 2018 et 2022
En
€
2018
2019
2020
2021
2022
Évo
18/22
Produits pharmaceutiques et
produits à usage médical
88 479 715
87 777 843
99 917 328
108 207 374
115 536 994
30,58 %
Fournitures, produits finis et
petit matériel médical et
médico-technique
71 100 431
69 018 200
70 676 014
76 999 679
79 716 905
12,12 %
Variations des stocks à
caractère médical
9 505 937
9 856 481
9 519 692
13 255 600
16 186 223
70,27 %
Fournitures médicales
3 218 208
4 200 441
4 728 836
4 734 973
5 215 701
62,07 %
Sous-traitance générale
11 347 284
7 821 520
6 681 501
6 819 955
8 018 221
- 29,34 %
Locations à caractère médical
842 655
2 106 324
2 567 254
2 997 241
3 379 923
301,10 %
Entretiens et réparations de
biens à caractère médical
7 597 221
7 545 531
8 002 223
8 098 237
9 712 850
27,85 %
Total titre 2
192 091 452
188 326 339
202 092 848
221 113 059
237 766 817
23,78 %
Source : Comptes financiers du CHRUN
CHRU DE NANCY
76
Tableau n° 4 :
Marge brute d’exploitation
En €
2018
2019
2020
2021
2022
Évo 18/22
Marge brute
d'exploitation
28 389 636
37 515 816
57 477 626
54 761 215
43 907 055
54,66 %
Produits de gestion
784 966 772
790 297 664
855 784 846
901 465 670
936 672 221
19,33 %
En % des produits
courants
3,6 %
4,7 %
6,7 %
6,1 %
4,7 %
Aides financières
24 144 929
19 128 836
19 128 836
14 128 836
14 128 836
Marge brute non
aidée (MBNA)
4 244 707
18 386 980
38 348 790
40 632 379
29 778 219
601,54 %
En % des produits
courants
0,5 %
2,3 %
4,5 %
4,5 %
3,2 %
Remboursement en
capital de la dette
30 980 503
32 452 284
38 165 277
54 175 165
69 633 010
124,8 %
Frais financiers
13 902 920
14 417 964
13 303 690
12 448 343
11 831 518
- 14,9 %
Total du service de
la dette
44 883 423
46 870 248
51 468 967
66 623 508
81 464 528
81,5 %
Source : Comptes financiers CHRUN
Tableau n° 5 :
Évolution de la CAF brute et nette
En €
2018
2019
2020
2021
2022
Évo 18/22
CAF brute
17 561 711
25 867 521
44 513 842
45 090 998
32 623 083
85,8 %
Remboursement du
capital de la dette (163,
164, 167 et 168 hors
1688)
30 980 503
32 452 284
38 165 277
54 175 165
69 633 010
124,8 %
CAF nette
- 13 418 792
- 6 584 763
6 348 565
- 9 084 167
- 37 009 927
- 175,8 %
Source : Comptes financiers du CHRUN
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
77
Tableau n° 6 :
Poids de la dette
En €
2018
2019
2020
2021
2022
Annuité de la dette en capital
30 980 503
32 452 284
38 165 277
54 175 165
69 633 010
Frais financiers
13 902 920
14 417 964
13 303 690
12 448 343
11 831 518
Nouveaux emprunts
34 000 000
63 326 389
36 500 000
70 456 000
40 000 000
Total service de la dette
44 883 423
46 870 248
51 468 967
66 623 508
81 464 528
Capital restant dû
418 492 270
419 088 597
417 423 320
433 704 155
404 259 301
dont Dettes-baux emphytéotiques
75 918 302
74 574 106
73 092 013
71 442 036
69 624 762
Marge brute
28 389 636
37 515 816
57 477 626
54 761 215
43 907 055
Taux de couverture du service de
la dette par la marge brute
63 %
80 %
112 %
82 %
54 %
Marge brute non aidée
4 244 707
18 386 980
38 348 790
40 632 379
29 778 219
Taux de couverture du service de
la dette par la marge brute non
aidée
9 %
39 %
75 %
61 %
37 %
Source : comptes financiers CHRUN
CHRU DE NANCY
78
Tableau n° 7 :
Fonds de roulement
En
€
2018
2019
2020
2021
2022
Évo 18/22
+ Apports réserves et
reports
- 71 504 265
- 82 903 646
- 86 751 851
57 692 741
62 440 723
187,3 %
+ Résultat de l'exercice
- 9 524 137
- 4 255 758
5 315 655
4 534 475
- 1 616 273
83,0 %
+ Subventions
d'investissement
15 832 385
24 125 488
42 476 772
47 260 305
59 260 779
274,3 %
+ Droits de l'affectant
998 303
998 303
998 303
998 303
998 303
0,0 %
+ Provisions réglementées
24 968 121
25 371 368
26 128 729
26 899 136
27 850 670
11,5 %
+ Provisions pour risques et
charges
20 412 534
20 947 963
30 275 262
34 897 617
35 090 276
71,9 %
+ Dépréciations compte de
tiers
5 789 744
4 907 765
2 072 706
1 995 332
2 023 639
- 65,0 %
+ Dettes financières
(emprunts et dépôts et
cautionnement)
418 487 000
419 088 597
417 423 320
433 704 155
404 174 760
- 3,4 %
+ Amortissements
474 363 441
506 431 317
535 682 835
561 307 861
467 946 767
- 1,4 %
+ Dépréciations des
immobilisations
0
0
0
2 015 344
4 136 371
= Ressources (a)
879 823 127
914 711 397
973 621 730
1 171 305 268
1 062 306 016
20,7 %
+ Immobilisations
d'exploitation hors créance
art 58
846 685 044
888 305 145
910 965 926
936 280 572
841 558 113
- 0,6 %
+ Créances art 58
957 815
957 815
957 815
957 815
957 815
0,0 %
+ Immobilisations
financières
97 660
98 197
90 197
112 058 896
98 357 884
100 614,4 %
+ Charges à répartir
1 232 811
1 200 794
1 167 176
1 131 878
1 094 815
- 11,2 %
= Emplois (b)
848 973 330
890 561 952
913 181 115
1 050 429 162
941 968 627
11,0 %
Fonds de roulement (a-b=c)
30 849 797
24 149 446
60 440 615
120 876 107
120 337 389
290,08 %
En nbre de jours de charges
courantes
14,94
11,76
27,79
52,37
49,45
Source : comptes financiers CHRUN
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DEFINITIVES
79
Annexe n° 6.
Plans d’économies du CHRUN
Tableau n° 1 :
Objectifs de gains du plan 2019-2025
En €
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
Total
PTF1 - Performance de la
fonction clinique
2 612 500
5 388 500
- 1 575 000
- 1 575 000
- 1 800 000
- 1 071 000
1 980 000
PTF 2 / 4 - Performance des
achats médicaux et
généraux dont pertinence
3 465 773
4 450 498
1 653 778
1 653 778
1 653 778
3 680 358
16 557 962
PTF3 - Performance des
fonctions médico-techniques
2 107 841
2 749 008
145 311
162 179
252 036
494 018
5 910 393
PTF 5 - performance des
fonctions administratives et
logistiques
815 000
2 236 640
1 962 225
1 754 475
1 647 600
620 000
9 035 940
PTF 6 - Optimisation de la
valorisation des activités
actuelles et développement
d'activités nouvelles
5 773 437
2 325 432
5 396 094
4 651 924
3 726 459
4 225 825
1 085 547
27 184 719
Total général
14 774 551
17 150 078
7 582 407
6 647 356
5 479 873
7 949 201
1 085 547
60 669 013
Source : documents CHRUN
Tableau n° 2 :
Gains réalisés
En €
2019
2020
2021
2022
Total
PTF1 - Performance de la fonction
clinique
3 161 026
3 278 478
- 444 000
- 1 475 000
4 520 504
PTF 2 / 4 - Performance des achats
médicaux et généraux dont
pertinence
5 073 794
5 026 994
2 661 017
1 336 066
14 097 871
PTF3 - Performance des fonctions
médico-techniques
797 227
1 562 148
98 000
27 000
2 484 375
PTF 5 - performance des fonctions
administratives et logistiques
1 097 000
1 235 985
977 000
1 252 000
4 561 985
PTF 6 - Optimisation de la
valorisation des activités actuelles et
développement d'activités nouvelles
8 245 944
358 608
5 303 000
3 670 000
17 577 552
Total général
18 374 991
11 103 605
8 595 017
4 810 066
43 242 287
Source : documents CHRUN
CHRU DE NANCY
80
Tableau n° 3 :
Objectif de gains du plan 2029-2033
PTF
Fiche Action
Année
Total plan
2029-2033
2029
2030
2031
2032
PTF 1
12. Révision maquettes
soignantes encadrement
cycle de travail
1 042 845
2 720 464
2 221 713
589 434
6 574 456
13. Consultations et EF
96 000
240 000
144 000
48 000
528 000
PTF 2
26. Restauration
40 000
320 000
160 000
-
520 000
PTF 3
32. Blocs opératoires
53 452
106 902
106 902
-
267 256
33. Imagerie
-
125 000
-
-
125 000
36. Pharmacie
38 771
77 540
77 540
193 851
PTF 5
52. Optimisation des
directions administratives
71 532
143 065
107 298
-
321 895
55A. Services hôteliers
501 528
1 321 271
1 068 648
283 553
3 175 000
55B. Brancardage
280 000
680 000
560 000
160 000
1 680 000
57. Gains maintenance et
exploitation
5 181 465
2 716 674
680 000
240 000
8 818 139
PTF 6
62. Facturation chambres
900 000
900 000
1 800 000
63. Suppléments SI SC
1 469 246
-
1 469 246
65. Recherche
2 000 000
1 500 000
3 500 000
66.E Consultations
784 080
-
784 080
66.B Téléradiologie
200 000
300 000
500 000
67. Imagerie
227 000
833 000
1 060 000
TOTAL
12 885 919
11 983 916
5 126 101
1 320 987
31 316 923
Source : CHRU
Chambre régionale des comptes Grand Est
3-5, rue de la Citadelle
57000 METZ
Tél. : 03 54 22 30 49
www.ccomptes.fr/fr/crc-grand-est
«
La société a le droit de demander compte
à tout agent public de son administration
»
Article 15 de la Déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen
L’intégralité de ce rapport d’observations définitives
est disponible sur le site internet
de la chambre régionale des comptes Grand Est :
www.ccomptes.fr/fr/crc-grand-est