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RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS,
ORGANISMES ET PERSONNES CONCERNÉS
LA SÉCURITÉ
SOCIALE
Rapport sur l’application des lois
de financement de la sécurité sociale
Mai 2024
Sécurité sociale 2024 – mai 2024
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Réponses des
administrations,
organismes et personnes concernés
Réponses reçues
à la date de la publication (29/05/2024)
Réponse du directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie
(CNAM)
.....................................................................................................
5
Réponse du président du collège de la Haute Autorité de Santé (HAS) ... 13
Réponse du directeur général de l’Agence nationale de la performance
sanitaire et médico-sociale (ANAP)
.........................................................
14
Réponse du président du Comité économique des produits de santé (CEPS) 15
Réponse de la directrice de la Plateforme des données de santé (PDS)
....
16
Réponse du directeur général de la Caisse nationale d’ass
urance vieillesse des
professions libérales (CNAVPL)
..................................................................
19
Réponse du directeur général de la Caisse interprofessionnelle de
prévoyance et
d’assurance vieillesse (CIPAV)
.........................................
26
Réponse du directeur général de la Caisse autonome de retraite des Médecins
de France (CARMF)
..................................................................................
33
Réponse de la directrice de la Caisse autonome de retraite et de prévoyance
des infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues,
orthophonistes et orthoptistes (CARPIMKO)
............................................
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Réponse reçue après la date de publication
Réponse commune de la ministre du travail, de la santé et des solidarités et
du ministre délégué auprès du ministre de l'Économie, des Finances et de la
Souveraineté industrielle et numérique, chargé des Comptes publics
...........
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Destinataires n’ayant pas d’observation
Monsieur le directeur général de la Caisse nationale des allocations
familiales (CNAF)
Monsieur le directeur général de la Caisse nationale d’assurance vieillesse
(Cnav)
Madame la directrice de l’Agence du numérique en santé (ANS)
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ET PERSONNES CONCERNÉS
5
RÉPONSE DU DIRECTEUR GÉNÉRAL DE LA CAISSE
NATIONALE D’ASSURANC
E MALADIE (CNAM)
Par courrier en date du 10 avril 2024, vous avez adressé à la Caisse
nationale de l’Assurance Maladie quatre chapitres du rapport sur
l’application des lois de financement de la sécurité sociale. Comme vous
m’y invitez, je souhaite vous faire part des principales observati
ons
qu’appelle ce rapport.
Chapitre relatif aux indemnités journalières (IJ)
du régime général d’assurance maladie
En premier lieu, je souhaite revenir sur l’analyse par la Cour de la
dépense d’indemnités journalières du régime général sur la période
comprise entre 2017 et 2022. Celle-
ci l’amène à conclure que
l’augmentation des indemnités journalières résulterait très largement de
causes structurelles et de la crise sanitaire et uniquement pour une part
résiduelle (0,9
Md€) d’autres facteurs, non expliqués
.
À ce titre, et ainsi que le reconnait la Cour lorsqu’elle évoque les
« difficultés méthodologiques résultant du contexte pandémique »,
l’exercice de reconstitution de ce que serait la trajectoire des dépenses
hors impact de la crise sanitaire est partic
ulièrement périlleux jusqu’en
2022 :
l’année 2022 est en effet encore extrêmement perturbée par le covid
du fait de l’émergence puis la diffusion par vagues successives du variant
Omicron dans un contexte de maintien de la réglementation relative aux IJ
rogatoires covid et du nombre très élevé d’IJ lié à la pandémie
: il est
certain que ce contexte épidémiologique exceptionnel a eu des
conséquences significatives sur les volumes d’arrêts de travail pour
d’autres motifs (par effet d’éviction en particulier
, une pathologie en
« chassant »
d’autres), sans pour autant qu’il soit possible de les mesurer.
Plus largement, je tiens à souligner les limites d’une analyse prenant appui
sur les chiffres de 2022 : l'année 2022, année de covid, est par définition
une année particulière du fait de l'impact de la crise sanitaire sur nos
activités, celles des prescripteurs, des entreprises et des assurés.
C’est pour cette raison que les travaux approfondis que la Cnam a
menés sur la dynamique des indemnités journalières, dont les résultats ont
été présentés dans son rapport Charges et Produits pour 2024, ont été
limités à la période 2010-
2019 permettant ainsi d’éviter les biais liés à
l’impact, direct et indirect, de la crise sanitaire sur les dépenses d’IJ. Selon
le rapport
Charges et Produits, l’effet démographique lié à la hausse de la
population active salariée du privé et au vieillissement de la population
des bénéficiaires d’IJ maladie contribuerait à hauteur de 36
% à la
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croissance des IJ entre 2010 et 2019 et l’augmentation du montant de l’IJ
moyenne contribuerait à hauteur de 18 %
. L’augmentation de la durée
moyenne d’arrêt par classe d’âge contribuerait à hauteur de 23
% et
l’augmentation du taux de recours à hauteur de 14
%. Autrement dit, selon
l’analyse de la Cnam
, une part significative de la croissance des
indemnités journalières entre 2010 et 2019 ne relève pas de facteurs
structurels. Ces travaux seront prochainement actualisés en mobilisant les
données de l’exercice 2023, moins perturbé par la pandémie.
La conséquence du choix de la Cour de se livrer à une analyse de la
dynamique des IJ maladie dans une période aussi perturbée par la crise
sanitaire est qu’elle se concentre inévitablement sur des facteurs
conjoncturels directement ou indirectement liés à la crise (IJ dérogatoires,
forte hausse des IJ longues, effet des hausses du SMIC et du SMPT dans
un contexte de retour à une inflation élevée) et conduit à négliger des
questions pourtant essentielles. Pourquoi la durée moyenne d’un arrêt de
travail augmente-t-elle de 10 %
pour une même classe d’âge entre 2010 et
2019 ? Pourquoi le nombre de fois où les salariés ont eu recours à un arrêt
de travail augmente-t-il également sur la même période ? Beaucoup
d’hypothèses peuvent être avancées, de l’augmentation des r
isques psycho-
sociaux à un recours abusif aux arrêts de travail. Mais ce constat est clair
et la responsabilité à l’Assurance Maladie est de tout faire pour que les
arrêts de travail bénéficient à ceux qui en ont réellement besoin.
C’est d’ailleurs le de
uxième point sur lequel je souhaite insister,
en réaffirmant l’engagement total de l’Assurance maladie en matière de
juste prescription des arrêts de travail. Ainsi que le note la Cour,
l’Assurance maladie s’est engagée dans un renforcement des actions de
lutte contre la fraude et de gestion du risque destinées à maitriser la
dépense d’IJ. L’Assurance maladie a notamment déployé depuis 2022
une stratégie pluriannuelle de régulation des arrêts de travail, articulée
sur une dynamique d'actions graduées vers les prescripteurs, assurés et
employeurs. Si la Cour évoque la réorganisation et les nouveaux outils
dont dispose le service du contrôle médical en matière de contrôle des IJ
ainsi que le recours aux référentiels de prescription, les actions de
gestion du r
isque en matière d’IJ vont bien au
-delà. Vis-à-vis des
prescripteurs, cette stratégie prévoit notamment un accompagnement
précoce dans une logique de prévention et d'information en amont des
contrôles. Elle s’appuie sur des campagnes d’informations menées
au
long-cours auprès des professionnels de santé par les délégués de
l’Assurance maladie (DAM) et les praticiens
-conseils (PC) sur des
thématiques variées (ex
:
campagne DAM IJ et lombalgies à destination
des médecins généralistes et des masseurs-kinésithérapeutes ; campagne
DAM et PC sur les IJ et la santé mentale). Enfin, il convient de
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mentionner la campagne de mise sous objectif / mise sous accord
préalable (MSO MSAP) initiée en 2023 à l’égard des 2
% de médecins
sur-
prescripteurs d’arrêts
:
à l’issue d
e la campagne, 416 médecins ont
fait l’objet d’une MSO et 204 médecins ont in fine été mis sous accord
préalable, le chiffre le plus élevé jamais atteint dans les deux cas.
Je tiens en outre à souligner que l’Assurance Maladie est
pleinement mobilisée contre les fraudes relatives aux indemnités
journalières. Notamment, les actions relatives aux faux arrêts de travail se
sont renforcées depuis 2021, en lien avec l’évolution des fraudes détectées.
Après la diffusion en 2022 d’un programme national pour détect
er les faux
avis d’arrêt de travail vendus sur les réseaux sociaux, une nouvelle requête
a été mise à disposition du réseau mi-2023, permettant de cibler les
dossiers atypiques à partir du montant des salaires, de la durée de l’arrêt
de travail et sans consultation. Ainsi, les résultats de la lutte contre les faux
arrêts de travail ont doublé entre 2022 et 2023 passant de 3,8
M€
à 8
M€
.
En 2023, près de 1 800 dossiers de faux avis d’arrêts de travail ont été
repérés par les services lutte contre la fraude des CPAM, avec 1 450
actions contentieuses (procédures de pénalités financières ou actions
pénales) déjà engagées à fin 2023 : 756 pénalités financières ont été
prononcées pour ce grief en 2023 contre 575 en 2022, avec une
augmentation forte du montant des pénalités prononcées (2,08
M€
contre
450
k€), ce qui démontre la montée en puissance des actions de
l’Assurance Maladie pour sanctionner les fraudeurs.
Par ailleurs, je tiens à préciser que les échanges d’informations
entre les employeurs et l’Assurance maladie sont juridiquement
limités,
aucune disposition législative ne permettant de préciser à l’employeur le
motif de suspension des IJ en cas de fraude aux arrêts de travail. Un tel
retour d’information à l’employeur en cas de fraude pourrait être autorisé
et favoriser, en retour, les signalements par les employeurs.
Enfin, je rejoins la Cour pour considérer que le développement de
la télétransmission des arrêts de travail est une priorité. Toute mise en
œuvre de l’obligation de télétransmission telle que recommandée par la
Cour devra répondre à un calendrier tenant compte de ces contraintes et
de l’acculturation des professionnels de santé
:
c’est bien en ce sens que
l’Uncam cherche à inciter au maximum le recours à la télétransmission
dans le cadre des négociations conventionnelles en cours.
S’agissant des recommandations portées par la Cour en matière de
simplification de la règlementation, je m’interroge sur l’approche de la
Cour qui parait appréhender les indemnités journalières avant tout sous
l’angle de la charge de travail pour l’Assurance maladie, alors que cette
charge ne représenterait tout au plus que 4 % de la dépense totale
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consacrée aux IJ. En outre, si la Cour mentionne le délai élevé de première
liquidation d’IJ en 2022 (32,8 jours en moyenne), il me parait erroné
de
faire de la complexité réglementaire une source d’augmentation du délai
de liquidation ainsi que parait le faire la Cour : le délai de 2022 était
affecté par la vague Omicron avec des impacts sur les délais IJ de février
à juin environ et doit être rapporté au délai de liquidation de la première
IJ maladie en 2023 de 26,65 jours, inférieur à l’objectif de 28 jours fixé
dans la convention d’objectifs et de gestion.
S’il est évident que la règlementation relative aux IJ est complexe et
qu’il y a un enjeu
à travailler en vue d’une refonte des règles d’ouverture
des droits, la véritable question ne me parait pas être celle du coût de
gestion mais celle du juste droit pour les assurés et de la soutenabilité de la
dépense des prestations. Dès lors qu’il est s
ouhaité, dans un souci légitime
d’équité, de maintenir des règles spécifiques pour tenir compte de la réalité
de publics particuliers (intermittents, demandeurs d’emploi, etc.), la refonte
complète des règles de liquidation à l’origine de gains de gestion
parait
exclue. À court-terme, la première source de gains de gestion pour
l’Assurance maladie est l’automatisation que permettra le déploiement
d’ARPEGE, le nouvel outil de liquidation des arrêts de travail.
Par ailleurs, la recommandation de la Cour prévoyant le versement
d’un forfait correspondant à une IJ moyenne en cas d’absence de salaire sur
chacun des trois mois précédant l’arrêt de travail mériterait d’être précisée
s’agissant du revenu de référence pris en compte pour son versement, tant
du point de vue de la finalité des IJ (garantir un revenu de remplacement à
une personne en incapacité de travailler pour un motif de santé) que de la
faisabilité technique (travaux SI nécessaires pour que l’Assurance maladie
ait connaissance de ce revenu de référence le cas échéant).
Enfin, s’agissant de la recommandation de la Cour de modifier les
paramètres de l’indemnisation des arrêts de travail, notamment en vue de
mieux en répartir la charge entre la sécurité sociale, les entreprises et les
assurés, je tiens à
attirer l’attention de la Cour sur deux points
:
premièrement, tous les assurés susceptibles de bénéficier des IJ ne sont pas
soumis à la loi de mensualisation, ni ne bénéficient de la subrogation (étant
précisé que les arrêts de travail des personnes les plus précaires sont
fréquemment non subrogés) ; deuxièmement, toute proposition reposant
sur une modification du périmètre de la carence (par exemple en
soumettant les personnes en ALD à la carence alors qu’elles en sont
dispensées à compter du deuxième a
rrêt en lien avec l’ALD, en imposant
une carence sur les prolongations d’arrêt, etc.) implique des modifications
de notre système d’informations ne permettant pas une mise en œuvre
rapide de telles mesures.
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Chapitre relatif aux usages du système national des données de santé
Je rejoins pleinement le constat de la Cour selon lequel le
fonctionnement du SNDS «
bute depuis cinq ans sur l’impossibilité pour la
Plateforme des données de santé de disposer d’une copie des données du
SNDS ». Cette situation résulte du choix de la plateforme des données de
santé (PDS) de recourir à Microsoft Azure pour son hébergement. Il en a
découlé, ainsi que le souligne la Cour, le « report
[…] sur la Cnam
»
d’une
mission qui devrait relever de la PDS, alors que la Cnam ne disposait ni
des infrastructures ni de l’ensemble des moyens nécessaires pour
l’assumer pleinement, et donc in fine, une réponse forcément incomplète
face aux demandes toujours plus grandes de l’écosystème. Situation
insatisfaisante dont la Cnam ne saurait être tenue pour responsable.
S’agissant des délais de mise à disposition de données, il est
indéniable que les délais d’accès aux données se sont globalement allongés
sur les dernières années. Cet allongement résulte d’abord, comme le
souligne le rapport, d’u
ne augmentation considérable des demandes ainsi
que de leur complexification, fruit de la montée en compétences de
l’écosystème qui s’approprie progressivement les possibilités offertes par
le SNDS. Toutefois, pour une autre partie, ces délais résultent d’
une
interruption du processus de préparation des données et conventionnement
pour des raisons extérieures à la Cnam, comme par exemple une expression
des besoins insuffisamment précise pour réaliser l’extraction de données ou
présentant des incohérences av
ec les autres éléments de l’autorisation
CNIL, ou simplement un manque de réactivité des porteurs dans les
échanges. Pour illustrer ce dernier point, parmi les 110 projets identifiés
par la Cour, encore en cours de traitement malgré une autorisation CNIL
antérieure au 1
er
janvier 2023, les équipes de la CNAM sont en attente
d’actions des porteurs pour plus de la moitié d’entre eux (57)
: redéfinition
du projet en cours voire possible abandon (10), informations manquantes
nécessaires au traitement (28), signature de la convention en cours au
niveau du porteur (19). Pour d’autres projets, les éléments nécessaires à
l’instruction de la convention et la préparation des données n’ont été
transmis à la Cnam qu’en 2023 (13) ou il s’agit de projets anciens,
opérationnels car déjà alimentés en données du SNDS et dont la convention
est simplement en cours de renouvellement (5). Je tiens en outre à souligner
que les équipes de la CNAM sont responsables de la mise en œuvre
opérationnelle de la minimisation des données pour chaque projet, en
assurant la conformité des données livrées à l’autorisation de la CNIL. La
mise en œuvre de cette minimisation est facilitée lorsque l’expression des
besoins est précisément rédigée et élimine les marges d’interprétation,
sources d’échanges chronophages avec les porteurs. L’amélioration de la
qualité des expressions des besoins rédigées par les porteurs ainsi que la
précision de leur examen par le CESREES constituent des facteurs
importants de fluidification et d’accélération de l’ensem
ble du processus.
Sécurité sociale 2024 – mai 2024
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COUR DES COMPTES
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En outre, ainsi que le souligne la Cour, l’Assurance Maladie a
engagé des efforts importants pour assumer une charge qui ne devrait plus
lui incomber. En effet, un plan d’actions porté par la CNAM a été
progressivement mis en œuvre à partir de la fin de l’année 2021 avec des
renforts humains et matériels, une remise à plat de certains processus, un
dialogue renforcé avec les porteurs de projets, etc. Cet effort a permis de
traiter 60 % de nouveaux projets supplémentaires en 2022 par rapport à
2020 et 2021.
Ainsi, sur le seul volet des projets de recherche sur données
SNDS autorisés par la CNIL, alors qu’en 2018, 37 nouveaux projets de
recherche avaient reçu des données préparées par la CNAM, ce sont plus
d’une centaine de nouveaux projets
qui ont été livrés en 2020 comme en
2021 et 165 en 2022. S’y ajoutaient encore les 40 projets déjà lancés avant
2022 et qui ont reçu de nouvelles données en 2022 du fait d’un besoin
d’actualisation annuelle. La multiplication des projets
« au long-cours »
augmente fortement la charge d’actualisation qui a concerné près d’une
centaine de projets en 2023, pesant, en plus des facteurs explicités supra,
sur notre capacité à livrer de nouveaux projets de recherche (un peu plus
d’une centaine en 2023).
Néanmoin
s, cette hausse des moyens n’a pas pleinement réussi à
suivre une explosion encore plus importante de la demande, suscitée par
les espoirs nés de la création de la plateforme des données
de santé. En
effet, les moyens informatiques de la CNAM ne sont pas dimensionnés pour
une sollicitation aussi intense, les opérations de data management entrent
directement en concurrence avec toutes les autres activités menées sur le
« portail »
de la CNAM, puisqu’il n’était pas prévu qu’elle assume cette
demande supplémentaire. Réinvestir massivement pour être en capacité de
le faire prendrait du temps et aurait un coût important, ce qui n’aurait
guère de sens dès lors, qu’à terme, la plateforme des données de santé a
vocation à reprendre cette charge. En outre, les moyens humains requis
pour assurer ces opérations de préparation des données ne sont pas aisés
à trouver sur le marché (compétences rares, avec une très forte demande,
à commencer par les porteurs de projets qui ont un fort besoin de
statisticiens capables d’exp
loiter les données du SNDS). Enfin, la
complexification croissante des projets déjà évoquée et les demandes
d’extractions de plus en plus lourdes rendent encore plus saillants les
besoins humains et informatiques.
Dans ces conditions, je rejoins naturellement un certain nombre de
recommandations de la Cour. En particulier, l’audit du CASD en cours de
réalisation et auquel la Cnam prend toute sa part mérite d’être instruit avec
la plus grande attention et célérité. La recherche d’une plateforme tierce
acte
ur relevant exclusivement du droit de l’Union européenne à même de
traiter les demandes d’accès aux données dans les conditions de sécurité
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ET PERSONNES CONCERNÉS
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requise pour accueillir le SNDS apparaît en effet aujourd’hui à la CNAM
comme une nécessité absolue, qui doit permettre de soulager les serveurs de
la CNAM d’une part importante de la charge de préparation des données.
Chapitre relatif à « Mon Espace Santé »
Je rejoins la Cour pour considérer que « Mon Espace Santé »
constitue un programme essentiel du numérique en santé. Mon espace
santé est un outil majeur qui permet, de façon sécurisée, le partage
d’informations entre les professionnels de santé et les usagers, au travers
du DMP et dans les usages de la messagerie sécurisée de santé de MES. Il
permet la restitution aux patients de ses données de santé et une meilleure
coordination des soins entre professionnels de santé. Ainsi que le note la
Cour, la meilleure circulation des informations relatives aux patients et la
plus grande fluidité de communication contribuera
à l’amélioration de la
qualité du parcours de soins et au renforcement de la prévention.
En revanche, je tiens à préciser que, bien que le développement de
la télésurveillance soit identifié comme un enjeu clé de la transformation
du système de santé, i
l n’est pas en lien direct avec MES. À cet égard, si le
référencement à MES est ouvert aux sociétés de télésurveillance médicales,
MES n’a pas pour objectif, contrairement à ce que semble impliquer la
Cour, de contribuer directement au développement de cette activité.
S’agissant de la montée en puissance du dispositif, je partage le
constat de la Cour selon lequel la priorité est aujourd’hui donnée à
l’alimentation du DMP
: de cette alimentation découlera le développement
attendu des usages. À ce titre, fa
ciliter l’alimentation des médecins de ville
fait bien sûr partie des objectifs communs que nous poursuivons avec nos
partenaires. Je tiens ici à souligner que les derniers chiffres dont nous
disposons montrent une appropriation croissante du dispositif. S
’agissant de
l’alimentation du DMP que la Cour qualifie de
« très progressive », nous
avons pu observer une augmentation significative de l’alimentation depuis
nos derniers échanges avec la Cour (hausse de 4 % entre février et mars
2024). Ce sont désormais 294 millions de documents qui alimentent le DMP
en rythme annuel, soit 98 % de la cible fixée pour 2024 à 300 millions.
Par ailleurs, ainsi que le note la Cour, la Cnam a réalisé à
l’automne 2023 une campagne d’information orientée sur les premiers
usages de MES, en ciblant certains publics prioritaires. En avril 2024, près
de 17 % des profils MES étaient activés. Par ailleurs, alors que la Cour
recommande de sensibiliser également les malades chroniques, je tiens à
préciser qu’une expérimentation à destin
ation des patients chroniques, en
lien avec France Assos Santé, est actuellement en cours, pour laquelle des
premiers retours sont attendus d’ici la fin 2024.
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COUR DES COMPTES
12
Enfin, alors que la Cour souligne les contraintes de sécurité des
données, je veux insister sur l
’importance attachée par la Cnam au respect
du cadre informatique et libertés et aux enjeux de sécurité informatique.
La sécurité des données des usagers de MES est une condition sine qua
non de la confiance envers le dispositif.
Chapitre relatif à la qualité de service rendu aux usagers
Les éléments relevés par la Cour appellent de ma part les remarques
suivantes. Premièrement, s’agissant de la relation téléphonique, les
observations de la Cour sur l’évolution du service me semblent
insuffisamment mis
es en rapport avec la volumétrie exceptionnelle d’appels
reçue ces dernières années :
entre 2019 et 2023, les volumes d’appels reçus
ont augmenté de 67 %. Au-
delà de l’impact de la crise sanitaire, il convient
de rappeler que, depuis le 1
er
juillet 2020, les appels téléphoniques au 3646
ne sont plus surtaxés, avec un effet certain sur les volumes. Par ailleurs, si
la Cour estime que la mise en place de la dissuasion biaise l’indicateur sur
le taux d’appels aboutis, je tiens à préciser que les appels dissuad
és sont
comptabilisés au même titre que les appels non répondus dans le calcul de
l’indicateur que nous suivons au quotidien, de sorte à ce qu’il reflète bien
la réalité de l’ensemble des appels reçus.
Deuxièmement, si la Cour met en avant l’impossibilité
de déposer
des justificatifs en ligne en dehors des téléservices qui le prévoient déjà, il
est important de noter, depuis les travaux de la Cour, le lancement du
nouveau téléservice « Complément de dossier », accessible dans le compte
a
meli depuis début mars 2024. Les CPAM peuvent ainsi alerter par
courrier directement leurs assurés sur leur messagerie personnelle que des
documents sont manquants pour traiter leur dossier, et les invite à se
connecter à leur compte ameli pour transmettre les pièces demandées, en
ligne.
Enfin, la Cour recommande de renforcer l’expertise des agents
chargés des réponses de premier niveau et d’accroître la part des contacts
réalisés par des équipes « expertes » avec les usagers, dans le but de
réduire le nombre d’appels et
de courriels : cette transformation est déjà
à l’œuvre au sein du réseau de l’Assurance Maladie. Elle se traduit par la
réalisation d’activités de back
-office en front office et de front office en
back-
office. L’objectif est aujourd’hui d’accompagner et d’
outiller les
organismes pour mener à bien cette transformation selon le principe « le
service est l’affaire de tous
».
Sécurité sociale 2024 – mai 2024
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ET PERSONNES CONCERNÉS
13
RÉPONSE DU PRÉSIDENT DU COLLÈGE DE LA HAUTE
AUTORITÉ DE SANTÉ (HAS)
La Haute Autorité de santé (HAS) a pris connaissance avec intérêt des
deux chapitres destinés à figurer dans le Rapport sur l'application des lois de
financement de la sécurité sociale 2024 (RALFSS) portant respectivement sur
Les médicaments anti-cancéreux : mieux réguler en préservant un accès
rapide aux traitements innovants et sur Intérim médical et permanence des
soins dans les hôpitaux publics : des dérives préoccupantes et mal maîtrisées.
Concernant le chapitre portant sur Les médicaments anti-
cancéreux : mieux réguler en préservant un accès rapide aux traitements
innovants, la HAS n'a pas de commentaire à formuler.
Concernant le chapitre Intérim médical et permanence des soins
dans les hôpitaux publics : des dérives préoccupantes et mal maîtrisées, la
HAS souhaite porter à votre connaissance quelques commentaires
La Cour indique que « Compte tenu de la forte progression de l'emploi
temporaire, et afin de dépasser des approches empiriques, la mesure de son
impact sur la qualité et la sécurité des soins pourrait faire l'objet de travaux ».
La HAS propose d'ajouter « Cette mesure pourrait s'appuyer sur des
dispositifs de la HAS comme l'accréditation des médecins et des équipes
médicales, le programme PACTE et leur portage par la certification des ES ».
La Cour indique que « Or, les rapports de certification ne
permettent pas, en l'état, de mesurer les conséquences du recours aux
emplois temporaires sur la sécurité des soins. »
Nous tenons à préciser que la certification a pour vocation à faire
une évaluation du niveau de qualité mais en aucun cas d'en analyser les
causes et les conséquences.
La Cour indique que « Les taux d'emplois temporaires et de
renouvellement des effectifs par services devraient être des indicateurs
d'alerte pour la Haute Autorité de santé, la conduisant à analyser les fiches
de signalement d'événements indésirables et les plannings de soins pour
s'assurer si les risques sont réellement maîtrisés ».
Nous souhaitons préciser qu'il n'y a pas, à notre connaissance de
bibliographie sur ces taux de référence en lien avec des niveaux d'alerte.
Il serait utile que la Cour propose des déterminants sur lesquels se référer.
La cour indique en proposition 2 « définir une méthodologie visant à
étudier l'effet sur la sécurité des soins du recours aux emplois temporaires,
et adapter en cohérence le référentiel de certification des hôpitaux (ministère
du Travail, de la Santé et des Solidarités, Haute Autorité de santé) ».
Sécurité sociale 2024 – mai 2024
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COUR DES COMPTES
14
La HAS propose « définir une méthodologie visant à étudier l'effet
sur la sécurité des soins du recours aux emplois temporaires en s'appuyant
notamment sur des dispositifs de la HAS comme l'accréditation des
médecins et des équipes médicales, le programme PACTE et leur portage
par la certification des ES ».
RÉPONSE DU DIRECTEUR
GÉNÉRAL DE L’AGENCE
NATIONALE DE LA PERFORMANCE SANITAIRE
ET MÉDICO-SOCIALE (ANAP)
C'est avec beaucoup d'intérêt que j'ai pris connaissance du chapitre
« La réduction du nombre de lits à l'hôpital, entre stratégie et
contraintes
»
, destiné à figurer dans le Rapport sur l'application des lois
de financement de la
s
écurité sociale 2024.
Ce dernier appelle de ma part les quelques précisions suivantes.
Sur la nécessité d'organiser la gestion des lits au niveau territorial :
à date, l'Anap recommande en premier lieu une gestion des séjours et des
lits qui soit opérationnelle au niveau de l'établissement. Il s'agit en effet
d'une étape nécessaire avant d'envisager une organisation territoriale de
la gestion des lits.
Sur les mesures financières de soutien à la mise en place de cellules de
gestion des lits dans les établissements, qui se sont succédé depuis 2019, et
dont le rapport souligne l'absence de lisibilité pour les ARS comme pour les
établissements : une évaluation nationale de l'Anap, dont les résultats sont
attendus au troisième trimestre 2024, s'attachera à vérifier les effets de la mise
en place des cellules de gestion des séjours et des lits sur la fluidité du parcours
patient programmé et non programmé. Elle identifiera les organisations
efficientes en la matière, permettant de proposer un accompagnement collectif
adapté aux besoins des établissements hospitaliers.
Enfin, sur la recommandation de la Cour de confier aux ARS la
responsabilité du pilotage de la gestion des lits effectivement ouverts au
niveau territorial, avec des financements liés à la présence de cellules de
gestion des lits dans les établissements hospitaliers et à leur efficacité à
fluidifier les parcours de soin : plus que de financement, nous considérons
que la question est avant tout celle de l'opérationnalité de ces cellules et des
marges de manœuvre qui so
nt accordées aux gestionnaires de lits dans leur
exercice quotidien. C'est pourquoi un accompagnement collectif sera proposé
par l'Anap aux ARS à destination des établissements de leur territoire.
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15
RÉPONSE DU PRÉSIDENT DU COMITÉ ÉCONOMIQUE
DES PRODUITS DE SANTÉ (CEPS)
Je tiens à préciser deux points mis en avant par la Cour dans ses
travaux :
1. Les remises : La Cour fait le constat que « les remises sont
négociées indication par indication, au coup par coup, sans fixation d’un
objectif pluriannuel fixant un cap ». Ceci est tout à fait exact, la tarification
doit se faire indication par indication, et elle doit permettre de fixer un prix
correspondant, à titre principal, à la valeur thérapeutique du médicament,
par rapport aux médicaments à même visée thérapeutique. La négociation
de la valeur porte sur le prix net. L’attribution d’un prix facial plus élevé
(en général il est fixé au niveau du prix « européen » public le plus bas) est
un avantage conventionnel accordé aux produits innovants sous certaines
co
nditions définies dans l’accord
-cadre. Ce prix public est important pour
les entreprises en ce qu’il constitue une référence utilisée à l’international.
La remise est donc un solde, entre un prix européen
constaté- et le prix
net négocié
représentatif de la valeur thérapeutique -
. C’est donc une
variable qui se prête mal à une cible au niveau individuel comme à une
planification particulière au niveau agrégé. Le montant de ces remises est
directement lié aux prix (faciaux) européens observés et à l’acce
ptation du
comité de faire bénéficier l’entreprise d’un tel avantage.
2. La quatrième recommandation de la Cour est de : « renégocier le prix
des médicaments anti-cancéreux innovants lorsque des études, non disponibles
au moment de la fixation du prix initial, montrent des résultats inférieurs à ceux
attendu »
. Je m’associe pleinement à la nécessité de renégocier le prix des
produits, y compris les plus innovants dès lors que l’appréciation portée sur la
valeur du produit est modifiée. Toutefois, le CEPS n
’est pas en mesure
d’exercer une activité d’expertise scientifique telle que l’analyse de données
cliniques qu’elles soient issues d’essais contrôlés ou de la vie réelle. Il
appartient à la HAS d’analyser toute nouvelle donnée afin, le cas échéant de
revoi
r l’estimation de la valeur du produit et de donner les signaux en rapport
avec celle-
ci et notamment le niveau de l’ASMR. Ceci autorise ensuite une
renégociation du prix dans des conditions de sécurité juridique optimales
(c’est
-à-dire dans un cadre règlementaire et conventionnel habituel). Par
ailleurs une réévaluation prend en compte certes les nouvelles données mais
aussi le nouveau contexte qui ne manque pas d’évoluer 2 à 5 ans après
l’évaluation initiale (c’est à dire notamment les comparateurs et la
stratégie
thérapeutique) ce qui permet véritablement d’actualiser la valeur. Cette
démarche
scientifique
d’analyse
et
d’appréciation
ne
peut
relever
« directement »
du CEPS mais bien de la HAS au travers d’un nouvel avis.
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COUR DES COMPTES
16
RÉPONSE DE LA DIRECTRICE DE LA PLATEFORME
DES DONNÉES DE SANTÉ (PDS)
Les bénéfices de l’utilisation de l’intelligence artificielle (IA) en
santé sont très nombreux et requièrent l’accès rapide à des grandes masses
de données standardisées et de qualité. La base principale du système
national des données de santé (SNDS) constitue un atout de premier ordre
pour des innovations fortement impactantes à base d’IA. Son accès dans
des environnements modernes et son enrichissement régulier pourraient la
placer au rang des bases de référence mondiale en IA en santé.
Aujourd’hui, confier enfin au HDH conformément à ses missions légales
et ainsi que le recommande le rapport de la Commission de l’IA
- la mise
à disposition d’une telle base concrétiserait le nouvel élan souhaité par la
Cour des comptes
et permettrait de réduire les délais d’accès.
De plus, le HDH salue la recommandation de la Cour des comptes
visant à intégrer le contenu du socle commun de données des entrepôts de
santé hospitaliers dans le catalogue du SNDS, considérant que les données
produites par ces établissements constituent une source essentielle de
données cliniques dont la valeur est indéniable pour enrichir la base
principale du SNDS.
I. Permettre la copie partielle de la base principale dans la
plateforme technologique du HDH pour les projets mobilisant des
techniques
d’intelligence artificielle
consisterait
en
une
solution
transitoire intéressante pour l’écosystème
Pour accueillir des projets de pointe utilisant les données de santé,
la plateforme du HDH doit pouvoir mettre en
œuvre une infrastructure à la
demande selon des conditions de sécurité maximales. À titre d’exemple,
aujourd’hui la plateforme du HDH héberge presqu’1 Peta de données et
doit pouvoir accueillir des données très hétérogènes (images, comptes-
rendus médicaux, données tabulaires de grande dimension, etc.). Ainsi, le
HDH met à la disposition des porteurs de projet des “espaces projet”
sécurisés, via sa plateforme. Il leur permet de recevoir, de stocker, de traiter
et de visualiser les données de santé nécessaires à leur projet. Chaque
espace projet est isolé de l’extérieur
: il est dédié uniquement au projet du
porteur de projet, sans transfert des données sur leur poste local. Fondée
sur une infrastructure élastique (cloud), la plateforme permet au HDH de
fournir les ressources de calcul permettant aux porteurs de développer les
usages les plus innovants (capacités de calcul, GPU, stockage etc.).
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ET PERSONNES CONCERNÉS
17
Compte tenu de la sensibilité des données hébergées, le HDH doit
également recourir à des services
cloud
complètement intégrés afin de
gérer efficacement la gouvernance de la donnée ainsi que la sécurisation
des accès et des usages sur sa plateforme technologique. À titre d’exemple,
il est indispensable que les composants techniques de la plateforme
génèrent des traces, ou « logs », qui soient recevables par un service
centralisé de stockage et de traitement ; ou encore, il est indispensable que
le service de gestion des identités puisse être intégré à l’ensemble des
composants techniques de la plateforme pour vérifier le
s droits d’accès des
personnes et des machines à ces différents composants.
Dans ce cadre, les fonctionnalités cibles de la plateforme
technologique du HDH ont été communiquées publiquement sur le site
internet de la DREES dès le début 2019 et plus d’une dizaine d’acteurs
industriels de référence et de la recherche ont été consultés. Le Ministère
de santé et de la prévention a fait le choix en 2019 de la solution Microsoft,
en prenant en compte les capacités des acteurs à répondre aux exigences
fonctionnelles et de sécurité
1
et les risques juridiques.
Plus récemment, une mission d’expertise pilotée par la DNS, la
DINUM et l’ANS a été mise en place. L’audit a montré, qu’à ce jour,
aucune des solutions souveraines comparées n’était en capacité de fournir
les c
onditions nécessaires à l’hébergement et à l’opération de l’entrepôt
EMC2 fondé sur des données du SNDS. La DINUM a par ailleurs initié la
construction d’un
« démonstrateur » de plateforme souveraine, auquel le
HDH participe, mais sa mise en place sera pro
gressive puisqu’elle
s’appuie sur le lancement de
« défis techniques » successifs qui
permettront de financer le développement de services manquants.
Dans l’attente d’une solution souveraine, la Commission de l’IA
recommande, dans son rapport remis au président de la République le
13
mars dernier, de permettre au HDH d’obtenir une copie de la base
principale du SNDS sur sa solution d’hébergement actuelle.
A minima, et afin
de permettre le déploiement de projets innovants d’IA en santé nécessitant
des outils
à l’état de l’art, la copie d’un périmètre partiel de la base principale
du SNDS ou - comme cela a été proposé par la Cour des comptes - une copie
de la base dans l’optique d’accompagner les projets les plus innovants,
notamment en IA, constituerait une solution transitoire potentielle. Bien que
n’en mobilisant pas les pleines capacités, cette
solution permettrait au HDH
de répondre à l’une des ambitions pour laquelle il a été créé, à la suite du
1
À titre d’illustration, seuls un petit nombre d’acteurs détenaient alors la certification
des Hébergeurs de données en Santé (HDS) notamment pour les ressources
nécessaires à des traitements en intelligence artificielle, telles que des cartes
graphiques, ou “Graphics Processing Units (GPU)”.
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18
rapport Villani sur l’IA de 2018 qui appelait à positionner
la France à
l’avant
-
garde de l’IA. En effet, dans ce contexte, le HDH pourrait soulager
la CNAM et mettre à disposition les données pour certaines catégories de
projets plus rapidement qu’il ne le fait aujourd’hui. Renoncer à servir
rapidement les projets IA, en plein essor de son utilisation et son potentiel,
constitue une perte importante pour la France et son écosystème d’innovation
et de recherche. Pour les autres projets, le HDH propose d’élargir le
périmètre de la convention de co-responsabilité qui l
a lie d’ores et déjà à la
CNAM, afin d’augmenter le volume d’activités que cette dernière peut
déléguer au HDH, y compris la validation des périmètres de données.
D’autant que la détention, par le HDH, de la copie de la base principale
du SNDS et du catalo
gue pourrait s’obtenir rapidement étant donné qu’elle est
déjà autorisée par le décret relatif au SNDS :
« Pour l'accomplissement de
ses missions, la Plateforme détient une copie de la base principale
détenue par la Caisse nationale de l'assurance maladie, ainsi qu'une
copie des bases inscrites dans le catalogue »
(art. R. 1461-3 III. alinéa 3
du Code de la santé) publique), conformément à la procédure prévue à l’article
6 III de la Loi informatique et libertés. Doubler cette autorisation par décret
d’une nécessité d’autorisation par la CNIL est
a priori
non-nécessaire
2
.
S’agissant des doutes qui pouvaient subsister quant à la possibilité
d’utiliser le prestataire retenu dans le contexte de textes extra
-territoriaux,
la Commission européenne a adopté une déc
ision d’adéquation en juillet
2023. Cela signifie que l’UE estime désormais que les États
-Unis assurent
désormais un niveau de protection adéquat.
II. Le HDH poursuit son développement malgré ces freins et
nécessite un budget cohérent avec les missions qui lui sont confiées
La mise en œuvre des missions légales du HDH nécessite un
financement pérenne. Cette nécessité est également soulignée par la mission
dirigée par Jérôme MARCHAND-
ARVIER et par la Commission de l’IA.
À date, le HDH dispose de trésorerie car il a bénéficié de
financements pluriannuels pour sa construction, notamment issus du
Fonds pour la transformation de l’action publique (FTAP). En raison de
la crise covid et des délais d’arrivée des données sur la plateforme
entraînant une accélération moins rapide du nombre de projets servis, une
partie des financements initiaux n’a pas été consommée dans les premières
années de fonctionnement du HDH.
2
En effet, le Conseil constitutionnel a jugé inconstitutionnel le fait de subordonner à
l'avis conforme d'une autre autorité de l'État l'exercice, par le Premier ministre, de son
pouvoir réglementaire (voir en ce sens, la décision n° 2020-800 DC du 11 mai 2020,
paragraphe 77). Une demande d’autorisation CNIL avait pourtant été déposée le 18
mai 2021 par le HDH dans un souci d’inclusion de l’ensemble des acteurs dans la
création d’un opérateur national des données de santé puis retirée à titre tempor
aire.
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RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS, ORGANISMES
ET PERSONNES CONCERNÉS
19
Cependant, il est à noter que cette trésorerie est en partie déjà
engagée de manière pluriannuelle, dan
s l’accompagnement des projets.
Ainsi, considérant les projections d’activité du HDH pour 2024 et 2025, et
l’augmentation prévue du nombre de projets servis, le niveau de trésorerie
prévisionnel correspondrait à 1,6 mois de fonctionnement du HDH, soit
une marge de sécurité non exagérée.
RÉPONSE DU DIRECTEUR GÉNÉRAL DE LA CAISSE NATIONALE
D’ASSURANCE VIEILLES
SE DES PROFESSIONS LIBÉRALES (CNAVPL)
La Cour préconise plusieurs pistes d’évolution de l’Organisation
autonome d’assurance vieillesse des professions
libérales (OAAVPL), qui
ont toutes pour objectif de rapprocher progressivement le fonctionnement
des sections professionnelles de celui des organismes du régime général,
et de remettre ainsi en cause leur autonomie de gestion.
Ces préconisations appellent les observations suivantes de la part
de la CNAVPL.
Pistes d’évolution préconisées par la Cour
Une généralisation du transfert de l’activité de recouvrement des
sections aux URSSAF, dans le double but de permettre un recentrage de
leur activité et de dégager des économies de gestion
Le conseil d’administration de la CNAVPL est opposé à une telle
évolution pour les raisons suivantes :
1.
Les sections professionnelles constituent le guichet unique des professions
libérales pour leur retraite : elles assuren
t le calcul et l’encaissement des
cotisations, ainsi que le calcul et le service des droits.
Contrairement à la branche famille ou à la branche maladie, les
régimes de retraite ont un caractère contributif : les droits découlent des
cotisations versées, hors éléments de solidarité. Il est donc essentiel que
les sections qui calculent et servent les prestations maîtrisent parfaitement
l’activité relative aux cotisations, afin de s’assurer de l’exactitude du
calcul des droits et, le cas échéant, de renseigner les affiliés.
La mise en œuvre concomitante de ces deux missions étroitement liées
constitue le gage de l’efficacité des sections et, par suite, de leur qualité de
service. Le lien entre les cotisations versées et les droits à retraite est en effet
fondamental pour assurer et sécuriser la bonne gestion des comptes
individuels des cotisants, ainsi que le calcul et le service des retraites.
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20
À cet égard, il paraît utile de rappeler l’appréciation portée par la
Cour, dans la synthèse publique de son rapport de certification des comptes
2022 du CPSTI, sur la mise en œuvre de la délégation du recouvrement des
cotisations du régime complémentaire et du régime invalidité-décès des
travailleurs indépendants aux URSSAF : « malgré de nouveaux progrès en
2022, les dispositifs de contrôle interne procurent une assurance
insuffisante sur la maîtrise des risques de portée financière qui affectent les
opérations retracées par les comptes du CPSTI. Ces risques concernent en
particulier l'exhaustivité des cotisations sociales et l'exactitude du calcul
des retraites complémentaires et des pensions d’invalidité.
»
Cette appréciation de la Cour confirme le bien-fondé des craintes
des sections quant aux conséquences d’un tel schéma s’il était imposé
unilatéralement au recouvre
ment des cotisations de l’ensemble des
professionnels libéraux.
2.
Les
principaux
résultats
de
gestion
comparés
des
sections
professionnelles et du régime général démontrent que les sections
enregistrent des résultats qui s’inscrivent à un niveau supérieur,
en termes de qualité de service comme au regard des coûts de gestion.
S’agissant du recouvrement des cotisations
Les sections enregistrent des résultats qui s’inscrivent à un niveau
supérieur à celui des organismes du régime général.
Tableau n° 1 :
taux d'encaissement des cotisations de l'exercice au 31.12
Organisation PL
(cotisations du régime
de retraite de base)
Sections professionnelles hors
CIPAV (cotisations
du régime de retraite de base)
URSSAF (cotisations
des travailleurs
indépendants)*
2019
92,73
95,32
91,5
2020
90,64
92,73
69,6
2021
92,79
94,15
73,3
2022
94,05
95,05
89,7
(*)Source : Comptes combinés du réseau des URSSAF exercice 2022 Annexe 4.3.2 page 56
S’agissant de la gestion des retraites
Les résultats des sections professionnelles sont nettement supérieurs
à ceux du régime général (RG). À titre d’illustration, voici leurs résultats
comparés pour trois indicateurs clés en 2022 :
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ET PERSONNES CONCERNÉS
21
-
Taux de dossiers liquidés dans les délais : 96 % pour les sections /
69, 2% au RG
-
Taux de fréquence des erreurs de portée financière : 4 % pour les
sections / 15 % au RG
-
Taux d’incidence financière des erreurs
: 0,09 % pour les sections /
13,7 % au RG.
S’agissant des objectifs de qualité de service et de performance de gestion
La Cour relève que parmi les dix indicateurs mesurant la
performance de gestion et la qualité de service que comprend le deuxième
contrat pluriannuel, cinq sont alignés sur ceux du régime général, et que
le niveau des autres objectifs est souvent inférieur.
Il convient toutefois de souligner que, comme illustré dans un tableau :
-
les objectifs fixés en 2022 pour 4 indicateurs essentiels sont sensiblement
plus élevés pour les sections que pour les CARSAT :
la liquidation des droits propres dans les délais : 92 % contre 80 %
au RG ;
la liquidation des droits dérivés dans les délais : 70,5 % contre
55 % au RG ;
la qualité des dossiers validés : 93 % contre 88,5 % au RG ;
le taux d’incidence financière
: 0,55 % contre 1,05 % au RG.
-
aucun objectif n’est fixé pour les URSSAF concernant le taux
d
’encaissement, alors que pour les sections, l’objectif est fixé à 90
%
pour 2022.
S’agissant des coûts de gestion
En premier lieu, il convient de souligner que le coût de gestion
moyen de 75,11
par dossier en 2021 mentionné par la Cour dans un
tableau n
e reflète pas la réalité des coûts de l’OAAVPL car le calcul est
effectué sans pondération liée au nombre de dossiers gérés par chaque
caisse.
Dans les trois sections contrôlées, qui représentent à elles seules
86 % des cotisants et 75 % des retraités, le coût moyen par dossier géré
s’élevait en 2021 à 32,80
pour la CIPAV, 33,89
pour la CARPIMKO et
42,37
pour la CARMF (cf. tableau précité).
Le coût de gestion moyen pondéré de l’OAAVPL s’élevait ainsi à
41
par dossier en 2021, et à 37
en 2022.
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22
En second lieu, le coût de gestion du recouvrement des URSSAF
(0,35%) est présenté par la Cour comme deux fois moins élevé que ceux de
la CARMF (0,67 %) et de la CARPIMKO (0,76 %).
Cependant, comme la Cour le relève, le coût du recouvrement des
URSSAF indiqué dans un tableau porte sur un champ plus large, pui
squ’il
est calculé sur la totalité de leurs encaissements, y compris ceux des plus
grosses entreprises.
Pour que la comparaison soit pertinente, la seule référence qui
paraît pouvoir être retenue est celle qui serait applicable en cas de
transfert de l’ac
tivité de recouvrement des sections aux URSSAF, telle
qu’elle est prévue par les dispositions législatives et règlementaires
(article L. 225-1-1, 5e du code de la sécurité sociale et arrêté du 23 mai
2022) : une facturation de 1% des montants encaissés par les URSSAF
pour le compte des sections serait opérée.
Telle est d’ailleurs la règle qui a été appliquée en 2023 aux
encaissements de la CIPAV à la suite du transfert de son activité de
recouvrement aux URSSAF. Elle s’est traduite dans le compte de résult
at
du régime de base des professions libérales par une charge de gestion
courante d’un peu plus de 7
M€
.
Pour les neuf autres sections, l’application de cette règle aurait
entraîné une charge de gestion administrative d’un peu plus de 21
M€
au
titre de 202
2, ce qui n’aurait généré aucune économie. Au contraire, ce
montant aurait été supérieur au coût analytique du recouvrement des
cotisations par les 9 sections concernées, qui s’est élevé à 20,8
M€
au titre
de 2022.
Enfin, trois observations complémentaires peuvent être formulées :
-
Indépendamment du coût facturé par l’ACOSS, au moins une partie
des coûts fixes aujourd’hui associés à l’activité du recouvrement
demeurerait à la charge des sections après le transfert du
recouvrement aux URSSAF (direction, fonctions support, compétences
métier en termes de calcul des cotisations et des droits…).
-
La facturation des URSSAF, arithmétiquement fonction des montants
encaissés, ne fait l’objet d’aucun cadrage, alors que la trajectoire
d’évolution
annuelle
de
- 1,5 %
des
dotations
de
gestion
administrative prévue par le contrat pluriannuel 2021-2025 est
conforme aux dispositions de la loi de programmation des finances
publiques de 2018, ce qui pose un problème de cohérence d’ensemble
et génère une absence de maîtrise des coûts.
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ET PERSONNES CONCERNÉS
23
-
Le mode de détermination du coût de gestion par référence au montant
des encaissements paraît discutable, même s’il s’agit de l’indicateur
habituellement utilisé. En effet, les montants encaissés dépendent des
taux de cotisation, des planchers et
plafonds d’assiette, ainsi que du
nombre d’affiliés et de leurs revenus, autant d’éléments qui n’ont rien
à voir avec l’efficience de la gestion administrative, et ce alors même
que la Cour recommande par ailleurs que les coûts de gestion des
sections soient déterminés par un outil de mesure analytique, de
manière à mieux les maîtriser, ce que ne permet justement pas une
indexation du coût sur les encaissements.
3.
Les sections professionnelles sont caractérisées par une approche
professionnelle forte.
C’est
cette approche professionnelle qui permet d’adapter la
règlementation aux spécificités de chaque profession (capacités contributives,
formes d’exercice, solidarité professionnelle, niveau de prestations).
Le transfert du recouvrement des cotisations des professionnels
libéraux aux URSSAF serait incompatible avec cette approche dans la mesure
où il nécessiterait, comme le souligne la Cour, une harmonisation préalable
des modalités de calcul des cotisations et des calendriers de recouvrement, ce
qui constit
uerait une remise en cause de l’autonomie de gestion des sections
et une absence de prise en compte des spécificités professionnelles.
4.
La collecte des cotisations par les URSSAF engendrerait une perte
financière pour les sections professionnelles.
Le déc
alage entre l’encaissement des cotisations par les URSSAF et
leur reversement aux sections professionnelles priverait celles-ci de la
trésorerie dont elles disposent actuellement et donc de la possibilité de
placer les sommes encaissées sur les marchés financiers, ce qui
engendrerait une perte financière préjudiciable.
Un élargissement des prérogatives de la CNAVPL aux régimes
complémentaires d’assurance vieillesse et d'invalidité
-décès, dont elle
délèguerait la gestion aux sections professionnelles dans des conditions
comparables à celles aujourd'hui mises en œuvre pour le régime de base.
Le Conseil d'administration de la CNAVPL s'oppose fermement à
une telle évolution pour les raisons suivantes :
-
Depuis sa création, le modèle de l’Organisation repose su
r l'autonomie
des
sections
professionnelles,
conformément
au
souhait
des
professionnels libéraux et de leurs représentants. Cette autonomie va
de pair avec une gestion responsable : les sections ont en effet toujours
su prendre leurs responsabilités dans le cadre de la gestion de leurs
régimes complémentaires d’assurance vieillesse et d’invalidité
-décès.
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COUR DES COMPTES
24
-
La réforme préconisée aurait pour effet de désarticuler cette architecture
qui a fait la démonstration de sa pertinence et de son efficacité au service
des professionnels libéraux. Elle remettrait en cause l'ensemble
du système des retraites des professionnels libéraux qui fonctionne depuis
75 ans sans recours à un quelconque financement extérieur.
Une évolution vers un conseil de la protection sociale des professions
libérales
Les représentants des sections professionnelles sont fermement
opposés à une telle évolution qui priverait les sections de leurs prérogatives
en matière de pilotage de leurs régimes, les réduirait à de simples
gestionnaires par délégation et aurait pour effet de supprimer les conseils
d’administration élus, alors que le mode électif actuel est le seul système qui
permette d’assurer la représentation de l’ensemble des assurés, qu’ils soient
membres d’un syndicat ou non, qu’ils soient a
ctifs ou retraités.
Conclusion
Pour les raisons précédemment évoquées et compte tenu des
résultats de gestion des sections, le conseil d’administration de la CNAVPL
est fermement opposé aux trois pistes d’évolution préconisées par la Cour.
Il ne partage pas les constats de la Cour relatifs au manque
d’efficience et d’exemplarité des sections dans la gestion des régimes, ni
ceux relatifs au manque d’ambition des indicateurs associés aux objectifs
du contrat pluriannuel en cours. La mission de service public qui leur est
confiée, la qualité du service rendu aux assurés et l’efficience de leur
gestion sont au contraire au centre des préoccupations de l’ensemble des
caisses de l’OAAVPL.
Il convient par ailleurs de souligner que les préconisations de la
Cour ne correspondent pas à une demande des professionnels libéraux,
demande qu’ils n’hésiteraient sans doute pas à formuler si la gestion de
leurs caisses de retraite manquait à ce point d’efficience et d’exemplarité.
Recommandations de la Cour
La Cour formule par ailleurs plusieurs recommandations. Certaines
d’entre elles appellent de la part du conseil d’administration de la
CNAVPL les observations suivantes.
Nomination d’un commissaire du Gouvernement dans chacun des
conseils d’administration des sections
professionnelles
Les sections n’en comprennent pas l’intérêt dans la mesure où
toutes les décisions de leurs conseils d’administration sont communiquées
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ET PERSONNES CONCERNÉS
25
aux pouvoirs publics et soumises au contrôle de légalité de l’
État, par le
biais de la mission nationale de contrôle (MNC) rattachée au directeur de
la sécurité sociale.
Alignement des conditions de nomination des directeurs des sections
professionnelles sur celles retenues pour la CNAVPL
Le conseil d’administration de la CNAVPL est majoritairement
opposé à une telle mesure qui remettrait en cause la pleine capacité des
élus à choisir en toute autonomie les dirigeants des sections.
Mise en œuvre sans délai au sein de l’OAAVPL un dispositif commun de
mesure des coûts et de la performance de gestion.
Un dispositif commun de mesure analytique des coûts et de la
performance de gestion des sections existe depuis 2016, c’est
-à-dire depuis
le début du premier contrat pluriannuel signé par la CNAVPL. Ce
dispositif fonctionne selon la méthode dite ABC, qui repose sur la
décomposition fine des activités des sections et sur l’éclatement des coûts
entre ces activités et entre les différents régimes gérés.
C’est sur la base
des données produites par ce modèle de détermination des coûts que
l’enveloppe de dotation de
gestion administrative du régime de base a été
fixée, avec l’accord des pouvoirs publics, dans le cadre du second contrat
pluriannuel 2021-
2025, ce qui a permis d’ajuster l’enveloppe au niveau
des coûts ainsi établis par les sections professionnelles.
Ce m
odèle est aujourd’hui en voie de finalisation. Conformément
aux engagements de l’Organisation dans le cadre du contrat pluriannuel
en cours, il a fait l’objet d’un travail de formalisation documentaire mené
par la CNAVPL en collaboration avec les sections, et a permis
l’élaboration d’un tableau de bord annuel consolidé des indicateurs de
coûts et de productivité du régime de base, au niveau de chaque section
comme au niveau de l’Organisation dans son ensemble.
Rattachement des sections professionnelles et de la CNAVPL aux
conventions collectives applicables aux personnels des organismes du
régime général
Le conseil d’administration de la CNAVPL est majoritairement opposé
à l’application aux sections professionnelles du cadre collectif UCANSS en
matière de gestion des ressources humaines, pour les raisons suivantes :
-
celui-ci lui apparaît inadapté aux spécificités des missions des
sections, qui sont plus larges que celles des organismes de sécurité
sociale du régime général (de l’affiliation au décès des ayan
ts droit
pour au moins deux régimes de retraite et un régime de prévoyance,
avec la gestion de réserves financières importantes) ;
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COUR DES COMPTES
26
-
les référentiels UCANSS limiteraient les possibilités pour les sections de
recruter des collaborateurs aux profils correspondant à leurs besoins ;
-
la lourdeur du cadre conventionnel du personnel de la sécurité
sociale et de ses évolutions aurait pour conséquence la perte de l’agilité et
de la capacité d’adaptation qui caractérisent aujourd’hui la gestion RH
des sections professionnelles.
RÉPONSE DU DIRECTEUR GÉNÉRAL DE LA CAISSE
INTERPROFESSIONNELLE DE PRÉVOYANCE
ET
D’ASSURANCE VIEILLES
SE (CIPAV)
J’ai pris connaissance avec attention de vos analyses et de vos
recommandations. Comme vous m’y invitez, je souhaite vous faire part
des
principales observations qu'appelle ce rapport pour la Cipav.
Avant tout exposé de ma part, je souhaite préalablement préciser
que les 2 précédents contrôles de la Cour
le 1
er
inséré au rapport public
annuel de février 2014 et intitulé « La Cipav, une gestion désordonnée, un
service aux assurés déplorable », le 2
ème
inséré au rapport public annuel
de février 2017 et intitulé « La Cipav, une qualité de service encore
médiocre, une réforme précipitée »
ont constitué de véritables
traumatismes pour la Cipav, ses salariés et les professionnels libéraux
qu'elle sert, ainsi que pour le fonctionnement de l'organisme et son image,
tant ils ont pu mettre en lumière d'importants dysfonctionnements.
Par ailleurs, même si la Cour confirmait en 2017 1’amélioratio
n du
fonctionnement de l'organisme et de sa relation avec ses assurés, ce 2
ème
rapport, trop proche chronologiquement du 1
er
, n'avait que très
partiellement atténué les constats originels.
Aussi, l’annonce en avril 2023 d’une nouvelle mission relative à
l’
organisation autonome de l'assurance vieillesse des professionnels
libéraux, et l’organisation d’un contrôle de la Cnavpl et de 3 de ses sections
professionnelles, dont la Cipav, constituaient pour celle-ci l'opportunité de
disposer d'une nouvelle appréciation extérieure et objective sur les travaux
réalisés par la caisse, et notamment de valoriser la transformation profonde
engagée depuis 2020 par la nouvelle direction de la Cipav, année de la mise
en œuvre de réorientations stratégiques majeures qui ont amené l’organisme
en 2022 et 2023 à finaliser la rénovation de son système d'information
métier, à transférer à l'URSSAF son activité de recouvrement et à accrocher
son référentiel carrière au répertoire inter régime RGCU.
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ET PERSONNES CONCERNÉS
27
Dans ce contexte, et sans préjuger de la teneur du rapport définitif
de la mission menée, le choix de la Cour de consacrer une partie de son
rapport public annuel à la situation de la Cipav ne pouvait qu'être accueilli
favorablement par la caisse. En effet, même si la situation de la Cipav a
fortement évolué depuis les dernières observations de la Cour, les rapports
publiés en 2014 et 2017 restaient encore pour le public des études de
référence lui permettant de se forger une opinion anachronique et périmée
sur la situation de la caisse. En ce sens, la diffusion d'une analyse objective
et actualisée de l'évolution de la situation de l'organisme depuis ces
7 dernières années permet assurément à nos assurés et à nos partenaires
d'avoir une meilleure vision de la situation actuelle de la Cipav.
La Cour constate le redressement de la Cipav
Concernant l'avis de la Cour quant à la gestion de l'organisme, la
Cipav ne peut que se féliciter des constats de la Cour sur l'amélioration de
son fonctionnement, tant interne qu'externe, et de sa relation avec ses
assurés. La Cour confirme ce qui était devenue depuis ces dernières années
l'évidence : la « caisse n'est plus dans la même situation » que lors de son
précédent rapport, en 2017.
Le déficit d'image, les incertitudes et fragilités héritées des
dysfonctionnements du passé sont désormais reléguées à la décennie 2010,
la situation de la production est correctement ordonnée, les performances
opérationnelles sont assurées et la qualité de service est au rendez-vous :
99 % des dossiers de retraite sont traités dans les délais, le taux de
décroché téléphonique s'élève à plus de 95 %, Ce redressement est donc
effectif et les évolutions qu'il a portées ont visé tout à la fois l'amélioration
de la qualité du service rendu et la réduction des coûts de gestion : le
budget de gestion administrative a ainsi diminué de 7,72 % entre 2018
(52,58
M€
, dont 48,59
M€
en charge de fonctionnement et 3,99
M€
en
investissement) et 2022 (48,52
M€
, dont 43,36
M€
en charge de
fonctionnement et 5,16
M€
en investissement).
Corollaire de ce redressement, les taux de satisfaction des assurés
mesurés par la caisse sont notoirement améliorés depuis 2020, comme en
attestent les enquêtes régulièrement réalisées en matière de gestion des
cotisations et des prestations, de conseil aux assurés et plus globalement
sur l'offre de service aux professionnels libéraux. S'agissant plus
spécifiquement de la satisfaction obtenue par l'organisme et les autres
sections professionnelles en matière de liquidation des pensions, les
résultats de la Cipav ont progressivement évolué à la hausse depuis 2021,
pour dépasser depuis le début de l'année 2024 ceux des autres organismes :
3,2 à 3,6/5 en 2021 , 3,6 à 3,8/5 en 2022, le niveau de 4/5 est atteint à la mi-
2023 et la dernière enquête de 2023 et celles de 2024 permettent à la Cipav
d'atteindre des résultats historiquement hauts, dépassant les à 4,5/5.
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28
Au-delà des constats factuels décrits par ces dispositifs, les assurés
expriment de manière individuelle leur satisfaction sur les réseaux sociaux
quant au fonctionnement de l'organisme et au service qu'il offre, ainsi qu'en
témoignent, dans la quasi-totalité des cas, leurs avis et commentaires :
rapidité dans le traitement des prestations, facilité à joindre un
interlocuteur dans la caisse, écoute et conseil assurés par nos salariés, sont
quelques-uns des motifs de contentement qu'ils mettent en avant.
La Cour valorise les orientations stratégiques retenues par la Cipav
pour améliorer sa performance de gestion
S'agissant de la trajectoire stratégique que la Cipav a engagée en
2020, sous l'impulsion de la nouvelle direction à son arrivée, la Cour salue
les orientations qu'elle induit en ce qu'elles ont « fait aboutir en peu de
temps deux réformes majeures, de portée structurelle » :
-
Le transfert à l'Urssaf du recouvrement des cotisations Cipav, porteur
d'améliorations en matière de qualité de service aux professionnels
libéraux, d'efficacité de la collecte et d'efficience des coûts de gestion ;
-
Le développement d'un nouveau Système d'Information (Tosca),
pensé, construit et géré par la Cipav, accroché au référentiel carrière
inter régime RGCU, qui a « amélioré le calcul des droits et la qualité
de liquidation des pensions ».
Authentiques succès dans leur déploiement opérationnel, la Cour
souligne également le caractère novateur et pionnier de ces orientations
stratégiques. Rappelons que la Cipav est la plus importante des sections
professionnelles libérales par le nombre de ses assurés (46 % des cotisants
et 35 % des retraités libéraux). Elle est la 1
ère
des caisses libérales à avoir
transféré son activité de recouvrement à l'Urssaf et la 1
ère
à s'être dotée du
RGCU, le Répertoire de Gestion des Carrières Unique, qui a vocation à
regrouper les données de carrières disponibles de tous les régimes, de base
et complémentaires, pour chaque assuré social.
La Cipav est également le 1
er
des organismes de sécurité sociale
parmi les sections professionnelles libérales à avoir fait évoluer son cadre
collectif et la gestion de ses ressources humaines en le rapprochant de celui
existant au régime général de sécurité sociale. Ces chantiers structurels
d'ampleur ont permis à la Cipav de réduire ses coûts de gestion et de
réaliser des économies qui ont été réallouées pour améliorer le service
qu'elle porte à ses assurés. La Cour invite d'ailleurs la CNAVPL et les
autres sections professionnelles à mettre en oeuvre ces projets
La Cipav partage pleinement les 4 recommandations de gestion
émises par la Cour
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ET PERSONNES CONCERNÉS
29
En ce que la Cour émet des recommandations que la caisse a déjà
implémenté de sa propre initiative, la Cipav ne peut que pleinement
partager les conclusions de ce rapport : transfert de la collecte des
cotisations et accrochage du référentiel carrière au RGCU donc, mais
également rattachement des sections professionnelles aux conventions
collectives applicables aux personnels des organismes de sécurité sociale
du régime général.
Sur ce dernier point, ayant déjà aligné les dispositions relatives à la
gestion de ces personnels à celles du régime général de sécurité sociale,
sans justement avoir pu les rattacher, faute d'engagement de l'évolution
réglementaire évoquée, la Cipav est en total accord avec ce projet de
recommandations.
Elle est également en parfait accord avec les recommandations
émises visant à :
-
renforcer le contrôle de l'Etat sur la gestion des régimes obligatoires
de
retraite,
incluant
la
nomination
d'un
commissaire
du
gouvernement, l'alignement des conditions de nomination des
directeurs des caisses sur celles retenues pour la Cnavpl et la
validation par la tutelle des rémunérations des directeurs ainsi que la
communication annuelle à celle-ci des 3 plus hautes rémunérations ;
-
actualiser le cadre règlementaire de la gestion des réserves des caisses
de retraite en mettant à jour le décret n
o
2017-887 du 9 mai 2017 ;
-
développer les éléments de mutualisation entre les sections
professionnelles et la Cnavpl, ceux relatifs à la mesure de coûts et de
la performance de gestion, mais aussi, de manière plus globale,
l'ensemble des dispositifs permettant de mutualiser la gestion des
caisses. Ainsi qu'elle l'a déjà proposé à l'Organisation autonome dans
son ensemble, sans résultat à ce stade, la Cipav continuera à proposer
une offre de service en cohérence avec ce schéma de mutualisation.
La Cipav ne partage pas les constats évoqués par la Cour de risques
de contestation de contentieux persistants
La Cipav ne rejoint pas la Cour dans son analyse sur les nouveaux
fronts de contestation et le nombre de recours contentieux qui demeurent
importants selon elle.
Entre 2018 et 2022, la Cipav a eu à gérer 16 349 recours devant les
juridictions, pour un volume d'assurés protégés ayant acquis des droits à la
Cipav pour un montant de l'ordre de 1,1
M€
. Les taux de recours restent sur
la période contenus et faibles (inférieurs à 0,5 % des assurés protégés). Plus
de 90 % de ces recours sont des oppositions à contraintes, initiés par les
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30
assurés actifs, au titre du recouvrement des cotisations (une activité
désormais transférée à l'Urssaf et qui n'a plus vocation à l'avenir à
concerner la Cipav), avec une variabilité annuelle en volume dictée par le
rythme et les conditions de réalisation et de recouvrement (illustrée
notamment par le gel des actions 2020 reportées en 2021 en raison de la
crise covid 19). Il convient par ailleurs de noter que plus de 90 % des recours
ont
in fine
fait l'objet d'une décision favorable aux intérêts de la Cipav.
Concernant le risque contentieux associé aux auto-entrepreneurs,
la Cipav a liquidé, sur la période 2018 à 2022, 19 353 retraites
complémentaires de droit direct relatives à des périodes d'activité exercées
au régime micro-social, pour un montant de prestations versées sur la
période de 37
M€
(dont 28
M€
en versement forfaitaire unique). 0,78 %
des retraites liquidées ont fait l'objet d'un contentieux.
La Cipav souhaite donc très largement nuancer la portée du risque
relevé par la Cour. Ce sont actuellement 220 contentieux qui sont en cours
devant les tribunaux concernant des autoentrepreneurs, sur un volume
total de 668 393 assurés auto-entrepreneurs ayant acquis des droits au
régime à fin 2022. Les auto-entrepreneurs contestent peu car leurs droits
sont correctement valorisés par la Cipav et le risque contentieux associé
est aujourd'hui empiriquement maîtrisé.
L'arrêt du 23 janvier 2020 était un arrêt associé à un cas d'espèce
qui n'a pas généré d'afflux de recours. La Cipav a par ailleurs travaillé
conjointement avec la direction de la Sécurité sociale à l'évolution de sa
stratégie en défense pour faciliter l'appréhension du sujet par les
juridictions ; elle attend de mesurer les effets des nouveaux argumentaires
sur les prochaines décisions prises par les tribunaux.
La Cipav ne partage pas les commentaires de la Cour relatifs à la
mise en œuvre de sa stratégie immobilière.
En mettant en œuvre en 2021 une stratégie immobilière justifiée par
des motifs d'efficacité de sa gestion et de préservation des intérêts
patrimoniaux de l'organisme, la Cipav a engagé un programme de vente
lui permettant de se dessaisir d'actifs peu rentables et/ou en cours de
dépréciation, identifiés sur la base de critères objectifs (état et volume des
actifs, niveaux de rendements futurs appréciés compte-tenu de départs de
locataire et/ou échéances de baux incluant la renégociation du loyer avec
celui-ci). La vente de biens immobiliers par un institutionnel n'a, à cet
égard, rien d'exceptionnel ; elle s'inscrit dans le cadre de l'administration
courante par un organisme de ses actifs et fait partie des évolutions que
celui-ci doit apporter à son patrimoine, spécifiquement lorsque sa
constitution résulte, comme c'est précisément le cas pour la Cipav, de
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ET PERSONNES CONCERNÉS
31
diverses fusions, fruits de l'histoire, et requiert de le restructurer. Le
précédent rapport de la Cour avait d'ailleurs souligné les défauts de ce
portefeuille immobilier que la Cipav n'avait alors pas corrigé et qui
nécessitait une restructuration.
La Cipav ne partage par ailleurs pas la remarque de la Cour en
matière de procédures de vente qui pourraient ne pas apporter les garanties
nécessaires en matière d'information du conseil d'administration et de
préservation des intérêts patrimoniaux de l'organisme. Non seulement la
Cipav souscrit aux principes de fiabilisation et de transparence que la Cour
évoque, mais elle considère les avoir pleinement respectés :
-
la direction de la Cipav a opéré les ventes sous le contrôle de la
commission des placements, elle-même placée sous l'autorité du
président du conseil d'administration, cette commission pouvant
établir que les ventes ont systématiquement été réalisées avec les
candidats présentant les offres mieux-disantes, justifiées par une prise
en considération du prix mais également des conditions d'acquisition
présentées par les candidats ;
-
tant la commission des placements que le conseil d'administration et
son président, selon les rôles et les missions qu'ils exercent, ont décidé
et/ou ont été informés des procédures de ventes, lors des diverses
étapes de la cession des actifs. La complète transparence des
opérations est donc assurée.
Enfin, s'agissant de la préservation des intérêts patrimoniaux de la
caisse, la Cour reconnaît elle-
même que la mise en œuvre de la procédure
a permis de vendre les actifs à un prix supérieur à près de 26
M€
aux prix
estimés initialement. La stratégie déclinée a donc été pleinement gagnante
et préservatrice des intérêts patrimoniaux de l'organisme.
En conclusion, la Cipav se félicite d'avoir pu restructurer son
portefeuille d'actifs en menant à terme ce programme immobilier : elle a
réalisé en 2021 et 2022 la cession des actifs dont te Conseil avait souhaité
l'arbitrage à la vente, dans le contexte alors haussier du marché
immobilier ; elle a ensuite engagé l'acquisition de nouveaux actifs en 2023
et 2024, dans un nouveau contexte de marché particulièrement baissier.
Sur ce dernier point, le montant total des économies réalisée entre le prix
estimé par le service des Domaines, voté par les administrateurs pour les
achats, et le prix négocié in fine obtenu des vendeurs s'élève pour l'heure
à près de 12
M€
, au bénéfice de la Cipav, et potentiellement à un montant
encore supérieur, à réévaluer lorsque les opérations relatives aux actuelles
acquisitions seront finalisées.
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32
Grâce à cette restructuration, ainsi qu'aux autres actions pilotées
par le pôle en charge de l'activité, la Cipav a considérablement amélioré
les performances de gestion de son portefeuille immobilier :
-
les revenus locatifs ont progressé de 56 % depuis 2018 (avec un bond
de 36 % entre 2020 et 2021), passant de 13,5
M€
en 2019 à un
montant s'établissant annuellement depuis 2021 à plus de 23
M€
;
-
le taux d'occupation de patrimoine a cru de 19 points, passant de 78 %
en 2020 à 97 % en 2023 ;
-
le taux de rendement moyen entre 20218 et 2023 est de 3,64 % pour
le patrimoine immobilier de la Cipav (contre 3,05 % sur le taux
observé dans le périmètre géographique QCA, quartier central des
affaires), passant de 3,35 % en 2020 à 4,28 % en 2023.
Au vu de ces éléments, la politique immobilière menée par la Cipav,
expression de la stratégie immobilière de l'organisme décidée et votée par
son conseil d'administration en 2021, est intervenue à point nommé :
sécurisant les placements immobiliers par une optimisation de la
rentabilité de ses actifs, elle a permis de restructurer efficacement et
durablement le parc immobilier et d'en rendre plus robuste et performante
sa gestion.
D'une manière plus globale, la Direction de la Cipav, sous le
contrôle de son conseil d'administration, a déployé durant ces dernières
années un programme complet de transformation de l'organisme, menant
de front l'amélioration et le renforcement de la pertinence de l'ensemble de
ses indicateurs de production et de service, avec pour seule feuille de route
et boussole :
-
le développement de la qualité du service rendu aux assurés et l'audit
régulier de son amélioration par un pilotage continu de l'activité, afin
de démontrer la capacité de la caisse à faire mieux, à être plus agile
et à mettre ses assurés au cœur de l'ensemble de ses actions,
-
l'instauration d'un climat apaisé au sein de l'entreprise, ainsi qu'en
attestent les baromètres annuels sociaux mis en place, de manière à
garantir le sérieux et l'efficacité dans la réalisation de toutes les
tâches dont la caisse assure la gestion,
-
la réponse favorable aux stratégies d'évolutions ouvertes et proposées
par l'État, en portant les changements et en devenant caisse pionnière.
L'ambition de la Cipav est de devenir une référence dans
l'excellence de la gestion et du service, au seul bénéfice de ses assurés.
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ET PERSONNES CONCERNÉS
33
RÉPONSE DU DIRECTEUR GÉNÉRAL DE LA CAISSE AUTONOME
DE RETRAITE DES MÉDECINS DE FRANCE (CARMF)
I-C-2 Des sections professionnelles peu contrôlées :
La Cour propose ni plus ni moins d’étendre l’organisation de la
gouvernance de la CNAVPL à chaque section professionnelle. Ce qui pouvait
se justifier pour la caisse nationale, tête de réseau de l’organisation, apparaît
excessif et superflu pour les sections professionnelles.
La présence d’un commissaire du gouvernement dans toutes les
sections mobiliserait inutilement de nombreux fonctionnaires, alors que les
décisions des conseils d’administration des sections professionnelles sont déjà
soumises au double contrôle de la Mission Nationale de Contrôle (MNC) et de
la direction de la Sécurité Sociale.
Par ailleurs, toutes les modifications
statutaires sont approuvées par arrêté ministériel, alors que juridiquement ce
rôle est dévolu à la CNAVPL (article L641-5 du code de la sécurité sociale).
Aligner les conditions de nomination des directeurs des sections sur celles
de la CNAVPL poserait des problèmes juridiques et pratiques. Les sections
professionnelles sont des organismes de droit privé dont le personnel est soumis
au droit du travail. Limiter les mandats des directeurs à 5 ans est contraire au
statut juridique des contrats à durée indéterminée, et aboutirait à ce que les postes
soient occupés par des fonctionnaires détachés. Il convient à cet égard de
rappeler que dans les organismes du régime général, (en dehors des caisses
nationales) les directeurs ont des contrats de droit privé à durée indéterminée.
Les sections professionnelles seraient les seuls organismes de sécurité sociale à
avoir des règles dérogatoires au droit du travail.
Faire contrôler par la tutelle le
montant des rémunérations des directeurs constituerait une atteinte grave aux
prérogatives des Conseils d’Administration et aux règles du droit privé. Alors que
le marché des cadres supérieurs est soumis à une concurrence forte, les meilleurs
profils risqueraient de se détourner de ces fonctions.
Enfin, la publication des trois plus hautes rémunérations recommandée
par la Cour ne se fait dans aucun organisme de sécurité sociale. Sur
l’ensemble des entreprises françaises, seule la publication des rémunérations
des
mandataires
sociaux
des
entreprises
cotées
est
obligatoire
(article L 122-10-9 du code de commerce).
II-A-1 Des trajectoires de progrès contrastées :
La CARMF ne peut souscrire à l’affirmation de la Cour selon laquelle son
système d’information exposerait la caisse à des risques opérationne
ls élevés.
Bien que vieillissant, le système d’information (SI) actuel de la CARMF a
toujours répondu aux attentes métiers, n’a jamais connu d’incident majeur et a
toujours démontré sa capacité à s’adapter aux évolutions réglementaires dans les
délais impartis, parfois très contraints. Les contrôles opérés à tous les niveaux
Sécurité sociale 2024 – mai 2024
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COUR DES COMPTES
34
par les métiers de la CARMF ne témoignent en aucune manière d’une quelconque
défiance envers la fiabilité du SI de la CARMF, mais répondent à une culture
interne : objectif de sécurité et de qualité de service maximum à rendre aux
affiliés, comme en témoignent les bons résultats de gestion reconnus par la Cour.
II-A-2 Des écarts importants entre les coûts de gestion :
La comparaison avec les frais de recouvrement calculés par l’URSSAF
CN ne paraît pas du tout pertinente. En effet, le coût présenté est un coût
moyen, qui tient compte du coût de gestion pour les très grandes entreprises,
nécessairement très faible rapporté à l’euro encaissé, ce qui a pour effet de
diluer les coûts plus élevés sur les autres segments (notamment celui des
travailleurs indépendants), dont le montant des cotisations annuelles est
beaucoup plus réduit. Une comparaison avec le coût du recouvrement par
l’URSSAF CN des cotisations des seuls travailleurs indépendant
s /
professionnels libéraux serait donc bien plus pertinente.
Une comparaison qui semble en revanche plus pertinente, parce que
factuelle, est celle du coût refacturé à la CARMF par l’URSSAF CN au titre du
recouvrement des cotisations du RSPM (Régime Simplifié des Professions
Médicales). Ce coût est actuellement de 1 % des cotisations encaissées, en
application de l’arrêté du 23 mai 2022 relatif aux frais de gestion prévus au 5°
de l’article L. 225
-1-1 du code de la sécurité sociale. Pour la période sous revue
(2018-2022), et en considérant un coût constant, le coût total facturé à la CARMF
par l’URSSAF CN se serait élevé à 104
M€
, contre un coût effectif de gestion par
la CARMF de l’ensemble de la fonction cotisants de 67
M€
sur la même période,
soit un coût de 35 % supérieur, et un surcoût de près de 37
M€
pour la CARMF :
près de 5 fois le budget prévisionnel envisagé pour la modernisation du système
d’information ! Il faut de plus ajouter que le coût de gestion pour la CARMF
intègre les coûts liés à l’ensemble des frais d’actes et de contentieux (certains
coûts étant exclus par l’URSSAF CN pour le calcul de l’indicateur).
Enfin il faut noter qu’il est important d’intégrer dans le calcul les montants
des cotisations recouvrées pour le compte des CPAM (au titre de la prise en charge
d’une partie des cotisations retraites du secteur1
: régime de base et PCV). En
effet, tout le travail de recouvrement (appel de cotisation, relance, contentieux) de
ces montants est effectué exclusivement par la CARMF. Cela représente environ
630
M€
en 2020 et 2021.
En intégrant ces montants dans l’indicateur
« calcul des
coûts en
pour 100
recouvrés » cela donne pour la CARMF un coût unitaire
pour 100
recouvrés de 0,47
en 2020 et 0,52
en 2021.
II-B-1-a) Une gestion du personnel hors du cadre général
La Cour aurait dû analyser le coût global de gestion des caisses
concernées par rapport aux organismes du régime général. Cette analyse est
possible en prenant un indicateur simple du coût global de gestion, utilisé dans
le rapport (tableau 7) : « Coûts de gestion divisés par la somme des cotisations
appelées et des prestations versées ».
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ET PERSONNES CONCERNÉS
35
Si on prend l’exemple de la CARMF, annoncée comme la plus chère
des caisses libérales contrôlées, la comparaison avec le régime général
démontre le contraire (cf tableaux 1 et 2) : Le pourcentage des frais de gestion
de la CARMF est inférieur à celui du régime général.
Tableau n° 1 :
CNAV (en
M€
)
2021
2022
Cotisations (source URSSAF)
113 213 120 822
Prestations
135 809 142 635
Total
249 022 263 457
Gestion recouvrement URSSAF (0,35 % des cotisations)
396
423
Gestion administrative CNAV
1 541
1 598
Total gestion administrative
1 937
2 021
Pourcentage
0,78 %
0,77 %
Source : rapport annuel 2022 CNAV
Tableau n° 2 :
CARMF (en
M€
)
2021
2022
Cotisations (yc RB parts CPAM ASV)
2 755
2 800
Prestations
3 029
3 101
Total
5 784
5 901
Charges de gestion administrative
33
33
Pourcentage
0,58 %
0,56 %
Source : comptes CARMF
Pour mémoire, les pourcentages pour l’AGIRC –
ARRCO sont pour
2021 et 2022 respectivement de 0,79 % et 0,74 %, proches de ceux du régime
général (source :
rapport annuel de l’Agirc
-Arrco)
Le rattachement des sections professionnelles à la grille UCANSS ferait
en théorie baisser les coûts de personnel mais, d’une part, il ne produirait des
effets que
très progressivement, la grille ne s’appliquant qu’aux nouveaux
embauchés et, d’autre part, dans un contexte de pénurie relative de main d’œuvre
qualifiée et de concurrence sur le marché du travail, la productivité du personnel
pourrait à terme diminuer, avec une augmentation du coût global de gestion.
II-B-1-b) Des objectifs de qualité de service et de performance de
gestion moins ambitieux que pour le régime général
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Les résultats
de l’OAAVPL sont nettement meilleurs que ceux du
régime général (RG), donc chercher à la faire converger vers le RG pousserait
les caisses à dégrader leur qualité de gestion. La CARMF a, sur la période
considérée, des indicateurs qualité nettement meilleurs que ceux du régime
général : liquidation droits propres dans les délais, liquidation droits dérivés
dans les délais, taux d’encaissement, qualité des dossiers validés, taux
d’incidence financière, suivi appels téléphoniques, taux de demande de
liquidation en ligne pour les droits propres. Le Régime général ne dépasse la
CARMF (à périmètre de comparaison équivalent) que sur un seul indicateur,
le taux de réversion en ligne qui ne reflète qu’un comportement client et en
aucun cas une mesure de la qualité de gestion de la caisse.
Quant aux objectifs, le tableau 10 de la Cour montre bien que les objectifs
des sections concernant les indicateurs les plus importants en termes de qualité de
service :
taux de liquidation dans les délais, taux d’encaissement, qualité des
dossiers validés, taux d’incidence financière, sont supérieurs à c
eux des CARSAT.
II-C-1 Une généralisation du transfert du recouvrement aux Urssaf :
Comme démontré supra au II-A-
2 la CARMF ne peut que s’opposer au
transfert du recouvrement aux URSSAF car, d’une part, il générerait le cas
échéant des coûts supplémentaires très significatifs pour la CARMF
(pratiquement un doublement des coûts avec un coût réglementaire de 1 %
pour l’URSSAF à comparer à 0,52 en 2022 pour la CARMF), et, d’autre part,
il n’apporterait aucun service supplémentaire aux médecins.
II-C-2 Un élargissement des prérogatives de la CNAVPL (p 29)
L’extension
des
prérogatives
de
la
CNAVPL
aux
régimes
complémentaires et d’invalidité
-décès se heurterait à deux obstacles majeurs :
1/ Les régimes complémentaires sont adaptés aux situations spécifiques
de
s différentes professions et il n’est pas possible de confier une responsabilité
unique à la CNAVPL en ce domaine.
2/ Les réserves de ces régimes ont été constituées avec les cotisations des
affiliés de chaque section professionnelle et leur appartiennent. Les sections se
sont organisées pour gérer au mieux ces réserves, ce que la Cour reconnaît.
La centralisation de la gestion financière ne serait pas adaptée aux
situations spécifiques des sections professionnelles.
Concernant la composition du conseil
d’administration de la CNAVPL
et la répartition des voix, la Cour propose d’abandonner un système
d’administrateurs élus par les affiliés au profit d’une nomination de ces
administrateurs par l’État, ce qui poserait un problème de représentativité,
comme
l’ont montré les difficultés à répartir entre les organisations
professionnelles les 6 postes du Conseil d’Administration créés par la loi de
2014 (annulation d’un premier décret par le Conseil d’État).
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II-C-3 De la CNAVPL à un Conseil de la protection sociale
La proposition de la Cour est inspirée de la solution retenue par le projet
de loi instaurant un régime universel de la retraite. Or, ce qui était concevable
avec un régime universel unique n’est pas possible avec le maintien de régimes
complémenta
ires spécifiques aux libéraux. Ce qui est aujourd’hui possible pour
les indépendants qui ont un seul régime complémentaire de retraite ne l’est pas
en cas de pluralité de régimes et de réserves.
Recommandations
Recommandation n° 1
La loi n° 2014-40 du 20 juin 2014 a renforcé le rôle de la CNAVPL en
lui attribuant des missions précises (article L 641-2 du code de la sécurité
sociale): 1)
gérer le régime de base et ses réserves, assurer la maîtrise des
risques de ce régime, et mettre en œuvre son action
sociale ; 2) animer et
coordonner l’action des sections professionnelles notamment dans les
domaines de l’action sociale et des systèmes d’information
; 3) créer des
services d’intérêt commun aux sections professionnelles.
La loi a réorganisé la gouvernance de la CNAVPL, devenue « tête de
réseau »
de l’OAAVPL, avec à l’intérieur de son Conseil d’Administration des
représentants des organisations syndicales interprofessionnelles des professions
libérales. Elle a également prévu la présence d’un commissaire
du gouvernement au
sein du Conseil et modifié les conditions de nomination du directeur de la CNAVPL.
Enfin, la loi a prévu un contrat pluriannuel entre l’État et la CNAVPL,
avec déclinaisons entre la caisse nationale et les sections professionnelles.
Toutes ces mesures ont permis de clarifier le fonctionnement de
l’organisation et de préciser les compétences respectives de la CNAVPL et des
sections professionnelles.
La recommandation n°
1 de la Cour propose ni plus ni moins d’étendre
l’organisation de l
a gouvernance de la CNAVPL à chaque section
professionnelle. Il est rappelé ici que les sections gèrent des régimes
complémentaires autonomes ayant des modes de calcul de cotisations
différents, ainsi que des régimes conventionnels pour certains, régimes
auxquels la CNAVPL est totalement étrangère.
Ce qui pouvait se justifier pour la caisse nationale, tête de réseau de
l’organisation, apparaît excessif et superflu pour les sections professionnelles
:
-
la
présence d’un commissaire du gouvernement dans tout
es les
sections mobiliserait inutilement de nombreux fonctionnaires, alors
que les décisions des conseils d’administration des sections
professionnelles sont déjà soumises au double contrôle de la Mission
Nationale de Contrôle (MNC) et de la direction de la Sécurité Sociale.
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38
Par ailleurs, toutes les modifications statutaires sont approuvées par
arrêté ministériel, alors que juridiquement ce rôle est dévolu à la CNAVPL
(article L641-5 du code de la sécurité sociale).
-
Aligner les conditions de nomination des directeurs des sections sur
celles de la CNAVPL poserait des problèmes juridiques et pratiques.
Les sections professionnelles sont des organismes de droit privé dont
le personnel est soumis au droit du travail. Limiter les mandats des
directeurs à 5 ans est contraire au statut juridique des contrats à durée
indéterminée, et aboutirait à ce que les postes soient occupés par des
fonctionnaires détachés. Il convient à cet égard de rappeler que dans
les organismes du régime général, (en dehors des caisses nationales)
les directeurs ont des contrats de droit privé à durée indéterminée. Les
sections professionnelles seraient les seuls organismes à avoir des
règles dérogatoires au droit du travail.
-
Faire contrôler par la tutelle le montant des rémunérations des
directeurs constituerait une atteinte grave aux prérogatives des
Conseils d’Administration, et aux règles du droit privé. Alors que le
marché des cadres supérieurs est soumis à une concurrence forte, les
meilleurs profils risqueraient de se détourner de ces fonctions.
-
Enfin, la publication des trois plus hautes rémunérations recommandée
par la Cour ne se fait dans aucun organisme de sécurité sociale.
Sur l’ensemble des entreprises françaises, seule la publication des
rémunérations des mandataires sociaux des entreprises cotées est obligatoire
(article L 122-10-9 du code de commerce).
Recommandation n° 2
La CARMF tient tout d’abord à rappeler à la Cour que des travaux
importants de convergence de mesure des coûts et de la performance de
gestion ont déj
à été menés sous l’égide de l’OAAVPL avec de bons résultats.
La CARMF ne peut qu’adhérer à l’intérêt de poursuivre voire
développer des activités de parangonnage mais uniquement si la comparaison
est réalisée avec des structures comparables aux sections professionnelles
(nature d’affiliés, périmètre métier, …). Par exemple sur plusieurs natures
d’indicateurs, la comparaison avec le RG n’a pas vraiment de sens.
Recommandation n° 3
Cette recommandation relève de la volonté de faire renter les caisses
libérales « dans le rang » des autres organismes de sécurité, en ignorant la
spécificité de l’OAAVPL.
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La Cour indique des écarts de rémunération entre l’OAAVPL et le
régime général. Elle aurait dû analyser leur influence sur le coût global de
gestion des caisses concernées par rapport aux organismes du régime général.
Cette analyse est possible en prenant un indicateur simple du coût global de
gestion, utilisé dans le rapport pour le régime de base : coûts de gestion divisés
par la somme des cotisations appelées et des prestations versées.
Si on prend l’exemple de la CARMF, annoncée comme la plus chère
des caisses libérales contrôlées, la comparaison cet indicateur avec le régime
général démontre le contraire sur les années 2021 et 2022 (cf. remarques
précédentes sur chapitre II-B-1) :
-
Régime général : 0,78 % et 0,77 % ;
-
CARMF : 0,58 % et 0,56 %.
En ce qui concerne le niveau des rémunérations, il faut par ailleurs
souligner que les effectifs entrant dans le périmètre de l’UCANSS sont
domiciliés à plus de 80 %
en Province et l’écart de salaire moyen avec la
région parisienne est avéré. Une étude Insee relève ainsi des écarts de revenus
entre Paris (et départements limitrophes) et la province de l’ordre de 32
%.
Le rattachement des sections professionnelles à la grille UCANSS ferait
en théorie baisser les coûts de personnel, mais il ne produirait des effets que
très progressivement, la grille ne s’appliquant qu’aux nouveaux embauchés.
Et dans un contexte de pénurie relative de main d’œuvre qualifiée et de
concurrence sur le marché du travail, la productivité du personnel pourrait à
terme diminuer, avec une augmentation du coût global de gestion.
Recommandation n° 4
Le souhait de la CARMF consiste en une réécriture totale du texte
publié en mai 2017, essentiellement pour des raisons de forme. Une
simplification semble indispensable pour éviter la multiplication des
interprétations. En effet, ce texte multiplie les renvois, ce qui nuit à la
cohérence d’ensemble, alors qu’une simple liste d’actifs éligibles et
de ratios
réglementaires suffirait.
À titre d’exemple, la complexité du texte relativement au contrôle des
frais, induit une grande difficulté de mise en application dont l’utilité n’est pas
démontrée. Une méthode simple et claire permettrait d’harmoniser
et donc de
comparer les niveaux de frais. Par ailleurs, la création de fonds mutualisés
n’a pas grand intérêt au regard de la diversité des situations de chacune des
sections et n’offre que peu d’efficience.
En tout état de cause, il est essentiel que les sections professionnelles
soient associées, ou à tout le moins consultées, à toutes les étapes de la
rédaction de ce décret.
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RÉPONSE DE LA DIRECTRICE DE LA CAISSE AUTONOME
DE RETRAITE ET DE PRÉVOYANCE DES INFIRMIERS,
MASSEURS-KINÉSITHÉRAPEUTES, PÉDICURES-PODOLOGUES,
ORTHOPHONISTES ET ORTHOPTISTES (CARPIMKO)
Le transfert du recouvrement des cotisations de la CARPIMKO aux
URSSAF, proposé dans le chapitre, serait de nature à remettre en cause
l'autonomie du régime complémentaire et du régime ASV des Auxiliaires
Médicaux. Il nécessiterait des développements informatiques importants
pour intégrer leurs règles de recouvrement spécifiques ou bien conduirait
à la disparition de leurs spécificités en cas d'alignement sur les règles du
Régime Général.
De même, un élargissement des prérogatives de la CNAVPL au
Régime Complémentaire et au Régime Invalidité Décès de la CARPIMKO
serait également de nature à remettre en cause l'autonomie de ces régimes
et leur adaptation aux spécificités des professions couvertes (notamment
l'incapacité professionnelle, et non fonctionnelle, couverte par le RID de
la CARPIMKO).
Concernant la recommandation n°
2 de mettre en œuvre un
dispositif commun de mesure des coûts et de la performance de gestion, ce
dispositif commun est déjà en
œuvre depuis plusieurs années, permettant
aux sections professionnelles de se comparer entre elles, dans la limite des
différences de périmètres qu'elles couvrent (un ou plusieurs régimes
complémentaires en gestion, existence d'un RID ou pas, etc.).
Enfin, je vous signale l'absence de référence à l'index 1 du
graphique n° 4 concernant la part des dépenses de personnel dans le total
des charges de gestion administrative de l'année 2022 pour la
CARPIMKO. Cet index 1 précisait bien que les dépenses de personnel de
la Caisse étaient de hors charges non récurrentes.
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RÉPONSE COMMUNE DE LA MINISTRE DU TRAVAIL, DE LA
SANTÉ ET DES SOLIDARITÉS ET DU MINISTRE DÉLÉGUÉ
AUPRÈS DU MINISTRE DE L'ÉCONOMIE, DES FINANCES ET
DE LA SOUVERAINETÉ INDUSTRIELLE ET NUMÉRIQUE,
CHARGÉ DES COMPTES PUBLICS
Vous nous avez communiqué le rapport sur l'application de la loi de
financement de la sécurité sociale pour 2024 dont nous avons pris
connaissance avec la plus grande attention.
Concernant la situation financière de la sécurité sociale, le rapport
de la Cour constate que le déficit de la sécurité sociale a été supérieur, en
2023, à celui prévu par la loi de financement de la sécurité sociale pour
2024, en raison notamment d'une croissance des recettes inférieure à la
prévision. Elle relève également que les comptes de la sécurité sociale
devraient connaître une nouvelle dégradation à partir de 2024 et appelle
à un nouvel effort de redressement.
La conjoncture économique s'est en effet révélée moins favorable en
2023 qu'anticipée dans les lois financières pour 2024 et, s'agissant de
l'année 2024, la hausse anticipée du déficit s'explique notamment par les
règles de revalorisation des prestations de sécurité sociale, qui induisent
un décalage d'un an en moyenne entre le moment où l'inflation se répercute
dans les recettes de la sécurité sociale, puis dans les dépenses de
prestations.
Le Gouvernement partage la nécessité de mesures de redressement,
afin d'organiser le retour à l'équilibre de la sécurité sociale à moyen terme,
comme de contribuer à l'atteinte des objectifs de réduction du déficit de
l'ensemble des administrations publiques.
Par ailleurs, au regard de notre engagement au service de l'objectif
de fournir au Parlement une information comptable et financière qui
répond aux standards de qualité les plus élevés, nous sommes satisfaits que
la Cour envisage d'émettre un avis favorable sur la cohérence des tableaux
d'équilibre (TE) et de situation patrimoniale (TP).
Nous regrettons cependant que l'avis ne rende pas compte de
l'avancée substantielle que constitue l'anticipation du 15 au 5 avril de la
clôture des comptes complets, ce qui permet pourtant à la Cour de disposer
d'un délai accru. Cette nouvelle organisation, dont le déploiement met sous
tension les caisses et nos services pour produire l'ensemble des comptes et
documents annexes dans les trois mois après la fin de l'exercice, rend
nettement plus soutenables les délais d'examen des agrégats comptables
soumis à l'approbation du Parlement.
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De surcroît, la recommandation de la Cour d'avancer dès l'année
prochaine de 10 jours la date de clôture des opérations comptables, qui
conduirait à arrêter définitivement les balances, bilans et résultats dès le
5 mars au lieu du 15 ne tient pas compte des contraintes inhérentes à la
production des comptes, dont la fiabilité repose principalement sur la
correcte prise en compte de l'ensemble des informations postérieures à la
clôture, qui sont d'ampleur significative. À cet égard, comme l'a montré le
groupe de travail mis en place par les organismes à la fin de l'année 2022,
l'impossibilité de prendre en compte les informations financières
disponibles uniquement au début du mois de mars obèrerait la capacité à
détecter et corriger à temps certaines erreurs significatives. En réduisant
l'information disponible, cette anticipation augmenterait la part des
informations financières reposant, dans les comptes définitifs, sur une base
estimative, potentiellement plus éloignée de la réalité, et pour des montants
significatifs (produits à recevoir de cotisations, dépréciation de créances,
provisions au titre des prestations, provisions pour litiges, etc.). Par
ailleurs, une nouvelle anticipation ne peut être envisagée avant de réunir
un certain nombre de prérequis, parmi lesquels la convergence vers un
système d'information budgétaro-comptable unique au sein de la sphère
sociale, ainsi qu'une révision des relations financières entre régimes,
lesquels ne peuvent être réunis à court terme.
En revanche, d'autres leviers peuvent être mobilisés afin de
poursuivre l'effort d'adaptation aux contraintes liées au calendrier des lois
d'approbation des comptes. En particulier, les démarches d'anticipation
des travaux, en amont de la période de clôture et de revue des méthodes de
travail, en vue d'une rationalisation et d'une fluidification des échanges
entre producteurs et certificateurs des comptes, gagneraient à se
développer davantage, afin d'alléger la charge liée au contrôle des
comptes et de réserver ainsi davantage de temps pour l'analyse des
comptes.
Le rapport de la Cour examine ensuite différentes thématiques, sur
lesquelles nous souhaitons faire part des remarques suivantes.
La Cour fait le constat d'un recours accru aux compléments de
salaire bénéficiant d'un régime favorable ces dernières années. Cette
situation résulte assez largement du recours à de nombreux dispositifs,
incluant ceux mis en place par le Gouvernement depuis 2017, qu'il s'agisse
de l'intéressement, de la participation, des primes de pouvoir d'achat ou de
partage de la valeur, ou encore des heures supplémentaires. La
rationalisation, proposée par la Cour, de ce paysage profondément
transformé depuis quelques années, constitue effectivement un objectif
louable. Il convient cependant de ne pas remettre en cause les finalités et
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ET PERSONNES CONCERNÉS
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le contexte qui ont justifié de créer de nouveaux dispositifs pour permettre
à certains salariés, notamment dans les petites entreprises, de bénéficier
d'accessoires de salaire auxquels ils n'avaient auparavant pas accès, de
préserver la logique de pouvoir d'achat qui les sous-tend (dans un contexte
marqué encore en 2023 par une inflation significative) et de contribuer à
la productivité et à l'investissement. De ce point de vue, l'hypothèse d'un
plafonnement global des dispositifs mérite d'être examinée avec attention,
et
avec une vigilance particulière sur ses conditions de mise en œuvre
opérationnelle qui ne semble pas totalement aisée.
Sur la compensation démographique entre régimes de retraites,
s'agissant en premier lieu du fonctionnement de la commission chargée du
suivi des montants de compensation inter-régimes, s'il est exact que cette
commission s'est de fait retrouvée sans président, ses travaux se sont
poursuivis dans le cadre d'échanges dématérialisés. Par ailleurs, malgré
les démarches engagées auprès d'elle, la Cour des comptes n'a pas procédé
à la nomination d'une nouvelle personnalité à la présidence conformément
à l'article L. 114-3 du code de la sécurité sociale.
La Cour juge le système de compensation imparfait, car en partie
forfaitaire, et partiel, car ne tenant compte que d'une partie des inégalités
entre les régimes. La suppression pure et simple de la compensation
évoquée par la Cour ne semble toutefois pas suffisamment étayée au regard
des déséquilibres substantiels qui en résulteraient, pour la résorption
desquels le rapport ne formule pas de recommandation. De surcroît, le fait
que la compensation entre les régimes ne soit que partielle ne peut suffire
à justifier de la supprimer en totalité. Les autres scénarios paraissent peu
opportuns au regard du surcroît de complexité qu'ils induisent, sans pour
autant parvenir à corriger plus qu
aujourd'hui la totalité des écarts
démographiques ou de capacité contributive entre les régimes. Dans tous
les cas, les conséquences de telles évolutions sur les équilibres financiers
des régimes devraient faire l'objet d'une évaluation précise avant
d'envisager toute réforme.
S'agissant des aides aux familles nombreuses, la Cour recommande
de « clarifier les objectifs et les barèmes de ressources du complément
familial, ainsi que sa coordination avec les autres prestations familiales ».
Le problème d'articulation entre l'allocation de base de la prestation
d'accueil du jeune enfant (PAJE), et le complément familial, a également
été souligné par une précédente revue de dépenses de l'IGAS et l'IGF, et
pourra faire l'objet de propositions ultérieures.
Concernant la progression des indemnités journalières versées par
le régime général en cas d'arrêt maladie, le Gouvernement partage
l'analyse réalisée par la Cour : si des facteurs structurels, tels que le
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vieillissement de la population, l'évolution de l'emploi et celle des salaires,
peuvent expliquer en partie cette hausse des dépenses, la progression de la
dépense est soutenue aussi par un allongement tendanciel de la durée des
arrêts, et l'augmentation du taux de recours.
Des mesures de régulation ont déjà été engagées dans le cadre de
la dernière loi de financement de la sécurité sociale (interdiction des
prescriptions d'arrêts de travail de plus de trois jours par téléconsultation,
sauf lorsqu'elles sont délivrées par le médecin traitant et/ou lorsque
l'assuré n'a pu trouver de rendez-vous en présentiel ; renforcement des
contrôles sur les professionnels de santé fortement prescripteurs).
S'agissant en revanche de la recommandation de la Cour visant à
simplifier la gestion des indemnités journalières pour les chômeurs et les
salariés dont l'activité est discontinue, en leur versant un forfait
correspondant à une indemnité journalière moyenne en cas d'absence de
salaire sur chacun des trois mois précédant l'arrêt de travail, il nous
semble important de rappeler que la spécificité de la règlementation
applicable aux chômeurs et aux salariés ayant des activités discontinues
vise à prendre en compte la réalité de leur activité pour les premiers, et à
s'adapter aux situations d'inactivité, tout en tenant compte du temps de
travail antérieurement cotisé, pour les seconds. Enfin et surtout, il serait
nécessaire d'évaluer les conséquences d'une telle forfaitisation sur
l'indemnisation des assurés, ainsi que son impact financier, ce que le
rapport de la Cour ne fait pas. Une réforme de cette ampleur des
indemnités journalières ne peut être guidée uniquement par des objectifs
de simplification en gestion, au vu des conséquences qu'elle emporte sur
les assurés.
Comme
le
souligne
la
Cour,
l'arrivée
des
médicaments
anticancéreux innovants constitue un changement de paradigme pour la
prise en charge des patients, et un défi pour la régulation des produits de
santé et la soutenabilité des dépenses. Les dépenses associées se
caractérisent notamment par une augmentation significative des coûts par
patient, et par des dépenses de la liste en sus, très dynamiques.
Nous partageons les recommandations de la Cour, en particulier
celle visant à renforcer la production d'études médico-économiques
indépendantes de celles des laboratoires pharmaceutiques et celle invitant
à une gestion dynamique de la liste en sus et à une révision régulière, au
fil de l'eau, de l'éligibilité des médicaments. Il faudra pour cela réussir à
concilier les impératifs d'accès à l'innovation des patients et de maintien
des budgets des établissements de santé.
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Si nous rejoignons la Cour sur le fait que le capacitaire hospitalier
doit prendre en considération à la fois les projections démographiques et
la prise en charge accrue en ambulatoire des patients, en chirurgie, mais
également en médecine, nous sommes en revanche réservés sur la
recommandation de mettre en place un recueil distinguant les lits installés
des lits ouverts, et d'automatiser la transmission des données des hôpitaux
vers le répertoire opérationnel national des ressources, par filière de
soins : des expérimentations de recueil systématique de ce type
d'indicateur, dans le cadre des études nationales de coûts (ENC)
notamment, ont été abandonnées en raison de la charge que représentait
ce recueil pour les équipes médico-soignantes. Dans le contexte de pénurie
de ressources soignantes, la mise en place du recueil d'un indicateur de ce
type
ne
doit
pas
entraîner
un
alourdissement
des
contraintes
administratives sur les soignants, pour un résultat attendu en matière de
pilotage des politiques publiques qui doit être précisé.
Concernant l'intérim médical et la permanence des soins dans les
hôpitaux publics, dont la Cour souligne les dérives, nous tenons à rappeler
les mesures d'ores-et-déjà prises pour réguler les dérives liées à l'emploi
temporaire dans les établissements hospitaliers. Les dispositions de
l'article 33 de la loi dite « Rist 1 » du 26 avril 2021 visant à lutter contre
les dérives de l'intérim médical sont en effet entrées en vigueur depuis le
3 avril 2023. Elles permettent, d'une part, aux comptables publics de
bloquer les rémunérations des contrats d'intérim médical qui dépassent le
plafond réglementaire et, d'autre part, aux agences régionales de santé de
déférer devant le tribunal administratif les contrats irréguliers dont les
montants excèdent ces plafonds. Il s'agit de remettre de la transparence et
de l'équilibre dans la gestion des ressources humaines médicales car en
effet, si l'intérim pèse lourdement sur les budgets des établissements, il pèse
également sur la stabilité et la cohésion des équipes, et sur la qualité et la
continuité des soins. À cet égard, des travaux sont en cours pour réguler le
recours à l'intérim en début de carrière, et les services finalisent en ce sens
les décrets d'application de la loi du 27 décembre 2023 visant à améliorer
l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels.
S'agissant de la recommandation visant à définir de manière plus
restrictive les règles de recours à certains contrats temporaires, nous
partageons les constats de la Cour et avons d'ores-et-déjà initié des
travaux en ce sens. En effet, si le recours aux contrats de motif 2 a permis
dans de nombreux cas de fidéliser les praticiens intérimaires et
remplaçants réguliers en leur proposant un exercice salarié stabilisé, le
recours accru à ce type de contrat depuis l'entrée en vigueur de la loi « Rist
1 » le 3 avril dernier génère des difficultés croissantes au niveau local. De
nouvelles mesures réglementaires sont en cours d'élaboration, et devraient
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ainsi intervenir au deuxième trimestre 2024. Elles devront permettre de
mieux encadrer et réguler le recours à ces contrats.
S'agissant plus spécifiquement de la question de la permanence des
soins, il convient de souligner les différentes revalorisations intervenues et
pérennisées depuis le 1
er
janvier 2024, ainsi que les travaux en cours
concernant plus spécifiquement le régime des astreintes des personnels
médicaux. Afin de mieux reconnaître les sujétions particulières des
personnels médicaux hospitaliers, et des étudiants de troisième cycle, les
mesures de revalorisation des indemnités de garde, qui constituent un réel
levier d'attractivité pour les établissements publics de santé, ont été
pérennisées à compter du 1
er
janvier 2024. De plus, une réflexion est
engagée sur la refonte des astreintes des personnels médicaux, en
particulier pour renforcer la lisibilité du dispositif.
Dans son chapitre consacré au système national des données de
santé, la Cour déplore une utilisation insuffisante pour la conception et la
mise en œuvre des politiques de santé. Les données du SNDS sont
pourtant
abondamment utilisées pour l'instruction de mesures amenées à figurer
dans les projets de loi de financement de la sécurité sociale, tant pour
l'estimation des effets financiers, que des effets sur les assurés. À titre
d'illustration, les effets du doublement, par deux décrets du 16 février 2024,
des montants des participations forfaitaires et des franchises, ont été
étudiés ex ante grâce aux données du SNDS. Par ailleurs, les données du
SNDS sont la principale source du suivi infra-annuel des dépenses relevant
de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM). Au-delà,
comme le relève la Cour, l'intégration des données des complémentaires
santé au SNDS mérite d'être poursuivie, afin d'exploiter toutes les
possibilités offertes en la matière par la loi du 26 janvier 2016 de
modernisation de notre système de santé. De premiers échanges ont eu lieu
en ce sens, comme en témoigne l'intégration au début de l'année 2024, au
« catalogue » du SNDS, d'une base d'analyse sur les restes à charge finaux
des assurés (ARAC), produit d'un appariement de données de Malakoff
Humanis avec le SNDS.
S'agissant de la qualité des services rendus par les caisses de
sécurité sociale du régime général, la plupart des constats de la Cour
rejoignent ceux qui ont sous-tendu les objectifs des conventions d'objectifs
et de gestion conclues l'année dernière pour la période 2023-2027 avec les
branches famille, maladie et vieillesse. S'il est encore trop tôt, moins d'un
an après l'entrée en vigueur des nouvelles COG, pour en tirer un premier
bilan, les premiers indicateurs consolidés pour 2023 font d'ores et déjà
apparaître des améliorations substantielles, notamment en termes de taux
de décroché et de courriels traités. Les indicateurs d'engagement et de
Sécurité sociale 2024 – mai 2024
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ET PERSONNES CONCERNÉS
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qualité de service ambitieux, fixés pour la période conventionnelle
20232027, feront l'objet d'un suivi resserré de la part de mes services.
S'agissant des constats et recommandations de la Cour sur
l'organisation autonome d'assurance vieillesse des professions libérales
(OAAVPL), le Gouvernement est attaché à ce que les organismes en charge
de la retraite obligatoire des professions libérales respectent les canons et
règles propres à l'ensemble des organismes de sécurité sociale. À ce titre,
comme le suggère la Cour, la gouvernance de la CNAVPL mériterait d'être
alignée sur les standards des autres caisses nationales. En parallèle, un
alignement des modalités de nomination du directeur de la CNAVPL sur
celles des organismes de sécurité sociale (OSS) du régime général serait
également une évolution possible. La mise en place d'un Conseil de la
protection sociale des professions libérales (CPSPL) ou l'extension du
Conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants (CPSTI) aux
professions libérales telles que suggérées par la Cour constitueraient des
modifications nettement plus substantielles, touchant à la gouvernance des
régimes davantage qu'à leur gestion, et ne peuvent constituer que des
objectifs de plus long terme, qui supposent, en amont, une concertation
approfondie.
En matière de rémunération et d'effectifs, le bilan dressé par la Cour
met en avant des pratiques disproportionnées au regard des exigences
faites aux autres organismes de sécurité sociale, notamment sur la
rémunération des dirigeants.
Enfin, la réforme de l'assiette de cotisations et contributions
sociales des travailleurs indépendants, engagée par le Gouvernement, a
vocation à conduire à une modernisation de certains paramètres propres
à chaque régime, et pourrait faciliter des rapprochements en gestion, tant
sur le volet du recouvrement que sur celui du service des prestations, sans
porter atteinte à l'autonomie de pilotage des régimes. En revanche, une
éventuelle unification des intérêts financiers de l'ensemble des sections
professionnelles pour la part complémentaire ne paraît pas constituer un
objectif de court terme, le Gouvernement restant cependant attentif à la
situation financière de certaines sections les plus exposées au risque
financier du fait de leur situation démographique. La mise en place de
critères de soutenabilité que les régimes devraient respecter à horizon de
cinq ans, permettrait de faciliter l'exercice de la tutelle sans remettre en
cause l'autonomie financière des régimes complémentaires.
Sécurité sociale 2024 – mai 2024
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