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Chapitre II
Un nouveau dépassement de l’Ondam
en 2023, une impérative reprise en main
de son pilotage dès 2024
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_____________________ PRÉSENTATION_____________________
L’objectif national de dépenses d’assurance
-maladie (Ondam)
s’élève, en exécution, à un montant estimé de 247,8
Md€ en 2023, équivalent
à celui de 2022 (247,1
Md€). Cette apparent
e stabilité recouvre toutefois
deux mouvements inverses
: d’une part, la quasi
-fin des coûts liés à la crise
sanitaire (- 10,6
Md€), d’autre part, une progression des dépenses pérennes
de 4,8
%, supérieure à l’objectif de 3,5
% fixé par la loi de financement pour
2023, un dépassement étant constaté pour la deuxième année consécutive.
De fin 2019 à fin 2023, l’Ondam hors Covid a progressé de 23,4
%.
La progression des dépenses hors covid tient aux effets cumulés de
l’inflation, des revalorisations salariales
en faveur des personnels
hospitaliers et médico-
sociaux, de l’activité des soins de ville et des produits
de santé, ainsi que des aides exceptionnelles versées aux établissements de
santé et médico-sociaux. Les mesures de régulation, qui contribuent au
pi
lotage de l’Ondam, ont été très réduites.
Les montants versés aux établissements de santé et médico-sociaux
n’ont pas empêché, pour la deuxième année consécutive et selon des données
encore provisoires, des déficits très importants. La reprise trop limitée de
l’activité des hôpitaux publics après la crise sanitaire n’a pas permis pas
d’absorber les revalorisations salariales ni les effets de l’inflation.
Le d
épassement de l’Ondam en 2023 conduit mécaniquement à un
ressaut des dépenses qui pèsera sur les déficits futurs de l’assurance
-
maladie. En 2024, le ralentissement attendu de la progression de la dépense
à 3,2 % dépendra notamment de la capacité des pouvoirs publics à maîtriser
la dynamique de l’activité et à réaliser un montant d’économies de
3,5
Md€,
nettement plus élevé que celui de ces dernières années, pour compenser
4,6
Md€ de
mesures nouvelles.
D’ici à 2027, la trajectoire de l’Ondam
reviendrait à un rythme de
progression de
l’ordre de 3
% par an, qui suppose de vigoureuses mesures
d’économies à court terme, accompagnées de réformes structurelles du
système de santé. Un tel rythme serait toutefois supérieur à celui antérieur à
la crise sanitaire. Il n
e permettrait pas de réduire le déficit de l’assurance
-
maladie, qui serait l’ordre de 9
Md€ par an jusqu’en 2027, après 11,1
Md€
constaté en 2023.
Le présent chapitre analyse les causes du dépassement de l’Ondam
en 2023 et les incertitudes sur la tenue de
la trajectoire d’ici à 2027 (I). La
maîtrise de la progression des dépenses passe par des mesures fortes et
ciblées au sein de chacun des sous-objectifs (II).
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COUR DES COMPTES
90
Chiffres-clés
75
Graphique n° 5 :
répartition des 246,8
Md€ de dépenses de l’Ondam
hors covid en 2023 (en Md€)
Source
: Cour des comptes d’après les LFSS et
les informations communiquées par la DSS
L’Ondam est constitué de six sous
-objectifs correspondant aux grands
secteurs de l’offre de soins. Les deux principaux sont les soins de ville (42,4
%)
et les établissements de santé (41,6 %). Les dépenses de produits de santé
(médicaments et dispositifs médicaux) sont incluses dans ces deux enveloppes.
L’Ondam, a un champ proche de la dépense courante de santé (DCSi),
utilisée dans les comparaisons internationales, qui
s’élevait à 313,6
Md€ en
2022.
Les dépenses courantes de santé sont prises en charge par l’assurance
-
maladie obligatoire à titre principal (80 %), par les organismes complémentaires
de santé (13 %) et par les patients eux-mêmes (7 %)
76
, soit un reste à charge en
moyenne de 250
€ par personne en 2022. En 2021, le reste à charge des ménages
était en France le plus faible de l’OCDE avec le Luxembourg
77
.
L
e pilotage de l’Ondam
L’objectif national de dépenses d’assurance
-maladie (Ondam), adopté
chaque année par le Parlement en loi de financement de la sécurité sociale et
faisant l’objet d’une annexe dans le projet de loi de financement de la sécurité
sociale (PLFSS) comme dans le projet de loi d’approbation des comptes de la
sécurité sociale (PLACSS), est un outil de régulation des dépenses de santé,
instauré par la loi organique du 22 juillet 1996, relative aux lois de financement
de la sécurité sociale (« norme de dépenses pilotables »). Il est conçu comme un
objectif à ne pas dépasser, sans constituer un plafond au sens strict.
75
Données de la direction de la sécurité sociale d’avril 2024.
76
Drees,
Les dépenses de santé en 2022
, édition 2023.
77
Op. cit
. p. 181.
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UN NOUVEAU DÉPASSEME
NT DE L’ONDAM EN 202
3,
UNE IMPÉRATIVE REPRISE EN MAIN DE SON PILOTAGE DÈS 2024
91
Le périmètre de l’Ondam comprend 80
% des dépenses de la branche
maladie (rémunération des personnels de santé, dotations aux établissements de
santé publics et privés, produits de santé, indemnités journalières maladie), de
la branche autonomie (dotations aux établissements médico- sociaux pour
personnes âgées et pour personnes en situation de handicap) et 36 % des
dépenses de la branche accident du travail et maladies professionnelles. Il
n’inclut pas les indemnités journalières mate
rnité et paternité, les pensions
d’invalidité, ni les rentes d’accidents du travail
-maladies professionnelles.
Des enveloppes indicatives sont fixées chaque année pour chacun des
six sous-objectifs : soins de ville ; établissements de santé ; établissements et
services médico-sociaux pour personnes âgées ; établissements et services
médico-sociaux pour personnes en situation de handicap
; fonds d’intervention
régional (FIR) et soutien national à l’investissement
; autres prises en charge.
Les dépenses sont diminuées par trois produits : les remises négociées
avec les entreprises pharmaceutiques sur les prix publics des médicaments ; un
prélèvement sur leur chiffre d’affaires en cas de dépassement d’un plafond de
dépenses de médicament fixé en loi de financement de la sécurité sociale (clause
de sauvegarde) ; une contribution des organismes complémentaires au titre des
rémunérations forfaitaires versées aux médecins et autres professionnels de
santé. La part de ces produits atténuatifs au sein de l’Ondam a aug
menté
fortement ces dernières années.
L’Ondam peut être révisé postérieurement à la clôture des comptes des
organismes de sécurité sociale pour tenir compte d’écarts sur les provisions. Les
dépenses prises en compte sont celles nées au cours de l’exercice,
réglées ou
provisionnées à l’arrêté des comptes. Un constat provisoire intervient à cette
date et le constat définitif est arrêté en année n+2.
La supervision de l’exécution de l’Ondam est confiée à un comité
d’alerte composé du secrétaire général de la c
ommission des comptes de la
sécurité sociale, du directeur général de l'Institut national de la statistique et des
études économiques et d'une personnalité qualifiée nommée par le président du
Conseil économique, social et environnemental. Ce comité adresse une
notification au Parlement, au Gouvernement et aux caisses nationales maladie
en cas de risque de dépassement de l’objectif adopté en loi de financement de
la sécurité sociale supérieur à 0,5 %, pour que puissent être adoptées des
mesures de redressement.
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92
I -
Un nouveau dépassement en 2023,
une trajectoire d’ici 2027 à réviser
Le rythme de progression des dépenses de l’Ondam hors covid est
passé de 2,4 % par an en moyenne de 2015 à 2019 à 5,4 % durant la crise
sanitaire de 2019 à 2023. Pour la troisième an
née consécutive, l’Ondam
exécuté hors covid dépasse l’objectif de dépenses voté en LFSS initiale. De
2015 à 2018, en revanche, l’objectif a toujours été respecté
.
L’insuffisante
maîtrise des dépenses en 2023 fait peser des incertitudes sur la capacité des
pouvoirs publics à tenir la trajectoire d’ici à 2027. Celle
-ci repose en effet
sur l’hypothèse d’une progression des dépenses ramenée à 3
% par an, un
rythme cependant plus rapide que celui d’avant la crise sanitaire. Un tel
ralentissement impliquerait d’importantes mesures d’économie.
Graphique n° 6 :
évolution des dépenses d'Ondam hors covid
constatées par rapport aux LFSS (en Md€)
Source
: Cour des comptes d’après les LFSS et
les informations communiquées par la DSS
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NT DE L’ONDAM EN 202
3,
UNE IMPÉRATIVE REPRISE EN MAIN DE SON PILOTAGE DÈS 2024
93
A -
Un objectif non tenu de ralentissement des dépenses
en 2023
L’objectif d’inflexion de l’évolution de l’Ondam affiché en LFSS
pour 2023, après deux années de forte croissance en 2021 et en 2022, n’a
pas été tenu en exécution. Face au risque prévisible de dépassement du
seuil d’alerte à mi
-année, les mesures de régulation infra-annuelle sont
restées limitées alors que le comité d’alerte appelait à «
une grande
vigilance
»
78
.
1 -
Un Ondam 2023, révisé à la hausse à deux reprises en cours
d’exercice, en lieu et place de réformes d’efficience
Après les très fortes pro
gressions de l’Ondam hors covid de 10,1
%
en 2021 et de 6,2
% en 2022, l’Ondam 2023 adopté en LFSS (243,1
Md€)
était en hausse de 3,5 %. Cet objectif de net ralentissement du rythme de
progression des dépenses imposait de mobiliser de manière vigoureuse les
marges d’efficience du système de soins
79
.
Il était ainsi prévu que les dépenses progressent moins vite que
l’inflation. Cela supposait que les économies associées à la construction de
l’Ondam soient effectivement mises en œuvre et qu’une attention
particulière soit accordée à la régulation infra-annuelle.
Dès la loi de financement rectificative de la sécurité sociale d’avril
2023, l’Ondam a été rectifié (+
0,75
Md€) pour intégrer une mesure ciblée
de prorogation de la majoration des rémunérations d’horair
es de nuit et de
garde des personnels hospitaliers (0,6
Md€) et pour couvrir en partie la
dynamique des dépenses de soins de ville (0,15
Md€). Ces mesures n’ont
pas été gagées par des économies.
Selon les données provisoires de la direction de la sécurité sociale
80
,
les dépenses d’Ondam 2023 hors covid se sont finalement établies à
246,8
Md€, en progression de 4,8
% (+ 11,4
Md€) par rapport à 2022. La
hausse de l’Ondam a, de ce fait, été identique à l’inflation révisée (4,8
%).
78
Avis du 7 juin 2023.
79
Cour des comptes, Ralfss 2023,
Après la crise sanitaire, un Ondam à conforter
comme outil de pilotage des dépenses de santé
.
80
Les données définitives de l’exercice 2023 seront arrêtées en avril 2025, soit en année
n+2, selon le calendrier habituel du suivi de l’Ondam.
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Des dépenses covid résiduelles en 2023, conformes à la provision
Les dépenses covid de l’Ondam se sont établies à
1,1
Md€ en 2023,
à un niveau proche de celui inscrit dans l’Ondam initial (1
Md€). De 2020
à 2023, le total des dépenses covid de l’Ondam s’est ainsi élevé à près de
50
Md€
.
2 -
Des mesures de régulation limitées
L’avis du comité d’alerte du 15
avril 2023 a relevé la «
forte
dynamique début 2023 de certaines dépenses sans lien avec l’épidémie de
covid, en particulier les indemnités journalières, surtout celles de courte
durée, les produits de santé et les transports sanitaires
»
81
.
Dans son avis suivant du 7
juin 2023, le comité n’a pas anticipé les
mesures salariales de revalorisation du point d’indice de la fonction
publique et de prime exceptionnelle (1,6
Md€) adoptées par le
décret
n° 2023-519 du 28 juin et applicables au 1
er
juillet. Il a appelé à adopter, en
tant que de besoin, certaines mesures de régulation, mais n’a pas alors
«
observé un infléchissement de tendance tel qu’il le conduirait à signaler
un risque sérieux de dépassement au-delà du seuil de 0,5 % (1,2
Md€)
».
La construction de l’Ondam 2023 intégrait une provision
exceptionnelle pour risque d’inflation de 0,8
Md€. La provision pour la
renégociation
conventionnelle
avec
les
masseurs-kinésithérapeutes
(0,1
Md€),
qui n’a pas abouti, laissait aussi une marge de financement.
Dans un contexte d’inflation supérieure à la prévision, ces provisions
étaient de nature à en absorber l’essentiel de l’impact.
En outre, selon la pratique habituelle, la programmation initiale de
l’Ondam 2023 comprenait une mise en réserve de 0,3
% (0,7
Md€)
82
. Elle
portait sur chacun des sous-
objectifs à l’exception de celui des soins de
ville, pourtant le plus important (42 % des dépenses)
et à l’origine des
dépassements en 2022. Comme en 2022, les mises en réserve se sont
traduites par une annulation pour les seuls établissements et services
médico-sociaux, à hauteur de 0,2
Md€.
81
Avis du 15 avril, puis ceux des 7 juin et 13 octobre 2023.
82
Ce dispositif est confirmé par la LPFP 2023-2027.
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95
3 -
Un dépassement 2023 pris en compte
a posteriori
par la loi
de financement pour 2024
Le dépassement par rapport à la
LFRSS d’avril 2023 (3
Md€) est dû
aux mesures salariales pour les personnels hospitaliers et médico-sociaux
(1,6
Md€), à l’activité des soins de ville (1,1
Md€)
-
notamment l’effet
-prix
sur les indemnités journalières-, à une rallonge financière allouée aux
établissements de santé en mars 2024 pour atténuer leur déficit de 2023
(0,4
Md€
83
), au fonds d’intervention régionale (0,3
Md€), que viennent
atténuer une sous-exécution des subventions aux établissements médico-
sociaux (- 0,3
Md€), et
une sous
-exécution des dotations des autres prises
en charge (- 0,1
Md€).
L’Ondam 2023 a été rectifié par la LFSS pour 2024
afin de tenir
compte de ce dépassement. L’exécution finale hors covid est encore en
dépassement de 0,1
Md€.
Pour la troisième année consécutive, l’O
ndam exécuté hors covid a
ainsi dépassé l’objectif voté en LFSS initiale (+
0,2 % en 2021, + 1,5 % en
2022, + 1,5 % en 2023), malgré des taux de progression prévisionnels bien
supérieurs à ceux d’avant la crise sanitaire et l’existence des provisions.
83
La rallonge était de 0,5
Md€ mais une partie a été financée par redéploiement de
crédits au sein du sous-objectif des établissements de santé.
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96
Graphique n° 7 :
évol
ution de l’Ondam 2023 constaté
par rapport à la LFSS hors covid (en Md€)
Source
: Cour des comptes d’après les informations communiquées par la DSS
4 -
Un risque de dépassement plus élevé pour le constat définitif
Les dépenses de l’Ondam sont diminuées des
recettes issues des
remises et de la clause de sauvegarde sur les produits de santé. Ces recettes
sont estimées lors de la clôture des comptes mais leur montant définitif
n’est connu que beaucoup plus tardivement.
Au regard de l’importance prises par ces r
ecettes (cf.
infra
) et dans
la mesure où les entreprises pharmaceutiques contestent les modalités de
calcul des outils de régulation du médicament, les pouvoirs publics
indiquent vouloir s’inscrire dans un nouveau mode de régulation, fondé sur
la négociati
on d’un accord
-cadre. Cela crée une incertitude sur le montant
final des dépenses de médicaments et sur l’Ondam 2023
constaté.
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97
B -
Une trajectoire
qui n’assure pas le retour
à l’équilibre de l’assurance
-maladie
La LFSS pour 2024 prend acte du dépassement de
l’Ondam constaté
en 2023 et relâche la contrainte du ralentissement des dépenses pour 2024
et pour les exercices suivants. La trajectoire de l’Ondam d’ici à 2027
entretient de ce fait le déficit de la branche-maladie.
1 -
En 2024, un nouveau risque de dépassement malgré
un relâchement de la contrainte financière
Les facteurs de dépassement de l’Ondam liés à la crise sanitaire et à
l’inflation ont disparu mais le respect de l’Ondam 2024 reste incertain.
a)
Un relâchement de la contrainte financière
La LFSS pour 20
24 a fixé l’Ondam à 254,7
Md€. Ce faisant, elle a
intégré le dépassement de 2023, d’une part, et a fixé la progression à 3,2
%
(0,7
point de plus que la prévision d’inflation) contre précédemment 2,7
%
(0,3
point inférieur à l’inflation). La contrainte de l’Ondam a été de ce fait
doublement relâchée.
En outre, la construction de l’Ondam 2024 intègre 4,6
Md€ de
mesures nouvelles (voir détail
infra
). Leur financement est en partie
couvert par des économies prévisionnelles (3,5
Md€) et par des mesures de
gestion du risque (0,9
Md€). Toutefois, leur montant total est nettement
plus élevé que les années précédentes et n’est pas assuré. De ce fait, le
respect de l’Ondam 2024 apparaît fragilisé. L’avis du comité d’alerte du
15 avril 2024 insiste sur la «
vigilance renforcée
» nécessaire, et tout
particulièrement
sur
la
situation
financière
préoccupante
des
établissements publics de santé.
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98
Graphique n° 8 :
évolution de l’Ondam prévu en LFSS pour 2024
par rapport à l’Ondam 2023 constaté hors covid (en Md€)
Source : Cour des comptes à partir de la LFSS pour 2024 et des données transmises par la DSS
Par ailleurs, la provision « covid
» incluse dans l’Ondam 2024 initial
est désormais résiduelle : 0,2
Md€, contre 1,1
Md€ en Ondam 2023
constaté. Il n’y a donc plus lieu d’identifier spéc
ifiquement cette dépense.
b)
Des mesures de maîtrise des dépenses en partie surestimées
La lutte contre les fraudes est un enjeu financier majeur pour
l’assurance
-maladie.
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99
Un impératif changement d’échelle dans la lutte contre les fraudes
Le montant des
fraudes aux prestations de l’assurance
-maladie peut
être estimé entre 3,8
Md€ et 4,5
Md€
84
, soit plus du tiers du déficit de la
branche en 2023. La majeure partie de ces montants relève de la fraude des
professionnels de santé.
En 2023, les montants de fraude détectés par la caisse nationale de
l’assurance
-maladie (Cnam) sont en net progrès, avec un montant de
467
M€, dont 168
M€ de préjudices évités et 299
M€ de préjudices détectés
et recouvrés à hauteur de 200
M€.
Sans méconnaître la difficulté des actions à conduire ni les efforts
accomplis, la Cour estime qu’un changement d’ampleur est toutefois
nécessaire. Même si les objectifs fixés à la Cnam ont été fortement
augmentés dans la convention d’objectifs et de gestion 2023
-2027 (500
M€
de fraudes à juguler en 2024) et rehaussés à nouveau au printemps 2024 par
le Gouvernement (800
M€ par an de 2024 à 2027), ils restent encore trop
éloignés de la fraude estimée.
Par ailleurs, l’objectif d’économies consécutives à la lutte contre l
es
fraudes, fixé par la LFSS pour 2024 (180
M€), simple reconduction de
l’objectif 2023, est fixé à un niveau nettement inférieur aux résultats actuels
de la Cnam et aux objectifs qui lui sont assignés par la convention
d’objectifs et de gestion.
L’Ondam 2
024 inclut des mesures visant à partager la charge de
l’assurance
-maladie avec les assurés
85
, notamment l’effet en année pleine
de la hausse 2023 du ticket modérateur dentaire (0,4
Md€), la révision de
la tarification nationale journalière des prestations (0,1
Md€)
86
ainsi que le
doublement en 2024 des participations forfaitaires et des franchises
84
Cour des comptes, Ralfss 2023 chapitre VII,
La lutte contre les fraudes aux
prestations sociales : une action plus dynamique à renforcer encore.
Voir aussi
Ralfss
2020 chapitre IX,
Le versement à bon droit des prestations sociales : des erreurs trop
fréquentes, des progrès indispensables.
85
L
’assurance
-maladie prend en charge la majeure partie des dépenses de santé mais
laisse un reste à charge aux assurés (ticket modérateur sur les soins
, les médicaments
ou l’appareillage, franchises
sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux ou
les transports sanitaires, participation forfaitaire sur les consultations médicales. Dans
certaines situations, les assurés sont exemptés de ces restes à charge. Les organismes
complémentaires de santé en couvrent la plus grande part.
86
L’arrêté du 15
avril 2024, applicable au 1
er
mars 2024, révise la tarification des
activités de soins médicaux et de réadaptation.
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100
(0,8
Md€)
87
. Le report de l’entrée en vigueur d’une partie de ces mesures
réduit l’économie pour l’assurance
-maladie de 0,2
Md€ en 2024.
Les économies réalisées au titre de la maîtrise médicalisée des
dépenses de santé ont été en nette baisse durant la crise sanitaire (377
M€
en 2019, 167
M€ en 2022) et sont restées en
-deçà des objectifs assignés
88
.
L’objectif fixé pour 2024 de 720
M€ d’économie implique une efficacité
accrue.
Les recettes atténuant les dépenses relatives aux produits de santé
(10,1
Md€ en 2023), qui avaient déjà augmenté de 36
% en 2023,
progresseraient encore de 13 % en 2024, soit 1,3
Md€. La réalisation de cet
objectif pourrait néanmoins être fragili
sée par l’assouplissement des règles
de déclenchement des clauses de sauvegarde sur les produits de santé en
LFSS 2024 (voir
infra
).
Enfin, le rétablissement d’une mesure d’économie sur les
établissements de santé (0,6
Md€), après une suspension en 2022 et
2023
durant la crise sanitaire, implique d’importants efforts d’optimisation des
achats dans le cadre du programme de performance hospitalière pour les
achats responsables (Phare) et de régulation de l’intérim médical. Il est par
ailleurs prévu des mesure
s d’efficience et de régulation tarifaire sur des
secteurs des soins de ville, notamment sur la biologie (0,3
Md€).
Compte tenu de ces incertitudes, qui pourraient atteindre 1
Md€, il
est nécessaire de conditionner l’application des mesures nouvelles en
dépenses à la garantie de la réalisation préalable de ces économies.
c)
Des mesures nouvelles qui devraient pouvoir être régulées
Le total des mesures nouvelles -y compris mesures salariales-
comprises dans l’Ondam 2024 s’élève à 4,6
Md€, dont 2
Md€ pour les
établissements de santé, 1,6
Md€ pour les soins de ville, 1,1
Md€ pour les
établissements et services médico-sociaux, 0,1
Md€ pour l’Établissement
français du sang
89
.
87
Par décret n° 2024-114 du 16 février 2024 pour les franchises médicales appliquées
aux boîtes de médicaments, aux actes effectués par un auxiliaire médical et aux
transports sanitaires ; par décret n° 2024-113 du 16
février 2024 et décision de l’union
nationale des caisses d’assurance
-maladie du 24 avril 2024 pour la participation
forfaitaire aux consultations et actes médicaux.
88
51 % en 2019 et 22 % en 2022. Les données 2020 et 2021 ne sont pas disponibles.
89
Le montant intègre une économie de 0,2
Md€
liée à la fin des dépenses ponctuelles
du Ségur de la santé.
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UN NOUVEAU DÉPASSEME
NT DE L’ONDAM EN 202
3,
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101
Plusieurs de ces mesures sont incontournables : il en va ainsi des
mesures salariales en faveur des personnels hospitaliers et médico-sociaux
de la fonction publique (0,6
Md€
90
)
et de l’extension en année pleine des
premières revalorisations des honoraires des médecins, dans l’attente de la
conclusion des négociations conventionnelles
91
(provisionn
ée à 1,6Md€).
D’autres mesures nouvelles pourraient, le cas échéant, être différées,
telles que les mesures supplémentaires d’attractivité des personnels des
établissements de santé (0,5
Md€) ou les mesures hors Ségur pour les
établissements de santé et médico-sociaux (1,3
Md€). Les éventuels
besoins résultant de l’inflation devraient être couverts dans la limite de la
provision prévue à ce titre (0,7
Md€). Il reste aussi une marge tenant à
l’abandon de la mesure de financement de la hausse des cotisations
sociales
vieillesse des personnels hospitaliers et médico-sociaux affectés à la caisse
nationale de retraite des collectivités locales (CNRACL) pour 0,2
Md€,
compensée en 2024 par une baisse équivalente des cotisations maladie.
2 -
Une trajectoire d’ici à 2027
qui entérine le déficit
de l’assurance
-maladie
Comme le montre le graphique ci-
après, l’Ondam a été strictement
encadré de 2015 à 2019 pour évoluer à un rythme inférieur à celui du PIB
en volume. Durant la crise sanitaire, l’Ondam hors covid a, au contrai
re,
progressé plus fortement que la richesse nationale.
Pour l’avenir, le rythme de progression de l’Ondam inscrit en loi de
programmation des finances publiques 2023-2027 et en LFSS pour 2024
tendrait à s’infléchir. Il est fixé à 3
% en 2025 puis à 2,9 % en 2026 et en
2027. Compte tenu des prévisions d’inflation et de croissance, cette
progression représente une contrainte forte (retour à une progression de
l’Ondam un peu inférieure à celle du PIB). Elle implique des mesures
d’économie pour tenir la trajectoire d’ici à 2027.
90
Ce solde comprend l’extension en année pleine de la revalorisation du point d’indice
de la fonction publique au 1
er
juillet 2023 (630
M€), le rehaussement de 5
points pour
les agents au 1
er
janvier 2024 (740
M€), le rehaussement de points pour les bas sal
aires
(90
M€) et la non
-reconduction de mesure indemnitaire ponctuelle de 2023 (- 860
M€).
91
E
n l’absence d’accord entre la Cnam et les médecins sur une nouvelle
convention
médicale, un règlement arbitral est entré en vigueur le 1
er
mai 2023. Il proroge la
convention médicale de 2016 en y apportant des évolutions. Certaines mesures de
revalorisation et la simplification de l'aide à l'emploi d'assistants médicaux sont d’ores
et déjà effectives.
Sécurité sociale 2024 – mai 2024
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COUR DES COMPTES
102
Graphique n° 9 :
évolution de l’Ondam hors covid
en volume
comparée au PIB en LFSS 2024
Source : Cour des comptes à partir des LFSS
Pour autant, une telle trajectoire ne permettrait pas de résorber le
déficit de la branche maladie de 11,1
Md€ en 2023
mais seulement de le
stabiliser à 9
Md€ en moyenne de 2024 à 2027. Ce déficit structurel tient
aux revalorisations salariales des personnels hospitaliers et médico-sociaux
(10,9
Md€ de 2021 à 2023) et à la dynamique d’activité des soins de ville.
Le retour
à l’équilibre financier de la branche, comme à la veille de la crise
sanitaire, impliquerait des réformes profondes.
Il importe, au-delà, de prévoir aussi le financement des besoins
croissants en santé résultant du vieillissement de la population, du
déve
loppement des maladies chroniques et de l’effet de l’innovation. De
manière regrettable, la loi de programmation des finances publiques pour
2023-2027, la stratégie nationale de santé 2023-2033 en cours de
finalisation
92
, et la nouvelle génération des projets régionaux de santé (2023-
2027) préparés par les agences régionales de santé n’ont pas été l’occasion
de définir une approche consolidée d’objectifs et de moyens en matière de
santé, malgré la concordance de leurs calendriers de préparation en 2023.
92
Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) a rendu un rapport le 28 mars 2023 et
une consultation publique a été conduite en septembre 2023.
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UN NOUVEAU DÉPASSEME
NT DE L’ONDAM EN 202
3,
UNE IMPÉRATIVE REPRISE EN MAIN DE SON PILOTAGE DÈS 2024
103
3 -
Une hausse moins rapide de la prise en charge
des complémentaires de santé
Par contraste avec la progression annuelle moyenne des dépenses
d’Ondam entre 2019 et 2022 (+ 5,4%), les prestations des organismes
complémentaires de santé (32,8
Md€ en 2022
93
) ont progressé de 2,6 % par
an seulement durant la même période
94
. En conséquence, leur part a
mécaniquement diminué, passant de de 16 % en 2019 à 14,6 % en 2022.
Un plus grand effort pourrait être demandé aux organismes
complémentaires de santé : les remboursements de soins aux assurés
représentent 80 % du montant des cotisations, leurs frais de gestion environ
15 %
95
. Par ailleurs, les provisions techniques, qui relèvent pour l’essentiel
des entreprises d’assurance, ont augmenté de
13,5 % durant la crise
sanitaire
96
.
Une meilleure articulation entre assurance-maladie obligatoire
et organismes complémentaires de santé
Les organismes complémentaires de santé contribuent aux dépenses
d’Ondam sous la forme d’une contribution pérenne à la rémunération
forfaitaire par objectif des médecins (0,3
Md€ par an de 2020 à 2023, alors
que les forfaits ont augmenté de 22 % de 2021 à 2023 pour atteindre 2,2
Md€).
Durant la crise sanitaire, elles ont versé une contribution ponctuelle au titre
des dépenses covid (1,5
Md€ en 2
020 et 2021). Enfin, un transfert, aux
organismes d’assurance maladie complémentaire, de prise en charge de soins
dentaires (0,5
Md€) a été décidé en LFSS pour 2023. Outre ces mesures
financières, une coopération accrue est à rechercher pour conduire notamment
des actions de lutte contre les fraudes et de prévention en santé.
93
Hors frais de gestion des sinistres de 1,7
Md€.
94
La situation financière des organismes complémentaires assurant une couverture
santé,
Drees, rapport 2023.
95
6,2
Md€ de frais de démarchage de nouveaux adhérents et de frais d’administration,
parmi lesquels une part de dépenses de prévention en santé non documentée.
96
Elles sont passées de 94
Md€ en 2019 à 106,7
Md€ en 2022.
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COUR DES COMPTES
104
II -
Des dynamiques hétérogènes par sous-
objectifs qui imposent des pilotages ciblés
De fin 2019 à fin 2023, la progression moyenne de l’Ondam hors
covid de 5,4 % par an masque des disparités importantes selon les
professions ou les secteurs. Le respect de la trajectoire d’ici 2027 et son
inflexion pour tendre vers un retour à l’équilibre de la branche maladie
impliquent un pilotage spécifique à chaque sous-objectif et des mesures de
réforme.
Graphique n° 10 :
exécution 2023
de l’Ondam
hors covid par sous-
objectif comparée à la LFSS et aux exécutions 2022 et 2021
(en Md€)
Source : Cour des comptes à partir des données de la direction de la sécurité sociale
A -
Des mécanismes de maîtrise des dépenses à resserrer
ou à créer pour les soins de ville et les produits de santé
Au regard de la dynamique de ces dépenses, le respect en 2024 du
sous-objectif « soins de ville » (+ 3 %) appelle un renforcement et une
extension des mécanismes conventionnels et de régulation des dépenses,
en particulier pour les professions ou secteurs les plus dynamiques,
notamment les médecins spécialistes, les transporteurs sanitaires, les
indemnités journalières de droit commun (hors covid) ainsi que les
producteurs de dispositifs médicaux.
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UN NOUVEAU DÉPASSEME
NT DE L’ONDAM EN 202
3,
UNE IMPÉRATIVE REPRISE EN MAIN DE SON PILOTAGE DÈS 2024
105
1 -
Des dynamiques de dépenses des soins de ville qui appellent
une régulation cohérente avec la norme d’évolution de l’Ondam
En 2023, les dépenses de soins de ville hors produits de santé et hors
covid (72,2
Md€) sont en augmentation de 4,6
%, après déjà 5,3 % en
2022. Les plus fortes hausses se concentrent sur les honoraires de médecins
spécialistes, les indemnités journalières et les transports sanitaires.
Par contraste, les dépenses de biologie hors covid n’ont progressé que
de 1,2 % en 2023 en raison de mesures conventionnelles de régulation, en
particulier de réductions de tarifs
97
. Elles s’inscrivent dans un contexte
financièrement très favorable aux laboratoires pendant la crise covid, du fait
de tarifs de test maintenus trop longtemps à des niveaux élevés, alors même
que les investissements des laboratoires en automates étaient déjà largement
amortis
98
.
97
L'avenant 11 à la convention entre les directeurs de laboratoires privés d'analyses
médicales et l'assurance-maladie, signé le 10 janvier 2023, prévoit une baisse du prix
de la lettre clé au 1
er
février 2023 (économie
de 135 M€
), des baisses et augmentations
de tarif (
45 M€
), une enveloppe de dépenses pour les nouveaux actes (150
M€).
98
Par comparaison aux tarifs appliqués en Allemagne, leurs gains peuvent être estimés
à 0,8
Md€. Voir Cour des comptes, Ralfss 2021,
Les dépenses de biologie médicale :
des efforts d’efficience encore insuffisants
.
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COUR DES COMPTES
106
Tableau n° 17 :
exécution 2023 des soins de ville (en Md€)
En Md€
Réalisé
2023
provisoire
Réalisé
2022
définitif
Écart
2023 / 2022
Honoraires médicaux et dentaires
28,4
27,2
1,2
4,4 %
dont médecins généralistes
6,3
6,3
- 0,0
- 0,6 %
dont médecins spécialistes
14,7
13,8
0,8
6,0 %
dont chirurgiens-dentistes
4,7
4,5
0,1
3,3 %
dont rémunération forfaitaire
2,3
2,1
0,2
10,5 %
Honoraires paramédicaux
15,4
15,0
0,4
2,7 %
dont infirmiers
9,4
9,5
- 0,0
- 0,3 %
dont masseurs-kinésithérapeutes
4,9
4,6
0,3
7,1 %
Biologie
3,8
5,5
- 1,7
- 31,1 %
dont covid
0,1
1,9
- 1,7
- 94,0 %
Transports sanitaires
6,0
5,5
0,5
9,1 %
Indemnités journalières (y compris covid)
15,9
16,7
- 0,8
- 4,9 %
dont IJ de droit commun (hors covid)
15,8
14,9
0,9
6,2 %
Vaccinations
0,1
0,4
- 0,3
- 73,5 %
Prise en charge cotisations
2,5
2,8
- 0,3
- 9,3 %
Autres dépenses
0,5
0,4
0,0
25,0 %
Total soins ville hors produits de santé
et hors covid
72,2
69,0
3,2
4,6 %
Médicaments (et rétrocessions hospitalières)
29,9
28,2
1,8
6,3 %
Tests, masques
0,2
2,0
- 1,8
- 90,9 %
Remises et contributions conventionnelles
- 6,1
- 4,6
- 1,5
33,6 %
Dispositifs médicaux
8,6
8,3
0,4
4,5 %
Total produits de santé
32,6
33,8
- 1,2
- 3,5 %
Total soins de ville
105,3
107,4
- 2,2
- 2,0 %
Total soins de ville hors covid
104,7
100,9
3,8
3,8 %
Source : Cour des comptes d’après les informations de la direction de la sécurité sociale
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UN NOUVEAU DÉPASSEME
NT DE L’ONDAM EN 202
3,
UNE IMPÉRATIVE REPRISE EN MAIN DE SON PILOTAGE DÈS 2024
107
a)
Une progression continue des indemnités journalières
de droit commun hors covid
Les indemnités journalières de droit commun hors covid (15,9
Md€)
sont encore le poste le plus dynamique des soins de ville (+ 6,2 %,
+ 0,9
Md€). De 2019 à 2023, la dépense a
progressé de 28 % (+ 3,5
Md€).
Elle relève à 70 % des indemnités journalières maladie - dont 55 % pour
les indemnités de moins de trois mois et 45 % pour celles de plus de trois
mois
et à 30 % des indemnités journalières accidents du travail.
La hausse d
es dépenses d’indemnités journalières tient notamment
aux revalorisations du Smic depuis 2021 et à l’entrée en vigueur
d’indemnités journalières maladie pour les professions libérales en 2021
99
.
En 2023, elle recouvre principalement un effet valeur (+ 6,1 %) par rapport
à un effet volume plus limité (1,6 % dont 0,4 point lié à la prise en compte
des indemnités journalières des professions libérales qui reste en-deçà du
rythme antérieur de 3,5 % de 2016 à 2019 et de 3,9 % de 2020 à 2023)
100
.
Cette décomposition doit toutefois être interprétée avec prudence, la frontière
avec les indemnités journalières covid en 2022 étant floue. Les principaux
motifs d’arrêt en augmentation en 2023 concernent des maladies virales et
bactériennes mais surtout les troubles de la santé mentale
101
.
b)
Des progressions
d’honoraires à maîtriser
En 2023, la progression des dépenses d’honoraires médicaux a
atteint 4,4 % (+ 1,2
Md€), contre 3,6
% pour le sous-objectif soins de ville
hors covid et hors honoraires médicaux. Elle était déjà de 3,9 % en 2022.
Cette progression est tirée par les honoraires de médecins
spécialistes (+ 6 % ; 0,8
Md€) et les forfaits patientèle (+
10,5 % ;
0,2
Md€)
102
. Elle inclut les revalorisations décidées par le règlement
arbitral entré en vigueur le 1
er
mai 2023, à la suite de la rupture des
négociations entre l’assurance maladie et les médecins libéraux
103
. S’y
99
Voir chapitre V du rapport,
L’indemnisation des arrêts de travail pour maladie dans
le régime général.
100
Données transmises par la Cnam.
101
Dont les arrêts pour syndrome dépressif (+ 125 000), troubles anxio-dépressifs mineurs
(+ 51 000) et troubles anxieux (+ 88 000). Rapport
Charges et produits de la Cnam
, 2023.
102
Les rémunérations forfaitaires comprennent notamment la rémunération sur
objectifs de santé publique, le forfait patientèle médecin traitant, le forfait structure, les
majorations personnes âgées et l’aide forfaitaire au recrutement d’un assistant médical.
103
Revalorisation des soins non programmés, élargissement du dispositif d’assistant médical,
consultation initiation des patients so
uffrant d’affections de longue durée, revalorisation
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COUR DES COMPTES
108
ajoutera, le moment venu, l’effet des revalorisations conventionnelles des
médecins en négociation en 2024
104
.
Les dépenses d’honoraires paramédicaux (+
2,7 % en 2023) sont
essentiellement tirées par les honoraires des masseurs-kinésithérapeutes,
en hausse de 7,1 % (0,3
Md€), qui constituent un rattrapage après des
pertes de pouvoir d’achat constatées de 2019 à 2022
105
.
Des dynamiques de hausses d’honoraires hétérog
ènes
106
De 2019 à 2022, le nombre de médecins généralistes libéraux a
diminué (- 1 %, 52 169), tandis que leurs honoraires ont progressé (+ 3 %),
avec des différences locales du montant moyen de leurs honoraires (de
+ 11 % dans le Lot et la Marne à - 3 % dans la Sarthe).
La progression du nombre de masseurs-kinésithérapeutes libéraux
(+9 %, 75 610) a été aussi rapide que celle de leurs honoraires (6,1
Md€,
+ 9
%). Le montant moyen d’honoraires par praticien est donc resté stable.
La progression du nombre d’infirmiers libéraux (+
4 %, 99 316) a
été plus limitée que celle de leurs honoraires (9,9
Md€, +16
%), avec, par
voie de conséquence, un montant moyen d’honoraires en hausse de 12
%
(19 % dans le Vaucluse et la Loire).
c)
Une maîtrise des dépenses de transports sanitaires
reportée sur les assurés
La rapide augmentation des dépenses de transports sanitaires résulte
de hausses de prix et de volume. Les dépenses (6
Md€) ont augmenté de
9,1 % en 2023, de 7 % en 2022. La hausse de 2022 coïncidait avec une
forte augmentation du nombre de personnes transportées qui fait l’objet
d’une étude en cours de la Cnam. La hausse de 2023 inclut des
revalorisations tarifaires pour les taxis, intervenues en mars. En 2024, un
d’actes et forfaits. Entrées en vigueur en mai 2023, ces dispositions ont été provisionnées pour
0,2
Md€ en 2023 plus 0,5
Md€ en 2024 pour couvrir leur montée en charge.
104
La négociation est encore en cours à la date de publication du rapport. Le mécanisme
d’entrée en vigueur de la convention prévoit un délai de six mois (outre les délais de
procédure) entre sa signature et l’entrée en vigueur de ses stipulations.
105
Une provision de 0,1
Md€ avait été inscrite en construction de l’Ondam 2023 en
prévision des négociations relatives à l’avenant
7 à la convention du 13 juillet 2023 qui
n’ont finalement pas abouties.
106
Études et données du site assurance-maladie.ameli.fr (source SNDS).
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UN NOUVEAU DÉPASSEME
NT DE L’ONDAM EN 202
3,
UNE IMPÉRATIVE REPRISE EN MAIN DE SON PILOTAGE DÈS 2024
109
nouveau risque de dépassem
ent résulte d’un avenant à la convention
nationale des transporteurs sanitaires qui prévoit une enveloppe de 340
M€
sur la période 2023-2025 pour compenser la hausse des charges et
notamment du coût de l’essence
107
.
Le financement de cet avenant repose sur un transfert de charge vers
les assurés par l’instauration d’un ticket modérateur et la suppression du tiers
payant pour les patients qui refuseraient une proposition de transport partagée,
pour une économie estimée à 50
M€ en 2024 et à 100
M€ en 2025
108
.
2 -
Un objectif de régulation des dépenses de produits de santé
à conforter
La maîtrise des coûts pour l’assurance
-maladie repose sur les remises
conventionnelles négociées par le comité économique des produits de santé
109
avec les entreprises pharmaceutiques et les industries de santé
110
et sur la
clause de sauvegarde
111
. Les recettes perçues des entreprises pharmaceutiques
viennent ainsi atténuer les dépenses brutes de produits de santé.
En 2023, les dépenses nettes de produits de santé de l’assurance
-
maladie ont atteint 39,1
Md€, en progression de 2,4
% par rapport à 2022.
Dans leur ensemble, les dépenses de médicaments (28,3
Md€) sont en
hausse limitée (1,5 %), mais pourraient augmenter fortement en fonction
du montant définitif des remises. Les dépenses de médicaments sont tirées
par le sous-ensemble relevant de la « liste en sus », qui augmentent de
5,4 %
112
. Les dépenses de dispositifs médicaux et prestations associées
(10,8
Md€) sont aussi en forte hausse (4,5
%).
107
Avenant n° 11 signé le 13 avril 2023 et entré en vigueur en novembre. La hausse des
dépenses a pu être amplifiée aussi par les mesures liées aux transports inter-hospitaliers
et pré-hospitaliers avec la prise en charge à 100
% par l’assura
nce maladie de
prestations de transport urgent pré-hospitalier (TUPH), à compter du 1
er
janvier 2023.
108
Art. 69 de la LFSS pour 2024.
109
Le CEPS est placé sous l
autorité conjointe des ministres en charge de la sécurité
sociale et de l
économie et des comptes publics.
110
Il existe trois types de remises, par agrégats (classes pharmaco-thérapeutiques), sur
chiffre d’affaires au
-delà de certains seuils et par produits (engagements sur le volume
de ventes, le respect d’une posologie moyenne ou le coût de traitem
ent journalier).
111
Selon l’article 138
-10 du code de la sécurité sociale, l'es entreprises pharmaceutiques
sont assujetties à une contribution lorsque leur chiffre d'affaires hors taxes réalisé au
cours de l'année civile en France est supérieur à un montant M déterminé par la loi de
financement de la sécurité sociale.
112
La « liste en sus
» des tarifs d’hospitalisation permet la prise en charge par
l’assurance
-maladie
de
spécialités
pharmaceutiques
innovantes
prescrites
en
Sécurité sociale 2024 – mai 2024
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COUR DES COMPTES
110
Compte tenu de la dynamique des dépenses de produits de santé, de
leur logique propre de régulation, du peu de visibilité sur les gains
d’efficience et de leur comptabilisation éclatée entre les deux sous
-
objectifs des soins de ville et des établissements de santé, la création d’un
sous-objectif spécifique
au sein de l’Ondam serait justifiée.
Graphique n° 11 :
évolution des dépenses de produits de santé
2019-
2023 (en Md€)
Source : Cour des comptes à partir des données de la direction de la sécurité sociale
Pour l’avenir, du fait des dispositions de la LFSS pour 2024 qui,
désormais, plafonnent la clause de sauvegarde
113
, la maîtrise des dépenses
de médicaments repose davantage encore sur la capacité du comité
établissements de santé. Cette liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé
et de la sécurité sociale et précise les indications concernées. Les dépenses de la liste
en sus (6,7
Md€ en 2023
) ont augmenté de 4,4 % par an de 2019 à 2023.
113
Selon l’article 28 de la LFSS 2024, le plafond est de
10 % du
chiffre d’affaires
remboursable net de remises.
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UN NOUVEAU DÉPASSEME
NT DE L’ONDAM EN 202
3,
UNE IMPÉRATIVE REPRISE EN MAIN DE SON PILOTAGE DÈS 2024
111
économique des produits de santé à négocier des remises de prix avec les
industries pharmaceutiques ainsi que sur la
réactivation d’autres leviers,
comme le développement du recours aux médicaments génériques et
biosimilaires ou sur la réduction de la consommation d’antibiotiques.
Pour les dépenses des dispositifs médicaux et prestations associées,
les mécanismes de régulation de la dépense sont plus complexes à mettre
en œuvre, compte tenu des différents types de dépenses, du nombre
important d’entreprises du secteur, de la hausse des coûts de production et
du coût marginal élevé des produits. La règle de déclenchement de la clause
de sauvegarde, pourtant jamais activée depuis sa création en LFSS pour
2020, a été assouplie par la LFSS 2024, ce qui la prive d’effet.
B -
Un pilotage et un suivi financier des établissements
de santé et médicaux-sociaux à renforcer
Les établissements de santé, notamment publics et privés à but non
lucratif, ainsi que les établissements médico-sociaux sont confrontés au
tassement de leur activité et à une situation financière globale qui continue
de se dégrader. Les mesures financières d’urgence dé
cidées en 2023 ont
permis d’atténuer des déficits très élevés. Cette situation ne peut perdurer
et
impose
d’engager
des
actions
structurelles
d’adaptation
et
d’amélioration de l’offre de soins.
1 -
Des établissements de santé à la situation financière précaire
à restructurer
La situation des établissements de santé se caractérise par de
nouveaux déficits exceptionnels en 2023, selon les données provisoires
transmises par la direction générale de l’offre de soins, et par un pilotage
insuffisant de la relance de
l’investissement hospitalier.
a)
Des écarts d’activité marqués entre secteurs public
et privé depuis 2019
Entre 2019 à 2023, la transformation de l’activité des établissements
de santé s’est poursuivie, avec un recul des hospitalisations complètes et
une
progression rapide de l’activité ambulatoire. Le nombre de séjours est
resté stable pour la catégorie des établissements de santé publics et privés
à but non lucratif et il a augmenté de 8 % pour les cliniques privées à but
lucratif. En prenant en compte la valorisation économique des séjours,
Sécurité sociale 2024 – mai 2024
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COUR DES COMPTES
112
l’activité a chuté de 4
% pour les établissements publics et privés à but non
lucratif et a progressé de 3 % pour les cliniques privées.
En 2023, 64
% des établissements n’ont toujours pas retrouvé leur
niveau d’activ
ité de 2019, dont 70 % de centres hospitaliers, 55 % de centres
hospitaliers régionaux ou universitaires comme l’AP
-HP, et 53 %
d’établissements privés à but non lucratif. Ils ont bénéficié du mécanisme de
compensation financière
114
, pour un montant total de 1,2
Md€ en 2023,
contre 2,6
Md€ en 2022. Avec la fin de la crise sanitaire, il convient à présent
de mettre un terme à ce mécanisme conçu pour n’être que temporaire.
Tableau n° 18 :
évolution de l’activité de médecine, chirurgie
et obstétrique par secteur d’établissemen
ts de santé de 2019 à 2023
Établissements publics
et privés non lucratifs
Cliniques privées
Nombre
de
séjours
Volume
économique
Nombre
de
séjours
Volume
économique
Séjours
ambulatoires
22 %
18 %
22 %
27 %
Hospitalisation
complète
- 9 %
- 7 %
- 14 %
- 9 %
Total séjours
1 %
- 4 %
8 %
3 %
Source
: direction générale de l’offre de soins, présentation Cour des comptes.
Depuis 2019, les dépenses des établissements de santé prises en charge
par l’assurance
-
maladie ont, en parallèle, augmenté de près d’un
quart
(+ 20,2
Md€), essentiellement du fait des mesures de revalorisation salariale
115
et de recrutements supplémentaires (1
Md€). La forte augmentation des
dépenses des hôpitaux publics, alors que leur activité stagne et que la
valorisation de cette activité baisse, aggrave leurs déséquilibres financiers.
114
Le
dispositif de sécurisation modulée à l’activité (SMA)
, prévu à titre transitoire par
l’
article 44 de la LFSS pour 2023, a succédé à la garantie de financement.
115
Ségur de la santé,
mesures supplémentaires d’attractivité des gardes de nuit et de
weekend, revalorisation du point d’indice.
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UN NOUVEAU DÉPASSEME
NT DE L’ONDAM EN 202
3,
UNE IMPÉRATIVE REPRISE EN MAIN DE SON PILOTAGE DÈS 2024
113
b)
Un déficit sans précédent en 2023 qui accentue le dépassement
de l’Ondam
En 2023, les dépenses de l’Ondam hospitalier (102,8
Md€) ont
progressé de 5,6 %. En net dépassement par rapport à la LFSS (2,2
Md€),
elles ont été plus dynamiques que les soins de ville. Le dépassement
recouvre une mesure d’attractivité votée en LFRSS d’avril 2023 (0,6
Md€),
des mesures salariales décidées en cours d’exercice
- parmi lesquelles une
prime exceptionnelle de pouvoir d’acha
t et la revalorisation du point
d’indice de la fonction publique au 1
er
juillet 2023 (1,3
Md€
116
) - ainsi
qu’une rallonge financière exceptionnelle accordée en mars 2024 au titre
de l’exercice 2023 afin de limiter le déficit des établissements de santé
(0,5
Md€
117
).
Malgré cela, selon les données provisoires, les hôpitaux publics
devraient enregistrer, pour la deuxième année consécutive, des déficits
exceptionnellement élevés en 2023. Cette situation générale de plus en plus
dégradée masque des disparités entre établissements de santé, selon la
manière dont chaque établissement parvient à concilier l’évolution de ses
activités avec la croissance de ses charges de personnels et de fonctionnement.
Des déficits qui seraient exceptionnellement élevés
Selon les données -provisoires-
de la direction générale de l’offre de
soins (DGOS) en avril 2024, la situation financière des hôpitaux publics
(budget principal) se dégraderait encore en 2023. Leur déficit atteindrait un
montant compris entre 1,7
Md€ et 1,9
Md€ en 2023 malgré l’aide de 0,5
Md€
allouée. Il fait suite à un déficit de 1
Md€ en 2022 analysé par la Cour
118
. Les
données de la direction générale des finances publiques (Dgfip) montrent un
encours de dette de 30
Md€ fin 2023, contre 29,7
Md€ fin 2020.
Le résulta
t des établissements privés à but non lucratif s’est
également fortement dégradé, passant d’un excédent cumulé de 30
M€ en
2022 à une perte de 124
M€ en 2023.
Le résultat des hôpitaux publics n’est pas intégré au périmètre des
dépenses de l’Ondam car il n’
a pas de contrepartie immédiate et directe
116
Dont 670
M€ de prime pour le pouvoir d’achat, 510
M€ de revalorisation du point
d’indice (effet de demi
-année), 70
M€ d’autres mesures indemnitaires et 60
M€ de
rehaussement en points pour les bas salaires.
117
dont 70 % pour les établissements de santé, 15 % pour les établissements privés à
but non lucratif et 15% pour les cliniques privées.
118
Cour des comptes,
La situation financière des hôpitaux après la crise sanitaire, 2023.
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114
pour l’assurance maladie. Comme le relève à nouveau le comité d’alerte
dans son avis du 15 avril 2024, cela constitue un «
point de fuite
» de
l’Ondam. Une analyse d’ensemble est indispensable pour tenir compte de
s
nécessaires évolutions de l’offre de soins, au regard du soutien financier
accordé par l’assurance maladie. À titre d’illustration, la prise en compte
du déficit de ces établissements en 2022 aurait conduit à constater un
dépassement des dépenses d’Ondam
de 2,1 points, au lieu de 1,5 point.
c)
Des rééquilibrages financiers entre secteurs public et privé
En 2023, le tassement de l’activité des hôpitaux publics s’est traduit
par une sous-exécution de la part « tarif » des financements de 847
M€. Ce
montant a été en partie redéployé vers les cliniques privées pour compenser
le dépassement de 359
M€ de leur part «
tarif », lié à la progression de leur
activité. Le solde a été restitué aux hôpitaux publics sous la forme de
dotations exceptionnelles.
En 2024, l’env
eloppe tarifaire a été calculée sur une hypothèse de
progression du volume d’activité de 2,5
% en moyenne, ce qui paraît prudent
au regard des évolutions constatées sur la période récente. Les tarifs pour les
établissements publics et privés à but non lucratif ont été majorés pour
prendre en compte les revalorisations salariales des personnels intervenues
le 1
er
juillet 2023 qui se répercutent sur l’exercice 2024, ainsi que le poids
d’activité ciblées qui concernent essentiellement le secteur public (soins
palliatifs, pédiatrie, maternité et greffe/transplantation).
d)
Une nécessaire réorientation
du Ségur de l’investissement
(hors Ondam) pour marquer une nouvelle étape
Les mesures d’aide au désendettement et à l’investissement des
établissements de santé (15,5
Md€ d’aide prévus de 2021 à 2029
119
)
appellent un renforcement de leur pilotage et une révision de la
programmation afin de concentrer les financements sur les projets
prioritaires et de leur allouer un taux d’aide suffisant pour limiter un
nouveau recours
à l’endettement que la situation financière des hôpitaux
ne permet plus
120
.
119
Dont 6,5
Md€ pour le désendettement et 6,5
Md€ pour la relance de l’investissement
financés par emprunt de la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades)
comptabilisés hors Ondam et 2,5
Md€ d’investissement courant et lourd financés par
l’Union européenne.
120
La situation financière des hôpitaux après la crise sanitaire
, Cour des comptes,
2023.
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NT DE L’ONDAM EN 202
3,
UNE IMPÉRATIVE REPRISE EN MAIN DE SON PILOTAGE DÈS 2024
115
Le Ségur de l’investissement
: un nouveau contexte
à prendre en compte
Depuis la
mise en œuvre du programme de relance de
l’investissement hospitalier en 2021, le contexte a
profondément évolué, du
fait des charges d’inflation, de l’augmentation des taux d’intérêt et
d’objectifs nouveaux de développement durable.
L’aide au désendettement déjà versée aux établissements (2,7
Md€
de 2021 à 2023) s’est traduite par une baisse limi
tée de leur endettement
(0,7
Md€ entre 2021 et 2022). 67 projets d’investissement ont été
définitivement validés fin 2023 sur les 803 projets identifiés par les agences
régionales de santé en 2021. Le taux d’aide pour les hôpitaux publics
bénéficiaires atteint 42 %, ce qui est insuffisant dans le contexte actuel de
déficits et de faible activité, et permet difficilement aux hôpitaux publics de
contracter de nouveaux emprunts. Trois ans après la relance de
l’investissement hospitalier, l’outil de pilotage et
de suivi reste à achever.
La baisse d’activité tient notamment au manque de personnel soignant
dans les hôpitaux de petite taille
121
. L’évolution de l’offre territoriale de soins
doit permettre de concilier l’objectif de qualité et de sécurité des soins et
celui
de la soutenabilité financière. Une réorientation du Ségur de l’investissement
devrait permettre d’accompagner une telle restructuration.
2 -
Des aides ponctuelles aux établissements
et services médico-sociaux
Le sous-objectif des établissements et services médico-sociaux
(ESMS) contribue aux dépenses de fonctionnement des établissements
pour personnes âgées et pour personnes en situation de handicap d’un total
de 1,3 million de places
122
sous divers statuts, publics et privés.
L’allocation territoriale de
ces financements relève de la caisse nationale
de solidarité pour l’autonomie.
Depuis la crise sanitaire, l’activité des établissements pour personnes
âgées s’est ralentie avec un taux d’occupation de 90
% en 2023, contre 94 %
en 2019
123
. Pour autant, les dépenses médico-sociales ont progressé de 2019
à 2023 de 43
%, soit la hausse la plus forte au sein de l’Ondam (hors fonds
121
Voir chapitre VII du rapport
, Intérim médical et permanence des soins dans les
hôpitaux publics : des dérives préoccupantes et mal maîtrisées
.
122
Dont 615 000 places pour personnes âgées (7 400 Ehpad) et 564 000 places pour
personnes en situation de handicap (13 800 établissements).
123
Données provisoires 2023 de la direction générale de la cohésion sociale pour
l’ensemble des Ehpad publics et privés. Le taux d’occupation des Ehpad privés est plus
faible (87 %).
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116
d’intervention régionale et autres prises en charge). La progression a été plus
marquée pour les établissements de personnes âgées (60 %) que pour ceux
accueillant des personnes en situation de handicap (28 %). Cette hausse tient
notamment aux revalorisations salariales du Ségur de la santé (3,5
Md€) et
aux mesures de création de places (1
Md€).
En 2023, les dépenses médico-sociales se sont établies à 29,9
Md€,
(+ 6,2 %) dont 15,4
Md€ pour les établissements de personnes âgées et
14,6
Md€ pour les établissements de personnes en situation de handicap,
conformes à l’objectif fixé en LFSS pour 2023
124
.
Des dépenses supplémentaires ont été décid
ées en cours d’exercice
:
revalorisation salariale au 1
er
juillet 2023 (0,3
Md€
125
) et mise en place
d’un fonds d’urgence pour les établissements en difficulté (0,1
Md€
transféré au fonds d’intervention régional
126
). Ces dépenses ont été
financées par le gel de crédits mis en réserve (0,1
Md€
127
), par des crédits
provisionnés pour la négociation d’une convention collective toujours en
cours (0,1
Md€) et par une sous
-
exécution de l’enveloppe (0,2
Md€).
Malgré la forte progression de ces dépenses, la situation financière des
établissements médico-sociaux demeure dégradée : 55 % des établissements
d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) présentaient un
déficit fin 2022 ; cette proportion passait à 60 % pour les seuls Ehpad publics.
Le besoin de réponse
s structurelles à la suite des aides d’urgence
En 2023, dans le cadre de la
mise en place d’un fonds d’aide
d’urgence de 100
M€, la
caisse nationale de solidarité pour l'autonomie a
recensé un total de 1 696 établissements médico-sociaux en « difficulté
financière » et a concentré les aides sur 486 établissements (29 %). Les
aides ont été réservées en priorité aux Ehpad (69 %) et aux services d'aide
et d'accompagnement à domicile (26 %). La CNSA a aussi apporté aux
établissements médico-sociaux une aide exceptionnelle de 750
M€ de
crédits non reconductibles avec l’objectif de revenir à des montants de
l’ordre de 500
M€ par an, comme avant la crise sanitaire. Pour 2024,
l’Ondam
intèg
re
de
nouveau
une
enveloppe
de
100
M€
d’aide
exceptionnelle pour soutenir les établissements financièrement fragiles.
124
Par construction, les dépenses médico-
sociales de l’Ondam
sont en enveloppes fermées.
125
Dont 160
M€ de prime de pouvoir d’ac
hat, 110
M€ de revalorisation du point
d’indice et 30
M€ de rehaussement en points pour les bas salaires.
126
Le fonds a été utilisé à 75 % en 2023, le solde étant reporté en 2024.
127
121
M€, soit 0,4
% pour le sous-objectif médico-social supérieur à la norme de
0,3
% pour l’ensemble de l’Ondam.
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NT DE L’ONDAM EN 202
3,
UNE IMPÉRATIVE REPRISE EN MAIN DE SON PILOTAGE DÈS 2024
117
L
a relance d’une stratégie d’efficience, engagée par le ministère en
lien avec l’Agence nationale d'appui à la performance des
établissements de
santé et médico-sociaux (Anap), devrait pouvoir apporter des réponses
structurelles. De même, les nouvelles dispositions de la loi du 8 avril 2024
qui obligent les Ehpad publics autonomes à coopérer dans le cadre de
nouveaux groupements territoriaux sociaux et médico-sociaux, introduisent
la possibilité de moduler les tarifs d’hébergement selon les niveaux de
revenus et incitent à privilégier les soins en ESMS plutôt que les admissions
en établissements de santé.
La trajectoire de progression des dépenses médicosociales est
appelée à se poursuivre, avec le financement de la création de
50 000 emplois en Ehpad et de 50 000
solutions d’accueil des personnes
en situation de handicap. À compter de 2024, ces dépenses supplémentaires
seront finan
cées notamment par l’affectation, à la branche autonomie,
d’une fraction de CSG (0,15
point, soit 2,8
Md€).
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COUR DES COMPTES
118
__________ CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS __________
Une évolution des dépenses de l’Ondam d’ici 2027 à un rythme
équivalent à celui des recettes de la sécurité sociale, telle que prévue par
la trajectoire de la LFSS 2024, ne suffira pas à rétablir l’équilibre des
comptes de l’assurance maladie. Des mesures d’économies à effet
immédiat et des réformes structurelles du système de santé sont
indispensables pour rétablir l
’équilibre financier de l’assurance
-maladie
et assurer sa pérennité.
Plus que jamais, l’Ondam est l’instrument idoine pour programmer
l’allocation des ressources en conciliant les besoins en santé de la
population et le rythme de progression des moyens pouvant être alloué à
ce secteur. Le risque est «
que l’Ondam perde son statut d’objectif
prescriptif et devienne simplement une référence
128
». Pour l’éviter, il est
essentiel de mettre en place des mesures de régulation correctement
dimensionnées et des outils de pilotage des moyens fondés sur des données
médico-économiques, pour chacun des sous-objectifs décidés.
Dans
une perspective de retour progressif à l’équilibre financier de
la branche maladie, la Cour formule les recommandations suivantes de
politique publique :
4.
définir un programme pluriannuel de régulation des dépenses, partagé
avec les parties prenantes, comprenant un renforcement des outils et
instances de pilotage, un changement d’échelle dans la lutte contre les
fraudes, des mesures structurelles
d’adaptation de l’offre de soins aux
besoins de la population et conditionner les mesures nouvelles par la
réalisation d’économies (ministère du travail, de la santé et des
solidarités, ministère de l'économie, des finances et de la souveraineté
industriel
le et numérique, caisse nationale d’assurance maladie)
;
5.
renforcer la contribution des soins de ville à l’effort de régulation des
dépenses d’assurance maladie, en mettant en place des dispositifs
permettant de compenser un dépassement des objectifs adoptés en loi
de financement de la sécurité sociale (recommandation réitérée)
(ministère du travail, de la santé et des solidarités, ministère de
l'économie, des finances et de la souveraineté industrielle et
numérique, caisse nationale d’assurance maladie)
;
128
Haut Conseil du Financement de la Protection Sociale,
Note sur le financement de
la protection sociale en 2023
, janvier 2024.
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NT DE L’ONDAM EN 202
3,
UNE IMPÉRATIVE REPRISE EN MAIN DE SON PILOTAGE DÈS 2024
119
6.
afin de clarifier le pilotage des dépenses de produits de santé, créer
un sous-
objectif spécifique au sein de l’Ondam (ministère du travail,
de la santé et des solidarités) ;
7.
réexaminer l’activité des établissements de santé en difficulté
financière pour la
faire évoluer dans le cadre d’une réorganisation de
l’offre de soins territoriale, en tenant compte de la qualité et de la
sécurité des soins (ministère du travail, de la santé et des solidarités
et agence nationale de la performance sanitaire et médico-sociale).
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