3-5, rue de la Citadelle
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57000 METZ
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T
+33 3 54 22 30 49
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grandest@crtc.ccomptes.fr
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
ET SA RÉPONSE
RÉGION GRAND EST
(Département du Bas-Rhin)
Exercices 2018 et suivants
Le présent document a été délibéré par la chambre le 3 avril 2023
Observations définitives
Région Grand Est
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
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RAND
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SOMMAIRE
SYNTHÈSE
............................................................................................................................
3
RAPPELS DU DROIT
.............................................................................................................
6
RECOMMANDATIONS
..........................................................................................................
6
1.
PROCÉDURE
.................................................................................................................
7
2.
LA COOPÉRATION TERRITORIALE AU SEIN DE LA RÉGION GRAND EST
...............
7
2.1
La structuration de son rôle de cheffe
de file en matière d’aménagement du territoire
..8
2.1.1
Le cadre juridique applicable
....................................................................................
8
2.1.2
La stabilisation du périmètre de compétence de la région Grand Est
......................
10
2.1.3
Un rôle de cheffe de file organisé autour de deux composantes
.............................
11
2.2
Les outils de la gouvernance locale
.............................................................................
19
2.2.1
La conférence territoriale de l’action publique
.........................................................
19
2.2.2
Le rôle des maisons de la région dans le maillage territorial
...................................
20
2.3
Le bilan de la coopération territoriale
...........................................................................
21
3.
L’ACTION DE LA RÉGIO
N GRAND EST EN MATIÈRE DE SOINS DE PREMIERS
RECOURS
....................................................................................................................
22
3.1
La politique régionale de santé
....................................................................................
24
3.1.1
Le cadre défini par l’État
.........................................................................................
24
3.1.2
L’action régionale
...................................................................................................
26
3.1.3
La mise en place d’un schéma directeur régional en matière de santé pour la
période 2021 à 2027
...............................................................................................
27
3.1.4
La mise en œuvre du schéma directeur régional de santé
......................................
29
3.1.5
L’organisation du pilotage de la politique régionale de
santé
..................................
29
3.2
La dimension partenariale de la politique régionale de santé
......................................
30
3.3
L’intervention de la région en matière de structuration de l’offre de soins de premier
recours
........................................................................................................................
31
3.3.1
Les actions en faveur de la formation des professionnels de santé
........................
31
3.3.2
Les actions en faveur de l’installation et du maintien des professionnels de santé
. 37
3.3.3
Le soutien en faveur de la télémédecine
.................................................................
41
3.4
Le bilan de l’intervention de la région en matière de soins de premier recours
............
43
4.
LA POLITIQUE DE L’EA
U DE LA RÉGION GRAND EST
.............................................
44
4.1
Panorama hydrologique de la région Grand Est et des enjeux associés
.....................
44
4.1.1
L’état des masses d’eau de surface
........................................................................
44
4.1.2
L’état des masses d’eau souterraine
......................................................................
45
4.1.3
Le risque d’inondation
.............................................................................................
47
4.1.4
Le changement climatique
......................................................................................
48
4.2
Les compétences exercées par la région Grand Est dans le domaine de la gestion de
l’eau
............................................................................................................................
48
4.2.1
Les compétences partagées dans le domaine de la gestion de l’eau
......................
48
4.2.2
L’animation et la concertation dans le domaine de la gestion de l’eau
....................
51
4.2.3
La gestion de l’Ill domaniale
....................................................................................
52
4.2.4
Les autres compétences exercée
s en lien avec la gestion de l’eau
........................
54
4.2.5
L’organisation de la mise en œuvre des compétences dans le domaine de l’eau
... 56
4.2.6
Conclusions sur les compétences exercées par la région Grand Est dans le
domaine de la gestion de l’eau
...............................................................................
57
4.3
La mise en œuvre de la mission d'animation et de concertation dans le domaine de la
gestion de l’eau
...........................................................................................................
57
4.3.1
La représentation de la région Grand Est au sein du comité national de l’eau et des
comités de bassin
...................................................................................................
57
4.3.2
L’amélioration de la connaissance du fonctionnement hydrologique du territoire
....
57
Observations définitives
Région Grand Est
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4.3.3
Les relations avec les établissements publics territoriaux de bassin (EPTB)
...........
61
4.3.4
L’animation des SAGE
............................................................................................
63
4.3.5
Les partenariats contractuels dans le do
maine de la gestion de l’eau
.....................
75
4.3.6
Conclusions sur la mission d’animation et de concertation
.....................................
77
4.4
Les subventions de la région Grand Est en matière de gestion de l’eau
......................
78
4.4.1
Le soutien
aux projets d’amélioration de la qualité des eaux souterraines
..............
78
4.4.2
Le soutien aux projets d’amélioration de la qualité des
eaux de surface
.................
79
4.4.3
La contribution au financement de la prévention des inondations
...........................
80
4.5
La gestion de l’Ill domaniale
........................................................................................
80
4.5.1
La gestion des milieux aquatiques dans le ca
dre du schéma global de gestion de l’Ill
domaniale
...............................................................................................................
80
4.5.2
La prévention des inondations
................................................................................
80
4.5.3
Le financement de la gestion de l’Ill domaniale
.......................................................
82
4.6
Le coût de la politique de l’eau
....................................................................................
83
4.6.1
Les subventions votées dans le cadre de la politique de l’
eau
................................
83
4.6.2
Les crédits de paiement mandatés au titre de la politique de l’eau
.........................
84
4.6.3
Conclusions sur le coût de la politique de l’eau
.......................................................
85
ANNEXE 1 : Les caractéristiques de la région Grand Est
.....................................................
87
ANNEXE 2 : La coopération territoriale
................................................................................
91
ANNEXE 3 : Les soins de premier recours
...........................................................................
95
ANNEXE 4 : Liste des sigles utilisés dans la partie relative à la politique de l’eau
..............
103
ANNEXE 5 : Tableaux et statistiques relatifs aux SAGE animés par la région Grand Est ... 104
ANNEXE 6 : Glossaire de la partie relative à la politique de l’eau
.......................................
112
Observations définitives
Région Grand Est
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SYNTHÈSE
Née de la fusion au 1
er
janvier 2016 des régions Alsace, Champagne-Ardenne et
Lorraine, la région Grand Est recouvre 10 départements et compte 5 663 885 habitants, soit
8,4
% de la population française. Seule région française à disposer d’une frontière avec quatre
autres états européens, elle se caractérise par sa ruralité avec 91 % des communes de moins
de 2 000 habitants et un vaste territoire qui englobe 150 établissements publics de coopération
intercommunale (EPCI) dont cinq de plus de 250 000 habitants.
À la faveur du présent contrôle qui porte sur deux politiques publiques régionales et la
coopération entre la région et les autres échelons territoriaux, la chambre a examiné
l’action
de la région en matière d’aménagement et de développement durable du territoire.
Une coopération territoriale à consolider
Depuis la fusion en 2016 et les évolutions introduites par la loi portant sur la nouvelle
organisation territoriale de la République (loi NOTRé), la région est dans une démarche de
consolidation de son périmètre de compétenc
es. Elle n’a accordé aucune délégation ni
transfert de compétence,
seul le volet des aides économiques a fait l’objet d’un partage
restreint avec les EPCI en zone rurale.
Cette approche n’empêche pas la mise en oeuvre d’une coopération territoriale, sous
l’impulsion de la région, dans le cadre de son rôle de chef
fe
de file, en matière d’aménagement,
de développement durable du territoire, de protection de la biodiversité, du climat, de la qualité
de l’air et de l’énergie.
Ce rôle s’organise autour du schéma régional d’aménagement, de développement
durable et d’égalité des territoires (SRADDET) et l
es pactes territoriaux de relance et de
transition écologique (PTRTE). Si le SRADDET en constitue bien le cadre prévu par le
législateur, en revanche les PTRTE, ne peuvent se substituer aux conventions territoriales
d’exercice conce
rtées instaurées par la loi. En effet, portant uniquement sur la mutualisation
de financements, ils n’organisent pas les modalités de l’action commune des collectivités
territoriales et
de leurs établissements publics pour l’exercice des compétences en matière
d’aménagement et de développement du territoire comme le prévoit la loi. Le rôle de chef
fe
de file de la région reste donc à compléter et à consolider.
L’émergence d’une gouvernanc
e locale de proximité, plus adaptée aux enjeux et aux
besoins des échelons locaux, se dessine également avec l’évolution envisagée du rôle des
12 maisons de la région, en complément de la
conférence territoriale de l’action publique
(CTAP) dont le rôle reste très modeste en matière de concertation.
Une action transversale et complémentaire en matière de soins de premier
recours dont les effets restent à évaluer
Dans le Grand Est, l’accès aux soins est un enjeu pour 3,7 millions d’habitants, soit
66 % de la
population régionale. L’action de la région en matière de soins de premier recours
repose sur une politique régionale de santé transversale et complémentaire à celle menée par
l’
agence régionale de santé (ARS) Grand Est, dont elle constitue un pilier. La région se
positionne comme un soutien technique et financier en appui des porteurs de projets.
Néanmoins, le caractère récent d’une majorité des dispositifs d’intervention mis en
place par le conseil régional ne permet pas d’en apprécier les impacts sur
l’installation et le
maintien des professionnels de santé dans les zones déficitaires. En revanche, les effets des
leviers les plus anciens restent limités au regard de l’augmentation des zones d’intervention
prioritaire et d’action complémentaire entre 2
018 et 2022.
L’amélioration de l’accès aux soins sur le territoire
régional ne pourra résulter que
d’une action concertée entre tous les acteurs, État, collectivités territoriales,
Établissement
public de coopération intercommunale (EPCI ) et professionnels de santé. Cette action se met
en place. La région en constitue un acteur principal, notamment en raison de sa compétence
Observations définitives
Région Grand Est
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de cheffe
de file en matière d’aménagement du territoire, dont la santé est un volet. La mise
en place du réseau des ambassadeurs permettra de renforcer son action dans ce domaine.
Une politique régionale de l’eau extensive et intégrée, mais demeurant centrée
sur la plaine d’Alsace
Dans les conditions largement ouvertes par l’article L. 211
-7 du code de
l’environnement, la région Grand Est s’est saisie de toutes les compétences partagées en
matière de gestion de l’eau de manière effective, intégrée et cohérente avec les missions
qu’elle exerce en tant que cheffe de file en matière de protection de la biodiversité et
d’aménagement du terr
itoire ou de manière exclusive en matière de soutien aux filières
agricoles. La mise en œuvre de la mission d’animation et de concertation dans le domaine de
la gestion de l’eau a permis à la région de conforter son positionnement comme acteur de la
gouvernance des bassins de son territoire.
Les enjeux de cette politique sont importants :
à titre d’illustration, dans le bassin
Rhin-Meuse le changement climatique pourrait conduire à abaisser de 5 % à 40 % le débit
moyen des cours d’eau en été d’ici la fin du
XXI
ème
siècle, entraînant un risque de dégradation
de l’état et localement des
risques liés à la disponibilité de la ressource.
En s’investissant dans l’amélioration de la connaissance du fonctionnement
hydrologique du territoire, la région a produit un d
iagnostic commun à l’ensemble des acteurs
complémentaires des schémas directeurs d'aménagement et de gestion des eaux (SDAGE)
applicables. Ce document permet d’anticiper l’accroissement de la fréquence des sécheresses
et des inondations dans un scénario
d’anticipation du changement climatique à horizon 2050
territorialisé et consensuel.
La région adhère à la plupart des établissements publics territoriaux de bassin (EPTB)
du territoire
et contribue au financement des projets qu’ils portent.
En acceptant les missions
de structure porteuse des schémas d’aménagement et de gestion des eaux (SAGE) des
bassins ferrifères et houillers, la région Grand Est a donné une réponse aux enjeux immédiats
de gouvernance dont la solution conditionnait leur mise en œuvre. Su
r le territoire de ces
SAGE et de celui de la nappe du Rhin et de l’Ill, elle a mis en œuvre les principales mesures
prévues par les plans
d’aménagement et de gestion durable (PAGD), en dépit d’irrégularités
relatives au fonctionnement de leur commission l
ocale de l’eau (CLE). La chambre lui rappelle
à cet égard
l’obligation de se mettre,
en lien avec les présidents des CLE, en conformité avec
le code de l’environnement.
Son implication partenariale dans la reconquête du bon état de la nappe du Rhin a
permi
s d’anticiper les enjeux liés au renforcement du contrôle sanitaire de la qualité de l’eau
potable et de mettre en œuvre le premier projet de territoire pour la gestion de l’eau des
bassins Rhin et Meuse. Pour simplifier l’organisation de la gouvernance de
la nappe, la
chambre lui recommande d’intégrer ce projet dans un volet quantitatif du SAGE Ill
-nappe Rhin
à l’occasion de sa révision.
La spécificité de la gestion de l’Ill domaniale, s’incrivant dans le contexte de
l’application du droit local, lui permet également de mettre en œuvre l’intégralité des
compétences relevant du grand cycle en qualité de maître d’ouvrage. La région exerce cette
compétence concernant
un territoire présentant des enjeux quantitatifs et qualitatifs d’intérêt
régional en matière
de gestion de l’eau
, dans le respect des principes de gestion intégrée
qu’elle soutient financièrement sur le reste du territoire. En matière de prévention des
inondations, elle a défini les systèmes d’endiguement dans les conditions et le calendrier
prévus par le législateur. La chambre observe toutefois que les modalités de perception de la
redevance établie en application du droit local pour financer les charges afférentes sont
obsolètes et devraient être actualisées.
Le montant total de 22 M
€
de subventions attribuées par la région Grand Est entre
2018 et 2021 est peu élevé au regard de son budget mais s’accompagne d’un
« effet levier »
qui permet aux porteurs de projets soutenus de bénéficier des subventions des agences de
Observations définitives
Région Grand Est
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HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
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l’eau. Elles sont concentrées
sur les enjeux de protection de la ressource dans la plaine
d’Alsace. Une réflexion sur leur ciblage permettrait de mieux prendre en compte la totalité des
enjeux régionaux.
Observations définitives
Région Grand Est
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HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
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RAPPELS DU DROIT
Rappel du droit n° 1 : Élaborer des projets de convention territoriale d’exercice concerté en
application de l’article L. 1111
-9-1 du CGCT pour chacun des domaines de compétence
mentionnés au II de l’article L. 1111
-9 du CGCT.
.............................................................
19
Rappel du droit n° 2 : Doter la conférence territoriale de l’action publique d’un règlement
intérieur conformément aux disposi
tions de l’article L.
1111-9-1 III du CGCT.
..................
20
Rappel du droit n° 3 : Doter la conférence territoriale de l’action publique d’une
commission
thématique dédiée à la culture conformément aux dispositions de l’article L.
1111-9-1 III du
CGCT.
..............................................................................................................................
20
Rappel du droit
n° 4 : Contrôler lors de l’attribution de l’indemnité de déplacement versée
aux étudiants de troisième cycle de médecine générale effectuant leur stage en zone
déficitaire, son caractère non cumulatif avec les aides versées par les CHU, conformément
à l’ar
ticle R. 6153-10 du code de la santé publique
...........................................................
34
Rappel du droit n° 5 : Respecter les dispositions des articles L. 1511-8 et R. 1511-45 du
CGCT pour les aides versées aux professionnels de santé dans le cadre du soutien aux
projets d’avenir relatifs à l’accès aux soins dans les territoires (uniquement zones
déficitaires, obligation d’installation pour une durée de trois ans, signatu
re tripartite des
conventions).
....................................................................................................................
41
Rappel du droit n° 6 : Mettre en œuvre l’intégralité des règles de fonctionnement des
commissions locales de l’eau prévues aux articles L.
212-3 à L. 212-1 et R. 212-29 à
R. 212-
34 du code de l’environnement pour les schémas d’aménagement et de gestion de
l’eau dont la région Grand Est assure l’animation.
............................................................
66
RECOMMANDATIONS
Recommandation n° 1 : Présenter au conseil régional un bilan annuel des actions menées,
des résultats obtenus et des financements intervenus au titre des PTRTE.
......................
19
Recommandation n° 2 : Formaliser les avis rendus par la conférence
territoriale de l’action
publique et établir des comptes-rendus des réunions.
......................................................
20
Recommandation n° 3 : Développer l’outil d’analy
se des dynamiques territoriales en
concertation avec les acteurs impliqués au niveau local en matière de soins de premier
recours.
............................................................................................................................
27
Recommandation n° 4 : Mettre en place un suivi de l’ensemble des dispositifs d’intervention
de la région en matière de soins de premier recours pour en mesurer les effets sur les
installations et le maintien des professionnels de santé dans les zones en tension.
.........
43
Recommandation n° 5 : À l’occasion de la révision du SAGE Ill
-nappe Rhin, intégrer dans
le plan d’aménagement et de
gestion durable un enjeu quantitatif et dans le règlement une
définition des priorités d'usage de la ressource et d’une répartition des volumes globaux de
prélèvement par usage.
....................................................................................................
75
Observations définitives
Région Grand Est
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HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
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1.
PROCÉDURE
Inscrit au programme de la chambre, le contrôle des comptes et de la gestion de la région
Grand Est qui porte sur les exercices 2018 et suivants, a été ouvert par lettre du président de
la chambre adressée au président en fonctions le 10 février 2022.
À l’issue de l’instruction, l’entretien
précédant les observations provisoires,
prévu par l’article
L. 243-1 du code des juridictions financières, a eu lieu le 25 juillet 2022
avec l’ordonnateur en
fonctions.
Les observations provisoires retenues par la chambre lors de son délibéré du
14 septembre 2022, ont été notifiées le 29 novembre 2022
à l’ancien ordonnateur et à son
successeur, ainsi que les extraits afférents.
Après examen des réponses reçues, lors de sa séance du 3 avril 2023, la chambre a arrêté
ses observations définitives. Uniquement thématiques, elles portent sur trois aspects de
l’action territoriale de la région
: la coopération territoriale, le rôle de la région dans
l’organisation territoriale des soins d
e premier recours et la politique régionale
de l’eau
.
2.
LA COOPÉRATION TERRITORIALE AU SEIN DE LA RÉGION GRAND EST
Née de la fusion au 1
er
janvier 2016 des régions Alsace, Champagne-Ardenne et Lorraine, la
région Grand Est comprend dix départements
1
au 1
er
janvier 2021. Seule région française
disposant d’une frontière commune avec quatre pays
2
, s’
étendant sur 57 441 km², elle
regroupe 5 124 communes et 150 établissements de coopération intercommunale à fiscalité
propre (EPCI)
3
.
Au 1
er
janvier 2019, elle rassemble 5 663 885 habitants
4
, soit 8,4 % de la population française.
Avec une densité de population de 96,6 habitants par km² (contre 119 habitants par km² en
moyenne au niveau national), elle recouvre de fortes disparités. En effet, la région Grand Est
compte à la fois cinq aires urbaines de plus de 250 000 habitants
5
, dont trois métropoles et
4 632 communes de moins de 2 000 habitants, soit 91 % des communes présentes sur son
territoire.
1
Les départements des Ardennes (08), de l’Aube (10), de la Marne (51), de l’Haute
-Marne (52), de la Meurthe-et-Moselle
(54), de la Meuse (55), de la Moselle (57), du Bas-Rhin (67) et du Haut-Rhin (68) regroupés au sein de la communauté
européenne d’Alsace
et des Vosges (88).
2
Allemagne, Belgique, Luxembourg et Suisse.
3
Données
2019 publiées dans la base nationale du ministère de l’Intérieur sur l’intercommunalité (Banatic).
4
Données 2019 publiées par l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee), officialisées et
authentifiées par le décret n° 2021-1946 du 31 décembre 2021.
5
L’Eurométropole de Strasbourg, la communauté urbaine du Grand Reims, Mulhou
se Alsace agglomération, la
métropole du Grand Nancy et Metz Métropole.
Observations définitives
Région Grand Est
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Figure 1 : la répartition des départements et des EPCI à fiscalité propre
Source : observatoire régional de la santé (ORS) du Grand Est
–
portrait du Grand Est
Le conseil régional est composé de 169 membres.
L’action du conseil régional est relayée par
12 maisons de la région.
L’analyse de la chambre sur la coopération territoriale au sein du Grand Est, sous le prisme
de la région, porte essentiellement sur une des compétences régionales
, l’aménagement et le
développement durable
du territoire, ce choix permettant d’assurer une cohérence d’ensemble
avec les deux autres thématiques qui en constituent chacune un volet.
2.1
La structuration de son rôle de cheffe
de file en matière d’aménagement du territoire
2.1.1
Le cadre juridique applicable
2.1.1.1 Son périmètre de compétence
Jusqu’à la loi n°
2015-991 du 7 août 2015 portant nouvelle organisation territoriale de la
République (loi NOTRé)
, la région bénéficiait d’une clause générale de compétence. Elle
disposait donc d’une capacité d’intervention générale
pour les affaires relevant de son niveau
san
s qu’il soit nécessaire que la loi procède à une énumération de ses
attributions.
Observations définitives
Région Grand Est
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
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Cette clause de compétence générale a été définitivement supprimée pour la région par
l’article
un
du titre III de la loi NOTRé, confirmant ainsi les dispositions de l’articl
e 73 de la loi
n° 2010-1563 du 16 décembre 2010 portant réforme des collectivités territoriales. Dès lors,
conformément aux dispositions de l’article L.
4221-1 du code général des collectivités
territoriales (CGCT), la région ne dispose plus que de compéte
nces d’attribution prévues par
la loi, ces dernières pouvant être exclusives ou partagées.
Son
champ d’intervention
résultant des dispositions des articles L. 1111-4, L. 4211-1 et
L. 4221-1 du CGCT demeure cependant très étendu. Ses principales compétences sont la
promotion du développement économique,
l’aménagement et le développement durable du
territoire. Dans ces deux domaines, conformément aux dispositions des articles L. 4251-1 et
L. 4251-
13 du CGCT, elle est en charge de l’élaboration des deux schémas régionaux à
caractère prescriptif, le schéma
régional de développement économique, d’innovation et
d’internationalisation (SRDEII) et le schéma régional d’aménagement, de développement
durable et d’égalité des territoires
(SRADDET).
En matière d’aménagement, la région est également compétente, en vertu de l’article
L. 4221-3 du CGCT, pour élaborer,
en concertation avec l’État
, le contrat de plan et proposer
aux collectivités et EPCI de son territoire toutes les mesures visant à favoriser la coordination
des investissements publics locaux dans la région. Enfin, pour certaines problématiques
d’aménagement et
de développement, la consultation préalable du conseil régional est
obligatoire.
2.1.1.2
Les modalités d’exercice
de ses compétences et de la coopération
Conformément à l’article L.
1111-8 du CGCT, la région peut exercer directement ses
compétences ou en déléguer tout ou partie à une collectivité territoriale relevant d’une autre
catégorie ou à un établissement public de coopération intercommunale (EPCI), qu’il s’agisse
d’une compétence exclusive ou par
tagée. Ce dernier point résulte du principe de libre
coordination des interventions des collectivités territoriales posé par l’article
un de la loi
n° 2014-
58 du 27 janvier 2014 de modernisation de l’action publique territoriale et d’affirmation
des métropoles (loi MAPTAM).
Pour les compétences partagées, elle peut déléguer aux départements, aux EPCI à fiscalité
propre et aux communes,
l’instruction et l’octroi d’aide
s en application des dispositions de
l’article L.
1111-8-2 du CGCT.
Depuis la loi n° 2022-217 relative à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et
portant diverses mesures de simplification de l’action publique locale du 21 février 2022, cette
délégation peut également concerner la réalisation ou la gestion d
’un
projet structurant pour
le territoire régional.
En outre, cette délégation peut être demandée par un EPCI en application des dispositions de
l’article L.
5210-4 du CGCT. Inversement, depuis la loi du 21 février 2022, la région peut
exercer, sur délégation, tout ou p
artie d’une compétence d’un EPCI, si cette possibilité est
autorisée expressément par les statuts de l’EPCI et approuvée par l’ensemble des communes
membres.
Pour les compétences relevant des domaines mentionnés à l’article L.1111
-9 II du CGCT, la
région a un rôle de cheffe de file. Elle est donc
chargée d’organiser les modalités de l’action
commune des collectivités territoriales et de leurs établissements publics dans les domaines
de
l’aménagement et
du développement durable du territoire, de la protection de la
biodiversité, du climat, de la
qualité de l’air et
de
l’énergie,
de la politique de la jeunesse, des
mobilités et du
soutien à l’enseignement supérieur et à la recherche
. À ce titre, elle est tenue
d’élaborer un projet de convention territoriale d’
exercice concerté (CTEC) fixant les objectifs
de rationalisation et les modalités de l’action commune pour chacune des compétences
concernées.
Observations définitives
Région Grand Est
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HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
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E
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En application des dispositions de l’article L.
1111-9 V du CGCT, chaque projet de convention
doit comprendre les niveaux de collectivités territoriales et EPCI concernés, les éventuelles
délégations de compétences et créations de services unifiés, en application des articles
L. 1111-8 et L. 5111-1-1 du CGCT, les modalités de la coordination, de la simplification et de
la clarification des interventions financières des collectivités territoriales et EPCI concernés,
ainsi que sa durée qui ne peut excéder six ans. Les projets de convention doivent être soumis
à l’avis préalable de la conférence territoriale de l’action
publique (CTAP). Une fois signée, ces
conventions engagent les collectivités et EPCI signataires à prendre les mesures nécessaires
à leur
mise en œuvre.
Par ailleurs, en application des dispositions de l’article L.
4221-1-1 du CGCT, la région peut à
son in
itiative ou sur demande d’un
e métropole, leur transférer ses compétences en matière de
construction, de réhabilitation, d’aménagement, d’entretien, de fonctionnement des lycées et
de développement économique.
2.1.2
La stabilisation du périmètre de compétence de la région Grand Est
Depuis 2016, le conseil régional n’a validé aucun transfert de compétence concernant les
lycées et le développement économique, aucune demande n’ayant été formulée dans ce sens
par les trois métropoles de son ressort. Selon l
’ordonnateu
r, aucun projet de transfert
n’est
à
l’étude pour les années à venir.
Par ailleurs, aucune délégation de compétence n’a été accordée par le conseil régional à
d’autres collectivités territoriales ou EPCI, y compris pour l’instruction et l’octroi des aides
en
cas de compétences partagées. De même, aucune
délégation n’
a été donnée en sa faveur
par les EPCI de son ressort territorial.
En application des dispositions de l’article L.
1511-2 du CGCT, le conseil régional a, en
revanche, autorisé à partir de 2018 une participation complémentaire de la part des EPCI en
matière d’aides accordées aux entreprises,
dans le cadre de conventions.
Sur la période sous contrôle, six EPCI sont concernés, dont cinq communautés de communes
et une com
munauté d’agglomération
6
situées en milieu rural.
Initialement,
cette
participation
complémentaire
concernait
l’accompagnement
des
commerces en milieu rural dans le cadre du règlement d’intervention relatif à la redynamisation
des bourgs structurants en milieu rural adopté par délibération n° 17 SP-742 du conseil
régional du 28 avril 2017. Elle a été étendue, par avenant, pour quatre EPCI,
à d’autres
dispositifs d’aide
s en application du SRDEII approuvé par délibération n° 17 SP-849 du conseil
régional du 28 avril 2017 :
-
soutien pour les hébergements touristiques ;
-
aide en faveur des installations agricoles ;
-
développement des énergies renouvelables ;
-
appui à la création d’emploi, à l’investissement et à l’innovation des petites et
moyennes entreprises, à la
création et à la reprise d’entreprises.
Les conventions précisent
la durée d’intervention des EPCI
qui est limitée et prévoient la
possibilité
d’une reconduction expresse. Les modalités de la participation des EPCI sont
détaillées par dispositif, ainsi que les bénéficiaires et les dépenses éligibles. Ces interventions
ont pour objet de favoriser la création ou l’extension d’activités économiques et les entreprises
en difficulté. Ces dispositifs n’appellent donc pas d’observation.
6
Communautés de communes du pays de Stenay et du Val Dunois, des portes du Luxembourg, de Commercy
Void Vaucouleurs, de l’Argonne ardennais, du pays de Mont Montmédy et la communauté d’agglomération
d’Haguenau
.
Observations définitives
Région Grand Est
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En conclusion, depuis la fusion en 2016,
la région s’inscrit dans une démarche de
consolidation de son périmètre de compétences suite aux évolutions introduites par la loi
NOTRé. Elle souhaite exercer en totalité ses compétences et n’envisage donc pas de
délégation ou transfert. Toutefois, e
n matière d’aide économique,
en application des
dispositions de l’article L.
1511-2 du CGCT, la région a autorisé une participation
complémentaire des EPCI qui reste exclusivement limitée aux zones rurales.
2.1.3
Un rôle de cheffe de file organisé autour de deux composantes
2.1.3.1
Le schéma régional d’aménagement, de développement durable et d’égalité des
territoires (SRADDET)
Le SRADDET est un document de planification fixant «
les objectifs de moyen et long termes
sur le territoire de la région en matière
d’équilibre et d’égalité des territoires,
d'implantation des
différentes infrastructures d'intérêt régional, de désenclavement des territoires ruraux,
d'habitat, de gestion économe de l'espace, de lutte contre l'artificialisation des sols,
d'intermodalité et de développement des transports de personnes et de marchandises, de
maîtrise et de valorisation de l'énergie, de lutte contre le changement climatique, de
développement de l'exploitation des énergies renouvelables et de récupération, de pollution
de l'air, de protection et de restauration de la biodiversité, de prévention et de gestion des
déchets
».
Il contient des objectifs et des règles générales.
Conformément à l’article L.
4251-3 du CGCT,
«
les schémas de cohérence territoriale, et à défaut les pla
ns locaux d’urbanisme, les cartes
communales ou les documents en tenant lieu, ainsi que les plans de mobilité, les plans
climat
–
air
–
énergie territoriaux et les chartes des parc naturels régionaux
» doivent prendre
en compte les objectifs fixés dans le schéma et être compatibles avec ses règles générales.
Le SRADDET est régi par les articles L. 4251-1 à L. 4251-11 et R. 4251-1 à R. 4251-17 du
CGCT. Sur la période sous contrôle, à partir de 2020, ces dispositions
ont fait l’objet de
modifications successives, soit par la loi, soit par décret. Les principales modifications
concernent les dispositions en matière de transport, de déchets et de protection du climat,
fixées aux articles L. 4251-2, R. 4251-4 et R. 4251-9 du CGCT. Elles sont entrées en vigueur
au 1
er
janvier 2021.
L’élaboration
du SRADDET
Avant 2016, aucune des trois régions fusionnées
n’avait adopté de schéma régional
d’aménagement et de développement du territoire
prévu par
l’article 34 de la loi n°
83-8 du
7 janvier 1983 relative à la répartition des compétences entre les communes, les
départements, les régions et l’État. En revanche, il existait des schémas sectoriels concernant
le climat, l’air, l’énergie, la cohérence écologique, les déchets, les infrastructures de transport
et l’amé
nagement numérique du territoire.
Conformément aux dispositions de l’article L. 4251
-
4 du CGCT, les modalités d’élaboration du
SRADDET, intitulé « Grand Est Territoires », ont été prévues par délibération du conseil
régional en date du 12 décembre 2016. Au préalable, elles ont été présentées et débattues au
sein de la conférence territoriale de l’action publique (CTAP) du 10 novembre 2016.
L’orientation retenue par l’assemblée délibérante était d’élaborer un schéma
aux contours
larges
, s’articulant avec le
SRDEII et abordant de nombreux aspects interdépendants, tels que
l’égalité des territoires (notamment
en matière de santé), les mobilités, la protection du climat,
de
l’air
, de la biodiversité, la gestion de
l’eau
et des déchets.
Observations définitives
Région Grand Est
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Figure 2 : Calendrier pour
l’élaboration et l’adoption du SRADDET
Source : SRADDET Grand Est (fascicule)
Le projet de SRADDET a été arrêté, dans le respect du calendrier prévisionnel, par délibération
du conseil régional en date du 14 décembre 2018.
Les avis préalables prévus à
l’article L.
4251-6 du CGCT ont bien été recueillis. Concernant
les personnes publiques associées (métropoles, personnes publiques en charge du pilotage
des schémas de cohérences territoriaux et représentants des EPCI à fiscalité propre
compétents en mati
ère de plan local d’urbanisme), sur les 51 avis
sollicités et rendus, 18 ont
été défavorables (35 %), 28 ont été favorables avec réserve (55 %) et 5 favorables sans
réserve (10
%). Par ailleurs, si la conférence territoriale de l’action publique (CTAP) a b
ien été
consultée le 8 avril 2019, son avis n’a fait l’objet d’aucune formalisation. Les autres avis
n’appellent pas d’observation.
Le schéma définitif a été adopté par le conseil régional le 22 novembre 2019 et approuvé sans
réserve, dans le délai de troi
s mois prévu à l’article R.
4251-16 du CGCT, par arrêté préfectoral
du 24 janvier 2020.
La procédure d’élaboration et d’
adoption du SRADDET
mise en œuvre par la région
Grand Est, conforme aux dispos
itions du CGCT, n’appelle pas d’observation
.
Le contenu du SRADDET
Le contenu du SRADDET a été analysé au regard de la rédaction des articles du CGCT en
vigueur au moment de son adoption.
Conformément aux dispositions de l’article R
. 4251-1 du CGCT, il se compose des documents
suivants :
-
le rapport consacré aux objectifs du SRADDET ;
-
le fascicule regroupant les règles générales organisé en chapitres thématiques ;
-
les documents annexes, dont ceux
prévus par l’article R. 4251
-13 du CGCT.
En application de l’article
R. 4251-17 du CGCT, l
’ensemble de
ces documents sont disponibles
sur le site internet de la région.
Les 30 objectifs, prévus dans le rapport, s’articulent autour de deux
thèmes, la transition
énergétique et écologique et la lutte contre les inégalités territoriales. Ils visent à mettre en
place une coopération territoriale et transfrontalière. Ils sont regroupés autour de deux axes.
L’axe un
, intitulé
«
changer de modèle pour un développement vertueux de nos
territoires
»,
rassemble
l’ensemble des objectifs obligatoires
(17 objectifs) prévus aux articles
R. 4251-3 à R. 4251-7 du CGCT. Leur contenu est conforme aux dispositions réglementaires
précitées. L’axe deux
, intitulé «
dépasser les frontières et renforcer la cohésion pour un espace
européen connecté
», comporte des objectifs complémentaires (13 objectifs) non prévus par
la loi, dans les domaines du numérique, de l’habitat, du tourisme et du transport.
Observations définitives
Région Grand Est
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Les objectifs pouvant être matérialisés sur une cartographie sont illustrés sur une carte
synthétique conformément aux dispositions des articles R. 4251-1 et R. 4251-3 du CGCT.
Certains objectifs sont repris et déclinés dans des schémas sectoriels, par exemple, la feuille
de route santé 2021-2027 ou la stratégie eau.
Les objectifs obligatoires sont complétés par 30 règles générales opposables aux autres
collectivités et EPCI conformément aux dispositions de l’article R. 4251
-8 du CGCT,
notamment pour
les documents d’urbanisme et en matière de gestion et de traitement des
déchets. Comme pour les objectifs, leur contenu est conforme aux dispositions des articles
R. 4251-9 à R. 4251-12 du CGCT.
Enfin, les indicateurs de suivi, d’évaluation et les
éventuelles mesures d’accompagnement sont précisés dans le fascicule conformément à
l’article R. 4251
-8 du CGCT.
Le contenu du SRADDET dont la chambre rappelle le caractère prescriptif pour les documents
de planification des collectivités territoriales et EPCI du ressort de la région Grand Est,
n’appelle pas d’observation.
La gouvernance et le pilotage du SRADDET
Le conseil régional a désigné, dans le fascicule, des comités chargés, dans leur champ de
compétence, du suivi et de la coordination du SRADDET.
Six
comités sont thématiques et un comité est transversal, le comité régional d’interprétation
du
SRADDET. Composé d’un représentant du conseil régional, de l’État et des instances
consulaires (chambres d’agriculture, de commerce et d’industrie),
il peut rendre des avis sur
l’interprétation des règles à respecter par les documents de planification
, sur demande des
structures publiques compétentes en matière de planification
, l’objectif étant de permettre
l’élaboration d’une doctrine commune en matière d’interprétation des règles du SRADDET.
Ce
comité n’a pas encore été mis en place.
En l’absence du comi
té transversal, ce rôle est en
partie assumé par les comités thématiques, via la constitution de groupes de travail ad-hoc
chargés d’accompagner les entités concernées par la mise en œuvre des orientations du
SRADDET. La chambre constate cependant que cet accompagnement se limite à certaines
orientations.
Les comités thématiques sont constitués autour des thèmes suivants :
-
l’
aménagement, avec le comité de suivi de la plateforme régionale du foncier et de
l’aménagement durable
créée en 2017 ;
-
la biodiversité avec le comité régional de la biodiversité ;
-
la transition énergétique avec la communauté de travail transition écologique ;
-
les déchets avec la commission consultative d’élaboration et de suivi du plan régional
de prévention et de gestion des déchets (PRPGD), plan annexé au SRADDET ;
-
le transport avec la conférence régionale des mobilités ;
-
l’eau avec le comité de coordination des réseaux d’eau.
E
n 2022, tous les comités thématiques n’
avaient pas été mis en place, notamment ceux pour
l’eau et
le transport.
Les quatre autres comités
regroupent des représentants des services déconcentrés de l’État,
du conseil régional, des autres collectivités locales et EPCI, des établissements publics
nationaux et locaux, des instances consulaires et des différents structures publiques et de droit
privé intervenant dans leur champ de compétence.
Ils sont présidés par le président du conseil régional ou de ses vice-présidents, cette
présidence
pouvant, pour certains comités, être partagée avec l’État (préfet de région ou
secrétaire général pour les affaires régionales et européennes).
Observations définitives
Région Grand Est
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La composition des comités thématiques de suivi et de coordination permet une représentation
équilibré
e de l’e
nsemble des parties prenantes. La chambre
invite l’ordonnateur à poursuivre
cette démarche pour les deux comités thématiques non mis en œuvre.
De manière générale
, le SRADDET étant un document stratégique récent, l’activité des
comités reste limitée sur la période 2020-2022, point souligné dans le bilan présenté par le
président du conseil régional
à l’assemblée délibérante
le 16 décembre 2021, en application
de l’article L.
4251-10 du CGCT. Elle porte
essentiellement sur l’organisation
de séminaires,
d’ate
liers thématiques ou réunions de travail et sur des publications.
Au sein des services du conseil régional, un pôle SRADDET, composé de trois agents a été
mis en place. Il est rattaché à la direction de la cohésion des territoires. Avec l’appui de
référents désignés dans chaque direction métier, i
l est chargé d’assurer la gouvernance et le
suivi du SRADDET.
Les modalités de gouvernance ne seront pas modifiées dans le cadre de la révision du
SRADDET approuvée par délibération du n° 21 SP-2178 du 16 décembre 2021.
En conclusion, les modalités de la gouvernance et du pilotage du SRADDET
n’appellent pas
de remarque.
La chambre invite néanmoins l’ordonnateur à mettre en place sans tarder les
trois dernières instances prévues dans le fascicule. En raison du caractère récent du
SRADDET, il est cependant
difficile d’en apprécier la performance.
Premier bilan et révision du SRADDET
Conformément aux dispositions de l’article L. 4251
-10 du CGCT, le président a présenté un
bilan au conseil régional le 16 décembre 2021, soit dans les six mois suivant le renouvellement
de
l’assemblée délibérante
.
Ce bilan a été réalisé en interne, par le pôle SRADDET de la direction de la cohésion des
territoires. En raison du délai court entre son adoption et la réalisation du bilan (18 mois) et du
contexte sanitaire de cette période
, la procédure d’évaluation prévue dans le fascicule a été
partiellement mise en œuvre.
Seul
s certains indicateurs de suivi et d’évaluation des impacts du SRADDET ont fait l’objet
d’un bilan, notamment l’évolution de la consommation foncière, les émissions de gaz à effet
de serre, la progression des espaces protégés du territoire. En revanche, les indicateurs de
suivi et d’évaluation de l’application des règles n’ont pas été mis en œuvre.
Ce bilan comprend également une évaluation qualitative effectuée auprès des représentants
des communes, EPCI et des personnes publiques associées à l’élaboration du SRADDET,
l’objectif étant d’avoir
leur appréciation sur la procédure
d’élaboration retenue par
le conseil
régional, notamment sur le volet concertation, sur son contenu et son appropriation. Il
présente, par ailleurs,
l’activité des instances de gouvernance mises en place et le bilan des
avis rendus par la région sur les documents de planification devant être compatibles avec les
objectifs et les règles générales du SRADDET en application des dispositions de l’article
L. 4251-3 du CGCT.
Depuis l’adoption du SRADDET, la région a rendu quatre avis
provisoires ou définitifs sur les
27 schémas de cohérences territoriaux (SCoT). Malgré un échantillon restreint, il ressort de
ces avis que certaines règles générales inscrites dans le fascicule sont difficilement
transposables dans les documents d’urbanisme
, notamment en matière de sobriété foncière
et de lu
tte contre l’imperméabilisation des sols.
Elle a donné 11 avis sur les 74 plans climat
–
air
–
énergies territoriaux (PCAET) en cours
d’élaboration
. Cet échantillon ne permet pas de savoir si les objectifs et les règles générales
sont correctement transposées sur l’ensemble du territoire.
Enfin, elle a donné 25 avis sur des
demandes d’autorisation d’installation classées pour la protection de l’environnement.
Observations définitives
Région Grand Est
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À la suite de ce bila
n, le conseil régional a décidé d’engager une révision partielle du
SRADDET par délibération n° 21 SP-2178 du 16 décembre 2021,
pour l’adapter aux évolutions
législatives entrées en vigueur depuis son adoption et prendre en compte les observations
formulées dans le bilan, notamment sur la transposition des règles générales.
La procédure initiale d’adoption
étant reconduite et l
’économie générale du schéma n
on
remise en cause, la durée prévisionnelle pour son adoption a été réduite à deux ans.
Figure 3 : Calendrier prévisionnel pour la révision du SRADDET
Source : site internet de la région Grand Est
En conclusion,
avec l’adoption du SRADDET,
la région a commencé à exercer sa compétence
de cheffe
de file en matière d’aménagement et
de développement durable du territoire.
Toutefois, e
n l’absence de CTEC dans le domaine de l’aménagement du territoire,
le caractère
prescriptif de ce schéma et son appropriation par tous les échelons locaux restent limités.
Sa révision,
rendue nécessaire à peine deux ans après sa mise en œuvre en raison d
es
évolutions législatives intervenues depuis son approbation vient ralentir la construction en
cours de la stratégie commune d’aménagement et de développement durable du territoire
.
2.1.3.2
Les pactes territoriaux de relance et de transition écologique
Dans les domaines de
l’aménagement et
du développement durable du territoire, de la
protection de la biodiversité, du climat, de la
qualité de l’air et
de
l’énergie
, la région
n’a élaboré
aucun projet de CTEC sur la période sous contrôle.
En revanche, elle a initié une démarche spécifique de contractualisation avec
l’
État, les EPCI
à fiscalité propre et les pôles d’équilibre territoriaux et ruraux (PETR)
, via les pactes territoriaux
de relance et de transition écologique (PTRTE).
Cette démarche vise à mobiliser conjointement des crédits du plan de relance au titre du
contrat de plan État
–
région (CPER), des politiques de droit commun et des fonds structurels
européens, pour décliner localement les
orientations stratégiques conjointes de l’État et de la
région dans les domaines précités.
Elle
repose sur le principe d’une sélection de projets financés conjointement et pour lesquels,
chaque niveau territorial s’engage à contribuer techniquement en fon
ction de son périmètre
de compétences.
Observations définitives
Région Grand Est
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Cette contractualisation qui couvre également les domaines du développement économique
et de la cohésion sociale du territoire, permettant ainsi l’association de l’échelon
départemental,
s’est faite par étapes.
La genèse des pactes territoriaux de relance et de transition écologique
Par délibération n° 19 SP-2629 du 12 décembre 2019, le conseil régional a validé une
première démarche de contractualisation avec les EPCI à fiscalité propre et les PETR, via un
projet de pacte territorial Grand Est.
Si l’assemblée plénière a délégué à la commission permanente la compétence pour arrêter le
contenu d’un contrat type, elle en a fixé les principales orientations
:
-
une durée de six ans (2020
–
2026) ;
-
les acteurs concernés : les EPCI à fiscalité propre et les PETR, avec une ouverture
possible aux autres personnes publiques et aux personnes de droit privé ;
-
les modalités de la gouvernance et du pilotage avec les partenaires ainsi que le suivi
en interne par le service contractualisation de la direction de la cohésion des territoires
(6 agents) et les 12 maisons de la région ;
-
les objectifs :
l’organisation de l’exercice en commun des compétences dans les
domaines cités précédemment par la sélection de projets conformes aux différents
schémas régionaux, dont le SRADDET et le SRDEII, à financer conjointement ;
-
les sources de financement régionales pour les projets retenus dans les contrats : une
autorisation de programme (20
M€) et une autorisation d’engagement (2
M€), totalisant
22
M€ sur la période 2020
–
2026.
Par délibération n° 20 SP-2065
du 17 décembre 2020, avec l’adoption de l’accord régional de
relance
signé avec l’État
, le conseil régional a fait évoluer cette démarche de contractualisation
avec la mise en place des PTRTE.
Dans une démarche de simplification validée par l’État, ces
pactes regroupent les pactes territoriaux mis en place en 2019 par le conseil régional et les
contrats territoriaux de relance et de transition écologique (CTRTE) créés par la circulaire du
Premier ministre du 20 novembre 2020, suite à l’accord de partenariat signé entre l’État et les
régions le 28 septembre 2020 dans le cadre du plan de relance.
Au 1
er
janvier 2022, sur les 93 PTRTE prévus pour couvrir l’ensemble du territoire régional,
90
avaient été signés et 3 étaient en cours de finalisation
7
.
Présentation des PTRTE
Le conseil régional a, par délibération du 17 décembre 2020, validé un contrat type élaboré
par la direction de la cohésion des territoires. Le document comprend cinq parties, trois pré-
renseignées et deux à compléter.
La première partie pré-renseignée est consacrée au contexte et aux objectifs du pacte pour
l’État et la région. Elle fixe la durée des PTRTE à six ans. Dans un objectif de simplification,
elle précise que l
es projets sélectionnés doivent s’inscrire dans les contractualisations
existantes auxquelles les PTRTE se substituent. Par ailleurs, ils doivent être conformes aux
différentes orientations des schémas régionaux et des documents de planification locaux.
La deuxième rappelle
le processus à mettre en œuvre par l’ensemble des signataires pour
retenir les projets à engager et à financer en priorité. La troisième présente la liste des acteurs
concernés,
a minima
l’EPCI ou le PETR, la région et l’État et leurs
engagements respectifs
pour la mise en œuvre du pacte.
7
La liste des 93 PTRTE figure en annexe 2
Observations définitives
Région Grand Est
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La première partie à renseigner, intitulée « portée et contenu du pacte », mentionne le
périmètre géographique du pacte, la liste des contrats existants auxquels il se substitue, la
stratégie de développement du territoire et les projets sélectionnés. Pour ces derniers, le
porteur et les partenaires doivent être précisés, ainsi que l
’
intitulé du projet, le descriptif, le
plan de financement, le degré de maturité, le calendrier prévisionnel et le caractère prioritaire
ou non pour l
’ensemble des signataires
.
La seconde concerne les instances de gouvernance. Au sein des services du conseil régional,
le pilotage des PTRTE est confié aux maisons de la région. 12 postes de développeurs de
projets de territoires ont ainsi été créés au sein de ces maisons pour assurer cette mission,
sous la coordination de la directrice adjointe en charge des contractualisations de la direction
de la cohésion des territoires.
A
vec le projet de PTRTE proposé par la région, l’intercommunalité devient le premier échelon
local d’intervention en matière d’aménagement et de développement durable du territoire, son
action
étant soutenue conjointement par l’État, la région, voire par les départements.
Il est par
contre difficile de déterminer
l’
articulation concrète des PTRTE avec le SRADDET, aucune
grille d’analyse
établie au regard des orientations retenues dans ce dernie
r n’
ayant été
proposée, par la région, dans le contrat type, pour la sélection commune des projets prioritaires
à financer.
Cette contractualisation est peu contraignante. En effet, l
a sélection des projets n’est pas
définitivement arrêtée au moment de la
signature du pacte, elle peut faire l’objet d’une révision
annuelle.
Par ailleurs, l’analyse des cinq principaux PTRTE
8
montre que le plan de financement est
rarement mentionné, seul le coût prévisionnel des projets y figure. La lecture des pactes ne
permet donc pas de connaitre les engagements financiers respectifs des différents signataires
sur le territoire concerné.
De même, le degré de maturité des projets portés par les EPCI
n’est pas systématiquement
précisé, confirmant ainsi le constat formulé
par l’ordonnateur d’une impossibilité de déterminer
à ce stade la proportion de projets matures sur les 7 500 projets répertoriés dans les
93 PTRTE.
Dans ce contexte, la région
n’
étant pas en mesure de mettre en place une programmation
financière pluriannuelle détaillée
de l’exécution de ces pactes
, un accompagnement des
partenaires locaux de la région pour définir de façon concertée les besoins prioritaires des
différents territoires sera assuré par les 12 développeurs des projets de territoires établis dans
les maisons de la région.
Les financements régionaux des PTRTE
Pour le financement des projets retenus dans les PTRTE, la région est en mesure de mobiliser
plusieurs leviers, les crédits inscrits dans le contrat de plan État
–
région pour la période 2021
à 2027, ses ressources propres et éventuellement les fonds structurels européens dont elle
est autorité de gestion. Pour ces derniers, aucune enveloppe prévisionnelle n’a été
indiquée
par l’ordonnateur.
Pour les crédits inscrits au CPER
au titre de l’am
énagement durable du territoire, les PTRTE
constituent l
’un des
volets opérationnels du pilier trois, qui comprend trois axes
9
. Le montant
total du pilier trois est de 2,16 Md
€, scindé
à part égale
entre l’État et la région entre 2021 et
8
L’Eurométropole de Strasbourg, de Metz, la métropole du Grand Nancy, la communauté urbaine du Grand Reims,
Mulhouse Alsace agglomération.
9
Le pilier trois du CPER porte sur la cohésion sociale et territoriale. Il regroupe les axes 9 « mobiliser les outils à
effet de levier sur la cohésion sociale et territoriale », 10 «
faciliter l’accès aux soins et renforcer la résilience
sanitaire » et 11 « déployer les politiques publiques adaptées finement aux territoires ». Les crédits mobilisables
pour les PTRTE au titre du CPER relèvent de l’axe 11.
Observations définitives
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2027. La seule répartition faite dans le CPER est celle entre les crédits de l’accord régional de
relance, les crédits libres
d’emploi et les crédits fléchés. Il n’y a aucune indication sur la
ventilation entre les trois axes et au sein des axes, ni sur la part consacrée aux différents volets
opérationnels dont les PTRTE.
Tableau 1 : Les moyens financiers dédiés aux axes du pilier 3
du CPER Grand Est « Cohésion sociale et territoriale »
En M
€
État
Région
Total
Accord régional de relance
386
285
671
Crédits libres
d’emploi
294
294
588
Crédits fléchés
400
501
901
Total
1 080
1 080
2 160
Source : CRC à partir du contrat de déclinaison du CPER Grand Est
S
eule l’année 2021 a fait l’objet d’une programmation à hauteur de 554
M
€ dont 257
M
€ pour
la région. Sur cette enveloppe, au titre des crédits pour l’accord régional de relance, elle a
financé 54 projets inscrits dans les PTRTE pour un total de 0,84 M
€.
En complément
des différents règlements d’intervention, le conseil régional a mis en
place sur
ses ressources propres,
un fonds d’accompagnement territorial pour le soutien à
l’investissement des projets retenus dans les PTRTE de 20
M€
pour la période 2020 à 2026.
Tableau 2 :
Programmation du fonds d’accompagnement territorial Grand
Est
Source : CRC à partir des délibérations du conseil régional
Ce fonds, initialement prévu pour les pactes territoriaux par la délibération n° 19 SP-2629 du
12 décembre 2019, a pour objet de financer les opérations d’investissement non éligibles aux
autres dispositifs régionaux. La participation de la région est fixée à 50 % des dépenses
éligibles avec un plafond de 500 000
€. En 2021, 20 projets ont été subventionnés pour un
montant total de 3,3
M€.
Elle a également financé, en 2021, à partir des autres dispositifs régionaux, 93 projets pour un
montant total de 13,5
M€. En revanche, la programmation
pour la période 2022-2026 des
enveloppes budgétaires consacrées aux PTRTE sur ces dispositifs
n’est pas connue
.
Au total, p
our l’année 2021, 167 projets au titre des PTRTE ont fait l’objet d’un
e subvention
régionale pour un montant cumulé de 17,7
M€.
2.1.3.3 Conclusion
Depuis la fusion, la région met en oeuvre progressivement son rôle de cheffe de file en matière
d’aménagement, de développement durable du territoire, de protection de la biodiversité, du
climat, de la qualité de l’air et de l’énergie
, autour de deux composantes.
Si le SRADDET en constitue le cadre prévu par la loi, en revanche les PTRTE ne peuvent se
substituer aux conventions territoriales d’exercice concerté
(CTEC) instaurées par législateur.
Portant uniquement sur la mutualisation de financements, ils n’
ont en effet pas vocation à
Objet du financement
Total
Volet « développement économique » des contrats
10 M
€
Volet « cohésion et égalité des territoires » des contrats
10 M
€
Observations définitives
Région Grand Est
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organiser
l’action commune des collectivités territoriales et de leurs établissements publics
pour l’exercice des compétences relatives à l’aménagement et au développement durable du
territoire, à la protection de la biodiversit
é, du climat, de la qualité de l’air et de l’énergie.
Cette organisation reste donc à compléter avec la mise en place des CTEC et à consolider
avec la révision du SRADDET et l’accompagnement effectif
, par la région, des nombreux
projets retenus dans les PTRTE afin que ces derniers ne restent pas de simples lettres
d’intention.
Par ailleurs, a
fin d’assurer une réelle cohérence, la chambre invite l’ordonnateur à préciser
comment la région veille à
l’
articulation effective des PTRTE avec le SRADDET, notamment
au niveau de la sélection des projets prioritaires.
La chambre rappelle néanmoins
qu’en tant que chef
fe de file, conformément aux dispositions
de l’article L.
1111-9-
1 du CGCT, la région est tenue d’élaborer un projet de CTEC pour chacun
des domaines de c
ompétence mentionnés au II de l’article L. 1111
-9 du CGCT.
Elle note, à
cet égard,
l’engagement de l’ordonnateur de se conformer à l’avenir à cette obligation.
En outre, elle lui recommande également de présenter, au conseil régional, un bilan annuel
des actions menées, des résultats obtenus et des financements intervenus au titre des
PTRTE.
À ce titre, la chambre prend note du développement en cours de l’outil de suivi des
PTRTE visant à mieux articuler ces derniers avec le SRADDET et à réaliser des bilans
annuels.
Rappel du droit n° 1 :
Élaborer des projets de convention territoriale d’exercice concerté en
application de l’article L. 1111
-9-1 du CGCT pour chacun des domaines de compétence
mentionnés au II de l’article L. 1111
-9 du CGCT.
Recommandation n° 1 : Présenter au conseil régional un bilan annuel des actions menées,
des résultats obtenus et des financements intervenus au titre des PTRTE.
2.2
Les outils de la gouvernance locale
2.2.1
La
conférence territoriale de l’action publique
Créée par la loi de m
odernisation de l’action publique territoriale et
d’affirmation des
métropoles n° 2014-58 du 27 janvier 2014 (dite loi MAPTAM), la conférence territoriale de
l’action publique (CTAP) est, aux termes de l’article L.
1111-9-1 du CGCT, chargée, dans
chaque région, «
de favoriser un exercice concerté des compétences des collectivités
territoriales, de leurs groupements et de leurs établissements publics
».
La composition de la CTAP pour la région Grand Est a été fixée par arrêté préfectoral
n° 2016-99 du 29 février 2016, modifié par arrêté n° 2020-647 du 28 décembre 2020, suite à
la fusion des départements du Bas-Rhin et du Haut-Rhin au sein de la collectivité européenne
d’Alsace.
Selon l
’ordonnateur
, aucun projet de révision de la composition de la CTAP
n’
est
à l’étude
suite à la modification de l’article L. 1111
-9-
1 du CGCT par l’article 8 de la loi
n° 2022-217
relative à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures
de simplification de l’action publique locale du 21
février 2022.
Depuis son instauration le 13 juin 2016, conformément aux dispositions de l’article
L. 1111-9-1 III du CGCT, le président du conseil régional en assure la présidence. En
revanche, contrairement aux dispositions légales précitées, aucun
règlement intérieur n’a été
adopté et aucune commission thématique dédiée à la culture n’a été mise en
place.
Observations définitives
Région Grand Est
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Ainsi que le rappelait
le président du conseil régional dans son discours d’installation de la
CTAP en 2016, les membres peuvent
proposer l’inscr
iption de points complémentaires à
l’ordre du jour conformément aux dispositions de l’alinéa 3 de l’article L.
1111-9-1 du CGCT.
Par ailleurs, à la lecture des ordres du jour de la CTAP, sur la période sous contrôle, il apparaît
que le débat annuel sur la politique en faveur de la culture prévu du CGCT
n’est pas tenu
.
S
i la CTAP s’est réunie une fois par an
sur la période sous contrôle, aucun compte
rendu n’est
élaboré et diffusé aux membres. Par ailleurs, les avis rendus par cette dernière conformément
aux dispositions du CGCT sont rarement formalisés.
En conclusion, la chambre observe
qu’au sein de la région Grand Est
, la CTAP ne constitue
pas l’instance de gouvernance locale voulue par le législateur
. Elle apparaît plutôt comme une
instance de présentation des politiques régionales et de leur interaction avec celles menées
par les autres collectivités locales et leurs groupements. Bien que saisie pour rendre les
différents avis prévus par le CGCT,
la CTAP n’est pas un lieu
de discussion et de concertation
entre les échelons locaux, cette coopération se faisant par d’autres canaux
, notamment celui
des maisons de la région.
La chambre rappelle que la CTAP doit adopter un règlement intérieur et se doter
a minima
d’une commission thématique dédiée à la culture
. Elle prend note de
l’engagement de
l’ordonnateur
à se conformer aux dispositions de CGCT en la matière. En outre,
afin d’assurer
une meilleure publicité de ces travaux, elle lui recommande de formaliser systématiquement
les avis rendus par la CTAP, d’établir des comptes
rendus des réunions et d’en assurer la
publicité, en complément de la diffusion des supports de présentation.
Rappel du droit n° 2 :
Doter la conférence territoriale de l’action publique d’un règlement
intérieur c
onformément aux dispositions de l’article L.
1111-9-1 III du CGCT.
Rappel du droit n° 3 :
Doter la conférence territoriale de l’action publique d’une commission
thématique dédiée à la culture conformément aux
dispositions de l’article L.
1111-9-1 III du
CGCT.
Recommandation n° 2 : Formaliser les
avis rendus par la conférence territoriale de l’action
publique et établir des comptes-rendus des réunions.
2.2.2
Le rôle des maisons de la région dans le maillage territorial
Garantir la cohésion territoriale de la région Grand Est, espace vaste et divers, est
l’objectif
majeur du conseil régional depuis la fusion en 2016. Afin de donner un ancrage territorial aux
services du conseil régional, des maisons de la région ont été mises en place pour assurer
localement la gestion du personnel des lycées, des transports régionaux, la maintenance et
l’entretien du patrimoine immobilier. Elles sont au nombre de
12
10
.
Chaque maison de la région compte une équipe pluridisciplinaire d’une trentaine d’agents en
moyenne, œuvrant principalement autour de quatre pôles de compétences :
-
un pôle construction maintenance du patrimoine régional (en particulier les lycées) ;
-
un pôle vie des lycées dédié à la gestion de proximité des agents techniques
territoriaux dans les lycées (recrutement, remplacement, formation) ;
10
Châlons-en-Champagne, Charleville-Mézières, Troyes/Chaumont, Épinal, Metz, Mulhouse, Nancy,
Verdun/Bar-Le-Duc, Sélestat, Saverne/Haguenau, Strasbourg, Thionville/Longwy.
Observations définitives
Région Grand Est
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-
un pôle développement territorial pour la mise en œuvre au plus près des territoires
des politiques régionales concernant notamment la formation continue, le
développement économique et la transition énergétique ;
-
un pôle transport en charge des transports scolaires et interurbains.
Elles disposent
également d’un service administratif et financier.
La gestion des maisons de la région est assurée par un directeur, avec une direction conjointe
pour quatre sites (Charleville-Mézières et Verdun, Troyes et Chaumont). Ce dernier est
hiérarchiquement rattaché à l’adjoint au directeur général des services du conseil régional.
À partir 2019, le président du conseil régional a souhaité étendre leur rôle pour y inclure le
pilotage et l’animation au niveau local des politiques régionales en complément des directions
générales, l’objectif étant d’en faire un interlocuteur privilég
ié, dans les départements, pour les
représentants de l’État (préfecture et services déconcentrés notamment) et des autres
collectivités territoriales et EPCI (élus et services).
À ce titre, un projet de feuille de route fixant les orientations stratégiques et un projet de plan
d’action
pour sa déclinaison ont été élaborés en avril 2022. Seule la feuille de route, document
à vocation interne selon l’ordonnateur, a été présentée au comité technique du
8 novembre
2022. Le projet de plan d’action reste à valid
er par le conseil régional.
L’évolution du rôle de ces maisons devrait s’articuler autour de
trois axes :
-
faire vivre les stratégies régionales dans les territoires, en identifiant les besoins et les
spécificités de ces territoires, en participant à la définition des politiques régionales
pour s’assurer de leur adéquation aux enjeux locaux et en assurant l’information des
autres échelons locaux sur les actions mises en place par la région ;
-
mettre en œuvre les politiques publiques régionales au plus près
des territoires et des
usagers. En complément des compétences de gestion, elles auront notamment un rôle
d’accompagnement des EPCI et des PETR dans la mise en œuvre des PTRTE
;
-
accompagner les territoires et les usagers au plus près de leurs besoins. À ce titre, sur
délégation de la commission permanente, elles disposeront d’une enveloppe
budgétaire
dédiée à l’
appui technique et financier de proximité des porteurs de projet.
Une gouvernance et une organisation interne adaptée entre les directions générales et les
maisons de la région sera mise en place au plus tard fin 2023 si le projet est validé par
l’assemblée délibérante.
En conclusion, la chambre observe
qu’avec l’évolution envisagée du rôle de
s maisons de la
région, cette dernière souhaite proposer aux autres collectivités territoriales et EPCI, une
gouvernance locale de proximité, plus adaptée aux besoins de leur périmètre géographique,
en complément de la CTAP.
2.3
Le bilan de la coopération territoriale
Depuis la fusion en 2016 et l’évolution du périmèt
re des compétences des différents échelons
locaux, la région Grand Est est dans une logique d’appropriation et de consolidation de ses
compétences.
Cette approche n’empêche pas la mise en place d’une coopération territoriale, au travers
notamment de son rôle de cheffe
de file en matière d’aménagement, de développent durable
et économique du territoire et de protection de la biodiversité, du climat, de l’air et de l’énergie.
Ce rôle se construit autour de deux piliers, les schémas régionaux, dont le SRRADET et les
PTRTE. Si le SRADDET en constitue bien le cadre légal, en revanche les PTRTE ne peuvent
se substituer aux conventions territoriales d’exercice concerté
prévues par le législateur. Le
rôle de cheffe de file de la région reste donc à compléter et à consolider.
Observations définitives
Région Grand Est
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Par ailleurs, en raison du caractère récent et non stabilisé de cette organisation, la chambre
souligne
qu’il est difficile d’en apprécier l’efficience en termes de concertation et d’adaptation
aux enjeux locaux.
Elle relève également
l’émergence d’une gouvernance locale sous l’impulsion de la région
Grand Est. En revanche, contrairement à la volonté du législateur, la CTAP n’y joue pas un
rôle clé.
3.
L
’ACTION DE LA R
ÉGION GRAND EST EN MATIÈRE DE SOINS DE PREMIER
RECOURS
Sixième région la plus peuplée de France métropolitaine, le Grand Est a néanmoins enregistré
de 2018 à 2021 un taux de croissance annuelle moyen négatif (- 0,1
%), en raison d’un solde
migratoire déficitaire et d’une baisse des naissances. L’évolution d
e la pyramide des âges de
la population met également en exergue son vieillissement. La part des personnes de moins
de 20 ans, en forte diminution sur la période sous contrôle (- 4,9 % contre - 0,4 % au niveau
métropolitain), représente 28,5 % de la population du Grand Est, niveau inférieur à la moyenne
métropolitaine (29,3 % pour la France métropolitaine). La part des personnes de plus de
60
ans est d’un niveau équivalent à celle des moins de 20 ans (27,4
% de la population). En
revanche, son niveau est supérieur à celui de la moyenne métropolitaine (26,9 % pour la
France métropolitaine). Par ailleurs, la tranche d’âge des 48
–
65 ans y est fortement
représentée.
L’état de santé des habitants de la région Grand Est se caractérise par un taux de mortalité
des plus de 65 ans, toutes causes confondues, parmi les plus élevés au niveau national
(39,7
‰
contre 36,7
‰
pour la France métropolitaine), les deux causes principales de mortalité
étant les cancers et les maladies cardio-vasculaires. Pour les jeunes de moins de 25 ans, à
l’instar des autres régions françaises, le Grand Est
connaît un développement des affections
de longue durée, notamment du diabète de type 2
11
.
Au sein de la région Grand Est, l’offre de soins s’organise au travers de cinq territoires de
démocratie sanitaire
12
. Au 1
er
janvier 2018, la densité médicale
13
s’établi
ssait à
321 médecins
14
, toutes spécialités confondues, pour 100 000 habitants, niveau inférieur à la
moyenne métropolitaine de 340 médecins, en raison d’un déficit marqué de médecins
spécialistes. Cette densité régionale recouvre cependant des réalités contrastées.
Les trois départements accueillant des universités de médecine
15
bénéficient d’une densité
supérieure à la moyenne métropolitaine pour les médecins généralistes comme spécialistes.
11
Les données relatives à l’évolution démographique de la population de la région Grand Est et son état de santé
sont issues de deux sources, le bilan des actions menées par la région Grand Est en matière de santé sur la période
2016-2020, intitulé «
la région, une volonté et un engagement au service de la santé en Grand Est, tour d’horizon
des actions conduites par la région Grand Est » et «
l’économie du Grand Est en chiffres clés 2019
», document
établi par la région Grand Est.
12
Les territoires de démocratie sanitaire ont été mis en place par la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 relative à la
modernisation de notre système de santé. Conformément aux dispositions de l’article R.
1434-29 du code de la
santé publique, ces territoires ont pour objet de permettre dans leur ressort «
la mise en cohérence des projets de
l’agence régionale de santé, des professionnels et des collectivités territoriales et la prise en compte de l’expression
des acteurs du système de santé, notamment celle des usagers
» au travers du conseil territorial de santé. Pour la
région Grand Est, les cinq territoires ont été définis par arrêté du directeur général de l’ARS Grand
Est du
27 octobre 2016.
13
Selon l’Insee, la densité médicale est le ratio qui rapporte l
es effectifs de médecins (omnipraticiens et spécialistes)
à la population d’un territoire donné. Elle s’exprime en nombre de médecins pour 100
000 habitants.
14
Médecins libéraux et salariés (médecins travaillant à l’hôpital, dans un centre de santé ou une
structure leur
offrant le statut de salarié).
15
Départements de la Marne (faculté de médecine
–
université de Reims Champagne-Ardenne), de la
Meurthe-et-Moselle (faculté de médecine
–
université de Lorraine) et du Bas-Rhin (faculté de médecine
–
université Louis Pasteur Strasbourg).
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Région Grand Est
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En outre, leur population médicale est plus jeune, avec en moyenne 52 % de médecins ayant
moins de 55 ans.
À l’inverse, les autres départements ont une densité médicale largement inférieure à celle de
la région et de la France métropolitaine (un écart moyen de 67 médecins par rapport à la
densité régionale) et la part des médecins de plus de 55 ans représente en moyenne 59 %
des effectifs.
Il résulte de cette situation un nombre important de zones identifiées par l’agence régionale
de santé (ARS) comme présentant
une offre de soins insuffisante ou
des difficultés d’accès à
cette offre. En 2022, ces zones recouvrent 66 % de la population régionale, soit 3,7 millions
d’habitants, contre 57 % en 2018. Quatre départements sont intégralement identifiés en zone
sous-
dense (les Ardennes, l’Aube, la Haute
-Marne et les Vosges).
Figure 4 : le découpage par zones de densité médicale
Conformément aux dispositions de l’article L. 1411
-11 du code de la santé publique, les soins
de premier recours comprennent «
la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et
le suivi des patients ; la dispen
sation et l’administration des médicaments, produits, et
dispositifs médicaux ainsi que le conseil pharmaceutique ; l’orientation dans le système de
soins et le secteur médico-
social ; l’éducation pour la santé
». Ils concourent à la mission de
service pub
lic de permanence des soins prévue à l’article L. 6314
-1 du code de la santé
publique. Selon les dispositions législatives précitées, l’accès à ces soins s’apprécie «
en
termes de distance et de temps de parcours, de qualité et de sécurité
».
En 2022, la densité des professionnels de santé intervenant en matière de soins de premier
recours
16
était de 377 pour 100 000 habitants. Elle était également inférieure à la moyenne
métropolitaine de 412 professionnels pour 100
000 habitants, en raison d’un déficit en
infirmiers et kinésithérapeutes. Comme pour les médecins, la répartition des professionnels
16
Conformément aux dispositions de l’article L.
1411-
11 du code de la santé, il s’agit en complément des médecins,
des chirurgiens-dentistes, des pharmaciens, des infirmiers libéraux et des kinésithérapeutes.
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de santé est hétérogène entre les départements. En revanche, la part des professionnels de
santé de plus de 55 ans est plus restreinte, elle représente en moyenne 22 % des effectifs
17
.
À
la même date, la région Grand Est regroupait 17 % des communautés professionnelles
territoriales de santé nationales (CPTS)
18
, soit 121, dont 44 en phase de conception, 35 avec
une
lettre d’intention
validée, 21 avec un projet de santé validé et 21 opérationnelles. Chaque
département compte entre deux et trois CPTS en cours de construction ou actives.
Les communautés professionnelles territoriales de santé nationales (CPTS)
Les CTPS ont été créées par la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 portant modernisation du
système de santé. Il s’agit d’
espaces
d’organisation et de coordination des professionnels de santé de
ville autour d’une population donnée.
Ces communautés ont six missions, dont garantir l’accès à un mé
decin traitant pour tous les
habitants et organiser l’accès à des consultations de médecins spécialistes dans des délais appropriés
et les soins non programmés
.
Il existait également, au 1
er
janvier 2022, 136 maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP),
dont 87 sont en activité, les autres étant en cours de construction et 201 centres de santé,
dont 32 % sont des centres polyvalents, les autres étant des centres mono-disciplinaires
(infirmier, dentaire ou médical).
Enfin, le schéma régional de santé 2018-
2028 établi par l’ARS a été décliné au sein de
25 contrats locaux de santé sur la période 2018-2022, dont 19 étaient encore en vigueur au
1
er
janvier 2022.
3.1
La politique régionale de santé
3.1.1
L
e cadre défini par l’État
L’article L.
1411-1 du code de la santé publique dispose que «
la politique de la santé relève
de la responsabilité de l’État
»
. Elle est conduite dans le cadre d’une stratégie nationale de
santé définie par le gouvernement.
La région a une compétence en matière de santé dans les domaines de la prévention sanitaire,
de la formation des professionnels de santé et de la lutte contre les disparités territoriales, en
application des dispositions des articles L. 1424-1 du code de la santé publique, L. 214-1 du
code de l’éducation
et L. 1511-8 du CGCT.
Concernant les soins de premier recours, pour la période sous contrôle, le cadre stratégique
a été fixé par le
plan national d’accès aux soins dans les territoires pour la période 2018 –
2022
19
, complété par la stratégie « ma santé 2022, un engagement collectif »
20
. Quatre axes
ont ainsi été définis :
-
r
enforcer l’offre de soins dans les territoires au service des patients pour permettre une
présence médicale et soignante accrue ;
17
Détail par département de la densité médicale et des professionnels de santé en annexe 1.
18
Données arrêtées au 13 mai 2022 par la fédération nationale des CTPS.
19
Plan présenté par le Premier ministre et la ministre des Solidarités et de la Santé, le 13 octobre 2017.
20
Stratégie présentée par le président de la République, et la ministre des Solidarités et de la Santé, le
18 septembre 2018.
Observations définitives
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-
mettre en œuvre la révolution numérique en santé pour abol
ir les distances ;
-
favoriser une meilleure organisation des professions de santé pour assurer une
présence soignante pérenne et continue ;
-
faire confiance aux acteurs des territoires pour construire et innover.
Parmi ces quatre axes, les principales actions retenues sont une identification des zones en
tension en matière d’offre de soins, un accroissement des dispositifs favorisant l’installation et
le maintien des professionnels de santé dans ces zones, le développement des modes
d’exercice coordonné entre professionnels, notamment par l’intermédiaire des maisons de
santé pluriprofessionnelles et des centres de santé, de la télémédecine et
l’instauration de
guichets uniques d’information et d’orie
ntation au profit des professionnels de santé.
Elles ont
été déclinées par le conseil régional dans la feuille de route pour la politique régionale en
matière de santé pour la période 2021 à 2027 et les différents règlements d’intervention
adoptés en 2021 et 2022.
S’y ajoute
, au travers de
l’élaboration du projet régional de santé et des contrats locaux de
santé, une incitation à une construction partagée des réponses à apporter aux besoins de la
population en matière de santé entre les professionnels de santé, les usagers, les acteurs
étatiques dont l’ARS et les élus locaux et à une coordination des financements versés par
l’État
, les collectivités territoriales (notamment régions et départements) et les EPCI.
En complément, la méthodologie pour déterminer les zones en tension a été fixée par
l’arrêté
ministériel du 13 novembre 2017. Il revient au directeur général
de l’ARS d
e déterminer les
zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux
soins pour la profession de médecin,
en fonction d’un indicateur dénommé accessibilité
potentielle localisée à un médecin, exprimé en nombre de consultations accessibles par an et
par habitant. Trois catégories sont prévues par l’arrêté
:
-
les zones d’intervention prioritaire
s nationales et régionales ;
-
les zones d’action complémentaire
;
-
les zones « hors vivier » où la densité médicale est satisfaisante.
Les deux premières catégories sont éligibles à toutes les mesures d’aide, dont celles pouvant
être mises en place par les collectivités territoriales et les EPCI en application des dispositions
de l’article L.
1511-8 du CGCT. Pour les zones « hors vivier », elles peuvent constituer des
zones de vigilance pouvant faire l’objet de mesure
s
d’accompagnement de la part des ARS.
Au niveau local, l
’
organisation des soins de premier recours incombe aux ARS sur la base des
schémas régionaux de santé selon les dispositions des articles L. 1411-11 et L. 1434-2 du
code de la santé publique. Ces schémas regroupés au sein du projet régional de santé doivent
respecter les orientations retenues au niveau national.
Pour la région Grand Est, le projet régional de santé 2018 - 2028 a été adopté par arrêté
n° ARS-DIRSTRAT-
DG/2018/2103 du directeur général de l’ARS du 18 juin 2018
. Il a été
modifié par arrêté n° ARS-DIRSTRAT-DG/2019/3945 du 18 décembre 2019 pour intégrer les
orientations de la stratégie nationale « ma santé 2022, un engagement collectif ». Sept axes
stratégiques, déclinés au travers des schémas régionaux en 18 programmes, ont été retenus,
dont celui de renforcer et structurer l’offre de soins de proximité. Cet axe reprend et développe
les actions citées précédemment de la stratégie nationale en termes de soins de premier
recours.
Par ailleurs, par arrêté n° 2018/2113 du 19 juin 2018
, le directeur général de l’ARS Grand Est
a fixé, par département, la liste des communes et des quartiers prioritaires de la ville relevant
des zones d’intervention prioritaire et d’action complémentaire.
Dans sa communication du
1
er
juillet 2018 accompagnant
l’arrêté, l’ARS précis
ait également que les zones « hors vivier »
pourraient
bénéficier de mesures d’accompagnement pour les dispositifs favorisant l’exercice
coordonné (maisons de santé pluriprofessionnelles, équipes de soins primaires, CTPS).
Observations définitives
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La
liste des communes et des quartiers prioritaires de la ville relevant des zones d’intervention
prioritaire et d’action complémentaire a été
modifiée et
publiée par l’ARS Grand Est sur son
site internet le 4 juillet 2022. Pour les zones « hors vivier », en complément des mesures
d’accompagnement déjà en vigueur, il est précisé qu’elles pourront bénéficier, dans certains
cas, de mesures d’accompagnement financées par le fonds d’intervention régional.
Conformément aux dispositions de l’artic
le L. 1434-3 du code de la santé publique, le conseil
régional a rendu un avis favorable sur le projet régional de santé et sa modification par deux
délibérations en date du 29 mars 2018 et du 17 octobre 2019.
Dans ces deux avis, l’assemblée
délibérante a
indiqué son souhait de participer activement à la mise en œuvre de ce projet
dans le cadre de ses compétences et politiques régionales et ainsi poursuivre la démarche
partenariale initiée par l’ARS avec tous les acteurs concernés.
3.1.2
L’
action régionale
Avant
2020, l’intervention de la région en matière de santé
portait
sur l’amélioration de l’accès
aux soins sous la forme
de dispositifs d’aide en faveur de la formation, de l’installation et du
maintien des professionnels de santé et du développement de la télémédecine. Des actions
de prévention et de promotion de la santé sur tout le territoire étaient également mises en
œuvre.
Cette politique régionale, validée par la délibération n° 18 CP-
168 de l’assemblée délibérante
du 26 janvier 2018, ne reposait sur aucun diagnostic global et préalable du territoire. Le conseil
régional n’a
vait
fait que reprendre et étendre à l’ensemble du territoire de la nouvelle région,
les mesures d’aide mises en place par les anciennes régions Champagne
-Ardenne et
Lorraine.
Toutefois, lors de l’instruction des dossiers par la direction de la santé, un diagnostic localisé
était réalisé par les chargé
s de mission afin d’étayer les propositions de décisions soumises à
la validation de la commission permanente du conseil régional. Ce diagnostic était établi à
partir d’un
outil développé en interne par la
délégation à l’innovation et à la modernisation de
l’action publique (DIMAP) du conseil régional, complété par des informations en matière de
santé issues des bases de données pub
liques libres d’accès
21
.
Sur l’initiative du président du conseil régional
, un bilan des actions menées par la région
Grand Est en matière de santé sur la période 2016
–
2020, intitulé « la région, une volonté et
un engagement au service de la santé en Grand Est,
tour d’horizon
des actions conduites par
la région Grand Est », a été présenté au conseil régional le 9 juillet 2020. Le conseil a
également validé à la même date, par délibération n° 20 SP-1217, la nouvelle orientation de
la politique régionale en matière de santé, déclinée dans la feuille de route dédiée à cette
politique.
À compter de 2021, elle s’articule
désormais autour de quatre axes :
-
améliorer le cadre de vie, l’environnement et l’état de santé de la population régionale
;
-
permettre
un égal accès aux soins sur l’ensemble du territoire régional
;
-
favoriser la recherche et l’innovation dans le domaine de la santé
;
-
développer la coopération transfrontalière sur les différentes thématiques de santé.
Cette approche transversale repose sur un travail préalable de diagnostic réalisé en interne
par la direction de la santé et la mission pilotage et valorisation de la donnée de la DIMAP,
avec le concours des autres directions du conseil régional. Selon l’ordonnateur, ce travail a
mobilisé six personnes, cinq agents de la direction de la santé et un agent de la DIMAP, sur
un mois. Pour élaborer ce diagnostic, les services de la région ont utilisé uniquement les
21
Fichiers mis en ligne par l’INSEE, l’ARS, les caisses primaires d’assurance maladie…
Observations définitives
Région Grand Est
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données publiques en libre accès
22
, ainsi que
des informations issues de l’étude réal
isée par
l’observatoire régional de santé sur
la santé des jeunes de 15 à 29 ans en Grand Est.
Établi sur la base
d’une fiche par département
et présenté de façon globale dans le bilan, il
permet au conseil régional d’avoir un état des lieux complet de la
situation du territoire du
Grand Est en matière de santé, ne se limitant pas uniquement à l’accès aux soins. En effet, il
présente les caractéristiques démographiques, sociales et économiques de la population (taux
de chômage, de pauvreté, revenu médian, n
iveau d’étude…)
, ainsi que son état de santé
(espérance de vie, taux et causes de mortalité…). Il détaille également l’offre de soins, sa
répartition et les conditions d’accès à cette offre (notamment en termes d’élongation). En
outre,
il dresse un panorama de la démographie existante et à venir des professionnels de santé,
ainsi que les enjeux et risques qui y sont liés. Il est, par ailleurs, cohérent avec celui établi par
l’ARS dans le projet régional de santé.
En revanche, il n’a pas été élaboré sous la forme d’une
base actualisable de données.
Dans le cadre de la mise en œuvre de son schéma directeur
en matière de santé, le président
du conseil régional a souhaité
se doter d’un outil d’analyse des dynamiques territoriales de
santé en Grand Est
afin d’ét
ablir des analyses reposant sur plusieurs critères (démographie,
aménagement du territoire…)
. Il permettra de disposer de données régulièrement actualisées
pour produire des diagnostics territoriaux annuels et à la demande, sous forme de cartes
interactives sera mis à disposition des autres collectivités locales et EPCI du Grand Est.
Ce projet a été validé par le conseil régional par délibération n° 22 SP-1169 du 23 juin 2022.
S’il est prévu que la
région soit maître
d’ouvrage
de ce projet, les modalités de la maitrise
d’œuvre
ne sont pas encore arrêtées (en régie ou par un prestataire). Dès lors,
la région n’est
pas en mesure
d’en déterminer le coût prévisionnel, à l’exception
de celui du volet production
des données statistiques pour les portraits de territoires estimé à 20
000 €
.
Compte tenu des écarts constatés entre les différentes bases de données publiques, le
développement de cet outil,
en concertation avec l’ARS et l’assurance maladie
, comme le
prévoit la fiche descriptive du projet validée par le conseil régional, apparaît nécessaire afin
de
disposer d’un accès à des bases de données fiables et partagées.
La chambre prend note
des démarches entreprises dans ce sens par les services de la région.
En outre, pour en faire un outil commun avec les autres échelons locaux, la chambre
recommande à la région de les associer à la définition du cahier des charges, par exemple
dans le cadre de la conférence territoriale de l’action publique.
Recommandation n° 3 :
Développer l’outil d’analyse des dynamiques territoriales en
concertation avec les acteurs impliqués au niveau local en matière de soins de premier
recours.
3.1.3
La mise en place d’un schéma directeur régional en matière de santé pour
la période
2021 à 2027
Par délibération n° 20SP-2044 en date du 17 décembre 2020, le conseil régional a approuvé
la feuille de route pour la politique régionale en matière de santé pour la période 2021 à 2027.
Ce document stratégique décline en actions, objectifs et résultats à atteindre, les quatre axes
retenus par l’assemblée délibérante e
n juillet 2020. Certaines actions, qualifiées de piliers,
sont considérées comme prioritaires, l’accès aux soins de premier recours en fait partie, avec
deux objectifs principaux :
22
Dont C@rtosanté, base de données de l’ARS, rezone, base de données des caisses d’assurance maladie,
GEODES, base de données de santé publique France, SCORE-Santé, base de données partagée par le ministère
de la santé et des solidarités et la fédération nationale des observatoires régionaux de santé et les données issues
des diagnostics établis dans les contrats locaux de santé.
Observations définitives
Région Grand Est
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-
rendre attractif l’exercice professionnel pour le personnel de santé
dans les territoires
de la région Grand Est, notamment en contribuant financièrement à la mise en œuvre
d’une partie des leviers identifiés par l’ARS pour les zones en tension
;
-
prévenir les situations de renoncement aux soins liées à la distance entre les patients
et l’offre de soin, par un soutien technique et financier au développement de nouvelles
formes d’exercice médical, dont la télémédecine, conformément aux orientations de la
stratégie nationale déclinées dans le projet régional de santé.
Pour l’attracti
vité du territoire, les principales mesures identifiées sont :
-
la poursuite, dans un cadre d’intervention rénové, des aides en faveur des étudiants
en santé et des aides accordées pour la création des MSP, des centres de santé et
pour le maintien des professionnels de santé ;
-
la mise en place d’un accompagnement au profit des autres collectivités et EPCI pour
développer une stratégie locale de santé
et d’un soutien technique et financier
au profit
des professionnels de santé
, membres d’
une CTPS, pour
la mise en œuvre de leurs
actions ;
-
le développement d’un modèle de guichet unique d’information au profit des
professionnels de santé, transposable dans tous les départements, pour faciliter leurs
démarches d’installation, de poursuite et de cess
ation
d’a
ctivité ; le soutien de la région
ne portant que
sur l’investissement.
Dans le domaine
de l’amélioration de l’accès aux soins
,
à l’exception des aides versées aux
étudiants, la région se positionne ainsi comme un soutien technique et financier, en appui des
porteurs de projet qui peuvent être des collectivités locales ou des EPCI, des professionnels
de santé ou des organismes de formation.
L
es domaines d’intervention
et actions retenus dans ce schéma directeur relèvent de ses
compétences en matière de développement économique, de promotion du développement
sanitaire, d’aménagement et de développement
durable du territoire en application des
dispositions des articles L. 1111-9 II et L. 4221-1 du CGCT, en matière de formation,
d’orientation professionnelle, de
recherche et d’innovation en vertu notamment des
dispositions des articles L. 6111-1 et L. 6111-3 du code du travail et L. 214-2 et L. 216-11 du
code de l’éducation
ou
des dispositifs d’aides pouvant être mis en place par
les collectivités
territoriales e
t les EPCI conformément à l’article L. 1511
-8 du CGCT.
L’élaboration de ce schéma directeur a fait l’objet d’un pilotage spécifique avec la création d’un
comité de pilotage santé composé de 13 élus et présidé par la conseillère régionale en charge
des questions de santé au sein de la commission aménagement du territoire du conseil
régional. Cinq comités techniques, regroupant des représentants des directions métiers
portant des actions s’inscrivant dans le champ de la santé, ont également
été mis en place.
L’ensemble de ces comités
ont été en charge de la rédaction des différents projets (bilan,
diagnostic et feuille de route)
soumis à la validation de l’assemblée plénière du conseil
régional.
Il a par ailleurs fait l’objet d’une concertation avec l’ensemble des parties prenantes en matière
de santé au niveau local au travers de conférences territoriales de santé, organisées dans
chaque département, au deuxième semestre 2020. Présidées par le président du conseil
régional, elles se composaie
nt d’un représentant de l’ARS, de la préfecture du département,
de la caisse primaire d’assurance maladie, des élus locaux (département, commune et EPCI)
et des représentants départementaux des ordres des professions de santé, des
établissements publics de santé et des MSP. En outre, une consultation citoyenne a été
réalisée via la plateforme « ma région demain » (202 participants).
L
es modalités d’évaluation de cette politique régionale ont également été prises en compte.
Observations définitives
Région Grand Est
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3.1.4
La
mise en œuvre du schéma directe
ur régional de santé
Le schéma directeur régional de santé a fait l’objet d’une première déclinaison dans un plan
d’action intitulé «
Tome I : actions prêtes à partir 2022/2023 » approuvé par délibération du
conseil régional n° 22 SP-1169 du 23 juin 2022.
Il se concentre principalement sur l’
axe deux «
permettre un égal accès aux soins sur
l’ensemble du territoire régional
», avec 10 mesures identifiées pour lutter contre les déserts
médicaux et paramédicaux
sur les 15 actions retenues par l’assemblée délib
érante, pour un
coût annuel prévisionnel
a minima
de 4,5 M
€ p
our 2022 et 2023, de nombreuses mesures
n’ayant pas encore fait l’objet d’une estimation.
Par ailleurs, la région, en tant qu’autorité de gestion de certains fonds structurels européens,
a également proposé, pour les programmes FEDER, FTJ et FSE +
23
du Grand Est et du massif
des Vosges pour la période 2021 à 2027, en cours de validation par la Commission
européenne, l’inscription d’un objectif spécifique de santé articulé
autour de trois axes :
-
pallier les
faiblesses du territoire en termes d’accessibilité aux soins
;
-
développer les actions d’information et de sensibilisation aux problématiques de santé
;
-
multiplier les alternatives innovantes en termes de solutions d’hébergement pour les
séniors.
L’enveloppe prévisionnelle pour cet objectif serait de 18,9
M€. Les projets éligibles pourront
bénéficier d’un co
-financement à hauteur de 60 % des dépenses retenues. Certaines mesures
du plan d’action, notamment l’
action 10 concernant les hôpitaux, pourraient être financées
avec ces crédits.
3.1.5
L
’organisation du
pilotage de la politique régionale de santé
Jusqu’en 2021,
la politique régionale de santé était suivie au sein du conseil régional par la
commission « aménagement des territoires ». À la suite d
u renouvellement de l’assemblée
délibérante, une commission « santé,engagement, citoyenneté », composée de 18 membres,
a été instaurée par délibération n° 21 SP-1319 du 2 juillet 2021. Au sein du bureau, un vice-
président a également été chargé des questions de santé.
L’ordonnateur
souhaite, en outre,
compléter le portage politique par la mise en place de relais dans les départements via des
conseillers régionaux « ambassadeurs » pour les questions de santé.
Au sein des services, depuis 2018, il existe une direction santé rattachée à la direction
générale « Transitions ». En juillet 2022, elle se compose de sept agents à temps plein ou
partiel, soit 5,8 ETP (une directrice, cinq chargés de missions, une assistante).
Chaque chargé de mission intervient sur le territoire de deux départements. Ils sont le point
d’entrée unique pour toutes les demandes d’aides, à l’exception
de celles en faveur des
étudiants en santé. Ils en assurent l’instruction, la présentation pour validation par le conseil
régional et le suivi. Ils sont également chargés du développement des relations partenariales
de la région sur les différentes thématiques de santé et ont
un rôle d’information sur les
mesures
qu’elle
met
en œuvre.
Les aides en faveur des étudiants sont instruites et suivies par
par
la chargée de mission référente « aides à destination des internes » et
l’assistante. Cette
organisation s’accompagne d’une dématérialisation progressive, via un guichet unique
accessible sur le site internet de la région, des démarches des béné
ficiaires d’aide.
En conclusion, la chambre constate que la gouvernance et le pilotage de la politique régionale
de santé ont été renforcés durant la période sous contrôle. Cette montée en puissance devrait
se poursuivre pour le portage politique.
23
Fonds européen de développement régional, fonds pour une transition juste et fonds social européen plus.
Observations définitives
Région Grand Est
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30/113
3.2
La dimension partenariale de la politique régionale de santé
3.2.1.1
La participation de la région aux instances de coordination et de concertation entre
les acteurs locaux
Le conseil régional est représenté dans l’ensemble des in
stances de concertation et de
coordinatio
n pilotées par l’ARS et l’assurance maladie, qu’elles soient prévues ou non par la
loi, intervenant dans le domaine de l’accès aux soins de premier recours
.
En application de l’article D.
1432-28 du code de la santé publique, la région a
sept représentants (trois titulaires et quatre suppléants) au sein de la conférence régionale de
la santé et de l’autonomie
24
. Elle a également un représentant au conseil territorial de santé
25
dans chaque territoire de démocratie sanitaire conformément aux dispositions des articles
L. 1434-9 à L. 1434-11, R. 1434-33 et R. 1434-34 du code de la santé publique.
Elle fait également partie, dans chaque département, du comité de pilotage pour le suivi du
schéma départemental des soins de proximité et du comité de labellisation des maisons de
santé pluri-professionnelles. En outre, elle participe au conseil régional
de l’investissement en
santé mis en place par l’ARS Grand Est le 6 juillet 2021 en application de la circulaire du
P
remier ministre du 10 mars 2021 relative à la relance de l’investissement dans le système de
santé dans le cadre du Ségur de la santé et de France relance. Par ailleurs, elle siège dans
les organismes de coopération transfrontalière traitant des questions de santé (Euro district
PAMINA, TRISAN…)
Dans l’ensemble de ces instances, la région est représentée, soit par des conseillers
régionaux siégeant dans la majorité des cas au sein de la commission « santé et solidarité »,
soit par la directrice ou les chargés de mission de la direction de santé.
En conclusion, la chambre constate que la région apparaît bien insérée dans le réseau des
acteurs locaux en matière de santé et entretient des relations régulières avec eux, confirmant
ainsi le caractère transversal et complémentaire de son action en matière de santé.
3.2.1.2
La région, collectivité signataire des contrats locaux de santé
Conformément à l’articl
e L. 1434-
10 IV du code de la santé publique, la mise en œuvre du
projet régional de santé peut faire l’objet de contrats locaux de santé conclus par l’ARS avec
les collectivités territoriales ou leurs groupements.
Depuis 2016, sur le territoire du Grand Est, 35 contrats ont été signés
26
. Aucun n’a été signé
directement entre l’ARS et la région Grand Est. En revanche, depuis
2019, la région, en sa
qualité de partenaire financier potentiel, est signataire de tous les contrats
signés à partir de
cette date,
pour lesquels elle est sollicitée, soit 31 contrats dont 19 sont encore en vigueur au
1
er
janvier 2022.
Au titre des contrats locaux de santé, entre 2016 et 2021, le conseil régional a accordé des
subventions sur des fonds propres à hauteur de 185 148
€ et 6
3 924
€ (deux contrats
concernés) à partir des fonds issus des programmes de développement rural Champagne-
24
La conférence régionale de la santé et de l’autonomie a pour mission d’organiser le débat public sur les questions
de santé, d’émettre des avis, notamment sur le projet régional de santé et d’évaluer les conditions dans lesquelles
sont appliqués et respectés les droits des malades et des usagers du système de santé. À ce titre, elle élabore et
transmet à l’ARS un rapport annuel. Elle se compose de 100 membres représentant l’ensemble des acteurs
concernés par la politique de santé dans la région.
25
Le conseil territorial de santé, composé de 34 à 50 membres, a pour mission de faire toute proposition au directeur
général de l’ARS sur l’élaboration, la mise en œuvre, l’évaluation et la révision du projet régional de santé.
26
Détail des contrats locaux de santé conclus depuis 2016 présenté en annexe 3.
Observations définitives
Région Grand Est
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Ardenne et Lorraine pour la période 2014
–
2022, cofinancés par le fonds européen agricole
pour le développement rural (FEADER) dont la région est autorité de gestion.
Tableau 3 : Subventions accordées sur fonds propres au titre des contrats locaux entre 2016 et 2021
Année
Montant accordé
Nombre de contrats
locaux de santé
bénéficiaires
Nombre d’actions
financées
2016
18 811
€
1
6
2017
17 321
€
2
5
2018
65 616
€
Non communiqué
11
2019
75 400
€
4
10
2020
2 000
€
1
1
2021
6 000
€
2
2
Total
185 148
€
10
35
Source : CRC à partir des données transmises par la région Grand Est (direction de la santé)
Si la région est signataire de 31 contrats locaux de santé à partir de 2019, sa contribution
financière reste modeste sur la période 2016
–
2021 (249 072
€)
.
3.3
L’intervention de la région en matière de structuration de l’offre de soins de premier
recours
3.3.1
Les actions en faveur de la formation des professionnels de santé
3.3.1.1
Les aides versées aux étudiants en médecine
Conformément
à l’article L.
1511-8 du CGCT, les collectivités territoriales et leurs groupements
peuvent, dans les zones d’intervention prioritaire et d’action complémentaire, accor
der :
-
une indemnité d’étude et de projet professionnel pour les étudiants en médecine
générale, spécialiste et en chirurgie dentaire, sous réserve qu’ils s’engagent à exercer
pendant cinq ans dans ces zones déficitaires ;
-
une indemnité de logement et de déplacement aux étudiants de troisième cycle de
médecine générale lorsqu’ils effectuent leurs stages dans ces zones. Cette indemnité
ne peut être cumulable avec celle versée par les centres hospitaliers universitaires
(CHU) en application des dispositions de
l’article
R. 6153-10 8° et 9° du code de la
santé publique, les étudiants restants libre de choisir entre les deux dispositifs.
Sur
la période sous contrôle, la région Grand Est n’accorde aucune indemnité d’étude et de
projet professionnel. En revanche, le conseil régional a autorisé la mise en place d
’une
indemnité de déplacement au profit des étudiants en troisième cycle par délibération
n° 18 CP-168
du
26
janvier
2018,
modifiée
par
délibération
n° 19 CP-1668
du
27 septembre 2019.
Considérée par l’ordonnateur comme une bourse incitative, il s’agit
néanmoins
d’une
indemnité forfaitaire dont le montant varie en fonction de la distance kilométrique entre la
faculté de médecine de référence et les lieux de stage. Elle est proratisée en fonction du
nombre de jours de stage réalisés dans les zones éligibles, ces dernières étant les zones
d’intervention prioritaire
et les territoires en zone rurale dotés de maisons de santé pluri-
professionnelles. Par ailleurs, pour respecte
r les plafonds fixés par l’article D. 1511
-54 du
CGCT, une modulation du montant de l’indemnité est prévue en cas d’aide complémentaire
versée par une autre collectivité ou un EPCI.
Observations définitives
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L
’article L.
1511-
8 du CGCT n’autorise pas le versement de cette indemnité dans les zones
« hors vivier ».
En ne limitant pas son intervention aux zones d’action complémentaire pour
les territoires en zone rurale, le choix opéré par le conseil
n’était
donc pas conforme au cadre
légal.
Toutefois, i
l s’inscri
vai
t dans les orientations définies par l’ARS Grand Est dans sa
communication du 1
er
juillet 2018 en faveur de l’exercice coordonné dans ces zones. Il
reposait
également sur le pacte rural mis en place par délibération n° 16 SP-157 du 25 janvier 2016, la
volonté de la région étant
d’agir en amont sur des zones qui n’étaient
pas encore sous-dotées
mais qui, de par l’âge de leurs praticiens, risqu
ai
ent de basculer prochainement. L’extension
des zones déficitaires par l’ARS en
2022
à l’ensemble du territoire de la région a fait disparaitre
cette irrégularité.
Par ailleurs, la suppression en 2019 par le conseil régional, sur proposition de son président,
de la référence à l’article L.
1511-8 du CGCT pour permettre le cumul avec les aides versées
par les CHU en application de l’article
R. 6153-10 du code de la santé est constestable à
double titre.
Elle
fragilise, tout d’abord,
le dispositif mis en place par le conseil régional, l’intervention de la
région en faveur des étudiants de médecine n’étant
légalement possible que dans les deux
cas prévus par cet article.
En outre, la chambre rappelle que le caractère non cumulable avec tout autre dispositif de
prise en charge totale ou partielle des frais de transport est expressément mentionné au 8° de
l’article
R. 6153-10 du code de la santé publique. De plus
, conformément à l’article D.
1511-53
du CGCT, cette indemnité doit être fixée en fonction du lieu de résidence et non de la faculté
de médecine de référence. Elle demande donc
à l’ordonnateur de
modifier le dispositif pour le
rendre conforme aux dispositions des articles R. 6153-10 du code de la santé publique et
D. 1511-53 du CGCT
et vérifier le respect de l’application de la
règle de non cumul.
De 2018 à 2021, un total de 691 étudiants ont bénéficié de cette indemnité pour un montant
cumulé de 1,1 M
€. Néanmoins,
en 2018, sur les 88 étudiants indiqués dans la zone « hors
vivier » (tableau 4), 77 y ont été positionnés par défaut, la région ne connaissant pas leur
affectation par zones, suite au changement de logiciel de suivi en 2019.
Tableau 4 : Nombre
d’étudiants, par zones, ayant bénéficié d’une
indemnité de déplacement entre
2018 et 2021
2018
2019
2020
2021
Total
Proportion
Zone d’intervention prioritaire
(ZIP)
43
94
99
80
316
46 %
Zone d’action complémentaire
(ZAC)
27
53
60
61
201
29 %
Zone « hors vivier » (HV MSP)
88
25
35
26
174
25 %
Total
158
172
194
167
691
Source : CRC à partir des délibérations du conseil régional
Tableau 5 : Montant des aides versées par zones entre 2018 et 2021
2018
2019
2020
2021
Total
Aides
versées
Aide
moyenne
par
étudiant
Aides
versés
Aide
moyenne
par
étudiant
Aides
versées
Aide
moyenne
par
étudiant
Aides
versées
Aide
moyenne
par
étudiant
ZIP
77 983
€
1 814
€
168 482
€
1 792
€
161 408
€
1 630
€
134 094
€
1 676
€
541 967
€
ZAC
44 990
€
1 666
€
67 622
€
1 276
€
87 694
€
1 461
€
93 262
€
1 528
€
293 568
€
HV
MSP
126 574
€
1 438
€
27 936
€
1 117
€
37 919
€
1 083
€
32 021
€
1 231
€
224 450
€
Total
249 547
€
1 579
€
264 040
€
1 535
€
287 021
€
1 479
€
259 377
€
1 553
€
1 059 985
€
Source : CRC à partir des délibérations du conseil régional
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Au cours de la période, au moins (compte tenu de la non fiabilité du nombre de 2018) 75 %
des étudiants ayant bénéficié de cette indemnité ont effectué leur stage dans une zone
déficitaire. Le coût annuel de cette intervention (en moyenne 265 000
€) reste limité pour la
région Grand Est
étant néanmoins relevé qu’en
moyenne 51 % des crédits votés par le conseil
régional pour cette action ont été consommés. Par ailleurs, seuls 20 % des étudiants en
médecine en ont bénéficié.
Tableau 6 :
Taux d’exécution entre 2018 et 2021 pour l’indemnité de
déplacement
2018
2019
2020
2021
Total
Crédits votés
580 000
€
300 000
€
600 000
€
600 000
€
2 080 000
€
Montants versés
249 547
€
264 040
€
287 021
€
259 377
€
1 059 985
€
Taux d’exécution
43 %
88 %
48 %
43 %
51 %
Source : CRC à partir des délibérations du conseil régional et données transmises par la direction de la santé du
conseil régional
Une évaluation de ce dispositif sur la période 2016 à 2020 a été réalisée par un cabinet au
deuxième semestre 2021. Il en ressort que 79 % des étudiants ayant bénéficié de cette
indemnité, déclarent que leur stage effectué en zone déficitaire a eu un impact positif dans
leur réflexion pour une installation éventuelle dans ces zones.
Figure 6
: impact du stage sur les perspectives et choix d’installation dans les zones déficitaires
Source :
rapport d’évaluation réalisé
sur les dispositifs santé de la région Grand Est pour la période 2016
–
2020
Toutefois, cette étude ne peut être considérée comme représentative, seuls 240 étudiants
bénéficiaires d’une aide de la région ayant répondu, soit
26 % des 939 bénéficiaires entre
2016 et 2021. Par ailleurs, elle ne précise pas le nombre d’installations effectives
en zones
défi
citaires. En outre, elle n’indique pas les raisons pour lesquelles les bénéficiaires refusent
de s’installer dans ces zones après leur stage, ni celles
de ceux ayant mentionné que leur
stage n’avait eu aucun impact sur leur choix d’installation.
En revanche, cette étude souligne la faible connaissance de la part des étudiants en troisième
cycle
des différents dispositifs d’indemnité de déplacement et de logement auxquels ils
peuvent prétendre pour leurs stages. Ces leviers ont donc un effet limité dans leur choix de
les réaliser en zones déficitaires.
Le maintien de cette aide a été confirmé par le conseil régional le 23 juin 2022 (fiche action
n° 5, partie 1
du tome I du plan d’action)
. La prévision budgétaire annuelle du coût de cette
Observations définitives
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mesure a cependant été diminuée à hauteur de 300 000
€. Une adaptation du règlement
d’intervention est également à l’étude.
En conclusion, cette indemnité de déplacement, non cumulative, bénéficie à un nombre
restreint d’étudiants en raison d’une information insuffisan
te à ce sujet. La chambre invite donc
l’ordonnateur à se rapprocher des doyens des facultés de médecine pour améliorer cette
information. Par ailleurs, l
’évaluation réalisée ne permettant pas d’apprécier de façon
suffisante l
’impact
de cette action, elle m
ériterait d’être complétée, notamment au niveau du
suivi des installations effectives
, avant toute modification du règlement d’intervention, pour en
faire un levier réellement incitatif à l’installation durable dans les zones sous
-denses vis-à-vis
des étudiants en médecine.
La chambre prend note de
l’engagement de l’ordonnateur de
suivre ces préconisations.
Rappel du droit n° 4 :
Contrôler lors de l’attribution de l’
indemnité de déplacement versée
aux étudiants de troisième cycle de médecine générale effectuant leur stage en zone
déficitaire, son caractère non cumulatif avec les aides versées par les CHU, conformément
à l’article
R. 6153-10 du code de la santé publique.
3.3.1.2
Les aides pour la création de maisons des internes
Sur la période sous contrôle, le conseil régional n’a pas
autorisé la mise en place
de l’indemnité
de logement aux étudiants de troisième cycle de médecine générale ou la mise à disposition
de logement à titre gratuit en application des dispositions des articles L. 1511-8 et D. 1511-52
du CGCT.
Toutefois, par délibération n° 18 CP-
168 du 26 juin 2018, l’assemblée délibérante a validé le
principe d’une expérimentation visant à financer la création de lieux d’hébergement pour les
internes. Elle a fait l’objet d’un appel à manifestation d’intérêt validé par délibéra
tion
n° 18 CP-
865 du 25 mai 2018. Elle concerne des projets d’investissement (réhabilitation ou
construction) portés par des collectivités territoriales, des EPCI ou d’autres personnes de droit
public ou privé, ayant vocation à permettre l’hébergement
des stagiaires en formation
paramédicale ou médicale ainsi que des médecins remplaçants.
Ne sont concernés que les projets de création de cinq chambres individuelles minimum.
L’implantation des
projets
peut se faire sur l’ensemble du territoire
de la région, à
l’exclusion
des agglomérations de Strasbourg, Metz, Nancy, Mulhouse et Reims. La participation de la
région est fixée à 40 % du montant des dépenses éligibles
dans la limite d’un plafond de
1,5
M€.
Selon l’ordonnateur, ce choix repose sur le constat
d’une offre de logement insuffisante pour
les étudiants pour leur période de stage. Toutefois, aucun élément chiffré pour étayer ce
constat
n’a été présenté à l’appui d
es deux délibérations de 2018 ou ultérieurement dans le
diagnostic effectué en 2020.
Le
financement de ce dispositif d’intervention
a
fait l’objet d’une autorisation de programme.
Sur les neufs projets déposés, six ont donné lieu à la signature d’une convention de
financement, un septième reste encore en phase d’étude en 2022 et deux n’ont pa
s abouti.
La chambre relève que le délai très court de réponse laissé aux porteurs de projets (1,5 mois),
le caractère succinct du cahier des charges,
ainsi qu’
une absence de diagnostic préalable sur
l’offre de logement et son adaptation aux besoins des é
tudiants en santé sur les différents
territoires, peuvent expliquer la difficulté à
mener jusqu’à leur terme trois des neufs projets
.
Elle souligne
que ce type de structure n’avait pas été identifié, notamment dans les contrats
locaux de santé, comme un levier potentiel pour inciter les professionnels de santé à
s’implanter durablement dans les zones déficitaires.
Dès lors, sur les 5, 6
M€ autorisés, seuls 2,
3
M€
avaient été consommés au 1
er
janvier 2022,
soit 41 % des crédits ouverts. Les six projets financés permettront néanmoins la création à
Observations définitives
Région Grand Est
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terme de 151 places d’hébergement
, principalement dans des départements identifiés par
l’ARS en zones sous
-denses.
En revanche, en l’absence d
e diagnostic et d
’objectifs clairement
identifiés
, il est difficile d’appr
écier si ces places supplémentaires répondent à un besoin avéré.
Au 1
er
janvier 2022, seule la maison des internes implantée sur la commune de Longwy est
opérationnelle, celle réalisée sur la commune de Thionville devrait être réceptionnée avant la
fin d’année 2022.
Tableau 7 : Le financement régional des maisons des internes entre 2018 et 2021
Année
Localisation
Bénéficiaire
Description du projet
Nombre
de
logements
créés
Montant
accordé
2019
Meurthe-et-
Moselle (54)
Commune de Mont-
Saint-Martin
Création de la maison des internes
et des étudiants en santé
15
426 000
€
Établissement public
de gestion Margaine
Lévy sur la commune
de Longwy
Aménagement de six appartements
et deux chambres dans une
résidence autonomie
8
126 000
€
Moselle (57)
CHR Metz-Thionville
(Site Hayange)
Participation à la rénovation de cinq
chambres et un
studio de l’internat
6
56 800
€
2020
Ardennes
(08)
Ardenne métropole
Participation à la réhabilitation du
couvent des capucins pour réaliser
une résidence des internes.
49
1 000 000
€
Meuse (55)
CH de Verdun
Saint-Mihiel
Participation à la réhabilitation de 25
chambres et 8 studios de l’internat
33
398 765
€
Moselle (57)
CHR Metz-Thionville
(site Thionville)
Participation à la rénovation et à
l’aménagement de 40 chambres de
l’internat
40
252 500
€
Total
151
2 260 065
€
Source : CRC à partir des délibérations du conseil
régional et des données du rapport d’évaluation réalisé sur les
dispositifs santé de la région Grand Est entre 2016 et 2020
Par ailleurs, l
a chambre relève que la région ne s’est pas donné les moyens de vé
rifier que les
logements sont utilisés par le public visé ni prévu de mesures en cas d’utilisation non conforme
à l’objet de l’aide.
Conformément aux préconisations formulées dans
l’évaluation réalisée au second semestre
2021 sur les dispositifs santé de la région Grand Est pour la période 2016
–
2020, dans le plan
d’action validé le 23 juin 2022 (fiche action n° 5, partie 2), le conseil régional a conditionné la
poursuite de ce dispositif à la réalisation d’un bilan sur le fonctionnement des structures
ouvertes
d’ici la fin 2023
et d’un diagnostic préalable des besoins afin de mieux délimiter ou
de réorienter son règlement d’intervention. La chambre souligne la pertinence de cette
démarche au regard des constats mitigés qui peuvent être formulés sur la performance de ce
dispositif.
3.3.1.3
Les aides en faveur des formations sanitaires
En
application des dispositions de l’article L.
4383-4 du code de la santé publique, la région
est compétente pour attribuer des aides aux étudiants des formations sanitaires. Elle participe
également au financement du fonctionnement et de l’équipement des organismes publics
assurant ces formations conformément à l’article L.
4383-5 du code de la santé publique, cette
participation est facultative pour les organismes privés.
Le secteu
r sanitaire recouvre l’ensemble des professions mentionnées dans le livre
III du code
de la santé publique consacré aux auxiliaires médicaux, aides-soignants, auxiliaires de
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Région Grand Est
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puériculture, ambulanciers et assistants dentaires. Dès lors, les formations sanitaires
englobent tous les métiers qui participent à la chaine des soins.
Les bourses régionales en faveur des élèves des formations sanitaires
Le
règlement d’attribution
des bourses d’études dans le secteur sanitaire a été fixé par
les
délibérations n° 17 CP-730 du 24 avril 2017 et n° 17 SP-2321 du 20 octobre 2017 du conseil
régional.
Tableau 8 : Montant des aides accordées aux élèves des formations sanitaires
sur la période 2018 - 2021
Année
Nombre
d’étudiants en
formations
sanitaires
Nombre de
demandes
Nombre de
dossiers rejetés
Nombre
d’aides
accordées
(boursiers)
Proportion des
aides
accordées par
rapport au
nombre total
d’étudiants
Montants
versés
2018
13 288
4 969
905
4 064
31 %
10 671 236
€
2019
13 217
5 167
870
4 297
32 %
11 493 021
€
2020
14 457
5 608
1 060
4 548
31 %
12 647 764
€
2021
15 988
5 973
1 141
4 832
30 %
13 850 108
€
TOTAL
21 717
3 976
17 741
48 662 130
€
Source : CRC à partir des bilans présentés en annexe des délibérations de la commission permanente
Ce dispositif d’intervention, à caractère social, permet à la région de soutenir et d’inciter les
jeunes à suivre des formations du secteur sanitaire en leur versant en moyenne pour l’année
scolaire et par élève boursier 2 700 €.
Les subventions versées aux organismes de formation
Durant la période examinée, la région a versé chaque année des subventions de
fonctionnement, en moyenne, à 44 établissements publics et privés sur les 55 organismes de
formation existant sur l’ensemble du territoire régional, po
ur un montant total moyen de 76 M
€.
Pour l’investissement, les montants versés par la région sont, en revanche, limités, soit en
moyenne 267
000 € par établissement
, pour
la réalisation de travaux et
l’acquisition de
matériel pédagogique.
Tableau 9 : Subventions de
fonctionnement et d’investissement versées
aux organismes de
formations sanitaires entre 2018 et 2022
Année
Objet
Nombre d’établissements
concernés
Montants
accordés
Total par année
2018
Subvention de fonctionnement
43
72 656
504 €
74 442
195 €
Subvention d’investissement
49
1 785
691 €
2019
Subvention de fonctionnement
45
72 104 545
€
76 980
911 €
Subvention d’investissement
36
4 876
366 €
2020
Subvention de fonctionnement
43
72 841 960
€
74 231
297 €
Subvention d’investissement
47
1 389
337 €
2021
Subvention de fonctionnement
45
78 619 108
€
80 302
782 €
Subvention d’investissement
47
1 683
674 €
2022
Subvention de fonctionnement
48
83 510
200 €
85 523
784 €
Subvention d’investissement
40
2 013
584 €
Total des subventions de fonctionnement sur la période 2018
–
2022
379 732
317 €
Total des subventions d’investissement sur la période 2018
–
2022
11 748
652 €
Total des subventions versées aux formations sanitaires sur la période 2018
–
2022
391 480
969 €
Source : CRC à partir des délibérations du conseil régional (commission permanente)
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Les subventions font l’objet de conventions conclues entre la région et les organismes
bénéficiaires. Le versement des aides est conditionné à la réalisation de certains objectifs,
notamment en matière de suivi des étudiants.
En tant qu’autorité de gestion pour le programme opérationnel 2014
–
2020 du FEDER,
prolongé jusqu’en 2023,
la région a accordé dans le cadre du plan de relance « REACT
–
UE »
une subvent
ion de 3,2 M€
pour la rénovation des locaux vacants du centre hospitalier de la
ville de Saint-Dié-des-
Vosges afin d’accueillir deux instituts de formations paramédicales
(infirmiers et aides-soignants).
En subventionnant très largement les organismes de formation, en complément des aides
versées aux étudiants, la région participe activement au maintien de ces formations sur
l’ensemble du territoire
.
3.3.1.4
Les actions d’information faites auprès des lycéens
et étudiants pour les orienter
vers les métiers de la santé
Sur la période sous contrôle, la région a consacré
510 000 €
par an en moyenne à des actions
en faveur de l’orientation des jeunes
vers les métiers de la santé. Il s’agit principalement de
subventions accordées aux missions locales et aux organismes de formation pour
l’organisation de forums sur les métiers du secteur sanitaire et médico
-social et de journées
portes ouvertes.
Elle participe également au financement de la plateforme UNAFORIS
27
, dispositif d’orientation
à destination des jeunes de 18 à 25 ans dédié aux métiers en tension dans le secteur sanitaire
et médico-social.
L
e plan d’action validé le 23 juin 2022
prévoit des mesures complémentaires, actuellement à
l’étude, pour la création et le développement de temps pédagogiques structurés au niveau des
lycées visant à susciter des projets d’intégrer des filières médicales ou paramédicales après
le baccalauréat
. Il n’est toutefoi
s pas précisé si ces mesures seront orientées vers des lycées
implantés en zone déficitaire pour inciter les jeunes à y rester durablement tout en répondant
aux besoins pour ces métiers en tension.
3.3.2
Les actions en faveur de l’installation et du maintien des
professionnels de santé
3.3.2.1
Le soutien aux maisons de santé pluri-professionnelles (MSP)
Par délibération n° 18 CP-168 du 26 juin 2018 (annexe 3) modifiée par délibération
n° 21 CP-900 du 23 avril 2021 (annexe 2), le conseil régional a adopté un règlement
d’i
ntervention pour le soutien aux MSP.
Jusqu’en 2021, ce dispositif d’aide concern
ait
uniquement les opérations d’investissement
(construction ou réhabilitation) ayant pour objet la création d’une MSP, portées par les
communes et les EPCI, dans les zones d’intervention prioritaire, d’action complémentaire et
dans les zones rurales entrant dans le périmètre du pacte rural régional. Ces projets de MSP
devaient avoir été validés par le comité de labellisation des MSP
28
. La participation de la région
était plafonnée à 150 000
€.
En 2021, le dispositif ne se limite plus aux zones déficitaires. Par ailleurs, si les projets doivent
toujours être validés par le comité de labellisation, ils peuvent être portés par des collectivités
territoriales et leurs groupements, des associations, des établissements de santé, des bailleurs
27
Union nationale des acteurs de formation et de recherche en intervention sociale.
28
Comité regroupant l’ensemble des partenaires institutionnels et financiers
: préfectures, ARS, région,
départements et fédérations des maisons de santé pluri
–
professionnelles.
Observations définitives
Région Grand Est
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publics ou privés. Ils doivent également être conformes au cahier des charges des MSP établi
par l’ARS Grand Est
et faire l’objet d’un co
-financement des autres partenaires institutionnels.
La participation de la région est fixée à 50 % du montant des dépenses éligibles dans la limite
d’un plafond de
:
-
275 000
€ pour les MSP portées par des acteurs publics en zone déficitaire et
225 000
€ pour les zones «
hors vivier » ;
-
200 000
€ po
ur celles portées par des acteurs privés en zone déficitaire et 150 000
€
pour les zones « hors vivier ».
L’
octroi de ces aides
fait l’objet d’une
convention qui conditionne le versement à une obligation
de conservation du bien pendant une durée de cinq ans. S
on contenu n’appelle pas
d’observation.
Entre 2018 et 2021, la région Grand Est a soutenu la création de 52 MSP, dont 79 % sont
situées dans des zones déficitaires selon l’ARS
et 21 sont en activité au 1
er
janvier 2022, les
autres étant encore en cours de réalisation.
29
Tableau 10 : Nombre de MSP, par zone, soutenues financièrement par la région entre 2018 et 2021
2018
2019
2020
2021
Total
Proportion
Zone d’intervention prioritaire
(ZIP)
3
3
3
1
10
19 %
Zone d’action complémentaire
(ZAC)
10
10
4
7
31
60 %
Zone « hors vivier » (HV)
1
5
0
5
11
21 %
Total
14
18
7
13
52
Source : CRC à partir des délibérations du conseil régional (commission permanente)
Le montant total des aides versées par la région sur la période sous contrôle est de 7,7
M€. Il
représente 13
% du coût total des projets. Après l’État (33
%), la région est le principal
co-financeur des MSP, car elle a également octroyé, sur la même période, des subventions à
partir des fonds issus des programmes de développement rural Champagne
–
Ardenne et
Lorraine pour la période 2014
–
2022, cofinancés par le FEADER dont elle est autorité de
gestion, pour un montant total de 5,6
M€ au profit de 21 MSP
.
Tableau 11 : Montants des aides régionales versées aux MSP par zone entre 2018 et 2021
Année
Zone
Nombre de
MSP
Coût total MSP
Subvention région
Part de la subvention
dans le coût total
2018
ZIP
3
6 324 068
€
550 000
€
9 %
ZAC
10
15 694 557
€
1 750 000
€
11 %
HV
1
591
676 €
60 000
€
10 %
Total
14
22 610 301
€
2 360 000
€
10 %
2019
ZIP
3
3 696 493
€
545 111
€
15 %
ZAC
10
15 167 070
€
1 494 452
€
10 %
HV
5
3 757 312
€
651 000
€
17 %
Total
18
22 620 875
€
2 690 563
€
12 %
2020
ZIP
3
3 281 946
€
363 380
€
11 %
ZAC
4
3 556 876
€
580 000
€
16 %
Total
7
6 838 822
€
943 380
€
14 %
2021
ZIP
1
26 505
€
10 602
€
40 %
ZAC
7
3 767 942
€
772 895
€
21 %
HV
5
5 652 608
€
1 000 287
€
18 %
Total
13
9 447 055
€
1 783 784
€
19 %
Total
52
61 517 053
€
7 777 727
€
13 %
Source : CRC à partir des délibérations du conseil régional (commission permanente)
L
’évaluation réalisée au second semestre 2021 sur les dispositifs santé de la région Grand Est
pour la période 2016
–
2020 fait état de résultats positifs pour ce dispositif en termes de
densification de l’offre de soins de premier recours.
Pour les 19 participants ayant été en
29
Détail des MSP soutenues par département sur la période sous contrôle en annexe 3.
Observations définitives
Région Grand Est
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39/113
mesure de répondre intégralement au questionnaire en raison de l’ancie
nneté de leur structure
(plus de deux ans de fonctionnement), les MSP auraient permis de recruter 145 professionnels
de santé, principalement des médecins généralistes, des infirmiers et des kinésithérapeutes.
Les médecins spécialistes sont peu représentés. Parmi les médecins en activité dans ces
maisons de santé, 37 % sont des primo-installés. Toutefois, ils font état en moyenne de trois
cabinets encore vacants au sein de leurs MSP, principalement ceux dédiés aux professions
médicales. Par ailleurs, les départs observés sont majoritairement en lien avec la retraite.
E
n l’absence de recul suffisant et d’information sur le nombre d’installation
s ou de maintiens
générés par les MSP, la chambre observe
qu’il est difficile d’apprécier la performance de ce
dispositif de soutien même si les résultats de la première évaluation semblent globalement
satisfaisants. Elle invite par ailleurs
l’ordonnateur à identifier les raisons
des vacances de
cabinets pour envisager des actions complémentaires.
Elle note l’engagement de
l’ordonnateur de réaliser en 2023, avec le concours de la fédération de l’exercice coordonné
et maisons de santé en Grand Est, un audit complémentaire sur ce dispositif.
3.3.2.2
Le soutien aux dynamiques territoriales
Par délibération n° 18 CP-168 du 26 juin 2018 (annexe 6) modifiée par délibération
n° 21 CP-900 du 23 avril 2021 (annexe 3), le conseil régional a adopté un règlement
d’intervention pour le soutien aux
dynamiques territoriales, sur le fondement des dispositions
de l’article L.
4221-1 du CGCT pour les aides au profit des collectivités territoriales et des EPCI
et sur celles de l’article L.
1511-8 du CGCT pour les aides au profit des professionnels de
santé.
Jusqu’en 2021, ce dispositif concernait les collectivités territoriales, les regroupements de
professionnels de santé, les associations œuvrant en faveur de la prévention ou de l’accès à
la santé et les établissements publics de santé ou médico
–
sociaux de proximité. Les aides
versées pouvaient financer :
-
en fonctionnement, le soutien aux actions de coordination et de mise en réseau des
acteurs menées par les fédérations régionales des MSP et aux démarches territoriales
de santé dans le cadre des CLS si ces dernières étaient externalisées (réalisation du
diagnostic local, soutien au montage et à la réalisation des projets ou évaluation des
CLS) ;
-
en investi
ssement, l’acquisition de matériel
, médical ou non, mutualisé et répondant à
un besoin avéré dans le cadre d’un projet de santé, de logiciel permettant d’optimiser
le partage d’information et la création d’espace de santé de proximité dans les quartiers
prioritaires de la politique de la ville.
À l’exception des espaces de santé de proximité, aucun critère d’implantation des projets
n’était
prévu. La participation de la région était fixée à 50 % du montant des dépenses éligibles
dans la limite d’un plafond
de 50 000
€
et 70 000
€ dans les zones rurales entrant dans le
périmètre du pacte rural régional.
En 2021, le dispositif a été étendu aux CPTS, aux équipes de soins primaires
30
et à tous les
professionnels de santé dont l’activité relèvent de la nomenclature de l’assurance maladie,
exerçant en cabinet. Il est également ouvert à l’ensemble des établissements de santé. Si le
périmètre des dépenses de fonctionnement éligibles n’est pas modifié, celui des dépenses
d’investissement a été modifié de la
façon suivante :
30
Conformément à l’article L.
1411-11-1 du code de la santé publique, une équipe de soins primaires est un
ensemble de professionnels de santé constitué autour de médecins généralistes de premier recours, choisissant
d’assurer leurs activités de soins de premier recours sur la base d’un projet de santé qu’ils élaborent. Elle peut
prendre la forme d’un centre de santé ou d’une maison de santé.
Observations définitives
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-
création ou extension de locaux pour les centres de santé, cabinets de professionnels
de santé ou lieux de soins dans des zones dépourvues d’autres formes de solutions
d’exercice de proximité
;
-
réhabilitation ou aménagement de lieux de réunion et acquisition de matériel médical
et de logiciel de suivi pour les CPTS et équipes de soins primaires ;
-
acquisition de matériel médical, mutualisé ou non, pouvant répondre à un besoin avéré
dans le cadre d’un projet de santé.
L’absence de critère d’implantation n’
a pas été remise en question en 2021. La participation
de la région reste fixée à 50 % des dépenses éligibles avec un plafond de 50 000
€ pour les
dépenses de fonctionnement et variant entre 15 000
€ et 120
000
€ pour les dépenses
d’investissement en fonction de la nature de l’opération, de son lieu d’implantation et du statut
public ou privé du porteur de projet.
À la suite de la révision du règlement d’intervention
, le
24 juin 2022, la participation de la région est désormais limitée aux seules dépenses
d’investissement avec un plafond variant entre 15
000
€ et 275
000
€.
L’octroi de ces aides fait l’objet d’une
convention qui conditionne le versement, pour les
opérations d’investissement,
à une obligation de conservation du bien pendant une durée de
cinq ans.
Si ce dispositif n’appelle pas de remarque lorsque les bénéficiaires sont des collectivités
territoriales ou des EPCI, il est contestable
s’agissant
des professionnels de santé au regard
de l’article L.
1511-8 du CGCT.
Pour ces derniers, les aides doivent en principe être versées uniquement dans les zones
déficitaires définies par l’ARS, ce qui n’est pas le cas sur l’ensemble de la période à l’exception
des espaces de santé de proximité. Par ailleurs, les conventions ne mentionnent pas
l’
engagement des bénéficiaires
d’exerc
er effectivement pendant une durée de trois ans
conformément à l’article R.
1511-45 du CGCT. Enfin, contrairement aux dispositions des
articles L. 1511-8 et R. 1511-45 du CGCT, les conventions ne sont pas tripartites, elles
n’intègrent pas l’union régionale des caisses d’assurance maladie
.
Ces dispositifs de soutien ont été reconduits, avec des modifications substantielles,
notamment au niveau des bénéficiaires, par le
règlement d’intervention adopté par le conseil
régional par délibération n° 22 CP-1186 du 24 juin 2022 (annexes un et deux). Le volet soutien
aux centres de santé et aux autres formes d’exercice professionnel est désormais regroupé
avec celui aux MSP. Sur cette partie, le nouveau règlement est conforme aux dispositions des
articles L. 1511-8 et R. 1511-45 du CGCT pour les professionnels de santé, tant au niveau
des critères d’implantation que du contenu de leurs obligations.
En revanche, pour le volet souti
en aux projets d’avenir relatifs à l’accès aux soins dans les
territoires, si les obligations pour certains bénéficiaires sont renforcées, elles ne sont toujours
pas conformes au cadre légal et réglementaire en vigueur. Dès lors, la chambre demande à
l’ord
onnateur de mettre le
dispositif d’intervention régional
en conformité avec les dispositions
des articles L. 1511-8 et R. 1511-45 du CGCT pour les aides versées aux professionnels de
santé
pour le soutien aux projets d’avenir
.
Elle note l’engagement de l’ordonnateur de s’y
conformer en 2023 pour l’obligation d’installation d’une durée de trois ans et la signature
tripartite des conventions.
Entre 2018 et 2021, la région a soutenu 65 projets pour un montant total de 2,1 M
€,
65 % sont
des projets d’investissement, l’élargissement des bénéficiaires et des critères d’éligibilité ayant
permis multiplication par six du nombre de projets soutenus et du volume financier consacré.
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Tableau 12 : Projets soutenus par la région Grand Est entre 2018 et 2021 au titre des dynamiques
territoriales
Année
Type de subvention
Nombre de projets
Subventions régionales
2018
Fonctionnement
7
74 609
€
Investissement
4
160 000
€
Total
11
234 609
€
2019
Fonctionnement
7
32 000
€
Investissement
8
400 000
€
Total
15
432 000
€
2020
Fonctionnement
5
102 000
€
Investissement
6
206 000
€
Total
11
308 000
€
2021
Fonctionnement
4
65 825
€
Investissement
24
1 142 458
€
Total
28
1 208 283
€
Total
Fonctionnement
23
274 434
€
Investissement
42
1 908 458
€
Global
65
2 182 892
€
Source : CRC à partir des délibérations de la commission permanente
Les actions financées par la région Grand Est
sont d’une grande diversité. Elles ne s’inscrivent
pas toutes en faveur du développement de
l’exercice coordonné des soins. En revanche,
même si dans le règlement d’intervention aucun critère d’implantation n’est fixé, les projets
subventionnés entre 2018 et 2021 étaient
tous situés en zone d’intervention prioritaire ou
d’action
complémentaire.
L’évaluation réalisée au second semestre 2021 sur les dispositifs santé de la région Grand Est
pour la période 2016
–
2020 a souligné la pertinence de ce soutien sur le territoire de la région.
Pour certains projets, il a constitué la seule possibilité de co-financement. Il semble avoir
contribué à apporter une offre de soins innovante au plus près des patients.
Toutefois, comme pour les MSP, en l’absence d’information sur le nombre d’installations
effectives et durables ou de maintiens consolidés des professionnels de santé par ce dispositif,
il reste difficile d’en apprécier l’impact au niveau de l’amélioration de l’accès aux soins de
premier recours pour la population du Grand Est.
Rappel du droit n° 5 : Respecter les dispositions des articles L. 1511-8 et R. 1511-45 du
CGCT pour les aides versées aux professionnels de santé dans le cadre du soutien aux
projets d’avenir relatifs à l’accès aux soins dans les territoires
(uniquement zones
déficitaires
, obligation d’installation
pour une durée de trois ans, signature tripartite des
conventions).
3.3.3
Le soutien en faveur de la télémédecine
Le terme de télémédecine désigne toute pratique médicale effectuée à distance en mobilisant
les technologies de l’information et de la communication. Elle
regroupe cinq pratiques, la
téléconsultation, la télé-expertise, la télésurveillance médicale, la téléassistance médicale et
la régulation médicale.
Les deux premières pratiques concernent directement l’accès aux soins de premier recours.
Elles se définissent de la manière suivante :
-
la téléconsultation est une consultation à distance entre un médecin et son patient via
des moyens de vidéotransmission sécurisés. Ce dernier peut être assisté si besoin par
un professionnel de santé comme des pharmaciens ou des infirmiers ;
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-
la télé-expertise permet à un médecin de solliciter par vidéo ou messagerie sécurisée
l’avis d’un confrère ou d’un spécialiste afin d’accélérer la prise en charge et le suivi de
certains patients (affection longue durée, maladies rares, détenus ou en zones sous-
denses).
Elles font l’objet d’une prise en charge par l’assurance maladie depuis l’avenant n° 6
à la
convention nationale du 25 juin 2016 organisant les rapports entre les médecins libéraux et
l’assurance maladie conclu le 14 juin 2018.
Le développement de
la télémédecine est un des sept axes stratégiques retenus par l’ARS
Grand Est dans le projet régional de santé 2018
–
2028, car elle est considérée comme une
réponse adaptée aux enjeux en matière de santé, notamment pour le vieillissement de la
population et les déserts médicaux.
Ce développement
constitue également l’un des deux volets de l’axe deux «
permettre un égal
accès aux soins sur l’ensemble du territoire régional
» de la feuille de route santé adoptée en
2020 par le conseil régional.
Le soutien d
e la région Grand Est pour l’acquisition de matériel
, médical ou non, utilisable dans
le cadre de la téléconsultation et de la télé-expertise, a été autorisé dès 2017 pour les zones
rurales par délibération du conseil régional n° 17 SP-742 du 28 avril 2017
(objectif 51 de l’axe
II du pacte rural). Il a été généralisé par le règlement d’intervention relatif aux dynamiques
territoriales adopté le 26 juin 2018. Il est confirmé par le nouveau règlement d’intervention
relatif au soutien des MSP et des autres for
mes d’exercice professionnels en Grand Est
approuvé le 24 juin 2022.
Au cours de la période examinée, en dehors du projet e-Meuse, le soutien de la région est
resté limité à sept projets entre 2018 et 2021 pour un montant total de 0,5 M
€, la participation
de la région ne représentant que 24 % du coût total des projets subventionnés.
Tableau 13 : Projets soutenus par la région Grand Est entre 2018 et 2021 au titre de la télémédecine
Année
Nombre de projets
soutenus
Coût réel opération
Subvention région
Part de la
subvention
dans le
coût total
2019
4
1 417 435
€
240 632
€
17 %
2020
1
21 000
€
9
050 €
43 %
2021
2
840 235
€
303 632
€
36 %
Total
7
2 278 670
€
553 314
€
24 %
Source : CRC à partir des délibérations du conseil régional (commission permanente)
Par délibération n° 21 SP-1203 du 22 avril 2021, le conseil régional a adopté la feuille de route
télémédecine Grand Est 2021
–
2023 et autorisé le président du conseil régional à la signer.
Cette feuille élaborée conjointement avec l’État, l’ARS Grand Est et l’assurance maladie, a
pour objectif d’assurer un déploiement cohérent des solutions de télémédecine entre tous les
acteurs locaux, y compris avec les autres collectivités territoriales, dont les départements.
Les éléments de cette feuille de route ont été repris dans la fiche n°
7 du plan d’action validé
le 23 juin 2022 par le conseil régional. L’objectif fixé dans le plan d’action est de doter 200
sites, au plus tard fin 2023, d’équipements pour permettre toutes les formes de télémédecine.
Une partie de ces sites entre dans le cadre du projet « territoire de grande ambition
–
Meuse
santé 2020
–
2030 » regroupant les départements de la Haute-Marne, de la Meurthe-et-
Moselle et de la Meuse, pour lequel le conseil régional a accordé une subvention de 176 200
€,
par délibération n° 20 CP-1890 du 27 novembre 2020, pour le déploiement de solutions de
télémédecine sur cinq Établissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes
(EHPAD) à Bar-Le-Duc.
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La mise en œuvre de la feuille de route a été confiée par l’ensemble des parties prenantes au
groupement d’intérêt public (GIP) Pulsy.
À ce titre, une convention, validée par délibération du
conseil régional n° 21 SP-1203 du 22 avril 2021, a été conclue entre la région et le GIP.
Structure d’e
-
santé créée en 2018, ce GIP est un groupement régional d’appui au
développement de la e-
santé dans le Grand Est. Il porte des missions d’intérêt général au
service de la modernisation du système de santé grâce à la transformation numérique initiée
dans les secteurs du sanitaire, du médico-social et du social.
Le budget prévisionnel alloué par le conseil régional pour la réalisation de cette feuille de route
est de 1,5
M€,
(0,75
M€ en 2021, 0,5
M€ en 2022 et 0,25
M€ en
2023).
En conclusion, la chambre constate que la région a accentué significativement son soutien au
déploiement de la télémédecine à partir de 2021. Néanmoins, le caractère récent de cet effort
ne permet pas à ce stade d’en mesurer les effets sur l’amélioration de l’accès aux soins pour
la population du Grand Est.
3.4
Le bilan de l’intervention de la région en matière de soins de premier recours
La politique de la région en matière de santé est transversale et complémentaire à celle menée
par l’ARS Grand Est. La région y consacre en moyenne
184
M€ par an
sur la période sous
contrôle pour l’ensemble des actions identifiées
pour les quatre axes retenus dans la feuille
de route santé, soit 4 % de son budget global. L
’essentiel
des crédits est
consacré à l’axe deux
«
permettre un égal accès aux soins sur l’ensemble du territoire régional
et renforcer
l’attractivité des professions de santé
», soit
en moyenne 137 M€ par an (soit 74
% des crédits
vo
tés au titre de la politique régionale de santé par l’assemblée délibérante), dont 96
% sont
destinés au financement d’action en faveur de la formation des professionnels de santé (en
moyenne 131 M
€ par an entre 2018 et 2021).
En revanche, le caractère r
écent d’une majorité des dispositifs d’intervention mis en place par
le conseil régional ne permet pas d’en apprécier les impacts sur l’installation et le maintien des
professionnels de santé dans les zones déficitaires. En outre, pour les leviers les plus anciens,
leurs effets restent limité
s au regard de l’augmentation des zones d’intervention prioritaire et
d’action complémentaire entre 2018 et 2022, même si leur utilité
est reconnue par les
professionnels de santé.
L’amélioration de l’accès aux soins sur le territoire de la région Grand Est ne pourra donc
résulter que d’une action concertée entre tous les acteurs, État, collectivités territoriales, EPCI
et professionnels de santé. Cette action se met en place, la région en constitua
nt l’
acteur
principal, notamment en raison de sa compétence de cheffe
de file en matière d’aménagement
du territoire, dont la santé est un volet. Elle se positionne comme un soutien technique et
financier en appui des porteurs de projet.
À ce titre, en complément de ses fonds propres, elle souhaite mobiliser plus fortement les
fonds structurels européens dont elle est autorité de gestion pour la période 2021
–
2027. Au
sein des services de la région, la direction de la santé participera avec la direction des fonds
européens, à l’instruction des dossiers portant sur l’installation des professionnels de santé
,
afin
d’optimiser le recours
aux
dispositifs d’aides régionales
dans ce domaine.
Cependant, elle ne mesure pas les effets des dispositifs mis en oeuvre sur les installations et
le maintien des professionnels de santé sur les zones en tension.
Recommandation n° 4 :
Mettre en place un suivi de l’ensemble des dispositifs d’intervention
de la région en matière de soins de premier recours pour en mesurer les effets sur les
installations et le maintien des professionnels de santé dans les zones en tension.
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4.
LA POLITIQUE DE L’EA
U DE LA RÉGION GRAND EST
4.1
Panorama hydrologique de la région Grand Est et des enjeux associés
Le territoire de la région Grand Est recouvre en totalité la partie française des districts
hydrographiques*(
31
) de la Meuse et du Rhin, partiellement le district* de la Seine et des cours
d’eau côtiers normands et la fraction du district
* du Rhône et des cours d'eau côtiers
méditerranéens correspondant au bassin de la Saône dans le sud des Vosges.
À l’exception du Rhin, de la Moselle et de la Meuse dont la gestion est
planifiée dans le cadre
d’une coopération internationale
32
, les districts hydrographiques*
font l’objet des
schémas
directeurs d'aménagement et de gestion des eaux (SDAGE)* prévus aux articles L. 212-1 à
L. 212-2-3
du code de l’environnement qui f
ixent pour six ans les orientations devant permettre
d’atteindre les objectifs attendus en matière de
« bon état des eaux »*
. Des plans de gestion
des risques d’inondation (
PGRI) prévus aux articles L. 566-1 à L. 566-13 du même code
déterminent pour la même période les grands objectifs de réduction des risques associés aux
inondations
. Sur le territoire de la région Grand Est, l’agence de
l’eau Rhin Meuse, l’agence
de l’eau Seine Normandie et l’agence de l’eau Rhône Méditerranée Corse sont responsables
de la mise en œuvre des SDAGE correspondants.
Figure 7 : Districts hydrographiques* de la région Grand Est
Source
: CRC Grand Est, d’après
le système d’information sur l’eau, fonds de carte © IGN, BD
topo®.
4.1.1
L’état des masses d’eau de surface
Les états des lieux
réalisés en 2019 par les agences de l’eau
Rhin-Meuse, Seine-Normandie
et Rhône Méditerranée Corse
en vue de l’adoption des
SDAGE pour la période 2022-2027 ont
été synthétisés par la DREAL
33
Grand Est pour le périmètre de la région. Sur les 1171 masses
d’eau de surface de la région, 66
% sont en état chimique* bon ou moyen et 28,6 % en bon
état écologique*.
31
Les astériques renvoient à la définition des termes techniques figurant au glossaire en annexe 6
32
Au sein des Commissions Internationales de Protection de la Moselle et de la Sarre, de la Meuse et du Rhin, au
sein desquelles la représentation de la France est assurée par l’État.
33
Direction
régionale de l’environnement, de l’aménagement et du logement
.
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Les cours d’eau et plans d’eau qui ne sont pas en bon état sont majoritairement soumis à des
pressions d’origine agricole (nitrates et pesticides) et urbaines (rejets ponctuels et diffus de
systèmes d’assainissement). La Meurthe
et la Moselle subissent également une pollution
d’ori
gine industrielle du fait des rejets de chlorures par les installations de production de soude
situées dans le bassin salifère lorrain.
L’artificialisation du lit des cours d’eau constitue également un facteur de non
-atteinte du bon
état écologique pour 44
% des cours d’eau du
bassin Rhin-Meuse.
Selon l’état des lieux de la partie française du district
* du Rhin et du district* de la Meuse, les
prélèvements en eau superficielle sur ces bassins, qui recouvrent la plus grande partie de la
région, sont en forte baisse entre 2012 et 2017 (- 32 %), mais cette diminution est
essentiellement due à la baisse des prélèvements pour le refroidissement énergétique et pour
la navigation.
Les prélèvements ne constituent un facteur de risque de non-atteinte du bon état* que pour
une très faible part des cours d’eau
. Selon la région Grand Est, cette analyse doit cependant
être nuancée au regard des données plus récentes recue
illies par l’observatoire national des
étiages concernant l’écoulement en période estivale qui tend à
se détériorer d’année en
année.
Figure 8 : État des eaux de surface de la région Grand Est selon les états des lieux 2019 des SDAGE
(données 2012 à 2017)
État chimique
État écologique
Source : CRC Grand Est,
d’après la
DREAL Grand Est et les
agences de l’eau,
fonds de carte © IGN, BD topo®. Les
cours et plans d’eau
en état bon ou moyen
au sens de la directive cadre sur l’eau apparaissent en vert et ce
ux qui ne
le sont pas en rouge.
4.1.2
L’état des masses d’eau souterraine
Sur les 53 masses d’eau so
uterraine de la région, 27 sont en bon état chimique*.
Les
pollutions diffuses d’origine agricole (nitrates, pesticides)
sont la cause principale de
non-atteinte du bon état chimique*
. Les masses d’eau du Pliocène d’Haguenau, du plateau
lorrain versant Rhin -
bassin versant de la Seille et la nappe d’Alsace sont concernées par des
dépassements du seuil déterminé simultanément pour la teneur en nitrates et en pesticides.
Les activités industrielles présentes ou passées ont également des conséquences importantes
sur la qualité des eaux souterraines*. Comme pour les eaux de surface*, la teneur en chlorures
des alluvions de la Meurthe, de la Moselle et de leurs affluents dépasse les seuils de référence
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et cette masse d’eau est également soumise à une pollution
en pesticides. Les bassins
ferrifère et houiller subissent une pollution liée aux activités minières passées.
En outre, , les masses d’eau souterraines de la région sont exposées à de nouvelles sources
de pollution mises en évidence dans le cadre du projet ERMES
34
(résidus médicamenteux,
produits plastifiants, édulcorants, etc.) et les eaux de surface* aux substances dites
« ubiquistes »
, qui sont des substances à caractère persistant présentes dans les milieux
aquatiques à des concentrations supérieures aux normes de qualité environnementale. Ces
substances ne sont
pas prises en compte pour l’évaluation de l’état chimique de l’eau en
l’absence de levier d’action identifié pour les réduire.
L’
extension du contrôle sanitaire des eaux destinées à la consommation humaine en janvier
2021
35
a inclus dans les substances recherchées de nouvelles molécules de pesticides
comme le S-métolachlore
36
et leurs formes dégradées (
« métabolites »)
. La détect
ion d’une
concentration significative de ces substances a induit une hausse importante des non-
conformités.
Dans l’attente de l’effet de mesures correctives pour rétablir la conformité de
l’eau, des
dérogations
sont accordées par les préfets pour continuer l’exploitation des
captages lorsque les conditions sanitaires sont réunies.
Figure 9 :
État des masses d’eau souterraines de la région Grand Est
selon les états des lieux 2019
des SDAGE (données 2012 à 2017)
État chimique *
État quantitatif*
Source
: CRC Grand Est, d’après la DREAL Grand Est et les agences de l’eau,
fonds de carte © IGN, BD topo®. Les
masses d’eau en bon état au sens de la directive cadre sur l’eau apparaissent en vert et celles qui ne le sont pas en
rouge.
Selon l’état des lieux de la partie française du district
* du Rhin et du district* de la Meuse, les
prélèvements en eau souterraine sont restés stables entre 2012 et 2017 (- 1 %) dans ces
bassins. Seuls les volumes d’eau d’exhaure
* du bassin houiller et les prélèvements destinés
à l’irrigation en Alsace ont augmenté
pendant cette période
. L’augment
ation des prélèvements
dans la nappe des Grès du Trias inférieur dans le bassin houiller résulte de mesures de gestion
mises en place pour atténuer la remontée de la nappe consécutive à l’arrêt de l’activité minière.
Malgré la très forte pression des prélèvements, les niveaux des eaux souterraines* présentent
une tendance à la hausse dans ce secteur. Cependant, le bassin ferrifère doit faire l’objet de
34
Le projet
« évolution de la ressource et monitoring des eaux souterraines du Rhin supérieur »
porté à l’échelle
transfrontalière par l’association pour la protection de la nappe d’Alsace (APR
ONA) sur la période 2007
–
2016.
35
En application de la directive 2020/2184 CE relative à la qualité des eaux destinées à la consommation humaine
et des instructions DGS/EA4/2020/177 du 18 décembre 2020 et DGS/EA4/2022/127 du 24 mai 2022.
36
Herbicide ayant remplacé le métolachlore, interdit depuis 2003, utilisé pour le désherbage, qui ne doit pas être
utilisé sur des parcelles situées dans les aires d'alimentation de captage d'eau selon le principal fabricant.
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mesures quantitatives préventives pour sécuriser l’alimentation en eau potable en raison de
leur caractère
impropre à la consommation pendant encore plusieurs dizaines d’années.
Une fois pris en compte le facteur climatique, les états des lieux des SDAGE 2022-2027 ne
mettent pas en évidence de tendance à la baisse des niveaux piézométriques* des masses
d’eau s
outerraine, sauf pour deux secteurs pour lesquels un déséquilibre quantitatif est
identifié. En effet, l
es masses d’eau des Grès du Trias inférieur au sud de la faille de Vittel et
de la Craie de Champagne sud et centre
font l’objet de prélèvements trop im
portants par
rapport au rythme de recharge
37
.
Pour les eaux souterraines*, les enjeux qualitatifs sont situés
à l’ouest de la région dans le
bassin Seine Normandie, à l’exception notable de la plaine d’Alsace (pliocène de Haguenau,
nappe d’Alsace et aquifèr
es du Sundgau). Deux nappes, la nappe des Grès du Trias inférieur
au sud de la faille de Vittel et la nappe de la craie sont soumises à des enjeux quantitatifs. Au
nord de la faille de Vittel, la nappe des Grès du Trias inférieur tend au contraire à déborder
dans le bassin houiller. Les nappes de la craie de Champagne sont les seules de la région qui
sont soumises aux deux types d’enjeux.
4.1.3
Le risque d’inondation
En cohérence avec les SDAGE, les
plans de gestion des risques d’inondation (
PGRI)
identifient les territoires dans lesquels existe un risque important d'inondation (TRI) et sur
lesquels des stratégies locales de gestion du risque inondation (SLGRI) sont élaborées par
les collectivités concernées. Ces stratégies peuvent se concrétiser par un programme
d’actions de prévention des inondations (PAPI) sous réserve de sa labellisation par l’autorité
administrative au regard
d’un cahier des charges
dont le respect ouvre l’accès au
fonds de
prévention des risques naturels majeurs (FPRNM).
Les PRGI Seine Normandie et Rhin Meuse identifient 15 TRI sur le périmètre de la région
Grand Est.
Figure 10 :
Carte des territoires à risques d’inondation (TRI) de la région Grand Est
Source
: CRC Grand Est, d’après Géorisques, Territoires à risques importants d’inondation (TRI)
version 2 (millésime 2020), fonds de carte © IGN, BD topo®.
37
La nappe profonde de l’Albien
-
Néocomien, qui s’étend jusqu’aux département de l’Aube et de la Marne et fait
l’objet d’une zone de répartition des eaux, n’est pas exploitée dans la région Grand Est.
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Région Grand Est
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4.1.4
Le changement climatique
Le changement climatique pourrait conduire à abaisser de 5 % à 40 % le débit moyen des
cours d’eau en été d’ici la fin du
XXI
ème
siècle, entraînant u
n risque de dégradation de l’état et
localement des enjeux liés à la disponibilité de la ressource. L’accroissement du débit moyen
hivernal de 5 % à 40 %, conjugué
à l’augmentation de la fréquence et de l’intensité des
épisodes orageux, devrait dans le même temps
accentuer l’exposition du territoire au risque
d’
inondation, incluant les coulées de boues, qui demeurerait à cette échéance le principal
risque naturel à l’échelle
de la région
38
.
Pour répondre aux enjeux liés au changement climatique, qui diffèrent de ceux associés à
l’objectif de reconquête du bon état assigné aux SDAGE
à titre principal
, les agences de l’eau
ont adopté des documents de planification complémentaires. La stratégie d'adaptation au
changement climatique du bassin Seine Normandie a été adoptée le 8 décembre 2016 et le
plan d’atténuation et d’adaptation au changement climatique du bassin Rhin Meuse adopté le
23 février 2018. Le plan de bassin d’adaptation au changement climatique de l’agence de l’eau
Rhône Méditerranée Corse, adopté en 2014, est en cours de révision. Leurs orientations ont
été prises en compte dans les plans d’actions associés aux SDAGE.
À
titre d’illustration, le
SDAGE Rhin Meuse 2022-2027 prévoit «
de prioriser l’action des
acteurs de l’eau sur les secteurs qui, du fait de leur vulnérabilité, (…) risquent de connaître
dans les années à venir des tensions quantitatives sur la ressource en eau
». Le comité de
bassin Rhin Meuse a arrêté par délibération du 1
er
juillet 2022 un plan de résilience et validé
le zonage des s
ecteurs fragiles en termes de gestion quantitative. Il cible la nappe d’Alsace,
le bassin de la Doller, la Meurthe, la Moselle et leur nappe d’accompagnement, le bassin
versant du Rupt-de-Mad, la zone de répartition des eaux dans le secteur de Vittel (GTI), les
bassins Ill Amont et Sarre Amont, le sud du massif vosgien, les bassins de la Nied allemande,
Meuse Amont, de l’Orne, de la Lauch, de la Souffel et du Seltzbach.
4.2
Les compétences exercées par la région Grand Est dans le domaine de la gestion de
l’eau
4.2.1
Les compétences partagées dans le domaine de la gestion de
l’eau
4.2.1.1 Le cadre légal
L’article
L. 211-7
du code de l’environnement détermine les modalités d’intervention des
collectivités territoriales en matière de gestion de l’eau
:
«
I. Les collectivités territoriales et leurs groupements, tels qu'ils sont définis au deuxième
alinéa de l'article L. 5111-1 du code général des collectivités territoriales, ainsi que les
établissements publics territoriaux de bassin prévus à l'article L. 213-12 du présent code
peuvent, sous réserve de la compétence attribuée aux communes par le I bis du présent
article, mettre en œuvre les articles L. 151
-36 à L. 151-40 du code rural et de la pêche maritime
pour entreprendre l'étude, l'exécution et l'exploitation de tous travaux, actions, ouvrages ou
installations présentant un caractère d'intérêt général ou d'urgence, dans le cadre du schéma
d'aménagement et de gestion des eaux, s'il existe, et visant :
1° L'aménagement d'un bassin ou d'une fraction de bassin hydrographique* ;
2° L'entretien et l'aménagement d'un cours d'eau, canal, lac ou plan d'eau, y compris les accès
à ce cours d'eau, à ce canal, à ce lac ou à ce plan d'eau ;
38
Rapport environnemental du SDAGE du district* Rhin 2016-2021.
Observations définitives
Région Grand Est
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49/113
3° L'approvisionnement en eau ;
4° La maîtrise des eaux pluviales et de ruissellement ou la lutte contre l'érosion des sols ;
5° La défense contre les inondations et contre la mer ;
6° La lutte contre la pollution ;
7° La protection et la conservation des eaux superficielles et souterraines ;
8° La protection et la restauration des sites, des écosystèmes aquatiques et des zones
humides ainsi que des formations boisées riveraines ;
9° Les aménagements hydrauliques concourant à la sécurité civile ;
10° L'exploitation, l'entretien et l'aménagement d'ouvrages hydrauliques existants ;
11° La mise en place et l'exploitation de dispositifs de surveillance de la ressource en eau et
des milieux aquatiques ;
12° L'animation et la concertation dans les domaines de la prévention du risque d'inondation
ainsi que de la gestion et de la protection de la ressource en eau et des milieux aquatiques
dans un sous-bassin ou un groupement de sous-bassins, ou dans un système aquifère,
correspondant à une unité hydrographique ».
Conçus initialement comme motifs justifiant une intervention d’office des pouvoirs publics
locaux dans le domaine privé, les différents items énumérés peuvent viser concurremment
une même opération. Par exemple, une opération d’
aménagement hydraulique* concourant à
la sécurité civile (9°) peut également être justifiée par la défense contre les inondations (5°).
La lutte contre la pollution (6°) peut intégrer un objectif de protection de conservation des eaux
superficielles et souterraines (7°) et d'approvisionnement en eau (3°) et ces trois motifs
peuvent justifier une opération d'aménagement d'un bassin (1°) ou d'entretien d'un cours d'eau
(2°). L’
exploitation d'ouvrages hydrauliques
39
existants (10°) peut se superposer avec les neuf
objectifs précédemment énumérés.
Jusqu’au 1
er
janvier
2018, l’intégralité des domaines d’intervention en la matière constituaient
des compétences facultatives et partagées entre les différents types de collectivités
territoriales ne faisant pas l’objet d’une mise en œuvre concertée sous l’égide d’une collectivité
cheffe de file telle que prévue par l’article
L. 1111-9 du code général des collectivités
territoriales (CGCT).
Depuis l’entrée en vigueur de l’article 56 de la loi
n° 2014-58 du 27 janvier 2014 de
modernisation de l'action publique territoriale et d'affirmation des métropoles, le I bis de
l’article
L. 211-7
du code de l’envi
ronnement attribue de manière exclusive la gestion des milieux
aquatiques et la prévention des inondations (GEMAPI) au bloc communal. Cette compétence
est constituée par l’exercice des missions prévues
aux 1°, 2°, 5° et 8° précités du I du même
article.
Ce
pendant, le II de l’article 1 de la loi n°
2017-1838 du 30 décembre 2017 relative à l'exercice
des compétences des collectivités territoriales dans le domaine de la gestion des milieux
aquatiques et de la prévention des inondations
a modifié l’article
L. 1111-10 du CGCT pour
prévoir que les régions peuvent continuer à contribuer au financement des projets en matière
de GEMAPI
« présentant un intérêt régional
dont la maîtrise d'ouvrage est assurée par une
commune mentionnée au V de l'article L. 5210-1-1 du présent code
40
, un établissement public
de coopération intercommunale ou un syndicat mixte constitué en application de l'article
L. 5711-1 »
du même code.
39
Barrages, canaux, digues et aménagements hydrauliques.
40
Le V de l'article L. 5210-1-1 vise les communes nouvelles issues de la fusion de toutes les communes membres
d’un ou de plusieurs établissements publics de coopération intercommunale à fiscalité propre
.
Observations définitives
Région Grand Est
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50/113
La définition des contours de la GEMAPI fait de la prévention des inondations
l’enjeu principal
de l’
exercice de cette compétence
41
. L
’entretien et la restauration des milieux aquatiques sont
complémentaires des actions de prévention contre les inondations dans la mesure où ils ont
pour objet
de permettre l’écoulement naturel des eaux.
La restauration et l
’entretien de milieux
humides connexes aux cours d’eau
permettent la préservation
des zones d’expansion des
crues.
Toutefois, la GEMAPI permet également de traiter des enjeux liés à la disponibilité et à la
qualité de la ressource en eau, dont la prise en compte dépend du contexte local et des options
retenues par l’autorité qui en a la charge.
À ce titre, les autres types de collectivité peuvent
continuer à assurer les autres missions prévues par le I de
l’article
L. 211-7 du code de
l’environnement, qui d
emeurent des compétences partagées de manière inconditionnelle,
pour intervenir dans des opérations qui entrent également dans le champ de la GEMAPI. De
même, les dispositions du 10° du I de cet article autorisent une région ou un département à
conserver l
a gestion d’un barrage multi
-
usages. La condition d’intérêt régional prévu
e
à l’article
L. 1111-10 du CGCT
doit s’entendre comme ne s’appliquant qu’aux opérations portant sur une
digue exclusivement affectée à la défense contre les inondations.
Les articles L. 151-36 à L. 151-40 du code rural et de la pêche maritime autorisent les
collectivités territoriales à se substituer aux propriétaires défaillants pour prescrire ou exécuter
les travaux qui présentent un caractère d'intérêt général ou d'urgence et à instituer une
redevance obligatoire pour faire participer les personnes intéressées aux dépenses engagées.
Les collectivités concernées peuvent se saisir de cette faculté mais peuvent intervenir selon
d’autres modalités comme le prévoit l’article
L. 1111-10 du CGCT pour les régions.
Il ressort de ces constats que tous les niveaux de collectivité peuvent se saisir de tous les
domaines et objectifs d’intervention énumérés à l’article
L. 211-7
du code de l’environnement,
à l’exception de la gestion des digues et des ouvrages hydrauliques exclusivement affectés à
la gestion des inondations attribuée au bloc communal, à laquelle les régions peuvent toutefois
contribuer financièrement si un intérêt régional le justifie.
4.2.1.2
Les compétences partagées exercées par la région Grand Est
Avant la création de la région Grand Est, les régions Alsace, Champagne-Ardenne et Lorraine
exerçaient des compétences dans les domaines prévus par l’article
L. 211-7 du code de
l’environnement. Quelques mois après sa création au 1
er
janvier 2016
42
,
la région Grand Est
a approuvé par délibération du 18 novembre 2016 une politique régionale en matière de
gestion de
l’eau. Elle s’appuie sur sept dispositifs de financemen
t qui déterminent ses
conditions d’intervention. Ils visent
:
-
à
appuyer les maîtres d’ouvrage
et les acteurs territoriaux de la gouvernance de l’eau
;
-
à améliorer la connaissance du cycle des nappes
d’eau souterraine et à la protéger
;
-
à aider les commune
s à mettre en œuvre de
plans de désherbage et de gestion
différenciée pour réduire les risques de pollution des eaux par les produits
phytosanitaires ;
-
à appuyer le développement de
l’exploitation économique de l’Ill domaniale
;
-
à accompagner les projets de restauration du fonctionnement écologique des cours
d’eau
;
-
à soutenir les projets visant à la
restauration des cours d’eau
;
-
à soutenir les projets
programmés dans le cadre d’une démarche intégrée de
prévention des inondations.
41
« Quelles sont les missions relevant de la compétence GEMAPI? »
, Questions-réponses sur la compétence
GEMAPI, ministères de la transition écologique et de la cohésion des territoires, version du 27 mai 2019.
42
Par la loi n° 2015-29 du 16 janvier 2015 relative à la délimitation des régions, aux élections régionales et
départementales et modifiant le calendrier électoral.
Observations définitives
Région Grand Est
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51/113
Les six premiers concré
tisent la mise en œuvre des compétences partagées dont la faculté
d’exercice est ouverte de manière inconditionnelle aux régions.
Le septième dispositif
« Etudes et travaux de prévention et gestion intégrée des inondations »
vise à soutenir la mise en œuvr
e des
plans de gestion des risques d’inondation
(PGRI)
applicables sur le territoire de la région Grand Est en soutenant les projets d’investissement
prévus par les SLGRI portés par les communes et leurs groupements en charge de la défense
contre les inond
ations. En réservant le bénéfice de l’aide à ce type de projets, le
règlement du
dispositif répond aux conditions d’identification d’un intérêt régional et de nature du bénéficiaire
fixées
par le II de l’article
L. 1111-10 du CGCT pour la contribution financière des régions.
Par délibération du 9 juillet 2020, la région Grand Est a adopté une stratégie intitulée
« L'eau,
une valeur commune à toutes les politiques régionales »
qui s’appuie sur les sept dispositifs
issus de la délibération du 18 novembre 2016 pour définir de manière transversale une
politique élargie à l’ensemble des compétences qu’elle exerce qui présente
nt un lien avec la
gestion de l’eau.
Sur la période contrôlée, la région Grand Est a complété ses modalités d’interventions en
créant par délibération du 15 octobre 2021 le dispositif
«
J’ai un projet pour le Rhin
»,
qui vise
le territoire couvert par le plan « Rhin vivant » le long du fleuve, et le dispositif «
Changement
climatique et impact sur les ressources en eau et les milieux naturels - Anticiper le manque
d'eau et les sècheresses »
par délibération du 8 avril 2022.
4.2.2
L’animation et la concertation dans le domaine de la gestion de l’eau
Depuis l’entrée en vigueur de la loi
n° 2015-991 du 7 août 2015 portant nouvelle organisation
territoriale de la République
, le I ter de l’article L. 211
-
7 du code de l’environnement prévoit
que «
le conseil régional peut se voir attribuer tout ou partie des missions d'animation et de
concertation dans le domaine de la gestion et de la protection de la ressource en eau et des
milieux aquatiques mentionnées au 12° du I du présent article, par décret, à sa demande et
après avis de la conférence territoriale de l'action publique mentionnée à l'article L. 1111-9-1
du code général des collectivités territoriales ».
La région Grand Est a décidé par délibération du 18 novembre 2016 de demander au
Premier
ministre l’application de cette disposition
; la conférence t
erritoriale de l’action
publique ayant rendu un avis favorable le 23 mars 2017.
Par décret n° 2018-494 du 19 juin 2018, le Premier ministre a attribué à la région Grand Est la
mission prévue au 12° du I. de l’article L. 211
-
7 du code de l’environnement qu’elle exerce
« en coordination avec les comités des bassins »
concernés sans préjudice des compétences
de l’
État, des autres collectivités, de leurs groupements et des syndicats mixtes, ni des
organismes porteurs des schéma d’aménagement et de gestion des eaux
« dans le but de
faciliter l’atteinte des objectifs fixés dans les schémas directeurs d’aménagement et de gestion
des eaux »
en favorisant à cette fin
«
l’émergence d’établissements publics territoriaux de
bassin ou d’établissements publics d’aménagement et de gestion de l’eau définis à l’article
L. 213-
12 du code de l’environnement sur les territoires où elle s’avère nécessaire
».
Pour autant, la chambre relève que la région Grand Est exerçait déjà régulièrement avant la
publication du décret du 19 juin 2018 la mission qu’il lui attribue.
Après que la région Grand Est a adressé sa demande au Gouvernement, la loi n° 2017-1838
du 30 décembre 2017 relative à l'exercice des compétences des collectivités territoriales dans
le domaine de la gestion des milieux aquatiques et de la prévention des inondations a modifié
la rédaction du 12° du I. de l’article L. 211
-
7 du code de l’environnement pour prévoir que
le
champ de la compétence partagée d’animation et de concertation qu’il vise s’étend à la
prévention des inondations.
Observations définitives
Région Grand Est
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52/113
Par délibération du 22 juin 2018
, le conseil régional Grand Est a demandé l’extension de
l’attribution de compétence à la prévention des
inondations. Si la conférence territoriale de
l’action publique a rendu un avis favorable à cette demande le
8 avril 2019, celle-ci
ne s’est
toutefois pas encore à ce jour concrétisée par la publication d’un décret en ce sens.
Néanmoins, la chambre constate
qu’au regard des dispositions du I. de l’article
L. 211-7 du
code de l’environnement et du II de l’article
L. 1111-10 du CGCT
, même en l’absence d’un
décret le prévoyant explicitement, la région est compétente pour exercer une mission
d’animation et de c
oordination en matière de prévention des inondations et que son
intervention dans ce domaine se concrétise d’ores et déjà par le soutien qu’elle apporte aux
projets d’intérêt régional
en la matière.
4.2.3
La gestion de l’Ill domaniale
La région Grand Est s’est substituée à la région Alsace à qui l’État a transféré le
31 décembre 2010
43
la propriété et la gestion de 220 km
du cours de l’Ill entre Colmar et
Strasbourg et des 78 ouvrages qui y sont implantés dont 6,5 km de digues situées sur le
territoire de la commu
nauté de communes du canton d’Erstein.
La gestion de l’Ill domaniale est régie par la
loi locale du 2 juillet 1891 sur l'usage et la
conservation des eaux toujours applicable en vertu de la loi du 1er juin 1924 mettant en vigueur
la législation civile française dans les départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la
Moselle.
Aux termes de l’article 27
la loi du 2 juillet 1891, l'entretien des cours d'eau domaniaux incombe
à l'État. En conséquence du transfert et de la substitution de compétence intervenus depuis
2010, il relève pour l’Ill domaniale de la région Grand Est depuis le 1
er
janvier 2016. L’article
21 prévoit des obligations d’entretien comparables à celles prévues en droit commun
par
l’article
L. 2124-11 du code général de la propriété des personnes publiques (CGPPP) et
définies par renvoi aux articles L. 215-14 et L. 215-15 du code de l'environnement, qui
correspondent au 1°, 2° et 8° du I. de l’article
L. 211-7 du même code. Il inclut cependant
l’entretien et l’amélioration des digues releva
nt du domaine public, qui correspondent au 5° du
I du même article et relèvent en droit commun de l’autorité en charge de la GEMAPI depuis le
1
er
janvier 2018. À cette date, la région Grand Est exerçait par conséquent la totalité des
missions rattachées à
la GEMAPI en tant que propriétaire de l’Ill domaniale dans le cadre des
obligations d’entretien qui sont attachées par le droit local à cette qualité.
Le code de l’environnement tel que modifié par la loi
n° 2014-58 du 27 janvier 2014 de
modernisation de l'action publique territoriale et d'affirmation des métropoles ne prévoit pas le
transfert de la propriété des cours d’eau à l’autorité en charge de la GEMAPI
. Il prévoit que
celle-
ci a l’obligation de substituer aux propriétaires des cours d’eau en cas de
défaillance
dans l’exercice des missions d’entretien des cours d’eau.
Cependant,
l’article
L. 566-12-1 du
code de l’environnement prévoit que
le propriétaire des digues domaniales doit les mettre
gratuitement à la disposition de ladite autorité et lui en c
onfier l’entretien, sauf si l’influence
hydraulique de la digue domaniale dépasse son périmètre de compétence et si la personne
publique propriétaire assure son entretien.
Le I de l’article 1 de la loi n° 2017
-1838 du 30 décembre 2017 relative à l'exercice des
compétences des collectivités territoriales dans le domaine de la gestion des milieux
aquatiques et de la prévention des inondations prévoit que les départements et les régions qui
exerçaient les missions attachées à la GEMAPI au 1
er
janvier 2018 peuvent en poursuivre
l'exercice au-delà du 1
er
janvier 2020 sous réserve de conclure une convention
avec l’EPCI
qui en a dès lors la responsabilité. Cette convention est conclue pour une durée de cinq ans
et détermine les missions exercées respectivement par le département ou la région et
43
En application de l’arrêté préfectoral du
28 décembre 2009
relatif au transfert à la Région Alsace de l’Ill domaniale
entre Colmar et Strasbourg.
Observations définitives
Région Grand Est
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53/113
l’organisme compétent en matière de GEMAPI
ainsi que les modalités de coordination de leurs
actions respectives et de leur financement.
La région Grand Est a signé une convention de ce type avec l’Eurométropole de Strasbourg
,
le syndicat mixte des eaux et de l'assainissement Alsace-Moselle (SDEA Alsace-Moselle), la
communauté de communes de Sélestat
,
et la communauté de communes du canton d’Erstein
,
qui ont en charge la GEMAPI sur le cours de l’Ill domaniale dans le Bas
-Rhin depuis le
1
er
janvier 2020.
Ces conventions formalisent la répartition des responsabilités entre la région Grand Est et les
établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) compétents en matière de
GEMAPI, qui se voient déchargés de l’obligation
de se substituer à elle en cas de défaillance
en matière d’entretien. La convention signée avec la communauté de communes du canton
d’Erstein permet également à la région Grand Est de se soustraire à l’obligation de mise à
disposition des digues domaniales.
Tableau 14 :
Missions exercées par la région Grand Est sur le domaine public fluvial de l’Ill domaniale
dans le Bas-Rhin après le 1
er
janvier 2020
M
issions d’entretien
courant des cours
d’eau et des ouvrages
Compétence GEMAPI
(I du L. 211-7 du code de
l’environnement
(1°)
(2°)
(5°)
(8°)
Entretien courant des cours d’eau et des ouvrages du
domaine public fluvial par une tournée de suivi
hebdomadaire, un suivi et des interventions quotidiennes
X
Suivi régulier des débits, des hauteurs d’eau et de l’état
des principaux ouvrages hydrauliques du domaine public
fluvial par le biais du superviseur (16 ouvrages connectés)
X
Gestion des ouvrages en période de crue et d’étiage par
un système d’astreinte, de prévention, et d’intervention sur
le domaine public fluvial et ses ouvrages lors des crues
X
Travaux d’entretien, de gestion et de manutention des
ouvrages hydrauliques du domaine public fluvial
X
Maîtrise d’ouvrage de projets et travaux d’aménagements
des ouvrages hydrauliques du domaine public fluvial
X
Gestion des ouvrages de protection contre les inondations
(digues et barrages d’Erstein)
X
Travaux
d’entretien préventif et curatif en termes de
gestion de la ripisylve* et de bon écoulement des eaux
X
Maîtrise d’ouvrage de projets et travaux d’aménagement
et de restauration de cours d’eau du
domaine public fluvial
X
X
Maîtrise d’ouvrage de projets et travaux de renaturation
d’annexes hydrauliques du
domaine public fluvial
X
Source
: conventions signées par la région Grand Est et l’Eurométropole de Strasbourg, le syndicat mixte des eaux
et de l'assainissement Alsace-Moselle, la communauté de communes de Sélestat et la communauté de communes
du canton d’Erstein.
Le syndicat mixte Rivières de Haute Alsace (RHA), organisme compétent en matière de
GEMAPI pour la partie de l’Ill domaniale située entre Colmar et Sain
t-Hippolyte dans le
Haut-
Rhin, n’a pas signé de convention avec la région Grand Est.
En conséquence, celle-ci
continue d’exercer les missions d’entretien du cours d’eau prévues par le droit local incluant
l’entretien des ouvrages hydrauliques mais RHA est
tenu de se substituer à elle en cas de
défaillance et sa responsabilité peut être mise en cause en cas de dommage créé par une
inondation qui serait imputable à un défaut d’entretien. Aucune digue domaniale que la région
Grand Est aurait dû mettre à dispos
ition de RHA n’est implantée sur cette partie du cours
d’eau.
Observations définitives
Région Grand Est
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
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54/113
4.2.4
Les autres compétences exercées en lien avec la gestion de l’eau
Les missions prévues au I de l’article
L. 211-7
du code de l’environnement recouvrent en partie
d’autres missions exercées par la
région Grand Est au titre des compétences qui lui sont
attribuées en tant que cheffe de file ou de manière exclusive. La région Grand Est est cheffe
de file en matière d’aménagement et de développement durable du territoire et de protection
de la biodiver
sité en application de l’article
L. 1111-9 du CGCT.
Elle détient des compétences
en matière de développement économique en application des dispositions des articles
L. 1511-1 à L. 1511-9 du CGCT.
4.2.4.1
La protection de la biodiversité
Au titre des compétences e
xercées dans le domaine de l’eau et de celles exercées en matière
de protection de la biodiversité, la région Grand Est a approuvé le 27 septembre 2019 la
signature d’une
convention de coopération pour la biodiversité
avec l’État, l’office français de
la b
iodiversité (OFB) et les agences de l’eau Rhin Meuse, Seine Normandie et Rhône
Méditerranée Corse.
La région Grand Est organise dans ce cadre des appels à manifestation d’intérêt
« Trame
verte et bleue en faveur de la biodiversité »
qui promeuvent une gestion intégrée de l’eau et
de la biodiversité. À ce titre, elle a par exemple attribué une subvention de 2,5 M
€ à la
communauté de communes Pays Rhin-Brisach pour la réhabilitation écologique des bassins
de stockage des saumures de l
'Ile du Rhin, l’accueil du public sur ce site et la mise en valeur
de la biodiversité et une subvention de 193 000
€ à la communauté de communes Argonne
Ardennais pour une opération de revalorisation des haies et de la faune associée.
4.2.4.2
L’aménagement du terr
itoire
En application de l’article
L. 4251-1 du CGCT, la région Grand Est a adopté le
22 novembre 2019 le schéma r
égional d’
aménagement, de développement durable et
d’
égalité des territoires (SRADDET).
Le IX de l’article
L. 212-1
du code de l’environnement
prévoit que le schéma directeur
d’aménagement et de gestion des eaux
«
détermine les aménagements et les dispositions
nécessaires, comprenant la mise en place de la trame bleue figurant dans (…) les schémas
régionaux d'aménagement, de développement durable et d'égalité des territoires mentionnés
à l'article L. 4251-1 du code général des collectivités territoriales, pour prévenir la détérioration
et assurer la protection et l'amélioration de l'état des eaux et milieux aquatiques, pour atteindre
et respecter les objectifs de qualité et de quantité des eaux
».
En application de l’article
R. 122-20
du code de l’environnement, le rapport d’évaluation
environnementale du SRADDET Grand Est examine sa compatibilité avec les SDAGE
applicables. Afin d’assurer la cohérence des schémas, les agences de l’eau Rhin Meuse,
Seine Normandie et Rhône Méditerranée Corse ont été associées au comité restreint de
rédaction du diagnostic, des objectifs, des règles et des
mesures d’accompagnement du
SRADDET. En retour, la région Grand Est
a participé aux travaux d’élaboration du plan
d’adaptation du bassin Rhin
-Meuse au changement climatique.
L
’objectif 10 du SRADDET Grand Est prévoit d’ «
améliorer la gestion qualitative et quantitative
de la ressource en eau ».
Les règles 9 à 11 qui déclinent cet objectif
s’articulent
avec les
orientations des SDAGE applicables sur le périmètre de la région Grand Est.
Observations définitives
Région Grand Est
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
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55/113
Tableau 15 : Articulation des règles du SRADDET et des SDAGE applicables
dans la région Grand Est
SRADDET Grand
Est
SDAGE Rhin Meuse
SDAGE Seine Normandie
SDAGE Rhône
Méditerranée Corse
Règle 9 :
Préserver les
zones humides
T3-O7 : Préserver les
zones humides
O22 : Mettre fin à la disparition
et à la dégradation des zones
humides et préserver,
maintenir et protéger leur
fonctionnalité
O6 : Préserver et restaurer
le fonctionnement naturel
des milieux aquatiques et
des zones humides
Règle 10 :
Réduire les
pollutions diffuses
T2-O6 : Réduire la
pollution de la ressource
en eau afin d’assurer à la
population la distribution
d’une eau de qualité
O16 : Protéger les aires
d’alimentation de captage
d’eau destinée à la
consommation humaine contre
les pollutions diffuses
O5 : Lutter contre les
pollutions en mettant la
priorité sur les pollutions
par les substances
dangereuses et la
protection de la santé
Règle 11 :
Réduire les
prélèvements
d’eau
T4-O1 : Prévenir les
situations de
surexploitation et de
déséquilibre quantitatif en
eau
O31 : Prévoir une gestion
durable de la ressource en
eau (anticiper les effets
attendus du changement
climatique)
O7 :
Atteindre l’équilibre
quantitatif en améliorant le
partage de la ressource en
eau et en anticipant
l’avenir
SDAGE Rhin Meuse, Seine Normandie et Rhône Méditerranée Corse 2016-2021 et SRADDET Grand Est.
4.2.4.3 Le développement économique
Le dispositif visant à appuyer le développement de
l’exploitation économique des cours d’eau
sur le bassin de l’Ill domaniale se rattache aux dispositions des articles
L. 1511-1 à L. 1511-9
du CGCT qui déterminent les conditions d’intervention des régions en matière de
développeme
nt économique. Visant à aider la création d’activités nautiques, il a servi de
support à l’attribution d’une seule subvention depuis 2018 pour un montant de 9
000
€.
De manière plus structurante, la région Grand Est détermine un régime d’aide aux filières
agricoles qui favorisent la diminution du recours aux produits phytosanitaires dans le cadre
des appels à manifestation d’intérêt
« soutien aux filières favorables à la protection de la
ressource en eau »
. Elle a approuvé le 19 mars 2021 un plan de transition environnementale
du vignoble champenois pour un montant de 3
M€. Elle assure également la maîtrise
d’ouvrage d’
une étude
visant à l’optimisation et à la réduction de l’usage de l’eau en agriculture
dans le contexte du changement climatique.
4.2.4.4 Les autres
domaines d’intervention
La stratégie
« L'eau, une valeur commune à toutes les politiques régionales »
étend la prise
en compte des enjeux liées à la politique de l’eau aux interventions de la région Grand Est
dans les relations internationales et transfrontalières, le tourisme, la formation et les politiques
de l’emploi, la jeunesse et les sports, les lycées et la santé.
À
titre d’illustration, la région Grand Est a initié dans le cadre de sa politique en matière de
tourisme une réflexion visant à accompagner les stations de ski des Vosges dont le modèle
économique est fragilisé par le changement climatique.
Observations définitives
Région Grand Est
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
56/113
4.2.5
L’organisation de la mise en œuvre des compétences dans le domaine de l’eau
4.2.5.1
L’accord
-
cadre de coopération entre la région Grand Est et les agences de l’
eau
Rhin Meuse, Seine Normandie et Rhône Méditerranée Corse
En application de l’article
L. 213-8-1
du code de l’environnement, les agences de l’eau mettent
en œuvre les SDAGE
«
en favorisant une gestion équilibrée et durable de la ressource en eau
et des milieux aquatiques, l'alimentation en eau potable, la régulation des crues et le
développement durable des activités économiques
». Elles peuvent «
contribuer à la
connaissance, à la protection et à la préservation de la biodiversité terrestre et marine ainsi
que du milieu marin
».
Par conséquent, leurs domaines d’intervention recouvrent ceux dont la région Grand Est s’est
saisie au titre des compétences partagées en matière de gestion de l’eau et ceux pour
lesquelles la région Grand Est est cheffe de file
en matière de biodiversité et d’aménagement
du territoire ou détient une compétence exclusive en matière de définition du régime d’aide au
développement agricole.
Afin de
«
contribuer à la lisibilité de l’action publique
»
et de
«
rechercher l’efficience d
es fonds
publics »
dans l’exercice de ces compétences, la région Grand Est a signé avec les agences
de l’eau Rhin Meuse, Seine Normandie et Rhône Méditerranée Corse un accord
-cadre de
partenariat pour la période 2017-2021 qui vise à assurer la bonne articulation des documents
de planification, à élaborer des stratégies communes et à organiser le cofinancement de
projets répondant à leurs objectifs communs. Il est en cours de renouvellement pour la période
2022-2027.
Il s’appuie sur un comité technique et un
comité de pilotage associant les parties prenantes et
sur un comité des financeurs
élargi aux services de l’État (DREAL Grand Est) et à l’OFB.
L’accord
-
cadre prévoit les conditions d’articulation des interventions respectives de la région
Grand Est et des
agences de l’eau signataires dans les cinq champs thématiques que
constituent la protection de la biodiversité, la préservation et la restauration des milieux
aquatiques et humides, la promotion d’un développement économique minimisant son impact
sur l’eau en particulier dans le secteur agricole, qui fait l’objet d’un axe spécifique, et
l’adaptation au changement climatique.
Le rapport de la mission d’évaluation des agences de l’eau du
Conseil général de
l'environnement et du développement (CGEDD) publié le 27 avril 2022 relève
«
l’initiative
intéressante »
que constitue cet accord-cadre et recommande la généralisation de
l’organisation des conférences de financeurs et de la définition de stratégie de cofinancement
commune.
4.2.5.2
L’organisation des services
chargés
de la gestion de l’eau
Les décisions relatives aux compétences de la région Grand Est dans le domaine de la gestion
de l’eau sont préparées par la commission thématique
« Environnement »
en lien avec la
commission
« Agriculture et forêts »
pour les questions intéressant le développement agricole.
Au sein de la direction
«
Transitions énergétique, écologique et de l’environnement
»
, le
service
« Eau et Biodiversité »
est responsable de la mise en œuvre intégrée de ces deux
politiques. Les pôles
« Eaux »
et
« Ill domaniale »
, qui comptent tous deux onze agents, ont la
responsabilité de la mise en œuvre de la politique de l’eau et de l’animation de la mission eau.
La mission eau pilote de manière transversale la stratégie
« L'eau, une valeur commune à
toutes les politiques régionales »
en associant un pilotage politique sous la présidence d’un
conseiller régional membre de la commission thématique environnement et un pilotage