7

Mieux coordonner et hiérarchiser

les interventions des collectivités

territori

ales dans l’accès aux soins

de premier recours

_____________________ PRÉSENTATION_____________________

Délais de rendez-vous parfois longs, difficultés à trouver un

« médecin traitant »

, absence de médecin de garde, les difficultés d’accès

aux soins de proximité sont nombreuses et multiformes. Elles sont dues,

pour une bonne part, à des insuffisances dans l’organisation des soins de

premier recours et au manque de soignants disponibles.

Définis de manière large par l’article L.

1411-11 du code de la

santé publique (CSP), les soins de premier recours recouvrent, outre les

soins des médecins généralistes et de quelques spécialistes accessibles

sans ordonnance, comme les pédiatres, les gynécologues ou les

ophtalmologues, les conseils des pharmaciens, les soins infirmiers et de

kinésithérapie, les soins dentaires ou ceux assurés par les orthophonistes

ou les psychologues. L’expression, qui ne correspond pas à un agrégat

précis du point de vue juridique ou comptable, désigne aussi l’ensemble de

ces interventions, dont la coordination doit permettre de mieux prendre en

charge les patients dans la durée, notamment les malades chroniques.

La définition des règles d’accès à ces soignants et les modalités d’exercice

de leur profession dépendent de l’État, responsable de la politique sanitaire,

déclinée en région par les agences régionales de santé (ARS). Les régimes

d’assurance maladie, en particulier la Caisse nationale d’assurance maladie, au

niveau national, et les caisses primaires d’assurance maladie (Cpam), dans les

départements, prolongent et mettent en

œuvre les orientations nationales par des

conventions qui précisent les actes remboursés et les conditions d’exercice des

Rapport public annuel 2023 - mars 2023

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516

professionnels concernés

317

. La politique destinée à améliorer l’accès aux soins,

en particulier de premier recours, est donc principal

ement portée par l’État et ses

opérateurs, au niveau national et déconcentré.

Même si elles exercent des compétences importantes dans des

champs connexes, comme la formation des professionnels paramédicaux,

pour les régions, l’action sociale et médico

-sociale et la protection

maternelle et infantile (PMI), pour les départements, la salubrité publique

et la gestion de centres de santé, pour les communes, les collectivités

territoriales n’ont qu’une compétence limitée pour agir sur la disponibilité

ou l’organ

isation des soins de premier recours. Elles sont toutefois incitées

à intervenir pour répondre aux demandes de leurs administrés, confrontés

à des difficultés d’accès. La légitimité de ces interventions a été reconnue

par le législateur en 2005, de nombreuses collectivités territoriales de

différents niveaux ayant engagé depuis des actions multiples.

Rapportées aux dépenses de l’État et de l’assurance maladie, ces aides

sont peu significatives : leur montant net, estimé par la Cour à 150

M€

, est

six fois i

nférieur à celui des dépenses que les ARS consacrent à l’amélioration

des soins de premier recours par le canal du Fonds d’intervention régional

(1

Md€) et représente 0,5

% du montant des soins de premier recours pris en

charge par l’assurance maladie (30 Md€)

. Elles peuvent cependant compléter

utilement les interventions de l’État ou de l’Assurance Maladie, en ciblant

plus précisément des besoins locaux mal satisfaits.

Une telle complémentarité ne va pourtant pas de soi. La

superposition de politiques suc

cessivement déployées, d’initiatives

d’abord locales puis nationale, a conduit à étendre le champ des

interventions publiques, sans ciblage satisfaisant (I). Dans ce contexte, les

aides apportées par les collectivités territoriales aux professionnels de

sa

nté n’ont pas évolué pour s’adapter aux interventions confiées

postérieurement aux ARS ou à l’Assurance Maladie (II).

317

Aux termes du deuxième alinéa de l’article L

. 1411-1 du code de la santé publique,

« la politique de santé relève de la res

ponsabilité de l’État

»

. Le troisième alinéa du

même article précise que cette politique tend notamment à assurer

« la réduction des

inégalités sociales et territoriales »

. L’article L

. 1411-2 prévoit que

« les organismes

gestionnaires des régimes d

’A

ssurance Maladie

(…)

poursuivent les objectifs, définis

par l’État et déclinés par les agences régionales de santé, visant à garantir

(…)

une

répartition territoriale homogène de l

’

offre de services de prévention et de soins »

.

MIEUX COORDONNER ET HIÉRARCHISER LES INTERVENTIONS

DES COLLECTIVITÉS TE

RRITORIALES DANS L’A

CCÈS

AUX SOINS DE PREMIER RECOURS

517

Périmètre et modalités de réalisation de l’enquête

L’enquête dont est issu le présent chapitre a été conduite par la Cour

et 11 chambres régionales et territoriales des comptes

318

auprès notamment

d’un échantillon d’une quarantaine de communes, groupements de

communes, départements et régions ayant pris des mesures pour favoriser

l’accès de leur population aux soins de premier recours, ains

i que des acteurs

locaux prodiguant cette catégorie de soins.

L’analyse présentée ne porte pas

sur les politiques nationales de santé, qui ne sont évoquées que pour éclairer

le contexte global dans lequel s’insèrent les interventions des collectivités

territoriales. Elle ne vise pas non plus les politiques menées pour limiter les

difficultés financières ou sociales d’accès aux soins, qui ont fait récemment

l’objet de plusieurs enquêtes de la Cour

319

.

I -

Des interventions progressivement

diversifiées, encore en-deçà des besoins

Il existe de fortes inégalités territoriales dans l’accès aux soins, y

compris pour les soins de premier recours, supposés pourtant plus

largement accessibles. Ces inégalités sont vivement ressenties par les

patients et les élus dans les territoires les moins bien desservis (A).

Pourtant, diverses mesures se sont succédé, visant à assurer aux Français

un égal accès aux soins de premier recours. L’accent a d’abord été mis sur

des politiques ciblées, orientées vers les territoires les moins bien dotés en

ressources médicales (B). Une politique plus globale a ensuite été

déployée, qui vise à organiser, dans chaque territoire, la coopération entre

professionnels de santé, plus qu’à mettre en œuvre des mesures ciblées (C).

COUR DES COMPTES

518

A -

Des difficultés multi

formes dans l’accès aux soins

Les inégalités géographiques sont, aux côtés des inégalités financières

ou sociales, l’une des causes des difficultés d’accès aux soins. Elles sont

étroitement liées à la répartition hétérogène des professionnels de santé sur

le territoire. S’agissant plus spécifiquement des soins de premier recours, les

inégalités d’accès concernent en premier lieu les médecins généralistes, qui

sont les premiers sollicités par les patients en cas de troubles et de douleurs

inopinés : la densité de professionnels, rapportée à la population, de même

que les distances moyennes d’accès aux praticiens les plus proches, sont très

variables. L’indicateur mesurant l’

» accessibilité potentielle localisée

320

»

(ou APL), complexe mais désormais fréquemment utilisé, traduit cette

réalité. Selon l’Insee

321

, en 2019, en Corse par exemple, l’accès à un

médecin, ainsi calculé, était quatre fois plus facile pour les 10 % de la

population les mieux desservis que pour les 10 % les moins bien desservis.

De manière conventionnelle, on qualifie fréquemment les territoires

pour lesquels l’APL aux médecins généralistes est inférieur à 2,5 de

« déserts

médicaux ». La carte ci-dessous montre que des territoires étendus se

trouvent dans cette situation.

320

L’examen des seules densités peut cacher des différences importante

l’âge

la disponibilité variable des médecins (certains n’ont

qu’une activité partielle, par exemple).

et l’Irdes, l’APL, qui

s’exprime comme une densité (de consultations accessibles par hab

données de ces facteurs (pour les détails de construction de l’indicateur, voir notamment

; et pour ses limites, un document de l’Irdes sur

321

MIEUX COORDONNER ET HIÉRARCHISER LES INTERVENTIONS

DES COLLECTIVITÉS TE

RRITORIALES DANS L’A

CCÈS

AUX SOINS DE PREMIER RECOURS

519

Carte n° 1 :

accessibilité potentielle localisée aux médecins

généralistes (libéraux ou exerçant en centre de santé) en 2021

Source : Drees (données par communes)

Ces inégalités territoriales touchent aussi, et souvent davantage,

d’autres professions, comme les infirmières libérales, les

kinésithérapeutes

ou les chirurgiens-dentistes, avec des écarts eux-mêmes plus ou moins

marqués et sans relation évidente entre eux. Selon les choix

méthodologiques et les périmètres professionnels retenus, les estimations

des territoires déficitaires sont donc très différentes :

les difficultés d’accès

aux soins toucheraient de 3 % (selon la direction de la recherche, des

études, de l’évaluation et des statistiques

–

Drees

–

, avec une méthodologie

ad hoc

322

) à 20 % de la population française, si on retient les critères

complexes qui définissent des «

zones d’intervention prioritaires (ZIP)

».

COUR DES COMPTES

520

Ces réalités inquiètent les patients, c’est

-à-dire les citoyens et leurs

élus. Selon les enquêtes de la Drees, les Français relèvent souvent une

insuffisance de professionnels à proximité de leur domicile. Cette

inquiétude contribue à l’érosion générale du niveau de satisfaction vis

-à-

vis des diverses composantes des soins. On lit en effet dans le graphique

ci-

dessous que ce niveau de satisfaction s’érode, vis

-à-vis des médecins

généralistes mais encore plus nettement à l’égard des urgences. Cette

dernière évolution traduit surtout l’engorgement de ces services, en raison

des carences de la permanence des soins ambulatoires (PDSA), ou de

l’incapacité de répondre aux besoin

s en soins non programmés. Elle

témoigne donc également de carences, que l’on sait variables selon les

territoires, dans l’organisation des soins de premier recours.

Graphique n° 1 :

évolution de la part des personnes satisfaites des

soins médicaux offerts, selon le type de structure

Source : Drees

Question posée : En général, concernant la qualité de soins ou des services offerts par les prestataires

suivants, diriez-vous que vous êtes satisfait / plutôt satisfait / ni satisfait, ni insatisfait / plutôt insatisfait /

très insatisfait / je ne suis jamais allé ou je ne connais pas / ne sait pas ?

Note : Les résultats ont été calculés en ne prenant pas en compte les personnes déclarant ne pas

connaître ou ne jamais être allé (réponse possible mais non proposée directement aux personnes

interrogées) :

à l’hôpital public (5

%), aux urgences hospitalières (9 %), dans une clinique privée

(17 %), chez un dentiste ou un orthodontiste (1 %), un médecin spécialiste (3 %), un infirmier

(8 %) ou dans une maternité (21 %).

Champ : Personnes résidant en France métropolitaine, âgées de 18 ans ou plus.

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RRITORIALES DANS L’A

CCÈS

AUX SOINS DE PREMIER RECOURS

521

Ces données suggèrent que les difficultés doivent être prises en

considération même si leurs manifestations ne concernent souvent qu’un

« segment »

d’accès aux soins

: tantôt la difficulté, v

oire l’impossibilité, de

trouver un médecin de garde, la nuit ou le week-

end, ou encore d’obtenir un

rendez-vous chez un médecin généraliste pour des soins non programmés, « de

petite urgence » ; tantôt la faible disponibilité pour des visites à domicile

323

ou

la difficulté à obtenir un rendez-

vous auprès d’un médecin qui n’est pas le

médecin traitant

324

(de nombreux médecins n’acceptent plus d’être

« médecin

traitant

325

» de nouveaux patients). Ces difficultés multiformes alimentent une

insécurité sanitaire diffuse car la proximité des soins est perçue comme une

sécurité potentielle autant que comme un service effectivement utilisé.

Les élus locaux considèrent ces difficultés d’accès aux soins comme

pénalisantes pour l’attractivité de territoires souvent déjà fra

gilisés par la

concentration de l’activité dans les métropoles ou les centres urbains. Comme

l’a souligné dès 2017 un rapport parlementaire sur l’accès aux soins, la

désertification médicale

«

cristallise un sentiment d’abandon, voire de

relégation

326

». Mêm

e anciennes, ces inégalités dans l’accès aux soins sont de

moins en moins tolérées parce qu’elles traduisent un double risque,

d’exclusion du soin pour les patients et de spirale du déclin pour des territoires.

B -

Des mesures sélectives, locales puis nationales

En réponse à ces inquiétudes croissantes, et tout en demeurant

compatibles avec les règles de la concurrence, applicables aux activités

libérales de santé en ville de la plupart des professionnels (1), des

323

324

325

326

COUR DES COMPTES

522

interventions publiques se sont progressivement déployées dans les

territoires connaissant des difficultés identifiées dans l’accès aux soins, de

manière optionnelle sous la responsabilité des collectivités territoriales (2),

puis de manière systématique à l’initiative des services de l’État et, plus

r

écemment, de l’Assurance Maladie (3).

1 -

Les limites juridiques aux mesures visant à favoriser l’accès

aux soins de premier recours

Face aux attentes des patients et des citoyens, les politiques

publiques sont longtemps demeurées limitées, en raison notamment de la

protection de la liberté d’installation et d’exercice

327

, réaffirmée à de

nombreuses reprises par le Conseil constitutionnel et le Conseil d’État.

S’agissant des compétences locales

328

, la jurisprudence ne reconnaît

la légitimité des interventions publ

iques qu’en cas de

« carence » avérée de

l’initiative privée

329

, ou de nécessité de favoriser un accès étendu pour des

soins que le niveau des remboursements sociaux rendrait sinon, en pratique,

trop réduit

330

. La clause de compétence générale reconnue aux entités du

bloc communal (communes et intercommunalités), ou la définition très large

des compétences attribuées par la loi aux régions ou aux départements

331

, ne

doivent pas tromper : les compétences que les collectivités territoriales

tiennent de ces textes sont en réalité « résiduelles

332

» ; elles ne valent pas

dérogation au regard du principe de liberté d’entreprendre ni, sauf exception,

aux règles de la concurrence entre professionnels libéraux.

327

On cite souvent les « quatre libertés » consacrées par la « charte de la médecine libérale » de

1927 : li

berté de choix du médecin par son patient et, pour le médecin, libertés d’installation, de

prescription et de choix du tarif. Même aménagées et encadrées par des conventions librement

négociées, ces libertés demeurent le pivot de l’organisation des soins e

n ville en France.

328

S’agissant des politiques nationales, divers mécanismes de régulation des dépenses,

envisagés dans le cadre de la mise en place progressive des lois de financement de la sécurité

sociale (LFSS), ont été censurés, en 1998 puis 1999, en vertu de ces principes.

329

L’expression a été employée pour définir le critère de légalité à propos de la création d’une

boucherie municipale à Nevers (CE, Chambre syndicale de Nevers, 30 mai 1930).

330

La carence de l’initiative privée peut ainsi être,

soit quantitative (arrêt précité, Chambre

syndicale du commerce en détail de Nevers), soit qualitative (CE, sect., Ville de Nanterre,

20 nov. 1964 ; CE, 2

e

et 7°sect, Département de la Corrèze, 3 mars 2010).

331

Selon l’article L.

1424-1 du code de la santé publique,

. L’article L.

1423-2 du même code prévoit que

. Tout récemment, enfin, la loi du 21 février 2021, dite « 3DS »,

dispose que le département promeut

.

332

Comme l’a montré le rapport d’in

formation relatif aux initiatives des territoires en matière

d’accès aux soins fait par M.

Philippe Mouiller et Mme Patricia Schillinger, sénateurs, au nom

de la délégation aux collectivités territoriales du Sénat (rapport remis le 14 octobre 2021).

MIEUX COORDONNER ET HIÉRARCHISER LES INTERVENTIONS

DES COLLECTIVITÉS TE

RRITORIALES DANS L’A

CCÈS

AUX SOINS DE PREMIER RECOURS

523

Le schéma qui suit résume la place réservée aux collectivités

t

erritoriales, en complément des compétences assurées par l’État et

l’Assurance

Maladie.

Schéma n° 1 :

les acteurs de la politique d’accès aux soins de premier recours

Source : Cour des comptes

Rapport public annuel 2023 - mars 2023

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COUR DES COMPTES

524

2 -

Une possibilité d’intervention optionnelle reconnue

aux collectivités territoriales

Pour corriger les situations locales marquées par un accès aux soins

insuffisant, une possibilité d’intervention plus étendue a été reconnue aux

collectivités territoriales de tous niveaux par la loi du 23 février 2005

relative au développement des territoires ruraux, principalement en

direction de « zones sous-dotées »

. L’article L.

1511-8 du code général des

collectivités territoriales (CGCT), qui en est issu, autorise ainsi dans des

zones sous-

denses des objectifs et des formes d’interventions

diversifiées :

aides individuelles aux professionnels qui s’y installent ou qui s’engagent

à le faire, une fois leurs études terminées, aides au maintien d’activité,

subventions d’investissement, mise à disposition de locaux construits et

aménagés par les

communes, prise en charge d’une partie des frais de

fonctionnement (avec parfois la mise à disposition de personnel ou la prise

en charge de salaires pour l’accueil ou la coordination)

, etc. Les zones

identifiées comme « sous-denses », qui conditionnent en grande part la

licéïté des aides, sont aujourd’hui très larges

333

: le cumul des zones

d’intervention prioritaire et des zones d’action complémentaire couvrait en

2020 plus de 70 % de la population nationale

334

.

Pour autant, et même si elles étaient très souvent conduites en lien

avec les ARS, les interventions réalisées par les collectivités territoriales

dans ce cadre sont demeurées relativement limitées.

Estimation du montant des interventions des collectivités

Les dépenses cumulées ne peuvent pas être connues précisément à

partir des comptes des collectivités territoriales car les nomenclatures

comptables n’isolent pas les soins de premier recours, ni ne permettent

toujours d’identifier les interventions en matière de santé pour celles qui

sont réalisées a

u titre du développement économique et de l’aménagement.

MIEUX COORDONNER ET HIÉRARCHISER LES INTERVENTIONS

DES COLLECTIVITÉS TE

RRITORIALES DANS L’A

CCÈS

AUX SOINS DE PREMIER RECOURS

525

Il n’est pas possible non plus d’extrapoler à partir d’un échantillon, en raison

de la forte disparité dans les niveaux d’intervention, entre collectivités.

En revanche, on peut apprécier le montant cumulé des interventions à

partir d’une estimation globale de l’ampleur des dépenses prises en charge de

manière fréquente. Ainsi, si les analyses des chambres régionales des comptes

montrent une grande variété des interventions en fonctionnement, on constate

très fréquemment la participation des collectivités locales, aux côtés des ARS,

au financement des agents chargés localement de fonctions d’animation et de

coordination, notamment au sein des contrats locaux de santé. Les interventions

en investissement se traduisent par des flux cumulés plus importants,

notamment pour financer ou subventionner la construction de maisons de santé

pluriprofessionnelles (MSP - plus de 2 000 ont été réalisées au cours des

dix dernières années, le plus souvent avec une aide des collectivités). La charge

financière est, là encore, partagée entre les différents niveaux de collectivités et

les ARS mais son niveau global peut être approché,

autour d’environ 200

M€

par an. En revanche, l’effort réel est plus difficile à apprécie

r : il dépend du

niveau des loyers perçus par les collectivités maîtres d’ouvrage, et donc des

conditions accordées aux professionnels, plus ou moins préférentielles selon les

cas (avec des modalités très variables d’ailleurs).

Enfin, le nombre de centres de santé gérés par des collectivités

territoriales est connu (210 environ sur les 700 centres médicaux et polyvalents).

En extrapolant les données recueillies, on peut obtenir un ordre de

grandeur assez grossier d’environ 300

M€

de dépenses annuelles brutes et

de 150

M€

de dépenses nettes (diminuées des recettes de loyers induites),

pour l’ensemble des collectivités territoriales

335

.

Ces montants sont beaucoup plus limités que ceux consacrés par les

ARS à l’amélioration des soin

s de premier recours : les dépenses du Fonds

d’intervention régional affectées à cet objectif atteignent 1

Md€ par an. Ils sont

a fortiori

encore plus réduits au regard du montant des soins de premier recours

pris en charge par l’Assurance Maladie, que la

Cour a estimé à environ 30

Md€

par an (hors dépenses de soins dentaires et de médicaments

336

).

COUR DES COMPTES

526

3 -

Des aides nationales généralisées en zones sous-denses

En complément, plusieurs plans d’action nationaux ont été déployés à

partir de 2009, intégrant des aides relevant déjà des collectivités territoriales.

Ils ont ainsi prévu, pour favoriser l’installation des jeunes médecins dans les

zones sous-denses, divers contrats que les ARS pouvaient leur proposer :

contrats de pré-recrutement accessibles aux étudiants en c

ontrepartie d’un

engagement de leur part à exercer en zone sous-dense, ou contrats destinés aux

professionnels déjà en exercice. Leur régime était complexe et le nombre de

contrats signés est resté limité. Pour ce motif, plusieurs de ces contrats ont été

f

usionnés par la LFSS pour 2020, sous la forme d’un

« contrat de début

d’exercice

»

, pour un coût pour l’État estimé à 8

M€

par an en 2021. Une

nouvelle mesure de « rationalisation »

des aides à l’installation, signalées

comme « très morcelées », est prévue dans le PLFSS pour 2023

337

.

Parallèlement aux aides éventuelles des collectivités territoriales et

à celles de l’État, les conventions signées par l’Assurance Maladie

338

ont

également mis en place des aides destinées à l’installation ou au maintien

des praticiens en zones sous-dense, mais avec un zonage plus restrictif

(limité aux seules ZIP). En contrepartie d’un engagement du professionnel

de santé à y exercer pendant toute la durée de son contrat et à maintenir un

certain niveau d’activité, une aide forfaitaire lui est versée, allant d’un

maximum de 50 000

€

, au total, pour un médecin à 19 500

€

pour un

orthophoniste. Les aides accordées pour le maintien de l’activité

339

sont

inférieures : elles atteignent 3 000

€

par an pour toutes les professions (soit

9 000

€

pour la durée d’un contrat).

Ces aides conventionnelles représentent un coût croissant pour

l’Assurance Maladie, de 49,5

M€

en 2015 à 95,6

M€

en 2020. La part des

dépenses consacrées aux dispositifs de maintien des professionnels en zone

sous-dense conn

aît ainsi une progression sensible, puisqu’elle représentait

337

Selon l’exposé des motifs de l’article 24 du projet

de loi de financement de la sécurité

sociale pour 2023, devenu article 38 de la LFSS pour 2023

, « en complément des aides que

les collectivités territoriales peuvent apporter, les aides publiques seront réorganisées :

po

Assurance Maladie, un contrat unique sera

élaboré dans le cadre de la nouvelle convention médicale fusionnant les différents contrats

É

Assurance Maladie. Pour les étudiants et les

rem

Assurance

M

».

338

Par l’Uncam, plus exactement, depuis 2015 (et le règlement arbitral de cette année

).

339

Les contrats distinguent quatre catégories, selon la situation du praticien

bénéficiaire : seuls les deux premiers concernent des effectifs importants, les contrats

«

d’aide à l’installation

» (CAIM, un peu plus de 1 700 en 2020), et les contrats de

« stabilisation et de coordination » (Coscom, environ 2 700 fin 2020).

MIEUX COORDONNER ET HIÉRARCHISER LES INTERVENTIONS

DES COLLECTIVITÉS TE

RRITORIALES DANS L’A

CCÈS

AUX SOINS DE PREMIER RECOURS

527

12,7 % des aides conventionnelles nationales en 2020 (contre 1,6 %

en 2018), principalement à destination des médecins généralistes

340

.

Trois professions ont fait, en outre, l’objet de mesures limi

tant

l’installation de professionnels de santé libéraux dans les zones où ils sont déjà

très nombreux (zones « sur-dotées ») : les infirmières, les kinésithérapeutes et

les sages-femmes. Le principe est le même pour ces trois professions : le

conventionnem

ent du professionnel de santé par l’Assurance Maladie (et donc

l’assurance pour le patient d’être remboursé du montant des soins reçus) y est

conditionné par la cessation d’activité d’un autre professionnel.

C -

Le ciblage territorial insuffisant des mesures

de soutien à la «

transformation de l’offre

»

S’agissant des médecins, l’instauration d’un tel conventionnement

sélectif fait l’objet de débats récurrents

341

. Il n’a pas été retenu jusqu’à

présent, notamment en raison de l’opposition des professionnels et pa

rce

qu’a été privilégiée une politique plus globale de

« transformation de

l’offre

»

de soins, y compris de premier recours, qui s’adresse à l’ensemble

du territoire. Elle se traduit par des incitations à l’exercice coordonné et au

partage des actes entre professionnels (1), avec un risque de ciblage moins

pertinent, territorial ou thématique (2).

1 -

Une incitation générale à l’exercice coordonné

Plusieurs formes d’interventions ont été progressivement instituées,

dans l’objectif d’améliorer la coordination e

ntre professionnels et

d’optimiser le temps médical. Elles ne sont pas ciblées sur des territoires

COUR DES COMPTES

528

en difficulté, du point de vue de l’accès aux soins, ou seulement très peu

(parfois certains paramètres y sont majorés). Pour autant, ces mesures sont

constamment mises en avant dans les plans ministériels de « lutte contre

les déserts médicaux » ce qui peut créer une forme de confusion.

C’est en particulier le cas de la création de maisons de santé

pluriprofessionnelles (MSP) qui regroupent sur un même site des

professions de santé diverses. Depuis 2017, l’Assurance Maladie soutient

le fonctionnement de ces structures «

d’exercice collectif

», en versant aux

MSP conventionnées un forfait d’un montant de 70

000

€

en moyenne par

an (en 2019), sous diverses conditions quant au fonctionnement (amplitude

horaire, utilisation de systèmes d’information partagés et labellisés,

analyse périodique des dossiers en équipe pluridisciplinaire, etc.).

L’objectif national, fixé en 2013, de porter à 1

000 le nombre de MSP

conv

entionnées avec l’Assurance Maladie, a été dépassé

: sur les quelques

2 000 MSP créées, environ 1 200 étaient conventionnées à la fin de 2021.

Aucun sous-

objectif précis n’a été fixé pour les zones sous

-denses.

Environ deux tiers des MSP aidées se situent cependant dans ces zones, ce

qui est un peu supérieur à leur proportion globale. Souvent, les projets, à la

fois immobiliers et médicaux, sont d’abord soutenus en investissement par

les collectivités territoriales et les ARS, puis sont aidés de manière

réc

urrente par l’Assurance

Maladie, dès lors que leur fonctionnement

atteint le niveau de qualité requis.

Il en est de même pour les centres de santé : les « Pactes santé

territoire »

ou le plan d’actions qui leur a succédé soulignent l’intérêt de

ces centres

dans des zones où les difficultés d’accès aux soins sont telles

qu’elles découragent l’installation de professionnels libéraux, même aidés.

L’État n’intervient ni directement, ni, sauf exceptions

342

, indirectement

dans la création de ces centres : il laisse les collectivités créer des centres

ou, parfois, soutenir la création de centres par des organismes privés non

lucratifs, dans les territoires qui connaissent des difficultés prononcées

d’accès aux soins. Il s’efforce, en amont, de favoriser leur création

, en

particulier celle des centres médicaux et polyvalents

343

, et l’Assurance

Maladie soutient en aval leur fonctionnement sur le plan financier

344

.

342

Un programme volontariste de création de centres de santé, rattachés aux établissements

de santé de la région Nouvelle-

Aquitaine, a cependant été promu par l’ARS, en 2021.

343

L’ordonnance

n° 2018-17 du 12 janvier 2018 relative aux conditions de création et de

fonctionnement des centres de santé en a simplifié le fonctionnement administratif et financier.

344

Les forfaits structures ont été majorés depuis 2016, représentant jusqu’à 25

% de

leurs ressources.

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DES COLLECTIVITÉS TE

RRITORIALES DANS L’A

CCÈS

AUX SOINS DE PREMIER RECOURS

529

D’autres outils destinés à améliorer l’accès aux soins, encore plus récents,

échappent eux aussi très largement à tout ciblage géographique. Les aides

apportées aux communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS)

345

,

pour que les différents professionnels de santé d’un territoire définissent

ensemble les synergies et les coopérations utiles, sont ainsi ouvertes à tout le

territoire national. Elles ont même vocation à le mailler de manière aussi

complète que possible, chacune à l’intérieur d’un périmètre librement concerté.

Il en va de même des financements accordés aux services d’accès aux soins

(SAS), d

estinés à organiser l’accès aux soins non programmés, en fonction des

disponibilités des professionnels

346

. La « labellisation » des hôpitaux de

proximité

347

et la définition précise de leurs missions, au titre du soutien aux

professionnels de premier recours, ne dépendent pas non plus de la densité de

professionnels libéraux ou du niveau de difficulté constaté pour ces soins.

Le déploiement de professionnels de santé pour soulager la charge

pesant sur les médecins généralistes n’est pas non plus, sauf à la mar

ge,

indexé sur la densité des professionnels : la mise à disposition

d’infirmières, dites de santé publique, par la Cnam

via

l’association Asalée,

n’obéit à aucun zonage (deux tiers des infirmières sont en zones sous

-

denses, ce qui traduit une légère surpondération mais pas une priorité

affirmée explicite). De même, les aides destinées à développer le recours à

des assistants médicaux

348

, collaborateurs chargés de préparer les soins ou

d’assurer une partie de la charge administrative, ne sont priorisées que d

e

manière relative et d’ailleurs complexe

349

.

345

Une aide forfaitaire est accordée à la structure, et la participation du professionnel lui ouvre

droit au ve

rsement d’un «

forfait structure », dont le montant a été sensiblement relevé en 2021.

346

Fin 2021, on comptait un peu plus de 700 CPTS, couvrant les deux tiers du territoire

national, dont plus de 300 conventionnées avec la Cnam. En revanche le déploiement

des SAS était plus lacunaire. On pourrait également évoquer les diverses plateformes

d’accès aux soins, par exemple pour les personnes souffrant d’autisme ou pour les

personnes âgées polypathologiques, au déploiement lui aussi très hétérogène.

347

Une miss

ion de soutien à l’offre de soins de premier recours leur est notamment

assignée par la loi du 24 juillet 2019.

348

Organisée par un avenant à la convention, qui lie l’Assurance

Maladie aux médecins.

349

Les premiers résultats mesurés par la Cnam montrent une progression sensible de

l’activité des médecins (voir le rapport

de juillet 2022). Leur

ciblage territorial est limité et complexe

: au terme de l’avenant n°

7 à la convention

médicale, sont pris en considération à la fois les spécialités, les options

conventionnelles, les modes d’exercice (isolé ou non) et des seuils d’APL.

COUR DES COMPTES

530

2 -

Un risque induit de faible sélectivité territoriale

Sans même parler des zonages fiscaux

350

, plusieurs stratégies

territoriales coexistent ainsi. La première est celle d’une sélectivité

géographique assumée : les moyens sont concentrés sur des zones

carencées, par exemple les zones d’intervention prioritaire (ZIP)

351

. La

deuxième consiste à considérer que l’ensemble du territoire doit relever

d’actions visant tel ou tel aspect de l’accès aux soins et que les mesures l

es

plus efficaces dépendent d’évolutions dans les pratiques professionnelles,

liées aux contextes professionnels et non territoriaux. Les aides ne sont

alors plus restreintes à un zonage particulier. Elles visent plutôt à

correspondre, partout, à une identification fine des difficultés propres à

chaque territoire, réalisée grâce à l’implication des CPTS ou des hôpitaux

labellisés « de proximité ». Enfin, une logique intermédiaire consiste à

n’exclure des dispositifs d’aides que les zones bien dotées

: toutes les autres

peuvent alors relever d’aides, notamment si les élus de proximité le jugent

utile. Aux ZIP s’ajoutent alors les zones d’action complémentaire (ZAC),

qui représentent plus de 40 % de la population.

Chacune de ces logiques a sa part de pertinence et une évolution

apparaît, d’un ciblage territorial étroit confié au départ aux collectivités

territoriales, vers une extension progressive des territoires éligibles et

l’affirmation de politiques générales, non réservées aux territoires sous

-

denses, mê

me si c’est là qu’elles doivent y avoir les effets les plus forts.

Au terme de cette évolution, cependant, il conviendrait que chacun des

objectifs, complémentaires, soit mieux distingué et que des moyens

suffisants soient alloués aux territoires les plus en difficulté.

En outre, même en instituant au sein des ARS des « guichets

uniques », chargés de signaler aux futurs professionnels les aides dont ils

sont susceptibles de bénéficier, on peut douter de la lisibilité du dispositif

d’ensemble. Foisonnante,

la « boîte à outils » mise à disposition des

territoires est en outre instable :

les divers régimes d’aides sont fréquemment

revus à la marge, soit en LFSS, soit dans les négociations conventionnelles,

conclues en principe pour une période de cinq années m

ais qui font l’objet

d’avenants fréquents. On relève aussi cette complexité dans les mesures

destinées à économiser le temps médical. Dans la LFSS pour 2022, par

exemple, dans un chapitre intitulé «

renforcer l’accès aux soins

», prennent

350

Les médecins implantés en Zones de revitalisation rurale (ZRR) sont exonérés

d’impôt sur le revenu et de cotisations patronales sur leurs employés pendant les cin

q

premières années de leur installation. Or, la carte de ces ZRR ne coïncide pas avec celle

des zones reconnues comme sous-denses.

351

Pour la définition et l’extension des ZIP et des ZAC, voir

supra

, les notes n° 23 et 27.

MIEUX COORDONNER ET HIÉRARCHISER LES INTERVENTIONS

DES COLLECTIVITÉS TE

RRITORIALES DANS L’A

CCÈS

AUX SOINS DE PREMIER RECOURS

531

place plusieurs d

ispositions d’ampleur variable

352

:

l’ouverture de nouvelles

tâches aux orthoptistes sans prescription des ophtalmologues ; la possibilité

accrue pour les médecins de déléguer aux infirmiers de pratique avancée des

interventions non prescrites ; ou encore, à

titre d’expérimentation, des

marges d’exercice autonome accrues pour les orthophonistes et les masseurs

kinésithérapeutes. La mobilisation potentielle des collectivités territoriales,

qui pourraient apporter, elles aussi, leur soutien à ces formes d’organ

isation

plus efficaces, en est rendue plus difficile.

II -

Des interventions locales à mieux

hiérarchiser et coordonner

Les analyses de terrain réalisées par les juridictions financières

montrent que les interventions des collectivités territoriales sont fréquentes et

diversifiées, qu’elles sont souvent utiles mais qu’elles présentent des

insuffisances marquées qui justifieraient une évolution de leur cadre juridique.

A -

Le soutien aux maisons de santé pluridisciplinaires

(MSP) : des effets variables selon le contexte

Les MSP regroupent dans une même structure juridique, et sauf

exceptions dans un même lieu, des professionnels de santé libéraux, médecins

généralistes et parfois aussi de spécialités, infirmières, mais aussi souvent

kinésithérapeutes, parfois psychologues, etc. Leur mise en place constitue

l’une des réponses les plus usitées par les collectivités souhaitant renforcer ou

maintenir la présence sur leur territoire de médecins généralistes, le plus

souvent par des cofinancements qui font intervenir tous les niveaux de

collectivités : régions, départements et intercommunalités ou communes.

L’examen auquel les chambres régionales des comptes (CRC) ont procédé

montre que les résultats sont très variables

353

:

positifs quand l’aide conforte

un projet médical sol

ide et l’engagement effectif des professionnels,

beaucoup plus décevants, voire médiocres, en l’absence de ceux

-ci.

352

C’est également le cas dans la

353

COUR DES COMPTES

532

1 -

Des résultats positifs en relais de projets médicaux solides

Les CRC ont relevé divers exemples positifs, comme ceux des MSP

de l’Aubrac, dans l’Aveyron, de Casteljaloux, dans le Lot

-et-Garonne, et

de Beaulieu-sur-

Dordogne, en Corrèze. Dans l’Aubrac, la construction de

MSP sur le territoire de la communauté de communes Aubrac, Carladez et

Viadène est ainsi intervenue à la suite d’un diagnostic

réalisé à la fin des

années 2000 par les professionnels de santé du territoire, inquiets des

évolutions possibles en matière de démographie médicale. Les MSP ont

permis d’enrayer le mouvement de désertification médicale parce qu’elles

étaient soutenues par le dynamisme des professionnels les occupant.

De même, à Casteljaloux, l’installation en 2014 d’une MSP a permis

de limiter la baisse rapide de l’effectif de médecins généralistes que

connaissait le territoire. Elle a résulté de l’initiative conjointe de

la

communauté de communes des Côteaux et Landes de Gascogne et d’une

association de professionnels de santé. Cet esprit de partenariat se traduit

notamment par une association qui réunit les professionnels de l’hôpital,

les élus communautaires et les professionnels de santé pour la gestion

quotidienne de l’équipement. Plus largement, un partenariat a été établi

entre la maison de santé et les hôpitaux voisins pour faciliter le suivi du

parcours

des

patients,

les

consultations

dans

les

établissements

d’hébe

rgement

pour

personnes

âgées

dépendantes

(EHPAD)

ou

coordonner la participation des médecins à la permanence des soins.

À Beaulieu-sur-

Dordogne, la chambre a relevé que si l’ouverture d’une

maison de santé n’a pas bouleversé l’offre de soins, elle a permis

en revanche

de maintenir la présence de quatre médecins (comme en 2018), alors qu’ils

n’étaient plus que deux en activité en 2019 et en 2020 (deux jeunes praticiens

ont été accueillis depuis). La plupart des professionnels paramédicaux, dont les

six infirmières, étaient déjà présents sur le territoire mais une orthophoniste est

venue s’installer en 2020. Cette MSP rayonne désormais au

-delà des limites

de la commune et même du « territoire de vie-santé » (qui comporte

10 communes pour un bassin de populatio

n d’un peu plus de 4

000 habitants).

2 -

Des réussites ponctuelles sans effet d’entraînement suffisant

Dans plusieurs cas, les chambres régionales des comptes ont constaté

que la coordination entre les professionnels avait progressé, sans pour autant

créer une

dynamique plus globale. C’est le cas de la MSP multisite, créée en

2013 par la communauté d’agglomération du Grand

-Villeneuvois (CAGV,

Lot-et-

Garonne) avec l’appui de partenaires, ARS et CPAM notamment.

Rapport public annuel 2023 - mars 2023

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RRITORIALES DANS L’A

CCÈS

AUX SOINS DE PREMIER RECOURS

533

Dans un territoire où la densité médicale est sensiblement plus faible que

dans la région, le bilan des effets induits par la MSP est favorable : le

déploiement des formes d’exercice coordonné améliore notablement les

conditions de travail des praticiens, notamment du fait de la présence

d’assistants médica

ux. Les locaux des trois maisons de santé sont utilisés,

voire saturés dans le cas de celle de Villeneuve-sur-Lot. La stabilisation du

nombre de praticiens exerçant en MSP, au regard de la diminution globale

sur le territoire, confirme la plus-

value de l’e

xercice coordonné comme

facteur de stabilité de la démographie médicale.

Pour autant, les indicateurs d’accès aux soins demeurent

défavorables : la baisse globale du nombre de médecins se poursuit, une

part très importante des recours aux urgences est le fait de patients dont les

pathologies sont peu sévères, une part significative de la population est

dépourvue de médecin traitant, ce qui conduit à douter de l’efficacité des

actions menées (même si l’on peut supposer que ces évolutions

défavorables auraien

t été encore plus fortes en l’absence de MSP).

À Mauvezin (Gers), une MSP a été construite en 2013 à l’initiative de

la commune, propriétaire du bâtiment, dans l’objectif de compenser les

départs à la retraite des deux médecins libéraux présents en ville. La MSP

compte 20 professionnels, dont quatre médecins généralistes libéraux et

10 infirmiers. Le nombre de consultations demeure cependant inférieur aux

besoins locaux, malgré le recours à des infirmières « Asalée »

354

et à des

assistants médicaux. De nouvelles pistes devraient donc être recherchées,

comme l’a recommandé la chambre régionale des comptes, notamment le

recours à l’emploi d’

infirmières en pratique avancée (IPA)

355

. Si les médecins

et les infirmiers libéraux présents dans la MSP se disent intéressés, le suivi,

pour les infirmières en place, d’une formation de deux ans, non rémunérée

(pour devenir IPA) constitue un frein important. Or, à Mauvezin comme dans

presque toutes les communes examinées par les juridictions financières, les

aides demeurent orientées en priorité sur le bâti ou sur les seuls médecins.

354

Créé en 2004, le dispositif « Asalée » (

acronyme d’

« action de santé libérale en

équipe »

) vise à améliorer la prise en charge des patients en organisant la prise en charge

par des infirmières dites « de santé publique

» d’actions d’éducation thérapeutique,

pour des patients que les médecins leur confient.

355

La pratique avancée des infirmiers, qui se déploie dans les établissements hospitaliers mais

aussi « en ville », autorise ceux-ci à exercer des missions et des compétences normalement

dévolues aux médecins, pour des actes de dépistage, d

e prévention, de prescription d’examens

complémentaires ou encore de renouvellement et d’adaptation de traitements médicamenteux.

COUR DES COMPTES

534

3 -

Des interventions parfois inefficientes

En réalité, très nombreux sont les projets pour lesquels les

collectivités territoriales apparaissent comme de simples intermédiaires

immobiliers. Les communes se cantonnent à un rôle de financeur, sans

disposer d’aucun indicateur de suivi. Ainsi, à Mayenne, avec la

construction du pôle de santé par la communauté de communes « Mayenne

Communauté », les professionnels historiquement présents sur le territoire

mayennais ont profité d’un effet d’aubaine. Ils n’ont pas eu à procéder aux

investissements qu’ils auraient dû réaliser dans leurs précédents cabinets et

sont parvenus à négocier à la baisse les charges qui leur sont facturées.

Même si la nouvelle structure a permis de développer des projets collectifs

pour plusieurs filières de soins, l’objectif initialement affiché, concernant

l’installation de nouveaux médecins traitants, n’a pas été atteint (la MSP

comptait encore trois cabinets médicaux libres en 2021).

La construction de MSP a souvent été portée par les collectivités

territoriales de proximité, communes ou intercommunalités, situées dans

des territoires ruraux, qui ne disposent pas des moyens humains ou

financiers pour mener des projets complexes (non pas du point de vue

immobilier mais du point de vue du projet global). Dès lors, ces créations

n’atteignent pas les objectifs escomptés.

On peut citer, parmi de nombreux exemples, les difficultés

rencontrées par la communauté de communes du Pays de Mirepoix

(CCPM, Ariège). À l’exception d’un contrat local de santé 2013

-2015,

élaboré à l’échelle du Pays Cathare, et qui n’a pas été renouvelé, les

politiques d’amélioration de l’accès aux soins sont conduites à une échelle

plus restreinte, au niveau de chaque établissement public de coopération

intercommunale (EPCI). Par exemple, l’EPCI voisin de la CCPM a mis en

place sa propre politique d’accès aux soins autour d’un centre de santé. Les

moyens sont insuffisants car dispersés et les collectivités se font

concurrence pour conserver leur personnel médical.

B -

Les centres de santé gérés par les collectivités

territoriales : une option parfois mal maîtrisée

Dans des contextes territoriaux où la densité en médecins libéraux est

très dégradée, le recours au salariat, notamment grâce à des centres de santé

Rapport public annuel 2023 - mars 2023

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DES COLLECTIVITÉS TE

RRITORIALES DANS L’A

CCÈS

AUX SOINS DE PREMIER RECOURS

535

gérés en régie

356

, peut être une solution. Ces centres, qui regroupent des

professionnels salariés et sont soumis à un régime juridique particulier (les

dépassements tarifaires y sont exclus, ils doivent s’ouvrir aux pu

blics

vulnérables, etc.) peuvent en effet constituer un « modèle » économique et

sanitaire, en théorie et même en pratique (1). Les constats des CRC mettent

cependant en évidence le risque d’absence de maîtrise suffisante des coûts

(2).

1 -

Un modèle potentiellement utile mais exigeant

Le recours à des centres de santé territoriaux se développe, comme

une solution adaptée dans les zones marquées

de facto

par une « déprise »

des médecins généralistes ou spécialistes, mais ce modèle peine à

s’équilibrer. En 2013,

un rapport de l’IGAS avait montré que

« rares étaient

–

notamment parmi les centres créés par les collectivités

–

ceux qui

réunissaient les critères de bonne gestion »

(horaires, activités des médecins,

part maîtrisée des fonctions supports, etc.)

357

. Malgré la progression du

montant des forfaits accordés par l’Assurance Maladie, les contrôles

effectués par les chambres régionales des comptes confirment que c’est

encore le cas pour bien des centres gérés par les collectivités territoriales.

L’exemple du GIP

de Vierzon (Cher) montre pourtant que ce modèle

est viable. Créé en 2018 par la commune de Vierzon, à la suite d’une réflexion

engagée dès la signature d’un contrat local de santé, il est d’une taille

moyenne : en janvier 2022, il employait 14 équivalents temps-plein (ETP),

parmi lesquels huit médecins (équivalents à quatre temps-pleins). La file

active était composée, en 2021, de 7 200 patients et on constatait en moyenne

une trentaine de consultations par jour et par médecin. En outre, la vocation

sociale du centre de santé transparaît dans la typologie des patients reçus : plus

de 20 %

d’entre eux sont bénéficiaires de l’assurance complémentaire de

santé solidaire ou de l’aide médicale d’État, contre respectivement 10,1

% et

0,5 % en moyenne nationale. En

outre, l’application du tiers payant intégral

permet au patient de n’avancer aucun frais.

356

357

COUR DES COMPTES

536

En installant un fauteuil dentaire et en indexant la rémunération des

praticiens sur leur niveau d’activité

358

, le centre a dégagé des excédents dès

sa première année de fonctionnement. Il a par ailleurs limité le personnel

administratif employé, qui représente 0,24 ETP par ETP de soignant

(médical et paramédical)

359

.

2 -

Une efficacité atteinte, parfois, au détriment de l’efficience

Il arrive que les centres de santé, dont la création était pertinente en

termes de missions, ne soient pas gérés avec suffisamment de rigueur. C’est

le cas par exemple du centre de santé multisites de Saône-et-Loire.

Ce département fait face à une baisse préoccupante de la densité

médicale. Entre 2007 et 2020, son effectif de médecins généralistes a

diminué de 11 %

. En complément des aides à l’installation (1,3

M€

d’aides

accordées à ce titre entre 2017 et 2021), le département de Saône-et-Loire

a décidé de créer en 2017 un centre de santé départemental (CSD),

regroupant six centres de santé territoriaux (CST) et 22 antennes

implantées dans des locaux mis à disposition par des communes ou EPCI.

19 antennes supplémentaires sont en projet.

L’activité du CSD a crû fortement de 2018 à 2021, période marquée

par l’ouverture des CST de Mâcon en 2019 et du Creusot en 2021. Le nombre

de consultations a été multiplié par p

rès de cinq (passant d’un peu plus de

22 000 en 2018 à un peu plus de 100 000 en 2021), le nombre de patients

aussi. Le nombre des consultations non programmées a fortement augmenté

(de 219 %) entre 2018 et 2021. Le personnel du CSD contribue

360

, en outre,

à plusieurs missions de service public relatives à la santé relevant de la

compétence de la collectivité départementale, qui représentent 20 % de

l’activité médicale totale

:

PMI, suivi des enfants confiés à l’aide sociale à

l’enfance, participation aux éva

luations de la maison départementale des

personnes handicapées (MDPH), etc. Les médecins des CST réalisent des

visites à domicile (ou à leur substitut, en établissement médico-social),

essentiellement pour des patients âgés, polypathologiques et ayant des

difficultés à se déplacer sur les lieux de consultation. On observe cependant

que le tiers payant intégral n’est pas appliqué.

358

L

a rémunération des praticiens se compose d’une part fixe (dite forfaitaire),

relativement

peu élevée, et d’une part principalement variable qui est, selon les

praticiens, de 40 % ou de 44 % du montant des actes facturés.

359

Ce ratio doit être inférieur à 1, selon le rapport de l’IGAS précédemment cité.

360

Les charges correspondantes lui sont compensées, en recettes.

MIEUX COORDONNER ET HIÉRARCHISER LES INTERVENTIONS

DES COLLECTIVITÉS TE

RRITORIALES DANS L’A

CCÈS

AUX SOINS DE PREMIER RECOURS

537

L’effectif a crû fortement

: le personnel soignant est passé de quatre

personnes (en 2018) à 70 (en 2021), dont 40 médecins généralistes. Toutefois,

malgré l’augmentation constante du volume des consultations, le délai

d’obtention d’un rendez

-vous pour une consultation (hors urgence

361

) reste

élevé, de l’ordre de trois semaines en moyenne en 2022. En outre, le CSD n’a

pas atteint l’éq

uilibre financier envisagé en 2018. En 2021, les quelques

100 000 consultations facturées par les 42,4 ETP médicaux ont représenté

seulement 11,4 actes par jour et par ETP

362

. Le coût moyen de fonctionnement

du CSD par consultation s’est réduit mais le reste

à charge du département par

consultation (une fois déduit le remboursement de l’Assurance Maladie)

demeure élevé, à 30,30

€

en 2021

363

. Contrairement au GIP de Vierzon, la

rémunération des médecins du centre de santé est fixe et ne varie pas en

fonction de l’activité réalisée

364

. Par ailleurs, les ratios d’administration

365

des

six centres territoriaux sont élevés, même supérieurs

à 1 s’agissant de ceux du

Creusot et d’Autun, centres en cours de montée en charge il est vrai.

3 -

Des exemples de déploiement ni efficaces ni efficients

Lorsque les critères de bonne gestion ne sont pas réunis, les résultats

financiers et l’effet sur l’acc

ès aux soins sont souvent décevants.

Ainsi, à Châteaudun (Eure-et-Loir), alors que la MSP voisine

connaissait des difficultés de recrutement, à la suite du départ à la retraite

de trois de ses médecins, la commune a créé un centre de santé municipal.

La coexistence est rapidement apparue difficile entre les deux structures.

Le CMS n’employait plus que de deux ETP de médecins en 2021.

Depuis 2020, le centre ne dispense plus de soins non programmés alors

qu’il en a l’obligation, selon l’accord national des ce

ntres de santé et les

361

Un accueil particulier rapide est organisé pour les soins non programmés.

362

Pourtant, un objectif de trois consultations ou de deux consultations complexes par

heure est fixé, avec un temps quotidien dédié aux missions médicales annexes (suivi de

biologie, courrier adressé), mais c

et objectif n’est

pas formalisé.

L’évolution dans le

temps n’est d’ailleurs pas favorable

: la file active par médecin (en temps médical

annualisé) est passée de 1 239 en 2018 à 844 en 2021.

363

Compte tenu de cette dégradation, le département de Saône-et-Loire a augmenté le

montant de sa participation financière, de 0,3

M€

en 2018 à 1

M€

en 2019 et 2020 puis

à 1,2

M€

en 2021

. Ce soutien s’ajoute à celui opéré en direction des collectivités

d’accueil qui assument l’équipement et l’entretien des centres ou antennes.

364

La grille des praticiens hospitaliers sert de base à la négociation individuelle de

chaque contrat, la rémunération fixée apparaissant même plus favorable parfois.

365

Le ratio d’administration permet de mesurer le poids du personnel administratif par

rapport à celui du personnel soignant (médical et non-médical).

COUR DES COMPTES

538

engagements figurant dans son projet de santé. Il ne participe pas non plus

à la permanence des soins en soirée ou en fin de semaine, créneaux horaires

où une forte activité des urgences hospitalières est constatée. La vocation

sociale du centre, implanté dans un quartier de politique de la ville

366

, ne

justifie pas la faiblesse de son activité et son coût : en ajoutant les annuités

d’emprunt, chaque consultation coûte à la commune, en moyenne, 13

€

en

sus du remboursement et des forfait

s de l’Assurance Maladie. Le nombre

de consultations par jour d’ouverture, en moyenne une cinquantaine en

2020 pour cinq médecins, soit dix par praticien, reste globalement faible.

On note que la rémunération des médecins est fondée sur l’échelle

indiciaire de la fonction publique, sans relation directe avec leur activité.

Plus généralement, nombre de collectivités, départementales ou

régionales, rencontrent des difficultés pour recruter les médecins. C’est le

cas, notamment, du département du Gers qui souhaite multiplier les centres

de santé sur son territoire.

Il est encore trop tôt pour apprécier le bien-fondé des programmes de

déploiement d’un réseau régional de centres de santé, par les deux régions

Centre-Val de Loire et Occitanie. Les objectifs de la région Occitanie pour le

groupement d’intérêt public (GIP)

« Ma santé, ma région », récemment créé,

sont ambitieux :

il est prévu d’embaucher 200

médecins, sages-femmes et

infirmières, afin de créer dix centres de santé de proximité par an pendant

cinq an

s. À la fin de l’année

2022, 27 médecins généralistes avaient été recrutés.

Dans la région Centre-Val de Loire, le GIP « Pro santé », créé en

juin 2020, avait pour objectif, sur les cinq premières années, la création de

30 centres de santé et le recrutement de 89 ETP de médecins salariés. Au

30 juin 2022, sept centres avaient été ouverts, avec 16 médecins et huit

secrétaires médicales. En 2021, les produits d’activité (0,25

M€) n’avaient

pas permis, et de loin, de couvrir les seules charges de personnel (0,73

M€

).

Le choix des implantations géographiques n’obéit pas à une logique

explicite. La région ne dispose pas en effet d’un plan d’action stratégique

précisant les prior

ités et les critères d’implantation des centres régionaux.

Alors que le cœur de cible du GIP devait être la ruralité, deux des sept

centres ouverts ont été installés dans l’agglomération de Tours (Indre

-et-

Loire)

367

, dans le seul département de la région dont la densité médicale est

366

Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU), de la couverture

maladie universelle complémentaire (CMU-

C) et de l’aide médicale de l’

État (AME)

représentent entre 15 et 18 % des patients reçus au CMS entre 2018 et 2020.

367

Le centre régional de santé de Saint-Pierre-des-Corps avait, en outre, été installé non loin du

centre municipal de santé (CMS), existant de longue date, distant de seulement 800 mètres.

Rapport public annuel 2023 - mars 2023

Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes

MIEUX COORDONNER ET HIÉRARCHISER LES INTERVENTIONS

DES COLLECTIVITÉS TE

RRITORIALES DANS L’A

CCÈS

AUX SOINS DE PREMIER RECOURS

539

supérieure à la moyenne nationale et dans la seule agglomération de la

région qui connait une très forte attractivité médicale.

Enfin, la région a choisi d’ouvrir de nouveaux centres, de taille

restreinte, inférieure aux seuils d’aide par l’Assurance Maladie

:

ils n’ont

pas la taille critique pour bénéficier d’économies d’échelle et de recettes

complémentaires de l’Assurance Maladie. Ils ne permettent que peu des

délégations d’actes entre professionnels de santé.

Schéma n° 2 :

processus de création des maisons de santé

pluridisciplinaires et des centres de santé

Source : Cour des comptes

Rapport public annuel 2023 - mars 2023

Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes

COUR DES COMPTES

540

C -

Des initiatives éparses, aux résultats souvent limités

Au-

delà d’un soutien à l’exercice coordonné, MSP ou CDS,

certaines collectivités ont étendu à l’installa

tion ou au maintien des

professionnels de santé leurs dispositifs d’aide. Malgré leur diversité, le

total des interventions est très limité, hétérogène et souvent fragmenté.

1 -

Une boîte à outils large mais peu mobilisée

Les collectivités les plus importantes, régions et départements, ont

parfois déployé d’autres outils pour tenter d’enrayer les difficultés d’accès

aux soins de premier recours. Le département de l’Aveyron, en complément

du soutien financier aux collectivités souhaitant construire des maisons de

santé (42 projets soutenus depuis 2008, pour un montant moyen unitaire de

95 000

€

, représentant 9 % du montant total du projet), a organisé un soutien

individualisé aux professionnels de santé, avec la création en 2011 d’une

cellule « Accueil médecin », destinée à permettre la réalisation de stages sur

le territoire et à aider ensuite à l’installation éventuelle des médecins.

De même, face aux fragilités constatées dans l’organisation

territoriale des soins de premier recours, le département du Loiret a innové,

en allant au-delà des actions les plus fréquemment déployées : il a adopté

une procédure d’appel à initiatives,

« Santé Innovation Loiret », pour

soutenir, par exemple,

des outils d’e

-santé, des solutions de mobilité sous

forme de bus d’e

-santé ou de consultations itinérantes, ou encore des

initiatives locales d’éducation thérapeutique du patient. Toutefois la

pérennité des projets financés n’est pas, dans la majorité des cas, assurée.

Ces exemples sont rares, cependant. Peu nombreuses sont les

col

lectivités à avoir mobilisé l’ensemble des leviers à leur disposition, se

privant ainsi de potentiels effets de synergie.

2 -

Des montants limités

Contrastant avec le volontarisme parfois affiché, l’analyse des

montants réellement consacrés aux « politiques régionales de santé » fait

apparaître qu’une part limitée de celles

-ci est affectée aux soins de premier

recours. Ainsi, sur les 128

M€

accordés à la santé par l’accord dit

« de

relance, État-région, 2021-2022 » de la région Bourgogne-Franche Comté,

70 % de

s crédits proviennent de l’État et 25

%

de l’Union européenne. Sur

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MIEUX COORDONNER ET HIÉRARCHISER LES INTERVENTIONS

DES COLLECTIVITÉS TE

RRITORIALES DANS L’A

CCÈS

AUX SOINS DE PREMIER RECOURS

541

ce total, seuls 5

M€

, issus du budget de la région, sont spécifiquement

dédiés aux soins de premier recours.

De même, malgré l’acuité des difficultés, les actions inscrites au

« Pacte régional de santé », adopté par le conseil régional Centre-Val de Loire

en février 2022, se rapportent surtout à la rénovation des Instituts de formation

en soins infirmiers (IFSI) ou à l’augmentation des cohortes d’infirmiers et

d’aides

-soignantes qui y sont formées. Ces actions sont importantes : elles ont

permis d’améliorer la densité de ce personnel, essentiel à l’accès aux soins.

Pour autant, les dispositifs qui concernent directement l’accès aux soins de

premier recours sont relativement modestes sur le plan financier

368

.

Souvent,

d’ailleurs, les montants mobilisés sont très en

-deçà de ceux

prévus, du fait d’aides trop peu lisibles pour être sollicitées. C’est le cas, par

exemple, des mesures de soutien prévues dans le cadre du dispositif

« installeunmedecin.com », mis en place en mars 2013 par le conseil

départemental de la Saône-et-Loire :

la bourse d’études pour les étudiants en

médecine générale s’engageant à s’installer dans les territoires les plus

prioritaires n’a bénéficié qu’à deux internes de 2017 à

2021 (pour un montant

total de 28 000

€). L’aide financière pour l’hébergement des étudiants et

internes en médecine générale, accordées aux collectivités porteuses d’un

contrat local de santé (CLS), a représenté au total 20 000

€

entre 2017 et 2021,

soit 4 000

€

par an en moyenne ; 58 professionnels ont bénéficié entre 2017 et

2021 de l’aide à l’installation, pour un montant annuel global de 212

000

€

,

soit 42 400

€

par an en moyenne. Sur la période, l’aide au financement versée

pour soutenir les collectiv

ités ayant eu recours à un cabinet de recrutement s’est

élevée au total à 18 000

€

et la prise en charge financière de cours de français

en faveur des médecins généralistes étrangers à 4 000

€

.

3 -

Un ciblage insuffisant et un manque de suivi

La modicité des d

épenses n’est pas en soi critiquable et, de fait,

certaines stratégies, notamment départementales, sont pertinentes. Ainsi, la

démographie des médecins a évolué de manière positive en Aveyron.

368

Contribution (conjointement avec l’ARS) au financement de chargés de mission po

ur

les contrats locaux de santé (pour 1

M€

) ou pour les CPTS (pour 0,5

M€

), mesures diverses

pour la télémédecine, définition d’un «

plan régional d’attractivité pour les professions en

santé », pour un montant de 0,5

M€

sur la durée du pacte, soutien aux MSP, dont le nombre

devait être porté de 101 à 125 dans la région, et développement déjà évoqué

des

centres de santé. Il est vrai que les actions engagées dans les années antérieures ont permis

de soutenir la création de 120

MSP et d’un réseau dense de CTPS et de CLS.

COUR DES COMPTES

542

La comparaison des interventions confirme cependant le risque de

pertinence insuffisante : certaines collectivités, pourtant confrontées à des

situations complexes en matière d’accès aux soins, ne sont pas intervenues,

faute de volonté, de moyens ou d’ingénierie. Au contraire, d’autres, qui ne

connaissent pourtant pas de difficultés particulières, ont mis en place des

dispositifs qui sont peu efficients. Ainsi, le déploiement de maisons de santé

par la communauté de communes Vendée-Sèvre-Autise a débuté avant que

ce territoire ne soit classé en zone d’action complémentaire par l’ARS, en

2018. En outre, aucun document n’explique le choix des sites choisis. De

même, la commune de Luçon (Vendée) a engagé la construction d’une

maison de santé avant que le territoire ne soit reconnu comme une zone

caractérisée par une offre de soins insuffisante, à la fin de 2017.

Par ailleurs, les interventions des collectivités ne font que très

rarement l’objet d’un suivi régulier, voire de bilans destinés à juger de

l’efficience et de l’efficacité de l’action menée. Ainsi, l’évaluation ann

uelle

du projet de santé de la MSP de la communauté de commune Mont-des-

Avaloirs (Mayenne), adressée à la région Pays de la Loire, ne porte que sur

des aspects non médicaux. De même, la convention de subvention signée

avec la région Pays de la Loire par la MSP de la commune de Luçon prévoit

que

«

le bénéficiaire s’engage à transmettre tous les ans […] un rapport

d’activité […] pendant au moins trois ans à compter de son ouverture

»

;

aucun rapport annuel d’activité n’a été transmis et les financeurs n’en on

t

pas fait la demande.

Parmi bien d’autres, la communauté de communes Vendée

-Sèvre-

Autise ne dispose d’aucun indicateur relatif à l’activité de la MSP,

concernant par exemple le nombre de patients bénéficiaires d’actions de

santé publique ou de consultations de spécialistes extérieurs. Alors que le

projet initial du réseau professionnel de santé du Nord-Aveyron indiquait que

les signataires

«

soucieux d’améliorer la qualité des soins et d’en optimiser

les coûts induits, souhaitent une évaluation annuelle des activités sanitaires

et sociales du réseau de santé »

, aucune évaluation n’a été réalisée.

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DES COLLECTIVITÉS TE

RRITORIALES DANS L’A

CCÈS

AUX SOINS DE PREMIER RECOURS

543

D -

Des aides à rénover

Au total, les contrôles menés par les chambres régionales des

comptes permettent d’identifier certains facteurs explicatifs des succès

rencontrés localement ou, à défaut, des insuffisances relevées. Ils font

apparaître en particulier la nécessité d’une bonne articulation des

différentes formes d’aides, ainsi que des projets de territoires, entre eux

369

et avec les projets de soins établis par les professionnels de santé. Un suivi

plus effectif du fonctionnement des structures aidées constitue un autre

facteur d’efficacité. Ce suivi doit associer les divers financeurs et les

professionnels et inclure une analyse périodique de l’impact dans le temp

s

des diverses formes de difficultés d’accès aux soins rencontrées par les

patients dans les territoires concernés.

S’agissant des centres de santé, la

bonne application de règles de gestion se révèle déterminante notamment

lorsqu’un département est contraint de s’engager dans une gestion directe.

Les contrôles réalisés

dans le cadre de l’enquête

confirment ainsi

que les formes d’intervention proposées aux collectivités territoriales sont

pertinentes mais qu’elles mériteraient d’être rénovées, pour mieux

contribuer à la réponse globale attendue, dans le cadre de la stratégie

nationale de «

transformation de l’offre de soins

». Des orientations ou

recommandations sont ici dessinées à cet effet.

1 -

Mieux cibler les interventions des collectivités

De nombreux exemples montrent des situations de concurrence

stérile et de manque d’efficacité des aides. Devrait donc être introduit un

meilleur ciblage des interventions des collectivités :

-

s’agissant des aides à l’installation ou au maintien des professionnels de

santé

370

, l’expérience internationale a confirmé la faible efficience des

aides individualisées directes aux professionnels

371

qui, dans le cas

français, alimentent souvent une concurrence entre territoires ; dans la

mesure où ces aides sont désormais déployées de manière accrue par

l’Assurance Maladie, il serait logique de réserver les aides des

369

370

371

COUR DES COMPTES

544

collectivités territoriales aux seuls investissements mobiliers et

immobiliers

372

;

-

le déploiement de certaines mesures de partage du temps médical,

comme l’installation d’assistants médicaux ou l’intégration d’IPA, se

heurte à un manque de locaux disponibles ; en outre, dans certains

territoires, l’installation de centres de santé peut constituer une

solution effective, éventuellement à titre transitoire, mais elle suppose

des locaux adaptés ; une mobilisation des collectivités territoriales,

analogue à celle qui a déjà eu lieu pour la construction et

l’aménagement des maisons de santé pluridisciplinaires, apparaît très

souhaitable, dans le cadre d’une programmation recherchan

t une

égalité d’accès sur l’ensemble du territoire concerné

; il conviendrait

ainsi de confier au département la responsabilité d’établir, en relation

avec l’ARS et avec les acteurs locaux et professionnels, un plan de

création et d’adaptation des locaux à

l’exercice coordonné et partagé,

les choix d’implantation étant réservés au niveau de chaque EPCI

;

-

à plus long terme, la constitution d’une commission, par exemple au

sein des conseils territoriaux de santé

373

, permettrait d’identifier les

difficultés conc

rètes d’accès aux soins, en définissant des indicateurs

et des plans d’actions centrés sur la demande de soins (s’agissant des

médecins traitants, de la PDSA, des soins non programmés, des visites

à domicile, etc.).

2 -

Mieux outiller les interventions des collectivités

Les interventions des collectivités territoriales sont aujourd’hui

fondées sur une logique d’aménagement du territoire, ce qui conduit en

principe à les réserver à des territoires « déficitaires » ou sous-denses

(même si en pratique les périmètres sont très larges). Or, si les moyens et

le niveau d’intervention doivent être renforcés pour les territoires les plus

carencés, les difficultés d’accès touchent à un titre ou à un autre tous les

territoires. Il conviendrait donc de doter tous les territ

oires d’outils

opérationnels de connaissance et d’actions. Le bon niveau paraît être celui

des bassins de vie

374

qui correspondent, le plus souvent, aux EPCI.

372

Suppression des deux premiers alinéas de l’article L.

1511-8 du code général des

collectivités territoriales.

373

Dans certains départements, des cellules de ce type se réunissent tous les mois.

374

« Bassins ou territoires de vie

», selon les unités retenues par l’Insee (voir note de

Méthodes n° 109). Serait confirmé et reconnu le rôle, joué en pratique par les élus

municipaux, de repérage des difficultés multiformes d’accès a

ux soins.

MIEUX COORDONNER ET HIÉRARCHISER LES INTERVENTIONS

DES COLLECTIVITÉS TE

RRITORIALES DANS L’A

CCÈS

AUX SOINS DE PREMIER RECOURS

545

Un outil existe déjà, mais il est trop peu utilisé et insuffisamment

opérationnel : le contrat local de santé (CLS). Il est donc proposé de

conditionner la possibilité d’intervention financière des collectivités

territoriales par la signature ou tout au moins la mise à l’étude d’un contrat

local de santé à une échelle supra-communale (au niveau de chaque EPCI

ou des autres structures de regroupement

375

), analysant notamment les

difficultés d’accès aux soins déjà repérées

376

et les réponses à y apporter

377

.

Plus généralement, les diverses difficultés que rencontrent les

différents acteurs devraient faire l’objet d’une attention accrue. Est déjà

inscrit dans la LFSS pour 2023 le principe d’un guichet unique, regroupant

l’ensemble des aides ouvertes aux professionnels de santé. Pour mieux

assurer son effectivité

, il convient qu’il se traduise, en pratique, par u

n

dossier unique partagé par l’ensemble des financeurs.

En outre, les collectivités territoriales peuvent juger à juste titre

complexe la création et la gestion d’un centre de santé. Pour les aider à

surmonter ces difficultés, des acteurs publics, nationaux ou locaux (comme

les hôpitaux de proximité) pourraient être appelés à jouer une mission de

sous-traitance et de gestion déléguée. Par ailleurs, il conviendrait de

clarifier la possibilité d’asseoir au moins une partie de la rémunération des

professionnel

s salariés des centres de santé sur l’activité. Une saisine du

Conseil d’État en ce sens pourrait être utile.

375

Certains «

pôles d’équilibre territorial et rural

» (PETR) ont ainsi coordonné une

démarche de CLDS. En revanche, le niveau communal est trop restreint.

376

Déclinaison des indicateurs analysés au niveau départemental.

377

Au-delà des actions de prévention qui y figurent déjà fréquemment.

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COUR DES COMPTES

546

__________ CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS __________

Au-delà de « bonnes pratiques » de gestion ou de coordination à diffuser

et à conforter (en levant divers obstacles si nécessaire), une structuration plus

forte au niveau national est indispensable, les interventions étant aujourd’hui

trop dispersées, éloignées des difficultés concrètes des patients et trop peu

articulées avec les logiques de projets établis par les professionnels de santé. Il

convient, dès lors, de mieux reconnaître que les collectivités territoriales

contribuent à une politique globale de santé publique et non seulement à de

l’aménagement du territoire, et de mieux organiser les coordinations utiles.

D’autres progrès seront indispensables, au niveau national, pour

définir des indicateurs plus opérationnels, capables de mieux décrire les

obstacles rencontrés dans les différents territoires par les patients, par

exemple en termes de délais de rendez-vou

s, d’accès aux médecins

traitants (pour des publics prioritaires en particulier) ou d’accès non

pertinent aux urgences hospitalières, faute d’un filtre préalable.

Sans préjudice des recommandations qu’elle formulera dans un

prochain rapport d’évaluation de

portée plus générale sur l’organisation

des soins de premier recours, la Cour adresse les recommandations

suivantes au ministère de la santé et de la prévention, au ministère de

l’intérieur et des

outre-mer et au ministère de la transition écologique et

de la cohésion des territoires :

1.

r

ecentrer l’action de soutien des collectivités locales à l’installation et

au maintien des professionnels de santé sur les seuls investissements

mobiliers et immobiliers ;

2.

p

rogrammer et coordonner à l’échelon départemental,

par exemple au

sein de la commission d’exercice coordonné, en liaison avec les EPCI,

la création et l’adaptation des locaux destinés à l’exercice coordonné

et partagé des soins ;

3.

constituer au sein des conseils territoriaux de santé une commission

chargée

d’identifier les difficultés concrètes d’accès aux

soins (

s’agissant

des médecins traitants, de la PDSA, des soins non programmés, des visites

à domicile, des établissements médico-sociaux, etc.) ;

4.

c

onditionner la possibilité d’intervention financière de

s communes et

EPCI par

la signature d’un contrat local de santé, établi à un niveau

supra-communal (EPCI notamment) et identifiant entre autres les

difficultés d’accès aux soins (à partir d’indicateurs définis au niveau

national et départemental) ;

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DES COLLECTIVITÉS TE

RRITORIALES DANS L’A

CCÈS

AUX SOINS DE PREMIER RECOURS

547

5.

clarifier, pour les collectivités gérant un centre de santé ou déléguant cette

gestion à un opérateur sans but lucratif, la possibilité juridique de proposer

aux médecins une rémunération partiellement assise sur l’activité.

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Réponses

Réponse de la Première ministre

............................................................

551

Réponse du président du conseil régional de Centre-Val-de-Loire

........

555

Réponse du le président du conseil départemental du Loiret

..................

559

Réponse du président du conseil départemental de Saône-et-Loire

........

560

Réponse de la présidente de la communauté de communes

Monts-des-Avaloirs

................................................................................

563

Réponse du maire de la commune de Châteaudun

.................................

564

Destinataires n’ayant pas

d’observation

Madame la présidente du conseil régional de Bourgogne-Franche-Comté

Madame la présidente du conseil régional d’Occitanie

Monsieur le maire de la commune de Mauvezin

Destinataires n’ayant pas répondu

Madame la présidente du conseil régional des Pays-de-la-Loire

Monsieur le président de la communauté de communes Mayenne Communauté

Monsieur le président de la communauté de communes du Pays de Mirepoix

Monsieur le président de la communauté de communes Vendée-Sèvre-Autise

Monsieur le maire de la commune de Luçon

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RÉPONSE DE LA PREMIÈRE MINISTRE

Vous trouverez ci-

dessous les remarques qu’appelle le chapitre du

rapport annuel 2023 intitulé : « Mieux coordonner et hiérarchiser les

interventions des collectivités territoriales dans l'accès aux soins de

premier recours ».

Les avancées de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023

pourraient utilement être mentionnées dans le chapitre puisqu’elles visent à

mieux associer les collectivités territoriales dans la définition des besoins de

santé des territoires et la priorisation des projets d’installation par le biais

de la mise en place d’un guichet unique local d’aide à l’installation des

professionnels de santé, associant les collectivités territoriales, les

représentants des professionnels de santé, les agences régionales de santé et

l’

Assurance Maladie. Ce guichet unique aura prioritairement vocation à

offrir un service d’accompagnement global des professionnels de santé

souhaitant s’installer sur le territoire, à renforcer ainsi la

pertinence des

aides accordées aux professionnels de santé mais aussi à établir un

diagnostic commun sur la priorisation des besoins des territoires au niveau

de chaque département. Il s’accompagne d’une refonte complète des aides à

l’installation afin de

mettre fin au morcellement actuel, faciliter la lisibilité

des aides par les professionnels de santé et simplifier les modalités

d’installation.

L’observation

[dans le rapport] « les conventions signées par

l’Assurance

Maladie ont également mis en place des aides destinées à

l’installation ou au maintien des praticiens en zones sous

-dense, mais avec

un zonage plus restrictif (limité aux seules ZIP) » pourrait être nuancée

puisque ces aides se basent sur le même zonage établi par l’ARS,

conformément aux dis

positions de l’arrêté du 13 novembre 2017 relatif à la

méthodologie applicable à la profession de médecin pour la détermination

des zones prévues au 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique.

Enfin, il est indiqué [dans le rapport] que les aides apportées aux

communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) échappent

très largement à tout ciblage géographique. Cela est effectivement en

cohérence avec la volonté que ces CPTS se déploient vite dans un souci

d’amélioration de l’organisat

ion des soins et puissent couvrir tout le

territoire national, et pas uniquement les zones sous-denses.

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COUR DES COMPTES

552

S’agissant des recommandations, elles appellent les observations

suivantes :

Recommandation

n° 1 :

r

ecentrer

l’action

de

soutien

des

collectivités loc

ales à l’installation et au maintien des professionnels de

santé sur les seuls investissements mobiliers et immobiliers

L

a limitation du champ d’application de l’article

L. 1511-8 du code

général des collectivités territoriales (CGCT) aux seuls investissements

mobiliers et immobiliers n’est pas opportune pour des raisons liées à

l’économie générale du dispositif et à la nécessité de laisser aux

collectivités la capacité d’adapter les aides qu’elles peuvent mobiliser en

fonction des spécificités et des besoins de leur territoire, dans la mesure où

il existe de fortes inégalités territoriales dans l’accès aux soins.

Cette approche restrictive et uniformisatrice serait contraire au

besoin d’adaptation et

de nature à limiter la capacité d’intervention des

collectivités territoriales. Elle porterait atteinte au principe de libre

administration des collectivités territoriales et nuirait au principe de

différentiation qu’encourage la loi

du 21 février 2022 relative à la

différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses

mesures de simplification de l'action publique locale, dite loi « 3DS ».

Elle remettrait grandement en cause la cohérence d’un dispositif

conçu pour inciter les médecins à s’installer ou à maintenir leur activité

en zone sous-

dense, avec deux outils d’intervention complémentaires que

sont les aides à l’installation ou au maintien des professionnels de santé et

les indemnités attribuées aux étudiants.

La recommandation présente davantage un enjeu de coordination

et de gouverna

nce de l’octroi des aides sur le territoire. Les collectivités et

leurs groupements décident de la nature des aides octroyées et peuvent, à

cet effet, tenir compte des aides attribuées par l’Assurance

Maladie afin

d’assurer la cohérence des mesures de sout

ien individuelles voire de

consolider les incitations financières en direction des professionnels de

santé. Les nouvelles missions confiées par la loi dite « 3DS » aux conseils

d’administration des

agences régionales de santé (ARS), au sein desquels

la place des élus a été renforcée, permettent de renforcer la coordination

des actions de lutte contre la désertification médicale dans la région.

Par ailleurs, la proposition ne conduit aucunement à limiter la

concurrence entre les différents collectivités et groupements, concurrence

également

susceptible

de

s’exercer

pour

l’octroi

des

aides

à

l’investissement

mobilier

ou

immobilier.

L’interdiction

pour

les

collectivités locales d’intervenir en matière d’aides à l’installation ou de

maintien des professionnels de santé se ferait uniquement au détriment de

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DES COLLECTIVITÉS TE

RRITORIALES DANS L’A

CCÈS

AUX SOINS DE PREMIER RECOURS

553

l’offre de soins des territoires les plus en difficulté, et serait perçu

e

négativement par les élus et les habitants de ces territoires.

En dernier lieu, une restriction du champ d’application de l’article

L. 1511-

8 du CGCT s’inscrirait en contradiction avec la loi «

3DS » qui a

étendu les facultés d’intervention financière des collectivités en matière de

santé. En cohérence avec les objectifs du schéma régional de santé,

l’article 126

de cette loi ouvre aux collectivités la possibilité de participer,

sans condition de zonage, au financement du programme d'investissement

des établissements de santé publics, privés d'intérêt collectif et privés.

C

’est davantage dans le cadre du nouveau guichet unique qu’une

nouvelle répartition des interventions des institutions respectives est à

rechercher dans une logique de priorisation pour les zones où la

démographie médicale est la plus faible et de recherche des synergies entre

les différents territoires.

Recommandation n° 2 : p

rogrammer et coordonner à l’échelon

départemental, par exemple au sein de la commission d’exercice

coordonné, en liaison avec les EPCI, la création et l’adaptation de

s locaux

destinés à l’exercice coordonné et partagé des soins.

Le projet de chapitre préconise « de confier au département la

responsabilité d’établir, en relation avec l’ARS et avec les acteurs locaux

et professionnels, un plan de création et d’adaptation

des locaux à

l’exercice coordonné et partagé, les choix d’implantation étant réservés au

niveau de chaque EPCI » sans préciser le partage des rôles entre

département et EPCI.

Cette élaboration confiée au département doit se faire dans le

respect du princ

ipe constitutionnel de non tutelle d’une collectivité sur une

autre, garanti par l’article 72 de la Constitution. Par ailleurs, si l’échelon

départemental semble pertinent, cette mission nécessiterait une forte

mobilisation de ce dernier et une étroite coordination avec les ARS.

Cette recommandation pourrait être satisfaite pour partie, par les

nouvelles responsabilités qu’a confié

es la loi 3DS aux conseils

d’administration des ARS, chargés, conformément à l’article L. 1432

-3

modifié du code de la santé publique, de :

-

Fixer les grandes orientations de la politique menée par l'agence en

ce qui concerne la conclusion et l'exécution de conventions avec les

collectivités territoriales et leurs groupements pour la mise en œuvre

du projet régional de santé ;

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COUR DES COMPTES

554

-

Procéder régulièrement, en lien avec les délégations départementales

de l'agence et les élus locaux, à un état des lieux de la désertification

médicale dans la région et formuler, le cas échéant, des propositions

afin de lutter contre cette situation.

Recommandation n°3 : constituer au sein des conseils territoriaux de

santé une commission chargée d’identifier les difficultés concrètes d’accès

aux soins (s’agissant des médecins traitants, de la PDSA, des soins non

programmés, des visites à domicile, des établissements médico-

sociaux…)

La nécessité de ce diagnostic partagé est avérée et a été confirmée

dans le cadre des réunions de conseil national de la refondation en santé

dans les territoires. Cependant, la création d’une nouvelle commission

ayant cette mission ne paraît pas le vecteur le plus adapté pour éviter la

multiplication des différentes instances. Cette action pourrait être conduite

dans le cadre des travaux du guichet unique qui regroupe

nt l’ensemble des

acteurs institutionnels et des représentants des professionnels de santé afin

de faire un lien entre la définition des besoins et la mise en œuvre des

solutions d’accompagnement

pour les

projets d’installation.

Cette

approche est pleinement en phase avec l’esprit qui préside au volet santé

du conseil national de refondation.

Recommandation n°4 : c

onditionner la possibilité d’intervention

financière des communes et EPCI par la signature d’un contrat local de

santé (CLS), établi à un niveau supra-communal (EPCI notamment) et

identifiant entre autres les

difficultés d’accès aux soins (à partir

d’indicateurs définis au niveau national et départemental)

Les CLS permettent aux ARS, aux collectivités territoriales et à leurs

groupements,

de définir un programme d’actions communes afin de

réduire les inégalités dans les zones déficitaires en offre de soins. Si la

contractualisation est un outil reconnu pour coordonner l’ensemble des

interventions des différents acteurs impliqués en matière de maintien de

l’offre de soins, le fait de conditionner l’intervention f

inancière des EPCI

à la signature d’un CLS méconnaîtrait la portée de l’article L. 1511

-8 du

CGCT qui autorise l’ensemble des collectivités territoriales et leurs

groupements à attribuer des aides destinées à favoriser l'installation ou le

maintien de professionnels de santé dans les zones sous-dotées.

La mesure porterait en outre atteinte au principe constitutionnel de

libre administration des collectivités territoriales et reviendrait à mettre

en place une tutelle des agences régionales de santé sur l’act

ion des

collectivités, qui ne sont en aucun cas des opérateurs de l’État. Elle serait

enfin

perçue par les élus locaux comme une recentralisation d’une

compétence partagée entre les collectivités territoriales et l’État

, au

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MIEUX COORDONNER ET HIÉRARCHISER LES INTERVENTIONS

DES COLLECTIVITÉS TE

RRITORIALES DANS L’A

CCÈS

AUX SOINS DE PREMIER RECOURS

555

moment même où l’action du Gouve

rnement vise à associer pleinement les

élus locaux à l’amélioration de l’organisation du système de santé et de la

réponse aux besoins de santé de nos concitoyens.

En l’état, la conclusion de CLS doit rester une faculté à la main des

collectivités territor

iales, sur la base d’un projet de développement d’une

offre de soins de proximité, pour permettre de donner de la souplesse à

l’intervention des acteurs locaux, en fonction des besoins des territoires, et

dans le respect du principe de différentiation souhaité par le Gouvernement.

RÉPONSE DU

PRÉSIDENT DU CONSEIL RÉGIONAL

DE CENTRE-VAL DE LOIRE

Vous avez bien voulu porter à ma connaissance le rapport définitif,

relatif aux interventions des collectivités territoriales pour l'accès aux

soins de premier recours. Cet avis est basé sur les retours des "contrôles

thématiques effectués sur un certain nombre de territoires et

organisations par les chambres régionale des comptes.

J'ai pris connaissance de l'extrait que vous me soumettez et des

observations formulées sur le GIP Pro santé Centre-Val de Loire et sur le

rôle de la région qui appellent des réponses de ma part.

Aucune de mes observations sur le rapport provisoire n'a fait

l'objet d'une prise en compte même partielle. Je me permets donc de vous

présenter de nouveau ces éléments de réponse.

La création récente du GIP Pro Santé, à l'initiative de la région

Centre-Val de Loire, vise à apporter une solution complémentaire aux

difficultés d'accès aux soins primaires rencontrés par 500 000 habitants

en région qui n'ont pas de médecin traitant déclaré. C'est ainsi 20 % de la

population régionale qui se trouve privée d'un droit fondamental à se

soigner. À l'heure où les discours parlent de prévention et de parcours de

soins, la possibilité même d'une consultation pour une pathologie aigüe

est inaccessible pour beaucoup.

Vous soulignez les résultats du GIP après deux ans d'activité. Or,

si le groupement d'intérêt public a été formellement créé en juin 2020

après des mois d'échanges avec les services de l'État pour en valider les

contours juridiques et financiers, le GIP a connu dans les faits un début

d'activité en février 2021 et ce en raison notamment de' la complexité

administrative relative à la phase de création et de lancement du GIP dans

la relation avec l'ensemble des services de l'État.

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556

L'objectif posé en termes de déploiement de centres de santé était

de 30 centres de santé environ, à échéance 2025, pour le recrutement de

150 médecins salarié(e)s.

La question des effectifs, jugés bas au regard des objectifs posés,

est mise en avant.

Fin 2022, ce sont 37 contrats qui sont signés avec des médecins

généralistes en un peu plus de 18 mois d'activité du GIP. Je tiens à

valoriser ces premiers résultats qui apparaissent prometteurs. Les délais

liés à la validation de l'État dans la construction du portagé ainsi que

celles liées à la création des premiers centres de santé, faute d'identifier

des interlocuteurs ARS et ASIP en capacité d'informer et traiter les

demandes, ont été des facteurs de complexité et de retard.

Modèle économique

Vous soulignez le déséquilibre économique constaté entre les recettes,

liées pour l'essentiel aux produits de l'activité, et les charges de personnel.

Les centres de santé du GIP ayant une vocation de médecine

générale, il apparaît complexe, contrairement à d'autres modèles qui

portent des activités d'ophtalmologie ou dentaire de dégager, de facto, un

équilibre financier, L'accueil de patients souvent en renoncement aux soins

génère des consultations complexes et longues, peu rémunérées. Le mode

de rémunération, encore jugé à l'acte, sert peu les objectifs de santé

publique porté par le GIP et ne permet pas de dégager des gains

d'efficience.

Il serait utile de repenser le modèle économique des centres de

Santé et de se reposer la question de ce qui « fait santé » dans une société

où l'accès aux soins n'est pas assuré pour de nombreuses personnes.

L'État doit prendre ses responsabilités pour porter une compétence

régalienne qui lui revient en premier lieu. La santé doit-elle être

économiquement à l'équilibre ?

Si l'accord national présente des améliorations, les conditions

d'octroi des aides restent complexes à atteindre pour des structures de

petite taille telles que celles développées à l'échelle de la région. II ne peut

y avoir de communes mesures avec des centres historiques pluri

professionnels de la région Île-de-France.

Vous notez par ailleurs, concernant le centre de santé de

Châteaudun, que la rémunération des médecins est fondée sur une échelle

indiciaire de la fonction publique, sans relation avec leur activité. Je ne

doute pas que vous connaissiez l'article R. 127-83 du code de la

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AUX SOINS DE PREMIER RECOURS

557

déontologie qui précise qu'«

un médecin ne peut accepter un contrat qui

comporte une clause portant atteinte à son indépendance professionnelle

ou à la qualité des soins, notamment si cette clause fait dépendre sa

rémunération ou la durée de son engagement de critères de rendement ».

Le droit public vient ainsi limiter la possibilité pour un employeur

public d'indexer la rémunération d'un médecin sur un engagement

professionnel lié au volume d'activité impactant ainsi le pilotage de

l'activité.

Maillage territorial des centres de santé

Le rapport indique que le GIP ne dispose pas de logique explicite

et de critères d'implantation des centres régionaux de santé.

Un travail collaboratif porté par le GIP a été engagé avec I'URPS,

la FMPS, l'ARS et la CPAM régionale pour définir une méthodologie de

travail et capitaliser des données récentes permettant de disposer d'une

lecture fine du territoire, les données utilisées par l'ARS datant pour

l'essentiel de 2019 et ne tenant pas compte des mouvements récents et de

la réalité des habitants, notamment exprimée par les élus.

Cette lecture croisée des secteurs les plus carencés reste difficile à

établir, les avis entre ARS, FMPS, URPS et élus étant souvent divergents,

ce qui rend complexe la détermination des lieux d'implantations

prioritaires.

Si cette connaissance fine est un préalable, il est peu réaliste

d'imaginer que le GIP, pas plus que l'État lui-même, détermine de manière

coercitive les lieux d'installation des médecins qui sont certes des lieux

d'exercice mais surtout des lieux de vie. Une stratégie trop précise

d'implantation pourrait faire perdre des opportunités de recrutement de

médecins d'où le choix d'un mode agile.

Le rapport précise que le «

cœur de cible du GIP devait être la

ruralité ». Si les secteurs ruraux sont souvent les plus déficitaires, cette

cible n'est pas exclusive, des villes, y compris en cœur de métropole,

présentent des carences. Ainsi, deux centres régionaux de santé ouverts

sur des quartiers « politique de la ville

» au cœur de la ville de Tours et de

Saint-Pierre-des-Corps, servent 25 000 habitants éloignés du soin car en

rupture sociale.

Le rapport souligne que l'ouverture de centres de santé de taille

restreinte ne permet que peu de délégations d'actes entre professionnels

de santé. À ce jour le GIP pro santé développe des actions de délégation

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558

de tâches avec des professionnels de santé libéraux, infirmières Asalée, et

notamment cinq infirmières en pratiques avancées qui, dans le cadre de

conventions avec huit médecins du GIP permettent une meilleure prise en

charge de patients stabilisés, Ces nouvelles pratiques viennent conforter

les dernières annonces du Président de la République précisant la

nécessité de développer des délégations de tâches pour recentrer le temps

médecin sur une expertise médicale.

Engagement de la Région

Le rapport souligne, en référence au Pacte régional de santé

adopté par la région en février 2022, que « les dispositifs qui concernent

directement l'accès aux soins de premier recours sont relativement

modestes sur le plan financier ».

Ce Pacte régional que la région a proposé est un cadre de réponse

global qui couvre l'ensemble de la chaine des acteurs de la santé en région,

de la formation initiale jusqu'à la prise en charge des soins. C'est cette

approche globale qui autorise la région à intervenir.

Pour ce qui relève de l'accès aux soins de premiers recours, je tiens

à vous rappeler que la région est engagée depuis plusieurs années dans

cette démarche et a soutenu, avant 2022, la création de près de

120 structures d'exercice regroupé sur l'ensemble du territoire,

regroupant plus de 1 200 soignants, dont 370 médecins généralistes. Cette

offre vient compléter le maillage de la quinzaine de MSP d'initiatives

privées. À cela s'est aussi ajouté un soutien important à d'ingénierie au

profit de la fédération régionale des maisons et pôles de santé. Comme le

précise le rapport définitif réalisé par la chambre régionale des comptes

centre Val de Loire ans son enquête relative à l'organisation territoriale

des soins de premier recours ce sont près de 13

M€

qui ont été mobilisés

par la région.

L'ambition sur ces sujets est maintenue, avec notamment l'objectif

de créer 24 MSP supplémentaires à l'horizon 2025 et permettre d'atteindre

1 500 professionnels de santé libéraux dont 500 médecins généralistes.

Plus globalement, la région a également fait valoir son engagement

sur des domaines touchant à la formation, car ce point est tout aussi

essentiel que l'accès aux soins de premier recours. Ainsi, et pour ne citer

que ce projet, la région s'est engagée à apporter 3,5

M€

pour l'installation

de la faculté d'odontologie en Centre-Val de Loire afin de former

50 dentistes par an.

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CCÈS

AUX SOINS DE PREMIER RECOURS

559

Des moyens financiers supplémentaires sont fléchés pour permettre

la création de 20 résidences Pro-Santé qui permettront de répondre au

manque d'hébergement des étudiants et internes des centres hospitaliers.

L'ambition autour de la e-santé est également réaffirmée. Cet axe a

déjà fait l'objet d'un soutien important à travers le 4

è

financement de la

digitalisation de formations, l'équipement de cabinet de téléconsultations,

le soutien à plus d'une vingtaine de projets autour de l'innovation et des

usages numériques, le soutien à l'investissement au sein du GIP e-santé

pour mettre à disposition des services numériques collaboratifs et

renforcer l'interopérabilité au service de la coordination entre les

professionnels sanitaires, médico- sociaux et sociaux.

Enfin, ces initiatives sont complétées par des actions sur l'ensemble

des déterminants de santé. La région agit donc aussi en faveur de la

prévention et de l'éducation à santé, à l'alimentation de proximité et

qualité, à la réduction des habitants aux perturbateurs endocriniens, à la

promotion de l'activité physique et sportive.

Dès lors, vous comprendrez que ces éléments de bilan et les

perspectives affichées témoignent d'une prise en compte systémique des

enjeux et des réponses à y apporter, comme d’une détermination majeure

de la région que je ne peux considérer comme « limitée ».

RÉPONSE DU

LE PRÉSIDENT DU CONSEIL DÉPARTEMENTAL

DU LOIRET

J'accuse

réception

du

rapport

définitif

de

l'enquête

sur

l'organisation des soins de premiers recours et je vous en remercie. À cette

occasion, vous avez souhaité formuler une observation concernant l'appel

à initiative « santé innovation Loiret » et plus spécifiquement sur la

pérennité des initiatives financées.

Il est nécessaire de préciser de nouveau qu'il s'agit bien d'un appel

à initiatives et non d'un appel à projets. Le département accompagne ainsi

l'innovation et l'expérimentation pour l'accès aux soins. Les initiatives

déposées sont examinées par un comité technique qui réunit : la région, la

CPAM, l'ARS, la conférence des financeurs lorsqu'il s'agit d'un projet

visant les séniors, la direction régionale de l'économie, de l'emploi, du

travail et des solidarité (DREETS) et l'URPS médecins libéraux.

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COUR DES COMPTES

560

Plus précisément, cette instance technique permet :

-

le partage de la connaissance des initiatives du territoire par tous les

acteurs susceptibles d'apporter de manière pérenne du conseil et des

financements selon leurs propres modalités ;

-

l'analyse de la viabilité de l'initiative par les participants au comité

technique ;

-

la possibilité de financements pérennes si l'expérimentation est

concluante au terme de la convention.

Ces éléments vous permettront d'attester que le département porte

une attention particulière aux initiatives et que ce financement sert bien au

lancement d'expérimentations. La question de la pérennité des projets se

posera si ces dernières s’avèrent concluantes.

RÉPONSE DU PRÉSIDENT DU CONSEIL DÉPARTEMENTAL

DE SAÔNE-ET-LOIRE

Par courrier en date du 15 décembre 2022, vous m'avez transmis un

extrait du chapitre destiné à figurer dans le rapport public annuel 2023 de

la cour des comptes.

En application des articles L. 148-8 et R. 143-13 du code des

juridictions financières, je vous communique la réponse que je souhaite

voir publiée avec le rapport définitif.

Il me semble important de rappeler en préalable que sur le champ

de l'accès aux soins, le département de Saône-et-Loire intervient depuis

cinq années de manière pragmatique et volontariste. En effet, comme le

souligne la Cour des comptes, la définition des règles d'accès aux

soignants et les modalités d'exercice de leur profession dépend de l'État,

responsable de la politique sanitaire.

La santé et plus spécifiquement l'accès aux soins est la

préoccupation première des français, qui demeurent très inquiets pour

l'avenir de ce secteur. Trouver un médecin traitant, se soigner, renouveler

une ordonnance sont autant de sujets de préoccupation au quotidien pour

nos concitoyens, avec toutes les conséquences que l'on peut imaginer en

cas de défaillance : générer et aggraver les inégalités de santé, précariser

encore davantage les publics vulnérables, ne pas bénéficier de l'accès à la

prévention, entraîner une perte de chance pour sa santé, différer un

diagnostic de maladies graves dont la prise en charge n'en sera que plus

coûteuse pour les finances publiques. En 2016, la Saône-et-Loire se

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CCÈS

AUX SOINS DE PREMIER RECOURS

561

trouvait dans une situation extrêmement préoccupante avec un déficit de

médecins sur le territoire très marqué et de nombreuses perspectives de

départs à la retraite les années suivantes.

Face à ce constat, et en l'absence de solutions apportées par les

autorités compétentes, le département se devait d'agir. C'est ainsi que j'ai

décidé d'engager la collectivité en proposant la création du premier centre

départemental de santé en France.

La Cour des comptes relève que le recours au salariat, grâce à des

centres de santé, peut être une solution là où la densité en médecins libéraux

est très dégradée. La Cour précise ainsi que la création du centre de santé

de Saône-et-Loire est pertinente. En outre, depuis la loi 3 DS relative à la

différenciation, la décentralisation et la déconcentration, la gestion d'un

centre de santé par un département est explicitement prévue par la loi.

Je partage le souci de la Cour des comptes d'une bonne gestion des

deniers publics. Pour autant, je ne puis laisser dire que le centre

départemental de santé n'est pas géré avec suffisamment de rigueur.

Si l'équilibre financier du centre de santé n'est pas encore atteint,

c'est tout simplement que notre structure a dû se développer beaucoup plus

rapidement que prévu, pour répondre aux préoccupations et aux urgences

du quotidien. Et tout cela est assumé.

Notre priorité était de permettre aux habitants de Saône-et-Loire

d'accéder aux soins, ce qui est le cas puisque 30 000 habitants ont retrouvé

aujourd'hui un médecin traitant grâce au centre départemental de santé. De

plus, plusieurs facteurs expliquent cette réalité : la dynamique rapide et

permanente du centre de santé et de son développement, la volonté d'apporter

une réponse au plus proche des habitants, l'état de santé de nombreux patients

privés de suivi médical depuis plusieurs années, l'ambition d'investir des

dispositifs innovants ou encore la contribution à plusieurs missions de service

public relevant de la compétence départementale. À cela, est venue s'ajouter

une crise sanitaire aussi violente qu'imprévue.

Créé en 2017, le centre départemental de santé demeure attractif et

parvient à garder un rythme soutenu de développement de son offre de soins

de premiers recours. Cela est particulièrement mis en avant par la Cour des

comptes qui constate une forte croissance de son personnel soignant, passant

de quatre médecins en 2018 à 70 à ce jour. L'activité à taux plein n'a pas

encore pu être stabilisée. De plus, le recrutement de nouveaux soignants est

un défi constant qui nécessite du temps et des moyens dédiés, notamment

d'administration, pour parvenir à attirer des professionnels de santé.

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COUR DES COMPTES

562

Ouvert à tous, le centre de santé se mobilise sur un territoire où les

patients n'ont souvent plus accès aux soins, sont porteurs de

polypathologies, et sont parfois en grande précarité sociale (30 % sont en

maladie de longue durée, 12 % ont plus de 80 ans et 15,8 % sont

bénéficiaires de la complémentaire santé solidarité). Composés de 30 lieux

de consultations répartis sur l'ensemble du territoire, le Centre de santé a

permis de ré intégrer des patients dans une filière de soins au plus proche

de chez eux. Cet objectif permanent d'aller vers la population se traduit

également par la réalisation de nombreuses visites à domicile et

interventions en structures médicosociales et notamment dans les EHPAD.

Comme le souligne la Cour, le c

entre de santé met en œuvre

plusieurs missions spécifiques de service public relevant notamment des

missions départementales. À ce titre, 20 % des activités médicales

n'entrainent pas de facturation.

Enfin, le centre de santé se saisit de toutes les innovations et

dispositifs proposés par les autorités sanitaires : infirmières "asalée",

assistants médicaux, infirmiers en pratique avancée, psychologues,

déploiement de la télémédecine

—

téléconsultations et télé expertise.

Cette mobilisation permanente sur les expérimentations et

nouveautés démontre la capacité du centre de santé à faire évoluer son

fonctionnement de manière agile et dynamique. Là encore investir sur ces

champs nouveaux nécessite un travail préalable d'ampleur.

Pour conclure, il me semble important de souligner que grâce à

cette action déterminante du département de Saône-et-Loire au cours des

cinq dernières années, 70 médecins ont rejoint le territoire pour y exercer.

S'il n'a jamais eu vocation à être la panacée, le centre de santé permet

d'apporter une réponse significative à une situation sanitaire difficile et

sous pression. Sans cela, de nombreux habitants auraient été confrontés à

des risques importants pour leur santé.

Ainsi, même s'il reste des éléments à améliorer, les recettes couvrent

une part croissante de ses charges, près des 2/3 désormais. L'objectif des

80 % est donc très proche. De surcroit, comme le souligne la Cour, les

aides des collectivités territoriales sont peu significatives au regard des

dépenses de l'État sur l'amélioration des soins de premiers recours. Il en

va de même pour le département de Saône-et-Loire : le centre

départemental de santé ne représente qu'1,5 % du budget total de la

collectivité en 2023 et un coût net de moins de 3 € par an par habita

nt.

Il me semble que les finances publiques en général et celles du

département en particulier restent gagnantes de cette action. En effet, les

conséquences de l'inaction auraient été bien plus coûteuses pour le territoire.

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RRITORIALES DANS L’A

CCÈS

AUX SOINS DE PREMIER RECOURS

563

Le département de Saône-et-Loire va poursuivre son déploiement et

son action tout en continuant d'améliorer l'équilibre financier tel que cela

a toujours été prévu.

RÉPONSE DE LA PRÉSIDENTE DE LA COMMUNAUTÉ

DE COMMUNES MONTS-DES-AVALOIRS

Vous m’avez adressé les extraits d

u chapitre « Mieux coordonner et

hiérarchiser les interventions des collectivités territoriales dans l’accès

aux soins de premiers recours », destiné à figurer dans le rapport public

annuel 2023 de la Cour des comptes.

Dans cet extrait, au chapitre II section C sous-section 3 : « un

ciblage insuffisant et un manque de suivi », vous citez notre collectivité en

précisant que l’évaluation annuelle du projet de santé de la MSP de la

CCMA adressée à la région Pays-de-la-Loire ne porte que sous des aspects

non médicaux.

Les statuts de notre EPCI stipule dans son chapitre « Compétences

facultatives », en matière de « Santé Publique » que la compétence de notre

collectivité est : «

la construction et la gestion locative d’un pôle de santé

libérale ambulatoire et de maisons de santé pluridisciplinaires satellites ».

De ce fait, la CCMA n’a pas compétence à intervenir au titre du

fonctionnement et de l’organisation des professionnels de santé et

notamment dans le cadre du projet de santé porté par ces mêmes

professionnels.

Par ailleurs, la MSP est bien installée sur le territoire de la CCMA,

mais elle n’est pas un service de la collectivité. Elle est «

MSP collectif

Santé Villaines Javron

» émanant de l’organisation de professionnels

libéraux (médecins libéraux, paramédicaux libér

aux) constitués à l’origine

en association (2012 : Association des Professionnels de Santé Villaines

Javron) en lien avec l’

agence régionale de santé.

Depuis cette association a fait place (2016) à une société

interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA) labélisée par un accord

conventionnel interprofessionnel sous tutelle de l’

agence régionale de santé

et de la caisse p

rimaire d’Assurance Maladie. Ce sont les organismes auprès

desquels les professionnels transmettent depuis leur organisation en

collectif, les évaluations annuelles correspondantes à leur projet de santé.

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COUR DES COMPTES

564

RÉPONSE DU MAIRE DE LA COMMUNE DE CHÂTEAUDUN

Vous m’avez communiqué, aux fins de réponse, un extrait du rapport

annuel 2023 de la Cour des Comptes, relatif aux centres de santé et dans

lequel la commune de Châteaudun est citée parmi les exemples de

« déploiements ni efficaces ni efficients ».

Si je salue la démarche de votre haute juridiction qui permet

d’aborder un sujet particulièrement complexe, en perpétuelle évolution, et

dont les collectivités territoriales finissent par assumer une responsabilité

quotidienne à l’égard de leurs administrés qui dépasse, très souvent, le

cadre de leurs compétences, vous comprendrez que je ne puisse accepter

la qualification qui est faite de la démarche de notre collectivité en matière

de santé.

Comme vous le savez, l’article L. 1411

-11 du code de la santé

publique précise que les soins de premiers secours « sont organisés par

l'agence régionale de santé conformément au schéma régional de santé

prévu à l'article L. 1434-2 ». Or dans les faits, et malgré la bonne volonté

des ARS, les communes sont en première ligne dans «

l’organisation

» des

modalités d’accès aux soins de premiers recours, devant de fait intervenir

dans des champs partenariaux qu’elle

ne connait que très mal, avec une

multiplicité d’acteurs et des projets parfois divergents à mettre en œuvre.

L’extrait que vous me communiquez pourrait laisser à penser que la

mise en œuvre d’un

centre municipal de santé sur le bassin de santé de

Châteaud

un

alors

qu’il

existait

déjà

une

maison

de

santé

pluridisciplinaire, pouvait manquer de pertinence.

Il me semble essentiel de rappeler que les collectivités ont été

confrontées (et le sont encore d’ailleurs…), à la désaffection des médecins

à venir exercer au sein de MSP sous un statut libéral, pour privilégier un

mode d’exercice fondé sur le salariat, que seuls les CSM sont en mesure

de leur offrir. La multiplication des points d’offre permet au contraire

d’avoir une offre.

C’est donc pour répondre à un souci réel d’attractivité du territoire

que la commune a pris l’initiative d’un CSM.

S’il est constant que le CSM ne dispensait plus de soins non

programmés depuis 2020 et ne participait pas aux permanences de soins

en soirée ou en fin de semaine, cette tend

ance s’est très largement

expliquée, sur le terrain et au quotidien, par deux éléments incontestables.

Tout d’abord, les publics déjà éloignés des problématiques d’accès

aux soins de premiers recours, et situés en QPV, ont renforcé leur

éloignement des str

uctures de soins de peur d’être contaminés par la

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