15, rue d'Escures
n
BP 2425
n
45032 ORLÉANS CEDEX 1
n
T
+33 2 38 78 96 00
n
F
+33 2 77 41 05 91
n
centrevaldeloire@crtc.ccomptes.fr
Site internet
www.ccomptes.fr
Le présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec
les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 13 octobre 2022.
RAPPORT D’OBSERVATIONS
DÉFINITIVES
ET SA RÉPONSE
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES
ÉGUZON-ARGENTON-VALLÉE DE LA
CREUSE
Enquête relative à l’organisation territoriale
des soins de premier recours
(Département de l’Indre)
Exercices 2017 et suivants
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES ÉGUZON-ARGENTON-VALLÉE DE LA CREUSE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
5
TABLE DES MATIÈRES
TABLE DES MATIÈRES
..........................................................................................
5
SYNTHÈSE
................................................................................................................
7
INTRODUCTION
.......................................................................................................
8
1
UN TERRITOIRE CARACTERISÉ PAR UN DÉFICIT IMPORTANT
D’OFFRE DE SOINS
............................................................................................
10
1.1
Un déficit général en
matière d’accès aux soins sur le territoire.
.....................
10
1.1.1
Une densité médicale déjà très faible
......................................................
10
1.1.2
L’indicateur d’accès aux soins sur le territoire tend à se dégrader
en raison d’une diminution et d’une concentration de la
démographie médicale
.............................................................................
13
1.2
Des maisons de santé déjà présentes sur le territoire, portées par des
communes
.........................................................................................................
15
1.2.1
La maison de santé pluridisciplinaire d’Argenton
-sur-Creuse,
principale structure du territoire
..............................................................
15
1.2.2
La maison de santé de Velles, un équipement qui peine à attirer de
nouveaux professionnels
.........................................................................
17
1.2.3
La présence d’une maison médicale à Saint
-
Gaultier, issue d’une
initiative privée
........................................................................................
17
2
DES INITIATIVES MULTIPLES, DES RESULTATS CONTRASTES
.............
18
2.1
Deux projets portés par la communauté de communes pour renforcer et
diversifier l’offre de soins du territoire d’Éguzon
............................................
18
2.1.1
Un projet de développement de l’offre de soins élaboré en deux
temps
.......................................................................................................
18
2.1.2
Le projet initial de création d’une maison de santé sur le territoire
dont la réalisation demeure partielle
.......................................................
20
2.1.3
Un projet complété par la création, encore inaboutie, d’un centre
régional de santé, en lien avec le GIP Pro Santé Centre-Val de
Loire
........................................................................................................
21
2.1.4
Un cofinancement des projets via la participation de nombreux
partenaires
...............................................................................................
22
2.1.5
La gestion budgétaire et financière de ces équipements
.........................
23
2.2
Le contrat local de santé, un document ambitieux dont les actions n’ont
pas encore pleinement été mises en œuvre
.......................................................
23
2.2.1
Un contrat local de santé qui dépasse les frontières
intercommunales
.....................................................................................
23
2.2.2
Un contrat ambitieux, réunissant de nombreux partenaires
....................
24
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
6
2.2.3
La communauté de communes, acteur principal de la mise en
œuvre de certaines des «
fiches-action » du CLS
....................................
25
2.2.4
La place centrale de la communauté de communes au sein de la
gouvernance partagée du CLS
.................................................................
27
2.3
Le développement progressif des liens avec la CPTS nouvellement créée
.....
28
2.3.1
L’absence d’harmonisation entre les périmètres d’intervention
définis par les différents acteurs de l’accès aux soins de premier
recours
.....................................................................................................
28
2.3.2
La création récente de la CPTS, dotée d’objectifs proches de ceux
définis dans le CLS
.................................................................................
29
2.3.3
La participation à l’expérimentation liée à la mise en place d’un
«
service d’accès aux soins
»
...................................................................
30
2.3.4
Les apports du dispositif d’appui à la coordination des parcours de
santé
.........................................................................................................
30
3
UNE DISPERSION DES COMPÉTENCES PEU PROPICE A LA
COHÉRENCE DES INTERVENTIONS PUBLIQUES LOCALES
.....................
31
3.1
De nombreux diagnostics locaux réalisés sur une période récente
..................
32
3.1.1
Un diagnostic établi par l’observatoire régional de santé, repris lors
de l’élaboration du contrat local de santé, complète le diagnostic
établi par l’ARS
.......................................................................................
32
3.1.2
Un diagnostic préalable à la création d’un bâtiment destiné à
accueillir une MSP à Éguzon-Chantôme inadapté au nouveau
périmètre intercommunal
........................................................................
32
3.1.3
L’étude sur l’opportunité d’ouvrir un nouveau centre de santé sur
le territoire met en lumière des hésitations sur les initiatives à
développer
...............................................................................................
33
3.2
A sa création, la communauté de communes ne s’est pas souciée
d’harmoniser ses interventions dans le domaine de la santé
............................
35
3.2.1
Des interventions initialement circonscrites à la seule création
d’une structure d’exercice regroupé à Éguzon
-Chantôme
......................
35
3.2.2
Une réflexion en cours pour transférer toutes les structures
d’exercice regroupé à la communauté de communes
..............................
35
3.2.3
Une évolution de la structuration des maisons de santé envisagée et
destinée à favoriser la présence de professionnels de santé sur tout
le territoire
...............................................................................................
35
3.3
Des liens limités entre la communauté de communes et le département
.........
36
3.4
Une relation complexe avec la faculté de médecine de Limoges, située
en dehors de la région Centre-Val de Loire
.....................................................
37
3.4.1
L’accueil en stage des étudiants en médecine
.........................................
38
3.4.2
La promotion du territoire auprès des étudiants
......................................
38
ANNEXES
................................................................................................................
40
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES ÉGUZON-ARGENTON-VALLÉE DE LA CREUSE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
7
SYNTHÈSE
L’essentiel
Les interventions de la communauté de communes Éguzon-Argenton-Vallée de la Creuse en
matière de santé étaient initialement très limitées. Elle les a progressivement développées. Face
aux difficultés rencontrées pour attirer des médecins généralistes au sein des deux équipements
créés à Éguzon, elle doit désormais favoriser l’émergence d’un réseau sur l’ensemble de son
territoire pour qu’une offre de soins soit garantie sur ses principaux pôles d’attraction.
L’accès aux soins de premier recours sur le territoire vie
-
santé d’Argenton, comme sur
le reste du département de l’Indre, est difficile. La faible démographie médicale et l’âge des
professionnels de santé ne laissent pas présager d’une amélioration de la
situation à court terme.
Ce constat est établi par de nombreux diagnostics dont le foisonnement prospère au détriment
d’une réflexion d’ensemble sur l’articulation des projets les uns avec les autres.
Le rôle encore marginal de la communauté de communes dans la politique de santé
Créée au 1
er
janvier 2017, la nouvelle communauté
n’a pas profité de la fusion
des deux
anciens établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) pour harmoniser les
interventions dans le domaine de la santé sur
l’ensemble de son territoire
. Seul le projet de
création
d’une maison de santé pluridisciplinaire (MSP) de l’ancienne communauté de
communes d’Éguzon a été repris.
Progressivement, ses interventions se sont étendues. La communauté
a été à l’origine de
la conclusion du contrat local de santé (CLS) associant de nombreux partenaires. Ce contrat, qui
se décline à travers de multiples actions, n’est pas encore pleinement mis en œuvre. La
communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS), nouvellement créée sur un périmètre
plus large que celui du CLS, participe désormais au comité de pilotage de ce contrat.
Un projet qui tarde à se matérialiser à Éguzon
Le projet de création d’une MSP à Éguzon a évolué
: en complément d’une offre de
médecine libérale, les élus communautaires ont souhaité y adjoindre un centre régional de santé.
Les travaux de création du bâtiment ont été terminés dès le mois de mars 2021 et devaient
permettre l’accueil de médecins salariés par le groupement d’intérêt public (GIP) Pro Santé
Centre-Val de Loire.
Néanmoins, le territoire peine à attirer de nouveaux professionnels que ce soit pour un
exercice libéral ou salarié. Ainsi, lors de la rédaction de ce rapport, un seul médecin généraliste
exerçait son activité à Éguzon-Chantôme et le G
IP Pro Santé n’avait pas réussi à recruter de
médecins. La communauté de communes doit favoriser la présence d’une offre de soins
équilibrée sur l’ensemble de son territoire.
Les difficultés rencontrées par la communauté de communes pour attirer de nouveaux
professionnels de santé s’expliquent aussi par sa situation géographique qui oriente naturellement
le territoire
–
et ses étudiants
–
vers la faculté de médecine de Limoges. Ces étudiants éprouvent
des difficultés à effectuer leurs stages pratiques au se
in du territoire intercommunal alors qu’ils
sont rattachés à une université d’une autre région.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
8
INTRODUCTION
La chambre régionale des comptes Centre-Val de Loire a procédé au contrôle des
comptes et de la gestion de la communauté de communes Éguzon-Argenton-Vallée de la Creuse
sur le fondement des articles L. 211-3 et L. 211-4 du code des juridictions financières. Son
examen porte sur les exercices 2017 et suivants.
Le présent rapport s’inscrit dans le cadre de
l’enquête sur l’o
rganisation territoriale des soins de premier recours.
Au 1
er
janvier 2017, les communautés de communes du Pays d’Argenton
-sur-Creuse et
du Pays d’Éguzon
-Val de Creuse ont été regroupées pour former le nouvel établissement public
de coopération intercommunale (EPCI)
d’Éguzon
-Argenton-Vallée de la Creuse, associant
vingt-et-
une communes. Les deux anciennes communautés de communes ne sont pas à l’origine
de cette fusion qui leur a été imposée. Plusieurs communes membres du nouvel EPCI, par
l’intermédiaire de leur conseil municipal, se sont d’ailleurs opposées à ce projet de fusion
1
.
La communauté de communes a perdu cinq-cents habitants en dix ans, passant de
20 179 en 2008 à 19 684 habitants en 2018. La structure de sa population a également évolué
avec une diminution
du nombre d’habitants
âgés de moins de 60 ans, alors que la population
plus âgée augmente
2
. Cette évolution témoigne du vieillissement de la population.
La communauté de communes se situe au cœur du territoire de vie
-
santé d’Argenton
-
sur-Creuse, constitué de quarante-six communes et représentant une population de
28 922
habitants en 2018. L’une des communes de l’EPCI, Velles, ne figure pas dans le
périmètre de ce territoire de vie-
santé qui s’étend en partie sur six autres communautés de
communes. Cette division ne tient pas compte des limites administratives existantes.
Les territoires de vie-santé
Le territoire de vie-santé est un découpage construit par les agences
régionales de santé (ARS), chargées du pilotage régional du système de santé pour
le compte
de l’État, pour conduire son action. Il dépend des possibilités d’accès
d’une population donnée aux équipements et services les plus fréquents au
quotidien et correspond approximativement aux bassins de vie.
Le territoire de vie-
santé d’Argenton
-sur-Creuse est intégralement classé en zone
d’intervention prioritaire
(ZIP)
3
, ce qui permet aux professionnels de santé présents ou
s’installant sur le territoire de bénéficier d’aides conventionnelles proposées notamment par la
caisse nationale d’assurance maladi
e (CNAM)
4
.
1
Les communes de Baraize, Bazaiges, Ceaulmont, Chasseneuil, Cuzion, Éguzon-Chantôme, Mosnay,
Saint-Gaultier, Tendu et Velles.
2
Source : Dossier INSEE complet de la communauté de communes.
3
Arrêté du directeur général de l’ARS Centre
-Val de Loire n°2022-DOS-DM-0003 relatif à la
détermination des zones caractérisées par une offre insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins
concernant la profession de médecin, conformément à l’article L1434
-
4 du CSP. Voir également l’annexe 6.
4
Les « zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins »
se décomposent en trois ensembles. L’arrêté du 13 novembre 2017, pris en application du décret n°2017
-632 du
25 avril 2017, prévoit le classement :
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES ÉGUZON-ARGENTON-VALLÉE DE LA CREUSE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
9
Carte n° 1 :
Un territoire de vie-santé à cheval sur sept communautés de communes
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après
OpenStreetMap Map data © OpenStreetMap contributors
-
En zone d’
intervention prioritaire (ZIP) (sélection nationale), dite « zone A », des territoires de vie-santé
dont l’indicateur d’accessibilité potentielle localisée (APL) à médecin est inférieure à deux et demi consultations
par an par habitant ;
-
En zone d’intervention prioritaire (sélection additionnelle par l’ARS), dite « zone B », de territoires de
vie-
santé dans lesquels l’indicateur APL est compris entre deux et demi et quatre consultations par an par habitant,
en fonction d’indicateurs complémentaires (part
de la population en ALD, proportion de médecins en secteur 1 et
taux de d’hospitalisations potentiellement évitables) ;
-
En zone d’action complémentaire, anciennement dénommées « PTS », de territoires de vie
-santé dans
lesquels l’indicateur APL est compri
s entre deux et demi et quatre consultations par an par habitant et non retenus
dans la sélection additionnelle de la zone d’intervention prioritaire.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
10
Soins de premier recours : définitions
Les
soins de premier recours
, parfois dénommés soins primaires ou soins
de proximité, représentent le premier niveau d’accès au système de santé. En
application de
l’article L
. 1411-11 du code de la santé publique (CSP), ils
comprennent ;
« 1° La prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients ;
« 2° La dispensation et l'administration des médicaments, produits et dispositifs
médicaux, ainsi que le conseil pharmaceutique ;
« 3° L'orientation dans le système de soins et le secteur médico-social ;
« 4° L'éducation pour la santé ».
Ils peuvent être délivrés par des professionnels de santé de proximité
(
l’
équipe de soins primaires
), par des structures en exercice regroupé, parfois en
lien avec des établissements ou des services de santé, sociaux et médico-sociaux,
ou par des acteurs de santé réunis au sein de « coopérations organisées », telles que
les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).
L’accès aux soins de premier recours et la prise en charge continue des
malades « sont organisés par l'
agence régionale de santé
» conformément au
schéma régional de santé
. Si le médecin généraliste constitue le pivot de l’équipe
de soins primaire, le périmètre des autres professionnels de santé participant à
l’organisation des soins de premier recours
est discuté. Une première définition
consiste à en limiter les contours aux professionnels accessibles par le patient sans
adressage préalable du médecin traitant (orthoptiste, ophtalmologue, gynécologue,
sage-femme, pédiatre ou dentiste). Il existe cependant des professionnels de santé
de proximité dont les soins nécessitent une prescription du médecin traitant et dont
l’intervention relève des soins primaires (infirmiers
, kinésithérapeutes).
1
UN
TERRITOIRE
CARACTERISÉ
PAR
UN
DÉFICIT
IMPORTANT D’OFFRE DE
SOINS
1.1
Un déficit général en matière d’accès aux soins sur le territoire.
1.1.1
Une densité médicale déjà très faible
1.1.1.1
Une faible densité médicale en région Centre-Val de Loire et dans le
département de l’Indre
La région Centre-Val de Loire se caractérise par des inégalités territoriales très fortes
entre des départements ruraux (Indre, Cher, Eure-et-Loir), un département intermédiaire le long
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES ÉGUZON-ARGENTON-VALLÉE DE LA CREUSE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
11
de l’axe ligérien (Loir
-et-Cher) et deux départements marqués par la p
résence d’une métropole
sur leur territoire (Indre-et-
Loire, Loiret). Le département de l’Indre
-et-Loire, seul à bénéficier
actuellement de la présence d’un centre hospitalier universitaire (CHU), est le mieux doté en
professionnels libéraux de santé.
Les
disparités régionales en matière d’installation des médecins généralistes sont
importantes. L’Indre est l’un des départements
qui connaît la plus faible densité médicale de la
région avec 63,5 généralistes pour 100 000 habitants, alors que les moyennes régionale et
nationale
s’établissent
respectivement
à
71,1
et
86,4.
L’Indre
ne
compte,
pour
220 595 habitants, que 140 médecins généralistes libéraux en activité et 95 médecins
spécialistes. La densité médicale
de spécialistes dans le département de l’Indre
est
particulièrement critique, presque inférieure de moitié à la moyenne nationale
5
.
1.1.1.2
La dégradation de la densité médicale concerne particulièrement la
communauté de communes
Alors que la densité médicale de médecins-généralistes sur le territoire de la
communauté de communes Éguzon-Argenton-Vallée de la Creuse était satisfaisante en 2012,
la situation
s’est dégradée au cours des dix dernières années de manière plus marquée qu’à
l’échelle départementale, régionale ou nationale.
Graphique n° 1 :
Évolution de la densité des médecins généralistes au 31/12 pour 10 000 habitants.
Source : Site CartoSanté - FNPS - INSEE - 2021
De manière concomitante, le nombre d’actes de médecine générale délivrés en
moyenne par an à chaque bénéficiaire décroît de manière conséquente sur le territoire
intercommunal sur une période similaire.
5
Source : ARS - Densité médicale, données INSEE/RPPS au 4 décembre 2021.
5
6
7
8
9
10
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
CC EAVC
Indre
Centre-Val de Loire
France
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
12
Graphique n° 2 :
Évolution du nombre moyen de consultations de médecine générale par bénéficiaire
Source : Site CartoSanté - SNDS - 2020
Par ailleurs, les médecins généralistes sont inégalement répartis sur le territoire de vie-
santé d’Argenton
-sur-Creuse. Près de la moitié de ces professionnels est installée dans la ville-
centre, en particulier au sein de la maison de santé pluridisciplinaire (MSP) d’Argenton
-sur-
Creuse.
Tableau n° 1 :
Les médecins généralistes du territoire de vie-santé se concentrent sur la ville-centre
6
Communes
Nombre de généralistes en décembre 2021
Argenton-sur-Creuse
8
Chaillac
1
Éguzon-Chantôme
2
Migné
1
Orsennes
1
St Benoit-du-Sault
2
St Gaultier
3
TOTAL
18
Source : ARS - Densité territoire de vie-santé, données RPPS décembre 2021
D’autres professionnels sont installés sur ce périmètre géographique et participent ainsi
à l’accès aux soins de premier recours. Ainsi, le territoire compte notamment huit chirurgiens
-
dentistes, trente-sept infirmiers, quinze masseurs-kinésithérapeutes, quatorze pharmaciens et
une sage-femme
7
.
6
Velles, seule commune de l’EP
CI exclue du territoire de vie-
santé, n’est pas mentionnée dans ce tableau.
7
Source : ARS - Densité territoire de vie-santé, données RPPS décembre 2021.
3,8
4,0
4,2
4,4
4,6
4,8
5,0
5,2
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
CC EAVC
Indre
Centre-Val de Loire
France
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES ÉGUZON-ARGENTON-VALLÉE DE LA CREUSE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
13
La dégradation de la densité médicale se traduit par des difficultés, pour une partie de
la population, à accéder à un médecin traitant. En 2019, 19 % de la population intercommunale,
soit 3
712 habitants, n’avait pas de médecin traitant
8
. Cette part correspond toutefois à la
moyenne régionale
9
.
1.1.2
L’indicateur d’accès aux soins sur le territoire tend à se dégrader en raison
d’une diminution et d’une concentration de la démographie
médicale
1.1.2.1
L’indicateur d’accessibilité potentielle localisée aux médecins généralistes
La situation en matière d’accès aux soins de premier recours présente de nombreuses
disparités au sein même de la communauté de communes. L’indicateur d’accessibilité
potentielle localisée (APL)
aux médecins généralistes se dégrade pour l’ensemble des
communes de l’EPCI et les inégalités préexistantes entre communes demeurent. La
concentration de l’offre de soins sur la ville
-
centre d’Argenton
-sur-
Creuse et l’éloignement d
e
certaines communes participent à ce phénomène.
L’
indicateur d’accessibilité potentielle localisée (APL) aux médecins
généralistes
a été développé par la Direction de la recherche, des études, de
l'évaluation et des statistiques (DREES) et l’Institut de
recherche et documentation
en économie de la santé (IRDES) pour mesurer l’adéquation spatiale entre l’offre
et la demande de soins de premier recours. Il reflète le nombre de consultations
accessibles par an et par habitant chez un médecin exerçant dans une commune à
moins de vingt minutes en voiture de son lieu de résidence.
L’APL est un indicateur local, disponible au niveau de chaque commune, qui
tient compte de l’offre et de la demande issues des communes environnantes. Il met
en évidence des disparités
d’offre de soins en prenant notamment en compte le
niveau d’activité des professionnels en exercice ainsi que de la structure par âge de
la population de chaque commune qui influe sur les besoins de soins.
Au titre de l’année 2019, la commune de Velles pr
ésente un indicateur APL trois fois
plus faible que celui de Celon, commune la mieux dotée du territoire. Si la commune de Velles
possède pourtant une maison de santé, aucun médecin généraliste n’était installé sur son
territoire pendant près de cinq ans.
L’arrivée en janvier 2022 d’une nouvelle professionnelle au
sein de la maison de santé devrait contribuer à améliorer cet indicateur à l’avenir.
Plus globalement, l’indicateur APL apparaît fortement dégradé, que ce soit à l’échelle
de la communauté de communes, du territoire de vie-
santé ou du département de l’Indre. En
effet, la moyenne de l’APL aux médecins généralistes (sans borne d’âge) au
niveau national
s’établissait à 3,9 en 2019, alors qu’il est proche de trois consultations de médecine générale
par habitant et par an au niveau local.
8
Source
: Caisse nationale d’assurance maladie.
9
Les EPCI de la région Centre-Val de Loire ont un po
urcentage de personnes dépourvues d’un médecin
traitant qui varie entre 12 % et 27 %.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
14
Graphique n° 3 :
La dégradation continue de l’APL aux médecins généralistes (sans borne d’âge)
Source
: CRC d’après les données de la DREES
Carte n° 2 :
L’APL aux médecins généralistes âgés de moins de 62 ans
: évolutions et disparités entre
communes
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les données de la DREES
2,8
2,9
3,0
3,1
3,2
3,3
3,4
3,5
3,6
2015
2016
2017
2018
2019
CCEAVC
Territoire de vie-santé Argenton
Département
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES ÉGUZON-ARGENTON-VALLÉE DE LA CREUSE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
15
1.1.2.2
L’indicateur d’accessibilité potentielle localisée aux
autres professionnels
de santé
L’indicateur APL pour les sages
-femmes varie fortement sur le territoire
intercommunal, de 1,6 ETP pour 100 000 habitants pour les communes du sud du territoire à
13,5 pour celles situées au nord. Il s’établit à un niveau nettement inférieur à la moyenne
nationale (18 ETP pour 100 000 habitants).
La situation est similaire pour les masseurs-kinésithérapeutes avec des niveaux de
densité compris entre 19,6 et 38,4 sur le territoire intercommunal, alors que la moyenne
nationale est de 105 ETP pour 100 000
habitants. De même, l’indicateur APL pour les
infirmiers de l’intercommunalité (entre 60,9 et 1
10,3) est inférieur à la moyenne nationale
(152 ETP pour 100 000 habitants).
À la différence de l’indicateur d’accessibilité potentielle localisée (APL) aux
médecins généralistes,
l’
APL aux autres professionnels de santé
s’établit à
travers le nombre d’équ
ivalents temps plein (ETP) pour 100 000 habitants. Cet
indicateur contribue également à mesurer l’accessibilité aux soins de premier
recours. Il est établi
pour chaque commune et prend en compte l’offre et la demande
de soins issues des communes environnantes
Le territoire argentonais fait face à une difficulté d’accès généralisée aux soins de
premier recours. Les différents indicateurs, notamment d’APL, illustrent la faible densité de
professionnels de santé qui y exercent.
1.2
Des maisons de santé déjà présentes sur le territoire, portées par des
communes
1.2.1
La maison de santé pluridisciplinaire d’Argenton
-sur-Creuse, principale
structure du territoire
La commune d’Argenton
-sur-Creuse a créé, en 2012, une maison de santé
pluridisciplinaire (MSP) afin de reg
rouper les professionnels de santé libéraux au sein d’une
structure d’accueil unique en optimisant les coûts d’installation de nouveaux médecins. Ce
projet, élaboré dès le départ en lien avec les professionnels de santé, était destiné à répondre à
la diminution anticipée du nombre de professionnels exerçant sur le territoire liée à une
démographie médicale vieillissante. Très vite, la structure a été pleinement occupée par les
professionnels de santé engagés dans sa création.
En 2017, un pôle d’imagerie méd
icale a été
ouvert à proximité immédiate de la MSP en partenariat avec le centre hospitalier (CH)
Châteauroux-Le Blanc.
Une nouvelle extension de la MSP est en cours de réalisation, destinée à répondre aux
nombreuses demandes d’installation de professionne
ls de santé. La création de neufs cabinets
médicaux supplémentaires devrait permettre à la MSP d’accueillir deux médecins
-généralistes
supplémentaires pour porter leur nombre total à dix. D’autres professionnels de santé devraient
également s’installer au
sein de ces futurs locaux : un oto-rhino-laryngologiste (ORL), un
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
16
pédiatre, un infirmier en pratique avancée, deux infirmières ASALÉE
10
déjà présentes au sein
la MSP ainsi qu’un masseur
-kinésithérapeute. La maison médicale de garde et le bureau affecté
au centre hospitalier Châteauroux-Le Blanc seront déplacés dans cette extension.
Structures d’exercice regroupé dans le domaine des soins de premier recours
Les
maisons de santé pluridisciplinaires
(MSP) accueillent une équipe de
soins de premier recours composée d'au moins deux généralistes et d’un auxiliaire
médical. Gérées sous forme associative ou dans le cadre d’une société
interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA), ces structures garantissent
l’exercice regroupé des professionnels de santé libéraux. Ces derniers sont tenus de
définir un projet territorial de santé validé par l’ARS, lorsque la MSP fonctionne
« en exercice coordonné ».
Les
centres de santé
sont des structures sanitaires de proximité dispensant des
soins de premier recours. Ils peuvent assurer des activités de prévention, de
diagnostic et de soins, au sein du centre, sans hébergement, ou au domicile du
patient. Ils assurent une prise en charge pluriprofessionnelle, associant des
professionnels médicaux et des auxiliaires médicaux. Ils sont créés et gérés soit par
des organismes à but non lucratif (mutuelles, associations, etc.), soit par des
collectivités territoriales (communes, établissements publics de coopération
intercommunale, etc.), soit par des établissements de santé publics ou privés. Les
professionnels qui y exercent sont salariés et peuvent être des agents des
collectivités ou de leurs groupements gérant le centre de santé.
D’autres structures d’exercice regroupés
, aux dénominations diverses (
pôles
de santé
maisons médicales, etc.) existent par ailleurs. Elles réunissent en un même
lieu des professionnels de santé ayant différents modes d'exercice. Mais elles
diffèrent des MSP et des centres de santé en ce qu’elles
ne partagent pas de projet
professionnel commun et ne sont pas financées par la CPAM.
La création de la MSP d’Argenton a permis le maintien du nombre de médecins
généralistes installés dans la commune, ainsi qu’un remplacement de ces professionnels lors d
e
leur départ à la retraite conformément à l’objectif affiché initialement par la commune. Entre
2019 et 2021, cinq nouveaux médecins-généralistes sont arrivés dans la MSP, dont trois
nouveaux diplômés. La présence d’un maître de stage universitaire parmi
les médecins de la
MSP a contribué à attirer de nouveaux professionnels. Ces médecins nouvellement installés ont
également manifesté leur intention de participer à la formation des internes en médecine en
devenant à leur tour maître de stage.
La MSP a égal
ement permis de garantir la présence d’un nombre conséquent de
professionnels de santé sur la commune, exerçant des activités diversifiées. Ainsi et avant que
ne soit livrée l’extension en cours de réalisation, ce sont près de trente
-cinq professionnels qui
10
Le dispositif expérimental Asalée (Action de santé libérale en équipe) vise à améliorer la prise en charge
des maladies chroniques en médecine de ville. Un protocole de coopération permet des délégations d'actes ou
d'activités des médecins généralistes vers des infirmières comprenant des dépistages et des suivis de pathologies
chroniques (Source : Questions d’économie de la santé n° 232 –
Avril 2018).
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES ÉGUZON-ARGENTON-VALLÉE DE LA CREUSE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
17
y exercent, dont des infirmiers (y compris en pratique avancée
11
), des masseurs-
kinésithérapeutes, des podologues, ainsi qu’une sage
-femme.
Le succès rencontré par la MSP d’Argenton
-sur-
Creuse n’a néanmoins pas permis de
résorber les difficultés d’accès a
ux soins de premiers recours rencontrées sur le territoire de vie-
santé, compte tenu du déficit d’offre constaté sur les communes limitrophes.
1.2.2
La maison de santé de Velles, un équipement qui peine à attirer de nouveaux
professionnels
Une maison de santé, d
e taille plus modeste que celle d’Argenton
-sur-Creuse, a
également été créée par la commune de Velles
12
. À la suite du départ du professionnel qui y
était installé, la maison de santé a été dépourvue de médecin-généraliste pendant près de quatre
ans et demi. Selon le maire de Velles, cette longue absence a entraîné une augmentation du
nombre d’habitants sans médecin traitant et a fragilisé la pharmacie installée sur la commune.
Au cours de cette période, un médecin-généraliste installé sur une commune voisine
assurait des permanences au sein de la maison de santé deux jours par semaine. Une nouvelle
professionnelle a rejoint la structure au début de l’année 2022. Elle effectuait jusqu’alors des
remplacements sur le territoire départemental et a rejoint la maison de santé de Velles pour des
motivations avant tout personnelles. Le nouveau
médecin généraliste a bénéficié d’une aide à
l’installation versée par le département de l’Indre.
La commune, propriétaire des locaux, propose un loyer attractif aux professionnels de
santé fixé à 4,76 € HT par mois par
mètre carré en 2022.
Cette structure regroupe désormais, en plus de la médecin-généraliste, une podologue
et un infirmier. Un cabinet, d’initiative privée, regroupant trois kinésithérapeutes est également
installé sur la commune.
1.2.3
La présence d’une maison médicale à Saint
-
Gaultier, issue d’une initiative
privée
La commune de Saint-Gaultier, située au nord-ouest du territoire intercommunal,
accueille également une maison médicale. Trois médecins généralistes exercent au sein de cette
structure qui résulte d’une initiative privée à laquelle ni la commune ni l’EPCI n’ont pris part.
Deux de ces professionnels de santé ont le statut de maître de stage. Ils disposent ainsi de la
possibilité d’accueillir des étudiant
s en médecine au sein de leur cabinet.
11
En application des articles R. 4301-1 et suivants du code de la santé publique, « l'infirmier exerçant en
pratique avancée dispose de compétences élargies
[…].
Il participe à la prise en charge globale des patients dont
le suivi lui est confié par un médecin ». La pratique
avancée permet notamment à l’infirmier d’exercer des activités
d’orientation, d’éducation, de prévention ou de dépistage
; des actes de surveillance clinique ; des prescriptions de
produits de santé non soumis à prescription médicale, des prescriptions d’
examens complémentaires, des
renouvellements ou adaptations de prescriptions médicales.
12
La maison de santé de Velles n’est pas une MSP au sens de l’article L.
6323-3 du code de la santé
publique. Elle ne peut ainsi pas faire l’objet d’une labellisation par l’ARS ni bénéficier de financement de la part
de la CNAM.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
18
L
’EPCI
a évoqué avec le maire de
la commune directement concernée, l’intérêt d’avoir
une maison de santé pluridisciplinaire à Saint-Gaultier, en substitution de la maison médicale
existante. Ce projet aurait vocation à répondre à une demande exprimée par les professionnels
de santé actuel
lement installés sur la commune et à attirer de nouveaux professionnels, l’un des
médecins installés étant susceptible de partir prochainement.
L’offre de soins de médecine générale sur le territoire intercommunal demeure précaire,
notamment en ce qui concerne les trois pôles secondaires que sont Velles, Saint-Gaultier et
Éguzon-Chantôme.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Le territoire intercommunal est caractérisé, comme l’ensemble du département de
l’Indre, par un déficit important en matière d’offre de soins.
La situation continue de se
dégrader
, alors que les structures d’exercice regroupé existantes ne suffisent plus à répondre
à la demande d’accès aux soins de premier recours
. Ce phénomène se traduit par une part
conséquente de la population intercommunale dépourvue de médecin traitant.
2
DES INITIATIVES MULTIPLES, DES RÉSULTATS
CONTRASTÉS
2.1
Deux projets portés par la communauté de communes pour renforcer
et diversifier l’offre de soins du territoire d’Éguzon
2.1.1
Un projet de développement de l’offre de soins élabor
é en deux temps
2.1.1.1
Des bâtiments dont le transfert de propriété à la communauté de communes
n’a pas été finalisé
Lors de sa création, la communauté de communes Éguzon-Argenton-Vallée de la
Creuse a conservé la compétence pour conduire le projet de création d’
une maison de santé
pluridisciplinaire à Éguzon-Chantôme. Ce projet, estimé en 2017 à 250 000
€ et dont le
financement devait être assuré aux deux tiers par l’État et la région,
avait été engagé par
l’ancienne communauté de communes du Pays d’Éguzon.
L’objectif poursuivi à travers ce projet était de répondre aux difficultés en matière de
démographie médicale, en proposant à la population, sur un même site, une offre médicale de
proximité, principalement de premier recours, diversifiée, sur des plages horaires étendues.
Dans cette perspective, était attendu un renforcement des pratiques coopératives entre
professionnels de santé, entre médecine de ville et hôpital, à travers une prise en charge
coordonnée et de qualité des patients.
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES ÉGUZON-ARGENTON-VALLÉE DE LA CREUSE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
19
Les bâtiments « camélias » et « anémones » destinés à accueillir les professionnels de
santé au sein de la MSP appartenaient initialement a
u centre intercommunal d’action sociale
(CIAS).
Ils faisaient partie d’un ensemble de bâtiments accueillant un établissement pour
personnes âgées qui a vu sa fréquentation diminuer progressivement. Un
cabinet d’infirmiers
,
puis un dentiste louaient déjà une partie de ces locaux. La communauté de communes a souhaité
récupérer la propriété de ces bâtiments afin de pouvoir mener à bien son projet. Dès 2017, le
CIAS a ainsi décidé de les céder à la communauté de communes
à l’euro symbolique.
Néanmoins, aucun acte de cession
n’a été conclu à cette fin. Le CIAS conserve donc toujours
la propriété de ces bâtiments.
L
a chambre invite l’EPCI à régulariser cette situation en procédant à l’acquisition des
bâtiments qui accueillent déjà les structures d’accès aux soins.
2.1.1.2
Un projet repensé dans son ensemble après la création du GIP Pro Santé
Centre-Val de Loire
En 2020, à la suite de la création du grou
pement d’intérêt public Pro Santé Centre
-Val de
Loire, la communauté de communes a décidé de scinder son projet en deux tranches via le
lancement de deux projets distincts. Il s’agissait alors de créer une MSP dans le bâtiment
« anémones » et un centre régional de santé (CRS) dans le bâtiment « camélias », ce second
bâtiment étant destiné à accueillir les médecins salariés recrutés par le GIP.
Le groupement d’intérêt public (GIP) Pro Santé Centre
-Val de Loire
Afin de renforcer l’accès aux soins de premier r
ecours, la région Centre-Val de
Loire a adopté un plan urgence santé en 2018, complété par le « plan 100 % santé ».
Ce plan prévoit notamment de former plus de professionnels de santé, de faciliter
l’accès aux soins grâce à la création de maisons de santé
pluridisciplinaires et de
centres de santé, de promouvoir la santé, de manière globale, avec des actions de
prévention et de financer l’aménagement numérique pour favoriser la télémédecine.
En parallèle, le groupement d'intérêt public (GIP) Pro Santé Centre-Val de
Loire a été créé le 30 juin 2020
en vue de l’ouverture de cinquante centres régionaux
de santé et du recrutement de trois-
cents postes de médecins salariés d’ici 2028.
Il
est constitué de trois membres fondateurs, dont la région Centre-Val de Loire et
s’est progressivement élargi à des collectivités territoriales. L
a communauté de
communes d’Éguzon
-Argenton-Vallée de la Creuse a adhéré au GIP à ce titre.
13
Les centres de santé ont vocation à être créés dans les zones prioritaires définies
par les membres du GIP au regard de la démographie médicale, des besoins des
habitants et des dynamiques locales, cela en lien étroit avec l’ARS et la CPAM.
13
Le conseil communautaire a décidé, lors de sa séance du 21 juillet 2020, d’adhérer au GIP Pro
Santé.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
20
2.1.2
Le projet initial de création d’une maison de santé sur le territoire dont la
réalisation demeure partielle
2.1.2.1
La constitution d’une «
équipe de soins primaires
» dans l’attente de
l’installation de médecins généralistes
En application de l’
article L. 1411-11-1 du code de la santé publique, « une équipe de
soins primaires est un ensemble de professionnels de santé constitué autour de médecins
généralistes de premier recours ». Une telle équipe doit ainsi en principe être constituée de
plusieurs médecins généralistes.
Le président de la communauté de communes livre une définition différente de l’
équipe
de soins primaires (ESP), utilisée en région Centre-Val de Loire. Selon cette approche, une ESP
peut être constituée dès lors que trois professionnels de santé, exerçant deux professions
différentes, y participent. L’un d’entre eux doit être médecin généraliste. Le
regroupement de
professionnels de santé éguzonnais remplit ces conditions.
La communauté de communes souhaitait initialement créer une MSP sur le territoire
d’Éguzon
-
Chantôme. Néanmoins, en l’absence de médecins généralistes physiquement
présents au sein de cette structure, les professionnels de santé intéressés par la démarche se sont
réunis sous une forme libre, sans structuration juridique spécifique. Le seul médecin-généraliste
présent sur la commune
–
qui n’a pas intégré les locaux de la maison de san
té
–
prend part à
cette démarche. L’équipe a désigné une référente en la personne de la pharmacienne.
L’équipe ainsi constituée demeure libre, à l’avenir, de se réunir sous une forme
associative ou en société. Elle pourrait devenir une maison de santé pluridisciplinaire si un
second médecin généraliste s’installait. Pour l’heure, elle ne peut pas faire l’objet d’une
labellisation par l’ARS ni bénéficier du soutien de l’assurance maladie, comme cela est le cas,
par exemple, pour la MSP d’Argenton
-sur-Creuse.
2.1.2.2
Le projet de santé porté par l’équipe
Dans l’attente de la création d’une MSP, l’équipe de professionnels de santé a élaboré
un projet de santé qui a été signé par douze praticiens et communiqué à la fédération des unions
régionales des professionnels de santé libéraux (URPS) de la région Centre-Val de Loire
14
.
Ce projet de santé est fondé sur l’amélioration du parcours du patient, de la prise en
charge de sa pathologie, de la coordination et de la communication entre professionnels, de la
connaissance interprofessionnelle. Il prévoit la conduite de plusieurs actions et la tenue de
réunions thématiques (concertation pluriprofessionnelle pour des patients au parcours
complexe
; analyse de pratiques et d’amélioration de prise en charge
; élaboration de protocoles
comme le maintien à domicile ou le court séjour en EHPAD ; repérage des personnes fragiles).
Ce projet de santé formalise les liens avec les
différents partenaires de l’ESP, tels que la CPTS
ou le dispositif d’appui à la coordination du département (
DAC).
14
La fédération des URPS du Centre-Val de Loire rassemble dix URPS spécialisés (biologistes,
chirurgiens-dentistes,
infirmiers,
masseurs-kinésithérapeutes,
médecins
libéraux,
pédicures-podologues,
pharmaciens, orthophonistes, orthoptistes et sages-femmes). Elle promeut notamment la coordination et la qualité
des soins, ainsi que l’évol
ution du soin vers la prévention.
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES ÉGUZON-ARGENTON-VALLÉE DE LA CREUSE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
21
2.1.2.3
Le fonctionnement actuel de l’équipe
L’ESP d’Éguzon
-Chantôme fédère plusieurs professionnels de santé assurant des soins
de premier recours
dans l’objectif
d’
améliorer les parcours de santé de leurs patients. À cette
fin, elle cherche toujours à attirer de nouveaux professionnels de santé. Le bâtiment accueillant
l’équipe de soins primaires est opérationnel depuis
le début du mois de septembre 2021.
Lors de la rédaction du rapport
, l’ESP regroup
ait des professionnels déjà installés sur
la commune d’Éguzon
-Chantôme dont un dentiste, deux cabinets de quatre infirmières chacun
et un médecin généraliste
–
qui a toutefois conservé son cabinet dans l
e bourg d’
Éguzon tout
en signant le projet de santé. Plusieurs professionnels, non présents sur le territoire communal
avant l’ouverture de la maison de santé, se sont également installés dans les nouveaux locaux,
dont une kinésithérapeute, une orthophoniste et une psychologue.
Les praticiens sont locataires et bénéficient de baux professionnels établis pour six
années par la communauté de communes. Le prix du loyer a été fixé à 7,36 €
par mètre carré
utile par mois. La provision mensuelle pour charges qui comprend les fluides, la maintenance,
l’entretien, le ménage, les réparations et les éventuels frais de gestion est fixée à 3,09 €
par
mètre carré utile par mois.
La structure dispose également d’un bureau de «
permanence », libre
de tout matériel et de deux autres cabinets, lui permettant ainsi de répondre à des besoins
ponctuels de professionnels.
Pour déterminer le tarif de location de ses locaux, la communauté de communes a étudié
les tarifs pratiqués dans des structur
es environnantes, à savoir la MSP d’Argenton
-sur-Creuse
(5,30
€
par mètre carré et par mois) et la MSP du Blanc (10
€
par mètre carré et par mois). Les
loyers proposés au sein de cette structure sont ainsi en cohérence avec ceux des MSP voisines.
L
’ordonna
teur considère par ailleurs que « les loyers pratiqués garantissent aussi
l’équilibre
financier entre recettes et dépenses liées à cet équipement comprenant aussi les annuités
d’emprunt
».
Néanmoins, le fonctionnement actuel de la maison de santé d’Éguzon
-Chantôme ne
correspond que partiellement aux attentes initiales exprimées par les élus porteurs du projet
dans la délibération du 26 septembre 2017
. Sans la présence d’au moins deux médecin
s
généralistes, une réelle maison de santé pluridisciplinaire ne peut être constituée.
2.1.3
Un projet complété par la création, encore inaboutie, d’un centre régional de
santé, en lien avec le GIP Pro Santé Centre-Val de Loire
2.1.3.1
Le recrutement de professionnels de santé par le GIP Pro Santé
Pendant le contrôle de la chambre, le GIP Pro Santé a publié, dès la livraison du
bâtiment en mars 2021, une offre pour le recrutement de médecins généralistes au centre
régional de santé (CRS) d’Éguzon
-Chantôme. Cette annonce, toujours active à la date de
rédaction du présent rapport précise que
l’effectif souhaité à court terme
est de quatre médecins
généralistes et deux secrétaires médicaux.
L’ouverture du
CRS est conditionnée par le recrutement de médecins salariés.
L’EPCI
précise
que le centre de santé est destiné à accueillir quatre médecins généralistes. La livraison
des bâtiments en mars 2021 permettait en principe d’accueillir dès cette date d
es professionnels
mais
l’absence
de recrutements
n’a pas permis l’
ouverture de
l’établissement
.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
22
2.1.3.2
Le projet de santé
En application de l’
article L. 6323-1-10 du code de la santé publique (CSP), le
gestionnaire du centre de santé est tenu de remettre au directeur de l’ARS un projet de santé et
un engagement de conformité du centre à la règlementation préalablement à son ouverture. Ce
projet doit notamment conte
nir des éléments d’information relatifs aux besoins du territoire, au
personnel, à la coordination des soins et aux missions et activités exercées.
Le gestionnaire du centre régional de santé, le GIP Pro Santé Centre-
Val de Loire, n’a
pas élaboré de proje
t de santé spécifique au centre d’Éguzon
. Il
attend en effet d’avoir recruté
un premier médecin pour pouvoir créer administrativement ce centre auprès de l’ARS. Lors des
échanges avec les candidats susceptibles d’être intéressés par une installation à Éguz
on, le GIP
s’appuie donc sur
son projet de santé générique.
Cette absence de projet de santé local
constitue un frein à l’ouverture du centre de santé
d’Éguzon, les éventuels médecins candidats pour intégrer cette structure disposant d’une
visibilité imprécise sur le
projet qui sera porté. Les modalités d’élaboration du projet de santé
du centre d’Éguzon n’ont pas été anticipées et aucun échange sur ce sujet ne s’est tenu entre le
GIP Pro Santé et l’EPCI.
2.1.3.3
La mise à disposition de locaux et de personnels
Le bâtiment aménagé par la communauté de communes a vocation à être mis à
disposition, à titre gracieux, du GIP Pro Santé. La collectivité ne percevra pas de recettes
locatives. L’EPCI supportera également les charges liées au bâtiment (fluides, consommabl
es,
maintenance, ménage
,…
). Le matériel informatique et téléphonique, le logiciel médical, le
mobilier et les salaires (médecins et secrétariat) seront en revanche pris en charge par le GIP.
Les modalités de mise à disposition des locaux, de prise en charge des fluides, de
recrutement du personnel de secrétariat et de répartition des compétences en matière
d’installation du matériel nécessaire à l’exercice de l’activité des professionnels salariés ne font
l’objet d’aucune convention entre le GIP Pro Santé et l’EPCI. Or, l’article 3.2 «
modalités de
mise à disposition de moyens » de la convention constitutive à laquelle la communauté de
communes Éguzon-Argenton-Vallée de la Creuse est partie stipule que des conventions
particulières sont conclues entre les membres du groupement pour régir leurs relations en
matière de mise à disposition de personnels, de locaux ou de matériels. Des modèles de
convention de partenariat et de mise à disposition des locaux ont été élaborés par le GIP. Les
deux parties se sont eng
agées à signer ces conventions lors de l’ouverture du centre de santé.
Par ailleurs, la communauté de communes ne dispose pas de visibilité sur la manière
dont le GIP assurera la gestion, à distance, du personnel recruté et de l’entretien du matériel.
2.1.4
Un cofinancement des projets via la participation de nombreux partenaires
Les projets immobiliers de création d’une maison de santé et d’un centre de santé ont
fait l’objet de plusieurs co
-financements.
Le coût de ces deux opérations s’est finalement établi
à 326 000
€
HT pour la tranche relative à la maison de santé (extension comprise) et à
217 000
€
HT pour la tranche relative au centre régional de santé. Le 25 mars 2021, une
extension du bâtiment destiné à accueillir l’équipe de soins primaires a été appro
uvée par le
conseil communautaire afin de permettre la venue d’un kinésithérapeute désireux d’intégrer la
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES ÉGUZON-ARGENTON-VALLÉE DE LA CREUSE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
23
structure. Le coût de cette extension a été estimé à 69
600 € TTC, avec un cofinancement
envisagé à 50
% par l’Etat et la Région du montant HT des tra
vaux. Le décret n° 2020-893 du
22 juillet 2020 prévoit que, jusqu’au 10 juillet 2021, les acheteurs peuvent conclure un marché
de travaux sans publicité ni mise en concurrence préalable pour répondre à un besoin dont la
valeur est estimée inférieure à 70
000 € HT et n’excède pas 20
% de la valeur totale estimée de
tous les lots. Ces dispositions ont permis à la communauté de communes
d’éviter d’organiser
une nouvelle consultation, en faisant directement appel aux entreprises intervenant déjà sur le
chantier d’aménagement des locaux.
2.1.5
La gestion budgétaire et financière de ces équipements
Les éléments financiers associés à ces deux équipements sont intégrés au budget
général, sans être isolés au sein d’un budget annexe. La collectivité identifie les coûts de
fonctionnement de chacune de ces structures par la création de « codes service » dans sa
comptabilité analytique. La création de ces codes services doit permettre à la collectivité de
réaliser le suivi des dépenses et des recettes liées à ces structures. Ce suivi est effectué par un
agent qui a également pour mission la gestion des contrats de bail avec les professionnels de
santé et l’
élaboration et le suivi du contrat local de santé (CLS).
La comptabilité analytique mise en place par la communauté de communes permet
désormais
de distinguer les dépenses et recettes afférentes à la MSP de celles relatives au centre
de santé
et d’assurer
la bonne facturation des charges aux locataires de la MSP.
2.2
Le contrat local de santé, un document ambitieux dont les actions
n’ont pas encore pleinement été mises en
œuvre
2.2.1
Un contrat local de santé qui dépasse les frontières intercommunales
Les contrats locaux de santé
L’article L.
1434-10 du code de la santé publique dispose que « la mise en
œuvre du projet régional de santé peut faire l’
objet de contrats locaux de santé
conclus par l
’
agence, notamment avec les collectivités territoriales et leurs
groupements […] portant sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques
de soins et l
’
accompagnement médico-
social et social. […] Les projets de santé des
communautés professionnelles territoriales de santé s
’
appuient sur les contrats
locaux de santé, lorsqu
’
ils existent ».
Les contrats locaux de santé (CLS) sont des outils multipartenariaux destinés à
réduire les inégalités territoriales et sociales de santé. Ils sont portés conjointement
par l’agence régionale de santé (ARS) et les collectivités territoriales et participent
à la mise en œuvre du projet régional de santé via un programme d’actions pilotées
par les différentes parties signataires.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
24
Le CLS Val de Creuse-
Val d’Anglin a été conclu par les communautés de communes
Éguzon-Argenton-Vallée de la Creuse et Marche Occitane-
Val d’Anglin. Si le périmètre de ce
contrat contient toutes les communes du premier EPCI, seule la moitié des communes du second
y est intégrée.
Carte n° 3 :
Un contrat local de santé conclu par deux communautés de communes
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après
OpenStreetMap Map data © OpenStreetMap contributors
2.2.2
Un contrat ambitieux, réunissant de nombreux partenaires
Dès le début de l
’
année 2017,
le conseil communautaire s’est engagé avec l’ARS pour
élaborer un contrat local de santé (CLS). Ce contrat local de santé a été conclu le 16 décembre
2019 sur le territoire « Val de Creuse
–
Val d’Anglin
» pour la période 2020-2024. Il est conclu
en prenant en compte les constats effectués au sein du diagnostic local de santé réalisé dans le
cadre de son élaboration.
Le CLS a été signé par de nombreux partenaires
15
. La communauté de communes
Éguzon-Argenton-
Vallée de la Creuse occupe un rôle central dans l’
élaboration et le suivi de
15
En plus des deux présidents des communautés de communes concernées, s’y sont associés le préfet de
l’Indre, le directeur général de l’ARS Centre
-Val de Loire, le président du conseil régional et le directeur de la
CPAM d
e l’Indre. Prennent également part à ce contrat des acteurs du champ de la santé, tels que la directrice du
centre hospitalier de Châteauroux-Le Blanc, le président du conseil territorial de santé ou le président de
l’association de la MSP d’Argenton
-sur-Creuse.
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES ÉGUZON-ARGENTON-VALLÉE DE LA CREUSE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
25
ce CLS. D’une part, de nombreuses «
fiches-actions » annexées à ce contrat la désignent en tant
que « pilote » ou « responsable
» d’une action
; d’autre part, l’animatrice territoriale du CLS
est un agent de la communauté de comm
unes, mis à disposition pour l’élaboration et le suivi
du contrat.
L’objectif principal identifié dans ce contrat est la réduction des inégalités sociales et
territoriales en matière de santé. Il se décline autour de quatre axes, définis à la suite de
l’é
tablissement du diagnostic local de santé :
•
l’accès aux soins primaires
;
•
le vieillissement de la population ;
•
la prévention et la promotion de la santé, la communication ;
•
la santé mentale et le handicap.
2.2.3
La communauté de communes, acteur principal de la
mise en œuvre de
certaines des « fiches-action » du CLS
Chaque axe est décliné à travers plusieurs fiches actions, élaborées par des groupes de
travail composés d’élus locaux, de professionnels de santé et de représentants d’institutions.
Ces fiches
déterminent en leur sein un responsable de l’action à mener.
2.2.3.1
L’accès aux soins primaires
L’axe 1 «
accès aux soins primaires » se décompose en plusieurs dispositifs destinés à
faire évoluer l’offre de soins sur le territoire. Des actions telles que le renforcement et le
développement du partenariat entre la MSP d’Argenton
-sur-
Creuse et l’hôpit
al de Châteauroux-
le Blanc (fiche 1-1-1), le développement de la télémédecine (fiche 1-1-
2) ou l’accompagnement
à la création d’un exercice coordonné (fiche 1
-2) et regroupé (fiche 1-4) des professionnels de
santé sont prévues.
La fiche action 1-4, pilotée par les deux EPCI parties au CLS, fait explicitement
référence aux projets de création d’un lieu d’exercice regroupé pour les professionnels de santé.
Le premier projet est celui prévu à Éguzon-Chantôme
: si la création d’un centre régional de
santé n’ét
ait pas prévue à la date de rédaction du CLS
–
le GIP Pro Santé Centre-Val de Loire
n’étant pas encore constitué –
la création d’une maison de santé ou d’une antenne de la MSP
d’Argenton
-sur-Creuse était déjà évoquée. Le second projet concerne la ville de Saint Benoit
du Sault, membre de la communauté de communes Marche Occitane
–
Val d’Anglin, sans que
la forme de ce projet n’ait été arrêtée dans la fiche action. Les objectifs opérationnels visés à
travers cette fiche consistent notamment à attirer de nouveaux professionnels de santé sur le
territoire, en particulier des jeunes, pour améliorer le parcours de soins en diminuant les temps
d’accès aux soins.
Les deux EPCI sont également chargés du pilotage de l’action 1
-3 consistant à
promouvoir l’attractivité
du territoire auprès des étudiants ou professionnels, susceptibles de
venir s’y installer. Des initiatives concrètes sont proposées dans cette fiche, telles que
l’organisation de visites du territoire sous la forme d’un parcours de deux jours proposés aux
étudiants des facultés de médecine de Tours ou de Limoges pour leur présenter les
infrastructures médicales, mais aussi culturelles ou sportives, les établissements scolaires
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
26
pouvant accueillir leurs enfants et les attraits environnementaux du territoire. Au-delà de cette
invitation à la découverte, les communautés de communes s’engagent à accompagner le
professionnel désireux de s’installer sur le territoire dans l’ensemble de ses démarches
(recherche de logement, d’un emploi pour le conjoint). Cette fich
e préconise également la
réalisation d’un dossier des besoins du territoire en termes de professionnels.
Des dispositifs d’évaluation sont prévus en particulier pour la réalisation des fiches
actions 1-3 et 1-
4. Ainsi, la mise en œuvre de ces deux actions
doit être appréciée au regard du
nombre de nouveaux professionnels installés, du nombre d’étudiants venus visiter le territoire
ou du taux d’occupation des sites créés par les professionnels de santé. Toutefois, en raison de
l’adoption récente du CLS et de la crise sanitaire qui a retardé la mise en œuvre de la plupart
des actions prévues par ce contrat, aucune évaluation de ces actions n’a pu être conduite à ce
jour par le comité de pilotage du CLS.
L’article 9 de ce contrat stipule qu’il «
fera l’objet d’une
évaluation globale à l’issue de la période de 5 ans, ce qui permettra de décider de la
reconduction ou non, du CLS […]
».
2.2.3.2
Les autres axes développés dans le CLS
Le deuxième axe concerne le vieillissement de la population. Les questions relatives à
l’isolement, aux difficultés rencontrées par les personnes aidantes, aux possibilités d’accueil de
jour et à l’adaptation du logement y sont abordées.
La prévention et la promotion de la santé forment le troisième axe. À ce titre, la
promotion des bonnes pra
tiques comme le recours aux dépistages ou la promotion d’un habitat
de qualité sont évoquées. L
’organisation d’une journée de prévention santé
fait partie des
missions spécifiques confiées à l’animatrice du CLS. La communauté de communes d’Éguzon
-
Argenton-
Vallée de la Creuse s’est également engagée dans un
projet alimentaire territorial
(fiche 3-1-2) déjà initié par trois de ses communes, à savoir Argenton-sur-Creuse, Le Pêchereau
et Saint-Marcel. Ce projet vise à promouvoir une alimentation saine, de qualité, équilibrée,
durable afin de prévenir les risques liés au surpoids et à l’obésité.
Enfin, le quatrième et dernier axe regroupe les actions liées à la santé mentale et au
handicap, sans que la communauté de communes ne soit identifiée comme pilote ou responsable
de l’une des actions associées à cet axe.
2.2.3.3
La mise en œuvre très partielle de ces «
fiches-action »
L’EPCI a mis en place un
outil de suivi sommaire par années des actions prévues par
le CLS. Ce suivi est assuré par l’animatrice du contrat local.
Malgré l’élaboration d’un contrat local de santé ambitieux, identifiant un responsable
pour chaque action, la communauté de communes n’a pas été en mesure de déployer les actions
contenues dans ce contrat ni de les évaluer en raison du contexte sanitaire.
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES ÉGUZON-ARGENTON-VALLÉE DE LA CREUSE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
27
2.2.4
La place centrale de la communauté de communes au sein de la gouvernance
partagée du CLS
2.2.4.1
Le financement du poste de coordonnateur territorial de santé
À travers la signature du contrat local de santé, la communauté de communes Éguzon-
Argenton-Vallée de la Creuse
s’engage à participer au financement du
poste de coordonnateur
territorial de santé
sur l’ensemble de la durée d’application de ce contrat. L’agence régionale
de santé (ARS) Centre-Val de Loire intervient également dans le financement de ce poste « sur
la base d’une participation de 25
000
€
pour un équivalent temps plein, en année civile pleine,
sur toute la durée du contrat ». La communauté de communes a obtenu un financement
complémentaire ponctuel via le fonds européen agricole pour le développement rural
(FEADER) et a perçu à ce titre 6 140
€ en 2022.
En année pleine, le reste à charge pour la
communauté de communes lié au financement de ce poste s’élève à environ 15
000
€.
Les autres partenaires se sont également engagés à travers la signature de ce contrat.
Ainsi, l’ARS prévoit de mobiliser prioritairement les moyens financiers nécessaires pour
soutenir les actions initiées dans le cadre du CLS. La MSP d’Argenton
-sur-Creuse, partie
prenante au contrat, s’engage également à mobiliser ses ressourc
es humaines, matérielles voire
financières pour la réalisation d’actions incluses dans le CLS.
La communauté de communes se voit également attribuer, par l’intermédiaire de ce
contrat, un rôle de coordonnateur et de pilote des différentes instances de concertation qui
interviennent en matière de suivi du CLS (comité de pilotage, comité technique, groupes de
travail). Elle est également chargée d’accompagner les porteurs de «
fiches-actions » pour le
déploiement de leurs projets. Enfin, elle contribue à l’év
aluation du contrat et de ses actions.
2.2.4.2
Le comité de pilotage
Le comité de pilotage, qualifié par le contrat
d’«
instance de décision » est présidé par
le président de la communauté de communes Éguzon-Argenton-Vallée de la Creuse. Ce comité
est chargé de :
•
v
alider le diagnostic, le plan d’actions et les propositions du comité technique
;
•
s
uivre l’élaboration, la mise en œuvre et l’évaluation du CLS
;
•
veiller à la cohérence de l'intervention des différents partenaires ;
•
faciliter la recherche de financements
dans le cadre de la mise en œuvre des actions
;
•
v
eiller à l’évolution et l’adaptation du programme d’actions en fonction des besoins.
L’article 8 du contrat local de santé prévoit que «
le comité de pilotage se réunira au
moins deux fois par an ». Les comptes-
rendus élaborés à l’issue de la tenue de cette instance
permettent d’assurer un suivi de l’avancement des actions de ce contrat. Toutefois, lors de la
rédaction du rapport, le comité de pilotage n’avait été réuni qu’à
deux reprises
depuis la
signature du contrat fin 2019.
Le comité de pilotage est appuyé par un comité technique (anciennement comité de
rédaction) chargé du volet organisationnel de la mise en œuvre de ce contrat. Il est composé
d’un membre du centre intercommunal d’action sociale de la communauté de communes, d’un
médecin généraliste exerçant au sein de la MSP d’Argenton
-sur-
Creuse et de l’animatrice du
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
28
CLS. La communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) nouvellement créée est
désormais représentée au sein du comité de pilotage du CLS par sa chargée de mission.
La chambre invite l’EPCI à s’assurer de la tenue régulière de réunions du comité de
pilotage, conformément aux stipulations de l’article 8 du contrat local de santé.
2.3
Le développement progressif des liens avec la CPTS nouvellement
créée
2.3.1
L’absence d’harmonisation entre les périmètres d’intervention définis par les
différents acteurs de l’accès aux soins de premier recours
Les professionnels de santé libéraux du territoire ont créé la communauté
professionnelle territoriale de santé (CPTS) du Val de Creuse le 21 octobre 2021. Elle recouvre
un périmètre de quarante-trois communes, proche de celui du « territoire de vie-santé ». Ses
frontières entrent néanmoins davantage en cohérence avec les limites administratives
intercommunales.
Cet acteur privé n’interagit ainsi qu’avec trois communautés de communes
différentes.
Les communautés professionnelles territoriales de santé
Les articles L. 1434-12 à L. 1434-13 du code de la santé publique définissent les
CPTS comme un e
nsemble d’acteurs de santé qui souhaitent se coordonner sur un
territoire pour répondre à une ou plusieurs problématiques en matière de santé. À
ce titre, la CPTS établit un projet de santé qui doit permettre d’améliorer
l’organisation des prises en charge
des patients qui est un prérequis à la
contractualisation entre les professionnels et l’ARS.
La CNAM précise cette définition et considère qu’ «
une CPTS a comme vocation
d’être une organisation souple de coordination à la main des professionnels
eux-
mêmes, selon les besoins spécifiques du territoire, dont les acteurs déterminent eux-
mêmes le périmètre géographique ».
L’institution des CPTS
est fortement encouragée au plan national et localement par
les ARS qui
s’assurent, par l’examen des projets
de santé des CPTS, de la mise en
œuvre des mesures du projet régional de santé et en évaluent l'efficacité.
Le plan « Ma santé 2022
» prévoit ainsi la création de 1000 CPTS d’ici 2022 sur le
territoire national. La région Centre-Val de Loire est la région métropolitaine la plus
couverte par ces communautés : au 17 juin 2021, 71,3 % de ses habitants étaient
couverts par une CPTS.
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES ÉGUZON-ARGENTON-VALLÉE DE LA CREUSE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
29
Carte n° 4 :
La CPTS Val de Creuse, constituée au sein du périmètre de trois communautés de
communes
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’aprè
s OpenStreetMap Map data © OpenStreetMap contributors
2.3.2
La création récente de la CPTS, dotée d’objectifs proches de ceux définis dans
le CLS
Avant même sa création, l’ARS Centre
-Val de Loire portait une appréciation positive
sur le projet élaboré par la CPTS Val de Creuse. La CPTS a conclu un accord conventionnel
interprofessionnel (ACI) avec l’ARS et la caisse primaire d’assurance maladie qui lui permet
de bénéficier de financements.
L
a CPTS s’est notamment fixée pour objectifs de «
permettre un accès à des soins de
qualité et de proximité », de «
contribuer à l’attractivité du territoire pour les professionnels par
les projets proposés » ou encore de « développer des actions de santé publique sur le territoire
de la CPTS ». Ces objectifs sont très proches de ceux déterminés dans le contrat local de santé.
Constituée postérieurement à la signature de ce contrat, la CPTS n’en est pas partie
prenante. Les coopérations avec les deux EPCI parties au CLS commencent néanmoins à se
mettre en place par le biais du l
ien entre la coordinatrice de la CPTS et l’animatrice du CLS.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
30
Ces relations sont toutefois restées jusqu’à présent
assez limitées. Elles consistent
essentiellement en des échanges oraux d’informations sans qu’une véritable coordination entre
les interventions des acteurs publics et des professionnels de santé ne soit mise en place. La
CPTS est toutefois associée aux réflexions conduites par l’intercommunalité.
Les membres de la CPTS sont en attente de solutions logistiques rapides de la part des
collectivit
és territoriales afin d’éviter qu’un professionnel de santé renonce à s’installer pour
des raisons matérielles (absence de local adapté, etc.). Dans cette perspective, la CPTS relaie
les attentes des professionnels de santé lors de leur installation. Un ce
rtain nombre d’entre eux
souhaitent en effet être accompagnés dans les nombreuses démarches administratives qu’ils
sont amenés à réaliser lors de leur installation.
Dans ses statuts, la CPTS prévoit que seuls des professionnels de santé libéraux peuvent
y adhérer, ce qui pourrait poser des difficultés de coordination lorsque le centre régional de
santé d’Éguzon
-
Chantôme sera opérationnel. Néanmoins, l’association n’exclut pas d’établir
des partenariats avec les professionnels salariés qui viendraient
s’établir sur le territoire.
La chambre invite la communauté de communes à entretenir et développer les liens
avec la CPTS qui s’est constituée sur son territoire, en l’associant notamment à la mise en œuvre
des fiches-action du CLS. La question des modali
tés d’organisation des relations entre les futurs
médecins salariés du GIP Pro Santé et la CPTS doit également être abordée.
2.3.3
La participation à l’expérimentation liée à la mise en place d’un «
service
d’accès aux soins
»
Les CPTS du département de l’Indre participent au service d’accès aux soins dénommé
« SAS36 », dispositif coordonné par le centre hospitalier Châteauroux-Le Blanc. Ce service,
complémentaire à l’action du SAMU, permet une prise en charge des patients qui ne peuvent
avoir accès à leur médecin traitant pour les urgences non vitales. Il a vocation à répondre aux
demandes de soins non programmés des patients.
Ce dispositif est fondé sur un partenariat entre les médecins libéraux et les acteurs de
l’urgence hospitalière. Un «
médecin régulateur » assure une première prise en charge
téléphonique du patient et peut déjà, à ce stade, prescrire certains médicaments. Il peut
également orienter le patient vers un médecin dit « effecteur », présent sur le territoire ou à
proximité qui sera chargé d’inter
venir. Ce service est également complémentaire du dispositif
de permanence des soins ambulatoires dans la mesure où ces interventions sont réalisées les
journées en semaine.
Cinq médecins-généralistes installés sur le territoire intercommunal, adhérents à la
CPTS Val de Creuse, participent à cette expérimentation en tant que « médecin effecteur ».
2.3.4
Les apports du dispositif d’appui à la coordination
des parcours de santé
La loi du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de
santé
a créé les dispositifs d’appui à la population et aux professionnels pour la coordination de
parcours de santé complexes à destination de personnes qui cumulent plusieurs difficultés
(polypathologies, difficultés sociales, isolement, …). Cet outil
est conçu pour répondre à la
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES ÉGUZON-ARGENTON-VALLÉE DE LA CREUSE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
31
complexité et non à l’urgence.
Il a vocation à apporter un soutien aux professionnels de santé
(par le biais des CPTS notamment). Le projet élaboré dans le cadre du
dispositif d’appui à la
coordination (DAC) identifie les collectivités territoriales comme des partenaires pour
contribuer à apporter une réponse globale au patient.
Missionnée et financée par l’ARS qui lui verse une dotation annuelle spécifique,
l’association
Appui Santé Berry
a mis en place le dispositif d’appui à la coordination de l’Indre
(DAC 36), formalisé dans un document qui en détaille les modalités de fonctionnement. Le
conseil d’administration de l’association est composé de professionnels de santé et d’un
représentant par CPTS du département. Les CPTS participent ainsi tant à la gouvernance du
DAC qu’à l’élaboration du projet adossé au dispositif.
Un animateur territorial de l’association
est chargé d’inscrire ce dispositif dans les dynamiques locales, que ce soit les CPTS ou les CLS.
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
Les professionnels de santé installés dans les locaux aménagés par la communauté de
communes à Éguzon-
Chantôme n’ont pu se constituer en maison de santé pluridisciplinaire
par manque de médecins-généralistes. Ils ne peuvent ainsi pas bénéficier
d’une labellisation
par l’ARS malgré l’adoption d’un projet de santé.
La création d’un centre régional de santé, projet élaboré en complément d’une offre
libérale dans des locaux contigus à ceux de l
’équipe de soins primaires, n’a pas non plus permis
d’attirer des professionnels désireux de s’engager dans un exercice salarié de leur profession.
En l’absence de médecins
-généralistes, il ne peut pas fonctionner.
Malgré la mobilisation de moyens importants, la communauté de communes n’a pas
réussi à attirer d
es professionnels sur le territoire d’Éguzon
-Chantôme. Ces résultats décevants
s’expliquent en grande partie par le contexte départemental et régional de déficit généralisé de
l’offre de soins sur lequel la collectivité n’a pas de prise directe
.
L’EPCI a c
onclu avec de nombreux partenaires un contrat local de santé ambitieux. En
parallèle, une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) s’est créée avec un
périmètre large incluant le territoire intercommunal. Dès sa mise en place, la CPTS a été
associée aux dispositifs portés par l’EPCI
.
3
UNE DISPERSION DES COMPÉTENCES PEU PROPICE À LA
COHÉRENCE DES INTERVENTIONS PUBLIQUES LOCALES
De nombreux acteurs locaux interviennent sur le territoire en matière de santé. La
variété des initiatives conduites
complique l’émergence d’une stratégie publique cohérente à
l’échelle du territoire, malgré la mise en place d’outils de coopération tel que le contrat local de
santé.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
32
3.1
De nombreux diagnostics locaux réalisés sur une période récente
De nombreux diagnostics locaux ont été réalisés sur le territoire au cours de la période
sous contrôle englobant des périmètres géographiques différents. Ils ont été élaborés sans
qu’une réelle coordination n’apparaisse entre ces états des lieux. Ainsi, quatre diagnostics ont
été
établis lors des dernières années préalablement à l’élaboration de documents stratégiques
ou dans le cadre de la réalisation d’opérations destinées à faciliter l’installation de
professionnels de santé sur le territoire intercommunal.
3.1.1
Un diagnostic établi
par l’observatoire régional de santé, repris lors de
l’élaboration du contrat local
de santé
, complète le diagnostic établi par l’ARS
Les observatoires régionaux de santé (ORS) constituent un outil d’aide à la décision
pour les acteurs locaux à travers l’observation et la mise à disposition d’informations sur l’état
de santé de la population et ses besoins.
En 2018, l’ORS
Centre-Val de Loire a réalisé un diagnostic local de santé en vue de
l’élaboration d
u contrat local de santé (CLS). Cette étude, très détaillée,
fait état d’une faible
démographie médicale et des difficultés rencontrées par les habitants pour accéder à un médecin
généraliste. Bien que la présence d’une offre significative sur la commune d’Argenton
-sur-
Creuse soit établie, les professionnels doivent prendre en charge les patients des communes
environnantes. Par ailleurs,
l’étude souligne qu’en 2017, 56
% des médecins généralistes
installés sur le territoire avaient plus de 55 ans alors que plusieurs de ces professionnels étaient
récemment partis à la retraite. Elle identifie certains domaines particulièrement déficitaires : à
titre d’exemple, il n’y a aucun gynécologue et une seule sage
-femme exerce sur le territoire, ce
qui complique les suivis gynécologiques et de grossesses.
Cette étude complète utilement un
diagnostic territorial partagé réalisé par l’ARS en
2017 qui anticipait le doublement de la part des personnes âgées de 80 ans entre 2015 et 2040,
passant de 7,2 % à 13,1 %
, ainsi qu’
une dégradation continue du nombre de médecins
généralistes dans le département dont la population devait s’établir à cent
-vingt-
cinq à l’horizon
2022. Toutefois, cette prévision s’est révélée pessimiste dans la mesure où le département de
l’Indre comptait encore cent
-quarante médecins généralistes en décembre 2021.
3.1.2
Un diagnostic préalable à la
création d’un bâtiment destiné à accueillir une
MSP à Éguzon-Chantôme inadapté au nouveau périmètre intercommunal
La réalisation d’une étude en vue de la construction d’une MSP à Éguzon
-Chantôme
c
onstituait un préalable nécessaire à l’obtention de cofinancements. L’analyse
a été conduite à
partir d’un précédent document élaboré en 2012
et actualisé en 2020. Elle
s’est concentrée sur
le territoire de l’ancienne communauté de communes du Pays d’Éguzo
n, fusionnée avec sa
voisine en 2017, sans approche globale à l’échelle du territoire intercommunal. Ainsi, aucune
mention n’est faite de la présence d’une MSP à Argenton
-sur-
Creuse alors qu’une partie des
habitants des villes du canton d’Éguzon se rendent
au sein de cette MSP pour accéder aux soins
de premier recours. Cette absence illustre
le défaut d’élaboration d’une politique en matière de
santé publique prenant en considération l’intégralité du nouveau territoire intercommunal.
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES ÉGUZON-ARGENTON-VALLÉE DE LA CREUSE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
33
3.1.3
L’étude sur l’opportunité d’ouvrir un nouveau centre de santé sur le territoire
met en lumière des hésitations sur les initiatives à développer
L’EPCI a également eu recours à une assistance à maîtrise d’ouvrage (AMO) en vue de
la réalisation d’un centre de santé intercommunal.
La prestation a été attribuée pour un montant
de 15 120 € TTC, à la Fabrique des centres de santé (FabCds), association accompagnant les
élus, les gestionnaires de centres de santé et les professionnels de santé dans la création de
centres de santé.
L’étu
de conduite par FabCds a été réorientée au cours de son élaboration. Les phases 2
« projet » et 3 « déploiement »
de l’AMO ont été remplacées, par avenant, par une étude
complémentaire sur l’opportunité de créer un centre de santé sur le territoire.
3.1.3.1
Une prise en compte limitée des difficultés rencontrées à Éguzon-Chantôme
Dans la partie conclusive
de l’étude produite à l’issue de la phase 1 «
diagnostic »,
l’association fait état de la présence d’un nouveau centre de santé en attente d’ouverture à
Éguzon, faute de médecin. Elle estime néanmoins que « compte tenu de la situation locale déjà
dégradée en médecine générale et des perspectives défavorables à court [et] moyen terme, la
création d’une structure de soins primaires coordonnée tel qu’un centre de santé […] représente
une opportunité de maintien et de renforcement de l’accès aux soins de ses habitants
».
Malgré les difficultés rencontrées à Éguzon, les auteurs maintiennent leurs conclusions
quant
à l’opportunité de créer un nouveau centre de santé
dan
s l’étude complémentaire
. Ils
proposent que le centre principal de cet équipement soit localisé à Argenton-sur-Creuse et que
des antennes soit créées dans une ou plusieurs communes de l’EPCI.
Ils estiment que les centres
régionaux de santé (CRS) fonctionnent davantage dans les zones semi-rurales (Argenton-sur-
Creuse) que dans les zones pleinement rurales (Éguzon-Chantôme), ce qui expliquerait en partie
les difficultés rencontrées dans le recrutement de médecins généralistes au sein du CRS
d’
Éguzon. Ils note
nt toutefois la présence d’
avis divergents émis par les acteurs locaux qui,
pour une partie d’entre eux,
privilégient
des solutions favorisant l’i
nstallation de nouveaux
professionnels libéraux.
Cette étude ne s’intéresse
que très partiellement
aux modalités de coordination de cette
nouvelle structure avec les initiatives déjà existantes.
3.1.3.2
L’approche infra
-
territoriale de l’étude
L’
étude présente de manière globale les modalités de fonctionnement des centres de
santé. Son apport réside essentiellement
dans l’approche infra
-
territoriale qu’elle propose à
travers une réflexion sur les différents pôles d’attractivité de l’intercommunalité et la
structuration d’un hypothétique nouveau centre de santé autour de ces pôles.
Une telle
architecture consoliderait les quatre pôles que sont Argenton-sur-Creuse, Éguzon-Chantôme,
Saint-Gaultier et Velles. Dans les trois derniers pôles, les professionnels qui y exercent pâtissent
du manque de médecins-généralistes. Le choix de la commune destinée à accueillir
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
34
l’équipement doit ainsi privilégier sa faculté à attirer de nouveaux professionnels afin d’éviter
les tentatives de recrutement infructueuses.
L’
étude précise que le GIP Pro Santé ne serait pas opposé à un projet de développement
d’un centre de santé sur la commune d’Argenton
-sur-Creuse compte tenu de la meilleure
attractivité de la commune, ce qui «
permettrait d’envisager un site avec des antennes dans les
pôles infra-territoriaux secondaires ».
3.1.3.3
Un modèle économique imprécis et une capacité de la communauté de
communes à porter le projet incertaine
L’étude rappelle que l’équilibre budgétaire d’un centre de santé est conditionné à la
présence d’au moins trois équivalent
s temps plein de médecine générale. Trois facteurs
prépondérants affectant l’équilibre financier
des centres de santé sont identifiés : le nombre
moyen de consultations réalisées par heure ; le ratio entre le personnel administratif et le
personnel médical ; la rémunération des médecins.
Toutefois
,
p
eu d’éléments sont fournis aux élus sur la capacité de l’EPCI à porter un tel
projet en termes financiers comme opérationnels et sur sa capacité à recruter des médecins
salariés. Les modalités de conduite du projet, en associant éventuellement le GIP Pro Santé, ne
sont pas non plus étudiées. Une analyse fin
e de l’équilibre financier et des modalités de gestion
d’une telle structure directement gérée par la communauté de communes devrait être réalisée
en amont de tout engagement de l’EPCI dans un tel projet.
Le modèle économique réalisé par l’association deme
ure très théorique et ne prend en
compte aucune variable potentielle.
Selon le président de l’association, le
caractère inabouti du
modèle économique
développé est lié à la réorientation de l’étude
à l’initiative de l’EPCI.
Le recours à une AMO pour la cré
ation d’un centre de santé intercommunal apparaît
prématuré, alors qu’un équipement similaire était aménagé au même moment.
À la lecture de
ces éléments parcellaires et en l’absence d’identification précise des raisons de l’échec de
l’ouverture du centre de santé d’Éguzon
-
Chantôme, la création d’un nouveau centre de santé
présente un certain nombre de risques.
L’ordonnateur reconnaît d’ailleurs le caractère hâtif de
cette démarche et déclare que le projet de création d’un second centre de santé a été mis en
suspens.
La faculté ouverte aux sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA), par
l’ordonnance n°
2021-584 du 12 mai 2021 relative aux communautés professionnelles
territoriales de santé et aux maisons de santé
16
, de salarier des médecins lorsque leurs statuts le
prévoient ouvre une alternative à la création d’un centre de santé. La SISA constituée par les
professionnels de santé de la MSP d’Argenton étudie d’ailleurs cette possibilité.
16
Dispositions codifiées à
l’article L. 4041
-2 du code de la santé publique.
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES ÉGUZON-ARGENTON-VALLÉE DE LA CREUSE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
35
3.2
A sa création, la communauté de communes
ne s’est pas s
ouciée
d’harmoniser s
es interventions dans le domaine de la santé
3.2.1
Des interventions initialement circonscrites à la seule
création d’une structure
d’exercice regroupé à Éguzon
-Chantôme
Lors de la fusion des communautés de communes du Pays
d’Argenton
-sur-Creuse et du
Pays d’Éguzon
-Val de Creuse, les interventions préexistantes dans le domaine de la santé de
ces EPCI ont été reprises, sans harmonisation
. L’ordonnateur explique qu’au regard du contexte
et du délai réduit pour réaliser cette fusion, la détermination de ces interventions
n’a pas pu
faire l’objet d’une réflexion approfondie par les acteurs du territoire.
Au titre de ses compétences facultatives (article L. 5211-17 du
CGCT), la nouvelle
communauté de communes intervient en matière de
construction, entretien et fonctionnement
d’équipements divers d’intérêt communautaire. Les statuts dont elle s’est dotée font expressément
référence à la maison de santé pluridisciplinaire à Éguzon-Chantôme. L
’EPCI n’est ainsi pas
compétent pour
l’ensemble
des MSP du territoire.
3.2.2
Une réflexion en cours pour transférer toutes les structures d’exercice regroupé
à la communauté de communes
La MSP d’Argenton
-sur-Creuse attire une patientèle qui ne se limite pas à la seule
population argentonnaise. Pourtant, la commune est restée compétente pour la gestion
immobilière des locaux accueillant cette MSP.
La répartition actuelle des compétences aboutit à une gestion par des échelons
administratifs distincts de deux équipements similaires, situés sur le même territoire.
L’harmonisation de la gestion de ces deux équipements –
notamment au regard de la politique
en matière de fixation des loyers
–
demeure très incertaine.
Une
réflexion relative à la définition du périmètre d’intervention de l’EPCI en matière
de santé est en cours. Elle doit notamment permettre
d’intégrer les structures existantes, créées
par les communes. L’une des orientations envisagées consiste à conférer cette compétence au
centre intercommunal d’action social (CIAS) qui demeure propriétaire
des locaux
intercommunaux accueillant des professionnels de santé.
Aucun conseiller communautaire ne dispose de délégation spécifique en matière de
santé. Ce
domaine n’est pas encore perçu comme
relevant
de l’EPCI qui, selon ses statuts, ne
peut interveni
r que de manière limitée en matière de santé (la création d’une MSP à Éguzon).
3.2.3
Une évolution de la structuration des maisons de santé envisagée et destinée à
favoriser la présence de professionnels de santé sur tout le territoire
La communauté de communes évoque, sans qu
’une
décision ne soit arrêtée pour le
moment, une future structuration des équipements existants.
Selon ce scénario, l’offre de soins
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
36
sur le territoire intercommunal serait constituée d’un établissement principal à Argenton
-sur-
Creuse et de trois établissements « satellites » à Éguzon-Chantôme, Saint-Gaultier et Velles.
Les éventuelles modalités d’articulation entre ces structures ne sont pour l’heure pas définies.
L’
article L. 6323-3 du code de la santé publique définit les maisons de santé comme un
regroupement de professionnels de santé constitutif d’une personne morale. Une telle structure
n’impose donc pas l’installation de tous les professionnels sur un lieu unique. Une MSP peut
ainsi adopter une organisation multisite.
L’évolution de l’offre de soins via une organisation composée d’un établissement
principal et d’établissements satellites nécessiterait la réunion de l’ensemble des professionnels
au sein d’une structure juridique unique. En pratique, cela pourrait se réaliser par l’adhési
on
des professionnels installés sur les sites secondaires à la SISA déjà constituée au sein de la MSP
d’Argenton
-sur-Creuse.
Une telle structuration paraît adaptée aux défis rencontrés par l’intercommunalité
. La
MSP située sur la ville centre fonctionne de manière efficace et a démontré sa capacité à attirer
de nouveaux professionnels. Les autres maisons de santé ne connaissent pas une réussite
similaire, ce qui contribue à la dégradation de l’offre de soins sur l’ensemble du territoire
.
Argenton-sur-Creuse, dont la MSP ne peut absorber toute la patientèle du territoire
intercommunal, subit également cette dégradation. Une organisation commune entre ces
établissements réunis au sein d’une structure juridique unique pourrait permettre d’améliorer
l’offre de soins sur l’ensemble du territoire
. Les professionnels de santé devraient alors réaliser
des permanences sur les sites secondaires.
La mise en place d’une telle organisation relève de l’initiative privée des professionnels
de santé. Toutefois, la communauté de communes, par son intervention, peut favoriser l’essor
d’un tel réseau à travers la structuration des lieux destinés à accueill
ir ces professionnels.
3.3
Des liens limités entre la communauté de communes et le département
Le département de l'Indre a formalisé, au début de l’année 2022, une «
feuille de route »
qui décline ses principales interventions dans le domaine de la santé. Ce
document s’appuie sur
des initiatives déjà mises en œuvre. Le département a ainsi créé un site
internet, Doc36.fr, qui
permet aux professionnels de santé de découvrir le territoire
et sa qualité de vie, d’avoir une
vision de l’environnement médico
-professionnel et du maillage territorial. Ce site recense les
besoins en matière médicale et les aides à l’installation proposées par le département. Le
département a également conclu une convention avec l’office public de l’habitat de l’Indre
(OPAC36) afin de fav
oriser l’accueil des étudiants en médecine effectuant leur stage sur le
territoire départemental. Il participe enfin à l’expérimentation du dispositif d’accès aux soins
SAS36
à travers une subvention qu’il accorde à l’Inter
-CPTS 36.
L’agence d’attractivité
l’Indre en Berry est une association créée à l’initiative du
département en 2019 qui a pour but la promotion du territoire afin d’attirer de nouveaux
habitants. Elle propose différents services allant de la découverte du territoire, en passant par
l’accompagnement à la recherche d’emploi, l’immobilier, l’éducation, les loisirs, la culture et
la santé. Sur le volet médical, elle propose un accompagnement personnalisé (lieu d’exercice,
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES ÉGUZON-ARGENTON-VALLÉE DE LA CREUSE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
37
aides financières, périmètre fiscal, maillage médical, logement, loisirs,
infrastructures…) afin
de faciliter l’installation de nouveaux professionnels de santé.
La communauté de communes entretient peu de liens avec l’agence pour ce qui concerne
directement le domaine de la santé. Cependant, la chargée de mission santé de l’ag
ence
d’attractivité a récemment rejoint le comité de pilotage du CLS. La communauté de communes
transmet ses besoins en matière de santé à l’agence qui dispose de relais de
communication plus
importants. La communauté de communes continue toutefois à produire ses propres supports
de communication destinés à attirer des professionnels de santé sur son territoire.
L’agence apporte des informations à l’EPCI sur les aides auxquelles les professionnels
peuvent prétendre. Elle informe également la communauté de
communes lorsqu’un
professionnel de santé cherche un local pour exercer son activité et que son conjoint cherche
dans le même temps un emploi.
Le département n’a pas souhaité être signataire du contrat local de santé qui a été conclu
entre de nombreux acte
urs, estimant qu’il n’avait pas vocation à être partie à un contrat conclu
entre une communauté de communes et l’ARS sans disposer de compétence spécifique en la
matière.
Le département a néanmoins été associé lors de l’élaboration du diagnostic et pour la
rédaction des fiches actions du CLS, notamment en matière de prévention et promotion de la
santé.
L
’article 128 de la loi du 21 février 2022 relative à la différenciation, la décentralisation,
la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l'action publique locale est
venu renforcer le rôle des départements dans l’organisation des soins de premier recours.
«
L’accès aux soins de proximité
» figure désormais parmi leurs compétences. Cette évolution
pourrait amener le département de l’In
dre à intervenir davantage dans ce domaine. Le
département considère toutefois que ces nouvelles dispositions ne définissent pas précisément
le rôle octroyé à ces collectivités territoriales.
La participation du département au contrat local de santé pourrait permettre la mise en
place de dispositifs d’attractivité adaptés à la situation spécifique du territoire
et accroître la
visibilité
des aides qu’il propose aux professionnels désireux de s’installer sur le territoire.
3.4
Une relation complexe avec la faculté de médecine de Limoges, située en
dehors de la région Centre-Val de Loire
La situation géographique de la communauté de communes Éguzon-Argenton-Vallée
de la Creuse, au sud du département de l’Indre, oriente le territoire vers le nord de la région
Nouvelle-Aquitaine. Le temps de trajet qui sépare Argenton-sur-Creuse des deux centres
hospitaliers universitaires (CHU) les plus proches à savoir Tours et Limoges varie du simple
au double
17
. Ainsi, un nombre important d’étudiants –
et notamment d’étudiants en
médecine
–
choisissent de suivre leurs études dans cette seconde ville.
17
Le temps de trajet en voiture entre la commune d’Argenton
-sur-Creuse, située au centre de la
communauté de communes, et Tours est estimé à deux heures contre une heure entre Argenton-sur-Creuse et
Limoges.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
38
3.4.1
L’accueil en stage des étudiants en médecine
Le directeur général de l’ARS est compétent pour agréer les lieux de stage sur lesquels
les étudiants en médecine de troisième cycle pourront effectuer leurs stages
21
. Cette compétence
ne s’exerce que sur le territoire régional sur lequel il intervient. Il ne peut pas agréer un lieu de
stage au sein d’une autre région.
L’article 47 de l’arrêté du 12 avril 2017 portant organisation
du troisième cycle des études de médecine prévoit toutefois un dispositif dérogatoire permettant
aux étudiants de réaliser deux stages dans une région différente de celle de leur CHU
d’affectation.
Aucune convention n’a été établie pour prendre en compte la situatio
n spécifique des
étudiants originaires
d’Argenton
-sur-
Creuse ou d’Éguzon.
Ils ne se voient pas proposer des
lieux de stage sur le territoire de la communauté de communes. Toutefois, un accord oral existe
entre les doyens des facultés de médecine de Limoges et de Tours pour permettre à ces étudiants
d’effectuer leurs stages au sein du département de l’Indre. Les dérogations sont
cependant
accordées de manière très ponctuelle.
Les élus du sud du département souhaitent qu’un tel projet de convention aboutisse
afin
de donner un cadre juridique clair à ces étudiants en leur offrant la possibilité d’effectuer leurs
stages sur le territoire dont ils sont originaires. Une rencontre avec les directeurs respectifs des
ARS Centre-Val de Loire et Nouvelle-Aquitaine est envisagée à cet effet.
Le lieu de stage constitue un élément déterminant dans le choix du
lieu d’i
nstallation
par le futur professionnel de santé. C
ette question constitue un enjeu d’attractivité majeur.
3.4.2
La promotion du territoire auprès des étudiants
Plusieurs médecins-généralistes ont le statut de « maître de stage » et peuvent donc
accueillir les étudiants intéressés par un stage sur le territoire intercommunal. L’adaptation des
locaux à cet accueil, à savoir la disponibilité d’un cabinet médical supplém
entaire susceptible
d’accueillir le stagiaire au sein des structures d’exercice partagé, est une question
prépondérante. Dans cette perspective, des cabinets supplémentaires ont été aménagés par la
communauté de communes dans les locaux d’Éguzon
-Chantôme.
Les élus de la communauté de communes ont identifié la problématique de
l’attractivité
18
et cherchent à pallier cette carence en mettant en œuvre des dispositifs de
promotion de leur territoire à destination des internes qui arrivent à la fin de leurs études. Des
déplacements dans les locaux de la faculté de médecine de Limoges à l’occasion du forum des
étudiants ou de journées organisées pour aider les futurs professionnels à choisir leur lieu
d’exercice ont ainsi été organisés. La commune d’Éguzon
-Chantôme a également produit une
vidéo promotionnelle originale
, diffusée lors de ces journées à ces étudiants et à l’occasion d’un
journal télévisé national. Cependant, ces initiatives
n’
ont pas donné lieu à des installations de
professionnels de santé sur le territoire.
18
Compte rendu du comité de pilotage du CLS du 14 avril 2021
–
axe 1-
3 Promouvoir l’attractivité du
territoire (page 7).
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES ÉGUZON-ARGENTON-VALLÉE DE LA CREUSE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
39
______________________ CONCLUSION INTERMÉDIAIRE ______________________
De nombreux diagnostics en matière de santé ont été établis sur le territoire. La
multiplication de ces études n’apporte toutefois pas systématiquement de valeur ajoutée,
certaines d’entre
-elles omettant des éléments clés du territoire ou étant élaborées afin de
justifier un projet déjà avancé.
La communauté de communes fait actuellement face à des choix de structuration de son
offre pour attirer de nouveaux professionnels de santé. Les difficultés rencontrées dans le
recrutement de médecins salariés à Éguzon-
Chantôme a freiné l’EPCI dans son projet de
création d’un autre centre de santé à Argenton
-sur-
Creuse. La question de l’articulation entre
le pôle principal en matière de santé qu’est Argenton
-sur-Creuse et les pôles secondaires du
territoire demeure posée.
L’EPCI est également confronté à une difficulté supplémentaire liée à sa situation
géographique. Les étudiants de la communauté de communes désireux de suivre des études en
médecine partent en général à l’université
de Limoges, ce qui complique leur retour sur le
territoire, pour y effectuer leurs stages.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
40
ANNEXES
Annexe n° 1. Procédure
...................................................................................................
41
Annexe n° 2. La densité médicale des généralistes et des spécialistes
...........................
42
Annexe n° 3. L’indicateur d
'accessibilité potentielle localisée (APL) aux médecins
généralistes (sans borne d’âge)
..................................................................
43
Annexe n° 4. L’accessibilité potentiell
e localisée en 2019 en équivalents temps
plein pour 100 000 habitants pour les autres professionnels
......................
44
Annexe n° 5. Le financeme
nt des projets et du poste d’animatrice
................................
45
Annexe n° 6. Les zones caractérisées par une offre insuffisante ou par des
difficultés
dans l’accès aux soins définies par l’ARS pour l’Indre
............
46
Annexe n° 7. Glossaire
....................................................................................................
47
Annexe n° 8. Réponse
.....................................................................................................
48
Annexe n° 9. Décision portant rectification d’erreur matérielle
.....................................
49
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES ÉGUZON-ARGENTON-VALLÉE DE LA CREUSE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
41
Annexe n° 1. Procédure
Le tableau ci-
dessous retrace les différentes étapes de la procédure telles qu’elles ont
été définies par le code des juridictions financières (articles L. 243-1 à L. 243-6) :
Objet
Dates
Destinataire
Dates de
réception des
réponses
éventuelles
Envoi de la lettre
d’ouverture de
contrôle
1
er
février 2022
reçue le
2 février 2022
M. Vincent Millan, président
de la communauté de
communes Éguzon-Argenton-
Vallée de la Creuse
Entretien de fin de
contrôle
10 juin 2022
M. Vincent Millan
Délibéré de la
chambre
28 juin 2022
Envoi du rapport
d’observations
provisoires (ROP)
27 juillet 2022
reçu le même jour
M. Vincent Millan
29 août 2022
Délibéré de la
chambre
13 octobre 2022
Envoi du rapport
d’observations
définitives
(ROD1)
2 novembre 2022
reçu le même jour
M. Vincent Millan
28 novembre 2022
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
42
Annexe n° 2. La densité médicale des généralistes et des spécialistes
Densité de généralistes
pour 100 000 hab.
Densité de spécialistes
pour 100 000 hab.
Densité de médecins pour
100 000 hab.
(généralistes + spécialistes)
18 - Cher
62,6
57,7
120,3
28 - Eure-et-Loir
57,2
64,6
121,8
36 - Indre
63,5
43,0
106,5
37 - Indre-et-Loire
98,6
100,0
198,6
41 - Loir-et-Cher
71,2
61,8
132,9
45 - Loiret
64,5
73,7
137,9
Région CVDL
71,1
68,5
139,6
France métropolitaine
86,4
85,3
171,8
Source : ARS - Densité médicale, données INSEE/RPPS au 4 décembre 2021
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES ÉGUZON-ARGENTON-VALLÉE DE LA CREUSE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
43
Annexe n° 3. L
’indicateur d
'accessibilité potentielle localisée (APL) aux médecins
généralistes
(sans borne d’âge)
2015
2016
2017
2018
2019
Évolution
2019/2015
Argenton-sur-Creuse
4,1
3,9
3,9
3,4
3,5
-14,6 %
Baraize
3,0
3,0
2,8
2,7
2,8
-8,6 %
Bazaiges
3,8
3,8
3,7
3,5
3,9
1,2 %
Bouesse
3,7
3,6
3,7
3,2
3,3
-10,5 %
Ceaulmont
3,0
2,9
2,9
2,7
2,9
-4,1 %
Celon
4,3
4,3
4,2
4,0
4,3
-1,4 %
Chasseneuil
3,8
3,6
3,7
3,2
3,2
-16,8 %
Chavin
2,5
2,4
2,2
1,8
2,0
-20,9 %
Cuzion
2,7
2,8
2,2
2,1
2,1
-23,4 %
Éguzon-Chantôme
2,9
2,9
2,6
2,6
2,6
-9,7 %
Gargilesse-Dampierre
2,7
2,7
2,3
2,1
2,2
-17,5 %
Le Menoux
3,9
3,7
3,6
3,1
3,4
-10,9 %
Mosnay
3,6
3,4
3,5
2,9
3,1
-13,4 %
Le Pêchereau
3,6
3,4
3,4
2,9
3,1
-13,7 %
Badecon-le-Pin
2,9
2,8
2,7
2,4
2,6
-11,9 %
Pommiers
2,9
2,8
2,5
2,1
2,2
-24,2 %
Le Pont-Chrétien-Chabenet
3,7
3,5
3,5
3,1
3,0
-17,3 %
Saint-Gaultier
3,5
3,4
3,4
3,1
3,0
-13,3 %
Saint-Marcel
4,4
4,1
4,2
3,6
3,7
-14,7 %
Tendu
4,4
4,0
4,1
3,5
3,6
-16,4 %
Velles
1,9
1,7
1,8
1,2
1,3
-31,1 %
CCEAVC
3,6
3,4
3,4
3,0
3,1
-13,9 %
Territoire de vie-santé
Argenton
3,3
3,2
3,2
2,9
3,0
-8,7 %
Département
3,3
3,2
3,1
3,0
2,9
-13,9 %
Source : Insee
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
44
Annexe n° 4.
L’accessibilité potentielle localisée en 2019 en équivalents temps
plein pour 100 000 habitants pour les autres professionnels
2019
ETP infirmiers pour
100 000 hab.
ETP masseurs-
kinésithérapeutes
pour 100 000 hab.
ETP sages-femmes
pour 100 000 hab.
Argenton-sur-Creuse
89,7
30,5
10,9
Baraize
81,4
30,6
3,2
Bazaiges
101,4
29,1
7,0
Bouesse
88,9
36,1
7,5
Ceaulmont
76,8
23,1
3,2
Celon
110,3
35,1
9,6
Chasseneuil
80,7
35,1
9,3
Chavin
64,8
20,0
3,2
Cuzion
83,6
38,2
1,6
Éguzon-Chantôme
74,8
29,4
1,6
Gargilesse-Dampierre
79,1
30,7
3,2
Le Menoux
98,6
29,1
4,8
Mosnay
84,3
28,4
11,8
Le Pêchereau
80,8
24,5
10,9
Badecon-le-Pin
77,3
24,6
3,2
Pommiers
91,3
38,4
3,2
Le Pont-Chrétien-Chabenet
77,3
33,4
9,3
Saint-Gaultier
72,7
28,9
9,3
Saint-Marcel
93,9
33,1
10,9
Tendu
104,7
35,2
13,5
Velles
60,9
19,6
13,5
France (hors Mayotte)
152
105
18
Source : Insee
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES ÉGUZON-ARGENTON-VALLÉE DE LA CREUSE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
45
Annexe n° 5.
Le financement des projets et du poste d’animatrice
Tableau n° 2 :
Le financement prévisionnel de la maison de santé
En €
Montant
%
Etat DSIL
71 518
22 %
Région
31 718
10 %
Région CRST
68 800
21 %
Reste à charge CC EAVC
153 949
47 %
Total réalisation (HT)
325 985
100 %
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les
notifications de subventions, celles-ci pouvant être revues à la
baisse compte-
tenu d’une réalisation
inférieure à la prévision.
Tableau n° 3 :
Le financement prévisionnel du centre de santé
En €
Montant
%
DETR
47 988
22 %
DSIL
19 155
9 %
CPER
47 959
22 %
CRST
38 300
18 %
Reste à charge CC EAVC
63 584
29 %
Total réalisation (HT)
216 986
100 %
Source : CRC Centre-
Val de Loire d’après les
notifications de subventions
.
Tableau n° 4 :
Le financement du poste de l’animatrice du CLS
En €
Coût
global du
poste
salaires
+
charges
Quotité sur le CLS
Coût du
poste
pour le
CLS
(1)
Coût global
CLS
Salaires +
forfait 15%
+ frais de
déplacement
(2)
ARS
FEADER
Reste à
charge
CC
16/12 au 31/12/19 réalisé
1 337,92
70 %
936,54
1 194,22
621,78
572,44
2020 réalisé
33 993,41
50 % S1 2020-70 % S2 2020
20 396,05
24 538,05
14 584,00
9 954,05
2021 réalisé
35 018,52
100 %
35 018,52
41 663,52 17 500,00
(3)
24 163,52
2022 prévision
31 869,00
100 %
31 869,00
39 686,00
32 500,00
(3)
6140,63
(4)
1 045,37
2023 prévision
31 869,00
100 %
31 869,00
39 686,00
25 000,00
14 686,00
2024 prévision
31 869,00
100 %
31 869,00
39 686,00
25 000,00
14 686,00
(1) Le coût du poste pour le CLS correspond au salaire de l'agent x la quotité de temps pour le CLS.
(2) Le coût global du CLS comprend les coûts du poste, les charges fixes de fonctionnement (forfait de 15 %) et
les frais de missions.
(3) Le montant de la subvention ARS pour 2021 aurait dû être de 25 000 €. Or, l'ARS n'a versé que 17 500 €. Le
rattrapage du montant de 7 500 € a été effectué lors du versement de la subvention ARS pour 2022, soit 32 500 €.
(4) La demande de subvention au titre du FEADER pour l'élaboration du CLS, a été acceptée et a fait l'objet d'une
convention en 2019. Toutefois, la somme a été versée en avril 2022.
Source : Communauté de communes Éguzon-Argenton-Vallée de la Creuse
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
46
Annexe n° 6. Les zones caractérisées par une offre insuffisante ou par des
difficultés dans l’accès aux soins définies par l’ARS pour l’Indre
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES ÉGUZON-ARGENTON-VALLÉE DE LA CREUSE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
47
Annexe n° 7. Glossaire
ACI
Accord conventionnel interprofessionnel
APL
Accessibilité potentielle localisée
ARS
Agence régionale de la santé
AZALÉE
Action de santé libérale en équipe
CGCT
Code général des collectivités territoriales
CCAS
Centre communal d’action sociale
CH
Centre hospitalier
CIAS
Centre intercommunal d’ac
tion sociale
CLS
Contrat local de santé
CNAM
Caisse nationale d’assurance maladie
CPAM
Caisse primaire d’assurance maladie
CPTS
Communauté professionnelle territoriale de santé
CRS
Centre régional de santé
CRSA
Conférence régionale de la santé et de l
’autonomie
CSP
Code de la santé publique
DAC
Dispositif d’appui à la coordination
DRESS
Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques
EPCI
Etablissement public de coopération intercommunale
ESP
Equipe de soins primaires
FINESS
Ficher national des établissements sanitaires et sociaux
GIP
Groupement d’intérêt public
IPA
Infirmier en pratique avancée
IRDES
Institut de recherche et documentation en économie de la santé
MSP
Maison de santé pluridisciplinaire
ORS
Observatoire régional de la santé
PRS
Projet régional de santé
RPPS
Répertoire partagé des professionnels de santé
SAS
Service d’accès aux soins
SISA
Société interprofessionnelle de soins ambulatoires
SSIAD
Service de soins infirmiers à domicile
URPS
Union régionale des professionnels santé médecins libéraux du Centre
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
48
Annexe n° 8. Réponse
COMMUNAUTÉ DE COMMUNES ÉGUZON-ARGENTON-VALLÉE DE LA CREUSE
Enquête relative
à l’
organisation des soins de premier recours
49
Annexe n° 9. Décision portant rectification
d’erreur matérielle
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
50
Chambre régionale des comptes Centre-Val de Loire
15 rue d'Escures
BP 2425
45032 Orléans Cedex 1
centrevaldeloire@crtc.ccomptes.fr
www.ccomptes.fr/fr/crc-centre-val-de-loire