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ENTITÉS ET POLITIQUES PUBLIQUES
LES POLITIQUES
PUBLIQUES
DE PRÉVENTION
EN SANTÉ
AU TRAVAIL DANS
LES ENTREPRISES
Rapport public thématique
Synthèse
Décembre 2022
2
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
g
AVERTISSEMENT
Cette synthèse est destinée à faciliter la lecture et l’utilisation du
rapport de la Cour des comptes.
Seul le rapport engage la Cour des comptes.
Les réponses des administrations, des organismes et des collectivités
concernés figurent à la suite du rapport
.
3
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Sommaire
Introduction
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
1
La stagnation apparente de la sinistralité masque
des situations très contrastées selon les secteurs
6
2
Les politiques de prévention en santé au travail
souffrent à la fois d’un défaut de pilotage
et de multiples cloisonnements .
9
3
Des leviers de progrès dans la mise en œuvre
des politiques de santé au travail
12
Recommandations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
5
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Introduction
La santé au travail est un enjeu majeur, avec chaque année, près d’un million
d’accidents du travail comptabilisés, dont plusieurs centaines d’accidents mortels,
et près de 50 000 nouvelles reconnaissances de maladies professionnelles .
En vertu du code du travail, ce sont les entreprises qui portent la responsabilité
de préserver la santé de leurs salariés, dans la mesure où elles peuvent agir sur
les conditions de travail et les processus de production .
Afin de financer les conséquences d’atteintes à la santé dans le cadre professionnel,
les entreprises versent chaque année environ 14 Md€ pour l’essentiel à la branche
« accidents du travail et maladies professionnelles » (AT-MP) de la sécurité sociale .
Ces régimes indemnisent les victimes sous forme d’indemnités journalières,
distinctes des indemnités versées dans le cadre d’arrêt maladie, mais aussi sous
forme de capital et de rentes .
Les conséquences humaines de ces sinistres, le coût des mesures de réparation
et le coût social pour l’ensemble de la collectivité, y compris pour les entreprises
concernées, justifient que les pouvoirs publics confortent et accompagnent les
démarches des entreprises, par la réglementation et une politique de prévention .
Cette politique repose donc à la fois sur les interventions des pouvoirs publics,
mais aussi sur celles d’opérateurs divers, notamment les services de prévention
et de santé au travail .
Les intervenants de cette politique sont nombreux . Plusieurs administrations
sont concernées à l’échelon national et à l’échelon déconcentré (dans les
domaines du travail, de la santé, de l’agriculture et de l’environnement), ainsi
que les organismes de sécurité sociale, à savoir la caisse nationale d’assurance
maladie (Cnam) et son réseau de caisses primaires (Cpam), le réseau des caisses
d’assurance retraite et de santé au travail (Carsat), et plusieurs établissements
publics, tels que l’institut national de la recherche scientifique (INRS) . Il existe
également un grand nombre d’organismes de veille ou d’expertise, de statuts
divers (associations, établissements publics) et, enfin, les 203 services de santé
au travail inter-entreprises, indépendants les uns des autres .
Les pouvoirs publics s’efforcent de fédérer ces parties prenantes, dans un domaine
historiquement marqué par le paritarisme .
6
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
1
Les données de sinistralité en matière
d’accidents du travail et de maladies
professionnelles montrent, de manière
globale, une situation qui stagne
depuis le début des années 2010 . Ce
constat pourrait, à tort, être interprété
comme le signe qu’un plancher a été
atteint .
Évolution de la fréquence des accidents du travail
3
5
,
3
3
5
,
3
3
5
,
6
3
4
,
4
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9
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2
9
,
9
3
0
,
9
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
100 000
200 000
300 000
400 000
500 000
600 000
700 000
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
Nombre d'AT
Indice de fréquence
0
Périmètre : régime général. Les restrictions d’activité et le chômage partiel de 2020 et
dans une moindre mesure de 2021 rendent l’indice de fréquence moins représentatif que
les années précédentes.
Source : Cour des comptes d’après Cnam-DRP
Il apparaît en effet que les actions
de prévention ne font pas partie du
quotidien de tous les salariés et de
nombreuses entreprises reconnaissent
ne pas être impliquées en matière de
prévention . Les données disponibles
montrent aussi que les conditions
de travail ne s’améliorent pas,
voire s’aggravent dans certains cas .
Les progrès observés dans certains
secteurs (en particulier le BTP)
coexistent avec des dégradations
significatives
dans
d’autres
(par  exemple ceux du soin et de
l’aide à la personne, du nettoyage et
de l’intérim) . En d’autres termes, des
marges de progression importantes
existent .
La stagnation apparente
de la sinistralité masque
des situations très contrastées
selon les secteurs
7
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
La stagnation apparente de la sinistralité masque
des situations très contrastées selon les secteurs
Les données disponibles, riches et
détaillées, permettent à cet égard
d’identifier clairement où se situent
les priorités d’une politique de
prévention en termes de risques, de
public et d’entreprises, selon leur taille .
Des données connexes ayant trait
à l’inaptitude, à l’absentéisme, aux
1
La DSN regroupe depuis 2017 dans une transmission mensuelle dématérialisée les données
issues de la paie et d’évènements (maladie, etc .) adressées par les entreprises aux organismes
de sécurité sociale .
démissions, aujourd’hui mal connues ou
peu mobilisées pour cet exercice, doivent
aussi aider à affiner la connaissance et
à choisir des priorités au plus près des
risques et des activités . Des initiatives
en ce sens, par exploitation de la
déclaration sociale nominative
1
(DSN),
débutent et doivent être poursuivies .
Les activités ayant les indices de fréquence les plus élevés de leur secteur
Rép. maintenance équip transport
Rép. électroménager
Montage structures métalliques
Travaux de charpente
Travaux de couverture
Travaux de menuiserie bois PVC
Transports aériens de fret
Enseignement disciplines sportives
Services de déménagement
Entreposage stockage frigorifique
Transformation viande de boucherie
Préparation industrielle à base de viande
Hypermarchés
Fabrication d'emballage en bois
Sciage, rabotage bois
Fabrication ouvrages béton, ciment
Hébergement médicalisé pers. âgées
Hébergement médicalisé pers. handicapées
Hébergement social pers.âgées
Aide à domicile
0
50
100
150
200
0
5 000
10 000
15 000
20 000
AT 2019
IF 2019
IF 2013
Échelle du haut : nombre d’accidents en 2019 ; échelle de droite : indice de fréquence de 2013
et 2019. Lecture : En 2019, au sein du BTP, la filière des travaux de menuiserie bois et PVC a
dénombré 6 586 accidents du travail et présenté un indice de fréquence de 80,7 accidents pour
1000 salariés, (contre 95,1 en 2013).
Source : Cour des comptes d’après Cnam-DRP (filières comptant au moins 600 salariés dans
le groupe d’activités)
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Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
La stagnation apparente de la sinistralité masque
des situations très contrastées selon les secteurs
Exposition des salariés agricoles dans les filières à indice de fréquence élevé
140
120
100
80
60
40
20
0
8 000
7 000
6 000
5 000
4 000
3 000
2 000
1 000
0
Dressage
Sylviculture
Exploitation du bois
Scieries fixes
Entretien jardins
Traitement viande
Traitement volaille
Enseignement
Conditionnement
fruits légumes
AT 2019
IF 2013
IF 2019
Échelle de gauche : nombre d’accidents en 2019, échelle de droite : indice de fréquence, hors
données non représentatives. Lecture : en 2019, 7 339 accidents du travail ont été dénombrés
dans la filière de l’entretien de jardins, soit un indice de fréquence de 102,5 pour 1 000 salariés
contre 107,7 en 2013.
Source : Cour des comptes d’après CCMSA
9
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
2
Les politiques de prévention
en santé au travail souffrent
à la fois d’un défaut de pilotage
et de multiples cloisonnements.
Le paysage de la santé au travail demeure
fragmenté entre de multiples inter-
venants, sans véritable pilote . L’effort
de mobilisation réalisé par le ministère
chargé du travail, qui se manifeste par
l’adoption concertée de plans en santé
au travail, est bienvenu pour créer
une culture partagée et identifier des
priorités communes, mais il demande,
à tous les niveaux, une coordination
significative pour parvenir à dépasser
la simple juxtaposition des actions de
tous les participants . L’évaluation de
l’impact de ces plans est jusqu’à présent
malaisée, faute d’avoir été prévue en
amont . Plus fondamentalement, les
plans sont l’expression d’un accord entre
les acteurs concernés et ils sont destinés
à formuler des ambitions partagées en
énumérant les nombreuses actions
envisagées . L’attention accordée à
leur réalisation apparaît en retrait . La
Cour recommande à cet égard que les
plans, tout en conservant leur fonction
fédératrice, mettent l’accent sur les
actions requérant un effort particulier
de coordination et les attentes vis-à-vis
de chaque partenaire .
La gouvernance des politiques
publiques de santé au travail accorde
une large place aux partenaires
sociaux, mais ceux-ci sont inégalement
investis, en particulier au niveau
local . La mobilisation des branches
professionnelles est cruciale pour
progresser, car leur appui est
indispensable pour convaincre
les entreprises d’entrer dans les
démarches qui leur sont proposées .
Mais certaines branches peinent à
se doter de l’expertise nécessaire ;
il convient d’apprécier comment les
accompagner dans cet effort .
10
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Les politiques de prévention en santé au travail
souffrent à la fois d’un défaut de pilotage
et de multiples cloisonnements.
Les acteurs publics de la prévention
Ministère
de la Santé
Ministère
du Travail
Ministère de
l’Agriculture
SPF
ANSES
INRS
ORGANISMES PARITAIRES
CCMSA
Cnam/DRP
ÉTAT
COG
CATMP/CTN
CPG
Anact/Aract
OPPBTP
344 pers. 46 M€
Carsat
800 ETP 290 M€
Dreets
ARS
CRPST
Entreprise du bâtiment
Entreprise
Entreprise agricole
PRST
CPOM
Service de santé
au travail
16 000 ETP 1,6 Md€
CTR
MSA
990 ETP
dans des services
de santé au travail
spécialisés
Niveau national
Niveau régional
Niveau local
PST
579 ETP 79 M€
CNPST
Recherche
CRATMP
Légende
Contractualisation ou recensement
des priorités d’actions
Offre aux entreprises
Dépend de l’État
Contrôle
Contractualisation locale
Gouvernance paritaire
Participation
à la conception d’actions
Recherche
Source : Cour des comptes
2
Le terme de « préventeur » désigne les personnels déconcentrés de l’assurance maladie dans les
caisses d’assurance retraite et de santé au travail (Carsat) et les personnels des services de prévention
et de santé au travail chargés d’accompagner les entreprises dans leurs démarches de prévention .
Cet éclatement du paysage des acteurs
de la santé au travail et les limites des
effectifs de « préventeurs
2
» dans les
organismes publics avaient conduit, en
2019, à envisager une rationalisation
radicale de l’organisation institutionnelle
par fusion de plusieurs entités, et un
encadrement plus étroit des services de
santé au travail interentreprises . Face
aux réticences multiples, les pouvoirs
publics ont finalement fait le choix,
à travers la loi du 2 août 2021 pour
renforcer la prévention en santé au
travail, d’une stabilité institutionnelle .
Ils tentent de mobiliser davantage les
services de santé au travail sur les sujets
de prévention, non pas en créant les
conditions d’un pilotage direct de leur
11
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Les politiques de prévention en santé au travail
souffrent à la fois d’un défaut de pilotage
et de multiples cloisonnements.
action, mais en formulant de nouvelles
exigences sur le contenu de celle-ci . En
particulier, les services de prévention
et de santé au travail devront mettre
en place une offre minimale incluant
des actions de prévention, dite « offre
socle », feront l’objet d’une nouvelle
procédure de certification et devront
respecter de nouveaux standards
d’échange de données . Une partie de
la réussite de la mise en œuvre de la loi
du 2 août 2021 repose sur la capacité
des services de prévention et de santé
au travail interentreprises à mener les
actions prévues . En tout état de cause,
les décrets d’application de la loi ne
suffiront pas à aligner immédiatement
les services de santé au travail sur des
priorités communes . La réflexion sur la
pratique de la contractualisation entre
représentants du ministère chargé
du travail, des Carsat et des services
de santé au travail autour d’objectifs
précis, devra donc être reprise, en
tirant les enseignements d’expériences
antérieures peu convaincantes .
La recherche en santé au travail souffre
de la même fragmentation et d’une
absence de chef de file . Elle est en outre
insuffisamment reliée à l’écosystème des
grands financements de la recherche et
doit œuvrer à s’en rapprocher .
Enfin, l’articulation entre les domaines
de la santé au travail et de la santé
publique demeure très limitée, alors
même qu’une approche globale
des risques sanitaires auxquels sont
soumis nos concitoyens dans le
cadre professionnel comme dans
leur vie quotidienne devient possible .
Cet élargissement de perspective
supposerait par exemple de ne pas
retenir une vision étroite du coût du
risque, à savoir celui qui est supporté
par la seule branche des accidents du
travail et des maladies professionnelles
(AT-MP), mais de prendre en compte
également les conséquences financières
d’une situation professionnelle
dégradée, au moins sur les dépenses
de la branche maladie .
Il appartient aussi aux pouvoirs publics
d’animer une politique de veille
sanitaire et de recherche en santé au
travail susceptible de faire progresser
la compréhension des risques connus
et d’anticiper les risques émergents .
Enfin, les pouvoirs publics ont pour
mission de trouver les moyens d’inciter
les entreprises à s’investir dans la
prévention des accidents du travail : par
l’inclusion d’un volet sur la prévention
des risques professionnels dans les
cursus de formations, par l’action des
opérateurs publics de ce domaine
pour accompagner les entreprises
dans leurs démarches de prévention,
par des incitations financières positives
ou négatives, par des contrôles et des
sanctions .
12
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Les politiques de santé au travail ne sont
pas seulement une affaire de stratégie
et de coordination institutionnelle . Elles
appellent aussi une mise en œuvre
concrète, ce qui suppose l’atteinte de
différents équilibres : entre incitation
et sanction, entre accompagnement
sur le terrain et offre d’outils en libre-
service à destination des entreprises .
Plusieurs leviers de progrès peuvent
être mobilisés dans ce domaine .
En premier lieu, il convient de veiller
à l’adéquation des mesures mises en
place par tous les acteurs au regard des
priorités qu’ils affichent . De ce point de
vue, la réalité des efforts consentis par
ces derniers pour répondre aux enjeux
de l’usure professionnelle et de la péni-
bilité, de la sinistralité parmi les salariés
intérimaires et de la prévention de la
désinsertion professionnelle n’a long-
temps pas été à la hauteur de ces enjeux .
Ensuite, les organismes chargés de la
prévention doivent mieux cibler les
entreprises à contacter . En particulier,
si le volontariat des employeurs est
important pour entrer dans certains
types de démarche, la caisse nationale
d’assurance maladie et l’inspection du
travail doivent construire une approche
mieux coordonnée des situations dans
lesquelles ce volontariat fait défaut .
Dans le même esprit, les instruments in-
citatifs consistant à faire varier le niveau
des cotisations à la branche AT-MP en
fonction des sinistres sont trop peu uti-
lisés, comme déjà souligné par la Cour .
S’agissant de l’offre d’accompagnement
des entreprises, la balance entre outils
méthodologiques en libre-service
et appui sur le terrain est clairement
déséquilibrée en faveur des premiers .
Le grand nombre d’acteurs publics ou
parapublics ainsi que la diversité des
filières, des entreprises et des publics
salariés conduisent à une abondance
d’outils de prévention qui sont souvent
redondants, faute de dispositif de
capitalisation . Leur adéquation aux
besoins de publics bien différents,
selon les filières d’activité ou la taille
de l’entreprise, est trop peu prise en
compte en amont, trop peu mesurée
en aval .
À ce sujet, il convient de poursuivre
l’effort d’évaluation des résultats, et ce
dans deux directions : celle de l’intérêt
économique de la prévention pour les
entreprises elles-mêmes et celle de
l’impact sur la sinistralité des mesures
prises . Dans les deux cas, des progrès
méthodologiques sont en cours, que les
évaluateurs doivent s’approprier .
S’agissant des budgets consacrés à la
prévention (d’un total d’environ 2 Md€),
il est difficile de les considérer comme
insuffisants tant que des travaux plus
convaincants et plus robustes que ceux
menés jusqu’ici ne démontrent pas
l’efficacité des actions de prévention .
En tout état de cause, un lien direct
entre un effort supplémentaire de
prévention et une diminution des coûts
de réparation devrait être démontré .
3
Des leviers de progrès
dans la mise en œuvre
des politiques de santé au travail
13
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Recommandations
Améliorer le pilotage, décloisonner
la santé au travail
1.
Mettre l’accent, dans les plans en
santé au travail, sur les actions qui
exigent un effort de coordination
entre les acteurs institutionnels
concernés et renforcer le pilotage de
celles-ci
(ministère chargé du travail)
2.
Mieux prendre en compte la
sinistralité élevée propre à certaines
filières et populations pour l’intégrer
pleinement dans le ciblage des
orientations nationales des actions
de prévention
(ministère chargé du
travail, Cnam-DRP)
3.
Définir une stratégie de partage
ciblé de données entre santé au travail
et santé publique au profit d’une
meilleure prévention
(ministères
chargés du travail et de la santé, Cnam,
Santé Publique France)
4.
Définir les priorités de prévention
en termes de risques et d’entreprises
ciblées, en tenant compte de l’impact
financier des sinistres sur l’ensemble
des branches de la sécurité sociale
(ministère chargé du travail, Cnam-DRP)
5.
Assurer une plus grande continuité
du calendrier et des objectifs de la
convention d’objectifs et de gestion
de la branche accidents du travail-
maladies professionnelles entre
l’État et la Cnam avec ceux du plan
en santé au travail afin de permettre
l’évaluation complète de celui-ci
(ministères chargés de la sécurité
sociale et de la santé, Cnam-DRP) .
6.
Accentuer, dans la contractuali-
sation des services du ministère du
travail et des Carsat avec les services
de prévention et de santé au travail,
le volet relatif au développement de
l’activité de prévention dans les entre-
prises
(ministère chargé du travail)
14
Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes
Recommandations
3
Cf . Cour des comptes, « La tarification des accidents du travail et maladies professionnelles : une
gestion lourde, un caractère incitatif à renforcer »,
Rapport sur l’application des lois de financement
de la sécurité sociale
, octobre 2018 .
4
Cf . Cour des comptes, « La reconnaissance et la réparation des accidents du travail et des
maladies professionnelles : un dispositif complexe à moderniser »,
Rapport sur l’application des
lois de financement de la sécurité sociale
, octobre 2021 .
Affiner les outils, garantir la mise
en œuvre des priorités
7.
Rendre la tarification plus incitative
à la prévention des accidents du travail
en majorant les taux de cotisation
lorsque l’entreprise présente une
sinistralité anormalement élevée dans
son domaine d’activité
(Cnam-DRP,
recommandation réitérée
3
)
8.
Poursuivre les travaux d’évaluation
permettant d’apprécier de manière
robuste l’efficacité des programmes
de prévention
(ministère chargé du
travail, Cnam-DRP, CCMSA, Santé
Publique France)
9.
Rendre plus efficace l’accompa-
gnement à la reprise du travail
par une intervention très précoce
auprès des salariés, en lien avec
leur médecin traitant, en associant
durant l’arrêt de travail l’employeur
et les services de santé au travail
(ministère chargé du travail, Cnam,
recommandation réitérée
4
)
10.
Mettre en œuvre sans tarder un
programme de contrôle du respect par
les employeurs de leurs obligations
relatives au compte professionnel
de prévention
(ministère chargé du
travail, Cnam-DRP)