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RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
ET SA RÉPONSE
FONDATION SAINT CHARLES DE NANCY
(Département de Meurthe-et-Moselle)
Exercices 2016 et suivants
Le présent document a été délibéré par la chambre le 6 mai 2021
Observations définitives
Fondation Saint Charles de Nancy
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SOMMAIRE
SYNTHÈSE
..................................................................................................................................
3
RAPPELS DU DROIT
...................................................................................................................
4
RECOMMANDATIONS
.................................................................................................................
4
1.
LA PROCEDURE ET LE CHAMP DE CONTRÔLE
................................................................
5
2.
LA PRESENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT
.......................................................................
5
2.1
L’origine de la fondation
.......................................................................................................
5
2.2
Le statut de fondation
..........................................................................................................
5
2.3
L’activité de la fondation
......................................................................................................
6
2.4
Le patrimoine foncier et immobilier de la fondation
..............................................................
8
3.
LA GOUVERNANCE DE L’ÉTABLISSEMENT
.......................................................................
8
3.1
L’organisation de la fondation
..............................................................................................
8
3.2
Les outils structurants de la gouvernance
............................................................................
9
3.3
Les instances de gouvernance
..........................................................................................
10
3.4
Les conventions et partenariats
.........................................................................................
12
3.5
Les outils de pilotage et d’évaluation
.................................................................................
14
4.
L’ACTIVITE ET LA TARIFICATION
......................................................................................
15
4.1
Le nombre de journées et le taux d’occupation
..................................................................
15
4.2
La structuration de la population accueillie
.........................................................................
16
4.3
La tarification
.....................................................................................................................
18
5.
LA FIABILITE DES COMPTES
............................................................................................
23
5.1
La structure financière et comptable de la fondation
..........................................................
23
5.2
Les comptes de liaison
......................................................................................................
23
5.3
Les prévisions budgétaires
................................................................................................
23
5.4
Les provisions
....................................................................................................................
24
5.5
L’inventaire des biens de l’établissement et les amortissements
........................................
26
5.6
Le contrôle interne
.............................................................................................................
27
6.
LA SITUATION FINANCIERE
..............................................................................................
27
6.1
L’actif et le passif
...............................................................................................................
27
6.2
Les tendances budgétaires et financières de la fondation (données consolidées)
.............
28
6.3
Les frais de siège
...............................................................................................................
31
6.4
Les autres ressources gérées par le siège
.........................................................................
33
6.5
L’EHPAD Saint-Charles de Bayon
.....................................................................................
34
6.6
L’EHPAD Notre-Dame du Bon Repos de Maxéville
...........................................................
35
6.7
La dette
..............................................................................................................................
36
6.8
La trésorerie
......................................................................................................................
39
6.9
Les résultats par section
....................................................................................................
39
6.10
L’investissement
................................................................................................................
41
7.
LES RESSOURCES HUMAINES
.........................................................................................
42
7.1
Le cadre conventionnel et règlementaire des ressources humaines
..................................
42
7.2
Les effectifs
.......................................................................................................................
43
7.3
L’organisation du travail
.....................................................................................................
44
7.4
L’absentéisme et les remplacements
.................................................................................
46
7.5
Les métiers et fonctions cardinales
....................................................................................
50
7.6
Le système d’information des ressources humaines (SIRH)
..............................................
53
8.
LE RÉSIDENT ET SA PRISE EN CHARGE
.........................................................................
54
8.1
L’accompagnement individuel et le projet personnalisé
.....................................................
54
8.2
La santé du résident
..........................................................................................................
60
Observations définitives
Fondation Saint Charles de Nancy
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9.
LA GESTION DE L’ÉPIDÉMIE DE COVID-19
......................................................................
61
9.1
Le pilotage de la gestion de crise
.......................................................................................
62
9.2
L’impact de la crise sur les résidents
.................................................................................
64
9.3
Les impacts de la crise sur la fondation
.............................................................................
68
ANNEXE 1 : Taux d’occupation des EHPAD de la fondation Saint Charles
................................
71
ANNEXE 2 : Valeur du point GMP par département en 2019
......................................................
73
ANNEXE 3 : Taux d’exécution des charges et des produits des EHPAD (en €)
..........................
74
ANNEXE 4 : Evolution de l’actif et du passif
................................................................................
75
ANNEXE 5 : Charges et produits des EHPAD de la fondation Saint Charles (en €)
....................
76
ANNEXE 6 : Les soldes intermédiaires de gestion
......................................................................
77
ANNEXE 7 : Produits et charges EHPAD Saint-Charles de Bayon
.............................................
80
ANNEXE 8 : Produits et charges EHPAD Notre-Dame du Bon Repos
........................................
81
ANNEXE 9 : Encours de dette global au 31 décembre 2019 (c/164, c/165 et c/168)
...................
82
ANNEXE 10 : Evolution des effectifs en ETP par fonction
...........................................................
83
ANNEXE 11 : Taux d'encadrement par fonction
..........................................................................
84
ANNEXE 12 : Absentéisme EHPAD Notre-Dame du Bon Repos
................................................
85
ANNEXE 13 : Absentéisme EHPAD Saint-Charles de Bayon
.....................................................
86
ANNEXE 14 : Effectifs en ETP au 31 décembre/catégorie de personnels-EHPAD NDBR
..........
87
ANNEXE 15 : La consommation de médicaments
......................................................................
89
ANNEXE 16 : Chronologie de gestion des EPI Covid-19 au sein de la
fondation Saint Charles
.........................................................................................
90
ANNEXE 17 : Cas et décès imputés à la Covid-19
.....................................................................
91
ANNEXE 18 : Glossaire
..............................................................................................................
92
Observations définitives
Fondation Saint Charles de Nancy
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SYNTHÈSE
Née en 2014 de la volonté de la congrégation religieuse des sœurs de charité de Saint Charles de
pérenniser son action, la fondation reconnue d’utilité publique Saint Charles de Nancy regroupe huit
établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), dont sept sur le
département de Meurthe-et-Moselle. Elle dispose d’une capacité totale d’accueil autorisée de
910 lits et places, deux centres de soins infirmiers (CDSI) et un service de soins infirmiers à domicile
(SSIAD) de 39 places. Employant en moyenne sur l’année 700 salariés, elle affichait un volume
global de produits d’exploitation de 39,9 M€ pour l’exercice 2019.
La structure juridique choisie a permis d’inscrire dans la durée l’activité des établissements de la
fondation en s’appuyant sur l’affectation d’un patrimoine foncier important. La fondation est d’ores
et déjà un acteur dynamique et reconnu dans son environnement médico-social, développant de
nombreux partenariats et expérimentations en lien notamment avec l’agence régionale de santé
(ARS) Grand Est et le conseil départemental de Meurthe-et-Moselle. Cependant, sa gouvernance
et les relations entre le siège et les établissements apparaissent encore à consolider, au travers
notamment de la mise en œuvre d’outils de gestion plus intégrés et d’un contrôle interne reposant
sur des procédures formalisées.
Son niveau d’activité est élevé, illustrant l’attractivité de ses établissements. Souhaitant respecter la
vocation sociale issue de son origine religieuse, elle a fait le choix de s’inscrire dans les limites
strictes d’une habilitation totale à l’aide sociale.
La fiabilité des comptes ne présente pas de problèmes majeurs. Toutefois, les prévisions
financières, le suivi des provisions ou la tenue de l’inventaire pourraient être améliorés.
La situation financière s’est dégradée sur la période de contrôle, principalement du fait d’un exercice
2019 difficile. La fondation reste cependant dans l’attente d’effets positifs potentiellement importants
liés à la convergence tarifaire nationale enclenchée depuis 2017 sur les financements des dotations
soins et dépendance. De plus, elle dispose de réelles perspectives d’évolution de ses tarifs dans le
cadre de la réévaluation périodique des niveaux de dépendance des résidents de ses
établissements.
Sur le plan des ressources humaines, elle est désormais l’employeur unique de l’ensemble de ses
salariés. L’absence, jusqu’en 2020, d’un système d'information des ressources humaines (SIRH)
intégré a complexifié le pilotage global et l’harmonisation des situations locales. L’évolution des
effectifs est néanmoins contenue, les fonctions clés sont présentes et mises en œuvre. En outre,
l’organisation du travail apparaît rationnelle. L’absentéisme est élevé mais reste cependant proche
de celui constaté au niveau national au sein des EHPAD.
La qualité de la prise en charge des résidents est affichée comme une réelle préoccupation au sein
de la fondation, qui plus est au sein des EHPAD Saint-Charles de Bayon et Notre-Dame du Bon Repos
en charge de populations particulièrement dépendantes dans des unités dédiées. Largement
engagés dans une démarche qualité globale qu’ils doivent cependant s’attacher à bien coordonner,
ces deux établissements mettent en œuvre des outils et procédures visant à garantir le respect de
la santé et de la dignité des résidents.
Le contrôle de la chambre, réalisé en pleine période de gestion de l’épidémie de Covid-19, a permis
d’étudier l’impact de cette situation de crise sur des structures accueillant un public particulièrement
fragile. Bien qu’ayant considérablement perturbé le fonctionnement des établissements et la vie des
résidents, la première phase de la crise a pu être surmontée au prix, notamment, d’un
investissement important des personnels. Elle a mis en évidence le rôle essentiel de la fondation,
dont la taille et l’action des services communs ont été des atouts pour faire face aux traitements et
aux conséquences de l’épidémie. Cependant, le retour à l’équilibre financier de la fondation,
initialement programmé en 2021, pourrait être compromis par les conséquences financières de
l’épidémie.
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Fondation Saint Charles de Nancy
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RAPPELS DU DROIT
N° 1 : Réaliser les projets d’établissements conformément à l’article L. 311-8 du code de l’action
sociale et des familles.
..................................................................................................................
10
N° 2 : Réaliser des rapports annuels d’activité médicale, conformément à l’article D. 312-155-3 du
code de l’action sociale et des familles.
........................................................................................
51
RECOMMANDATIONS
N° 1 : S’assurer de la présence
effective au conseil d’administration du représentant de l’association
des
médecins
coordonnateurs
d’établissements
d’hébergement
pour
personnes
âgées
dépendantes.
................................................................................................................................
11
N° 2 : Élaborer un compte rendu synthétique des orientations et décisions prises en comité de
direction.
.......................................................................................................................................
12
N° 3 : Fiabiliser les données relatives aux provisions inscrites dans les états réalisés des recettes et
des dépenses.
..............................................................................................................................
25
N° 4 : Mettre en place un inventaire physique recensant l’ensemble des immobilisations de la
fondation.
......................................................................................................................................
26
N° 5 : Mettre en place un dispositif de contrôle interne comptable et financier en décrivant de façon
formalisée les processus de gestion, les risques liés et les contrôles associés.
............................
27
N° 6 : Centraliser la gestion de la dette au niveau du siège.
.........................................................
38
N° 7 : Mettre en place un suivi de l’absentéisme, afin d’appuyer une réflexion globale de lutte contre
celui-ci.
.........................................................................................................................................
47
N° 8 : Mettre en œuvre des procédures harmonisées de gestion et de suivi du recours aux contrats
à durée déterminée et à l’intérim.
..................................................................................................
50
N° 9 : Améliorer le pilotage des ressources humaines sur la base du déploiement du système
d’information.
................................................................................................................................
54
N° 10 : Mettre en place un suivi centralisé des évènements indésirables graves.
.........................
58
Observations définitives
Fondation Saint Charles de Nancy
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1.
LA PROCEDURE ET LE CHAMP DE CONTRÔLE
Le contrôle des comptes et de la gestion de la fondation Saint Charles de Nancy, inscrit au
programme de la chambre régionale des comptes Grand Est, porte sur les exercices 2016 jusqu’à
la période la plus récente.
Il s’inscrit dans le cadre du contrôle des établissements et services sociaux et médico-sociaux
(ESMS) instauré par l’article 109 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre
système de santé (codifié à l’article L. 211-7 du code des juridictions financières - CJF).
La lettre portant engagement de la procédure a été adressée le 31 janvier 2020 au président et
représentant légal de la fondation.
L’entretien de fin de contrôle, prévu à l’article L. 243-1 du code des juridictions financières, a eu lieu
le 21 octobre 2020 avec le représentant légal de la fondation, en présence du directeur général.
Le rapport d’observations provisoires a été communiqué le 8 février 2021 au représentant légal de
la fondation. Des extraits ont été transmis aux entités et personnes mises en cause.
Après examen des réponses reçues, la chambre a adopté, dans sa séance du 6 mai 2021, les
présentes observations définitives. Celles-ci portent sur la gouvernance, la fiabilité des comptes, la
situation financière et les ressources humaines. Le contrôle intègre également une enquête
commune à la Cour des comptes et aux chambres régionales des comptes sur la prise en charge
des résidents en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et la
gestion de l’épidémie de Covid-19. En l’absence d’observation sur l’exercice 2016, les constats
portent sur les exercices 2017 et suivants.
2.
LA PRESENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT
2.1
L’origine de la fondation
La fondation Saint Charles est issue de la congrégation des sœurs de charité de Saint Charles, dont
les origines remontent à 1652. Très impliquée dans le tissu sanitaire et médico-social local, la
congrégation religieuse a longtemps assuré le développement de nombreux établissements, en
qualité tant de propriétaire que de gestionnaire.
Confrontées à la baisse de leur effectif, les sœurs, tout en restant fortement impliquées dans
l’administration et la vie des structures, ont souhaité mettre en place dès les années 1990 des
associations ouvertes aux laïcs et chargées d’assurer la gestion et le fonctionnement des
établissements de la congrégation.
Cependant, face à la difficulté grandissante des religieuses à siéger activement dans les conseils
d’administration de ces associations, ainsi qu’à la complexité des enjeux de la prise en charge
médico-sociale de la grande dépendance, la création d’une fondation reconnue d’utilité publique est
apparue comme le support juridique le mieux adapté pour pérenniser l’œuvre de la congrégation.
2.2
Le statut de fondation
Conformément à l'article 18 de la loi n° 87-571 du 23 juillet 1987 sur le développement du mécénat,
une fondation désigne l’acte par lequel une ou plusieurs personnes physiques ou morales décident
l’affectation irrévocable de biens, droits ou ressources à la réalisation d’une œuvre d’intérêt général
à but non lucratif. Elle jouit de la capacité juridique en tant que personne morale à compter de la
date d'entrée en vigueur d’un décret en Conseil d'État lui accordant le statut de fondation reconnue
d'utilité publique.
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Fondation Saint Charles de Nancy
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La fondation Saint Charles de Nancy a été reconnue comme établissement d’utilité publique par
décret du 25 avril 2014. Elle est régie par des statuts modifiés et annexés à l’arrêté du ministère de
l’intérieur du 30 janvier 2020.
Conformément à l’article premier de ses statuts, elle exerce des activités à but non lucratif dans les
domaines, d’une part, de l’accueil, l’hébergement et l’accompagnement des personnes âgées en
perte d'autonomie ou dépendantes et, d’autre part, de l’action sanitaire et médico-sociale
(notamment en matière de soins et actes infirmiers).
Le choix de cette structure juridique pérennise l’action de la congrégation, en garantissant que les
ressources mises à disposition restent bien utilisées selon l’objet social initial auxquelles elles ont
été affectées
1
. En sa qualité de personne morale, la fondation est propriétaire de son patrimoine
immobilier, employeur de ses salariés et détentrice des autorisations de fonctionnement des
établissements et services qui la composent.
2.3
L’activité de la fondation
Outre son siège sis à Nancy, la fondation Saint Charles gère huit établissements d’hébergement
pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), deux centres de soins infirmiers (CDSI) et un service
de soins infirmiers à domicile (SSIAD) de 39 places. Ces établissements disposent d’une gestion
autonome ainsi que de budgets et tarifications propres.
Toutes les structures sont implantées en Meurthe-et-Moselle, à l’exception de l’EHPAD Saint-Joseph
situé à Dole dans le département du Jura.
L’EHPAD Villa Saint-Pierre-Fourier a intégré au 1
er
janvier 2018 la fondation, avec le transfert de
l’autorisation de 53 places d’EHPAD précédemment détenue par l’association « Villa Saint-Pierre-Fourier ».
La fondation dispose ainsi d’une capacité totale autorisée d’accueil en EHPAD de 910 places, dont
837 places en hébergement permanent, 23 en hébergement temporaire et 50 places d’accueil de
jour (AJ) réparties sur quatre de ses sites.
La totalité des places en hébergement permanent est habilitée à l’aide sociale départementale. Les
places d’hébergement temporaire et d’accueil de jour ne sont pas éligibles à ce type d’aide.
Cette habilitation permet aux établissements de la fondation d’accueillir des personnes dont les
ressources propres ou familiales sont insuffisantes pour couvrir les frais d’hébergement. La prise en
charge est alors assurée, totalement ou partiellement, par le département. En contrepartie, ce
dernier valide chaque année et pour chaque établissement habilité le tarif de l’hébergement. Si cette
habilitation permet de solvabiliser des usagers à faibles ressources, elle constitue une contrainte
forte sur l’évolution des ressources d’exploitation de la fondation. Elle correspond néanmoins à une
volonté affirmée de celle-ci d’inscrire son action dans une démarche sociale, respectueuse du
message de la congrégation religieuse à l’origine de sa création.
Les autorisations de fonctionnement de la fondation visées à l’article L. 313-1 du code de l'action
sociale et des familles (CASF) et délivrées conjointement par le président du conseil départemental
et le directeur de l’agence régionale de santé (ARS), ont été renouvelées pour l’ensemble des
établissements de Meurthe-et-Moselle pour une durée de 15 ans à compter du 3 janvier 2017.
Les établissements Saint-Charles de Bayon, Sainte-Thérèse de Ludres, Notre-Dame du Bon Repos
de Maxéville disposent de pôles d'activités et de soins adaptés (PASA) de 14 places, proposant
durant la journée un accompagnement personnalisé des résidents de l’EHPAD souffrant de la
maladie d’Alzheimer ou d’une maladie neuro-évolutive et ayant des troubles modérés du
comportement.
1
Toute modification de cet objet social est soumise au contrôle du Conseil d’Etat.
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De plus, l’EHPAD Notre-Dame du Bon Repos est la seule structure non sanitaire de
Meurthe-et-Moselle
2
à avoir aménagé une unité d’hébergement renforcée (UHR) de 14 lits. Celle-ci
permet d’accueillir, au sein d’un hébergement spécifiquement adapté, des personnes âgées
souffrant de maladies entraînant d’importants troubles du comportement qui altèrent leur sécurité et
leur qualité de vie.
Au 1
er
janvier 2020
3
, la Meurthe-et-Moselle compte 66 établissements d’hébergement pour
personnes âgées dépendantes (EHPAD), dont 64 structures d’hébergement et deux structures
d’accueil de jour. Le total des places installées est de 6 521, dont 6 164 en hébergement permanent.
Sur le territoire de la métropole de Nancy, les six établissements de la fondation sont confrontés à
une importante concurrence, avec 19 EHPAD présentant une capacité d’accueil globale
de 1 671 places.
Tableau 1 : Capacité et activité d’accueil de la fondation (hébergement permanent)
Résidents
2017
2018
2019
Nombre de places installées
784
837
837
Nombre de places autorisées
784
837
837
Activité théorique
286 160
305 505
305 505
Nombre de journées réalisées
280 493
301 562
300 415
Taux d’occupation de l’hébergement permanent
98,0 %
98,7 %
98,3 %
Nombre de places en PASA
42
56
56
Nombre de places en UHR
14
14
14
Nombre de places en hébergement de jour
50
50
50
Taux bénéficiaires aide sociale*
10,7 %
10,7 %
10,7 %
Source : État réalisé des recettes et des dépenses (ERRD) et contrat pluriannuel d'objectifs
et de moyens (CPOM)
* Selon données CPOM
Tableau 2 : Établissements et capacité d’accueil autorisée par établissement de la fondation
Nombre de places
Établissements et services
Capacité
autorisée
Hébergement
permanent
dont
UHR
dont
PASA
Hébergement
temporaire
Accueil
de jour
Total (hors SSIAD)
910
837
14
56
23
50
dont
EHPAD Saint-Charles - Bayon
170
148
/
14
7
15
EHPAD Notre-Dame du Bon
Repos - Maxéville
147
129
14
14
3
15
EHPAD Sainte-Thérèse - Ludres
148
131
/
14
3
14
EHPAD Saint-Rémy -Nancy
140
130
4
6
EHPAD La Sainte Famille -
Vandœuvre-lès-Nancy
88
84
/
/
4
/
EHPAD Saint-Sauveur - Maxéville
67
67
/
/
/
/
EHPAD Villa Saint-Pierre-Fourier -
Villers-Lès-Nancy
53
53
/
/
/
/
Service de soins infirmiers à
domicile – Nancy
39 places
Source : État réalisé des recettes et des dépenses (ERRD) et rapports commissaire aux comptes (CAC)
2
Seulement deux autres structures de ce type en EHPAD existent en Lorraine : Saint-Joseph à Sarralbe (57) et Val de Madon
à Mattaincourt (88). Une UHR est par ailleurs présente au centre hospitalier régional universitaire de Nancy.
3
Source : Données ARS Grand Est 2020.
Observations définitives
Fondation Saint Charles de Nancy
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2.4
Le patrimoine foncier et immobilier de la fondation
La création de la fondation a permis de sécuriser et d’harmoniser la situation juridique du patrimoine
immobilier occupé par les établissements
4
.
La fondation est désormais propriétaire de l’immobilier et du foncier de ses établissements, à
l’exception des bâtiments de l’EHPAD Villa Saint-Pierre-Fourier, loués à l’association diocésaine de
Nancy sous la forme d’un bail à loyer simple, et des locaux réhabilités du SSIAD Sainte-Marie de
Nancy, loués à la congrégation des sœurs de Saint Charles.
La fondation loue par ailleurs les locaux de son siège (140 m
2
) au sein de la maison mère de la
congrégation des sœurs de Saint Charles, pour un montant mensuel de 1 000 €.
L’importance et la qualité du patrimoine immobilier détenu par la fondation lui permet de disposer
de capitaux propres importants.
3.
LA GOUVERNANCE DE L’ÉTABLISSEMENT
3.1
L’organisation de la fondation
L’organisation de la fondation s’articule autour d’un siège et d’établissements fonctionnant comme
des structures quasi autonomes. Par arrêté n° 40-2019 du département de Meurthe-et-Moselle en
date du 1
er
février 2019, une autorisation de siège social de la fondation a été accordée pour une
durée de cinq ans à compter du 1
er
janvier 2018.
Le projet stratégique de la fondation, établi sur la période 2018-2023, présente une vision partagée
des objectifs et du fonctionnement des établissements et services. Il s’articule en trois grandes
parties. Les deux premières portent sur la présentation de la fondation et l’adaptation de
l’organisation aux nouvelles contraintes. La dernière est consacrée aux orientations sur la sécurité
économique et juridique, l’amélioration de la qualité, l’innovation et l’expérimentation.
Le siège de la fondation a été mis en œuvre dans une logique de coordination et d’animation, plus
que d’une gestion directe. Les directeurs locaux conservent, en vertu des documents uniques de
délégation (DUD), une très grande latitude dans la gestion de leurs établissements. Le siège cherche
cependant à améliorer la cohérence au travers du développement de documents type d’organisation
proposés aux établissements.
Les missions du siège portent sur l’élaboration et l’actualisation des documents stratégiques, sur
l’optimisation des moyens des établissements et la qualité du service rendu et sur la coordination
des actions dans les domaines de la gestion transversale.
La mise en œuvre d’une vision stratégique globale partagée se heurte toutefois à la culture
d’autonomie des établissements. De plus, les moyens humains restreints du siège limitent sa
capacité à développer de réelles synergies.
Le fonctionnement actuel n’est donc pas pleinement satisfaisant. Sur la période de contrôle, les
difficultés rencontrées pour la mise en place d’un plan de formation commun au sein de la fondation
malgré des besoins convergents, la persistance de recrutements réalisés localement sans réelle
information du siège, pourtant employeur unique, ou encore les difficultés pour aboutir à un accord
global sur les frais de siège, illustrent les résistances constatées.
De même, la fondation ne dispose pas encore de chaînes métiers formalisées, organisant la
transmission directe de consignes et directives des services du siège dans leurs domaines de
compétence vers les établissements.
4
Celui-ci se composait antérieurement et selon les établissements de bail à loyer simple, bail à construction, bail à loyer
sur une partie des bâtiments et bail à construction sur une autre partie, ou encore bail à loyer avec financement de travaux
par les associations de gestion locataires.
Observations définitives
Fondation Saint Charles de Nancy
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Si des outils de plus en plus intégrés sont progressivement mis en place, permettant au siège de
mieux exercer son rôle de pilotage centralisé et de diffusion des bonnes pratiques, une démarche
d'harmonisation des procédures métiers reste à formaliser pour garantir la cohérence des actions
mises en œuvre.
Dans ce cadre, des projets de refonte de la gouvernance de la fondation et des établissements ont
été présentés lors de conseils d’administration en 2019 et 2020, portant notamment sur la mise en
place de directeurs communs à plusieurs établissements et leur plus grande implication dans le
fonctionnement et le management des fonctions du siège. La chambre invite la fondation à
poursuivre cette démarche visant à l’amélioration de sa gouvernance.
3.2
Les outils structurants de la gouvernance
3.2.1
Le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) 2018-2022
Le CPOM remplace les conventions tripartites pour les EHPAD depuis l’arrêté du 3 mars 2017, en
application de la loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au
vieillissement. Il s’agit d’un contrat signé pour cinq ans qui s'applique à l'ensemble des EHPAD d'un
même gestionnaire sur un même département. Sur la base d’un diagnostic partagé, il définit les
objectifs et engagements du gestionnaire et les moyens alloués sur la durée du contrat par les
autorisations de tarification.
Pour les établissements implantés en Meurthe-et-Moselle, le CPOM a été construit en collaboration
avec l’ARS Grand Est et le département. Il met en cohérence les priorités de politique publique,
notamment celles déclinées dans le projet régional de santé (PRS) et le schéma départemental de
l’autonomie (SDA) 2017-2021, avec les axes stratégiques et activités de la fondation pour la période
2018-2022.
Le CPOM de la fondation Saint Charles a été signé le 11 juin 2019 avec l’ARS Grand Est et le
département de Meurthe-et-Moselle, avec effet rétroactif au 1
er
janvier 2018. Il fixe cinq grandes
orientations :
-
faire évoluer l’offre médico-sociale et améliorer la réponse aux besoins des personnes âgées
dépendantes sur les territoires tant sur la connaissance que sur la prise en charge ;
-
améliorer la qualité des accompagnements, notamment par un processus continu
d’évaluation, tant en matière de prise en charge que de gestion des risques ;
-
assurer le respect du droit des usagers, de l’expression et du respect de leur projet de vie ;
-
faciliter l’inscription des établissements et services médico-sociaux dans leurs territoires ainsi
que les coopérations inter-établissements et inter-gestionnaires ;
-
optimiser la gestion des moyens humains et financiers mis à disposition des gestionnaires
pour remplir leurs missions auprès des personnes âgées.
La mise en œuvre de ces orientations repose sur trois grands objectifs opérationnels déclinés en
plans d’actions.
Tout d’abord, favoriser l’accompagnement de la personne âgée dans une logique de parcours de
prise en charge, par le renforcement des coopérations territoriales en positionnant l’EHPAD comme
une plateforme de services pour le territoire. Cet objectif inclut ainsi la réalisation d’une étude de
faisabilité, dans les conditions définies par l’ARS, sur le recrutement de médecins salariés dans des
établissements de la fondation et l’enrichissement des formes d’accompagnement mises en œuvre
par des projets innovants et expérimentaux.
Garantir ensuite l’amélioration de la qualité de l’accompagnement en harmonisant les outils de la loi
n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale, en unifiant les outils de
pilotage de la qualité afin de permettre l’appropriation par les personnels des établissements des
recommandations de bonnes pratiques professionnelles (RBPP), en poursuivant la promotion de la
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bientraitance et en assurant la promotion de la qualité de vie au travail ainsi que la prévention des
risques professionnels.
Enfin, assurer et garantir la sécurisation économique et juridique de la fondation. Cet objectif passe
par la mise en place d’outils de pilotage économique mesurant l’efficience de sa gouvernance et
l’optimisation des frais de structure de chaque établissement grâce à la mutualisation des fonctions
relevant du siège.
Ce CPOM doit faire l’objet d’une évaluation à mi-parcours, soit au cours de la troisième année du
contrat, examinant l’état d’avancement des actions prévues au contrat, l’évaluation intermédiaire
des résultats sur la base des indicateurs prévus au contrat, l’analyse des perspectives pour l’année
du dialogue de gestion et les exercices à venir et, le cas échéant, la définition d’éventuels avenants.
De manière globale, la mise en œuvre du CPOM avec l’ARS Grand Est et le département de
Meurthe-et-Moselle n'a pas soulevé de difficulté particulière.
3.2.2
Les projets d’établissement
Faisant suite à la prise en charge de la gestion des établissements au 1
er
janvier 2015 et
parallèlement à la négociation de son CPOM, la fondation a élaboré un projet stratégique adopté
par son conseil d’administration en mars 2018.
Son représentant légal précise que le retard pris dans la rédaction des projets d’établissements était
lié au souhait d’inscrire chacun d’eux successivement, dans la réalité nouvelle que représente la
fondation, puis dans le projet stratégique en cours d’élaboration depuis 2017 et, enfin, dans le
CPOM.
La chambre relève cependant que la rédaction d’un projet d’établissement, valable cinq ans,
constitue une obligation depuis 2002. Il s’agit d’un document structurant devant permettre à
l’établissement de définir son positionnement, l’évolution de sa structure en terme de public accueilli
et de missions réalisées et, enfin, d’accompagner l’adaptation de ses pratiques professionnelles. De
plus, il fournit aux usagers des garanties en matière de qualités des prestations tout en les informant
sur l’organisation et le fonctionnement de la structure.
Dans un contexte de forte évolution des missions des EHPAD confrontés au vieillissement de la
population et à la forte progression de leur rôle médico-social, la mise à jour régulière de ces
documents cadre est nécessaire.
Selon le représentant légal, les projets d’établissement seraient en cours de réécriture pour une
finalisation prévue à échéance 2021 sous le pilotage de la direction générale afin d’assurer une
cohérence de ceux-ci avec le projet global de la fondation. Ils devraient ensuite servir de base de
travail à la négociation du prochain CPOM qui s’engagera en 2022.
Rappel du droit n° 1 : Réaliser les projets d’établissements conformément à l’article L. 311-8 du
code de l’action sociale et des familles.
3.3
Les instances de gouvernance
3.3.1
Le conseil d’administration
Conformément aux termes de l’article 3 de ses statuts, la fondation est administrée par un conseil
d’administration de 14 membres, composé de quatre collèges :
-
un collège de quatre fondateurs, comprenant les représentants des personnes morales ayant
apporté la dotation ;
-
un collège de quatre personnes qualifiées, cooptées par l’ensemble des membres du conseil
d’administration pour une durée de quatre ans ;
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-
un collège de trois partenaires institutionnels concourant à la réalisation des missions de la
fondation (évêque de Nancy ou son représentant, association des médecins coordonnateurs
d’EHPAD en Lorraine et fondation Vincent-de-Paul) ;
-
un collège de trois « amis » de la fondation, contribuant par leur activité aux missions de la
fondation, désignés en son sein par l’Association des amis de la fondation pour un mandat de
quatre ans.
L’article 8 des statuts de la fondation précise les attributions du conseil d’administration, portant
notamment sur les orientations stratégiques, le programme d’action, le budget et les ressources
humaines.
Le conseil d’administration se réunit quatre fois par an, sans rencontrer de difficulté de constitution
de quorum.
La chambre note cependant l’absence répétée, puis systématique depuis la réunion d’avril 2018, du
représentant de l’association des médecins coordonnateurs d’EHPAD en Lorraine (AMCELOR).
Cette absence est préjudiciable au bon fonctionnement du conseil d’administration au regard de
l’expérience et de la compétence que cet administrateur peut apporter.
Conformément aux termes de l’article 3 des statuts de la fondation, les membres du conseil
d’administration peuvent être déclarés démissionnaires d’office en cas d’absences répétées ou de
trois absences consécutives, sans motif valable. Pour éviter une telle procédure, il conviendrait que
la fondation exige de l’AMCELOR une présence effective de son représentant aux séances du
conseil d’administration. La chambre prend acte des démarches engagées, à la faveur du contrôle,
par le représentant légal pour assurer une présence effective du représentant de l’AMCELOR dès
le conseil d’administration du 9 avril 2021.
Le commissaire du gouvernement, membre du conseil d’administration avec voix consultative, n’a
pas participé aux réunions et ne s’est pas fait représenter sur la période de contrôle. Pourtant, le
contenu des comptes rendus ainsi que la nature des pièces transmises au conseil d’administration
attestent que celui-ci dispose des informations nécessaires pour assurer les attributions qui lui sont
conférées.
Enfin, jusqu’à l’exercice 2020, aucun rapport d’activité consolidé au niveau de la fondation n’était
réalisé ni présenté au conseil d’administration. Faisant suite au contrôle de la chambre, le
représentant légal a présenté au conseil d’administration du mois d’avril 2021, un rapport d’activité
pour l’exercice 2020. Celui-ci reprend les éléments prévus à l’article R. 314-50 du code de l’action
sociale et des familles.
Recommandation n° 1 : S’assurer de la présence
effective au conseil d’administration du
représentant de l’association des médecins coordonnateurs d’établissements d’hébergement
pour personnes âgées dépendantes.
3.3.2
Le comité de direction (CODIR)
Le pilotage des actions et de leurs déclinaisons opérationnelles s’effectue au sein d’un comité de
direction (CODIR) composé des directeurs d’établissements ou services et présidé par le directeur
général de la fondation.
Le CODIR permet au directeur général et aux directeurs d’établissements de construire et de mettre
en œuvre les choix opérationnels de la fondation.
Il se réunit à échéance mensuelle et s’appuie sur un ordre du jour détaillé présenté en séance sur
un support de forme diaporama. Il n’est pas établi de compte rendu à l’issue des réunions.
Du fait de son positionnement en qualité d’instance stratégique de pilotage et d’animation de la
fondation, la chambre recommande l’élaboration de comptes rendus synthétiques des orientations
et décisions prises en CODIR.
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Elle prend note de l’engagement du représentant légal de produire des comptes rendus de chaque
réunion de CODIR.
Recommandation n° 2 : Élaborer un compte rendu synthétique des orientations et décisions
prises en comité de direction.
3.4
Les conventions et partenariats
La fondation Saint Charles de Nancy met en œuvre de nombreuses conventions et partenariats afin
d’affirmer son positionnement comme un acteur local significatif dans le domaine médico-social.
3.4.1
Les conventions d’accès au soin
La signature de conventions métiers, portant principalement sur l’accès au soin et le bien-être des
résidents, relève globalement des établissements de la fondation.
Au sein des EHPAD Notre-Dame du Bon Repos et Saint-Charles de Bayon, ces conventions portent
ainsi principalement sur la prise en charge des pathologies psychiatriques (convention avec le centre
psychothérapeutique de Nancy-CPN), l’hospitalisation à domicile (HAD), la mise en œuvre
d’intervention d’équipes mobiles de soins palliatif, etc.
L’EHPAD Notre-Dame du Bon Repos et la fondation Saint Charles ont signé sur la période
2015-2016 une convention avec l’ARS s’inscrivant dans un dispositif d’expérimentation portant sur
l’amélioration du parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomie
(PAERPA). L’objectif de cette convention est de définir les modalités simplifiées de prise en charge
temporaire de personnes âgées au sein d’un EHPAD en sortie de court séjour hospitalier, afin de
limiter les hospitalisations inadéquates ou le maintien inutile au sein d’unités de soins de suite et de
réadaptation (SSR). Le résultat de cette expérimentation est cependant actuellement mitigé, ayant
donné lieu à un nombre très réduit d’accueils effectifs.
De plus, la pratique des conventions a été développée, notamment à Notre-Dame du Bon Repos,
pour répondre à des besoins plus spécifiques d’accès au soin et d’accompagnement médicalisé des
résidents. Elle porte ainsi sur la mise en œuvre de consultation en télémédecine, intervention
d’opticiens ou d’un laboratoire d’analyse médicale au sein de l’établissement.
L’ensemble de ces conventions constitue des facilités offertes aux résidents, tout en prévoyant
systématiquement la possibilité pour ces derniers d’exercer leur libre choix du praticien.
Enfin, d’autres établissements de la fondation ont pu développer par la voie conventionnelle l’accès
des résidents à des services non médicaux : coiffure, pédicure, esthéticienne, etc. Cette démarche
s’inscrit dans celle, globale, d’accompagnement des résidents.
3.4.2
Le partenariat expérimental avec le centre psychothérapique de Nancy
L’établissement Notre-Dame du Bon Repos a développé une relation étroite avec le centre
psychothérapeutique de Nancy (CPN), matérialisée par la mise en œuvre en 2014 d’une convention
de partenariat portant sur la création au sein de l’EHPAD d’une unité de vie de 12 lits pour patients
psychotiques vieillissants antérieurement hospitalisés au sein du CPN. Sans lien direct avec les
structures existantes au sein de l’EHPAD dédiées aux résidents présentant des troubles psychiques
importants liés notamment à l’âge (UHR, unité de vie protégé - UVP), cet accueil vise à offrir une
alternative à l’hôpital psychiatrique pour des patients pouvant faire l’objet d’un accueil en EHPAD,
en leur offrant des conditions de vie adaptées à leur situation de santé pour un coût globalement
moindre pour la collectivité.
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Cette convention s’accompagne de la mise à disposition par le CPN de 2,75 équivalents temps plein
(ETP) d’aides-soignants, 0,1 ETP de cadre de santé et 0,05 ETP médical, permettant de faire face
aux besoins d’encadrement particulièrement importants de ces résidents.
La création de cette unité géronto-psychiatrique a justifié l’attribution sur la période de contrôle de
plusieurs dotations par l’ARS au titre des crédits non reconductibles (CNR). Cependant, si la
fondation affiche un besoin pérenne estimé de 90 000 € annuel pour le fonctionnement de cet
accueil particulier, la ressource attribuée par l’ARS au titre des crédits non reconductibles est
fluctuante (80 000 € en 2019, 50 000 € en 2020 et un engagement de financement de 65 000 € en
2021).
L’absence de pérennisation de ces dotations nécessaires au fonctionnement de cette structure ainsi
que les difficultés rencontrées pour la prise en charge médicale géronto-psychiatrique des résidents
provenant de cette unité pourraient être de nature à remettre en cause son existence.
De plus, le directeur de la structure souligne que ces patients nécessitent un accompagnement
psychiatrique important et une réponse médicale rapide afin de garantir un accompagnement
médicamenteux efficace. Or, si cette réponse n’appelle pas de critique pour les patients pris
directement en charge dans l’unité géronto-psychiatrique, elle devient en revanche inadaptée une
fois les patients transférés à terme dans le secteur EHPAD classique, but initial de la création de
cette unité. En effet et à partir de ce transfert, ils ne bénéficient plus d’une prise en charge par
l’équipe médicale du secteur géronto-psychiatrique qui les considère comme sortis de son champ
de responsabilités et relevant alors des praticiens en charge des EHPAD au niveau du secteur
psychiatrique. La prise en charge médicale de ces résidents est alors susceptible de nécessiter des
délais importants, compliquant significativement leur suivi, le mode de vie des autres résidents et le
temps de travail des soignants de l’EHPAD.
Sur ce sujet, la directrice du CPN réitère la nécessité du dispositif, qui présente un caractère
novateur pour les publics accueillis, tout en soulignant que le transfert des patients vers une structure
d’EHPAD classique est une étape exposant les personnes accompagnées à des ruptures de prise
en charge. Une démarche d’évaluation du partenariat a été amorcée afin d’apporter une cohérence
au parcours du patient. Elle souhaite engager des actions de sensibilisation et d’information sur la
santé mentale auprès des équipes de l’EHPAD pour remédier à cette situation.
3.4.3
Le développement externe de la fondation
La fondation Saint Charles de Nancy cherche à disposer d’une masse critique lui permettant, d’une
part, de développer les services rendus par la fondation à ses établissements et, d’autre part, de
s’affirmer comme un acteur important dans le domaine du grand âge, constituant une alternative
crédible face au développement et à l’action des grands acteurs publics et privés lucratifs du secteur
médico-social. Dans ce cadre, elle s’attache à développer une politique d’ouverture et de partenariat.
Elle a ainsi engagé un rapprochement avec d’autres structures du secteur privé non lucratif lui
apparaissant porter des valeurs compatibles avec les siennes, comme le groupe Saint-Sauveur
5
en
Alsace ou l’association Mémoires et perspectives dans les Vosges. Un travail partenarial engagé en
2019 entre ces trois acteurs du secteur a abouti à la validation d’une charte de réseau de coopération
et d’assistance administrative et technique dont le caractère opérationnel a été différé du fait de la
crise sanitaire Covid-19.
Par ailleurs, la fondation entretient des liens avec des établissements autonomes auxquels elle
apporte un soutien technique, comme l’EHPAD Simon Bénichou à Nancy ou l’EHPAD Les grands
jardins à Colombey-les-Belles (par exemple, avec une mise à disposition partielle du qualiticien de
la fondation pour le développement des bonnes pratiques et processus qualité).
5
L’association Groupe Saint Sauveur se transforme en fondation et la fondation Saint Charles disposera d’un siège au
conseil d’administration de cette fondation.
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Ces coopérations restent cependant peu formalisées. Elles sont à développer et nécessitent pour la
fondation de mieux définir son projet et son organisation, afin de présenter une offre de service
constituant une réelle plus-value pour ses éventuels partenaires futurs.
3.5
Les outils de pilotage et d’évaluation
3.5.1
Le pilotage de l’activité
Les outils de pilotage et d’aide à la décision au sein de la fondation apparaissent peu développés.
Celle-ci disposait néanmoins jusqu’en 2018 d’un tableau de bord de gestion regroupant divers
indicateurs (disponibilité, taux d’endettement, ratio de masse salariale, etc.).
Simple tableau trimestriel de compilation de données, peu lisible, ce document ne comporte pas
d’objectifs préétablis ou de seuils d’alertes permettant d’identifier la survenance de risques en temps
réel. Ainsi, en 2019, l’absence d’outil de pilotage précis a abouti au constat trop tardif par la fondation
de la dégradation du résultat, nuisant à la mise en œuvre d’une réponse adaptée.
La mise en œuvre progressive initiée dans l’ensemble des établissements d’un système
informatique de gestion intégré portant sur les fonctions comptabilité, facturation, ressources
humaines et planning, doit permettre au siège et aux établissements de développer des outils de
pilotage plus efficients et mieux coordonnés.
Pour un coût annuel estimé à 125 000 €, son déploiement doit permettre de sécuriser les fonctions
essentielles de la fondation, d’unifier les pratiques professionnelles des établissements sous le
contrôle de la direction générale et, enfin, de faciliter la production de documents d’informations
générales (tableaux de bord sociaux et économiques, bilans sociaux, etc.).
La fondation dispose dans ce cadre depuis 2019 d’un logiciel intégré de gestion comptable. Celui-ci
lui permet de disposer en temps réel de données complexes consolidées, comme les soldes
intermédiaires de gestion (SIG).
La chambre invite la fondation à mettre à profit la montée en puissance de ses nouveaux outils de
gestion pour développer une réelle politique en terme de pilotage de son activité.
3.5.2
La démarche qualité au sein de la fondation Saint Charles
Au titre de ses fonctions transverses, le siège de la fondation s’est rapidement attaché à développer
une démarche qualité. Celle-ci s’est appuyée sur une cellule dédiée dont l’action s’est traduite par
la mise en œuvre concrète de nombreuses politiques qualité matérialisées par le déploiement au
sein de l’ensemble des établissements de procédures et modes opératoires.
Cette démarche constitue un facteur important d’intégration des établissements, par la diffusion de
bonnes pratiques administratives et métiers. Elle constitue une garantie en matière de respect des
procédures réglementaires, mais aussi de qualité de l’accueil des résidents.
L’amélioration de la qualité est un des grands axes du CPOM 2018-2022 de la fondation, qui prévoit
l’harmonisation et l’unification des outils de pilotage de la qualité. A ce titre, la fondation s’est dotée
dès 2016 d’un outil informatique de management de la qualité.
Cette évolution a notamment fait suite au constat des problèmes rencontrés par les établissements
avant la création de la fondation pour réaliser un suivi efficace de leurs plans d’actions, de leurs
difficultés chroniques en matière d’accès documentaire, ainsi que de la nécessité de baser les
évaluations internes sur des référentiels actualisés.
En centralisant l’ensemble des documents du processus qualité, l’application informatique dédiée a
contribué à améliorer la démarche qualité de la fondation en la rendant plus concrète et accessible.
Elle s’intègre au fonctionnement des établissements et leur permet de piloter leurs plans d’actions,
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en s’appuyant notamment sur une bibliothèque d’indicateurs correspondant aux préconisations de
la haute autorité de santé (HAS) et de l'agence nationale d’appui à la performance (ANAP).
Elle contribue aussi à l’évaluation de leurs actions, en permettant la réalisation d’enquêtes de
satisfaction et l’analyse de leurs résultats. Cette fonctionnalité a été mise en œuvre par plusieurs
EHPAD, qui ont réalisé des enquêtes générales ou thématiques (alimentation, accueil de jour, etc.)
auprès des familles et des résidents.
Par ailleurs, cet outil facilite la réalisation au niveau des établissements du document unique
d'évaluation des risques professionnels (DUERP)
6
, conformément aux obligations légales de la
fondation issues de l’article R. 4741-1 du code du travail.
3.5.3
Les évaluations externes
L’article L. 312-8 du CASF prévoit l’obligation pour les EHPAD de procéder à la mise en œuvre
d’évaluations externes de leurs activités et de la qualité de leurs prestations par des prestataires
extérieurs habilités par la HAS. Le résultat de ces évaluations conditionne notamment le
renouvellement de leurs autorisations d’exercice.
Concernant les EHPAD de Saint-Charles de Bayon et de Notre-Dame du Bon Repos, les dernières
évaluations externes datent de 2014. Antérieures à la création de la fondation, elles se sont traduites
par des bilans globalement favorables.
Ces évaluations relevaient néanmoins des lacunes dans la formalisation de la personnalisation de
l’accompagnement des résidents, l’élaboration des projets d’établissements ou les procédures
internes de coordinations des services.
4.
L’ACTIVITE ET LA TARIFICATION
4.1
Le nombre de journées et le taux d’occupation
Le taux moyen global d’occupation de la fondation en hébergement permanent est stable entre 2017
et 2019, de l’ordre de 98 % (cf. annexe 1 – tableau 1). Il est conforme au taux moyen constaté au
niveau national par l’enquête de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA EHPAD
2020
7
) de 97,5 %.
De plus, l’analyse des taux d’occupation par établissement ne fait pas apparaître de différence
majeure entre les établissements de la fondation. En 2019, l’écart entre l’établissement affichant le
taux d’occupation le plus élevé (98,8 % pour Saint-Charles de Bayon) et celui présentant le taux le
plus faible (96,9 % pour Saint-Sauveur) est de 1,9 point.
De manière globale, la maîtrise des taux d’occupation permet à la fondation de préserver ses
ressources financières tout en répondant au mieux aux attentes de ses futurs résidents.
L'hébergement temporaire (cf. annexe 1 – tableau 2) a pour vocation de permettre à une personne
âgée qui vit à domicile de trouver des solutions d'hébergement pour une courte durée, allant de
48 heures à quelques mois (90 jours en année glissante).
Il rencontre globalement au sein de la fondation un succès limité et largement dépendant de la
sociologie des établissements. Ainsi, l'hébergement temporaire est plus développé en milieu rural
(Saint-Charles de Bayon présentant le taux d’occupation le plus élevé pour les établissements de
Meurthe-et-Moselle) où il semble répondre à un besoin né de l’absence de structures médico-sociales
6
Le DUERP permet d’évaluer les risques éventuels et de prendre les mesures nécessaires permettant d’assurer la sécurité
et de protéger la santé des salariés de l’entreprise.
7
Données en 2018 sur 4 997 établissements (tout statut) : médiane nationale 97,5 % - premier décile : 91,5 % -
neuvième
décile 99,8 % - moyenne pondérée (retraitement des 1 % les moins et plus élevés) de 96,4 %.
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d’assistance aux personnes âgées. Il est ainsi supérieur au taux moyen national de 61,3 % constaté
par l’enquête CNSA EHPAD 2020.
Les taux d’occupation des établissements nancéiens sont significativement plus faibles, confrontés
à la concurrence d’autres solutions d’accueil ou d’assistance. Dans ce cadre, les chambres dédiées
à l’accueil temporaire sont régulièrement utilisées pour le logement de résidents permanents, pour
lesquels la pression sur les établissements est forte (liste d’attente parfois supérieure à
100 dossiers). Ce choix explique partiellement les taux d’occupation supérieurs à 100 %
d’hébergement permanent ponctuellement constatés pour les EHPAD Notre-Dame du Bon Repos
et Sainte Famille.
Concernant les accueils de jour, le taux national d’occupation issu de l’enquête CNSA EHPAD 2020
est de 64,1 %. Le taux d’occupation constaté sur les quatre établissements de la fondation disposant
d’une activité accueil de jour est globalement inférieur, à 56,9 % pour 2019 (cf. annexe 1 –
tableau 3).
La situation des établissements est cependant à nouveau contrastée : si l’activité d’accueil de jour
progresse de plus de 18 % à l’EHPAD Saint-Charles de Bayon sur la période 2017-2019 pour
atteindre 74 % de taux d’occupation, elle rencontre un succès plus mitigé à Notre-Dame du
Bon Repos, avec une baisse de fréquentation de 21 % sur la même période et un taux d’occupation
2019 de 51,8 %, nettement inférieur à la moyenne nationale. Elle est même extrêmement faible à
Saint-Rémy, ou le taux d’activité n’est que de 4,1 %, interrogeant sur la pérennité de cet accueil au
sein de cette structure.
Cette évolution apparaît contradictoire avec les constats de l’enquête CNSA EHPAD 2020 qui
relèvent des taux d’occupation globalement plus faibles pour les accueils de jour situés en zone
rurale (moyenne nationale de 58,2 %). Le succès de la structure mise en œuvre à Saint-Charles de
Bayon peut être souligné et illustre l’intérêt d’un accueil construit autour d’un besoin local bien
identifié.
De plus, ces taux doivent être appréciés au regard du nombre réel de jours d’ouverture de ce service,
très fluctuant selon les établissements. Si les EHPAD Notre-Dame du Bon Repos et Sainte-Thérèse
semblent appliquer une politique d’ouverture tous les jours ouvrés, Saint-Charles de Bayon n’ouvre
son accueil de jour que quatre jours par semaine. L’établissement Saint-Rémy, malgré une nette
progression du nombre de jours d’accueil sur la période 2017-2019, n’a, pour sa part, assuré que
141 jours d’accueil sur l’année 2019.
4.2
La structuration de la population accueillie
La population résidente d’un EHPAD se caractérise principalement par son niveau de dépendance,
exprimé par le groupe iso-ressources (GIR) moyen pondéré (GMP) de l’établissement et par la
pathologie moyenne pondérée des résidents (PMP). Confrontés au vieillissement de la population
et au souhait globalement exprimé de retarder le plus possible l’entrée en EHPAD, ces indicateurs
connaissent au niveau national une dégradation continue depuis plusieurs années. Cette évolution
a considérablement modifié les missions des EHPAD, désormais en charge de la gestion de
résidents fortement dépendants.
A l’exception du site Saint-Charles de Bayon dont la dernière validation du GMP et du PMP datait
de 2014, tous les autres établissements disposent d’indicateurs GMP et PMP réévalués par les
autorités de tarification sur la période de contrôle.
Initialement prévue en avril 2020, l’actualisation des coupes PMP et GMP de l’EHPAD Saint-Charles
de Bayon a été reportée en octobre 2020 suite à la crise sanitaire de Covid-19 et au décalage des
dates limites de dépôt et validation des coupes. Au regard des résultats en cours de validation par
les autorités compétentes, le niveau de dépendance (GMP) et les besoins en soins requis des
résidents (PMP) devraient enregistrer une très forte augmentation et passer respectivement à 785
et 327.
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En l’absence de rapport annuel d’activité médicale permettant de disposer de GMP et PMP
réactualisés, les données validées par les autorités de tarification constituent la référence des
établissements pour caractériser le niveau de dépendance des résidents. La chambre invite la
fondation à prévoir une évaluation plus régulière de ces données
8
(notamment lors de la réalisation
de ces rapports).
Les valeurs GMP de cinq établissements, en intégrant la validation en cours pour le site Saint-Charles
de Bayon, sont supérieures à celle moyenne relevée par la CNSA
9
pour 2018, soit 723 points. Trois
établissements, accueillant des résidents moins dépendants, présentent en revanche des valeurs
nettement inférieures au GMP moyen établi par la CNSA. La Villa Saint-Pierre-Fourier, dernier
EHPAD ayant intégré la fondation, présente ainsi un GMP de 558 points.
Les valeurs PMP de l’ensemble des établissements, à l’exception de l’EHPAD Saint-Rémy, sont
supérieures à celle moyenne relevée par la CNSA pour 2017, soit 209 points.
Tableau 3 : GMP et PMP validés des EHPAD de la fondation
Année de
validation
GMP
(en pts)
PMP
(en pts)
Saint-Charles de Bayon
2014
705 (
785
)
225 (
327
)
Notre-Dame du Bon Repos
2016
780
270
Saint-Rémy
2016
635
200
Sainte-Thérèse
2017
722
239
Saint-Sauveur
2018
619
226
Sainte Famille
2017
745
227
Villa Saint-Pierre-Fourier
2019
558
228
Source : ERRD et PV CA Fondation
Tableau 4 : Caractéristiques de la population en hébergement permanent – Saint-Charles de Bayon
Résidents
2017
2018
2019
2020
< 30 juin
GMP mesuré par l’établissement
646,01
666,35
748,39
726,24
PMP mesuré par l’établissement
NC
NC
NC
NC
Admissions
59
51
57
27
Sorties
60
51
55
27
dont départs
4
6
7
2
dont décès
56
45
48
25
Hommes
24
24
32
32
Femmes
124
124
117
117
Age moyen d’entrée
87 ans
2 mois
86 ans
2 mois
85 ans
8 mois
84 ans
Durée de séjour moyenne des
résidents sortants
3 ans
10 mois
2 ans
11 mois
3 ans
2 mois
5 ans
4 mois
Source : dossier de synthèse logiciel de soins – Saint-Charles de Bayon
8
Concernant le GMP pour les établissements de Saint-Charles et Notre-Dame du Bon Repos, une évaluation est toutefois
réalisable par le biais du logiciel de suivi de soins. Ces données, retracées dans les tableaux 4 et 5, présentent cependant
de fortes incohérences avec celles validées ponctuellement par les autorités de tarification.
9
CNSA : La situation des EHPAD entre 2017 et 2018, publiée en mai 2020. La CNSA détaille les valeurs moyennes des
GMP PMP par statut juridique du gestionnaire d’EHPAD et par option tarifaire (pages 28 et 29).
Observations définitives
Fondation Saint Charles de Nancy
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
18/93
Tableau 5 : Caractéristiques de la population de Notre-Dame du Bon Repos (hébergement permanent)
Résidents
2017
2018
2019
2020
< août
GMP mesuré par l’établissement
788,41
735,34
680,07
683,79
PMP mesuré par l’établissement
NC
NC
NC
NC
Admissions
35
27
44
30
Sorties
36
38
47
33
dont départs
6
6
14
4
dont décès
30
32
33
29
Hommes
47
46
50
43
Femmes
91
87
85
89
Age moyen d’entrée
82 ans
2 mois
77 ans
11 mois
83 ans
10 mois
80 ans
11 mois
Durée de séjour moyenne des
résidents sortants
3 ans
3 ans
4 mois
4 ans
3 mois
2 ans
8 mois
Source : dossier de synthèse logiciel de soins - Notre-Dame du Bon Repos
4.3
La tarification
4.3.1
Une tarification ternaire
Mise en place en 1999, la tarification ternaire des EHPAD avait pour objectif d’améliorer la
transparence des coûts en offrant une meilleure visibilité sur les financements apportés par
l’assurance maladie, les départements et les résidents tout en permettant le développement de la
qualité des services offerts dans le cadre de la signature de conventions entre l’établissement, le
conseil départemental et l’assurance maladie. Sa mise en œuvre s’appuie sur une structure de
tarification organisée en trois sections distinctes : la section hébergement, la section dépendance et
la section soins.
Par ailleurs et pour l’ensemble de ces établissements, la fondation a fait le choix de recourir à l’option
tarifaire reposant sur un tarif partiel sans pharmacie à usage intérieur. Dans ce cadre, les
établissements ne prennent pas en charge le financement des consultations et des traitements
médicaux des résidents.
4.3.1.1
La tarification de l’hébergement
Contrairement aux ressources liées aux soins ou à la prise en charge de la dépendance des
résidents, la fixation des tarifs de l’hébergement est susceptible de relever des établissements et
connaître des variations importantes. Cependant, l’ensemble des établissements de la fondation
Saint Charles étant intégralement habilité à l’aide sociale pour les places en hébergement
permanent, leur prix de journée est déterminé annuellement en lien avec les départements.
Observations définitives
Fondation Saint Charles de Nancy
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
19/93
Tableau 6 :Tarifs hébergement par établissement
En €
2017
2018
2019
Saint-Charles de Bayon
61,99
63,98
64,30
Notre-Dame du Bon Repos
71,28
72,03
72,39
Sainte-Thérèse
62,38
64,01
64,44
Saint-Rémy
57,14
58,57
58,70
Sainte Famille
58,04
62,35
68,20
Saint-Sauveur
61,07
62,83
68,90
Villa Saint-Pierre-Fourier
66,32
67,90
Source : Fondation Saint Charles
Les tarifs journaliers d’hébergement de la fondation connaissent des écarts significatifs, liés
notamment à l’emplacement des établissements, à la qualité de leurs infrastructures ainsi qu’à la
spécificité des populations qu’ils accueillent.
Le tarif moyen journalier d’hébergement des établissements de la fondation situés en Meurthe-et-Moselle,
a connu une augmentation de 6,7 % entre 2017 et 2019. Cette évolution connaît cependant
d’importantes disparités selon les établissements : si les tarifs des EHPAD de la Sainte Famille et de
Saint-Sauveur ont progressé respectivement de 17,5 % et 12,8 % sur la période, ceux de Saint-Charles
de Bayon et de Notre-Dame du Bon Repos n’ont progressé que de respectivement 3,7 % et 1,6 %.
A l’exception de l’EHPAD Saint-Rémy, les tarifs des établissements de la fondation situés en
Meurthe-et-Moselle sont ainsi globalement supérieurs à ceux constatés sur la moyenne de
l’ensemble des établissements du département, soit 64 € en 2019
10
.
4.3.1.2
La tarification des soins et de la dépendance
La loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement a
réformé le mode de tarification des EHPAD. Depuis 2017, celle-ci s’organise selon un mode
d’allocation des ressources en matière de soins et de dépendance sous la forme de forfaits globaux
alloués au regard des besoins en soins et de la perte d'autonomie des résidents.
Les ressources de la section soins proviennent d’un forfait global de l’assurance maladie, résultant
d’une équation tarifaire, dite Groupe iso-ressources moyen pondéré soins (GMPS
11
), restituant le
niveau de dépendance et le besoin en soins des résidents, établie lors d’une « coupe pathos »
12
.
Cette évaluation est réalisée théoriquement tous les trois ans et donne lieu à une validation par
l’ARS.
Les ressources de la section dépendance sont issues d’un forfait global départemental payé au titre
de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA). Il résulte d’une équation calculée sur la base du
GIR moyen pondéré multiplié par la capacité d’hébergement de la structure, ce produit étant ensuite
multiplié par la valeur du point GMP départemental, déterminé annuellement par le président du
conseil départemental. En 2019, la valeur de ce point s’établit à 7,14 € pour la Meurthe-et-Moselle.
La moyenne nationale constatée sur cet exercice était de 7,05 € (cf. annexe 2).
Ce forfait intègre les ressources issues des tarifs journaliers acquittés par les résidents dont le
domicile de secours est situé dans un autre département et les participations de résidents au titre
du ticket modérateur. Ce dernier correspond au montant non couvert par l’APA, quelle que soit la
10
Moyenne tarifaire de l’hébergement des EHPAD de Meurthe-et-Moselle, y compris les EHPAD en conventionnement
aide sociale, hors fondation Saint Charles. Source : département de la Meurthe-et-Moselle.
11
GMPS = GMP + (2,59 x PMP)
12
La « coupe pathos » est un outil permettant à l’ARS d’évaluer, à un moment donné, les niveaux de soins nécessaires
pour assumer la prise en charge de toutes les pathologies d’une population de personnes âgées au sein de l’établissement.
Observations définitives
Fondation Saint Charles de Nancy
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
20/93
perte d’autonomie constatée. Il est acquitté par l’ensemble des résidents, sur la base du tarif des
GIR 5 et 6 de l’établissement.
Tableau 7 : Coût du ticket modérateur par établissement
En €
2017
2018
2019
Saint-Charles de Bayon
5,34
5,34
5,42
Notre-Dame du Bon Repos
5,59
5,69
5,75
Sainte-Thérèse
6,22
5,79
5,53
Saint-Rémy
5,41
5,21
5,27
Sainte Famille
5,14
5,23
4,90
Saint-Sauveur
6,06
6,50
5,82
Villa Saint-Pierre-Fourier
6,88
6,19
Source : Fondation Saint Charles
En 2019, la fondation a reçu une dotation forfaitaire globale « soins », hors crédits non
reconductibles (CNR) de 12,4 M€, en augmentation de 4,4 % sur la période de contrôle (en excluant
l’intégration en 2018 de l’établissement Villa Saint-Pierre-Fourier). Ce forfait « soins » est lié au
degré de dépendance des résidents accueillis et des variations de l’objectif national d’évolution des
dépenses médico-sociales.
Tableau 8 : Forfait soins par établissement (hors CNR)
En €
2017
2018
2019
Total
11 367 002
12 304 542
12 450 725
dont dotations ARS Grand Est
10 108 744
11 049 819
11 184 660
dont
Saint-Charles de Bayon
2 184 916
2 212 716
2 252 260
Notre-Dame du Bon Repos
2 370 363
2 400 836
2 443 779
Sainte-Thérèse
1 824 589
2 024 804
1 984 390
Saint-Rémy
1 516 277
1 534 517
1 589 161
Sainte Famille
1 023 864
1 093 315
1 100 392
Saint-Sauveur
689 668
701 109
718 446
Villa Saint-Pierre-Fourier
579 937
585 148
SSIAD
499 067
502 585
511 084
Source : Arrêtés ARS
Les forfaits « dépendance » des EHPAD Saint-Charles de Bayon et Notre-Dame du Bon Repos se
sont respectivement élevés en 2019 à 875 655 € et 826 792 €. La dotation « Allocation
personnalisée d’autonomie - APA » représentant à elle seule un montant global pour ces deux
établissements de 1 105 234 €.
Tableau 9 : Forfait « dépendance » exercice 2019
En €
Saint-Charles
de Bayon
Notre-Dame
du Bon Repos
Dotation globale APA
562 975
542 259
Quote-part autres départements
23 851
27 886
Ticket modérateur GIR 5/6
288 829
256 647
Total
875 655
826 792
Source : Notification par courrier conseil départemental 54
Observations définitives
Fondation Saint Charles de Nancy
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
21/93
Pour les deux établissements, les tarifs journaliers de dépendance par GIR sont hétérogènes et
entrent dans le plan de convergence tarifaire en cours. En 2019, les prix de journée appliqués par
le département de Meurthe-et-Moselle sont les suivants :
Tableau 10 : Tarifs journaliers de dépendance - exercice 2019
En €
Saint-Charles
de Bayon
Notre-Dame
du Bon Repos
Tarif journalier GIR 1 et 2
20,15
21,37
Tarif journalier GIR 3 et 4
12,79
13,57
Tarif journalier GIR 5 et 6
5,42
5,75
Source : Notification par courrier conseil départemental
Sur la base d’une étude de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques
(DREES)
13
, le tarif dépendance journalier national était en moyenne, pour l’année 2015 de 20,50 €
pour les GIR 1-2, 12,90 € pour les GIR 3-4 et 5,50 € pour les GIR 5-6.
L’objectif de convergence recherché à l’échéance de 2023 entre la fondation Saint Charles et les
autorités de tarification, soit 20,34 € pour les GIR 1-2, 12,91 € pour les GIR 3-4 et 5,48 € pour les
GIR 5-6, est conforme aux moyennes issues de l’étude de la DREES.
4.3.2
La convergence tarifaire
L’application des nouvelles modalités de tarification soins et dépendance issues de la loi
du 28 décembre 2015 a entraîné d’importantes évolutions des montants de financement
antérieurement accordés à chaque établissement. Afin d’en limiter l’impact, susceptible de menacer
l’équilibre financier des structures concernées, un dispositif progressif de convergence tarifaire a été
mis en œuvre
14
, sur une période transitoire de sept ans s’étalant de 2017 à 2023.
Par ailleurs, l’article 64 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 a réduit de deux
ans cette période de convergence pour la partie « soins », celle-ci devant s’achever en 2021.
Les EHPAD Notre-Dame du Bon Repos et Saint-Charles de Bayon présentent la particularité de
bénéficier pour l’application de ce dispositif d’un mécanisme de double convergence positive, se
traduisant par une augmentation, à l’issue de la période de convergence, des financements attribués
tant dans le domaine du soin que dans celui de la dépendance. La fondation bénéficie elle aussi
globalement d’une double convergence positive, après consolidation des données de l’ensemble de
ses établissements.
Initialement prévue pour un rattrapage par 1/7
ème
sur la base des forfaits « soins » et « dépendance »
2016, la mise en œuvre effective de la convergence tarifaire a connu des modalités différentes
d’application, selon son interprétation par l’ARS, pour les soins, ou le département, pour la
dépendance.
L’ARS a ainsi régulièrement procédé à l’actualisation des dotations cibles soins de référence, en
tenant compte de l’évolution des besoins constatés à l’issue des « coupes pathos » réalisées. Si
cette position aboutit à la persistance d’un écart significatif à résorber en 2019, elle illustre
néanmoins une volonté de tenir compte de l’augmentation du besoin de soins des résidents.
L’approche du département repose, pour sa part, sur une vision plus stricte des textes liés à la
convergence, en restant basée sur le référentiel de la dotation de 2016, indépendamment de
l’accroissement du niveau de dépendance constaté. Comme évoqué au chapitre précédent, le calcul
de la dotation dépendance est le produit du niveau de dépendance (nombre de points GIR), de
l’occupation constatée de l’établissement l’année précédente et de la valeur du point GIR
13
DREES : L’accueil des personnes âgées en établissement, résultats de l’enquête EHPAD 2015, septembre 2017
14
Cf. article 58 de la loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 pour le soin et article 5 du décret n° 2016-1814 du
21 décembre 2016 pour la dépendance.
Observations définitives
Fondation Saint Charles de Nancy
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
22/93
départemental. Si les deux premiers facteurs peuvent être maîtrisés par la fondation, le troisième
reste du seul ressort des services du département.
Au final, les incertitudes portant sur les modalités de calcul d’une partie des recettes de la fondation
ne lui permettent pas de disposer de tous les leviers pour l’évaluation du volume futur de ses
recettes
.
Les écarts de convergence à la cible des dotations « soins » et « dépendance » restent
importants. Ils représentent encore en 2020 un écart potentiel global de 456 169 € (400 059 € pour
les dotations de soins et 56 110 € pour la dépendance) qui pénalise le fonctionnement de la
fondation, tant en matière de recrutement que d’équipement.
Sur l’année 2019, l’écart de convergence théoriquement non perçu, soit 717 288 € (566 627 € pour
les dotations soins et 150 661 € pour la dépendance), correspond à 64 % du résultat comptable
déficitaire de l’exercice (- 1,1 M€).
Tableau 11 : Évolution des dotations soins (hors crédits non reconductibles) entre 2018 et 2020
En €
Année
Dotation de
base
héb. perm.
Dotation
cible
Écart dotation base/ dotation cible
Total
dont délégation
ARS 54
Fondation
2018
10 046 817
10 888 292
- 841 475
- 841 178
2019
10 422 557
10 989 184
- 566 627
- 566 466
2020
10 936 398
11 336 457
- 400 059
- 305 281
dont
Saint-Charles
de Bayon
2018
1 880 797
1 938 270
- 57 472
- 57 472
2019
1 918 350
1 959 978
- 41 628
- 41 628
2020
1 960 342
1 980 991
- 20 649
- 20 649
dont
Notre-Dame du
Bon Repos
2018
1 870 604
1 939 426
- 68 822
- 68 822
2019
1 910 365
1 956 569
- 46 205
- 46 205
2020
1 954 592
1 977 566
- 22 975
- 22 975
Source : Fondation Saint Charles
Tableau 12 : Évolution des dotations dépendance entre 2017 et 2020
En €
Année
Dotation
globale
Dotation
cible
Écart dotation globale/ dotation cible
Total
dont CD 54
Fondation
2017
4 683 145
4 999 560
- 316 415
- 346 914
2018
4 850 100
5 009 547
- 159 446
- 176 540
2019
4 874 436
5 025 096
- 150 661
- 151 896
2020
4 974 169
5 030 279
- 56 110
- 53 149
dont
Saint-Charles
de Bayon
2017
844 025
896 827
- 52 803
- 52 803
2018
870 937
896 827
- 25 890
- 25 890
2019
875 656
896 827
- 21 172
- 21 172
2020
887 516
896 827
- 9 311
- 9 311
dont
Notre-Dame du
Bon Repos
2017
804 528
853 995
- 49 467
- 49 467
2018
822 259
853 995
- 31 737
- 31 737
2019
826 792
853 995
- 27 203
- 27 203
2020
839 794
853 995
- 14 202
- 14 202
Source : Fondation Saint Charles
Observations définitives
Fondation Saint Charles de Nancy
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
E
ST
23/93
5.
LA FIABILITE DES COMPTES
En sa qualité d’établissement médico-social relevant de l’article L. 312-1 du CASF et recevant à ce
titre des dotations de l’ARS et du département, la fondation est soumise à des obligations
règlementaires concernant la tenue de ses comptes.
Sa comptabilité est soumise au plan comptable général, ainsi qu’au plan comptable M22 bis,
applicable aux établissements et services sociaux et médico-sociaux privés.
5.1
La structure financière et comptable de la fondation
L’organisation financière et comptable de la fondation Saint Charles de Nancy est déconcentrée, les
établissements disposant de leurs propres comptabilité et facturation et percevant directement leurs
financements. A ce titre, l’activité de chacun d’eux est individualisée dans les états prévisionnels des
recettes et des dépenses (EPRD) et les états réalisés des recettes et des dépenses (ERRD).
Le siège de la fondation dispose de même d’une autonomie comptable et financière. Cependant,
son financement ne provenant pas directement d’une tarification de l’activité mais d’une dotation des
établissements, il n’apparaît pas dans les ERRD et EPRD.
Dans le cadre de leurs larges délégations de compétences, les directeurs sont habilités à engager
les dépenses nécessaires à la mise en œuvre des budgets de leurs établissements. En outre, ils
possèdent des délégations de signature sur les comptes bancaires attachés à leurs entités.
Les établissements peuvent enfin disposer de leurs propres réserves financières, sous forme
d’épargne sur livret ou de valeurs mobilières de placement
15
. Celles-ci présentent cependant des
caractères très hétérogènes selon les établissements, tant dans leur montant que par leur nature.
Fin 2019, l’EHPAD de la Sainte Famille ne disposait ainsi pas de réserve financière alors que celui
de Notre-Dame du Bon Repos affichait un montant d’épargne de 1,45 M€ sur un compte sur livret.
Cette structuration financière, dont l’organisation est largement antérieure à la création de la
fondation, est génératrice de risques, ne permettant pas une maîtrise des flux de trésorerie.
Dans le cadre du mouvement d’intégration comptable constaté sur la période de contrôle sous la
triple contrainte de la mise en œuvre des CPOM et EPRD, du déploiement du système comptable
intégré et de la montée en puissance du siège, la chambre invite la fondation à définir, uniformiser
et formaliser ses procédures financières, afin de mettre en œuvre un contrôle interne sur ces
processus, dans une démarche de maîtrise des risques.
5.2
Les comptes de liaison
Les comptes de liaison de la fondation retracent les mouvements entre le siège et les
établissements, et inter-établissements. Pour l’exercice 2019, le montant financier ayant transité sur
ces comptes s’élève à 3,1 M€, dont 401 000 € pour les mouvements entre établissements.
Le fonctionnement des comptes de liaison n’appelle pas d’observation particulière.
5.3
Les prévisions budgétaires
Les taux d’exécution des charges et des produits traduisent les différences entre le niveau d’activité
prévu et sa réalisation effective.
Au sein de la fondation Saint Charles, cette comparaison fait apparaître une sous-estimation globale
des charges et des produits lors des prévisions budgétaires initiales et issues des décisions
modificatives (DM) ultérieures (cf. annexe 3).
15
Principalement à l’EHPAD Sainte-Thérèse, avec 600 000 € de SICAV fin 2019 – source balance des comptes.
Observations définitives
Fondation Saint Charles de Nancy
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
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E
ST
24/93
Concernant les charges, le taux de réalisation constaté sur la période de contrôle se dégrade et est
systématiquement supérieur à 100 %, passant de 102,1 % en 2017 à 105,3 % en 2019. L’écart
moyen entre prévision et réalisé sur ces trois années est de 1,5 M€. Il dépasse cependant 2 M€ en
2019.
Concernant les produits, le taux de réalisation connaît une évolution inverse, passant de 105,1 %
en 2017 à 102,8 % en 2019. L’écart moyen entre prévision et réalisé sur la période est globalement
comparable à celui constaté en charge, à 1,46 M€. Cependant, il n’est plus que de 1 M€ en 2019.
L’analyse détaillée des prévisions de charges montre les difficultés de certains établissements à
maîtriser leurs budgets en matière de charges de personnel. Sur ce poste majeur de fonctionnement,
des dépassements constatés de 8 % entre prévisions et réalisations reflètent les difficultés de
gestion rencontrées
.
Tableau 13 : Évolution des charges de personnel (prévision/réalisation)
Établissement
Évolution prév/réal
2017
Évolution prév/réal
2018
Évolution prév/réal
2019
Saint-Charles de Bayon
- 4,6 %
1,5 %
7,7 %
Notre-Dame du Bon Repos
1,1 %
8,1 %
1,8 %
Saint-Sauveur
- 2,4 %
- 1,0 %
1,2 %
Sainte-Thérèse
- 8,1 %
1,5 %
2,1 %
Saint-Rémy
5,0 %
15,0 %
7,8 %
Sainte Famille
3,2 %
0,3 %
2,4 %
Villa Saint-Pierre-Fourier
2,8 %
- 5,0 %
Source : ERRD
La gestion budgétaire de la fondation est perfectible sur la période. Elle ne lui a ainsi pas permis
d’identifier et d’anticiper la nette dégradation de son résultat 2019, alors même que celle-ci est
partiellement liée à des événements qui auraient pu être intégrés dans ses prévisions.
En conséquence, la chambre invite la fondation à améliorer ses prévisions budgétaires.
5.4
Les provisions
La constitution de provisions permet de constater budgétairement un risque probable lié à la
survenance d’un litige. Elle permet également de procéder à la dépréciation d’une créance dont le
recouvrement est compromis. Elle est une traduction des principes de prudence et de sincérité des
comptes.
Le volume global des provisions constituées par la fondation est stable sur la période de contrôle et
s’établit à 3,38 M€ au 31 décembre 2019.
Les provisions réglementées portent sur un montant de 508 118 €. Elles sont notamment destinées
à couvrir le besoin en fonds de roulement de certains établissements (Sainte-Thérèse : 143 860 €),
les valeurs mobilières de placement (Sainte-Thérèse et Saint-Charles de Bayon) et le
renouvellement des immobilisations (Notre-Dame du Bon Repos : 49 170 €).
Les provisions pour risques et charges de la fondation s’élèvent fin 2019 à 2,59 M€. Elles se
composent principalement des indemnités de fin de carrière, provisionnées en intégralité pour un
montant de 2,52 M€.
Cependant, la fondation a décidé à compter de 2016 que la gestion et les nouvelles constitutions
des provisions relatives aux indemnités de fin de carrière seraient gérées par le siège, dans le cadre
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de la mise en œuvre de la méthode préférentielle
16
. Ce dernier a ainsi constitué, à cet effet, une
provision de 970 877 €.
La chambre a toutefois relevé que l’établissement Sainte Famille a réalisé en 2019 une provision
d’indemnités de fin de carrière de 25 000 €, dérogeant à la règle comptable arrêtée.
Les provisions pour dépréciation de comptes de redevables (compte 491) ont enregistré un
accroissement important en 2017, lié aux difficultés rencontrées par l’EHPAD Notre-Dame du Bon Repos
pour recouvrer des créances dues par des résidents. Le recours à un avocat pour recouvrer ces
créances a néanmoins permis de réduire le montant de la provision constituée par l’établissement
(de 369 673 € en 2017 à 133 495 € en 2019).
Tableau 14 : Provisions au 31 décembre (budget consolidé)
En €
2017
2018
2019
Provisions réglementées c/14
569 583
494 248
508 118
Provisions pour risques et charges c/15
2 664 123
2 777 533
2 589 229
Dépréciation comptes de tiers c/49
486 279
283 108
283 466
Total
3 719 985
3 554 899
3 380 813
Source : Rapport CAC
Par ailleurs, des incohérences sont à relever, d’une part, entre les données figurant dans les
balances des comptes et celles reprises dans les états réalisés des recettes et des dépenses
(ERRD) des EHPAD et, d’autre part, sur le non enchaînement d’une année à l’autre des reprises de
provisions et dépréciations sur les tableaux
ad hoc
des ERRD (cf. tableau 15).
À titre d’illustration, les indemnités de fin de carrière provisionnées sur le compte 15 « Provisions
pour risques et charges » pour les EHPAD Notre-Dame du Bon Repos (291 479 €) et Saint-Sauveur
(93 669 €) ne sont plus reportées dans les tableaux des provisions et des dépréciations des ERRD
2018 et 2019, alors qu’elles y figuraient fin 2017 et que l’ensemble des autres provisions constituées
par les EHPAD est bien reporté sur le tableau de bord fin 2019.
Tableau 15 : Enchaînement des provisions sur les ERRD des EHPAD
En €
ERRD
fin 2017
Reprise sur
ERRD 2018
ERRD
fin 2018
Reprise sur
ERRD 2019
Provisions réglementées c/14
310 257
250 438
278 958
357 301
Provisions pour risques et charges
c/15
1 548 892
1 309 786
1 276 953
1 233 553
Dépréciation comptes de tiers c/49
486 279
460 995
244 513
253 290
Source : ERRD
Le représentant légal indique que la fondation s’est dotée d’un accompagnement par un
expert-comptable en complément de la mission du commissaire aux comptes dans le but de
fiabiliser, à compter de la clôture de l’exercice 2020, ses procédures comptables, en particulier la
constitution de ses provisions.
Recommandation n° 3 : Fiabiliser les données relatives aux provisions inscrites dans les états
réalisés des recettes et des dépenses.
16
Si la comptabilisation d’une provision correspondant aux indemnités de fin de carrière n’est pas obligatoire, elle constitue
la « méthode préférentielle », c’est à dire l’option recommandée par l’Autorité des Normes Comptables (ANC) car donnant
la meilleure information comptable et financière. Il s’agit néanmoins d’une option irréversible, la fondation ne pouvant
désormais revenir sur sa décision.
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5.5
L’inventaire des biens de l’établissement et les amortissements
5.5.1
L’inventaire
La fondation ne dispose pas d’un inventaire physique recensant l’ensemble de ses immobilisations.
Les contrôles effectués sur les mouvements du compte 23 « Immobilisations en cours » n’ont pas
révélé d’anomalie. Le représentant légal procède correctement à l’affectation sur un compte
d’immobilisations définitif des immobilisations achevées ou mises en service. C’est notamment le
cas en 2018 du projet immobilier Saint-Sauveur qui a fait l’objet d’une immobilisation sur le
compte 21, entraînant une évolution importance sur ce compte entre 2017 et 2018.
Au regard du volume des inscriptions sur ses comptes de classe 2, la chambre recommande au
représentant légal de tenir un inventaire physique pour recenser l’ensemble de ses immobilisations.
Le représentant légal indique qu’un travail est en cours pour revoir l’inventaire physique des
immobilisations de tous les établissements de la fondation et mettre en place une procédure écrite
de suivi et d’actualisation applicable à toutes les structures.
Tableau 16 : Comptes d'immobilisations au 31 décembre (en €)
2017
2018
2019
Immobilisations incorporelles (c/20)
170 484
210 032
227 674
Immobilisations corporelles (c/21)
104 967 997 111 305 963
112 241 908
Immobilisations en cours (c/23)
8 463 713
388 021
1 963 768
Participations (c/26)
28 489
33 489
33 672
Autres immobilisations financières (c/27)
902 686
1 223 586
1 343 787
Total
114 533 369 113 161 091
115 810 809
Source : Balance des comptes et rapport CAC
Recommandation n° 4 : Mettre en place un inventaire physique recensant l’ensemble des
immobilisations de la fondation.
5.5.2
Les amortissements
Les amortissements sont linéaires et calculés au
prorata temporis
à compter de la mise en service
du bien. La fondation déclare appliquer un seuil unitaire de 500 € en deçà duquel les dépenses
d’investissement des biens dits de faible valeur sont amorties en une année.
Les immobilisations incorporelles sont évaluées à leur coût d'acquisition, après déduction des
rabais, remises et escomptes de règlement ou à leur coût de production. Les immobilisations
corporelles sont évaluées à leur coût d'acquisition (prix d'achat et frais accessoires). Les frais
accessoires (droit de mutation, honoraires ou commissions et frais d'actes) sont incorporés au coût
d'acquisition des immobilisations.
Les durées d’amortissement pratiquées sont les suivantes :
-
construction : 30 ans ;
-
aménagement des terrains : de 15 à 30 ans ;
-
installations générales : 30 ans ;
-
installations spécifiques : 15 ans ;
-
matériel informatique : 5 ans ;
-
mobilier : 10 ans ;
-
logiciel : 2 ans.
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Un principe d’amortissement des immobilisations par composant a été mis en place.
En 2019, le solde de clôture du compte 28 « Amortissement des immobilisations » est de 54,4 M€.
5.6
Le contrôle interne
Le contrôle interne comptable et financier est peu développé. La fondation ne dispose pas d’un
cadre de procédures définissant le rôle des intervenants et leurs responsabilités.
La procédure actuelle de
reporting
consiste en la production de tableaux trimestriels de gestion
permettant un suivi par établissement et service. Cependant, l’absence d’outil comptable intégré
jusqu’en 2019 ne permettait pas de garantir l’actualité, l’exhaustivité et la fiabilité des données
disponibles.
La chambre invite la fondation à élaborer une cartographie des risques, dans le but de développer
une démarche formalisée de contrôle interne permettant un pilotage renforcé de sa fonction
comptable.
La chambre prend note de la volonté du représentant légal de développer un dispositif de contrôle
interne comptable et financier pour suivre l’évolution de la situation économique de chaque
établissement. Ce travail sera accompagné par un expert-comptable extérieur missionné à cette fin.
Recommandation n° 5 : Mettre en place un dispositif de contrôle interne comptable et financier en
décrivant de façon formalisée les processus de gestion, les risques liés et les contrôles associés.
6.
LA SITUATION FINANCIERE
6.1
L’actif et le passif
6.1.1
L’actif
Les immobilisations, nettes des amortissements et provisions, se montent à 57,8 M€, soit 84,6 % de
l’actif total (68,2 M€).
Elles se composent de 0,1 M€ d’immobilisations incorporelles, 56,3 M€ d’immobilisations
corporelles et 1,4 M€ d’immobilisations financières, ces dernières connaissant à elles seules une
progression de 50 %.
L’actif immobilisé net intègre le nouveau site de l’EHPAD Saint-Sauveur depuis 2018, ainsi que
l’établissement Villa Saint-Pierre-Fourier.
L’actif circulant est en diminution et s’établit à 10,5 M€. Les créances enregistrent une nette
diminution pour se fixer à 1,2 M€ fin 2019, en raison notamment de l’amélioration des
recouvrements.
A cette même date, les valeurs mobilières de placement et les disponibilités sont en baisse et
s’élèvent respectivement à 0,9 M€ et 7,5 M€. Ces évolutions sont principalement liées à une
réaffectation liée à l’homogénéisation des pratiques de la fondation pour le traitement comptable de
ses comptes épargne.
6.1.2
Le passif
Les fonds associatifs se montent à 31,4 M€ fin 2019, dont près de 21 M€ de fonds associatifs sans
droit de reprise, 6 M€ de subventions d’investissement, 4,6 M€ de réserves et d’un report à nouveau
déficitaire de 4,5 M€.
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Les provisions réglementées (0,5 M€) sont divisées par deux sur la période de contrôle, celles pour
risques et charges sont stables et s’élèvent fin 2019 à 2,6 M€.
Le report à nouveau de la fondation est négatif sur l’ensemble de la période, passant de - 4,37 M€
en 2017 à - 4,54 M€ en 2019, sans corrélation avec les résultats des exercices constatés.
Cependant, la nomenclature comptable M22bis prévoit une comptabilisation des résultats par
section de tarification. Dans ce cadre, les excédents constatés sont susceptibles d’être
comptabilisés en priorité sur des comptes de report à nouveau ou de réserve relatif à la section
concernée, les déficits étant alors prioritairement couverts par ces reports à nouveau
17
. Ce n’est
qu’en l’absence de réserves au niveau de la section que le déficit est enregistré au report à nouveau
déficitaire global. En conséquence, le bilan de la fondation peut connaître une évolution négative de
son report à nouveau malgré un résultat consolidé excédentaire, la computation des comptes de
réserve et de report à nouveau réalisée dans les ERRD ne permettant par ailleurs pas une analyse
détaillée des enchaînements de ces comptes par section.
Les dettes s’élèvent à 33,9 M€, en diminution de 6,8 % par rapport à 2017. Elles se composent
principalement de 25 M€ d’emprunts et dettes auprès d’établissements de crédit et de 3,9 M€ de
dettes sociales et fiscales, ces dernières étant en augmentation de 23,9 % sur la période de contrôle
(cf. annexe 4).
6.2
Les tendances budgétaires et financières de la fondation (données consolidées)
6.2.1
L’évolution des charges et des produits du budget consolidé de la fondation
L’analyse de l’accroissement des produits et des charges doit être nuancée afin de tenir compte de
l’intégration au 1
er
janvier 2018 de l’établissement Villa Saint-Pierre-Fourier (2,35 M€ de produits et
2,4 M€ de charges).
Sur la période de contrôle, les charges (41,9 M€ en 2019) enregistrent un accroissement supérieur
(16,9 % contre 12,4 %) à celui des produits (40,8 M€ en 2019), dégradant le résultat net comptable
de l’exercice. Celui-ci, excédentaire en 2017 et 2018, est devenu pour la première fois déficitaire de
1,1 M€ en 2019 (cf. annexe 5).
Une nette augmentation des charges est constatée en 2019 (+ 4,9 % en un an), liée notamment au
poste impôts et taxes (+ 1 M€).
Les charges de personnel s’accroissent de 11,6 % sur la période de contrôle (24,9 M€ en 2019).
Elles sont le premier poste de dépenses de la fondation et représentent 59,3 % des charges totales
en 2019 (61,3 % des charges d’exploitation).
Le ratio « charges de personnel rapportées au nombre de lits » de l’ensemble des EHPAD de la
fondation s’établit en 2019 à 31 198 €, en augmentation de 6,8 % (soit + 1 998 € par lit) par rapport
au ratio 2017 (29 200 €). L’analyse de ce ratio est cependant à rapprocher de l’évolution des
caractéristiques de la population accueillie et de son niveau de dépendance.
Ainsi, sur les huit EHPAD de la fondation, ceux disposant de pôles d'activités et de soins adaptés
(PASA) et d’unité spécifique d’hébergement renforcée (UHR) présentent un ratio globalement
supérieur à la moyenne. A l’inverse, les établissements avec des profils plus classiques, ou un accueil
de populations caractérisées par un niveau de dépendance moindre (villa Saint-Pierre-Fourrier)
présentent des ratios inférieurs à la moyenne, à l’exception de l’EHPAD Saint-Rémy.
Ce dernier établissement enregistre une nette augmentation de son ratio entre 2017 et 2019, liée à
l’intégration de surcoûts salariaux suite au rattrapage d’heures supplémentaires antérieures à 2018
et à la reprise d’avantages en nature. Passant de 26 460 € à 31 238 €, il est désormais proche de
celui des établissements disposant de structures d’accompagnement personnalisé de résidents.
17
Ils ne peuvent cependant être couverts par le report à nouveau d’une autre section.
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Tableau 17 : Charges de personnel par lits des établissements de la fondation Saint Charles
En €
Nombre de lits
(héb permanent
et temporaire)
2017
2018
2019
Saint-Charles de Bayon
155
27 513
29 204
31 482
Notre-Dame du Bon Repos
132
35 006
35 249
35 371
Saint-Sauveur
67
27 460
26 511
27 583
Sainte-Thérèse
134
28 320
30 345
31 435
Saint-Rémy
134
26 460
29 710
31 238
Sainte Famille
88
25 133
24 553
25 255
Villa Saint-Pierre-Fourier
53
-
27 356
27 125
Total EHPAD
860
29 200
30 295
31 198
Source : chambre régionale des comptes (CRC) Grand Est
Les charges de services extérieurs connaissent une hausse conséquente, liée à la mise en place de
prestations d’alimentation externalisées pour les EHPAD Sainte Famille en 2017 et Saint-Sauveur en
2018, ainsi qu’à de nouvelles charges immobilières suite à l’intégration de la Villa Saint-Pierre-Fourier et
au transfert dans de nouveaux locaux de l’EHPAD Saint-Sauveur. Ce déménagement s’est traduit
par ailleurs par une augmentation des dotations aux amortissements.
Des mesures de maîtrise des achats, notamment par des actions de renégociation de contrats, ont
permis une régression du poste « achats c/60 » de 10 % (de 3 M€ en 2017 à 2,7 M€ en 2019), tout
en intégrant à partir de 2018 les charges supplémentaires de la Villa Saint-Pierre-Fourier.
Après consultation de quatre prestataires, la signature en 2019 d'un contrat de performance
énergétique (gaz, électricité, eau) sur huit années, a pour objectif la réalisation à terme d’économies
d’énergie, la fondation devant toutefois prendre en charge le financement d’investissements
préalables estimés à 0,5 M€.
Le poste spécifique « couches, alèses et produits absorbants c/6062613 » représente une dépense
moyenne annuelle sur la période de contrôle de 207 326 €. Il enregistre une baisse des dépenses
de 6,2 % entre 2017 et 2019, alors que la fondation a, sur cette période, renforcé sa capacité
d’hébergement permanent de 53 places avec l'intégration en 2018 de la Villa Saint-Pierre-Fourier et
accru ses jours d’activité pour passer de 246 000 en 2017 à plus de 266 000 en 2020.
Le ratio « coût rapporté au nombre de places d'hébergement » pour ce poste est directement lié au
taux de dépendance des résidents. Il présente des écarts importants entre établissements, trois
affichant un ratio inférieur à 200 € alors qu’il s’avère supérieur à 250 € pour trois autres. La moyenne
des établissements de la fondation se situe à 241 €.
Tableau 18 : Les dépenses en couches, alèses produits absorbants (c/606261)
En €
Nombre
de lits
2017
2018
2019
Moyenne
Ratio moyen
coût/place
Saint-Charles de Bayon
155
44 816
35 535
43 014
41 122
265,3
Notre-Dame du Bon Repos
132
45 067
31 506
35 473
37 349
282,9
Saint-Rémy
134
23 372
23 276
25 349
23 999
179,1
Sainte-Thérèse
134
41 068
35 056
41 034
39 053
291,4
Saint-Sauveur
67
19 285
14 335
12 998
15 539
231,9
Sainte Famille
88
14 584
16 257
17 878
16 240
184,5
Saint-Pierre-Fourier
53
-
6 971
8 649
7 810
147,4
Total
860
225 856
184 352
211 769
207 326
241,1
Source : ERRD
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La mise en place à compter du 1
er
janvier 2017 du crédit d’impôt sur la taxe sur les salaires (CITS),
mesure de baisse du coût du travail ciblée sur le secteur non lucratif pour favoriser l'emploi dans ces
structures, avait permis un allègement de 0,6 M€ sur les charges d’impôts, taxes et versements
assimilés.
Cependant l’exercice 2019 est marqué par un accroissement très significatif de ce poste de
dépenses de plus de 1 M€. Il s’explique notamment par une charge supplémentaire de 225 000 €
18
en matière de taxes foncières et taxes d’habitation. Cette charge est contestée par la fondation qui
a engagé un recours auprès de l’administration fiscale. De plus, suite à un contrôle en 2018 de
l’union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales (URSSAF), la
fondation s’est vue redressée d’une somme de 178 077 € due au titre de la taxe « versement de
transport » pour l’année 2015. En contrepartie, les provisions constituées ont été reprises.
Les dotations aux amortissements et provisions (4,5 M€ en 2019 dont 0,2 M€ au titre des provisions)
s’accroissent de 21,2 % sur la période contrôlée, s’expliquant principalement par la constitution sur
le budget du siège de dotations (1,3 M€ en 2019) destinées à amortir les immobilisations corporelles
liées aux dernières restructurations réalisées ou intégrées et à une décision de réduction des durées
d’amortissement des immobilisations de Saint-Joseph de Dole sur quatre ans.
Le recours limité à de nouveaux emprunts et la renégociation de l’un d’entre ont permis une
diminution de 2,4 % des charges financières qui s’élèvent fin 2019 à 583 576 €.
L’augmentation de 12,3 % des produits d’exploitation provient principalement de la progression de
11,4 % des produits de la tarification (37,9 M€ soit 95 % de l’ensemble des produits d’exploitation).
Les produits de la tarification comportent les dotations versées par l’ARS pour le volet soins, par le
département pour le volet dépendance et par les résidents pour le volet hébergement. En 2019, la
répartition des produits entre dotations hébergement (54 %), dépendance (14 %) et soins (32 %)
perçues par les EHPAD de la fondation, se situe dans la moyenne établie par la CNSA dans une
étude publiée en 2017
19
. L’établissement Saint-Sauveur se singularise par un ratio dépendance
inférieur à 10 % et parallèlement un ratio hébergement supérieur à 60 %.
Une augmentation des reprises sur amortissements, dépréciations et provisions est aussi constatée
sur la période contrôlée. En 2018, l’installation dans de nouveaux locaux de l’EHPAD Saint-Sauveur
a conduit à mettre fin au commodat consenti par la congrégation des sœurs du Très Saint-Sauveur,
entraînant une sortie de l'actif immobilisé et une reprise de provisions réglementées en valeur nette
comptable de 349 241 €.
Les produits exceptionnels sont sur chaque exercice très supérieurs aux charges exceptionnelles,
le résultat cumulé sur la période de contrôle représentant un excédent de près de 1,3 M€.
6.2.2
La marge brute consolidée des EHPAD
Le résultat annuel de l’activité s’apprécie au travers de la marge brute que dégage un établissement,
c’est-à-dire à partir des opérations tirées de l’exploitation courante hors amortissements et
provisions, résultats financier et exceptionnel.
Sur la période contrôlée, la marge brute diminue, passant de 4,1 M€ à 3,3 M€ fin 2019 (cf. annexe 6).
Le taux de marge brute, qui rapporte cette marge brute au total des produits bruts d’exploitation et
de gestion courante, enregistre une baisse de trois points de 11,6 % à 8,4 %.
6.2.3
La capacité d’autofinancement (CAF) consolidée des EHPAD
Elle correspond à l’excédent de ressources dégagé par l’activité normale au cours d’un exercice.
Elle ne prend en compte que les opérations d’exploitation qui donnent lieu à un flux financier (marge
18
Ce montant prend en compte les dégrèvements obtenus.
19
Rapport CNSA de mai 2020 sur la situation économique et financière des EHPAD entre 2017 et 2018 (page 67).
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brute et résultats financier et exceptionnel).
La CAF brute, hors remboursement des dettes financières, est supérieure à 3,2 M€ en 2017 et 2018.
Elle s’est dégradée en 2019 pour se situer à 2,6 M€. Cet affaiblissement ne permet plus de couvrir
le remboursement des échéances de dette (capital et intérêts), représentant un montant de plus de
2,8 M€ au 31 décembre 2019.
Tableau 19 : Charges et produits de la Fondation (données consolidées)
En €
2017
2018
2019
Évol en %
CHARGES
Charges d'exploitation
34 956 860
39 306 978
40 618 658
16,2
dont achats et charges externes
7 208 732
8 329 186
8 384 727
16,3
dont charges de personnel
22 308 260
25 081 081
24 891 499
11,6
dont impôts, taxes et versements
assimilés
1 662 319
1
794 977
2 845 026
77,1
dont dotations aux amortissements
et provisions
3 704 261
4 029 059
4 488 078
21,2
dont autres charges
73 286
72 675
9 251
- 87,4
Charges financières
597 910
608 162
583 576
- 2,4
Charges exceptionnelles
323 838
58 987
525 220
62,2
Engagements à réaliser sur
ressources affectées
207 111
-
TOTAL CHARGES
35 878 608
39 974 127
41 934 488
16,9
PRODUITS
Produits d'exploitation
35 560 268
39 583 305
39 929 062
12,3
dont production vendue
816 836
881 044
854 926
4,7
dont dotations et produits de
tarification
34 056 178
37 543 497
37 933 601
11,4
dont subventions d'exploitation et
participations
140 672
94 889
250 131
77,8
dont reprise sur amortissements,
dépréciations et provisions
145 119
487 764
376 760
159,6
dont transfert de charges
72 544
125 899
111 361
53,5
dont autres produits
328 919
450 212
402 283
22,3
Produits financiers
48 357
41 527
44 739
- 7,5
Produits exceptionnels
692 887
643 247
836 402
20,7
Report ressources non utilisées
exercices antérieurs
89 245
4 867
-
TOTAL PRODUITS
36 301 511
40 357 324
40 815 070
12,4
ÉXCÉDENT OU DÉFICIT
422 903
383 197
- 1 119 418
-
Source : Rapports CAC
6.3
Les frais de siège
Les frais de siège correspondent aux frais généraux d’administration et de direction générale
engagés par un organisme gestionnaire pour les besoins de l’ensemble des établissements et
services qui lui sont rattachés. Ils représentent en moyenne, selon l’observatoire des EHPAD du
Cabinet KPMG, 3 % des charges nettes des établissements appartenant à une structure de type
groupe.
Observations définitives
Fondation Saint Charles de Nancy
C
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RAND
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ST
32/93
Conformément aux termes du CPOM
20
, le siège de la fondation Saint Charles participe au profit des
établissements et services aux prestations suivantes :
-
services en matière de comptabilité et de gestion ;
-
services ressources humaines et juridiques ;
-
services en matière d’accompagnement à l’accès au droit ;
-
services en matière de communication et de systèmes d’information ;
-
services en matière d’assurance qualité.
La loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale a intégré, dans un
souci d’une plus grande transparence vis-à-vis des autorités tarifaires, la possibilité d’inscrire dans
les budgets des ESMS une quote-part des dépenses relatives au siège de l’organisme gestionnaire.
Cette possibilité, encadrée par les articles R. 314-87 à R. 314-94-1 du CASF, nécessite l’obtention
d’une d’autorisation préalable délivrée par l’autorité administrative assurant le financement principal
de l’activité de la structure.
Les frais de siège de la fondation ont été autorisés par l’arrêté n° 40-2019 du 1
er
février 2019 du
département de Meurthe-et-Moselle. La contribution maximum retenue, calculée sur la base du
dernier exercice clos, est de 1,3 % des charges brutes des sections d’exploitation de l’ensemble des
établissements
et
services,
hors
charges
exceptionnelles
(compte
67),
dotations
aux
amortissements, aux dépréciations aux provisions et engagements (compte 68 hors compte 681) et
frais de siège déjà versés (compte 6556).
Tableau 20 : Calcul du plafond des frais de siège de la fondation
En €
2017
2018
2019
Charges totales
35 878 608
39 974 127
41 934 488
- charges exceptionnelles (c/67)
189 814
30 467
494 602
- provisions (c/68)
3 838 285
4 058 803
4 725 807
- provisions (c/686 et c/687)
134 024
29 744
237 729
+ provisions (c/681)
3 704 261
4 029 059
4 488 078
- frais de siège (c/6556)
397 659
423 775
481 380
Total
35 157 111
39 490 141
40 720 777
Seuil frais de siège 1,3 %
457 042
513 372
529 370
Source : Balances des comptes et rapport CAC
Ce pourcentage unique pour l’ensemble des établissements est applicable pour la durée de
l’autorisation, fixée à cinq ans. Il peut faire l’objet d’une révision, dans le cadre d ‘une demande de
révision de l’autorisation.
Cependant, le siège continue de calculer la contribution réelle des établissements à son
fonctionnement sur la base des prix de journée, selon les modalités de calcul antérieures à l’arrêté
du conseil départemental. En 2017 et 2018, les frais de siège répercutés dans chaque structure
s’établissaient à 1,35 € par lit d’hébergement permanent et par jour. Ce montant est passé à 1,36 €
en 2019, puis à 1,50 € en 2020.
20
Partie 7.5 « Détermination des frais de siège ».
Observations définitives
Fondation Saint Charles de Nancy
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ST
33/93
Tableau 21 : Contribution des établissements et services aux frais de siège (c/6556)
En €
2017
2018
2019
Total
397 659
423 775
481 380
dont :
Saint-Charles de Bayon
72 927
72 927
82 550
Notre-Dame du Bon Repos
63 565
63 565
71 771
Saint-Sauveur
33 014
33 014
41 111
Sainte-Thérèse
64 550
64 550
72 881
Saint-Rémy
64 058
64 058
72 385
Sainte Famille
41 391
41 391
46 855
Villa Saint-Pierre-Fourier
-
26 116
29 415
SSIAD Nancy
6 251
6 251
6 376
CDSI Mont-Saint-Martin
4 078
4 078
4 160
CDSI Sainte-Marie Nancy
1 014
1 014
1 034
Source : Balances des comptes
En 2019, la dotation globalisée des frais de siège s’est ainsi établie à 481 380 €, soit 1,2 % des
charges brutes d’exploitation 2018 de l’ensemble des structures. Si ce montant respecte le seuil de
1,3 % fixé dans l’arrêté du 1
er
février 2019, le maintien d’une méthode de contribution des
établissements sur la base des prix de journée n’est cependant pas strictement conforme aux termes
dudit arrêté.
De plus, l’accroissement du prix de journée en 2020 est susceptible de conduire à une hausse de la
dotation globalisée des frais de siège estimée à 42 700 €. En se fondant sur le montant des charges
brutes d’exploitation 2019, les frais de siège se rapprocheraient alors du seuil de 1,3 %. La chambre
invite la fondation à revoir le mode de calcul de ses frais de siège pour s’aligner sur le montant
maximum prévu par l’arrêté du conseil départemental de 2019.
Par ailleurs, le non recours à la procédure contradictoire annuelle avec l’autorité administrative,
résultant de l’article 4 de l’arrêté du 1
er
février 2019 ainsi que du II de l’article R. 314-91 du CASF,
n’oblige pas la fondation à établir et fournir un état détaillé par exercice des frais du siège social de
l’organisme gestionnaire. La chambre invite néanmoins la fondation à élaborer un compte rendu
annuel de l’exécution de ses frais de siège, à destination de ses principales autorités de tarification.
La présidente du conseil départemental indique qu’elle procèdera à une analyse précise du respect
des autorisations de frais de siège dans le cadre de son étude des comptes de l’année 2019.
6.4
Les autres ressources gérées par le siège
Dans le cadre de sa montée en puissance et du mouvement d’harmonisation de la gestion des
établissements de la fondation, le siège est amené à assurer la gestion au profit de la fondation de
ressources n’entrant pas dans le périmètre des frais de siège défini par le CPOM.
Pour l’année 2019, les charges et produits du siège s’élèvent ainsi respectivement à 3,62 M€ et
3,61 M€.
Le siège assure notamment, en plus de ses propres agents, le traitement de la rémunération des
directeurs d’établissement. 35 % de ses charges (1,3 M€) sont, par ailleurs, constitués des dotations
aux immobilisations corporelles résultant des investissements gérés par le siège pour le compte des
établissements. Les intérêts des emprunts et dettes représentent près de 0,2 M€.
En contrepartie, les produits gérés par le siège sont issus à 47 % de la redevance immobilière des
établissements et pour 18 % de remboursement de dépenses de mise à disposition de personnel
(soit 654 337 €).
Observations définitives
Fondation Saint Charles de Nancy
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34/93
Le résultat net comptable global du siège s’améliore mais reste déficitaire, passant de - 31 197 €
en 2017 à - 11 865 € en 2019.
Tableau 22 : Charges et produits du siège
En €
2017
2018
2019
Charges
1 624 122
2 421 886
3 621 259
Produits
1 592 925
2 381 733
3 609 394
Résultat
- 31 197
- 40 153
- 11 865
Source : Balances des comptes
6.5
L’EHPAD Saint-Charles de Bayon
6.5.1
L’évolution des charges et des produits
Les produits (7 M€ en 2019), composés à 95 % des produits de la tarification, ont enregistré un
accroissement supérieur à celui des charges (4,3 % contre 4 %) sur la période 2017-2018,
permettant de conforter le résultat net comptable de l’exercice 2018 à 232 691 € (cf. annexe 7).
Cependant, le net accroissement des charges constaté en 2019 (7,3 M€ en 2019, plus 8 % par
rapport à 2018) a inversé cette tendance et conduit à un résultat d’exercice déficitaire de près de
283 000 €.
Les efforts engagés pour maîtriser l’évolution des charges d’exploitation courante (+ 0,5 %) n’ont
ainsi pas permis de compenser la progression significative de plus de 14 % des charges de
personnel.
Ces dernières s’élèvent, hors remboursements, à 4 879 722 € en 2019 contre 4 264 527 € en 2017.
L’augmentation de 615 195 € porte principalement sur les rémunérations de personnel non médical
(+ 11,9 %) et sur le recours à du personnel extérieur à l’établissement, dont le coût en constante
augmentation a plus que triplé sur la période contrôlée. A titre d’illustration, l’accroissement du
recours à l’intérim au 1
er
semestre 2019 a représenté un surcoût de près de 80 000 €.
Les charges de personnel sont le premier poste de dépenses, soit 67,2 % du total des charges en
2019 (66 % en 2017). Elles représentent l’équivalent de 70 % des produits d’exploitation. Ce volume
plus élevé que la moyenne de la fondation s’explique par le choix de l’établissement de maintenir
en régie la réalisation des prestations restauration et blanchisserie, notamment du fait de son relatif
isolement géographique.
Le ratio « charges de personnel rapportées au nombre de lits - hébergement permanent et
temporaire - » se dégrade et s’établit en 2019 à 31 482 € pour 27 513 € en 2017 (+ 3 969 €).
Le non recours à l’emprunt sur la période de contrôle explique la diminution de 22,9 % des charges
financières qui passent de 101 192 € en 2017 à 78 656 € fin 2019 (- 23 336 €).
Les produits de la tarification enregistrent une augmentation de 5,1 %. Les dotations dépendance et
hébergement évoluent en fonction du nombre de résidents bénéficiant de l’aide sociale. La dotation
soins est stable à 2,2 M€.
6.5.2
La marge brute
La marge brute se dégrade en 2019 et ne représente plus que 445 698 € (cf. annexe 6), soit une
diminution de 45 % par rapport à la moyenne des deux exercices précédents.
Ce constat est identique pour le taux de marge brute, dépassant les 10 % en 2017 et 2018 avant de
chuter à 6,6 % en 2019.
Observations définitives
Fondation Saint Charles de Nancy
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RAND
E
ST
35/93
6.5.3
La capacité d’autofinancement (CAF)
La CAF brute 2019, hors remboursement des dettes financières, s’établit à 365 616 € (cf. annexe 6),
en baisse de 407 000 € (- 52,7 %) par rapport au résultat de 2017.
En 2019, l’établissement ne dégage plus les ressources nécessaires pour couvrir le remboursement
de ses échéances de dette (capital et intérêts) qui s’élèvent à 612 220 €.
6.6
L’EHPAD Notre-Dame du Bon Repos de Maxéville
6.6.1
L’évolution des charges et des produits
Les charges d’exploitation (7,7 M€ en 2019) ont enregistré un accroissement trois fois supérieur à
celui des produits d’exploitation (2,3 % contre - 0,6 %), dégradant sur la période contrôlée le résultat
net comptable annuel des exercices (cf. annexe 8).
Le net accroissement des charges d’exploitation en 2019 (plus 3,8 % par rapport à 2018) accentue
la tendance constatée et conduit à un résultat de l’exercice déficitaire de plus de 70 000 €.
Les principaux postes de charges connaissent une hausse de leurs dépenses : 4,3 % (+ 50 540 €)
pour les charges d’exploitation courante malgré une diminution des achats non stockés de 7,3 %
(- 33 261 €), 1 % pour les charges de personnel et 4,2 % pour les dépenses afférentes à la structure.
L’évolution de ces dernières s’explique par l’accroissement des locations et des impôts suite à une
révision des assiettes de valeurs locatives.
Les charges de personnel s’élèvent, hors remboursements, à 4,67 M€ en 2019 contre 4,62 M€ en
2017. Elles sont le premier poste de dépenses, soit 60,9 % du total des charges en 2019, en baisse
par rapport à 2017 (61,6 %). Elles représentent en volume 61,5 % des produits d’exploitation.
L’établissement a externalisé ses prestations alimentation auprès d’une structure indépendante de
restauration collective présente sur le site. De plus, il a mutualisé sa blanchisserie avec l’EHPAD
Saint-Sauveur.
Le poste « personnel extérieur », qui évolue de 101 967 € à 268 218 € sur la période de contrôle,
se compose principalement de la refacturation par d’autres établissements de la fondation du
directeur de l’établissement, de la responsable administratif et financier, du qualiticien, des
infirmières cadres et de la musicothérapeute. La rémunération des salariés intérimaires s’est élevée
en 2019 à 38 426 €.
L’établissement présente un ratio « charges de personnel rapportées au nombre de lits - hébergement
permanent et temporaire - » élevé, s’établissant en 2019 à 35 371 €, stable par rapport à celui de
2017 (35 006 €). Celui-ci doit cependant être analysé au regard des spécificités de la structure qui
accueille à la fois 14 places PASA et une unité UHR.
La clôture de prêts arrivés à échéance et le recours à un seul emprunt, ouvert en 2020, expliquent
la diminution de 15 % des charges financières qui passent de 151 897 € en 2017 à 128 467 € fin
2019. Deux emprunts sont toutefois directement gérés par le siège avec un solde de capital dû fin
2019 de 777 092 €.
Les produits d’exploitation (7,6 M€ en 2019) se composent à 91 % des produits de la tarification.
Ces derniers s’élèvent sur la période de contrôle à 6,9 M€.
Les dotations en matière d’hébergement et de dépendance sont globalement stables à 4,3 M€.
L’évolution du nombre de résidents bénéficiant de l’aide sociale explique les écarts annuels
constatés au sein de ces deux dotations. La dotation soins est stable à 2,5 M€.
Observations définitives
Fondation Saint Charles de Nancy
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HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
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ST
36/93
6.6.2
La marge brute
La marge brute 2019 s’élève à 749 060 € (cf. annexe 6), soit une régression de 31,7 % par rapport
à la situation de fin 2017. Cette dégradation s’explique notamment par l’accroissement continu des
dépenses de consommation intermédiaire (comptes 60,61 et 62) et, pour l’exercice 2019 par une
charge exceptionnelle en matière d’impôts et taxes.
Le taux de marge brute s’élève toutefois à 10 %, malgré un recul de cinq points par rapport à 2017.
6.6.3
La capacité d’autofinancement (CAF)
La CAF brute, hors remboursement des dettes financières, s’établit à 585 281 € (cf. annexe 6), en
baisse de 376 539 € (- 39,1 %) par rapport à celle de fin 2017.
En 2019, l’établissement ne dégage plus les ressources nécessaires pour couvrir le remboursement
de ses échéances annuelles de dette (capital et intérêts) qui s’élèvent à 605 755 €.
6.7
La dette
6.7.1
L’encours de dette des EHPAD de la fondation
L’encours de dette de la fondation s’élève fin 2019 à 27,7 M€. Hors dépôts, cautionnements et
intérêts courus, il représente un montant est de 26,8 M€. L’annuité en capital au titre de l’exercice
2019 est de 2,3 M€ et le montant total des intérêts représente un peu mois de 0,6 M€ (cf. annexe 9).
La fondation a décidé de confier au siège la gestion des emprunts souscrits au profit des
établissements, charge à ceux-ci de compenser le coût supplémentaire induit par une adaptation de
leurs redevances immobilières versées au siège. Toutefois, la chambre a relevé que l’établissement
Notre-Dame du Bon Repos a imputé sur son budget un nouvel emprunt de 179 300 €, souscrit début
2020. Même s’il s’agit d’un prêt pour la réalisation de petits travaux (remplacement de robinetterie,
etc.), cette imputation directe sur le budget de la structure déroge à la règle fixée pour la souscription
des nouveaux emprunts.
Le siège assure au 31 décembre 2019 la gestion directe de 18 contrats
21
pour un encours total de
capital restant dû de 8,6 M€ (soit 32 % du total de l’encours de la fondation). Si quatre
établissements sont concernés, la restructuration de l’EHPAD Saint-Sauveur porte à lui seul 81 %
de l’encours suivi au niveau du siège. Le montant de l’annuité en capital au titre de l’exercice 2019
s’est élevé pour le siège à plus de 0,7 M€.
Les autres emprunts, directement gérés par les établissements, se composent de 42 contrats
souscrits auprès de 10 organismes ou associations prêteurs, avec une durée de prêt privilégiée de
20 ans (19 contrats). Deux emprunts, d’un montant total de 3,1 M€, souscrits par l’EHPAD
La Sainte Famille sous la forme de prêt locatif social avec un taux d’intérêt de 2 % indexé sur la
rémunération du Livret A, portent sur une durée de 30 ans et arriveront à échéance en 2041 et 2044.
Les emprunts à taux fixe sont majoritairement présents puisqu’ils représentent 21 contrats.
10 emprunts sont à taux variable et 11 prennent la forme de prêt à taux zéro, provenant
majoritairement de la caisse régionale d’assurance maladie (CRAM).
Pendant la période sous revue, la fondation a renégocié un contrat (2,6 M€) et refinancé un prêt
(0,9 M€) en bénéficiant pour chacun d’eux d’un taux d’intérêt fixe de 2 %. Ces engagements ont été
conclus avec un unique organisme financier, principal partenaire de la fondation sur ces 10 dernières
années.
21
Quatre emprunts intéressant Saint-Rémy sont arrivés à échéance en 2019.
Observations définitives
Fondation Saint Charles de Nancy
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HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
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ST
37/93
La dette globale est répartie à 79 % sur trois établissements, Notre-Dame du Bon Repos, Saint-Sauveur
et Sainte Famille. Avec un montant de 7,6 M€ fin 2019, ce dernier enregistre l'encours de dette
(capital et intérêts) restant dû le plus élevé, tout en présentant des taux d'intérêt attractifs,
globalement inférieurs ou égaux à 2 %.
L’encours de dette global est faiblement risqué et la fondation ne recourt pas à des emprunts sur le
marché obligataire, avec remboursement du capital
in fine
. Les taux d’intérêt de deux prêts anciens
souscrits auprès du Crédit Foncier apparaissent très élevés (5,48 % et 6,65 %). Leurs échéances
prochaines (2020 et 2023) ne permettent cependant plus d’envisager une éventuelle renégociation.
Les contrats conclus depuis 2013 présentent des taux majoritairement inférieurs à 2 %.
La souscription et la gestion des emprunts répartis désormais entre les établissements et le siège
complexifient l’analyse de la dette. De plus, elles faussent l’analyse pouvant être conduite des ratios
d’endettement par établissement, la majorité des nouveaux investissements financés par la dette
étant supportée par le siège en contrepartie d’une actualisation de la redevance immobilière versée
par les établissements (un établissement pouvant afficher un taux d’endettement nul tout en
supportant le financement de très importants investissements,
via
sa redevance immobilière).
La chambre recommande à la fondation une reprise totale de la gestion de la dette par le siège, afin
d’en simplifier la lecture et d’en assurer une gestion plus lisible et plus transparente.
Le représentant légal indique avoir créé à la fin de l’année 2020 une cellule de gestion immobilière
au niveau du siège chargée d’un suivi patrimonial centralisé. Ainsi, il précise que, dès la fin de
l’année 2020, cette réorganisation va avoir pour conséquence de centraliser la dette relative au
patrimoine immobilier au niveau du siège et, grâce à l’accompagnement d’un cabinet extérieur, de
déterminer la participation de chaque établissement au financement de leur immobilier au travers
de la redevance immobilière.
Par ailleurs, l’association de gestion de l’EHPAD La Sainte Famille a bénéficié en 2013 d'un contrat
de prêt de 1,07 M€ conclu avec la Congrégation des sœurs de Saint Charles, propriétaire à cette
période des bâtiments. Ce prêt représentait une avance de trésorerie consentie à l’association de
gestion de la Sainte Famille pour la réalisation de travaux de réhabilitation et construction de locaux.
La situation financière de l’association de gestion, associée à la découverte de travaux imprévisibles
ne lui permettant pas de négocier favorablement des emprunts bancaires, ont conduit son conseil
d’administration à se rapprocher de la Congrégation des sœurs de Saint Charles qui a accepté de
régler des factures de travaux à hauteur de 1 067 214 €. Les premiers remboursements liés à cette
opération sont intervenus en 2018 et 2019 pour 150 000 €, à l’issue des négociations avec le
département du prix de journée « hébergement » et la signature du CPOM. Le solde restant dû à fin
2019 (c/1681) s’élève ainsi à 767 214 €.
Les opérations financières de crédit effectuées à titre onéreux sont réservées aux établissements
bancaires et sociétés financières disposant d’un agrément spécifique selon les termes de l’article
L. 511-5 du code monétaire et financier. Cependant, l’article L. 511-6, dans son alinéa 5, prévoit la
possibilité pour les associations sans but lucratif et les fondations reconnues d’utilité publique de
financer leur activité par des prêts non rémunérés et d'une durée supérieure à deux ans contractés
auprès de personnes physiques ou, depuis la loi n° 2015-992 du 17 août 2015, de personnes
morales autre que celles mentionnées à l’article L. 518-1 du code monétaire et financier. Ce texte
précise que ces personnes doivent être dûment avisées des risques encourus.
Le prêt entre associations, fondations et congrégations religieuses est donc possible, si tant est qu’il
soit fait avec prudence et rigueur. Dans ce cadre, sans pour autant correspondre à une obligation
légale, ce prêt aurait dû être formalisé, afin d’en minimiser les risques en cas de non remboursement
ou pour éviter de constituer un soutien abusif. Une proposition d’échéancier produite en 2018 et
assortie d’une validation signée de la fondation Saint-Charles a été communiquée par la
Sœur supérieure de la Congrégation. Les échéances sont correctement honorées par la fondation.
Par ailleurs, si le fait de décaler son remboursement à compter de l’exercice 2018 a pu correspondre
à la volonté des parties prenantes, sa non mention sur les ERRD antérieures à 2018 est de nature
à fausser la lecture du montant des engagements financiers de celle-ci.
Observations définitives
Fondation Saint Charles de Nancy
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HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
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RAND
E
ST
38/93
La fondation doit veiller à mieux formaliser ses rapports financiers avec la Congrégation des sœurs
de Saint Charles, ainsi qu’à en assurer, le cas échéant, un traitement comptable plus rigoureux.
Recommandation n° 6 :
Centraliser la gestion de la dette au niveau du siège.
6.7.2
L’encours de dette de l'EHPAD Saint-Charles de Bayon
Au 31 décembre 2019, l’encours de dette en capital de l'établissement est de 3,2 M€, réparti sur
13 prêts dont quatre ont un taux d’intérêt supérieur ou égal à 3,5 % et quatre organismes prêteurs.
L'encours de dette le plus élevé (1,4 M€, soit 44 % du total) concerne un prêt dont l’échéance est
fixée en 2035.
Sur la période de contrôle, deux contrats ont été signés pour un montant total emprunté de
243 000 €, avec des taux d’intérêts faibles inférieurs à 1 % et des durées d’emprunt courtes de
quatre et sept ans.
Enfin, si 10 prêts arriveront à échéance avant fin 2025, les trois emprunts en cours dont le terme est
postérieur à cette date représentent 70 % du capital restant dû au 31 décembre 2019.
6.7.3
L’encours de dette de l'EHPAD Notre-Dame du Bon Repos
Au 31 décembre 2019, l’encours de dette en capital de l'établissement s’élève à 6,4 M€, incluant un
montant de 0,8 M€ correspondant à deux emprunts gérés par le siège. La prise en compte de ces
deux prêts est nécessaire pour pouvoir disposer d’une situation fiabilisée de l’encours de dette de
l’établissement, ce que ne reflète pas à ce jour l’état de dette retracé dans les ERRD.
La dette globale porte sur 15 prêts dont trois ont un taux d’intérêt supérieur ou égal à 3,5 %.
Elle se compose principalement de deux emprunts à échéance de 2032 et 2034 pour 3,9 M€,
soit 61 % de l'encours dû.
6.7.4
Les ratios relatifs à la dette (EHPAD consolidés)
Le ratio d’indépendance financière, qui mesure le poids de l’endettement dans l’ensemble des
ressources stables et correspond au rapport entre l’encours de la dette et les capitaux permanents
22
,
est inférieur à 50 %, stable sur la période à 44 %.
La durée apparente de la dette, qui rapporte le total d’encours de la dette à la capacité
d’autofinancement, augmente en 2019 pour dépasser légèrement les 10 ans.
L’encours de dette, rapporté au total des produits toutes activités confondues, diminue sur la période
mais reste toutefois très élevé (65,6 % en 2019).
A titre comparatif avec les établissements publics de santé, le ratio d’indépendance financière et la
durée apparente de la dette s’inscrivent dans les seuils définis par l’article D. 6145-70 du code de la
santé publique
23
, soit respectivement 50 % et 10 ans. L’encours de dette rapporté au total des
produits d’activité, même s’il s’améliore sur la période contrôlée, reste en revanche nettement
supérieur au seuil de 30 % fixé par l’article précité.
22
Capitaux permanents = fonds propres + provisions pour risques et charges + dettes à moyen et long terme.
23
Cet article, concernant les établissements publics de santé, n’étant juridiquement pas applicable à la
fondation Saint Charles.
Observations définitives
Fondation Saint Charles de Nancy
C
HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
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RAND
E
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39/93
Tableau 23 : Les ratios relatifs à la dette (EHPAD consolidés)
Au 31 décembre (en €)
2017
2018
2019
Annuité de la dette (capital hors c/165 et c/1688 et
intérêts)
2 200 829
2 671 560
2 864 204
Encours de la dette (hors c/165 et c/1688) au
31 décembre
29 322 478
27 454 249
26 775 425
Variation annuelle n/n-1 (%)
+ 8,6 %
- 5,8 %
- 1,8 %
CAF brute consolidée
3 597 135
3 203 016
2 638 566
Durée apparente de la dette (en année)
(encours dette / CAF brute consolidée)
8,2
8,6
10,1
Indépendance financière (en %)
(encours de dette / capitaux permanents)
45,0
43,1
44,0
Encours de dette / produits de toutes les activités
(en %)
80,8
68,0
65,6
Source : Rapport CAC, balance des comptes et CRC Grand Est
6.8
La trésorerie
Le fonds de roulement net global
24
(FRNG) enregistre un repli de 25 % en 2019, passant de 5,7 M€
en 2017 et à 4,3 M€ en 2018.
Le besoin en fonds de roulement (BFR) correspond au décalage temporel entre l’encaissement des
recettes et le décaissement des dépenses. Il est positif lorsque les paiements des dettes courantes
d’exploitation sont plus rapides que le recouvrement des créances, créant ainsi un besoin de
financement, appelé besoin en fonds de roulement.
Dans le cas présent, il est négatif sur l’ensemble de la période. Ceci signifie que l’exploitation
courante permet de dégager du financement, la fondation recouvrant ses créances plus rapidement
qu’elle ne règle ses dettes. Ce financement vient abonder la trésorerie de la structure.
Le fonds de roulement étant par ailleurs positif, il en résulte une trésorerie nette abondante,
correspondant à plus de 8,5 M€ fin 2019, soit 76 jours de charges d’exploitation.
Tableau 24 : Détermination du FRNG, du BFR et de la trésorerie au 31/12
En €
2017
2018
2019
Fonds de roulement net global (FRNG)
5 758 174
5 706 018
4 291 826
Besoin en fonds de roulement (BFR)
- 4 106 896
- 2 817 507
- 4 225 142
Trésorerie nette
9 865 070
8 523 525
8 516 968
Source : Rapports CAC et CRC Grand Est
6.9
Les résultats par section
6.9.1
Les résultats consolidés de la fondation
La fondation a dégagé un résultat global consolidé excédentaire en 2017 et 2018. Ce dernier a
connu une très forte dégradation en 2019, la fondation présentant sur cet exercice un résultat
consolidé déficitaire de 1,1 M€.
Outre les déficits structurels de certains établissements constatés sur l’ensemble de la période, cette
situation est liée à des évènements conjoncturels survenus en 2019 : régularisation de charges de
personnel à l’EHPAD Saint-Rémy (134 000 €), règlement de charges supplémentaires lié à une
24
Le fonds de roulement est défini comme l'excédent de capitaux stables, par rapport aux emplois durables (actifs
immobilisés).
Observations définitives
Fondation Saint Charles de Nancy
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HAMBRE REGIONALE DES COMPTES
G
RAND
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40/93
régularisation fiscale en matière de taxes foncières et taxes d’habitation (225 000 €) et décision
d’augmentation de la dotation aux amortissements de la fondation (450 000 €).
L’analyse par section montre que les résultats déficitaires de la dépendance en 2017 et 2018 étaient
compensés par les résultats excédentaires des soins et de l’hébergement. En 2019, la fondation
enregistre cependant une très nette détérioration des sections soins et dépendance, le cumul de
leur solde, désormais déficitaire, s’élevant à 96 % du déficit global de l’exercice.
Face à cette situation, la fondation doit s’appuyer sur ses nouveaux outils informatiques intégrés en
matière de gestion budgétaire pour suivre de manière dynamique l’évolution économique et
financière infra annuelle de ses établissements afin de mieux piloter son objectif de retour à
l’équilibre.
Tableau 25 : Résultats comptables par chapitre de la fondation
En €
2017
2018
2019
Exploitation
603 408
276 327
- 689 320
Financier
- 549 554
- 566 635
- 538 837
exceptionnel
369 048
673 505
108 939
Total
422 902
383 196
- 1 119 418
Source : rapport CAC fondation Saint-Charles
Tableau 26 : Résultats comptables par section de la fondation
En €
2017
2018
2019
Hébergement
176 755
419 223
12 588
Dépendance
- 126 431
- 111 808
- 401 486
Soins
379 873
67 327
- 676 712
Gestion libre
- 7 295
8 454
- 53 808
Total
422 902
383 196
- 1 119 418
Source : rapport CAC fondation Saint-Charles
6.9.2
Les EHPAD Saint-Charles de Bayon et Notre-Dame du Bon Repos
L’évolution tendancielle des résultats de ces deux établissements se rapproche de celle constatée
pour l’ensemble des EHPAD de la fondation. Ils présentent en 2019, pour la première fois de la
période de contrôle, un résultat global déficitaire. La section hébergement est la seule à enregistrer
un résultat excédentaire, ne permettant cependant pas de compenser les résultats déficitaires des
deux autres sections.
Au sein de l’établissement de Bayon, cette situation est par ailleurs aggravée par la très forte
dégradation du résultat de la section soins entre 2019 et 2020 (soit - 220 %), dont la raison n’a pu
être clairement établie lors de l’instruction.
Tableau 27 : Résultats comptables par section EHPAD Saint-Charles de Bayon
En €
2017
2018
2019
Hébergement
64 248
217 681
126 487
Dépendance
- 7 742
- 149 193
- 208 869
Soins
187 023
164 203
- 200 450
Total
203 529
232 691
- 282 832
Source : PV du CA de la Fondation et ERRD
Observations définitives
Fondation Saint Charles de Nancy
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ST
41/93
Tableau 28 : Résultats comptables par section EHPAD Notre-Dame du Bon Repos
En €
2017
2018
2019
Hébergement
28 661
250 256
22 061
Dépendance
- 64 787
- 21 413
- 29 304
Soins
179 724
- 33 297
- 63 545
Total
143 598
195 546
- 70 788
Source : PV du CA de la Fondation et ERRD
6.10 L’investissement
Si la création de la fondation a sécurisé et harmonisé la situation juridique de son patrimoine
immobilier, les établissements demeurent confrontés à des montants de charges immobilières très
hétérogènes, conduisant à des capacités d’autofinancement très variables d’une structure à l’autre.
Conformément aux termes de l’annexe 8 du CPOM relative à l’organisation et aux missions du siège,
une gestion unifiée par le siège de l’immobilier de la fondation a été mise en place, dans un souci
de cohérence et sans fausser la situation économique des établissements.
Ainsi, le siège a repris la gestion de l’ensemble des emprunts immobiliers désormais contractés par
la fondation au titre de ses nouveaux investissements. Il impute en contrepartie une charge aux
établissements, sous la forme d’une redevance immobilière, égale au montant des amortissements
des bâtiments occupés (ou, éventuellement, des emprunts et charges financières correspondantes).
Le montant total des redevances immobilières versées au siège a doublé entre 2017 et 2019, pour
s’élever à près de 1,7 M€.
Tableau 29 : Redevance immobilière (c/6132)
En €
2017
2018
2019
Total
816 966
1 398 448
1 698 752
dont :
Saint-Charles de Bayon
10 263
116 932
162 689
Notre-Dame du Bon Repos
18 818
34 542
79 795
Saint-Rémy
292 518
305 018
371 575
Sainte-Thérèse
312 279
312 279
353 836
Saint-Sauveur
-
273 008
337 129
Sainte Famille
8 732
26 691
52 669
Villa Saint-Pierre-Fourier
-
156 832
174 946
CSI Mont St Martin
8 606
8 595
8 724
SSIAD Nancy
12 177
10 800
10 800
CSI Nancy
1 200
1 377
1 954
Source : Balances des comptes
Le projet immobilier le plus important de la fondation sur la période de contrôle a porté sur l’EHPAD
Saint-Sauveur qui a fait l’objet d’une reconstruction totale sur le site de l’EHPAD Notre-Dame du
Bon Repos à Maxéville pour un coût global, frais financiers inclus, de 10,7 M€.
Les principaux investissements réalisés s’inscrivent dans le cadre du plan pluriannuel d’investissement
(PPI) annexé au CPOM portant sur les établissements situés en Meurthe-et-Moselle. Ce plan fixe la
programmation des travaux et acquisitions de gros matériel sur la période 2018 à 2022 pour un
montant prévisionnel d’investissement de 8,8 M€.
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Fondation Saint Charles de Nancy
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Tableau 30 : Montant du plan pluriannuel d’investissement 2018-2022
En €
2018
2019
2020
2021
2022
Total
%
Saint-Charles de
Bayon
295 816
305 500
348 500
238 500
248 500
1 436 816
16,3
Notre-Dame du
Bon Repos
295 000
810 000
1 220 000
1 700 000
600 000
4 625 000
52,4
Saint-Rémy
162 000
150 000
365 000
0
0
677 000
7,7
Sainte-Thérèse
263 265
200 605
227 159
200 000
50 000
941 029
10,7
Saint-Sauveur
611 007
4 965
20 000
6 750
13 309
656 031
7,4
Sainte Famille
75 190
43 686
77 416
77 416
27 351
301 060
3,4
Villa Saint-Pierre-
Fourier
57 500
36 500
30 500
30 500
30 500
185 500
2,1
Total
1 759 778
1 551 256
2 288 575
2 253 166
969 660
8 822 435
100,0
Source : CPOM Fondation Saint Charles 2018-2022
Concernant les EHPAD Saint-Charles de Bayon et Notre-Dame du Bon Repos, l’immobilier des deux
établissements est globalement de bonne qualité. Les locaux visités sont apparus propres,
modernes et bien équipés (rail de portée dans toutes les chambres, présence de salle climatisée
etc.)
Quelques chambres doubles subsistent à l’EHPAD Saint-Charles de Bayon, dont l’infrastructure est
de conception plus ancienne. L’établissement s’attache cependant à les supprimer, afin de répondre
à des critères de confort plus actuels.
7.
LES RESSOURCES HUMAINES
7.1
Le cadre conventionnel et règlementaire des ressources humaines
7.1.1
La convention collective nationale de 1951
La convention collective est un accord écrit entre syndicats de salariés et d'employeurs qui fixe, pour
un secteur d’activité spécifique, les conditions de travail des salariés ainsi que leurs garanties
sociales. A cette fin, elle adapte les règles du code du travail aux situations particulières du secteur.
Ses dispositions peuvent ainsi être plus favorables pour le salarié que le code du travail (durée du
travail inférieure à la durée légale, indemnité de licenciement plus élevée que l'indemnité légale,
etc.), ou contenir des dispositions non prévues par le code du travail (prime de fin d'année, congés
payés supplémentaires en fonction de l'ancienneté, etc.).
Chaque entreprise doit être rattachée à une convention collective particulière. L'employeur choisit la
plus pertinente à appliquer en fonction de l'activité de la société et doit en informer les salariés. Tous
les salariés liés par un contrat de travail (CDD, période d'essai, CDI, etc.) sont dès lors concernés
par sa mise en œuvre. Un salarié ne peut renoncer aux droits qu'il tient d'une convention collective.
Tous les établissements de la fondation Saint Charles appliquent la convention collective nationale
des établissements privés d’hospitalisation, de soins, de cure et de garde à but non lucratif
du 31 octobre 1951. Ce choix est conforme à l’article 01.02.2 de cette convention fixant la
nomenclature des établissements relevant de son périmètre.
7.1.2
Les accords cadre et accords d’établissement
La fondation s’attache depuis sa création à développer des accords cadre visant à permettre
l’harmonisation des statuts collectifs de ses salariés, afin notamment de corriger les écarts ayant pu
Observations définitives
Fondation Saint Charles de Nancy
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43/93
résulter des accords précédents. À titre d’exemple, l’accord cadre relatif à l’harmonisation des
cotisations retraite signé le 26 mars 2018 a mis fin à la répartition différente selon les établissements
entre les parts employeur et salarié de la sur-cotisation retraite de 10 % imposée par la fédération
des établissements hospitaliers et d'aide à la personne privés solidaires. Cette répartition aboutissait
à une inégalité salariale entre les salariés selon leur établissement d’affectation.
Les établissements de la fondation conservent cependant une certaine autonomie pour leur
organisation, matérialisée par la signature d’accords d’établissement permettant de tenir compte de
leurs spécificités. Les accords sur le temps de travail sont ainsi déterminés au niveau local,
entraînant notamment la mise en place d’organisation du travail différente selon les établissements.
La pratique des accords cadre a, par ailleurs, permis à la fondation de mettre en œuvre à compter
de juin 2019 une politique de mutualisation des astreintes administratives et techniques pour ses
établissements situés en Meurthe-et-Moselle, par accord en date du 1
er
mai 2019.
Dérogeant au système de rémunération des astreintes négocié au niveau de la branche, dont les
dispositions apparaissaient incompatibles avec les ressources de la fondation, ce dispositif constitue
le premier exemple concret de mise en œuvre de mutualisation des ressources humaines entre les
établissements de la fondation.
7.2
Les effectifs
7.2.1
L’évolution des effectifs
De manière globale, la fondation a rencontré des difficultés à fournir à la chambre des données
précises et actualisées sur ses effectifs. Sa maîtrise de l’information sur ses ressources humaines
(RH) apparaît perfectible et nécessite le développement d’outils de
reporting
plus efficaces.
La mise en œuvre à compter de 2020 d’un nouveau système d’information des ressources humaines
(SIRH) commun à l’ensemble des établissements de la fondation doit être l’occasion de renforcer le
pilotage de cette fonction.
L’analyse globale des effectifs en équivalent temps plein (ETP) de la fondation sur le périmètre de
l’ensemble de ses EHPAD, reconstitués à partir des ERRD, permet de constater une évolution
globalement maîtrisée. Corrigée de l’intégration de la villa Saint-Pierre-Fourier en 2018 (soit
+ 29,9 ETP), la hausse globale des effectifs est ainsi inférieure à 3 % sur la période (cf. annexe 10).
7.2.2
La répartition par fonction
L’établissement Saint-Charles de Bayon affiche une baisse progressive de l’effectif hébergement
(- 7,5 ETP, soit - 19 %), contrebalancée par une augmentation constante des effectifs dépendance
(1,9 ETP, + 8,8 %) et soins (3,7 ETP soit + 8,3 %). Si l’effectif global de l’établissement reste stable
sur la période de contrôle et inférieur à la cible du CPOM, cette tendance illustre la montée des
besoins liés au traitement médicalisé des résidents.
La tendance constatée sur l’EHPAD Notre-Dame du Bon Repos est identique. Cependant, le recours
plus important de cet établissement à l’externalisation réduit ses marges de manœuvre sur la
fonction hébergement (- 1,5 ETP, soit - 5 %), dont la baisse ne permet pas de compenser
intégralement la hausse des effectifs relevée sur les fonctions dépendance (+ 1 ETP, + 5,4 %) et
soins (+ 1,6 ETP, + 3,4 %).
Selon les données recueillies par la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des
statistiques (DREES) sur les personnels dans les EHPAD, les effectifs paramédicaux représentent
en moyenne au niveau national un peu moins de la moitié des effectifs des établissements, soit
24,5 ETP pour 100 personnes âgées accueillies dans le secteur associatif, 22,8 ETP dans le secteur
privé lucratif et 32,6 ETP dans le secteur public.
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Fondation Saint Charles de Nancy
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44/93
Le taux d’encadrement
25
de la fonction « soins » au sein des établissements de la fondation
Saint Charles apparaît nettement supérieur à ses moyennes et s’établit à 38,4 ETP pour
100 résidents en 2019. De plus, ce taux est supérieur à 40 ETP pour 100 résidents à Saint-Charles
de Bayon et Notre-Dame du Bon Repos, ces établissements étant caractérisés par la grande fragilité
des populations qu’ils accueillent.
Au global, le taux d’encadrement de la fondation se rapproche de celui constaté dans le secteur
public et est supérieur de plus de neuf points à celui du secteur privé non lucratif (cf. annexe 11).
Cette situation est à mettre en relation avec la vocation sociale et le souci de qualité de la prise en
charge affichés par la fondation.
7.3
L’organisation du travail
Un accord cadre relatif à l’organisation du temps de travail sur l’année a été conclu entre la fondation
et les partenaires sociaux représentatifs le 12 novembre 2015. S’appliquant à l’ensemble des
salariés de la fondation, il vient préciser les dispositions de la convention collective du
31 octobre 1951.
Cet accord fixe la durée du temps de travail annuel à 1 575 heures effectives. La chambre relève
que si la durée annualisée du travail mise en œuvre au sein de la fondation relève bien de la
négociation d’entreprise, le fait de déterminer un volume horaire inférieur aux 1 607 heures légales
constitue une charge RH pour la fondation, estimée à 11 ETP.
Dans son article 8, l’accord cadre prévoit que l’organisation des rythmes de travail est fixée par les
établissements (dans la limite des plafonds légaux) et peut être différenciée selon les fonctions
exercées.
Les EHPAD Notre-Dame du Bon Repos et Saint-Charles de Bayon ont, dans ce cadre, chacun
développé leurs propres documents d’organisation des cycles de travail.
Au sein de l’EHPAD Notre-Dame du Bon Repos, l’accord en vigueur depuis le 1
er
avril 2016 prévoit
une durée quotidienne de travail maximale au sein de l’établissement de 12 heures. Cependant, les
cycles de travail sont largement aménageables, dans la limite d’un temps de travail minimum de
21 heures et maximum de 44 heures sur une semaine de référence.
L’organisation du travail est néanmoins nettement différenciée selon les catégories et fonctions des
salariés. Le personnel infirmier peut ainsi, en fonction de l’élaboration des plannings par
l’établissement, être amené à travailler 12 heures (7 h 00 à 20 h 00 ou 7 h 30 à 20 h 30 avec une
heure de pause), 8 heures 30 (8 h 30 à 19 h 00 avec 2 heures de pause), 7 heures (6 h 30 à 14 h 15
ou 7 h 00 à 14 h 45 avec 45 mn de pause) ou enfin 6 heures 30 (7 h 30 à 14 h 30, avec 30 mn de
pause). Concernant les agents de soins, leur durée de travail quotidienne est de 10 heures avec
diverses plages horaires selon l’élaboration des plannings. De plus, une organisation spécifique est
prévue pour les agents amenés à exercer, par roulement de deux semaines, au sein du PASA (avec
des durées quotidiennes de travail plus courtes : 7 h 30 par jour en semaine 1, 6 h 30 en semaine 2,
sur cinq jours).
Concernant les agents des services hospitaliers (ASH) et les agents des services logistiques (ASL),
différentes plages de travail sont définies, selon les services d’affectation. Celles-ci ne font
cependant pas référence à un planning.
Pour les agents des fonctions supports et les cadres, la durée de travail quotidienne s’exerce selon
un planning dans les limites d’une amplitude de référence (par exemple, pour les cadres, 8 heures
de travail et 1 heure de pause entre 8 heures et 19 heures).
L’accord
d’établissement
de
l’EHPAD
Saint-Charles
de
Bayon
est
en
vigueur
depuis
le 1
er
janvier 2016. De même que celui de Notre-Dame du Bon Repos, il prévoit de nombreuses
25
Le taux d'encadrement est obtenu en rapportant les effectifs du personnel en équivalents temps plein (ETP) au nombre
de places installées ; le résultat est exprimé en nombre de personnels encadrant pour 100 personnes âgées accueillies.
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45/93
modalités d’organisation des cycles de travail par fonction, permettant de maintenir une réelle
souplesse dans la réalisation des plannings.
Conformément au principe de libre organisation au sein des établissements de la fondation, ces
cycles sont cependant différents de ceux mis en œuvre à Notre-Dame du Bon Repos. À titre
d’exemple, les infirmiers ne sont soumis qu’à deux durées quotidiennes de travail effectif selon leur
planning, soit 11 h 45 (de 6 h 45 à 19 h 30 avec 1 h de pause), soit 7 h 00 (6 h 45 à 14 h 15 ou
12 h 00 à 19 h 30, avec à chaque fois 30 minutes de pause). Les agents de soins sont eux aussi
soumis à deux types de plages horaires de travail (7 h ou 12 h), selon les plannings. Des plages
horaires spécifiques sont prévues au sein du PASA.
Les fonctions ASH et ASL disposent d’horaires différenciés, selon leurs missions (hôtellerie,
restaurant, cuisine, lingerie, etc.) et les plannings de l’établissement.
S’agissant du travail de nuit, les modalités prévues tant pour les ASL que les aides-soignants
prévoient un cycle de 11 heures de travail de 20 h à 7 h.
Comme pour Notre-Dame du Bon Repos, le travail du personnel administratif s’exerce selon un
planning dans les limites d’une amplitude de référence. Les cadres bénéficient de l’annualisation de
leur temps de travail dans la limite d’un forfait horaire, conformément aux dispositions de l’article 7
de l’avenant 99-01 de la convention collective du 31 octobre 1951.
Ces organisations du travail globalement complexes offrent, au final, une réelle souplesse aux
établissements de la fondation pour l’organisation de leurs plannings. Réalisés dans le cadre d’une
concertation au niveau local afin de s’adapter aux contraintes propres de fonctionnement de chaque
établissement (par exemple, cuisine en régie à Saint-Charles de Bayon, UHR à Notre-Dame du Bon
Repos, etc.), ces accords permettent de piloter au mieux la présence effective et le « tuilage » des
salariés au regard du temps de travail disponible, en évitant au maximum les ruptures de charges
RH.
Dans ce cadre, les plannings présentés, notamment pour l’EHPAD Notre-Dame du Bon Repos, sont
particulièrement complets, assurant pour chaque agent de disposer quotidiennement des
informations sur sa position (absent ou présent), mais aussi sur sa situation administrative (type
d’absence, astreinte, quotité de travail, etc.).
Concernant la gestion et l’indemnisation des astreintes, la fondation Saint-Charles a signé un
accord-cadre avec l’organisation syndicale représentative de la fondation le 1
er
mai 2019 pour les
sept établissements meurthe-et-mosellans.
Cet accord prévoit la mise en œuvre à compter du 1
er
juin 2019 d’astreintes techniques et
administratives, mutualisées entre les différents établissements. Il repose sur un système de
rémunération des astreintes dérogatoire à l’accord de branche, conformément aux dispositions de
l’article L. 2253-3 du code du travail.
Les astreintes techniques couvrent une semaine complète. Les astreintes administratives
distinguent, pour leur part, les horaires de nuit en semaine (du lundi au vendredi de 18 h à 8 h) et le
week-end (du vendredi 18 h au lundi 8 h 30
26
). L’indemnisation des astreintes est majorée des lors
qu’elles s’exercent sur le périmètre de plusieurs établissements (jusqu’à quatre maximum, les
établissements étant regroupés en un secteur « nord » et un secteur « sud »).
La mise en œuvre de cet accord permet aux établissements de la fondation de disposer d’une
continuité de service, que l’application du système de rémunération des astreintes issu des
dispositions combinées de l’accord de branche du 25 avril 2005 et de l’article 05.07.2.3 de la
convention collective nationale (CCN) 51 rendait économiquement impossible.
26
L’indemnisation des temps d’astreinte administrative réalisés par les cadres dirigeants du lundi au vendredi étant
cependant intégrée à leur rémunération de base.
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7.4
L’absentéisme et les remplacements
7.4.1
L’absentéisme au sein de la fondation
Conformément à l’article L. 2312-18 du code du travail, tout employeur d’une entreprise d'au moins
50 salariés doit mettre à disposition du comité social et économique (CSE) une base de données
économiques et sociales (BDES) rassemblant les informations sur les grandes orientations
économiques et sociales de l'entreprise. Cette base de données comprend des mentions
obligatoires, prévues aux articles R. 2312-7 et suivants du code du travail et renforcées pour les
employeurs de plus de 300 salariés. Dans le cas d'une entreprise ou organisation à établissements
multiples, les effectifs pour le calcul de ce seuil sont à considérer au niveau global de la structure,
et non par établissement.
Les données sur l’absentéisme analysées sont issues des BDES de la fondation, qui intègrent
depuis 2017 un onglet « absence » précisant le nombre de jours d’absences calendaires
27
par
principaux motifs. Au regard des anomalies de certaines données relevées dans ses documents lors
de l’instruction, la chambre invite la fondation à s’attacher à en fiabiliser les contenus.
Avec un total de 24 694 jours d’absences constatés en 2019 pour un effectif de 573,9 emplois
équivalent temps plein au 31 décembre de l’année, soit une moyenne d’environ 43 jours par salarié
et par an (tous types d’arrêts confondus), la fondation Saint Charles de Nancy est confrontée à un
niveau d’absentéisme relativement élevé, de 11,8 % en 2019.
Malgré la mise en œuvre dès 2015 de mesures sur la qualité de vie au travail, ce taux d’absentéisme
reste important, passant de 12,2 % en 2017 à 11,8 % pour 2019. Cette stabilité relative affichée est
cependant marquée par une nette augmentation des absences consécutives à des accidents du
travail, qui connaissent une hausse de 90 % sur la période, compensée par la baisse des autres
formes d’absences comptabilisées.
Ce volume doit être mis en perspective avec un taux national d’absentéisme dans le domaine
médico-social structurellement élevé, notamment au sein des EHPAD. Celui-ci s’établit ainsi à 10 %
(soit 36,5 jours calendaires d’absences) en moyenne 2018
28
. Cet indicateur défavorable illustre une
problématique nationale (pénibilité physique des fonctions, notamment techniques, pyramide des
âges défavorable, etc.) que confirme la situation de la fondation.
L’absentéisme reste néanmoins un facteur important de désorganisation du service au sein des
établissements, ainsi qu’une charge financière lourde pour la fondation. La chambre invite en
conséquence la fondation à développer le suivi de cet indicateur, afin d’appuyer une réflexion globale
de lutte contre l’absentéisme.
27
Le suivi des absences en jours calendaires intègre les périodes d’absences théoriques sur l’ensemble des jours de la
semaine, y compris les jours non travaillés.
28
Source : tableau de bord de la performance dans le secteur médico-social 2018 de l’ANAP / données 2016.
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Tableau 31 : Absentéisme (données consolidées) fondation Saint Charles de Nancy
Nombre de
jours d'absence
Année 2017
Année 2018
Année 2019
Adm.
Logis.
soins
total
Adm.
Logis.
soins
total
Adm.
Logis.
soins
total
Maladie
242
6 512
5 225
11 979
244
5 490
7 170
12 904
225
4 164
6 093
10 482
Accidents du
travail
service/trajet
0
1 704
2 236
3 940
12
1 426
2 983
4 421
58
2 461
4 960
7 479
Maternité
252
476
2 011
2 739
397
619
1 966
2 982
0
578
1 832
2 410
absences
autorisées*
rémunérées
46
149
380
575
26
88
233
347
19
76
238
333
absences
autorisées* non
rémunérées
569
773
2 997
4 339
2
1 268
1 778
3 048
5
1 281
2 554
3 840
Absences non
autorisées
0
62
34
96
0
35
58
93
0
59
91
150
Total jours
d'absence
1 109
9 676
12 883
23 668
681
8 926
14 188
23 795
307
8 619
15 768
24 694
Effectif en ETP**
31
209,5
288,6
529,1
32,9
233,4
310,6
576,9
30,1
219,1
324,7
573,9
Nombre jours
d’absence / ETP
35,8
46,2
44,6
44,7
20,7
38,2
45,7
41,2
10,2
39,3
48,6
43
Nombre de jours
ouvrés théoriques
(ETPT x 225***)
11 315
76 468
105 339 193 122
12 009
85 191
113 369
210 569
10 987
79 972
118 516 209 474
Taux global
d'absentéisme
en %
9,8 %
12,6 % 12,2 % 12,2 %
5,7 %
10,5 % 12,5 %
11,3 %
2,8 %
10,8 % 13,3 % 11,8 %
Source : Base de données économiques et sociales fondation Saint Charles
* rémunérées (enfants malades, événements familiaux, etc.) / non rémunérées (congé parental, congé sabbatique, etc.).
** données ETP ERRD, cf. supra.
*** par convention, les jours d’absence étant comptabilisés de manière calendaire par la fondation et non en jours travaillés.
La situation de l’EHPAD Notre-Dame du Bon Repos apparaît plus critique que celle relevée au
niveau global, avec un niveau d’absentéisme nettement plus élevé que celui de la fondation en 2018
et 2019 (cf. annexe 12). Cette dégradation est largement liée à celle des arrêts consécutifs à des
accidents du travail, qui connaissent sur l’exercice 2019 une augmentation de 139 %. Si cette
tendance est identique à celle globalement constatée au niveau de la fondation, l’impact sur
l’établissement est beaucoup plus important, correspondant sur ce seul motif à une augmentation
de 4,9 % du taux global d’absentéisme de l’établissement.
Concernant l’établissement Saint-Charles de Bayon, le niveau d’absentéisme est globalement stable
et inférieur à celui de la fondation (cf. annexe 13). Le recours important à l’intérim réalisé en 2019
par cet établissement pour faire face à ses absences, a cependant profondément contribué au
déséquilibre de sa situation financière sur cet exercice.
La chambre prend note de l’engagement du représentant légal de mettre en place un programme
« qualité de vie au travail », initialement prévu en 2020 et reporté en raison du contexte sanitaire à
2021-2022.
Recommandation n° 7 : Mettre en place un suivi de l’absentéisme, afin d’appuyer une réflexion
globale de lutte contre celui-ci.
7.4.2
Les mesures de lutte contre l’absentéisme
Un accord professionnel relatif à la qualité de vie au travail a été signé le 10 décembre 2015. Ce
document, qui vise à mieux prendre en compte la pénibilité particulière des métiers exercés au sein
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de la fondation, constitue une des premières actions globales en matière de lutte contre
l’absentéisme.
L’accord met ainsi en œuvre une prime semestrielle conventionnelle d’assiduité appelée prime
« décentralisée ». Celle-ci est versée à l’ensemble des salariés présents sur la totalité de la période
de calcul de la prime et faisant toujours partie des effectifs à sa date de versement
29
. Son montant,
fixé à 5 % des salaires bruts cumulés par le salarié sur la période, connaît un abattement de 1/30
ème
par jour d’absence constaté sur la période. Par ailleurs, le montant du reliquat issu de la minoration
de cette prime du fait de l’application de 1/30
ème
au 31 décembre de l’année N fait l’objet d’un
versement complémentaire à l’ensemble des salariés n’ayant pas subi de minoration sur l’année,
calculé au prorata de leur temps de travail.
Dans le cadre de cet accord, la fondation a par ailleurs fait le choix de prendre à sa charge le maintien
du salaire de ses agents pendant les trois jours légaux de carence, dans la limite d’un arrêt maladie
par an pour les agents ayant plus d’un an d’ancienneté. De plus, elle a mis en œuvre un mécanisme
de subrogation par maintien du salaire pour les situations de maladie, maternité, accident du travail
et maladie professionnelle pour les salariés ayant plus d’un an d’ancienneté et dans la limite de
6 mois.
Ces dernières dispositions, qui s’inscrivent dans le cadre du dialogue social au sein de la structure,
constituent des avantages sociaux conférés aux salariés de la fondation. Leur application dans un
cadre très large et peu limitatif peut apparaître contradictoire avec l’objectif de maîtrise de
l’absentéisme.
La fondation n’a pas contracté d’assurance pour couvrir le coût induit par l’absentéisme de ses
salariés. De plus, elle n’assure pas de suivi financier spécifique des coûts directs liés à
l’absentéisme.
Par ailleurs, la fondation a procédé en 2018 à une campagne de formation en management à
destination de son encadrement intermédiaire (cadres de santé et infirmiers coordonnateurs), avec
pour ambition de favoriser ou de renforcer la relation managériale et l’accompagnement des salariés
.
Elle a initié en 2020 une nouvelle démarche sur la qualité de vie au travail, co-pilotée par la direction
générale, le CSE central, la commission santé sécurité et conditions de travail (CSSCT) centrale et
les délégués syndicaux. Son objectif est d’agir durablement sur la qualité de vie au travail afin de
réduire l’absentéisme et d’améliorer l’attractivité des établissements. La fondation bénéficie dans
cette démarche d’un accompagnement par la caisse d'assurance retraite et de la santé au travail
(CARSAT) sur les aspects « Troubles Musculo-Squelettiques ».
Enfin, conformément aux obligations légales issues de la loi Accord National Interprofessionnel de
2013 entrée en vigueur le 1
er
janvier 2016, la fondation assure la prise en charge partielle de la
cotisation de base de la mutuelle de ses salariés. Le montant de cette prise en charge, initialement
de 50 %, a été renégocié (dans le cadre des négociations annuelles obligatoires), à 55 % en 2019
puis 60 % en 2020. Le coût de cette prise en charge pour la fondation en 2019 s’est élevé à
159 285 €.
7.4.3
La politique de remplacement
La fondation ne dispose pas de système de remplacement formalisé pour faire face aux absences
de ses salariés. Elle n’a pas cherché à mettre en œuvre un système de mutualisation de ressources
RH entre établissements, au regard de la complexité administrative et juridique de ce type
d’organisation. Elle ne dispose pas d’une taille suffisante pour développer un
pool
de remplacement
dédié à temps plein au comblement des vacances ou à la gestion des surcharges d’activité des
établissements.
29
Le versement de cette prime étant réalisé au 30 juin et 31 décembre de l’année civile considérée.
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Dans ce cadre, la gestion des besoins de remplacement reste réalisée au niveau des
établissements.
Les
directeurs
d’établissement
développent
leurs
propres
stratégies
de
remplacement pour faire face notamment aux conséquences de l’absentéisme.
Ces stratégies reposent sur la mise en œuvre d’heures complémentaires ou supplémentaires, dans
la limite et le respect des conditions prévues par le code du travail et la CCN 51, et le recrutement
de personnel remplaçant dans le cadre de contrat à durée déterminée ou d’intérim.
Tableau 32 : Recours au travail intérimaire
2017
2018
2019
effectif
intérim
nombre
d'heures
effectif
intérim
nombre
d'heures
effectif
intérim
nombre
d'heures
fondation
222
3 607
264
5 827
240
4 273
EHPAD Saint-Charles de Bayon
0
0
14
347
0
0
EHPAD Notre-Dame du Bon Repos
139
1 560
133
1 940
61
1 068
Source : BDES fondation Saint Charles de Nancy
La pratique de l’intérim telle que reportée dans les BDES de la fondation illustre les fortes disparités
entre établissements dans la gestion des remplacements. Ces données doivent cependant être
analysées avec précaution. Ainsi, concernant l’exercice 2019, le volume nul reporté par l’EHPAD
Saint-Charles de Bayon n’est pas cohérent avec l’analyse de la balance de ses comptes, qui fait
apparaître un montant d’intérim payé sur les comptes de classe 621 de l’ordre de 200 000 €.
L’établissement considère ce recours important à l’intérim en 2019 comme un facteur de dégradation
de son résultat, aboutissant à sa décision de mettre fin à cette pratique jugée trop onéreuse.
Tableau 33 : Nombre de contrats à durée déterminée signés, par motif
2017
2018
2019
fondation
Saint-
Charles
NDBR fondation
Saint-
Charles
NDBR fondation
Saint-
Charles
NDBR
remplacement
maladie
533
57
233
478
86
98
493
83
71
remplacement
maternité /AT/congé
parental
313
32
203
290
18
119
389
27
146
remplacement congés
annuels
762
12
198
907
90
241
695
53
183
remplacement autres
/
/
/
667
9
287
609
0
138
surcroit activité
31
0
12
35
11
15
39
10
25
TOTAL
1 639
101
646
2 377
214
760
2 225
173
563
Source : BDES fondation Saint Charles
La mise en œuvre de contrats de travail à durée déterminée (CDD) reste la méthode préférentielle
de gestion des remplacements au sein des établissements de la fondation. Moins onéreux pour les
établissements que l’intérim, ils offrent une souplesse RH importante leur permettant de répondre
efficacement à leur besoin en personnel.
De plus, les établissements signalent ne pas rencontrer de difficultés majeures pour trouver des
candidats qualifiés adaptés à leurs offres de recrutement. Ils s’appuient sur des viviers pré-identifiés
de personnes disposant souvent déjà d’une connaissance des établissements, facilitant leur
intégration rapide. L’EHPAD Saint-Charles de Bayon réalise ainsi ses nouveaux recrutements en
contrat à durée indéterminé (CDI) prioritairement parmi les agents identifiés au sein de son vivier
CDD.
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L’analyse des données reportées dans les BDES indique cependant des pratiques différentes dans
la mise en œuvre des remplacements par CDD, l’EHPAD Notre-Dame du Bon Repos apparaissant
privilégier la succession de contrats courts pour maximiser la souplesse de son organisation RH
alors que l’EHPAD Saint-Charles de Bayon affiche pour sa part un nombre très inférieur de
signatures de CDD.
Au global, la fondation a réalisé plus de 2 200 CDD en 2019. Cette gestion spécifique reste une
charge administrative importante tout en étant néanmoins indispensable à la vie d’établissements
nécessitant une présence humaine permanente.
Afin de mieux en maîtriser le coût et la complexité, la chambre invite cependant la fondation à définir
une politique de gestion des remplacements, en harmonisant les règles et modalités de recours au
CDD et à l’intérim entre ses établissements et en assurant un suivi rigoureux du dispositif.
Le représentant légal indique que le recours à l’intérim est en baisse et limité à la seule nécessité
de planning liée à la sécurité de l’accompagnement des résidents. Il précise qu’un audit interne sur
les conditions de recours à l’intérim et sur la gestion des CDD et des heures supplémentaires est en
préparation. Il annonce une mise en œuvre de cet audit pour l’automne 2021.
Recommandation n° 8 : Mettre en œuvre des procédures harmonisées de gestion et de suivi du
recours aux contrats à durée déterminée et à l’intérim.
7.5
Les métiers et fonctions cardinales
7.5.1
Les médecins coordonnateurs
Le médecin coordonnateur (MEDEC) assure l’encadrement médical de l’équipe soignante au sein
des EHPAD. Ses missions sont définies à l’article D. 312-158 du CASF.
Au sein des EHPAD Saint-Charles de Bayon et de Notre-Dame du Bon Repos, cette fonction est
occupée par deux médecins exerçant à temps partiel, sur la base de contrats à durée indéterminée.
Le médecin en place à Saint-Charles de Bayon a été recruté par contrat en date du 9 janvier 2017,
pour une durée de travail fixée à 75,84 heures par mois (soit 17,5 heures par semaine – mi-temps).
Suite à la démission à compter du 31 décembre 2019 de son médecin MEDEC exerçant à mi-temps
depuis fin 2015, l’EHPAD de Notre-Dame du Bon Repos a procédé au recrutement le
9 décembre 2019 d’un nouveau médecin gérontologue. L’article 4 du contrat de travail signé avec
ce praticien fait mention d’une durée de travail mensuelle de 17,5 heures. Or, au regard de la
rémunération prévue par l’article 5 ainsi que du planning annuel fourni, il apparaît que cette mention
est erronée, le temps de travail réalisé correspondant à un mi-temps, soit 75,84 heures mensuelles.
La chambre invite la fondation à procéder à une correction par avenant de cette erreur matérielle.
De manière globale, les MEDEC apparaissent investis au sein des établissements dans leurs
missions de coordination des parcours soins et d’animation des équipes médicales.
Au sein de l’EHPAD Saint-Charles de Bayon, la charge de la préparation de la coupe PATHOS
finalement réalisée au second semestre 2020 a, par ailleurs, été fortement mise en avant par le
MEDEC local, soucieux d’obtenir une mise en adéquation des ressources de l’établissement avec
ses besoins affichés. De manière globale, la fondation a cherché à développer une stratégie
d’optimisation de ses coupes PATHOS, en mettant en œuvre des formations spécifiques à
destination de ses MEDEC sur la préparation de ces échéances.
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7.5.2
Les médecins traitants
Le positionnement et l’action des médecins libéraux au sein des EHPAD Saint-Charles de Bayon et
de Notre-Dame du Bon Repos ne sont pas similaires, du fait de la sociologie très différente de ces
deux établissements.
Commune de moins de 2 000 habitants située au cœur d’un territoire rural à environ 30 km de Nancy
et 20 km de Lunéville, Bayon dispose d’une offre en médecine libérale limitée. Dans ce cadre, la
grande majorité des résidents de l’établissement a fait le choix de recourir au service des médecins
de la maison de santé de Bayon. Située à proximité immédiate de l’EHPAD, celle-ci regroupe quatre
praticiens libéraux.
Cette forte concentration constitue un facteur de simplification de l’activité du MEDEC dans son rôle
de coordination de l’action des médecins traitants. Selon l’établissement, elle facilite l’implication des
médecins traitants et leur acculturation aux procédures mises en œuvre par l’établissement
(notamment concernant le déploiement du dossier médical électronique).
Cette situation s’est notamment confirmée pendant la gestion de la crise liée à l’épidémie de
Covid-19, permettant une bonne compréhension par les médecins traitants des mesures de
restriction mises en œuvre (limitation des visites, consensus sur le renouvellement de prescription
par le MEDEC conformément à l’article D. 312-158 du CASF modifié par le décret n° 2019-714 du
5 juillet 2019, etc.).
La chambre relève cependant que l’EHPAD n’a pu produire de compte rendu de commission de
coordination gériatrique, instance chargée sous la présidence du MEDEC d’assurer la fonction de
coordination des interventions de l’ensemble des professionnels salariés ou libéraux au sein de
l’établissement. De même, l’établissement ne produit pas de rapport annuel d’activité médicale, dont
la rédaction par le MEDEC est pourtant prévue par l’alinéa 9 de l’article D. 312-155-3 du CASF.
L’établissement Notre-Dame du Bon Repos rencontre une situation très différente : situé au sein de
l’agglomération nancéienne, il est confronté à un fort éparpillement du nombre de médecins traitants
et de professionnels de santé libéraux appelés à intervenir auprès de ses résidents. Ainsi,
34 médecins libéraux étaient identifiés par l’établissement pour 129 places en hébergement
permanent en 2020.
Dans ce cadre, la mission de coordination du MEDEC est décrite comme particulièrement difficile,
l’implication constatée des médecins libéraux au sein de l’établissement étant très inégale.
L’établissement a néanmoins développé des outils pour faciliter cette action : un module du logiciel
de suivi en accès web permet ainsi au médecin traitant de se connecter et d’intervenir à distance
sur le dossier médical des résidents, voire de procéder à des téléconsultations. L’établissement
précise toutefois que son utilisation, mise notamment en avant pendant la crise Covid-19, reste
inégale selon les praticiens.
Au final et de même que pour Saint-Charles de Bayon, la chambre relève une absence de production
de compte rendu de commission de coordination gériatrique, ainsi que de rapport annuel d’activité
médicale. Bien que constituant une charge pour les MEDEC d’établissement, la formalisation de ces
documents est nécessaire pour assurer le suivi et la cohérence du projet général de soins dont le
MEDEC est le garant.
La chambre prend note de l’engagement du représentant légal de solliciter auprès des médecins
coordonnateurs des établissements la production des rapports annuels d’activité médicale, qui
s’appuieront sur les données issues des logiciels de soins en place.
Rappel du droit n° 2 : Réaliser des rapports annuels d’activité médicale, conformément à l’article
D. 312-155-3 du code de l’action sociale et des familles.
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7.5.3
Les infirmiers coordonnateurs
Les infirmiers diplômés d’État coordonnateurs (IDEC) exercent des fonctions essentielles
d’organisation de l’activité des établissements, notamment la coordination entre les actions de soins
et celles tenant à la gestion logistique de l’hébergement. A ce titre, ils participent aux processus
d’admission des résidents, assurent la gestion des plannings, contribuent à l’encadrement du
personnel, accompagnent la démarche qualité, etc.
Au sein de chacun des établissements de Notre-Dame du Bon Repos et Saint-Charles de Bayon,
cette fonction est assurée par une cadre de santé dédié.
7.5.4
Les équipes de soins
Les équipes de soins sont principalement constituées d’infirmiers et d’aides-soignants diplômés. Au
sein de l’établissement de Notre-Dame du Bon Repos, la grande majorité de ces agents (73 % des
infirmiers et 77 % des aides-soignants : cf. annexe 14) bénéficient d’un recrutement en CDI. Cette
donnée n’a cependant pas pu être fournie par l’EHPAD Saint-Charles de Bayon.
Malgré le constat global réalisé au niveau de la fondation de la raréfaction de la ressource RH dans
le domaine de la prise en charge du grand âge, notamment sur les fonctions soins, les
établissements Saint-Charles de Bayon comme Notre-Dame du Bon Repos déclarent ne pas
rencontrer de difficulté particulière pour faire face à leurs besoins de recrutement de personnel de
soins.
Concernant l’établissement Saint-Charles de Bayon, celui-ci met notamment en avant son statut de
principal employeur local sur un territoire rural pour expliquer, d’une part, la stabilité de son effectif
composé de salariés implantés sur le territoire et, d’autre part, son attractivité auprès d’un vivier local
souhaitant trouver un emploi de proximité dans le secteur médico-social.
Dans ce cadre, le niveau de turn-over des personnels de soins apparaît faible, l’établissement
n’ayant été confronté en 2019 qu’à trois démissions et deux licenciements au sein de ses équipes
de soins.
L’EHPAD Notre-Dame du Bon Repos, implanté au sein de l’agglomération nancéienne, fait face à
une situation plus concurrentielle pour ses recrutements. Néanmoins, l’établissement affiche lui
aussi un turn-over relativement faible avec quatre démissions et trois licenciements sur les métiers
liés au soin en 2019, pour cinq recrutements en CDI.
Tableau 34 : Motif de départ constaté des salariés des équipes de soin, hors fin de CDD
EHPAD
Saint-Charles
EHPAD Notre-Dame du
Bon Repos
2017
2018
2019
2017
2018
2019
Démission
3
1
3
3
3
4
Licenciement
1
6
2
1
0
3
Retraite
2
1
0
1
1
1
Autre
0
0
1
6
0
0
Source : BDES des établissements de la fondation Saint Charles de Nancy
L’établissement déclare ne pas rencontrer de réelle difficulté de recrutement, mettant en avant une
attractivité auprès des candidats, liée à une infrastructure et des équipements de qualité et l’absence
de sous-effectif récurrent. Cet environnement favorable de travail est valorisé auprès des recrues
potentielles lors des stages ou des CDD de remplacement.
Par ailleurs, lors des recrutements de CDD réalisés pour pallier les indisponibilités des salariés
titulaires, les établissements veillent à perturber le moins possible la prise en charge médicale des
résidents. À cet effet, le recours prioritaire à des viviers d’agents pré-identifiés permet de limiter la
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désorganisation des services, les salariés recrutés pour des durées déterminés disposant très
régulièrement d’une expérience antérieure au sein des établissements.
Enfin, la mise en œuvre de CDD pour surcroît d’activité reste faible, illustrant une bonne maîtrise
des besoins RH de la fonction soins.
7.6
Le système d’information des ressources humaines (SIRH)
Chacun des établissements de la fondation disposait historiquement d’une autonomie en matière de
gestion de ses ressources humaines et de son système de paie. Dans ce cadre, des interprétations
des dispositions conventionnelles et réglementaires, des accords d’entreprise, mais aussi des
usages et décisions unilatérales de l’employeur étaient mis en œuvre, sans être systématiquement
formalisés.
Malgré la création de la fondation en 2014, désormais employeur unique de l’ensemble des salariés
de ses établissements et services, le maintien d’une gestion RH déconcentrée s’est avéré
susceptible d’entraîner des différences de traitement entre les agents selon leur lieu d’affectation.
La fondation s’est donc attachée à rechercher des solutions permettant de s’assurer que :
-
la production des informations sociales réglementaires soit facilitée et fiabilisée ;
-
les accords d’entreprise signés au niveau de la fondation trouvent partout la même
application ;
-
les salariés bénéficient tous des mêmes conditions salariales et des mêmes avantages
sociaux ;
-
la production de la paie soit sécurisée, homogène pour l’ensemble des établissements et
conforme aux dispositions légales, réglementaires et conventionnelles en vigueur.
Parallèlement à une action d’harmonisation réglementaire par le biais de la signature
d’accords-cadres globaux, la fondation a décidé, en 2018, de recourir à un système d’information
des ressources humaines (SIRH) unifié et intégré devant permettre de sécuriser à son niveau
30
les
gestions RH et paie. Ce déploiement s’est fait en liaison avec celui d’un outil intégré dans le domaine
comptable.
Après consultation, la fondation a retenu le progiciel de gestion intégré métier proposé par la société
CEGI, spécialiste du secteur médicosocial. Son déploiement a nécessité sur l’année 2019 la mise
en œuvre d’une démarche projet, permettant un inventaire des pratiques et des usages encore en
place malgré les accords signés en 2015, ainsi que la formation des différents acteurs du domaine.
Le coût global de cette opération, incluant les diverses phases d’assistance au déploiement, s’est
établi à 195 360 €.
Le SIRH a été mis en œuvre au 1
er
janvier 2020. Si son caractère récent n’a pas permis de mesurer
son efficacité, son déploiement correspond à une démarche d’amélioration de l’information et du
processus RH.
La chambre relève que cette opération inclut désormais un volet de pilotage RH devant permettre à
la fondation d’améliorer sa maîtrise de ce domaine stratégique, en simplifiant notamment l’accès
aux données consolidées pour la réalisation de tableaux de bord sociaux et économiques, bilans
sociaux, etc. Au regard des difficultés rencontrées par la fondation pour fournir certaines
informations demandées dans le cadre du contrôle, cette démarche doit être poursuivie.
Le représentant légal indique avoir mis en place un SIRH intégré depuis le 1
er
janvier 2020
permettant la fiabilisation de la base de données économiques et sociales (BDES). Il précise que
les tableaux de bord de suivi RH sont en cours de réalisation et s’engage à les présenter au comité
social et économique central avant le 30 juin 2021.
30
Le siège, représentant la fondation employeur unique, disposant désormais seul dans ce cadre des droits en matière
de paramétrage des applications.
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Recommandation n° 9 :
Améliorer le pilotage des ressources humaines sur la base du
déploiement du système d’information.
8.
LE RÉSIDENT ET SA PRISE EN CHARGE
8.1
L’accompagnement individuel et le projet personnalisé
8.1.1
L’accueil et la procédure d’admission
Les établissements de la fondation disposent de procédures de préadmission et d’admission,
permettant la gestion des listes d’attente, avec une validation médicale préalable des demandes
d’admission.
Cette procédure est assez ancienne au sein de l’EHPAD Saint-Charles de Bayon. Elle prévoit une
pré-analyse de la demande d’inscription par une commission médicale. Le directeur rend la décision
de l’établissement au regard de cet avis et fait informer les demandeurs. Lors de la libération d’une
place au sein de l’établissement, les membres de la commission médicale et le directeur se
concertent pour définir son attribution parmi les avis favorables. Cette décision est suivie d’une
phase de préadmission, permettant au résident et ses proches de se familiariser avec
l’établissement (visites si possible, échanges oraux, etc.) ainsi que de compléter leur dossier
d’inscription. A l’issue de ce processus, l’admission peut être réalisée.
La procédure au sein de l’EHPAD de Notre-Dame du Bon Repos a fait l’objet d’une actualisation en
2016. Reprenant les mêmes étapes que celle de Saint-Charles de Bayon, elle ne prévoit cependant
pas de commission médicale, dont la mission est assurée par le médecin coordinateur assisté, le
cas échéant, du cadre de santé. De plus, elle intègre l’emploi des outils informatiques dans le
processus d’admission : enregistrement et suivi des demandes d’admission dans un logiciel dédié
et création du dossier résident dans le logiciel de gestion de soins, après confirmation de l’admission.
Si le processus de sélection et la gestion des admissions restent une prérogative des établissements
afin de leur permettre le pilotage de leurs activités, la fondation cherche désormais à mieux le
formaliser.
Un travail d’harmonisation des documents remis aux futurs résidents lors de la phase de
préadmission a été réalisé en 2019. Fondé sur une étude des pratiques et des besoins, il a permis
d’identifier et de formaliser un « kit documentaire » commun, diffusé aux établissements.
Complété le cas échéant des documents spécifiques à certains EHPAD de la fondation
31
, ce dossier
vise à simplifier la gestion d’un processus d’admission qui apparaît de plus en plus complexe. La
fondation envisage désormais de développer une réflexion similaire pour l’hébergement temporaire.
Elle a enfin développé des modèles type de contrat de séjour pour tous les types d’accueil (accueil
de jour, accueil temporaire et accueil permanent de résident) réalisés dans ses établissements. Très
complets, ces documents fournissent aux résidents et familles de nombreuses informations sur leurs
droits et devoirs.
Elle souligne néanmoins les difficultés concrètes rencontrées pour réaliser l’admission en respectant
les recommandations de bonnes pratiques de la haute autorité de santé (HAS). La nécessaire
individualisation de l’accueil se heurte ainsi au constat d’admissions de plus en plus réalisées dans
l’urgence et en flux tendu.
31
Par exemple, l’EHPAD Notre-Dame du Bon Repos complète le dossier type d’un formulaire de consentement à la
téléconsultation médicale ainsi que d’un formulaire de consentement au port du système d’appel malade portatif - sous
forme de montre bracelet - déployé au sein de l’établissement.
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8.1.2
Le développement des bonnes pratiques de prise en charge
La qualité de la prise en charge des résidents repose en premier lieu sur la mise en œuvre et
l’actualisation régulière de projet d’accueil personnalisé, intégrant toutes les dimensions de
l’accompagnement (soins, activité, alimentation, etc.) et fixant des objectifs, des actions et les
moyens à mettre en œuvre.
Au sein des EHPAD Saint-Charles de Bayon et Notre-Dame du Bon Repos, la préparation de ce
document associe le MEDEC, le psychologue de l’établissement ainsi que les personnels soignants
et non soignants afin d’assurer une personnalisation de l’accompagnement et de la prise en charge
des résidents.
Sa rédaction s’appuie notamment sur des questionnaires remis aux résidents ou aux
accompagnants lors de l’accueil dans l’établissement portant sur leurs antécédents, habitudes de
vie et attentes. Ces documents s’inscrivent dans le cadre de la démarche qualité de la fondation.
Lors de l’instruction, certains projets personnalisés sont cependant apparus figés depuis leur
réalisation lors de l’admission des résidents. La chambre invite les établissements à veiller à les
actualiser au minimum annuellement dans l’applicatif de gestion des soins, en se fondant sur une
évaluation plus régulière des résidents.
Par ailleurs, de manière globale, la fondation a développé dans le cadre de sa démarche qualité des
modes opératoires relatifs aux bonnes pratiques de prise en charge. Rédigées en lien avec des
professionnels exerçant au sein des établissements, ces procédures font l’objet d’une mise à
disposition de l’ensemble de la fondation
via
le logiciel de gestion de la démarche qualité. Portant
sur des sujets variés comme le change des literies, la prévention des escarres ou les droits et devoirs
des personnels vis-à-vis des résidents, ces documents sont globalement exploités et affichés au
sein des établissements.
Dans le cadre de la préparation de la fin de vie, les résidents des deux établissements sont invités,
par le biais d’une note insérée dans le kit documentaire d’admission, à procéder à la rédaction de
directives anticipées. Celles-ci précisent leurs volontés relatives aux traitements et actes médicaux
à engager, limiter ou arrêter lors de la fin de vie.
Les EHPAD de Saint-Charles de Bayon et de Notre-Dame du Bon Repos disposent, de plus, de
conventions régissant l’intervention au sein de leurs établissements d’équipes mobiles de soins
palliatifs. Celles-ci assurent un rôle de conseil, de soutien et d’accompagnement auprès des
personnels des établissements, des patients et de leurs proches lors de la mise en œuvre de ces
soins. En contrepartie, les deux établissements ont accepté d’inscrire leur action dans une démarche
palliative
globale.
La
chambre
relève
cependant
que,
selon
les
termes
de
l’article D. 311-38 du CASF, cette démarche doit être mentionnée dans le cadre des projets
d’établissement, documents non mis en œuvre à ce jour.
8.1.3
L’informatisation du dossier patient
Au sein de la fondation, l’harmonisation des outils informatiques métier n’est pas achevée,
différentes interfaces de gestion des soins existant au sein des établissements. Cette situation limite
la mise en œuvre de coopérations.
Les EHPAD Saint-Charles de Bayon et Notre-Dame du Bon Repos s’appuient néanmoins sur le
même outil informatique pour le suivi des dossiers patient, le logiciel de gestion des soins.
Spécifiquement dédiée au suivi des résidents en EHPAD, cette interface apparaît adaptée à l’activité
des établissements en intégrant de nombreuses données liées au soins mais aussi aux projets de
vie des résidents.
Sa mise à jour régulière est réalisée par les équipes médicales. À cet effet, des postes de travail
sont mis à disposition des équipes de soins pour la saisie des données. De plus, la mise en place
de tablettes numériques permettant un accès facilité aux informations du logiciel est expérimentée.
Cependant, leur utilisation pour la saisie des informations apparaît peu intuitive.
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Par ailleurs, la fondation est engagée dans le déploiement du dossier médical partagé (DMP) au
sein de ses établissements. Le consentement des résidents à la création de ce DMP est recueilli
via
un formulaire dédié lors de la phase de préadmission. L’application de gestion des soins dispose
d’un module permettant la création et la consultation du DMP par les professionnels de santé. Il
assure également l’interopérabilité de ses données avec le DMP, ainsi que leur sécurisation.
Destiné aux professionnels de santé, le DMP a vocation à intégrer tous les éléments médicaux
pertinents pour une prise en charge optimale du résident (historique des soins, comptes rendus
d’hospitalisation, comptes rendus de biologie, etc.), ainsi que le dossier de liaison d’urgence (DLU)
devant être constitué pour tous les résidents en EHPAD. Ce dernier contient les informations
administratives, médicales et de soins essentielles pour permettre une prise en charge médicale en
urgence du résident.
8.1.4
L’activité et la participation à la vie de l’établissement
Instance consultative et représentative des résidents et des familles, le conseil de la vie sociale
(CVS) dispose d’attributions déterminées à l’article D. 311-15 du CASF : «
Le conseil donne son
avis et peut faire des propositions sur toute question intéressant le fonctionnement de
l'établissement ou du service notamment sur l'organisation intérieure et la vie quotidienne, les
activités, l'animation socio-culturelle et les services thérapeutiques, les projets de travaux et
d'équipements, la nature et le prix des services rendus, l'affectation des locaux collectifs, l'entretien
des locaux, les relogements prévus en cas de travaux ou de fermeture, l'animation de la vie
institutionnelle et les mesures prises pour favoriser les relations entre ces participants ainsi que les
modifications substantielles touchant aux conditions de prises en charge
».
Les EHPAD de Saint-Charles de Bayon et de Notre-Dame du Bon Repos sont dotés de règlements
intérieurs actualisés en 2018, établis sur le modèle type de la fondation. Ces règlements précisent
les missions, la composition et les modalités de fonctionnement du CVS.
Les futurs résidents et leurs familles disposent d’une présentation du CVS dans les livrets d’accueil
des établissements.
La composition du CVS est conforme aux dispositions de l’article D. 311-5 du CASF, en associant
des représentants des personnes accueillies ou prises en charge, des familles ou des représentants
légaux, du personnel et de l'organisme gestionnaire.
Le nombre de séances du CVS respecte les termes de l’article D. 311-16 du CASF fixant leur
minimum à trois par an. La chambre relève cependant que l’EHPAD Saint-Charles de Bayon ne
remplissait pas cette obligation en 2017 (deux réunions).
Les points évoqués et les avis rendus lors des réunions apparaissent conformes aux attributions du
CVS (organisation intérieure, vie quotidienne, restauration, activités et animation socio-culturelle,
suivi des propositions précédentes, information sur les grands dossiers que sont le CPOM, les
travaux et investissements, etc.).
La nature, les prix des services et les créations d’une nouvelle prestation doivent également faire
l’objet d’une présentation en CVS. Cette disposition, à la lecture des comptes rendus de séance,
n’apparaît pas respectée à l’EHPAD Notre-Dame du Bon Repos. La chambre invite le CVS de cet
établissement à les inscrire, quand cela s’avère nécessaire, à l’ordre du jour de ses séances de
travail.
La communication des comptes rendus se fait par l’intermédiaire d’un affichage papier dans les
établissements et d’une transmission jointe aux factures.
Le directeur général de la fondation a néanmoins précisé que les résidents apparaissent de moins
en moins aptes à exprimer leurs opinions sur le fonctionnement collectif des établissements. De ce
fait, les CVS sont de plus en plus un moyen d’expression pour les familles de doléances relatives à
des situations personnelles. Or, si celles-ci sont légitimes, elles interrogent sur l’avenir de cette
instance en tant que lieu d’échange sur le fonctionnement des établissements.
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Les établissements cherchent aussi à développer des animations destinées à dynamiser la vie
quotidienne des résidents, en tenant compte de leur capacité. Les établissements de Saint-Charles
et Notre-Dame du Bon Repos disposent d’animateurs à temps plein.
8.1.5
Le traitement des plaintes et réclamations
8.1.5.1
La gestion des évènements indésirables graves (EIG)
Les établissements de la fondation utilisent depuis plusieurs années des fiches de signalement des
EIG constatés. Cependant, il n’existe pas de processus de signalement clairement établi dans
l’ensemble des structures, notamment les EHPAD Saint-Charles de Bayon et Notre-Dame du
Bon Repos.
En conséquence, le pilotage de la gestion des EIG n’apparaît pas clairement maîtrisé au niveau de
la fondation. La formalisation des processus de signalement, incluant les modalités d’analyse et de
bilan, est à réaliser.
Ainsi, l’évaluation externe menée en 2014 ainsi que les évaluations internes conduites en 2018 ont
toutes deux indiqué comme une priorité la mise en place du signalement des évènements
indésirables.
Le volume d’EIG ayant nécessité un signalement à l’ARS en application des obligations
réglementaires des professionnels de santé
32
est cependant faible. Si les EHPAD Saint-Charles de
Bayon et Notre-Dame du Bon Repos affichent une bonne connaissance des procédures de
remontée à l’ARS, celle-ci n’a ainsi reçu que trois signalements pour Saint-Charles de Bayon et six
pour Notre-Dame du Bon Repos depuis 2017, auxquels s’ajoutent deux réclamations de la part des
familles pour chacun de ces établissements sur la même période.
Dans ce domaine, l’absence de coordination par la fondation ne permet pas de s’assurer de la
cohérence globale des actions menées, malgré la mise en œuvre signalée en 2017 d’un groupe de
travail visant à sensibiliser les salariés sur ces problématiques. Dans ce cadre, une meilleure
formalisation des processus de signalement, s’appuyant notamment sur le logiciel qualité et gestion
des risques, doit être développée.
Cet outil de management de la qualité permet, en effet, le signalement des évènements indésirables
via
un de ses modules et doit, à terme, devenir le moyen unique de signalement des évènements
indésirables pour l’ensemble des établissements.
Selon le directeur général de la fondation, cette fonctionnalité est actuellement en phase
d’expérimentation sur les EHPAD Villa Saint-Pierre-Fourier et Notre-Dame du Bon Repos, afin
d’amener les équipes salariées à utiliser le logiciel pour les signalements de tous les évènements
indésirables. Le retour d’expérience permettra d’établir les modalités de fonctionnement à prévoir
pour l’ensemble de la fondation et d’en formaliser le processus.
Par ailleurs, la publication en 2019, de la liste des 10 principaux EIG en EHPAD, a fait l’objet d’une
large communication en interne. Il s’agit :
-
concernant la santé : des suicides et les tentatives de suicides, des décès de personnes prises
en charge consécutifs à un défaut de surveillance ou de prise en charge, des situations de
maltraitance ayant une conséquence directe sur la santé et la sécurité, notamment les
violences physiques (coups, violences sexuelles, meurtres, etc.) ou psychologiques et des
erreurs médicamenteuses ;
32
Notamment de l’article L. 1413-14 du code de la santé publique et
de la circulaire DGCS/SD2A/2014/58 du
20 février 2014 relative au renforcement de la lutte contre la maltraitance et au développement de la bientraitance des
personnes âgées et des personnes handicapées dans les établissements et services médico-sociaux relevant de la
compétence des ARS.
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-
concernant la sécurité : des fugues et les disparitions de personnes accueillies, des vols
récurrents à l’encontre des patients, des actes de malveillance au sein de l’établissement, des
sinistres (incendies, inondations) ;
-
concernant le fonctionnement de l’établissement : des conflits sociaux ou menaces de conflits
sociaux, des défaillances techniques pouvant entraîner un risque pour la santé et la sécurité
des personnes, de l’activation d’un plan au sein de l’établissement (plan blanc, plan bleu ou
cellule de crise interne).
La chambre prend note de l’engagement du représentant légal à mettre en place un suivi centralisé
et informatisé des évènements indésirables graves sous le pilotage du responsable assurance
qualité de la fondation.
Recommandation n° 10 : Mettre en place un suivi centralisé des évènements indésirables graves.
8.1.5.2
Les actions relatives à la bientraitance et la prévention de la maltraitance
Entre 2017 et 2019, la fondation a proposé plusieurs sessions de formation sur le thème « prévention
de la maltraitance / promotion de la bientraitance », avec une dizaine de candidats par session, soit
environ 300 salariés formés sur trois ans.
Par ailleurs, les bonnes pratiques de bientraitance font l’objet de rappels réguliers par l’encadrement
de la fondation lors des séances pluridisciplinaires quotidiennes de transmission, des réunions de
services, de l’élaboration des projets d’accueil personnalisés (PAP), etc.
Considérant de plus que l’efficacité d’une démarche de prévention de la maltraitance et de promotion
de la bientraitance tient principalement dans la capacité de chaque salarié de s’en approprier les
contenus et méthodes, trois établissements, dont Notre-Dame du Bon Repos, ont conduit
complètement une démarche portant sur la question de la bientraitance et de l’accueil en EHPAD.
En redéfinissant les notions de soignant, de personne et de personne aidée, celle-ci vise, au travers
de 150 nouvelles techniques de prendre-soin, à assurer un véritable accompagnement dans la
bientraitance.
Cependant, si cette démarche a permis aux équipes qui l’ont suivie d’améliorer leur perception du
concept de bientraitance, elle a cependant généré certaines frustrations, devant le manque de temps
pour mettre concrètement en œuvre les pratiques acquises.
Le directeur général de la fondation souligne également que les difficultés que peuvent connaître
les établissements en terme de recrutement de personnel qualifié, notamment pour faire face aux
conséquences de l’absentéisme, fragilisent l’ensemble du dispositif que la fondation cherche à
mettre en place. Les salariés recrutés sur des périodes courtes ne sont, ainsi, en général pas formés
aux bonnes pratiques et ne disposent que d’une durée très réduite de formation. De plus, les
recommandations de bonnes pratiques publiées par la HAS sont le plus souvent lourdes, longues,
difficiles d’accès pour les personnels intérimaires ou en CDD.
Au final, la question de la bientraitance n’apparaît réellement abordée qu’à l’occasion de la
survenance d’un problème, sous l’angle plus curatif que préventif, d’autant que la mise en œuvre de
démarches liées à la promotion de la bientraitance apparaît très chronophage pour des cadres de
soins déjà fortement sollicités.
8.1.6
La fin de prise en charge
La fin de prise en charge d’un résident au sein des EHPAD de la fondation peut être liée à plusieurs
facteurs.
Le motif majoritaire de sortie définitive constaté est le décès du résident, qui survient majoritairement
au sein de l’établissements (56 % des cas pour l’EHPAD Notre-Dame du Bon Repos, 74 % à
l’EHPAD Saint-Charles de Bayon). Les cas de décès hors de l’établissement, principalement à la
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suite d’une hospitalisation, sont nettement moins nombreux et d’un volume comparable entre les
deux structures (10 % à l’EHPAD Notre-Dame du Bon Repos, 13 % à l’EHPAD Saint-Charles de
Bayon).
Une différence importante dans la typologie des sorties peut cependant être constatée entre les
deux EHPAD, sur le volume de résidents faisant l’objet d’un transfert vers un autre établissement. Il
est très faible à l’EHPAD Saint-Charles de Bayon (2 % seulement des motifs de sortie, un seul cas
en 2019), mais est nettement plus significatif au sein de l’EHPAD Notre-Dame du Bon Repos. Cet
écart peut être expliqué, d’une part, par le caractère nettement plus concurrentiel du secteur
d’exercice de l’EHPAD Notre-Dame du Bon Repos au sein de la métropole nancéienne et, d’autre
part, par la forte concentration au sein de cet établissement de malades souffrant de troubles
psychiques importants, pouvant nécessiter leur transfert vers des structures plus adaptées à leur
pathologie.
Les réintégrations au domicile restent peu nombreuses. De plus, elles concernent quasi
exclusivement des résidents bénéficiant d’une place en hébergement temporaire.
La durée moyenne de séjour constatée des résidents décédés en 2019 au sein de l’EHPAD Notre-Dame
du Bon Repos est de 4 ans, 3 mois et 13 jours, celle à Saint-Charles de Bayon de 3 ans, 2 mois et
26 jours. Ces durées sont cependant à relativiser du fait de la présence de quelques résidents
présentant de très longues durées de séjour. Ainsi, à Notre-Dame du Bon Repos, quatre résidents
décédés en 2019 présentaient une durée de séjour supérieure à 13 ans (19 ans pour le plus ancien).
En contrepartie, 27 % des résidents décédés à l’EHPAD Notre-Dame du Bon Repos et 31 % des
résidents décédés à l’EHPAD Saint-Charles de Bayon en 2019 ont séjourné moins d’un an au sein
de ces établissements.
Tableau 35 : Typologie des motifs de sortie des résidents des EHPAD Notre-Dame du Bon Repos
et Saint-Charles de Bayon
Notre-Dame du Bon Repos
Saint-Charles de Bayon
Nombre
%
Nombre
%
Décès dans l’établissement
28
56
41
74
Décès hors de l’établissement
5
10
7
13
Transfert vers un autre établissement
10
20
1
2
Réintégration au domicile
4
8
6
11
Autre
3
6
0
0
Total
50
100
55
100
Source : dossier de Synthèse logiciel de soins – exercice 2019 – Notre-Dame du Bon Repos et Saint-Charles de Bayon
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Tableau 36 : Durées de séjour des résidents décédés des EHPAD Notre-Dame du Bon Repos et
Saint-Charles de Bayon
Notre-Dame du
Bon Repos
< 1 an
de 1 à
3 ans
> 3 ans
Total
Durée moyenne
présence
< 1 an
< 3 ans
> 3 ans
2017
6
11
13
30
3 ans
20,0 %
56,7 %
43,3 %
2018
8
9
15
32
3 ans 4 mois
25,0 %
53,1 %
46,9 %
2019
9
8
16
33
4 ans 3 mois
27,3 %
51,5 %
48,5 %
2020 (< 30 juin)
11
5
7
23
2 ans 9 mois
47,8 %
69,6 %
30,4 %
Saint-Charles de
Bayon
< 1 an
de 1 à
3 ans
> 3 ans
Total
Durée moyenne
présence
< 1 an
< 3 ans
> 3 ans
2017
18
8
31
57
3 ans 10 mois
31,6 %
45,6 %
54,4 %
2018
15
11
19
45
2 ans 11 mois
33,3 %
57,8 %
42,2 %
2019
15
12
21
48
3 ans 2 mois
31,3%
56,3 %
43,8 %
2020 (< 30 juin)
6
6
13
25
5 ans 4 mois
24,0 %
48,0 %
52,0 %
Source : dossier de Synthèse logiciel de soins – ex. 2017- 2020 – Notre-Dame du Bon Repos et Saint-Charles de Bayon
La prise en charge des décès au sein des établissements a fait l’objet de modes opératoires
précisant les actions à mettre en œuvre par les différents services (hébergement, administration,
soin, etc.) à la suite de la constatation d’un décès. Ces procédures visent à assurer le respect, d’une
part, de la dignité de la personne défunte (respect des croyances, toilette mortuaire, etc.) et, d’autre
part, des dispositions funéraires définies par le patient ou sa famille. Ceux-ci sont invités, dès
l’admission dans l’établissement, à préciser ces dispositions.
Conformément à l’article R. 2223-76 du code général des collectivités territoriales (CGCT), le choix
d’une chambre funéraire par le directeur de l’établissement n’est possible qu’après avoir justifié par
écrit de l’impossibilité de joindre dans un délai de 10 heures à compter du décès une des personnes
ayant qualité pour pourvoir aux funérailles.
Si les modes opératoires ne prévoient pas de délai imparti aux familles pour procéder à la libération
des chambres, le paragraphe 5.3 du contrat de séjour type de la fondation intègre désormais un
délai de huit jours, à l’issu duquel un inventaire des biens laissés est établi puis transmis par courrier
recommandé aux ayants droits du résident décédé. Durant ce délai, les chambres non vidées restent
théoriquement louées. Le tarif journalier d’hébergement est cependant alors diminué du forfait
« absence », conformément aux dispositions du contrat de séjour.
8.2
La santé du résident
8.2.1
La prévention sanitaire
Dans le cadre de sa démarche qualité, la fondation développe et tient à jour, notamment
via
l’applicatif de gestion des risques, de nombreux modes opératoires et procédures qualité visant à
définir les mesures de prévention à mettre en œuvre, de même que les conduites à tenir face à un
incident (malaise, accident, incendie, etc.).
Un travail d’uniformisation, de mise aux normes, d’actualisation est engagé de manière continue.
Les thématiques de travail se définissent au fur et à mesure des impératifs. Courant 2019, un travail
a ainsi été mené en lien avec l’ARS, pour élaborer la documentation adéquate sur les
problématiques de légionellose.
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8.2.2
La permanence de soins
En l’absence de permanence médicale au sein des EHPAD de Saint-Charles de Bayon et de Notre-Dame
du Bon Repos, la permanence des soins est assurée par le recours aux urgences de proximité.
Malgré un projet d’expérimentation inscrit au CPOM pour l’EHPAD Notre-Dame du Bon Repos, la
mise en place d’une permanence infirmière de nuit n’a pas été concrétisée par l’établissement, son
coût apparaissant excessif au regard de la réalité des besoins constatés.
L’établissement Saint-Charles de Bayon a, pour sa part, pu ponctuellement bénéficier lors de la crise
de la Covid-19 de la mise en œuvre d’une astreinte HAD de nuit assurée par un personnel infirmier.
Ce dispositif ne devrait cependant pas être reconduit après l’épidémie.
8.2.3
La consommation de médicaments et le recours aux urgences
Les taux de médicamentation des résidents des EHPAD Saint-Charles de Bayon et Notre-Dame du
Bon Repos (cf. annexe 15) n’appellent pas de remarques particulières et se situent globalement,
selon les types de médicaments, dans la moyenne nationale des établissements sans pharmacie à
usage intérieur (PUI).
Les présences d’une unité d’hébergement renforcé et d’une unité psychiatrique sur le site de Notre-Dame
du Bon Repos sont des facteurs expliquant un taux élevé de consommation d’anxiolytiques, de
neuroleptiques et de recours à plus de deux psychotropes de familles différentes.
En outre, la fondation s’est attachée à mettre en place dans ses établissements un mode opératoire
de bonne pratique d’administration des médicaments, ayant pour objectif de limiter les risques pour
la santé des résidents liés à un mauvais emploi des traitements médicaux, notamment en terme de
posologie.
Les deux établissements ont conclu des conventions avec des pharmacies locales afin de proposer
aux résidents un service de préparation et d’acheminement de leurs prescriptions médicales. Très
largement utilisé, ce service facilite la gestion des médicaments par les équipes de soins. De plus,
disposant d’accès à distance au logiciel de soins, les pharmacies liées par convention contribuent
au renseignement du DMP.
Les taux de recours aux urgences, suivies ou non d’une hospitalisation sont inférieurs à ceux de la
moyenne nationale, tendant à montrer une efficacité de la prise en charge en amont du résident et
de ses besoins de soins.
Volonté affichée des deux établissements, le recours à l’hospitalisation à domicile (HAD) est en
augmentation. Il s’appuie sur la signature de conventions de partenariat avec des acteurs spécialisés
(Lunéville - HADALU et hospitalisation à domicile de l’agglomération nancéienne- HADAN).
9.
LA GESTION DE L’ÉPIDÉMIE DE COVID-19
Par sa soudaineté et l’ampleur des mesures qu’elle a entraînées au niveau national, l’épidémie de
Covid-19 constitue un événement hors normes dont la gestion s’est avérée particulièrement
complexe pour les établissements du secteur médico-social, au premier rang desquels les EHPAD.
Face à cette crise et à la menace qu’elle a fait peser sur leurs résidents, les établissements se sont
trouvés en situation de réaction et non d’anticipation, les obligeant à déployer au fur et à mesure
une stratégie spécifique de gestion de crise.
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9.1
Le pilotage de la gestion de crise
9.1.1
L’organisation de la fondation face à la crise
9.1.1.1 Les plans bleus
Les établissements de la fondation, à l’exception des EHPAD Villa Saint-Pierre-Fourier et Saint-Sauveur,
disposent de plans bleus formalisés. La dernière mise à jour de ces documents pour Notre-Dame du
Bon Repos et Saint-Charles de Bayon date de juin 2015.
Le plan bleu est un plan d’organisation permettant de faire face à une crise quelle qu'en soit sa
nature par la mise en œuvre rapide et cohérente des moyens nécessaires. La mise en place de ces
plans doit permettre aux établissements médico-sociaux de s’inscrire dans une démarche qualité
opérationnelle, en évaluant notamment leur réactivité face à une situation exceptionnelle. Leur
objectif est :
-
d'anticiper les conséquences d'un risque qui a été identifié ;
-
d’améliorer la réactivité en cas d'alerte ;
-
de réfléchir aux dispositions à prévoir pour adapter au mieux son organisation et préserver
ainsi le bien-être et la santé des résidents.
De portée générale, les plans bleus de la fondation sont particulièrement orientés sur la gestion des
épisodes de canicule et d’épidémie grippale saisonnière, pour lesquels ils déterminent les
principales actions à mener par service ainsi que l’organisation de la chaîne de décision.
Bien que globalement anciens, ces documents n’appellent pas d’observation particulière. Au regard
du caractère exceptionnel de la crise liée à l’épidémie de Covid-19, leur mise en œuvre a cependant
été limitée car ne correspondant pas à la situation exceptionnelle rencontrée.
La fondation et ses établissements ont, dès lors, développé une réponse spécifique à la crise, afin
de tenir compte des contraintes particulières, notamment réglementaires, que celle-ci a fait porter
sur les établissements. Cependant, bien que non directement exploitée, l’acculturation à la gestion
de crise que représentent les plans bleus a été soulignée par la fondation comme un facteur positif
pour faire face aux conséquences de l’épidémie de Covid-19. L’organisation des EHPAD en matière
de gestion de crise et de déploiement de procédures est ainsi apparue efficace.
Par ailleurs, le directeur général de la fondation souligne que l’actualisation de ses plans bleus devra
désormais inclure le recours au siège comme support. Elle envisage de réaliser un plan bleu
« siège » ou « fondation », afin de tenir compte de la nécessité constatée de procéder à la
centralisation d’un certain nombre de fonctions, situation non envisagée par les plans bleus actuels.
Cette évolution doit faire l’objet d’une réflexion approfondie, sur la base d’un retour d’expérience à
mettre en œuvre.
9.1.1.2
Le pilotage de la crise par la fondation
La gestion de l’épidémie a mis en avant l’action du siège sur le retraitement et la circulation de
l’information, permettant aux établissements de la fondation de disposer d’une documentation de
crise actualisée et adaptée aux protocoles sanitaires nationaux.
La structure siège a déployé une cellule, constituée du responsable qualité et du cadre de santé.
Son action a porté sur la centralisation des informations et directives réglementaires, leur analyse
puis l’établissement de synthèses, procédures, guides et consignes à destination des
établissements (ces productions faisant l’objet d’une diffusion immédiate via l’outil de gestion
documentaire du logiciel de gestion des risques).
Dès le début de la crise, entre le 12 et le 17 mars 2020, la fondation a ainsi établi et diffusé des
modes opératoires concrets, portant sur l’entretien et la désinfection des locaux, les consignes
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destinées aux visiteurs extérieurs autorisés, les conduites à tenir en cas de contact avéré ou
suspecté avec un résident ou un autre salarié infecté, la prise en charge des résidents décédés de
la Covid-19, etc. De plus, ces documents ont été largement accompagnés de supports de
communication à destination des salariés de la fondation pour les informer sur les mesures à mettre
en œuvre.
La réactivité de cette organisation a été soulignée par les établissements. Ceux-ci sont ainsi restés
en mesure de fournir une information actualisée à leur agents, résidents et aux familles, tout en étant
déchargés des fonctions de veille réglementaire, d’élaboration de supports de communication, de
rédaction de procédures, etc.
La cellule de veille s’est, par ailleurs, appuyée sur les retours d’expérience des établissements, afin
de mieux adapter son action aux contraintes locales.
Ce travail a aussi bénéficié à des structures extérieures à la fondation, qui ont pu l’appliquer à leurs
spécificités. C’est le cas des EHPAD Simon Bénichou de Nancy et de l’EHPAD Les grands jardins
de Colombey-les-Belles.
L’implication immédiate de l’échelon de direction a, de plus, permis à la fondation de rapidement
établir ses besoins particuliers en équipement de protection individuelle (EPI) et de se positionner
vis-à-vis des grands acteurs institutionnels que sont les ARS et le département. Elle s’est notamment
matérialisée par la mise en œuvre de temps quotidien de réunion avec les membres du CODIR pour
le suivi de l’ensemble des sujets : RH, qualité, matériel, soins, etc. Le directeur général a assuré une
présence physique quotidienne dans les établissements afin d’être au plus proche des
problématiques et de pouvoir ainsi apporter des réponses rapides, en coordination avec les
directeurs d’établissements.
9.1.2
Les acteurs externes de la gestion de crise
Dans le cadre de la gestion de l’épidémie, les relations avec l’ARS Grand Est et le département de
Meurthe-et-Moselle ont été gérées par le siège de la fondation tout au long de la période de crise,
au travers d’échanges réguliers, notamment lors des phases identifiées comme « sensibles » : cas
suspects/avérés, relation EHPAD/résidents et familles, problématiques d’EPI, etc.
Les échanges avec l’ARS Grand Est ont principalement porté sur l’urgence de la fourniture des EPI
et la mise en œuvre de tableaux de bord des cas Covid-19 suspects ou avérés. L’ARS Grand Est a
fait, pour sa part, suivre à la fondation les consignes gouvernementales, par des communications
quotidiennes. Des réunions régulières avec la directrice territoriale de l’ARS ont été organisées.
L’ARS a souligné la qualité de ses échanges avec la fondation, dont elle a mis en avant le caractère
proactif et l’efficacité dans la recherche de solutions aux difficultés spécifiques posées par la crise.
Les échanges documentaires avec le département de Meurthe-et-Moselle ont été moins nombreux.
Ils ont pris la forme de réunions téléphoniques avec les différents services concernés.
Enfin, dans le cadre de la gestion de l’épidémie, les établissements de la fondation ont pu bénéficier
de l’assistance technique,
via
des réunions de travail, du groupe spécialisé du centre hospitalier
régional universitaire (CHRU) de Nancy (sur les aspects médicaux de la lutte contre la
contamination) ou du service départemental d’incendie et de secours (SDIS) pour le contrôle de la
compatibilité des normes incendies avec les mesures de confinement déployées.
9.1.3
L’accès aux EPI et la gestion des stocks
La fourniture d’EPI adaptée à la gestion de crise (masques, gants, etc.) a rapidement constitué un
sujet de préoccupation majeur pour la fondation. Au-delà d’initiatives locales (par exemple, la
réalisation artisanale de masques par les personnels de l’EHPAD Saint-Charles de Bayon), le siège
a assuré un rôle central dans la recherche de fournisseurs et l’approvisionnement en EPI.
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Cette action avait pour objectif de soulager les établissements tout en déployant une stratégie
d’approvisionnement et de gestion des stocks, afin de limiter les difficultés initialement rencontrées.
Cette organisation a permis, d’une part, de traverser la crise sanitaire sans difficulté critique en
matière d’EPI et, d’autre part, de maximiser les recherches de dons de matériel, de multiplier les
sources d’approvisionnement et d’assurer la distribution des EPI (cf. annexe 16). L’ensemble des
établissements de la fondation a pu ainsi bénéficier de cette organisation centralisée, ainsi que des
structures
extérieures
(EHPAD
Les
grands
jardins
de
Colombey-les-Belles,
EHPAD
Simon Bénichou de Nancy).
9.1.4
La gestion de sortie du premier confinement de mars 2020
Conformément aux directives transmises, les établissements de la fondation ont procédé à la reprise
des admissions à compter du 12 mai 2020. Celle-ci s’est cependant faite selon des modalités
particulières, prévoyant notamment une préadmission dans les locaux d’accueil de jour afin de limiter
tout risque de contamination.
A la suite de l’annonce par le Président de la République d’un retour à la normale progressif à
compter du 22 juin 2020, les établissements ont dû gérer la sortie de ce premier confinement, dans
le respect des directives nationales transmises.
La fondation a, dans ce cadre, élaboré ses protocoles internes de retour à la normale, auxquels se
sont adossés les éléments spécifiques des établissements. Elle a ainsi établi un plan de retour à la
normale en EHPAD Covid-19 négatif, publié à compter du 25 juin 2020 et faisant notamment suite
aux directives gouvernementales du protocole retour à la normale dans les établissements
d’hébergement pour personnes âgées du 16 juin 2020.
9.1.5
La préparation à une résurgence de l’épidémie
Face à un risque de résurgence de l’épidémie, le directeur général met en avant l’expérience de
gestion de crise globalement accumulée tant par la fondation que par ses principaux interlocuteurs
institutionnels. Disposant désormais de procédures adaptées, de stock d’EPI et, plus généralement,
d’une bonne connaissance de la gestion de la maladie, elle semble techniquement prête à faire face.
Cependant, il exprime des craintes liées à la disponibilité de ses ressources humaines, confrontée
notamment à la fatigue psychologique de ses soignants après la première vague épidémique. En
l’absence de solution viable (reposant, par exemple, sur la mise en œuvre d’une réserve sanitaire
opérationnelle) pour suppléer à un niveau potentiellement élevé d’absences, cette situation constitue
un risque pour la continuité du service au sein des EHPAD de la fondation.
9.2
L’impact de la crise sur les résidents
9.2.1
L’impact indirect de la crise sur la santé des résidents
Les établissements de la fondation n’ont enregistré que de rares situations d’hospitalisation de
résidents durant la période épidémique, qui se sont déroulées sans difficulté. Les relations avec le
secteur hospitalier ont été très régulières, sans nécessiter de coordination particulière liée au
contexte sanitaire.
De manière générale, la période Covid-19 n’a pas engendré de rupture de soins, mais plutôt des
retards de soins liés aux problèmes d’accès à la médecine de ville et aux spécialistes.
De même, les établissements n’ont pas constaté de rupture de soins médicamenteux, des
substitutions étant, si nécessaire et conformément à l’article D. 312-158 du CASF, assurées par
le médecin coordonnateur. La communication avec les médecins traitants a été satisfaisante à
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Saint-Charles de Bayon du fait de leur faible nombre et de leur proximité immédiate avec
l’établissement. Concernant Notre-Dame du Bon Repos, des communications à distance avec les
médecins traitants ont été mises en œuvre.
L’établissement Notre-Dame du Bon Repos souligne que sa décision de fermer, par mesure de
précaution, au public une semaine avant la date du premier confinement officiel a notamment
entraîné :
-
la fermeture de l’unité PASA et de l’accueil de jour ;
-
la suspension de tous les ateliers de groupe de l’EHPAD ;
-
la suppression des interactions familiales en présentiel ;
-
l’annulation de tous les événements (CVS, commissions repas, fête des mères et des pères,
fête de l’été, etc.) ;
-
la suppression des émulations entre les services (animations, temps de rencontres, repas) ;
-
la fermeture du restaurant de l’établissement et de la salle d’animation ;
-
le confinement des résidents en chambre ;
-
des difficulté d’intégration des résidents récemment accueillis.
A la demande de la chambre, l’établissement a établi un bilan global synthétique de la situation
psychologique et somatique de ses résidents à la sortie de la première période de confinement.
D’un point de vue moteur, une diminution significative du périmètre de marche due à la baisse des
stimulations motrices et à l’absence des interventions de kinésithérapeutes libéraux sur
l’établissement pendant deux mois a été constatée sur l’ensemble des résidents. La diminution de
leur mobilité a contraint les équipes à augmenter fortement la vigilance sur les troubles
cutanés-trophiques des résidents. L’absence de stimulation physique a, par ailleurs, entraîné une
augmentation des signes d’apathie et a eu un impact sur la qualité de sommeil et le niveau de
vigilance.
La prise de repas seul en chambre a eu un impact négatif sur l’appétit et les capacités des résidents
à se nourrir seul, nécessitant des ajustements au point de vue de l’accompagnement (vigilance,
stimulation, compte hydrique et calorique, complémentation alimentaire).
D’un point de vue psychologique, la diminution des interactions sociales et familiales et la
suspension des activités rythmant la vie de l’établissement ont provoqué des pertes de repères. Une
réminiscence des périodes de vie traumatiques a été constatée chez de nombreux résidents suite
au confinement en chambre. Cette situation a également conduit à une hausse des troubles tels que
les affects dépressifs, le repli sur soi, le sentiment de persécution, l’anxiété et l’agitation. Les
mesures barrières nécessaires pour chaque soignant ont eu un impact sur la qualité de la relation
soignant/soigné et ont complexifié la prise en soin et la relation de confiance.
Concernant Saint-Charles de Bayon, l’établissement a souligné la difficulté d’établir un bilan
somatique et psychologique précis de sortie de crise, qui aurait nécessité de disposer d’une
évaluation des résidents sur ces points au commencement de la première période de confinement.
La fermeture de l’établissement aux personnes extérieures, prononcée le 12 mars 2020, a
considérablement bouleversé la vie de l’établissement, entraînant comme pour Notre-Dame du
Bon Repos :
-
la fermeture immédiate de l’accueil de jour et du PASA ;
-
la fermeture du restaurant ;
-
l’arrêt des animations ludiques, culturelles et sportives ;
-
le confinement en chambre ;
-
le retour à domicile des personnes en hébergement temporaire ;
-
le port du masque obligatoire pour tous les salariés ;
-
l’interdiction totale puis partielle (organisées au restaurant) des visites des proches.
Ces mesures ont eu des impacts sur le plan psychologique et somatique.
D’un point de vue moteur, le confinement en chambre a entraîné une diminution significative du
périmètre de marche, aggravée par l’absence des interventions des kinésithérapeutes libéraux.
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L’absence de stimulation physique a augmenté des signes d’apathie et a eu un impact sur la qualité
du sommeil et le niveau de vigilance des résidents.
Un tiers des résidents a, par ailleurs, perdu du poids du fait du manque de stimulation en raison de
la fermeture du restaurant et de l’absence de relations sociales, nécessitant une surveillance accrue
et l’utilisation de compléments alimentaires.
D’un point de vue psychologique, et de même qu’à Notre-Dame du Bon Repos, l’absence de
relations sociales et familiales et la suspension de tout ce qui rythmait la vie au quotidien ont
provoqué des pertes de repères. Une réminiscence des périodes de vie traumatiques a été
constatée chez la moitié des résidents. De plus, la distanciation physique entre les soignants et les
résidents a dégradé la relation de confiance établie jusqu’alors.
L’établissement a réalisé un tableau estimatif des principaux impacts sur les résidents de la crise :
Tableau 37 : Estimation des impacts physiques et psychologiques sur les résidents de la gestion
de la crise – EHPAD Saint-Charles de Bayon
Symptômes
% de résidents impactés
Diminution significative du périmètre de marche
60
Diminution de mobilité
60
Risque de troubles cutanés-trophiques
80
Augmentation des signes d’apathie
80
Diminution de la qualité de sommeil
50
Troubles alimentaires
80
Diminution des capacités de s’alimenter seul
30
Perte de repères spatiaux temporels
60
Réminiscence des périodes de vie traumatiques
50
Affects dépressifs
70
Repli sur soi
70
Sentiment de persécution
30
Anxiété
80
Agitation
50
Source : EHPAD Saint-Charles de Bayon
9.2.2
L’impact direct de l’épidémie sur les résidents
Les deux établissements de Saint-Charles de Bayon et Notre-Dame du Bon Repos ont été touchés
par des cas confirmés de Covid-19 parmi leurs résidents pendant la période épidémique allant de
février à juillet 2020 (cf. annexe 17).
Au sein de l’EHPAD Saint-Charles, 22 tests ont été réalisés sur les résidents sur cette période suite
à des suspicions Covid-19, se concluant par huit cas confirmés. Trois de ces cas ont entraîné le
décès des résidents infectés. L’impact statistique de l’épidémie sur la mortalité au sein de
l’établissement apparaît cependant peu significatif : si le nombre de décès de résidents constaté sur
la période de janvier à juillet peut apparaître en hausse sur la période 2018-2020, cette hausse était
déjà avérée en 2019, avec un nombre de décès sur les huit premiers mois supérieur à celui relevé
en 2020.
Au sein de l’EHPAD Notre-Dame du Bon Repos, l’impact direct de l’épidémie est faible.
L’établissement a bénéficié de deux campagnes de tests effectuées en avril et juin sur l’ensemble
des résidents, n’ayant abouti qu’à la détection de deux cas positifs. Si la structure a connu une
hausse significative de 65 % du nombre de décès constatés sur la période de janvier à juillet 2020
par rapport aux années précédentes, celle-ci ne peut être directement liée à l’épidémie. En effet,
aucun décès résultant de la Covid-19 n’a été détecté sur cette période au sein de l’établissement.
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