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Les ordres
des professions
de santé
et la sécurité
des patients
PRÉSENTATION ________________________________________________
Les ordres professionnels sont des organismes privés chargés
d
une mission de service public. L
ordre des médecins, celui des
chirurgiens-dentistes et celui des pharmaciens ont été créés en 1945,
l
ordre des masseurs-kinésithérapeutes et celui des infirmiers en 2006,
avec la même organisation et les mêmes missions. L
inscription à l
ordre
est obligatoire, ainsi que le paiement de la cotisation.
Les professions de santé étant règlementées, les ordres sont
chargés de s
assurer de la régularité de l
entrée dans la profession, en
tenant un tableau, auquel les praticiens ont l
obligation d
être inscrits
pour exercer, et de vérifier leurs capacités professionnelles.
Ils sont surtout chargés de contrôler le respect, par les
professionnels, des règles de déontologie qui leur sont applicables. Pour
cela, ils disposent d’un pouvoir
juridictionnel exercé via les chambres
disciplinaires
placées auprès d’eux,
qui jugent et sanctionnent les
manquements au code de déontologie. Ils contribuent enfin à
promouvoir la santé publique et la qualité des soins
231
.
231
Ainsi, le dossier pharmaceutique a été m
is en place avec succès par l’ordre
des pharmaciens (cf. Cour des comptes, « Le dossier pharmaceutique : un outil
au service de la santé publique », in
Le
rap
port public annuel 2020
, La
Documentation française, février 2020).
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COUR DES COMPTES
360
Entre 2016 et 2020, la Cour des comptes a contrôlé un par un cinq
des sept
232
ordres professionnels du secteur de la santé
233
: l’ord
re des
chirurgiens-
dentistes, l’ordre des masseurs
-
kinésithérapeutes, l’ordre des
infirmiers, l’ordre des médecins
et l’ordre des pharmaciens. Pour les trois
premiers, il s’agissait d’un premier contrôle
234
. Les travaux de la Cour ont
mis au jour de nombreus
es carences dans l’exercice,
par certains ordres,
de leurs missions, voire des faits graves attestant d
une insuffisante prise
en compte de l
intérêt et de la santé des patients. Ils ont donné lieu à la
publication d’un chapitre du rapport public annuel consacré à l’ordre
des chirurgiens-dentistes
en 2017, d’un rapport public thématique
consacré à l’ordre des médecins
en 2019
ainsi qu’à un arrêt de la Cour
de discipline budgétaire et financière relatif à l’ordre des chirurgiens
-
dentistes en 2018
235
et à un ré
féré sur l’ordre des infirmiers en 2021.
Les désordres de gestion ayant été amplement décrits dans ces
précédents documents, la Cour a choisi de se concentrer ici sur les
compétences des ordres ayant trait à la sécurité des patients, en
actualisant les do
nnées jusqu’en 2019.
Par conséquent, le rôle des ordres
dans le contexte de la pandémie de covid 19, en particulier de ceux
des médecins et des pharmaciens, particulièrement sollicités par les
pouvoirs publics
, n’a pas été examiné.
Dans ce chapitre, la Cour met donc en perspective leurs résultats
et examine si des progrès ont été accomplis depuis les observations
qu’elle avait formulées
236
. En effet, même si les ordres se trouvent
chacun dans une situation singulière, plusieurs lignes de force
communes peuvent être dégagées, qui conduisent à formuler ici des
recommandations communes à tous les ordres contrôlés.
232
La Cour n’a pas contrôlé l’ordre
des sages-femmes ni celui des pédicures-
podologues.
233
Pour chaque ordre, le contrôle a porté sur le Conseil national et sur des conseils
régionaux ou interrégionaux et départementaux ou interdépartementaux, ainsi
que, pour l
ordre des pharmaciens, sur des conseils centraux.
234
La compétence de la Cour sur les ordres professionnels
est tirée de l’article 11
de la loi n° 2000-321 du 12 avril 2000.
235
Arrêt n° 224-880 du 29 novembre 2018, publié au JO n° 0279 du 02/12/2018.
236
À la suite du contrôle par la Cour de l’ordre des chirurgiens
-dentistes, deux
ordonnances de 2017 puis plusieurs décrets ont introduit de profondes
modifications visant à moderniser le fonctionnement des ordres des professions
de santé. Ces textes ont notamment permis un renouvellement de la
gouvernance des ordres, l
introduction de règles d
achat inspirées de celles de
la commande publique, une modernisation de la présentation de leurs comptes
et une amélioration de leur procédure juridictionnelle.
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LES ORDRES DES PROFESSIONS DE SANTÉ ET LA SÉCURITÉ DES PATIENTS
361
Il en ressort que, malgré un rééquilibrage progressif de leur
gouvernance, les ordres assurent de manière inégale leurs missions
administratives visant au contrôle du respect, par les professionnels, des
règles
déontologiques
ou
à
l’évaluation
de
leurs
capacités
professionnelles,
parfois au détriment de l’intérêt des patients (I).
Le bilan de la justice disciplinaire
, dont l’indépendance a
pourtant été récemment renforcée, est ambivalent, notamment du fait
de disparités dans le traitement des plaintes et de la relative clémence
des sanctions, et invite à achever le processus de professionnalisation en
cours (II).
I -
Des missions administratives
inégalement exercées, malgré
une gouvernance rééquilibrée
A -
Un tableau généralement exhaustif malgré
des outils informatiques peu performants
La première des compétences administratives des ordres réside
dans le contrôle, avec l
inscription au tableau,
de l’accès à
la
profession. L’o
rdre vérifie si les conditions de diplôme et de nationalité
sont réunies et si le postulant offre les garanties suffisantes de moralité,
d
indépendance et de compétence, ainsi que de maîtrise de la langue
française pour les praticiens à diplôme étranger.
1 -
Une inscription au tableau obligatoire pour exercer
Un défaut d
inscription à l
ordre peut être lourd de conséquences
pour la sécurité des patients : praticiens jamais sanctionnés malgré des
fautes professionnelles, exerçant malgré une suspension ou une
interdiction les frappant, changeant de région, d
employeur ou de
mode d
exercice selon les cas.
L’inscription à l’ordre étant obligatoire, sauf pour quelques cas
limitativement énumérés par le code de la santé publique
237
, la
personne qui prétendrait exercer sans être inscrite au tableau s
expose
à des poursuites pour exercice illégal de sa profession.
237
Notamment les praticiens appartenant au service de santé des armées ou les
praticiens fonctionnaires n’exerçant pas leur art dans le cadre de leurs fonctions.
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COUR DES COMPTES
362
L
inscription à l
ordre génère l
attribution d
un numéro au
répertoire partagé des professions de santé (RPPS), qui lui-même
conditionne la délivrance d
une carte de professionnel de santé (CPS)
et le remboursement des actes par l
assurance-maladie. Pour les
praticiens libéraux, elle est indispensable à l
exercice de la profession.
La tenue du tableau est donc une mission fondamentale, dont la Cour
a pu vérifier qu
elle était, en majorité, correctement exercée.
C
’est l’ordre des infirmiers
qui rencontre en la matière le plus de
difficultés. Il ne comptait, en 2019, que 48 % des infirmiers en exercice
238
,
pour les raisons exposées dans l’encadré c
i-après.
Les vicissitudes des inscriptions au tableau de l’ordre
des infirmiers
L’ordre des infirmiers a été créé en 2006 malgré la vive
opposition d’une partie de la profession. Son existence a ensuite été
remise en cause de manière récurrente par les organisations
syndicales de salariés, ce qui a durablement handicapé son
fonctionnement et fortement obéré le taux d’inscription. Les ministres
de la santé qui se sont succédé en 2011 et 2012 ont eux-mêmes
contribué à cette instabilité, en suggérant de rendre optionnelle pour
les salariés, l’un, la cotisation, l’autre, l’adhésion à l’ordre.
En conséquence, en 2020, le tableau de l’ordre est toujours
loin d’être exhaustif, ce qui constitue un frein au basculement du
fichier des infirmiers du répertoire ADELI
239
,
aujourd’hui obsolète, vers
le répertoire partagé des professions de santé (RPPS) et prive l’ordre
de la possibilité de suivre et sanctionner des infirmiers dont la pratique
présente un risque pour les patients. Si 96
% des infirmiers d’exercice
libéral ou
mixte sont inscrits à l’ordre, le taux d’inscription des infirmiers
salariés, quant à lui, dépasse à peine un tiers. Un décret du
10 juillet 2018
240
a donc imposé aux établissements employeurs
d’infirmiers de transmettre à l’ordre, sur une base trimestriell
e, la liste
de leurs infirmiers salariés. L’application de ce décret s’est
cependant heurtée à de nombreuses difficultés
241
, en raison de la
mauvaise volonté des établissements, de la piètre qualité des
données transmises et du dimensionnement insuffisant des équipes
techniques de l’ordre.
238
Soit 335 354 inscrits sur 700 000 infirmiers, chiffres arrêtés au 30 novembre 2019.
239
Le répertoire ADELI est le système d’information national portant sur les
professionnels de santé qui ne sont pas déjà dans le répertoire partagé des professions
de santé (RPPS). Ce répertoire attribue un numéro d’i
dentification aux professionnels,
lors de leur enregistrement auprès de leur agence régionale de santé.
240
Décret n° 2018-596 du 10 juillet 2018, relatif à l
établissement des listes
nominatives des infirmiers salariés en vue de leur inscription au tableau de l
ordre.
241
20 CHU seulement sur 32 avaient transmis leurs listes au printemps 2019.
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LES ORDRES DES PROFESSIONS DE SANTÉ ET LA SÉCURITÉ DES PATIENTS
363
2 -
Une procédure d
inscription non dématérialisée,
avec un contrôle des diplômes peu efficient
Aucun ordre n’a dématérialisé le processus
d
inscription au
tableau
. Les délais d’inscription sont, de ce fait, peu optimisés, mê
me
s’ils restent inférieurs au délai légal de trois mois à compter du dépôt de
la demande. De plus, le mode de traitement sous forme papier ne
permet pas
de conserver l’historique
des vérifications
notamment la
vérification des diplômes
que requiert l
examen d
une demande
d
inscription nouvelle.
La mise en place de téléprocédures d’inscription
est désormais nécessaire. Le Conseil national de l
ordre des médecins a
initié la démarche, en
rendant possible depuis l’été 2018, pour
les
internes seulement,
l’
inscription en ligne.
L’ordre des pharmaciens a mis
en place en 2020, un portail dématérialisé permettant notamment de
stocker des documents numérisés nécessaires à l’inscription au
tableau
242
.
La vérification des diplômes pourrait être facilitée si les relations
entre les ordres et les universités ou les écoles de formation étaient plus
étroites et les protocoles d’échanges de données mieux respectés.
3 -
Des outils informatiques insuffisamment performants
De manière générale, les outils informatiques déployés par les
ordres pour la tenue de leur tableau n
’ont pas été conçus pour recueillir,
sur chaque praticien, les informations professionnelles susceptibles de
mieux préserver la sécurité des patients.
Ainsi aucun des ordres contrôlés n’a enrichi son tableau
d
’informations relatives aux éventuelles sanctions ou interdictions
d’exercer prononcées contre les praticiens. Des alertes ont parfois été
mises en place, qui indiquent seulement qu’une sanction a été
prononcée. Pourtant, la bonne gestion du tableau voudrait que les
interdictions
d’exercer y soient notées explicitement, d’une part pour
permettre une désactivation systématique et immédiate de la carte
professionnelle, d’autre part pour éviter qu’un praticien, condamné
dans une région, ne s’inscrive dans une
autre, non informée de sa
condamnation, cas que la Cour a pu constater.
242
L’ordre des masseurs
-kinésithérapeutes à un projet analogue, non encore
effectif à la date de parution du présent rapport.
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COUR DES COMPTES
364
B -
Un bilan en demi-teinte du contrôle
des capacités professionnelles
et du respect de la déontologie
1 -
Un contrôle peu répandu de l
actualisation
des compétences
Tous les professionnels d
e santé ont l’obligation de se former tout
au long de leur vie, afin d’actualiser leurs connaissances et d’
améliorer
leurs pratiques. L’obligation de développement professionnel continu
(DPC), instituée par la loi en 2009
243
, s’apprécie, depuis 2017, tous le
s trois
ans.
C’est aux ordres professionnels qu’incombe le contrôle du respect,
par les praticiens, de leur obligation de formation. Ce contrôle est essentiel
dès lors qu’il vise à garantir la sécurité des patients et à améliorer la
pertinence des soins qui leur sont délivrés.
Pourtant, à l’exception notable de l’ordre des pharmaciens, les
ordres examinés par la Cour n’ont pas fait de cette mission de contrôle
une priorité et ne se sont pas dotés d’outils permettant de recueillir et
traiter les données relatives aux formations suivies par les praticiens
244
. Ils
justifient leur attentisme par les difficultés rencontrées par les pouvoirs
publics eux-mêmes pour mettre en place et financer le DPC.
En effet, l’Agence nationale du DPC a pris un retard important
245
da
ns l’élaboration du document qu’elle est tenue de mettre à disposition
de chaque professionnel de santé, et qui retrace les éléments attestant
de sa démarche de formation. Ce « document de traçabilité » est
accessible, depuis juillet 2020, sur le site de l
’agence. Pour autant, depuis
plus de dix ans que cette obligation de contrôle leur échoit, les ordres
auraient dû se mobiliser. Aujourd’hui, pour la plupart, ils ne connaissent ni
le
nombre
de
praticiens
ayant
chaque
année
actualisé
leurs
connaissances, ni le type de formation suivie, et ne sont donc pas en
mesure d’identifier ceux d’entre eux dont l’exercice pourrait représenter
un risque pour les patients.
243
Créée par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 et modifiée par la loi n° 2016-41
du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.
244
L’ordre des masseurs
-kinésithérapeutes a toutefois tenté de mettre à niveau, en
2018, son logiciel de tenue du tableau, afin de pouvoir y conserver la trace des
professionnels ayant satisfait à leur obligation et exercer sa mission de contrôle.
245
Cf. Cour des comptes,
L’agence nationale d
u développement professionnel
continu (ANDPC)
, référé, avril 2019.
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LES ORDRES DES PROFESSIONS DE SANTÉ ET LA SÉCURITÉ DES PATIENTS
365
Les résultats, pour autant que les chiffres recueillis soient fiables, sont
d’autant plus préoccupan
ts que ce sont souvent les mêmes praticiens qui
se forment d’une année sur l’autre pendant qu’une majorité ne satisfait
pas à ses obligations : 13 % des chirurgiens-
dentistes justifiaient d’une
attestation de DPC en 2016
; au sein de l’ordre des médecins,
10 % des
praticiens en Mayenne et 15
% dans les Alpes Maritimes ont justifié d’une
attestation DPC au cours de la période 2014 à 2017 ; chez les infirmiers, les
3 457
déclarations reçues entre 2017 et 2019 attestent d’un taux de
formation de 1,23 %, particulièrement faible.
Dans les conditions actuelles, la procédure de certification des
professionnels de santé, prévue par la loi du 24 juillet 2019
246
, dont le DPC
sera l’une des composantes, semble un objectif très ambitieux au regard
de l’état d’impréparati
on de la plupart des ordres.
2 -
Un suivi de
l’incapacité professionnelle difficile
à mettre en œuvre
Les ordres peuvent prononcer la suspension temporaire du droit
d
exercer, en cas d
infirmité ou d
état pathologique du praticien
rendant dangereux l
exercice de sa profession. Depuis 2014
247
, ils
peuvent également prononcer une suspension en cas d
insuffisance
professionnelle.
Il s’agit ainsi d’évaluer et, le cas échéant, d’empêcher
d’exercer ceux des praticiens qui pourraient mettre en danger la santé
ou la vie des patients. Par ailleurs, le
directeur général de l’
Agence
régionale de santé (ARS) peut prononcer la suspension immédiate du
droit d
exercer
d’un
professionnel de santé qui exposerait ses patients à
un danger grave. Il ne le fait que rarement.
La mise e
n œuvre de ces mesures se heurte toutefois, dans les
cinq ordres contrôlés, à plusieurs difficultés, tenant à la brièveté du délai
de deux mois imposé par les textes pour statuer sur la demande de
suspension,
au nombre insuffisant d’
experts pouvant être chargés du
rapport sur la foi duquel est prise la décision de suspension, ou encore à
l’
absence de statut pour les praticiens suspendus pour insuffisance
professionnelle pendant le temps de leur remise à niveau.
246
L’article 5 de la loi du 24 juillet 2019 crée une procédure de certification
«
permettant, à échéances régulières au cours de la vie professionnelle, de
garantir le maintien des compétences, la qualité des pratiques professionnelles,
l’actualisation et le niveau des connaissances
».
247
Le décret n° 2014-545 du 26 mai 2014 est entré en vigueur le 29 mai 2014 pour
tous les ordres, sauf pour les infirmiers, pour lesquels la date d’entrée en v
igueur a
été fixée au 1
er
janvier 2015.
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COUR DES COMPTES
366
Un dernier problème provient de l’
impossibilité, pour un ordre, en
l’état actuel des textes,
de prononcer une incapacité partielle
d
exercer
à l’encontre d’un praticien dont l’état
pathologique ou
l’
infirmité
rend dangereux l’exercice de sa profession
248
. Dans ce cas, la
suspension est totale ou n
est pas. La plupart des ordres hésitent donc à
prononcer une sanction aussi absolue et des professionnels continuent
d’exercer, alors qu’une restriction du champ de leur activité serait
nécessaire pour la sécurité des patients.
Le nombre de suspensions prononcées chaque année est
faible
249
. Nonobstant, la sécurité des patients pourrait être davantage
prise en compte avec l’adoption de mesures assurant un meilleur
accompagnement des praticiens suspendus
, comme l’obligation de
recueillir, avant toute reprise d’activité, l’aval de
la formation ordinale
ayant prononcé la suspension, ou la création d
un statut spécifique pour
les praticiens suspendus qui, dans le cadre de leur remise à niveau, sont
conduits à exécuter des actes
qui, même sous la responsabilité d’un
confrère, leur sont
de jure
interdits.
3 -
Une régulation insuffisante des professionnels au regard
des règles de déontologie
Les professionnels de santé affiliés à un ordre sont tous soumis à un
code de déontologie. Chaque profession a son propre code, qui revêt
la forme d’un décret, mais les grands principes sont communs à toutes
:
moralité,
probité, non-discrimination mais aussi préservation de
l’indépendance professionnelle ou interdiction de l’exercice illégal. Les
ordres, chargés de veiller au respect de ces principes, se sont souvent
montré défaillants.
a)
Des contrôles peu fréquents des relations avec l
industrie
pharmaceutique
L’indépendance des praticiens suppose que les relations qu’ils
entretiennent avec l’industrie pharmaceutique,
encadrées par la loi
250
,
fassent l’objet d’un contrôle rigoureux par les ordres. À partir du
1
er
octobre 2020, les conventions relatives à des avantages consentis
par ces industries sont soumises à simple déclaration à l
ordre si les
avantages sont inférieurs à un seuil déterminé par arrêté ministériel et
soumises à autorisation de l
ordre dans le cas contraire.
Jusqu’à cette
date, l’
avis de l
ordre était requis dans tous les cas. Il supposait un
contrôle
a priori
, qui était exercé
a minima
.
248
Le décret n° 2014-
545 du 26 mai 2014 du code de la santé publique n’autorise la
suspension partielle qu’en cas d’insuffisance professionnelle.
249
Six pour l’ordre des masseurs
-kinésithérapeutes en 2016, trois pour l
’ordre des
pharmaciens en 2018 et 37 pour le Conseil national de l’ordre des médecins en 2018.
250
Loi n° 93-121 du 27 janvier 1993 portant diverses mesures d
ordre social, dite
« loi anti-cadeaux », loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011 créant le site
« Transparence Santé » et ordonnance n° 2017-49 du 19 janvier 2017, qui a élargi
le champ d’application de la loi
anti-cadeaux de 1993.
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LES ORDRES DES PROFESSIONS DE SANTÉ ET LA SÉCURITÉ DES PATIENTS
367
En premier lieu, les ordres ne sont pas destinataires de la totalité des
conventions conclues, soit parce que les industriels omettent de les
transmettre, soit, comme pour les infirmiers, parce qu’une bonne partie des
professionnels concernés par ces conventions ne sont pas inscrits à l’ordre.
En second lieu, les ordres ne se sont pas donné les moyens de
contrôler la conformité des conventions ni le cumul, par praticien, des
conventions conclues avec les fournisseurs de médicaments ou dispositifs
médicaux. Le montant cumulé, par praticien, des avantages et
rémunérations reçus chaque année est pourtant une indication précieuse
sur l’existence d’un risque d’atteinte à l’indépendance du praticien,
qu’aucun ordre n’a cherché à retracer de manière systématique.
La Cour a par exemple identifié, à partir de la base Transparence
Santé du ministère de la santé, consultable par tout citoyen, quelques
pharmaciens bénéficiaires de nombreuses et lucratives conventions
conclues avec l’industrie, qui auraient dû faire l’objet d’un contrôle
renforcé. Ainsi, sur la période 2012-2019, trois pharmaciens ont conclu entre
194 et 254
conventions chacun et 25 autres en ont conclu plus de 100. L’un
d’eux a perçu sur la période, au titre de prestations de recherche,
d’expertise ou de conseil, une rémunération atteignant
169 000
€.
En dernier lieu, le retard de publication des décrets et arrêtés
permettant la mise en œuvre de l’
ordonnance « anti-cadeaux » du
19 janvier 2017, textes dont la publication aurait dû intervenir avant le
1
er
juillet 2018
251
,
n’a pas incité les ordres à s’investir plus avant dans leur
mission de contrôle. La publication de ces textes réglementaires doit
être l’occasion
de ne pas reconduire les erreurs passées et, par
conséquent, de faire figurer le cumul par praticien dans la base de
données des avantages reçus.
La plateforme commune des bases Transparence Santé et « anti-
cadeaux », attendue du ministère, est également une condition essentielle à la
mise en œuvre d’une politique de prévention solide des conflits d’intérêts.
b)
Les défaillances des ordres dans le repérage de l
exercice illégal
de la profession
Dès lors qu’un infirmier, un médecin, un chirurgien
-dentiste, un
masseur-kinésithérapeute ou un pharmacien exerce sans être inscrit au
tableau de son ordre, ou s’il s’y est inscrit sur la foi d’un
faux diplôme, ou
encore s’il en a été suspendu ou radié suite à une faute disciplinaire, il
se trouve en situation d’exercice illégal de sa profession. Les cas sont
peu nombreux
à l’exception des infirmiers –
mais leurs conséquences
parfois graves.
251
Ont été publiés deux décrets : le décret n° 2019-1530 du 30 décembre 2019 et
le décret n° 2020-730 du 15 juin 2020, qui précise le contenu des conventions
conclues entre l’entreprise et le bénéficiaire des avantages
; ainsi qu
un arrêté
du 24 septembre 2020 portant création d
une téléprocédure visant à faciliter la
transmission des conventions stipulant l
octroi des avantages, applicable à tous
les ordres des professions de santé sauf aux médecins.
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COUR DES COMPTES
368
En ef
fet, un praticien non inscrit à l’ordre qui commet une faute
ne peut être traduit devant la juridiction ordinale et l’ordre
est donc dans
l
impossibilité de donner suite aux plaintes déposées contre lui. Seul le
juge pénal peut alors être saisi. Le directe
ur général de l’ARS peut, quant
à lui, suspendre immédiatement un praticien qui expose ses patients à
un danger grave
252
. Encore faut-
il qu’il ait connaissance des faits.
S’agissant des infirmiers salariés, c’est rarement le cas
: en effet,
l’obligation qu’ont les employeurs d’informer l’ARS lorsqu’ils prononcent
une sanction disciplinaire contre un de leurs salariés n
’est que rarement
respectée.
Ce défaut d
information par les employeurs a pu permettre à
plusieurs infirmiers démissionnaires ou radiés de la fonction publique
hospitalière, en raison de manquements ou d
erreurs professionnelles,
de trouver un emploi dans d
autres structures et de réitérer leurs
errements, mettant, pour certains, des patients en danger de mort.
Concernant les pharmaciens, 22 jugements judiciaires ont été
prononcés pour exercice illégal, entre 2013 et 2018, dont 20 à l
encontre
de non-pharmaciens et d
eux à l’encontre de pharmaciens interdits
d’exercice ou non
inscrits, avec le cas notable d’
une pharmacienne
titulaire d’officine, inscrite à l’ordre et
ayant exercé pendant 15 ans sur
la foi d
un faux diplôme de la faculté de Paris Descartes
. L’exercice
illégal de la pharmacie concerne souvent des proches du pharmacien
(conjoint, enfants, ascendants) qui réalisent des actes réservés aux
pharmaciens titulaires, avec des conséquences potentiellement graves
pour les patients, en cas d’erreur de dispensation
; il concerne aussi des
pharmaciens adjoints, « presque » diplômés, ayant suivi la totalité de leur
cursus universitaire, sans avoir soutenu leur thèse, et exerçant de fait
253
.
L’exercice illégal est souvent le fait, dans
les cinq professions
examinées par la Cour
, de praticiens qui, en dépit d’une suspension,
continuent d’exercer. Cela est rendu possible par l’absence de contrôle
du respect de la sanction, notamment de la part des ordres. Seules les
agences régionales de santé tentent parfois de s’assurer du respect des
sanctions prononcées contre les pharmaciens d’officine
254
.
252
Article L. 4113-14 du code de la santé publique.
253
Le code de la santé publique autorise un étudiant ayant validé sa 5
ème
année
et son stage officinal à remplacer le titulaire pendant la préparation de sa thèse.
Pour cela, il doit obtenir de l
ordre une autorisation temporaire d
exercice,
valable un an et renouvelable une fois. En dehors de cette exception, l
exercice
de la profession de pharmacien adjoint en l
absence du titre de pharmacien est
illégal.
254
Le contrôle du respect d’une sanction d’interdiction d’exercer n’est pas
spécifiquement prévu par le code de la santé publique. Cela fait partie des
missions générales des ordres, au titre du contrôle du respect du code de
déontolog
ie, et de celles des ARS, au titre de leur mission d’inspection
-contrôle.
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LES ORDRES DES PROFESSIONS DE SANTÉ ET LA SÉCURITÉ DES PATIENTS
369
C -
Une impartialité insuffisamment assurée
Les ordres sont chargés de missions de service public. Leur
exercice requiert donc une parfaite impartialité. Celle-
ci n’est pas
toujours garantie, notamment en raison d’une
confusion récurrente
entre rôle ordinal et rôle syndical et
d’
une insuffisante prévention des
conflits d
intérêts auxquels sont exposés leurs membres. Du fait de
modifications des textes applicables d
une part, d
une prise de
conscience consécutive aux contrôles de la Cour d
autre part, une
amélioration se dessine. Une ouverture des instances dirigeantes des
ordres serait toutefois bienvenue.
L’organisation des ordres
L’organisation des ordres est déterminée par la loi. L’ordre
des chirurgiens-dentistes, celui des infirmiers, celui des masseurs
kinésithérapeutes et celui des médecins, comportent chacun trois
échelons territoriaux :
-
un Conseil national, chargé notamment de veiller à l’observation,
par tous les membres de l’ordre, de leurs devoirs professionnels et
des règles du code de déontologie, de promouvoir la santé
publique et la qualité des soins, d’étu
dier les questions qui lui sont
soumises par le ministre de la santé, de gérer les biens de l’ordre
et contrôler la gestion des conseils locaux ;
-
des conseils départementaux ou interdépartementaux, dont les
missions principales consistent à tenir à jour le tableau auquel les
praticiens ont l’obligation d’être inscrits pour exercer, à organiser
des conciliations en cas de dépôt de plainte et à rendre un avis
sur les contrats conclus par les praticiens ;
-
des conseils régionaux ou interrégionaux, interlocuteurs privilégiés
des agences régionales de santé, chargés, notamment, de
prononcer la suspension temporaire d’un praticien en cas d’infirmité,
d’état pathologique ou d’insuffisance professionnelle rendant
dangereux l’exercice de sa profession et d’assurer l
a gestion
administrative des chambres disciplinaires de première instance.
L’ordre des pharmaciens a une organisation spécifique, qui
comprend, outre le Conseil national, sept conseils centraux, l’un
dévolu à l’outre
-mer, les six autres dévolus chacun à un métier
pharmaceutique, et des conseils régionaux
uniquement pour les
pharmaciens d’officine.
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COUR DES COMPTES
370
1 -
Une confusion fréquente entre rôle ordinal
et rôle syndical
En créant les ordres des professions médicales en 1945, le
législateur poursuivait, entre autres objectifs, celui de mettre fin à la
«
fâcheuse confusion
255
», héritée de l
interdiction des syndicats par le
régime de Vichy, entre l
organisme chargé de «
défendre les intérêts
professionnels
» et celui chargé «
d
assurer la discipline de la profession
».
Les ordres sont chargés de veiller au maintien des principes de
moralité, de probité, de compétence et de dévouement indispensables
à l’exercice professionnel,
de faire respecter les règles déontologiques
et de défendre l
honneur et l
indépendance de la profession
256
. Ils ne
sont pas chargés de défendre les intérêts de la profession. Trop souvent
pourtant, certains ordres sortent de leur champ de compétence pour
défendre des intérêts catégoriels. Ce faisant, ils consacrent des moyens
à des missions non conformes à leur objet.
Ainsi que l
a rappelé la Cour de discipline budgétaire et
financière dans un arrêt du 29 novembre 2018 relatif à l
ordre des
chirurgiens-dentistes, la mission de «
défense de l
honneur et de
l
indépendance de la profession
» qui incombe à l
ordre n
implique pas
qu
il
mette
ses
ressources
à
la
disposition
de
revendications
catégorielles.
La limite entre les missions ordinales et les missions syndicales est
certes parfois difficile à tracer avec netteté, d
autant plus que les
pouvoirs publics eux-mêmes sollicitent de plus en plus fréquemment les
ordres sur des questions très éloignées de leurs missions, contribuant ainsi
à entretenir la confusion.
Mais, en tout état de cause, il n
appartient pas aux ordres de
prendre parti sur des sujets de nature politique ni
d’entraver la
concurrence entre acteurs de santé. Ainsi, quand l
ordre des
chirurgiens-dentistes apporte un soutien financier important à un
syndicat dentaire pour l
organisation d
une manifestation à Paris, en
2014, ou met
en œuvre
des mesures de boycott des réseaux de soins
dentaires
257
, il outrepasse son rôle.
255
Exposé des motifs de l’ordonnance du 24 septembre 1945 créant l’ordre des
médecins, celui des chirurgiens-dentistes et celui des sages-femmes.
256
Article L. 4121-2 du code de la santé publique.
257
Le Conseil national de l’ordre des chirurgiens
-
dentistes s’est vu infliger, pour ces
faits, par l’Autorité de la concurrence, en novembre 2020, une sanction
pécuniaire de 3
M€.
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LES ORDRES DES PROFESSIONS DE SANTÉ ET LA SÉCURITÉ DES PATIENTS
371
2 -
L
insuffisante prise en compte des risques
de conflit d
intérêts
Aucun texte législatif ou réglementaire n’impose aux conseillers
ordinaux d’établir une déclaration d’intérêts n
i
a fortiori
de la rendre
publique. Aucun texte n’impose non plus aux ordres de disposer d’un
déontologue. Les précautions prises par les ordres pour se prémunir contre
les risques de conflits d’intérêts encourus par leurs représentants sont donc
de nature
et d’intensité variables.
L’ordre des masseurs kinésithérapeutes a, de sa propre initiative,
imposé en 2013 à tous ses conseillers ordinaux l’établissement d’une
déclaration publique d’intérêt
s et a publié celles des conseillers nationaux.
L’ordre des m
édecins a également imposé aux conseillers
nationaux, depuis 2016, de remplir une déclaration d’intérêt
s. Ces
déclarations sont publiées depuis octobre 2020.
L’ordre des chirurgiens
-dentistes a opté pour un dispositif consistant
à faire signer à chaque élu, lors de sa prise de fonction, une « charte de
l’élu ordinal
» et, depuis mai 2019, une déclaration publique d’intérêts.
L’ordre des pharmaciens n’a publié que la déclaration publique
d’intérêt
s (DPI) de sa présidente. Les déclarations de ceux des conseillers
ordinaux soumis par ailleurs à une obligation de DPI, au titre de leurs
fonctions au sein de diverses autorités de santé, n’avaient pas toutes été
établies ni publiées lors du contrôle de la Cour. C’est désormais chose faite.
Jusqu’au contrôle de la Cour, l’ordre des infirmiers n’avait pas
demandé à ses élus d’établir de déclaration d’intérêt
s. Pourtant, le
président du conseil départemental de l’ordre de Paris se trouve depuis
plusieurs années en situation de cumul de fonctions incompatibles. Il est en
effet également président d’un important syndicat d’infirmiers de l’AP
-HP et
contrevient de ce fait aux dispositions du code de la santé publique qui
interdisent, par principe, tout cumul entre des responsabilités ordinales et
syndicales dès lors qu’elle
s concernent les fonctions de président, vice-
président, secrétaire général et trésorier. L’ordre a prévu d’imposer à ses
conseillers une déclaration d’intérêt
s, indiquant notamment les éventuelles
fonctions syndicales, à compter de novembre 2020
258
.
258
Ainsi que la
direction générale de l’offre de soins (
DGOS) a été amenée à le
préciser à la Cour, «
l
a notion de « syndicat professionnel » […] regroupe aussi les
organisations
syndicales
généralistes
(CGT/CFDT/
FO…).
Un
syndicat
professionnel est une organisation professionnelle ou catégorielle à caractère
privé qui
a pour but d’« assurer la défense des intérêts matériels et moraux de ses
membres ». Il est régi par un cadre qui précise son statut, les modalités, les
garanties et les limites de son exercice ». Ce type d'organisation peut regrouper
des salariés (syndicat de salariés) ou des professionnels libéraux. Les syndicats
régionaux/locaux également sont bien concernés par l’incompatibilité
».
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COUR DES COMPTES
372
Par ailleurs, il appartient aux ordres de dresser des garde-fous pour
prévenir les conflits d
intérêts quand un conseiller ordinal est mis en
cause
. Aucun ordre n’avait pourtant considéré comme un impératif
déontologique le fait, en cas de plainte contre un élu ordinal, de
délocaliser la conciliation dans un autre conseil territorial que celui
auprès duquel est inscrit le conseiller incriminé. C’est
, depuis une
ordonnance du 16 février 2017, une obligation légale. De surcroît, il est
impératif que chaque ordre se dote de règles spécifiques de déport ou
délocalisation pour éviter qu
un élu ordinal ne bénéficie d
un traitement
plus favorable qu
un non élu lors de l
examen par l
ordre de ses contrats
ou des avantages qui lui ont été consentis par une entreprise.
Une mise à niveau s
impose donc aux ordres en matière de suivi
des
conflits
d
intérêts,
volet
majeur
du
devoir
déontologique
d
indépendance des praticiens.
3 -
Des ordres trop fermés sur eux-mêmes
D’une manière générale, la surreprésentation des inactifs
259
, la sous-
représentation des femmes
260
, la longévité des dirigeants nationaux à leur
poste et le fréquent cumul de mandats à différents échelons territoriaux,
n’ont pas favorisé le renouvellement des instances dirigeantes.
L’
introduction, en 2015, de la parité dans les instances de
gouvernance des ordres des professions de santé
, puis l’interdiction de
cumul de mandats ordinaux simultanés, ainsi que la fixation à 71 ans de
l
âge limite pour se présenter à une élection ordinale, posées par
l
ordonnance du 27 avril 2017, devraient entraîner un rééquilibrage
important de certains conseils.
Le défaut de renouvellement et l’insuffisante représentativité des
instances dirigeantes que la Cour a constatés ont constitué un terrain
favorable à un exercice insuffisamment souci
eux d’impartialité de certaines
missions. L’introduction de non
-professionnels dans la gouvernance des
ordres,
notamment
des
représentants
d’associations
de
patients,
permettrait à la fois de limiter les risques d’une confraternité mal interprétée
et de mi
eux prendre en compte l’intérêt des patients. Ce type de
gouvernance mixte, dont la France pourrait s’inspirer, existe déjà, par
exemple au sein de l’ordre des médecins du Royaume
-Uni ou encore celui
du Québec, qui ont fait de la sécurité des patients leur objectif premier.
259
Sauf au sein de l’ordre des pharmaciens, dont les mandats ordinaux ne
peuvent être exercés que par des pharmaciens en act
ivité et au sein de l’ordre
des masseurs-kinésithérapeutes, qui ne compte que 7 % de retraités.
260
Sauf au sein de l’ordre des pharmaciens, où les femmes étaient même
majoritaires, avant que la loi n’impose la parité.
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LES ORDRES DES PROFESSIONS DE SANTÉ ET LA SÉCURITÉ DES PATIENTS
373
II -
Une justice disciplinaire récemment
rénovée mais qui peine à s
imposer
Pour juger et sanctionner les manquements des praticiens aux
règles posées par leur code de déontologie, les ordres sont dotés d
un
pouvoir disciplinaire qu
ils exercent
via
des juridictions
ad hoc
placées
auprès d’eux
: les chambres disciplinaires et les sections des assurances
sociales
261
sont des juridictions de l’ordre administratif,
soumises à ce titre
au contrôle du Conseil d’État.
Contrairement aux libéraux, les praticiens hospitaliers ne peuvent
être traduits devant les chambres disciplinaires en cas de plainte d’un
patient ou d’un confrère
262
. Ils relèvent alors, le cas échéant, du conseil
de discipline
263
.
Le principe de la justice ordinale est de faire juger les
professionnels par leurs pairs. Cette particularité explique en partie les
difficultés des chambres disciplinaires à asseoir leur indépendance,
difficultés que les dispositions introduites par les ordonnances du
16 février et du 27 avril 2017 devraient contribuer à aplanir.
A -
Un bilan ambivalent des conciliations,
des sanctions peu dissuasives
Tout patient peut porter plainte contre un praticien devant le
conseil de l’ordre dont il relève. La
plainte doit d
abord faire l
objet
d
une tentative de conciliation, organisée
dans un délai d’un mois après
son enregistrement, par le conseil départemental de l
ordre dont relève
le praticien visé. Si la conciliation échoue, la plainte doit être transmise
à la chambre disciplinaire territorialement compétente, qui statue dans
un délai de six mois maximum suivant le dépôt de la plainte
264
.
261
Les sections des assurances sociales ne traitent que des contentieux entre les
pra
ticiens et l’assurance maladie.
262
L’article L.
4124-2 du code de la santé publique dispose que seuls peuvent
intenter, contre un médecin hospitalier, une action disciplinaire devant la juridiction
ordinale, le ministre chargé de la santé, le préfet de département, le directeur
général de l’ARS, le procureur de la République, le Conseil national de l’ordre ou le
conseil départemental de l’ordre au tableau duquel le praticien est inscrit.
263
Le conseil de discipline dépend du centre national de gestion des praticiens
hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière.
264
Aucun délai n’est toutefois imparti aux chambres disciplinaires de l’ordre des
pharmaciens pour statuer.
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COUR DES COMPTES
374
1 -
Une distinction infondée entre plaintes et doléances
Alors que le code de la santé publique ne connaît que les
plaintes, les ordres contrôlés par la Cour effectuent une distinction entre
« plaintes » et « doléances », dépourvue de fondement juridique, qui
aboutit à ne pas donner suite à une bonne partie des signalements,
considérés, parfois abusivement, comme de simples doléances.
Envisagée initialement comme un levier pour désengorger les
juridictions ordinales, cette distinction entre doléances et plaintes
aboutit en réalité à un détournement de procédure : en effet, il
n
appartient pas aux conseils
territoriaux de l’ordre
, en l
état actuel des
textes, de procéder à un tri des plaintes en préjugeant de leur
recevabilité, de la qualification et de la gravité des faits allégués, de
surcroît sur des fondements non prévus par le législateur, éminemment
subjectifs et différents d
un conseil à l
autre.
Seules les chambres disciplinaires ont qualité pour juger de la
recevabilité d
une plainte. Les conseils
qui s’arrogent ce droit
outrepassent leurs missions.
Conséquence de cette distinction, une partie seulement des
courriers de patients signalant le comportement potentiellement fautif
d
un professionnel de santé sont qualifiés de plaintes et traités comme
telles : ainsi en 2017, 22 % seulement des courriers de patients signalant
un problème avec leur médecin ont été traités comme des plaintes
265
;
un tiers des 24 signalements reçus par le conseil r
égional de l’ordre des
pharmaciens d’Occitanie entre 2016 et 2018 sont
restés sans suite, c
est-
à-dire que l
ordre n
a pas convoqué le pharmacien mis en cause, ni
organisé de conciliation, alors même que l
un des cas était
explicitement qualifié de plainte
; en 2016, l’ordre des masseurs
-
kinésithérapeutes du Nord n’a pas jugé utile de traiter comme plaintes
plusieurs signalements de patients, relayés pourtant par la CPAM, relatifs
à des dérives sectaires
d’un masseur
-kinésithérapeute.
Face à ces difficultés, certains conseils de l
ordre
266
ont pris
l
initiative, en cas de doute sur la qualification de plainte, de saisir pour
avis le président de la juridiction ordinale.
L’intention est louable
mais,
compte tenu de la fréquence des abus ou des négligences ayant
conduit à ne pas donner suite à un signalement de patient, seule une
modification du code de la santé apparaît aujourd
hui de nature à
préserver les droits des patients. Elle pourrait consister à clarifier les
notions de plainte et de doléance et le mode de traitement qui leur
serait respectivement applicable, ou bien à étendre aux doléances les
dispositions applicables aux plaintes, comme cela est déjà le cas, par
exemple, pour l’ordre des avocats.
265
Chiffre 2017 établi à partir des données du
conseil national de l’ordre des
médecins, rapportant les 1 781 conciliations réalisées entre particuliers et
médecins aux 7 747 plaintes et doléances reçues.
266
C’est le cas de plusieurs conseils régionaux de la section A au sein de l’ordre
des pharmaciens.
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LES ORDRES DES PROFESSIONS DE SANTÉ ET LA SÉCURITÉ DES PATIENTS
375
2 -
Des sanctions relativement clémentes,
non connues des patients
Une même affaire peut, sans porter atteinte au principe du «
non
bis in idem
», être introduite à la fois devant une juridiction disciplinaire
et devant une juridiction pénale
267
.
Lorsque les mêmes faits font l’objet
de poursuites devant les deux types de juridiction, la Cour a constaté,
dans les dossiers qu’elle a examinés, que, en matière de suspension ou
d’interdiction d’exercer, les décisions des
juridictions ordinales sont
souvent moins lourdes que celles prononcées par les juridictions pénales.
Plusieurs cas ont été relevés,
auprès de l’
ordre des chirurgiens-
dentistes ou celui des médecins, de praticiens, condamnés par le juge
pénal à de lourdes peines de prison et à une interdiction définitive
d’exercer
, mais peu ou pas sanctionnés par la chambre disciplinaire.
Parfois, alors même qu’une action pénale est enclenchée à
l’encontre de praticiens pour des faits graves, incompatibles avec leur
code de déontologie, certains ordres s’abstiennent de saisir la justice
disciplinaire. Ainsi, dans une affaire de fraude fiscale massive mettant en
cause des pharmaciens d’officine, un conseiller ordinal d’Occitanie,
ancien trésorier national de l
ordre des pharmaciens, condamné à
quatre mois de prison avec sursis et 10 000
€ d’
amende par le tribunal
correctionnel,
n’a pas été poursuivi par la justice ordinale.
La procédure disciplinaire, telle qu
elle fonctionne aujourd
hui, ne
semble donc pas toujours en mesure de prémunir suffisamment ses
justiciables contre un risque de traitement inéquitable.
De plus, en dépit de leur caractère public, les décisions des
chambres disciplinaires ne sont pas connues des patients. En effet, elles
sont affichées dans les locaux des conseils de l’ordre, où le public ne se
rend pas. Par ailleurs, les ordres publient, pour la plupart, sur leur site
internet, au titre de la jurisprudence, tout ou partie des décisions, mais
anonymisées.
Ainsi, alors qu’une sanction de suspension d’exercice ou de
radiation n’est pas sans conséquence pour les patients, ceux
-
ci n’ont pas
la possibilité de
s’assurer que le professionnel de santé qu’ils consultent
n’est pas sous le coup d’une interdiction d’exercer. Les contrôles étant
extrêmement rares
sauf pour les pharmaciens
, il arrive que des
praticiens continuent d’exercer en dépit d’une suspension
prononcée par
la justice ordinale.
Pour une meilleure sécurité des patients, il importe donc de rendre
obligatoire la publication des mesures nominatives de radiation ou de
suspension d’exercer, permettant aux patients d’identifier si le praticien
consulté
est concerné par l’une de ces mesures. C’est ce qui a été mis en
place pour les médecins au Royaume-Uni et au Québec.
267
Cons. const. 17 janv. 2013 : n° 2012.289 QPC.
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COUR DES COMPTES
376
3 -
Un droit de saisine de la justice ordinale à étendre
La liste des personnes habilitées à saisir la justice ordinale est
aujourd
hui définie par le code de la santé publique
268
. Elle est
cependant variable d’un ordre à l’autre et, pour tous, restrictive.
Ainsi les sociétés d
exercice libéral de médecins peuvent former
un recours devant la juridiction disciplinaire dont elles relèvent mais
celles de pharmaciens ne le peuvent pas, alors même qu
elles ont, elles
aussi, l
obligation de s
inscrire au tableau et d
acquitter leur cotisation
ordinale.
C’est ce qu’a jugé la chambre disciplinaire
nationale de
l’ordre des pharmaciens
en 2018
269
.
De même, les associations de défense des droits des patients
peuvent saisir les juridictions disciplinaires de tous les ordres des
professions de santé, à l’exception de celle de l’ordre des pharmaciens.
Pourtant, les particuliers sont souvent démunis dans les litiges qui les
opposent à des pharmaciens et feraient plus sûrement valoir leurs droits
si des associations pouvaient se joindre à leur plainte.
Enfin, aucune juridiction ordinale ne peut, en l’état actuel des
textes, être saisie directement ni par le défenseur des droits, malgré la
récurrence des signalements de refus de soins, ni par les services fiscaux
ou encore ceux de la concurrence et de la répression des fraudes,
malgré la relative fréquence des sujets de fraudes et de trafics dans les
affaires traitées
par les juridictions de l’ordre des pharmaciens.
Pour un égal accès à la justice ordinale des personnes inscrites à
l
ordre, quel que soit leur statut, pour une meilleure garantie des droits
des patients et pour une réponse plus rapide apportée aux fraudes et
trafics, il apparait nécessaire d
élargir la liste des personnes habilitées à
introduire une action disciplinaire devant les chambres disciplinaires
ordinales.
268
Président du Conseil national ou d
un conseil départemental de l
ordre
(Conseil national, central ou régional s
agissant des pharmaciens), autorités
publiques (ministre chargé de la santé, préfet, directeur général de l
ARS,
Procureur de la République), patients, syndicats et associations de praticiens,
professionnels inscrits au tableau de l
ordre.
269
Chambre disciplinaire nationale, 2 octobre 2018, n° AD 3651.
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LES ORDRES DES PROFESSIONS DE SANTÉ ET LA SÉCURITÉ DES PATIENTS
377
B -
Des conditions d
indépendance de la justice
ordinale renforcées en 2017 mais encore
insuffisantes
1 -
Un durcissement du régime des incompatibilités
des assesseurs
Les assesseurs des juridictions ordinales sont avant tout des
professionnels de santé amenés à instruire et juger des plaintes déposées
contre leurs pairs pour manquement à la déontologie. Leur indépendance
est essentielle au bon fonctionnement de la justice ordinale.
C’est la raison pour laquelle l
es incompatibilités de fonction
concernant les assesseurs des chambres disciplinaires ont été
renforcées, en 2017, par deux ordonnances
270
, essentiellement afin
d’empêcher qu’une même personne puisse être, comme la Cour l’avait
constaté lors de ses contrôles, à la fois juge et partie dans une instance.
Désormais, les fonctions de président et de secrétaire général
d
un conseil
de l’ordre
sont incompatibles avec la fonction d
assesseur
auprès d’une chambre disciplinaire
de première instance ou de la
chambre de discipline nationale (CDN), qui est l’instance d’appel
271
;
par ailleurs, une même personne ne peut être désignée comme
assesseur en première instance et à la chambre de discipline nationale ;
enfin, aucun membre d
un conseil ayant déposé ou transmis une plainte
auprès d
une chambre disciplinaire territorialement compétente ne
peut plus siéger en tant qu
assesseur dans la formation jugeant cette
plainte. Si la majorité des assesseurs s
impliquent dans leurs fonctions
avec la conscience de la responsabilité qui leur incombe, d
autres font
preuve d
un comportement critiquable. La Cour a ainsi identifié, au sein
d’un ordre, des cas d’
assesseurs rapportant sur les dossiers de praticiens
qu
’ils
connaissaient
personnellement,
d’
assesseurs
condamnés
pénalement mais continuant à juger leurs pairs ou
d’assesseurs ayant
eux-mêmes violé les règles de déontologie.
Le respect scrupuleux des règles de déontologie devrait
constituer un impératif absolu pour ceux qui sont chargés de juger leurs
pairs. Les ordres sont invités à vérifier systématiquement les antécédents
judiciaires et disciplinaires des assesseurs, avant leur entrée en fonction.
270
Ordonnances n° 2017-192 du 16 février 2017 et n° 2017-644 du 27 avril 2017.
271
Pour les pharmaciens, l’incompatibilité entre la fonction de président d’un
conseil et celle d’assesseur ne vaut que pour les conseils régionaux (article
L. 4234-3 du code de la santé publique), mais ni pour les conseils centraux ni pour
le Conseil national.
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COUR DES COMPTES
378
2 -
Une clarification bienvenue
des conditions d’exercice
des présidents de juridiction
Avant l’ordonnance du 27
avril 2017, le cumul des fonctions de
membre du Conseil national d’un ordre et de président de la chambre
de discipline nationale du même ordre, dévolues chacune à un
conseiller d
État,
n’était pas prohibé. De ce fait, le risque existait que la
décision de faire appel d’un jugement de chambre disciplinaire soit
prise par celui-
là même qui était chargé ensuite de juger l’affaire. La
situation est aujourd’hui clarifiée
et la stricte séparation les fonctions
administratives et juridictionnelles des ordres mieux garantie. Certains
ordres n’ont d’ailleurs pas attendu 2017 pour séparer les fonctions, dans
un souci de bonne gouvernance.
S
agissant de la rémunération des président et vice-président de
la chambre disciplinaire nationale de chaque
ordre, l’ordonnance du
27 avril 2017 a permis de clarifier une situation jusqu
alors équivoque. En
effet, aucun texte ne fixait auparavant les modalités précises de
rémunération de ces présidents et ce vide juridique avait conduit à des
abus au sein d
un ordre, la rémunération servie au président de la
chambre de discipline nationale en 2013 ayant dépassé 50 000
.
Depuis un arrêté du 3 mai 2018, suite aux recommandations
formulées par la Cour en 2016, le montant des rémunérations servies aux
présidents des juridictions ordinales des professions de santé est fixé par
un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et du budget
272
et
son paiement est à la charge de l
ordre.
272
Indemnités fixées à 400
par audience au 1
er
janvier 2019 pour les présidents
de CDPI et 800
€ par audience pour les présidents de CDN.
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LES ORDRES DES PROFESSIONS DE SANTÉ ET LA SÉCURITÉ DES PATIENTS
379
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS ________________________
L’exercice de leurs missions par les ordres des professions de santé
est, sous certains aspects, en voie d’amélioration, mais celle
-ci reste
insuffisante pour ce qui concerne le contrôle du respect de la déontologie
des praticiens et les poursuites disciplinaires de praticiens mis en cause.
Alors qu’ils sont souvent enclins à jouer un rôle de défense des
intérêts professionnels de leurs membres, qui les conduit parfois sur un
terrain politique qui n’est pas le leur, ils doivent mettre au centre de leurs
priorités la protection des droits des patients, qui découle directement de
la qualité du contrôle des professionnels de santé en matière de formation
continue
, de prévention des conflits d’intérêts, d’accès aux soins,
d’insuffisance professionnelle.
Pour y parvenir, des évolutions structurelles sont nécessaires, pour
améliorer la gouvernance des ordres, en les ouvrant à des personnalités
extérieures au monde de la santé, pour mieux prévenir les conflits
d’intérêt
s auxquels sont exposés les professionnels de santé, enfin pour
rendre plus transparent et plus équitable le fonctionnement des
juridictions disciplinaires. Il en va de la confiance des citoyens dans notre
système de santé et ses praticiens.
La Cour formule les recommandations suivantes :
1.
ouvrir la gouvernance des ordres en faisant entrer, au Conseil national
de chaque ordre, des non-professionnels (personnalités qualifiées,
magistrats, représentants d’
association de patients, universitaires
notamment) désignés par une instance indépendante de l’ordre
(Ministère de la santé) ;
2.
soumettre tous les conseillers ordinaux à l’obligation d’établir une
déclaration publique d’intérêt
s (Ordres) ;
3.
mettre en place un dispositif national de suivi et de relance des
déclarations de développement professionnel continu permettant de
s’assurer du respect par les professionnels de leurs obligations légales
de maintien et d’actualisation de leurs connaissances et de leur
pratique professionnelle (réitérée) (Ordres et Ministère de la santé) ;
4.
clarifier, dans le code de la santé publique, les notions de plainte et
de doléance ainsi que la procédure applicable à chacune et
homogénéiser, tout en les élargissant notamment aux associations de
patients, les possibilités de saisine des juridictions ordinales de tous les
ordres des professions de santé (Ministère de la santé) ;
5.
rendre publiques, de manière qu’elles soient connues de tous les
patients, les mesures de suspension et de radiation prononcées à
l’encontre d’un praticien
(Ordres et Ministère de la santé).
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Réponses
Réponse du président du conseil national de l’ordre
des médecins
...................................................................................
383
Réponse du président du conseil national de l’ordre
des chirurgiens-dentistes
.................................................................
385
Réponse de la présidente du conseil national de l’ordre
des pharmaciens
..............................................................................
388
Réponse du président de l’ordre national des infirmers
.................
392
Réponse du président du conseil départemental de l’ordre
des infirmiers de Paris
........................................................................
393
Destinataire n’ayant pas d’observation
Présidente du conseil national de l’ordre des masseurs
- kinésithérapeutes
Destinataire n’ayant pas répondu
Ministre des solidarités et de la santé
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RÉPONSE DU PRÉSIDENT DU CONSEIL NA
TIONAL DE L’ORDRE
DES MÉDECINS
Le Conseil national de l'Ordre des médecins ne peut que réitérer
les observations qu’il a faites le 4 septembre 2020 sur la méthode
consistant à regrouper dans un unique chapitre les critiques formulées à
l’encontre de cinq d
es Ordres des professions de santé rendant ainsi la
compréhension difficile pour le lecteur et bâtissant un rapport à charge
ne prenant pas en compte certaines propositions d’amélioration déjà
mises en œuvre par l’Ordre des médecins.
I - Des missions administratives inégalement exercées, en dépit
d’une gouvernance rééquilibrée
B
Un bilan en demi-teinte du contrôle des capacités
professionnelles et du respect de la déontologie
1-
Un contrôle peu répandu de l’actualisation des compétences
L’Ordre des médeci
ns ne peut pas accepter que lui soit imputée
la responsabilité du retard à mettre en œuvre le contrôle du respect par
les médecins de leur obligation de développement professionnel
continu (DPC). À titre d’information, ce n’est que le 11 décembre 2020
que
l’ANDPC a ouvert, sur son site, un espace dédié DPC document de
traçabilité avec l’activation du compte par le médecin. Le Conseil
national a pour sa part mis en place une concertation avec les
partenaires concernés : le Collège de médecine générale, la
dération des spécialités médicales et l’Université.
II - Une justice disciplinaire récemment rénovée mais qui peine à
asseoir sa crédibilité
Le Conseil national de l'Ordre des médecins fait siennes les
observations de la Présidente de la Chambre disciplinaire nationale.
La juridiction ordinale ne peut que renvoyer à ces précédentes
observations faites tant sur le rapport thématique « L’ordre des
médecins », publié en décembre 2019, que celles adressées sur la
version provisoire du présent document.
Toutefo
is, elle entend insister sur deux points qui n’ont toujours pas
été clarifiés ou amendés malgré les remarques antérieures.
En premier lieu, les juridictions ordinales, contrairement à ce que
laisse accroire la Cour, aux termes d’assertions peu explicites p
our un
lecteur peu averti des procédures disciplinaires, ne sont pas uniquement
chargées de juger des praticiens libéraux mais bien tous les praticiens
inscrits aux tableaux de leurs Ordres, y compris les praticiens hospitaliers
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COUR DES COMPTES
384
sous réserve d’une saisine
des chambres disciplinaires restreinte à
certaines autorités limitativement énumérées par la loi (article L. 4124-2
du code de la santé publique).
De même, la Cour entretient une confusion entre les autorités qui
saisissent la juridiction directement, des personnes qui peuvent porter
plainte contre un praticien. Ces personnes, comme l’a rappelé à de
nombreuses reprises le Conseil d’État ne sont pas limitativement
énumérées par le code de la santé publique. Toute personne peut ainsi,
dès lors qu’elle justifie d’un intérêt lui donnant qualité pour agir, saisir
d’une plainte le conseil départemental au tableau duquel le praticien
est inscrit. Ce conseil départemental devra alors mettre en œuvre une
conciliation préalable et en cas d’échec de celle
-ci devra saisir la
chambre disciplinaire.
En second lieu, la juridiction ordinale tient une nouvelle fois à
rappeler que la Cour, sortant de son rôle et de sa compétence, procède
une nouvelle fois par pure affirmation lorsqu’elle avance que les
décisions des chambres
disciplinaires de l’ordre sont moins lourdes que
celles prononcées par les juridictions pénales alors que la démonstration
du contraire lui a déjà été faite à plusieurs reprises.
Les recommandations et la conclusion
1. L’Ordre des médecins ne peut que ra
ppeler la forte opposition
qu’il a déjà exprimée à la modification de la gouvernance de
l’Institution ordinale
.
2.
Les déclarations d’intérêts des Conseillers nationaux sont
publiées sur le site du Conseil national depuis octobre 2020.
3. Un ensemble de me
sures a d’ores et déjà été mis en œuvre au
terme d'un dispositif voulu et déclenché par l'Ordre avec la saisine du
Premier ministre, le rapport au Conseil d'État et la rédaction des décrets
corédigés avec les Conseils d'État et le Gouvernement concernant la
communication professionnelle des médecins. L'étape ultime dans le
dispositif déontologique qui consiste à apporter l'ensemble des
modifications que cela représente dans les commentaires du code de
déontologie médicale est en cours de rédaction et sera validé lors de la
357ème session du Conseil national en février 2021.
Enfin, l’Ordre des médecins ne peut que réaffirmer qu’il met en
œuvre toutes les évolutions nécessaires pour que les responsabilités qui
lui sont données par la loi soient rendues possibles au quotidien et que
dans la période que traverse actuellement notre pays tous les acteurs
politiques et les usagers soient assurés que la place et le rôle de l’Ordre
des médecins ont été essentiels et continueront de se développer.
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LES ORDRES DES PROFESSIONS DE SANTÉ ET LA SÉCURITÉ DES PATIENTS
385
RÉPONSE DU PRÉSIDENT DU CONSEIL NATIONAL
DE L’ORDRE
DES CHIRURGIENS-DENTISTES
L’ordre national des chirurgiens
-
dentistes (ONCD) a fait l’objet en
2016 d’un contrôle spécifique de la Cour des comptes qui avait donné
lieu à huit recommandations concernant à la fois son organisation et son
fonctionnement. L’ONCD a pris acte de ces recommandations. Elles
sont aujourd’hui mises en œuvre et témoignent de l’adaptation de
l’ONCD à l’évolution de son environnement : l’Ordre est au service des
patients, son organisation tout entière est tournée vers le respect de ses
missions, et il n’y a aucun doute quant à la volonté des élus de
promouvoir le respect de la déontologie, à travers ses prises de position
officielles et ses actions juridictionnelles.
Sur ce point rappelons que le code de déontologie de la
profession a été remanié, l’ONCD ayant été le précurseur pour présenter
ses propositions.
Il est manifeste qu’il n’y a pas de confusion ni de collusion avec
les instances syndicales, représentatives de la profession.
L’ONCD a instauré dep
uis quatre ans, à la suite du rapport de la
Cour, un cycle de réunions formelles avec les services ministériels et
certaines ARS sur des questions soit générales soit plus techniques (accès
aux soins pour les personnes en situation de dépendance handicap et
précarité, protection des personnes âgées en EHPAD, participation et
organisation de la permanence des soins, …).
Il est certain que l’année 2020 a perturbé ces activités, mais cette
ligne a été tenue, et le Ministre de la santé l’a formellement reconnu
en
octobre 2020 au cours d’un entretien avec les élus.
L’ordre national des chirurgiens
-dentistes continue dans les limites
de
ses
compétences
de
moderniser
son
organisation,
son
fonctionnement et l’exécution de ses missions de service public.
Après les récents et importants changements relatifs au
renouvellement de la gouvernance des ordres, à l’introduction des
règles de marché public, à la modernisation de la présentation des
comptes et à l’amélioration de la procédure juridictionnelle, la Cour
considère
que d’autres évolutions doivent être provoquées. La Cour
formule cinq recommandations :
La première
consiste à ouvrir la gouvernance des ordres en faisant
entrer, au conseil national de chaque ordre, des non professionnels
(personnalistes qualifiées, magi
strats, représentants d’association de
patients,
universitaires
notamment)
désignés
par
une
instance
indépendante de l’ordre.
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COUR DES COMPTES
386
Rappelons que l’ordre national des chirurgiens
-dentistes a, depuis
2015, pris l’initiative de créer et de réunir un Pôle Patients.
Ce pôle
rassemble les principales associations de patients et les représentants du
conseil national de l’ordre, avec la vocation d’être une interface
permanente entre la profession et les patients, en vue d’identifier leurs
besoins, lever les freins de l’
accès aux soins, en particulier pour les
populations aux besoins spécifiques, et lutter contre les refus de soins.
Il est important de rappeler également qu’une Commission
d’évaluation des pratiques de refus de soins est placée auprès du
conseil national d
e l’ordre, créée par le décret n°
2016-1009 du
21 juillet
2016. L’ordre des chirurgiens
-dentistes travaille également en
étroite collaboration avec le Défenseur des droits sur ce sujet du refus
de soins notamment.
Par ailleurs, le conseil national de l’ord
re est assisté par un membre
du Conseil d’État, avec voix délibérative (article L.
4122-1-1 du code de
la santé publique), présent à toutes les sessions du conseil et invité à
toutes les commissions.
Les actions du conseil national de l’ordre s’effectuent
en toute
transparence.
La chambre disciplinaire de première instance et la chambre
disciplinaire nationale sont présidées par un magistrat. Cet élément
exogène à la profession est une garantie d’impartialité à laquelle
l’ONCD tient.
La deuxième
consiste à soumettre tous les conseillers ordinaux
à
l’obligation d’établir une déclaration publique d’intérêt. Notre ordre
applique déjà cette recommandation.
Depuis 2019, chaque élu devant remplir une telle déclaration,
ayant pour but de réduire les risques de co
nflit d’intérêts à l’occasion de
la prise de décisions d’un conseil de l’ordre, dans le respect des
principes fondamentaux d’indépendance et d’impartialité s’imposant
à toute personne dépositaire de l’autorité publique.
L’assujettissement du conseil national de l’ordre au dispositif des
marchés publics a accru notre attention et notre vigilance sur ce sujet.
La troisième
consiste à mettre en place un dispositif national de
suivi et de relance des déclarations de développement professionnel
continu.
Il convient de rappeler que depuis le décret n° 2016-942 du
8 juillet
2016, l’ANDPC aurait dû mettre à disposition le document de
traçabilité électronique pour chaque professionnel de santé.
En effet, depuis cette date, ce sont les éléments du document de
traçab
ilité qu’aurait dû communiquer chaque praticien à son ordre
départemental afin de justifier de son engagement dans une démarche
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LES ORDRES DES PROFESSIONS DE SANTÉ ET LA SÉCURITÉ DES PATIENTS
387
de DPC et d’attester du respect de son obligation de formation
continue. L’ordre attendait en conséquence que l’ANDPC lui transm
ette
les données concernées via la constitution d’un portail dédié.
À ce jour
et par défaut il était dans l’incapacité d’assurer sa mission de contrôle.
Ce n’est que depuis juillet 2020 que l’ANDPC permet à l’ensemble
des chirurgiens-dentistes, quels que s
oient leurs modes d’exercice,
d’ouvrir un compte appelé « Mon DPC » comprenant leur document de
traçabilité.
Depuis, l’ANDPC et le conseil national de l’ordre se sont
rapprochés aux fins de transmission des données issues du document de
traçabilité de chaque chirurgien-dentiste. La mission de contrôle pourra
débuter une fois que la transmission de ces données sera effective.
La quatrième
consiste à clarifier, dans le code de la sant
é
, les
notions de plainte et de doléance ainsi que la procédure applicable
à
chacune et homogénéiser, tout en les élargissant notamment aux
associations de patients, les possibilités de saisine des juridictions
ordinales de tous les ordres des professions de santé.
Effectivement, clarifier les notions de plainte et de réclamation et
homogénéiser les procédures facilitent grandement les procédures de
traitement pour les conseils départementaux de l’ordre et favoriseraient
ainsi la régularité de la saisine des juridictions.
En revanche, la saisine, indirecte, des juridictions ordinales par les
associations de patients figure dans le code de la santé publique
concernant notre ordre (article R. 4126-1 du code de la santé publique).
Rappelons
également
que
le
décret
n° 2020-1215
du
2 octobre 2020, relatif
à
la procédure applicable aux refus de soins et
aux dépassement d’honoraires abusifs et illégaux, a institué une
commission mixte paritaire, risquant d’être rapidement surchargée
puisqu’elle peut être saisie, sans aucun filtre, par toute per
sonne qui
s’estime victime d’un refus de soins illégitime. Cette saisine vaudra dépôt
de plainte : qu’il s’agisse d’un signalement, d’une doléance, d’une
plainte, toutes les saisines seront traitées comme s’il s’agissait d’une
plainte.
La cinquième
recommandation de la Cour consiste à rendre
publiques, de manière qu’elles soient connues de tous les patients, les
mesures de suspension et de radiation prononcées
à
l
encontre d
un
praticien.
En dépit du caractère public des décisions (affichage dans les
locaux des CPAM et des Juridictions) des chambres disciplinaires, le
texte ne prévoit une notification de la décision rendue qu’à des
personnes prévues limitativement : patient auteur de la plainte, le
chirurgien-
dentiste poursuivi, l’Ordre, le Défenseur des droits, l’ARS, le
ministère …
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COUR DES COMPTES
388
Les missions de l’ordre national des chirurgiens
-dentistes ont
évolué et notre ordre s’est adapté depuis sa création le 24 septem
bre
1945, dans le cadre de sa mission générale de service public. Assez
récemment, la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 a ajouté une nouvelle
mission à l’ordre qui est de contribuer « à promouvoir la santé publique
et la qualité des soins » (article L. 4121-2 du code de la santé publique).
C’est au titre de cette mission élargie que l’ONCD est en relation
avec les pouvoirs publics, la profession et les associations de patients
pour être le garant sur le territoire national de soins bucco-dentaires de
qualité auprès des patients.
D’autres questions sont d’actualité : l’ouverture au droit de l’UE,
l’installation des praticiens formés à l’étranger, la qualité de la formation
(évoquée supra en lien avec l’ANDPC), l’évolution du code de la santé
publique sur des sujets plus techniques (sédation en cabinet,
remplacement partiel en cas de maladie…). Sur la question des
diplômes : les conseils départementaux de l'ordre vérifient la conformité
de chaque diplôme, la moralité du praticien, sa probité, … L'ordre reste
donc dans sa mission de sécurité des patients.
L’ordre souhaite également s’intéresser et s’impliquer dans des
domaines nouveaux, tels les dispositifs médicaux, développer les actes
de télémédecine et poursuivre la collaboration et des liens de travail
avec
l’ANSM et l’HAS.
La période de la COVID a montré l’importance des actions du
conseil de l’ordre comme interlocuteur de transmission entre le Ministère
de la santé, les chirurgiens-dentistes et les patients, notamment par le
biais de notre numéro vert assurant la permanence des soins, le suivi et
la continuité des soins.
L’ensemble de ces remarques témoignent de la volonté de
l’ONCD de favoriser toutes les actions d’amélioration de la qualité et de
la sécurité des soins.
RÉPONSE DE LA PRÉSIDENTE DU CONSEIL
NATIONAL DE L’ORDRE
DES PHARMACIENS
Je vous prie de trouver ci-
après les observations de l’Ordre
national des pharmaciens (ONP) portant sur le chapitre intitulé : « Les
ordres des professions de santé et la sécurité des patients » appelé à être
publié dans le prochain rapport annuel de la Cour des comptes.
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LES ORDRES DES PROFESSIONS DE SANTÉ ET LA SÉCURITÉ DES PATIENTS
389
À titre liminaire, l'ONP déplore vivement le format privilégié par la
Cour dans ce chapitre qui globalise fâcheusement tous les sujets
abordés, pour en tirer une conclusion unique applicable à l'ensemble
des ordres, faisant en cela très peu de distinctions entre les actions
éventuellement entreprises par chacun d'entre eux.
Concernant plus spécifiquement l'ONP, un certain nombre de
recommandations formulées par la Cour ne le concerne aucunement
(confusion entre rôle ordinal et syndical, conflits d'intérêts, absence de
dématérialisation de la procédure d'inscription au tableau, etc..), aucune
remarque négative n’ayant été formulée sur ces sujets par la Cour lors du
contrôle sur la gestion de l’ONP, porta
nt sur les années 2013 à 2018.
Ce chapitre donne ainsi de notre institution une image inexacte
et déformée, passant très souvent sous silence les actions menées par
l’ONP pour accomplir correctement ses missions légales dans l’intérêt du
patient, en dépit pourtant du retard important pris par les Ministères
concernés
dans
leur
production
textuelle,
sur
plusieurs
sujets
d'importance. À ce titre précisément, l‘ONP appelle de ses vœux un
soutien plus efficace des pouvoirs publics, s’étant retrouvé en difficul
à plusieurs reprises pour l’accomplissement de certaines de ses missions
(contrôle du DPC, dispositif anti-
cadeaux, procédure disciplinaire…)
L’Ordre
prend
cependant
acte
des
remarques
et
recommandations de la Cour qui lui permettront pour la plupart d
’entre
elles de nourrir utilement les projets déjà initiés par ailleurs.
Concernant
tout
d’abord
l’inscription
au
Tableau
et
plus
particulièrement la dématérialisation des inscriptions, la Cour souligne
globalement l’existence d’outils informatiques peu p
erformants, relevant
néanmoins que l’ONP a mis en place en 2020 un portail dématérialisé. En
effet, avant même le contrôle opéré par la Cour, il avait déjà initié le
démarrage de plusieurs projets ayant pour objectifs de dématérialiser les
échanges, afin de renforcer et simplifier la relation avec le pharmacien et
la gestion électronique des documents. Ainsi, a été mise en place une
solution de gestion de la relation entre l’Ordre et le pharmacien par le biais
d’un portail de télé
-services de gestion et de suivi des demandes,
respectant la réglementation sur la saisine par voie électronique (SVE) et
utilisant les modes multicanal (portail, courrier, téléphone, fax, guichet,
email, etc.) et multi-terminal (poste fixe, une tablette, un smartphone). De
même, la démarche entreprise de numérisation et de gestion électronique
des documents sera finalisée en juin 2021.
Ce portail, mis en production début 2020 avec les premières
fonctionnalités de consultation des données du tableau, permettant
d’effectuer des deman
des de duplicata de documents par mise en
contact du pharmacien avec sa section d’appartenance et de
déclarer des coordonnées numériques, a été enrichi régulièrement de
nouvelles fonctionnalités (modifications des données personnelles,
attestation de situation, mise à disposition des caducées, paiement de
la cotisation en ligne, téléchargement de la synthèse de DPC, etc…).
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COUR DES COMPTES
390
La Cour souligne également que l’outil de gestion du tableau
n’est pas enrichi, à l’égard du pharmacien, d’informations plus larges
que
la seule inscription. Il s’agit en réalité d’un choix d’entreprise,
privilégiant une urbanisation du système d'information par une
"architecture orientée services" plutôt qu'une approche "progiciel"
(à savoir une application unique tout-en-un regroupant toutes les
fonctionnalités clés de l'ordre). Pour autant et c’est finalement ce qui est
important,
l’information,
comme
par
exemple
une
interdiction
d’exercer, est évidemment disponible.
Enfin, la Cour regrette que le contrôle des diplômes soit peu
efficient. Il est rappelé à ce sujet que l'article L. 4221-16-1 du CSP fait
obligation aux universités de transmettre à l'ONP des informations
certifiées sur les diplômes des pharmaciens. Depuis plusieurs années,
l’ONP a réitéré ses interventions auprès des autor
ités concernées, afin
d’organiser précisément cet échange informatique de données
certifiées. L’objectif est primordial puisqu’il vise à lutter contre la fraude
aux diplômes et à faciliter l'accès à la profession. La situation a évolué
favorablement tout r
écemment, puisque l’ONP travaille actuellement
de façon rapprochée avec les facultés de pharmacie, sous l’égide de
la Conférence des doyens pour signer des conventions en ce sens. Il
restera toutefois indispensable que les Ministères en charge de la santé
et de l’enseignement supérieur s’impliquent pleinement.
Concernant le contrôle du DPC
, l’ONP prend acte de la
recommandation de la Cour qui s’adresse également au Ministère de
santé et salue également la prise en compte par celle-ci des actions
entreprise
s par l’ONP en ce domaine. L’ONP partage en tout cas
pleinement l’alerte de la Cour sur le caractère ambitieux de la
procédure de certification prévue par la loi du 24 juillet 2019, compte
tenu des difficultés rencontrées sur le DPC (non encore résolues) mais
également du calendrier très serré de la réforme, les discussions ayant
tout juste débuté avec les pouvoirs publics.
S’agissant du dispositif anti
-cadeaux
, la Cour se montre assez
critique sur la gestion par les Ordres, considérant qu’ils se sont peu
investis sur ce sujet. Peut-être convient-il cependant de rappeler que les
textes d’application de l’ordonnance qui a réformé ce dispositif ont été
publiés en 2020 avec une entrée en vigueur au 1er octobre 2020, soit
quasiment 2 ans après le délai initialement fixé, laissant place à un flou
juridique durant cette période intermédiaire (quid des seuils à prendre
en considération par exemple). Concernant l’outil de téléprocédure, le
Ministère n’a initié les travaux qu’à l’été 2019, les échanges n’ayant été
au
surplus ni réguliers, ni structurés, ne permettant pas d’avancer de
manière satisfaisante sur le projet.
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LES ORDRES DES PROFESSIONS DE SANTÉ ET LA SÉCURITÉ DES PATIENTS
391
L’ONP a de son côté développé en parallèle un outil interne de
gestion s’interconnectant avec l’outil de téléprocédure du Ministère
EPS, pour structurer le traitement et le suivi de ces dossiers. Un guide de
bonnes pratiques est aussi sur le point d’être finalisé. L’ensemble de ces
actions a ainsi permis à l’ONP d’être opérationnel dès l’entrée en
vigueur de ce nouveau dispositif, même si des évoluti
ons de l’outil EPS
sont encore souhaitables, des discussions étant en cours avec le
Ministère à ce sujet. L’Ordre appelle de ses vœux une interconnexion
avec la base Transparence pour permettre un contrôle plus rigoureux et
précis des avantages perçus. Tou
tefois, l’État n’a malheureusement
fourni aucune visibilité sur le déploiement de cette interconnexion.
Il est également fait grief aux Ordres
des défaillances dans le
repérage de l’exercice illégal
de la profession, un focus étant effectué
sur les faux diplômes et le non-
respect des sanctions d’interdiction
d’exercice. L'ONP prend acte de cette remarque (en précisant toutefois
contrairement à ce la Cour indique) que le contrôle du respect des
sanctions disciplinaires incombe aux ARS et non aux Ordres) mais
regrette que le périmètre de l’exercice illégal soit circonscrit à ces cas
précis, cette rédaction laissant penser à tort que l’action de l’Ordre se
limite à ce périmètre. Or, cette infraction est susceptible d’être
caractérisée
par
des
pratiques très variées
:
vente
de faux
médicaments, trafics de médicaments, sujets sur lesquels l’ONP
consacre des moyens humains et financiers importants (existence d’un
pôle dédié et recours à un cabinet d’avocats spécialisés). Il se mobilise
lorsqu’il a connaissance de situations illégales et l’a démontré à la Cour
en produisant ses statistiques d’intervention par ailleurs reprises en partie
dans ce rapport. Enfin, les signalements font l’objet d’une analyse au
cas par cas, et dans les hypothèses les plus critiques, à sa
voir l’atteinte
à la santé publique, l’Ordre porte plainte devant les juridictions pénales.
En matière de faux diplômes, le CNOP a d’ailleurs été amené à déposer
plusieurs plaintes. En tout état de cause, sur ces sujets, les ARS ont pour
leur part la possi
bilité de procéder à des inspections et ont l’obligation,
à l’occasion de la constatation d’infractions, de signaler les faits
susceptibles de constituer un délit au Procureur de la République. L’ONP
de son côté a déjà engagé des réflexions sur sa stratégie contentieuse
et sur les actions de prévention à mettre en place afin de lutter contre
ce fléau et plus particulièrement sur le sujet des « adjoints » non
thèses/non-inscrits exerçant en officine.
Enfin, l’ONP est évidemment très attaché au bon fonctionn
ement
de
ses chambres de discipline
et veille à ce que celles-ci soient
pleinement accessibles aux patients, qui peuvent former des plaintes
contre l’ensemble des pharmaciens inscrits au tableau. Ainsi, il s’est
engagé dans une réflexion sur la mise en œuv
re des recommandations
de la Cour. Une procédure pour améliorer la prise en compte des
signalements est en cours d’élaboration.
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COUR DES COMPTES
392
L’ONP s’est également rapproché du Ministère de la santé sur le
projet de décret relatif à la réforme de la procédure disciplinaire en
présentant un ensemble de propositions destinées à mieux sécuriser et
optimiser la procédure. À ce titre, une proposition tendant à
l’élargissement de la liste des plaignants, et notamment aux associations
de patients, est en cours de discussion. E
n outre, l’ONP a souhaité que
la question des formations restreintes soit intégrée à ce projet de texte,
afin d’organiser davantage d’audiences, contribuant ainsi à diminuer le
délai moyen de jugement d’une plainte. Une réflexion est engagée sur
l’utilisation de la téléprocédure pour faciliter l’accès aux juridictions
disciplinaires, l’ONP étant par ailleurs favorable à une meilleure
information sur les sanctions prononcées par ses juridictions.
RÉPONSE DU PRÉSIDENT
DE L’ORDRE NATIONAL
DES INFIRMERS
Voici un point sur nos travaux :
1. Soumettre tous les conseillers ordinaux à l’obligation d’établir
une déclaration publique d’intérêt.
Le règlement intérieur a été voté en novembre et modifié le
22 janvier
2021.
Les
déclarations
d'intérêts
sont
désormais
systématiquement demandées et sont justement en train de nous être
remontées. En cas de problème, un courriel du Président National à l'Élu
est fait sans délai.
3. Mettre en place un dispositif national de suivi et de relance des
déclarations de développement professionnel continu permettant de
s’assurer du respect par les professionnels de leurs obligations légales
de maintien et d’actualisation de leurs connaissances et de leur pratique
professionnelle.
Nous avons relancé plusieurs fois l'ANDPC. Nous avons eu une
réponse la semaine dernière. Nous allons finaliser une convention avec
cette agence.
4. Clarifier, dans le code de la santé, les notions de plainte et de
réclamation ainsi que la procédure applicable à chacune et
homogénéiser, tout en les élargissant notamment aux associations de
patients, les possibilités de saisine des juridictions ordinales de tous les
ordres des professions de santé.
Une clarification du code pourrait être effectivement nécessaire,
toutefois un conseil peut se saisir de toute demande, même
d'associations de patients, s’il juge que cette dernière est en rapport
avec les missions de service public de l'Ordre.
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LES ORDRES DES PROFESSIONS DE SANTÉ ET LA SÉCURITÉ DES PATIENTS
393
Sur la publication des sanctions, c'est une possibilité intéressante.
Attention toutefois, nous avons été poursuivis au nom du
droit à l’oubli. Il
sera important que le législateur clarifie cela.
RÉPONSE DU PRÉSIDENT DU CONSEIL DÉPARTEM
ENTAL DE L’ORDRE
DES INFIRMIERS DE PARIS
Je fais suite à votre courrier du 22 décembre dernier, comportant
un extrait du chapitre « Les ordres des professions de santé et la sécurité
des patients » dans lequel il est indiqué : « Pourtant, le président du
conseil départemental de l’ordre de Paris se trouve depuis plusieurs
années en situation de cumul de fonctions incompatibles. Il est en effet
égal
ement président d’un important syndicat d’infirmiers de l’AP
-HP, et
contrevient de ce fait aux dispositions du code de la santé publique qui
interdisent, par principe, tout cumul entre des responsabilités ordinales
et syndicales dès lors qu’elles concernen
t les fonctions de président,
vice-président, secrétaire général et trésorier. »
Il y a visiblement une erreur d’interprétation de l’article L
. 4125-2,
qui indique précisément « Il y a incompatibilité entre les fonctions de
président ou de trésorier d'un conseil départemental, territorial, régional,
interrégional ou national de l'ordre et l'une quelconque des fonctions
correspondantes d'un syndicat professionnel départemental, territorial,
régional, interrégional ou national. »
Je suis effectivement Président de la section syndicale CFE-CGC
de l’APHP, hôpitaux de Paris. Cependant, la CFE
-
CGC n’est pas un
syndicat infirmier, mais un syndicat interprofessionnel. La Confédération
Française de l'Encadrement - Confédération Générale des Cadres est
représentée au niveau de l'entreprise par la section syndicale,
conformément à la loi du 27 décembre 1968.
La CFE-
CGC de l’APHP est une section syndicale affiliée à la
Fédération Santé Social de la CFE-CGC, qui rassemble des salariés de la
santé, du social et du médico-social.
Ainsi, lors des élections professionnelles de décembre 2018, la
section syndicale CFE-
CGC de l’APHP a présenté des listes dans la CAP
des infirmières, mais également dans 8 autres CAP (Commission
Administratives Paritaires) d’autres métiers
:
Personnels
d’encadrement techniques et ouvriers (TH, TSH)
Personnels
médico-techniques
(manip-radio,
tech
de
labo,
préparateurs en pharmacie)
Personnels administratifs et secrétaires médicales
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394
Personnels techniques et ouvriers
Aides-soignants
Personnels des services ASHQ
Personnels administratifs de catégorie C
Sages-femmes
Le législateur n’a pas laissé un doute en indiquant simplement
« syndicat », dans toutes les versions du texte, années après années, il a
toujours clairement stipulé « syndicat professionnel », affirmant ainsi sa
volonté.
Le fondement de ce texte est de faire en sorte qu’un
professionnel libéral ne soit pas juge et partie dans un dossier dans lequel
il pourrait avoir un conflit d’intérêt pour une décision d’installation, de
cabinet secondaire,
etc. Mais la carrière d’un fonctionnaire hospitalier
est cadrée par le statut de la fonction publique, un Conseil de l’Ordre
ne peut interférer sur son affectation ou son évolution de carrière.
La section syndicale CFE-
CGC de l’APHP n’étant pas un syndica
t
infirmier, il n’y a donc pas d’incompatibilité.
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