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Le présent document, qui a
fait l’objet d’une contradiction avec
les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 28 avril 2020
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
CENTRE HOSPITALIER
UNIVERSITAIRE DE NANTES
(Département de Loire-Atlantique)
Exercices 2014 et suivants
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES
1
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
...............................................................................................................................
3
RECOMMANDATIONS
...........................................................................................................
9
INTRODUCTION
....................................................................................................................
10
1
L’ORGANISATION DES S
ERVICES DU CHU ET LES INSTANCES
CONCOURANT A LA GOUV
ERNANCE DE L’ETABLIS
SEMENT
............................
11
1.1
Une organisation évolutive structurée autour des pôles hospitalo-universitaires
.........
11
1.2
Le fonctionnement des instances est dans l’ensemble conforme aux obligations
légales et réglementaires
...............................................................................................
12
1.3
Les instances assument pour l’essentiel les compétences qui leur sont dévolues
........
13
2
L’ACTIVITE DU CHU DE
NANTES ET LA QUALITE DES SOINS
............................
13
2.1
Les capacités installées et les parts de marché du CHU
...............................................
14
2.1.1
L’évolution de la structure capacitaire
............................................................................
14
2.1.2
L’attractivité de l’établissement
......................................................................................
16
2.1.3 Le positionnement du CHU comme hôpital de recours/référence
..................................
18
2.2
Le niveau d’activité et son évolution
............................................................................
18
2.2.1
L’activité globale au travers de la SAE
..........................................................................
18
2.2.2
L’examen détaillé de l’activité au regard du PMSI
........................................................
19
2.3
L’évaluation de la qualité des soins
..............................................................................
24
3
LA SITUATION FINANCIERE DU CHU SUR LA PERIODE 2014-2019
.....................
26
3.1
L’évolution des recettes par titre bud
gétaire
.................................................................
26
3.1.1
Les recettes provenant de l’assurance maladie (titre 1).
.................................................
26
3.1.2
Les autres produits de l’activité hospitalière (titre 2)
.....................................................
27
3.1.3 Les autres produits (titre 3)
.............................................................................................
28
3.2
L’évolution des dépenses par titre budgétaire
..............................................................
29
3.2.1 Les charges de personnel
................................................................................................
29
3.2.2 Les charges à caractère médical
......................................................................................
31
3.2.3 Les charges à caractère hôtelier et général
.....................................................................
32
3.2.4 les exceptionnelles
..........................................................................................................
32
3.3
Les soldes intermédiaires de gestion
.............................................................................
33
3.3.1
L’évolution des résultats et de la marge brute du budget principal
................................
33
3.3.2 Les soldes intermédiaires de gestion du budget consolidé
.............................................
35
3.4
Le programme d’investissement et son
financement
....................................................
36
3.4.1
La formation de l’autofinancement (CAF)
.....................................................................
36
3.4.2
Le financement de l’investissement
................................................................................
37
3.4.3
L’endettement
.................................................................................................................
38
3.5
La situation bilancielle
..................................................................................................
41
3.6
Les prévisions d’autofinancement et de financement de l’investissement 2019
..........
42
4
LA FIABILITE DES COMPTES
........................................................................................
43
4.1
Le CHU s’est préparé depuis 2013 au processus de certification de ses comptes.
.......
43
RAPPORT
D’OBSERVATIONS DÉFIN
ITIVES
2
4.2
La démarche de certification a conduit le CHU à rechercher la sécurisation de ses
procédures comptables et la correction de certaines erreurs.
........................................
44
4.2.1
La mise en place d’un contrôle interne comptable et financier
......................................
44
4.2.2 La révision générale des procédures et des méthodes a fait évoluer certaines
pratiques comptables
......................................................................................................
46
4.2.3
Le processus de certification a nécessité de mettre en œuvre des procédures de
correction d’erreurs portant sur des exercices clos
.........................................................
47
4.3
Des comptes certifiés sans réserve depuis 2016
...........................................................
47
4.3.1 La fiabilité des comptes a été sensiblement renforcée en matière de provisions et de
dépréciations
...................................................................................................................
48
4.3.2 Le suivi comptable des immobilisations doit encore être amélioré
................................
50
5
LE PROJET DE CONSTRUCTION DU FUTUR HOPIT
AL SUR L’ILE DE
NANTES
.............................................................................................................................
51
5.1
La présentation du projet de l’Île de Nantes
.................................................................
52
5.1.1
Un projet d’hôpital visant à «
favoriser l’excellence des soins et le bien
-être de
tous »
...............................................................................................................................
53
5.1.2
Un choix d’implantation sur l’Ile de Nantes arrêté en 2010 mais qui fait toujours
débat
................................................................................................................................
54
5.1.3
L’opération a déjà connu des évolutions importantes et certains aspects du projet
doivent encore être précisés
............................................................................................
61
5.1.4 Un pilotage de projet combinant dispositif national de suivi et coordination au
niveau local
.....................................................................................................................
64
5.2
Le coût et le financement du projet du futur hôpital
.....................................................
66
5.2.1 Les conditio
ns de détermination de l’enveloppe financière du projet
............................
66
5.2.2
L’évolution de l’enveloppe financière du projet
.............................................................
68
5.2.3 Un plan de financement dont les principales composantes doivent encore être
confirmées
.......................................................................................................................
70
5.3
La maîtrise foncière du projet
.......................................................................................
76
5.3.1 Un principe réaffirmé de neutralisation du coût de la maîtrise foncière
.........................
76
5.3.2
Des évolutions intervenues sur le montage juridique et l’approche financière
concernant le foncier
.......................................................................................................
77
5.4
La passation et l’exécution des premiers contrats de l’opération
.................................
82
5.4.1
Le mandat de maîtrise d’ouvrage
....................................................................................
82
5.4.2
Le marché de maîtrise d’œuvre
......................................................................................
82
ANNEXES
...............................................................................................................................
87
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES
3
SYNTHÈSE
La chambre régionale des comptes Pays de la Loire a examiné les comptes et la gestion
du centre hospitalier universitaire (CHU) de Nantes à compte de 2014. Le CHU est engagé dans
l’une des plus importantes opérations d’investissement dans le secteur de la santé portant sur le
regroupement de ses activités de court séjour sur un site unique, à l’horizon 2026. Le présent
rapport intervient à mi-parcours du projet et dresse un état des lieux de son déroulement. La
chambre a examiné également l’activité et la situation financière de l’hôpital, au regard de la
trajectoire définie pour assurer la faisabilité et la soutenabilité de l’opération.
AVERTISSEMENT :
L’instruction de ce rapport et
la procédure contradictoire se sont
déroulées
avant la déclaration de l’état d’urgence sanitaire lié à l’épidémie de Covid
-19 (loi
n° 2020-290 du 23 mars 2020). Les possibles incidences de la crise sanitaire sur les comptes
et la gestion du CHU, ainsi que les éventuels ajustements sur le projet de futur hôpital
qu’elle
pourrait induire
n’ont donc pu être pris en compte
que de manière très marginale dans les
observations qui suivent.
L’activité du CHU
L’
évolution de la structure capacitaire
s’inscrit dans la perspective du futur hôpital
Sur
les
cinq
années
examinées
(2014-
2018),
les
capacités
d’accueil
en
médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) ont diminué de 5,5 % en hospitalisation complète
(- 84 lits) tan
dis qu’elles ont progressé de 22,9
% en ambulatoire (+ 41 places). Ce constat
concerne aussi bien la chirurgie que la médecine, même si elle est moins marquée pour cette
dernière.
Cette évolution s’inscrit dans le cadre de la trajectoire de réduction capac
itaire fixée au
niveau national par le ministère de la santé et suivie par le comité interministériel de
performance et de la modernisation de l’offre de soins (COPERMO)
pour le nouvel hôpital, et
reprise dans les orientations et les objectifs du projet
d’établissement et du projet régional de
santé.
Au cours de la période examinée, l’établissement a également renforcé ses capacités de
soins critiques et a développé des unités mutualisées entre plusieurs disciplines.
Au 31 décembre 2018, le CHU de Nantes disposait de 1 444 lits et de 220 places en
MCO.
Pour atteindre le format défini à l’heure actuelle
pour le futur hôpital en 2027, le CHU
devrait, selon les autorités sanitaires, poursuivre cette transformation structurelle en diminuant
encore de 14 % ses capacités installées en hospitalisation complète (- 202 lits MCO) et en
augmentant en parallèle ses capacités ambulatoires de 13 % (+ 32 places et postes
en l’état des
informations disponibles au moment du contrôle).
RAPPORT
D’OBSERVATIONS DÉFIN
ITIVES
4
L’
attractivité
de l’établissement
se renforce
dans presque tous les secteurs d’activité
Le CHU de Nantes a renforcé sa situation de premier établissement hospitalier aussi
bien au niveau régional que sur le territoire de santé constitué par le département de la
Loire-Atlantique. Ce constat global connait deux exceptions :
l
’hôpital enregistre une diminution de ses parts de marché dans le secteur de la
cancérologie. La création, en juin 2019, d’une unité pluridisciplinaire d’oncologie
médicale et la réorganisation programmée de l’unité mobile
ambulatoire de
cancérologie pourraient lui permettre à l’avenir de restaurer son positionnement
;
e
n dépit de l’augmentation de son activité en chirurgie ambulatoire, le CHU subit la
forte concurrence des établissements privés qui attirent la majorité des patients. Dans
ce secteur, l’hôpital occupe la cinquième place sur la zone d’attractivité.
Le CHU de Nantes se classe parmi les établissements les plus performants au niveau
national dans la prise en charge de pathologies nécessitant un haut niveau d’expe
rtise. Il assure
son rôle d’hôpital de recours et de référence par l’étendue de son champ d’action et par
l’attractivité de certains services très spécialisés, comme le centre des brûlés, l’institut du thorax
et du système nerveux et les services d’ophtalm
ologie et de stomatologie.
Depuis 2014, le nombre de passages aux urgences a augmenté en moyenne de 3 % par
an et celui des seuls passages aux urgences non suivis d’hospitalisation (ATU) de 5
%. En 2018,
un tiers des admissions en hospitalisation complète provenait des urgences.
Le développement de l’activité MCO porté par l’essor des prises en charge en ambulatoire
Avec 14
080 séjours supplémentaires en MCO (hors séances), l’établissement affiche
une activité en croissance de 12 % sur la période.
Cette pr
ogression est portée par le dynamisme de l’ambulatoire (+
8,90 % du nombre
de séjours) alors que l’hospitalisation conventionnelle enregistre une croissance de moins de
1 %.
Si l’essentiel des séjours est toujours réalisé en hospitalisation complète, la pa
rt de cette
dernière est en constante diminution (57,77 % des séjours MCO en 2018 contre 62,03 % en
2014).
La dynamique de
l’ambulatoire
est toutefois inférieure aux objectifs fixés
Globalement (séjours et séances confondus sur la médecine et la chirurgie), la part de
l’activité ambulatoire est passée de 52,34
% en 2014, à 56,40 % en 2018. Le projet
d’établissement 2018
-
2022 évoque l’objectif d’une augmentation continue de ce taux pour
atteindre 64
% à l’ouverture du nouvel hôpital en 2026.
Pour l
a médecine ambulatoire, le projet d’établissement 2013
-2017 prévoyait un objectif
à terminaison de 62 % des séjours (hors séances). Or, en 2018, ce taux est de 45,5 % seulement.
Pour le CHU, ces résultats en retrait proviennent de la spécificité de la médecine ambulatoire,
de la complexité des prises en charge et des difficultés de codification de certains actes.
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES
5
Pour la chirurgie ambulatoire, les créations et le
renforcement d’unités
dédiées ont
permis d’améliorer la performance
du CHU dans ce secteur. E
n 2017, l’hôpital a bien atteint le
taux prévu au contrat d’objectifs et de moyens conclu avec l’agence régionale de santé (34
%)
mais les objectifs nationaux ont été revus à la hausse pour les années suivantes (44,8 % en 2018
et 51,9
% en 2020). L’effort que doit consentir le CHU pour s’inscrire dans cette nouvelle
trajectoire parait ambitieux au regard des performances actuelles et des contraintes induites tant
par l’é
ventail des cas traités (« case-mix
») que par l’agencement de
s locaux conçus initialement
dans le projet pour la chirurgie conventionnelle.
Par ailleurs, la mesure de la satisfaction des patients hospitalisés en 2018 ne donne pas,
sur certains aspects, de bons résultats. Le CHU se positionne ainsi parmi les établissements les
moins bien notés par les patients hospitalisés en MCO, sur la qualité des repas, celle de la
chambre et sur
l’organisation de la sortie.
La situation financière du CHU
Le CHU de Nantes a systématiquement dégagé sur les exercices 2014-2018 un résultat
comptable positif provenant de l’excédent du résultat d’exploitation. L’augmentation de ses
produits a été supérieure à la hausse des charges d’exploitation (
respectivement 2,6 % et 2 %
en moyenne annuelle). En 2018, l’établissement
fait partie des 14 CHU (sur 32) qui ne sont pas
en déficit.
Ces évolutions tiennent en grande partie à un pilotage serré sur l’optimisation des
recettes et la maîtrise des dépenses. Le CHU a fait de la meilleure valorisation de son activité
un axe de son pilotage par la marge. Le rythme de progression de la dépense se ralentit
constamment passant de + 3,8 % en 2015 à + 0,7 % en 2018. Premier poste de dépenses du
CHU, les charges de personnel sont également celles qui enregistrent le plus faible taux
d’évol
ution avec 1,9 % de croissance annuelle moyenne sur la période et + 0,7
% sur l’exercice
2018. Elles ont donc été contenues malgré l’impact des mesures décidées au niveau national.
Mais cette situation n’est pas acquise
, comme en témoigne le montant du résultat de
l’exercice 2018, qui représente 0,26
% des produits (2,3
M€).
Le compte financier 2019, transmis à la chambre
après la clôture de l’exercice
, et qui
doit encore être validé par le commissaire aux comptes, fait apparaître des résultats
excédentaires supérieurs aux prévisions.
C’est l
a notification de crédits exceptionnels de fin de
campagne, attribués à hauteur de 1,83
M€
, qui
a permis à l’établissement de dégager son
meilleur résultat sur la période contrôlée
(3,87 M€)
, en hausse de 1,57
M€ par rap
port aux
prévisions de l’
état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD). Le dépassement des
charges directes budgétées (+ 1,54
% par rapport à l’EPRD) a été compensé par une évolution
plus dynamique des produits nets opérationnels (+ 2,51 %), dégageant ainsi une marge brute à
son plus haut niveau depuis 2014, et un taux de marge brute supérieur aux objectifs fixés dans
les derniers plans globaux de financement pluriannuels (PGFP).
RAPPORT
D’OBSERVATIONS DÉFIN
ITIVES
6
Le CHU est cependant
pénalisé par l’importance des charges financiè
res liées à la
présence d’emprunts structurés souscrits avant 2013 et présentant un niveau de risque élevé. La
part de ces emprunts a été ramenée à 18 %
de l’encours
fin 2018, au prix de renégociations
complexes ayant abouti au versement de plus de 40,5
M€
de frais financiers en 2015 et 2016.
Cette sécurisation de la dette, nécessaire,
n’est toutefois pas achevée
, compte tenu des moyens
financiers du CHU. L’établissement envisage, à compter de 2020, de
renégocier
l’emprunt le
plus toxique, dont le taux d’in
térêt annuel a dépassé en 2018, 21,5 %. Par ailleurs, les ratios
prudentiels qui mesurent le niveau d’endettement de l’établissement ne traduisent pas de
tensions.
En 2018, le résultat consolidé du CHU, intégrant ses neuf budgets annexes, est plus
modeste (1,76
M€ en 2018) car il reprend les déficits structurels de certains d’entre eux
,
notamment celui
du budget annexe des établissements d’hébergement des personnes âgées
dépendantes.
La capacité d’autofinancement (CAF) s’est maintenue à compter de 2015 à un
niveau
d’environ 58,5
M€, ce qui permet au CHU de faire face à ses obligations de remboursement de
la dette et de dégager un financement disponible pour les investissements. Sur la période,
l’établissement a pu financer près de 75
% de ses immobilisations par la CAF.
Les crédits
d’investissements
, dont les prévisions apparaissaient surestimées par rapport
aux réalisations effectives,
ont été révisés à compter de 2017. Plus cohérents, ils permettent de
maintenir les grands équilibres définis pour le finance
ment du projet de l’Ile de Nantes.
Le projet de nouvel hôpital sur l’Ile de Nantes
Un projet élaboré sur une période de 15 ans, associant largement les utilisateurs mais dont
l’implantation est controversée
Le projet de construction du nouveau CHU qui regroupera sur un lieu unique les services
de court séjour a été officiellement
décidé à l’automne 2013, après une série d’études menées
depuis le début des années 2000. Il s’inscrit dans le cadre plus large de la
création d’un quartier
de la santé et d’un ens
emble hospitalo-universitaire qui vise à renforcer la synergie existant déjà
dans le cadre du triptyque « soins-recherche-enseignement ».
La définition du contenu du projet a largement associé les futurs utilisateurs, tout au
long de la phase de conception
. Toutefois, le programme d’équipement neuf de l’hôpital ne sera
déterminé qu’après le lancement de la phase travaux, à compter de 2020.
L’opération fait l’objet d’un pilotage spécifique combinant un dispositif national de
suivi et une étroite coordination des acteurs au niveau local.
Le choix de l’implantation du futur hôpital a été
arrêté de longue date mais il fait
toujours débat. La procédure d’enquête publique menée en 2019 préalablement à la délivrance
du permis de construire a apporté des éléments de réponse aux principales inquiétudes ou
critiques qui se sont exprimées sur la localisation de l’établissement. Sur cette base, le permis
de construire a été délivré mi-
juillet 2019 par le représentant de l’
État.
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES
7
La chambre relève à ce titre l’importance
des mesures d’accompagnement que Nantes
M
étropole s’est engagée à prendre pour assurer l’accessibilité au site choisi, en matière de
circulation, de transports publics et de stationnement. Leur calendrier de réalisation doit être en
phase avec celui du pr
ojet d’hôpital
.
Un projet largement engagé dans son processus de réalisation, mais dont certains
aspects clés ne sont pas encore complètement cernés
Le projet a déjà connu des évolutions importantes, comme le retard dans la libération de
l’emprise foncière
et la décision
de l’institut de cancérologie de l’Ouest
de ne pas donner suite
au projet de transfert de ses installations nantaises sur le site
de l’Ile de Nantes
. Toutes les
conséquences de ces évènements n’ont pas encore été identifiées.
Le volet foncier du projet a été réglé par des cessions croisées de terrains à intervenir
entre Nantes métropole et le CHU, sans versement de fonds entre les parties. Ce principe de
neutralisation du coût du foncier a été arrêté depuis 2010 sous la forme d’un échange sa
ns
versement de soulte. Ce principe a été maintenu jusqu’à la signature des promesses de vente en
juillet 2018, et ce, même si des évolutions sont intervenues sur le montage juridique et sur la
valorisation des terrains.
Les conditions de passation du cont
rat de mandat de maîtrise d’ouvrage et du marché
de maîtrise d’œuvre ont été examinées et n’appellent pas d’observations.
L’exécution du contrat de maîtrise d’œuvre donne lieu à des désaccords entre les parties
sur le contenu des prestations et la rémunération. Un premier avant-projet sommaire a été rejeté
en 2016 du fait du dépassement de l’enveloppe financière prév
isionnelle affectée aux travaux.
Malgré la signature d’un premier avenant et un autre projet d’avenant
transmis au maître
d’œuvre, la rémunération définitive n’est toujours pas connue car il existe encore des différends
sur certains points, comme les conséquences financières de la modification du phasage du
projet. Cette situation témoigne d’une saine vigilance de la maîtrise d’ouvrage sur la qua
lité des
prestations et le respect du coût du projet. Si elle n’a pas eu pour le moment de conséquence
sur le déroulement de l’opération, elle peut cependant laisser augurer un risque de tensions avec
la maîtrise d’œuvre pour la suite de la conduite du pro
jet.
L’enveloppe financière du projet fixée à l’origine à 976
M€
TTC, tous frais confondus,
a été revue à la baisse en 2016 pour atteindre 954
M€. La chambre constate que cette diminution
de l’enveloppe globale résulte de l’ajustement de la provision pour
actualisation de prix du fait
d’une évolution des indices plus favorable que les prévisions (
- 42,4
M€). Les évolutions du
contenu du programme, pour des surcoûts liés à des intégrations imposées par la réglementation
ou la non venue de l’ICO
ont quant à elles déjà consommé
l’équivalent de
l’enveloppe
initialement réservée aux imprévus et aléas intervenant en cours de chantier (+ 20
M€).
Afin de disposer d’une meilleure visibilité sur l’enveloppe du projet, la chambre
préconise qu’un ajustement de la marge
de sécurité budgétaire pour actualisation soit réalisé
après la conclusion des marchés de travaux en 2020.
Le financement de l’opération doit être assuré par l’Etat et par le CHU, sur ses
ressources propres et en recourant à l’emprunt. Le niveau et les mod
alités de la participation de
l’établissement devront être confirmés en 2020
-
2021, après le résultat des appels d’offres des
travaux et la confirmation d’une stratégie de recours à l’emprunt (celui
-ci représentant près de
la moitié du plan de financement).
RAPPORT
D’OBSERVATIONS DÉFIN
ITIVES
8
La soutenabilité financière d’un tel projet dépend de la capacité du CHU à dégager un
taux de marge brute suffisant pour couvrir ses besoins en investissement et le service de la dette.
La trajectoire financière a été revue à la baisse en 2016-2017 pour la rendre plus réaliste et les
résultats du CHU sur la période 2014-2019
s’inscrivent sur la courbe tracée par les indicateurs.
Les objectifs fixés au niveau national, dans le cadre du projet actuel,
à l’horizon de
l’ouverture du futur hôpital
prévue en 2026, demeurent ambitieux. Le taux de marge brute
devrait atteindre environ 10 %, contre 7,42 % en 2019. Cet effort conséquent nécessitera le
maintien d’une vigilance constante sur l’évolution de ses recettes et de ses dépenses, notamment
celles de personnel.
La trajectoire de trésorerie de l’opération retenue actuellement constitue un vrai défi
pour le CHU, avec un effort particulier sur un objectif de réduction du besoin en fonds de
roulement. Il devrait passer à 10
M€ à compter de 2020
, contre 40
M€ en 2019
.
Six ans avant la date prévue pour l’ouverture du nouvel hôpital, 2020 constituera une
année charnière pour l’opération
: elle permettra d’avoir une vision plus précise du coût du
projet après la passation des marchés de travaux, et de finaliser le plan de financement. Au vu
de ces éléments, une nouvelle trajectoire financière devrait être définie.
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES
9
RECOMMANDATIONS
Recommandation n°
1 :
R
especter les dispositions de l’article R. 6144
-72 du code de la santé
publique,
relatif à l’élaboration et à l’approbation des procès
-verbaux du comité technique
d’établissement
.
Recommandation n°
2 :
Consolider les outils du contrôle interne comptable et financier et
faire évoluer la mission de la cellule dédiée.
Recommandation n°
3 :
Poursuivre la fiabilisation de
l’actif sur la base d’un inventaire
physique portant prioritairement sur les biens les plus anciens.
Recommandation n°
4 :
Procéder, en lien avec les autorités concernées, à un ajustement de la
marge budgétaire pour actualisation du coût du projet « Ile de Nantes » après la conclusion des
marchés de travaux.
RAPPORT
D’OBSERVATIONS DÉFIN
ITIVES
10
INTRODUCTION
Les principales phases de la procédure
Le Premier président de la Cour des comptes a, par arrêtés du 15 novembre 2013 et du
12 décembre 2017, délégué aux chambres régionales des comptes, respectivement pour les
exercices 2014 à 2018 et pour une durée de cinq ans à compter du 1er janvier 2018, le contrôle
des comptes et de la gestion des établissements publics de santé. La chambre régionale des
comptes Pays de la Loire est donc compétente pour le contrôle des comptes et de la gestion du
centre hospitalier et universitaire (CHU) de Nantes, pour les exercices 2014 et suivants en
application des dispositions de
l’article L.
211-5 du code des juridictions financières.
Les ordonnateurs successifs en fonctions sur la période, Mme Christiane Coudrier
jusqu’au mois de f
évrier 2014 et M. Philippe Sudreau par la suite, ont été informés de
l’ouverture du contrôle par lettres du président de la chambre en date du 8 mars 2019.
L’entretien de fin de contrôle avec l’ordonnateur en fonctions s’est tenu le
8 novembre 2019 et le 14 novembre 2019 avec Mme Coudrier.
La chambre a arrêté ses observations provisoires en délibéré du 13 décembre 2019. Elles
ont été adressées à M. Sudreau, directeur général du CHU, le 19 décembre 2019. À la suite de
son départ, le 6 janvier 2020, Mme Micaelli-Flender, a été nommée directrice générale par
intérim du CHU. Elle a transmis une réponse aux observations provisoires, qui été enregistrée
au greffe le 17 février 2020.
M. Sudreau a fait savoir qu’il s’associait aux termes de cette
réponse. Le 6 avril 2020
le CHU a produit des élément complémentaires d’actualisation
portant
sur les données de l’activité et les résultats financiers de 2019 après la clôture de l’exercice.
Les tiers
destinataires d’extraits du rapport d’observations provisoires
ont adressé à la
chambre une réponse, enregistrée au greffe
: le 5 février 2020 pour l’institut de cancérologie de
l’Ouest
, le 19 février pour Nantes Métropole, le 24 février pour commissaire aux comptes, et le
12 mars pour le cabinet mandataire du groupement de maî
trise d’œuvre du futur CHU.
La
Société d’Aménagement de la Métropole Ouest Atlantique (SAMOA), également destinataire
d’un extrait, n’a pas
répondu.
Les observations définitives,
qui font l’objet du présent rapport
, ont été délibérées en
chambre le 28 avril 2020.
Présentation du CHU et des axes de contrôle
Le CHU de Nantes est constitué de neuf établissements répartis sur six sites
géographiques. Il dispose d’une capacité d’accueil supérieure à 3
000 lits et places dont 54 %
concernent le court-séjour de médecine-chirurgie-obstétrique (MCO).
En 2018, il a contribué à la réalisation de plus de 800 000 journées de soins. Il se classe
en septième
position des CHU en termes d’activité (hors AP
-HP), entre Strasbourg et Rouen.
L’effectif dépasse les 12
600 personnels médicaux et non médicaux, ce qui en fait le principal
employeur de la région Pays de la Loire.
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES
11
L’hôpital est investi d’une triple mission en matière de recherche, d’enseignement et de
soins.
Le présent rapport est centré sur ce dernier volet pour
ce qui concerne l’analyse de
l’évolution de l’activité et de manière plus spécifique la composante MCO. Les suites du
précédent contrôle de la chambre, qui avait
donné lieu à un rapport d’observations définitives
en janvier 2013, ont été intégrées aux part
ies relatives à la gouvernance de l’hôpital et à la
fiabilité des comptes.
Le « fil rouge » du présent rapport est la réalisation du projet de regroupement des
activités de court séjour sur le site de l’Ile de Nantes
, tel que connu début 2020, avant la crise
sanitaire. Le contrôle de la chambre intervient à mi-parcours de la réalisation du projet, et
constitue à cet égard un bilan d’étape retraçant l’évolution de l’opération depuis qu’elle a été
officiellement décidée.
L’analyse de l’activité de l’établisse
ment et de sa situation financière privilégie une
approche visant à s’assurer que les conditions de la soutenabilité du projet sont bien réunies.
1
L’ORGANISATION
DES
S
ERVICES
DU
CHU
ET
LES
INSTANCES CONCOURANT A LA GOUVERNANCE DE
L’ETABLISSEMENT
1.1
Une
organisation
évolutive
structurée
autour
des
pôles
hospitalo-universitaires
Au 1
er
janvier 2013, le CHU a procédé à une réforme majeure de son organisation, en
mettant en place 11 pôles hospitalo-universitaires (PHU)
auxquels s’ajoute le centre de
ressources des blocs opératoires, en lieu et place des 24 pôles existant auparavant.
Cette évolution s’inscrit dans le cadre des orientations stratégiques du projet
d’établissement 2013
-2017, notamment celle visant à affirmer le positionnement du CHU de
Nantes dans l’exe
rcice de sa triple mission soins-enseignement-recherche.
Cette modification organisationnelle s’est accompagnée, à compter de 2014, d’une
actualisation des projets médico-scientifiques des PHU à 10 ans afin de mieux anticiper les
évolutions dans les pratiques professionnelles et la prise en charge des patients, en particulier
dans la perspective du transfert des activités de court séjour sur l’Île de Nantes.
À
cette transformation de l’organisation a correspondu une évolution de l’approche des
contrats de pôle conclus pour cinq années. À compter de 2015, un nouveau cycle de gestion a
été mis en place pour élaborer les avenants annuels définissant les objectifs et les moyens de
chaque PHU (dans le cadre conférences annuelles de pôle) et pour suivre leur mise en œuvre
(au travers de feuilles de route suivies).
RAPPORT
D’OBSERVATIONS DÉFIN
ITIVES
12
L’organisation des directions fonctionnell
es a également connu des modifications
importantes à compter de septembre 2015. L’objectif poursuivi par le CHU a été d’assurer «
une
meilleure coordination et une plus grande fluidité entre les directions fonctionnelles » afin de
«
s’inscrire dans la stra
tégie globale de préparation du projet Ile de Nantes ». Quatre pôles
transversaux ont été déployés par changement de périmètre des trois anciens pôles :
pôle patient attractivité, communication, qualité avec trois directions ;
pôle ressources humaines avec deux directions et une coordination des instituts de
formation ;
pôle pilotage de l’efficience et des ressources
financières avec trois directions et la
cellule contrôle interne comptable et financier ;
pôle investissements-logistique et nouvel hôpital avec quatre directions.
Le pôle « offre de soins » compte cinq plates-formes de proximité (contre six
antérieurement). Le pilotage des activités ambulatoires est rattaché, depuis fin 2018, au pôle
Pilotage de l'Efficience et des Ressources Financières.
Le de
rnier facteur qui a déjà eu des incidences sur l’organisation, et au
-delà sur le
fonctionnement du CHU, et qui en aura davantage à l’avenir, concerne la mise en place au
1
er
janvier 2016 et la montée en puissance du groupement hospitalier de territoire de
Loire-Atlantique (GHT 44) qui regroupe les 13 établissements publics de santé du département,
et dont le CHU est l’établissement support.
Au total, on ne dénombre sur la période pas moins de 24 organigrammes successifs.
1.2
Le fonctionnement
des instances est dans l’ensemble conforme aux
obligations légales et réglementaires
L
’examen du
fonctionnement du conseil de surveillance, du directoire, du comité
technique d’établissement (CTE) et de la commission médicale d’établissement (CME) auquel
a procédé la chambre montre que le CHU a corrigé diverses anomalies relevées par la chambre
lors du précédent contrôle en 2013.
Toutefois, les règles d’élaboration et de rédaction d
es procès-verbaux du CTE prévues
par l’article R.
6144-72 du code de la santé publique ne sont pas respectées. Pour les années
2014 à 2017, les procès-
verbaux n’ont jamais été approuvés lors de la séance suivante, mais ont
fait l’objet d’une approbation globale et tardive. Les procès
-
verbaux des CTE de l’année 2018
n’étaient t
oujours pas rédigés à la mi-2019.
Le CHU explique cette situation par la charge de travail représentée par la
retranscription intégrale des débats, souvent très longs, et par les difficultés techniques
rencontrées en 2018 sur le logiciel d’enregistrement. L’établissement souligne que ce retard a
été en partie rattrapé, les procès-
verbaux de l’année 2019 ayant été approuvés.
La chambre prend acte de la diminution effective de ce retard, tout en observant que les
derniers procès-verbaux produits ne respectent toujours pas le délai réglementaire de 30 jours.
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES
13
1: Respecter les dispositions de l’article R.
6144-72 du code de la
santé publique relatif à l’élaboration et à l’approbation des procès
-verbaux du comité
technique d’établissement.
1.3
Les instances assument p
our l’essentiel les compétences qui leur sont
dévolues
La chambre constate que le directoire, dont la mission principale est de conseiller le
directeur dans sa gestion et la conduite de l’établissement, assure bien son rôle.
Le conseil de surveillance a renforcé le volet de ses attributions portant sur la stratégie
de l’établissement. Outre les sujets récurrents comme la situation financière, l’activité, le bilan
social, le projet d’établissement, la présidente du conseil de surveillance, présidente de
Nantes-
Métropole, ainsi que le directeur général du CHU font régulièrement un point sur l’état
d’avancement du projet «
Île de Nantes ».
En revanche, à l’instar de ce qui a été observé en 2013, le conseil de surveillance n’a
toujours pas fait usage des pouvoirs
permanents sur le contrôle de la gestion de l’établissement
dont il dispose en vertu de l’article L.
6143-1 du code de la santé publique (CSP). Si, à la
demande de la chambre, les délégations de signature et les concessions de logement lui sont
maintenan
t présentées par la direction, il n’a pas procédé ou fait procéder à des vérifications et
des contrôles spécifiques et ne s’est donc
pas pleinement approprié ses prérogatives en la
matière.
Les instances consultatives, comité technique d’établissement (CTE
) et commission
médicale d’établissement (
CME) se réunissent régulièrement pour évoquer les sujets variés :
les échanges sont riches et argumentés, permettant par exemple d’évoquer dans le cadre de la
CME des informations relatives à ce que son président nomme la « la gouvernance
médico-administrative », à savoir le partage des orientations et des informations de gestion qui
s’inscrivent aussi dans la logique des contrats de pôle.
2
L’ACTIVITE
DU CHU DE NANTES ET LA QUALITE DES
SOINS
L
’analyse de l’offre de soins et de l’activité
du CHU de Nantes porte principalement sur
le secteur MCO et tout particulièrement sur l’évolution de l’activité ambulatoire, priorité
stratégique de la réforme du système de santé (plan triennal ONDAM
1
2015-2017) et de
l’établissement
dans la perspective du déménagement des services MCO sur l’Ile de Nantes.
1
Objectif national des dépense d’assurance maladie, fixé chaque année par la loi de financement de la
sécurité sociale.
RAPPORT
D’OBSERVATIONS DÉFIN
ITIVES
14
L’objectif pour le CHU est d’atteindre 64
% des séjours en ambulatoire d’ici 2025. Ce
seuil constitue non seulement un objectif contractuel mais aussi l’un des postulats de base du
futur hôpital sur l’Ile de Nantes dont le nombre de lits a été dimensionné en conséquence.
Alors
qu’en 2014, les capacités
installées en MCO (hors postes de dialyses) étaient de 1 684 lits et
places (1 664 en 2018), celles actuellement projetées pour 2026 seraient de 1 490, dont
1 384
sur le site Ile de Nantes
2
.
2.1
Les capacités installées et les parts de marché du CHU
2.1.1
L’évolution
de la structure capacitaire
Au 31 décembre 2018, les capacités
d’accueil du CHU, tous sites et secteurs confondus,
étaient de 3 052
lits et places (hors postes de dialyse)
3
dont 1 664 en court-séjour (MCO)
4
. Leur
répartition entre les différents secteurs de soins était la suivante :
1 444 lits et 220 places en MCO ;
289 lits et 247 places en psychiatrie ;
320 lits et 60 places en soins de suite et de réadaptation (SSR) ;
170 lits en unité de soins de longue durée (USLD) ;
12 places de prise en charge en hospitalisation à domicile (HAD) ;
290 lits en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
(EHPAD).
Les données capacitaires issues des statistiques annuelles des établissements de santé
(SAE) établies par le ministère de la santé ont été révisées avec le CHU pour tenir compte de
plusieurs facteurs non pris en compte :
12 lits gigognes de médecine compté
s comme une capacité installée alors qu’ils ne
sont ouverts qu’en période de tension générant un besoin ponctuel de lits
supplémentaires (période épidémique, notamment) ;
rattachement systématique des lits de soins critiques en médecine par la SAE, alors
q
u’au CHU de Nantes, sur les 270 lits concernés, 84 relèvent en réalité de la
chirurgie : 51 en réanimation chirurgicale, 14 en soins intensifs chirurgicaux et 19 en
soins de surveillance continue chirurgicaux ;
2
Y compris les postes de dialyses mais sans les lits des unités d’hospitalisation de courte durée (UHCD)
3
Les capacités d’accueil des établissements de santé sont comptabilisées en nombre de lits pour
l’hospitalisation complète et en nombre de places pour
l’hospitalisation partielle, les places étant égales au nombre
de patients pouvant être accueillis en même temps.
4
Cf. annexe 2. Les capacités MCO au 31 décembre 2018 comprennent 41 lits d’urgence et une centaine
de lits de réanimation.
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES
15
pas de comptabilisation des 16 places de médecine ambulatoire créées en décembre
2013 (centre ambulatoire pluridisciplinaire de psychiatrie et addictologie Jacques
Prévert -CAPPA) ;
10 places d’activité interventionnelle réparties dans différentes unités du CHU et
comptabilisées par la SAE en chirurg
ie jusqu’en 2016 puis en médecine à compter de
2017 ; pour neutraliser la variation générée, ces places sont comptabilisées à part ;
dans les 15 places de gynéco-obstétrique, identification spécifique
des 5 places d’IVG
par le CHU.
Sur les cinq années exam
inées, les capacités d’accueil MCO ont diminué de 5,5
% en
hospitalisation complète (à l’exception des lits de soins critiques) tandis qu’elles ont progressé
de 22,9 % en ambulatoire :
- 119 lits en hospitalisation complète dont 84 en MCO, 11 en psychiatrie et 24 en
soins de suites et de réadaptation (SSR) ;
+ 70 places en hospitalisation partielle et en ambulatoire dont 41 en MCO, 6 en
psychiatrie et 23 en SSR adulte.
Ce constat est particulièrement marqué en chirurgie, avec la suppression de 81 lits, soit
une diminution de 16,8 % des capacités installées en hospitalisation complète et de semaine.
Dans le même temps, les capacités d’accueil en chirurgie ambulatoire ont progressé de 36,4
%
(+ 12 places).
En médecine, l’évolution est moins marquée mais va da
ns le même sens, avec la
fermeture de 50 lits d’hospitalisation complète (
- 7,25 % des capacités en hospitalisation
complète et de semaine) et l’ouverture de 21 places
en ambulatoire (+ 16,28 %).
En parallèle, les capacités de soins critiques ont été augmentées en médecine comme en
chirurgie, avec la création de 34 lits (25 en médecine et 9 en chirurgie). Fin 2018, le CHU de
Nantes disposait de 270 lits de soins critiques, soit 18,7
% de sa capacité d’accueil en
hospitalisation complète MCO. En complément, le CHU dispose de 41 lits urgences, dont 13
créés au cours de l’année 2014, et de 10 places d’activité interventionnelle, dont 8 créées sur la
période, qui viennent accroître les capacités ambulatoires en MCO.
Par ailleurs, le CHU de Nantes a développé les unités mutualisées entre plusieurs
disciplines. Aux deux premières, ouvertes respectivement en 1997 et 2007, se sont ajoutées six
nouvelles unités, quatre en ambulatoire et deux en hospitalisation conventionnelle, ouvertes
entre décembre 2013 et mai 2017. Au total, ce sont 250 lits et places qui sont mutualisés entre
la médecine et la chirurgie, chaque unité disposant de 30 à 45 lits. L’unité de soins intensifs
hépato-gastro et clinique chirurgicale digestive endocrinienne compte quant à elle 14
lits. En
juin 2019, le CHU a complété son dispositif de mutualisation en ouvrant une nouvelle
unité
pluridisciplinaire
d’oncologie médicale
de 14 lits. Enfin, en septembre 2019,
une unité
d’hospitalisation de chirurgie pédiatrique a été réorganisée en hospitalisa
tion de pédiatrie
médico-chirurgicale (4 lits).
Cette
évolution s’inscrit dans le cadre de la trajectoire de réduction capacitaire fixée au
niveau national pour le nouvel hôpital, telle que connue par la chambre au moment du contrôle,
et reprise dans les
orientations et objectifs du projet d’établissement et du projet régional de
santé.
RAPPORT
D’OBSERVATIONS DÉFIN
ITIVES
16
Dans sa réponse aux observations provisoires
, le CHU a indiqué qu’après
actualisation
du plan médical, la cible pour 2027, telle que retenue à la fin du premier trimestre 2020 par le
ministère de la Santé, et suivie par le COPERMO, est de 1 242 lits MCO et 279 places et postes
dont 855 lits d’hospitalisation complète sur le site IDN, 257 lits de soins critiques, 73 lits
d’urgences, 121 places en médecine et chimiothérapie
adultes, 60 places en chirurgie
ambulatoire adulte, 31 postes de dialyses adultes et pédiatrique et 60 places en hôpital de jour
mère-
enfant (médecine, chirurgie, obstétrique). S’y ajoutent 36 lits MCO et 10 places de
médecine adulte sur les sites de Bellier et St-Jacques. Par rapport à la situation constatée fin
2018, cette évolution représente une diminution 14 % des capacités installées en hospitalisation
complète (- 202 lits MCO) et une nouvelle augmentation des capacités ambulatoires de 13 %
(+ 32 places et postes).
Le CHU a précisé dans sa réponse complémentaire du 6 avril 2020 que ces données
cibles correspondaient « à des simulations de moyennes annuelles, prévoyant des évolutions
des capacités suivant l’activité et les périodes (exemple
: unités gigognes aux urgences, plan
blanc pour répondre à la situation exceptionnelle de type COVID-19 »).
Le plateau technique de l’établissement
, réparti sur sept sites, a été renforcé sur la
période avec l’implantation d’un scanner et de deux IRM supplémentaires.
En 2018, le CHU
disposait de :
43 salles d’intervention chirurgicale dont 5 fonctionnant 24h/24 et 7j/7
;
14 salles d’interventions
;
22 salles de radiologie dont 5 de radiologie vasculaire ;
5 scanners (4 en 2014) ;
5 IRM (3 en 2014) ;
6 caméras à scintillation (gamma-caméras).
2.1.2
L’attractivité
de
l’établissement
2.1.2.1
Les parts de marché régionales
En 2018, le CHU de Nantes apparaît comme le premier établissement hospitalier de la
région en MCO à l’exception notable de la catégorie d’activité de soins (CAS) C0 de chirurgie
ambulatoire où il n’occupe que la
cinquième place, derrière quatre établissements privés. Sur
ce segment de soins où la prépondérance des établissements privés apparaît bien installée, les
parts de marché du CHU stagnent entre 4,20 % (2014) et 4,30 % (2018).
Entre 2014 et 2018, la place du CHU de Nantes sur le territoire régional s’est
renforcée
avec une augmentation de sa part de marché en MCO (hors séances) de 11 % à 11,6 %. La
progression concerne tous les secteurs de soins conventionnels à l’exception de la cancérologie
qui passe de 14,2 % à 10,9 % en 2017.
Cette évolution s’explique par plusieurs facteurs dont l’application stricte de
l’instruction du 15 juin 2010 par l’Assurance maladie et la requalification de certains séjours
d’hospitalisation de jour en venues externes, ainsi que l’ouverture en 2016 d’un hôpital de jour
d’hémat
ologie au centre hospitalier de Saint-Nazaire
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES
17
Le CHU estime
que la création en juin 2019 d’une unité pluridisciplinaire d’oncologie
médicale (cancers digestifs, ORL et urologiques)
, l’extension de l’hôpital de jour
d’onco
-
thoracique en début d’année 2019
et la réorganisation programmée de l’unité de
médecine ambulatoire en cancérologie (UMAC) lui permettront de reprendre des parts de
marché.
2.1.2.2
Les parts
de marché sur le territoire de santé et la zone d’attractivité
En 2018, avec près de 27 % de parts de marché en MCO sur son territoire et une
progression plus soutenue du nombre de séjours issus de la zone que les autres établissements
(+ 15,6 %), le CHU de Nantes se positionne en leader devançant de plus de 15 points le
deuxième établissement.
L’analyse des parts de marché par domaine d’activité sur la zone d’attractivité en 2017
5
confirme ce positionnement dominant du CHU de Nantes dans tous les secteurs MCO, à
l’exception notable de la chirurgie ambulatoire. L’établissement détient 36,8
% des parts de
marché en médecine, 20,2 % en chirurgie (hospitalisation conventionnelle), 38,7 % en
obstétrique, 21,4 % en cancérologie et 7,8 % en chirurgie ambulatoire. Pour ce dernier secteur,
le CHU n’occupe que la cinquième place et ce sont quatre établissements privé
s qui drainent
l’essentiel
des patients avec une attractivité comprise entre 9 et 10 % pour chaque clinique.
2.1.2.3
L’origine
géographique des patients du CHU, leur répartition par âge et genre
En 2018, près de 69 % des séjours MCO ont été consommés par des patients originaires
de l’agglomération nantaise et à 77
% par des résidents de Loire-
Atlantique. L’attractivité du
CHU sur les autres départements de la région est variable (10,6 % des séjours pour la Vendée,
5 % cumulés pour les trois autres départements), et 8,5
% des patients sont originaires d’une
autre région.
Parallèlement, le taux de fuite des patients de Loire-
Atlantique vers d’autres
départements de la région est très faible (entre 1,5 % et 2,1 % en 2018).
Près de 33 % des patients accueillis ont entre 30 et 60 ans avec une prédominance de la
tranche des 40-50 ans (14,3
% des séjours). L’âge moyen des patients MCO est de 49
ans et la
répartition par genre s’établit à 54
% des séjours pour les hommes et 46 % pour les femmes.
5
Dernières données disponibles.
RAPPORT
D’OBSERVATIONS DÉFIN
ITIVES
18
2.1.3
Le positionnement du CHU comme hôpital de recours/référence
Avec une moyenne de 5,9 % des séjours réalisés classés dans des groupes homogènes
de malades
6
(GHM) « recours/référence », le CHU de Nantes est bien positionné sur ce créneau
d’activité spécifique aux
centres hospitaliers universitaires. En 2017, il se classe parmi les
établissements les plus performants au niveau national.
L’établissement couvre l’essentiel des
72 GHM « recours/référence », puisque seuls neuf ne sont pas représentés au CHU de Nantes.
Certains services très spécialisés, comme le centre des brûlés,
l’institut du thorax et du système
nerveux et les services
d’ophtalmologie
et de stomatologie
participent à l’attractivité de
l’établissement sur ce segment d’activité propre aux CHU
.
2.2
Le niveau
d’activité
et son évolution
2.2.1
L’activité
globale au travers de la SAE
La Statistique annuelle des établissements de santé (SAE) est une enquête administrative
annuelle obligatoire réalisée par le ministère chargé de la santé. Elle concerne tous les
établissements de santé et vise à recueillir des informations sur leur activité, leurs capacités,
leurs équipements, et leurs personnels. Elle est construite sur les déclarations des établissements
restituées dans une base dite « administrative ».
En volume, l’activité du C
HU en MCO a progressé de 9,8 % entre 2014 et 2018
(+ 12,38 % en intégrant les séances), malgré une réduction capacitaire cumulée de 43 lits et
places. Cette évolution dynamique est essentiellement liée au développement de l’activité de
très court séjour en médecine, chirurgie et gynécologie-obstétrique qui représente 51,27 % des
séjours hospitaliers en MCO en 2018, soit 7 209 journées et 7 345 séances supplémentaires par
rapport à 2014. La réforme des modalités de comptabilisation des séjours en 2016 (séjours
découpés par FINESS géographique
7
) a généré une majoration importante des séjours de
« 0 nuit » en hospitalisation complète. Sur la période 2016-2018, dans le nouveau périmètre, le
nombre de séjours MCO en hospitalisation complète a progressé de 2 %.
E
n médecine, l’impact des fermetures de lits a été partiellement gommé par le
renforcement des lits de soins critiques et d’urgences et l’augmentation des passages
aux
urgences. Le nombre de séjours en hospitalisation conventionnelle a augmenté de 5,76 %, pour
une évolution capacitaire plus faible de 1,6 % (+ 10 lits). Cette hausse repose essentiellement
sur la progression des séjours de « 0 nuit » (+ 18,82 %), notamment celle des hospitalisations
de « 0 nuit »
dans les unités d’hospitalisation rattachées
aux urgences (+ 29 %).
6
Les GHM constituent un système de classification médico-économique des hospitalisations en MCO.
7
Chaque établissement est identifié par l’attribution d’un numéro unique du Fichier National des
Etablissements Sanitaires et Sociaux (FINESS). Une même entité juridique peut exercer son activité sur plusieurs
sites géographiques distincts. Dans ce cas, chacun de ces sites est considéré comme une entité géographique et
dispose d’un F
INESS géographique qui lui est propre. Depuis 2016, le passage
d’un patient d’un site à l’autre
génère à la production d’un séjour.
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES
19
En gynécologie-obstétrique, le nombre de séjours a progressé de 4,30 % entre 2016 et
2018. Les seuls séjours de plus de 24 heures ont connu une progression sensiblement plus
mesurée de 1,91 %, à relier à la stabilité des capacités installées (92 lits), tandis que les séjours
de « 0 nuit » ont progressé de près de 25
% sur les trois années, du fait d’une activité
« fécondation in vitro » en nette progression.
En chirurgie conventionnelle, en revanche, le nombre de séjours réalisés a diminué de
7,6 % (- 7,8 % pour les seuls séjours de plus de 24 heures) et le nombre de journées de 1,86 %.
Ce décalage entre la variation des séjours et celle des journées s’explique par le transfert
d’activité vers
l’ambulatoire
: d’une part, les fermetures de lits (
- 13 lits entre 2016 et 2018) ont
généré une réduction capacitaire de 2,6
% sur ces trois années, d’autre part, les services de
chirurgie conventionnelle n’intègrent plus dorénavant que des séjours supérieurs à 24 heures.
En parallèle, le nombre de séjours en hospitalisation à temps partiel (HP) a progressé de
19,2 % en MCO entre 2014 et 2018 : en 2018, ils représentent 35 % des séjours réalisés,
exprimés en hors séances, en progression de 2,7 points par rapport à 2014. En considérant les
séances, la place de l’hospitalisation de très court séjour s’est progressivement renforcée sur la
période, et représente 51,3 % des séjours MCO en 2018 contre 48 % en 2014, soit
7 200 journées et 7 350 séances supplémentaires.
La progression est importante dans les trois catégories de soins : + 13 % en médecine
(+ 20,8 % pour les séances), + 27,2 % en chirurgie et + 76 % en gynécologie-obstétrique.
En 2018, 36,28 % des séjours (SAE) en médecine (hors séances) ont été réalisés en
ambulatoire. En chirurgie, et en gynécologie-obstétrique, le ratio est respectivement de 32,23 %
et 32,55 %.
La modification capacitaire de l’établissement avec la fermeture de lits en
hospitalisation conventionnelle et l’ouverture de places en hospitalisation ambulatoire
(+ 21 places en médecine, +
8 places d’activité
interventionnelle et + 12 places en chirurgie)
participe à cette évolution dynamique du très court séjour.
2.2.2
L’examen
détaillé
de l’activité au
regard du PMSI
L’article L.
6113-7 du code de la santé publique dispose que les établissements de santé
« mettent
en œuvre des systèmes d'information qui tiennent compte notamment des pathologies
et des modes de prise en charge en vue d'améliorer la connaissance et l'évaluation de l'activité
et des coûts et de favoriser l'optimisation de l'offre de soins » dans le respect du secret médical
et des droits des malades. C’est le rôle du PMSI (programme de médicalisation des systèmes
d’information). L’objectif est de mesurer l’activité d’un
établissement non plus sur la base des
admissions et journées d’hospitalisation mai
s sur la base des soins dispensés par catégorie de
patients.
RAPPORT
D’OBSERVATIONS DÉFIN
ITIVES
20
2.2.2.1
Le nombre de séjours en hospitalisation complète ou partielle
Avec 14 080
séjours supplémentaires en MCO (hors séances), l’établissement affiche
une activité en croissance de 12 % sur la période, amplifiée à partir de 2016 par le découpage
des séjours par FINESS géographique. Sur la seule période 2016-2018, le nombre de résumés
standardisés d’activité (RSA)
8
en MCO s’est accru de 4,14
%.
La progression de l’activité est contrastée selon les
modes de prise en charge
(hospitalisation complète ou partielle) et selon les filières de soins. Le développement de
l’ambulatoire est net par rapport à l’hospitalisation conventionnelle. Si l’essentiel des séjours
est toujours réalisé en hospitalisation complète, sa part est en constante diminution (57,77 %
des séjours MCO en 2018). Dans le même temps, le nombre de séjours en ambulatoire a
progressé de 8,90 % (42,23 % des séjours MCO en 2018, 56,4 % avec les séances). Peu
concernée par le changement de pro
duction des séjours en 2016, l’activité ambulatoire
progresse en moyenne de 5,65 % par an depuis 2014.
L’activité de médecine (hors séances) représente 68,5
% des séjours en 2018. La
progression est sensiblement plus marquée en ambulatoire (+ 8,35 % entre
2016 et 2018) qu’en
hospitalisation conventionnelle (+ 1,74 %). Cette évolution dynamique du très court séjour est
cohérente avec les objectifs des projets d’établissement dans la perspective du nouvel hôpital.
En chirurgie, malgré les différentes modifications de périmètre intervenues sur la
période (FINESS géographique et campagne tarifaire 2017), 36,6 % des séjours chirurgicaux
étaient ambulatoires en 2018, contre 28,6 % en 2014. À
l’inverse, même si elle demeure
largement majoritaire (63,4 % des RSA de
chirurgie), l’activité conventionnelle a diminué de
1,7 %.
L’activité en gynécologie
-obstétrique a progressé de près de 5 % entre 2016 et 2018 et
le nombre d’accouchements est en hausse de 4
%. Le taux d’activité ambulatoire progresse peu
et représente 29,5 % des séjours en 2018.
Depuis 2014, le nombre de passages aux urgences a augmenté en moyenne de 3 % par
an et celui des seuls passages aux urgences non suivis d’hospitalisation (ATU) de 5
%. En 2018,
un tiers des admissions en hospitalisation complète provenait des urgences. Le CHU de Nantes
figure parmi les établissements les plus touchés par ces entrées non programmées, facteur de
pression dans les services et nécessitant une grande adaptabilité des équipes. Le projet
d’établissement prévoit d’expérim
enter une nouvelle organisation visant à réduire ces passages
aux urgences.
2.2.2.2
L’occupation
et
l’utilisation
des lits
Les réductions capacitaires et les réorganisations réalisées depuis 2014 ont permis
d’améliorer sensiblement les taux d’occupation
,
qui s’éta
blissent, en 2018, à 84,8 % en
médecine, 93,2 % en chirurgie et 73,9 % en gynécologie-obstétrique.
8
L’enregistrement de l’activité est réalisé sous la forme d’un résumé de sortie standardisé (RSS) qui est
normalisé, codé et conforme au contenu du dossier médical du patient. Les recue
ils d’information sur l’activité et
la facturation sont rendus anonymes (RSA) avant leur télétransmission sur une plateforme d’échange (e
-PMSI).
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES
21
2.2.2.3
La durée moyenne de séjour
(DMS) et l’indicateur de performance de la durée
de séjour (IP-DMS)
En 2018, la durée moyenne de séjour (DMS) constatée au CHU de Nantes est de
2,67 jours. Sur la période 2014-
2018, elle s’est réduite de 0,33
jours mais demeure légèrement
supérieure à la DMS nationale des CHR/U (2,57 jours en 2018).
Les différents indicateurs utilisés pour mesurer la performance des établissements de
santé sur la durée des séjours
9
mettent en évidence des tendances communes.
En médecine, ces indicateurs sont inférieurs à 1 traduisant une gestion satisfaisante des
séjours.
En chirurgie, l’indicateur est plus variable et tend à se rapprocher, voire à dé
passer, le
seuil de 1. Sans méconnaître, ni l’impact du développement de l’ambulatoire et par voie de
conséquence du resserrement du périmètre sur les seuls séjours de plus de 24h, ni la
problématique sociale des patients sans solution d’aval, ce niveau pl
ace le CHU de Nantes
parmi les établissements les moins performants.
Avec une maternité de niveau 3 et un service de réanimation néonatale, le CHU de
Nantes est spécialisé
dans le suivi des grossesses à haut risque et l’accueil de patientes sur de
longues durées, ce qui augmente la valeur des indicateurs de durée de séjour en
gynécologie-obstétrique (systématiquement supérieur à 1).
2.2.2.4
L’activité
ambulatoire
Le virage ambulatoire, et plus particulièrement le développement de la chirurgie
ambulatoire, était une des priorités stratégiques du plan triennal ONDAM 2015-2017 dans un
double objectif d’améliorer l’offre de soins et de dégager des économies de gestion.
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
(CPOM) 2012-2017 conclu avec
l’agence régionale de santé a fait de l’évolution des modes de prise en charge, et notamment de
l’ambulatoire, une orientation forte sur la période avec des objectifs opérationnels et des actions
à mettre en œuvre. Ces mêmes objectifs sont repris dans le CPOM 2019
-2022 en cours
d
’élaboration.
Le CHU de Nantes s’est doublement inscrit dans cette dynamique
: à la fois pour
répondre aux objectifs nationaux fixés à tous les établissements de santé, et dans la perspective
de la construction du nouvel hôpital sur l’île de Nantes
, dont la conception intègre les
spécificités des soins en ambulatoire.
Comme indiqué dans l’analyse de l’attractivité de l’établissement, les parts de marché
du CHU de Nantes en ambulatoire demeurent plus faibles que celles des établissements privés
de l’a
gglomération nantaise. Toutefois, certaines mesures (décrites infra) ont contribué au
renforcement progressif du positionnement de l’hôpital sur ce secteur d’activité.
9
La durée moyenne de séjour (DMS) et l’indicateur de performance de la durée de séjour (ID
-PMS)
RAPPORT
D’OBSERVATIONS DÉFIN
ITIVES
22
La chirurgie ambulatoire
En 2018, 36,6 % des 34 000 séjours chirurgicaux réalisés par
le CHU de Nantes, l’ont
été en ambulatoire.
En 2017, avec un taux global de chirurgie ambulatoire de 39,65 %
10
, le CHU de Nantes
affiche un développement dynamique de ce mode de prise en charge : + 2 points entre 2014 et
2015, + 1,7 point de 2015 à 2016 et + 2,3 points de 2016 à 2017.
L’établissement atteint donc ses objectifs fixés dans le CPOM et le projet
d’établissement (34
% de chirurgie ambulatoire et un taux de croissance annuel de 2 %).
Malgré cette trajectoire positive, les résultats demeurent inférieurs de 1,5 points au taux
cible de 41,2 % fixé par le ministère de la Santé.
Les données produites par le centre hospitalier pour l’année 2018 et le premier
quadrimestre 2019 confirment la double tendance à l’augmentation du taux de la chir
urgie
ambulatoire mais aussi
à l’accroissement de l’écart par rapport aux objectifs nationaux.
En 2017, le CHU de Nantes réalise 68,8 % des 18 gestes marqueurs en ambulatoire, soit
une progression de 10 points par rapport au niveau constaté en 2014 (58,7 %).
Malgré cette évolution plus dynamique que dans les établissements comparables, le
CHU de Nantes demeure en retrait, son taux de réalisation étant inférieur de 4,5 points au taux
moyen des établissements de même catégorie les mieux classés (73,27 %), essentiellement des
CHU et CHR.
Avec un taux d’occupation
des places en chirurgie ambulatoire de 143 % en 2017, le
CHU de Nantes est proche de l’objectif fixé dans son projet d’établissement. En accueillant en
moyenne près de 1,5 patient par place, il se place parmi les établissements les plus performants
au plan national, toutes catégories confondues.
L’indicateur de performance de chirurgie ambulatoire (IPCA) de l’Hôtel
-Dieu (y
compris l’hôpital mère
-enfant) est en constante progression sur la période : + 8,1 points entre
2014 et 2017, passant de 43,8% à 51,9 %.
Il confirme le placement du site de l’Hôtel
-Dieu parmi les établissements les plus
performants, toutes catégories confondues. Néanmoins, la faiblesse de l’indice d’organisation
témoigne des difficultés à dispose
r d’une organisation ambulatoire spécifique, distincte de
l’organisation en hospitalisation conventionnelle.
10
Périmètre DGOS
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES
23
Les créations et renforcement d’unités ambulatoires dédiées depuis 2013 ont permis
d’améliorer la performance ambulatoire. Pour autant, le CHU d
emeure contraint tant par
l’étendue de son case
-
mix que par l’agencement de ses locaux
, conçus initialement pour la
chirurgie conventionnelle. Ainsi, l’ouverture de 5 lits supplémentaires à l’
unité de chirurgie
ambulatoire (UCA) en mars 2018 (2 en digestif et 3 en ostéo-chirurgie),
associée à l’ouverture
en mai 2017 du plateau technique interventionnel (PTI) a permis dès 2018 d’enregistrer une
hausse de l’activité de cette unité de 35 lits
, de 12,9 % (+ 961 séjours). Pour autant, le case-mix
très large du CHU, les typologies variées des patients pris en charge mais aussi les contraintes
architecturales des locaux conçus pour la chirurgie conventionnelle font encore obstacle à une
gestion totalement optimisée des blocs opératoires.
La médecine ambulatoire
Fin 2018, le CHU de Nantes, dispose de 150 places en médecine ambulatoire (hôpital
de jour). Sur la période contrôlée, 21 places supplémentaires ont été créées. En parallèle,
l’établissement a engagé un travail de regroupement des places dispersées dans les s
ervices
dans des unités dédiées à la prise en charge ambulatoire.
L’unité de médecine ambulatoire (UMA) ouverte en décembre 2013 propose 30
places
d’hôpital de jour réparties sur différentes spécialités médicales. S’y ajoutent deux unités
mutualisées -
l’UMAC ouverte en novembre 2014 (40 places) et l’unité médico
-chirurgicale
ambulatoire (UMCA) du site de Laennec (30 lits)
et des unités spécialisées (addictologie,
réadaptation neurologique, médecine physique, etc.
). Une unité pluridisciplinaire d’oncolog
ie
médicale, de 14 lits,
a été ouverte le 3 juin 2019 au sein du service d’hépato
-gastro-entérologie.
S’il s’agit bien d’une unité d’hospitalisation conventionnelle, elle vient compléter les capacités
de l’UMAC en hôpital de jour sur les disciplines d’oncologie digestive, d’ORL et d’urologie.
L’évolution capacitaire et l’ouverture de ces unités ambulatoires ont conduit à une
progression importante du nombre des séjours de médecine ambulatoire : entre 2014 et 2018,
le nombre de résumés de sortie anonyme (RSA)
s’est accru de 22,6
%.
En 2018, les séjours en médecine ambulatoire (hors séances) représentent 45,5 % des
prises en charge en médecine, soit une progression de 3,3
points par rapport à 2014. Si l’on y
ajoute les séances, ce sont 63 % des séjours de médecine qui sont réalisés en hôpital de jour
(+ 3 points entre 2014 et 2018). Les séjours ambulatoires en médecine (y compris les séances)
représentent 85
% de l’activité ambulatoire totale de l’établissement.
Le taux d’occupation est de 1
42 %, soit une progression de 10 point par rapport à 2014.
En chimiothérapie, en revanche, il a diminué de 70 points à 168 %.
Malgré
l’augmentation de l’activité au cours de cette période et
la recomposition des
capacités de médecine ambulatoire
, le centre hospitalier n’est pas parvenu à atteindre les
objectifs d’évolution fixés dans le projet d’établissement 2013
-2017, à savoir :
une évolution des séjours de médecine réalisés en hôpital de jour (hors séances) de
35 % à 62 % ;
une augmentation d
u taux d’occupation des places ambulatoires à 150
% en médecine
et 200 % pour les séances de chimiothérapie (2 patients par place et par jour).
RAPPORT
D’OBSERVATIONS DÉFIN
ITIVES
24
Le CHU de Nantes met en avant la spécificité de la médecine ambulatoire, la complexité
des prises en charge et les difficultés de codification des actes, à la frontière entre la consultation
et l’hospitalisation. Selon le CHU, leur requalification régulière par l’assurance mal
adie en
consultations externes, donc n’ouvrant pas droit à la facturation d’un GHS (groupe homogène
de séjour) «
masque le niveau réel d’activité en
médecine ambulatoire ».
Le taux ambulatoire global correspond à des situations diverses selon les services, avec
des taux conformes aux objectifs du projet d’établissement pour les unités mutualisées et des
taux très inférieurs pour certains services spécifiques qui peinent à développer l’activité
ambulatoire. En chimiothérapie, la diminution constatée en 2017 et 2018 ne devrait être que
temporaire et fait suite à l’augmentation des capacités d’accueil des services sur la même
période (dont huit
places dans l’unité de médecine ambulatoire hématologie chimiothérapie).
Pour l’avenir, le CHU a indiqué que des audi
ts organisationnels assortis de plans
d’action étaient en cours, notamment au sein des unités mutualisées afin d’optimiser les places
disponibles. De même, plusieurs pistes de réflexi
on sont explorées, s’agissant notamment de
la
création d’une seconde unit
é de médecine ambulatoire, et de la restructuration et la densification
des activités ambulatoire de l’hôpital de jour en gériatrie.
Pour entrer dans la trajectoire définie par le ministère de la santé, dans le cadre du futur
hôpital de l’Ile de Nantes, le
CHU devra donc poursuivre et accélérer le déploiement de ce volet
de l’ambulatoire.
2.3
L’évaluation
de la qualité des soins
La qualité et la sécurité des soins dispensés dans les établissements de santé est évaluée
par la Haute autorité de santé (HAS). La procédure de certification est menée tous les quatre
ans et s’achève par une décision de la HAS
11
.
La dernière procédure de certification à laquelle le CHU de Nantes a été soumis date de
2015. À
l’issue de l’analyse du compte qualité produit par l’établisseme
nt et de la visite sur site,
la HAS a notifié une première certification de niveau C assortie de deux obligations
d’amélioration
,
et d’une recommandation
12
.
L’établissement a ensuite produit un compte qualité supplémentaire présentant les
mesures correctives apportées. Les réserves initiales ont été levées et la HAS a délivré en 2016
une certification de niveau B «
avec recommandation d’amélioration
» sur les droits des
patients et sur le management de la prise en charge médicamenteuse du patient.
11
Niveau A : certification sans réserve ni recommandation pour une durée de six ans ; Niveau B :
certification assortie d’une ou plusieurs recommandations d’amélioration pour une durée de quatre ans
; Niveau
C
: certification assortie d’une ou plusieurs
obligations d’améliorati
on pour une durée de quatre ans ; Niveau D :
décision de sursis à statuer en raison de réserves sur les thématiques investiguées en visite ou d’un avis défavorable
à l’exploitation des locaux
;Niveau E : décision de non-certification.
12
Deux obligations :
le management de la prise en charge médicamenteuse du patient et le management
de la prise en charge du patient en imagerie interventionnelle ;
Une recommandation : les droits des patients.
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES
25
À
partir d’octobre 2016, plusieurs mesures sur le management de la qualité et des risques
ont été prises, dans la continuité des actions menées pour obtenir la certification de niveau B et
le déploiement du compte qualité. Le CHU de Nantes a ainsi créé un nouveau pôle chargé de
l’amélioration de la qualité et de la sécurité de la prise en charge mais aussi de développer la
qualité des services supports non médicaux et de renforcer l’attractivité du CHU auprès des
patients et des professionnels de santé. Toutes les actions du projet « patient attractivité
communication qualité »
(PACQ) s’articulent autour des objectifs et des thématiques HAS et
alimentent le compte qualité biennal mis en place par cette dernière. Pour autant, au regard de
la phase transitoire g
énérée par le projet de déménagement du CHU, l’établissement ne peut
envisager, sur le site actuel, des investissements importants permettant de le classer au niveau
A.
Le pilotage de la démarche est assuré par la commission médicale d’établissement et la
direction générale du CHU dans le cadre d’un comité de pilotage qualité
-risques-évaluation
(COPIL QRE) et de plusieurs comités transversaux qui couvrent l’ensemble des thématiques
HAS,
mais aussi les objectifs d’amélioration fixés dans le CPOM et dans le c
ontrat
d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (CAQES).
Le compte qualité biennal a été transmis fin 2018 à la HAS. Les données publiées par
cette instance sur son portail « Scopesanté » décrivent le CHU comme un établissement plutôt
performant sur la majorité des indicateurs de qualité et de sécurité des soins. En revanche, la
mesure de la satisfaction des patients hospitalisés en MCO
en 2018 ne donne pas de bons
résultats
sur la qualité des repas, celle de la chambre et sur l’organisatio
n de la sortie.
Afin de faciliter le retour d’expérience des patients, le CHU s’est doté d’outils de mesure
de la satisfaction. Au vu des résultats, l’établissement a mis en place un comité de pilotage
chargé de proposer des mesures afin d’améliorer la qua
lité de la prise en charge des patients,
notamment pour les repas et l’organisation
des sorties.
En conclusion, la chambre constate
, en matière d’activité,
qu’au cours de la
période 2014-2019, le CHU fait progressivement évoluer sa structure capacitaire dans la
perspective de la construction du futur hôpital. L’établissement a renforcé sa position
dominante et son attractivité dans presque tous les secteurs, hormis la cancérologie.
L’activité MCO de l’hôpital se développe, en partie en raison de l’augmenta
tion
des prises en charge en ambulatoire, dont le nombre a progressé de 9 % sur la période.
Dans ce secteur, les résultats sont contrastés. Le CHU parvient bien à atteindre ses
propres objectifs pour la chirurgie ambulatoire, mais ceux-ci sont en retrait des ambitions
fixées au niveau national pour la période 2015-2020. Les résultats concernant la médecine
ambulatoire sont en retrait par rapport aux objectifs affichés par le CHU, avec des
situations variables selon les services.
Ces constats doivent inciter le CHU à accélérer le déploiement des mesures
favorables au développement des prises en charge en ambulatoire, telles que définies par
l’
Assurance maladie.
RAPPORT
D’OBSERVATIONS DÉFIN
ITIVES
26
3
LA SITUATION FINANCIERE DU CHU SUR LA PERIODE
2014-2019
L’analyse de la situation
financière du CHU porte sur les exercices 2014 à 2018. Elle a
été
complétée par l’analyse des résultats financiers 2019 du budget principal transmis
à la
chambre
après la clôture de l’exercice. Bien que non définitifs tant qu’ils n’ont pas été adoptés
validés par les commissaires aux comptes, ces résultats intègrent toutes les opérations de fin
d’exercice
.
Outre son budget principal (budget H), le CHU de Nantes dispose de neuf budgets
annexes, dont le poids n’apparaît pas significatif, puisque seuls deux d’entre eux
dépassent 1 %
du total consolidé (1,5
% pour celui de l’unité de soins de longue durée
-USLD et 1 % pour
l’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
-EHPAD).
Le compte de résultat principal représente à lui seul 96 % des produits et des charges du
centre hospitalier. L’analyse financière de l’établissement a par conséquent été centrée sur le
seul compte de résultat principal, avec un éclairage sur les soldes intermédiaires de gestion des
comptes consolidés.
3.1
L’évolution
des recettes par titre budgétaire
À
l’exception de l’exercice 2016, les recettes du CHU se sont continuellement accrues
sur la période examinée,
pour s’établir à 921,4
M€ en 2018, soit une augmentation de 10,4
%
par rapport à 2014 (+ 2,6 % de croissance moyenne annuelle).
La
structure des recettes a peu varié sur la période, les produits versés par l’assurance
maladie (titre 1) représentant en moyenne 78,2 % du montant total des produits, les autres
produits de l’activité hospitalière (titre 2), 6
%, et les autres produits (titre 3) 15,8 %.
Les données transmises par le CHU pour 2019 prolongent la tendance observée sur les
années antérieures : avec 950,3
M€ de recettes, dont 1,8
M€ de crédits supplémentaires notifiés
en avril 2020, l’exercice 2019 s’inscrit en augmentation de 3
,14 % par rapport à 2018 et de
24,2
M€ par rapport à l’EPRD modifié.
3.1.1
Les recettes provenant
de l’assurance maladie (titre 1).
Les produits versés par l’assurance maladie progressent de 12,32
% et de 3 % en
moyenne par an. Cette évolution intègre un changement de périmètre intervenu en 2015, le
f
onds d’
intervention régional (FIR) auparavant inscrit au titre 3 (autres produits) étant
désormais compris dans le titre 1. A périmètre constant, les produits du titre 1 ont une évolution
inférieure : + 9,5 % entre 2014 et 2018 et + 2,3 % en moyenne annuelle.
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES
27
Le principal fait marquant est ce que le CHU qualifie de « dé-corrélation » entre
l’augmentation des recettes tirées de l’activité et
celle, plus forte, du
volume de l’activité. En
effet, la période 2014-2018 connaît une augmentation de 9,8 % des recettes provenant de la
valorisation de l’activité
13
alors que la croissance de l’activité MCO de l’établissement
(hospitalisation complète, ambulatoire et séances) atteint pour sa part 14 %.
Cette situation
s’explique à la fois par la baisse des tarifs des GHS et par la modification
du case-mix en hospitalisation conventionnelle avec la forte augmentation des séjours de 0 nuit,
moins bien financés que les séjours de plus de 24 heures.
Peut s’y ajouter, l’évol
ution de la
sévérité des GHS.
L’écart s’est creusé à partir de 2016
, et concerne plus particulièrement la
CAS
de médecine, fortement impactée par l’augmentation de l’activité des urgences
14
. Comme
le relève d’ailleurs le CHU dans son rapport financier 2018,
un séjour est cette année-là valorisé
à hauteur de 2 124
€, soit 152
€ de moins qu’en 2014.
Le constat est similaire pour l’activité ambulatoire jusqu’en 2017
: pour la médecine
ambulatoire, l’évolution du chiffre d’affaires a été inférieure de 1 à 2 points à l’évolution de
l’activité et en chirurgie, la baisse des tarifs de 2017 s’est traduite par un décrochage de
2,5
points entre l’activité et sa valorisation.
En 2018, la campagne tarifaire
s’est accompagnée
d’une revalorisation des séjours ambulatoires en médecine et en chirurgie afin d’accompagner
les établissements dans le développement des prises en charge de courte durée. Ce soutien s’est
traduit par une progression du chiffre d’affaires de chaque CAS supérieure à celle de l’activité
:
+ 1,8 points en médecine, + 2,5 points en chirurgie.
Cette évolution favorable au CHU ne permet toutefois pas de gommer les conséquences
négatives des écarts antérieurs en médecine : en cumulé sur la période 2014-2018, le nombre
de séjours en médecine ambulatoire a évolué de 22,4
% et le chiffre d’affaire
s de seulement
19,3 %.
En 2019, les recettes du titre 1 (hors produits remboursés) s’établissent à 666,8
M€, en
amélioration de 1,49
% par rapport aux recettes prévisionnelles inscrites à l’EPRD (657
M€) et
en hausse de 2,63 % par rapport à 2018 (649,7
M€). Dans sa réponse, le CHU a précisé que le
dynamisme des recettes d’activité externe et des dotations avait permis de compenser une
moindre réalisation des recettes de GHS.
3.1.2
Les autres produits de
l’activité
hospitalière (titre 2)
Le montant de ces produits est passé de 50,7
M€ en 2014
, à 59,3
M€ en 2018.
Les
produits du titre 2 (ticket modérateur, forfait journalier, tarifications spécifiques et prestations
au profit de patients étrangers ou d’autres établissements) ont p
rogressé davantage que
l’ensemble des recettes
: leur croissance a atteint 17 %, avec une hausse moyenne annuelle de
3 %.
13
Tarification des séjours, médicaments et dispositifs médicaux, consultations externes, forfait accueil et
traitement des urgences et autres tarifications spécifiques
14
Pour rappel : entre 2014 et 2018, le nombre de passages aux urgences a augmenté de 12,74 %. En 2018,
15,8 % des passages aux u
rgences ont été suivis d’une hospitalisation en MCO au CHU de Nantes
RAPPORT
D’OBSERVATIONS DÉFIN
ITIVES
28
Toutefois, cette tendance globale correspond à des évolutions très contrastées selon les
années et la nature des recettes :
constituant plus de la moitié des recettes du titre 2, les produits de la tarification
hospitalière stagnent ;
en diminution continue de 2014 à 2017, les forfaits journaliers subissent les effets du
transfert d’activité de l’hospitalisation conventionnelle vers l’ho
spitalisation de jour.
En 2018, la revalorisation des forfaits a permis de compenser partiellement les pertes
liées au développement de l’ambulatoire
;
ce sont les produits
des prestations au profit des patients étrangers et d’autres
établissements qui ont fortement augmenté du fait notamment de la hausse des
prestations réalisées au profit des patients hospitalisés dans d’autres établissements.
Le CHU a également mis en œuvre un plan d’actions visant à améliorer la valorisation
de son activité et à renforcer son processus de facturation.
Malgré ces mesures, la dynamique de progression des produits du titre 2 apparait
légèrement ralentie en 2019. Avec un montant de 60,4
M€, l
e taux de progression de ces
produits n’est que de 1,9
% par rapport à 2018 (+ 1,2
M€), contre 3
% en moyenne les années
antérieures. Il est également en recul de 1,26
% sur les prévisions de l’EPRD (
- 0,8
M€). Dans
sa réponse aux observations provisoires,
le CHU a souligné l’augmentation des séjours longs
pour lesquels il existe une tarification spéciale (exonération après 30 jours) ainsi que la
progression moindre des facturations des prestations inter-établissement par rapport aux
prévisions.
3.1.3
Les autres produits (titre 3)
Les recettes du titre 3
autres produits - affichent une relative stabilité sur la période
(- 1,15 %) avec un montant annuel situé entre 130
M€
et 140
M€. Comme pour les recettes du
titre 2, la nature composite de ces produits ne permet pas de dégager des tendances lourdes. À
cela s’ajoute l’impact des changements de périmètre ou d’imputations comptables intervenues
sur la période.
Plus du tiers de ces recettes proviennent de la vente de produits, des prestations de
services et des rétrocessions de médicaments. Les fortes variations constatées sur la période
s’expliquent notamment par des changements d’affectation de certains crédits
,
et par l’arrivée
sur le marché de nouveaux traitements (Hépatite C, par exemple) inscrits sur la liste de
rétrocession.
Les subventions d’exploitation et les participations ont fortement diminué depuis 2014
,
sous l’effet conjugué du transfert du FIR vers le titre 1 en 2015 (
- 16,9
M€), du changement
d’imputation de certaines subventions en 2017 (
- 9,1
M€)
, et des fluctuations annuelles des
subventions destinées à la recherche.
En 2015 et 2016, l’établissement a procédé à plusieurs renégociations d’emprunts à
risques. Les
indemnités de renégociation et de refinancement ont fait l’objet
de transferts de
charges à hauteur de 40,5
M€, qui sont venus gonfler exceptionnellement les recettes de ces
deux exercices.
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES
29
En 2019, les produits nets opérationnels du titre 3, hors produits financiers et produits
remboursés, s’établissent à 52
M€, en hausse de 3,8
% par rapport à 2018 (50,1
M€). Cette
évolution positive dépasse très sensiblement les prévisions de l’EPRD 2019 (+
14,4 %) qui
anticipait une diminution de 9,23 % par rapport aux réalisations de 2018.
Le CHU indique que ces produits supplémentaires proviennent pour 6
M€ de recettes
liées aux activités de recherche auxquelles s’ajoute une majoration des recettes de régime
particulier (+ 0,4
M€) et des redevances d’activité libérale (+
0,3
M€).
3.2
L’évolution des dépenses par titre budgétaire
En 2018, le montant total des
charges d’exploitation du budget principal du CHU
s’établit à un peu plus de 919
M€. En hausse de 86
M€ sur la période, elles se sont accrues en
moyenne de 2,5 % par an (+ 10,3
% par rapport à 2014). Cette évolution n’a pas été linéaire
puisqu’elle est principalement intervenue sur l’exercice 2015 (+
8,2 %), et spécifiquement sur
les dépenses du titre 4.
La structure des dépenses a peu varié sur la période : 58 % pour les charges de personnel,
24 % pour les charges à caractère médical, 7,5 % pour les charges à caractère hôtelier et général
et 10,6 % pour les dépenses du titre 4.
Les dépenses de l’exercice 2019 s’élèvent à 946,4
M€, en hausse de 3
% par rapport à
2018 (919
M€). La progression s’est accélérée par rapport aux années antérieures et est
supérieure de 2,5
% aux prévisions de l’EPRD modifié (923,8
M€). Pour le CHU, une part
importante des dépenses concernées par cette hausse ne pouvait pas être anticipée au moment
de l'élaboration de l'EPRD, soit parce qu’elle concerne le pilotage de l’activité et l’ajustement
des ressources nécessaires soit parce qu’elle est due à un changement de réglementation. Pour
l’essentiel, ces nouvelles dépenses ont été compensées par le versement de dotations
supplémentaires (prime aux urgences, crédits internes et étudiants à reverser, recettes liées aux
activités de recherche, etc.).
3.2.1
Les charges de personnel
Evolution globale des charges de personnel
Titre 1
en M
2014
2015
2016
2017
2018
Evol moy
Evol
14-18
Total
493,8
506,8
516,4
528,1
532,0
1,88%
7,74%
évolution annuelle
2,6%
1,9%
2,3%
0,7%
Personnel non médical
377,8
388,6
393,8
401,3
401,4
1,53%
6,24%
évolution annuelle
2,85%
1,35%
1,90%
0,02%
Personnel médical
116,0
118,2
122,6
126,8
130,6
3,02%
12,64%
évolution annuelle
1,91%
3,72%
3,40%
3,07%
Source
: Chambre régionale des comptes d’après les comptes financiers
RAPPORT
D’OBSERVATIONS DÉFIN
ITIVES
30
Premier poste de dépenses du CHU, les charges de personnel sont également celles qui
enregistrent le plus faible taux d’évolution avec 1,9
% de croissance annuelle moyenne sur la
période. Les dépenses ont donc été contenues, notamment sur l’exercice 2018
, où la hausse est
limitée à 0,7
%. L’essentiel des 38,2
M€ de dépenses supplémentaires sur cinq ans est enregistré
sur les années 2015 (16,9
M€)
, et 2017 (11,4
M€).
En moyenne sur la période, la masse salariale est constituée à hauteur 76 % par le
personnel non médical, et à 24 % par le personnel médical. Compte tenu de cette répartition,
même si le taux d’évolution des dépenses du personnel médical a été deux fois s
upérieur à celui
des dépenses du personnel non médical (3 % contre 1,53 %), en volume ce sont ces dernières
qui expliquent l’essentiel de la hausse constatée sur le titre 1 (23,6
M€ contre 14,6
M€).
Cette évolution est le résultat à la fois d’une augmentat
ion des effectifs des personnels
médicaux et non médicaux,
et d’un effet
« prix » important généré essentiellement par les
mesures salariales nationales entrées en vigueur sur la période contrôlée : le déploiement du
« protocole parcours professionnel, carrière et rémunération » (PPCR), le reclassement
indiciaire de certains personnels médicaux, la hausse du point d’indice, la hausse des cotisations
patronales, les revalorisations des gardes et astreintes des internes et étudiants hospitalier. En
2017, le rapport financier du CHU (tome 2) évalue
l’effet «
prix » à 7
M€
pour le personnel
non-médical, et 2,35
M€
pour le personnel médical. Dans le rapport financier de 2018
,
il est
plus mesuré mais représente néanmoins
1,77
M€ pour le personnel non médical, et 1
,98
M€
pour le personnel médical.
La hausse
constatée au titre des rémunérations provient pour l’essentiel du recours à des
agents non titulaires. Pour le personnel non médical, leurs dépenses de rémunérations sont
passées de 31,3
M€ en 2014
, à 41,1
M€ en
2018 (+ 9,8
M€)
, alors que dans le même temps,
celles des personnels titulaires augmentaient de 7,1
M€. C’est
sur les contrats à durée
déterminée que les évolutions sont les plus importantes (en moyenne près de 9 % de hausse
annuelle).
Pour le personnel médical, le poste de dépenses concernant la rémunération des
praticiens hospitaliers baisse globalement de 2
M€ entre 2014 et 2018
, alors que celui des
médecins contractuels progresse de 7,6
M€.
Ce recours accru aux personnels non titulaires et
non permanen
ts se vérifie dans l’évolution des effectifs rémunérés par le CHU (tous budgets
confondus) sur la période examinée.
Effectifs rémunérés
tous budgets confondus
2014
2015
2016
2017
2018
variation
PERSONNEL NON MEDICAL
Titulaires
7465,76
7 578,23
7 494,37
7 402,73
7 226,63
-239.13
CDI
242,00
236,26
237,32
247,52
266,70
24,70
CDD
1 060,47
1 019,89
1 172,20
1 277,88
1 401,54
341,07
Apprentis
13,26
8,90
14,42
7,87
5,24
-8,02
TOTAL
8 781,49
8 843,28
8 918,31
8 936,00
8 900,11
118,62
PERSONNEL MEDICAL
permanents
697,72
695,25
690,40
697,30
723,22
25,50
non permanents
226,26
250,53
263,03
279,82
289,21
62,95
internes et étudiants
1 586,65
1 651,20
1 723,29
1 765,63
1 791,94
205,29
TOTAL
2 510,63
2 596,98
2 676,72
2 742,75
2 804,37
293,74
Source : comptes financiers
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES
31
Ce pilotage des effectifs s’inscrit dans
une démarche générale
de maîtrise de la masse
salariale du budget principal imposée par le COPERMO, dans le cadre de la trajectoire « Ile de
Nantes » (cf. financement du projet Ile de Nantes). La suppression envisagée par le ministère
de la Santé
de 231 lits en MCO devrait s’accompagner de la suppression de près de 400 postes
exprimés en « équivalent temps plein » (ETP). Après la suppression de 98 ETP sur la période
2014-
2017, la mise en œuvre progressive de cet objectif s’est traduite
en 2018
par la suppression
nette sur le budget principal de 41,93 ETP de personnel non-médical (dont 26,57 transférés vers
le budget annexe du GHT dans le cadre du développement de la compétence achat du GHT44).
En réponse aux observations provisoires, le CHU a toutefois précisé que, sur l'ensemble
du périmètre de ses activités, c’est
-à-dire tous budgets et tous statuts confondus, il était resté
créateur d'emploi avec 159 ETP rémunérés supplémentaires entre 2014 et 2017.
Ainsi, pour
le personnel médical, l’évolution des effectifs est particulièrement marquée
par la création du GHT 44 et son rôle dans le
maillage territorial de l’offre de soin
s. En 2018,
les effectifs d’assistants spécialisés, qui partagent leur temps de travail entre les différents
établissements du GHT, ont été renforcés de 11,7 ETP. Le CHU poursuit cependant sa politique
de maîtrise de
la masse salariale en mettant en œuvre des mesures d’efficience dans les pôles
hospitalo-universitaires (non-remplacement de départs en retraite, par exemple) qui lui
permettent de contenir l’évolution des effectifs médicaux autour de 1
% par an.
Les charges nettes de personnel pour 2019 s’éta
blissent à 533,7
M€. Elles sont en hausse
de 1,9 % par rapport aux charges 2018 et de 0,5
% par rapport à l’EPRD (+
2,68
M€). Le CHU
justifie cette majoration par la nécessité dans laquelle il s’est trouvé d’accompagner les secteurs
en tension, notamment les urgences, la maternité, la pédiatrie et la psychiatrie.
3.2.2
Les charges à caractère médical
En hausse de 8,42
% depuis 2014, les charges à caractère médical s’élèvent en 2018 à
218,26
M€,
105
M€ après correction des stocks et hors produits remboursés,
et représentent
près du quart des charges d’exploitation.
En 2019, les dépenses corrigées des stocks progressent de nouveau de 6,6 % par rapport
à 2018 (217,9
M€ contre 204,4
M€ en 2018) sous l’effet notamment de l’augmentation des
dispositifs médicaux et médicaments non remboursés. Toutefois, dans sa réponse le CHU a
précisé qu’après déduction des variations de stocks et des remises rabais et ristournes, les
charges nettes du titre 2 enregistrent une diminution de 2,3
M€ par rapport aux prévisions de
l’EPRD et
de près de 2
M€ par rapport aux charges nettes de 2018.
RAPPORT
D’OBSERVATIONS DÉFIN
ITIVES
32
3.2.3
Les charges à caractère hôtelier et général
En 2018, l
es charges à caractère hôtelier et général s’élèvent à 70,96
M€, en hausse de
7,74
M€ par rapport à 2014 (+
12,25
%). L’année 2018 est marqué
e par la montée en charge de
la contribution au GHT (2
M€)
, liée à la mise en place de la direction territoriale des achats.
Le premier poste de dépenses du titre 3 est, en 2018 toujours, celui des services
extérieurs qui représentent 4,28 % des charges nettes directes. En augmentation de 3,6 % en
moyenne par an (+ 4,5
M€ sur la période), il intègre notamment les dépenses de transports
d’usagers et entre établissements (+
1,78
M€, soit +
39 %) et les dépenses de laboratoires
(+ 1,14
M€, soit +
13,2 %).
Alors que l’EPRD 2019 prévoyait une diminution des charges nettes du titre 3 de 2,2
%
par rapport au compte financier 2018 (67,8
M€ contre 69,3
M€), celles
-ci ont enregistré une
évolution pa
rticulièrement marquée et s’établissent à 75
M€, soit une hausse de 8,2
% par
rapport à 2018 (+ 7,2
M€ par rapport à l’EPRD). Le CHU met plusieurs facteurs en avant dont
l’effet en année pleine de la nouvelle règlementation sur les transports sanitaires (+
1,1
M€),
les dépenses liées à la recherche (+ 0,4
M€) et les charges de crédits internes et étudiants à
reverser en hausse de près de 5
M€. Pour une part importante, ces charges supplémentaires, non
anticipées ont été compensées par les dotations supplémentaires constatées dans les recettes du
titre 3.
3.2.4
Les amortissements, provisions, les charges financières et exceptionnelles
Les charges du titre
4 s’élèvent à 97,84
M€ en 2018 et représentent 10,65
% des charges
d’exploitation du CHU. En augmentation de 30
,81 % depuis 2014 (+ 23
M€), elles ont
beaucoup varié sur la période 2014-2018, avec un ressaut en 2015 (+ 45,4
M€ par rapport à
2014) du fait de la hausse exceptionnelle des charges financières, et un autre en 2018
(+ 6,85
M€ par rapport à 2017)
, en raison, cette fois des charges exceptionnelles.
L’évolution des intérêts de la dette a généré une augmentation des dépenses
de près de
2
M€ sur
la période, dont 1,3
M€ en 2018. Pour l’essentiel, cette hausse s’explique par l’entrée
de l’emprunt type «
HELVETIX » en phase structurée à compter de juin 2018
: le taux d’intérêt
fixe de 4,75 % appliqué antérieurement est passé à 21,55
% suite à l’application de la formule
de calcul du taux structuré (voir l’analyse de la dette ci
-après). Le montant des intérêts payés
en 2018 pour cet emprunt s’est élevé à 1,59
M€ contre 0,88
M€ en 2017
, soit une hausse de
81 % en un an.
La gestion de la dette a également donné lieu à des opérations de refinancement et de
réaménagement qui, en 2015, et dans une moindre mesure en 2016, ont majoré les charges
financières de 42,6
M€. En 2015, cette charge exceptionnelle a pesé pour 5
% dans les charges
totales d’exploitation du CHU
, contre une moyenne de 1,4 % les autres années.
En 2017 et en 2018, la forte augmentation des charges exceptionnelles (+ 2,6
M€ en
2017 et + 4,4
M€ en 2018) s’explique
par la prise en charge du débet du comptable public
(2,45
M€ en 2017) et par l’importance
des annulations de titres sur exercices antérieurs (9,8
M€
en 2018),
dont l’essentiel (
7,8
M€) ont été réé
mis en 2018.
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES
33
En 2019, les charges du titre 4 inscrites à l’EPRD étaient en diminution de 12,4
% par
rapport au compte financier 2018, soit 85,8
M€. Dans sa réponse sur le compte financier 2019,
le CHU a confirmé que les charges comptabilisées étaient proc
hes des prévisions à l’exception
des comptes impactés par des changements de méthode : « À
noter que (…) des changements
de méthode impactant le calcul de dépréciation des créances (à l’initiative des commissaires
aux comptes), celui des provisions comptes
épargne temps (à l’initiative du Ministère de la
santé), la constatation d’une dépréciation d’immobilisation pour le logiciel Millenium et la
notification par l’ARS d’une provision réglementée de 905 K€ non prévue à l’EPRD génèrent
un écart de + 2
711 K€ sur les comptes 68 de l’EPRD
».
3.3
Les soldes intermédiaires de gestion
3.3.1
L’évolution des
résultats et de la marge brute du budget principal
Résultats du budget principal
en M€
2014
2015
2016
2017
2018
Evolution
2014-2018
Produits d'exploitation
800,0
837,9
865,8
872,4
887,0
10,86 %
Charges d'exploitation
796,0
826,5
848,2
854,7
861,0
8,16 %
Résultat d’exploitation
4,0
11,4
17,6
17,7
26,0
546,41%
En pourcentage des produits
0,50%
1,36%
2,04%
2,03%
2,93%
Résultat courant
(résultat
d’exploitation + résultat financier)
2,36
3,87
7,11
5,7
10,25
334,12 %
En pourcentage des produits
0,30 %
0,46 %
0,82 %
0,65 %
1,16 %
Résultat comptable
(résultat courant + résultat exceptionnel)
1,59
2,30
3,59
2,24
2,31
45,44 %
En pourcentage des produits
0,20 %
0,27 %
0,41 %
0,26 %
0,26 %
Source : comptes financiers
Le
résultat d’exploitation a été multiplié par six
, pour atteindre 26
M€ en 2018. Cette
évolution favorable traduit les efforts de gestion du centre hospitalier qui, depuis 2016, a
contenu l’augmentation de ses charges d’exploitation et
fait progresser
concomitamment ses
produits d’exploitation.
Le différentiel de taux d’évo
lution entre charges et produi
ts d’exploitation est favorable
aux produits
sur chacun des exercices. En moyenne sur la période, l’augmentation des produits
d’exploitation
a été de 2,6 % contre 2 % pour les dépenses. De plus, le rythme de progression
de la dépense se ralentit constamment, passant de + 3,8 % en 2015 à + 0,7 % en 2018.
RAPPORT
D’OBSERVATIONS DÉFIN
ITIVES
34
Taux annuels
d’évolution des
produits
et des charges d’exploitation
en M€
2015
2016
2017
2018
Evolution
moyenne
annuelle
Charges d'exploitation
+ 3,8 %
+ 2,6 %
+0,8 %
+0,7 %
+ 2%
Produits d'exploitation
+ 4,7 %
+ 3,3 %
+ 0,8 %
+ 1,7 %
+ 2,6 %
Source : Chambre régionale des comptes
Le résultat courant, par contre, bien
qu’il connaisse également une progression
importante sur la période, pâtit de la forte hausse des charges financières et de la dégradation
du résultat financier (- 1,6
M€ en 2014 et
- 15,74
M€ en 2018). Ceci constitue un point de
fragilité de la situation financière sur lequel le CHU assure exercer une vigilance.
Au final, après prise en compte des opérations exceptionnelles, le résultat comptable du
CHU est excédentaire sur toute la période 2014-2018
, même s’il demeure limité au regard des
produits d’expl
oitation (0,26 % de leur total).
En 2019, sous réserve de la validation des comptes par les commissaires aux comptes,
le résultat du budget principal est projeté par le CHU à 3,87
M€. La notification de crédits de
fin de campagne à hauteur de 1,83
M€ permet à l’établissement de dégager son meilleur résultat
sur la période contrôlée, en excédent de 1,57
M€ par rapport aux prévisions de l’EPRD et de
1,55
M€ par rapport au résultat de l’exercice 2018.
Le taux de marge brute (TMB) constitue un solde intermédiaire clef dans le pilotage des
établissements de santé. Il permet de mesurer si l’activité de l’hôpital
15
génère un excédent
permettant de financer les investissements passés et à venir.
Marge brute non aidée du budget principal
en M€
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Marge brute
50,4
60,5
64,1
60,4
65,7
70,99
Taux marge brute non aidée
6,41%
7,37%
7,60%
7,10%
7,62%
7,91%
Source : rapports financiers et réponse du CHU aux observations provisoires
La marge brute non aidée
(c’est
-à-dire déduction faite des aides telles que déclarées par
les autorités),
s’établit à 65,7
M€ en 2018, soit 7,62
% des produits nets
opérationnels. C’est
son niveau le plus élevé sur la période contrôlée. Malgré une diminution en 2017, elle suit une
courbe ascendante (+ 15,4 M
€ entre
2014 et 2019) qui se traduit par un taux de marge brute en
hausse de 1,2 points.
15
Ce qui conduit à exclure les aides financières reçues par l’établissement.
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES
35
À partir de 2016, le CHU de Nantes a été confronté à deux contraintes : maintenir la
trajectoire financière fixée par le comité de la performance et de la modernisation de l’offre de
soins (COPERMO) afin de garantir la soutenabilité financière du projet Ile de Nantes et intégrer
les mesures nationales générant à la fois une augmentation des charges (revalorisations
salariales, principalement) et une réduction des produits (tarification et virage ambulatoire).
Le déploiement des mesures d’économie et d’optimisation des recette
s, conjugué au
dégel du coefficient prudentiel
16
, a
permis de limiter l’impact négatif sur la marge brute de
2017.
En complément,
l
’établissement a
dû retravailler
son plan global de financement
pluriannuel (PGFP) afin de redéfinir des taux de marge cible plus atteignables.
La nouvelle trajectoire pluriannuelle du taux de marge brute (TMB) a été établie sur des
projections de gain de marge de 1 à 3
M€ par an pour atteindre 72
M€ en 2023 et 81
M€ en
2026 (TMB de 8,83 % des produits nets).
En 2019, la marge b
rute opérationnelle s’établit à 70,99
M€. Le taux de marge brute
représente 7,91 % des produits nets opérationnels.
Les données du compte financier 2019 apparaissent sensiblement plus favorables que
les p
révisions de l’EPRD modificatif
. La progression des produits nets opérationnels (+ 2,51 %,
soit + 21,94
M€) est supérieure au dépassement des charges direct
es (+ 1,54 %, soit
+ 12,50
M€). L
a marge brute est majorée de 15,33 % (+9,44
M€
), et le taux de marge brute est
supérieur de 0,88 points au taux cible d
e l’EPRD.
Le taux de marge brute 2019 est à son meilleur niveau sur la période examinée et dépasse
les objectifs fixés dans les PGFP 2018 (7,09 %) et 2019 (6,71 %).
3.3.2
Les soldes intermédiaires de gestion du budget consolidé
Les produits bruts d’exploitation
de l’établissement (tous budgets confondus) ont
progressé de 9,5 % depuis 2014 (+ 75,6
M€)
,
pour s’établir à 870,7
M€ en 2018. Ce rythme
d’évolution plus soutenu que celui des consommations intermédiaires (+
6,4 %, soit + 16
M€)
et des charges nettes de personnel (+ 8,87 %, soit + 45
M€)
,
a permis à l’établissement de
renforcer son excédent brut d’exploitation, en hausse de 15
% sur la période (65,3
M€ en 2018).
La progression des autres produits et charges de gestion courante, liés notamment à la création
du GHT (3,1
M€ de contributions versés par les établissements membres du GHT en 2018) est
également favorable (+ 8,6
M€). La marge brute qui en découle s’établit à 76,3
M€ en 2018, en
progression de 17,1
M€ par rapport à 2014 (+
28,9 %).
Malgré la dégradation du résultat financier généré par la gestion de la dette du budget
principal et celle du résultat exceptionnel, l’exécution du budget est demeurée excédentaire sur
toute la période.
16
Pour s’assurer que les dépenses de santé respectent l’objectif fixé au plan national, une fraction de la
tarification des actes résultant du barème officiel est gelé. Cette fraction, définie lors de chaque campagne tarifaire,
est appelée « coefficient prudentiel ».
RAPPORT
D’OBSERVATIONS DÉFIN
ITIVES
36
Pour autant, en 2018, le résultat net consolidé est à son plus bas niveau de la période à
1,76
M€. Si en début de période, les excédents dégagés par les budgets annexes ont contribué
à l’amélioration du résultat de l’établissement, la tendance s’inverse dès 2016 sous l’effet de la
dégradation continue
du résultat de l’EHPAD
(budget E0), constamment déficitaire : le résultat
net de ce budget est passé de
280 282
€ en 2014, à –
840 764
€ en 2018, ce qui pèse au final
sur le résultat consolidé du CHU.
3.4
Le programme
d’investissement
et son financement
3.4.1
La formation de
l’autofina
ncement (CAF)
Le précédent contrôle de la chambre avait souligné la relative fragilité de l’amélioration
de l’autofinancement du CHU constatée sur la période 2007
-2011, au regard des enjeux
identifiés (financement du projet « Ile de Nantes », niveau de risque de la dette structurée,
évolution probable des recettes et des dépenses).
Après une augmentation de 10
M€ (+
20,6 %) en 2015, le niveau moyen de capacité
d’autofinancement s’est stabilisé à 58,5
M€. Avec un taux de CAF compris entre 5,6
% et 6,2 %
des produits de fonctionnement, le CHU de Nantes se place parmi les établissements de même
catégorie et de même typologie les plus performants au plan national
17
.
Capacité
d’autofinancement
brute
CAF brute consolidée (en €)
2014
2015
2016
2017
2018
Résultat comptable
1 937 646
2 915 300
2 943 150
1 771 997
1 761 219
+ Dotations amortissements et provisions
62 732 078
68 153 413
72 112 260
72 016 780
73 159 510
- Reprises sur dépréciations et provisions
15 498 672
11 836 340
16 252 476
13 728 444
15 646 571
+ Valeur comptable des actifs cédés
63 331
439 678
123 611
234 167
330 523
- Produits des cessions
75 076
536 810
50 266
300 198
454 194
- Quote-part des subventions d'investissement
623 094
588 310
629 921
1 305 228
790 647
Capacité brute d'autofinancement
48 536 212
58 546 931
58 246 357
58 689 075
58 359 840
Source : Comptes financiers
Le constat est identique pour la capacité d’autofinancement nette du remboursement des
emprunts : avec un taux de CAF nette à 4,9 % en 2017, le CHU de Nantes se positionne
sensiblement au-dessus du taux moyen des établissements les plus performants (4,2 % pour les
établissements de même catégorie et 2,8 % pour les établissements de même typologie).
17
En 2017, le taux de CAF des CHU de Nantes était de 6,2 % ; le taux moyen des établissements de
même catégorie les plus performants (8
ème
et 9
ème
décile) était de 6 % ; celui des établissements de même typologie
de 5,2 % (source : Hospidiag).
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES
37
Capacité
nette d’
autofinancement
En M€
2014
2015
2016
2017
2018
Evol 14/18
Capacité brute d'autofinancement
48,54
58,55
58,25
58,69
58,36
20,24%
Remboursement des dettes financières
15,76
16,47
11,65
12,45
12,47
-20,89%
Capacité nette d'autofinancement
32,78
42,08
46,60
46,24
45,89
40,01%
Source : comptes financiers
Sur toute la période, le niveau de CAF brute a amplement couvert le remboursement en
capital des emprunts (hors indemnités de refinancement et renégociation de la dette, compte
166), et dégagé un financement disponible important pour les investissements de
l’établissement.
Les opérations de refinancement menées sur la période et la limitation du recours à
l’emprunt ont permis de réduire le poids annuel des dettes financières et d’améliorer l
e niveau
de la CAF nette qui s’établit à 45,9
M€ en 2018, soit 13,1
M€ de plus qu’en 2014.
3.4.2
Le financement de
l’investissement
Au cours de la période 2014-2018, le CHU de Nantes a réalisé 287
M€
d’investissements. Ils ont été financés à hauteur de 74,4
% pa
r la capacité d’autofinancement
nette du remboursement de la dette.
Le montant total des emplois s’élève à 378,6
M€. Aux immobilisations, s’ajoutent le
remboursement de la dette à hauteur de 68,8
M€ et l’inscription en 2015 de 21,24
M€ de
charges à répartir au titre des indemnités de renégociation et de refinancement de dette avec
étalement sur la durée résiduelle du contrat initial.
Pour financer ces emplois, le CHU a disposé d’environ 418
M€ de ressources. Outre sa
capacité d’autofinancement, il a
souscrit de nouveaux emprunts à hauteur de 65,4
M€ (dont
7
M€ d’indemnité de refinancement capitalisée) et perçu 67,6
M€ de subventions
d’équipement.
Financement de l’investissement
En M€
2014
2015
2016
2017
2018
Cumul
Capacité d'autofinancement
48,5
58,5
58,2
58,7
58,4
282,4
emprunts
15
30,4
20
0
0
65,4
dotations et subventions
2,1
6,7
15,6
19,8
24,5
68,7
dont subventions d'équipement reçues
1,5
6,4
15,5
19,7
24,5
67,6
autres ressources
0,1
0,5
0,1
0,3
0,5
1,5
TOTAL DES RESSOURCES
65,8
96,1
93,9
78,8
83,4
418
Remboursement dettes financières
15,8
16,5
11,7
12,5
12,5
68,8
Immobilisations
54,8
60,2
48,9
60,2
63
287
dont immobilisations en cours
50
48,9
38,6
49,2
48,7
235,5
Autres emplois
22,4
0,2
0,1
22,7
dont charges à répartir
21,2
21,2
TOTAL DES EMPLOIS
70,5
99,1
60,5
72,8
75,6
378,6
APPORT OU PRELEVEMENT
FONDS DE ROULEMENT
-4,8
-3
33,4
6
7,7
39,4
Source : comptes financiers
RAPPORT
D’OBSERVATIONS DÉFIN
ITIVES
38
Après avoir puisé
sur son fonds de roulement en 2014 et 2015, le CHU l’a à nouveau
alimenté de 2016 à 2018. Globalement, l’apport au fonds de roulement s’est élevé à 39,4
M€
sur la période.
L’obligation pour le CHU de maintenir sa trajectoire financière dans la perspective
du
projet Ile de Nantes n’a pas eu d’effets que sur l’exploitation. Afin de maintenir l’objectif
d’équilibre entre autofinancement et endettement pour le futur hôpital, le CHU a actualisé son
PGFP et réduit ses projets d’investissement de 88,6
M€ d’ici 20
28 dont 11,8
M€ en 2017 et
11,6
M€ en 2018.
La
révision des programmes d’investissement a permis au CHU de maintenir un niveau
élevé d’autofinancement des investissements (la CAF a permis de couvrir 92,6
% du coût des
immobilisations en 2018 et 77,2 % du total des emplois) tout en poursuivant son
désendettement (voir ci-dessous).
Cette réduction du niveau de l’investissement programmé s’est accompagné dès 2017
d’une amélioration
sensible des taux d’exécution des prévisions budgétaires en la matière (près
de 84 % contre 56 % en moyenne sur les trois exercices précédents).
En réponse aux observations provisoires de la chambre, le CHU a précisé que la révision
du PGFP n’avait pas pour effet de diminuer le niveau d'investissement annuel réalisé mais avait
été décidé suite au constat d'un faible taux annuel d'exécution des investissements
prévisionnels, conjugué à un haut niveau d'investissement en montant. Selon lui, il en résultait
une trajectoire financière surestimée par rapport au besoin réel d'investissement, corrigée dans
le nouveau PGFP en supprimant la part des investissements qui n'aurait pas pu être exécutée
sur les exercices considérés. Ce recalage a effectivement permis de ramener la cible en termes
de marge brute nécessaire pour financer le PPI à un niveau plus réaliste, mais sans que le niveau
réel d'investissement ne diminue.
3.4.3
L’endettement
3.4.3.1
L’encours de la dette et les ratios d’endettement
Sur la période 2014-2018
18
, le CHU de Nantes n’a présenté que deux fois, en 2015 et
en 2016,
un ratio d’indépendan
ce financière excédant le
seuil d’alerte
réglementaire
19
. Cette
situation correspond
aux opérations de refinancement de la dette et à des corrections d’écriture
impactant les capitaux propres.
Dès 2017, la diminution de l’encours de dette et l’augmentation
des subventions d’équipement (prises en
compte dans les capitaux permanents) ont fait
redescendre le ratio d’indépendance financière sous le plafond réglementaire.
18
Faute d’élément
s
d’actualisation transmis
par le CHU sur la dette pour 2019.
19
Défini par l’article D.
6145-70 du code de la santé publique.
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES
39
Ratios
d’endettement
Seuil d’alerte
2014
2015
2016
2017
2018
encours au 31/12 en M
-
222,37
236,28
244,66
232,22
219,76
ratio d'indépendance financière
> 50%
49,30%
53,00%
51,70%
47,90%
43,80%
durée apparente de la dette en années
> 10 ans
4,58
4,04
4,21
3,96
3,77
encours/produits consolidés
> 30%
26,38%
25,70%
26,48%
25,34%
23,61%
Source : rapports financiers
Le désendettement amorcé depuis 2017, associé à la stabilité de la CAF depuis 2015, se
traduit par l’amélioration du ratio de la durée apparente de la dette (par ailleurs toujours
inférieure au seuil des 10 années de CAF).
Le
constat est similaire pour le poids de l’encours
, rapporté aux produits consolidés : à
l’exception
d’une hausse limitée en 2016 provoquée par la hausse de l’encours de dette, le ratio
est en diminution constante
et s’établit à 23,61
% en 2018.
3.4.3.2
La structure de la dette
Lors de son
précédent contrôle, la chambre avait relevé l’exposition du CHU à un niveau
de risque élevé en raison de la souscription massive d’emprunts structurés. La chambre avait
préconisé la définition d’une stratégie visant à la sécurisati
on de ces emprunts qui représentaient
86
% de l’encours fin 2010.
La chambre constate que cette recommandation a été largement suivie puisque les
opérations de renégociation menées sur la période ont permis de réduire notablement le nombre
et le poids des produits les plus risqués.
En 2015 et 2016, le CHU s’est engagé dans des opérations de sécurisation de sa dette la
plus exposée dont le capital restant dû (CRD) représentait 30
% de l’encours de dette au
31 décembre 2014 :
deux contrats DEXIA (CRD de 26,8
M€ à la date de refinancement) ont été refinancés
par un nouvel emprunt de 33,8
M€ sur 25 ans à taux fixe de 3,70
% ; des indemnités
autofinancées (6,7
M€) et capitalisées (7
M€) ont été étalées sur la durée résiduelle
du prêt et une indemnité de 15,68
M€
a été incluse dans les conditions financières du
nouveau contrat ;
deux contrats Caisse française de financement local ont été refinancés en 2015 et
2016 ; le premier, par un nouveau prêt de 7,3
M€ sur 22 ans à taux fixe de 3,35
%
avec l’intégration d’une
indemnité de sortie de 1,57
M€
; le second par un contrat de
8,97
M€ sur 17 ans à taux fixe de 3,1
% avec une pénalité de sortie de 2,09
M€.
Fin 2018, il ne reste que quatre contrats présentant un niveau de risque élevé contre sept
recensés en 2014 et leur encours est passé de 38 % à 18 % (soit 39,83
M€). A cette date, la dette
du CHU est composée à 67,4
% d’emprunts à taux fixe qui ne présentent aucun risque et à
14,4 %
d’emprunts à
taux indexés sur des indices de la zone euro (TIBEUR, EURIBOR) ou sur
l’i
ndice de
s prix à la consommation (IPC) qui ne présentent qu’un
risque mesuré.
RAPPORT
D’OBSERVATIONS DÉFIN
ITIVES
40
Structure de
l’encours
Source : Chambre régionale des comptes
Le risque financier pour le CHU est essentiellement concentré sur le contrat
n° 1656451T « HELVETIX », conclu en 2008 sur une période de 30 ans pour 25
M€ avec un
taux d’intérêt à barrière
,
indexé sur la parité entre le franc suisse et l’euro.
L’envolée de la monnaie suisse a déclenché l’application de la formule structurée
applicable dès lors que l’euro descend so
us le seuil de 1,44 franc suisse
: au taux d’intérêt initial
(2,93
%) s’ajoute 50
% de la dépréciation par rapport à la parité en cours au moment de la
signature du contrat
20
. En 2018, le taux d’intérêt supporté sur la dernière échéance était de
21,55 % pour un capital restant dû de 16,67
M€.
Deux réaménagements de cet emprunt ont été réalisés par avenant et ont permis de
retarder le passage à la phase structurée au 12 mars 2018 en augmentant le taux fixe de la phase
1 de 2,93 % à 4,75 % avec une indemnité de refinancement de 7,54
M€ étalée sur la durée
résiduelle de l’emprunt (23 ans) et comptabilisée en transfert de charges.
Sur la période 2014-2018, ces différentes opérations de refinancement sur les contrats
ont majoré les charges financières de 40,58
M€.
A cela s’ajoutent les 7
M€ recapitalisés suite
aux renégociations des deux contrats Dexia.
En parallèle, dès 2013, pour neutraliser le risque de déséquilibre et préserver sa capacité
d’autofinancement, le CHU a constitué une provision pour risques et char
ges sur emprunts
structurés atteignant 43
M€ fin 2018. Ce point est abordé dans la partie fiabilité des comptes.
Le CHU maintient un suivi actif des marchés financiers avec l’aide de deux cabinets
spécialisés dans la gestion de la dette afin de pouvoir négocier des réaménagements de dette ou
d’échéances quand l’opportunité se présente. L’objectif de l’établissement est d’apprécier au
plus juste le risque de taux supporté et de trouver un équilibre entre les coûts de sécurisation
des emprunts et leur éventuel impact sur sa trajectoire financière.
20
En juin 2008, 1
€ = 1,61
CHF
-
20 000
40 000
60 000
80 000
100 000
120 000
140 000
160 000
180 000
2014
2015
2016
2017
2018
Encours au 31/12 en K€
1A
1B
2B
1C
3E
6F
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES
41
En 2019, l’établissement détient encore quatre contrats
structurés, dont le coût de sortie
total s’élève à près de 75 M€. Compte
tenu de ses possibilités, l’établissement a priorisé la
sécurisation du contrat « HELVETIX » à horizon 2022. Ce contrat présente le niveau de risque
le plus élevé et un taux d’intérêt particulièrement important (21,55 % en 2018).
La sécurisation d’un
second contrat structuré a été repoussée après l’achèvement de la
première procédure, dans la mesure où le CHU ne peut traiter financièrement les deux
opérations dans le même temps.
Enfin, l’établissement considère comme non prioritaire la sécurisation des deux derniers
emprunts, compte tenu des risques plus mesurés et des hausses d’intérêts plafonnées à 8,7
%
pour le premier et à 7,3 % pour le second.
La chambre constate donc que le CHU est parvenu à sécuriser partiellement sa dette, en
assumant cependant un coût substantiel pour cette opération. Si les négociations en cours
aboutissent, le risque lié à l’évolution des taux financier devrait encore se réduire, sans pour
autant permettre la désensibilisation totale envisagée initialement pour 2020.
3.5
La situation bilancielle
A la clôture de l’exercice 2018, le fonds de roulement net global s’élève à 120,85
M€,
en augmentation de plus de 39
M€ par rapport au 31 décembre 2013 (81,72
M€). L’évolution
favorable des fonds propres élargis est à souligner (+ 44,84
M€, soit +
28,20 %). Elle repose
essentiellement sur l’augmentation des subventions d’investissement (+
62
M€) dont une part
importante est destinée à la construction du nouvel hôpita
l. En revanche, l’établissement
continue de subir les conséquences des résultats déficitaires enregistrés jusqu’en 2010
21
avec
un report à nouveau négatif qui, bien qu’en diminution régulière, représente encore 6,36
M€ en
2018.
Le niveau du fonds de roulement net global (FNRG) permet de couvrir un nombre de
jours de charges de fonctionnement constant (autour de 3,5 mois), ce qui est satisfaisant.
Le besoin en fonds de roulement (BFR)
s’est accru à un rythme plus rapide que le fonds
de roulement sur la période (+ 70,4
%) sous l’effet de l’évolution de la caisse pivot
22
(hors
créance de l’article 58). Le montant de cette dernière est majorée en 2018 de 28,9
M€ dont
22
M€ correspondent à
des dotations notifiées tardivement (janvier 2019). Dans le même temps,
après plusieurs années d’augmentation, les dettes fournisseurs affichent une baisse significative
suite aux différentes mesures prises par le CHU pour fluidifier les relations avec ses
fournisseurs (concernant les factures non parvenues).
21
Pour mémoire résultats de 2006 à 2010 : budget H : - 4,95
M€,
-31,55
M€,
- 18
M€,
- 12,06
M€,
-
4,46
M€
; budget consolidé : - 5,18
M€,
-32,58
M€,
-17,24
M€,
- 11,36
M€,
-4,04
M€.
22
La caisse
pivot enregistre l’essentiel des créances de la CPAM relatives à l’activité de l’établissement
:
dotation annuelle de financement, dotation MIGAC, forfaits annuels, financement T2A…
RAPPORT
D’OBSERVATIONS DÉFIN
ITIVES
42
Cette hausse ponctuelle du BFR en fin de période a généré une diminution importante
de la trésorerie qui s’établit à 25,87
M€ à la clôture de 2018 contre 38,13
M€ l’année
précédente.
L’évolution du bil
an sur les deux dernières années est sensiblement éloignée de la
trajectoire inscrite da
ns l’EPRD 2018. Si le CHU dégage un fonds de roulement nettement
supérieur aux prévisions, le besoin en fonds de roulement est également supérieur et détériore
le nivea
u de trésorerie, rompant avec les prévisions d’augmentation inscrites au PGFP 2018
d’ici 2020
: 66
M€ en 2018, 80
M€ en 2019 et 2020.
Le CHU a apporté deux explications sur ce décalage important constaté en 2018 entre
le BFR prévisionnel et le BFR réalisé :
une mise en paiement anticipée des dettes sociales et fiscales (15,65
M€)
avant
l’arrêté des comptes 2018 ;
le décalage de deux versements supplémentaires de 22
M€ sur la caisse pivot liés aux
gels de crédits de fin d’année versés le 20 janvier 2019
.
La neutralisation de ces deux éléments se traduirait par un BFR de 57,34
M€, et une
trésorerie à 63,51
M€, les rapprochant des objectifs fixés dans l’EPRD.
3.6
Les prévisions
d’autofinancement et de
financement de
l’investissement
2019
Avec 56,33
M€, la CAF présentée dans l’EPRD 2019 modificatif diminue de 2
M€ par
rapport à celle réalisée en 2018. Elle est cependant supérieure aux prévisions de la trajectoire
du PGFP 2018 (55,39
M€) et à celle du PGFP
2019 (53
M€).
Malgré cette amélioration de la CAF prévisionnelle, le tableau de financement met en
évidence une diminution substantielle des ressources (- 8,93
M€) qui se solde par un
prélèvement sur le fonds de roulement de 6,88
M€. Ce résultat s’explique par une hausse
modérée des investissements mais surtout par la diminution des subventions de 12,26
M€, dont
9,5
M€ correspondent aux versements anticipés réalisés en fin d’exercice 2018. Le CHU intègre
tout de même une diminution nette de 2,76
M€ des subventions attendues pour 2019.
Compte tenu du décalage dans le versement des subventions mentionné ci-dessus, il est
essentiel de lier les deux exercices 2018 et 2019 pour apprécier le positionnement du CHU par
rapport à sa trajectoire pluriannuelle. Entre 2017 et 2019, le PGFP prévoyait une variation de
12,5
M€ su
r le fonds de roulement décomposé comme suit : - 16,3
M€ en 2018 et +
3,8
M€ en
2019. Le tableau de financement prévisionnel de l’EPRD modificatif met en évidence un apport
au fonds de roulement de 0,86
M€ sur ces deux années (+
7,74
M€ en 2018 et –
6,88 M
€ en
2019), confortant la trajectoire financière du CHU.
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES
43
4
LA FIABILITE DES COMPTES
Le précédent contrôle de la chambre avait mis en évidence de nombreuses anomalies
comptables dans la mise en œuvre des principes de prudence ou d’indépendance des exercic
es.
Le non-respect de certaines règles en matière de provisionnement, de rattachement ou de
comptabilité patrimoniale était de nature à affecter la lisibilité des comptes voire à modifier le
résultat. Près du tiers des 17 recommandations portaient ainsi su
r la nécessité d’assurer la
fiabilisation des comptes.
Ce processus de fiabilisation des comptes des établissements publics de santé a été
fortement encouragé au niveau national et relayé au pl
an local par l’ARS et la DRFIP.
Des outils méthodologiques, des
instances d’appui et d’échange, des référents ont
accompagné une démarche s’inscrivant, pour les plus grands établissements comme le CHU,
dans le cadre de l’obligation de
certification des comptes. Cette dernière a été instaurée par la
loi n° 2009-879 du
21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé
et aux territoires. Un arrêté en date du 1
er
août 2014 a prévu que le CHU de Nantes serait soumis
à l’obligation de certification à compter de l’exercice 2015, comme 19 autre
s CHU.
L’examen de la suite donnée aux recommandations que la chambre avait formulées lors
de son contrôle précédent, permet également d’apprécier l’impact des mauvaises pratiques
antérieures
au travers des corrections d’erreurs opérées depuis 2013. Les
développements qui
suivent démontrent que la démarche de certification des comptes n’épuise pas la question de la
fiabilité des comptes, dans la mesure où l’approche du certificateur et celle suivie dans le cadre
du contrôle des comptes et de la gestion par la chambre
en application de l’article L. 211
-3 du
code des juridictions financières sont distinctes.
4.1
Le CHU s’est préparé
depuis 2013 au processus de certification de ses
comptes.
La démarche de préparation à la certification des comptes a été engagée à compter de
2013 sous l’impulsion de la direction générale qui s’est fortement impliquée dans le processus.
La certification des comptes figure parmi les 15 axes prioritaires identifiés dans le « Plan
d’actions CHU 2023
» qui a vocation à accompagner la m
ise en œuvre concrète du projet
d’établissement 2013
-
2017 et bénéficie d’un suivi renforcé.
Plusieurs chantiers ont été ouverts en même temps par l’établissement.
Tout d’abord, celui de la mise en place d’une organisation dédiée permettant
l’émergence d’un
contrôle interne comptable et financier. À partir de 2013, le CHU a identifié
un réseau de correspondants d’environ 25 référents contrôle interne dans les directions
concernées de l’établissement. Ce réseau est animé depuis janvier 2014 par un contrôleur
interne recruté à cet effet.
RAPPORT
D’OBSERVATIONS DÉFIN
ITIVES
44
Dans le cadre du projet de certification, l’établissement a également constitué une
instance dont la composition a été progressivement élargie et les missions ont évolué. D’abord
conçu comme un comité de pilotage du projet certification des comptes, il est devenu en 2017
un « comité de certification des comptes interne
» destiné à assurer le développement d’outils
de gestion au sein des directions. L'animation s'est d'abord traduite, à partir de 2013, par des
réunions opérationnelles, dont la composition a été progressivement élargie. L'établissement a
également constitué, dès 2014, une instance de pilotage du projet certification des comptes,
sous l'animation du directeur général, et à laquelle participent les directeurs fonctionnels et les
référents du contrôle interne. Elle est devenue, en 2017, une instance davantage destinée à
assurer le
reporting
sur la mise en œuvre des actions nécessaires à la levée des
recommandations formulées par les commissaires aux comptes, via les outils de gestion
déployés au sein des directions".
La préparation de la certification des comptes a conduit le CHU à recourir à deux
prestataires pour des missions d’assistance pour le suivi de la mise en place des actifs
immobilisés et pour l’accompagnem
ent et la préparation à la certification des comptes. Le coût
de ces deux marchés passés en 2013 a été d’un peu plus de 423
000
€.
Le CHU estime à 413 700
€ charges sociales comprises le coût de ses ressources
humaines dédiées à la certification (contrôleu
r interne et deux agents chargés de l’inventaire
entre 2014 et 2016). A cela s’ajoutent les honoraires de commissariat aux comptes qui s’élèvent
à 226 800
TTC par an.
Au total, sur la période 2013-2018, le coût des prestations engagées par le processus de
la certification peut être estimé à 1,6 M
€,
dont 0,65 M
€ imputables à la phase de préparation.
Désormais, le coût annuel (honoraires du commissaire aux comptes et ressources humaines
dédiées à la certification) s'élève à 0,27 M
€,
étant cependant souligné que le CHU a pu, ou est
susceptible de
dégager des gains par la mise en œuvre de la démarche
.
4.2
La démarche de certification a conduit le CHU à rechercher la
sécurisation de ses procédures comptables et la correction de certaines
erreurs.
4.2.1
La mise en place d’un contrôle interne comptable et financier
Les procédures de contrôle interne comptable et financier (CICF) constituent un élément
majeur du cadre requis pour la certification des comptes. Elles doivent être décrites et
documentées
afin d’assurer la traçabilité des procédures menées.
Le CHU a progressivement déployé depuis 2015, plusieurs centaines de fiches de
procédures de contrôle interne, décrivant les processus, les contrôles à exercer ainsi que les
justificatifs à conserver pour assurer la traçabilité des vérifications sur les différents cycles
(achats, immobilisations, personnel, provisions, etc.)
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES
45
Les contrôles dits « de premier niveau » relèvent de la responsabilité de chaque
direction. La direction des affaires financières et la cellule de contrôle interne du CHU
effectuent également des contrôles a posteriori dits « de second niveau
». C’est principalement
le cas pour les opérations de clôture comptable (par exemple, le calcul des provisions).
Ce dispositif de fiches de procédure constitue une base solide, mais certaines
améliorations méthodologiques pourraient être envisagées par le CHU.
Ainsi, l’actualisation des fiches relatives au processus achats est souhaitable pour tenir
compte de la dématérialisation de la chaîne de la dépense, intervenue depuis leur rédaction. De
plus, ces fiches n’évoquent pas le volet budgétaire du processus de la commande (engagement
juridique et comptable avec notamment le contrôle de la disponibilité des crédits) et la
procédure d’achat suivie
(bon de commande, marché, etc.).
Ces fiches gagneraient également à être consolidées au sein d’un guide de contrôle
interne qui se réfèrerait systématiquement, non seulement à l
’instruction budgétaire et
comptable M 21, mais aussi au guide de fiabilisation des comptes des établissements de santé,
ainsi qu’aux méthodes et règles comptables définies en annexe des comptes sociaux ou dans les
dossiers de clôture.
Le CHU ne s’est pas encore doté d’un plan de contrôle interne annuel formalisé
, même
s’il dispose à ce jour de différents instruments qui permettraient d’y parvenir à court terme.
Ainsi, à partir de 2018, l’établissement a formalisé les plans d’actions résultant des campagnes
de certification des comptes. Ces documents reposant sur un diagnostic précis établi pour
chacun des pôles de l’hôpital assignent à chacun d’entre eux des objectifs. L’étape suivante
devrait consister dans la formalisation du plan de contrôle interne de chacun des pôles, qui fait
partie des objectifs affichés par
le plan d’actions 2019 pour la certification des comptes.
Dans
sa réponse
aux observations provisoires, le CHU a fait part de l’avancement de ce chantier. Il
précise qu’à la fin 2019, deux plans de contrôle ont été validés (laboratoires et direction des
affaires financières) et que le plan de contrôles de chaque direction fonctionnelle était en cours
de validation. Par ailleurs, l’établissement indique que, dans la perspective de la mise en œuvre
du contrôle allégé en partenariat avec la trésorerie sur les dépenses de paie, les plans de
contrôles relatifs aux personnels médicaux et non-médicaux sont « quasi-finalisés ».
Le suivi de la mise en œuvre des objectifs a également été renforcé par la création
d’outils de communication des données
(
reporting
).
Au-d
elà de l’évolution des outils, ce sont les missions mêmes du contrôle interne qui
devraient évoluer à l’avenir
, et ce dans trois directions.
Initialement mis en place dans le cadre de la certification des comptes, le dispositif de
contrôle interne a contribué plus largement à faire évoluer les procédures et le mode de
fonctionnement des services en vue de l’optimisation des processus de la gestion. Cette
tendance amorcée depuis 2017-2018 devrait être poursuivie par le CHU dans la mesure où elle
permet de re
nforcer la diffusion d’une culture de la performance.
À cet égard, la revue des
processus de facturation réalisée en 2018 par le CHU en vue d’accroître ses recettes dans les
secteurs à fort enjeu démontre que l’amélioration des procédures peut également co
nduire à une
optimisation des recettes ou des dépenses.
En deuxième lieu, le dispositif de contrôle interne entre désormais dans une phase de
maturité permettant d’envisage
r un renforcement des travaux de la cellule dans les contrôles de
second niveau portant sur la qualité du contrôle interne.
RAPPORT
D’OBSERVATIONS DÉFIN
ITIVES
46
En troisième lieu, le
CHU a été sollicité par l’ARS pour déployer la fonction contrôle
interne au sein du GHT 44. Cette initiative mérite d’être soulignée car elle va au
-delà du socle
des missions dévolues aux groupements. En 2018, un second poste de contrôleur interne a été
créé au sein de l’établissement support du groupement avec un financement de l’agence.
L’objectif est de renforcer la structure existant au sein du CHU et de la mettre au service de la
fiabilisation des comptes des établissements membres du GHT. Le centre hospitalier de
Châteaubriant bénéficie d’un appui spécifique dans la mesure où une certification de ses
comptes est envisagée pour 2020.
Au vu de ces éléments, la chambre encourage le CHU à optimiser son contrôle interne
comptable et financier par l’évolution
de ses outils et de son rôle.
2 : Consolider les outils du contrôle interne comptable et financier
et faire évoluer la mission de la cellule dédiée.
4.2.2
La révision générale des procédures et des méthodes a fait évoluer certaines
pratiques comptables
Au-delà de la formalisation des procédures dans le cadre de la mise en place du contrôle
interne, la certification a amené le CHU à modifier ses méthodes comptables ou d’estimat
ion
dans de nombreux domaines. Ces modifications ont été réalisées sur les exercices 2014 et 2015
et ont concerné des domaines très différents. Les exemples suivants concernent les montants
les plus significatifs.
Différentes erreurs d’imputations comptabl
es ont été corrigées. Ainsi, en 2015, le CHU
a reclassé en immobilisations incorporelles ses logiciels considérés à tort comme des
immobilisations corporelles,
et ce pour un montant d’environ 24,4
M€. En 2014, 15
M€ ont été
basculés d’une provision régleme
ntée à une subvention amortissable.
Les modifications concernent également la comptabilisation de recettes ou de stocks qui
ne l’étaient pas jusqu’alors.
À ce titre, à partir de 2014, le CHU a évalué et a comptabilisé pour
la première fois les produits à recevoir au titre des recettes des « séjours à cheval » sur deux
exercices. Cette opération représente un montant de 10,2
M€ sur l’exercice 2014. Toujours en
2014, l’impact de la modification de la méthode d’évaluation des produits constatés d’avance
liés à la recherche représente 15,6
M€.
Enfin, ces modifications méthodologiques portent sur les opérations de régularisation
faisant suite au rapprochement de l’inventaire physique et de l’inventaire comptable. Ceci a
conduit à sortir de l’actif des biens non r
approchés, obsolètes ou dont la valeur brute est
inférieure à 500
€ pour un montant de 6
M€ en 2014 et de 15,65
M€ en 2015.
Au total, l’ensemble des opérations d’écritures comptables
opérées par le CHU,
principalement au cours des exercices 2014 à 2016, représente 202,4
M€, dont 161 M€
au titre
des changements de méthode ou d’estimation
23
.
23
Indépendamment de la provision pour emprunts structurés examinée infra.
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES
47
Le CHU a été autorisé par l’AR
S
et la DRIFP à reprendre, sur l’exercice 2014,
l’intégralité de sa réserve de trésorerie
24
, soit plus de 19,7
M€, pour limiter l’impact
bilanciel
des opérations réalisées sur les provisions au cours de l’exercice.
4.2.3
Le processus de certification
a nécessité de mettre en œuvre des procédures de
correction d’erreurs portant sur des exercices clos
La préparation à la certification, puis les travaux de certification, ont parfois conduit le
CHU à mettre en œuvre une procédure dérogatoire
, prévue
25
pour corriger des erreurs
intervenues sur des exercices clos. Dans ce cas, les écritures ne sont pas passées sur le compte
de résultat mais sur le bilan.
Ces opérations, qui ont concerné essentiellement les provisions, comme souvent pour
les établissements publics de santé, ont été effectuées principalement sur les exercices 2014 et
2015 et portent au total sur 68
M€
, avec un impact net sur le report à nouveau du CHU de
- 8,8
M€ sur les exercices 2014
-2016.
La plus importante correction d’erreur est intervenue en 2015 et concerne l’opération
d’échange de certaines immobilisations du CHU contre un terrain du projet de l’Ile de Nantes.
Ce terrain a été valorisé à 40
M€ dans le cadre du protocole signé entre l’établissement et
Nantes-Métropole en juin 2013, alors que la valeur nette comptable des immobilisations
remises par le CHU est de 70,5
M€ au 31 décembre 2024 (l’ouverture du CHU devait en
principe intervenir au 1
er
janvier 2025). Dès la validation du projet en 2013, le CHU aurait donc
dû constituer une provision pour dépréciation des immobilisations à hauteur du différentiel, soit
30,5
M€. C’est cette opération de correction d’erreur qui a été passée en 20
15.
La chambre estime que le montant cette provision devrait être ajustée pour tenir compte
du décalage de l’ouverture du futur hôpital
,
désormais annoncée pour le mois d’avril 2026.
4.3
Des comptes certifiés sans réserve depuis 2016
L’exercice 2015, qui a été
le premier où les comptes du CHU de Nantes ont été certifiés,
a donné lieu à l’émission d’une réserve par le commissaire aux comptes.
Celui-ci a considéré que « les procédures de contrôle interne relatives à la codification
des séjours et à la facturation
des actes externes présentent diverses insuffisances. Nous n’avons
pas été en mesure de nous assurer par d’autres procédures d’audit de l’exhaustivité et de la
correcte valorisation de ces recettes. Cette situation est susceptible d’affecter la correcte
traduction des recettes dans les états financiers. »
24
La réserve de trésorerie (compte 10685) est constituée des résultats excédentaires affectés à la
consolidation du fonds de roulement de l’établissement.
Sa reprise constitue une opération d’ordre non budgétaire
soumise à l’accord préalable de l’ARS et de la DRFIP.
25
Instruction budgétaire et comptable M 21 (tome 2 chapitre 10).
RAPPORT
D’OBSERVATIONS DÉFIN
ITIVES
48
Les « insuffisances » évoquées ont conduit à formuler des recommandations portant sur
la nécessaire fiabilisation des procédures de contrôle afin de s’assurer que les recettes
comptabilisées dans les états financiers sont correctement évaluées.
L’année suivante, le commissaire aux comptes a considéré que la mise en œuvre
d’actions correctrices permettait de lever cette réserve et depuis 2016, le CHU de Nantes voit
ses comptes annuels certifiés sans réserve.
Au regard de la situation décrite par le précédent rapport de la chambre mais aussi des
enjeux financiers et des risques que représentent les provisions et le suivi du patrimoine, ces
deux secteurs ont fait
l’objet
d’un examen spécifique.
4.3.1
La fiabilité des comptes a été sensiblement renforcée en matière de provisions
et de dépréciations
Lors de son précédent contrôle, la chambre avait constaté que le CHU avait passé des
provisions injustifiées au regard des règles comptables, dans le but de constituer des réserves
budgétaires et ne pas faire apparaître les excédents de gestion.
La chambre recommandait donc la reprise de ces provisions mais elle invitait, au
contraire, le CHU à constituer des provisions pour le risque de taux sur les emprunts structurés
qui
constituaient à l’époque 85
% de l’encours.
Les régularisations opérées par le CHU ainsi que le travail réalisé dans le cadre du
processus de fiabilisation puis de certification des comptes ont conduit à modifier sensiblement
la situation décrite par la chambre en 2013.
Les provisions réglementées pour renouvellement des immobilisations (C/142) qui
n’étaient pas ou plus justifiées ont été reprises pour un montant de
27,1
M€ sur l’exercice 2014.
Au 31 décembre 2018, le solde du compte est de 7,3
M€,
correspondant à des dotations de
financement versées par l’ARS dans le cadre du projet de l’Ile de Nantes.
Le CHU a également constitué dès 2013 une provision pour risques et charges sur
emprunts. Dépassant 43
M€ fin 2018, elle est la principale provision
pour risques et charges
enregistrée dans les comptes du CHU. Elle concerne,
depuis 2016 un seul contrat d’emprunt
évoqué dans l’examen de la situation financière.
Cette provision a d’abord été calculée selon la méthode dite «
des taux de clôture ». Le
taux
d’intérêt structuré est celui qui ressort des conditions de marché observées au 31 décembre
de l’exercice et appliqué sur sa durée résiduelle de taux structuré.
Ce n’est plus le cas à compter de 2017, où pour ce seul emprunt, le CHU préfère prendre
en com
pte le montant de l’indemnité de remboursement anticipé de l’emprunt qu’il aurait à
acquitter dans le cadre d’une opération de restructuration qu’il envisagerait de réaliser «
à court
terme ».
Dans sa réponse aux observations provisoires, le commissaire aux comptes du CHU
conteste l’existence d’un changement de méthode comptable mais considère qu’il s’agit
simplement
d’un changement de nature de provision, l’établissement provisionnant
désormais,
depuis
l’exercice 2017, l’indemnité qu’il devrait verser lo
rs du remboursement anticipé de
l’emprunt.
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES
49
La chambre ne partage pas cette analyse. Elle souligne que les comptes annuels du CHU
ne traduisent pas le changement de nature de provision invoqué, notamment parce qu
’une
telle
évolution de l’objet de la provisi
on aurait nécessité la reprise de la provision précédemment
constituée. Or celle-ci
n’a
pas été réalisée.
Cette modification, qui aboutit à majorer le montant de la provision, soulève deux
difficultés.
Sur le plan
technique, elle constitue d’abord un chang
ement de méthode comptable
encadré par l’instruction budgétaire et comptable M
21.
Ce changement est autorisé s’il permet
de fournir des informations plus fiables et plus pertinentes sur le résultat, le patrimoine et la
situation financière. Il doit être appliqué de manière rétrospective, comme si la nouvelle
méthode comptable avait toujours été appliquée. Le changement de méthode comptable prend
effet dans l’exercice au cours duquel il a été adopté. Ainsi, le solde d’ouverture de cet exercice
doit être aju
sté pour les éléments concernés de l’actif, du passif et de la situation nette, de l’effet
de la nouvelle méthode comptable. Au titre de l’information comparative présentée dans les
états financiers, le ou les exercices qui précèdent l’exercice de première
application de la
nouvelle méthode comptable sont présentés comme si la nouvelle méthode comptable avait
toujours été appliquée, au moyen du retraitement des éléments concernés de l’actif, du passif,
de la situation nette et/ou du compte de résultat.
En l
’espèce,
ces dispositions,
destinées à prendre en compte l’impact sur les comptes
,
n’ont pas été mises en œuvre. De plus, le changement de méthode comptable n’est pas
mentionné en tant que tel dans la rubrique spécifiquement dédiée à cet effet dans l’annex
e.
L’impact du changement de méthode est pourtant substantiel sur le résultat de l’exercice
puisque le document établi par l’un des cabinets conseillant le CHU en matière de dette estime
la provision, fin 2018, à 30,2
M€ selon la méthode
du taux de clôture, contre 43,4
M€ selon la
nouvelle méthode.
L’autre difficulté soulevée par le changement de méthode concerne rétrospectivement
celle de sa
pertinence. L’objectif annoncé, à savoir celui du remboursement anticipé de
l’emprunt HELVETIX n’a pas abouti
, et n
e constituait d’ailleurs pas l’hypothèse privilégiée.
Dans sa réponse aux observations provisoires, le commissaire aux comptes indique que
l’hôpital lui a adressé en mai 2018, une lettre confirmant son intention de procéder au
remboursement anticipé de l’e
mprunt.
Mais, c
omme l’évoquait le CHU «
(…) pour réaménager les emprunts, deux solutions
sont envisageables : -
Etre en capacité de payer l’emprunt et l’indemnité calculée au regard de
la structure de l’emprunt.
- Renégocier les emprunts en fondant les emprunts indexés dans le
cadre d’un nouvel emprunt. Le projet Ile de Nantes sera une opportunité de renégociation des
emprunts d’ici trois ans, c’est pourquoi, la deuxième option est privilégiée. Dans l’attente de
cette renégociation, certains emprunts ont déjà pu être renégociés et une mesure temporaire a
été mise en place pour les trois prochaines années. »
26
26
Présentation sur les emprunts structurés faite en réunion du directoire du CHU du 28 janvier 2016 et
celle du 11 octobre 2018 du projet Île de Nantes aux organismes bancaires.
RAPPORT
D’OBSERVATIONS DÉFIN
ITIVES
50
En 2019, le CHU a confirmé à la chambre
l’option
de la sécurisation prioritaire de cet
emprunt mais
sans versement de l’indemnité de remboursement anticipée
actuellement
provisionnée. Le scénario retenu achève de démontrer que la modification intervenue en 2017
n’était pas fondée.
4.3.2
Le suivi comptable des immobilisations doit encore être amélioré
La chamb
re constate que le CHU a mis en œuvre certaines de ses recommandations
de
2013
concernant l’amélioration de sa comptabilité patrimoniale. Il en est ainsi par exemple pour
les mentions portées sur
l’inventaire des biens meubles et immeubles ou les choix d’i
mputation
comptable des immobilisations.
En revanche, la fiabilisation
de l’inventaire demeure encore un objectif à atteindre.
Dans le cadre de la procédure de préparation puis de certification de ses comptes, le
CHU a effectivement lancé différentes actions pour recenser son patrimoine en faisant appel à
la fois à des prestataires externes et à des personnes mobilisées en interne. Des régularisations
comptables d’un montant total de 21,65
M€ ont été réalisées en 2014 et 2015 suite au
rapprochement de l’inventaire physique et de l’inventaire comptable.
Malgré les efforts déployés, l’inventaire comptable au 31 décembre 2018
faisait toujours
apparaître des biens acquis pour certains dans les années 70 et qui vraisemblablement ne sont
plus en service, comme des
autoclaves ou des centraux téléphoniques datant d’avant l’an 2000.
L’apurement du fichier des immobilisations n’a donc
pas été mené à son terme.
Cette situation ne correspond pas à la définition que l’instruction budgétaire et
comptable M
21 donne de l’ac
tif, à savoir, un « élément identifiable du patrimoine ayant une
valeur économique positive pour l’établissement, c’est
-à-dire générant une ressource ou un
potentiel de service, que l’établissement contrôle du fait d’évènements passés et dont il attend
des avantages économiques ou un potentiel de services futurs. »
Le plan d’actions pour la certification des comptes 2019 confirme que la gestion des
immobilisations constitue toujours pour le CHU un domaine où les procédures et/ou les
pratiques doivent encore évoluer. Ainsi, sur les 84 actions à réaliser, 24 concernaient ce secteur,
soit 28,5 %. Ces actions portent essentiellement sur la gestion comptable des flux
d’immobilisations (entrants et sortants) mais il reste à fiabiliser son stock d’immobilisations,
l’actif de l’établissement étant encore constitué d’équipements qui ne sont plus physiquemen
t
présents dans son patrimoine.
Sur ce point, le CHU a fait appel, fin 2018, à un prestataire externe pour inventorier, sur
une période de 4 ans, l'ensemble des actifs dont la valeur brute unitaire est supérieure ou égale
à 10
000 €. En 2019, le recensement des actifs concernés des sites Hôtel
-Dieu et Bellier a été
réalisé et le rapprochement avec l'inventaire comptable a conduit l'établissement à procéder à
des sort
ies d'immobilisations pour un montant total de 29,5 M€ (en valeur d'actif et 52
000 € en
valeur nette comptable). Le CHU a indiqué que l'inventaire physique sera poursuivi en 2020,
sur les sites de l’hôpital Nord Laennec et de l’hôpital de la mère et de l’
enfant.
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES
51
3 : Poursuivre la fiabilisation de
l’actif sur la base d’un inventaire
physique portant prioritairement sur les biens les plus anciens.
5
LE PROJET DE CONSTRUCTION DU FUTUR HOPITAL SUR
L’ILE DE NANTES
Le processus de réflexion sur la construction
d’un nouveau centre hospitalier
universitaire remonte au début des années 2000. Le projet d’établissement 2003
-2007 identifie
les lacunes de l’organisation multi
-sites actuelle,
et conduit à l’élaboration d’un schéma
directeur 2003-2018. Celui-ci envisage six options différentes, allant du maintien du
statu quo
au regroupement des activités court séjour en un lieu unique, avec différentes implantations.
Plusieurs études complémentaires sont menées entre 2004 et 2009, notamment celle de
la mission d’appui à l’investissement national hospitalier (MAINH) en 2008
-2009.
L’organisme étudie alors cinq scénarios
, et propose de reconstruire la totalité des activités de
court séjour du CHU sur l’Ile
de Nantes.
Ce scénario reçoit un accord de principe du ministère sous
réserve d’une actualisation
du projet médical (notamment sous l’angle capacitaire), de l’élaboration d’un programme
fonctionnel et d’une analyse sur le financement du projet.
Le projet affiné va être expertisé par l’inspection générale des affaires social
es qui valide
la solution proposée en juillet 2011.
En juillet 2013, le projet « Ile de Nantes
» reçoit l’avis favorable du comité de la
performance et de la modernisation de l’offre de soins (COPERMO).
À
l’automne 2013, la
ministre en charge de la santé donne son accord définitif sur le projet et sur son financement
partiel par l’
État.
Le contrôle de la chambre intervient à mi-parcours de la réalisation du projet. Le rapport
constitue à cet égard un bilan d’étape retraçant l’évolution de l’opération depuis
qu’elle a été
officiellement décidée. Sur le plan opérationnel, le rapport intervient après l’achèvement de la
phase études du contrat de maîtrise d’œuvre conclu mi
-2015 et la délivrance du permis de
construire en juillet 2019. Il paraît utile de rappeler
qu’il s’inscrit dans le cadre strict de l’article
L. 211-
3 du code des juridictions financières qui dispose que l’examen de la gestion «
porte sur
la régularité des actes de gestion, sur l'économie des moyens mis en œuvre et sur l'évaluation
des résultats atteints par rapport aux objectifs fixés par l'assemblée délibérante ou par l'organe
délibérant », en précisant que « l 'opportunité de ces objectifs ne peut faire l'objet
d'observations ».
L’année 2020 constituera une étape importante pour l’opération
, avec le lancement des
premiers marchés de travaux. Il devrait permettre
d’avoir une vision plus précise du coût initial
du projet mais aussi des besoins et des modalités de financement qui sont à confirmer.
RAPPORT
D’OBSERVATIONS DÉFIN
ITIVES
52
Le calendrier actuel prévoit une livraison des bâtiments en octobre 2025, pour une mise
en service des bâtiments entre novembre 2025 et avril 2026. Dans sa réponse aux observations
provisoires, le CHU a indiqué que la date prévisionnelle d’ouverture au public est égalem
ent
fixée au mois d’avril 202
6.
Au
final, si le calendrier prévisionnel est tenu, l’opération complète de construction de
l’hôpital de
l’Ile de Nantes se sera déroulée sur environ 17 ans, à partir de la validation de
l’opération sur ce site.
5.1
La présentation du projet
de l’
Île de Nantes
Le
projet de construction du nouveau CHU s’inscrit dans le cadre plus large de la
création d’un ensemble hospitalo
-universitaire qui vise à renforcer la synergie existant déjà
dans le cadre du triptyque « soins-recherche-enseignement ».
Ce « quartier de la santé
» situé sur l’Ile de Nantes se compose de plusieurs
sous-ensembles.
Le premier volet est constitué du « projet Ile de Nantes (IDN)
» qui portait à l’origine
sur trois composantes :
le regroupement des activités de court séjour situées actuellement sur le site de
l’Hôtel
-
Dieu et de l’hôpital Nord au sein d’un hôpital unique
;
le transfert des activités
de l’Institut de Cancérologie de l’Ouest
-René Gauducheau
(ICO);
l
a création d’un Institut de Recherche en Santé (IRS) «
2020 », regroupant différents
laboratoires animés par des équipes de recherche labellisées « départements
hospitalo-universitaires »
27
.
Depuis fin 2017 et la
décision de l’ICO d’abandonner le projet de transfert sur l’Île de
Nantes, le « projet IDN
» est recentré sur le futur hôpital et l’I
RS 2020.
Cet institut (IRS 2020), dont le coût prévisionnel est de 47
M€
, sera implanté au sein
même des locaux du futur hôpital
28
. Il sera réalisé sous maîtrise d’ouvrage
du CHU mais
bénéficiera d’un financement dédié par l’Union européenne (FEDER), l’Etat
, la Région et
Nantes Métropole. Il
sera implanté à proximité d’un autre institut de recherche en santé axé sur
les biotechnologies déjà réalisé sur la zone.
L’autre composante du futur quartier de la santé réside dans le transfert de la faculté de
médecine à horizon 2026. Ce projet, qui en est encore au stade des études, est porté par
l’université de Nantes
et par la Région, maître d’ouvrage
. Son coût est estimé à 130
M€. Il est
inscrit au contrat d’avenir
État-Région Pays de la Loire signé à Nantes le 8 février 2019 et sera
cofinancé par le FEDER, l’Etat, la Région et Nantes
Métropole.
27
Institut
du
thorax
et
institut
des
maladies
de
l’appareil
digestif,
hémato
-cancérologie,
onco-dermatologie, immunologie, médecine nucléaire et institut de transplantation urologie néphrologie
28
Initialement, le projet envisageait une implantation sur une parcelle Nord à proximité du futur hôpital.
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES
53
La faculté actuelle, située près de l’
Hôtel Dieu dans des locaux appartenant à Nantes
métropole et dans des locaux du CHU, se trouve dans un état de vétusté qui aurait dû entrainer
sa fermeture, au moins partielle,
depuis 2012 pour des raisons de sécurité. Cela n’a pas été fait
faute de projet de relogement identifié.
La
volonté
des
différents
partenaires
du
projet
d’assurer
«
le
continuum
soins-enseignement-recherche » conduit à de
ux constats. D’une part, l’imbri
cation des activités
entre l’université et l’hôpital
rend hautement souhaitable
l’entrée en service simultanée des
deux équipements, au risque d’une dégradation du mode de fonctionnement actuel, qui serait
préjudic
iable aux deux entités. D’autre part, la question du choix de l’implantation du site ne
peut être appréhendée à l’aune
de la seule mission de soin
du CHU. Le choix du site a été aussi
dicté par le besoin de proximité avec l’Université
, ainsi que par
l’orie
ntation santé-recherche
souhaitée par Nantes M
étropole pour l’aménagement de cette partie de l’Ile de Nantes.
5.1.1
Un projet d’hôpital
visant à «
favoriser l’excellence des soins et le bien
-être de
tous »
5.1.1.1
Les objectifs du projet hospitalier
L’origine du projet
remonte aux constats dressés au début des années 2000, de
l’inadaptation des installations actuelles du CHU. L’éclatement des activités de court séjour sur
deux sites, leur obsolescence et leur saturation, l’éloignement et la dispersion des activités de
re
cherche et d’enseignement
, conduisent le CHU à mûrir un projet présenté selon différents
scénarios.
À
l’issue du processus
, constitué de plusieurs études, rappelé précédemment,
l’Inspection générale
des affaires sociales résume ainsi son avis sur le projet : « Le scénario
retenu, la reconstruction de l’ensemble du court séjour sur le site de l’Ile de Nantes, est celui
qui répond le mieux aux besoins tant par sa localisation au centre de l’agglomération que par
sa proximité de la faculté de médecine. (…)
Le dimensionnement du projet (1 384 lits et places)
est cohérent avec l’évolution prévisible des modes de prise en charge et avec l’évolution
démographique »
29
. Ce scénario sera confirmé en 2013 par le ministère de la Santé.
Le dimensionnement capacitaire est revu à la baisse (les deux sites présentant au
31 décembre 2018, sur le même périmètre, 1
664 lits et places) mais dans le cadre d’une
réorientation des pratiques de prise en charge vers des modes réclamant moins de capacités.
Doit également être pris en compte, la création en 2017 du groupement hospitalier de territoire
couvrant l’ensemble des hôpitaux de la Loire
-Atlantique, et qui a vocation à les organiser en
réseau.
La finalité est d’aboutir à un hôpital plus moderne, plus fonctionnel dans son
organisation et son fonctionnement, avec des coûts rationnalisés. La définition du besoin
s’opère dans le cadre des projets médicaux adoptés par l’hôpital prévoyant un profond
reformatage de l’offre de soins privilégiant le développement des
prises en charge ambulatoires.
29
IGAS «
Mission d’audit pour la reconstruction du CHU de Nantes
» juillet 2011.
RAPPORT
D’OBSERVATIONS DÉFIN
ITIVES
54
L’objectif que le CHU entend poursuivre est d’anticiper les évolutions des besoins de
la population et la manière d’y répondre. Il s’agit également de renforcer l’attractivité de
l’hôpital public, en particulier en matière de qualité d’accueil et d’hôtellerie, dans un contexte
de forte concurrence avec les acteurs privés de la santé qui se restructurent régulièrement.
À
cela s’ajoute la volonté de renforcer encore la synergie avec l’enseignement et la
recherche.
Pour reprendre la formule employée dans le programme technique détaillé du projet,
celui-ci doit «
favoriser l’excellence des soins et le bien
-être de tous ».
Sur le plan fonctionnel, le projet vise à mettre en place une organisation conçue autour
du parcours du patient (avec une spécialisation des flux : patients debout, patients couchés,
urgences, logistique) et du mode de prise en charge. La conception architecturale retenue doit
favoriser la modularité des bâtiments et des unités d’hospitalisation ainsi que leur évoluti
vité
pour s’adapter dans le temps au changement des pratiques et à celui des besoins.
Sur le plan des outils de conception du projet, le futur hôpital utilise la démarche de
modélisation numérique « bâti immobilier modélisé (BIM) ». Ce procédé permet de capitaliser
les informations collectées à chaque étape de la procédure de conception. Cette maquette
numérique livrée au CHU lui donne la possibilité de gérer informatiquement son bâtiment pour
réaliser des simulations ou des travaux ultérieurs ou pour gérer son patrimoine.
5.1.1.2
Une définition du contenu du projet associant largement les futurs utilisateurs
Le contenu du projet a été déterminé pour l’essentiel en 2010
-
2011 lors de l’élaboration
du programme technique détaillé (PTD) qui fixe le cahier des charges du futur hôpital.
La chambre constate que
dès ce stade, mais aussi pour la sélection du maître d’œuvre et
tout au long de la phase de conception du projet, le CHU a adopté une démarche concertée et
structurée, conduisant à associer les usagers à la définiti
on du contenu de l’opération.
Ainsi, dans les phases d’études (avant
-projet sommaire-APS puis avant-projet détaillé-
APD), des groupes de travail utilisateurs (GTU) ont été constitués pour fixer l’organisation des
locaux et les principes techniques, sur la
base des propositions du maître d’œuvre. Les travaux
de ces groupes ont donné lieu à plus d’un millier de demandes de modifications à chaque étape
des études (APS puis APD). Les représentants des usagers et des patients sont associés aux
professionnels du CHU à chaque étape du projet.
5.1.2
Un choix d’implantation sur l’Ile
de Nantes arrêté en 2010 mais qui fait
toujours débat
5.1.2.1
Présentation générale
Le long processus
de définition et d’analyse du projet soumis à différentes expertises
n’a cependant pas fait taire
les craintes et les critiques sur le choix du scénario retenu et de
l’emplacement du futur hôpital.
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES
55
Ces craintes et critiques se sont exprimées à la fois au sein du CHU, dans le cadre des
instances représentatives du personnel, mais aussi à l’extérieur de
l’établissement sur le terrain
médiatique et politique. Les arguments des opposants ont été repris, exposés et discutés dans le
cadre de la procédure d’enquête publique qui s’est déroulée de mars à avril 2019, préalablement
à la délivrance du permis de construire.
Les développements qui suivent reprennent les principales critiques formulées et les
réponses qui y ont été apportées
, sachant qu’il ne revient pas à la chambre de se prononcer sur
leur bien-fondé.
Elles peuvent être regroupées autour de quatre problématiques : la sécurité et
l’accessibilité du site choisi, les possibilités
d’extension future de l’hôpital et le coût du projet
(ce dernier point est abordé dans la partie spécifique du rapport).
5.1.2.2
La sécurité
des usagers sur le futur site de l’Ile de N
antes et la gestion des risques
Le
dossier d’autorisation environnementale unique
auquel est soumis le projet comporte
«
une étude de dangers qui prend en compte l’ensemble des potentiels de dangers mentionnés
dans le DDRM [Dossier Départemental des Risques Majeurs de la Loire-Atlantique] à savoir :
les évènements naturels (séisme, mouvements de terrains, inondations par remontée de nappe,
submersions marines, inondations par événement pluvial, foudre), les risques technologiques
anthropiques
externes
(transports
de
matières
dangereuses,
activités
industrielles
ICPE/SEVESO, chutes d’aéronef, actes de malveillance) et les risques miniers
(mouvements
de terrains, phénomènes hydrauliques) »
30
. Les commissaires-
enquêteurs relèvent que l’étude
de dangers a été réalisée conformément aux prescriptions règlementaires en vigueur.
Deux dangers réunissent
l’essentiel
des critiques du projet
: le risque d’inondation du
site par la Loire et le risque d’accident ou de gêne en raison de la trajectoire d’atterrissage su
r
la piste de l’aéroport Nantes Atlantique.
Le risque d’inondation
Le risque d’inondation du CHU a été analysé par rapport aux normes s’appliquant au
site
31
. Celui-
ci, comme toute l’agglomération nantaise, est classé «
territoire à risque
d’inondation impor
tant
». L’appréciation du niveau du risque, et des mesures qu’il conviendrait
alors de mettre en œuvre, a été effectuée tant par rapport à un risque d’évènement «
moyen »,
c’est
-à-dire à une crue centennale de la Loire (cote NGF
32
entre 6,45 m et 6,50 m), que par
rapport à un risque d’évènement «
extrême
», c’est
-à-dire à une crue millénale (cote NGF entre
7,10 m et 7,16 m
; l’étude de dangers se fondant même par prudence sur une cote extrême de
7,20
m). Il a également été tenu compte, dans les deux cas, d’une hypothèse d’élévation du
niveau de la mer d
’un mètre à l’horizon de 100 ans, ainsi que d’une hypothèse d’élévation du
niveau du fond de la Loire d
’un
mètre.
30
Rapport
de la commission d’
enquête, p. 145. Cette « étude des dangers » est synthétisée au point 7, pp.
75 à 86, du rapport.
31
Plan de prévention des risques d’inondation (PPRI)
de la Loire Aval, approuvé le 31 mars 2014, et Plan
de gestion des risques d’i
nondation Loire-Bretagne (PGRI 2016-2021), approuvé le 23 novembre 2015.
32
NGF : nivellement général de la France
; réseau de repères altimétriques gérés par l’IGN
RAPPORT
D’OBSERVATIONS DÉFIN
ITIVES
56
Compte tenu de ces contraintes, le niveau 0 du CHU est encore situé au-dessus du seuil
de risque extrême (cote 7,65 m NGF, soit 45 cm au-dessus de la cote millénale). En
conséquence, en l’état actuel des connaissances, le risque d’inondation du CHU en surface est
estimé comme nul par les experts.
En outre, des mesures ont été prévues pour amoindrir encore le risque. Le sous-sol sera
cuvelé
33
et ses entrées, situées au-dessus de la cote de crue millénale, également protégées.
Aucune installation technique critique ne sera installée en sous-
sol, occupé pour l’essentiel par
un parking. Les réseaux d’eau potable, d’énergie et de télécommunications seront installés hors
crue.
En ce qui concerne
le risque d’inondation des voies d’accès, le rapport de la commission
d’enquête observe que «
Différents accès resteront possibles en crue milléniale, dont deux
principaux
: un depuis le Nord et l’autre depuis le Sud Loire
-Bretagne. Ces accès prennent en
compte une tolérance de recouvrement de certains points bas de la chaussée par 20
cm d’eau
(acceptable pour permettre la circulation d’un véhicule léger et a fortiori
des véhicules
d’urgence). Les autres dispositifs peuvent nécessiter des dispositifs provisoires de mise hors
d’eau pendant la crue ou des travaux de rehaussement ponctuels
. »
34
Les différentes études
menées aboutissent au constat que le risque d’inondation
du CHU
est donc très limité et maîtrisé. Le risque d’inondation des voies d’accès est un peu plus grand
mais il demeure faible et il serait également maîtrisé, selon ces mêmes études.
Le risque de chute d’un aéronef et la gêne occasionnée par le trafic
aérien
Le risque
d’accident
aérien a fait l’objet d’un nombre extrêmement important
d’observations
recueillies
pendant
l’enquête
publique.
Cela
a
conduit
les
commissaires-
enquêteurs à rencontrer les services de la Direction générale de l’aviation civile
(DGAC).
Il en
ressort que l’implantation du CHU sur l’Île
-de-
Nantes n’impose aucun changement
ni dans la règlementation du survol de Nantes ni dans la pratique des aéronefs pour l’atterrissage
ou le décollage. En effet, si un aéronef doté de plusieurs réacteurs ou moteurs ne doit pas
survoler un hôpital, comme de nombreuses autres infrastructures, à moins de 1000 m
35
, cette
limite s’applique, selon les termes mêmes de l’arrêté, «
sauf pour les besoins du décollage ou
de l'atterrissage et des manœuvres qui s'y
rattachent
». Il n’existe d’ailleurs aucune différence
avec l’implantation actuelle à l’Hôtel
-
Dieu, qui est déjà dans le couloir d’atterrissage vers
Nantes-Atlantique.
33
Le coût du cuvelage pour rendre étanche le sous-sol est estimé par le CHU à 1,8
M€.
34
Ibid., p. 98
35
Article 1
er
de l
’arrêté du 10 octobre 1957 relatif au survol des agglomérations et des rassemblements de
personnes ou d'animaux
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES
57
En outre, la réglementation relative à l’analyse des dangers
36
considère que la chute
d
’aéronef sur un site n’est un risque à prendre en compte que lorsque le site est à moins de
2 000
mètres d’une piste de décollage ou d’atterrissage. La DGAC a confirmé ce point
: le
risque est fonction de ces deux phases du vol et de cette distance des pistes. Or le rapport relève
que «
l’aéroport de Nantes
-Atlantique est à une distance de 4,5 km environ au Sud-ouest du
site ». Ainsi, «
compte tenu de ces distances, le risque de chute d’aéronef n’est pas retenu
comme événement initiateur d’un accident majeu
r ».
Ainsi, si le risque zéro n’existe pas, celui d’un accident aérien a été considéré comme
très faible. Le CHU dispose en outre, pour faire face aux situations sanitaires exceptionnelles,
d’un plan de continuité d’activité.
De nombreuses contributions
lors de l’enquête publique évoquent l’exigence de réduire
les nuisances sonores liées au survol des aéronefs et un surcoût pour l’opération. Le CHU
considère pour sa part que « la présence de triple vitrage, visant à répondre à un besoin de
confort thermiq
ue, n’est pas liée à un besoin d’insonorisation et ne génère donc aucun surcoût
à ce titre. En effet, la conception avec des châssis respirant a été mise en place pour des
questions thermiques et non acoustiques, et la même conception aurait été faite sans le passage
des avions. »
5.1.2.3
L’accessibilité
au site
L’accessibilité du futur CHU concerne toutes les catégories d’usagers
: les personnels,
les patients et leurs familles, les services d’urgence. Il ne s’agit pas tant d’un risque, que d’un
enjeu essentiel pour le bon fonctionnement au quotidien du CHU.
Deux principales critiques ont été formulées dans ce domaine
à l’occasion de l’enquête
publique
: d’une part l’insuffisance des moyens de transport collectif et d’autre part les
problématiques de circulation et
l’insuffisance des places de stationnement.
La question de l’accessibilité au site dans ses différentes dimensions (transports publics,
stationnement et circulation) repose ainsi en grande partie sur Nantes Métropole et les
investissements importants qu’e
lle devra réaliser pour accompagner la création du quartier
hospitalo-
universitaire et plus largement, le développement de cette partie de l’Ile de Nantes.
La desserte du futur CHU par les transports en commun
Le protocole
d’accord conclu en 2013 par Nante
s Métropole et le CHU sur la réalisation
du futur hôpital mentionne que le site retenu dispose « d’un niveau d’accessibilité optimal tout
mode de transports confondus au regard de la vocation d’un équipement hospitalier de cette
envergure et bien supérieur
à tout autre site de l’agglomération nantaise
». Le protocole évoque,
de manière assez vague, qu’à horizon 2030, l’armature structurante des transports en commun
sera renforcée au Sud-
Ouest de l’Île au regard du rythme de l’urbanisation croissante de cett
e
partie de l’Île. Il n’est donc pas envisagé en 2013, la création de nouvelles infrastructures de
transports répondant au besoin spécifique du futur CHU.
36
Circulaire du 10 mai 2010 récapitulant les règles méthodologiques applicables aux études de dangers,
à la démarche de réduction du risque à la source et aux plans de préventions des risques technologiques (PPRT)
dans les Installations classées en application de la loi du 30 juillet 2013
RAPPORT
D’OBSERVATIONS DÉFIN
ITIVES
58
Cette position a fait naître des inquiétudes et fait émerger de nombreuses critiques aussi
bien du cô
té du personnel de l’hôpital que des usagers du futur équipement, du fait des
difficultés croissantes de circulation au sein de l’agglomération nantaise.
La chambre constate que le volet accessibilité du site est l’un de ceux sur lequel les
évolutions du projet global ont été les plus fortes.
En effet, l’étude d’impact menée dans le cadre de l’instruction de la demande
d’autorisation environnementale unique
procède à une réévaluation sensible de la position
arrêtée par le CHU et Nantes Métropole dans le protocole de 2013. Elle relève le
sous-dimensionnement du réseau actuel au regard des enjeux et demande le nécessaire
renforcement des dessertes. La présidente de Nantes Métropole a précisé que la métropole
prévoyait d’investir pour créer «
2 nouvelles ligne
s de tramway dont l’une avant 2026 et [le]
doublement, aussi avant 2026, du pont Anne de Bretagne »
37
. Le rapport mentionne à plusieurs
reprises cet engagement et précise que « l
es décisions sur l’ordonnancement des deux lignes de
tramway seront prises au p
lus tard à l’automne 2019.
»
38
La commission d’enquête a conditionné son avis favorable au projet au fait que Nantes
Métropole «
doit s’engager formellement à synchroniser ses plannings de réalisation du
nouveau CHU afin que sa mise en service soit concomitante ou postérieure à celle des voies
d’accès (ponts inclus, des lignes de tramway et les 2400 pla
ces publiques de stationnement à
proximité immédiate du CHU
) dont l’aménagement ou la création est décrit dans le dossier
soumis à enquête ».
Cette préconisation constitue en effet une condition nécessaire
au succès de l’opération.
Destinataire d’un extrait du rapport d’observations provisoires, Nantes
Métropole a
précisé qu’elle «
s'est engagée, par délibération du conseil métropolitain du 28 juin 2019, à
livrer les deux sections suivantes à l'ouverture du futur CHU : la section Nord/Sud de Rezé
jusqu'au quai de la Fosse (ligne 1) en passant par le futur CHU et qui nécessite la reprise du
pont Anne de Bretagne et la section Est/Ouest du futur CHU jusqu'à la ligne 4 du busway jusqu'à
Rezé. Conformément à cet engagement, les études et les procédures légales sont engagées afin
de garantir la tenue de ce calendrier.
Ainsi, Nantes Métropole a délibéré en octobre 2019 pour saisir la Commission Nationale
du Débat Public (CNDP) en vue de la réalisation de la concertation, à l'automne 2020. A ce
titre, la CNDP a nommé deux garants pour accompagner cette concertation.
Enfin, la Semitan, mandataire de Nantes Métropole pour la réalisation des trois lignes,
procédera au
choix du groupement de maîtrise d'œuvre qui sera en charge des études et du suivi
de la réalisation desdites lignes. »
La circulation et le stationnement des véhicules
La problématique
d’accessibilité au futur CHU ne se résume pas à la seul
e prise en
compte des besoins de transports en commun.
37
Rapport, p. 26
38
Rapport, p. 110
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES
59
Compte tenu des contraintes horaires ou de la situation de leur domicile, certains
personnels
n’auront
pas d’autre choix que d’utiliser leur véhicule personnel pour se rendre à
leur lieu de travail. Il en sera de même
pour les usagers, dont l’état de santé ne permettra pas
toujours l’utilisation des transports en commun.
Or, les patients hospitalisés en MCO sont
originaires à près de 70
% de l’agglomération nantaise.
L’étude menée en 2016 par un cabinet spécialisé dans
la mobilité établit que 35 % des
agents travaillant
à l’Hôtel Dieu, 50
% des visiteurs et 65 % des patients utilisent leur voiture
pour s’y rendre. Ceci pose donc la question de la prise en compte de la circulation et du
stationnement des véhicules.
L’accroissement du trafic automobile génère des difficultés récurrentes d’accès au
centre-ville de Nantes
, et ce quel que soit le lieu d’implantation retenu. La problématique de
circulation sur l’agglomération nantaise n’est donc pas propre au site choisi.
Toutefois, à ces
difficultés générales s’ajoutent des contraintes spécifiques liées à l’implantation du projet sur
une île et au coût de réalisation des éventuels ouvrages nécessaires à la desserte routière. Ainsi
que le relèvent les commissaires enquêteurs, « la réduction du nombre de voies ouvertes aux
véhicules légers sur les ponts Anne de Bretagne et des 3 Continents après réalisation de la
plateforme tramway aura pour conséquence de rendre plus difficile l’accès
au CHU pour les
personnes ne pouvant emprunter les transports en commun en raison de leur état de santé. »
39
Les besoins de
stationnement du futur hôpital ont été estimés sur la base de l’actuel plan
de déplacement du CHU. Ils sont évalués à 2 200 places réparties
, à l’heure actuelle,
entre la
patientèle et les visiteurs (650 places) et le personnel (1 550 places avec prise en compte des
pics liés aux changements d’équipes).
Ces besoins ne sont que partiellement intégrés dans le programme technique détaillé du
futur hôpital, qui prévoit la réalisation de 1 246
places en sous-sol. À
cela s’ajouteront 700
places de stationnement destinées aux deux roues du personnel.
L’offre globale de stationnement pour les véhicules devrait être essentiellement assurée
par la réalisation par Nantes M
étropole de trois projets de parkings publics d’une capacité
unitaire de 800 places, soit 2 400 places au total.
L’étude de 2016 précitée
montre que les capacités offertes par le futur hôpital seront
supérieures de près de 1 000 places à celles des deux sites actuels.
Dans ses préconisations, la commission d’enquête insiste sur l’importance d’une
ouverture effective des équipements au plus tard lors de la mise en service du nouvel hôpital et
sur la nécessité d’étendre la durée de gratuité du stationnement
pour la patientèle (fixée à deux
heures).
La chambre relève que, comme en matière de transports en commun, l’engagement de
Nantes Métropole
sur les mesures d’accompagnement pour la circulation et sur le stationnement
automobile est indispensable au succès
de l’opération.
39
Conclusions motivées et avis de la commission d’enquête relative à la dem
ande de permis de construire
page 12.
RAPPORT
D’OBSERVATIONS DÉFIN
ITIVES
60
Sollicitée par la chambre dans le cadre de la procédure contradictoire, la présidente de
Nantes Métropole a confirmé que 2 400 places de stationnement public seront créées au titre
du futur CHU, à proximité. Deux parcs de stationnement, d'une capacité de 800 places, en phase
pré-opérationnelle, sont positionnés au Nord-Est, à proximité de l'entrée de l'hôpital
femme/enfant/adolescent, sous la future Université de Santé et au débouché du pont des 3
Continents, face à l'entrée principale du CHU. Le complément de l'offre publique est en cours
de programmation. Un parc de stationnement de 50 places est également prévu, directement
sous les urgences, et le CHU prévoit 1 200 places de stationnement en sous-sol pour ses agents
et patients ainsi que 700 places de stationnement pour les deux roues.
Elle a également indiqué que la Métropole et le CHU reconduiront le principe de coûts
de stationnement réduits pour les usagers du CHU. Les voies de tramway seront accessibles
aux véhicules d'urgence en cas de congestion de la circulation, pour garantir un accès sans
difficulté aux patients ne pouvant emprunter les transports en commun en raison de leur état de
santé.
L’ensemble de ces éléments devrait, enfin, permettre
, selon la présidente de Nantes
Métropole, « tout à la fois une accessibilité au futur CHU au moins équivalente à celle de l'Hôtel
Dieu et une proximité plus immédiate du stationnement avec les entrées de l'établissement. »
5.1.2.4
Les possibilités
d’extension du futur h
ôpital
Les critiques form
ulées à l’encontre
du projet de
l’Ile de Nantes mettent
souvent en
avant l’incapacité de l’assiette
foncière
retenue à accueillir de futures extensions de l’hôpital
alors que celui-ci dispose sur
le site de l’Hôpital
Nord Laennec de réserves foncières de près de
50 hectares.
Plusieurs considérations permettent toutefois, au vu du rapport de la commission
d’enquête,
de relativiser le risque de voir le futur CHU contraint dans ses possibilités
d’extensions à moyen terme.
En premier lieu, la conception même de
s bâtiments a intégré un souci d’évolutivité et
de modularité.
En deuxième lieu, les modifications intervenues sur la parcelle Nord du projet ont libéré
de l’espace. La décision de l’ICO de ne pas transférer ses installations sur l’Ile de Nantes,
l’intégration de l’IRS 2020 au sein même du CHU et l’abandon du projet de construire
, à cet
endroit, un hôtel hospitalier, ont transformé cette parcelle Nord en réserve foncière pour le CHU
(superficie de 1,6 hectare). Ces points seront examinés plus en détail dans la suite du présent
rapport.
En dernier lieu, des possibilités d’extensions seront offertes à proximité du futur CHU
par l’aménagement, dans les deux décennies qui viennent, du quartier République puis du
quartier Ouest. Comme le rappelle le rapport d’enq
uête publique, une grande partie de ce
foncier est aujourd’hui maîtrisé par Nantes
Métropole, ce qui pourrait faciliter, en tant que de
besoin, leur affectation aux besoins du CHU sur les 10 à 15 prochaines années.
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES
61
5.1.3
L’opération a
déjà connu des évolutions importantes et certains aspects du
projet doivent encore être précisés
5.1.3.1
Des modifications importantes sont intervenues sur le contenu du projet et son
calendrier de réalisation
Comme tout projet de cette envergure, celui du futur hôpital de l’Ile de Nantes
a connu
diverses modifications au fur et à mesure de son avancée. C’est le cas de son contenu et plus
particulièrement du programme technique détaillé, visant à définir la conception et la
configuration des locaux. Le programme a été largement conçu en associant les futurs
utilisateurs, dans le cadre d’un processus collégial (au sein de groupes techniques d’utilisateurs)
qui a été suivi tout au long de la phase études du contrat de maîtrise d’œuvre (au stade de l’APS
puis de l’APD). Le contenu du programme
a également été modifié en 2017 avec la
relocalisation de l’IRS 2020 au sein même du CHU ou la révision du programme technique des
urgences pour tenir compte des nouveaux circuits patients et de la croissance des passages dans
ce service.
Le projet a égale
ment connu d’importantes modifications de son phasage et de son
calendrier de réalisation. À
l’origine, l’opération devait être conduite en deux phases
successives
40
avec un début des travaux
à l’automne 2017 et une mise en service des bâtiments
en juillet 2023 et en janvier 2026.
Le retard dans la mise à disposition des terrains par Nantes métropole annoncé à
l’automne 2016
a conduit le CHU à opter pour
un changement de phasage de l’opération
menée
maintenant en une seule phase et avec une ouverture prévue en avril 2026.
5.1.3.2
Les conséquences de la décision
de l’institut de cancérologie de l’Ouest (
ICO)
de ne pas rejoindre le site de l’
Ile de Nantes (IDN)
n’ont pas enc
ore été
totalement identifiées
À
la fin de l’année 2017, le conseil d’administration de l’ICO a
décidé de ne pas donner
suite au projet de déménager ses installations nantaises à proximité immédiate du site du futur
hôpital. Les raisons avancées par l’établissement tiennent au coût de l’opération et aux
conséquences qu’aurait eu ce transfert sur la situation financière de l’institut.
L’opération ayant été conçue dans une logique de mutualisation de certains services et
de répartition de leurs coûts entre les deux entités, le CHU a été amené à prendre en charge
l’intégralité de ceux
-ci. Ils ont été chiffrés par le CHU à 14,2
M€
TTC (en valeur finale), l’ARS
s’étant engagée à verser une subvention complémentaire de 7
M€ pour compenser en partie le
surcoût.
Mais au-
delà des répercussions sur le coût de l’opération pour le CHU, le
comité
interministérie
l de performance et de la modernisation de l’offre de soins (
COPERMO)
41
a
formulé deux recommandations visant à lever les incertitudes sur les conséquences de la non
venue de l’ICO
sur le projet :
40
D’abord le court séjour adulte puis les activités femmes
-enfants-adolescents et SAMU-SMUR
41
Revue de programme immobilier du 10 octobre 2018.
RAPPORT
D’OBSERVATIONS DÉFIN
ITIVES
62
sur le contenu, il est nécessaire de démontrer la cohérence de la projection capacitaire
validée en COPERMO au regard de la redistribution de l’activité chirurgicale et
cancérologie, chaque acteur conservant désormais une offre ambulatoire et
conventionnelle. Cette recommandation a été levée en octobre 2019 suite aux études
menées par l’agence régionale de santé des Pays de la Loire qui «
estime que ce retrait
aura au final un impact mineur sur le déroulement du projet et précise qu’il ne remet
pas en question le capacitaire dans la mesure ou chaque partenaire disposait de son
capacitaire propre dans chacune des opérations (…)
» ;
sur son financement, une nouvelle stratégie de cession du site de
l’hôpital Nord
Laennec doit être définie en revoyant au besoin le montant de la cession envisagée.
Si le COPERMO relève en
2019, l’engagement d’une étude permettant d’évaluer les
différentes stratégies de cession, il est demandé de « poursuivre les démarches afin
de sécuriser à terme le montant de la cession du site de Laennec et sa contribution à
l’autofinancement du projet de l’établissement
».
5.1.3.3
Certains volets du contenu du projet ne sont pas encore stabilisés
Les incertitudes concernant les bâtiments situés sur l’emprise foncière Nord
À
l’origine, la
parcelle Nord
devait accueillir les bâtiments de l’ICO, ceux de l’IRS 2020
et des activités qualifiées «
d’annexes
». L’ICO n’ayant pas donné suite à son projet et l’IRS
ayant été resitué en parcelle Sud au sein même du futur CHU, les emprises libérées constituent
des réserves foncières.
Les activités annexes concernaient dans le projet initial les domaines suivants :
a)
un internat de 70 logements destinés aux étudiants ;
b)
la trésorerie principale du CHU ;
c)
la maison de la recherche
et l’institut de recherche technologique
;
d)
le centre d’enseignement aux soins d’urgence et l’institut
de formation des
ambulanciers ;
e)
l’école des sages
-femmes ;
f)
le GIE Iroise- Imagerie de coupe ;
g)
l’a
ntenne
de l’
établissement français du sang ;
h)
un hôtel hospitalier.
Les activités sont regroupées dans un bâtiment 'o', le bâtiment 'oo' constituant quant à
lui,
l’hôtel hospitalier. Elles sont intégrées dans le budget global de l’opération pour un coût
prévisionnel des travaux arrêté 20,2
M€
HT valeur 2014 au stade de l’APD.
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES
63
Lors de la reprise de l’APS en 2017, la philosophie générale a été de
« regrouper au
nord certaines fonctions connexes du programme, pour qu’en cas de dépassement économique
à l’appel d’offre travaux, il soit possible de faire porter les mesures d’économies les plus
drastiques sur le seul bâtiment 'o' »
42
. Ce bâtiment constitue ainsi une va
riable d’ajustement
pour le projet
, dans le cas où des mesures d’économie seraient rendues nécessaires par les
résultats des appels d’offres
.
Des évolutions sont déjà intervenues sur ce volet du projet, comme l’absence
d’installation des services de la trésorerie et la suppression dans le contrat de maîtrise d’œuvre,
de la réalisation de l’option de l’hôtel hospitalier
43
.
D’autres modifications pourraient encore intervenir puisque certains éléments prévus
dans le programme du futur hôpital pourraient être pris en charge dans le cadre de la
reconstruction de la faculté de médecine, notam
ment l’école des sages
-femmes.
Il y a donc toujours une incertitude sur la répartition physique et financière de ces
structures d’enseignement entre les deux projets situés dan
s le futur quartier hospitalo-
universitaire.
Le contenu de l’enveloppe dédiée aux équipements n’est pas encore défini
Le programme technique détaillé insiste sur cette composante du projet : «
L’hôpital de
l’Ile de Nantes sera numérique, intégrant les potentialités des dernières technologies de gestion
de l’information et de la communication. (…). Concernant la gestion des i
nformations, ces
technologies permettront une dématérialisation systématique de la gestion du dossier des
patients, des prescriptions, des commandes, et de manière générale de revoir chaque processus,
dans une logique 'zéro papier'. Sur le plan logistique, elles doivent également permettre une
automatisation des processus logistiques et techniques, de manière à limiter les tâches de
manutention et de réduire au minimum les interfaces, au niveau de chaque secteur d’activité,
dans les tâches de livraisons et évacuations tout flux (repas, linge, pharmacie, déchets, etc.).
D’un point de vue technique, elles doivent être intégrées dans l’infrastructure, afin de rendre le
bâtiment 'intelligent'
, à des fins d’identification et de traçabilité des patients, d’équipem
ents, de
personnels, d’utilisation d’outils mobiles ou encore de pilotage automatisé des ouvrants, de
s
éclairages, du chauffage, etc. »
Ce volet du projet est donc essentiel pour répondre à l’un des fondements du futur
hôpital, qui est de créer « un nouvea
u modèle hospitalier qui s’invente pour offrir les meilleures
conditions d’accueil et de prise en charge des patients
» et lui assurer ainsi l’attractivité
nécessaire.
Une enveloppe financière de 110,8
M€
TTC est réservée à l’acquisition d’équipements,
soit un peu plus de 11,6
% du coût actuel du projet. Ce point ne fait pas l’objet de
développements dans les études ou les avis émis par les différentes instances qui ont examinées
le projet.
42
Comité de suivi CHU-ARS du 15 mai 2018.
43
Le CHU pourrait étudier avec la SAMOA et Nantes métropole une solution alternative permettant
l’usage d’un équipement hôtelier réalisé par une chaîne hôtelière.
RAPPORT
D’OBSERVATIONS DÉFIN
ITIVES
64
Le travail relatif à la définition du contenu des équipements à acquérir ne sera pas lancé
avant le démarrage des travaux du futur CHU, soit en 2020, et leur acquisition est envisagée en
2025 et 2026. Selon le CHU, ce calendrier lui permettra de lancer en amont la réflexion sur le
contenu des achats à intervenir dans les prochaines années. Cette approche prudente parait
adaptée à un secteur où l’évolution technologique est permanente, avec un risque
d’obsolescence rapide des équipements dont l’achat aurait été décidé de longue date.
La chambre observe, cependant,
que l’
enveloppe dédiée aux équipements a été fixée
près de 15 ans
avant l’ouverture de l’hôpital
, sur des bases qui ne seront pas nécessairement
celles des équipements de la santé de demain,
et sans que l’on connaisse le mode de détention
futur de ces matériels (acquisition ou location)
. C’est donc
seulement lors de la passation des
marchés qu
’il sera possible d
e vérifier si ces prévisions seront demeurées pertinentes.
5.1.4
Un pilotage de projet combinant dispositif national de suivi et coordination au
niveau local
5.1.4.1
L’
ampleur du projet le soumet à des dispositifs spécifiques de suivi
Le projet de construction du futur hôpital fait l’objet d’un suivi au niveau national par
le COPERMO. Parmi les missions dévolues au comité interministériel figure la validation des
projets des établissements de santé dont le montant dépasse 50
M€
HT travaux. Chaque année,
le projet « Ile de Nantes » est examiné sous ses différents aspects dans le cadre de la revue des
programmes immobiliers (RPI), ce qui donne lieu à des recommandations du COPERMO.
L’ARS et le CHU ont mis en place un comité de suivi qui se réunit plusieurs fois par an
pour évoquer la situation de l’établissement (activité, finances, organisation, etc
.), mais aussi le
projet « Ile de Nantes » dans la perspective de répondre aux recommandations du COPERMO.
5.1.4.2
Le CHU a bénéficié d’un accompagnement fort de l’
État dans la phase de
préparation des autorisations administratives et des permis de construire du
projet
Le projet de construction du futur hôpital est soumis à différentes procédures
d’autorisation relevant de quatre codes différents (code de l’environnement, code minier, code
de l’aviation civile et code de l’urbanisme).
Si, formellement,
quatre dossiers ont été constitués, c’est une procédure d’autorisation
environnementale unique
44
qui a été suivie
. L’étude d’impact prévue par les textes est quant à
elle commune aux trois autorisations administratives et aux permis de construire.
La délivrance
des permis de construire et de l’autorisation environnementale unique
relève de la compétence du préfet de Loire-Atlantique.
44
Article L. 181-
1 du code de l’environnement.
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES
65
Un comité des procédures, présidé par le préfet ou son représentant, a été constitué en
vue de suivre l’avancement des thématiques urbaines et foncières du projet et en particulier des
différentes autorisations e
t permis de construire. Il s’est réuni à plusieurs reprises sur la période
2017-2019.
Ce comité rassemble des représentants du CHU, de Nantes métropole, de la SAMOA
45
,
de l’ARS et des différents services de l’
É
tat concernés par l’instruction des procédures
auxquelles est soumis le projet.
La chambre constate que l’organisation d’une consultation
des services instructeurs, en
amont du dépôt du permis de construire, a eu des conséquences sur le déroulement des études :
pour répondre aux diverses exigences relevées par ces services
de l’Etat, le CHU a demandé
au
maître d’œuvre de procéder à
des
corrections importantes de l’APD
, à peine un mois après le
dépôt du permis de construire.
Les relevés de conclusions de ce comité montrent également le souci de prévenir les
risques d’un contentieux sur les différentes procédures.
Le permis de construire de l’hôpital et l’autorisation environnementale unique ont été
délivrés le 16 juillet 2019 par le préfet de Loire-Atlantique. Ces
autorisations n’ont pas fait
l’objet de recours.
5.1.4.3
Une nécessaire coordination avec Nantes métropole et la SAMOA
L’opération de construction du nouvel hôpital s’inscrit dans le futur quartier hospitalo
-
universitaire et constitue un pilier de l’aménagement de
la zone d’aménagement concertée du
Sud-
Ouest de L’Ile de Nantes, largement dédiée à la création d’un «
quartier de la santé ».
Le programme technique détaillé mis au point par le CHU exprime ainsi les enjeux du
projet : « Le projet de regroupement des act
ivités de court séjour du CHU sur l’Ile de Nantes
correspond à une ambition forte et partagée entre Nantes Métropole, la ville de Nantes, la
SAMOA et la direction générale du CHU, permettant de doter l’agglomération d’un hôpital
universitaire de 1er plan à
l’échelle nationale et de conforter, aux plans régional et national, la
visibilité et le rayonnement des projets du CHU et de reconversion urbaine de l’Ile de Nantes.
»
Compte tenu de ces enjeux, un comité stratégique rassemble le président de Nantes
Métropole, le maire de Nantes, le préfet de la région Pays de la Loire, le directeur général de
l’ARS et du directeur général et du président de la commission médicale d’établissement du
CHU. Ce comité s’est réuni à plusieurs reprises au cours de la période ex
aminée.
Sur le plan technique, une coordination du projet a été mise en place dans le cadre de
réunions périodiques composées des équipes projet au sein du CHU et de Nantes métropole et
de la SAMOA, concessionnaire de l’aménagement de l’Ile de Nantes. Le p
arti-pris urbanistique
d’un hôpital intégré dans la ville impliquait une telle coordination
, les principales thématiques
nécessitant une interface concernent les aspects urbains, environnementaux et fonciers. La
composante transport du projet qui relève de Nantes Métropole, a été évoquée à plusieurs
reprises devant le conseil de surveillance du CHU.
45
Société d’Aménagement de la Métropole Ouest A
tlantique
RAPPORT
D’OBSERVATIONS DÉFIN
ITIVES
66
5.1.4.4
La conduite du projet par le CHU
Le CHU a mis en place en interne une organisation à plusieurs niveaux. Les instances
collégiales qui assurent la gouvernance du CHU (conseil de surveillance et directoire) sont en
charge des décisions stratégiques concernant le projet. Des communications sur l’état
d’avancement du projet sont réalisées auprès des
autres instances (CTE, CME, etc.).
Le pilotage et le suivi du projet sont confiés à un comité de pilotage présidé par le
directeur général. Il associe également le président de la CME et le Doyen de la faculté de
médecine. Il se réunit mensuellement et procède aux arbitrages nécessaires.
La coordination opérationnelle
relève d’une équipe projet dirigée par la directrice
générale adjointe.
La qualité du pilotage du projet est saluée par le COPERMO.
La chambre constate que ce projet fait l’objet d’une attention particulière dans le cadre
de dispositifs spécifiques au niveau national comme au niveau local, avec une forte implication
de la tutelle et plus largement des services de l’Etat. L’importance de l’opération pour
l’aménagement de la partie Sud
-
Ouest de l’Ile de Nantes dont elle constitue un des piliers
explique qu’el
le donne également lieu à une coordination avec Nantes métropole et la SAMOA.
Le pilotage du projet au sein du CHU est assuré par un dispositif à plusieurs niveaux.
5.2
Le coût et le financement du projet du futur hôpital
Le volet financier du projet ne donne pas lieu à une information publique comparable à
celle portant sur le contenu du projet. C’est notamment le cas pour l’enveloppe financière,
toujours présentée de manière globalisée
.
Une décomposition des principales catégories de
dépenses figurait cependa
nt dans l'avis détaillé du Conseil de l’immobilier de l'Etat en
septembre 2013, auquel le public pouvait avoir accès.
Ce point est d’ailleurs relevé par la
commission d’enquête publique en 2019 qui «
s’étonne du peu de détail fourni au niveau du
coût du projet. Un seul chiffre est cit
é, celui de 953 M€, valeur 2026
».
Cette remarque justifie d’autant que l’on s’intéresse aux conditions de détermination de
l’enveloppe, de son évolution de 2013 à 2019, et aux prévisions de financement du projet.
5.2.1
Les conditions de détermination de
l’enveloppe financière du projet
5.2.1.1
Présentation de la méthode d’estimation
du coût du projet
La définition de l’enveloppe financière du projet s’est effectuée en utilisant les outils et
en suivant les principes appliqués pour les opérations de construction hospitalière.
Le coût global, calculé au m², est appelé « coût toutes dépenses confondues » (TDC). Il
comprend l’ensemble des dépenses à l’exclusion des coûts d’acquisition du foncier et des frais
financiers liés au financement de l’op
ération. Les dépenses donnent lieu à une revalorisation
pour tenir compte de l’évolution des conditions économiques (révision ou actualisation).
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES
67
Le coût du projet, toutes dépenses confondues, retenu par le ministère des affaires
sociales et de la santé le 6 novembre 2013,
s’élève à 867,69
M€.
À
cela s’ajoutent 109
M€
d’équipements, soit un total de 976,69
M€
en valeur fin de chantier.
L’avis du conseil de l’immobilier de l’
État du 18 septembre 2013 relatif à la stratégie
immobilière du CHU de Nantes présente une décomposition par grande catégorie de dépenses
de ce montant global (arrondi à 976
M€) :
133
M€ de frais d’études et de conception
;
497
M€ de travaux
;
20
M€ de provisions pour aléas
;
217
M€ d’actualisation des prix
des travaux ;
108
M€ de coût d’acquisition de mobilier et d’équipements.
5.2.1.2
La composante « travaux »
Le principal poste de dépenses du projet est constitué par les travaux. Son montant
résulte d’une estimation par ratio au m², validée par le COPERMO, le 16 juillet 2013. La note
élaborée pour la présentation du dossier devant ce comité précise que quatre sources différentes
(études sur le projet nantais et observatoires des coûts de construction dans le secteur
hospitalier) convergent vers un prix moyen de 2 100
HT/m².
L’inspection général
e des affaires sociales, saisie à deux reprises du projet de futur
hôpital de Nantes, a confirmé la méthode et les résultats en 2011 et 2013.
Les derniers éléments disponibles sur le site de l’observatoire immobilier de la santé
(OSCIMES-ANAP) datant de 20
17 confirment l’échelle de grandeur retenue en 2013 pour la
fixation du coût en m² des bâtiments
. Sur la base de ces ratios, le maître d’œuvre, au stade de
l’
avant-projet détaillé (APD), table sur un coût moyen de 1 995
HT/m² (hors parkings).
En revanche, le coût des parkings a été dépassé puisque dans son APD, le maître
d’œuvre retient le double de celui annoncé initialement, soit 800
HT/m². Ceci provient de la
nécessité de prévoir un cuvelage pour les risques d’inondation, directement lié au c
hoix du site.
5.2.1.3
La composante « actualisation des prix »
Le deuxième poste de dépenses par ordre d’importance est constitué par une provision
pour actualisation du prix des travaux. Ce mécanisme « représente une précaution
supplémentaire pour prémunir le projet contre une évolution défavorable des prix et/ou des
résultats d’appels d’offre travaux plus élevés que prévus dans un contexte de tension du marché
de la construction ».
Cette provision pour actualisation se calcule en appliquant un taux de 3,5 % par an à
chaque échéancier prévisionnel de dépenses. En 2013, la provision est ainsi de 3,5 %, puis de
7,12 % en 2014, 10,87 % en 2015 et ce,
jusqu’en 2027, où le taux avoisinera
les 50 % de
l’échéancier de l’année.
Dans ces conditions, et compte tenu de la durée de l’opération, la composante
actualisation représente plus de 20
% de l’enveloppe financière globale du projet.
RAPPORT
D’OBSERVATIONS DÉFIN
ITIVES
68
Indépendamment des évolutions qui pourraient encore intervenir dans la définition du
contenu du programme et lors des phases d’attribution et d’exécution des marchés de travaux,
il y a donc, par construction, une forte sensibilité du mont
ant de l’
enveloppe financière globale
à la combinaison des facteurs phasage-
durée et à l’évolution des index.
5.2.1.4
La composante « équipement du projet »
Comme indiqué précédemment, le contenu de ce volet du projet qui porte sur 110,8
M€,
ne sera pas défini avant le début des travaux.
5.2.2
L’évolution de l’enveloppe
financière du projet
L’examen annuel de l’opération par le COPERMO dans le cadre de la revue de projet
d’investissement (RPI) est l’occasion d’une mise au point sur l’évolution des coûts du projet.
Ceux-
ci figurent également dans les plans pluriannuels d’investissement élaborés p
ar le CHU.
La première RPI 2015 s’est tenue le 2 octobre 2015. Elle évoque une rédu
ction du coût
des travaux de 80
M€ à l’issue du concours « suite à la réévaluation plus précise de l’évolution
de l’indice des prix BT qui étaient jusqu’à maintenant sur des
bases 2011 ». Le montant de
l’investissement est donc estimé à 896,94
M€.
La RPI 2016 s’est tenue le 11 octobre 2016. Le COPERMO
y prend acte du décalage
dans le temps du calendrier de l’opération
, du fait de la libération tardive des terrains occupés
par
le marché d’intérêt national. L’impact sur le coût du projet est estimé à 50
M€
, par le seul
jeu du
mécanisme de l’actualisation des prix. Le coût du projet
est donc réévalué à 954
M€
environ.
Comme le souligne le groupe technique du COPERMO, la diminution attendue du coût
des révisions de prix en 2015 a été absorbée en quasi-totalité par le décalage de calendrier,
l’enveloppe fixée initialement (976,2
M€) étant cependant tenue. Les effets de la neutralisation
temporaire de l’actualisation sont donc large
ment consommés par les conséquences du décalage
des travaux de 2018 à 2020, en raison de la libération tardive des terrains, et de la décision, en
2016, de la fusion en une phase unique, des deux phases initialement prévues.
La RPI 2017 qui a eu lieu le 11
octobre 2017 ne constate pas d’évolution du coût du
projet, qui reste en-
dessous de l’enveloppe initiale
,
du fait « de la réévaluation de l’actualisation
des prix sur les premières années du projet au regard de la réalité (pas d’évolution contre
+ 3,5 % prévu) ».
Comme le montre le tableau ci-dessous, le montant de la marge de sécurité budgétaire
pour actualisation a fortement fluctué entre 2014 et 2016. Il a été ramené de 235
M€ à 192,
5M
entre le PPI 2014
et le PPI 2018. Pour les années 2013 à 2016, la baisse de l’index BT
01 a
conduit à supprimer la marge de sécurité budgétaire
avant d’appliquer en 2017 une actualisation
rétroactive de 3,75 % pour la période allant du 1
er
janvier 2015 au 1
er
janvier 2018, compte tenu
de la remontée des index.
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES
69
La RPI 2018 s’est tenue le 10 octobre 2018. Le COPERMO
y prend acte de la
confirmation au stade
de l’APD du coût global de l’opération à 843
M€ (954
M€
TDC) et fait
état de coûts liés à « l’intégration des contraint
es réglementaires et liées au site (+ 10,9M
€) et
des surfaces de l’ICO (+
14,2
M€) qui sont équilibrées par le réajustement des révisions de prix
constatées sur la période 2016-2017 ».
Ces « contraintes réglementaires » concernent les modifications du projet au stade de
l’APD rendues nécessaires par la prise en compte, à ce stade, d’obligations résultant de diverses
réglementations. Les principaux surcoûts concernent : des mesures de radioprotection
spécifique identifiées par les futurs utilisateurs (4
M€
TTC), le cuvelage des parkings demandé
dans le cadre de l’instruction du permis de construire (2,8
M€
TTC) et la réalisation d’une
deuxième
aire de stationnement pour l’hélistation (1,24
M€
TTC).
Les 14,2
M€ concernant l’ICO correspondent au chiffrage du su
rcoût que le CHU aura
à supporter du fait de la non mutualisation de certaines surfaces (portant essentiellement sur la
médecine nucléaire).
Ces différentes évolutions sont reprises dans les plans pluriannuels d’investissement du
CHU.
Le coût de
l’opérati
on Ile de Nantes à-travers les PPI
Source : CRC à partir
des programmes pluriannuels d’investissement du CHU.
La diminution du montant de l’actualisation a permis d’afficher une réduction du coût
global du projet (de 976
M€ à 953
M€) tout en absorba
nt les évolutions du programme,
lesquelles ont généré plus de 20
M€ de travaux supplémentaires (cf. PPI 2018), ce qui n’est
pourtant pas la vocation de la provision.
La chambre constate que les évolutions du programme ont déjà consommé
l’équivalent
de
l’envelop
pe pour imprévus et aléas de chantier fixée à environ 20
M€ en 2013.
Correspondant à 4 % du montant des travaux, ce qui parait faible au regard de la nature de
l’opération, elle a en principe vocation à couvrir les dépenses supplémentaires occasionnées par
les aléas inhérents à l’exécution des opérations et ne relevant pas d’une modification du
programme décidée par le maître d’ouvrage.
Total 2013-2027
PPI 2014
PPI 2015
PPI 2016
PPI 2017
PPI 2018
PPI 2019
Coût de la construction
516 961
516 961
516 961
516 961
537 047
537 047
Coût des études
134 296
134 293
134 198
134 305
134 305
134 307
Coût des équipements
90 000
90 000
90 000
90 000
90 000
90 000
Coût total hors actualisation
741 257
741 254
741 159
741 266
761 352
761 354
Variation
3
-
95
-
107
20 086
2
Provision actualisation des travaux
216 433
140 285
192 023
191 810
171 790
171 775
Provision actualisation équipements
18 550
15 400
20 807
20 807
20 807
20 807
Total provisions actualisation
234 983
155 685
212 830
212 617
192 597
192 582
Variation
79 298
-
57 145
213
-
20 020
-
15
-
Total général
976 240
896 939
953 989
953 883
953 949
953 936
Variation
79 301
-
57 050
106
-
66
13
-
RAPPORT
D’OBSERVATIONS DÉFIN
ITIVES
70
La chambre estime que l’appréciation du respect de l’enveloppe du projet en prenant en
compte l’actualisation des prix a
une pertinence limitée, et ce d’autant que l’on se situe toujours
en amont de la phase travaux. Comme le montre les premières années de ce projet, l’enveloppe
de l’opération
s’est trouvée majorée artificiellement dans des proportions considérables par des
conditions économiques favorables au maître d’ouvrage. De plus, le financement de ce coût
virtuel d’actualisation est intégré aux PGFP du CHU, ce
qui en fragilise la fiabilité.
Afin de disposer d’une approche plus fine du suivi du coût global de l’opérati
on, un
ajustement de la marge de sécurité budgétaire pour actualisation devrait intervenir après la
conclusion des marchés de travaux.
4 : Procéder, en lien avec les autorités concernées, à un ajustement
de la marge de sécurité budgétaire pour actualisation du coût du projet « Ile de Nantes »
après la conclusion des marchés de travaux.
5.2.3
Un plan de financement dont les principales composantes doivent encore être
confirmées
5.2.3.1
Le financement partiel du projet
par l’Etat et la sécurité sociale
Le 3 septembre 2013, la ministre des affaires sociales et de la santé décide de suivre
l’avis du COPERMO du 16 juillet 2013 sur le projet de futur hôpital. Les détails du financement
de l’
État et de la sécurité sociale ont été précisés au CHU le 6 novembre 2013.
L’accompagnement national se fera à hauteur de 22
% du montant du projet (hors équipement),
soit un montant de 195
M€.
À cette
aide nationale, s’ajouteront 30
M€ correspondant à la
mobilisation de ressources régionales par l’ARS.
Les différents documents émanant du Ministère et du COPERMO évoquent un montant
global de subventions de 225
M€.
Ce montant a été également confirmé dans le cadre d'un
avenant au CPOM signé au 1er octobre 2014, décomposant le montant de l'accompagnement
national et régional. Pour a
utant, le contrat d’avenir des Pays de la Loire signé le 8 février 2019
entre l’Etat et la région mentionne une participation de l’Etat à hauteur de seulement
185
M€.
Le CHU estime que ce montant est erroné et résulte d’une simple
« coquille ». Par ailleurs, le
plan de financement ne fixe pas les modalités de prise en charge par l’ARS d’une subventio
n
régionale complémentaire de 7
M€ évoquée par le COPERMO qui viendrait compenser
partiellement les impacts de la non-
venue de l’ICO sur le coût d’investissement.
Au 15 octobre 2019, le CHU a perçu, sous différentes formes, 80,5
M€ de subventions
au titre de ce projet.
L’aide nationale de
195
M€
se décompose en une aide en capital (150
M€)
, et une aide
en exploitation (environ 45
M€).
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES
71
Cette dernière, versée dans le cadre des aides à la contractualisation permet de constituer
une provision réglementée destinée à lisser les «
surcoûts d’amortissements résultant des
investissements nouveaux et des frais financiers induits par les opérations d’investi
ssement ».
L’intégration de cette dernière composante dans les recettes du plan de financement présenté
pour la réalisation de l’équipement soulève un
e double interrogation. E
n premier lieu, l’objet
de cette dotation n’est pas de participer au financement
de la construction du futur hôpital mais
de contribuer à la neutralisation de charges d’exploitation ultérieures gén
érées par cette
réalisation.
Le CHU considère qu’il ne fait qu’appliquer le dispositif mis en place dans la
circulaire sur le fonctionnement
du COPERMO, qui prévoit d’intégrer les aides financières
reconductibles dans le plan de financement. La chambre en convient, mais elle relève, en second
lieu, que le coût du projet qui est fixé par le COPERMO est établi « toutes dépenses
confondues
», c’e
st-à-dire hors coût du foncier et hors frais financiers. Pour prendre en compte
le coût du financement du projet, il faudrait donc rajouter au coût COPERMO, le coût du
portage du projet et celui résultant de la mobilisation des emprunts.
5.2.3.2
Les produits attendus de la cession
du site de l’hôpital Nord
Le plan de financement du futur hôpital intègre, à hauteur de 31,5
M€, la cession de
l’hôpital Nord. Le
plan global de financement pluriannuel (PGFP) 2019 prévoit un
fractionnement des recettes de cessions sur trois exercices : en 2021 (14,5
M€), en 2024
(12
M€) et en 2026 (5
M€). Il y a un décalage d’un an concernant la première annuité de
réalisation de cette cession par rapport au PGFP 2018.
Au-delà de ce simple décalage, la décision de
l’ICO
prise en 2017 de ne pas rejoindre
le projet IDN a une incidence sur le scénario envisagé initialement. Le COPERMO
recommande d’ailleurs de
«
mettre en œuvre une nouvelle stratégie de cession du site de
Laennec afin de réévaluer le montant des recettes suite au maintien de l
’ICO. En fonction de
l’évolution du montant de la cession, le plan de financement sera ajusté en cohérenc
e avec une
trajectoire adaptée ».
Le comité de suivi CHU-ARS du 12 juin 2019 évoque un calendrier prévisionnel de
travail et l’appel à un bureau d’études devant permettre de disposer d’une visibilité sur la
question en fin d’année 2020. Ces points ont été confirmés par le CHU qui évoque ég
alement
l’articulation nécessaire avec la révision du plan local d’urbanisme métropolitain (
PLUM), qui
devrait intervenir au plus tôt au cours du deuxième trimestre 2020. Bien que le CHU envisage
un début de mise en œuvre de la cession du
foncier en fonction du scénario validé pour la fin
de l’année, la prévision de 14,5
M€ de recettes encaissées inscrite au PGFP 2019 pour l’année
2021 n’apparaît pas certaine.
5.2.3.3
L’autofinancement du projet par le CHU
Comme indiqué dans
l’analyse financière, le taux de marge b
rute (TMB) hors aides
financières a été retenu comme indicateur essentiel pour le suivi du projet.
RAPPORT
D’OBSERVATIONS DÉFIN
ITIVES
72
Les objectifs de TMB ont été sensiblement revus à la baisse à plusieurs reprises depuis
2013, en particulier en 2016-
2017, avec l’adoption d’une
« trajectoire bis considérée comme
plus prudente et plus réaliste ».
46
Objectifs de taux de marge brute non aidée
2019
2022
2025
2028
Avis final COPERMO 2013
nc
13,69%
15,09%
14,68%
RPI 2017
8,41%
8,99%
9,55%
11,27%
RPI 2018
7,09%
7,82%
8,58%
10,5%
PGFP 2019
6,70%
7,22%
7,90%
9,85%
Source : RPI 2017 et 2018 et PGFP 2017, 2018 et 2019
Dans sa RPI 2018, le COPERMO a validé la trajectoire financière du CHU affichée
dans le PGFP 2018, notamment les objectifs pluriannuels de marge brute non aidée permettant
de couvrir les investissements courants et le remboursement de la dette.
La CAF prévisionnelle envisagée jusqu’en 2029 présente des niveaux comparables à
ceux atteints sur la période 2014-2018 (58
M€), avec une augmentation sur les deux derniers
exercices (67
M€
et 70,5
M€).
Le PGFP 2019 validé sur la base des données provisoires 2018 s’inscrit dans la lignée
des deux PGFP précédents, avec une nouvelle diminution des objectifs de marge brute non
aidée qui, pour la première fois descendent sous le seuil des 7 % (2018, 2019 et 2020). Au vu
des résultats définitifs 2018, les éléments d’actualisation du PGFP pour la période 2019
-2028
sont limités. La stratégie de croissance progressive et continue est maintenue pour atteindre
10 % de taux de marge brute non aidée en 2028.
Ces objectifs de taux demeurent cependant élevés au regard de ceux réalisés sur la
période 2014-2018.
Taux de marge brute non aidée réalisée
2014
2015
2016
2017
2018
6,41%
7,37%
7,60%
7,10%
7,62%
Source : rapports financiers du CHU
Ces objectifs ambitieux induisent donc la nécessité de maintenir une gestion
performante de l’exploitation, tant en recettes qu’en dépenses. Ces dernières sont notamment
évaluées sur la base d’un taux d’évolution annuel de 0,5
% sur toute la période, ce qui
impliquera de maintenir une vigilance accrue dans le pilotage de la maîtrise des charges (le plus
faible taux constaté sur la période 2014-2018 est de + 0,7 % en 2018).
46
Relevé de conclusions de la RPI 2017.
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES
73
Le COPERMO attend du CHU qu’il s’inscrive dans la poursuite de la trajectoire de
réduction des capacités MCO
47
et des effectifs associés. Entre 2014 et 2017, le CHU a déjà
supprimé 125 lits et 98 ETP. Pour atteindre la cible fixée au niveau national,
à l’ouverture du
nouvel hôpital,
l’établissement devrait
, toujours selon le COPERMO, encore fermer 225 lits en
MCO et réduire ses effectifs sur ce périmètre
de 396 ETP.
L’effort à consentir est donc important et justifie que le COPERMO ait demandé fin
2018 au CHU de décliner annuellement les objectifs de réduction d’effectifs pour les deu
x
grandes catégories de personnels (médical et non médical) ainsi que les projections de
diminution du nombre de lits.
Les éléments du dossier que le CHU indique avoir transmis dans le cadre de la
préparation de la RPI 2019 permettent d’évoquer certains po
ints sur les suites données à cette
recommandation.
Le CHU réaffirme qu’à compter de 2018, l’objectif de diminution des lits
conventionnels (toujours hors
soins critiques et urgences) sera de 231 d’ici 2027. Représentant
en moyenne 25 lits par an, cette ba
isse s’effectuera de manière regroupée sur
deux à trois
exercices, sans pour autant en préciser l’échéance.
La réponse portant sur le volet de la baisse des effectifs et la maîtrise de la masse
salariale
n’aborde pas frontalement la question posée par le C
OPERMO, celle de la déclinaison
annuelle de la réduction d’effectifs. Le CHU présente plutôt les nombreuses actions