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PRÉSENTATION DU RAPPORT
SUR LA SÉCURITÉ SOCIALE
Conférence de presse
8 octobre 2019 – 10h00
Grand’chambre
Discours de Didier Migaud,
Premier président de la Cour des comptes
Mesdames et Messieurs,
Merci d’avoir répondu à notre invitation. Je suis heureux de vous accueillir ce matin à la Cour
des comptes pour la présentation de l’édition 2019 de notre rapport sur l’application des lois
de financement de la sécurité sociale.
Ce rapport est établi, comme chaque année, dans le cadre de la mission d’assistance de la
Cour au Parlement et au Gouvernement. Il accompagne le projet de loi de financement de la
sécurité sociale pour 2020, qui sera déposé sous peu sur le bureau de l’Assemblée nationale.
Pour vous présenter nos travaux, j’ai auprès de moi Denis Morin, président de la sixième
chambre, Michèle Pappalardo, présidente de chambre et rapporteure générale de la Cour,
Jean-Pierre Viola, conseiller maître, rapporteur général de ce rapport, et Antoine Imberti,
auditeur, rapporteur général adjoint. Une vingtaine d’autres rapporteurs a également contribué
à son élaboration. Je les en remercie.
*
La sécurité sociale est une institution-clé sur laquelle reposent la solidarité et la cohésion
nationales. Elle mobilise, à ce titre, des montants financiers très élevés. Ainsi, en 2018, les
régimes de sécurité sociale ont versé près de 480 Md
de prestations, soit environ 21 % de
notre richesse nationale. Quand on prend également en compte les retraites complémentaires,
l’assurance chômage, les aides au logement, ainsi que les prestations de solidarité financées
par l’État et les départements, les prestations sociales représentent 28 % de notre produit
intérieur brut, la moitié de nos dépenses publiques.
Le niveau de protection sociale dont bénéficient nos concitoyens est, en moyenne, très élevé
par rapport à celui de la plupart des pays européens. En 2018, l’assurance maladie a par
exemple pris en charge plus de 78 % des dépenses de santé des Français, ce qui place notre
pays dans la fourchette haute du financement public des dépenses de santé au sein de l’Union
européenne. Autre exemple, grâce à notre système de retraites, le taux de pauvreté des
retraités dans notre pays est de 8 %, contre 14 % pour la population française prise dans son
ensemble.
Toutefois, vous le savez, la sécurité sociale connaît depuis de trop nombreuses années une
situation financière fragilisée, et les performances de notre système de protection sociale ne
sont pas toujours à la hauteur des efforts consentis pour le financer.
2
Les travaux que nous publions nous conduisent, année après année, à analyser la trajectoire
financière des comptes sociaux. Ils visent aussi à formuler des recommandations et à
esquisser des pistes de réforme pour parvenir à un équilibre financier durable et à une
efficacité renforcée dans l’emploi des ressources de la sécurité sociale. C’est à cet exercice
que nous nous sommes livrés cette année encore, dans un contexte, vous le savez, qui diffère
sensiblement de celui dans lequel nous nous trouvions l’année dernière.
Le rapport que nous vous présentons formule trois constats :
premier constat, alors qu’elle s’approchait de l’équilibre financier l’année dernière, la
sécurité sociale s’en désormais éloigne brutalement, ce qui constitue une rupture avec la
trajectoire de redressement poursuivie depuis 2011 ;
deuxième constat, pour que la sécurité sociale soit durablement à l’équilibre, il convient de
ramener l’évolution de ses dépenses à un niveau compatible avec celle de ses recettes,
ce qui suppose notamment de maîtriser plus efficacement ses postes de dépenses les
plus dynamiques ;
enfin, troisième et dernier constat, pour maîtriser l’évolution des dépenses et mieux
répondre aux attentes de nos concitoyens, il est possible de mobiliser plus activement
l’ensemble des marges d’efficience de notre système de protection sociale.
Au travers de ces trois constats, la Cour exprime un message simple, essentiel : alors que le
retour à l’équilibre financier de la sécurité sociale s’éloigne, au moins provisoirement, il existe
des réserves d’économies et d’efficience pour atteindre un équilibre durable, tout en
améliorant l’efficacité et l’équité de notre système de protection sociale.
Alors, je vais à présent détailler le plus brièvement possible nos constats devant vous.
*
Je commencerai par l’appréciation que porte la Cour sur la situation financière de la sécurité
sociale en procédant d’abord à un bref rappel historique.
3
Depuis les années 1990, la sécurité sociale a toujours été en déficit, à l’exception d’une brève
rémission au début des années 2000. Avant la récession de 2009, son déficit atteignait près
de 9 Md
. En 2010, au plus fort de la crise, il a atteint un niveau inédit de près de 30 Md
. Il a
ensuite été réduit de manière continue, jusqu’à parvenir pratiquement à l’équilibre en 2018.
L’année dernière en effet, le déficit de l’ensemble des régimes de base de sécurité sociale et
du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) a été ramené à 1,4 Md
, dont 1,2 Md
pour le régime
général et le FSV – qui sont les principales composantes de la sécurité sociale.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 adoptée fin 2018 prévoyait pour cette
année 2019 le retour de la sécurité sociale à l’équilibre financier, pour la première fois depuis
2001. Puis la sécurité sociale devait dégager les années suivantes des excédents croissants,
permettant d’atteindre simultanément trois objectifs :
d’abord, un équilibre financier durable ;
ensuite, l’amortissement par la caisse d’amortissement de la dette sociale, la Cades, d’ici
2024, de la partie de la dette sociale qui reste aujourd’hui financée par des emprunts de
trésorerie de court terme émis par l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale
(Acoss). Et dans cet objectif, des recettes de CSG devaient être transférées à la Cades ;
et, troisième objectif, le rééquilibrage des relations financières de la sécurité sociale avec
l’État, par la réaffectation de recettes de TVA à ce dernier.
En quelques mois, la donne a radicalement changé, rendant désormais caduc ce scenario très
favorable et, ce, alors même que la conjoncture économique de notre pays ne s’est pas
fondamentalement dégradée depuis l’année dernière.
EN 2018, UN SOLDE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
PROCHE DE L’ÉQUILIBRE
08/10/2019
Cour des comptes – La sécurité sociale 2019
2
-8,9
-24,9
-29,6
-22,6
-19,2
-16
-12,8
-10,2
-7
-4,8
-1,4
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
Évolution du déficit des régimes obligatoires de base et du fonds de solidarité
vieillesse (en Md
)
Source : Cour des comptes
4
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 présenté il y a quelques jours
par le Gouvernement prévoit en effet un déficit de 5,4 Md
pour le régime général et le FSV
en 2019, soit un écart de 5,5 Md
par rapport à la prévision de la loi de financement de la
sécurité sociale pour 2019. En 2020, d’après ce texte, ce déficit ne se réduirait que légèrement,
à 5,1 Md
. Surtout, le retour à l’équilibre de la sécurité sociale est désormais reporté au mieux
à 2023, c’est-à-dire après la présente législature, et une grande partie de l’effort interviendrait
après 2022.
DANS LA LFSS 2019, UN TRIPLE OBJECTIF DE RETOUR
À L’ÉQUILIBRE, D’EXTINCTION DE LA DETTE SOCIALE
ET DE RÉTROCESSION DE RECETTES À L’ ÉTAT
Cour des comptes – La sécurité sociale 2019
3
Source : Cour des comptes
08/10/2019
-9,3
-23,5
-28
-20,9
-17,5
-15,4
-13,2
-10,8
-7,8
-5,1
-1,2
0,6
0,6
0,6
0,1
3,6
7,6
10,6
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Trajectoire financière du régime général et du fonds de solidarité vieillesse
(FSV) dans la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2019
(en Md
)
Solde réalisé
Solde prévisionnel LFSS 2019
Solde prévisionnel LFSS avant transferts de TVA et CSG
5
En conséquence, les trois objectifs que j’ai mentionnés il y a quelques instants ne seront pas
atteints. Ainsi, faute de retour à l’équilibre financier de la sécurité sociale et compte tenu de
cette nouvelle trajectoire, la dette sociale diminuera moins vite que prévu. La rétrocession de
TVA à l’État et le transfert de CSG à la Cades n’auront pas lieu non plus. Et, du fait de
l’accumulation des déficits, la dette sociale maintenue à l’Acoss pourrait atteindre près de
46 Md
fin 2022, sans solution d’amortissement. Une trentaine de milliards d’euros fin 2019.
Un nouvel échéancier de remboursement et d’extinction de la dette maintenue à l’Acoss doit
donc être défini.
DANS LE PLFSS 2020, UN RETOUR À L’ÉQUILIBRE
RENVOYÉ À 2023
Cour des comptes – La sécurité sociale 2019
4
Source : Cour des comptes
08/10/2019
-9,3
-23,5
-28
-20,9
-17,5
-15,4
-13,2
-10,8
-7,8
-5,1
-1,2
0,1
0,6
0,6
0,6
-5,4
-5,1
-4,1
-2,4
0,1
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
Trajectoire financière du régime général et du FSV dans le projet de loi
de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2020 (en Md
)
Solde réalisé
Solde prévisionnel LFSS 2019
Solde prévisionnel PLFSS 2020
6
À quoi tient cet écart aussi massif – de 5,5 Md
– par rapport à la prévision de la loi de
financement de la sécurité sociale pour 2019 ?
Il tient à deux facteurs de poids pratiquement équivalent.
Pour moitié, le dérapage de la trajectoire de retour à l’équilibre de la sécurité sociale traduit
les mesures d’urgence économiques et sociales adoptées fin 2018, à la suite du mouvement
dit des « gilets jaunes ». Pour 2019, leur impact sur les comptes sociaux est évalué à 2,7 Md
.
Ce montant comprend l’effet du rétablissement du taux de CSG de 6,6 % pour une partie des
retraités et l’avancement au 1
er
janvier 2019 de l’exonération des cotisations salariales sur les
heures supplémentaires, prévue à l’origine au 1
er
septembre. Le Gouvernement a choisi de
financer ces mesures par la dette et les dispositions de la loi de financement pour 2019 et du
projet de loi de financement pour 2020 écartent leur compensation par l’État.
Mais d’autres facteurs, sans lien avec ces mesures d’urgence, pèseront aussi sur le déficit
2019, à hauteur de 2,8 Md
. Ils tiennent à des corrections significatives des hypothèses
d’évolution des dépenses et des recettes par rapport à celles retenues par la loi de
financement pour 2019.
Côté recettes, la masse salariale, qui constitue l’assiette des trois quarts du financement de la
sécurité sociale, augmentera finalement moins que prévu : sa hausse atteindrait 3 %, au lieu
de 3,5 %, ce qui engendrera 1 Md
de moindres recettes. De leur côté, les dépenses,
constituées pour l’essentiel de prestations sociales, continueraient à accélérer : à périmètre
constant, elles augmenteraient de 2,5 % en 2019, après 2,4 % en 2018 et 2 % en 2017, alors
que la loi de financement pour 2019 prévoyait au contraire un ralentissement à 2,1 %. De ce
décalage, il résulterait 1,4 Md
de dépenses supplémentaires par rapport à celles prévues par
la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019.
UNE AUGMENTATION DE LA DETTE MAINTENUE
À L’ACOSS SANS SOLUTION D’AMORTISSEMENT
Cour des comptes – La sécurité sociale 2019
5
Source : Cour des comptes
08/10/2019
142,8
137,5
132,7
130,2
126,7
135,8
120,8
105,4
89,3
71,5
53,6
35,8
17,9
5,4
16,1
24,4
28,2
29,7
15,4
21,6
23,5
30,0
36,4
41,9
45,7
47,0
148,2
153,6
157,1
158,4
156,4
151,2
142,4
128,9
119,3
107,9
95,5
81,5
64,9
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019 (p)
2020 (p)
2021 (p) 2022 (p) 2023 (p)
Évolution de la dette sociale portée par la caisse d’amortissement de la dette
sociale (Cades) et par l’agence centrale des organismes de sécurité sociale
(Acoss) (en Md
)
CADES
ACOSS
Dette totale
7
Cette analyse devra bien sûr être confirmée par les résultats complets de l’exécution financière
2019, que la Cour – vous le savez – certifie. Mais, déjà, il est assez évident que le déficit 2019
sera principalement structurel, c’est-à-dire indépendant des effets de la conjoncture
économique. Or, tant que la sécurité sociale n’aura pas atteint un équilibre structurel, elle ne
connaîtra pas d’équilibre pérenne sur la durée des cycles économiques, grâce auquel les
déficits de certaines années provoqués par une dégradation de la conjoncture économique
sont compensés par les excédents des années où elle est favorable.
C’est pourtant le seul moyen d’éviter la constitution d’une dette sociale durable. Je rappellerai
aussi qu’en 2018, nos concitoyens ont acquitté près de 16 Md
de prélèvements sociaux pour
financer les remboursements d’emprunts qu’opère la Caisse d’amortissement de la dette
sociale (Cades) et les intérêts qu’elle verse sur les emprunts encore non remboursés.
Comment, alors, parvenir à un équilibre structurel de la sécurité sociale ?
S’agissant des recettes, les pouvoirs publics considèrent que le niveau atteint en France par
les prélèvements obligatoires rendait difficilement envisageable une nouvelle augmentation. À
taux global inchangé ou en baissant les prélèvements obligatoires, la Cour estime qu’il existe
des marges pour améliorer la cohérence des prélèvements sociaux, affectée par les multiples
exemptions et exonérations qui leur sont appliquées – ce que l’on appelle les « niches
sociales ».
La Cour évalue l’impact des niches sociales sur les recettes de la sécurité sociale à plus de
90 Md
par an. Cet impact est principalement compensé par l’État. Bien sûr, il s’agit là d’un
impact financier brut. Si les niches sociales étaient supprimées, cela n’engendrerait pas en soi
90 Md
de recettes supplémentaires, et puis il pourrait y avoir quelques
effets défavorables
sur l’emploi, qui rétroagiraient sur les recettes de la sécurité sociale.
Ces niches recouvrent des dispositifs hétérogènes. À titre principal, elles intègrent 52 Md
d’allègements généraux de cotisations sociales, qui visent à réduire le coût du travail et à
stimuler l’emploi. Elles comprennent aussi des exemptions d’assiette, ainsi que des
exonérations ciblées qui bénéficient à certains secteurs d’activité, zones géographiques ou
publics particuliers. Or, le renforcement continu des allègements généraux ces dernières
années ne s’est pas accompagné d’une réduction des exonérations ciblées, ce qui pourtant
aurait été logique.
8
En outre, les allègements généraux n’ont pas été intégrés aux taux de cotisation, ce qui
renvoie l’image d’un prélèvement social beaucoup plus élevé qu’il ne l’est effectivement.
Souhaitable dans son principe, l’intégration des allègements généraux aux taux de cotisation
de droit commun – ce que l’on appelle la « barémisation » des allègements généraux –
comporte cependant des préalables que nous rappelons. En effet, les incidences des
allègements généraux sur l’emploi sur la compétitivité des entreprises, ainsi que sur la
distribution des salaires, sont discutées vous le savez, compte tenu notamment du profil de
ces allègements en fonction des niveaux de salaires. Il conviendrait donc de poursuivre les
évaluations visant à les objectiver, voire à les rationnaliser.
La Cour recommande aussi d’évaluer les effets des exemptions d’assiette et des exonérations
ciblées selon des méthodes plus robustes, afin de supprimer ou de fermer à de nouveaux
bénéficiaires les dispositifs qui s’avèrent inefficaces. Dans l’attente de telles évaluations, il
conviendrait de réduire dans le temps le poids financier des dispositifs dont l’efficacité est
incertaine, en gelant leurs paramètres de calcul ou de plafonnement.
*
Comme je l’évoquais quelques instants plus tôt, l’enjeu principal du retour de la sécurité sociale
à un équilibre financier durable concerne les dépenses. C’est donc sur elles que se concentre
l’essentiel de nos observations.
UNE ÉVALUATION DE L’EFFICACITÉ
DES ALLÈGEMENTS GÉNÉRAUX À POURSUIVRE
Cour des comptes – La sécurité sociale 2019
6
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Montant annuel
de l'allègement
par salarié
(en euros)
Rémunération (en multiple du SMIC)
Profil des allègements généraux de cotisations patronales en 2019
Source : Cour des comptes
08/10/2019
9
Pour que la sécurité sociale connaisse un équilibre structurel, l’évolution des dépenses ne
devrait pas dépasser la croissance potentielle de la richesse nationale, qui détermine
l’évolution des recettes sociales sur le moyen terme. Or, depuis le début des années 2000, les
dépenses de sécurité sociale ont presque toujours augmenté plus vite que cette croissance
potentielle.
Cette augmentation rapide des dépenses sociales par rapport à la capacité de notre économie
à les financer à taux constant de prélèvements obligatoires, ne concerne pas à un même degré
toutes les dépenses. Nous abordons dans notre rapport trois postes particulièrement
dynamiques ; chaque année nous essayons d’en prendre quelques-uns pour illustrer
justement nos messages : les retraites, les transports de malades et les indemnités
journalières pour arrêt de travail pour maladie.
Je commencerai par les retraites.
Cette année, la Cour s’est penchée sur un aspect particulier de notre système : les départs à
la retraite à taux plein avant l’âge légal, ou à l’âge légal mais sans la durée d’assurance
requise.
Dans le débat actuel sur l’avenir de notre système de retraite, ce sujet est bien sûr majeur. Au
début de la décennie, un départ à la retraite sur trois en France se faisait de manière anticipée.
En 2017, cela a été le cas d’un départ sur deux. Ces départs anticipés ont beaucoup
augmenté, sous l’effet principalement des retraites anticipées pour carrière longue, dont les
règles ont été assouplies en 2012. Ils ont un coût élevé pour notre système de protection
sociale, évalué à près de 14 Md
en 2016.
DES DÉPENSES QUI AUGMENTENT PLUS VITE
QUE LA CROISSANCE POTENTIELLE DU PIB
Cour des comptes – La sécurité sociale 2019
7
* Le taux d’évolution des dépenses en volume est obtenu en déflatant le taux de croissance des dépenses en valeur par le déflateur du PIB,
qui correspond au prix des biens et services produits sur le territoire national.
08/10/2019
2,4%
2,1%
1,8%
1,7%
2,1%
2,3%
2,1%
1,7%
0,9%
0,1%
0,4%
1,2%
1,4%
1,3%
1,2%
1,2%
1,1%
1,3%
1,3%
3,0%
2,4%
3,1%
2,9%
3,0%
2,8%
2,1%
2,0%
1,6%
3,0%
1,8%
2,0%
1,7%
1,7%
1,5%
0,4%
1,2%
1,5%
1,6%
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Évolutions comparées, en volume, du PIB et des dépenses de sécurité sociale
Croissance potentielle du PIB (en volume)
Taux d'évolution des dépenses des régimes obligatoires de base et du FSV à champ constant (en volume*)
Source : Cour des comptes d’après programme de stabilité d’avril 2019
10
En 2018, le flux des départs anticipés pour carrière longue, qui sont fonction de la durée
d’assurance, s’est inversé, pour la première fois depuis 2010, sous l’effet de l’allongement de
la durée requise par la réforme des retraites de 2014. Afin de conforter cette évolution, la Cour
préconise de stabiliser durablement les règles des retraites anticipées pour carrière longue.
En outre, le périmètre des catégories actives dans la fonction publique devrait continuer à être
réexaminé.
Alors que peu d’assurés partent aujourd’hui à la retraite de manière progressive, il conviendrait
aussi de privilégier à l’avenir les transitions souples de l’emploi vers l’inactivité, plutôt que les
ruptures complètes d’activité à un âge ou au terme d’une durée d’assurance donnés. En outre,
il conviendrait d’inciter financièrement les employeurs à mieux prévenir la pénibilité du travail,
en modulant les cotisations qui financent le compte professionnel de prévention de la pénibilité
au travail.
Je souhaite ensuite évoquer les dépenses d’assurance maladie.
Le rythme d’évolution des dépenses relevant de l’objectif national d’assurance maladie,
l’ONDAM, a été nettement réduit depuis le milieu de la décennie, et cet objectif est respecté
année après année. Selon toute vraisemblance, tel sera également le cas cette année.
Toutefois, certains postes de dépenses connaissent une véritable dérive. Cette année, la Cour
s’est penchée sur deux d’entre eux : les transports de patients et les indemnités journalières
pour maladie.
Les dépenses de transport de patients financées par l’assurance maladie sont dépourvues de
mécanismes de régulation efficaces et pèsent à hauteur de 5 Md
sur les comptes de
l’assurance maladie. À périmètre constant, elles ont augmenté de 4 % en 2018.
Les établissements de santé sont à l’origine de plus de 60 % de ces dépenses, mais n’en
assument qu’une part limitée sur leurs budgets. Il existe bien des quotas départementaux de
UNE VIVE CROISSANCE, SUIVIE DU DÉCLIN PROJETÉ
DES DÉPARTS ANTICIPÉS POUR CARRIÈRE LONGUE
Cour des comptes – La sécurité sociale 2019
8
Source : Cour des comptes d’après CNAV
08/10/2019
20 000
40 000
60 000
80 000
100 000
120 000
140 000
160 000
180 000
2004
2009
2014
2019
2024
2029
Flux de départs anticipés au titre d’une carrière longue au régime général
(2004-2030)
Départs en carrière longue - constatés
Départs en carrière longue - projetés
11
véhicules de transport, mais ils ont souvent été dépassés dès leur instauration en 1995, n’ont
pas été régulièrement actualisés depuis lors et ne couvrent toujours pas les taxis
conventionnés. Les coûts moyens de transport diffèrent aussi grandement entre les
départements fortement urbanisés, selon la place relative des modes de transport les plus
coûteux – les ambulances et les taxis conventionnés – et ceux qui le sont moins, comme les
véhicules sanitaires légers.
Devant ces constats, la Cour préconise deux évolutions essentielles :
La première est de mener à son terme le transfert au budget des établissements de santé
du financement des dépenses de transport de patients, qui concerne aujourd’hui
uniquement les trajets internes aux établissements ou entre établissements. Ce transfert
devrait concerner en tout premier lieu les trajets domicile / structure de soins, notamment
pour les séances de dialyse par exemple.
La deuxième évolution préconisée est de faire de l’appréciation indépendante par le
médecin de l’incapacité ou des déficiences du patient le seul critère de la prescription des
transports, alors que les multiples critères en vigueur prennent aujourd’hui notamment en
compte le lieu où les soins seront prodigués.
Les indemnités journalières pour arrêts de travail liés à une maladie sont elles aussi des
dépenses particulièrement dynamiques ; elles ont augmenté de +4,4 % en 2018. Si les
dépenses d’indemnisation se contentaient de suivre les effectifs de salariés et les
rémunérations qui leur sont versées, elles ne soulèveraient pas de difficulté… Sauf qu’elles
augmentent beaucoup plus vite que la masse salariale ! Et cet écart ne résulte pas seulement
de la participation accrue à l’activité économique de salariés dont les réformes des retraites
conduisent à reporter la fin de leur activité. Il s’explique aussi par un allongement général de
la durée moyenne des arrêts de travail.
UN ALLONGEMENT QUASI-GÉNÉRAL DE LA DURÉE
DES ARRÊTS DE TRAVAIL
Cour des comptes – La sécurité sociale 2019
9
17,8
21,1
22,9
26,0
30,2
35,5
41,1
49,5
55,6
18,4
22,8
25,6
28,5
32,6
37,3
41,8
48,3
56,1
<= 24 ans
25-29 ans
30-34 ans
35-39 ans
40-44 ans
45-49 ans
50-54 ans
55-59 ans
=> 60 ans
Durée moyenne des arrêts de travail pour maladie selon l’âge en 2011 et 2017
(en jours)
2011
2017
Lecture : en 2017, la durée moyenne des arrêts des personnes de 60 ans et plus est de 56,1 jours, tous arrêts confondus.
Champ : branche maladie du régime général, tous arrêts.
08/10/2019
Source : Cour des comptes
12
La Cour préconise donc de responsabiliser les trois parties prenantes des arrêts de travail
pour maladie : les employeurs, dont les conditions de travail peuvent contribuer à la demande
d’arrêts ; les assurés, qui sollicitent des arrêts et les médecins, qui les prescrivent.
Ainsi, la mise à la charge des employeurs d’une part accrue du financement des arrêts de
travail pour maladie, à niveau inchangé d’indemnisation globale pour les salariés, pourrait être
étudiée. Un jour de carence d’ordre public non indemnisé, ni par l’assurance maladie, ni par
les employeurs, ni par les assurances privées, pourrait être instauré pour les salariés, comme
c’est déjà le cas pour les fonctionnaires. Enfin, une minorité de médecins prescrivent
beaucoup plus de journées d’arrêts de travail que leurs confrères, à patientèle comparable.
L’assurance maladie tente de faire évoluer les pratiques par des démarches de persuasion,
mais avec des effets limités. La Cour estime que la dématérialisation obligatoire des
prescriptions d’arrêts de travail par les médecins, que la loi « santé » de juillet 2019 vient
d’instaurer, devrait s’accompagner d’une obligation de motivation par les médecins des arrêts
qui dépassent les durées préconisées par la Haute Autorité de santé pour les pathologies
courantes. Des conséquences financières seraient alors tirées à l’encontre des médecins qui
dépasseraient, sans justification, ces durées de manière significative et durable.
Les enjeux que je viens d’évoquer ne sont pas que financiers, ils soulèvent aussi des questions
d’équité entre les parties prenantes de la protection sociale, qu’elles en bénéficient ou bien
qu’elles contribuent à son financement.
Ainsi, les assurés qui partent à la retraite de manière anticipée par rapport à l’âge légal au titre
d’une carrière longue n’ont pas, en moyenne et pour ce que l’on en sait, une espérance de vie
inférieure à la moyenne des assurés. Il en va de même pour les départs anticipés dans la
fonction publique au titre d’une catégorie active.
Par ailleurs, la dynamique des dépenses de transport de patients a pour corollaire les
ressources plus limitées consacrées aux transports de personnes âgées ou handicapées de
leur domicile aux établissements médico-sociaux. La hausse des arrêts de travail pour maladie
s’accompagne de transferts de charges entre les différents secteurs d’activité, en fonction de
l’importance relative des arrêts, laquelle varie grandement, donc il y a aussi des
préoccupations d’équité, pas seulement budgétaires et financières, par rapport à ces enjeux.
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*
J’en viens au dernier aspect de nos travaux de cette année, qui concerne l’organisation et le
fonctionnement de nos systèmes de santé et de protection sociale.
Les technologies numériques sont un puissant vecteur de transformation de la relation de
service des caisses de sécurité sociale avec les assurés sociaux, qui peuvent effectuer un
nombre croissant de démarches sur internet à partir d’un ordinateur, d’une tablette ou d’un
smartphone. Cependant, cette transformation reste incomplète.
Au-delà de la généralisation de l’offre de services numériques à toutes les démarches des
assurés, des objectifs nouveaux ou plus ambitieux devraient être fixés aux caisses de sécurité
sociale pour l’accompagnement des assurés à l’utilisation des outils numériques et pour le
développement des échanges à distance sur rendez-vous avec des agents des caisses de
sécurité sociale. Ces caisses doivent aussi améliorer l’accessibilité des accueils téléphoniques
et la qualité des réponses apportées aux appels et aux courriels des assurés ; il y a
manifestement des marges de progrès.
Concrétiser ces progrès très attendus permettrait aux caisses de déléguer plus largement
l’accueil physique à des partenaires – je pense notamment aux maisons France Services qui
vont succéder aux Maisons de services au public. Les demandes des personnes à mobilité
réduite et les situations complexes qui appellent une expertise particulière seraient alors
traitées à distance dans de meilleures conditions qu’elles ne le sont aujourd’hui.
Le développement des usages du numérique peut simplifier les démarches des assurés, en
leur évitant de devoir produire les mêmes documents ou d’effectuer les mêmes démarches
auprès de plusieurs organismes sociaux. Il doit aussi contribuer au paiement à bon droit des
prestations sociales.
UN NOMBRE DE JOURS D’ARRÊT PAR ASSURÉ
TRÈS VARIABLE SELON LE SECTEUR D’ACTIVITÉ
Cour des comptes – La sécurité sociale 2019
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Lecture : en 2016, les salariés du secteur de la santé humaine et de l’action sociale ont en moyenne été arrêtés pendant près de 20 jours pour maladie.
08/10/2019
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Q- Santé humaine et action sociale
E- Production, distribution d'eau…
B- Industries extractives
F- Construction
S- Autres activités de services
P- Enseignement
G- Commerce, réparation d'automobiles...
C- Industrie manufacturière
H- Transports et entreposage
L-Activités immobilières
I- Hébergement et restauration
K- Activités financières et d'assurance
N-Activités de services administratifs et de soutien
M-Activités spécialisées, scientifiques…
R- Arts, spectacles…
J- Information et communication
D- Production et distribution d'électricité, de gaz…
Nombre moyen par salarié de journées d’arrêt de travail pour maladie
et pour accident du travail-maladie professionnelle (AT-MP) (en 2016)
Maladie
AT-MP
Source : Cour des comptes
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Sur ce point, un enjeu essentiel porte sur l’utilisation à court terme par les Caisses d’assurance
malade et par les Caisses d’allocations familiales des données – de salaires, de prestations
sociales… – assemblées dans la base des ressources mensuelles mise en place en vue de
permettre, à compter de 2020, le calcul des aides au logement en fonction des revenus de
l’année en cours.
Ces données peuvent en effet permettre de réduire les erreurs, en faveur ou au détriment des
assurés, ainsi que les fraudes qui affectent les prestations versées au titre du RSA, de la prime
d’activité, des pensions d’invalidité et la reconnaissance du droit à la CMU-C. La Cour souligne
aussi l’existence d’un important potentiel d’économies au titre des indemnités journalières, trop
souvent affectées par des erreurs ou par des délais anormalement longs de versement, du fait
de processus de gestion sous-optimaux de l’assurance maladie. En utilisant les données de
la base des ressources mensuelles, les caisses de sécurité sociale pourront par ailleurs mieux
accompagner les assurés, en détectant des situations de non-recours aux droits.
Cet enjeu de l’accompagnement des assurés, la Cour le souligne cette année pour un domaine
insuffisamment suivi de notre système de protection sociale : les pensions d’invalidité. Depuis
son instauration pour les salariés en 1945, l’assurance invalidité a peu évolué et ses enjeux
humains et financiers sont aujourd’hui insuffisamment pris en compte.
La Cour préconise donc de mieux accompagner les personnes invalides vers l’emploi et leurs
droits sociaux ; elles sont 820 000 environ. Elle recommande ainsi de lisser le plafonnement
du cumul entre revenus d’activités et pensions d’invalidité pour les personnes invalides qui
travaillent, dans la mesure où le plafonnement au niveau de salaire précédant immédiatement
la mise en invalidité pénalise aujourd’hui les reprises d’activité des assurés les plus modestes.
Elle suggère aussi de verser aux personnes invalides les plus proches de l’emploi les pensions
pour une durée définie, renouvelable en fonction de leur état de santé et d’identifier celles qui
ont besoin d’un suivi particulier sur les plans médical, social et professionnel.
Par ailleurs, l’ensemble des médecins conseils de l’assurance maladie gagnerait à évaluer
l’état d’invalidité à partir d’un référentiel national homogène et pertinent. Tel n’est pas le cas
aujourd’hui. Là encore, nous soulignons un enjeu d’équité pour les assurés.
*
Les enjeux d’efficience concernent aussi notre système de santé.
À la veille de la révision de la loi relative à la bioéthique, la Cour a souhaité examiner deux
activités de soins qu’elle régit : les greffes d’organe et l’assistance médicale à la procréation.
Bien entendu, il ne s’agit pas pour la Cour de prendre position sur des questions éthiques qui
n’ont rien à voir avec ses attributions. En revanche, il nous est apparu utile de porter à la
connaissance du Parlement et de nos concitoyens les points forts, mais aussi les faiblesses
qui peuvent exister aujourd’hui dans l’organisation et le fonctionnement de ces activités.
Développer les greffes d’organes est en soi un enjeu d’efficience pour notre système de santé.
Il y en a eu 5 781 en 2018. Nous le savons tous, les greffes sauvent des vies. Pour les patients
qui connaissent une insuffisance rénale terminale, elles sont par exemple à la fois plus
efficaces et moins contraignantes que les séances de dialyse. Elles sont aussi moins
onéreuses. Même si la France est bien placée au niveau international en matière de
prélèvements et de transplantations d’organes, la file des patients en attente d’une greffe
s’allonge et le nombre de greffes a baissé en 2018.
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Il convient donc plus que jamais de chercher à surmonter l’appréhension d’une partie des
familles à l’égard du prélèvement d’organes sur l’un de leur proche décédé et de favoriser le
développement du don de reins entre vivants. La Cour recommande aussi de mieux structurer
et sécuriser les différents segments de la chaîne de la greffe.
L’assistance médicale à la procréation, quant à elle, permet un nombre croissant de
naissances : 25 614 en 2017, soit 3,3 % du total des naissances. Cependant, de plus en plus
de couples se tournent vers l’étranger pour réaliser leur projet de conception d’enfants. En
effet, les dons d’ovocytes, bien qu’en augmentation, ne couvrent aujourd’hui qu’une partie des
besoins ; pour leur part, les dons de sperme les couvrent tout juste.
Indépendamment de ces constats, le taux de succès des tentatives de fécondation in vitro en
France se situe seulement dans la moyenne européenne et présente d’importantes disparités
entre centres clinico-biologiques. Dans le cadre bioéthique en vigueur, les prises en charge
d’actes médicaux et biologiques par l’assurance maladie doivent mieux prendre en compte les
enjeux d’efficience de l’assistance médicale à la procréation. Il conviendrait ainsi de mieux
apprécier le bénéfice de l’insémination relativement à la FIV. Par ailleurs, la nomenclature des
actes biologiques doit être actualisée plus rapidement afin de suivre le progrès des techniques
dans le cadre bioéthique en vigueur.
J’en viens à un dernier sujet, qui concerne les rôles respectifs de la médecine hospitalière et
de la médecine de ville dans la prise en charge des besoins de nos concitoyens.
Dans son rapport annuel sur la sécurité sociale de l’an dernier, la Cour avait souligné le
caractère inachevé du virage ambulatoire de notre système de santé, freiné à la fois par la
stagnation de la part des séjours à l’hôpital sans nuitée en médecine - contrairement à la
chirurgie, où cette part augmente - et l’inorganisation de la médecine de ville. Dans son rapport
public annuel paru début février, la Cour a, dans le même sens, souligné le fait qu’un passage
aux urgences hospitalières sur cinq pourrait être évité si les besoins correspondants étaient
couverts, comme ils le devraient, par la médecine de ville.
Comme vous le savez, les pouvoirs publics ont, à travers le plan « Ma santé 2022 » et la loi
de juillet dernier sur l’organisation et la transformation de notre système de santé, fixé des
orientations visant à mieux structurer le premier recours aux soins. Le Gouvernement prévoit
notamment la création d’hôpitaux locaux de proximité et le renforcement des communautés
professionnelles territoriales de santé, qui doivent notamment mieux prendre en charge les
soins non programmés.
Il nous est apparu qu’une pièce manquait à ce jour dans l’action de réorganisation de l’offre
de soins au niveau territorial engagée par les pouvoirs publics : les actes et consultations
externes.
Ce que j’évoque ici, ce n’est pas l’activité libérale de certains praticiens hospitaliers, mais les
actes et consultations réalisés par ces derniers dans des conditions de droit commun. Il s’agit
d’une activité hybride : elle est effectuée à l’hôpital, mais ne donne pas lieu à des séjours
hospitaliers ; les tarifs sont pour l’essentiel ceux des actes et consultations en ville.
Cette activité représente 11 % du total des consultations médicales dans notre pays et
progresse plus vite que celle de ville, tout en ayant un caractère financièrement déséquilibré
pour les hôpitaux. Elle reste cependant insuffisamment suivie par le ministère de la santé.
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Dans le cadre de la transformation du système de santé, la place des actes et consultations
externes dans l’offre de soins devrait être mieux définie en fonction des enjeux d’accès aux
soins et d’efficience des organisations hospitalières au lieu de découler, comme c’est le cas
aujourd’hui, des seules décisions autonomes des hôpitaux. À cet égard, lorsque l’offre libérale
de ville est insuffisante, les actes et consultations externes à l’hôpital peuvent utilement la
compléter. Lorsque l’offre de ville est abondante et que les dépassements d’honoraires sont
limités, l’offre hospitalière a effectivement moins d’utilité.
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Voilà, je voudrais conclure cette présentation sur un dernier message.
Faire revenir la sécurité sociale à un équilibre financier durable, éviter que la dette sociale ne
se reconstitue au détriment des générations futures est nécessaire et possible : nous donnons
à voir, cette année encore, quelques pistes de réformes en ce sens.
Derrière les chiffres, derrière l’éloignement brutal du retour à l’équilibre des comptes sociaux,
il y a un enjeu essentiel pour notre pays : sauvegarder la fonction centrale de solidarité que
remplit la sécurité sociale pour nos concitoyens. C’est le sens de notre message et de ce
rapport.
Voilà, je me tiens à votre disposition pour répondre à vos interrogations.