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Réponses des administrations
et des organismes concernés
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Sommaire
Réponse commune de la ministre des solidarités et de la santé et du
ministre de l’action et des comptes publics
............................................
437
Réponse du directeur général de la caisse nationale d’assurance maladie
(CNAM)
.................................................................................................
443
Réponse du directeur général de la caisse nationale des allocations
familiales (CNAF)
..................................................................................
450
Réponse de la présidente du collège de la Haute Autorité de santé
(HAS)
.....................................................................................................
450
Réponse de la directrice de l’Agence de la biomédecine
........................
452
Destinataires n’ayant pas d’observation
Directeur de la caisse nationale d’assurance vieillesse (CNAV)
Directeur général de l’Agence régionale de santé Auvergne-Rhône-Alpes
Directeur général de l’Agence régionale de santé Pays de la Loire
Directeur général de l’Assistance publique-hôpitaux de Marseille
Directeur général du centre hospitalier universitaire Caen Normandie
Directrice générale du centre hospitalier universitaire Dijon Bourgogne
Directeur général du centre hospitalier universitaire La Réunion
Directeur général du centre hospitalier universitaire Lille
Directeur du centre hospitalier de Bagnols-sur-Cèze
Directrice du centre hospitalier de Calais
Directrice du centre hospitalier de Compiègne-Noyon
Directeur du centre hospitalier La Côte Basque
Directeur du centre hospitalier de Dôle
Directrice du centre hospitalier de Guise
Directrice du centre hospitalier du Havre
Directrice du centre hospitalier de La Ferté-Bernard
Directrice du centre hospitalier de Moulins-Yzeure
Directeur du centre hospitalier Niort
Directeur du centre hospitalier de Pontoise
Directeur du centre hospitalier de Saint-Brieuc
Directeur du centre hospitalier de Soissons
Destinataire n’ayant pas répondu
Ministre de l’économie et des finances
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RÉPONSE COMMUNE DE LA MINISTRE DES SOLIDARITÉS
ET DE LA SANTÉ ET DU MINISTRE DE L’ACTION
ET DES COMPTES PUBLICS
Nous avons pris connaissance avec un grand intérêt du rapport de
la Cour sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale. Les
travaux de la Cour constituent, comme chaque année, une contribution
importante à l'élaboration des politiques de protection sociale et au
pilotage des finances sociales.
Concernant la situation financière de la sécurité sociale
568
, le
rapport de la Cour constate que le retour à l'équilibre ne devrait pas
intervenir avant 2020 ou 2021, en raison notamment de la dégradation de
la conjoncture économique et de ses effets sur les recettes, et juge que des
efforts significatifs de maîtrise des dépenses sont encore nécessaires pour
atteindre l'équilibre structurel.
La conjoncture économique s'est en effet révélée moins favorable
que celle anticipée dans le cadre de la loi de financement pour 2019. De
surcroît, les mesures dites d'urgence économique et sociale, votées à la fin
de l'année 2018, représentent un effort important tant de la part de l'État
que de la sécurité sociale en faveur du pouvoir d'achat. Ces constats
renforcent le besoin de nouveaux efforts structurels pour assurer le retour
à l'équilibre pérenne des comptes sociaux.
Comme le rappelle le rapport de la Cour, ces enjeux devront
s'articuler avec l'objectif de désendettement de la sécurité sociale.
L’endettement de la sécurité sociale a été réduit depuis 2015 et la dette
sociale portée par la CADES sera résorbée d'ici 2024. L'apurement des
déficits actuellement portés en trésorerie par l'ACOSS devra également
être réalisé à moyen terme.
Le Gouvernement partage la proposition de poursuivre l'évaluation
des niches, en s'attachant de façon prioritaire aux dispositifs les plus
coûteux. À cet égard une approche différente mériterait sans doute d'être
considérée, en recourant à des évaluations plus globales, menées selon des
méthodologies éprouvées dans la littérature économique, par des
568
Note de la Cour : la présente réponse, comme les autres reproduites dans le présent
rapport, s’appuie sur le projet de rapport adressé le 24 juillet 2019. Elle ne prend donc
pas en compte, en particulier, les modifications apportées à son chapitre I par la
chambre du conseil le 3 octobre 2019, à la suite de la réunion de la commission des
comptes de la sécurité sociale le 30 septembre 2019. À l’occasion de cette réunion, la
ministre des solidarités et de la santé et le ministre de l’action et des comptes publics
avaient présenté le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020.
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438
organismes indépendants, voire dans le cadre de travaux de recherches ou
universitaires que l'administration pourrait encourager en mettant à
disposition les données utiles dans des cadres conventionnels.
Le
Gouvernement
partage
par
ailleurs
pleinement
la
recommandation faite par la Cour sur le contrôle des exonérations. Cette
démarche a déjà été initiée sur plusieurs aspects, notamment à l'occasion
des travaux menés dans le cadre de l'élargissement récent du champ des
allègements généraux. Elle nous semble néanmoins devoir être pensée
dans un cadre plus large, en tenant compte d'une part de la nécessité
d'assurer aux acteurs économiques et notamment aux entreprises, une
lisibilité à moyen terme s'agissant de réduction des prélèvements afin de
favoriser l'emploi et la compétitivité, et d'autre part tenant compte du
mouvement décidé de centralisation du recouvrement des prélèvements
obligatoires autour des Urssaf et de la DGFiP et d'objectifs transversaux
de fiabilisation des déclarations et des droits sociaux qui en découlent.
Concernant les revenus de remplacement versés par la sécurité
sociale
et s'agissant notamment des indemnités journalières versées en cas
d'arrêt maladie, le Gouvernement partage pleinement l'analyse réalisée
par la Cour : si des facteurs structurels, tels que le vieillissement de la
population, peuvent expliquer en partie cette hausse des dépenses, la
fréquence des arrêts de travail maladie varie aussi comme le souligne la
Cour en fonction « des secteurs d'activité et des pratiques de prescription
des médecins ». Ces deux facteurs explicatifs gagneraient effectivement à
être davantage documentés afin de proposer des actions plus ciblées et
pertinentes pour maîtriser la dynamique des arrêts maladie. En outre, des
actions à destination des entreprises en vue de prévenir des risques
professionnels pouvant conduire à des arrêts de travail mériteraient d'être
développées plus amplement, notamment sous un angle incitatif.
La constitution de nouvelles fiches-repères avec des durées
indicatives d'arrêts comme le propose la Cour est une mesure que le
Gouvernement souhaite voir impulsée par la CNAM et la Haute autorité
de Santé (HAS) afin de pouvoir mieux réguler les prescriptions d'arrêts de
travail en donnant aux prescripteurs des fiches-repères dédiées aux
pathologies les plus courantes. Néanmoins, ces fiches-repères présentent
un caractère indicatif et leur non-respect par les prescripteurs n'entraîne
pas de sanctions. Si le Gouvernement est favorable à une régulation plus
forte des prescriptions des professionnels de santé, la rémunération sur
objectifs de santé publique comme un outil de sanction financière
n'apparaît pas comme l'outil pertinent pour mettre en œuvre de telles
sanctions.
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RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES CONCERNÉS
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L'obligation de transmission dématérialisée des arrêts de travail
par les prescripteurs à l'assurance maladie, que la Cour appelle de ses
vœux, a été instituée par l'article 54 de la loi du 24 juillet 2019 relative à
l'organisation et à la transformation du système de santé. Cette obligation
permettra une amélioration notable dans la connaissance des données de
prescription d'arrêts de travail de chaque professionnel de santé et pourra
contribuer à une amélioration du contrôle des prescriptions.
Par ailleurs, l'introduction d'un jour de carence d'ordre public doit
être expertisée au regard de son effet potentiel sur le volume global de
jours d'arrêts indemnisés et des effets de transfert potentiels qu'elle aurait
sur les acteurs économiques (entreprises et ménages). S'agissant du retour
à l'emploi des salariés en arrêt de travail, le Gouvernement ne peut que
partager votre analyse sur la nécessité de mieux accompagner les
personnes en arrêt de travail afin d'éviter tout éloignement durable de
l'emploi. Considérée comme prioritaire par le Gouvernement et
l'assurance maladie, la prévention de la désinsertion professionnelle fait
l'objet d'engagements forts, notamment, dans le cadre des conventions
d'objectifs et de gestion 2018-2022 des branches maladie et AT-MP. L'État
et l'Assurance maladie ont engagé des travaux afin, d'une part, d'améliorer
la coordination entre acteurs (service médical, médecin du travail,
médecin traitant…) en vue d'une identification et d'un accompagnement
plus précoces des salariés en risque de désinsertion et, d'autre part, de
redynamiser les différents dispositifs visant à favoriser le retour au poste
(le cas échéant avec aménagements) ou la formation professionnelle. Ce
sujet a également été inscrit à l'ordre du jour de la concertation sur la
santé au travail, à la suite d'une réflexion des partenaires sociaux sur le
champ concerné par la négociation collective.
Concernant les pensions d'invalidité
, le Gouvernement partage
pleinement l'avis de la Cour sur la nécessité de moderniser la politique en
matière d'invalidité et d'assurer un accompagnement renforcé des assurés.
Le dispositif se révèle trop souvent inadapté aux besoins de ses
bénéficiaires, en particulier pour les invalides aux faibles ressources
percevant l'allocation supplémentaire d'invalidité (ASI). Comme le
souligne la Cour, la réflexion en cours autour du revenu universel
d'activité devra permettre de repenser l'articulation entre ce minimum
social et l'allocation aux adultes handicapés (AAH). De plus, il est vrai que
le niveau du cumul autorisé entre pension d'invalidité et revenus
professionnels n'est aujourd'hui pas incitatif à la reprise d'activité à temps
partiel, et pourrait présenter un caractère beaucoup plus progressif, pour
limiter les effets de seuil. Nous partageons le constat de la Cour sur la
priorité que doit constituer l'accompagnement des assurés invalides dans
leur démarche de reprise d'activité. Si les invalides bénéficient d'ores et
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440
déjà de l'obligation d'emploi des travailleurs handicapés, le suivi médical
et social des personnes invalides a vocation à être renforcé dans le cadre
des actions de prévention de la désinsertion professionnelle en cours.
Pour l'ensemble des dispositifs d'indemnisation, le Gouvernement
souscrit pleinement à la recommandation de la Cour d'exploiter toutes les
possibilités offertes par la généralisation de la déclaration sociale
nominative (DSN) et la refonte des systèmes d'information du service
médical, qui doivent bénéficier aux assurés en termes de démarches et de
délais d'obtention des prestations ainsi qu'aux organismes en termes de
gestion, grâce à une meilleure connaissance de la situation professionnelle
des assurés, à un meilleur contrôle des situations et à un calcul plus
sécurisé des droits.
Concernant
enfin
les
départs
anticipés
à
la
retraite,
le
Gouvernement partage le constat effectué par la Cour de la multiplicité
des dispositifs existants mais également de la diversité des objectifs
poursuivis et des publics visés. Les travaux actuellement menés en vue du
dépôt au Parlement du projet de loi visant à refonder notre système de
retraite ont vocation à apporter, sur la base des concertations avec les
partenaires sociaux et des préconisations remises par le Haut-
Commissaire à la réforme des retraites en juillet dernier, une réponse
unifiée, simplifiée et adaptée aux spécificités de certaines situations
analysées par la Cour (carrières longues, métiers pénibles ou dangereux,
handicap…) en permettant le maintien de certains départs anticipés
lorsqu'ils reposent sur des motifs objectivés. Par ailleurs, la préoccupation
de la Cour d'améliorer le pilotage de ces dispositifs au moyen d'un meilleur
suivi de leurs évolutions devrait être satisfaite dans le futur système par le
biais d'une plus grande traçabilité des flux et des sources de financement.
Concernant l'amélioration de l'efficience de notre système de
santé
, et s'agissant plus particulièrement des transports programmés, le
Gouvernement partage les recommandations de la Cour visant à rendre
plus pertinentes les prescriptions de transports. Des travaux ont été
engagés afin de favoriser une plus grande médicalisation de la
prescription de transports et une mission de l’Agence Nationale d'Appui à
la Performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP)
devrait permettre d’accompagner les établissements de santé dans la mise
en
œuvre
des
changements
organisationnels
nécessaires
à
un
développement plus rapide de la dématérialisation des prescriptions.
L'ensemble des professionnels de santé concernés peuvent néanmoins
d’ores et déjà prescrire en ligne des transports sanitaires au travers de
leur espace dédié (accessible sur espacepro.ameli.fr).
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441
Concernant le décloisonnement du secteur des transports, le dernier
accord-cadre entre les taxis et l'assurance maladie comporte des
dispositions qui encouragent à terme un décloisonnement des secteurs
sanitaires et médico-sociaux en incitant le transport par les taxis de
personnes à mobilité réduite. Cet accord s'inscrit par ailleurs dans un
objectif plus large, porté par le Gouvernement, de renforcement de la
régulation et de la maîtrise des dépenses de ce secteur.
Quant à la proposition de la Cour d'élargir le champ des dépenses
de transports intégrées au budget des établissements de santé, il convient
de noter que la réforme introduite par l'article 80 de la LFSS pour 2017,
qui ne concernait qu'une partie minoritaire des dépenses de transports
sanitaires, a mis en exergue un fort besoin d'accompagnement de
l'ensemble des acteurs concernés dans la conduite du changement dans ce
domaine. Il apparaît donc prioritaire de continuer à concentrer les efforts
de l'ensemble des parties prenantes sur la poursuite du bon déploiement
de cette réforme et la mesure de ses impacts.
S'agissant des actes et consultations externes à l'hôpital, le
Gouvernement souscrit à l'analyse de la Cour selon laquelle les prises en
charge ambulatoires réalisées en établissement de santé doivent répondre
à une logique de gradation des soins et des moyens mobilisés autour du
patient, en fonction de ses besoins, dans un continuum allant de l'activité
externe jusqu'à l'hospitalisation de jour et pleinement intégrée à la
structuration territoriale de l'offre de soins. Comme le préconise la Cour,
les travaux engagés avec les acteurs concernés devraient conduire à
clarifier prochainement les règles de facturation applicables aux prises en
charge ambulatoires réalisées au sein des établissements de santé, dont les
actes et consultations externes. Cela conduira, au cours de la campagne
budgétaire 2020, à une évolution de l'arrêté dit « prestations » ainsi qu'à
la publication d'une nouvelle instruction, en lieu et place de l'actuelle
« circulaire frontière ». Un dispositif de rescrit sera également mis en
place, comme la Cour l'appelle de ses vœux.
Le Gouvernement partage les recommandations de la Cour qui
visent à simplifier les démarches des assurés à l'ère du numérique et
accroître l'efficacité des organismes de la sécurité sociale
. Il s'agit en
premier lieu de généraliser les formalités réalisables sur les espaces
personnels ouverts aux assurés sur les sites des organismes, en proposant
des téléservices communs aux branches pour déclarer les événements de
la vie et en développant les téléservices utilisant le dispositif France
Connect, par lequel les assurés autorisent le recueil et l'utilisation des
données individuelles qui les concernent. La couverture progressive de
100 % des démarches réalisables en ligne constitue un des axes forts des
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442
Conventions d'objectifs et de gestion (COG) 2018-2022 et fait également
l'objet d'un suivi dans le cadre du Schéma stratégique des systèmes
d'information de la sécurité sociale (SSSI). Mais au-delà de cette approche
pour ainsi dire classique, il s'agit davantage de repenser en elles-mêmes
les démarches et la manière dont sont servies les prestations grâce
notamment à la mobilisation en amont des informations recueillies via la
DSN et ses équivalents, en tablant sur la transformation de tout premier
plan que ces avancées représentent sur le fond pour la mise en œuvre des
politiques publiques, comme cela a d'ailleurs été déjà le cas pour la mise
en œuvre du prélèvement à la source de l'impôt sur le revenu.
Le Gouvernement partage ainsi la préconisation de la Cour sur
l'extension du dispositif mensuel de prise en compte des ressources
d'activité et de remplacement à l'ensemble des droits et prestations faisant
intervenir cette notion, ainsi que le partage entre administrations des
informations qui ont trait au séjour, aux événements de la vie et à des droits
reconnus (attestations), afin de réduire les formalités demandées, les
erreurs d'attribution et de calcul des prestations et le non recours aux
droits sociaux. Des travaux sont en cours pour prioriser les prochaines
prestations éligibles à ce dispositif. Après les allocations logement, il
devrait s'agir prioritairement des retraites, en ce qui concerne la mise en
œuvre de la revalorisation différenciée de celles-ci en 2020, de la prime
d'activité, de la CMU-C, du RSA, des pensions de réversion et des
prestations familiales. La mise en œuvre du revenu universel d'activité,
annoncée par le Président de la République lors de la présentation de la
Stratégie de prévention et de lutte contre la pauvreté, devrait également
s'appuyer sur cette approche.
Ces démarches devront s'inscrire à chaque fois que cela est possible
dans des parcours usagers, notamment par événement de vie et un groupe
de travail dédié du SSSI a été mis en place en ce sens. Ces parcours
interbranches ont vocation à être accessibles sur le site commun de la
protection sociale, mesdroitssociaux.gouv.fr. Ce portail numérique
s'inscrit dans la démarche engagée par l'État de mobilisation du
numérique pour faciliter l'accès aux droits, via l'information des usagers
et la simplification de leurs démarches.
Concernant l'adaptation des implantations territoriales des caisses,
le Gouvernement souscrit aux recommandations de la Cour des comptes
allant dans le sens d'une offre de service graduée, en développant
l'accompagnement individualisé accessible dans les sites des caisses ou à
distance, et en améliorant les partenariats d'accueil de proximité.
L'optimisation du maillage territorial s'est ainsi traduite dans la
COG CNAV 2018-2022 par l'objectif d'un point d'accueil retraite et/ou
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partenaire à moins de trente minutes en voiture du domicile de l'assuré.
Des accueils mutualisés se développent également entre les CAF et les
CPAM avec à ce jour 11 expérimentations lancées. Afin de s'adapter aux
spécificités
territoriales,
les
réseaux
développent
en
outre
des
expérimentations de solutions mobiles de points d'accueil. La CNAV a par
exemple expérimenté un Centre Itinérant Retraite en 2018 afin de
permettre aux assurés présents dans les zones géographiques non
couvertes par le réseau d'agences et de points d'accueil de la Carsat
Nord-Picardie d'avoir un accès à l'Assurance retraite. La CNAF a
développé ces types de structure surtout en Outre-Mer : le bureau mobile
(La Réunion), la caravane des droits et la MSAP mobile en Martinique et
la Pirogue des droits en Guyane.
Par ailleurs, les trois branches sont parties prenantes au dispositif
de Maisons de services au public (MSAP) et la nouvelle charte
d'engagement définie en 2018 vise notamment à permettre une
amélioration de la qualité de service. En outre, le Président de la
République ayant annoncé la création de Maisons France Service dans
chaque canton, les MSAP permettront d'accroître le nombre de points
d'accueils mutualisés de premier niveau. La logique d'implantation
territoriale
des
accueils
physiques
se
pense
dorénavant
en
complémentarité avec l'offre des Maisons France Service et celles des
autres organismes de sécurité sociale.
RÉPONSE DU DIRECTEUR GÉNÉRAL DE LA CAISSE
NATIONALE D’ASSURANCE MALADIE (CNAM)
J'ai pris connaissance avec intérêt de vos analyses et de vos
recommandations. Comme vous m'y invitez, je souhaiterais vous faire part
de plusieurs observations et commentaires sur les différents chapitres de
ce rapport.
1.
Chapitre sur les indemnités journalières
L'Assurance maladie partage la préoccupation de la Cour face à la
croissance des dépenses d'indemnités journalières. Cette augmentation se
constate dans la durée, bien au-delà de la seule période 2013-2017,
l'inflexion constatée au début des années 2010 étant avant tout
conjoncturelle. Elle est sous-tendue par une multitude de facteurs,
démographiques, macro-économiques et structurels, au premier rang
desquels se trouve la dynamique de la masse salariale, qui explique, à elle
seule, comme les données présentées dans le rapport l'illustrent, la moitié
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de la hausse constatée. Dans le même temps, l'augmentation rapide des
taux d'emploi des plus de 55 ans consécutive aux dernières réformes des
retraites contribue également à la hausse du volume et de la durée des
arrêts de travail. Ainsi, l'allongement de la durée des arrêts, présenté par
la Cour comme le principal moteur de la croissance des dépenses tient en
réalité en grande partie à des facteurs exogènes, par ailleurs signes de
vitalité économique, qui complexifient le pilotage et la maitrise des
dépenses d'indemnités journalières.
Dans ce contexte, l'Assurance maladie mobilise de multiples leviers
pour parvenir à limiter cette hausse et à infléchir, durablement, la
tendance.
Le premier relève d'un engagement fort en faveur de la réduction
des arrêts de longue durée afin d'améliorer le retour à l'emploi. C'est dans
cet esprit que l'Assurance maladie a développé, dans sa branche Maladie
comme dans sa branche Accidents du travail et risques professionnels, son
programme de prévention de la désinsertion professionnelle. Ce
programme combine des actions d'information et d'accompagnement
personnalisé des professionnels de santé, des assurés et des entreprises.
Votre rapport en souligne la pertinence et appelle à en renforcer encore
l'ampleur. Je ne peux que souscrire à cette ambition, mais tient à vous
rappeler que ce programme, récent, est encore en phase de montée en
charge.
Poursuivant cette logique de sensibilisation des prescripteurs aux
effets des arrêts de travail de longue durée, l'Assurance Maladie a
profondément modifié son approche en matière d'accompagnement et de
contrôle des professionnels de santé par le service médical. Cette stratégie
graduée, privilégiant le dialogue préalable à l'engagement d'une
procédure de sanction, centrée sur les médecins fortement prescripteurs,
permet une approche individuelle et adaptée à la situation de chaque
médecin. C'est dans cet esprit que nous abordons ce dialogue avec les
médecins sur la base d'une analyse de leur activité élaborée en
comparaison de celles de leurs confrères exerçant dans des conditions
comparables notamment en termes de patientèle et de territoire
géographique. C'est également pour cela que le service médical fait le
choix, dans ses échanges confraternels avec les médecins concernés,
d'analyser des « cas patients » spécifiques, afin de permettre aux médecins
d'exposer, sur la base de situations réelles, les raisons qui ont motivé leurs
prescriptions. Nous sommes convaincus de l'intérêt de cette nouvelle
approche, c'est pourquoi nous ne pouvons souscrire à l'analyse critique
formulée sur le peu d'efficacité de ces actions. À titre d'exemple, l'analyse
des résultats des deux dernières campagnes d'entretiens d'alerte,
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445
préalables à la mise sous objectifs des professionnels, a montré que les
volumes d'indemnités journalières prescrites diminuent dans près de 80 %
des cas. Analyser les campagnes MSO/MSAP sous le seul angle du nombre
de médecins finalement inclus dans ces dispositifs méconnaît ainsi
complètement l'objectif de cette approche graduée, qui vise, à l'inverse, à
prévenir plutôt que sanctionner.
Le troisième levier est celui de l’amélioration de l’efficience de
notre gestion interne. L’Assurance maladie y est particulièrement attentive
et a conduit, à la suite d’un audit interne détaillé de ses outils de gestion
réalisé en 2015, de très nombreuses réformes visant à optimiser ses
processus. Ces évolutions techniques et stratégiques ont permis de grands
progrès, que ce soit dans l’amélioration de nos délais de convocation des
assurés, la dématérialisation et l’automatisation de nos processus de
liquidation, le recentrage de la stratégie du service médical sur
1’accompagnement des médecins fortement prescripteurs ou encore le
renforcement des contrôles sur les assurés en arrêt de longue durée.
Ainsi, sur les 67 recommandations contenues dans le rapport
d’audit, 41 recommandations ont été mises en œuvre, 13 sont en cours
d’implémentation et 10 n’ont pas été initiées, principalement car elles
nécessiteraient des évolutions réglementaires qui ne relèvent pas de la
compétence de la CNAM. Nous estimons ainsi, sur la base de nos
estimations de 2015, avoir pu réaliser près de 340 M€ d’économies et être
en attente de la réalisation de 270 M€ d’économies supplémentaires, par
la montée en charge d’évolutions techniques ou réglementaires déjà
opérées. Enfin, nous estimons qu’environ 200 M€ supplémentaires
pourraient être réalisées à la faveur d’évolutions réglementaires
complémentaires.
De nombreux progrès restent en effet bien évidemment à réaliser, et
nous attendons par exemple beaucoup de la mise en œuvre de la disposition
relative à l'obligation de transmission dématérialisée des avis d'arrêt de
travail votée dans la loi relative à l'organisation et la transformation de
notre système de santé du 24 juillet 2019, ainsi que de la montée en charge
de l'exploitation de la déclaration sociale nominative (DSN), qui permettra
notamment de mettre en place la liquidation unique des indemnités
journalières.
2. Chapitre sur les pensions d'invalidité
L'Assurance maladie partage le constat de la Cour sur le caractère
complexe du dispositif de prise en charge de l'invalidité ainsi que sur son
caractère insuffisamment incitatif au retour à l'emploi. C'est pourquoi nous
sommes aujourd'hui engagés dans une réflexion avec le Ministère des
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446
solidarités et de la santé, afin de repenser l'ensemble du dispositif, de
l'évaluation des pertes de capacités de gain ou de travail jusqu'aux droits
associés aux différentes catégories d'assurés entrant dans le dispositif.
L'Assurance Maladie partage également la recommandation de la
Cour de développer l'orientation de la gestion du risque d'invalidité vers
l'accompagnement des pensionnés afin de réduire notamment le risque de
désinsertion professionnelle. La CNAM a lancé à cet effet une mission
nationale spécifique relative à la prévention de ce risque. Cette mission a
pour objectif de faire évoluer l'offre de l'Assurance Maladie auprès de
l'ensemble des publics exposés à un risque de désinsertion professionnelle
au travers d'un processus national coordonné. Elle vise ainsi à rénover la
gestion de ce risque, notamment en travaillant à l'amélioration du partage
des informations entre les services de l'Assurance Maladie mais aussi avec
les acteurs extérieurs (Pôle Emploi, services de santé au travail,
employeur). À ce jour, les personnes en invalidité peuvent bénéficier d'un
accompagnement à ce titre.
La Cour préconise par ailleurs de mettre en place des vérifications
automatisées systématiques de ressources des titulaires de pensions et de
l'allocation supplémentaire de l'invalidité (ASI). La mise en place cette
année de la base ressources mensuelles (BRM), reprenant les données
issues de la Déclaration sociale nominative (DSN) et les prestations
servies par les organismes de protection social, répond à cette
préconisation. Cette base, accessible pour l'instant seulement par la
branche famille, sera ouverte de manière progressive à compter de
2020-2021 aux autres organismes de protection sociale.
De plus, la CNAM a programmé des travaux de refonte de
l'application de gestion et de paiement des pensions d'invalidité. Le
démarrage de ces travaux est prévu pour la fin de l'année 2019. Ils
s'échelonneront jusqu'en 2022. À l'issue de la refonte de l'application, les
données disponibles dans la BRM seront utilisées pour le calcul de la
pension initiale et la détermination du droit éventuel à l'ASI. Elles seront
ensuite mobilisées pour la vérification régulière des ressources, ce qui
limitera les contacts actuels avec les assurés sur ce sujet.
La BRM autorisera par ailleurs d'assurer un suivi plus ciblé,
notamment par le requêtage sur certaines situations, comme par exemple
dans les cas de reprise anticipée du travail. Ces requêtages contribueront
à la maîtrise des dépenses de l'invalidité.
3. Chapitre sur les transports sanitaires et médico-sociaux
L'Assurance Maladie est mobilisée, de longue date, pour améliorer
la maîtrise de la dépense de transports sanitaires. C'est dans ce contexte
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RÉPONSES DES ADMINISTRATIONS ET DES ORGANISMES CONCERNÉS
447
que des négociations ont été récemment conduites afin de renforcer la
régulation du secteur. Les constats que la Cour dresse sur la forte
dynamique des dépenses sont désormais à nuancer avec les résultats que
nous constatons au 1
er
semestre 2019.
Ainsi, les dépenses de transports sanitaires, toutes modalités
confondues, ont connu, au 1
er
semestre 2019, une baisse nette de 3,1 % par
rapport à la même période en 2018, alors qu'elles étaient en hausse de
3,5 % sur la période précédente. Cette très forte inflexion se constate pour
chacune des modalités de transport analysée (véhicules sanitaires légers,
ambulances, taxis, transporteurs sanitaires).
Ces résultats proviennent en partie de l'effet de la mise en œuvre de
l'article 80 de la loi de financement de la Sécurité Sociale (LFSS) pour
2017, dont il conviendra de faire le bilan dans les prochains mois avant
d'envisager toute nouvelle évolution, notamment relative à son périmètre.
Elles proviennent également très significativement de l'impact des actions
conduites par l'Assurance maladie pour limiter le volume et le prix unitaire
des transports, au premier rang desquels le protocole signé le 12 novembre
2018 entre les 6 fédérations nationales de taxis et l'Assurance Maladie, qui
a conduit à une meilleure maîtrise des tarifs de référence et des taux de
remises dans l'ensemble des départements de France.
Par ailleurs, la Cour recommande de décloisonner les transports de
malades et médico-sociaux en autorisant notamment les transporteurs
spécialisés dans le transport des personnes à mobilité réduite à convoyer
les personnes handicapées à leurs lieux de soins. La CNAM souhaite
rappeler que les conventions-type entre les taxis et l'Assurance Maladie
mises en œuvre depuis cette année ont intégré une valorisation du transport
des personnes à mobilité réduite par ce mode de transport. Cette
valorisation sera prochainement étendue aux véhicules sanitaires légers,
sous réserve de la signature du projet d'avenant à la convention nationale
des transporteurs sanitaires privés relatif à cette valorisation. Ces
dispositifs contribuent à décloisonner le secteur, améliorant l'offre de
transport pour les personnes à mobilité réduite.
4. Chapitre sur les actes et consultations externes à l'hôpital
Face aux enjeux significatifs que représentent désormais les actes
et consultations externe et afin de clarifier la « circulaire frontière », la
CNAM serait favorable à la mise en place d'un dispositif de rescrit sur
l'application des tarifs des séjours hospitaliers de jour, comme le
recommande la Cour. Cette perspective nécessiterait toutefois de définir
une gouvernance ad-hoc et des modalités de diffusion des décisions de
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COUR DES COMPTES
448
nature à garantir leur application homogène dans les établissements
hospitaliers.
5. Chapitre sur la politique des greffes
Les recommandations du chapitre VIII, intitulé « La politique des
greffes : une chaîne de la greffe fragile à mieux organiser », n'appellent
pas d'observations de la CNAM.
6. Chapitre sur la procréation médicale assistée
La Cour recommande d'analyser l'intérêt de l'insémination
artificielle pour justifier le nombre de tentatives prises en charge par
l'Assurance Maladie. Actuellement le nombre de tentatives d'insémination
artificielle remboursables est de six. Ce nombre peut parfois répondre à
un besoin médical chez les patientes les plus jeunes.
C'est pourquoi, du point de vue de l'Assurance Maladie, engager
des travaux visant à réduire le nombre de tentatives d'inséminations
artificielles prises en charge ne devrait pas être le premier levier à utiliser
pour améliorer la qualité de la prise en charge et répondre à des situations
extrêmes où des équipes tarderaient à proposer une autre technique de
procréation médicale assistée (prenant en compte le nombre de tentatives,
d'échecs et l'âge de la patiente).
Les efforts devraient porter prioritairement sur l'amélioration des
connaissances et des recommandations dans le domaine de la procréation
médicalement assistée par les centres qui la pratiquent. La décision
médicale partagée et éclairée, entre professionnels de santé et avec le
couple, devrait dans le cas présent être recherchée, sans qu'il apparaisse
nécessaire de diminuer le nombre d'inséminations artificielles prises en
charge par l'Assurance Maladie.
7. Chapitre sur la transformation de la relation de services aux
assurés
La Cour souhaite que soient développés les échanges entre
administrations de l'État et organismes de Sécurité Sociale pour améliorer
la relation de services aux assurés. La convention d'objectifs et de gestion
(COG) entre l'État et la CNAM pour la période 2018-2022 prévoit des
engagements en ce sens. La mise en place de la base ressources mensuelles
(BRM), dont l'alimentation est effective depuis cette année, constitue la
pierre angulaire du développement de ces échanges. La montée en
puissance de l'exploitation de la BRM à horizon 2022 permettra de réduire
le nombre de démarches déclaratives. Pour l'Assurance Maladie, cette
base sera gage de fiabilisation des données transmises. La BRM sera
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449
utilisée à terme dans le cadre de la gestion de la complémentaire santé
universelle ainsi que dans la liquidation des pensions d'invalidité.
En complément, des échanges entre le Ministère de l'Intérieur et
l'Assurance Maladie sont actuellement en cours de développement. Ils
permettront
en
particulier
d'éviter
la
demande
de
production
d'informations par l'assuré et d'améliorer les contrôles des conditions de
régularité de séjour dans le cadre de la Protection Universelle Maladie
(PUMa).
D'autres échanges, à l'échelle des organismes de la Sécurité
Sociale, font l'objet d'engagement dans la COG 2018-2022 entre l'État et
la CNAM. Ces échanges, initiés au cours de la COG précédente notamment
en ce qui concerne la déclaration de grossesse en ligne, sont amenés à se
développer. L'objectif est de n'avoir à déclarer qu'une seule fois un
évènement de la vie (mariage, décès, divorce, naissance, etc.),
conformément au souhait des pouvoirs publics d'appliquer la logique
« dites-le nous une fois ».
S'agissant de la branche maladie, la Cour indique que « la portée
de la transformation numérique dépend dans une large mesure de la
réussite de la généralisation engagée du dossier médical partagé. La
CNAM partage cet avis. Au-delà de l'enrichissement des données
contenues dans les DMP et qui ont fait l'objet d'une programmation dans
la feuille de route des systèmes d'information de l'Assurance Maladie,
l'article 50 de la loi n° 2019-774 relative à l'organisation et à la
transformation du système de santé constitue un atout pour cette
généralisation. La création automatique du DMP, pour tout nouveau-né à
compter de 2022, permettra d'en systématiser l'utilisation, tout en gardant
à l'esprit que le DMP reste un outil individuel et confidentiel auquel
l'Assurance Maladie n'accède pas et ne saurait, à cet égard, être considéré
comme un moyen de communication entre l'Assurance Maladie et ses
assurés.
Enfin, concernant la politique d'accueil, je tenais à vous informer
que l'Assurance Maladie est attachée au maintien d'un maillage territorial
étendu. L'offre d'accueil physique est aujourd'hui répartie sur 2 200 sites
environ, complétée utilement par la participation à 774 Maison de services
au public (MSAP) qui constituent des points d'accueil de proximité
territoriale. Cette offre s'inscrit dans une logique de complémentarité avec
le canal téléphonique, mail, ainsi que de son offre digitale croissante à
partir du compte Ameli. Ce dernier, accessible depuis le web ou les
applications smartphone et tablette, comptabilise actuellement plus de
31 millions de comptes ouverts.
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450
RÉPONSE DU DIRECTEUR GÉNÉRAL DE LA CAISSE
NATIONALE DES ALLOCATIONS FAMILIALES (CNAF)
Le rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité
sociale 2019 n'appelle qu'une précision de la part de la caisse nationale
des allocations familiales,
sur le développement des rendez-vous à
distance : dans le cadre de sa démarche d'innovation, la branche Famille
a conçu un outil « Visiocontact » qui est une solution de visiophonie pour
assurer des rendez-vous à distance avec les usagers.
Il s'agit d'une solution alternative au rendez-vous physique. La
connexion à Visiocontact est possible avec une tablette, un smartphone ou
un ordinateur. Ce dispositif peut être déployé depuis mars 2019 après une
phase expérimentale, et quatorze Caf offrent aujourd'hui ce service.
RÉPONSE DE LA PRÉSIDENTE DU COLLÈGE DE LA HAUTE
AUTORITÉ DE SANTÉ (HAS)
C’est avec le plus grand intérêt que la Haute Autorité de santé a pris
connaissance des extraits que vous nous avez transmis du rapport intitulé
La sécurité sociale – Rapport sur l’application des lois de financement de
la sécurité sociale 2019 (RALFSS).
Les extraits dont la Haute Autorité de santé a été destinataire
appellent les commentaires suivants :
Chapitre indemnités journalières
:
Ce rapport n’appelle pas de remarque particulière de la part de la
Haute Autorité de santé.
Chapitre greffe :
Il est mentionné des difficultés de financement pour les tests HLA
dans le cadre de la greffe de moelle osseuse et la nécessité de revoir la
tarification NABM. Or cela ne reflète qu’une vision partielle d’un
problème plus complexe qui n’implique d’ailleurs pas uniquement la
CNAM mais également la DGOS. En effet, en fonction de la situation, un
test HLA peut être financé par de multiples modalités budgétaires (NABM,
RIHN, liste complémentaire, forfait greffe (FAG)…).
Il convient donc dans un premier temps d’identifier la modalité
budgétaire la plus adéquate puis ensuite de statuer sur la valorisation
adéquate dans le cadre de cette modalité budgétaire.
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451
À ce stade, il n’est pas certain que la modalité « acte NABM » soit
la plus adéquate.
Chapitre assistance médicale à la procréation :
Nous sommes en accord avec la Cour quant à la nécessité d’un
remboursement rapide des actes de vitrification / réchauffement et d’un
déremboursement des actes de congélation lente. La HAS a d’ailleurs été
informée par la CNAM de son intention d’inscrire ou radier les actes en
question par un courrier du 25 avril 2019. L’UNOCAM a également pris
acte de cette décision dans son avis du 17 mai. La publication de la
décision UNCAM au Journal officiel devrait donc être prochaine. Nous
rappelons néanmoins que l’avis de la HAS a été rendu le 19 juillet 2017
(avec une ASA de niveau III pour les actes de vitrification).
Par ailleurs, l’acte de dosage de l’hormone antimüllérienne (utilisé
dans le bilan préalable à la stimulation ovarienne) n’est toujours pas pris
en charge, malgré un avis favorable de la HAS (avec une ASA de
niveau III) rendu le 26 juillet 2017.
Si la longueur du temps pris pour l’inscription des actes de
vitrification peut s’expliquer par le temps nécessaire de discussion entre
UNCAM et professionnels de santé, il est néanmoins dommage que cette
durée de négociation ne soit pas encadrée en 180 jours, comme c’est le cas
pour les actes associés à des dispositifs médicaux disposant d’une ASA
comprise entre I et III. Il serait donc souhaitable d’élargir les dispositions
des articles L.162-1-7-1 et L. 162-1-8 du code de la Sécurité sociale à
l’ensemble des actes professionnels dont les actes de biologie médicale à
inscrire à la nomenclature des actes de biologie médicale (NABM). Cela
pourrait être fait dans le cadre d’une mesure du projet de loi de
financement de la sécurité sociale.
La Cour des comptes mentionne des procédés d’AMP d’introduction
récente non pris en charge par l’Assurance (l’IMSI et la MIV sont ainsi
mentionnées).
La plupart des procédés évoqués sont des actes innovants
généralement inscrits au sein du Référentiel des actes Innovants Hors
Nomenclature (RIHN) et pris en charge à ce titre, sous conditions, via la
MERRI G03. C’est notamment le cas de l’IMSI (acte C012) et de la MIV
(acte C004). Pour être pris en charge par l’Assurance maladie, ces actes
doivent faire l’objet d’une évaluation HAS qui n’a pas encore eu lieu faute
de données. En effet l’inscription au RIHN est conditionnée à la réalisation
d’une étude visant à colliger les données cliniques manquantes nécessaire
à l’évaluation par la HAS. À ce jour, la HAS n’a reçu aucune demande
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452
d’évaluation pour ces procédés, le recueil de données lié au RIHN n’étant
pas finalisé.
Il est également important de rappeler que les exigences d’une
autorisation de pratique d’une procédure d’AMP (qui reposent
principalement sur le « bénéfice/risque » de la technique) sont différentes
des exigences du remboursement par la collectivité (qui nécessitent, en
complément du bénéfice/risque, l’évaluation de l’utilité clinique de la
technique et notamment de sa place dans la stratégie de prise en charge
comparativement aux techniques de références : bases du SA/ASA).
Nous insistons également sur le fait que les données comparatives
nécessaires à l’évaluation de l’utilité clinique de ces procédés
d’introduction récente sont apportées par de la recherche clinique.
Cette remarque est à mettre en relation avec le constat formulé par
la Cour dans son rapport sur le besoin de renforcer la recherche clinique
en médecine de la reproduction. Il est ainsi essentiel de renforcer et
faciliter l’élaboration de protocoles de recherche clinique comparative
afin de pouvoir obtenir des financements de recherche.
RÉPONSE DE LA DIRECTRICE DE L’AGENCE
DE LA BIOMÉDECINE
Comme vous m’y invitez, je formule en retour la réponse ci-dessous
concernant les questions relevant de la compétence et des activités de
l’Agence de la biomédecine.
1. Concernant le chapitre relatif à la politique des greffes
.
Dans ces domaines, la feuille de route stratégique de l’Agence et de
ses partenaires est fixée par des plans ministériels qui couvrent la période
2017-2021. Ces plans sont particulièrement ambitieux. Ainsi le plan greffe
organes-tissus prévoit la réalisation de 7800 greffes à l’horizon 2021 alors
qu’en 2017, ce sont 6100 greffes qui avaient été réalisées. De même, le
plan greffe CSH, pour la première fois individualisé, invite à ce que
310 000 personnes soient inscrites sur le fichier des donneurs volontaires
de moelle osseuse d’ici 2021 mais comporte surtout des objectifs qualitatifs
en termes de rajeunissement du fichier ainsi que de diversification du sexe
(davantage d’hommes) et d’origine.
Dans le domaine du prélèvement d’organes, l’Agence rejoint pour
l’essentiel la Cour.
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453
S’agissant plus spécifiquement de la recommandation 31.
L’Agence partage la préoccupation de la Cour quant à la nécessaire
analyse des disparités régionales. L’homogénéisation des pratiques
d’inscription en liste d’attente, la prise en compte des périodes de contre-
indication temporaires, l’information aux patients doivent être encore
améliorées ; c’est l’objet de travaux communs entre l’Agence, les
associations et les professionnels.
L’hétérogénéité territoriale du taux d’opposition justifie également
une attention forte aux pratiques en matière d’abord des proches. Dans cet
esprit ont été élaborées par l’Agence, en concertation avec les parties
prenantes, les règles de bonnes pratiques relatives à l’entretien avec les
proches, comportant en annexe une grille méthodologique avec des
modalités de retour et d’analyse. De même, l’enjeu de la formation des
professionnels,
notamment
des
coordinations
hospitalières
de
prélèvement, indiqué dans la recommandation 32 mérite effectivement
d’être souligné. Dans la limite de ses moyens, l’Agence y apporte une
attention soutenue, à la fois sur le territoire au plus près des équipes et par
le ciblage de l’accès à sa formation (la FCHP), qui se déroule sur une
semaine, à une périodicité élevée, biannuelle au vu du turn-over des
personnels des coordinations et avec l’apport pédagogique majeur de la
formation par simulation.
S’agissant de la recommandation 32, relancer les prélèvements.
La distorsion entre l’offre et la demande en termes de greffe,
l’augmentation du nombre des personnes en attente d’une greffe, devrait,
comme dans les autres pays, se baser sur la liste active de candidats à la
transplantation, prenant en compte leurs contre-indications temporaires
en très forte croissance.
La Cour souligne le recul de l’activité constaté en 2018, après 8 ans
de progression, et appelle à une réflexion approfondie sur les perspectives
de réalisation du plan greffe. L’Agence et le ministère ont pris acte de cette
décélération
et
engagé
immédiatement,
en
cohérence
avec
la
recommandation 32 de la Cour, des mesures correctrices destinées à
retrouver la trajectoire prévue dans le plan greffe : une seconde campagne
exceptionnelle de communication a été réalisée à l’automne ; les agents
des services territoriaux de l’Agence ont travaillé avec les réseaux de
prélèvement les plus en difficulté ; la prise en charge des machines à
perfusion pulmonaire a été décidée ; un soutien aux activités Maastricht 3
et donneurs vivants a été mis en place dans la campagne tarifaire suivante
et un cadre plus pérenne est en cours d’élaboration ; une mobilisation
renforcée des ARS est mise en place par l’intermédiaire d’un indicateur au
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454
sein des CPOM État/ARS ; une communication a été engagée dès le
premier semestre auprès des gouvernances hospitalières (directeurs,
présidents de CME) des CH et CHU pour activer cette priorité
ministérielle. À moyen terme, un travail sur le développement de la
formation, le recours à de nouvelles organisations (mutualisation du
prélèvement, télémédecine, éducation thérapeutique…) doit être mené.
Comme le souligne le rapport, le développement des greffes issues
de donneurs M3 et de donneurs vivants est un enjeu majeur pour l’avenir.
À ce titre, la consolidation des parcours des donneurs est un facteur clé de
succès. La prise en charge des donneurs vivants potentiels (sollicitation,
accueil, et suivi de parcours médical, psychologique et social) est une
activité qui incombe prioritairement aux services et consultations de
néphrologie. L’intégration d’infirmières de pratiques avancées nous paraît
de nature à faire progresser l’organisation des soins autour des patients :
information, organisation du parcours et suivi des greffés, recrutement,
accompagnement et suivi des donneurs vivants mais plusieurs années
seront nécessaires pour rendre cette solution opérationnelle.
Je partage la recommandation 33, concernant la sécurisation des
pratiques des équipes de transplantation et des données médicales des
patients greffés.
La mise en œuvre du dispositif de biovigilance, l’établissement avec
les professionnels d’indicateurs pertinents, analysés par des méthodes
biostatistiques réactives (CUSUM), l’engagement avec les équipes de
mesures de correction en cas d’alerte font l’objet d’un processus
d’amélioration continue. Plusieurs équipes de transplantation ont sollicité
l’aide de l’Agence sur la base de ces indicateurs.
De même l’utilisation de score d’attribution de greffons, avec la
double préoccupation de l’équité de répartition et de l’efficacité optimale
de chaque greffe fait l’objet d’évaluation continue et d’adaptation, selon
un processus transparent et institutionnel (groupes de travail, conseil
médical et scientifique, conseil d’orientation).
Concernant les données du registre CRISTAL, elles sont auditées
selon les bonnes pratiques du data management, et la qualité de ce registre
est reconnue à l’international. Pour les données décisionnelles, les taux de
complétude observés pour l’attribution des greffons sont proches de
100 % ; des alertes automatiques ont été mises en place indiquant les
défauts de remplissage pour les données majeures (déterminants des
scores) et la nécessité d’y remédier. Je partage pleinement la
recommandation d’améliorer les taux de complétude et de renseignement
adéquat pour l’ensemble des données, y compris celles utilisées à visée
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455
épidémiologique et descriptive. À ce titre, plusieurs démarches sont
engagées pour soutenir et encadrer les équipes de recherche hospitalière :
transmission annuelle aux directeurs d’établissement et chefs de service de
l’évaluation de complétude de leurs données, commentaire et rappel aux
obligations, amélioration de l’ergonomie lors de la refonte de l’application
CRISTAL et de son interface avec Diadem ; nous serons en mesure, à
terme, de croiser les données de CRISTAL avec celles du SNDS, des
dossiers médicaux et de laboratoires afin d’en améliorer la qualité.
La recommandation 34 concernant la définition de seuils
minimums d’activité par site géographique
se discute en termes d’impact
du volume d’activité sur les résultats et en termes d’efficience médico-
économique.
La définition de seuil d’activité minimum est d’une pertinence très
différente selon le type d’organe transplanté et le maillage territorial
requis.
L’activité des centres français varie de façon non négligeable dans le
temps.
La qualité et la sécurité de la prise en charge que nous suivons selon des
indicateurs précis sont nos objectifs prioritaires ; les alertes que nous
enregistrons conduisent à des propositions correctives, si nécessaire en
temps réel, ce quel que soit le volume d’activité du centre ; nous avons
mené ce type d’action à plusieurs reprises auprès d’équipes à haut
niveau d’activité.
La notion de seuil minimum peut engendrer des effets d’incitation à
l’activité ; il peut être pertinent d’y associer celle de seuil maximum en
fonction des moyens alloués ou de l’organisation mise en place,
observées au cours d’un audit de fonctionnement sur place, en
particulier pour les équipes à faible activité.
Comme indiqué par la Cour, l’organisation territoriale dans le
domaine du recours à la transplantation s’inscrit pleinement dans le
chantier de la réforme des autorisations lancé par la DGOS ; le niveau
d’activité ne peut pas être le seul élément de décision. La réflexion devra y
être conduite, pour chaque filière de transplantation, selon le bassin de
population
et
l’épidémiologie
régionale,
la démonstration
d’une
organisation pluri professionnelle de qualité et d’un niveau d’expertise,
d’une animation de son réseau, du rôle structurant de la greffe pour
disposer d’une offre de soins complète en matière de défaillance viscérale
et d’une cohérence avec les objectifs des Plans greffe ministériels.
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456
La continuité de la prise en charge requiert indiscutablement un
niveau élevé de moyens (séniorisation de la prise en charge, gardes
nocturnes, formation des spécialistes, accès au bloc opératoire,
optimisation des moyens techniques lourds – robots machines de
perfusions). Une mutualisation des équipes de prélèvements (travail en
cours avec la DGOS, devant mener à des expérimentations dans plusieurs
régions) et des collaborations inter équipes sont également des approches
cruciales pour soutenir l’activité et l’accès global à la greffe par région.
Les renforcements de l’évaluation et des conditions d’autorisation seront
des mesures incitatives à une telle coopération.
Je partage la recommandation 35 concernant la rationalisation de
l’implantation des laboratoires spécialisés pour la greffe,
et plus
spécifiquement celle, dans les laboratoires d’immunologie, l’activité
d’identification de compatibilité HLA, dans les situations différentes
décrites par la Cour, des greffes de cellules souches hématopoïétiques et
des greffes d’organes. Un travail conjoint DGOS-Agence de la
biomédecine sur ce thème a débuté, et s’appuiera sur les recommandations
de diagnostic et de suivi, établies par les professionnels et sur un audit des
coûts.
2. Concernant le chapitre relatif à l’assistance médicale à la
procréation.
Dans sa recommandation n° 36
, la Cour juge nécessaire
d’analyser l’intérêt de l’insémination artificielle dans le traitement de
l’infertilité et invite à conduire une évaluation médico-économique relative
aux nombre de tentatives en vue le cas échéant de faire évoluer les
modalités de prises en charge par l’assurance maladie. La Cour formule
cette recommandation en s’appuyant sur deux constats : « les très faibles
chances de cette technique au-delà de la quatrième tentative » et « la
persistance d’une forte activité d’insémination artificielle ».
L’Agence est évidemment favorable à toute démarche visant à
évaluer les différentes stratégies d’AMP en lien avec les autorités
compétences pour l’évaluation des actes professionnels et en s’appuyant
sur les recommandations des professionnels concernant l’utilisation de
cette technique remarquablement peu invasive.
Il convient toutefois de souligner qu’actuellement, nous ne
disposons pas de données détaillées sur l’utilisation des inséminations en
France, comme la fréquence et le résultat des tentatives de rang élevé et
sur leurs indications. À terme, cette évaluation pourrait être réalisée à la
fois à partir des données du SNDS et du registre des inséminations qui se
met
en
place actuellement
à
l’Agence
(50 %
des
laboratoires
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457
d’insémination ont adressé début 2019 leur activité 2017). Il est espéré
pouvoir disposer d’une vision complète de l’activité nationale en 2020
pour l’activité 2018.
Il est donc prématuré de vouloir porter un jugement sur la
pertinence des 5
ème
et 6
ème
tentatives. Il est en tout cas d’usage que la
poursuite des inséminations au-delà de la 4
ème
tentative soit appréciée au
cas par cas pour tenir compte de l’ensemble du dossier du couple concerné
et notamment d’une éventuelle fausse-couche dans les cycles antérieurs
d’insémination.
Ces données pourraient le cas échéant être mobilisées pour la
conduite par les autorités compétentes d’une étude médico-économique,
dans un cadre à définir et ne relevant pas en propre de l’Agence.
Dans la recommandation 37
, la Cour préconise d’améliorer
l’information du public sur les résultats des centres clinico-biologiques et
des laboratoires d’insémination artificielle en termes de naissances par
tentative d’AMP et de taux de grossesses multiples.
Nous partageons la conviction qu’il convient d’informer pleinement
les patients ce qui suppose à la fois une large diffusion de l’information
mais aussi une justesse tant des données que de leur interprétation pour
éviter de prendre le risque d’induire les patients en erreur alors que leur
situation personnelle est déjà difficile. C’est non seulement un enjeu
éthique mais aussi un gage de confiance dans le système d’AMP dans son
ensemble.
Le dispositif d’évaluation fondé sur la méthode des funnel plots a
été conçu pour aider les centres à évaluer leur activité, repérer le plus en
amont possible les écarts à la moyenne, ainsi analyser la situation et le cas
échéant mettre en œuvre les mesures correctrices. La Cour en souligne à
juste titre la difficulté de lecture, traduisant la complexité de l’analyse et
justifiant également une grande délicatesse dans son interprétation et sa
diffusion. Les résultats, communiqués aux centres, sont publiés sur le site
de l’Agence dans l’espace « professionnel », accessible à tous et
notamment aux ARS qui sont en charge des autorisations et des inspections
de ces centres.
Il ne serait scientifiquement pas exact d’établir sur la base de cette
méthode des indicateurs de performance voire une classification des
centres (prenant en charge des cohortes de couples très différentes) qui
serait susceptible de dénaturer un dispositif d’évaluation voulu par le
législateur (V. le 4° de l’article L. 1418-1 du CSP) et auquel adhèrent les
professionnels ainsi que de fragiliser leur activité.
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458
Ainsi, l’Agence travaille, comme dans ses autres thématiques, à une
information plus pertinente pour les couples (en avertissant des limites) ;
cette démarche pédagogique est incontournable pour accompagner l’accès
légitime aux données de santé.
Parmi les points soulignés par le rapport, mais ne faisant pas
l’objet de recommandations :
Concernant les programmes de recherche sur la thématique de
l’AMP : l’Agence de la biomédecine s’y implique fortement en y
consacrant un Appel d’Offres Recherche annuel très compétitif qui a une
excellente visibilité au sein des instituts de recherche ; cette source de
financement est un vecteur d’innovation pour les équipes, dans une
thématique considérée comme une « niche ».
Le décalage de plusieurs années entre l’adoption des techniques
dans de nombreux pays et leur autorisation en France ne reflète pas
nécessairement une faible réactivité du dispositif français comme le
suggère la Cour mais plutôt le reflet d’une exigence éthique, à l’abri de
considérations purement économiques, et le soin apporté à l’évaluation de
l’efficacité et de la sécurité des techniques avant de les permettre en
routine, dans l’intérêt même des personnes concernées ; le paragraphe
concernant la diffusion de nouveaux procédés aborde des sujets
d’autorisation (vitrification) mais aussi des sujets de recherche (dépistage
des anomalies chromosomiques) dans les approches non validées ; sur ce
dernier point, les équipes françaises ont déposé des projets coopératifs
d’analyse de l’impact du diagnostic des aneuploïdies (particulièrement un
PHRC) sur les chances d’obtention de naissance d’un enfant vivant et du
ratio risque/bénéfice de la procédure.
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