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Avis du 13 décembre 2018
N° 16
Chambre
Centre hospitalier de Vierzon
(Cher)
S
aisine de la directrice générale de l’
agence
régionale de sante
Article L. 6143-3-1 du
code de la santé publique
LA CHAMBRE RÉGIONALE DES COMPTES DU CENTRE-VAL DE LOIRE
Vu le code de la santé publique, notamment ses articles L. 6143-3-1, R. 6143-41
et D. 6143-39 ;
Vu le code des juridictions financières et notamment son article L. 232-5 ;
Vu les lois et règlements relatifs aux budgets des établissements publics de santé ;
Vu les arrêtés de la présidente de la chambre régionale des comptes Centre-Val de Loire
n° 2017-17 du 21 décembre 2017 modifié, relatif aux travaux de la chambre pour 2018 ;
Vu la lettre du 14 septembre 2018, enregistrée au greffe de la chambre régionale des
comptes Centre-Val de Loire le 17 septembre 2018, par
laquelle la directrice générale de l’
agence
régionale de santé a saisi la chambre régionale des comptes Centre-Val de Loire au titre de
l’article L.
6143-3-1 du code de la santé publique pour formuler un avis sur la situation financière
et sur les propositions de mesures de redressement du centre hospitalier de Vierzon ;
Vu la lettre du 18 septembre 2018 de la présidente de la chambre, invitant le directeur du
centre hospitalier de Vierzon, à faire connaître ses observations à la chambre soit par écrit, soit
oralement ;
Vu les éléments communiqués oralement
à l’équipe de contrôle, lors de l’entrevue du
25 septembre 2018 avec le directeur du centre hospitalier de Vierzon ainsi que les autres éléments
communiqués sur place ou transmis par l’établissement
;
Vu l’ensemble des pièces recueillies au cours de l’instruction
;
2
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
Vu les conclusions du procureur financier près la chambre régionale des comptes
Centre-Val de Loire en date du 12 décembre 2018 ;
Après avoir entendu MM. Jean-Marc Le Gall, premier conseiller et Matthieu Waysman,
conseiller, en leur rapport ;
1.
SUR LA RECEVABILITÉ DE LA SAISINE
La directrice
générale de l’
agence régionale de santé (ARS) Centre-Val de Loire a saisi
la chambre régionale des comptes de la situation du centre hospitalier de Vierzon (CHV), par
courrier du 14 septembre 2018 enregistré au greffe le 17 septembre 2018, en application de
l'article L. 6143-3-1 du code de la santé publique (CSP), qui dispose que :
«
Par décision motivée et pour une durée n'excédant pas douze mois, le directeur
général de l'ARS place l'établissement public de santé sous administration provisoire soit de
conseillers généraux des établissements de santé désignés dans les conditions prévues à l'article
L. 6141-7-2, soit d'inspecteurs du corps de l'inspection générale des affaires sociales ou de
l'inspection générale des finances, soit de personnels de direction des établissements mentionnés
aux 1° et 7° de l’article 2 de la loi n° 86
-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires
relatives à la fonction publique hospitalière, soit de toutes autres personnalités qualifiées,
désignés par le ministre chargé de la santé, en cas de manquement grave portant atteinte à la
sécurité des patients ou lorsque, après qu'il a mis en œuvre la procédure prévue à l'article
L. 6143-3, l'établissement ne présente pas de plan de redressement dans le délai requis, refuse
de signer l'avenant au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens ou n'exécute pas le plan de
redressement, ou lorsque le plan de redressement ne permet pas de redresser la situation de
l'établissement.
Le directeur général de l'Agence peut au préalable saisir la chambre régionale des
comptes en vue de recueillir son avis sur la situation financière de l'établissement et, le cas
échéant, ses propositions de mesures de redressement. La chambre régionale des comptes se
prononce dans un délai de deux mois après la saisine.
» ;
Conformément aux dispositions de l’article L.
232-5 du code des juridictions
financières, les chambres régionales des comptes exercent le contrôle des actes budgétaires des
établissements publics de santé.
L’article R.
6143-41 du CSP précise les pièces qui doivent être jointes
à l’appui de la
saisine motivée de la chambre régionale des comptes.
Le courrier de saisine du 14 septembre 2018 comportait plusieurs de ces documents en
annexes
, d’autres o
nt été adressés à la chambre dans les jours suivants. Le premier des deux états
comparatifs de l’activité des recettes et des dépenses par rapport aux prévisions, mentionnés au
deuxième alinéa de l'article R. 6145-6, relatifs à l'exercice en cours et
visés à l’article R.
6143-1
du code de la santé publique, exigible
au 15 novembre, n’a été communiqué à la chambre qu’à
une date ultérieure.
La saisine de la chambre par la directrice générale de l’ARS, qui dispose de la qualité
pour agir, se fonde notamment sur
la situation financière de l’établi
ssement.
3
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
L
’article L.
6143-3-
1 prévoit que la saisine de la chambre n’intervient que dans la
perspective de la mise sous administration provisoire de
l’établissement
soit en cas de
manquement grave portant atteinte à la sécurité des patients, soit lors de la mise en œuvre de la
procédure de redressement prévue à l’article L.
6143-3 du CSP, notamment en cas de non
présentation d’un plan de redressement dans le dé
lai requis.
Conformément à la procédure définie à
l’article L.
6143-3, la directrice générale de
l’ARS
a demandé
à l’établissement
de produire un plan de redressement, par lettre du
31 juillet 2018. Par courrier du 14 novembre 2018, le directeur a répondu que
l’établissement
était dans
l’impossibilité de produire le plan d’économies
. Le même jour,
la directrice de l’ARS
en a informé la chambre par courriel.
En conséquence, dans le cadre de l
’application combinée des articles L.
6143-3 et
L. 6143-3-1 du CSP, la chambre constate que la condition de non présentation du plan de
redressement dans le délai requis est remplie.
Compte tenu de l’ensemble des éléments qui préc
èdent, la saisine de la directrice
générale de
l’
ARS est
recevable, au titre de l’article
L. 6143-3-1 du CSP, pour ce qui concerne
le CHV
et sans qu’il soit besoin
d’examiner la recevabilité les
autres fondements à sa demande.
Le délai de deux mois dont la juridiction dispose pour formuler ses propositions court à compter
du 14 novembre 2018.
2.
SUR LE DIAGNOSTIC MEDICO-ECONOMIQUE
Le CHV est un établissement public de santé de proximité. Il assure les activités
suivantes,
en hospitalisation complète et ambulatoire ainsi qu’en consultations externes
:
médecine polyvalente, médecine gériatrique, chirurgie viscérale, orthopédique et de la main,
gastroentérologique, oto-rhino-laryngologique, stomatologique, urologique et gynécologique,
urgences, maternité, gynécologie obstétrique et pédiatrie, imagerie et biologie médicales, soins
de suite et de réadaptation (SSR) en gériatrie et en rééducation, soins de longue durée (USLD).
Il propose également les services d’un
établissement
d’hébergement pour
personnes âgées
dépendantes (EHPAD).
Le CHV est implanté sur deux sites pour un total de 452 lits et 38 places. Le site « Léo
Mérigot », emplacement historique, regroupe les activités principales de soins (médecine,
chirurgie, gynécologie-obstétrique, pédiatrie, anesthésie, imagerie médicale et urgences). Le site
de « La Noue »
regroupe l’hébergement des
personnes âgées dépendantes, une unité de soins de
longue durée (USLD) ainsi qu’un service de soins de suite et de réadaptation (SSR). Les
bâtiments du site de « La Noue » sont récents par rapport au site principal, notamment le bâtiment
Robert Leroux construit en 2010 et qui héberge le SSR. Le CHV
dispose d’un scanner et
, depuis
2016, d’un appareil d’imagerie par résonance magnétique (IRM).
4
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
Son
institut de formation en soins infirmiers peut accueillir jusqu’à 45 étudiants à
Vierzon. Celui
de formation d’aide
s-soignants est ouvert à 64 élèves répartis entre deux sites
(44 à Vierzon et 20 à Aubigny-sur-Nère
1
).
L’effectif de l’
établissement
s’établit
, en 2017, à 834 équivalents temps plein rémunérés
dont 56 personnels médicaux et 778 personnels non médicaux. Sur cet effectif total,
151 équivalents temps plein sont affectés
à l’établissement
d’hébergement
pour personnes âgées
dépendantes.
En 2017, l’établissement a déclaré
2
7 045
séjours d’hospitalisation complète
en médecine
chirurgie-obstétrique, soit 3 %
de moins qu’en
2015, 1
991 séjours d’hospitalisation ambulatoire
,
en baisse de 4 %, 1 426 séances notamment de chimiothérapie, en hausse de + 7 % et
24 280 consultations. La maternité est de niveau 1 et a réalisé 461 accouchements en 2017
3
.
Cela représente une moyenne
d’environ
vingt personnes admises chaque jour en
hospitalisation complète, y compris celles venant par les urgences, soit trois en chirurgie, trois
en maternité-obstétrique et quatorze en médecine. À
ce flux s’ajoute
nt celui de 97 patients venant
chaque jour pour une consultation et quatorze patients accueillis pour une séance de soins ou une
hospitalisation ambulatoire. L
’établissement
déclare 22 584 passages aux urgences, soit
61 passages par jour, dont treize, en moyenne, conduisent à une hospitalisation dans
l’établissement
4
.
Le compte financier 2017 fait état de 61,8
M€
de produits budgétaires annuels, toutes
activités confondues, dont 49,4
M€ pour le seul budget hospitalier.
2.1.
L’
ENVIRONNEMENT DU CENTRE HOSPITALIER DE
V
IERZON
Plus de 80 % des séjours en médecine, chirurgie et obstétrique sont effectués par des
patients originaires des quatre communes de Vierzon, Mehun-sur-Yèvre, Méreau et Graçay. Ce
territoire représente une zone de recrutement de 55 726 habitants et un potentiel de
16 172 séjours hospitaliers
5
.
La zone d’attractivité de l’établissement est un peu plus
étendue et se partage
essentiellement entre des communes de trois départements - le Cher, le Loir-et-Cher et
l’Indre
6
-
qui constituent chacun un « territoire de santé » au sens du CSP. Mais, celle-ci se concentre
essentiellement sur l’arrondissement de Vierzon
7
.
1
Source :
rapport d’activité 2017
page 5.
2
Base administrative SAE (2017) des déclarations brutes faites par les établissements de santé en application de
l’article L.6113
-8 du code de la santé publique :
« Les établissements qui ne transmettent pas les informations mentionnées au premier alinéa dans les conditions et
les délais fixés par voie réglementaire sont passibles d'une pénalité prononcée par le directeur général de l'Agence
régionale de santé, dans la limite de 5 % de leurs recettes annuelles d'assurance maladie ».
3
Source : données CHV maternité.
4
Source : SAE.
5
Source
: base ScanSanté de l’
Agence
technique d’information sur l’hospitalisation
.
6
Cf. Annexe 1
: liste des codes géographiques d’origine des séjours.
7
L’arrondissement de Vierzon regroupe
43 communes du Cher.
5
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
Selon
l’INSEE, l’agglomération de Vierzon
connaît un déclin démographique constant
depuis 1982 avec une baisse moyenne annuelle de 0,2 % à 0,4 % de sa population. Entre 2010 et
2015, la population est passée de 71 484 à 70 925 habitants. Cette diminution
s’accompagne d’un
vieillissement de la population. Entre 2010 et 2015, la part des habitants de plus de 60 ans est
passée de 21 788 à 23 001 habitants (+ 5,6 %), représentant ainsi, en 2017, près du tiers de la
population.
L’arrondissement de Vierzon se caractérise également par un revenu médian disponible
par foyer de 19
174 €,
légèrement inférieur aux 19 772
€ du département
du Cher pris dans son
ensemble. Il connaît un taux de pauvreté de 16,1 %, également plus élevé que celui du
département (14,7 %). Cet écart, pris dans son ensemble, se creuse
si l’on
considère la seule
commune de Vierzon où le revenu médian est de 17 488
€ et le taux de pauvreté de 23,5
%.
Les taux de chômage de l
’arrondissement et de l
a commune de Vierzon comptent parmi
les plus élevés du département et se sont fortement dégradés depuis 2010. Celui de la commune
est passé de 19,10 %, en 2010, à 23,9 % en 2015, soit une augmentation de 4,8 points alors que
le taux de chômage du département
s’est accru de 2,5 points (de 11,8 %
à 14,3 %).
Les difficultés du territoire sur lequel intervient le CHV ont
d’aille
urs
conduit l’
ARS à
lui attribuer une dotation de
mission d’intérêt général (MIG) «
Précarité » de plus de 0,2
M€ par
an, reconductible.
A contrario, les secteurs d
e l’agriculture, de l’industrie et
de la construction, ceux du
commerce et des services, ainsi que celui
de l’administration publique,
de
l’enseignement
et ceux
de
l’action sociale et
de la santé - incluant le centre hospitalier - constituent les réservoirs
d’emplois majoritaire
s dans le Cher, où ils représentent respectivement 37 % et 36 % des emplois
en 2015, et plus encore sur la seule commune de Vierzon où ils assurent 39 % et 42 % des
emplois.
Sous l’angle
sanitaire
, l’offre environnante en médecine libérale et spécialisée apparaît
assez faible. En 2018, le département du Cher dispose d
’un taux de
222,6 médecins généralistes
et spécialistes pour 100 000 habitants, nettement inférieur à la moyenne de la région Centre-Val
de Loire (273,6 médecins pour 100 000 habitants) qui est une des plus faibles de France. Au sein
du département, sans
être le plus mal doté, le bassin de vie de Vierzon ne présente qu’une densité
médicale de 181,2 médecins pour 100 000 habitants contre 305,8 à Bourges et 52,1 aux Aix
d’Angillon.
En mars 2018,
l’
ARS recense sur le territoire de santé de Vierzon 36 médecins (33
généralistes, deux gynécologues et un pédiatre).
Cette situation classe le territoire
en zone d’intervention prioritaire
8
, c’est
-à-dire
caractérisée
au sens de l’article L.
1434-4 du CSP par une offre insuffisante ou par des difficultés
dans l’accès aux soins concernant la profession de médecin. Dès lors, le secteur est éligible aux
dispositifs de soutien prévus à l’article L.
1511-8 du CGCT donnant la possibilité aux
collectivités locales
d’attribuer des aides favorisant le maintien ou l’installation de professionnels
de santé. Ce classement récent a permis la
mise en œuvre de différents dispositifs et notamment
8
Arrêté n°2017-OS-0084 relatif à la détermination des zones caractérisées par une offre insuffisante ou par des
difficultés dans l’accès aux soins concernant la profession de médecin conformément à l’article L.
1434-4 du code
de la santé publique, notamment son annexe 1.
6
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
l’ouverture d’un centre de santé à Vierzon
9
, sous la forme d’un groupement d’i
ntérêt public dont
l’hôpital est membre
. Néanmoins
pour l’instant
,
l’arrondissement de Vierzon
demeure sujet à un
important phénomène de désertification médicale qui ne facilite pas la fluidité du lien entre
médecine de ville et hôpital.
Il convient à cet égard
d’observer le nombre de séjours hospitaliers pour 1
000 habitants,
hors séances, standardisé en fonction de la structure démographique
par l’
Agence technique de
l’information sur l’hospitalisation (ATIH). Celui
-ci
s’élève
, en 2017, à 243,36 séjours dans le
Loir-et-Cher, 247,39 dans le
Cher et 253,42 séjours dans l’Indre contre une moyenne nationale
de 278,83
10
.
2.2.
L
E CENTRE HOSPITALIER DE
V
IERZON EST CONFRONTE A UNE FORTE
CONCURRENCE
2.2.1.
Sur sa zone d’attractivité, la pression concurrentielle s’accro
ît entre les
établissements de santé
L’arrondissement de Vierzon compte avec le
CHV, une clinique privée, La Gaillardière,
spécialisée en psychiatrie. Les structures les plus proches, concurrentes ou complémentaires, sont
le centre hospitalier de Bourges, la clinique Guillaume de Varye à Saint-Doulchard et le centre
hospitalier de Romorantin-Lanthenay
. Il convient d’ajouter les établissements dits de recours que
sont
le centre hospitalier universitaire de Tours et le centre hospitalier régional d’Orléans.
En annexe n°1, les tableaux établis à partir de la base Hospidiag, montrent
qu’entre 2013
et 2017, sur sept des dix communes majoritairement pourvoyeuses de patients, le CHV a connu
une baisse constante du volume de sa patientèle en médecine-chirurgie-obstétrique.
Dans le même temps, le centre hospitalier de Bourges, la clinique Guillaume de Varye à
Saint-Doulchard et le centre hospitalier de Romorantin-Lanthenay ont vu leurs patients
originaires de cette même zone, augmenter dans ces trois activités. Le recours au centre
hospitalier régional et universitaire de Tours et au centre hospitalier régio
nal d’Orléans s’
est
également affirmé.
2.2.2.
Dans l’environnement des trois territoires de santé, l’offre de soins hospitaliers est
globalement supérieure à la demande
Globalement, 948 lits étaient offerts en 2016 par les établissements publics et privés du
département du Cher
11
qui
enregistraient des taux d’occupation de 85
% en médecine, 51 % en
chirurgie et 40 % en obstétrique. Ces niveaux étaient associés à des indices pondérés de durées
moyennes de séjours supérieures de 14 % à la moyenne nationale en médecine, 7 % en chirurgie
9
« Un équipement de santé très attendu », Le Berry Républicain du 15 mars 2018. Extrait site de la ville.
10
Source
: Agence technique de l’information sur l’hospitalisation, base ScanSanté, taux de recours Médecine –
Chirurgie
–
Obstétrique, taux standardisé.
11
Données de la base Hospidiag concernant le regroupement des établissements : CH Jacques
. Cœur à Bourg
es, CH
de Vierzon, CH Saint-Amand-Montrond, Clinique des Grainetières à Saint-Amand-Montrond et Hôpital privé
Guillaume de Varye à Saint-Doulchard.
7
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
et 7 % en obstétrique.
Une optimisation de la gestion, au moins par l’atteinte de taux d’occupation
de 95 % en médecine et chirurgie et 85 % en obstétrique,
12
reviendrait à constater un volant global
de lits d’hospitalisation co
mplète en trop sur ce département comme calculé dans le tableau ci-
après :
Taux d’occupations des lits en hospitalisation complète sur le Cher et
impact d’un passage à 95
% et 85 % sur le besoin de lits. Exercice 2016
Département du Cher en 2016
Médecine
Chirurgie
Obstétrique
CH Vierzon
74
17
15
Nombre de lits total établissements
publics et privés
512
340
96
Taux d’occupation
85,1 %
50,7 %
40,1 %
Indices
pondérés
de
durées
moyennes de séjours (écarts à la
moyenne nationale)
1,151
1,070
1,073
Besoin en lits à 95 % de taux
d’occupation
459
181
41
Lits excédentaires
53
159
51
Simulation CRC à partir de la fiche Hospidiag « données de regroupement » des établissements du Cher
Cette évaluation d
e l’excédent du
nombre de lits ne prend pas en compte une autre
source de réduction des besoins, à savoir la diminution des durées moyennes de séjour. À
l’inverse, elle ne tient pas compte d’une réduction éventuelle du taux de fuite des patients hors
du département ni d’une augmentation éventuelle du taux de recours à des soins hospitaliers par
la population.
À
l’échelle des trois départements du Cher, de l’Indre et du Loir
-et-Cher, les 2 523 lits
offerts par les établissements publics et privés
13
enregistraient globalement, en 2016, des taux
d’occupation de 83
% en médecine, 57 % en chirurgie et 45 % en obstétrique, associés à des
durées moyennes de séjours supérieures de 12 % à la moyenne nationale en médecine, 4 % en
chirurgie et 4 % en obstétrique.
La même optimisation de la gestion que précédemment reviendrait à constater,
également sur ce territoire plus large, un volant global de lits d’hospitalisat
ion complète en trop
grand nombre par rapport à l’usage qui en est fait
par les habitants, comme calculé dans le tableau
n° 2 ci-après.
12
Référence fiche direction générale de l’offre de soins, «
calcul du capacitaire cible d’un projet d’invest
issement
hospitalier
» laquelle préconise des taux d’occupation de 95% en médecine et chirurgie et 85% en obstétrique ainsi
que des indices pondérés de durée moyenne de séjours de 0,94. Le calcul est basé sur un IP-DMS de 1, moins
exigeant.
13
Données de la base Hospidiag concernant le regroupement des établissements du département du Cher auxquels
s’ajoutent
les établissements suivants
: CH d’Issoudun, CH de Châteauroux, CH de La Châtre, Clinique Saint
-
François de Châteauroux, centre de néphrologie de Châteauroux, centre de convalescence et diététique du Manoir
en Berry, CH de Blois, CH de Vendôme, CH de Romorantin-Lanthenay, hôpital local de Saint-Aignan-sur-Cher,
polyclinique de Blois et Clinique du Sacré-
Cœur de Vendôme
.
8
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
Taux d’occupations des lits en hospitalisation complète sur le Cher,
l’Indre et le Loir
-et-
Cher et impact d’un passage à
95 % et 85 % sur le besoin de
lits
Départements du
Cher, de l’Indre et du
Loir-et-Cher en 2016
Médecine
Chirurgie
Obstétrique
CH Vierzon
74
17
15
Nombre de lits total
établissements publics
et privés
1 471
809
243
Taux d’occupation
83,2 %
57,4 %
44,7 %
Indices
pondérés
de
durées moyennes de
séjours (écarts à la
moyenne nationale)
1,124
1,036
1,039
Besoin en lits à 95 %
de taux d’occupation
459
181
41
Lits en trop
183
320
115
Simulation CRC à partir de la fiche Hospidiag « données de regroupement
» des établissements du Cher, de l’Indre
et du Loir-et-Cher
Cet excès de lits sur les trois départements rend impossible un redressement fondé sur la
seule perspective de développement d’activité.
2.2.3.
Le centre hospitalier de Vierzon perd de fortes parts de marché en chirurgie
Les tableaux présentés en annexe n° 2, sont issus de la base de données Hospidiag et
présentent les évolutions des parts de marché de l’hôpital de Vierzon entre 2013 et 2017 sur sa
zone d’attractivité
.
La part de marché en médecine, après une baisse continue entre 2013 et 2015, passant de
58,5 % à 56,5 %, a évolué positivement en 2016 sans, pour autant, retrouver son niveau de 2013.
Eu égard à
la faiblesse de l’offre de médecine de ville évoquée précédemment, le
CHV demeure
le premier hôpital de recours pour répondre
aux besoins de proximité d’un territoire dont la
population apparaît relativement fragile socialement et vieillissante.
En obsté
trique, bien que l’établissement présente un taux de fuite relativement important,
de l’ordre de 30
%, ses parts de marché se sont néanmoins améliorées. Elles ont augmenté de
2,4 points entre 2013 et 2017.
En cancérologie, le CHV connaît un taux de fuite
des patients vers d’autres établissement
s
de l’ordre de 60
%.
Cependant, il conforte son rôle d’hôpital de proximité par l’augmentation de
ses parts de marché en séances de chimiothérapie. Après une diminution de plus de vingt points
entre 2014 et 2016, de 64 % à 43,4 %, il a pu retrouver en 2017 son niveau de 2013 (57,7 %).
C’est tout particulièrement en chirurgie et notam
ment en chirurgie ambulatoire, que la
baisse est forte et persistante. Les parts de marché dans ce domaine font l’objet d’une érosion
continue depuis 2013. Elles ont régressé de 5,3 points en hospitalisation complète et de
9
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
13,7
points en chirurgie ambulatoire. Le taux de fuite des patients vers d’autres établissements
dépasse désormais 70 % dans le secteur de la chirurgie.
2.3.
U
NE EVOLUTION CONTRASTEE DES ACTIVITES
2.3.1.
La typologie d’activités du centre hospitalier
Le CHV se présente comme un établissement généraliste où de nombreuses disciplines
sont pratiquées en médecine, chirurgie et obstétrique.
Le nombre de types d’actes présents dans
80 % des séjours
s’élève en moyenne à
100 contre 91 dans les établissements enregistrant 6 000
à 15 000 séjours par an. Cependant, si l
’éventail des pathologies prises en charge
à Vierzon est
plus large que dans les établissements de la catégorie,
l’é
tablissement traite surtout des cas peu
sévères à faible marge.
Ainsi, en matière de technicité, la part des actes médicaux dits de « recours/référence »
pris en charge décroît depuis 2014 : 0,64 % en 2014, 0,62 % en 2015, 0,54 % en 2016 et 0,46 %
en 2017
. Du point de vue de cet indicateur, l’établissement se situe dans les 20
%
d’établissements de sa taille ayant le moins d’actes de «
recours/référence » (source Hospidiag,
indicateur A8 : 2
ème
décile à 0,5).
En matière de sévérité des cas pris en charge, la part de ces derniers, de niveau 3 et 4,
progresse et passe de 11,17 % en 2013 à 14,42 % en 2017. Cependant cette proportion des cas
sévères pris en charge reste très faible, comparée à celle des établissements de sa catégorie où la
part médiane est de l’ordre de 26
% (source base Hospidiag, indicateur A9 : 2
ème
décile à 11,95%
et 8
ème
décile à 40,34%).
2.3.2.
Une place réduite des activités les plus dynamiques
Faute de disposer de ressources adaptées en personnel médical, l’établiss
ement est peu
positionné sur la prise en charge de pathologies à fort potentiel de croissance qui ont été captées
par d’autres établissements
. En 2017, les interventions réalisées par les chirurgiens de
l’établissement sur ces spécialités n’ont représenté que 8
% de l’activité chirurgicale annuelle
contre 29 % au CH de Romorantin-Lanthenay et 33 % à 34 % à la clinique de Saint-Doulchard
et à l’
hôpital public de Bourges (source Hospidiag).
S’
agissant, par exemple, de la chirurgie du sein, en 2017, les hospitalisations des patients
de la zone d’attractivité du centre hospitalier de Vierzon sont réalisé
es à 38 % au centre
hospitalier Jacques Cœur
à Bourges et à 22 % à la clinique privée Guillaume de Varye à Saint-
Doulchard. L’hôpital de Vierzon représente 1
% de l’activité de soins hospitaliers dispensée aux
habitants de sa zone d’attractivité.
Pour les cataractes, Guillaume de Varye prend en charge 47 % des hospitalisations des
habitants de la zone de Vierzon et
l’hôpital Jacques Cœur traite 41
% des interventions. L’hôpital
de Vierzon est totalement absent de cette activité.
S’agissant des
arthroscopies et biopsies ostéo-articulaires, les prises en charge à Vierzon
représentent 11 % d
e celles de la zone d’attractivité contre 27
% pour la clinique de Tours et
40 % pour celle de Saint-Doulchard (Guillaume de Varye).
10
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
L
’hôpital de Vierzon conserve 25
% des actes de chirurgie transurétrales sur sa zone
d’attractivité mais les deux établissements de Bourges et Saint
-Doulchard traitent 50 % des cas.
Enfin, pour les hernies, le CHV se maintient à 48 % des prises en charge alors que la
clinique privée Guillaume de Varye
et le centre hospitalier Jacques Cœur traitent 40 % des cas.
Selon Hospidiag, les activités les plus fréquentes à Vierzon concernent, en médecine, la
pédiatrie, les endoscopies et maladies du tube digestif et la pneumologie et en chirurgie,
l
’
orthopédie,
l’ORL et les hernies.
Au total, alors que l’équipe médicale de l’hôpital de Vierzon traite un spectre relativement
large d’interventions, les plus fréquentes
-
c’est
-à-dire celles dont a besoin la population de sa
zone d’attractivité
- sont traitées dans 40 à 88 % des cas par les hôpitaux publics ou privés de
l’agglomération de
Bourges et de Tours.
Quant aux soins de suite et de réadaptation réalisés dans le département du Cher, le
service de l’hôpital de Vierzon accueille 13
% des séjours en hospitalisation complète en 2017
contre 23
% au service SSR de l’hôpital public de Bourges, 12
% au centre de réadaptation
Guillaume de Varye. En hospitalisation partielle, le service du CHV représente 15 % des prises
en charge dans le Cher en 2017 contre 27 % en 2016. Mais sur ce segment du marché des soins
de suite, le centre de réadaptation Guillaume de Varye, qui a mis en place cette offre de soin en
2015, représente, dès 2017, 43 % de la totalité.
2.3.3.
L’évolution du volume et des caractéristiques de l’activité
Les tableaux en annexe n° 3 comparent les évolutions enregistrées entre 2013 et 2017
dans l’activité du centre hospitalier de Vierzon et celles de l’ensemble des établissements, publics
et privés, du Cher, de l’Indre et du Loir
-et-Cher. Cela correspond aux trois territoires de santé au
sein desquels des patients se tournent vers l’hôpital de Vierzon
.
Les chiffres sont les données brutes communiquées par chaque établissement comme il
lui en est fait obligation par l’article L.
6113-
8 et l’article R.
6113-27 du CSP et publiées comme
telles par le Ministère des Solidarités et de la Santé, base « Statistique Annuelle des
Établissements de santé ».
Entre 2013 et 2017,
on observe qu’à l’échelle des
trois départements - tous secteurs
confondus - les données relative
s à l’
hospitalisation complète (nombre de journées exploitables)
ont globalement diminué de 4 %, par des réductions de lits ou des fermetures temporaires tandis
que
le nombre de journées d’hospitalisation facturables à l’assurance maladie a diminué
de 9 %,
ce qui confirme la situation d’offre supérieure à la demande et l’exacerbation de la concurrence.
Le CHV a
subi une baisse plus forte des journées d’hospitalisation mais
a globalement mieux
adapté son offre. Il a réduit ses nombres de journées exploitables de 13 % en hospitalisation
complète,
alors qu’il a subi une
baisse de 11
% du nombre de journées d’activité effective.
En nombre de séjours, quelle
qu’en soit la durée, l
e centre hospitalier de Vierzon se
stabilise globalement
alors que l’ensemble des établissements
des trois départements connaît une
baisse de 7 %. En particulier, il enregistre une moindre réduction en obstétrique (- 8 % de séjours
avec nuitée) que les trois départements (- 10 %). Bien mieux, il se développe en médecine où les
11
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
séjours avec nuitée augmentent de + 3
% alors qu’ils baissent de 12
% à l’échelle
interdépartementale. On retrouve ici les gains de parts de marché enregistrés depuis 2016 et déjà
signalés.
Mais en chirurgie, il évolue à contre-courant. Le nombre de séjours avec nuitée est en
diminution de 24
% alors qu’il progresse de 4
% à l’échelle des
trois départements. Dans le même
temps, les séjours en soins chirurgicaux ambulatoires diminuent de 24 % à Vierzon alors qu
’en
ce domaine
l’activité des établissements sur les
trois départements progresse de 11 %. Cette
évolution freine
le développement de l’activité du
CHV.
D’autres indicateurs d’activité confirment
que
la rétraction globale de l’activité de
l’hôpital de Vierzon provient e
ssentiellement des volumes de soins dispensés en chirurgie. En
effet,
l’ensemble des actes effectués aux blocs diminuent de près de moitié passant de plus de 23
par jour en 2013 à moins de treize en 2017. La part des actes chirurgicaux sous anesthésie
diminue de 19 % contre une baisse moyenne de 5
% observée sur l’ensemble des établissements.
Le seuil de 2 000
actes par an est franchi puisqu’en 2017,
seuls 1 878 actes chirurgicaux ont été
déclarés.
Cependant, la circulaire N°DHOS/O/2004/101 du 5 mars 2004 du Ministre de la Santé
précise : « Compte tenu de ces données, il est recommandé de faire évoluer les sites de chirurgie
qui ont une activité annuelle inférieure à 2000 interventions avec anesthésie (source SAE), vers
des disciplines répondant à des besoins avérés pour la population, tels que les soins de suite et la
médecine, sauf si des raisons d’ordre géographique justifient leur maintien, après une évaluation
rigoureuse des risques. Pour les sites dont l’activité est supérieure mais qui connaissent
éga
lement d’importantes difficultés, la sécurité des soins impose qu’une analyse soit conduite
pour évaluer la nécessité de maintenir l’activité de chirurgie.
». Le schéma régional de santé du
Centre-Val de Loire 2018-2022 se réfère expressément à cette circulaire et à ce seuil de sécurité
(page 154).
La baisse marquée de l’activité chirurgicale participe à la dégradation de la situation
financière.
Si l’on se réfère à la
facturation moyenne par séjour, les 331 séjours perdus entre 2013
et 2017 en chirurgie, hospitalisation complète, et les 336 séjours en chirurgie, hospitalisation
ambulatoire, représentent un manque à gagner que l’on peut estimer à
plus de 1,3
M€ de recettes
en 2017. Ce manque à gagner doit être rapproché du résultat comptable retraité de 2017 présenté
ci-après, déficitaire de 2,9
M€.
En ce qui concerne les séances des soins
, l’établissement connaît une bonne progression
bien que son offre soit limitée puisqu’en particulier, il ne dispose pas d’un centre d’hémodialyse.
À cet égard, il apparaî
t que l’association régionale d’aide aux urémiques du
Centre Ouest dispose
d’un centre d’autodialyse à Vierzon.
En revanche, les activités de biologie médicale sont en diminution anormale de 6 % pour
les patients et de 17 % en externe alors que ces activités progressent respectivement de 17 % et
44 % sur les trois départements.
Quant aux passages aux urgences, ils
progressent moins que sur l’ensemble des
départements même si
le taux d’hospitalisation sur place à l’issu
e
d’un passage aux urgences est
légèrement meilleur.
12
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
2.4.
L’
UTILISATION DES CAPACITES
Le tableau
de l’
annexe n° 4 reprend les comparaisons effectuées sur la base des résumés
Hospidiag.
Les services de médecine apparaissent très utilisés avec des taux
d’occupation supérieurs
à 100 %. Cela repose en partie sur des périodes de fermeture partielle. En effet, il ressort des
25
960 journées exploitables déclarées par l’établissement que les 74 lits d’hospitalisation
complète ont été en service en moyenne pendant 351 jours et non 365. Cela repose également sur
des durées de séjours longues et supérieures de près de 5 % en 2017 à la moyenne nationale.
Cependant l’établissement a progressé. L’indice de durée moyenne de séjour a enregistré une
réelle amélioration et le CHV ne figure plus, depuis 2014, parmi les 20
% d’établissements les
moins performants en ce domaine.
La réduction du nombre de lit en chirurgie de 36 en 2012 à 23 en 2014 a permis de faire
progresser le taux d’occupation à 95
%. Cependant, le taux
d’occupation s’érode en 2015 et 2016.
De surcroît, ce taux, apparemment bon, est conditionné par des durées de séjours supérieures de
11 % à la moyenne nationale. Elles placent le CHV dans la tranche des 20 %
d’établissements
de ce type les moins performants. À
cela s’ajoute
une sous-utilisation des places installées de
chirurgie ambulatoire. Avec un taux d’utilisation de 38
% en 2016 contre 41 % en 2013,
l’établissement se situe là encore parmi les établissements
comparables les moins performants.
Quant au service obstétrique, l’établissement voit régresser le taux d’occupation de ses
lits qui passe de 55 % en 2013 à 48 % en 2016. Cela le place, au sein des établissements
comparables, parmi les 20 % dont le taux est le plus faible. Cependant ce ta
ux n’est pas majoré
par les durées de séjours excessives. Celles-ci se sont un peu allongées depuis 2013 mais restent
inférieures de 1 % à la moyenne nationale, les 20
% d’établissements les plus performants étant
en dessous de 7 % à la moyenne nationale.
2.5.
L’
ADEQUATION DES MOYENS
À
L
’
ACTIVITE
2.5.1.
Les résultats analytiques par pôle
Le CHV a communiqué ses comptes de résultat analytique par pôle pour 2015-2016,
2016-2017 et 2017-1er trimestre 2018.
La chambre observe que des écarts subsistent entre le résultat analytique et le résultat
d’exploitation,
provenant, selon
l’établissement
, de ce que les recettes analytiques sont calculées
comme si 100 % des sommes versées par l’assurance
-
maladie l’étaient
sur la base de la
tarification à l’activité sans prix forfaitaire de journée.
Sous cette réserve, la chambre n’ayant pas contrôlé le processus d’élaboration de ces
données analytiques, les comptes de résultat analytiques produits par le centre hospitalier de
Vierzon, dont on a ôté dans le pôle administratif
les recettes d’aides exceptionnelles à l’équilibre
financier, présentent les soldes suivants :
13
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
Résultats analytiques des pôles
(en millions d'euros)
2015
2016
2017
Pôle médecine
Marge sur charges directes
5,6
5,7
4,8
Pôle Chirurgie Anesthésie Femme et Enfant
Marge sur charges directes
-0,4
-0,2
-1,2
Pôle Urgences
Marge sur charges directes
0,6
0,7
-0,2
Pôle Médico-technique
Marge sur charges directes
-2,3
-2,4
-3,5
Pôle Soins de suite et réadaptation
Marge sur charges directes
2,9
2,6
2,0
Charges communes et frais de siège (pôle administratif)
Marge sur charges directes
-9,3
-8,6
-7,7
Résultat analytique hors aides à l'équilibre financier
-2,8
-2,2
-5,8
(CREA communiqués par le centre hospitalier de Vierzon modifié par CRC pour sortir les aides à l'équilibre
financiers)
Les pôles médecine et soins de suite et réadaptation sont les seuls à dégager une marge
excédentaire indispensable pour financer les charges communes (essentiellement charges
hôtelières et immobilières, nettes des dotations de base). Les pôles Chirurgie-Anesthésie-
Femme-Enfant (bloc et maternité) et médico-technique (imagerie et analyses médicales)
présentent un déficit croissant depuis 2015. Cette situation peut être rapprochée du constat
précédent quant à la bonne évolution depuis 2016
de l’activité et de
s parts de marché du secteur
médecine.
La dégradation du pôle chirurgie-anesthésie-femme-enfant provient de la forte baisse
d’activité en chirurgie
, sans réduction des effectifs médicaux et soignants à due proportion
comme l’atteste le décompte des effectifs par pôle communiqué par l’établissement et repris en
annexe n°10.
Le fort déficit du pôle médico-technique peut
s’expliquer
, selon
l’établissement,
par le
fait que l
e laboratoire d’analyses médicales serait fortement engagé dans des démarches de
certification très lourdes à proportion des volumes traités.
La comparaison des données administratives communiquées par le CHV avec celles de
l’ensemble des établissements du Cher, de l’Indre et du Loir
-et-Cher montre également certains
points pouvant poser problème :
L’activité externe d’imagerie médicale représente
trois à quatre fois celle
réalisée pour les séjours et progresse très rapidement sans que cela ne ressorte
des comptes analytiques comme une source de recettes supplémentaires ;
L’activité
de biologie médicale décroît fortement en interne comme en externe
alors qu’elle augmente fortement dans l’ensemble des autres établissements.
L’établissement indique que nombre d’analyses médicales sont aujourd’hui
externalisées à l’hôpital de Bourges ce
qui entraîne une baisse de marge.
14
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
L
a chambre constate que l’activité est déficitaire sur l’ensemble des pôles sauf en
médecine et en soins de suite et de réadaptation.
2.5.2.
Un ajustement perfectible
de l’organisation
à l’activité
Sur la base des décomptes
d’effectifs
, produits par le CHV par service en nombre
d’équivalent temps plein rémunérés
(annexe 10), la chambre constate que la
baisse d’activité ne
s’est pas traduite par un ajustement des effectifs.
Des ratios d’efficacité de l’organisation et de la
gestion des ressources humaines sont
calculés dans la base Hospidiag.
Ils permettent de situer l’établissement par rapport
, notamment,
aux centres hospitaliers ayant de 6 000 à 15 000 séjours totaux par an en médecine, chirurgie et
obstétrique.
L’établissement se situe dans la moyenne pour nombre de ces ratios mais s’en
éloigne sur les points retracés
infra
.
Avec un coût des personnels des plateaux médicaux techniques (laboratoire, imagerie,
radiothérapie et bloc opératoire) représentant 17,4 % des recettes (indicateur P6) en 2016, le
CHV se trouve dans les 20
% d’établissements de son type les moins performants (8
ème
décile à
17 %).
Le nombre d’
actes produits par les services médico-techniques, mesurés en unités
d’œuvre
(ICR) et ramenés au nombre de salles
d’intervention (indicateur P9) décroît de 17
%
entre 2013 (250 348) et 2016 (207 276), ce qui reflète la baisse de l
’act
ivité chirurgicale. Partant
d’une situation médiane, l’établissement se retrouve proche des 20 % des établissements ayant
le moins d’a
ctivité (2
ème
décile à 192 173).
Le nombre d’infirmiers IADE par an
esthésiste apparaît excessif, avec un indicateur RH5
de 2,7 IADE par anesthésiste alors que le 8ème décile des établissements ayant la plus faible
productivité est à 2,3.
De plus, le taux
d’utilisation des places en chirurgie ambulatoire (indicateur P14
) est à
38 % en 2016. Il
dénote un défaut d’organisation dans cette activité et la rotation des patients
alors qu’il s’agit là d’une activité dynamique. L’établissement se situe dans les 20
% les moins
efficaces de son type (2ème décile à 47,6 %).
Le poids de l’intérim médical atteint 10,3
% en 2015 et 8,1 % en 2016 (indicateur RH10)
plaçant l’établissement dans les 20
% y ayant le plus recours (8ème décile à 8,1 %). De plus, le
personnel in
térimaire n’ayant pas vocation à s’engager sur place, un trop fort recours accroît les
difficultés à fidéliser les patients et à manager les équipes.
Enfin, le poids des dépenses administratives, logistiques et techniques de 22,2 % des
charges nettes (ind
icateur P7) place l’établissement dans les 20
% d’établissement supportant les
plus fortes charges communes (2ème décile à 16,5 % et 8ème décile à 20 %). Cette situation
provient de l’installation sur deux sites, de la taille des
locaux - dont une visite sur place a permis
de mesurer
la disproportion au regard de l’activité
- et aussi de
l’obsolescence de la structure
d’un bâti ancien
sur le site Mérigot.
15
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
2.5.3.
L’état des infrastructures et des équipements
L’analyse des trois ratios habituels en ce domaine fait
ressortir une baisse de
l’investissement
, faute de moyens,
alors qu’il existe des besoins importants.
L’intensité d’investissement
Le poids des dépenses de travaux et d’équipement au regard des produits
mesure le
dynamisme d’investissement de l’établissement
. Celui-ci a décru entre 2011 (3%) et 2015
(1,5 %). En 2016 et 2017, ces taux sont remontés à 3,2 % et 2,3 % grâce à des subventions
exceptionnelles de l’
ARS
couvrant le financement notamment de l’installation d’un
IRM
qu’il
utilise conjoint
ement avec un cabinet d’imagerie médicale.
Hors ces dispositifs, l
’établissement se situe plutôt
à 1,5 %, chiffre comparable aux
établissements de sa taille ayant les plus bas niveaux
d’i
nvestissement. Les établissements qui
ont une intensité
d’investissement élevée se situ
ent autour de 5,5 % à 6,5 %.
La faiblesse et la diminution continue du ratio d’intensité d’investissement s’explique
nt
par la situation déficitaire chronique de l’établissement
qui ne réalise plus de travaux structurants.
Le taux de vétusté
Le taux de vétusté des bâtiments se mesure par la part amortie de leur valeur et des
équipements. Il apparaît satisfaisant en 2016 (42,6 %) et situe
l’établissement
, selon les
statistiques Hospidiag, dans la moyenne des établissements de sa taille (le moins vétuste,
2
ème
décile à 40,7 %, le plus vétuste, 8
ème
décile à 64,5 % en 2016).
Cependant ce constat est à nuancer fortement. Il est lié aux investissements récents du
site de La Noue (soins de suite et de rééducation, unité de soins longue durée et établissements
hospitaliers pour personnes âgées dépendantes). Une visite sur place a permis de constater
l’absence de travaux structurants récents, notamment sur le site principal et sur les parties
occupées par le service médecine. Cette
part de l’équipement légitimerait une
analyse spécifique.
Avec une tendance similaire, le taux de vétusté concernant les équipements augmente
significativement entre 2011 (77,7 %) et 2017 (90,4 %). Eu égard à sa situation financière,
l’établissement renouvelle ses matériels lorsque les limites d’usages et de sécurité ont été
atteintes. Par rapport aux autres établissements de même type, il se situe au niveau de ceux ayant
les parcs d’équipements les plus vétustes (
2
ème
décile en 2016 à 78,1 % et 8
ème
décile à 88,9 % -
source Hospidiag).
2.6.
C
ONCLUSION SUR LES RESULTATS ET LA PERFORMANCE
Des éléments précédents, la chambre conclut que la situation médico-économique est
caractérisée par plusieurs aspects et évolutions qui fragilisent
l’établissement
et doivent être pris
en compte dans sa négociation avec
l’
ARS.
16
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
L’emploi salarié
du CHV représente, certes, un enjeu local. Il en serait de même des
emplois de tout autre établissement public, le territoire étant marqué par un fort chômage et la
carence de
l’offre d’emplois
.
Cependant, sur s
a zone d’attractivité
comme s
ur l’ensemble des départements du Cher,
de l’Indre et du Loir
-et-Cher, il existe une
pluralité d’établissements représentant une offre de
soins très supérieure à la demande actuelle de séjours hospitaliers. Dès lors que chaque
établissement s’efforcerait d’optimiser les taux d’occ
upation, on peut évaluer à plus de 600 le
nombre de lits excédentaires, tous secteurs confondus, dont la moitié en chirurgie.
Dans un tel contexte, la pérennité du CHV
n’est pas acquise
, la persistance de difficultés
financières débouchant sur un risque de continuité de son activité.
L
a chambre souligne, qu’
aussi drastiques que pourront paraître les mesures de retour à
l’équilibre des comptes, toujours différées depuis
plus de dix ans, chaque nouveau report accroît
le risque
qu’
à brève échéance il devienne impossible de maintenir un hôpital à Vierzon.
Mais à côté de ce risque majeur, sur ces territoires, le niveau de recours des habitants aux
soins hospitaliers reste moindre qu’ailleurs en France. Pour
le CHV
, favoriser l’accès aux soins
des habitants pourrait représenter des potentiels de développement.
C’est
une opportunité à saisir sous réserve de collaborer à des actions de développement
d’une médecine de ville et de consultations médicales
: implication dans les structures et réseaux
d’éducation à la santé, d’aide au maintien à domicile et d’accueil de pratic
iens libéraux.
L’établissement n’aurait que des avantages à en faire sa «
marque » et tout au moins à inscrire
dans
son projet d’établissement des objectifs très offensifs en ces domaines.
Être en avance sur
cet objectif,
lui permettrait d’affirmer sa prés
ence et la lisibilité de son offre de soins non
seulement sur sa zone d’attractivité actuelle mais aussi sur l’ensemble des
trois départements où
il recrute sa patientèle.
La pérennité de l’activité doit être gagnée par un projet d’établissement reposant
sur un
diagnostic réaliste :
Sur les domaines où
l’hôpital de Vierzon
peut être meilleur que les autres en
termes
de qualité de service rendu et d’adaptation aux besoins
;
Sur l
es domaines où il dispose d’une ressource permanente en personnel médical
et
soignant, seuls aptes à s’engager dans la fidélisation des patients et le
management des équipes.
À
cet égard et sans autre considération que l’âge des praticiens, il peut être observé qu’il
reste 1,6 ETP en obstétrique sur 2,6 postes médicaux, un ETP en pédiatrie, complété par des
médecins sous contrats. En chirurgie, sur les 2,6 ETP, le praticien mis à disposition pour 0,6 ETP
est reparti sur Romorantin-Lanthenay et les deux autres praticiens avancent en âge. En gériatrie,
sur 4,6 ETP, deux praticiens vi
ennent d’annoncer leur départ à la retraite en avril 2019.
17
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
Depuis 2013, le CHV a su maintenir et renforcer sa position dominante en médecine et
regagner des parts de marché en obstétrique. En revanche, il enregistre une très forte baisse
d’activité en chirurgie et une marginalisation ou obsolescence de son
offre de soins dans ce
secteur.
En effet, dans ce secteur, désormais plus de 70 % des
habitants de sa zone d’attractivité
s’adressent au
x hôpitaux publics ou privés de Bourges et de Tours. Cette proportion peut
atteindre 90 % dans les prises en charge les plus courantes. Suivant les propres déclarations de
l’établissement, le volume annuel d’actes chirurgicaux sous anesthésie est passé sou
s le seuil de
2 000 interventions par an, jugé dangereux par le Ministère de la santé et le schéma régional de
l’offre de soins de la région Centre
-Val de Loire.
De même, on observe une baisse continue de l’activité de biologie médicale alors que
partout
ailleurs cette activité s’accroît. Cela paraît lié à une externalisation d’une partie de son
activité vers l’hôpital de Bourges.
Il en résulte que les secteurs chirurgie-anesthésie-femme-enfant et médico-techniques
présentent des marges brutes négatives. Au lieu de contribuer au financement des charges
communes et hôtelières, ils en alourdissent le poids pour les autres secteurs.
D
ans le contexte de la démographie médicale et d’un excédent
au niveau
interdépartemental de lits et places offerts sur la
demande, il apparaît difficile que l’établissement
puisse asseoir un rééquilibrage de ses comptes en regagnant
de l’activité chirurgicale. De même,
il se doit de mettre fin au poids financier que représente son pôle médico-technique soit en allant
au bout
de ses démarches d’externalisation
, soit en réinternalisant son activité.
3.
SUR LA SITUATION FINANCIERE
3.1.
LES DETERMINANTS DE LA CAPACITE D
’
AUTOFINANCEMENT
3.1.1.
Les résultats comptables tous budgets confondus
Le tableau ci-dessous récapitule les résultats agrégés du CHV depuis 2011, détaillés par
budget
14
, tels qu’ils figurent aux comptes financiers.
14
Entre 2011 et 2018,
les comptes du centre hospitalier de Vierzon étaient composés d’un compte de résultat
principal, et de trois comptes annexes relatifs à l’unité de soins longue durée, à l’établissement d’hébergement pour
personnes âgées dépendantes et à l’institut de form
ation en soins infirmiers.
18
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
Résultats comptables par budgets et cumulés
CH Vierzon tous
budgets (en euros
)
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Résultats
cumulés
résultat budget hôpital
325
-724 291
-1 042 833
-548 419
-2 121 246
-1 184 106
-1 225 324
-6 845 893
résultat budget unité de
soins longue durée
324 795
260 776
21 758
406 906
320 274
186 460
132 874
1 653 842
résultat budget
établissement
hébergement personnes
âgées dépendantes
374 149
325 354
38 362
-88 168
143 811
-96 993
-421 102
275 413
résultat institut de
formation en soins
infirmiers
17 949
102 950
71 434
80 537
-35 044
-43 221
-68 667
125 939
résultat comptable
cumulé
717 218
-35 210
-911 280
-149 144
-1 692 205
-1 137 860
-1 582 219
-4 790 700
Depuis 2012, le résultat agrégé des budgets du CHV est chaque année déficitaire. Au 31
décembre 2017, le déficit comptable cumulé sur les sept dernières années atteint 4,8
M€ soit
6,8M
€ de déficits en provenance du budget hospitalier (médecine, chirurgie, obstétrique, service
de soins de suite et de réadaptation) partiellement compensés par un excédent cumulé de 2
M€
en provenance des trois autres budgets.
Cependant, l’activité «
institut de formation en soins infirmiers » est entrée en déficit
depuis 2015.
Depuis 2016, l’établissement d’
hébergement pour personnes âgées dépendantes est
également en déficit lequel dépasse 420
000€ pour la seule année 2017
. Le seul excédent qui
demeure est celui de l’unité de soins longue durée. Mais il a bénéficié d’aides exceptionnelles à
la trésorerie de 500 000
€ en 2014 et 2015, soit près du tiers de l’excédent cumulé sur la période.
3.1.2.
Les 8,4
M€ d’aides exceptionnelles
reçues depuis 2012 majorent chaque année les
recettes de 2,5 %
Le premier tableau
de l’
annexe n° 6
rappelle l’ensemble des
produits comptabilisés au
budget « hôpital », qui ont progressé en moyenne de 1,5 % par an
. L’
ensemble des dotations
reçues par l’ét
ablissement depuis 2012 a progressé davantage, de 3,1 % par an en moyenne. Le
second tableau (aides exceptionnelles) indique sur la même période celles de ces aides qui ont
été allouées au motif des difficultés de trésorerie et des réductions de déficit.
De 2012 à 2017
, l’hôpital de Vierzon a reçu 8,
4
M€ d’aides exceptionnelles à l’équilibre
financier et à la trésorerie représentant une majoration moyenne de 2,5% de ses recettes
annuelles.
3.1.3.
Les déséquilibres financiers au regard des dispositions du code de la santé
publique
Un établissement hospitalier est considéré en déséquilibre financier si un ou plusieurs
critères
définis à l’article D.
6143-39 du CSP sont réalisés. Dès lors
, le directeur général de l’
ARS
doit demander au directeur de l’établissement
de présenter un plan de redressement après
consultation du directoire.
19
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
Le déficit du budget principal rapporté aux produits
Une des situations visées par l’article D.
6143-39 du CSP est celle où le résultat du compte
principal est déficitaire de plus de 3 % du total des produits, corrigé des produits et des charges
sur exercice antérieurs comptabilisés au cours de l’exercice, après vérification de la sincérité des
inscriptions de charges et de produits
15
. Ce seuil est dépassé
en 2015 si l’on
se réfère au résultat
comptable tel que lu dans les comptes.
Résultats comptables ramenés aux produits
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Résultat comptable du
budget hôpital
325 €
-
724 291 €
-
1 042 833 €
-
548 419 €
-
2 121 246 €
-
1 184 106 €
-
1 225 324 €
Produits du budget
hôpital
45 242 697 €
47 099 312 €
47 262 889 €
48 072 906 €
47 726 251 €
47 820 992 €
49 440 833 €
Ration Résultat
comptable / Produits
0%
-2%
-2%
-1%
-4%
-2%
-2%
Source : comptes financiers EPRD réalisés
Cependant, il apparaît pertinent à la chambre de considérer le résultat structurel, défini
par référence à la circulaire du 23 septembre 2009 de la direction générale de l’hospitalisation et
de l’offre de soins et relative à l’équilibre financier des établissements de santé
. Celui-ci est
obtenu à partir du résultat comptable retraité des reports de charges et de produits, des excès ou
insuffisances de dotations aux provisions pour comptes épargne temps et des aides
exceptionnelles comme présenté en annexe n° 7. Le tableau ci-après présente la trajectoire
financière du CHV en prenant en compte ces données.
Évolution des produits et des charges après corrections des aides
exceptionnelles, des reports de produits et de charges, des insuffisances de
provisions et des pénalités liées aux insuffisances de trésorerie
CH Vierzon budget hospitalier (en
euros)
2012
2013
2014
2015
2016
2017
variation
moyenne
produits hors aides exceptionnelles
retraités des reports de produits
46 651 616
45 516 883
46 679 566
46 215 603
46 004 171
47 250 214
0,80 %
charges retraitées (hors pénalités TS
liées aux insuffisances de trésorerie)
48 176 507
48 160 532
49 131 006
48 611 319
48 621 698
50 044 831
1,80 %
variation annuelle des charges après
retraitement
7 %
0 %
2 %
-1 %
0 %
3 %
rappel du résultat comptable
-724 291
-1 042 833
-548 419
-2 121 246
-1 184 106
-1 225 324
résultat retraité hors aides
exceptionnelles
-1 524 891
-2 643 650
-2 451 440
-2 395 717
-2 617 527
-2 794 617
résultat retraité hors aides / produits
retraités hors aides
-3,30 %
-5,80 %
-5,30 %
-5,20 %
-5,70 %
-5,90 %
Source : comptes financiers et retraitement CRC
Il ressort de ces retraitements que, sur la période 2012 à 2017, alors que les recettes de
fonctionnement de l’hôpital progressent de 0,8
% par an, ses charges annuelles augmentent de
15
Pour les établissements comme le centre hospitalier de Vierzon dont le total des produits du compte de résultat
principal excède 10
M€
et dont l’emploi de directeur n’est pas un emploi fonctionnel.
20
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
1,8 %. Le déficit structurel a dépassé 3
% dès 2012, dernière année de mise en œuvre du plan de
redressement 2009-
2012. Il s’est aggravé en 2013 (
- 5,8 %) et 2014 (- 5,3 %).
En 2015,
l’établissement s’est engagé dans un nouveau plan de retour à l’équilibre
, à la
demande de l’
ARS. De 2015 à 2017, les actions de redressement ne permettent pas de rétablir la
situation puisqu’après une amélioration mineure en 2015, le déficit atteint 5,9
% des produits de
fonctionnement en 2017. Au
terme du plan de redressement, non seulement l’équilibre n’a pas
été rétabli mais le déficit s’est aggravé.
De fait, les trois années 2012, 2013 et 2014 apparaissent comme du temps perdu qui aurait
dû être consacré à redresser l’activité et les comptes,
alors même que des reprises de provisions
pour comptes épargne-temps sont intervenues au-delà de ce qui était nécessaire (annexe n°5) et
que
l’établissement est parvenu à obtenir des aides à l’équilibre financier sans s’engager dans un
plan de redressement. Cela a pu masquer le niveau de déficit et laisser accroire que ce retour à
l’équilibre ne constitu
ait pas une nécessité impérieuse.
L’établissement a produit
une situation provisoire qui montre un résultat consolidé
prévisionnel, non retraité, au 31 décembre 2018 fortement déficitaire de -
4,85 M€. Le résultat
prévis
ionnel du budget H s’élèverait à
-
4,5 M€.
En considérant que, déjà en 2009, le centre hospitalier avait dû définir un plan de
redressement, la chambre constate
que l’hôpital est en déficit, au moins structurel depuis bientôt
dix ans.
L’insuffisance de capacité d’autofinancement
Une autre situation est visée par l’article D.
6143-39 du CSP comme relevant
obligatoirement de la mise en œuvre d’un plan de redressement. Il s’agit du cas où le résultat est
déficitaire, sans nécessairement que ce déficit excède le seuil de 3 % et où dans le même temps :
Soit la capacité d’autofinancement de l’établissement représente moins de 2
% du
total des produits, toutes activités confondues ;
Soit l’établissement présente une insuffisance d’autofinancement (c’est
-à-dire une
capacité d’autofinancement négative).
Aux termes des articles D. 6143-39, R .6145-10, R. 6145-13 et R. 6145-11 du CSP, la
capacité d’autofinancement est celle figurant dans le tableau de financement prévisionnel inclus
dans les états prévisionnels de recettes et de dépenses arrêté chaque année par
l’
ARS sur
proposition du directeur, et dont l’exécution est reprise dans l
e compte financier en 2
ème
partie,
« situation synthétique des prévisions et réalisations ».
Le tableau en annexe n° 8
présente l’évolution des produits réels (hors mouvements
d’ordre), celle de la capacité d’autofinancement
brute et du ratio de la CAF par rapport aux
produits réels, tels qu’elle ressort de la lecture des comptes financiers.
Ce calcul intègre les 8,4
M€ d’aides exceptionnelles
que l’établissement a
perçus, comme
déjà signalé, auxquels se sont ajoutés 500 000
€ d’aides en faveur du budget de l’unité de soins
longue durée. La chambre observe que malgré cela, le ratio descend en deçà du seuil
réglementaire des 2 % en 2013 puis ensuite à compter de 2015.
21
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
Cette situation fait courir à l’établissement
le risque
d’être dans l’incapacité
de financer
des investissements de sécurité ou de première nécessité.
L’insuffisance de la capacité d’autofinancement nette
La 3
e
situation visée par l’article D.
6143-29 du CSP est celle où la capacité
d'autofinancement de l'établissement est insuffisante pour couvrir le remboursement en capital
des emprunts figurant dans le ta
bleau de financement mentionné à l’article R. 614
5-13.
Autrement dit, un des cas où un plan de redresse
ment doit obligatoirement être mis en œuvre est
celui où la capacité d’autofinancement nette des remboursements d’emprunt en capital est
négative.
Or,
l’
hôpital a signé avec la société HLM France Loire un ensemble de baux à
construction pour la construction d’un établissement d’
hébergement pour personnes âgées
dépendantes et
d’une unité de soins longue durée et le financement des travaux correspondants.
A cet égard, la chambre observe, que, selon une note de consultation juridique, ces
contrats de type «
marchés d’entreprises de travaux publics
» ont été établis sans aucune mise en
concurrence.
Au titre de ces contrats, les redevances payées par l’établissement r
ecouvrent des frais de
gestion, une dotation annuelle aux gros travaux, des frais financiers inhérents aux emprunts mis
en place et une annuité en capital. L’établissement public de santé de Vierzon indique ne pas être
destinataire des contrats d’emprunt c
orrespondants et ne pas pouvoir
ainsi s’assurer qu’ils
sont
toujours en vigueur et à quelles conditions.
Jusqu’en 2017
,
le centre hospitalier s’est acquitté de l’ensemble de ces redevances
(sur
un compte de charges de loyers) sans inscrire la dette correspondant aux contrats, au passif de
son bilan. En 2017, il
a inscrit les équipements à l’actif de son bilan
, a procédé rétroactivement
à leur amortissement pour la période courant de la signature des contrats jusqu’à ce jour
et a
enregistré les dettes en comptabilité au passif. La part des loyers représentant les frais financiers
et l’annuité en capital ont
enfin été payées et inscrites aux comptes de charges financières et
d’annuités en capital
.
Cette correction tardive ne mod
ifie pas la capacité d’autofinancement nette mais explique
l’augmentation apparente
, en 2017,
de l’annuité en capital alors que l’établissement n’a souscrit
aucun emprunt en 2016.
En revanche, elle
fait ressortir que depuis l’origine
,
le niveau d’endettem
ent de
l’établissement est systématiquement minoré.
En 2011, la dette indiquée dans les comptes ressort
à 27,4
M€. Elle omet l’
encours de dette auprès de la société HLM de France Loire qui
s’élève
alors à 2,9
M€.
Le
niveau d’endettement
est en réalité
supérieur d’environ 10
% à ce qui est
indiqué dans les comptes financiers jusqu’en 2016.
Le tableau en annexe n° 9
reprend le calcul de la capacité d’autofinancement nette de
l’établissement en corrigeant l’autofinancement des mouvements de la dette liée
aux marchés de
construction de l’unité de soins longue durée et de l’établissement
d’
hébergement pour personnes
âgées dépendantes dès lors que la comptabilité a été redressée en ce sens en 2017.
22
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
L’insuffisance d’autofinancement nette est
réelle, depuis 2012,
alors qu’à cette date, il a
été mis fin aux mesures de redressement et que l’établissement a
souscrit plus
d’un million
d’euros
supplémentaire
d’emprunt
s en 2012.
Compte tenu de sa
situation financière, de cette insuffisance d’autofinancement et des
m
odalités de financement de l’unité de soins longue durée et de l’établissement d’hébergement
pour personnes âgées dépendantes, le risque d’incapacité pour le
CHV à reconstruire ces
équipements à l’échéance et donc d’être amené à
interrompre les services correspondants,
apparaît très fort.
La chambre constate que depuis 2013, chaque année, au moins un des trois indicateurs de
difficultés financières définis par le CSP dépasse le seuil rendant obligatoire la mise en place
d’un plan de
redressement, sinon les trois au vu des données, hors aides exceptionnelles reçues
constamment de l’
ARS.
3.1.4.
La structure de la capacité d’autofinancement
La marge brute d’exploitation
La marge brute d’exploitation est faible et le taux de marge brute
, selon Hospidiag, place
l’établissement dans les déciles les moins
satisfaisants par rapport aux hôpitaux régionaux ou de
catégorie équivalente
16
.
Comme l’indique le tableau ci
-
dessous, la marge brute d’exploitation
retraitée dégagée par le CHV sur ses activités
17
est de plus en plus déficitaire depuis 2013.
C’est
-
à-
dire que l’établissement est en déficit avant même de prendre en compte les charges
d’amortissement et les charges financières liées aux investissements passés et les charges
exceptionnelles qui peuvent survenir. De plus, ce déficit progresse fortement.
Marge brute d’exploitation du budget H
En M€
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Marge brute d'exploitation
2,3
0,9
1,5
1,9
1,6
1,9
1,4
Marge brute d'exploitation
retraitée
2,1
0,0
-0,5
-1,9
-2,0
-1,7
-2,2
en % des produits courants de
fonctionnement du budget H
4,9%
0,0%
-1,1%
-4,4%
-4,6%
-4,0%
-5,1%
Source : tableau de bord financier retraité
S
es difficultés financières se traduisent par l’incapacité croissante de l’établissement à
dégager la marge
qui lui permettrait de couvrir l’amortissement technique et financier des
investissements passés et d’envisager de nouveaux investissements de modernisation et
d’adaptation de son offre de soins.
Mais plus que le poids des investissements passés dans les
16
Taux de marge brute : marge
brute rapportée à l’en
semble des produits de gestion.
17
Lue dans les tableaux de bord des indicateurs financiers de l’hôpital produits chaque année par le comptable public
de l’hôpital après l’approbation du compte de gestion en application de la circulai
re DHOS/F4/DGCP/6B/2003/ N°
93 du 26 février 2003 relative à l’instauration d’un tableau de bord financier des établissements publics de santé puis
corrigée des retraitements précédents.
23
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
comptes, c
’est
la
divergence croissante entre produits liés à l’activité et dépenses de gestion
courante qui est la cause des déficits comptables.
L’effet ciseau entre produits de l’exploitation et charges
Comme l’indique le tableau ci
-après, sur le budget hôpital, il y a un écart entre le rythme
d’évolution des charges de personnel et celui des produits, retraités comme indiqué
précédemment pour ne pas tenir compte des reports de charges sans rattachement ni des aides
exceptionnelles reçues de l’
ARS, compte tenu des difficultés financières.
Évolution charges de personnel par rapport au produits de
fonctionnement (budget H)
En €
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
variation
moyenne
Exécution EPRD titre 1
31,3
32,3
33,4
33,7
33,7
33,6
34,8
Solde des reports de charges à ajouter
0,0
0,2
-0,2
0,6
-0,2
-0,4
0,0
Charges de personnel retraitées
31,3
32,5
33,3
34,2
33,5
33,2
34,8
1,8%
Produits hors aides exceptionnelles retraités
45,1
46,7
45,5
46,7
46,2
46,0
47,3
0,8%
Poids des charges de personnel
69%
70%
73%
73%
73%
72%
74%
Source : Comptes financier exécution EPRD budget principal et retraitements CRC
Les produits d’exécution des états prévisionnels des recettes et des dépenses
Compte tenu des baisses d’activité
notamment en chirurgie, les produits ne progressent
que très peu bien que
certains postes apparaissent plus dynamiques. Il s’agit en particulier des
recettes de chambres particulières et de consultations externes. Il en est de même pour les
rétrocessions de médicaments mais il faudrait pouvoir déduire les coûts des achats de
médicaments.
Produits particuliers d’exploitation
En M€
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Variation
annuelle
moyenne
Consultations externes
2
2,2
2,4
2,5
2,6
2,4
4%
Majorations
pour
chambre
particulière
0,3
0,1
0,3
0,4
0,4
0,4
20%
Rétrocessions de médicaments
0,5
0,4
0,7
0,8
1,1
1,2
9%
Produits d'exploitation
42,8
43,1
42,4
42,2
42
42,7
0%
Source : compte financier centre hospitalier de Vierzon
La chambre estime que seul un recentrage sur des activités dynamiques permettent de
faire progresser les produits d’exploitation à un rythme suffisant pour soutenir celui de
progression des charges et pour financer une marge de développement.
Les charges de personnel
Comme indiqué précédemment les effectifs ont été stables concernant le personnel
médical tandis que le personnel non médical a diminué (annexe 10). Cependant, ces diminutions
24
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
restent marginales (- 0,1 %) au regard de la baisse globale de 11 % des journées
d’hospitalisation
complètes-chirurgie- obstétrique sur la période 2013-2017.
L
es augmentations d’effectifs en 2013 et 2014 aboutissent à ce que le poids des charges
de personnel passe de 70 % à 73 %. Un pilotage efficace aurait permis d
’ajuster l’évolutio
n des
effectifs à
celui des journées d’hospitalisation.
En médecine, cette situation apparaît mieux maîtrisée. Les effectifs soignants passent de
92,62 équivalents temps plein rémunérés (ETPR) à 89,15 ETPR entre 2015 et 2017 alors que,
dans ce secteur,
les journées d’hospitalisation complète diminuent de 7
% (voir annexe n° 3) par
rapport à 2013. En chirurgie, au contraire, les effectifs soignants continuent de progresser et
passent de 85,49 ETPR à 88,54 ETPR alors qu’il s’agit du secteur où la baisse de
journées
d’hospitalisation complète atteint 26
%. Dans le secteur maternité,
l’effectif diminue de
30,85 ETPR à 30,34
ETPR, insuffisamment au regard de l’activité qui baisse de 16
%.
De plus, l’établissement pâtit d’un défaut de contrôle sur la gestion d
u personnel et
principalement du personnel médical. En effet, l’instruction
sur les exercices postérieurs au
dernier contrôle de la chambre, a permis de constater plusieurs cas où les procédures de gestion
des effectifs médicaux se sont avérées insuffisamment formalisées et contrôlées : pièces
justificatives à l’embauche, contrôle des temps de travail et des gardes et astreinte
s et
alimentation des comptes épargne temps.
Ainsi, il a été constaté le cas d’un médecin
qui a continué à bénéficier de temps
additionnels pour une mission dont il avait été chargé dans un passé ancien et révolu, sans
qu’aucun contrôle ne le détecte
. Il a également été constat
é le cas d’un agent contractuel recevant
une rémunération complète alors
que son contrat stipule qu’il est recruté à mi
-temps sans à
nouveau qu’aucun dispositif de contrôle ne détecte l’anomalie.
Ce défaut de contrôle interne ne permet pas d’éviter
ou de corriger des erreurs ou
anomalies, lesquelles pèsent sur les coûts. La chambre souligne que la principale origine des
difficultés financières du CHV relève de cette absence de pilotage des effectifs en lien avec
l’activité.
En ne procédant pas à des
ajustements au fur et à mesure, l’hôpital s’est privé de marges
de manœuvre
significatives, l
’absence de contrôle interne sur la gestion des personnels
ne
permettant
pas d’éviter
des charges inutiles. Au lieu de cela, il aurait dû
s’appuyer sur les départs
spontanés et sur des fermetures partielles de lits, pour ne pas remplacer les absences, renforcer
ses procédures et ainsi conserver un niveau des charges de personnel représentant 69 % des
produits
comme c’était encore le cas en 2011
. En 2013 et 2014, des campagnes de recrutement
semblent être intervenues
sans lien avec l’activité. Depuis, l’établissement n’est jamais revenu à
ce niveau et a perdu 3,5
M€ de marge d’exploitation.
25
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
3.2.
L’
EVOLUTION DE LA DETTE
3.2.1.
L’encours de la dette
Évolution de la dette
en €
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Encours de la dette au 31/12/N*
26 336 877
24 576 991
23 070 073
21 559 425
20 045 125
20 017 139
Emprunts
nouveaux
(hors
aménagement)
1 061 610
100 000
0
0
0
0
Remboursement du capital
2 145 482
1 859 887
1 506 918
1 510 647
1 514 300
1 795 947
Charges d'intérêts - budget consolidé
954 121
905 686
842 558
778 179
721 295
707 626
Charges d'intérêts - budgets annexes
105 799
99 206
92 662
86 116
79 609
113 978
Charges d'intérêts - budget principal
848 322
806 480
749 896
692 063
641 686
593 648
Total annuité
3 099 603
2 765 573
2 349 476
2 288 826
2 235 595
2 503 573
Source : comptes financiers
Même si l’hôpital n’emprunte plus
, depuis plusieurs années
et que l’encours de la dette
baisse, cette dernière demeure très élevée. Au 31 décembre 2017 son
encours s’élevait à
1 490
532 €.
L’augmentation de l’annuité en 2017 (pour un total de 277
428 € en capital et
36 208
€ en intérêts) s’explique par l’intégration de la dette concernant les baux emphytéotiques
de l’EHPAD.
3.2.2.
L’impact de la dette
Le poids et l’impact de cette dette peu
vent également être mesurés à partir des trois ratios
précisés par le décret n° 2011-187 du 14 décembre 2011. Si deux des trois ratios suivants
dépassent
les seuils déterminés, le recours à l’emprunt est subordonné à l’autorisation préalable
de la tutelle.
Ratios
d’endettement
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Indépendance financière
> 50 %
66,3
66,9
66,0
63,5
61,6
61,3
Durée apparente de la
dette > à 10 ans
20,3
31,9
12,5
79,1
19,4
24,6
Encours de la
dette/produits de
fonctionnement > 30 %
50,4
47,0
42,7
36,7
34,3
34,4
Source : comptes financiers
L’indépendance financière
mesure le poids de l’endettement dans l’ensemble des
ressources stables ou capitaux permanents (passif, haut du bilan). Plus il est élevé, plus
l’établissement est dépendant financièrement des banques et sa capacité d’emprunt réduite.
Nettement au-
dessus du seuil des 50 %, il peine à baisser malgré la baisse de l’encours.
La durée apparente de la dette p
ermet d’apprécier la capacité d’un établissement à
rembourser sa dette, c'est-à-dire le
nombre d’années d’autofinancement nécessaire pour éteindre
26
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
l’encours de la dette si l’ensemble des ressources d’autofinancement (CAF) étaient consacrées à
cet objectif. Il ne devrait pas dépasser les dix ans. Tributaire du montant de la capacité
d’autofina
ncement, le ratio est fluctuant mais toujours nettement supérieur à la norme.
Le poids de l’encours sur les produits d’exploitation
permet de situer le niveau du chiffre
d’affaire de l’établissement par rapport au poids structurel de la dette. Le seuil
maximum
communément admis est de 30 %. L’encours baisse
, mais là également le seuil est dépassé.
La chambre constate
que l’évolution des trois ratios réglementaires d’endettement montre
une situation très tendue.
Le passage à une marge d’exploitation néga
tive rend le poids de la dette
insoutenable alors que celle-
ci a diminué et que l’établissement n’est plus en capacité
d’emprunter pour se moderniser.
La gravité de cette situation a été minorée,
depuis de nombreuses années et jusqu’en 2016
,
dans les comptes. En effet, la dette associée aux contrats passés par le centre hospitalier pour la
construction des établissements hospitaliers pour personnes âgées dépendantes a été occultée
jusqu’à son intégration dans l’encours de la dette en 2017.
3.3.
LA SITUATION BILANCIELLE
(
FONDS DE ROULEMENT
,
BESOINS EN FONDS DE
ROULEMENT ET TRESORERIE
)
La structure bilancielle du CHV est paradoxale. En situation habituelle, le fonds de
roulement net global (FRNG) qui représente l’excédent des ressources stables après financement
de l’actif immobilisé, sert à couvrir le besoin en fonds de roulement (BFR
) mesurant le décalage
entre le recouvrement des créances et le paiement des fournisseurs et donc à garantir une stabilité
financière en termes de trésorerie (FRNG - BFR).
Or les chiffres du bilan de l’établissement
montrent des évolutions inhabituelles.
Évolution bilancielle
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Fonds de roulement net
global
3 970 151
2 571 277
608 958
-42 821
-1 388 274
-2 115 081
-3 873 240
Besoin de fonds de
roulement (ou excédent
de financement si
négatif)
2 659 338
2 223 740
317 620
-360 544
-1 643 102
-3 755 247
-5 602 179
Trésorerie
1 310 813
347 537
291 338
317 723
254 828
1 640 166
1 728 939
Évolution de la trésorerie
-963 276
-56 199
26 385
-62 895
1 385 338
88 773
Source : comptes financiers
Le fonds de roulement accuse une baisse régulière, de manière importante. Il devient
négatif à
compter de l’exercice 2014 et
, au total,
diminue de près de 8 M€ en six ans seulement.
L’accumulation
de
résultats
déficitaires
reportés
à
hauteur
de
8
450 843,48
€
au
31 décembre 2017
18
en est la cause essentielle.
18
Source : compte financier 2017, état BI3, solde cumulé des reports
à nouveau et résultat de l’exercice, tous budgets
confondus.
27
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
Par ailleurs, l’établissement dégage depu
is 2014, en bas de bilan, un excédent de
financement lui permettant de compenser le FDR négatif et ainsi conserver une trésorerie
positive. Cette situation est la résultante de la dette fiscale (taxe sur les salaires de
8 M€ non
réglée) qui a explosé au cours des derniers exercices et qui gonfle artificiellement les dettes
d’exploitation.
La chambre souligne que pour apurer son déficit comptable cumulé, le CHV devra
dégager, sur les exercices à venir, des excédents de couverture des résultats déficitaires cumulés
de 8,5
M€ majorés du déficit non comptabilisé correspondant aux provisions pour CET non
passées (1
M€) soit un total de 9,5
M€. Ce montant représente
deux mois et demi de recettes ou
trois mois de salaires et charges sociales et salariales.
Cet objectif apparaît disproportionné et inquiétant au regard de la situation actuelle. Le
déficit cumulé annuel
s’
alourdit chaque année, de 1,5
M€ en 2017 et 4,85 M€ en prévision pour
2018.
Cette situation place aujourd’hui l’établissement dans l’incapacité d’assurer la continuité
de toute activité nécessitant des investissements de sécurité ou de première nécessité, voire de
modernisation de l’offre de soins pour redevenir attractif
.
En particulier, un risque fort de continuité apparaît sur les activi
tés d’unité de soins longue
durée et d’établissement d’
hébergement pour personnes âgées dépendantes. Dans quatre à six
ans, à l’achèvement des marchés correspondants, le
CHV
sera dans l’incapacité de les
reconstruire alors qu’ils sont d’ores et déjà manife
stement obsolètes.
La chambre recommande d’envisager un contrôle de l’ensemble des bâtiments
,
notamment dans les étages de l’hôpital affectés à la médecine
, et des alternatives pour les
personnes âgées en cas
d’interruption de services
.
4.
SUR LES ACTIONS MENEES POUR
UN RETOUR A L’EQUIL
IBRE FINANCIER
4.1.
L
ES PLANS DE RETOUR A L
’
EQUILIBRE ET LE CONTRAT DE RETOUR A L
’
EQUILIBRE
L’établissement avait déjà signé en octobre 2006 un plan de retour à l’équilibre
(PRE)
avec l’
Agence
régionale d’hospitalisatio
n à la suite de la dégradation rapide de sa trésorerie.
La situation ne
s’amélio
rant pas, un nouveau PRE a été mis en place pour la période 2009-
2012 et contractualisé avec la tutelle le 9 octobre 2009. Déclinés en deux volets, activité et
organisation, l
es résultats n’ont pas été à la hauteur des objectifs. Si la situation financière s’est
améliorée en 2010 et 2011 à la suite des mesures prises par la direction, les résultats se sont à
nouveau dégradés dès 2012 (baisse de l’activité, évolution du coût de la masse salariale, …).
Ce plan, engagé sans résultat en 2009, a été clôturé fin 2012 et aucun nouveau plan de
redressement n’a été défini avant 2015.
28
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
Au regard de cette nouvelle dégradation des équilibres budgétaires et financiers, un audit
de performance a été réalisé par le cabinet St-
Luc et Fleming durant l’été 201
4. Il soulignait,
notamment,
la nécessité d’un véritable pilotage médico
-économique, la possibilité de dégager
des marges de manœuvre en termes d’activité dans les secteurs de la chirurgie et de l’obstétrique
et une augmentation croissante de la masse salariale. Concomitamment,
l’état prévisionnel des
recettes et des dépenses 2014 était présenté avec un déficit de 2,6 M€
. Ainsi, un nouveau plan de
retour à l’équilibre concernant la période 2015
-2017 a été élaboré sur les bases des conclusions
de cet audit e
t dans le cadre d’un dialogue avec l’
ARS. Il a été formalisé dans un contrat de retour
à l’équilibre financier
(CREF) 2015-
2017 conclu entre l’établissement et sa tutelle le 1
er
janvier
2015.
Des bilans d’e
xécution annuelle ont été produits en 2016 (exercice 2015 : 842
000 €
d’économies) et en 2017 (
exercice 2016 : 1 051
502 € d’économi
es générées) mais aucun pour
l’exercice 2017
, à la suite du départ de la directrice des affaires économiques et financières et de
la
demande parallèle d’un plan d’évolution
des filières, formulée
par l’ARS. Il n’y a pas eu
davantage de bilan généralisé pour la période 2015 à 2017.
Le CREF 2015-2017 a pris fin le 31 décembre 2017 et
l’exercice s’est clos par un déficit
de 1,2
M€, la chambre évaluant à 2,8
M€ le déficit structurel hors aides exceptionnelles et
charges reportées non rattachées. Le déficit à apurer
net de l’établissement
s’établit alors
à
9,5
M€
.
En mai 2018, le directeur a présenté un
plan d’économies
2018-2022 concernant le titre 1,
notamment par la réorganisation de plusieurs services et conduisant à réduire des postes non
médicaux, administratifs et t
echniques. Il prévoyait une économie totale de 0,9 M€. Ce plan n’a
jamais fait l’objet d’une contractualisation formelle avec l’ARS sous la forme d’un contrat de
retour à l’équilibre financier.
En juillet 2018, l’
ARS a jugé insuffisantes les mesures envisagées et a demandé
formellement au directeur un nouveau plan de redressement pour le 31 octobre 2018.
Parallèlement, un
plan
d’évolution des filières
19
, à l’initiative de l’établissement, a
également été entrepris avec pour objectif de
les redimensionner à l’aune des besoins
du groupe
hospitalier de territoire (GHT) du Cher. Il a été présenté au conseil de surveillance le 5 octobre
2018.
Par un courrier
du 14 novembre 2018 à l’
ARS , le directeur a
fait part de l’impossibilité
de produire
le plan d’économies demandé.
Sa réponse précise que le constat de cette impossibilité
repose sur le fait que, même si une réflexion sur un projet médical a bien été engagée avec la
communauté médicale, la moindre refonte de l’offre de soins produirait des oppositions sociales
et politiques permanentes et profondes.
4.2.
L’
ABSENCE DE RESULTATS PROBANTS
Ces plans successifs n’ont pas eu les effets budgétaires et financiers
attendus
et n’ont pas
enrayé la dégradation de la situation
de l’établissement
et les déficits se succèdent malgré le
recours à des aides exceptionnelles de plus en plus « pérennes ».
19
Filières chirurgie orthopédique et traumatologique, ophtalmologique et gynécologie-obstétrique.
29
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
Depuis plus de douze ans,
des plans de retour à l’équilibre financier sont établis
avec des
mesures aux impacts chiffrés.
Si l’on prend les derniers exercices, ce sont 842
000
€ d’économies
qui auraient été réalisées en 2015 et 1 051 502
€
en 2016. À ces mesures
d’
économies, se sont
ajoutées
des aides exceptionnelles à l’équilibre financier et à la trésorerie
pour un montant de 8,4
M€ entre 2012 et 2017.
Cependant, la conjonction de ces aides et des mesures d’économies n’
a pas permis
d’éviter
la forte dégradation des résultats
de l’établissement
.
Depuis l’exercice 2012, la situation
est d’autant plus critique que les résultats
20
sont en moyenne négatifs ,de
l’ordre de
- 2,4
M€
par
an.
Si l’
État avait dû compenser ces déficits cumulés
pour assurer l’équilibre d’exploitation d
u
budget hospitalier d
e l’
hôpital, le montant des subventions exceptionnelles aurait été de 14,4
M€
de 2012 à 2017.
Sur cette période, la chambre constate également la dégradation progressive des autres
budgets avec leur basculement en déficit :
l’
institut de formation en soins infirmiers et
l’
établissement
d’hébergement des
personnes âgées dépendantes, à l’exception de l’
unité de soins
longue durée. Le déficit global annuel se situe ainsi autour
de 1,5 M€
depuis 2015.
La trésorerie de
l’établissement a également bénéficié d’aides exceptionnelles
de l’ARS
,
par le biais du fonds
d’intervention régionale (
FIR), afin de contribuer aux règlements des salaires
de septembre et novembre 2018 pour des montants respectifs de 412 000
€
et 450 000
€.
Par ailleurs, la dette fiscale concernant principalement le non-paiement de la taxe sur les
salaires ne cesse de progresser, faute de trésorerie, et aucune perspective d’apurement n’est pour
le moment considérée
. Elle s’élève à 8 M€ en oc
tobre 2018, mais 8,5 M
€
en agrégeant les
pénalités de retard. Il
est rappelé que depuis mi 2017, l’établissement ne
réglant plus celle
concernant le budget hospitalier, la dette ira
mécaniquement en s’amplifiant.
Enfin, une dette
sociale de 1
M€ apparaît par rapprochement entre la valorisation des jours engrangés dans les
comptes épargne temps par les personnels et les sommes provisionnées pour leur paiement.
De fait, l
es marges d’autofinancement n’existent plus depuis
plusieurs exercices. La
capacité d’autofinancement
nette est négative depuis 2012. À
l’exception de 2014, il manque
de
0,48 M
€ à 1,2 M€ chaque année pour payer les remboursements d’emprunt en capital av
ec les
recettes d’exploitation.
Il en résulte que la dette bancaire est remboursée en créant de la nouvelle dette fiscale et
sociale. Même cet expédient peut ne plus suffire si la trajectoire se poursuit. Et plus aucune
capacité de financement de l’investissement par les résultats de la section d’exploitation n’est
envisageable sur le long terme.
Pourtant, dans le même temps, l’établissement affiche la réalisation d’actions de
redressement pour mettre en œuvre
les contrats de
retour à l’équilibre financier
, sans résultat. Au
final, les déficits s’aggravent, les dettes s’accumulent et l’incapacité à réaliser le moindre
investissement se perpétue.
Quelle qu’en soit la cause
, la chambre ne peut que constater
l’absence de réussite à
redresser la situation depuis douze ans.
À l’évidence, c’est en partie dû à
un manque de fiabilité
20
Hors aides spécifiquement affectées de la tutelle et incluant les retraitements comptables (reports de charges et
produits, provisionnements des comptes épargne-temps)
30
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
des données sur l’activité, les ressources humaines ou les comptes, auquel s’ajoute
un défaut de
pilotage et de méthode, voire à une mauvaise analyse de la situation et des moyens pour y
remédier.
5.
SUR LES PISTES DE REDRESSEMENT
L’établissement n’a pas été en mesure d’établir
un plan de redressement cadencé et chiffré
pour la période 2018-2022, en raison
d’oppositions
et de difficultés diverses. Cependant, sa
situation financière préoccupante ne lui permet plus
de retarder davantage la mise en œuvre d’un
retour à l’équilibre. Les mesures que pourrait comporter ce plan, construit avec l’appui
sine qua
non
de l’
ARS, devrait mettre
l’accent sur
les aspects suivants.
5.1.
L’
ETABLISSEMENT A PERDU UNE PARTIE DE
SES MARGES DE MANŒU
VRE
La chambre constate que
la situation de l’établissement échappe à sa capacité d’action
sur cinq aspects :
1
Le déficit cumulé à apurer atteint 9,5
M€ et
pourrait progresser encore de 4,5
M€
en 2018. La capacité à dégager, durant les quatre ou cinq prochains exercices, des
excédents annuels pour le financer apparaît hors de sa portée.
2
Aujourd’hui, la situation est telle
(encours de dette de 20
M€)
que l’
hôpital se
retrouve en situation de différer le paiement de ses dettes fiscales pour payer la dette
bancaire. Ce système approche de ses limites à un point tel que les payes du dernier
trimestre 2018 n’ont pu être réalisé
es que grâce à
des aides exceptionnelles de l’ARS.
Ainsi, le CHV ne dispose plus
d’aucune marge
de sécurité. Un simple aléa, dans les
charges
de l’établissement
ou dans la capacité de l’
ARS à diligenter une aide, peut se
traduire par une cessation de paiement de l’établissement
.
3
Sur les soins les plus fréquents en matière chirurgicale, les habitants du territoire
ne passent plus que minoritairement, parfois marginalement,
par l’hôpital
de Vierzon.
4
Cette fuite de la patientèle
s’inscrit, de plu
s, dans un contexte territorial, sans doute
surdoté en lits et places ce qui exacerbe la concurrence entre établissements de santé.
En effet, les départements du Cher, du Loir-et-
Cher et de l’Indre disposent d’un
volume actuel d’offres de soins publi
ques et privées supérieur au recours réel des
habitants. De plus, des offres concurrentes modernes se sont mises en place comme
en 2015, avec l’ouverture d’un service privé de soins de suite et de réadaptation à
Saint-Doulchard.
5
L’établissement est
fortement dépendant de ses ressources médicales à un point
tel qu’une absence non anticipée (maladie, accident), un départ à la retraite ou tout
autre motif
d’absence d’un praticien peut
provoquer
le déclin d’une activité.
Ainsi, le
départ en début d’année 2019
de deux médecins gériatres ne sera pas sans
conséquences
sur l’activité
, dans un secteur pourtant porteur.
31
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
5.2.
D
ES CHOIX STRATEGIQUES SONT POSSIBLES EN MATIERE D
’
ACTIVITE
La chambre recommande au centre hospitalier de ne pas construire son projet stratégique
sur la seule volonté de maintenir une offre de soins complète.
1
Elle lui propose tout d’abord de recentrer son activité
sur ses atouts réels dont le
principal est son secteur médecine. Il a, en effet, progressé plus que celui des
autres établissements des trois départements limitrophes. Il a amélioré ses durées
de séjour et réalisé des efforts de productivité en adaptant les ouvertures de lits et
les effectifs
à l’activité réelle
. Ainsi, dans ce secteur, des perspectives de
développement sont envisageables.
2
Elle lui propose ensuite d’identifi
er ses axes de développement avec le
souci de fonder sa notoriété sur une offre de qualité aux habitants. Il peut
développer des réponses au déficit de médecine de ville et anticiper la progression
des besoins en soins d’une population vieillissante
. Il peut également diversifier
son offre notamment dans les domaines des consultations, de la médecine
ambulatoire, des séances de soins ou de l’hémodialyse
, en fonction de ses
ressources médicales, etc. Pour y parvenir, le centre hospitalier doit
s’inscr
ire dans
des actions de facilitation de l’accueil de médecins, dans des réseaux de
développement de l’accès aux soins pour les habitants
,
puisqu’ils y recourent
moins qu’ailleurs en France
, ou
dans des réseaux d’aides au maintien à domicile.
Au vu de son environnement, il pourrait avoir avantage à renforcer son articulation
avec le centre de santé de Vierzon.
3
Un tel hôpital, reconstruit et redimensionné, couvrirait
un périmètre d’activités
plus réduit en les recentrant sur un seul site,
dans le cadre d’une
modernisation
des bâtiments et des équipements. Cela signifie que les comptes de ce nouvel
hôpital doivent être immédiatement excédentaires
, sur la base d’une évaluation
réaliste
des recettes attendues. C’
est la contrepartie minimale au
maintien d’aides
exceptionnelles de la part de la tutelle sans lesquelles le CHV ne pourra financer
la restructuration de ses effectifs, l’apurement de son déficit et d’une partie de sa
dette, et les travaux de modernisation. La chambre propose que le CHV engage
avec l’
ARS
des négociations dans cette perspective avec l’appui de l’
Agence
nationale d’appui à la performance des établissements de santé ou tout autre
instance adaptée.
4
La réduction de l’activité en chirurgie en deçà du seuil défini par le sché
ma de
l’offre régionale de santé
, conduit la chambre à proposer de mettre fin à ce secteur
au moins en hospitalisation complète, au vu des risques auxquels un choix
contraire exposerait les patients. La chambre attire l’attention du centre hospitalier
sur
le fait que le maintien d’un
e maternité sans chirurgie serait structurellement
déficitaire et ne peut donc se concevoir sans ajouter une aide spécifique à toutes
celles déjà évoquées précédemment.
32
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
5.3.
D
ES ACTIONS RIGOUREUSES S
’
IMPOSENT SUR LE CONTROLE INTERNE
Sur le plan
de l’organisation et
des méthodes, la chambre constate que le CHV a besoin
de
fiabiliser ses données d’activité et de gestion pour
établir et partager des diagnostics fiables et
assurer
le suivi de l’atteinte d
es objectifs qu
’il
se fixera. Ces évolutions, nécessaires en interne,
le sont
également pour assurer la crédibilité de l’établissement
auprès
d’acteurs externes tels que
l’
Agence régionale de santé.
Cet objectif impose la modernisation et la mise sous contrôle de la gestion de
l’infor
mation médicale et de la gestion des ressources humaines, notamment médicales. Il passe
également par la poursuite de
l’amélioration
du contrôle de gestion qui doit publier des données
complètes, fiables et comprises par tous.
Enfin l
’établissement
a besoin de pouvoir prendre en compte la démographie médicale
dans les évolutions de l’offre de soins et dans le mode de recrutement et de management des
équipes soignantes. La chambre lui recommande de conserver une marge nécessaire pour être
capable en p
ermanence d’aménagements appropriés
en cas de
départ d’un praticien hospitalier
,
comme
l’accueil possible d’un médecin souhaitant s’investir dans un exercice pérenne au sein de
l’établissement
. À
l’évidence de l’exemple de la baisse d’activité en chirurgie
, le recours sous
une forme ou sous une autre, à des intérimaires médicaux engendre des difficultés et des charges
autres que le seul allongement des durées de recrutement de praticiens. Seule la valorisation du
travail des équipes soignantes par des prati
ciens hospitaliers s’engageant dans la durée est à
même de fidéliser et accroître la patientèle.
5.4.
L
ES PISTES DE REDRESSEMENT
En conclusion, la chambre recommande que le plan de redressement à définir et à
négocier entre l’établissement et l’
Agence régionale de santé comporte les mesures suivantes :
Le développement de la médecine, des soins de suite et de réadaptation, des soins
de longue durée et de l’hébergement des personnes âgées dépendantes
;
L’optimisation
du pôle médico-technique afin de mettre un terme à son déficit ;
La
mise en place d’
outils de pilotage et de tableaux de bord pour les ressources
humaines, l’activité et le coût par service
;
L’amélioration
des données d’information médicale pour avoir des données
fiables ;
Le strict respect de la réglementation en termes de rémunération, notamment du
personnel médical ;
La
restructuration de l’équipement hospitalier
sur un seul site et sa modernisation
pour rendre l’
établissement public de santé de Vierzon plus attractif.
33
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
PAR CES MOTIFS,
Article 1
er
: DÉCLARE
recevable la saisine de la
directrice générale de l’
agence régionale de
santé Centre-
Val de Loire au titre de l’article L.
6143-3-1 du code de la santé publique ;
Article 2 : CONSTATE
que la situation financière du centre hospitalier de Vierzon est
caractérisée par le cumul de plusieurs critères d’appréciation d’un déséquilibre financier prévus
par l’article D. 6143
-39 du code de la santé publique ;
Article 3 : CONSTATE
l’absence de plan de redressement et l’impos
sibilité pour
l’établissement de produire des propositions permettant de revenir à un équilibre durable de
sa
situation financière ;
Article 4 : OBSERVE
qu’en l’absence de mesures immédiates
et considérant
l’état de cessation
de paiement
, la pérennité d’u
n centre hospitalier à Vierzon ne semble pas assurée ;
Article 5 : PROPOSE
la définition et la négociation
d’un plan de redressement de
l’établissement construit sur les perspectives dessinées par le présent avis et
conditionnant une
aide dérogatoire pérenne
de l’
agence régionale de santé
afin d’apurer le
déficit cumulé de 9,5
M€,
une quote-part
d’un encour
s de dette de 20
M€ et une modernisation sur un site unique en
contrepartie d’une exploitation excédentaire sur un périmètre d’act
ivité restreint tourné vers le
développement de la médecine, des soins de suite et de réadaptation, des soins de longue durée
et de l’hébergement des personnes âgées dépendantes
et d’une optimisation du pôle médico
-
technique ;
Article 6 : RECOMMANDE
la mise en place des outils de pilotage et des tableaux de bord pour
les ressources humaines, l’activité et le coût par service
,
l’amélioration des données
d’information médicale pour avoir des données
fiables ;
Article 7 : DIT
que le centre hospitalier doit respecter la réglementation en ce qui concerne la
rémunération du personnel, notamment médical ;
Article 8 : DIT
que le présent avis sera rendu public dès la prochaine réunion du conseil de
surveillance du centre hospitalier de Vierzon.
35
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
TABLE DES ANNEXES :
Annexe 1 : Origine géographique des patients de l’hôpital de Vierzon et lieux d’hospitalisation
des habitants de sa zone d’attractivité
.........................................................................................
37
Annexe 2 : Évolution des parts de marché du Centre hospitalier de Vierzon
.............................
38
Annexe 3 : Données d’activités du centre hospitalier de Vierzon et de l’ensemble des
établissements de santé du Cher, de l’Indre et du Loir
-et-Cher, en 2013 et en 2017
..................
40
Annexe 4 : Évolution des indices de performance des durées moyennes de séjours et des taux
d’occupation du centre ho
spitalier de Vierzon
............................................................................
42
Annexe 5 : Comptabilisation des comptes épargne temps
..........................................................
43
Annexe 6 : Produits, subventions et aides exceptionnelles comptabilisés en recettes au budget
« hôpital »
....................................................................................................................................
44
Annexe 7 : Retraitement du budget hospitalier et détermination du résultat structurel
..............
45
Annexe 8 : Évolution de la CAF brute de l’établissement
..........................................................
47
Annexe 9 : Évolution de la CAF nette de l’établissement
..........................................................
47
Annexe 10 : Effectifs de l’établissement par secteur d’activité
..................................................
48
36
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
37
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
Annexe 1
: Origine géographique des patients de l’hôpital de Vierzon et lieux
d’hospitalisation des habitants de sa zone d’attractivité
É
volution
de l’origine géographique des patients de l’hôpital de Vierzon
Code
codes
géographiques
PMSI
2013
2014
2015
2016
2017
VAM
Distance centre-ville
commune de
départ/CHV (en km)
Temps estimé
(en minutes)
18100
VIERZON
5 419
5 232
5 219
5 199
4 933
-2,3%
1,6
2
18500
MEHUN SUR
YEVRE
1 070
1 156
1 108
1 237
1 106
0,8%
21,5
23
18120
MEREAU
879
888
869
801
829
-1,5%
8,4
11
18310
GRACAY
460
449
443
432
431
-1,6%
26,7
18
41300
SALBRIS
328
373
424
369
378
3,6%
27,3
20
18330
NEUVY SUR
BARANGEON
335
352
320
352
306
-2,2%
19,8
20
18000
BOURGES
53
60
105
113
141
27,7%
42,2
32
41320
CHATRES SUR
CHER
152
146
106
127
136
-2,7%
12,3
16
36260
REUILLY
151
136
145
123
122
-5,2%
20,5
19
41200
ROMORANTIN
LANTHENAY
59
77
47
83
56
-1,3%
36
26
Source : Calculs CRC selon les données Hospidiag et Via Michelin.
Lieux d’hospitalisation des habitants de la zone d’attractivité de l’hôpital de Vierzon
Code
codes géographiques PMSI
CHV
CHB
Saint
Doulchard
CH-RL
CHRU
Tours
CHRO
18100
VIERZON
-2,3%
5,4%
3,6%
17,1%
3,1%
-4,2%
18500
MEHUN SUR YEVRE
0,8%
0,0%
4,5%
-3,8%
4,7%
3,8%
18120
MEREAU
-1,5%
2,6%
4,3%
NC
-4,9%
8,2%
18310
GRACAY
-1,6%
-1,6%
7,2%
15,0%
16,4%
-4,7%
41300
SALBRIS
3,6%
-1,5%
-1,0%
3,6%
1,2%
3,1%
18330
NEUVY SUR BARANGEON
-2,2%
2,0%
6,1%
NC
13,1%
4,9%
18000
BOURGES
27,7%
-0,7%
4,7%
3,0%
5,5%
5,5%
41320
CHATRES SUR CHER
-2,7%
0,0%
3,1%
5,5%
NC
-1,8%
36260
REUILLY
-5,2%
6,0%
6,6%
pas de
patients
-8,5%
-6,9%
41200
ROMORANTIN LANTHENAY
-1,3%
-13,7%
21,0%
1,3%
-1,3%
1,0%
Source : Calculs CRC selon les données Hospidiag.
38
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
Annexe 2 : Évolution des parts de marché du Centre hospitalier de Vierzon
Part de marché globale en médecine sur la zone
d’attractivité du CHV
(en %)
Établissements
2013
2014
2015
2016
2017
Évolution
CH VIERZON
58,5
57,2
56,3
56,5
57
-1,5
CH J. COEUR BOURGES
15,5
16
15,7
14,8
13,9
-1,6
HÔPITAL PRIVÉ GUILLAUME DE
VARYE
6,7
7,8
9
9,3
9,4
2,7
CHU DE TOURS
6,9
6,8
7,2
7,2
7,5
0,6
CHR ORLEANS
2,7
3
2,2
2,7
2,7
0
CH ROMORANTIN LANTHENAY
0,3
0,3
0,4
0,3
0,3
0
Source : Calculs CRC selon les données Hospidiag (indicateur A1, années de focus 2017 et 2015).
Part de marché en chirurgie (hospitalisation complète) sur la zone
d’attractivité du CHV (en %)
Établissements
2013
2014
2015
2016
2017
Évolution
CH VIERZON
34,5
34,1
30,4
29,9
29,2
-5,3
HÔPITAL PRIVÉ GUILLAUME DE
VARYE
24,7
24,6
25,3
25,8
23,8
-0,9
CH J. COEUR BOURGES
10,4
10,8
13,7
13,3
13,8
3,4
CHU DE TOURS
9,6
9,5
10,4
10,6
12,3
2,7
CHR ORLEANS
3
2,9
2,1
2,6
2,4
-0,6
Source : Calculs CRC selon les données Hospidiag (indicateur A2, années de focus 2017 et 2015).
Part de marché en chirurgie ambulatoire sur la zone d’attractivité du
CHV (en %)
Établissements
2013
2014
2015
2016
2017
Évolution
CH VIERZON
35,9
34,5
34,5
29,3
22,2
-13,7
HÔPITAL PRIVÉ GUILLAUME DE
VARYE
27,9
26,1
25,1
28,7
29,9
2
CH J. COEUR BOURGES
10,3
11,9
11,7
13,7
17
6,7
CHU DE TOURS
3,8
3,9
3,6
3,9
3,6
-0,2
CH ROMORANTIN LANTHENAY
2
2,8
2,7
3,3
3,6
1,6
CHR ORLEANS
1,7
1,9
1,7
1,8
2,1
0,4
Source : Calculs CRC selon les données Hospidiag (indicateur A4, années de focus 2017 et 2015).
39
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
Part de marché en obstétrique sur la zone d’attractivité du CHV (en
%)
Établissements
2013
2014
2015
2016
2017
Évolution
CH VIERZON
68,8
71,4
72,9
69,5
71,2
2,4
CH J. COEUR BOURGES
19,7
14,8
13,8
15,9
14,6
-5,1
HÔPITAL PRIVÉ GUILLAUME DE
VARYE
4,9
7,2
7,9
6,3
7,5
2,6
CHU DE TOURS
3
2,3
1,5
2,1
3,2
0,2
CHR ORLEANS
0,4
0,6
0,6
1,6
1,1
0,7
CH ROMORANTIN LANTHENAY
0,2
0,7
0,5
0,6
0,5
0,3
Source : Calcul CRC selon les données Hospidiag (indicateur A3, années de focus 2017 et 2015)
Part de marché en cancérologie sur la zone d’attractivité du CHV, hors
séances (en %)
Établissements
2013
2014
2015
2016
2017
Évolution
CH VIERZON
41,6
41,4
37,8
38,7
39,3
-2,3
HÔPITAL PRIVÉ GUILLAUME DE
VARYE
14,2
15
18
18,2
17,2
3
CH J. COEUR BOURGES
12,9
12
13,8
14,4
13
0,1
CHU DE TOURS
12,4
13,2
12,4
12,6
12,7
0,3
CHR ORLEANS
4,3
4,5
4,1
4,1
3,9
-0,4
Source : Calculs CRC selon les données Hospidiag (indicateur A5, années de focus 2017 et 2015)
Part de marché en séances de chimiothérapie sur la zone d’attractivité
du CHV (en %)
Établissements
2013
2014
2015
2016
2017
Évolution
CH VIERZON
55,4
64
50,3
43,4
57,7
2,3
HÔPITAL PRIVÉ GUILLAUME DE
VARYE
16,9
11,2
11,1
19,6
15,9
-1
CH J. COEUR BOURGES
15
12
16,5
16,6
6,9
-8,1
CHU DE TOURS
4,1
5
4,3
8,3
6,1
2
CHR ORLEANS
3,1
5,4
9,7
6,6
6,1
3
Source : Calculs CRC selon les données Hospidiag (indicateur A6, années de focus 2017 et 2015)
40
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
Annexe 3
: Données d’activités du centre hospitalier de Vierzon et de l’ensemble
des établissements de santé du Cher, de l’Indre et du Loir
-et-Cher, en 2013 et en
2017
(Source : base administrative brute des déclarations faites par les établissements)
Nombre de Résumés standardisés
anomymisés
2013
2017
Evolution
2017/2013
2013
2017
Evolution
2017/2013
Hospitalisation compléte
nombre de journées exploitables total MCO
43 070
37 640
-13%
925 925
886 544
-4%
médecine
27 010
25 960
-4%
528 837
530 053
0%
chirurgie
10 585
6 205
-41%
305 473
275 373
-10%
obstétrique
5 475
5 475
0%
91 615
81 118
-11%
nombre de journées d'hospitalisation MCO
40 899
36 487
-11%
701 007
637 982
-9%
médecine
30 964
28 829
-7%
488 398
447 507
-8%
chirurgie
6 796
5 012
-26%
163 447
150 380
-8%
obstétrique
3 139
2 646
-16%
49 162
40 095
-18%
Médecine séjours au moins une nuitée
4 208
4 320
3%
66 943
59 021
-12%
Médecin séjours sans nuitée
496
645
30%
7 240
6 565
-9%
Chirurgie séjours au moins une nuitée
1 440
1 094
-24%
31 607
32 718
4%
Chirurgie séjours sans nuitée
56
71
27%
3 247
3 388
4%
Obstétrique séjours au moins une nuitée
762
703
-8%
10 671
9 565
-10%
Obstétrique séjours sans nuitée
55
212
285%
2 209
1 640
-26%
Total des séjours en hospitalisation compléte
7 017
7 045
0%
121 917
112 897
-7%
Soins ambulatoires
Nombre de places totales
20
20
0%
324
303
-6%
Médecine nombre de séjours
169
65
-62%
7 686
9 913
29%
Chirurgie nombre de séjours
2 220
1 884
-15%
36 258
39 164
8%
Obstétrique nombre de séjours
231
42
-82%
1 215
1 174
-3%
Total des séjours
2 620
1 991
-24%
45 159
50 251
11%
Séances
1 160
1 426
23%
88 878
98 565
11%
dont chimiothérapie
1 081
1 195
11%
27 658
31 016
12%
Consultations externes médecins
28 699
24 280
-15%
313 091
326 492
4%
(source: base administrative données brutes communiquées par le centre hospitalier de Vierzon et l'ensemble des établissements, publics et privés du Cher, de l'Indre et du Loi
Centre hospitalier de Vierzon évolution de l'activité médecine, chirurgie,
obstétrique
Cher, Indre, Loir-et-Cher
41
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
Nombre de Résumés standardisés
anomymisés
2013
2017
Evolution
2017/2013
2013
2017
Evolution
2017/2013
Actes chirurgicaux
3 206
2 287
-29%
67 777
71 154
5%
Actes chirurgicaux en externe
2 021
-
-100%
6 721
4 131
-39%
Actes en bloc liés à la grossesse
824
430
-48%
13 534
6 017
-56%
Actes de cardiologie
1 904
2 073
9%
Autres actes interventionnels sous imagerie
1 222
1 356
11%
Endoscopies
1 981
1 777
-10%
37 381
39 231
5%
Endoscopies en externe
290
-
-100%
4 163
2 862
-31%
Autres actes aux blocs
53
37
-30%
773
702
-9%
autres actes en externe
8
-
-100%
432
385
-11%
Actes aux bloc sous anesthésie (chirurgicaux,
3 582
2 954
-18%
81 672
80 817
-1%
Part chirurgicaux
65%
64%
-2%
66%
64%
-4%
Moyenne mensuelle des actes au bloc
699
378
-46%
11 159
10 659
-4%
Actes au bloc de 20h à minuit en octobre
50
-
-100%
633
168
-73%
Actes au bloc les samedis après-midi et
23
-
-100%
167
52
-69%
Activités imagerie pour patients
8 022
6 332
-21%
111 583
84 959
-24%
Activités imagerie en externe
18 710
21 579
15%
272 575
278 515
2%
Activité imagerie de nuit en octobre
265
275
4%
4 217
4 916
17%
Consommation médicamenteuse
ϭ ϭϳϰ ϴϮϵ €
ϭ ϰϰϱ ϱϱϳ €
23%
ϯϵ ϴϴϱ ϲϮϵ €
39 166 084
-2%
Consommation rapportée au nombre de
séjours et de séances
ϭϬϵ €
ϭϯϴ €
27%
ϭϱϲ €
ϭϱϬ €
-4%
Activité biologie médicale pour patients y
compris consultations
287 437
269 653
-6%
2 312 921
2 714 036
17%
Activité biologie médicale en externe hors
consultations
33 498
27 785
-17%
204 362
293 495
44%
Nombre de séjours traitement cancer
1 243
1 285
3%
33 313
80 928
143%
dont chimiothérapie
1 150
1 253
9%
29 404
32 273
10%
file active chimiothérapie
135
118
-13%
3 210
3 314
3%
nombre de passage aux urgences
19 663
22 584
15%
218 986
260 096
19%
dont hospitalisés sur place
4 525
4 596
2%
49 014
52 386
7%
dont hospitalisés hors MCO ou hors place
290
247
-15%
2 932
4 521
54%
(source: base administrative données brutes communiquées par le centre hospitalier de Vierzon et l'ensemble des établissements, publics et privés du Cher, de l'Indre et du Loi
Centre hospitalier de Vierzon évolution de l'activité médecine, chirurgie,
obstétrique
Cher, Indre, Loir-et-Cher
42
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
Annexe 4 : Évolution des indices de performance des durées moyennes de séjours
et des taux d’occupation du centre hospitalier de Vierzon
(Source : indicateurs A13 à A15, P1, P2, P3 et P14 de la base de données « Hospidiag »)
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Séjours de médecine
Indice de performance des durées moyennes de
séjours
1,121
1,062
1,050
1,020
1,046
Dans les 20% des établissements ayant les durées
les plus longues, l'indice est supérieur à
1,064
1,068
1,068
1,071
1,081
Services de médecine
nombre de lits en hospitalisation complète
88
74
74
74
74
74
taux d'occupation
93%
110%
107%
108%
106%
Dans les 20% des établissements de même type
les mieux situés, le taux d'occupation est
supérieur à
99%
98%
97%
95%
Séjours de chirurgie
Indice de performance des durées moyennes de
séjours
1,093
1,097
0,983
0,982
1,110
Dans les 20% des établissements ayant les durées
les plus longues, l'indice est supérieur à
1,088
1,094
1,113
1,095
1,096
Services de chirurgie
nombre de lits en hospitalisation complète
36
29
23
17
17
17
durée moyenne de séjours
taux d'occupation
69%
77%
95%
93%
94%
Dans les 20% des établissements de même type
les mieux situés, le taux d'occupation est
supérieur à
85%
89%
88%
90%
Séjours d'obstétrique
Indice de performance des durées moyennes de
séjours
0,968
0,998
0,988
1,019
0,988
Dans les 20% des établissements ayant lesplus
courtes, l'indice est inférieur à
0,936
0,934
0,935
0,931
0,928
Services d'obstétrique
nombre de lits en hospitalisation complète
15
15
15
15
15
15
durée moyenne de séjours
taux d'occupation
51%
55%
59%
50%
48%
Dans les 20% des établissements de même type
les mieux situés, le taux d'occupation est
supérieur à
61%
59%
57%
57%
Chirurgie ambulatoire
nombre de places installées
5
15
15
15
15
15
nombre de séjours
1116
1336
1356
1379
1255
1071
Taux d'utilisation des places en chirurgie
ambulatoire
41%
41%
42%
38%
32%
Dans les 20% des établissements de même
catégorie utilisant le moins leurs places, le taux est
inférieur à
48%
47%
46%
48%
(source: base de données agence technique de l'information sur l'hospitalisation indicateurs A13 à A15 et P1, P2, P3, P14)
Centre hospitalier de Vierzon évolution de l'activité médecine, chirurgie, obstétrique
43
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
Annexe 5 : Comptabilisation des comptes épargne temps
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
Provision CET à comptabiliser 1 401 239 1 544 076 1 276 325 1 344 150 1 364 218 1 729 506 2 027 957 1 922 998
Montant de la provision CET lue
au passif du compte financier
(en €)
609 704
614 077
276 728
189 451
293 153
554 410
1 002 967
1 002 967
Passif non comptabilisé (€)
791 535
929 999
999 597
1 154 699 1 071 065 1 175 096 1 024 991
920 031
Montant de la dotation
provision CET, nette de la
reprise sur provision, qui
aurait dû être passée en
charges
142 837
-267 751
67 825
20 068
365 288
298 451
-104 960
Montant de la dotation provision
CET, nette des reprises sur
provisions, effectivement
comptabilisée (en €)
-78 571
4 373
-337 348
-87 277
103 701
261 257
448 556
Correctif à opérer sur la
charge annuelle
+138 463
+69 597
+155 102
-83 633
+104 030
-150 105
44
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
Annexe 6 : Produits, subventions et aides exceptionnelles comptabilisés en recettes
au budget « hôpital »
(en euros)
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
variation
moyenne
Total des produits
45 242 697
47 099 312
47 262 889
48 072 906
47 726 251
47 820 992
49 440 833
1,5%
Total des subventions d'exploitation
comptabilisées dans les produits, hors forfait
urgence et dotation au budget USLD
11 175 926
11 611 294
13 355 146
12 489 766
13 192 465
13 211 925
13 384 660
3,1%
dont DAF
(dotations annuelles de financement)
7 209 099
7 282 035
8 573 983
7 368 760
8 338 704
8 103 723
6 832 103
dont dotations MIGAC (missions d'intérêt
général et aides à la contractualisation)
3 966 827
3 879 259
2 075 868
2 378 756
1 378 199
2 444 356
2 712 114
dont FIR (fonds d'intervention régional)
450 000
2 705 295
2 742 250
3 475 562
2 663 846
3 840 443
(source: comptes financiers et notification des aides de l'ARS communiquées par l'établissement)
Centre hospitalier de Vierzon: Subventions d'exploitation reçues pour le budget "hôpital"
(en euros)
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Montant
cumulé en
millions
d'euros
Total des produits
45 242 697
47 099 312
47 262 889
48 072 906
47 726 251
47 820 992
49 440 833
332,7
Total des subventions comptabilisées en
produits, hors forfait urgence et dotation au
budget USLD
11 175 926
11 611 294
13 355 146
12 489 766
13 192 465
13 211 925
13 384 660
88,4
dont total des aides exceptionnelles à la
trésorerie et à la réduction du déficit
0
336 288
1 983 244
1 000 000
1 276 000
1 693 885
2 150 000
8,4
dont dotations annuelles de financement (DAF),
complément d'aide à la trésorerie
1 276 415
1 000 000
500 000
dont dotations annuelles de financement (DAF),
complément d'aide à la réduction du déficit
142 212
dont dotation d'aide à la contractualisation,
aide à la trésorerie
706 829
1 000 000
1 000 000
1 000 000
dont dotationd'aide à la contractualisation, aide
à la réduction du déficit
336 288
51 673
dont fonds d'intervention régional, quote-part
aide à la trésorerie
276 000
1 150 000
(source: comptes financiers et notification des aides de l'ARS communiquées par l'établissement)
Centre hospitalier de Vierzon: Aides exceptionnelles à la trésorerie et à la réduction du déficit reçues pour le budget "hôpital"
45
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
Annexe 7 : Retraitement du budget hospitalier et détermination du résultat
structurel
La circulaire du 23 septembre 2009 relative à l’équilibre financier des établissements de
santé recommande l’évaluation d’un résultat structurel. Celui
-ci est obtenu à partir du résultat
comptable retraité de manière extracomptable des reports de charges ou de produits, des charges
ou produits mal comptabilisés et des aides exceptionnelles reçues. Pour évaluer ce résultat
structurel, le résultat comptable du budget principal hospitalier a donc été repris avec plusieurs
retraitements ci-après.
Sortie des aides exceptionnelles
Tout d’abord les aides exceptionnelles à l’équilibre financier et à la trésorerie recensées
dans
l’annexe
6 ont été déduites des produits.
Rattachement des charges et des produits sur exercice
antérieur à l’exercice précédent
Les charges et les produits sur exercices antérieurs ont été déduits des charges et des
produits de l’exercice où ils ont été constatés et rajoutés à l’exercice précédent
(cf. tableau ci-
dessous).
Chaque année, des annulations de produits sur exercice antérieurs interviennent, qui
représentent une charge, ainsi que la réémission de titres correspondant de substitution
Cette charge a été déduite des charges totales de l’année
et le produit réémis a été
déduit des produits de l’année
. Les produit
s de l’année précédente ont été corrigés du différentiel
entre produits annulés et produits réémis (cf. tableau ci-dessous).
Correction des charges de dotations aux provision pour compte épargne-temps, nettes des
reprises sur provision
Chaque année les charges de dotations aux provisions pour compte épargne temps ont été
soit majorées soit minorées comme décomptées dans le tableau de
l’annexe 5.
Sorties des pénalités de retard sur la taxe sur les salaires
Enfin, il est apparu que l’établissement, malgré ses importants problèmes de trésorerie, a
systématiquement mandaté les montants dus de taxes sur les salaires. Mais il a demandé à son
comptable public de différer les paiements effectifs de ces mandats. Il en a résulté des pénalités,
elles-mêmes mandatées mais non virées au fisc. Cela représente une dette fiscale évaluée à plus
de 8,5
M€ par l’établissement au 31 octobre 2018 dont 0,5
M€ de pénalités. Cette dette est donc
totalement comptabilisée.
Les charges annuelles de l’hôpital ont été minorées des montants de pénalités mandatées
chaque année en tenant celles-
ci comme hors résultat structurel de l’établissement et liées à ses
problèmes de trésorerie.
46
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
(en euros)
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
variation
moyenne
Total des produits comptabilisés
45 242 697
47 099 312
47 262 889
48 072 906
47 726 251
47 820 992
49 440 833
A déduire: aides exceptionnelles à l'équilibre
financier et à la trésorerie
0
336 288
1 983 244
1 000 000
1 276 000
1 693 885
2 150 000
Reports de produits
titres annulés sur exercices antérieurs (1)
161 225
117 811
56 918
107 730
584 668
59 213
345 778
réémissions de titres annulés (2)
83 904
71 079
56 918
61 756
200 349
100 845
26 236
autres produits sur exercices antérieurs (3)
31 692
40 329
340 129
92 863
16 931
14 383
produits à retirer du compte N (4)=(2)+(3)
115 596
111 408
56 918
401 885
293 212
117 777
40 619
produits à rajouter au compte N-1 =(4)-(1)*
-6 404
0
294 156
8 545
58 564
-5 159
0
Total des produits hors aides exceptionnelles
retraités des reports de produits
45 120 697
46 651 616
45 516 883
46 679 566
46 215 603
46 004 171
47 250 214
0,8%
Total des charges comptabilisées
45 242 371
47 823 603
48 305 722
48 621 326
49 847 497
49 005 098
50 666 157
Reports de charges
charges sur exercice antérieur à retirer du
compte N
116 584
115 756
448 008
290 139
752 446
457 220
59 815
charges à rajouter au compte N-1
115 756
448 008
290 139
752 446
457 220
59 815
0
Charges des annulations de titres sur exercices
antérieurs à retirer
161 225
117 811
56 918
107 730
584 668
59 213
345 778
Provisionnements anuels des Comptes épargne-
temps
Dotations nettes aux provisions pour compte
épargne temps effectivement comptabilisées
-78 572
4 373
-337 349
-87 277
103 702
261 257
448 556
Montants des dotations nettes qui auraient dû
être comptabilisés
142 837
-267 751
67 825
20 068
365 288
298 451
Correctifs à opérer sur les charges annuelles
(charges à rajouter: + ; charges à oter: -)
138 464
69 598
155 102
-83 634
104 031
-150 105
Charges exceptionnelles de pénalités de taxes sur
les salaires
Charges de pénalités dues sur les impayés de taxe
sur les salaires à sortir
272 650
30 813
65 628
charges retraitées (hors pénalités TS liées aux
insuffisances de trésorerie)
45 080 319
48 176 507
48 160 532
49 131 006
48 611 319
48 621 698
50 044 831
1,8%
rappel du résultat comptable
325
-724 291
-1 042 833
-548 419
-2 121 246
-1 184 106
-1 225 324
résultat retraité hors aides exceptionnelles
40 378
-1 524 891
-2 643 650
-2 451 440
-2 395 717
-2 617 527
-2 794 617
résultat retraité hors aides / produits retraités hors
aides
0,1%
-3,3%
-5,8%
-5,3%
-5,2%
-5,7%
-5,9%
(source: comptes financiers, bilans sociaux, tableau des pénalités de taxe sur les salaires remis par le CH)
* coŵpte teŶu de ϯϬϬ ϬϬϬ € eŶ ϮϬϭϱ et ϯϬϬ ϬϬϬ € eŶ ϮϬϭϳ de dotatioŶs AC et FIR perçues d'avaŶces eŶ ϮϬϭϰ et ϮϬϭϲ, réiŵputés eŶ produits d'exploitatioŶ avaŶ
de faire l'objet d'un titre d'annulation pour être comptabilisés en recettes d'investissement
CH Vierzon: détermination du résultat structurel du budget "hôpital"
47
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
Annexe 8 : Évolution de la CAF brute
de l’établissement
Annexe 9 : Évolution
de la CAF nette de l’établissement
CH Vierzon (en euros)
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
moyenn
e
Total des produits comptables
57 110 544
59 287 898
59 536 394
61 444 096
60 176 248
60 047 192
61 040 238
1,1%
produits des cessions
3 300
550
6 400
11 827
80 600
8 176
950
quote-part des subventions virées au résultat
106 223
109 042
112 868
120 069
120 653
103 488
391 974
autres reprises sur dépréciations et
provisions
596 305
1 108 369
452 750
312 344
267 084
285 199
395 111
Total des produits réels
56 404 717
58 069 937
58 964 375
60 999 856
59 707 911
59 650 328
60 252 203
1,1%
Capacité d'autofinancement
2 623 626
1 290 625
769 624
1 843 257
272 508
1 034 813
815 247
-17,7%
Ratio CAF / produits réels
4,7%
2,2%
1,3%
3,0%
0,5%
1,7%
1,4%
CH Vierzon: évolution de la capacité d'autofinancement brute de l'établissement
CH Vierzon (en euros)
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Capacité d'autofinancement brute lue dans les
comptes financiers
2 623 626
1 290 625
769 624
1 843 257
272 508
1 034 813
815 247
Retraitement part des paiements annuels
EHPAD/USLD payés en remboursement annuité en
capital
250 707
222 461
216 280
229 617
248 058
256 656
0
Capacité d'autofinancement brute horspart des
paiements EHPAD/USLD représentant des annuités
en capital
2 874 333
1 513 086
985 904
2 072 874
520 567
1 291 469
815 247
Remboursements de dettes financières
1 432 234
2 145 482
1 859 887
1 506 918
1 510 647
1 514 300
1 518 519
Remboursement capital marchés EHPAD/USLD
277 428
Remboursement ligne de trésorerie
298 300
Retraitement remboursement capital marchés
EHPAD/USLD
250 707
222 461
216 280
229 617
248 058
256 656
0
Annuité de la dette en capital y compris les
paiements EHPAD/USLD
1 682 941
2 367 943
2 374 467
1 736 535
1 758 706
1 770 955
1 795 947
Capacité d'autofinancement nette lue dans les
comptes financiers
1 191 391
-854 857
-1 090 263
336 339
-1 238 139
-479 486
-980 700
Capacité d'autofinancement nette hors aides
exceptionnelles et part annuité en capital des loyers
BE
1 191 391
-854 857
-1 090 263
336 339
-1 238 139
-479 486
-980 700
(source: comptes financiers et inventaire des dotations suivant leur objet communiqué par l'établissement)
CH Vierzon: évolution de la capacité d'autofinancement nette de l'établissement
48
Avis n° 16 du 13 décembre 2018
–
Centre hospitalier de Vierzon (Cher)
Annexe 10
: Effectifs de l’établissement par secteur d’activité
Centre hospitalier de Vierzon
2015
2016
2017
Projection 2018
PM
PNM
PM
PNM
PM
PNM
PM
PNM
Chirurgie
11,81
85,49 10,81
89,45
11,54
88,54
10,36
86,55
Maternité
2,18
30,85
1,88
28,4
2,65
30,34
2,27
27,99
Pédiatrie
1,42
16,99
1,45
15,64
0,93
15,1
1,24
14,06
Urgences
12,24
39,23 12,21
38,59
12,72
41,76
14,66
41,5
Médecine
7,35
92,62
6,85
89,85
6,96
89,15
6,83
87,21
Rééducation
5,75
115,74
7,37
114,64
4,78
113,86
4,78
116,14
Consultations externes
4,89
6,76
6,43
7,42
6,44
10,2
6,79
14,11
EPHAD localisation E
1,32
109,96
1
114,49
1,47
111,73
1,39
112,62
EPHAD localisation B
0,57
40,86
0,6
39,71
0,8
37,28
0,8
37,69
Médico Technique
8,57
50
7,63
52,3
7,81
53,39
8,11
50,44
DG
0
2
0
2
0
2
0
2
Support avec UF
HORS ACTIVITE
0,1
188,05
0,2
179,88
0,1
184,35
0,1
177
TOTAL
56,2
778,55
56,43
772,37
56,2
777,7
57,33
767,31
Source : centre hospitalier de Vierzon